Pleural Effusion

เอกสารประกอบการสอน

เรื่อง รังสีวิทยาระบบทางเดินหายใจ: การเลือกส่งตรวจและแปลผลภาพรังสีทรวงอก (Radiology of the chest: methods of investigation and plain film interpretation)

โดย

แพทย์หญิงวรรณพร บุรีวงษ์

แผนการสอน หัวข้อ รังสีวิทยาระบบทางเดินหายใจ: การเลือกส่งตรวจและแปลผลภาพรังสีทรวงอก ผู้สอน พญ. วรรณพร บุรีวงษ์

เวลา 3 ชั่วโมง

วัตถุประสงค์ เพื่อให้นิสิตแพทย์สามารถ

1. บอกวิธีการตรวจและข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจทางรังสีวิทยาของระบบทางเดินหายใจได้ 2. บอกท่าที่ใช้ถ่ายภาพรังสีทรวงอก และความเหมาะสมของเทคนิคที่ใช้ในการถ่ายภาพได้ 3. สามารถอธิบายโครงสร้างและอวัยวะภายในของร่างกายที่พบบนภาพรังสีทรวงอกได้

เนื้อหาหัวข้อ 1. วิธีการตรวจทางรังสีวิทยาของระบบทางเดินหายใจ ได้แก่ Plain chest radiography (CXR), Computed tomography (CT), CT angiography, Magnetic resonance imaging (MRI), Ultrasonography, Angiography และ Radionuclide study

2. ลักษณะทางกายวิภาคเบื้องต้นของระบบทางเดินหายใจ (Normal anatomy of the chest)

3. ภาพถ่ายรังสีทรวงอกแบบปกติ (Normal chest radiography) การจัดประสบการณ์เรียนรู้ 1. บอกวัตถุประสงค์และบอกเนื้อหา 5 นาที 2. สอนบรรยายหัวข้อต่างๆ 60 นาที 3. กิจกรรม/สอนแสดง 90 นาที 4. สรุปเนื้อหาบทเรียน 15 นาที 5. นิสิตซักถาม 10 นาที สื่อการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. Power point ทั้งภาพนิ่งและ animation 3. ภาพถ่ายทางรังสี วิธีประเมินผล 1. ข้อสอบ Multiple choice question 5 ตัวเลือก 2. ข้อสอบบรรยายภาพถ่ายทางรังสี OSCE 3

หนังสือและเอกสารอ้างอิง 1. Sutton D. Textbook of radiology and imaging. 6th ed. China: Churchill Living stone, 1998 2. Herring W. Learning radiology: recognizing the basics. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2007. 3. Armstrong P, Wastie M, Rockall A. Diagnostic imaging. 5th ed. Massachusetts: Blackwell Publishing, 2004. 4. Collins J, Stern EJ. Chest radiology the essentials. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

THE NORMAL CHEST

METHODS OF INVESTIGATION การตรวจทางรังสีวิทยาเพื่อประเมินพยาธิสภาพในช่องทรวงอกมีหลายวิธี1 ได้แก่ 1. Plain chest radiography หรือเรียกสั้นๆว่า chest x-ray (CXR) 2. Computed tomography (CT) 3. Magnetic resonance imaging (MRI) 4. Ultrasound 5. Conventional angiography 6. Radionuclide study ………….……………………………………………………………………………………………. Plain chest radiography (CXR) การถ่ายภาพรังสีของทรวงอกมีหลายท่าด้วยกัน แต่ที่ใช้มากที่สุดคือท่า postero-anterior (PA) รองลงมาคือท่า antero-posterior (AP) และ lateral ส าหรับCXR ในท่าอื่นๆ มีประโยชน์ในการดูรอยโรคที่ แตกต่างกัน ดังนี้ - Lateral decubitus film ใช้ตรวจหา pleural effusion - Lordotic view ใช้ดูรอยโรคบริเวณ lung apex - Oblique view ใช้ดูรอยโรคบริเวณ retrocardiac area, posterior costophrenic angles และ chest wall - Inspiratory and expiratory views ใช้ดู air trapping และ diaphragm movement ในเด็กนิยม ใช้เมื่อสงสัยสิ่งแปลกปลอมในทางเดินหายใจ ในการตรวจหาความผิดปกติเบื้องต้นของระบบทางเดินหายใจ CXR เป็นวิธีแรกของการตรวจทางรังสี วิทยาที่ควรส่ง ข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยในการส่งตรวจ CXR ได้แก่ 1. มีอาการหรืออาการแสดงของระบบทางเดินหายใจ ระบบหัวใจ หรือช่องท้องส่วนบน 2. เพื่อติดตามอาการของผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพในช่องทรวงอกอยู่เดิม 3. สงสัยภาวะติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง 5

4. สงสัยสิ่งแปลกปลอมในท่อทางเดินหายใจ 5. การบาดเจ็บของช่องทรวงอก 6. Pre- and post operative การ screening CXR ในผู้ที่มีความเสี่ยงเป็นมะเร็งปอด เช่น สูบบุหรี่ หรือ screening ก่อนเข้าท างาน เพื่อตรวจหาการติดเชื้อวัณโรคนั้น ยังไม่ใช่ข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน ควรพิจารณาเป็นรายๆไป …………………………………………………………………………………………………………………….. Computed tomography (CT) 1). CT chest (conventional CT scanning) เป็นการตรวจภาพตัดขวางของทรวงอกโดยใช้รังสีเอ็กซ์ อาจตรวจ ร่วมกับการฉีดสารทึบรังสีด้วยหรือไม่ก็ได้ขึ้นกับพยาธิสภาพที่สงสัย ข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจ CT chest ได้แก่ 1. เพื่อต้องการข้อมูลเพิ่มเติมจากความผิดปกติที่พบบน CXR เช่น - บอกระยะของมะเร็ง (staging malignancy) - ประเมินรอยโรคที่เกิดใน chest wall หรือ pleura - ประเมิน lung mass, hilum or mediastinal lesion 2. หาความผิดปกติในผู้ป่วยที่มีอาการทางปอดหรือในช่องทรวงอก แต่ไม่พบความผิดปกติจาก CXR เช่น - ตรวจหาการแพร่กระจายของมะเร็งมาที่ปอด (detecting pulmonary metastasis from known extrathoracic malignancy) - ตรวจหาสาเหตุของอาการไอเป็นเลือด เช่น endobronchial lesion, subtle bronchiectasis 2). High resolution CT of the chest (HRCT) เป็นการตรวจภาพตัดขวางของทรวงอกโดยใช้ slice thickness ที่น้อยกว่า conventional CT ท าให้เห็นรายละเอียดของเนื้อปอดได้ดีขึ้น ซึ่งท าให้ผู้ป่วยได้รับรังสีมากกว่าวิธี ธรรมดาด้วย จึงต้องตัดภาพเฉพาะบางส่วนและละเว้นบางส่วนไว้ การตรวจด้วยวิธีนี้จึงใช้ส าหรับผู้ป่วยที่สงสัย interstitial lung disease และ small airway disease เท่านั้น 3). CT angiography หรือ CTA เป็นการตรวจภาพตัดขวางของทรวงอกร่วมกับการฉีดสารทึบรังสีเพื่อดูหลอด เลือดแดง pulmonary arteries และ thoracic aorta - CTA pulmonary artery ใช้ดูพยาธิสภาพใน pulmonary arteries เช่น pulmonary embolism - CTA thoracic aorta ใช้ดูพยาธิสภาพใน aorta เช่น thoracic aortic dissection และ aortic aneurysm 6

Magnetic resonance imaging (MRI) เป็นการตรวจภาพตัดขวางของทรวงอกโดยใช้หลักการเหนี่ยวน าอนุภาคในสนามแม่เหล็กเป็นตัวสร้าง ภาพ อาจตรวจร่วมกับการฉีดสารทึบรังสีด้วยหรือไม่ก็ได้ขึ้นกับพยาธิสภาพที่สงสัย เนื่องจาก MRI มี soft tissue contrast resolution ที่ดีจึงมีประโยชน์ในการประเมินเนื้องอกที่รุกล ้าเข้าไปในผนังทรวงอกหรือ mediastinum (tumor invasion of mediastinum or chest wall) หรือใช้ตรวจหา pulmonary embolism ใน ผู้ป่วยที่มีข้อจ ากัดในการส่งตรวจ CT เช่น แพ้สารทึบรังสีที่มีไอโอดีนเป็นส่วนประกอบ ข้อด้อยของ MRI คือไม่ สามารถให้รายละเอียดของรอยโรคในเนื้อปอดได้ …………………………………………………………………………………………………………………….. Ultrasonography (US) เป็นการตรวจโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงโดยอาศัยหลักการสะท้อนและดูดกลืนคลื่นเสียงของเนื้อเยื่อที่ ต่างกันมาใช้ในกาสร้างภาพของอวัยวะภายใน ข้อจ ากัดของ ultrasound คือ คลื่นเสียงไม่สามารถผ่านอากาศ เข้าไปได้ จึงไม่สามารถใช้ดูความผิดปกติภายในปอดได้ มีเพียงรอยโรคที่ chest wall, pleura เช่น pleural effusion และ lung lesion ที่อยู่ชิดติดกับ chest wall เท่านั้นที่สามารถตรวจได้ด้วย ultrasound นอกจากนี้เรา สามารถใช้ ultrasound เพื่อ guide tapping chest wall lesion หรือ pleural effusion ได้ด้วย …………………………………………………………………………………………………………………….. Conventional angiography ใช้ตรวจหาความผิดปกติของหลอดเลือดต่างๆ ได้แก่ pulmonary vessel: pulmonary embolism, pulmonary arteriovenous malformation (AVM) หรือความผิดปกติของ thoracic aorta: aortic aneurysm, aortic dissection หรือความผิดปกติของหลอดเลือดอื่นๆ เช่น bronchial artery เนื่องจาก conventional angiography เป็นวิธีที่ invasive และความสามารถในการสร้างภาพของเครื่อง CT และ MRI ดีขึ้นมากใน ปัจจุบัน การส่งตรวจ conventional angiography จึงลดน้อยลงมาก ข้อบ่งชี้หลักของการส่งตรวจ conventional angiography ในปัจจุบันจึงเป็นเพื่อท าการรักษา เช่น embolization pulmonary AVM หรือ bronchial artery embolization ในผู้ป่วย massive hemoptysis ……………………………………………………………………………………………………………………..

Radionuclide study Positrom Emission Tomography (PET scan) เป็นการตรวจทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์ที่ใช้ศึกษาการ ท างานของอวัยวะเป้าหมายที่ต้องการ โดยฉีดสารกัมมันตรังสีติดฉลากกับสารเภสัชเข้าไปในหลอดเลือดแล้ว ถ่ายภาพการกระจายตัวของสารนั้นในร่างกาย การตรวจวิธีนี้จึงแสดงภาพของอวัยวะในแง่การท างานมากกว่า โครงสร้างทางกายวิภาค ส าหรับรอยโรคในทรวงอก PET สามารถใช้ในการตรวจผู้ป่วยมะเร็งเพื่อวินิจฉัยแยก สภาวะเนื้องอกออกจากสภาวะอื่นๆ และประเมินผลหลังการรักษา ในปัจจุบันมีการพัฒนาน าการตรวจ CT scan มาใช้ร่วมกับ PET scan เรียกว่า PET/CT scan เพื่อเพิ่มรายละเอียดทางด้านกายวิภาค ท าให้การตรวจนี้ มีความสมบูรณ์มากขึ้น ...... CXR INTERPRETATION

3 ขั้นตอนส าคัญที่ต้องนึกถึงเมื่อจะแปลผลภาพรังสีทรวงอก (CXR) 1. ต้องรู้คุณภาพทางเทคนิคของภาพ CXR ที่จะแปลผลว่าดีเพียงพอหรือไม่ 2. ต้องรู้โครงสร้างปกติ (normal anatomy) ที่พบบนภาพ CXR จึงจะบอกได้ว่าสิ่งไหนผิดปกติ 3. เมื่อตัดสินใจได้ว่าภาพ CXR ที่เห็นนั้นมีความผิดปกติ ต้องมีหลักการคิดต่อไปว่าความผิดปกติที่เห็น นั้นคืออะไร

1). Technical adequacy

การประเมินคุณภาพทางเทคนิคของ CXR มี 5 ประการ2

1. ปริมาณรังสีที่ผ่านผู้ป่วยไปสู่แผ่นฟิล์ม (penetration or exposure)

Exposure ของ CXR ที่เหมาะสมจะต้องเห็นกระดูกซี่โครงและกระดูกสันหลังที่อยู่หลังหัวใจ ถ้าฟิล์ม underexposure (ปริมาณรังสีผ่านผู้ป่วยน้อย) หัวใจจะขาวมากจนไม่เห็นกระดูกสันหลังและซี่โครงที่อยู่ ด้านหลัง ซึ่งจะเหมาะส าหรับดูรอยโรคในปอดเพราะเนื้อปอดจะไม่ด าจนเกินไป ส าหรับฟิล์ม overexposure (ปริมาณรังสีผ่านผู้ป่วยมาก) เหมาะส าหรับดูรอยโรคที่อยู่ใน mediastinum และหลังหัวใจ แต่จะไม่สามารถมองเห็นรอยโรคในปอดได้เพราะปอดด าเกินไป อย่างไรก็ตาม ความกังวลเรื่อง over หรือ underexposure ในปัจจุบันได้ลดลงไปมาก เนื่องจากมีการน าระบบภาพดิจิตอลมาใช้ในทางรังสีวินิจฉัย ท าให้สามารถปรับแต่งความสว่างคมชัดของภาพในภายหลังได้ 8

2. การหายใจเข้าขณะถ่ายภาพ (Inspiration)

ขณะถ่ายภาพ CXR ผู้ป่วยจะต้องหายใจเข้าอย่างเต็มที่ (full inspiration) หากผู้ป่วยหายใจได้ไม่ เพียงพอ (poor inspiratory effort) เนื้อเยื่อบริเวณชายปอดจะถูกกดและรวมตัวกันท าให้เข้าใจผิดคิดว่า เป็นรอยโรคได้ เราสามารถประเมินว่าผู้ป่วยหายใจเข้าได้ดีเพียงพอหรือไม่ โดยนับจ านวน posterior ribs ที่อยู่เหนือ diaphragm (ควรอยู่ที่ posterior rib 8-9) ร่วมกับประเมินความโค้งของ dome diaphragm ถ้า ยิ่งโค้งมากแสดงว่าผู้ป่วยหายใจเข้าได้ไม่ดี แต่ถ้าหาก dome diaphragm แบนราบเกินไป และ posterior rib ที่อยู่เหนือ diaphragm มากกว่า 10 rib อาจบ่งชี้ถึงรอยโรคที่มีลมขังอยู่ในปอด เช่น emphysema ได้

3. CXR ที่ถ่ายอยู่ในท่าตรงหรือไม่ (Rotation)

การประเมินว่าฟิล์มผู้ป่วยในท่า posteroanterior (PA) หรือ anteroposterior (AP)อยู่ในท่าตรงหรือไม่ นั้น สามารถดูได้จากระยะห่างระหว่าง medial end ของ clavicle กับ spinous process ของ thoracic vertebral body ว่าทั้งสองข้างเท่ากันหรือไม่ การที่ CXR ไม่อยู่ในท่าตรงจะท าให้ normal anatomy บริเวณ heart, great vessels, hila และ hemidiaphragms เปลี่ยนไป โดยพบว่า hilum ข้างที่อยู่ห่างจาก ฟิล์มจะใหญ่กว่าอีกข้าง และ hemidiaphragm ข้างนั้นก็จะยกสูงกว่าอีกข้างเช่นกัน

4. การท าให้ภาพมีการขยายขนาดเกินจริง (Magnification)

อวัยวะที่อยู่ห่างจากแผ่นฟิล์มมากจะมีขนาดที่ขยายใหญ่กว่าปกติได้ เช่น ขนาดของหัวใจ เนื่องจาก หัวใจเป็น anterior structure จึงมีขนาดเทียบเท่าของจริงใน CXR ท่า PA ในขณะที่ CXR ในท่า AP หัวใจ อยู่ไกลจากแผ่นฟิล์มมากกว่าท าให้เราเห็นหัวใจมีขนาดที่ใหญ่กว่าความเป็นจริงได้

5. มุมของรังสีที่ท ากับผู้ป่วย (Angulation)

ในการถ่าย CXR ที่ดีมุมของรังสีควรจะตั้งฉากกับผู้ป่วย แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถยืนในท่า upright ได้โดยเฉพาะผู้ป่วยหนักที่ต้องนอนโรงพยาบาล มักต้องถ่าย CXR ในท่า semi-upright มุมของรังสีจะไม่ตั้ง ฉากกับผู้ป่วยและค่อนไปทางศีรษะของผู้ป่วย ท าให้ภาพที่ได้อยู่ในท่า apical lordotic view คือจะเห็น clavicle เป็นรูปตัว “S” รูปร่างหัวใจโตกว่าปกติและขอบของ left hemidiaphragm หายไป

2). Normal anatomy

เนื่องจากผู้ป่วยแต่ละคนมีอายุ ท่าทาง (positioning) ระดับการหายใจเข้าขณะถ่ายภาพ (inspiratory effort) และวิธีการถ่ายภาพรังสีที่แตกต่างกัน จึงท าให้ภาพรังสีทรวงอกของผู้ป่วยแต่ละคนออกมาแตกต่างกัน แม้กระทั่งผู้ป่วยคนเดียวกัน ถ่ายภาพรังสีคนละครั้งกัน ก็มีการหายใจเข้าที่ไม่เท่ากัน ท าให้ภาพรังสีที่ออกมาไม่ เหมือนกัน ดังนั้นการเข้าใจถึงโครงสร้างต่างๆของร่างกายที่พบบน CXR จึงเป็นสิ่งส าคัญ (รูปที่1.1-1.2) 3). Plain film interpretation

หลักการอ่านภาพรังสีทรวงอก2, 3 มีดังนี้

1. เริ่มจากดูชื่อ เพศ และอายุของผู้ป่วยที่ระบุไว้บน CXR 2. บอกท่าที่ใช้ในการถ่าย CXR เช่น PA หรือ AP view, lateral view, lordotic view, lateral decubitus หรือ oblique view 3. ดูคุณภาพทางเทคนิคของฟิล์ม 4. ดูลักษณะรูปร่าง ขนาด และความขาวด า (density) ของอวัยวะต่างๆบนภาพรังสีทรวงอก

CXR EVALUATION การประเมินภาพ CXR ในท่า PA, AP และ lateral อาศัยหลักการดังต่อไปนี้ 2, 3 ……………………………………………[ PA หรือ AP film ]……………………………………………..** [1]. หัวใจและ Mediastinum: - สัดส่วนของหัวใจต่อทรวงอก (cardio-thoracic ratio) ไม่ควรเกิน 0.5 ในท่า PA view ควรวัดในท่า หายใจเข้าเต็มที่เท่านั้น (รูปที่ 1.3) - ขอบเขตของหัวใจและ mediastinum ควรเห็นได้อย่างชัดเจน โดย right atrium เป็นขอบด้านขวาและ left ventricle เป็นขอบด้านซ้ายของหัวใจ (รูปที่ 1.1) ในเด็กเล็กจะเห็น normal thymus gland เป็น ขอบเขตของ mediastinum ที่อยู่เหนือขอบหัวใจได้ - density บริเวณหัวใจด้านขวาและด้านซ้ายต้องเท่ากัน และขาวประมาณครึ่งนึงของ density ตับ หาก density ของหัวใจด้านซ้ายขาวกว่าปกติต้องนึงถึงรอยโรคของ left lower lobe โดยเฉพาะ left lower lobe collapse (รูปที่ 1.4)

รูปที่ 1.1 แสดงโครงสร้างต่างๆของร่างกายที่พบบน CXR ในท่า postero-anterior (PA)* ได้แก่ [Airways]: trachea (1), right main bronchus (2), left main bronchus (3), bronchus intermedius (4), segmental bronchi ได้แก่ right upper lobe bronchus (5), right middle lobe bronchus (6), right lower lobe bronchus (7), left upper lobe bronchus (8), left lower lobe bronchus (9) [Lungs]: Right upper lobe (RUL), right middle lobe (RML), right lower lobe (RLL), left upper lobe (LUL), left lower lobe (LLL) [Pulmonary arteries]: main pulmonary artery (MPA), right pulmonary artery (RPA), left pulmonary artery (LPA) [Aorta]: ascending aorta, aortic arch, aortic knob, descending aorta [Vein]: superior vena cava (SVC) [Heart]: right atrium (RA), left atrial appendage (LAA), left ventricle (LV) [Diaphragm]: right hemidiaphragm, left hemidiaphragm, cardiophrenic angle, costophrenic angle [Bony structure]: clavicle, scapula, ribs, thoracic spine *ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงที่ 2 (Herring W. Learning radiology: recognizing the basics. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2007. Chapter 2, Recognizing normal chest anatomy and a technically adequate chest radiograph; p. 9)

รูปที่ 1.2 แสดงโครงสร้างต่างๆของร่างกายที่พบบน CXR ในท่า lateral* ได้แก่ trachea (1), right main bronchus (2), left main bronchus (3), right pulmonary artery (4), left pulmonary artery (5), pulmonary outflow tract (6), ascending aorta and aortic arch (7), right and left hemidiaphragm, costophrenic angles และ hemidiaphragms * ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงที่ 4 (Collins J, Stern EJ. Chest radiology the essentials. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Chapter 1, Normal anatomy of the chest; p. 3)

รูปที่ 1.3 แสดงวิธีวัด cardiothoracic ratio

รูปที่ 1.4 แสดง normal และ abnormal retrocardiac density ภาพ (A) ก่อนมี left lower lobe collapse พบว่า density บริเวณหัวใจด้านขวาและด้านซ้ายเท่ากันและเห็นขอบกระบังลม ด้านซ้ายได้ชัดเจน [ลูกศรคู่] ภาพ (B) หลังมี left lower lobe collapse พบ density ของหัวใจด้านซ้ายขาวขึ้นและไม่เห็นขอบกระบังลมด้านซ้าย [เครื่องหมายดอกจันทร์]

[2]. หลอดลม (Trachea): - หลอดลมจะอยู่ตรงกลางหรือค่อนไปด้านขวาเล็กน้อย และอยู่ระหว่าง clavicular head ทั้งสองข้าง

[3]. ขั้วปอด (Hilar): - Hilar shadows เป็นเงาของ pulmonary arteries และ veins ที่บริเวณขั้วปอด โดยพบ hilar ด้านซ้าย สูงกว่าด้านขวาเล็กน้อย และ density ของขั้วปอดทั้งสองข้างต้องเท่ากัน

[4]. ปอด: - Density ของปอดสองข้างควรเท่ากัน - โครงสร้างของปอดที่เห็นได้จาก CXR ในคนปกติ คือ เส้นเลือด (pulmonary vessels) end-on bronchus และ major & minor fissure โดย minor fissure มักเห็นได้ใน AP หรือ PA view เป็นเส้น ขาวลากจากบริเวณ hilum ไปที่ 6th rib บริเวณ axilla ข้างขวา ส่วน major fissure ส่วนมากเห็นใน lateral view 13

[5]. กระบังลม (Diaphragm): - ปกติกระบังลมด้านขวาจะอยู่สูงกว่ากระบังลมด้านซ้าย 1.5-2.0 ซม. หรือไม่เกิน 2 intercostal space - บริเวณรอยต่อระหว่างเยื่อหุ้มปอดกับกระบังลม (costophrenic angle) ทั้งสองข้าง ควรจะแหลมและ ขอบคมชัด หากมี blunting ของ posterior costophrenic angle แสดงว่ามีน ้าในเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) หรือเยื่อหุ้มปอดหนาตัวผิดปกติ (pleural thickening) - ขอบบนของกระบังลมควรเห็นได้ชัด ยกเว้นบริเวณที่หัวใจและ mediastinum อยู่ชิดกระบังลม

[6]. Thoracic cage: - ดูลักษณะกระดูก (rib, clavicles, spine) ว่ามีการหักหรือถูกท าลายหรือไม่ เนื้อเยื่ออ่อน (soft tissue) ควรมี density ที่สม ่าเสมอ ในผู้ป่วยหญิงให้สังเกตเงาของเต้านมด้วย ไม่ควรเข้าใจผิดคิดว่าเงาเต้านม เป็นรอยโรคในปอด หรือกรณีที่มีการตัดเต้านมจะท าให้ปอดด้านนั้นด ากว่าอีกด้าน อาจแปลผลผิดได้

………………………………………… [ Lateral film ] ……………………………………………………… [1]. Retrosternal clear space: - ปกติหลังกระดูก sternum จนถึงหน้า ascending aorta จะเห็นเป็น density ของเนื้อปอด เรียกว่า retrosternal clear space หากพบว่า density ขาวขึ้นผิดปกติต้องนึกถึง anterior mediastinal mass (รูปที่ 1.5)

รูปที่ 1.5 แสดง anatomy ของ retrosternal clear space ภาพ (A) Normal retrosternal clear space ภาพ (B) density บริเวณ retrosternal clear space ขาวขึ้นผิดปกติ [เครื่องหมายดอกจันทร์] ท าให้นึกถึงรอยโรคใน anterior mediastinum 14

[2]. Hilar region: - หากมีรอยโรคบริเวณ hilar เช่น lymphadenopathy จะพบ density ที่ขาวขึ้นมากผิดปกติ (รูปที่ 1.6)

[3]. Fissures: - สามารถเห็น major และ minor fissures ได้ดีจาก lateral view โดย major fissure จะเป็นเส้นจาก 5th thoracic vertebra ไปยังจุดใต้ต่อกระดูก sternum ส่วน minor fissure พบที่ระดับ 4th anterior rib และวางตัวในแนวขวางกับช่องทรวงอก (รูปที่ 1.7)

[4]. Thoracic spine: - กระดูกสันหลังใน lateral view จะเป็นรูปสี่เหลี่ยมผืนผ้า ขนานกันโดยมี vertebral end plate กั้น แต่ ละ intervertebral disk space จะค่อยๆห่างขึ้นเรื่อยๆจากบนลงล่าง density ของเนื้อปอดที่ซ้อนอยู่ กับกระดูกสันหลังจะด าลงเรื่อยๆจากบนลงล่าง หากพบบริเวณที่ขาวขึ้นผิดปกติต้องนึกถึงรอยโรคใน ปอดกลีบล่าง (lower lobe lesion) (รูปที่ 1.8)

รูปที่ 1.6 แสดง anatomy บริเวณ hilar ภาพ (A) Normal hilar region ภาพ (B) density บริเวณ hilar ขาวขึ้นผิดปกติ [เครื่องหมายดอกจันทร์] มักเกิดจาก lymphadenopathy ในผู้ป่วยรายนี้ พบว่าเป็นมะเร็งปอดร่วมกับมีต่อมน ้าเหลืองบริเวณขั้วปอดโต (lung cancer with hilar lymphadenopathy)

รูปที่ 1.7 [ภาพซ้าย] แสดง major และ minor fissure

รูปที่ 1.8 [ภาพขวา] แสดงถึงบริเวณเนื้อปอดที่ ซ้อนทับกับกระดูกสันหลังมี density ที่ขาวขึ้น [เครื่องหมายดอกจันทร์] บ่งชี้ถึงรอยโรคใน ปอดกลีบล่าง

[5]. Diaphragm and posterior costophrenic sulci: - ปกติกระบังลมด้านขวาจะสามารถมองเห็นได้ตลอดความยาวจากหน้าไปหลัง และอยู่สูงกว่ากระบังม ด้านซ้ายเล็กน้อย ส่วนกระบังลมด้านซ้ายจะมีบางส่วนที่กลืนไปกับขอบของหัวใจ (silhouette) ลมใน กระเพาะอาหารพบใต้ต่อกระบังลมด้านซ้าย - Posterior costophrenic sulcus ควรจะแหลมและคมชัด หากมี blunting ของ posterior costophrenic angle แสดงว่ามีน ้าในเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) (รูปที่ 1.9) หรือเยื่อหุ้มปอดมีการ หนาตัวขึ้น (pleural thickening)

รูปที่ 1.9 แสดง blunting posterior costophrenic angle ภาพ (A) แสดง normal costophrenic angle ภาพ (B) พบ blunting ของ right posterior costophrenic angle [ลูกศร] ในผู้ป่วยรายนี้พบว่ามี left pleural effusion

สรุป  Methods of chest investigation ได้แก่ - CXR: ท่า PA, AP, lateral, decubitus, lordotic, oblique และ inspiratory & expiratory views - CT scan: conventional CT scan, HRCT, CTA pulmonary arteries และ aorta - MRI (magnetic resonance imaging) - Ultrasound - Conventional angiography - Radionuclide study: PET scan  Technically adequate chest radiograph ประกอบด้วย penetration, inspiration, rotation, magnification และ angulation  Recognizing normal chest anatomy - จาก PA และ AP view ได้แก่ airway, lungs, pulmonary arteries, aorta, veins, heart, diaphragm และ bony structures - จาก lateral view ได้แก่ retrosternal clear space, hilar region, fissures, thoracic spine และ diaphragm / posterior costophrenic sulci 1

เอกสารประกอบการสอน

เรื่อง

รังสีวิทยาระบบทางเดินหายใจ: รอยโรคภายในเนื้อปอด (Radiology of the chest: Intrapulmonary lesions)

โดย

แพทย์หญิงวรรณพร บุรีวงษ์

แผนการสอน หัวข้อ รังสีวิทยาระบบทางเดินหายใจ: รอยโรคภายในเนื้อปอด (Intrapulmonary lesions) ผู้สอน พญ. วรรณพร บุรีวงษ์ เวลา 3 ชั่วโมง วัตถุประสงค์ เพื่อให้นิสิตแพทย์สามารถ 1. บอกลักษณะที่พบบนภาพรังสีทรวงอกของรอยโรคภายในเนื้อปอด ได้แก่ airspace disease, interstitial lung disease, solitary and multiple pulmonary nodules และ atelectasis 2. อธิบายสาเหตุของ airspace disease, interstitial lung disease, solitary and multiple pulmonary nodules และ atelectasis ที่พบบ่อยได้ 3. ให้การวินิจฉัยโรคที่พบบ่อยของรอยโรคภายในเนื้อปอดได้ เนื้อหาหัวข้อ 1. ลักษณะที่พบบนภาพรังสีทรวงอก และสาเหตุการเกิดของ airspace disease, interstitial lung disease, solitary and multiple pulmonary nodules และ atelectasis 2. โรคที่พบบ่อยของรอยโรคภายในเนื้อปอด ได้แก่ pulmonary edema, pneumonia, tuberculosis, bronchogenic carcinoma และ pulmonary metastasis การจัดประสบการณ์เรียนรู้ 1. บอกวัตถุประสงค์และบอกเนื้อหา 5 นาที 2. สอนบรรยายพื้นฐานและโรคที่พบบ่อย 75 นาที 3. กิจกรรม/สอนแสดง 60 นาที 4. สรุปเนื้อหาบทเรียน 30 นาที 5. นิสิตซักถาม 10 นาที สื่อการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. Power point ทั้งภาพนิ่งและ animation 3. ภาพถ่ายทางรังสี วิธีประเมินผล 1. ข้อสอบ Multiple choice question 5 ตัวเลือก 2. ข้อสอบบรรยายภาพถ่ายทางรังสี OSCE 3

ตาราและเอกสารอ้างอิง 1. Armstrong P, Wastie M, Rockall A. Diagnostic imaging. 5th ed. Massachusetts: Blackwell Publishing, 2004. 2. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Muller NL, Remy J. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008;246(3):697-722 3. Sminthuis R, Delden OV, Schaefer-Prokop C. HRCT part I: basic interpretation [internet] 2006 Dec 24 [cited 2012 July 14]. Available from: http://www.radiologyassistant.nl/en/42d94cd0c326b 4. Herring W. Learning radiology: recognizing the basics. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2007. 5. Collins J, Stern EJ. Chest radiology the essentials. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. 6. Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

รอยโรคภายในเนื้อปอด (intrapulmonary lesion) รอยโรคบนภาพรังสีทรวงอก (CXR) สามารถแบ่งได้ 2 กลุ่มใหญ่ๆโดยอ้างอิงจากพยาธิสภาพของโรค และลักษณะจ าเพาะของภาพ CXR ที่พบ ได้แก่ รอยโรคที่เกิดขึ้นในเนื้อปอด (intrapulmonary lesion) และรอย โรคที่เกิดนอกเนื้อปอด (extrapulmonary lesion) เช่น โรคของเยื่อหุ้มปอด mediastinum และ chest wall หลักการบรรยายภาพรังสีทรวงอกในกลุ่มโรคที่เกิดขึ้นภายในเนื้อปอด มี 2 ประการ 1. บอกลักษณะของรอยโรคบนภาพรังสีทรวงอก1 โดยแบ่งเป็น - Air-space filling: air-space or alveolar infiltration / patchy infiltration / consolidation - Widespread small shadows: interstitial infiltration โดยอาจแยกย่อยได้เป็นแบบ reticular, reticulonodular, nodular pattern - Spherical shadows: nodule or mass และบอกว่าเป็น solitary (single) หรือ multiple lesions - Pulmonary collapse: atelectasis 2. บอกต าแหน่งของรอยโรค - Lobe ไหน อ้างอิงจาก anatomy, silhouette sign, fissure - Lobar/segmental - Diffuse/focal

 Silhouette sign คือ การที่รอยโรคมีความทึบเทียบเท่าและสัมผัสกับบริเวณข้างเคียงจนขอบหายไป ท าให้ ไม่สามารถแยกรอยโรคกับอวัยวะข้างเคียงออกจากกันได้2

 Consolidation ใช้เรียก airspace infiltration ที่บดบังเส้นเลือดในปอดบริเวณนั้นจนมองไม่เห็น2

 Ground glass opacity ใช้เรียก infiltration ที่มีลักษณะเหมือนกระจกฝ้า คือ บริเวณทึบของปอดยัง สามารถเห็นเส้นเลือดภายในปอดได้ สาเหตุเป็นได้จาก airspace disease และ interstitial lung disease2

[1]. Airspace (alveolar) disease เกิดจากการที่มีน ้า หนอง เลือด หรือเซลล์อยู่ใน airspace หรือ alveolar (รูปที่ 2.1) เมื่อเกิดในหลาย alveoli ที่อยู่ติดกันจึงท าให้รอยโรคปรากฎเห็นในภาพ CXR เป็น เงาทึบรังสีที่ขอบเขตไม่ชัดเจน

รูปที่ 2.1 แสดงตาแหน่ง alveolar และ interstitium ในปอด* ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงที่ 3 (Sminthuis R, Delden OV, Schaefer-Prokop C. HRCT part I: basic interpretation [internet] 2006 Dec 24 [cited 2012 July 14]. Available from: http://www.radiologyassistant.nl/en/42d94cd0c326b)

ลักษณะที่พบบนภาพ CXR1, 4-5 1. Radio-opaque เป็นลักษณะทึบรังสีจากสารที่แทรกเข้าไปใน airspace 2. Fluffy, cloud-like หรือ hazy margin คือ ขอบเขตของรอยโรคไม่ชัดเจน มีลักษณะเป็นปุยๆ ยกเว้น บริเวณที่ opacity ไปชิดขอบ fissure จะสามารถเห็นขอบคมชัดได้ 3. Coalescence หรือ confluent คือ รอยโรคจะมารวมกลุ่มกัน 4. การกระจายตัว มีหลายรูปแบบ ได้แก่ diffuse infiltration กระจายไปทั่วทั้งปอด เช่น pulmonary edema หรืออยู่เฉพาะที่ เช่น segmental หรือ lobar pneumonia 5. Air bronchogram จะมองเห็นลมที่อยู่ใน bronchus/bronchiole ซึ่งมีสีด าอยู่บนพื้นขาวของ alveolar infiltration

สาเหตุของ airspace disease

มีหลายสาเหตุ ไม่สามารถบอกได้จาก CXR เพียงอย่างเดียว ต้องอาศัยข้อมูลทางประวัติ ตรวจร่างกาย และผลตรวจทางห้องฏิบัติการร่วมด้วย สามารถแบ่งได้เป็น - Acute airspace disease เช่น pneumonia, pulmonary alveolar edema, pulmonary hemorrhage, aspiration และ near drowning - Chronic airspace disease เช่น adenocarcinoma in situ (ชื่อเดิมคือ bronchoalveolar carcinoma หรือ BAC), alveolar proteinosis, sarcoidosis, lymphoma

Airspace disease ที่พบบ่อย 1. Pulmonary alveolar edema คือ ภาวะที่มีสารน ้ารั่วจากเส้นเลือดฝอยจนเกินความสามารถของ lymphatic system ที่จะก าจัดออกได้ ในระยะแรกสารน ้าจะรั่วเข้าไปใน interstitial space เกิดเป็น interstitial pulmonary edema ถ้าเป็นมากสาร น ้าจะรั่วเข้าไปใน alveoli ได้ เกิด pulmonary alveolar edema สาเหตุของ pulmonary edema แบ่งได้เป็น - Cardiogenic หรือ hemodynamic pulmonary edema เช่น congestive heart failure, renal failure, over hydration/transfusion - Non-cardiogenic pulmonary edema เช่น gram negative septicemia, adult respiratory distress syndrome (ARDS) ลักษณะภาพ CXR ที่พบ1, 4-5 1. Bilateral แต่ไม่จ าเป็นต้อง symmetrical, involve all lobes 2. เป็นมากบริเวณรอบๆขั้วปอด (perihilar) ลักษณะเหมือน bat’s wing 3. เนื่องจากน ้าไม่ได้ fill แต่ airspace อย่างเดียว แต่อาจ fill bronchi ด้วย จึงมักไม่ค่อยพบ air bronchogram ใน pulmonary alveolar edema 4. Pulmonary edema สามารถหายไปได้ภายใน 48 ชั่วโมงหลังให้การรักษา

กรณีที่ pulmonary edema เกิดจากสาเหตุทางหัวใจ มักพบหัวใจโต pleural effusion และน ้าใน major หรือ minor fissure ร่วมด้วย (รูปที่ 2.2)

ARDS เป็น clinical syndrome ผู้ป่วยมักมีอาการผิดปกติทางคลีนิกก่อนที่จะมีการเปลี่ยนแปลงทาง ภาพรังสี ผู้ป่วยเกือบทุกรายต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ภาพ CXR ไม่พบหัวใจโตและไม่มี vascular redistribution หรือ pleural effusion

รูปที่ 2.2 แสดงลักษณะของ pulmonary alveolar edema ภาพ (A) CXR พบ bilateral patchy perihilar infiltration ร่วมกับ cardiomegaly ภาพ (B) พบ increased perihilar alveolar infiltration ที่เรียกว่า bat’s wing appearance

2. Infectious pneumonia Pneumonia สามารถพบรอยโรคในปอดได้หลายแบบ ได้แก่ lobar, segmental, interstitial, round และ cavity pneumonia ข้อควรระวังคือ ไม่ใช่ pneumonia ทุกชนิดจะเป็น airspace lesion บางชนิด เช่น viral pneumonia, mycoplasma pneumonia และ pneumonicystis jiroveci pneumonia พบ interstitial pattern ได้ ส่วน airspace lesion เชื้อที่พบมักเป็นเชื้อ bacteria ลักษณะภาพ CXR ที่พบ4 1. Patchy ขอบเขตของรอยโรคไม่ชัดเจน ยกเว้นบริเวณที่อยู่ชิด pleural surface หรือ fissure บริเวณนั้น จะเห็นขอบชัด 2. Segmental หรือ lobar airspace disease 3. Air bronchogram 4. ภาพ CXR ดีขึ้นได้ใช้เวลาไม่ต ่ากว่า 10 วัน

>> Lobar pneumonia - ลักษณะรอยโรคเป็นทั้ง lobe ของปอด เนื่องจากแต่ละ lobe ของปอดถุกล้อมรอยด้วย interlobar fissure ดังนั้นอย่างน้อย 1 ขอบของ lobar pneumonia จะมีขอบที่คมชัด ส่วยบริเวณรอยโรคที่ไม่ได้ สัมผัสกับขอบ fissure ขอบจะไม่เรียบและไม่คมชัด (รูปที่ 2.3) - หากรอยโรคสัมผัสกับหัวใจ aorta หรือ diaphragm พบ silhouette sign ได้ - รอยโรคบริเวณกลางปอด (central portion of lung) จะพบ air bronchogram ร่วมด้วยได้ - สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ bacteria โดย Pneumococcal pneumonaie และ Streptococcus pneumonaie พบลักษณะภาพ CXR แบบนี้มากที่สุด >> Segmental pneumonia หรือ bronchopneumonia - การกระจายของโรคผ่านทางเดินหายใจ (tracheobronchial tree) จึงเกิดขึ้นได้กับหลาย segment ใน ปอดพร้อมๆกัน (รูปที่ 2.4) - เนื่องจากแต่ละ segment ของปอดไม่ถูกกั้นโดย fissure ดังนั้นขอบของรอยโรคจะมีลักษณะปุย ขอบ ไม่คมชัด - ใน segmental bronchopneumonia สามารถพบ exudates ภายใน bronchi/bronchiole ได้ จึงไม่ พบ air bronchogram ในภาพ CXR แต่จะพบ atelectasis แทน - Staphylococcus aureus และ gram negative bacteria เช่น Pseudomonas aeruginosa พบ ลักษณะ CXR แบบนี้ได้บ่อย

รูปที่ 2.3 [ภาพซ้าย] แสดง lobar pneumonia ของ right upper lobe สังเกตว่าขอบของรอยโรคด้านที่ติดกับ minor fissure จะมีความคมชัดกว่าด้านอื่น (ลูกศร) รูปที่ 2.4 [ ภาพขวา] แสดง bronchopneumonia ของ right lung จะเห็นว่ารอยโรคเกิดขึ้นในหลาย segment พร้อมกัน (ลูกศร) ขอบของรอยโรคไม่ชัด มีลักษณะเป็นปุยๆ

3. Pulmonary hemorrhage สภาวะเลือดออกในปอด พบลักษณะ 3 อย่าง ได้แก่ hemoptysis, anemia และ airspace opacity ลักษณะภาพ CXR ที่พบ4-5 (รูปที่ 2.5) 1. รอยโรคส่วนใหญ่พบบริเวณกลางและส่วนล่างของปอด มี sparing lung apex และ costophrenic angles 2. สามารถหายได้ภายใน 2-3 วัน 3. พบ residual interstitial infiltration ได้จากส่วนประกอดของเลือดที่หลงเหลือ

รูปที่ 2.5 แสดงลักษณะ pulmonary hemorrhage พบ airspace consolidation บริเวณกลางปอด โดยมี sparing ของ lung apex & costophrenic angles

4. Aspiration มักเกิดในกลีบปอดต ่าสุดในขณะที่ผู้ป่วยมีอาการส าลัก (dependent portion) และต้องขึ้นกับสิ่งที่ส าลัก เข้าไปด้วย ลักษณะภาพ CXR4-5 ที่พบ 1. ในผู้ป่วยที่นอนนานๆ (bedridden) มีโอกาศเกิดการส าลักมากกว่าผู้ป่วยประเภทอื่น ลักษณะ aspiration พบบริเวณ posterior segment ของ upper lobes หรือ superior segment ของ lower lobes (รูป ที่ 2.6) ในกรณีที่ผู้ป่วยนั่งหรือยืนขณะส าลัก ลักษณะ aspiration พบที่ lower lobes ทั้งสองข้าง และเนื่องจาก right main bronchus ดิ่งลงมากกว่า left main bronchus จึงพบ aspiration ใน right lower lobe มากกว่า left lower lobe 10

2. Aspiration ที่เกิดจาก gastric juice หรือน ้า รอยโรคในภาพ CXR หายได้ภายใน 24-48 ชั่วโมง ถ้าหาก aspiration มีการติดเชื้อขึ้นมาอาจต้องใช้เวลาเป็นสัปดาห์กว่ารอยโรคจะดีขึ้น

รูปที่ 2.6 แสดง aspiration pneumonia ใน lower lobe ทั้งสองข้าง โดยข้างขวาเมีความรุนแรงมากกว่า ข้างซ้าย บ่งชี้ว่าผู้ป่วยสาลักในท่า upright* *จากเอกสารอ้างอิงที่ 4 (Herring W. Learning radiology: recognizing the basics. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2007.Chapter 3, Recognizing airspace versus interstitial lung disease; p. 21) ………………………………………………………………………………………………………..

[2]. Interstitial lung disease Interstitium ของปอดประกอบด้วย connective tissue, lymphatic, blood vessels ล้อมรอบบริเวณ airspace รอยโรคบนภาพ CXR ของ interstitium แบ่งได้เป็น 3 แบบ ได้แก่ reticular, nodular และ reticulonodular pattern ลักษณะที่พบบนภาพ CXR4-5 1. Interstitial disease มีลักษณะเป็นเส้นหรือจุดกระจายตัว โดยมีปอดปกติกั้น 2. ขอบของ interstitial disease คมชัดกว่า airspace disease 3. พบได้ทั้งแบบ focal และ diffuse disease 4. ไม่พบ air bronchogram ข้อควรระวัง** ภาพ CXR เป็น 2-dimension ดั้งนั้น interstitial disease ที่ซ้อนทับกันอาจเห็นเหมือน airspace disease ได้ 11

Reticular pattern 1. Pulmonary interstitial edema เกิดจาก increased capillary pressure เช่น congestive heart failure, increased capillary permeability เช่น allergic reaction, decreased fluid absorption เช่น lymphangitic blockage from metastatic disease พบก่อนที่จะกลายเป็น alveolar edema ลักษณะภาพ CXR ที่พบ4-5 1. Fluid in fissure 2. Peribronchial cuffing เกิดจากน ้าอยู่ในผนัง bronchiole ท าให้หลอดลมเล็กหนาตัวขึ้นจนเห็นได้ จากภาพ CXR 3. Pleural effusion 4. Kerley lines เกิดจากการหนาตัวของ interlobular septa - Kerley B lines พบบ่อยที่สุด เห็นเป็นเส้นสีขาวเล็กๆ ยาว1-2 ซม. ตั้งฉากกับ pleura (รูปที่ 2.7) - Kerley A lines ยาว 2-6 ซม. แผ่ออกจาก hilum ไปทาง pleura พบบ่อยบริเวณ upper และ middle lung zones - Kerley C lines พบบริเวณ lung bases เป็นการหนาตัวของ interlobular septa ลักษณะเป็น ร่างแหและอยู่ทั่วๆไป ไม่เฉพาะเจาะจง มักพบร่วมกับ kerley B lines จึงไม่ค่อยมีความส าคัญนัก 5. หายภายใน 48 ชั่วโมงหลังให้การรักษา

รูปที่ 2.7 แสดงลักษณะ kerley B lines (ลูกศร) บริเวณ left costophrenic angle พบเป็นเส้นสีขาว ตั้งฉากกับ pleura

2. Infectious pneumonia Viral pneumonia, mycoplasma pneumonia และ pneumocystic pneumonia พบภาพ CXR แบบนี้ได้4 >> Pneumocystits jiroveci pneumonia (PJP) - แต่ก่อนเคยใช้ชื่อ pneumocystis carinii pneumonia (PCP) - พบในผู้ป่วย AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) ที่มี CD4 ต ่ากว่า 200 - ลักษณะภาพ CXR พบ perihilar, reticular interstitial pneumonia หรือ ground glass opacity โดยที่ไม่พบ pleural effusion หรือ hilar adenopathy ร่วม (รูปที่ 2.8)

รูปที่ 2.8 แสดงภาพ CXR ของผู้ป่วย pneumocystis pneumonia พบลักษณะ perihilar reticular infiltration ไม่มี pleural effusion ไม่มี hilar adenopathy

>> Viral pneumonia - เป็นสาเหตุการติดเชื้อที่พบบ่อยในเด็ก

>> Mycoplasma pneumonia - พบใน healthy individuals อายุ 5-40 ปี - ลักษณะภาพ CXR พบ wide spread bilateral nodular หรือ reticular opacities

3. Pulmonary fibrosis สาเหตุเกิดได้จาก collagen vascular disease เช่น Rheumatoid, SLE, polymyositis, mixed connective tissue disease (MCTD) หรือไม่มีสาเหตุ เช่น idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) Pulmonary fibrosis มีหลาย pattern5 เช่น usual interstitial pneumonia (UIP), non-specific interstitial pneumonia (NSIP), lymphocytic interstitial pneumonia (LIP), respiratory bronchiolitis interstitial pneumonia (RB-ILD), desquamative interstitial pneumonia (DIP) เป็นต้น นอกจากนี้รอย โรคในกลุ่ม cystic lung disease เช่น langerhans cell histiocytosis, lymphangiomyomatosis ก็ สามารถให้ภาพ CXR แบบ interstitial lung ได้ (รูปที่ 2.9)

รูปที่ 2.9 แสดงลักษณะ reticular pattern ใน ผู้ป่วย idiopathic pulmonary fibrosis

Nodular pattern พบลักษณะเป็นจุดขาว ขนาด 1 มม.ถึง 1 ซม. อาจมีรอยโรคเดียวหรือกระจายทั่วทั้งปอด ขอบจะ คมชัดกว่า airspace lesion ถ้าจุดมีขนาดเล็ก 1-2 มม. เรียกว่า miliary nodule2 โรคพบบ่อยที่มีลักษณะภาพ CXR เป็นแบบ nodular interstitial pattern ได้แก่ bronchogenic carcinoma และ hematogenous metastasis กรณีที่เป็น miliary nodule ให้นึกถึง tuberculosis, metastasis โดยเฉพาะ thyroid cancer และ melanoma, sarcoidosis และ silicosis สองโรคสุดท้ายพบได้ไม่บ่อย

Reticulonodular pattern เกิดจากการรวมตัวกันของ reticular และ nodular opacities2 การวินิจฉัยแยกโรคใช้หลักการที่ว่าพบ reticular หรือ nodular มากกว่ากัน ถ้าไม่มี pattern ใดเหนือกว่าก็ให้การวินิจฉัยแยกโรคเป็น reticulonodular pattern โรคพบบ่อยที่ท าให้เกิด reticulonodular pattern ได้แก่ metastasis, pulmonary infection เช่น tuberculosis หรือ fungal infection, pneumoconiosis เช่น asbestosis, silicosis เป็นต้น

1. Pulmonary metastasis Pulmonary metastasis ที่พบบ่อยมี 3 แบบ4 ได้แก่ 1. Pulmonary metastasis ที่แพร่กระจายทางกระแสเลือด (hematogenous spread) ภาพ CXR พบเป็น multiple nodular pattern (รูปที่ 2.10) 2. Pulmonary metastasis ที่แพร่กระจายทาง lymphatic (pulmonary lymphangitic carcinomatosis) ภาพ CXR พบเป็น reticular หรือ reticulonodular pattern 3. Pulmonary metastasis ที่ลุกลามจากอวัยวะข้างเคียงโดยตรง (direct extension) ภาพ CXR พบเป็น ก้อน (mass lesion) ร่วมกับมีการท าลายของกระดูกซี่โครงบริเวณนั้น

รูปที่ 2.10 แสดง pulmonary metastasis แบบต่างๆ ภาพ (A) Pulmonary metastasis แบบ multiple nodular pattern ผู้ป่วยเป็น renal cell carcinoma ภาพ (B) Pulmonary metastasis แบบ miliary pattern ผู้ป่วยเป็น papillary thyroid cancer

2. Tuberculosis พบภาพ CXR ได้หลายรูปแบบ1, 6 (รูปที่ 2.11) ดังนี้ >> Primary tuberculosis - เป็นการติดเชื้อครั้งแรก ผู้ป่วยไม่เคยได้รับเชื้อมาก่อนมักพบในเด็กหรือผู้ใหญ่ที่มีภูมิคุ้มกันต ่า - พบรอยโรคเด่นที่ upper lobes ร่วมกับ pleural effusion และต่อมน ้าเหลืองบริเวณขั้วปอดโต (hilar adenopathy) >> Post-primary tuberculosis - เป็น reactivation ของเชื้อวัณโรคในผู้ที่เคยป่วยหรือสัมผัสกับเชื้อวัณโรคมาก่อน - พบ cavity lesion ได้บ่อย - มักพบรอยโรคทั้งสองปอดบริเวณ apical หรือ posterior segment ของ upper lobes และ superior segments ของ lower lobes รอยโรคอาจเป็นแบบ airspace infiltration/consolidation หรือ reticulonodular infiltration ก็ได้ - หากภาพ CXR เป็น bronchopneumonia คือมีลักษณะของ transbronchial spread ควรนึกถึง Mycobacterium tuberculosis ไว้ในการวินิจฉัยแยกโรคด้วย - หลังให้การรักษาจะพบ fibrosis, retraction และ calcified granulomas ได้ >> Miliary tuberculosis - พบ nodule ขนาด 1-2 มม. กระจายทั่วทั้งปอด - เมื่อรักษาจนหายมักไม่พบรอยโรคหลงเหลืออยู่ ต่างกับ post-primary tuberculosis

รูปที่ 2.11 แสดง pulmonary tuberculosis แบบต่างๆ ภาพ (A) Primary tuberculosis พบ left lower lobe consolidation ร่วมกับ left pleural effusion และ left hilar adenopathy ภาพ (B) Post-primary tuberculosis พบ cavity lesion ร่วมกับ consolidation ที่ right upper lobe ภาพ (C) Miliairy tuberculosis พบ miliary nodules กระจายทั่วทั้งปอด

[3]. Solitary pulmonary nodule (SPN) Pulmonary nodule คือ รอยโรคในปอดหรือเยื่อหุ้มปอดที่มีลักษณะกลม ขอบชัด ขนาดเส้นผ่าน ศูนย์กลาง 2 - 30 มม. ถ้าขนาดใหญ่เกิน 3 ซม. เรียก ก้อน หรือ mass โดยไม่ต้องค านึงถึงรูปร่าง ขอบ หรือ ความสม ่าเสมอของเนื้อก้อน Pulmonary nodule พบได้บ่อย สามารถเห็นได้จากภาพ CXR เมื่อมีขนาดอย่างน้อย 9 มม. SPN มี ความส าคัญในการตรวจหาเนื่องจากมีโอกาสเป็น bronchogenic cancer ได้ สาเหตุของ SPN มีมากมาย แต่ร้อยละ 95 อยู่ใน 3 กลุ่มต่อไปนี้5 1. Malignant neoplasm อาจเป็น primary lung cancer หรือ metastasis ก็ได้ 2. Granuloma จาก tuberculosis, fungal infection หรือ round pneumonia 3. Benign tumor โดยเฉพาะ harmatoma นอกจากลักษณะที่พบจากภาพทางรังสีแล้ว ประวัติก็เป็นสิ่งส าคัญในการประเมินความเป็นไปได้ที่จะ เป็นมะเร็งของ SPN ยกตัวอย่างเช่น bronchogenic carcinoma พบน้อยมากในกลุ่มผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 30 ปี และพบในผู้ที่สูบบุหรี่มากกว่าผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ หรือ การที่ผู้ป่วยมีประวัติของโรคมะเร็งในอวัยวะอื่นท าให้โอกาสที่ รอยโรคจะเกิดจาก pulmonary metastasis มีมากขึ้น การประเมิน SPN ควรพิจารณา4-6 1. Density characteristic - Calcification มีหลายแบบ ได้แก่ uniform (homogeneous), concentric, laminar, popcorn, small flecks, eccentric และ dystrophic calcifications (รูปที่ 2.12) Calcification เหล่านี้ จ าแนกจาก CXR ได้ยาก ต้องอาศัย CT scan ช่วยจึงจะจ าแนกใด้ชัดเจน >> Uniform calcification พบใน calcified granuloma และจะไม่นึกถึง bronchogenic carcinoma ใน calcification แบบนี้ >> Concentric หรือ central calcification พบใน tuberculosis หรือ fungal granulomas >> Laminar calcification พบใน granuloma >> Popcorn calcification พบใน harmatoma >> Small flecks และ eccentric calcifications พบได้ในทั้ง benign และ malignant lesion >> Dystropic calcification เกิดจากบริเวณมะเร็งที่ necrosis ไม่มีลักษณะที่ชัดเจน 17

- Fat density บ่งบอกว่าเป็น benign nodule พบได้ใน hamartoma โรคอื่นที่พบได้ไม่บ่อย คือ lipoma, liposarcoma และ lipoid pneumonia

รูปที่ 2.12 แสดงลักษณะ benign และ intermediate pattern ของ calcification*

*จากเอกสารอ้างอิงที่ 6 (Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Chapter 9, Solitary and multiple nodules, masses, cavities and cysts; p. 279-280)

2. Rate of growth - Doubling time หมายถึงเวลาที่ nodule มีปริมาตรโตขึ้นเป็นสองเท่า - Doubling time ของมะเร็ง คือ 1 – 18 เดือน และเนื้องอกที่เป็นมะเร็งเกือบทั้งหมดจะมีขนาดใหญ่ ขึ้นในช่วงเวลา 2 ปี ส าหรับ nodule ที่มี doubling time เร็วกว่า 1 เดือน นึกถึง infection, infarction, histiocytic lymphoma หรือ fast growing metastasis ส่วน nodule ที่มี doubling time ช้ากว่า 18 เดือน นึกถึง granuloma, hamartoma, bronchial carcinoid หรือ round atelectasis 3. Size and edge appearance - Size: nodule ทุกขนาดมีโอกาสเป็นมะเร็งได้ แต่ถ้าขนาดน้อยกว่า 9 มม.จะไม่สามารถมองเห็นได้ จากภาพ CXR แต่สามารถเห็นได้ใน CT scan ถ้า nodule ขนาด 1 – 3 ซม. เป็นได้ทั้ง benign และ malignant lesion แต่ถ้า nodule ขนาดมากกว่า 3 ซม. มีโอกาสเป็น bronchogenic carcinoma ได้มาก หากไม่ใช่ primary หรือ metastatic carcinoma ก็อาจเป็น lung abscess ได้ แต่ต้องพิจารณาลักษณะอื่นๆร่วมด้วย - Edge appearance: ถ้ารูปร่างและขอบไม่สม ่าเสมอ (irregular edge) มีโอกาสเป็น bronchogenic carcinoma ได้มาก ถ้าขอบมีลักษณะแบบ corona radiata จะมีความจ าเพาะต่อ การเป็น bronchogenic carcinoma สูง แต่ก็อาจเป็น infectious granuloma หรือ chronic 18

inflammatory lesions อื่นๆได้ด้วย ถ้าขอบ lobulated มีโอกาสเป็นได้ทั้ง malignant และ benign nodule ถ้าขอบมีลักษณะกลมเรียบ นึกถึง benign lesion เช่น hamartoma, granulomas หรือ metastasis (รูปที่ 2.13)

รูปที่ 2.13 แสดงลักษณะขอบ nodule แบบต่างๆ

4. Other signs - Cavitation: ถ้าขอบหนาและไม่เรียบ (thick and nodular wall) มักนึกถึงมะเร็ง ถ้าขอบบางและ เรียบ (thin and smooth wall) มักนึกถึง abscess (รูปที่ 2.14) - Air-fluid level: พบได้ใน abscess (รูปที่ 2.15) - Air-crescent sign: พบใน aspergilloma หรือกรณีอื่นๆเช่น carcinoma ได้ (รูปที่ 2.16) - Satellite nodules: เป็น nodule เล็กๆที่อยู่ข้าง nodule ใหญ่ ส่วนมากพบใน benign lesion - Air bronchogram: พบใน malignant nodule โดยเฉพาะ adenocarcinoma และ adenocarcinoma in situ (ชื่อเดิม คือ bronchoalveolar carcinoma, BAC)

รูปที่ 2.14 [ภาพซ้าย] แสดง cavitary lesion ที่ right upper lobe (ลูกศร) ร่วมกับมี reticulonodular infiltration ที่ upper lobes ทั้งสองข้าง นึกถึง pulmonary tuberculosis รูปที่ 2.15 [ภาพขวา] CXR left lateral decubitus view แสดง air-fluid level ภายใน cavity lesion ที่ right upper lobe (ลูกศร) ผู้ป่วยรายนี้พบว่าเป็น lung abscess

รูปที่ 2.16 แสดง air-cresent sign ภาพ (A) พบ cavity lesion ร่วมกับ air-cresent sign (ลูกศร) ที่ right lung apex ภาพ (B) CT scan แสดง cavity lesion ที่มี fungal ball อยู่ภายใน ร่วมกับมี air-cresent sign (ลูกศร) ผู้ป่วยรายนี้พบว่าเป็น fungal ball จาก aspergillous infection

สาเหตุของ solitary pulmonary nodule เราสามารถแบ่ง solitary pulmonary nodule ตามสาเหตุของการเกิดโรคได้ดังนี้5 1. Neoplastic: - Malignant: bronchogenic carcinoma, solitary metastasis, lymphoma, carcinoid tumor - Benign: hamartoma, lipoma, fibroma, neurofibroma 2. Inflammatory: granuloma, lung abscess, rheumatoid nodule, inflammatory pseudotumor 3. Congenital: arteriovenous malformation (AVM), lung cyst, bronchial atresia with mucoid impaction 4. Miscellaneous: pulmonary infarct, intrapulmonary lymph node, mucoid impaction, hematoma, amyloidosis ** Mimics of SPN: nipple shadow, cutaneous lesion, rib fracture หรือ other bone lesion, loculated pleural effusion ** Bronchogenic carcinoma มะเร็งปอดเป็นโรคที่พบมากและเป็นสาเหตุการตายในอันดับต้นของประเทศไทยทั้งเพศชายและ หญิง ผู้ป่วยมะเร็งปอดร้อยละ 80-90 เกิดจากการสูบบุหรี่ ประมาณร้อยละ 5 เป็นผู้ที่ต้องสูดดมควันบุหรี่จาก ผู้อื่ น ผู้ป่วยอีกร้อยละ10-15 ซึ่งไม่สูบบุหรี่ เกิดจากปัจจัยทางพันธุกรรม การสัมผัสกับสารก่อมะเร็งที่อาจเป็น สาเหตุของโรค ได้แก่ asbestos (เช่น ผู้ที่ท างานในโรงงานผลิตผ้าเบรครถยนต์) โดยเฉพาะถ้าผู้นั้นสูบบุหรี่ด้วย จะยิ่งเพิ่มปัจจัยเสี่ยงต่อมะเร็งสูงถึง 50 เท่า สารก่อมะเร็งอื่นได้แก่ แร่ radon มลภาวะใน อากาศจาก อุตสาหกรรมโลหะหนัก ควันมลภาวะในสิ่งแวดล้อม และการฉายรังสีเพื่อรักษา มะเร็งปอดแบ่งชนิดหลักๆ ออกเป็น 2 ชนิด เนื่องจากวิธีการรักษาต่างกัน ได้แก่ non-small cell lung carcinoma (NSCLC) ได้แก่ adenocarcinoma, squamous cell carcinoma และ large cell lung carcinoma บางครั้งรักษาด้วยการผ่าตัดได้ ในขณะที่ small cell lung carcinoma (SCLC) ส่วนใหญ่ ตอบสนองดีต่อการรักษาด้วยเคมีบ าบัดและรังสีรักษา ในทางรังสีวิทยามะเร็งปอดตรวจพบได้จากการถ่ายภาพรังสีทรวงอกและ CT scan ต าแหน่งการเกิด มะเร็งปอดจากภาพถ่ายทางรังสี แบ่งได้เป็น1 21

1. Central tumor lesion: ภาพ CXR พบ (รูปที่ 2.17) - Hilar mass อาจมีการตีบแคบของ major bronchus ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ - Collapse และ/หรือ consolidation ของเนื้อปอดบริเวณก้อน เนื่องจากลมที่มีอยู่ถูกดูดซึมกลับแต่หลอดลม บริเวณขั้วปอดถูกอุดกั้นท าให้ลมใหม่ไม่สามารถผ่านเข้่าไปได้ในขณะที่ consolidation เกิดจาก retain secretion และ secondary infection

รูปที่ 2.17 แสดง central bronchogenic carcinoma ภาพ (A) พบ ill-defined mass ที่บริเวณ left hilar region (ลูกศร) ภาพ (B) non-contrast CT scan และภาพ (C) contast CT scan พบ consolidation ของ left upper lobe ร่วมด้วย

2. Peripheral tumor lesion: ภาพ CXR พบ (รูปที่ 2.18) - Solitary mass โดยถ้าก้อนมีขนาดเล็กกว่า 1 ซม มักไม่สามารถมองเห็นได้จาก CXR ในกรณีที่ก้อนมีขนาด เล็กมากสามารถตรวจพบได้ด้วย CT scan - Irregular border ขอบเขตไม่เรียบ - อาจพบ cavity ภายในก้อนได้ โดยเฉพาะมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma โดยผนังของ cavity มักจะ หนาและขอบไม่เรียบ 22

รูปที่ 2.18 แสดง peripheral bronchogenic carcinoma ภาพ (A) พบ solitary pulmonary nodule ที่ right lung ภาพ (B) CT scan พบ irregular-border nodule ที่ต าแหน่ง superior basal segment ของ left lower lobe

การตรวจด้วย CT scan มีความไว (sensitivity) และแม่นย า (accuracy) ในการประเมินการแพรกระจาย ของมะเร็งปอดและบอกระยะคร่าวๆของโรค (staging) ได้ดีกว่า CXR มาก การแพร่กระจายของมะเร็งปอด มีดังนี้ 1). Lymphatic spread มักพบ hilar และ mediastinal lymph node enlargement 2). Pleural effusion จาก malignant involvement ของ pleura แต่ในผู้ป่วยมะเร็งปอด pleural effusion สามารถเกิดจาก secondary infection หรือ บังเอิญเกิดร่วมกับ heart failure ได้เช่นเดียวกัน 3). Mediastinum invasion โดยพบ widening ของเงา mediastinum และ elevation ของ hemidiaphragm ข้างเดียวกันกับก้อน เนื่องจากมี phrenic nerve involvement 4). Chest wall invasion จะพบ rib destruction บริเวณเงาก้อน หากพบ chest wall invasion บริเวณ lung apex จะเรียกว่า Pancoast tumor 5). Rib metastasis พบลักษณะ bony destruction ที่เป็น osteolytic lesion มากกว่า sclerotic lesion 6). Pulmonary metastasis พบ pulmonary nodule ในปอดข้างตรงข้าม (contralateral lung) หากพบ nodule ในปอดข้างเดียวกับก้อน (ipsilateral lung) อยู่ใน lobe เดียวกันเป็น T3 lesion หากnodule อยู่ปอด ข้างเดียวกันกับก้อนแต่คนละ lobe ถือว่าเป็น T4 lesion 7). Lymphangitic carcinomatosis เกิดจาก pulmonary lymphatic blockade จากมะเร็ง พบลักษณะ interstitial infiltration แบบ reticulonodular pattern …………………………………………………………………………………………………………………… 23

[4]. Multiple pulmonary nodules ร้อยละ 95 ของ multiple pulmonary nodules มีสาเหตุมาจาก metastasis, tuberculosis หรือ fungal granulomas5 ถ้า nodules ยิ่งมีขนาดใหญ่และแต่ละก้อนมีขนาดแตกต่างกัน ยิ่งท าให้นึกถึงเนื้องอก มากกว่าการติดเชื้อในปอด การวินิจฉัยต้องอาศัยประวัติทางคลินิกร่วมกับประเมินภาพ CXR การประเมินภาพ ทางรังสีของ multiple pulmonary nodules มีความซับซ้อนและมีความชัดเจนน้อยกว่า SPN แต่ก็อาศัย หลักการเดียวกัน5-6 1. Size: malignant nodules มีขนาดใหญ่เล็กแตกต่างกัน ในขณะที่ benign nodule พบขนาดเท่าๆกัน 2. Number: metastasis พบ nodule ได้ตั้งแต่ single, few หรือ innumerable ยิ่งมีจ านวนมากยิ่งท าให้นึก ถึง metastatic nodule กรณีของ infection หรือ inflammation มักพบจ านวนไม่มาก 3. Location: metastasis, infarction หรือ septic emboli มักอยู่บริเวณชายปอดด้านล่าง หากเป็น abscess จากการส าลัก มักอยู่ด้านหลังและด้านล่างของปอด 4. Edge appearance: metastasis พบขอบชัด ส่วน benign inflammatory nodule พบมีลักษณะขอบที่ เรียบขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป 5. Cavitation: malignant nodules พบขอบหนาและไม่เรียบ ส่วน benign nodules พบขอบบางและเรียบ เช่นเดียวกับ SPN 6. Growth rate: - ก้อนมีขนาดโตขึ้นใน 2 – 3 วัน นึกถึง infection ใน immunocompromised host เช่น bacterial, fungal หรือ tuberculosis - ก้อนมีขนาดโตขึ้นใน 2 – 3 สัปดาห์ นึกถึง infection เช่น tuberculosis, fungus หรือ non-infectious inflammatory disease และ malignant nodule ที่โตเร็ว - ขนาดก้อนไม่เปลี่ยนแปลงในช่วงหลายสัปดาห์หรือโตช้าๆ ในช่วงเวลาเป็นเดือน ให้นึกถึง malignant nodule หรือ inflammatory condition เช่น rheumatoid nodule - ขนาดก้อนไม่เปลี่ยนแปลงหรือเปลี่ยนแปลงน้อยๆในช่วงหลายๆเดือน นึกถึง benign lesion หรือ slow growing metastasis เช่น thyroid carcinoma

สาเหตุของ multiple pulmonary nodule เราสามารถแบ่ง multiple pulmonary nodules ตามสาเหตุของการเกิดโรคได้ดังนี้5 1. Neoplastic: metastases และ malignant lymphoma / lymphoproliferative disorder 2. Inflammatory: granulomas, fungal & opportunistic infections, septic emboli, rheumatoid nodules, Wegener granulomatosis, sarcoidosis, langerhan cell histiocytosis 3. Congenital: arteriovenous malformations (AVM) 4. Misellaneous: hematomas, pulmonary infarcts, occupational (silicosis) …………………………………………………………………………………………………………………….. [5]. Atelectasis

Atelectasis คือ สภาวะที่ปอดมีปริมาตรลดลงจากสาเหตุต่างๆ แบ่งได้เป็น 4 ประเภท6

1. Resoptive หรือ obstructive atelectasis เกิดจากการที่มีการอุดตันของหลอดลม จากภายในหลอดลม เช่น endobronchial lesion (tumor, foreign body, mucous plug) หรือรอยโรคจากภายนอกกดบริเวณหลอดลม เช่น inflammation จาก tuberculosis scar 2. Passive หรือ compressive atelectasis เกิดจากเนื้อปอดถูกกดให้มีปริมาตรลดลงจากสาเหตุภายนอกเนื้อปอด เช่น large pleural effusion, large pneumothorax, diaphragmatic hernia, pleural masses (metastasis หรือ mesothelioma) 3. Adhesive atelectasis เกิดจากการสร้าง surfactant ใน alveoli ลดลง ท าให้เวลามี alveolar collapse แล้วเนื้อปอดไม่ สามารถ re-expansion ได้ สาเหตุที่ท าให้เกิดสภาวะเช่นนี้ ได้แก่ hyaline membrane disease, acute respiratory distress syndrome, smoke inhalation เป็นต้น

4. Cicatrizing atelectasis เกิดจากมีพังผืดในเนื้อปอดท าให้ปอดไม่สามารถขยายตัวได้ มักพบในผู้ป่วยที่มี bronchiectasis ของ ปอดข้างนั้น สาเหตุที่พบ ได้แก่ chronic tuberculosis, fungal infection, collagen vascular disease, idiopathic pulmonary fibrosis, radiation fibrosis, pneumoconiosis, และ sarcoidosis

ลักษณะภาพรังสีทรวงอก ในภาพรังสีทรวงอก (CXR) เนื้อปอดมีสีด าเนื่องจากลมภายใน airway และ alveoli เมื่อมีรอยโรคซึ่งท า ให้ airway ถูกอุดกั้น หรือเนื้อปอดถูกกดจากภายยอก หรือปอดไม่สามารถขยายตัวได้ จนกระทั่งลมภายใน alveoli ถูก resorb กลับหมด เนื้อปอดที่เห็นในภาพ CXR จะทึบมากขึ้นจนเห็นเป็นสีขาวร่วมกับปริมาตรของ เนื้อปอดกลีบนั้นลดลง การบอกว่าปอดมีปริมาตรลดลงในภาพ CXR มีดังนี้4-6 (รูปที่ 2.19) >> Direct signs - Displacement (shifting) ของ interlobar fissure - Crowding ของ pulmonary vessels >> Indirect signs - Increase density ของกลีบปอดข้างนั้น - Displacement (shifting) ของ mobile structure ใน thorax ได้แก่ I). Trachea: ปกติอยู่ midline หรือค่อนไปทางขวาเล็กน้อยจาก aortic knob II). Heart: ปกติจะเห็นขอบหัวใจด้านขวาเลย spine ออกมาอย่างน้อย 1 ซม. III). Hilum: ปกติด้านซ้ายจะสูงกว่าด้านขวาเล็กน้อย IV). Hemidiaphragm: ปกติด้านขวาสูกว่าด้านซ้าย 1.5-2 ซม. และเห็นลักษณะโค้งของ dome diaphragm - Overinflation ของ lobe อื่นในปอดข้างเดียวกันและปอดฝั่งตรงข้าม - Ribs จะมาชิดกันมากขึ้น (approximation of ribs)

รูปที่ 2.19 แสดง signs ของ atelectasis [1] Upward shift ของ minor fissure [2] Right shift ของ trachea [3] Upward shift ของ right hilum [4] Right shift ของ heart [5] Upward shift ของ right hemidiaphragm [6] Approximation ของ right ribs [เครื่องหมายดอกจันทร์] Increased opacity ของ right upper lobe และพบ compensatory overinflation ของ right middle & right lower lobe และ left lung ทั้งหมด

ลักษณะเฉพาะของ atelectasis ในปอด lobe ต่างๆ 1. Right upper lobe (RUL) atelectasis4-5 (รูปที่ 2.20) - Upward shift ของ minor fissure - Right shift ของ trachea - Dome ของ right diaphragm ถูกดึงรั้งเห็นเป็นลักษณะแหลม เรียกว่า juxtaphrenic peak - ถ้า RUL atelectasis มีสาเหตุมาจากเนื้องอกไปกดบริเวณ right hilum จะเห็นเงาก้อนบริเวณ hilum ร่วมกับ upward shift ของ minor fissure เกิดเป็นลักษณะ “S” เรียกว่า golden S sign

2. Left upper lobe (LUL) atelectasis4-5 (รูปที่ 2.21) - Increase density บริเวณ left hilum - Left shift ของ trachea - Left lower lobe มี compensatory overinflation ท าให้ superior segment ขยายตัวซ้อนทับกับ left hilum - พบ juxtaphrenic peak ของ left diaphragm 27

รูปที่ 2.20 แสดง Right upper lobe atelectasis with hilar mass ภาพ (A) แสดง RUL atelectasis พบ upward shift ของ minor fissure [1], right shift ของ trachea [2] และ juxtaphrenic peak ของ right hemidiaphragm [3] ภาพ (B) แสดง golden S sign (ลูกศรประ) ในผู้ป่วย nasophrangeal carcinoma ที่มี metastatic lymph node กด right upper lobe bronchus

รูปที่ 2.21 แสดง LUL atelectasis พบ increased density บริเวณ left hilum (เครื่องหมายดอกจันทร์), left shift ของ trachea [1], compensatory overinflation ของ left lower lobe เห็นลมซ้อนทับกับ left hilum [2], juxtaphrenic peak ของ left hemidiaphragm [3]

3. Lower lobe atelectasis4-5 (รูปที่ 2.22) - Triangluar density ซึ่ง silhouette กับ diaphragm - Heart shift ไปด้านที่ atelectasis - ในกรณี right lower lobe atelectasis พบ downward shift ของ minor fissure ร่วมด้วย

4. Right middle lung (RML) atelectasis4-5 (รูปที่ 2.23) - Triangular density ซึ่ง silhouette กับขอบหัวใจด้านขวา - Minor fissure มีการ displace downward

รูปที่ 2.22 แสดง RML, RLL และ LLL atelectasis ภาพ (A) แสดง RML และ RLL atelectasis พบ increase density [เครื่องหมายดอกจันทร์]ซึ่ง silhouette กับทั้งขอบหัวใจ (จาก RML atelectasis) และขอบ diaphragm (จาก RLL atelectasis), right shift ของหัวใจ และ downward shift ของ minor fissure [ลูกศร] ภาพ (B) แสดง LLL atelectasis พบ increase density [เครื่องหมายดอกจันทร์] ซึ่ง silhouette กับขอบ diaphragm และ left shift ของหัวใจ

รูปที่ 2.23 แสดง RML atelectasis พบ increase density [เครื่องหมายดอกจันทร์]ซึ่ง silhouette กับขอบ หัวใจด้านขวา ร่วมกับ downward displacement ของ minor fissure [1] และ upward displacement ของ major fissure [2]

สรุป  รอยโรคในปอด (parenchymal lung disease) สามารถแบ่งได้เป็น airspace (alveolar)/ interstitial patterns, solitary / multiple pulmonary nodule or mass, atelectasis การแยกความแตกต่างของ รอยโรคเหล่านี้ได้จะช่วยให้การวินิจฉัยโรคแม่นย ายิ่งขึ้น  ลักษณะจ าเพาะของ airspace disease ได้แก่ fluffy, confluent densities, ขอบไม่ชัด และพบ air bronchogram ได้ ตัวอย่างโรคพบบ่อย เช่น pulmonary alveolar edema, pneumonia, aspiration  ลักษณะจ าเพาะของ interstitial disease ได้แก่ reticular (เส้นเด่น), nodular (จุดเด่น) หรือ reticulonodular (พบเส้นร่วมกับจุด) ตัวอย่างโรคพบ เช่น pulmonary interstitial edema, pulmonary fibrosis, metastasis, bronchogenic carcinoma, sarcoidosis และ rheumatoid lung  หลักการประเมิน single และ multiple pulmonary nodules ประกอบด้วย density characteristic, growth rate, size and edge characteristic, location, cavity, numbers และ sign อื่นๆ เช่น cavity, air-fluid level, air-cresent sign, satellite nodule และ air bronchogram  ลักษณะส าคัญของ atelectasis คือ sign ของ volume loss แต่ละประเภทและ lobe ของ atelectasis พบลักษณะเฉพาะของภาพ CXR ที่แตกต่างกัน 1

เอกสารประกอบการสอน

เรื่อง รังสีวิทยาระบบทางเดินหายใจ:รอยโรคภายนอกเนื้อปอด (Radiology of the chest: Extrapulmonary lesions)

โดย

แพทย์หญิงวรรณพร บุรีวงษ์

แผนการสอน

หัวข้อ รังสีวิทยาระบบทางเดินหายใจ: รอยโรคภายนอกเนื้อปอด (Extrapulmonary lesions) ผู้สอน พญ. วรรณพร บุรีวงษ์ เวลา 3 ชั่วโมง วัตถุประสงค์ เพื่อให้นิสิตแพทย์สามารถ 1. ให้การวินิจฉัย pleural effusion, pneumothorax และ pneumomediastinum จากภาพ CXR ได้ และสามารถอธิบายสาเหตุที่พบบ่อยได้ 2. อธิบายหลักการแยกเงาก้อนภายนอกปอดออกจากเงาก้อนภายในปอดด้วยภาพรังสีทรวงอก 3. อธิบายลักษณะความผิดปกติที่เกิดจาก mediastinal mass จากภาพรังสีทรวงอก และให้การ วินิจฉัยแยกชนิดของ mediastinal mass ตามต าแหน่งที่พบได้ เนื้อหาหัวข้อ 1. หลักการแยกเงาก้อนที่พบภายนอกปอดกับเงาก้อนที่พบภายในปอด 2. ลักษณะที่พบบนภาพรังสีทรวงอกและสาเหตุที่พบบ่อยของ pleural effusion, pneumothorax, pneumomediastinum และ mediastinal mass การจัดประสบการณ์เรียนรู้ 1. บอกวัตถุประสงค์และบอกเนื้อหา 5 นาที 2. สอนบรรยายพื้นฐานและโรคที่พบบ่อย 75 นาที 3. กิจกรรม/สอนแสดง 60 นาที 4. สรุปเนื้อหาบทเรียน 30 นาที 5. นิสิตซักถาม 10 นาที สื่อการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. Power point 3. ภาพถ่ายทางรังสี วิธีประเมินผล 1. ข้อสอบ Multiple choice question 5 ตัวเลือก 2. ข้อสอบบรรยายภาพถ่ายทางรังสี OSCE 3. การตอบข้อซักถามระหว่างการเรียนการสอน 3

ตาราและเอกสารอ้างอิง 1. Herring W. Learning radiology: recognizing the basics. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2007. 2. Collins J, Stern EJ. Chest radiology the essentials. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. 3. Chest x rays made easy [internet] 2000. [cited 2012 July 14] Available from: http://www.e-radiography.net/articles/cxr%20easy%203.pdf 4. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Muller NL, Remy J. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008;246(3):697-722. 5. Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 6. วิวัฒนา ถนอมเกียรติ Chest x-ray สงขลา, ลิมบราเดอร์การพิมพ์, 2546. 7. Algin O, Gokalp G, Topal U. Signs in chest imaging. Diagn Interv Radiol 2011; 17:18- 29. 8. Bhalla S, Hazewinkel M, Smithuis R. Mediastinal masses: localized and characterize [internet] 2007 May 6 [cited 2012 July 15] Available from: http://www.radiologyassistant.nl/en/4620a193b679d

รอยโรคภายนอกเนื้อปอด (Extrapulmonary lesion) [1] Pleural effusion

Pleural effusion คือ สภาวะที่มีของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดระหว่าง visceral และ parietal pleura สามารถแบ่งลักษณะของ pleural effusion ตามการกระจายตัวและต าแหน่งของของเหลว ดังนี้

1. Free pleural fluid คือ pleural effusion ที่สามารถกระจายตัวไปทั่วช่องเยื่อหุ้มปอด ลักษณะภาพ CXR upright ที่พบ ได้แก่1 - Pleural effusion จะตกตามแรงโน้มถ่วงลงมาอยู่ด้านล่างของช่องทรวงอกเห็นเป็น blunting ของ costophrenic sulcus (รูปที่ 3.1-A) โดย blunting posterior costophremic sulcus ต้องมีปริมาณน ้า อย่างน้อย 75 ลบ.ซม. ส่วน blunting lateral costophrenic sulcus ต้องมีปริมาณน ้าอย่างน้อย 175 ลบ.ซม. - ถ้าปริมาณน ้ามากขึ้นจะเห็นเป็น fluid curve หรือ pleural meniscus (รูปที่ 3.1-B) - ถ้าปริมาณน ้ามากกว่า 800 ลบ.ซม. ทรวงอกด้านนั้นจะทึบรังสีทั้งหมดได้ และมี mediastinum shift ไปด้านตรงข้าม

รูปที่ 3.1 แสดง right pleural effusion ใน CXR ท่า upright ภาพ (A) พบ blunting ของ right costophrenic sulcus (วงกลม) เทียบกับ left costophrenic sulcus ซึ่งปกติ (ลูกศร) ภาพ (B) แสดงปริมาณ right pleural effusion ที่มากขึ้นจนเห็นเป็น fluid curve หรือ pleural meniscus (ลูกศร) 5

ลักษณะภาพ CXR lateral ที่พบ ได้แก่1-2 - มี blunting ของ posterior costophrenic angle (รูปที่ 3.2) ปริมาณน ้าน้อยที่สุดที่สามารถเห็นความ ผิดปกติบน CXR ในท่านี้ คือ 50 ลบ.ซม. ลักษณะภาพ CXR lateral decubitus ที่พบ ได้แก่1 - Pleural effusion จะตกตามแรงโน้มถ่วงไปด้านที่ผู้ป่วยตะแคงไป เห็นเป็นแถบสีขาวซึ่งแยกปอดออก จาก chest wall (รูปที่ 3.3) ปริมาณน ้าน้อยที่สุดที่สามารถเห็นความผิดปกติบน CXR ในท่านี้ คือ 10 ลบ.ซม. - การถ่ายภาพรังสีในท่านี้ใช้ยืนยันว่ามี pleural effusion จริงหรือไม่ และยังสามารถบอกได้ว่า effusion ที่พบเป็น free pleural effusion หรือ loculated pleural effusion ลักษณะภาพ CXR supine ที่พบ ได้แก่1 - Pleural effusion จะฉาบด้านหลังของปอดเป็นผลให้เห็น hemithorax ด้านนั้นทึบรังสีมากกว่าอีกข้าง (increase density of hemithorax) และมองเห็นขอบ diaphragm ข้างนั้นไม่ชัด (รูปที่ 3.4) - พบ blunting ของ costophrenic angle และเห็น paravertebral stripe หนาขึ้นได้

รูปที่ 3.2 [ภาพซ้าย] แสดง right pleural effusion ใน CXR ท่า lateral พบ blunting ของ posterior costophrenic sulcus (ลูกศร) รูปที่ 3.3 [ภาพกลาง] แสดง right pleural effusion ใน CXR ท่า right lateral decubitus พบแถบขาวระหว่างเนื้อปอดกับ chest wall (ลูกศร) รูปที่ 3.4 [ภาพขวา] แสดง right pleural effusion ใน CXR ท่า supine พบ increase density ของ right lower hemithorax (เครื่องหมายดอกจันทร์)

2. Loculated pleural effusion คือ pleural effusion ที่ถูกขังหรือถูกล้อมรอบด้วยช่องเยื่อหุ้มปอดที่มีการอักเสบ ลักษณะที่พบจาก ภาพ CXR ได้แก่1 - พบ extrapleural mass ลักษณะคล้ายก้อน เรียกว่า pseudotumor ใน interlobar fissure และจะ ค่อยๆแคบลงเห็นเป็น beak บริเวณที่ fissure รวมตัวกัน (รูปที่ 3.5) - ไม่พบ air-fluid level ยกเว้นมี bronchopleural fistula หรือลมเข้าไปอยู่ด้านในจากการท าหัตถการ pleural tapping

รูปที่ 3.5 ภาพ CXR PA และ lateral view แสดง pseudotumor ใน right major fissure (ลูกศร)

3. Subpulmonic effusion คือ free pleural effusion ที่อยู่ระหว่างปอดกับกระบังลม ขอบบนของ pleural effusion ให้รูปร่าง เหมือนกระบังลมปกติ และไม่เห็นเงาของกระบังลมในภาพ CXR จึงเป็นการยากที่จะให้การวินิจฉัย effusion ลักษณะนี้ ข้อสังเกตที่บ่งชี้ถึง subpulmonic effusion ได้แก่ ลักษณะภาพ CXR upright ที่พบ ได้แก่1-2 - พบโดมของกระบังลมด้านนอกสูงกว่าด้านใน เรียกว่า lateralization ของ dome diaphragm (รูปที่ 3.6) - ถ้าเกิดขึ้นด้านซ้าย จะเห็นระยะห่างระหว่างลมในกระเพาะอาหารบริเวน fundus กับ dome diaphragm ห่างกันมากกว่า 2 ซม. ลักษณะภาพ CXR lateral decubitus ที่พบ ได้แก่ - พบน ้าแนบไปตามผนังทรวงอกด้านข้างที่ตะแคง เห็นเป็นแถบสีขาวแยกระหว่างปอดกับ chest wall 7

รูปที่ 3.6 แสดง subpulmonic effusion ภาพ (A) พบ lateralization ของ dome diaphragm ทั้งสองข้าง (ลูกศร) และพบระยะห่างระหว่างลมในกระเพาะอาหารกับ dome diaphragm ห่างกว่าปกติ (เดรื่องหมายปีกกา) ภาพ (B) CXR left lateral decubitus พบ effusion แนบไปตามผนังทรวงอกด้านซ้าย

สาเหตุพบบ่อยของ pleural effusion 1. Transudate: 2. Exudate - Congestive heart failure - Malignancy - Hypoalbuminemia - Empyema - Cirrhosis - Hemothorax - Nephrotic syndrome - Chylothorax

ตา แหน่งจาเพาะของ pleural effusion - Bilateral effusion นึกถึง congestive heart failure - Effusion ในช่องเยื่อหุ้มปอดข้างใดข้างหนึ่ง นึกถึง tuberculosis, pulmonary thromboembolic disease, trauma - Left side effusion นึกถึง pancreatitis, distal thoracic duct obstruction - Right side effusion นึกถึง abdominal disease related to liver, rheumatoid arthritis, proximal thoracic duct obstruction …………………………………………………………………………………………………………… 8

[2]. Pneumothorax Pneumothorax คือ สภาวะที่มีลมอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอด สามารถแบ่งจากสภาพปอดได้ 2 ชนิด คือ primary pneumothorax (เกิดในปอดปกติ) เช่น spontaneous pneumothorax และ secondary pneumothorax (เกิดในปอดที่เป็นโรค) เช่น emphysema ถ้าแบ่งจากการมี mediastinal shift สามารถ แบ่งได้เป็น simple pneumothorax (ไม่มีการ shift ของ mediastinum) และ tension pneumothorax (mediastinal structures shift ไปด้านตรงข้ามกับ pneumothorax ร่วมกับมี cardiopulmonary compromise – รูปที่ 3.7)

รูปที่ 3.7 แสดงลักษณะของ left tension pneumothorax พบมี left lung collapse (ลูกศร) ร่วมกับ right shift ของ trachea, heart และ pulmonary hilum* *อ้างอิงจากเอกสารที่ 3 (Chest x rays made easy [internet] 2000. [cited 2012 July 14] Available from: http://www.e-radiography.net/articles/cxr%20easy%203.pdf)

ลักษณะภาพ CXR ที่พบใน pneumothorax1 ได้แก่ CXR upright - ลมจะลอยขึ้นไปด้านบนของ hemithorax ท าให้เห็น visceral pleural line เป็นเส้นสีขาวบางๆ - ไม่เห็น lung markings lateral ต่อ pleural line (รูปที่ 3.8) ** ข้อควรระวัง** การไม่เห็น lung markings อย่างเดียว พยาธิสภาพอาจไม่ใช่ pneumothorax เช่น เป็น bullous disease, large cyst หรือ pulmonary emboli ได้ การมองเห็น visceral pleural line โค้งขนานไปกับ chest wall เป็นสิ่งส าคัญ

CXR supine - ลมจะลอยขึ้นมาอยู่ด้านหน้าของ hemithorax จึงเห็น increased lucency เหนือ chest wall และ abdomen - เห็นขอบของ diaphragm, mediastinum และหัวใจชัดกว่าปกติ - บริเวณ anterolateral ของ pleural space มีลมขัง ท าให้ costophrenic angle อยู่ต ่าลง เรียกว่า deep sulcus sign (รูปที่ 3.9) - อาจเห็น anterior costophrenic angle แยกจาก diaphragm เรียกว่า double diaphragm sign **ข้อควรระวัง** 1). skin fold อาจดูเหมือน visceral pleural line ได้ 2). อาจเข้าใจผิดเห็น medial border ของ scapula เป็น pneumothorax ได้

รูปที่ 3.8 แสดง visceral pleural line (ลูกศร) และ absent lung marking บริเวณ lateral ต่อ pleural line

รูปที่ 3.9 แสดง pneumothorax ใน CXR ท่า supine ภาพ (A) พบ deep sulcus sign (ลูกศร) บริเวณ right costophrenic angle ภาพ (B) เมื่อขยายบริเวณ right costophrenic angle พบ visceral pleural line (ลูกศร) และ absent lung marking บริเวณ lateral ต่อ pleural line 10

สาเหตุที่พบบ่อยของ pneumothorax1 1. Spontaneous pneumothorax เกิดจาก rupture apical หรือ subpleural bleb มักพบในชายอายุ น้อย ผอม สูง 2. Traumatic เช่น accident หรือ iatrogenic 3. Decreased lung compliance เช่น chronic fibrosis 4. Stiffness of lung เช่น hyaline membrane disease ในทารก 5. Rupture alveolus หรือ bronchiole เช่น asthma ……………………………………………………………………………………………………………………..

[3]. Pneumomediastinum เกิดจากมีการรั่วของ alveoli เข้าสู่ bronchovascular bundle ในปอด ไปถึง mediastinum ภาพ CXR พบ1 (รูปที่ 3.10) - แถบสีด าร่วมกับเส้นบางๆสีขาวขนานกับ left heart border - เส้นสีด าบริเวณ great vessel (aorta, superior vena cava และ carotid artery) - มีลมเซาะไปตาม spine ใน upper thorax จนถึงล าคอ - เห็นเส้นสีด าเชื่อมระหว่างกระบังลมทั้งสองข้าง เรียกว่า continuous diaphragm sign สาเหตุ 1. Pulmonary interstitial emphysema เกิดจาก rupture alveoli เมื่อมี alveolar pressure ที่สูงขึ้น 2. Perforate mediastinal organ เช่น esophagus หรือ tracheobronchial tree

รูปที่ 3.10 แสดงลักษณะ pneumomediastinum พบลม (แถบสีด า) บริเวณ left heart border [1], aortic knob [2], upper thorax [3], diaphragm [4] ที่เรียกว่า continuous diaphragm sign และ subcutaneous emphysema [5]

………………………………………………………………………………………………………………... 11

[4]. Pneumopericardium1 เกิดจาก direct penetrating injury ที่ pericardium เช่น จาก trauma หรือ iatrogenic ภาพ CXR พบ แถบสีด าล้อมรอบหัวใจ และไม่ extend เหนือ root ของ great vessels (รูปที่ 3.11)

รูปที่ 3.11 แสดงลักษณะ pneumopericardium พบลมรั่ว ล้อมรอบบริเวณหัวใจ แต่ไม่ขึ้นไปถึง great vessels และ upper thorax* *จากเอกสารอ้างอิงที่ 4 Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Muller NL, Remy J. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008;246(3):697-722 ………………………………………………………………………………………………………………...

[5]. Subcutaneous emphysema คือ ลมที่รั่วออกไปใน soft tissue ของ neck, chest และ abdominal wall อาจเกิดจาก pneumomediastinum หรือผ่านทาง chest tube หรือ penetrating injury มักไม่เกิดผลอันตรายกับผู้ป่วย ภาพ CXR พบลมเซาะไปตามกล้ามเนื้อและ subcutaneous tissue (รูปที่ 3.10)

………………………………………………………………………………………………………………..

[6]. Mediastinal mass

Mediastinum คือ ส่วนของเงา soft tissue ที่อยู่ตรงกลางของทรวงอกระหว่างเงาปอดทั้งสองข้างตั้งแต่ บริเวณคอจนถึงกระบังลม แบ่งได้เป็น 3 ส่วน คือ anterior mediastinum, middle mediastinum และ posterior mediastinum (รูปที่ 3.12)

รูปที่ 3.12 แสดงวิธีแบ่ง mediastinum ออกเป็น 3 ส่วนในท่า lateral; anterior [A], middle [M], posterior [P] และ superior [S] mediastinum [ภาพซ้าย] แบ่งตาม anatomic subdivisions* [ภาพขวา] แบ่งตาม Felson’s mediastinal divisions** *จากเอกสารอ้างอิงที่ 2 (Collins J, Stern EJ. Chest radiology the essentials. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Chapter 6, Mediastinal masses; p. 78) **จากเอกสารอ้างอิงที่ 5 ( Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Chapter 8, The mediastinum: mediastinal masses; p. 213)

การแยกรอยโรคใน mediastinum ออกจากรอยโรคภายในปอด อาศัยหลักการของมุมก้อนที่ กระท ากับ pleura, epicenter ของก้อน ลักษณะขอบเขตและรูปร่างก้อน ความทึบรังสีของก้อน และ ลักษณะเส้นเลือดที่อยู่ข้างเคียง (ตารางที่ 3.1)

ตารางที่ 3.1 แสดงหลักการแยก intrapulmonary mass กับ extrapulmonary mass *

*ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงที่ 6 (วิวัฒนา ถนอมเกียรติ Chest x-ray สงขลา, ลิมบราเดอร์การพิมพ์, 2546. บทที่ 8 การวางต าแหน่งพยาธิสภาพ)

หลักการดูภาพ CXR สาหรับ mediastinal mass

ในการที่จะบอกว่าก้อนอยู่ส่วนไหนของ mediastinum ต้องดูจากภาพ CXR ท่าตรงและท่าข้าง หากมีแต่ภาพ CXR ในท่าตรงเพียงอย่างเดียวต้องใช้ sign ต่างๆช่วย ดังนี้

- Silhouette sign

- Hilar overlay sign

- Hilar convergence sign

- Cervicothoracic sign

1. Silhouette sign อาศัยหลักการว่า เงาขาวทึบของก้อนจะบดบังขอบของอวัยวะที่อยู่ในระนาบเดียวกัน และติดกันจนแยกออกจากกันไม่ได้ เช่น ก้อนใน anterior mediastinum จะบดบังขอบของหัวใจและ ascending aorta เนื่องจากเป็นอวัยวะใน anterior mediastinum เช่นเดียวกัน แต่ไม่บดบังเงาของ descending aorta (รูปที่ 3.13) ถ้าเป็นก้อนใน posterior mediastinum จะบดบังขอบเงาของ descending aorta และ paravertebral stripe แต่ไม่บดบังเงาของหัวใจและ ascending aorta4 (รูปที่ 3.14)

รูปที่ 3.13 [ภาพซ้าย] แสดง anterior mediastinal mass พบว่าก้อน (เครื่องหมายดอกจันทร์) ไม่ silhouette กับขอบ เงา descending aorta (ลูกศร) ซึ่งเป็น posterior mediastinal structure รูปที่ 3.14 [ภาพขวา] แสดง posterior mediastinal mass พบว่าก้อน (เครื่องหมายดอกจันทร์) ไม่ silhouette กับขอบ เงา heart (ลูกศร) และขอบหน้าของ right hemidiaphragm (ลูกศรประ) ซึ่งเป็น anterior structure

2. Hilar overlay sign คือการมองเงาของก้อนที่ซ้อนทับกับเงา pulmonary artery ถ้าสามารถแยกเงา ของก้อนกับเงาของ main pulmonary artery ได้ แสดงว่าก้อนนั้นเป็น anterior หรือ posterior mediastinal mass แต่ถ้าไม่สามารถแยกเงาก้อนกับเงา pulmonary artery ได้ ให้นึกถึง hilar mass หรือรอยโรคของ pulmonary artery7 (รูปที่ 3.15)

รูปที่ 3.15 แสดง hilar overlay sign* [ภาพซ้าย] สามารถแยกเงาของ right pulmonary artery (ลูกศรคู่สีด า) ที่ซ้อนทับกับก้อนได้ (ลูกศรสีขาว) [ภาพขวา] CT scan แสดงให้เห็นว่าก้อนนี้เป็น anterior mediastinal mass *จากเอกสารอ้างอิงที่ (Bhalla S, Hazewinkel M, Smithuis R. Mediastinal masses: localized and characterize [internet] 2007 May 6 [cited 2012 July 15] Available from: http://www.radiologyassistant.nl/en/4620a193b679d)

3. Hilar convergence sign ใช้แยก hilar mass กับ pulmonary artery ที่โต โดยถ้าเป็นหลอดเลือดที่โต เงาของ pulmonary artery จะวิ่งจากด้าน lateral มารวมกันที่เงาก้อน แต่ถ้าเงาของ pulmonary artery ไม่ไปรวมกันที่เงาก้อนแต่กลับซ้อนทับกับเงาก้อนบ่งบอกว่าก้อนนั้นเป็นอย่างอื่นที่ไม่ใช่ pulmonary artery ที่โต5 (รูปที่ 3.16)

4. Cervicothoracic sign ใช้แยกต าแหน่งก้อนว่าอยู่ใน anterior หรือ posterior mediastinum โดยถ้า ขอบเงาก้อนอยู่สูงกว่าระดับ clavicle แสดงว่าเป็นก้อนใน posterior mediastinum หากเป็นก้อนใน anterior mediastinum จะไม่สามารถเห็บขอบอยู่เหนือเงา clavicle ได้7 (รูปที่ 3.17) 16

รูปที่ 3.16 แสดง hilar convergence sign [ภาพซ้าย] แสดง pulmonary artery ที่โต โดยพบเงาของ right pulmonary artery จะวิ่งจากด้าน lateral มา รวมกันที่เงาก้อน (ลูกศรคู่) ก่อนเข้าสู่หัวใจ [ภาพขวา] แสดง hilar mass โดยพบเงาของ left pulmonary artery (ลูกศรด า) ไม่ไปรวมกันที่เงาก้อนแต่กลับ ซ้อนทับกับเงาก้อน (ลูกศรขาว)

รูปที่ 3.17 แสดง cervicothoracic sign พบว่าขอบเงาก้อน (ลูกศรขาว) อยู่สูงกว่าระดับ clavicle (เส้นประ) บ่งชี้ว่าเป็น ก้อนใน posterior mediastinum* *จากเอกสารอ้างอิงที่ 8 (Bhalla S, Hazewinkel M, Smithuis R. Mediastinal masses: localized and characterize [internet] 2007 May 6 [cited 2012 July 15] Available from: http://www.radiologyassistant.nl/en/4620a193b679d)

ลักษณะทางกายวิภาคของ mediastinum และการวินิจฉัยแยกโรคจากภาพ CXR

รูปที่ 3.18 แสดงการวินิจฉัยแยกโรคของก้อนใน mediastinum แบ่งแยกตามต าแหน่งในภาพ CXR* [1] Thyroid tumor, thymic tumor or cyst, teratoma, lymphadenopathy และ aortic aneurysm [2] Pericardial cyst, fat pad, Morgagni hernia [3] Thyroid tumor, lymphadenopathy, bronchogenic cyst, aortic aneurysm [4] Hiatus hernia [5] Neurogenic tumors, soft tissue mass of vertebral infection or neoplasm, lymphadenopathy, aortic aneurysm

*ดัดแปลงจากเอกสารที่ 4 (Armstrong P, Wastie M, Rockall A. Diagnostic imaging. 5th ed. Massachusetts: Blackwell Publishing, 2004 p.55)

1. Anterior mediastinum อวัยวะภายใน: fat, lymph node, lymphatic duct, thymus gland สาเหตุของ anterior mediastinal mass ที่พบบ่อย ได้แก่ “4T’s”2 (รูปที่ 3.18) 1. Thymoma 2. Teratoma 3. Thyroid 4. Terrible lymphoma

>> Thymoma (รูปที่ 3.19) ลักษณะส าคัญ คือ7 - พบได้ทั้งในเพศหญิงและชายพอๆกัน - อายุเฉลี่ยเกิน 50 ปี - ร้อยละ 30 ของผู้ป่วย thymoma จะมีอาการของ myastinia gravis ร่วมด้วย ร้อยละ 15 ของผู้ป่วย myastinia gravis จะพบ thymoma ร่วมด้วย - Invasive หรือ non-invasive หรือ thymic carcinoma ต้องพิจารณาจาก CT scan 18

รูปที่ 3.19 Thymoma ภาพ CXR PA (A) และ lateral view (B) แสดง anterior mediastinal mass (เครื่องหมายดอกจันทร์) ภาพ CT axial (C) และ coronal (D) แสดง well-defined, homogeneous mass ใน anterior mediastinum ผล pathology บ่งชี้ว่า เป็น thymoma

>> Teratoma (รูปที่ 3.20) ลักษณะส าคัญ คือ7 - เป็น germ cell tumor ชนิดหนึ่ง (germ cell tumor ชนิดอื่น เช่น dermoid cyst, malignant seminoma, terotocarcinoma, embryonal cell carcinoma, endodermal sinus tumor, choriocarcinoma เป็นต้น) - Benign teratoma พบในผู้ใหญ่อายุน้อยและวัยรุ่น ลักษณะก้อนกลม ขอบเรียบ โตช้า มี calcification, ossification หรือ fat ในก้อนได้ - Malignant germ cell tumor ลักษณะภาพทางรังสีจะคล้าย benign germ cell tumor ยกเว้นไม่ ค่อยพบ fat หรือ calcification ก้อนโตเร็ว และแพร่กระจายไปกระดูก ปอด และเยื่อหุ้มปอดได้

รูปที่ 3.20 Teratoma ภาพ scout CT (A) แสดง anterior mediastinal mass (เครื่องหมายดอกจันทร์) - ภาพ CT axial (C) และ (D) แสดง well-defined mass ที่มี soft tissue และ fat density อยู่ภายในซึ่งเป็นลักษณะที่พบใน germ cell tumor ชนิด teratoma

>> Thyroid mass (รูปที่ 3.21) ลักษณะส าคัญ คือ7 - ก้อนจาก thyroid ที่เห็นเป็น anterior mediastinal mass ส่วนใหญ่จะเป็น substernal goiter - ภาพ CXR พบลักษณะก้อนที่ต่อมาจากบริเวณคอลงมาถึง upper thorax มักมี displacement ของ trachea ระดับเหนือต่อ aortic arch พบ calcification ภายในก้อนได้

รูปที่ 3.21 Substernal thyroid ภาพ CXR PA (A) แสดง anterior mediastinal mass (เครื่องหมายดอกจันทร์) ร่วมกับ right shift ของ upper trachea (ลูกศร) ภาพ CT axial (B) และ coronal (C) พบ inhomogeneous enhancing mass ที่ต่อลงมาจาก thyroid gland

>> Lymphoma (รูปที่ 3.22) - Lymphadenopathy ไม่ว่าจะจาก lymphoma, metastatic carcinoma หรือ tuberculosis ก็เป็น สาเหตุที่พบบ่อยสุดของ mediastinal mass สาเหตุของ anterior mediastinal lymphadenopathy ที่พบบ่อยสุดเกิดจาก Hodgkin’s disease ใน ภาพ CXR เห็นเป็น lobulated border, bilateral และ asymmetrical7

รูปที่ 3.22 Non-hodgkin’s lymphoma ภาพ scout CT แสดง anterior mediastinal mass (เครื่องหมายดอกจันทร์)

2. Middle mediastinum อวัยวะภายใน: heart, pericardium, ascending aorta, aortic arch, SVC, tracheal bifurcation, esophagus, pulmonary arteries และ veins สาเหตุของ middle mediastinal mass ที่พบบ่อย ได้แก่ “3A’s”2 (รูปที่ 3.18) 1. Adenopathy เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด (รูปที่ 3.23) Infection: fungal และ mycobacterium Neoplasm: bronchogenic carcinoma, metastases, lymphoma, leukemia Sarcoidosis 2. Aneurysm / vascular 3. Abnormalities of development Bronchogenic cyst Pericardial cyst Esophageal duplication cyst 21

รูปที่ 3.23 Lymphoma ภาพ CXR PA (A) และ lateral (B) แสดง middle mediastinal mass (เครื่องหมายดอกจันทร์) สังเกตตัวก้อนนั้น silhouette กับขอบหัวใจด้ายซ้าย CT coronal (C) พบว่าก้อนอยู่ในระนาบเดียวกันและชิดกับขอบหัวใจด้านซ้าย

3. Posterior mediastinum อวัยวะภายใน: vertebral bodies, paravertebral soft tissue, descending thoracic aorta, azygos vein, hemiazygos vein, thoracic duct, autonomic ganglia และ nerves สาเหตุของ posterior mediastinal mass ได้แก่2 (รูปที่ 3.18) สาเหตุพบบ่อย ได้แก่ neural tumor - Neurogenic tumor: neurofibroma, ganglioneuroma, neuroblastoma - Nerve sheath tumor: schwannoma (almost always benign) - Neoplasm from nerve elements: ganglioneumonas, neuroblastoma (malignant) ภาพ CXR พบ soft tissue mass ขอบชัดบริเวณ paravertebral area มี rib erosion, enlarge neural foramina ได้ทั้ง benign และ malignant lesion สาเหตุพบไม่บ่อย - Extramedullary hematopoiesis (รูปที่ 3.24) - Paraganglionic cell tumors - Mesenchymal tumors (fibroma, lipoma, leiomyoma, hemangioma, lymphangioma) - Lymph node masses (lymphoma, metastases) - Cystic masses (foregut cysts, pancreatic pseudocyst) - Vascular abnormalities (descending thoracic aortic aneurysm, paraesophageal varices, dilated azygos-hemiazygos vein) 22

- Hernias (hiatal, Bochdaled hernias) - Thoracic spine abnormalities (paraspinal abscess, osteophytes, compression fracture with hematoma, bone tumors, intrathoracic meningocele)

รูปที่ 3.24 Extramedullary hematopoiesis ภาพ CXR PA (A) แสดง posterior mediastinal mass (ลูกศร) สังเกตว่าขอบเงาก้อนจะไม่ silhouette กับเงา หัวใจ ร่วมกับพบ osteopenia ของ thoracic cage CT axial (B) และ coronal (C) พบ soft tissue mass บริเวณ paravertebral area

สรุป  Pleural effusion แบ่งได้เป็น simple, loculated และ subpulmonic effusion สามารถตรวจพบได้ จากภาพ CXR ในท่า upright, lateral, lateral decubitus และ supine โดยลักษณะที่พบขึ้นกับ ปริมาณของ effusion  Pneumothorax แบ่งเป็น simple pneumothorax และ tension pneumothorax ลักษณะภาพ CXR จะพบ visceral pleural line ร่วมกับ absent peripheral lung marking และพบ deep sulcus sign ได้ในท่า supine  Pneumomediastinum พบลมล้อมรอบ mediastinal structure และ diaphragm อาจมี subcutaneous emphysema ร่วมด้วยได้  Pneumopericardium พบลมล้อมรอบ heart แต่ไม่เลยขึ้นไปเหนือ great vessels  หลักการแยกรอยโรคในปอดและนอกปอดจากภาพ CXR สามารถอาศัยมุม จุดศูนย์กลางของก้อน ขอบเขตก้อน ความทึบ และลักษณะเส้นเลือดที่อยู่ข้างเคียงเป็นตัวช่วยแยกได้ 23

 Mediastinal mass แบ่งได้เป็น anterior, middle และ posterior mediastinum จาก CXR ท่า PA, AP และ lateral หากดูจาก PA, AP เพียงอย่างเดียวควรใช้ silhouette sign, hilar overlay sign, hilar convergence sign และ cervicothoracic sign ช่วย  สาเหตุของ anterior mediastinal mass ได้แก่ “4T’s” (thymoma, teratoma, thyroid, terrible lymphoma), middle mediastinal mass ได้แก่ “3A’s” (adenopathy, aneurysm, abnormalities of development) และ posterior mediastinal mass ที่พบบ่อย ได้แก่ neural tumor

เอกสารประกอบการสอน

เรื่องรังสีวิทยาระบบหัวใจและหลอดเลือด (Radiology of the cardiovascular system)

โดย

แพทย์หญิงวรรณพร บุรีวงษ์

แผนการสอน หัวข้อ รังสีวิทยาระบบหัวใจและหลอดเลือด (Radiology of the cardiovascular system) ผู้สอน พญ. วรรณพร บุรีวงษ์ เวลา 3 ชั่วโมง วัตถุประสงค์ เพื่อให้นิสิตแพทย์สามารถ 4. บอกวิธีการตรวจและข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจทางรังสีวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือด 5. อธิบายความผิดปกติที่พบจากภาพรังสีทรวงอกของ common cardiac disease 6. ให้การวินิจฉัย pulmonary edema จากภาพ CXR ได้ เนื้อหาหัวข้อ 1. วิธีการตรวจทางรังสีวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือด 2. ลักษณะที่พบบนภาพรังสีทรวงอกของ common cardiac disease ได้แก่ congestive heart failure & pulmonary edema, valvular heart disease, pulmonary artery hypertension, thoracic aortic aneurysm & dissection การจัดประสบการณ์เรียนรู้ 1. บอกวัตถุประสงค์และบอกเนื้อหา 5 นาที 2. สอนบรรยายหัวข้อต่างๆ 60 นาที 2. กิจกรรม/สอนแสดง 90 นาที 3. สรุปเนื้อหาบทเรียน 15 นาที 4. นิสิตซักถาม 10 นาที สื่อการสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. Power point ทั้งภาพนิ่งและ animation 3. ภาพถ่ายทางรังสี วิธีประเมินผล 1. ข้อสอบ Multiple choice question 5 ตัวเลือก 2. ข้อสอบบรรยายภาพถ่ายทางรังสี OSCE 3. การตอบข้อซักถามระหว่างการเรียนการสอน

หนังสือและเอกสารอ้างอิง 1. Sutton D. Textbook of radiology and imaging. 6th ed. China: Churchill Living stone, 1998 2. Webb WR, Higgins CB. Thoracic imaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 3. Collins J, Stern EJ. Chest radiology the essentials. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. 4. Armstrong P, Wastie M, Rockall A. Diagnostic imaging. 5th ed. Massachusetts: Blackwell Publishing, 2004. 5. Herring W. Differential diagnosis of CHD [internet] 2003 [cited 2012 July 21]. Available from: http://www.learningradiology.com/lectures/cardiaclectures/CHD%20for%20Web.pdf 6. Herring W. Cyanotic heart disease [internet] 2002 [cited 2012 July 21]. Available from: http://www.learningradiology.com/lectures/cardiaclectures/ltorshunts.pdf 7. Ferguson EC, Krishnamurthy R, Oldham SA. Classic imaging signs of congenital cardiovascular abnormalities. Radiographics. 2007;27:1323-1334. 8. Herring W. Learning radiology: recognizing the basics. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2007. 9. Herring W. Valvular lesions – congenital and acquired [internet] 2002 [cited 2012 July 21]. Available from: http://www.learningradiology.com/lectures/cardiaclectures/valvularlesionsweb.pdf

รังสีวิทยาระบบหัวใจและหลอดเลือด การตรวจทางรังสีวิทยาเพื่อประเมินพยาธิสภาพของระบบหัวใจและหลอดเลือดมีหลายวิธี ได้แก่1 1. Plain chest radiography (CXR) 2. Echocardiogram, Ultrasonogram, Doppler ultrasonogram 3. Scintigraphy 4. Computed tomography (CT), CT angiography 5. Magnetic resonance imaging (MRI) 6. Conventional angiography

CXR เป็นการตรวจที่พื้นฐานสุด ประโยชน์ของภาพ CXR ในการประเมินหัวใจและหลอดเลือด คือ 1). เห็นขนาดและรูปร่างของเงาหัวใจได้ชัด 2). สามารถประเมินปอดที่อยู่ข้างเคียงได้ 3). สามารถมองเห็นสิ่ง ผิดปกติอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับโรคหัวใจได้ เช่น calcification, bony abnormality, implant หรือ metallic device

Echocardiogram เป็นการใช้คลื่นเสียงตรวจหารอยโรคในหัวใจ หรือการ ultrasound หัวใจนั่นเอง สามารถใช้ ประเมิน anatomy ของ heart, aorta และ pulmonary arteries, valvular function, shunts และใช้วัด ejection fraction ได้

Scintigraphy เป็นการใช้สารกัมมันตรังสีติดฉลากกับสารเภสัชฉีดเข้าไปในหลอดเลือดแล้วถ่ายภาพการกระจาย ตัวของสารนั้นในหัวใจ ใช้ประเมินสภาวะหัวใจขาดเลือด (myocardial infarction), ประเมินการบีบตัวของ หัวใจ (ejection fraction) การตรวจโดยใช้ ventilation-perfusion scan สามารถประเมิน pulmonary thromboembolic disease ได้

Computed tomography (CT), CT angiography Conventional CT ใช้ตรวจหาความผิดปกติของ greart vessels, cardiac masses และ coronary calcification CT angiography มีการตรวจหลายแบบ ได้แก่ CT coronary arteries ใช้ประเมินเส้นเลือดหัวใจ ตีบหรือตัน, CT angiography ของ pulmonary arteries เพื่อตรวจหา pulmonary thromboembolism, pulmonary arteriovenous malformation (AVM) หรือ tumor ของ pulmonary artery เช่น sarcoma, CT angiography ของ aorta ใช้ตรวจในกรณีที่สงสัย thoracic aortic aneurysm หรือ aortic dissection

Magnetic resonance imaging (MRI) สามารถประเมินได้ทั้ง cardiac anatomy และ function นิยมใช้ในผู้ป่วยที่สงสัย myocardial infarction, valvular heart หรือ intracardiac shunt, cardiac masses, โรคของ thoracic aorta ในกรณีที่ ผู้ป่วยไม่สามารถฉีดสารทึบรังสีที่มีส่วนประกอบของ iodine ได้

Conventional angiography Coronary angiography ในปัจจุบันใช้ส าหรับการรักษา coronary artery disease เช่น การการ ถ่างขยายเส้นเลือดหัวใจโดยการใส่ stent หรือ balloon dilatation Aortography ใช้ในการรักษา aortic disease เช่น การใส่ stent ในผู้ป่วย aortic dissection Pulmonary angiography ใช้ในการรักษา pulmonary AVM โดยการใส coil ได้

Doppler ultrasonogram เป็นการใช้คลื่นเสียงตรวจหาความผิดปกติของเส้นเลือด สามารถตรวจได้ทั้งเส้นเลือดแดงและเส้น เลือดด า ข้อบ่งชี้ในการตรวจที่พบบ่อย ได้แก่ การตรวจ Doppler ของ renal arteries ในผู้ป่วย hypertension ที่สงสัยสาเหตุจาก renal artery stenosis หรือการตรวจ Doppler ของ deep venous system ที่ขา ในผู้ป่วยที่สงสัยเส้นเลือดด าอุดตัน หรือมี pulmonary thromboembolic disease

หลักการประเมินหัวใจ (Assess the heart) 1. Heart size จากภาพ CXR ในท่า PA upright และหายใจเข้าเต็มที่ สัดส่วนของหัวใจต่อทรวงอก (cardiothoracic ratio) ในผู้ใหญ่ไม่ควรเกิน 0.5 ในเด็กไม่ควรเกิน 0.65 โดยวัดส่วนที่กว้างที่สุดของเงาหัวใจเทียบ กับระยะที่กว้างที่สุดของขอบด้านในทรวงอก (รูปที่ 1) ใน lateral view ให้สังเกตช่องว่างระหว่างหลังหัวใจกับกระดูกสันหลัง หัวใจขนาดปกติจะต้องไม่ ซ้อนทับกับกระดูกสันหลัง (รูปที่ 2) ในกรณีที่หัวใจโตขอบหลังของหัวใจจะไปซ้อนทับกับขอบหน้าของ กระดูกสันหลังได้

รูปที่ 1 – ภาพซ้าย แสดงวิธีวัด cardiothoracic ratio รูปที่ 2 – ภาพขวา แสดงช่องว่างระหว่างหัวใจกับกระดูกสันหลังในหัวใจขนาดปกติ (ลูกศร)

สาเหตุที่ท าให้เงาหัวใจโต ได้แก่ - หัวใจโต (cardiomegaly) - น ้าในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial effusion) - สาเหตุอื่นๆจากภายนอกหัวใจ (extracardiac factor) ที่ท าให้ดูเหมือนหัวใจโต เช่น การถ่ายภาพ CXR ในท่า AP หรือ supine หรือการที่ผู้ป่วยหายใจเข้าได้ไม่เต็มที่

2. Specific chamber enlargement ภาพ CXR ที่พบเงาหัวใจโตจาก cardiomegaly ค่อนข้างยากที่จะบอกว่าหัวใจห้องไหนโต ยกเว้น พบลักษณะจ าเพาะ ดังต่อไปนี้ 2(รูปที่ 3) >> Right atrial enlargement: พบ bulging ของ right cardiac border และ anterior heart border ใน ท่า lateral >> Left atrial enlargement: พบ 1). Double contour ของ right cardiac border 2). Carina กว้าง มากกว่า 90 องศา 3). Prominent left atrial appendage 4). Bulging posterior heart border ในท่า lateral (รูปที่ 4 และ 5) >> Right ventricular enlargement: พบ 1). Elevated heart apex 2). Bulging anterior heart boder ท าให้เห็น fullness ของ retrosternal clear space ในท่า lateral >> Left ventricular enlargement: พบ Bulging lower left cardiac border ท าให้เห็น depressed cardiac apex บ่อยครั้งที่ไม่สามารถมองเห็นลักษณะจ าเพาะของ ventricular enlargement ในภาพ CXR ได้ หากไม่พบลักษณะจ าเพาะของ chamber enlargement ก็ให้เรียกโดยรวมว่ามีcardiomegaly เฉยๆได้

รูปที่ 3 ภาพ CXR ท่า PA (A) และ lateral (B) แสดงตาแหน่งของหัวใจห้องต่างๆ

3. Cardiac contour & pulmonary vasculature - เงาของ ascending aorta ไม่ควรล ้ามาทางด้านขวาเกินกว่าเงาของ right heart border - Aortic knob สามารถดันเงา trachea ไปทางด้านขวาเล็กน้อยได้ - เงาของ descending aorta ควรจะตรงและขนานกับ spine ในผู้สูงอายุอาจพบเงาของ descending aorta คดไปมาได้ เรียกว่า tortuous aorta - ในท่า upright พบ pulmonary vessels บริเวณ lung base มากกว่าบริเวณ lung apex เนื่องจาก blood flow ตกตามแรงโน้มถ่วงโลก และพบ blood vessel บริเวณ central (hilar area) มากกว่า บริเวณ peripheral (ติด chest wall)

รูปที่ 4 [ภาพซ้าย] แสดงลักษณะ left atrial enlargement ใน CXR PA view พบ prominent left atrial appendage (LAA) ซึ่ง เป็นส่วนนูนอันที่สามของ left heart border , double contour ของ right & left cardiac border (ลูกศร) และ carina เป็นมุมป้าน (เส้นประ) รูปที่ 5 [ภาพขวา] แสดงลักษณะ left atrial enlargement ใน CXR lateral view พบ bulging ของ posterior heart border ด้านหลัง(ลูกศร)* *จากเอกสารอ้างอิงที่ 3 (Collins J, Stern EJ. Chest radiology the essentials. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Chapter 18, Congenital and acquired cardiac disease; p.295.)

Common cardiac disease ได้แก่ 1. Congenital heart disease 2. Valvular heart disease ได้แก่ mitral & aortic stenosis / regurgitation 3. Congestive heart failure & pulmonary edema 4. Pulmonary arterial hypertension 5. Thoracic aortic aneurysm & aortic dissection

Congenital heart disease

ความผิดปกติของหัวใจแต่ก าเนิดมีหลายชนิดด้วยกันทั้งแบบที่ซับซ้อนและไม่ซับซ้อน การถ่ายภาพ CXR เป็นเพียงการตรวจเบื้องต้น ไม่สามารถให้การวินิจฉัยแยกโรคที่ชัดเจนได้ ในปัจจุบัน echocardiogram, CT และ MRI มีบทบาทส าคัญในการวินิจฉัยโรคเหล่านี้

หลักการอ่านภาพ CXR ในผู้ป่วยที่สงสัย congenital heart disease

1. ก่อนที่จะเริ่มอ่านฟิล์ม ต้องทราบประวัติผู้ป่วยก่อนว่ามี cyanosis หรือไม่ เพราะการแยกโรคจะ แตกต่างกันในสองกลุ่มนี้ ถ้าผู้ป่วยไม่เขียว (no cyanosis) จะนึกถึงโรคในกลุ่ม left-to-right shunt ได้แก่ atrial septal defect (ASD), ventricular septal defect (VSD) และ patent ductus arteriosus (PDA) ใน กรณีที่ผู้ป่วยมีอาการเขียว (cyanosis) จะนึกถึงโรคในกลุ่ม right-to-left shunt เช่น tetralogy of fallot (TOF), truncus arteriosus (TA), transposition of great ateries (TGA), total anomalous pulmonary venous return (TAPVR) และ Eisenmenger ASD, VSD, PDA เป็นต้น2, 4 2. ประเมิน pulmonary vasculature4 (ตารางที่ 1) - Increased vascularity คือ การที่ main pulmonary, hilar artery มีขนาดใหญ่ขึ้นและมองเห็น vessels ที่อยู่ periphery มากขึ้นและชัดขึ้น พบใน left to right shunt (ASD, CSD, PDA) ที่มีขนาด shunt มากกว่า หรือเท่ากับ 2:1 - Decreased vascularity คือ การลดลงของ pulmonary blood flow จะเห็น pulmonary vessels มีขนาดเล็ก พบใน ผู้ป่วยที่มี obstruction ของ right ventricular outflow เช่น TOF, pulmonary valve stenosis - อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่ผู้ป่วยมี left to right shunt น้อยกว่า 2:1 หรือ right ventricular outflow obstruction ที่ไม่รุนแรง สามารถพบ normal vascularity จาก CXR ได้ 3. พิจารณา specific chamber enlargement การ พิจารณา specific chamber enlargement ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความซับซ้อนและยากที่จะระบุว่าหัวใจห้อง 33

ไหนโตจากภาพ CXR ประกอบกับปัจจุบันนี้ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการตรวจ echocardiogram เพิ่มเติมอยู่ แล้วซึ่งมีความถูกต้องและแม่นย ากว่า CXR มาก ดังนั้นจุดประสงค์หลักของการถ่ายภาพ CXR ในผู้ป่วย กลุ่มนี้ก็เพื่อประเมินความรุนแรงของ shunting จาก pulmonary vasculature มากกว่าที่จะให้การวินิจฉัย แยกโรคโดยการระบุ specific chamber enlargement 4. พิจารณา great vessels ในผู้ป่วย PDA สามารถพบ prominent aortic knob ได้เนื่องจาก blood flow ผ่าน aortic arch ก่อนเข้า left to right shunt แตกต่างจาก ASD และ VSD ที่ left to right shunt อยู่ก่อนถึง aortic arch จึงพบ small aortic knob2

Increased vascularity Normal vascularity Decreased vascularity No cyanosis - Severe pulmonary - ASD - ASD stenosis - VSD shunt > 2:1 - VSD shunt < 2:1 - PDA - PDA Cyanosis - TOF - TOF - TGA - Pulmonary atresia - Pulmonary atresia - TAPVR - Tricuspid atresia - TA - Eisenmenger ASD, VSD, PDA ตารางที่ 1 แสดง congenital heart disease mพบบ่อยจ าแนกตาม pulmonary vasculature* *จากเอกสารอ้างอิงที่ 3 (Armstrong P, Wastie M, Rockall A. Diagnostic imaging. 5th ed. Massachusetts: Blackwell Publishing, 2004.)

Atrial septal defect – ASD2, 4 (รูปที่ 5) - เป็น non-cyanotic heart ยกเว้นมี Eisenmenger’s syndrome จะกลายเป็น cyanotic - Increased pulmonary vasculature - มี right atrial enlargement, right ventricular enlargement - Enlarged main & central pulmonary arteries จาก pulmonary arterial hypertension - Small aortic knob

รูปที่ 5– ภาพ (A) แสดง pathophysiology ของ ASD – ภาพ CXR PA (B) พบ enlarged main pulmonary artery [1] จาก pulmonary arterial hypertension, right ventricular enlargement [2] และ increased pulmonary vasculature [3]* *ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงที่ 5 (Herring W. Differential diagnosis of CHD [internet] 2003 [cited 2012 July 21]. Available from: http://www.learningradiology.com/lectures/cardiaclectures/CHD%20for%20Web.pdf )

Ventricular septal defect – VSD2 (รูปที่ 6) - เป็น non-cyanotic heart ยกเว้นมี Eisenmenger’s syndrome จะกลายเป็น cyanotic - Increased pulmonary vasculature - Left atrial enlargement, either or both ventricular enlargement - Enlarged main & central pulmonary arteries จาก pulmonary arterial hypertension - Normal or enlarged aorta

รูปที่ 6– ภาพ (A) แสดง pathophysiology ของ VSD – ภาพ CXR PA (B) พบ prominent left atrial appendage [1], both ventricular enlargement [2] และ increased pulmonary vasculature [3]* *ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงที่ 6 (Herring W. Cyanotic heart disease [internet] 2002 [cited 2012 July 21]. Available from: http://www.learningradiology.com/lectures/cardiaclectures/ltorshunts.pdf)

Patent ductus arteriosus – PDA2 (รูปที่ 7) - เป็น non-cyanotic heart ยกเว้นมี Eisenmenger’s syndrome จะกลายเป็น cyanotic - Increased pulmonary vasculature - Left atrial enlargement, left ventricular enlargement - Enlarged main & central pulmonary arteries จาก pulmonary arterial hypertension - Prominent aortic knob

รูปที่ 7 – ภาพ (A) แสดง pathophysiology ของ PDA – ภาพ CXR PA (B) พบ prominent left atrial appendage [1], left ventricular enlargement [2], increased pulmonary vasculature [3] และ prominent aortic knob [4]

Total anomalous pulmonary venous return – TAPVR (รูปที่ 8) - เป็น cyanotic heart - Increased pulmonary vasculature - ใน TAPVR type 1: left pulmonary vein connects to left innominate, SVC or azygos vein เห็นเป็น “snowman appearance” 7 - เนื่องจาก pulmonary vein drain เข้าสู่ right atrium จึงต้องมี right-to-left shunt ผ่านทาง ASD เพื่อ maintain circulation

รูปที่ 8 – ภาพ (A) แสดง pathophysiology ของ TAPVR – ภาพ CXR PA (B) abnormal connection ของ pulmonary vein เห็นเป็น snowman appearance* *จากเอกสารอ้างอิงที่ 7( Ferguson EC, Krishnamurthy R, Oldham SA. Classic imaging signs of congenital cardiovascular abnormalities. Radiographics. 2007;27:1323-1334.)

Transposition of great arteries – TGA (รูปที่ 9)

- เป็น cyanotic heart - Increased pulmonary vasculature - Aorta ต่อกับ morphologic right ventricle และ pulmonary artery ต่อกับ morphologic left ventricle ท าให้เห็นเงาหัวใจคล้ายรูปไข่นอน เรียกว่า “egg-on-its-side” หรือ “egg-on-a-string sign”7

รูปที่ 9 – ภาพ (A) แสดง pathophysiology ของ TGA – ภาพ CXR PA (B) พบเงาหัวใจคล้ายรูปไข่นอน เรียกว่า “egg-on- its-side” หรือ “egg-on-a-string sign”* *จากเอกสารอ้างอิงที่ 7( Ferguson EC, Krishnamurthy R, Oldham SA. Classic imaging signs of congenital cardiovascular abnormalities. Radiographics. 2007;27:1323-1334.)

Tetralogy of Fallot – TOF (รูปที่ 10) - เป็น cyanotic heart - Decreased pulmonary vasculature - มีลักษณะส าคัญ 4 ประการ คือ 1). VSD 2). Pulmonary stenosis 3). Right ventricular hypertrophy 4). Overriding aorta - Typical CXR พบเป็น “boot-shaped heart” จาก right ventricular enlargement และ concave main pulmonary artery7

รูปที่ 10 – ภาพ (A) แสดง pathophysiology ของ TOF – ภาพ CXR PA (B) พบ right ventricular enlargement [1] และ concave main pulmonary artery [2] ให้ลักษณะเหมือน boot shape heart* *จากเอกสารอ้างอิงที่ 7( Ferguson EC, Krishnamurthy R, Oldham SA. Classic imaging signs of congenital cardiovascular abnormalities. Radiographics. 2007;27:1323-1334.) ………………………………………………………………………………………………………

Valvular heart disease เป็นความผิดปกติของลิ้นหัวใจ เกิดจากความผิดปกติแต่ก าเนิดหรือเกิดขึ้นภายหลัง เช่น rheumatic heart disease และ degenerative change ก็ได้ ความผิดปกติของลิ้นหัวใจเกิดขึ้นได้กับทุก ลิ้นพบได้ทั้งลิ้นหัวใจตีบและลิ้นหัวใจรั่ว ซึ่ง mitral และ aortic valve จะพบบ่อยที่สุด

Mitral stenosis – MS (รูปที่ 11) สาเหตุเกือบทั้งหมดเกิดจาก rheumatic fever ลักษณะภาพ CXR ที่พบ2, 8-9 - Normal cardiothoracic ratio จะพบ cardiomegaly ก็ต่อเมื่อผู้ป่วย develop pulmonary hypertension - Left arterial enlargement - Small to normal ascending aorta และ aortic arch - มี calcification ของ mitral valve ได้ - Increase pulmonary venous pressure ได้แก่ pulmonary venous hypertension และ pulmonary edema โดยเริ่มจากพบ cephalization – Kerley B lines – pulmonary interstitial edema – pulmonary alveolar edema ตามล าดับความรุนแรง 39

รูปที่ 11 แสดงลักษณะของ MS พบ prominent left atrial appendage (ลูกศร) โดยไมมี left ventricular enlargement, ascending aorta และ aortic arch ไม่ไต และพบ cephalization ของ pulmonary vessels ร่วม ด้วย (วงกลม)* *จากเอกสารอ้างอิงที่ 9 (Herring W. Valvular lesions – congenital and acquired [internet] 2002 [cited 2012 July 21]. Available from: http://www.learningradiology.com/lectures/cardiaclectures/valvularlesionsweb.pdf

Mitral regurgitation – MR (รูปที่ 12) สาเหตุหลักเกิดจาก rheumatic fever พบ mitral stenosis ร่วมด้วยได้ ลักษณะภาพ CXR ที่พบ2, 9 - Mitral annular calcification - Left atrial enlargement - Left ventricular enlargement - Pulmonary venous hypertension

รูปที่ 12 แสดงลักษณะของ MR – ภาพ (A) พบ prominent left atrial appendage [1], left ventricular enlargement [2] และ pulmonary interstitial edema [3] – ภาพ (B) พบ mitral annular calcification (ลูกศร)

Aortic stenosis – AS (รูปที่ 13) สาเหตุเกิดได้จาก congenital และ acquired (rheumatic heart, degenerative change) ลักษณะภาพ CXR ที่พบ2, 8-9 - Aortic valve calcification (ในกรณีที่เกิดจาก acquired disease) - Prominent ascending aorta จาก poststenotic dilatation - อาจพบ left ventricular enlargement และ increased pulmonary venous pressure ได้ ซึ่งเป็น late signs บ่งชี้ถึง left ventricular failure

รูปที่ 13 พบ prominent descending aorta (ลูกศร) โดยไม่มี specific chamber enlargement บ่งชี้ว่าเป็น aortic stenosis* *จากเอกสารอ้างอิงที่ 9 (Herring W. Valvular lesions – congenital and acquired [internet] 2002 [cited 2012 July 21]. Available from: http://www.learningradiology.com/lectures/cardiaclectures/valvularlesionsweb.pdf

Aortic regurgitation – AR ลักษณะภาพ CXR ที่พบ2, 9 - Left ventricular enlargement พบในระยะเริ่มแรกของโรค (แตกต่างจาก aortic stenosis ซึ่งพบ ในระยะท้ายของโรค) - Prominent ascending aorta และ aortic arch - ไม่พบ pulmonary venous hypertension ……………………………………………………………………………………………………….

Congestive heart failure (CHF) & Pulmonary edema

สาเหตุของ CHF ที่พบบ่อยสองอันดับแรก คือ coronary artery disease และ hypertension สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ cardiomyopathy, cardiac valvular disease, arrhythmias, hyperthyroidism, severe anemia และ left-to-right shunts Cephalization ลักษณะภาพ CXR ของ CHF เริ่มจากการมี cephalization คือ การที่มี redistribution ของ blood flow ภาพ CXR เกิดเมื่อ pulmonary (venous) capillary pressure ประมาณ 10-15 mmHg โดยเริ่มเห็น เส้นเลือดบริเวณ upper lobes และ lung apex มากกว่า lower lobes และ lung base ในผู้ที่เริ่มอ่านภาพ CXR ใหม่ๆจะมองเห็นได้ยาก และต้องถ่ายภาพผู้ป่วยในท่า upright เท่านั้นมี ระยะต่อมาจึงพบ pulmonary interstitial edema และ pulmonary alveolar edema ตามล าดับ4 Pulmonary interstitial edema เกิดเมื่อ pulmonary (venous) capillary wedge pressure ประมาณ 20-25 mmHg พบ 4 ลักษณะเด่นในภาพ CXR4, 8 - Thickening of interlobular septa: Kerley lines - Peribronchial cuffing คือ การเห็นผนัง bronchus หนาขึ้นจากการบวมน ้า - Fluid in fissures - Pleural effusions Pulmonary alveolar edema เกิดเมื่อ pulmonary venous pressure สูงกว่า 25 mmHg ท าให้น ่ารั่วออกนอก interstitial tissue เข้าสู่ airspace ลักษณะภาพ CXR ที่พบ4, 8 - Fluffy, indistinct, patchy airspace densities - Central located: bat-wing, angel-wing หรือ butterfly configuration - Pleural effusion & fluid in fissure ในกรณีที่เป็น cardiogenic origin **ข้อควรระวัง** * Cardiomegaly เพียงอย่างเดียวไม่ใช่ตัวบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมี CHF (สามารถดูภาพประกอบและอ่านเพิ่มเติมได้จากชีทเรื่อง alveolar and interstitial lung disease) ……………………………………………………………………………………………………….

Pulmonary arterial hypertension Mean pulmonary artery pressure ปกติ อยู่ที่ประมาณ 15 mmHg สาเหตุของ pulmonary arterial hypertension เป็นได้ทั้ง primary (idiopathic) หรือ secondary เช่น จาก emphysema, mitral stenosis, recurrent pulmonary thromboembolic disease หรือ congestive heart failure

ลักษณะภาพ CXR ที่พบ2, 8 (รูปที่ 14) - Enlarged central pulmonary artery (main, right and left pulmonary arteries) - Abrupt small size of peripheral pulmonary arteries Pulmonary arterial hypertension ที่วินิจฉัยได้จากภาพ CXR มักพบเป็นในระยะรุนแรงแล้ว

รูปที่ 14 แสดงลักษณะของ pulmonary arterial hypertension พบ enlarged central pulmonary arteries [1] ร่วมกับ abrupt small size of peripheral pulmonary arteries [2]

…………………………………………………………………………………………… Thoracic aortic aneurysm and aortic dissection

Aortic aneurysm คือ การโป่งขยายของเส้นเลือดเกินร้อยละ 50 ของขนาดเส้นเลือดเดิม ส าหรับ thoracic aorta หาก เส้นเลือดมีเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 4 ซม.(วัดจาก CT หรือ MRI) จะถือว่าเกิด aneurysm ถ้าขนาด aneurysm มากกว่า 6 ซม. จะมีโอกาสแตกได้สูง สาเหตุอันดับหนึ่งของ descending thoracic aortic aneurysm เกิดจาก atherosclerosis

ลักษณะภาพ CXR ที่พบ - ขึ้นกับต าแหน่งของ aneurysm ถ้าเกิดที่ ascending aorta รอยโรคจะขยายออกไปทางด้ายหน้า ขวา เห็นเป็นเงา middle mediastinal mass (รูปที่ 15) ส่วน aneurysm ของ descending aorta จะขยายออกไปทางด้านข้างซ้ายและด้านหลัง เห็นเป็นเงา posterior mediastinal mass8

Thoracic aortic dissection คือ การฉีกขาดของชั้น intima ของผนังหลอดเลือด aorta และมีเลือดออกภายในระหว่างชั้น intima และ media เซาะไปตามผนังหลอดเลือด ผู้ป่วยมักมีความดันโลหิตสูงและมีโรคที่เสี่ยงต่อการเกิด aortic dissection เช่น atherosclerosis, Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome, trauma, syphilis เป็นต้น การถ่ายภาพ CXR สามารถช่วยชี้น าในกรณีที่สงสัยโรคนี้จากอาการทางคลีนิกแต่ไม่ สามารถให้การวินิจฉัยโรคนี้ได้ ควรส่งตรวจ CTA thoracic aorta เป็นล าดับต่อไป ลักษณะภาพ CXR ที่พบ8 - Widening mediastinum (วัดความกว้างของ mediastinum ในท่า PA ที่ระดับของ aortic knob ได้มากกว่า 8 ซม.) - Left pleural effusion, left apical pleural cap (hematoma ที่บริเวณ left lung apex) - Loss normal aortic knob shadow - Right displacement of trachea or esophagus

Widening mediastinum Ddx: - Aortic aneurysm - Aortic dissection -รูปที่ Hilar 15 แสด lymphadenopathyงลักษณะ aneurysm ของ ascending thoracic- Mediastinal aorta – ภาพ mass, CXR PA mediastinitis (A) และ lateral (B) พบ -middle Cardiac mediastinal tamponade mass ในต าแหน่ง ascending aorta- (Pericardialเครื่องหมายดอกจันทร์ effusion) - Mediastinal hematoma (traumatic) - Throacic vertebral fractures (traumatic) - Esophageal rupture (มักพบ pneumomediastinum และ pleural effusion ร่วมด้วย)

รูปที่ 15 แสดงลักษณะ aneurysm ของ ascending thoracic aorta – ภาพ CXR PA (A) และ lateral (B) พบ middle mediastinal mass ในตาแหน่ง ascending aorta (เครื่องหมายดอกจันทร์)

รูปที่ 16 ภาพ CXR PA พบ widening ของ mediastinum (ลูกศรหัวท้าย) ร่วมกับ left pleural effusion (ลูกศรทึบ) และ apical pleural cap (ลูกศรประ) หากพบภาพ CXR แบบนี้จะต้องนึกถึง acute aortic dissection ในการวินิจฉัยแยกโรค ด้วย

สรุป

 การตรวจทางรังสีวิทยาเพื่อประเมินพยาธิสภาพของระบบหัวใจและหลอดเลือดมีหลายวิธี ได้แก่ CXR, echocardiogram, doppler ultrasonogram, scintigraphy, CT scan, CT angiography, MRI และ conventional angiography

 ภาพ CXR ของ common cardiac disease ที่ควรทราบ ได้แก่ - Congenital heart disease: ASD, VSD, PDA, TAPVR, TGA, TOF - Valvular heart disease: MS, MR, AS, AR - Congestive heart failure & pulmonary edema: cephalization, Kerley lines, pulmonary interstitial edema, pulmonary alveolar edema - Pulmonary arterial hypertension - Acute aortic disease: thoracic aortic aneurysm, aortic dissection