Volume 127 APRIL 2014

1889-2014 125 jaar 2014

Gynaecologie, oncologie, perinatologie en03 voortplantingsgeneeskunde

115  Alcohol en zwangerschap Cystische adenomyose Insult tijdens zwangerschap Diep-infiltrerende endometriose Laparoscopische hysterectomie Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

C olofon Inhoud

HOOFDREDACTIE Editorial V. Mijatovic, hoofdredacteur (e [email protected]) 108 Vrouwendag dr. Velja Mijatovic hoofdredacteur W.M. Ankum, voorzitter deelredactie gynaecologie J. van Eyck, voorzitter deelredactie perinatologie Bestuur NVOG R.M.F. van der Weiden, voorzitter deelredactie voortplantingsgeneeskunde 110 Woelige baren dr. A Kwee en prof. dr. G. Oei (bestuursleden) J.W. Nijkamp, namens de NVOG A.C.M. Louwes, bureauondersteuning NVOG Actueel 112 In memoriam: Joep Dörr I + II DEELREDACTIES E.A. Boss, gynaecoloog, J.J. Duvekot, perinatoloog, Nieuws in het kort J.W. Ganzevoort, perinatoloog, 113 L areb | Nieuwe operatierobot | Stamcelpublicatie omstreden | Publicatie-tsunami S.V. Koenen, peri­nato­loog, gestopt | Mieke Kerkhof kan weer even ontspannen K.D. Lichtenbelt, klinisch geneticus, A.C.J. Ravelli, epidemioloog, S.J. Tanahatoe, voortplantingsgeneeskunde, Ingezonden W.B. de Vries, kinderarts-neonatoloog, 115 A lcohol en zwangerschap: 9MN ir. N.Y. van der Wulp en dr. K. Boer W.C.M. Weijmar Schultz, gynaecoloog-seksuoloog, R.P. Zweemer, gynaecologisch oncoloog Oorspronkelijke artikelen S.F.P.J. Coppus, rubrieksredacteur NOBT S. Ensing, rubrieksredacteur UNO 116 P  re-eclampsie en actieve placentafragmenten in de maternale long drs. M.E. Penning, K.M. Wong, rubrieksredacteur UNO dr. J.J. Baelde, dr. K.W.M. Bloemenkamp G.H. de Wet, redigeren abstracts 121 Een afwachtend beleid bij subfertiele paren met een goede prognose UITGEVER & REDACTIESECRETARIAAT GAW ontwerp+communicatie b.v. dr. N.M. van den Boogaard, dr. W. Nelen, dr. P.G.A. Hompes, prof. dr. B.W. Mol et al. Generaal Foulkesweg 72, 6703 BW Wageningen mw. Judica Velema (bureauredactie)  124 Multidisciplinaire aanpak van diep-infiltrerende endometriose t 0317 425880 e [email protected] i www.ntog.nl drs. A. Bijkerk, dr. J.M. Schutte, dr. G.A. Patijn et al.

ABONNEMENTEN Standaard € 195,- per jaar. Studenten € 86,50 per jaar. 132 Hysteroscopische benadering van cystische adenomyose Buitenland € 295,- per jaar. Losse nummers € 26,-. drs. N.E.M van de Voort , dr. Th.E. Nieboer, dr. S.F.P.J. Coppus Abonnementen lopen per jaar van 1 januari t/m 31 december. Aanmelden en opzeggen van abonnementen en adreswijzigingen s.v.p. doorgeven aan de uitgever. 136 Het insult tijdens de zwangerschap drs. M.J.M. Monfrance, dr. J. Langenveld, dr. P.E.A.M. Mercelina ADVERTENTIES Brickx, Kranenburgweg 144, 2583 ER Den Haag, t 070 3228437 i www.brickx.nl 140 Ee n metastatisch proces na supra-cervicale laparoscopische hysterectomie dhr. E.J. Velema m 06 4629 1428 e [email protected] drs. L Monen, dr. H.W.H.M. van der Putten, dr. D van Hamont

OPLAGE & VERSCHIJNING Column 1700 exemplaren, 10 x per jaar. 142 Gynaecologenfobie Mieke Kerkhof VOLGENDE EDITIE NTOG 2014 # 4 verschijnt op 3 mei 2014. Focus op historie 143 H et sluiten van de uteruswond bij de keizersnede: een omwenteling in 1882 AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag dr. A.T.M. wVerhoeven worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of enige wijze, digitaal noch analoog, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. PICO Bello Redactie en uitgever verklaren dat deze uitgave op 146 Is er een indicatie voor profylactische antistolling in het kraambed bij patiënten met zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld; obesitas? E.M. Sandberg, dr. K.E. Boers evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Redactie en uitgever aanvaarden dan ook NOBT (Nederlands Onderzoek in Buitenlandse Tijdschriften) geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke 150 Gender identities and gender dysphoria in the Netherlands | Changes in tissue aard dan ook, die het gevolg is van bedoelde informatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met composition of the vaginal wall of premenopausal women with prolapse nadruk aangeraden deze informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te gaan op professionele kennis en 107 ervaring en de te gebruiken informatie te controleren. Boekbesprekingen 151 Hector Treub dr. J. de Graaff RICHTLIJNEN VOOR AUTEURS FAS-kinderen Kees Boer Zie i www.ntog.nl

BEELD OMSLAG UNO (Update Nederlands Onderzoek) Ans Bakker (www.ansbakker.nl) 153 Twee lopende studies en één afgeronde drs. S. Ensing en drs. K.M. Wong (red.) Fotografie Ans Bakker

ADVERTEERDERS IN DIT NUMMER Astellas | Betmiga NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE Ferring Pharmaceuticals | Menopur Het NTOG is het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie sing van kennis en kunde in de uitoefening van het specialisme Obstetrie en Will Pharma | Veregen en Gynaecologie (NVOG) en de Dutch Society of Perinatal Medicine. Zij stelt zich Gynaecologie te stimuleren en de maatschappelijke belangen van beoefenaars van Zambon | Emselex als doel de leden van de NVOG en andere specialisten, die werkzaam zijn op het het specialisme Obstetrie en Gynaecologie en in het bijzonder van haar leden te Erbe | BiCision gebied van de gynaecologie, perinatologie en voort-plantingskunde, op de hoogte behartigen. De vereniging wil dit doel bereiken door het houden van wetenschap- te houden van nieuwe ontwikkelingen op deze deelterreinen. Het NTOG probeert pelijke bijeenkomsten; het publiceren van wetenschappelijke artikelen; het houden ISSN 0921-4011 haar doel te bereiken door middel van vaste rubrieken, columns, commentaren, van toezicht op de nascholing van opgeleide specialisten; het behartigen van de wetenschappelijke artikelen, congresverslagen en themanummers. belangen van de specialisten, alsmede de beoefenaars van dit specialisme, en in De vereniging NVOG heeft als doel het wetenschappelijk onderzoek op het gebied het bijzonder de leden van de NVOG, bij daarvoor in aanmerking komende orga- van de voortplanting en van de vrouwenziekten te bevorderen, de optimale toepas- nen en instanties. 14/3 editorial Vrouwendag foto Christiaan Krouwels Christiaan foto

dr. Velja Mijatovic hoofdredacteur

Zaterdag 8 maart jl. was het weer internationale vrouw? Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) vrouwendag. Best opmerkelijk dat het nog steeds maakt op 7 maart jl. hierover het volgende bekend: nodig is om aandacht te vragen voor het vrouw-zijn. in bruto uurloon wordt het verschil tussen mannen Hoe is dat zo gekomen? Op 8 maart 1908 vond in en vrouwen langzamerhand kleiner. In 2008 lag het New York de eerste staking door vrouwen plaats. verschil op 20% in het voordeel van de man. In 2012 Deze staking was gericht tegen de erbarmelijke was de loonkloof gedaald naar 18%. Daarbij valt arbeidsomstandigheden waaronder vrouwen toen in op dat vrouwen meer in deeltijd werken dan man- de textielindustrie moesten werken en wordt histo- nen en mogelijk daardoor ook vaker in lagere func- risch gezien als het startpunt van de strijd voor vrou- ties terechtkomen en/of blijven. Uit onderzoek van wenemancipatie. Enkele jaren later, in 1911, werd de netwerkorganisatie Catalyst vertaalt zich dit in door de Duitse socialiste Clara Zetkin, ten tijde van gemiddeld 315.000 euro die vrouwen minder hebben de tweede internationale socialistische vrouwen- verdiend aan het eind van hun werkzame leven in conferentie in Kopenhagen, het voorstel gedaan om vergelijking met hun mannelijke collega’s. 8 maart uit te roepen tot vrouwendag. In Neder- De beslissing om tijdelijk minder of zelfs helemaal land werd deze een jaar later voor het eerst gevierd. niet te werken als er gezinsuitbreiding komt, heeft Opmerkelijk is dat het de vrouwelijke socialisten van nog steeds impact op de carrière van vrouwen. Of je toen, ook wel Suffragettes (afgeleid van het Engelse hiermee het lage aantal vrouwen in topfuncties (met suffrage, dat stemrecht betekent) genoemd, niet zo in Nederland slechts 5% in directies of raden van zeer ging om verbetering van arbeidsomstandighe- bestuur) kan verklaren, betwijfel ik. Mijns inziens den maar vooral om het instellen van het kiesrecht kan er ook nog steeds sprake zijn van het zogeheten voor vrouwen. Een politiek streven dat in Neder- glazen plafond. Wel is het feit bedroevend dat anno land leidde tot de oprichting van de Vereeniging voor nu slechts 52% van de Nederlandse vrouwen financi- Vrouwenkiesrecht door Wilhelmina Drucker. Zij was eel op eigen benen kan staan. Daarentegen tonen de ontevreden over de wijze hoe de SDAP elk initiatief CBS-data dat in de leeftijdscategorie 25-30 jaar vrou- voor kiesrecht voor vrouwen wilde uitstellen. Ook wen voor het eerst iets meer verdienen dan mannen haar partijgenote Roosje Vos was niet blij met de en dat ze ook iets hoger zijn opgeleid. houding van de SDAP en formuleerde haar wanhoop Het laatste lijkt een veelbelovende ontwikkeling, als volgt tijdens een SDAP congres: “Betaalt een maar welke impact kan het hebben? Het is bekend vrouw geen belasting? Heeft een vrouw geen gedach- dat hoogopgeleide vrouwen op latere leeftijd kinde- ten? Heeft een vrouw geen gevoel?” In 1919 werd ren krijgen dan lager opgeleide vrouwen. En de leef- 108 uiteindelijk de strijd gewonnen en werd bij wet het tijd waarop ze hun eerste kind krijgen, stijgt ook al kiesrecht voor vrouwen aangenomen. Drie jaar later, decennia lang. In 1977 was een hoogopgeleide vrouw in 1922, konden Nederlandse vrouwen voor het eerst gemiddeld 27,5 als zij haar eerste kind kreeg, in 1995 van het actieve kiesrecht gebruik maken. In de jaren was dat 31 jaar. Nu wordt een hoogopgeleide vrouw daarna heeft de viering van de vrouwendag in een gemiddeld pas rond haar 33e moeder. Biologisch verdacht daglicht gestaan door haar van oorsprong gezien zou een trend richting jonger moederschap socialistische achtergrond. Pas met de opkomst van gunstiger zijn, maar is het ook bevorderlijk voor je de tweede feministische golf in de jaren 60 van de carrière? Niet als je kijkt naar salarissen. Een vrouw vorige eeuw kwam de viering van de vrouwendag die pas rond haar 33ste haar eerste kind krijgt, heeft volop weer terug met in 1978 internationale erken- aan het eind van haar loopbaan een hoger salaris ning van de vrouwendag door de Verenigde Naties. dan een vrouw die rond haar 27ste moeder wordt, Anno 2014 wordt de internationale vrouwendag nog blijkt uit onderzoek van Joop Schippers in een rap- steeds gevierd maar hoe staat het eigenlijk met de portage van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg sociaal-economische positie van de Nederlandse uit 20071. Sociologe Noortje Mertens kwam met haar Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

onderzoek tot hetzelfde en concludeerde dat vooral een goed salaris wordt geboden (bijv. Luxemburg) hoger opgeleide vrouwen financieel gebaat zijn bij het lerarenbestand nog steeds wordt gedomineerd uitstel van het moederschap2. door vrouwen. Bij navraag blijkt dat mannen het Hoe staat het eigenlijk met de man-vrouwverhou- leraarschap te veel associëren met zorg en daardoor dingen en alles wat daaruit voortvloeit binnen onze minder aantrekkelijk vinden. Zou dit ook het geval beroepsgroep? In onderstaande tabel kunt u lezen zijn ten aanzien van de beroepskeuze van arts dan- hoe de verhoudingen liggen voor de leden, aspirant wel gynaecoloog? leden, opleiders en plaatsvervangend-opleiders. Hoe dan ook, uit het Promotieonderzoek4 van com- Deze getallen tonen duidelijk een feminisering van municatiewetenschapster Patricia Brouwers kun- ons vak. Met name de man-vrouwverhouding onder nen we wel leren dat diversiteit in sekse binnen de de aio’s spreekt duidelijk voor zich. Deze ontwikke- samenstelling van (docenten-) teams belangrijk is en ling is kenmerkend voor steeds meer specialismen mede bepalend is voor de kwaliteit van de onder- maar zeker niet voor alle. Tekenend is in elk geval linge samenwerking. In het onderzoek van Brouwers dat bij alle specialismen het aandeel vrouwen in werd er beter samengewerkt als de verhouding man- opleiding hoger is dan het aandeel dat nu werkzaam vrouw 50-50 is. Vanuit dit perspectief bezien lijkt is als specialist3. een evenwichtige verdeling tussen mannen en vrou- wen ons specialisme ten goede te komen. Hoe dan Peil 11-3-2014 Totaal Man (%) Vrouw (%) de instroom van mannen in de opleiding verhogen? NVOG-leden 967 416 (43) 551 (57) Dat lijkt me geen gemakkelijke opgave. Het gedach- AIOS 385 64 (17) 321 (83) tegoed van de Suffragettes volgend, zou de invoering Opleiders 48 32 (67) 16 (33) van een mannendag ons daarbij wellicht kunnen hel- 109 Vice-opleiders 42 22 (52) 20 (48) pen. Bron: NVOG Referenties Een parallel valt mogelijk wel te trekken met het 1. Schippers, Joop Uitstel van ouderschap: medisch of basisonderwijs waar zich in de laatste 30 jaar even- maatschappelijk probleem? RVZ, 2007. 2. Mertens, Noortje Kiezen tussen kind en arbeid. Onderbre- eens een feminisering heeft voltrokken met een king carrière beïnvloedt salarisniveau op langere termijn. manaandeel van 14% in 2011. In de analyse hiervan Uitstel moederschap loont. In: Demos, 1999. gaat men er van uit dat een negatief imago (ten aan- 3. Meegdes, J. Feminisering specialismen zet door. Medisch zien van status en inkomen) van het basisonderwijs Contact, 2013, 43:2228-9. debet is aan het mijden van het beroep van leraar 4. Brouwers, Patricia Collaboration in Teacher Teams. Proefschrift Universiteit Utrecht, 2011. door mannen. Een interessant gegeven is dat in lan- den waar het beroep van leraar in het basisonder- wijs een hoge status heeft (bijv. Finland) en/of waar 14/3 van het bestuur Woelige baren

Anneke Kwee bestuur NVOG Guid Oei bestuur NVOG

Het stormt in de verloskunde. De wind lijkt echter Het NVOG bestuur is oprecht in haar mening dat vooral van één kant te komen. Het doel is voor ons een dergelijke organisatie van zorg een logische stap heel duidelijk. Een stip aan de horizon: verlaging van is wanneer we redeneren vanuit het belang van de de babysterfte, effectieve en doelmatige zorg met patiënt. Een ander belang is er niet. een tevreden patiënt. Ook over de koers die hiervoor Half maart is door het CPZ een knelpunten- en oplos- gevaren moet worden is de NVOG het eens: integrale singenbrief naar de minister gestuurd, waarin deze geboortezorg met samenwerking in één organisatie. visie ook weer duidelijk naar voren komt. Het wach- De NVOG vaart deze koers binnen het College Peri- ten is nu op de definitieve factsheet (straks leidraad, natale Zorg, dat is aangesteld door de minister om die in april wordt verwacht). Ondertussen zit de de aanbevelingen uit het stuurgroeprapport Een goed NVOG niet stil. Het project 'integrale verloskunde' begin vorm te geven. In het CPZ zijn alle organisa- is gestart en hiervoor is een werkgroep geformeerd. ties die met geboortezorg te maken hebben vertegen- Hierin zitten gynaecologen die binnen hun VSV in woordigd: de ziekenhuizen, de zorgverzekeraars, de de verschillende stadia van samenwerking verkeren. kraamzorg, de NVK, KNOV, NVOG en niet in de laat- Doel is input verzamelen om straks, als de leidraad ste plaats de patiënt via de NPCF. er is, ook de volgende stap te kunnen zetten in de Er is veel gebeurd het afgelopen jaar, zowel op organisatie van de zorg (de zogenaamde entiteit). Nu bestuurlijk niveau (de regio-avonden, de witte rook- zijn we georganiseerd in VSV’s, dat zijn geen juridi- dag, overleg met VWS en CPZ), als op regionaal sche entiteiten, dat moet dus veranderen. Hoe deze niveau (de diverse initiatieven om de integrale ver- entiteit er precies moet uit zien en hoe vervolgens loskunde in te voeren), en in de media, waar een en het integraal tarief geïmplementeerd moet worden ander toch altijd weer vertekend neergezet wordt. is nog niet duidelijk. Een blauwdruk (met de gepaste Wij willen benadrukken dat het in bilateraal bestuur- vrijheden) waarin dit wel duidelijk wordt, zal door lijk overleg met de KNOV niet is gelukt om te komen alle organisaties die hiermee te maken hebben moe- tot een gezamenlijke visie op integrale verloskunde. ten worden gemaakt. Het lijkt derhalve logisch dat Binnen het CPZ en de diverse werkgroepen zitten we het CPZ daar de leiding in neemt. Doel van onze uiteraard wel met elkaar aan tafel. De rol van het werkgroep is om de verschillende mogelijkheden te CPZ wordt steeds belangrijker. Daar waar aanvan- onderzoeken en te bediscussiëren, zodat wij straks kelijk door sommige partijen aan de daadkracht van goede input kunnen geven als we aan deze fase toe het CPZ werd getwijfeld, heeft de NVOG steeds het zijn. CPZ ondersteund. Een duidelijk signaal dat het CPZ 19 maart j.l. vond een thema-ALV plaats, waarbij dit ook in Den Haag meer draagvlak heeft gekregen is onderwerp ook is besproken. Belangrijk punt dat dat het ministerie van VWS onlangs besloten heeft naar voren werd gebracht, is dat op dit moment de de subsidie van het CPZ te veranderen van project- onrust die is ontstaan, de samenwerking niet in de subsidie naar instellingsubsidie. weg mag staan. Dit is uiteraard punt van zorg, want Het CPZ zet de koers uit, hierin zijn alle partijen ver- onze zwangere mag hier niet de dupe van worden. 110 tegenwoordigd en we zullen het dan ook met zijn Wij hopen dan ook dat u binnen uw VSV in gesprek allen via die koers moeten doen. En wat dat precies blijft met elkaar en de koers die het CPZ uitgeeft inhoudt, wordt steeds duidelijker. In januari jl. werd blijft varen. een factsheet van het CPZ aan de branche-organi- Wij zijn positief gestemd. We houden koers en saties en werkgroepen rondgestuurd voor een com- hopen dat onder de vlag van het CPZ de wind snel mentaarronde. Alhoewel het een conceptfase betrof, zal gaan liggen en we de stip aan de horizon kun- was duidelijk dat wij niet alleen staan in onze opvat- nen bereiken. Uiteraard zal de storm nog wel eens ting dat samenwerking niet bevorderd wordt in een opsteken, want we gaan een revolutionaire periode systeem waar de schotten om ons heen staan; het in de verloskunde tegemoet. Maar als we ons hoofd CPZ stelt voor dat de lijnen moeten verdwijnen, de koel houden en het doel voor ogen: verlaging van de samenwerking essentieel is en de belangen gelijkge- babysterfte door effectieve en doelmatige zorg en schakeld zouden moeten zijn in dezelfde organisatie een tevreden patiënt, dan gaat het lukken. met een gezamenlijk gedragen verantwoordelijkheid voor de zorg. 14/3 personalia

In memoriam Joep Dörr (I)

Namens de maatschap gynaecologen Medisch discussies tot de essentie terug kon brengen. Centrum Haaglanden willen wij stilstaan bij de Hij stimuleerde ons maten om het beste uit onszelf bijzondere mens Joep Dörr en wat hij voor ons heeft naar boven te halen. betekend. Hij was voor ons een dierbare maat die met hart en ziel zijn vak als gynaecoloog uitoefende. Het was mooi te zien hoe Joep zijn doelen wist te realiseren. Als hij iets in zijn hoofd had, ging hij Op 8 maart 2014 overleed, na een kort ziekbed door, tot hij het voor elkaar had. Menigeen had de Joep Dörr. In 1982 begon Joep zijn carrière in het moed al lang opgegeven. Westeinde Ziekenhuis te Den Haag als chef de Hij was niet wars van bestuurlijke taken en vele clinique na zijn opleiding in het cluster Nijmegen te mooie initiatieven heeft Joep tot een goed einde hebben afgerond. In 1984 trad hij toe tot de maat­ gebracht. Daarnaast wist Joep alle vergader­ schap. Het was een periode van flink doorwerken en activiteiten zodanig in te plannen dat zijn klinische niet zeuren. Rond 1990 ontstonden er problemen en werkzaamheden daar zelden onder leden en was hij de opleiding lag onder vuur. Dank zij de hulp van een voorbeeld voor allen. Het opleiden van velen lukte het de opleiding te redden. Te midden studenten en assistenten was zijn grote missie, een van deze hectiek rondde Joep zijn promotie af rol die hij onkreukbaar vervulde. (Adhesions and fibrinolysis, promotor dr. H.Vemer). In 2000 werd de maatschap uitgebreid: de fusie met Daarna werd hij de nieuwe opleider in het het ziekenhuis Antoniushove. Aandachtsgebieden en Westeinde ziekenhuis. subspecialisaties ontstonden en Joep legde zich toe op de subfertiliteit naast zijn taak als opleider. Joep was voor alles een échte dokter. Daarnaast een Ook op wetenschappelijk niveau bleef Joep zijn scherpzinnig en nieuwsgierig onderzoeker, met een steentje bijdragen, onder meer als co-promotor van groot maatschappelijk gevoel. Altijd had hij plannen diverse assistenten. Na enkele jaren zag hij mogelijk­ en wist zijn ideeën om te zetten in kansen. Joep had heden om zijn carrière een wending te geven met de een natuurlijk overwicht en was als vanzelf een leerstoel medische vervolgopleidingen. Daarnaast autoriteit. Niet alleen door zijn indrukwekkende trad hij toe in het bestuur van de Orde van Medisch gestalte, maar ook door zijn persoonlijkheid. Hij kon Specialisten met als portefeuille ‘medische goed luisteren met oprechte interesse in de persoon opleidingen’. In die zelfde tijd schreef hij ook een en mensen verbinden. leerboek over praktische verloskunde, dat behalve in Nederland, ook in diverse andere landen zal worden Voor zijn assistenten was hij een rolmodel en uitgegeven. bevlogen leermeester. Voor ons was hij een wijze collega die met een paar woorden emotionele Dit alles was niet mogelijk zonder de steun van zijn vrouw en kinderen, met wie hij zeer gelukkig was.

Op 1 januari 2014 is Joep gestopt met zijn klinische activiteiten, nadat zich een jaar eerder een ernstige 112 ziekte openbaarde. Op 23 januari jl. vond een memorabel afscheidssymposium plaats waarbij Joep benoemd werd tot Officier in de orde van Oranje- Nassau. Helaas heeft Joep niet lang meer kunnen genieten van zijn nieuwe carrière als hoogleraar. Een markante gynaecoloog-opleider in hart en nieren is veel te vroeg heengegaan.

Zijn maten Jan Lind, Frank Twaalfhoven, Lucien Haans, Marjolein Kagie, Kees Yedema, Siepie van der Meer, Corla Vredevoogd, Denise Pelikan, Iske van Luijk, Frédérique van Dunné. 14/3 actueel In memoriam LAREB: in 2013 stijging Joep Dörr (II) aantal meldingen

Het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb maakte bekend dat het totaal aantal meldingen in 2013 steeg Op 8 maart jl. is, toch zeer plotseling, prof. dr. Joep met 20%. In 2012 ontving Lareb in het totaal 14.200 Dörr, gynaecoloog en hoogleraar medische vervolg- meldingen en in 2013 zo’n 17.000. Het afgelopen opleidingen, overleden. jaar is met name het aantal meldingen bij Lareb van patiënten fors gestegen. In 2013 waren dit er bijna Joep was als gynaecoloog altijd enorm betrokken bij 4.000, zo’n 1350 meer dan in 2012. Lareb-directeur zijn assistenten. Hij had een imposant gestalte, maar Agnes Kant verklaart dit door de media-aandacht zodra je hem iets beter leerde kennen ontdekte je over risico’s en bijwerkingen van geneesmiddelen, een bevlogen opleider. Oprecht geïnteresseerd en zoals over de Diane-35. met een goede dosis humor begeleidde hij zijn arts- assistenten, al dan niet in opleiding. Zijn zeer her- kenbare loop, zijn karakteristieke lach en zijn opmer- kingen in de overdracht als 'is daar evidence voor' Nieuwe operatierobot zijn dingen die menigeen niet zal vergeten. uit Eindhoven Buiten het feit dat hij een gedreven gynaecoloog en opleider was, is hij van grote betekenis geweest De TU Eindhoven is bezig met de ontwikkeling van voor de Nederlandse AIOS op regionaal en lande- een nieuwe operatierobot. De vinding is op 12 maart lijk niveau. Met veel enthousiasme en gedrevenheid jl. getoond op het Health Valley Congres in Nijmegen. zette hij zich in voor de kwaliteit en de vormgeving Het team, onder leiding van Prof. Maarten Steinbuch, van de medisch-specialistische vervolgopleidingen; heeft getracht te leren van de kritiek die er bestaat op altijd met oog voor de positie van de arts-assistenten de peperdure DaVinci-robot, die thans voorhanden in opleiding. is in 17 Nederlandse ziekenhuizen. De Eindhovense Tijdens zijn voorzitterschap van de regionale oplei- robot is beter in staat om heel precies reconstructief dingscommissie in de Leidse OOR kreeg daar het werk te verrichten dan de DaVinci. Bovendien ver- moderne opleiden vorm. Als voorzitter van de Raad wacht Steinbuch dat de aanschafprijs van zijn robot, opleiding van de OMS streefde hij naar een betere met 300.000 euro beduidend lager zal zijn dan die financiële positie voor AIOS. Als participant aan van de DaVinci (twee miljoen euro). Echter, zover is het CanBetter project maakte hij zich hard voor het het nog niet. De nieuwe robot dient nog eerst getest opleiden in ook de generieke competenties naast te worden in trials waarna de accreditatie kan volgen alleen het medisch handelen. Hij was één van de voor het gebruik in de EU. grondleggers van de Opleidingsetalage en vervulde een belangrijke rol in het onlangs gesloten oplei- dingsakkoord. Bovenal werd hij in 2012 hoogleraar medische vervolgopleidingen in het LUMC en de OOR Leiden.

Ondanks zijn ziekte bleef hij in zijn vele functies enthousiast nieuwe projecten opzetten en aangrij- 113 pen. Toen hij januari jongstleden het klinische werk achter zich liet, werd hij tijdens zijn afscheidssym- posium koninklijk onderscheiden als Officier in de Orde van Oranje-Nassau.

Joep Dörr is 62 jaar geworden. Wij zullen hem altijd herinneren als een bevlogen persoon vol passie voor het vak als gynaecoloog en opleider. We zijn hem erkentelijk voor zijn tomeloze inzet voor het verbete- ren van de kwaliteit van onze opleiding.

Namens het Vago-bestuur dr. Annemijn Aarts en drs. Casper Kammeijer Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

Mieke Kerkhof kan weer even ontspannen Dertien maart jl. vond de boekpresentatie plaats van het boek van NTOG-columniste Mieke Kerkhof geti- teld Even ontspannen, Mevrouw ten huize van de uit- geverij Nieuw Amsterdam. Het eerste exemplaar werd uitgereikt aan Birgitte Kaandorp die ook het voorwoord schreef. Het was duidelijk dat beide dames elkaar al lang kennen en Stamcelpublicatie in elkaars werk zeer waarderen. La Kaandorp maakte Nature omstreden gebruik van de gelegenheid om de genodigden te wijzen op het feit dat Mieke niet alleen een bijzon- Het in januari gepubliceerde 'doorbraak'-artikel* in dere auteur is die affiniteit heeft met het charme van Nature van een Japanse groep wetenschappers over de alledaagsheid maar ook een kundig gynaecoloog een nieuwe methode om volwassen muizencellen die ons vakgebied binnenkort zal verrijken met een met een zuur te veranderen tot embryonaal aan- nieuw eponiem te weten het kerkhofsyndroom. doende stamcellen, heeft nog niet geleid tot repro- Wat we hieronder zullen verstaan liet ze wijselijk in duceerbare resultaten in andere stamcellaboratoria. het midden. Hoe dan ook, de redactie van NTOG is Daarbij kwam in het nieuws dat een van de leden trots op onze Mieke en we feliciteren haar met dit van de onderzoeksgroep, stamcelexpert Teruhiko fraaie wapenfeit. Wakayama, het vertrouwen in de vinding opzegde. Hij voegde er aan toe dat er vergissingen aan het Even ontspannen, Mevrouw licht gekomen zijn en suggereerde dat het beter zou Mieke Kerkhof, Uitgeverij Nieuw Amsterdam zijn als de publicatie in Nature teruggetrokken werd. ISBN 97890468164486 Vooralsnog beraadt Nature zich op deze zaak. Onder- tussen gaf de Leidse hoogleraar ontwikkelingsbiolo- gie, Christine Mummery, te kennen niet te begrijpen waarom deze Japanse methode zou werken. Immers, tot nu toe is ook niet gebleken dat humane cellen spontaan in stamcellen transformeren in het zure milieu van de maag.

* Obokata H, Wakayama T, Sasai Y et al. Stimulus-triggered fate conversion of somatic cells into pluripotency. Nature 2014;30:641-7. Publicatie-tsunami universiteiten gestopt ?

In de beoordeling van universiteiten is het publica- 114 tie criterium niet langer meer valide. Dit werd afge- sproken door de KNAW, NWO en VSNU bij het vast- Integraal tarief een feit! stellen van het zogenaamde SEP protocol 2015-2021. De herziening van dit protocol werd aangeboden op Zorgverzekeraar CZ en Het Van Weel-Bethesda Zie- 21 maart aan minister Bussemaker van OCW. Vanaf kenhuis te Dirksland kwamen donderdag 27 maart jl. 2015 zijn dan nog maar 3 criteria van belang bij de als eerste in Nederland een integraal tarief overeen beoordeling van wetenschappelijke instellingen te voor het verlenen van verloskundige zorg. In 2015 weten kwaliteit, relevantie en toekomstbestendig- moeten alle ziekenhuizen werken met één tarief voor heid. Hiermee hoopt men perverse prikkels in het ziekenhuiszorg. Dat wil zeggen dat alle kosten, inclu- wetenschapsbedrijf te bestrijden. sief het honorarium van de medisch specialist, in dit Voor nadere info zie ook https://www.knaw.nl/ tarief zijn opgenomen. Dat is in 2011 afgesproken in nl/actueel/publicaties/standard-evaluation-proto- een convenant tussen de Orde van Medisch Specia- col-2015-2021. listen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de minister van VWS. 14/3 ingezonden

STAP ontwikkelde e-health-programma 'Negen maanden niet' Alcohol en zwangerschap: 9MN ir. N.Y. van der Wulp coördinator alcohol en gezondheid, Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid (STAP) dr. K. Boer gynaecoloog, AMC

Alcoholgebruik tijdens de zwangerschap kan levens- effectief e-healthprogramma ontwikkeld dat zwan- lange gevolgen hebben voor het kind. Veel zwange- gere vrouwen helpt om te stoppen met alcoholge- ren zijn zich daar echter niet voldoende van bewust bruik. In dit programma, 9MN (Negen maanden en denken bijvoorbeeld dat de placenta alcohol niet), vullen zwangeren een vragenlijst in over hun tegenhoudt. Het tegendeel is waar: als een zwan- alcoholgebruik en de omstandigheden waaronder ze gere een standaardglas alcohol gebruikt komen de alcohol gebruiken. Vervolgens krijgen ze advies op alcohol en zijn schadelijke metabolieten ongeveer maat, dat hen helpt om te stoppen met drinken. anderhalf uur in het bloed van de foetus. Bij meer Nickie van der Wulp (STAP) en gynaecoloog Kees consumpties worden hogere concentraties bereikt Boer (AMC) hebben van ZonMW subsidie gekregen en is de periode langer. Zolang deze schadelijke stof- om 9MN te implementeren. Zij zullen in 2014/2015 fen in het bloed zijn, kunnen ze negatieve invloed op VSV-bijeenkomsten zorgprofessionals tonen hoe uitoefenen op verschillende cellulaire processen die optimaal gebruik te maken van dit programma. Als plaatsvinden tijdens de ontwikkeling van het onge- gynaecologen en verloskundigen hun reguliere alco- boren kind. Alcoholgebruik beïnvloedt in het eerste holvoorlichting geven en daarna de zwangeren door- trimester de organogenese en daarna nog steeds de verwijzen naar dit programma, kunnen zij ertoe groei en de hersenontwikkeling. Bij de pasgeborene bijdragen dat het alcoholgebruik tijdens de zwanger- kunnen diverse gevolgen van prenataal alcoholge- schap met 80% afneemt. bruik zichtbaar worden, zoals groeiachterstand qua lengte en gewicht, gezichtsafwijkingen of neurologi- Wilt u ir. Nickie van der Wulp en/of dr. Kees Boer uit- sche afwijkingen (voor referenties zie 1). Als het kind nodigen voor uw VSV-bijeenkomst, mailt u dan naar alle drie kenmerken heeft, is sprake van het foetaal e [email protected]. alcohol syndroom (FAS), anders van een Foetaal Wilt u alvast het programma bekijken, ga dan naar: Alcohol Spectrum Disorder (FASD). Om de schade- www.alcoholenzwangerschap.nl/negenmaandenniet. lijke effecten van alcohol op het ongeboren kind te voorkomen, heeft de Gezondheidsraad in 2005 gead- Referenties viseerd om helemaal geen alcohol te gebruiken tij- 1. Gezondheidsraad. Risico's van alcoholgebruik bij conceptie, dens de zwangerschap.1 De NVOG heeft dit advies zwangerschap en borstvoeding. Den Haag: Gezondheids- raad; 2005. 2 overgenomen. 2. GGZ, Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling. Stoornissen in het gebruik van alcohol: Richtlijn voor de Ondanks overtuigend wetenschappelijke bewijs diagnostiek en behandeling van patienten met een voor de schadelijkheid van alcoholgebruik tijdens stoornis in het gebruik van alcohol. Utrecht, The de zwangerschap wordt door Nederlandse gynaeco- Netherlands. 2009. 3. van der Wulp, N.Y., C. Hoving, H. de Vries, A qualitative logen en verloskundigen aan zwangere vrouwen niet investigation of alcohol use advice during pregnancy: altijd alcoholabstinentie geadviseerd.3,4 Het geven experiences of Dutch midwives, pregnant women and van goed alcoholadvies wordt belemmerd doordat their partners. Midwifery. 2013 Nov;29(11):e89-98. ook professionals niet altijd voldoende kennis heb- 4. STAP. Alcohol en zwangerschap: De nulnorm in Theorie en 115 ben over de gevolgen van alcoholgebruik tijdens de Praktijk: Alcoholadvies door professionals aan zwangere vrouwen, vrouwen met een kinderwens en vrouwen die zwangerschap en daarnaast onvoldoende vaardig- borstvoeding geven. Utrecht 2012. heden om alcoholgebruik bij hun cliënten goed te 5. Bakker, R., L.E. Pluimgraaff, E.A. Steegers et al. Associati- kunnen screenen.3 Het alcoholgebruik tijdens de ons of light and moderate maternal alcohol consumption zwangerschap is in Nederland internationaal gezien with fetal growth characteristics in different periods of hoog. Naar schatting gebruikt nog steeds 30% van de pregnancy: The Generation R Study. International Journal of Epidemiology. 2010 June 1, 2010;39(3):777-89. 5 6 zwangeren alcohol , vergeleken met 8% in de VS en 6. CDC. Alcohol use and binge drinking among women of 6% in Zweden7. Aanvullende methodes om zwangere childbearing age - United States, 2006-2010. MMWR vrouwen te laten stoppen met drinken, lijken nood- Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Jul 20;61:534-8. zakelijk om dit percentage te verlagen. 7. Nilsen, P., M. Holmqvist, E. Hultgren et al. Alcohol use before and during pregnancy and factors influencing change among Swedish women. Acta Obstet Gynecol Het Nederlands Instituut voor Alcoholgebruik (STAP) Scand. 2008;87(7):768-74. heeft samen met de Universiteit van Maastricht een 14/3 #ARTICLESTART: Pre-eclampsie en actieve placentafragmenten in de maternale long | 2014-03 | 116-120 | Penning, Baelde, Bloemenkamp Pre-eclampsie en actieve placenta- fragmenten in de maternale long

drs. M.E. Penning arts-onderzoeker, afdeling Pathologie en Verloskunde, LUMC dr. J.J. Baelde onderzoeker, afdeling Pathologie, LUMC dr. K.W.M. Bloemenkamp gynaecoloog, afdeling Verloskunde, LUMC

Introductie Materiaal en methode Pre-eclampsie is een ernstige zwangerschapscom- Placenta's werden verkregen van patiënten met pre- plicatie die gedefinieerd wordt als hypertensie en eclampsie7 (n = 32) en controlepatiënten (n = 37) proteïnurie na de twintigste week van de zwanger- die bevielen in het Leids Universitair Medisch Cen- schap en wordt gekenmerkt door endotheeldisfunc- trum (LUMC) van 2007 tot 2010. Alle vrouwen gaven tie. Thera­peutische opties zijn beperkt tot het ver- schriftelijk toestemming. Tevens werd obductiemate- wijderen van de placenta en dus de bevalling van de riaal verzameld van vrouwen die tijdens de zwanger- foetussen; wellicht om die reden blijft pre-eclampsie schap overleden waren, via een landelijke zoektocht één van de belangrijkste oorzaken van foetale en met het Nederlandse PALGA systeem, een archief dat maternale morbiditeit en mortaliteit wereldwijd, in alle pathologielaboratoria binnen Nederland omvat.8 het bijzonder in ontwikkelingslanden.1 Longmateriaal werd verzameld van negen pre- eclampsie patiënten en 26 zwangere controlepatiën- De systemische endotheeldisfunctie die kenmerkend ten. De controlepatiënten waren vrouwen die door is voor pre-eclampsie, is vermoedelijk te wijten aan niet-hypertensieve aandoeningen tijdens de zwan- een verstoorde balans tussen pro- en anti-angiogene gerschap waren overleden. De doodsoorzaak werd factoren.2,3 De placenta is de belangrijkste bron van bevestigd met behulp van de gegevens van de Audit- circulerende anti-angiogene factoren in zowel de nor- commissie Maternale Sterfte van de NVOG. Deze stu- male als de pre-eclamptische zwangerschap.3 Vooral die werd goedgekeurd door de ethische commissie tijdens pre-eclampsie vormt de buitenste laag van de van het LUMC. placenta de syncytiotrofoblast genaamd zogenaamde 'knoppen' die grote hoeveelheden van het anti-angio- Kwantitatieve PCR werd uitgevoerd om het placenta gene eiwit sFlt-1 bevatten.4 Deze syncytiële knoppen sFlt-1 mRNA te kwantificeren. Bovendien werd een in kunnen loslaten in de maternale circulatie. Vanaf dat situ hybridisatie uitgevoerd om de cellen in de pla- moment heten ze syncytiële fragmenten en kunnen centa te identificeren die sFlt-1 mRNA produceren. ze vastlopen in de maternale organen.5,6 Een recente Om de aanwezigheid van placentamateriaal in de studie toonde aan dat na hun afgifte, de circulerende maternale longen te onderzoeken, werden de lon- syncytiële fragmenten transcriptioneel actief blijven gen immunohistochemisch gekleurd voor de trofo- en waarschijnlijk zelfs dienen als een zelfstandige blast-specifieke marker hCG. Als hCG-positieve syn- bron van sFlt-1-eiwit in de maternale circulatie.4 cytiële fragmenten waargenomen werden, werden opeenvolgende coupes gekleurd voor Flt-1-eiwit om 116 Onze hypothese was dat tijdens pre-eclampsie de te bepalen of deze syncytiële fragmenten nog steeds productie van sFlt-1 vooral plaatsvindt in de syncy- dit anti-angiogene eiwit bevatten.4 Een Y-chromo- tiële knoppen in de placenta en dat meer sFlt-1-be- soom insitu-hybridisatie werd uitgevoerd op coupes vattende syncytiële fragmenten achterblijven in de van longen van vrouwen die een mannelijke foetus maternale longen. Om deze hypothese te testen, heb- hadden gedragen, om te bepalen of de vermeende ben we eerst de expressie van sFlt -1 onderzocht in syncytiotrofoblastfragmenten in de maternale longen zowel normale als preeclamptische placenta’s. Ver- echt van foetale oorsprong waren. volgens gebruikten we placenta- en foetusspecifieke markers om de aanwezigheid van sFlt-1-bevattende Het aantal hCG-positieve syncytiële fragmenten in de syncytiële fragmenten in de longen van vrouwen met longen werd geteld door twee onafhankelijke waar- pre-eclampsie en zwangere vrouwen in de controle- nemers. Als hCG-positieve meerkernige fragmenten groep te onderzoeken. aanwezig waren, werden de opeenvolgende coupes getest op de co-localisatie van hCG met Flt-1-eiwit en het Y-chromosoom. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

#ARTICLESTART: Pre-eclampsie en actieve placentafragmenten in de maternale long | 2014-03 | 116-120 | Penning, Baelde, Bloemenkamp Tabel 1

Karakteristieken Pre-eclampsiegroep (n=9) Controlegroep (n=26) Maternale leeftijd bij overlijden (jaren) 33,3 (4,6) 32,0 (5,2) Overlijden postpartum (%) † 100 42,3 AD bij geboorte (w)* 35,2 (3,0) 38,5 (3,2) Overlijden postpartum (u) 107,4 (157,2) 96,8 (180,0) Overlijden tijdens zwangerschap (%) † 0 57,5 AD bij overlijden (w) - 22,3 (10,6) Overlijden-obductie tijd (u) 19,7 (13,8) 25,7 (14,7) Geslacht nageslacht Man (%) 57,1 47,8 Vrouw (%) 42,9 52,2 Pariteit 0,7 (1,1) 1,0 (1,2)

Data zijn weergegeven als gemiddelden (standaard deviatie). * p < 0,05 † p < 0,01. AD: amenorroeduur.

Resultaten duur van 32 - 39 weken. Omdat de kortste zwanger- Klinische gegevens schapsduur in de pre-eclampsiegroep 30 weken was, Placenta's van vrouwen met pre-eclampsie (n=32) en hebben we een aparte analyse uitgevoerd waarbij zwangere controle-patiënten (n=37) werden onder- controlepatiënten met een zwangerschapsduur kor- zocht. De zwangerschapsduur van de vrouwen met ter dan 30 weken werden uitgesloten. Het aantal pre-eclampsie (gemiddeld 30,6 weken, SD 1,3 weken) syncytiële fragmenten bleef significant hoger in de was significant lager dan van vrouwen in de con- longen van patiënten met pre-eclampsie (p < 0,05). trolegroep (gemiddeld 39,6 weken, SD 1,7 weken, Syncytiële fragmenten werden gevonden in patiënten p<0,05). Klinische gegevens van de vrouwen waar- die tot 13 dagen postpartum waren overleden. Het van de longen werden onderzocht zijn weergegeven aantal fragmenten was niet geassocieerd met zwan- in tabel 1. gerschapsduur, leeftijd van de moeder of de ernst van pre-eclampsie. Verhoogde placenta sFlt-1 mRNA-expressie in pre-eclampsie Syncytiotrofoblastfragmenten in de maternale long De sFlt-1 mRNA-niveaus in de placenta’s van patiën- behouden expressie van sFlt-1-eiwit ten met pre-eclampsie waren zes keer hoger dan in Kleuringen voor Flt-1 en hCG op opeenvolgende cou- de placenta’s van de vrouwen in de controlegroep pes lieten zien dat deze eiwitten co-lokaliseerden in (p<0,001). Bij de insitu-hybridisatie bleek dat veel de fragmenten. In de pre-eclampsie groep was 56% meer sFlt-1 mRNA werd waargenomen in de pla- van hCG-positieve fragmenten ook positief voor Flt-1, centa’s van patiënten met pre-eclampsie, met name daarentegen was in de controlegroep maar 26% van in de syncytiële knoppen. Bovendien was het aantal de syncytiële fragmenten positief voor het Flt-1-eiwit syncytiële knoppen significant hoger in de placenta’s (p < 0,05). van vrouwen met pre-eclampsie (p < 0,05). Y-chromosoom insitu-hybridisatie: foetale oorsprong 117 De aanwezigheid van hCG-positieve fragmenten in Om te bevestigen dat de meerkernige syncytiële maternale longen is significant geassocieerd met fragmenten in de maternale longen van placenta en pre-eclampsie daardoor foetale oorsprong waren, voerden we een HCG-positieve meerkernige fragmenten werden Y-chromosoom insitu-hybridisatie uit op de longen waargenomen in de longen van zes van de negen afkomstig van vrouwen die zwanger waren van een patiënten met pre-eclampsie in vergelijking met zes mannelijke foetus. Met behulp van sequentiële cou- van de 26 vrouwen in de controlegroep. De vrouwen pes zagen we in de fragmenten in de maternale lon- met pre-eclampsie hadden een beduidend hoger gen co-lokalisatie van het Y-chromosoom met zowel aantal syncytiële fragmenten per 100 mm2 longweef- hCG als Flt–1 (figuur 1). sel (p < 0,05). Syncytiële fragmenten werden gevon- den in de longen van controlepatiënten met een zwangerschapsduur van 10 - 40 weken en bij de pati- ënten met pre-eclampsie met een zwangerschaps- Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

placenta maternale long maternale long Figuur 1. De linker kolom toont een placenta van een patiënt met pre-eclampsie, en de middelste en rechter kolommen geven de longen weer van twee patiënten met pre-eclampsie die zwanger van een mannelijke foetus. De verschillende kleuringen zijn horizontaal weergegeven. Subpanels a-c laten zien dat binnen de pre-eclampsie

hCG placenta hCG (a) en Flt-1 (b) eiwitten het meest overvloedig aanwezig in de syncytiële knoppen (pijlpunten). De Y-chromosoom-insitu-hybridisatie (c) toont de aanwezig- heid van het Y-chromosoom in de kernen (zichtbaar als rode puntjes). Subpanels d en g tonen de aanwezigheid van hCG-positieve fragmenten (pijlen) in de longen van

twee patiënten met pre-eclampsie. Subpanels e en h tonen de Flt-1-kleuring in coupes die volgen op panel d en g, respectievelijk. Deze beelden tonen dat binnen de

Flt-1 maternale longen, hCG-positieve fragmenten nog steeds Flt-1-eiwit bevatten. De volgende opeenvolgende coupes werden gebruikt om Y-chromosoom-insitu-hybridisatie (subpanels f en i) uitvoeren, en te zien is dat het Y-chromo-

Y-chromosoom soom co-lokaliseert met het hCG- en Flt-1 eiwit (pijlen).

Discussie inderdaad afkomstig zijn van de syncytiotrofoblast. Onze bevindingen laten zien dat de meerkernige frag- Bovendien bevatten deze placenta-fragmenten in de menten in de maternale longen afkomstig zijn van de maternale longen nog steeds het sFlt-1-eiwit. Patiën- syncytiotrofoblast en dat deze fragmenten nog steeds ten met pre-eclampsie bleken veel meer syncytiële het anti-angiogene eiwit sFlt-1 tot expressie brengen. fragmenten in hun longen te hebben dan de zwan- Syncytiële knoppen die syncytiële fragmenten wor- gere controlepatiënten. Tijdens zowel pre-eclampsie den na vrijlating uit de placenta, zijn rijk aan sFlt-1 als een normale zwangerschap, is de placenta de mRNA en eiwit, wat suggereert dat deze structuren belangrijkste bron van sFlt-1. Echter, eerder onder- de belangrijkste plek zijn waar de sFlt-1 productie zoek heeft aangetoond dat ongeveer 25% van de plaatsvindt. De systemische verspreiding van deze totale sFlt-1-productie afkomstig is van de syncytiële syncytiële fragmenten werd bevestigd door de aan- fragmenten.4 Geschat wordt dat tegen het einde van wezigheid van hCG-positieve meerkernige fragmen- de zwangerschap ongeveer 3 gram placentamateriaal ten in de longen van zwangere vrouwen en boven- per dag in de maternale circulatie terechtkomt (en dien was het aantal syncytiële fragmenten significant dus in de maternale longen).10 Om deze reden mag hoger in de longen van vrouwen met pre-eclampsie. de cumulatieve hoeveelheid van deze circulerende Co-lokalisatie van hCG met zowel het Y-chromosoom fragmenten - en hun relatieve bijdrage aan de totale als sFlt-1 laat zien dat deze fragmenten van foetale sFlt-1-productie niet worden onderschat. oorsprong zijn en dat deze fragmenten sFlt-1 bevat- ten, zelfs na hun loslating van de placenta. De longen van de vrouwen met pre-eclampsie bevat- ten significant meer sFlt-1-positieve syncytiële frag- Onze bevinding dat syncytiële knoppen de primaire menten dan de longen van zwangeren in de contro- 118 plaats in de placenta zijn waar de productie van legroep. Deze waarneming ondersteunt het idee dat sFlt-1 mRNA plaatsvindt, is in overeenstemming met pre-eclampsie is geassocieerd met zowel een toege- eerdere waarnemingen waaruit bleek dat de syncy- nomen aantal circulerende syncytiële fragmenten tiële knoppen het meeste sFlt-1-eiwit bevatten, en als met verhoogde sFlt-1-expressie in deze fragmen- dat deze knoppen veel meer aanwezig zijn tijdens ten. Door het tot expressie brengen van sFlt-1, kun- pre-eclampsie.4,9 Syncytiële knoppen komen gemak- nen deze fragmenten bijdragen aan de endotheel­ kelijk los van de placenta en circuleren dan als syn- disfunctie die kenmerkend is voor pre-eclampsie. cytiële fragmenten in het maternale bloed.4 Het is Deze bevinding komt ook overeen met de observatie bekend dat circulerend placentamateriaal hoogst- dat pre-eclampsie placenta’s veel meer sFlt-1-posi- waarschijnlijk afkomstig van de syncytiotrofoblast in tieve syncytiële knoppen bevatten in vergelijking met maternale organen terecht kan komen, met name in placenta’s van ongecompliceerde zwangerschappen. de longen.5 Met behulp van co-lokalisatie van hCG met het Y chromosoom, hebben we laten zien we dat De aanwezigheid van syncytiële fragmenten in de meerkernige fragmenten in de maternale longen maternale organen – vooral in de eerste stadia van Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014 de zwangerschap – kan een belangrijke rol spelen bij In onze studie zijn de placenta’s en het longweef- de ontwikkeling van de immuuntolerantie. Al vanaf sel niet van dezelfde vrouwen verkregen. Het zou een amenorroeduur van 10 weken zagen we syncy- daarom kunnen dat de vrouwen van wie de longen tiële fragmenten in de maternale longen. Omdat pre- werden onderzocht een ernstigere vorm van pre- eclampsie zich zelden presenteert vóór 20 weken eclampsie doormaakten dan de vrouwen van wie zwangerschap7, kon de aanwezigheid van syncyti- de placenta is onderzocht. Hierdoor konden we de ële fragmenten vroeg in de zwangerschap niet wor- placenta-sFlt-1-productie niet correleren aan de sFlt- den onderzocht in de longen van vrouwen met pre- 1-­expressie in de syncytiële fragmenten in de mater- eclampsie. Echter, we vonden syncytiële fragmenten nale longen. In de toekomst zou een diermodel kun- in de longen van vrouwen met pre-eclampsie vanaf nen worden gebruikt om te onderzoeken wat de een amenorroeduur van 32 weken en andere groe- associatie is tussen placenta-sFlt-1-productie en syn- pen hebben laten zien dat trofoblastfragmenten cytiële fragmenten in de longen. al tijdens eerdere stadia van pre-eclampsie in het maternale bloed te vinden zijn.10 Samenvattend zijn Concluderend hebben we aangetoond dat meer- syncytiële fragmenten vroeg tijdens de zwangerschap kernige fragmenten in de maternale longen afkom- aanwezig, en hebben wij en anderen11 een sterke stig zijn van de syncytiotrofoblast, dat hun aanwezig- associatie gevonden tussen de verhoogde afgifte van heid significant geassocieerd is met pre-eclampsie en syncytiële fragmenten en pre-eclampsie. We kunnen dat deze fragmenten nog steeds het anti-angiogene dus vermoeden dat afgifte van syncytiële fragmenten eiwit sFlt-1 tot expressie brengen. Verdere studies zijn in de maternale circulatie een vroege gebeurtenis is nodig om de relevantie en de relatieve bijdrage van in de pathogenese van pre-eclampsie. De relatieve trofoblastcellen aan de gezondheid van de moeder te bijdrage van de sFlt-1-productie in deze fragmenten bepalen. in vroege zwangerschap is echter nog onduidelijk. De aanwezigheid en persistentie van foetale cellen Referenties in maternale organen kan ook zowel de korte- als 1. Steegers, E.A.P., P. von Dadelszen, J.J. Duvekot, R. Pijnenborg, lange­termijngezondheid van de moeder na de beval- Pre-eclampsia. Lancet 2010;376:631-44. 2. Levine, R.J., S.E. Maynard, C. Qian et al. Circulating ling beïnvloeden. Syncytiële fragmenten die achter- angiogenic factors and the risk of preeclampsia. The New blijven in de maternale longen kunnen verder uit- England journal of medicine 2004;350:672-83. eenvallen. Deze sFlt-1-geladen deeltjes zouden via de 3. Maynard, S.E., J.Y. Min, J. Merchan et al. Excess placental circulatie wellicht kunnen bijdragen aan de systemi- soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to sche endotheeldisfunctie. Tot 13 dagen postpartum endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. 2003;111:649-58. vonden we hCG-positieve syncytiële fragmenten in 4. Rajakumar, A., A.S. Cerdeira, S. Rana et al. Transcription- de maternale longen. Deze bevinding suggereert dat ally active syncytial aggregates in the maternal de syncytiële fragmenten betrokken zouden kunnen circulation may contribute to circulating soluble fms-like zijn bij de postpartumcomplicaties die geassocieerd tyrosine kinase 1 in preeclampsia. Hypertension zijn met pre-eclampsie. De symptomen van pre- 2012;59:256-64. 5. G.S. Pathologisch-anatomische untersuchungen über eclampsie verdwijnen meestal snel na de bevalling, puerperal-eklampsie. 1893. tegelijk met daling van sFlt-1-niveaus.12 Echter, in een 6. Redman, C.W.G. & I.L. Sargent, Circulating microparticles subgroep van vrouwen, kunnen de symptomen en in normal pregnancy and pre-eclampsia. Placenta complicaties van pre-eclampsie aanhouden of aan- 2008;29 Suppl A:S73-7. wezig blijven tot enkele dagen na de bevalling. Syn- 7. Brown, M.A., M.D. Lindheimer, M. de Swiet, A. van Assche & J.M. Moutquin, The classification and diagnosis of the cytiële fragmenten blijven minstens tot 48 uur na de hypertensive disorders of pregnancy: statement from the bevalling transcriptioneel actief, en uit schattingen International Society for the Study of Hypertension in blijkt dat tijdens de zwangerschap 25% van het cir- Pregnancy (ISSHP). Hypertension in pregnancy : official culerende sFlt-1 afkomstig is van circulerende syncy- journal of the International Society for the Study of 119 tiële fragmenten.4 Dit suggereert dat deze fragmen- Hypertension in Pregnancy 2001;20:IX-XIV. 8. Casparie, M., A.T. Tiebosch, G. Burger et al. Pathology ten een belangrijke rol zouden kunnen spelen bij de databanking and biobanking in The Netherlands, a postpartum complicaties van pre-eclampsie. central role for PALGA, the nationwide histopathology and cytopathology data network and archive. Cellular Op de lange termijn, kan het vrijkomen van vitale oncology : the official journal of the International Society cellen uit de placenta leiden tot chimerisme. Foetale for Cellular Oncology 2007;29:19-24. 9. Nevo, O., N. Soleymanlou, Y. Wu et al. Increased expression cellen kunnen tot decennia na een bevalling in het of sFlt-1 in in vivo and in vitro models of human placental bloed en de organen van de moeder worden terug- hypoxia is mediated by HIF-1. American journal of gevonden.13,14 Omdat achtergebleven foetale cellen physiology Regulatory, integrative and comparative stamcelachtige eigenschappen hebben15, kan wor- physiology 2006;291:R1085-93. den vermoed dat deze cellen de gezondheid van de 10. Johansen, M., C.W. Redman, T. Wilkins & I.L. Sargent, Trophoblast deportation in human pregnancy--its moeder kunnen beïnvloeden tot tientallen jaren na relevance for pre-eclampsia. Placenta 1999;20:531-9. de zwangerschap. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

11. Askelund, K.J. & L.W. Chamley, Trophoblast deportation 14. O'Donoghue, K., J. Chan, J. de la Fuente et al. Microchime- part I: review of the evidence demonstrating trophoblast rism in female bone marrow and bone decades after fetal shedding and deportation during human pregnancy. mesenchymal stem-cell trafficking in pregnancy. Lancet Placenta 2011;32:716-23. 2004;364:179-82. 12. Reddy, A., S. Suri, I.L. Sargent, C.W. Redman & 15. Khosrotehrani, K., K.L. Johnson, D.H. Cha, R.N. Salomon & S. Muttukrishna, Maternal circulating levels of activin A, D.W. Bianchi, Transfer of fetal cells with multilineage inhibin A, sFlt-1 and endoglin at parturition in normal potential to maternal tissue. JAMA : the journal of the pregnancy and pre-eclampsia. PLoS One 2009;4:e4453. American Medical Association 2004;292:75-80. 13. Bianchi, D.W., G.K. Zickwolf, G.J. Weil, S. Sylvester & M.A. DeMaria, Male fetal progenitor cells persist in maternal blood for as long as 27 years postpartum. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 1996;93:705-8.

Samenvatting can therefore contribute to the systemic manifesta- Pre-eclampsie wordt gekenmerkt door grote hoeveel- tions of preeclampsia. Using human placental tissue, heden van de anti-angiogene factor sFlt-1 in serum, we found that these syncytial aggregates are the beschouwd als een belangrijke mediator van de principal site of expression of the anti-angiogenic fac- systemische verschijnselen van pre-eclampsie, en tor sFlt-1 that has been pathogenically linked to the door toegenomen afgifte van multi­nucleaire pla- disease’s signs and symptoms. In addition, in autopsy centafragmenten in de maternale circulatie. Het is material obtained from women with preeclampsia echter nog onduidelijk of deze placentafragmenten (n=9), we observed significantly more placenta- transcriptioneel actief blijven in de organen van de derived syncytial aggregates in the lungs than in zwangere en op deze manier bijdragen aan de sys- control subjects (n=26). Importantly, these placental temische manifestaties van pre-eclampsie. In pla- aggregates still contained anti-angiogenic factors centa’s van vrouwen met pre-eclampsie vonden we following their entrapment in the maternal lungs, dat in de syncytiotrofoblast, en specifiek ter plaatse suggesting that the transfer of syncytial aggregates van de vorming van de multinucleaire fragmenten, to the maternal compartment may contribute to the de expressie van de anti-angiogene factor sFlt-1 systemic endothelial dysfunction that characterizes significant verhoogd was. Daarna bestudeerden we preeclampsia. de aanwezigheid van placentaweefsel in de longen van pre-eclampsiepatiënten en zwangere patiënten Keywords ter controle. Hiervoor werd obductiemateriaal ver- Preeclampsia, placenta, lung, sFlt-1, endothelial zameld via de landelijke database van het Neder- damage landse Pathologie Register (PALGA) van 11 vrouwen met pre-eclampsie en 26 normotensieve zwangeren Auteurs ter controle. Klinische gegevens van deze vrouwen Het oorspronkelijke artikel is verschenen in Hyper- werden achterhaald via de Auditcommissie Maternale tension. Sterfte van de NVOG. In de longen van vrouwen met Aletta Buurma, Marlies Penning, Frans Prins, Joke pre-eclampsie vonden we significant meer multinu- Schutte, Jan Anthonie Bruijn, Suzanne Wilhelmus, cleaire syncytiotrofoblastfragmenten in vergelijking Augustine Rajakumar, Kitty Bloemenkamp, S. met de zwangeren in de controlegroep. Tevens bevat- Ananth Karumanchi, Hans Baelde. Pre-eclampsia ten deze fragmenten, na vastlopen in de maternale is associated with the presence of transcriptionally long, nog steeds de anti-angiogene factor sFlt-1. Deze active placental fragments in the maternal lung. bevindingen suggereren dat deze placentafragmenten Hypertension 2013: 62(3): 609-613. – via sFlt-1-expressie – in de moeder zouden kunnen 120 bijdragen aan de systemische endotheeldisfunctie die Contactgegevens kenmerkend is voor pre-eclampsie. drs. M. Penning LUMC, afdeling Pathologie, L1 Q Trefwoorden Postbus 9600, P0-107, 2300 RC Leiden, Nederland Pre-eclampsie, placenta, long, sFlt-1, endotheel e [email protected] schade t +31-71-5266574 f +31-71- 5248158 Summary Preeclampsia is associated with an excessive shed- Belangenvertrengeling ding of placenta-derived multinucleated syncytial De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (finan- aggregates into the maternal circulation. However, ciële) belangenverstrengeling. it remains unclear whether these aggregates are transcriptionally active in the maternal organs and

#ARTICLEEND 14/3 #ARTICLESTART: Een afwachtend beleid bij subfertiele paren met een goede prognose | 2014-03 | 121-123 | van den Boogaard, Nelen, Hompes, Mol, van der Veen Implementatie van doelmatige zorg niet optimaal Een afwachtend beleid bij subfertiele paren met een goede prognose

dr. N.M. van den Boogaard AIOS gynaecologie VUMC, Amsterdam dr. W. Nelen senior onderzoeker afdeling voortplantingsgeneeskunde Radboud Universiteit, Nijmegen dr. P.G.A. Hompes gynaecoloog afdeling voorplantingsgeneeskunde VUMC, Amsterdam prof. dr. B.W. Mol professor obstetrie, gynaecologie en klinische epidemiologie AMC, Amsterdam prof. dr. F. van der Veen professor afdeling voortplantingsgeneeskunde AMC, Amsterdam

Voor subfertiele paren bij wie geen oorzaak enquète onder 195 subfertiele paren die een afwach- wordt gevonden van hun onvervulde kinderwens tend beleid was geadviseerd, reageerden 118 paren is geen empirische behandeling beschikbaar. De (respons rate 61%). Gemiddeld waardeerden zij het meerwaarde van intra-uteriene inseminatie (IUI) afwachtend beleid met een 5,7 op een schaal van met of zonder ovariële stimulatie (OS) en in-vitro- 1-10. Multivariabele analyse van de genoemde fac- fertilisatie (IVF) ten opzichte van een afwachtend toren in de diepte interviews en de waardering van beleid is nooit aangetoond.1-3 Bij deze paren is er het afwachtend beleid liet een associatie zien tussen bovendien nog een kans op natuurlijke conceptie. een lage waardering van het afwachtend beleid en Deze kans kan worden berekend met een prog- behoefte aan meer patiënt-informatie (p=0,0047).10 nostisch model.4 Een impactanalyse van dit prog- Uit diepte interviews met artsen werkzaam in de nostisch model liet zien dat bij paren met gemid- voortplantingsgeneeskunde in verschillende regio’s delde tot goede kans op natuurlijke conceptie, van Nederland bleek dat ook artsen informatie- intra-uteriene-inseminatie met ovariële stimula- materiaal voor de patiënt misten. Sommige artsen tie geen gunstiger effect heeft op het percentage waren niet bekend met het bestaan van het prognos- levendgeborenen ten opzichte van een afwach- tisch model en artsen vonden het moeilijk de pati- tend beleid.5 Mede op basis van deze studie advi- ënt te overtuigen van de waarde van het afwachtend seert de landelijke netwerkrichtlijn subfertiliteit beleid. Dit ging beter als van te voren de verwachtin- een afwachtend beleid gedurende 6-12 maanden gen van de patiënt waren bijgesteld.9 Een nationale bij paren met een gunstige prognose.6 De imple- enquète onder 167 artsen, werkzaam in de voort- mentatie van dit afwachtend beleid bij subfertiele plantingsgeneeskunde, werd door 117 artsen ingevuld paren met een goede prognose lijkt niet opti- (respons rate 70%). De artsen rapporteerden een maal.7,8 Slechte adherentie aan deze richtlijn kan gemiddelde naleving van het afwachtend beleid bij leiden tot overbehandeling met risico’s op compli- een goede prognose van 63% en deze naleving was caties en onnodige kosten en belasting van pati- hoger bij fertiliteitsartsen (p=0,041).10 ënten. Een cohort van 3012 subfertiele paren met onver- klaarde of milde mannelijke subfertiliteit werd 121 Overbehandeling van subfertiele paren met een gebruikt om risicofactoren voor het niet-naleven goede prognose kan liggen aan verschillende facto- van het afwachtend beleid te identificeren. Van alle ren. Wij hebben onderzocht welke patiënt-, dokter- paren werd een prognose berekend en 38% van de en kliniekfactoren invloed hebben op de implemen- paren kwam in aanmerking voor een afwachtend tatie van het afwachtend beleid bij paren met een beleid in verband met een goede prognose. Van deze gunstige prognose. paren was echter 36% binnen een jaar gestart met Uit diepte-interviews met 21 subfertiele paren die een vruchtbaarheidsbehandeling en 15% al binnen een afwachtend beleid werd geadviseerd bleek dat zes maanden. Een hogere leeftijd van de vrouw en er bij hen weinig vertrouwen was in een natuurlijke een langere duur van de subfertiliteit waren geas- conceptie. Het afwachtend beleid werd gezien als socieerd met behandeling binnen zes maanden (OR tijdsverspilling, er was behoefte aan meer informa- 1,06 95% CI 1,01-1,1, OR 1,4 95% CI 1,1-1,8 respectie- tie en er waren onjuiste hoge verwachtingen van de velijk). De aanwezigheid van een fertiliteitsarts in het zwangerschapskansen na een behandeling.9 Op een klinisch team verminderde het risico op behandeling Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

binnen zes maanden. 11 Referenties De resultaten van bovengenoemde studies zijn 1. Bensdorp, A.J., B.J. Cohlen, M.J. Heineman & P. Vandekerck- gebruikt om een implementatie strategie te ontwik- hove, (2007) Intra-uterine insemination for male subfertility. Cochrane Database Syst Rev, CD000360 kelen. Deze strategie richt zich op subfertiele paren 2. Steures P, J. vd Steeg, P. Hompes, P.M. Bossuyt, B.W.J. Mol & en hun zorgverleners d.w.z. huisartsen, fertiliteitsart- F. van der Veen, (2008) Intrauterine insemination, what sen en gynaecologen en richt zich op drie niveau’s: do we really know? A critical appraisal of the literature. 1. Patiëntniveau: ontwikkelen van een informatie fol- The Official Journal of the Middle East Fertility Society, 13. der en een informatieve website; 3. Veltman-Verhulst, S.M., B.J. Cohlen, E. Hughes & M.J. Heineman, (2012) Cochrane review: Intra-uterine 2. Professioneel niveau: audit en feedback, educa- insemination for unexplained subfertility. In . tieve bezoeken aan ziekenhuizen, communicatietrai- 4. Hunault, C.C., J.D. Habbema, M.J. Eijkemans, J.A. Collins, ning en toegang tot een digitale versie van het prog- J.L. Evers & E.R. te Velde, (2004) Two new prediction nostische model van Hunault; rules for spontaneous pregnancy leading to live birth 3. Organisatorisch niveau: een lokaal protocol, geba- among subfertile couples, based on the synthesis of three previous models. Hum Reprod, 19, 2019-2026. seerd op de richtlijn. 5. Steures, P., J.W. van der Steeg, P.G. Hompes, J.D. Habbema, In een cluster-gerandomiseerde studie worden 25 kli- M.J. Eijkemans, F.J. Broekmans, H.R. Verhoeve, nieken en de hieraan gelieerde huisartsenpraktijken P.M. Bossuyt, F. van der Veen & B.W. Mol, (2006) gerandomiseerd tussen deze implementatiestrategie Intrauterine insemination with controlled ovarian en care as usual. Het effect van deze implementa- hyperstimulation versus expectant management for couples with unexplained subfertility and an intermediate tiestrategie zal worden geëvalueerd door een pre-en prognosis: a randomised clinical trial. Lancet, 368,216-221. post-randomisatie dataverzameling. Hiernaast zal er 6. NVOG, Landelijke netwerktichtlijn subfertiliteit 2011, een procesanalyse en een kostenanalyse plaatsvin- www.nvog.nl den. De resultaten van de zogenaamde Improvement 7. Mourad, S.M., W.L. Nelen, R.P. Hermens, L.F. Bancsi, studie worden verwacht in 2015 D.D. Braat, G.A. Zielhuis, R.P. Grol & J.A. Kremer, (2008) Variation in subfertility care measured by guideline-based 12 (www.studies-obsgyn.nl/improvement). performance indicators. Hum Reprod, 23, 2493-2500. 8. van der Steeg, J.W., P. Steures, M.J. Eijkemans, Men kan zich afvragen of het nodig is een studie te J.D. Habbema, P.G. Hompes, F.J. Broekmans, doen naar de implementatie van nieuwe evidence of H.J. van Dessel, P.M. Bossuyt, F. van der Veen & B.W. Mol, richtlijnen. Iedereen kan het toch lezen en zijn beleid (2007) Pregnancy is predictable: a large-scale prospective external validation of the prediction of spontaneous en lokale protocollen daarop aanpassen? Helaas is pregnancy in subfertile couples. Hum Reprod, 22,536-542. dit niet altijd het geval en implementeren richtlijnen 9. van den Boogaard, N.M., E. van den Boogaard, A. Bokslag, zich niet vanzelf.13-14 Bovenstaande implementatie­ M.C. van Zwieten, P.G. Hompes, S. Bhattacharya, W. Nelen, studie liep parallel met de politieke discussie over F. van der Veen & B.W. Mol, (2011) Patients’ and profes­- het aantal te vergoeden IVF-cycli begin 2013. De plan- sionals’ barriers and facilitators of tailored expectant management in subfertile couples with a good prognosis nen van de overheid om het aantal vergoede IVF-cycli of a natural conception. Hum Reprod, 26,2122-2128. voor iedereen te verminderen van drie naar één, liet 10. van den Boogaard, N.M., A.M. Musters, S.W. Brühl, onze beroepsgroep zo schrikken dat vanuit de NVOG T. Tankens, J. Kremer, B.W.J. Mol, P.G.A. Hompes, een werkgroep werd samengesteld die een plan voor W.L. Nelen & F. van der Veen, (2012) Tailored expectant alternatieve bezuinigingsmaatregelingen heeft opge- management: a nationwide survey to quantify patients’ and professionals’ barriers and facilitators. Hum Reprod, steld en voorgedragen aan de minister. De minister Vol. 27,pp.1050-1057 heeft deze alternatieve maatregelen goed gekeurd en 11. van den Boogaard, N.M., K. Oude Rengering, P. Steures, de drie vergoede IVF-cycli bleven behouden. Eén van P.M. Bossuyt, P.G. Hompes, F. van der Veen, B.W. Mol & de alternatieve bezuinigingen was strikte implemen- J.W. van der Steeg, (2011) Tailored expectant manage- tatie van het afwachtend beleid bij subfertiele paren ment: risk factors for non-adherence. Hum Reprod, 26,1784-1789. met een goede prognose. Op dit moment merkt u 12. van den Boogaard, N.M., K. Kersten, M. Goddijn et al., 122 misschien al in de praktijk dat de zorgverzekeraar (2013) Improving the implementation of tailored expectant niet alles meer vergoedt en dat u niet iedereen kunt management in subfertile couples: a cluster randomized behandelen. We zijn erg benieuwd hoe effectief deze trial. Implementation science, Vol. 53,pp.53-64 maatregel van de overheid is en we zullen dit uiter- 13. Grol, R., Successes and failures in the implementation of evidence-based guidelines for clinical practice. Med Care. aard ook zien in de resultaten van de hierboven 2001 Aug;39(8 Suppl 2):II46-54. beschreven Improvement-studie. De nulmeting van 14. Grol R., Personal paper. Beliefs and evidence in changing deze studie was in 2012, dus nog voordat deze maat- clinical practice. BMJ. 1997 Aug 16;315(7105):418-21. regel door de overheid werd genomen. Als er uitein- delijk in de care as usual-groep een groot verschil is in de implementatie van het afwachtend beleid moe- ten we misschien vaker de overheid inschakelen als we een nieuwe richtlijn willen implementeren Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

Samenvatting ovarian stimulation or in vitro fertilization has never Voor subfertiele paren met onverklaarde of milde been demonstrated . A randomised trial showed that mannelijke subfertiliteit is geen empirische behande- couples with a good chance of natural conception ling beschikbaar. De meerwaarde van intra-uteriene based on a validated prognostic model benefit from inseminatie met ovariële stimulatie of invitro-fertilisa- an expectant management of 6-12 months. Therefore, tie is nooit aangetoond. Gerandomiseerd onderzoek the Dutch guideline recommends an expectant man- heeft aangetoond dat paren met een goede kans op agement for these couples. The implementation of natuurlijke conceptie, op basis van een gevalideerd this expectant management is suboptimal and leads prognostisch model baat hebben bij een afwachtend to unnecessary treatment, complications and costs. beleid van 6-12 maanden. De Nederlandse richtlijn We performed qualitative and quantitative studies adviseert daarom een afwachtend beleid voor deze among doctors and patients to identify and evaluate paren. De implementatie van dit afwachtend beleid the barriers and facilitators of this expectant manage- is suboptimaal, wat leidt tot onnodige behandeling, ment. The couples had insufficiënt confidence in the complicaties en kosten. Middels kwalitatief en kwan- chances of natural conception and had a need for titatief onderzoek onder artsen en patiënten hebben more information about the pregnancy-chances and wij belemmerende en bevorderende factoren van dit the expectant management period. Doctors found it afwachtend beleid geïdentificeerd en geëvalueerd. difficult to convince patients that expectant manage- Bij patiënten was er onvoldoende vertrouwen in de ment was the best strategy and also experienced a kans op natuurlijke conceptie en er was behoefte aan lack of information material. Besides, not all doctors meer informatiemateriaal over de zwangerschapskan- were aware of the guidelines concerning expectant sen en de invulling van dit afwachtend beleid. Artsen management. An implementation strategy is devel- vonden het moeilijk patiënten ervan te overtuigen oped based on the abovementioned studies and is dat een afwachtend beleid de juiste strategie was en currently being evaluated in a cluster randomized hadden ook behoefte aan meer informatiemateriaal. trial, the study Improvement. Parallel to above men- Daarbij waren niet alle artsen op de hoogte van de tioned studies, politics also took cost-effectiveness richtlijn. Een implementatiestrategie is ontwikkeld measures regarding fertility treatments. The Improve- gebaseerd op de uitkomsten van bovengenoemde ment study will assess the effects of both the imple- studies en wordt op dit moment geëvalueerd in een mentation strategy and the political changes in their cluster-gerandomiseerde studie, de Improvement- results. studie. Parallel aan bovengenoemde studies heeft de politiek ook kosten-effectiviteitsmaatregelen genomen Keywords aangaande fertiliteitsbehandelingen. De Improvement- unexplained subfertility, expectant management, studie zal de invloed van zowel de implementatie­ implementation, prognostic models strategie als de politieke veranderingen meenemen in de resultaten. Contactgegevens dr. N.M. van den Boogaard. Trefwoorden AIOS gynaecologie VUMC Onverklaarde subfertiliteit, afwachtend beleid, imple- [email protected] mentatie, prognostisch model. Belangenverstrengeling Summary De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (finan- No empirical treatment is available for subfertile ciële) belangenverstrengeling. couples with unexplained or mild male subfertility. The surplus value of intrauterine insemination with 123

#ARTICLEEND 14/3 #ARTICLESTART: Multidisciplinaire aanpak van diep-infiltrerende endometriose | 2014-03 | 124- 131 | Bijkerk, Schutte, Patijn, de Haan, Boomsma, Oostra, Dijkstra, Kuchenbecker Resultaten uit een perifere opleidingskliniek Multidisciplinaire aanpak van diep-infiltrerende endometriose

drs. A. Bijkerk arts-assistent gynaecologie dr. J.M. Schutte gynaecoloog dr. G.A. Patijn chirurg drs. T.D. de Haan uroloog drs. M.F. Boomsma radioloog drs. E.J. Oostra anesthesioloog drs. J.R. Dijkstra gynaecoloog dr. W.K.H. Kuchenbecker gynaecoloog Allen werkzaam in de Isala te Zwolle.

Inleiding Bovengenoemde operaties zijn echter complex en Diep infiltrerende endometriose (DIE) is een vorm hebben een hoog complicatierisico. Chirurgische van endometriose die wordt gekenmerkt door diep behandeling van DIE vraagt daarom om centralisatie infiltrerende groei van ectopisch endometrium in en multidisciplinaire zorg. Een multidisciplinair team anatomische structuren en organen. Dit kan gepaard moet tenminste bestaan uit een gynaecoloog, chi- gaan met ernstige pijnklachten, subfertiliteit en een rurg en uroloog.3 Dergelijke zorg wordt in Nederland verlaging van kwaliteit van leven (QOL).1 De preva- vooral gefaciliteerd in enkele academische centra. lentie van endometriose in de premenopauzale vrou- In dit artikel beschrijven wij hoe sinds 2005 in een welijke populatie wordt geschat op 10%.2 perifere opleidingskliniek multidisciplinaire zorg ten DIE wordt veelal gezien in het cavum Douglasi en rec- bate van DIE-patiënten binnen een team van gynae- tovaginale septum met of zonder infiltratie van het cologen, chirurgen, urologen, anesthesiologen en rectosigmoïd. Voorts komt DIE vaak voor op de sacro- radiologen plaatsvindt. Tevens voeren wij een retro- uteriene ligamenten, ureters en blaas. DIE-patiënten spectieve analyse uit van de uitkomsten van deze zullen zich veelal eerst bij huisarts of gynaecoloog behandeling met als primaire uitkomstmaten veran- presenteren met klachten van chronische buikpijn, dering in QOL, pijnscores en complicaties. Secun- ernstige dysmenorroe, dyspareunie, dysurie, obstipa- daire uitkomstmaten zijn de recidiefpercentages en tie, dyschezie en cyclisch rectaal bloedverlies.3,4 postoperatieve zwangerschapspercentages. DIE leidt tot chronische ontstekingsreacties die op hun beurt leiden tot verstoring van de anatomie en Patiënten en methoden gestoorde functie van betrokken organen. Deze fac- Implementatie multidisciplinair beleid toren leiden onder andere tot de frequent voorko- In 2005 werd een start gemaakt met het maken van 124 mende subfertiliteit bij endometriose patiënten.5,6 multidisciplinaire afspraken over DIE-patiënten met De QOL van veel DIE-patiënten wordt verlaagd door chirurgen en urologen. Per specialisme werd één de chronische pijnklachten, de subfertiliteit, het veel- specialist bereid gevonden om te participeren in voorkomende doctors delay en het onbegrip vanuit het multidisciplinaire team. Binnen dit team werd de omgeving over de klachten.1 de gynaecoloog (W.K.), met ruime ervaring op het Hormonale therapie is soms niet effectief genoeg gebied van gynaecologische, endoscopische en ferti- om de progressieve klachten bij patiënten met DIE liteitsbevorderende chirurgie, het centrale aanspreek- te behandelen en is tevens niet wenselijk bij een punt voor zowel patiënt als medebehandelaar. Indien bestaande kinderwens, wegens onderdrukking van nodig werden patiënten beoordeeld door de mede- de ovulatie. Chirurgische sanering van DIE kan bij behandelaars. Aansluitend vonden pre-operatieve therapiefalen als behandeloptie worden overwogen. besprekingen en afstemming van het beleid plaats. Bij een bestaande kinderwens kan geassisteerde Later zijn ook een vaste radioloog en een anesthesio- reproductie een eerste optie zijn alvorens over te loog van het pijnteam aangesloten, waardoor ook de gaan op chirurgie. protocollaire afstemming en interpretatie van radio- Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014 logische beeldvorming en pijnbehandeling is verbe- Bij colorectale betrokkenheid van DIE komen twee terd. Als er noodzaak bestond tot psychoseksuele chirurgische technieken in aanmerking: segmentele begeleiding werd een consult bij een gynaecoloog darmresectie (low anterior resectie) of nodulaire met aandachtsgebied seksuologie en/of het medisch excisie. Op basis van voorkeur van de chirurg in ons maatschappelijk werk afgesproken. team werden segmentele darmresecties per laparo- tomie verricht. Nodulaire excisie kan worden uitge- Multidisciplinaire preoperatieve procedure. voerd zonder de darm te openen (shaving) of door Patiënten werden bij verdenking op DIE door de het verwijderen van de nodule samen met omliggend gynaecoloog gezien. Bij sterke verdenking op DIE met gezond darmweefsel (discoïde excisie). infiltratie van de sacro-uteriene ligamenten werd een De gynaecoloog startte de procedures met adhesio- abdominale echo aangevraagd ter exclusie van hydro- lyse, resectie van ovariële endometriosecysten, excisie nefrose bij ureterobstructie.7 Een renogram werd uit- van aangedaan peritoneum en het vrijprepareren van gevoerd bij hydronefrose om eventueel nierfunctiever- gastro-intestinale en urologische DIE-haarden. Urolo- lies te bepalen. Bij overweging van chirurgisch beleid gische DIE-haarden werden door de uroloog gerese- werd tot 2010 alleen een MRI-scan aangevraagd bij ceerd met zo nodig partiële ureterectomie en anasto- aanwezigheid van dyschezieklachten, ter exclusie van mose, ureter-reimplantatie of partiële cystectomie. Bij infiltratie van de muscularis propria van de darm. verdenking op DIE-ureterinfiltratie werd door de uro- Sinds de implementatie van een nieuw MRI-protocol loog pre-operatief een dubbel-J-katheter ingebracht. in 2010 werd bij alle patiënten met DIE, waar chirur- Bij colorectale betrokkenheid sloot de chirurg aan gische sanering geïndiceerd was een MRI verricht. Bij voor evaluatie van het rectosigmoïd. In de afwezig- verdenking op blaasinfiltratie werd door de uroloog heid van rectaal bloedverlies en/of uitgesproken een cystoscopie uitgevoerd. Een colonoscopie werd dyschezie en/of evidente infiltratie van de muscularis bij cyclisch rectaal bloedverlies niet routinematig afge- propria van de darm gezien op MRI, werd gepoogd sproken, gezien de belasting van het onderzoek zonder darmsparend te opereren middels shaving van de aantoonbare meerwaarde voor het operatieve beleid.8 DIE-laesie. Wanneer per-operatief toch sprake bleek Na multidisciplinair overleg werd vervolgens al dan te zijn van beperkte infiltratie en daarmee perfora- niet een operatie-indicatie vastgesteld. Hierbij wer- tie van de darmwand, werd overgegaan op discoïde den zorgvuldig het beoogde resultaat, de compli- excisie. In het geval pre-operatieve klinische sympto- catierisico’s en de recidivekans tegen elkaar afge- men, MRI-onderzoek en per-operatieve bevindingen wogen. Bij patiënten zonder kinderwens werd de sterke aanwijzingen gaven voor uitgebreide DIE-infil- beslissing tot chirurgische sanering van DIE alleen tratie van de muscularis propria werd primair beslo- genomen bij persisterende klachten ondanks langdu- ten tot segmentele darmresectie. rige behandeling met GnRH-agonisten en bij onvol- Er werd te allen tijde getracht zenuwsparend te ope- doende symptoomrespons ondanks adequate oes- reren om de nervus hypogastricus, die een belang- trogeenspiegeldaling. Bij patiënten met kinderwens rijke rol speelt bij het seksueel functioneren en de werd complete sanering alleen afgesproken wan- neurogene aansturing van de blaas, te sparen.9 neer sprake was van invaliderende pijnklachten en/ Patiënten zonder kinderwens werden drie maanden of disfunctie van organen. In andere gevallen werd nabehandeld met GnRH-agonisten.3 na counseling alleen fertiliteitsbevorderende laparo- scopische chirurgie afgesproken waarbij DIE-haarden Inclusie van patiënten voor analyse op het rectosigmoïd niet werden gereseceerd om de Retrospectief werden verscheidene variabelen van alle complicatierisico’s zo gering mogelijk te houden. DIE-patiënten die geopereerd zijn in de periode tussen september 2005 en januari 2012 verzameld. Patiënten Multidisciplinaire operatieve procedure. met DIE-infiltratie van het rectosigmoïd, blaas en ure- Doel van de multidisciplinaire chirurgische behande- ters zijn geïncludeerd. Patiënten met alleen peritone- 125 ling was resectie van alle DIE-laesies te bewerkstel- ale DIE-haarden zonder betrokkenheid van viscerale ligen tijdens één operatieve procedure. Hiervoor wer- organen zijn niet geïncludeerd in de analyse. den de gynaecoloog, chirurg en uroloog voor deze uren door hun vakgroep vrij gepland. QOL Vragenlijsten Patiënten kregen per post drie vragenlijsten toege- DIE-resecties werden zowel laparoscopisch als lapa- stuurd; de ‘Research and development’ (RAND-36), rotomisch verricht. Bij uitgebreide rectovaginale de ‘Endometriosis Health Profile’ (EHP-30) en een DIE met betrokkenheid van sacro-uteriene ligamen- Visual Analogue Scale (VAS) scorelijst. Bij alle vra- ten aan beide zijden tot aan de bekkenwand en het genlijsten werd gevraagd deze in te vullen voor de bovenste gedeelte van de vagina werd primair beslo- situatie vóór en 9 tot 12 maanden ná de operatie. ten tot laparotomie. Laparoscopische chirurgie van De RAND-36 is een Nederlandse versie van de veel DIE werd overwogen bij patiënten zonder verdenking gebruikte ‘Short form health survey’ (SF-36) voor op infiltratie van de muscularis propria van de darm. het meten van algemene gezondheidservaring en Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

Tabel 1. Algemene patiëntkarakteristieken en operatiegegevens (n = 72). gezondheid gerelateerde QOL. Deze lijst bevat negen onderwerpen. De RAND-36-antwoorden worden Gemiddelde leeftijd in jaren (SD) 32,5 (5) getransformeerd in scores variërend van 0 (slechtste Gemiddelde BMI (SD) 23,1 (3,5) gezondheidstoestand) tot 100 (beste gezondheidstoe- stand).10 Pariteit n (%) 0 49 (68,1) De EHP-30, een recent in het Nederlands gevali- 1 6 (8,3) deerde vragenlijst, analyseert de QOL bij patiënten 2 15 (20,8) met endometriose. Deze vragenlijst bestaat uit 11 3 2 (2,8) onderwerpen. De antwoorden worden getransfor- Subfertiliteit n (%) meerd in scores variërend van 0 (beste gezondheids- Nee 44 (61,1) toestand) tot 100 (slechtste gezondheidstoestand).11 Primair 22 (30,6) Secundair 6 (8,3) De VAS-scorelijst loopt van 0 (geen pijn) tot 10 Gemiddelde duur subfertiliteit in 45 (26) (ondragelijke pijn). Er werd gevraagd om voor drie maanden (SD) aparte items pre- en postoperatief een VAS-score te geven; onderbuikspijn, dysmenorroe en dyspareunie. Eerdere endometriose operaties n (%0) Toestemming van de lokale METC werd verkregen. Ja 33 (45,8) Nee 39 (54,2) Statistische analyse Symptomen n (%) Continue variabelen worden bij normale verdeling Dysmenorroe 67 (93,1) weergegeven als gemiddelden (standaarddeviatie Diepe dyspareunie 42 (58,3) (SD)) of als mediaan (interkwartielafstand (IQR)) bij Non-cyclische buikpijn 21 (29,2) niet-normale verdeling. Categoriale variabelen wor- Darmklachten 45 (62,5) den weergegeven als n(%). Gezien de retrospectieve Rectaal bloedverlies 13 (18,1) Dysurie 14 (19,4) opzet van onze studie en de bias die dit met zich meebrengt ten aanzien van de vragenlijsten werd Operatietype n (%) afgezien van significantieberekening. Laparoscopie 30 (41,7) Laparotomie 42 (58,3) Resultaten Operatietechniek n (%) 72 patiënten werden geïncludeerd. Patiëntkarakteris- Shaving 41 (56,9) tieken en algemene operatiegegevens zijn vermeld in Discoïde excisie 2 (2,8) tabel 1. De mediane follow-up was 52 maanden (IQR Segmentele darmresectie 29 (40,3) 38 maanden). Gemiddelde operatieduur in 211 (78) minuten (SD) Negen patiënten (12,5%) ontwikkelden één of meer ernstige postoperatieve complicaties. Specificatie Gemiddelde opnameduur in 6 (2,7) van deze complicaties staan in tabel 2. Bij acht pati- dagen (SD) ënten met ernstige postoperatieve complicaties had

BMI: Body Mass Index (kg/m2) een segmentele darmresectie plaatsgevonden, bij één werd een discoïde excisie uitgevoerd. Er vonden drie heropnames plaats (4,2%), vijfmaal moest een re-operatie plaatsvinden (6,9%). Zes keer vond een strategische conversie van laparoscopie 126 Tabel 2. Postoperatieve complicaties naar laparotomie plaats omdat bij laparoscopische inspectie een segmentele darmresectie laparosco- Complicatie Aantal pisch niet uitvoerbaar bleek te zijn. De kans op stra- Rectumperforatie 2 tegische conversie is over de periode 2005 tot 2012 constant gebleven. Vier patiënten kregen een tijde- Nabloeding 1 lijke ileostoma (5,6%), waarvan één preventief en Naadlekkage 2 drie wegens complicaties. Tien patiënten ontwikkel- den tijdelijke urineretentie (13,9%). Fistelvorming 3 Van de 28 subfertiele patiënten werden 14 patiën- Abcesvorming 1 ten zwanger tijdens follow-up (50%). Zes patiënten werden spontaan zwanger, acht na IVF/ICSI-behan- Ileus 2 deling. Mediane duur vanaf de operatie tot zwanger- Rectumstenose 2 schap was 9 maanden (IQR 16 maanden). Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

Tabel 3. RAND-36 scores. Gemiddelde (± standaarddeviaties) of mediane (interkwartielafstand) scores voor en na operatie.

voor operatie 9-12 maanden na operatie Fysiek functioneren 75 (IQR 40) 100 (IQR 15)

Sociaal functioneren 63 (IQR 25) 88 (IQR 25)

Rolbeperkingen (fysiek probleem) 0 (IQR 75) 100 (IQR 50)

Rolbeperkingen (emotioneel 100 (IQR 100) 100 (IQR 50) probleem)

Mentale gezondheid 66 (13 SD) 100 (IQR 33)

Vitaliteit 42 (16 SD) 64 (20 SD)

Pijn 40 (25 SD) 90 (IQR 28)

Algemene gezondheidsbeleving 50 (IQR 25) 64 (20 SD)

Gezondheidsveranderingen 25 (IQR 38) 100 (IQR 50)

Een hogere RAND-36 correleert met een betere gezondheidstoestand.

Tabel 4. EHP-30 analyses. Gemiddelde (± standaarddeviaties) of mediane (interkwartielafstand) scores voor en na operatie.

voor operatie 9-12 maanden na operatie Pijn 58 (18 SD) 13 (17 SD)

Controle en machteloosheid 63 (20 SD) 18 (23 SD)

Emotioneel welzijn 50 (IQR 21) 21 (21 SD)

Sociale steun 53 (22 SD) 25 (26 SD)

Zelfbeeld 34 (25 SD) 0 (IQR 25)

Werk 43 (25 SD) 0 (IQR 20)

Geslachtsgemeenschap 60 (24 SD) 31 (28 SD)

Kinderen 48 (19 SD) 0 (IQR 25)

Medische professie 0 (IQR 19) 0 (IQR 0)

Behandeling 33 (24 SD) 26 (27 SD)

Infertiliteit 51 (28 SD) 47 (28 SD)

Een lagere EHP-30 score correleert met een betere gezondheidstoestand.

Tabel 5. VAS-scores. Mediane (interkwartielafstand) scores voor en na operatie. 127 voor operatie 9-12 maanden na operatie Algemene onderbuikspijn 8 (IQR 2) 1 (IQR 2,4)

Dysmenorroe 9 (IQR 1,9) 1 (IQR 3)

Dyspareunie 7 (IQR 3,5) 1 (IQR 3)

Een lagere VAS-score correleert met minder pijnklachten. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

100 Fysiek functioneren

90 Sociaal functioneren

80 Rolbeperkingen (fysiek)

Rolbeperkingen 70 (emotioneel) Welzijn mentale 60 gezondheid Vitaliteit RAND-36 scores RAND-36 50 De RAND-36-antwoorden Pijn worden getransformeerd 40 Algemene gezondheids­ in scores variërend van 0 beleving (slechtste gezondheidstoe- 30 stand) tot 100 (beste Gezondheidsverandering gezondheidstoestand). 20 Preoperatief Postoperatief

Figuur 1. Weergave van de gemiddelde RAND-36 scores pre- en postoperatief.

70 Pijn

60 Controle

Emotionele pijn 50 Sociale steun

De EHP-30 antwoorden 40 Zelfbeeld worden getransformeerd Werk in scores variërend 30 van 0 (beste

EHP 30 scores Kinderen gezondheidstoestand) 20 tot 100 (slechtste Gemeenschap gezondheidstoestand). Medische professie Er is een postoperatieve 10 verbetering te zien in EHP- Behandeling 30 scores. 0 Infertiliteit Preoperatief Postoperatief

Figuur 2. Weergave van de gemiddelde EHP-30 scores pre- en postoperatief.

10 9 128 8 7

6 Onderbuikpijn 5 Menstruatie De VAS-scorelijst loopt 4 van 0 (geen pijn) tot 3 Dyspareunie 10 (ondragelijke pijn). en Postoperatief pre- VAS De figuur laat een post­ 2 operatieve verbetering 1 zien. 0 Preoperatief Postoperatief

Figuur 3. Weergave van de gemiddelde VAS-scores pre- en postoperatief. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

Anamnestische verdenking op recidief van endo- literatuur niet tot de ernstige postoperatieve compli- metriose op basis van klachten werd gezien bij tien caties gerekend. patiënten (13,9%), operatief bewezen recidief werd Ons percentage postoperatieve zwangerschappen van gezien bij vijf patiënten (6,9%). 50%, dat werd gevonden bij de pre-operatief subfer- tiele patiënten, is in lijn met de internationale litera- Responspercentage van de vragenlijsten was 63% (45 tuur.6 van de 72). Er werd er een stijging gevonden op alle Recidiefpercentages waren respectievelijk 13,9 en 6,9 componenten van de RAND-36, zie tabel 3 en figuur 1. voor ‘anamnestische verdenking op basis van klach- Op de variabelen behandeling en infertiliteit na, lie- ten’ en ‘operatief bewezen recidief’ na een mediane ten alle componenten van de EHP-30 een verbetering follow-up van 52 maanden (IQR 38 maanden). in de scores zien, zie tabel 4 en figuur 2. Eerder beschreven recidiefpercentages bij colorectale Preoperatieve VAS-scores daalden aanzienlijk na chi- betrokkenheid van DIE varieerden van 4,7 tot 25% bij rurgie, zie tabel 5 en figuur 3. een follow-up van meer dan twee jaar.6

Beschouwing Speerpunt van de multidisciplinaire behandeling van Implementatie van multidisciplinaire chirurgie ten bate DIE is het verbeteren van de QOL. Naast belangen van DIE in een perifere opleidingskliniek heeft geresul- van de patiënt, spelen ook maatschappelijke belan- teerd in aantoonbare verbetering van QOL en posto- gen een rol. Eerder al werd aangetoond dat een peratieve uitkomsten conform internationale literatuur. lage QOL bij endometriosepatiënten geassocieerd is met hoog oplopende maatschappelijke kosten door Chirurgische verwijdering van DIE-haarden is soms misgelopen arbeidsproductiviteit en gebruik van noodzakelijk om een verbetering van pijnklach- zorg.16,17 ten te bereiken en recidief endometriose te voorko- Een sterk punt van onze studie is dat ter beoordeling men.12 Hiervoor moeten echter frequent segmentele van de QOL naast de RAND-36 gebruik is gemaakt darm-, ureter- of partiële blaasresecties worden uit- van de recent in het Nederlands gevalideerde EHP- gevoerd.6,13 30, waardoor endometriose-gerelateerde klachten Deze procedures zijn door hun complexiteit geasso- beter in kaart gebracht konden worden. Analyse van cieerd met ernstige postoperatieve complicaties als deze vragenlijsten laat een verbetering van QOL zien darm- en blaasperforaties, naadlekkages, fistelvor- over alle onderdelen van de RAND-36 en vrijwel alle ming, abcesvorming en darmstenoses.6,14 onderdelen van de EHP-30 na radicale chirurgie. Ook In onze patiëntengroep traden bij negen patiënten de VAS-scores verbeteren na operatie. Deze uitkom- (12,5%) postoperatieve complicaties op. Dit com- sten zijn in lijn met andere studies en bevestigen de plicatiepercentage is in overeenstemming met de positieve uitwerking van radicale chirurgische behan- internationale literatuur, waarin complicatiepercen- deling voor DIE-patiënten. tages worden beschreven variërend van 3,4% tot 22%.6,14 Bij acht van deze negen patiënten had een Beperkingen van onze studie zijn de retrospectieve segmentele darmresectie plaatsgevonden. Bij de opzet, het in sommige gevallen lange interval tussen keuze tussen segmentele darmresectie of nodulaire operatie en moment van invullen van de vragenlijst excisie (shaving of discoïde excisie) moet het risico en het relatief geringe responspercentage van de vra- op incomplete excisie van DIE bij nodulaire excisie genlijsten (63%). Hierdoor is met name de kans op en daarmee samenhangende recidiefpercentages bias ten aanzien van preoperatieve vragenlijsten en worden afgewogen ten opzichte van het risico op pijnscores aanzienlijk aanwezig. hogere complicatiepercentages bij segmentele darm- Ten aanzien van de toekomst bevelen wij het pros- resecties.6 Ook over de keuze tussen een laparosco- pectief analyseren van QOL, complicatiecijfers en pische of laparotomische benadering is in de litera- recidiefpercentages aan om betrouwbare informatie 129 tuur nog geen consensus. Waar laparoscopie meestal te krijgen over de effecten van de multidisciplinaire een sneller postoperatief herstel van patiënten, een chirurgische behandeling van DIE. lagere kans op adhesies en betere fertiliteitskansen postoperatief geeft, is laparotomie vaak geschikter Conclusie bij zeer uitgebreide DIE-infiltratie.6,12,13,15 Multidisciplinaire behandeling van DIE binnen een Altijd werd getracht zenuwsparend te opereren om team van gynaecologen, chirurgen, urologen, anes- de nervus hypogastricus, die een belangrijke rol thesiologen en radiologen heeft in ons ziekenhuis speelt bij de neurogene aansturing van de blaas, te geleidt tot bevredigende postoperatieve resultaten in sparen.9 Dit is echter niet altijd mogelijk door uit- de vorm van QOL, afname van pijn en complicatie-, gebreide DIE-infiltratie en de verstoorde anatomie recidive en zwangerschapspercentages conform de in het kleine bekken. Tijdelijke urineretentie werd internationale literatuur. waargenomen bij tien patiënten (13,9%). Hoewel zeer belastend voor patiënten, wordt urineretentie in de Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

Literatuur 18. Mabrouk, M., G. Montanari, M. Guerrini, G. Villa, 1. Gao, X., Y.C. Yeh, J, Outley, J. Simon, M. Botteman & S. Solfrini, C. Vicenzi et al. Does laparoscopic manage- J. Spalding, Health-related quality of life burden of women ment of deep infiltrating endometriosis improve quality of with endometriosis: a literature review. Curr Med Res life? A prospective study. Health Qual Life Outcomes. Opin. 2006;22:1787-97. 2011;9:98. 2. Viganò, P., F. Parazzini, E. Somigliana & P. Vercellini, Endometriosis: epidemiology and aetiological factors. Samenvatting Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;18:177-200. Inleiding: Diep infiltrerende endometriose (DIE) 3. Kennedy, S., A. Bergqvist, C. Chapron, T. D'Hooghe, is aandoening die gepaard kan gaan met veel G. Dunselman, R. Greb et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod pijnklachten, subfertiliteit en een daling van kwa- 2005;20:2698-704. liteit van leven. Het is tevens een grote uitdaging 4. Chapron, C., A. Fauconnier, M. Vieira, H. Barakat, voor behandelaars om deze patiënten op de juiste B. Dousset, V. Pansini et al. Anwomical distribution of manier te behandelen. In dit stuk geven wij een deeply infiltrating endometriosis: surgical implications beschrijving van de multidisciplinaire behandeling and proposition for a classification. Hum Reprod. 2003;18:157-61. van DIE in een perifere opleidingskliniek. Daarnaast 5. Hompes, P.G. & V. Mijatovic, Endometriosis: the way worden de verzamelde resultaten van deze aanpak forward. Gynecol Endocrinol. 2007;23:5-12. retrospectief geanalyseerd. 6. Meuleman, C., C. Tomassetti, A. D'Hoore, Opzet: Retrospectieve data-analyse B. van Cleynenbreugel, F. Penninckx, I. Vergote et al. Methode: DIE-patiënten die geopereerd zijn in de Surgical treatment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal involvement. Hum Reprod Update. periode tussen september 2005 en januari 2012 2011;17:311-26. werden geïncludeerd. Postoperatieve complicatie-, 7. de Graaff, A., R.G.H. Beets-Tan, G.L. Beets, C. van de Beek & recidief- en zwangerschapspercentages werden G.A.J. Dunselman, Nierfunctieverlies bij diep infiltratieve door middel van retrospectief dataonderzoek ach- endometriose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B430 terhaald. Pre- en postoperatieve kwaliteit van leven 8. Kaufman, L.C., T.C. Smyrk, M.J. Levy, F.T. Enders & A.S. Oxentenko, Symptomatic intestinal endometriosis en pijnscores werden door middel van respectieve- requiring surgical resection: clinical presentation and lijk RAND-36-, EHP-30- en VAS-scorevragenlijsten preoperative diagnosis. Am J Gastroenterol. 2011;106:1325- geanalyseerd. 32. Resultaten: 72 patiënten werden geïncludeerd. 9. Maas, K., Y. Moriya, G. Kenter, B. Trimbos & De mediane follow-up was 52 maanden (IQR 38 C. van de Velde, A plea for preservation of the pelvic autonomic nerves. Lancet. 1999;354:772-3. maanden). 12,5% van de geopereerde patiënten 10. van der Zee, K.I. & R. Sanderman, Het meten van de ontwikkelden één of meer ernstige postoperatieve algemene gezondheidstoestand met de Rand-36. Een complicaties. Er werd een significante verbetering handleiding. Groningen: Noordelijk Centrum voor in kwaliteit van leven gevonden in alle onderdelen Gezondheidsvraagstukken; 1993. van de RAND-36 analyse en in bijna alle onderde- 11. van de Burgt, T.J., J.C. Hendriks & K.B. Kluivers Quality of life in endometriosis: evaluation of the Dutch-version len van de EHP-30 analyse. VAS-scores verbeterde Endometriosis Health Profile-30 (EHP-30). Fertil Steril. significant na radicale chirurgie. Het postoperatieve 2011;95:1863-5. zwangerschapspercentage bij subfertiele patiënten 12. Chapron, C., N. Chopin, B. Borghese, C. Malartic, was 50%. Recidiefpercentages waren respectievelijk F. Decuypere & H. Foulot, Surgical management of deeply 13,9 en 6,9% voor ‘anamnestische verdenking op infiltrating endometriosis: an update. Ann N Y Acad Sci. 2004;1034:326-37 recidief’ en ‘operatief bewezen recidief’. 13. Roman, H., M. Vassilieff, G. Gourcerol, G. Savoye, Conclusie: Implementatie van multidisciplinaire A.M. Leroi, L. Marpeau et al. Surgical management of deep chirurgie voor DIE-patiënten in een perifere oplei- infiltrating endometriosis of the rectum: pleading for a dingskliniek heeft geresulteerd in bevredigende symptom-guided approach. Hum Reprod. 2011;26:274-81. resultaten in de vorm van postoperatieve kwaliteit 14. Kondo, W., N. Bourdel, S. Tamburro, D. Cavoli, K. Jardon, B. Rabischong et al. Complications after surgery for van leven, afname van pijn en complicatie-, recidief- 130 deeply infiltrating pelvic endometriosis. BJOG. en zwangerschapspercentages conform de internati- 2011;118:292-8. onale literatuur 15. Daraï, E., G. Dubernard, C. Coutant, C. Frey, R. Rouzier & M. Ballester, Randomized trial of laparoscopically Trefwoorden: Diep infiltrerende endometriose assisted versus open colorectal resection for endometrio- sis: morbidity, symptoms, quality of life, and fertility. Ann (DIE), centralisatie, multidisciplinair, implementa- Surg. 2010;251:1018-23. tie, complicaties, kwaliteit van leven (QOL), EHP-30, 16. Nnoaham, K.E., L. Hummelshoj, P. Webster, T. d'Hooghe, RAND-36, VAS, recidief, zwangerschapspercentages. F. de Cicco Nardone, C. de Cicco Nardone et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a Summary multicenter study across ten countries. Fertil Steril. 2011;96:366-373. Introduction: Deeply infiltrating endometriosis 17. Simoens, S., G. Dunselman, C. Dirksen, L. Hummelshoj, (DIE) is condition that can be associated with A. Bokor, I. Brandes et al. The burden of endometriosis: severe pain, subfertility and a decrease in quality of costs and quality of life of women with endometriosis and life. It is also a major challenge for medical doctors treated in referral centres. Hum Reprod. 2012;27:1292-9. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

to treat these patients the right way. In this article Conclusion: Implementation of multidisciplinary we described the implementation of multidiscipli- radical surgery for DIE in a tertiary non-academical nary treatment of DIE in a tertiary non-academical hospital has led to satisfying results in terms of hospital and evaluated the postoperative clinical improvement in QOL and pain scores. Our complica- outcome. tion-, recurrence and pregnancy rates are compara- Design: Retrospective study. ble to the international literature. Method: Patients who underwent radical surgery in our centre for DIE in the period between September Keyword 2005 and January 2012 were included to analyse pre- Deeply infiltrating endometriosis (DIE), centraliza- and postoperative quality of life and pain scores using tion, multidisciplinary, implementation, complica- RAND-36, EHP-30 and VAS questionnaires. In addi- tions, quality of life (QOL), EHP-30, RAND-36, VAS, tion, we analysed postoperative complication-, preg- recurrence, pregnancy rates. nancy- and endometriosis recurrence percentages. Results: A total of 72 patients were included. Contact en correspondentie Median follow-up was 52 months (IQR 38 months). drs. Aartjan Bijkerk, Postoperative complications occurred in12,5% of [email protected] patients. There was an improvement in quality of Isala Klinieken life (QOL) and pain scores after multidisciplinary Dokter van Heesweg 2, 8025 AB Zwolle radical surgery. In women with subfertility posto- perative pregnancy rates was 50%. Recurrence of Belangenverstrengeling endometriosis was suspected in 13,9% and visually Auteurs verklaren dat er geen sprake is van proven in 6,9%. (financiële) belangenverstrengeling.

#ARTICLEEND

Veregen Adv 180 x 130.indd 1 26-03-14 16:25 14/3 #ARTICLESTART: Hysteroscopische benadering van cystische adenomyose | 2014-03 | 132-135 | van de Voort, Nieboer, Coppus Weinig voorkomende oorzaak van hevig menstrueel bloedverlies en dysmenorroe Hysteroscopische benadering van cystische adenomyose

drs. N.E.M van de Voort co-assistente dr. Th.E. Nieboer gynaecoloog dr. S.F.P.J. Coppus gynaecoloog

Adenomyose is een goedaardige aandoening met in de voorwand een egaalronde echodensiteit waarbij endometriumklieren en stroma het myo- van 60 x 70 x 70 mm. Aan de adnexa werden geen metrium zijn binnengedrongen. Er zijn verschil- bijzonderheden gezien en er was geen vrij vocht in lende vormen van adenomyose beschreven, het cavum Douglasi. Infectiewaarden waren niet ver- waaronder de diffuse en cystische vorm. De dif- hoogd en er was geen anemie. Differentiaaldiagnos- fuse vorm kenmerkt zich door het voorkomen tisch werd gedacht aan een degeneratief myoom, van meerdere holtes, kleiner dan 5 mm, gevuld afgesloten haematometrum danwel een adenomyoti- met endometriumweefsel en werd in één studie sche cyste. gevonden in 20% van de hysterectomieprepara- ten van premenopausale vrouwen.1 De cystische Een MRI-scan toonde geen aanwijzingen voor een vorm, met een diameter groter dan 10 mm, is een afgesloten rudimentaire hoorn maar bevestigde het weinig voorkomende vorm die slechts in 31 casus beeld passend bij cystische adenomyose (figuur 1). is beschreven.2,3 Wij beschrijven een casus met Differentiaaldiagnostisch dacht de radioloog nog aan een grote adenomyotische cyste van het myome- een leiomyoom met hemorrhagische degeneratie. trium. Hysteroscopie toonde geen intracavitaire afwijkin- gen. Patiënte werd vlot voor de tweede maal zwan- Casusbeschrijving ger en beviel in maart 2012 van haar tweede kind. Een 32-jarige vrouw presenteerde zich initieel in Tijdens de derde menstruatie na haar tweede partus 2010 in verband met dysmenorroe en menorragie. Elf nam de menorragie en dysmenorroe weer sterk toe maanden daarvoor was zij vaginaal bevallen van haar waarop zij begin 2013 opnieuw contact zocht met de eerste kind en sinds drie maanden was er sprake gynaecoloog. Wat opviel was een hevige menorragie van een regulaire cyclus, met echter significant meer met doorlekken ondanks maximale voorzorgsmaat- dysmenorroe dan voor de zwangerschap. Vanwege regelen middels maandverband en tampons. Pati- kinderwens werd geen anticonceptie gebruikt. Echo­ ënte beschreef het gevoel te hebben 'alsof zich op die scopisch werd een uterus in anteversieflexie gezien momenten iets ontlastte'. De cycluslengte bedroeg 132

Figuur 1. MRI: aan de rechterzijde in het myome- Figuur 2. Transvaginale echografie: cysteuze trium gelegen cyste zichtbaar. afwijking in de achterwand van de uterus. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

De patiënte werd nabehandeld met orale progesta- tiva. Bij nacontrole zes weken postoperatief werd nog een kleine restlaesie van 14 x 20 mm gezien, waarop de progestativa gecontinueerd werden. Hier- mee is patiënte echter op eigen initiatief gestopt. Bij controle zes maanden postoperatief was ondanks deze kleine restlaesie patiënte erg tevreden over de klachtenreductie en wenste zij geen verdere behan- deling waarop zij uit controle werd ontslagen.

Beschouwing Adenomyose is een goedaardige aandoening met een nog onbekende etiologie waarbij endometriale klier- buizen en stroma worden aangetroffen in het myo- metrium.1,2,4,5 Figuur 3. Hysteroscopische drainage: afloop oud Er bestaan verschillende vormen van adenomyose bloed met chocoladekleur. waaronder de diffuse vorm en de focale vorm. Een minder voorkomende vorm is de cystische adeno- myose, die onder te verdelen is in de juveniele en 28 - 30 dagen met 6 - 7 dagen bloedverlies. Bij het de adulte cystische adenomyose, afhankelijk van vaginaal toucher werd een kloeke, matig mobiele de leeftijd waarop de aandoening zich voor de eer- uterus geconstateerd met een gesloten ostium exter- ste keer manifesteert.1,2 Andere factoren waar deze num. Terzijde van de uterus waren er geen palpabele indeling op wordt gebaseerd zijn de afmeting van afwijkingen. Bij transvaginale echoscopie werd een de cyste, waarbij de adulte vorm vaak kleiner is dan uterus in AVF gezien met een goed afgrensbaar endo- 5 mm, en de tijd tussen de menarche en het begin metrium, zonder vervormd cavum met in het myo- van de eerste symptomen (tabel 1).1,4 Een andere metrium de eerder geconstateerde gesluierde cys- indeling is die van de diffuse vorm versus focale teuze afwijking van 62 x 55 mm (figuur 2) vorm, waarbij de cystische uiting dan onder de dif- Patiënte kreeg NSAID’s ter pijnstilling. Besloten werd fuse vorm valt. Momenteel bestaat geen uniforme opnieuw een hysteroscopie te verrichten waarbij indeling voor de diverse vormen van adenomyosis.6,7 werd uitgesloten dat er een verbinding bestond tus- sen het cavum en de cyste. In de literatuur wordt niet beschreven wat het maxi- Omwille van de ernst van de klachten werd een male interval is voor het onderscheid tussen de juve- echoscopisch geleide hysteroscopische drainage niele en de volwassen vorm. In de beschreven casus uitgevoerd waarbij er oud bloed met een evidente is het dus niet met zekerheid vast te stellen of het de choco­ladekleur afliep (figuur 3). De cyste werd uit- juveniele dan wel adulte vorm van cystische adeno- gebreid gespoeld tot de inhoud volledig helder was myose betreft. en er werd een klein biopt afgenomen van de cys- Een mogelijke oorzaak voor de juveniele cystische tewand voor PA-onderzoek. Histologisch onderzoek adenomyose zou een congenitale afwijking in de ont- toonde bundels van myometrium omgeven door wikkeling van het Mülleriaanse systeem zijn, in tegen- endometriumslijmvlies met wat grootcellige stroma- stelling tot de adulte vorm waarbij met uitgaat van veranderingen en enkele neutrofiele monocyten. Ver- een beschadiging van het endometrium door bijvoor- der waren uitgebreide ophopingen van hemosiderine beeld een zwangerschap.1,2,8 In onze casus lijkt er bevattende macrofagen zichtbaar. anamnestisch het meest sprake van de adulte vorm. 133 Tabel 1: meest gebruikelijke indeling adenomyose.

Vorm Leeftijd Diameter Uiting

Fysiek Diffuus Mogelijk vanaf menarche Meerdere laesies < 5mm Matig tot ernstige dysmenorroe

Cystisch Juveniel < 30 jaar > 5 mm Ernstige dysmenorroe < 15 jaar na menarche

Adult > 30 jaar > 5 mm Ernstige dysmenorroe > 15 jaar na menarche Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

Gynaecol 2007;4:370-74. Klachten gerelateerd aan cystische adenomyose zijn 5. Mijatovic V., J.H.T.M. van Waesberghe, R. Schats et al. dysmenorroe en menorragie waardoor het anamnes- Adenomyose in historisch perspectief met focus op moderne tisch moeilijk te onderscheiden is van andere gynae- beeldvorming en behandeling. NTOG 2010;123:335-42. cologische aandoeningen, waaronder endometriose en 6. Munro M.G., H.O. Critchley & I.S. Fraser, FIGO Menstrual leiomyomen.5,9,10,11,12 De diagnose kan worden gesteld Disorders Working Group. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive met behulp van een MRI en/of endoscopie waarbij years.Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8 een biopt wordt afgenomen voor histologisch onder- 7. Gordts S., JJ. Brosens, L. Fusi et al. Uterine adenomyosis: zoek.5,9,10 Bij het histopathologisch onderzoek ziet A need for uniform terminology and consensus men een cyste omringd door endometrium, waar­onder classification. Reprod Biomed Online. 2008;17(2):244–8. een dunne laag stroma met erytrocyten en hemosi- 8. Takeuchi H., M. Kitade, I. Kikuchi et al. Diagnosis, laparoscopic management, and histopathologic findings derine bevattende macrofagen. De stromacellen zijn of juvenile cystic adenomyoma: a review of nine cases. morfologisch gezien hetzelfde als endometriumcellen.3 Fertility and Sterility 2010;94:862-68 De chirurgische behandeling bestaat uit een endosco- 9. Reinhold, C., F. Tafazoli, A. Mehio et al. Uterine adenomyo- pische procedure, waarbij men kan kiezen voor een sis: Endovaginal US and MR imaging features with hysteroscopische benadering of laparoscopische bena- histopathologic correlation. Radiographics 1999;19:147-60. 10. Giana M., F. Montella, D. Surico et al. Large intramyome- 1 dering. Wanneer de laesie zich dicht bij de holte van trial cystic adenomyosis: a hysteroscopic approach with de uterus bevindt, kan veilig gekozen worden voor een bipolar resectoscope: Case report. Eur J Gynaec oncol hysteroscopische benadering, maar als de cyste dieper 2005;26:462-63. in het myometrium gelegen is, wordt een laparoscopi- 11. Protopapa A., S. Millingos, S. Markaki et al. Cystic Uterine sche benadering geprefereerd.10 Voor hysteroscopische Tumors. Gynecol Obstet Invest 2008;65:275-80. 12. Sing, S., C. Best, N. Leyland et al. Abnormal uterine myoomresecties wordt een marge van 5 - 10 mm tus- bleeding in pre-menopausal women. J Obstet Gynaecol sen het myoom en de serosa van de uterus als veilig Can 2013;35:473-79. beschouwd; voor adenomyotische cysten zijn voorals- 13. Thurkow A.L., Diagnostische voorbereiding van nog geen data beschikbaar.13 Voordeel van een hys- hysteroscopische myoomresectie. NTOG 2013;126:388-92 teroscopische benadering ten opzichte van een lapa- 14. Jansen F.W., Dongen H., Hysteroscopie: hulpmiddel bij dia­- gnostiek en chirurgische behandeling van intra-uteriene roscopische benadering is met name het feit dat het afwijkingen. Ned Tijdschr Geneeskund. 2008;152:1961-66 myometrium niet geopend wordt, wat gunstig is voor vervolgzwangerschappen.14 Medicamenteuze behandelingsmogelijkheden als NSAID’s, continue of cyclische orale anticonceptiva, gonadotropin-releasing hormone analogen, en laag gedoseerde mifepriston therapie werken vaak slechts tijdelijk of zijn niet afdoende.2

Conclusie Dysmenorroe en menorragie zijn een veel voorko- mende klacht bij vrouwen in de fertiele leeftijd. Cystische adenomyose is een weinig voorkomende oorzaak van deze klachten. MRI en hysterosco- pie zijn behulpzaam in het stellen van de diagnose, met name door het uitsluiten van uterusanomaliën. Afhankelijk van de localisatie ten opzichte van het myometrium kan een hysteroscopische drainage danwel laparoscopische excisie overwogen worden. 134 Literatuur 1. Chun, S.S., D.G. Hong, W.J. Seong et al. Juvenile Cystic Adenomyoma in a 19-year-old woman: A case report with a proposal for new diagnostic criteria. J Lap & Advanced Surgical Techniques 2011;21:771-74. 2. Kriplani, A., R. Mahey, N. Agarwal et al. Laparoscopic management of juvenile cystic adenomyoma: four cases. J Minim Invasive Gynaecol 2011;18:343-48. 3. Cucinella G., Billone V., Pitruzzella I. et al. Adenomyotic cyst in a 25-year-old women: case report. J Minim Invasive Gynecol 2013; doi:pii: S1553-4650(13)00273-2.10.1016/j. jmig.2013.04.022. [Epub ahead of print] 4. Takeda, A., K. Sakai, K. Mitsui et al. Laparoscopic manage­- ment of juvenile cystic adenomyoma of the uterus: report of two cases and review of literature. J Minim Invasive Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

Samenvatting myosis but it is usually divided into two main types: Adenomyose is een goedaardige aandoening waarbij diffuse and cystic adenomyosis. Cystic adenomyosis endometriumklieren en stroma het myometrium zijn is a rare condition in which the patient presents binnengedrongen. Er zijn verschillende vormen van with symptoms of dysmenorrhoea and menor- adenomyose beschreven; de diffuse en cystische ade- rhagia. The disease is diagnosed by MRI and/or an nomyose zijn de belangrijkste. Cystische adenomyose endoscopic procedure with biopsies for histological is een niet veel voorkomede vorm waarbij een vrouw examination. We report a case of a patient with zich veelal presenteert met dysmenorroe en menorra- cystic adenomyosis, who underwent hysteroscopic gie. De diagnose kan gesteld worden door middel van drainage. With this case we want to emphasize that MRI en/of endoscopie met biopten voor histologisch cystic adenomyosis should be considered in patients onderzoek. Wij beschrijven een casus van een pati- with dysmenorrhoea and/or intramural lesions. The ënte met cystische adenomyose, waarbij hysterosco- disease can be treated either by hysteroscopic or pische drainage plaatsvond. Met deze casus willen wij laparoscopic drainage, depending on localisation of benadrukken dat cystische adenomyose in de diffe- the lesion and symptoms. rentiaaldiagnose hoort te staan bij dysmenorroe en/of intramurale afwijkingen. Afhankelijk van de aard van Keywords de klachten en de lokalisatie kan hysteroscopische of Cystic adenomyosis, adenomyosis, menorrhagia, laparoscopische drainage verricht worden. dysmenorrhoea, hysteroscopic surgery

Trefwoorden Contact Cystische adenomyosis, adenomyosis, menorragie, drs. N.E.M. van de Voort dysmenorroe, hysteroscopische chirurgie e [email protected]

Summary Belangenverstrengeling Adenomyosis is a benign disease characterized by De auteurs verklaren dat er geen sprake is van the presence of endometrial glands and stroma in belangenverstrengeling of geldelijke bijdragen. the myometrium. There are several forms of adeno-

#ARTICLEEND

135 14/3 #ARTICLESTART: Het insult tijdens de zwangerschap | 2014-03 | 136-139 | Monfrance, Langenveld, Mercelina Een differentiaaldiagnostische benadering Het insult tijdens de zwangerschap

drs. M.J.M. Monfrance anios dr. J. Langenveld gynaecoloog dr. P.E.A.M. Mercelina gynaecoloog Allen afdeling Gynaecologie & Obstetrie, Atrium Medisch Centrum

Wij beschrijven een patiënte die gedurende haar Er wordt een MRI-venogram schedel verricht waarop graviditeit opgenomen werd met een insult, een groot ruimte-innemend proces rechts tempero- waarbij er in eerste instantie gedacht werd aan frontoparietaal gezien wordt van 62 x 46 mm, ver- eclampsie. Na aanvullend onderzoek bestond dacht voor een laaggradig glioom. Naar aanleiding er een verdenking op een laaggradig glioom. Op van deze bevinding en het klinisch beeld bij de pati- basis van deze casus wordt aandacht geschonken ënte wordt er gestart met depakine. aan de differentiaaldiagnose van een insult gedu- rende de zwangerschap. In multidisciplinair overleg samen met neurologie, neurochirurgie en gynaecologie wordt er een behan- Casus delplan opgesteld. Na raadpleging van de litera- Wij begeleiden een 25-jarige primigravida. Zij wordt tuur en overleg met een derdelijns centrum wordt op eigen wens in de tweede lijn vervolgd na een tra- er besloten tot een primaire sectio caesarea bij 38 ject van primaire subfertiliteit. Behoudens endome- weken en 6 dagen onder algehele anesthesie in ver- triose heeft zij een blanco voorgeschiedenis. band met risico’s op inklemming en massawerking. De ingreep verloopt ongecompliceerd. Er wordt een De eerste helft van de zwangerschap verloopt onge- gezonde zoon geboren. De patiënte knapt postopera- compliceerd. Rond de twintig weken klaagt zij voor tief goed op en gaat na zes dagen met ontslag. het eerst over moeheid en polydipsie. Het Hb is dan 7,6 mmol/l en de glucosewaarde (niet nuchter) Acht weken post-partum ondergaat zij een partiële 4,5 mmol/l. De klachten worden niet als pathologisch resectie van de tumor (10 - 15% rest tumor). Het rest- geïnterpreteerd, maar als zwangerschapgerelateerde weefsel zal uiteindelijk ontaarden in een slecht gedif- klachten. De moeheidsklachten zijn langzaam pro- ferentieerd, maligne proces. De levensverwachting gressief. Tegen het einde van de zwangerschap ligt voor de patiënte ligt tussen de 3 en 15 jaar. patiënte nagenoeg de gehele dag in bed en is niet meer in staat om te werken. Beschouwing Bij een zwangerschapsduur van 36 weken en 1 dag Naar aanleiding van de bovenstaande casus zal de wordt de patiënte verwezen door de SEH waar zij differentiaaldiagnose bij een insult gedurende de zich presenteert met een tonisch-clonisch insult. Wij zwangerschap besproken worden. treffen haar post-ictaal aan; ze klaagt over moeheid, hoofdpijn, is lichtschuw en heeft een pijnlijke tong Het eclamptisch insult in de zwangerschap ten gevolge van een tongbeet. In de bijzondere situatie van een zwangerschap en 136 Er wordt direct gestart met magnesiumsulfaat bij een een insult denk je a priori aan het eclamptisch insult. waarschijnlijkheidsdiagnose eclampsie, bij een goede In Nederland is hypertensie gedurende de zwanger- foetale conditie. Aanvullend onderzoek toont een schap de belangrijkste oorzaak voor maternale mor- bloeddruk van 119 / 63 mmHg (een waarde die niet biditeit en mortaliteit.1 Het optreden van de ziekte is afwijkt van eerder in de zwangerschap) en het labo- gebonden aan de aanwezigheid van trofoblast. Aan- ratorium onderzoek toont een Hb van 7,7 mmol/l, genomen wordt dat door cel-apoptose en/of -necrose glucose 5,5 mmol/l, trombocyten 319 10*9/l, ASAT op basis van een placentaire insufficiëntie, danwel 13 U/l, ALAT 7 U/l, urinezuur 0,39 mmol/l, kreatinine door het aanwezig zijn van een overmaat aan placen- 43 umol/l en er is geen proteïnurie. De werkdiagnose taweefsel, placentaire afvalstoffen in de maternale eclampsie werd hiermee verworpen. Differentiaal circulatie terecht komen. Deze afvalstoffen veroor- diagnostisch wordt er dan gedacht aan een cerebraal zaken endotheelschade en dientengevolge het brede veneuze sinustrombose, de novo epilepsie, of een scala aan maternale symptomen. Een ernstige com- maligniteit. Hierbij wordt de neurologie in consult plicatie van hypertensieve aandoeningen in de zwan- gevraagd. gerschap is het eclamptisch insult. De behandeling Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

Tabel 1. Oorzaken insult in volwassen populatie De meeste insulten worden veroorzaakt door pro- Oorzaak % blemen in de vascularisatie en dan vooral door een Vasculair (CVA) 50 insufficiëntie in de vasculariesatievoorzieningen, Metabool/Endocrien (DM) 6 - 30 aneurysmata en stollingsstoornissen. Vijftig procent Trauma 4 - 17 van alle de novo insulten kan worden toegeschreven aan een CVA5,6, dit betreft 10% van de totale popu- Degeneratief 9 - 16 latie CVA-patiënten. Verstoringen in de elektrolyten- Iatrogeen 10 balans, het zuur-base-evenwicht en de zuurstofvoor- Infectieus 3 ziening in de hersenen, liggen mogelijk ten grondslag aan deze insulten. Het risico van het optreden van Overige < 0,5 epileptische insulten is het grootst bij die patiënten die pas enkele weken na het initiële CVA een insult van deze aandoening bestaat momenteel uit toedie- doormaken. Mogelijk dat de vorming van litteken- ning van magnesiumsulfaat i.v. en het nastreven van weefsel hieraan bijdraagt.7 de baring na stabilisatie van de moeder. Drie tot vier Voor 6 tot 30% van de insulten ligt de oorzaak op moeders per 100.000 levend geboren kinderen over- endocrinologisch/metabool vlak. Hierbij moet lijden aan deze hypertensieve aandoening.2 De inci- gedacht worden aan hypoglycemie en non-ketotische dentie van eclampsie ligt momenteel rond de 1/2000 hyperglycemie bij diabetespatiënten, maar ook aan zwangerschappen. elektrolytstoornissen als hyponatriëmie, hypocalcië- mie, uremie & hypomagnesiemie.5,6 Verschillende andere, in de zwangershap voorko- Bij 4 tot 17% van de insulten treedt het insult op ten mende, aandoeningen kunnen worden aangezien gevolge van een (ernstig) hoofdtrauma.5,6 Meestal voor pre-eclampsie. Hierbij moet gedacht worden heeft een dergelijk trauma dan een craniële bloeding aan: acute fatty liver, trombotische trombocytopeni- op intracerebraal, epiduraal, of subduraal niveau tot sche purpura (TTP), hemolytisch-uremischsyndroom gevolg gehad, waardoor de klacht verklaard kan wor- (HUS), SLE, acuut antiphospholipidensyndroom, een den. systemische virale sepsis veroorzaakt door herpes en In de oudere populatie zijn cerebrale degeneratieve septische shock. Met name SLE en de trombotische processen vaak een oorzaak voor insulten. Tussen de micro-angiopathiën waaronder TTP & HUS kunnen 9 en 17% van de insulten op oudere leeftijd zijn het zich eveneens met insulten presenteren.3 gevolg van Alzheimer.5,6 10% van de de novo insulten vindt zijn origine op Het epileptisch insult iatrogeen gebied en daarmee in het gebruik van- en Wanneer geen sprake is van zwangerschap staat het de onttrekking aan bepaalde medicamenten, waar- epileptisch insult frequent in de differentiaaldiag- onder analgetica (tramadol), antibiotica (cefalospo- nose. Het epileptisch insult is het resultaat van elek- rinen, metronidazol, penicillinen) en anti-depressiva trische hypersynchronisatie van neuronale netwer- (amitriptyline). Polyfarmacie speelt hierbij een grote ken in de cerebrale cortex. Bij de grootste groep van rol en dit probleem zal men dus ook met name aan- deze patiënten is de epilepsie genetisch bepaald. Het treffen in een oudere populatie. Ook onttrekking aan aantal nieuwe gevallen epilepsie wordt geschat op alcohol kan insulten teweeg brengen.6 47 tot 54 per 100.000 mensen per jaar. In Nederland De kleinste groep betreft de infectieuze oorzaken. wordt een incidentie gevonden van 30 per 100.000 Intracraniële infecties, waaronder meningitis, repre- mensen van 14 jaar of ouder.4 senteren slechts 3% van de insulten in de volwassen populatie. Het risico van intracraniële infecties is gro- Naast het daadwerkelijke epileptisch insult bestaan ter bij immuungecompromitteerde patiënten.5,6 137 er, evenals bij het eclamptisch insult, tal van imitato- ren, waarbij er sprake is van gedragsveranderingen die het doen lijken op een epileptisch insult maar zonder de typische neurofysiologische veranderin- • Bij een insult in de zwangerschap lijkt de kans a gen. Voorbeelden hiervan zijn psychologische stoor- priori het grootst dat dit veroorzaakt wordt door nissen en TIA’s.5 een eclampsie. • Een brede differentiaaldiagnostische benadering Andere oorzaken voor een insult: is bij een insult in de zwangerschap ten zeerste Naast het ziektebeeld epilepsie zijn er tal van andere van belang aangezien sommige ziektebeelden oorzakelijke factoren voor insulten. Een overzicht een snelle en adequate aanpak vereisen, waar- van deze oorzaken, zoals ze gezien worden in de onder het CVA of een cerebraal veneuze sinus- algemene volwassen populatie, vindt men terug in trombose. tabel 1. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

Het glioom en insulten: Referenties In zeldzamere gevallen kunnen insulten veroorzaakt 1. Schutte, J.M., L. de Jonge, N.W. Schuitemaker, J.G. Santema, worden door neoplasmata, zoals gezien wordt bij A. Steegers & J. van Roosmalen, Indirect maternal mortality increases in the Netherlands. Acta Obstet onze patiënte. Bij haar ligt de oorzaak in het bestaan Gynecol Scand 2010 Jun; 89(6):762-8. van een oligoastrocytoom. Gliomen, waaronder ook 2. van der Tuuk, K., C.M. Koopmans, H. Groen, B.W. Mol, het oligoastrocytoom valt, zijn primaire tumoren M.G. van Pampus, Impact of the HYPITAT trial on van het zenuwstelsel uitgaande van het gliaweefsel. “doctors”, behaviour and prevalence of eclampsia in the De incidentie van het glioom bedraagt 5 tot 7 per Netherlands. HYPITAT study Group – BJOG 2011 Dec; 118(13):1658-60. 100.000. Voor Nederland betekent dit per jaar 800 3. Bahai, B.M., Imitators of severe pre-eclampsia. Seminars of tot 1000 nieuwe patiënten met een glioom. Het aan- perinatology. 2009; 33:196-205. deel van oligodendrogliomen en oligo-astrocytomen 4. Epilepsie, Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling hierbinnen wordt geschat rond de 10%. Meestal - Werkgroep Richtlijnen NVN - Herziene, tweede versie, worden deze gliomen pas symptomatisch op oudere januari 2006. 5. Schachter, S.C.,Evaluation of the first seizure in adults. 8 leeftijd. Mogelijk bestaat er een negatieve interac- Uptodate: juni 2013 tie tussen zwangerschap en diffuse gliomen. In elk 6. Verhoeven, S., G.H.M.I. Beusmans, S.T.B. van Bentum, geval dient men de patiënt te informeren over het J.J. van Binsbergen, H.J.C.M. Pleumeekers, J. Schuling & mogelijk risico op tumorgroei en maligne transfor- T.J. Wiersma, NHG Standaard CVA. Huisarts Wet 2004; matie.9 De klachten en verschijnselen van de patiënt 47(101):509-20. 7. Boggs, J.G., Seizures and epilepsy in the elderly patient: met een glioom zijn afhankelijk van de lokatie van Etiology, clinical presentation, and diagnosis. Uptodate: de tumor. De klinische verschijnselen bestaan onder mei 2013 andere uit insulten, uitvalsverschijnselen, of psychi- 8. Gliomen, Landelijke richtlijn – IKNL (Oncoline) – Versie 2.0, sche veranderingen.8 Bij het laaggradig glioom, zoals oktober 2007 in de casus beschreven, staan insulten op de voor- 9. Pallud, J., H. Duffau, R.A. Razak, P. Barbarino-Monnier, L. Capelle, D. Fontaine, M. Frenay, F. Guillet-May, grond en is het neurologisch onderzoek vaak zonder E. Mandonnet & L. Taillandier, Influence of pregnancy in afwijkingen (bij de patiënte was er alleen sprake van the behavior of diffuse gliomas: clinical cases of a French een beiderzijds suspecte voetzoolreflex). De initiële glioma study Group. J Neurol. 2009 Dec; 256(12):2014-20. beeldvormende diagnostiek van gliomen geschiedt met CT en MRI. Deze beeldvormende technieken zijn zeer sensitief voor het afbeelden van gliomen, maar matig specifiek. Een glioom is meestal zichtbaar als een gebied met signaalverandering waarbij er een matige afgrenzing is met het omgevende hersen- weefsel. De gouden standaard is histopathologisch onderzoek.8 Behandeling van gliomen kan plaatsvin- den door middel van neurochirurgie, radiotherapie, of chemotherapie. Bij operatie wordt een maximale reductie van tumormassa nagestreefd, waarbij uit- gangspunt is dat de ingreep niet ten koste van neu- rologische functies mag gaan. Vroege radiotherapie geeft uitstel van recidief groei (mediane progressie vrije overleving: 5,3 jaar vergeleken met 3,4 jaar res- pectievelijk). De rol van initiële behandeling met che- motherapie wordt nog onderzocht, maar er zijn aan- wijzingen dat laaggradige gliomen op chemotherapie 138 kunnen responderen. De patiënte dient in elk geval levenslang te worden vervolgd.

Conclusie Het insult kent een grote variatie aan oorzaken. De a-priorikans dat een insult in de zwangerschap veroorzaakt wordt door eclampsie is wellicht het grootst. Echter u dient toch rekening te houden met alle bovenstaande oorzaken, ook in de zwanger- schap, zeker aangezien sommige ziektebeelden een snelle en adequate aanpak vereisen. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

Samenvatting Case description We describe a 25-year-old woman, Achtergrond Wanneer patiënten zich presenteren pregnant of her first child. She presented herself with met een insult kunnen er verschillende oorzaken aan a de novo tonic-clonic seizure. After an extensive ten grondslag liggen. In de zwangerschap denkt men examination and imaging it appeared that this insult met name aan een eclamptisch insult. was caused by a fronto-tempero-parietal situated Casus Wij beschrijven een 25-jarige primigravida glioma. met een de novo tonisch-clonisch insult gedurende Conclusion Seizures have a large variety of causes. de zwangerschap. Na aanvullend onderzoek blijkt During pregnancy eclampsia is the most probable er sprake van een tempero-frontoparietaal gelegen cause for a de novo seizure. However, it remains glioom. important to wield a wide range of differential diag- Conclusie Het insult kent een grote variété aan oor- nosis, especially since some causes require a rapid zaken. De a-priorikans dat een insult in de zwanger- and effective approach. schap veroorzaakt wordt door eclampsie is wellicht het grootst. Er dient echter altijd rekening te worden Keywords gehouden met alle mogelijk oorzaken, ook in de Insult, Pregnancy, Differential diagnosis zwangerschap, zeker aangezien sommige ziektebeel- den een snelle en adequate aanpak vereisen. Contactgegevens drs. M.J.M. Monfrance Trefwoorden: e [email protected] Insult, Zwangerschap, Differentiaal diagnose Cavaleriestraat 55, 6135 JM, Sittard t 06-55825503 Summary Background There are several underlying causes Belangenverstrengeling which might provoke a seizure. During pregnancy De auteurs verklaren dat er geen sprake is van belan- one may especially think of an eclamptic seizure. genverstrengeling.

#ARTICLEEND

139

ASBE1408.v4 VPI 87130.indd 1 11-03-14 12:29 14/3 focus #ARTICLESTART: Een metastatisch proces na supra­cervicale laparoscopische hysterectomie | 2014-03 | 140-141 | Monen, van der Putten, van Hamont Een metastatisch proces na supra- ­cervicale laparoscopische hysterectomie

drs. L Monen anios gynaecologie, Catharina Ziekenhuis Eindhoven dr. H.W.H.M. van der Putten gynaecoloog-oncoloog, Catharina Ziekenhuis Eindhoven dr. D van Hamont gynaecoloog Amphia Ziekenhuis Den Bosch (destijds aios gynaecologie CZE)

Wij beschrijven een casus van een patiënte met Onder verdenking van adnexpathologie met een ver- multipele solide massa’s in het kleine bekken, hoogde RMI en dus kans op ovariumcarcinoom, werd imponerend als een ovariumcarcinoom. Het blijkt een diagnostische laparoscopie verricht. Hierbij wer- te gaan om een relatief zeldzame complicatie van den multipele solide afwijkingen verspreid in het een eerder uitgevoerde laparoscopische supra- kleine bekken gezien, para-ovarieel en peritoneaal. cervicale hysterectomie met morcellator. Biopten zijn helaas niet genomen, omdat er peropera- tief geen verdenking op een ovariumcarcinoom was. Ziektegeschiedenis In overleg met patiënte werd besloten tot een laparo- Patiënte A, 48 jaar, kwam bij de huisarts met rectus tomie met hierbij handelen naar bevinden. Via medi- diastase en 30 kilo gewichtstoename. Hierop liet de ane incisie werd een drietal solide tumoren, ter huisarts een gynaecologische echo en een echo van hoogte van het blaasperitoneum (afb.2), het ligamen- de buikwand verrichten, waarbij massa’s in het tum infindibulopelvicum links en de laterale bekken- kleine bekken te zien waren. Daarop werd zij verwe- wand rechts verwijderd. Tevens vond een adnexex- zen naar de gynaecoloog. tirpatie links plaats vanwege een solide afwijking op het ovarium. Per-operatief werden de multi-cysteuze De voorgeschiedenis van patiënte vermeldt onder afwijkingen die eerder bij echoscopie gezien waren andere een sectio caesarea in 2002. In 2005 onderging niet duidelijk teruggezien. Er werd geen ascites aan- patiënte een laparoscopische supracervicale hysterec- getroffen en het omentum, paracolische goot, boven- tomie vanwege een uterus myomatosus met mechani- buik en het rechter ovarium waren zonder macrosco- sche klachten. Bij histologisch onderzoek bleek sprake pische afwijkingen. Alle weefsel werd voor van een uterus zonder adenomyosis of maligniteit. De pathologisch onderzoek aangeboden. Histologie liet supravaginale benadering was op expliciet verzoek van nodulen met adenomyosis zien waarvan de grootste patiënte. De familie anamnese is negatief voor ova- een diameter van 5,5 cm heeft. rium-, endometrium-, mamma- en coloncarcinoom. Concluderend was er sprake van iatrogene adeno- Lichamelijk onderzoek leverde geen bijzonderheden myosis na eerdere supracervicale laparoscopische op. Bij transvaginale echoscopie werd een multilocu- hysterectomie met morcellatie. Bij eerder histolo- lair proces van 7,8 x 4,2 cm gezien, met een wisselend gisch onderzoek van de uterus werd geen adenomyo- echogeen aspect centraal en onregelmatige wanden, sis beschreven. zonder flow (afbeeldingen 1a en 1b). Het CA-125 was 150 iU/ml, waarmee de risk of malignancy index Beschouwing (RMI) bij deze patiënte verhoogd was. Daar niet met Iatrogene adenomyosis na supracervicale hysterecto- zekerheid kon worden bepaald waar de afwijkingen mie met morcellatie is eerder in de literatuur beschre- vanuit gingen, werd besloten tot een MRI-scan. ven. In 2007 werd in een studie bij acht van de 1405 140 Hierop waren multipele afwijkingen in het kleine bek- laparoscopische subtotale uterusextirpaties iatrogene ken te zien. adenomyosis beschreven.1 Bij al deze patiënten was er

Afbeelding 1. Afbeelding 2. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014 echter al sprake van adenomyosis in de uterus bij het tot fibromen met adenomyosis, of tot (ent)-metasta- pathologisch onderzoek na de initiële hysterectomie. sen bij een onverwachte maligniteit.1,2,4,5 In een case-report uit 2006 wordt eenzelfde casus beschreven als door ons gepresenteerd. Ook daar is Conclusie sprake van een supracervicale hysterectomie zonder Iatrogene adenomyosis na morcellatie van de uterus aanwijzingen voor adenomyosis in het preparaat van kan verklaard worden door benigne metastasering de gemorcelleerde uterus. In de betreffende casus na spill van myometrium weefsel. Klinisch, maar ook presenteerde patiënte zich met een massa in het met aanvullende beeldvorming kan het beeld impo- kleine bekken en een verhoogd CA-125 level van 95 neren als een (maligne) ovariumtumor, zoals bij deze iU/ml. Histologisch onderzoek van de massa liet ade- patiënte het geval was. Na een laparoscopische nomyosis zien, een jaar na de initiële uterusextirpatie. supracervicale uterusextirpatie moet er bij tumoren In 2011 zijn door Cucinella et al. vier casus beschreven in het kleine bekken differentiaal diagnostisch dus waarbij er iatrogene myomen werden gevonden na altijd gedacht worden aan iatrogene adenomyosis. laparoscopische myomectomie met morcellator.3 Ook zijn er casus beschreven waarbij er, zonder een Literatuur voorafgaande verdenking hierop, toch sprake bleek 1. Donnez, Squifflet, Leconte, Jadoul & Donnez, Posthysterec- van een sarcoom na morcellatie.3 Uit een eerdere tomy pelvic adenomyotic masses observed in 8 cases out of a series of 1405 laparoscopic subtotal hysterectomies. studie blijkt dat er in 1,2 % van de patiënten na lapa- J. of minimal invasive gynecology. (2007) 14,156-160. roscopische morcellatie sprake is van een onver- 2. Hilger & Magrina, Removal of Pelvic Leiomyomata and wachte maligniteit. Bij deze groep patiënten is er Endometriosis Five Years After Supracervical Hysterec- sprake van een verhoogde mortaliteit door iatrogene tomy. Obstet Gynaecol 2006;108:772-74 verspreiding van tumorweefsel.4 3. Cucinella, Granese, Calagna, Somigliana & Perino, Parasitic myomas after laparoscopic surgery: an emerging Bij morcellatie van de uterus kan er nooit spillvrij complication in the use of morcellator? Description of worden geopereerd. Daarom is het belangrijk vooraf four cases. Fertil Steril. 2011. 96(2). op indicatie endometrium sampling te hebben ten- 4. Della Badia & Karini, Endometrial stromal sarcoma diag-­ einde metastasering of ent-metastasering te voorko- nosed after uterine morcellation in laparoscopic supra- ­ men. Daarnaast is het van belang goed te inspecteren cervical hysterectomy. J Min Inv Gyn. 2010. 17(6) p.791-3. 5. Seidman, Odubeyo, Muto, Crum, Nucci & Quade, Peritoneal of er geen macroscopische resten myometrium zijn dissemination complicating morcellation of uterine achtergebleven na de morcellatie. Uitgebreid intrape- mesenchymal neoplasms. Plos One. 2012. 7(11) ritoneaal spoelen is eveneens een optie. Met name in 6. Donnez, Jadoul, Squifflet & Donnez, Iatrogenic peritoneal het cavum Douglasi worden nog wel eens weefselfrag- adenomyoma after laparoscopic subtotal hysterectomy menten over het hoofd gezien die kunnen uitgroeien and uterine morcellation Fertility and Sterility 2006. 86(5).

Samenvatting roscopic supracervical hysterectomy with rectus Laparoscopische hysterectomie met morcellatie van diastasis. On transvaginal sonography a multilocular de uterus leidt tot spill van myometriaal weefsel in process was seen with echogenic foci. The CA-125 het kleine bekken. Wij beschrijven de casus van een level was 150iu/mL, resulting in a high risk of malig- 47-jarige vrouw, die zich 7 jaar na supracervicale nancy index. With MR imagining multiple solid hysterectomie met morcellatie meldt met de klacht masses were seen throughout the abdomen. During rectus diastase. Bij aanvullend onderzoek is er een laparotomy the masses imposed as being benign verdenking op een ovariumcarcinoom met een ver- fibroids. Pathologic examination revealed that the hoogde RMI. MRI-onderzoek laat multipele abdo- masses were iatrogenic adenomyosis, after the previ- minale, solide massa’s zien. Tijdens laparotomie ous laparoscopic morcellation of the uterus. imponeren de massa’s benigne, meest passend bij After laparoscopic hysterectomy with uterine morcel- fibromen. Bij pathologisch onderzoek blijkt er sprake lation, iatrogenic adenomyosis can occur throughout 141 van iatrogene adenomyosis, na de eerdere laparosco- the abdomen. The masses can impress as an ovarian pische hysterectomie. carcinoma.

Trefwoorden Keywords adenomyosis, laparoscopische hysterectomie, mor- adenomyosis, laparoscopic hysterectomy, uterine cellator morcellation

Summary Contact Laparoscopic hysterectomy with uterine morcellation drs. L.Monen leads to spill of myometrial tissue in the abdomen. Michelangelolaan 2, 5623 EJ Eindhoven This benign (ent)metastasis may cause iatrogenic e [email protected] adenomyosis. t 040-2399300 A 48-year old woman presented 7 years after lapa- #ARTICLEEND c NederlandsoNederlands Tijdschrift Tijdschriftl voor voor Obstetrie Obstetrieu & Gynaecologie & Gynaecologie vol.m vol. 126, 126, september mei 2013 2013 n Gynaecologenfobie

Ik vind ons – gynaecologen en zij die ervoor in opleiding zijn – sympathieke mensen, uit- zonderingen daargelaten. Als ik congressen bezoek, kijk ik om me heen en zie ik erudiete collegae. Onlangs werd ik geinterviewd en kreeg als vraag: ‘wat voor soort dokters zijn dat, gynaecologen?’ Daar hoefde ik niet lang over na te denken. Ik vind ons aan de softe kant. In ieder geval een totaal ander slag dan andere snijders, zoals bijvoorbeeld de chi- rurgen. Toegegeven, generaliseren is gevaarlijk. De reden waarom ik mijn column op deze manier inleid, heeft alles te maken met een artikeltje uit ‘de krant van Wakker Nederland’. In het katern Vrouw1 stond een stuk met de titel ‘Angst voor de eendenbek’. Ik las het bij de kapper. In het chillhoekje vond ik ook een oude Linda2.

Ik lees: ‘de afdeling gynaecologie is de laatste plek op aarde waar ik wil zijn (…) beu- gels en gefrummel (…) hardhandig had hij de eendebek maximaal opengeschroefd (…) van schrik werd ik drie maanden niet meer ongesteld (…) een vreselijke man met een vlassige snor en een dikke buik, de wenkbrauwen vielen over zijn ogen heen (…) een Louis-de- Funès-lookalike (…) de gynaecoloog zei terwijl hij tussen mijn benen zat "Nou meissie, daar zal je nog heel veel plezier aan beleven" (…) de gynaecoloog zei dat ik me niet zo aan moest stellen en dat ze nog meer te doen had, die dag, voor de duidelijkheid: ik kreeg een tienponder (…) ik moest mijn baarmoedermond laten bevriezen, met een legertje geïnteresseerde assistenten tussen mijn benen lag ik te wachten tot de boel weer ontdooid was (…) na afloop besloot ik dat ik iets groots had verdiend, de volgende dag kocht ik een nieuwe auto (…) één keer moest het zo vaak over dat de doos met spiraaltjes leeg was en ik de volgende dag terug moest komen (…) ik zit er als een bang konijn bij als hij met de eendenbek komt (…) hebt u ook een tussen-de-benen-trauma? praat mee op VROUW.nl/magazine (…) een bezoekje aan de arts-met-de-eendenbek is nog lulliger als je bekend bent (volgens Linda de Mol, MK) (…) je hele lijf zegt nee tegen dat koude ijzeren geval, als er dan ondertussen gezegd wordt: ‘Mijn kinderen zijn dol op Ik Hou van Holland wil je het liefste door de grond zakken’ (…) een bezoekje aan de gynaecoloog kent vele complicaties en dilemma’s (…) houd je wel of niet je sokken aan? (…) wat beweegt een dokter om nare ijzeren voorwerpen in vrouwelijk geslachtsdelen te stoppen? (…) ingespannen tuurde hij in mijn kruis (…) zodra we onze benen moeten spreiden, lijkt het wel alsof we in een ouderwetse John-Lantingklucht stappen, met vele gordijnen, van waarachter vreemde bijfiguren opkomen en afgaan (…) terwijl ik daar zo lag vroeg mijn gynaecoloog ‘had ik al gezegd dat we naar dezelfde kerk gaan?’ (…) opgelaten liep ik met mijn witte blote kont door de spreekkamer (…) wat bezielt die dokters om ons deze walk of shame te laten maken? (…) de dokter zei, toen hij me onder- zocht tijdens de menstruatie, ‘even vissen in de Rode Zee’ (…) je zal maar dag in dag uit naar ontplofte egels moeten kijken, daar word je ook niet normaler van (…) misschien moeten ze Paul de Leeuw eens uitnodigen voor wat rollenspelen op een cursus Empatisch Communiceren met de Patiënt, of Gordon (…) echt schaamtevol wordt het als er een puisterig groentje (co-assistent, MK) meekijkt (…) ik lag daar open en bloot en toen kwam er een klasje eerstejaars medicijnenstudenten binnen, tien kinderen, net onder moeders vleugels vandaan, ik ben gaan gillen, heel lang, heel hard en heel hoog (…) de gynaecoloog had het verband met de plakstrip tegen mijn kruis geduwd, au (…) in 25 jaar is de gynaecologie een uitgesproken vrouwenvak geworden, dat laat steeds minder ruimte voor male chauvinist pigs. 142 Amici, zijn we werkelijk zo erg? Daar geloof ik niets van. In Twente zou men zeggen: ‘Is ‘t a gebuurd, of möt ’t nog gebuur’n’? Een groot deel van bovenstaande is interpretatie van de patiënten, gekleurd door eerdere erva- ringen, emoties en nervositeit. Toch is het goed dat we dit terdege beseffen. Tijdens het redigeren van mijn boek Even ontspannen mevrouw beschuldigde mijn redacteur mij van beroepsdeformatie. Daar schrok ik van. Ik? Beroepsgedeformeerd? Het is zo. We kunnen niet voorzichtig genoeg zijn.

En de patiënt? Die krijgt een goede tip van het magazine VROUW: ‘Luister naar rustgevende muziek voordat u de spreekkamer van uw gynaecoloog binnengaat’.

Mieke Kerkhof

1. VROUW, magazine bij De Telegraaf, Angst voor de eendenbek, 7 maart 2014, blz 35-37 2.Linda, Adem in adem uit, november 2013, blz 68-74 14/3 focus op historie Het sluiten van de uteruswond bij de keizersnede: een omwenteling in 1882 dr. A.T.M. Verhoeven vrouwenarts n.p., lid Werkgroep Historie NVOG

Over de vraag of het onderste uterussegment dingen verminderde, maar een metroperitonitis zou (OUS) bij de keizersnede het beste in één of twee veroorzaken. Hierdoor was de moedersterfte rond lagen gesloten moet worden om dehiscentie en 1850 - 1880 zo’n 60 à 70% door verbloeding en infec- uterusruptuur te voorkomen, bestaat geen con- tie omdat de lochia de peritoneaalholte instroomden. sensus. Hopelijk ontstaat daarover overeenstem- Het succes van de chirurgijn Lebas (1719 - 1797) uit ming als de resultaten van trials, zoals de Caesar- Montpellier, die daarom als eerste in 1769 de uterus studie studie bekend zijn .1 met drie hechtingen sloot, was onbekend gebleven.2 De Engelsman Spencer Wells hechtte de uteruswond Het sluiten van de uteruswond bleef tot 1882 meestal nadat hij bij een ovariëctomie abusievelijk de zwan- achterwege. De voordien heersende opvatting was gere uterus incideerde en daarom het kind moest dat de uteruswond door contracties vanzelf zou verwijderen. In 1869 sloot de Leidse hoog­leraar sluiten en dat de bloedige hechting van het myome- Simon Thomas (1820 - 1886) als derde in Europa de trium te riskant was, omdat deze weliswaar de bloe- uterus, en wel met acht 0,6 mm dikke zilverdraadjes

143

Afbeelding 1. (boven) Ferdinand Adolph Kehrer (1837-1914). boorte en ophthalmia neonatorum profylaxe met 2% Opgeleid door Ritgen (van de handgreep), 1872 hoogleraar zilvernitraat) verwierf doceerbevoegdheid door zijn monografie verloskunde in Giessen, vanaf 1881 in Heidelberg. over de keizersnede. Hoogleraar verloskunde en gynaecologie in Leipzig, vanaf 1899 in Praag. Publiceerde in 22 jaar 132 Afbeelding 2. (rechts) Max Sänger (1835-1903). Opgeleid artikelen: o.m.: 'Zur Rehabilitirung des klassischen Kaiser- door Credé, (bekend van de handgreep voor placentage- schnitts'. (Arch.f.Gyn. XIX) Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

Afbeelding 3. Keizersnede volgens Kehrer met wijze van hechten.

door de helft van het myometrium. De hechtingen neiging vertoonden uiteen te wijken en een rustige lagen op een halve centimeter van de wondranden wond­genezing niet belemmerd zou worden door de en liepen door de bovenste myometriumhelft. De uit- snelle involutie en contracties van de uterus. Als zijn einden werden getordeerd, kort afgeknipt en in de veronderstelling klopte, dan moest men die weefsel­ wond teruggebogen. Hij meende dat de goede afloop laag die bestemd was om de baarmoeder van de de juistheid van zijn methode bewees.3 Tot 1885 buikholte af te sluiten, losmaken van het myome- paste hij zijn methode zevenmaal toe: vijf vrouwen trium en daardoor vrijwaren van de puerperale myo- overleefden. metriumcontracties. Aan beide voorwaarden voldeed In 1876 voerde Porro (1842-1902) de supravaginale zijn dwarse incisie in het OUS. Op 25 september 1881 uterusamputatie met dubbelzijdige adnexectomie in bracht hij zijn theorie in praktijk in een armoedig na uitname van het kind. De prognose verbeterde timmermanshuisje in Meckenheim bij Heidelberg, bij hierdoor nog onvoldoende: een sterfte van 25 à 54 % een osteomalacielijdster die 30 uur in partu was. Na bij verschillende operateurs. Bovendien werd de chloroformnarcose, instrumentele carboldesinfectie, vrouw ook nog eens gecastreerd. huiddesinfectie met carbolspray, tamponade van de Kehrer (afbeelding 1) constateerde dat, ondanks de vagina met een carbolgaas na vaginale desinfectie, door antisepsis verbeterde algehele operatieve prog- volgde een mediane onderbuiksincisie en dwarse nose, die van de corporele klassieke keizersnede uterusincisie iets boven de plica vesicouterina met daarop een uitzondering vormde. incisieverwijding in de richting van de ligamenta rotunda. Hoofdontwikkeling met beide handen zoals Als oorzaak noemde hij de verbloeding en de uit- forcepsbladen. De uterus werd inclusief decidua met 144 stroom van lochia in de peritoneaalholte. Hij raadde zes zijden hechtingen in één laag gesloten, het peri- daarom aan de uteruswond in twee lagen te hech- toneum met twaalf zijden hechtingen. Moeder en ten, eerst het myometrium, daarna het peritoneum: kind overleefden de ingreep.4 de Doppelnaht. Bovendien incideerde hij, in tegen- stelling tot anderen, na ondertunneling en incisie De voordelen van de dwarse incisie in het OUS boven van het blaasperitoneum, de uterus in het onderste de corporele keizersnede waren: een mediane onder- uterussegment dicht bij het ostium uteri internum buiksincisie volstaat waardoor darmen minder hin- in dwarse richting. Kehrer was op de hoogte van de deren; incisie in het dunnere spiervezelarmere OUS, ervaringen van Lebas, Kilian en Simon Thomas, die waardoor minder bloedverlies; makkelijker te sluiten ondanks sluiting van het myometrium soms slechte wond dan die van het dikkere corpusmyometrium, resultaten hadden. Bij obductie bleek de uterus- waardoor minder kans op doorsnijden van hechtin- wond dan steeds opengesprongen. Hij meende dat gen en het ontbreken van puerperale uteruscontrac- dit alleen vermeden kon worden door de uterus ties met daardoor een ‘rustiger’ wondgenezing. op die plaats te openen waar de wondranden geen Kehrers techniek werd aanvankelijk weinig opge- Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

Afbeelding. 4 Geknoopt sluiten corporele sectiowond Afbeelding 5. Uterus buiten buikwand! in twee lagen: Si= zilverdraad, Se= zijde

volgd. Het duurde, ondanks de goede resultaten, lang gelegen hechtingen moet worden gesloten om bin- voordat zijn methode buiten Duitsland werd toege- nendringen van septische lochia te voorkomen. Het past: pas vanaf 1920 door Van Rooij in Amsterdam peritoneum prepareerde hij ter plaatse van de wond­ en De Snoo in Utrecht, zij het met een verticale inci- randen in een 1 à 2 cm brede strook vrij. Daarna sie in het OUS volgens Krönig (1912); in Leiden met volgde een wigvormige excisie uit de wondranden. een dwarse incisie, en met twee doorlopende over De vrijgeprepareerde peritoneumstroken werden elkaar gelegen catguthechtingen in het myometrium. over de wondranden heen getrokken en bevestigd. De zo geperitonialiseerde wondranden werden met Kehres publicatie4 werd begin 1882 aan de redac- zilverdraad aaneen gehecht, waarbij de gehele dikte tie toegestuurd en in maart 1882 gepubliceerd. Een van het myometrium werd omvat (afb. 4 en 5). De halve maand daarvoor verscheen de monografie van punten werden omgebogen tot in de serosa. Voor de Sänger (afbeelding 2) in de boekhandel.5 sero-sereuze darmnaad van het peritoneum volgens Lembert werd fijne zijde gebruikt (afb. 6). Doordat Onafhankelijk van elkaar bepleitten beiden de Dop- de serosavlakken snel verkleven was lekken van de pelnaht. Sänger bij de klassieke mediane uterusin- wond onmogelijk. cisie bij corporele keizersnede: hij vatte de decidua De resultaten waren indrukwekkend. In 1887 was de daarentegen niet mee en receseerde aanvankelijk moederlijke operatiesterfte gedaald tot 28%, tussen een laagje myometrium om de wondvlakken, die 1890 en 1900 tot 4,7%. na de geboorte van het kind opwellen beter paral- lel tegen elkaar te kunnen appliceren. Hij benadrukte Literatuur dat de uterus met allesomvattende, dicht bij elkaar 1. Caesarean section surgical techniques: a randomised 145 factorial trial (CAESAR). BJOG 2010;117:1366-1376. 2. Lebas (1770) Journal de Médecine. Suppl.de l’année 1770. 3. A.E. Simon Thomas, Sluiting der baarmoeder met zilverdraadhechtingen en volkomen sluiting der buikwand, ongestoord beloop van het kraambed. Ned Tijdschr Geneeskunde 1869 I: 504 en 1871 II:501. 4. Kehrer, F.A., Ueber ein modifiziertes Verfahren beim Kaiserschnitte. Arch f.Gyn, 1882 Bd XIX p177 ff. 5. Sänger, M., Der Kaiserschnitt bei Uterusfibromen nebst vergeleichender Methodik der Sectio Caesarea und der Porro-Operation. 1882, W.Engelsman, Leipzig

Dank aan dr. J.M.J. Dony voor zijn commentaar. Afbeelding 6 Lemberts inverterende seromusculaire Contact e [email protected] extramucosale darmnaad (1826) 14/3 pico bello Is er een indicatie voor profylactische antistolling in het kraambed bij patiënten met obesitas?

E.M. Sandberg co-assistent, afdeling Verloskunde en Gynaecologie, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag dr. K.E. Boers gynaecoloog, afdeling Verloskunde en Gynaecologie, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

Introductie naar wetenschappelijke onderbouwing gezocht. Eerst Tijdens de zwangerschap en het kraambed heb- werd gezocht of vrouwen met obesitas in het kraam- ben vrouwen een verhoogde kans op het ontwik- bed een hoger risico op VTE hebben dan vrouwen kelen van een veneuze trombo-embolie (VTE).1,2 zonder obesitas. Vervolgens hebben wij gekeken De incidentie tijdens de zwangerschap en het naar de effectiviteit van antistolling bij zwangeren kraambed bedraagt ongeveer 100 à 200 per met obesitas en gezocht naar adviezen en/of (lande- 100.000 vrouwen.1,2 Uit diverse onderzoeken lijke) protocollen met betrekking tot het gebruik hier- blijkt dat de kans op het ontwikkelen van een VTE van in het kraambed. het grootst is de eerste zes weken postpartum.3,4 Afhankelijk van overige factoren is het risico in Patient: Vrouwen met obesitas in het kraambed het kraambed tot zestig maal hoger dan bij een Intervention: Profylactische antistolling niet zwangere populatie. Tijdens de zwanger- Control: Placebo/geen profylaxe schap is het risico vijf maal hoger.3 Outcome: Kleinere kans op VTE zonder toename van (ernstige) complicaties gerelateerd aan antistolling. Naast zwangerschap en het kraambed zijn er in de algemene bevolking verschillende risicofactoren voor Zoekstrategie het ontwikkelen van een VTE, zoals obesitas.5,6 Obe- Zoektermen PubMed-database: ‘thrombosis’, ‘throm- sitas wordt door de WHO gedefinieerd als een BMI boprophylaxis’, ‘postpartum’, ‘obesity’ (inclusief alle boven de 30 en morbide obesitas als een BMI boven mogelijke synoniemen van deze termen). Uitkomst: de 40. Gezien de voortdurende toename van de inci- 245 artikelen. Om de eerste vraag te beantwoorden dentie van obesitas, ook onder zwangeren, is dit een werden de vier meest relevante artikelen geïnclu- onderwerp dat de aandacht verdient. De vraagstel- deerd. Twee recente grote studies, die retrospectief ling van deze PICO luidt dan ook of de combinatie gekeken hebben naar risicofactoren bij zwangere van twee risicofactoren (kraambed en obesitas) een vrouwen met een VTE, zullen worden besproken.7,8 verhoogd risico geeft op het ontwikkelen van een Daarnaast is er in 2008 een Nederlandse studie gepu- VTE en of dit een indicatie vormt voor behandeling bliceerd die onderzoek gedaan heeft naar VTE in het met profylactische antistolling in de vorm van Low kraambed.3 Vervolgens zullen wij ingaan op de enige Molecular Weight Heparine (LMWH). Cochrane review over dit onderwerp.9 Wat de richt- 146 lijnen betreft, hebben wij ons gericht op de Royal Momenteel is er in de literatuur geen consensus over College of Obstetrics and Gynaecology (RCOG) richt- behandeling met profylactische antistolling bij vrou- lijnen.10 Deze Engelse richtlijnen zijn de enige die, wen met obesitas in het kraambed. In ons zieken- samen met de vergelijkbare landelijke Zweedse richt- huis is er een lokale afspraak om LMWH gedurende lijnen11, een expliciet beleid beschrijven voor antistol- twee tot zes weken postpartum voor te schrijven aan ling in het kraambed bij vrouwen met obesitas. Noch vrouwen die aan het begin van de zwangerschap een in de richtlijnen van de NVOG, noch in die van de BMI boven de 35 hebben. Andere ziekenhuizen in de American Congress of Obstetricians and Gynacologists regio hebben hier echter geen werkafspraken over. (ACOG) worden adviezen gegeven over dit onder- werp.12,13 In beide richtlijnen wordt alleen benoemd PICO dat obesitas een risicofactor is voor het ontwikkelen Om de vraag te beantwoorden of er een indicatie is van een VTE tijdens de zwangerschap en het kraam- voor profylactische antistolling in het kraambed bij bed maar verdere adviezen over het toedienen van patiënten met obesitas hebben wij in de literatuur LMWH in deze specifieke situatie ontbreken.12,13 Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

Risicoschatting en management van profylactische antistolling in het kraambed

• VTE in de voorgescheidenis Hoog risico • LMWH antenataal Minimaal gedurende zes weken LMWH.

• Sectio caesarea tijdens partus • Asymptomatisch trombofilie (congenitaal of verworven) Intermediair risico • BMI > 40 kg /m2 Minimaal gedurende zeven dagen LMWH. • Langdurige ziekenhuis opname PM: Bij aanhoudende risicofactoren, en/of meer dan • Medische co-morbiditeiten zoals hart of longziekte, drie, overweeg dan langer LMWH-gebruik SLE, kanker, chronische infectie, nefrotisch syn­droom, sikkelcelanemie, intraveneus drugsgebruik.

• Leeftijd > 35 jaar • BMI > 30 kg /m2 2 ≥ risicofactoren • Para ≥ 3 • Rookster • Electieve sectio caesarea • Chirurgische interventie in het kraambed • Grote varices • Actieve systemische infectie < 2 risicofactoren • Immobiliteit, zoals paraplegie, langdurig reizen (> 4 uur) of bekkeninstabiliteit • Pre-eclampsie • Kunstverlossing • Langdurige partus (> 24 uur) Laag risico • Flexus postpartum > 1 liter of bloedtransfusie Mobiliseren en vermijden van dehydratie

Figuur 1: RCOG-richtlijnen voor profylactische antistolling in het kraambed (10) (door auteurs uit het Engels vertaald)

Resultaten Effectiviteit en complicaties van profylactische anti- Obesitas als risicofactor voor VTE postpartum stolling Twee recent gepubliceerde retrospectieve studies In 2010 is in een Cochrane review met dertien rando- bekeken de risicofactoren voor het ontwikkelen van mized controlled trials (RCT) gekeken naar de effecti- een VTE bij zwangere vrouwen.7,8 In de eerste stu- viteit van profylactische antistolling tijdens de zwan- die uit Amerika, waarin acht miljoen vrouwen wer- gerschap en het kraambed.9 Uit hun analyses blijkt den geïncludeerd, was de kans op het ontwikkelen dat de RCT’s niet van hoge kwaliteit waren en dat de van een VTE (antepartum en postpartum gecombi- studies te kleine aantallen geïncludeerd hadden. neerd) bij een BMI boven de 30, 2,10 keer groter dan Aangezien er geen overige RCT’s of meta-analyses bij vrouwen met een normaal gewicht.7 In een verge- bekend zijn, konden geen conclusies getrokken wor- lijkbare studie uit Engeland met 350.000 vrouwen, den over de effectiviteit van antistolling tijdens de 147 werd in het kraambed, bij vrouwen met een BMI zwangerschap of het kraambed. In een systematic boven de 30, een verhoogd risico van 3,75 gevonden review uit 2005 werd gekeken naar de complicaties (versus 1,50 antepartum).8 Deze bevindingen komen gerelateerd aan profylactische antistolling bij zwan- overeen met eerdere studies die concluderen dat gere vrouwen en deze werden als volgt beschreven: obesitas een milde risicofactor is voor het ontwik- bloedingen 1,98%; allergie 1,80%; trombocytopenie kelen van een VTE in het kraambed.3,14 Een Neder- 0,11% en osteoporose 0,04%.15 landse studie uit 2008 toonde in een groep van 69 vrouwen met een doorgemaakte VTE in het kraam- RCOG-richtlijnen voor profylactische antistolling in het bed (tot maximaal drie maanden postpartum) dat kraambed 97% van de VTE zich binnen zes weken na de beval- Voor de kraamperiode heeft de RCOG een lijst met ling ontwikkelt en dat met name in de tweede week risicofactoren opgesteld en geadviseerd om aan de postpartum de incidentie het hoogst is (42% van de hand daarvan elke patiënte na een partus in te delen VTE in het kraambed).3 in een risicocategorie ‘hoog’, ‘intermediair’ of ‘laag’ Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

(figuur 1).10 Voor patiënten met obesitas is het beleid De RCOG-richtlijnen adviseren om bij patiënten dat bij een BMI boven de 30 profylactische LMWH die in de intermediair-risico-groep vallen minimaal geadviseerd wordt in het kraambed als een patiënt zeven dagen LMWH te geven10, terwijl uit een eer- ook ten minste één andere risicofactor heeft. Patiën- der genoemde studie blijkt dat 97% van de VTE zich ten met een BMI boven de 40 worden meteen in de binnen zes weken ontwikkelt, waarvan 42% in de intermediair categorie geplaatst, waardoor zij onge- tweede week na de bevalling.3 Daarom vragen wij acht hun verdere profiel profylactische antistolling in ons af of een profylactische behandeling gedurende het kraambed zullen ontvangen. In beide gevallen is zeven dagen niet te kort is. het advies om antistolling minimaal gedurende zeven dagen voor te schrijven.10 Er zijn weinig cijfers bekend over de complicaties ten gevolge van antistolling, wat volgens Hayes van belang Discussie is omdat in hun studie 51% van de patiënten LMWH Omdat er in de literatuur geen ‘high-level onder- zou moeten ontvangen wanneer het RCOG-beleid zoeken’ bestaan, zijn de RCOG-adviezen experience toegepast zou worden.20 In Zweden, waar een verge- based en berusten zij op de Britse cijfers van mater- lijkbaar protocol geïmplementeerd is, blijkt uit cijfers nale sterfte die maandelijks verzameld worden in het dat maar 5% van de zwangere vrouwen LMWH krij- hele land.10 Tussen 1985 en 2003 was in Groot Brit- gen en dat dit beleid bovendien kosteneffectief is.11 tannië VTE de eerste oorzaak van maternale sterfte.16 Onduidelijk is echter hoe deze berekening gemaakt is. Na het invoeren van het protocol over profylactische In de RCOG-richtlijnen staan geen cijfers over kosten- antistolling tijdens de zwangerschap en het kraam- effectiviteit, noch over de toename van kosten door bed in 2004, werd de maternale sterfte door VTE de implementatie van de richtlijnen. Hayes heeft uit- sterk gereduceerd, van 189 naar 79 per 100.000 vrou- gerekend dat met het toepassen van de RCOG-richtlij- wen.10,16,17 Ook in andere specialisaties werd na de nen in een lokaal ziekenhuis de jaarlijkse kosten van invoering van een protocol over profylactische anti- LMWH 17 keer hoger worden dan voor implementa- stolling een daling van VTE gezien; bij opgenomen tie.20 Hierbij is geen rekening gehouden met de kos- patiënten en bij postoperatieve patiënten was de ten die bespaard kunnen worden door het voorkomen reductie van VTE respectievelijk 60% en 70%.18 Op van een VTE. De verschillende studies die kritiek leve- basis van deze gegevens concludeert de RCOG dat ren op het RCOG-beleid, pleiten voor het invoeren van antistolling effectief is bij zwangere vrouwen en dat een protocol alleen bij voldoende wetenschappelijk de huidige richtlijnen van groot belang zijn om een bewijs.19,20 Tevens blijft het van groot belang om de reductie te bewerkstelligen.10 Men kan zich echter vrouwen met obesitas voldoende en tijdige te mobili- afvragen of de daling van sterfte door VTE bij zwan- seren en om hun gewicht gedurende de gehele zwan- gere vrouwen alleen te wijten is aan het invoeren van gerschap in de gaten te houden om daarmee de risi- een richtlijn over antistolling. Factoren als kortere co’s te beperken.14 Het wordt ten zeerste aangeraden opname duur, verbeterde screening en diagnostiek om vrouwen met VTE in de voorgeschiedenis preven- hebben hier waarschijnlijk ook aan bijgedragen. tief steunkousen te geven 11 en hen in de kraamperi- ode goed te begeleiden. De reden voor de RCOG om een BMI boven de 30 als riscofactor te beschouwen is gebaseerd op de Britse cij- Conclusie en aanbeveling fers van maternale sterfte tussen 2006-2008.10,16 Van Uit diverse onderzoeken blijkt dat het risico van het de zestien vrouwen die overleden aan een longembolie ontwikkelen van een VTE in het kraambed verhoogd bleken er twaalf een BMI boven de 30 te hebben.10,16 is bij patiënten met obesitas.3,7,8,14 Bij een tekort aan De BMI boven de 40 als ‘zware’ risicofactor werd inge- high level evidence blijkt uit Britse retrospectieve voerd nadat de deskundigen constateerden dat die data dat na de invoering van het RCOG-protocol over 148 specifieke groep een kans op VTE van 221 per 100.000 profylactische antistolling tijdens de zwangerschap vrouwen had in vergelijking met 143 per 100.000 bij de en het kraambed de aan VTE-gerelateerde sterfte groep met een BMI tussen de 30 en 40.10,16 Deze cijfers afnam.10,16 Invoering van een dergelijk protocol lijkt worden niet nader gespecificeerd en het wetenschap- derhalve rationeel. In de toekomst zijn echter grotere, pelijk bewijs voor dit beleid wordt geclassificeerd als goed opgezette studies nodig om meer inzicht te krij- ‘aanbeveling van de deskundigen’. gen in de voor- en nadelen van profylactische anti- De afgelopen jaren zijn er verschillende studies gepu- stolling tijdens de zwangerschap en het kraambed. bliceerd die kritiek uiten op de RCOG-richtlijnen. Ten eerste wordt bekritiseerd dat de richtlijnen niet op Referenties high level evidence gebaseerd zijn.19 Ook bestaat er 1. Heit, J.A., C.E. Kobbervig, A.H. James, T.M. Petterson, K.R. geen bewijs dat het accumuleren van milde risico- Bailey et al. Trends in the incidence of venous throm- boembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year 20 factoren de kans op VTE vergroot. Tevens is het populatio-based study. Ann Intern Med. 2005; 143: onduidelijk of met het implementeren van dit proto- 697-706 col de uitkomsten verbeteren. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

2. Lindqvist, P., B. Dahlbäck & K. Mar^sál, Thrombotic risk during pregnancy: a population study. Obstet Gynecol Samenvatting 1999; 94: 595-9. De kans op het ontwikkelen van een VTE is groter 3. Pomp, E.R., A.M. Lenselink, F.R. Rosendaal & C.J. Doggen, tijdens de zwangerschap en in het bijzonder het Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic kraambed. Ook obesitas is een van de risicofactor defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study. J voor een VTE. Deze PICO tracht te onderzoeken Thrombo Haemost 2008; 6: 632-7. 4. Jackson, E., K.M. Curtis & M.E. Gaffield, Risk of venous of er een indicatie bestaat voor het toedienen van thromboembolism during the postpartum period: a profylactische antistolling in het kraambed bij systematic review. Obstet Gynecol 2011;117:691-703 vrouwen met obesitas. Bij een tekort aan high level 5. Rosendaal, F.R., Risk factors for venous thrombotic disease. evidence, is er geen eenduidig beleid voor deze Thromb Haemost 1999; 82: 601-619. specifieke patiëntengroep. De enige landelijke richt- 6. Stein, P.D., A. Beemath & R.E. Olson, Obesity as a risk factor in venous thromboembolis. Am J Med 2005; 118: lijnen die hier een uitgebreid advies over geven zijn 978-80 de RCOG-richtlijnen. Het invoeren van deze richtlij- 7. Abbasi, N., J. Balayla, D.P. Laporta, A. Kezouh & H.A. nen in Groot Brittannië heeft geleid tot een afname Abenhaim, Trends, risk factors and mortality among van de aan VTE-gerelateerde maternale sterfte tij- women with venous thromboembolism during labor and dens de zwangerschap en het kraambed. Invoering delivery: a population-based study of 8 million births. Arch Gynecol Obstet 2013;18. van een dergelijk protocol lijkt derhalve rationeel. 8. Sultan, A.A., L.J. Tata, J. West, L. Fiaschi, K.M. Fleming, et In de toekomst zijn er echter grotere, goed opge- al. Risk factors for first venous thromboembolism around zette studies over dit onderwerp nodig. pregnancy: a population-based cohort study from the United Kingdom. Obstet Gynecol 2013; 121: 3953-61. Trefwoorden 9. Tooher, R., S. Gates, T. Dowswell & L.J. Davis, Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the Zwangeren met obesitas, profylactische antistol- early postnatal period (Review). Cochrane Database Syst ling, kraambed Rev 2010;12:1689. 10. Greentop Guidelines No. 37a. Reducing the risk of Summary thrombosis and embolism during pregnancy and the The risk of developing a VTE is high during preg- puerperium. RCOG Press 2009. http://www.rcog.org.uk/ files/rcog-corp/GTG37aReducingRiskThrombosis.pdf nancy and especially in the postnatal period. 11. Lindqvist, P.G. & M. Hellgren, Obstetric Thromboprop- Obesity is also risk factor for a VTE. The aim of this hylaxis: The Swedish Guidelines. Adv Hematol PICO is to investigate whether pregnant women 2011;2011:157483. with obesity should receive anticoagulant prop- 12. NVOG Richtlijnen. Veneuze trombo-embolie. http://www. hylaxis in the postnatal period. Because of lack of nvog-documenten.nl/richtlijn/item/pagina. php?id=27210&richtlijn_id=847 ‘high level evidence’, there is no appropriate policy 13. ACOG Committee Opinion 549: obesity in pregnancy. on this topic. The only national guidelines that Obstet Gynecol. 2013;121:213-7. give some specific advices are the RCOG ones. The 14. Jacobsen, A.F., F.E. Skjeldestad & P.M. Sandset, Ante- and implementation of these guidelines in Great Britain postnatal risk factors of venous thrombosis: a hospital- has led to a significant decrease of death related to based case-control study. J Thromb Haemost 2008;6:905-12. 15. Greer, I.A. & C. Nelson-Piercy, Low-molecular-weight VTE during pregnancy and in the postnatal period. heparins for thrombopro- phylaxis and treatment of Their policy, therefore, seems to be reasonable. venous thromboembolism in pregnancy: a systematic However, more research on this topic is needed in review of safety and efficacy. Blood 2005;106:401-407. the future. 16. Cantwell, R., T. Clutton-Brock, G. Cooper, A. Dwason & J. Drife, et al. Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–2008. The Keywords Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Pregnant women with obesity, anticoagulant prop- Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011;118 Suppl hylaxis, postnatal period 1:1–203. 17. Greentop Guidelines No. 37. Thromboprophylaxis during Contact 149 pregnancy, labor and after vaginal delivery. RCOG Press 2004. drs. K.E. Boers, Ziekenhuis Bronovo 18. ICE clinical guideline 92. Reducing the risk of venous Bronovolaan 5, 2597 AX Den Haag thromboembolism in patients admitted tot hospital. 2010. http://www.nice.org.uk/nicemedia/ Belangenverstrengeling live/12695/47195/47195.pdf De auteurs verklaren dat er geen sprake is van 19. Wu, P., C. Tamsin, T.C. Poole, J.A. Pickett, A. Bhat, et al. Current obstetric guidelines on thromboprophylaxis in the (financiële) belangenverstrengeling. United Kingdom: evidence based medicine? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;168:7-11. 20. Haynes-Ryan, D. & B.M. Byrne, Prevention in pregnancy: how practical are consensus derived clinical practice guidelines? J Obstet Gynaecol 2012; 32: 740-2. 14/3 nobt

Gender identities and gender dysphoria in the Netherlands

prof. dr. Willibrord Weijmar Schultz Transgender is een overkoepelende term die wordt gebruikt voor mensen bij wie [email protected] het geboortegeslacht, de genderidentiteit (in hoeverre iemand zichzelf psychisch als man of vrouw ervaart) en de genderexpressie (in hoeverre iemand zich in kleding en in andere kenmerken als man of vrouw uit) niet overeenkomen. In studies naar de prevalentie van transgenders in Nederland onder volwas- senen wordt doorgaans gekeken naar het aantal personen dat zich meldt met een hulpvraag bij hulpverleners of genderklinieken. In feite betreft dit een sub- groep van transgender personen die een geslachtsaanpassende operatie wenst te ondergaan. Dit zou zeer wel kunnen leiden tot een onderschatting van het aantal transgenders in Nederland. Daarom is in deze studie in een grote Nederlandse populatie steekproef (n = 8064, 15-70 jaar oud) gevraagd naar verschillende kenmerken van transgenderisme: een ambivalente genderidenteit of een incongruente genderidentiteit of genderdysforie met de wens tot medische aanpassing van het geboortegeslacht aan het gewenste en/of ervaren geslacht. Resultaten laten zien dat 4,6% van de mannen en 3,2% van de vrouwen zich identificeren met het andere geslacht dan dat hen bij de geboorte is toegewezen en dat 1,1% van de mannen en 0,8% van de vrouwen een incongruente genderidentiteit heeft. Een geringer percentage, namelijk 0,6% van de Nederlandse mannen en 0,2% van de Nederlandse vrouwen, heeft ambiva- lente of incongruente genderidentiteit gecombineerd met onvrede met het lichaam van hun geboortegeslacht en de wens om hun lichaam aan te passen met behulp van hormonen en/of operaties. Deze resultaten laten zien dat studies die afgaan op het aantal personen dat medische hulp zoekt vanwege genderdysfore gevoe- lens de prevalentie van transgenders onderschatten. Bovendien, om recht te doen aan de variatie in gender (dysfore) gevoelens, gaat de voorkeur uit naar een dimensionale in plaats van een dichotome genderidentiteit plus het loslaten van L. Kuyper, C. Wijsen de veronderstelde één-op-éénrelatie tussen genderdysfore gevoelens en geslachts- Arch Sex Behav 2014;43:377-385 aanpassende operaties.

Changes in tissue composition of the vaginal wall of premenopausal women with prolapse

dr. Robin van der Weiden Het doel van deze studie was histologische en biochemische eigenschappen te [email protected] vergelijken van al dan niet geprolabeerde vaginawand. Daartoe werden bij 13 premenopauzale patiënten met een prolaps (POP-Q > 2) biopten genomen van de vaginavoorwand ten tijde van een voorwandplastiek. Bij dezelfde patiënt werden biopten van de als normaal beoordeelde vaginawand vergeleken met biopten van de geprolabeerde vaginawand. Als 2e controle fungeerden 12 patiënten zonder prolaps die een abdominale of laparoscopische hysterecto- 150 mie ondergingen vanwege benigne gynaecologische afwijkingen. In deze groep werd het biopt genomen van de vaginale manchet aan de voorzijde. Er werden geen verschillen gevonden tussen de biopten van de als normaal beoordeelde vaginawand bij de prolapspatiënten en de biopten bij de controlegroep zonder prolaps. Bij de prolapspatiënten werden significante verschillen gevonden: een toename van gladde spiercellen in het aangedane weefsel vergeleken met het Kerkhof MH, Ruiz-Zapata AM, Bril gezonde weefsel bij dezelfde patiënt (p: 0.016) en een toename van de pyridi- H, Bleeker MCG, Belien JAM, Stoop noline collagen cross-links, wat aanleiding kan geven tot een verzwakking van R, Helder MN. Changes in tissue het collageen (p: 0.047). De auteurs concluderen dat de waargenomen verande- composition of the vaginal wall ringen eerder gevolg dan oorzaak van de prolaps zouden kunnen zijn. Wanneer of premenopausal women with deze bevindingen in grotere aantallen worden bevestigd dan relativeert dit het prolapse. American Journal of belang van de toepassing van stamcellen bij de prolapsbehandeling en wordt de Obstetrics and Gynecology 2013; noodzaak van een adequate fixatie bij operatieve prolapsbehandeling onder- 210: 168.e1-9 streept. 14/3 boekbesprekingen

1856-1920 Hector Treub

dr. J. de Graaff gynaecoloog n.p.

Hector Treub (1856-1920), chirurg, gynaecoloog en hoogleraar, staat in een lange rij van Nederlandse geneeskundigen die een voetafdruk in de geschie- denis hebben achtergelaten. Dankzij het AMC is over Treub een historische studie in de vorm van een biografie uitgegeven. Het boek verscheen tij- dens de jaarlijks publiekslezing in het Concertge- bouw 'De Anatomische les', november 2013.

In het boek wordt niet alleen de levensloop van Hec- tor, maar worden ook die van zijn broers Melchior en Wim en van zijn zus Julie gevolgd. Het geeft een getrouwe weergave van de inzet en ontwikkeling van Hector Treub, vooral in zijn vakgebied verloskunde en gynaecologie dat hij duidelijk op de kaart zet, maar daarnaast ook over zijn inzet op organisatorisch medisch en algemeen maatschappelijk terrein. Treub steunt de ontwikkeling van vrouwen, maar is ander- zijds neutraal tegenover de vrouwenbeweging. Soms verliest de schrijver zich in een zekere langdradig- heid, maar desondanks is het boek zeer leesbaar. Treubs familie kwam oorspronkelijk uit Zwitserland. Vader Treub was burgemeester van Voorschoten. zorgt ervoor dat in 1887 de Nederlandse Gynaecolo- De zonen waren goede leerlingen, volgden de lagere gen Vereniging wordt opgericht en reeds twee jaar school in Voorschoten en de HBS in Leiden, waarna later is er sprake van een eigen tijdschrift voor verlos- ze privé-onderwijs kregen in de klassieke talen om kunde en gynaecologie. In 1895 wordt Treub na het naar de universiteit te kunnen. Hector gaat in 1873 overlijden van Van der Meij, hoogleraar in Amster- geneeskunde in Leiden studeren, is een zeer ijve- dam. Zijn eisenpakket wordt door de gemeenteraad rig student en haalt zijn examens met het judicium geheel ingewilligd, waaronder het bouwen van een 'cum laude'. In 1878 doet hij zijn doctoraalexamen, eigen paviljoen op het Wilhelmina Gasthuis terrein. zijn artsexamen en promoveert hij op reflex paraly- In zijn Amsterdamse jaren is Treub een gevierd hoog- sen en neuritis migrans, waarna hij chirurgsch assis- leraar en bestuurder en zijn uitstraling reikt tot over tent wordt bij Professor van Itterson. In zijn assisten- de grenzen. 151 tentijd en daarna als chirurg ontpopt hij zich als een Het boek bevat veel interessante historische gegevens arts die nieuwe wegen inslaat op onderwijsgebied en over de tijd waarin Treub leefde en gaat dieper in op het terrein van de antisepsis. Hij publiceert veel op zijn antipathie tegen Duitsland. Het is zeer aan te en laat op vergaderingen van de Nederlandse Maat- bevelen aan artsen en in het bijzonder aan vakgeno- schappij voor Geneeskunde van zich horen. In 1885 ten gynaecologen. word hem het hoogleraarschap in de verloskunde en gynaecologie in Leiden aangeboden, als opvolger van Simon Thomas. Hoewel het vakgebied, vooral de ver- Immer bereid, nooit verlegen. loskunde hem onbekend is, stort hij zich met grote Hector Treub, een vrouwenarts in een ijver op deze nieuwe discipline. Al snel na zijn aan- mannenmaatschappij. stelling zoekt hij contact met andere gynaecologen Auteur: Nele Beyens en komt terecht bij de Amsterdamse Kring rond de Uitgever: Uitgeverij Boom hoogleraar Van der Meij. De bevlogenheid van Treub Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014

zich over twee pagina’s uitstrekken. Dat is jammer. Maar dit tweede boek heeft toegevoegde waarde door foto’s van andere FAS-kinderen met op de achterkant een verhaal over dit of een ander FAS-kind. Hierin wor- den hun handicaps op soms aangrijpende wijze geïllus- treerd. Daarnaast wordt in sommige teksten de vrees van een oma of (pleeg)ouder beschreven dat hun kind in verkeerde handen terecht komt, waarbij het eerder de vraag lijkt wanneer het gebeurt dan of het gebeurt.

Er zijn ook teksten van deskundigen, zoals Dick Swaab in de inleiding en Rudi Kohl in het tekstdeel aan het einde. Niet veel, maar zeer informatief. Veel gynaecolo- gen en verloskundigen zullen hun idee moeten bijstellen dat af en toe een wijntje in de zwangerschap mag. Een eye-opener is de opmerking van een van de bestuursleden van zorg­instelling Antes dat alcohol niet mag worden verkocht aan jongeren onder de achttien, maar wel via de zwangere aan de foetus in de meest kwetsbare periode.

Het hele boek doorbladeren en alle teksten lezen kost twee tot drie uur, maar de impact duurt veel langer. Geboren met alcoholschade Oordeel zelf aan de hand van een conversatie tussen twee kinderen met FAS, waarvan een heel ernstig:

FAS-kinderen Het is bijna etenstijd. Ewelina en Angelika dekken samen de tafel. Angelika pakt de borden: Eet iedereen drs. K. Boer perinatoloog mee? Haar zusje knikt. Angelika: Met hoeveel zijn we dan? Ewelina: Dat moet je tellen. 20 januari 2013 was een gedenkwaardige dag. Fotografe Angelika trekt haar wenkbrauwen op. Ze steekt haar Rachel Corner had in het AMC een prachtige foto­serie handen in haar zakken. Het blijft stil. gemaakt over het leven en de dood van een extreem Ewelina: Nou? vroeggeboren kind dat na een goede start toch overleed. Angelika: Ehm… zeven of acht misschien? Rachel was genomineerd voor de zilveren camera, bin- Ewelina: Neehee, denk nou eens na! nenland documentair. Ik ging ondanks code oranje door Angelika loopt de keuken uit en telt de mensen in de zware sneeuwval bijna voetstaps van Amsterdam naar woonkamer: Zes! het fotomuseum in Den Haag. Rachel werd tweede ach- Ewelina zucht: En wij dan? Zes en twee erbij is hoeveel? ter Allard de Witte met een fotoserie over FAS-kinderen. Angelika krabt zich op het hoofd: Negen? Nog in hetzelfde jaar verscheen het boek FAS-kinderen. Ewelina schudt haar hoofd: Doe maar met je vingers. Geboren met een alcoholschade waarin die fotoserie van Angelika telt langzaam en hardop op haar vingers: Zes, Allard is opgenomen met teksten van Joost Bos. De fraai zeven, acht! verzorgde uitgave is met behulp van diverse sponsors Ewelina knikt: En nu papa en mama er nog bij. 152 kennelijk in eigen beheer uitgegeven, want bij uitgeverij Angelika kijkt naar haar vingers en laat haar schouders ‘Het Witte Bos’. zakken. Vijf? Ewelina: Hoeveel vingers heb je? Drie kinderen met FAS, Alex, Mila en Isiah vormen de Angelika denkt diep na: Ehm, tien? Haar zusje knikt. modellen van het fraaie fotoboek. Van de drie kinde- Angelika kijkt triomfantelijk en pakt acht borden uit de ren, die naar schatting een leeftijd hebben van tussen kast. acht en veertien jaar, zijn mooie foto’s genomen in een korte periode van hun chaotische bestaan. Het fotoboek bevat als het ware nog een tweede boek van afwijkend FAS-kinderen formaat en papiersoort, waarin fragmenten uit het soci- Geboren met alcoholschade ale leven van de drie kinderen worden belicht. Om de Uitgeverij Het Witte Bos, 2013. zoveel pagina’s van het fotoboek zit een blad van dit ISBN 978 90 821447 0 3 boek tussengevoegd, soms te midden van de foto’s die Prijs: € 29,95 14/3 uno

Studiepopulatie Twee lopende studies Vrouwen met zwangerschapshypertensie of milde en één afgeronde preëclampsie en een AD tussen 34 en 37 weken. Interventie Deze keer wordt u op de hoogte gebracht van drie Direct nastreven van de partus (“direct bevallen”) studies. De PC- en de Quadruple P studie onder- versus een beleid gericht op verlenging van de zwan- zoeken de preventie van vroeggeboorte middels gerschap tot AD 37 weken (“expectatief monitoren”). een pessarium versus een cerclage of een pessa- rium versus progesteron vaginaal, respectievelijk. Uitkomstmaten De Hypitat-II, die onlangs de Norman F Gant award In totaal werden 703 vrouwen gerandomiseerd. Het heeft mogen ontvangen, heeft onderzocht of het mediane aantal dagen tussen randomisatie en partus nastreven van een partus bij vrouwen met zwan- was 2 dagen in de “ direct bevallen” groep en 7 gerschapshypertensie of milde preëclampsie bij dagen in de “ expectatief monitoren” groep een AD tussen 34 en 37 weken leidt tot betere uit- (p<0.001). Ernstige maternale complicaties kwamen komsten dan een expectatief beleid. voor bij 1.1% van de vrouwen in de direct-bevallen groep en bij 3.1% van de vrouwen in de expectatieve groep (RR 0.36; 95% BI 0.12-1.1). Het percentage vrou- drs. Sabine Ensing e [email protected] wen dat per sectio caesarea beviel verschilde niet drs. Kai Mee Wong e [email protected] tussen beide groepen (30,4% vs 32,5%; RR 0.94; 95% BI 0.75-1.2). Neonatale RDS werd gediagnosticeerd bij de neonaten van 5.7% van de vrouwen uit de direct-bevallen groep tegen 1.7% in de expectatieve groep (RR 3.3; 95% BI 1.4-8.2). Het absolute percen- tage neonatale RDS in de groep die lootte voor direct Hypitat-II bevallen nam af van 13% bij AD 34+0 tot 2.4% bij AD 36+0.

Conclusie Deze studie levert geen bewijs dat direct bevallen leidt tot betere uitkomsten voor vrouwen met hyper- tensieve aandoeningen in de laat preterme periode, Volledige titel maar toont wel aan dat direct bevallen leidt tot een HYpertension and Preeclampsia Intervention Trial in significant hoger risico op neonatale RDS. the Almost Term patient. Presentatie Achtergrond Broekhuijsen K. et al., Delivery versus expectant Er is weinig bekend over het optimale beleid voor monitoring for late preterm hypertensive disorders of vrouwen met hypertensieve aandoeningen in de laat- pregnancy (HYPITAT-II): a multicenter, open label, preterme periode van de zwangerschap (34-37 randomized controlled trial. 34rd Pregnancy mee- weken). Enerzijds voorkomt bevallen progressie van ting, Society for Maternal-Fetal Medicine, New de ziekte waardoor mogelijk complicaties voorko- Orleans, Louisiana, 3-8 februari 2014. men worden, maar anderzijds leidt direct bevallen bij deze amenorroeduur (AD) tot de geboorte van een premature neonaat met een verhoogd risico op 153 morbiditeit en mortaliteit.

Vraagstelling Wat is de impact van direct bevallen versus expecta- tief monitoren op maternale en neonatale uitkom- sten onder vrouwen met zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoeningen in de laat preterme zwangerschap?

Studieopzet Multicenter, open-label, gerandomiseerde klinische trial in 51 Nederlandse ziekenhuizen, tussen juni 2009 en maart 2013. ZAM10008_adv_emselex.pdf 1 15-03-12 16:35

14/3 Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2014 PC-studie Quadruple P

1,2 Emselex is de selectieve M3-receptorantagonist Volledige titel Volledige titel Er zijn LUTS patiënten die… Pessary or Cerclage to prevent preterm delivery in Pessary or Progesterone to Prevent Preterm women with short cervical length with and a history delivery in women with short cervical length. of preterm birth. Achtergrond Achtergrond Een korte cervix, gemeten bij de 20-wekenecho, Partus prematurus komt voor bij 7% van alle zwan- wordt gezien als een belangrijke risico-indicator voor gerschappen in Nederland. Zwangere vrouwen met vroeggeboorte. Onderzoek heeft aangetoond dat het een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis of vrou- gebruik van vaginaal progesteron of een pessarium wen met een korte cervix hebben een grotere kans effectief zijn in het reduceren van vroeggeboorte bij op een herhaalde vroeggeboorte < 37 weken. Het vrouwen met een eenling- of tweelingzwangerschap operatief plaatsen van een cerclage geldt als stan- en een korte cervix. De behandelingen zijn echter daard zorg. Echter brengt het ook risico’s met zich nog niet direct met elkaar vergeleken en de optimale mee, waaronder infecties of gebroken vliezen. Als afkapwaarde van cervixlengte voor interventie bin- alternatief is aangetoond dat ook het gebruik van een nen de Nederlandse populatie is nog niet bekend. op seniore leeftijd zijn… pessarium de kans op vroeggeboorte kan verminde- ren. Doel / Vraagstelling Het doel van dit onderzoek is de effectiviteit vergelij- Vraagstelling ken van vaginaal progesteron en een pessarium om Is een pessarium net zo effectief, of mogelijk effectie- de gevolgen van vroeggeboorte te voorkomen bij ver in het voorkomen van vroeggeboorte < 32 weken vrouwen met een eenling- of tweelingzwangerschap vergeleken met een cerclage bij zwangere vrouwen met een korte cervix. met een korte cervix en een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis? Studieopzet Landelijke open-label multicenter RCT Studieopzet Multicenter, open-label, gerandomiseerde klinische trial Studiepopulatie Eenling- en tweelingzwangerschappen (n=480 resp. en/of een verhoogd cardiovasculair risico hebben… Studiepopulatie n=540) waarbij tijdens de 20-wekenecho een korte 444 vrouwen met een eenlingzwangerschap, een cervix wordt gemeten, respectievelijk onder 35 mm korte cervix en een eerdere vroeggeboorte (< 34wk) voor eenlingen en onder 38 mm voor tweelingen. of vrouwen met een eenlingzwangerschap en her- haalde vroeggeboorte (< 34wk) in de voorgeschiede- Interventie nis. Arabin cerclage pessarium versus dagelijks 200 mg progesteron vaginaal. 154 Interventie Een pessarium versus een cerclage. Uitkomstmaten Primair: Neonatale uitkomsten (mortaliteit en morbi- Uitkomstmaten diteit) Primair: vroeggeboorte < 32 weken. Secundair: Vroeggeboorte, tijd tot bevallen, en vast- Secundair: vroeggeboorte < 34 en < 37 weken, neo- stellen van de optimale lengte van de cervix voor en/of ook andere geneesmiddelen gebruiken natale mortaliteit en morbiditeit. interventie.

Stand van zaken Stand van zaken Start maart 2014 METC AMC heeft de studie goedgekeurd.

Website Website www.studies-obsgyn.nl/PC www.studies-obsgyn.nl/QuadrupleP

Productinformatie elders in deze uitgave. 120302EMS