Formulaire de 1ère demande de subvention de transport scolaire

ANNEE SCOLAIRE 2017-2018

QUI Y A DROIT ? Ce formulaire doit être rempli uniquement pour une 1ère demande de subvention, par les parents d’élèves dont les enfants seront : - scolarisés en 6e, 5e, 4e, 3e, 2nde, Première ou Terminale lors de la rentrée 2017-18 - ET résidant dans une commune du SMiTU Thionville Fensch (voir liste ci-dessous)*

Comment ça marche ? Ce formulaire vous est remis dès le mois juin 2017 et est à retourner dûment rempli au plus vite et impérativement AVANT LE 08/07/17 au futur établissement scolaire. Dès la réouverture de votre établissement au mois d’août, vous pourrez y retirer votre Volet de Prise en Charge - tamponné par l’établissement - puis vous présenter dans l’une des Boutiques Citéline de votre choix. Munissez-vous alors également de votre carte SimplicitéS (ou de 5€ pour les frais de création d’une carte). Parents, si votre enfant ne se présente pas lui-même en Boutique le jour de la souscription à l’abonnement Citéline, pensez à amener une photo d’identité récente.

Vos Boutiques Citéline :

Boutique de Florange Boutique de Thionville 1, rue de Longwy à Florange 6, rue du Four Banal à Thionville

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Tel. : 03.82.59.31.05 (8h-12h puis 14h-17h30) Attention, aucune autorisation de subvention ne pourra vous être communiquée par téléphone. En effet, cet accord nécessite une étude préalable de votre dossier.

EN CAS DE RETARD ? Si le formulaire est retourné APRES LE 08/07/2017, Citéline ne peut s’engager à vous fournir un titre scolaire avant le jour de la rentrée. Il vous incombera alors de vous acquitter d’un titre de transport valide. Un titre provisoire peut également vous être remis (validité de 3 semaines maximum), à condition de présenter l’un des justificatifs suivants (documents à laisser à votre Boutique Citéline) : 1. copie du formulaire de 1ère demande de subvention validée par l’établissement scolaire 2. copie du certificat de scolarité ou courrier signé et tamponné par l’établissement scolaire

COMMENT REMPLIR CE QUESTIONNAIRE ? Complétez la totalité du questionnaire en lettres MAJUSCULES.  CADRES 3 ET 4 : les informations contenues dans ce cadre conditionnent l’octroi ou le refus de la subvention de transport scolaire : précisez la filière et les options choisies.  CADRE 5 : indiquez le trajet aller à effectuer en détaillant le cas échéant les différents transporteurs utilisés (un transporteur par ligne).  CADRE 6 : attestation du représentant légal (lieu, date et signature).  CADRE 7 : à remplir par le chef du futur établissement (cachet et signature).

*COMMUNES DU SMiTU Thionville Fensch : Algrange, Angevillers, Basse-Ham / Haute-Ham, Bertrange - Imeldange, Beuvange, Boulange, Boussange, Bure, Cattenom, Elange, Entrange, Escherange / Molvange, Fameck, Florange - Ebange, Fontoy, Gandrange, Garche, Guélange, Guénange, Havange, Hayange, Husange, Hettange Grande, Illange, Kanfen, Knutange, Koeking, Konacker, Kuntzig, Lommerange, Ludelange, Manom, Marspich, Neufchef, Nilvange, Oeutrange, Ottange, Ranguevaux, Rochonvillers, Saint Nicolas en Forêt, Sentzich, Serémange, Soetrich, Stuckange, Terville, Thionville, Tressange, Uckange, Veymerange, Volkrange, Volmerange les Mines, Yutz. Si votre commune ne figure pas dans cette liste, adressez-vous au secrétariat du futur établissement scolaire de l’élève. 1) ELEVE 2) REPRESENTANT LEGAL

M/Mme-NOM/Prénom : NOM DE L’ELEVE Adresse :

PRENOM SEXE M F CP : Ville :

Mail : DATE DE NAISSANCE JOUR MOIS ANNEE Téléphone :

Portable : 3) ETABLISSEMENT SCOLAIRE

COMMUNE DE L’ETABLISSEMENT :

NOM : de l’établissement qui sera fréquenté à la rentrée (préciser maternelle, primaire, collège, lycée professionnel, lycée)

4) SCOLARITE A LA RENTREE, L’ELEVE SERA EN (cochez la case correspondante)

6° 6 6° SEGPA 19 3° Découverte prof. 3h. 17 5° 5 5° SEGPA 20 3° Découverte prof. 6h. 18 4° Générale 4 4° SEGPA 21 U.L.I.S. 15

COLLEGE 3° Générale 3 3° SEGPA 22 Classe adaptation pour étrangers 14

Cycle Général et Technologique

Seconde 2 Bac Général, Première 1 Technologique, LYCEE BT, BTN Terminale 0 }

Cycle Professionnel

2nde Professionnelle 27 Seconde 24 B.E.P. Bac Première 25 Terminale B.E.P. 28 } Professionnel Terminale 26 } Bac pro en 1 an 41

LYCEE 3° Préparatoire 43 - Dispositif DIJEN : ère C.A.P. 1 année C.A.P. 29 MAVE - FCIL 33 ULIS 23 PROFESSIONNEL Terminale C.A.P. 30 } D.A.I.P. 35 DIMA 36

À PRÉCISER :

FILIÈRE : OPTION : SECTION SPORTIVE :

5) TRANSPORTS UTILISÉS DATE A PARTIR DE LAQUELLE LE TRANSPORT EST UTILISE : JOUR MOIS ANNEE Si le questionnaire est établi après la rentrée scolaire, indiquez la date à partir de laquelle l’élève emprunte le bus.

Pour un trajet effectué par plusieurs transporteurs, merci de détailler (une ligne par transporteur). NOM du transporteur Départ de Arrivée à Trans Fensch, Transdev Grand Est, Commune Arrêt Commune Arrêt Géron, SNCF, Mettis, Courriers

1. 2. 3. 4.

6) ATTESTATION DU REPRÉSENTANT LEGAL 7) ATTESTATION DE L’ETABLISSEMENT SCOLAIRE

Le soussigné certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements Le chef d’établissement atteste que l’élève désigné sur ce questionnaire est bien inscrit dans son établissement scolaire et que les renseignements scolaires le concernant sont exacts. FAIT À LE DATE SIGNATURE et CACHET SIGNATURE OBLIGATOIRE du père, de la mère ou du tuteur

VOS OBSERVATIONS :