AZIENDA SOCIALE COMUNI INSIEME Comuni di Bregnano, Cadorago, Carbonate, Casnate con Bernate, Cassina Rizzardi, Cirimido, Fenegrò, Fino Mornasco, Grandate, Limido Comasco, Locate Varesino, Lomazzo, Luisago, Lurago Marinone, Mozzate, Rovello Porro, Rovellasca, Turate, Vertemate con Minoprio Al comune di _________________________ All’Ufficio di Piano c/o ASCI Lomazzo Iniziative in sostegno delle persone in condizione di disabilità grave e/o non autosufficienti Riferimento legislativo D.G.R. n.7856/2018 Regione Lombardia (Misura B2) Anno 2018 DOMANDA PER L’ATTIVAZIONE DI PROGETTO INDIVIDUALIZZATO Il/la sottoscritto/a____________________________________ nato/a a ___________________________ Il ______/_______/_______ e residente a _____________________________________________________ In via ____________________________________ n° ___________________________________________ CF ______________________________________________________________________________________ Telefono ___________________________________ cell.___________________________________________ E mail ___________________________________________________________________________________ CHIEDE (Barrare la casella corrispondente) Per sé In qualità di Amministratore di Sostegno/tutore di Cognome ______________ Nome _________________ nato il _______________ a ______________________ residente a ____________________________________ CF __________________________________________ che venga proposta l’attivazione di un progetto individualizzato ai sensi della dgr 7856/2010, misure B2, come approvate nel Distretto di Lomazzo Fino Mornasco e come specificato nella domanda e nel progetto individualizzato allegati. Buono sociale o Contributo care giver o Minore 18 o Maggiore 18 anni o Contributo per assistente personale 1 AZIENDA SOCIALE COMUNI INSIEME Comuni di Bregnano, Cadorago, Carbonate, Casnate con Bernate, Cassina Rizzardi, Cirimido, Fenegrò, Fino Mornasco, Grandate, Limido Comasco, Locate Varesino, Lomazzo, Luisago, Lurago Marinone, Mozzate, Rovello Porro, Rovellasca, Turate, Vertemate con Minoprio o Tempo pieno o Tempo parziale: ore……… o Contributo per progetto di vita indipendente o Tempo pieno o Tempo parziale: ore….. Voucher sociale o Progetti educativo/socializzanti per minorenni A tal fine dichiara di essere in possesso/che la persona è in possesso di: (Barrare la casella corrispondente) Verbale di invalidità civile Riconoscimento assegno di accompagnamento Indennità di frequenza Certificato di gravità ai sensi dell’art.3 legge 104/92 Certificazione ISEE rilasciata il Dichiara inoltre (per sé/per la persona) : Di non essere inserito in strutture residenziale Se minore, di non fruire delle misure la gravissima disabilità previste nella d.g.r. 7769/2018 Di non fruire di misure Reddito di Autonomia Di fruire dei servizi in sostegno della domiciliarità specificati nel Progetto Individuale di Assistenza allegato Documenti allegati: Per tutti i tipi di progetto: Fotocopia certificato invalidità, accompagnamento e della dichiarazione di gravità Fotocopia documento di identità del dichiarante Consenso all’uso dei dati (con estensione ad ASCI) Attestazione ISEE in corso di validità Scala ADL e IAD Scheda Valutazione Sociale (compilata da AS Comune di residenza) 2 AZIENDA SOCIALE COMUNI INSIEME Comuni di Bregnano, Cadorago, Carbonate, Casnate con Bernate, Cassina Rizzardi, Cirimido, Fenegrò, Fino Mornasco, Grandate, Limido Comasco, Locate Varesino, Lomazzo, Luisago, Lurago Marinone, Mozzate, Rovello Porro, Rovellasca, Turate, Vertemate con Minoprio Elementi necessari per la stesura del Progetto individualizzato (PAI), la cui stesura sarà completata dopo la valutazione e l’immissione in graduatoria Modulo per domiciliazione del contributo se erogato Per contributi per assistente alla persona: fotocopia documento di assunzione assistente alla persona Per contributi per vita indipendente: copia del documento di assunzione assistente personale autocertificazione per progetto vita indipendente Per voucher sociale minori preventivo o documentazione spesa sostenuta (fatture) Il richiedente dichiara di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti dei controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ai sensi dell’art.71 del DPR n. 445/00 e 6 comma 3 del DPCM 221/99 così come modificato dal DPCM 242/01. Data e luogo _________________ Il richiedente (l’avente diritto) 3 AZIENDA SOCIALE COMUNI INSIEME Comuni di Bregnano, Cadorago, Carbonate, Casnate con Bernate, Cassina Rizzardi, Cirimido, Fenegrò, Fino Mornasco, Grandate, Limido Comasco, Locate Varesino, Lomazzo, Luisago, Lurago Marinone, Mozzate, Rovello Porro, Rovellasca, Turate, Vertemate con Minoprio Iniziative in sostegno delle persone in condizione di disabilità grave e/o non autosufficienti Riferimento legislativo D.G.R. n.7856 /2018_ Regione Lombardia (Misura B2) Anno 2018 PROGETTO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO Cognome _____________________________________________________ Nome _____________________________________________________ Responsabile del progetto – case manager Qualifica professionale ____________________________________________ Riferimento telefonico ____________________________________________ Ente di appartenenza _____________________________________________ Beneficiario: dati personali e del Cognome ______________________________________________________ caregiver Nome _________________________________________________________ Data di nascita ……..../……..../………. Residente a .____________________________________________________ In via _________________________________________________________ C.F.__________________________________________________________ Telefono/cellulare ________________________________________________ E mail _________________________________________________________ Familiare di riferimento (care giver) Cognome________________________________________________________ Nome ___________________________________________________________ Grado di parentela________________________________________________ Convivente/non convivente _______________________________________ 4 AZIENDA SOCIALE COMUNI INSIEME Comuni di Bregnano, Cadorago, Carbonate, Casnate con Bernate, Cassina Rizzardi, Cirimido, Fenegrò, Fino Mornasco, Grandate, Limido Comasco, Locate Varesino, Lomazzo, Luisago, Lurago Marinone, Mozzate, Rovello Porro, Rovellasca, Turate, Vertemate con Minoprio Indirizzo (se non convivente) _______________________________________ Telefono/cellulare _______________________________________________ E mail ________________________________________________________ Beneficiario: servizi in atto Di fruire dei seguenti Servizi in sostegno della domiciliarità: Prestazioni del Servizio Assistenza Domiciliare SAD (assistenza diretta alla persona, prestazioni tutelari e complementari integrative) Prestazioni assicurate dall’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Periodi di sollievo con contributo pubblico Altre forme integrative e misure economiche di carattere assistenziale già erogate da Enti pubblici e privati (esempio: HCP). Per le persone con disabilità: sostegni attivati con le risorse DGR DOPO DI NOI o PROVI Progetti legati alle misure previste nella d.g.r. 7769/2018 – RSA APERTA Frequenza a titolo continuativo o saltuario di strutture semiresidenziali (sociali, sociosanitarie, sanitarie) Fruizione di servizi in supporto di obbligo scolastico (educativi scolastici e/o domiciliari Altre forme di sostegno (specificare) Misura B1 e B2: di fruire della misura B1 per anno 2018 di essere stato riconosciuto idoneo alla misura B1 ed in attesa di erogazione del contributo di essere in attesa di valutazione per idoneità alla misura B1 di avere già fruito della MISURA B2 nel 2017 Beneficiario: esiti della Punteggio ADL__________________ valutazione multidimensionale Punteggio IADL__________________ Punteggio scheda sociale ____________ 5 AZIENDA SOCIALE COMUNI INSIEME Comuni di Bregnano, Cadorago, Carbonate, Casnate con Bernate, Cassina Rizzardi, Cirimido, Fenegrò, Fino Mornasco, Grandate, Limido Comasco, Locate Varesino, Lomazzo, Luisago, Lurago Marinone, Mozzate, Rovello Porro, Rovellasca, Turate, Vertemate con Minoprio Punteggio di compromissione ________ Bisogni evidenziati ed obiettivi Bisogni ................................................……………………………… che si intendono perseguire .................................................……………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Obiettivi (in termini di qualità della vita della persona e del suo nucleo familiare) .................................................…………………..…………. ................................................……………………………… ................................................……………………………… .................................................……………………………... Prestazioni da sostenere con il Assicurate da care giver familiare ________________________________ contributo o voucher previsto _________________________________________________________ nella misura _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Assicurate all’assistente familiare ________________________________ ____________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ ______________________________________________________