Centre Hospitalier de Lons-le-Saunier 25/09/2012 Direction Générale
Note à l’attention de Madame la Directrice Générale de l’Agence Régionale de Santé de Franche-Comté
Objet : Gouvernance de la Communauté Hospitalière de Territoire du Jura Sud
Références : Convention constitutive de la CHT du Jura Sud signée le 26/07/2012 Arrêté de nomination du CNG en date du 03/05/2012 nommant, à compter du 1er juin 2012, Monsieur Olivier Perrin, directeur des centres hospitaliers de Lons-le-Saunier, de Champagnole, de Morez, de Saint-Claude et du Centre Hospitalier Intercommunal d'Orgelet-Arinthod-Saint-Julien (Jura)
1- Une CHT indispensable pour la structuration de l’offre de soins et pour le redressement financier des structures hospitalières
Les centres hospitaliers du Jura Sud à savoir Lons-le-Saunier, Saint-Claude, Morez, Champagnole et le Centre hospitalier intercommunal Orgelet - Arinthod - Saint Julien ont décidé la création d’une communauté hospitalière de territoire qui s’est concrétisée par la signature d’une convention constitutive le 26 juillet 2012. Conformément à la lettre de mission du 8 septembre 2011, une direction commune s’est concrétisée par la signature d’une convention par les présidents des conseils de surveillance le 12 mars 2012. Elle est opérationnelle depuis le 24 septembre 2012 mais son déploiement fonctionnel est progressif.
Il s’agit d’une collaboration inédite pour ces établissements opérant sur un territoire fragile et présentant une situation financière préoccupante. En effet, le territoire du Jura Sud est marqué par une forte ruralité, un vieillissement démographique et une démographie médicale en déclin, aussi bien dans le secteur public que libéral. Le taux de fuite est important (46% en chirurgie) et les indices de performance défavorables (IP-DMS de 1,27 au CH de Lons-le-Saunier ; un taux d’occupation de 75% au CH de Saint-Claude). En outre, on constate un manque de communication réciproque entre le secteur libéral et l’hôpital qui se fait au détriment de l’information du patient. La direction commune apparaît à ce titre comme un atout indéniable pour la structuration d’une politique d’amélioration continue de la qualité des soins en assurant une collaboration accrue des établissements et d’une élévation progressive du niveau de compétences. Cette structuration permettra de garantir des conditions d’exercice satisfaisantes pour les professionnels et d’attirer ainsi les jeunes générations.
S’agissant des indicateurs financiers, et malgré l’application de mesures correctives, ceux-ci révèlent une situation particulièrement critique : un endettement consolidé de 42,6 M€ en augmentation constante, des pertes cumulées de 22 M€, un déficit consolidé et retraité des aides non reconductibles de 8,8 M€ au 31/12/2011.
Cette situation a motivé l’inscription des établissements dans un contrat de performance avec l’Agence Nationale d’Appui à la Performance qui devrait permettre à l’ensemble des établissements, à la fois, d’améliorer le pilotage et la gouvernance des projets et de renouer avec les équilibres financiers (via une organisation des activités sur le territoire assortie d’une adéquation des ressources et une démarche d’optimisation et de professionnalisation des fonctions supports).
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2- Mais une CHT qui présente une lourdeur de fonctionnement pénalisante pour atteindre les objectifs d’efficience et de performance
Dans ce cadre, la mise en place de la direction commune et de la communauté hospitalière de territoire, qui constituent en outre la structure de pilotage du projet de performance ANAP, n’est pas sans poser de difficultés au regard de la gouvernance à mettre en œuvre et de la comitologie associée.
En effet, le code de la santé publique prévoit que la CHT est constituée d’une commission de communauté se réunissant au moins deux fois par an et ouvre la possibilité de créer une ou plusieurs des instances suivantes : une commission médicale commune, un comité technique commun et une commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique commune (articles L6132-2 et R 6131-31). En outre, chaque centre hospitalier conserve ses instances propres : CME, CTE, CHSCT, Conseil de Surveillance… tel que le prévoient les Chapitres III et IV du Titre 4 Etablissements Publics de santé du CSP.
Pour éviter la multiplication des instances, la convention de la CHT du Jura Sud prévoit d’intégrer dans les organes représentatifs du centre hospitalier de Lons à savoir le directoire, la CME, le CTE et la CSIRMT, un membre représentant la commission de communauté (articles 17 et 18). Cependant, il est également prévu par l’article 12 de la convention la mise en place d’un directoire de la communauté chargé de conseiller la commission de la communauté.
Ainsi, afin de respecter la réglementation, et par son engagement dans une démarche de direction commune, il convient d’assurer sur l’ensemble de la CHT (donc sur les cinq entités juridiques) du Jura Sud l’organisation et l’animation de 145 instances auxquelles s’ajoutent d’autres rencontres institutionnelles du type conseils de bloc ou comités de pilotage. L’enchainement de ces instances représente une charge de travail importante ne favorisant pas systématiquement une convergence de décisions ou la dynamique des projets. Pour exemple, une décision mûre et instruite en directoire mais relevant du conseil de surveillance pourra être mise en œuvre dans un délai minimum de 8 à 12 semaines au regard des calendriers de conseils de surveillance des différents sites.
Au-delà d’une structuration et de la professionnalisation des ses fonctions administratives (Cf. annexe IV), il apparaît aujourd’hui nécessaire d’utiliser un appareil d’instances offrant plus de réactivité, et une facilité à la convergence. Il serait donc envisageable d’alterner des cycles communautaires et des locaux afin de traiter les sujets au juste niveau, et de respecter le principe de subsidiarité nécessaire une juste administration des établissements publics.
3- Une gouvernance de la CHT qui peut évoluer vers plus de simplicité et de réactivité
Plusieurs solutions peuvent être envisagées : Solution 1 : Comme l’autorisent les articles L6132-2 et R 6131-31 du CSP, pourraient être créés, des commissions et comités communautaires en vue de partager avec l’ensemble du territoire les problématiques et ambitions. Seulement, cette simple création, ne dispenserait l’organe de la CHT de faire avaliser les décisions au cours des instances délibératives, c'est-à-dire celles de chaque établissement.
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Etant donné le nombre d’établissements de la CHT, il pourrait être envisagé de rendre délibératif le conseil de la communauté ou un conseil de surveillance de la communauté regroupant tous les conseils de surveillance des établissements à constituer. Ce pouvoir délibératif pourrait prendre le pas, le cas échéant sur les avis des conseils de surveillance d’établissement.
Or ce mécanisme n’est pas autorisé par les textes en vigueur. Un ajout au titre de la préparation du PLFSS 2013 pourrait permettre une expérimentation ou un principe dérogatoire pour les CHT le désirant comme l’avait permis en son temps l’arrêté du 16 avril 2007 pris en application de l’article L. 6133-5 du code de la santé publique au sujet des GCS expérimentaux à activité de soins.
Les avantages Les inconvénients Explication simple auprès des acteurs de la Obligation d’insertion réglementaire dans un communauté car s’appuyant sur une calendrier restreint disposition réglementaire Evolution du dispositif de gouvernance CHT à l’initiative des acteurs hospitaliers en phase avec le pacte de confiance présenté par Mme la Ministre
Solution 2 : La commission de la communauté pourrait réunir l’ensemble des conseils de surveillance le même jour, à la même heure et en un même lieu afin de présenter et de délibérer sur les thématiques.
Les avantages Les inconvénients Simplicité de mise en œuvre Risque de prise de position des présidents de conseils de surveillance au titre d’une dilution de leur parole
Solution 3 : La CHT pourrait s’orienter vers une modalité de coopération plus intégrative de type groupement de coopération sanitaire, voire un centre hospitalier intercommunal.
Les avantages Les inconvénients Simplification de gestion Risque fort d’un sentiment d’intégration non souhaitée et de modification de la démarche initiée dans la concertation.
Les trois solutions exposées ci-dessus ne sont peut-être pas exhaustives quand aux leviers disponibles pour :
Assurer une convergence des projets et des décisions Limiter le nombre d’instances redondantes et le risques de divergence dès lors que la CHT est composée d’un nombre d’établissements supérieur à 2 et inclus dans une direction commune. Rendre plus dynamique les structures entre les temps de la décision et le temps de l’action tout en respectant l’expression et la place de l’ensemble des corps représentés.
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Les acteurs actuels de la CHT sont séduits par la solution 1 et souhaiteraient recueillir votre opinion et votre conseil à ce sujet (une présentation des cycles communautaires et locaux est disponible en annexe).
L’objectif de la CHT Jura Sud est de finaliser la mise en œuvre de sa direction commune et de son système de gouvernance au plus vite afin de décliner rapidement et de manière homogène sa stratégie médicale de territoire et mener l’ensemble des actions de transformation organisationnelle inscrites au contrat de performance en cours de signature CHT – ARS – ANAP.
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ANNEXES
I. LE JURA SUD : UN TERRITOIRE PARTICULIÈREMENT FRAGILE 6 I - 1. Un territoire marqué par un vieillissement de la population et une démographie médicale en déclin 6 I - 2. Un territoire où le taux de fuite est important et les indices de performance défavorables 6 I - 3. Un territoire où la communication avec le secteur libéral et les patients est insuffisante 6
II. DES ÉTABLISSEMENTS DANS UNE SITUATION FINANCIÈRE TRÈS PRÉOCCUPANTE MALGRÉ L’APPLICATION DE MESURES CORRECTIVES 8 II - 1. Des indicateurs financiers défavorables 8 II - 2. Des mesures correctives aux effets limitées dues à une faiblesse de l’activité 9
III. QUI A MOTIVÉ L’INSCRIPTION DES ÉTABLISSEMENTS DANS UN CONTRAT PERFORMANCE AVEC L’ANAP 9 III - 1. Un diagnostic de l’ANAP qui confirme la tendance observée 9 III - 2. Des mesures ambitieuses pour une réduction importante des déficits 10
IV. UNE DIRECTION COMMUNE POUR SOUTENIR LA COMMUNAUTÉ HOSPITALIÈRE DE TERRITOIRE DU JURA SUD 11 IV - 1. Une direction commune au service des établissements publics de santé du Jura Sud 11 IV - 2. Une direction commune structurée en deux pôles : communautaire et opérationnel 12 IV - 1. De la direction commune à la communauté hospitalière de territoire 13
V. UNE ORGANISATION AMBITIEUSE DONT LA MISE EN ŒUVRE N’EST PAS SANS POSER DE DIFFICULTÉS 13 V - 1. La gouvernance de la communauté hospitalière de territoire et de la direction commune : une mise en œuvre particulièrement lourde… 13 V - 2. … qui n’est pas sans poser de difficulté … 15 V - 3. … et qui a conduit la direction à proposer un modèle de gouvernance pragmatique 15
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I. LE JURA SUD : UN TERRITOIRE PARTICULIEREMENT FRAGILE
I - 1. Un territoire marqué par un vieillissement de la population et une démographie médicale en déclin
Le territoire du Jura sud est caractérisé à la fois par un vieillissement et une faible densité de la population (170 000 habitants). Il est également marqué par une démographie médicale globalement déficitaire aussi bien dans le secteur public que libéral. Par conséquent, les spécialistes comme les généralistes font défaut. En outre, la pyramide des âges est inquiétante. La démographie médicale et paramédicale du territoire de santé est, en effet, très inférieure à celle constatée en région Franche-Comté et au niveau national. En particulier, la présence en nombre limité de spécialistes limite fortement la généralisation de consultations avancées sur les établissements, et contraint le rôle de recours que doit jouer le centre hospitalier de Lons-le- Saunier.
I - 2. Un territoire où le taux de fuite est important et les indices de performance défavorables
Les taux de fuite de patients sont très importants en médecine (35,5%), en chirurgie (45,9%) et en obstétrique (18,3%). Les flux de patients s’orientent principalement vers la région Rhône-Alpes voire la Bourgogne. S’agissant des taux d’occupation et de l’IP DMS, ceux-ci sont très hétérogènes et relativement faibles en fonction des sites et des disciplines. Ainsi, Pour Saint-Claude : 75% de taux d’occupation et une IP-DMS à 1,04 Pour Champagnole : 82% de taux d’occupation et une IP-DMS à 1,25 Pour Lons-le-Saunier : 80% de taux d’occupation et une IP-DMS 1,27
Les indices de performance en médecine et en chirurgie démontrent un manque de fluidité des prises en charge entre le MCO et les structures d’aval : les SSR et les EHPAD. Le nombre de lits SSR est suffisant mais ceux-ci sont mal répartis entre les établissements publics du territoire. En outre, une révolution est à opérer sur les DMS face à la tendance des établissements de garder les patients in situ.
I - 3. Un territoire où la communication avec le secteur libéral et les patients est insuffisante
L’étude de l’adressage des praticiens libéraux du territoire vers les hôpitaux publics a mis en lumière un manque de communication réciproque entre le secteur libéral et l’hôpital. Les prestations fournies par les établissements publics sont méconnues des principaux adresseurs libéraux. Par ailleurs, le manque de liens entre les établissements eux-mêmes empêche les possibilités de coopération et d’organisation des équipes. Enfin, les patients ont une connaissance insuffisante des prestations fournies par les établissements publics du territoire.
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Tableau synthétique d’activité et de moyens :
Nombre de lits et places CH Lons CH St Claude CH Champagnole CH Morez Médecine 229 65 (*) 65 10 Chirurgie 103 26 0 0 Gynécologie-Obstétrique 50 (***) 17 0 0 Soins de suite 38 18 40 25 USLD 51 66 30 0 Total sanitaire 492 184 137 35 Total médico-social 109 60 60 148 Nb de GHS Total 20 912 11 126 (*) 3 939 733 Nb naissances 1 213 500 0 0 Nb Interventions chirurgicales 6 393 2 293 0 0 (estim. 2009) Passage urgences 23 688 11 668 8 964 6 110 (**) Effectifs rémunérés (SAE) 1 186,23 ETP 398,94 ETP 313,72 ETP 103,61 ETP Chiffre d'affaires 82 860 173,80 € 28 859 672,27 € 21 118 608,29 € 7 138 493,60 € (consolidé tous budgets)
(*) y compris 8 postes d'hémodialyse pour 4 641 séances (**) consultations non programmées de l'antenne SMUR (***) y compris gynécologie
Le centre hospitalier de Lons-le-Saunier est l’établissement de référence du territoire où l’on rencontre un plateau technique évolué, des activités de médecine et de chirurgie de spécialité et une maternité de niveau 2 B avec, néanmoins, une situation financière très fragile ; Le centre hospitalier de Saint-Claude conserve une vocation polyvalente du fait de sa situation géographique avec une offre de soins et une situation financière extrêmement fragiles ; Le centre hospitalier de Champagnole est un établissement en restructuration dont les activités chirurgicales ont été transférées en janvier 2009, de surcroît confronté à un fort déficit du fait d’une difficile recomposition d’activité ; Le centre hospitalier de Morez est un établissement atypique de taille modeste dans un secteur isolé, essentiellement dédié aux activités médico sociales mais qui bénéficie d’une antenne SMUR, complétée par des consultations (urgences et consultations avancées) et des lits de médecine et de soins de suite ; Le centre hospitalier intercommunal d’Orgelet Arinthod et de Saint Julien est principalement un établissement pour personnes âgées dépendantes qui dispose tout de même de 20 lits de soins de suite et de réadaptation polyvalent. Il est également fragile financièrement puisqu’il ne sera pas à l’équilibre à la clôture de l’exercice 2012.
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II. DES ETABLISSEMENTS DANS UNE SITUATION FINANCIERE TRES PREOCCUPANTE MALGRE L’APPLICATION DE MESURES CORRECTIVES
II - 1. Des indicateurs financiers défavorables
Afin de disposer d’une vision d’ensemble de la CHT, les comptes des 4 établissements ont été additionnés. Cette addition permet d’obtenir un bon aperçu de la situation financière de la CHT où l’on observe le poids prépondérant du CH de Lons-le-Saunier qui représente dans l’ensemble 64% des recettes consolidées.
La CHT se trouve fin 2011 dans une situation financière désormais délicate, caractérisée par : Un bilan consolidé déséquilibré ; Un taux de vétusté important des installations et du matériel qui nuit à l’attractivité des établissements ; Un endettement consolidé de 42,6 M€ qui, bien que sain dans sa structure, est très élevé (117% des fonds propres) et en augmentation constante (+10% en trois ans) ;
Des pertes cumulées de 22 M€, en grande partie financées par l’endettement
Un niveau d’endettement qui aujourd’hui laisse peu de possibilités d’emprunts complémentaires ; Une trésorerie très tendue qui pousse aujourd’hui certains établissements à différer le paiement de leurs fournisseurs, voire de la taxe sur les salaires.
L’on constate également une exploitation structurellement déficitaire avec : Un déficit consolidé et retraité des aides non reconductibles qui se creuse depuis plusieurs années et qui s’élève à - 8,8 M€ au 31/12/11, soit un tiers des pertes cumulées ; Une exploitation qui génère des pertes, avec une marge brute consolidée qui s’élève à -1,9 M€ au 31/12/11, ce qui ne permet pas à la communauté de couvrir ni ses frais financiers, ni ses amortissements ; Une CAF consolidée négative à -1,7 M€ et en baisse continue, qui ne permet plus à la CHT ni de rembourser ses emprunts, ni de financer ses investissements, et encore moins d’assurer son exploitation courante.
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Pour retrouver une situation saine et assurer de manière autonome son avenir, la CHT devrait réaliser un effort de l’ordre de 12 M€ par rapport au résultat retraité consolidé. Cet effort significatif représente environ 10% des recettes consolidées retraitées des aides non reconductibles.
Effort théorique à * Recettes Résultat net CAF Marge brute produire
Lons‐le‐Saunier 76 817 ‐ 5 590 ‐ 1 447 ‐ 1 110 7 700 Saint Claude 24 982 ‐ 1 381 326 436 1 500 Champagnole 12 725 ‐ 1 794 ‐ 986 ‐ 1 147 2 000 Morez 5 472 2 445 260 900 TOTAL 119 996 ‐ 8 763 ‐ 1 662 ‐ 1 561 12 100 * données retraitées des aides non reconductibles, exprimées en K€
II - 2. Des mesures correctives aux effets limitées dues à une faiblesse de l’activité
Les établissements ont, bien entendu, pris un certain nombre de mesures correctives pour limiter les impacts négatifs liés au nouveau mode de financement. Les organisations ont été revues et les effectifs adaptés à l’activité mais des progrès sont encore possibles pour mieux dimensionner les services et les rapprocher des standards nationaux. Ils doivent comporter des unités de 28 à 30 lits et respecter un ratio agent par lit strict. On observe, dans le même temps, une faiblesse de l’activité due à un effectif médical insuffisant. Le départ à la retraite de praticiens âgés pose le problème de leur remplacement du fait de la démographie médicale. Cette situation se répercute naturellement sur le niveau d’activité et la permanence des soins qui est assurée dans des conditions plus difficiles. Les tours de garde sont plus fréquents et le recours à l’intérim s’accentue.
III. QUI A MOTIVE L’INSCRIPTION DES ETABLISSEMENTS DANS UN CONTRAT PERFORMANCE AVEC L’ANAP
Compte tenu de l’importance des déficits (voir supra), l’Agence régionale de santé a souhaité inscrire les centres hospitaliers dans un contrat performance dans l’objectif d’accroître la qualité de la prise en charge des patients par une organisation optimisée et performante des services ainsi qu’une communication et des relations améliorées entre les centres hospitaliers.
III - 1. Un diagnostic de l’ANAP qui confirme la tendance observée
Le diagnostic effectué par l’ANAP a confirmé le positionnement des établissements au regard du territoire et les fuites de patients aussi bien en médecine, chirurgie qu’en obstétrique sur les autres régions. Par ailleurs, le taux d’occupation et les durées moyennes de séjour montrent qu’une meilleure utilisation des lits permettrait une meilleure organisation des services par l’optimisation des unités. Ainsi, les flux de patients entre les établissements et les EHPAD et le domicile seraient fluidifiés.
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III - 2. Des mesures ambitieuses pour une réduction importante des déficits
Le contrat performance repose sur 3 axes majeurs d’amélioration avec : Le pilotage et la gouvernance au service des projets, Des activités organisées sur le territoire avec des ressources optimisées1, L’optimisation et la professionnalisation des fonctions supports des centres hospitaliers.
S’agissant du 1er axe, il s’agit de conforter la gouvernance pour mieux gérer l’ensemble des projets à l’échelle de la CHT avec une structuration et une animation soutenue des pôles et un renfort du contrôle de gestion et du système de pilotage des établissements. La constitution qui est en cours d’un secrétariat général et d’une direction du pilotage médico-économique sera de nature à assurer ce pilotage sur la base d’outils communs.
Pour ce qui concerne le 2ème axe, il comprend 4 actions destinées à améliorer le fonctionnement des services et à générer, du même coup, des économies avec plus particulièrement : La mise en place, dans le domaine des urgences, d’un dispositif plus efficient au sein des services SAU, UHTCD, SMUR pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients, La création d’un groupement de coopération sanitaire entre les laboratoires de Lons, Pontarlier et Saint-Claude pour mutualiser à la fois les achats mais également les équipements en spécialisant les sites et permettre l’élaboration d’un dossier d’accréditation unique, 1 L’optimisation de l’imagerie pour la mise en place de la télémédecine et la mutualisation des astreintes et une collaboration accrue avec le groupe de radiologues privés, 1 Une meilleure utilisation des lits par leur diminution sur Lons-le-Saunier, Saint-Claude et Champagnole ce qui aura pour effet de renforcer la gestion par filière telle qu’elle est définie dans le projet médical. Il concerne la prise en charge des personnes âgées, des urgences, de la chirurgie et de la gynécologie obstétrique.
Enfin, le 3ème axe concerne la professionnalisation des différentes fonctions supports de l’hôpital afin de lui permettre de relever les enjeux liés à la tarification qui impose une gestion rigoureuse et dynamique de l’administration et de l’information médicale. Cet axe comporte 5 actions qui se déclinent comme suit : L’optimisation de la chaine de facturation et de l’information médicale qui impose une organisation sans faille du bureau des entrées dans le recueil des informations concernant le malade et un codage ajusté et dans les délais / rapide pour classer le patient dans le bon groupe homogène de séjour. Cela implique un dossier médical bien renseigné tout comme le dossier de soins. La pharmacie, qui s’est engagée dans une démarche de collaboration permettant une mutualisation des achats et une meilleure gestion des stocks, ainsi qu’une harmonisation des pratiques au niveau de la CHT (livret thérapeutique commun, pratiques de reconditionnement, management de la qualité et des risques).
1 Actions identifiées dans le diagnostic du contrat de performance, mais qui étant donné leur caractère de planification seront menées au côté de l’ARS et non de l’ANAP. 10
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La professionnalisation et l’optimisation de la fonction achat à l’échelle de la CHT qui sera de nature à générer des économies par une meilleure maitrise des consommations. Enfin, les secrétariats médicaux qui font l’objet d’une étude sur Lons visant à améliorer leur organisation face à l’accroissement de l’activité aussi bien en hospitalisation qu’en consultation externe. (Cette action sera menée en propre par l’établissement en dehors du contrat de performance ARS – ANAP).
IV. UNE DIRECTION COMMUNE POUR SOUTENIR LA COMMUNAUTE HOSPITALIERE DE TERRITOIRE DU JURA SUD
IV - 1. Une direction commune au service des établissements publics de santé du Jura Sud
Pour le Jura Sud, la direction commune est un atout indéniable de la politique d’amélioration continue de la qualité des soins. Les engagements qualité aujourd’hui concernent le parcours de soins dans son ensemble, de la prévention à la prise en charge médicale, hospitalière et médicosociale.
En collaborant, les hospitaliers sont appelés à mieux coordonner leurs actions et invités à partager leurs informations avec leurs confrères ou leurs collègues. La direction commune va permettre de développer des protocoles communs de prise en charge, d’améliorer les pratiques professionnelles, ou encore d’améliorer la gestion quotidienne des services. Les centres hospitaliers de petites tailles ont souvent des difficultés à se doter de hautes compétences sur les domaines techniques (Technique – Bâtiment, Système d’information, Biomédicale,...). La différence de professionnalisation des fonctions en fonction des sites sur la CHT, et par effet induit de la performance des processus administratifs est un constat partagé. La direction commune et la CHT permettant l’entrée dans une démarche globale mutualisée vise à rendre plus réactif, plus efficient et plus précis l’ensemble de la production administrative par un meilleur pilotage, une accessibilité renfoncée à l’expertise et une capacité décisionnelle plus éclairée.
En outre, les centres hospitaliers élèvent progressivement le niveau de compétences des équipes et sont sans doute mieux armés pour lutter contre les phénomènes de « burn out » ou de démotivation, qui, bien souvent, se répercutent sur la prise en charge des patients. Cette élévation implique de garantir les conditions satisfaisantes d’exercice aux professionnels médicaux et non médicaux.
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IV - 2. Une direction commune structurée en deux pôles : communautaire et opérationnel
La mise en place de la direction commune entre les centres hospitaliers du Jura sud est effective depuis le 1er juin 2012. L’ensemble des directeurs adjoints et le directeur général ont été nommés par arrêté de Madame la Directrice du Centre national de gestion sur les 5 centres hospitaliers. Pour sa mise en œuvre, l’établissement a pris l’attache d’un consultant pour déterminer une méthodologie précise pour la mise en place de son organisation et sa déclinaison.
La direction commune se structure comme suit : Un pôle communautaire fort qui regroupe les directions fonctionnelles structurantes : finances, ressources humaines, fonctions supports, information médicale, soins et médico- social qui ont pour objectif de professionnaliser l’ensemble des sites. Un pôle opérationnel composé des directions opérationnelles des sites.
L’organigramme, ci-après, décline cette organisation cible dont la mise en place est en cours.
Cellule qualité Secrétariat Général Direction du pilotage & veille de la incarné par un DGA Médico-économique • Contrôle de gestion opérationnel connaissance • Suivi SROS / CPOM / • Définition des méthodes et recueil Autorisation Direction Générale de bonnes pratiques (hors soins) • Communications int et ext • Animation des filières • Gouvernance et Cellule communautaires et du dilalogue de coordination CHT juridique • Gestion de projets gestion • Certifications
POLE COMMUNAUTAIRE POLE OPERATIONNEL Direction des soins et du DAF médico-social • Elaboration budgétaire • Projets liés aux soins Direction • Gestion de la dette / trésorerie • Développement des compétences opérationnelle Lons • Gestion de la fiscalité soignantes • Gestion de la qualité de soins et du •CANA flux patient (accueil consultations, • Gestion du patrimoine hospitalisations et urgences)
Direction des supports Direction • Bureau des entrées (accueil et DRH opérationnelle CHI facturation) • Pilotage de la politique RH • Pilotage opérationnel de l’activité • Pilotage de la masse salariale • Recrutement Direction • Animation locale des activités des e & e & • Formation dév pôles (directeur opérationnel) SIH travaux durable opérationnelle • Evaluation / gestion des carrières Achats Biomed Energie &
•Paie Logistique
Maintenanc St CLAUDE • Couverture sociale • Gestion de proximité des processus • Gestion conditions de travail communautaires : • Gestion du contentieux • Supports de 1er niveau Direction •RH DIM opérationnelle • Finances CHAMPAGNOLE - • Déclaration d’activité MOREZ • Gestion du dossier Médical
L’équipe travaille actuellement sur l’identification et la description des processus devant être assurés par les directions fonctionnelles et ceux pouvant se décliner en local.
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IV - 1. De la direction commune à la communauté hospitalière de territoire
La direction commune, in fine, a été le support juridique naturel de la communauté hospitalière de territoire entre les 5 établissements que sont Champagnole, Lons-le-Saunier, Morez, Saint-Claude et le centre hospitalier intercommunal d’Orgelet, Arinthod et Saint Julien. L’avantage de la direction commune est qu’elle permet une ligne de management unique et apporte une garantie dans l’application à peu près homogène des décisions prises. Ceci nécessite toutefois de se doter d’une organisation administrative solide pour assurer à la fois la gouvernance des projets et leur pilotage.
La direction commune permet progressivement la consolidation et le renforcement de la structure administrative la plus à même de répondre à l’harmonisation des pratiques (médicales et administratives) et à la nécessité d’organiser des filières de prise en charge des patients dans le domaine de la gériatrie, des urgences, de la chirurgie et de l’obstétrique.
Par ailleurs, la direction commune comporte un atout complémentaire : elle ne remet pas en cause l’autonomie des établissements. Chaque centre hospitalier conserve ses instances : CME, CTE, CHSCT, Conseil de Surveillance... Elles délibèrent et donnent des avis sur les projets et l’évolution des organisations dans les mêmes conditions que par le passé. Un projet qui ne fait pas l’unanimité n’a guère de chance d’aboutir. Cet atout, toutefois, peut, comme on le verra plus loin, être un inconvénient.
V. UNE ORGANISATION AMBITIEUSE DONT LA MISE EN ŒUVRE N’EST PAS SANS POSER DE DIFFICULTES
V - 1. La gouvernance de la communauté hospitalière de territoire et de la direction commune : une mise en œuvre particulièrement lourde…
Pour son bon fonctionnement, la communauté hospitalière de territoire (CHT) et la direction commune du groupe hospitalier Jura sud se réunissent conformément aux articles du code de la santé publique.
S’agissant de la CHT, les articles L6132-2 et R 6132-31: précisent que la communauté est constituée d’une commission de communauté composée notamment des présidents des conseils de surveillance, des présidents des commissions médicales d'établissement et des directeurs des établissements partenaires. Elle se réunit au moins deux fois par an, ouvrent la possibilité de créer, dans le cadre de la représentation et de la consultation du personnel, une ou plusieurs des instances suivantes : une commission médicale commune, un comité technique commun et une commission des soins infirmiers, de rééducation et médico- techniques commune.
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Ainsi, la CHT Jura sud a-t-telle prévue dans sa convention, pour éviter la multiplication des instances, d’intégrer dans les organes représentatifs à savoir le directoire, la CME, le CTE et la CSIRMT du centre hospitalier de Lons, un membre représentant la commission de communauté (articles 17 et 18 de la convention).
Cependant l’article 12 prévoit également la mise en place d’un directoire de la communauté chargé de conseiller la commission de la communauté. Il exerce un rôle consultatif dans les domaines dévolus aux directoires des établissements de santé et notamment les CPOM, le projet médical commun, la politique d'amélioration de la qualité et la sécurité des soins, les conditions d'accueil des usagers, la réalisation des comptes combinés et des règlements intérieurs. Il se réunit, sur invitation du directeur de l'établissement siège, au moins une fois par quadrimestre.
Parallèlement, il convient d’assurer la tenue des instances de l’ensemble tel que le prévoient les Chapitres III et IV du Titre 4 Établissements publics de santé du CSP.
Le tableau, ci-après, retrace le nombre d’instances qu’il convient d’assurer sur l’ensemble de la CHT pour respecter la réglementation.
Articles : code de la santé publique, Nombre de Instances convention constitutive de la CHT réunions par an CHT Directoire Article 12 de la convention 3 Commission de communauté Article 10 de la convention 2 /s total 5 Centres hospitaliers Directoire Article D6143-35-5 8 CME Article R6144-6 4 CTE Article R6144-69 4 Conseil de surveillance Article R6143-8 4 CHSCT Règlement intérieur 4 /s total 29 Total CHT 145
Au total ce sont plus de 145 instances à organiser et animer sur l’ensemble des établissements du Jura Sud. S’y ajoutent d’autres rencontres institutionnelles où la présence du directeur est vivement souhaitable comme, par exemple, le conseil de bloc et certains conseils de pôle ou comités de pilotage liés à la certification ou à certains travaux.
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V - 2. … qui n’est pas sans poser de difficulté …
Ce temps passé en réunion nécessite pour le directeur l’organisation solide d’un secrétariat général accompagné d’un directeur général adjoint pour se répartir les rencontres. Certes, une partie des instances peut être assurée par les directeurs opérationnels mais avec le risque de la perception de la part des acteurs d’un manque de considération. A partir de là, une présence du directeur général ou du directeur général adjoint devient nécessaire pour les directoires, CME, CTE, et conseils de surveillance. Le temps passé sur cette mission peut être estimé à 60 % du temps de travail du directeur ou de son adjoint.
Il est utile de préciser que cette organisation n’est pas sans conséquence dans la prise de décision puisqu’il convient de solliciter l’avis ou la délibération de plus de 27 instances. Outre un allongement du délai de la prise de décision sur plusieurs semaines, une incertitude certaine existe sur les chances pour un projet d’aboutir surtout si celui-ci a un caractère structurant susceptible de remettre en cause l’autonomie des établissements qui n’est remise en cause ni dans la CHT, ni dans la direction commune. Ce constat est, cependant, à nuancer, car la ligne de management est unique et permet d’impulser tout de même le changement.
V - 3. … et qui a conduit la direction à proposer un modèle de gouvernance pragmatique
Il convenait, toutefois, d’identifier un mode opératoire susceptible à la fois de respecter la réglementation et de permettre un fonctionnement tenable dans la durée compte tenu du nombre d’établissements à gérer.
Ainsi, la comitologie consisterait à organiser une alternance entre deux cycles d’instances :
un cycle « communautaire » avec des réunions d’instances représentatives de la CHT (CME, CTE, CSIRMT)
et un cycle « local » avec le maintien des instances au niveau de chaque site tel que le prévoit la réglementation (voir plus haut).
Le tableau, ci-après, schématise l’organisation que l’on souhaiterait pouvoir voir se mettre en place au cours de l’année 2013 :
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Comitologie pour une gouvernance améliorée du groupe hospitalier Jura sud
Lons-le-Saunier, le 25 septembre 2012
Le Directeur,
Olivier Perrin
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