Zukunftsmodell Selektivvertrag in Zeiten des GKV-VStG: Messbare Verbesserung für den Patienten?

Rainer Striebel Stellv. Vorsitzender des Vorstandes 2. März 2012 Agenda

1. Aktueller Stand der Selektivverträge

2. Neuerungen/Chancen durch das GKV- Versorgungsstrukturgesetz?

3. Zusammenfassung/Ausblick

2 Ausgangslage Regelversorgung

 Zunahme chronischer Erkrankungen

 Zunahme demografiebedingter Multimorbidität

 Zunahme des Versorgungsbedarfes

 Anstieg der Versorgungskosten

 Leistungskatalog der GKV

 Versorgung im Rahmen von Kollektivverträgen

3 Regelversorgung Grenzen und Folgen

 Grundsätzl. gute med. Regelversorgung in Sachsen  Aber: bei einigen Indikationsgruppen und in best. Regionen sind Verbesserungen z. B. in der Zusammenarbeit möglich, denn nicht abgestimmte Diagnostik und Therapie sowie fehlende Befundübermittlung führen - zu unwirtschaftlichen Mehrfachuntersuchungen, - medizinisch nicht notwendigen Verordnungen und - vermeidbaren Krankenhauseinweisungen - oftmals langen Wartezeiten beim Facharzt

 Interessenkonflikt in der sektoralen Versorgung

4 Versorgungsmanagement der AOK PLUS

Kernziele  die Versorgungsqualität der Versicherten mittel- und langfristig zu sichern

 durch wirtschaftliche Versorgung die AOK PLUS wettbewerbsfähig zu halten

 bedarfsgerecht gezielte Programme für die wichtigsten Versorgungssituationen aufzubauen

 die Praktikabilität der Programme für Versicherte, Kasse und Vertragspartner zu gewährleisten

5 Versorgungsmanagement Inhalte der Selektivverträge der AOK PLUS

 Aufbau von Versorgungsverbünden - intersektorale bzw. interdisziplinäre Zusammenarbeit aller an der Behandlung Beteiligten - Betreuung durch ein „Hausarzt-Facharzt-Pärchen“  vertragliche Verankerung der zeitnahen Vorstellung beim Facharzt und somit ein frühzeitiger Therapiebeginn  gemeinsamer Therapieplan: zwischen Hausarzt und Facharzt abgestimmtes Verordnungsverhalten  Dokumentation und Qualitätssicherung  Einsatz einer IT-Vertragsschnittstelle, u. a. zur Unterstützung wirtschaftlicher Verord- nungsweise und Verwaltungsvereinfachung  Vergütungsregelungen

6 Versorgungsmanagement- programme in der AOK PLUS

Kopfschmerztherapie PLUS PsycheAktiv Schmerztherapie Dresden/Leipzig AugenBlick PLUS DMP Asthma CARDIO-Integral/invasiv DMP COPD DMP koronare Herzkrankheit DMP Brustkrebs AOK-HerzAktiv Hausarztzentr. Versorgung DMP Diabetes Typ I Arthroskopie DMP Diabetes Typ II Chronische Wunden Gestationsdiabetes Diabetisches Fußsyndrom RheumaAktiv OSTEOproaktiv

7 Versorgungsmanagement Beispiel: Vertrag Diabetisches Fußsyndrom

Regelversorgung

Diabetologe Zu späte Fußambulanz Überweisung

Hausarzt Krankenhaus Hohe Behandlung Amputations- des Diabetikers rate einschl. Fußläsion Zu späte Einweisung

8 Versorgungsmanagement Beispiel: Vertrag Diabetisches Fußsyndrom

Strukturvertrag

Fußambu- Vermeidung/Redu- lanz zierung schwerer Angiologe Stadien Rechtzeitige Hausarzt Überweisung Verkürzung Heilungszeit Frühzeitige Erkennung Vermeidung/Redu- zierung stationärer des diabeti- Einbe- Wundchirurg schen Fuß- ziehung Aufenthalte syndroms weiterer  Kostensenkung Leistungs Krankenhaus Vermeidung/Redu- erbringer zierung von Podologe Orthopädie Rezidiven Schuhmacher Verringerung der Amputationsrate Verordnung 9 Versorgungsmanagement im Interesse aller Beteiligten

Versicherte Ärzte Krankenkassen

 individuelle  Optimierung des  Optimierung der Behandlungsziele Informationsflusses diagnostischen und durch klare Schnitt- therapeutischen  regelmäßige Kontroll- stellendefinition Versorgung untersuchungen (Qualitätsoptimierung)  Zusammenarbeit im  abgestimmte Arznei- Rahmen von  Verknüpfung mit mitteltherapie Qualitätszirkeln und weiteren Fallbesprechungen indikationsbezogenen  kurze Wartezeiten Behandlungs-  Patient nur bei programmen  leitlinienorientierte medizinischer Behandlung Notwendigkeit beim  Vermeidung von Facharzt Doppelunter-  Vermeidung von suchungen/- Doppel-  qualitätsbezogene behandlungen untersuchungen (Zusatz-)Vergütung  Erschließung von  effektive und Wirtschaftlichkeits- effiziente potenzialen Patientenwege 10 Agenda

1. Aktueller Stand der Selektivverträge

2. Neuerungen/Chancen durch das GKV- Versorgungsstrukturgesetz?

3. Zusammenfassung/Ausblick

11 GKV-VStG Ambulante Versorgung: Flexibilisierung der Bedarfsplanung nötig Brotterode Trusetal Ist-Situation Floh-Seligenthal für die hausärztliche Versorgung Heßles /Werra Rotterode Wernshausen Unterschönau Suhl/- Rosa Schmalkalden Oberschönau Roßdorf Oberhof Steinbach-Hallenberg Springstille Hümpfershausen Viernau Zella-Mehlis FriedelshausenIst VG 94,5Wasungen % = 119,5Metzels Ärzte OepfershausenSollWahns VG Mehmels110 % = 140,0 Ärzte Wallbach Benshausen Stand 22.03.2011 Kühndorf Schwarza Unterweid Unterkatz Walldorf Kaltenwestheim Stepfershausen KaltensundheimAschenhausenOberkatz Herpf Meiningen Rohr Dillstädt Melpers /Rhön Rhönblick Sülzfeld Einhausen Birx Untermaßfeld Leutersdorf  Ein Planungsbereich wird in der Gesamtheit Neubrunn BauerbachWölfershausen seiner Versorgungsstruktur betrachtet. Henneberg Jüchsen Bibra  Mögliche Niederlassungen sind im gesamten Nordheim Schwickershausen Exdorf Gebiet möglich ohne Berücksichtigung von Rentwertshausen Queienfeld Berkach lokalen Versorgungsproblemen Wolfmannshausen Behrungen 12 GKV-VStG Ambulante Versorgung: Flexibilisierung der Bedarfsplanung nötig BZR Suhl/Schmalkalden– Brotterode Meiningen 1 Trusetal Floh-Seligenthal Vorschlag VG = 103,9% Ärzte = 25,75 für die hausärztliche Versorgung Heßles Breitungen/Werra Suhl/Schmalkalden-Meiningen Rotterode Wernshausen Unterschönau Rosa Fambach Schmalkalden mit fünf Bezugsregionen Oberschönau Roßdorf Oberhof Steinbach-Hallenberg Altersbach BZR Suhl/Schmalkalden– Schwallungen Springstille Meiningen 3 Hümpfershausen VG = 45,5 % Bermbach Viernau Zella-Mehlis Ärzte = 7 Metzels Christes Wahns Oepfershausen Wallbach Benshausen Kühndorf BZR Suhl/Schmalkalden– Schwarza Unterweid Unterkatz Walldorf Utendorf Meiningen 2 Kaltenwestheim Rippershausen VG = 113,4 % Stepfershausen Kaltensundheim AschenhausenOberkatz Ärzte = 61

Oberweid Dillstädt Herpf Meiningen Rohr Erbenhausen Melpers Frankenheim/Rhön Ellingshausen Rhönblick Belrieth Einhausen Birx Sülzfeld Vachdorf Mögliche Niederlassungen Untermaßfeld Leutersdorf BZR Suhl/Schmalkalden– Ritschenhausen Neubrunn Meiningen 4 Bauerbach können gezielt in den Wölfershausen VG = 86,4 % Henneberg versorgungsschwachen Ärzte = 22 Bibra Jüchsen Nordheim Exdorf BZR Suhl/Schmalkalden– Schwickershausen Bezugsregionen 3 und 5 Rentwertshausen Meiningen 5 BerkachQueienfeld VG = 51,6 % Ärzte = 4 erfolgen Wolfmannshausen Behrungen

13 Selektivverträge und Regelversorgung

Beispiel Hausarztzentrierte Versorgung (HzV-Thüringen): „Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis – VERAH“ Anzahl teilnehmender Hausärzte: 500 Anzahl VERAHs: 50 für 60 Ärzte Versicherte: 75.000

14 GKV-VStG: Selektivverträge

 Um Selektivverträge abschließen zu können, wird eine ausreichende Anzahl von Ärzten/Leistungserbringern benötigt

 Aber: Versorgungsgesetz bietet kaum neue Wege im selektivvertraglichen Bereich

 weiterhin Einbindung weiterer nichtärztlicher Leistungserbringer möglich (z. B. Versorgungs- assistentin in d. Hausarztpraxis - VERAH, Therapiebegleiter)

 Festlegung „neuer Tätigkeitsliste“

15 GKV-VStG

 „Das gemeinsame Landesgremium kann Empfehlungen zu sektorübergreifenden Versorgungsfragen abgeben.“ (§ 90a SGB V)

 Aber: Ausgestaltung/Details noch offen

 Spezialfachärztliche Versorgung (§ 116b SGB V)

Zulassungsanspruch – „Wer kann, der darf“

 Verzicht auf Bedarfsplanung bedeutet: - Keine regionale Steuerungsmöglichkeit - Versorgungsengpässe in der Peripherie werden nicht gelöst - Überversorgung in Ballungsgebieten setzt sich fort

 gleicher Rechtsrahmen für Krankenhausambulanzen und Vertragsärzte

16 Versorgungsmanagement Was brauchen wir?

Regionale sektorenübergreifende Versorgung

 Sektorenübergreifendes Planungsgremium mit Entscheidungskompetenz

 Sektorenübergreifende Bedarfsplanungssysteme

 gleiche Qualitätssicherung und Finanzierung für beide Sektoren

17 Agenda

1. Aktueller Stand der Selektivverträge

2. Neuerungen/Chancen durch das GKV- Versorgungsstrukturgesetz?

3. Zusammenfassung/Ausblick

18 Selektivverträge Messbare Verbesserung für den Patienten?

Was können Selektivverträge leisten?

 Evaluation findet in der Regel nur zu ökonomischen Parametern statt.

 Zufriedenheit der Patienten und Ärzte ist wichtig.

 Bessere Berücksichtigung von Leitlinien kann die Versorgungsqualität erhöhen.

 Bessere Kommunikation der Ärzte in den verschiedenen Versorgungsebenen reduziert den Behandlungsumfang.

19 Selektivverträge Messbare Verbesserung für den Patienten?

Was können Selektivverträge nicht leisten?

 Medizinische Evaluation findet in der Regel nicht statt.

 Selektivverträge werden die Anzahl von Ärzten nicht signifikant erhöhen.

 Selektivverträge führen nicht zu „Wunschhonoraren“ der Ärzte.

20 Versorgungsmanagement Feedback der Versicherten

 insgesamt hohe Akzeptanz der Versorgungsmanagement-Programme  überwiegender Teil der Versicherten würde erneut teilnehmen oder das Programm weiterempfehlen  größter Teil der Versicherten ist mit eigenem Gesundheitszustand zufriedener als vor der Teilnahme am Programm  Zufriedenheit fast aller Patienten mit der Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Facharzt

21 Vielen Dank für Ihr Interesse