Zukunftsmodell Selektivvertrag in Zeiten des GKV-VStG: Messbare Verbesserung für den Patienten? Rainer Striebel Stellv. Vorsitzender des Vorstandes 2. März 2012 Agenda 1. Aktueller Stand der Selektivverträge 2. Neuerungen/Chancen durch das GKV- Versorgungsstrukturgesetz? 3. Zusammenfassung/Ausblick 2 Ausgangslage Regelversorgung Zunahme chronischer Erkrankungen Zunahme demografiebedingter Multimorbidität Zunahme des Versorgungsbedarfes Anstieg der Versorgungskosten Leistungskatalog der GKV Versorgung im Rahmen von Kollektivverträgen 3 Regelversorgung Grenzen und Folgen Grundsätzl. gute med. Regelversorgung in Sachsen Aber: bei einigen Indikationsgruppen und in best. Regionen sind Verbesserungen z. B. in der Zusammenarbeit möglich, denn nicht abgestimmte Diagnostik und Therapie sowie fehlende Befundübermittlung führen - zu unwirtschaftlichen Mehrfachuntersuchungen, - medizinisch nicht notwendigen Verordnungen und - vermeidbaren Krankenhauseinweisungen - oftmals langen Wartezeiten beim Facharzt Interessenkonflikt in der sektoralen Versorgung 4 Versorgungsmanagement der AOK PLUS Kernziele die Versorgungsqualität der Versicherten mittel- und langfristig zu sichern durch wirtschaftliche Versorgung die AOK PLUS wettbewerbsfähig zu halten bedarfsgerecht gezielte Programme für die wichtigsten Versorgungssituationen aufzubauen die Praktikabilität der Programme für Versicherte, Kasse und Vertragspartner zu gewährleisten 5 Versorgungsmanagement Inhalte der Selektivverträge der AOK PLUS Aufbau von Versorgungsverbünden - intersektorale bzw. interdisziplinäre Zusammenarbeit aller an der Behandlung Beteiligten - Betreuung durch ein „Hausarzt-Facharzt-Pärchen“ vertragliche Verankerung der zeitnahen Vorstellung beim Facharzt und somit ein frühzeitiger Therapiebeginn gemeinsamer Therapieplan: zwischen Hausarzt und Facharzt abgestimmtes Verordnungsverhalten Dokumentation und Qualitätssicherung Einsatz einer IT-Vertragsschnittstelle, u. a. zur Unterstützung wirtschaftlicher Verord- nungsweise und Verwaltungsvereinfachung Vergütungsregelungen 6 Versorgungsmanagement- programme in der AOK PLUS Kopfschmerztherapie PLUS PsycheAktiv Schmerztherapie Dresden/Leipzig AugenBlick PLUS DMP Asthma CARDIO-Integral/invasiv DMP COPD DMP koronare Herzkrankheit DMP Brustkrebs AOK-HerzAktiv Hausarztzentr. Versorgung DMP Diabetes Typ I Arthroskopie DMP Diabetes Typ II Chronische Wunden Gestationsdiabetes Diabetisches Fußsyndrom RheumaAktiv OSTEOproaktiv 7 Versorgungsmanagement Beispiel: Vertrag Diabetisches Fußsyndrom Regelversorgung Diabetologe Zu späte Fußambulanz Überweisung Hausarzt Krankenhaus Hohe Behandlung Amputations- des Diabetikers rate einschl. Fußläsion Zu späte Einweisung 8 Versorgungsmanagement Beispiel: Vertrag Diabetisches Fußsyndrom Strukturvertrag Fußambu- Vermeidung/Redu- lanz zierung schwerer Angiologe Stadien Rechtzeitige Hausarzt Überweisung Verkürzung Heilungszeit Frühzeitige Erkennung Vermeidung/Redu- zierung stationärer des diabeti- Einbe- Wundchirurg schen Fuß- ziehung Aufenthalte syndroms weiterer Kostensenkung Leistungs Krankenhaus Vermeidung/Redu- erbringer zierung von Podologe Orthopädie Rezidiven Schuhmacher Verringerung der Amputationsrate Verordnung 9 Versorgungsmanagement im Interesse aller Beteiligten Versicherte Ärzte Krankenkassen individuelle Optimierung des Optimierung der Behandlungsziele Informationsflusses diagnostischen und durch klare Schnitt- therapeutischen regelmäßige Kontroll- stellendefinition Versorgung untersuchungen (Qualitätsoptimierung) Zusammenarbeit im abgestimmte Arznei- Rahmen von Verknüpfung mit mitteltherapie Qualitätszirkeln und weiteren Fallbesprechungen indikationsbezogenen kurze Wartezeiten Behandlungs- Patient nur bei programmen leitlinienorientierte medizinischer Behandlung Notwendigkeit beim Vermeidung von Facharzt Doppelunter- Vermeidung von suchungen/- Doppel- qualitätsbezogene behandlungen untersuchungen (Zusatz-)Vergütung Erschließung von effektive und Wirtschaftlichkeits- effiziente potenzialen Patientenwege 10 Agenda 1. Aktueller Stand der Selektivverträge 2. Neuerungen/Chancen durch das GKV- Versorgungsstrukturgesetz? 3. Zusammenfassung/Ausblick 11 GKV-VStG Ambulante Versorgung: Flexibilisierung der Bedarfsplanung nötig Brotterode Trusetal Ist-Situation Floh-Seligenthal für die hausärztliche Versorgung Heßles Breitungen/Werra Rotterode Wernshausen Unterschönau Suhl/Schmalkalden-Meiningen Rosa Fambach Schmalkalden Oberschönau Roßdorf Oberhof Steinbach-Hallenberg Altersbach Schwallungen Springstille Hümpfershausen Bermbach Viernau Zella-Mehlis FriedelshausenIst VG 94,5Wasungen % = 119,5Metzels Ärzte Christes OepfershausenSollWahns VG Mehmels110 % = 140,0 Ärzte Wallbach Benshausen Stand 22.03.2011 Kühndorf Schwarza Unterweid Unterkatz Walldorf Utendorf Kaltenwestheim Rippershausen Stepfershausen KaltensundheimAschenhausenOberkatz Oberweid Herpf Meiningen Rohr Dillstädt Erbenhausen Melpers Frankenheim/Rhön Rhönblick Ellingshausen Belrieth Sülzfeld Einhausen Vachdorf Birx Untermaßfeld Leutersdorf Ein Planungsbereich wird in der Gesamtheit Ritschenhausen Neubrunn BauerbachWölfershausen seiner Versorgungsstruktur betrachtet. Henneberg Jüchsen Bibra Mögliche Niederlassungen sind im gesamten Nordheim Schwickershausen Exdorf Gebiet möglich ohne Berücksichtigung von Rentwertshausen Queienfeld Berkach lokalen Versorgungsproblemen Wolfmannshausen Behrungen 12 GKV-VStG Ambulante Versorgung: Flexibilisierung der Bedarfsplanung nötig BZR Suhl/Schmalkalden– Brotterode Meiningen 1 Trusetal Floh-Seligenthal Vorschlag VG = 103,9% Ärzte = 25,75 für die hausärztliche Versorgung Heßles Breitungen/Werra Suhl/Schmalkalden-Meiningen Rotterode Wernshausen Unterschönau Rosa Fambach Schmalkalden mit fünf Bezugsregionen Oberschönau Roßdorf Oberhof Steinbach-Hallenberg Altersbach BZR Suhl/Schmalkalden– Schwallungen Springstille Meiningen 3 Hümpfershausen VG = 45,5 % Bermbach Viernau Zella-Mehlis Ärzte = 7 Friedelshausen Wasungen Metzels Christes Wahns Oepfershausen Mehmels Wallbach Benshausen Kühndorf BZR Suhl/Schmalkalden– Schwarza Unterweid Unterkatz Walldorf Utendorf Meiningen 2 Kaltenwestheim Rippershausen VG = 113,4 % Stepfershausen Kaltensundheim AschenhausenOberkatz Ärzte = 61 Oberweid Dillstädt Herpf Meiningen Rohr Erbenhausen Melpers Frankenheim/Rhön Ellingshausen Rhönblick Belrieth Einhausen Birx Sülzfeld Vachdorf Mögliche Niederlassungen Untermaßfeld Leutersdorf BZR Suhl/Schmalkalden– Ritschenhausen Neubrunn Meiningen 4 Bauerbach können gezielt in den Wölfershausen VG = 86,4 % Henneberg versorgungsschwachen Ärzte = 22 Bibra Jüchsen Nordheim Exdorf BZR Suhl/Schmalkalden– Schwickershausen Bezugsregionen 3 und 5 Rentwertshausen Meiningen 5 BerkachQueienfeld VG = 51,6 % Ärzte = 4 erfolgen Wolfmannshausen Behrungen 13 Selektivverträge und Regelversorgung Beispiel Hausarztzentrierte Versorgung (HzV-Thüringen): „Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis – VERAH“ Anzahl teilnehmender Hausärzte: 500 Anzahl VERAHs: 50 für 60 Ärzte Versicherte: 75.000 14 GKV-VStG: Selektivverträge Um Selektivverträge abschließen zu können, wird eine ausreichende Anzahl von Ärzten/Leistungserbringern benötigt Aber: Versorgungsgesetz bietet kaum neue Wege im selektivvertraglichen Bereich weiterhin Einbindung weiterer nichtärztlicher Leistungserbringer möglich (z. B. Versorgungs- assistentin in d. Hausarztpraxis - VERAH, Therapiebegleiter) Festlegung „neuer Tätigkeitsliste“ 15 GKV-VStG „Das gemeinsame Landesgremium kann Empfehlungen zu sektorübergreifenden Versorgungsfragen abgeben.“ (§ 90a SGB V) Aber: Ausgestaltung/Details noch offen Spezialfachärztliche Versorgung (§ 116b SGB V) Zulassungsanspruch – „Wer kann, der darf“ Verzicht auf Bedarfsplanung bedeutet: - Keine regionale Steuerungsmöglichkeit - Versorgungsengpässe in der Peripherie werden nicht gelöst - Überversorgung in Ballungsgebieten setzt sich fort gleicher Rechtsrahmen für Krankenhausambulanzen und Vertragsärzte 16 Versorgungsmanagement Was brauchen wir? Regionale sektorenübergreifende Versorgung Sektorenübergreifendes Planungsgremium mit Entscheidungskompetenz Sektorenübergreifende Bedarfsplanungssysteme gleiche Qualitätssicherung und Finanzierung für beide Sektoren 17 Agenda 1. Aktueller Stand der Selektivverträge 2. Neuerungen/Chancen durch das GKV- Versorgungsstrukturgesetz? 3. Zusammenfassung/Ausblick 18 Selektivverträge Messbare Verbesserung für den Patienten? Was können Selektivverträge leisten? Evaluation findet in der Regel nur zu ökonomischen Parametern statt. Zufriedenheit der Patienten und Ärzte ist wichtig. Bessere Berücksichtigung von Leitlinien kann die Versorgungsqualität erhöhen. Bessere Kommunikation der Ärzte in den verschiedenen Versorgungsebenen reduziert den Behandlungsumfang. 19 Selektivverträge Messbare Verbesserung für den Patienten? Was können Selektivverträge nicht leisten? Medizinische Evaluation findet in der Regel nicht statt. Selektivverträge werden die Anzahl von Ärzten nicht signifikant erhöhen. Selektivverträge führen nicht zu „Wunschhonoraren“ der Ärzte. 20 Versorgungsmanagement Feedback der Versicherten insgesamt hohe Akzeptanz der Versorgungsmanagement-Programme überwiegender Teil der Versicherten würde erneut teilnehmen oder das Programm weiterempfehlen größter Teil der Versicherten ist mit eigenem Gesundheitszustand zufriedener als vor der Teilnahme am Programm Zufriedenheit fast aller Patienten mit der Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Facharzt 21 Vielen Dank für Ihr Interesse.