DAUGAVPILS UNIVERSITĀTE EKONOMIKAS UN SOCIOLOĢIJAS KATEDRA DAUGAVPILS UNIVERSITY DEPARTMENT of ECONOMICS and SOCIOLOGY Mg.Oec

DAUGAVPILS UNIVERSITĀTE EKONOMIKAS UN SOCIOLOĢIJAS KATEDRA

DAUGAVPILS UNIVERSITY DEPARTMENT OF ECONOMICS AND SOCIOLOGY

Mg.oec. ANITA KOKARĒVIČA

SMĒĶĒŠANAS EKONOMISKAIS IZVĒRTĒJUMS LATVIJĀ

ECONOMIC ASSESSMENT OF SMOKING IN LATVIA

Promocijas darba KOPSAVILKUMS Ekonomikas doktora (Dr.oec.) zinātniskā grāda iegūšanai Reģionālās ekonomikas apakšnozarē

SUMMARY of the thesis for obtaining the Doctoral Degree in Economics (Dr.oec.) (Speciality: Regional Economics)

DAUGAVPILS 2020

PROMOCIJAS DARBS IZSTRĀDĀTS LAIKA PERIODĀ NO 2014. GADA LĪDZ 2019. GADAM.

DOKTORA STUDIJU PROGRAMMA: EKONOMIKA, APAKŠNOZARE REĢIONĀLĀ EKONOMIKA.

PROMOCIJAS DARBA ZINĀTNISKAIS VADĪTĀJS: Vadošā pētnice, Dr.oec. Elita Jermolajeva (Latvijas Lauksaimniecības universitāte)

PROMOCIJAS DARBA ZINĀTNISKAIS KONSULTANTS: Profesors, Dr. med. Ģirts Briģis (Rīgas Stradiņa universitāte, Latvija)

OFICIĀLIE RECENZENTI:  Pētniece, Dr.oec. Oksana Ruža (Daugavpils Universitāte, Latvija)  Akadēmiķe, profesore, Dr.habil.oec. Baiba Rivža (Latvijas Zinātņu akadēmija)  Profesore, Dr.oec. Manuela Tvaronavičiene (Lietuvas Aizsardzības ministrijas Lietuvas ģenerāļa Jona Žemaiša militāra akadēmija, Viļņas Gediminasa Tehniskā Universitāte, Lietuva)

PROMOCIJAS DARBA AIZSTĀVĒŠANA notiks Daugavpils Universitātes Ekonomikas zinātnes nozares Promocijas padomes atklātajā sēdē 2020. gada 3. aprīlī, Daugavpilī, Parādes ielā 1, 320. auditorijā plkst. 13.00.

Ar promocijas darbu un tā kopsavilkumu var iepazīties Daugavpils Universitātes bibliotēkā, Parādes ielā 1, Daugavpilī un http://du.lv/lv/zinatne/promocija/darbi.

Atsauksmes sūtīt Promocijas padomes sekretārei: Daugavpilī, Parādes ielā 1, LV-5400, tālrunis +371 65422163, e-pasts: [email protected]

Padomes sekretārs: Dr.oec. Alīna Daņileviča

ISBN 978-9984-14-895-3 © Anita Kokarēviča, 2020

THE PRESENT DOCTORAL THESIS HAS BEEN WORKED OUT IN THE PERIOD FROM 2014 UNTIL 2019.

DOCTORAL STUDY PROGRAMME: ECONOMICS, THE SUB-BRANCH OF REGIONAL ECONOMICS.

THE SCIENTIFIC ADVISOR OF THE DOCTORAL THESIS: Leading Researcher, Dr.oec. Elita Jermolajeva (Latvia University of Agriculture, Latvia)

THE SCIENTIFIC CONSULTANT OF THE DOCTORAL THESIS: Professor, Dr.med. Ģirts Briģis (Rīga Stradiņš university, Latvia)

OFFICIAL REVIEWERS:  Researcher, Dr.oec Oksana Ruža (Daugavpils University, Latvia)  Academician, professor, Dr.hab.oec. Baiba Rivža (Latvian Council of Science)  Professor, Dr.oec. Manuela Tvaronavičiene (The General Jonas Žemaitis Military Academy of Lithuania, Vilnius Gediminas Technical University, Lithuania)

The defence of the Doctoral Thesis will take place in Daugavpils University at the open meeting of Doctorate Council for Science of Economics on April 3, 2020, at 13.00, in Daugavpils, Parādes street 1, Room 320.

The Doctoral Thesis and its summary are available at the library of Daugavpils University, Parades Street 1 in Daugavpils and from http://du.lv/lv/zinatne/promocija/darbi.

Comments are welcome. Send them to the secretary of the Doctorate Council, Parādes street 1, Daugavpils, LV-5400, tel. +371 65422163; e-mail: [email protected]

Secretary of the doctorate council: Dr.oec. Alīna Daņileviča

3 SATURA RĀDĪTĀJS

PĒTĪJUMA REZULTĀTU APROBĀCIJA ...... 6 IEVADS ...... 11 1. SMĒĶĒŠANAS UN TĀS SEKU TEORĒTISKĀS IZPĒTES IETVARS .... 16 1.1. Smēķēšanas ekonomiskās ietekmes uz sabiedrību skaidrojošās teorētiskās pieejas ...... 16 1.2. Smēķēšanas izplatība un sekas Latvijā un Eiropas Savienības valstīs .. 17 1.3. Smēķēšanas ierobežošanas politikas instrumenti un to pielietojums Latvijā ...... 23 1.4. Ekspertu aptaujas par tabakas lietošanas uzraudzības pasākumu rezultativitāti analīze ...... 27 2. SMĒĶĒŠANAS EKONOMISKĀS IETEKMES NOVĒRTĒŠANAS METODOLOĢIJA ...... 28 2.1. Epidemioloģiskā pieeja smēķēšanas ekonomiskajos izvērtējumos ...... 28 2.2. Ekonomiskās pieejas smēķēšanas ekonomiskajos izvērtējumos ...... 32 2.3. Latvijas smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtēšanas modeļa izstrāde ...... 38 3. LATVIJAS SMĒĶĒŠANAS IZMAKSU UN IEGUVUMU NOVĒRTĒŠANAS REZULTĀTI UN TO ANALĪZE ...... 46 3.1. Smēķēšanas izmaksu un ieguvumu rādītāji Latvijā ...... 46 3.2. Latvijas rezultāti Eiropas Savienības valstu kontekstā ...... 51 NOBEIGUMS ...... 54 Galvenie secinājumi un atzinumi ...... 54 Galvenās problēmas un iespējamie risinājumi ...... 57 PROMOCIJAS DARBA KOPSAVILKUMĀ IZMANTOTĀ LITERATŪRA/ REFERENCES/ LITERATURE USED IN THE SUMMARY OF THE DOCTORAL THESIS ...... 107

4 TABLE OF CONTENTS

INTRODUCTION ...... 59 1. INTHEORETICAL RESEARCH FRAMEWORK FOR SMOKING AND ITS CONSEQUENCES ...... 66 1.1. Explanatory theoretical approaches to the economic impact of smoking on society ...... 64 1.2. Prevalence and consequences of smoking in Latvia and European Union countries ...... 65 1.3. Smoking control policy instruments and their application in Latvia .... 71 1.4. Analysis of the expert survey on the effectiveness of tobacco control measures ...... 75 2. METHODOLOGY FOR ASSESSING THE ECONOMIC IMPACT OF SMOKING ...... 76 2.1. Epidemiological approach to the economic assessment of smoking..... 76 2.2. Economic approaches to economic assessment of smoking ...... 80 2.3. Development of a Latvian Cost-Benefit Model for Smoking ...... 86 3. RESULTS AND ANALYSIS of SMOKING COSTS AND BENEFITS EVALUATION in Latvia ...... 93 3.1. Smoking costs and benefits indicators in Latvia ...... 93 3.2. Latvian results in the context of the European nion countries ...... 98 CONCLUSION ...... 101 Main conclusions and resolutions ...... 101 Main problems and possible solutions ...... 104 PROMOCIJAS DARBA KOPSAVILKUMĀ IZMANTOTĀ LITERATŪRA/ REFERENCES/ LITERATURE USED IN THE SUMMARY OF THE DOCTORAL THESIS ...... 107

5 PĒTĪJUMA REZULTĀTU APROBĀCIJA

Publikācijas Latvijas un ārzemju starptautiskajos izdevumos

1. Kokarevica, A., Ludzeniece, A. Cost-Benefit Analysis of Smoking in Latvia. In: SHS Web of Conferences: Proceedings. 7th International Interdisciplinary Scientific Conference 'Society. Health. Welfare. Part II, Riga: Rīga Stradiņš University. Acknowledgment, 2019. 2. Kokarevica, A., Jermolajeva, E. (2019) Economic Aspects of Tobacco Product Consumption. Reģionālais ziņojums. No: Pētījumu materiāli / A regional Review. Research papers. 14 (2018/2019), Daugavpils: Daugavpils Universitātes Akadēmiskais apgāds “Saule”, 2019, 72. – 83.lpp. ISSN 1691-6115. Pieejams: https://du.lv/wp- content/uploads/2019/12/Regionalais-Zinojums-14_DRUKA.pdf (ind. in EBSCO, ProQuest, WINIR. 3. Kokarēviča, A. (2016) The prevalence and the socio-economic costs of smoking among the working age population in Latvia. In: SHS Web of Conferences: Proceedings. 5th International Interdisciplinary Scientific Conference “Society. Health. Welfare”, Riga, Nov. 26–28. Riga: Rīga Stradiņš University, 2016, 00017 p. 1–00025. ISBN 978-2-7598-9007-1. Available from: https://doi.org/10.1051/shsconf/20163000025 (ind. in Web of Science). 4. Kokarēviča, A. (2015) The economic burden of tobacco use and the life quality among the Latvian working age population. In: Latvia University of Agriculture, Proceedings of the 8th International Scientific Conference 'Rural Environment. Education. Personality. 2015, pp. 222–229. ISBN 978-9984-48-178-4. Available from: http://bit.ly/REEP_2015_proceedings (ind. in Web of Science, AGRIS). 5. Razgale,I., Kokarēviča, A., Bolšteina, G. (2014) Agrīna sociālā darba intervence sociālo risku mazināšanai : sociālekonomiskais aspekts. No: DU 55. Starptautiskās Zinātniskās Konferences Materiāli. Daugavpils: Daugavpils Universitātes Akadēmiskais apgāds “Saule”, 2014, - Daugavpils, 2014, 417. - 426.lpp. ISBN 978-9984-14-665-2. Pieejams: https://dukonference.lv/files/proceedings_of_conf/DU_55_starpt_zinatn_ko nf_rakstu_kraj.pdf (ind. in EBSCO). 6. Kokaревичa, А. (2013) Оценка факторов, влияющих на формирование зависимости у молодежи. In: The John Paul II Catholic University of Lublin Collection of Scientific Papers. Lublin: Wydawnictwo KUL, 2013, pp. 224–229. ISBN 978-83-7702-663-2. 7. Kokarēviča, A. (2013) Socio-Economic factors Impact Evaluation on Latvia Economy development. In: Latvia University of Agriculture, Proceedings of the 6th International Scientific Conference 'Rural Environment. Education. Personality'. No. 6. Jelgava, 2013, pp. 60–66. -

6 9984-48-082-4. Available from: http://bit.ly/REEP_2013_proceedings (ind. in Web of Science, AGRIS). 8. Kokarēviča, A. (2013) Sabiedrības veselību ietekmējošo faktoru izvērtējums. No: DU 54. Starptautiskās Zinātniskās Konferences Materiāli. Daugavpils: Daugavpils Universitātes Akadēmiskais apgāds “Saule”, 2013, 167. lpp.–174. lpp. ISBN 978-9984-14-613-3. Pieejams: https://dukonference.lv/files/proceedings_of_conf/54konf_proceedings.pdf. 9. Кокаревича, А. (2012) Влияние финансового кризиса на социально- экономическую ситуацию в Латвии. In: The John Paul II Catholic University of Lublin Collection of Scientific Papers. Lublin: Wydawnictwo KUL, 2012, pp. 821–826. ISBN 978-83-7702-416-4. 10. Kokarēviča, A. (2012) Evaluation of Potential Economic Losses of Consequences of Tobacco Use. In: Latvia University of Agriculture Proceedings of the 5th International Scientific Conference 'Rural Environment. Education. Personality. No. 5. Jelgava, 2012, 231.–235. lpp. ISBN 978-9984-48-060-2. Available from: http://bit.ly/REEP_2012_proceedings (ind. in Web of Science, AGRIS). 11. Kokarēviča, A. (2012) Prevalence of tobacco product use in Latvia and control measures. In: SHS Web of Conferences 2: Proceedings. 3rd International Interdisciplinary Scientific Conference 'Society. Health. Welfare' & 1st Congress of Rehabilitation Doctors of Latvia. Riga: Rīga Stradiņš University, 2012, 00017 p. 1–00017 p. 2. Available from: DOI: 10.1051/shsconf/20120200017 (ind. in Web of Science). 12. Kokarēviča, A., Briģis, Ģ., Dovladbekova, I. (2012) Tabakas izstrādājumu lietošanas izmaiņas Latvijā saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas Vispārējo konvenciju par tabakas uzraudzību. No: RSU Zinātniskie Raksti, 2012, 47. – 52.lpp. ISBN 978-9984-793-11-5. ISSN 1691-5399 Pieejams: https://www.rsu.lv/sites/default/files/book_download/12-140- ZR_soc_LV_2011.pdf. 13. Кокаревича, А. (2011) Влияние интернет среды на распространенность и употребление табачных изделий в Латвии. In: The John Paul II Catholic University of Lublin Collection of Scientific Papers. Lublin: Wydawnictwo KUL, 2011, pp. 405–408. ISBN 978-83- 7702-220-7. 14. Kokarēviča, A. (2011) Tabakas kontroles pasākumu ietekme uz tabakas izstrādājumu lietošanas izmaiņām Latvijā. No: DU Zinātniski Pētnieciskie Raksti. Daugavpils: Daugavpils Universitātes Akadēmiskais apgāds “Saule”, 2011, 1229.–1234. lpp. ISBN 978-9984-14-521-1.

7 Publicētās tēzes

1. Kokarēviča, A., Ludženiece, A. (2018) Cost-benefit analysis of smoking in Latvia. 7th International Interdisciplinary Scientific Conference Society. Health. Welfare. Contemporary Social Dynamics and Welfare: Urban and Rural Development Perspectives. Riga, 10–12 October, 2018, p.62. ISBN 978-9934-563-39-3. 2. Villerusa, A., Behmane, D., Berkis, U., Kokarēviča, A. (2018) Regional Differences in Healthcare Human Resources in Latvia. 7th International Interdisciplinary Scientific Conference Society. Health. Welfare. Contemporary Social Dynamics and Welfare: Urban and Rural Development Perspectives. Riga, 10–12 October, 2018, p.154. ISBN 978- 9934-563-39-3. 3. Berkis, U., Villerusa, A., Behmane, D., Kokarēviča, A., Strode, S. (2016) Exposure to Free Trade Agreements: Pressure Stimulus for External Competitiveness. 2016. gada zinātniskās konferences tēzes (Rīga, 2016. gada 17.–18. martā). Rīga: Rīgas Stradiņa universitāte, 2016, 294. lpp. ISBN 978-9984-793-87-0. 4. Behmane, D., Villerusa, A., Kokarēviča, A., Berkis, U. (2015) Iedzīvotāju darbaspēju novērtēšana un to ietekmējošie faktori. 2015. gada zinātniskās konferences tēzes (Rīga, 2015. gada 26.–27. martā). Rīga: Rīgas Stradiņa universitāte, 2015, 384. lpp. ISBN 978-9984-793-69-6. 5. Kokarēviča, A. (2014) Ar smēķēšanu saistīto ekonomisko zaudējumu analīze Latvijā. 2014. gada zinātniskās konferences tēzes (Rīga, 2014. gada 10.–11. aprīlī). Rīga: Rīgas Stradiņa universitāte, 2014, 178. lpp. ISBN 978-9984-793-52-8. 6. Kokarēviča, A. (2014) The prevalence and the socioeconomic costs of smoking among the working age population in Latvia. 5th International Interdisciplinary Scientific Conference Society. Health. Welfare & 2nd Conference of Speech Therapists (Riga, November 26–28, 2014): Abstracts. Riga: Rīgas Stradiņa universitāte, 2014, p. 32. 7. Razgale, I., Kokarēviča, A., Bolšteina, G. (2013) Agrīna sociālā darba intervence sociālo risku mazināšanai: sociālekonomiskais aspekts. Daugavpils Universitātes 55. Starptautiskās zinātniskās konferences tēzes. (Daugavpils, 10–12 April 2013). Daugavpils: Daugavpils Universitāte, 2013, 117. lpp. ISBN 978-9984-14-612-6. 8. Kokarēviča, A. (2012) Evaluation of socio-economic factors in Latvia. 4th International Interdisciplinary Scientific Conference Society. Health. Welfare & 1st Conference of Speech Therapists (Riga, 22–23 November, 2012): Abstracts. Riga: Rīgas Stradiņa universitāte, 2012, pp. 51–52. 9. Kokarēviča, A., Briģis, Ģ. (2011) Tabakas izstrādājumu lietošanas seku radītie iespējamie ekonomiskie zaudējumi. 2011. gada zinātniskās

8 konferences tēzes (Rīga, 2011. gada 14.–15. aprīlī). Rīga: Rīgas Stradiņa universitāte, 2011, 161. lpp. ISBN 978-9984-788-85-2. 10. Kokarēviča, A. (2010) Prevalence of tobacco use and control in Latvia. 3rd International interdisciplinary scientific conference Society. Health. Welfare & 1st Congress of rehabilitation doctors of Latvia (Riga, 11–12 November, 2010): Abstracts. Riga: Rīgas Stradiņa universitāte, 2010, pp. 53–54. 11. Kokarēviča, A., Briģis, Ģ., Dovdadbekova, I. (2010) Tabakas izstrādājumu ražošanas un lietošanas izmaiņas Latvijā saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas Vispārējo konvenciju par tabakas uzraudzību. 2010. gada zinātniskās konferences tēzes (Rīga, 2010. gada 18.–19. martā). Rīga: Rīgas Stradiņa universitāte, 2010, 107. lpp.

Dalība starptautiskajās un zinātniski praktiskajās konferencēs

1. 2018. gada 10.–12. oktobris. Cost-Benefit Analysis of Smoking in Latvia. Rīga Stradiņš University, 7th International Interdisciplinary Scientific Conference Society. Health. Welfare. Riga, Latvia. 2. 2018. gada 10.–12. oktobris. Regional Differences in Healthcare Human Resources in Latvia. Rīga Stradiņš University, 7th International Interdisciplinary Scientific Conference Society. Health. Welfare. Riga, Latvia. 3. 2016.gada 17. –18.marts. Exposure to Free Trade Agreements: Pressure Stimulus for External Competitiveness Improvement in Healthcare Industries. Rīgas Stradiņa universitāte, 2016. gada 15.zinātniskā konference. Rīga, Latvija. 4. 2015. gada 15.–16. maijs. The economic burden of tobacco use and the life quality among the Latvian working age population. Latvia University of Agriculture, the 8th International Scientific Conference Rural Environment. Education. Personality (REEP). Jelgava, Latvia. 5. 2015.gada 26.–27. Marts. Iedzīvotāju darbaspēju novērtēšana un to ietekmējošie faktori. Rīgas Stradiņa universitātes 2015. gada zinātniskās konferences. Rīga , Latvija. 6. 2014. gada 10.–11. aprīlis. Ar smēķēšanu saistīto ekonomisko zaudējumu analīze Latvijā. Rīgas Stradiņa universitāte, 2011. gada zinātniskā konference. Rīga, Latvija. 7. 2014. gada 27. marts. Экономические потери связаныe с курением в Латвии. Šiauliai State College, Lithuania, the International Scientific Conference Higher Education Studies: Challenges and Opportunities. Siauliai, Lithuania. 8. 2013. gada 13.–15. maijs. Оценка факторов, влияющих на формирование зависимости у молодежи. The John Paul II Catholic

9 University of Lublin, the XIV International Scientific Conference Economic and Social Strategies in Times of Financial Crisis. The Experience of Central and Eastern European Countries. Nalencova, Poland. 9. 2013. gada 20.–21. marts. Socio-Economic factors Impact Evaluation on Latvia Economy development. Latvia University of Agriculture, the 6th International Scientific Conference Rural Environment. Education. Personality (REEP). Jelgava, Latvija. 10. 2012. gada 22.–23. novembris. Evaluation of Socio-Economic Factors in Latvia. Rīga Stradiņš University, 4th International interdisciplinary scientific conference Society. Health. Welfare. Riga, Latvia. 11. 2012. gada 21.–23. maijs. Влияние финансового кризиса на социально- экономическую ситуацию в Латвии. The John Paul II Catholic University of Lublin, the XIII International Scientific Conference Financial crisis – its course and socio-enomic consequences in Central and Eastern Europe. Nalencova, Poland. 12. 2012. gada 18.–20. aprīlis. Sabiedrības veselību ietekmējošo faktoru izvērtējums: salīdzinošā analīze. Daugavpils Universitātes 54. starptautiskā zinātniskā konference. Daugavpils, Latvija. 13. 2012. gada 21.–22. marts. Evaluation of Potential Economic Losses of Consequences of Tobacco Use. Latvia University of Agriculture, 5th International Scientific Conference Rural Environment. Education. Personality (REEP). Jelgava, Latvia 14. 2011. gada 16.–18. maijs. Влияние интернет среды на распространенность и употребление табачных изделий в Латвии. Nalencova, Poland, the John Paul II Catholic University of Lublin, the XII International Scientific Conference Network society – network economy in Central and Eastern Europe. Nalencova, Poland. 15. 2011. gada 14.–15. aprīlis. “Tabakas izstrādājumu lietošanas seku radītie iespējamie ekonomiskie zaudējumi”. Rīgas Stradiņa universitāte, 2011. gada zinātniskā konference. Rīga, Latvija. 16. 2010. gada 11.–12. novembris. The Prevalence of Tobacco Product Use in Latvia. Rīga Stradiņš University, 3rd International interdisciplinary scientific conference Society. Health. Welfare. Riga, Latvia. 17. 2010. gada 14.–16. aprīlis. Tabakas kontroles pasākumu ietekme uz tabakas izstrādājumu lietošanas izmaiņām Latvijā. Daugavpils Universitātes 52. starptautiskā zinātniskā konference. Daugavpils, Latvija. 18. 2010. gada 18.–19. marts. Tabakas izstrādājumu ražošanas un lietošanas izmaiņas Latvijā saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas Vispārējo konvenciju par tabakas uzraudzību. Rīgas Stradiņa universitāte, 2010. gada zinātniskā konference. Rīga, Latvija.

10 IEVADS

Latvijas ilgtspējīgas attīstības stratēģija līdz 2030. gadam (LIAS2030) ir ilgtermiņa attīstības plānošanas dokuments, kurā iezīmētas noteiktas prioritātes. Stratēģija izstrādāta, ņemot vērā ar globāliem procesiem saistītas pārmaiņas un aptverot plašu jautājumu loku. Ilgtspējīga attīstība parasti tiek skatīta trijās dimensijās – ekonomiskajā, sociālajā un vides, tāpēc būtiska nozīme ir tādai attīstības politikai, kas veicina ekonomisko izaugsmi, uzlabo sabiedrības locekļu dzīves kvalitāti un nodrošina ekoloģisko vērtību saglabāšanu nākamajām paaudzēm. LIAS2030 ir uzsvērts, ka Latvijas galvenais kapitāls ir cilvēki. Migrācija līdz ar ilglaicīgi negatīvu iedzīvotāju dabisko pieaugumu Latvijā izraisa nopietnas sociālekonomiskās problēmas, tāpēc ir svarīgi saglabāt cilvēkkapitāla bāzes vērtību un produktivitāti. Īpaši izteikta depopulācija un sabiedrības novecošanās vērojama Latvijas reģionos (LR Saeima, 2010). Latvijas Nacionālais attīstības plāns 2014.–2020.gadam (NAP2020) ir vidēja termiņa plānošanas dokuments, kas izstrādāts, balstoties uz LIAS2030, un tā svarīgākie mērķi ir veicināt ilgtspējīgu Latvijas ekonomikas izaugsmi, valsts un reģionu konkurētspēju starptautiskajos tirgos, kā arī sekmēt politiku, kas vērsta uz iedzīvotāju dzīves kvalitātes uzlabošanu. NAP2020 prioritātes ir sabiedrības veselības saglabāšana un atjaunošana, veselīgi nodzīvotu dzīves gadu pagarināšana un priekšlaicīgas nāves novēršana, īstenojot mērķtiecīgus un efektīvus veselību veicinošus un riskus ierobežojošus pasākumus (LR Saeima, 2014). Lai nodrošinātu Latvijas ekonomisko attīstību ilgtermiņā, ir jārūpējas par sabiedrības veselību. Veselības veicināšanas un profilakses pasākumi parasti tiek vērsti uz veselīga dzīvesveida veicināšanu un kaitīgo ieradumu (piemēram, neveselīga uztura, fizisko aktivitāšu trūkuma, alkohola lietošanas, smēķēšanas u.tml.) mazināšanu. Iedzīvotāji tiek informēti un izglītoti par dažādu faktoru ietekmi uz veselību, dzīves kvalitāti un mūža ilgumu. Dzīves kvalitāte nav tikai indivīdu personiskā problēma – tā ir kļuvusi par jautājumu, kas aizņem nozīmīgu daļu sociālās un politiskās darba kārtības. Saskaņā ar Eurostat 2016. gada datiem smēķē katrs ceturtais Eiropas Savienības iedzīvotājs, kurš vecāks par 15 gadiem, bet pasīvajai smēķēšanai ir pakļauts katrs piektais (Eurostat, 2016). Savukārt iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījuma 2018. gada aptaujas dati liecina, ka Latvijā smēķē 27,9 % iedzīvotāju, bet pasīvajai smēķēšanai ir pakļauti 26,3 % iedzīvotāju (Grīnberga, Velika, Pudule, Gavare, & Villeruša, 2019). Kaut arī tabakas negatīvā ietekme uz veselību ir plaši pētīta un aprakstīta, tās izraisīto slimību skaits turpina pieaugt. Tāpēc ikvienam sabiedrības loceklim ir svarīgi apzināties, kuras vielas un darbības var izraisīt neveselīgu atkarību, jo tās var būtiski ietekmēt ne vien fizisko un psihosociālo veselību, bet arī dzīvildzi. Daļai sabiedrības nav pietiekamu zināšanu, lai apzinātos savu ikdienas paradumu ietekmi uz veselību.

11 Pasaules praksē ir četras galvenās pieejas, ko valstis izmanto, lai ietekmētu tabakas pieejamību: normatīvais regulējums, ražotāju atbildība par produkta atbilstību, Pigū nodoklis un tirgojamās atļaujas tabakas izstrādājumu izplatīšanai. Tas, kādus regulēšanas mehānismus valstis izvēlas un kāda ir šo instrumentu rezultativitāte, atkarīgs no tabakas tirgus lieluma, tabakas lietošanas prevalences un ģeopolitiskajiem faktoriem. Latvijas tabakas ražošanas un lietošanas robežas nosaka ES regulējums (Kokarēviča, 2013b). Smēķētāju tiesības patērēt tabakas izstrādājumus ierobežo plašākās sabiedrības tiesības elpot tabakas dūmu nepiesārņotu gaisu. No sabiedrības viedokļa smēķētāju radītie dūmi ir kaitējums jeb, ekonomistu vārdiem runājot, ārējais faktors/ārējā ietekme (externality – angļu val.). Šo terminu sociālajā ekonomikā 1920. gadā ieviesa angļu ekonomists un Kembridžas skolas pārstāvis Artūrs Sesils Pigū (Arthur Cecil Pigou) (Pigou, 1932). Latvijā tiek veikti pētījumi par dažādiem iedzīvotāju veselību ietekmējošiem paradumiem – smēķēšanu, alkohola lietošanu, uzturu, fiziskām aktivitātēm, satiksmes drošību, kā arī iedzīvotāju vēlmi iesaistīties veselības veicināšanas pasākumos. Viens no šādiem pētījumiem ir Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, kas kopš 1998. gada notiek reizi divos gados. Šis pētījums ir daļa no Somijas un Baltijas valstu sadarbības projekta, ko starptautiski pazīst kā FINBALT veselības monitoringu. Pētījuma aptaujā tiek iekļauti Latvijas pieaugušie iedzīvotāji no 15 līdz 74 gadu vecumam. Aptaujas izlase tiek stratificēta pēc dzimuma, vecuma, reģiona un urbanizācijas līmeņa (t.i., apdzīvotās vietas tipa). Regulāri tiek apkopoti statistikas dati par tabakas izstrādājumu lietošanas izplatību un izraisītajām slimībām. Taču līdz šim nav veikts ekonomiskais izvērtējums, proti, nav aprēķināti esošie un potenciālie ekonomiskie ieguvumi un izmaksas, kas saistīti ar iedzīvotāju darbspējas zaudēšanu un nāvi tabakas izstrādājumu lietošanas rezultātā, kā arī ietekme uz Latvijas tautsaimniecību kopumā. Savukārt citās valstīs veiktie tabakas lietošanas ekonomiskie pētījumi liek secināt, ka, izvērtējot tabakas lietošanas rezultātus, tiek veikta nepietiekama faktoru analīze.

Pētījuma mērķis: izvērtēt smēķēšanas ekonomiskos aspektus Latvijā, izstrādāt un aprobēt smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtēšanas modeli, lai aprēķinātu tabakas lietošanas ietekmi uz valsts budžetu un smēķētājiem.

Pētījuma uzdevumi 1. Izpētīt teorētisko bāzi par smēķēšanas izplatību un tās ierobežošanas politiskajiem instrumentiem. 2. Analizēt smēķēšanas un slimību prevalences rādītājus un noteikt korelāciju starp priekšlaicīgu mirstību, saņemtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem un smēķēšanas izplatību, tostarp reģionālā griezumā.

12 3. Izpētīt esošo smēķēšanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanas metodoloģiju, apkopojot epidemioloģisko pētījumu rezultātus un pieejamos ekonomiskos modeļus. 4. Izstrādāt Latvijas smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtēšanas modeli. 5. Izmantojot izstrādāto modeli, aprēķināt tabakas lietošanas ietekmi uz valsts budžetu un smēķētājiem.

Pētījuma objekts: smēķēšanas ekonomiskā ietekme uz Latvijas valsts budžetu un smēķējošiem iedzīvotājiem.

Pētījuma priekšmets: metodoloģisko instrumentu klāsta paplašināšana smēķēšanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanai Latvijā.

Pētījuma hipotēze: smēķēšanai ir duāla ietekme valsts un indivīda līmenī – tabakas izstrādājumu tirdzniecība palielina ieņēmumus Latvijas valsts budžetā, bet smēķēšana pasliktina gan atsevišķu indivīdu, gan sabiedrības veselību kopumā un rada papildu izdevumus veselības aprūpei.

Promocijas darba mērķu sasniegšanai izmantotas turpmāk norādītās pētnieciskās metodes. 1. Kvantitatīvās metodes: a. daudzfaktoru datu analīze, izmantojot lineārās regresijas modeļus un datorprogrammas EPI INFO 2000 un SPSS; b. aprakstošās un salīdzinošās statistikas metodes, ar kurām vērtēt centrālos tendences rādītājus – vidējais aritmētiskais, mediāna un moda, kā arī izkliedes rādītājus – standartnovirze, vidējā aritmētiskā standartkļūda un starpkvartīļu izkliede; c. secinošās statistikas metodes: Stjūdenta t-tests divu izlašu vidējo vērtību salīdzināšanai, dispersiju analīze (ANOVA) vairāku izlašu vidējo vērtību salīdzināšanai, korelāciju analīze sakarību ciešuma noteikšanai starp mainīgajiem lielumiem, Hī kvadrāta tests datu sadalījuma pārbaudei. Iespējamā grupu atšķirību ticamība vērtēta pēc Stjūdenta un Vilkoksona, Manna–Vitnija kritērijiem; d. kontrfaktuālās ietekmes izvērtēšanas metode (Counterfactual Impact Evaluation – angļu val.); e. korelācijas analīze, izmantojot Pīrsona koeficientus; f. izmaksu un ieguvumu analīze (Cost-Benefit Analysis – angļu val.), kuras ietvaros ieguvumus ekonomiskā izteiksmē var veidot valsts un smēķētāju finanšu ieņēmumi un/vai ekonomiskie ieguvumi, un izmaksas var noteikt, vērtējot smēķēšanas izraisīto tiešo un netiešo izmaksu kopsummu; g. naudas plūsmas diskontēšanas metode.

13 2. Kvalitatīvās metodes: a. dokumentu analīze; b. kontentanalīze; c. ekspertu intervijas.

Promocijas darba novitāte un praktiskais pielietojums 1. Pirmo reizi Latvijā tiek veikta tabakas lietošanas seku aplēse un prognozēšana. 2. Pirmo reizi tiek izmantotas ekonomiskās modelēšanas metodes atbilstoši ES programmu (intervenču) novērtēšanas metodoloģijai, kas līdz šim Eiropā tabakas lietošanas izvērtējumam nav izmantotas. 3. Tiek piedāvāts tiešo un netiešo izmaksu aprēķins gan tautsaimniecības, gan arī tabakas lietotāja līmenī, tādējādi izvērtējot tabakas nozīmi valsts un indivīda līmenī. 4. Izstrādāto modeli var praktiski izmantot tabakas lietošanas ierobežošanas politikas plānošanai un uzraudzībai Latvijā, kā arī nacionālo rādītāju salīdzināšanai ar ES un citām pasaules valstīm.

Aizstāvēšanai izvirzītās tēzes 1. Augstie smēķēšanas rādītāji un arvien pieaugošie akcīzes nodokļa ieņēmumi ir nacionālās smēķēšanas ierobežošanas politikas rezultāts. 2. Ekonomiskie novērtējumi balstās uz smēķēšanas epidemioloģisko pētījumu rezultātiem, smēķēšanas un diagnožu prevalences datu kvalitāti, kā arī valsts politikas tvērumu smēķēšanas ierobežošanas jomā. 3. Esošā smēķēšanas ierobežošanas regulējuma kontekstā smēķētāji veido būtiskus ieņēmumus Latvijas valsts budžetā, un šie ieņēmumi vairākas reizes pārsniedz izmaksas, kas valstij rodas smēķētāju rīcības dēļ.

Pētījuma ierobežojumi 1. PVO un vairāku valstu pētījumos par smēķēšanu par pētījuma objektu izvēlēta tabakas izstrādājumu lietošana. Tabakas izstrādājumu lietošanas formu klāsts ir plašs – cigarešu, cigāru, cigarillu, kreteku un bidiju smēķēšana, pīpes un ūdenspīpes pīpēšana, tabakas zelēšana un šņaukšana u.c. Ņemot vērā Latvijas iedzīvotāju tabakas izstrādājumu lietošanas ieradumus, šis pētījums analizē tieši smēķēšanas ekonomiskās sekas, tādējādi nebūtiski ierobežojot darba izpētes objektu. 2. Modeļa teorētiskais ietvars iekļauj visu veidu izmaksas, kas rodas valstij, aktīvajiem un pasīvajiem smēķētājiem. Veidojot modeli, tika secināts, ka smēķēšanas izraisīto cēloņsakarību ķēde ietver izmaksu un ieguvumu rašanos vairākos šīs ķēdes posmos. Taču šī darba ietvaros tiek identificētas un aplēstas tās izmaksas un ieņēmumi, kas rodas valstij un smēķētājiem pirmajā instancē (bez turpmākiem atvasinājumiem). Piemēram, šajā darbā tiek analizētas smēķēšanas izraisīto ugunsgrēku dzēšanas izmaksas un

14 izmaksas, kas saistītas ar mājokļu zaudēšanu, taču netiek vērtētas papildu izmaksas jaunu mājokļu būvniecībai, kā arī valsts nodokļu ieņēmumi, kas saistīti ar šo mājokļu būvniecību. Papildus tam fragmentāra statistisko datu pieejamība ierobežo šo pētījumu līdz aktīvo smēķētāju un valsts izmaksām, izslēdzot vairākas izmaksu grupas, piemēram, mājaprūpes un pašaprūpes pakalpojumus, alternatīvās veselības aprūpes pakalpojumus, uzņēmumu izdevumi saistībā ar darbinieku smēķēšanas sekām. 3. Lai relatīvo risku noteiktu par slimību cēloni, nepieciešams vērienīgs datu apjoms par individuālajām slimības vēsturēm, kas prasa gadiem uzkrāt un apkopot datus. Šis pētījums izstrādāts, pamatojoties uz ASV pētījuma CPSII (Cancer Prevention Study) slimību atributējamās daļas (SAF – angļu val.) rādītājiem, jo Latvijā un ES valstīs šādi dati pašlaik nav pieejami. Tas ierobežo aprēķina rezultātu ticamību, jo pastāv varbūtība, ka citos ģeopolitiskajos reģionos darbojas atšķirīgi sociālie, ekoloģiskie u.c. faktori.

Promocijas darba struktūra Promocijas darbs ir uzrakstīts uz 149 lapām, tajā iekļautas 19 tabulas, 26 attēli, 4 formulas un izmantoti 157 bibliogrāfijas avoti. Darbu papildina 12 pielikumi. Pētījuma I daļā ir apkopotas teorētiskās pieejas, kas skaidro smēķēšanas ekonomisko ietekmi uz sabiedrību. Salīdzināta un analizēta informācija par aktīvās un pasīvās smēķēšanas izplatību un sekām, legālo un nelegālo tabakas izstrādājumu apriti Latvijā un Eiropas Savienības valstīs, izvērtēti smēķēšanas ierobežošanas politikas instrumenti un to pielietojums, kā arī analizēta aptauja, kurā eksperti tika izjautāti par tabakas izstrādājumu lietošanas uzraudzības pasākumu rezultativitāti. Pētījuma II daļā ir apkopota un izvērtēta smēķēšanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanas metodoloģija, kā arī pamatota Latvijas iedzīvotāju smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtēšanas modeļa izstrāde. Pētījuma III daļā ir veikta smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtēšanas rezultātu analīze. Promocijas darba nobeigumā ir formulēti galvenie teorētiskie un empīriskie secinājumi, kā arī izstrādāti ieteikumi tabakas lietošanas uzraudzības politikas veidošanai un īstenošanai Latvijā.

Pētījuma rezultāti ir publicēti 14 Latvijas un ārvalstu starptautiskos zinātniskos izdevumos, 11 konferenču tēžu krājumos. Par pētījumu rezultātiem sniegti ziņojumi 18 vietējās un starptautiskās konferencēs.

15 1. SMĒĶĒŠANAS UN TĀS SEKU TEORĒTISKĀS IZPĒTES IETVARS

No visām tabakas sastāvdaļām tieši nikotīns ir tā farmaceitiskā viela, kas smēķētājiem izraisa atkarību. Atkarība no nikotīna ir saistīta ar tā spēju izraisīt dopamīna izdalīšanos smadzenēs, savukārt dopamīns izraisa prieku un baudu. Nikotīnam var būt arī pretējs efekts – tas var izraisīt klepu, reiboni un sliktu dūšu. Augot organisma tolerancei pret cigaretēm, arī simptomi kļūst izteiktāki. Par atkarību no nikotīna uzskatāma regulāra smēķēšana, kas notiek katru dienu, indivīdam izjūtot vajadzību pēc nākamās nikotīna devas. Tādēļ vairums jauniešu, kuri sākuši smēķēt, piedzīvo pāreju no eksperimentēšanas fāzes uz regulāru un smagu smēķēšanu, kas kļūst par fizisku atkarību (Handa, Kour, & Khurana, 2017). Pētījumā par atkarību no smēķēšanas noskaidrots, ka fiziska atkarība no tabakas izraisa vēlmi smēķēt, pat ja cilvēks vēlētos atturēties. Attīstoties fiziskajai atkarībai, vēlme smēķēt mainās: sākotnējā fāze, kurā smēķētājs izjūt “vēlmi” uzsmēķēt, pāraug “alkās”, kas ar laiku pāriet pēdējā fāzē – “vajadzībā” (Difranza, Wellman, & Savageau, 2012). Atkarība no tabakas ir sarežģīta, kompleksa parādība, kas cieši saistīta ne vien ar farmakoloģiju, bet arī ar lietotāja bioloģiju, psiholoģiju, socioloģiju un vidi. Zinātniskajā literatūrā smēķēšanas paradumi tiek iedalīti aktīvajā smēķēšanā un pasīvajā smēķēšanā (Repace, 2007) (Likops, Taube & et al., 2008).

1.1. Smēķēšanas ekonomiskās ietekmes uz sabiedrību skaidrojošās teorētiskās pieejas

2017. gadā Pasaules Veselības organizācija nāca klajā ar statistikas pārskatu par tabakas izstrādājumu lietošanas ietekmi uz sabiedrību. Kopējās ikgadējās izmaksas, kas saistītas ar tabakas izstrādājumu lietošanu pasaulē, 10 reižu pārsniedz summu, kas visā pasaulē tiek iztērēta neatliekamajai palīdzībai un sastāda 40 % no kopējā Eiropas valstu budžeta, kas tiek atvēlēts izglītībai. Ik gadu visā pasaulē 12 % nāves gadījumu ir saistīti ar tabakas izstrādājumu lietošanu. 14 % mirst no neinfekciozām slimībām (t.sk. kardiovaskulārām saslimšanām, vēža, plaušu slimībām un diabēta), savukārt 5 % – no infekciju slimībām (World Health Organization, 2017a). Katru gadu tabaka visā pasaulē nogalina 7 miljonus cilvēku. Tas nozīmē, ka ik dienu vairāk nekā 19 000 cilvēku mirst no tabakas lietošanas vai dūmu iedarbības. Vairums nāves gadījumu ir valstīs ar zemiem un vidējiem ienākumiem (World Health Organization Regional Office for Europe, 2017). Tabakas ražotāji ignorē šos datus un agresīvi veicina tabakas izstrādājumu lietošanu. Arī bezdūmu tabaka un elektroniskās cigaretes ir kaitīgas, jo satur

16 vairāk nekā 2000 ķīmisku savienojumu, piemēram, smagos metālus (United States. Public Health Service. Office of the Surgeon General, 2010).

1.2. Smēķēšanas izplatība un sekas Latvijā un Eiropas Savienības valstīs

Atkarību izraisošas vielas un darbības ir - alkohols, narkotiskās un psihotropās vielas, smēķēšana, azartspēles un datorspēles. Savukārt atkarību izraisošas psihoaktīvās vielas var iedalīt – legālās (alkohols, tabaka, inhalanti u.tml.) un nelegālās (heroīns, efedrons, marihuāna, ekstazī u.tml.). Pētnieki un veselības aprūpes speciālisti novērojuši, ka atkarību prevalence (visām iepriekš uzskaitītajām vielām un darbībām) aktīvāk attīstās sociāli un ekonomiski nedrošā vidē (Кокаревича, 2012). Būtiska nozīme tabakas izstrādājumu izplatīšanā un atkarības veidošanā ir arī internetam (Кокаревича, 2011). Viens no veselību negatīvi ietekmējošiem faktoriem ir tabakas lietošana. Izplatības ziņā smēķētāji veido lielāko tabakas lietotāju grupu. Smēķēšana var izpausties dažādi: kā cigarešu, cigāru, cigarillu, kreteku (kretek – angļu val.) un bidiju (bidi, beedi – angļu val.) smēķēšana, kā arī pīpes vai ūdenspīpes pīpēšana, tabakas zelēšana un šņaukšana. Visi minētie tabakas lietošanas veidi ir saistīti ar veselības riskiem. (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011).

Tabakas izstrādājumu lietošanas paradumi Vēsturiski tabaka auga Amerikas mērenā klimata joslā. Vietējie iedzīvotāji košļāja un smēķēja tabakas lapas. Kad portugāļu jūrasbraucējs Kristofors Kolumbs 1492. gadā izcēlās uz San Salvadoras salas, tabaka jau tika audzēta visā Ziemeļamerikā un Dienvidamerikā un kalpoja kā galvenā bartera prece. 16. gadsimtā tabakas lietošanai ātri vien pievērsās arī spāņu, portugāļu un angļu jūrnieki. 1880. gadā Džeimss Bosnaks izgudroja cigarešu mašīnu, un cigaretes kā komercprece kļuva plaši izplatītas. Jau 20. gadsimta sākumā ik gadu tika pārdoti miljardi cigarešu un cigāru (Dani & Balfour, 2011). Pasaulē bezdūmu tabaku lieto aptuveni 300 miljoni cilvēku vismaz 70 valstīs, un bezdūmu tabakas lietošana veido 5 % kopējā tabakas produktu patēriņa (National Cancer Institute & WHO, 2017). Latvijā gandrīz visi regulārie tabakas lietotāji smēķē cigaretes, neliela daļa pīpē pīpi un zelē tabaku, taču pieaug arī dažādu elektronisko smēķēšanas ierīču lietošana, sevišķi jauniešu vidū.

Smēķēšanas izplatība Saskaņā ar PVO datiem 2014. gadā pasaulē smēķētāju skaits sasniedza 1 miljardu (Roberts, 2014). Kopumā smēķēšanas izplatība jeb prevalence samazinās, taču smēķētāju skaits palielinās augošā iedzīvotāju skaita dēļ. PVO prognozē, ka 2030. gadā ar tabakas lietošanu saistīto nāves gadījumu skaits pieaugs līdz 8 miljoniem gadā. 80 % visu nāves gadījumu būs valstīs, kuru

17 iedzīvotāju ienākumi ir zemi un vidēji. Aptuveni 10 % no tiem būs pasīvās smēķēšanas upuri. 2015. gadā 11,5 % nāves gadījumu visā pasaulē bija saistīti ar tabakas smēķēšanu. No visiem šiem gadījumiem 52,1 % notika četrās valstīs – Ķīnā, Indijā, Amerikas Savienotajās Valstīs un Krievijā (Reitsma et al., 2017). Pastāv liela varbūtība, ka globālais mērķis līdz 2025. gadam samazināt tabakas lietošanu par 30 % netiks sasniegts (National Cancer Institute & WHO, 2017). Eiropas reģionā ir 53 dalībvalstis, un to apdzīvo gandrīz 900 miljoni iedzīvotāju. No šiem 900 miljoniem 28 % jeb 252 miljoni iedzīvotāju smēķē (World Health Organization Regional Office for Europe, 2017). Ik gadu Eiropas reģionā 16 % no visiem nāves gadījumiem ir saistīti ar tabakas smēķēšanu. Sekundārie tabakas dūmi ik gadu nogalina 600 000 nesmēķētāju, no kuriem 31 % ir bērni. Statistikas dati liecina, ka lielākā daļa bērnu, kas ir jaunāki par 15 gadiem (53,7 %), tiek pakļauti sekundāro tabakas dūmu iedarbībai (Veeranki et al., 2015). ES Statistikas biroja Eurostat apkopotie dati liecina, ka 2014. gadā vidējais smēķētāju īpatsvars Eiropā bija 24 %. Latvijā smēķējošo sieviešu īpatsvars ir tuvu vidējam ES rādītājam. Savukārt vīrieši Latvijā smēķē krietni vairāk nekā citās ES valstīs – smēķējošo vīriešu īpatsvars veido vienu no augstākajiem rādītājiem ES. Latvija ir viena no piecām visvairāk smēķējošajām valstīm ES (Eurostat, 2016). Salīdzinot ES smēķēšanas izplatības rādītājus ar ASV datiem, redzams, ka ASV smēķē 15,5 % pieaugušo populācijas vecumā no 18 gadiem. (Jamal et al., 2018). Dažādos pētījumos atšķirīgi interpretēta izglītības līmeņa saistība ar smēķēšanas paradumiem. Japānā veiktā pētījumā secināts, viszemākā smēķēšanas izplatība bija starp personām ar augstāko izglītības līmeni. (Tabuchi & Kondo, 2017). 2016. gadā ASV veiktā nacionālās veselības apsekojuma dati liecina, ka vislielākā smēķēšanas izplatība bija starp personām ar pamatizglītības līmeni (40,6 %), viszemākā – starp personām ar augstāko izglītību (4,5 %) (Jamal et al., 2018). Izglītības ietekme uz smēķēšanas izplatības rādītājiem konstatēta arī pētījumā, kas veikts atsevišķās arābu valstīs – Sīrijā, Palestīnā, Libānā un Jordānijā (Abdulrahim & Jawad, 2018). Savukārt Grieķijā veiktā pētījumā tika novērots, ka personām ar pamatizglītību bija zemāki smēķēšanas izplatības rādītāji nekā personām ar vidējo izglītību (Rachiotis et al., 2017). Pamatojoties uz 2014. gada datiem, kas iegūti Eiropas veselības aptaujas apsekojumā EHIS (European Health Interview Survey), ES dalībvalstīs pasīvai smēķēšanai ikdienā pakļauti vidēji 21,3 % iedzīvotāju vecumā virs 15 gadiem. Latvijā šis rādītājs ir 26,5 %, pārsniedzot ES vidējo rādītāju (Eurostat, 2016). ES dalībvalstu vidū visvairāk pasīvai smēķēšanai pakļauti Grieķijas (64,2 %), Horvātijas (44,7 %), Bulgārijas (40,5 %) un Rumānijas (37,6 %) iedzīvotāji. Savukārt vismazākais pasīvai smēķēšanai pakļauto iedzīvotāju īpatsvars ir Zviedrijā (5,9 %), Somijā (6,3 %), Portugālē (8,6 %) un Ungārijā (9,9 %) (Eurostat, 2016). Pētījumā “Tabakas kontroles politikas ietekmes uz smēķēšanas

18 izplatību un atmešanas rādītājiem 27 ES valstīs 2006.–2014. gadā” tika secināts, ka kopumā ES 29 % no visiem nesmēķējošajiem iedzīvotājiem bija pakļauti sekundāro dūmu iedarbībai vienā vai vairākās iekštelpās (Feliu et al., 2018). Tas nozīmē, ka 1 no 3 līdz 5 ES valstu iedzīvotājiem ir pasīvie smēķētāji. 2014. gadā visaugstākā sekundāro dūmu ekspozīcija bija bāros (25,5 %), darbavietās (24,4 %) un restorānos (12,7 %) (Feliu et al., 2018).

Aktīvās smēķēšanas izplatības tendences Latvijā PVO 2017. gada ziņojumā par tabakas epidēmiju pasaulē pārskatā par Latviju norāda, ka tabaku lieto vidēji 24,7 % abu dzimumu jauniešu (25,3 % – vīrieši un 23,9 % – sievietes) un 37,6 % pieaugušo (no tiem 53,6 % – vīrieši un 22,3 % – sievietes) (World Health Organization, 2017b). Analizējot Latvijas datus par smēķēšanas izplatību laika posmā no 1998. gada līdz 2016. gadam, ko katru otro gadu Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījumā apkopo SPKC, var novērot, ka pieaugušo populācijā (15–64 vecuma grupā) pētāmā perioda sākumā ikdienas smēķējošo īpatsvars bija 35,6 % (95 % TI=33,6–37,6), savukārt 2016. gadā tas samazinājās līdz 33,1 % (95 % TI=31,5–34,8). Jāatzīmē, ka, 2010. gadā, mainoties Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījuma metodoloģijai, ikdienā smēķējošo īpatsvars nebūtiski pieauga no 33,7 % 2010. gadā (95 % TI=31,9– 35,4) līdz 36,2 % 2014. gadā (95 % TI=34,5–37,9). Kopumā laika posmā no 1998. gada līdz 2016. gadam (n=23397) atrastas statistiski nozīmīgas atšķirības (p<0,001), analizējot smēķēšanas paradumus (smēķēšanas indeksa grupas) pēc respondentu vecuma grupas. Abiem dzimumiem kopā visaugstākā perioda vidējā prevalence ir vecuma grupā no 25 līdz 34 gadiem – 39,2 % (n=1900/4845, 95 % TI=37,8–40,6). Sadalījumā pēc izglītības līmeņu, var secināt, ka 2016. gadā zemākā prevalence bija respondentiem ar augstāko vai nepabeigtu augstāko izglītību – 20,6 % (n=1280/6201, 95 % TI=19,3–21,7). Latvijas reģionos dzīvojošo tabakas lietotāju paradumi laika gaitā lēnām mainās (skat. 1.1. att.). Analizējot Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījumu rezultātus no 1998. gada līdz 2016. gadam, var secināt, ka lauku teritorijās smēķētāju īpatsvars pieaug straujāk nekā pilsētās, taču starpība nav būtiska, jo prevalences dinamika nepārsniedz 5 %.

1.1. att. Smēķētāju prevalence reģionālā sadalījumā (1998–2016), % Autores izveidots attēls pēc SPKC datiem (Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2016, 2017)

Reģionālā sadalījuma gradācija noteikta atbilstoši 01.01.2019. spēkā esošajam administratīvi teritoriālajam sadalījumam: 1. pilsētas – nacionālās nozīmes attīstības centri; 2. mazās pilsētas – reģionālās nozīmes attīstības centri; 3. lauku teritorijas – novadu centri.

Pasīvās smēķēšanas izplatības tendences Latvijā Latvijā pasīvajai smēķēšanai iedzīvotāji visbiežāk tiek pakļauti mājās un darbavietā, kā arī automašīnā (Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2016, 2017). 1.2. attēlā sniegts pārskats par pasīvās smēķēšanas prevalences dinamiku sievietēm un vīriešiem mājās, darbavietā un automašīnā. Latvijā augstākā pasīvās smēķēšanas prevalence ir vērojama mājas vidē, tomēr redzams, laika posmā no 2004. gada līdz 2016. gadam pasīvas smēķēšanas prevalence mājas vidē ir samazinājusies vidēji no 49,3 % (n=886/1798, 95 % TI=46,9–51,6) 2004. gadā līdz 31,6 % (n=974/3080, 95 % TI=30,0–33,3) 2016. gadā, turklāt samazinājums ir statistiski ticams (p<0,001). Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījuma ietvaros analizējot pasīvās smēķēšanas izplatību darbavietā laika posmā no 1998. gada līdz 2016. gadam, secināts, ka to respondentu īpatsvars, kas pakļauti tabakas dūmu ietekmei darbavietās, samazinās: no 33,6 % (n=811/2216, 95 % TI=34,6–38,2) 1998. gadā līdz 7,1 % (n=218/3080, 95 % TI=6,2–8,0) 2016. gadā; samazinājums ir statistiski ticams (p<0,001).

1.2. att. Pasīvās smēķēšanas prevalence mājās, darbavietā un automašīnā dzimumu sadalījumā Autores izveidots attēls pēc SPKC datiem (Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2016, 2017)

Smēķēšanas izplatība automašīnā citu cilvēku klātbūtnē tiešā veidā neveido pasīvās smēķēšanas prevalences rādītājus, taču šī izplatība ļauj saprast, cik lielā mērā smēķēšana automašīnā ietekmē nesmēķētājus. 2008.–2016. gada periodā vērojams, ka samazinās to respondentu īpatsvars, kuri atļaujas smēķēt automašīnā citu cilvēku klātbūtnē, attiecīgi no 9,5 % (95 % TI=8,0–11,1) 2008. gadā līdz 6,0 % (95 % TI=5,2–7,0) 2016. gadā, un šis samazinājums ir statistiski ticams (p<0,001). Vecuma grupu kontekstā automašīnā citu cilvēku klātbūtnē biežāk mēdz smēķēt respondenti vecumā no 15 līdz 24 gadiem. Salīdzinot prevalences datus ar smēķētāju izglītību, var secināt, ka smēķētāji ar augstāko izglītību citu personu klātbūtnē smēķē divreiz retāk (5 % (n=186/3742, 95 % TI=4,3–5,7) nekā smēķētāji ar pamatizglītību – 11,8 % (n=233/1976, 95 % TI=104–13,3).

Tabakas izstrādājumu tirgus Katru gadu pasaulē tiek pārdoti aptuveni 6,5 triljoni cigarešu jeb 18 miljardi cigarešu dienā. Tabakas industrija gūst milzīgu peļņu, kuru lielākoties nodrošina nabadzīgie iedzīvotāji. Tas attiecas gan uz pieprasījumu, gan uz piedāvājumu: no aplēstā viena miljarda smēķētāju pasaulē 80 % dzīvo valstīs ar zemu vai vidēju ienākumu līmeni, savukārt no aplēstajiem 33 miljoniem tabakas fermu strādnieku liela daļa dzīvo visnabadzīgākajos reģionos (Martin, 2018).

21 Tabakas legālā aprite Latvijā stabili turas vidēji 2 miljardu cigarešu un to paveidu līmenī gadā. Tā var secināt, vērojot 2013.–2018. gada statistikas rādītājus par patēriņam nodotajiem tabakas izstrādājumiem, kā atspoguļots 1.3. attēlā (Valsts ieņēmumu dienests, 2018). Akcīzes nodokļa ieņēmumi katru gadu pieaug vidēji par 7 %; tas ir akcīzes nodokļa likmju izmaiņu rezultāts. Saskaņā ar VID datiem akcīzes ieņēmumi no tabakas izstrādājumu pārdošanas 2018. gadā bija 208,8 milj. EUR. Salīdzinājumā ar 2017. gadu (191,8 milj. EUR) pieaugums ir 8,86 %. Tūkst. gab.

1.3. att. Tabakas aprites rādītāju dinamika 2013.–2018. gadā Autores izveidots attēls pēc VID datiem (Valsts ieņēmumu dienests, 2019)

Nelegālā izplatība Eiropas valstīs (ES, Šveice un Norvēģija) ir vērojama cigarešu patēriņa samazināšanās – 2017. gadā salīdzinājumā ar 2016. gadu kopējais patēriņš samazinājās par 3 %, tāpat par 7,4 % ir samazinājies kontrabandas cigarešu patēriņš. Savukārt kontrabandas cigarešu īpatsvars 2017. gadā vidēji Eiropā pārsniedza 8,7 % (44,7 miljardi vienību) no kopējā cigarešu patēriņa. Neiegūto nodokļu apjoms kopumā veidoja aptuveni 10 miljardus eiro. Galvenās kontrabandas cigarešu izcelsmes valstis bija Ukraina un Baltkrievija. 2017. gadā no Latvijas uz citām Eiropas valstīm gan kontrabandas ceļā, gan legāli tika izvesti kopumā 123 miljoni cigarešu. Cigaretes tika izvestas galvenokārt uz Igauniju (29 miljoni vienību), Zviedriju (17 miljoni vienību), Somiju (17 miljoni vienību), Vāciju (16 miljoni vienību) un Lielbritāniju (15 miljoni vienību). Vidējā cigarešu paciņas cena Igaunijā bija 3,24 eiro, Somijā – 6,12 eiro, Zviedrijā – 6,00 eiro, savukārt Lielbritānijā – 8,83 eiro (LETA, 2018).

22 2017. gadā Latvijā ieņēma pirmo vietu ES kontrabandas un viltoto cigarešu pārdošanā. Šādas cigaretes sasniedza 21,1 % no kopējā patēriņa apjoma, liecina globālā revīzijas, nodokļu un konsultāciju uzņēmuma KPMG ikgadējā pētījuma “SUN” rezultāti Latvijas ikgadējie zaudējumi no nesamaksātajiem nodokļiem cigarešu kontrabandas dēļ sasniedza aptuveni 59 milj. eiro. Lai arī salīdzinājumā ar 2016. gadu Latvijā kontrabandas cigarešu apjoms ir samazinājies par 1,5 %, Latvija joprojām ir vienīgā valsts Eiropas Savienībā, kur kontrabandas cigarešu apjoms pārsniedz 20 % no kopējā patēriņa apjoma. Igaunijā un Lietuvā 2017. gadā nelegālās cigarešu tirdzniecības īpatsvars bija attiecīgi 11,3 % un 17,8 % (LETA, 2018). Kā redzams 1.3. attēlā, 2017. gadā kopējais cigarešu patēriņš Latvijā bija 2,28 miljardi vienību – tas ir par 6,6 % mazāk nekā 2016. gadā. Kontrabandas un viltoto cigarešu apjoms, kas veido 21,1 % no kopējā patēriņa apjoma valstī, faktiskajos skaitļos ir 0,48 miljardi cigarešu. No šī apjoma 71,3 % ir tā sauktā “baltā kontrabanda”1, 7,7 % – viltotās cigaretes, savukārt 21 % – cita veida izcelsmes kontrabandas produkcija (LETA, 2018). Kontrabandas cigarešu apjoma samazinājums skaidrojams ar kopējā patēriņa apjoma kritumu, kopējām Eiropas tendencēm, kā arī sekmīgu tiesībsargājošo institūciju darbu. Latvijā ievesto kontrabandas cigarešu galvenās izcelsmes valstis vēsturiski ir bijušas Baltkrievija un Krievija. 2017. gadā no Baltkrievijas kontrabandas ceļā tika ievesti 343 miljoni cigarešu jeb 66,7 % no kopējā kontrabandas apjoma, savukārt no Krievijas –51 miljons cigarešu jeb 10 % no kopējā apjoma. 2017. gadā 37 miljoni Latvijā patērēto cigarešu bijušas viltotas Kontrabandas plūsmas galvenais iemesls ir ievērojamās cigarešu cenu atšķirības. Piemēram, Latvijā vidējā cigarešu paciņas cena 2018. gada janvārī bija 3,03 EUR, Baltkrievijā cigarešu paciņa vidēji maksāja tikai 43 centus, bet Krievijā – 1,39 EUR. (KPMG, 2018).

1.3. Smēķēšanas ierobežošanas politikas instrumenti un to pielietojums Latvijā

Kā jau iepriekš minēts, pasaules praksē pastāv četras principiāli atšķirīgas pieejas, kā valsts var ietekmēt tabakas lietošanas (ārējā faktora) izpausmes: 1) normatīvais regulējums; 2) Pigū nodokļi;

1 KPMG SUN 2017 “balto kontrabandu” definē kā cigaretes, kuras parasti legāli ražo vienā valstī/tirgū, bet jau ar mērķi kontrabandas ceļā nogādāt citā valstī. Lai gan šīs cigaretes no dažām valstīm var tikt eksportētas arī legāli, tomēr ceļā uz mērķa tirgu tās šķērso valsts robežu kā kontrabanda un tiek pārdotas, nemaksājot nodokļus.

23 3) tirgojamās atļaujas; 4) juridiskā atbildība. Normatīvā regulējuma ietvaros valsts vai nu nosaka vēlamo preces vai pakalpojuma ražošanas un/vai patēriņa līmeni (piemēram, izmantojot kvotas), vai arī netiešā veidā ietekmē ražošanu un/vai patēriņu, regulējot konteksta faktorus (GHK, 2012). Tiešais regulējums ir vērsts uz ietekmes ierobežošanu vai, ja tas nav iespējams, uz ražošanas un/vai patēriņa apjomu noteikšanu produktam, kas veido šo ietekmi. Pigū nodokļi ir ekonomista Artūra Pigū piedāvātais instruments, kas izpaužas tādējādi, ka ar nodokli apliek katru negatīvus ārējos efektus radošo preces vienību. Šī instrumenta mērķis ir noteikt cenu, kas jāmaksā ražotājam vai patērētājam, lietojot preci vai iesaistoties šaubīgajā aktivitātē, par robežizmaksām, ko viņš rada sabiedrībai, liekot segt kopējās izmaksas no katras papildus saražotās vai patērētās preces vienības, kas var ietvert gan tiešās ražošanas izmaksas, loģistikas izmaksas par preces piegādi patērētājam un ārējās izmaksas (gaisa un ūdens piesārņojums, siltumnīcas efektu izraisošo gāzu emisijas u.c.). (GHK, 2012). Tirgojamās atļaujas kā politikas instrumentu piedāvāja un attīstīja Nobela prēmijas laureāts Ronalds Harijs Kouzs (Ronald Coase). Viņš norādīja, ka ir iespējams noteikt optimālo (pieļaujamo) piesārņojuma apjomu, tāpēc iespējams arī tirgot kvotas šī pieļaujamā apjoma ietvaros. (Coase, 1992). Juridiskās atbildības koncepcija balstās uz personu un sabiedrības “īpašuma” tiesībām. Piemēram, patērētājam ir tiesības sagaidīt iegādātās preces drošību; sabiedrībai ir tiesības elpot tīru gaisu. Pusei, kas pārkāpj citas puses tiesības un tādējādi rada tai kaitējumu, ir pienākums izmaksāt kompensāciju, ko parasti nosaka tiesvedības ietvaros. Šo atbildību attiecībā uz tabakas izstrādājumiem nosaka arī Tabakas izstrādājumu direktīva 2014/40/ES (Directive 2014/40/ES, 2014). Tabakas izstrādājumu lietošanas ierobežošana Latvijā balstās uz normatīvo regulējumu (Kokarēviča, 2013b). 1996. gada 18. decembrī Saeima apstiprināja likumu “Par tabakas izstrādājumu realizācijas, reklāmas un lietošanas ierobežošanu. Likums noteica Smēķēšanas ierobežošanas valsts komisijas izveidi. Tā bija iecerēta kā “koleģiāla koordinējoša valsts institūcija, kas darbojas, lai nodrošinātu cilvēku tiesības uz tīru, ar tabakas dūmiem nepiesārņotu gaisu. Taču atbildība par smēķēšanas ierobežošanas politikas plānošanu un ieviešanas uzraudzību minētā likuma darbības laikā netika institucionāli noteikta. 2001. gadā Ministru kabinets apstiprināja Sabiedrības veselības stratēģiju 2001.–2010. gadam, kā vienu no prioritātēm izvirzot tabakas lietošanas samazināšanu, vismaz par 20 % samazinot smēķētāju skaitu un attālinot vecumu, kādā tiek uzsākta regulāra smēķēšana (Informatīvais ziņojums par Sabiedrības veselības stratēģijas Rīcības programmas ieviešanu 2004. gadā, 2005). 2004. gadā Latvija parakstīja PVO Vispārējo konvenciju par tabakas uzraudzību. Ar šīs

24 konvencijas parakstīšanu Latvija pieņēma PVO prasības smēķēšanas ierobežošanai un tabakas lietošanas uzraudzībai, atbilstoši strukturējot arī valsts iniciatīvas šajā jomā (Kokarēviča, Briģis & Dovladbekova, 2011). Konvencija ir juridiski saistošs līgums, kas uzliek līgumslēdzēju pusēm pienākumu izstrādāt un īstenot pierādījumos balstītus tabakas kontroles pasākumus, lai regulētu tabakas nozares mārketinga aktivitātes un pārdošanas apjomus, samazinātu pieprasījumu pēc tabakas izstrādājumiem un nodrošinātu alternatīvas lauksaimniekiem, kuri ir iesaistīti tabakas audzēšanā un ražošanā (WHO Framework Convention on Tobacco Control, n.d.). 2005. gadā Ministru kabinets atbalstīja Veselības ministrijas izstrādāto Tabakas uzraudzības valsts programmu 2006.–2010. gadam ar šādiem rīcības virzieniem: tabakas piedāvājuma mazināšana, pieprasījuma mazināšana un tabakas izplatības un tās lietošanas radīto seku monitorings. Publiski gan nav pieejami informatīvie ziņojumi par minētās programmas īstenošanas rezultātiem. 2008. gadā PVO sagatavoja valstīm vadlīnijas, kā ieviest un pārvaldīt tabakas lietošanas kontroles politiku, piedāvājot MPOWER rādītāju regulāro mērīšanu un analīzi atbilstoši sešiem Vispārējās konvencijas par tabakas uzraudzību jautājumiem: 1) monitorēt tabakas lietošanas un novēršanas politiku; 2) pasargāt iedzīvotājus no tabakas dūmiem; 3) piedāvāt palīdzību tabakas lietošanas atmešanai; 4) brīdināt par tabakas lietošanas kaitīgumu; 5) ieviest aizliegumus tabakas reklamēšanai, pārdošanas veicināšanai un tabakas ražotāju sponsoratbalsta saņemšanai (jebkādiem tabakas ražotāju apmaksātajiem mārketinga pasākumiem); 6) paaugstināt nodokļus tabakas izstrādājumiem (WHO, 2015). 2011. gadā Ministru kabinets apstiprināja Sabiedrības veselības pamatnostādnes 2011.–2017. gadam. Viens no to izvirzītajiem mērķiem bija samazināt priekšlaicīgu mirstību no neinfekciju slimībām, mazinot riska faktorus, kas negatīvi ietekmē veselību. Kā politikas rezultatīvais rādītājs tika noteikts smēķētāju īpatsvara samazinājums pieaugušo iedzīvotāju vidū līdz 28 % 2020. gadā (2016. gadā – 31 %) (Sabiedrības veselības pamatnostādnes 2011.– 2017. gadam, 2010). Analizējot 2016. gada datus par smēķēšanas izplatību, var secināt, ka starpposma politikas rezultatīvais rādītājs nav ticis sasniegts – smēķēšanas izplatības rādītāju samazināšanas dinamika ir divreiz lēnāka, nekā bija plānots. 2016. gada 20. maijā stājās spēkā “Tabakas izstrādājumu, augu smēķēšanas produktu, elektronisko smēķēšanas ierīču un to šķidrumu aprites likums”. Jaunajā likumā tika iestrādāti PVO Vispārējā konvencijā par tabakas uzraudzību noteiktie sabiedrības veselības aizsardzības principi un pārņemtas Eiropas Parlamenta un Padomes direktīvas 2014/40/ES par dalībvalstu normatīvo un administratīvo aktu tuvināšanu attiecībā uz tabakas un saistīto izstrādājumu ražošanas, noformēšanas un pārdošanas prasībām.

25 Akcīzes nodoklis tabakas izstrādājumiem Atbilstoši Valsts ieņēmumu dienesta akcīzes nodokļa definīcijai “akcīzes nodoklis ir specifisks patēriņa nodoklis, ko piemēro noteiktām patēriņa preču grupām, kuras ir saražotas vai tiek ievestas valstī. Akcīzes nodokļa mērķis ir ierobežot to preču patēriņu, kas ir kaitīgas apkārtējai videi un cilvēkiem, kā arī dot valstij ieņēmumus, apliekot ar papildu patēriņa nodokli (papildus pievienotās vērtības nodoklim) preces, kas nav pirmās nepieciešamības preces un kas neskar maznodrošinātos (Valsts ieņēmumu dienests, n.d.). Akcīzes nodoklim pamatā var būt gan fiskāli mērķi, gan arī sabiedrības veselības politikas pamatnostādnes. Arvien biežāk sociālekonomisko procesu pētnieki secina, ka akcīzes nodoklim ir jākompensē sabiedrībai ārējo faktoru (externalities – angļu val.) negatīvā ietekme (Bird, 2015). Šī ideja cieši sasaucas ar Pigū nodokļa koncepciju (Pigou, 1932). Nodokļu piemērošanu tabakas izstrādājumiem ES regulē jaunā kodificētā 21.06.2011. Padomes Direktīva 2011/64/ES par tabakas izstrādājumiem piemērotā akcīzes nodokļa struktūru un likmēm. Direktīva paredz, ka ES ražotajām un no trešajām valstīm importētajām cigaretēm obligāti jāpiemēro 1) īpašais akcīzes nodoklis, ko aprēķina vienai izstrādājuma vienībai; 2) ad valorem akcīzes nodoklis, ko aprēķina pēc lielākās cigarešu mazumtirdzniecības cenas (LR Finanšu ministrija, 2011). %

1.4.att. Normatīvā regulējuma ierobežojumi un smēķēšanas izplatības rādītāju dinamika 1998.–2016. gadā Autores izveidots attēls pēc SPKC datiem un normatīvajiem aktiem (Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2016, 2017)

1.4. attēlā sniegts pārskats par būtiskākajām smēķēšanas ierobežošanas politikas aktivitātēm 1998.–2016. gadā un smēķēšanas izplatības rādītāju izmaiņām šajā periodā. Analizējot 1.4. attēlā sniegto pārskatu par smēķēšanas

26 prevalenci un tabakas ierobežošanas būtiskāko aktivitāšu ietekmi, var secināt, ka tabakas lietošanas ierobežošana publiskās vietās nepārprotami pozitīvi ietekmē pasīvās smēķēšanas rādītājus gan darbavietā, gan mājās. Turpretī uz aktīvajiem smēķētājiem ietekme ir mazāka: ne ikgadējs akcīzes nodokļa palielinājums, ne brīdinājumu zīmes un informēšanas pasākumi par tabakas lietošanas kaitīgumu līdz šim nav snieguši ievērojamu efektu uz regulāro smēķētāju paradumiem.

1.4. Ekspertu aptaujas par tabakas lietošanas uzraudzības pasākumu rezultativitāti analīze

Lai noskaidrotu ekspertu viedokli par tabakas lietošanas uzraudzības pasākumu rezultativitāti, promocijas darba ietvaros, 2017.gadā tika veikta ekspertu aptauja. Tika izvēlēti dažādu nozaru eksperti, ar darba pieredzi ieņemamajā amatā no 6 līdz 25 gadiem. Kopumā tika aptaujāti 10 eksperti vecumā no 26 līdz 63 gadiem. Ekspertiem tika ūgts sniegt atbildes, vadoties gan no pārstāvētās nozares, gan profesijas viedokļa. Ekspertu aptaujas dati tika analizēti, pielietojot tematiskās analīzes metodi. Ar šo metodi tiek identificētas, analizētas un interpretētas vienotas informācijas nozīmes jeb tēmas kvalitatīvajos datos. Hovits un Krāmers ir izstrādājuši 3 tematiskās datu analīzes pamatprocesus: transkripcija, datu analīze – datu kodēšana un konceptualizācija, tēmu un apakštēmu noteikšana (Mārtinsone K., Pipere A., & Kamerāde D., 2016). Ekspertu aptaujas par tabakas lietošanas uzraudzības pasākumu rezultativitāti analīze liecina, ka tabakas produktu lietošanas ierobežošana ar normatīvo aktu palīdzību būs efektīva, ja tā tiks plānota kā ilgtermiņa programma, kombinējot to ar regulāriem un atkārtotiem sabiedrības informēšanas pasākumiem, veselības izglītību un pratību mācību iestādēs, kā arī praktisku atbalstu iespējām cilvēkiem, kuri vēlas atmest smēķēšanu.

27 2. SMĒĶĒŠANAS EKONOMISKĀS IETEKMES NOVĒRTĒŠANAS METODOLOĢIJA

Kā atzīst PVO, tabakas lietošana ir biežākais novēršamais nāves cēlonis augstu ienākumu valstīs un tās izraisīto nāves gadījumu skaits strauji pieaug arī zema un vidēja ienākuma valstīs (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). Darba 1.2. sadaļā analizētie smēķēšanas izplatības un mirstības rādītāji Latvijā un Eiropā liecina, ka smēķēšanai ir būtiska ietekme uz iedzīvotāju ekonomisko aktivitāti jeb gadu skaitu, ko persona būtu varējusi dzīvot, strādāt un audzināt bērnus, ja būtu dzīva (Kokarēviča, 2015). Katra iedzīvotāja papildus nodzīvotais gads rada papildu ieņēmumus un izdevumus tautsaimniecībai. Metodoloģiski korekta smēķēšanas ietekmes novērtēšana jebkurā valstī ir svarīgākais solis pamatotas smēķēšanas ierobežošanas un kontroles politikas veidošanā. Aplūkosim tabakas lietošanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanas metodoloģijas attīstību.

2.1. Epidemioloģiskā pieeja smēķēšanas ekonomiskajos izvērtējumos

Tabakas lietošanas ekonomiskās ietekmes novērtējuma aizsākumi meklējami epidemioloģiskajos pētījumos par tabakas lietošanas ietekmi uz sabiedrības veselību. 20. gs. 30. gados vairāku epidemioloģisko pētījumu fokusā bija plaušu vēzis (Samet, 2012). Tika pētīti iespējamie iemesli augošajai plaušu vēža izplatībai (MACKLIN, 1942). Tabakas lietošana tika minēta kā viens no vēža riska galvenajiem cēloņiem. Taču vairāki autori, t.sk. Dolls un Hills, sākotnēji uzskatīja, ka saslimstību ar plaušu vēzi ASV pilsētās būtiski ietekmē rūpnīcu dūmu piesārņotā gaisa kvalitāte, kas tolaik bija viena no būtiskākajām pilsētu problēmām (Doll & Hill, 1950). Etioloģiskie pētījumi balstījās uz atsevišķu pacientu slimības vēsturi (gadījuma kontroles pētījumi jeb case-control study). 20. gadsimta pirmajā pusē smēķēšana tika uzskatīta par sociālo normu, un reiz izveidojušos smēķēšanas paradumus varēja uzskatīt par nemainīgiem mūža garumā. Tāpēc smēķējošo pacientu aptaujas rezultāti vienkāršotā veidā tika attiecināti uz smēķētāju mūža paradumiem No mūsdienu perspektīvas šādus pieņēmumus nevar uzskatīt par metodoloģiski korektiem, jo smēķēšanas paradumi mainās (Samet, 2016). Jau 20. gs. 50. gados pētnieki (arī tabakas industriju konsultējošie pētnieki) norādīja uz tā laika metodoloģiskajiem trūkumiem. Tika veikti vairāki kohortas pētījumi, kuros plašas smēķētāju grupas smēķēšanas paradumi un slimību rādītāji tika novēroti ilgākā laika posmā. Novērojumu rezultāti tika salīdzināti ar statistiski līdzīgu grupu, kurā ietilpa nesmēķētāji. 1951. gadā Dolls un Hills uzsāka kohortas pētījumu par Lielbritānijas terapeitu smēķēšanas paradumiem. Rezultāti tika publicēti 1954. gadā (Doll & Hill, 1954). ASV Hamonds un Horns izpētīja

28 188 tūkstošu vīriešu smēķēšanas paradumus deviņos ASV štatos (Hammond, 1958). 20. gs. 50. gados tika plaši diskutēts par novērtēšanas metodoloģijas iespējām, jo arvien vairāk un vairāk pētījumu viennozīmīgi liecināja par smēķēšanas sasaisti ar daudzām diagnozēm. 1959. gadā ASV epidemiologs Džeroms Kornfīlds (Jerome Cornfield) publicēja nozīmīgu pārskatu, kas kļuva par vēsturisku atskaites punktu ietekmes pierādījumu sistemātiskai novērtēšanai (Cornfield et al., 1959). 1961. gadā epidemiologs Mortons Levins aprakstīja rādītāju, kuru tagad sauc par populācijai atributējamo risku jeb etioloģisko daļu. Secinājis, ka smēķēšana var būt svarīgākais plaušu vēža cēlonis, savā darbā viņš piedāvāja indeksu, lai novērtētu “maksimālo plaušu vēža proporciju, kas ir atributējama smēķēšanai”, pamatojoties uz pieņēmumu, ka tad, ja smēķētāji nesmēķētu, viņi būtu pakļauti tādai pašai plaušu vēža incidencei kā nesmēķētāji (Levin, 1953). Šī pieeja tiek izmantota arī šodien, nosakot smēķēšanai atributējamos mirstības (mortality – angļu val.) un saslimstības (morbidity – angļu val.) rādītājus, kā arī veidojot ekonomisko izmaksu modeļus. Uz Kornfīlda darba pamata 1964. gadā tika veikti 29 gadījumu kontroles pētījumi un 7 kohortas pētījumi, un ASV galvenais ārsts (US Surgeon General – angļu val.) publicēja konsolidētus to rezultātus, piedāvājot skaidras kauzālās sasaistes definīcijas, kritērijus un vadlīnijas sasaistes novērtēšanai.. Turpmāko piecdesmit gadu laikā metodoloģija un terminoloģija tika precizēta, un 2004. gadā tika publicēts sākotnējā pētījuma 50 gadu jubilejas ASV Veselības aprūpes pārvaldes pārskats. Sistemātiskie pētījumi sākās tieši ar iepriekš minētajām ASV galvenā ārsta iniciatīvām. 20. gs. 80. gadu sākumā veiktie gadījumu kontroles pētījumi un kohortas pētījumi norādīja, ka smēķēšana ietekmē plaušu vēža risku tabakas dūmu sekundāro lietotāju, t.i., pasīvo smēķētāju, vidū. Sasaiste nebija tik tieša kā pašiem smēķētājiem. Tas mudināja veselības pētniekus pievērsties metadatu analīzei. ASV Nacionālo pētījumu padomes Pasīvās smēķēšanas komiteja savāca metadatus no 13 pētījumiem un konstatēja, ka plaušu vēža relatīvais risks, kam pakļauti smēķētāju laulātie, ir 1,32 reizes augstāks nekā to laulāto risks, kas netiek pakļauti pasīvajai smēķēšanai (National Research Council (US) Committee on Passive Smoking, 1986). ASV Vides aizsardzības aģentūras pētnieki apkopoja metadatus no 31 pētījuma, lai novērtētu kancerogēnu ietekmi uz pasīvajiem smēķētājiem (US Environmental Protection Agency, 1992). 2006. gada ASV Veselības aprūpes pārvaldes pārskats ietvēra metaanalīzes rezultātus par tabakas ietekmes pakāpi uz pasīvajiem smēķētājiem. No 1982. gada līdz 1992. gadam ASV tika veikts plašs pētījums Cancer Prevention Study (turpmāk – CPSII), kura ietvaros tika novēroti un vairākkārt aptaujāti vairāk nekā 1,2 miljoni ASV smēķētāju vecumā no 30 gadiem (Crimmins, Zhang & Saito, 2016). Tika noteikts plaušu vēža izraisītās mirstības rādītājs, definēta kvantitatīva sasaiste starp respiratorajām kaitēm un kardiovaskulārajām slimībām smēķētāju vidū. Uz šī pētījuma pamata sers

29 Ričards Peto 1992. gadā apkopoja sarakstu ar slimībām un mirstības rādītājiem un attiecināja novērotos mirstības rādītājus uz citām valstīm ar augstu ienākumu līmeni (Peto, Boreham, Lopez, Thun, & Heath, 1992). PVO Starptautiskās Vēža pētījumu aģentūras (WHO International Agency for Research on Cancer) darba grupas pētnieki 2004. gadā apkopoja uz pierādījumiem balstītu materiālu, kas apliecina, ka tabakas lietošana ir riska faktors 16 dažādām onkoloģiskām slimībām, kas skar plaušas, mutes dobumu, rīkli, balseni, barības vadu, aizkuņģa dziedzeri, urīnpūsli, nieres, nieres, kuņģi, dzemdes kaklu, kaulu smadzeņes, deguna dobumus, deguna blakusdobumus un aknas. The ASPECT Consortium pētnieki 2004. gada ziņojumā papildus minētajām 16 diagnozēm nosauca vēl papildus: - 5 respiratorās slimības (t.sk.– hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS); - 4 kardiovaskulārās slimības; - 5 reproduktīvās problēmas (t.sk. priekšlaicīgas dzemdības) un - 11 citas slimības (t.sk. - kuņģa čūla, katarakta, periodonīts) (European Commission. Directorate-General for Health and Consumer Protection. & ASPECT Consortium, 2004).

Smēķētāju saslimšanas risks un mirstība Savā pētījumā Peto aprēķināja, ka 1965. gadā 9 miljoni attīstīto valstu2 iedzīvotāju nomiruši tabakas lietošanas dēļ. 1975. gadā šis skaits sasniedza 13 miljonus, 1985. gadā – 17 miljonus, 1995. gadā – 21 miljonu ( Peto et al., 1992) Pēc Peto aprēķiniem katrs piektais attīstīto valstu iedzīvotājs nomirst priekšlaicīgi. 2006. gadā Peto izstrādāja prognozes līdz 2020. gadam par attīstīto valstu iedzīvotāju mirstību tabakas lietošanas dēļ, specificējot vecuma grupas un dzimuma rādītājus .Katru gadu Eiropas Savienības valstīs nomirst 655 000 aktīvo smēķētāju, no kuriem 290 000 ir 35–69 gadus veci un vidēji zaudē 22 dzīves gadus. No tabakas smēķēšanas ES mirst trīs reizes vairāk cilvēku nekā no nemedicīniskiem nāves cēloņiem. 285 000 smēķētāju mirst no dažādām onkoloģiskām slimībām: 224 000 no plaušu vēža, 183 000 – no kardiovaskulārajām slimībām, 113 000 – no elpceļu kaitēm un 74 000 – no citām diagnozēm. Sievietes un vīriešus vienlīdz ietekmē viņu pašu vai citu personu smēķēšana, taču mirstības statistika liecina, ka sievietes mirst vēlāk, jo viņas arī vēlāk sāk smēķēt (Richard Peto et al., 2006). Ķīnas plašākajā histoloģiskajā pētījumā par pasīvo smēķētāju veselību tika salīdzināta pasīvo smēķētāju onkoloģijas slimību prevalence ar nesmēķētāju rādītājiem. Tika secināts, ka varbūtību attiecība vairākās diagnozēs ir ievērojama, vidēji sasniedzot 1,31 (95 %, TI: 1,17–1,45) (C. H. Kim et al., 2014).

2 Eiropas valstis, ASV, bijušās PSRS valstis, Austrālija, Kanāda, Jaunzēlande, Japāna.

30 Pētījumi par smēķētāju paradumiem pilsētās un lauku teritorijās liecina, ka dažādās valstīs vērojamas atšķirīgas tendences. Dzīvošana metropolēs ir saistīta ar augstāku stresa līmeni, līdz ar to lielo pilsētu iedzīvotāji ir arī intensīvākie smēķētāji (Colby, Linsky, & Straus, 1994). Vācijā secināts, ka lielpilsētu iedzīvotāju smēķēšanas varbūtību attiecība pret lauku teritoriju iedzīvotājiem ir 1,56 (95 %, TI: 1,51–1,62) (Völzke et al., 2006). Līdzīga tendence ir arī citās valstīs, kurās ir metropoles jeb pilsētas, kurās dzīvo vairāk nekā miljons iedzīvotāju. Kā paskaidrots 1.2. sadaļā, Latvijā Rīgas, citu pilsētu un lauku teritoriju smēķēšanas paradumi ir salīdzināmi, ņemot vērā iedzīvotāju blīvumu attiecīgajās teritorijās.

Slimību un smēķēšanas prevalence Latvijā: korelācijas analīze Līdz šim Latvijā nav veikti empīriski pētījumi par smēķēšanas ietekmi uz iedzīvotāju mirstību, lai varētu precīzi analizēt Latvijas rezultātus un salīdzināt tos ar citām valstīm. Pamatojoties uz epidemioloģiski pierādītu saikni starp smēķēšanu un noteiktām slimībām, promocijas darbā tiek piedāvāts matemātiski pārbaudīt, vai dažādos Latvijas reģionos novērotā ar tabakas lietošanu saistīto diagnožu prevalence korelē ar tabakas lietošanas prevalenci, lai varētu izdarīt secinājumus par Latvijas smēķēšanas un slimību prevalenču sasaisti neatkarīgi no citās valstīs novērotajiem rādītājiem. Taču jāņem vērā, ka korelācijas analīzes rezultātā nav iespējams apstiprināt cēlonību starp analizējamajiem paradumiem, tāpēc secinājumi par ietekmes spēku tikai uz korelācijas analīzes pamata nav pietiekami. Pētījumā tika izmantoti SPKC ikgadējās aptaujas rezultāti par iedzīvotāju veselību ietekmējošajiem faktoriem, t.sk. par tabakas lietošanu, SPKC dati par mirstības cēloņiem diagnožu un demogrāfisko parametru sadalījumā, NVD dati par sniegtajiem ambulatorajiem un stacionārajiem pakalpojumiem diagnožu, teritoriju un demogrāfisko parametru sadalījumā: - Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2014 (Grīnberga et al., 2015); - datu pieprasījums no NVD par 2014. gadā sniegto ambulatoro un stacionāro pakalpojumu skaitu; - Statistical Yearbook of Healthcare in Latvia 2015–2016 (Mirstība. Mortality. Statistical Yearbook of Healthcare in Latvia 2016, n.d.). Aplūkojot smēķētāju diagnožu reģionālo un demogrāfisko izplatību, galvenās nozīmīgās atšķirības var novērot sirds un asinsrites slimību, kā arī elpceļu slimību ambulatoro apmeklējumu skaitā, kas gandrīz visām izlases grupām Rīgā ir nozīmīgi augstāks nekā citos reģionos.

31 2.1. tabula Determinācijas koeficienti reģionālā sadalījumā

Lielās Mazās Lauku Reģions Rīga pilsētas pilsētas teritorijas Rīga Lielās pilsētas 100 % Mazās pilsētas 94 % 97 % Lauku teritorijas 89 % 84 % 70 % Autores izveidota tabula

Determinācijas koeficients, kas nosaka analizējamo lielumu sakarību ciešumu (skat. 2.1. tab.), norāda, ka Rīgā un lielās pilsētās smēķēšanai ir cieša (100 %) sasaiste ar veselības aprūpes un mirstības rādītājiem. Mazajās un lauku teritorijās šīs sakarības arī ir diezgan ciešas, taču pastāv 3–30 % variācijas, kas liecina par citu faktoru ietekmi.

2.2. Ekonomiskās pieejas smēķēšanas ekonomiskajos izvērtējumos

Ekonomiskās ietekmes novērtējums balstās uz statistikas datiem par analizējamās parādības stāvokļu izmaiņām laika gaitā. Šāda veida kvantitatīvus novērtējumus pētnieki sāka izmantot 20. gadsimta otrajā pusē, attīstoties datu uzkrāšanas metodoloģijām un kultūrai. Ekonomiskie novērtējumi pamato un palīdz monitorēt politisko iniciatīvu un programmu resursu vajadzības un rezultātus (Sartori & Del Bo, 2015). Pirmie plašie un ticamie dati par smēķēšanas epidemioloģiju parādījās 20. gadsimta 90. gados, kad ASV Veselības aprūpes pārvalde publicēja CPSII pētījuma rezultātus (skat. 1.2. sadaļu), kas deva iespēju izmērīt arī tabakas lietošanas ekonomisko ietekmi. 2011. gadā PVO apkopoja labāko praksi smēķēšanas izmaksu kalkulācijā un definēja iespējamos smēķēšanas izmaksu aprēķina mērķus: - izmērīt smēķēšanas izmaksas veselības aprūpes sistēmai un iedzīvotāju produktivitātei; - iegūt informāciju un faktus ekonomisko intervenču ieviešanai, piemēram, nodokļu paaugstināšanai un citu finanšu instrumentu izmantošanai, lai ierobežotu smēķēšanu; - novērtēt zaudējumus ar smēķēšanu saistīto tiesvedības procesu ietvaros; - atbalstīt ar datiem veselības aprūpes sistēmas plānošanu, ieviešot tabakas kontroles politiku; - informēt valsts un pašvaldību politikas veidotājus un likumdevējus; - nodrošināt ekonomisko ietvaru tabakas kontroles programmu izvērtēšanai (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011).

32 Nosaukto mērķu mērogs ir pietiekami plašs, lai ietvertu atšķirīgas ekonomisko modeļu perspektīvas, un tas sniedz priekšstatu par potenciālo pētījumu tvērumu, detalizāciju un pat metodoloģiskiem aspektiem. Pēc ES pasūtījuma 2009. gadā veiktais pētījums ietvēra pārskatu par iepriekšējiem tabakas lietošanas ekonomiskajiem izvērtējumiem ES valstīs un Ziemeļamerikā. Kopumā tie bija vairāk nekā 60 pētījumi, kuru ietvaros tika noteiktas ārējās smēķēšanas izmaksas jeb sabiedrības izmaksas. Visi šie pētījumi lielā mērā balstījās uz ASV Veselības aprūpes pārvaldes pārskatiem, kuros bija aplūkota plaušu vēža un respiratoro slimību ekonomiskā ietekme (GHK, 2012). Izvērtējot aktuālo epidemioloģisko pētījumu rezultātus, GHK pētījums izmaksu aprēķinā iekļāva paplašinātu diagnožu sarakstu, tādējādi paplašinot arī smēķēšanas ekonomisko izvērtējumu robežas: Lai gūtu īsu retrospektīvu pārskatu par tabakas lietošanas ekonomiskās ietekmes izvērtējumu modeļiem, apskatīsim izvērtējumu būtiskākos metodoloģiskos elementus: tiešās un netiešās izmaksas, valsts un smēķētāja perspektīvu, izmaksu un ieguvumu analīzi, ekonometriskos modeļus, smēķēšanas izplatību, mirstību un SAF lomu. Smēķēšanas ekonomiskā izvērtējuma tvērumu nosaka izvērtējuma mērķi. Smēķēšanas ekonomika, raugoties no smēķētāja perspektīvas, iekļauj izmaksas un ieņēmumus, kas rodas smēķētājam (vai smēķētāja ģimenei). Raugoties no valsts perspektīvas, jāvērtē valsts ieņēmumi un izmaksas makroekonomikas līmenī (Kokarēviča, 2016). 1967. gadā ASV veselības statistiķe Doroteja Raisa (Dorothy Rice) ieviesa jēdzienu slimošanas izmaksas (Cost of Illness – angļu val.), kas ietver visu ekonomikas aģentu faktiskās izmaksas un zaudētās iespējas (Rice, 1967). Lielākā daļa ekonomiskās ietekmes pētījumu balstās uz Raisas pieeju. Jāatzīmē, ka viņas traktējums attiecas uz noteiktu brīdi un neparedz dinamisko rādītāju ietekmi. Plašākā skatījumā makroekonomisko modeļu izveide, t.sk. dinamisko modeļu pamati, nav saistīti tikai ar tabakas lietošanas rādītāju aprēķiniem. Valstu veselības aprūpes sistēmu budžetēšanas kontekstā bija nepieciešams skaidrs plānošanas pamatojums. Veidojot nulles budžetu un ABC budžetu, tika attīstīts naudas plūsmu modelēšanas instrumentārijs, ko var izmantot arī tabakas lietošanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanai (WHO Department of Health Systems Financing, 2009). D. Raisa ieviesa arī tiešo un netiešo izmaksu dimensijas smēķēšanas makroekonomiskajos izvērtējumos. Vērtējot smēķētāja slimošanas ekonomiskās sekas, viņa iedalīja izmaksas divās grupās: slimošanas izraisītās izmaksas (tiešās izmaksas) un vērtība, ko smēķētājs nesaražo slimošanas laikā, jeb zaudētā produktivitāte (netiešās izmaksas) (Rice, Hodgson, Sinsheimer, Browner & Kopstein, 1986). PVO metodoloģiskajā ietvarā tiešās izmaksas klasificētas vēl detalizētāk: ar veselības aprūpi saistītās izmaksas (ambulatoro un stacionāro pakalpojumu izmaksas, tradicionālās un netradicionālās ārstēšanas pakalpojumu izmaksas, iekārtas un ierīces smēķētāja veselības atbalstam) un nesaistītās izmaksas (sociālo dienestu, sociālo pabalstu, transporta izmaksas, smēķēšanas

33 izraisīto ugunsgrēku dzēšanas izmaksas, īpašuma zaudējumu izmaksas, apdrošināšanas prēmijas u.c.) (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). Netiešās izmaksas izriet no tā, ko smēķējošā ekonomiski aktīvā persona nav paspējusi saražot. Specializētajā literatūrā tiek izšķirti divi netiešās izmaksas virzoši koncepti: mirstības izmaksas (mortality costs – angļu val.) un zaudētās darbspējas izmaksas (morbidity costs – angļu val.). Abas pieejas balstās uz zaudētās dzīves laika vērtībām: potenciālo dzīves gadu zudumu (years of potential life lost, YPLL – angļu val.) un invaliditātes koriģētajiem dzīves gadiem (disability adjusted life years, DALY – angļu val.). (Gardner & Sanborn, 1990) (Murray & Lopez, 1997). DALY rādītājs tiek izmantots vairāku valstu rādītāju savstarpējai salīdzināšanai. Tas ir vienkāršots rādītājs, kas vienā vērtībā atspoguļo – īslaicīgu darbnespēju, ilglaicīgu darbnespēju un priekšlaicīgu nāvi. Ekonometriskie modeļi balstās uz atsevišķu personu veselības vēsturi un visu slimību (gan to, kas saistītas ar smēķēšanu, gan visu pārējo) izraisītajām veselības aprūpes izmaksām, no kurām pēc tam atņem ar smēķēšanu nesaistītās izmaksas. Protams, tas ierobežo iespējas pētīt specifisku slimību ekonomisko ietekmi, turklāt šādu modeļu veidošanai nepieciešama piekļuve personu slimību vēsturu datiem. Ņemot vērā nacionālo datu pieejamību, šādi pētījumi ir veikti ASV un Ķīnā (Kenkel, Lillard & Liu, 2009). PVO smēķēšanas ekonomisko izmaksu novērtēšanas rīkkopa sniedz pārskatu par daudziem iepriekš aprakstītajiem analīzes aspektiem, kā centrālo jautājumu izvirzot ekonomiskās ietekmes novērtēšanas mērķi. Ja mērķis ir skaidrs, tas nosaka izvērtējuma tvērumu un palīdz precīzāk izvēlēties piemērotāko novērtēšanas metožu kopu (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). PVO piedāvātā metodoloģija balstās uz šādiem datiem: - diagnozes, kuru cēlonis var būt smēķēšana; - dati par smēķēšanas izplatību, smēķētāja profils (ģeogrāfija, dzimums, vecums); - mirstības rādītāji diagnožu sadalījumā; - personas dzīvības izmaksas, kuru pamatā ir pētījums par personas dzīvības novērtēšanu (Max, Wendy, Rice, Sung & et al., 2000). Šajā sadaļā svarīgi pieminēt, ka papildus metodoloģijai, ko PVO rekomendē izmantot smēķēšanas ekonomiskās ietekmes izvērtēšanai, pastāv arī citas iespējas smēķēšanas ietekmes noteikšanai. Tabakas lietošanas ietekmi uz valsts attīstību var un vajag analizēt no politikas intervences perspektīvas, veicot izmaksu un ieguvumu analīzi. Pētot valsts tabakas kontroles politiku novērtēšanas vēsturi, var secināt, ka publiski ir pieejami tikai pētījumi par ASV situāciju konkrētu politikas instrumentu kontekstā (Baker et al., 2018). Diskusija par sabiedrības un indivīdu izmaksu un ieguvumu paritāti sākās jau 20. gadsimta sākumā (Pearce, 1983). Politikas ietekmes izvērtēšana uz izmaksu un ieguvumu

34 analīzes pamats ir viens no galvenajiem politikas plānošanas instrumentiem ES valstīs (Florio, 2007).

Smēķēšanai atributējamā daļa (SAF) Lai precīzi izmērītu smēķēšanas radīto efektu, skaidri jāzina, vai konkrētu nāves gadījumu vai darbnespēju izraisījusi ar smēķēšanu saistīta slimība. Smēķēšanai atributējamā daļa (turpmāk – SAF) ir centrālais rādītājs, kas nosaka jebkādas ietekmes daļu, kuru var attiecināt uz smēķēšanu. Kā jau minēts 2.1. sadaļā, SAF jēdzienu 1953. gadā ieviesa Mortons Levins no Džona Hopkinsa Higiēnas un Sabiedrības veselības augstskolas (Samet, 2016). SAF ir populācijas slimību daļa, ko var attiecināt uz riska faktoru, t.i., smēķēšanu. PVO definē SAF kā veselības aprūpes pakalpojumu, veselības aprūpes izmaksu, nāves gadījumu vai citu veselības rezultāta vērtību daļu/proporciju, ko var attiecināt uz smēķēšanu (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). Vienreiz aprēķinot SAF, to var reizināt ar attiecīgām kopējām vērtībām, lai atvasinātu ar smēķēšanu saistīto rādītāju. Piemēram, reizinot SAF ar kopējo stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu skaitu valstī, tiek noteikts ar smēķēšanu saistīto stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu skaits (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). Levina atributējamā riska (AF) formula balstās uz diviem rādītājiem: - riska faktora izplatība (prevalence) populācijā; - relatīvais risks, ka slimība attīstīsies tiem, kuri ir pakļauti riskam (t.i., smēķē), salīdzinājumā ar tiem, kuri nav pakļauti riskam (t.i., nesmēķē). 푝(푟푟−1) 퐴퐹 = , (1.1) 푝(푟푟−1)+1 kur p – riska faktora, piemēram, smēķēšanas, prevalence; rr – relatīvais risks jeb risks saslimt ar noteiktu slimību riska populācijā (t.i., smēķētāju populācijā), dalīts ar saslimšanas risku bezriska populācijā (t.i., nesmēķētāju populācijā). Kā norāda Telavivas Universitātes pētniece Lora Rozena, šī matemātiski pietiekami vienkāršā formula nav intuitīvi saprotama un bieži vien atributējamās frakcijas koncepts tiek slikti saprasts. Algebriski pārveidojot Levina AF vienādojumu un attiecinot to uz vairāku valstu smēķēšanas rādītājiem, viņa piedāvā šādu SAF formulu: 퐴 퐴퐹 = , (1.2) 퐴+퐵+퐶

kur A – to smēķētāju skaits populācijā, kam ir noteikta slimība X smēķēšanas dēļ; B – to smēķētāju skaits populācijā, kam ir noteikta slimība X citu iemeslu (ne smēķēšanas) dēļ; C – to nesmēķētāju skaits populācijā, kam ir noteikta slimība X.

35 Pieņemot, ka T ir kopējais cilvēku skaits, kam ir noteikta slimība X, formulu var izteikt šādi: 퐴 퐴퐹 = 푇 Izmantojot šo formulu, SAF tiek definēts kā cilvēku skaits, kam smēķēšanas dēļ ir noteikta slimība X, dalīts ar kopējo cilvēku skaitu, kam ir noteikta slimība X (Rosen, 2013). Salīdzinājumā ar Levina formulu šis vienādojums ir ļoti vienkārši saprotams. Taču arī šī formula neatrisina centrālo jautājumu, kā precīzi noteikt, vai cilvēks slimību X ieguvis tieši smēķēšanas dēļ vai kādu citu negatīvu faktoru ietekmes rezultātā. Vēsturiski SAF noteicošos pētījumus var iedalīt divās kategorijās: vieni ir balstīti uz epidemioloģisko pieeju, otri – uz ekonometrisko pieeju. Epidemioloģiskie pētījumi izmanto aditīvo pieeju. Pirms SAF aprēķiniem vispirms tiek definēts smēķēšanas izraisīto slimību saraksts. Tad, izmantojot epidemioloģisku formulu, tiek noteikta izmaksu vai nāves gadījumu daļa katrai ar smēķēšanu saistītajai slimībai. Tādējādi epidemioloģiskos pētījumos SAF tiek aprēķināta katrai smēķēšanas izraisītajai slimībai. Aprēķinot izmaksas katrai smēķēšanas izraisītajai slimībai, izmantojot konkrēto slimību SAF, izmaksas var sasummēt, iegūstot kopējās izmaksas veselības aprūpes sistēmai. Ja detalizēti veselības pētījumu dati nav pieejami, SAF var aprēķināt ar apkopotiem (esošiem) datiem (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). Turpretī ekonometriskos pētījumos tiek izmantota substraktīvā pieeja. Ekonometriska modelēšana paredz katra indivīda ikgadējās veselības aprūpes izmaksas visām saslimšanām neatkarīgi no tā, vai viņš ir smēķētājs vai ne. Tad tiek novērtēta smēķēšanas ietekme uz izmaksām, substrahējot paredzamās veselības aprūpes izmaksas hipotētiskai “nesmēķējošo smēķētāju” grupai no paredzamajām izmaksām smēķētājiem (Warner, Hodgson, & Carroll, 1999). Tāpēc ekonometriskos pētījumos nav iespējams aprēķināt atsevišķu slimību izmaksas (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). Lai noteiktu relatīvo risku, ka smēķēšana izraisa noteiktu slimību, kontrfaktuāli salīdzinot to ar slimības iestāšanos nesmēķētājiem, visi pētnieki balstās uz 2.1. sadaļā minētajiem epidemioloģiskajiem pētījumiem, jo, tikai apkopojot individuālos datus pietiekamā laika periodā, var empīriski un statistiski secināt, kāda ir slimības un smēķēšanas saiknes pakāpe dažādiem profiliem (vecums, dzimums, citi parametri). 2009. gadā pēc ES pasūtījuma veiktajā GHK pētījumā, apkopojot aktuālo ekonomisko pētījumu rezultātus, tika secināts, ka visi līdzšinēji pētījumi (vismaz līdz 2009. gadam) balstījušies uz ASV pētījumu CPSII un standartizēti izmantojuši tajā iegūtos SAF rādītājus. Mēroga ziņā līdzvērtīgs pētījums no 2010. gada līdz 2014. gadam tika veikts Ķīnā, kur smēķēšana ik gadu nogalina būtisku daļu valsts ekonomiski aktīvo iedzīvotāju (Li et al., 2018). Autori, kas veikuši smēķēšanas ekonomiskās

36 ietekmes aprēķinus dažādās valstīs, nonāk pie līdzīga secinājuma: lai empīriski un statistiski pārbaudītu smēķēšanas saikni ar slimībām citos ģeopolitiskajos reģionos, kur, iespējams, darbojas citi sociālie, ekoloģiskie un citi faktori, jāveic līdzīga mēroga ilgtermiņa pētījumi (GHK, 2012).

Izmaksu - ieguvumu analīze Paralēli smēķēšanas izmaksu novērtēšanas modeļu attīstībai publiskās politikas administrēšanas jomā attīstījās izmaksu un ieguvumu analīzes metode. Metodes aizsākumi meklējami 19. gadsimtā Eiropā. 1948. gadā franču inženieris ekonomists Žils Dipuī (Jules Dupuit) monetāri salīdzināja sociālo rentabilitāti alternatīviem plūdu novēršanas projektiem: ceļa būvēšanai un tilta būvēšanai (Vatin, Simonin, & Marco, 2016). Vēlāk britu ekonomists Alfreds Māršals formulēja vairākus labklājības ekonomikas konceptus, kas veido izmaksu un ieguvumu analīzes pamatu. Šodien šī metode ir viens no pamatinstrumentiem publisko investīciju un politikas iniciatīvu novērtēšanai. Latvijā jaunu politikas iniciatīvu un tiesību aktu ieviešanas kārtība paredz administratīvā sloga un ietekmes uz budžetu analīzi, kas praktiski veido pamatu izmaksu un ieguvumu analīzes veikšanai (Ministru kabineta instrukcija Nr. 19 “Tiesību akta projekta sākotnējās ietekmes izvērtēšanas kārtība”, 2009). Noslēdzoties intervencei vai vērtējot sabiedrības iniciatīvas vai politikas aktivitāšu rezultātus (ex-post), tiek veiktas divas secīgas darbības: finanšu analīze un ekonomiskā analīze. Finanšu analīzes metodoloģija ietver diskontētās naudas plūsmas metodi. Naudas plūsma (gan ienākošā, gan izejošā) neņem vērā grāmatvedības uzskaites vienības, kas neattiecas uz faktiskām naudas plūsmām. Finanšu analīzi veic no intervences turētāja skatpunkta. Smēķēšanas ierobežošanas pasākumu kontekstā tā ir LR Veselības ministrija. Finanšu analīzē par pamatu tiek izmantotas reālās (t.i., intervences plānošanas brīdī spēkā esošās) cenas. Nodokļu kontekstā finanšu analīzē parasti neņem vērā pievienotās vērtības nodokli un ienākuma nodokļus Veicot ekonomisko analīzi, tiek aplūkotas izmaksas un ieguvumi sabiedrībai kopumā neatkarīgi no tā, kas maksā un kas gūst labumu. Bieži vien par sabiedrību tiek uzskatīta valsts kopumā, bet sabiedrība var būt arī kāds reģions vai kopiena. Ekonomiskajā analīzē ir iekļauta netiešā ietekme. No vienas puses, tā ietver negatīvās ārējās ietekmes (piemēram, videi nodarītā kaitējuma) izmaksas; no otras puses, pozitīvas ārējās ietekmes priekšrocības (SDC How-to- Note Financial and Economic Analysis of Projects with a focus on Cost Benefit Analysis (CBA) and Cost Effectiveness Analysis (CEA), n.d.). Izmaksu un ieguvumu analīzi bieži jauc ar izmaksu efektivitātes analīzi. Abas metodes praksē var izmantot intervenču novērtēšanai. Taču ar izmaksu efektivitātes analīzi salīdzina dažādas intervences stratēģijas, pamatojoties uz relatīvajām izmaksām un rezultātiem, nekvantificējot ieguvumus (SDC How-to-Note Financial and Economic Analysis of Projects with a focus on

37 Cost Benefit Analysis (CBA) and Cost Effectiveness Analysis (CEA), n.d.). Praktiski gan finanšu, gan ekonomiskā prognozēšana izmaksu un ieguvumu analīzes ietvaros tiek veikta vienlaikus, katrā jomā aprēķinot attiecīgos rādītājus. FNPV un ENPV neto tagadnes ienesīguma rādītāji FNPVc ir finansiālais investīciju neto tagadnes ienesīgums, savukārt FNPVk ir finansiālais kapitāla neto tagadnes ienesīgums. Abi rādītāji atspoguļo naudas plūsmas finanšu efektivitāti. ENPV ir ekonomiskā neto pašreizējā vērtība. Tieši šis rādītājs sniedz atbildi uz to, vai kopējie finanšu un ekonomiskie ieguvumi pārsniedz ar intervences īstenošanu saistītās izmaksas visā intervences pārskata periodā (gan intervences laikā, gan noteiktā periodā pēc intervences beigām) (Sartori & Del Bo, 2015). Diskontējot naudas plūsmu (gan finanšu, gan ekonomisko), viens no centrālajiem jautājumiem ir diskonta likmes noteikšana. Diskonta likme ir faktors, kas kvantitatīvi atspoguļo labuma saņēmēja gatavību šodien maksāt par nākotnē saņemamo labumu. Valsts intervencēm bieži vien nosaka finanšu un sociālā diskonta likmes, ņemot vērā finanšu investīciju un sociālo ietekmju novērtēšanas svarīgumu (“Social Discount Rate”, 2014). ES struktūrfondu plānošanai Eiropas Komisija noteikusi šādas diskonta likmes: - finanšu diskonta likme – 4 %; - sociālā diskonta likme kohēzijas valstu projektiem – 5 %; - sociālā diskonta likme citu valstu projektiem – 3 %.

2.3. Latvijas smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtēšanas modeļa izstrāde

Tabakas lietošanas ietekme uz ekonomisko attīstību monetārā ekvivalentā izpaužas kā cena, ko sabiedrība maksā par iedzīvotāju smēķēšanu. Valsts ekonomikas izpratnē katrs iedzīvotājs ar savu resursu veic noteiktu ieguldījumu tautsaimniecībā, ko statistiski mēra ar mūža vidējo izpeļņu. Katrs zaudētais produktīvais gads samazina iedzīvotāja pienesumu valsts ekonomikai. Tāpēc valsts iekšējās sociālās ekonomikas politikā uzsvars tiek likts uz iedzīvotāju ekonomiski aktīvā dzīves posma pagarināšanu. Smēķēšana saīsina aktīvo un pasīvo smēķētāju dzīves ilgumu un arī ekonomiski aktīvo posmu. Turklāt smēķēšanas izraisītās slimības un darbnespēja rada būtisku slogu valsts sociālajam un veselības aprūpes budžetam.

Modeļa izstrādes pieeja Smēķēšanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanas modelis tika izstrādāts pakāpeniski, ņemot vērā līdzšinējo pasaules praksi, citās valstīs izmantoto metodoloģiju, kā arī statistikas datu pieejamības izpēti. Modeļa izstrādes pieeja ietvēra 2.1. attēlā atspoguļotos posmus.

1. Modeļa teorētiskā rāmja definēšana

2. Latvijas statistikas datu pieejamības analīze

3. Latvijas modeļa struktūras elementu noteikšana

4. Ieņēmumu un izmaksu veidu noteikšanas algoritmu izstrāde

5. Datu apkopošana SPSS un MS Excel

6. Sociālekonomiskās ietekmes aplēse

7. Rezultātu analīze

2.1. att. Smēķēšanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanas modeļa izstrādes pieeja Autores izveidots attēls

1. posms. Ekonomiskās ietekmes novērtēšanas modeļa izveide tika sākta ar smēķēšanas ietekmju apzināšanu. 2.2. attēlā redzama izvērsta smēķēšanas ietekmju shēma. Uz šo ietekmju pamata tika definēti iespējamie smēķēšanas izraisīto izmaksu veidi. Tika noteikts aplēses algoritms katram izmaksu veidam, lai varētu aprēķināt tabakas lietošanas pilnas izmaksas. Pilns pārskats par atsevišķu izmaksu veidu intensitāti saistībā ar smēķēšanu sniegts 3. sadaļā.

2.2. att. Smēķēšanas ietekmes jomas un saistītie izmaksas izraisošie notikumi Autores izveidots attēls

2. posms. Tika pārbaudīta datu pieejamība visu izmaksu veidu aplēsei, veicot - publisko datu analīzi, t.sk. pētījumu un statistikas datu pārskatu analīzi; - datu pieprasījumus valsts pārvaldes iestādēm, kuru rīcībā ir informācija saistībā ar tabakas lietošanas ietekmēm un izmaksām; - ekspertu aptauju. Modeļa izstrādes periodā jaunākie dati par smēķēšanas prevalenci bija pieejami par 2014. gadu. Tas arī noteica atskaites punktu modeļa izveidei un ekonomiskās ietekmes aplēsei. Datu pieejamības analīzes rezultātā tika secināts, ka ierobežotas datu pieejamības dēļ faktiskajā Latvijas modelī nevar ietvert atsevišķas izmaksu pozīcija. Tas nozīmē, ka 3. daļā aprēķinātās izmaksas nav pilnas smēķēšanas izmaksas. 2.2. tabulā sniegts pārskats par pieejamo un modelī izmantoto datu avotiem.

40 2.2. tabula Datu avotu pieejamības pārskats

Nr. Datu Izmaksu veids Datu avots p.k. pieejamība 1. Stacionārie veselības aprūpes NVD Datu pakalpojumi pieprasījums 2. Ambulatorie veselības aprūpes NVD Datu pakalpojumi pieprasījums 3. Mājaprūpe Pašvaldību un valsts nav sociālie pakalpojumi 4. Pašaprūpe mājās nav nav 5. Medikamenti (kompensējamie) NVD Publiski 6. Citi, t.sk. alternatīvie, veselības aprūpes nav nav pakalpojumi 7. Medicīniskās ierīces NVD nav 8. Transporta izdevumi (līdz/no veselības NVD (vizīšu skaits) Datu aprūpes pakalpojumu sniedzējiem) Degvielas tirgotāji pieprasījums Sabiedriskā transporta Publiski pakalpojumu sniedzēji Publiski 9. Ģimenes locekļu izdevumi smēķētāja nav aprūpei 10. Īpašuma zaudējumi no ugunsgrēkiem Latvijas apdrošinātāju Publiski asociācija Datu VUGD pieprasījums 11. Īpašuma dzēšana (VUGD) VUGD Datu pieprasījums 12. Invaliditātes noteikšana VDEĀVK VDEĀVK Pētījums par (pieteikšanās un ārstu komisija), invaliditātes atkārtotā apliecināšana noteikšanas pašizmaksu (2014) 13. Invaliditātes pabalsti VDEĀVK Nav diagnožu sadalījumā 14. Apģērbu un gaisa attīrīšana no dūmiem nav 15. Uzņēmumu izdevumi jaunu darbinieku nav atlasei un apmācībai saslimušo smēķētāju aizvietošanas dēļ Autores izveidota tabula

Pamatojoties uz 2.1. sadaļā sniegto pārskatu par tabakas lietošanas ietekmes epidemioloģiju, no Starptautiskās slimību klasifikācijas 10. redakcijas (turpmāk – SSK-10) tika atlasītas diagnozes, kurām ir noteikta epidemioloģiska

41 saistība ar smēķēšanu. Atlasīto slimību saraksts sniegts 2.3. tabulā. Publisko datu meklēšana un visi datu pieprasījumi tika veikti uz šīs slimību izlases pamata.

2.3. tabula Latvijas modelī ietvertās smēķēšanas izraisītās slimības

Diagnožu Diagnoze (SSK-10) grupa Ļaundabīgās 1. Lūpu, mutes dobuma un rīkles ļaundabīgie audzēji C00-C14 neoplazmas 2. Barības vada ļaundabīgs audzējs C15 3. Kuņģa ļaundabīgs audzējs C16 4. Aizkuņģa dziedzera ļaundabīgs audzējs C25 5. Balsenes ļaundabīgs audzējs C32 6. Trahejas ļaundabīgs audzējs C33 7. Bronhu un plaušu ļaundabīgs audzējs C34 8. Dzemdes kakla ļaundabīgs audzējs C53 9. Nieres ļaundabīgs audzējs, atskaitot nieres bļodiņu C64 10. Nieres bļodiņas ļaundabīgs audzējs C65 11. Urīnpūšļa ļaundabīgs audzējs C67 12. Akūta mieloblastiska leikoze [AML, acute myeloblastic leukaemia] C92.0 Sirds un 1. Sirds išēmiskās slimības I20-I25 asinsvadu 2. Cerebrovaskulāras slimības I60-I69 slimības 3. Ateroskleroze I70 4. Aortas aneirisma un atslāņošanās I71 5. Citas perifērisko asinsvadu slimības I73 6. Arteriālā embolija un tromboze I74 Elpceļu 1. Vienkāršs un mukopurulents hronisks bronhīts J41 slimības 2. Neprecizēts hronisks bronhīts J42 3. Emfizēma J43 4. Cita hroniska obstruktīva plaušu slimība J44 Autores izveidota tabula pēc PVO datiem

3. posms. Izvērtējot līdzšinējo pētījumu metodoloģiju un rezultātus, tika definēta Latvijas smēķēšanas ekonomiskās novērtēšanas modeļa struktūra. Kā modeļa izbūves pamatnostādne tika izvirzīta smēķēšanas dēļ zaudēto cilvēku dzīvības vērtība. Zaudētā vērtība ir starpība starp vērtību, ko persona varētu saražot mūža garumā, ja nelietotu tabaku, un to vērtību, ko persona var paspēt saražot smēķēšanas mūža garumā, prasot papildu izdevumus veselības aprūpei, sociālajam un cita veida sabiedrības atbalstam. PVO šādu pieeju ekonomiskās ietekmes noteikšanai dēvē par pārmērīgo izmaksu novērtēšanas metodi (Excess Cost Approach –

42 angļu val.) (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). Definējot augstāk minēto modeļa pamatprincipu, tika izvēlēts vērtēt izmaksas ilgtermiņa periodā, nosakot gada izmaksas un diskontējot tās pārskata periodā (Annual Cost Approach – angļu val.) Modelis tika veidots divos līmeņos, lai: - pirmkārt, noteiktu ietekmi individuālā (personas) līmenī un - otrkārt, lai aprēķinātu kopējo ietekmi uz sabiedrību; uz četru izmaksu faktoru pamata: - tabakas lietotāju aprūpe tabakas lietošanas izraisīto slimību dēļ; - smēķēšanas izraisītais pakalpojumu patēriņš; - darba produktivitātes zudumi prombūtnes dēļ (tabakas lietošanas izraisīto slimību kontekstā); - priekšlaicīga smēķētāju mirstība.

4. posms. Raugoties no ekonomiskā skatpunkta, aktīvajiem un pasīvajiem smēķētājiem smēķēšana ieņēmumus nerada. Ieņēmumi no tabakas lietošanas veidojas valstij, jo tiek papildināts akcīzes nodokļa un pievienotās vērtības nodokļa ieņēmumu budžets. 3. sadaļā sniegts pārskats par valsts ieņēmumu dinamiku 2007.–2017. gadā. Analizējot 2014.–2016. gada ieņēmumus, redzams, ka ieņēmumu pieaugums veidoja vidēji 7 % gadā. Modeļa vajadzībām tiek pieņemts, ka 2017.– 2018. gadā pieaugums veidos 5 %, turpmākajos gados – 3 %. Smēķēšana izraisa izmaksas gan valstij, gan aktīvajiem un pasīvajiem smēķētājiem.

5. posms. Ieņēmumu un izmaksu dati tika apkopoti, izmantojot SPSS rīku un MS Excel. SPSS sistēmā tika veikta reģionālā analīze par pacientiem, kuri 2014. gadā saņēma valsts apmaksātos ambulatoros un stacionāros veselības aprūpes pakalpojumus tabakas lietošanas izraisīto slimību diagnosticēšanai un ārstēšanai. Analīze balstījās uz šādu pieeju: 1) tika aprēķināts kopējais ambulatoro un stacionāro pakalpojumu skaits, kas sniegts saistībā ar ļaundabīgām neoplazmām, sirds asinsrites slimībām un elpceļu slimībām (unikālo pacientu un apmeklējumu skaits); 2) tika aprēķināts kopējais ambulatoro un stacionāro pakalpojumu skaits vīriešiem un sievietēm; 3) no CSP tika saņemti dati par iedzīvotājiem pēc vecuma, dzimuma un dzīvesvietas (Rīga, pilsētas, mazpilsētas, lauku teritorijas). 4) tika aprēķināta incidences daļa (IB, to unikālo pacientu skaits, kas saņēmis pakalpojumu 2014. gadā, pret iedzīvotāju skaitu) un incidences biežums (IB, apmeklējumu skaits uz vidējo riska populāciju, kas ir vienāda ar Latvijā deklarēto iedzīvotāju skaitu);

43 5) lai salīdzinātu, vai aprēķinātie incidences rādītāji statistiski atšķiras, tika aprēķināts 95 % konficences intervāls pēc Puasona sadalījuma metodes (“Open Source Statistics for Public Health”, n.d.); 6) MS Excel programmatūrā tika apkopoti SPSS rezultāti un pārējie dati, kas minēti 2.1. sadaļā.

6. posms. Smēķēšanas ekonomiskās ietekmes aprēķins veikts MS Excel programmatūrā. Tika aprēķinātas valsts un smēķētāju (arī viņu ģimeņu) izmaksas un ieņēmumi saistībā ar tabakas lietošanu. Piemērojot iepriekšējās sadaļās aprakstītos pieņēmumus, tika izveidota naudas plūsma 15 gadiem. Izmantojot finanšu plūsmas diskontēšanas metodi, tika noteikta ieņēmumu un izmaksu tagadnes neto vērtība (Net Present Value – angļu val.) valstij un tabakas lietotājam, kā arī kopējā vērtība. Izmantojot izmaksu un ieguvumu analīzes metodi, tika salīdzinātas izmaksu un ieņēmumu tagadnes neto vērtības, lai aprēķinātu izmaksu un ieguvumu koeficientu. Izmaksu un ieguvumu rādītājs tika aprēķināts kopējai naudas plūsmai, iekļaujot gan valsts, gan smēķētāju ieņēmumus un izmaksas.

7. posms. Izveidojot diskontēto naudas plūsmu un aprēķinot izmaksu un ieguvumu koeficientu, tika izveidots pamats tabakas lietošanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanai. Rezultātu analīze ietvēra vairākas dimensijas: - valsts, personas, kopējo rezultātu salīdzinājums; - ieņēmumu un izmaksu salīdzinājums; - tiešo un netiešo izmaksu salīdzinājums; - Latvijas rezultātu salīdzinājums ar ES valstīm. Novērtēšanas rezultātu analīze sniegta 3. sadaļā.

Modeļa apraksts Piedāvātais tabakas lietošanas ietekmes novērtējuma modelis ir vērsts uz smēķēšanas dēļ zaudēto cilvēku mūža gadu vērtības noteikšanu. Pamatojoties uz izmaksu un ieguvumu analīzes metodoloģiju, modelis atspoguļo 1) Latvijas valsts budžeta nodokļu ieņēmumus no iedzīvotāju tabakas izstrādājumu lietošanas; 2) izmaksas, kas veidojas valstij un pašiem tabakas izstrādājumu lietotājiem; 3) negūtos ieņēmumus, ko tabakas izstrādājumu lietotāji būtu varējuši gūt, ja būtu dzīvi un veseli. Pamatojoties uz 1.2. sadaļā analizētajiem tabakas lietošanas paradumiem un 2.2. sadaļā aprakstītajiem ekonomiskās novērtēšanas modeļiem, tiek noteikta Latvijas ekonomiskās novērtēšanas modeļa statistiskā ģenerālkopa.

2.3. att. Smēķēšanas ekonomiskās novērtēšanas modelis Autores izveidots attēls

Kā redzams 2.3. attēlā, tabakas lietošanas ietekmes novērtējuma modeļa shematiskā struktūra ietver vairākus elementus: 1) ieņēmumu un izmaksu jomas (izmaksas ietver tiešās un netiešās izmaksas); 2) ieņēmumu un izmaksu nesēji: valsts, aktīvie un pasīvie smēķētāji; 3) ieņēmumu un izmaksu veids. Apkopojot 2.3. attēlā atspoguļotos ieņēmumus un izmaksas gada griezumā, Latvijas smēķēšanas ekonomiskā novērtējuma modelis paredz naudas plūsmas izveidi pārskata periodā, t.i., 15 gadu laikā. Lai piesaistītu naudās plūsmu tagadnes vērtībai, tā tiek diskontēta, izmantojot finanšu diskontēšanas metodi un par atskaites punktu ņemot 2014. gadu. Rezultātā tiek noteikta pašreizējā vērtība ieņēmumiem un izmaksām visā periodā. Par diskontēšanas likmi tiek pieņemta Eiropas Savienības fondu ieguldījumu novērtēšanā izmantotā sociālā diskonta likme, kas 2014.–2020. gada plānošanas periodā ir 5,0 % (Sartori & Del Bo, 2015). Sociālā diskonta likme atspoguļo sabiedrības skatījums uz to, kā nākotnes izmaksas un ieņēmumi jāvērtē pret šodien realizējamām intervencēm.

45 3. LATVIJAS SMĒĶĒŠANAS IZMAKSU UN IEGUVUMU NOVĒRTĒŠANAS REZULTĀTI UN TO ANALĪZE

3.1. Smēķēšanas izmaksu un ieguvumu rādītāji Latvijā

Šajā apakšnodaļā tiek sniegts pārskats par būtiskākajiem rādītājiem, kas raksturo smēķēšanas ekonomiskās sekas, t.sk. ieņēmumu struktūru, tiešajām un netiešajām izmaksām, izmaksu un ieguvumu naudas plūsmu, kā arī izmaksu un ieguvumu rādītājiem.

Ieņēmumi Dabas gāze, 2% Pārējās preces , Alus, 5% 2%

Alkoholiskie Naftas dzērieni,18% produkti,, 53%

Tabakas izstrādājumi, 20%

3.1. att. Akcīzes nodokļa ieņēmumu struktūra Latvijā 2018. gadā, % Autores izveidots attēls pēc VID datiem

Kā norāda Valsts ieņēmumu dienests, akcīzes nodokļa ieņēmumus par tabakas izstrādājumiem veido galvenokārt ieņēmumi par cigaretēm. 2018. gadā akcīzes nodokļa ieņēmumi no tabakas izstrādājumiem veidoja 20 % no kopējās akcīzes nodokļa summas (skat. 3.1. att.) (Valsts ieņēmumu dienests, 2019). 2014. gadā akcīzes nodokļa ieņēmumi par tabakas izstrādājumiem veidoja 166,2 miljonus eiro. Pieaugums nākamajos gados veidoja 7 % gadā. Pieņemot, ka turpmāk ieņēmumu palielināšanas tempi samazināsies līdz 3 %, 15 gadu laikā valsts iekasēs budžetā aptuveni 2,5 miljardus eiro (diskontētā vērtība) kā ierobežojumu tabakas izstrādājumu ražošanai un tirdzniecībai.

Tiešās izmaksas Atgriežoties pie valsts budžeta atbalsta aktivitātēm, apskatīsim 2014. gada valsts budžeta struktūru (skat. 3.1. tabulu). 2014. gadā ar smēķējošo iedzīvotāju

46 veselības aprūpi saistītie valsts izdevumi veidoja 41,4 miljonus eiro jeb 139 eiro uz katru smēķējošo personu vecumā no 35 līdz 65 gadiem.

3.1. tabula Valsts budžeta izdevumi smēķētāju atbalstam 2014. gadā, EUR

Ļaundabīgās Elpceļu Diagnozes Budžeta izdevumi SAS neoplazmas slimības kopā

Ambulatorie pakalpojumi 385 733 1 748 254 226 922 2 360 909 Stacionārie pakalpojumi 1 269 095 2 833 995 224 267 4 327 357 Medikamenti 2 532 947 592 562 132 226 3 257 735 Darba nespējas noteikšana 7 421 728 Invaliditātes pensija 20 967 785 Ugunsgrēku dzēšana 3 059 185 KOPĀ: 4 187 775 2 959 998 583 415 41 394 699 Autores izveidota tabula

Kompensācija ļaundabīgo neoplazmu, sirds un asinsrites slimību un elpceļu slimību ārstēšanai 2014. gadā sasniedza nepilnus 10 miljonus eiro. Šī summa veido ceturto daļu no kopējiem valsts izdevumiem smēķētāju atbalstam. Smēķēšanai atributējamās izmaksas tika noteiktas, piemērojot konkrēto diagnožu SAF rādītājus attiecīgajām izmaksu pozīcijām. Ar veselības aprūpi nesaistītās tiešās izmaksas, ko smēķētāji apmaksā no saviem līdzekļiem, veido 39 % jeb 26,4 miljonus eiro (skat. 3.1. tab.). Lielāko izmaksu pozīciju veido zaudējumi no ugunsgrēkiem. Tie ir gan izdevumi, ko smēķētāji maksā apdrošinātājiem, gan apdrošinātāju izmaksātās prēmijas saistībā ar ugunsgrēka rezultātā bojātu īpašumu. Kā var redzēt 3.2. tabulā, smēķētāju labklājību ietekmē arī transporta tēriņi, kas nepieciešami, lai nokļūtu līdz veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanas vietai.

3.2. tabula Ar veselības aprūpi nesaistītās tiešās izmaksas, EUR gadā

Nr. Kopējās Izmaksa uz Izmaksu pozīcija p.k. izmaksas 1 smēķētāju 1 Transporta izdevumi veselības aprūpes 635 246 2,2 pakalpojumu saņemšanai 2 Zaudējumi no ugunsgrēkiem 25 728 000 86,6 Kopā: 26 363 246 88,8 Autores izveidota tabula

47 Aprēķins veikts, pamatojoties uz informāciju par valsts apmaksāto ambulatoro vizīšu un hospitalizāciju skaitu. Aprēķinā nav ņemti vērā smēķējošās personas izdevumi veselības pakalpojumu saņemšanai par saviem līdzekļiem, t.sk. dažādu izmeklējumu veikšanai. Izmaksas var būtiski palielināties, ja tajās tiek ietverti visi saņemtie pakalpojumi

Netiešās izmaksas Tabakas lietošanas netiešās izmaksas veido negūtie ieņēmumi – ieņēmumi, kas nav gūti darbnespējas izraisīta produktivitātes zuduma un priekšlaicīgas mirstības dēļ. Netiešo izmaksu aprēķins balstās uz SAF aprēķinu, darbnespējas dienām un mirstības rādītājiem. Aprēķini parāda, ka vislielākais ļaundabīgo neoplazmu SAF koeficients ir novērojams mazpilsētās dzīvojošiem vīriešiem vecumā no 35 līdz 45 gadiem (29,28 %), savukārt viszemākais rādītājs ir sievietēm, kuras dzīvo lauku teritorijās un ir vecumā no 56 līdz 65 gadiem (0,54 %); 56–65 gadus veciem Rīgā dzīvojošiem vīriešiem SAF rādītājs ir viszemākais savā demogrāfiskajā un dzimuma grupā (16,47 %). Relatīvais risks abiem dzimumiem ir atšķirīgs: visām sievietēm tas ir par 42 % mazāks nekā vīriešiem (4 % un 46 %). Vislielākais sirds un asinsrites slimību SAF koeficients ir mazpilsētās dzīvojošiem vīriešiem vecumā no 35 līdz 45 gadiem (29,98 %), savukārt viszemākais rādītājs ir sievietēm, kuras dzīvo lauku teritorijās un ir vecumā no 56 līdz 65 gadiem (1,33 %); 56–65 gadu veciem Rīgā dzīvojošiem vīriešiem SAF rādītājs ir viszemākais savā demogrāfiskajā un dzimuma grupā (16,83 %), taču Rīgā dzīvojošām sievietēm vecumā no 35 līdz 45 gadiem SAF ir augstākais no visām analizētajām sievietēm (3,36 %). Savukārt vīriešu elpceļu SAF rādītāji visos vecuma intervālos ir augstāki nekā sievietēm (līdzīgi kā citu diagnožu grupās). Vislielākais elpceļu slimību SAF koeficients ir mazpilsētās dzīvojošiem vīriešiem vecumā no 35 līdz 45 gadiem (38,14 %), savukārt viszemākais rādītājs ir sievietēm, kuras dzīvo lauku teritorijās un ir vecumā no 56 līdz 65 gadiem (1,95 %); 56–65 gadu veciem Rīgā dzīvojošiem vīriešiem SAF rādītājs ir viszemākais savā demogrāfiskajā un dzimuma grupā (21,46 %), taču Rīgā dzīvojošām sievietēm vecumā no 35 līdz 45 gadiem SAF ir augstākais no visām analizētajām sievietēm (4,95 %). Smēķēšanai atributējamā daļa visām slimībām ir būtiski augstāka vīriešiem, kuri dzīvo ārpus Rīgas, – SAF tuvojas 30 %. Ir tikai viens izņēmums: 46–55 gadus veco smēķētāju kategorijā elpceļu slimību SAF ir līdzīgs visās teritorijās: no 39,8 % līdz 35,16 %. Tas nozīmē, ka katru trešo no šiem smēķētājiem skārusi kāda elpceļu slimība, sirds un asinsrites slimības vai ļaundabīgās neoplazmas. Sieviešu SAF nepārsniedz 5 %. Rīgā šī vērtība ir visaugstākā saistībā ar ļaundabīgām neoplazmām (4,95 %). Aprēķinot vidējo SAF, var noteikt darbspējas zuduma netiešās izmaksas, kā atspoguļots 3.3. tabulā. Reizinot darbnespējas (slimību) dienu skaitu periodā

48 ar vidējo atlīdzību dienā un vidējo SAF, iegūst 41 miljonu eiro gadā. Tā ir summa, ko Latvijas smēķētāji būtu varējuši nopelnīt, ja neslimotu smēķēšanas izraisīto slimību dēļ.

3.3. tabula Darbnespējas izraisītās netiešās izmaksas

Rādītājs Rādītāja Datu avoti vērtība Darbdienu skaits mēnesī, par ko VSAA izmaksāja 551 000 VSAA slimības pabalstus Vidējā atlīdzība dienā, EUR/dienā 43 CSP Smēķēšanai atributējamā daļa SAF, % 14,44 % Autores aprēķins (skat. 3.4.–3.6. tabulu) Produktivitātes zudums darbnespējas dēļ, EUR 41 013 286

Autores izveidota tabula

Lai aprēķinātu priekšlaicīgas mirstības izraisītās netiešās izmaksas, pakāpeniski noteiksim šādus rādītājus: 1) smēķētāja negūtie ieņēmumi līdz optimālam dzīves ilgumam (85 gadiem); 2) mirušo smēķētāju skaits (dzimuma, vecuma un slimību griezumā). Smēķējošā persona pakļauta augstākam nāves riskam. Lai noteiktu ekonomisko ietekmi, priekšlaicīgās mirstības rādītāji tika iedalīti trijās vecumu grupās: 35–45 gadi, 46–55 gadi, 56–65 gadi. Aprēķina vajadzībām vidēji tika pieņemts, ka līdz optimālam dzīves ilgumam smēķētāji minētajās vecumu grupās nenodzīvotu attiecīgi 45, 35 un 25 gadus. Izmantojot finanšu diskontēšanas metodi, tika izveidota diskontēta naudas plūsma 25, 35 un 45 gadiem, lai aprēķinātu katrai vecuma grupai atbilstošo negūto ieņēmumu neto tagadnes vērtību (NPV – angļu val.). Veidojot naudas plūsmu, par pamatu tika ņemti CSP dati par 2014.–2016. gadu bruto mēnešalgas apmēru. Prognoze par turpmākajiem gadiem tika veidota, pieņemot, ka vidējais algas pieaugums gadā būs 5 %. Aprēķinā tika pieņemts, ka mēnešalgas pieaugums šādā līmenī saglabāsies turpmākos desmit gadus un arī turpmāk būs 1210 eiro līmenī. Tika pieņemts, ka diskonta likme ir 5 %, piemērojot sociālo diskonta likmi atbilstoši ES ieteikumiem sociālo intervenču prognozēšanai (Florio, 2007). Inflācijas ietekme nav ņemta vērā, jo valsts sniegto pakalpojumu cenu veidošanas pieejas dēļ tā nav iekļauta arī tiešo izmaksu aprēķinā. Neiegūto ieņēmumu diskontēšanas rezultātā redzams, ka viens smēķētājs priekšlaicīgas nāves dēļ vidēji nepagūst nopelnīt no 190 līdz 246 tūkstošiem eiro.

49 Lai noteiktos ieņēmumus pārvērstu smēķētāju negūtajos ieņēmumos priekšlaicīgās nāves dēļ, aprēķināsim šīs netiešās izmaksas pēc 2.3. sadaļā piedāvātās formulas: reizināsim SAF ar mirušo skaitu un smēķētāju negūtajiem ieņēmumiem, piemērojot nodarbinātības līmeņa korekcijas attiecīgo demogrāfisko grupu ietvaros. 2014. gada nodarbinātības līmeņa rādītāji dzimumu un vecumu grupu griezumā saņemti no CSP, savukārt mirušo skaits diagnožu un dzimumu sadalījumā (TDEATH) iegūts no Pasaules Veselības organizācijas datiem. Ik gadu smēķētāji priekšlaicīgas nāves dēļ nenopelna vidēji 223,8 miljonus eiro. No tiem 30 % tiek zaudēti ļaundabīgo neoplazmu dēļ, 65 % – sirds un asinsrites problēmu rezultātā. 94 % netiešo izmaksu veido vīriešu negūtie ieņēmumi smēķēšanas dēļ. Ar ļaundabīgām neoplazmām slimojošo vīriešu smēķētāju mirstība valstij izraisa vairāk nekā 80 reizes augstākas netiešās izmaksas nekā sieviešu smēķētēju mirstība.

Naudas plūsma un izmaksu un ieguvumu rādītāji Lai noteiktu smēķēšanas ekonomisko ietekmi 15 gadu periodā, tika izveidota naudas plūsma iekļaujot tajā iepriekš aprēķinātas ieņēmumu un izmaksu pozīcijas: - akcīzes nodokļa ieņēmumi par tabakas izstrādājumiem (ar “+” zīmi); - tiešās izmaksas (ar “-” zīmi); - netiešās izmaksas, t.sk. darbnespējas un priekšlaicīgas mirstības izraisītās (ar “-” zīmi). Par atskaites gadu tika pieņemts 2014. gads, un par to tika apkopoti aprēķinam nepieciešamie statistiskie dati. Prognoze par tabakas izstrādājumu akcīzes nodokļa ieņēmumu balstās uz iepriekšējo gadu analīzi. Desmit gadu periodā tiek prognozēts ieņēmumu pieaugums vispirms par 5 %, tad par 3 %. Tiek pieņemts, ka turpmāk ieņēmumi nepalielināsies, ja netiks ieviesti tabakas izplatīšanu ierobežojoši papildu pasākumi. Summējot ieņēmumus un izmaksas pa gadiem, veidojas rezultējošā naudas plūsma, kura ir jādiskontē, lai iegūtu priekšstatu par tās pašreizējo vērtību. Smēķēšanas ekonomiskās ietekmes izvērtēšana ir sociāla rakstura intervences analīze, tādēļ diskontēšanai tika izmantota sociālā diskonta likme (skat. 3.4. tab.).

50 3.4 tabula Smēķēšanas izmaksu un ieguvumu naudas plūsmas rādītāji, EUR

Naudas plūsmas pozīcijas 1 gads, EUR Kopā, EUR Akcīzes nodokļa ieņēmumi par tabakas 166 173 822 3 696 827 304 izstrādājumiem Tiešās izmaksas -67 087 195 -1 073 395 118 Valsts izmaksas -40 723 949 -651 583 178 Smēķētāju izmaksas -26 363 246 -421 811 939 Netiešās izmaksas -50 807 674 -874 472 261 Darbnespēja -41 013 286 -656 212 569 Priekšlaicīga mirstība -9 794 389 -218 259 691 Naudas plūsma 18 808 242 675 564 808 Diskontēšana Diskontēti ieņēmumi 166 173 822 2 538 324 251 Diskontētas izmaksas -117 894 869 -1 380 424 238 Diskontētā naudas plūsma 48 278 953 1 157 900 013 Autores izveidota tabula

Diskontēšanas rezultātā tika iegūta ieņēmumu un izmaksu neto tagadnes vērtība 1,46 miljardu eiro apmērā, kas atspoguļo valsts ieņēmumu līmeni, salīdzinot ar valsts izmaksām smēķēšanas ierobežošanai un smēķētāju aprūpei un atbalstam. Aprēķinot izmaksu un ieguvumu rādītāju, ko iegūst, dalot diskontētos ieņēmumus ar diskontētajām izmaksām, var secināt, ka ieņēmumi 1,84 reizes pārsniedz izmaksas. Tas liecina, ka esošā regulējuma un ierobežojumu kontekstā smēķētāji veido būtiskus ieņēmumus valsts budžetā, kuri nav salīdzināmi ar to, ko valsts zaudē smēķētāju rīcības dēļ.

3.2. Latvijas rezultāti Eiropas Savienības valstu kontekstā

Pētot smēķēšanas izmaksu un ieguvumu reģionālās atšķirības, šajā darba apakšnodaļā tika salīdzināti Latvijas rezultāti ar citu ES valstu rādītājiem. Aktuālākais ziņojums, kas analizē smēķēšanas ekonomiskās sekas ES valstīs, ir 2012. gada GHK pētījums A study on liability and the health costs of smoking. Šajā pētījumā tika apkopotas un analizētas 14 Eiropas valstu (Čehijas, Dānijas, Igaunijas, Somijas, Francijas, Vācijas, Ungārijas, Īrijas, Nīderlandes, Polijas, Spānijas, Zviedrijas, Ukrainas un Apvienotās Karalistes) smēķēšanas izmaksas līdz 2009. gadam; 13 no šīm valstīm ir ES dalībvalstis. GHK pētījumā secināts, ka atsevišķu valstu līmenī aprēķinātās smēķēšanas izmaksas, ko smēķēšana rada valsts ekonomikai un veselības aprūpes sistēmai, ievērojami atšķiras, jo būtiski atšķiras šo pētījumu metodoloģija un populācija (A study on

51 liability and the health costs of smoking, DG SANCO (2008/C6/046) UPDATED FINAL REPORT, 2012). Būtiskākā atšķirība meklējama tajā, vai izmaksu aprēķinā ietvertas tikai tiešās vai arī netiešās izmaksas. Ar tiešajām izmaksām aprobežojās, piemēram, Igaunijas un Vācijas pētnieki, kuri tiešās izmaksas lēš attiecīgi 26 miljonu un 17 miljardu eiro apmērā (GHK, 2012). Šie rādītāji atklāj zemākās un augstākās izmaksas ES valstīs. Kā secināts GHK pētījumā, ar smēķēšanu saistītās veselības aprūpes izmaksas visaugstākās bija valstīs ar augstu ienākumu līmeni un/vai ar lielu iedzīvotāju skaitu (Vācija, Polija, Francija un Lielbritānija) – dramatiski (līdz 100 reizēm) lielākas nekā citām 5 valstīm. Tomēr šie aprēķini nav tieši salīdzināmi datu avotu, medicīnisko stāvokļu, iekļauto izmaksu, iedzīvotāju seguma un valstu veselības aprūpes sistēmu struktūras atšķirību dēļ (A study on liability and the health costs of smoking, DG SANCO (2008/C6/046) UPDATED FINAL REPORT, 2012). Eiropas valstīs veiktie pētījumi galvenokārt orientējās uz esošajiem smēķētājiem, neņemot vērā tos, kas atmetuši smēķēšanu. Arī pasīvās smēķēšanas ekonomiskās sekas netika aktīvi pētītas. Netiešo izmaksu jomā plašākos pētījumus veikuši Āzijas un Austrālijas pētnieki. ES valstu vidū Ungārijā tika aplēstas izmaksas, ko izraisa priekšlaicīga mirstība smēķēšanas dēļ, un tika noteikts, ka šīs izmaksas 4 reizes pārsniedz tiešās izmaksas (GHK, 2012). GHK pētījumā tika piedāvāta paplašināta ar smēķēšanu saistīto izmaksu analīzes metodoloģija un analizētas gan tiešās, gan netiešās izmaksas. Šī pētījuma tvērums lielā mērā ir salīdzināms ar darbā aprēķinātajām izmaksām. Atšķirības nosaka galvenokārt tiešo izmaksu struktūra – GHK pētījumā ņemtas vērā pasīvo smēķētāju veselības aprūpes izmaksas, bet netiek ņemti vērā ar smēķētāju izraisītiem ugunsgrēkiem saistītie zaudējumi un sociālās aprūpes izmaksas. Netiešo izmaksu kontekstā GHK pētījums ietver arī valsts budžeta izdevumus ilgstošas darbnespējas, ko Latvijā nosaka kā invaliditāti, izraisīto slimības pabalstu apmaksai (A study on liability and the health costs of smoking, DG SANCO (2008/C6/046) UPDATED FINAL REPORT, 2012). Šī darba tvērumā tika iekļautas GHK atlasītās ar smēķēšanu saistītās slimības. Datu avotu ziņā GHK pētījums aptver 27 ES valstu izmaksu aprēķinu. Pētījumā izmantoti Eurostat dati, PVO datus par mirstību, kā arī Peto SAF aprēķini, tādējādi nodrošinot datu viendabīgumu un samazinot valstu izmaksu determinējošo faktoru ietekmi. Šī darba ietvaros tika ieviesta jauna smēķēšanas ekonomisko ietekmju pieeja, veicot izmaksu un ieguvumu analīzi. GHK pētījumā nav aprakstīta labklājības ekonomikas otra puse – ieņēmumi. GHK pētījuma mērķis bija apzināt valstu ekonomiskās izmaksas, lai atbilstoši plānotu smēķēšanas un tabakas izstrādājumu ražošanas ierobežošanas politikas ieviešanu ES valstīs. Lai izdarītu pamatotus secinājumus un salīdzinātu visus ieguvumus un zaudējumus, būtu jāvērtē arī tā valsts ieņēmumu daļa, kas izriet no smēķēšanas paradumiem. Tas

52 nozīmē, ka šajā apakšnodaļā nebija iespējams salīdzināt izmaksu un ieguvumu rādītājus ES valstīs, tāpēc tika analizēti izmaksu rādītāji. Saskaņā ar GHK aplēsēm 2009. gadā kopējie valsts izdevumi veselības aprūpei 27 ES dalībvalstīs veidoja aptuveni 7,5 % no IKP, kas atbilst aptuveni 875 miljardiem eiro. Kā redzams 3.12. tabulā, vidēji 0,2 % no valstu IKP veido izdevumi smēķētāju veselības aprūpei. GHK noteiktais Latvijas rādītājs ir 0,15 %, un tas ir zemāks par ES vidējo līmeni. Piemērojot darbā aprakstīto metodoloģiju un izmaksu noteikšanas modeli, Latvijas valsts tēriņi smēķētāju veselības aprūpei sasniedz 0,35 % no IKP, kas 2,33 reizes pārsniedz GHK aprēķinu. Ņemot vērā abu pētījumu metodoloģijas un datu avotu atšķirības, nav pamata apgalvot, ka darbā aprēķinātais rādītājs pārsniedz ES vidējo līmeni. Kā aprakstīts darba 2.3. apakšnodaļā, precīzākam aprēķinam tika pieprasīti dati no valsts pārvaldes iestādēm un apkopoti nacionālā līmeņa dati atbilstoši pētījuma vajadzībām. Iespējams, ka tad, ja citās valstīs aprēķins tiktu veikts, izmantojot precīzus un pilnīgus datus, arī to rādītāji krasi pieaugtu. Vērojot netiešās izmaksas, salīdzināsim katru izmaksu grupu atsevišķi. Darbnespējas izraisītās netiešās izmaksas, kas aplēstas GHK pētījuma ietvaros, ir 4 reizes mazākas nekā šo izmaksu apmērs, aprēķinu veicot atbilstoši darbā aprakstītajai metodoloģijai un izmantojot nacionālā līmeņa datus, kuri apkopoti, pielietojot citu datu apkopošanas pieeju (skat. darba 2.3. apakšnodaļu). Toties priekšlaicīgi mirušo smēķētāju dzīves zaudētā vērtība GHK pētījumā 11 reizes pārsniedz šī darba ietvaros aprēķināto rādītāju. Šo atšķirību var skaidrot ar to, ka GHK pētījumā tika izmantota VOLY (Value of One Life Year – angļu val.) pieeja, lai noteiktu tipisku vienas personas dzīves vērtību, kas balstās uz Itālijas, Francijas un Lielbritānijas datiem. Ņemot vērā krasi atšķirīgo ekonomisko un sociālo situāciju, šo valstu datus nav pamata piemērot Latvijai (GHK, 2012). Apkopojot visas augstāk salīdzinātās izmaksu grupas, var secināt, ka GHK pētījuma rezultāti nav īsti salīdzināmi ar šī darba rezultātiem. GHK pētījums sniedz priekštatu par to, kādas ir Latvijas valsts budžeta izmaksas un smēķējošo iedzīvotāju radītās potenciālās izmaksas salīdzinājumā ar citām ES valstīm. Piemērojot standartizētu aprēķina pieeju, var pamatoti izdarīt secinājumus par valstu atšķirībām šajā jomā. Taču, lai vērotu smēķēšanas dinamiku un tās ekonomisko ietekmi konkrētas valsts līmenī, valstij jāizstrādā nacionālā metodoloģija, kas ļautu precīzāk un regulārāk monitorēt un prognozēt smēķēšanas radītās izmaksas un ieguvumus.

53 NOBEIGUMS

Promocijas darba mērķis – izvērtēt smēķēšanas ekonomiskos aspektus Latvijā un izstrādāt smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtēšanas modeli – tika sasniegts. Tika izvērtēti smēķēšanas ekonomiskie aspekti gan valsts, gan indivīda līmenī. Balstoties uz smēķēšanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanas metodoloģiju, tika izstrādāts un aprobēts Latvijas smēķēšanas izmaksu un ieguvumu modelis, kā arī veikta smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtēšanas rezultātu analīze. Pētījuma hipotēze apstiprinājās – smēķēšanai ir duāla ietekme valsts un indivīda līmenī: tabakas izstrādājumu tirdzniecība palielina ieņēmumus Latvijas valsts budžetā, bet smēķēšana pasliktina gan atsevišķu indivīdu, gan sabiedrības veselību kopumā un prasa papildu izdevumus veselības aprūpei.

Galvenie secinājumi un atzinumi

Atbilstoši izvirzītajam darba mērķim un uzdevumiem, pētījuma rezultātā tika izdarīti šādi secinājumi. 1. OECD Valsts veselības pārskata 2017. gada dati liecina, ka aptuveni 40 % no kopējā slimību izraisītā sloga Latvijā ir saistīti ar dažādiem uzvedības riskiem, no kuriem galvenie ir smēķēšana (11,5 %), alkohola lietošana (5,7 %) un aptaukošanās (11 %). 2. Tabaka ir viena no pasaulē visvairāk lietotajām atkarību izraisošajām vielām. Katru gadu pasaulē tiek pārdoti aptuveni 6,5 triljoni cigarešu jeb 18 miljardi cigarešu dienā. Vidējais legālās tabakas aprites apjoms Latvijā ir aptuveni 2 miljardi cigarešu un to paveidu gadā. 3. Vidējais nelegālās cigarešu tirdzniecības īpatsvars Eiropā 2017. gadā pārsniedza 8,7 % (44,7 miljardus vienību) no kopējā cigarešu patēriņa. Latvijā nelegālās cigarešu tirdzniecības īpatsvars 2017. gadā bija augstākais starp Baltijas valstīm, pārsniedzot 20 % no kopējā patēriņa apjoma (Igaunijā – 11,3 % un Lietuvā – 17,8 %). 4. Kopumā pasaulē smēķēšanas izplatība jeb prevalence samazinās, taču smēķētāju skaits palielinās augošā iedzīvotāju skaita dēļ. 2017. gadā ES smēķēja 26 % iedzīvotāju, Latvijā – 32 %. Kaut gan Latvijas pieaugušo smēķētāju īpatsvars samazinās, tas joprojām ir augstāks nekā vidēji ES. Salīdzinot Rīgas, citu pilsētu un lauku teritoriju iedzīvotāju smēķēšanas paradumus un ņemot vērā iedzīvotāju blīvumu šajās teritorijās, redzams, ka Latvijas reģionu tabakas lietotāju paradumi mainās – lauku teritorijās vērojama augoša dinamika. 5. PVO dati liecina, ka tabakas iztrādājumu lietošana ir riska faktors 16 dažādām onkoloģiskām slimībām, 5 respiratorām slimībām,

54 4 kardiovaskulārām slimībām, 4 reproduktīvām slimībām un 11 citām slimībām. Katru gadu tabaka visā pasaulē nogalina 7 miljonus cilvēku. Tas nozīmē, ka ik dienu vairāk nekā 19 000 cilvēku mirst no tabakas lietošanas vai dūmu iedarbības. Vairums nāves gadījumu ir valstīs ar zemiem un vidējiem ienākumiem. Katru gadu ES valstīs nomirst 655 000 aktīvo smēķētāju, no kuriem 290 000 ir 35–69 gadus veci un vidēji zaudē 22 dzīves gadus. 6. ES dalībvalstīs pasīvai smēķēšanai ikdienā pakļauts vidēji katrs piektais iedzīvotājs vecumā virs 15 gadiem. Latvijā šis rādītājs veido 26,5 %, pārsniedzot ES vidējo rādītāju, ar augstāko sekundāro ekspozīciju mājās (31,6 %). 7. Tabakas lietošanas ekonomiskās ietekmes novērtējuma aizsākumi meklējami 20. gadsimta 30. gados veiktajos epidemioloģiskajos pētījumos par tabakas lietošanas ietekmi uz sabiedrības veselību. Lielākā ekonomiskās ietekmes novērtēšanas problēma ir lokālo pētījumu neesamība par minēto slimību prevalenci smēķētāju vidū. Būtiskākā daļa esošo ekonomiskās ietekmes novērtējumu, t.sk. ES valstīs, balstās uz 1954.–2004. gada ASV Veselības aprūpes pārvaldes pētījuma rezultātiem. 8. Tabakas lietošanas uzraudzība ir valsts politikas elements. Līdz ar to papildus esošajai metodoloģijai, ko PVO rekomendē smēķēšanas ekonomiskās ietekmes izvērtēšanai, tabakas lietošanas ietekmi uz valsts attīstību var un vajag analizēt no politikas intervences perspektīvas, veicot politikas intervences izmaksu un ieguvumu analīzi. 9. Smēķēšanas ekonomiskā ietekme monetārā ekvivalentā izpaužas kā cena, ko sabiedrība maksā par iedzīvotāju smēķēšanu. Valsts ekonomikas izpratnē katrs iedzīvotājs ar savu resursu veic noteiktu ieguldījumu tautsaimniecībā, ko statistiski mēra ar mūža vidējo izpeļņu. Katrs zaudētais produktīvais gads samazina iedzīvotāja pienesumu valsts ekonomikai. Tāpēc valsts iekšējās sociālās ekonomikas politikā uzsvars tiek likts uz iedzīvotāju ekonomiski aktīvā dzīves posma pagarināšanu. Tabakas lietošanas izraisītās slimības un darbnespēja rada būtisku slogu arī valsts sociālajam un veselības aprūpes budžetam. 10. Latvijas smēķēšanas ekonomiskās ietekmes novērtēšanas modelis tika izstrādāts pakāpeniski, ņemot vērā līdzšinējo pasaules praksi, citās valstīs izmantoto metodoloģiju, kā arī statistikas datu pieejamības izpēti. Par Latvijas smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtēšanas modeļa izveides pamatnostādni tika izvirzīta smēķēšanas dēļ zaudēto cilvēku dzīvības gadu vērtība. Modeļa pamatā ir smēķēšanas ietekme gan uz personas veselību, gan uz personas īpašumu un mantu drošību. Modelis tika veidots uz četru izmaksu faktoru pamata: - tabakas lietotāju aprūpe tabakas lietošanas izraisīto slimību dēļ; - smēķēšanas izraisītais pakalpojumu patēriņš;

55 - darba produktivitātes zudumi prombūtnes dēļ (tabakas lietošanas izraisīto slimību kontekstā); - priekšlaicīga smēķētāju mirstība. 11. Adaptējot izmaksu un ieguvumu analīzes metodoloģiju, piedāvātais smēķēšanas izmaksu un ieguvumu novērtējuma modelis atspoguļo - Latvijas valsts budžeta nodokļu ieņēmumus no iedzīvotāju tabakas lietošanas, - izmaksas, kas veidojas valstij un pašiem tabakas lietotājiem, - negūtos ieņēmumus, ko tabakas lietotāji būtu varējuši nopelnīt, ja būtu dzīvi un veseli. 12. Smēķēšanas izmaksu un ieguvumu aprēķins atbilstoši izstrādātajam modelim parādīja, ka: - 15 gadu laikā valsts no cigarešu tirdzniecības iekasēs budžetā aptuveni 3,7 miljardus eiro (diskontētā vērtība); - tiešās sabiedrības (valsts) izmaksas, t.sk. veselības aprūpes pakalpojumi, medikamenti, darbnespēja un ugunsgrēku dzēšana smēķēšanas dēļ, ik gadus sasniedz 41,4 miljonus eiro, un no tiem ¼ veido veselības aprūpes izdevumi. Vislielākie valsts tēriņi ir mazo pilsētu smēķētāju veselības aprūpei – 55 533 eiro uz 1000 pilsētu iedzīvotājiem. 2014. gadā Rīgā dzīvojošie smēķētāji ar ļaundabīgo neoplazmu diagnozi valsts apmaksātos ambulatoros pakalpojumus izmantoja par 30 % biežāk nekā stacionāros pakalpojumus. Arī kopumā Rīgas smēķējošie iedzīvotāji aktīvāk izmanto valsts apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus vēža slimniekiem, tērējot 8509 eiro uz 1000 Rīgas iedzīvotājiem; - ar veselības aprūpi nesaistītās tiešās izmaksas, ko smēķētāji apmaksā no saviem līdzekļiem, veido 39 % jeb 26,4 miljonus eiro. Lielāko izmaksu pozīciju veido ugunsgrēku radītie zaudējumi; - netiešās izmaksas veido negūtie ieņēmumi no produktivitātes zuduma darbnespējas un priekšlaicīgas mirstības dēļ. Netiešo izmaksu aprēķins balstās uz SAF aprēķinu, darbnespējas dienām un mirstības rādītājiem. Smēķēšanai atributējamā daļa visām slimībām ir būtiski augstāka vīriešiem, kas dzīvo ārpus Rīgas (gandrīz 30 %). Tas nozīmē, ka katru trešo no šiem smēķētājiem skārusi kāda elpceļu slimība, sirds un asinsrites slimības vai ļaundabīgās neoplazmas. Sieviešu SAF nepārsniedz 5 %. Rīgā šī vērtība ir visaugstākā saistībā ar ļaundabīgām neoplazmām (4,95 %); - darbnespējas izraisītās netiešās izmaksas veido 41 miljonu eiro gadā, ko Latvijas smēķētāji būtu varējuši nopelnīt, ja neslimotu smēķēšanas izraisīto slimību dēļ. Neiegūto ieņēmumu diskontēšanas rezultātā var secināt, ka viens smēķētājs priekšlaicīgas nāves dēļ vidēji nepagūst nopelnīt no 190 līdz 246 tūkstošiem eiro. Kopumā analizējot netiešo izmaksu apjomu, kas viena gada laikā sasniedz vidēji 55 miljonus eiro jeb 185 eiro uz vienu smēķētāju, var secināt, ka smēķētāju negūtie ieņēmumi veido 0,23 % no Latvijas IKP;

56 - diskontēšanas rezultātā tika iegūta ieņēmumu un izmaksu neto tagadnes vērtība 1,5 miljarda eiro apmērā, kas atspoguļo valsts ieņēmumu līmeni, salīdzinot ar valsts izmaksām tabakas lietošanas ierobežošanai un smēķētāju aprūpei un atbalstam. Aprēķinot izmaksu un ieguvumu rādītāju, var secināt, ka ieņēmumi 1,84 reizes pārsniedz izmaksas. Tas liecina, ka esošā regulējuma un ierobežojumu kontekstā smēķētāji veido būtiskus ieņēmumus valsts budžetā, kuri nav salīdzināmi ar to, ko valsts zaudē smēķētāju rīcības dēļ.

Galvenās problēmas un iespējamie risinājumi

1. PROBLĒMA Tabakas izstrādājumu lietošana Latvijā ir viens no galvenajiem iedzīvotāju mirstības un invaliditātes riska faktoriem. Lai gan kopējais smēķētāju īpatsvars Latvijā samazinās, pieaug dažādu elektronisko smēķēšanas ierīču lietošana, sevišķi jauniešu vidū. Iespējamie risinājumi: - LR Veselības ministrijai biežāk jārīko informatīvas kampaņas, lai veidotu izpratni par kaitējumu, ko tabakas izstrādājumu lietošana (t.sk. elektroniskās smēķēšanas ierīces) nodara veselībai, un samazinātu atkarību izraisošo vielu lietošanas izplatību sabiedrībā; - jānodrošina informācijas pieejamība un konsultācijas par smēķēšanas pārtraukšanas jautājumiem, kā arī iespējām saņemt valsts apmaksātu narkoloģisko palīdzību; - LR Izglītības ministrijai sadarbībā ar pašvaldībām jāveicina pedagogu kompetenču pilnveide veselības pratības jautājumos, nodrošinot kvalitatīvas jaunākās pētījumos balstītās informācijas saņemšanu par cilvēku veselību un to ietekmējošiem riska faktoriem.

2. PROBLĒMA Tabakas ražošanas industrija piedāvā alternatīvus produktus (piemēram, elektroniskās smēķēšanas ierīces) un izplata maldinošu informāciju par šiem produktiem, kā arī izmanto likumdošanas nepilnības. Iespējamie risinājumi: - LR Veselības ministrijai jāturpina tabakas izstrādājumu reklāmas ierobežošana; - jāveido pretsmēķēšanas reklāmas kampaņas; - Veselības inspekcijai jāizvērtē altermatīvie produkti, lai varētu izstrādāt likumdošanas aktus, kas ierobežotu šo produktu izplatību; - LR Veselības ministrijai jāveido uz pierādījumiem balstīta tabakas kontroles politika.

3. PROBLĒMA Latvijā joprojām ir visaugstākais kontrabandas un viltoto cigarešu īpatsvars Eiropas Savienībā, un cigarešu kontrabandas dēļ valsts ikgadējie zaudējumi no nesamaksātajiem nodokļiem sasniedz aptuveni 59 miljonus eiro. Iespējamie risinājumi: LR Iekšlietu ministrijai - sadarbībā ar Valsts ieņēmumu dienesta Muitas policiju jāpastiprina muitas kontrole; - jānodrošina uzraudzības pasākumu izpilde; - jārīko izglītojošas kampaņas, kurās jāinformē sabiedrība par nelegālo cigarešu izplatības ietekmi uz valsts un iedzīvotāju labklājību.

4. PROBLĒMA Augstā smēķētāju īpatsvara dēļ augsts ir arī smēķēšanas radītais slogs – smēķēšanas rezultātā mirst 16 % iedzīvotāju, zaudējot vidēji 20 produktīvus dzīves gadus. Pasīvās smēķēšanas rezultātā tiek ietekmēta ne tikai pašu smēķētāju, bet arī apkārtējo cilvēku veselība. Mirstība, invaliditāte un produktivitātes zudums rada būtisku sociālekonomisko slogu valstij. Iespējamie risinājumi: LR Veselības ministrijai - sadarbībā ar LR Finanšu ministriju jāizveido un jāievieš metodoloģiski korekts smēķēšanas ietekmes ekonomiskais novērtējums; - normatīvajā regulējumā jāiestrādā prasība veikt datu uzkrāšanu par Latvijas iedzīvotāju slimību sasaisti ar tabakas lietošanu, deleģējot to NVD e- veselības sistēmas (Elektroniskās veselības kartes – EVK) ietvaros; - mērķtiecīgi jāuzlabo valsts politika tabakas lietošanas uzraudzības jomā, a. nosakot nacionālās politikas mērķi un pamatnostādnes, atsaucoties uz PVO Konvenciju; b. pārskatot esošos politikas plānošanas dokumentus definēto politikas mērķu kontekstā (veidojot jauna perioda politikas plānošanas dokumentus, piemēram, Sabiedrības veselības pamatnostādnes 2021.–2027. gadam); c. sadarbībā ar LR Finanšu ministriju piesaistot akcīzes nodokļa likmes plānošanu tabakas lietošanas uzraudzības politikas mērķiem; d. sadarbībā ar LR Finanšu ministriju sasaistot un harmonizējot akcīzes nodokļa iekasēšanu ar valsts budžeta izdevumiem smēķētāju un ietekmētās sabiedrības atbalstam un aprūpei.

58 INTRODUCTION The Sustainable Development Strategy of Latvia until 2030 (Latvia2030) is a long-term development planning document which contains defined priorities. The Strategy was developed in response to changes in global processes encompassing a wide range of issues. Sustainable development is usually viewed in three dimensions – economic, social and environmental, that is why development policy that promotes economic growth, improves the quality of life of members of society and ensures the preservation of ecological assets for coming generations, are essential. The Latvia2030 emphasizes that people are Latvia’s main capital. Migration, along with long-term negative natural population growth in Latvia is causing serious socio-economic problems, which is why it is important to maintain the value and productivity of the human capital base. Particularly marked depopulation and aging of society can be observed in Latvian regions (LR Saeima, 2010). The National Development Plan of Latvia for 2014–2020 (NAP2020) is a medium term planning document developed on the basis of the Latvia2030, and its main goals are to facilitate the sustainable economic growth of Latvia, the competitiveness of the state and regions in international markets, as well as to promote policy, focussed on improving the quality of life of citizens. The NAP2020 priorities are the maintenance and restoration of community health, the extension of the number of years of healthy living and to prevent premature death, by implementing targeted and effective measures which promote and reduce risks to health (LR Saeima, 2014). In order to ensure long-term economic development of Latvia, it is necessary to take care of public health. Health promotion and prevention measures are usually focused on healthy living and reducing harmful habits, such as unhealthy diets, lack of physical activity, alcohol consumption, smoking etc. Citizens are informed and educated about the impact of various factors on health, quality of life and life expectancy. Quality of life is not just a personal problem for individuals, it has become a motive integrating the social and political agenda. Citizens are informed and educated about the impact of various factors on health, quality of life and life expectancy. Quality of life is not just a personal problem for individuals, it has become a motive integrating the social and political agenda. According to Eurostat 2016 data, a quarter of all inhabitants of the European Union (EU) over the age of 15 years smoke, while every fifth person is subject to passive smoking (Eurostat, 2016). In turn, 2018 survey data from research on habits affecting the health of inhabitants reveals that 27.9 % of the inhabitants of Latvia smoke, while 26.3 % of inhabitants are subject to passive smoking (Grīnberga, Velika, Pudule, Gavare, & Villeruša, 2019). Although the health effects of tobacco have been extensively studied and described, the number of tobacco-related diseases continues to increase. It is therefore important for every member of society to be aware of the substances

59 and activities that can cause unhealthy addictions, as they can have a significant impact on both physical and psychosocial health and survival. Some individuals in society do not have sufficient knowledge to be aware of the health effects of their daily habits. In global practice, there are four main approaches that countries employ to influence tobacco availability: regulatory frameworks, legal liability (producer responsibility for product compliance), the Pigouvian tax, and tradeable permits. The types of regulatory mechanisms that countries choose and the effectiveness of these instruments depends on the size of the tobacco market, the prevalence of tobacco consumption and geopolitical factors. The constraints for the manufacturing and consumption of tobacco in Latvia are determined by EU regulations (Kokarēviča, 2013b). Smokers’ rights to consume tobacco products restrict the wider community’s rights to breathe air unpolluted by tobacco smoke. From the viewpoint of the community, the smoke created by smokers is a detriment or, speaking in the terms used by economists, an externality. This term was introduced into social economics in 1920 by Arthur Cecil Pigou, an English economist and representative of the Cambridge school (Pigou, 1932). Research on the various habits influencing people’s health are being undertaken in Latvia – smoking, the use of alcohol, diet, physical activities and traffic safety, as well as the desire of people to become involved in health promotion activities. One of these types of surveys is the survey Health Behaviour among Latvian Adult Population which has taken place every two years since 1998. This survey is part of a collaborative project between Finland and the Baltic states, which is known internationally as the FINBALT Health Monitor. Latvian inhabitants from the age of 15 to 74 years are included in the research survey. The selection for the survey is stratified according to gender, age, region and level of urbanization (i.e., the type of populated place). Statistical data about the spread of the use of tobacco products and the diseases caused are collated regularly. But, up until now, economic evaluation has not been undertaken, namely, of existing and potential economic gains and losses which are associated with the loss of people’s working capacity or death as a result of the use of tobacco products, while the effect on Latvia’s national economy as a whole has not been calculated. Whereas, economic research conducted in other countries on the consumption of tobacco leads to the conclusion that an insufficient analysis of factors has been undertaken in evaluating the results of tobacco consumption.

Research goal: to evaluate the economic aspects of smoking in Latvia, to develop and approbate an evaluation model of the costs and benefits of smoking to calculate the impact of tobacco consumption on the national budget and smokers.

60 Research tasks 1. To research the theoretical basis for the distribution of smoking and the political instruments for its restriction. 2. To analyse the indicators for smoking and the prevalence of disease and to determine the correlation between premature mortality, health care services received and the distribution of smoking, including on a regional level. 3. To research the existing evaluation methodology on the economic effect of smoking by collating epidemiological research results and available economic models. 4. To develop a model to evaluate the costs and benefits of smoking in Latvia. 5. To apply the developed model and estimate the impact of smoking on the state budget and smokers.

Research object: expanding the range of methodological tools for assessing the economic impact of smoking in Latvia.

Research subject: the economic consequences of smoking in Latvia.

Research hypothesis: smoking makes a dual impact on the state and individual level – the marketing of tobacco products increases revenue for the Latvian state budget, but smoking erodes the health of individuals and the community as a whole and creates additional costs for health care.

The following research methods have been used to achieve the goals of the doctoral thesis. 1. Quantitative methods: a. a multifactor data analysis, using a linear regression model and the EPI INFO 2000 and SPSS computer programmes; b. descriptive and comparative statistical methods with which to evaluate central trend indicators – arithmetical average, median and mode, as well as distribution indicators – standard deviation, average arithmetical standard error and inter-quartile distribution; c. conclusive statistical methods: Student’s t-test for comparison of the average value of two samples, analysis of variance (ANOVA) for the comparison of average value of several samples, the correlation analysis to determine strength of relationship between variables, Chi-square test for testing data distribution. The validity of group differences is assessed by the criteria of Student, Wilcoxon, and Mann-Whitney. d. the Counterfactual Impact Evaluation method; e. correlation analysis using Pearson coefficients; f. Cost-Benefit Analysis - in a cost-benefit analysis, the economic benefits can be the financial and/or economic benefits of state and smokers, and the costs can be estimated from the sum of the direct and indirect costs of smoking;

61 g. cash flow discounting method.

2. Qualitative methods: a. document analysis; b. content analysis; c. expert interviews.

The novelty and practical application of the doctoral thesis 1. For the first time, the effects of tobacco use are estimated and forecasted in Latvia. 2. For the first time, economic modeling methods are being used, in line with the methodology used to evaluate EU programs (interventions) that have not been applied so far to tobacco control policy in Europe. 3. A calculation of the direct and indirect costs at the national economy as well as at the tobacco user level is being offered, evaluating the importance of tobacco at the national and individual level in this way. 4. The developed model can be used practically for the planning of policy to restrict and monitor the consumption of tobacco in Latvia, as well as in comparing national indicators with the EU and other countries.

Theses selected for defence 1. High smoking indicators and ever-increasing excise tax revenues is a result of the national smoking restriction policy. 2. Economic evaluations are based on the results of epidemiological research on smoking, the quality of smoking and diagnosis prevalence data, and the scope of public policy on tobacco control. 3. In the context of the existing regulations on tobacco control, smokers create substantial revenue for the Latvian state budget, and this revenue is several times higher than the costs the state loses as a result of smokers’ behavior.

Research restrictions 1. World Health Organization (WHO) and a number of countries have used tobacco-related research as a research object. There is a wide variety of forms of tobacco use, including smoking of cigarettes, cigars, cigarillos, croquettes and bidets, pipe smoking, pipe smoking, tobacco swallowing and sniffing. Given the tobacco use habits of the Latvian population, this study specifically analyzes the economic consequences of smoking, thus not significantly limiting the scope of this work. 2. The theoretical framework of the model includes all kinds of costs which arise for the state, and active and passive smokers. While building the model, it was concluded that the chain of causation caused by smoking involves the generation of costs and benefits over several stages of the chain. However, this work identifies and estimates the costs and benefits

62 incurred by the state and smokers at the first instance (without further derivation). For example, this work analyzes the cost of extinguishing a fire caused by smoking and the cost of losing housing, but does not consider the additional cost of building new housing, nor the state tax revenue associated with the construction of such housing. In addition, the fragmentary availability of statistical data restricts this research to the costs of the active smoker and the state’s costs, excluding several cost groups, for example, home-care and self-care services, alternative health care services, and company costs connected with the consequences of employees smoking. 3. The determination of relative risk for the causes of disease is based on a vast amount of data on individual medical records, which requires many years of data collection and compilation. This study is based on the US CPSII (Cancer Prevention Study) Smoking Attributable Fraction (SAF) data, as such data are not currently available in Latvia and EU countries. This assumption limits the reliability of the calculation results, as other social, ecological and other factors are likely to be present in other geopolitical regions.

Structure of the doctoral thesis The doctoral thesis has been written on 149 pages and includes 19 tables, 26 images, 4 formulas and 157 bibliographical sources have been used. The thesis has 12 appendices. In the first part of the thesis, the author provides a summary of theoretical approaches that explain the economic impact of smoking on society. This part: (1) contains a comparison and an analysis on the prevalence of active and passive smoking and its consequences; (2) discusses the legal and illegal trade of tobacco products in Latvia and other EU countries, (3) examines and evaluates various smoking restriction policy instruments and their application, and (4) analyses the expert survey on effectiveness of tobacco control measures. In the second part of the thesis, methodology for assessing the economic impact of smoking is devised and the development of a Latvian cost-benefit model for smoking is described. In the third part of the thesis, the results of the cost evaluation and smoking benefits are analysed. At the end of the thesis, the main theoretical and empirical conclusions are formulated and recommendations for the development and implementation of tobacco control policy in Latvia are put forward. The results of the research have been published in 14 international scientific journals in Latvia and abroad, 11 collections of conference theses. Research results have been reported at 18 local and international conferences.

63 1. THEORETICAL RESEARCH FRAMEWORK FOR SMOKING AND ITS CONSEQUENCES

Of all tobacco ingredients, nicotine is the pharmaceutical substance that causes addiction to smokers. Nicotine addiction is related to its ability to cause dopamine to be released into the brain, while dopamine causes pleasure and pleasure. Nicotine can also have the opposite effect - it can cause cough, dizziness and nausea. As the body's tolerance to cigarettes grows, the symptoms become more pronounced. A nicotine addiction is defined as regular smoking that occurs on a daily basis when an individual needs the next dose of nicotine. As a result, most young people who start smoking experience a transition from the experimentation phase to regular and heavy smoking, which turns into physical addiction (Handa, Kour, & Khurana, 2017). A study on smoking addiction found that physical addiction to tobacco leads to a desire to smoke, even if the smoker wishes to abstain. As physical addiction develops, the desire to smoke changes: the initial phase in which the smoker experiences the “desire” to smoke becomes “hunger”, which eventually passes to the last phase, the “need” (Difranza, Wellman, & Savageau, 2012). Tobacco addiction is a complex phenomenon closely linked not only to pharmacology, but also to biology, psychology, sociology and the environment. In the scientific literature, smoking habits are divided into active and passive (second-hand) smoking (Repace, 2007) (Likops, Taube & et al., 2008).

1.1. Explanatory theoretical approaches to the economic impact of smoking on society

In 2017, the World Health Organization released a statistical report on the societal impact of tobacco use. The total annual cost of tobacco use in the world is 10 times the amount spent on emergency aid worldwide, accounting for 40% of the total European budget for education. Every year, 12% of all deaths worldwide are related to tobacco use. 14% die from non-infectious diseases (including cardiovascular diseases, cancers, lung diseases and diabetes), and 5% from infectious diseases (World Health Organization, 2017a). Every year, tobacco kills 7 million people worldwide. This means that more than 19,000 people die every day from tobacco or smoke exposure. Most deaths occur in low- and middle-income countries (World Health Organization Regional Office for Europe, 2017). Tobacco manufacturers ignore this data and aggressively promote the use of tobacco products. Smokeless tobacco and electronic cigarettes are also harmful because they contain more than 2000 chemical compounds, such as heavy metals. (United States. Public Health Service. Office of the Surgeon General, 2010).

64 1.2. Prevalence and consequences of smoking in Latvia and European Union countries

Addictive substances and activities include alcohol, narcotic and psychotropic substances, smoking, gambling and computer games. In turn, addictive psychoactive substances can be divided into legal (alcohol, tobacco, inhalants, etc.) and illegal (heroin, ephedrone, marijuana, ecstasy, etc.). Researchers and health care professionals have observed that the prevalence of addiction (for all substances and activities listed above) develops more actively in a socially and economically insecure environment (Кокаревича, 2012). The Internet also plays an important role in tobacco distribution and addiction (Кокаревича, 2011). One of the health-damaging factors is tobacco use. In terms of prevalence, smokers make up the largest group of tobacco users. Tobacco use can take many forms, including smoking cigarettes, cigars, cigarillos, kretek and bidids, as well as smoking pipes or water pipes, chewing tobacco and sniffing. All of these tobacco uses are associated with health risks (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011).

Habits of tobacco use Historically, tobacco grew in America's temperate climate zone. Locals chewed and smoked tobacco leaves. When Portuguese sailor Christopher Columbus emerged on the island of San Salvador in 1492, tobacco had been already growing throughout North and South America and served as a major barter commodity. In the 16th century, Spanish, Portuguese and English sailors also quickly turned to tobacco. In 1880, James Bosnac invented a cigarette machine, and cigarettes became a widespread commercial product. Already in the early 20th century, billions of cigarettes and cigars were sold each year (Dani & Balfour, 2011). Around 300 million people worldwide use smokeless tobacco in at least 70 countries, and smokeless tobacco accounts for 5% of total tobacco product consumption (National Cancer Institute & WHO, 2017). Almost all regular tobacco users in Latvia smoke cigarettes, a small proportion smokes tobacco and sniffs tobacco. Also the use of various electronic smoking devices is increasing, especially among young people.

Smoking prevalence According to the WHO, in 2014 the number of smokers worldwide reached 1 billion (Roberts, 2014). Overall, the prevalence of smoking is decreasing, but the number of smokers is increasing due to the growing population. The WHO predicts that by 2030 the number of tobacco-related deaths will increase to 8 million per year. 80% of all deaths will occur in low and middle income countries. About 10% of them will be victims of passive smoking. In 2015, 11.5% of all deaths worldwide were due to tobacco smoking.

65 Of these, 52.1% occurred in four countries - China, India, the United States and Russia (Reitsma et al., 2017). The global target of reducing tobacco use by 30% by 2025 is highly unlikely to be met. (National Cancer Institute & WHO, 2017). The European region has 53 states and a population of almost 900 million. Of these 900 million, 28% or 252 million people smoke (World Health Organization Regional Office for Europe, 2017). Every year, 16% of all deaths in the European region are due to tobacco smoking. Secondary tobacco smoke kills 600,000 non-smokers every year, 31% of which are children. Statistics show that most children under the age of 15 (53.7%) are exposed to second-hand tobacco smoke (Veeranki et al., 2015). Data compiled by Eurostat, the EU's statistical office, show that in 2014, the average proportion of smokers in Europe was 24%. The proportion of women smoking in Latvia is close to the EU average. Men, on the other hand, smoke much more in Latvia than in other EU countries - the proportion of men smoking is one of the highest in the EU. Latvia is one of the five most smoking countries in the EU (Eurostat, 2016). A comparison of the EU smoking prevalence rate with the US shows that the US smokes 15.5% of the adult population aged 18 and over (Jamal et al., 2018). The relationship between educational attainment and smoking habits has been interpreted differently in different studies. A study in Japan concluded that smoking had the lowest prevalence among people with higher education. (Tabuchi & Kondo, 2017). Data from the 2016 US National Health Survey show that smoking prevalence was highest among people with primary education (40.6%) and lowest among people with higher education (4.5%) (Jamal et al., 2018). The impact of education on smoking prevalence rates has also been found in a study conducted in some Arab countries - Syria, Palestine, Lebanon and Jordan (Abdulrahim & Jawad, 2018). In contrast, a study conducted in Greece found that persons with primary education had lower smoking prevalence rates than those with secondary education (Rachiotis et al., 2017). Based on the 2014 EHIS (European Health Interview Survey) data, an average of 21.3% of the population aged 15 and over in the EU is exposed to second-hand smoke daily. In Latvia this indicator is 26.5%, exceeding the EU average (Eurostat, 2016). Among the EU Member States, Greece (64.2%), Croatia (44.7%), Bulgaria (40.5%) and Romania (37.6%) are the most exposed to smoking. Conversely, Sweden (5.9%), Finland (6.3%), Portugal (8.6%) and Hungary (9.9%) have the lowest proportion of people exposed to second-hand smoke (Eurostat, 2016). A study on the effects of tobacco control policies on smoking prevalence and cessation rates in the EU-27 in 2014-2016 concluded that, overall, 29% of all non-smokers in the EU were exposed to second-hand smoke in one or more indoor areas (Feliu et al., 2018). This means that 1 of 3-5 EU citizens is a passive smoker. In 2014, the highest exposure to secondary

66 smoke was in bars (25.5%), workplaces (24.4%) and restaurants (12.7%) (Feliu et al., 2018).

Trends in the prevalence of active smoking in Latvia According to the WHO report on the global tobacco epidemic 2017 in Latvia, in average 24.7% of young people of both genders (25.3% men and 23.9% women) and 37.6% of adults (53.6% men and 22.3% women) use tabacco (World Health Organization, 2017b). Analyzing Latvia's smoking prevalence data from 1998 to 2016, which is compiled by the Centre for Disease Prevention and Control (CPDC) every two years in the survey Health Behaviour among Latvian Adult Population, the prevalence of daily smoking in the adult population (15–64 years) was 35.6% (95% CI = 33.6–37.6), while in 2016 it dropped to 33.1% (95% CI = 31.5–34.8). It should be noted that, due to the change in the methodology of the study of habits influencing the health of the population of Latvia, in 2010 the proportion of daily smokers increased insignificantly from 33.7% in 2010 (95% CI = 31.9- 35.4) to 36.2% in 2014 (95% CI = 34.5–37.9). Overall, between 1998 and 2016 (n = 23397), statistically significant differences (p <0.001) were found in the analysis of smoking habits (smoking index groups) by age group of respondents. For both genders, the highest prevalence over the period is between 25 and 34 years, with 39.2% (n = 1900/4845, 95% CI = 37.8-40.6). By level of education, it can be concluded that in 2016 the lowest prevalence was among respondents with higher or unfinished higher education - 20.6% (n = 1280/6201, 95% CI = 19.3–21.7). The habits of tobacco users living in the regions of Latvia are slowly changing over time (see Figure 1.1.). Analyzing the results of the research of the habits influencing the health of Latvian population from 1998 to 2016, it can be concluded that the proportion of smokers in rural areas is growing faster than in urban areas, but the difference is not significant as the prevalence dynamics does not exceed 5%. The regional distribution is graded according to the administrative- territorial division in force as of 01.01.2019.: 1. towns - development centers of national importance; 2. small towns - development centers of regional importance; 3. rural areas - county centers.

Figure 1.1. Smoking prevalence by territories in 1998-2016, % Source: developed by the author based on CDPC data, 1998-2016 (Health Behaviour among Latvian Adult Population, 2016, 2017)

Trends in the prevalence of passive smoking in Latvia In Latvia, people who smoke passively are most likely to be exposed at home, in the workplace, and in the car (Health Behaviour among Latvian Adult Population, 2016, 2017). 1.2. Figure 4 provides an overview of the dynamics of passive smoking prevalence among women and men at home, in the workplace, and in the car. The highest prevalence of passive smoking in Latvia is observed in the home environment, however, between 2004 and 2016 the prevalence of passive smoking in the home environment has decreased from 49.3% on average (n = 886/1798, 95% CI = 46.9 –51.6) in 2004 to 31.6% (n = 974/3080, 95% CI = 30.0–33.3) in 2016, with a statistically significant decrease (p <0.001). Analyzing the prevalence of passive smoking in the workplace in 1998-2016 within the survey Health Behaviour among Latvian Adult Population, it is concluded that the proportion of respondents exposed to tobacco smoke in the workplace decreases: from 33.6% (n = 811/2216, 95% CI = 34.6-38.2) in 1998 to 7.1% (n = 218/3080, 95% CI = 6.2-8.0) in 2016; the decrease is statistically significant (p <0.001).

Figure 1.2. Second-hand smoking prevalence at home, at the work place and in a car by gender Source: developed by the author based on CDPC data (Health Behaviour among Latvian Adult Population, 2016, 2017)

The prevalence of smoking in the car in the presence of other people does not directly measure the prevalence of passive smoking, but it does give an idea of the extent to which smoking in the car affects non-smokers. In 2008- 2016, the proportion of respondents who smoks in the presence of other people in the car decreases, from 9.5% (95% CI = 8.0 to 11.1) in 2008 to 6.0% (95% CI = 5.2-7.0) in 2016, and this decrease is statistically significant (p <0.001). In the context of age groups, respondents aged 15 to 24 tend to smoke in the car in the presence of other people. A comparison of prevalence data with smokers' education reveals that higher education smokers smoke twice more seldom in the presence of other persons (5% (n = 186/3742, 95% CI = 4.3-5.7) than smokers with primary education - 11.8% (n = 233/1976, 95% CI = 104-13.3).

Tobacco market Each year, some 6.5 trillion cigarettes or 18 billion cigarettes a day are sold worldwide. The tobacco industry generates huge profits, mostly from the poor. This applies to both demand and supply: of the estimated one billion smokers in the world, 80% live in low- or middle-income countries, while a large proportion of the estimated 33 million tobacco workers live in the poorest regions (Martin, 2018). The legal circulation of tobacco in Latvia is stable at an average of 2 billion cigarettes and their varieties per year. This can be inferred from the statistics on tobacco released for consumption in 2013-2018, as Figure 1.3. shows (State

69 Revenue Service, 2018). Excise tax revenue is growing at an annual rate of 7% on average. It is the result of changes in excise duty rates. According to SRS data, excise revenue from the sale of tobacco products in 2018 was EUR 208.8 mln. This represents an increase of 8.86% compared to 2017 (EUR 191.8).

Thousand pcs. EUR

Figure 1.3. Dynamics of tobacco turnover in Latvia in 2013-2018, thousand pcs. and EUR Source: developed by the author based on the State Revenue Service data, 2018.

Illegal trade European countries (EU, Switzerland and Norway) have seen a decline in cigarette consumption - in 2017, overall consumption decreased by 3% compared to 2016, while smuggled cigarette consumption decreased by 7.4%. By contrast, in 2017, the proportion of smuggled cigarettes in Europe exceeded 8.7% (44.7 billion units) of total cigarette consumption. Tax losses totaled around EUR 10 billion. The main countries of origin of smuggled cigarettes were Ukraine and Belarus. In 2017, a total of 123 million cigarettes were smuggled and legally exported from Latvia to other European countries. Cigarettes were exported mainly to Estonia (29 million units), Sweden (17 million units), Finland (17 million units), Germany (16 million units) and the United Kingdom (15 million units). The average price of a pack of cigarettes was EUR 3.24 in Estonia, EUR 6.12 in Finland, EUR 6.00 in Sweden and EUR 8.83 in the United Kingdom (LETA, 2018). In 2017, Latvia ranked first in the EU in the sale of smuggled and counterfeit cigarettes. Such cigarettes accounted for 21.1% of total consumption,

70 according to KPMG, a global audit, tax and consultancy firm's annual SUN study, estimated Latvia's annual tax loss on cigarette smuggling at about EUR 59 mln. Although the amount of smuggled cigarettes in Latvia has decreased by 1.5% compared to 2016, Latvia is still the only country in the European Union where the amount of smuggled cigarettes exceeds 20% of the total consumption. In Estonia and Lithuania, the share of illegal cigarette sales in 2017 was 11.3% and 17.8% respectively (LETA, 2018). Figure 1.3. shows that in 2017 total cigarette consumption in Latvia was 2.28 billion units, which is 6.6% less than in 2016. Contraband and counterfeit cigarettes, which represent 21.1% of the country's total consumption, are in fact 0.48 billion cigarettes. Of this, 71.3% are so-called “white smuggling”3, 7.7% are counterfeit cigarettes, and 21% are smuggled products of other origin (LETA, 2018). The decline in smuggled cigarettes is due to a fall in overall consumption, general trends in Europe, as well as the successful work of law enforcement agencies. The main countries of origin of smuggled cigarettes imported into Latvia have historically been Belarus and Russia. In 2017, 343 million cigarettes were smuggled from Belarus, or 66.7% of total smuggling, while from Russia, 51 million cigarettes or 10% of the total. In 2017, 37 million cigarettes consumed in Latvia were the result of a significant smuggling of contraband because of the significant differences in cigarette prices. For example, in Latvia the average price of a pack of cigarettes in January 2018 was EUR 3.03, in Belarus the average price of a pack of cigarettes was only 43 cents and in Russia – EUR 1.39 (KPMG, 2018).

1.3. Smoking control policy instruments and their application in Latvia

As mentioned above, there are four fundamentally different approaches how the state can influence an externality, e.g. tobacco use: 1) regulation; 2) Pigouvean taxes; 3) tradable permits; 4) legal liability. Under the regulation approach, the state either directly sets the desirable level of production and/or consumption of goods and services, e.g. through

3 KPMG SUN 2017 defines “white smuggling” as cigarettes that are usually legally manufactured in one country / market to be smuggled to another country. Although these cigarettes may also be legally exported from some countries, they cross the national border as smuggled goods and are sold tax-free on their way to the target market.

71 quotas, or it exerts an indirect influence on the overall production and/or consumption through the regulation of the contextual factors (GHK, 2012). Direct regulation is aimed at limiting the externality or, if this is not possible, at quantifying the production and / or consumption of the externality-causing products. Piegouvean taxes is a tool provided by economist Arthur Cecil Pigou. It implies that every unit of goods that creates negative externalities is taxed. The purpose of this instrument is to set the price to be paid by the producer or consumer for using the product (or engaging in the activity in question) at the marginal cost it pays to society by covering the total cost of each unit of manufactured or consumed goods, including both direct production costs and logistics, costs of delivery to the consumer and external costs (air and water pollution, greenhouse gas emissions, etc.) (GHK, 2012). Tradebale permits were offered and developed by Ronald Coase, Nobel laureate, as a policy tool. He stated that it is possible to determine the optimum (allowable) amount of pollution, so it is also possible to trade allowances within this allowable amount (Coase, 1992). The concept of legal liability is based on the 'property' of companies, individuals and the public. For example, the consumer has the right to expect the safety of the purchased product; the public has the right to breathe clean air. The party who infringes the rights of the other party and thereby damages it is obliged to pay compensation, which is usually determined in the course of proceedings. This liability for tobacco products is also covered by the Tobacco Products Directive 2014/40/ES (Directive 2014/40/ES, 2014). Restrictions on tobacco use in Latvia are based on the regulatory framework (Kokarēviča, 2013b). On December 18, 1996, the Saeima approved the Law on Restrictions on the Marketing, Advertising and Use of Tobacco Products. The law provided for the establishment of a National Commission on Smoking Restrictions. It was conceived as a “collegiate coordinating public body that works to ensure people's right to clean, smoke-free air”. However, the responsibility for planning and monitoring the implementation of the smoking cessation policy was not institutionalized during the period of the Act. In 2001, the Cabinet of Ministers endorsed the Public Health Strategy for 2001-2010. One of its priorities was reducing tobacco use by reducing the number of smokers by at least 20% and distancing the age when regular smoking starts (Information Report on the Implementation of the Public Health Strategy Action Program in 2004, 2005). In 2004, Latvia signed the WHO Framework Convention on Tobacco Control (FCTC). With the signing of this Convention, Latvia adopted WHO requirements for smoking limitation and tobacco control, accordingly structuring national initiatives in this area (Kokarēviča, Briģis & Dovladbekova, 2011). The Convention is a legally binding treaty which obliges Contracting Parties to develop and implement evidence-based tobacco control measures to regulate tobacco marketing activities and sales, reduce demand for

72 tobacco products and provide alternatives for farmers involved in tobacco cultivation and production (WHO Framework Convention on Tobacco Control, n.d.). In 2005, the Cabinet of Ministers endorsed the National Tobacco Control Program for 2006-2010 developed by the Ministry of Health with the following action pillars: reducing tobacco supply, reducing demand and monitoring the effects of tobacco use and prevalence. Informative reports on the results of the implementation of this program are not publicly available. In 2008, WHO prepared country guidelines for the implementation and management of tobacco control policies, offering regular measurement and analysis of MPOWER indicators under six issues of the FCTC: 1) monitor tobacco use and prevention policies; 2) to protect the population from tobacco smoke; 3) offer help to quit tobacco use; 4) warn of the dangers of tobacco use; 5) introducing bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship of tobacco manufacturers (any marketing activities paid by tobacco manufacturers); 6) to increase taxes on tobacco products (WHO, 2015). In 2011, the Cabinet approved the Public Health Guidelines for 2011- 2017. One of their goals was to reduce premature mortality from non- communicable diseases by reducing risk factors that negatively affect health. As a result of the policy, the proportion of smokers among the adult population was reduced to 28% in 2020 (31% in 2016) (Public Health Guidelines for 2011-2017, 2010). Analyzing the smoking prevalence data for 2016, the interim policy result has not been achieved - the rate of reduction in smoking prevalence is twice as slow as expected. On 20 May 2016, the Law On the Handling of Tobacco Products, Herbal Products for Smoking, Electronic Smoking Devices and Their Liquids Thereof entered into force. The new law incorporates the principles of public health protection set out in the FCTC and transposes European Parliament and Council Directive 2014/40/ES on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member States concerning the manufacture, presentation and sale of tobacco and related products. Excise duty on tobacco products According to the definition of excise duty by the State Revenue Service, “excise duty is a specific consumption tax applicable to certain groups of consumer goods which are produced or imported into the country. The purpose of the excise duty is to limit the consumption of goods which are harmful to the environment and human beings and to provide the state with revenue by levying additional consumption tax (in addition to value added tax) on non-essential goods which do not affect the poor” (State Revenue Service, n.d.). Excise duty can be based on both fiscal objectives and public health policy guidelines. Increasingly, researchers of socio-economic processes conclude that excise duty

73 should compensate the public for the negative impact of externalities (Bird, 2015). This idea is closely related to the Pigou tax concept (Pigou, 1932). Taxation of tobacco products in the EU is regulated by the new codified 21.06.2011. Council Directive 2011/64/ES on the structure and rates of excise duty applied to tobacco products. The directive makes it compulsory for cigarettes manufactured in the EU and imported from third countries to apply 1) the specific excise duty calculated per unit of the product; 2) ad valorem excise duty calculated on the maximum retail selling price of cigarettes (Ministry of Finance of the Republic of Latvia, 2011). Figure 1.4. provides an overview of the most significant smoking cessation policy activities in 1998-2016 and changes in smoking prevalence rates during that period.

Figure 1.4. Regulatory limitations and dynamics of smoking prevalence in 1998-2016 Source: developed by the author based on CPDC data and regulation (Health Behaviour among Latvian Adult Population, 2016, 2017)

Analyzing the overview of smoking prevalence and the impact of key tobacco control activities in Figure 1.4., it can be concluded that restricting tobacco use in public places has a clear positive effect on passive smoking rates at work and at home. In contrast, the impact on active smokers is less significant: neither the annual increase in excise duty nor warning signs and information measures on the dangers of tobacco use have so far had a significant effect on the habits of regular smokers.

74 1.4. Analysis of the expert survey on the effectiveness of tobacco control measures

In order to find out the opinion of experts on the effectiveness of tobacco control measures, an expert survey was conducted in 2017. Experts from various fields were selected, with work experience ranging from 6 to 25 years. A total of 10 experts aged 26 to 63 were interviewed. Experts were asked to provide answers from both the industry and the profession perspective. Expert survey data were analyzed using thematic analysis method. This method identifies, analyzes and interprets common information meanings or themes in qualitative data. Hovits and Cramer have developed 3 basic processes of thematic data analysis: transcription, data analysis - data coding and conceptualization, identification of topics and sub-topics (Mārtinsone K., Pipere A., & Kamerāde D., 2016). Analysis of the expert survey on the effectiveness of tobacco control measures shows that tobacco control through regulation will be effective if it is planned as a long-term program, combined with regular and repeated public outreach, health education and training in educational institutions, and practical support options for people who want to quit smoking.

75 2. METHODOLOGY FOR ASSESSING THE ECONOMIC IMPACT OF SMOKING

According to WHO, tobacco use is the most common preventable cause of death in high-income countries. Smoking attributable death rates are also rising rapidly in low- and middle-income countries (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). The smoking prevalence and mortality rates in Latvia and Europe analyzed in section 1.2. show that smoking has a significant impact on the economic activity of the population, or the number of years a person could have lived, worked and parented children (Kokarēviča, 2015). An extra year of each citizen's life generates additional revenue and expenditure for the economy. Methodologically correct assessment of the effects of smoking in any country is the most important step in developing a sound smoking control policy. Let’s observe the development of a methodology for assessing the economic impact of tobacco use.

2.1. Epidemiological approach to the economic assessment of smoking

The origins of the economic impact assessment of tobacco use can be traced back to epidemiological studies on the impact of tobacco use on public health. In the 1930s, lung cancer was the focus of several epidemiological studies (Samet, 2012). Possible causes for the growing incidence of lung cancer were studied (MACKLIN, 1942). Tobacco use was cited as one of the major causes of cancer risk. However, several authors, including Dolls and Hills, initially believed that lung cancer in the US cities was significantly affected by manufacture smoke-polluted air quality, which was one of the major urban problems at the time (Doll & Hill, 1950). The etiological studies were based on the individual patient's medical history (case-control study). In the first half of the 20th century smoking was considered a social norm, and the once established smoking habits could be regarded as unchanged throughout life. Therefore, the results of the smoking patient survey were simplified to the lifespan of smokers (Samet, 2016). Already in the 1950s, researchers (including consultants in the tobacco industry) pointed to methodological shortcomings of that time. Several cohort studies have been conducted in which smoking patterns and disease rates in a large group of smokers were monitored over a longer period. Observation results were compared with a statistically similar group of non-smokers. In 1951, Dolls and Hills launched a cohort study on the smoking habits of British therapists. The results were published in 1954 (Doll & Hill, 1954). In the US, Hammond and Horn studied the smoking habits of 188,000 men in nine US states (Hammond, 1958). 20th century The possibilities of evaluation methodology were widely

76 debated in the 1950s, as more and more studies unequivocally demonstrated the association of smoking with many diagnoses. In 1959, US epidemiologist Jerome Cornfield published a major review that became a historical reference point for systematically evaluating the impact of evidence (Cornfield et al., 1959). In 1961, epidemiologist Morton Levin described what is now called the population attributable risk, or etiological part. Having concluded that smoking may be the most important cause of lung cancer, he proposed in his work an index to measure the "maximum proportion of lung cancer attributable to smoking" on the assumption that if smokers did not smoke, they would be at the same incidence of lung cancer as non-smokers (Levin, 1953). This approach is still used today to determine smoking attributable mortality and morbidity rates and to develop economic cost models. Based on Cornfield's work 29 case-control studies and 7 cohort studies were conducted in 1964 and the US Surgeon General published consolidated results, providing clear definitions, criteria, and guidelines for causal linkage. Methodology and terminology were refined over fifty years, and in 2004 a review of the 50th anniversary of the initial study by the US Surgeon General was published. Systematic research began with the above-mentioned initiatives of the US Surgeon General. Case-control studies and cohort studies conducted in the early 1980s indicated that smoking affects the risk of lung cancer among second-hand smokers. The relation was not as direct as for smokers. This encouraged health researchers to focus on metadata analysis. The US National Research Council's Passive Smoking Committee collected metadata from 13 studies and found that the relative risk of lung cancer exposed to smokers' spouses is 1.32 times higher than that of non-smokers (National Research Council (US) Committee on Passive Smoking, 1986). US Environmental Protection Agency researchers collected metadata from 31 study to evaluate carcinogenic effects on passive smokers (US Environmental Protection Agency, 1992). A 2006 US Surgeon General report included the results of the meta-analysis of the impact of tobacco on passive smokers. Between 1982 and 1992, a large Cancer Prevention Study (CPSII) was conducted in the United States, which surveyed and repeatedly surveyed more than 1.2 million US smokers over the age of 30 (Crimmins, Zhang & Saito, 2016). Lung cancer mortality rates were determined, and a quantitative association between respiratory damage and cardiovascular disease in smokers was defined. Based on this study, Sir Richard Peto compiled a list of diseases and mortality rates in 1992 and extended the observed mortality rates to other high-income countries (Peto, Boreham, Lopez, Thun, & Heath, 1992). In 2004, researchers from the WHO International Agency for Research on Cancer collected evidence-based material showing that tobacco use is a risk factor for 16 different oncological diseases affecting the lungs, mouth, throat,

77 larynx, esophagus, pancreas, bladder, kidney, kidney, stomach, cervix, bone marrow, nasal cavities, sinuses and liver. In their 2004 report, the researchers of The ASPECT Consortium additionally listed the following 16 diagnoses: - 5 respiratory diseases (including chronic obstructive pulmonary disease); - 4 cardiovascular diseases; - 5 reproductive problems (including premature birth) and - 11 other diseases (including stomach ulcer, cataract, periodonitis) (European Commission. Directorate-General for Health and Consumer Protection. & ASPECT Consortium, 2004).

Mortality and morbidity risk of smokers In his study, Peto estimated that 9 million people in developed countries died from tobacco use in 1965. In 1975 this number reached 13 million, in 1985 - 17 million, in 1995 - 21 million ( Peto et al., 1992) Peto estimated that one in five people in the developed world dies prematurely. In 2006, Peto produced estimates of tobacco use mortality in developed countries by 2020, specifying age groups and gender. 655,000 smokers die each year in the European Union, 290,000 of whom are 35-69 years old and lose in average 22 years of life. Tobacco smoking causes three times more deaths in the EU than non-medical causes of death. 285,000 smokers die from various oncological diseases: 224,000 from lung cancer, 183,000 from cardiovascular diseases, 113,000 from respiratory diseases and 74,000 from other diagnoses. Women and men are equally affected by their own or other people's smoking, but mortality statistics show that women die later because they also start smoking later (Richard Peto et al., 2006). China's largest histological study on the health of passive smokers compared the prevalence of passive smokers' oncology with non-smokers. The likelihood ratio across multiple diagnoses was found to be significant, averaging 1.31 (95%, CI: 1.17-1.45) (C. H. Kim et al., 2014). Studies of smoking habits in urban and rural areas show different trends in different countries. Living in metropolitan areas is associated with a higher level of stress, so inhabitants of metropolisis are also hard smokers (Colby, Linsky, & Straus, 1994). In Germany, the ratio of smoking probability to metropolitan population to rural population is 1.56 (95%, CI: 1.51-1.62) (Völzke et al., 2006). The same trend is observed in other countries with metropolises or cities with more than one million inhabitants. As explained in section 1.2., in Latvia, smoking patterns in Riga, other urban and rural areas are comparable, taking into account population density in the respective areas.

Prevalence of diseases and smoking in Latvia: correlation analysis To date, no empirical studies have been conducted in Latvia on the impact of smoking on mortality in order to accurately analyze Latvia's results and compare them with other countries.

78 Based on the epidemiologically proven link between smoking and certain diseases, the thesis proposes to mathematically verify whether prevalence of tobacco-related diagnoses observed in different regions of Latvia correlates with prevalence of tobacco use in order to draw conclusions on the relation between smoking and disease prevalence in Latvia, irrespective of the indicators observed in other countries. However, it must be borne in mind that correlation analysis does not approve causality between the instances being analyzed, so conclusions about the strength of impact based solely on correlation analysis are not sufficient. The study used the results of the CDPC annual survey on factors influencing population health, including tobacco use, CDPC data on causes of mortality by diagnosis and demographic parameters, National Health Service (NHS) data on outpatient and inpatient services provided by diagnosis, area and demographics: - study of habits influencing the health of Latvian population, 2014 (Grīnberga et al., 2015); - data request from the NHS on the number of outpatient and inpatient services provided in 2014; - Statistical Yearbook of Healthcare in Latvia 2015–2016 (Mirstība. Mortality. Statistical Yearbook of Healthcare in Latvia 2016, n.d.). Looking at the regional and demographic distribution of smokers’ diagnoses, the main significant differences can be observed in the number of outpatient visits for cardiovascular and respiratory diseases, which are significantly higher in almost all sample groups in Riga than in other regions.

Table 2.1. Determination coefficients by regional distribution

Region Riga Towns Small towns Rural area Riga Towns 100 % Small towns 94 % 97 % Rural area 89 % 84 % 70 % Source: developed by the author

The determination coefficient, which demonstrates the strength of relation of the analyzed variables (see Table 2.1), indicates that in Riga and towns smoking is closely (100%) related to healthcare and mortality rates. In small towns and rural areas, these correlations are also quite close, but there are variations of 3 to 30%, suggesting the influence of other factors.

79 2.2. Economic approaches to economic assessment of smoking

The economic impact assessment is based on statistical data on changes in the state of the phenomenon under analysis over time. This type of quantitative estimation began to be used by researchers in the second half of the 20th century with the development of data collection methodologies and culture. Economic evaluations substantiate and help monitor the resource needs and outcomes of policy initiatives and public programs (Sartori & Del Bo, 2015). The first extensive and reliable data on the epidemiology of smoking came in the 1990s, when the US Surgeon General published the results of a CPSII study (see section 1.2.), which also allowed the economic impact of tobacco use to be measured. In 2011, WHO compiled best practices for calculating smoking costs and defined possible purposes for calculating smoking costs: - to measure the impact of smoking on healthcare delivery and financing, and the productivity of the population; - to inform the adoption of economic interventions, such as increase in cigarette taxes and financial incentives for not smoking; - to determin damages in smoking-related litigations; - to guide health policy and health planning for tobacco control initiatives; - to inform national and local legislators and policymakers; - to provides an economic framework for tobacco control program evaluation (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). The scope of the named objectives is broad enough to accommodate different perspectives on economic models and gives an idea of the scope, detail and even methodological aspects of potential research. The study, commissioned by the EU in 2009, included a review of previous economic assessments of tobacco use in EU countries and North America. In total, these were more than 60 studies that identified the external costs of smoking, or societal costs. All of these studies relied heavily on US Surgeon General reviews of the economic impact of lung cancer and respiratory diseases (GHK, 2012). To evaluate the results of current epidemiological studies, the GHK study included an expanded list of diagnoses in the cost calculations, thus extending the boundaries of the economic evaluation of smoking. For a brief retrospective overview of models for assessing the economic impact of tobacco use, let's observe the most important methodological elements of evaluations: direct and indirect costs, national and smoker perspective, cost- benefit analysis, econometric models, smoking prevalence, mortality and SAF role. The scope of the economic evaluation of smoking is determined by its objectives. The smoking economy, from the perspective of the smoker, includes the costs and benefits incurred by the smoker (or the family of the smoker). From a national perspective, government revenue and expenditure should be measured

80 at the macroeconomic level (Kokarevica, 2016). In 1967, Dorothy Rice, a US health statistician, introduced the concept of Cost of Illness, which covers the real costs and lost opportunities of all economic agents (Rice, 1967). Most economic impact studies are based on Rice's approach. It should be noted that her treatment relates to a given moment and does not anticipate the impact of dynamic indicators. More generally, the development of macroeconomic models, including the basics of dynamic models, is not limited to calculations of tobacco use indicators. In the context of the budgeting of national healthcare systems, a clear planning rationale was needed. Zero-budgeting and ABC-budgeting developed a cash flow modeling tool that can also be used to estimate the economic impact of tobacco use (WHO Department of Health Systems Financing, 2009). D. Rice also introduced the direct and indirect cost dimensions in the macroeconomic assessments of smoking. In assessing the economic consequences of a smoker's illness, she divided the cost into two groups: the cost of the illness (direct costs) and the value that the smoker does not produce during illness, or the lost productivity (indirect costs) (Rice, Hodgson, Sinsheimer, Browner & Kopstein, 1986). In the WHO methodological framework, direct costs are further subdivided: health care costs (outpatient and inpatient services costs, traditional and unconventional treatment costs, equipment and devices to support the health of the smoker) and non-related costs (social services, social benefits, transport costs, the cost of extinguishing a fire caused by smoking, the cost of loss of property, insurance premiums, etc. (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). Indirect costs derive from what the economically active smoker has been unable to produce. Specialized literature distinguishes between two concepts that drive indirect costs: mortality costs and morbidity costs. Both approaches are based on values of life expectancy: years of potential life lost (YPLL) and disability adjusted life years (DALY) (Gardner & Sanborn, 1990) (Murray & Lopez, 1997). The DALY indicator is used for cross-country comparisons. It is a simplified indicator that represents, in one value, short-term disability, long-term disability and premature death. Econometric models are based on the health history of individuals and the cost of health care for all diseases (both smoking-related and others), which are then subtracted with costs not related to smoking. Of course, this limits the ability to study the economic impact of specific diseases and requires access to personal medical records. Given the availability of national data, such studies have been conducted in the US and China (Kenkel, Lillard & Liu, 2009). The WHO toolkit for measuring the economic cost of smoking provides an overview of many aspects of analysis outlined above, with the focus on the purpose of economic impact assessment. If the purpose is clear, it determines the scope of the assessment and helps to select more precisely the most appropriate

81 set of assessment methods (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). The methodology proposed by WHO is based on the following data: - diagnoses that may be caused by smoking; - smoking prevalence data, smoker profile (geography, gender, age); - mortality rates by diagnosis; - the cost of human’s life, based on a study on how to evaluate human's life (Max, Wendy, Rice, Sung & et al., 2000). It is important to note in this section that, in addition to the methodology recommended by WHO to assess the economic impact of smoking, there are other ways to determine the impact of smoking. The impact of tobacco use on national development can and should be analyzed from a policy intervention perspective through a cost-benefit analysis. Examining the history of evaluating national tobacco control policies, it can be concluded that only studies on the US situation in the context of specific policy instruments are publicly available (Baker et al., 2018). The debate on cost-benefit parity for society and individuals began as early as the early 20th century (Pearce, 1983). Assessing Policy Impact on Cost-Benefit Analysis is one of the key policy planning tools in EU countries (Florio, 2007).

Smoking attributable fraction (SAF) In order to accurately measure the effects of smoking, it should be clearly known whether a specific death or disability is due to a smoking-related disease. The smoking attributable fraction (SAF) is the central measure of the portion of any effect that can be attributed to smoking. As already mentioned in section 2.1., the concept of SAF was introduced in 1953 by Morton Levin of Johns Hopkins College of Hygiene and Public Health (Samet, 2016). SAF is part of a population of diseases that can be attributed to a risk factor, i.e. smoking. The WHO defines SAF as the proportion of health services utilization, healthcare costs, deaths, or other health outcome measures that can be attributable to smoking (Economics of Tobacco, 2011). Once calculated, the SAF can be multiplied by appropriate total values to derive a smoking-related index. For example, multiplying the SAF with the total number of inpatient health services in the country measures the number of smoking-related inpatient health services (Economics of Tobacco, 2011) Levin's attributable risk (AF) formula is based on two variables: - the underlying prevalence of the risk factor in the population; - the relative risk of developing the disease among those with, versus those without, the risk factor (i.e. smoking). 푝(푟푟−1) 퐴퐹 = , (2.1) 푝(푟푟−1)+1 where

82 p – the underlying prevalence of the risk factor in the population (for example, the prevalence of smoking in the population); rr – risk of contracting a disease in an exposed population (e.g., smokers) divided by the risk of contracting the disease in an unexposed population (e.g., nonsmokers). According to Laura Rosen, a researcher at Tel Aviv University, this mathematically simple formula and often the concept of attributable fraction are not intuitively understood. Algebraically transforming Levin's AF equation, she proposes the following SAF formula:

퐴 퐴퐹 = , (2.2) 퐴+퐵+퐶 where A – number of smokers in the population who contract a particular disease, Disease X, due to their smoking habit; B – number of smokers in the population who contract a particular disease, Disease X, but not due to their smoking habit; C – number of nonsmokers in the population who contract Disease X.

Assuming that T is the total number of people who contract Disease X, then the formula may be re- expressed as: 퐴 퐴퐹 = 푇 Applying this formula, SAF is defined as the number of people who contract Disease X as a result of smoking, divided by the total number of people who contract Disease X (Rosen, 2013). Compared to Levin's formula, this equation is very simple to understand. However, this formula also does not solve the central question of how to accurately determine whether a person has contracted Disease X exactly due to smoking or due to other negative factors. Historically, SAF decisive research can be divided into two categories, one based on the epidemiological approach and the other based on the econometric approach. Epidemiological studies use an additive approach. Before calculating the SAF, a list of smoking-related diseases is first defined. Then, using the epidemiological formula, the proportion of costs or deaths for each smoking- related disease is estimated. Thus, in epidemiological studies, SAF is calculated for each smoking-related disease. When calculating the cost of each smoking- related disease using the SAF for that particular disease, the cost can be summed to give the total cost to the health care system. If detailed health study data are not available, SAF may be calculated from aggregated (existing) data (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011).

83 In contrast, econometric studies use a substructive approach. Econometric modeling estimates the annual health care costs of each individual for all illnesses, whether they are smokers or not. The cost effect of smoking is then estimated by subtracting the estimated health care costs for a hypothetical group of “non-smokers” from the estimated costs for smokers (Warner, Hodgson, & Carroll, 1999). Therefore, it is not possible to estimate the cost of individual diseases in econometric studies (Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking, 2011). All researchers rely on the epidemiological studies described in section 2.1. to determine the relative risk of smoking for a given disease, by contrasting it with the onset in non-smokers, since only by gathering individual data over a sufficient period of time, the empirical and statistical conclusions can be drawn on the association degree for different profiles (age, gender, other parameters). An EU-commissioned GHK study in 2009, summarizing the results of recent economic studies, concluded that all previous studies (at least until 2009) were based on the US study CPSII and used standardized SAFs. A similarly large- scale study was conducted in China between 2010 and 2014, where smoking kills a significant proportion of the country's economically active population each year (Li et al., 2018). Authors of the economic impact of smoking in different countries come to a similar conclusion: long-term studies of a similar scale are needed to empirically and statistically test the association of smoking with disease in other geopolitical regions where other social, ecological and other factors may exist (GHK, 2012).

Costs-benefit analysis In parallel with the development of models for measuring the cost of smoking in the field of public policy administration, a cost-benefit analysis method has evolved. The method dates back to the 19th century in Europe. In 1948, French engineer economist Jules Dupuit monetarily compared the social cost-effectiveness of alternative flood prevention projects: road construction and bridge construction (Vatin, Simonin, & Marco, 2016). Later, British economist Alfred Marshall formulated a number of welfare economics concepts that form the basis of a cost-benefit analysis. Today, this method is one of the basic tools for evaluating public investment and policy initiatives. In Latvia, the procedure for implementing new policy initiatives and legislation requires an analysis of the administrative burden and the budgetary impact, which in practice forms the basis for a cost-benefit analysis (Cabinet of Ministers Instruction No 19, Initial Impact Assessment Procedure for Draft Law, 2009). At the end of an intervention or evaluating community initiative or policy activity (the ex-post evaluation), two successive steps are taken: financial analysis and economic analysis.

84 The methodology of financial analysis includes the discounted cash flow method. Cash flow (both incoming and outgoing) does not take into accountthe financial accounting items that do not relate to actual cash flows. The financial analysis is carried out from the perspective of the intervention owner. In the context of smoking cessation measures it is the Ministry of Health of the Republic of Latvia. The financial analysis is based on real prices (i.e. prices in force at the time of intervention planning). In the tax context, financial analysis generally does not take into account value added tax and income taxes. Economic analysis looks at the costs and benefits to society as a whole, regardless of who pays and who benefits. State as a whole is often regarded as a society, but it can also be a region or community. Indirect impacts are included in the economic analysis. On the one hand, it includes the costs of negative externalities (such as environmental damage); on the other hand, the benefits of positive externalities (SDC How-to-Note Financial and Economic Analysis of Projects with a focus on Cost Benefit Analysis (CBA) and Cost Effectiveness Analysis (CEA), n.d.). Cost-benefit analysis is often confused with cost-effectiveness analysis. Both methods can be used in practice to evaluate interventions. However, cost effectiveness analysis compares different intervention strategies based on relative costs and outcomes without quantifying benefits (SDC How-to-Note Financial and Economic Analysis of Projects with a focus on Cost Benefit Analysis (CBA) and Cost Effectiveness Analysis (CEA), n.d.). In practice, both financial and economic forecasting are carried out simultaneously within the framework of the cost-benefit analysis, calculating the relevant indicators for each area. FNPV and ENPV net present value indicators FNPVc is the financial net present value of investment, while FNPVk is the financial net present value of capital. Both measures reflect the financial efficiency of cash flow. ENPV is the economic net present value. It is this indicator that answers the question whether the overall financial and economic benefits outweigh the costs of implementing the intervention during the entire reference period of the intervention (both during and after the end of the intervention) (Sartori & Del Bo, 2015). One of the central issues when discounting cash flow (both financial and economic) is the determination of the discount rate. The discount rate is a factor that quantifies the beneficiary's willingness to pay today for future benefits. Financial and social discount rates are often set for public interventions, given the importance of measuring financial investments and social impacts (Social Discount Rate, 2014). The European Commission has set the following discount rates for EU Structural Funds programming in 2014-2020: - financial discount rate - 4%; - social discount rate for projects in cohesion countries - 5%;

85 - social discount rate for projects from other countries - 3%.

2.3. Development of a Latvian Cost-Benefit Model for Smoking

The monetary impact of tobacco use on economic development is expressed in terms of the price the public pays for smoking population. In the context of the national economy, each citizen makes a certain contribution to the economy through his or her own resources, which is statistically measured by lifetime average earnings. Each lost productive year reduces the per capita contribution to the national economy. Therefore, the domestic social economy policy focuses on extending the economically active life of the population. Smoking shortens the life span of active and passive smokers as well as the economically active phase. In addition, smoking-related illness and disability represent a significant burden on the national social and health budgets.

Model development approach The model for measuring the economic impact of smoking has been developed gradually, taking into account current world practice, the methodology used in other countries, and research of national data availability. The model development approach included the steps shown in the Figure 2.1.

1. Definition of the theoretical frame of the model

2. Analysis of the availability of Latvian statistical data

3. Identification of structural elements of the Latvian model

4. Development of algorithms for determining types of revenue and expenses

5. Data aggregation in SPSS and MS Excel

6. Calculation of economic impact

7. Analysis of results

Figure 2.1. Approach to developing the economic impact assessment model for smoking Source: developed by the author

Step 1. The development of the economic impact assessment model began with the identification of the effects of smoking. Figure 2.2. shows a detailed scheme of the effects of smoking.

Tobacco use

Death Health Workability Safety of property

1. Non-produced 1. Inpatient services 1. Incapacity 1. Fire fighting economic value 2. Outpatient services - determination 2. Property loss from 3. Medicines - social benefits fires 4. Transportation 2. Social services expenses 3. Replacement of sick workers 4. Non-produced economic value

Figure 2.2. Areas of smoking exposure and associated cost events Source: developed by the author

Based on these effects, the possible types of smoking costs were defined. An estimation algorithm was established for each cost type to calculate the full cost of smoking. For a full overview of the intensity of the different types of smoking costs, see section 3.

Step 2. Data availability was checked for all types of cost estimates through - analysis of public data, including analysis of research and statistical reports; - data requests from public authorities holding information on the effects and costs of tobacco use; - an expert survey.

While developing the model the most recent data on smoking prevalence were available for 2014. It anchored the reference point for model development and estimation of economic impact. As a result of the data availability analysis, it was concluded that due to limited data availability, the actual Latvian model could not include several cost items. This means that the costs calculated in section 3 are not the full costs of smoking. Table 2.2. provides an overview of the available and used data sources in the model.

87 Table 2.2. Data source availability summary

Data No Cost item Data source availability 16. Inpatient health care services NHS Data request 17. Outpatient health care services NHS Data request

18. Home care Municipal and state Not available social services 19. Self-care at home Not available Not available 20. Medicines (state compensated) NHS Publicly available data 21. Other, incl. alternative health care Not available Not available services 22. Medical devices NHS Not available 23. Transport costs (to / from health NHS (number of visits) Data request care providers) Fuel retailers Publicly available data Public transport service Publicly providers available data 24. Family members' expenses for Not available Not available smoker care 25. Property damage from fires Latvian Association of Publicly Insurers available data State Fire and Rescue Data request Service of Latvia 26. Property extinguishing (State Fire State Fire and Rescue Data request and Rescue Service of Latvia) Service of Latvia 27. Initial and further disability State Medical Study on the assessment (application and Commission for the Cost of medical comission) Assessment of Health Determining Condition and Working Disability Ability (2014) 28. Disability pension and benefits State Medical No breakdown Commission for the of diagnoses Assessment of Health Condition and Working Ability 29. Smoke removal of clothing and Not available Not available air 30. Corporate expenses of new staff Not available Not available selection and training due to replacement of diseased smokers Source: developed by the author

Based on the overview of the epidemiology of the effects of tobacco use in the section 2.1., diagnoses with an epidemiological relationship to smoking were selected from the International Classification of Diseases, Version 10 (ICD- 10). A list of selected diseases is given in in Table2.3. Public data searches and all data requests were made on the basis of this sample of diseases. Table 2.3. Smoking-related diseases included in the Latvian model

Diagnosis group Diagnosis (ICD-10) Malignant 1. Malignant neoplasms of lips, mouth and throat C00-C14 neoplasms 2. Malignant neoplasm of esophagus C15 3. Gastric malignancy C16 4. Malignant neoplasm of pancreas C25 5. Malignant neoplasm of larynx C32 6. Malignant neoplasm of trachea C33 7. Bronchial and pulmonary malignancy C34 8. Cervical malignancy C53 9. Malignant neoplasm of kidney, except kidney bowl C64 10. Malignant neoplasm of kidney pelvis C65 11. Malignant neoplasm of bladder C67 12. Acute myeloblastic leukemia [AML] C92.0 Cardiovascular 1. Ischemic heart disease I20-I25 diseases 2. Cerebrovascular diseases I60-I69 3. Atherosclerosis I70 4. Aortic aneurysm and detachment I71 5. Other peripheral vascular diseases I73 6. Arterial embolism and thrombosis I74 Respiratory 1. Simple and mucopurulent chronic bronchitis J41 diseases 2. Unspecified chronic bronchitis J42 3. Emphysema J43 4. Other chronic obstructive pulmonary disease J44 Source: developed by the author based on WHO data

Step 3. Analyzing the methodology and results of previous research, the structure of the Latvian model of economic evaluation of smoking was defined. As a guideline for model building, the value of lost lives due to smoking, was raised. The value lost is the difference between a human's lifetime value that could be produced if not smoking and the value that a person can produce over a lifetime of smoking, requiring additional health care, social and other community support. The WHO calls such an approach for determining the economic impact of any disease as Excess Cost Approach (Economics of Tobacco. Assessment

89 of the Economic Costs of Smoking, 2011). In defining the aforementioned basic principle of the model, it was chosen to evaluate the costs over the long term by determining the annual costs and discounting them during the reporting period (Annual Cost Approach). The model was built on two levels to: - firstly, to determine the impact at the individual (smoker’s) level, and - secondly, to calculate the cumulative impact on society; based on 4 factors: - care for smokers due to illnesses caused by smoking; - consumption of services caused by smoking; - loss of productivity due to absence (in the context of smoking-related illness); - premature smoking mortality.

Step 4. From an economic point of view, smoking does not generate income for active and passive smokers. Tobacco revenue accrues to the state due to the addition of excise and value added tax budgets. Section 3 provides an overview of state revenue dynamics over the 2007-2017 period. Analyzing 2014-2016 revenue, revenue growth averaged 7% per year. The model assumes growth of 5% in 2018 and 3% in the following years. Smoking causes costs both for the state and for active and passive smokers.

Step 5. Revenue and cost data were collected and processed using SPSS programme and MS Excel. The SPSS system conducted a regional analysis of patients receiving state-funded outpatient and inpatient health services for the diagnosis and treatment of smoking-related illnesses in 2014. The analysis was based on the following approach: 1) the total number of outpatient and inpatient services provided for malignant neoplasms, cardiovascular diseases, and respiratory diseases (number of unique patients and visits) was calculated; 2) the total number of outpatient and inpatient services for men and women was calculated; 3) data on population by age, gender and place of residence (Riga, towns, small towns, rural areas) were received from the Central Statistical Bureau of Latvia (CSB). 4) incidence fraction (number of unique patients receiving service in 2014, per population) and incidence rate (number of visits per average risk population equal to the population declared in Latvia);

90 5) to compare whether the estimated incidence rates are statistically different, a 95% confidence interval was calculated using the Poisson distribution method (Open Source Statistics for Public Health, n.d.); 6) SPSS results and other data mentioned in 2.1. section were compiled using MS Excel.

Step 6. The economic impact of smoking was calculated using MS Excel. Latvian state and smokers’ costs and revenues related to smoking were estimated. Applying the assumptions described in the previous sections, a cash flow of 15 years was created. Applying the discounted cash flow method, the net present values of revenues and costs for the state and smokers were determined, as well as the total net present value. Using a cost-benefit analysis method, the net present value of the costs and benefits was compared to calculate the cost-benefit ratio. The cost-benefit ratio was calculated for the total cash flow including both Latvian state and smokers' revenues and costs.

Step 7. By generating discounted cash flow and calculating the cost-benefit ratio, a basis was created to assess the economic impact of tobacco use. The analysis of the results involved several dimensions: - comparison of the state, smoker’s, total results; - revenue and cost comparison; - comparison of direct and indirect costs; - comparison of Latvian results with EU countries. The analysis of the evaluation results is presented in section 3.

Model description The proposed assessment model of smoking impact focuses on estimating the lifetime value of people who lose their lives due to smoking. Based on the Cost-Benefit Analysis methodology, the model reflects 1) tax revenue of the state budget of Latvia from the use of tobacco products by the population; 2) the costs incurred by the state and the smokers themselves; 3) the loss of income that smokers would have had if they had been alive and well.

Figure 2.3. Economic assessment model of smoking Source: developed by the author

Based on the tobacco use patterns analyzed in section 1.2. and the economic valuation models described in section 2.2., the statistical general population for the Latvian economic valuation model is determined. As shown in Figure 2.3., the schematic structure of the economic assessment model for smoking includes several elements: - areas of revenue and costs (costs include direct and indirect costs); - revenue and expenditure holder: public, active and passive smokers; - the type of revenue and costs. Summarizing the revenue and costs shown in the Figure 2.3. in annual terms, the Latvian economic assessment model for smoking implies generating cash flow over the reporting period, i.e., 15 years. In order to express the cash flow in the present value, it is discounted using the financial discount method and anchors 2014 as a starting point. As a result, the present value of revenues and costs is determined over the period. The discount rate used is the social discount rate used in planning and valuating European Union funds investments is 5.0% for the 2014-2020 programming period (Sartori & Del Bo, 2015). The social discount rate reflects the public's view of how future costs and revenues should be measured against the interventions today.

92 3. RESULTS AND ANALYSIS OF SMOKING COSTS AND BENEFITS EVALUATION IN LATVIA

3.1. Smoking costs and benefits indicators in Latvia

This section provides an overview of the key indicators of the economic consequences of smoking, including revenue structure, direct and indirect costs, cash flows, and cost-benefit ratio.

Revenue

Figure 3.1. Excise tax revenue structure in Latvia in 2018, % Source: developed by the author based on the State Revenue Service data, 2018

According to the State Revenue Service, excise tax revenue on tobacco products consists mainly of cigarette revenue. In 2018, excise tax revenue from tobacco products accounted for 20% of the total excise duty (see Figure 3.1.) (Valsts ieņēmumu dienests, 2019). In 2014, excise tax revenue on tobacco products amounted to EUR 166.2 million. The growth in the following years was 7 % per annum. Assuming a further decline in revenue growth rates to 3%, the state will collect a budget of around EUR 2.5 billion (discounted value) over 15 years as a restriction on tobacco production and trade.

Direct costs Returning to the state budget support activities, let's have a look at the structure of the 2014 state budget (see Table 3.1.). In 2014, public spending on healthcare for smokers amounted to EUR 41.4 million, or EUR 139 per smoker aged 35-65.

93 Table 3.1. State budget expenditure on smokers support in 2014, EUR

Malignant Respiratory Expenditure CVD Total neoplasms diseases

Outpatient services 385 733 1 748 254 226 922 2 360 909 Inpatient services 1 269 095 2 833 995 224 267 4 327 357 Medication 2 532 947 592 562 132 226 3 257 735 Assessment of working 7 421 728 ability State social security 20 967 785 disability allowance Fire fighting 3 059 185 Total: 4 187 775 2 959 998 583 415 41 394 699 Source: developed by the author

Compensation for the treatment of malignant neoplasms, cardiovascular and respiratory diseases in 2014 amounted to nearly EUR 10 million. This amount represents a quarter of the total public expenditure on smokers. Costs attributable to smoking were determined by applying SAF for specific diagnoses to relevant cost items. Non-healthcare direct costs paid by smokers at their own expense amount to 39% or EUR 26.4 million (see Table 3.1.). The largest cost item is the loss from fires. These include both the costs that smokers pay to insurers and the premiums paid by insurers for property damaged by fire. Table 3.2. represents that the welfare of smokers is also affected by the transport costs needed to reach the point of access to healthcare. The calculation employs statistics on the number of state budgeted outpatient visits and hospitalizations. The calculation does not take into account the smoker’s borne expenses on healthcare services and medical investigations. Costs can significantly increase if all services received are quantified.

Table 3.2. Non-healthcare direct costs, EUR per annum

No Cost items Cost, EUR Cost per smoker, EUR 1 Transportation costs to reach the 635 246 2,2 point of access to healthcare 2 Losses from fires 25 728 000 86,6 Total: 26 363 246 88,8 Source: developed by the author

94 Indirect costs The indirect cost of smoking include lost revenue, i.e. lost productivity due to premature mortality and morbidity (incapacity). The calculation of indirect costs is based on the SAF calculation, days of incapacity and mortality rates. Estimates show that malignant neoplasms have the highest SAF in 35-45- year-old males living in small towns (29.28%), while the lowest rate is in 56-65- year-old females living in rural areas (0.54%). ). For men aged 56-65 in Riga, the SAF is the lowest in their demographic and gender group (16.47%). The relative risk is different for both genders. It is 42% lower for all women than for men (4% and 46%). Men and women aged 35-45 have the highest SAF rates for cardiovascular diseases (29.98%), while women living in rural areas and aged 56-65 (1.33%) have the lowest rates. For men aged 56-65 in Riga, the SAF is the lowest in their demographic and gender group (16.83%), but for women aged 35- 45 in Riga, the SAF is the highest among all women analyzed (3.36%). Conversely, male SAF in respiratory diseases is the highest at all age ranges than women (similar to other diagnosis groups). The highest rate of respiratory disease SAF for men is found in small towns aged 35-45 (38.14%), while the lowest in women living in rural areas and aged 56-65 (1.95%). For men aged 56- 65 in Riga, the SAF is the lowest in their demographic and gender group (21.46%), but for women aged 35-45 in Riga, the SAF is the highest among all women analyzed (4.95%). The smoking attributable fraction for all diseases is significantly higher for men living outside Riga - SAF is approaching 30%. There is only one exception: the SAF for respiratory disease in smokers aged 46-55 is similar across areas: from 39.8% to 35.16%. This means that one in three of these smokers is affected by respiratory diseases, cardiovascular diseases or malignant neoplasms. Women's SAF do not exceed 5%. In Riga, this value is highest in terms of malignant neoplasms (4.95%). Calculating the average SAF, the indirect cost of morbidity can be estimated as shown in Table 3.3. Multiplying the number of days of incapacity for work (sickness) with the average daily pay and the average SAF yields EUR 41 million per year. This is the amount that Latvian smokers could have earned if they had not been ill due to smoking-related illnesses.

95 Table 3.3. Indirect costs due to morbidity

Value of Indicator Data source indicator Number of working days per month for which the 551 000 SSIA State Social Insurance Agency (SSIA) paid sickness benefits Average daily salary, EUR per day 43 CSB SAF, % 14,44 % Author’s estimate (see Tables 3.4.– 3.6.) Loss of productivity due to incapacity, EUR 41 013 286 Source: developed by the author

To calculate the indirect cost of premature mortality, the following components are to be estimates gradually: 1) the smoker's unearned income up to an optimal life expectancy (85 years); 2) number of dead smokers (by sex, age and disease).

The smoker is at higher risk of death. To determine the economic impact, early mortality rates were divided into three age groups: 35-45, 46-55, 56-65. For calculation purposes, it was assumed, on average, that smokers in these age groups would not live 45, 35 and 25 years, respectively, until their optimum life expectancy. Using the financial discounting method, discounted cash flows for 25, 35 and 45 years were prepared to calculate the net present value of lost earnings for each age group. Cash flows are based on CSB data for 2014-2016 gross monthly salary. The forecast for the coming years is based on the assumption of an average annual salary increase of 5%. The calculation assumes that the monthly salary increase would remain at that level for the next ten years equaling EUR 1,210 per month. The discount rate is assumed to be 5%, applying the social discount rate in line with EU recommendations for the planning of social interventions (Florio, 2007). The impact of inflation is not taken into account as it is not included in the calculation of direct costs due to the pricing approach of public services. Discounting lost income demonstrates that one smoker on average is not earning between EUR 190 and 246 thousand due to premature death. In order to convert the estimated revenue into the smoker's unearned income due to premature death, we will calculate this indirect cost after formula offered in Section 2.3. Multiply the SAF by the number of deaths and the smokers' lost earnings by applying employment rate adjustments within the

96 relevant demographic groups. Gender and age group employment rates for 2014 are derived from the CSB, while deaths by diagnosis and gender (TDEATH) are derived from the World Health Organization. Every year, smokers lose an average of EUR 223.8 million due to premature death. Of these, 30% are lost due to malignant neoplasms and 65% are due to cardiovascular problems. 94% of indirect costs are due to men's lost income from smoking. The mortality rate of male smokers with malignant neoplasms causes more than 80 times higher indirect costs for the state than the mortality rate of female smokers.

Cash flow, cost and benefit indicators To determine the economic impact of smoking over a 15-year period, a cash flow was generated including previously estimated revenue and cost items: - excise duty revenue on tobacco products (with a "+" sign); - direct costs (with a '-' sign); - indirect costs, incl. caused by incapacity and premature mortality (with a "-" sign). 2014 is taken as the reference year. The according statistical data needed for the calculation were compiled. The forecast of excise duty on tobacco products is based on the analysis of previous years. Over the ten-year period, revenue growth is expected to be 5%, then 3%.

Table 3.4. Cash flow indicators of smoking costs and benefits, EUR

Cash flow items 1 year, EUR Total, EUR

Excise tax revenue from tobacco products 166 173 822 3 696 827 304 Direct costs -67 087 195 -1 073 395 118 State costs -40 723 949 -651 583 178 Smokers costs -26 363 246 -421 811 939 Indirect costs -50 807 674 -874 472 261 Due to morbidity -41 013 286 -656 212 569 Due to mortality -9 794 389 -218 259 691 Cash flow 18 808 242 675 564 808 Discounting Discounted revenue 166 173 822 2 538 324 251 Discounted costs -117 894 869 -1 380 424 238 Discounted cash flow 48 278 953 1 157 900 013 Source: developed by the author

It is assumed that revenue will not increase in the future unless additional measures to restrict tobacco distribution are introduced. Aggregating revenue and costs over the years gives the resulting cash flow to be discounted to realize

97 its present value. Assessing the economic impact of smoking is analysis of a social intervention, therefore the social discount rate was used for discounting (see Table 3.4.). The discounting resulted in a net present value of revenues and costs of EUR 1.46 billion, which reflects the level of state revenue compared to public expenditure on smoking cessation and care and support for smokers. Calculating the cost-benefit ratio by dividing the discounted revenue by the discounted cost shows that the revenue is 1.84 times the cost. This suggests that, in the context of existing regulations and restrictions, smokers generate significant revenues in the state budget that are not comparable to what the state loses as a result of smoker's behavior.

3.2. Latvian results in the context of the European Union countries

Researching regional differences in the costs and benefits of smoking, this subsection compares Latvia's indicators with that of other EU countries. The most recent report analyzing the economic consequences of smoking in EU countries is the 2012 GHK A study on liability and the health costs of smoking. This study collected and analyzed the smoking costs of 14 European countries (2009, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Hungary, Ireland, Netherlands, Poland, Spain, Sweden, Ukraine and the United Kingdom); 13 of these countries are EU Member States. The GHK study concludes that nationally estimated smoking costs for the national economy and healthcare system vary significantly due to remarkable differences in the methodology and population of these studies (A study on liability and the health costs of smoking, DG SANCO (2008/C6/046) UPDATED FINAL REPORT, 2012). The main difference lies in whether only direct or indirect costs are included in the cost calculation. Direct costs were limited, for example, by researchers from Estonia and Germany, who estimate direct costs at € 26 million and € 17 billion respectively (GHK, 2012). These figures reveal the lowest and highest costs in EU countries. As concluded in the GHK study, smoking-related health care costs were highest in high-income and / or high-population countries (Germany, Poland, France and the UK), dramatically (up to 100 times) higher than in the other 5 countries. However, these estimates are not directly comparable due to differences in data sources, medical conditions, costs covered, coverage of the population and differences in the structure of national health care systems (A study on liability and the health costs of smoking, DG SANCO (2008/C6/046) UPDATED FINAL REPORT, 2012). Studies in European countries have focused primarily on existing smokers, without considering those who have quit smoking. The economic consequences of passive smoking were also not actively studied.

98 In terms of indirect costs, the largest studies have been carried out by Asian and Australian researchers. Among EU countries, Hungary estimated the cost of premature smoking mortality and estimated it to be 4 times the direct cost (GHK, 2012). The GHK study offered an expanded methodology for analyzing the costs of smoking and analyzed both direct and indirect costs. The scope of this study is largely comparable to the estimated cost at work. The differences are mainly due to the direct cost structure - the GHK study takes into account the cost of health care for passive smokers, but does not take into account the costs of smoking- related fires and the cost of social care. In the context of indirect costs, the GHK study also covers government spending on long-term disability sickness benefits in Latvia (A study on liability and the health costs of smoking, DG SANCO (2008/C6/046) UPDATED FINAL REPORT, 2012). The scope of this work includes smoking-related diseases selected in GHK study. In terms of data sources, the GHK study covers the economic cost estimates for the 27 EU countries. The study uses Eurostat data, WHO mortality data as well as Peto’s SAF estimates, thus ensuring data consistency and minimizing the impact of national cost determinants. As part of this work, a new cost-benefit analysis of the economic impacts of smoking was introduced. The GHK study does not describe the other side of the welfare economy - the revenue. The objective of the GHK study was to identify the economic losses of the countries in order to properly plan the implementation of tobacco control policies in the EU countries. The proportion of state revenue stemming from smoking habits should also be assessed in order to draw meaningful conclusions and compare all benefits and losses. This means that it was not possible to compare cost-benefit ratios in the EU countries in this subsection, so solely cost indicators were analyzed. According to GHK estimates, total public health expenditure in the EU-27 in 2009 was about 7.5% of GDP, equivalent to about EUR 875 billion. As shown in Table 3.12., on average, 0.2% of national GDP is spent on healthcare for smokers. Latvia's GHK rate is 0.15%, below the EU average. Applying the methodology and cost model described in the thesis, public spending on smoker's healthcare reaches 0.35% of Latvian GDP, 2.33 times the GHK estimate. Given the differences in methodology and data sources between the two studies, there is no reason to approve that author’s calculated indicator is above the EU average. As described in subsection 2.3., for more accurate calculations, data from public administration institutions were gathered and national data were compiled according to the needs of the study. Author considers that if calculations had been made in other countries using accurate and complete data, their figures would have increased dramatically too. Looking at indirect costs, let's compare each cost group separately. The indirect cost of incapacity estimated in the GHK study is 4 times less than the cost, calculated according to the methodology described in the thesis and using

99 national level data collected with different data collection approach (see subsection 2.3 of the paper). On the other hand, the loss of life value of premature smokers in the GHK study is 11 times higher than that calculated in this study. This difference can be explained by the fact that the GHK study used the VOLY (Value of One Life Year) approach to determine the typical value of one person's life, based on Italian, French and British data. Given the dramatically different economic and social situation, there is no reason to apply these data to Latvia (GHK, 2012). Summarizing all the cost groups compared above, it can be concluded that the results of the GHK study are not really comparable with the results of this work. The GHK study gives an idea of the cost of the Latvian state budget and the potential costs caused by the smoking population compared to other EU countries. Applying a standardized calculation approach can reasonably lead to the conclusion of national differences in this area. However, in order to monitor the dynamics of smoking and its economic impact at the country level, the country needs to develop a national methodology to more accurately and regularly monitor and forecast the costs and benefits of smoking.

100 CONCLUSION

The goal of the doctoral thesis – to evaluate the economic aspects of smoking in Latvia and to develop an evaluation model for the costs and gains of smoking – was achieved. The economic aspect of smoking was evaluated at both a national and an individual level. Based on the evaluation methodology of the economic influence of smoking, a costs and benefits model of smoking in Latvia was developed and approbated, and an analysis of the results of an evaluation of the costs and benefits of smoking was also undertaken. The research hypothesis was confirmed – smoking has a dual effect at a national and individual level: the marketing of tobacco products increases revenue for the Latvian national budget, but smoking deteriorates the health of individuals, as well as the community as a whole, and requires additional expenditure on health care.

Main conclusions and resolutions

The following conclusions were made as a result of the research corresponding with the selected goals and tasks of the thesis: 1. Data from the OECD National Health Report for 2017 reveals that about 40 % of the total burden caused by illnesses in Latvia is connected with various behavioural risks, of which the main ones are smoking (11.5 %), the use of alcohol (5.7 %) and obesity (11 %). 2. Tobacco is one of the most utilized habit-forming substances in the world. About 6.5 trillion cigarettes are sold each year, or 18 billion cigarettes daily, around the world. The average volume of circulation of legal tobacco in Latvia is about 2 billion cigarettes, or varieties of tobacco, per year. 3. In 2017, the average proportion of the trade in illegal cigarettes in Europe exceeded 8.7 % (44.7 billion units) of total cigarette consumption. In Latvia in 2017, the proportion of the trade in illegal cigarettes was the highest among the Baltic states, exceeding 20 % of total consumption (11.3 % in Estonia and 17.8 % in Lithuania). 4. Overall, the distribution or prevalence of smoking around the world is decreasing, but the number of smokers is growing due to the number of inhabitants. In 2017, 26 % of the inhabitants of the EU smoked, in Latvia – 32 %. Even though the balance of adult smokers in Latvia is decreasing, it continues to be higher than the average in the EU. In comparing the smoking habits in Rīga, other cities and people living in rural territories, and taking into account the density of inhabitants in these territories, it can be seen that the habits of tobacco users in Latvia’s regions are changing – an increasing tendency can be observed in rural territories.

101 5. WHO data reveals that the use of tobacco products is a risk factor in 16 different oncological, 5 respiratory, 4 cardiovascular, 4 reproductive and 11 other diseases. Each year, tobacco kills 7 million people throughout the world. This means that every day, more than 19,000 people die from tobacco use or the effects of smoke. Most of the deaths are in countries with low or middle incomes. Each year, 655,000 active smokers die in EU countries, of whom 290,000 are 35–69 years old and on average they lose 22 years from their lives. 6. In EU member states, on average every fifth inhabitant over 15 years of age is subject to passive smoking each day. In Latvia, this indicator is 26.5 %, exceeding the average EU indicator, with the highest secondary exposure at home (31.6 %). 7. The origins of the economic impact assessment of tobacco use can be traced back to epidemiological studies on the impact of tobacco use on public health in the 1930s. Scientists have proven that 36 diseases are linked to tobacco use, including oncology diseases, respiratory diseases, cardiovascular diseases, reproductive problems and others. A major problem in assessing economic impact is the lack of local studies on the prevalence of named diseases among smokers. Most of the existing economic impact assessments, including EU countries, are based on the results of 1954-2004 study by US Surgeon General. 8. The control of tobacco consumption is an element of national policy. As a consequence, in addition to the existing methodology which WHO recommends on the evaluation of the economic impact of smoking, the influence of tobacco consumption on a state development can and should be analysed from a political intervention perspective, by undertaking an analysis of the costs and benefits of political intervention. 9. The economic impact of smoking in monetary terms is expressed in the price the public pays for smoking. In the context of the national economy, each citizen makes a certain contribution to the economy through his or her own resources, which is statistically measured by average life expectancy. Each lost productive year reduces the per capita contribution to the national economy. Therefore, the internal social economy policy of the state places the emphasis on prolonging the economically active period of the population. Tobacco-related diseases and disability also represent a significant burden on the national social and health care budget. 10. The evaluation model on the economic influence of smoking in Latvia was developed gradually, taking into account current world practice, the methodology used in other countries, as well as research on the availability of statistical data. The value of the number of years of life lost by people due to smoking was selected as the guideline for the creation of the smoking costs and benefits evaluation model for Latvia. The model is based on the effects of smoking on the health of the individual and on the security

102 of the person's property and belongings. The model was created on the basis of four cost factors: a. the care of tobacco users due to illnesses caused by tobacco consumption; b. the use of services induced by smoking; c. the loss of work productivity due to absence (in the context of diseases caused by tobacco consumption); d. the premature mortality of smokers. 11. In adapting the methodology for the costs and benefits analysis, the offered costs and benefits of smoking evaluation model reflects 12. the tax revenuew to the Latvian state budget from the consumption of tobacco by inhabitants, 13. the costs incurred by the State and tobacco users, 14. the lost income which tobacco consumers could have earned if they were alive and well. 15. The costs and benefits calculation for smoking according to the model developed showed that: 16. the government will collect approximately EUR 3.7 billion (discounted value) in its budget over a 15-year period as a restriction on tobacco production and trade; 17. Direct public costs, including health care services, medicines, disability and fire-fighting due to smoking, require EUR 40.7 million annually of which 1/4 is health care. The biggest state quests concern small-town smokers health care, i.e. EUR 55,533 per 1000 inhabitants of cities. In 2014, smokers with a diagnosis of malignant neoplasms in Riga turned to state- funded outpatient services for 30% more than inpatients. In general, the smoking population of Riga is more active in using state-paid health care services for cancer patients, spending EUR 8,509 per 1000 inhabitants of Riga. 18. direct costs, which smokers pay from their own resources which are not associated with health care, form 39 % or EUR 26.4 million. The largest cost position is formed by losses created by fires; 19. indirect costs are formed by income which is not earned from the loss of productivity due to work incapacity and premature death. The calculation of indirect costs is based on the SAF calculation, days of work incapacity and mortality indicators. The proportion of all illnesses attributed to smoking is significantly higher for males who live outside of Rīga (almost 30 %). This means that every third smoker has been affected by some respiratory tract illness, heart and blood circulation illnesses or malignant neoplasms. The female SAF does not exceed 5 %. In Rīga, this value is the highest in connection with malignant neoplasms (4.95 %); 20. indirect costs caused by incapacity to work form EUR 41 million per year, which Latvia’s smokers would have been able to earn if they had not been sick due to an illness induced by smoking. As a result of the discounting of

103 unearned income, it can be concluded that due to the premature death of one smoker, on average the unearned income is from EUR 190 to 246 thousand. Overall, in analysing the volume of indirect costs which reach an average of EUR 55 million or EUR 185 per year per smoker, it can be concluded that the unearned income of smokers forms 0.23 % of Latvia’s GDP; 21. as a result of discounting, a net present value of revenue and costs of around EUR 1.5 billion was obtained, which reflects the level of the state revenue compared to public expenditure on tobacco control and smokers' care and support. When calculating the cost-benefit ratio, it can be concluded that the revenue 1.84 times exceeds the cost, which shows that, in the context of the existing regulations and restrictions, smokers generate substantial revenue in the state budget that is not comparable to what the state loses due to smoker's behavior.

Main problems and possible solutions

PROBLEM 1 The consumption of tobacco products in Latvia is one of the main risk factors for the mortality and disability of inhabitants. Even though the overall balance of smokers in Latvia is decreasing, the use of various electronic smoking instruments is increasing, particularly among young people. Possible solutions: - Ministry of Health of the Republic of Latvia should organize information campaigns more frequently to create an understanding about the harm which the consumption of tobacco products (including electronic smoking instruments) causes to health, and to reduce the spread within the community of the use of dependence causing substances; - the availability of information and consultations about issues related to giving up smoking, as well as opportunities to receive state funded narcological assistance must be ensured; - Ministry of Education of the Republic of Latvia in cooperation with local councils must facilitate the development of teachers’ competencies on health literacy questions, ensuring the receipt of high-quality information based on the latest research about people’s health and the risk factors influencing it.

PROBLEM 2 The tobacco manufacturing industry is offering alternative products (for example, electronic smoking instruments) and is spreading misleading information about these products, as well as using shortcomings in legislation. Possible solutions:

104 - Ministry of Health of the Republic of Latvia should continue restrictions on the advertising of tobacco products; - anti-smoking advertising campaigns should be created; - Health Inspectorate should evaluate alternative products, so that legislation can be developed which would restrict the distribution of these products; - Ministry of Health of the Republic of Latvia should create tobacco control policy based on evidence.

PROBLEM 3 Latvia continues to have the highest balance of contraband and counterfeit cigarettes in the European Union, and the annual losses to the state of unpaid taxes on contraband cigarettes reaches almost EUR 59 million. Possible solutions: - Ministry of the Interior of the Republic of Latvia - in cooperation with State Revenue Service must strengthen customs control; - the penalties for trading illegal tobacco products should be increased; - monitoring of the imposition of penalties must be ensured.

PROBLEM 4 Due to the high proportion of smokers, the burden caused by smoking is also high – 16 % of inhabitants die as a result of smoking, losing an average of 20 productive years of life. It is not just smokers themselves who are affected as a result of passive smoking, but also the health of people around them. Mortality, disability and loss of productivity creates a serious socio-economic burden on the nation. Possible solutions: Ministry of Health of the Republic of Latvia - in cooperation with Ministry of Finance of the Republic of Latvia must create and introduce a methodologically correct economic evaluation of the impact of smoking; - a demand should be worked into legislation to undertake the collection of data about the connection of the diseases of Latvian inhabitants with tobacco consumption, delegating this to the framework of the NHS e-health system (Electronic Health Card – the EVK); - state policy in the field of monitoring of tobacco consumption must be improved in a focused way, a. a national policy goal and guidelines should be established in response to the WHO Convention; b. review existing policy planning documents in the context of the defined policy goal (creating new period policy planning documents, for example, Community Health Guidelines 2021–2027);

105 c. in cooperation with Ministry of Finance of the Republic of Latvia attaching the planning of excise tax rates to policy goals on the monitoring of tobacco consumption; d. in cooperation with Ministry of Finance of the Republic of Latvia, linking and harmonizing the collection of excise tax with state budget expenditure for support and care of smokers and the affected community.

106 PROMOCIJAS DARBA KOPSAVILKUMĀ IZMANTOTĀ LITERATŪRA/ REFERENCES/ LITERATURE USED IN THE SUMMARY OF THE DOCTORAL THESIS

1. Ministru kabineta instrukcija Nr. 19 “Tiesību akta projekta sākotnējās ietekmes izvērtēšanas kārtība” [tiešsaiste]. 2009 [skatīts 2017. g. 12. maijā]. Pieejams: https://likumi.lv/doc.php?id=203061. 2. A study on liability and the health costs of smoking. DG SANCO (2008/C6/046) Updated final report [online]. 2012 [viewed 6 October]. Available from: www.ghkint.com 3. Abdulrahim, S., Jawad, M. Socioeconomic differences in smoking in Jordan, Lebanon, Syria, and Palestine: A cross-sectional analysis of national surveys [online]. PloS One. 2018, 13(1), e0189829. [Viewed 5 May 2019]. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0189829 4. Baker, C. L., Ding, Y., Ferrufino, C. P., Kowal, S., Tan, J., Subedi, P. A cost-benefit analysis of smoking cessation prescription coverage from a US payer perspective [online]. ClinicoEconomics and Outcomes Research: CEOR. 2018, 10, 359–370. [Viewed 5 May 2018]. Available from: https://doi.org/10.2147/CEOR.S165576 5. Bird, R. M. Tobacco and Alcohol Excise Taxes for Improving Public Health and Revenue Outcomes Marrying Sin and Virtue? [online]. 2015 [viewed 23 April 2016]. Available from: https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/23464/Toba cco0and0al0ing0sin0and0virtue00.pdf?sequence=1&isAllowed=y 6. Coase, R. H. The Institutional Structure of Production [online]. Chicago Unbound, Law Occasional Paper. 1992 [viewed 5 May 2019]. Available from: http://chicagounbound.uchicago.edu/occasional_papers 7. Colby, J. P., Linsky, A. S., Straus, M. A. Social stress and state-to-state differences in smoking and smoking related mortality in the United States. Social Science & Medicine. 1994, 38(2), 373–381. [Viewed 6 August 2016.] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8140464 8. Cornfield, J., Haenszel, W., Hammond, E. C., Lilienfeld, A. M., Shimkin, M. B., Wynder, E. L. Smoking and lung cancer: recent evidence and a discussion of some questions [online]. Journal of the National Cancer Institute. 1959, 22(1), 173–203. [Viewed 4 May 2016.] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13621204 9. Crimmins, E. M., Zhang, Y., Saito, Y. Trends Over 4 Decades in Disability-Free Life Expectancy in the United States [online]. American Journal of Public Health. 2016, 106(7), 1287–1293. [Viewed 3 May 2017.] Available from: https://doi.org/10.2105/AJPH.2016.303120 10. Dani, J. A., Balfour, D. J. K. Historical and current perspective on tobacco use and nicotine addiction [online]. Trends in Neurosciences. 2011, 34(7),

107 383–392. [Viewed 6 May 2016.] Available from: https://doi.org/10.1016/j.tins.2011.05.001 11. Difranza, J. R., Wellman, R. J., Savageau, J. A. Does progression through the stages of physical addiction indicate increasing overall addiction to tobacco? [online] Psychopharmacology. 2012, 219(3), 815–822. [Viewed 14 April 2016.] Available from: https://doi.org/10.1007/s00213-011-2411-4 12. Directive 2014/40/ES [online]. 2014 [viewed 25 April 2017]. Available from: https://eur-lex.europa.eu/legal- content/EN/TXT/?uri=OJ%3AJOL_2014_127_R_0001 13. Doll, R., Hill, A. B. Smoking and Carcinoma of The Lung; Preliminary Report [online]. 1950 [viewed 10 November 2017]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2038856/pdf/brmedj03566 -0003.pdf 14. Doll, R., Hill, A. B. The mortality of doctors in relation to their smoking habits; a preliminary report [online]. British Medical Journal .1954, 1(4877), 1451–1455. [Viewed 6 August 2017.] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13160495 15. Economics of Tobacco. Assessment of the Economic Costs of Smoking [online]. 2011 [viewed 25 November 2016]. Available from: www.who.int 16. Economics of Tobacco Toolkit, Assessment of the Economic Costs of Smoking, World Health Organization, Economics of Tobacco Toolkit [online]. 2011 [viewed 4 August 2017.] Available from: www.who.int 17. European Commission. Directorate-General for Health and Consumer Protection, & ASPECT Consortium. Tobacco or health in the European Union: past, present and future [online]. European Commission, Directorate General for Health and Consumer Protection. 2004 [viewed 2 May 2016]. Available from: https://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/Tobacco/Documents/ tobacco_exs_en.pdf 18. Eurostat. Tobacco consumption: 1 in every 4 persons aged 15 or over in the European Union is a smoker [online]. 2016 [viewed 28 June 2017]. Available from: https://ec.europa.eu/eurostat/documents/2995521/7762296/3-07122016- AP-EN.pdf/e6cf7fd2-06a5-45ba-8385-991bccef54fd 19. Feliu, A., Joossens, L., Filippidis, F. T., Fong et. al. Impact of tobacco control policies on smoking prevalence and quit ratios in 27 European Union countries from 2006–2014 [online]. Tobacco Induced Diseases. 2018, 16(1). [Viewed 6 May 2018.] Available from: https://doi.org/10.18332/tid/83951 20. Florio, M. (ed.) Cost-benefit analysis and incentives in evaluation: the structural funds of the European Union. Cheltenham: Edward Elgar Publishing, 2007. 352 pp. ISBN 9781847202383. 21. Gardner, J. W., Sanborn, J. S. Years of Potential Life Lost (YPLL) – What

108 Does It Measure? [online] Epidemiology. 1990, Vol. 1, pp. 322–329. [Viewed 4 May 2017.] Available from: https://doi.org/10.2307/25759821 22. GHK. A study on liability and the health costs of smoking [online]. 2012 [viewed 3 March 2017]. Available from: from www.ghkint.com 23. Grīnberga, D., Pudule, I., Velika, B., Gavare, I. u.c. Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2014 (Slimību profilakses un kontroles centrs, ed.) [tiešsaiste]. 2015 [skatīts 2016. g. 24. aprīlī]. Pieejams: http://www.spkc.gov.lv/veselibu-ietekmejoso-paradumu- petijumi/ 24. Grīnberga, D., Velika, B., Pudule, I., Gavare, I. u.c. Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2018 [tiešsaiste]. 2019 [skatīts 2019. g. 25. jūlijā]. Pieejams: https://spkc.gov.lv/upload/spkcresearchfailicol/finbalt_2018_i_ii_dala.pdf 25. Grjibovski, A. M. Correlation Analysis of Data Using Statistica and SPSS Software [online]. Science&Healthcare. 2017, (1), 7–36. [Viewed 8 May 2019.] Available from: https://newjournal.ssmu.kz/en/publication/163/multivariable-logistic- regression-using-spss-software-in-health-research/?sphrase_id=105163 26. Hammond, E. C. The association between smoking habits and death rates [online]. American Journal of Public Health and the Nation’s Health. 1958, 48(11 Pt 1), 1460–1468. [Viewed 6 June 2018.] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13595142 27. Handa, S., Kour, H., Khurana, C. Insight into nicotine addiction [online] CHRISMED Journal of Health and Research. 2017, 4(2), 69–75. [Viewed 12 May 2017.] Available from: http://www.cjhr.org/article.asp?issn=2348- 3334;year=2017;volume=4;issue=2;spage=69;epage=75;aulast=Handa 28. Informatīvais ziņojums par Sabiedrības veselības stratēģijas Rīcības programmas ieviešanu 2004. gadā [tiešsaiste]. 2005 [skatīts 2016. g. 27. novembrī]. Pieejams: http://petijumi.mk.gov.lv/sites/default/files/file/Zinojums_RP_280405_noV MuzMK.doc 29. Jamal, A., Phillips, E., Gentzke, A. S., Homa, D. M., Babb, S. D., King, B. A., & Neff, L. J. Current Cigarette Smoking Among Adults–United States, 2016 [online]. MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2018, 67(2), 53–59. [Viewed 2 April 2018.] Available from: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6702a1 30. Kenkel, D., Lillard, D. R., Liu, F. An Analysis of Life-Course Smoking Behavior in China [online]. Health Economics. 2009 [viewed 2 December 2017]. Available from: https://doi.org/10.1002/hec.1507 31. Kim, C. H., Lee, Y.-C. A., Hung, R. J., McNallan, S. R. et.al. Exposure to secondhand tobacco smoke and lung cancer by histological type: a pooled analysis of the International Lung Cancer Consortium (ILCCO) [online]. International Journal of Cancer. 2014, 135(8), 1918–1930. [Viewed 6 May

109 2019.] Available from: https://doi.org/10.1002/ijc.28835 32. Kokarēviča, A. Socio-Economic factors Impact Evaluation on Latvia Economy development. In: Latvia University of Agriculture, Proceedings of the 6th International Scientific Conference 'Rural Environment. Education. Personality'. No. 6. Jelgava, 2013b, pp. 60–66. ISBN 978-9984- 48-079-4. 33. Kokarēviča, A. The economic burden of tobacco use and the life quality among the Latvian working age population. In: Latvia University of Agriculture, Proceedings of the 8th International Scientific Conference 'Rural Environment. Education. Personality.' 2015, pp. 222–229. ISBN 978-9984-48-178-4. 34. Kokarēviča, A. The prevalence and the socio-economic costs of smoking among the working age population in Latvia. In: SHS Web of Conferences: Proceedings. 5th International Interdisciplinary Scientific Conference 'Society. Health. Welfare', Riga, Nov. 26–28. Riga: Rīga Stradiņš University, 2016, 00017 p. 1–00025. ISBN 978-2-7598-9007-1. Available from: https://doi.org/10.1051/shsconf/20163000025 35. Kokarēviča, A., Briģis, Ģ., Dovladbekova, I. Tabakas izstrādājumu lietošanas izmaiņas Latvijā saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas Vispārējo konvenciju par tabakas uzraudzību. RSU Zinātniskie Raksti. 2012, 47. lpp. ISBN 978-9984-793-11-5. ISSN 1691-5399 Pieejams: https://www.rsu.lv/sites/default/files/book_download/12-140- ZR_soc_LV_2011.pdf 36. KPMG. Project SUN [online]. 2018 [viewed 8 April 2019]. Available from: https://www.pmi.com/resources/docs/default-source/pmi-sustainability/sun- report-2017-executive-summary.pdf?sfvrsn=bfc59ab5_2 37. Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījums, 2016 [tiešsaiste]. 2017 [skatīts 2018. g. 4. maijā]. Pieejams: https://spkc.gov.lv/upload/Petijumi un zinojumi/FINBALT/finbalt_2016_2. pdf 38. LETA. Latvijā joprojām augstākais kontrabandas cigarešu īpatsvars ES [tiešsaiste]. 2018 [skatīts 2019. g. 18. augustā]. Pieejams: https://www.tvnet.lv/6030546/latvija-joprojam-augstakais-kontrabandas- cigaresu-ipatsvars-es 39. Levin, M. L. The occurrence of lung cancer in man [online]. Acta–Unio Internationalis Contra Cancrum. 1953, 9(3), 531–541. [Viewed 8 November 2017.] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13124110 40. Li, W., Jiang, G., Wang, D., Zhang, H., et.al. (2018). Smoking and Mortality in Tianjin, China: A Death Registry-Based Case-Control Study, 2010–2014 [online]. Preventing Chronic Disease, 15, 170577. [Viewed 9 November 2018.] Available from: https://doi.org/10.5888/pcd15.170577 41. Likops, U., Taube, M. u.c. Atkarību izraisošo vielu lietošanas izplatība un

110 sekas Latvijā [tiešsaiste]. 2008 [skatīts 2018. g. 4. maijā]. Pieejams: https://www.spkc.gov.lv/upload/Petijumi un zinojumi/Atkaribu slimibu petijumi/atkaribu_izraisoso_vielu_lietosanas_ozplatiba_un_sekas_latvija_2 007_gada_16_izdevums.pdf 42. LR Finanšu ministrija. Pētījums par akcīzes nodokli tabakas izstrādājumiem [tiešsaiste]. 2011 [skatīts 2017. g. 15. septembrī]. Pieejams: http://www.fm.gov.lv/prevfiles/faili/struktura/B3416209377800132436433 1926556.pdf 43. LR Saeima. Latvijas ilgtspējīgas attīstības stratēģija līdz 2030. gadam [tiešsaiste]. 2010 [skatīts 2018. g. 29. decembrī]. Pieejams: https://www.pkc.gov.lv/sites/default/files/inline-files/Latvija_2030_7.pdf 44. LR Saeima. Latvijas Nacionālais attīstības plāns 2014.–2020. gadam [tiešsaiste]. 2014 [skatīts 2017. g. 5. jūlijā]. Pieejams: http://www.pkc.gov.lv/images/NAP2020%20dokumenti/20121220_NAP20 20_apstiprinats_Saeima.pdf 45. Macklin, M. T. Has A Real Increase in Lung Cancer Been Proved? [online] Annals of Internal Medicine. 1942, 17(2), 308. [Viewed 18 January 2019.] Available from: https://doi.org/10.7326/0003-4819-17-2-308 46. Martin, T. Smoking Statistics From Around the World [online]. 2018 [viewed 4 September 2018]. Available from: https://www.verywellmind.com/global-smoking-statistics-for-2002- 2824393 47. Mārtinsone K., Pipere A., Kamerāde D. (2016). Pētniecība. Teorija un prakse. Rīga: RaKa, 2016. 546 lpp. ISBN 9789984463551. 48. Max, Wendy, P. D., Rice, D. P., Sung, H.-Y. et al. Valuing Human Life: Estimating the Present Value of Lifetime Earnings [online]. 2000 [viewed 8 February 2017]. Available from: https://escholarship.org/uc/item/82d0550k#supplemental 49. Mirstība. Mortality. Statistical Yearbook of Healthcare in Latvia 2016. [online]. [n.d., viewed 3 November 2017.] Available from: https://www.spkc.gov.lv/upload/Gadagrāmata/Gadagrāmata 2016/2_mirstiba_2016.pdf 50. Murray, C. J., & Lopez, A. D. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study [online]. The Lancet. 1997, 349(9063), 1436–1442. [Viewed 6 November 2018.] Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(96)07495-8 51. National Cancer Institute & WHO. NCI Tobacco Control Monograph Series 21 –The Economics of Tobacco and Tobacco Control [online]. 2017 [viewed 4 May 2018]. Available from: http://www.who.int/tobacco/publications/economics/nci-monograph-series- 21/en/ 52. National Research Council (US) Committee on Passive Smoking. Environmental Tobacco Smoke: Measuring Exposures and Assessing

111 Health Effects [online]. 1986 [viewed 5 May 2018]. Available from: https://doi.org/10.17226/943 53. Open Source Statistics for Public Health [online]. [n.d., viewed 18 August 2019.] Available from: http://www.openepi.com/PersonTime1/PersonTime1.htm 54. Pearce, D. W. The Origins of Cost-Benefit Analysis [online]. Cost-Benefit Analysis (pp. 14–24). 1983 [viewed 20 March 2018]. Available from: https://doi.org/10.1007/978-1-349-17196-5_2 55. Peto, R., Boreham, J., Lopez, A. D., Thun, M., et.al. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics [online]. The Lancet. 1992, 339(8804), 1268–1278. [Viewed 6 March 2018.] Available from: https://doi.org/10.1016/0140- 6736(92)91600-D 56. Peto, R., Lopez, A. D., Pan, H., Boreham, J. et.al. Mortality from Smoking in Developed Countries 1950−2020 [online]. 2006 [viewed 3 May 2016]. Available from: www.deathsfromsmoking.net 57. Pigou, A. C. The Economics of Welfare (3rd ed.) [online]. 1932 [viewed 2 May 2016]. Available from: https://www.econlib.org/library/NPDBooks/Pigou/pgEW.html 58. Rachiotis, G., Barbouni, A., Katsioulis, A., Antoniadou, E. Prevalence and determinants of current and secondhand smoking in Greece: results from the Global Adult Tobacco Survey (GATS) study [online]. BMJ Open. 2017, 7(1), e013150. Available from: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016- 013150 59. Reitsma, M. B., Fullman, N., Ng, M., Salama, J. S., et.al. Smoking prevalence and attributable disease burden in 195 countries and territories, 1990–2015: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2015 [online]. Lancet. 2017, 389, 1885–1906. [Viewed 14 April 2017.] Avalable from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30819-X 60. Repace, J. L. Exposure to Secondhand Smoke. In: L. A. Ott, Wayne R. Steinemann, Anne C. Wallace (Ed.). Exposure Analysis. New York: Taylor & Francis, 2007, pp. 201–231. ISBN 978-1-4200-1263-7. 61. Rice, D. P. Estimating the cost of illness [online]. American Journal of Public Health and the Nation’s Health. 1967, 57(3), 424–440. [Viewed 7 June 2016.] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6066903 62. Rice, Dorothy P., Hodgson, T. A., Sinsheimer, P., Browner, W. et.al. The Economic Costs of the Health Effects of Smoking, 1984 [online]. The Milbank Quarterly. 1986, 64(4), 489. [Viewed 5 September 2018.] Available from: https://doi.org/10.2307/3349924 63. Roberts, M. Smoker numbers edge close to one billion [online]. 2014 [viewed 4 September 2018]. Available from: https://www.bbc.com/news/health-25635121 64. Rosen, L. An intuitive approach to understanding the attributable fraction

112 of disease due to a risk factor: the case of smoking [online]. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2013, 10(7), 2932– 2943. [Viewed 4 May 2017.] Available from: https://doi.org/10.3390/ijerph10072932 65. Sabiedrības veselības pamatnostādnes 2011.–2017. gadam [tiešsaiste]. 2010 [skatīts 2017. g. 3. jūnijā]. Pieejams: http://polsis.mk.gov.lv/api/file/file47408.doc 66. Samet, J. M. Corrigendum to “What was the first epidemiological study of smoking and lung cancer?” [online] Preventive Medicine. 2012, 55(6), 178–180. [Viewed 6 June 2016.] Available from: https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2012.09.022 67. Samet, J. M. Epidemiology and the Tobacco Epidemic: How Research on Tobacco and Health Shaped Epidemiology [online]. American Journal of Epidemiology. 2016, 183(5), 394–402. [Viewed 2 January 2018.] Available from: https://doi.org/10.1093/aje/kwv156 68. Sartori, D., Del Bo, C. Guide to Cost-Benefit Analysis of Investment Projects [online]. 2015 [viewed 20 April 2017]. Available from: https://doi.org/10.2776/97516 69. SDC How-to-Note Financial and Economic Analysis of Projects with a focus on Cost Benefit Analysis (CBA) and Cost Effectiveness Analysis (CEA) [online]. [n.d., viewed 6 July 2018.] Available from: https://www.shareweb.ch/site/EI/Documents/PSD/Tools/Resource_Box/Pro ject Review and Evaluation/Reviews and evaluations/SDC–How to Note– Cost Benefit Analysis–2015.pdf 70. Social Discount Rate [online]. 2014 [viewed 17 August 2019]. Available from: https://www.sciencedirect.com/topics/social-sciences/social-discount- rate/pdf 71. Tabuchi, T., Kondo, N. Educational inequalities in smoking among Japanese adults aged 25–94 years: Nationally representative sex- and age- specific statistics [online]. Journal of Epidemiology. 2017, 27(4), 186–192. [Skatīts 2019. g. 3. martā.] Pieejams: https://doi.org/10.1016/j.je.2016.05.007 72. United States. Public Health Service. Office of the Surgeon General. How tobacco smoke causes disease: the biology and behavioral basis for smoking-attributable disease: a report of the Surgeon General [online]. 2010 [viewed 14 May 2017]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21452462 73. US Environmental Protection Agency. Respiratory Health Effects of Passive Smoking: Lung Cancer and Other Disorders [online]. 1992 [viewed 26 October 2018]. Available from: https://nepis.epa.gov/Exe/ZyNET.exe/000003JT.TXT?ZyActionD=ZyDocu ment&Client=EPA&Index=1991+Thru+1994&Docs=&Query=&Time=&E ndTime=&SearchMethod=1&TocRestrict=n&Toc=&TocEntry=&QField=

113 &QFieldYear=&QFieldMonth=&QFieldDay=&IntQFieldOp=0&ExtQFiel dOp=0&XmlQuery= 74. Valsts ieņēmumu dienests. Akcīzes nodoklis [tiešsaiste]. [n.d., skatīts 2019. g. 25. februārī.] Pieejams: https://www.vid.gov.lv/lv/akcizes- nodoklis-1 75. Valsts ieņēmumu dienests. Kopsavilkums par budžeta ieņēmumu daļas izpildi 2017. gada 12 mēnešos [tiešsaiste]. 2018 [skatīts 2019. g. 1. maijā]. Pieejams: https://www.vid.gov.lv/sites/default/files/ienemumi_12_2017_publikacijai. pdf 76. Valsts ieņēmumu dienests. Akcīzes preču aprite [tiešsaiste]. 2019 [skatīts 2019. g. 16. jūlijā]. Pieejams: https://www.vid.gov.lv/sites/default/files/akcizes_precu_aprite_2018.gads_. pdf 77. Vatin, F., Simonin, J.–P., Marco, L. The Works of Jules Dupuit: Engineer and Economist of the French XIXth Century [online]. 2016 [viewed 28 December 2018]. Available from: https://hal.archives-ouvertes.fr/hal- 01335642/document 78. Veeranki, S. P., Mamudu, H. M., Zheng, S., John, R. M., et.al. Secondhand Smoke Exposure Among Never-Smoking Youth in 168 Countries [online]. Journal of Adolescent Health. 2015, 56(2), 167–173. [Viewed 28 January 2018.] Available from: https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2014.09.014 79. Völzke, H., Neuhauser, H., Moebus, S., Baumert, J., et.al. Urban-rural disparities in smoking behaviour in Germany [online]. BMC Public Health. 2006, 6, 146. [Viewed 2 May 2018.] Available from: https://doi.org/10.1186/1471-2458-6-146 80. Warner, K. E., Hodgson, T. A., Carroll, C. E. Medical costs of smoking in the United States: estimates, their validity, and their implications [online]. Tobacco Control. 1999, 8(3), 290–300. [Viewed 16 June 2017.] Available from: https://doi.org/10.1136/TC.8.3.290 81. WHO Department of Health Systems Financing, H. S. and S. WHO Guide to Identifying the Economic Consequences of Disease and Injury [online]. 2009 [viewed 4 July 2018]. Available from: https://www.who.int/choice/publications/d_economic_impact_guide.pdf 82. WHO Framework Convention on Tobacco Control [online]. 2003 [viewed 2 February 2018]. Available from: from www.who.int/fctc 83. World Health Organization. Young People and Alcohol [online]. 2015 [viewed 3 February 2018]. Available from: http://iris.wpro.who.int/bitstream/handle/10665.1/10929/9789290616849_e ng.pdf?sequence=1 84. World Health Organization. Tobacco threatens us all: protect health, reduce poverty and promote development [online]. 2017a [viewed 14 March 2018]. Available from: www.who.int/tobacco

114 85. World Health Organization. WHO report on the global tobacco epidemic, 2017: Latvia [online]. 2017b [viewed 14 March 2018]. Pieejams: http://www.who.int/tobacco/surveillance/policy/country_profile/lva.pdf?ua =1 86. World Health Organization Regional Office for Europe. Tobacco-free generations–Protecting children from tobacco in the WHO European Region [online]. 2017 [viewed 14 October 2018]. Available from: http://www.euro.who.int/pubrequest 87. Кокаревича, А. Влияние интернет среды на распространенность и употребление табачных изделий в Латвии. In: The John Paul II Catholic University of Lublin Collection of Scientific Papers. Lublin: Wydawnictwo KUL, 2011, pp. 405–408. ISBN 978-83-7702-220-7 88. Кокаревича, А. Влияние финансового кризиса на социально- экономическую ситуацию в Латвии. In: The John Paul II Catholic University of Lublin Collection of Scientific Papers. Lublin: Wydawnictwo KUL, 2012, pp. 821–826. ISBN 978-83-7702-416-4 89. Кокаревича, А. Оценка факторов, влияющих на формирование зависимости у молодежи. In: The John Paul II Catholic University of Lublin Collection of Scientific Papers. Lublin: Wydawnictwo KUL, 2013, pp. 224–229. ISBN 978-83-7702-663-2

Anita Kokarēviča. Smēķēšanas ekonomiskais izvērtējums Latvijā. Promocijas darba kopsavilkums = Economic assessment of Smoking in Latvia. Summary of the Thesis for Obtaining the Doctoral Degree. Daugavpils: Daugavpils Universitātes Akadēmiskais apgāds „Saule”, 2020. 115 lpp.

..... Izdevējdarbības reģistr. apliecība nr. 2-0197. Iespiests DU Akadēmiskajā apgādā „Saule” – Vienības iela 13, Daugavpils, LV–5401, Latvija

115