Mg. Oec. Anita Kokarēviča SMĒĶĒŠANAS EKONOMISKAIS

Daugavpils Universitāte Sociālo zinātņu fakultāte Ekonomikas un socioloģijas katedra

Mg. oec. Anita Kokarēviča

SMĒĶĒŠANAS EKONOMISKAIS IZVĒRTĒJUMS LATVIJĀ

Promocijas darbs Ekonomikas doktora (Dr.oec.) zinātniskā grāda iegūšanai

Promocijas darba zinātniskā vadītāja: Dr.oec., Latvijas Lauksaimniecības universitātes Uzņēmējdarbības un vadībzinātnes institūta vadošā pētniece

Elita Jermolajeva: ______

Promocijas darba autore: ______

DAUGAVPILS 2020 SATURA RĀDĪTĀJS

ANOTĀCIJA ...... 3 ANNOTATION ...... 4 Informācija par publikācijām un zinātniski pētniecisko darbu ...... 5 Promocijas darbā ievietoto tabulu saraksts ...... 11 Promocijas darbā ievietoto attēlu saraksts ...... 13 Promocijas darbā ievietoto formulu saraksts ...... 15 Promocijas darbā lietotie saīsinājumi ...... 16 IEVADS ...... 17 1. SMĒĶĒŠANAS UN TĀS SEKU TEORĒTISKĀS IZPĒTES IETVARS ...... 23 1.1. Smēķēšanas ekonomiskās ietekmes uz sabiedrību skaidrojošās teorētiskās pieejas ...... 23 1.2. Smēķēšanas izplatība un sekas Latvijā un Eiropas Savienības valstīs ...... 26 1.3. Smēķēšanas ierobežošanas politikas instrumenti un to pielietojums Latvijā ...... 43 1.4 Ekspertu aptaujas par tabakas lietošanas uzraudzības pasākumu rezultativitāti analīze ...... 52 2. SMĒĶĒŠANAS EKONOMISKĀS IETEKMES NOVĒRTĒŠANAS METODOLOĢIJA ...... 59 2.1. Epidemioloģiskā pieeja smēķēšanas ekonomiskajos izvērtējumos ...... 59 2.2. Ekonomiskās pieejas smēķēšanas ekonomiskajos izvērtējumos ...... 78 2.3. Latvijas smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtēšanas modeļa izstrāde ...... 90 3. LATVIJAS SMĒĶĒŠANAS IZMAKSU UN IEGUVUMU NOVĒRTĒŠANAS REZULTĀTI UN TO ANALĪZE ...... 104 3.1. Smēķēšanas izmaksu un ieguvumu rādītāji Latvijā...... 104 3.2. Latvijas rezultāti Eiropas Savienības valstu kontekstā ...... 119 NOBEIGUMS ...... 124 Galvenie secinājumi un atzinumi ...... 124 Galvenās problēmas un iespējamie risinājumi ...... 129 BIBLIOGRĀFIJA ...... 131 PIELIKUMI ...... 150

ANOTĀCIJA

Anitas Kokarēvičas promocijas darbs ekonomikā reģionālās ekonomikas apakšnozarē “Smēķēšanas ekonomiskais izvērtējums Latvijā” izstrādāts Daugavpils Universitātes Sociālo zinātņu fakultātes Ekonomikas katedrā LLU vadošās pētnieces Dr. oec. Elitas Jermolajevas vadībā laika posmā no 2014. gada līdz 2019. gadam. Promocijas darba zinātniskais konsultants ir RSU profesors Dr. med. Ģirts Briģis. Promocijas darba mērķis ir izvērtēt smēķēšanas ekonomiskos aspektus Latvijā un izstrādāt smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtēšanas modeli. Pētījuma I daļā ir apkopotas teorētiskās pieejas, kas skaidro smēķēšanas ekonomisko ietekmi uz sabiedrību. Salīdzināta un analizēta informācija par aktīvās un pasīvās smēķēšanas izplatību un sekām, legālo un nelegālo tabakas izstrādājumu apriti Latvijā un Eiropas Savienības valstīs, izvērtēti smēķēšanas ierobežošanas politikas instrumenti un to pielietojums, kā arī analizēta aptauja, kurā eksperti tika izjautāti par tabakas izstrādājumu lietošanas uzraudzības pasākumu rezultativitāti. Pētījuma II daļā ir apkopota un izvērtēta smēķēšanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanas metodoloģija, kā arī pamatota Latvijas iedzīvotāju smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtēšanas modeļa izstrāde. Pētījuma III daļā ir veikta smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtēšanas rezultātu analīze. Promocijas darba nobeigumā ir formulēti galvenie teorētiskie un empīriskie secinājumi, kā arī izstrādāti ieteikumi tabakas lietošanas uzraudzības politikas veidošanai un īstenošanai Latvijā. Promocijas darba apjoms ir 149 lpp.; darbu papildina 12 pielikumi.

ANNOTATION

The present doctoral thesis in economics (subdivision – regional economics), entitled The Economic Assesment of Smoking in Latvia, has been developed by Anita Kokarēviča at Daugavpils University, Faculty of Social Sciences, Department of Economics from 2014 to 2019. It has been supervised by Dr. oec. Elita Jermolajeva, the leading researcher at the Latvia University of Life Sciences and Technologies. The scientific advisor of the paper is professor Dr. med. Ģirts Briģis from Rīga Stradiņš University. The aim of the thesis is to evaluate the economic aspects of smoking in Latvia and to develop a model for estimating the costs and benefits of smoking. In the first part of the thesis, the author provides a summary of theoretical approaches that explain the economic impact of smoking on society. This part: (1) contains a comparison and an analysis on the prevalence of active and passive smoking and its consequences; (2) discusses the legal and illegal circulation of tobacco products in Latvia and other EU countries, (3) examines and evaluates various smoking restriction policy instruments and their application, and (4) analyses the expert survey on effectiveness of tobacco control measures. In the second part of the thesis, methodology for assessing the economic impact of smoking is devised and the development of a Latvian cost-benefit model for smoking is described. In the third part of the thesis, the results of the cost evaluation and smoking benefits are analysed. At the end of the thesis, the main theoretical and empirical conclusions are formulated and recommendations for the development and implementation of tobacco control policy in Latvia are put forward. The thesis comprises 149 pages and 12 appendices.

4 INFORMĀCIJA PAR PUBLIKĀCIJĀM UN ZINĀTNISKI PĒTNIECISKO DARBU

Publikācijas Latvijas un ārvalstu zinātniskajos izdevumos

1. Kokarevica, A., Ludzeniece, A. Cost-Benefit Analysis of Smoking in Latvia. In: SHS Web of Conferences: Proceedings. 7th International Interdisciplinary Scientific Conference 'Society. Health. Welfare. Part II, Riga: Rīga Stradiņš University. Acknowledgment, 2019. 2. Kokarevica, A., Jermolajeva, E. (2019) Economic Aspects of Tobacco Product Consumption. Reģionālais ziņojums. Pētījumu materiāli / A regional Review. Research papers. 14 (2018/2019), Daugavpils, Daugavpils Universitātes Akadēmiskais apgāds “Saule”, 2019, 72. – 83.lpp. ISSN 1691-6115. Pieejams: https://du.lv/wp- content/uploads/2019/12/Regionalais-Zinojums-14_DRUKA.pdf (ind. in EBSCO, ProQuest, WINIR). 3. Kokarēviča, A. (2016) The prevalence and the socio-economic costs of smoking among the working age population in Latvia. In: SHS Web of Conferences: Proceedings. 5th International Interdisciplinary Scientific Conference “Society. Health. Welfare”, Riga, Nov. 26–28. Riga: Rīga Stradiņš University, 2016, 00017 p. 1– 00025. ISBN 978-2-7598-9007-1. Available from: https://doi.org/10.1051/shsconf/20163000025 (ind. in Web of Science). 4. Kokarēviča, A. (2015) The economic burden of tobacco use and the life quality among the Latvian working age population. In: Latvia University of Agriculture, Proceedings of the 8th International Scientific Conference 'Rural Environment. Education. Personality. 2015, pp. 222–229. ISBN 978-9984-48-178-4. Available from: http://bit.ly/REEP_2015_proceedings (ind. in Web of Science, AGRIS). 5. Razgale,I., Kokarēviča, A., Bolšteina, G. (2014) Agrīna sociālā darba intervence sociālo risku mazināšanai : sociālekonomiskais aspekts. No: DU 55. Starptautiskās Zinātniskās Konferences Materiāli. Daugavpils: Daugavpils Universitātes akadēmiskais apgāds “Saule”, 2014, - Daugavpils, 2014, 417. - 426.lpp. ISBN 978- 9984-14-665-2. Pieejams: https://dukonference.lv/files/proceedings_of_conf/DU_55_starpt_zinatn_konf_rakstu_

5 kraj.pdf (ind. in EBSCO). 6. Kokaревичa, А. (2013) Оценка факторов, влияющих на формирование зависимости у молодежи. In: The John Paul II Catholic University of Lublin Collection of Scientific Papers. Lublin: Wydawnictwo KUL, 2013, pp. 224–229. ISBN 978-83-7702-663-2. 7. Kokarēviča, A. (2013) Socio-Economic factors Impact Evaluation on Latvia Economy development. In: Latvia University of Agriculture, Proceedings of the 6th International Scientific Conference 'Rural Environment. Education. Personality'. No. 6. Jelgava, 2013, pp. 60–66. -9984-48-082-4. Available from: http://bit.ly/REEP_2013_proceedings (ind. in Web of Science, AGRIS). 8. Kokarēviča, A. (2013) Sabiedrības veselību ietekmējošo faktoru izvērtējums. No: DU 54. Starptautiskās Zinātniskās Konferences Materiāli. Daugavpils: Daugavpils Universitātes akadēmiskais apgāds “Saule”, 2013, 167. lpp.–174. lpp. ISBN 978-9984- 14-613-3. Pieejams: https://dukonference.lv/files/proceedings_of_conf/54konf_proceedings.pdf. 9. Кокаревича, А. (2012) Влияние финансового кризиса на социально- экономическую ситуацию в Латвии. In: The John Paul II Catholic University of Lublin Collection of Scientific Papers. Lublin: Wydawnictwo KUL, 2012, pp. 821– 826. ISBN 978-83-7702-416-4. 10. Kokarēviča, A. (2012) Evaluation of Potential Economic Losses of Consequences of Tobacco Use. In: Latvia University of Agriculture Proceedings of the 5th International Scientific Conference 'Rural Environment. Education. Personality.' No. 5. Jelgava, 2012, 231.–235. lpp. ISBN 978-9984-48-060-2. Available from: http://bit.ly/REEP_2012_proceedings (ind. in Web of Science, AGRIS). 11. Kokarēviča, A. (2012) Prevalence of tobacco product use in Latvia and control measures. In: SHS Web of Conferences 2: Proceedings. 3rd International Interdisciplinary Scientific Conference 'Society. Health. Welfare' & 1st Congress of Rehabilitation Doctors of Latvia. Riga: Rīga Stradiņš University, 2012, 00017 p. 1– 00017 p. 2. Available from: DOI: 10.1051/shsconf/20120200017 (ind. in Web of Science). 12. Kokarēviča, A., Briģis, Ģ., Dovladbekova, I. (2012) Tabakas izstrādājumu lietošanas

6 izmaiņas Latvijā saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas Vispārējo konvenciju par tabakas uzraudzību. No: RSU Zinātniskie Raksti, 2012, 47. – 52.lpp. ISBN 978-9984- 793-11-5. ISSN 1691-5399 Pieejams: https://www.rsu.lv/sites/default/files/book_download/12-140-ZR_soc_LV_2011.pdf. 13. Кокаревича, А. (2011) Влияние интернет среды на распространенность и употребление табачных изделий в Латвии. In: The John Paul II Catholic University of Lublin Collection of Scientific Papers. Lublin: Wydawnictwo KUL, 2011, pp. 405– 408. ISBN 978-83-7702-220-7. 14. Kokarēviča, A. (2011) Tabakas kontroles pasākumu ietekme uz tabakas izstrādājumu lietošanas izmaiņām Latvijā. No: DU Zinātniski Pētnieciskie Raksti. Daugavpils: Akadēmiskais apgāds “Saule”, 2011, 1229.–1234. lpp. ISBN 978-9984-14-521-1.

Publicētās tēzes

1. Kokarēviča, A., Ludženiece, A. (2018) Cost-benefit analysis of smoking in Latvia. 7th International Interdisciplinary Scientific Conference Society. Health. Welfare. Contemporary Social Dynamics and Welfare: Urban and Rural Development Perspectives. Riga, 10–12 October, 2018, p.62. 2. Villerusa, A., Behmane, D., Berkis, U., Kokarēviča, A. (2018) Regional Differences in Healthcare Human Resources in Latvia. 7th International Interdisciplinary Scientific Conference Society. Health. Welfare. Contemporary Social Dynamics and Welfare: Urban and Rural Development Perspectives. Riga, 10–12 October, 2018, p.154. 3. Berkis, U., Villerusa, A., Behmane, D., Kokarēviča, A., Strode, S. (2016) Exposure to Free Trade Agreements: Pressure Stimulus for External Competitiveness. 2016. gada zinātniskās konferences tēzes (Rīga, 2016. gada 17.–18. martā). Rīga: Rīgas Stradiņa universitāte, 2016, 294. lpp. 4. Behmane, D., Villerusa, A., Kokarēviča, A., Berkis, U. (2015) Iedzīvotāju darbaspēju novērtēšana un to ietekmējošie faktori. 2015. gada zinātniskās konferences tēzes (Rīga, 2015. gada 26.–27. martā). Rīga: Rīgas Stradiņa universitāte, 2015, 384. lpp.

7 5. Kokarēviča, A. (2014) Ar smēķēšanu saistīto ekonomisko zaudējumu analīze Latvijā. 2014. gada zinātniskās konferences tēzes (Rīga, 2014. gada 10.–11. aprīlī). Rīga: Rīgas Stradiņa universitāte, 2014, 178. lpp. 6. Kokarēviča, A. (2014) The prevalence and the socioeconomic costs of smoking among the working age population in Latvia. 5th International Interdisciplinary Scientific Conference Society. Health. Welfare & 2nd Conference of Speech Therapists (Riga, November 26–28, 2014): Abstracts. Riga: Rīgas Stradiņa universitāte, 2014, p. 32. 7. Razgale, I., Kokarēviča, A., Bolšteina, G. (2013) Agrīna sociālā darba intervence sociālo risku mazināšanai: sociālekonomiskais aspekts. Daugavpils Universitātes 55. Starptautiskās zinātniskās konferences tēzes. Abstracts of the 55th International Scientific Conference of Daugavpils University (Daugavpils, 10–12 April 2013). Daugavpils: Daugavpils Universitāte, 2013, 117. lpp. 8. Kokarēviča, A. (2012) Evaluation of socio-economic factors in Latvia. 4th International Interdisciplinary Scientific Conference Society. Health. Welfare & 1st Conference of Speech Therapists (Riga, 22–23 November, 2012): Abstracts. Riga: Rīgas Stradiņa universitāte, 2012, pp. 51–52. 9. Kokarēviča, A., Briģis, Ģ. (2011) Tabakas izstrādājumu lietošanas seku radītie iespējamie ekonomiskie zaudējumi. 2011. gada zinātniskās konferences tēzes (Rīga, 2011. gada 14.–15. aprīlī). Rīga: Rīgas Stradiņa universitāte, 2011, 161. lpp. 10. Kokarēviča, A. (2010) Prevalence of tobacco use and control in Latvia. 3rd International interdisciplinary scientific conference Society. Health. Welfare & 1st Congress of rehabilitation doctors of Latvia (Riga, 11–12 November, 2010): Abstracts. Riga: Rīgas Stradiņa universitāte, 2010, pp. 53–54. 11. Kokarēviča, A., Briģis, Ģ., Dovdadbekova, I. (2010) Tabakas izstrādājumu ražošanas un lietošanas izmaiņas Latvijā saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas Vispārējo konvenciju par tabakas uzraudzību. 2010. gada zinātniskās konferences tēzes (Rīga, 2010. gada 18.–19. martā). Rīga: Rīgas Stradiņa universitāte, 2010, 107. lpp.

8 Dalība starptautiskajās un zinātniski praktiskajās konferencēs

1. 2018. gada 10.–12. oktobris. Cost-Benefit Analysis of Smoking in Latvia. Rīga Stradiņš University, 7th International Interdisciplinary Scientific Conference Society. Health. Welfare. Riga, Latvia. 2. 2018. gada 10.–12. oktobris. Regional Differences in Healthcare Human Resources in Latvia. Rīga Stradiņš University, 7th International Interdisciplinary Scientific Conference Society. Health. Welfare. Riga, Latvia. 3. 2016.gada 17. –18.marts. Exposure to Free Trade Agreements: Pressure Stimulus for External Competitiveness Improvement in Healthcare Industries. Rīgas Stradiņa universitāte, 2016. gada 15.zinātniskā konference. Rīga, Latvija. 4. 2015. gada 15.–16. maijs. The economic burden of tobacco use and the life quality among the Latvian working age population. Latvia University of Agriculture, the 8th International Scientific Conference Rural Environment. Education. Personality (REEP). Jelgava, Latvia. 5. 2015.gada 26.–27. Marts. Iedzīvotāju darbaspēju novērtēšana un to ietekmējošie faktori. Rīgas Stradiņa universitātes 2015. gada zinātniskās konferences. Rīga , Latvija. 6. 2014. gada 10.–11. aprīlis. Ar smēķēšanu saistīto ekonomisko zaudējumu analīze Latvijā. Rīgas Stradiņa universitāte, 2011. gada zinātniskā konference. Rīga, Latvija. 7. 2014. gada 27. marts. Экономические потери связаныe с курением в Латвии. Šiauliai State College, Lithuania, the International Scientific Conference Higher Education Studies: Challenges and Opportunities. Siauliai, Lithuania. 8. 2013. gada 13.–15. maijs. Оценка факторов, влияющих на формирование зависимости у молодежи. The John Paul II Catholic University of Lublin, the XIV International Scientific Conference Economic and Social Strategies in Times of Financial Crisis. The Experience of Central and Eastern European Countries. Nalencova, Poland. 9. 2013. gada 20.–21. marts. Socio-Economic factors Impact Evaluation on Latvia Economy development. Latvia University of Agriculture, the 6th International Scientific Conference Rural Environment. Education. Personality (REEP). Jelgava, Latvija.

9 10. 2012. gada 22.–23. novembris. Evaluation of Socio-Economic Factors in Latvia. Rīga Stradiņš University, 4th International interdisciplinary scientific conference Society. Health. Welfare. Riga, Latvia. 11. 2012. gada 21.–23. maijs. Влияние финансового кризиса на социально- экономическую ситуацию в Латвии. The John Paul II Catholic University of Lublin, the XIII International Scientific Conference Financial crisis – its course and socio- enomic consequences in Central and Eastern Europe. Nalencova, Poland. 12. 2012. gada 18.–20. aprīlis. Sabiedrības veselību ietekmējošo faktoru izvērtējums: salīdzinošā analīze. Daugavpils Universitātes 54. starptautiskā zinātniskā konference. Daugavpils, Latvija. 13. 2012. gada 21.–22. marts. Evaluation of Potential Economic Losses of Consequences of Tobacco Use. Latvia University of Agriculture, 5th International Scientific Conference Rural Environment. Education. Personality (REEP). Jelgava, Latvia 14. 2011. gada 16.–18. maijs. Влияние интернет среды на распространенность и употребление табачных изделий в Латвии. Nalencova, Poland, the John Paul II Catholic University of Lublin, the XII International Scientific Conference Network society – network economy in Central and Eastern Europe. Nalencova, Poland. 15. 2011. gada 14.–15. aprīlis. “Tabakas izstrādājumu lietošanas seku radītie iespējamie ekonomiskie zaudējumi”. Rīgas Stradiņa universitāte, 2011. gada zinātniskā konference. Rīga, Latvija. 16. 2010. gada 11.–12. novembris. The Prevalence of Tobacco Product Use in Latvia. Rīga Stradiņš University, 3rd International interdisciplinary scientific conference Society. Health. Welfare. Riga, Latvia. 17. 2010. gada 14.–16. aprīlis. Tabakas kontroles pasākumu ietekme uz tabakas izstrādājumu lietošanas izmaiņām Latvijā. Daugavpils Universitātes 52. starptautiskā zinātniskā konference. Daugavpils, Latvija. 18. 2010. gada 18.–19. marts. Tabakas izstrādājumu ražošanas un lietošanas izmaiņas Latvijā saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas Vispārējo konvenciju par tabakas uzraudzību. Rīgas Stradiņa universitāte, 2010. gada zinātniskā konference. Rīga, Latvija.

10 PROMOCIJAS DARBĀ IEVIETOTO TABULU SARAKSTS

Tabulas nr. Tabulas nosaukums Lpp. nr.

1.1. Vidējā regulārās smēķēšanas prevalence Latvijā 2016. gadā, % 35

Mirstības rādītāji, stacionāro un ambulatoro pakalpojumu skaits 2.1. diagnožu un reģionālā sadalījumā, 2015 74 Mirstības, ambulatoro un stacionāro pakalpojumu korelācijas 2.2. koeficienti onkoloģijas, SAS un respiratorajām slimībām 76 reģionālā sadalījumā Smēķētāju mirstības, ambulatoro un stacionāro pakalpojumu 2.3. korelācijas koeficienti reģionālā sadalījumā 77

2.4. Determinācijas koeficienti reģionālā sadalījumā 77

2.5. Datu avotu pieejamības pārskats 94

2.6. Latvijas modelī ietvertās smēķēšanas izraisītās slimības 95

3.1. Valsts budžeta izdevumi smēķētāju atbalstam 2014. gadā, EUR 105

Valsts veselības aprūpes izmaksas, t.sk. smēķētāju veselības 3.2. aprūpei, 2014. gadā, EUR 106

3.3. Ar veselības aprūpi nesaistītās tiešās izmaksas, EUR gadā 108

Ļaundabīgo neoplazmu SAF aprēķins dažādām 3.4. demogrāfiskajām grupām 109

Sirds un asinsrites slimību SAF aprēķins dažādām 3.5. demogrāfiskajām grupām 110 Elpceļu slimību SAF aprēķins dažādām demogrāfiskajām 3.6. grupām 112

3.7. Darbnespējas izraisītās netiešās izmaksas 113 Priekšlaicīgas mirstības izraisītās netiešās izmaksas, 3.8. ļaundabīgās neoplazmas 115 Priekšlaicīgas mirstības izraisītās netiešās izmaksas, sirds un 3.9. asinsrites slimības 116

11 Tabulas nr. Tabulas nosaukums Lpp. nr.

Priekšlaicīgas mirstības izraisītās netiešās izmaksas, elpceļu 3.10. slimības 117 Smēķēšanas izmaksu un ieguvumu naudas plūsmas rādītāji, 3.11. EUR 118 Darbā iegūtie izmaksu rādītāji salīdzinājumā ar GHK pētījuma 3.12. rezultātiem, mlj. EUR 122

Pielikuma tabulas

Jautājumi ekspertu aptaujā par tabakas izstrādājumu lietošanas 1. pielikums uzraudzības pasākumu rezultativitāti 151 Ambulatoro apmeklējumu incidence saistībā ar ļaundabīgām 2. pielikums neoplazmām uz 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un 152 reģiona To pacientu skaits, kas saņēmuši stacionāros pakalpojumus 3. pielikums saistībā ar ļaundabīgām neoplazmām, uz 1000 iedzīvotājiem pēc 153 vecuma, dzimuma un reģiona 4. pielikums Hospitalizāciju skaits uz 1000 iedzīvotājiem saistībā ar ļaundabīgām neoplazmām pēc vecuma, dzimuma un reģiona 154

5. pielikums Ambulatoro apmeklējumu incidence saistībā ar SAS uz 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un reģiona 155 6. pielikums To pacientu skaits, kas saņēmuši stacionāros pakalpojumus saistībā ar SAS, uz 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma 156 un reģiona 7. pielikums Ambulatoro apmeklējumu incidence saistībā ar elpceļu slimībām uz 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un 157 reģiona 8. pielikums To pacientu skaits, kas saņēmuši stacionāros pakalpojumus saistībā ar elpceļu slimībām, uz 1000 iedzīvotājiem pēc 158 vecuma, dzimuma un reģiona Smēķēšanas izmaksu un ieguvumu modelī iekļautās 9. pielikums ģenerālkopas raksturojums 159

10. pielikums Valsts izmaksas smēķētāju veselības aprūpei, EUR gadā 162

11. pielikums Diskontētā naudas plūsma, ieņēmumi uz vienu personu, EUR 165

Smēķēšanas izmaksu un ieguvumu diskontētā naudas plūsma, 12. pielikums EUR 167

12 PROMOCIJAS DARBĀ IEVIETOTO ATTĒLU SARAKSTS

Attēla nr. Attēla nosaukums Lpp. nr.

Regulārie smēķētāji dzimumu sadalījumā Eiropas valstīs, %, 1.1. 33 2014

Smēķētāju prevalence izglītības līmeņu sadalījumā (1998–2016), 1.2. 36 %

1.3. Smēķētāju prevalence reģionālā sadalījumā (1998–2016), % 37

Pasīvās smēķēšanas prevalence mājās, darbavietā un automašīnā 1.4. 38 dzimumu sadalījumā

1.5. Tabakas aprites rādītāju dinamika (2013–2018) 41

Normatīvā regulējuma ierobežojumi un smēķēšanas izplatības 1.6. 51 rādītāju dinamika (1998–2016)

1.7. Smēķēšanas ierobežošanas politikas efektivitātes izvērtējums 53

Smēķēšanas ierobežošanas politikas reakcija uz tabakas 1.8. 54 industrijas aktivitātēm

1.9. Normatīvo aktu efektivitātes izvērtējums 54

Tabakas produktu lietošanas ietekme uz valsts ekonomisko 1.10. 55 situāciju

Ierobežojošo noteikumu ietekme uz iedzīvotāju dzīves kvalitāti 1.11. 56 un veselību

Ierobežojošo noteikumu negatīvās ekonomiskās ietekmes 1.12. 56 izvērtējums

1.13. Tabakas produktu aprites izvērtējums 57

13 Attēla nr. Attēla nosaukums Lpp. nr.

1.14. Valsts institūciju komunikācijas ar sabiedrību izvērtējums 58

Ambulatoro apmeklējumu incidence saistībā ar ļaundabīgām 2.1. neoplazmām uz 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un 66 reģiona To pacientu skaits, kas saņēmuši stacionāros pakalpojumus 2.2. saistībā ar ļaundabīgām neoplazmām, uz 1000 iedzīvotājiem pēc 67 vecuma, dzimuma un reģiona

Hospitalizāciju skaits uz 1000 iedzīvotājiem saistībā ar 2.3. 68 ļaundabīgām neoplazmām pēc vecuma, dzimuma un reģiona

Ambulatoro apmeklējumu incidence saistībā ar SAS uz 2.4. 69 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un reģiona To pacientu skaits, kas saņēmuši stacionāros pakalpojumus 2.5. saistībā ar sirds un asinsrites slimībām, uz 1000 iedzīvotājiem 70 pēc vecuma, dzimuma un reģiona

Ambulatoro apmeklējumu incidence saistībā ar elpceļu slimībām 2.6. 72 uz 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un reģiona To pacientu skaits, kas saņēmuši stacionāros pakalpojumus 2.7. saistībā ar elpceļu slimībām, uz 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, 73 dzimuma un reģiona

Smēķēšanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanas modeļa 2.8. 91 izstrādes pieeja

Smēķēšanas ietekmes jomas un saistītie izmaksas izraisošie 2.9. 92 notikumi

Tabakas lietošanas sociālekonomiskās ietekmes novērtēšanas 2.10. 102 modelis

3.1. Akcīzes nodokļa ieņēmumu struktūra Latvijā 2018. gadā, % 104

Valsts budžeta izdevumi ļaundabīgo neoplazmu, sirds un 3.2. asinsrites slimību un elpceļu slimību ārstēšanai smēķējošajām 107 personām teritoriālajā sadalījumā uz 1000 iedzīvotājiem, 2014

14 PROMOCIJAS DARBĀ IEVIETOTO FORMULU SARAKSTS

Formulas Formulas nosaukums Lpp. nr. nr.

2.1. SAF, Levina formula 82

2.2. SAF, Rozenas formula 83

2.3. Izmaksu un ieguvumu rādītājs 89

2.4. Priekšlaicīgas mirstības izraisītās netiešās izmaksas 99

15 PROMOCIJAS DARBĀ LIETOTIE SAĪSINĀJUMI

ASV Amerikas Savienotās Valstis CPSII Vēža profilakses pētījums (Cancer Prevention Study 2), ko veic Amerikas Vēža sabiedrība CSP Centrālā statistikas pārvalde DNL darbnespējas lapa EK Eiropas Komisija ES Eiropas Savienība EUR eiro LIAS2030 Latvijas ilgtspējīgas attīstības stratēģija līdz 2030. gadam LR Latvijas Republika NAP2020 Latvijas Nacionālais attīstības plāns 2014.–2010. gadam NVD Nacionālais veselības dienests OECD Ekonomiskās sadarbības un attīstības organizācija (OECD) PVO Pasaules Veselības organizācija SAS sirds un asinsrites slimības SAF smēķēšanai atributējamā daļa (Smoking Attributable Fraction – angļu val.) SPKC Slimību profilakses un kontroles centrs SSK-10 Starptautiskā slimību klasifikācija, 10. redakcija TI tolerances intervāls VDEĀVK Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisija VID Valsts ieņēmumu dienests VSAA Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra VUGD Valsts ugunsdzēšanas un glābšanas dienests

16 IEVADS

Latvijas ilgtspējīgas attīstības stratēģija līdz 2030. gadam (LIAS2030) ir ilgtermiņa attīstības plānošanas dokuments, kurā iezīmētas noteiktas prioritātes. Stratēģija izstrādāta, ņemot vērā ar globāliem procesiem saistītas pārmaiņas un aptverot plašu jautājumu loku. Ilgtspējīga attīstība parasti tiek skatīta trijās dimensijās – ekonomiskajā, sociālajā un vides, tāpēc būtiska nozīme ir tādai attīstības politikai, kas veicina ekonomisko izaugsmi, uzlabo sabiedrības locekļu dzīves kvalitāti un nodrošina ekoloģisko vērtību saglabāšanu nākamajām paaudzēm. LIAS2030 ir uzsvērts, ka Latvijas galvenais kapitāls ir cilvēki. Migrācija līdz ar ilglaicīgi negatīvu iedzīvotāju dabisko pieaugumu Latvijā izraisa nopietnas sociālekonomiskās problēmas, tāpēc ir svarīgi saglabāt cilvēkkapitāla bāzes vērtību un produktivitāti. Īpaši izteikta depopulācija un sabiedrības novecošanās vērojama Latvijas reģionos (LR Saeima, 2010). Latvijas Nacionālais attīstības plāns 2014.–2020.gadam (NAP2020) ir vidēja termiņa plānošanas dokuments, kas izstrādāts, balstoties uz LIAS2030, un tā svarīgākie mērķi ir veicināt ilgtspējīgu Latvijas ekonomikas izaugsmi, valsts un reģionu konkurētspēju starptautiskajos tirgos, kā arī sekmēt politiku, kas vērsta uz iedzīvotāju dzīves kvalitātes uzlabošanu. NAP2020 prioritātes ir sabiedrības veselības saglabāšana un atjaunošana, veselīgi nodzīvotu dzīves gadu pagarināšana un priekšlaicīgas nāves novēršana, īstenojot mērķtiecīgus un efektīvus veselību veicinošus un riskus ierobežojošus pasākumus (LR Saeima, 2014). Lai nodrošinātu Latvijas ekonomisko attīstību ilgtermiņā, ir jārūpējas par sabiedrības veselību. Veselības veicināšanas un profilakses pasākumi parasti tiek vērsti uz veselīga dzīvesveida veicināšanu un kaitīgo ieradumu (piemēram, neveselīga uztura, fizisko aktivitāšu trūkuma, alkohola lietošanas, smēķēšanas u.tml.) mazināšanu. Iedzīvotāji tiek informēti un izglītoti par dažādu faktoru ietekmi uz veselību, dzīves kvalitāti un mūža ilgumu. Dzīves kvalitāte nav tikai indivīdu personiskā problēma – tā ir kļuvusi par jautājumu, kas aizņem nozīmīgu daļu sociālās un politiskās darba kārtības. Dzīves kvalitātes jēdziens ietver sevī gan objektīvos rādītājus, gan subjektīvu novērtējumu, kā arī indivīda spēju rīkoties, lai uzlabotu dzīvi atbilstoši savām iecerēm. Dzīves kvalitāti ietekmē daudzi faktori, piemēram, materiālā labklājība, veselība, izglītība, zināšanu līmenis,

17 nodarbinātība, sociālā un fiziskā drošība. Jēdzieni “veselība” un “dzīves kvalitāte” bieži tiek uztverti kā savstarpēji saistīti, jo veselības stāvokļa definīcija ietver daudzus faktorus, kas cieši saistīti ar dzīves kvalitātes jēdzienu, piemēram, fizisko veselību un funkcionalitāti, sociālo funkcionalitāti un sabiedrības veselību, psiholoģisko un emocionālo labklājību (Bela & Tisenkopfs, 2006). Saskaņā ar Eurostat 2016. gada datiem smēķē katrs ceturtais Eiropas Savienības iedzīvotājs, kurš vecāks par 15 gadiem, bet pasīvajai smēķēšanai ir pakļauts katrs piektais (Eurostat, 2016). Savukārt iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījuma 2018. gada aptaujas dati liecina, ka Latvijā smēķē 27,9 % iedzīvotāju, bet pasīvajai smēķēšanai ir pakļauti 26,3 % iedzīvotāju (Grīnberga, Velika, Pudule, Gavare, & Villeruša, 2019). Kaut arī tabakas negatīvā ietekme uz veselību ir plaši pētīta un aprakstīta, tās izraisīto slimību skaits turpina pieaugt. Tāpēc ikvienam sabiedrības loceklim ir svarīgi apzināties, kuras vielas un darbības var izraisīt neveselīgu atkarību, jo tās var būtiski ietekmēt ne vien fizisko un psihosociālo veselību, bet arī dzīvildzi. Daļai sabiedrības nav pietiekamu zināšanu, lai apzinātos savu ikdienas paradumu ietekmi uz veselību. Pasaules praksē ir četras galvenās pieejas, ko valstis izmanto, lai ietekmētu tabakas pieejamību: normatīvais regulējums, ražotāju atbildība par produkta atbilstību, Pigū nodoklis un tirgojamās atļaujas tabakas izstrādājumu izplatīšanai. Tas, kādus regulēšanas mehānismus valstis izvēlas un kāda ir šo instrumentu rezultativitāte, atkarīgs no tabakas tirgus lieluma, tabakas lietošanas prevalences un ģeopolitiskajiem faktoriem. Latvijas tabakas ražošanas un lietošanas robežas nosaka ES regulējums (Kokarēviča, 2013b). Smēķētāju tiesības patērēt tabakas izstrādājumus ierobežo plašākās sabiedrības tiesības elpot tabakas dūmu nepiesārņotu gaisu. No sabiedrības viedokļa smēķētāju radītie dūmi ir kaitējums jeb, ekonomistu vārdiem runājot, ārējais faktors/ārējā ietekme (externality – angļu val.). Šo terminu sociālajā ekonomikā 1920. gadā ieviesa angļu ekonomists Artūrs Sesils Pigū (Arthur Cecil Pigou) (Pigou, 1932). Latvijā tiek veikti pētījumi par dažādiem iedzīvotāju veselību ietekmējošiem paradumiem – smēķēšanu, alkohola lietošanu, uzturu, fiziskām aktivitātēm, satiksmes drošību, kā arī iedzīvotāju vēlmi iesaistīties veselības veicināšanas pasākumos. Viens no šādiem pētījumiem ir Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, kas kopš 1998. gada notiek reizi divos gados. Šis pētījums ir daļa no Somijas un Baltijas valstu

18 sadarbības projekta, ko starptautiski pazīst kā FINBALT veselības monitoringu. Pētījuma aptaujā tiek iekļauti Latvijas pieaugušie iedzīvotāji no 15 līdz 74 gadu vecumam. Aptaujas izlase tiek stratificēta pēc dzimuma, vecuma, reģiona un urbanizācijas līmeņa (t.i., apdzīvotās vietas tipa). Regulāri tiek apkopoti statistikas dati par tabakas izstrādājumu lietošanas izplatību un izraisītajām slimībām. Taču līdz šim nav veikts ekonomiskais izvērtējums, proti, nav aprēķināti esošie un potenciālie ekonomiskie ieguvumi un izmaksas, kas saistīti ar iedzīvotāju darbspējas zaudēšanu un nāvi tabakas izstrādājumu lietošanas rezultātā, kā arī ietekme uz Latvijas tautsaimniecību kopumā. Savukārt citās valstīs veiktie tabakas lietošanas ekonomiskie pētījumi liek secināt, ka, izvērtējot tabakas lietošanas rezultātus, tiek veikta nepietiekama faktoru analīze.

Pētījuma mērķis: izvērtēt smēķēšanas ekonomiskos aspektus Latvijā, izstrādāt un aprobēt smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtēšanas modeli, lai aprēķinātu tabakas lietošanas ietekmi uz valsts un smēķētāju budžetu.

Pētījuma uzdevumi 1. Izpētīt teorētisko bāzi par smēķēšanas izplatību un tās ierobežošanas politiskajiem instrumentiem. 2. Analizēt smēķēšanas un slimību prevalences rādītājus un noteikt korelāciju starp priekšlaicīgu mirstību, saņemtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem un smēķēšanas izplatību, tostarp reģionālā griezumā. 3. Izpētīt esošo smēķēšanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanas metodoloģiju, apkopojot epidemioloģisko pētījumu rezultātus un pieejamos ekonomiskos modeļus. 4. Izstrādāt Latvijas smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtēšanas modeli. 5. Izmantojot izstrādāto modeli, aprēķināt tabakas lietošanas ietekmi uz valsts budžetu un smēķētājiem.

Pētījuma objekts: smēķēšanas ekonomiskā ietekme uz Latvijas valsts budžetu un smēķējošiem iedzīvotājiem.

19 Pētījuma priekšmets: metodoloģisko instrumentu klāsta paplašināšana smēķēšanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanai Latvijā.

Pētījuma hipotēze: smēķēšanai ir duāla ietekme valsts un indivīda līmenī – tabakas izstrādājumu tirdzniecība palielina ieņēmumus Latvijas valsts budžetā, bet smēķēšana pasliktina gan atsevišķu indivīdu, gan sabiedrības veselību kopumā un rada papildu izdevumus veselības aprūpei.

Promocijas darba mērķa sasniegšanai izmantotas pētnieciskās metodes. 1. Kvantitatīvās metodes: a. daudzfaktoru datu analīze, izmantojot lineārās regresijas modeļus un datorprogrammas EPI INFO 2000 un SPSS; b. aprakstošās un salīdzinošās statistikas metodes, ar kurām vērtēt centrālos tendences rādītājus – vidējais aritmētiskais, mediāna un moda, kā arī izkliedes rādītājus – standartnovirze, vidējā aritmētiskā standartkļūda un starpkvartīļu izkliede; c. secinošās statistikas metodes: Stjūdenta t-tests divu izlašu vidējo vērtību salīdzināšanai, dispersiju analīze (ANOVA) vairāku izlašu vidējo vērtību salīdzināšanai, korelāciju analīze sakarību ciešuma noteikšanai starp mainīgajiem lielumiem, Hī kvadrāta tests datu sadalījuma pārbaudei. Iespējamā grupu atšķirību ticamība vērtēta pēc Stjūdenta un Vilkoksona, Manna–Vitnija kritērijiem; d. kontrfaktuālās ietekmes izvērtēšanas metode (Counterfactual Impact Evaluation – angļu val.); e. korelācijas analīze, izmantojot Pīrsona koeficientus; f. izmaksu un ieguvumu analīze (Cost-Benefit Analysis – angļu val.), kuras ietvaros ieguvumus ekonomiskā izteiksmē var veidot valsts un smēķētāju finanšu ieņēmumi un/vai ekonomiskie ieguvumi, un izmaksas var noteikt, vērtējot smēķēšanas izraisīto tiešo un netiešo izmaksu kopsummu; g. naudas plūsmas diskontēšanas metode.

20 2. Kvalitatīvās metodes: a. dokumentu analīze; b. kontentanalīze; c. ekspertu intervijas.

Promocijas darba novitāte un praktiskais pielietojums 1. Pirmo reizi Latvijā tiek veikta tabakas lietošanas seku aplēse un prognozēšana. 2. Pirmo reizi tiek izmantotas ekonomiskās modelēšanas metodes atbilstoši ES programmu (intervenču) novērtēšanas metodoloģijai, kas līdz šim Eiropā tabakas lietošanas izvērtējumam nav izmantotas. 3. Tiek piedāvāts tiešo un netiešo izmaksu aprēķins gan tautsaimniecības, gan arī tabakas lietotāja līmenī, tādējādi izvērtējot tabakas nozīmi valsts un indivīda līmenī. 4. Izstrādāto modeli var praktiski izmantot tabakas lietošanas ierobežošanas politikas plānošanai un uzraudzībai Latvijā, kā arī nacionālo rādītāju salīdzināšanai ar ES un citām pasaules valstīm.

Aizstāvēšanai izvirzītās tēzes 1. Augstie smēķēšanas rādītāji un arvien pieaugošie akcīzes nodokļa ieņēmumi ir nacionālās smēķēšanas ierobežošanas politikas rezultāts. 2. Ekonomiskie novērtējumi balstās uz smēķēšanas epidemioloģisko pētījumu rezultātiem, smēķēšanas un diagnožu prevalences datu kvalitāti, kā arī valsts politikas tvērumu smēķēšanas ierobežošanas jomā. 3. Esošā smēķēšanas ierobežošanas regulējuma kontekstā smēķētāji veido būtiskus ieņēmumus Latvijas valsts budžetā, un šie ieņēmumi vairākas reizes pārsniedz izmaksas, kas valstij rodas smēķētāju rīcības dēļ.

Pētījuma ierobežojumi 1. PVO un vairāku valstu pētījumos par smēķēšanu par pētījuma objektu izvēlēta tabakas izstrādājumu lietošana. Tabakas izstrādājumu lietošanas formu klāsts ir plašs – cigarešu, cigāru, cigarillu, kreteku un bidiju smēķēšana, pīpes un ūdenspīpes pīpēšana, tabakas zelēšana un šņaukšana u.c. Ņemot vērā Latvijas iedzīvotāju tabakas

21 izstrādājumu lietošanas ieradumus, šis pētījums analizē tieši smēķēšanas ekonomiskās sekas, tādējādi nebūtiski ierobežojot darba izpētes objektu. 2. Modeļa teorētiskais ietvars iekļauj visu veidu izmaksas, kas rodas valstij, aktīvajiem un pasīvajiem smēķētājiem. Veidojot modeli, tika secināts, ka smēķēšanas izraisīto cēloņsakarību ķēde ietver izmaksu un ieņēmumu rašanos vairākos šīs ķēdes posmos. Taču šī darba ietvaros tiek identificētas un aplēstas tās izmaksas un ieņēmumi, kas rodas valstij un smēķētājiem pirmajā instancē (bez turpmākiem atvasinājumiem). Piemēram, šajā darbā tiek analizētas smēķēšanas izraisīto ugunsgrēku dzēšanas izmaksas un izmaksas, kas saistītas ar mājokļu zaudēšanu, taču netiek vērtētas papildu izmaksas jaunu mājokļu būvniecībai, kā arī valsts nodokļu ieņēmumi, kas saistīti ar šo mājokļu būvniecību. Papildus tam fragmentāra statistisko datu pieejamība ierobežo šo pētījumu līdz aktīvo smēķētāju un valsts izmaksām, izslēdzot vairākas izmaksu grupas, piemēram, mājaprūpes un pašaprūpes pakalpojumus, alternatīvās veselības aprūpes pakalpojumus, uzņēmumu izdevumi saistībā ar darbinieku smēķēšanas sekām. 3. Lai relatīvo risku noteiktu par slimību cēloni, nepieciešams vērienīgs datu apjoms par individuālajām slimības vēsturēm, kas prasa gadiem uzkrāt un apkopot datus. Šis pētījums izstrādāts, pamatojoties uz ASV pētījuma CPSII (Cancer Prevention Study) slimību atributējamās daļas (SAF – angļu val.) rādītājiem, jo Latvijā un ES valstīs šādi dati pašlaik nav pieejami. Tas ierobežo aprēķina rezultātu ticamību, jo pastāv varbūtība, ka citos ģeopolitiskajos reģionos darbojas atšķirīgi sociālie, ekoloģiskie u.c. faktori.

Pētījuma rezultātu aprobācija: darba rezultāti ir atspoguļoti 14 zinātniskajās publikācijās, 11 starptautisko un Latvijas konferenču tēžu krājumos. Par pētījumu rezultātiem sniegti ziņojumi 18 starptautiskajās un Latvijas konferencēs.

22 1. SMĒĶĒŠANAS UN TĀS SEKU TEORĒTISKĀS IZPĒTES IETVARS

No visām tabakas sastāvdaļām tieši nikotīns ir tā farmaceitiskā viela, kas smēķētājiem izraisa atkarību. Atkarība no nikotīna ir saistīta ar tā spēju izraisīt dopamīna izdalīšanos smadzenēs, savukārt dopamīns izraisa prieku un baudu. Nikotīnam var būt arī pretējs efekts –tas var izraisīt klepu, reiboni un sliktu dūšu. Augot organisma tolerancei pret cigaretēm, arī simptomi kļūst izteiktāki. Par atkarību no nikotīna uzskatāma regulāra smēķēšana, kas notiek katru dienu, indivīdam izjūtot vajadzību pēc nākamās nikotīna devas. Tādēļ vairums jauniešu, kuri sākuši smēķēt, piedzīvo pāreju no eksperimentēšanas fāzes uz regulāru un smagu smēķēšanu, kas kļūst par fizisku atkarību (Handa, Kour, & Khurana, 2017). Pētījumā par atkarību no smēķēšanas noskaidrots, ka fiziska atkarība no tabakas izraisa vēlmi smēķēt, pat ja cilvēks vēlētos atturēties. Attīstoties fiziskajai atkarībai, vēlme smēķēt mainās: sākotnējā fāze, kurā smēķētājs izjūt “vēlmi” uzsmēķēt, pāraug “alkās”, kas ar laiku pāriet pēdējā fāzē – “vajadzībā” (Difranza, Wellman, & Savageau, 2012). Masačūsetsas Universitātes Medicīnas fakultātes ģimenes medicīnas un sabiedriskās veselības profesors Džozefs Difranza (Joseph DiFranza) norāda: alkas no vēlmes atšķiras ar to, ka alkas ir uzmācīgas, noturīgas un samazina koncentrēšanās spējas; paši smēķētāji to skaidro kā smadzeņu signālu, ka ir pienācis laiks uzsmēķēt (Difranza, 2010). Atkarība no tabakas ir sarežģīta, kompleksa parādība, kas cieši saistīta ne vien ar farmakoloģiju, bet arī ar lietotāja bioloģiju, psiholoģiju, socioloģiju un vidi. Pēc vairākām desmitgadēm tabakas industrija beidzot piekrīt publiskās veselības iestādēm, ka nikotīns ir atkarību izraisošs komponents (Elias, Hendlin, & Ling, 2018). Kalifornijas Universitātes Ģimenes un sabiedrības medicīnas nodaļas profesore Sāra Dž. Mārsa (Sarah Giulietta Mars) skaidro, ka atkarības definīcija pastāvīgi mainās, tādēļ ir būtiski to uzlūkot nevis kā “universālu zinātnisku patiesību, kuru ir jāpierāda vai jānoraida”, bet gan kā “mainīgu konceptu, kas ir atkarīgs no individuāla sociālā, politiskā un zinātniskā konteksta” (Mars & Ling, 2008).

1.1. Smēķēšanas ekonomiskās ietekmes uz sabiedrību skaidrojošās teorētiskās pieejas

2017. gadā Pasaules Veselības organizācija nāca klajā ar statistikas pārskatu par tabakas izstrādājumu lietošanas ietekmi uz sabiedrību. Kopējās ikgadējās izmaksas, kas

23 saistītas ar tabakas izstrādājumu lietošanu pasaulē, 10 reižu pārsniedz summu, kas visā pasaulē tiek iztērēta neatliekamajai palīdzībai; sastāda 40 % no kopējā Eiropas valstu budžeta, kas tiek atvēlēts izglītībai; ir pielīdzināmas Kanādas, vienas no pasaules bagātākajām valstīm, IKP. Tabakas izstrādājumu lietošana veicina priekšlaicīgu nāvi – mūžs saīsinās vidēji par 15 gadiem. Puse smēķētāju mirst no tabakas izstrādājumu lietošanas izraisītiem veselības traucējumiem, jo tabaka satur vairāk nekā 7000 toksisku (t.sk. kancerogēnu) vielu. Ik gadu visā pasaulē 12 % nāves gadījumu ir saistīti ar tabakas izstrādājumu lietošanu. 14 % mirst no neinfekciozām slimībām (t.sk. kardiovaskulārām saslimšanām, vēža, plaušu slimībām un diabēta), savukārt 5 % – no infekciju slimībām (World Health Organization, 2017a). Katru gadu tabaka visā pasaulē nogalina 7 miljonus cilvēku. Tas nozīmē, ka ik dienu vairāk nekā 19 000 cilvēku mirst no tabakas lietošanas vai dūmu iedarbības. Vairums nāves gadījumu ir valstīs ar zemiem un vidējiem ienākumiem (World Health Organization Regional Office for Europe, 2017). Kā jau iepriekš minēts, tabaka var būt nāvējoša arī nesmēķētājiem, jo tās dūmi veicina dažādas veselības problēmas – vēzi, sirds un asinsvadu slimības un priekšlaicīgu nāvi. Par spīti šiem datiem, tabakas ražotāji agresīvi veicina tabakas izstrādājumu lietošanu un cenšas slēpt tabakas lietošanas sekas. Arī bezdūmu tabaka un elektroniskās cigaretes ir kaitīgas, jo satur vairāk nekā 2000 ķīmisku savienojumu, piemēram, smagos metālus (United States. Public Health Service. Office of the Surgeon General, 2010). Cilvēkam pārstājot smēķēt, jau pirmajās 20 minūtēs viņa sirdsdarbības ātrums un asinsspiediens normalizējas, pēc 1–4 gadiem pāragras nāves risks samazinās līdz pat 50 %, pēc 5–15 gadiem samazinās insulta risks un mutes dobuma bojājumi izzūd līdz pat 97 % gadījumu (World Health Organization, 2018a). PVO publikācijā “Tabakas izstrādājumu regulējums: pamata rokasgrāmata” par tabakas izstrādājumu pārdošanu un lietošanu minēti trīs galvenie faktori, kas atstāj postošu ietekmi uz sabiedrības veselību. Šie faktori atrodas nepārtrauktā mijiedarbē. 1. Pievilcība – tabakas izstrādājumi tiek veidoti tā, lai to lietošana būtu pēc iespējas vieglāka, dizains – pievilcīgs. 2. Atkarība – tabakas izstrādājumi satur/izdala nikotīnu, atkarību izraisošu vielu, kas veicina turpmāku produkta iegādi un lietošanu.

24 3. Toksicitāte – tabakas izstrādājumi satur/izdala toksiskus savienojumus, kas kaitē cilvēka veselībai (World Health Organization, 2018c). Tabakas izstrādājumu veidi un to ietekme uz cilvēka veselību var atšķirties pēc to pievilcības, atkarību izraisošo vielu klātesamības un toksicitātes. Klīniskie pētījumi liecina, ka tabakas izstrādājumi ar zemāku toksisko vielu saturu retāk izraisa nāvi, taču tie ir grūtāk pieejami. Turklāt PVO uzsver, ka visi tabakas izstrādājumu veidi ir toksiski, veicina atkarības veidošanos un kaitē veselībai (National Cancer Institute & WHO, 2017). Zinātniskajā literatūrā smēķēšanas paradumi tiek iedalīti aktīvajā smēķēšanā un pasīvajā smēķēšanā (Repace, 2007) (Likops, Taube & et al., 2008). Aktīvā smēķēšana ir degošas tabakas dūmu ieelpošana caur muti. Rezultātā rodas daudzas slimības, piemēram, ļaundabīgie audzēji, sirds un asinsvadu slimības un hronisks bronhīts. Pasīvā smēķēšana notiek, nesmēķētājam ieelpojot dūmus, kas izplūst gan no smēķētāja aizdedzinātās cigaretes, gan no viņa izelpotajiem tabakas dūmiem. Jebkura situācija, kad nesmēķētājs ir spiests ieelpot tabakas dūmus, uzskatāma par pasīvo smēķēšanu (Esi brīvs!, n.d.). Citiem vārdiem sakot, pasīvā smēķēšana ir tabakas izstrādājumu sekundāro dūmu ieelpošana, kuras laikā nesmēķētājs ieelpo gan tos dūmus, kas izdalās no tabakas izstrādājuma degšanas laikā, gan tos, ko izelpo smēķētājs. Pasīvā smēķēšana ir bīstama veselībai, jo tā palielina risku iegūt plaušu audzēju vai koronāro sirds slimību, kā arī var izraisīt priekšlaicīgu nāvi (SPKC, 2016). Nikotīna uzņemšana traucē organismam pilnvērtīgi funkcionēt un negatīvi ietekmē gan koncentrēšanās spējas un fizisko aktivitāti, gan veselību kopumā. Smēķēšana ir viens no galvenajiem riska faktoriem, kas veicina sirds un asinsvadu slimības. Tabakas izstrādājumi satur dažādas kancerogēnas vielas, kas izraisa asinsspiediena paaugstināšanos un asinsvadu sašaurināšanos. Tvana gāze, kas izdalās smēķēšanas laikā, samazina skābekļa daudzumu asinīs. Ilgstoša tabakas izstrādājumu lietošana izraisa smagas un hroniskas saslimšanas – dažādas plaušu, elpošanas ceļu saslimšanas un vēzi. Šņaucamās un košļājamās tabakas lietošana izraisa mutes dobuma iekaisumu, asiņošanu, kakla, balsenes un rīkles vēzi (Slimību profilakses un kontroles centrs, n.d.). Ārvalstīs veikti pētījumi liecina, ka vairāk nekā 90 % pacientu ar kāju artēriju slimībām ir smēķētāji. Smēķēšana ir galvenais riska faktors arī perifēro asinsvadu slimībām, kuru rezultātā ir nepieciešama

25 apakšējo ekstremitāšu amputācija (Slimību profilakses un kontroles centrs & Latvijas Kardiologu biedrība, 2018). Biofiziķis Džeimss L. Ripeiss (James L. Repace) uzskata, ka atkarība no tabakas ir, iespējams, viena no izplatītākajām mūsu laika slimībām. Smēķēšana ir galvenais nāves un slimību cēlonis, taču tas ir arī novēršams. Biofiziķis norāda, ka šo “tabakas slimību” veicina tabakas ražošanas nozare, ko mēdz dēvēt arī par vektoru, – tā uztur alkas pēc tā, kas izraisa slimības un ciešanas. Šī industrija ir amorāla, jo tās mērķis ir gūt peļņu no citu cilvēku ciešanām (Repace, 2007). Visaptveroša tabakas ražošanas kontrole ļautu ne tikai glābt dzīvības, bet arī ietaupīt līdzekļus. Ir svarīgi informēt politikas veidotājus par tabakas ražošanas izbeigšanas ekonomiskajiem ieguvumiem un uzsvērt, ka tā ir efektīvāka nekā smēķēšanas ierobežošanas programmas (McLellan, Lewis, O’Brian, & Kleber, 2000).

1.2. Smēķēšanas izplatība un sekas Latvijā un Eiropas Savienības valstīs

Par jēdzienu “atkarība” bieži tiek diskutēts, tādēļ definīcijas izpratnei ir nepieciešami definējošie elementi. “Atkarība” tiek skaidrota kā nodošanās vai veltīšanās kādai personai vai aktivitātei, un atkarībai var būt pozitīvas vai negatīvas sekas (Nordenfelt, 2010). Vairumā gadījumu atkarība neattīstās vienas dienas laikā. Atkarība ir process – tiek īstenota kāda darbība, kuras rezultāts vai motīvs ir, piemēram, sāpju mazināšana, uzbudinājums, fantāzijas utt. (Goodman, 1990) Atkarības izveidošanās ir atkarīga no individuālām atšķirībām (vieniem tā var izveidoties, citiem – ne), kā arī no indivīda uzvedības pirms un pēc atkarības nostiprināšanās (Sussman & Sussman, 2011). Viens no atkarības aspektiem ir tāds, ka cilvēks ir pārņemts ar domām par atkarības objektu, alkst pēc tā un nodarbojas ar pārmērīgu plānošanu, lai varētu šīs alkas apmierināt (Campbell, 2003). Atkarība nemitīgi nodarbina atkarīgā cilvēka prātu, varētu pat teikt, ka tā kļūst par viņa “galveno nodarbošanos” un pārņem visu ikdienu. Piemēram, smēķētāji, kuri dienā izsmēķē divas paciņas cigarešu, atzīst, ka dienas laikā bieži domā par smēķēšanu (īpaši tad, ja smēķēšana ir ierobežota, bet viņiem tobrīd ir izteikta vēlme uzsmēķēt) un ka viņus pārņem negatīvas izjūtas, domājot par iespējamu tabakas cenu celšanos. Šādos gadījumos cilvēks pavada trešdaļu no nomoda stundām, domājot par nākamo reizi, kad varēs nodoties mirklīgai baudai (Berridge & Robinson, 2016).

26 Svarīgs aspekts ir arī apmierinājuma guvums. Pastāv uzskats, ka “apmierinājuma guvuma periods” ir tas laiks, kad cilvēks jūtas pašpietiekams, aprūpēts un brīvs no ikdienas problēmām un steigas (Bennett & Savulescu, 2010); (Orford, 2001). Pēc akūtas iesaistīšanās atkarību izraisošajā uzvedībā var pienākt laiks, kad apmierinājums mazinās un cilvēks vairs nejūt tādu efektu kā sākumā (Кокаревича, 2013), bet šis periods vēl nav pietiekami pētīts. Atkarību var uzlūkot kā hroniskus, recidivējošus traucējumus, ko rada atkarību izraisošo vielu ietekme uz smadzeņu struktūru un funkcijām. Atkarība ir sindroms, ko izraisa konkrētas vielas, radot hroniskas izmaiņas “motivācijas sistēmā” jeb smadzeņu darbībā, kā rezultātā “atalgojumu meklējoša uzvedība kļūst nekontrolējama” (West & Hardy, 2006). Uzvedība, kas ir saistīta ar atkarību izraisošu vielu patēriņu, līdz ar sociālo kontekstu akcentē savienojumu aktivitāti smadzenēs un turpina radīt atkarību. Atkarība izveidojas ātri, pat ja cilvēks apzinās atkarību izraisošās vielas potenciālo kaitējumu. Ar laiku strauji attīstās tolerance, zūd simptomi un kontrole. Iespējams, tieši šīs izpausmes ir iemesls, kādēļ atkarību tradicionāli skaidro kā “traucētu kontroli pār atalgojumu meklējošu uzvedību, no kuras rodas kaitējums” (West & Hardy, 2006). Atkarība ir primāra, hroniska un progresējoša slimība, kas grauj ne tikai cilvēka fizisko un psihisko veselību, bet arī personību kopumā, ietekmē viņa sociālo statusu un palielina mirstības risku (Kokarēviča, 2013a). Atkarības slimības pasaulē tiek definētas vairākos klasifikatoros. 2018. gadā jūnijā PVO pieņēma 11. Starptautisko slimību klasifikāciju. Promocijas darba izstrādes laikā Latvijā bija spēkā iepriekšējā klasifikācija (SSK-10), un atkarības kritēriji tika atlasīti atbilstoši tai. Vielu atkarība ir psihes darbības un uzvedības traucējumi, ko izraisa psihoaktīvu vielu lietošana. Šai atkarībai raksturīgas šādas pazīmes: - stipra tieksme vai nepieciešamība lietot atkarību izraisošo vielu; - grūtības kontrolēt vielas lietošanu (uzsākšanu, pārtraukšanu, biežumu un daudzumu); - vielas lietošana netiek pārtraukta, neņemot vērā acīmredzami kaitīgās sekas, piemēram, depresīvu garastāvokli, kas rodas no lietošanas, vai smadzeņu funkciju vājināšanos; - vielas lietošana tiek uztverta kā prioritāra salīdzinājumā ar citām nodarbēm vai pienākumiem;

27 - arvien augoša tolerance, par ko liecina tādi simptomi kā nepieciešamība pēc psihoaktīvās vielas devas pieauguma, lai sasniegtu efektu, kādu agrāk sniedza mazākas devas; - psiholoģiskās abstinences stāvoklis un dažreiz arī fiziska abstinence, ja vielas lietošana tiek pārtraukta vai deva – samazināta. Galīgo atkarības diagnozi nosaka tikai tad, ja pēdējo 12 mēnešu laikā indivīdam novērotas trīs vai vairākas no iepriekš minētajām pazīmēm (LR Veselības ministrija, 2017). Atkarību izraisošas vielas un darbības ir šādas: - Alkohols. Alkohola reibums ir sekas, ko etilspirts atstāj uz centrālo nervu sistēmu: alkohols nomāc kavēšanas procesus, samazina smadzeņu šūnu reaktivitāti un darba spējas, vājinot kontroli pār prātu un uzvedību. Ilgstoša sistemātiska un pārmērīga alkohola lietošana līdz ar nelabvēlīgu iedzimtību un sociāliem apstākļiem, kā arī alkohola kā adaptogēna izmantošana distresā sekmē alkohola atkarības attīstību. (Rīgas Domes Labklājības departaments, 2016). PVO publikācijā “Jaunieši un alkohols: resursu katalogs” norāda, ka alkohola un narkotisko vielu lietošana un atkarība ir cieši saistīta ar garīgās veselības traucējumiem (World Health Organization, 2015). Arī bērnībā pieredzēta seksuālā vardarbība var būt par iemeslu pārmērīgai alkohola lietošanai, jo tā atstāj būtisku iespaidu uz personas attīstību (Patel, Flisher, Hetrick & McGorry, 2007). - Narkotiskās un psihotropās vielas. Narkotiskās (marihuāna, hašišs, ekstazī, amfetamīns u.c.) un psihotropās (halucinogēnās sēnes, amfetamīni, trankvilizatori u.c.) vielas īsā laikā izraisa izteiktu psihisku un fizisku atkarību. Atkarība no narkotiskajām vielām tiek definēta kā “atkārtota nespēja atturēties no narkotisko vielu lietošanas par spīti iepriekšējai apņēmībai” (Heather, 1998). Neveselīgo atkarību uztur arī abstinences parādības – smagas fiziskās ciešanas, kas iestājas, cilvēkam pārtraucot narkotisko vai psihotropo vielu lietošanu. (LR Veselības ministrija, 2017). - Azartspēles. Azartspēļu atkarība rada uzvedības impulsu kontroles traucējumus – nepacietību, steigu, neapdomību, dusmu uzliesmojumus. Ja cilvēks kļūst atkarīgs no azartspēlēm, viņš nespēj pretoties impulsam iesaistīties tajās, kaut arī šāda rīcība kaitē viņam pašam vai citiem. Pirms šīs darbības veikšanas tiek izjusts pieaugošs sasprindzinājums vai aktivācija, savukārt darbības izpildīšanas laikā tiek izjusts vai nu

28 prieks par vēlmes piepildījumu, vai atvieglojuma sajūta, bet tūlīt pēc darbības – patiesa nožēla, pašnosodījums vai vainas izjūta (LR Veselības ministrija, 2017). - Interneta spēles. Interneta spēles ir ienesīgs bizness. Piemēram, Ķīnā 2013. gadā interneta spēļu industrijas peļņa bija aptuveni 12 miljardi ASV dolāru (Kuss, 2013). Pateicoties straujai spēļu industrijas izaugsmei un spēlētāju skaita pieaugumam, interneta spēles tiek uzskatītas par atkarības formu (Bass, 2015). Šobrīd Ķīnā, Korejā un Taivānā interneta spēles tiek uzskatītas par nopietnu draudu sabiedrības veselībai (Young, 2009). Tiek arī pētīts, vai smēķēšanai, narkotiku lietošanai, depresijai, zemam pašvērtējumam, sociālajai trauksmei, vientulībai, introversijai, neirotismam, zemai emocionālajai inteliģencei, zemai labklājībai un asu izjūtu meklēšanai ir saistība ar interneta spēļu spēlēšanu (Rau, Peng, & Yang, 2006), (Ferguson, 2007). Atkarība no interneta spēlēm ir iekļauta PVO Starptautiskās slimību klasifikācijas 11. redakcijā un tiek definēta kā pastāvīga un atkārtota spēļu spēlēšana tiešsaistē vai bezsaistē, kas izpaužas kā traucēta kontrole pār spēli (piemēram, spēlēšanas biežums, ilgums, sākšana, beigšana utt.); prioritātes noteikšana par labu spēlēšanai nevis ikdienas darbībām; spēlēšanas turpināšana, neraugoties uz negatīvajām sekām. Bieži vien var novērot, ka cilvēkam izveidojas īpašs uzvedības modelis – vēlme spēlēt bez pārtraukumiem un bieži vai arī epizodiski (González-Bueso et al., 2018). Ja atkarību no interneta spēlēm neārstē, tā var atstāt nelabvēlīgu psihosociālo ietekmi ne tikai uz pašu spēlētāju, bet arī uz viņa ģimeni (Kim, E. J. et al., 2008). - Smēķēšana. Viens no veselību negatīvi ietekmējošiem faktoriem ir tabakas lietošana. Izplatības ziņā smēķētāji veido lielāko tabakas lietotāju grupu. Smēķēšana var izpausties dažādi: kā cigarešu, cigāru, cigarillu, kreteku (kretek – angļu val.) un bidiju (bidi, arī beedi – angļu val.) smēķēšana, kā arī pīpes vai ūdenspīpes pīpēšana (dažādās valstīs to dēvē par nargeela, shisha, okka, kalian, ghelyoon). Pastāv (galvenokārt attīstības valstīs) arī bezdūmu tabakas lietošanas veidi, piemēram, tabakas zelēšana un šņaukšana. Visi minētie tabakas lietošanas veidi ir saistīti ar veselības riskiem. Bieži vien smēķēšanai alternatīvie tabakas lietošanas veidi izraisa vislielākās veselības problēmām, jo tabaka tiek lietota bez filtrēšanas (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011).

29 Pastāv divu veidu nikotīna atkarība. - Psiholoģiskā atkarība – cigarešu smēķēšana (un citi tabakas lietošanas veidi –autores piezīme) ietver sevī automātiskas un atkārtotas rīcības rituālu, kas saistīts ar dažādiem apstākļiem (atpūta, reakcija uz stresu, intelektuālā stimulācija, morāles celšana, bara instinkts). Šī ir psiholoģiskā un izturēšanās atkarība. - Fiziskā atkarība – organisma vajadzība pēc nikotīna skaidrojama ar šīs vielas iedarbību uz nervu sistēmu (Esi brīvs!, n.d.). Pētnieki un veselības aprūpes speciālisti novērojuši, ka atkarību prevalence (visām iepriekš uzskaitītajām vielām un darbībām) aktīvāk attīstās sociāli un ekonomiski nedrošā vidē; tās var būt arī finanšu krīžu sekas (Кокаревича, 2012). Būtiska nozīme tabakas izstrādājumu izplatīšanā un atkarības veidošanā ir internetam (Кокаревича, 2011).

Tabakas izstrādājumu lietošanas paradumi Vēsturiski tabaka auga Amerikas mērenā klimata joslā. Vietējie iedzīvotāji košļāja un smēķēja tabakas lapas. Kad portugāļu jūrasbraucējs Kristofors Kolumbs 1492. gadā spēra kāju uz San Salvadoras salas, tabaka jau tika audzēta visā Ziemeļamerikā un Dienvidamerikā un kalpoja kā galvenā bartera prece. 16. gadsimtā tabakas lietošanai ātri vien pievērsās arī spāņu, portugāļu un angļu jūrnieki. 1880. gadā Džeimss Bosnaks izgudroja cigarešu mašīnu, un cigaretes kā komercprece kļuva plaši izplatītas. Jau 20. gadsimta sākumā ik gadu tika pārdoti miljardi cigarešu un cigāru (Dani & Balfour, 2011). Kā jau tika minēts, dažādās zemēs tabaku lieto atšķirīgi. Latvijā gandrīz visi regulārie tabakas lietotāji smēķē cigaretes, neliela daļa pīpē pīpi un zelē tabaku. Pasaulē bezdūmu tabaku lieto aptuveni 300 miljoni cilvēku vismaz 70 valstīs, un bezdūmu tabakas lietošana veido 5 % kopējā tabakas produktu patēriņa (National Cancer Institute & WHO, 2017).

Smēķēšanas izplatība Saskaņā ar PVO datiem 2014. gadā pasaulē smēķētāju skaits sasniedza 1 miljardu (Roberts, 2014). Kopumā smēķēšanas izplatība jeb prevalence samazinās, taču smēķētāju skaits palielinās augošā iedzīvotāju skaita dēļ. PVO prognozē, ka 2030. gadā ar tabakas lietošanu saistīto nāves gadījumu skaits pieaugs līdz 8 miljoniem gadā. 80 % visu nāves gadījumu būs valstīs, kuru iedzīvotāju ienākumi ir zemi un vidēji. Aptuveni 10 % no tiem

30 būs pasīvās smēķēšanas upuri. 2015. gadā 11,5 % nāves gadījumu visā pasaulē bija saistīti ar tabakas smēķēšanu. No visiem šiem gadījumiem 52,1 % notika četrās valstīs – Ķīnā, Indijā, Amerikas Savienotajās Valstīs un Krievijā (Reitsma et al., 2017). Pastāv liela varbūtība, ka globālais mērķis līdz 2025. gadam samazināt tabakas lietošanu par 30 % netiks sasniegts (National Cancer Institute & WHO, 2017). Kopš 1980. gada pasaulē vērojams būtisks ikdienas smēķētāju īpatsvara samazinājums abu dzimuma vidū. Par to liecina pētījums, kurā tika novērtētas smēķēšanas izplatības izmaiņas 187 valstīs laika posmā no 1980. gada līdz 2012. gadam. Vecuma standartizētā tabakas lietošanas izplatība iedzīvotājiem, kas vecāki par 15 gadiem, vīriešu vidū samazinājās no 41,2 % 1980. gadā līdz 31,1 % 2012. gadā, sieviešu vidū – no 10,6 % līdz 6,2 %. Tomēr iedzīvotāju skaita pieauguma dēļ visā pasaulē pieaug arī smēķētāju īpatsvars, un tas rada nepieciešamību pastiprināt tabakas lietošanas kontroli (Ngo, Cheng, Chaloupka, & Shang, 2017). Smēķēšanas izplatība dažādās pasaules valstīs būtiski atšķiras. Pasaules mērogā 2015. gadā vecuma standartizētā ikdienas smēķēšanas izplatība vīriešu vidū bija 25 %, sieviešu vidū – 5,4 %. Neraugoties uz vairāk nekā pusgadsimtu ilgiem nepārprotamiem pierādījumiem par tabakas kaitīgo ietekmi uz veselību, 2015. gadā pasaulē viens no pieciem vīriešiem smēķēja ik dienas, savukārt sieviešu vidū tikai viena no 20 sievietēm bija ikdienas smēķētāja. Tātad pasaulē vīrieši smēķē aptuveni piecas reizes vairāk nekā sievietes. Arī dažādu valstu smēķēšanas izplatības rādītāji dzimumu vidū ievērojami atšķiras. Daudzās valstīs ar augstu ienākumu līmeni, tostarp Austrālijā, Kanādā, Amerikas Savienotajās Valstīs un lielākajā daļā Rietumeiropas valstu, smēķētāju īpatsvars vīriešu un sieviešu vidū ir līdzīgs. Daudzās valstīs ar zemiem vai vidējiem iedzīvotāju ienākumiem smēķējošo sieviešu īpatsvars ir krietni mazāks nekā smēķējošo vīriešu īpatsvars. PVO prognozē, ka daudzās valstīs ar zemu un vidēju ienākumu līmeni sieviešu vidū smēķēšanas izplatības rādītāji pieaugs (WPRO | WHO Western Pacific Region, 2017). PVO Eiropas Reģionālais birojs 2017. gada publikācijā “Paaudze bez tabakas – bērnu aizsardzība no tabakas PVO Eiropas reģionā” norāda, ka smēķēšana ir viena no būtiskākajām problēmām. Eiropas reģionā ir 53 dalībvalstis, un to apdzīvo gandrīz 900 miljoni iedzīvotāju. No šiem 900 miljoniem 28 % jeb 252 miljoni iedzīvotāju smēķē (World Health Organization Regional Office for Europe, 2017). Ik gadu Eiropas reģionā 16

31 % no visiem nāves gadījumiem ir saistīti ar tabakas smēķēšanu. Pasliktinās smēķētāju dzīves kvalitāte – rodas sirds un asinsvadu slimības, hronisks bronhīts, astma, neauglība, katarakta un citas veselības problēmas. Dati liecina, ka smēķēšana ietekmē arī citu cilvēku veselību (World Health Organization, 2018b). Piemēram, sekundārie tabakas dūmi ik gadu nogalina 600 000 nesmēķētāju, no kuriem 31 % ir bērni. Šie nāves gadījumi parasti ir saistīti ar hroniskām saslimšanām vai paaugstinātu jūtību pret tabakas dūmos esošajiem ķīmiskiem savienojumiem, kas var izraisīt elpceļu un vidusauss infekcijas, zīdaiņu pēkšņās nāves sindromu, uzvedības traucējumus, vēzi un citas slimības, kā arī spontāno abortu, priekšlaicīgas dzemdības, iedzimtas pataloģijas un citas komplikācijas (Kokarēviča, 2012b). Sievietes, kas smēķē grūtniecības laikā, pakļauj augli riskam piedzimt ar nikotīna atkarību, un bērni, kas izaug ģimenē, kurā viens vai abi vecāki smēķē, visticamāk, agri sāks smēķēt. Statistikas dati liecina, ka lielākā daļa bērnu, kas ir jaunāki par 15 gadiem (53,7 %), tiek pakļauti sekundāro tabakas dūmu iedarbībai (Veeranki et al., 2015). ES Statistikas biroja Eurostat apkopotie dati liecina, ka 2014. gadā vidējais smēķētāju īpatsvars Eiropā bija 24 %, tostarp ikdienas smēķētāji – 19,2 %, neregulārie smēķētāji – 4,7 %. Dzimumu sadalījumā starp dalībvalstīm pastāv ievērojamas atšķirības, kā atspoguļots 1.1. attēlā (Eurostat, 2016). Latvijā smēķējošo sieviešu īpatsvars ir tuvu vidējam ES rādītājam. Savukārt vīrieši Latvijā smēķē krietni vairāk nekā citās ES valstīs – smēķējošo vīriešu īpatsvars veido vienu no augstākajiem rādītājiem ES. Tas ietekmē arī kopējo Latvijas smēķēšanas rādītāju ainu – Latvija ir viena no piecām visvairāk smēķējošajām valstīm ES. ES dalībvalstīs lielākais smēķētāju īpatsvars bija vecumā no 24 līdz 54 gadiem, zemākais – vecumā virs 65 gadiem (Eurostat, 2016). Salīdzinot ES smēķēšanas izplatības rādītājus ar ASV datiem, redzams, ka ASV smēķē 15,5 % pieaugušo populācijas vecumā no 18 gadiem. Lai gan dzimumu atšķirības bija nelielas, tomēr smēķētāju īpatsvars bija augstāks vīriešu (17,5 %), nevis sieviešu vidū (13,5 %). Lielākais smēķētāju īpatsvars bija vecuma grupā no 25 līdz 44 gadiem (17,6 %) un no 45 līdz 64 gadiem (18 %); vecuma grupā no 18 līdz 24 gadiem izplatība bija 13,1 %, vecuma grupā virs 65 gadiem – 8,8 % (Jamal et al., 2018).

1.1. att. Regulārie smēķētāji dzimumu sadalījumā Eiropas valstīs, %, 2014 Autores izveidots attēls pēc Eurostat datiem (Eurostat, 2016) Dažādos pētījumos atšķirīgi interpretēta izglītības līmeņa saistība ar smēķēšanas paradumiem. Japānā veiktā pētījumā secināts, ka smēķēšana ir saistīta ar iegūto izglītības līmeni. Viszemākā smēķēšanas izplatība bija starp personām ar augstāko izglītības līmeni. Salīdzinot abus dzimumus, sievietēm novēroja straujāku smēķēšanas izplatības radītāju samazināšanos saistībā ar iegūtās izglītības līmeni nekā vīriešiem (Tabuchi & Kondo, 2017). 2016. gadā ASV veiktā nacionālās veselības apsekojuma dati liecina, ka vislielākā smēķēšanas izplatība bija starp personām ar pamatizglītības līmeni (40,6 %), viszemākā – starp personām ar augstāko izglītību (4,5 %) (Jamal et al., 2018). Izglītības ietekme uz smēķēšanas izplatības rādītājiem konstatēta arī pētījumā, kas veikts atsevišķās arābu valstīs – Sīrijā, Palestīnā, Libānā un Jordānijā. Augstāki smēķēšanas izplatības rādītāji gan sieviešu, gan arī vīriešu vidū bija personām ar zemāko izglītības līmeni (Abdulrahim & Jawad, 2018). Dažus gadus iepriekš veiktajā Kolumbijas pētījumā arī novērots, ka augstākā izglītība un augstāks labklājības līmenis ir saistīts ar zemāku smēķēšanas izplatību vīriešu vidū (Macias, Malmusi & Borrell, 2013). Savukārt Grieķijā veiktā pētījumā tika novērots, ka personām ar pamatizglītību bija zemāki smēķēšanas izplatības rādītāji nekā personām ar vidējo izglītību (Rachiotis et al., 2017). Daudzas valstis, t.sk. Latvija, parakstījušas PVO izstrādāto Vispārējo konvenciju par tabakas uzraudzību. Konvencijas 8. panta 2. punkts nosaka, ka “katra Puse pieņems un ieviesīs esošajai valsts jurisdikcijā attiecīgajās jomās, saskaņā ar valsts likumdošanu, un

33 aktīvi veicinās citos jurisdikcijas līmeņos efektīvus likumdošanas, izpildvaras, administratīvos un/vai citus pasākumus, kas nodrošina aizsardzību no pakļaušanas tabakas dūmiem darba vietās iekštelpās, sabiedriskajā transportā, sabiedriskās iekštelpās un, kur piemērojams, citās sabiedriskās vietās” (WHO Framework Convention on Tobacco Control, 2003). Pamatojoties uz 2014. gada datiem, kas iegūti Eiropas veselības aptaujas apsekojumā EHIS (European Health Interview Survey), ES dalībvalstīs pasīvai smēķēšanai ikdienā pakļauti vidēji 21,3 % iedzīvotāju vecumā virs 15 gadiem. Latvijā šis rādītājs ir 26,5 %, pārsniedzot ES vidējo rādītāju (Eurostat, 2016). ES dalībvalstu vidū visvairāk pasīvai smēķēšanai pakļauti Grieķijas (64,2 %), Horvātijas (44,7 %), Bulgārijas (40,5 %) un Rumānijas (37,6 %) iedzīvotāji. Savukārt vismazākais pasīvai smēķēšanai pakļauto iedzīvotāju īpatsvars ir Zviedrijā (5,9 %), Somijā (6,3 %), Portugālē (8,6 %) un Ungārijā (9,9 %) (Eurostat, 2016). Pētījumā “Tabakas kontroles politikas ietekmes uz smēķēšanas izplatību un atmešanas rādītājiem 27 ES valstīs 2006.–2014. gadā” tika secināts, ka kopumā ES 29 % no visiem nesmēķējošajiem iedzīvotājiem bija pakļauti sekundāro dūmu iedarbībai vienā vai vairākās iekštelpās (Feliu et al., 2018). Tas nozīmē, ka 1 no 3 līdz 5 ES valstu iedzīvotājiem ir pasīvie smēķētāji. 2014. gadā visaugstākā sekundāro dūmu ekspozīcija bija bāros (25,5 %), darbavietās (24,4 %) un restorānos (12,7 %) (Feliu et al., 2018).

Aktīvās smēķēšanas izplatības tendences Latvijā PVO 2017. gada ziņojumā par tabakas epidēmiju pasaulē pārskatā par Latviju norāda, ka tabaku lieto vidēji 24,7 % abu dzimumu jauniešu (25,3 % – vīrieši un 23,9 % – sievietes) un 37,6 % pieaugušo (no tiem 53,6 % – vīrieši un 22,3 % – sievietes) (World Health Organization, 2017b). Analizējot Latvijas datus par smēķēšanas izplatību laika posmā no 1998. gada līdz 2016. gadam, ko katru otro gadu Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījumā apkopo SPKC, var novērot, ka pieaugušo populācijā (15–64 vecuma grupā) pētāmā perioda sākumā ikdienas smēķējošo īpatsvars bija 35,6 % (95 % TI=33,6–37,6), savukārt 2016. gadā tas samazinājās līdz 33,1 % (95 % TI=31,5–34,8). Arī ikdienas smēķētāju īpatsvars samazinājās no 35,6 % (95 % TI=33,6–37,6) līdz 28,5 % (95 %

34 TI=26,2–30,9). Statistiski novērotais samazinājums ir nozīmīgs (p<0,001). Jāatzīmē, ka, 2010. gadā mainoties Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījuma metodoloģijai, ikdienā smēķējošo īpatsvars nebūtiski pieauga no 33,7 % 2010. gadā (95 % TI=31,9–35,4) līdz 36,2 % 2014. gadā (95 % TI=34,5–37,9). Neregulārās smēķēšanas izplatības rādītāji laika posmā no 1998. gada līdz 2008. gadam svārstījās, taču jau no 2010. gada līdz 2016. gadam bija vērojams statistiski nozīmīgs (p<0,001) neregulāro smēķētāju īpatsvara samazinājums: no 5,3 % (95 % TI=4,6– 6,2) 2010. gadā līdz 1,3 % (95 % TI=0,9–1,7) 2016. gadā. Analizējot ikdienas smēķēšanas rādītājus vīriešiem, var secināt, ka prevalences rādītāji kopumā samazinājās no 53,3 % (95 % TI=51,4–57,7) 1998. gadā līdz 49,9 % (95 % TI=47,1–52,6) 2016. gadā. Samazinājuma tendence ir izteiktāka no 1998. gada līdz 2008. gadam. Savukārt no 2010. gada līdz 2016. gadam vērojams pieaugums – attiecīgi no 47,3 % (95 % T=44,8–49,8) līdz 49,9 % (95 % TI=47,1–52,6); pieaugums nav statistiski ticams. Sievietēm pētījuma periodā ikdienas smēķēšanas prevalences rādītāji bija mainīgi, viszemākais smēķējošo īpatsvars bija 2008. gadā – 15,8 % (95 % TI=13,5–18,4), bet visaugstākais 2014. gadā – 20,9 % (95 % TI=19,0–23,1). Tas būtībā norāda uz ikdienas smēķēšanas prevalences pieauguma tendenci sieviešu vidū kopš 2008. gada un dzimumu prevalences starpības samazināšanos. 1.1. tabula Vidējā regulārās smēķēšanas prevalence Latvijā 2016. gadā, %

Dzimums Vīrieši Sievietes Kopā Vecuma prevalence 95 % TI prevalence 95 % TI prevalence 95 % TI grupa 15–24 gadi 37.50 % 35.5–39.5 20.30 % 18.7–21.9 28.80 % 27.5–30.1 25–34 gadi 55.60 % 53.5–57.5 23.80 % 22.2–25.5 39.20 % 37.8–40.6 35–44 gadi 59.10 % 56.9–61.2 23.10 % 21.5–24.7 39.00 % 37.6–40.4 45–54 gadi 55.50 % 53.2–57.6 18.20 % 16.7–19.6 34.10 % 32.8–35.5 55–64 gadi 44.90 % 42.6–47,2 11.70 % 10.5–12.9 24.70 % 23.4–25.9 Autores izveidota tabula pēc SPKC datiem (Grīnberga et al., 2019)

35 Kopumā laika posmā no 1998. gada līdz 2016. gadam (n=23397) atrastas statistiski nozīmīgas atšķirības (p<0,001), analizējot smēķēšanas paradumus (smēķēšanas indeksa grupas) pēc respondentu vecuma grupas. Abiem dzimumiem kopā visaugstākā perioda vidējā prevalence ir vecuma grupā no 25 līdz 34 gadiem – 39,2 % (n=1900/4845, 95 % TI=37,8–40,6) (skat. 1.1. tab.). Analizējot Latvijas tabakas lietotāju paradumus pēc izglītības līmeņu sadalījuma, var secināt, ka 2016. gadā zemākā prevalence bija respondentiem ar augstāko vai nepabeigtu augstāko izglītību – 20,6 % (n=1280/6201, 95 % TI=19,3–21,7). Starp 1998. gadu un 2008. gadu tabakas lietotāji ar augstāko izglītību iezīmēja smēķēšanas izplatības rādītāja samazinājuma tendenci no 21,2 % (95 % TI=17,6–25,2) līdz 15,7 % (95 % TI=12,6–19,3), taču pēdējās četrās aptaujās rādītāji ir auguši un turas 21,8–22,5 % robežās (skat. 1.2. att.). Tas, iespējams, saistīts ar izmaiņām Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījuma metodoloģijā.

1.2. att. Smēķētāju prevalence izglītības līmeņu sadalījumā (1998–2016), %. Autores izveidots attēls pēc SPKC datiem (Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2016, 2017)

1998.–2008. gada pētījumos dati tika iegūti pasta aptauju veidā no vienkāršā randomizētā atlasē izvēlētas iedzīvotāju kopas (3000 iedzīvotāji vecumā no 15 līdz 64 gadiem). Respondenti pēc vecuma un dzīvesvietas tika stratificēti četrās administratīvi

36 teritoriālajās grupās: Rīga, lielās pilsētas, pārējās pilsētas un lauku teritorijas. 2010. gadā pētījuma metodoloģija balstījās uz vairākpakāpju nejaušu, stratificētu izlases metodi ar kvotu izlases elementiem, un tika veiktas tiešās intervijas respondentu dzīvesvietās latviešu un krievu valodā pēc respondentu izvēles. Ģenerālā kopa ir Latvijas iedzīvotāji vecumā no 15 līdz 64 gadiem. Aptaujas izlase (3000 respondenti) tika stratificēta pēc dzimuma, vecuma, tautības, reģiona un urbanizācijas līmeņa kvotu izlases elementiem. 2016. gada aptaujas mērķa populācija tika paplašināta, iekļaujot arī 65–74 gadus vecus respondentus (Grīnberga, Pudule, Velika, Gavare, & Villeruša, 2015; Iveta Pudule, Anita Villeruša, Daiga Grīnberga & Māris Taube, Daiga Behmane, Vilnis Dzērve, 2011; Iveta Pudule, Anita Villeruša, Daiga Grīnberga & Nikola Tilgale, Vilnis Dzērve, Ainārs Rutks, 2010; Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2016, 2017; Pudule, Grīnberga, Velika, Gavare, & Villeruša, 2013; Pudule et al., 2003, 2007; Villeruša et al., 2005). Latvijas reģionos dzīvojošo tabakas lietotāju paradumi laika gaitā lēnām mainās (skat. 1.3. att.).

1.3. att. Smēķētāju prevalence reģionālā sadalījumā (1998–2016), % Autores izveidots attēls pēc SPKC datiem (Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2016, 2017)

37 Analizējot Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījumu rezultātus no 1998. gada līdz 2016. gadam, var secināt, ka lauku teritorijās smēķētāju īpatsvars pieaug straujāk nekā pilsētās, taču starpība nav būtiska, jo prevalences dinamika nepārsniedz 5 %. Reģionālā sadalījuma gradācija noteikta atbilstoši 01.01.2019. spēkā esošajam administratīvi teritoriālajam sadalījumam: 1. pilsētas – nacionālās nozīmes attīstības centri; 2. mazās pilsētas – reģionālās nozīmes attīstības centri; 3. lauku teritorijas – novadu centri. Pasīvās smēķēšanas izplatības tendences Latvijā Latvijā pasīvajai smēķēšanai iedzīvotāji visbiežāk tiek pakļauti mājās un darbavietā, kā arī automašīnā (Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2016, 2017). 1.4. attēlā sniegts pārskats par pasīvās smēķēšanas prevalences dinamiku sievietēm un vīriešiem mājās, darbavietā un automašīnā.

1.4. att. Pasīvās smēķēšanas prevalence mājās, darbavietā un automašīnā dzimumu sadalījumā Autores izveidots attēls pēc SPKC datiem (Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2016, 2017)

Latvijā augstākā pasīvās smēķēšanas prevalence ir vērojama mājas vidē. 1.4. attēls norāda arī uz to, ka Latvijā, tāpat kā aktīvās smēķēšanas gadījumā, arī pasīvā smēķēšana

38 biežāk skar vīriešus nekā sievietes. Kopējā pasīvās smēķēšanas tendence ir pozitīva – ik gadus samazinās ietekmētās grupas īpatsvars. Laika posmā no 2004. gada līdz 2016. gadam pasīvas smēķēšanas prevalence mājas vidē ir samazinājusies vidēji no 49,3 % (n=886/1798, 95 % TI=46,9–51,6) 2004. gadā līdz 31,6 % (n=974/3080, 95 % TI=30,0–33,3) 2016. gadā, turklāt samazinājums ir statistiski ticams (p<0,001). Pasīvai smēķēšanai mājās šajā periodā bija pakļauti vidēji 34,2 % vīrieši (n=3652/10673, 95 % TI=33,1–34,8) un 25,8 % sievietes (n=3382/13085, 95 % TI=25,1–26,6). Analizējot Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījuma aptauju datus vecuma griezumā, var secināt, ka pasīvai smēķēšanai mājās bija pakļauts vidēji katrs trešais respondents visās vecuma grupās (n=23758). Izpētes periodā samazinājās tabakas dūmiem pakļauto īpatsvars visās vecuma grupās, kā arī būtiski saruka atšķirības starp pasīvās smēķēšanas prevalenci vecuma grupās. Dati par pasīvās smēķēšanas prevalenci mājās atkarībā no respondentu izglītības grupas liecina, ka izglītības līmenim nav būtiskas ietekmes: 34,8 % respondentu bija pamatizglītību (n=1733/4973, 95 % TI=33,5–36,1), 22,9 % (n=1434/6258, 95 % TI=21,9– 23,9) – augstākā izglītība. Visās izglītības grupās laika posmā no 2004. gada līdz 2016. gadam samazinājās to respondentu īpatsvars, kas pakļauti tabakas dūmu ietekmei mājās, taču sakarība starp izglītības līmeņiem saglabājās. Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījuma ietvaros analizējot pasīvās smēķēšanas izplatību darbavietā laika posmā no 1998. gada līdz 2016. gadam, secināts, ka to respondentu īpatsvars, kas pakļauti tabakas dūmu ietekmei darbavietās, samazinās: no 33,6 % (n=811/2216, 95 % TI=34,6–38,2) 1998. gadā līdz 7,1 % (n=218/3080, 95 % TI=6,2–8,0) 2016. gadā; samazinājums ir statistiski ticams (p<0,001). Analizējamā periodā to vīriešu īpatsvars, kas pakļauti tabakas dūmu ietekmei darbavietā, samazinājies no 49 % (n=490/999, 95 % TI= 45,9–52,1) 1998. gadā līdz 13,3 % (n=173/1303, 95 % TI=11,4–15,2) 2016. gadā, t.i., 1998. gadā katrs otrais vīrietis bija pasīvais smēķētājs darba vietā, saukārt 2016. gadā – katrs sestais. Savukārt to sieviešu īpatsvars, kas pakļautas pasīvajai smēķēšanai darbavietā, ir samazinājies no 26,4 % (n=321/1217, 95 % TI=23,9–28,9) 1998. gadā līdz 2,5 % (n=45/1775, 95 % TI=11,4–15,2) 2016. gadā. Šis samazinājums ir statistiski ticams abiem dzimumiem. Samazinājumu pozitīvi ietekmēja normatīvais aizliegums smēķēt publiskās vietās, taču, salīdzinot pasīvo

39 smēķēšanu dzimumu griezumā, var secināt, ka vīrieši pasīvajai smēķēšanai darbavietās joprojām pakļauti divas reizes vairāk nekā sievietes. Vecuma grupu griezumā arī darbavietā nepastāv būtiska atšķirība starp pasīvās smēķēšanas prevalences rādītājiem: vidēji katrs trešais ir pakļauts dūmu ietekmei. Analizējamā periodā kopējā pasīvās smēķēšanas prevalence sarūk proporcionāli vecuma grupu pasīvās smēķēšanas prevalences rādītājiem darbā. Analizējot datus par pasīvās smēķēšanas prevalenci darbavietās pēc respondentu izglītības grupas, var secināt, ka pastāv ievērojama sakarība: respondenti ar pamatizglītību – 37,8 % (n=329/1079, 95 % TI=35,9–39,6) ir vairāk pakļauti pasīvai smēķēšanai nekā respondenti ar augstāko izglītību – 15,7 %. Smēķēšanas izplatība automašīnā citu cilvēku klātbūtnē tiešā veidā neveido pasīvās smēķēšanas prevalences rādītājus, taču šī izplatība ļauj saprast, cik lielā mērā smēķēšana automašīnā ietekmē nesmēķētājus. 2008.–2016. gada periodā vērojams, ka samazinās to respondentu īpatsvars, kuri atļaujas smēķēt automašīnā citu cilvēku klātbūtnē, attiecīgi no 9,5 % (95 % TI=8,0–11,1) 2008. gadā līdz 6,0 % (95 % TI=5,2–7,0) 2016. gadā, un šis samazinājums ir statistiski ticams (p<0,001). Starp sievietēm samazinājums ir attiecīgi no 7,5 % (95 % TI=5,8–9,4) 2008. gadā līdz 4 % (95 % TI=3,1–5,1) 2016. gadā, un tas ir statistiski ticams. Samazinājumu novēro arī vīriešu populācijā: no 12,2 % (95 % TI=9,8– 15,1) 2008. gadā līdz 8,8 % (95 % TI=7,3–10,6) 2016. gadā. Vecuma grupu kontekstā automašīnā citu cilvēku klātbūtnē biežāk mēdz smēķēt respondenti vecumā no 15 līdz 24 gadiem – 10,4 % (n=235/2270, 95 % TI=9,1–11,6); respondenti vecumā no 55 līdz 64 gadiem to dara divreiz retāk – 5,6 % (n=123/2214, 95 % TI=4,6–6,5 %). Analizējot dzimumu paradumus vecumu grupu griezumā, var novērot, ka visbiežāk automašīnā citu cilvēku klātbūtnē atļaujas smēķēt vīrieši vecumā no 45 līdz 54 gadiem – 11,3 % (n=116/1031, 95 % TI=9,4–13,3), bet sievietes savukārt pētījuma jaunākajā vecuma grupā no 15 līdz 24 gadiem – 10,1 % (n=111/1096, 95 % TI=8,6–12,3). Salīdzinot prevalences datus ar smēķētāju izglītību, var secināt, ka smēķētāji ar augstāko izglītību citu personu klātbūtnē smēķē divreiz retāk (5 % (n=186/3742, 95 % TI=4,3–5,7) nekā smēķētāji ar pamatizglītību – 11,8 % (n=233/1976, 95 % TI=104–13,3).

40 Tabakas izstrādājumu tirgus Katru gadu pasaulē tiek pārdoti aptuveni 6,5 triljoni cigarešu jeb 18 miljardi cigarešu dienā. Tabakas industrija gūst milzīgu peļņu, kuru lielākoties nodrošina nabadzīgie iedzīvotāji. Tas attiecas gan uz pieprasījumu, gan uz piedāvājumu: no aplēstā viena miljarda smēķētāju pasaulē 80 % dzīvo valstīs ar zemu vai vidēju ienākumu līmeni, savukārt no aplēstajiem 33 miljoniem tabakas fermu strādnieku liela daļa dzīvo visnabadzīgākajos reģionos (Martin, 2018). Tabakas legālā aprite Latvijā stabili turas vidēji 2 miljardu cigarešu un to paveidu līmenī gadā. Tā var secināt, vērojot 2013.–2018. gada statistikas rādītājus par patēriņam nodotajiem tabakas izstrādājumiem, kā atspoguļots 1.5. attēlā (Valsts ieņēmumu dienests, 2018). Akcīzes nodokļa ieņēmumi katru gadu pieaug vidēji par 7 %; tas ir akcīzes nodokļa likmju izmaiņu rezultāts. Saskaņā ar VID datiem akcīzes ieņēmumi no tabakas izstrādājumu pārdošanas 2018. gadā bija 208,8 milj. EUR. Salīdzinājumā ar 2017. gadu (191,8 milj. EUR) pieaugums ir 8,86 %.

Tūkst. gab. EUR

1.5. att. Tabakas aprites rādītāju dinamika 2013.–2018. gadā Autores izveidots attēls pēc VID datiem (Valsts ieņēmumu dienests, 2019)

Nelegālā izplatība Eiropas valstīs (ES, Šveice un Norvēģija) ir vērojama cigarešu patēriņa samazināšanās – 2017. gadā salīdzinājumā ar 2016. gadu kopējais patēriņš samazinājās par

41 3 %, tāpat par 7,4 % ir samazinājies kontrabandas cigarešu patēriņš. Savukārt kontrabandas cigarešu īpatsvars 2017. gadā vidēji Eiropā pārsniedza 8,7 % (44,7 miljardi vienību) no kopējā cigarešu patēriņa. Neiegūto nodokļu apjoms kopumā veidoja aptuveni 10 miljardus eiro. Galvenās kontrabandas cigarešu izcelsmes valstis bija Ukraina un Baltkrievija (LETA, 2018). 2017. gadā no Latvijas uz citām Eiropas valstīm gan kontrabandas ceļā, gan legāli tika izvesti kopumā 123 miljoni cigarešu. Cigaretes tika izvestas galvenokārt uz Igauniju (29 miljoni vienību), Zviedriju (17 miljoni vienību), Somiju (17 miljoni vienību), Vāciju (16 miljoni vienību) un Lielbritāniju (15 miljoni vienību). Vidējā cigarešu paciņas cena Igaunijā bija 3,24 eiro, Somijā – 6,12 eiro, Zviedrijā – 6,00 eiro, savukārt Lielbritānijā – 8,83 eiro (LETA, 2018). 2017. gadā Latvijā ieņēma pirmo vietu ES kontrabandas un viltoto cigarešu pārdošanā. Šādas cigaretes sasniedza 21,1 % no kopējā patēriņa apjoma, liecina globālā revīzijas, nodokļu un konsultāciju uzņēmuma KPMG ikgadējā pētījuma “SUN” rezultāti (LETA, 2018). Līdz ar to Latvijas ikgadējie zaudējumi no nesamaksātajiem nodokļiem cigarešu kontrabandas dēļ sasniedza aptuveni 59 milj. eiro. Lai arī salīdzinājumā ar 2016. gadu Latvijā kontrabandas cigarešu apjoms ir samazinājies par 1,5 %, Latvija joprojām ir vienīgā valsts Eiropas Savienībā, kur kontrabandas cigarešu apjoms pārsniedz 20 % no kopējā patēriņa apjoma. Igaunijā un Lietuvā 2017. gadā nelegālās cigarešu tirdzniecības īpatsvars bija attiecīgi 11,3 % un 17,8 % (LETA, 2018). Kā redzams 1.5. attēlā, 2017. gadā kopējais cigarešu patēriņš Latvijā bija 2,28 miljardi vienību – tas ir par 6,6 % mazāk nekā 2016. gadā. Kontrabandas un viltoto cigarešu apjoms, kas veido 21,1 % no kopējā patēriņa apjoma valstī, faktiskajos skaitļos ir 0,48 miljardi cigarešu. No šī apjoma 71,3 % ir tā sauktā “baltā kontrabanda”1, 7,7 % – viltotās cigaretes, savukārt 21 % – cita veida izcelsmes kontrabandas produkcija (LETA, 2018). Kontrabandas cigarešu apjoma samazinājums skaidrojams ar kopējā patēriņa apjoma kritumu, kopējām Eiropas tendencēm, kā arī sekmīgu tiesībsargājošo institūciju darbu.

1 KPMG SUN 2017 “balto kontrabandu” definē kā cigaretes, kuras parasti legāli ražo vienā valstī/tirgū, bet jau ar mērķi kontrabandas ceļā nogādāt citā valstī. Lai gan šīs cigaretes no dažām valstīm var tikt eksportētas arī legāli, tomēr ceļā uz mērķa tirgu tās šķērso valsts robežu kā kontrabanda un tiek pārdotas, nemaksājot nodokļus.

42 Latvijā ievesto kontrabandas cigarešu galvenās izcelsmes valstis vēsturiski ir bijušas Baltkrievija un Krievija. 2017. gadā no Baltkrievijas kontrabandas ceļā tika ievesti 343 miljoni cigarešu jeb 66,7 % no kopējā kontrabandas apjoma, savukārt no Krievijas –51 miljons cigarešu jeb 10 % no kopējā apjoma. 2017. gadā 37 miljoni Latvijā patērēto cigarešu bijušas viltotas (LETA, 2018). Kontrabandas plūsmas galvenais iemesls ir ievērojamās cigarešu cenu atšķirības. Piemēram, Latvijā vidējā cigarešu paciņas cena 2018. gada janvārī bija 3,03 EUR, Baltkrievijā cigarešu paciņa vidēji maksāja tikai 43 centus, bet Krievijā – 1,39 EUR. Populārākās cigarešu markas, kas kontrabandas ceļā tika ievestas Latvijā, ir NZ, Premier, Winston un Kiss (KPMG, 2018).

1.3. Smēķēšanas ierobežošanas politikas instrumenti un to pielietojums Latvijā

Kā jau iepriekš minēts, pasaules praksē pastāv četras principiāli atšķirīgas pieejas, kā valsts var ietekmēt tabakas lietošanas (ārējā faktora) izpausmes: 1) normatīvais regulējums; 2) Pigū nodokļi; 3) tirgojamās atļaujas; 4) juridiskā atbildība. Normatīvā regulējuma ietvaros valsts vai nu nosaka vēlamo preces vai pakalpojuma ražošanas un/vai patēriņa līmeni (piemēram, izmantojot kvotas), vai arī netiešā veidā ietekmē ražošanu un/vai patēriņu, regulējot konteksta faktorus (GHK, 2012). Tiešais regulējums ir vērsts uz ietekmes ierobežošanu vai, ja tas nav iespējams, uz ražošanas un/vai patēriņa apjomu noteikšanu produktam, kas veido šo ietekmi. Piemēram, EK Direktīva

70/220/EEC ierobežo transportlīdzekļu CO2 emisijas, lai mazinātu to ietekmi uz smogu un klimata izmaiņām. Netiešais regulējums, piemēram, izpaužas kā maksas noteikšana sastrēgumu zonās, lai mazinātu transportlīdzekļu skaitu, tādējādi mazinot arī emisiju ietekmi, taču neierobežojot paša transportlīdzekļa emisijas (GHK, 2012). Lai ieviestu pietiekamu tiešo regulējumu, jāveic detalizēta daudzdimensionālā situācijas analīze. Pilnīgas informācijas nepieejamības apstākļos tiek pieņemti aptuveni rādītāji, kuri rezultātā var veicināt patēriņu/ražošanu vai to pārāk stingri ierobežot. Turklāt tiešais regulējums ierobežo patērētāju izvēles brīvību (Kokarēviča, 2011).

43 Pigū nodokļi ir ekonomista Artūra Pigū piedāvātais instruments, kas izpaužas tādējādi, ka ar nodokli apliek katru negatīvus ārējos efektus radošo preces vienību. Šī instrumenta mērķis ir noteikt cenu, kas jāmaksā ražotājam vai patērētājam, lietojot preci vai iesaistoties šaubīgajā aktivitātē, par robežizmaksām, ko viņš rada sabiedrībai, liekot segt kopējās izmaksas no katras papildus saražotās vai patērētās preces vienības, kas var ietvert gan tiešās ražošanas izmaksas, loģistikas izmaksas par preces piegādi patērētājam un ārējās izmaksas (gaisa un ūdens piesārņojums, siltumnīcas efektu izraisošo gāzu emisijas u.c.). Veidojoties šai cenai, ražošanas vai patēriņa apjoms samazinātos līdz tādam līmenim, kas spētu taisnīgi kompensēt sabiedrības robežizmaksas, vienlaicīgi nodrošinot arī patērētāju vēlamo robežieguvumu no tabakas lietošanas (Pigou, 1932). Citiem vārdiem sakot, valsts ienākumiem no tabakas ražošanas/lietošanas jābūt pietiekamiem, lai kompensētu izdevumus tiem, kas cieš no tabakas lietošanas ietekmes. Pigū pieejas izmantošana prasa ievērojamus resursus, lai analizētu detalizētu informāciju par sociālajām izmaksām un ieguvumiem, mainoties patēriņa līmenim, un par to, kā cena, palielinot to ar nodokli, ietekmēs pieprasījumu un piedāvājumu. Jau pats Pigū atzīmēja, ka šāda informācija praktiski nav pieejama nepieciešamā detalizācijā. Savukārt nodokļa likmes atkārtota grozīšana, lai atrastu optimālu nodokļa likmi, prasa būtisku administratīvo resursu un samazina sabiedrības uzticamību politikai (GHK, 2012). Tirgojamās atļaujas kā politikas instrumentu piedāvāja un attīstīja Nobela prēmijas laureāts Ronalds Harijs Kouzs (Ronald Coase). Viņš norādīja, ka ir iespējams noteikt optimālo (pieļaujamo) piesārņojuma apjomu, tāpēc iespējams arī tirgot kvotas šī pieļaujamā apjoma ietvaros. Viņš piedāvāja piešķirt īpašuma tiesības un ļaut tirgus dalībniekiem izmantot pieejamās kvotas pēc savām vajadzībām, t.sk. tirgojoties ar tām. Ja valstij nebūtu vajadzības uzraudzīt kopējo piesārņojuma līmeni, kvotu izmantošana varētu pastāvēt tirgū patstāvīgi, bez valsts iesaistes. Taču nepieciešamība uzturēt tiesiski ekonomisku sistēmu, kas ļauj pamatotā un caurspīdīgā veidā veidot kvotas, izsniegt un apmainīties ar tām, izraisa papildu izmaksas (transaction costs – angļu val.), kas padara atļauju tirgus uzturēšanu krietni sarežģītāku (Coase, 1992). Tirgojamo atļauju pieeju izmanto, piemēram, ES emisiju kvotu tirdzniecības shēma un ES pieļaujamās nozvejas kvotu tirdzniecības shēma (GHK, 2012).

44 Juridiskās atbildības koncepcija balstās uz personu un sabiedrības “īpašuma” tiesībām. Piemēram, patērētājam ir tiesības sagaidīt iegādātās preces drošību; sabiedrībai ir tiesības elpot tīru gaisu. Pusei, kas pārkāpj citas puses tiesības un tādējādi rada tai kaitējumu, ir pienākums izmaksāt kompensāciju, ko parasti nosaka tiesvedības ietvaros. Kaitējums, ko tabakas ražotājs var radīt personai, tiek vērtēts Civillikuma ietvaros. Savukārt sabiedrības tiesību neievērošana ir valsts publisko tiesību priekšmets. Produkta drošumatbildība (angl. – product liability) ir ražotāja vai importētāja atbildība par kaitējumu, ko izraisa produkta defektivitāte. Defektīvs produkts neatbilst patērētāja drošības gaidām attiecībā uz produkta ārējo izskatu, lietošanu, aprites laiku (derīguma termiņu). Tabakas izstrādājumu ražošanu un pārdošanu produkta drošumatbildības kontekstā ES nosaka šādi instrumenti: 1) Direktīva 85/374/EEK – atbildība par produktiem (Direktīva 85/374/EEK – Atbildība par produktiem, 1999); 2) Direktīva 2001/95/EK par produktu vispārēju drošību (Direktīva 2001/95/EK par produktu vispārēju drošību, 2001); 3) Eiropas Parlamenta un Padomes Regula (EK) Nr. 765/2008, kas nosaka akreditācijas un tirgus uzraudzības prasības attiecībā uz produktu tirdzniecību (Regula (EK) Nr. 765/2008, ar ko nosaka akreditācijas un tirgus uzraudzības prasības attiecībā uz produktu tirdzniecību, 2008). Šo atbildību attiecībā uz tabakas izstrādājumiem nosaka arī Tabakas izstrādājumu direktīva 2014/40/ES (Directive 2014/40/ES, 2014). Kā jau minēts, tas, kādus regulēšanas mehānismus valstis izvēlas un kāda ir šo instrumentu rezultativitāte, atkarīgs no tabakas tirgus izmēra, tabakas lietošanas prevalences un ģeopolitiskajiem faktoriem. Tabakas izstrādājumu lietošanas ierobežošana Latvijā balstās uz vienu no iepriekš aprakstītajiem politikas instrumentiem, t.i., uz normatīvo regulējumu (Kokarēviča, 2013b). 1996. gada 18. decembrī Saeima apstiprināja likumu “Par tabakas izstrādājumu realizācijas, reklāmas un lietošanas ierobežošanu”, nosakot - tabakas produktu iesaiņojuma noformējumu un tabakas izstrādājumu izplatīšanas ierobežojumus; - smēķēšanas un smēķēšanas reklāmas ierobežojumus publiskās un citās vietās;

45 - tabakas izstrādājumu aprites kontroles kārtību (Likums “Par tabakas izstrādājumu realizācijas, reklāmas un lietošanas ierobežošanu”, 1998). Nevar identificēt citus avotus, kur būtu noteiktas smēķēšanas ierobežošanas politikas pamatnostādnes, un arī likums nesniedz skaidru priekšstatu par smēķēšanas ierobežošanas politikas mērķiem un principiem. Likums noteica Smēķēšanas ierobežošanas valsts komisijas izveidi. Tā bija iecerēta kā “koleģiāla koordinējoša valsts institūcija, kas darbojas, lai nodrošinātu cilvēku tiesības uz tīru, ar tabakas dūmiem nepiesārņotu gaisu. Komisija koordinē darbības, kas saistītas ar tabakas izstrādājumu un augu smēķēšanas produktu lietošanas profilaksi un ierobežošanu un tabakas, tabakas izstrādājumu un augu smēķēšanas produktu ievešanas, ražošanas, realizācijas kontroli un kvalitātes rādītāju noteikšanu, kā arī ārstēšanu no nikotīna atkarības” (Smēķēšanas ierobežošanas valsts komisijas nolikums, 2013). Taču atbildība par smēķēšanas ierobežošanas politikas plānošanu un ieviešanas uzraudzību minētā likuma darbības laikā netika institucionāli noteikta. 2001. gadā Ministru kabinets apstiprināja Sabiedrības veselības stratēģiju 2001.–2010. gadam, kā vienu no prioritātēm izvirzot tabakas lietošanas samazināšanu, vismaz par 20 % samazinot smēķētāju skaitu un attālinot vecumu, kādā tiek uzsākta regulāra smēķēšana (Informatīvais ziņojums par Sabiedrības veselības stratēģijas Rīcības programmas ieviešanu 2004. gadā, 2005).

PVO Vispārējās konvencijas par tabakas uzraudzību ratificēšana Latvijā 2004. gadā Latvija parakstīja PVO Vispārējo konvenciju par tabakas uzraudzību, un tā stājās spēkā 2005. gada 11. maijā, Saeimai pieņemot likumu “Par Pasaules veselības organizācijas Vispārējo konvenciju par tabakas uzraudzību”. Ar šīs konvencijas parakstīšanu Latvija pieņēma PVO prasības smēķēšanas ierobežošanai un tabakas lietošanas uzraudzībai, atbilstoši strukturējot arī valsts iniciatīvas šajā jomā (Kokarēviča, Briģis & Dovladbekova, 2011). Konvencija ir juridiski saistošs līgums, kas uzliek līgumslēdzēju pusēm pienākumu izstrādāt un īstenot pierādījumos balstītus tabakas kontroles pasākumus, lai regulētu tabakas nozares mārketinga aktivitātes un pārdošanas apjomus, samazinātu pieprasījumu pēc tabakas izstrādājumiem un nodrošinātu alternatīvas

46 lauksaimniekiem, kuri ir iesaistīti tabakas audzēšanā un ražošanā (WHO Framework Convention on Tobacco Control, n.d.). 2005. gadā Ministru kabinets atbalstīja Veselības ministrijas izstrādāto Tabakas uzraudzības valsts programmu 2006.–2010. gadam ar šādiem rīcības virzieniem: tabakas piedāvājuma mazināšana, pieprasījuma mazināšana un tabakas izplatības un tās lietošanas radīto seku monitorings. Programmas galvenie uzdevumi bija novērst tabakas lietošanas uzsākšanu, īpaši bērnu un jaunu cilvēku vidū, samazināt tabakas produktu lietotāju skaitu, mazināt tabakas kaitīgās sekas lietotāju veselībai, kā arī nodrošināt, lai cilvēki mazāk tiktu pakļauti tabakas dūmu iespaidam (LR Veselības ministrija, 2005). Publiski nav pieejami informatīvie ziņojumi par minētās programmas īstenošanas rezultātiem. Īstenojot Tabakas uzraudzības programmu un konvencijas prasības, tika ieviesti pasākumi smēķēšanas ierobežošanai publiskajās vietās: 1) 2005. gada 29. martā stājās spēkā pilnīgs smēķēšanas aizliegums daudzdzīvokļu dzīvojamo māju kāpņu telpās, sabiedriskā transporta līdzekļu pieturvietu nojumēs, izglītības un audzināšanas iestādēs, izņemot augstskolas, kurās atļauts smēķēt telpās, kas speciāli ierādītas smēķēšanai, visu veidu sabiedriskā transporta līdzekļos un taksometros, izņemot tālsatiksmes vilcienus, kuģus un lidmašīnas, kur jābūt atsevišķiem vagoniem, kajītēm vai saloniem, kas paredzēti smēķētājiem. Daļēji aizliegts smēķēt ārstniecības iestādēs, sociālās aprūpes un rehabilitācijas institūcijās, darbavietās, publiskās ēkās, būvēs un telpās, kazino un spēļu zālēs, sporta un citu publisku pasākumu laikā stadionos un citās norobežotās teritorijās (Likums “Par tabakas izstrādājumu realizācijas, reklāmas un lietošanas ierobežošanu”, 1998); 2) 2006. gada 1. janvārī stājās spēkā aizliegums smēķēt tuvāk par 10 metriem no ieejām ēkās vai būvēs, kur izvietotas valsts vai pašvaldību iestādes un kapitālsabiedrības; 3) 2008. gada 6. maijā stājās spēkā pilnīgs smēķēšanas aizliegums bērnu atpūtas un rotaļu laukumos, kafejnīcās, restorānos un citās sabiedriskās ēdināšanas vietās, izņemot vasaras (āra) kafejnīcas. Daļēji aizliegta smēķēšana parkos, skvēros, peldvietās un ieslodzījumu vietās; 4) 2009. gada 1. jūlijā stājās spēkā pilnīgs smēķēšanas aizliegums publiskās ēkās, būvēs un telpās (kinoteātru, koncertu un sporta zālēs, deju zālēs u.c.), t.sk. izglītības un audzināšanas iestādēs;

47 5) 2014. gada 29. novembrī stājās spēkā aizliegums smēķēt publiskās vietās citu personu klātbūtnē, kā arī uz daudzdzīvokļu dzīvojamo māju balkoniem un lodžijām, ja kāds no mājas iedzīvotājiem pret to pamatoti iebilst (LR Finanšu ministrija, 2011); 6) 2016. gadā 20. maijā stājās spēkā aizliegums smēķēt grūtnieču klātbūtnē (Tabakas izstrādājumu, augu smēķēšanas produktu, elektronisko smēķēšanas ierīču un to šķidrumu aprites likums, 2016).

Atbilstoši konvencijas prasībām tika papildus ieviesti arī tabakas izstrādājumu reklāmas ierobežojumi un speciālie brīdinājumi: 1) 2004. gada 1. maijā stājās spēkā jauni tabakas izstrādājumu iepakojuma vienību speciālie brīdinājumi (piemēram, “Smēķētāji mirst jauni”, “Smēķēšana izraisa neārstējamu plaušu vēzi” u.tml.); 2) 2010. gada 3. maijā tika ieviesti brīdinošie attēli uz iepakojumiem (LR Finanšu ministrija, 2011); 3) 2005. gada 31. jūlijā stājās spēkā aizliegums reklamēt tabakas izstrādājumus un to lietošanu presē un citos drukātajos izdevumos, radio un internetā, kā arī aizliegums sponsorēt radioraidījumus un programmas komersantiem, kuru pamatdarbība saistīta ar tabakas izstrādājumu ražošanu vai tirdzniecību; 4) 2006. gada 1. janvārī tika ieviests aizliegums reklamēt tabakas izstrādājumus un to lietošanu kinoteātros (LR Finanšu ministrija, 2011).

2008. gadā PVO sagatavoja valstīm vadlīnijas, kā ieviest un pārvaldīt tabakas lietošanas kontroles politiku, piedāvājot MPOWER rādītāju regulāro mērīšanu un analīzi atbilstoši sešiem Vispārējās konvencijas par tabakas uzraudzību jautājumiem: 1) monitorēt tabakas lietošanas un novēršanas politiku; 2) pasargāt iedzīvotājus no tabakas dūmiem; 3) piedāvāt palīdzību tabakas lietošanas atmešanai; 4) brīdināt par tabakas lietošanas kaitīgumu; 5) ieviest aizliegumus tabakas reklamēšanai, pārdošanas veicināšanai un tabakas ražotāju sponsoratbalsta saņemšanai (jebkādiem tabakas ražotāju apmaksātajiem mārketinga pasākumiem);

48 6) paaugstināt nodokļus tabakas izstrādājumiem (WHO, 2015).

2011. gadā Ministru kabinets apstiprināja Sabiedrības veselības pamatnostādnes 2011.–2017. gadam. Viens no to izvirzītajiem mērķiem bija samazināt priekšlaicīgu mirstību no neinfekciju slimībām, mazinot riska faktorus, kas negatīvi ietekmē veselību. Mērķa sasniegšanai tiek izvirzīti šādi uzdevumi: atkarību izraisošo vielu un procesu izplatības samazināšana sabiedrībā (informatīvie pasākumi), jauniešu smēķēšanas pētījuma (GYTS) veikšana, Eiropas Parlamenta un Padomes Tabakas direktīvas 2001/37/EC priekšlikumu pārņemšana nacionālajos normatīvajos aktos, kontroles pastiprināšana tirdzniecības vietās, lai mazinātu iespēju nepilngadīgām personām iegādāties tabakas izstrādājumus. Kā politikas rezultatīvais rādītājs tika noteikts smēķētāju īpatsvara samazinājums pieaugušo iedzīvotāju vidū līdz 28 % 2020. gadā (2016. gadā – 31 %) (Sabiedrības veselības pamatnostādnes 2011.–2017. gadam, 2010). Analizējot 1.2. sadaļā iekļautos 2016. gada datus par smēķēšanas izplatību, var secināt, ka starpposma politikas rezultatīvais rādītājs nav ticis sasniegts – smēķēšanas izplatības rādītāju samazināšanas dinamika ir divreiz lēnāka, nekā bija cerēts. 2016. gada 20. maijā stājās spēkā “Tabakas izstrādājumu, augu smēķēšanas produktu, elektronisko smēķēšanas ierīču un to šķidrumu aprites likums”, ar kura pieņemšanu zaudēja spēku 1996. gada 18. decembra likums “Par tabakas izstrādājumu realizācijas, reklāmas un lietošanas ierobežošanu”. Jaunajā likumā tika iestrādāti Pasaules Veselības organizācijas Vispārējā konvencijā par tabakas uzraudzību noteiktie sabiedrības veselības aizsardzības principi un pārņemtas Eiropas Parlamenta un Padomes direktīvas 2014/40/ES par dalībvalstu normatīvo un administratīvo aktu tuvināšanu attiecībā uz tabakas un saistīto izstrādājumu ražošanas, noformēšanas un pārdošanas prasībām (Par Pasaules veselības organizācijas Vispārējo konvenciju par tabakas uzraudzību, 2004) (“Tabakas izplatības ierobežošanas pasākumi”, n.d.) (“Tabakas izstrādājumu, augu smēķēšanas produktu, elektronisko smēķēšanas ierīču un to šķidrumu aprites likums”, 2016).

Akcīzes nodoklis tabakas izstrādājumiem Atbilstoši Valsts ieņēmumu dienesta akcīzes nodokļa definīcijai “akcīzes nodoklis ir specifisks patēriņa nodoklis, ko piemēro noteiktām patēriņa preču grupām, kuras ir

49 saražotas vai tiek ievestas valstī. Akcīzes nodokļa mērķis ir ierobežot to preču patēriņu, kas ir kaitīgas apkārtējai videi un cilvēkiem, kā arī dot valstij ieņēmumus, apliekot ar papildu patēriņa nodokli (papildus pievienotās vērtības nodoklim) preces, kas nav pirmās nepieciešamības preces un kas neskar maznodrošinātos. Taču galvenais akcīzes nodokļa mērķis ir fiskālais, t.i., nodrošināt valsts budžeta ieņēmumus” (Valsts ieņēmumu dienests, n.d.). Praksē akcīzes nodoklis spēlē nozīmīgu lomu valsts budžeta ieņēmumu palielināšanā. Politiski akcīzes nodokļa likmju paaugstināšana sabiedrībai ir saprotama un tāpēc arī pieņemama. Vēsturiski akcīzes nodoklis ir kalpojis kā indulgence par kaitīgas rīcības grēku (Bird, 2015). Taču akcīzes nodoklim pamatā var būt gan fiskāli mērķi, gan arī sabiedrības veselības politikas pamatnostādnes. Arvien biežāk sociālekonomisko procesu pētnieki secina, ka akcīzes nodoklim ir jākompensē sabiedrībai ārējo faktoru (externalities – angļu val.) negatīvā ietekme (Bird, 2015). Šī ideja cieši sasaucas ar Pigū nodokļa koncepciju (Pigou, 1932). Pasaules Banka pašlaik pēta tabakas izstrādājumiem un alkoholam uzliktā akcīzes nodokļa filozofijas maiņu, lai nāktu klajā ar priekšlikumiem šo nodokļu realizācijas pieejai. Nodokļu piemērošanu tabakas izstrādājumiem ES regulē jaunā kodificētā 21.06.2011. Padomes Direktīva 2011/64/ES par tabakas izstrādājumiem piemērotā akcīzes nodokļa struktūru un likmēm, kas skaidrības un praktisku iemeslu labad apvieno vienā aktā vairākkārt grozītus dokumentus: 19.10.1992. Padomes Direktīvu 92/79/EEK par nodokļu saskaņošanu cigaretēm, 19.10.1992. Padomes Direktīvu 92/80/EEK par nodokļu saskaņošanu tabakas izstrādājumiem, kas nav cigaretes, un 27.11.1995. Padomes Direktīvu 95/59/EK par nodokļiem, kas nav apgrozījuma nodokļi un ietekmē tabakas izstrādājumu patēriņu. Direktīva paredz, ka ES ražotajām un no trešajām valstīm importētajām cigaretēm obligāti jāpiemēro 1) īpašais akcīzes nodoklis, ko aprēķina vienai izstrādājuma vienībai; 2) ad valorem akcīzes nodoklis, ko aprēķina pēc lielākās cigarešu mazumtirdzniecības cenas (LR Finanšu ministrija, 2011). 1.6. attēlā sniegts pārskats par būtiskākajām smēķēšanas ierobežošanas politikas aktivitātēm 1998.–2016. gadā un smēķēšanas izplatības rādītāju izmaiņām šajā periodā.

50 1997. gadā Latvija adaptēja Eiropas Padomes direktīvu2 prasības akcīzes nodokļa piemērošanai, un rezultātā no 2001. gada līdz 2006. gadam akcīzes nodokļa likmes cigaretēm tika pakāpeniski paaugstinātas gandrīz ik gadu, taču šīs izmaiņas bija salīdzinoši nelielas. Lai sasniegtu Eiropas Savienības minimālo akcīzes nodokļa līmeni, 2006. gadā tika pārskatīts akcīzes nodokļa likmju palielināšanas grafiks cigaretēm, paredzot būtiskāku likmju paaugstināšanu. Akcīzes nodoklis cigaretēm salīdzinājumā ar 2006. gada likmi 2008. gadā tika palielināts vairāk nekā divas reizes (7,6 eiro par 1000 cigaretēm) un turpina augt.

1.6. att. Normatīvā regulējuma ierobežojumi un smēķēšanas izplatības rādītāju dinamika 1998.–2016. gadā Autores izveidots attēls pēc SPKC datiem un normatīvajiem aktiem (Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2016, 2017)

2019. gada 1. janvārī stājās spēkā grozījumi likumā “Par akcīzes nodokli”. Saskaņā ar šiem grozījumiem tika palielināts akcīzes nodoklis smēķējamai tabakai, tabakas lapām un karsējamai tabakai līdz 70 eiro par 1000 gramiem, bet cigāriem un cigarillām – līdz 88 eiro par 1000 gabaliem. 2019. gada 1. jūlijā tika palielinātas akcīzes nodokļa likmes cigaretēm –

2 19.10.1992. Padomes Direktīva 92/79/EEK par nodokļu saskaņošanu cigaretēm, 19.10.1992. Padomes Direktīva 92/80/EEK par nodokļu saskaņošanu tabakas izstrādājumiem, kas nav cigaretes, un 27.11.1995. Padomes Direktīva 95/59/EK par nodokļiem, kas nav apgrozījuma nodokļi un ietekmē tabakas izstrādājumu patēriņu.

51 minimālā nodokļa likme par 1000 gabaliem palielinājās līdz 114,70 eiro, specifiskā jeb fiksētā nodokļa likme par 1000 gabaliem sasniedza 78,70 eiro, procentuālā nodokļa likme saglabājās 2017. gada līmenī jeb 20 % no maksimālās mazumtirdzniecības cenas (Likums “Par akcīzes nodokli”, 2003). Analizējot 1.6. attēlā sniegto pārskatu par smēķēšanas prevalenci un tabakas ierobežošanas būtiskāko aktivitāšu ietekmi, var secināt, ka tabakas lietošanas ierobežošana publiskās vietās nepārprotami pozitīvi ietekmē pasīvās smēķēšanas rādītājus gan darbavietā, gan mājās. Turpretī uz aktīvajiem smēķētājiem ietekme ir mazāka: ne ikgadējs akcīzes nodokļa palielinājums, ne brīdinājumu zīmes un informēšanas pasākumi par tabakas lietošanas kaitīgumu līdz šim nav snieguši ievērojamu efektu uz regulāro smēķētāju paradumiem.

1.4 Ekspertu aptaujas par tabakas lietošanas uzraudzības pasākumu rezultativitāti analīze

Lai noskaidrotu ekspertu viedokli par tabakas lietošanas uzraudzības pasākumu rezultativitāti, promocijas darba ietvaros, 2017.gadā tika veikta ekspertu aptauja. Tika izvēlēti dažādu nozaru eksperti, ar darba pieredzi ieņemamajā amatā no 6 līdz 25 gadiem. Visi aptaujā iesaistītie eksperti tika informēti par pētījuma mērķi un metodēm. Konfidencialitātes nodrošināšanai, ekspertu personas dati pieejami tikai pētniekam, nodrošinot informācijas nepieejamību trešajām personām. Kopumā tika aptaujāti 10 eksperti vecumā no 26 līdz 63 gadiem: - 1 pašvaldības vadītājs, 1 pašvaldības darbinieks, 1 sociālā dienesta vadītājs, 2 sociālie darbinieki, 1 pedagogs, 1 medicīnas darbinieks, 1 SPKC darbinieks, 1 sabiedrības veselības nozares pārstāvis un 1 politiķis. Ekspertiem tika sagatavoti 8 jautājumi (skat. 1. pielikumu), kā arī tika lūgts sniegt atbildes, vadoties gan no pārstāvētās nozares, gan profesijas viedokļa. Ekspertu aptaujas dati tika analizēti, pielietojot tematiskās analīzes metodi. Ar šo metodi tiek identificētas, analizētas un interpretētas vienotas informācijas nozīmes jeb tēmas kvalitatīvajos datos. Hovits un Krāmers ir izstrādājuši 3 tematiskās datu analīzes pamatprocesus: transkripcija, datu analīze – datu kodēšana un konceptualizācija, tēmu un apakštēmu noteikšana (Mārtinsone K., Pipere A., & Kamerāde D., 2016).

52 Tematiskā analīze tika veikta pēc Virdžīnijas Braunas un Viktorijas Klarkes (Virginia Braun & Victoria Clarke) sešu soļu modeļa: 1. Iepazīšanās ar iegūtajiem datiem; 2. Sākotnējā kodēšana; 3. Tēmu meklēšana sākotnējos kodos; 4. Tēmu pārskatīšana; 5. Tēmu definēšana un nosaukšana; 6. Pārskata sagatavošana (Braun & Clarke, n.d.)

Pirmā jautājumu grupa ekspertiem tika saistīta ar smēķēšanas ierobežošanas politikas efektivitāti. Pēc interviju kodēšanas, iezīmējās trīs tēmas – smēķēšanas ierobežošanas politikas virzība, politikas reaģēšanas ātrums uz industrijas aktivitātēm un normatīvo aktu efektivitāte.

Efektivitātes pierādījums – empīriski novērojumi citās Jā – valstīs, kurās atļauta smēķēšana publiskās vietās 4 no 10 Efektīvo pasākumu uzskaitījums. Efektivitātes pamatojums (atbildība ne tikai fiziskai, bet arī juridiskai personai)

Efektivitātes pierādījums – labie statistikas dati Vai valsts politikai ir pareiza Neefektīvo pasākumu uzskaitījums, neefektivitātes virzība, pamatojums (atbildība tikai fiziskai personai – personas vai tā būs nav pietiekami izglītotas, biedēšanas taktika, aizliegumu efektīva? taktika jau robežojas ar cilvēktiesību ierobežošanu, Kopumā kontroles un sodu trūkums, cilvēku vēlme apreibināties jā, bet ne un baudīt, cilvēku nevēlēšanās ieklausīties, industrijas visi straujā pretreakcija, akcīzes nodokļa nekāpināšana, pasākumi nodokļa nenovirzīšana profilaksei un ārstēšanai) ir/būs efektīvi – 6 no 10 Neefektivitātes pierādījums – negatīvie statistikas dati, sevišķi jauniešu vidū

1.7.att. Smēķēšanas ierobežošanas politikas efektivitātes izvērtējums Autores veiktās ekspertu aptaujas rezultātu apkopojums

53 Četri no desmit ekspertiem (skat. 1.7.att.) uzskata, ka valsts politikai ir pareiza virzība, tomēr 6 eksperti iebilst, it sevišķi, ja tiek domāts ilgtermiņā. Vairāki eksperti uzskata, ka ne visi pasākumi ir pietiekami efektīvi, jo iztrūkst efektīva kontrole to izpildē.

Vai valsts Ātras reaģēšanas (labās prakses) piemēri – elektroniskās Jā – politika 2 no 10 ierīces, jaunās psihoaktīvās vielas pietiekami ātri reaģē Skaidrojums nepietiekami ātrai reaģēšanai – lēna un uz komplicēta lēmumu pieņemšanas kārtība, Rietumu Nē – industrijas kultūras “sliktās vērtības”, vērtību maiņa sabiedrībā aktivitātēm 5 no 10 ? Lēnas reaģēšanas (sliktās prakses) piemēri – e-cigaretes Grūti teikt – Normatīvo aktu pieņemšanas process ir gana ilgs, 3 no 10 iniciatīva ir, bet rezultāts redzams tikai pēc ilgāka laika

1.8.att. Smēķēšanas ierobežošanas politikas reakcija uz tabakas industrijas aktivitātēm Autores veiktās ekspertu aptaujas rezultātu apkopojums

Tikai 2 no 10 ekspertiem (skat. 1.8.att.) uzkata, ka valsts politika pietiekami ātri reaģē uz tabakas industrijas aktivitātēm piesaistīt jaunus tās produktu lietotājus. Tiek minēti arī labās prakses piemēri. Savukārt, nepietiekami ātru reaģēšanu 5 no 10 ekspertiem skaidro ar lēnu un komplicētu lēmumu pieņemšanu un kā sliktās prakses piemērus min e-cigaretes.

Jā – Efektivitātes skaidrojums – ja nav aktu, nav ieroču cīņai ar industriju; 5 no 10 efektīva tikai kombinācijā ar skaidrojošo darbu sabiedrībai

Neefektivitātes skaidrojums – smēķēšanu sāk ģimenes un draugu Vai ietekmē, mazāk industrijas ietekmē; smēķēšana kā kultūras fenomens;

ierobežošana ierobežojumi ir spiediens, kas rada pretspiedienu; ierobežojumi

ar aktiem ir saglabā uzmanību uz smēķēšanu, nevis veselīgu dzīvesveidu; akti bez

efektīva? regulāra un atraktīva skaidrojošā darba ar sabiedrību, bez izglītības skolās un bez atbalsta pasākumiem tiem, kas vēlas atmest, nestrādā; efektivitāti kavē sabiedrības attieksme – pērkam cigaretes un nododam nepilngadīgajiem utt.; ekonomiski nav valstij izdevīgi; aizliegumi

Nē – veicina kontrabandu; bez kontroles un sodu mehānisma akti nestrādā;

5 no 10 aizliegumi rada papildu interesi (aizliegtā augļa fenomens)

1.9.att. Normatīvo aktu efektivitātes izvērtējums Autores veiktās ekspertu aptaujas rezultātu apkopojums

54 Puse, jeb 50% no ekspertiem (skat.1.9.att.) uzskata, ka normatīvie akti ir pietiekami efektīvi, tikai papildus nepieciešamas skaidrojošas un izglītojošas darbības gan atsevišķi ģimenēs, gan sabiedrībā kopumā. Darbs ar sabiedrību sekmē iedzīvotājus apzināties savu izvēļu sekas. Savukārt otra puse, jeb atlikušie 50% uzskata, ka normatīvie akti nav pietiekami efektīvi. Arī šie eksperti uzskata, ka papildus izglītojošiem pasākumiem skolās un atbalsta tiem, kuri vēlas atmest smēķēšanu, vēl ir nepieciešams regulārs un atraktīvs darbs ar sabiedrību. Tiek uzsvērta arī kontroles un sodu mehānisma nozīme, jo pārāk lieli ierobežojumi rada papildus interesi par nelegālo apriti un veicina kontrabandu.

Pozitīva – 3 no 10 – nodokļu ieņēmumi valsts budžetā, darba vietas

Tabakas Negatīva – 4 no 10 – vairāk ilgtermiņā skatoties, ietekme ir negatīva, produktu slimību (sirds un asinsvadu; onkoloģisko) ārstēšana un citu problēmu

lietošanas risināšanas izmaksas smēķētājiem un pasīvajiem smēķētājiem, zaudētie

mūža gadi un mirstība ietekme uz ekonomiku Trūkst pierādījumu, aprēķinu, lai izvērtētu ietekmi; ir informācija, ka, ? palielinot akcīzes nodokli, valsts ieņēmumi krītas, bet šis kritums reāli

nav uzskaitīts – 3 no 10

1.10.att. Tabakas produktu lietošanas ietekme uz valsts ekonomisko situāciju Autores veiktās ekspertu aptaujas rezultātu apkopojums

Tikai 3 no 10 ekspertiem (skat.1.10.att.) uzskata, ka tabakas izstrādājumu lietošanai ir pozitīva ekonomiskā ietekme, jo attīstās darba tirgus un tiek iekasēti nodokļi budžetā. Tomēr vairākums iebilst, ka ilgtermiņā tomēr šī ietekme kļūst negatīva, jo attīstās slimības, pieaug invaliditāte un mirstība. Tie ir izdevumi gan pašiem indivīdiem, gan valstij. 2 eksperti arī uzsver, ka ekonomiskās ietekmes precīzai aprēķināšanai nepieciešami papildus veida pētījumi un ekonomiskie aprēķini.

Labvēlīgas ietekmes skaidrojums – nesmēķētāji ir Labvēlīga – pasargāti no dūmu ieelpošanas sabiedriskās vietās (klubos, 7 no 10 Ierobežojoš kāpņutelpās, kafejnīcās, autobusu pieturās, darbavietā u.c.), nepilngadīgie jaunieši baidās no soda un nesmēķē, o noteikumu ietekme uz pasīvās smēķēšanas jomā (smēķēšanas aizliegums bērna, Neietekmē iedzīvotāju grūtnieces klātbūtnē) – 1 no 10 dzīves kvalitāti un Ietekmes trūkuma skaidrojums – aktīvajiem smēķētājiem veselību? nav mainījies nekas; sodi un attēli uz paciņām nemotivē nesmēķēt Negatīva vai daļēji Nelabvēlīgas ietekmes skaidrojums – pieauguši negatīva – smēķēšanas rādītāji sievietēm, pieaugusi kontrabandas 2 no 10 preču izplatība

1.11.att. ierobežojošo noteikumu ietekme uz iedzīvotāju dzīves kvalitāti un veselību Autores veiktās ekspertu aptaujas rezultātu apkopojum

Vairākums ekspertu – 70% jeb 7 no 10 ekspertiem (skat.1.11.att.) uzskata, ka ierobežojošie akti pozitīvi ietekmē iedzīvotāju veselību un dzīves kvalitāti. Vairāk gan tas attiecas uz nesmēkētājiem, jo tie vairs netiek pakļauti dūmu ietekmei sabiedriskās vietās. Savukārt smēķētājus attēli uz cigarešu paciņām un nelielie sodi īpaši nemotivē pārtraukt smēķēt

Ierobežojošie Piekrīt – Piekrišanas skaidrojums – atkarība ir slimība, un slims noteikumi 3 no 10 cilvēks meklēs lētāko variantu un tā atbalstīs nelegālo samazinājuši tirgu; kontrabanda ir pieaugusi ienākumus valstij, Nepiekrišanas skaidrojums – populisms, ko izplata palielinājuši Nepiekrīt – kontrabandu... 4 no 10 industrija; nav datu, kas pierāda “melnā tirgus” palielināšanos; ieguvumi no slimību ārstēšanas izdevumu un invaliditātes pabalstu mazināšanās pārsniedz šos apgalvotos zaudējumus; veselībai kaitīga produkta gadījumā valsts ieņēmumu mazināšanās nedrīkst būt arguments; ja pasliktinās kriminālā situācija, valstij jāpalielina budžets tiesībsargājošajām jomām; nevis palielinās kontrabanda, bet ir uzlabojies policijas darbs – ir vairāk atklātu gadījumu Ne piekrīt, ne

nepiekrīt – Neitrālas attieksmes skaidrojums – nav datu, kas 3 no 10 pierādītu apgalvojumu

1.12.att. Ierobežojošo noteikumu negatīvās ekonomiskās ietekmes izvērtējums Autores veiktās ekspertu aptaujas rezultātu apkopojums

56 .Tikai 3 no ekspertiem (skat. 1.12.att.) uzskata, ka tabakas izstrādājumu lietošanu ierobežojošie noteikumi ir samazinājuši ienākumus valstij, palielinājuši ņelegālo apriti un tādējādi radījuši ekonomiskus zaudējumus. Savukārt citi kontrabandas cigarešu pieaugumu skaidro ar uzraugošo institūciju darbības uzlabošanos. Aptuveni trešā daļa no ekspertiem arī uzskata informāciju par zaudējumiem valstij kā tabakas industrijas spekulāciju. Ekspertu rīcībā nav konkrētu datu un aprēķinu par radītajiem zaudējumiem. Eksperti uzskata, ka primāri ir jādomā par kaitējumu kāds tiek nodarīts sabiedrībai no tabakas produktu lietošanas, jo veseli cilvēki ilgtermiņā noteikti dos lielāku pienesumu valstij.

Ieguvumu skaidrojums – budžeta papildinājums Ir gan no nodokļiem (PVN, akcīzes nodoklis, UIN, zaudējumi, gan darbinieku algas nodoklis u. tml.); saprātīgas ieguvumi – Ieguvumi un tabakas lietošanas gadījumā zaudējumi nav tik 4 no 10 zaudējumi lieli valsts ekonomikā no tabakas Zaudējumu skaidrojums – zaudējumi vērojami pārdošanas? galvenokārt ilgtermiņā; smēķēšanas izraisīto Zaudējumi ir slimību (kardiovaskulārās, onkoloģiskās, citas lielāki – hroniskās) ārstēšanas izdevumi; mirstība, 3 no 10 potenciāli zaudētie mūža gadi; invaliditātes pabalsti un darbaspēka zaudējums; ietekme uz atkarību izraisošo vielu lietotāju pēcnācējiem

Grūti komentēt – Viedokļa trūkuma skaidrojums – trūkst datu, lai 3 no 10 izsvērtu ieguvumus pret zaudējumiem

1.13.att. Tabakas produktu aprites izvērtējums Autores veiktās ekspertu aptaujas rezultātu apkopojums

Izvērtējot ieguvumus un zaudējumus no tabakas aprites 4 no ekspertiem (skat.1.13.att.) uzskata, ka ieņēmumi no tirdzniecības, kas atspoguļojas nodokļu veidā, ir lielāki par zaudējumiem, tomēr tie ir īstermiņa ieguvumi, bet lgtermiņā zaudējumi, kas ir saistīti ar slimībām, ko izraisa tabakas izstrādājumu lietošana, invaliditāte un potenciāli zaudētie mūža gadi, tomēr būs lielāki nekā ieguvumi. Ka šo ietekmi veido ne tikai smēķēšana, bet arī pārējās atkarības. Atbildot uz šo jautājumu, eksperti uzsver, ka vajadzētu veikt papildus uz empīriskiem datiem balstītus pētījumus, kā arī ieguvumu un zaudējumu ekonomisko aprēķinu. Savukārt uz jautājumu par atbildīgo institūciju komunikāciju ar

57 sabiedrību par tabakas produktu lietošanas ietekmi uz valsts ekonomisko situāciju 80% ekspertu (skat. 1.14.att.) atbildēja, ka tā nav pietiekoša.

Kādēļ nepietiekama – komunikācijas principā nav vispār; Nepietiekama – 8 no 10 komunikācija nav intensīva; nav regulāra; nav “stilīga” – jauniešu auditorijai piemērota; sabiedrības doma mainās lēni, vēl nepieciešams laiks; izmanto iebiedēšanas taktiku, kas ir neefektīvs un novecojis paņēmiens; komunikācija pastiprināti vajadzīga Vai sabiedrības daļai ar zemāku izglītības līmeni un zemākiem komunikācija ienākumiem; valsts nav ieinteresēta mazināt tabakas lietošanu un tā ar sabiedrību mazināt nodokļu ieņēmumus; nepieciešama dažādība komunicētajās par tabakas ziņās – gan emocionālie vēstījumi par tabakas upuriem un sekām ietekmi uz viņu dzīvē, gan skaitļi par finansiālajiem ieguvumiem ekonomiku ir (ietaupījumiem) un zaudējumiem no tabakas lietošanas pietiekama?

Skaidrojums pietiekamai komunikācijai – ir vērojamas pozitīvas

tendences, pašlaik tā ir pietiekami biedējoša, bet jābūt vēl Pietiekama – biedējošākai, jārāda vēža slimnieki, smēķētāja plaušas, intervijas ar 2 no 10 vēža slimniekiem

1.14.att. Valsts institūciju komunikācijas ar sabiedrību izvērtējums Autores veiktās ekspertu aptaujas rezultātu apkopojums

Sabiedrība smēķēšanu neuztver tik nopietni kā piemēram, alhokola vai narkotiku lietošanu, jo negatīvās sekas no smēķēšanas neizpaužas uzreiz, bet tikai ilgtermiņā. Pēc ekspertu domām, komunikācijai jābūt intensīvākai, regulārākai un efektīvākai. Eksperti uzskata, ka iebiedēšanas taktika ir novecojusi, ka aizliegumi nedod vēlamo efektu, ka ir jāpielieto dažādas komunikācijas metodes, kas ir adresētas konkrētām mērķa grupām. Jānodrošina, ka šī informācija tiktu uzklausīta un sadzirdēta, jo ir liels spiediens un nepatiesas informācijas izplatība no tabakas industrijas pārstāvju puses. Jārīko izglītojošas kampaņas, jārunā ar bērniem un pusaudžiem, kuri vēl nav uzsākuši smēķēt, kā arī uzskatāmi jāparāda ieguvums no nesmēķēšanas, piemēram, cik var ietaupīt nesmēķējot. Pēc ekspertu domām, ir vērojamas pozitīvas tendences, bet vēl ir daudz jāstrādā, lai sasniegtu labākus rezultātus. Ekspertu aptaujas par tabakas lietošanas uzraudzības pasākumu rezultativitāti analīze liecina,ka tabakas produktu lietošanas ierobežošana ar normatīvo aktu palīdzību būs efektīva, ja tā tiks plānota kā ilgtermiņa programma, kombinējot to ar regulāriem un atkārtotiem sabiedrības informēšanas pasākumiem, veselības izglītību un pratību mācību iestādēs, kā arī praktisku atbalstu iespējām cilvēkiem, kuri vēlas atmest smēķēšanu.

58 2. SMĒĶĒŠANAS EKONOMISKĀS IETEKMES NOVĒRTĒŠANAS METODOLOĢIJA

Kā atzīst Pasaules Veselības organizācija, tabakas lietošana ir biežākais novēršamais nāves cēlonis augstu ienākumu valstīs un tās izraisīto nāves gadījumu skaits strauji pieaug arī zema un vidēja ienākuma valstīs (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). Darba 1.2. sadaļā analizētie smēķēšanas izplatības un mirstības rādītāji Latvijā un Eiropā liecina, ka smēķēšanai ir būtiska ietekme uz iedzīvotāju ekonomisko aktivitāti jeb gadu skaitu, ko persona būtu varējusi dzīvot, strādāt un audzināt bērnus, ja būtu dzīva (Kokarēviča, 2015). Katra iedzīvotāja papildus nodzīvotais gads rada papildu ieņēmumus un izdevumus tautsaimniecībai. Metodoloģiski korekta smēķēšanas ietekmes novērtēšana jebkurā valstī ir svarīgākais solis pamatotas smēķēšanas ierobežošanas un kontroles politikas veidošanā. Aplūkosim tabakas lietošanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanas metodoloģijas attīstību.

2.1. Epidemioloģiskā pieeja smēķēšanas ekonomiskajos izvērtējumos

Tabakas lietošanas ekonomiskās ietekmes novērtējuma aizsākumi meklējami epidemioloģiskajos pētījumos par tabakas lietošanas ietekmi uz sabiedrības veselību. 20. gs. 30. gados vairāku epidemioloģisko pētījumu fokusā bija plaušu vēzis (Samet, 2012). Tika pētīti iespējamie iemesli augošajai plaušu vēža izplatībai (MACKLIN, 1942). Tabakas lietošana tika minēta kā viens no vēža riska galvenajiem cēloņiem. Taču vairāki autori, t.sk. Dolls un Hills, sākotnēji uzskatīja, ka saslimstību ar plaušu vēzi ASV pilsētās būtiski ietekmē rūpnīcu dūmu piesārņotā gaisa kvalitāte, kas tolaik bija viena no būtiskākajām pilsētu problēmām (Doll & Hill, 1950). Etioloģiskie pētījumi balstījās uz atsevišķu pacientu slimības vēsturi (gadījuma kontroles pētījumi jeb case-control study). Uzņemšanas laikā pacienti tika iztaujāti par viņu smēķēšanas paradumiem. Anketās bija ietverti jautājumi par tabakas lietošanu līdz dienai, kad pacients iestājās stacionārā: vecums, kādā uzsākta smēķēšana, cigarešu skaits dienā, vecums, kādā atmesta smēķēšana. 20. gadsimta pirmajā pusē smēķēšana tika uzskatīta par

59 sociālo normu, un reiz izveidojušos smēķēšanas paradumus varēja uzskatīt par nemainīgiem mūža garumā. Tāpēc smēķējošo pacientu aptaujas rezultāti vienkāršotā veidā tika attiecināti uz smēķētāju mūža paradumiem (Samet, 2016). No mūsdienu perspektīvas šādus pieņēmumus nevar uzskatīt par metodoloģiski korektiem, jo smēķēšanas paradumi mainās (Samet, 2016). Jau 20. gs. 50. gados pētnieki (arī tabakas industriju konsultējošie pētnieki) norādīja uz tālaika pieejas metodoloģiskajiem trūkumiem. Tika veikti vairāki kohortas pētījumi, kuros plašas smēķētāju grupas smēķēšanas paradumi un slimību rādītāji tika novēroti ilgākā laika posmā. Novērojumu rezultāti tika salīdzināti ar statistiski līdzīgu grupu, kurā ietilpa nesmēķētāji. 1951. gadā Dolls un Hills uzsāka kohortas pētījumu par Lielbritānijas terapeitu smēķēšanas paradumiem. Rezultāti tika publicēti 1954. gadā (Doll & Hill, 1954). ASV Hamonds un Horns izpētīja 188 tūkstošu vīriešu smēķēšanas paradumus deviņos ASV štatos (Hammond, 1958). Salīdzinot gadījuma kontroles pētījumu rezultātus ar kohortas pētījumu secinājumiem, tika pierādīts, ka cigarešu smēķēšana būtiski palielina vīriešu risku saslimt ar plaušu vēzi. Konsistenti veikto pētījumu skaits, kvalitāte un metodoloģijas izmantošana vairākās valstīs ļāva uzkrāt pierādījumus smēķēšanas paradumu kauzālai sasaistei arī ar citām diagnozēm. Taču metodoloģijas trūkums bremzēja šīs sasaistes pakāpes novērtēšanu. 20. gs. 50. gados tika plaši diskutēts par novērtēšanas metodoloģijas iespējām, jo arvien vairāk un vairāk pētījumu viennozīmīgi liecināja par smēķēšanas sasaisti ar daudzām diagnozēm. 1959. gadā ASV epidemiologs Džeroms Kornfīlds (Jerome Cornfield) publicēja nozīmīgu pārskatu, kas kļuva par vēsturisku atskaites punktu ietekmes pierādījumu sistemātiskai novērtēšanai (Cornfield et al., 1959). 1961. gadā epidemiologs Mortons Levins aprakstīja rādītāju, kuru tagad sauc par populācijai atributējamo risku jeb etioloģisko daļu. Secinājis, ka smēķēšana var būt svarīgākais plaušu vēža cēlonis, savā darbā viņš piedāvāja indeksu, lai novērtētu “maksimālo plaušu vēža proporciju, kas ir atributējama smēķēšanai”, pamatojoties uz pieņēmumu, ka tad, ja smēķētāji nesmēķētu, viņi būtu pakļauti tādai pašai plaušu vēža incidencei kā nesmēķētāji (Levin, 1953). Šī pieeja tiek izmantota arī šodien, nosakot smēķēšanai atributējamos mirstības (mortality – angļu val.) un saslimstības (morbidity – angļu val.) rādītājus, kā arī veidojot ekonomisko izmaksu modeļus.

60 Uz Kornfīlda darba pamata 1964. gadā tika veikti 29 gadījumu kontroles pētījumi un 7 kohortas pētījumi, un ASV galvenais ārsts (US Surgeon General – angļu val.) publicēja konsolidētus to rezultātus, piedāvājot skaidras kauzālās sasaistes definīcijas, kritērijus un vadlīnijas sasaistes novērtēšanai. Kā galvenie vērtēšanas kritēriji tika minēti sasaistes konsekvence, koncentrācija, specifika, temporālās attiecības un koherence (U.S. Department of Health, 1964). Lielbritānijā statistiķis sers Ostins Bredfords Hils (Austen Bradford Hill) izstrādāja līdzīgas vadlīnijas un izvirzīja šādus vērtēšanas kritērijus: koncentrācija, konsekvence, specifika, temporalitāte, bioloģiskais gradients, koherence, eksperiments, analoģija (Hill, 2005). Turpmāko piecdesmit gadu laikā metodoloģija un terminoloģija tika precizēta, un 2004. gadā tika publicēts sākotnējā pētījuma 50 gadu jubilejas ASV Veselības aprūpes pārvaldes pārskats. Sistemātiskie pētījumi sākās tieši ar iepriekš minētajām ASV galvenā ārsta iniciatīvām. 20. gs. 80. gadu sākumā veiktie gadījumu kontroles pētījumi un kohortas pētījumi norādīja, ka smēķēšana ietekmē plaušu vēža risku tabakas dūmu sekundāro lietotāju, t.i., pasīvo smēķētāju, vidū. Sasaiste nebija tik tieša kā pašiem smēķētājiem. Tas mudināja veselības pētniekus pievērsties metadatu analīzei. ASV Nacionālo pētījumu padomes Pasīvās smēķēšanas komiteja savāca metadatus no 13 pētījumiem un konstatēja, ka plaušu vēža relatīvais risks, kam pakļauti smēķētāju laulātie, ir 1,32 reizes augstāks nekā to laulāto risks, kas netiek pakļauti pasīvajai smēķēšanai (National Research Council (US) Committee on Passive Smoking, 1986). ASV Vides aizsardzības aģentūras pētnieki apkopoja metadatus no 31 pētījuma, lai novērtētu kancerogēnu ietekmi uz pasīvajiem smēķētājiem (US Environmental Protection Agency, 1992). 2006. gada ASV Veselības aprūpes pārvaldes pārskats ietvēra metaanalīzes rezultātus par tabakas ietekmes pakāpi uz pasīvajiem smēķētājiem. No 1982. gada līdz 1992. gadam ASV tika veikts plašs pētījums Cancer Prevention Study (turpmāk – CPSII), kura ietvaros tika novēroti un vairākkārt aptaujāti vairāk nekā 1,2 miljoni ASV smēķētāju vecumā no 30 gadiem (Crimmins, Zhang & Saito, 2016). Tika noteikts plaušu vēža izraisītās mirstības rādītājs, definēta kvantitatīva sasaiste starp respiratorajām kaitēm un kardiovaskulārajām slimībām smēķētāju vidū.

61 Uz šī pētījuma pamata sers Ričards Peto 1992. gadā apkopoja sarakstu ar slimībām un mirstības rādītājiem un attiecināja novērotos mirstības rādītājus uz citām valstīm ar augstu ienākumu līmeni (Peto, R. et. al., 1992). PVO Starptautiskās Vēža pētījumu aģentūras (WHO International Agency for Research on Cancer) darba grupas pētnieki 2004. gadā apkopoja uz pierādījumiem balstītu materiālu, kas apliecina, ka tabakas lietošana ir riska faktors 16 dažādām onkoloģiskām slimībām (tas ir divreiz lielāks ietekmes rādītājs, nekā tika ziņots iepriekšējos konservatīvajos pētījumos). Onkoloģiskās slimības skar - plaušas; - mutes dobumu; - rīkli; - balseni; - barības vadu (plakanšūnu karcinoma); - barības vadu (adenokarcinoma); - aizkuņģa dziedzeri; - urīnpūsli; - nieres bļodiņu; - nieres (nieru šūnu karcinoma); - kuņģi; - dzemdes kaklu; - kaulu smadzeņu granulocītiskās šūnas (mieloīdā leikēmija); - deguna dobumus; - deguna blakusdobumus; - aknas. The ASPECT Consortium pētnieki 2004. gada ziņojumā papildus minētajām 16 diagnozēm nosauca šādas slimības (European Commission. Directorate-General for Health and Consumer Protection. & ASPECT Consortium, 2004). 1) Respiratorās slimības (5): - hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS); - akūtas respiratorās slimības, tostarp pneimonija; - plaušu funkcijas paātrināta samazināšanās;

62 - visi galvenie elpošanas traucējumu simptomi pieaugušajiem, tostarp klepus, gļotas, sēkšana un aizdusa; - nekontrolēta astma. 2) Kardiovaskulārās slimības (4): - koronārā sirds slimība; - cerebrovaskulāra slimība; - aortas aneirisma; - perifēro artēriju slimība. 3) Reproduktīvās problēmas (4): - grūtniecības komplikācijas; - priekšlaicīgas dzemdības un saīsināta grūtniecība; - augļa augšanas ierobežojumi un zems piedzimšanas svars; - zīdaiņa pēkšņās nāves sindroms. 4) Citas slimības (11): - kuņģa čūla; - katarakta; - periodonīts; - divpadsmitpirkstu zarnas čūla; - nelabvēlīgi ķirurģiskie rezultāti, kas saistīti ar brūču dzīšanas un elpošanas elpošanas komplikācijām; - gūžas kaula lūzums; - samazināta auglība sievietēm; - Krona slimība; - ar vecumu saistīta makulas deģenerācija; - tabakas amblijopija; - osteoporoze.

Smēķētāju saslimšanas risks un mirstība Savā pētījumā Peto aprēķināja, ka 1965. gadā 9 miljoni attīstīto valstu3 iedzīvotāju nomiruši tabakas lietošanas dēļ. 1975. gadā šis skaits sasniedza 13 miljonus, 1985. gadā –

3 Eiropas valstis, ASV, bijušās PSRS valstis, Austrālija, Kanāda, Jaunzēlande, Japāna.

63 17 miljonus, 1995. gadā – 21 miljonu (Peto, R. et al., 1992) ( Peto, R. et al., 2006). Pēc Peto aprēķiniem katrs piektais attīstīto valstu iedzīvotājs nomirst priekšlaicīgi. 2006. gadā Peto izstrādāja prognozes līdz 2020. gadam par attīstīto valstu iedzīvotāju mirstību tabakas lietošanas dēļ, specificējot vecuma grupas un dzimuma rādītājus ( Peto, R. et al., 2006). Katru gadu Eiropas Savienības valstīs nomirst 655 000 aktīvo smēķētāju, no kuriem 290 000 ir 35–69 gadus veci un vidēji zaudē 22 dzīves gadus. No tabakas smēķēšanas ES mirst trīs reizes vairāk cilvēku nekā no nemedicīniskiem nāves cēloņiem. 285 000 smēķētāju mirst no dažādām onkoloģiskām slimībām: 224 000 no plaušu vēža, 183 000 – no kardiovaskulārajām slimībām, 113 000 – no elpceļu kaitēm un 74 000 – no citām diagnozēm. Sievietes un vīriešus vienlīdz ietekmē viņu pašu vai citu personu smēķēšana, taču mirstības statistika liecina, ka sievietes mirst vēlāk, jo viņas arī vēlāk sāk smēķēt (Richard Peto et al., 2006). Ķīnas plašākajā histoloģiskajā pētījumā par pasīvo smēķētāju veselību tika salīdzināta pasīvo smēķētāju onkoloģijas slimību prevalence ar nesmēķētāju rādītājiem. Tika secināts, ka varbūtību attiecība vairākās diagnozēs ir ievērojama, vidēji sasniedzot 1,31 (95 %, TI: 1,17–1,45) (Kim, C. H. et al., 2017). Pētījumi par smēķētāju paradumiem pilsētās un lauku teritorijās liecina, ka dažādās valstīs vērojamas atšķirīgas tendences. Dzīvošana metropolēs ir saistīta ar augstāku stresa līmeni, līdz ar to lielo pilsētu iedzīvotāji ir arī intensīvākie smēķētāji (Colby, Linsky, & Straus, 1994). Vācijā secināts, ka lielpilsētu iedzīvotāju smēķēšanas varbūtību attiecība pret lauku teritoriju iedzīvotājiem ir 1,56 (95 %, TI: 1,51–1,62) (Völzke et al., 2006). Līdzīga tendence ir arī citās valstīs, kurās ir metropoles jeb pilsētas, kurās dzīvo vairāk nekā miljons iedzīvotāju. Kā paskaidrots 1.2. sadaļā, Latvijā Rīgas, citu pilsētu un lauku teritoriju smēķēšanas paradumi ir salīdzināmi, ņemot vērā iedzīvotāju blīvumu attiecīgajās teritorijās.

Slimību un smēķēšanas prevalence Latvijā: korelācijas analīze Līdz šim Latvijā nav veikti empīriski pētījumi par smēķēšanas ietekmi uz iedzīvotāju mirstību, lai varētu precīzi analizēt Latvijas rezultātus un salīdzināt tos ar citām valstīm. Pamatojoties uz epidemioloģiski pierādītu saikni starp smēķēšanu un noteiktām slimībām, promocijas darbā tiek piedāvāts matemātiski pārbaudīt, vai dažādos Latvijas

64 reģionos novērotā ar tabakas lietošanu saistīto diagnožu prevalence korelē ar tabakas lietošanas prevalenci. Tas sniegs iespēju spriest par Latvijas smēķēšanas un slimību prevalenču sasaisti neatkarīgi no citās valstīs novērotajiem rādītājiem. Ja korelācijas hipotēze apstiprināsies, varēs secināt, ka tabakas lietošanai ir būtiska ietekme uz noteikto slimību attīstību. Taču jāņem vērā, ka korelācijas analīzes rezultātā nav iespējams apstiprināt cēlonību starp analizējamajiem paradumiem, tāpēc secinājumi par ietekmes spēku tikai uz korelācijas analīzes pamata nav pietiekami. Autores rīcībā ir SPKC ikgadējās aptaujas rezultāti par iedzīvotāju veselību ietekmējošajiem faktoriem, t.sk. par tabakas lietošanu, SPKC dati par mirstības cēloņiem diagnožu un demogrāfisko parametru sadalījumā, NVD dati par sniegtajiem ambulatorajiem un stacionārajiem pakalpojumiem diagnožu, teritoriju un demogrāfisko parametru sadalījumā: - Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2014 (Grīnberga et al., 2015); - datu pieprasījums no NVD par 2014. gadā sniegto ambulatoro un stacionāro pakalpojumu skaitu; - Statistical Yearbook of Healthcare in Latvia 2015–2016 (Mirstība. Mortality. Statistical Yearbook of Healthcare in Latvia 2016, n.d.). Aplūkojot smēķētāju diagnožu reģionālo un demogrāfisko izplatību, galvenās nozīmīgās atšķirības var novērot sirds un asinsrites slimību, kā arī elpceļu slimību ambulatoro apmeklējumu skaitā, kas gandrīz visām izlases grupām Rīgā ir nozīmīgi augstāks nekā citos reģionos.

Pārskats par smēķētāju diagnožu reģionālo un demogrāfisko izplatību 2.1. attēlā un 2. pielikumā ir atspoguļoti ļaundabīgo neoplazmu saslimstības rādītāji, kurus analizējot var secināt, ka 46–55 gadu vecuma grupā statistiski nozīmīga atšķirība vērojama Rīgā, kur saslimstība ir nozīmīgi zemāka (5,9 (95% TI=5,4–6,4)) nekā citās pilsētās (7,7 (7,0–8,4)) un mazpilsētās (7,2 (6,4–8,0)); 56–65 gadi vecuma grupā Rīgā ir nozīmīgi zemāka saslimstība (12,9 (12,2–13,7)) nekā citās Latvijas pilsētās (14,9 (13,8–16,0)) un lauku teritorijās (15,1 (14,3–16,0)); 66–75 gadu vecuma grupā saslimstība Rīgā ir nozīmīgi zemāka (18,6 (17,5–19,6)) nekā mazpilsētās (21,8 (20,3–23,4)). Savukārt 76–85 gadu

65 vecuma grupā zemākā saslimstība vērojama lauku teritorijās (16,8 (15,5–18,1)). Tā ir nozīmīgi zemāka nekā Rīgā (20,9 (19,5–22,3)) un citās Latvijas pilsētās (20,5 (18,7–22,4)).

2.1. att. Ambulatoro apmeklējumu incidence saistībā ar ļaundabīgām neoplazmām uz 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un reģiona Autores izveidots attēls pēc NVD datiem (Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2016, 2017)

Aprēķinot saslimstību atsevišķi vīriešiem un sievietēm, var novērot atšķirības, tomēr statistiski nozīmīgas atšķirības saslimstībā ar ļaundabīgām neoplazmām novērojamas tikai sievietēm vecumā no 46 līdz 55 gadiem; Rīgā statistiskā nozīmība ir būtiski mazāka (5,4 (4,8–6,1)) nekā pilsētās (7,2 (6,3–8,3)) un mazpilsētās (7,1 (6,2–8,2)).

Analizējot rādīdājus pacientiem, kuri saņēmuši stacionāros pakalpojumus ļaundabīgo neoplazmu gadījumos (skat. 2.2. attēlu un 3. pielikumu), statistiski nozīmīga atšķirība starp 46–55 gadus veciem pacientiem novērojama Rīgā, kur saņemto stacionāro pakalpojumu skaits ir nozīmīgi zemāks (2,4 (2,1–2,7)) nekā citās pilsētās (3,3 (2,8–3,8)); 56–65 gadu vecuma grupā Rīgā ir nozīmīgi zemāks saņemto pakalpojumu skaits (4,8 (4,4–5,3)) nekā pilsētās (6,2 (5,6–7,0)) un lauku teritorijās (7,0 (6,5–7,7)).

2.2. att. To pacientu skaits, kas saņēmuši stacionāros pakalpojumus saistībā ar ļaundabīgām neoplazmām, uz 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un reģiona Autores izveidots attēls pēc NVD datiem (Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2016, 2017)

Aprēķinot saņemto stacionāro pakalpojumu skaitu atsevišķi vīriešiem un sievietēm, statistiski nozīmīgas atšķirības stacionāro pakalpojumu skaitā novērojamas tikai vīriešiem vecumā no 56 līdz 65 gadiem; Rīgā saņemto stacionāro pakalpojumu skaits ir nozīmīgi mazāks (8,0 (7,1–9,0)) nekā lauku teritorijās (10,9 (9,9–12,1)). Kā redzams 2.3. attēlā un 4. pielikumā, saistībā ar ļaundabīgām neoplazmām veikto hospitalizāciju rādītājos 46–55 gadu vecuma grupā ir novērojamas statistiski nozīmīgas atšķirības: Rīgā veikto hospitalizāciju skaits ir nozīmīgi zemāks (4,2 (3,8–4,7)) nekā citās Latvijas pilsētās (6,2 (5,6–6,9)) un lauku teritorijās (5,3 (4,8–5,7)). Turklāt nozīmīgas atšķirības vērojamas arī mazpilsētās, kur hospitalizāciju skaits ir nozīmīgi zemāks (4,5 (3,9– 5,1)) nekā lielākās pilsētās (6,2 (5,6–6,9)); vecuma grupā no 56 līdz 65 gadiem Rīgā ir nozīmīgi zemāks hospitalizāciju skaits (8,2 (7,6–8,8)) nekā citās pilsētās (11,1 (10,2– 12,1)) un lauku teritorijās (12,6 (11,9–13,5)). Nozīmīgas atšķirības vērojamas arī mazpilsētās, kur hospitalizāciju skaits ir nozīmīgi zemāks (9,5 (8,6–10,5)) nekā lauku

67 teritorijās (12,6 (11,9–13,5)); vecuma grupā no 66 līdz 75 gadiem hospitalizāciju skaits Rīgā ir nozīmīgi zemāks (13,6 (12,7–14,5)) nekā citās pilsētās (16,6 (15,4–17,9)) un lauku teritorijās (16,2 (15,2–17,2)).

2.3. att. Hospitalizāciju skaits uz 1000 iedzīvotājiem saistībā ar ļaundabīgām neoplazmām pēc vecuma, dzimuma un reģiona Autores izveidots attēls pēc NVD datiem (Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2016, 2017)

Tāpat arī 76–85 gadu vecuma grupā Rīgā vērojams nozīmīgi zemāks hospitalizāciju skaits (11,9 (10,9–12,9)) nekā lauku teritorijās (14,3 (13,1–15,5)). Aprēķinot hospitalizāciju skaitu atsevišķi vīriešiem, 46–55 gadu vecuma grupā Rīgā vērojamas statistiski nozīmīgi zemāks hospitalizāciju skaits (4,9 (4,3–5,7)) nekā citās pilsētās (7,7 (6,7–8,9)); vecuma grupā no 56 līdz 65 gadiem Rīgā vērojams nozīmīgi mazāks hospitalizāciju skaits (13,3 (12,1–14,6)) nekā citās pilsētās (18,5 (16,6–20,4)) un lauku teritorijās (19,6 (18,3–21,1)); 66–75 gadu vecumā grupā Rīgā vērojams nozīmīgi mazāks hospitalizāciju skaits (24,1 (22,1–26,2)) nekā citās pilsētās (31,8 (28,9–34,9)), mazpilsētās (30,4 (27,3–33,6)) un lauku teritorijās (29,0 (26,9–31,3)); 76–85 gadu vecuma grupā nozīmīgi mazāks hospitalizāciju skaits nekā lauku teritorijās (29,8 (26,7–33,1))

68 novērojams Rīgā (23,1 (20,5–26,0)). Savukārt, aprēķinot hospitalizāciju skaitu atsevišķi sievietēm, nozīmīgas atšķirības novērojamas tikai 46–55 gadu vecuma grupā – mazpilsētās ir nozīmīgi zemāks (2,9 (2,3–3,7)) hospitalizāciju skaits nekā pilsētās (5,0 (4,2–5,8)). Kā redzams 2.4. attēlā un 5. pielikumā, ar sirds un asinsrites slimībām saistīto ambulatoro apmeklējumu skaits 35–45 gadu vecuma grupā citās Latvijas pilsētās ir nozīmīgi zemāks (33,5 (32,4–34,7)) nekā Rīgā (33,5 (32,4–34,7)), mazpilsētās (25,4 (24,0– 26,8)) un lauku teritorijās (23,9 (22,9–24,9)).

2.4. att. Ambulatoro apmeklējumu incidence saistībā ar SAS uz 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un reģiona Autores izveidots attēls pēc NVD datiem

Turklāt Rīgā rādītājs ir nozīmīgi augstāks nekā citos reģionos. Arī 46–55 gadu vecuma grupā Rīgā ambulatoro apmeklējumu skaits ir nozīmīgi augstāks (99,0 (96,9– 101,1)) salīdzinājumā ar citām Latvijas pilsētām (71,8 (69,6–74,1)), mazpilsētām – (74,1 (71,7–76,6)) un lauku teritorijām – (70,8 (69,1–72,5)). Vecuma grupā no 56 līdz 65 gadiem lauku teritorijās rādītājs ir nozīmīgi zemāks (167,1 (164,2–170,0)) nekā Rīgā (229,2 (226,0– 232,5)), citās pilsētās (187,0 (183,3–190,8)) un mazpilsētās (179,6 (175,6–183,6)).

69 Vecuma grupā no 66 līdz 75 gadiem lauku teritorijās rādītājs ir nozīmīgi zemāks (286,0 (281,8–290,3)) nekā mazpilsētās (309,4 (303,5–315,4)), savukārt mazpilsētās – nozīmīgi zemāks nekā pilsētās (326,4 (320,8–332,1)), un citās Latvijas pilsētās rādītājs ir nozīmīgi zemāks nekā Rīgā (394,5 (389,7–399,4)). Analogs reģionu rādītāju sakārtojums vērojams arī 76–85 gadu grupā, kur lauku teritoriju rādītājs (377,4 (371,3–383,5)) ir nozīmīgi zemāks nekā mazpilsētās (426,2 (417,5–435,1)), savukārt mazpilsētās tas ir nozīmīgi zemāks nekā pilsētās (455,8 (447,4–464,4)), un citās pilsētās tas ir nozīmīgi zemāks nekā Rīgā (513,1 (506,4–519,9)). Aplūkojot 86+ grupu, redzams, ka lauku teritorijās ambulatoro apmeklējumu skaits ir nozīmīgi mazāks (377,4 (371,3–383,5)) nekā Rīgā (513,1 (506,4– 519,9)), citās pilsētās (496,7 (478,6–515,3)) un mazpilsētās (497,8 (479,0–517,0)). Aprēķinot ambulatoro apmeklējumu skaitu atsevišķi vīriešiem un sievietēm, redzams, ka vecuma grupu ietvaros pastāv tāds pats reģionu sadalījums pēc ambulatoro apmeklējumu skaita kā visā izlasē kopā.

2.5. att. To pacientu skaits, kas saņēmuši stacionāros pakalpojumus saistībā ar sirds un asinsrites slimībām, uz 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un reģiona Autores izveidots attēls pēc NVD datiem Analizējot 2.5. attēlā un 6. pielikumā redzamo ar sirds slimībām saistīto hospitalizāciju skaita sadalījumu pa vecuma grupām un reģioniem, var secināt, ka šo

70 stacionāro pakalpojumu rādītājos statistiski nozīmīga atšķirība vecuma grupā no 56 līdz 65 gadiem novērojama Rīgā, kur saņemto stacionāro pakalpojumu skaits ir nozīmīgi zemāks (18,7 (17,8–19,7)) nekā citās pilsētās (21,9 (20,6–23,3)) un lauku teritorijās (21,4 (20,4–22,5)); vecuma grupā no 66 līdz 75 gadiem Rīgā ir nozīmīgi zemāks saņemto pakalpojumu skaits (41,0 (39,4–42,5)) nekā mazpilsētās (46,6 (44,3–48,9)) un lauku teritorijās (46,9 (45,2–48,7)); vecuma grupā no 76 līdz 85 gadiem redzams, ka Rīgā pakalpojumu skaits (77,4 (74,8–80,1)) ir nozīmīgi zemāks nekā lauku teritorijās (83,6 (80,8–86,5)). Savukārt 86+ gadu vecuma grupā citās pilsētās novērojams nozīmīgi zemāks pakalpojumu skaits (103,8 (95,6–112,5)) nekā Rīgā (120,1 (113,8–126,7)). Aprēķinot saņemto stacionāro pakalpojumu skaitu atsevišķi vīriešiem un sievietēm, statistiski nozīmīgas atšķirības stacionāro pakalpojumu skaitā vīriešiem novērojamas vecumā no 56– 65 gadiem; stacionāro pakalpojumu skaits ir nozīmīgi mazāks Rīgā (31,6 (29,7–33,5)) un lauku teritorijās (32,0 (30,2–33,9)) nekā citās Latvijas pilsētās (36,7 (34,1–39,4)), savukārt 86+ vecuma grupā šis skaits pilsētās ir nozīmīgi zemāks (109,6 (91,0–130,9)) nekā lauku teritorijās (156,4 (137,1–177,7)). Sievietēm vecumā no 66–75 gadiem Rīgā novērojams būtiski zemāks stacionāro pakalpojumu skaits (30,3 (28,6–32,0)) nekā mazpilsētās (36,8 (34,3–39,5)) un lauku teritorijās (36,6 (34,6–38,6)); 76–85 gadu vecuma grupā nozīmīgi zemāks rādītājs ir Rīgā (69,1 (66,2–72,1)) nekā lauku teritorijās (76,2 (72,9–79,5)). Savukārt sievietēm 86+ gadu vecuma grupā Rīgā novērojams nozīmīgi augstāks stacionāro pakalpojumu skaits nekā lauku teritorijās (99,9 (92,9–107,2)).

Ar elpceļu slimībām saistīto ambulatoro apmeklējumu skaits (skat. 2.6. attēlu un 7. pielikumu) 35–45 gadu vecuma grupā Rīgā ir nozīmīgi augstāks (12,8 (12,1–13,5)) nekā pārējos reģionos – pilsētās (10,2 (9,4–11,1)), mazpilsētās (8,6 (7,8–9,5)) un lauku teritorijās (8,4 (7,8–9,0)). Arī 46–55, 56–65, 66–75 un 76–85 gadu vecuma grupās Rīgā vērojams nozīmīgi augstāks ambulatoro apmeklējumu skaits nekā reģionos.

2.6. att. Ambulatoro apmeklējumu incidence saistībā ar elpceļu slimībām uz 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un reģiona Autores izveidots attēls pēc NVD datiem

Savukārt 86+ vecuma grupā lauku teritorijās novērojams nozīmīgi zemāks rādītājs (17,2 (14,6–20,1)) nekā Rīgā (25,9 (23,0–29,1)) un citās pilsētās (24,1 (20,2–28,4)). Aplūkojot ambulatoro apmeklējumu skaitu atsevišķi vīriešiem un sievietēm, novērojamas līdzīgas sakarības kā visai izlasei kopā.

Analizējot 2.7. attēlā un 8. pielikumā sniegto pārskatu, redzams, ka saistībā ar elpceļu slimībām saņemto stacionāro pakalpojumu skaitā statistiski nozīmīga atšķirība vecuma grupā no 66 līdz 75 gadiem novērojama lauku teritorijās, kur saņemto stacionāro pakalpojumu skaits (4,8 (4,3–5,4)) ir ievērojami augstāks nekā Rīgā (2,5 (2,2–2,9)) un citās pilsētās (2,8 (2,3–3,4)). 76–85 gadu vecuma grupā lauku teritorijās saņemto pakalpojumu skaits ir nozīmīgi augstāks (5,8 (5,1–6,6)) nekā Rīgā (2,7 (2,2–3,2)) un citās pilsētās (4,0 (3,2–4,8)). Arī 86+ gadu vecuma grupā lauku teritorijās saņemto pakalpojumu skaits ir nozīmīgi augstāks (6,0 (4,5–7,8)) nekā Rīgā (3,0 (2,1–4,2)).

2.7. att. To pacientu skaits, kas saņēmuši stacionāros pakalpojumus saistībā ar elpceļu slimībām, uz 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un reģiona Autores izveidots attēls pēc NVD datiem

Aplūkojot saņemto pakalpojumu skaitu atsevišķi pa dzimumiem, vīriešiem 66–75 gadu vecuma grupā lauku pilsētās novērojams nozīmīgi augstāks saņemto pakalpojumu skaits (8,6 (7,5–9,9)) nekā Rīgā (4,5 (3,6–5,5)) un citās pilsētās (5,7 (4,5–7,1)); 76–85 gadu vecuma grupā Rīgā novērojams nozīmīgi zemāks skaits (6,6 (5,2–8,2)) nekā lauku teritorijās (11,8 (9,8–14,0)). 76–85 gadu vecuma grupā lauku teritorijās saņemto pakalpojumu skaits ir nozīmīgi augstāks (5,8 (5,1–6,6)) nekā Rīgā (2,7 (2,2–3,2)) un citās pilsētās (4,0 (3,2–4,8)). Arī 86+ gadu vecuma grupā lauku teritorijās saņemto pakalpojumu skaits ir nozīmīgi augstāks (6,0 (4,5–7,8)) nekā Rīgā (3,0 (2,1–4,2)). Aplūkojot saņemto pakalpojumu skaitu atsevišķi pa dzimumiem, vīriešiem 66–75 gadu vecuma grupā lauku pilsētās novērojams nozīmīgi augstāks saņemto pakalpojumu skaits (8,6 (7,5–9,9)) nekā Rīgā (4,5 (3,6–5,5)) un citās pilsētās (5,7 (4,5–7,1)); 76–85 gadu vecuma grupā Rīgā novērojams nozīmīgi zemāks skaits (6,6 (5,2–8,2)) nekā lauku teritorijās (11,8 (9,8–14,0)).

73 Savukārt sievietēm 66–75 gadu vecuma grupā pilsētās vērojams nozīmīgi zemāks saņemto pakalpojumu skaits (1,3 (0,9–1,8)) nekā lauku teritorijās (2,4 (1,9–2,9)); vecuma grupā no 76 līdz 85 gadiem Rīgā vērojams nozīmīgi zemāks saņemto stacionāro pakalpojumu skaits (1,1 (0,8–1,6)) nekā citās pilsētās (2,4 (1,7–3,2)), mazpilsētās – (3,7 (2,8–4,8)) un lauku teritorijās (3,4 (2,7–4,1)).

Smēķētāju mirstības, ambulatoro un stacionāro pakalpojumu korelācijas analīze Apkopoto datu pārskats par smēķēšanas izraisītajiem mirstības un veselības aprūpes pakalpojumu rādītājiem sniegts 2.1. tabulā. 2.1. tabula Mirstības rādītāji, stacionāro un ambulatoro pakalpojumu skaits diagnožu un reģionālā sadalījumā, 2015

Ļaundabīgās Elpceļu Reģions Rādītājs SAS Kopā neoplazmas slimības Rīga Mirstība* 1 950 4 795 246 6 991 Hospitalizāciju skaits 2 677 12 006 705 15 388 Ambulatoro pakalpojumu 27 623 215 635 17 293 260 551 skaits Smēķētāju skaits 235 394 Lielās Mirstība* 1 155 2 718 nav datu 3 873 pilsētas Hospitalizāciju skaits 2 027 7 527 460 10 014 Ambulatoro pakalpojumu 20 314 121 000 8 373 149 687 skaits Smēķētāju skaits 123 373 Mazās Mirstība* 1 153 3 389 nav datu 4 542 pilsētas Hospitalizāciju skaits 1 500 6 671 513 8 684 Ambulatoro pakalpojumu 16 050 99 519 7 413 122 982 skaits Smēķētāju skaits 79 100

74 Ļaundabīgās Elpceļu Reģions Rādītājs SAS Kopā neoplazmas slimības Lauku Mirstība* 1 942 5 798 nav datu 7 740 teritorijas Hospitalizāciju skaits 3 236 12 328 1 083 16 647 Ambulatoro pakalpojumu 26 902 165 392 14 777 207 071 skaits Smēķētāju skaits 299 702 Kopā: Mirstība* 6 200 16 700 800 23 700 Hospitalizāciju skaits 9 440 38 532 2 761 50 733 Ambulatoro pakalpojumu 45 912 203 509 26 773 276 194 skaits Smēķētāju skaits 737 570 Paskaidrojumi * Mirstība – mirstība 2015. gadā absolūtos skaitļos Autores izveidota tabula pēc PVO un NVD datiem

Izmantojot korelācijas analīzes metodes, noteiksim kvantitatīvu sasaisti starp mirstības rādītājiem un veselības aprūpes pakalpojumiem reģionālā sadalījumā. Medicīnas un sabiedrības veselības pētījumos visbiežāk pielieto Pīrsona korelācijas koeficientu r (Grjibovski, 2017). Pīrsona korelācijas koeficienta metodi var izmantot gadījumos, kad tiek izpildīti šādi nosacījumi: - mainīgo vērtības ir nepārtrauktas; - vismaz vienam no parametriem sadalījums ir normāls (vai tuvu normālam); - mainīgo atkarība ir lineāra; - abu mainīgo novērojumi ir neatkarīgi; - novērojumi (mainīgo vērtības) attiecas uz vienu laika punktu un to pašu izlasi.

Pīrsona korelācijas koeficienta interpretēšana ietver šādus posmus: 1) korelācijas koeficienta statistiskā nozīmīguma novērtējums, konstatējot korelācijas sakarības starp analizējamajiem lielumiem;

75 2) korelācijas sakarību ciešuma un virziena novērtējums; 3) viena lieluma ietekmes pakāpes uz otru novērtējums, izmantojot determinācijas koeficientu, ko aprēķina kā r2. 2.2. tabulā redzams, ka Pīrsona korelācijas koeficienti starp mirušo skaitu, sniegtajiem ambulatorajiem un stacionārajiem pakalpojumiem ļaunprātīgo neoplazmu, sirds un asinsrites slimību, kā arī elpceļu slimību griezumā tuvojas r=1,00, kas liecina par ciešām sakarībām starp minētajiem lielumiem. 2.2. tabula Mirstības, ambulatoro un stacionāro pakalpojumu korelācijas koeficienti onkoloģijas, SAS un respiratorajām slimībām reģionālā sadalījumā

Reģions Korelācijas lielums Korelācijas koeficients

Rīga Mirstība / stacionāro pakalpojumu skaits 0.98 Mirstība / ambulatoro pakalpojumu skaits 0.94 Lielās pilsētas Mirstība / stacionāro pakalpojumu skaits 1.00 Mirstība / ambulatoro pakalpojumu skaits 1.00 Mazās pilsētas Mirstība / stacionāro pakalpojumu skaits 1.00 Mirstība / ambulatoro pakalpojumu skaits 1.00 Lauku Mirstība / stacionāro pakalpojumu skaits 1.00 teritorijas Mirstība / ambulatoro pakalpojumu skaits 1.00 Kopā: Mirstība / stacionāro pakalpojumu skaits 0.99 Mirstība / ambulatoro pakalpojumu skaits 0.97 Autores izveidota tabula

Analizējot korelāciju starp smēķētāju skaitu, mirstības rādītājiem un veselības aprūpes pakalpojumu apjomu ļaundabīgo neoplazmu, sirds un asinsrites slimību un elpceļu slimību kontekstā (skat. 2.3. tab), redzams, ka Pīrsona korelācijas koeficienti reģionālā salīdzinājumā tuvojas r=1,00. Tas nozīmē, ka iespējams kvantitatīvi pamatot ciešu smēķēšanas sakarību ar mirstību un pieprasījumu pēc veselības aprūpes pakalpojumiem. Korelācijas rādītāji ir statistiski nozīmīgi (p<0,05).

76 2.3. tabula Smēķētāju mirstības, ambulatoro un stacionāro pakalpojumu korelācijas koeficienti reģionālā sadalījumā

Lauku Reģions Rīga Lielās pilsētas Mazās pilsētas teritorijas Rīga Lielās pilsētas 1.00 Mazās pilsētas 0.97 0.98 Lauku teritorijas 0.94 0.92 0.84 Autores izveidota tabula

Determinācijas koeficients, kas nosaka analizējamo lielumu sakarību ciešumu (skat. 2.4. tab.), norāda, ka Rīgā un lielās pilsētās smēķēšanai ir cieša (100 %) sasaiste ar veselības aprūpes un mirstības rādītājiem. Mazajās un lauku teritorijās šīs sakarības arī ir diezgan ciešas, taču pastāv 3–30 % variācijas, kas liecina par citu faktoru ietekmi.

2.4. tabula Determinācijas koeficienti reģionālā sadalījumā

Lauku Reģions Rīga Lielās pilsētas Mazās pilsētas teritorijas Rīga Lielās pilsētas 100 % Mazās pilsētas 94 % 97 % Lauku teritorijas 89 % 84 % 70 % Autores izveidota tabula

Pamatojoties uz veiktās analīzes rezultātiem, var secināt, ka pastāv cieša lineārā korelācija starp onkoloģijas, SAS un respiratoro slimību reģionālo prevalenci un smēķēšanas izplatību.

77 2.2. Ekonomiskās pieejas smēķēšanas ekonomiskajos izvērtējumos

Ekonomiskās ietekmes novērtējums balstās uz statistikas datiem par analizējamās parādības stāvokļu izmaiņām laika gaitā. Šāda veida kvantitatīvus novērtējumus pētnieki sāka izmantot 20. gadsimta otrajā pusē, attīstoties datu uzkrāšanas metodoloģijām un kultūrai. Ekonomiskie novērtējumi pamato un palīdz monitorēt politisko iniciatīvu un programmu resursu vajadzības un rezultātus (Sartori & Del Bo, 2015). Pirmie plašie un ticamie dati par smēķēšanas epidemioloģiju parādījās 20. gadsimta 90. gados, kad ASV Veselības aprūpes pārvalde publicēja CPSII pētījuma rezultātus (skat. 1.2. sadaļu), kas deva iespēju izmērīt arī tabakas lietošanas ekonomisko ietekmi. 2011. gadā PVO apkopoja labāko praksi smēķēšanas izmaksu kalkulācijā un definēja iespējamos smēķēšanas izmaksu aprēķina mērķus: - izmērīt smēķēšanas izmaksas veselības aprūpes sistēmai un iedzīvotāju produktivitātei; - iegūt informāciju un faktus ekonomisko intervenču ieviešanai, piemēram, nodokļu paaugstināšanai un citu finanšu instrumentu izmantošanai, lai ierobežotu smēķēšanu; - novērtēt zaudējumus ar smēķēšanu saistīto tiesvedības procesu ietvaros; - atbalstīt ar datiem veselības aprūpes sistēmas plānošanu, ieviešot tabakas kontroles politiku; - informēt valsts un pašvaldību politikas veidotājus un likumdevējus; - nodrošināt ekonomisko ietvaru tabakas kontroles programmu izvērtēšanai (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). Nosaukto mērķu mērogs ir pietiekami plašs, lai ietvertu atšķirīgas ekonomisko modeļu perspektīvas, un sniedz priekšstatu par potenciālo pētījumu tvērumu, detalizāciju un pat metodoloģiskiem aspektiem. Pēc ES pasūtījuma 2009. gadā veiktais pētījums ietvēra pārskatu par iepriekšējiem tabakas lietošanas ekonomiskajiem izvērtējumiem Eiropas Savienības valstīs un Ziemeļamerikā. Kopumā tie bija vairāk nekā 60 pētījumi, kuru ietvaros tika noteiktas ārējās smēķēšanas izmaksas jeb sabiedrības izmaksas. Visi šie pētījumi lielā mērā balstījās uz ASV Veselības aprūpes pārvaldes pārskatiem, kuros bija aplūkota plaušu vēža un respiratoro slimību ekonomiskā ietekme (GHK, 2012). Izvērtējot aktuālo epidemioloģisko

78 pētījumu rezultātus, GHK pētījums izmaksu aprēķinā iekļāva paplašinātu diagnožu sarakstu, tādējādi paplašinot arī smēķēšanas ekonomisko izvērtējumu robežas: - plaušu vēzis; - augšējo elpošanas ceļu audzēji; - citu veidu audzēji; - sirds un asinsvadu slimības; - hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS); - akūtas elpošanas ceļu slimības (GHK, 2012). Lai gūtu īsu retrospektīvu pārskatu par tabakas lietošanas ekonomiskās ietekmes izvērtējumu modeļiem, apskatīsim izvērtējumu būtiskākos metodoloģiskos elementus: tiešās un netiešās izmaksas, valsts un smēķētāja perspektīvu, izmaksu un ieguvumu analīzi, ekonometriskos modeļus, smēķēšanas izplatību, mirstību un SAF lomu. Smēķēšanas ekonomiskā izvērtējuma tvērumu nosaka izvērtējuma mērķi. Smēķēšanas ekonomika, raugoties no smēķētāja perspektīvas, iekļauj izmaksas un ieņēmumus, kas rodas smēķētājam (vai smēķētāja ģimenei). Raugoties no valsts perspektīvas, jāvērtē valsts ieņēmumi un izmaksas makroekonomikas līmenī (Kokarēviča, 2016). 1967. gadā ASV veselības statistiķe Doroteja Raisa (Dorothy Rice) ieviesa jēdzienu slimošanas izmaksas (Cost of Illness – angļu val.), kas ietver visu ekonomikas aģentu faktiskās izmaksas un zaudētās iespējas (Rice, 1967). Lielākā daļa ekonomiskās ietekmes pētījumu balstās uz Raisas pieeju. Jāatzīmē, ka viņas traktējums attiecas uz noteiktu brīdi un neparedz dinamisko rādītāju ietekmi. Plašākā skatījumā makroekonomisko modeļu izveide, t.sk. dinamisko modeļu pamati, nav saistīti tikai ar tabakas lietošanas rādītāju aprēķiniem. Valstu veselības aprūpes sistēmu budžetēšanas kontekstā bija nepieciešams skaidrs plānošanas pamatojums. Veidojot nulles budžetu un ABC budžetu, tika attīstīts naudas plūsmu modelēšanas instrumentārijs, ko var izmantot arī tabakas lietošanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanai (WHO Department of Health Systems Financing, 2009). D. Raisa ieviesa arī tiešo un netiešo izmaksu dimensijas smēķēšanas makroekonomiskajos izvērtējumos. Vērtējot smēķētāja slimošanas ekonomiskās sekas, viņa iedalīja izmaksas divās grupās: slimošanas izraisītās izmaksas (tiešās izmaksas) un vērtība, ko smēķētājs nesaražo slimošanas laikā, jeb zaudētā produktivitāte (netiešās izmaksas)

79 (Rice, Hodgson, Sinsheimer, Browner & Kopstein, 1986). PVO metodoloģiskajā ietvarā tiešās izmaksas klasificētas vēl detalizētāk: ar veselības aprūpi saistītās izmaksas (ambulatoro un stacionāro pakalpojumu izmaksas, tradicionālās un netradicionālās ārstēšanas pakalpojumu izmaksas, iekārtas un ierīces smēķētāja veselības atbalstam) un nesaistītās izmaksas (sociālo dienestu, sociālo pabalstu, transporta izmaksas, smēķēšanas izraisīto ugunsgrēku dzēšanas izmaksas, īpašuma zaudējumu izmaksas, apdrošināšanas prēmijas u.c.) (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). Netiešās izmaksas izriet no tā, ko smēķējošā ekonomiski aktīvā persona nav paspējusi saražot. Specializētajā literatūrā tiek izšķirti divi netiešās izmaksas virzoši koncepti: mirstības izmaksas (mortality costs – angļu val.) un zaudētās darbspējas izmaksas (morbidity costs – angļu val.). Abas pieejas balstās uz zaudētās dzīves laika vērtībām: potenciālo dzīves gadu zudumu (years of potential life lost, YPLL – angļu val.) un invaliditātes koriģētajiem dzīves gadiem (disability adjusted life years, DALY – angļu val.). (Gardner & Sanborn, 1990) (Murray & Lopez, 1997). DALY rādītājs tiek izmantots vairāku valstu rādītāju savstarpējai salīdzināšanai. Tas ir vienkāršots rādītājs, kas vienā vērtībā atspoguļo – īslaicīgu darbnespēju, ilglaicīgu darbnespēju un priekšlaicīgu nāvi. Ekonometriskie modeļi balstās uz atsevišķu personu veselības vēsturi un visu slimību (gan to, kas saistītas ar smēķēšanu, gan visu pārējo) izraisītajām veselības aprūpes izmaksām, no kurām pēc tam atņem ar smēķēšanu nesaistītās izmaksas. Protams, tas ierobežo iespējas pētīt specifisku slimību ekonomisko ietekmi, turklāt šādu modeļu veidošanai nepieciešama piekļuve personu slimību vēsturu datiem. Ņemot vērā nacionālo datu pieejamību, šādi pētījumi ir veikti ASV un Ķīnā (Kenkel, Lillard & Liu, 2009). PVO smēķēšanas ekonomisko izmaksu novērtēšanas rīkkopa sniedz pārskatu par daudziem iepriekš aprakstītajiem analīzes aspektiem, kā centrālo jautājumu izvirzot ekonomiskās ietekmes novērtēšanas mērķi. Ja mērķis ir skaidrs, tas nosaka izvērtējuma tvērumu un palīdz precīzāk izvēlēties piemērotāko novērtēšanas metožu kopu (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). PVO piedāvātā metodoloģija balstās uz šādiem datiem: - diagnozes, kuru cēlonis var būt smēķēšana; - dati par smēķēšanas izplatību, smēķētāja profils (ģeogrāfija, dzimums, vecums); - mirstības rādītāji diagnožu sadalījumā;

80 - personas dzīvības izmaksas, kuru pamatā ir pētījums par personas dzīvības novērtēšanu (Max, Wendy, Rice, Sung & et al., 2000). Šajā sadaļā ārkārtīgi svarīgi pieminēt, ka papildus metodoloģijai, ko PVO rekomendē izmantot smēķēšanas ekonomiskās ietekmes izvērtēšanai, pastāv arī citas iespējas smēķēšanas ietekmes noteikšanai. Tabakas kontrole, kā izriet no 1.3. sadaļas apraksta, ir valsts politikas elements. Līdz ar to tabakas lietošanas ietekmi uz valsts attīstību var un vajag analizēt no politikas intervences perspektīvas, veicot izmaksu un ieguvumu analīzi (Sartori & Del Bo, 2015). Pētot valsts tabakas kontroles politiku novērtēšanas vēsturi, var secināt, ka publiski ir pieejami tikai pētījumi par ASV situāciju konkrētu politikas instrumentu kontekstā (Baker et al., 2018). Arī pašas metodes saknes rodamas ASV. Diskusija par sabiedrības un indivīdu izmaksu un ieguvumu paritāti sākās jau 20. gadsimta sākumā (Pearce, 1983). Politikas ietekmes izvērtēšana uz izmaksu un ieguvumu analīzes pamata ir viens no galvenajiem politikas plānošanas instrumentiem ES valstīs (Florio, 2007). Jaunās tūkstošgades sākumā arī OECD ieteica izmantot šo politikas izvērtējuma ietvaru, plānojot reformas un citas intervences. Kopš 2007. gada OECD piemēro to arī sociālās un veselības aprūpes reformu izvērtēšanai (Cost-benefit analysis of proposed reforms to the Greek social welfare system, 2013). Nacionālajā līmenī Latvijas likumdošanā ir noteikta prasība tiesību aktu projektus vērtēt arī pēc izmaksu un ieguvumu analīzes metodes (15.12.2009. Ministru kabineta instrukcija Nr. 19 “Tiesību akta projekta sākotnējās ietekmes izvērtēšanas kārtība”, 2009).

Smēķēšanai atributējamā daļa (SAF) Lai precīzi izmērītu smēķēšanas radīto efektu, skaidri jāzina, vai konkrētu nāves gadījumu vai darbnespēju izraisījusi ar smēķēšanu saistīta slimība. Pat tik acīmredzamus nāves cēloņus kā ceļa negadījums, noslīkšana vai febrila pneimonija var būt grūti pierādīt. Gūt pārliecību, ka nāves gadījuma cēlonis ir tieši smēķēšana vai pasīva smēķēšana, ir vēl grūtāk (Rosen, 2013). Smēķēšanai atributējamā daļa (turpmāk – SAF) ir centrālais rādītājs, kas nosaka jebkādas ietekmes daļu, kuru var attiecināt uz smēķēšanu. Kā jau minēts 2.1. sadaļā, SAF jēdzienu 1953. gadā ieviesa Mortons Levins no Džona Hopkinsa Higiēnas un Sabiedrības veselības augstskolas (Samet, 2016). SAF ir populācijas slimību daļa, ko var attiecināt uz

81 riska faktoru, t.i., smēķēšanu. PVO definē SAF kā veselības aprūpes pakalpojumu, veselības aprūpes izmaksu, nāves gadījumu vai citu veselības rezultāta vērtību daļu/proporciju, ko var attiecināt uz smēķēšanu (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). Vienreiz aprēķinot SAF, to var reizināt ar attiecīgām kopējām vērtībām, lai atvasinātu ar smēķēšanu saistīto rādītāju. Piemēram, reizinot SAF ar kopējo stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu skaitu valstī, tiek noteikts ar smēķēšanu saistīto stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu skaits (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). Levina atributējamā riska (AF) formula balstās uz diviem rādītājiem: - riska faktora izplatība (prevalence) populācijā; - relatīvais risks, ka slimība attīstīsies tiem, kuri ir pakļauti riskam (t.i., smēķē), salīdzinājumā ar tiem, kuri nav pakļauti riskam (t.i., nesmēķē).

푝(푟푟−1) 퐴퐹 = , 푝(푟푟−1)+1 (2.1.) kur p – riska faktora, piemēram, smēķēšanas, prevalence; rr – relatīvais risks jeb risks saslimt ar noteiktu slimību riska populācijā (t.i., smēķētāju populācijā), dalīts ar saslimšanas risku bezriska populācijā (t.i., nesmēķētāju populācijā). Kā norāda Telavivas Universitātes pētniece Lora Rozena, šī matemātiski pietiekami vienkāršā formula nav intuitīvi saprotama un bieži vien atributējamās frakcijas koncepts tiek slikti saprasts. Algebriski pārveidojot Levina AF vienādojumu un attiecinot to uz vairāku valstu smēķēšanas rādītājiem, viņa piedāvā šādu SAF formulu: 퐴 퐴퐹 = , 퐴+퐵+퐶

kur A – to smēķētāju skaits populācijā, kam ir noteikta slimība X smēķēšanas dēļ; B – to smēķētāju skaits populācijā, kam ir noteikta slimība X citu iemeslu (ne smēķēšanas) dēļ; C – to nesmēķētāju skaits populācijā, kam ir noteikta slimība X. Pieņemot, ka T ir kopējais cilvēku skaits, kam ir noteikta slimība X, formulu [2] var izteikt šādi:

82 퐴 퐴퐹 = (2.2.) 푇 Izmantojot šo formulu, SAF tiek definēts kā cilvēku skaits, kam smēķēšanas dēļ ir noteikta slimība X, dalīts ar kopējo cilvēku skaitu, kam ir noteikta slimība X (Rosen, 2013). Salīdzinājumā ar Levina formulu šis vienādojums ir ļoti vienkārši saprotams. Taču arī šī formula neatrisina centrālo jautājumu, kā precīzi noteikt, vai cilvēks slimību X ieguvis tieši smēķēšanas dēļ vai kādu citu negatīvu faktoru ietekmes rezultātā. Vēsturiski SAF noteicošos pētījumus var iedalīt divās kategorijās: vieni ir balstīti uz epidemioloģisko pieeju, otri – uz ekonometrisko pieeju. Epidemioloģiskie pētījumi izmanto aditīvo pieeju. Pirms SAF aprēķiniem vispirms tiek definēts smēķēšanas izraisīto slimību saraksts. Tad, izmantojot epidemioloģisku formulu, tiek noteikta izmaksu vai nāves gadījumu daļa katrai ar smēķēšanu saistītajai slimībai. Tādējādi epidemioloģiskos pētījumos SAF tiek aprēķināta katrai smēķēšanas izraisītajai slimībai. Aprēķinot izmaksas katrai smēķēšanas izraisītajai slimībai, izmantojot konkrēto slimību SAF, izmaksas var sasummēt, iegūstot kopējās izmaksas veselības aprūpes sistēmai. Ja detalizēti veselības pētījumu dati nav pieejami, SAF var aprēķināt ar apkopotiem (esošiem) datiem (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). Turpretī ekonometriskos pētījumos tiek izmantota substraktīvā pieeja. Ekonometriska modelēšana paredz katra indivīda ikgadējās veselības aprūpes izmaksas visām saslimšanām neatkarīgi no tā, vai viņš ir smēķētājs vai ne. Tad tiek novērtēta smēķēšanas ietekme uz izmaksām, substrahējot paredzamās veselības aprūpes izmaksas hipotētiskai “nesmēķējošo smēķētāju” grupai no paredzamajām izmaksām smēķētājiem (Warner, Hodgson, & Carroll, 1999). Tāpēc ekonometriskos pētījumos nav iespējams aprēķināt atsevišķu slimību izmaksas (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). Lai noteiktu relatīvo risku, ka smēķēšana izraisa noteiktu slimību, kontrfaktuāli salīdzinot to ar slimības iestāšanos nesmēķētājiem, visi pētnieki balstās uz 2.1. sadaļā minētajiem epidemioloģiskajiem pētījumiem, jo, tikai apkopojot individuālos datus pietiekamā laika periodā, var empīriski un statistiski secināt, kāda ir slimības un smēķēšanas saiknes pakāpe dažādiem profiliem (vecums, dzimums, citi parametri). 2009. gadā pēc ES pasūtījuma veiktajā GHK pētījumā, apkopojot aktuālo ekonomisko pētījumu rezultātus, tika secināts, ka visi līdzšinēji pētījumi (vismaz līdz 2009. gadam)

83 balstījušies uz ASV pētījumu CPSII un standartizēti izmantojuši tajā iegūtos SAF rādītājus. Mēroga ziņā līdzvērtīgs pētījums no 2010. gada līdz 2014. gadam tika veikts Ķīnā, kur smēķēšana ik gadu nogalina būtisku daļu valsts ekonomiski aktīvo iedzīvotāju (Li et al., 2018). Autori, kas veikuši smēķēšanas ekonomiskās ietekmes aprēķinus dažādās valstīs, nonāk pie līdzīga secinājuma: lai empīriski un statistiski pārbaudītu smēķēšanas saikni ar slimībām citos ģeopolitiskajos reģionos, kur, iespējams, darbojas citi sociālie, ekoloģiskie un citi faktori, jāveic līdzīga mēroga ilgtermiņa pētījumi (GHK, 2012). Kā atzīmē Kalifornijas Universitātes veselības ekonomikas profesore Vendija Maksa un viņas kolēģi, līdz 2000. gadam lielākajā daļā pētījumu par smēķēšanas izmaksām un ekonomiskajām sekām saistībā ar slimībām tika izmantota Raisas izstrādātā slimošanas izmaksu pieeja (Max et al., 2000). Analizējot aktuālos pētījumus, var secināt, ka slimošanas izmaksu pieeja tiek lietota visbiežāk.

Izmaksu - ieguvumu analīze Paralēli smēķēšanas izmaksu novērtēšanas modeļu attīstībai publiskās politikas administrēšanas jomā attīstījās izmaksu un ieguvumu analīzes metode. Metodes aizsākumi meklējami 19. gadsimtā Eiropā. 1948. gadā franču inženieris ekonomists Žils Dipuī (Jules Dupuit) monetāri salīdzināja sociālo rentabilitāti alternatīviem plūdu novēršanas projektiem: ceļa būvēšanai un tilta būvēšanai (Vatin, Simonin, & Marco, 2016). Vēlāk britu ekonomists Alfreds Māršals formulēja vairākus labklājības ekonomikas konceptus, kas veido izmaksu un ieguvumu analīzes pamatu. Māršals salīdzināja bagāto un nabadzīgo personu ienākumu robežlietderību, skaidrojot ieguldījumu pamatotību (augstāko robežlietderību) nabadzīgajos (Persky, n.d.). 1920. gadā Pigū publicēja darbu “Labklājības ekonomika”, formalizējot jēdzienu par privāto un sociālo izmaksu atšķirībām. Pēc 10 gadiem viņš formulēja “jaunās labklājības ekonomiku”, atgriežoties pie ordinārās lietderības principiem (OECD, 2006). Sistemātiska izmaksu un ieguvumu analīzes piemērošana sākās tikai 1936. gadā, kad ASV pieņēma Federālās navigācijas likumu, kas noteica, ka ASV Inženieru korpuss var īstenot tikai tādus ūdensceļu sistēmas uzlabošanas projektus, kuru ieguvumi pārsniedz izmaksas (San Jose State University, n.d.). Pēc Otrā pasaules kara spiediens uz valdības efektivitāti lika valstīm meklēt veidus, kā nodrošināt valsts līdzekļu efektīvu izlietojumu

84 lielos valsts ieguldījumos. Tas raisīja jaunās labklājības ekonomikas stabilizēšanu un motivēja pāriet uz praktisku lēmumu pieņemšanas procesu, pamatojoties uz alternatīvu izvērtējumu. Kopš 1960. gada izmaksu un ieguvumu analīzi kā instrumentāriju lielo investīciju projektu novērtēšanai attīstījuši ekonomisti, valstis, starptautiskās organizācijas. Šodien šī metode ir viens no pamatinstrumentiem publisko investīciju un politikas iniciatīvu novērtēšanai. Piemēram, OECD praktizē izmaksu un ieguvumu analīzes tehnikas piemērošanu vides politikā, transporta sistēmu plānošanā un veselības aprūpes jomā (OECD, 2006). Jaunās tūkstošgades sākumā Eiropas Savienībā kā projektu plānošanas un rezultātu novērtēšanas pamats tika iniciēta sistemātiska investīciju projektu vērtēšana. 2008. gadā tika izstrādātas vadlīnijas izmaksu un ieguvumu analīzei investīciju projektos, un 2015. gadā tās papildināja ES Kohēzijas un Reģionālās attīstības fondu aktualitātes (Sartori & Del Bo, 2015). ES 2004.–2013. gada plānošanas periodā īstenotās intervences transporta un vides jomā tika vērtētas, izmantojot izmaksu un ieguvumu analīzi. Veidojot 2014.– 2020. gada ES fondu plānošanas perioda intervences, vairāku ES dalībvalstu struktūrfondu vadošās iestādes ierosināja analizēt jaunas intervences arī citās jomās: informācijas un komunikācijas tehnoloģiju, izglītības, veselības aprūpes un citās jomās, tādējādi paplašinot investīciju definīcijas robežas un nosakot monetāri argumentētas lietderības prasības arī sociālās jomas projektiem (Finanšu ministrijas Eiropas Savienības fondu stratēģijas departaments, 2016). Vairākās valstīs, piemēram, Kanādā un Nīderlandē, izmaksu un ieguvumu analīzes metode tika ieviesta politikas iniciatīvu plānošanas procesā (Suijkerbuijk et al., 2018). Latvijā jaunu politikas iniciatīvu un tiesību aktu ieviešanas kārtība paredz administratīvā sloga un ietekmes uz budžetu analīzi, kas praktiski veido pamatu izmaksu un ieguvumu analīzes veikšanai (Ministru kabineta instrukcija Nr. 19 “Tiesību akta projekta sākotnējās ietekmes izvērtēšanas kārtība”, 2009). Pašlaik izmaksu un ieguvumu analīze ir galvenais analītiskais instruments, kas ļauj sriest par investīciju lēmumu ekonomiskajām priekšrocībām un trūkumiem un novērtēt izmaksas un ieguvumus labklājības izmaiņu faktoru. Analizējot OECD 2014. gada datus par izmaksu un ieguvumu analīzes izmantošanu valsts pārvaldē, var secināt, ka:

85 - 8 pasaules valstīs – Austrālijā, Kanādā, Francijā, Čīlē, Vācijā, Itālijā, Meksikā un Turcijā – šī metode ir obligāts valsts investīciju plānošanas instruments; - Lielbritānijā, Zviedrijā, Šveicē, Norvēģijā, Jaunzēlandē, Nīderlandē, Dānijā, Igaunijā, Čehijā un Austrijā izmaksu un ieguvumu metode ir ietverta vadlīnijās vai tiek izmantota kā reģionālā līmeņa plānošanas rīks (Florio, M., S. Gastaldo, 2015). Metodes analītiskais ietvars balstās uz dažiem konceptiem. 1. Alternatīvās izmaksas. Preces vai pakalpojuma alternatīvās izmaksas var definēt kā potenciālu guvumu no labākās alternatīvas (pieņemot, ka alternatīvas ir vairākas). Izmantojot peļņas motivācijas un cenu mehānismu motivāciju valsts ieguldījumu lēmumu pieņemšanā, rodas sociāli nevēlami rezultāti. Savukārt, vērtējot investīciju projekta resursus, tiešos rezultātus un ārējas ietekmes pēc to sociālo alternatīvu izmaksām, projekta atdeves rādītājs pamatoti reprezentēs projekta ieguldījumu sociālajā labklājībā. 2. Ilgtermiņa perspektīva. Ņemot vērā projektu ievērojamo ilgumu un to radīto rezultātu izpausmi, metode izmanto ilgtermiņa (10–30 gadu perioda) perspektīvu. Ilgtermiņa perspektīvā prognozē nākotnes izmaksas un ieguvumus, piemēro atbilstošas diskonta likmes tagadnes vērtību aplēsei, identificē nenoteiktības risku. 3. Ekonomisko rādītāju aprēķins monetārā izpausmē. Izmaksu un ieguvumu analīzes metodi izmanto projektos, kuriem ir noteikts mērķis, ko var izpaust monetāri gan ieņēmumu, gan izmaksu veidā. Šīs vērtības tiek diskontētas un summētas, lai aprēķinātu kopējo neto ieguvumu. Projekta lietderīgums tiek mērīts ar diviem rādītājiem –ekonomiskā neto pašreizējo vērtību (Economic Net Present Value, ENPV – angļu val.) un ekonomiskās atdeves likmi (Economic Rate of Return, ERR – angļu val.); tādējādi rodas iespēja salīdzināt un saranžēt projektu alternatīvas. 4. Mikroenomiskā pieeja. Izmaksu un ieguvumu analīze ir tipiski mikroekonomiska pieeja, kas ļauj novērtēt projekta ietekmi uz sabiedrību kopumā. Tiek aprēķināti ekonomiskie rādītāji, kas sniedz sagaidāmo labklājības izmaiņu novērtējumu. 5. Inkrementālā pieeja. Veicot izmaksu un ieguvumu analīzi, salīdzina scenāriju “ar projektu” ar kontrfaktuālo pamata scenāriju “bez projekta” (Sartori & Del Bo, 2015). Izmaksu un ieguvumu analīzi parasti izmanto projekta jeb intervences plānošanas posmā (ex-ante). Tādā gadījumā analīze ietver šādus posmus:

86 - intervences mērķu un pamatojuma izstrāde; - projekta aktivitāšu plānošana; - projekta lietderīguma un ilgtspējas analīze; - finanšu analīze; - ekonomiskā analīze; - jūtīguma analīze un risku novērtējums (Sartori & Del Bo, 2015). Noslēdzoties intervencei vai vērtējot sabiedrības iniciatīvas vai politikas aktivitāšu rezultātus (ex-post), tiek veiktas divas secīgas darbības: finanšu analīze un ekonomiskā analīze. Finanšu analīze tiek veikta, lai - novērtētu konsolidēto projektu rentabilitāti; - novērtētu projekta rentabilitāti atsevišķām pusēm; - pārbaudītu projekta finanšu ilgtspēju; - pārbaudītu naudas plūsmu. Finanšu analīzes metodoloģija ietver diskontētās naudas plūsmas metodi. Naudas plūsma (gan ienākošā, gan izejošā) neņem vērā grāmatvedības uzskaites vienības, kas neattiecas uz faktiskām naudas plūsmām, piemēram, nolietojumu, rezerves, neparedzētos izdevumus. Finanšu analīzi veic no intervences turētāja skatpunkta. Smēķēšanas ierobežošanas pasākumu kontekstā tā ir LR Veselības ministrija. Finanšu analīzē par pamatu tiek izmantotas reālās (t.i., intervences plānošanas brīdī spēkā esošās) cenas. Nodokļu kontekstā finanšu analīzē parasti neņem vērā pievienotās vērtības nodokli un ienākuma nodokļus. Finanšu analīzi veido četras secīgas darbības, kuru mērķis ir izvērtēt, vai pieejamie finanšu resursi būs pietiekami, lai segtu projekta izmaksas tā ieviešanas un uzturēšanas fāzēs: - metodes un pieņēmumu definēšana finanšu analīzes veikšanai un plānotās naudas plūsmas sastādīšana; - projektu finanšu darbības rādītāju aprēķināšana; - projekta finansējuma deficīta likmes aprēķināšana; - projekta finansiālā noturīguma analīze (“CBA Builder”, n.d.). Veicot ekonomisko analīzi, tiek aplūkotas izmaksas un ieguvumi sabiedrībai kopumā neatkarīgi no tā, kas maksā un kas gūst labumu. Bieži vien par sabiedrību tiek uzskatīta

87 valsts kopumā, bet sabiedrība var būt arī kāds reģions vai kopiena. Ekonomiskajā analīzē ir iekļauta netiešā ietekme. No vienas puses, tā ietver negatīvās ārējās ietekmes (piemēram, videi nodarītā kaitējuma) izmaksas; no otras puses, pozitīvas ārējās ietekmes priekšrocības (SDC How-to-Note Financial and Economic Analysis of Projects with a focus on Cost Benefit Analysis (CBA) and Cost Effectiveness Analysis (CEA), n.d.). Ekonomisko analīzi var iedalīt trīs soļos: - finanšu aprēķinu fiskālās korekcijas; - ārējo faktoru (netiešo ekonomisko ieguvumu un izmaksu) novērtēšana un iekļaušana aprēķinos (ERR); - projekta kopējās ekonomiskās atdeves novērtēšana (ENPV, ERR, B/C). Izmaksu un ieguvumu analīzi bieži jauc ar izmaksu efektivitātes analīzi. Abas metodes praksē var izmantot intervenču novērtēšanai. Taču ar izmaksu efektivitātes analīzi salīdzina dažādas intervences stratēģijas, pamatojoties uz relatīvajām izmaksām un rezultātiem, nekvantificējot ieguvumus (SDC How-to-Note Financial and Economic Analysis of Projects with a focus on Cost Benefit Analysis (CBA) and Cost Effectiveness Analysis (CEA), n.d.). Šī metode tika ieteikta sociālo iniciatīvu vērtēšanai vairākās valstīs un ES struktūrfondu vadības ietvarā (SDM, 2017) (SDC How-to-Note Financial and Economic Analysis of Projects with a focus on Cost Benefit Analysis (CBA) and Cost Effectiveness Analysis (CEA), n.d.). Attīstoties kvantificēšanas metodēm un paplašinoties ticamo datu apjomam un klāstam, centrālo vietu valsts intervenču vērtēšanā ir ieņēmusi izmaksu un ieguvumu analīze. Praktiski gan finanšu, gan ekonomiskā prognozēšana izmaksu un ieguvumu analīzes ietvaros tiek veikta vienlaikus, katrā jomā aprēķinot attiecīgos rādītājus.

FNPV un ENPV neto tagadnes ienesīguma rādītāji FNPVc ir finansiālais investīciju neto tagadnes ienesīgums, savukārt FNPVk ir finansiālais kapitāla neto tagadnes ienesīgums. Abi rādītāji atspoguļo naudas plūsmas finanšu efektivitāti. ENPV ir ekonomiskā neto pašreizējā vērtība. Tieši šis rādītājs sniedz atbildi uz to, vai kopējie finanšu un ekonomiskie ieguvumi pārsniedz ar intervences īstenošanu saistītās izmaksas visā intervences pārskata periodā (gan intervences laikā, gan noteiktā periodā pēc intervences beigām) (Sartori & Del Bo, 2015).

88 Diskontējot naudas plūsmu (gan finanšu, gan ekonomisko), viens no centrālajiem jautājumiem ir diskonta likmes noteikšana. Diskonta likme ir faktors, kas kvantitatīvi atspoguļo labuma saņēmēja gatavību šodien maksāt par nākotnē saņemamo labumu. Diskonta likmes noteikšana ir stratēģisks uzdevums; likmes aprēķina pieeju pieskaņo investīciju mērķiem. Valsts intervencēm bieži vien nosaka finanšu un sociālā diskonta likmes, ņemot vērā finanšu investīciju un sociālo ietekmju novērtēšanas svarīgumu (“Social Discount Rate”, 2014). ES struktūrfondu plānošanai Eiropas Komisija noteikusi šādas diskonta likmes: - finanšu diskonta likme – 4 %; - sociālā diskonta likme kohēzijas valstu4 projektiem – 5 %; - sociālā diskonta likme citu valstu projektiem – 3 %.

FRR un ERR ienesīguma normas rādītāji FRR, kas ir finanšu iekšējā peļņas norma, sastāv no FRRc un FRRk – attiecīgi no finanšu iekšējās investīciju peļņas normas un finanšu iekšējā kapitāla peļņas normas (Sartori & Del Bo, 2015). FRRc parāda intervences ieņēmumu iespējamību segt investīcijas un darbības izmaksas, aprēķinot investīciju ienesīguma likmi (procentuālā izteiksmē). Ja FRRc ir lielāks par aprēķinos izmantoto diskonta likmi, tad projektam ir pietiekami ieņēmumi, lai segtu investīcijas un darbības izmaksas, un, iespējams, ES līdzfinansējums nav nepieciešams vai nepieciešams mazākā apmērā. Savukārt FRRk norāda uz projekta ieguldījumu finansiālo ienesīgumu. ERR ekonomiskā ienesīguma normai jābūt lielākai par sociālo diskonta likmi, lai projekts būtu ekonomiski izdevīgs sabiedrībai (Timmermanis, 2017). B/C ieguvumu un izmaksu indekss Šis rādītājs ir centrāls, vērtējot, vai ir vērts īstenot projektu vai citu intervenci. B/C indeksu nosaka, dalot diskontēto ieguvumu vērtību ar diskontēto izmaksu vērtību, proti, izmantojot šādu formulu: 푁 −푛 푁 −푛 퐵/퐶 = ∑푛=0 퐵푛 (1 + 푖) ⁄∑푛=0 퐶푛(1 + 푖) , (2.3.) kur

Bn – ieguvumi perioda n beigās, Bn≥0;

4 ES struktūrfondu 2014.–2020. gada plānošanas periodā tās ir visas 15 ES dalībvalstis, t.sk. Latvija.

89 Cn – izmaksas perioda n beigās, Cn≥0; N – perioda ilgums; i – diskonta likme.

Ja B/C rādītājs ir lielāks par 1, tad projekta laikā radītie ieņēmumi pārsniedz finanšu un ekonomiskās izmaksas (Sartori & Del Bo, 2015). Vērtējot intervences finanšu un ekonomiskos rādītājus, tiek iegūta pilna aina par projekta lietderīgumu un efektivitāti. Lai novērtētu intervences ekonomiskos rezultātus, var aprobežoties ar ENPV un B/C rādītājiem, kuri neskar intervences finansēšanas mehānismu efektivitāti, bet atbild uz jautājumu “vai ir/bija vērts to darīt?”.

2.3. Latvijas smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtēšanas modeļa izstrāde

Tabakas lietošanas ietekme uz ekonomisko attīstību monetārā ekvivalentā izpaužas kā cena, ko sabiedrība maksā par iedzīvotāju smēķēšanu. Valsts ekonomikas izpratnē katrs iedzīvotājs ar savu resursu veic noteiktu ieguldījumu tautsaimniecībā, ko statistiski mēra ar mūža vidējo izpeļņu. Katrs zaudētais produktīvais gads samazina iedzīvotāja pienesumu valsts ekonomikai. Tāpēc valsts iekšējās sociālās ekonomikas politikā uzsvars tiek likts uz iedzīvotāju ekonomiski aktīvā dzīves posma pagarināšanu. Smēķēšana saīsina aktīvo un pasīvo smēķētāju dzīves ilgumu un arī ekonomiski aktīvo posmu. Turklāt smēķēšanas izraisītās slimības un darbnespēja rada būtisku slogu valsts sociālajam un veselības aprūpes budžetam. Kopumā šie faktori veido tā saucamo cenu, ko sabiedrība maksā par iedzīvotāju smēķēšanu. Kā raksta Ilinoisas Universitātes ekonomikas profesors Frenks Čalupka (Frank Chaloupka) un Pasaules Bankas vecākais veselības speciālists Prabhats Džā, ja visas sociālās izmaksas tiktu ietvertas cigarešu iegādes cenā, tas kompensētu sabiedrībai (iedzīvotājiem un organizācijām) smēķēšanas izraisītos zaudējumus (Jha & Chaloupka, 2000).

Modeļa izstrādes pieeja Smēķēšanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanas modelis tika izstrādāts pakāpeniski, ņemot vērā līdzšinējo pasaules praksi, citās valstīs izmantoto metodoloģiju, kā arī

90 statistikas datu pieejamības izpēti. Modeļa izstrādes pieeja ietvēra 2.8. attēlā atspoguļotos posmus.

1. Modeļa teorētiskā rāmja definēšana

2. Latvijas statistikas datu pieejamības analīze

3. Latvijas modeļa struktūras elementu noteikšana

4. Ieņēmumu un izmaksu veidu noteikšanas algoritmu izstrāde

5. Datu apkopošana SPSS un MS Excel

6. Sociālekonomiskās ietekmes aplēse

7. Rezultātu analīze

2.8. att. Smēķēšanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanas modeļa izstrādes pieeja Autores izveidots attēls

Pamatojoties uz 2.8. attēlā norādīto pieejas struktūru, turpmākajā tekstā aprakstīts katrs pieejas posms. 1. posms. Modeļa teorētiskā ietvara definēšana Ekonomiskās ietekmes novērtēšanas modeļa izveide tika sākta ar smēķēšanas ietekmju apzināšanu. Kā aprakstīts darba 2. daļā, tabakas lietošanai ir šādas tiešās ietekmes: a) ietekme uz personas veselību. Veselības pasliktināšanās var nozīmēt arī personas darbnespēju. Slimības izraisa arī personas pirmstermiņa nāvi; b) ietekme uz personas īpašumu un mantu drošību paaugstinātas ugunsbīstamības dēļ, kas ietekmē arī personas veselību un var izraisīt nāvi. 2.9. attēlā redzama izvērsta smēķēšanas ietekmju shēma.

2.9. att. Smēķēšanas ietekmes jomas un saistītie izmaksas izraisošie notikumi Autores izveidots attēls

Tālāk tiks īsi paskaidrota katra ietekmes joma. Kad pacientam tiek noteikta kāda no 2. daļā aprakstītajām diagnozēm, viņam rodas nepieciešamība uzlabot veselības stāvokli, no saviem finanšu līdzekļiem apmaksājot un saņemot valsts kompensētos ambulatoros un stacionāros pakalpojumus, medikamentus un medicīnas ierīces, kā arī sedzot transporta izdevumus līdz veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanas vietām. Saskaņā ar Veselības un darbspējas ekspertīzes ārstu valsts komisijas datiem (turpmāk tekstā – VDEĀVK) par pirmreizējās invaliditātes noteikšanu, minētās diagnozes bieži vien izraisa arī darbnespēju. Darbnespējas gadījumā persona iziet invaliditātes noteikšanas procesu no ģimenes ārsta līdz VDEĀVK un saņem invaliditātes pensiju. Darbnespēja nosaka arī personas vajadzību pēc sociālajiem pakalpojumiem, ko bieži vien daļēji apmaksā valsts un pašvaldība. Personas ar noteiktu darbnespēju jeb invaliditāti saņem atvieglojumus arī citiem valsts un pašvaldību pakalpojumiem, tostarp (bet ne tikai) sabiedriskā transporta pakalpojumiem un kultūras pasākumu apmeklēšanai. Persona var arī saņemt citus sociālos pabalstus, ko valsts un pašvaldības paredz sociāli neaizsargātajām iedzīvotāju grupām. Saskaņā ar Labklājības ministrijas datiem 2017. gadā 37 % no Latvijas

92 ekonomiski aktīvajiem iedzīvotājiem, kam ir noteikta invaliditāte, turpināja strādāt, taču nespēja darbu veikt pilnvērtīgi. Tas nozīmē, ka mazinās arī šo personu ietekme uz Latvijas iekšzemes kopproduktu. Jāatzīmē, ka arī darba devējam personas darbnespēja rada grūtības, jo sākumā jāmeklē īstermiņa aizvietotājs, bet vēlāk jāmeklē jauns darbinieks darbnespējīgā darbinieka vietā. Pēc Valsts ugunsdzēsības dienesta (turpmāk tekstā – VUGD) datiem katrs astotais ugunsgrēks rodas smēķētāju neuzmanības dēļ. Katru gadu vidēji 30 personas iet bojā šādos ugunsgrēkos. Ugunsgrēka dzēšana ir resursietilpīgs valsts apmaksāts notikums. Smēķētāji un viņu ģimenes ugunsgrēkos zaudē īpašumus un mantu. Raugoties no valsts ekonomikas viedokļa, iestājoties nāvei, persona vairs nevar sniegt ieguldījumu iekšzemes kopproduktā. Uz šo ietekmju pamata tika definēti iespējamie smēķēšanas izraisīto izmaksu veidi. Tika noteikts aplēses algoritms katram izmaksu veidam, lai varētu aprēķināt tabakas lietošanas pilnas izmaksas. Pilns pārskats par atsevišķu izmaksu veidu intensitāti saistībā ar smēķēšanu sniegts 3. sadaļā.

2. posms. Latvijas statistikas datu pieejamības analīze Iepriekšējā nodaļā aprakstītais teorētiskais modelis ietver visas iespējamās izmaksas, ko var saistīt ar tabakas lietošanu. Lai nonāktu līdz reālajam modelim, tika pārbaudīta datu pieejamība visu izmaksu veidu aplēsei, veicot - publisko datu analīzi, t.sk. pētījumu un statistikas datu pārskatu analīzi; - datu pieprasījumus valsts pārvaldes iestādēm, kuru rīcībā ir informācija saistībā ar tabakas lietošanas ietekmēm un izmaksām; - ekspertu aptauju.

2.5. tabulā sniegts pārskats par pieejamo un modelī izmantoto datu avotiem. Modeļa izstrādes periodā jaunākie dati par smēķēšanas prevalenci bija pieejami par 2014. gadu. Tas arī noteica atskaites punktu modeļa izveidei un ekonomiskās ietekmes aplēsei.

93 2.5. tabula Datu avotu pieejamības pārskats

Nr. Izmaksu veids Datu avots Datu pieejamība

1. Stacionārie veselības aprūpes pakalpojumi NVD Datu pieprasījums 2. Ambulatorie veselības aprūpes pakalpojumi NVD Datu pieprasījums

3. Mājaprūpe Pašvaldību un valsts nav sociālie pakalpojumi 4. Pašaprūpe mājās nav nav 5. Medikamenti (kompensējamie) NVD Publiski 6. Citi, t.sk. alternatīvie, veselības aprūpes nav nav pakalpojumi 7. Medicīniskās ierīces NVD nav 8. Transporta izdevumi (līdz/no veselības NVD (vizīšu skaits) Datu pieprasījums aprūpes pakalpojumu sniedzējiem) Degvielas tirgotāji Publiski Sabiedriskā transporta Publiski pakalpojumu sniedzēji 9. Ģimenes locekļu izdevumi smēķētāja nav aprūpei 10. Īpašuma zaudējumi no ugunsgrēkiem Latvijas apdrošinātāju Publiski asociācija, VUGD Datu pieprasījums 11. Īpašuma dzēšana (VUGD) VUGD Datu pieprasījums 12. Invaliditātes noteikšana VDEĀVK VDEĀVK Pētījums par (pieteikšanās un ārstu komisija), atkārtotā invaliditātes apliecināšana noteikšanas pašizmaksu (2014) 13. Invaliditātes pabalsti VDEĀVK Nav diagnožu sadalījumā 14. Apģērbu un gaisa attīrīšana no dūmiem nav 15. Uzņēmumu izdevumi jaunu darbinieku nav atlasei un apmācībai saslimušo smēķētāju aizvietošanas dēļ Autores izveidota tabula

94 Datu pieejamības analīzes rezultātā tika secināts, ka ierobežotas datu pieejamības dēļ faktiskajā Latvijas modelī nevar ietvert atsevišķas izmaksu pozīcija. Tas nozīmē, ka 3. daļā aprēķinātās izmaksas nav pilnas smēķēšanas izmaksas. 2.6. tabula Latvijas modelī ietvertās smēķēšanas izraisītās slimības

Diagnožu grupa Diagnoze (SSK-10)

Ļaundabīgās 1. Lūpu, mutes dobuma un rīkles ļaundabīgie audzēji C00-C14 neoplazmas 2. Barības vada ļaundabīgs audzējs C15 3. Kuņģa ļaundabīgs audzējs C16 4. Aizkuņģa dziedzera ļaundabīgs audzējs C25 5. Balsenes ļaundabīgs audzējs C32 6. Trahejas ļaundabīgs audzējs C33 7. Bronhu un plaušu ļaundabīgs audzējs C34 8. Dzemdes kakla ļaundabīgs audzējs C53 9. Nieres ļaundabīgs audzējs, atskaitot nieres bļodiņu C64 10. Nieres bļodiņas ļaundabīgs audzējs C65 11. Urīnpūšļa ļaundabīgs audzējs C67 12. Akūta mieloblastiska leikoze [AML, acute myeloblastic leukaemia] C92.0 Sirds un 1. Sirds išēmiskās slimības I20-I25 asinsvadu 2. Cerebrovaskulāras slimības I60-I69 slimības 3. Ateroskleroze I70 4. Aortas aneirisma un atslāņošanās I71 5. Citas perifērisko asinsvadu slimības I73 6. Arteriālā embolija un tromboze I74 Elpceļu 1. Vienkāršs un mukopurulents hronisks bronhīts J41 slimības 2. Neprecizēts hronisks bronhīts J42 3. Emfizēma J43 4. Cita hroniska obstruktīva plaušu slimība J44 Autores izveidota tabula pēc PVO datiem

Pamatojoties uz 2.1. sadaļā sniegto pārskatu par tabakas lietošanas ietekmes epidemioloģiju, no Starptautiskās slimību klasifikācijas 10. redakcijas (turpmāk – SSK-10)

95 tika atlasītas diagnozes, kurām ir noteikta epidemioloģiska saistība ar smēķēšanu. Atlasīto slimību saraksts sniegts 2.6. tabulā. Publisko datu meklēšana un visi datu pieprasījumi tika veikti uz šīs slimību izlases pamata.

3. posms. Latvijas modeļa pamatnostādnes, faktoru, līmeņu definēšana Izvērtējot līdzšinējo pētījumu metodoloģiju un rezultātus, tika definēta Latvijas smēķēšanas ekonomiskās novērtēšanas modeļa struktūra. Kā modeļa izbūves pamatnostādne tika izvirzīta smēķēšanas dēļ zaudēto cilvēku dzīvības vērtība. Zaudētā vērtība ir starpība starp vērtību, ko persona varētu saražot mūža garumā, ja nelietotu tabaku, un to vērtību, ko persona var paspēt saražot smēķēšanas mūža garumā, prasot papildu izdevumus veselības aprūpei, sociālajam un cita veida sabiedrības atbalstam. PVO šādu pieeju ekonomiskās ietekmes noteikšanai dēvē par pārmērīgo izmaksu novērtēšanas metodi (Excess Cost Approach – angļu val.) (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). Definējot augstāk minēto modeļa pamatprincipu, tiek izvēlēts vērtēt izmaksas ilgtermiņa periodā, nosakot gada izmaksas un diskontējot tās pārskata periodā (Annual Cost Approach – angļu val.) (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). Tiek uzskatīts, ka gan individuālā līmenī, gan valsts mērogā jāsaprot, - ar kādiem zaudējumiem jārēķinās ģimenei kā izmaksu nesējam, - ko iegūst un zaudē valsts (sabiedrība), ietekmējot vai neietekmējot smēķētāju paradumus. Tāpēc ietekmes novērtēšanas modelis tiek veidots divos līmeņos, lai: - pirmkārt, noteiktu ietekmi individuālā (personas) līmenī un - otrkārt, lai aprēķinātu kopējo ietekmi uz sabiedrību. Tiek piedāvāts Latvijas modeli veidot uz četru izmaksu faktoru pamata: 1. tabakas lietotāju aprūpe tabakas lietošanas izraisīto slimību dēļ; 2. smēķēšanas izraisītais pakalpojumu patēriņš; 3. darba produktivitātes zudumi prombūtnes dēļ (tabakas lietošanas izraisīto slimību kontekstā); 4. priekšlaicīga smēķētāju mirstība.

96 Par tabakas lietotājiem tiek dēvēti aktīvie un pasīvie smēķētāji. Modelis ņem vērā smēķēšanas ietekmi uz abām grupām.

4. posms. Ieņēmumu un izmaksu veidu noteikšanas algoritmu izstrāde Raugoties no ekonomiskā skatpunkta, aktīvajiem un pasīvajiem smēķētājiem smēķēšana ieņēmumus nerada. Ieņēmumi no tabakas lietošanas veidojas valstij, jo tiek papildināts akcīzes nodokļa un pievienotās vērtības nodokļa ieņēmumu budžets. 3. sadaļā sniegts pārskats par valsts ieņēmumu dinamiku 2007.–2017. gadā. Analizējot 2014.– 2016. gada ieņēmumus, redzams, ka ieņēmumu pieaugums veidoja vidēji 7 % gadā. Modeļa vajadzībām tiek pieņemts, ka 2017.–2018. gadā pieaugums veidos 5 %, turpmākajos gados – 3 %. Kā jau tika minēts, smēķēšana izraisa izmaksas gan valstij, gan aktīvajiem un pasīvajiem smēķētājiem (Kokarēviča, 2012a). Visi līdzšinējie pētījumi smēķēšanas ekonomiskās ietekmes jomā, t.sk. Pasaules Veselības organizācijas rīkkopa, definē tiešās un netiešās izmaksas, kas veidojas minētajiem izmaksu nesējiem. Izmaksu tiešuma kritēriju nosaka izdevumu esamība: tēriņi preču un pakalpojumu iegādei veido tiešās izmaksas, savukārt netiešo izmaksu avots ir negūtie ieņēmumi. Veidojot ietekmes novērtēšanas modeli, tiek ieviests tiešo un netiešo izmaksu dalījums un var izdarīt secinājumus par to, kādus redzamos un slēptos zaudējumus sabiedrībai tabakas lietošana rada ilgtermiņā. Jāatzīmē, ka identificētajos citu autoru pētījumos nav veikta analīze vai izteikti pieņēmumi par daudziem svarīgiem faktoriem, kas rada būtiskas tiešās izmaksas, t.sk. par medikamentiem, pakalpojumiem, ugunsgrēkiem u.c. faktoriem.

Modelī tiek izdalītas vairākas tiešās izmaksas. 1. Veselības aprūpes izmaksas: a. stacionārie veselības aprūpes pakalpojumi; b. ambulatorie veselības aprūpes pakalpojumi; c. medikamenti. 2. Citas izmaksas (ar veselības aprūpi nesaistītās izmaksas): a. invaliditātes pensijas un citi sociālie pabalsti, ko piešķir pašvaldības;

97 b. invaliditātes noteikšana VDEĀVK, t.sk. pieteikšanās, ārstu komisijas darbs, atkārtotās apliecināšanas process; c. ugunsgrēku dzēšana (VUGD); d. transporta izdevumi (līdz/no veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem); e. īpašuma zaudējumi no ugunsgrēkiem. Ar smēķētāju veselības aprūpi saistītās izmaksas tika noteiktas, ņemot vērā - smēķēšanas prevalenci pēc reģionāla, dzimuma, vecuma; - smēķētāju saslimšanas risku (SAF) diagnožu griezumā; - valsts budžeta izdevumus veselības pakalpojumiem un medikamentiem diagnožu griezumā. Citu tiešo izmaksu aprēķina algoritmi ietver - transporta izdevumus personai: ▫ ambulatoro un stacionāro pakalpojumu vizīšu skaits; ▫ invaliditātes pieteikumu skaits, t.sk. atkārtotās apliecināšanas reizes; ▫ vidējās sabiedriskā transporta izmaksas līdz pakalpojumu sniegšanas vietai; - zaudējumus no ugunsgrēkiem (manta un nekustamais īpašums): ▫ smēķēšanas izraisīto ugunsgrēku īpatsvars; ▫ izmaksātās apdrošināšanas prēmijas par ugunsgrēkos cietušajiem īpašumiem; - VUGD izdevumus ugunsgrēku dzēšanai, ko izraisa smēķētāji: ▫ smēķēšanas izraisīto ugunsgrēku īpatsvars; ▫ VUGD izdevumi; - invaliditātes pensijas: ▫ valsts invaliditātes pensiju budžeta izdevumi; ▫ personu ar noteiktu invaliditāti īpatsvars mērķa grupu griezumā; ▫ smēķētāju saslimšanas risks (SAF) diagnožu griezumā; - invaliditātes noteikšanas izmaksas VDEĀVK: ▫ ģimenes ārsta un speciālistu izmaksas; ▫ ārstu komisijas izmaksas (sākotnējā, atkārtotā); ▫ smēķētāju saslimšanas risks (SAF) diagnožu griezumā. Netiešās izmaksas tiek definētas kā smēķētāju negūtie ieņēmumi, t.i., ieņēmumi, ko persona būtu varējusi gūt, ja tabakas lietošanas dēļ tai neiestātos darbnespēja un/vai netiktu

98 noteikta nāvi izraisošas slimības diagnoze. Šeit tiek izmantota cilvēkkapitāla vērtēšanas metode (Human Capital Approach – angļu val.) (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). Netiešās izmaksas veido vairāki elementi. - Produktivitātes zudumi darbnespējas dēļ: ▫ smēķētāju saslimšanas risks (SAF) mērķa grupu griezumā (vecums, dzimums, reģionālais faktors); ▫ pieteikto darbnespējas dienu skaits valstī. - Mirstības dēļ negūtie ieņēmumi: ▫ mirušo skaits diagnožu griezumā; ▫ smēķētāju saslimšanas risks (SAF) mērķa grupu griezumā (vecums, dzimums, reģionālais faktors); ▫ smēķētāju dzīves gadu skaits līdz 85 gadu vecumam (optimāls dzīves ilgums) (Crimmins et al., 2016); ▫ nodarbinātības līmenis mērķa grupu griezumā (vecums, dzimums, reģionālais faktors).

Priekšlaicīgas mirstības izraisītās netiešās izmaksas aprēķina šādi: 푀퐴푋푎 (2.4.) 푆퐴푀퐶푖푗 = 푆퐴퐹푖푗 × ∑푎=푀퐼푁푎(푇퐷퐸퐴푇퐻푖푗푎 × 푃푉퐿퐸푗푎), kur

SAMCij ir smēķēšanai atributējāmās mirstības izmaksas;

SAFij ir smēķēšanai atributējamā daļa mirstībai no slimības i populācijas apakšgrupā j;

TDEATHija ir mirušo skaits no slimības i populācijas apakšgrupā j;

PVLEja ir diskontētā tagadnes vērtība populācijas apakšgrupas j negūtajiem ieņēmumiem;

MINa ir minimālā vecuma grupa;

MAXa ir maksimālā vecuma grupa (Economics of Tobacco Toolkit Assessment of the Economic Costs of Smoking World Health Organization ECONOMICS OF TOBACCO TOOLKIT, 2011).

5. posms. Datu apkopošana SPSS un MS Excel Iepriekš aprakstītie ieņēmumu un izmaksu dati tika apkopoti, izmantojot SPSS rīku un MS Excel.

99 SPSS sistēmā tika veikta reģionālā analīze par pacientiem, kuri 2014. gadā saņēma valsts apmaksātos ambulatoros un stacionāros veselības aprūpes pakalpojumus tabakas lietošanas izraisīto slimību diagnosticēšanai un ārstēšanai. Analīze balstījās uz šādu pieeju: 1) tika aprēķināts kopējais ambulatoro un stacionāro pakalpojumu skaits, kas sniegts saistībā ar ļaundabīgām neoplazmām, sirds asinsrites slimībām un elpceļu slimībām (unikālo pacientu un apmeklējumu skaits); 2) tika aprēķināts kopējais ambulatoro un stacionāro pakalpojumu skaits vīriešiem un sievietēm; 3) no CSP tika saņemti dati par iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un dzīvesvietas (Rīga, pilsētas, mazpilsētas, lauku teritorijas). 4) tika aprēķināta incidences daļa (IB, to unikālo pacientu skaits, kas saņēmis pakalpojumu 2014. gadā, pret iedzīvotāju skaitu) un incidences biežums (IB, apmeklējumu skaits uz vidējo riska populāciju, kas ir vienāda ar Latvijā deklarēto iedzīvotāju skaitu); 5) lai salīdzinātu, vai aprēķinātie incidences rādītāji statistiski atšķiras, tika aprēķināts 95 % konficences intervāls pēc Puasona sadalījuma metodes (“Open Source Statistics for Public Health”, n.d.); 6) MS Excel programmatūrā tika apkopoti SPSS rezultāti un pārējie dati, kas minēti 2.1. sadaļā.

6. posms. Smēķēšanas ekonomiskās ietekmes aplēse Smēķēšanas ekonomiskās ietekmes aprēķins veikts MS Excel programmatūrā. Tika aprēķinātas valsts un smēķētāju (arī viņu ģimeņu) izmaksas un ieņēmumi saistībā ar tabakas lietošanu. Piemērojot iepriekšējās sadaļās aprakstītos pieņēmumus, tika izveidota naudas plūsma 15 gadiem. Izmantojot finanšu plūsmas diskontēšanas metodi, tika noteikta ieņēmumu un izmaksu tagadnes neto vērtība (Net Present Value – angļu val.) valstij un tabakas lietotājam, kā arī kopējā vērtība. Izmantojot izmaksu un ieguvumu analīzes metodi, tika salīdzinātas izmaksu un ieņēmumu tagadnes neto vērtības, lai aprēķinātu izmaksu un ieguvumu koeficientu.

100 Izmantojot izmaksu un ieguvumu analīzes metodi, tika salīdzinātas izmaksu un ieņēmumu tagadnes neto vērtības, lai aprēķinātu izmaksu un ieguvumu koeficientu. Izmaksu un ieguvumu rādītājs tika aprēķināts kopējai naudas plūsmai, iekļaujot gan valsts, gan smēķētāju ieņēmumus un izmaksas. Vēsturiski izmaksu un ieguvumu analīzi parasti veica investīciju projektiem un infrastruktūras jomas programmām (Sartori & Del Bo, 2015). Taču, palielinoties Eiropas Savienības investīcijām sociālajās jomās, izmaksu un ieguvumu analīzes metodoloģija tika pielāgota arī veselības, izglītības un sociālās aprūpes nozaru specifikai. Neatkarīgi no piemērošanas jomas izmaksu un ieguvumu analīze paredz diskontētās naudas plūsmas izstrādi, pārskata periodā salīdzinot ieguldījumus (investīcijas un darbības izmaksas) intervencē ar ieguvumiem no intervences mērķu sasniegšanas. Veicot iedzīvotāju smēķēšanas paradumu izmaksu un ieguvumu analīzi, 1. uzskatīsim, ka valsts pasākumi smēķēšanas kontrolei un iedzīvotāju veselības atbalstam ir intervence ar 15 gadu pārskata periodu, sākot ar 2014. gadu; 2. noteiksim valsts ieguvumus un izdevumus no smēķēšanas ierobežošanas, neņemot vērā iedzīvotāju izdevumus; 3. izveidosim naudas plūsmu, apkopojot valsts ieņēmumus no tabakas izstrādājumu tirdzniecības un izdevumus saistībā ar medicīniskajiem pakalpojumiem un medikamentiem, ko valsts smēķētājiem apmaksā pārskata periodā; 4. aprēķināsim B/C rādītāju (Kokarēviča & Ludženiece, 2018).

7. posms. Rezultātu analīze Izveidojot diskontēto naudas plūsmu un aprēķinot izmaksu un ieguvumu koeficientu, tika izveidots pamats tabakas lietošanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanai. Rezultātu analīze ietvēra vairākas dimensijas: - valsts, personas, kopējo rezultātu salīdzinājums; - ieņēmumu un izmaksu salīdzinājums; - tiešo un netiešo izmaksu salīdzinājums; - Latvijas rezultātu salīdzinājums ar ES valstīm. Novērtēšanas rezultātu analīze sniegta 3. sadaļā.

101 Modeļa apraksts Piedāvātais tabakas lietošanas ietekmes novērtējuma modelis ir vērsts uz smēķēšanas dēļ zaudēto cilvēku mūža gadu vērtības noteikšanu. Pamatojoties uz izmaksu un ieguvumu analīzes metodoloģiju, modelis atspoguļo 1) Latvijas valsts budžeta nodokļu ieņēmumus no iedzīvotāju tabakas izstrādājumu lietošanas; 2) izmaksas, kas veidojas valstij un pašiem tabakas izstrādājumu lietotājiem; 3) negūtos ieņēmumus, ko tabakas izstrādājumu lietotāji būtu varējuši gūt, ja būtu dzīvi un veseli.

2.10. att. Smēķēšanas ekonomiskās novērtēšanas modelis Autores izveidots attēls

102 Pamatojoties uz 1.2. sadaļā analizētajiem tabakas lietošanas paradumiem un 2.2. sadaļā aprakstītajiem ekonomiskās novērtēšanas modeļiem, tiek noteikta Latvijas ekonomiskās novērtēšanas modeļa statistiskā ģenerālkopa, kas atbilst 9. pielikumā aprakstītajam tabakas lietotāju profilam. Kā redzams 2.10. attēlā, tabakas lietošanas ietekmes novērtējuma modeļa shematiskā struktūra ietver vairākus elementus: 1) ieņēmumu un izmaksu jomas (izmaksas ietver tiešās un netiešās izmaksas); 2) ieņēmumu un izmaksu nesēji: valsts, aktīvie un pasīvie smēķētāji; 3) ieņēmumu un izmaksu veids. Apkopojot 2.10. attēlā atspoguļotos ieņēmumus un izmaksas gada griezumā, Latvijas smēķēšanas ekonomiskā novērtējuma modelis paredz naudas plūsmas izveidi pārskata periodā, t.i., 15 gadu laikā. Lai piesaistītu naudās plūsmu tagadnes vērtībai, tā tiek diskontēta, izmantojot finanšu diskontēšanas metodi un par atskaites punktu ņemot 2014. gadu. Rezultātā tiek noteikta pašreizējā vērtība ieņēmumiem un izmaksām visā periodā. Par diskontēšanas likmi tiek pieņemta Eiropas Savienības fondu ieguldījumu novērtēšanā izmantotā sociālā diskonta likme, kas 2014.–2020. gada plānošanas periodā ir 5,0 % (Sartori & Del Bo, 2015). Sociālā diskonta likme atspoguļo sabiedrības skatījumu uz to, kā nākotnes izmaksas un ieņēmumi jāvērtē pret šodien realizējamām intervencēm.

103 3. LATVIJAS SMĒĶĒŠANAS IZMAKSU UN IEGUVUMU NOVĒRTĒŠANAS REZULTĀTI UN TO ANALĪZE

3.1. Smēķēšanas izmaksu un ieguvumu rādītāji Latvijā

Šajā apakšnodaļā tiek sniegts pārskats par būtiskākajiem rādītājiem, kas raksturo smēķēšanas ekonomiskās sekas, t.sk. ieņēmumu struktūru, tiešajām un netiešajām izmaksām, izmaksu un ieguvumu naudas plūsmu, kā arī izmaksu un ieguvumu rādītājiem.

Ieņēmumi

Dabas gāze, 2%

Alus, 5% Pārējās preces , 2%

Alkoholiskie dzērieni, 18% Naftas produkti,, 53%

Tabakas izstrādājumi, 20%

3.1. att. Akcīzes nodokļa ieņēmumu struktūra Latvijā 2018. gadā, % Autores izveidots attēls pēc VID datiem

Kā norāda Valsts ieņēmumu dienests, akcīzes nodokļa ieņēmumus par tabakas izstrādājumiem veido galvenokārt ieņēmumi par cigaretēm. 2018. gadā akcīzes nodokļa ieņēmumi no tabakas izstrādājumiem veidoja 20 % no kopējās akcīzes nodokļa summas (skat. 3.1. att.) (Valsts ieņēmumu dienests, 2019). 2014. gadā akcīzes nodokļa ieņēmumi par tabakas izstrādājumiem veidoja 166,2 miljonus eiro. Pieaugums nākamajos gados veidoja 7 % gadā. Pieņemot, ka turpmāk ieņēmumu palielināšanas tempi samazināsies līdz 3 %, 15 gadu laikā valsts iekasēs budžetā aptuveni 2,5 miljardus eiro (diskontētā vērtība) kā ierobežojumu tabakas izstrādājumu ražošanai un tirdzniecībai.

104 Tiešās izmaksas Atgriežoties pie valsts budžeta atbalsta aktivitātēm, apskatīsim 2014. gada valsts budžeta struktūru (skat. 3.1. tabulu). 3.1. tabula Valsts budžeta izdevumi smēķētāju atbalstam 2014. gadā, EUR

Ļaundabīgās Elpceļu Diagnozes Budžeta izdevumi SAS neoplazmas slimības kopā Ambulatorie pakalpojumi 385 733 1 748 254 226 922 2 360 909 Stacionārie pakalpojumi 1 269 095 2 833 995 224 267 4 327 357 Medikamenti 2 532 947 592 562 132 226 3 257 735 Darba nespējas noteikšana 7 421 728 Invaliditātes pensija 20 967 785 Ugunsgrēku dzēšana 3 059 185 KOPĀ: 4 187 775 2 959 998 583 415 41 394 699 Autores izveidota tabula

2014. gadā ar smēķējošo iedzīvotāju veselības aprūpi saistītie valsts izdevumi veidoja 41,4 miljonus eiro jeb 139 eiro uz katru smēķējošo personu vecumā no 35 līdz 65 gadiem. Analizējot valsts kompensāciju, kas tiek izmantota smēķēšanai atributējamo slimību ārstēšanai, var redzēt, ka kompensācija ļaundabīgo neoplazmu, sirds un asinsrites slimību un elpceļu slimību ārstēšanai 2014. gadā sasniedza nepilnus 10 miljonus eiro. Šī summa veido ceturto daļu no kopējiem valsts izdevumiem smēķētāju atbalstam. 3.2. tabulā sniegts kopsavilkums par valsts izmaksām smēķētāju veselības aprūpei (personām vecumā no 35 līdz 65 gadiem). Pilnais valsts veselības aprūpes izmaksu pārskats sniegts 10. pielikumā.

105 3.2. tabula Valsts veselības aprūpes izmaksas, t.sk. smēķētāju veselības aprūpei, 2014. gadā, EUR

Ambulatoro Stacionāro Medika- Kopā pakalpojumu izmaksas pakalpojumu izmaksas menti smēķētāji Diagnozes vecuma vecuma valsts grupa smēķētāji: smēķētāji: grupa: grupa: kompensā 35–65 35–65 35–65 35–65 cija 1. Ļaundabīgās 1 542 524 385 733 3 771 584 1 269 095 2 455 873 4 110 701 neoplazmas 2. SAS 8 741 272 1 748 254 14 169 974 2 833 995 576 750 5 158 999 3. Elpceļu 394 403 226 922 374 631 224 267 128 822 580 011 slimības Kopā: 10 678 199 2 360 909 18 316 189 4 327 357 3 161 445 9 849 711 Autores izveidota tabula 3.2. tabulā un 10. pielikumā sniegtie dati reprezentē kopējās valsts izmaksas iepriekš minēto slimību ārstēšanai un smēķēšanai atributējamās izmaksas šo slimību sadalījumā. Smēķēšanai atributējamās izmaksas tika noteiktas, piemērojot konkrēto diagnožu SAF rādītājus attiecīgajām izmaksu pozīcijām.

3.2. attēlā sniegts pārskats par valsts budžeta izdevumiem ļaundabīgo neoplazmu, SAS un elpceļu slimību ārstēšanai smēķējošajām personām teritoriālajā sadalījumā uz 1000 iedzīvotājiem. 3.2. attēlā atspoguļotie rādītāji ļauj izdarīt nozīmīgus secinājumus: 1) Analizējot visas trīs diagnožu grupas, var secināt, ka visvairāk līdzekļu valsts tērē mazo pilsētu smēķētāju veselības aprūpei: 55 533 eiro uz 1000 pilsētu iedzīvotājiem, 19 949 un 35 584 eiro attiecīgi ambulatorajiem un stacionārajiem pakalpojumiem; 2) Valsts izdevumi lauku teritoriju smēķējošo personu veselības aprūpes pakalpojumiem 2014. gadā bija 27 337 eiro uz 1000 šo teritoriju iedzīvotājiem; tas ir divreiz mazāks rādītājs nekā mazajās pilsētās;

106 Sirds un asinsrites slimības

Ļaundabīgās neoplazmas

Elpceļu slimības

3.2. att. Valsts budžeta izdevumi ļaundabīgo neoplazmu, sirds un asinsrites slimību un elpceļu slimību ārstēšanai smēķējošajām personām teritoriālajā sadalījumā uz 1000 iedzīvotājiem, 2014 Autores izveidots attēls pēc NVD datiem

3) Rīgā dzīvojošie smēķētāji ar ļaundabīgo neoplazmu diagnozi 2014. gadā valsts apmaksātos ambulatoros pakalpojumus izmantoja par 30 % biežāk nekā stacionāros pakalpojumus. Arī kopumā Rīgas smēķējošie iedzīvotāji aktīvāk izmanto valsts

107 apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus vēža slimniekiem (8509 eiro uz 1000 Rīgas iedzīvotājiem). Iespējams, tas ir saistīts ar rīdzinieku labāko informētību par vēzi un tā ārstēšanas iespējām Latvijā; 4) Salīdzinot Rīgas un citu teritoriju rādītājus, var secināt, ka, tāpat kā citu slimību gadījumā, arī ļaundabīgo neoplazmu gadījumā pilsētu un lauku teritoriju iedzīvotāji biežāk izmanto stacionāros, nevis ambulatoros pakalpojumus. Ar veselības aprūpi nesaistītās tiešās izmaksas, ko smēķētāji apmaksā no saviem līdzekļiem, veido 39 % jeb 26,4 miljonus eiro (skat. 3.3. tab.). Lielāko izmaksu pozīciju veido zaudējumi no ugunsgrēkiem. Tie ir gan izdevumi, ko smēķētāji maksā apdrošinātājiem, gan apdrošinātāju izmaksātās prēmijas saistībā ar ugunsgrēka rezultātā bojātu īpašumu. Kā var redzēt 3.3. tabulā, smēķētāju labklājību ietekmē arī transporta tēriņi, kas nepieciešami, lai nokļūtu līdz veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanas vietai. Aprēķins veikts, pamatojoties uz informāciju par valsts apmaksāto ambulatoro vizīšu un hospitalizāciju skaitu. Aprēķinā nav ņemti vērā smēķējošās personas izdevumi veselības pakalpojumu saņemšanai par saviem līdzekļiem, t.sk. dažādu izmeklējumu veikšanai. Izmaksas var būtiski palielināties, ja tajās tiek ietverti visi saņemtie pakalpojumi.

3.3. tabula Ar veselības aprūpi nesaistītās tiešās izmaksas, EUR gadā

Nr.p. Izmaksas uz Izmaksu pozīcija Kopējās izmaksas k. 1 smēķētāju 1. Transporta izdevumi veselības aprūpes 635 246 2,2 pakalpojumu saņemšanai 2. Zaudējumi no ugunsgrēkiem 25 728 000 86,6 Kopā: 26 363 246 88,8 Autores izveidota tabula

Netiešās izmaksas Kā aprakstīts 2.3. sadaļā, tabakas lietošanas netiešās izmaksas veido negūtie ieņēmumi – ieņēmumi, kas nav gūti darbnespējas izraisīta produktivitātes zuduma un priekšlaicīgas mirstības dēļ. Netiešo izmaksu aprēķins balstās uz SAF aprēķinu,

108 darbnespējas dienām un mirstības rādītājiem. 3.4.–3.6. tabulās sniegts SAF aprēķins slimību, ekonomiski aktīvo iedzīvotāju vecuma, dzimuma un reģionālajā sadalījumā. 3.4. tabula Ļaundabīgo neoplazmu SAF aprēķins dažādām demogrāfiskajām grupām

Smēķēšanas Relatīvais risks Vecums Dzimums Teritorijas SAF prevalence (35–69) 35–45 Sievietes Rīga 33 % 4 % 1.38 % Pilsētas 22 % 4 % 0.92 % Mazās pilsētas 29 % 4 % 1.21 % Lauku teritorijas 24 % 4 % 1.00 % 46–55 Sievietes Rīga 24 % 4 % 1.00 % Pilsētas 17 % 4 % 0.71 % Mazās pilsētas 14 % 4 % 0.59 % Lauku teritorijas 15 % 4 % 0.63 % 56–65 Sievietes Rīga 14 % 4 % 0.59 % Pilsētas 20 % 4 % 0.84 % Mazās pilsētas 16 % 4 % 0.67 % Lauku teritorijas 13 % 4 % 0.54 % 35–45 Vīrieši Rīga 43 % 46 % 19.67 % Pilsētas 52 % 46 % 23.79 % Mazās pilsētas 64 % 46 % 29.28 % Lauku teritorijas 62 % 46 % 28.37 % 46–55 Vīrieši Rīga 54 % 46 % 24.71 % Pilsētas 52 % 46 % 23.79 % Mazās pilsētas 50 % 46 % 22.88 % Lauku teritorijas 59 % 46 % 26.99 % 56–65 Vīrieši Rīga 36 % 46 % 16.47 % Pilsētas 61 % 46 % 27.91 % Mazās pilsētas 46 % 46 % 21.05 % Lauku teritorijas 58 % 46 % 26.54 % Autores izveidota tabula pēc SPKC datiem, 2014

109 3.4. tabulā ir veikts ļaundabīgo neoplazmu SAF aprēķins dažādām demogrāfiskajām grupām. Vīriešu demogrāfiskās grupas rādītāji krasi atšķiras no sieviešu rādītājiem, proti, gan smēķēšanas prevalence, gan relatīvais risks viņiem ir augstāks nekā sievietēm. Līdz ar to arī ļaundabīgo neoplazmu SAF rādītājs vīriešiem ir augstāks. Vislielākais ļaundabīgo neoplazmu SAF koeficients ir novērojams mazpilsētās dzīvojošiem vīriešiem vecumā no 35 līdz 45 gadiem (29,28 %), savukārt viszemākais rādītājs ir sievietēm, kuras dzīvo lauku teritorijās un ir vecumā no 56 līdz 65 gadiem (0,54 %); 56–65 gadus veciem Rīgā dzīvojošiem vīriešiem SAF rādītājs ir viszemākais savā demogrāfiskajā un dzimuma grupā (16,47 %). Ir vērts pieminēt, ka sieviešu ļaundabīgo neoplazmu SAF rādītāji nav lielāki par 1,38 %. Šāds rādītājs ir Rīgā dzīvojošām sievietēm, kuras ir vecumā no 35 līdz 45 gadiem. Relatīvais risks abiem dzimumiem ir atšķirīgs: visām sievietēm tas ir par 42 % mazāks nekā vīriešiem (4 % un 46 %). Analizējot 3.5. tabulu, kurā sniegts pārskats par sirds un asinsrites slimību SAF aprēķiniem dažādām demogrāfiskajām grupām, var redzēt sakarības ar 3.4. tabulas datiem. Visu vīriešu SAF rādītāji ir augstāki nekā sievietēm. Vislielākais sirds un asinsrites slimību SAF koeficients ir mazpilsētās dzīvojošiem vīriešiem vecumā no 35 līdz 45 gadiem (29,98 %), savukārt viszemākais rādītājs ir sievietēm, kuras dzīvo lauku teritorijās un ir vecumā no 56 līdz 65 gadiem (1,33 %); 56–65 gadu veciem Rīgā dzīvojošiem vīriešiem SAF rādītājs ir viszemākais savā demogrāfiskajā un dzimuma grupā (16,83 %), taču Rīgā dzīvojošām sievietēm vecumā no 35 līdz 45 gadiem SAF ir augstākais no visām analizētajām sievietēm (3,36 %).

3.5. tabula Sirds un asinsrites slimību SAF aprēķins dažādām demogrāfiskajām grupām

Smēķēšanas Relatīvais risks Vecums Dzimums Teritorijas SAF prevalence (35–69) 35–45 Sievietes Rīga 33 % 10 % 3.36 % Pilsētas 22 % 10 % 2.24 % Mazās pilsētas 29 % 10 % 2.96 % Lauku teritorijas 24 % 10 % 2.45 %

110 Smēķēšanas Relatīvais risks Vecums Dzimums Teritorijas SAF prevalence (35–69) 46–55 Sievietes Rīga 24 % 10 % 2.45 % Pilsētas 17 % 10 % 1.73 % Mazās pilsētas 14 % 10 % 1.43 % Lauku teritorijas 15 % 10 % 1.53 % 56–65 Sievietes Rīga 14 % 10 % 1.43 % Pilsētas 20 % 10 % 2.04 % Mazās pilsētas 16 % 10 % 1.63 % Lauku teritorijas 13 % 10 % 1.33 % 35–45 Vīrieši Rīga 43 % 47 % 20.10 % Pilsētas 52 % 47 % 24.31 % Mazās pilsētas 64 % 47 % 29.92 % Lauku teritorijas 62 % 47 % 28.99 % 46–55 Vīrieši Rīga 54 % 47 % 25.25 % Pilsētas 52 % 47 % 24.31 % Mazās pilsētas 50 % 47 % 23.38 % Lauku teritorijas 59 % 47 % 27.58 % 56–65 Vīrieši Rīga 36 % 47 % 16.83 % Pilsētas 61 % 47 % 28.52 % Mazās pilsētas 46 % 47 % 21.51 % Lauku teritorijas 58 % 47 % 27.12 % Autores izveidota tabula pēc SPKC datiem, 2014

Aplūkojot 3.6. tabulu, kurā redzams elpceļu slimību SAF aprēķins, var secināt, ka visu vīriešu SAF rādītāji visos vecuma intervālos ir augstāki nekā sievietēm (līdzīgi kā citu diagnožu grupās). Vislielākais elpceļu slimību SAF koeficients ir mazpilsētās dzīvojošiem vīriešiem vecumā no 35 līdz 45 gadiem (38,14 %), savukārt viszemākais rādītājs ir sievietēm, kuras dzīvo lauku teritorijās un ir vecumā no 56 līdz 65 gadiem (1,95 %); 56–65 gadu veciem Rīgā dzīvojošiem vīriešiem SAF rādītājs ir viszemākais savā demogrāfiskajā un dzimuma grupā (21,46 %), taču Rīgā dzīvojošām sievietēm vecumā no 35 līdz 45 gadiem SAF ir augstākais no visām analizētajām sievietēm (4,95 %).

111 3.6. tabula Elpceļu slimību SAF aprēķins dažādām demogrāfiskajām grupām

Smēķēšanas Relatīvais risks (35– Vecums Dzimums Teritorijas SAF prevalence 69) 35–45 Sievietes Rīga 33 % 15 % 4.95 % Pilsētas 22 % 15 % 3.30 % Mazās pilsētas 29 % 15 % 4.35 % Lauku teritorijas 24 % 15 % 3.60 % 46–55 Sievietes Rīga 24 % 15 % 3.60 % Pilsētas 17 % 15 % 2.55 % Mazās pilsētas 14 % 15 % 2.10 % Lauku teritorijas 15 % 15 % 2.25 % 56–65 Sievietes Rīga 14 % 15 % 2.10 % Pilsētas 20 % 15 % 3.00 % Mazās pilsētas 16 % 15 % 2.40 % Lauku teritorijas 13 % 15 % 1.95 % 35–45 Vīrieši Rīga 43 % 60 % 25.63 % Pilsētas 52 % 60 % 30.99 % Mazās pilsētas 64 % 60 % 38.14 % Lauku teritorijas 62 % 60 % 36.95 % 46–55 Vīrieši Rīga 54 % 60 % 32.18 % Pilsētas 52 % 60 % 30.99 % Mazās pilsētas 50 % 60 % 29.80 % Lauku teritorijas 59 % 60 % 35.16 % 56–65 Vīrieši Rīga 36 % 60 % 21.46 % Pilsētas 61 % 60 % 36.36 % Mazās pilsētas 46 % 60 % 27.42 % Lauku teritorijas 58 % 60 % 34.57 % Autores izveidota tabula pēc SPKC datiem, 2014 Analizējot 3.4.–3.6. tabulā apkopoto informāciju, var secināt, ka smēķēšanai atributējamā daļa visām slimībām ir būtiski augstāka vīriešiem, kuri dzīvo ārpus Rīgas, – SAF tuvojas 30 %. Ir tikai viens izņēmums: 46–55 gadus veco smēķētāju kategorijā elpceļu

112 slimību SAF ir līdzīgs visās teritorijās: no 39,8 % līdz 35,16 %. Tas nozīmē, ka katru trešo no šiem smēķētājiem skārusi kāda elpceļu slimība, sirds un asinsrites slimības vai ļaundabīgās neoplazmas. Sieviešu SAF nepārsniedz 5 %. Rīgā šī vērtība ir visaugstākā saistībā ar ļaundabīgām neoplazmām (4,95 %). Aprēķinot vidējo SAF, var noteikt darbspējas zuduma netiešās izmaksas, kā atspoguļots 3.7. tabulā. Reizinot darbnespējas (slimību) dienu skaitu periodā ar vidējo atlīdzību dienā un vidējo SAF, iegūst 41 miljonu eiro gadā. Tā ir summa, ko Latvijas smēķētāji būtu varējuši nopelnīt, ja neslimotu smēķēšanas izraisīto slimību dēļ.

3.7. tabula Darbnespējas izraisītās netiešās izmaksas

Rādītājs Rādītāja vērtība Datu avoti Darbdienu skaits mēnesī, par ko VSAA izmaksāja 551 000 VSAA slimības pabalstus

Vidējā atlīdzība dienā, EUR/dienā 43 CSP Smēķēšanai atributējamā daļa SAF, % 14,44 % Autores aprēķins (skat. 3.4.–3.6. tabulu)

Produktivitātes zudums darbnespējas dēļ, EUR 41 013 286 Autores izveidota tabula Lai aprēķinātu priekšlaicīgas mirstības izraisītās netiešās izmaksas, pakāpeniski noteiksim šādus rādītājus: 1) smēķētāja negūtie ieņēmumi līdz optimālam dzīves ilgumam (85 gadiem); 2) mirušo smēķētāju skaits (dzimuma, vecuma un slimību griezumā). Smēķējošā persona pakļauta augstākam nāves riskam. Lai noteiktu ekonomisko ietekmi, priekšlaicīgās mirstības rādītāji tika iedalīti trijās vecumu grupās: 35–45 gadi, 46– 55 gadi, 56–65 gadi. Aprēķina vajadzībām vidēji tika pieņemts, ka līdz optimālam dzīves ilgumam smēķētāji minētajās vecumu grupās nenodzīvotu attiecīgi 45, 35 un 25 gadus. Izmantojot finanšu diskontēšanas metodi, tika izveidota diskontēta naudas plūsma 25, 35 un 45 gadiem, lai aprēķinātu katrai vecuma grupai atbilstošo negūto ieņēmumu neto tagadnes vērtību (NPV – angļu val.), kā var redzēt 11. pielikumā.

113 Veidojot naudas plūsmu, par pamatu tika ņemti CSP dati par 2014.–2016. gadu bruto mēnešalgas apmēru. Prognoze par turpmākajiem gadiem tika veidota, pieņemot, ka vidējais algas pieaugums gadā būs 5 %. Aprēķinā tika pieņemts, ka mēnešalgas pieaugums šādā līmenī saglabāsies turpmākos desmit gadus un arī turpmāk būs 1210 eiro līmenī. Tika pieņemts, ka diskonta likme ir 5 %, piemērojot sociālo diskonta likmi atbilstoši ES ieteikumiem sociālo intervenču prognozēšanai (Florio, 2007). Inflācijas ietekme nav ņemta vērā, jo valsts sniegto pakalpojumu cenu veidošanas pieejas dēļ tā nav iekļauta arī tiešo izmaksu aprēķinā. Neiegūto ieņēmumu diskontēšanas rezultātā redzams, ka viens smēķētājs priekšlaicīgas nāves dēļ vidēji nepagūst nopelnīt no 190 līdz 246 tūkstošiem eiro. Ieņēmumu naudas plūsma apskatāma 11. pielikumā. Lai 11. pielikumā noteiktos ieņēmumus pārvērstu smēķētāju negūtajos ieņēmumos priekšlaicīgās nāves dēļ, aprēķināsim šīs netiešās izmaksas pēc 2.3. sadaļā piedāvātās formulas: reizināsim SAF ar mirušo skaitu un smēķētāju negūtajiem ieņēmumiem, piemērojot nodarbinātības līmeņa korekcijas attiecīgo demogrāfisko grupu ietvaros. 2014. gada nodarbinātības līmeņa rādītāji dzimumu un vecumu grupu griezumā saņemti no CSP, savukārt mirušo skaits diagnožu un dzimumu sadalījumā (TDEATH) iegūts no Pasaules Veselības organizācijas datiem. 3.8.–3.10. tabulā apkopotie aprēķina rezultāti rāda, ka ik gadu smēķētāji priekšlaicīgas nāves dēļ nenopelna vidēji 223,8 miljonus eiro. No tiem 30 % tiek zaudēti ļaundabīgo neoplazmu dēļ, 65 % – sirds un asinsrites problēmu rezultātā. 94 % netiešo izmaksu veido vīriešu negūtie ieņēmumi smēķēšanas dēļ. 3.8. tabula sniedz pārskatu par priekšlaicīgo mirstību izraisītām netiešām izmaksām, kas tika aprēķinātas modeļa ietvaros. 3.8. tabulā sniegtie dati skaidri parāda, ka ar ļaundabīgām neoplazmām slimojošo vīriešu smēķētāju mirstība valstij izraisa vairāk nekā 80 reizes augstākas netiešās izmaksas nekā sieviešu smēķētēju mirstība.

114

3.8. tabula Priekšlaicīgas mirstības izraisītās netiešās izmaksas, ļaundabīgās neoplazmas Mirušo Mirušo Gadu 1 personas negūtie SAMC=SAF Diagnozes Nodarbinā- Vecums Dzimums SAF skaits, skaits skaits ieņēmumi, PVLE, xTDEATH grupa tības līmenis TDEATH (smēķētāji) līdz 85 EUR xPVLE 1. Ļaundabīgās neoplazmas 12.56 % 66 975 990 Sievietes 900 801 176 35–45 Sievietes 1.13 % 62 1 45 77 % 246 574 133 206 46–55 Sievietes 0.73 % 136 1 35 79 % 225 237 177 963 56–65 Sievietes 0.66 % 702 5 25 56 % 190 482 490 007 Vīrieši 2100 66 174 814 35–45 Vīrieši 25.28 % 252 64 45 82 % 246 574 12 799 174 46–55 Vīrieši 24.59 % 500 123 35 76 % 225 237 21 060 833 56–65 Vīrieši 22.99 % 1348 310 25 55 % 190 482 32 314 807 Autores izveidota tabula

3.9. tabulā ir sniegts pārskats par priekšlaicīgas mirstības izraisītām netiešajām izmaksām SAS grupā. Redzams, ka mirušo sieviešu skaits par 1500 pārsniedz vīriešu rādītāju, savukārt mirušo vīriešu smēķētāju skaits ir lielāks nekā sieviešu (96 sievietes un 990 vīrieši). Rezultātā vīrieši smēķētāji ar SAS valstij veido 10 reizes augstākas netiešās izmaksas nekā sievietes.

115 3.9. tabula Priekšlaicīgas mirstības izraisītās netiešās izmaksas, sirds un asinsrites slimības

Mirušo Mirušo Gadu 1 personas negūtie SAMC=SAF Diagnozes Nodarbinā- Vecums Dzimums SAF skaits, skaits skaits ieņēmumi, PVLE, xTDEATH grupa tības līmenis TDEATH (smēķētāji) līdz 85 EUR xPVLE 2. Sirds un asinsrites slimības 13.43 % 144 177 887 Sievietes 2.05 % 5600 12 154 618 35–45 Sievietes 2.75 % 386 11 45 77 % 246 574 2 020 864 46–55 Sievietes 1.78 % 847 15 35 79 % 225 237 2 699 869 56–65 Sievietes 1.61 % 4367 70 25 56 % 190 482 7 433 884 Vīrieši 24.82 % 4100 132 023 269 35–45 Vīrieši 25.83 % 492 127 45 82 % 246 574 25 535 226 46–55 Vīrieši 25.13 % 977 245 35 76 % 225 237 42 017 799 56–65 Vīrieši 23.49 % 2631 618 25 55 % 190 482 64 470 245 Autores izveidota tabula

3.10. tabulā apkopoti dati par priekšlaicīgas mirstības izraisītām netiešām izmaksām elpceļu slimību grupā. Mirušo vīriešu skaits pārsniedz sieviešu skaitu par 200 (300 vīrieši un 100 sievietes); arī mirušo vīriešu smēķētāju skaits ir lielāks nekā sieviešu smēķētāju skaits (2 sievietes un 93 vīrieši). Netiešās izmaksas, ko izraisa vīriešu smēķētāju mirstība elpceļu slimību kontekstā, pārsniedz sieviešu mirstības ietekmi 37 reizes.

116 3.10. tabula Priekšlaicīgas mirstības izraisītās netiešās izmaksas, elpceļu slimības

Mirušo Mirušo Gadu Nodarbinā- 1 personas negūtie SAMC=SAF Diagnozes Vecums Dzimums SAF skaits, skaits skaits tības ieņēmumi, PVLE, xTDEATH grupa TDEATH (smēķētāji) līdz 85 līmenis EUR xPVLE 3. Elpceļu slimības 17.33 % 12 633 967 Sievietes 3.01 % 100 319 309 35–45 Sievietes 4.05 % 7 0 45 77 % 246 574 53 089 46–55 Sievietes 2.63 % 15 0 35 79 % 225 237 70 927 56–65 Sievietes 2.36 % 78 2 25 56 % 190 482 195 293 Vīrieši 31.64 % 300 12 314 658 35–45 Vīrieši 32.93 % 36 12 45 82 % 246 574 2 381 835 46–55 Vīrieši 32.04 % 71 23 35 76 % 225 237 3 919 270 56–65 Vīrieši 29.95 % 193 58 25 55 % 190 482 6 013 554 Autores izveidota tabula

Kopumā analizējot netiešo izmaksu apjomu, kas viena gada laikā sasniedz vidēji 55 miljonus eiro jeb 185 uz vienu smēķētāju, jāsecina, ka smēķētāju negūtie ieņēmumi veido 0,23 % no Latvijas IKP.

117 Naudas plūsma un izmaksu un ieguvumu rādītāji

Lai noteiktu smēķēšanas ekonomisko ietekmi 15 gadu periodā, tika izveidota naudas plūsma (skat. 12. pielikumu), iekļaujot tajā iepriekš aprēķinātas ieņēmumu un izmaksu pozīcijas: - akcīzes nodokļa ieņēmumi par tabakas izstrādājumiem (ar “+” zīmi); - tiešās izmaksas (ar “-” zīmi); - netiešās izmaksas, t.sk. darbnespējas un priekšlaicīgas mirstības izraisītās (ar “-” zīmi). Par atskaites gadu tika pieņemts 2014. gads, un par to tika apkopoti aprēķinam nepieciešamie statistiskie dati. Prognoze par tabakas izstrādājumu akcīzes nodokļa ieņēmumu balstās uz iepriekšējo gadu analīzi. Desmit gadu periodā tiek prognozēts ieņēmumu pieaugums vispirms par 5 %, tad par 3 %. 3.11. tabula Smēķēšanas izmaksu un ieguvumu naudas plūsmas rādītāji, EUR

Naudas plūsmas pozīcijas 1 gads, EUR Kopā, EUR Akcīzes nodokļa ieņēmumi par tabakas izstrādājumiem 166 173 822 3 696 827 304 Tiešās izmaksas -67 087 195 -1 073 395 118 Valsts izmaksas -40 723 949 -651 583 178 Smēķētāju izmaksas -26 363 246 -421 811 939 Netiešās izmaksas -50 807 674 -874 472 261 Darbnespēja -41 013 286 -656 212 569 Priekšlaicīga mirstība -9 794 389 -218 259 691 Naudas plūsma 18 808 242 675 564 808 Diskontēšana Diskontēti ieņēmumi 166 173 822 2 538 324 251 Diskontētas izmaksas -117 894 869 -1 380 424 238 Diskontētā naudas plūsma 48 278 953 1 157 900 013 Autores izveidota tabula Tiek pieņemts, ka turpmāk ieņēmumi nepalielināsies, ja netiks ieviesti tabakas izplatīšanu ierobežojoši papildu pasākumi. Summējot ieņēmumus un izmaksas pa gadiem,

118 veidojas rezultējošā naudas plūsma, kura ir jādiskontē, lai iegūtu priekšstatu par tās pašreizējo vērtību. Smēķēšanas ekonomiskās ietekmes izvērtēšana ir sociāla rakstura intervences analīze, tādēļ diskontēšanai tika izmantota sociālā diskonta likme (skat. 3.11. tab.). Diskontēšanas rezultātā tika iegūta ieņēmumu un izmaksu neto tagadnes vērtība 1,46 miljardu eiro apmērā, kas atspoguļo valsts ieņēmumu līmeni, salīdzinot ar valsts izmaksām smēķēšanas ierobežošanai un smēķētāju aprūpei un atbalstam. Aprēķinot izmaksu un ieguvumu rādītāju, ko iegūst, dalot diskontētos ieņēmumus ar diskontētajām izmaksām, var secināt, ka ieņēmumi 1,84 reizes pārsniedz izmaksas. Tas liecina, ka esošā regulējuma un ierobežojumu kontekstā smēķētāji veido būtiskus ieņēmumus valsts budžetā, kuri nav salīdzināmi ar to, ko valsts zaudē smēķētāju rīcības dēļ.

3.2. Latvijas rezultāti Eiropas Savienības valstu kontekstā

Pētot smēķēšanas izmaksu un ieguvumu reģionālās atšķirības, šajā darba apakšnodaļā tika salīdzināti Latvijas rezultāti ar citu ES valstu rādītājiem. Aktuālākais ziņojums, kas analizē smēķēšanas ekonomiskās sekas ES valstīs, ir 2012. gada GHK pētījums A study on liability and the health costs of smoking. Šajā pētījumā tika apkopotas un analizētas 14 Eiropas valstu (Čehijas, Dānijas, Igaunijas, Somijas, Francijas, Vācijas, Ungārijas, Īrijas, Nīderlandes, Polijas, Spānijas, Zviedrijas, Ukrainas un Apvienotās Karalistes) smēķēšanas izmaksas līdz 2009. gadam; 13 no šīm valstīm ir ES dalībvalstis. GHK pētījumā secināts, ka atsevišķu valstu līmenī aprēķinātās smēķēšanas izmaksas, ko smēķēšana rada valsts ekonomikai un veselības aprūpes sistēmai, ievērojami atšķiras, jo būtiski atšķiras šo pētījumu metodoloģija un populācija (A study on liability and the health costs of smoking, DG SANCO (2008/C6/046) UPDATED FINAL REPORT, 2012). Būtiskākā atšķirība meklējama tajā, vai izmaksu aprēķinā ietvertas tikai tiešās vai arī netiešās izmaksas. Ar tiešajām izmaksām aprobežojās, piemēram, Igaunijas un Vācijas pētnieki, kuri tiešās izmaksas lēš attiecīgi 26 miljonu un 17 miljardu eiro apmērā (GHK, 2012). Šie rādītāji atklāj zemākās un augstākās izmaksas ES valstīs. Kā secināts GHK pētījumā, ar smēķēšanu saistītās veselības aprūpes izmaksas visaugstākās bija valstīs ar augstu ienākumu līmeni un/vai ar lielu iedzīvotāju skaitu (Vācija, Polija, Francija un Lielbritānija)

119 – dramatiski (līdz 100 reizēm) lielākas nekā citām 5 valstīm. Tomēr šie aprēķini nav tieši salīdzināmi datu avotu, medicīnisko stāvokļu, iekļauto izmaksu, iedzīvotāju seguma un valstu veselības aprūpes sistēmu struktūras atšķirību dēļ (A study on liability and the health costs of smoking, DG SANCO (2008/C6/046) UPDATED FINAL REPORT, 2012). Eiropas valstīs veiktie pētījumi galvenokārt orientējās uz esošajiem smēķētājiem, neņemot vērā tos, kas atmetuši smēķēšanu. Arī pasīvās smēķēšanas ekonomiskās sekas netika aktīvi pētītas. Netiešo izmaksu jomā plašākos pētījumus veikuši Āzijas un Austrālijas pētnieki. ES valstu vidū Ungārijā tika aplēstas izmaksas, ko izraisa priekšlaicīga mirstība smēķēšanas dēļ, un tika noteikts, ka šīs izmaksas 4 reizes pārsniedz tiešās izmaksas (GHK, 2012). GHK pētījumā tika piedāvāta paplašināta ar smēķēšanu saistīto izmaksu analīzes metodoloģija un analizētas gan tiešās, gan netiešās izmaksas. Netiešās izmaksas ietvēra ar priekšlaicīgu mirstību un darbnespēju (saslimstību) saistītās valsts izmaksas smēķētāju veselības aprūpei. Šī pētījuma tvērums lielā mērā ir salīdzināms ar darbā aprēķinātajām izmaksām. Atšķirības nosaka galvenokārt tiešo izmaksu struktūra – GHK pētījumā ņemtas vērā pasīvo smēķētāju veselības aprūpes izmaksas, bet netiek ņemti vērā ar smēķētāju izraisītiem ugunsgrēkiem saistītie zaudējumi un sociālās aprūpes izmaksas. Netiešo izmaksu kontekstā GHK pētījums ietver arī valsts budžeta izdevumus ilgstošas darbnespējas, ko Latvijā nosaka kā invaliditāti, izraisīto slimības pabalstu apmaksai (A study on liability and the health costs of smoking, DG SANCO (2008/C6/046) UPDATED FINAL REPORT, 2012). Šī darba tvērumā tika iekļautas GHK atlasītās ar smēķēšanu saistītās slimības. Datu avotu ziņā GHK pētījums aptver 27 ES valstu izmaksu aprēķinu. Pētījumā izmantoti Eurostat dati, PVO datus par mirstību, kā arī Peto SAF aprēķini, tādējādi nodrošinot datu viendabīgumu un samazinot valstu izmaksu determinējošo faktoru ietekmi. Šī darba ietvaros tika ieviesta jauna smēķēšanas ekonomisko ietekmju pieeja, veicot izmaksu un ieguvumu analīzi. GHK pētījumā nav aprakstīta labklājības ekonomikas otra puse – ieņēmumi. GHK pētījuma mērķis bija apzināt valstu ekonomiskās izmaksas, lai atbilstoši plānotu smēķēšanas un tabakas izstrādājumu ražošanas ierobežošanas politikas ieviešanu ES valstīs. Lai izdarītu pamatotus secinājumus un salīdzinātu visus ieguvumus un zaudējumus, būtu jāvērtē arī tā valsts ieņēmumu daļa, kas izriet no smēķēšanas

120 paradumiem. Tas nozīmē, ka šajā apakšnodaļā nebija iespējams salīdzināt izmaksu un ieguvumu rādītājus ES valstīs, tāpēc tika analizēti izmaksu rādītāji. Saskaņā ar GHK aplēsēm 2009. gadā kopējie valsts izdevumi veselības aprūpei 27 ES dalībvalstīs veidoja aptuveni 7,5 % no IKP, kas atbilst aptuveni 875 miljardiem eiro. Kā redzams 3.12. tabulā, vidēji 0,2 % no valstu IKP veido izdevumi smēķētāju veselības aprūpei. GHK noteiktais Latvijas rādītājs ir 0,15 %, un tas ir zemāks par ES vidējo līmeni. Piemērojot darbā aprakstīto metodoloģiju un izmaksu noteikšanas modeli, Latvijas valsts tēriņi smēķētāju veselības aprūpei sasniedz 0,35 % no IKP, kas 2,33 reizes pārsniedz GHK aprēķinu. Ņemot vērā abu pētījumu metodoloģijas un datu avotu atšķirības, nav pamata apgalvot, ka darbā aprēķinātais rādītājs pārsniedz ES vidējo līmeni. Kā aprakstīts darba 2.3. apakšnodaļā, precīzākam aprēķinam tika pieprasīti dati no valsts pārvaldes iestādēm un apkopoti nacionālā līmeņa dati atbilstoši pētījuma vajadzībām. Iespējams, ka tad, ja citās valstīs aprēķins tiktu veikts, izmantojot precīzus un pilnīgus datus, arī to rādītāji krasi pieaugtu. Vērojot netiešās izmaksas, salīdzināsim katru izmaksu grupu atsevišķi. Darbnespējas izraisītās netiešās izmaksas, kas aplēstas GHK pētījuma ietvaros, ir 4 reizes mazākas nekā šo izmaksu apmērs, aprēķinu veicot atbilstoši darbā aprakstītajai metodoloģijai un izmantojot nacionālā līmeņa datus, kuri apkopoti, pielietojot citu datu apkopošanas pieeju (skat. darba 2.3. apakšnodaļu). Toties priekšlaicīgi mirušo smēķētāju dzīves zaudētā vērtība GHK pētījumā 11 reizes pārsniedz šī darba ietvaros aprēķināto rādītāju. Šo atšķirību var skaidrot ar to, ka GHK pētījumā tika izmantota VOLY (Value of One Life Year – angļu val.) pieeja, lai noteiktu tipisku vienas personas dzīves vērtību, kas balstās uz Itālijas, Francijas un Lielbritānijas datiem. Ņemot vērā krasi atšķirīgo ekonomisko un sociālo situāciju, šo valstu datus nav pamata piemērot Latvijai (GHK, 2012).

121 3.12. tabula Darbā iegūtie izmaksu rādītāji salīdzinājumā ar GHK pētījuma rezultātiem, mlj. EUR

Tiešās izmaksas Netiešās izmaksas Kopā DNL Invaliditāte Dalībvalsts Veselība % no (īstermiņa (ilgstoša Mirstība s aprūpe IKP darbnespēja) darbnespēja) Austrija 517 0.19 13 71 6 885 7 486 Beļģija 867 0.25 63 165 11 785 12 880 Bulgārija 41 0.12 2 17 9 313 9 373 Čehija 351 0.25 16 19 11 433 11 819 Dānija 836 0.37 56 284 8 196 9 372 Francija 3 993 0.21 188 54 58 062 62 297 Grieķija 389 0.17 12 70 10 749 11 220 Igaunija 24 0.18 1 13 1 351 1 389 Īrija 498 0.31 15 151 3 507 4 171 Itālija 3 027 0.20 102 497 51 601 55 227 Kipra 15 0.09 1 4 20 Latvija 29 0.15 2 10 2 547 2 588 Latvija PD 67 0.35 41 224 332 Lielbritānija 4 528 0.29 152 1 231 70 486 76 397 Lietuva 46 0.17 2 33 3 466 3 547 Luksemburga 45 0.12 2 7 290 344 Malta 8 0.13 0 2 255 265 Nīderlande 1 315 0.23 158 620 18 986 21 079 Polijas 636 0.20 50 452 56 183 57 321 Portugāle 207 0.12 14 42 6 770 7 033 Rumānija 158 0.13 5 89 26 611 26 863 Slovakija 148 0.24 6 49 5 103 5 306 Slovēnija 72 0.20 6 23 1 974 2 075 Somija 309 0.18 22 99 3 394 3 824 Spānija 1 713 0.16 57 668 37 507 39 945 Ungārija 215 0.24 15 178 22 592 23 000 Vācija 4 805 0.20 203 947 81 300 87 255 Zviedrija 509 0.17 38 286 6 366 7 199 Kopā 27 ES valstīs: 25 301 0.20 1 201 6 081 516 712 549 295 Autores izveidota tabula pēc GHK pētījuma (GHK, 2012) un autores aprēķiniem

122 Apkopojot visas augstāk salīdzinātās izmaksu grupas, var secināt, ka GHK pētījuma rezultāti nav īsti salīdzināmi ar šī darba rezultātiem. GHK pētījums sniedz priekštatu par to, kādas ir Latvijas valsts budžeta izmaksas un smēķējošo iedzīvotāju radītās potenciālās izmaksas salīdzinājumā ar citām ES valstīm. Piemērojot standartizētu aprēķina pieeju, var pamatoti izdarīt secinājumus par valstu atšķirībām šajā jomā. Taču, lai vērotu smēķēšanas dinamiku un tās ekonomisko ietekmi konkrētas valsts līmenī, valstij jāizstrādā nacionālā metodoloģija, kas ļautu precīzāk un regulārāk monitorēt un prognozēt smēķēšanas radītās izmaksas un ieguvumus.

123 NOBEIGUMS

Promocijas darba mērķis – izvērtēt smēķēšanas ekonomiskos aspektus Latvijā un izstrādāt smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtēšanas modeli – tika sasniegts. Tika izvērtēti smēķēšanas ekonomiskie aspekti gan valsts, gan indivīda līmenī. Balstoties uz smēķēšanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanas metodoloģiju, tika izstrādāts un aprobēts Latvijas smēķēšanas izmaksu un ieguvumu modelis, kā arī veikta smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtēšanas rezultātu analīze. Pētījuma hipotēze apstiprinājās – smēķēšanai ir duāla ietekme valsts un indivīda līmenī: tabakas izstrādājumu tirdzniecība palielina ieņēmumus Latvijas valsts budžetā, bet smēķēšana pasliktina gan atsevišķu indivīdu, gan sabiedrības veselību kopumā un prasa papildu izdevumus veselības aprūpei.

Galvenie secinājumi un atzinumi

Atbilstoši izvirzītajam darba mērķim un uzdevumiem, pētījuma rezultātā tika izdarīti šādi secinājumi. 1. OECD Valsts veselības pārskata 2017. gada dati liecina, ka aptuveni 40 % no kopējā slimību izraisītā sloga Latvijā ir saistīti ar dažādiem uzvedības riskiem, no kuriem galvenie ir smēķēšana (11,5 %), alkohola lietošana (5,7 %) un aptaukošanās (11 %). 2. Tabaka ir viena no pasaulē visvairāk lietotajām atkarību izraisošajām vielām. Katru gadu pasaulē tiek pārdoti aptuveni 6,5 triljoni cigarešu jeb 18 miljardi cigarešu dienā. Vidējais legālās tabakas aprites apjoms Latvijā ir aptuveni 2 miljardi cigarešu un to paveidu gadā. 3. Vidējais nelegālās cigarešu tirdzniecības īpatsvars Eiropā 2017. gadā pārsniedza 8,7 % (44,7 miljardus vienību) no kopējā cigarešu patēriņa. Latvijā nelegālās cigarešu tirdzniecības īpatsvars 2017. gadā bija augstākais starp Baltijas valstīm, pārsniedzot 20 % no kopējā patēriņa apjoma (Igaunijā – 11,3 % un Lietuvā – 17,8 %). 4. Kopumā pasaulē smēķēšanas izplatība jeb prevalence samazinās, taču smēķētāju skaits palielinās augošā iedzīvotāju skaita dēļ. 2017. gadā ES smēķēja 26 % iedzīvotāju, Latvijā – 32 %. Kaut gan Latvijas pieaugušo smēķētāju īpatsvars samazinās, tas joprojām ir augstāks nekā vidēji ES. Salīdzinot Rīgas, citu pilsētu un lauku teritoriju

124 iedzīvotāju smēķēšanas paradumus un ņemot vērā iedzīvotāju blīvumu šajās teritorijās, redzams, ka Latvijas reģionu tabakas lietotāju paradumi mainās – lauku teritorijās vērojama augoša dinamika. 5. Kā liecina Eiropas Komisijas pasūtītā pētījuma dati, 2017. gadā Latvijā bija augstākais e-cigarešu pamēģinātāju īpatsvars ES dalībvalstu vidū. 60 % iedzīvotāju, kuri lieto elektroniskās cigaretes, to dara ik nedēļu. Šie smēķētāji uzskata, ka elektroniskās smēķēšanas ierīces ir mazāk kaitīgas un palīdzēs vieglāk atmest veselībai kaitīgo ieradumu, tomēr 65 % pētījuma dalībnieku atzinuši, ka e-cigarešu smēķēšana nav viņiem palīdzējusi atmest vai samazināt tabakas izstrādājumu lietošanu, turklāt 5 % norādījuši, ka, izmantojot elektroniskās smēķēšanas ierīces atmešanas nolūkā, sākuši tabakas izstrādājumus lietot pat biežāk. 6. PVO dati liecina, ka tabakas iztrādājumu lietošana ir riska faktors 16 dažādām onkoloģiskām slimībām, 5 respiratorām slimībām, 4 kardiovaskulārām slimībām, 4 reproduktīvām slimībām un 11 citām slimībām. Katru gadu tabaka visā pasaulē nogalina 7 miljonus cilvēku. Tas nozīmē, ka ik dienu vairāk nekā 19 000 cilvēku mirst no tabakas lietošanas vai dūmu iedarbības. Vairums nāves gadījumu ir valstīs ar zemiem un vidējiem ienākumiem. Katru gadu ES valstīs nomirst 655 000 aktīvo smēķētāju, no kuriem 290 000 ir 35–69 gadus veci un vidēji zaudē 22 dzīves gadus. 7. ES dalībvalstīs pasīvai smēķēšanai ikdienā pakļauts vidēji katrs piektais iedzīvotājs vecumā virs 15 gadiem. Latvijā šis rādītājs veido 26,5 %, pārsniedzot ES vidējo rādītāju, ar augstāko sekundāro ekspozīciju mājās (31,6 %). Pasīvā smēķēšana ir ne mazāk bīstama veselībai kā aktīvā smēķēšana, jo tā palielina plaušu audzēju un koronāro sirds slimību saslimšanas risku un var izraisīt priekšlaicīgu nāvi. 8. Pasaules praksē pastāv četras konceptuāli atšķirīgas pieejas, kā valstis ietekmē tabakas pieejamību: normatīvais regulējums, ražotāju atbildība par produkta atbilstību, Pigū nodoklis un tirgojamās atļaujas tabakas izstrādājumu izplatīšanai. Tas, kādus regulēšanas mehānismus valstis izvēlas un kāda ir šo instrumentu rezultativitāte, atkarīgs no tabakas tirgus lieluma, tabakas lietošanas prevalences un ģeopolitiskajiem faktoriem. Tabakas izstrādājumu lietošanas ierobežošana Latvijā balstās uz normatīvo regulējumu.

125 9. Tabakas lietošanas ekonomiskās ietekmes novērtējuma aizsākumi meklējami 20. gadsimta 30. gados veiktajos epidemioloģiskajos pētījumos par tabakas lietošanas ietekmi uz sabiedrības veselību. Lielākā ekonomiskās ietekmes novērtēšanas problēma ir lokālo pētījumu neesamība par minēto slimību prevalenci smēķētāju vidū. Būtiskākā daļa esošo ekonomiskās ietekmes novērtējumu, t.sk. ES valstīs, balstās uz 1954.– 2004. gada ASV Veselības aprūpes pārvaldes pētījuma rezultātiem. 10. Izmantojot korelācijas analīzes metodes, tika pārbaudīta kvantitatīva sasaiste starp mirstības rādītājiem un veselības aprūpes pakalpojumiem reģionālā sadalījumā. Analizējot korelācijas sakarības starp smēķētāju skaitu, mirstības rādītājiem un veselības aprūpes pakalpojumu apjomu onkoloģijas, SAS un respiratoro slimību kontekstā, Pīrsona korelācijas koeficienti reģionālā salīdzinājumā tuvojas r=1,00, tādējādi kvantitatīvi pamatojot ciešu smēķēšanas sakarību ar mirstību un pieprasījumu pēc veselības aprūpes pakalpojumiem. Rīgā un lielajās pilsētās smēķēšanai ir cieša (100 %) sasaiste ar veselības aprūpes un mirstības rādītājiem. Arī mazajās pilsētās un lauku teritorijās šīs sakarības ir diezgan ciešas, taču pastāv 3–30 % variācijas, kas liecina par citu faktoru ietekmi. 11. Tabakas lietošanas uzraudzība ir valsts politikas elements. Līdz ar to papildus esošajai metodoloģijai, ko PVO rekomendē smēķēšanas ekonomiskās ietekmes izvērtēšanai, tabakas lietošanas ietekmi uz valsts attīstību var un vajag analizēt no politikas intervences perspektīvas, veicot politikas intervences izmaksu un ieguvumu analīzi. 12. Smēķēšanai atributējamā daļa SAF ir centrālais rādītājs, kas nosaka jebkādas ietekmes daļu, ko var attiecināt uz smēķēšanu. Vienreiz aprēķinot SAF, to var reizināt ar attiecīgām kopējām vērtībām, lai atvasinātu ar smēķēšanu saistīto rādītāju. Piemēram, reizinot SAF ar kopējo stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu skaitu valstī, tiek noteikts ar smēķēšanu saistīto stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu skaits. 13. Smēķēšanas ekonomiskā ietekme monetārā ekvivalentā izpaužas kā cena, ko sabiedrība maksā par iedzīvotāju smēķēšanu. Valsts ekonomikas izpratnē katrs iedzīvotājs ar savu resursu veic noteiktu ieguldījumu tautsaimniecībā, ko statistiski mēra ar mūža vidējo izpeļņu. Katrs zaudētais produktīvais gads samazina iedzīvotāja pienesumu valsts ekonomikai. Tāpēc valsts iekšējās sociālās ekonomikas politikā uzsvars tiek likts uz iedzīvotāju ekonomiski aktīvā dzīves posma pagarināšanu. Tabakas lietošanas

126 izraisītās slimības un darbnespēja rada būtisku slogu arī valsts sociālajam un veselības aprūpes budžetam. 14. Latvijas smēķēšanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanas modelis tika izstrādāts pakāpeniski, ņemot vērā līdzšinējo pasaules praksi, citās valstīs izmantoto metodoloģiju, kā arī statistikas datu pieejamības izpēti. Par Latvijas smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtēšanas modeļa izveides pamatnostādni tika izvirzīta smēķēšanas dēļ zaudēto cilvēku dzīvības gadu vērtība. Modeļa pamatā ir smēķēšanas ietekme gan uz personas veselību, gan uz personas īpašumu un mantu drošību. Modelis tika veidots uz četru izmaksu faktoru pamata: a. tabakas lietotāju aprūpe tabakas lietošanas izraisīto slimību dēļ; b. smēķēšanas izraisītais pakalpojumu patēriņš; c. darba produktivitātes zudumi prombūtnes dēļ (tabakas lietošanas izraisīto slimību kontekstā); d. priekšlaicīga smēķētāju mirstība. 15. Adaptējot izmaksu un ieguvumu analīzes metodoloģiju, piedāvātais smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtējuma modelis atspoguļo: a. Latvijas valsts budžeta nodokļu ieņēmumus no iedzīvotāju tabakas lietošanas, b. izmaksas, kas veidojas valstij un pašiem tabakas lietotājiem, c. negūtos ieņēmumus, ko tabakas lietotāji būtu varējuši nopelnīt, ja būtu dzīvi un veseli. 16. Smēķēšanas izmaksu un ieguvumu aprēķins atbilstoši izstrādātajam modelim parādīja, ka: a. 15 gadu laikā valsts no cigarešu tirdzniecības iekasēs budžetā aptuveni 3,7 miljardus eiro (diskontētā vērtība); b. tiešās sabiedrības (valsts) izmaksas, t.sk. veselības aprūpes pakalpojumi, medikamenti, darbnespēja un ugunsgrēku dzēšana smēķēšanas dēļ, ik gadus sasniedz 41,4 miljonus eiro, un no tiem ¼ veido veselības aprūpes izdevumi. Vislielākie valsts tēriņi ir mazo pilsētu smēķētāju veselības aprūpei – 55 533 eiro uz 1000 pilsētu iedzīvotājiem. 2014. gadā Rīgā dzīvojošie smēķētāji ar ļaundabīgo neoplazmu diagnozi valsts apmaksātos ambulatoros pakalpojumus izmantoja par 30 % biežāk nekā stacionāros pakalpojumus. Arī kopumā Rīgas smēķējošie

127 iedzīvotāji aktīvāk izmanto valsts apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus vēža slimniekiem, tērējot 8509 eiro uz 1000 Rīgas iedzīvotājiem; c. ar veselības aprūpi nesaistītās tiešās izmaksas, ko smēķētāji apmaksā no saviem līdzekļiem, veido 39 % jeb 26,4 miljonus eiro. Lielāko izmaksu pozīciju veido ugunsgrēku radītie zaudējumi; d. netiešās izmaksas veido negūtie ieņēmumi no produktivitātes zuduma darbnespējas un priekšlaicīgas mirstības dēļ. Netiešo izmaksu aprēķins balstās uz SAF aprēķinu, darbnespējas dienām un mirstības rādītājiem. Smēķēšanai atributējamā daļa visām slimībām ir būtiski augstāka vīriešiem, kas dzīvo ārpus Rīgas (gandrīz 30 %). Tas nozīmē, ka katru trešo no šiem smēķētājiem skārusi kāda elpceļu slimība, sirds un asinsrites slimības vai ļaundabīgās neoplazmas. Sieviešu SAF nepārsniedz 5 %. Rīgā šī vērtība ir visaugstākā saistībā ar ļaundabīgām neoplazmām (4,95 %); e. darbnespējas izraisītās netiešās izmaksas veido 41 miljonu eiro gadā, ko Latvijas smēķētāji būtu varējuši nopelnīt, ja neslimotu smēķēšanas izraisīto slimību dēļ. Neiegūto ieņēmumu diskontēšanas rezultātā var secināt, ka viens smēķētājs priekšlaicīgas nāves dēļ vidēji nepagūst nopelnīt no 190 līdz 246 tūkstošiem eiro. Kopumā analizējot netiešo izmaksu apjomu, kas viena gada laikā sasniedz vidēji 55 miljonus eiro jeb 185 eiro uz vienu smēķētāju, var secināt, ka smēķētāju negūtie ieņēmumi veido 0,23 % no Latvijas IKP; f. diskontēšanas rezultātā tika iegūta ieņēmumu un izmaksu neto tagadnes vērtība 1,5 miljarda eiro apmērā, kas atspoguļo valsts ieņēmumu līmeni, salīdzinot ar valsts izmaksām tabakas lietošanas ierobežošanai un smēķētāju aprūpei un atbalstam. Aprēķinot izmaksu un ieguvumu rādītāju, var secināt, ka ieņēmumi 1,84 reizes pārsniedz izmaksas. Tas liecina, ka esošā regulējuma un ierobežojumu kontekstā smēķētāji veido būtiskus ieņēmumus valsts budžetā, kuri nav salīdzināmi ar to, ko valsts zaudē smēķētāju rīcības dēļ.

128 Galvenās problēmas un iespējamie risinājumi

1. PROBLĒMA Tabakas izstrādājumu lietošana Latvijā ir viens no galvenajiem iedzīvotāju mirstības un invaliditātes riska faktoriem. Lai gan kopējais smēķētāju īpatsvars Latvijā samazinās, pieaug dažādu elektronisko smēķēšanas ierīču lietošana, sevišķi jauniešu vidū. Iespējamie risinājumi: - LR Veselības ministrijai biežāk jārīko informatīvas kampaņas, lai veidotu izpratni par kaitējumu, ko tabakas izstrādājumu lietošana (t.sk. elektroniskās smēķēšanas ierīces) nodara veselībai, un samazinātu atkarību izraisošo vielu lietošanas izplatību sabiedrībā; - Rīgas domes Labklājības departamentam sadarbībā ar Sociālajiem dienestiem jānodrošina informācijas pieejamība un konsultācijas par smēķēšanas pārtraukšanas jautājumiem, kā arī iespējām saņemt valsts apmaksātu narkoloģisko palīdzību; - LR Izglītības ministrijai sadarbībā ar pašvaldībām jāveicina pedagogu kompetenču pilnveide veselības pratības jautājumos, nodrošinot kvalitatīvas jaunākās pētījumos balstītās informācijas saņemšanu par cilvēku veselību un to ietekmējošiem riska faktoriem. 2. PROBLĒMA Tabakas ražošanas industrija piedāvā alternatīvus produktus (piemēram, elektroniskās smēķēšanas ierīces) un izplata maldinošu informāciju par šiem produktiem, kā arī izmanto likumdošanas nepilnības. Iespējamie risinājumi: - LR Veselības ministrijai jāturpina tabakas izstrādājumu reklāmas ierobežošana; - LR Veselības ministrijai jāveido pretsmēķēšanas reklāmas kampaņas; - Veselības inspekcijai jāizvērtē altermatīvie produkti, lai varētu izstrādāt likumdošanas aktus, kas ierobežotu šo produktu izplatību; - LR Veselības ministrijai jāveido uz pierādījumiem balstīta tabakas kontroles politika. 3. PROBLĒMA Latvijā joprojām ir visaugstākais kontrabandas un viltoto cigarešu īpatsvars Eiropas Savienībā, un cigarešu kontrabandas dēļ valsts ikgadējie zaudējumi no nesamaksātajiem nodokļiem sasniedz aptuveni 59 miljonus eiro.

129 Iespējamie risinājumi: - LR Iekšlietu ministrijai sadarbībā ar Valsts ieņēmumu dienesta Muitas policiju jāpastiprina muitas kontrole; - jānodrošina uzraudzības pasākumu izpilde; - jārīko izglīttojošas kampaņas, kurās jāinformē sabiedrība par nelegālo cigarešu izplatības ietekmi uz valsts un iedzīvotāju labklājību. 4. PROBLĒMA Augstā smēķētāju īpatsvara dēļ augsts ir arī smēķēšanas radītais slogs – smēķēšanas rezultātā mirst 16 % iedzīvotāju, zaudējot vidēji 20 produktīvus dzīves gadus. Pasīvās smēķēšanas rezultātā tiek ietekmēta ne tikai pašu smēķētāju, bet arī apkārtējo cilvēku veselība. Mirstība, invaliditāte un produktivitātes zudums rada būtisku sociālekonomisko slogu valstij. Iespējamie risinājumi: - LR Veselības ministrijai sadarbībā ar LR Finanšu ministriju jāizveido un jāievieš metodoloģiski korekts smēķēšanas ietekmes ekonomiskais novērtējums; - LR Veselības ministrijai normatīvajā regulējumā jāiestrādā prasība veikt datu uzkrāšanu par Latvijas iedzīvotāju slimību sasaisti ar tabakas lietošanu, deleģējot to NVD e-veselības sistēmas (Elektroniskās veselības kartes – EVK) ietvaros; - LR Veselības ministrijai mērķtiecīgi jāuzlabo valsts politika tabakas lietošanas uzraudzības jomā, a) nosakot nacionālās politikas mērķi un pamatnostādnes, atsaucoties uz PVO Konvenciju; b) pārskatot esošos politikas plānošanas dokumentus definēto politikas mērķu kontekstā (veidojot jauna perioda politikas plānošanas dokumentus, piemēram, Sabiedrības veselības pamatnostādnes 2021.–2027. gadam); c) piesaistot akcīzes nodokļa likmes plānošanu tabakas lietošanas uzraudzības politikas mērķiem; d) sasaistot un harmonizējot akcīzes nodokļa iekasēšanu ar valsts budžeta izdevumiem smēķētāju un ietekmētās sabiedrības atbalstam un aprūpei.

130 BIBLIOGRĀFIJA

1. Ministru kabineta instrukcija Nr. 19 “Tiesību akta projekta sākotnējās ietekmes izvērtēšanas kārtība” [tiešsaiste]. 2009 [skatīts 2017. g. 12. maijā]. Pieejams: https://likumi.lv/doc.php?id=203061. 2. A study on liability and the health costs of smoking. DG SANCO (2008/C6/046) Updated final report [online]. 2012 [viewed 6 October]. Available from: www.ghkint.com 3. Abdulrahim, S., Jawad, M. Socioeconomic differences in smoking in Jordan, Lebanon, Syria, and Palestine: A cross-sectional analysis of national surveys [online]. PloS One. 2018, 13(1), e0189829. [Viewed 5 May 2019]. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0189829 4. Baker, C. L., Ding, Y., Ferrufino, C. P., Kowal, S., Tan, J., Subedi, P. A cost-benefit analysis of smoking cessation prescription coverage from a US payer perspective [online]. ClinicoEconomics and Outcomes Research: CEOR. 2018, 10, 359–370. [Viewed 5 May 2018]. Available from: https://doi.org/10.2147/CEOR.S165576 5. Bass, P. Gaming addiction When going online goes off-kilter [online]. Contemporary Pediatrics. 2015, 32(11), 16–19, 23. [Viewed 23 April 2016]. Avalable from: https://primolatvija.hosted.exlibrisgroup.com/primo- explore/fulldisplay?docid=TN_proquest1805278705&context=PC&vid=371KISCRS U_VU1&lang=lv_LV&search_scope=default_scope&adaptor=primo_central_multipl e_fe&tab=default_tab&query=any,contains,Bass, P. F. 6. Bela, B., Tisenkopfs, T. Dzīves kvalitāte Latvijā. Rīga: Zinātne, 2006. 430 lpp. ISBN 9789984767758. 7. Bennett, F., Savulescu, J. Relating addiction to disease, disability, autonomy, and the good life [online]. Philosophy, Psychiatry & Psychology: PPP. 2001, 17(1), 35–42, 91–92. [Viewed 5 May 2018.] Available from: https://primolatvija.hosted.exlibrisgroup.com/primo- explore/fulldisplay?docid=TN_proquest347837363&context=PC&vid=371KISCRSU _VU1&lang=lv_LV&search_scope=default_scope&adaptor=primo_central_multiple

131 _fe&tab=default_tab&query=any,contains,Foddy, B., Savu 8. Berridge, K. C., Robinson, T. E. Liking, wanting, and the incentive-sensitization theory of addiction [online]. American Psychologist. 2016, 71(8), 670–679. [Viewed 21 February 2017.] Available from: https://doi.org/10.1037/amp0000059 9. Bird, R. M. Tobacco and Alcohol Excise Taxes for Improving Public Health and Revenue Outcomes Marrying Sin and Virtue? [online]. 2015 [viewed 23 April 2016]. Available from: https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/23464/Tobacco0and0a l0ing0sin0and0virtue00.pdf?sequence=1&isAllowed=y 10. Braun, V., Clarke, V. Using thematic analysis in psychology [online]. [n.d., viewed 7 May 2019.] Available from: https://core.ac.uk/download/pdf/1347976.pdf 11. Campbell, W. G. Addiction: A Disease of Volition Caused by a Cognitive Impairment. The Canadian Journal of Psychiatry. 2003, 48(10), 669–674. [Viewed 6 May 2017.] Available from: https://doi.org/10.1177/070674370304801005 12. CBA Builder [online]. [n.d., viewed 14 August 2019.] Available from: http://www.cbabuilder.co.uk/ 13. Coase, R. H. The Institutional Structure of Production [online]. Chicago Unbound, Law Occasional Paper. 1992 [viewed 5 May 2019]. Available from: http://chicagounbound.uchicago.edu/occasional_papers 14. Colby, J. P., Linsky, A. S., Straus, M. A. Social stress and state-to-state differences in smoking and smoking related mortality in the United States. Social Science & Medicine. 1994, 38(2), 373–381. [Viewed 6 August 2016.] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8140464 15. Cornfield, J., Haenszel, W., Hammond, E. C., Lilienfeld, A. M., Shimkin, M. B., Wynder, E. L. Smoking and lung cancer: recent evidence and a discussion of some questions [online]. Journal of the National Cancer Institute. 1959, 22(1), 173–203. [Viewed 4 May 2016.] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13621204 16. Cost-benefit analysis of proposed reforms to the Greek social welfare system [online]. 2013 [viewed 8 November 2017]. Available from: https://doi.org/10.1787/9789264196490-13-en

132 17. Crimmins, E. M., Zhang, Y., Saito, Y. Trends Over 4 Decades in Disability-Free Life Expectancy in the United States [online]. American Journal of Public Health. 2016, 106(7), 1287–1293. [Viewed 3 May 2017.] Available from: https://doi.org/10.2105/AJPH.2016.303120 18. Dani, J. A., Balfour, D. J. K. Historical and current perspective on tobacco use and nicotine addiction [online]. Trends in Neurosciences. 2011, 34(7), 383–392. [Viewed 6 May 2016.] Available from: https://doi.org/10.1016/j.tins.2011.05.001 19. Difranza, J. A new approach to the diagnosis of tobacco addiction [online]. Addiction. 2010, 105(3), 381–382. [Viewed 6 August 2017.] Available from: https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2009.02841.x 20. Difranza, J. R., Wellman, R. J., Savageau, J. A. Does progression through the stages of physical addiction indicate increasing overall addiction to tobacco? [online] Psychopharmacology. 2012, 219(3), 815–822. [Viewed 14 April 2016.] Available from: https://doi.org/10.1007/s00213-011-2411-4 21. Directive 2014/40/ES [online]. 2014 [viewed 25 April 2017]. Available from: https://eur-lex.europa.eu/legal- content/EN/TXT/?uri=OJ%3AJOL_2014_127_R_0001 22. Direktīva 2001/95/EK par produktu vispārēju drošību [tiešsaiste]. 2001 [skatīts 2019. g. 12. maijā]. Pieejams: https://eur-lex.europa.eu/legal- content/LV/TXT/?uri=LEGISSUM%3Al21253 23. Direktīva 85/374/EEK – Atbildība par produktiem ar trūkumiem [tiešsaiste]. 1999 [skatīts 2019. g. 12. maijā]. Pieejams: https://eur-lex.europa.eu/legal- content/LV/TXT/?uri=CELEX:62010CC0495 24. Doll, R., Hill, A. B. Smoking and Carcinoma of The Lung; Preliminary Report [online]. 1950 [viewed 10 November 2017]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2038856/pdf/brmedj03566-0003.pdf 25. Doll, R., Hill, A. B. The mortality of doctors in relation to their smoking habits; a preliminary report [online]. British Medical Journal .1954, 1(4877), 1451–1455. [Viewed 6 August 2017.] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13160495 26. Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking [online]. 2011

133 [viewed 25 November 2016]. Available from: www.who.int 27. Economics of Tobacco Toolkit, Assessment of the Economic Costs of Smoking, World Health Organization, Economics of Tobacco Toolkit [online]. 2011 [viewed 4 August 2017.] Available from: www.who.int 28. Elias, J., Hendlin, Y. H., Ling, P. M. Public versus internal conceptions of addiction: An analysis of internal Philip Morris documents [onlne]. PLOS Medicine. 2018, 15(5). e1002562. [Viewed 2 May 2019.] Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002562 29. Esi brīvs! Smēķēšana un nikotīna atkarība [tiešsaiste]. [n.d., skatīts 2018. g. 4. jūlijā.] Pieejams: http://www.esibrivs.lv/lv/atrkariba/smana_un_nikotina_atkariba 30. European Commission. Directorate-General for Health and Consumer Protection, & ASPECT Consortium. Tobacco or health in the European Union: past, present and future [online]. European Commission, Directorate General for Health and Consumer Protection. 2004 [viewed 2 May 2016]. Available from: https://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/Tobacco/Documents/tobacco_e xs_en.pdf 31. Eurostat. Tobacco consumption: 1 in every 4 persons aged 15 or over in the European Union is a smoker [online]. 2016 [viewed 28 June 2017]. Available from: https://ec.europa.eu/eurostat/documents/2995521/7762296/3-07122016-AP- EN.pdf/e6cf7fd2-06a5-45ba-8385-991bccef54fd 32. Feliu, A., Joossens, L., Filippidis, F. T., Fong et. al. Impact of tobacco control policies on smoking prevalence and quit ratios in 27 European Union countries from 2006–2014 [online]. Tobacco Induced Diseases. 2018, 16(1). [Viewed 6 May 2018.] Available from: https://doi.org/10.18332/tid/83951 33. Ferguson, C. J. Evidence for publication bias in video game violence effects literature: A meta-analytic review [online]. Aggression and Violent Behavior. 2017, 12(4), 470–482. [Viewed 7 May 2018.] Available from: https://doi.org/10.1016/j.avb.2007.01.001 34. Finanšu ministrijas Eiropas Savienības fondu stratēģijas departaments. Eiropas Reģionālās attīstības fonda, Eiropas Sociālā fonda un Kohēzijas fonda projektu iesniegumu atlases metodika 2014.–2020. gadam [tiešsaiste]. 2016 [skatīts 2017. g.

134 29. jūnijā]. Pieejams: https://www.esfondi.lv/upload/00- vadlinijas/vadlinijas_2016/4.1.metodika_17.03.2016.pdf 35. Florio, M., S. Gastaldo, I. L. Cost benefit analysis of investment projects [online]. Government at a Glance, OECD. 2015, 104–105. [Viewed 7 May 2018.] Avaialbe from: https://doi.org/10.1787/888933248774 36. Florio, M. (ed.) Cost-benefit analysis and incentives in evaluation: the structural funds of the European Union. Cheltenham: Edward Elgar Publishing, 2007. 352 pp. ISBN 9781847202383. 37. Gardner, J. W., Sanborn, J. S. Years of Potential Life Lost (YPLL) – What Does It Measure? [online] Epidemiology. 1990, Vol. 1, pp. 322–329. [Viewed 4 May 2017.] Available from: https://doi.org/10.2307/25759821 38. GHK. A study on liability and the health costs of smoking [online]. 2012 [viewed 3 March 2017]. Available from: from www.ghkint.com 39. González-Bueso, V., Santamaría, J., Fernández, D., Merino, L., et.al. Association between Internet Gaming Disorder or Pathological Video-Game Use and Comorbid Psychopathology: A Comprehensive Review [online]. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2018, 15(4), 668. [Viewed 5 May 2019.] Available from: https://doi.org/10.3390/ijerph15040668 40. Goodman, A. Addiction: definition and implications [online]. British Journal of Addiction. 1990, 85(11), 1403–1408. [Viewed 6 May 2019.] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2285834 41. Grīnberga, D., Pudule, I., Velika, B., Gavare, I. u.c. Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2014 (Slimību profilakses un kontroles centrs, ed.) [tiešsaiste]. 2015 [skatīts 2016. g. 24. aprīlī]. Pieejams: http://www.spkc.gov.lv/veselibu-ietekmejoso-paradumu-petijumi/ 42. Grīnberga, D., Velika, B., Pudule, I., Gavare, I. u.c. Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2018 [tiešsaiste]. 2019 [skatīts 2019. g. 25. jūlijā]. Pieejams: https://spkc.gov.lv/upload/spkcresearchfailicol/finbalt_2018_i_ii_dala.pdf 43. Grjibovski, A. M. Correlation Analysis of Data Using Statistica and SPSS Software [online]. Science&Healthcare. 2017, (1), 7–36. [Viewed 8 May 2019.] Available from: https://newjournal.ssmu.kz/en/publication/163/multivariable-logistic-

135 regression-using-spss-software-in-health-research/?sphrase_id=105163 44. Hammond, E. C. The association between smoking habits and death rates [online]. American Journal of Public Health and the Nation’s Health. 1958, 48(11 Pt 1), 1460–1468. [Viewed 6 June 2018.] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13595142 45. Handa, S., Kour, H., Khurana, C. Insight into nicotine addiction [online] CHRISMED Journal of Health and Research. 2017, 4(2), 69–75. [Viewed 12 May 2017.] Available from: http://www.cjhr.org/article.asp?issn=2348- 3334;year=2017;volume=4;issue=2;spage=69;epage=75;aulast=Handa 46. Heather, N. A conceptual framework for explaining drug addiction [online]. Journal of Psychopharmacology. 1998, 12(1), 3–7. [Viewed 7 July 2017.] Available from: https://doi.org/10.1177/026988119801200101 47. Hill, A. B. The Environment and Disease: Association or Causation? [online] Bulletin of the World Health Organization. 2005, 83(10), 796–798. [Viewed 3 March 2018.] Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1898525/ 48. Informatīvais ziņojums par Sabiedrības veselības stratēģijas Rīcības programmas ieviešanu 2004. gadā [tiešsaiste]. 2005 [skatīts 2016. g. 27. novembrī]. Pieejams: http://petijumi.mk.gov.lv/sites/default/files/file/Zinojums_RP_280405_noVMuzMK. doc 49. Pudule, I., Villeruša, A., Grīnberga, D., Taube, M. u. c. Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētijums, 2010 [tiešsaiste]. 2011 [skatīts 2015. g. 2. aprīlī]. Pieejams: https://www.spkc.gov.lv/upload/Petijumi un zinojumi/FINBALT/finbalt_2010_i_dala.pdf 50. Pudule, I., Villeruša, A., Grīnberga, D., Tilgale N. u.c. Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2008 [tiešsaiste]. 2010 [skatīts 2016. g. 26. decembrī]. Pieejams: https://www.spkc.gov.lv/upload/Petijumi un zinojumi/FINBALT/finbalt_2008_i_ii_iii_dala.pdf 51. Jamal, A., Phillips, E., Gentzke, A. S., Homa, D. M., Babb, S. D., King, B. A., & Neff, L. J. Current Cigarette Smoking Among Adults–United States, 2016 [online]. MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2018, 67(2), 53–59. [Viewed 2 April 2018.] Available from: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6702a1

136 52. Jha, P., & Chaloupka, F. J. Tobacco Control in Developing Countries [online]. Oxford University Press (Vol. 321). 2000 [viewed 6 April 2017]. Available from: https://fjc.people.uic.edu/Presentations/Abstracts/TC2000_contentable.htm 53. Kenkel, D., Lillard, D. R., Liu, F. An Analysis of Life-Course Smoking Behavior in China [online]. Health Economics. 2009 [viewed 2 December 2017]. Available from: https://doi.org/10.1002/hec.1507 54. Kim, C. H., Lee, Y.-C. A., Hung, R. J., McNallan, S. R. et.al. Exposure to secondhand tobacco smoke and lung cancer by histological type: a pooled analysis of the International Lung Cancer Consortium (ILCCO) [online]. International Journal of Cancer. 2017, 135(8), 1918–1930. [Viewed 6 May 2019.] Available from: https://doi.org/10.1002/ijc.28835 55. Kim, E. J., Namkoong, K., Ku, T., Kim, S. J. The relationship between online game addiction and aggression, self-control and narcissistic personality traits [online]. European Psychiatry. 2008, 23(3), 212–218. [Viewed 5 May 2019.] Available from: https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2007.10.010 56. Kokarēviča, A. Tabakas kontroles pasākumu ietekme uz tabakas izstrādājumu lietošanas izmaiņām Latvijā. No: DU Zinātniski Pētnieciskie Raksti. Daugavpils: Akadēmiskais apgāds “Saule”, 2011, 1229.–1234. lpp. ISBN 978-9984-14-521-1. 57. Kokarēviča, A. Evaluation of Potential Economic Losses of Consequences of Tobacco Use. In: Latvia University of Agriculture Proceedings of the 5th International Scientific Conference 'Rural Environment. Education. Personality.' No. 5. Jelgava, 2012a, 231.–235. lpp. ISBN 978-9984-48-060-2. 58. Kokarēviča, A. Prevalence of tobacco product use in Latvia and control measures. In: SHS Web of Conferences 2: Proceedings. 3rd International Interdisciplinary Scientific Conference 'Society. Health. Welfare' & 1st Congress of Rehabilitation Doctors of Latvia. Riga: Rīga Stradiņš University, 2012b, 00017 p. 1–00017 p. 2. Available from: DOI: 10.1051/shsconf/20120200017. 59. Kokarēviča, A. Sabiedrības veselību ietekmējošo faktoru izvērtējums. No: DU 54. Starptautiskās Zinātniskās Konferences Materiāli. Daugavpils: Daugavpils Universitātes akadēmiskais apgāds “Saule”, 2013a, 167. lpp.–174. lpp. ISBN 978- 9984-14-613-3. Pieejams:

137 https://dukonference.lv/files/proceedings_of_conf/54konf_proceedings.pdf 60. Kokarēviča, A. Socio-Economic factors Impact Evaluation on Latvia Economy development. In: Latvia University of Agriculture, Proceedings of the 6th International Scientific Conference 'Rural Environment. Education. Personality'. No. 6. Jelgava, 2013b, pp. 60–66. ISBN 978-9984-48-079-4. 61. Kokarēviča, A. The economic burden of tobacco use and the life quality among the Latvian working age population. In: Latvia University of Agriculture, Proceedings of the 8th International Scientific Conference 'Rural Environment. Education. Personality.' 2015, pp. 222–229. ISBN 978-9984-48-178-4. 62. Kokarēviča, A. The prevalence and the socio-economic costs of smoking among the working age population in Latvia. In: SHS Web of Conferences: Proceedings. 5th International Interdisciplinary Scientific Conference 'Society. Health. Welfare', Riga, Nov. 26–28. Riga: Rīga Stradiņš University, 2016, 00017 p. 1–00025. ISBN 978-2- 7598-9007-1. Available from: https://doi.org/10.1051/shsconf/20163000025 63. Kokarēviča, A., Briģis, Ģ., Dovladbekova, I. Tabakas izstrādājumu lietošanas izmaiņas Latvijā saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas Vispārējo konvenciju par tabakas uzraudzību. RSU Zinātniskie Raksti. 2012, 47. lpp. ISBN 978-9984-793- 11-5. ISSN 1691-5399 Pieejams: https://www.rsu.lv/sites/default/files/book_download/12-140-ZR_soc_LV_2011.pdf 64. Kokarēviča, A., Ludženiece, A. Cost-Benefit Analysis of Smoking in Latvia. In: SHS Web of Conferences: Proceedings. 6th International Interdisciplinary Scientific Conference 'Society. Health. Welfare.' Riga: Rīga Stradiņš University, 2018, in press. 65. KPMG. Project SUN [online]. 2018 [viewed 8 April 2019]. Available from: https://www.pmi.com/resources/docs/default-source/pmi-sustainability/sun-report- 2017-executive-summary.pdf?sfvrsn=bfc59ab5_2 66. Kuss, D. J. Psychology research and behavior management [online]. Psychology Research and Behavior Management. 2013, 125–137. [Viewed 2 May 2019.] Available from: https://primolatvija.hosted.exlibrisgroup.com/primo- explore/fulldisplay?docid=TN_doaj_soai_doaj_org_article_ef097ce4412c49ecb35e56 ad124dde26&context=PC&vid=371KISCRSU_VU1&lang=lv_LV&search_scope=d efault_scope&adaptor=primo_central_multiple_fe&tab=default_

138 67. Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2016 [tiešsaiste]. 2017 [skatīts 2018. g. 4. maijā]. Pieejams: https://spkc.gov.lv/upload/Petijumi un zinojumi/FINBALT/finbalt_2016_2.pdf 68. LETA. Latvijā joprojām augstākais kontrabandas cigarešu īpatsvars ES [tiešsaiste]. 2018 [skatīts 2019. g. 18. augustā]. Pieejams: https://www.tvnet.lv/6030546/latvija- joprojam-augstakais-kontrabandas-cigaresu-ipatsvars-es 69. Levin, M. L. The occurrence of lung cancer in man [online]. Acta–Unio Internationalis Contra Cancrum. 1953, 9(3), 531–541. [Viewed 8 November 2017.] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13124110 70. Li, W., Jiang, G., Wang, D., Zhang, H., et.al. (2018). Smoking and Mortality in Tianjin, China: A Death Registry-Based Case-Control Study, 2010–2014 [online]. Preventing Chronic Disease, 15, 170577. [Viewed 9 November 2018.] Available from: https://doi.org/10.5888/pcd15.170577 71. Likops, U., Taube, M. u.c. Atkarību izraisošo vielu lietošanas izplatība un sekas Latvijā [tiešsaiste]. 2008 [skatīts 2018. g. 4. maijā]. Pieejams: https://www.spkc.gov.lv/upload/Petijumi un zinojumi/Atkaribu slimibu petijumi/atkaribu_izraisoso_vielu_lietosanas_ozplatiba_un_sekas_latvija_2007_gada _16_izdevums.pdf 72. Likums “Par akcīzes nodokli” [tiešsaiste]. 2003 [skatīts 2016. g. 9. decembrī]. Pieejams: https://likumi.lv/doc.php?id=81066 73. Likums “Par tabakas izstrādājumu realizācijas, reklāmas un lietošanas ierobežošanu” [tiešsaiste]. 1998 [skatīts 2016. g. 9. decembrī]. Pieejams: https://likumi.lv/doc.php?id=41774 74. LR Finanšu ministrija. Pētījums par akcīzes nodokli tabakas izstrādājumiem [tiešsaiste]. 2011 [skatīts 2017. g. 15. septembrī]. Pieejams: http://www.fm.gov.lv/prevfiles/faili/struktura/B34162093778001324364331926556.p df 75. LR Saeima. Latvijas ilgtspējīgas attīstības stratēģija līdz 2030. gadam [tiešsaiste]. 2010 [skatīts 2018. g. 29. decembrī]. Pieejams: https://www.pkc.gov.lv/sites/default/files/inline-files/Latvija_2030_7.pdf 76. LR Saeima. Latvijas Nacionālais attīstības plāns 2014.–2020. gadam [tiešsaiste].

139 2014 [skatīts 2017. g. 5. jūlijā]. Pieejams: http://www.pkc.gov.lv/images/NAP2020%20dokumenti/20121220_NAP2020_apstip rinats_Saeima.pdf 77. LR Veselības ministrija. Tabakas uzraudzības valsts programma 2006.–2010. gadam [tiešsaiste]. 2005 [skatīts 2018. g. 9. maijā]. Pieejams: http://www.vm.gov.lv/images/userfiles/phoebe/tiesibu_akti_tiesibu_akti_17cb8c1218 bf81cdc2257313001f391a/tabakas_uzr_programma.pdf 78. LR Veselības ministrija. Vielas un darbības, kas izraisa neveselīgas atkarības [tiešsaiste]. 2017 [skatīts 2018. g. 4. septembrī]. Pieejams: http://www.vm.gov.lv/lv/tava_veseliba/jauniesiem/vielas_un_darbibas_kas_izraisa_n eveseligas_atkaribas/ 79. Macias, F., Malmusi, D., Borrell, C. Different Patterns by Age-Group and Gender of Socioeconomic Inequalities in Smoking in Colombia [online]. Nicotine & Tobacco Research. 2013, 15(10), 1745–1755. [Viewed 6 November 2018.] Available from: https://doi.org/10.1093/ntr/ntt055 80. Macklin, M. T. Has A Real Increase in Lung Cancer Been Proved? [online] Annals of Internal Medicine. 1942, 17(2), 308. [Viewed 18 January 2019.] Available from: https://doi.org/10.7326/0003-4819-17-2-308 81. Mars, S. G., Ling, P. M. Meaning & Motives: Experts debating tobacco addiction [online]. American Journal of Public Health. 2008, 98(10), 1793–1802. [Viewed 9 May 2018.] Available from: https://doi.org/10.2105/AJPH.2007.114124 82. Martin, T. Smoking Statistics From Around the World [online]. 2018 [viewed 4 September 2018]. Available from: https://www.verywellmind.com/global-smoking- statistics-for-2002-2824393 83. Mārtinsone K., Pipere A., Kamerāde D. (2016). Pētniecība. Teorija un prakse. Rīga: RaKa, 2016. 546 lpp. ISBN 9789984463551. 84. Max, Wendy, P. D., Rice, D. P., Sung, H.-Y. et al. Valuing Human Life: Estimating the Present Value of Lifetime Earnings [online]. 2000 [viewed 8 February 2017]. Available from: https://escholarship.org/uc/item/82d0550k#supplemental 85. McLellan, A., Lewis, D., O’Brian, C., Kleber, H. Drug dependence, a chronic medical illness: Implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation

140 [online]. JAMA. 2000, 284(13), 1689–1695. [Viewed 2 January 2019.] Available from: https://primolatvija.hosted.exlibrisgroup.com/primo- explore/fulldisplay?docid=TN_proquest211354581&context=PC&vid=371KISCRSU _VU1&lang=lv_LV&search_scope=default_scope&adaptor=primo_central_multiple _fe&tab=default_tab&query=any,contains,McLellan, A. T. 86. Mirstība. Mortality. Statistical Yearbook of Healthcare in Latvia 2016. [online]. [n.d., viewed 3 November 2017.] Available from: https://www.spkc.gov.lv/upload/Gadagrāmata/Gadagrāmata 2016/2_mirstiba_2016.pdf 87. Murray, C. J., & Lopez, A. D. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study [online]. The Lancet. 1997, 349(9063), 1436–1442. [Viewed 6 November 2018.] Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(96)07495-8 88. National Cancer Institute & WHO. NCI Tobacco Control Monograph Series 21 –The Economics of Tobacco and Tobacco Control [online]. 2017 [viewed 4 May 2018]. Available from: http://www.who.int/tobacco/publications/economics/nci-monograph- series-21/en/ 89. National Research Council (US) Committee on Passive Smoking. Environmental Tobacco Smoke: Measuring Exposures and Assessing Health Effects [online]. 1986 [viewed 5 May 2018]. Available from: https://doi.org/10.17226/943 90. Ngo, A., Cheng, K.-W., Chaloupka, F. J., Shang, C. The effect of MPOWER scores on cigarette smoking prevalence and consumption. Preventive Medicine. 2017, 105, S10–S14. [Viewed 9 November 2018.] Available from: https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2017.05.006 91. Nordenfelt, L. On Concepts and Theories of Addiction [online]. Philosophy, Psychiatry & Psychology : PPP. 2010, 17(1), 27–30, 92. [Viewed 6 May 2019.] Available from: https://www.researchgate.net/publication/236832124_On_Concepts_and_Theories_of _Addiction 92. OECD. Cost-Benefit Analysis and the Environment: Recent Developments [online]. 2006 [viewed 18 May 2018]. Available from:

141 http://www.oecd.org/environment/tools-evaluation/36190261.pdf 93. Open Source Statistics for Public Health [online]. [n.d., viewed 18 August 2019.] Available from: http://www.openepi.com/PersonTime1/PersonTime1.htm 94. Orford, J. Addiction as excessive appetite [online]. Addiction. 2001, 96(1), 15–31. [Viewed 12 December 2018.] Available from: https://doi.org/10.1046/j.1360- 0443.2001.961152.x 95. Par Pasaules veselības organizācijas Vispārējo konvenciju par tabakas uzraudzību [tiešsaiste]. 2004 [skatīts 2016. g. 8. novembrī]. Pieejams: https://likumi.lv/ta/id/98236-par-pasaules-veselibas-organizacijas-visparejo- konvenciju-par-tabakas-uzraudzibu 96. Patel, V., Flisher, A. J., Hetrick, S., McGorry, P. Mental health of young people: a global public-health challenge [online]. The Lancet. 2007, 369(9569), 1302–1313. [Viewed 28 March 2017.] Available from: https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(07)60368-7 97. Pearce, D. W. The Origins of Cost-Benefit Analysis [online]. Cost-Benefit Analysis (pp. 14–24). 1983 [viewed 20 March 2018]. Available from: https://doi.org/10.1007/978-1-349-17196-5_2 98. Persky, J. Retrospectives: Cost-Benefit Analysis and the Classical Creed [online]. [n.d., viewed 3 February 2018.] Available from: https://pubs.aeaweb.org/doi/pdf/10.1257/jep.15.4.199 99. Peto, R., Boreham, J., Lopez, A. D., Thun, M., et.al. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics [online]. The Lancet. 1992, 339(8804), 1268–1278. [Viewed 6 March 2018.] Available from: https://doi.org/10.1016/0140-6736(92)91600-D 100. Peto, R., Lopez, A. D., Pan, H., Boreham, J. et.al. Mortality from Smoking in Developed Countries 1950−2020 [online]. 2006 [viewed 3 May 2016]. Available from: www.deathsfromsmoking.net 101. Pigou, A. C. The Economics of Welfare (3rd ed.) [online]. 1932 [viewed 2 May 2016]. Available from: https://www.econlib.org/library/NPDBooks/Pigou/pgEW.html 102. Pudule, I., Grīnberga, D., Velika, B., Gavare, I. u.c. Latvijas iedzīvotāju veselību

142 ietekmējošo paradumu pētījums, 2012 [tiešsaiste]. 2013 [skatīts 2015. g. 16. oktobrī]. Pieejams: https://www.spkc.gov.lv/upload/Petijumi un zinojumi/FINBALT/finbalt_2012_i_ii_dala.pdf 103. Pudule, I., Grīnberga, D., Villeruša, A., Dzērve, V. u.c. Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2002 [tiešsaiste]. 2003 [skatīts 2015. g. 16. oktobrī]. Pieejams: http://petijumi.mk.gov.lv/sites/default/files/file/Latv_iedziv_ves_ietekm_paradumnu_ petij_2002.pdf 104. Pudule, I., Villeruša, A., Grīnberga, D., Velika, B., u.c. Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2006 [tiešsaiste]. 2007 [skatīts 2015. g. 16. oktobrī]. Pieejams: http://www.ktl.fi 105. Rachiotis, G., Barbouni, A., Katsioulis, A., Antoniadou, E. Prevalence and determinants of current and secondhand smoking in Greece: results from the Global Adult Tobacco Survey (GATS) study [online]. BMJ Open. 2017, 7(1), e013150. Available from: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-013150 106. Rau, P.-L. P., Peng, S.-Y., & Yang, C.-C. Time distortion for expert and novice online game players [online]. Cyberpsychology & Behavior: The Impact of the Internet, Multimedia and Virtual Reality on Behavior and Society. 2006, 9(4), 396– 403. [Viewed 18 December 2018.] Available from: https://doi.org/10.1089/cpb.2006.9.396 107. Regula (EK) Nr. 765/2008, ar ko nosaka akreditācijas un tirgus uzraudzības prasības attiecībā uz produktu tirdzniecību [tiešsaiste]. 2008 [skatīts 2017. g. 29. decembrī]. Pieejams: https://eur-lex.europa.eu/eli/reg/2008/765/oj/?locale=LV 108. Reitsma, M. B., Fullman, N., Ng, M., Salama, J. S., et.al. Smoking prevalence and attributable disease burden in 195 countries and territories, 1990–2015: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2015 [online]. Lancet. 2017, 389, 1885–1906. [Viewed 14 April 2017.] Avalable from: https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(17)30819-X 109. Repace, J. L. Exposure to Secondhand Smoke. In: L. A. Ott, Wayne R. Steinemann, Anne C. Wallace (Ed.). Exposure Analysis. New York: Taylor & Francis, 2007, pp. 201–231. ISBN 978-1-4200-1263-7.

143 110. Rice, D. P. Estimating the cost of illness [online]. American Journal of Public Health and the Nation’s Health. 1967, 57(3), 424–440. [Viewed 7 June 2016.] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6066903 111. Rice, Dorothy P., Hodgson, T. A., Sinsheimer, P., Browner, W. et.al. The Economic Costs of the Health Effects of Smoking, 1984 [online]. The Milbank Quarterly. 1986, 64(4), 489. [Viewed 5 September 2018.] Available from: https://doi.org/10.2307/3349924 112. Rīgas Domes Labklājības departaments. Līdzatkarība. Kādas ir līdzatkarības pazīmes, kā būt brīvam no līdzatkarības [tiešsaiste]. 2016 [skatīts 2018. g. 4. septembrī]. Pieejams: http://www.veseligsridzinieks.lv/?s=Kas+ir+atkarība+&submit=Meklēt 113. Roberts, M. Smoker numbers edge close to one billion [online]. 2014 [viewed 4 September 2018]. Available from: https://www.bbc.com/news/health-25635121 114. Rosen, L. An intuitive approach to understanding the attributable fraction of disease due to a risk factor: the case of smoking [online]. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2013, 10(7), 2932–2943. [Viewed 4 May 2017.] Available from: https://doi.org/10.3390/ijerph10072932 115. Sabiedrības veselības pamatnostādnes 2011.–2017. gadam [tiešsaiste]. 2010 [skatīts 2017. g. 3. jūnijā]. Pieejams: http://polsis.mk.gov.lv/api/file/file47408.doc 116. Samet, J. M. Corrigendum to “What was the first epidemiological study of smoking and lung cancer?” [online] Preventive Medicine. 2012, 55(6), 178–180. [Viewed 6 June 2016.] Available from: https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2012.09.022 117. Samet, J. M. Epidemiology and the Tobacco Epidemic: How Research on Tobacco and Health Shaped Epidemiology [online]. American Journal of Epidemiology. 2016, 183(5), 394–402. [Viewed 2 January 2018.] Available from: https://doi.org/10.1093/aje/kwv156 118. San Jose State University. An Introduction to Cost Benefit Analysis [online]. [n.d., viewed 10 June 2019.] Available from: http://www.sjsu.edu/faculty/watkins/cba.htm 119. Sartori, D., Del Bo, C. Guide to Cost-Benefit Analysis of Investment Projects [online]. 2015 [viewed 20 April 2017]. Available from: https://doi.org/10.2776/97516 120. SDC How-to-Note Financial and Economic Analysis of Projects with a focus on Cost

144 Benefit Analysis (CBA) and Cost Effectiveness Analysis (CEA) [online]. [n.d., viewed 6 July 2018.] Available from: https://www.shareweb.ch/site/EI/Documents/PSD/Tools/Resource_Box/Project Review and Evaluation/Reviews and evaluations/SDC–How to Note–Cost Benefit Analysis–2015.pdf 121. SDM. Annex to SESAR Deployment Programme Performance Assessment and Cost Benefit Analysis Methodology [online]. 2017 [viewed 22 March 2018]. Available from: https://www.sesardeploymentmanager.eu/wp- content/uploads/2016/12/SESAR-Deployment-Programme-edition-2017-Annex.pdf 122. Slimību profilakses un kontroles centrs. Smēķēšana [tiešsaiste]. [n.d., skatīts 2017. g. 1. maijā]. Pieejams: https://www.spkc.gov.lv/lv/tavai-veselibai/atkaribu- slimibas/smekesana?createPDF=8138ae7ece137bdbf293f067f414bbee 123. Slimību profilakses un kontroles centrs un Latvijas Kardiologu biedrība. Sirds un asinsvadu veselības formula [tiešsaiste]. 2018 [skatīts 2019. g. 11. aprīlī]. Pieejams: https://www.spkc.gov.lv/upload/Infografikas/08.2018./sirds_veselibas_veicinasanas_ bukletsweb.pdf 124. Smēķēšanas ierobežošanas valsts komisijas nolikums [tiešsaiste]. 2013 [skatīts 2016. g. 24. februārī.] Pieejams: https://likumi.lv/ta/id/291879-smekesanas-ierobezosanas- valsts-komisijas-nolikums 125. Social Discount Rate [online]. 2014 [viewed 17 August 2019]. Available from: https://www.sciencedirect.com/topics/social-sciences/social-discount-rate/pdf 126. Suijkerbuijk, A. W. M., van Gils, P. F., Bonačić Marinović, A. A., Feenstra, T. L., et.al. The design of a Social Cost-Benefit Analysis of preventive interventions for toxoplasmosis: An example of the One Health approach [online]. Zoonoses and Public Health. 2018, 65(1), 185–194. [Viewed 4 July 2018.] Available from: https://doi.org/10.1111/zph.12417 127. Sussman, S., Sussman, A. N. Considering the Definition of Addiction [online]. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2011, 8(10), 4025–4038. [Viewed 7 October 2017.] Available from https://doi.org/10.3390/ijerph8104025 128. Tabakas izplatības ierobežošanas pasākumi [tiešsaiste]. [n.d., skatīts 2019. g.

145 24. februārī.] Pieejams: http://www.vm.gov.lv/lv/tava_veseliba/veseligs_un_aktivs_dzivesveids/tabakas_izpla tibas_ierobezosanas_pasakumi_/ 129. Tabakas izstrādājumu, augu smēķēšanas produktu, elektronisko smēķēšanas ierīču un to šķidrumu aprites likums [tiešsaiste]. 2016 [skatīts 2019. g. 2. maijā]. Pieejams: https://likumi.lv/ta/id/282077-tabakas-izstradajumu-augu-smekesanas-produktu- elektronisko-smekesanas-iericu-un-to-skidrumu-aprites-likums 130. Tabuchi, T., Kondo, N. Educational inequalities in smoking among Japanese adults aged 25–94 years: Nationally representative sex- and age-specific statistics [online]. Journal of Epidemiology. 2017, 27(4), 186–192. [Skatīts 2019. g. 3. martā.] Pieejams: https://doi.org/10.1016/j.je.2016.05.007 131. Timmermanis, R. Izmaksu un ieguvumu analīzes sagatavošanas metodika [tiešsaiste]. Rīga: LR Vides aizsardzības un reģionālās attīstības ministrija, 2017 [skatīts 2018. g. 6. maijā]. Pieejams: http://www.varam.gov.lv/in_site/tools/download.php?file=files/text/Finansu_instrum enti/koh_f/nac_prog_2014_2020/541//IIA_SAM541_aizpildisanas_metodika_310820 16.docx 132. U.S. Department of Health, E. and W. Smoking and health: Report of the advisory committee to the surgeon general of the public health service [online]. 1964 [viewed 5 March 2018]. Available from: https://hero.epa.gov/hero/index.cfm/reference/details/reference_id/19613 133. United States. Public Health Service. Office of the Surgeon General. How tobacco smoke causes disease: the biology and behavioral basis for smoking-attributable disease: a report of the Surgeon General [online]. 2010 [viewed 14 May 2017]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21452462 134. US Environmental Protection Agency. Respiratory Health Effects of Passive Smoking: Lung Cancer and Other Disorders [online]. 1992 [viewed 26 October 2018]. Available from: https://nepis.epa.gov/Exe/ZyNET.exe/000003JT.TXT?ZyActionD=ZyDocument&Cli ent=EPA&Index=1991+Thru+1994&Docs=&Query=&Time=&EndTime=&Search Method=1&TocRestrict=n&Toc=&TocEntry=&QField=&QFieldYear=&QFieldMon

146 th=&QFieldDay=&IntQFieldOp=0&ExtQFieldOp=0&XmlQuery= 135. Valsts ieņēmumu dienests. Akcīzes nodoklis [tiešsaiste]. [n.d., skatīts 2019. g. 25. februārī.] Pieejams: https://www.vid.gov.lv/lv/akcizes-nodoklis-1 136. Valsts ieņēmumu dienests. Kopsavilkums par budžeta ieņēmumu daļas izpildi 2017. gada 12 mēnešos [tiešsaiste]. 2018 [skatīts 2019. g. 1. maijā]. Pieejams: https://www.vid.gov.lv/sites/default/files/ienemumi_12_2017_publikacijai.pdf 137. Valsts ieņēmumu dienests. Akcīzes preču aprite [tiešsaiste]. 2019 [skatīts 2019. g. 16. jūlijā]. Pieejams: https://www.vid.gov.lv/sites/default/files/akcizes_precu_aprite_2018.gads_.pdf 138. Vatin, F., Simonin, J.–P., Marco, L. The Works of Jules Dupuit: Engineer and Economist of the French XIXth Century [online]. 2016 [viewed 28 December 2018]. Available from: https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-01335642/document 139. Veeranki, S. P., Mamudu, H. M., Zheng, S., John, R. M., et.al. Secondhand Smoke Exposure Among Never-Smoking Youth in 168 Countries [online]. Journal of Adolescent Health. 2015, 56(2), 167–173. [Viewed 28 January 2018.] Available from: https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2014.09.014 140. Villeruša, A., Dzērve, V., Zīle, S., Ville H., et.al. Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2004. 2005 [skatīts 2018. g. 29. decembrī]. Pieejams: www.ktl.fi/eteo/finbalt 141. Völzke, H., Neuhauser, H., Moebus, S., Baumert, J., et.al. Urban-rural disparities in smoking behaviour in Germany [online]. BMC Public Health. 2006, 6, 146. [Viewed 2 May 2018.] Available from: https://doi.org/10.1186/1471-2458-6-146 142. Warner, K. E., Hodgson, T. A., Carroll, C. E. Medical costs of smoking in the United States: estimates, their validity, and their implications [online]. Tobacco Control. 1999, 8(3), 290–300. [Viewed 16 June 2017.] Available from: https://doi.org/10.1136/TC.8.3.290 143. West, R., Hardy, A. (2006). Theory of addiction [online]. Blackwell Pub./Addiction Press. [Viewed 3 May 2017.] Available from: https://capitadiscovery.co.uk/bcu/items/1122061 144. WHO Department of Health Systems Financing, H. S. and S. WHO Guide to Identifying the Economic Consequences of Disease and Injury [online]. 2009 [viewed

147 4 July 2018]. Available from: https://www.who.int/choice/publications/d_economic_impact_guide.pdf 145. WHO Framework Convention on Tobacco Control [online]. 2003 [viewed 2 February 2018]. Available from: from www.who.int/fctc 146. World Health Organization. Young People and Alcohol [online]. 2015 [viewed 3 February 2018]. Available from: http://iris.wpro.who.int/bitstream/handle/10665.1/10929/9789290616849_eng.pdf?se quence=1 147. World Health Organization. Tobacco threatens us all: protect health, reduce poverty and promote development [online]. 2017a [viewed 14 March 2018]. Available from: www.who.int/tobacco 148. World Health Organization. WHO report on the global tobacco epidemic, 2017: Latvia [online]. 2017b [viewed 14 March 2018]. Pieejams: http://www.who.int/tobacco/surveillance/policy/country_profile/lva.pdf?ua=1 149. World Health Organization. Tobacco breaks hearts – choose health, not tobacco [online]. 2018a [viewed 28 December 2018]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272675/WHO-NMH-PND-18.4- eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y 150. World Health Organization. Tobacco Key Facts [online]. 2018b [viewed 8 September 2018]. Available from: http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/tobacco 151. World Health Organization. Tobacco Product Regulation: Basic Handbook [online]. 2018c [viewed 3 May 2019]. Available from: http://apps.who.int/bookorders 152. World Health Organization Regional Office for Europe. Tobacco-free generations– Protecting children from tobacco in the WHO European Region [online]. 2017 [viewed 14 October 2018]. Available from: http://www.euro.who.int/pubrequest 153. WPRO, WHO Western Pacific Region. Tobacco fact sheet [online]. 2017 [viewed 2 May 2018]. Available from: http://www.wpro.who.int/mediacentre/factsheets/fs_201203_tobacco/en/ 154. Young, K. Understanding Online Gaming Addiction and Treatment Issues for Adolescents [online]. The American Journal of Family Therapy. 2009, 37(5), 355– 372. [Viewed 16 September 2017.] Available from:

148 https://www.tandfonline.com/action/showCitFormats?doi=10.1080%2F01926180902 942191 155. Кокаревича, А. Влияние интернет среды на распространенность и употребление табачных изделий в Латвии. In: The John Paul II Catholic University of Lublin Collection of Scientific Papers. Lublin: Wydawnictwo KUL, 2011, pp. 405–408. ISBN 978-83-7702-220-7. 156. Кокаревича, А. Влияние финансового кризиса на социально-экономическую ситуацию в Латвии. In: The John Paul II Catholic University of Lublin Collection of Scientific Papers. Lublin: Wydawnictwo KUL, 2012, pp. 821–826. ISBN 978-83- 7702-416-4. 157. Кокаревича, А. Оценка факторов, влияющих на формирование зависимости у молодежи. In: The John Paul II Catholic University of Lublin Collection of Scientific Papers. Lublin: Wydawnictwo KUL, 2013, pp. 224–229. ISBN 978-83-7702-663-2.

149

PIELIKUMI

150 1. pielikums

Jautājumi ekspertu aptaujā par tabakas iztrādājumu lietošanas uzraudzības pasākumu rezultativitāti

1. jautājums Kā Jūs vērtējat: vai valsts normatīvie akti/aktivitātes, kuru mērķis ir ierobežot tabakas lietošanas izplatību, koncentrējas pareizajā virzienā, lai panāktu vēlamo efektu?

2. jautājums Vai, Jūsuprāt, valsts normatīvie akti tabakas lietošanas ierobežošanai pietiekami ātri reaģē uz tabakas industrijas aktivitātēm, kuru mērķis ir piesaistīt jaunus tabakas produktu lietotājus?

3. jautājums Cik efektīva, Jūsuprāt, ir tabakas produktu lietošanas ierobežošana ar normatīvo aktu palīdzību?

4. jautājums Lūdzu, komentējiet tabakas produktu lietošanas izplatības ietekmi uz valsts ekonomisko situāciju.

5. jautājums Vai, Jūsuprāt, tabakas lietošanas ierobežojošie noteikumi ir ietekmējuši iedzīvotāju dzīves kvalitāti un veselību?

6. jautājums Kā Jūs vērtētu šādu apgalvojumu: “Tabakas izplatības ierobežošanas noteikumi ir samazinājuši ienākumus, ko tabakas industrija nodrošina valstij, pasliktinājuši kriminālo situāciju šajā jomā un radījuši valstij ekonomiskus zaudējumus”?

7. jautājums Kā Jūs no profesionālā viedokļa vērtējat valsts ekonomikas ieguvumus un zaudējumus no tabakas produktu izplatīšanas un pārdošanas?

8. jautājums Vai, Jūsuprāt, atbildīgo institūciju komunikācija ar sabiedrību par tabakas produktu lietošanas ietekmi uz valsts ekonomisko situāciju ir pietiekama un aktīva/izskaidrojoša?

151 2. pielikums

Ambulatoro apmeklējumu incidence saistībā ar ļaundabīgām neoplazmām uz 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un reģiona

Vecuma Mazas Lauku Dzimums Rīga Pilsētas grupa pilsētas teritorija Vīrieši 35–45 2.1 (1.7–2.6) 1.8 (1.4–2.4) 1.8 (1.3–2.4) 1.8 (1.4–2.2) 46–55 6.5 (5.7–7.3) 8.2 (7.1–9.4) 7.2 (6.1–8.5) 7.2 (6.5–8.0) 56–65 17.2 (15.8–18.7) 20.4 (18.5–22.4) 20.0 (18.0–22.2) 19.8 (18.4–21.3) 66–75 27.7 (25.6–30.0) 32.5 (29.6–35.6) 33.7 (30.5–37.1) 31.4 (29.2–33.7) 76–85 33.8 (30.7–37.2) 33.4 (29.3–38.0) 33.5 (29.0–38.5) 29.7 (26.6–33.0) 86+ 30.8 (24.0–38.9) 35.0 (24.9–47.9) 23.4 (14.9–35.2) 18.6 (12.3–26.8) Sievietes 35–45 3.0 (2.5–3.5) 3.7 (3.1–4.5) 3.9 (3.2–4.7) 3.8 (3.2–4.4) 46–55 5.4 (4.8–6.1) 7.2 (6.3–8.3) 7.1 (6.2–8.2) 6.0 (5.3–6.8) 56–65 10.1 (9.2–11.0) 11.0 (9.9–12.3) 10.4 (9.2–11.7) 10.8 (9.8–11.9) 66–75 13.8 (12.7–14.9) 14.8 (13.4–16.4) 15.1 (13.5–16.8) 12.9 (11.8–14.1) 76–85 15.6 (14.3–17.1) 15.4 (13.6–17.3) 12.2 (10.5–14.1) 11.5 (10.3–12.9) 86+ 12.2 (10.0–14.7) 11.7 (8.8–15.2) 8.3 (5.8–11.4) 11.5 (9.2–14.2) Kopā 35–45 2.6 (2.3–2.9) 2.8 (2.4–3.3) 2.9 (2.4–3.4) 2.7 (2.4–3.1) 46–55 5.9 (5.4–6.4) 7.7 (7.0–8.4) 7.2 (6.4–8.0) 6.6 (6.1–7.2) 56–65 12.9 (12.2–13.7) 14.9 (13.8–16.0) 14.4 (13.3–15.5) 15.1 (14.3–16.0) 66–75 18.6 (17.5–19.6) 21.0 (19.6–22.5) 21.8 (20.3–23.4) 20.1 (19.0–21.3) 76–85 20.9 (19.5–22.3) 20.5 (18.7–22.4) 18.2 (16.4–20.1) 16.8 (15.5–18.1) 86+ 16.0 (13.7–18.5) 16.2 (13.1–19.9) 11.1 (8.4–14.3) 12.7 (10.5–15.2) Autores izveidota tabula pēc NVD datiem (Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2016, 2017)

152 3. pielikums

To pacientu skaits, kas saņēmuši stacionāros pakalpojumus saistībā ar ļaundabīgām neoplazmām, uz 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un reģiona

Vecuma Lauku Dzimums Rīga Pilsētas Mazas pilsētas grupa teritorija Vīrieši 35–45 0.8 (0.5–1.1) 0.9 (0.6–1.4) 0.5 (0.2–0.8) 0.7 (0.5–0.9) 46–55 3.0 (2.5–3.6) 4.2 (3.5–5.1) 3.5 (2.7–4.4) 3.6 (3.1–4.1) 56–65 8.0 (7.1–9.0) 10.1 (8.7–11.5) 9.4 (8.0–10.9) 10.9 (9.9–12.1) 66–75 14.2 (12.7–15.9) 17.7 (15.5–20.0) 16.9 (14.7–19.4) 16.9 (15.3–18.6) 76–85 15.6 (13.5–17.9) 17.6 (14.6–21.0) 17.4 (14.2–21.1) 18.9 (16.4–21.6) 86+ 17.2 (12.2–23.5) 17.1 (10.3–26.7) 8.2 (3.5–16.1) 11.3 (6.6–18.0) Sievietes 35–45 0.8 (0.6–1.1) 1.0 (0.7–1.4) 1.0 (0.7–1.5) 0.9 (0.6–1.2) 46–55 1.8 (1.5–2.3) 2.5 (2.0–3.1) 1.5 (1.1–2.0) 1.8 (1.5–2.2) 56–65 2.7 (2.3–3.2) 3.6 (2.9–4.3) 2.9 (2.3–3.7) 3.4 (2.9–4.0) 66–75 5.0 (4.3–5.7) 4.4 (3.6–5.3) 4.3 (3.5–5.3) 4.7 (4.0–5.4) 76–85 5.4 (4.6–6.3) 5.4 (4.3–6.6) 4.0 (3.0–5.1) 4.8 (4.0–5.6) 86+ 4.0 (2.8–5.5) 4.5 (2.8–6.9) 3.9 (2.3–6.2) 4.5 (3.1–6.2) Kopā 35–45 0.8 (0.6–1.0) 1.0 (0.7–1.3) 0.8 (0.5–1.0) 0.8 (0.6–1.0) 46–55 2.4 (2.1–2.7) 3.3 (2.8–3.8) 2.4 (2.0–2.9) 2.7 (2.4–3.1) 56–65 4.8 (4.4–5.3) 6.2 (5.6–7.0) 5.6 (4.9–6.3) 7.0 (6.5–7.7) 66–75 8.2 (7.5–8.9) 9.1 (8.1–10.0) 8.9 (7.9–9.9) 9.4 (8.7–10.2) 76–85 8.3 (7.5–9.3) 8.8 (7.7–10.1) 7.8 (6.6–9.0) 8.9 (7.9–9.8) 86+ 6.7 (5.2–8.3) 7.0 (5.0–9.5) 4.7 (3.0–6.9) 5.6 (4.2–7.3) Autores izveidota tabula pēc NVD datiem (Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2016, 2017)

153 4. pielikums

Hospitalizāciju skaits uz 1000 iedzīvotājiem saistībā ar ļaundabīgām neoplazmām pēc vecuma, dzimuma un reģiona

Vecuma Lauku Dzimums Rīga Pilsētas Mazas pilsētas grupa teritorija Vīrieši 35–45 1.3 (1.0–1.7) 1.6 (1.1–2.1) 0.6 (0.4–1.1) 1.3 (1.0–1.6) 46–55 4.9 (4.3–5.7) 7.7 (6.7–8.9) 6.4 (5.4–7.6) 6.4 (5.7–7.2) 56–65 13.3 (12.1–14.6) 18.5 (16.6–20.4) 16.3 (14.5–18.3) 19.6 (18.3–21.1) 66–75 24.1 (22.1–26.2) 31.8 (28.9–34.9) 30.4 (27.3–33.6) 29.0 (26.9–31.3) 76–85 23.1 (20.5–26.0) 25.2 (21.6–29.2) 27.1 (23.1–31.6) 29.8 (26.7–33.1) 86+ 24.7 (18.6–32.0) 24.3 (16.0–35.3) 13.3 (7.1–22.7) 13.3 (8.1–20.5) Sievietes 35–45 1.3 (1.0–1.6) 1.9 (1.4–2.5) 2.0 (1.5–2.7) 1.5 (1.1–1.9) 46–55 3.7 (3.2–4.3) 5.0 (4.2–5.8) 2.9 (2.3–3.7) 4.0 (3.5–4.7) 56–65 4.7 (4.2–5.4) 6.1 (5.2–7.0) 4.8 (4.0–5.7) 6.1 (5.4–6.9) 66–75 8.1 (7.3–9.0) 8.5 (7.4–9.7) 6.9 (5.8–8.1) 8.0 (7.1–9.0) 76–85 7.3 (6.4–8.4) 7.4 (6.2–8.8) 6.0 (4.8–7.4) 8.0 (6.9–9.1) 86+ 5.1 (3.7–6.8) 6.7 (4.6–9.5) 5.5 (3.5–8.2) 5.8 (4.2–7.7) Kopā 35–45 1.3 (1.1–1.5) 1.7 (1.4–2.1) 1.4 (1.1–1.7) 1.4 (1.1–1.6) 46–55 4.2 (3.8–4.7) 6.2 (5.6–6.9) 4.5 (3.9–5.1) 5.3 (4.8–5.7) 56–65 8.2 (7.6–8.8) 11.1 (10.2–12.1) 9.5 (8.6–10.5) 12.6 (11.9–13.5) 66–75 13.6 (12.7–14.5) 16.6 (15.4–17.9) 15.3 (14.0–16.7) 16.2 (15.2–17.2) 76-85 11.9 (10.9–12.9) 12.5 (11.1–14.0) 12.0 (10.5–13.5) 14.3 (13.1–15.5) 86+ 9.0 (7.4–11.0) 10.1 (7.7–13.1) 6.9 (4.9–9.6) 7.0 (5.4–8.9) Autores izveidota tabula pēc NVD datiem

154 5. pielikums

Ambulatoro apmeklējumu incidence saistībā ar SAS uz 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un reģiona

Dzimums Vecuma Rīga Pilsētas Mazas pilsētas Lauku teritorija grupa Vīrieši 35–45 35.9 (34.1–37.6) 24.7 (22.9–26.6) 27.6 (25.5–29.8) 25.3 (24.0–26.8) 46–55 101.7 (98.6–104.9) 83.9 (80.3–87.5) 85.7 (81.8–89.7) 78.2 (75.8–80.7) 56–65 231.2 (226.1–236.4) 218.1 (211.8–224.6) 208.8 (202.2–215.6) 181.4 (177.1–185.8) 66–75 404.7 (396.4–413.1) 357.7 (347.8–367.8) 336.5 (326.3–346.9) 305.7 (298.8–312.8) 76–85 551.0 (538.0–564.3) 484.7 (468.5–501.4) 452.9 (435.9–470.3) 405.7 (394.0–417.6) 86+ 601.5 (570.0–634.3) 544.5 (502.0–589.6) 555.6 (509.9–604.2) 495.7 (460.8–532.5) Sievietes 35–45 31.5 9 (30.0–33.1) 18.7 (17.1–20.3) 23.3 (21.4–25.2) 22.3 (20.9–23.7) 46–55 96.9 (94.1–99.6) 61.6 (58.8–64.5) 64.7 (61.7–67.9) 63.0 (60.7–65.3) 56–65 227.9 (223.7–232.1) 165.5 (160.9–170.2) 159.2 (154.3–164.1) 153.7 (149.9–157.6) 66–75 389.2 (383.3–395.2) 309.6 (302.8–316.5) 294.2 (287.0–301.5) 273.4 (268.1–278.8) 76–85 497.8 (490.0–505.8) 444.3 (434.5–454.3) 415.8 (405.6–426.2) 365.8 (358.7–373.1) 86+ 479.1 (464.9–493.6) 485.2 (465.3–505.7) 484.7 (464.3–505.9) 408.1 (393.9–422.7) Kopā 35–45 33.5 (32.4–34.7) 21.5 (20.3–22.8) 25.4 (24.0–26.8) 23.9 (22.9–24.9) 46–55 99.0 (96.9–101.1) 71.8 (69.6–74.1) 74.1 (71.7–76.6) 70.8 (69.1–72.5) 56–65 229.2 (226.0–232.5) 187.0 (183.3–190.8) 179.6 (175.6–183.6) 167.1 (164.2–170.0) 66–75 394.5 (389.7–399.4) 326.4 (320.8–332.1) 309.4 (303.5–315.4) 286.0 (281.8–290.3) 76–85 513.1 (506.4–519.9) 455.8 (447.4–464.4) 426.2 (417.5–435.1) 377.4 (371.3–383.5) 86+ 503.8 (490.8–517.0) 496.7 (478.6–515.3) 497.8 (479.0–517.0) 422.5 (409.3–436.1) Autores izveidota tabula pēc NVD datiem

155 6. pielikums

To pacientu skaits, kas saņēmuši stacionāros pakalpojumus saistībā ar SAS, uz 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un reģiona

Dzimums Vecuma Rīga Pilsētas Mazas pilsētas Lauku teritorija grupa Vīrieši 35–45 2.7 (2.3–3.3) 2.8 (2.2–3.5) 2.8 (2.2–3.6) 2.8 (2.3–3.3) 46–55 12.9 (11.8–14.1) 12.6 (11.3–14.1) 12.0 (10.6–13.6) 11.4 (10.5–12.4) 56–65 31.6 (29.7–33.5) 36.7 (34.1–39.4) 34.3 (31.6–37.1) 32.0 (30.2–33.9) 66–75 61.4 (58.1–64.7) 64.9 (60.7–69.3) 63.9 (59.5–68.5) 63.2 (60.0–66.4) 76–85 98.1 (92.6–103.8) 94.8 (87.7–102.4) 94.5 (86.8–102.6) 101.9 (96.1–108.0) 86+ 132.1 (117.6–147.9) 109.6 (91.0–130.9) 135.6 (113.5–160.7) 156.4 (137.1–177.7) Sievietes 35–45 0.6 (0.4–0.8) 0.8 (0.5–1.2) 0.7 (0.4–1.1) 0.8 (0.6–1.2) 46–55 3.0 (2.5–3.5) 2.4 (1.9–3.0) 3.2 (2.5–4.0) 3.1 (2.6–3.7) 56–65 10.2 (9.3–11.1) 11.7 (10.5–13.0) 11.0 (9.8–12.4) 11.6 (10.6–12.7) 66–75 30.3 (28.6–32.0) 32.3 (30.2–34.6) 36.8 (34.3–39.5) 36.6 (34.6–38.6) 76–85 69.1 (66.2–72.1) 73.8 (69.8–77.9) 74.9 (70.6–79.4) 76.2 (72.9–79.5) 86+ 117.1 (110.1–124.4) 102.4 (93.3–112.0) 112.5 (102.7–122.9) 99.9 (92.9–107.2) Kopā 35–45 1.6 (1.4–1.9) 1.7 (1.4–2.1) 1.7 (1.4–2.1) 1.9 (1.6–2.2) 46–55 7.4 (6.8–8.0) 7.1 (6.4–7.8) 7.1 (6.4–7.9) 7.4 (6.8–7.9) 56–65 18.7 (17.8–19.7) 21.9 (20.6–23.3) 20.6 (19.2–22.0) 21.4 (20.4–22.5) 66–75 41.0 (39.4–42.5) 43.7 (41.7–45.9) 46.6 (44.3–48.9) 46.9 (45.2–48.7) 76–85 77.4 (74.8–80.1) 79.8 (76.3–83.4) 80.4 (76.6–84.3) 83.6 (80.8–86.5) 86+ 120.1 (113.8–126.7) 103.8 (95.6–112.5) 116.7 (107.7–126.2) 109.2 (102.5–116.2) Autores izveidota tabula pēc NVD datiem

156 7. pielikums

Ambulatoro apmeklējumu incidence saistībā ar elpceļu slimībām uz 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un reģiona

Dzimums Vecuma Rīga Pilsētas Mazas pilsētas Lauku teritorija grupa Vīrieši 35–45 13.8 (12.7–14.9) 11.0 (9.8–12.4) 9.8 (8.6–11.2) 9.2 (8.4–10.1) 46–55 26.7 (25.1–28.3) 21.0 (19.3–22.9) 19.8 (18.0–21.8) 21.1 (19.8–22.4) 56–65 45.5 (43.3–47.9) 39.1 (36.4–41.9) 40.6 (37.7–43.7) 39.3 (37.3–41.4) 66–75 60.9 (57.7–64.2) 53.1 (49.3–57.1) 57.9 (53.7–62.3) 58.9 (55.9–62.1) 76–85 68.4 (63.9–73.2) 56.2 (50.8–62.1) 62.3 (56.1–69.0) 68.8 (64.0–73.8) 86+ 48.0 (39.4–57.9) 59.3 (45.9–75.4) 58.1 (44.0–75.3) 43.1 (33.2–54.9) Sievietes 35–45 11.9 (10.9–12.9) 9.5 (8.4–10.7) 7.5 (6.5–8.6) 7.5 (6.7–8.3) 46–55 24.1 (22.7–25.5) 15.8 (14.4–17.3) 12.8 (11.5–14.3) 12.3 (11.3–13.3) 56–65 35.6 (34.0–37.3) 23.1 (21.4–24.9) 20.7 (18.9–22.5) 19.0 (17.7–20.4) 66–75 38.4 (36.6–40.3) 23.3 (21.5–25.3) 18.9 (17.1–20.9) 19.7 (18.3–21.2) 76–85 33.4 (31.4–35.5) 22.1 (19.9–24.4) 19.8 (17.7–22.2) 16.7 (15.2–18.3) 86+ 20.3 (17.5–23.5) 15.6 (12.2–19.6) 14.7 (11.3–18.8) 12.0 (9.7–14.8) Kopā 35–45 12.8 (12.1–13.5) 10.2 (9.4–11.1) 8.6 (7.8–9.5) 8.4 (7.8–9.0) 46–55 25.2 (24.2–26.3) 18.2 (17.1–19.4) 16.0 (14.8–17.1) 16.8 (16.0–17.6) 56–65 39.6 (38.3–41.0) 29.6 (28.1–31.2) 28.9 (27.3–30.5) 28.8 (27.6–30.0) 66–75 46.2 (44.5–47.8) 33.7 (32.0–35.6) 33.0 (31.1–35.0) 35.0 (33.5–36.5) 76–85 43.5 (41.5–45.5) 31.8 (29.6–34.1) 31.8 (29.5–34.3) 31.8 (30.0–33.6) 86+ 25.9 (23.0–29.1) 24.1 (20.2–28.4) 22.7 (18.8–27.1) 17.2 (14.6–20.1) Autores izveidota tabula pēc NVD datiem

157 8. pielikums

To pacientu skaits, kas saņēmuši stacionāros pakalpojumus saistībā ar elpceļu slimībām, uz 1000 iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un reģiona

Vecuma Dzimums Rīga Pilsētas Mazpilsētas Lauku teritorija grupa Vīrieši 35–45 0.4 (0.2–0.6) 0.3 (0.1–0.5) 0.3 (0.1–0.7) 0.4 (0.3–0.7) 46–55 1.0 (0.7–1.4) 1.3 (0.9–1.8) 0.8 (0.5–1.3) 1.4 (1.1–1.8) 56–65 3.3 (2.7–4.0) 2.9 (2.2–3.8) 3.4 (2.6–4.4) 3.4 (2.9–4.1) 66–75 4.5 (3.6–5.5) 5.7 (4.5–7.1) 6.3 (5.0–7.9) 8.6 (7.5–9.9) 76–85 6.6 (5.2–8.2) 7.9 (6.0–10.3) 8.9 (6.6–11.6) 11.8 (9.8–14.0) 86+ 6.2 (3.4–10.3) 12.6 (6.9–21.1) 8.2 (3.5–16.1) 13.9 (8.6–21.3) Sievietes 35–45 0.3 (0.2–0.5) 0.3 (0.2–0.6) 0.3 (0.1–0.6) 0.4 (0.2–0.6) 46–55 0.5 (0.3–0.8) 0.5 (0.3–0.8) 0.5 (0.3–0.9) 0.7 (0.5–1.0) 56–65 1.0 (0.8–1.3) 0.9 (0.6–1.3) 1.4 (1.0–1.9) 1.5 (1.1–1.9) 66–75 1.5 (1.2–1.9) 1.3 (0.9–1.8) 2.1 (1.5–2.8) 2.4 (1.9–2.9) 76–85 1.1 (0.8–1.6) 2.4 (1.7–3.2) 3.7 (2.8–4.8) 3.4 (2.7–4.1) 86+ 2.2 (1.4–3.4) 3.9 (2.3–6.2) 4.6 (2.8–7.1) 4.5 (3.1–6.2) Kopā 35–45 0.3 (0.2–0.4) 0.3 (0.2–0.5) 0.3 (0.2–0.5) 0.4 (0.3–0.6) 46–55 0.7 (0.6–0.9) 0.8 (0.6–1.1) 0.7 (0.4–0.9) 1.1 (0.9–1.3) 56–65 1.9 (1.7–2.3) 1.7 (1.4–2.1) 2.2 (1.8–2.7) 2.4 (2.1–2.8) 66–75 2.5 (2.2–2.9) 2.8 (2.3–3.4) 3.6 (3.0–4.3) 4.8 (4.3–5.4) 76–85 2.7 (2.2–3.2) 4.0 (3.2–4.8) 5.2 (4.2–6.2) 5.8 (5.1–6.6) 86+ 3.0 (2.1–4.2) 5.6 (3.8–7.9) 5.2 (3.5–7.6) 6.0 (4.5–7.8) Autores izveidota tabula pēc NVD datiem

158 9. pielikums

Smēķēšanas izmaksu un ieguvumu modelī iekļautās ģenerālkopas raksturojums

Pazīme Ģenerālkopas apraksts Ģenerālkopas lielums Datu avots Tabakas  aktīvie un pasīvie smēķētāji  pasīvie smēķētāji – 26,5 % visu  Pasīvo smēķētāju skaits – lietošanas iedzīvotāju Eurostat, 2014 veids  aktīvie smēķētāji – 29,5 % visu iedzīvotāju Tabakas  esošie smēķētāji, kas smēķē ik dienas un pa laikam  smēķē ik dienas – 51,8 % iedzīvotāju  Latvijas iedzīvotāju lietošanas vecumā no 15 līdz 65 gadiem veselību ietekmējošo biežums  smēķē pa laikam – 1,8 % iedzīvotāju paradumu pētījums, 2014 vecumā no 15 līdz 65 gadiem (Grīnberga et al., 2015)  kopā – 36,2 % iedzīvotāju vecumā no 15 līdz 65 gadiem Vecums  ekonomiski aktīvas smēķējošās personas vecumā no 35 līdz  kopā – 297 003 smēķētāji  Ekonomiski aktīvas 65 gadiem personas vecumā no 35 līdz 65 gadiem – CSP, 2014  Smēķēšanas prevalence – Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2014 (Grīnberga et al., 2015)

159 Pazīme Ģenerālkopas apraksts Ģenerālkopas lielums Datu avots Reģionālais  Rīga  Rīgā smēķē 34 % deklarēto  Latvijas iedzīvotāju dalījums  Pilsētas iedzīvotāju veselību ietekmējošo  Mazās pilsētas  Pilsētās smēķē 37 % deklarēto paradumu pētījums, 2014  Lauku teritorija iedzīvotāju (Grīnberga et al., 2015)  Mazajās pilsētās smēķē 37 % deklarēto iedzīvotāju  Lauku teritorijā smēķē 39 % deklarēto iedzīvotāju Dzimums  sievietes un vīrieši  vīrieši, kas smēķē – 207 268  Ekonomiski aktīvas  sievietes, kas smēķē – 89 735 personas vecumā no 35 līdz 65 gadiem – CSP, 2014  Smēķēšanas prevalence dzimumu sadalījumā – Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2014 (Grīnberga et al., 2015) Smēķēšanai  Ļaundabīgās neoplazmas (C)  SAF C32, C33 – 55 %  A Study on Liability and atributējamās o Lūpu, mutes dobuma un rīkles ļaundabīgie audzēji C00-  SAF C34 – 83 % the Health Costs of slimības C14  SAF C15-C25, C53-C92 – 8 % Smoking (GHK, 2012) o Barības vada ļaundabīgs audzējs C15  SAF I – 20 % o Kuņģa ļaundabīgs audzējs C16  SAF J41-J43 – 21 %

160 Pazīme Ģenerālkopas apraksts Ģenerālkopas lielums Datu avots o Aizkuņģa dziedzera ļaundabīgs audzējs C25  SAF J44 – 72 % o Balsenes ļaundabīgs audzējs C32 o Trahejas ļaundabīgs audzējs C33 o Bronhu un plaušu ļaundabīgs audzējs C34 o Dzemdes kakla ļaundabīgs audzējs C53 o Nieres ļaundabīgs audzējs, atskaitot nieres bļodiņu C64 o Nieres bļodiņas ļaundabīgs audzējs C65 o Urīnpūšļa ļaundabīgs audzējs C67 o Akūta mieloblastika leikoze [AML, acute myeloblastic leukaemia] C92.0  Sirds un asinsvadu slimības (I) o Sirds išēmiskās slimības I20-I25 o Cerebrovaskulāras slimības I60-I69 o Ateroskleroze I70 o Aortas aneirisma un atslāņošanās I71 o Citas perifērisko asinsvadu slimības I73 o Arteriālā embolija un tromboze I74  Elpceļu slimības (J) o Vienkāršs un mukopurulents hronisks bronhīts J41 o Neprecizēts hronisks bronhīts J42 o Emfizēma J43 o Cita hroniska obstruktīva plaušu slimība J44

161 10. pielikums

Valsts izmaksas smēķētāju veselības aprūpei, EUR gadā

Ambulatoro pakalpojumu Stacionāro pakalpojumu Medikamenti, Kopā izmaksas izmaksas, EUR izmaksas, EUR EUR SSK-10 Diagnoze smēķētājiem, Vecuma grupa: Smēķētāji: Vecuma grupa: Smēķētāji: Valsts EUR 35–65 35–65 35–65 35–65 kompensācija Visas diagnozes 10 678 199 2 360 909 18 316 189 4 327 357 3 161 445 9 849 771 1. Ļaundabīgās neoplazmas 1 542 524 385 733 3 771 584 1 269 095 2 455 873 4 110 701 C00–C14 Lūpu, mutes dobuma un 274 773 70 712 269 713 193 290 rīkles ļaundabīgie audzēji C00-C14 C15 Barības vada ļaundabīgs 60 047 182 936 audzējs C15 C16 Kuņģa ļaundabīgs audzējs 146 735 384 602 C16 C25 Aizkuņģa dziedzera 78 792 281 355 ļaundabīgs audzējs C25 C32 Balsenes ļaundabīgs audzējs 100 466 55,711 169 466 96 685 C32 C33 Trahejas ļaundabīgs audzējs 826 6 325 C33 C34 Bronhu un plaušu ļaundabīgs 312 422 259,310 1 179 662 979 120 audzējs C34

162 Ambulatoro pakalpojumu Stacionāro pakalpojumu Medikamenti, Kopā izmaksas izmaksas, EUR izmaksas, EUR EUR SSK-10 Diagnoze smēķētājiem, Vecuma grupa: Smēķētāji: Vecuma grupa: Smēķētāji: Valsts EUR 35–65 35–65 35–65 35–65 kompensācija C53 Dzemdes kakla ļaundabīgs 244 912 553 242 audzējs C53 C64 Nieres ļaundabīgs audzējs, 173 586 219 274 atskaitot nieres bļodiņu C64 C65 Nieres bļodiņas ļaundabīgs 4 713 22 903 audzējs C65 C67 Urīnpūšļa ļaundabīgs audzējs 140 371 305 330 C67 C92.0 Akūta mieloblastika leikoze 4,880 196,777 [AML, acute myeloblastic leukaemia] C92.0 2. Sirds un asinsrites slimības 8 741 272 1 748 254 14 169 974 2 833 995 576 750 5 158 999 I20-I25 Sirds išēmiskās slimības 6 460 909 10,310,515 I60-I69 Cerebrovaskulāras slimības 1 742 944 2 183 708 I70 Ateroskleroze 463 238 881 858 I71 Aortas aneirisma un 26 528 287 182 atslāņošanās I73 Citas perifērisko asinsvadu 22 805 10 380 slimības I73 I74 Arteriālā embolija un 24 848 496 332

163 Ambulatoro pakalpojumu Stacionāro pakalpojumu Medikamenti, Kopā izmaksas izmaksas, EUR izmaksas, EUR EUR SSK-10 Diagnoze smēķētājiem, Vecuma grupa: Smēķētāji: Vecuma grupa: Smēķētāji: Valsts EUR 35–65 35–65 35–65 35–65 kompensācija tromboze I74 3. Elpceļu slimības 394 403 226 922 374 631 224 267 128 822 580 011 J41 Vienkāršs un mukopurulents 23 410 23 491 29 725 18 722 hronisks bronhīts J41 J43 Emfizēma J43 4 466 6 663 J44 Cita hroniska obstruktīva 282 543 203 431 285 480 205 546 plaušu slimība J44

164 11. pielikums

Diskontētā naudas plūsma, ieņēmumi uz vienu personu, EUR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mēnešalga, bruto, 765 818 859 902 947 995 1 045 1 097 1 152 1 210 1 210 1 210 EUR Gada ieņēmumi, 9 180 9 816 10 308 10 825 11 367 11 937 12 535 13 164 13 823 14 516 14 516 14 516 bruto, EUR Diskonta faktors 1 0.95238 0.90703 0.86384 0.82270 0.78353 0.74622 0.71068 0.67684 0.64461 0.61391 0.58468 Gada ieņēmumi, 9 180 9 349 9 350 9 351 9 352 9 353 9 354 9 355 9 356 9 357 8 912 8 487 bruto, diskontēti 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Mēnešalga, bruto, 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 EUR Gada ieņēmumi, 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 bruto, EUR Diskonta faktors 0.55684 0.53032 0.50507 0.48102 0.45811 0.43630 0.41552 0.39573 0.37689 0.35894 0.34185 0.32557 Gada ieņēmumi, 8 083 7 698 7 332 6 983 6 650 6 333 6 032 5 745 5 471 5 210 4 962 4 726 bruto, diskontēti 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Mēnešalga, bruto, EUR 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210

165 Gada ieņēmumi, 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 bruto, EUR Diskonta faktors 0.31007 0.29530 0.28124 0.26785 0.25509 0.24295 0.23138 0.22036 0.20987 0.19987 0.19035 0.18129 Gada ieņēmumi, 4 501 4 287 4 083 3 888 3 703 3 527 3 359 3 199 3 046 2 901 2 763 2 632 bruto, diskontēti 37 38 39 40 41 42 43 44 45 NPV EUR Mēnešalga, bruto, 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 1 210 NPV 25 gadiem 190 482 EUR Gada ieņēmumi, 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 14 516 NPV 35 gadiem 225 237 bruto, EUR Diskonta faktors 0.17266 0.16444 0.15661 0.14915 0.14205 0.13528 0.12884 0.12270 0.11686 NPV 45 gadiem 246 574 Gada ieņēmumi, 2 506 2 387 2 273 2 165 2 062 1 964 1 870 1 781 1 696 bruto, diskontēti

166 12.pielikums

Smēķēšanas izmaksu un ieguvumu diskontētā naudas plūsma, EUR

2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Gadi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Akcīzes nodokļa ieņēmumi par tabakas 166 173 822 177 264 480 189 492 200 198 966 810 208 915 151 215 182 605 221 638 083 228 287 226 235 135 842 izstrādājumiem Tiešās izmaksas -67 087 195 -67 087 195 -67 087 195 -67 087 195 -67 087 195 -67 087 195 -67 087 195 -67 087 195 -67 087 195 Valsts izmaksas -40 723 949 -40 723 949 -40 723 949 -40 723 949 -40 723 949 -40 723 949 -40 723 949 -40 723 949 -40 723 949 Smēķētāju izmaksas -26 363 246 -26 363 246 -26 363 246 -26 363 246 -26 363 246 -26 363 246 -26 363 246 -26 363 246 -26 363 246 Netiešās izmaksas -50 807 674 -51 486 240 -52 011 168 -52 562 406 -53 141 274 -53 749 156 -54 387 507 -55 057 853 -55 761 798 Darbnespēja -41 013 286 -41 013 286 -41 013 286 -41 013 286 -41 013 286 -41 013 286 -41 013 286 -41 013 286 -41 013 286 Priekšlaicīga mirstība -9 794 389 -10 472 954 -10 997 882 -11 549 121 -12 127 988 -12 735 871 -13 374 221 -14 044 567 -14 748 512

Naudas plūsma -18 808 242 - 8 396 149 3 306 643 12 230 014 21 599 487 27 259 059 33 076 187 39 054 983 45 199 655

Diskontēšana Diskonta faktors 1.0000 0.9524 0.9070 0.8638 0.8227 0.7835 0.7462 0.7107 0.6768 Diskontēti ieņēmumi 166,173,822 168,823,314 171,875,011 171,875,011 171,875,011 168,601,202 165 389 750 162 239 469 159 149 194 Diskontētas izmaksas -117 894 869 -112 927 080 -108 025726 -103,357,824 - 98,912,259 -94,678,443 -90,646,293 - 86,806,205 - 83,149,034 Diskontētā naudas 48,278,953 55,896,234 63,849,286 68,517,187 72,962,752 73,922,759 74,743,458 75,433,264 76,000,160 plūsma

167 2023W 2024 2025 2026 2027 2028 2029 Gadi 9 10 11 12 13 14 15 Kopā Akcīzes nodokļa ieņēmumi par tabakas 242 189 918 249 455 615 256 939 284 264 647 462 272 586 886 280 764 493 289 187 427 3 696 827 304 izstrādājumiem Tiešās izmaksas -67 087 195 -67 087 195 -67 087 195 -67 087 195 -67 087 195 -67 087 195 -67 087 195 -1 073 395 118 Valsts izmaksas -40 723 949 -40 723 949 -40 723 949 -40 723 949 -40 723 949 -40 723 949 -40 723 949 - 651 583 178 Smēķētāju izmaksas -26 363 246 -26 363 246 -26 363 246 -26 363 246 -26 363 246 -26 363 246 -26 363 246 - 421 811 939 Netiešās izmaksas -56 501 027 -56 501 027 -56 501 027 -56 501 027 -56 501 027 -56 501 027 -56 501 027 -874 472 261 Darbnespēja -41 013 286 -41 013 286 -41 013 286 -41 013 286 -41 013 286 -41 013 286 -41 013 286 -656 212 569 Priekšlaicīga mirstība -15 487 741 -15 487 741 -15 487 741 -15 487 741 -15 487 741 -15 487 741 -15 487 741 -218 259 691

Naudas plūsma 51 514 501 58 780 199 66 263 867 73 972 046 81 911 470 90 089 076 98 512 011 675 564 808

Diskontēšana Diskonta faktors 0.6446 0.6139 0.5847 0.5568 0.5303 0.5051 0.4810 Diskontēti ieņēmumi 156 117 780 153 144 108 150 227 078 147 365 610 144 558 646 141 805 148 139 104 097 2 538 324 251 Diskontētas izmaksas - 79 666 069 - 75 872 447 - 72 259 473 - 68 818 546 - 65 541 473 - 62 420 450 - 59 448 048 -1 380 424 238

Diskontētā naudas 76 451 711 77 271 661 77 967 604 78 547 063 79 017 173 79 384 698 79 656 050 1,157,900,013 plūsma

168