Case report of laboratory- Cas d’infection en laboratoire acquired par le virus de la vaccine infection in India en Inde Renuka Nawadkar,a Ameet Dravid,b Umesh Paprunia,c Renuka Nawadkar,a Ameet Dravid,b Umesh Paprunia,c Rosamund Lewis,d Kazunobu Kojima,e Priya Abrahamf Rosamund Lewis,d Kazunobu Kojima,e Priya Abrahamf et and Arvind Sahua Arvind Sahua

Introduction Introduction Various strains of vaccinia virus (VACV), Les vaccins qui ont été utilisés dans le monde a prototype of the genus , entier pour éradiquer la variole contenaient were used around the world in vaccines to diverses souches du virus de la vaccine eradicate .1 The World Health (VACV), un prototype du genre Orthopoxvi- Assembly recommended termination of rus.1 Après l’éradication de la maladie en 1980, vaccination against smallpox after eradi- l’Assemblée mondiale de la Santé a recom- cation of the disease in 1980.2 mandé de mettre un terme à la vaccination antivariolique.2 During vaccination campaigns with Lors des campagnes de vaccination utilisant des vaccinia-based smallpox vaccines, the vaccins antivarioliques à base de virus de la virus was shown to infect domestic vaccine, il a été constaté que le virus infectait les animals, particularly dairy cattle.3 Over animaux domestiques, en particulier le bétail time, VACV evolved into buffalopox, laitier.3 Au fil du temps, le VACV a évolué pour which caused infections in both cattle aboutir au buffalopox (virus de la variole du and people.4 Brazil and India have buffle), lequel peut infecter aussi bien le bétail reported repeated outbreaks in dairy que l’homme.4 Le Brésil et l’Inde ont signalé des cattle that led to zoonotic infections in flambées répétées chez le bétail laitier, qui ont humans. VACV subspecies are known as conduit à des infections zoonotiques chez buffalopox in India5 and bovine vaccinia l’homme. Les sous-espèces concernées du VACV in Brazil.6 Other Orthopoxvirus infec- sont le buffalopox en Inde5 et la vaccine bovine tions reported in humans include au Brésil.6 Parmi les autres infections à Ortho- in Europe,7 a new strain of poxvirus notifiées chez l’homme figurent l’infec- Orthopoxvirus in Alaska (United States) tion à cowpox (variole de la vache) en Europe7, and , an emerging zoonosis une nouvelle souche de virus en Alaska (Etats-

1 Fenner F, et al. Smallpox and its eradication, World Health 1 Fenner F, et al. Smallpox and its eradication, World Health Organiza- Organization, 1988, chapter 7, pp. 277–296 (https://apps.who. tion, 1988, chapter 7, pp. 277-296 (https://apps.who.int/iris/ int/iris/handle/10665/39485, accessed January 2021). handle/10665/39485, consulté en janvier 2021). 2 Resolution of the World Health Assembly. Global Smallpox 2 Résolution de l’Assemblée mondiale de la Santé. Éradication mon- Eradication. WHA resolution 33.4, 1980: https://www.who.int/ diale de la variole. Résolution WHA33.4, 1980: https://apps.who.int/ publications/i/item/WHA33-4. iris/handle/10665/191252 3 Marennikova S.S. et al. Vaccinia Virus. In: 3 Marennikova S.S. et al. Vaccinia Virus. In: Orthopoxviruses Pathogenic Pathogenic for Humans, Springer, 2005. for Humans, Springer, 2005. 4 Eltom KH, et al. Buffalopox Virus: An Emerging Virus in Lives- 4 Eltom KH, et al. Buffalopox Virus: An Emerging Virus in Livestock and tock and Humans. Pathogens. 2020; 9(9):676. Humans. Pathogens. 2020; 9(9):676. 5 Gurav YK, et al. Buffalopox outbreak in humans and animals in 5 Gurav YK, et al. Buffalopox outbreak in humans and animals in Western Maharashtra, India. Preventive veterinary medicine Western Maharashtra, India. Preventive veterinary medicine 2011. 2011. 100(3–4):242–247. 100(3–4):242–247. 6 Lima MT et al. An Update on the Known Host Range of the 6 Lima MT et al. An Update on the Known Host Range of the Brazilian Brazilian Vaccinia Virus: An Outbreak in Buffalo Calves. Front Vaccinia Virus: An Outbreak in Buffalo Calves. Front Microbiol. 2019; Microbiol. 2019; 9:3327 9:3327 7 Andreani J, et al. Atypical Cowpox Virus Infection in Smallpox- 7 Andreani J, et al. Atypical Cowpox Virus Infection in Smallpox-Vacci- Vaccinated Patient, France. Emerging. Infectious Disease. nated Patient, France. Emerging. Infectious Disease. 2019. 2019. 25(2):212–219. 25(2):212–219.

33 in West and Central Africa,8, 9 which has been exported Unis) et l’orthopoxvirose simienne (monkeypox ou variole out of Africa on several occasions.10–16 These infec- du singe), une zoonose émergente en Afrique de l’Ouest et tions are a cause for concern, as there is almost no en Afrique centrale,8, 9 qui a été exportée d’Afrique à plusieurs remaining immunity globally17 and no treatment reprises.10–16 Ces infections sont préoccupantes car l’immu- protocol for such infections. nité de la population est désormais quasiment inexistante dans le monde17 et il n’existe aucun protocole thérapeutique pour ces infections. Human infection with VACV can be caused by zoonotic L’infection humaine par le VACV peut résulter d’une infection infections, as described above, or result from occupa- zoonotique, comme décrit ci-dessus, d’une exposition profes- tional exposure to infected laboratory animals18 or from sionnelle à des animaux de laboratoire infectés18 ou d’accidents laboratory accidents, such as needlestick injuries19 or de laboratoire, tels qu’une blessure par piqûre d’aiguille19 ou self-inoculation of mucous membranes.20 une auto-inoculation des muqueuses.20 We describe accidental exposure of an unvaccinated Le présent document rend compte de l’exposition accidentelle research student to vaccinia virus in a research labora- au virus de la vaccine d’une étudiante chercheuse non vaccinée tory. The student developed a lesion, which was surgi- dans un laboratoire de recherche. L’étudiante a développé une cally debrided and later treated with tecovirimat, a new lésion, qui a fait l’objet d’un débridement chirurgical, puis d’un antiviral agent.21 traitement par le técovirimat, un nouvel agent antiviral.21

Case report Rapport de cas In September 2020, a doctoral student aged in the 30s En septembre 2020, une doctorante âgée d’une trentaine d’an- was exposed occupationally to vaccinia virus in a nées a été exposée au virus de la vaccine sur son lieu de travail, biosafety level 2 (BSL-2) laboratory. The student had not dans un laboratoire de sécurité biologique de niveau 2. Elle been vaccinated against smallpox, as no vaccine is avail- n’avait pas été vaccinée contre la variole, le vaccin n’étant pas able in India. The student had been handling the repli- disponible en Inde. L’étudiante manipulait la souche Western cation-competent Western Reserve strain of VACV Reserve du VACV, apte à la réplication, dans une enceinte de inside a class II, type A2 biosafety cabinet wearing the biosécurité de classe II, type A2, en portant l’équipement de following personal protective equipment: a laboratory protection individuelle suivant: une blouse de laboratoire, coat, 2 pairs of latex gloves, closed-toe shoes and a 2 paires de gants en latex, des chaussures fermées et un respi- powered air-purifying respirator. The incident occurred rateur à adduction d’air filtré. L’incident s’est produit tandis during homogenization of VACV-infected cells in qu’elle procédait à l’homogénéisation de cellules infectées par a Dounce glass homogenizer, which broke and pene- le VACV dans un homogénéisateur en verre de type Dounce, trated the 2 layers of latex, making a small cut on the qui s’est brisé et a perforé les 2 couches de latex, entraînant left thumb. The student immediately cleaned the cut une petite coupure sur son pouce gauche. L’étudiante a immé-

8 Monkeypox – Democratic Republic of the Congo. Disease outbreak news (https:// 8 Orthopoxvirose simienne – République démocratique du Congo. Bulletin d’information sur les www.who.int/csr/don/01-october-2020-monkeypox-drc/en/, accessed January flambées épidémiqueshttps://www.who.int/csr/don/01-october-2020-monkeypox-drc/fr/ ( , 2020). consulté en janvier 2020). 9 Simpson K, et al. Human monkeypox – After 40 years, an unintended consequence 9 Simpson K, et al. Human monkeypox – After 40 years, an unintended consequence of smallpox of smallpox eradication. Vaccine. 2020. 38(33):5077–5081. eradication. Vaccine. 2020. 38(33):5077–5081. 10 Di Giulio DB, et al. Human monkeypox: an emerging zoonosis. Lancet Infectious 10 Di Giulio DB, et al. Human monkeypox: an emerging zoonosis. Lancet Infectious Diseases. 2004. Diseases. 2004. 4(1):15–25. 4(1):15–25. 11 Reynolds MG, et al. Spectrum of infection and risk factors for human monkeypox, 11 Reynolds MG, et al. Spectrum of infection and risk factors for human monkeypox, United States, United States, 2003. Emerging Infectious Disease. 2007. 13(9):1332–1339. 2003. Emerging Infectious Disease. 2007. 13(9):1332–1339. 12 Vaughan A, et al. Human-to-Human Transmission of , United 12 Vaughan A, et al. Human-to-Human Transmission of Monkeypox Virus, United Kingdom, October Kingdom, October 2018. Emerging Infectious Disease, 2020. 26(4):782–785. 2018. Emerging Infectious Disease, 2020. 26(4):782–785. 13 Erez N, et al. Diagnosis of Imported Monkeypox, Israel, 2018, Emerging Infectious 13 Erez N, et al. Diagnosis of Imported Monkeypox, Israel, 2018, Emerging Infectious Disease Disease 2019. 25(5):980–983. 2019. 25(5):980–983. 14 Yong SEF, et al. Imported Monkeypox, Singapore. Emerging Infectious Disease, 14 Yong SEF, et al. Imported Monkeypox, Singapore. Emerging Infectious Disease, 2020. 26(8): 2020. 26(8): 1826–1830. 1826–1830. 15 Beer EM, et al. A systematic review of the epidemiology of human monkeypox 15 Beer EM, et al. A systematic review of the epidemiology of human monkeypox outbreaks and outbreaks and implications for outbreak strategy. PLoS Neglected Tropical Diseases, implications for outbreak strategy. PLoS Neglected Tropical Diseases, 2019. 13(10):e0007791 2019. 13(10):e0007791 16 Mauldin MR, et al. Exportation of Monkeypox virus from the African continent. 16 Mauldin MR, et al. Exportation of Monkeypox virus from the African continent. Journal of Infec- Journal of Infectious Disease, 2020. 3:jiaa559 tious Disease, 2020. 3:jiaa559 17 Shchelkunova GA, et al. 40 Years without Smallpox. Acta Naturae, 2017. 17 Shchelkunova GA, et al. 40 Years without Smallpox. Acta Naturae, 2017. 18 Lu B, et al. Outbreak of Vaccinia Virus Infection from Occupational Exposure, China, 18 Lu B, et al. Outbreak of Vaccinia Virus Infection from Occupational Exposure, China, 2017. 2017. Emerging Infectious Diseases, 2019. 25(6):1192–1195. Emerging Infectious Diseases, 2019. 25(6):1192–1195. 19 Hsu CH, et al. Laboratory-acquired vaccinia virus infection in a recently immunized 19 Hsu CH, et al. Laboratory-acquired vaccinia virus infection in a recently immunized person, person, Massachusetts, 2013. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2015. Massachusetts, 2013. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2015. 64(16);435–438 64(16);435–438 20 Peate WF. Prevention of Vaccinia Infection in a Laboratory Worker, Military Medi- 20 Peate WF. Prevention of Vaccinia Infection in a Laboratory Worker, Military Medicine, 2007. cine, 2007. https://doi.org/10.7205/MILMED.172.10.1117 https://doi.org/10.7205/MILMED.172.10.1117 21 Russo AT, et al. An overview of tecovirimat for smallpox treatment and expanded 21 Russo AT, et al. An overview of tecovirimat for smallpox treatment and expanded anti-orthopox- anti-orthopoxvirus applications. Expert Review of Anti-Infective Therapy, 2020. virus applications. Expert Review of Anti-Infective Therapy, 2020.

34 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NOS. 5/6, 5 FEBRUARY 2021 with alcohol, washed the thumb with soap and water diatement nettoyé la plaie avec de l’alcool, s’est lavé le pouce à and again cleaned it with alcohol. l’eau et au savon, puis a de nouveau procédé à un nettoyage à l’alcool. The incident was reported to the laboratory supervisor L’incident a été signalé au responsable du laboratoire 5 jours on day 5 after the incident, when a small pustule of plus tard, lorsqu’une petite pustule de ~3 mm est apparue ~3 mm had emerged around the cut (Figure 1). The autour de la coupure (Figure 1). L’étudiante a été invitée à student was asked to consult a physician, who prescribed consulter un médecin, qui lui a prescrit de l’acyclovir oral oral acyclovir (500 mg), Linezolid (650 mg) and topical (500 mg), du linézolide (650 mg) et une pommade topique d’acy- acyclovir ointment. On days 5–8, there were gradual clovir. Du 5e au 8e jour après l’incident, une aggravation progres- increases in swelling and pain, suggesting cellulitis. The sive du gonflement et de la douleur a été observée, laissant lesion then turned into a whitish pus-filled wound with supposer une cellulite. La lésion s’est alors transformée en une a blackish centre. On day 9, the thumb appeared redder, plaie blanchâtre remplie de pus avec un centre noirâtre. Le and the student developed fever (38.3 °C). The following 9e jour, le pouce a pris une coloration plus rouge et une fièvre day, a red rash appeared from the thumb to the forearm, est apparue (38,3 °C). Le lendemain, une éruption rouge est and movement of the arm was restricted due to intense survenue du pouce à l’avant-bras et l’étudiante avait une capa- pain. The student also had painless left axillary lymph- cité limitée à bouger le bras en raison d’une douleur intense. adenopathy. The attending infectious disease physician Elle présentait également une adénopathie axillaire gauche and dermatologist considered that the presentation indolore. Le médecin infectiologue et le dermatologue traitants indicated bacterial cellulitis and thrombophlebitis of ont considéré que ce tableau était indicateur d’une cellulite the left cephalic vein, with compartment syndrome bactérienne et d’une thrombophlébite de la veine céphalique setting in. To prevent further complications, the student gauche, avec un début de syndrome des loges. Pour prévenir was hospitalized on day 10 and treated with a combina- d’autres complications, l’étudiante a été hospitalisée le 10e jour tion of intravenous cefoperazone-sulbactam and et traitée avec une association de céfopérazone-sulbactam et de clindamycin, intravenous analgesics and limb elevation. clindamycine par voie intraveineuse, des analgésiques intravei- The rash subsided after 24 h, and thumb swelling was neux et une élévation des membres. L’éruption s’est résorbée arrested. The lesion was surgically debrided on day 12, au bout de 24 heures, et le gonflement du pouce a cessé. La with continuation of the same intravenous antibiotics. lésion a été débridée chirurgicalement le 12e jour, avec poursuite Blood cultures on the day of admission to the hospital des mêmes antibiotiques intraveineux. Les hémocultures réali- and cultures from the fluid drained during debridement sées le jour de l’hospitalisation et les cultures du liquide drainé surgery showed no bacterial growth. With mild residual pendant l’intervention de débridement n’ont révélé aucune swelling, the patient was discharged on day 14 and croissance bactérienne. Le 14e jour, la patiente est sortie de prescribed oral antibiotics, analgesics and vitamin l’hôpital, ne présentant qu’un léger gonflement résiduel, et des supplements. antibiotiques oraux, des analgésiques et des suppléments vita- miniques lui ont été prescripts. On the day of hospitalization (day 10), the case was Le jour de l’hospitalisation (le 10e jour), le cas a été signalé au reported to WHO headquarters and the Centers for Siège de l’OMS et aux Centers for Disease Control and Preven- Disease Control and Prevention (CDC), USA, both of tion (CDC) des États-Unis, qui ont tous deux recommandé un which recommended and arranged for a course of teco- traitement par le técovirimat, un agent antiviral approuvé virimat, an antiviral agent approved for use against contre la variole, et pris des dispositions pour que ce traitement smallpox, to be provided by the manufacturer. The puisse être obtenu auprès du fabricant. Le bureau de pays de WHO Country Office in India assisted the student in l’OMS en Inde a aidé l’étudiante à obtenir rapidement un rapidly securing a permit for importation of tecoviri- permis d’importation du técovirimat pour usage personnel, sur mat for personal use, with a prescription from the treat- prescription du médecin traitant. Le permis a été délivré le 13e

Figure 1 Progression of infection after accidental inoculation with vaccinia virus, Pune, India, September 2020 Figure 1 Évolution de l’infection après inoculation accidentelle par le virus de la vaccine, Pune, Inde, septembre 2020

Day 5 – Jour 5 Day 10 – Jour 10 Day 25 – Jour 25 Day 34 – Jour 34

RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, Nos 5/6, 5 FÉVRIER 2021 35 ing physician. The permit was provided on day 13 and jour et le médicament, envoyé le même jour, est arrivé le 20e the shipment, initiated the same day, arrived on day 20. jour. Le traitement a finalement commencé le 21e jour, à raison Treatment was ultimately started on day 21 at a dose of d’une dose de 600 mg deux fois par jour pendant 14 jours; la 600 mg twice daily for 14 days; the patient completed patiente a suivi le traitement jusqu’au bout. Conformément au the entire course. As per protocol, the student was on a protocole établi, l’étudiante a suivi un régime alimentaire riche high-fat diet while taking the medication. The mild side- en graisses pendant la prise du médicament. De légers effets effects experienced included loss of appetite, mild head- secondaires se sont manifestés, notamment une perte d’appétit, ache, nausea and body aches. The affected area was de légers maux de tête, des nausées et des douleurs corporelles. covered with a loose gauze (changed every 3–5 days) La zone affectée a été recouverte d’une gaze souple (changée until it was completely healed (Figure 1, 49 days after tous les 3 à 5 jours) jusqu’à la guérison complète (Figure 1, 49 initial exposure). jours après l’exposition initiale).

Laboratory analysis Analyses de laboratoire The results of all routine biochemical investigations Les analyses biochimiques systématiques effectuées lors de performed during hospital admission were normal, l’admission à l’hôpital ont donné des résultats normaux, y including the white blood cell count (4800 cells/mm3, compris la numération des leucocytes (4800 cellules/mm3, 73% 73% neutrophils) and serum procalcitonin. The level of de neutrophiles) et la procalcitonine sérique. Le taux de protéine C-reactive protein, an acute-phase reactant, was high C réactive, qui est un marqueur de la phase aiguë, était élevé (49.07 mg/L, normal value 0–6 mg/L). ELISA tests for (49,07 mg/l, valeur normale 0-6 mg/l). Les tests ELISA pour le HIV, and hepatitis C were negative. VIH, l’hépatite B et l’hépatite C étaient négatifs. Le test PCR de A nasopharyngeal swab for COVID-19 PCR was also la COVID-19, réalisé à partir d’un écouvillon nasopharyngé, negative. Blood and lesion cultures were negative. Histo- était également négatif. Les hémocultures et les cultures du pathology of the debrided tissue showed the presence matériel prélevé dans la lésion étaient négatives. L’histopatho- of necrotic stratified squamous epithelium, intra- and logie des tissus débridés a mis en évidence la présence d’un subepidermal microabscesses, acantholysis and oedema. épithélium pavimenteux stratifié nécrosé, de microabcès intra- The deeper tissue showed necroinflammatory exudates épidermiques et sous-épidermiques, d’une acantholyse et d’un containing predominantly neutrophils. A few blood clots œdème. Les tissus plus profonds présentaient des exsudats were seen. There was no evidence of tuberculosis or nécro-inflammatoires contenant principalement des neutro- malignancy. philes. Quelques caillots de sang ont été observés. Il n’y avait aucun signe de tuberculose ou d’affection maligne. As the student was working with vaccinia virus and the Étant donné que l’étudiante travaillait avec le virus de la vaccine strain used was known, the virus was not isolated or et que la souche utilisée était connue, le virus n’a pas été isolé, analysed by genomic sequencing. Serum collected ni analysé par séquençage génomique. Des échantillons de 23 days after exposure was tested for the presence of sérum recueillis 23 jours après l’exposition ont été analysés à IgM and IgG antibodies at the National Centre for Cell la recherche d’anticorps IgM et IgG au National Centre for Cell Science, India (Figure 2), and at the CDC, USA. The sera Science, en Inde (Figure 2), ainsi qu’aux CDC, aux États-Unis. showed the presence of VACV-specific IgM as well as Ces analyses sériques ont révélé la présence d’anticorps IgM et IgG antibodies, indicating an acute infection. IgG spécifiques au VACV, signalant une infection aiguë.

Discussion Discussion En 2013, le Groupe stratégique consultatif d’experts sur la The WHO Strategic Advisory Group of Experts on vaccination (SAGE) de l’OMS a recommandé que le vaccin Immunization (SAGE) advised in 2013 that smallpox antivariolique soit réservé au personnel de laboratoire travail- vaccine be reserved for laboratory personnel working lant avec des orthopoxvirus, groupe auquel appartient le virus with orthopoxviruses, which include vaccinia virus, and de la vaccine, et que chaque pays décide du vaccin à adminis- that each country should decide which vaccine to use, trer, sous réserve qu’il soit conforme aux recommandations provided it met WHO recommendations.22 The United de l’OMS.22 L’Advisory Committee on Immunization Practices States Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) des États-Unis recommande d’administrer le vaccin (ACIP) recommends vaccination of laboratory workers antivariolique aux personnes travaillant en laboratoire dès with smallpox vaccine if they handle replication-compe- lors qu’elles manipulent des VACV ou d’autres orthopoxvirus tent VACV or other orthopoxviruses.23 Exceptions aptes à la réplication,23 sauf dans les cas où la vaccination est include medically contraindicated conditions such as contre-indiquée pour des raisons médicales, notamment en atopic dermatitis, pregnancy, immunodeficiency and cas de dermatite atopique, de grossesse, d’immunodéficience

22 Weekly Epidemiological Record, No. 1, 2014, pp. 1–20. 22 Relevé épidémiologique hebdomadaire No 1, 2014, pp. 1-20. 23 Petersen BW, et al. Use of Vaccinia Virus Smallpox Vaccine in Laboratory and Health 23 Petersen BW, et al. Use of Vaccinia Virus Smallpox Vaccine in Laboratory and Health Care Care Personnel at Risk for Occupational Exposure to Orthopoxviruses - Recommen- Personnel at Risk for Occupational Exposure to Orthopoxviruses - Recommendations of the dations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2015. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2015. MMWR, 2016. 65(10):257-62 MMWR, 2016. 65(10):257-62

36 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NOS. 5/6, 5 FEBRUARY 2021 Figure 2 Development of anti-vaccinia virus IgM and IgG antibodies following accidental inoculation with vaccinia virus, Pune, India, September 2020 Figure 2 Développement des anticorps IgM et IgG antivaccine chez la patiente après inoculation accidentelle par le virus de la vaccine, Pune, Inde, septembre 2020 The virus specific antibody levels were detected by an indirect ELISA. In brief, wells were coated overnight with VACV infected CV-1 cell lysate or uninfected cell lysate (control) and then blocked with non-fat milk for 2 hrs. Serially diluted sera (2-fold dilution) was then added to the wells and incubated for 1 h. Following washing, the plate was developed by the addition of anti human-IgM or -IgG antibodies followed by anti-human HRP antibody and OPD substrate. The readings obtained for the control wells were subtracted from those obtained for the antigen coated wells to obtain the specific binding. – Les titres d’anti- corps spécifiques au virus ont été mesurés au moyen d’un test ELISA indirect. En résumé, les puits ont été enduits pendant une nuit de lysat de cellules CV-1 infectées par le VACV ou de lysat de cellules non infectées (témoin), puis bloqués avec du lait écrémé pendant 2 heures. Le sérum dilué en série (dilution 1:2) a ensuite été ajouté aux puits et incubé pendant 1 heure. Après lavage, la plaque a été développée par l’ajout d’anticorps anti-IgM ou anti-IgG humaines, suivis d’anticorps anti-HRP humain et d’un substrat OPD. La lecture obtenue pour les puits témoins a été soustraite de celle obtenue pour les puits recouverts d’antigènes afin de déterminer la liaison spécifique.

IgM antibodies – Réponse en anticorps IgM IgG antibodies – Réponse en anticorps IgG Absorbance, 490 mm Absorbance, 490 mm Absorbance, Absorbance, 490 mm – Absorbance, 490 mm – Absorbance,

Serum dilution – Dilution du sérum

Patient – Patiente Person vaccinated >50 years ago – Personne vaccinée il y a >50 ans Unvaccinated person (aged <30 years) – Personne non vaccinée (âgée de <30 ans) vaccine-component allergies.24 A range of vaccinia- et d’allergie aux composantes du vaccin.24 Divers vaccins anti- based smallpox vaccines have been developed that have varioliques à base de vaccine dotés d’un meilleur profil d’in- a better safety profile than those used in the eradication nocuité que ceux utilisés à l’époque de l’éradication ont été era.25–27 mis au point.25-27 VACV is widely studied in laboratories to determine its Le VACV est largement étudié en laboratoire, soit pour déter- biology and as a viral vector for studying exogenous miner les caractéristiques biologiques du virus, soit à titre de gene expression and developing vaccines. Laboratories vecteur viral pour étudier l’expression de gènes exogènes ou must perform a detailed risk assessment before under- mettre au point des vaccins. Les laboratoires doivent procéder taking such activities (WHO Laboratory Biosafety à une évaluation détaillée des risques avant d’entreprendre de Manual 4th edition28) and should consider developing telles activités (voir le Manuel de sécurité biologique en labo- specific biosafety guidelines to build a culture of safety. ratoire de l’OMS, 4e édition28) et devraient envisager d’élaborer In India, VACV strains are handled in BSL-2 laborato- des lignes directrices spécifiques en matière de sécurité biolo-

24 Belongia EA, et al. Smallpox vaccine: the good, the bad, and the ugly. Clinical Medi- 24 Belongia EA, et al. Smallpox vaccine: the good, the bad, and the ugly. Clinical Medicine and cine and Research, 2003. 1(2):87–92. Research, 2003. 1(2):87–92. 25 Lane, M. The current and future landscape of smallpox vaccines, 2019, Global 25 Lane, M. The current and future landscape of smallpox vaccines, 2019, Global Biosecurity Biosecurity https://jglobalbiosecurity.com/articles/10.31646/gbio.2/ https://jglobalbiosecurity.com/articles/10.31646/gbio.2/ 26 Volkmann A, et al. The Brighton Collaboration standardized template for collection 26 Volkmann A, et al. The Brighton Collaboration standardized template for collection of key infor- of key information for risk/benefit assessment of a Modified Vaccinia Ankara (MVA) mation for risk/benefit assessment of a Modified Vaccinia Ankara (MVA) vaccine platform. vaccine platform. Vaccine, 2020. S0264-410X(20)31091-4 Vaccine, 2020. S0264-410X(20)31091-4 27 Moss B. Smallpox vaccines: targets of protective immunity. Immunological Reviews. 27 Moss B. Smallpox vaccines: targets of protective immunity. Immunological Reviews. 2011;239(1):8-26. 2011;239(1):8-26. 28 WHO Laboratory biosafety manual, 4th edition. Geneva: World Health Organiza- 28 WHO Laboratory biosafety manual, 4th edition. Genève: Organisation mondiale de la Santé, tion, 2020 (https://www.who.int/publications/i/item/9789240011311, accessed 2020 (https://www.who.int/publications/i/item/9789240011311, consulté en janvier 2021). January 2021). RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, Nos 5/6, 5 FÉVRIER 2021 37 ries, with some practices that could be considered gique afin d’instaurer une culture de la sécurité. En Inde, les BSL-3. The biosafety precautions include use of a class souches de VACV sont manipulées dans des laboratoires de II type A2 biological safety cabinet for performing sécurité biologique de niveau 2, certaines pratiques pouvant experiments with the viruses and use of personal être considérées comme étant de niveau 3. Les précautions protective equipment comprising a laboratory coat, prises en matière de sécurité biologique sont notamment l’uti- goggles, an N95 mask, a face shield, 2 pairs of latex lisation d’une enceinte de sécurité biologique de classe II, gloves and closed-toe shoes. type A2, pour les expériences réalisées avec les virus et le port d’un équipement de protection individuelle comprenant une blouse de laboratoire, des lunettes de protection, un masque N95, un écran facial, 2 paires de gants en latex et des chaussures fermées. Following a local biosafety review, we suggest the À la suite d’un examen local des conditions de sécurité biolo- following modifications: to replace laboratory coats gique, nous proposons les modifications suivantes: remplacer with coveralls or a front-closed gown; avoid use of glass les blouses de laboratoire par des combinaisons ou des blouses items, or, if glass items are necessary, wear cut-resistant à protection frontale; éviter d’utiliser des objets en verre ou, si biohazard gloves; establish a no-fault policy for reporting leur utilisation est nécessaire, porter des gants anti-coupure de of incidents and near-misses; and monitor experiments protection contre les risques biologiques; établir une politique by CCTV to allow review of laboratory practices and non punitive de déclaration des incidents survenus ou évités incidents to improve safety. de justesse; et assurer une vidéosurveillance des expériences pour permettre l’examen des pratiques de laboratoire et des incidents en vue d’améliorer la sécurité. Vaccinia immune globulin intravenous (VIGIV) is a L’administration intraveineuse d’immunoglobuline antivaccine licensed therapy for VACV adverse events and infec- est une thérapie homologuée contre les événements indési- tions. Other intervention will depend on the stage of rables et les infections dues au VACV. D’autres interventions clinical illness and the individual’s developing immune dépendent du stade clinique de la maladie et du développement response. Surgical debridement is invasive but may de la réponse immunitaire du sujet. Le débridement chirurgical complement the immune system in eliminating the est invasif, mais peut compléter l’action du système immuni- virus from the lesion. Antivirals that have been used taire afin d’éliminer le virus de la lésion. Les antiviraux récem- recently for treatment of such infections are ment utilisés pour traiter ces infections sont le cidofovir et le and tecovirimat,29, 30 of which tecovirimat is orally técovirimat;29, 30 le técovirimat est biodisponible par voie orale.31 bioavailable.31 This drug has been used with VIGIV in Ce médicament a été utilisé en association avec l’administration the care of 6 cases of vaccinia infection in the USA,31 intraveineuse d’immunoglobuline antivaccine pour traiter 6 cas including a recent case of a laboratory-acquired infec- d’infection par le virus de la vaccine aux États-Unis,31 dont un tion in California,32 and in 4 cases of cowpox in Europe cas récent d’infection contractée en laboratoire en Californie,32 [personal communication, D. Hruby]. The age of the et 4 cas d’infection par le virus cowpox en Europe [communi- cases varied from 28 months to 57 years. The case cation personnelle, D. Hruby]. L’âge de ces cas variait entre described here is the seventh case of vaccinia infection 28 mois et 57 ans. Le cas décrit dans le présent document est treated with tecovirimat. VIGIV was not administered, le septième cas d’infection par le virus de la vaccine à avoir as the product is not available in India, and tecovirimat fait l’objet d’un traitement par le técovirimat. La patiente n’a is not a registered pharmaceutical in India. Thus, in this pas reçu d’immunoglobuline antivaccine par voie intraveineuse case, the requirement for authorization and importation car ce produit n’est pas disponible en Inde. Par ailleurs, le téco- formalities before shipment by the manufacturer and a virimat n’est pas un produit enregistré en Inde. Ainsi, pour ce shipment time that was longer than expected because cas, l’obligation d’obtenir une autorisation et de remplir les of limited transport during the COVID-19 pandemic, formalités d’importation avant l’envoi du médicament par le contributed to delaying the start of antiviral treatment. fabricant, ainsi que l’allongement du délai de livraison dû à l’impact de la pandémie de COVID-19 sur les transports, ont contribué à retarder le début du traitement antiviral. Tecovirimat was approved by the US Food and Drug Le técovirimat a été approuvé par la Food and Drug Administra- Administration in 2018 for the treatment of smallpox, tion des États-Unis en 2018 pour le traitement de la variole, et and licensing applications are under review in Canada and des demandes d’homologation sont en cours d’examen au the European Union to extend the indications for teco- Canada et dans l’Union européenne pour étendre les indications

29 Grosenbach DW, et al. Oral Tecovirimat for the Treatment of Smallpox. The New 29 Grosenbach DW, et al. Oral Tecovirimat for the Treatment of Smallpox. The New England journal England journal of medicine, 2018. 379(1):44-53. of medicine, 2018. 379(1):44-53. 30 Yu J, et al. Efficacy of three key antiviral drugs used to treat orthopoxvirus infec- 30 Yu J, et al. Efficacy of three key antiviral drugs used to treat orthopoxvirus infections: a syste- tions: a systematic review. Global Biosecurity, 2019, pp. 28–73. matic review. Global Biosecurity, 2019, pp. 28–73. 31 Tecovirimat for the Treatment of Smallpox Disease, Antimicrobial Division Advisory 31 Tecovirimat for the Treatment of Smallpox Disease, Antimicrobial Division Advisory Committee Committee Meeting, May 1, 2018. FDA advisory committee briefing document, Meeting, May 1, 2018. FDA advisory committee briefing document, SIGA Technologies, Inc. SIGA Technologies, Inc. (https://www.fda.gov/media/112808/download, accessed (https://www.fda.gov/media/112808/download, consulté en janvier 2021). January 2021). 32 Whitehouse ER, et al. Novel Treatment of a Vaccinia Virus Infection from an Occu- 32 Whitehouse ER, et al. Novel Treatment of a Vaccinia Virus Infection from an Occupational Need- pational Needlestick - San Diego, California, 2019. MMWR, 2019. 68(42);943–946 lestick - San Diego, California, 2019. MMWR, 2019. 68(42);943–946 38 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NOS. 5/6, 5 FEBRUARY 2021 virimat to other orthopoxviruses. Notwithstanding the du técovirimat à d’autres orthopoxvirus. En dépit des recomman- WHO SAGE and ACIP recommendations for laboratory dations émises par le SAGE et l’ACIP concernant le personnel de personnel, vaccinia-based vaccines are licensed only for laboratoire, les vaccins à base de virus de la vaccine ne sont the prevention of smallpox. An exception is the modi- homologués que pour la prévention de la variole. Une exception fied vaccinia Ankara vaccine of Bavarian Nordic (MVA- est le vaccin de Bavarian Nordic contenant le virus modifié de BN), which is approved in the European Union for la vaccine Ankara (MVA-BN), qui est approuvé dans l’Union euro- prevention of smallpox and in Canada and the USA péenne pour la prévention de la variole et au Canada et aux for prevention of smallpox and monkeypox.33 In Canada, États-Unis pour la prévention de la variole et de l’orthopoxvirose MVA-BN was also approved in November 2020 for simienne.33 En novembre 2020, le Canada a également approuvé immunization against other related orthopoxviruses in le MVA-BN pour la vaccination contre d’autres orthopoxvirus adults at risk of exposure, the first jurisdiction to apparentés chez les adultes présentant un risque d’exposition, provide this indication. devenant le premier pays à adopter cette indication du vaccin. The authors are of the opinion that laboratories that Les auteurs sont d’avis que les laboratoires dans lesquels le handle replication-competent VACV or other orthopox- VACV ou d’autres orthopoxvirus aptes à la réplication sont viruses should have access to appropriate vaccines and manipulés devraient avoir accès à des vaccins appropriés, ainsi also to treatments such as tecovirimat or VIGIV to qu’à des traitements comme le técovirimat ou l’immunoglobu- reduce occupational risk and to manage emergencies. line antivaccine intraveineuse, afin de réduire les risques profes- Given the global lack of immunity to smallpox 40 years sionnels et de mieux gérer les situations d’urgence. Compte tenu after the cessation of vaccination, the steady but certain de l’absence d’immunité à la variole dans le monde, 40 ans re-emergence of zoonotic orthopoxviruses affecting après l’arrêt de la vaccination, la résurgence régulière et mani- communities on several continents is an argument for feste des orthopoxvirus zoonotiques dans des communautés sur improving access to effective vaccines and treatments plusieurs continents plaide en faveur d’un meilleur accès à des currently held only in national stockpiles. vaccins et des traitements efficaces, lesquels ne sont actuelle- ment détenus que dans certains stocks nationaux.

Acknowledgements Remerciements We sincerely thank Dr Inger Damon, US CDC, for her Nous adressons nos sincères remerciements à la Dre Inger Damon, timely help in procuring tecovirimat and critical review des CDC des États-Unis, pour son aide rapide en vue de l’obten- of the manuscript, and Dr Dennis Hruby, SIGA Tech- tion du técovirimat et pour son examen critique du manuscrit, nologies, for providing the drug. We also thank Dr Shekhar ainsi qu’au Dr Dennis Hruby, de SIGA Technologies, pour la mise Mande, Director General, Council of Scientific & Indus- à disposition du médicament. Nous tenons également à remercier trial Research, India, and Pankaj Bhatnagar, Madhur le Dr Shekhar Mande, Directeur général du Council of Scientific Gupta, Roderico Ofrin, WHO Country Office, India, for & Industrial Research, Inde, ainsi que Pankaj Bhatnagar, Madhur their suggestions and help in securing a permit Gupta, Roderico Ofrin et le bureau de pays de l’OMS, Inde, pour to import tecovirimat for personal use. The authors also leurs conseils et leur assistance afin d’obtenir un permis d’impor- acknowledge the help provided by Drs William Carson, tation du técovirimat pour usage personnel. Les auteurs expri- Eddy Ortega, Sathesh Panayampali and Florence Whitehill, ment également leur reconnaissance aux docteurs William US CDC, in testing the patient’s serum for the presence Carson, Eddy Ortega, Sathesh Panayampali et Florence Whitehill, of anti-OPXV-specific IgM and IgG antibodies, and the des CDC des États-Unis, pour leur aide dans l’analyse du sérum assistance of Alexandra Hill, WHO HQ, in preparing de la patiente à la recherche d’anticorps IgM et IgG spécifiques the manuscript. anti-OPXV, et à Alexandra Hill, du Siège de l’OMS, pour son aide dans la préparation du manuscrit.

Author affiliations Affiliations des auteurs a National Centre for Cell Science, S. P. Pune University a National Centre for Cell Science, S. P. Pune University Campus, Campus, Pune, India; b Department of Infectious Pune, Inde; b Department of Infectious diseases and HIV/AIDS, diseases and HIV/AIDS, Noble Hospital and Research Noble Hospital and Research Centre, Pune, Inde; c Department Centre, Pune, India; c Department of Surgery, Noble of Surgery, Noble Hospital and Research Centre, Pune, Inde; Hospital and Research Centre, Pune, India; d WHO Small- d Secrétariat de l’OMS pour la variole, Unité Maladies émer- pox Secretariat, Emerging and Zoonotic Diseases Unit, gentes et zoonotiques, Programme de gestion des situations Health Emergencies Programme, World Health Organiza- d’urgence sanitaire, Organisation mondiale de la Santé, Genève, tion, Geneva, Switzerland; e Biosecurity and Health and Suisse; e Unité Sûreté biologique et interface entre la santé et Security Interface Unit, Health Emergencies Programme, la sécurité, Programme de gestion des situations d’urgence World Health Organization, Geneva, Switzerland; sanitaire, Organisation mondiale de la Santé, Genève, Suisse; f National Institute of Virology, Pune, India (For further f National Institute of Virology, Pune, Inde (Pour de plus amples information: Dr A. Sahu, [email protected]; informations: Dr A. Sahu, [email protected]; Dr R. Lewis, Dr R. Lewis, [email protected]).  [email protected]). 

33 Smallpox and Monkeypox Vaccine Modified Vaccinia Ankara-Bavarian Nordic®; 33 Smallpox and Monkeypox Vaccine Modified Vaccinia Ankara-Bavarian Nordic®; Product mono- Product monograph. https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00058622.PDF, 5 November 2020. graph. https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00058622.PDF, 5 novembre 2020

RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, Nos 5/6, 5 FÉVRIER 2021 39