Centralen För Undersökning Av Olyckor Årsberättelse 2005

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board

Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN-00580 HELSINKI 00580 HELSINGFORS

Puhelin / Telefon: (09) 1606 7643 Telephone: +358 9 1606 7643

Fax: (09) 1606 7811 Fax: +358 9 1606 7811

Sähköposti: [email protected] tai [email protected] E-post: [email protected] eller förnamn.slä[email protected] Email: [email protected] or first name.last [email protected]

Internet: www.onnettomuustutkinta.fi

Henkilöstö / Personal / Personnel:

Johtaja / Direktör / Director Tuomo Karppinen Hallintopäällikkö / Förvaltningsdirektör / Administrative director Pirjo Valkama-Joutsen Osastosihteeri / Avdelningssekreterare / Assistant Sini Järvi Toimistosihteeri / Byråsekreterare / Assistant Leena Leskelä

Ilmailuonnettomuudet / Flygolyckor / Aviation accidents

Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Air Accident Investigator Esko Lähteenmäki Erikoistutkija / Utredare / Air Accident Investigator Hannu Melaranta

Raideliikenneonnettomuudet / Spårtrafikolyckor / Rail accidents

Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Rail Accident Investigator Esko Värttiö Erikoistutkija / Utredare / Rail Accident Investigator Reijo Mynttinen

Vesiliikenneonnettomuudet / Sjöfartsolyckor / Marine accidents

Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Marine Accident Investigator Martti Heikkilä Erikoistutkija / Utredare / Marine Accident investIgator Risto Repo

Muut onnettomuudet / Övriga olyckor / Other Accidents

Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Accident Investigator Kai Valonen

______

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR OCH DESS UPPGIFT

Centralen för undersökning av olyckor grundades år 1996 i anslutning till justitieministeriet. Lagen och förordningen om undersökning av olyckor definierar Centralens uppgifter och innehåller all- männa regler om vilka olyckor som skall undersökas och på vilket sätt.

Syftet med Centralen för undersökning av olyckor är att förbättra den allmänna säkerheten och förhindra olyckor genom att undersöka inträffade olyckor. Slutresultatet av undersökningen är en olycksrapport, som slutar med säkerhetsrekommendationer till behöriga myndigheter och andra aktörer. Säkerhetsrekommendationerna sammanfattar utredarnas uppfattning om hur liknande olyckor kan undvikas i fortsättningen. Centralen för undersökning av olyckor övervakar fullföljan- det av rekommendationerna. En olycka undersöks enbart för att förbättra säkerheten och under- sökningen omfattar inte frågor om skuld eller ansvar och inte heller skadeståndsskyldighet.

Centralen för undersökning av olyckor har till uppgift att undersöka alla storolyckor och storolyckstillbud samt olyckor och tillbud inom flyg-, spår- och sjötrafiken.

Undersökningen av olyckor regleras förutom av den inhemska lagstiftningen även av EU- parlamentets och rådets direktiv samt av internationella avtal och rekommendationer. Flygolyck- orna undersöks på det sätt som fastställts i rådets direktiv (94/56/EG) och som överenskommits i konventionen angående internationell civil luftfart (SopS 11/49). Bestämmelser om undersökning av spårtrafiken finns i kapitel 5 i EU-parlamentets och rådets direktiv om järnvägssäkerhet (2004/49/EU). Direktivet träder i kraft den 1.6.2006. Vid undersökning av olyckor i sjötrafiken föl- jer man i tillämpliga delar den internationella sjöfartsorganisationens rekommendation A.849(20). Undersökning av olyckor till havs berörs dessutom av EU:s och rådets direktiv (1999/35/EG) och (2002/59/EG).

I undersökningen av olyckor utreder man olyckans förlopp, orsaker och följder samt de rädd- ningsåtgärder som vidtagits. Det är särskilt viktigt att utreda om man i planeringen, tillverkningen, konstruktionen och användningen av de anordningar och strukturer som förorsakade olyckan eller tillbudet, eller som berörts av olyckan eller tillbudet, i tillräcklig utsträckning har tagit hänsyn till säkerhetskraven, och huruvida övervakningen och kontrollerna ordnats och utförts ändamåls- enligt. I regler och bestämmelser som gäller säkerhet kan det finnas brister och dessa måste vid behov utredas. I undersökningen utreder man inte enbart den direkta orsaken till olyckan utan även omständigheter och bakgrundsfaktorer som bidragit till händelsen. Sådana kan finnas till exempel i organisationen, i utfärdandet av anvisningar och i arbetsmetoderna.

När man beslutar inleda undersökning av en olycka, tar man hänsyn till händelsens allvarlighets- grad och sannolikheten för att den upprepar sig. En händelse eller ett tillbud med ringa följder kan undersökas om den inneburit fara för flera personer och om man bedömer att undersökningen kan ge betydande information som förbättrar den allmänna säkerheten och förebygger olyckor.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Centralen för undersökning av olyckor undersöker vanligen inte olyckor som förorsakats avsiktligt eller genom brott.

Centralen för undersökning av olyckor har även till uppgift att bl.a. upprätthålla beredskap för att snabbt inleda undersökningar, utbilda personer för undersökning av olyckor, ge allmänna regler om hur undersökningen skall utföras och hur rapporterna skall upprättas samt sköta det internationella samarbetet.

Centralen för undersökning av olyckor sköter även tryckning och distribution av undersöknings- rapporter och publicerar alla rapporter på sin hemsida www.onnettomuustutkinta.fi

Begrepp

Undersökningsnivåer A-undersökningar Serious accident B-undersökningar Accident or serious incident C-undersökningar Incident, damage or minor accident D-undersökningar Other incident S-undersökningar Safety study

Indelning i typer av olyckor L Flygolyckor, skador och tillbud R Spårtrafikolyckor och tillbud M Marine accidents and incidents Y Övriga olyckor och tillbud

Undersökningens beteckning

Varje fall som tas upp till undersökning får en beteckning som består av fyra olika delar. Beteck- ningen har formen A 1/1998 R.

Den första delen anger undersökningsnivån (A, B, C, D eller S). Den andra delen anger fallets ordningsnummer i dess kategori det år det ägde rum. Den tredje delen anger året då olyckan inträffade Den fjärde delen anger typen av olycka (L, R, M eller Y).

Ex.: A 1/1998 R = Den första storolyckan i spårtrafiken som togs upp till undersökning år 1998.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

INNEHÅLL

CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR OCH DESS UPPGIFT...... I

ÖVERSYN 2005 ...... 1

RESULTAT AV VERKSAMHETEN...... 5

FLYGFART...... 7 Undersökningar som inleddes år 2005 ...... 8 Undersökningar som blev färdiga år 2005 ...... 8 Rekommendationer...... 22 Undersökningar av flygolyckor 2001–2005 ...... 23

SPÅRTRAFIK ...... 25 Undersökningar som inleddes år 2005 ...... 26 Undersökningar som blev färdiga år 2005 ...... 26 Rekommendationer...... 29 Undersökningar av spårtrafikolyckor 2001–2005...... 30

SJÖTRAFIK...... 31 Undersökningar som inleddes år 2005 ...... 32 Undersökningar som blev färdiga år 2005 ...... 32 Rekommendationer...... 39 Undersökningar av sjötrafikolyckor 2001–2005 ...... 40

ÖVRIGA OLYCKOR ...... 43 Undersökningar som inleddes år 2005 ...... 44 Undersökningar som blev färdiga år 2005 ...... 44 Rekommendationer...... 53 Undersökningar av andra olyckor 2001–2005 ...... 54

EKONOMI...... 57

III

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

ÖVERSYN 2005

År 2005 avslutades de pågående undersökningarna av två storolyckor. Undersökningsrapporten om naturkatastrofen i Asien annandag jul år 2004 blev färdig i juni och undersökningsrapporten om kollisionen i Konginkangas den 19.3.2004 mellan en tung långtradare och en buss blev färdig i oktober. Även om naturkatastrofen i Asien i många avseenden skilde sig från de storolyckor som finländare tidigare utsatts för, undersöktes också den av en undersökningskommission som till- satts av statsrådet enligt lagen om undersökning av olyckor. Den auktoritativa undersöknings- kommissionen fick sitt arbete färdigt exceptionellt snabbt, dvs. på mindre än sex månader. Presi- dent Martti Ahtisaari fungerade som kommissionens ordförande och statsrådet Harri Holkeri som vice ordförande. Å andra sidan behövde undersökningskommissionen inte reda ut orsakerna till olyckan, vilket däremot kommissionen för olyckan i Konginkangas gjorde, bl.a. med hjälp av både provkörningar och grundliga simulationer.

I undersökningsrapporten för vardera storolyckan gavs flera säkerhetsrekommendationer när- mast till behöriga myndigheter. Fullföljandet av säkerhetsrekommendationerna har inletts väl. Båda undersökningsrapporterna i anslutning till storolyckorna fick stor uppmärksamhet i mass- media när de publicerades.

Av de fem undersökningar av storolyckstillbud som pågick i fjol kunde tre slutföras. De gällde bussolyckan i Halikko i december 2004, det rasade innertaket i en stormarknad i Sysmä i april 2005 och den explosionsartade branden på ett stålverk i Torneå. Den direkta orsaken till den explosionsartade branden i Torneå visade sig särskilt svår att utreda. Innertaket i stormarknaden i Sysmä rasade till stor del av samma orsaker som innertaket i en stormarknad i Pudasjärvi år 2000. Detta visar att allting ännu inte har gjorts när det gäller att sprida information om resultaten, förbättra informationen och att åtgärda detaljer.

År 2005 slutfördes endast 25 olycksfallsundersökningar, vilket är mindre än hälften av de 55 un- dersökningar som slutfördes år 2004. Fyra undersökningar av spårtrafikolyckor och sex under- sökningar av sjötrafikolyckor blev färdiga, mot närmare trettio undersökningar av sjötrafiken både år 2003 och år 2004. Under dessa två år lyckades man effektivt minska antalet oavslutade un- dersökningar av sjötrafikolyckor, men resurserna räckte inte till för att undersöka alla de sjötrafik- olyckor som inträffade 2004 och 2005, samtidigt som man även fortsatte att undersöka tidigare olyckor. Å andra sidan avslutades en omfattande utredning av ms ISABELLAs bottenkänning på Åland i december 2001. Inom luftfarten kunde man slutföra elva B- och C-undersökningar och 21 förundersökningar eller D-undersökningar .

År 2005 inleddes 34 undersökningar av olyckor och inom luftfarten dessutom 22 förundersök- ningar, mot 43 undersökningar året innan. Inom både flygfarten och spårtrafiken var antalet olycksfall som överskred undersökningströskeln år 2005 ungefär detsamma som året innan, men sjötrafiken förlöpte exceptionellt tryggt och antalet olyckor som togs upp till undersökning minskade till åtta eller till mindre än hälften i jämförelse med 2004.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Inom flygfarten var år 2005 särskilt dystert, eftersom helikopterolyckan utanför Tallinn den 10 augusti var den första dödsolyckan som berört ett luftfartyg i trafik i Finland sedan 1963. I undersök- ningen av olyckan följs den internationella civila luftfartens allmänna avtal och i enlighet med detta tillsatte Centralen för undersökning av olyckor en expertgrupp ledd av en auktoriserad representant inom den av Estland ledda undersökningskommissionen.

År 2005 pågick fyra säkerhetsutredningar som berörde olyckor i järnvägskorsningar, olyckor på kommandobryggan på grund av trötthet, olyckor som berört fartyg i säsongstrafik och olyckor som inträffat under lotsning. Säkerhetsutredningarna är ett effektivt sätt att parallellt undersöka många olyckor av samma typ och ger en bredare bas för säkerhetsrekommendationerna än enskilda undersökningar.

De totala kostnaderna för undersökning av olyckor år 2005 förblev på så gott som samma nivå som år 2003 och 2004, men kostnaderna per inledd och avslutad undersökning ökade kännbart. Kostnaderna minskade inte i förhållande till antalet inledda och avslutade undersökningar, eftersom många undersökningar som krävde stora resurser blev färdiga år 2005.

EU:s säkerhetsmyndigheter för flygfart, spårtrafik och sjötrafik fick se sin verksamhet utvidgas märkbart under 2005. Alla tre säkerhetsmyndigheter har effektivt börjat utveckla och harmonisera undersökningarna av olyckor inom sin egen trafikkategori i Europa. Centralen för undersökning av olyckor har aktivt deltagit i denna verksamhet. Dess funktionsprinciper och -metoder förefaller väl motsvara de mål som uppställts av EU:s myndigheter.

I undersökningskommissionerna arbetade år 2005 förutom Centralens ordinarie personal sammanlagt 94 utomstående experter, som återigen gjorde en utmärkt insats. Som bevis på detta kan bl. a. nämnas den enkät som år 2005 gjordes bland dem som läste undersökningsrapporter- na, varav över 90 procent ansåg rapporterna högklassiga och professionellt gjorda. Till alla som deltog i undersökningen av olyckor riktas ett varmt tack för ett väl utfört och viktigt arbete för att förbättra den allmänna säkerheten.

Tuomo Karppinen Direktör

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Sammandrag av olycksfall som togs upp till undersökning år 2005

Påbörjade A B C D S TOTAL Flygfart - 6 7 22 - 35 Spårtrafik - 1 9 - 1 11 Sjötrafik - 1 7 10 1 19 Övriga - 3 - - - 3 TOT - 11 23 32 2 68

Sammandrag av de olycksfall, för vilka utredningen slutfördes år 2005

Avslutade A B C D S TOTAL Flygfart - 3 8 21 - 32 Spårtrafik - - 4 - - 4 Sjötrafik - 2 4 7 - 13 Övriga 2 3 - - - 5 TOT 2 8 15 28 - 53

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Kommissioner

Under 2005 fungerade följande personer som medlemmar eller permanenta experter i undersök- ningskommissionerna.

Flygfart

Ismo Aaltonen, Pekka Alaraudanjoki, Ari Anttila, Markus Bergman, Jussi Haila, Juhani Hipeli, Ari Huhtala, Jari Huhtala, Arja Holopainen, Heikki Isomaa, Antti Kaarnamo, Erkki Kantola, Pekka Kuoppala, Seppo Laine, Martti Lantela, Timo Lindholm, Esko Lähteenmäki, Hannu Melaranta, Juhani Mäkelä, Toni Mäkelä, Hannu Mäkeläinen, Vesa Palm, Timo Poikonen, Kari Siitonen, Esko Tilli, Tapio Tourula, Hannu Vartiainen och Tapani Vänttinen.

Spårtrafik

Veikko Alaviuhkola, Aki Grönblom, Kati Hernetkoski, Veli-Jussi Kangasmaa, Timo Kivelä, Jukka Koponen, Sirkku Laapotti, Pertti Mikkonen, Reijo Mynttinen, Hannu Räisänen, Esko Värttiö och Kari Ylönen.

Sjötrafik

Markku Haranne, Martti Heikkilä, Olavi Huuska, Sakari Häyrinen, Mikko Kallas, Tuomo Karppi- nen, Jussi Keveri, Kari Larjo, Kari Lehtola, Jaakko Lehtosalo, Petteri Leppänen, Karl Loveson, Petri Luotio, Seppo Männikkö, Ari Nieminen, Veli-Pekka Nurmi, Risto Repo, Klaus Salkola, Tapa- ni Salmenhaara, Heikki Seppänen, Pertti Siivonen, Juha Sjölund, Sanna Sonninen, Matti Sorsa, Pirjo Valkama-Joutsen, Kai Valonen och Micael Vuorio.

Övriga

Martti Ahtisaari, Hannu Alén, Maaret Castrén, Markku Haikonen, Merja Hallantie, Pekka Heikki- nen, Risto Hellgren, Harri Holkeri, Seppo Huovinen, Jari Hämäläinen, Ville Hämäläinen, Kimmo Kahma, Tuomo Karppinen, Esko Kaukonen, Ullamaija Kivikuru, Ilkka Kiviranta, Kurt Kokko, Jouko Koskimies, Juha Kurenmaa, Antti Kärki, Risto Lautkaski, Kari Lehtola, Matti V. Leskelä, Timo Lindqvist, Harriet Lonka, Jorma Lähetkangas, Esko Lähteenmäki, Reijo Mynttinen, Tapani Mäki- kyrö, Matti Olsson, Pär Stenbäck, Anssi Parviainen, Unto Pentinmäki, Klaus Rahka, Veikko Stolt, Seppo Suuriniemi, Ari Vakkilainen, Esa Vainio, Pirjo Valkama-Joutsen, Kai Valonen, Esko Värttiö och Kari Ylönen.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

RESULTAT AV VERKSAMHETEN

Nedan granskas i vilken mån de mål som justitieministeriet uppställde för Centralen för under- sökning av olyckor motsvarade resultaten år 2005.

En undersökning av ett storolyckstillbud eller en olycka (B-undersökning) blir färdig på ett år. En undersökning av ett olyckstillbud eller en mindre olycka (C-undersökning) blir färdig på sex må- nader. I fråga om flygolyckor avslutades tre B-undersökningar och åtta C-undersökningar. B- undersökningarna varade i genomsnitt 13 månader och C-undersökningarna 9 månader. En B- undersökning tog 21 månader, eftersom man var tvungen att göra fler provflygningar under som- maren 2004 för att utreda de företeelser som konstaterats i de första provflygningarna som gjordes 2003. Alla utom två C-undersökningar blev färdiga på ca sex månader.

Undersökningstiden för fyra publicerade C-undersökningar av spårtrafiken var 11 månader.

I fråga om sjötrafikolyckor avslutades två B-undersökningar och fyra C-undersökningar, av vilka en gjordes i samarbete med Sverige. Den omfattande B-undersökningen gällde ms ISABELLAs bottenkänning den 20.12.2001. Även en C-undersökning berörde denna olycka, som inträffade år 2001. En gemensam undersökning av sex båtolyckor tog knappt två år, räknat från den dag när den första olyckan inträffade. Tre avslutade undersökningar av sjötrafikolyckor gällde olyckor som inträffat år 2004, vilket innebär att undersökningen av dem tog ungefär ett år.

Fem undersökningar som gällde andra än flyg-, spårtrafik- eller sjötrafikolyckor avslutades och de varade i genomsnitt ca 12 månader. Längst, ca 20 månader, tog undersökningen av den explosionsartade branden på ett stålverk i Torneå. Undersökningen av naturkatastrofen i Asien blev färdig på mindre än sex månader.

EU-förordningarnas och bestämmelsernas inverkan på Centralen för undersökning av olyckor och dess verksamhet. Ett utmärkt sammandrag av de förfaringsmetoder som skall tillämpas vid undersökning av sjö- olyckor inom EU fick man på de seminarier om ordnades av EU:s sjösäkerhetsmyndighet EMSA i februari och november. På seminarierna presenterade olika stater sina egna undersökningssy- stem och EMSA framlade planer för ett enhetligt undersöknings- och rapporteringssystem inom EU. Systemet tar hänsyn till det utvecklingsarbete för undersökning av olyckor som gjorts av IMO, i vilket även en representant för Centralen för undersökning av olyckor deltar. Samma tema behandlades vid det första mötet för europeiska utredare av sjöolyckor, som ordnades i Helsingfors.

De undersökningsmetoder som skall tillämpas vid undersökning av järnvägsolyckor i Europa och de krav som ställs i det nya direktivet om järnvägssäkerhet granskades vid två möten som hölls i oktober av EU:s järnvägssäkerhetsmyndighet ERA. Samma ärenden diskuterades även vid det

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

första mötet för europeiska utredare av järnvägsolyckor i Amsterdam i juni och vid det möte som ordnades i november i Finland för nordiska utredare av järnvägsolyckor.

En representant för Centralen för undersökning av olyckor har även deltagit i möten för europeiska och nordiska utredare av flygolyckor och i seminarier ordnade av den europeiska flygsäker- hetsmyndigheten EASA.

I samband med den årliga uppdateringen av verksamhetshandböckerna, granskades uppgifterna om EU:s krav på undersökning av olyckor.

Centralen för undersökning av olyckor tar fram ett kvalitetssystem. Centralen har samlat in data om kvalitetssystem och standarden ISO 9000. En undersökning av en flygolycka och en undersökning av en sjöolycka auditerades. Vid auditeringen utredde man i vilken mån undersökningsmetoderna överensstämde med verksamhetshandböckerna och utvär- derade behoven av att utveckla kvaliteten. Dessutom utreddes undersökningsrapporternas kvali- tet och utvecklingsbehov genom en omfattande enkät. Sammanlagt ca 1 600 frågeformulär sän- des ut till läsare av centralens rapporter inom alla fyra undersökningsområden. Sammanlagt omkring 500 svar kom in. Utgående från insamlad data och utredningar har man utarbetat ett kvalitetssystem och planerat ett utvecklingsprojekt. Utredningarna visar att ingen central för under- sökning av olyckor ännu tillämpar ett s.k. ackrediterat kvalitetssystem, men åtminstone ICAO har börjat granska undersökningar av flygolyckor.

Uppföljningen av rekommendationerna uppdateras i sin helhet och införs som en rutin. I fråga om spårtrafiken och flygfarten fortsätter övervakningen av hur säkerhetsrekommendatio- nerna fullföljs med en metod som redan blivit rutin. Uppföljningen av rekommendationerna har inletts med undersökningar av olyckor tillhörande gruppen ”övriga olyckor” och pågår tills rekommendationerna fullföljts i sin helhet. Uppföljningen av undersökningarna av sjötrafikolyckor har påbörjats med samma metod som inom luftfarten och i gruppen ”övriga olyckor”. Av rekommendationerna i undersökningsrapporterna för spårtrafiken och flygfarten har ca 60 procent fullföljts. För största delen av rekommendationerna känner man till hur väl de genomförts. I gruppen ”övri- ga olyckor” har man fullföljt ungefär hälften av de rekommendationer som gavs år 2000.

Möjligheterna att utnyttja konkurrensen och uppföljning av kostnaderna får särskild uppmärksam- het. Ledande utredare har övervakat kostnaderna för undersökningar av olyckor inom sina egna om- råden enligt de regler som fastställdes år 2004. År 2005 utredde och jämförde man speciellt kostnaderna för översättning av undersökningsrapporterna till engelska och svenska samt trycknings- kostnaderna, vilka är en betydande och återkommande del av undersökningskostnaderna. Man har stävar efter att öka antalet forskningsinstitut som används i utredningarna genom att jämföra de tjänster som erbjuds av olika universitet och högskolor. Då utredningar behövts, har man stä- vat efter att beställa dem av institutioner som man inte tidigare beställt utredningar av.

Centralen för undersökning av olyckor inför år 2005 systemet Tarmo för arbetstidsuppföljning. I slutet av 2005 var man redo att införa systemet Tarmo för arbetstidsuppföljning genast från bör- jan av 2006.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

FLYGFART

För flygsäkerheten var året var synnerligen sorligt på grund av helikopterolyckan utanför Tallinn den 10 augusti, i vilken alla ombordvarande 14 personer omkom. Olyckan undersöks av den est- ländska myndighet som undersöker flygolyckor eftersom olyckan inträffade inom Estlands territo- rialvatten. Den finländska Centralen för undersökning av olyckor tillsatte en expertgrupp att följa upp undersökningarna och stöda undersökningskommissionen. Vid tillsättandet av experter följ- des den internationella civila luftfartsorganisationens (ICAO) allmänna avtal och dess bilaga An- nex 13. Föregående dödsolycka i Finland som berörde ett luftfartyg tillhörande denna trafikkategori inträffade år 1963.

Tretton undersökningskommissioner tillsattes för att undersöka olyckor och allvarliga tillbud inom den allmänna luftfarten. Ett fall gällde en nödlandning och två fall var sådana där en person fått allvarliga skador. I en olycka med ett ultralätt flygplan skadades en person allvarligt. Segelflyg- plan var inte inblandade i en enda olycka.

Förutom olyckorna ovan noterades 6 skador inom allmän luftfart och 7 inom segelflygning. Elva flygskador inträffade med ultralätta flygplan, av vilka en till följd av nödlandning. Dessutom gjordes tre lyckade nödlandningar med ultralätta flygplan.

Under år 2005 avslutades sammanlagt elva B- och C-undersökningar. Tjugotvå undersökningar inleddes med förundersökning/undersökningsmetoden D, av vilka 21 blev färdiga år 2005.

I Kanada hölls i september ett möte för nordiska utredare av flygolyckor. Även två utredare från Finland deltog i mötet.

Utredarna deltog under året i flera utbildningar och internationella möten och seminarier. Sådana var exempelvis en utbildning i säkerhetsutredning, som ordnades av luftvapnet i Birkala, och en utbildning i Stockholm med temat de mänskliga faktorerna som olycksorsak. En utredare deltog även i en utbildning i Prag med temat undersökning av orsaker inom flygledningen. Dessutom deltog en utredare i ett seminarium ordnat av den sameuropeiska luftfartsmyndigheten (EASA), där temat var samarbetet mellan de europeiska ländernas undersökningsmyndigheter som utreder flygolyckor. Undersökning av multinationella flygolyckor tränades vid ett övningstillfälle som arrangerades av arbetsgruppen för undersökning av olyckor (ACC) inom det europeiska samar- betsorganet för civil luftfart (ECAC).

Utredarna föreläste under året vid tolv utbildningar för myndigheterna och tio utbildningar i flygsä- kerhet avsedda för flygare.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Undersökningar som inleddes år 2005

Centralen för undersökning av olyckor inledde år 2005 sammanlagt 13 undersökningar av olyckor och tillbud inom flygfarten.

Beteckning Datum Titel på undersökning B 1/2005 L 4.1.2005 Allvarlig incident i Kittilä (Tupolev 154) B 2/2005 L 31.1.2005 Flygolycka i Helsingfors-Vanda flygplats (SE-KYH, Cessna 208B) B 3/2005 L 24.7.2005 Flygolycka i Jämijärvi (OH-SDV, M.S. 893A) B 4/2005 L 10.8.2005 Helikopterolycka i Tallinn (OH-HCI, Sikorsky S-76C) B 5/2005 L 2.9.2005 Helikopterolycka i Paltamo (OH-HLP, Bell 206B) B 6/2005 L 17.12.2005 Incident i Kuopio flygplats (SAAB 2000 and ATR 72) C 1/2005 L 6.1.2005 Ultralight accident in Vammala (OH-U134, Hybred R 503) C 2/2005 L 28.6.2005 Flygolycka i Sodankylä (OH-CDO, Cessna 185E) C 3/2005 L 14.7.2005 Incident i Helsingfors-Vanda airport (RG 1, Redigo and SAAB 2000) C 4/2005 L 19.8.2005 Helikopterolycka i Hailuoto (OH-HME, R22 Beta) C 5/2005 L 15.8.2005 Bränsleläckan under flyget (OH-LGF, MD-11) C 6/2005 L 21.9.2005 Helikopterolycka i Sodankylä (OH-HAY, Hughes 269C) C 7/2005 L 14.12.2005 Incident med passagerartrap i Rovaniemi flygplats (G-OOAB, Airbus A321)

Undersökningar som blev färdiga år 2005

Centralen för undersökning av olyckor avslutade år 2005 sammanlagt 11 undersökningar av olyckor och tillbud inom flygfarten.

Beteckning Datum Titel på undersökning B 2/2003 L 25.6.2003 Flygolycka i Enontekiö 25.6.2003 (OH-CVT, Cessna 185F) B 2/2004 L 16.6.2004 Flygolycka i Pieksamäki (OH-CFG, Cessna A188) B 4/2004 L 19.9.2004 Flygolycka i Äkäslompolo, Kolari (OH-AKF, Lake LA-4-200) C 2/2004 L 1.3.2004 Allvarlig störning i matningen av elektricitet i Poris terminalområ- de (OH-FAE, SAAB SF340A) C 3/2004 L 23.2.2004 Inciden i Kauhava flygstation (Flygvapnets Vinka) C 4/2004 L 18.8.2004 Taxning incident i Helsingfors-Vanda flygplats (OH-KRL, ATR- 72) C 5/2004 L 30.8.2004 Separationsunderskridande väster om Helsingfors-Vanda flygplats (OH-SAN, Avro 146 RJ and OH-KRH, ATR-72) C 6/2004 L 5.10.2004 Helikopterolycka i Pirunpäävaara, Enari (OH-HAV, Schweitzer 269C) C 7/2004 L 16.10.2004 Helikopterolycka i Naruska, Salla (OH-HTE, R 22) C 8/2004 L 19.11.2004 Fyra helikoptrar flög inom farligt område i Sodankylä C 1/2005 L 6.1.2005 Ultralättolycka i Vammala (OH-U134, Hybred R 503)

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

B 2/2003 L

Flygolycka i Enontekiö 25.6.2003

I Enontekis kommun, på Ounasjärvi insjö i byn Heta skedde den 25.6.2003 ungefär kl. 12.30 en flygolycka, där ett pontonförsett flygplan av typen Cessna A185, ägt av firman Polar Lento Oy, med registerbeteckningen OH-CVT, störtade i vattnet i samband med starten. I flygplanet fanns förutom piloten två passagerare. Piloten och den passagerare som satt på den mellersta bänkra- den klarade sig med små skador, men passageraren på framsätet drunknade. Det var fråga om en renskötselflygning. Meningen var att transportera två personer från Ounasjärvi till Kalkujärvi, som ligger ungefär 40 km nordost om Ounasjärvi. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte genom sitt beslut B 2/2003 L av den 20.6.2003 en haverikommission, till vars ordförande utsågs ledande forskare Esko Lähteenmäki och till medlemmar DI Ville Hämäläinen och trafikflygare Timo Wahe. Till sakkunniga kallade haverikommissionen professor emeritus Seppo Laine och meteorolog Tapio Tourula. Uppstigningen skedde längs Ounasjärvi mot öster. Vindriktningen var nästan direkt motvind och vindstyrkan ungefär 3 knop. Våghöjden var ungefär 10 cm. Piloten hade ställt in höjdrodertrim- mern så att planet släppte vattnet och fortsatte stigningen av sig själv. Då planet stigit till ungefär 15 meters höjd började det skeva och svänga brant till höger. Piloten vred styrreglaget fullt till vänster och tryckte ned vänster styrpedal helt. Styråtgärderna för att motverka skevningen gav ingen effekt, utan planet störtade nästan rakt ned i vattnet. Under skevningen hade planets nos- riktning svängt över 90° till höger. Planet välte upp och ned och blev flytande på sina pontoner. Passageraren som satt på höger säte i mittbänkraden räddade sig till ena pontonen. Piloten för- sökte öppna säkerhetsbältet på passageraren bredvid sig, men hittade det inte. Till slut måste han stiga till ytan. Passageraren kunde bärgas ur vattnet först ungefär två timmar efter olyckan. Genom undersökningarna strävade man till att klargöra vilket stigningsprocedur piloten använt och vilken inverkan den på planet monterade Robertson STOL-tilläggsutrustningen (R-STOL) hade på flygegenskaperna. R/STOL-vingens skevningsroder är kopplade till landningsklaffarna, då tillexempel landningsklaffarna är nedfällda 20° vrider sig skevningsrodret 13° nedåt. Vingens och planets egenskaper undersöktes genom vingprofilberäkningar, flygmekaniska beräkningar samt genom provflygningar. Under provflygningen fästes ylletrådar på sidorna av flygkroppen, på stabilisatorn och sidorodret samt på den högra vingens ovansida för att ange luftströmmens rikt-

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

ning. Trådarnas rörelser videofilmades. Provflygningen företogs med ett plan av samma typ som olycksplanet och planets tilläggsutrustning motsvarade olycksplanets tilläggsutrustning. Haverikommissionen konstaterar att orsaken till flygolyckan är att piloten lät planet stiga utan att korrigera flygvinkeln tillräckligt efter att planet släppt vattnet. Flygplanets enligt R/STOL samman- kopplade skevningsroder och landningsklaffar samt planets skevningsroderkonstruktion förorsa- kade vingtippstall på höger vinge i startkonfigurationen. Piloten märkte inte att stall uppstått och kunde inte utföra korrigeringen på rätt sätt. Haverikommissionen rekommenderar att i ärendet behörig luftfartsmyndighet vidtar sådana åt- gärder, att piloter så heltäckande som möjligt informeras om den överraskande stallningsegen- skapen som konstaterats hos Cessna 185/Robertson Stol maskinen. Dessutom bör flyghandbokens R/Stol Supplement kompletteras med en varning som redogör för denna egenskap. Haverikommissionen rekommenderar dessutom att Luftfartsverket korrigerar innehållet i luftfartsbestämmelserna OPS M3-6 och AIR M11-2 så, att både piloter och samtliga passagerare alltid bör bära flytväst vid flygning med sjöflygplan.

B 2/2004 L

Flygolycka i Pieksämäki 16.6.2004

Onsdagen 16.6.2004 ungefär klockan 18.05 finsk tid inträffade en flygolycka vid Naarajärvi i Pi- eksänmaa, där ett flygplan OH-CFG av typen Cessna A188, opererad av Flygklubb Joonatan rf, störtade i marken under en provflygning. Planets pilot förolyckades svårt vid islaget i marken. Flygplanet förstördes. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte 17.06.2004 genom sitt beslut nr B 2/2004 L en haverikommission för att undersöka olyckshändelsen. Till ordförande utsågs utredare Juhani Hipeli och till medlem flygplansmekaniker Hans Tefke.

Vid förberedandet av flygplanet för flygningen hade piloten inte tillgång till nyckeln till flygplanets dörrar. Han beslöt att öppna den ena dörren genom att avlägsna de säkerhetnålsliknande gång- järnstapparna till dörrens nedre gångjärn, varvid dörren öppnades vid sin nedre kant. Dörrens låsningshandtag och hänglås fanns vid dörrens övre kant. Det var meningen att hänglåset inklu- sive sina mekanismer skulle avlägsnas före flygningen, men på plats fanns inte än de behövliga verktygen. När piloten hade stigit in i cockpit, satte en annan pilot från utsidan gångjärnstappen till dörrens främre gångjärn delvis på plats. Till en början avsåg piloten att enbart starta och prov- köra motorn. Efter en framgångsrik provkörning beslöt piloten att flyga provflygningen omgående.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Starten tog plats från bana 33 vid flygplatsen i Pieksämäki. Efter initialstigningen anslöt piloten till vänster medvindslinjen på en höjd av cirka 600 fot. Vid slutet av en tämligen smalflugen med- vindslinje fällde han ut klaffarna till ett läge av 10o. Efter påbörjad bassväng kände piloten hur flygplanet ryckte till, varefter det rollade kraftigt åt vänster och nosen tippade nedåt. Flygplanet störtade i en utdikad kärr i en brant vinkel och förstördes. Efter säkerhetsbältens avbrott slungades piloten ut genom vindrutan och förolyckades allvarligt.

Trots att flygplanet förstördes vid islaget i marken, kunde i praktiken alla delar undersökas. Båda dörrarna till cockpit var låsta med hänglås. Vänstra dörrens främre gångjärnstapp var delvis på plats, den bakre fattades helt. Planets styrorgan var intakt och klaffarna var 10o nedfällda. Mo- torns tändkablar var i dåligt skick och en av tändstiften var inte funktionsduglig. Läckaget i en av motorns cylindrar var klart utanför översynstolerans. Felen har inte haft en märkbar effekt till motorns funktion. Propellern hade roterat och motorn var troligtvis i gång under islagsögonblicket. Det konstaterades inte något till olyckan medverkande tekniskt fel och inte heller några tecken för driftstörning.

Det framgick i undersökningen, att piloten begav sig iväg till flygningen oförberedd baserat på tankar, som uppstod under framskridandet av situationen. Beslutet påverkades troligtvis både av tidpunkten vid den begynnande kvällen och det ostadiga vädret, varvid de för den senare kvällen planerade ferryflygningarnas prestationstryck orsakade en känsla av brådska. Därför begav sig piloten iväg till flygningen med ett flygplan, där dörren var bristfälligt fastsatt. Enligt haverikommissionens uppfattning var i pilotens förfarande mest centralt ur olyckans synvinkel det, att upp- följningen och kontrollen av farten misslyckades på grund av flera faktorer, som störde piloten. Utöver brådskan bidrog bland annat dörrens glipande, dålig flygtrim med typen, det smalflugna landningsvarvet och kraftiga cockpitljud. Dörrens glipande fäste troligtvis pilotens uppmärksam- het. Som följd av detta kunde piloten minska farten för att begränsa glipandet och korta av landningsvarvet för att komma tidigare till landningen. Piloten kunde hålla fast dörren med ena han- den, varvid kontrollen av flygplanet försvårades. Den dåliga flygtrimmen och det smalflugna landningsvarvet, då bassvängen måste göras brantare än vanligt, försvårade troligtvis bevarandet av flygplanets attityd och fart. De för flygplanstypen specifikt kraftiga cockpitljuden kunde ge en felaktig känsla av det utnyttjade pådraget och flygplanets hastighet.

Orsaken till olyckan var minskningen av flyghastigheten, förorsakad av det bristfälliga uppföljan- det och kontrollen av farten, som ledde till förlorandet av flygplanets kontroll och stall vid land- ningsvarvets baslinje. Vid den rådande flyghöjden kunde piloten inte förmå att räta upp flygplanet från störtdykningen och islaget i marken var oundvikligt.

Haverikommissionen framförde inga säkerhetsrekommendationer.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

B 4/2004 L

Flygolycka i Äkäslompolo, Kolari 19.9.2004

Vid Äkäslompolo sjö i Kolari inträffade en flygolycka 2004-09-19 ungefär klockan 17:36, där ett privatägt amfibieflygplan av typ Lake LA-4-200 Mod ”Buccaneer” OH-AKF under distansflygning störtade i Äkäslompolosjön. Flygplanet förstördes fullständigt vid sammanstötningen och sjönk inom några minuter till ca 10 meters djup. Det två personerna i flygplanet dödades. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte 2004-09-24 genom sitt beslut B 4/2004 L en haveriutredning. Till ordförande utsågs utredare Pekka Alaraudanjoki samt som medlem utredare Matti Korjula, Sippo Nevalainen och Juhani Mäkelä.

Det störtade flygplanet startade från stranden vid Jerisjärvi i Rauhalaby, varifrån männen hade för avsikt att flyga till Rovaniemi Ylikylä och landa vid byn, i Ounasälven. I vänstersitsen, på förar- platsen fanns en person som inte längre hade ett giltigt certifikat och bredvid satt flygplanets äga- re, som hade ett giltigt certifikat. Flygplanet hade dubbelstyrning. På grund av dåligt väder flög de lågt, på ungefär 50-100 meters höjd och följde Äkäsjoki vattensystem söderut från Jerisjärvi. Männen hade uppenbarligen planerat att flyga via Äkäslompolosjön, varifrån det skulle ha varit möjligt att åka i ravinen mellan Ylläs- och Kesänkitunturi mot öppnare område och därifrån vidare till Ounasjoki och målet i Ylikylä.

Flygplanet hade nått Äkäslompolosjöns norra strand på ungefär 30-50 meters höjd i nära marsch- fart. I närheten av stranden hade flygplanets övre bakre fästörä till vänster stabilisator brutits av helt till följd av utmattning. Därefter vreds stabilisatorn nedåt, och sedan bröts även den främre fästöra av lufttrycket. Stabilisatorn satt kvar i flygplanet endast med det bakre fästets nedre fästöra. Skadan gjorde, att flygplanets pilot inte kunde hantera flygplanet, utan det störtade i sjön under högerlutning. Den högra vingens spets träffade vattenytan först, varefter flygplanet kastades åt vänster. Den vänstra vingen och den främre flygkroppens vänstra del tog emot den största anslagsenergin. De båda männen i flygplanet sjönk tillsammans med flygplanet till 10 meters djup och avled genom drunkning.

Undersökningen ledde till att vädret eller besättningen inte hade någon direkt inverkan på att olyckan inträffade. Det övre fästörat för den vänstra stabilisatorhalvans bakre infästning hade under en relativt lång tid utsatts för sådana krafter, att materialets utmattningshållfasthet överskri- dits och brottet uppstått. Det fanns inga tecken på, att fästet under längre tid skulle ha varit helt av. När fästets slutgiltigt gick av, var den intakta delen av tvärsnittet mycket liten. Det fanns inga

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

tecken på, att brottytorna hade skavt mot varandra. Detta tyder på, att när fästet slutligen gått sönder så har stabilisatorn av luftströmmen slitits loss även från det främre fästörat, som försva- gats av vibrationer. Luftströmmen hade då vridit stabilisatorn nedåt, så att trimmens vridrör på höjdrodret hade vridits av och den konstruktion som förenar höjdrodren hade slitits av. Då gick flygplans möjlighet till höjdstyrning nästan helt förlorad.

Olycksorsaken var ett utmattningsbrott i det övre fästörat för stabilisatorns bakre infästning, som i sin tur ledde till att hela fästörat bröts av, så att stabilisatorn vreds nedåt. Då förlorade flygplanet styrförmågan och flygplanet störtade i sjön.

Haveriutredningen har 2004-10-07 rapporterat till Luftfartsverkets Luftfartsinspektion om den gjorda undersökningen och brottet av stabilisatorns infästningsöra. De nuvarande service- och inspektionsinstruktionerna för luftfartyg är idag sådana, att ett utmattningsbrott i ett fästöra är näs- tan omöjligt att upptäcka. Därför rekommenderar haveriutredningen att den behöriga luftfartygs- myndigheten ska vidta åtgärder för att säkerställa tillförlitligheten hos infästningarna av stabilisa- torer.

C 2/2004 L

Allvarlig störning i matningen av elektricitet i Poris terminalområde 1.3.2004

I Poris terminalområde inträffade 01.03.2004 ungefär klockan 15:40 (finsk tid) en incident, när ett tvåmotorigt Saab 340A turboprop trafikflygplan, ägd av Etelä-Pohjanmaan lentoasemapalvelu Oy och opererad av Golden Air Flyg Ab, med registreringsbeteckningen OH-FAE, fick en allvarlig störning i matningen av elektricitet. Centralen för undersökning av olyckor satte igång en tjänste- mannautredning genom sitt beslut nummer C 2/2004 L med anledning av händelsen. Som tjäns- temannautredningens ordförande utnämdes undersökningsman Pekka Kanninen och som medlem undersökningsman Timo Poikonen.

Störningen i utmatningen av elström orsakades av ett fel i vänstra generatorn under flygningen. När generatorn hade upphört att producera elektricitet förblev elskenorna på vänstra sidan av flygplanet elsatta av batteriet på vänstra sidan. Man hade inte utfört i flygplanet en modifikation, som varnar piloterna och kopplar loss generatorn när den har upphört att producera el. Piloterna kände inte igen generatorfelet efter de första symptomerna, och agerade inte enligt checklistan för nöd- och onormala situationer. Under fortsatt flygning batteriets laddningstillstånd försvagades som följd av belastningen och slutligen hamnade man i en situation, där alla elektroniska bild-

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

skärmar på vänstra sidan slutade att fungera. Som följd av talrika varningsflaggor, förlorade bild- skärmar samt av en uppenbarligt hög arbetsbelastning, orsakad av felsituationen, slutade den första inflygningen i en upptagning. Den andra inflygningen och landningen lyckades. Ingen för- olyckades och flygplanet blev inte skadat.

Störningen i matningen av elström förorsakades av ett fel i generatorn på vänstra sidan. Det konstaterades i undersökningen, att generatorns kolkontakter hade slitits ut i förtid. På grund av de utförda materialundersökningarna har man inte med säkerhet kunnat förklara orsaken till kolkon- takternas förtida utslitning. Piloternas agerande under den uppkomna felsituationen hade varit bristfälligt. Besättningen försökte inte under något skede att lösa det uppkomna problemet enligt checklistan för nöd- och onormala situationer. Arbetsfördelningen och cockpitsamarbetet var inte heller koordinerat.

Man hade inte utfört i flygplanet en frivillig modifikation, som skulle ha varnat piloterna om felet i generatorn och kopplat loss generatorn i situationen av en spänningsförlust.

Undersökningskommissionen har rekommenderat att luftfartsmyndigheten skulle undersöka möj- ligheten att kräva att färdskrivaren för flygningen skall utrustas med ett reservsystem för ström- matning. Undersökningskommissionen rekommenderar för tillverkaren av flygplanet, att skyddet för spänningsfall skall föreskrivas obligatoriskt. Undersökningskommissionen rekommenderar därutöver att utbildningen utökas beträffande felsituationer, att de konstaterade felfallen i de an- vända flygplanstyperna tas i beaktande i piloternas utbildning samt betonar betydelsen av cockpitsamarbetet.

C 3/2004 L

Incident i Kauhava flygstation 23.2.2004

Måndagen 23.02.2004 klockan 09:40 finsk tid inträffade vid flygstationen i Kauhava en incident, där Flygvapnets Vinka grundskolningsflygplan under en VFR sträckflygning landade över ett ar- resteringsnät som var på väg upp. Centralen för undersökning av olyckor beslöt 10.03.2004 att sätta igång en tjänstemannautredning för att klarlägga händelsen. Som undersökningens ordfö- rande utnämdes undersökningsman Tarmo Kulmala och som medlem major Veli-Matti Ketola.

Flygplanets registreringsbeteckning var VN-5 och radiotelefonanropet var M-62. Flygplanet gav sig iväg från Tampere-Pirkkala på morgon klockan 08:38. Med på flygningen fanns befälhavare, en annan pilot samt en passagerare. I Kauhava klargjorde flygledaren planet till höger bas av bana 35. Därifrån inriktade planet sig till finalen som nummer två efter ett framför landande öv- ningsjaktflygplan. Piloten flög slutet av finalen på låg höjd och försökte landa kort efter tröskeln för att spara rullningssträckan och den tid, som banan är upptagen. Flygledaren hade avsikt att byta landningsriktnigen strax efter landningen av M-62. Därför skulle arresteringsnätet framför tröskeln av bana 35 lyftas upp. Flygledaren påbörjade dock lyftningen innan M-62 hade passerat nätet. Piloten uppmärksammade det stigande nätet, väjde uppåt och landade längre ut på startbanan. Flygledaren gjorde av händelsen enligt Trafiktjänstavdelningens föreskrift en avvikelse- och inci- dentrapport (PHI), som är avsedd endast för internt bruk. Han skickade inte en anmälan om hän- delsen, där flygsäkerheten hade riskerats, till Luftfartsinspektionen enligt bestämmelser för civil

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

luftfart GEN M 1-4. Planets pilot anmälde händelsen till Flygvapnets system för flyg- och stör- ningsrapportering. Som följd av dessa anmälningsförfaranden sattes undersökningen igång först när Centralen för undersökningen av olyckor fick uppgifter om händelsen ifrån Flygstaben 8- 10.3.2004. Fördröjningen av informationsflödet, orsakad av användningen av PHI-anmälan, och de med undersökningen parallella PHI och GEN M 1-4 behandlingarna av ärendet av Trafik- tjänstavdelningen och slutsatserna ingår i undersökningen.

I undersökningen klargjordes flygplatskontrollens verksamhet i säkringen av flygplanets landning före bytet av landningsriktningen, karaktären av trafiken, flygoperativa metoder och pilotens och flygledarens anmälningsförfaranden. Dessutom klargjordes åtgärder och slutsatser, baserat på anmälningarna, och uppkomsten av fördröjningen i informationen till Luftfartinspektionen och Centralen för undersökning av olyckor. Det konstaterades en brist i flygledarnas arbetsmetoder i konstaterandet och säkringen av landningen. Användningssätten av händelserapporteringarna var inte förenliga med Luftfartinspektionens eller Trafiktjänstavdelningens föreskrifter och det fanns motstridigheter i de talrika instruktioner, som var givna till ATS personal.

Incidenten uppstod som följd av en för tidig lyftning av arresteringsnätet. Det gjordes utan att säk- ra positionen av det sist landande flygplanet. Som bidragande faktorer fanns trafikens karaktär, en ”påtvingande” Intensitet i radiotrafiken, oanvändandet av kapaciteten av en annan flygledare i tornet och ”föregripande” i bytet av startbanans riktning. Fördröjningen i påbörjan av undersök- ningen förorsakades av anmälningsförfarandet som stred mot föreskrifterna.

Säkerhetsrekommendationer framförs ej.

C 4/2004 L

Taxning incident i Helsingfors-Vanda flygplats 18.8.2004

Foto: Finnair Oyj tekniikka

Den 18.8.2004 klockan 16.10 finsk tid uppkom en skada på Helsingfors-Vanda flygplats. En luftfarkost som startat för en tidtabellsenlig flygning kolliderade vid en power-push-back (med egna motorer) med en tom luftfarkost som stod på parkeringsplatsen bakom. Med sitt beslut C 4/2004 L beslöt Centralen för undersökning av olyckor inleda en tjänstemannautredning av fallet. Till ord- förande förordnades specialutredare Hannu Melaranta och till medlem utredare Tapani Vänttinen, båda från Centralen för undersökning av olyckor.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Luftfarkosten som backade var ett turbopropellerplan av typen ATR 72-201 med 68 platser. Luft- farkosten som stod parkerad var ett turbojetplan av typen MD-82 med 141 platser. Avsikten var att ATR 72 efter att motorerna startats gör en power push-back fram till en plats där normal taxning framåt kunde påbörjas. För pushen svarade startledaren, som vägledde planet genom handsignaler utanför planet. Planet stannade inte i tid och kolliderade med planet som stod bakom det. Bägge flygplanen skadades lindrigt.

Vid utredningen kom det fram att markeringarna på taxibanorna var bristfälliga och att informationen om arrangemangen kring dem var otillräcklig. Rampförmannen som sände iväg planet an- vände inte i de korrekta signalerna i samband med pushen. Det fanns oklarheter i fråga om me- toderna för och ansvaret vid push back. Dessutom saknades en beskrivning av push back- arbetsmetoden i den manual för planet som kabinbesättningen använde.

Startledaren gav inte stopptecken till planet och piloten stannade inte i tid eftersom han inte hade en klar bild av planets position i förhållande till MD-82:n bakom. Det i sin tur berodde på att mitt- linjen saknades på taxibanan. Bland piloterna och startledarna rådde uppfattningar som stod i strid med anvisningarna om vem som slutligen bär ansvaret för att planet stannar på rätt ställe.

Undersökningskommissionen framförde en säkerhetsrekommendation. Kommissionen rekommenderade för Finnair Oyj att den skulle inrymma beskrivningen av power push-back procedur i sin helhet till bolagets instruktioner, så att all personal, som deltar i stötproceduren, kan använda instruktionen.

C 5/2004 L

Separationsunderskridande väster om Hel- singfors-Vanda flygplats 30.8.2004

Måndagen 30.8.2004 kl. 15.53 (finsk tid -3h) inträffade ett separationsunderskridande mellan två trafikflygplan omkring tre sjömil väster om Helsingfors-Vanda flygplats. Separationen underskreds både i höjd- och sidled. Det ena planet, AVRO 146-RJ 100 (BLF209), som användes av aktiebo- laget Blue1 Oy, var på väg från Helsingfors till Uleåborg. Det andra planet, ATR 72 (EAY 209) som användes av Aero Airlines AS, var på väg från Helsingfors till Mariehamn. Bägge var reguljä- ra flygningar.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Centralen för undersökning av olyckor beslöt 16.9.2005 undersöka tillbudet och förordade flygledaren Erkki Kantola till ordförande för undersökningskommissionen. Trafikflygare Jussi Haila för- ordades till medlem i undersökningskommissionen.

BLF209 lättade kl. 15.50 från startbana 22R på Helsingfors-Vanda flygplats mot Uleåborg och följde ANT 1N standard avgångsrutt. EAY209 lättade omkring 50 sekunder senare från samma startbana. Efter starten flög planet med radarkurs 280º. Det hade klarerats upp till 4000 fots höjd. När BLF209 hade passerat den s.k. bullergränsen för flygplatsen, som ligger 2,5 sjömil från slutet av startbana 22R och är utmärkt på videokartan i radarindikatorn, gav flygledaren som skötte av- gång radar (DEP) BLF209 anvisningen att flyga till höger mot ANTON. Efter svängen skar planets flygbana EAY209:s flygbana från vänster till höger. Det minsta avståndet i sidled mellan flygplanen var 1,3 sjömil.

BLF209 hade fått klareringen att stiga till flygnivå 230. Besättningen följde under stigningen den inom bolaget gällande flygproceduren att minska motorernas tryckkraft från start till stigkraft, ta in vingklaffarna och accelerera farten därefter planet hade nått 1500 fots höjd. Detta ledde till att BLF209:s vertikal hastighet var anmärkningsvärt liten. EAY209, som startade efter BLF209, bör- jade hinna upp det i höjdled. Flygledaren observerade detta och gav åt EAY209 order att begrän- sa den vertikala hastigheten till 1000 fot i minuten. EAY209:s TCAS -apparat gav samtidigt en trafikanvisning (traffic advisory, TA). Då begränsade kaptenen planets stigning vidare till nästan horisontell flygning genom att justera vertikala hastigheten till 200 fot i minuten. Detta hindrade dock inte att den kravenliga höjdseparationen underskreds. Den minsta höjdskillnaden mellan planen var 700 fot. Båda planen fick TA -trafikanvisningar från respektive TCAS -apparat. Bägge planens flygarna fick visuell kontakt med varandras respektive plan. Samtliga parter gjorde en skriftlig anmälan om händelsen såsom en risksituation.

Separationen från flygledningen gick förlorad när BLF209 saktade ned sin vertikala hastighet mer än vad flygledarna hade bedömt. Följande faktorer medverkade: 1. Radarflygledaren klarerade BLF209 att svänga till höger och korsa EAY209:s flygbana i riktning mot ANTON, trots att höjd- separeringen mellan planen redan hade underskridits; 2. Dessutom meddelade radarflygledaren inga andra begränsningar för planen än den begränsningen av EAY209:s vertikala hastighet.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

C 6/2004 L

Helikopterolycka i Pirunpäävaara, Enari 5.10.2004

I Enare kommun, i Pirunpäävaara, ca 15 km västsydväst från Raja-Jooseppi, inträffade tisdagen 2004-10-05 kl 14:45 finsk tid en flygolycka med en helikopter av typ Schweizer 269C med registreringsbeteckning OH-HAV, ägd av First Invest Oy. Helikoptern var ute på rennäringsflygning när stjärtrotorn förlorade sin effekt och helikoptern började rotera kring sin vertikalaxel. Piloten gjorde en nödlandning på fjällsluttningen. Helikoptern hade en två mans besättning. Ingen av personerna skadades i samband med nödlandningen. Helikoptern skadades betydligt vid nöd- landningen. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte en haverikommission, och till dess ordförande utsågs utredare Ari Huhtala och till medlem utredare Hannu Mäkeläinen. Haverikom- missionen bistods av utredare Juhani Mäkelä och huvudmeteorolog Ossi Korhonen.

Helikoptern steg uppför fjällsluttningen på låg flyghöjd. Plötsligt utan förvarning kastades helikoptern åt höger och började rotera medsols kring sin vertikalaxel. Piloten konstaterade att stjärtro- torns styrning gått förlorad och försökte återfå kontrollen utan att lyckas. Piloten tvingades utföra en nödlandning i en glänta på fjällsluttningen.

Enligt haverikommissionens uppfattning orsakade en plötslig förändring av vindens riktning och/eller hastighet att helikoptern snabbt roterade åt höger. Pedalernas stora och snabba rörelser orsakade stjärtrotorns stall och piloten förmådde inte att få helikoptern under kontroll. En bidragande orsak var pilotens ringa erfarenhet av rennäringsflygningar i krävande fjäll- och vindför- hållanden.

Som resultat av händelsen utfärdade utredarna inte några säkerhetsrekommendationer.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

C 7/2004 L

Helikopterolycka i Naruska, Salla 16.10.2004

14 km norr om Naruska by i Salla kommun inträffade 2004-10-16 kl 16:55 finsk tid en flygolycka med en helikopter av typ Robinson R22 Mariner, registreringsbeteckning OH-HTE, tillhörig Heli- tour Oy. Helikoptern var ute på rennäringsflygning när helikopterns motor tappade sin effekt och piloten gjorde en nödlandning i skogen. Helikoptern hade två mans besättning. Ingen av personerna skadades i samband med nödlandningen. Helikoptern skadades betydligt vid nödlandning- en. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte en haverikommission, och till dess ordförande utnämndes utredningsman Ari Huhtala och till medlem utredningsman Timo Rantala. Utredningen bistods av utredningsman Juhani Mäkelä

Helikoptern hovrade lågt på ca 50 meters höjd och därifrån for iväg med en samtidig högersväng. Plötsligt hördes en smäll och samtidigt uppstod larmet ifrån lågvarvsindikatorn. Helikopterns motor hade stannat och helikoptern började förlora flyghöjd och fortsatte samtidigt högersvängen. Ungefär tio meter före markkontakt träffade rotorbladen träden och gick sönder och helikoptern kunde därefter inte längre kontrolleras.

Fördelarrotorn till en av helikopterns tändmagneter gick sönder under flygningen och justerade tändningsinställningen tidigare varvid motorn stannade. På grund av den låga flyghöjden och låga flyghastigheten misslyckades nödlandningen i terrängen.

Utredarna rekommenderade, att Luftfartsinspektionen skulle föreskriva, att skicket hos fördelar- hjulens kuggar i de tändmagneter av typen TCM (Teledyne Continental Motors, tidigare Bendix), som används i helikoptrar, alltid undersöks i samband med 100-timmarsservice. Utredarna rekommenderade ytterligare, att den som bedriver flygverksamhet borde transportera och förvara bränsle avsett för luftfartyg på vederbörligt sätt, samt vid ovannämnda förhållanden vid tankning av luftfartyg alltid använda sämskinn eller motsvarande filter. Dessutom borde den som bedriver flygverksamhet uppmuntra piloterna att rapportera om bakslag, som inträffat i samband med start av motorn.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

C 8/2004 L

Fyra helikoptrar flög inom farligt område i Sodankylä 19.11.2004

Fredagen 19.11.2004 tidsintervallet 11.50-12.10 flög fyra utbildningshelikoptrar MD 500 från Jä- garregementet i Utti till ett aktivt tillfällig farligt område EF D121 Tähtelä i Sodankylä. Centralen för undersökning av olyckor beslöt att utreda händelsen och utsåg trafikflygare Jussi Haila som utredare.

Helikoptrarna hade utfört övningar i Norra Finland 15.11.2004 till 117.1.2004. Avdelningen hade avsett att flyga från Ivalo till hemmabasen18.11.2004, men på grund av dåligt väder flyttades återflygningen till nästa dag. Piloterna samlades på morgonen 19.11.2004 vid Ivalo flygplats, i flygbriefingrummet i administrationsbyggnaden. De bestämde sig för att flyga distansflygningen enskilt och att utföra förberedelserna för flygningen tillsammans. Piloterna fick väderinformation från text-TVn, genom att ringa till meteorologen i Rovaniemi, samt genom att beställa en SW- karta (väderkarta) från Rovaniemi flyginformation. En av piloterna frågade flyginformationen om aktivitet inom skjutområdena, men frågade inte om uppgifter från alla farliga områden. Piloterna skaffade ingen VFR-bulletin. De flyttade starten till klockan 11 på grund av vädret i Rovaniemi. Då öppnade även flygledningen i Ivalo, som gav luftfartygen starttider och skickade telegram till flygledningen i Rovaniemi om detta. Piloterna var inte i radiokontakt med flygledningen i Rovaniemi. Helikoptrarna flög med ungefär fem minuters mellanrum på 30-100 m höjd. Flygvädret var tillräck- ligt för att flyga VFR enligt bestämmelserna. I Sodankylä, på det tillfälliga farliga området EF D121 Tähtelä, gjordes atmosfäriska mätningar med en i marken förankrad ballong. När händel- sen inträffade var ballongen, som var 4,4 meter lång och 2 meter i diameter, på ungefär 1 000 meters höjd, i moln. Sikten var ungefär tre kilometer, molnhöjden var ca 300 meter och vinden sydlig fyra meter per sekund. Helikoptrarna passerade ballongens vajer på ca 700-2 000 meters avstånd. Piloterna såg inte ballongen eller vajern.

Undersökningen visade att instruktionerna till piloterna för planering av flygningen varit tillräckliga. Luftfartsverkets publicering av flygsäkerhetsuppgifter på Internet bör utvecklas vad gäller distribution och användning.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Risksituationen uppstod, när helikopterpiloterna inte skaffade en VFR-bulletin vid planeringen av flygningen eller på annat sätt kontrollerade alla farliga områden i flygvägen och därför flög in i det aktiva farliga området EF D121 för att undvika skjutfältet D94.

Jägarregementet i Utti bör uppmana piloterna att uppmärksamma införskaffandet av information för distansflygningar. Särskilt viktigt är att betona behovet och användningen av VFR-bulletinen vid planering av flygningar. Jägarregementet i Utti bör även klarlägga nyttan av Luftfartsverkets på Internet publicerade AIS- och MET-sidor i verksamheten. Därför bör flygavdelningar eller enskilda luftfartyg ha tillgång till trådlös Internet-förbindelse vid verksamhet utanför baserna.

Luftfartsverket bör skaffa godkännande från luftfartsmyndigheterna för vädersidorna (MET) som publiceras på Internet samt se till att flygplatsernas briefingrum har en Internet-förbindelse med utskriftsmöjlighet som kan användas av piloterna, så att flygsäkerhetsuppgifter som publiceras på Internet kan användas i flygverksamheten.

C 1/2005 L Ultralättolycka i Vammala 6.1.2005

Foto: L. Suutari

Torsdagen 6.1.2005 klockan 11:25 Finsk tid inträffade i Vammala Ylistenjärvi en olycka, då ett tyngdpunktstyrt ultralätt flygplan av typ HybredR 503, tillverkad av Medway Microlights Ltd, stör- tade i isen av en sjö. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte genom sitt beslut C 1/2005 L en haverikommission. Till dess ordförande utnämndes Tapani Vänttinen och till medlem undersö- kare Toni Mäkelä.

Piloten hade tidigare utfört rullningsförsök med sitt ultralätta flygplan, utrustat med skidor, vid ett åkerfält i närheten av sin boplats. Då han hade märkt att åkerfältet var för litet för övningarna, fortsatte han rullningsövningar på isen av Ylistenjärvi sjön, varefter han hade för avsikt att utföra en start och omedelbar landning. Piloten gjorde först två vida avlånga rullningsförsök. I slutet av andra varvet steg flygplanet i luften med en tämligen brant vinkel. Den snabba stigningen och försämringen av sikten överraskade piloten. Detta fick piloten att plötsligt minska pådraget till tomgång, som följdes av flygplanets stall, det slutgiltiga förlorandet av kontrollen och islaget i isen. Planet hade stigit till en höjd av 10-30 meter och flugit en sträcka på 300 meter innan det störtade i isen i en brant vinkel lutande åt höger. Piloten förolyckades allvarligt. Flygplanet skadades svårt.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Orsaken till olyckan var pilotens beslut att utföra rullningsövningar och korta flygningar utan en behövlig flygutbildning i väderförhållanden, som klart understeg de tillåtna väderminima.

Haverikommissionen framförde inte några säkerhetsrekommendationer.

Rekommendationer

I de undersökningar av flygfarten som slutfördes år 2005 gavs sammanlagt 19 rekommendationer. Centralen för undersökning av olyckor övervakar fullföljandet av rekommendationerna med hjälp av ett uppföljningsprogram. Uppföljningen gäller alla rekommendationer som getts sedan år 2000. Rekommendationerna i de undersökningsrapporter som avslutades år 2005 riktades till:

Luftfartsverket - Flygsäkerhetsverket 6 Finlands flygförbund - Flygplatserna - Statliga verk - Flygbolag / flygskolor 7 Piloter 1 Flygplanstillverkare - Allmänna rekommendationer - Undersökningar i vilka inga rekommendationer gavs 5

Med hjälp av uppföljningen av rekommendationerna känner man till att cirka 55 procent av de rekommendationer som gavs åren 2000–2003 hade fullföljts i slutet av år 2004. De rekommendationer som gavs åren 2004 och 2005 var ännu inte helt införda i slutet av år 2005.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Undersökningar av flygolyckor 2001–2005

Undersökta olyckor 2001 2002 2003 2004 2005 TOT Storolyckor ------(A-undersökningar) Övriga olyckor 17 15 12 12 13 69 (B- och C-undersökningar) TOT 17 15 12 12 13 69

Indelning av undersökningarna 2001 2002 2003 2004 2005 TOT enligt fall Olyckor 7 4 2 6 7 26 Skador 6 5 3 1 1 16 Underskridande av flygledningens sepa- 4 5 5 1 - 15 ration Övrigt - 1 2 4 5 12

Indelning av undersökningarna enligt 2001 2002 2003 2004 2005 TOT luftfartskategori Kommersiell luftfart 7 9 8 3 8 35 Övrig luftfart 10 6 4 9 5 34

Indelning av undersökningarna enligt 2001 2002 2003 2004 2005 TOT flygplanskategori Kommersiell flygplan 8 7 8 3 5 31 Allmän flygplan, helikopter 6 6 3 4 6 25 Sport- och ultra-light flygplan 3 2 1 2 1 9 Militär flygplan - - - 3 1 4

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Persons skador 2001 2002 2003 2004 2005 TOT Döda Pilot 2 2 1 3 2 10 Passagerare - - 3 1 12 16 Tot 2 2 4 4 14 26 Allvarligt skadade Pilot 1 2 1 1 2 7 Passagerare 2 - 1 1 1 5 Tot 3 2 2 2 3 12 Lindrigt skadade Pilot 3 - 1 - 1 5 Passagerare - - 1 - 3 4 Övriga ------Tot 3 0 2 0 4 9 TOTAL 8 4 8 6 21 47

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

SPÅRTRAFIK

År 2005 inledde Centralen för undersökning av olyckor elva undersökningar av spårtrafikolyckor, varav en undersökning på B-nivå, nio undersökningar på C-nivå och en S-säkerhetsutredning. Undersökningen på B-nivå gällde en personvagn som spårat ur på grund av rälsskador. Av un- dersökningarna på C-nivå gällde sju fall godsvagnar som spårat ur, ett fall ett persontåg som backat och kolliderat med en järnvägsbuffert och ett fall en plankorsningsolycka, i vilken loket i en växlingsarbetsenhet spårat ur efter att ha kolliderat med en långtradare.

År 2005 avslutades fyra C-undersökningar. Av de avslutade undersökningarna var den viktigaste ett ras i banterrassen som inträffade på stambanan på en arbetsplats i en underfart.

År 2005 gavs sex nya rekommendationer. Det årliga uppföljningsmötet för fullföljandet av rekommendationerna hölls inte år 2005.

Utredarna av spårtrafikolyckor deltog i det möte för nordiska järnvägsutredare (NRAI) i april i Kö- penhamn. På mötet behandlade man exempel på olycksfallsundersökningar i olika länder, disku- terade utredarnas utbildning och kom överens om att utväxla skriftligt material om detta efter mö- tet. Deltagarna bekantade sig även med danska plankorsningssystem. De finländska utredarna av spårtrafikolyckor organiserade årets andra NRAI-möte i november i Vanda. På mötet behandlades som ett återkommande tema exempel på olycksfallsundersökningar i olika länder, utväxling av information och rekommendationer och uppföljning av dessa, möjligheter att utnyttja andra länders rekommendationer och erfarenheter. Utbildning var ytterligare ett viktigt tema på mötet, och en arbetsgrupp tillsattes för att fortsätta arbetet i denna fråga.

Samarbetet mellan de europeiska utredarna av järnvägsolyckor, om vilket man kommit överens om på det nordiska mötet år 2005, inleddes. De europeiska utredarna av järnvägsolyckor höll sitt första möte i juni i Amsterdam med deltagare från 21 länder . På mötet fick man en inblick i de olika ländernas undersökningssystem och framtidsperspektiv. Man beslutade hålla nästa möte i London år 2006 och planerar att eventuellt även inbjuda deltagare från utomeuropeiska länder.

En ledande utredare deltog i möten som hölls av två olika arbetsgrupper tillsatta av den europeiska järnvägsbyrån (ERA). Arbetsgrupperna behandlade nätverksbildning mellan organ som under- söker olyckor samt definitioner och kriterier som berör järnvägssäkerheten. Arbetsgruppernas arbete fortsätter år 2006.

Utredarna av spårtrafikolyckor har föreläst om undersökningen av olyckor och väglett nya under- sökare till deltidsutredare.

I den verksamhetshandbok och det utredningsdirektiv som blev färdiga år 2002 och uppdatera- des år 2003 och 2004 gjordes under den andra hälften av året nödvändiga ändringar, som trädde i kraft från början av år 2006.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Undersökningar som inleddes år 2005 År 2005 inleddes en B-undersökning, nio C-undersökningar och en S-säkerhetsutredning. Bland de fall som togs upp till undersökning gällde ett fall en personvagn som spårat ur, sju fall urspå- rade godsvagnar, ett fall ett persontåg som kolliderat med en järnvägsbuffert och ett fall en plankorsningsolycka. En säkerhetsutredning handlar om plankorsningsolyckor.

Beteckning Datum Titel på undersökning B 1/2005 R 30.3.2005 Passagerarvagns urspårning mellan Saakoski och Jämsänkoski C 1/2005 R 10.3.2005 Kollision mellan en växlingsenhet och en lastbil i Mäntyluoto C 2/ 2005 R 20.4.2005 Backande tågs stötning mot spårbuffert vid stationen i Helsing- fors C 3/2005 R 27.4.2005 Godvagns urspårning på Eskola trafikplats i Kannus C 4/2005 R 28.4.2005 Fem godvagnars urspårning i Heinävesi C 5/2005 R 15.7.2005 Cisternvagns urspårning i Brahestad C 6/2005 R 30.8.2005 Flytgasvagns urspårning i Raahe C 7/2005 R 31.10.2005 Loks och godvagns urspårning i Peräseinäjoki C 8/2005 R 28.12.2005 Godvagns urspårning mellan Kontiomäki och Vartius C 9/2005 R 31.12.2005 Godvagns urspårning och skadning av tågkarl i Tuupovaara S 1/2005 R Säkerhetsutredning om olyckor vid plankorsningarna

Undersökningar som blev färdiga år 2005 År 2005 avslutades fyra C-undersökningar. Av dem hade en inletts år 2003 och tre år 2004.

Beteckning Datum Titel på undersökning C 11/2003 R 20.12.2003 Ras i banvallen på byggplatsen för Urpia stations gångtunnel i Vanda C 5/2004 R 12.5.2004 Loks hjulaxel spårade ur i Karleby C 7/2004 R 15.6.2004 Slipersvagn som lossnade orsakade tillbud mellan Kempele och Liminga C 9/2004 R 15.7.2004 Tågkarl skadades i Fredrikshamn

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

C 11/2003 R

Ras i banvallen på byggplatsen för Urpia stations gångtunnel i Vanda 20.12.2003

Ett ras i banvallen på byggplatsen för bron över Urpia stations gångtunnel orsakade en risksituation i tågtrafiken lördagen den 20.12.2003 i Vanda. Urpia station är under planering. Pendolino- tåget från Helsingfors kl. 5.30 körde med 30 km/h över stället där raset hade skett. Tåget ”neg” kraftigt, men hölls på spåret. ”Nigningen” föranledde inga person- eller materiella skador på tåget, det kändes endast obehagligt. Föraren rapporterade omedelbart det skedda med linjeradion till fjärrtågklareraren och uppmanade honom att stänga spåret för trafik. Även spåret intill stängdes kl. 13. Detta spår öppnades för trafik på söndagen kl. 14.00, och det utsatta spåret på söndagen kl. 20.15.

Redan kvällen innan, fredagen den 19.12, hade man upptäckt problem i banvallen, då det kom meddelanden från passerande tåg till fjärrtågklareraren om banans dåliga skick. Vid gångtunneln uppställdes en extra hastighetsbegränsning på grund av spårets dåliga skick. Det slutliga raset skedde följande natt efter midnatt.

För reparation av banvallen var man tvungen att avlägsna 100 meter spår samt att riva spontväg- gen som hade rasat och göra en ny i stället. Som stöd för den nya spontväggen gjordes en cirka 2,5 meter hög och 15 meter bred tryckbank. Man var tvungen att forsla uppskattningsvis 450 m3 jordmaterial för tryckbanken samt spårmakadam för banans underbyggnad och stödskikt. Repa- rationskostnaderna uppgick till totalt cirka 80 000 euro.

Banvallens ras som ledde till risksituationen berodde på att spontväggens nedre ända hade brett ut sig till följd av att gångtunnelns grundvattenstråg hade grävts för nära spontväggen. Grävning- en av grundvattenstråget inleddes fastän godkänd arbetsplan saknades. Det system som överva- kar banans skick och tågsäkerhet kunde inte upptäcka att banan hade satt sig, vilket senare ut- vecklades till ras. Därför kunde systemet inte heller hindra tåget från att köra över olycksstället.

I syfte att förhindra uppkomsten av motsvarande risksituationer och därmed även olyckor, rekommenderar Centralen för undersökning av olyckor att man på varje byggplats skriftligen borde komma överens om vem som vid varje tillfälle skall svara för att banan är trafikeringsduglig. Det skall också klarläggas vilka förpliktelser och rättigheter denna person har att skaffa assistans samt att begränsa trafiken. Dessutom rekommenderar Centralen för undersökning av olyckor att det innan arbetet på byggplatserna för gångtunnlar och broar inleds, borde finnas en godkänd plan för varje arbetsskede som påverkar banvallens och banas stabilitet.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

C 5/2004 R

Loks hjulaxel spårade ur i Karleby 12.5.2004

En olycka inträffade 12.5.2004 på bangården i Karleby då ett loks hjulaxel spårade ur. Inga personskador uppstod vid händelsen. Skadorna på räls och materiel var små. Urspårningen inträffa- de vid transport av en öppen vagn framför loket. Vagnen var lastad med en tom klorbehållare.

Lokets hjulaxel spårade ur på grund av för stor höjdskillnad i en växel.

Centralen för undersökning av olyckor rekommenderar att en kontroll av växelområdena utförs efter varje urspårning på en bangård både genom kontrollmätning av spårvidd och av höjddiffe- rens. Lokala reparationer bör därefter utföras enligt mätresultaten.

C 7/2004 R

Tillbud som uppstod när en banslipervagn kom i rullning på sträckan Kempele-Limingo 15.6.2004

Torsdag morgon den 15.6.2004 uppstod mellan Limingo och Kempele ett tillbud, när en tom öp- pen vagn tillhörande en grupp banarbetare åkte iväg ut på linjen mot Limingo, mötande ett pas- sagerartåg. Vagnen rullade iväg av sig själv efter att ha lämnats på ett sidospår i Kempele medan en motortralla förflyttades till dess ena ända. Motortrallans förare meddelade vad som skett till fjärrtågklareraren, som befallde passagerartåget att stanna. Lokföraren stoppade tåget omedelbart. Avståndet mellan tåget och vagnen var åtta meter. Tillbudet orsakade inga person- eller materielskador, ej heller skador på banan eller anläggningarna. Passagerartåget blev 16 minuter försenat i tidtabellen.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Orsaken till tillbudet var den, att man inte hade säkrat tillräckligt bra att vagnen stod på ställe och den därför åkte ut på linjen. Vagnen hade stoppats med luftbroms, emedan den skulle stå på plats endast en kort tid. Bromsklossen som var i fel ställning lyckades vända sig, och bromsarna gav efter. Bromsklossens ställning uppdagades först efter det att vagnen hade åkt iväg och häm- tats tillbaka. En faktor som bidrog till att vagnen rullade ut på linjen, var att bangården i Kempele lutar mot banlinjen

C 9/2004 R

Olyckan på Fredrikshamns bangård 15.7.2004 där en tågkarl skadades i väx- lingsarbete

I Fredrikshamn skedde 15.7.2004 klockan 17.28 en olycka, där en tågkarl skadades allvarligt efter att ha hamnat under hjulen på en vagn. Hans hand och fot måste senare amputeras.

I undersökningen framkom inte den direkta orsaken till att tågkarlen föll, men sannolika alternativ är att hans handske fastnade i vagnen, att han använde läsglas, växlingsenhetens hastighet eller att makadamens yta på olycksplatsen var ojämn. På olyckssituationens uppkomst inverkade även att slutsignallyktan inte var på den plats som den borde ha varit och att tågkarlen avvek från överenskommen arbetsplan.

För att förhindra motsvarande olyckor rekommenderar Centralen för undersökning av olyckor, att de allmänna säkerhetsföreskrifterna för bangårdar borde kompletteras. Man borde tillägga att om en medlem i växlingsenheten avviker från det förfaringssätt som man kommit överens om, skall han meddela det till de övriga medlemmarna. Dessutom rekommenderar Centralen för undersök- ning av olyckor, att makadamen intill spår 037 på Fredrikshamns bangård borde bytas ut mot makadam som uppfyller kraven för gångvägar

Rekommendationer

År 2005 gavs sex nya rekommendationer. Av dessa gavs två till Banförvaltningscentralen, tre till både Banförvaltningscentralen och VR-Yhtymä Oy och en till inrikesministeriets räddningsavdel- ning. Rekommendationerna gäller granskning av växlingsområdet efter urspårning, ansvar och rättigheter på arbetsplatsen, godkännande av olika arbetsskeden på arbetsplatser i underfarter innan ett arbete inleds, framhävande av vikten att reagera på tillbud i utbildningen av jourhavande på larmcentraler, skyldigheten för en medlem i en växlingsarbetsenhet att meddela de andra

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

medlemmarna i enheten om att han avviker från det överenskomna förfarandet samt krav på gångvägar på bangården. Rekommendationerna indelades enligt tema på följande sätt: Materiel - Bananordningar 1 Anordningar för styrning av trafiken - Verksamhetsregler 4 Räddningsverksamhet 1

Inget uppföljningsmöte hölls år 2005. I slutet av 2005 var antalet givna rekommendationer sammanlagt 200, av vilka 121 (61 %) konstaterades vara genomförda.

Undersökningar av spårtrafikolyckor 2001–2005

Nedanstående tabeller visar de olyckor och tillbud som Centralen för undersökning av olyckor undersökt, samt de personskador som inträffat i dessa olyckor under de senaste fem åren.

Undersökta olyckor 2001 2002 2003 2004 2005 TOT Storolyckor Kollisioner - - - - - 0 (A-undersökningar) Urspårningar - - - - - 0 Övriga olyckor (B- och C- Kollisioner 4 3 2 1 2 12 undersökningar) Urspårningar 5 4 8 6 8 31 Olycksfall i arbe- 2 - - 1 - 3 tet Tillbud (B- och C-undersökningar) 1 4 1 2 - 8 TOTAL 13 11 11 10 10 55

Persons skador 2001 2002 2003 2004 2005 TOT Döda Passagerare - - - - - 0 Personal - - - - - 0 Total 0 0 0 0 0 0 Allvarligt skadade Passagerare 1 - - - - 1 Personal 6 - - 2 1 9 Total 7 0 0 2 1 10 Lindrigt skadade Passagerare 44 - - - - 44 Personal 9 - 4 - - 13 Total 53 0 4 0 0 57 TOTAL 60 0 4 2 1 67

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

SJÖTRAFIK

Inom sjötrafiken inleddes år 2005 undersökningar av åtta olyckor i vilka inga allvarliga personskador inträffat. Man beslutade göra en utredning om navigering i farleder som fortsättning på säkerhetsutredningen Lotsningens funktionssätt och kultur i ljuset av olycksfall. Dessutom pågick tre andra säkerhetsutredningar. De gällde resultat som erhållits vid undersökning av lotsnings- olyckor i ljuset av olyckor som undersökts med tanke på den inhemska passagerartrafikens sä- kerhet och trötthet på kommandobryggan.

Av de undersökta fallen gällde ett fall en brand i en bil på bildäcket i en passagerarbilfärja och fyra fall bottenkänningar och grundstötningar. Bland dessa fanns ett fall i vilket en bogserbåt som användes av en lustjakt sjönk efter en grundstötning. Dessutom inleddes en undersökning om ett roro-fartyg som stötte mot en brygga och en landsvägsfärja som kolliderade med en minsvepares kabel.

År 2005 avslutades sex undersökningar av sjötrafikolyckor. Av dessa gäller två fall bottenkän- ningar eller grundstötningar, tre fall kollisioner och ett fall en lustbåt som sjönk. Speciellt viktiga av de avslutade undersökningarna är bland annat den utredning av säkerhetskulturen som gjordes inom undersökningen av passagerarbilfärjan ISABELLA och utplockningen av data ur registre- ringsenheterna med resedata i undersökningen av ms FINNCLIPPER. I samband med undersök- ningen av menföresbåten HÖGSÅRA och förbindelsefartyget ROSALA II fick man erfarenheter av tillämpandet av ett samarbetsavtal med marinen. Dessutom inleddes tio korta förutredningar.

I åtta av de påbörjade och avslutade undersökningarna förekom samarbete med undersöknings- myndigheterna i fartygens ägarland eller i landet där olyckan inträffat. Dessa länder var Sverige, Danmark, Estland, Lettland och Cypern. Samarbetet grundade sig på den internationella sjöfarts- organisationens (IMO) utredningsdirektiv.

Representanter för Centralen för undersökning av olyckor deltog i två möten som ordnades av den europeiska sjösäkerhetsbyrån EMSA i Bryssel i februari och november. Man har hållit aktiv kontakt med EMSA. EU-kommissionen publicerade i november ett förslag till direktiv för utredning av sjöolyckor.

I den internationella sjöfartsorganisationen IMO började man revidera reglerna för undersökning av olyckor, Code for the Investigation of Marine Casualties and Incidents, i syfte att göra dem till en bestämmelse. En ledande utredare deltog i mars som representant för Finland i IMO:s under- kommissions möte, vid vilket man behandlade undersökningsresultat och revisionen av utred- ningsdirektivet.

Utredare av sjötrafikolyckor deltog i det fjortonde internationella mötet (MAIIF) som hölls för utredare av olyckor på detta område i augusti på Vanuatu. En ledande utredare fortsätter som vice ordförande för MAIIF.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Centralen för undersökning av olyckor ordnade i början av mars den första konferensen för europeiska utredare av sjöolyckor (EMAIIF) i Helsingfors. I konferensen deltog 28 representanter från 18 länder och på plats fanns även representanter för EMSA, MAIIF:s sekretariat och EU:s expertgrupp för undersökning av olyckor. Man fattade beslut om att hålla sådana regionala MAIIF- möten årligen.

För att främja samarbetet ordnades i juni ett möte mellan estniska och finska utredare i Helsing- fors.

Utredarna har hållit föreläsningar och föredrag om undersökningar av sjötrafikolyckor och resultaten av undersökningarna vid över 15 tillfällen i Finland och utomlands.

Därtill medverkar Centralen för undersökning av olyckor i Kymmene yrkeshögskolas säkerhets- projekt i för att bygga upp ett nätverk som syftar på att förbättra hamnarnas säkerhet.

Undersökningar som inleddes år 2005

År 2005 inleddes inom sjötrafiken en B-undersökning, sju C-undersökningar och en säkerhetsut- redning. Undersökningarna B 1/2005 M, C 4/2005 M och C 5/2005 M görs i samarbete med Sve- riges undersökningsmyndighet.

Beteckning Datum Titel på undersökning B 1/2005 M 19.5.2005 Passagerarfartyget ms AMORELLA (FIN), brand på bildäck C 1/2005 M 20.1.2005 Rorofartyget PAULINE RUSS (AG), bottenkänning i Hangö hamn C 2/2005 M 25.6.2005 ss HEIKKI PEURANEN, grundstötning och sjunkande i Puumala C 3/2005 M 31.8.2005 m/s TRANSLANDIA (FIN), kollision med kaj i Tallinn den C 4/2005 M 5.10.2005 ms SILJA SERENADE (FIN) och KBV-046 (SWE), farosituatio- nen i Stockholms skärgård (Undersökning utförs av Sjöfartsin- spektion, Sverige) C 5/2005 M 10.12.2005 mt OMEGA AF DONSÖ (SWE), grundstötning på farleden till Sköldvik C 6/2005 M 21.11.2005 ms NATHALIE (FIN), grundstötning utanför Hangö C 7/2005 M 10.11.2005 Kollision mellan vägfärja PROSTVIK I och kabeln från minröj- ningsfartyg KUHA 26 mellan Nagu och Korpo S 1b/2004 M Farled navigering (Sammandrag av lotsningolyckor mellan 1997– 2000)

Undersökningar som blev färdiga år 2005

År 2005 avslutades två B-undersökningar och fyra C-undersökningar. Undersökningarna B 1/2001 M, B 1/2004 M och C 7/2004 M gjordes i samarbete med Sveriges undersökningsmyn- dighet.

Tre av undersökningsrapporterna har publicerats även på svenska och en på engelska. En un- dersökningsrapport har publicerats enbart på svenska (undersökning utförd av Sveriges sjöfarts- verk).

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Beteckning Datum Titel på undersökning B 1/2001 M 20.12.2001 Passagerar-bilfärjan ISABELLA, bottenkänningen vid Staholm, Åland (Publicerad också på svenska) B 1/2004 M 20.1.2004 M/S FINNCLIPPER (FIN), grundstötning utanför Kapellskär (Pub- licerad också på engelska) C 3/2001 M 22.4.2001 Fiskefartyget SARAs sammanstötning med ett okänt fartyg sydost om Gotland (Publicerad också på svenska) C 5/2003 M 18.5.2003 Båtolycka utanför Pärnu och fem andra båtolyckor C 3/2004 M 16.3.2004 Menföres båten HÖGSÅRA och förbindelsefartyget ROSALA II, kollision i farleden norr om Örö (Publicerad också på svenska) C 7/2004 M 30.8.2004 Roropassagerarfartyget ISABELLA i kollision med torrlastfartyget ROSPIGGEN (Undersökning utförd av Sjöfartsinspektion, Sveri- ge) (Publicerad bara på svenska)

B 1/2001 M

Passagerar-bilfärjan ISABELLA, bottenkän- ningen vid Staholm, Åland 20.12.2001

Den finska passagerar-bilfärjan MS ISABELLA körde på grund vid Staholm på Åland den 20 december 2001. Fartyget var på väg från Åbo till Stockholm och hade 663 passagerare och en be- sättning på 157 man. När olyckan inträffade, förrättade en av fartygets styrmän provlotsning för erhållande av linjelotsbrev. Bryggvakten bestod av vaktchefen, examinanden och en linjelots, som höll utkik. På bryggan fanns därtill en lotsinspektör som övervakade och tog emot provlotsningen.

ISABELLAs bryggrutiner var inte i samklang med den tekniska utvecklingen inom branschen och motsvarade inte heller i övrigt den moderna synen på effektivt teamarbete. Dessutom bröt prov- lotsningsrutinerna mot branschens säkerhetstänkande och lagstiftningen på området. Dessa ruti- ner utgör en del av den marina verksamhetskulturen och bristerna i dem utgjorde en klar säker- hetsrisk ombord på ISABELLA.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

I enlighet med branschens traditioner har det huvudsakliga ansvaret för utvecklandet av bryggru- tinerna inte överförts från fartygets befälhavare till de myndigheter som övervakar sjöfarten, ej heller till rederierna. Härigenom har befälhavaren blivit utan stöd för sitt beslutsfattande. Lagstift- ningens målsättning synliggörs inte i arbetet på bryggan. Enhetliga bryggrutiner, som inbegriper kriterier för arbetet och därigenom möjliggör en tillräckligt hög säkerhetsnivå, kan uppnås bara om huvudansvaret för planeringen ligger hos maritima organisationer i land.

I fallet ISABELLA ökade olycksrisken på grund av provlotsningen och väderleken.

Provlotsningen innebar en avvikelse från de sedvanliga arbetsrutinerna på bryggan. Examinan- den fick inte använda sig av sin skriftligt uppgjorda ruttplan. Till den information som var bannlyst hörde också elektroniska ruttplanen som ingick i fartygets integrerade navigationssystem. Nuva- rande provlotsningspraxis är ett uttryck för myndigheternas historiskt betingade verksamhetskul- tur. Sättet att förrätta provet är inte i samklang med den moderna tekniken.

Enligt väderprognosen skulle vindhastigheten bli 17–21 m/s, varför man redan vid avfärden från Åbo dryftade möjligheten att inte gå in i hamnen i Långnäs. Provlotsningen beslutade man emellertid förrätta. Vindhastigheten visade sig under resans lopp bli ovanligt hög, upp till 30 m/s i by- arna. Vinden gjorde att provlotsningen blev mycket krävande, men trots det tog man inte beslutet att avbryta den.

I Stockgrundsgiren vid Långnäs misslyckades man med att bemästra fartyget, då man inte note- rade det ovanliga rodervinkelfelet åt babord. Dessutom försvårade de smärre manöverkorriger- ingar man gjorde under giren automationssystemets förmåga att hålla giren under kontroll. Dessa faktorer berodde på automatstyrningens egenskaper, som bryggpersonalen inte kände till. Den sent tillgripna manuella styrningen kunde inte förhindra grundstötningen.

Det fanns flera skäl till att man inte fick fartygets dynamiska läge under kontroll. Besättningen kunde inte känna till automatstyrningens egenskaper i detalj, i synnerhet inte adaptiviteten. Det i sin tur ledde till okunskap om automationens prestanda. Man höll inte aktivt rodervinkelmätaren under uppsikt och radarskärmen var avskalad på grund av provlotsningen. Alla dessa faktorer bidrog till att höja tröskeln för övergång till manuell styrning.

Efter den första bottenkänningen fick fartyget ytterligare tre bottenkänningar innan läget kom under kontroll. Fartyget fick skador på bottnen, babords propeller och rodret. Eftersom fartyget inte var i omedelbar fara att kapsejsa eller sjunka, evakuerades passagerarna till de övre däcken men fartyget övergavs inte. Under följande förmiddag kunde fartyget bogseras in till Långnäs hamn.

Denna gång förlöpte räddningsinsatserna i huvudsak väl. Men rent konkret ger myndigheternas anvisningar inte tillräckligt stöd för upprättandet av fartygens säkerhetsplaner. ISABELLAs säker- hetsplan var såtillvida bristfällig att man i fördelningen av personalresurserna inte hade tagit till- räcklig hänsyn till passagerarnas beteende. Dessutom var sambandsförbindelserna inom rädd- ningsorganisationen i viss mån otillräckliga.

Undersökningskommissionen rekommenderar att Sjöfartsverket av säkerhetsskäl ändrar på ruti- nerna i samband med provlotsningarna och att rederierna effektiverar utbildningen i fartygens automatstyrning med integrerade navigationssystem och framtagningen av standardiserade bryggrutiner. Därtill rekommenderar den att Sjöfartsverket kräver och övervakar att man i farty-

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

gens säkerhetsplaner förbereder sig på nödsituationer med hjälp av alternativa handlingssche- man och tillhörande kommunikations- och ledarskapsarrangemang.

B 1/2004 M

M/V FINNCLIPPER, grundstötning utanför Kapellskär 20.01.2004

Ro-Ro/passagerarfartyget M/S FINNCLIPPER avgick från kajplats nummer 4 i Kapellskär mot Nådendal den 20.1.2004 kl. 02.03 finsk tid. Befälhavaren skötte själv om avgångsrutinerna på kommandobryggan. Han uppskattade NE vinden till 12–17 m/s. NE vinden tryckte från babords- sidan fartyget mot kajen. Befälhavaren körde med bogpropellrarna ut fören från kajen medan aktern vilade mot den sista dykdalben från stranden. Sedan manövrerade han med fram på maskin samtidigt som rodret var svängt till styrbord för att få ut aktern.

Överstyrman kom till kommandobryggan kl. 02.06 när fartyget redan hade lagt av. Överstyrman varnade för att aktern närmar sig kajen varpå befälhavaren ökade rodret till styrbord och slog av bogpropellern. Så här fortsatte man tills aktern passerade kajändan. Efter att fartyget passerade kajändan så förflyttade befälhavaren sig till mittkonsolen för att fortsätta manövrera därifrån. Rod- ret var vid detta tillfälle vid midskepps och effekten på propellrarna var 23 % fram. Han aktiverade aldrig bogpropellrarna vid mittkonsolen.

Rörelseprognosen ” predictor” visar i VDR upptagningen att fartyget driver mot bojen som finns nord om Kapellskärs skäret. Ingen av befälet följde med predictor visningen. Färden fortsatte med samma roder och maskin kommandon medan bogpropellern inte var aktiverad. Ungefär kl. 02.09 svängde befälhavaren rodret babord medan de andra kommandona var orörda. Fartyget drev på grund av de°20 små manöverkommandona fortfarande mot bojen. När fartygets akter närmade sig bojen så ökade befälhavaren propellrarnas effekten till 32 % och svängde rodret till styrbord för att undvika att aktern kolliderar med bojen. Fartygets°15 avbärarlist på styrbordssidan i aktern tog i bojen ungefär kl. 02.10.30 och efter det här så grundstötte fartyget på grynnan NE om ön ungefär kl. 02.09.50 varpå fartyget åkte över grynnan och skadade bottnen längs hela fartyget.

Skadorna som fartyget fick medförde inte risk för förlisning och inte heller orsakade det problem med stabiliteten. Fartyget förtöjde vid kajen i Kapellskär kl.03.36 och man lossade passagerare och last.

Orsaker som bidrog till att olyckan var en otillräcklig kännedom om fartygets manövrering samt dess utrustning, en otillräcklig användning av befintliga manövrerings och navigationsutrustning samt ett obefintligt samarbete på kommandobryggan.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

C 3/2001 M

Fiskefartyget SARAs sammanstötning med ett okänt fartyg sydost om Gotland 21.4.2001

Det finska fiskefartyget SARA, med Närpes som hemort, fiskade 20.–21.4.2001 sydost om Got- land. Det fanns tre fiskare ombord. På kvällen avbröts fisket på grund av dåligt väder och fartyget låg stilla. Efter midnatt, omkring klockan 02.30, kände befälhavaren, som då befann sig på kommandobryggan, att ett fartyg stötte samman med SARA.

Vid sammanstötningen skadades SARAs babords sida och fartyget sprang läck. All länspumpsut- rustning togs i bruk och dessutom kopplades huvudmaskinens kylvattenpump om för att pumpa ut vatten. SARA sände ut ett nödmeddelande.

En svensk helikopter som larmats av sjöräddningscentralen förde mera pumputrustning till SARA. Med hjälp av all tillgänglig pumputrustning lyckades man hålla SARA flytande. SARA bogserades därefter av ett annat finskt fiskefartyg, som anlänt till platsen, till närheten av Gotland och sedan av ett svenskt kustbevakningsfartyg till Ronehamn på Gotlands östkust.

Fiskarna hade endast otydliga iakttagelser av det fartyg som stötte samman med SARA. Det var ett stort blått fraktfartyg, uppenbarligen utan last, som antingen i sitt namn eller i sin hemort sannolikt hade bokstäverna ”PORT”. Undersökningen beaktade alla fartyg som vid tidpunkten för kollisionen befann sig i området i fråga och som anmälde sig till sjöräddningscentralen efter MAYDAY RELAY. M/T HAMANE SPIRIT från Bahamas fanns närmast SARA. Hon var på väg till Ventspils i Lettland i barlast.

Många indicier pekar på att det fartyg som stötte samman med SARA var HAMANE SPIRIT. Att påvisa detta entydigt har dock inte varit möjligt eftersom det inte, trots ansträngningar, har gått att få en fullständig bild av situationen till sjöss inom området.

Olyckan ledde inte till fysiska skador på person. SARAs skrov skadades så svårt att det inte an- sågs vara värt att reparera henne och ersättning för fartyget utgick i enlighet med kaskoförsäk- ringen.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

C 5/2003 M

Båtolycka utanför Pärnu 8.6.2003 och fem andra båtolyckor

Undersökningsrapporten består av tre delar. I den första delen behandlas ett fall där en motorbåt av märket Sun 33 sjönk utanför Pärnu 8.6.2003. I den andra delen ges sammandrag av fem båt- olyckor, i vilka en båt har tagit in vatten utan att skrovet har skadats som en följd av t.ex. grund- stötning eller kollision. En av dessa båtar sjönk medan den var förtöjd vid bryggan som en följd av att vågorna slog in vatten från aktern. I undersökningsrapportens tredje del ges säkerhetsrekom- mendationer på basis av samtliga undersökta fall.

En fritidsbåt av märket Sun 33 råkade ut för en olycka på väg från Hangö till Pärnu via Haapsalu. Båten är tio meter lång och byggd år 1990. Två manspersoner befann sig ombord på båten under resan då olyckan inträffade. Båten gjorde en avstickare till Haapsalu för att fylla på bränsle 7.6.2003 och fortsatte resan mot Pärnu samma kväll kl 21. Båten styrdes genom ett utprickat vat- tenområde, som ligger mellan öarna Manilaid och Kihnu. Vid det sista märket på rutten, ungefär vid 64°12,8’ N 024°13,2’ E, orienterade sig båten mot ljusen i Pärnu.

Båtens akterdrev fastnade i ett stort fiskeredskap, sannolikt en ryssja, cirka kl 24.00 vid 58° 15,2 N 024° 18,8 E. Repen från fiskeredskapet trasslade in sig i propellern och stängde av motorn och männen i båten fick inte loss repen på egen hand. Ryssjan drog ner båtens akter. Vinden blåste med riktning från båtens akter och blåste upp 0,5-1 m höga vågor, som fyllde båten med vatten trots flera försök att tömma den. Den sjönk på ovan nämnda plats cirka kl 01.50. De två männen som befann sig i båten hamnade i vattnet. Pärnu gränsbevakning räddade männen från vattnet 8.6.2003 kl 03.27.

Olyckan orsakade av att båten trasslade in sig i ett bristfälligt utmärkt fiskefångstredskap och hade ett lågt fribord samt otäta luckor och genomföringar. Vågorna kom att slå in i på akterdäck genom akterporten och de otäta luckorna släppte in vatten till motorutrymmet.

Även en av de fem andra olyckorna, som kort behandlades i utredningen, berodde på att vågorna slog in vatten på akterdäck genom akterporten och att de otäta luckorna släppte in vatten i motorutrymmet. De kraftiga vågslagen hade lösgjort akterporten, varmed fribordet i aktern förmins- kade avsevärt.

Utredningsnämnden rekommenderar att kraven gällande täthet och akterspeglar på takförsedda båtar, framför allt inombordsmotorbåtar, skall granskas vad gäller aktern, akterdäck och dörren

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

från akterdäck till kajutan. Vidare rekommenderas att frågan skall tas upp i information som riktas till båtförare, samt i den frivilliga inspektionsverksamheten.

De fyra övriga fallen av läckage som kort undersöktes berodde på sprickor, korrosion eller motsvarande som uppstått på rör eller genomföringar i skrovet som varit i kontakt med havsvatten. På basis av dessa fall rekommenderar utredningsnämnden att hållbarheten hos kritiska delar som är känsliga för korrosion eller annat slitage skall utvärderas och att man skall utarbeta en rekommendation för hur ofta de bör förnyas.

Undersökningskommissionen rekommenderar dessutom att navigeringsutbildningar för båtförare även skall fästa vikt vid planering av rutter, utredning av särdragen för de vattenområden man skall färdas på samt förberedelser inför undantagstillstånd

C 3/2004 M

Menföres båten HÖGSÅRA och förbindelsefartyget ROSALA II, kollision i farleden norr om Örö 16.3.2004

ROSALA II var på väg enligt tidtabellen från fortet på Örö när fartyget kolliderade stäv mot stäv i tät dimma den 16.3.2004 kl. 12.45 med menföres båten HÖGSÅRA ,som var på en extra tur ut- över turlistan. Fartygena körde i en smal ränna som var öppnad för förbindelse trafiken. Platsen för kollisionen är utanför de officiella farlederna men den använda leden är sjömätt och utmärkt för förbindelse trafiken. Ombord på M/S ROSALA fanns 2 passagerare, 3 besättningsmän samt en lastbil. Ombord på HÖGSÅRA fanns 13 passagerare och 3 personers besättning. Inga personskador uppstod vid kollisionen. HÖGSÅRAS styrhytt skadades allvarligt medan ROSALA II fick mindre skador. Meddelandet om olyckan fördröjdes märkbart, men det medförde inte någon fara för människorna ombord.

Det bör finnas gemensamt gjorda föreskrifter för att undvika farliga situationer i farleder som an- vänds gemensamt för inrikes passagerarfartygstrafiken och försvarsmaktens passagerare och underhålls trafik.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

C 7/2004 M

Roropassagerarfartyget ISABELLA (FIN) i kollision med torrlastfartyget ROSPIGGEN (SWE) den 30 augusti 2004

Det finska roropassagerarfartyget Isabella var på utgående från Stadsgårdshamnen (väster om texten ”Saltsjön” i bilaga 1) i Stockholm klockan samtidigt som det svenska torrlastfartyget Rospiggen var på utgående från Danvikskanalen. Bryggan på Isabella var bemannad av befälha- varen och en linjelots. Fartygets 2:e styrman anlände till bryggan i samband med att händelsen inträffade. Befälhavaren och linjelotsen satt i stolar vid de manöverplatser som fanns placerade nära centerlinjen av bryggan (se bilaga 2). Rospiggens brygga var bemannad av befälhavaren och utkik. I höjd med Kvarnholmen påbörjade Isabella passage av Rospiggen. Kort därefter kolliderade fartygen, den 30 augusti 2004 cirka klockan 0755, när de befann sig i höjd med den prick som fanns belägen väster om Blockhusuddens fyr. Kollisionen uppmärksammades inte på Isabel- la som fortsatte resan. Rospiggens befälhavare kallade då upp Isabella på VHF och informerade om händelsen. Efter att de två befälhavarna hade utväxlat diverse information gick Rospiggen till varv för reparation av sina skador medan Isabella fortsatte sin resa till Mariehamn.

Isabellas skador inskränkte sig till färgavskrap. Rospiggen fick skador på babords lanterneställ, styrhustaket, två radarantenner, mast, skorsten, antenner och signallanternor. En mindre båt med tillhörande dävertarrangemang skadades också. Fartygets automatstyrning och två GPS:er fick skador och slogs ut vid händelsen.

Orsak till händelsen var brister i utkiksrutiner. På Isabella saknades utkik och på Rospiggen hölls inte utkik akterut. Bidragande orsak var att Isabella överskred gällande fartbegränsning och att man inte tillräckligt noggrant följde upp passagen av Rospiggen.

Sjöfartsinspektionen från Sverige har gjort den här undersökningen. Ledande utredare Martti Heikkilä från finska Centralen för undersökning av olyckor har deltagit som observatör i olycksut- redningen.

Rekommendationer

I de år 2005 avslutade undersökningsrapporterna om sjötrafikolyckor gavs sammanlagt 11 säker- hetsrekommendationer. Största delen av rekommendationerna riktades till Sjöfartsverket och re-

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

derierna. En rekommendation om märkning av farled gavs till Sveriges sjöfartsverk. Två rekommendationer riktades till både Sjöfartsverket och båtorganisationerna.

Nedan ges ett sammandrag av de givna säkerhetsrekommendationerna per temaområde och ett sammandrag av till vem rekommendationer har riktats.

Förhållningsregler för fartyg 4 Anvisningar för lotsning 1 VTS anvisningar 1 Anvisningar för nödradiotrafik - Navigering och ruttplanering 1 Farleder och deras märkning 1 Fartygens utrustning 3 Fartygens stabilitet - Andra - Sammanlagt 11

Sjöfartsverket 4 Andra myndigheter 2 Lotsverket - Rederier 3 Organisationer 2

Undersökningar av sjötrafikolyckor 2001–2005

I nedanstående tabeller visas de undersökningar av sjötrafikolyckor och skador som inletts av Centralen för undersökning av olyckor åren 2001–2005. Dessutom visar tabellerna en indelning av undersökningarna enligt fall samt person- och miljöskador.

Undersökta olyckor 2001 2002 2003 2004 2005 TOT Storolyckor ------(A-undersökningar) Övriga olyckor (B- och C- 16 14 11 16 8 65 undersökningar) TOTAL 16 14 11 16 8 65 Säkerhetsutredningar - 1 2 1 1 5

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Indelning av undersökningarna enligt 2001 2002 2003 2004 2005 TOT fall Grundstötning 6 6 5 8 3 28 Brand 3 1 1 - 1 6 Sjunkning 2 - 2 4 1 9 Kollision 2 4 1 2 2 11 Annan skada eller annat tillbud 3 3 2 2 1 11 TOTAL 16 14 11 16 8 65

Indelning av undersökningarna enligt 2001 2002 2003 2004 2005 TOT följder Döda 1 4 1 2 - 8 Allvarligt skadade - - - 2 - 2 Lindrigt skadade 1 12 - 4 - 17 Miljöskada - 1 - 1 - 2

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

ÖVRIGA OLYCKOR

Med övriga olyckor, för vilka man använder symbolen Y, avses andra olyckor än flyg-, sjö- och spårtrafikolyckor. Enligt lagen om undersökning av olyckor (3.5.1985/373) måste alla storolyckor undersökas. Enligt förordningen om undersökning av olyckor (12.2.1996/79) kan storolyckstillbud även undersökas, om man kan vänta sig att genom undersökningen få viktig information i syfte att öka den allmänna säkerheten och förhindra olyckor.

Under år 2005 bedrev man undersökningsarbete i sammanlagt sju undersökningskommissioner. De största olyckorna var storolyckan i Konginkangas (2004) och naturkatastrofen i Asien (2004). Dessutom undersöktes den explosionsartade branden i Torneå, bussolyckan i Halikko, två takras och en granatkastarolycka, som hade definierats som storolyckstillbud när kommissionen tillsattes.

Bägge undersökningar av storolyckorna avslutades under år 2005. Undersökningsrapporten om naturkatastrofen i Asien överlämnades till statsminister Matti Vanhanen och justitieminister Jo- hannes Koskinen och undersökningsrapporten om olyckan i Konginkangas till justitieminister Le- ena Luhtanen. I samband med att rapporterna överlämnades, ordnades också informationsmöten för medierna. Båda informationsmötena väckte stort intresse och offentlig debatt. Enligt uppgifter från Centralen för undersökning av olyckor har man på många håll vidtagit lovvärda åtgärder ut- ifrån rekommendationerna i undersökningsrapporterna.

Av undersökningarna om storolyckstillbud kunde tre slutföras år 2005. Den direkta orsaken till den explosionsartade branden i ett stålverk i Torneå visade sig svår att utreda. Efter mycket nog- granna utredningar kom man fram till tre möjliga antändningsorsaker. Undersökningen gav dock mycket information för förebyggandet av olycksrisker och förbättrandet av beredskapen inom in- dustrin.

De två andra avslutade undersökningarna handlade om bussolyckan i Halikko och innertaket som rasade i en stormarknad i Sysmä. Liksom olyckan i Konginkangas var olyckan i Halikko en långtradarolycka som även inkluderade en buss. I fråga om olyckan i Halikko var synvinkeln emellertid något annorlunda, eftersom undersökningen endast gällde busstrafiken, medan under- sökningen av olyckan i Konginkangas även omfattade säkerhetsfrågor i anslutning till fordonskombinationer.

Undersökningsrapporten om det rasade innertaket i en stormarknad i Sysmä var en fortsättning på den serie av undersökningsrapporter som gjorts i byggnadsbranschen under tidigare år och ökar betydelsen av de tidigare givna säkerhetsrekommendationerna. Orsakerna till olyckan var till stor del samma som när innertaket rasade i en stormarknad i Pudasjärvi år 2000, vilket visar att det ännu behövs förbättringar i informationsspridningen och åtgärdandet av kritiska detaljer.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

I slutet av år 2005 pågick undersökningen av takraset i ett köpcentrum i mars 2005 i Kuopio fortfarande, men undersökningen kommer att avslutas alldeles i början av 2006. Däremot är under- sökningen av granatkastarolyckan i december 2005 ännu i ett inledande skede.

Undersökningar som inleddes år 2005

Beteckning Datum Titel på undersökning B 1/2005 Y 18.3.2005 Rasrisk i affärscentret i Kuopio B 2/2005 Y 27.4.2005 Innertak rasade i stormarknad i Sysmä B 3/2005 Y 2.12.2005 Granatakastarolyckan i Rovajärvi övningsområde

Undersökningar som blev färdiga år 2005

Beteckning Datum Titel på undersökning A 1/2004 Y 19.3.2004 Trafikolycka mellan fordonskombination och buss på riksväg 4 i Konginkangas vid Äänekoski (förkortade version publicerad på engelska) A 2/2004 Y 26.12.2004 Naturkatastrof i Asien (publicerad också på svenska och engelska) B 5/2003 Y 19.9.2003 Explosiv brand vid smältverk i Torneå B 2/2004 Y 22.12.2004 Buss körde av vägen och ned i å i Halikko B 2/2005 Y 27.4.2005 Innertak rasade i stormarknad i Sysmä

A 1/2004 Y

Trafikolycka mellan fordonskombination och buss på riksväg 4 i Konginkangas vid Äänekoski, 19.3.2004

Fredagen 19.3.2004 klockan 02.08 inträffade i Konginkangas vid Äänekoski på riksväg 4 en trafikolycka, där släpvagnen av en tung fordonskombination på väg från Viitasaari till Helsingfors, ägd av Transpoint Oy Ab, och en buss, använd av Aurinkobussit Oy och på väg ifrån Helsingfors till Kuusamo, kolliderade. Fordonskombinationen var lastad med pappersrullar. 36 passagerare befann sig i bussen vid olyckstillfället. Vid olyckan omkom 22 passagerare samt bussens förare, de övriga passagerarna förolyckades allvarligt. Lastbilens förare förblev oskadad.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Fordonskombinationen hade avgått från Helsingfors 18.3.2004 klockan 20.33 till Viitasaari lastad med styckegods. Samma företags fordonskombination, som hade avgått från Rovaniemi, hade lastats i Kemi med pappersrullar. Fordonskombinationerna anlände till Viitasaari under natten 19.3.2004. Förarna bytte där bilarnas lastflak och släpvagnar. Fordonskombinationerna avgick från Viitasaari i riktning mot Helsingfors och Rovaniemi ungefär klockan 01.30.

Cirka en halvtimme efter avgången från Viitasaari anlände fordonskombinationen, som var på väg till Helsingfors, till ett ställe i Konginkangas, där vägen svänger i färdriktningen åt vänster. Vid det här stället av vägen finns en omkörningsfil i riktning mot norr. Fordonets släpvagn började kasta sig i svängen av en utförsbacke ungefär 550 meter före kollisionsstället och cirka 150 meter före kollisionsstället störtade släpvagnens bakre del till vägrenen i snödrivan. De bakre hjulen hamnade som mest cirka fyra meter ifrån asfaltkanten. Släpvagnen steg från sluttningen tillbaka till vägen och fordonskombinationen drev åt vänster. Föraren försökte styra fordonskombinationen till sin egen fil, men släpvagnen flyttade sig till den fil som användes av bussen.

Den mötande bussen, som for i sin egen fil, kolliderade nästan mitt i släpvagnens främre gavel. Bussens främre del krossades av kollisionskraften. Släpvagnens främre vägg, som hade lossnat, trängde nästan halvvägs in i bussens passagerarutrymme tryckt av pappersrullar (cirka 800 kg/styck), som släpvagnen hade lastats med.

Fordonskombinationen fortsatte efter kollisionen ungefär 25 meter framåt och släpvagnen tryckte framför sig bussen baklänges till vägrenen. Lastbilen slungades retarderad av kollisionen i färd- riktningen åt vänster och kolliderade kraftfullt i bussens vänstra sida. Efter islaget lastbilen störta- de i diket åt vänster i sin färdriktning. Släpvagnen, som satt fast i lastbilen, stannade kvar på vä- gen vid bussen i bussens fil. Enligt färdskrivarnas registreringar hade både fordonskombinationen och bussen vid kollisionsögonblicket en hastighet på cirka 70 km/h.

Det konstaterades i undersökningarna bland annat, att förarna av båda fordon hade giltiga körkort och varken alkohol eller andra berusningsmedel hade någon del i händelsen. Färdplaneringen av båda fordon var sådana att de inte hade en möjlighet att köra enligt rådande hastighetsbegräns- ningar och bestämmelser för vilotider. Det konstaterades inte några tekniska fel i någon av fordo- nen, som hade medverkat i olyckan. Fordonskombinationens totalmassa överskred den högsta tillåtna massan med ungefär 4 100 kg. Överlasten konstaterades inte ha haft någon avgörande betydelse för olyckan.

Landsvägen var vid olycksplatsen mycket hal efter att vägytan hade frusit till efter en lokal regn- skur. Båda fordon körde med en hastighet som var över den för vägen tillåtna begränsningen under vintertid 80 km/h och beaktande det hala väglaget med en för situationen för hög hastighet. Vägförvaltaren fick inte information om den nalkande regnskuren.

Haverikommissionen körde på olycksplatsens vägavsnitt jämförande körningar och baserat på dessa resultat gjordes datorsimuleringar för att klargöra orsakerna till förlusten av kontroll på fordonskombinationen.

Haverikommissionen fastställde orsakerna till olyckan enligt en metod utvecklad för haverikom- missioner för väg- och terrängtrafikolyckor. Orsaker hittades i kontrollen av både fordonskombinationen och bussen. Andra faktorer hittades i fordon, trafikmiljö samt faktorer i transportsystem.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Dessutom hittades faktorer som bidrog till kroppsskador. Sammanlagt hittades 32 bidragande orsaker, varav en del omedelbara och andra bakomliggande. Som omedelbar orsak konstaterades beträffande fordonskombinationens förare förlusten av körningskontroll och som mest betydande bakomliggande orsaker valet av en ogynnsam körningslinje, fordonets höga hastighet vid situationen och förarens möjligen nedsatta vakenhet vid körningen. Beträffande bussens förare konstaterades som omedelbar orsak en felaktig iakttagelse, och som försenade undanmanövern. Som bakomliggande orsak konstaterades en hög hastighet vid halt väglag.

Till uppkomsten av dödliga och allvarliga kroppsskador inverkade för fordonskombinationens del den svaga strukturen av släpvagnens lastkorg, det bristfälliga fastsurrandet av lasten samt fordonets höga fart vid situationen. För bussens del konstaterades att faktorer, som ledde till kroppsskador, var bussens framdelens svaga krockhållfasthet, brist på användandet av säkerhetsbälten, bussens höga hastighet vid situationen samt den stora skillnaden i fordonens massa.

Haverikommissionen gav 21 säkerhetsrekommendationer, varav 13 stycken inriktades till trafik- och kommunikationsministeriet. Däröver rekommendationer gavs till följande parter: handels- och industriministeriet, inrikesministeriet, social- och hälsovårdsministeriet, finansministeriet, Fordons- förvaltningscentralen AKE, Nödcentralsverket, Vägförvaltningen samt Bussförbundet.

Ur synpunkten att förbättra den tunga fordonstrafikens säkerhet anser haverikommissionen fem rekommendationer som mest viktiga:

Lastbilarnas farthållare ställs in på den fordonsvisa maximala hastigheten 80 km/h.

Lagstiftningen ändras så, att föraren kan påbjudas en straffpåföljd för brytandet av den fordonsvisa maximala hastigheten, baserat på hastighetsdata registrerad av färdskrivaren.

Som förutsättning för antagning till förarprov för fordonskombinationer och bussar borde vara en passerad kurs i föregripande körning för tung trafik.

Den arbetsledande parten till föraren förpliktas för sin del ansvaret av en möjlig förseelse eller påföljd.

Straff och andra påföljder, som åläggs på grund av kör- och vilotidförseelser, förseelser av arbetstidslagstiftning samt fordonsvisa överskridanden av axel-, boggi- och totalmassa, skall skärpas. Straff och påföljder borde ha en verklig betydelse för förare, transportföretag och de parter av transportkedjan, som har inverkat i uppkomsten av en olaglig situation genom sina egna åtgärder, genom att ge bristfälliga eller felaktiga uppgifter eller genom att använda befogenheten till arbetsledning eller annan direkt styrning.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

A 2/2004 Y

The natural disaster in Asia on 26 Decem- ber, 2004

On the morning of December 26, 2004, an exceptionally great earthquake occurred to the north- west of the island of Sumatra, which forms part of Indonesia. The earthquake caused a rupture in the earth’s crust some 1 200 km long and spawned a tidal wave or tsunami of immense propor- tions. The tsunami caused widespread devastation particularly on the coasts of Sumatra, Thai- land, Sri Lanka and India; about 300 000 people were killed or lost. 179 Finnish citizens were among the dead and 250 were injured. Of the Finns who died, 170 were staying in Khao Lak in Thailand, 106 of them at the same hotel.

Pursuant to section 3 of the Accident Investigation Act (373/1985), the event was classified as a disaster. On 13.1.2005, the Finnish Government appointed an Accident Investigation Commission pursuant to section 1 of the Act.

The earthquake occurred at about 08.00 Thailand time. The tsunami hit the province of Aceh at the northern tip of Sumatra at about 08.30, the west coast of Thailand at about 10.00 and Sri Lanka about one hour later. The tsunami came as a complete surprise to both local residents and tourists. Most of the Finns who died or were injured were staying in Thailand, which is why the investigation was initially focused there. Local residents immediately initiated aid measures and the authorities became involved about one hour after the event. The hospitals in the Phuket and Takuapa areas were overloaded as hundreds of patients were brought in at one time, and so, transfers of the injured to hospitals in the Bangkok area began. The evacuation of Finns, on char- ter flights, was started at the initiative of Finnish travel agencies in the evening of 26 December. The Finnish authorities got involved on the morning of 27.12., at which point it was decided that all Finns in the region would be evacuated at the government’s expense, if necessary. Govern- ment-commissioned evacuation flights began in the evening of 27.12. and ended on 2.1.2005. Some 3 300 people were brought back to Finland on these flights; an additional 400 people retur- ned home on commercial flights. Flying out to the disaster area, the chartered planes carried ma- inly medical personnel from the Finnish Red Cross, other relief personnel, members of the Fin- nish Police disaster victim identification team and relief aid supplies. Injured persons returning to Finland were admitted to central hospitals. Psychosocial assistance was provided for those requi- ring it and various services were set up for families and relatives. The repatriated dead were given a solemn reception at Helsinki-Vantaa Airport.

The investigation involved examination of the origin and impact of the natural disaster, the course of events from the point of view of Finns, the actions of the authorities, companies, organizations

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

and communities, the repatriation and evacuation flights, the rescue operation and treatment of the injured and the command system and communications in Finland. Two trips were made to Thailand in order to study local circumstances and the functioning of the rescue, evacuation and health care system. It was established during the course of the investigation that the Finnish authorities are not adequately equipped to take immediate action to help Finnish citizens involved in a serious accident abroad. Once action was initiated, it got efficiently up to speed in a couple of days. Personnel voluntarily performed above and beyond the call of duty, to the brink of exhaus- tion. Operational leadership was assigned to the Coordination Board of Government Chiefs of Preparedness, a.k.a. as the meeting of heads of preparedness, chaired by the State Secretary, Prime Minister’s Office. The competent authority was the Ministry for Foreign Affairs, and an official from the Ministry was in charge of the evacuation operation. All Finns were evacuated from the area in seven days. Public communications by the authorities was less than successful. The Information Unit at the Ministry for Foreign Affairs restricted itself to official bulletins; these conflic- ted with the information available to the general public and published by the media, and the latter were subsequently proven correct. This resulted in loss of confidence in official communications, which could not be dispelled during the critical first week. The investigation showed that most of the media did rely on official information in addition to the news services during the first few days following the disaster, but once the official information had been proven incorrect, the media changed their tack.

Being an act of nature, the disaster could not have been avoided. No early warning or alert system existed. Once the tsunami had hit the coast, there was nothing at all that the Finnish authorities could have done to save any of the Finns who perished or disappeared in the disaster. Ne- ither the local residents nor the tourists were aware of or could prepare for the tsunami. Tour ope- rators and hotels were likewise unprepared, and there was no provision for evacuation and medical care facilities to cope with a disaster of this magnitude. Thailand’s extensive readiness orga- nization, which extends to the local village level, enabled rapid initiation of relief activities. The Thai military was immediately tasked to participate in the rescue operation. Other countries also sent professional and well-equipped help to the disaster area at short notice.

In Finland, travel agencies, airlines and the Finnish Red Cross had the capacity to initiate aid measures rapidly. However, not all of the available medical, rescue or airline capacity was used. Shortcomings in crisis readiness were revealed in the functioning of the authorities, particularly of the Ministry for Foreign Affairs, including neglecting to address shortcomings that had already been identified earlier. A lack of inter-authority readiness measures and joint operation capacity appeared to be the main cause for this. Also, the authorities did not have sufficient information on companies and other actors capable of providing aid in such a situation. This demonstrated a lack of ability to make use of lessons learned from exercises aimed at improving joint operations bet- ween various actors.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

B 5/2003 Y

Explosive fire at melt shop in Tornio on 19 September, 2003

The stainless steel manufacturing melt shop in Tornio is part of AvestaPolarit Stainless (Outo- kumpu Stainless as of January 12, 2004). The melt shop line number 2 that had been built the previous year was in its first annual maintenance stoppage. During the stoppage back pressure valves were to be installed to pipelines conveying the so called raw oxygen and pure oxygen. Therefore they had been closed and made gasfree. Most of the work had already been comple- ted, and the foreman of the factory and the foreman of the subcontractor started preparing the start-up of the oxygen systems.

The men entered the valve room in the third floor of the smelting house, where they successfully opened the main shut valve of the raw oxygen line. Thereafter they started opening the main shut valve of the oxygen line. The valve was apparently stuck, because the bolt pin holding the hand wheel in the valve stem snapped. The men asked for pipe tongs, with the help of which they started turning the valve hand wheel stem. They managed to turn the stem about one turn, corres- ponding to a 9° turn of the disc. At that moment an explosive fire broke out. It kept burning strong as the oxygen was leaking from the damaged piping. Both the foremen that had been opening the valve and a welder who had come to the scene just before the accident were killed.

Judging by the burn marks the fire started from the oxygen line main shut valve; a butterfly valve with a nominal diameter of 300 mm. Gaseous oxygen compressed to a pressure of 35 bar was flowing in the pipes. There was a by-pass line beside the valve. Due to safety reasons this line was supposed to be used to equalise the pressure on both sides of the main shut valve before opening the latter. After the accident the by-pass valve was found to be in a closed position, al- though no certain information about the use of the by-pass line was found in the investigation. Whether or not the by-pass line was used will have affected the cause of the fire.

During the investigation ten basic causes for fire were looked into. In this case the only possible reasons seem to be friction and particle impact. On the basis of the investigation the fire may have ignited in three different ways. 1. The slide bearings of the valve disc stem may have been damaged, and two steel surfaces may have come into contact in the damaged area. When the valve was being opened, these two seized surfaces may have become hot and set fire on the bearing material which ignites more easily than steel. 2. The valve may have been opened ajar without equalising the pressure. In this case the particles in the fast oxygen flow of the valve gap

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

would have struck valve parts, become hot, and ignited the valve to burn in the oxygen. 3. A foreign object may have gotten stuck in the valve and formed a friction pair that enabled friction hea- ting when the valve was being opened. The third option is possible even though the by-pass line had been used, but the first two necessitate the opening of the valve without equalising the press- sure.

In order to avoid any similar accidents the Investigation Commission recommends that dangerous work assignments be identified and instructions for carrying them out be compiled. Potentially dangerous malfunction, fault, and abnormality situations should similarly be defined and detailed instructions to deal with them should be drawn up. Abnormal situations that have occurred should also be registered. The board of investigation further recommends that EU directives should re- quire the valve manufacturers to compile instructions concerning the usability of valves with different gases. Among other things, the instructions should take into consideration the circumstances and purpose of use. In order to guarantee the cleanness of oxygen lines the investigation commission recommends that a plan and instructions should be drawn up for ensuring the sufficient cleanness of the piping. Furthermore, any valves connected with dangerous operations should be included in the preventive maintenance systems of the companies.

B 2/2004 Y

Sliding of a coach off the road and into a river at Halikko, Southwest Finland on 22 December, 2004

The express coach, operating on the Helsinki–Turku route via the town of Salo, left Helsinki at 20.00 hrs on 22 December 2004. The coach’s last stop was at Salo, from where it continued its journey at 21.53. At Halikko, a distance of eight kilometres from Salo, the road begins an 800 metre long downward stretch. Half way down the slope the driver and passengers felt a gust of wind lurch the coach to the right. The driver lost control of the vehicle, which ran off the road, first colliding into the roadside railing and then toppling onto its side and coming to rest in a river. One passenger who was sat on the front row died. Six other passengers were seriously injured and a further nine passengers received minor injuries. Seven passengers survived without injury. The time of the accident was 22.05.

All of the injured managed to escape the vehicle either by their own efforts or with the help of others to await the rescue services. The passengers’ escape from the vehicle was assisted by the fact that the coach interior remained lit and that the driver and all of the passengers, with the ex-

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

ception of the casualty caught beneath the coach, were mobile. Rescue and ambulance services arrived at the scene 11–16 minutes after the call was issued. The rescue crew began an assess- ment of the coach interior and the vicinity of the accident and carried out a search along the river bank. The ambulance crews began to assess the casualties held in the ambulances, most of whom were drenched from the river. Some of the casualties were taken to the Salo Regional Hospital and to the Salo Health Centre Emergency Unit and others to Turku University Central Hospital.

At the time of the accident, driving conditions were extremely poor as the road surface was slip- pery due to slush. Rain had begun to turn to moderate sleet and snowfall about half an hour before the accident and increased to heavy sleet/snowfall immediately prior to the accident. The wind was strong and exceptionally gusty. The wind speed is estimated to have been 17–18 m/s, rea- ching gusts of about 30 m/s. The force of the storm on the day in question was classified as ex- ceptional. The accident occurred at an exposed location at which the southerly wind was practi- cally unobstructed.

The immediate cause of the accident was that the extent of side thrust resulting from the wind exceeded the frictional force at the front wheels and the driver subsequently lost control of the vehicle. The powerful side thrust was the consequence of the high velocity of the side wind, the shape of the coach, the large surface area of the side of the vehicle, and the driving speed. The negligible frictional force at the front wheels was caused by the weighing of the mass of the coach predominantly on the rear axles as well as by the poor frictional properties in the prevailing conditions, which were further exacerbated by reasonably worn tyres of a type primarily designed for summer use. The tyre treads proved incapable of sufficiently displacing the slush from the road surface, resulting in skidding of the wheels. Skidding was further facilitated by the fairly high driving speed with respect to the amount of slush present on the road.

With the purpose of avoiding similar accidents, the investigation commission recommends that norms to be drawn up for the bus and coach industry stating the standard safety practices appli- cable to bus and coach traffic and providing the necessary preconditions for continuous develop- ment of safety measures. The investigation commission also recommends testing to be carried out of the tyres of heavy vehicles with a view to acquiring information on optimal tyre models for winter motoring. Bus and coach traffic safety could be further improved if bus and coach opera- tors and drivers were provided with, and made use of, real-time information about the driving conditions on their own particular driving route during periods of poor weather.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

B 2/2005 Y

Collapse of the inner ceiling structures of a local supermarket in Sysmä on 27 April, 2005

On Wednesday 27.4.2005 at 9.29, half of Sysmä S-Market’s inner ceiling structure collapsed. The collapse took approximately 10 seconds. During the accident there were 25 people in the building, nine of whom were in the damaged 400-square-metre area. Nobody was injured in the accident.

The inner ceiling had to be renewed. Lighting fixtures, installation bars and cables, cooling equipment pipes, air ducts, and damaged fixtures underneath were also renewed. The part of the inner ceiling that did not collapse was reinforced. Total costs caused by the accident were approximately 270 000 euros. The local co-operative company had the inner ceilings of all their shops and restaurants inspected and the necessary repairs were made.

The cause of this accident was the nail joints that joined the inner ceiling battens to the roof trus- ses. These joints were not strong enough. The joints had mostly two nails nailed with a compressed air nail gun. The load capacity of the nails was not adequate for the weight of the inner ceiling and the masses attached to it.

The nail joint details had not been designed in 1997 when the building was built. The loads were not evaluated and the load capacity of this type of joint was not ensured. The drawings did not indicate how the joint should be made. For this reason, the contractor used a method that was familiar and used before.

The investigation board does not give safety recommendations, because the investigation report as such gives information on how to avoid similar accidents in the future. The technical causes of this accident are clear, and several improvements have been made since the building was built in 1997. Recommendations for improving ceiling structure safety have been given in previous investigation reports by the Accident Investigation Board. A detailed investigation of a similar matter is reported in investigation report B 1/2000 Y Collapsing of Ceiling of Supermarket at Pudasjärvi on 27 December, 2000. In that accident, the structure and the causes were mostly the same as in this accident in Sysmä.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

The Ministry of the Environment has started several projects to improve safety after this building was built. Many organisations and companies working in the construction industry have participa- ted in the projects. Practical measures among other things have been the new detailed Land Use and Building Act, researching extracting forces of nails, setting up a co-operation group for those operating in the building industry, appointing a co-ordinator, monitoring improvements in safety, and several letters to municipal building inspectors.

The investigation board wishes to remind the construction industry that safety must be a permanent part of work for everyone working in the industry.

The summary, introduction and the legends for the figures in the report are also in English.

Rekommendationer

Bland de undersökningar som blev färdiga år 2005 fanns en, nämligen takraset i Sysmä, i vilka inga nya säkerhetsrekommendationer gavs. I fyra andra avslutade undersökningar gavs sammanlagt 48 rekommendationer.

Utifrån undersökningen av naturkatastrofen i Asien gavs sammanlagt 27 rekommendationer, som riktades till följande:

- statsförvaltningens ledning, statsrådet, flera ministerier samtidigt 7 rekommendationer - utrikesministeriet 5 rekommendationer - inrikesministeriet 4 rekommendationer - social- och hälsovårdsministeriet 6 rekommendationer - handels- och industriministeriet 11 rekommendationer - trafik- och kommunikationsministeriet 12 rekommendationer

Utifrån undersökningen av storolyckan i Konginkangas gavs 17 rekommendationer. Av dessa gavs tio till trafik- och kommunikationsministeriet, en till inrikesministeriet, en till Vägverket, en till länsstyrelsen, en till Nödcentralsverket och en till handels- och industriministeriet. Dessutom riktades en rekommendation gemensamt till sjukvårdskretsar och hälsovårdscentraler och en gemensamt till bussförbund och trafikföretag.

I undersökningen av den explosionsartade branden i ett stålverk i Torneå gavs sex rekommendationer, av vilka tre riktades till Säkerhetsteknikcentralen, en till handels- och industriministeriet, en direkt till nämnda stålverk och en gemensamt till arbetarskyddsmyndigheterna och Sä- kerhetsteknikcentralen.

Utgående från bussolyckan i Halikko gavs tre rekommendationer, som alla riktades till trafik- och kommunikationsministeriet. I en av rekommendationerna nämndes som verkställande aktör förutom trafik- och kommunikationsministeriet även Bussförbundet och i den andra Meteorologis- ka institutet, Vägverket och bussbranschen i allmänhet. I samband med rekommendationerna gjordes dessutom andra anmärkningar med förslag som syftar till att förbättra säkerheten.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Uppföljningen av rekommendationerna inleddes i slutet av år 2004 och fortsatte år 2005. Av de 72 rekommendationer som gavs under åren 2000–2003 har man genom ett uppföljningsbrev frågat hur väl 60 av rekommendationerna fullföljts. Uppföljningen pågår fortfarande, varför resultat ännu inte kan framläggas. Uppföljningen fortsätter år 2006.

Undersökningar av andra olyckor 2001–2005

Storolyckor

Undersökningskommissionen för storolyckor tillsätts av statsrådet.

Beteckning Titel på undersökning Publicerad A 2/2004 Y Naturkatastrof i Asien 26.12.2004 2005 A 1/2004 Y Trafikolycka mellan fordonskombination och buss på riksväg 4 i Kong- 2005 inkangas vid Äänekoski 19.3.2004

Olyckor och storolyckstillbud

Undersökningkommissionen tillsätts av Centralen för undersökning av olyckor.

Beteckning Titel på undersökning Publicerad B 3/2005 Y Granatakastarolyckan i Rovajärvi övningsområde 2.12.2005 - B 2/2005 Y Innertak rasade i stormarknad i Sysmä 27.4.2005 2005 B 1/2005 Y Rasrisk i affärscentret i Kuopio 18.3.2005 - B 2/2004 Y Buss körde av vägen och ned i å i Halikko 22.12.2004 2005 B 1/2004 Y En servicebyggnad som hade byggts med frivilliga insatser kollapsade 2004 i ett skidcenter i Pojo kommun 1.2.2004 B 5/2003 Y Explosiv brand vid smältverk i Torneå den 19 september 2003 - B 4/2003 Y Raset av undertaket i badinrättningen i Kuopio 4.9.2003 2004 B 3/2003 Y Mellanbjälklagskonstruktion avsedd som permanent föll ned vid en 2004 servicestationsarbetsplats i Orivesi 25.8.2003 B 2/2003 Y Mässhallstaket som rasade ned i Jyväskylä 1.2.2003 2004 B 1/2003 Y Skadan i taket på allaktivitetshallen i Korsholm 17.1.2003 2004 B 1/2002 Y Lagertank för akrylonitril som exploderade och brände i Kaipiainen, 2003 Anjalankoski 13.9.2002 B 2/2001 Y Fenol läckte ut i hamn i Fredrikshamn 12.6.2001 2002 B 1/2001 Y Tak rasade i stormarknad i Jyväskylä 26.4.2001 2001

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Säkerhetsutredningar (S)

En olycka eller ett tillbud föranleder inte ensam en undersökning, men då samma typ av fall upp- repas tillsätter Centralen för undersökning av olyckor vid behov en undersökningskommission för att utreda säkerhetsriskerna.

Beteckning Titel på undersökning Publicerad D 1/2003 Y Eldsvåda i skolbyggnad som användes som bostad i Jyväskylä lands- 2004 kommun och fem andra bränder under perioden 20.4–20.5.2003 D 1/2001 Y Busbrand i Finland under 2001 2002 D 1/2000 Y Busbrand i Finland under 2000 2001

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

EKONOMI

Finansieringen av Centralen för undersökning av olyckor grundar sig för ämbetsverkets del i justi- tieministeriets (huvudtitel 25) budget på det anslag som reserverats i moment 22 Vissa ämbets- verks verksamhetsutgifter. Utgifter för en undersökning enligt lagen om undersökning av olyckor (373/1985) betalas från förslagsanslaget i moment 29 Specialutgifter. Centralen för undersökning av olyckor bedriver inte avgiftsbelagd verksamhet.

Vad gäller Centralen för undersökning av olyckor, har anslaget förblivit i samma storleksordning under hela 2000-talet. I höjningarna har i synnerhet löneökningen och de allmänna kostnaderna beaktats. Anslaget för 2005 uppgick till 865 000 euro; från 2004 överfördes 6 153,86 euro, alltså sammanlagt 871 153,86 euro. Lönekostnaderna uppgick till 616 635 euro och hyrorna till 92 933 euro. Utgiftsstrukturen har förblivit ungefär den samma under de olika åren. Av anslaget för 2005 överförs 24 635 euro till 2006.

Förslagsanslaget som anvisades till undersökning uppgick till 500 000 euro i statsbudgeten för år 2005. År 2005 beviljades två gånger tillstånd till överskridning av förslagsanslaget, först 700 000 och sedan ännu 150 000 euro. Användningen av förslagsanslaget år 2005 var 1 333 951 euro. År 2004 var utgifterna 1 250 585 euro.

I flera år har förslagsanslaget varit underdimensionerat i statsbudgeten. Överskridningen år 2005 berodde i synnerhet på undersökningen av de två storolyckorna. Behovet av förslagsanslag som beviljas för undersökning är svårt att uppskatta och förutspå, eftersom behovet av anslag är be- roende både av antalet olyckor som tas upp till undersökning och av deras natur. Under år 2005 varierade kostnaderna för enskilda undersökningar mellan några hundra euro och 400 000 euro.

Centralen för undersökning av olyckor Årsberättelse 2005

Bokslutsuppgifter för Centralen för undersökning av olyckor och för undersökning av olyckor under åren 2001–2005. År Centralen för undersök- Anslag för undersökning Sammanlagt ning av olyckor 2001 759 422 euro 867 830 euro 1 627 252 euro 2002 780 007 euro 826 375 euro 1 606 382 euro 2003 792 448 euro 1 270 330 euro 2 062 778 euro 2004 831 798 euro 1 250 585 euro 2 082 383 euro 2005 846 519 euro 1 333 951 euro 2 180 470 euro

Användning av anslaget till Centralen för undersökning av olyckor år 2005. Löneutgifter 616 635 euro Hyror 92 933 euro Övriga utgifter 161 586 euro Sammanlagt 871 154 euro