Intestazione Comune

AZIENDA SOCIALE COMUNI INSIEME Comuni di Bregnano, Cadorago, Carbonate, Casnate con Bernate, Cassina Rizzardi, Cirimido, Fenegrò, Fino Mornasco, Grandate, Limido Comasco, Locate Varesino, Lomazzo, Luisago, Lurago Marinone, Mozzate, Rovello Porro, Rovellasca, Turate, Vertemate con Minoprio

Al comune di ______

All’Ufficio di Piano c/o ASCI Lomazzo

Iniziative in sostegno delle persone in condizione di disabilità grave e/o non autosufficienti Riferimento legislativo D.G.R. n.7856/2018 Regione Lombardia (Misura B2) Anno 2018

DOMANDA PER L’ATTIVAZIONE DI PROGETTO INDIVIDUALIZZATO

Il/la sottoscritto/a______nato/a a ______

Il ______/______/______e residente a ______

In via ______n° ______

CF ______

Telefono ______cell.______

E mail ______

CHIEDE (Barrare la casella corrispondente)

 Per sé  In qualità di Amministratore di Sostegno/tutore di Cognome ______Nome ______nato il ______a ______residente a ______CF ______

che venga proposta l’attivazione di un progetto individualizzato ai sensi della dgr 7856/2010, misure B2, come approvate nel Distretto di Lomazzo Fino Mornasco e come specificato nella domanda e nel progetto individualizzato allegati.

 Buono sociale o Contributo care giver o Minore 18 o Maggiore 18 anni

o Contributo per assistente personale 1

o Tempo pieno o Tempo parziale: ore………

o Contributo per progetto di vita indipendente o Tempo pieno o Tempo parziale: ore…..

 Voucher sociale

o Progetti educativo/socializzanti per minorenni

A tal fine dichiara di essere in possesso/che la persona è in possesso di:

(Barrare la casella corrispondente)

 Verbale di invalidità civile  Riconoscimento assegno di accompagnamento  Indennità di frequenza  Certificato di gravità ai sensi dell’art.3 legge 104/92  Certificazione ISEE rilasciata il

Dichiara inoltre (per sé/per la persona) :

 Di non essere inserito in strutture residenziale  Se minore, di non fruire delle misure la gravissima disabilità previste nella d.g.r. 7769/2018  Di non fruire di misure Reddito di Autonomia  Di fruire dei servizi in sostegno della domiciliarità specificati nel Progetto Individuale di Assistenza allegato

Documenti allegati:

Per tutti i tipi di progetto:

 Fotocopia certificato invalidità, accompagnamento e della dichiarazione di gravità  Fotocopia documento di identità del dichiarante  Consenso all’uso dei dati (con estensione ad ASCI)  Attestazione ISEE in corso di validità  Scala ADL e IAD  Scheda Valutazione Sociale (compilata da AS Comune di residenza)

 Elementi necessari per la stesura del Progetto individualizzato (PAI), la cui stesura sarà completata dopo la valutazione e l’immissione in graduatoria  Modulo per domiciliazione del contributo se erogato

Per contributi per assistente alla persona:  fotocopia documento di assunzione assistente alla persona

Per contributi per vita indipendente:  copia del documento di assunzione assistente personale  autocertificazione per progetto vita indipendente

Per voucher sociale minori  preventivo o documentazione spesa sostenuta (fatture)

Il richiedente dichiara di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti dei controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ai sensi dell’art.71 del DPR n. 445/00 e 6 comma 3 del DPCM 221/99 così come modificato dal DPCM 242/01.

Data e luogo ______

Il richiedente (l’avente diritto)

Iniziative in sostegno delle persone in condizione di disabilità grave e/o non autosufficienti Riferimento legislativo D.G.R. n.7856 /2018_ Regione Lombardia (Misura B2) Anno 2018

PROGETTO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO

Cognome ______

Nome ______Responsabile del progetto – case manager Qualifica professionale ______

Riferimento telefonico ______

Ente di appartenenza ______

Beneficiario: dati personali e del Cognome ______caregiver Nome ______

Data di nascita ……..../……..../……….

Residente a .______

In via ______

C.F.______

Telefono/cellulare ______

E mail ______

Familiare di riferimento (care giver)

Cognome______

Nome ______

Grado di parentela______

Convivente/non convivente ______

Indirizzo (se non convivente) ______

Telefono/cellulare ______

E mail ______

Beneficiario: servizi in atto Di fruire dei seguenti Servizi in sostegno della domiciliarità:

 Prestazioni del Servizio Assistenza Domiciliare SAD (assistenza diretta alla persona, prestazioni tutelari e complementari integrative)

 Prestazioni assicurate dall’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)

 Periodi di sollievo con contributo pubblico

 Altre forme integrative e misure economiche di carattere assistenziale già erogate da Enti pubblici e privati (esempio: HCP).

 Per le persone con disabilità: sostegni attivati con le risorse DGR DOPO DI NOI o PROVI

 Progetti legati alle misure previste nella d.g.r. 7769/2018 – RSA APERTA

 Frequenza a titolo continuativo o saltuario di strutture semiresidenziali (sociali, sociosanitarie, sanitarie)

 Fruizione di servizi in supporto di obbligo scolastico (educativi scolastici e/o domiciliari

 Altre forme di sostegno (specificare)

Misura B1 e B2:

 di fruire della misura B1 per anno 2018

 di essere stato riconosciuto idoneo alla misura B1 ed in attesa di erogazione del contributo

 di essere in attesa di valutazione per idoneità alla misura B1

 di avere già fruito della MISURA B2 nel 2017

Beneficiario: esiti della  Punteggio ADL______valutazione multidimensionale  Punteggio IADL______

 Punteggio scheda sociale ______

 Punteggio di compromissione ______

Bisogni evidenziati ed obiettivi Bisogni ...... ……………………………… che si intendono perseguire ...... ……………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Obiettivi (in termini di qualità della vita della persona e del suo nucleo familiare) ...... …………………..…………...... ……………………………… ...... ……………………………… ...... ……………………………...

Prestazioni da sostenere con il  Assicurate da care giver familiare ______contributo o voucher previsto ______nella misura ______

 Assicurate all’assistente familiare ______

 Attività prevista con Voucher sociali minori con disabilità: ______

Interventi da sostenere con il  Buono sociale mensile finalizzato a compensare le prestazioni di assistenza buono assicurate dal care giver familiare (autosoddisfacimento).

 Buono sociale mensile finalizzato a compensare le prestazioni di assistente personale impiegato con regolare contratto per almeno 18 ore settimanali.

 Buono sociale mensile per sostenere progetti di vita indipendente

 Voucher sociali per sostenere la vita di relazione di minori con disabilità (specificare)

Tempi di realizzazione Inizio progetto ….…/……./……. Fine progetto ….…/……./…….

...... …………………………….. Indicatori di verifica e di risultato ...... ……………………………...... ……………………………...... ……………………………..

Data e luogo ______

Firma del case manager ______

Firma del richiedente (o dell’avente diritto) ______

Firma del responsabile di ambito ______

Firma del referente ASST (se valutazione congiunta) ______