Załącznik nr 1 do SIWZ …………………………………….. (pieczęć adresowa Wykonawcy)

FORMULARZ OFERTY

Nazwa i adres Zamawiającego: Gmina Ustka 76-270 Ustka, ul. Dunina 24 Tel.: 0 59 8146 044 Fax.: 0 59 8144 257 e-mail: [email protected] www.ustka.ug.gov.pl

Nazwa i adres Wykonawcy: Pełna nazwa Wykonawcy: ………………………………………………… ………………………………………………… Adres siedziby Wykonawcy: ………………………………………………… ………………………………………………… Nr NIP ………………………………………………… Nr. telefonu: …………………………………… Nr. faxu: ……………………………………

Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty w trybie przetargu nieograniczonego o wartości zamówienia mniejszej od wyrażonej w złotych równowartości kwoty 5 186 000 euro na „Budowę dróg betonowych w miejscowościach: Charnowo, Możdżanowo, Wytowno, Machowinko, Zimowiska, Przewłoka, Wodnica – Gmina Ustka” przedkładamy niniejszą ofertę, oświadczając jednocześnie, że zrealizujemy zamówienie zgodnie z wszystkimi warunkami zawartymi w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

OFERUJEMY

Część I: „Budowa drogi betonowej w m. Charnowo (dz. nr 309 obręb Charnowo) Gmina Ustka” Cena za cały przedmiot zamówienia (łącznie z podatkiem VAT):…………...... ……………..zł słownie:………………………………………………………………………………………..zł w tym: kwota netto (bez podatku VAT):……..….…....… zł + podatek VAT (23 %):……...... …zł zgodnie z Pomocniczym kosztorysem ofertowym Wykonawcy złożonym w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Część II: „Budowa drogi betonowej w m. Możdżanowo (dz. nr 289, 264 obręb Możdżanowo) Gmina Ustka” Cena za cały przedmiot zamówienia (łącznie z podatkiem VAT):…………...... …………..zł słownie:………………………………………………………………………………………..zł w tym: kwota netto (bez podatku VAT):……..….…....… zł + podatek VAT (23 %):……...... …zł zgodnie z Pomocniczym kosztorysem ofertowym Wykonawcy złożonym w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

Część III: „Budowa drogi betonowej w m. Wytowno (dz. nr 27/4 obręb Wytowno) Gmina Ustka” Cena za cały przedmiot zamówienia (łącznie z podatkiem VAT):…………...... …………..zł słownie:………………………………………………………………………………………..zł w tym: kwota netto (bez podatku VAT):……..….…....… zł + podatek VAT (23 %):……...... …zł zgodnie z Pomocniczym kosztorysem ofertowym Wykonawcy złożonym w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

Część IV: „Budowa drogi betonowej w m. Machowinko (dz. nr 153, 156 obręb Machowinko) Gmina Ustka” Cena za cały przedmiot zamówienia (łącznie z podatkiem VAT):…………...... …………..zł słownie:………………………………………………………………………………………..zł w tym: kwota netto (bez podatku VAT):……..….…....… zł + podatek VAT (23 %):……...... …zł zgodnie z Pomocniczym kosztorysem ofertowym Wykonawcy złożonym w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

Część V:„Budowa drogi betonowej w m. Zimowiska (dz. nr 388/44, 388/48, 384 obręb Grabno) Gmina Ustka” Cena za cały przedmiot zamówienia (łącznie z podatkiem VAT):…………...... …………..zł słownie:………………………………………………………………………………………..zł w tym: kwota netto (bez podatku VAT):……..….…....… zł + podatek VAT (23 %):……...... …zł zgodnie z Pomocniczym kosztorysem ofertowym Wykonawcy złożonym w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

Część VI: „Budowa drogi betonowej – ul. Grabowa w m. Przewłoka (dz. nr 134 obręb Przewłoka) Gmina Ustka” Cena za cały przedmiot zamówienia (łącznie z podatkiem VAT):…………...... …………..zł słownie:………………………………………………………………………………………..zł w tym: kwota netto (bez podatku VAT):……..….…....… zł + podatek VAT (23 %):……...... …zł zgodnie z Pomocniczym kosztorysem ofertowym Wykonawcy złożonym w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Część VII: „Budowa drogi betonowej – ul. Leśna w m. Wodnica (dz. nr 349/20 obręb Wodnica) Gmina Ustka” Cena za cały przedmiot zamówienia (łącznie z podatkiem VAT):…………...... …………..zł słownie:………………………………………………………………………………………..zł w tym: kwota netto (bez podatku VAT):……..….…....… zł + podatek VAT (23 %):……...... …zł zgodnie z Pomocniczym kosztorysem ofertowym Wykonawcy złożonym w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

Oświadczenie Wykonawcy: W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu niniejszym oświadczamy, że: 1) zapoznaliśmy się i w pełni oraz bez żadnych zastrzeżeń akceptujemy treść Specyfikacji istotnych warunków zamówienia wraz z wyjaśnieniami i modyfikacjami; 2) w pełni i bez żadnych zastrzeżeń akceptujemy warunki umowy na wykonanie zamówienia; 3) zapoznaliśmy4 / nie zapoznaliśmy4 się z lokalnymi warunkami realizacji zamówienia oraz zdobyliśmy4 / nie zdobyliśmy4 wszelkie informacje konieczne do właściwego przygotowania niniejszej oferty; 4) oferujemy wykonanie całości przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami zapisanymi w SIWZ, wyjaśnieniami do SIWZ oraz jej modyfikacjami oraz obowiązującymi przepisami i zasadami sztuki budowlanej za cenę ryczałtową wskazaną w niniejszej ofercie; 5) zobowiązujemy się wykonać cały przedmiot zamówienia w terminie wymaganym Specyfikacją istotnych warunków zamówienia; 6) uważamy się związani niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia tj. przez 30 dni od daty otwarcia ofert; 7) w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejszą zobowiązujemy się zawrzeć umowę w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego, 8) nie uczestniczymy w charakterze Wykonawcy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej tego samego zamówienia; 9) na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy oświadczamy, że żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji/wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania1

l Numer strony w ofercie Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji L.p. od do

1 Wykonawca wykreśla niepotrzebne. 10) Oświadczam, że przedmiot zamówienia zrealizuję sam / część 2 zamówienia powierzę następującym podwykonawcom2 …………………………………………………………………..…………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………..

11) Nazwa i adres podwykonawców - wskazać w przypadku podwykonawców, na których zasoby Wykonawca powołuje się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych: ...... …......

12) Na podstawie art. 26 ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)/należę do grupy kapitałowej, w skład której wchodzą następujące podmioty 5: ......

Niniejsza oferta przetargowa obejmuje następujące załączniki3: 1...... 2...... 3...... 4...... 5...... 6...... 7. ……………………………………… 8. ………………………………………

...... dnia ...... (miejscowość) (podpis i pieczątka uprawomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)

2 Niepotrzebne skreślić – w przypadku wykonywania części zamówienia przez podwykonawców należy wskazać część zamówienia, którą wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom wraz ze wskazaniem nazw podwykonawców .Brak skreślenia oznacza, iż Wykonawca wykonuje zamówienie sam. 3 Należy wymienić i ponumerować wszystkie załączone do oferty załączniki 4Niepotrzebne skreślić. Brak skreślenia oznacza, iż Wykonawca zapoznał się z lokalnymi warunkami realizacji zamówienia oraz zdobył wszelkie konieczne informacje do przygotowania oferty. 5 Niepotrzebne skreślić. W przypadku przynależności go grupy kapitałowej proszę wskazać listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej .