Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti

DIREZIONE GENERALE PER LE INVESTIGAZIONI FERROVIARIE E MARITTIME Commissione Ministeriale di Indagine di cui al D.D. n° 138 del 24 dicembre 2014

RELAZIONE DI INDAGINE SULL’INCIDENTE FERROVIARIO OCCORSO IL 17 DICEMBRE 2014

COLLISIONE TRA DUE GRUPPI DI CARRI PIANALI CARICHI, COMPONENTI IL TRENO MERCI 51332 DI TRENITALIA CARGO, DURANTE LE MANOVRE PER L’INOLTRO DEI CARRI AL “RACCORDO DUFERDOFIN” IN LOCALITÀ PALLANZENO TRA LE STAZIONI DI VILLADOSSOLA E PIEVE VERGONTE DELLA LINEA DOMODOSSOLA – NOVARA

Investigatore Incaricato Dott. Ing. Giuseppe Esposito

22 Maggio 2015

Collisione, durante la manovra, tra due gruppi di carri componenti il treno 51332 17/12/2014

Indice

1. Sintesi ...... 6 2. Fatti in immediata relazione all'evento ...... 7 2.1. Evento ...... 7 2.1.1. Data, ora e luogo dell'evento ...... 7 2.1.2. Descrizione degli eventi e del sito dell'incidente, comprese le attività dei servizi di soccorso ed emergenza ...... 7 2.1.3. Decisione di aprire un'indagine, composizione della squadra investigativa e svolgimento dell'indagine stessa ...... 10 2.2. Circostanze dell'evento ...... 11 2.2.1. Personale ed imprese appaltatrici coinvolti, altre parti e testimoni ...... 11 2.2.2. Treni e relativa composizione, numero di immatricolazione del materiale rotabile coinvolto ...... 12 2.2.3. Descrizione dell'infrastruttura e del sistema di segnalamento - tipo di binari, deviatoi, intersezioni, segnali, protezioni del treno ...... 13 2.2.4. Mezzi di comunicazione ...... 15 2.2.5. Lavori svolti presso il sito dell'evento o nelle vicinanze ...... 15 2.2.6. Attivazione del piano di emergenza ferroviaria e relativa catena di eventi ..... 16 2.2.7. Attivazione del piano di emergenza dei servizi pubblici di soccorso, della polizia, dei servizi sanitari e relativa catena di eventi ...... 16 2.3. Decessi, lesioni, danni materiali ...... 16 2.3.1. Passeggeri e terzi, personale, compreso quello delle imprese appaltatrici ...... 16 2.3.2. Merci, bagagli ed altri beni ...... 16 2.3.3. Materiale rotabile, infrastruttura ed ambiente ...... 17 2.4. Circostanze esterne ...... 18 2.4.1. Condizioni atmosferiche e riferimenti geografici ...... 18 3. Resoconto dell'indagine ...... 18 3.1. Sintesi delle testimonianze (nel rispetto della tutela dell'identità dei soggetti interessati) ...... 19 3.1.1. personale delle ferrovie, compreso quello delle imprese appaltatrici ...... 19 3.1.2. personale dei servizi di emergenza ...... 20 3.2. Sistema di gestione della sicurezza ...... 20 3.2.1. quadro organizzativo e modalità di assegnazione ed esecuzione degli incarichi ...... 20 3.3. Norma e regolamenti ...... 20

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3.3.1. norme pertinenti e regolamenti comunitari e nazionali ...... 20 3.3.2. altre norme quali norme di esercizio, istruzioni locali, requisiti per il personale, prescrizioni in materia di manutenzione e standard applicabili ...... 22 3.4. Funzionamento del materiale rotabile e degli impianti tecnici ...... 27 3.4.1. sistema di segnalamento e comando-controllo, compresa la registrazione da parte di apparecchi automatici di registrazione dati ...... 27 3.4.2. infrastruttura ...... 27 3.4.3. apparecchiature di comunicazione ...... 27 3.4.4. materiale rotabile, compresa la registrazione da parte di apparecchi automatici di registrazione dei dati ...... 27 3.5. Documentazione del sistema operativo ...... 29 3.5.1. provvedimenti adottati dal personale per il controllo del traffico ed il segnalamento ...... 29 3.5.2. scambio di messaggi verbali in relazione all'evento, compresa la trascrizione delle registrazioni ...... 29 3.5.3. provvedimenti adottati a tutela e salvaguardia del sito dell'evento ...... 29 3.6. Interfaccia uomo-macchina-organizzazione ...... 29 3.6.1. tempo lavorativo del personale coinvolto ...... 30 3.6.2. circostanze personali e mediche che influenzano l'evento, compreso lo stress fisico e psicologico ...... 30 3.7. Eventi precedenti dello stesso tipo ...... 30 4. Analisi e conclusioni ...... 30 4.1. Resoconto finale della catena di eventi ...... 30 4.1.1. conclusioni sull'evento, sulla base dei fatti rilevati nel capitolo 3 ...... 30 4.2. Discussione ...... 33 4.2.1. analisi dei fatti rilevati nel capitolo 3 per determinare le cause dell'evento e valutare le prestazioni dei servizi di soccorso ...... 33 4.3. Conclusioni ...... 34 4.3.1. cause dirette ed immediate dell'evento, comprese le concause riferibili alle azioni delle persone coinvolte o alle condizioni del materiale rotabile o degli impianti tecnici ...... 34 4.3.2. cause indirette riferibili alle competenze, alle procedure ed alla manutenzione ...... 34 4.3.3. cause a monte riferibili alle condizioni del quadro normativo ed all'applicazione del sistema di gestione della sicurezza ...... 36 4.4. Osservazioni aggiuntive ...... 36 4.4.1. carenze rilevate durante l'indagine, ma non pertinenti ai fini della determinazione delle cause ...... 36 4.4.2. Provvedimenti adottati ...... 36

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4.4.3. Resoconto dei provvedimenti già presi o adottati successivamente all'evento . 36 5. Proposta di Raccomandazioni...... 36

Elenco Allegati

Allegato 1 – Rilievi fotografici Allegato 2 – Rapporti Informativi (RFI e Trenitalia) Allegato 3 – Bollettino di frenatura e composizione, Riepilogo di composizione e frenatura e Prescrizioni tecniche (M40) del treno 51332 del 17/12/2014 Allegato 4 – Lista veicoli del treno 51332 del 17/12/2014 Allegato 5 – Risultanze della Visita completa di origine del treno 51332 effettuata alla stazione di S. Zeno Folzano Allegato 6 – Moduli “M100b” e “M40 TELEC (Bca)” di autorizzazione all’effettuazione della prima tradotta Allegato 7 – Zona Tachigrafica Elettronica della locomotiva di manovra D146 (Estratto) Allegato 8 – Dati del RCE dell’impianto ACEI della stazione di Villadossola (Estratto) Allegato 9 – Documentazione relativa al possesso delle abilitazioni e delle competenze degli agenti dell’I.F. “Trenitalia” componenti la squadra di manovra (Estratto) Allegato 10 – Documentazione relativa al possesso dell’idoneità fisica per lo svolgimento delle mansioni degli agenti dell’I.F. “Trenitalia” componenti la squadra di manovra (Estratto) Allegato 11 – Dichiarazioni del personale dell’I.F. “Trenitalia”, componente la squadra di manovra Allegato 12 – Dichiarazioni del Dirigente Centrale Operativo (DCO) del G.I. “RFI” Allegato 13 – Piano di Manutenzione di 1° e 2° Livello, documento “PM – 701_L/P – Prima Edizione Gennaio 2007” (Estratto) Allegato 14 – Documentazione Attività Manutentiva Programmata, e Rapporti della “Prova freno a rotabile singolo” (Estratto)

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Sigle e Acronimi

ACEI Apparato Centrale Elettrico a Itinerari ANSF Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie DCO Dirigente Centrale Operativo DIGIFEMA Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime, del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti DM Dirigente Movimento FL Fascicolo Linea GI Gestore dell’Infrastruttura GSM-R Global System for Mobile communications-Railway IF Impresa Ferroviaria ISD Istruzione per il Servizio dei Deviatori ISM Istruzione per il Servizio dei Manovratori M.M.F.T. Manuale di Mestiere Processo Formazione Treno PdC Personale di Condotta RCE Registratore Cronologico degli Eventi (impianto ACEI) RCEC Registratore Cronologico degli Eventi di Condotta (rotabili) R.C.F. Regolamento per la Circolazione Ferroviaria RFI Rete Ferroviaria Italiana R.I. Revisione Intermedia (revisione di 1° livello) R.O. Revisione Completa di Officina (revisione di 2° livello) R.T. Revisione di Turno (materiale rotabile) SCMT Sistema di Controllo Marcia Treno SGS Sistema di Gestione della Sicurezza s.m.t. senso marcia treno TPT Tecnico Polifunzionale Treno V.I. Visita Intermedia (materiale rotabile) ZTE Zona Tachigrafica Elettronica

Per memoria:

- Billetta: semilavorato siderurgico con una sezione inferiore ai 14.400 mm 2; può essere a sezione quadrata, (con lato compreso tra i 50 ed i 120 mm) o rettangolare (con rapporto tra i due lati di almeno 1/4); le billette vengono successivamente laminate a caldo per l'ottenimento di barre, fili o profilati; - Tradotta: movimento di rotabili con mezzi di trazione (locomotiva di manovra) utilizzato per lo scambio di materiali fra impianti della stessa località, da una stazione principale verso una periferica o un raccordo in piena linea.

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1. Sintesi

In data 17/12/2014 alle ore 18.55 circa, sul 1° binario del “Raccordo Duferdofin” ubicato in linea in località Pallanzeno tra le stazioni di Villadossola e Pieve Vergonte della linea Domodossola – Novara, si è verificata la collisione tra due gruppi di carri pianali tipo R carichi di semilavorati siderurgici, durante le manovre per l’inoltro dei carri dalla stazione di Villadossola allo stabilimento della Società raccordata “Duferdofin S.p.A.”. Il materiale rotabile coinvolto nell’evento, n° 16 carri pianali carichi giunti sul III binario della stazione di Villadossola in composizione al treno merci 51332 di Trenitalia Cargo, doveva essere inoltrato al “Raccordo Duferdofin” in due fasi con due distinte tradotte; i 16 carri sono stati pertanto separati in due gruppi. Il primo gruppo formato da 10 carri è stato regolarmente inoltrato e stazionato sul 1° binario del Raccordo; i rimanenti 6 carri, rimasti sul III binario della stazione, si sono avviati spontaneamente lungo la linea, e dopo averla percorsa fino al Raccordo sono andati a collidere con la colonna dei 10 carri appena giunta.

La causa diretta dell’incidente è stata con ragionevole certezza individuata nell’imprevisto ed indebito movimento spontaneo del gruppo di 6 carri inizialmente posti in stazione. Tale movimento, presumibilmente iniziato già mentre veniva effettuata la prima tradotta, è stato causato dalla mancata immobilizzazione del gruppo di carri. A causa della pendenza del binario, che in stazione è pari al 8,58 ‰ lato Novara e nella tratta tra Villadossola e Pallanzeno è pari al 15 ‰, i carri si sono avviati per gravità, hanno percorso l’istradamento di uscita dalla stazione e poi la linea fino al Raccordo, e sono andati a collidere con la colonna di 10 carri inoltrata con la prima tradotta.

La prima causa indiretta risulta individuabile nella errata o superficiale esecuzione, da parte dell’agente dell’I.F. incaricato dello sgancio, dell’operazione di azionamento del rubinetto di testata della condotta generale del freno continuo della colonna dei 6 carri, volta ad assicurare l’immobilizzazione temporanea dei rotabili disgiunti dalla restante parte del convoglio. Il corretto azionamento del rubinetto di testata avrebbe scaricato la condotta generale e avrebbe frenato pneumaticamente a fondo la colonna dei 6 carri, impedendone il movimento. Una ulteriore causa indiretta risulta individuabile nell’errato o superficiale posizionamento, da parte dell’agente incaricato dello sgancio, della scarpa fermacarri all’estremità della colonna dei 6 carri, posizionamento con ogni probabilità effettuato senza calzare la ruota del carro, e nel mancato serraggio del freno a mano di cui era munito uno dei 6 carri, il terzo nel senso di marcia della seconda tradotta.

La locomotiva di manovra D146.2001 ed i 10 carri della colonna inoltrata in Raccordo con la tradotta non hanno riportato danni apparenti, e dopo verifiche di officina sono stati rimessi in circolazione. I primi 4 carri del gruppo che ha colliso con la colonna sono stati gravemente danneggiati, mentre il 5° e 6° carro hanno riportato lievi danni e sono stati

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stazionati nel Raccordo in attesa di inoltro presso l’impianto di manutenzione dell’I.F. per verifiche di officina.

L’indagine ha portato ad indirizzare 2 raccomandazioni, relativamente alla necessità di porre in essere una migliore attività di istruzione e formazione verso il Personale di Manovra dei treni predisponendo un sistema che preveda una prima verifica di corretta comprensione della normativa e successive verifiche mirate al mantenimento delle relative competenze, e relativamente alla necessità di individuare e definire nel dettaglio, anche con apposite Disposizioni di Esercizio, le modalità di attuazione del corretto ed efficace stazionamento dei veicoli in sosta sui binari, tenendo conto delle caratteristiche della linea e dei veicoli, della durata prevista per la sosta e di ogni altra effettiva condizione di esercizio.

2. Fatti in immediata relazione all'evento

2.1. Evento

2.1.1. Data, ora e luogo dell'evento

In data 17/12/2014 alle ore 18.55 circa, sul 1° binario del “Raccordo Duferdofin” ubicato in linea in località Pallanzeno tra le stazioni di Villadossola e Pieve Vergonte della linea Domodossola – Novara, si è verificata la collisione tra un gruppo di 6 carri pianali carichi inizialmente posti in stazione e una colonna di 10 carri pianali carichi, appena giunta e stazionata nel Raccordo Duferdofin. Il materiale rotabile coinvolto nella collisione era giunto sul III binario della stazione di Villadossola in composizione al treno merci 51332 di Trenitalia Cargo. La collisione è avvenuta durante le manovre per l’inoltro dei 16 carri dalla stazione di Villadossola allo stabilimento della Società raccordata “Duferdofin S.p.A.”.

2.1.2. Descrizione degli eventi e del sito dell'incidente, comprese le attività dei servizi di soccorso ed emergenza

Il giorno 17/12/2014 viene effettuato dall’Impresa Ferroviaria “Trenitalia S.p.A. – Divisione Cargo” il treno merci 51332, da S. Zeno Folzano a Villadossola, con partenza prevista dalla stazione di S. Zeno alle ore 12.45 e arrivo previsto alla stazione di Villadossola alle ore 16.23. Il convoglio è composto dal locomotore E655.474 in testa e da n° 16 carri pianali tipo R carichi di semilavorati siderurgici (billette di acciaio).

Il treno 51332 parte dalla stazione di S. Zeno Folzano (in ritardo) alle ore 13.24 del 17/12/2014, svolge regolare servizio e arriva (in ritardo) alle ore 18.31 alla stazione di Villadossola termine di corsa. Il convoglio viene ricoverato sul III binario della stazione, dove avviene lo sgancio del locomotore che prosegue poi come “locomotore isolato” con destinazione lo scalo di Domo II.

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Il materiale sul III binario della stazione, costituito dai 16 carri pianali carichi, viene prelevato dalla locomotiva di manovra D146.2001 per essere inoltrato al “Raccordo Duferdofin” posto in prossimità della fermata di Pallanzeno, in due fasi con due distinte tradotte. Alle ore 18.39 circa inizia la prima tradotta, con la quale la prima parte del materiale, costituita da n° 10 carri, viene regolarmente inoltrata fino al “Raccordo Duferdofin” e posizionata sul 1° binario del Raccordo stesso. I rimanenti 6 carri pianali carichi, rimasti sul III binario della stazione di Villadossola, si avviano spontaneamente lungo la linea, la percorrono per moto di inerzia fino al Raccordo, e vanno a collidere con la colonna dei 10 carri appena giunta.

Dalla lettura della ZTE della locomotiva di manovra ( Allegato 7), dalla lettura dei dati del RCE dell’impianto ACEI della stazione di Villadossola (Allegato 8), dai riscontri avuti dai Rapporti Informativi di RFI e Trenitalia ( Allegato 2) e dalle dichiarazioni del personale si può ricostruire la seguente catena di eventi:

13h 24’ 30’’: il treno 51332, composto dal locomotore E655.474 in testa e da n° 16 carri pianali tipo R carichi, parte dalla stazione di S. Zeno Folzano, in ritardo rispetto all’orario previsto per la partenza (12.45); 18h 30’ 30’’: il treno arriva sul III binario della stazione di Villadossola, termine di corsa, con un ritardo di 127.5 minuti rispetto all’orario di arrivo previsto (16.23); il personale di manovra provvede a sganciare il locomotore E655.474, che prosegue poi per lo scalo di Domo II; 18h 30’ 41’’: la locomotiva di manovra D146.2001 viene attivata, e viene avviato il RCEC – Registratore Cronologico Eventi di Condotta con attivazione della Zona Tachigrafica; 18h 31’ 43’’: il DCO di Torino Lingotto inibisce l’apertura segnali della stazione di Villadossola, su richiesta del personale della squadra di manovra, per l’effettuazione di movimenti di manovra nella stazione; 18h 32’ 32’’: la locomotiva D146.2001 inizia a muoversi in ambito della stazione, effettuando movimenti di manovra fino a posizionarsi sul III binario; 18h 34’ 23’’: la locomotiva D146.2001 si accosta al materiale rotabile giunto con il treno 51332 e fermo sul III binario, composto dai 16 carri pianali carichi; il personale di manovra dapprima provvede ad agganciare la locomotiva alla colonna dei 16 carri, e successivamente opera lo sgancio dei 6 carri (gli ultimi nel senso di marcia della tradotta), che vengono lasciati in stazione in attesa di essere inoltrati al Raccordo con la seconda tradotta. In questa fase, con ogni probabilità, i 6 carri in sosta non vengono correttamente stazionati. Successivamente, il personale richiede l’autorizzazione alla effettuazione della tradotta, il DCO concede Nulla-Osta alla partenza della tradotta da Villadossola al “Raccordo Duferdofin”, in regime di interruzione del binario, dalle ore 18.40 alle ore 19.00;

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18h 35’ 20’’: il DCO impartisce il comando “CS/RACC”, per consentire al personale di condotta della tradotta, una volta giunto al deviatoio n. 201 a/b in linea, di liberare la chiave marca 21, manovrare il deviatoio ed entrare nel Raccordo; 18h 38’ 37’’: il convoglio, costituito dalla locomotiva di manovra e dai primi 10 carri, parte dalla stazione di Villadossola verso il Raccordo Duferdofin (in regime di interruzione della linea), e percorre circa 2220 m. raggiungendo la velocità massima di circa 56 Km/h; 18h 42’ 02’’: il convoglio si arresta prima di impegnare il deviatoio n. 201 a/b, posto al km 80+485 in prossimità della fermata di Pallanzeno, mediante il quale si accede al Raccordo Duferdofin; il personale estrae la chiave marca 21 e manovra il deviatoio in posizione rovescia per l’ingresso nel Raccordo;

18h 42’ 38’’: i 6 carri in sosta nella stazione di Villadossola si avviano per gravità dal III binario, sull’istradamento precedentemente predisposto per l’ingresso nel Raccordo;

18h 43’ 09’’: il convoglio fermo in linea in prossimità della fermata di Pallanzeno riprende a muoversi, impegnando il deviatoio n. 201, ed entra nel Raccordo sul 1° binario;

18h 44’ 00’’: i 6 carri, che si erano avviati dal III binario, si trovano in piena linea; a causa dell’andamento altimetrico nella tratta, che è in discesa con pendenza massima pari al 15 ‰, i carri percorrono la linea aumentando la loro velocità;

18h 45’ 35’’: la locomotiva D146 si arresta, nell’ambito del Raccordo Duferdofin, dopo aver percorso circa 345 m.; 18h 46’ 03’’: la locomotiva riprende a muoversi, ancora con banco 2 abilitato, dopo essere stata sganciata dalla colonna dei carri, per effettuare lo spostamento dal 1° al 2° binario del Raccordo e predisporsi all’uscita dal Raccordo stesso; 18h 46’ 30’’: la locomotiva si arresta nuovamente, e si registra l’operazione di “cambio banco”, dal banco 2 al banco 1; 18h 51’ 14’’: la locomotiva riprende il movimento verso l’uscita dal Raccordo, e percorre circa 222 m. Mentre avviene questo ultimo movimento, si verifica la collisione tra i 6 carri, che hanno proseguito la corsa lungo la tratta da Villadossola al Raccordo, e la colonna dei 10 carri appena giunti nel Raccordo 18h 53’ 00’’: la locomotiva si arresta, sul 2° binario del Raccordo; 18h 55’ 00’’: il personale della manovra comunica al DCO l’avvenuta collisione tra i carri e l’occupazione della sede ferroviaria; 19h 00’ 00’’: il DCO interrompe la circolazione tra le stazioni di Villadossola e Pieve Vergonte; 22h 20’ 00’’: il DCO, dopo le operazioni di sgombero del binario, dispone la ripresa della circolazione con riduzione di velocità a 30 Km/h tra il cippo chilometrico 80 e il cippo chilometrico 81; 05h 26’ 00’’ del giorno seguente 18 dicembre 2014: viene ripristinata la piena velocità della linea ferroviaria.

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La locomotiva di manovra D146.2001 ed i 10 carri della colonna inoltrata in Raccordo con la tradotta non hanno riportato danni apparenti, e dopo verifiche di officina sono stati rimessi in circolazione. I primi 4 carri del gruppo che ha colliso con la colonna sono stati gravemente danneggiati, mentre il 5° e 6° carro hanno riportato lievi danni e sono stati stazionati nel Raccordo in attesa di inoltro presso l’impianto di manutenzione dell’I.F. per verifiche di officina.

Figura 1 – i carri merci dopo la collisione

2.1.3. Decisione di aprire un'indagine, composizione della squadra investigativa e svolgimento dell'indagine stessa

A seguito del verificarsi dell’incidente, con provvedimento Prot. n° 137/DIGIFEMA/2014 del 24/12/2014 e successivo D.D. n° 138 del 24/12/2014 la Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti ha affidato al sottoscritto ing. Giuseppe Esposito, funzionario della Direzione Generale Territoriale del Nord-Est del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti, l’incarico di investigazione al fine di accertare le cause dell’incidente ferroviario occorso alle ore 18.55 circa del 17/12/2014 al materiale rotabile componente il treno merci 51332 dell’Impresa Ferroviaria “Trenitalia S.p.A. – Divisione Cargo”, consistente nella collisione tra una parte del materiale (n° 6 carri merci) e la restante parte (n° 10 carri merci in sosta) durante le manovre per l’inoltro dei 16 carri al “Raccordo Duferdofin” ubicato in linea in località Pallanzeno tra le stazioni di Villadossola e Pieve Vergonte della linea Domodossola – Novara.

Il sottoscritto ha svolto la propria attività investigativa sulla base della disciplina vigente e in particolare nel rispetto di quanto disposto dal Decreto Legislativo 10 agosto 2007, n° 162 , come modificato dal Decreto Legislativo 24 marzo 2011, n° 43, e dalla Legge 06 agosto 2013, n° 97. L’inchiesta non mira in alcun caso a stabilire colpe o responsabilità.

Le attività svolte nell’adempimento dell’incarico sono state principalmente le seguenti:

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-il 09/01/2015 sopralluogo presso la stazione di Villadossola (Verbania), presso la fermata di Pallanzeno e l’ingresso del “Raccordo Duferdofin”, e presso lo stabilimento della società raccordata “Duferdofin S.p.A.”; -il 06/02/2015 incontro a Roma con Funzionari della DIGIFEMA, per un primo resoconto sull’andamento dei lavori e per il recepimento di indicazioni in merito ad aspetti particolari dell’indagine; -il 22/05/2015 incontro a Roma con Funzionari della DIGIFEMA per il recepimento di ulteriori indicazioni, e con rappresentanti dell’I.F., del G.I. e dell’ANSF.

Nell’ambito dell’indagine il sottoscritto ha attivato i contatti con i Presidenti delle Commissioni di Indagine istituite dal Gestore dell’Infrastruttura “R.F.I.” e dall’Impresa Ferroviaria “Trenitalia”, al fine di acquisire tutta la documentazione ritenuta utile allo svolgimento dell’indagine.

Il sottoscritto ha anche intrattenuto una costante corrispondenza via e-mail con i Presidenti delle Commissioni di Indagine di “R.F.I.” e di “Trenitalia”, al fine di acquisire ulteriori elementi utili all’indagine.

2.2. Circostanze dell'evento

2.2.1. Personale ed imprese appaltatrici coinvolti, altre parti e testimoni

In merito all’evento in questione risultano interessate l’Impresa Ferroviaria “Trenitalia S.p.A. – Divisione Cargo” e il Gestore dell’Infrastruttura “R.F.I. S.p.A.”. Non risulta invece interessata l’Impresa Ferroviaria “Serfer”, alla quale è affidata la gestione delle manovre all’interno del Raccordo, in quanto l’evento si è verificato sui binari di “presa e consegna” del Raccordo.

Nell’evento sono stati coinvolti i soli due agenti dell’Impresa Ferroviaria “Trenitalia”, componenti la squadra di manovra. I due agenti risultano in possesso delle abilitazioni tecniche per le mansioni previste dal turno cui erano assegnati ( Allegato 9 ); il mantenimento delle competenze risulta conforme alle tempistiche previste dal SGS dell’Impresa Ferroviaria. Gli agenti risultano inoltre in possesso dell’idoneità fisica richiesta per le mansioni svolte ( Allegato 10 ). Non si hanno notizie in merito al coinvolgimento di altre imprese appaltatrici, altre parti o testimoni.

La squadra di manovra, in accordo con quanto previsto dal “Registro delle Disposizioni di Servizio M47”, era composta da due agenti dell’I.F., di cui uno con il ruolo di Capo Squadra.

L’agente Capo Squadra, alle 18.35 del 17/12/2014, ha richiesto al DCO l’autorizzazione alla effettuazione della prima tradotta, il DCO ha concesso il Nulla-Osta alla partenza della tradotta da Villadossola al “Raccordo Duferdofin”, in regime di interruzione del binario, dalle ore 18.40 alle ore 19.00. Le comunicazioni registrate su Moduli “M100b” e “M40

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TELEC (Bca)”, relative alle autorizzazioni concesse dal DCO al personale dell’I.F., sono riportate in allegato ( Allegato 6).

Il convoglio, costituito dalla locomotiva di manovra e dai primi 10 carri, è partito circa alle ore 18.39 dalla stazione di Villadossola verso il Raccordo Duferdofin, si è arrestato in prossimità del deviatoio n. 201 a/b al km 80+485, e dopo l’effettuazione della manovra del deviatoio da parte del Capo Squadra è entrato sul 1° binario del Raccordo.

Terminate le operazioni di ingresso nel Raccordo, sgancio della locomotiva di manovra, stazionamento della colonna dei 10 carri e predisposizione degli enti per l’uscita dal Raccordo, mentre la locomotiva si trovava sul 2° binario, si è verificata la collisione tra i 6 carri che dalla stazione di Villadossola si erano avviati per gravità sull’istradamento ancora in atto per l’ingresso in Raccordo e la colonna dei 10 carri appena giunta.

Il Capo Squadra, a seguito della collisione, ha subito attivato l’emergenza avvisando il DCO di Torino Lingotto, che ha interrotto la circolazione sulla linea ferroviaria.

2.2.2. Treni e relativa composizione, numero di immatricolazione del materiale rotabile coinvolto

Nell’evento incidentale occorso sono stati coinvolti 16 carri pianali tipo R carichi di semilavorati siderurgici (billette di acciaio). I carri provenivano dalla stazione di S. Zeno Folzano, ed erano giunti sul III binario della stazione di Villadossola in composizione al treno merci 51332, trainato dalla testa dal locomotore E655.474. Nella stazione di S. Zeno Folzano era stata effettuata la visita completa di origine del treno 51332 da parte del personale di verifica dell’I.F.; la visita è risultata conforme ( Allegato 5), senza evidenza di anomalie agli impianti frenanti ad eccezione dell’8° carro nel senso marcia treno, che aveva il freno isolato. Il carri sono poi stati prelevati dalla locomotiva di manovra D146.2001, per essere inoltrati al “Raccordo Duferdofin” in due fasi con due distinte tradotte.

Il locomotore E655.474 e la locomotiva di manovra D146.2001 non sono stati coinvolti nell’evento. Il locomotore E655, dopo l’arrivo in stazione termine di corsa del treno, è stato sganciato e ha poi proseguito come “locomotore isolato” verso lo scalo di Domo II; la locomotiva D146, terminata la prima tradotta, era stata sganciata dai carri e si trovava in manovra sul 2° binario del Raccordo.

Dal Bollettino e dal Riepilogo di Frenatura e Composizione e dai Documenti di Scorta (Allegato 3) del treno 51332 si ricavano i seguenti dati:

Locomotore E655.474: massa 120 t massa frenata 75 t Vmax =120 km/h

N° 16 carri tipo R in composizione: massa complessiva 1179 t massa compl. frenata 740 t Vmax =120 km/h

Treno 51332 complessivo: massa complessiva 1299 t massa compl. frenata 815 t Vmax =120 km/h

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velocità massima 120 km/h rispetto ai veicoli in composizione; freno continuo tipo Viaggiatori; percentuale di massa frenata 62 %; massa complessiva rimorchiata 1179 t; rango di velocità “A”; lunghezza treno 321 metri.

Dalla Lista dei Veicoli ( Allegato 4) sono ricavati i numeri di immatricolazione dei 16 carri pianali tipo R; nella tabella seguente sono riportate le matricole dei carri e la merce contenuta, ed è anche riportato l’ordine dei carri riferito al s.m.t. del treno 51332 giunto a Villadossola, l’ordine dei carri riferito al s.m.t. della prima tradotta regolarmente effettuata, e l’ordine dei carri riferito al s.m.t. della seconda tradotta che avrebbe dovuto essere effettuata:

n° carro n° carro n° carro (s.m.t. della (s.m.t. della (s.m.t. del Matricola carro Merce contenuta prima seconda tr. 51332) tradotta) tradotta) 1° 3183 3557 854-4 billette di acciaio 6° 2° 3183 3969 816-5 billette di acciaio 5° 3° 3183 3969 072-5 billette di acciaio 4° 4° 3183 3916 780-7 billette di acciaio 3° 5° 3183 3969 395-0 billette di acciaio 2° 6° 3183 3919 741-6 billette di acciaio 1° 7° 3183 3920 684-5 billette di acciaio 10° 8° 3183 3919 984-2 billette di acciaio 9° 9° 3183 3918 763-1 billette di acciaio 8° 10° 3183 3558 005-2 billette di acciaio 7° 11° 3183 3557 571-4 billette di acciaio 6° 12° 3183 3916 691-6 billette di acciaio 5° 13° 3183 3918 674-0 billette di acciaio 4° 14° 3183 3919 089-0 billette di acciaio 3° 15° 3183 3557 711-6 billette di acciaio 2° 16° 3183 3558 117-5 billette di acciaio 1°

Come sopra detto, e come risulta dalla Lista dei Veicoli, nella composizione del treno 51332 il carro con matricola 3183 3919 984-2 (l’8° in arrivo a Villadossola, e quindi il 9° nella prima tradotta) viaggiava con il freno isolato.

2.2.3. Descrizione dell'infrastruttura e del sistema di segnalamento - tipo di binari, deviatoi, intersezioni, segnali, protezioni del treno

L’incidente si è verificato sul 1° binario del “Raccordo Duferdofin”, ubicato al km 80+485 della linea ferroviaria Domodossola – Novara, tra le stazioni di Villadossola e Pieve

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Vergonte, in prossimità della fermata di Pallanzeno. Nell’evento sono rimasti coinvolti i 16 carri pianali tipo R giunti alla stazione di Villadossola con il treno 51332.

Il treno merci 51332, partito dalla stazione di S. Zeno Folzano, ha percorso le linee ferroviarie S. Zeno Folzano-Brescia-Milano (Fascicolo Linea FL 29), Novara-Milano (FL 22), Domodossola-Milano (FL 23) e Domodossola-Novara (FL 14), ed è giunto alla stazione di Villadossola termine di corsa.

La linea ferroviaria Domodossola-Novara (Fascicolo Linea FL14 del G.I. “R.F.I. S.p.A.”) è una linea elettrificata (trazione elettrica a corrente continua) a semplice binario; le stazioni di Domodossola e Novara sono stazioni capotronco. Il sistema di esercizio è con D.C.O. Dirigente Centrale Operativo, con sede a Torino Lingotto; il regime di circolazione è con blocco elettrico conta-assi, la linea è attrezzata con Sistema Controllo Marcia Treno (SCMT). Tutte le stazioni sono munite di doppio segnalamento di protezione e partenza. Sui tratti di linea tra Domodossola e Pallanzeno, tra Piedimulera e Pieve Vergonte e tra Ornavasso e Gravellona Toce vige l’obbligo per i frenatori di chiudere i freni di loro iniziativa. Nelle stazioni di Domodossola, Villadossola, Gravellona Toce, Omegna, Orta Miasino, Gozzano, Borgomanero, Cressa Fontaneto, Momo e Vignale sono vietate le manovre a spinta sui binari di corsa e su quelli non indipendenti dai binari stessi.

La stazione di Villadossola, ubicata al km 82+689, è munita di 3 binari di circolazione denominati I, II, III binario; il II binario è di corretto tracciato, gli altri due, di lunghezza pari a 408 m. e 620 m., sono atti agli incroci e al ricovero dei treni. I 3 binari presentano una pendenza lato Novara pari al 8,58 ‰. Nella stazione sono presenti anche 8 binari secondari, destinati a Deposito e utilizzati dall’I.F. Trenitalia Cargo. La stazione è dotata di apparato centrale elettrico ad itinerari (ACEI), del tipo telecomandabile; essa è normalmente esercitata in regime di Stazione porta temporanea e presenziata da D.M., e può anche essere esercitata in telecomando dal DCO.

Nell’ambito della stazione sono allacciati n° 2 Raccordi, denominati “Raccordo Società Ferriera Sider Scal S.p.A.” allacciato con i deviatoi n. 203 e n. 210, e “Raccordo Società Vinavil S.p.A.” allacciato con il deviatoio n. 104.

Lungo la linea, nella tratta Villadossola – Pieve Vergonte in località Pallanzeno al km 80+485, esiste il “Raccordo Società Duferdofin S.p.A.”; il punto di allacciamento è determinato dal deviatoio di innesto n. 201 a/b, e l’indipendenza dai binari di circolazione è realizzata mediante il Ferma-Deviatoio F.D. 201. Nella tratta, la pendenza massima è pari al 15 ‰. Il “Raccordo Duferdofin” è dotato di una zona di “presa” e una di “consegna”, costituite da n. 3 binari, denominati rispettivamente 1° binario (lunghezza 240 m. e capacità 44 assi), 2° binario (220 m. e 40 assi) e 3° binario (250 m. e 45 assi); i binari sono sprovvisti di linea aerea di contatto. Ai binari del Raccordo si accede da parte dell’Impresa Ferroviaria a mezzo del sopra citato deviatoio d’innesto n.201 a/b.

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I deviatoi 201 a/b formanti la comunicazione sono muniti di fermascambio tipo FS 44 intallonabili a due chiavi coniugate marca 21/41 per assicurarli nella posizione normale di libero transito sul binario di corsa. Detti fermascambi sono dotati del dispositivo di controllo cumulativo elettrico permanente della posizione degli aghi e di efficienza del fermadeviatoio stesso. La chiave marca 21 è normalmente imprigionata nel F.D. 201. Sul banco ACEI di Villadossola esiste una levetta che permette la liberazione della chiave marca 21 del F.D. 201 per l’ingresso delle tradotte in Raccordo. In regime di Telecomando la liberazione della chiave marca 21 del F.D. 201 si ottiene mediante l'uso di apposito consenso “CS/RACC”da parte del DCO.

L’inoltro dei carri dalla stazione di Villadossola al “Raccordo Duferdofin” e ritorno avviene in regime di interruzione del binario omettendo, se in telecomando, i dispacci di richiesta, concessione, e riattivazione dell’interruzione. I carri devono essere trainati sia nella corsa di andata che in quella di ritorno. In regime di Telecomando, l’agente dell’I.F. richiede verbalmente al DCO la disposizione dell’itinerario, il DCO interrompe, nei modi d’uso, il binario fra le stazioni di Villadossola e Pieve Vergonte, predispone l’istradamento, impartisce il comando “CS/RACC” e prescrive all’agente dell’I.F.: “Nulla osta partenza tradotta ... su binario interrotto diretto “Raccordo Duferdofin”. La partenza avverrà con segnale a via impedita.”. Le operazioni di manovra per la terminalizzazione dei trasporti in raccordo sono eseguite da personale delle Imprese Ferroviarie “Trenitalia” e “Serfer”. Per l’ingresso al Raccordo, l’agente dell’I.F. deve arrestare la tradotta prima di impegnare il deviatoio 201 a/b d’innesto al raccordo, estrarre la chiave marca 21 dall’unità bloccabile, manovrare la comunicazione 201 a/b in posizione rovescia e fare avanzare la tradotta in Raccordo. Per la partenza dal Raccordo, se il treno non si è ricoverato nel Raccordo stesso, l’agente dell’I.F. deve avvisare verbalmente il DCO della imminente partenza, riportare la comunicazione 201 a/b in posizione normale e reinserire la chiave marca 21 nell’unità bloccabile.

2.2.4. Mezzi di comunicazione

Il personale dell’Impresa Ferroviaria addetto alla manovra è dotato di apparecchi della rete GSM-R. Dal Fascicolo Linea FL14 risulta che sulla linea ferroviaria Domodossola – Novara è attivo il sistema di collegamento terra-treno, in particolare è utilizzabile il sistema di comunicazione ferroviaria GSM-R per le chiamate di emergenza.

2.2.5. Lavori svolti presso il sito dell'evento o nelle vicinanze

Al momento dell’incidente non erano in atto lavori di alcun genere lungo la linea Domodossola – Novara.

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Nella tratta Villadossola – Pieve Vergonte, come previsto dalle norme di esercizio (Fascicolo Linea FL14 e Registro delle Disposizioni di Servizio M47), era in atto l’interruzione del binario per l’effettuazione della tradotta.

2.2.6. Attivazione del piano di emergenza ferroviaria e relativa catena di eventi

Alle ore 19.00 circa il personale della squadra di manovra dell’I.F. ha contattato il DCO di Torino Lingotto, informandolo della avvenuta collisione tra i carri nell’ambito del Raccordo Duferdofin, con conseguente dispersione di parte del carico trasportato sulla tratta Villadossola – Pieve Vergonte della linea Domodossola – Novara. La comunicazione è avvenuta tramite apparecchio della rete GSM-R, ma non è stata attivata la chiamata di emergenza.

Il DCO ha prontamente interrotto la circolazione tra le stazioni di Villadossola e Pieve Vergonte, allertando la Polizia Ferroviaria – Sottosezione di Villadossola, ed il personale reperibile del G.I. e dell’I.F. Alle ore 22.20 il DCO, dopo lo sgombero del binario di corsa, ha disposto la ripresa della circolazione con riduzione di velocità a 30 km/h tra le progressive Km. 80+000 e 81+000. Alle ore 05.26 del giorno seguente 18/12/2014, dopo gli interventi di ripristino dell’infrastruttura, è stata ripristinata la piena velocità della linea ferroviaria. L’evento ha comportato l’istradamento di 6 treni su percorsi alternativi (treni deviati via Premosello/Domo II Bivio Valle/Bivio Toce) con conseguenti ritardi.

2.2.7. Attivazione del piano di emergenza dei servizi pubblici di soccorso, della polizia, dei servizi sanitari e relativa catena di eventi

A seguito della comunicazione della collisione e dell’ingombro della linea ferroviaria, sono intervenute sul luogo dell’incidente le squadre degli impianti di manutenzione del G.I. e dell’I.F., per le operazioni di rimozione del carico disperso sul binario di corsa della linea; sono intervenuti anche gli agenti della POLFER – Compartimento di Polizia Ferroviaria per il Piemonte e la Valle D’Aosta – Sottosezione di Villadossola.

Non risultano interventi dei servizi sanitari, dei Vigili del Fuoco o della Autorità Giudiziaria.

2.3. Decessi, lesioni, danni materiali

2.3.1. Passeggeri e terzi, personale, compreso quello delle imprese appaltatrici

L’evento non ha provocato decessi, lesioni o danni materiali al personale dell’Impresa Ferroviaria “Trenitalia S.p.A. – Divisione Cargo” e/o a individui terzi.

2.3.2. Merci, bagagli ed altri beni

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L’evento non ha provocato danni alle merci trasportate; una parte dei semilavorati siderurgici (billette di acciaio) caricati sui carri si è riversata sulla sede ferroviaria ma non ha subito danni; la rimanente parte è rimasta sui carri. Le billette riversate sono state recuperate con un mezzo operativo privato, e successivamente tutto il carico è stato consegnato alla Società “Duferdofin S.p.A.” raccordata.

2.3.3. Materiale rotabile, infrastruttura ed ambiente

Il locomotore E655.474, in composizione al treno 51332 giunto a Villadossola, non è stato coinvolto nell’evento. La locomotiva di manovra D146.2001 al momento della collisione era già stata sganciata dalla colonna dei 10 carri della prima tradotta, e pertanto non ha riportato danni.

Dei 16 carri merci coinvolti nell’incidente, alcuni non hanno riportato danni apparenti, mentre altri sono stati gravemente danneggiati.

Nel corso del sopralluogo effettuato il 09/01/2015 presso la stazione di Villadossola, presso la fermata di Pallanzeno e l’ingresso del Raccordo in linea, e presso lo stabilimento della Società raccordata “Duferdofin S.p.A.”, si è constatato quanto di seguito riportato.

I carri pianali con le matricole 31833558117-5, 31833557711-6, 31833919089-0, 31833918674-0, 31833916691-6, 31833557571-4, 31833558005-2, 31833918763-1, 31833919984-2 e 31833920684-5 (dal 1° al 10° carro nel s.m.t. della tradotta) non hanno riportato danni apparenti, e dopo verifiche di officina sono stati rimessi in circolazione; nel corso del sopralluogo si è rilevato che alcuni dei citati carri erano stazionati all’interno dello stabilimento della Società, carichi di materiale siderurgico e in attesa di inoltro.

I carri pianali con le matricole 31833969816-5 e 31833557854-4 (il 5° e il 6° del gruppo di carri che sono andati a collidere con la colonna stazionata sul Raccordo) hanno riportato lievi danni, in particolare alle sponde di testa ed agli stanti laterali; al momento del sopralluogo i carri si trovavano su uno dei binari all’interno dello stabilimento della Società Duferdofin, in attesa di successivo inoltro presso l’impianto di manutenzione dell’I.F. per verifiche di officina.

I carri pianali con le matricole 31833919741-6, 31833969395-0, 31833916780-7 e 31833969072-5 (il 1°, 2°, 3° e 4° carro del gruppo che ha colliso con la colonna) sono stati gravemente danneggiati; nel corso del sopralluogo si è constatato che tali carri erano stati rimossi ed accantonati lungo la massicciata adiacente al 3° binario del Raccordo.

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Figura 3 – I carri accantonati lungo la massicciata adiacente al 3° binario del Raccordo.

L’Impresa Ferroviaria Trenitalia ha emesso formale richiesta per la delibera di demolizione dei 4 carri di sua proprietà gravemente danneggiati e inamovibili, quantificando il valore complessivo a cespite in circa €. 17.000,00. Per i restanti due carri danneggiati, alla data della presente Relazione l’I.F. non ha ancora quantificato il danno. Per quanto riguarda le attività di recupero del materiale incidentato, l’I.F. ha quantificato il danno in circa €. 3.000,00.

L’infrastruttura ferroviaria, lungo la linea Domodossola – Novara in prossimità della fermata di Pallanzeno ed in corrispondenza del tratto della linea affiancato al 1° binario del Raccordo, ha riportato lievi danni causati dal riversamento sulla sede ferroviaria del carico disperso a seguito della collisione; i danni sono consistiti nel disallineamento del binario di corsa in corrispondenza del riversamento del carico e nel danneggiamento della recinzione in cls tipo “FS”, e sono stati quantificati dal Gestore dell’Infrastruttura “R.F.I. S.p.A.” in circa €. 10.000,00.

L’infrastruttura ferroviaria all’interno del “Raccordo Duferdofin” ha subito ingenti danni, in particolare all’armamento del 1° e del 2° binario del Raccordo. Per le attività di ripristino dell’infrastruttura all’interno del Raccordo si è stimato un danno di circa €. 33.000,00.

Non si sono registrati danni all’ambiente circostante.

2.4. Circostanze esterne

2.4.1. Condizioni atmosferiche e riferimenti geografici

Al momento dell’evento, circa alle ore 19.00 del 17/12/2014, le condizioni meteo erano di leggera nebbia, vento quasi assente, visibilità buona, temperatura di circa 4°C e umidità relativa circa 94%. Le rotaie erano presumibilmente leggermente umide.

3. Resoconto dell'indagine

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3.1. Sintesi delle testimonianze (nel rispetto della tutela dell'identità dei soggetti interessati)

3.1.1. personale delle ferrovie, compreso quello delle imprese appaltatrici

Gli agenti dell’Impresa Ferroviaria “Trenitalia” componenti la squadra di manovra, formata dal Tecnico Polifunzionale Treno (TPT) con funzione di Capo Squadra e dall’Agente di Condotta (AdC), hanno dichiarato (Allegato 11 ) di essersi recati, dopo l’arrivo sul III binario del treno merci 51332, sul I binario della stazione utilizzando la locomotiva di manovra D146.2001. Arrestata la locomotiva D146 circa in corrispondenza del locomotore E655.474, l’agente TPT ha riferito di aver effettuato lo scambio dei documenti di scorta con il PdC del treno 51332, e di avere poi effettuato lo sgancio del locomotore elettrico, chiudendo i rubinetti di testata tra locomotore e primo carro e sganciando i rotabili meccanicamente e pneumaticamente.

L’agente TPT ha riferito di aver ricevuto l’autorizzazione alla manovra dal DCO, e di aver comandato la manovra della locomotiva D146 dal I al III binario, fino all’accosto ai carri appena giunti; ha poi riferito di aver agganciato meccanicamente e pneumaticamente la locomotiva di manovra alla colonna dei 16 carri, e di essersi recato tra il 10° e l’11° carro (nel senso marcia della tradotta) per sganciare gli ultimi 6 carri merci.

Come da egli stesso riferito, l’agente TPT ha effettuato lo sgancio tra il 10° e l’11° carro aprendo i rubinetti di testata dei due carri e scollegando poi meccanicamente e pneumaticamente i rotabili; l’agente ha inoltre riferito di aver posizionato una scarpa fermacarri, ma di non ricordare di avere calzato la ruota.

L’agente TPT ha dichiarato di aver richiesto al DCO l’autorizzazione all’effettuazione della tradotta, e dopo ricevuto il Nulla-Osta ha comandato la partenza verso il Raccordo Duferdofin. Ha poi comandato l’arresto presso il deviatoio n. 201, ha effettuato le operazioni di svincolo della chiave marca 21 e di manovra del deviatoio per l’ingresso nel Raccordo, e ha comandato la manovra della tradotta sul 1° binario fino al punto di fermata.

L’agente TPT ha riferito che, terminata la manovra sul 1° binario, ha sganciato la locomotiva, ha stazionato la colonna dei 10 carri, ha predisposto l’istradamento per l’uscita dal Raccordo e ha comandato la manovra dal 2° binario del Raccordo verso la stazione di Villadossola.

L’agente TPT ha dichiarato di aver udito un forte rumore mentre la locomotiva si muoveva verso l’uscita, e di aver visto alcuni carri collidere con quelli appena giunti. L’agente TPT ha dichiarato di aver ordinato all’Agente di Condotta di arrestare la locomotiva, e di aver subito avvisato il DCO dell’accaduto, oltre al Responsabile di Impianto, senza utilizzare il segnale di prudenza generalizzato (chiamata di emergenza).

Il Dirigente Centrale Operativo (DCO) del G.I. ha dichiarato (Allegato 12 ) di aver ricevuto dal personale dell’I.F. la richiesta di autorizzazione all’invio della tradotta diretta al “Raccordo Duferdofin”; il DCO ha dichiarato di aver svolto le procedure propedeutiche

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all’invio (interruzione della circolazione per necessità di movimento), e di aver autorizzato l’inoltro su binario interrotto dalle ore 18.40 alle ore 19.00. Il DCO ha riferito di essere stato contattato telefonicamente, alle ore 18.55 circa, dal personale della squadra di manovra dell’I.F., il quale comunicava l’avvenuta collisione tra i carri e l’occupazione della sede ferroviaria, e di aver subito disposto l’interruzione della circolazione sulla linea ferroviaria.

3.1.2. personale dei servizi di emergenza

Gli agenti della POLFER – Compartimento per il Piemonte e la Valle d’Aosta – Sottosezione di Villadossola, sono stati allertati dal DCO di Torino Lingotto e sono intervenuti sul luogo dell’incidente alle ore 19.00 circa. Secondo quanto riportato nel rapporto di servizio del 27/01/2015, gli agenti hanno constatato l’accaduto, e hanno effettuato una prima ricostruzione degli eventi; successivamente hanno provveduto a raccogliere le prime “Sommarie Informazioni – S.I.” del personale dell’I.F. coinvolto nell’evento. Come riportato nel citato rapporto di servizio, la Polfer ha constatato che non ci sono stati danni alle persone e non ha ravvisato elementi di reato; pertanto non ha interessato l’Autorità Giudiziaria.

Non risultano interventi dei servizi sanitari o dei Vigili del Fuoco.

3.2. Sistema di gestione della sicurezza

3.2.1. quadro organizzativo e modalità di assegnazione ed esecuzione degli incarichi

Il Sistema di Gestione della Sicurezza non viene direttamente valutato per la tipologia dell’evento, ma è chiamato in causa per le raccomandazioni.

3.3. Norma e regolamenti

3.3.1. norme pertinenti e regolamenti comunitari e nazionali

Le principali norme comunitarie e nazionali che disciplinano la sicurezza ferroviaria sono di seguito citate: Normativa Comunitaria Regolamento UE n° 881 del 29 Aprile 2004, riguardante la “Istituzione della Agenzia Ferroviaria Europea”; Direttiva 2004/49/CE del 29 Aprile 2004, riguardante la “Sicurezza delle Ferrovie Comunitarie”. Normativa Nazionale D.P.R. 11 Luglio 1980 n° 753 “Nuove norme in materia di polizia, sicurezza e regolarità dell’esercizio delle ferrovie e di altri servizi di trasporto”, che ha valenza sull’intero

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sistema ferroviario nazionale e che costituisce ancora oggi la principale norma di riferimento per le ferrovie operanti in ambito esclusivamente regionale; Decreto ministeriale n° 138-T del 31 Ottobre 2000, Atto di Concessione al Gestore dell’Infrastruttura Nazionale; D.Lgs. n° 188 del 08 Luglio 2003, di attuazione delle Direttive 2001/12/CE, 2001/13/CE e 2001/14/CE; D.Lgs. n° 162 del 10 Agosto 2007 di recepimento della Direttiva 2004/49/CE, “Attuazione delle Direttive 2004/49/CE e 2004/51/CE relative alla sicurezza e allo sviluppo delle ferrovie comunitarie”, come modificato dal D.Lgs. n° 43 del 24 marzo 2011 e dalla Legge 06 agosto 2013, n° 97.

Il sistema di gestione della sicurezza ferroviaria pone a base della sua struttura le indicazioni fornite dalla Direttiva 2004/49/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 29 Aprile 2004 relativa alla sicurezza delle ferrovie comunitarie, e recante modifica della Direttiva 95/18/CE del Consiglio relativa alle licenze delle Imprese Ferroviarie e della Direttiva 2001/14/CE relativa alla ripartizione della capacità di infrastruttura ferroviaria, alla imposizione dei diritti per l’utilizzo dell’infrastruttura ferroviaria e alla certificazione di sicurezza. La Direttiva 2004/49/CE è stata recepita in Italia dal Decreto Legislativo n° 162 del 10 Agosto 2007, il quale tra l’altro ha istituito l’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie (ANSF) e la Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie (DGIF) in seno al Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti. Con Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri n° 72 del 11 Febbraio 2014 è stata istituita la nuova Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime (DIGIFEMA) chiamata a svolgere i compiti di cui al D.Lgs. n° 162 del 10/08/2007 in materia di sinistri ferroviari.

R.C.F. – Regolamento per la Circolazione Ferroviaria, emanato con Decreto ANSF n° 4/2012 del 09/08/2012.

Normativa Nazionale su Manovra/Formazione Treni Nell’ambito della Manovra e della Formazione dei Treni, i soggetti coinvolti nel processo applicano le disposizioni regolamentari vigenti in materia, in particolare: M.M.F.T. – Manuale di Mestiere Processo Formazione Treno – rev. 0 del 15/10/2014 dell’I.F. “Trenitalia”, in vigore dalle ore 00.01 del 31/10/2014, derivante dal processo di riordino normativo stabilito dall’ANSF con la Direttiva n° 1/2012 e con il Decreto n° 4/2012. Il M.M.F.T. costituisce, assieme alle disposizioni e prescrizioni di Trenitalia e alle altre norme citate nell’apposita finca, la Normativa di Esercizio vigente in Trenitalia per l’esecuzione dell’attività di Formazione Treni. Tale normativa recepisce i principi ed i criteri stabiliti da ANSF con il R.C.F. nonché le previste “procedure di interfaccia” emesse dal G.I. “R.F.I.” con apposite disposizioni e prescrizioni di esercizio. Il M.M.F.T. è applicabile in tutte le località di servizio su tutte le linee dell’Infrastruttura Ferroviaria Nazionale nonché nei raccordi allacciati ad essa e negli Impianti Trenitalia.

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Dalle ore 00.01 del 31/10/2014 tutti i riferimenti alle I.S.M. e alle I.S.D. presenti nei testi del quadro normativo di Trenitalia si intendono attribuiti al Manuale di Mestiere Processo Formazione Treni.

3.3.2. altre norme quali norme di esercizio, istruzioni locali, requisiti per il personale, prescrizioni in materia di manutenzione e standard applicabili

In relazione alla specificità dell’incidente occorso, si ritiene di citare le seguenti norme:

-Registro delle Disposizioni di Servizio “M47” – Posto di Servizio di Villadossola – Parte Prima – Gestore Infrastruttura RFI – Edizione 05/05/2008, specificatamente di interesse per il caso in esame:

“ [...] I) INFRASTRUTTURA I.1) Documentazione per la rappresentazione dell’Infrastruttura [...] I.2) Caratteristiche particolari dell’Infrastruttura [...] D) RACCORDI D1) RACCORDI ALLACCIATI NELL’AMBITO DEL PDS [...] D2) RACCORDI ALLACCIATI IN LINEA Nella tratta Villadossola – Pieve Vergonte, in località Pallanzeno, esiste il Raccordo Società “Duferdofin S.p.A.”.
Il punto di allacciamento è determinato dal FD 201 che si dirama dal binario in linea.
L’indipendenza dai binari di circolazione è realizzata mediante Fermadeviatoio 201a/b.

I binari di raccordo contengono curve di raggio inferiore ai metri 150 ma non a metri 100, pertanto sono ammessi a circolare con organi di attacco regolarmente agganciati: - tutti i veicoli a due sale con passo non maggiore di metri 9 di qualunque Amministrazione; - tutti i veicoli a tre sale con passo rigido non maggiore di metri 4 di qualunque Amministrazione; - tutti i carri a carrelli FS; - i trasporti su carri coniugati, quando i franchi esistenti fra la sagoma limite e gli ostacoli fissi lo consentano e quando il trasporto sia fatto con i carri specificati precedentemente, debbono circolare sul Raccordo con le sponde abbassate; e con i normali organi di attacco agganciati ma con i tenditori completamente allentati e con gli accoppiamenti del freno continuo, del riscaldamento vapore ed elettrico ed i mantici distaccati: - tutte le carrozze e bagagliai FS a carrelli; - tutti i veicoli a 3 assi con snodo centrale e a 4 assi con accoppiamento rigido, di passo non superiore a metri 9,3; - tutti i veicoli diversi da quelli citati sono esclusi dalla circolazione sui binari del Raccordo.
Le norme di esercizio sono riportate sul FCL 14 Sezione 4.14. [...]”

-Registro delle Disposizioni di Servizio “M47” – Posto di Servizio di Villadossola – Parte Seconda – Impresa Ferroviaria Trenitalia Esercizio Cargo – Edizione 03/06/2008, specificatamente di interesse per il caso in esame:

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“ [...] I) GESTIONE MANOVRE I.1) Organizzazione del Servizio delle Manovre A) PROGRAMMA DELLE MANOVRE [...]

B) COORDINAMENTO DELLE MANOVRE A cura del Formatore Treni.

C) FUNZIONI NELLE MANOVRE C1) DIRIGENZA DELLA MANOVRA A cura del Tecnico Manovra e Condotta, con funzioni di Capo Squadra, in relazione al programma da svolgere, ricevuto dal Formatore Treni. Il Formatore Treni ha autorità su tutti i partecipanti alla manovra, compreso il guidatore, per eventuali variazioni al programma. C2) SORVEGLIANZA DELLA MANOVRA La sorveglianza della manovra è compito del Formatore Treni. C3) AUTORIZZAZIONE DELLA MANOVRA L’autorizzazione ad iniziare la manovra è compito del Primo Tecnico di manovra sui binari di scalo e del D.M. o Deviatore per le manovre che interessano i binari di circolazione. C4) COMANDO DELLA MANOVRA Il comando della manovra è compito del Primo Tecnico di Manovra e Condotta. C5) ESECUZIONE DELLA MANOVRA L’agente che esegue la manovra è il Conducente del mezzo di trazione. C6) NUMERO E FUNZIONE DEGLI ADDETTI ALLE MANOVRE La Squadra di Manovra a seguito del locomotore diesel è composta da due manovratori a terra di cui uno con funzione di Capo Squadra. C7) MEZZI DI TRAZIONE IMPIEGATI NELLE MANOVRE La stazione è dotata di un mezzo permanente di manovra, costituito da un locomotore diesel gruppo 145. Le operazioni di piccola manutenzione e di verifica del funzionamento del locomotore sono eseguite ad inizio turno dal Tecnico Manovra e Condotta. Il rifornimento del locomotore avviene con la sostituzione dello stesso con uno rifornito dalla stazione di Domo II in composizione ai treni circolanti fra i due posti di servizio. In linea di massima la permanente di manovra svolge le seguenti funzioni: a. Composizione e scomposizione treni; b. Predisposizione carri per le Tradotte; c. Effettuazioni tradotte per Pallanzeno; d. Prelevamento e consegna carri ai Raccordi.

I.2) Particolarità del Servizio delle Manovre A) PARTICOLARI MODALITA’ DI ESECUZIONE DELLE MANOVRE A1) MOVIMENTI DEI VEICOLI DA E VERSO I RACCORDI (ISM art. 13/1) RACCORDO DUFERDOFIN L’inoltro dei carri dalla stazione di Villadossola al Raccordo “Arcelor - Travi e Profilati” (ex Duferdofin) e ritorno, avviene in regime di interruzione del binario; i carri dovranno essere trainati sia nella corsa di andata che in quella di ritorno. [...] ”

-FASCICOLO LINEA FL14 – Linea Domodossola-Novara – Gestore dell’Infrastruttura RFI – Edizione Dicembre 2003, per la parte di specifico interesse nel caso in esame:

“ [...] SEZIONE 4.14 SCAMBIO MATERIALI FRA STAZIONI, E FRA QUESTE ED I RACCORDI. [...] Tratto di linea VILLADOSSOLA PREMOSELLO Sul tratto di linea Villadossola – Premosello con pendenza massima 16 ‰ è ammesso effettuare la circolazione di tradotte per il prelievo e la consegna di veicoli o invii isolati secondo le norme previste dalla P.G.O.S.

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“Raccordo Duferdofin” ubicato al Km. 80,485 fra le stazioni Villadossola e Pieve Vergonte, in prossimità della fermata Pallanzeno.

1. PREMESSA 1.1 Il raccordo è dotato di una zona di “presa” e una di “consegna” costituite da n.3 binari, denominati rispettivamente 1°, 2°, 3° binario, aventi la seguente lunghezza e capacità: 1° binario metri 240 capacità assi 44 2° binario metri 220 capacità assi 40 3° binario metri 250 capacità assi 45 I suddetti binari sono sprovvisti di linea di contatto. [...] Ad essi si accede da parte dell’Impresa Ferroviaria a mezzo deviatoio d’innesto n.201 a/b posto al Km.80+485 della linea Domodossola – Novara. Nel raccordo i binari hanno curve inferiori a m.150, ma non meno di m.100, per cui in base alle norme vigenti i veicoli a 2 assi potranno circolare con gli organi di attacco regolarmente agganciati, mentre i veicoli a più assi e i trasporti su carri coniugati devono circolare con gli organi di attacco regolarmente agganciati ma con i tenditori completamente allentati e con gli accoppiamenti del F.W., del R.V. e i mantici distaccati. I deviatoi 201 a/b formanti la comunicazione sono muniti di fermascambio tipo FS 44 intallonabili a due chiavi coniugate marca 21/41 – 43/45 – 47/47 per assicurarli nella posizione normale di libero transito sul binario di corsa. Detti fermascambi sono dotati del dispositivo di controllo cumulativo elettrico permanente della posizione degli aghi e di efficienza del fermadeviatoio stesso. La chiave marca 21 è normalmente imprigionata nel F.D. 201. Sul banco A.C.E.I. di Villadossola esiste una levetta che permette la liberazione della chiave marca 21 del F.D. 201 per l’ingresso delle tradotte in Raccordo. Detta levetta è sussidiata da una lampada normalmente accesa a luce bianca fissa che indica l’esistenza del controllo elettrico di efficienza del fermadeviatoio e che la chiave marca 21 è regolarmente imprigionata nel F.D. 201. Il passaggio a luce lampeggiante indica l’estrazione della chiave dal F.D. 201 oppure la mancanza del controllo elettrico del fermadeviatoio. La mancanza del controllo del F.D. 201 inibisce la disposizione a via libera dei segnali di partenza delle stazioni di Villadossola e Pieve Vergonte. In regime di telecomando la liberazione della chiave marca 21 del F.D. 201 si ottiene mediante l'uso di apposito consenso “CS/RACC” da parte del D.C.O. Sono vietate le manovre in retrocessione effettuate all’altezza del deviatoio del Raccordo. Qualora si verificasse la necessità di retrocedere dovrà provvedersi alla preventiva protezione dell’attraversamento stradale del P.L. posto al Km.79+991 (lato Pieve Vergonte). All’interno del Raccordo è posizionato un pedale elettrico bidirezionale denominato Pca2. Per evitare un suo anomalo funzionamento è necessario che tutti i veicoli componenti la colonna superino detto pedale tanto in ingresso quanto in uscita.

2. NORME DI ESERCIZIO 2.1 L’inoltro dei carri dalla stazione di Villadossola al “Raccordo Duferdofin” e ritorno dovrà avvenire in regime di interruzione del binario omettendo, se in telecomando, i dispacci di richiesta, concessione, e riattivazione dell’interruzione. I carri dovranno essere trainati sia nella corsa di andata che in quella di ritorno. 2.2 Stazione di Villadossola in regime di Telecomando . L’agente dell’I.F. richiede verbalmente al D.C.O. la disposizione dell’itinerario. Il D.C.O. interrompe, nei modi d’uso, il binario fra le stazioni di Villadossola e Pieve Vergonte, predispone l’istradamento, impartisce il comando “CS/RACC” e prescrive all’agente dell’I.F.: Nulla osta partenza tradotta ... su binario interrotto diretto “Raccordo Duferdofin”. La partenza avverrà con segnale a via impedita. Le operazioni di manovra per la terminalizzazione dei trasporti in Raccordo sono eseguite da personale delle Imprese Ferroviarie. 2.3 Stazione di Villadossola presenziata da D.M. o A.I. (S.P.T.) L’agente dell’I.F. richiede al D.M. o A.I. la disposizione dell’itinerario, il D.C.O. interrompe il binario fra Villadossola e Pieve Vergonte. Il D.C.O. trasmette al D.M. di Villadossola il dispaccio

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“C.S. Villadossola oggi ... ha luogo interruzione linea per necessità di movimento fra Villadossola e Pieve Vergonte dalle ore ... alle ore ...”. Di seguito predisporrà l’istradamento e sbloccherà F.D. 201 che consente l’utilizzo della chiave marca 21 necessaria per l’ingresso in raccordo. Il D.C.O. prescrive: “Nulla osta partenza tradotta su binario interrotto diretta “Raccordo Duferdofin”. La partenza avverrà con segnale disposto a via impedita”. Le operazioni di manovra per la terminalizzazione dei trasporti in raccordo sono eseguite da personale delle Imprese Ferroviarie. 2.4 Ingresso al raccordo L’agente dell’I.F. deve: - arrestare la tradotta prima di impegnare il deviatoio 201 a/b d’innesto al Raccordo; - estrarre la chiave marca 21 dall’unità bloccabile; - manovrare la comunicazione 201 a/b in posizione rovescia; - fare avanzare la tradotta in Raccordo. 2.5 Ricovero in Raccordo Per esigenze di circolazione il D.C.O. può disporre il ricovero della tradotta in Raccordo Duferdofin. Dopo il ricovero del materiale all’interno del raccordo l’agente dell’I.F. deve: - ridisporre i deviatoi per il corretto tracciato; - reinserire la chiave marca 21 nell’unità bloccabile; - trasmettere al D.C.O. il dispaccio: “D.C.O. ... tradotta ricoverata in Raccordo Duferdofin. Impianti disposti per il libero passaggio dei treni”. Se Villadossola è presenziata il D.C.O. trasmette il dispaccio: ”C.S. Villadossola dalle ore ...riprendesi servizio normale fra Villadossola e Pieve Vergonte”. Il D.M. o l’A.I. bloccheranno la levetta F.D. 201. Se in telecomando il D.C.O. annulla il consenso “CS/RACC”. 2.6 Partenza dal Raccordo 2.6.1 Se la tradotta si è ricoverata in raccordo L’agente dell’I.F. pronto a partire avvisa il D.C.O. il quale esperita la procedura come per la partenza da Villadossola, accorda consenso “CS/RACC”. Se invece Villadossola è presenziata da D.M. o A.I. fa liberare la levetta F.D. 201. Eseguite queste operazioni il D.C.O. autorizza verbalmente la partenza. 2.6.2 Se la tradotta non si è ricoverata in raccordo L’agente dell’I.F. avvisa verbalmente il D.C.O. della imminente partenza: - riporta la comunicazione 201 a/b in posizione normale; - reinserisce la chiave marca 21 nell’unità bloccabile. 2.7 Ricovero a Villadossola in regime di telecomando a) Con segnale a via libera L’agente dell’I.F., giunto a Villadossola, trasmette al D.C.O. il seguente dispaccio: ”D.C.O. ... tradotta ricoverata a Villadossola in 1° (2° o 3°) binario. Azionata maniglia per treno incrociante”. b) Con segnale a via impedita Il D.C.O. trasmette all’agente dell’I.F. fermo al segnale di protezione il dispaccio: “Avanzate per ricoverarvi in binario ...” L’agente dell’I.F., giunto a Villadossola, trasmette al D.C.O. il dispaccio: ”D.C.O. ... tradotta ricoverata a Villadossola in 1° (2° o 3°) binario”. 2.8 Ricovero a Villadossola in regime di “S.P.T.” o “E/D.C.O.” Quando la stazione di Villadossola è presenziata, l’agente che presenzia l'impianto (D.M. o A.I.) trasmetterà al D.C.O. il dispaccio: “D.C.O. ... tradotta proveniente dal Raccordo Duferdofin ricoverata a Villadossola in 1° (2° o 3°) binario”. Il D.C.O. trasmetterà al D.M. o A.I. il dispaccio: “C.S. Villadossola. Dalle ore ... riprendesi servizio normale fra Villadossola e Pieve Vergonte”.[...]

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-R.C.F. – Regolamento per la Circolazione Ferroviaria , emanato con Decreto ANSF n° 4/2012 del 09/08/2012 ed in vigore dal 1 gennaio 2013, riguardo alla protezione della circolazione e allo stazionamento dei veicoli, e di specifico interesse per il caso in esame:

“ [...] [...] 20. STAZIONAMENTO DEI VEICOLI 20.1 Un veicolo o un gruppo di veicoli si dice posto in stazionamento quando è immobilizzato, cioè gli è impedito qualsiasi movimento per un tempo indeterminato, attraverso il sistema di immobilizzazione di cui al precedente punto 6.9. Le modalità di utilizzo di tale sistema devono assicurare l’immobilizzazione dei veicoli, anche in relazione al loro carico ed alle altre eventuali situazioni particolari, come la pendenza del binario e le condizioni climatiche avverse. 20.2 I binari sui quali avviene lo stazionamento dei veicoli devono essere resi indipendenti dai binari di circolazione al fine di impedire ai veicoli in stazionamento medesimi di ingombrare, in caso di un loro eventuale indebito spostamento, i binari di circolazione stessi. In mancanza di tale indipendenza dovranno essere messi in atto provvedimenti alternativi. 20.3 Un veicolo o gruppo di veicoli può essere posto in stazionamento temporaneo mediante l’impiego del sistema frenante di cui al precedente punto 6.6. In tale evenienza il periodo di stazionamento deve essere compatibile con i tempi di immobilizzazione garantiti dal sistema frenante stesso. 20.4 Le unità di trazione in stazionamento devono essere inoltre condizionate in modo da mantenere le condizioni di sicurezza rispetto ad eventuali apparecchiature lasciate attive ed impedire l’accesso in cabina di guida a persone non autorizzate. [...] ”

-M.M.F.T. – Manuale di Mestiere Processo Formazione Treno – rev. 0 del 15/10/2014 dell’I.F. “Trenitalia”, in vigore dalle ore 00.01 del 31/10/2014, specificatamente di interesse per il caso in esame:

“ [...] 2.9 Stazionamento dei rotabili 2.9.1 Generalità [...] 2.9.2 Immobilizzazione temporanea 1. Nelle località di servizio, quando tutto o parte del materiale rimorchiato di un treno, servito da frenatura continua o parzialmente continua, viene lasciato in sosta, spetta all’agente incaricato dello sgancio di assicurare l’immobilità della colonna disgiunta dalla locomotiva, azionando il rubinetto di testata della condotta generale dopo aver distaccato i relativi accoppiamenti e prima di effettuare lo sgancio del tenditore. La frenatura con freno continuo garantisce l’immobilità della colonna per soste non superiori a 30’. Il gruppo dei veicoli in sosta deve avere almeno tre veicoli con il freno continuo attivo e, sui binari con pendenza superiore al 10‰, deve inoltre sussistere la seguente proporzione tra il numero dei veicoli frenati ed il numero dei veicoli componenti la colonna stessa: - un veicolo ogni due, per pendenze del binario superiori al 10‰ e fino al 20‰; - tre veicoli ogni quattro, per pendenze del binario superiori al 20‰. Ove non sia rispettato il numero di tre veicoli frenati nelle colonne in sosta o per soste superiori a 30’, o quando non siano rispettati i rapporti di cui sopra, il personale interessato alla manovra deve provvedere alla chiusura del freno a mano in un determinato numero di veicoli preferibilmente carichi, secondo le seguenti proporzioni: - un veicolo ogni venti, in orizzontale o per pendenze del binario fino al 6 ‰; - un veicolo ogni dieci, per pendenze del binario superiori al 6‰ e fino al 10‰; - un veicolo ogni cinque, per pendenze del binario superiori al 10‰ e fino al 20‰; - un veicolo ogni tre, per pendenze del binario superiori al 20‰. In difetto di freni a mano si dovranno calzare le ruote di altrettanti veicoli con due staffe, ciascuna sotto una ruota di ciascun asse.

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2. Nei casi di temporaneo stazionamento, l’immobilizzazione dei treni può essere realizzata attraverso l’attivazione del freno continuo (frenatura a fondo del convoglio con isolamento della condotta generale), tenendo presente che tale frenatura, in condizioni di normale efficienza delle apparecchiature del freno, garantisce l’immobilità per un tempo non superiore a 30 minuti. 2.9.3 Stazionamento delle colonne 1. I veicoli in stazionamento devono essere, per quanto possibile, riuniti in gruppi o colonne, agganciati fra loro e, se ne sono muniti, con il freno a mano serrato. Ciascun estremo delle colonne deve essere opportunamente fermato con una staffa, in modo da evitare movimenti in ambedue i sensi, salvo eccezioni autorizzate dalle Unità periferiche, su richiesta delle Imprese Ferroviarie, in relazione a particolari situazioni locali. Alle operazioni di cui sopra deve provvedere il personale addetto alla formazione treni o il personale dei treni, secondo quanto disposto dall’Impresa Ferroviaria interessata. [...] ”

3.4. Funzionamento del materiale rotabile e degli impianti tecnici

3.4.1. sistema di segnalamento e comando-controllo, compresa la registrazione da parte di apparecchi automatici di registrazione dati

Nessuna anomalia è stata rilevata nel funzionamento di tutti i sistemi di segnalamento e comando-controllo, compresa la registrazione da parte di apparecchi automatici di registrazione dati.

3.4.2. infrastruttura

Il funzionamento dell’infrastruttura, per la parte di specifico interesse nell’evento incidentale in esame, è descritto al precedente punto 2.2.3, al quale si rinvia per memoria e corrente lettura.

3.4.3. apparecchiature di comunicazione

La linea ferroviaria Domodossola – Novara, sulla quale è posto il “Raccordo Duferdofin” luogo dell’evento, è dotata di sistemi di collegamento terra-treno attivi anche per la chiamata di emergenza tramite sistema GSM-R.

Il personale dell’I.F. addetto alla manovra e il personale del G.I. sono dotati di apparecchi della rete GSM-R.

3.4.4. materiale rotabile, compresa la registrazione da parte di apparecchi automatici di registrazione dei dati

Il locomotore E655.474, in composizione al treno 51332 giunto a Villadossola, non è stato coinvolto nell’evento: dopo l’arrivo in stazione (termine di corsa del treno) è stato sganciato e ha poi proseguito come “locomotore isolato” verso lo scalo di Domo II.

La locomotiva D146.2001, con la quale sono state effettuate le manovre dei carri merci, è stata sottoposta a VI e RT il 14/04/2014, a “verifica impianto pneumatico” il 08/06/2014

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ed a operazioni di manutenzione periodica semestrale al SSC – Sistema di Supporto alla Condotta – il 25/07/2014. I libri di bordo non riportano segnalazioni di guasti o anomalie in essere alla data dell’evento (l’ultima segnalazione riguarda un guasto al sistema SCMT, con riparazione eseguita il 07/11/2014). La locomotiva è attrezzata con SSB – Sottosistema di Bordo SCMT/SSC TESEO BL3 e Registratore Cronologico Eventi di Condotta (RCEC), efficienti ed inseriti sia durante la tradotta per l’inoltro dei primi carri che al momento dell’evento.

I 16 carri coinvolti nell’evento incidentale sono tutti “Carri pianali di tipo corrente a carrelli – Serie R”, codice letterale “Rgs” (R = carro pianale a carrelli di tipo corrente, g = carro per trasporto di container, s = regime di velocità); i carri hanno 16 stanti laterali ribaltabili, 8 travetti ribaltabili incorporati nel pavimento, sono privi di sponde laterali e sono dotati di sponde di testa con 2+2 stanti scorrevoli. I carri pianali tipo R sono carri adatti al trasporto di container, prodotti siderurgici, tronchi, legname, tubi; hanno quattro assi e due carrelli, lunghezza da 18 a 22 metri, tara da 20 t. a 24 t., limite di carico da 50 t. a 60 t. I carri sono muniti di freno continuo automatico Westinghouse tipo U (WU) e freni a ceppi agenti sui cerchioni delle ruote. Possono anche essere muniti di freno stazionamento (freno a mano a volantino).

In relazione alle risultanze dei sopralluoghi e alla ricostruzione della catena degli eventi, è stato analizzato in dettaglio lo stato manutentivo del gruppo dei 6 carri avviatisi dal III binario della stazione, tenuto conto che il gruppo dei primi 10 carri facenti parte della prima tradotta era regolarmente giunto nel Raccordo, era stato sganciato dalla locomotiva ed era stato stazionato sul 1° binario. In particolare, sono state esaminate le operazione relative alle attività manutentive effettuate sull’impianto pneumatico e del freno.

Le operazioni di manutenzione dei carri vengono effettuate secondo quanto previsto dal Piano di Manutenzione di 1° e 2° Livello, documento “PM – 701_L/P – 1° Edizione Gennaio 2007”, di cui si riporta un estratto ( Allegato 13 ) relativo alle operazioni sull’impianto pneumatico e del freno. Il Piano prevede l’effettuazione di due tipi di interventi manutentivi, la Revisione Intermedia (R.I.) e la Revisione di Officina (R.O.), ciascuna da effettuarsi a intervalli programmati di 6 anni (più 3 mesi) dalla precedente operazione manutentiva.

In accordo con quanto previsto dal Piano, i carri sono stati sottoposti alle seguenti attività manutentive:

Ultima Revisione Ultima manutenzione Prossima scadenza Matricola carro effettuata effettuata manutentiva 3183 3919 741-6 R.I. il 19/02/2014 /// R.O. il 19/05/2020 3183 3969 395-0 R.O. il 13/06/2011 RP il 21/11/2014 R.I. il 11/09/2017 3183 3916 780-7 R.I. il 09/09/2014 RP il 04/12/2014 R.O. il 08/12/2020 3183 3969 072-5 R.O. il 17/02/2009 MC il 27/11/2013 R.I. il 18/05/2015

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3183 3969 816-5 R.I. il 24/02/2012 RP il 30/10/2014 R.O. il 25/05/2018 3183 3557 854-4 R.O. il 16/03/2011 MC il 24/11/2014 R.I. il 14/06/2017

In allegato viene riportato, per ciascuno dei 6 carri, un estratto degli interventi di Manutenzione Programmata effettuati, e i Rapporti della “Prova freno a rotabile singolo” (Allegato 14 ), nei quali non si sono riscontrate anomalie o non conformità.

3.5. Documentazione del sistema operativo

3.5.1. provvedimenti adottati dal personale per il controllo del traffico ed il segnalamento

A seguito della comunicazione ricevuta dal personale della squadra di manovra dell’I.F. circa la collisione tra i carri, il DCO di Torino Lingotto alle ore 19.00 ha disposto l’interruzione della circolazione tra le stazioni di Villadossola e Pieve Vergonte, allertando il personale del Reparto Territoriale Movimento e del Reparto Territoriale Esercizio.

Alle ore 22.20, dopo lo sgombero del binario di corsa, il DCO ha disposto la ripresa della circolazione con riduzione di velocità a 30 km/h tra le progressive Km. 80+000 e 81+000. Alle ore 05.26 del giorno seguente 18/12/2014, dopo gli interventi di ripristino dell’infrastruttura, è stata ripristinata la piena velocità della linea ferroviaria.

3.5.2. scambio di messaggi verbali in relazione all'evento, compresa la trascrizione delle registrazioni

Dall’esame delle dichiarazioni rese, risultano intercorse comunicazioni telefoniche e verbali tra il personale dell’I.F. e il personale del G.I.; le comunicazioni sono avvenute tramite il sistema di comunicazione ferroviaria GSM-R. Prima dell’incidente, sono avvenute le normali comunicazioni di servizio tra l’agente TPT Capo Squadra e il DCO per l’effettuazione dei movimenti di manovra in stazione e per l’effettuazione della tradotta; dopo l’evento incidentale, le comunicazioni sono state effettuate allo scopo di attivare l’emergenza ed allertare i soccorsi.

Non si è a conoscenza di trascrizioni delle registrazioni dei messaggi verbali scambiati dal personale dell’I.F. e del G.I.

3.5.3. provvedimenti adottati a tutela e salvaguardia del sito dell'evento

A seguito dell’evento, sono intervenuti sul posto gli agenti della POLFER – Compartimento per il Piemonte e la Valle d’Aosta – Sottosezione di Villadossola; gli agenti, constatato che nell’incidente non si sono avuti danni alle persone, hanno protetto il luogo dell’evento impedendo l’accesso agli estranei alle operazioni di soccorso. Sul posto è intervenuto il personale del G.I. e dell’I.F., Reparto Territoriale Movimento e Reparto Territoriale Esercizio.

3.6. Interfaccia uomo-macchina-organizzazione

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3.6.1. tempo lavorativo del personale coinvolto

Nell’esaminare l’evento non sono state rilevate violazioni delle norme in materia di diritto del lavoro per quanto riguarda i dipendenti dell’Impresa Ferroviaria.

Dall’esame della documentazione relativa ai Turni di Servizio stabiliti dall’I.F. si è rilevato che, nella giornata precedente a quella dell’evento, l’agente con funzioni di Capo Squadra della squadra di manovra aveva effettuato il “turno mattina”, dalle ore 06.00 alle ore 13.36, mentre l’agente con funzioni di Agente di Condotta aveva effettuato il “turno pomeriggio” dalle ore 13.30 alle ore 21.06.

3.6.2. circostanze personali e mediche che influenzano l'evento, compreso lo stress fisico e psicologico

Non si hanno notizie in merito a disturbi di carattere medico sofferti dalle persone coinvolte nell’incidente, nè a circostanze o situazioni fisiche che possano aver creato disturbi di carattere medico.

Dalla documentazione acquisita è risultato che gli agenti coinvolti erano in possesso dei requisiti fisici e delle abilitazioni tecniche per le mansioni previste dal turno cui erano assegnati, e che il mantenimento delle competenze era conforme alle tempistiche previste dal SGS dell’Impresa Ferroviaria.

3.7. Eventi precedenti dello stesso tipo

Da quanto reperito nella documentazione rilasciata dall’Impresa Ferroviaria e dal Gestore Infrastruttura non risultano presenti, in questa zona di interesse, segnalazioni di casi analoghi di incidente ferroviario.

Risultano di contro accaduti nel passato anche recente, a livello nazionale, eventi incidentali causati dalla indebita movimentazione di rotabili.

4. Analisi e conclusioni

4.1. Resoconto finale della catena di eventi

4.1.1. conclusioni sull'evento, sulla base dei fatti rilevati nel capitolo 3

In relazione alla collisione tra i due gruppi di carri merci componenti il treno 51332, verificatasi durante le manovre per l’inoltro dei carri al “Raccordo Duferdofin”, si riassume nel seguito la catena degli eventi ritenuti significativi, eventi ricostruiti sulla base della documentazione acquisita.

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Il treno merci 51332, composto dal locomotore E655.474 in testa e da n° 16 carri pianali tipo R carichi di semilavorati siderurgici (billette di acciaio), parte dalla stazione di S. Zeno Folzano (in ritardo) alle ore 13.24 del 17/12/2014, svolge regolare servizio e arriva (in ritardo) alle ore 18.30 alla stazione di Villadossola termine di corsa. Il convoglio viene ricoverato sul III binario della stazione.

Come stabilito dal Turno di Servizio n° 1 dell’I.F. (in vigore dal 14/12/2014), è prevista la consegna dei 16 carri merci alla Società “Duferdofin S.p.A.”, allacciata alla linea Domodossola – Novara tramite il “Raccordo Duferdofin” posto in linea tra le stazioni di Villadossola e Pieve Vergonte in località Pallanzeno al km 80+485. In relazione alla ricettività limitata dei binari del Raccordo ed al peso della merce trasportata, la consegna avviene normalmente in due fasi, suddividendo il materiale rotabile in due parti ed inoltrandolo con due distinti movimenti di manovra.

Alle ore 18h 30’ 41’’ la locomotiva di manovra D146.2001 viene attivata, e viene avviato il RCEC – Registratore Cronologico Eventi di Condotta con attivazione della Zona Tachigrafica; gli agenti dell’I.F. componenti la squadra di manovra si recano sul I binario della stazione utilizzando la locomotiva di manovra e si arrestano circa in corrispondenza del locomotore E655.474 in testa al convoglio fermo sul III binario. L’agente TPT Capo Squadra effettua lo scambio dei documenti di scorta con il PdC del treno 51332, per il successivo inoltro del locomotore E655 come “locomotore isolato” con destinazione lo scalo di Domo II, quindi effettua lo sgancio del locomotore dalla colonna dei 16 carri. L’operazione di sgancio viene eseguita chiudendo contemporaneamente i rubinetti di testata del locomotore e del primo dei 16 carri, e poi scollegando i rotabili pneumaticamente e meccanicamente. La colonna dei 16 carri a questo punto è frenata pneumaticamente, ferma sul III binario della stazione.

Alle ore 18h 31’ 43’’, a seguito della richiesta verbale da parte dell’agente TPT Capo Squadra, il DCO di Torino Lingotto inibisce l’apertura segnali della stazione di Villadossola per l’effettuazione di movimenti di manovra nella stazione; l’agente TPT Capo Squadra comanda la manovra della locomotiva per lo spostamento della stessa dal I al III binario.

Alle ore 18h 34’ 23’’ la locomotiva D146.2001 si accosta alla colonna dei 16 carri fermi sul III binario, e l’agente TPT Capo Squadra provvede ad agganciare la locomotiva al carro che, da ultimo nel senso marcia del treno 51332, diviene ora il primo carro della tradotta. L’agente TPT aggancia i rotabili pneumaticamente e meccanicamente, quindi si sposta lungo la colonna per effettuare lo sgancio di parte dei carri, mentre l’Agente di Condotta provvede a caricare la condotta generale del freno continuo.

Con ogni probabilità, mentre l’agente TPT si sposta lungo la colonna, la locomotiva termina la carica della condotta portandola al valore di circa 5 bar: la colonna dei 16 carri si sfrena e si appoggia alla locomotiva, a causa della pendenza del binario pari al 8,58 ‰ lato Novara.

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L’agente TPT Capo Squadra effettua lo sgancio tra il 10° veicolo, ultimo del gruppo di carri da inoltrare al Raccordo con la prima tradotta, ed il veicolo adiacente che insieme agli altri 5 carri avrebbe costituito la colonna di 6 carri da inoltrare con la seconda tradotta, scollegando i veicoli pneumaticamente e meccanicamente.

Si può verosimilmente ipotizzare che, dopo la chiusura dei rubinetti di testata della condotta e lo sgancio pneumatico e meccanico dei rotabili, non sia stato aperto il rubinetto di testata del primo dei 6 carri, in modo da scaricare la condotta generale del freno continuo e frenare pneumaticamente a fondo la colonna che sarebbe rimasta stazionata sul III binario; la colonna dei 6 carri risulta pertanto sfrenata.

Dopo aver effettuato lo sgancio, l’agente TPT ha posizionato una scarpa fermacarri tra i due rotabili. Appare verosimile ipotizzare che, dopo il posizionamento della scarpa, non sia stata correttamente calzata la prima ruota del primo veicolo della colonna che doveva rimanere stazionata sul binario. Non si hanno inoltre evidenze dell’avvenuto serraggio del freno a mano di cui era munito il carro n° 31833916780-7 (il terzo nel senso di marcia della seconda tradotta).

Terminate le operazioni di sgancio, l’agente TPT Capo Squadra richiede verbalmente al DCO l’autorizzazione alla effettuazione della tradotta. Il DCO emette la prescrizione di movimento (modulo “M.40 TELEC Bca”), e concede Nulla-Osta alla partenza della tradotta da Villadossola al “Raccordo Duferdofin”, in regime di interruzione del binario, dalle ore 18.40 alle ore 19.00.

Alle ore 18h 35’ 20’’ il DCO impartisce il comando “CS/RACC”, per consentire al personale di condotta della tradotta, una volta giunto al deviatoio n. 201 a/b in linea, di liberare la chiave marca 21, manovrare il deviatoio ed entrare nel Raccordo.

Alle ore 18h 38’ 37’’ il convoglio, costituito dalla locomotiva di manovra e dai primi 10 carri, parte dalla stazione di Villadossola verso il Raccordo Duferdofin, percorre circa 2220 m. raggiungendo la velocità massima di circa 56 Km/h e si arresta alle ore 18h 42’ 02’’, prima di impegnare il deviatoio n. 201 a/b, posto al km 80+485 in prossimità della fermata di Pallanzeno, mediante il quale si accede al Raccordo Duferdofin; l’agente TPT Capo Squadra estrae la chiave marca 21 e manovra il deviatoio in posizione rovescia per l’ingresso nel Raccordo.

Alle ore 18h 42’ 38’’ il RCE dell’impianto ACEI della stazione di Villadossola registra una indebita occupazione dei Circuiti di Binario (CdB) di stazione, sull’istradamento predisposto per l’inoltro verso il Raccordo Duferdofin: con ogni probabilità l’occupazione è realizzata dalla colonna dei 6 carri che, dal III binario, si avviano per gravità e iniziano a percorrere l’istradamento precedentemente predisposto per l’ingresso nel Raccordo.

Intanto, alle ore 18h 43’ 09’’, il convoglio fermo in linea riprende a muoversi, impegnando il deviatoio n. 201, ed entra nel Raccordo sul 1° binario.

Alle ore 18h 44’ 00’’ il RCE dell’impianto ACEI non registra ulteriori indebite occupazioni dei CdB: con ogni probabilità i 6 carri, che si erano avviati dal III binario,

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hanno percorso l’istradamento di uscita dalla stazione e si trovano ora in piena linea. A causa dell’andamento altimetrico, che nella tratta è in discesa con pendenza massima pari al 15 ‰, i carri percorrono la linea aumentando la loro velocità.

La locomotiva D146, entrata sul 1° binario del Raccordo, si arresta alle ore 18h 45’ 35’’ dopo aver percorso circa 345 m.; l’agente TPT Capo Squadra sgancia la locomotiva, staziona la colonna dei 10 carri posizionando la staffa fermacarri, e comanda la manovra della locomotiva dal 1° al 2° binario del Raccordo. Alle 18h 46’ 03’’ la locomotiva sganciata dalla colonna dei carri inizia lo spostamento dal 1° al 2° binario del Raccordo, e alle ore 18h 51’ 14’’, dopo l’operazione di “cambio banco”, riprende a muoversi sul 2° binario del Raccordo predisponendosi all’uscita dal Raccordo stesso.

Nel frattempo i 6 carri, che alle ore 18h 44’ 00’’ hanno iniziato a percorrere la tratta da Villadossola verso Pieve Vergonte, giungono in velocità sul deviatoio n. 201 ancora predisposto per l’ingresso nel Raccordo, lo impegnano, entrano sul 1° binario del Raccordo e alle ore 18.53 circa vanno a collidere violentemente con la colonna dei 10 carri appena giunta e stazionata. Nell’urto contro l’ultimo dei 10 carri fermi, i primi 4 carri in fuga si incuneano l’uno nell’altro, sollevandosi e deformandosi, e rimanendo gravemente danneggiati. L’urto provoca anche la dispersione di parte del carico (billette di acciaio), che si riversa sulla sede ferroviaria del Raccordo e in parte anche sulla sede ferroviaria della linea Domodossola – Novara occupandola.

L’agente TPT Capo Squadra, udito un forte rumore mentre la locomotiva si muove verso l’uscita dal Raccordo, si avvede della collisione e ordina all’Agente di Condotta di arrestare la locomotiva, che si ferma alle ore 18h 53’ 00’’ sul 2° binario del Raccordo, circa in corrispondenza del terzo veicolo (nel senso marcia della tradotta) della colonna appena giunta.

L’agente TPT Capo Squadra alle ore 18.55 circa comunica al DCO l’avvenuta collisione tra i carri e l’occupazione della sede ferroviaria; il DCO provvede a interrompere la circolazione tra le stazioni di Villadossola e Pieve Vergonte. Dopo le operazioni di sgombero del binario, il DCO alle ore 22h 20’ 00’’ dispone la ripresa della circolazione con riduzione di velocità a 30 Km/h tra il cippo chilometrico 80 e il cippo chilometrico 81.

Alle ore 05h 26’ 00’’ del giorno seguente 18 dicembre 2014, dopo le operazione di messa in sicurezza della linea ferroviaria da parte del G.I., viene ripristinata la piena velocità della linea.

4.2. Discussione

4.2.1. analisi dei fatti rilevati nel capitolo 3 per determinare le cause dell'evento e valutare le prestazioni dei servizi di soccorso

I controlli effettuati dal personale dell’I.F. alla partenza del treno merci 51332 dalla stazione di S. Zeno Folzano non hanno evidenziato anomalie o irregolarità; il PdC del

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treno 51332 all’arrivo a Villadossola non ha evidenziato anomalie o irregolarità riguardanti il convoglio. Non risultano segnalazioni di guasti o anomalie nei Libri di Bordo del locomotore E655.474 o della locomotiva di manovra D146.2001.

Gli impianti di sicurezza ed i sistemi di segnalamento e comando-controllo, compresa la registrazione da parte di apparecchi automatici di registrazione dati, hanno funzionato correttamente. Al momento dell’evento, nella tratta Villadossola – Pieve Vergonte era in atto l’interruzione del binario per l’effettuazione della tradotta, come previsto dalle norme di esercizio (FL14 e Registro Disposizioni di Servizio M47).

4.3. Conclusioni

4.3.1. cause dirette ed immediate dell'evento, comprese le concause riferibili alle azioni delle persone coinvolte o alle condizioni del materiale rotabile o degli impianti tecnici

Tenuto conto delle analisi e degli accertamenti eseguiti nel corso dell’indagine, e della ricostruzione della dinamica degli eventi, si è giunti alla conclusione che la causa diretta dell’incidente sia da attribuire all’imprevisto ed indebito movimento spontaneo del gruppo di 6 carri pianali carichi, inizialmente posti sul III binario della stazione di Villadossola.

Il gruppo di carri pianali, a causa della pendenza del binario che nella stazione è pari al 8,58 ‰ lato Novara, si è avviato per gravità dal III binario percorrendo l’istradamento di uscita dalla stazione, ancora predisposto per l’inoltro della prima tradotta verso il “Raccordo Duferdofin”; percorso l’instradamento, il gruppo di carri si è trovato in piena linea e, a causa della pendenza che nella tratta tra Villadossola e Pallanzeno è pari al 15 ‰, ha progressivamente acquistato velocità. Giunto in prossimità della fermata di Pallanzeno, il gruppo dei 6 carri ha incontrato il deviatoio di innesto n. 201a/b ancora disposto per l’ingresso nel Raccordo, lo ha impegnato in velocità ed è andato a collidere con la colonna di 10 carri inoltrata con la prima tradotta e stazionata sul 1° binario del Raccordo.

L’imprevisto ed indebito movimento del gruppo dei 6 carri, presumibilmente iniziato già mentre veniva effettuata la prima tradotta, è stato causato dalla mancata immobilizzazione del gruppo di carri.

4.3.2. cause indirette riferibili alle competenze, alle procedure ed alla manutenzione

Da quanto emerso nel corso dell’attività di indagine, una prima causa indiretta risulta individuabile nella errata o superficiale esecuzione, da parte dell’agente dell’I.F. incaricato dello sgancio, delle operazioni volte ad assicurare l’immobilizzazione temporanea della colonna dei 6 carri disgiunta dalla restante parte del convoglio. Secondo quanto previsto dal “Manuale di Mestiere del processo Formazione Treno” all’art. 2.9.2. “Immobilizzazione temporanea” (ex I.S.M. art. 28 comma 4), quando nelle località

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di servizio viene lasciato in sosta tutto o parte del materiale rimorchiato di un treno, si deve assicurare l’immobilità della colonna azionando il rubinetto di testata della condotta generale dopo aver distaccato i relativi accoppiamenti e prima di effettuare lo sgancio del tenditore, tenendo conto che la frenatura con freno continuo garantisce l’immobilità della colonna per soste non superiori a 30’.

Dopo l’aggancio meccanico e pneumatico, la locomotiva di manovra aveva iniziato la carica della condotta generale della colonna dei 16 carri; mentre l’agente TPT si è spostato lungo la colonna, la locomotiva ha terminato la carica della condotta e l’intera colonna si è quasi completamente sfrenata. Con ogni probabilità l’agente TPT, all’atto dello sgancio tra il 10° veicolo (ultimo della colonna da inoltrare) e l’11° (il primo del gruppo da stazionare), dopo aver distaccato gli accoppiamenti pneumatici tra i due gruppi di carri non ha azionato – oppure ha azionato parzialmente – il rubinetto di testata della condotta generale.

Il corretto azionamento del rubinetto di testata avrebbe scaricato la condotta generale del freno continuo e avrebbe frenato pneumaticamente a fondo la colonna dei 6 carri, impedendone il movimento che invece è avvenuto per esaurimento della residua azione frenante pneumatica. Ciò pare confermato dalla assenza di segni di surriscaldamento da frenatura sui cerchioni dei carri in fuga.

Altra causa indiretta dell’evento risulta individuabile nella errata o superficiale esecuzione delle operazioni previste per lo stazionamento dei veicoli. Secondo quanto previsto dal “Manuale di Mestiere del processo Formazione Treno” all’art. 2.9.3 “Stazionamento delle colonne” (ex I.S.M. art. 28 comma 3), i veicoli in stazionamento devono essere riuniti in gruppi o colonne, agganciati fra loro e, se ne sono muniti, con il freno a mano serrato. Inoltre, ciascun estremo delle colonne deve essere opportunamente fermato con una staffa.

Dopo aver effettuato lo sgancio dei due gruppi di carri, l’agente TPT ha posto una scarpa fermacarri per stazionare la colonna dei 6 carri. Con ogni probabilità la scarpa è stata posizionata sulla rotaia in prossimità della prima ruota del primo carro del gruppo da stazionare, ma non è stata correttamente calzata la ruota del carro. Ciò pare confermato dal fatto che nel corso dei sopralluoghi effettuati dopo l’evento è stata rinvenuta una scarpa fermacarri al lato della rotaia del III binario della stazione di Villadossola, in prossimità del punto in cui si trovava il gruppo di carri; presumibilmente la scarpa è stata fatta cadere dal fungo della rotaia durante il primo movimento del gruppo dei 6 carri. Inoltre, la staffa rinvenuta non presentava danneggiamenti o deformazioni, né si sono rilevati segni di strisciamento o attrito sulle rotaie del III binario, segni eventualmente dovuti allo strisciamento della ruota calzata.

L’agente TPT inoltre, con ogni probabilità, non ha provveduto a serrare il freno a mano di cui era munito il carro n° 31833916780-7 (il terzo carro nel senso di marcia della seconda tradotta).

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Il mancato serraggio del freno a mano pare confermato anche dalla citata assenza di segni di surriscaldamento da frenatura sui cerchioni dei carri in fuga.

4.3.3. cause a monte riferibili alle condizioni del quadro normativo ed all'applicazione del sistema di gestione della sicurezza

Non si identificano, per l’evento incidentale occorso, cause a monte riferibili alle condizioni del quadro normativo ed all’applicazione del sistema di gestione della sicurezza.

4.4. Osservazioni aggiuntive

4.4.1. carenze rilevate durante l'indagine, ma non pertinenti ai fini della determinazione delle cause

Nel corso dell’attività investigativa non si sono rilevate carenze sostanziali che, anche se non pertinenti ai fini della determinazione delle cause dell’incidente, debbano essere oggetto di analisi e valutazioni aggiuntive.

4.4.2. Provvedimenti adottati

Non si hanno notizie formali circa l’adozione di particolari provvedimenti a seguito dell’incidente.

4.4.3. Resoconto dei provvedimenti già presi o adottati successivamente all'evento

Non ricorre.

5. Proposta di Raccomandazioni

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie (ANSF) di adoperarsi affinché: 1) le Imprese Ferroviarie pongano in essere una migliore attività di istruzione e formazione verso il Personale di Manovra dei Treni, riguardo ai contenuti delle Disposizioni emanate, sia a livello generale sia di quelle specifiche di impianto. In particolare si raccomanda di predisporre un sistema che preveda per il Personale di Manovra l’esecuzione di una prima verifica di corretta comprensione della normativa (a seguito del rilascio di un aggiornamento o di nuova emissione della stessa), e di successive verifiche mirate al mantenimento delle relative competenze ad essa correlate, da svolgersi sia ad intervalli temporali regolari sia qualora si rilevi il mancato rispetto delle normative stesse;

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2) le Imprese Ferroviarie provvedano, anche con apposite Disposizioni di Esercizio, a individuare e a definire nel dettaglio le modalità di attuazione del corretto ed efficace stazionamento dei veicoli in sosta sui binari, compresi i dispositivi necessari a tale scopo, tenendo conto delle caratteristiche della linea e dei veicoli, della durata prevista per la sosta e di ogni altra effettiva condizione di esercizio, in conformità a quanto enunciato al punto 20 del R.C.F. emanato con Decreto ANSF n° 4/2012 del 09/08/2012, al fine di evitare il rischio di indebiti movimenti di veicoli impresenziati.

Bologna, 22/05/2015 L’Investigatore Incaricato Dott. Ing. Giuseppe Esposito

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