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Control Social y las relaciones de poder en la interacción equipo de salud- usuario

Autores

Acuña, B.; Buffone, I.R.; Fuks, V.E.; Lamponi Tappatá, L.; Murano, M; Scarlato, M.A.; Veiga, M.P; Silberman, P.

Institución

Carrera de Medicina, Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional del Sur, Bahía Blanca, Provincia de Buenos Aires, Argentina.

Septiembre 2010

RESUMEN

Titulo: Control social y relaciones de poder en la interacción equipo de salud-usuario.

Resumen Introducción: Analizamos las estrategias de poder en las relaciones entre individuos y los profesionales de la salud, teniendo como principal exponente el Modelo Médico Hegemónico, a partir de la lectura de los textos de Michel Foucault. Objetivo: Describir las acciones que se dan en la relación equipo de salud-usuario en Atención Primaria, que habilitan y/o condicionan el comportamiento de los individuos con respecto a su salud. Material y Métodos: Desarrollamos nuestro objetivo a partir de la observación del comportamiento del equipo de salud de atención primaria en el Hospital Menor de Ingeniero White de la ciudad de Bahía Blanca. Resultados: Observamos la asimetría de poder entre el equipo de salud y el usuario, evidenciándose que los primeros son quienes deciden acerca de la salud de las personas, debido a que poseen el conocimiento académico, dejando en claro la fuerte influencia del modelo médico hegemónico en el ámbito hospitalario. También se observa el dominio de este modelo en el discurso médico que pasa a ser un discurso estigmatizante. Puede tornarse en un discurso de control, cuando el profesional impone pautas o normas a seguir sin dar lugar a cuestionamientos. Conclusión: El médico es quien se adjudica el ejercicio de poder, justificando su accionar en su posesión del conocimiento de tipo académico, ejerciendo control. Esto lleva a que el conocimiento del usuario sea descalificado.

Objetivo

Describir las acciones que se dan en la relación equipo de salud- usuario en Atención Primaria, que habilitan y/o condicionan el comportamiento de los individuos con respecto a su salud.

Introducción

En el año 2008 ingresamos a la carrera de Medicina en la Universidad Nacional del Sur, y nos designaron el barrio Villa Nocito para realizar Trabajo en Terreno.

Trabajo en Terreno es un contexto de aprendizaje que se sustenta en la estrategia pedagógica de “educación basada en la comunidad”, fundamentada en el principio de que la comunidad es el actor principal en el proceso salud-enfermedad-atención. Este diseño curricular considera que el contacto directo, temprano y permanente con la comunidad es un espacio privilegiado para lograr el perfil de profesional médico que la universidad propone.

Como parte de nuestras intervenciones en el barrio, decidimos organizar durante el año 2008 una reunión junto con los vecinos para identificar situaciones que ellos consideran problemáticas en el barrio. Se realizó la priorización de las mismas mediante el criterio denominado "importancia otorgada por la comunidad".1 Posteriormente se identificaron las causas de los problemas surgidos a fin de considerar cuáles eran abordables y cuáles no, llegando a la conclusión que el más relevante es: "La basura en las calles".

Dado que nuestra carrera implica un proceso de reflexión continua, a comienzos del 2010 nos cuestionamos si la basura en las calles era realmente un problema o sólo una idea culturalmente creada y reproducida por la gente.

Con este interrogante hicimos una búsqueda bibliográfica, y de un posterior debate surgieron tres líneas a investigar.

La primera línea considerada fue el proceso histórico de la basura ya que existe una importante carencia de estudios que apunten a abordar el tema de esta como un proceso, comprendiendo sus interrelaciones, complejidad y lógica de funcionamiento evitando una visión parcializada del mismo. Esta idea nos surge ya al notar que hasta el momento las intervenciones realizadas en el barrio para erradicar la basura no han dado resultado, debido probablemente a la falta de consideración del mecanismo de arraigamiento de la basura que determinó la cotidianeidad de la misma. Entonces, es importante trabajar con un enfoque que utilice tanto perspectivas históricas como situacionales. La articulación entre ambas posibilita cuestionar visiones sincrónicas que al anular los procesos históricos legitima ciertas interpretaciones que no corresponden a lo realmente acontecido.

1 Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. “Guía de planificación local participativa”. Proyectos locales participativos .

Partiendo de Foucault, que encuentra la razón de ser del poder en la economía, qué mejor expresión de ello que el ejercicio del Estado como clase dominante en un modo de producción capitalista. Es con este pensamiento que aparece una segunda línea, en la cual consideramos al Estado como institución ejecutora de poder para controlar los comportamientos de los individuos, de acuerdo a intereses económicos y políticos dominantes en cada momento. Es a través de la impartición de leyes, políticas públicas de salud, entre otras, que el Estado perpetúa y mantiene sus relaciones productivas.

De lo mencionado anteriormente y a partir de textos de Michel Foucault, quien niega aceptar que el Estado sea el único lugar desde el que se perpetúa el poder (sin desmerecer su importancia), es que surge una tercera línea : las estrategias de poder en las relaciones entre individuos y los profesionales de la salud, teniendo como principal exponente al Modelo Médico Hegemónico. Consideramos aquí que el poder en una determinada sociedad no deriva de un poder central y único, sino que existen varios poderes que ejercen los individuos sobre las acciones de los otros (y aún sobre ellos mismos), heterogéneos entre sí. Esto se puede ver ilustrado dentro del marco de una consulta médica al considerar que mientras el médico tiene conocimiento científico y sabe como abordar los síntomas, el paciente tiene más conocimiento sobre su estado de salud y su propio cuerpo.

Es en términos de relaciones de poder, organización, jerarquía de individuos en un espacio, figuras de tecnologías de poder, y modos de intervención, que Foucault define un diagrama de la forma ideal de poder, el panóptico. A partir de esta figura podemos identificar la relación saber-poder propia de nuestra sociedad occidental que se caracteriza como sociedad de control y corrección de conductas para determinar su normalidad. Un comportamiento médico que ejemplifica este tipo de relación es el dar consejos que de forma directa o indirecta direccionan los hábitos del paciente.

Basándonos en este último enfoque formulamos nuestra hipótesis:

El ejercicio profesional en el sistema de salud se encarga de impartir normas (en relación con diagnóstico y tratamiento), que limitan o condicionan acciones de los individuos, funcionando como agente de control social y reproduciendo modelos de poder .

Contexto conceptual

En su tratamiento del poder Foucault criticó e intentó alejarse de las concepciones tradicionales del poder. Entre ellas la concepción marxista sostiene al poder en función de relaciones de producción y dominación de clase. Para el marxismo el poder es ejercido por la clase dominante, con la función última de perpetuarse y mantener sus relaciones productivas.

De esta forma, Foucault define al poder como una relación de fuerza, una red productiva que se encuentra en todo el cuerpo social de modo individual y no es pensado únicamente desde la dominación. Al ser relación está en todas partes y se constituye como una estrategia que sólo existe en acto (se ejerce, no se posee) y cuyo mecanismo es la represión , que excluye o impide, y la ideología , que hace creer u oculta. Cuando se manifiesta con el acto de gobernar conduce conductas o formas de actuar de cada uno sobre sí, lo que el filósofo denominó tecnologías de sí que permiten al sujeto preservarse a sí mismo. En el marco de la consulta se refleja cómo las relaciones de poder son recíprocas entre el profesional y el paciente, como la recomendación de realizar actividad física diaria influye en la decisión del accionar del paciente, modificando o no su agenda de acuerdo al discurso médico. Con esto Foucault intenta describir el funcionamiento e interacción del poder con el sujeto mismo, y no lo que éste entiende por poder.

Foucault en cada uno de los dominios que analiza (enfermedad mental, prácticas punitivas y sexualidad), intenta mostrar la íntima correlación y retroalimentación existente entre el saber , la verdad y el poder que nos constituyen como sujetos, para luego pasar a ver la relación con la moral que nos permite analizar las relaciones mismas que establecemos. Para lograr esto debe entender cómo el sujeto pasa a ser objeto de conocimiento y fundador del mismo.

La objetivación médica del cuerpo surge con el cambio de concepción sobre el mismo. Al pasar a considerarse el cuerpo como materia, como una posesión y no como una unidad, se convierte en el blanco de nuevos mecanismos de poder que lo expondrán a nuevos saberes. Surge de este modo la sociedad disciplinaria , un diagrama basado en prácticas de vigilancia y disciplinamiento de las operaciones corporales y de conducta que somete, utiliza, transforma y perfecciona a un cuerpo considerado dócil por este motivo. Los métodos que permiten mediante el control mejorar la productividad de la sociedad se conocen como disciplinas .

Es esta preocupación por controlar el “cuerpo social” la que aumenta la presencia del discurso médico y la influencia social de la medicina para acumular “cuerpos domesticados y productivos”. Así, el discurso pasa a ser un mecanismo estratégico en el que el poder está implicado y gracias al que funciona, suponiendo una relación directa el uno con el otro. Indicarle a un paciente que debe bajar los niveles de presión arterial porque corre riesgo de

6 sufrir un infarto cardiaco, a pesar de que el sujeto refiera sentirse bien o saludable, demuestra de alguna forma la relación poder-discurso.

Con la aparición de los discursos de saberes establecidos como verdades es que surgen las nociones de arqueología, genealogía y ética determinando las tres fases o períodos de la obra de Foucault. Desde la arqueología y la genealogía se analizan los saberes que se han constituido como hegemónicos, imponiéndose a otros, y han dado forma a los discursos determinando una relación de poder-saber. Actualmente, el discurso hegemónico está dado por la biomedicina al sentirse el médico el único capacitado para catalogar a una persona como enferma o sana.

En el tercer y último período, Foucault presenta la ética como forma reflexiva de la libertad al definirse como el campo de conductas y comportamientos que el sujeto elige de las disponibles para formarse y gobernarse. Esta relación determina la forma de considerarse a uno mismo, a los otros y al mundo, la cual denominaremos cuidado de sí . Su práctica fue definida anteriormente como técnicas de sí, y más tarde Menéndez la llamará autoatención, al referirse a los micropoderes ejercidos sobre la salud individual.

De todo lo dicho podemos rescatar que verdad, saber y poder están efectivamente relacionados. Si queremos saber qué es el conocimiento, debemos comprender las relaciones de poder cuyos efectos producen e impactan en la verdad de las ciencias (interna) y de la sociedad (externa). Y también no hay que olvidar que la construcción de estos saberes es producto del control del discurso de poder que encierra una vigilancia perpetua y constante, lo cual Foucault denominó normalización . Cabe diferenciar en este momento que la ley , establecida por la justicia, interviene cuando existe una infracción y debe ser conocida por todos; y que la norma , establecida a partir de un saber específicos por quienes lo poseen, interviene durante toda la vida pero sólo es conocida por quienes la establecieron.

La trasgresión de una norma o una serie de normas dadas que son aceptadas por un número significativo de personas de una comunidad o sociedad, se denomina desviación. En todas las sociedades existen formas de desviación, aunque lo que se define como tal varía de sociedad a sociedad. La desviación y la respuesta social que provoca contribuyen a consolidar el sustrato moral de la sociedad. La definición de algunos individuos calificados como desviados, ayuda a otros a trazar una línea entre lo que está bien y lo que está mal.

Los mecanismos de control social reprimen las manifestaciones de comportamientos desviados. Entendemos por control social al conjunto de mecanismos reguladores del orden social, mediante los cuales la sociedad presiona a los individuos para que se comporten según las normas establecidas. El mecanismo más importante de control es la interiorización de las normas y valores de la sociedad de pertenencia.

Consideramos que una de las formas de control social se manifiesta a través del Modelo Medico Hegemónico (MMH), el cual pretendemos abordar en este trabajo.

Menéndez lo define como un conjunto de prácticas, saberes y teorías generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina científica. Algunas de las características principales del modelo son: el biologismo, el individualismo, la a-historicidad, la asimetría, la medicalización, la normalización, la racionalidad científica y la salud-enfermedad como mercancía.

El rasgo estructural dominante es el biologismo , el cual constituye el factor que garantiza no sólo la cientificidad del modelo, sino la diferenciación y jerarquización respecto de otros factores explicativos.

Muy relacionado a éste se encuentra el individualismo que tiende a responsabilizar al sujeto de su propio estado de salud, volviendo al paciente culpable de su propia enfermedad. Por ejemplo, justificar la enfermedad de un paciente con un hábito personal que el médico desaconseja, como una enfermedad respiratoria causada por el tabaquismo, ilustra claramente que se culpabiliza solamente al sujeto cuando también se podría responsabilizar a las empresas tabacaleras. El profesional no sólo aconseja el abandono del hábito tabáquico sino que también persuade sobre el no fumar en el mismo ambiente donde se encuentran niños. Esto deja plasmado que el eje de cualquier medida higienista individual es la de modificación de costumbres, su moralización y su asimilación de normas y valores hegemónicos.

Otro rasgo para destacar es la a-historicidad , puesto que la enfermedad según la práctica médica es un hecho biológico, natural y no un hecho social, histórico, implicando que la enfermedad evoluciona y no tiene historia.

Menéndez piensa a la autoatención en dos niveles a los que denomina “amplio” y “restringido”. El primer nivel se refiere a todas las formas que se requieren para asegurar la reproducción biosocial de sujetos y grupos, especialmente a nivel de grupo doméstico. Estas formas son utilizadas a partir de los objetivos y normas establecidas por la propia cultura del grupo. Esto incluiría no sólo la atención y prevención de los padecimientos, sino las actividades de preparación y distribución de los alimentos, el aseo del hogar, del medio ambiente inmediato y del cuerpo, la obtención y uso del agua, etc. En tanto que el segundo nivel hace referencia a las representaciones y prácticas aplicadas intencionalmente al proceso salud/ enfermedad/ atención. Si bien es difícil realizar un corte entre la autoatención en sentido amplio y restringido, este opera como un ordenamiento de la realidad.

Puede confundirse a la autoatención con la automedicación , entendida como la decisión más o menos autónoma de utilizar determinados fármacos, para tratar determinados padecimientos, sin intervención directa o inmediata del médico o personal de salud. Sin embargo la automedicación forma parte del concepto de autoatención.

Al igual que la automedicación, el autocuidado suele usarse como sinónimo de autoatención, cuando en realidad forma parte de ella.

La biomedicina utiliza el concepto de autoatención, promoviendo el autocuidado, y cuestionando la automedicación. Menéndez entiende a estas dos formas de autoatención como parte de un mismo proceso que busca promover el afianzamiento de micropoderes.

Del médico al equipo y del paciente al usuario.

El equipo de salud-usuario involucra a profesionales de la atención a la salud considerando que tienen las mismas responsabilidades ante los solicitantes, independientemente de su capacitación y formación profesional específica. Interviene además un grupo heterogéneo de sujetos que de manera directa o indirecta influyen. El usuario es cualquier ciudadano que utiliza y solicita en algún momento de su vida, los servicios y entra en un tipo de relación con el equipo de salud que no es necesariamente la de pacientes o enfermos.

Material y Métodos o Plan de Trabajo

Desarrollamos nuestro objetivo a partir de la observación del comportamiento del equipo de salud de atención primaria en relación con el usuario. Dicha observación fue realizada en el Hospital Menor de Ingeniero White, localizado en el barrio Ingeniero White, de la ciudad de Bahía Blanca.

La institución cuenta con consultorios externos de distintas especialidades y con una guardia que funciona las 24 horas.

Nuestras observaciones fueron realizadas durante 8 días entre el 17 y 30 de agosto del corriente año, con una duración de 3 horas por día. Cada una comprendió los siguientes escenarios: consultorios externos del servicio de Medicina Familiar, guardia, y sus respectivas salas de espera.

Los profesionales de estos lugares son predominantemente médicos de familia o residentes de dicha especialidad.

Las observaciones del consultorio externo de Medicina Familiar se realizaron a través de un monitor que transmite la filmación de la anamnesis de la consulta. Las consultas de guardia eran presenciales.

Posteriormente, los datos recolectados por cada integrante del grupo, se agruparon en un cuadro que permitió ordenarlos según diferentes temáticas, las cuales fueron seleccionadas previas al trabajo de campo.

(Ver Anexo) 0

Resultados

Siendo nuestro objetivo detectar las diferentes formas en las que el poder y el control se manifiestan en la relación equipo de salud-usuario, a continuación describiremos lo observado. Para ello diferenciamos algunas categorías en base a nuestro marco teórico.

Dentro del marco de una entrevista médico – paciente, podemos encontrar que en la misma conviven diversos saberes . Por parte del profesional, se expresa el conocimiento de tipo académico, y por parte de los usuarios, el conocimiento sobre su propio cuerpo, sintomatología y salud. Para establecer una adecuada relación entre estos y llegar a un buen diagnóstico, es necesario que ambos saberes confluyan y se hagan “uno”, lo cual en la práctica resulta difícil de llevar a cabo.

Pudimos observar que muchos profesionales priorizan su saber con respecto al de los pacientes:

El médico explica los criterios para el diagnostico de la gripe A, mientras la paciente utiliza frases como “…a mi no me va a decir usted lo que es tener gripe…”, “…yo tuve gripe muchas veces, y estuve re mal y nunca tuve fiebre…”.

El médico interroga acerca del motivo de consulta a lo que el padre responde: “…empezó con tos...” el profesional interrumpe, y explica las características de la tos. Al terminar, el padre agrega “…pero igual más que nada viene porque también le duele el oído…”.

El conocimiento académico por parte de los profesionales de la salud, es trasmitido mediante un vocabulario técnico, en muchas ocasiones desconocido por el usuario. Este tipo de lenguaje provoca habitualmente, un marco en el cual, el médico es quien tiene el poder de decidir acerca de la salud del paciente, y una sensación de inferioridad en este último. La inadecuada comunicación , provoca que el paciente no comprenda lo informado o que conlleve a una incorrecta interpretación.

“…tiene una hernia umbilical, pero es normal hasta el año…”

“…lo que tiene es la sexta enfermedad, algo viral…”

Paciente: “…me hicieron un trasplante de oído…” Médico: “¿Trasplante o implante?”. Paciente: “A mí me dijeron que era un trasplante, no se…”

Médico: “…tenés broncoespasmo, sobre todo en los vértices de los pulmones, ¿la tos es con expectoración?...” Paciente: “¿eh?” Médico: “…si te sale algo cuando toses...”

Otro de los puntos a evaluar, es el rol que cumple el tiempo en la relación equipo de salud – usuario . En lo observado encontramos una asimetría en cuanto a la valoración que se le atribuye al tiempo del usuario con respecto al del profesional, generando un desequilibrio en las relaciones de poder. Este último, a través de diferentes acciones, genera en el paciente la sensación de que su tiempo es menos valioso, sin tener en cuenta que los mismos tienen diferentes responsabilidades y obligaciones, que se superponen con los horarios de consulta. Esto trae como consecuencia mala predisposición, incumplimiento con el horario, o ausencia por parte de los usuarios.

Las personas vienen hasta 1 hora antes para conseguir turno, y aun así no consiguen.

La alergista entrega aproximadamente 10 turnos, indicándole a cada paciente que concurran al mismo horario, provocando que algunos deban esperar hasta 3 horas para ser atendidos.

En guardia se ven pacientes que vienen a consultar y deben esperar o volver más tarde porque hay un solo médico de guardia y fue a almorzar.

Pacientes que acuden a consultorio externo sin cumplir con el horario establecido, son atendidos a nivel de guardia.

Un paciente tiene que realizarse un PAP y dicho estudio no puede llevarse a cabo porque la sala de ginecología está ocupada por el ginecólogo que no está atendiendo en ese momento. El paciente debe sacar un turno y volver nuevamente al hospital

El entorno físico donde se desarrolla la interacción del equipo de salud con el usuario, presenta elementos simbólicos que enfatizan aun más las diferencias de poder en la relación. Por ejemplo, la presencia de carteles en la guardia que indican al paciente en qué casos concurrir a la guardia y en cuáles no. También observamos durante la entrevista la existencia de escritorios de por medio que marcan la distancia jerárquica entre el profesional y el usuario.

En una de las paredes de la sala de espera en la guardia se puede leer el siguiente cartel:

Urgencias: Herida cortante reciente; dolor de pecho en cardíacos; fiebre y silbido en el pecho en un bebe; etc.

No urgencias: estado gripal, dolor de espalda por un esfuerzo; tos de varios días; etc.

En muchas ocasiones, el contenido y la forma de llevar adelante la consulta por parte del profesional de salud, es exclusivamente biológico, dejando de lado el contexto socio- económico y cultural de los usuarios. Esto genera la imposibilidad de contextualizar las representaciones y valores que los comportamientos y acciones involucran. Dejando en evidencia la fuerte influencia del modelo médico hegemónico en el ámbito hospitalario.

A continuación destacamos las principales frases obtenidas referidas a éste tema:

Una mujer entra con su hijo de 2 años, con pelo largo hasta los hombros, indicando la madre que este tiene tos y fiebre. Llega el médico de guardia, y después de hablar con la madre y revisar a su hijo sin preguntar su nombre, habla de él como si fuera una nena durante toda la consulta. Le indica un tratamiento muy claro y conciso, escribiéndole con una letra muy poco legible

Sin embargo, se pudo observar que esta actitud no está siempre presente. La mayoría de las consultas observadas fueron realizadas por médicos de familia (especialidad en la cual se remarca la importancia de incluir al contexto socioeconómico y cultural en la consulta) por lo que, ejemplos como el citado a continuación, demostraron la capacidad del profesional de contextualizar e individualizar la situación del paciente.

Médico: “…éste que te anoto acá sale 4 pesos y es mejor que el ibuprofeno…”

Médico: “¿El PAP te lo hiciste?..¿Tenés problemas si es un hombre, o preferís una mujer?..¿Preferís mañana o tarde?..¿Tenes problemas si es el miércoles?”

Médico: “¿Te casaste hace poco me dijiste?... ¿Cómo lo aceptaron tus hijas?”

En el marco de la consulta médica se presenta un choque entre agendas . La del profesional con el objetivo principal de crear un cuerpo sano y productivo, que cumpla con las normas socialmente establecidas, para lo cual se vale de herramientas como el interrogatorio directo, la consejería y el examen físico, entre otras. Y la del paciente que busca atenderse y solucionar la afección que lo aqueja en ese momento. Muchas veces se favorece la primera, ya que el médico siente que su conocimiento le da el poder para hacerlo. De esta forma, el interrogatorio se puede transformar en un modo de control social que disciplina indirectamente al preguntar sobre hábitos riesgosos o factores de riesgo. Así, las representaciones previas que tiene arraigadas el MMH hace que se desfiguren las respuestas del paciente tendiendo a acentuar los aspectos negativos de su salud.

El médico pregunta hábitos higiénicos a la madre de una niña de 4 años: ¿Se baña sola? ¿Se seca bien? ¿Va al baño sola? ¿Se limpia sola? ¿Se toca la vulva frecuentemente?

Paciente que consulta para hacerse un control de salud general. El médico decide sacar el IMC, llegando al resultado de 26,8. Le explica al paciente en qué consiste el método, y le indica que esta fuera del rango normal. “...tenés que bajar hasta 25 que es el ideal...” . El paciente muestra una cierta preocupación con respecto a lo escuchado.

Como parte del discurso médico encontramos a la consejería , y muy relacionada a ella al choque de saberes del médico y del paciente. Esta herramienta utilizada correctamente, permite ayudar al paciente a decidir qué es lo mejor en su situación, sin influir el médico en el proceso. Pero puede tornarse en un discurso de control, cuando el profesional impone pautas o normas a seguir sin dar lugar a cuestionamientos, subordinando e incluso sometiendo al paciente. En una sociedad donde rige el MMH observamos como el supuesto asesoramiento y educación se transforma en una estrategia de control, en la cual se dicta qué hacer y qué no hacer. De esta forma se impide el desarrollo de conductas de autoatención (o para hacer referencia a lo planteado por Foucault, el desarrollo de tecnologías de poder) y la autonomía del paciente para tomar decisiones sobre su salud.

Médico: “¿Fumas?” Paciente: “Si” Médico: “Dejalo.”

“Vengo haciendo todos los deberes doctor, salgo a caminar, me cuido de las comidas, ¿vio que estoy más flaco?”. El médico asiente y dice: “igual cuando puedas venite a hacer un control general al consultorio”

“Ahora te voy decir que es lo que tenes que comer, y que es lo que no podes...nada de comer comidas grasas saturadas...seguí la dieta y volvé dentro de un mes. Tendrías que hacer actividad física también.”

El discurso médico, alimentado por el MMH e impulsado por la tendencia de disciplinar y crear cuerpos útiles, otorga al profesional el poder para culpabilizar al paciente por sus conductas inapropiadas o perjudiciales. Esta conducta se justifica desde el pensamiento de que el médico es el único poseedor de la verdad y su saber es superior al del paciente. De este modo, el discurso médico pasa a ser un discurso estigmatizante. Visto desde esta perspectiva, el control social se presenta, no en el acto mismo de preguntar o emitir la palabra, sino en el modo en que éste se realiza.

Paciente de 19 años de edad “Tengo una hija”. Médica “¿Una hija?, ¡pero si sos una nena!”

Limitaciones

Teniendo en cuenta que en el Hospital Menor de Ingeniero White, gran parte de los médicos del equipo de salud son médicos de familia y generales, y residentes de medicina familiar y salud comunitaria, creemos que los resultados obtenidos hubieran variado de haber realizado las observaciones en una institución con distinta distribución de profesionales.

Conclusión

En el presente trabajo hemos analizado a través de observaciones, las relaciones de poder existentes entre el equipo de salud-usuario que condicionan el comportamiento de los individuos con respecto a su salud.

Podemos concluir, a partir de los resultados obtenidos, la existencia de una marcada influencia del modelo medico hegemónico (MMH) en las interacciones entre el equipo de salud y el usuario. En variadas ocasiones detectamos mecanismos de control social que se encargan de regular determinadas conductas del paciente, donde el médico es quien se adjudica el ejercicio de poder, justificando su accionar al poseer el conocimiento de tipo académico. Esto conlleva a que el conocimiento del usuario sea descalificado, restándole poder a su discurso.

Existen diferencias en las conductas de los profesionales a la hora de realizar una entrevista; mientras algunos realizan un enfoque exclusivamente biológico, dejando de lado el contexto socioeconómico y cultural de los usuarios, otros enfatizan sobre estos últimos. En la primer situación se observa una relación asimétrica, que se manifiesta en el uso por parte del profesional de un vocabulario técnico, muchas veces incomprensible para el paciente; o en la imposición de discursos y normas que no involucran la percepción del usuario acerca de su enfermedad. En la perspectiva integral, el médico hace uso de diferentes herramientas como la consejería, a fin de promover el autocuidado en el usuario, permitiendo que éste exprese todas sus preocupaciones, e incorporando su visión del problema, obteniendo información que le permita aclarar el cuadro clínico; tratando de generar una respuesta que abarque aspectos biomédicos y psicosociales; y consensuando con el paciente los pasos a seguir. En este caso se logra una relación en la cual la responsabilidad se comparte y se intenta generar una alianza que favorezca la autonomía del paciente.

Lo mencionado anteriormente evidencia la influencia ejercida por el MMH, ya que estas conductas se justifican desde el pensamiento de que el medico es el único poseedor de la verdad y su saber es superior al del paciente, lo cual transforma el asesoramiento y educación en una estrategia de control.

Bibliografía

- APREDA, GUSTAVO ADOLFO. “La concepción del sujeto en Michel Foucault”. Año 2004.

- FOUCAULT, MICHEL. “El nacimiento de la clínica” (prefacio). Editorial Siglo XXI. México. Año 1983.

- FUENMAYOR, ÁVILA F. “El concepto de poder en Michel Foucault” en la Revista de filosofía “A parte rei”.nro.53, Septiembre 2007.

- GÓMEZ, DANIEL (sociólogo) “La apropiación del hombre por parte de la medicina moderna”. En Abraxa magazine (revista de psicología, sociedad y cultura)

- GUILLERMO, SANDRA A. “El proceso de descarte de la basura y los contextos de depositación presentes en la ciudad de Buenos Aires”. Revista Intersecciones antropológicas 2004, número 5 disponible en www.scielo.org.ar

- MENENDEZ, EDUARDO L. “De sujetos, saberes y estructuras”. (caps. 1 Y 2) Ed. Año 2009.

- MENENDEZ, EDUARDO L. “Modelo de atención de los padecimientos: de exclusiones teóricas y articulaciones prácticas”; Ciencia y saúde colectiva. Vol. 8, N°1, p.185- 207. Año 2003.

- MENENDEZ, EDUARDO L. “Modelo médico hegemónico y atención primaria”. Segundas Jornadas de Atención Primaria de la Salud. Buenos Aires, 1988. Págs. 451-464.

- PIEDRA GUILLEN, NANCY. “Relaciones de poder: leyendo a Foucault desde la perspectiva de género” Revista de ciencias sociales, volumen IV, número 106. Costa Rica. Año 2004. en www.redalyc.uaemex.mx

Anexo

ENTORNO FÍSICO • Poco lugar para sentarse: 3 bancos para 11 personas en la sala de E INSUMOS espera de guardia y 6 sillas en la sala de recepción. • Falta instrumental por ejemplo otoscopio (se prescribe alguna terapéutica y se envía a la casa, se indica que si continua el dolor concurra a otro lado que puedan hacerle el examen) o baja lengua (Paciente busca paletas baja lengua en consultorio de odontología, porque dice que el pediatra no tiene más). • Pocos medicamentos porque hay poco stock, varias personas se quejan. • Limpieza adecuada, incluyendo baño (el baño de la sala de espera de guardia se encontraba más limpio que el baño de los residentes), los baños no tienen jabón ni papel higiénico. • Calefacción adecuada, ventiladores de techo (excepto en sala de espera de consultorio, pero es un lugar fresco) y lugares iluminados con luz natural y artificial. • En la sala de vacunaciones hay juguetes, algunos dibujos de chicos en las paredes; es un lugar de 2x5 mts. aproximadamente, con una camilla y una silla. • Sobre la pared en la guardia hay afiches informativos sobre: la píldora del día después, uso del preservativo, análisis para el HIV, prevención de transmisión vertical de sífilis, VIH y Chagas y prevención de gripe A (H1N1). • En guardia hay un cartel indicando qué es una emergencia y qué no lo es Urgencias Heridas, quemaduras. / No urgencias: estado gripal (Para no sobrecargar al sistema de salud). • Paredes grafiteadas en guardia, en sala de espera para consultorio no hay nada en las paredes excepto placas. • Una cámara filma la consulta (no en guardia) con motivos de aprendizaje, pero no muestra el lugar donde se realiza el examen físico. Se le debe comunicar a al paciente que su entrevista será filmada con el objetivo de obtener su aprobación., lo cual no siempre sucede. • Entre el médico y el paciente hay un escritorio. • De la sala de espera al consultorio hay una puerta y pasillo por medio. • Sonidos o ruidos: niños tosiendo o llorando, poco tránsito afuera, televisor (en sala de espera de consultorio) apagado, sin música de ambiente o radio • Los carteles ubicados en las puertas de consultorios que indican la especialidad que se atienden presentan debajo el nombre de un laboratorio farmacológico. SALA DE ESPERA • Se controla plan de vacunación antes de entregar leche (una madre Y entra pidiendo leche y la enfermera le aconseja que complete el plan ADMINISTRACIÓN de vacunación para entregarle la leche). • La guardia posee una ventanilla de recepción en la que rara vez hay alguien. • En guardia hay un cartel que dice: “La guardia permite el ingreso del enfermo sin acompañantes”. • En la recepción de la guardia se atienden llamados telefónicos. • En guardia se ven pacientes que vienen a consultar y deben esperar o volver más tarde porque hay un solo médico de guardia y fue a almorzar. • Turno por orden de llegada en guardia, no toman nombre ni datos antes de ver al profesional. La excepción es decidida por el personal de salud al detectar una emergencia. • Las personas vienen hasta 1 hora antes para conseguir turno, y aun así no consiguen. 7

• Turnos para consultorio: el mismo día a partir de las 7.30hs de lunes a viernes para consultorio, se dan 12 turnos para pediatría, 12-15 turnos para clínica y X turnos para médico de familia. • Cada médico puede dar hasta dos turnos programados en el momento de consulta para cada día y el resto se dan en recepción. Los turnos son cada media hora, desde las 8 a las 11 hs. o desde las 13 a las 16 hs. • En consultorio tienen la lista de turnos y llaman por nombre y apellido. • Radiología atiende de 9 a 13hs. • Farmacia y administración cierran a las 14hs. • La alergista entrega turnos a las 7 hs. de la mañana, aproximadamente 10 turnos, e indica a cada paciente que venga a las 13 hs. de la mañana, por lo que todos viniendo a dicho horario, pueden ser atendidos a esa hora, o esperar horas, hasta las 16 hs., hora en la que deja de haber atención al paciente. • Las personas vienen hasta 1 hora antes para conseguir turno, y aun así no consiguen. Frases o • “primero debe ver al clínico para que le haga 1 receta para todo el eventos mes” (farmacéutica a un paciente que viene a retirar medicamento habitual –enalapril-) • Sale una mujer de guardapolvo blanco, asoma parte de su cuerpo por la puerta, echa una mirada poco familiar, pareciendo contar y observar la cantidad de gente que se encontraba en la sala de espera, y terminado lo dicho cierra la puerta. • Sale una mujer de una puerta que dice odontólogo y llama por nombre y apellido a un chico de aprox. 12 años de edad que se encontraba con el padre. La mujer, al observar que este último se incorporaba al escuchar el nombre de su hijo, dice con voz imperativa y poco amigable, “pasa solo señor”. Acto seguido, se escuchan los gritos del chico dentro del consultorio, por lo que la mujer, mira al padre y le dice “pase señor”. • Un hombre golpea la puerta del laboratorio, y es atendido por una mujer de guardapolvo blanco, que toma un papel que el hombre trajo y le pregunta “¿a qué hora vino?” a lo que el hombre responde “¿a las 7?”, acto seguido la mujer ingresa nuevamente, dejando al hombre esperando detrás de la puerta cerrada. La mujer sale al poco tiempo, diciendo “le faltó la orina”, a lo que el hombre responde “la traje” mientras saca un recipiente del bolsillo de su campera. La mujer ante esta situación con mas volumen en su voz, y pareciendo regañar al hombre le dice “ah, la trajo, la trajo, eso es otra cosa, démela”. • Llega un hombre, toca la puerta del Laboratorio, sale una mujer, y el hombre dice “para retirar un an...” y antes de que pueda terminar la frase la mujer le dice” ¿apellido?”, el hombre responde ante la pregunta, y la mujer ingresa detrás de la puerta. • Detrás de una puerta donde entró una mujer con su hijo se escucha luego de varios minutos “bueno, muchachos, pórtense bien, a comer sano, ¡sano eh!” ENCUENTRO • Vestimenta: Profesional vestido con ropa casual o ambo o casaca, no PROFESIONAL- con guardapolvo. USUARIO • Faltan pacientes a sus consultas o llegan muy tarde por lo que deben esperar a ser atendidos últimos o sus consultas son “de guardia”. • Las entrevistas por consultorio duran unos 15 a 30 minutos estándar. • Solicitud de muchos certificados médicos para el trabajo o la escuela, incluso para familiares. • Residentes: no se presentan ante el paciente, comienzan la consulta de pie sin invitar al paciente a sentarse (o se sientan sin invitar al paciente a hacerlo) y preguntan nombre a mitad de la entrevista o

después del motivo de consulta (y en ocasiones nuevamente preguntan nombre para escribir la receta). • El residente se muestra distante sin realizar un enfoque biopsicosocial (no ocurre así en todas las consultas), utilizando jerga médica ante el paciente, sin explicarle el significado de ciertas palabras o siquiera averiguar si sabe su significado (ejemplo: forúnculo, hernia umbilical normal en recién nacidos hasta el año). • Mucha importancia al examen físico (sin que éste sea completo, por ejemplo: para patologías respiratorias sólo se inspecciona y ausculta) ya que se continúa con la anamnesis luego del mismo o durante el mismo, se explican los síntomas después usualmente. • Da una lista de cosas para hacer y tener en cuenta (cual receta), no las escribe ni pregunta si tiene dudas o hay algo que no haya entendido al paciente. • Consensúa con paciente la fecha y hora de la próxima entrevista si se requiere seguimiento, sino se explica qué esperar y signos a tener en cuenta para una nueva consulta. • Se despiden correctamente, sin pregunta si el paciente desea comentar algo más o tiene alguna duda (excepciones en que se da lugar a preguntar dudas). • La indicación de medicamentos se da oralmente y a veces se escribe, pero no se aseguran que el paciente haya entendido o si está tomando algo más, etc. • Las faltas en el interrogatorio no impiden que haya un ambiente cálido y amable durante la consulta, escucha activa y contacto visual con el paciente. • Algunos explican lo que van a hacer durante el examen físico, otros no. • Se explica la evolución esperable y efectos adversos de algunos medicamentos. • Se aconseja sobre la importancia de la realización de chequeos anuales, sobre la realización de actividad física y sobre una dieta saludable. • Enfermera presente al momento de requerirse vacunación. • Pacientes que acuden a consultorio externo sin cumplir con el horario establecido, son atendidos a nivel de guardia. Frases o • Paciente comienza a hablar de un tema que le preocupa, ante lo cual eventos la médica interrumpe y aconseja sobre la realización de un PAP en ese momento. Dicho estudio no puede realizarse porque la sala de ginecología está ocupada por el ginecólogo paciente debe sacar un turno y volver nuevamente al hospital. • Durante el transcurso de un encuentro de control prenatal, la médica entrevista sobre todo a la madre de la adolescente, realizando un enfoque biopsicosocial de la situación. A mitad de la entrevista, le pregunta a la adolescente cómo se siente y si está contenta con su embarazo. • “tenés que bajar hasta 25 que es el ideal” (paciente consulta para hacerse un control de salud general y refiere durante gran parte de la entrevista que ha aumentado unos cuantos kilos en el último tiempo, haciendo chistes con respecto al tema, notándose una preocupación, muchas veces disimulada, por parte de la paciente. El médico decide sacar el IMC, llegando al resultado de 26, 8. Le explica al paciente en qué consiste el método y le indica que está fuera del rango normal. El paciente muestra una cierta preocupación con respecto a lo escuchado). • La médica mandó a un paciente a hacer un ECG a la guardia sin saber cómo se maneja eso (en realidad no se lo iba a poder hacer ya que es con turnos y solo martes y jueves). • “¿fumás? – sí. – dejalo” (diálogo entre médico y paciente que quiere 9

quedar embarazada durante una anamnesis de consulta) • Sale el médico del consultorio durante 20 minutos y regresa con comprimidos de hierro y ácido fólico, explica cómo tomarlos, pero no explica para qué son; “la recomendación que te haría sería dejar el tabaco, porque es muy perjudicial para el chico” (misma consulta anterior entre paciente que quiere quedar embarazada y médico) • Paciente de 19 años de edad “Tengo una hija”. Médica “¿Una hija?, ¡pero si sos una nena!” • “No tenés nada, es todo virósico…” • “Puede ser… ¿qué decís vos?” • “Yo te lo dije.” • “…tiene una hernia umbilical, pero es normal hasta el año…” • “…lo que tiene es la sexta enfermedad, algo viral…” • Paciente: “…me hicieron un trasplante de oído…” Médico: “¿Trasplante o implante?”. Paciente: “A mí me dijeron que era un trasplante, no se…” • “Tenés que terminar la escuela… ¡tenés que estudiar!” (medica a un joven de 21 años que trabaja en una obra). • “¿El PAP te lo hiciste? ¿Tenés problema si es un hombre o preferís una mujer? ¿Preferís mañana o tarde? ¿Te parece el miércoles que viene? ¿Podrás?” (médico a su paciente durante consulta). • Médico: “…éste que te anoto acá sale 4 pesos y es mejor que el ibuprofeno…” • Médico: “¿Te casaste hace poco me dijiste?... ¿Cómo lo aceptaron tus hijas?” • “lo que vas a hacer es...” (a continuación el médico anota las indicaciones)- • El médico pregunta hábitos higiénicos a la madre de una niña de 4 años: ¿Se baña sola? ¿Se seca bien? ¿Va al baño sola? ¿Se limpia sola? ¿Se toca la vulva frecuentemente? • “Esto te lo vas a colocar en cada fosa nasal, dos veces al día, no más que esto” (médico explicando indicación terapéutica e corticoides intranasales) • “Ahora te voy a decir qué es lo que tenés que comer y qué es lo que no podes (…) nada de comer comidas que contengas grasas saturadas (…) seguí la dieta y volvé dentro de un mes. Por ahora no te voy a medicar (…) Tendrías que hacer actividad física también” (médica a paciente) La médica no explica a qué se refiere con grasas saturadas ni tampoco cuáles son las comidas que la misma contiene. No pregunta acerca de las posibilidades socioeconómicas para poder realizar una dieta. Y a pesar que la paciente refiere no tener tiempo para hacer actividad física, sigue insistiendo. • Pareja consulta por “bultito” en la cabeza de su bebé, el médico realiza examen físico, indaga sobre características de parto, riesgos y realiza una anamnesis completa, hasta da consejos, indica nebulizaciones y cómo realizarlas pero no responde a la agenda del paciente (tiene su propia agenda). • “no hay nada que me haga pensar en algo raro, te vas a tomar un ibuprofeno cada 8hs y vapores 4 veces al día” (médico a paciente que consulta por tos y rinorrea) No pregunta si dispone de nebulizador, ni tampoco sobre estrategia alternativas en el caso de que no tenga. • Prescribe hierro y vitaminas, da las indicaciones por escrito pero no se asegura de que haya entendido; el paciente no participa de la decisión sólo escucha qué hacer- • “Si no madura vas a venir porque tiene que supurar.” (médico a paciente) • “Sacá el riesgo cardiovascular, si da LDH x, ¡dale estatina!” (en sala 10

de residentes) • “¿Podrán entrar dos nada más? Porque sino somos un montón” (médico a acompañantes del paciente) • “Me dijo mi hermano que 38,5 está bien, que fuese a trabajar. – no, 38,5 es fiebre.” (diálogo entre paciente y médico) • “Hacemos así, te doy un turno y hacemos control completo y hablamos de las pastillas, ¿te parece?” (médico a paciente que consulta sobre turno con ginecólogo para empezar con las pastillas) • “Hoy es jueves, si el lunes seguís igual consultá de nuevo.” (médico a paciente) • Una mujer entra con su hijo de 2 años, con pelo largo hasta los hombros, indicando la madre que este tiene tos y fiebre. Llega el médico de guardia, y después de hablar con la madre y revisar a su hijo sin preguntar su nombre, habla de él como si fuera una nena durante toda la consulta. Le indica un tratamiento muy claro y conciso, escribiéndole con una letra muy poco legible EMERGENCIA • Guardia sobrecargada por consultas banales, ignorancia,…etc. • No hay recepcionista, por lo que la gente que llega a la sala de espera, es atendida por el médico de guardia que pasa por la ventanilla de recepción, o en la mayoría de los casos, por la enfermera- • Consultas se basan en indagar sobre síntomas y signos y la prescripción del medicamento de ser necesario (hay algunas entrevistas en las que se pregunta algo más y se hace una anamnesis más amplia, hasta se aborda desde lo biopsicosocial en pocas oportunidades) • En guardia se ven pacientes que vienen a consultar y deben esperar o volver más tarde porque hay un solo médico de guardia y fue a almorzar. • Consultas muy rápidas salen y entran enseguida la mayoría- • Gente que entra y como está lleno se va no era urgente la consulta- • Enfermera presente para vacunación, pregunta cada tanto si hay alguien para ella • Ante preocupación de los pacientes los médicos tranquilizan y explican dudas. Frases o • El médico saluda amablemente al paciente, le explica la presencia eventos de la estudiante de Medicina. (médico a paciente en consulta de guardia) • “acá no tienen nada, el otro día no tenían ni el aparato para mirar los ojos” (mujer mayor en la sala de espera) • El médico explica los criterios para el diagnostico de la gripe A, mientras la paciente utiliza frases como “…a mi no me va a decir usted lo que es tener gripe…”, “…yo tuve gripe muchas veces, y estuve re mal y nunca tuve fiebre…”. • Médico: “…tenés broncoespasmo, sobre todo en los vértices de los pulmones, ¿la tos es con expectoración?...” Paciente: “¿eh?” Médico: “…si te sale algo cuando toses...” • “ya pasaron días (…) lo suyo no es una emergencia.” (paciente enojado por respuesta de enfermera a su consulta) • “acá atienden enseguida.” (madre a su hijo en sala de espera) • Paciente que va a tomarse la presión, la enfermera le dice que vaya al consultorio externo de enfermería, pero el paciente refiere que como hay muchas personas lo enviaron a la guardia. El paciente pregunta si la medicación le sube la presión. La enfermera dice “¿sabes leer y escribir? Entonces te anotas todas las preguntas que tengas para hacérselas al médico cuando lo veas”. • Entran al consultorio una mujer y sus dos hijas adolescentes. El médico pregunta si se van a atender las 3, la mujer responde 11

afirmativamente y el médico hace un gesto de desagrado. La paciente dice: ¿por qué? ¿No se puede? El médico (suspira) le responde que sí, pero que primero la atenderá a ella y después pasaran las hijas una a la vez y con la madre presente porque son menores de edad. La paciente dice que sí, que tiene que consultar porque están con fiebre y tos y que en la escuela de una de las hijas le dijeron que hay un caso de gripe A. • “¿Te vas a acordar cómo hacerlo o lo anoto?” (médico a paciente al indicar tratamiento) • Paciente pide certificado para presentar en la escuela de sus dos hijas, y el médico explica que sólo se puede dar una constancia de que estuvo en la guardia. • La enfermera le avisa al médico que la sala de espera de guardia está llena. El médico dice “ahora vamos a empezar con la doble Nelson” Mientras el atiende en un consultorio, en el otro la enfermera comienza la entrevista, y cuando el médico termina la otra entrevista y se dispone a pasar al otro consultorio la enfermera resume el cuadro clínico y el médico solamente hace un examen físico y el diagnóstico. • “Este que te anoto acá sale 4 pesos y es mejor que el ibuprofeno” (médico a su paciente) • Paciente se queja porque nunca hay turnos, el médico dice que él no tiene nada que ver con eso. • “Vengo haciendo todos los deberes doctor, salgo a caminar, me cuido de las comidas, ¿vio que estoy más flaco? –médico a siente y responde: cuando puedas venite a hacer un control general al consultorio” (diálogo entre paciente de guardia y médico) El médico interroga acerca del motivo de consulta a lo que el padre responde: “…empezó con tos...” el profesional interrumpe, y explica las características de la tos. Al terminar, el padre agrega “…pero igual más que nada viene porque también le duele el oído…”.