Report Rapport Treinbotsing Amsterdam Westerpark
Total Page：16
File Type：pdf, Size：1020Kb
Bezoekadres Anna van Saksenlaan 50 2593 HT Den Haag T 070 333 70 00 F 070 333 70 77 Postadres ONDERZOEKSRAAD Postbus 95404 ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID 2509 CK Den Haag VOOR VEILIGHEID www.onderzoeksraad.nl Treinbotsing Amsterdam Westerpark Amsterdam Treinbotsing Treinbotsing Amsterdam Westerpark Treinbotsing Amsterdam Westerpark Den Haag, december 2012 De rapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn openbaar. Alle rapporten zijn boven dien beschik baar via de website van de Onderzoeksraad www.onderzoeksraad.nl De Onderzoeksraad voor Veiligheid In Nederland wordt er naar gestreefd het gevaar van ongevallen en incidenten zoveel mogelijk te beperken. Wanneer het toch (bijna) misgaat, kan herhaling voor komen worden door, los van de schuldvraag, goed onderzoek te doen naar de oorzaak. Het is dan van belang dat het onderzoek onafhankelijk van de betrok ken partijen plaatsvindt. De Onderzoeksraad voor Veiligheid kiest daar om zelf zijn onder zoeken en houdt daar bij rekening met de afhankelijkheidspositie van burgers ten opzichte van overheden en bedrijven. De Onderzoeksraad is in een aantal gevallen wettelijk verplicht onderzoek te doen. Onderzoeksraad Voorzitter: mr. T.H.J. Joustra mr. Annie Brouwer-Korf prof. dr. ing. F.J.H. Mertens prof. mr. dr. E.R. Muller dr. ir. J.P. Visser Algemeen secretaris: mr. M. Visser Bezoekadres: Anna van Saksenlaan 50 Postadres: Postbus 95404 2593 HT Den Haag 2509 CK Den Haag Telefoon: +31 (0)70 333 7000 Telefax: +31 (0)70 333 7077 Internet: www.onderzoeksraad.nl - 2 - INHOUD Samenvatting ............................................................................................................ 5 Beschouwing .............................................................................................................. 9 Aanbevelingen ..........................................................................................................13 Lijst van afkortingen .................................................................................................15 1. Inleiding ...............................................................................................................17 1.1 Aanleiding ............................................................................................................ 17 1.2 Onderzoeksvraag ................................................................................................. 17 1.3 Andere onder zoeken ............................................................................................ 18 1.4 Beoordelingskader ............................................................................................... 19 1.5 Belangrijkste partijen en hun ver ant woordelijk heden.......................................... 19 2. Toedracht ............................................................................................................ 22 2.1 Inleiding ................................................................................................................ 22 2.2 De ongevalslocatie ............................................................................................... 22 2.3 De verkeersleiding ............................................................................................... 23 2.4 De intercity ........................................................................................................... 24 2.5 De sprinter ............................................................................................................ 26 2.6 Gevolgen van de botsing ������������������������������������������������������������������������������������� 28 3. Het ontstaan van de botsing .............................................................................. 38 3.1 Inleiding ................................................................................................................ 38 3.2 Taakuitvoering machinist ...................................................................................... 38 3.3 Auto matische Trein beïn vloeding �������������������������������������������������������������������������� 44 3.4 Taakuitvoering trein dienst leider na de rood sein passage .................................... 46 3.5 De totstandkoming en uitvoering van de dienst regeling .................................... 49 3.6 Veilig heids management van de spoor partijen .................................................... 62 3.7 Conclusies ............................................................................................................ 65 4. Beheersing letselrisico .........................................................................................69 4.1 Inleiding ................................................................................................................ 69 4.2 Het beheersen van letselrisico bij treinbotsingen ������������������������������������������������ 69 4.3 De primaire botsing en het effect op het ontstaan van letsel ..............................74 4.4 De secundaire botsing en het effect op het ontstaan van letsel ������������������������� 80 4.5 Veiligheidsbeleid vervoerder ............................................................................... 91 4.6 De botsing van 21 april 2012 in breder perspectief............................................. 94 4.7 Conclusies .......................................................................................................... 100 - 3 - 5. Conclusies ..........................................................................................................103 5.1 Waar door ontstond de botsing? ........................................................................ 103 5.2 Waar door ontstond letsel? ................................................................................. 103 5.3 Hoofdconclusies ................................................................................................. 104 6. Aanbevelingen ...................................................................................................109 Bijlage 1: Onderzoeks verantwoording .................................................................111 Bijlage 2: Reacties op conceptrapport .................................................................121 Bijlage 3: Beoordelingskader ................................................................................122 Bijlage 4: Wet- en regelgeving .............................................................................125 Bijlage 5: Betrokken partijen en hun ver ant woordelijk heden .............................137 Bijlage 6: Hypothesen rood sein passage...............................................................142 Bijlage 7: Letselschalen .........................................................................................148 Bijlage 8: Letsel, letseloorzaak en positie in de trein ..........................................151 Bijlage 10: Geraadpleegde literatuur ...................................................................161 - 4 - SAMENVattiNG Op 21 april 2012 vond een treinbotsing plaats in Amsterdam, nabij het Westerpark. Een sprinter en een intercity botsten frontaal tegen elkaar. Bij dit ongeval raakten ten minste 190 van de minimaal 425 inzittenden1 gewond, van wie zeker 24 ernstig. Eén van de ernstig gewonde reizigers is de dag na het ongeval aan de opgelopen ver wondingen overleden. De treinen na de botsing. Foto: ANP - Jerry Lampen Oorzaken botsing De botsing kon gebeuren doordat de sprinter voorbij een rood sein is gereden. De machinist van de sprinter vergiste zich in de waarneming van het rode sein, en dacht dat het sein geel was. De machinist merkte vervolgens ook niet op dat hij het rode sein passeerde omdat hij was afgeleid. Dit was volgens de Onderzoeksraad niet de enige oorzaak van de botsing. Ook andere omstandig heden speelden hierbij een rol. Er vonden die dag werk zaam heden plaats aan het spoor. 1 De Onderzoeksraad heeft geen informatie over het exacte aantal inzittenden, omdat gegevens over het aantal inzittenden in een trein niet geregistreerd worden. - 5 - Daardoor was de dienst regeling voor die dag aangepast en moesten beide treinen van hetzelfde spoor gebruik maken. Bovendien reed rond dit tijdstip een goederen trein afwijkend van de dienst regeling, waar door de tegemoetkomende intercity niet tijdig het spoor kon vrijmaken voor de sprinter. De sprinter moest daar om voor een rood sein wachten tot de intercity was gepasseerd. Niet alleen de machinist zelf, maar ook de verkeersleiding en de beveiligingstechniek merkten niet dat de trein door rood was gereden. De machinist kreeg daardoor geen waarschuwing dat hij het rode sein gepasseerd was, en ook werd de trein niet automatisch tot stilstand gebracht. De oorzaken van de treinbotsing Amsterdam Westerpark zijn niet uniek. Het onderzoek laat zien dat niemand bewust afwijkend heeft gehandeld van de gebruikelijke werkwijze. Ook de aanwezige technische systemen waren op de plaats en het moment van de botsing niet anders dan op veel andere plaatsen op het spoorwegnet. Dat betekent dat er maat regelen nodig zijn die zoveel mogelijk voor komen dat aan gepaste dienst- regelingen, vertragingen en menselijke vergissingen uiteindelijk leiden tot een botsing. De Onderzoeksraad heeft onderzocht op welke wijze betrok ken partijen de kans op een dergelijke botsing beheersen. Ook heeft de Onderzoeksraad onderzocht wat partijen hebben gedaan om het letselrisico onder reizigers en personeel bij een eventuele botsing zo veel mogelijk te beperken. Deze samenvatting bevat de voor naamste conclusies van het onderzoek. NS