RAKOTOZAFY Rondro Irina

« EVALUATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTEME D’INFORMATION SANITAIRE AU DISTRICT DE SANTE D’ (SSD) »

Thèse de Doctorat en Médecine UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE

Année : 2006 N°7419

« EVALUATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTEME D’INFORMATION SANITAIRE AU DISTRICT DE SANTE D’AMBATONDRAZAKA (SSD)»

THESE Présentée et soutenue publiquement le 13 mars 2006 à Antananarivo Par

Madame RAKOTOZAFY Rondro Irina Née le 30 Octobre 1975 à Befelatanana Antananarivo

Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)

Membres du jury :

Président : Professeur RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin Juges : Professeur FIDISON Augustin : Professeur ANDRIANASOLO Roger Rapporteur : Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE Année Universitaire 2004-2005

I- DIRECTION

A. DOYEN : M. RAJAONARIVELO Paul

B. VICE-DOYENS

- Relations avec les Institutions et M. RASAMINDRAKOTROKA Andry Partenariat - Troisième Cycle Long et Formation M. RAJAONA Hyacinthe Continue - Scolarité (1er et 2nd cycles) M. RANAIVOZANANY Andrianady M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland

- Ressources Humaines et Patrimoine M. RAMAKAVELO Maurice Philippe

- Relations Internationales M. RAKOTOBE Pascal

- Thèses, Mémoires, Recherche, Agrégation, M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa Titularisation

- Appui à la Pédagogie et Stages M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Hospitaliers Justin

- Troisième Cycle Court M. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA (Stage interné et Examens de Clinique) Nantenaina Soa

-Technologies de l’Information, de la M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa Communication et de la Télémédecine

C. SECRETAIRE PRINCIPAL

Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.

II- PRESIDENT DU CONSEIL D’ETABLISSEMENT

M. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

III- CHEFS DE DEPARTEMENT

- Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry - Chirurgie M. RANAIVOZANANY Andrianady - Médecine M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa - Mère et Enfant Mme. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline

- Santé Publique M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin

- Tête et cou Mme. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette

IV. PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE

M. RAJAONARIVELO Paul

V. COLLEGE DES ENSEIGNANTS

A. PRESIDENT

Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

B. ENSEIGNANTS PERMANENTS

1) PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

- Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Endocrinologie et métabolisme Pr. RAMAHANDRIDONA Georges

- Médecine Légale Pr. SOAVELO Pascal

- Néphrologie Pr. RAJAONARIVELO Paul Pr. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa

- Pneumologie-Phtisiologie Pr. ANDRIANARISOA Ange

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Pédiatrie néonatale Pr. RANDRIANASOLO Olivier DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

- Administration et Gestion Sanitaire Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette

- Education pour la Santé Pr. ANDRIAMANALINA Nirina

- Médecine du travail Pr. RAHARIJAONA Vincent Marie

- Santé Communautaire Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné

- Santé Familiale Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin

- Santé Publique et Recherche Pr. ANDRIAMAHEFAZAFY Barrysson

- Statistiques et Epidémiologie Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES

- Anatomie Pathologique Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel Pr. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa

- Anesthésie-Réanimation Pr. FIDISON Augustin Pr. RANDRIAMIARANA Joël

DEPARTEMENT TETE ET COU

- Ophtalmologie Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette Pr. BERNARDIN Prisca

- ORL et Chirurgie Cervico-faciale Pr. RABENANTOANDRO Casimir

- Stomatologie Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

- Stomatologie et Chirurgie Pr. RAKOTOBE Pascal Maxillo-faciale

2) PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

- Biochimie Pr. RANAIVOHARISOA Lala

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES - Dermatologie Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

- Radiothérapie-Oncologie Médicale Pr. RAFARAMINO RAZAKANDRAINA Florine DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Pédiatrie Pr. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline Pr. RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

- Nutrition et Alimentation Pr. ANDRIANASOLO Roger

DEPARTEMENT TETE ET COU

- Neuro-Chirurgie Pr. ANDRIAMAMONJY Clément

- Ophtalmologie Pr. RASIKINDRAHONA Erline

3) MAITRES DE CONFERENCES

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Obstétrique M. RAZAKAMANIRAKA Joseph

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

- Santé Publique M. RANDRIAMANJAKA Jean Rémi

VI- ENSEIGNANTS NON PERMANENTS

PROFESSEURS EMERITES

Pr. ANDRIAMANANTSARA Lambosoa Pr. RAKOTOZAFY Georges Pr. ANDRIAMBAO Damasy Seth Pr. RAMAKAVELO Maurice Philippe Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand Pr. RAMONJA Jean Marie Pr. ANDRIANANDRASANA Arthur Pr. RANAIVOZANANY Andrianady Pr. ANDRIANJATOVO Joseph Pr. RANDRIAMAMPANDRY Pr. AUBRY Pierre Pr. RANDRIAMBOLOLONA Aimée Pr. KAPISY Jules Flaubert Pr. RANDRIANARIVO Pr. RABARIOELINA Lala Pr. RANDRIARIMANGA Ratsiatery Pr. RABETALIANA Désiré Honoré Blaise Pr. RADESA François de Sales Pr. RASOLOFONDRAIBE Aimé Pr. RAHAROLAHY Dhels Pr. RATOVO Fortunat Pr. RAJAONA Hyacinthe Pr. RATSIVALAKA Razafy Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland Pr. RAZANAMPARANY Marcel Pr. RAKOTOMANGA Robert Pr. SCHAFFNER RAZAFINDRAHABA Pr. RAKOTOMANGA Samuel Marthe Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Suzanne U Pr. ZAFY Albert VII - IN MEMORIAM

Pr. RAJAONERA Richard Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr. RAVELOJAONA Hubert Pr. RAJAONERA Frédéric Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel Pr. ANDRIAMASOMANANA Velson Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme Pr. RAKOTOSON Lucette Pr. RAKOTONIAINA Patrice Pr. ANDRIANJATOVO RARISOA Jeannette Pr. RAKOTO- RATSIMAMANGA Albert Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa Pr. RANDRIANARISOLO Raymond Pr. RAKOTOBE Alfred Dr. RABEDASY Henri Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide Pr. MAHAZOASY Ernest Dr. RAKOTONANAHARY Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël Pr. RAZAFINTSALAMA Charles Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme Pr. RAMANANIRINA Clarisse Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder Pierre Pr. RANIVOALISON Denys Pr. MANAMBELONA Justin Pr. RAZAKASOA Armand Emile Pr. RAMIALIHARISOA Angeline

VIII - ADMINISTRATION

CHEFS DE SERVICES

ADMINISTRATION ET FINANCES M. RANDRIARIMANGA Henri

APPUI A LA RECHERCHE ET M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin FORMATION CONTINUE

RELATIONS AVEC M. RAMARISON Elysée LES INSTITUTIONS

RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F.

SCOLARITES ET APPUI Mme SOLOFOSAONA Sahondranirina A LA PEDAGOGIE

TROISIEME CYCLE LONG ET FORMATION M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno CONTINUE DEDICACES Je dédie cette thèse,

« Par la grâce de Dieu, je suis ce que je suis. Et sa grâce envers moi n’a pas été vaine, loin de là, j’ai travaillé plus qu’eux tous, non pas moi toute fois, mais la grâce de Dieu qui est avec moi. » « I Cor 15 : 10 »

• A papa et Neny, En remerciement de leur amour, leur sacrifice et leur abnégation.

• A mes frères et sœur, Pour leur affection indéfectible et leur aide.

• A mes deux filles Rova et Voahary, Les perles de ma vie.

• A mes amis (es), Qui ont contribué de près ou de loin à la réalisation de ce livre. A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

• Monsieur le Docteur RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé Publique à la Faculté de Médecine d’Antananarivo. Directeur Général à l’Institut National de Santé Publique et Communautaire.

« Vous nous avez accueilli avec amabilité et bienveillance. Vous nous avez fait l’honneur de présider notre Jury de Thèse. Veuillez trouver ici l’expression de notre profonde gratitude » A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE

• Monsieur le Docteur FIDISON Augustin Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Anesthésie Réanimation à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

• Monsieur le Docteur ANDRIANASOLO Roger Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé Publique à la Faculté de Médecine d’Antananarivo. PH.D. en Sciences de la Nutrition, Nutritionniste de Santé Publique.

« Vous avez accepté de nous guider et de nous aider pour la réalisation de ce travail, malgré vos multiples occupations. Veuillez recevoir nos vifs remerciements »

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE

• Monsieur le Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi Maître de Conférences à la Faculté de Médecine d’Antananarivo Diplômé de Paris de Santé Publique et Médecine Sociale, d’Economie de la Santé, Epidémiologie et de Médecine Tropicale.

« Qui n’a pas ménagé son temps pour nous encadrer avec patience et bonne volonté pour la réalisation de ce travail, et malgré ses nombreuses et lourdes responsabilités, a bien voulu nous faire l’honneur de rapporter et défendre cette thèse. Veuillez accepter l’assurance de notre profonde considération et nos sincères reconnaissances ». A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul

« Notre vive admiration et l’expression de toute notre gratitude »

A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES HOPITAUX

Qui nous ont donné les meilleurs d’eux-mêmes pour faire de leurs élèves de bons praticiens.

« Tous nos respects et l’expression de notre vive reconnaissance »

A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE A LA REALISATION DE CET OUVRAGE

« Trouvez ici ma grande reconnaissance et mes très vifs remerciements » SOMMAIRE SOMMAIRE

Pages INTRODUCTION……………………………………………………….. 1

PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE SYSTEME D’INFORMATION ET L’EVALUATION

1. Système d’information……………………………………………..... 3 1.1. Action de santé publique……………………………………….. 3 1.1.1. Informations pour l’identification des problèmes …………... 3 1.1.2. Informations pour la définition d’une politique sanitaire…... 3 1.1.3. Informations pour déterminer les causes et les conséquences des problèmes……………………………………………….. 5 1.2. Systèmes d’information à visée descriptive……………………. 6 1.2.1. Certificats de santé………………………………………….. 6 1.2.2. Système GAMIN…………………………………………… 6 1.2.3. Registres des maladies……………………………………… 8 1.3. Systèmes d’information liés au fonctionnement des structures de soins et de prévention…………………………………………… 9 1.3.1. Les fiches de rapport d’activités des formations sanitaires…… 9 1.3.2. Problèmes communs à toutes les enquêtes permanentes et systématiques…………………………………………………… 9 1.4. Enquêtes ad hoc d’information sur la santé…………………….. 11

2. L’évaluation………………………………………………………….. 11 2.1. Pourquoi évaluer un système d’information ?...... 12 2.2. Comment évaluer ?...... 12 2.2.1. Les indicateurs……………………………………………… 12 2.2.2. Niveaux d’évaluation et objets……………………………… 14 DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE SUR L’EVALUATION DU SYSTEME D’INFORMATION

1. Méthodologie………………………………………………………… 18 1.1. Le cadre d’étude………………………………………………… 18 1.1.1. Lieu d’étude………………………………………………… 18 1.1.2. Le District de Santé d’Ambatondrazaka……………………. 19 1.2. Méthode d’étude………………………………………………... 24 1.2.1. Objectif méthodologique…………………………………… 24 1.2.2. Stratégies……………………………………………………. 24 1.2.3. Données pertinentes………………………………………… 24 1.2.4. Données non pertinentes……………………………………. 24 1.2.5. Données étudiées……………………………………………. 30 1.2.6. Paramètres d’étude………………………………………….. 30 2. Résultats……………………………………………………………… 31 2.1. Nombre de CSB2……………………………………………….. 31 2.2. Couverture des rapports………………………………………… 32 2.3. Mesure de la performance du système d’information…………... 37

TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS

1. Commentaires et discussions……………………………………….. 40 1.1. Méthodologie……………………………………………………. 40 1.2. Les résultats de l’étude…………………………………………. 41 1.2.1. Couverture des rapports……………………………………. 41 1.2.2. Mesure de la performance………………………………….. 42 2. Suggestions…………………………………………………………… 44 2.1. Action sur le contenu de la fiche……………………………….. 44 2.2. Action sur la qualité du remplissage des tableaux……………… 47 2.3. Action sur le respect de la périodicité des rapports…………….. 47 2.3.1. Première solution…………………………………………… 48 2.3.2. Deuxième solution………………………………………….. 48

CONCLUSION………………………………………………………….. 50

BIBLIOGRAPHIE

LISTE DES TABLEAUX N° D’ORDRE INTITULE PAGES

Tableau n° 01 : Représentation sous forme de tableau des éléments permettant le calcul de la pertinence ………………...... 15 Tableau n° 02 : Nombre et dénomination des communes du district d’Ambatondrazaka ……………………………………... 20 Tableau n° 03 : Contenu du rapport d’activités mensuelles ……………. 26-29 Tableau n° 04 : Les CSB2 du district de santé d’Ambatondrazaka……... 31 Tableau n° 05 : Couverture des rapports mensuels réalisée par les CSB2 en 2003…………………………………………………. 32 Tableau n° 06 : Etat de transmission des rapports d’activités…………… 34 Tableau n° 07 : Etat de transmission des données pertinentes………….. 35 Tableau n° 08 : Etat de transmission des données non pertinentes…….. 36 Tableau n° 09 : Tableau de concordance de la transmission des données. 37 Tableau n° 10 : Fiche de rapports proposés……………………………... 45

LISTE DES FIGURES

N° D’ORDRE INTITULE PAGES Figure n° 01 : Les composantes de l’action de santé publique………… 04 Figure n° 02 : Les types d’informations nécessaires pour une planification sanitaire intégrée……………………… 05 Figure n° 03 : Système GAMIN………………………………………. 07 Figure n° 04 : Le système de santé de district…………………………. 10 Figure n° 05 : Fonction de production, objet des informations………... 13 Figure n° 06 : Courbes de représentation des taux de rappel et de chute 17 Figure n° 07 : Le Bureau de Santé de District d’Ambatondrazaka……. 18 Figure n° 08 : Situation géographique du District d’Ambatondrazaka.. 21 Figure n° 09 : Les plaines rizicoles de l’Alaotra………………………. 22 Figure n° 10 : Oies à …………………………………….. 23 Figure n° 11 : Vaches laitiers à Ambatondrazaka……………………… 23 Figure n° 12 : Diagramme de représentation de la couverture des rapports d’activités des CSB2………………………….. 33 Figure n° 13 : Diagramme d’état de transmission des rapports d’activités………………………………………………. 34 Figure n° 14 : Diagramme d’état de transmission des données pertinentes……………………………………………… 35 Figure n° 15 : Diagramme d’état de transmission des données non pertinentes………………………………………………. 36 Figure n° 16 : Courbe type ROC représentant la relation entre le taux de rappel et la spécificité……………………………….. 43 Figure n° 17 : Schéma stratégique de contrôle : 2 supervisions directes par CSB2 par an………………………………………… 46 Figure n° 18 : Circuit de ramassage des rapports par la voiture du BSD…………………………………………………….. 49

LISTE DES ABREVIATIONS

ATT : Vaccin antitétanique BCG : Bacille de Calmette et Guérin CSB2 : Centre de Santé de Base Niveau 2 CHD2 : Centre Hospitalier de District du niveau 2 CPN : Consultation Prénatale DIU : Dispositif Intra-Utérin DTC : Diphtérie Tétanos Coqueluche FAP : Femme en Age de Procréation FE : Femmes Enceintes GAMIN : Gestion Automatisée en Médecine Infantile OMS : Organisation Mondiale de la Santé PEV : Programme Elargi de Vaccination ROC : Receiver Operating Characteristic curve SSD : Service de Santé de District INTRODUCTION 1

INTRODUCTION

Le district de santé représente généralement la plaque tournante du système national de santé. D’après l’Organisation Mondiale de la Santé ou OMS, le système de santé de district est une fraction plus ou moins autonome du système national de santé. Il comprend une population bien délimitée vivant dans une unité administrative clairement définie et une région géographique, rurale ou urbaine. Il est composé d’une large variété d’éléments liés entre eux et qui contribuent à la santé dans les foyers, les écoles, les lieux de travail et les communautés à travers le secteur de la santé et les secteurs qui lui sont apparentés. Ses activités sont coordonnées par un médecin chef de district dont les fonctions consistent à organiser tous les éléments du système en une gamme suffisamment complète d’activités curatives, préventives, promotionnelles et de réadaptation dont les centres de santé sont les noyaux.

Le bureau de santé de district qui réunit une équipe multidisciplinaire est responsable de l’utilisation de toutes les ressources humaines, matérielles et financières pour assurer l’organisation et l’administration du système de santé de district, l’organisation des interventions de santé publique et la bonne réalisation du paquet minimum d’activités, la supervision des prestations des centres de santé en soins essentiels. (1)

La réalisation de toutes ces tâches du bureau de santé de district nécessite la constitution d’une base de données alimentée par un système d’informations approprié. De la qualité de ce système dépendent la validité et la pertinence des données recueillies. D’autres caractères sont exigés du système d’informations pour qu’il puisse fournir les données nécessaires à une planification adéquate.

« Evaluation de la performance du système d’information sanitaire au District de santé d’Ambatondrazaka (SSD) » est une étude qui a pour objectif de relever les avantages et inconvénients du système aux fins de suggérer des éléments d’amélioration. 2

L’étude rappellera quelques généralités sur le système d’information et l’évaluation dans sa première partie.

La deuxième partie qui constitue l’étude proprement dite se concentre sur l’évaluation du contenu et du fonctionnement du système d’information sanitaire.

Dans la troisième partie, les commentaires seront suivis de nos suggestions sur l’amélioration du système. PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE SYSTEME D’INFORMATION ET L’EVALUATION

3

GENERALITES SUR LE SYSTEME D’INFORMATION ET L’EVALUATION

1. SYSTEME D’INFORMATION

1.1. Action de santé publique (2)(3)

L’action de santé publique comporte généralement : • Une étape de description de l’état de santé du groupe ou du fonctionnement d’une institution et de l’identification des facteurs qui conditionnent les constatations. Cette étape est de type diagnostique. • Une étape de prescription qui vise à améliorer la situation constatée. • Une étape d’évaluation et de suivi de l’effet de la prescription. Ces deux derniers points correspondent à la démarche thérapeutique. Comme pour l’action clinique, on peut schématiser les flux d’informations nécessaires à cette action et mis en jeux par elle. Ainsi, on peut distinguer 3 groupes d’informations requises pour une planification sanitaire intégrée (Figure n° 01).

1.1.1. Informations pour l’identification des problèmes

Les informations qui permettent d’identifier les problèmes de santé et les priorités peuvent être données par exemple, par les statistiques de mortalité, les statistiques de morbidité, les statistiques de fécondité, le nombre d’admissions à l’hôpital, le nombre de jours de travail perdus, etc…

1.1.2. Informations pour la définition d’une politique sanitaire

Les informations qui permettent de définir une politique sanitaire peuvent être illustrées par les ressources sanitaires, les ressources économiques et financières, les orientations de développement socio-économique, les principaux projets en cours, etc…(Figure n° 02). 4

Etape de description de l’état de

santé

ion) tuat i s la orer méli a (pour

ion ion prescript de tape E

≈ Démarche thérapeutique

Etape d’évaluation et de suivi 5

Figure n° 01 : Les composantes de l’action de santé publique (3).

Informations pour l’identification des problèmes

• Statistique de mortalité, de morbidité, de fécondité…. • Nombre d’admissions à l’hôpital.

Information pour la définition d’une politique sanitaire

• Ressources sanitaires • Ressources économiques et financières

• Environnement physique Informations pour déterminer les causes • Education et les conséquences des problèmes • Mode de vie

Figure n° 02: Les types d’informations nécessaires pour une planification sanitaire intégrée (3).

1.1.3. Informations pour déterminer les causes et les conséquences des problèmes 6

Les informations qui permettent de déterminer les causes et les conséquences des problèmes de santé peuvent être fournies par l’environnement physique, l’environnement social et économique, l’éducation, les modes de vie, les habitudes en matière alimentaire, les mouvements de population et les valeurs culturelles.

1.2. Systèmes d’information à visée descriptive (4)(5)(6)

Quelques exemples peuvent être donnés dans le domaine des systèmes d’information à visée descriptive.

1.2.1. Certificats de santé

En France, le service de la protection maternelle et infantile a été organisé dans le but de mieux surveiller la grossesse, la naissance et la petite enfance. La délivrance d’un certificat de santé à l’occasion de certains examens médicaux systématiques (dans les 8 premiers jours, au neuvième mois et au vingt-quatrième mois), permet de dépister les anomalies pouvant entraver le développement de l’enfant. Le certificat de santé est généralement rempli par le personnel soignant, sage-femme, puéricultrice, médecin, pour être ensuite adressé au médecin de la protection maternelle et infantile chargé de l’exploitation des données.

1.2.2. Système GAMIN (7)

Actuellement, ce certificat de santé est amélioré par l’utilisation de l’informatique qui ajoute à la finalité première (dépistage) celle d’« apporter au niveau national une meilleure connaissance épidémiologique et de donner la possibilité d’une planification des besoins futurs en équipements et personnels des établissements spécialisés pour inadaptés ». Ainsi est né le système informatique GAMIN (Gestion Automatisée en Médecine Infantile), associant une exploitation nationale des renseignements personnalisés dans un but de dépistage et de surveillance (Figure n° 03). Dans 7

l’opération de dépistage, le programme détecte « les enfants prioritaires en surveillance ». Cette détection se fait en fonction de risques bien codifiés. Les uns sont sociaux (célibat de la mère, profession des parents ; les classes sociales défavorisées font partie de ces critères). Les autres risques sont médicaux (conditions de l’accouchement, état physique de l’enfant).

Familles Etat civil Médecin de la Fiches des protection enfants signalés maternelle et infantile (PMI) ……………… x

Données Service sociales départemental FICHIER de la PMI GAMIN ………………

x

Données Médecin médicales Assistantes sociales

Informations rectifiées ou complétées

Statistiques

EMISSION EXPLOITATION CONSERVATION 8

Figure n° 03 : Système GAMIN (7). Dès qui existe un de ces facteurs « signalant », le système émet une fiche de surveillance pour l’enfant concerné (fiche enfant prioritaire). Il était prévu que les fichiers informatiques constitués par l’enregistrement des données portées sur les certificats seraient anonymes avant que l’enfant ait atteint l’âge de six ans. Cette précaution appelée banalisation des fichiers était destinée à protéger l’enfant dans sa vie adulte contre d’éventuelles indiscrétions. Après banalisation, on ne peut retrouver le dossier d’un enfant donné, mais on peut effectuer des études statistiques.

1.2.3. Registres des maladies (8)

Le registre concerne l’enregistrement continu de l’ensemble des cas d’une pathologie donnée (exemple : cancers, maladies cardiovasculaires) qui apparaissent dans une population géographiquement définie. a) Caractères d’un registre Un registre doit avoir les caractères suivants : • Continuité L’enregistrement doit avoir une continuité dans le temps. • Exhaustivité Il s’agit de réunir des informations en provenance de toutes les sources possibles en effectuant tous les recoupements nécessaires. • La pathologie concernée doit donner lieu à un diagnostic précis, à un moment donné de l’histoire de l’individu, et doit être suffisamment « grave » pour que sa probabilité de détection puisse être considérée comme aussi indépendante que possible des conditions d’offre et de demande du système de soins. b) Les fonctions d’un registre Elles sont doubles : • Informations sanitaires 9

Le registre donne la photographie permanente de la morbidité spécifique, permettant une surveillance du niveau des variations géographiques et temporelles. Il indique également comment sont détectés les cas et devient donc une information sur les filières existantes de détection et de soins. • Outil pour la recherche en épidémiologie A partir des cas de morbidités enregistrés, on peut réaliser des enquêtes étiologiques, des enquêtes d’intervention, des études de recherche clinique ou des recherches sur les systèmes de soins. c) Qualités d’un registre Les qualités d’un registre doivent être satisfaisantes pour satisfaire à sa double fiscalité. Il est important alors d’observer la mesure du degré d’exhaustivité et la validation des cas.

1.3. Systèmes d’information liés au fonctionnement des structures de soins et de prévention (9)(10)(11)

L’objectif de ces systèmes d’information est lié avant tout au fonctionnement des structures de soins et de prévention. Ces systèmes peuvent prendre diverses formes mais on peut citer :

1.3.1. Les fiches de rapport d’activités des formations sanitaires (12)

La forme, le contenu et la périodicité des rapports d’activités dépendent de l’organisation du système de santé. Au niveau d’un district de santé par exemple (figure n° 04), les rapports d’activités viennent des formations sanitaires et subissent une première exploitation au niveau du Bureau de Santé de District. Les niveaux régional, provincial et central reçoivent à leur tour les rapports d’activités des districts de santé.

1.3.2. Problèmes communs à toutes les enquêtes permanentes et systématiques (13) 10

Il s’agit avant tout de la qualité des données. Ceux à qui on demande de fournir l’information sont souvent peu motivés, car ils ressentent ce travail comme une surcharge dont ils ne perçoivent pas l’intérêt (la rétro-information est au mieux tardive, parfois elle ne se fait jamais). Toutes ces raisons peuvent faire craindre que les informations soient approximatives, voire erronées ou manquantes, avec une grande variabilité inter et intra-observateurs. Même la puissance des moyens informatiques mis en œuvre ne compense pas cette déficience initiale. C’est ce que les Américains appellent la logique GIGO « Garbage in, Garbage out » (« rentrez des ordures, vous sortirez des ordures »).

Bureau de santé du district Autres secteur Administration locale HOPITAL Centre de santé principal Education DU Equipe de santé de district Agriculture DISTRICT Supervision, formation, Travaux publics recherche Développement (rural)

Centres de santé

Organisation des soins de santé communautaires par un personnel qualifié qui contrôle également les cliniques et postes de santé

Postes de santé communautairePostes de santé ActivitéscommunautairePostes apparent deées sa nà téla communautairePostes de santé sanActivté oitrgésan appaPostesiséesrent par éesde le sasà lanté sanActivté oitrgéscommunautairean appaiséesrent parées le sà la responAsablectivitéscs,ommunautaire Posteslesappa agrente ntsdeées sa nà téla sarespnitairessanontésable o etrg anlecs,sommunautaire isées lesagen a gpartsents le s respsanAonctivtésable oitrgésan s,appa iséesles renta gpareéesnts le sà la commusanitairesnasanutaActivirté eet soit rgésledesan s aagen ppaauiséestresrentts par ées le sà la commusarespnitairesnaonutasableir eets ledes,s s lesagen au atresgtsents sarespsenitairessancteuontérsables o etrg anles,s isées lesagen a gpartsents le s communarespseutacteuonirresabless des,s aulestres ag ents commusanitairesnaseutacteuir reetss ledess agen autrests commusanitairesnaseutacteuir reetss ledess agen autrests communaseutacteuirress des autres secteurs 11

Figure n° 04 : Le système de santé de district (13). Un autre défaut est que le système est mis en place souvent sans une réflexion suffisante sur leur finalité. Ce défaut conduit alors à une situation où des informations recueillies ne sont guère exploitées, et où d’autres qui s’avèrent ultérieurement utiles ne sont pas collectives. Malgré ces défauts, souvent dénoncés par les chercheurs en épidémiologie, toujours rigoureux, et à juste titre, sur les problèmes de méthode, bien des enquêtes systématiques et exhaustives se sont avérées d’une grande fécondité.

1.4. Enquêtes ad hoc d’information sur la santé (14)(15)(16)

Les enquêtes ad hoc d’information sur la santé sont établies pour des objectifs précis ; leur durée est limitée ; la population, le mode d’échantillonnage et la technique d’enquête sont définis en fonction des objectifs. Les objectifs sont généralement de 5 ordres : • Vérifier et compléter une information existante : par exemple, enquête sur les maladies sexuellement transmissible destinées à compléter l’information sur les déclarations obligatoires des maladies. • Fournir une information non disponible dans les statistiques de routine : par exemple, enquête nationale sur les accidents liés aux anesthésies. • Evaluer un programme de santé : par exemple, enquête nationale sur les grossesses et les accouchements. • Préparer la mise au point d’un système d’information dont la pérennisation peut être envisagée : par exemple, les enregistrements des accidents domestiques dans la population. • Rechercher l’origine d’un « accident » constitué par l’apparition ou l’augmentation brutale d’une pathologie. D’autres systèmes 12

d’information existent sous des formes diverses en fonction des structures et des besoins.

2. L’EVALUATION

La médecine moderne et le système de santé sont, de nos jours, souvent critiqués de l’extérieur, par des philosophes, des sociologues ou des financiers, de l’intérieur, par les épidémiologistes et par les spécialistes des sciences de l’information qui s’intéressent à la pertinence des informations recueillies et à l’adéquation des réponses aux problèmes présentés.

2.1. Pourquoi évaluer un système d’information ? (17)(18)(19)

• Un système d’information sanitaire est destiné à rapporter des renseignements sur l’utilisation des ressources mises à la disposition des services de santé et sur les activités effectuées ou non au niveau de ces services. Les informations obtenues par l’évaluation du système permettent donc au moins : • d’étudier les processus de soins et les différences dans l’utilisation des prestations et des ressources ; • d’affiner la comptabilité pour maîtriser les coûts et élaborer les budgets prévisionnels ; • de planifier les actions à mener, à court, moyen et long terme.

2.2. Comment évaluer ? (20)(21)

2.2.1. Les indicateurs

Dans le domaine de l’évaluation, on utilise souvent des indicateurs. a) Premier groupe d’indicateurs Dans ce premier groupe, on peut grouper les indicateurs fondés sur les structures d’offre de soins : 13

• les ressources en personnel, • les ressources en équipement et matériel technique. b) Deuxième groupe d’indicateurs Dans ce deuxième groupe, on peut grouper les indicateurs qui enregistrent l’utilisation des moyens. Il peut s’agir : • soit d’agrégations simples : nombre de journées, nombre d’admissions, durée de séjour ; • soit d’analyse plus fines : actes médicaux en nature (interventions chirurgicales, examens de laboratoires), médicaments consommés, soins infirmiers, activités administratives. c) Troisième groupe d’indicateurs Ces indicateurs tiennent compte des résultats en terme d’activités. Souvent il est plus avantageux de considérer des indices d’activité qui renseignent sur la production secondaire ou médicale pour mieux apprécier les activités (figure n° 05).

INTRANTS EXTRANTS PRODUITS RESULTATS

• Consultations • Accouchements Incrément Personnels • Soins infirmiers sans complications d’état de santé • Médicaments

Équipements • Examens de • Appendicite sans laboratoire péritonite

• Interventions • Complication chirurgicales

• Administration • Cataracte sénile

EFFICIENCE FONCTION DE • FONCTION Occupation ECONOMIQUE PRODUCTION DE PRODUC- PRIMAIRE • Journée Efficience TION SECON- technique ou de • Durée de séjour production DAIRE OU MEDICALE 14

Figure n° 05 : Fonction de production, objet des informations (21). 2.2.2. Niveaux d’évaluation et objets

a) Niveau d’évaluation L’évaluation d’un système d’information peut porter sur : • Le contenu en informations Les informations peuvent concerner : - les morbidités, * le nombre de cas par type de maladie, - les décès, * le nombre de décès par sexe, par âge et par type, - les médicaments, - les soins, - les interventions chirurgicales, - les examens de laboratoire, - les examens radiologiques, - les activités administratives. • Les circuits des informations Les informations peuvent passer par plusieurs niveaux du système de santé avant d’être exploitées. • La périodicité Les informations sous forme de rapports d’activités sont souvent envoyées de façon périodique : par mois, par trimestre, par semestre ou par an. b) Objets d’évaluation 15

L’objet de l’évaluation peut être très divers. D’une part, l’évaluation peut porter sur une institution de santé ou sur un programme de santé en général ; d’autre part, l’évaluation peut porter sur un aspect particulier : la pertinence et la performance d’un système d’information. • Evaluation de la pertinence L’évaluation de la pertinence d’un système porte essentiellement sur l’adéquation entre un objectif et les problèmes à résoudre. En d’autres termes, il s’agit d’une évaluation stratégique qui consiste à juger de la pertinence des objectifs du système par rapport aux problèmes à solutionner : activités à faire, ressources à fournir. • Evaluation de la performance La performance d’un système d’information peut être définie comme « le rendement maximal de ce système. Ceci peut porter sur la quantité, la qualité et la pertinence des informations apportées ». Mais le rendement maximal peut aussi être entendu comme la capacité de production d’un système. L’évaluation de la performance peut utiliser un tableau de concordance à 4 éléments, compte tenu du système à évaluer et des informations requises (tableau n° 01).

Tableau n° 01 : Représentation sous forme de tableau des éléments permettant le calcul de la pertinence (21).

Document

Pertinent Non pertinent

a b Transmis a + b Document c d Non transmis c + d

a + c b + d 16

On appelle précision ou pertinence (relevance) le rapport P, tel que :

a P = a + b

Un système est d’autant meilleur que son taux de rappel et sa spécificité sont plus proches de 1, ou que son taux de silence et son taux de chute sont plus proches de zéro. On appelle taux de rappel R (ou Recall) la proportion de documents transmis parmi ceux qui sont pertinents :

a R = a + c

Le taux de silence est :

c 1 - R = a + c

On appelle taux de chute F (Fallout) la proportion de documents transmis parmi les non pertinents :

b F = b + d

La spécificité est : 17

d 1 - F = b + d

Il y a une certaine contradiction entre les deux qualités de rappel et de spécificité. Si on cherche à obtenir un excellent Rappel R, c’est-à-dire, l’extraction de presque tous les documents pertinents, on doit le payer le plus souvent par l’extraction de beaucoup de références non pertinents, c’est-à-dire un taux de chute F élevé. La relation entre ces deux paramètres s’exprime par une courbe type ci- contre (figure n° 06).

R

2

1

F 18

Figure n° 06 : Courbes de représentation des taux de rappel et de chute (21).

Un système caractérisé par la courbe 2 est meilleur que le système 1 puisqu’il procure un excellent rappel pour un faible taux de chute. DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE SUR L’EVALUATION DU SYSTEME D’INFORMATION 18

NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE SUR L’EVALUATION DU SYSTEME D’INFORMATION

1. METHODOLOGIE

1.1. Le cadre d’étude (22)

1.1.1. Lieu d’étude

L’étude a été réalisée au Bureau de Santé de District d’Ambatondrazaka (figure n° 07).

Figure n° 07 : Le Bureau de Santé de District d’Ambatondrazaka. Source : SSD d’Ambatondrazaka.

Ce Bureau de Santé de District dirige le District de Santé d’Ambatondrazaka qui compte actuellement 22 CSB1, 20 CSB2 et 1 CHD2. Les formations sanitaires privées sont composées de 11 dispensaires et une clinique. 19

• Le personnel soignant est au nombre de 128 dont : - 33 médecins, - 07 dentistes, - 21 sages-femmes, - 53 infirmiers, - 14 aides sanitaires. • Les pathologies dominantes sont en 2004 : - La fièvre : 66.945 cas, - L’IRA : 41.911 cas, - Les diarrhées : 11.351 cas, - Les infections cutanées : 6.865 cas, - Les affections buccodentaires : 5.951 cas.

1.1.2. Le District de Santé d’Ambatondrazaka

• Le district de santé d’Ambatondrazaka compte 20 communes (tableau n° 02). Il s’étale sur 6.967 km2 et compte 380.211 habitants avec une densité de 54,57 habitants au km2. • Il se trouve dans la province de Toamasina et s’organise autour du Lac Alaotra. Les limites sont : - Au Nord, le district d’, - A l’Ouest, le district d’, - A l’Est, les districts de Vavatenina, de Toamasina II et de Brickaville, - Au Sud, le district de et la région d’Analamanga (Figure n° 08). 20

Tableau n° 02 : Nombre et dénomination des communes du district d’Ambatondrazaka (22).

District N° Communes

1 Ambatondrazaka urbaine 2 Ambatondrazaka suburbaine 3 Feramanga Nord 4 Ambandrika 5 6 7 Amparihintsokatra 8 9 Antanandava 10 11 AMBATONDRAZAKA 12 13 14 15 16 17 18 19 20

20 communes 21

Figure n° 08 : Situation géographique du District d’Ambatondrazaka (22). 22

• Le district est essentiellement agricole (Figure n° 09), mais la population pratique également d’autres cultures comme : - le manioc, les patates douces, - les tomates, les oignons, l’ail, les haricots… - les arachides. • La pêche est traditionnelle et est presque toujours associée à d’autres activités agricoles. • L’élevage est caractérisé par : (figures n° 10 et 11) - l’élevage des oies (volailles), - l’élevage bovin : le nombre considérable du cheptel bovin dans le district d’Ambatondrazaka s’explique par le fait que presque chaque famille rurale dispose de quelques têtes de zébus pour des fins agricoles : traits, fermier, piétinage des rizières, moisson, transports (charrettes).

Figure n° 09 : Les plaines rizicoles de l’Alaotra. (Rive Ouest) (22). 23

Figure n° 10 : Oies à Ambandrika (22). 24

Figure n° 11 : Vaches laitières à Ambatondrazaka (22). 1.2. Méthode d’étude (23)(24)(25)

1.2.1. Objectif méthodologique

La méthodologie vise à évaluer la performance du système d’information représenté par les rapports d’activités mensuelles en provenance des CSB2 du district de sanitaire en 2003.

1.2.2. Stratégies

La performance est estimée à partir du degré d’exhaustivité des réponses demandées par l’intermédiaire des fiches de rapport d’activités et des précisions des réponses (Tableau n° 03).

1.2.3. Données pertinentes

Nous avons retenu comme données pertinentes (après consultation de la fiche de rapport utilisée au Bureau de Santé de District) : • le tableau 3A2 entièrement rempli ainsi que • les tableaux 3A3, 3A4, 3A5, 3A6, 3A7, 3A8, 3A9, 3A10, 3A11.

1.2.4. Données non pertinentes

Nous avons considéré comme non pertinentes (dont l’importance est moindre comparée à celle des données retenues) : • le tableau 3A1 : le contenu peut être reflété à travers celui du tableau 3A2 ; • le tableau 3A12 : tous les médicaments sont vendus sauf la chloroquine et le fer pour les femmes enceintes, et la vitamine A pour les enfants ; • le tableau 3A13. 25

L’évaluation de la performance du système d’information sanitaire est appliquée sur les 20 CSB2 en tenant compte : • Du taux de couverture des rapports mensuels. • De la pertinence des données requises : - un tableau pertinent bien rempli = donnée pertinente transmise ; (a) - un tableau pertinent mal rempli = donnée pertinente non transmise. (c) • De la non pertinence des données requises : - un tableau non pertinent bien rempli = donnée non pertinente transmise ; (b) - un tableau non pertinent mal rempli = donnée non pertinente non transmise. (d) • Des taux de rappel, de silence, de chute et du taux de spécificité. Ces taux sont calculés à partir du tableau de concordance.

Données

Non Pertinentes TOTAL pertinentes Transmises a b a + b Données Non transmises c d c + d a + c b + d N 26

Tableau n° 03 : Contenu du rapport d’activités mensuelles (adapté des fiches de rapport du BSD).

MINISTERE DE LA SANTE ……………………………….. Soins curatifs Tableau n° 3A1 : Consultations externes.

Consultants < 1 an 1 – 4 ans 5 ans et + TOTAL (nouveau cas, toutes causes)

Total Soins Total Total des ordonnances pansements + ordonnances consultations servies à la injections prescrites pharmacie

Figure n° 3A2 : Diagnostics de consultations externes.

1 – 4 5 ans N° Diagnostics de consultations < 1 an Total Référés ans et + 1 Diarrhées (Di) sans déshydratation 2 Dysenterie (Dy) sans déshydratation 3 (Di) et (Dy) avec déshydratation 4 Total IRA autres que pneumonie 5 Pneumonie 6 Toux de plus de 3 semaines 7 Fièvre (suspicion de paludisme) 8 Coqueluche 9 Rougeole (vaccinés) 10 Rougeole (non vaccinés) 11 Ecoulement génital 12 Ulcération génitale 13 Infections cutanées 27

14 Affections bucco-dentaires 15 Infections de l’œil et annexes 16 Malnutrition 17 Hypertension artérielle 18 Accidents – traumatismes 19 Méningites (suspicions) 20 Autres TOTAL

Tableau n° 3A3 : Etat nutritionnel des enfants 0 à 4 ans.

Nombre d’enfants pesés Effectif de la bande jaune Effectif de la bande rouge

Tableau n° 3A4 : Consultations prénatales (CPN).

Nombre total de CPN au cours du Nombre de femmes dépistées à mois risque Nombre de nouvelles inscrites Nombre de femmes enceintes (1ère CPN) ayant reçu du FAF Nombre de nouvelles inscrites Nombre de FE ayant ATT2 ou + (< 4mois) Nombre de FE ayant eu au moins Nombre de FE référées une visite au 3e trimestre FE : Femmes Enceintes Nb : nombre

Tableau n° 3A5 : Avortement, accouchement, consultations post-natales.

Nb de consultations post- Nb d’accouchements Nb de NN vivants natales Nb d’avortements NN Vivants < 2,5Kg Nb de problèmes dépistés Nb de décès Nb de mort-nés Nb de femmes référées maternels NN : Naissances 28

Tableau n° 3A6 : Planification familiale.

Contraceptif Contraceptif Spermicides préservatif DIU Norplant CCV Total oral injectable Nb de nouveaux utilisateurs Nb d’utilisateurs réguliers Nb de perdus de vue Nb d’unités distribués

Tableau n° 3A7 : Surveillance nutritionnelle des enfants 0 à 3 ans.

Nb total d’enfants Nb d’enfants ayant Tranches d’âge Nouveaux inscrits pesés reçu de vitamine A 0 – 11 mois 1 – 3 ans

Tableau n° 3A8 : Programme Elargi de Vaccination (PEV) : enfants < 1 an.

BCG Polio DTC Anti-rougeoleux 0 1 2 3 1 2 3

Tableau n° 3A9 : Programme Elargi de Vaccination (PEV) : (ATT).

Cibles ATT1 ATT2 Autre ATT FAP (15-49 ans) Filles Autres 29

Tableau n° 3A10 : Ressources critiques.

Chloroquine Cotrimoxazole Vitamine A

Fer, Acide Folique Paracétamol Carte infantile (FAF)

Tableau n° 3A11 : Fiche de stock des vaccins.

Antigènes BCG Polio DTC ATT Antirougeoleux

Doses administrées Doses utilisées Doses restantes à la fin du mois Nb de jours de stock

Tableau n° 3A12 : Gestion financière.

Postes Recettes Dépenses Médicaments Outils de gestion Autres TOTAL

Tableau n° 3A13 : Synthèse des activités du CSB.

Problèmes et observations Recommandations 30

1.2.5. Données étudiées

• Les données étudiées concernent l’année 2003. • Elles proviennent des 20 CSB2 (tous fonctionnels) du district de santé d’Ambatondrazaka. • Elles ne concernent donc ni les formations sanitaires privées, ni les CSB1, ni le CHD2.

1.2.6. Paramètres d’étude

Les principaux paramètres d’étude sont : • le nombre de CSB2 concernés par l’étude, • la couverture des rapports mensuels, • le nombre de données pertinentes (en terme de tableaux remplis de façon exhaustive), • le nombre de données non pertinentes (en terme de tableau également), • les taux de transmission, • le taux de rappel, • le taux de silence, • la spécificité, • la pertinence des rapports. 31

2. RESULTATS

2.1. Nombre de CSB2

• Le district de santé d’Ambatondrazaka compte 20 CSB2 (tableau n° 04).

Tableau n° 04 : Les CSB2 du district de santé d’Ambatondrazaka.

N° Dénomination 1 CSB2 Ambatondrazaka ville (Ambohimasina) 2 CSB2 Ambatondrazaka suburbaine 3 CSB2 Ilafy 4 CSB2 Feramanga Nord 5 CSB2 Ambandrika 6 CSB2 Ambohitsilaozana (station – Agricole) 7 CSB2 Ambatosoratra 8 CSB2 Andromba 9 CSB2 Imerimandroso 10 CSB2 Antanandava 11 CSB2 Amparihintsokatra 12 CSB2 Manakambahiny Est 13 CSB2 Manakambahiny Ouest 14 CSB2 Andilanatoby 15 CSB2 Ampitatsimo 16 CSB2 Bejofo 17 CSB2 Tanambao – Besakay 18 CSB2 Soalazaina 19 CSB2 Antsangasanga 20 CSB2 Didy TOTAL 20 CSB2

2.2. Couverture des rapports

Tableau n° 05 : Couverture des rapports mensuels réalisée par les CSB2 en 2003.

N° des Nombre de rapports parvenus en Taux de couverture CSB2 12 mois 32

1 12 100% 2 12 100% 3 12 100% 4 12 100% 5 12 100% 6 12 100% 7 12 100% 8 12 100% 9 12 100% 10 11 91,7% 11 12 100% 12 9 75% 13 12 100% 14 12 100% N°15 des CSB2 12 100% 16 12 100% 17 1 10 83,3% 18 2 9 75% 19 12 100% 3 20 11 91,7% 4 TOTAL 230 95,8% 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 100% 15 16 17 18

19 91,7% 20 100% 0 75% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Taux de couverture 33

100%

83,3% 75% 100% 91,7%

Figure n° 12 : Diagramme de représentation de la couverture des rapports d’activités des CSB2. Tableau n° 06 : Etat de transmission des rapports d’activités.

Dénomination Nombre de Nombre de rapports Nombre de Nombre de d’activités attendus rapports parvenus Nombre deen CSB2 2003 rapports d’activités rapports non au bureau de santé attendus en 2003 parvenus de district en 2003

Nombre de rapports parvenus au bureau 240 de santé20 de district 230 10 en 2003 (20 x 12)

• Dans chaque rapport d’activité, il y a 10 données pertinentes attendues. Nombre de rapports non parvenus

0 10 100 200 300 Nombre 34

240

230

10

Figure n° 13 : Diagramme d’état de transmission des rapports d’activités Tableau n° 07 : Etat de transmission des données pertinentes.

Nombre de Nombre de données Nombre de données Nombre de données pertinentes pertinentes pertinentes transmises CSB2 non transmises en attendues en 2003 en 2003 2003 2.265 35 tableaux mal remplis considérés 20 2400 135 comme des données pertinentes non transmises 35

• Dans chaque rapport d’activité, il y a 3 données non pertinentes (3 tableaux).

Dénomination

Nombre de données 2400 pertinentes attendues en 2003

Nombre de données pertinentes 2265 transmises en 2003

Nombre de données pertinentes non 135 transmises en 2003

0 10 1000 2000 3000 Nombre

Figure n° 14 : Diagramme d’état de transmission des données pertinentes DénominationTableau n° 08 : Etat de transmission des données non pertinentes.

Nombre de données non pertinentes Nombre de attendues en 2003 Nombre de Nombre de données non données non données non pertinentes non Nombre de CSB2 pertinentes pertinentes parvenues au Nombre de données non pertinentes attendues en 2003 parvenues en 2003 bureau de santé de parvenues en 2003 district en 2003 720 20 287 433 Nombre de données (240 x 3) non pertinentes non parvenues au bureau de santé de district en 2003

0 200 400 600 800 1000

Nombre 36

720

287

433

Figure n° 15 : Diagramme d’état de transmission des données non pertinentes. 2.3. Mesure de la performance du système d’information

Soit : a : les données pertinentes transmises b : les données non pertinentes transmises c : les données pertinentes non transmises d : les données non pertinentes non transmises On a : a = 2.265 b = 287 c = 135 d = 433

Tableau n° 09 : Tableau de concordance de la transmission des données. 37

Données

Pertinentes Non pertinentes TOTAL

a b a + b Transmises 2.265 287 2.552 Non c d c + d Données transmises 135 433 568 a + c b + d N

2.400 720 3.120

• Taux de rappel (R) a - R = a + c

2.265 - R = 2.265 + 135

2.265 - R = 2.400

R = 0,94

La proportion de données transmises parmi celles qui sont pertinentes est de 0,94. 38

• Taux de silence Le taux de silence est : C 1 - R = a + c 135 = 2.400

1 - R = 0,06 1 - 0,94 = 0,06

• Taux de chute ou F (Fallout) b F = b + d 287 = 720 = 0,4 La proportion de données transmises parmi les non pertinentes est de 0,4.

• La spécificité est : d 1 - F = b + d

433 = 720 = 0,60 La spécificité est de 0,60 39

• Précision ou pertinence (relevance) a P = a + b

2.265 P = 2.552 P = 0,89

• Taux de bruit B b B = a + b 287 B = 2.552 B = 0,11 B = 0,11 = 1 - P TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DICSUSSIONS ET SUGGESTIONS

40

COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS

1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

1.1. Méthodologie

• Dans notre étude, l’évaluation du système d’information se base essentiellement sur le rapport d’activités des CSB2 du district de santé d’Ambatondrazaka. • Les éléments considérés sont :

i). Le contenu du rapport

- Treize tableaux ont été retenus dans le contenu du rapport : * Dix tableaux sont considérés comme des données pertinentes s’ils sont parvenus au bureau de santé de district et remplis entièrement. * Trois tableaux sont considérés comme des données non pertinentes quand ils parviennent entièrement remplis au bureau de santé de district. Les dix tableaux mentionnés ci-dessus concernent les tableaux 3A2, 3A3, 3A4, 3A5, 3A6, 3A7, 3A8, 3A9, 3A10, 3A11. Les 3 autres tableaux sont les tableaux 3A1, 3A2, et 3A13.

ii). Données pertinentes Si les tableaux du premier groupe sont parvenus au BSD et remplis entièrement, alors nous les avons appelés « données pertinentes transmises ». Si les tableaux du premier groupe sont parvenus au BSD mais mal remplis, nous les avons appelés « données pertinentes non transmises ». 41

iii). Données non pertinentes

• Si les tableaux du deuxième groupe sont parvenus au BSD et remplis entièrement, nous les avons appelés « données non pertinentes transmises ». • Si les tableaux du deuxième groupe sont parvenus au BSD et mal remplis, nous les avons appelés « données non pertinentes non transmises ».

iv). La couverture annuelle des rapports

• L’évaluation de la performance du système d’information tient compte du taux de couverture des rapports.

1.2. Les résultats de l’étude

1.2.1. Couverture des rapports

• Dans la présente étude, nous avons considéré uniquement les 20 CSB2 du district de santé d’Ambatondrazaka. • Sur les 20 CSB2, 15 CSB2 ont réalisé chacun 12 rapports durant l’année 2003. • En revanche, 5 CSB2 n’ont pas fait entièrement les 12 rapports annuels. • 2 CSB2 ont réalisé 11 rapports sur 12 chacun. Il s’agit des CSB2 d’Antanandava et de Didy. • 2 CSB2 ont réalisé 9 rapports sur 12 chacun. Il s’agit des CSB2 de Manakambahiny Est de Soalazaina. • 1 CSB2 a réalisé 10 rapports sur 12. Il s’agit du CSB2 de Tanambao Besakay. Il faut remarquer que les CSB2 d’Antanandava et de Didy n’avaient pas de médecins en 2003. Quant aux trois autres, Manakambahiny Est, Soalazaina et Tanambao Besakay, ces 3 CSB2 sont implantés loin du Bureau de Santé de District et 42

les personnels de santé qui y travaillent doivent marcher à pied pour rejoindre la ville d’Ambatondrazaka faute de routes praticables. 1.2.2. Mesure de la performance

i). Le tableaux de transmission des données pertinentes ou non pertinentes

Le tableau de transmission des données pertinentes ou non sert de base de calcul pour avoir successivement : le taux de rappel (R), le taux de silence (1-R), le taux de chute (F), la spécificité (1-F), la pertinence (P) et le taux de bruit (B). • Le taux de rappel Ce taux constitue l’un des éléments les plus importants dans l’évaluation car il montre la proportion des « données pertinentes transmises » parmi celles qui sont attendues. Il vaut ici : 0,94. • Le taux de silence Le taux de silence est moins important que le taux de rappel puisqu’il peut être déduit du premier. Il vaut ici : 0,06. • Le taux de chute qui concerne la transmission des données non pertinentes et la spécificité qui se rapporte à la non transmission de ces dernières ont une importance relative dans la mesure où ils permettent d’avoir une idée sur l’importance accordée par les responsables des rapports à ces données. • La pertinence et le taux de bruit donnent une idée sur la proportion de données pertinentes ou non pertinentes transmisses et sur la proportion de données pertinentes ou non pertinentes non transmises.

ii). Contradiction entre taux de rappel et spécificité

• Si on cherche à augmenter le taux de rappel donné par la formule a R = il faut arriver à augmenter la valeur de a. 43

a + c • Si on cherche à augmenter la valeur de la spécificité donnée par d la formule 1 - F = il faut augmenter la valeur de d. b + d • Comme par définition « un système est d’autant meilleur que son taux de rappel et sa spécificité sont plus proches de 1 », vouloir augmenter le taux de rappel entraînerait souvent vers l’augmentation de la valeur de la spécificité c’est-à-dire, vers l’augmentation de d qui est le nombre de données non pertinentes, non transmises. Cette situation est généralement illustrée pour les courbes ROC, concave en bas et à droite avec en abscisse les taux de rappel et en ordonnée la valeur correspondante du taux de spécificité (figure n° 16).

R Courbe type ROC

1 0,94

0 0,6 44

Figure n° 16 : Courbe type ROC représentant la relation entre le taux de rappel et la spécificité. La contradiction entre le taux de rappel et le valeur de la spécificité réside dans le fait qu’il est plus logique de supprimer carrément parmi les données requises, toutes les données jugées « non pertinentes », qu’il n’est pas indispensable d’avoir et que la non transmission ne lise apparemment pas la valeur du système d’information.

2. SUGGESTIONS

Afin d’améliorer la performance du système d’information utilisé dans le district de santé d’Ambatondrazaka, il faut agir : • sur le contenu de la fiche de rapport, • sur la qualité de remplissage des tableaux, • sur le respect de la périodicité (mensuelle) des rapports.

2.1. Action sur le contenu de la fiche

Dans la situation présente identifiée, nous suggérons de réduire le contenu de la fiche à 10 tableaux : • Tableaux proposés dans le contenu de la fiche de rapports d’activités des CSB2. • Tableaux à supprimer Nous suggérons d’effacer de la fiche de rapport d’activités : les tableaux 3A1, 3A12 et 3A13. • A la place de ces tableaux à effacer, nous suggérons une supervision directe semestrielle des CSB2 par les responsables du BSD (figure n° 17). 45

Ministère de la SantéTableau du Planning n° 10 Fami: Fichelia lde rapports proposés. District de Santé d’Ambatondrazaka CSB2………………………………….. Rapport d’activités mois de ……………………………

Tableau 3A2

Tableau 3A3

Tableau 3A4

Tableau 3A5

Tableau 3A2

Tableau 3A6

Tableau 3A7

Tableau 3A8 46

Tableau 3A9

Tableau 3A10

Tableau 3A11

1 2 3 4

5 6 7 8

9 10 BSD 11 12

13 14 15 16 47

17 18 19 20

Figure n° 17 : Schéma stratégique de contrôle : 2 supervisions directes par CSB2 par an. 2.2. Action sur la qualité du remplissage des tableaux

• Les tableaux doivent être : - entièrement remplis, - correctement remplis. Afin d’atteindre l’objectif de qualité de remplissage des fiches, nous proposons : • une formation périodique des responsables des rapports d’activités : - la formation pourra avoir lieu une fois par an ; - elle doit réunir à chaque fois au moins un responsable de chaque CSB2 ; - la formation doit faire comprendre aux participants pourquoi il faut remplir les fiches entièrement et correctement ; - la formation doit apprendre aux participants comment remplir une fiche de rapport ; - la formation doit faire comprendre aux participants pourquoi il faut envoyer régulièrement les rapports au bureau de santé de district.

2.3. Action sur le respect de la périodicité des rapports

Pour que les rapports d’activités mensuelles parviennent au bureau de santé de district régulièrement tous les mois, il faut lever un certain nombre d’obstacles : 48

Ces obstacles peuvent être : • la rupture de stock en fiches de rapport ; • le problème de la marche à pied sur plus de 20 Km pour 3 CSB2 • le coût du déplacement pour les CSB2 desservis par des taxis- brousses. Afin de remédier les problèmes, nous proposons :

2.3.1. Première solution

• Une participation financière des communautés : (commune et fokontany), pour payer un coursier qui se chargera chaque mois de porter à destination les rapports mensuels, et de ramener au CSB2 les coursiers et autres documents destinés qui lui sont destinés : - fiches de rapports, - lettres administratives, - fiches techniques.

2.3.2. Deuxième solution

• La voiture du BSD fera le ramassage des rapports une fois par mois à une date préalablement précisée, (tous les deuxièmes lundi du mois par exemple). • Les CSB2 inaccessibles en voiture se chargeront de faire parvenir leurs rapports en un lieu précis, sur le trajet de la voiture du BSD, à une date préalablement indiquée (tous les deuxièmes lundi du mois) (figure n° 18).

La voiture du BSD peut parcourir toute l’année la route nationale 44 : • Ambatondrazaka à Andromba (vers le Nord), 49

• Ambatondrazaka à Andilanatoby (vers le Sud). De plus, Amparihintsokatra, Ampitatsimo, Antsangasanga et Ilafy sont accessibles en voiture. En conséquence, pour joindre la voiture de ramassage des rapports, les 5 CSB2 à problèmes doivent déposer à temps leurs courriers aux points suivants : • Imerimandroso pour Antanandava ; • Ambatosoratra pour Manakambahiny Est ; • Ilafy pour Didy ; • Ampitatsimo pour Tanambao - Besakay ; • Antsangasanga pour Soalazaina.

Légendes : N ∇ ® Route en terre E Route bitumée Piste Lac Alaotra ◙ Andromba

◙ Antanandava ◙ Imerimandroso ◙ Amparihintsokatra ◙ Ambatosoratra ◙ Manakambahiny Est ◙ Ambohitsilaozana

◙ Ambandrika

◙ Feramanga Nord Ampitatsimo Ambatondrazaka Tanambao-Besakay ◙ ◙ ◙ Ilafy Soalazaina ◙ Antsangasanga ◙ ◙ Manakambahiny Ouest ◙ Didy

Andilanatoby ◙ 50

Figure n° 18 : Circuit de ramassage des rapports par la voiture du BSD. CONCLUSION 50

CONCLUSION

De la performance du système d’information dépend en grande partie la bonne marche d’un District de Santé. L’étude que nous avons entreprise sur le système d’information sanitaire du District d’Ambatondrazaka est limitée aux CSB2, mais elle peut donner une idée sur le fonctionnement du système étudié au niveau d’un type de formation sanitaire. La méthode d’étude que nous avons utilisée évalue la performance du système d’information sanitaire sur la base du taux de couverture des rapports en provenance des 20 CSB2 du district ; de la qualité des rapports d’activités mesurée à partir de la proportion des données pertinentes transmises au niveau du bureau de santé de District. Ainsi, les résultats obtenus montrent : • un taux de couverture des rapports à 95,8%, • un taux de rappel de 0,94, • un taux de spécificité de 0,06. Un système d’information étant d’autant meilleur que les taux de rappel et de spécificité pour les données pertinentes est proche de 1, on peut dire que le système d’information sanitaire national utilisé dans le District d’Ambatondrazaka a une bonne performance sans être totalement satisfaisant. Afin d’améliorer le système d’information, nous avons suggéré quelques éléments stratégiques. Ces éléments se rapportent à la réduction du contenu de la fiche de rapport à 10 tableaux jugés susceptibles d’apporter des données pertinentes et à la suppression de 3 tableaux jugés susceptibles de n’apporter que des données non pertinentes. Un deuxième point proposé porte sur la formation du personnel responsable des rapports d’activités dans le domaine des intérêts et avantages des statistiques sanitaires. Un troisième point proposé porte enfin sur les moyens de faciliter le recueil des rapports au Bureau de Santé de District en sollicitant la participation communautaire ou l’utilisation de la voiture du BSD dans le ramassage des rapports. 51

Pour disposer d’un système d’information performant, il ne suffit donc pas seulement d’utiliser des fiches de rapport qui contiennent des données pertinentes, des responsables compétents et consciencieux, un circuit bien organisé, mais il faut aussi, et surtout, assurer l’arrivée périodique des rapports au niveau du système où les données vont pouvoir être exploitées de façon efficace et bénéfique pour l’institution qui l’utilise. BIBLIOGRAPHIE BIBLIOGRAPHIE

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« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy, sy ireo mpiara-nianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary eto anoloan’ny sarin’i HIPPOCRATE.

Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham- pitsaboana.

Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna famitàn- keloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton- javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia vozonana aza.

Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho ka hampita amin’ny taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.

Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano nataoko.

Ho rakotry ny henatra sy ho-rabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha mivadika amin’izany. » PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE Le Président de thèse Signé : Professeur RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin

VU ET PERMIS D’IMPRIMER Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul Name and first name : RAKOTOZAFY Rondro Irina

Title of the thesis : “ASSESSMENT OF HEALTH INFORMATION SYSTEM PERFORMANCE IN AMBATONDRAZAKA DISTRICT”

Heading : Public Health Number of figures : 18 Number of pages : 51 Number of tables : 10 Number of bibliographical references : 25

SUMMARY

This work aims to show advantages and weaknesses of health information system actually used among 20 health centres level 2. Suggestions about how to improve it are made. Findings reveal in 2003 a coverage rate of reporting of 95,8% and a recall rate about 94% and a specificity rate of 60%..

Suggestions concern:

- the identification of relevant schedules to the kept in report forms ;

- the necessary in-service training of all persons in charge of reporting

activities ;

- the quicker way to send report forms every month including

community participation.

Key-words : Health information systems – coverage – relevance – performance – Health Centres level 2. Director of the thesis : Professor RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin Reporter of the thesis : Doctor RANDRIAMANJAKA Jean Rémi Address of author : Lot 11-1265 Antsahavorivory Ambohimasina -Ambatondrazaka Nom et Prénoms : RAKOTOZAFY Rondro Irina

Titre de la thèse : « EVALUATION DE LA PERFORMANCE DU SYSTEME D’INFORMATION SANITAIRE AU DISTRICT DE SANTE D’AMBATONDRAZAKA (SSD) »

Rubrique : Santé Publique Nombre de figures : 18 Nombre de pages : 51 Nombre de tableaux : 10 Nombre de références bibliographiques : 25

RESUME

En ayant pour objectif de relever les avantages et les inconvénients du système d’information sanitaire utilisé, et pour suggérer des éléments d’amélioration, la présente étude qui s’intitule « Evaluation de la performance du système d’information sanitaire au District de Santé d’Ambatondrazaka (SSD) » nous a permis de montrer que le système d’information sanitaire appliqué au niveau des CSB2 a donné en 2003 un taux de couverture de rapports de 95,8%, et pour les données jugées pertinentes, un taux de rappel qui s’élève à 0,94 et un taux de spécificité de 0,60.

Afin d’améliorer la performance du système, nous avons suggéré de ne retenir dans la fiche des rapports que les tableaux qui apportent des données jugées pertinentes, de donner une formation recyclage annuelle aux responsables des rapports d’activités, et de faciliter l’arrivée périodique des rapports au Bureau de Santé de District en sollicitant la participation communautaire ou l’utilisation de la voiture du BSD dans le ramassage des rapports.

Mots clés : Système d’information – Couverture – Pertinence – Performance – CSB2. Directeur de thèse : Professeur RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin Rapporteur de thèse : Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi Adresse de l’auteur : Lot 11-1265 Antsahavorivory Ambohimasina Ambatondrazaka