SOMMAIRE Dépôt légal 2253-0061 188-2012

ISSN Actualité 2 Pr M. A. Boubchir: La liberté de prescrire et le droit du patient 7 M. Chiad, I. Ararem, A. Aouni, D. Iftene: Prévalence du diabète sucré, chez le sujet âgé ... 12 Mastite granulomateuse: à propos d’un cas et revue de la littérature

Juin 2018 N° 74

Santé-Mag: Magazine mensuel de la santé Edité par Media Pub Santé Adresse: Cité des 36 logts, les Bananiers, Blida. Tél./Fax: +213 (0) 25 35 01 37 Mob.: +213 (0) 550 95 46 53 / +213 (0) 661 49 57 23 Site web: www.santemag-dz.com Email: [email protected]

Directeur de la publication: Achouri Mohamed Email: [email protected] Directeur de la rédaction: Achouri Abdelkader Évènement Coordinatrice de la rédaction: Fortas Nadjia 14 Communiqué de presse: Roche 17 Pr Kamel Bouzid: L’objectif est d’institutionnaliser ces activités de dépistage du cancer du sein Directrice technique: 18 Mme Hamida Kettab: Les formes précoces du cancer du sein représentent plus de 68% des cas Abdelatif Rabea 19 Pr Mohammed Oukkal: C’est une fierté, pour l’Algérie, d’avoir participé à l’essai clinique UMBHER... Directrice développement et multimédia 20 Pr Blaha Larbaoui: Étude UMBHER Boumenir Amina Aicha 21 Pr Hassen Mahfouf: L’Algérie a participé à l’étude clinique UMBHER, de Roche Pre Hanène Djedi: Le Trastuzumab est comme la colonne vertébrale thérapeutique, ... Comité de rédaction: 22 Ait Tanina | Soltane Hania | Hamdi Rania 23 K. Rekai - B. Larbaoui: L’après-cancer du sein Boudraa Koriche Shéhérazède 28 Revue de la littérature, sur l’effet protecteur des hormones sexuelles... 31 La nouvelle classification internationale des maladies, enfin, publiée Conception graphique: Brikh Kamel 32 Pr R. Lattafi: L’asepsie au cabinet dentaire: le maillon faible, dans la contamination Correction: Gharnaout Amar Comité scientifique et de lecture Pr Salim Nafti Pre Soraya Mouaki-Benani Pr Mohamed Arezki Pre Louiza Chachoua Recherches médicales Pre Karima Achour-Ameur Pr Smaïl Benkaidali Pr Mustapha Sadibelouiz Pr Habib Douagui 47 Ne pas prendre de poids, perdre même un, ou deux kilos, cela peut paraître facile Pr Belkacem Chafi Pr Messaoud Saïdani 47 Un oeuf par jour, pour la santé cardiovasculaire Pr Adda Bounedjar Pr Tahar Rayane 48 Pipi au lit: savoir entendre l’impact psychologique Pr Rachid Latafi Pr Farid Kacha Pr Mohamed Bradai Pr Abdelkader Nebab Pre Lila Mahfouf Pre Faiza Talbi Pre Khadidja Bessedik Dr Nabil Beramtane Raaf

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La liberté de prescrire et le droit du patient

Par le professeur M. A. Boubchir *

I. INTRODUCTION les médecins; Le terme de profession libérale englobe l’ensemble des mé- Droits des patients: prérogatives attachées aux personnes fai- tiers exercés par une personne, à titre individuel, sous sa res- sant appel au système de santé (sujets de droit, placés dans ponsabilité personnelle. La nature des professions libérales une situation de vulnérabilité). conduisent, normalement, à une organisation assurant à leurs membres une entière indépendance. Professions d’hommes III. LA PROBLÉMATIQUE libres, professions nobles, elles ne peuvent mettre celui qui les Le patient a-t-il la possibilité de choisir son traitement, à exerce en état de subordination, sans renoncer à ces qualités. l’heure actuelle? La fierté des membres des professions libérales est de n’avoir Peut-il, réellement, décider de ce qui sera le mieux, pour sa d’autre maître, qu’eux-mêmes [1]. santé? Il existe deux types de professions libérales: celles qui sont rè- Le médecin décide du traitement à suivre, généralement, glementées, comme les avocats, les comptables, les notaires, dans le but de soigner le patient, pas d’en faire un cobaye les pharmaciens et les médecins, et celles qui ne le sont pas sacrifié au nom du "Dieu profit"… (artisans, commerçants, etc…). Le médecin est-il seul juge de la manière, dont il va traiter le A l’origine, l'adjectif libéral faisait référence à la liberté qu’avait malade ? le professionnel concerné de négocier ses honoraires directe- Qu'en est-il de la vraie vie, en Algérie, où les moyens ment avec son client. Bien entendu, cette possibilité n’existe manquent, dans les hôpitaux et où le praticien est sous-payé. plus pour les médecins libéraux, depuis que le montant de Qu'en est-il dans le privé, où les tarifs de consultation ne sont leurs honoraires est fixé autoritairement par la convention pas contrôlés et où le praticien peut voir jusqu'à une centaine médicale; mais, on continue, par habitude, à parler de méde- de patients, par jour. cine libérale. La liberté de prescrire, c’est la capacité, pour le médecin, de Quelques dates: décider de ce que sont les bons moyens, pour la prise en 1. Années 1960-1970: charge du patient. La liberté thérapeutique du médecin est La remise en cause socio-idéologique: nécessaire au bon fonctionnement du système de santé. Tou- • Amérique du Nord: tefois, elle comporte une dimension d’organisation des soins, - La médecine traverse une crise de confiance (Reinhard, où il ne peut, seul, avoir voix au chapitre, pour des raisons de 1974) coût. Sur le plan individuel, rares sont, aujourd’hui, les indivi- - Patient’s Bill of Rights, The Rights of Hospital Patients. dus disposant des ressources leur permettant de prendre, à • France: leur charge, un séjour hospitalier [2]. - Médecine /sous le joug de "l’impérialisme médical" (Sa- Egalement, en milieu hospitalier, le médecin doit être le seul vatier, 1952) juge de la manière dont il traite le malade et doit jouir d’une - Circulaire ministérielle du 18 décembre 1970, relative à totale indépendance, dans le choix de la thérapeutique. L’ins- l’humanisation des hôpitaux: "c’est à ce médecin que re- titution de soins ne doit pas lui imposer d’accomplir un acte viendrait le soin de répondre aux questions que le malade contraire à ses convictions personnelles ou, inversement, in- se pose". terdire de poser un acte indispensable à un patient. Par ailleurs, chaque patient a droit à l'accès aux soins; mais, la 2. Années 1970-1990: santé a un coût et il est, donc, normal de veiller à ce que ses La pression des progrès scientifiques: ressources soient correctement utilisées. • Amérique du Nord: En fait, la liberté de choix thérapeutique est étroitement liée - Révolution des technologies de l’information à la liberté de prescription du médecin. Bien entendu, "je ne - Consumérisme croissant peux pas choisir ma thérapie, si on ne peut pas me la propo- - Guides de recommandation, pour la bonne pratique cli- ser". En fixant strictement la possibilité, pour les médecins, nique de prescrire ce qui est référencé, avalisé par l'Académie des • Europe/ France: Sciences, le Code de la Santé Publique réduit ce qui pourrait - Avancées considérables, dans la connaissance scienti- être proposé! La liberté thérapeutique est, forcément, limitée fique et médicale (greffes d’organes et transplantation par le Code de la Santé Publique. Le texte n'est que hors-la- cardiaque, fécondation in vitro = bébé-éprouvette, décou- loi, ou diplomatiquement toléré, telle l'homéopathie. verte du sida, manipulation unicellulaire = clonage d’une brebis) II. DÉFINITIONS Le droit de la santé comprend tous les actes qui prennent 3. Années 1990-2000: place dans le circuit de la santé, depuis la prévention jusqu’à La remise en cause de l’honnêteté médicale la guérison, ou le décès; - Affaire du sang contaminé, victimes post-transfusion- Le droit médical se limite à l’aspect thérapeutique de ce cir- nelles du SIDA = mise en cause de médecins et de mi- cuit, notamment, par la qualité de ceux qui l’ont en charge: nistres responsables,

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- Mouvement associatif propre à la santé (AIDES, ACT UP, 2. Le droit d’être traité avec égard et en respectant sa vie privée: AFD, AFM) L’établissement de santé veille au respect de l’intimité du - Transmission de fractions tissulaires pathogènes à l’occa- patient et de sa vie privée, au cours de son hospitalisation. sion de greffes, injection d’hormone de croissance ex- L’exigence du respect du secret médical pèse sur tous les traite de cadavres, affaire de la vache folle et de la mala- professionnels de santé et interlocuteurs intervenant dans sa die de Creutzfeldt Jacob; risques industriels produits par prise en charge. l’amiante; infections nosocomiales, affaire de la légionel- lose de l’Hôpital Européen Georges Pompidou 3. Le droit d’être informé: Le patient a le droit de recevoir, du - Evolution de la responsabilité médicale médecin traitant, une information loyale, intelligible et com- - Etats généraux du Cancer, Etats généraux de la Santé. préhensible, sur son état de santé. Par ailleurs, il a un accès - Regroupement des associations, Revendication des droits direct à son dossier médical. à l’information et à l’autonomie Une information particulière et adaptée doit être donnée au patient mineur, ou faisant l’objet d’une mesure de tutelle.1 4. Années 2000-2004: L’avènement des droits des patients: 4. Le droit de consentir aux soins: Le patient doit consentir, de - Procédures d’accréditation des établissements de santé, manière libre et éclairée, à chaque acte de soins, d’investiga- inscription dans une démarche qualité, notamment sur les tion, ou de traitement. Ce consentement ne nécessite pas de "Droits et information du patient" formalisme particulier, sauf exception. Le consentement, pour - Loi sur les droits des malades [2000-2001] le patient mineur, ou faisant l’objet d’une mesure de tutelle, - Vote et promulgation de la loi n°2002-303 relative aux est donné par ses représentants légaux. droits des malades et à la qualité du système de santé. Le patient peut, également, refuser les soins proposés. Fin progressive du paternalisme médical. Les directives anticipées et la personne de confiance dési- gnée, par le patient, permettront, aux professionnels de santé, IV. DROIT DU PATIENT d’apprécier sa volonté; notamment, en matière de limitation Le système de santé est au service du patient: c’est le cas, na- et d’arrêt des traitements, dans le cadre d’une fin de vie, s’il turellement, des soignants, puisque c’est leur fonction; mais, n’est plus en mesure exprimer sa volonté. également, des gestionnaires de santé. Gardons nous, à ce stade, de tout manichéisme simplificateur: il n’y a pas, d’un L’article L. 1111 - 3 du Code de la santé publique française précise: côté, les soignants proches des patients, dans leur pratique "Toute personne a droit, à sa demande, à une information, déli- quotidienne, et donc, seuls capables de trouver les solutions, vrée par les établissements et services de santé publics et pri- et de l’autre des gestionnaires loin du réel et épris de règle- vés, sur les frais auxquels elle pourrait être exposée, à l'occa- mentations technocratiques. sion d'activités de prévention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge. Les professionnels de santé Le droit du patient se résume en: d'exercice libéral doivent, avant l'exécution d'un acte, informer 1. Le droit à l’accès et à la qualité des soins: L’établissement le patient de son coût et des conditions de son rembourse- de santé garantit à l’usager l’accès et la continuité des soins, ment, par les régimes obligatoires d'assurance maladie". ainsi que la qualité de son accueil et de sa prise en charge, avec la préoccupation, notamment, d’une prise en charge de la douleur et de la fin de vie. V. LECTURE DE QUELQUES ARTICLES DU CODE DE DÉONTO- LOGIE ALGÉRIEN

Article 6: Le médecin et le chirurgien-dentiste sont au service de l’individu et de la santé publique. Ils exercent leur mission, dans le respect de la vie et de la personne humaine.

Article 11: Le médecin et le chirurgien-dentiste sont libres de leurs prescriptions, qu’ils estiment les plus appropriées, en la circonstance. Dans toute la mesure compatible avec l’efficacité des soins et sans négliger leur devoir d’assistance morale, ils doivent limi- ter leurs prescriptions et leurs actes à ce qui est nécessaire.

Article 13: Le médecin est responsable de chacun de ses actes professionnels….

1 « Il m’est en effet arrivé souvent de me rendre, avec mon frère, ou d’autres médecins, auprès de malades, qui ne voulaient pas avaler un médicament, ni se laisser charcuter, ou cautériser par le médecin; quand le médecin n’arrivait pas à les persuader, moi j’y arrivais par le seul art de la rhétorique. Gorgias, Platon (455d-456c). La rhétorique est, à la fois, la science et l'art de l'action du discours, sur les esprits.

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Article 16: Le médecin est habilité à pratiquer tous les actes VI. INFLUENCE DE L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE de diagnostic, de prévention et traitement. Le médecin ne L’alliance médico-politico-financière a imposé le joug de doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre, l’industrie pharmaceutique, dans nos pratiques médicales, ou poursuivre des soins, ou formuler, dans des domaines qui conduisant à entrer, de plus en plus de patients, dans les dépassent ses compétences et ses possibilités. essais thérapeutiques, à obéir aux recommandations thé- rapeutiques nationales et internationales élaborées par des Article 17: Le médecin doit s’interdire, dans les explorations, groupes de travail appliquant le dogme de la "médecine par ou traitements qu’il pratique, de faire courir, au malade, un les preuves". risque injustifié. Cette "évidence base medicine", élaborée par les mêmes groupes, soumis à l’industrie, ne reconnaît comme source Article 18: L’emploi, sur un malade, d’une thérapeutique nou- scientifique que les publications basées sur des essais cli- velle ne peut être envisagé qu’après des études biologiques niques randomisés. Ces essais, pour être reconnus valables, adéquates, sous une surveillance stricte et seulement, si cette reposent sur de grands effectifs de patients et leur élaboration thérapeutique peut présenter, pour ce patient, un intérêt di- nécessite des fonds importants, que seule l’industrie pharma- rect. 2 ceutique possède. Ainsi, la quadrature du cercle est complète. Big Pharma élabore et subventionne les essais, publie ceux Article 33: Un médecin ne peut pratiquer l’interruption de qui sont favorables à ses intérêts et dissimule les autres. grossesse que dans les conditions prévues par la loi. 3 VII. THE MINIMAL IMPACT OF A BIG HYPERTENSION Article 34: Aucune mutilation, ou ablation d’organe ne peut STUDY être pratiquée, sans motif médical très sérieux et sauf ur- L’impact, minime, d’une grande étude, sur les traitements de gence, ou impossibilité, qu’après information et consente- l’hypertension artérielle, revient sur l’étude ALLHAT (Antihy- ment de l’intéressé, ou de son tuteur légal. pertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial). L’étude ALLHAT a été enterrée par les firmes, Article 35: Les prélèvements d’organe ne peuvent être prati- puisque les diurétiques thiazidiques traitant l’hypertension qués que dans les cas et conditions prévus par la loi. sont efficaces, bon marché et non-rentables pour les multi- nationales. Devoirs envers le malade: L’étude ALLHAT surprend en démontrant la supériorité des Article 42: Le malade est libre de choisir, ou de quitter son diurétiques dans le traitement de l’hypertension artérielle. médecin. Le médecin doit respecter et faire respecter ce droit La classe des diurétiques est, depuis longtemps, considérée du malade. comme l’agent antihypertenseur de base. Est-ce que les nou- Ce libre choix constitue un principe fondamental de la relation velles classes d’antihypertenseurs sont supérieurs aux diuré- médecin - malade. tiques, pour diminuer la morbidité cardiaque, tel était le but de l’étude ALLHAT, publiée en décembre 2002, et dont les Article 44: Tout acte médical, lorsqu’il présente un risque sé- résultats en ont surpris plus d’un. rieux, pour le malade, est subordonné au consentement libre Cette étude randomisée, contrôlée à double insu, s’est dérou- et éclairé du malade, ou celui des personnes habilitées par lui, lée entre 1994 et 2002, en Amérique du Nord. Elle comparaît ou par la loi. Si le malade est en péril, ou incapable d’exprimer un diurétique, la chlorthalidone à un IEC (lisinopril), un blo- son consentement, le médecin, le chirurgien-dentiste doivent quant calcique (amlodipine) et un alpha-bloquant (doxazo- donner les soins nécessaires. cin). 42 418 hypertendus de 55 ans et plus, avec HTA de stade 1 ou 2 et maladie athéro-sclérotique, ou un autre facteur de Article 45: Dès lors qu’il a accepté de répondre à une de- risque coronarien (tabac, HDL diminué, diabète, ou HVG) ont mande, le médecin s’engage à assurer, à ses malades, des été inclus; ce qui en fait la plus grosse étude de l’histoire de soins consciencieux, dévoués, conformes aux données ré- l'HTA. L'issue primaire étudiée était une combinaison de mor- centes de la science et de faire appel, s’il y a lieu, à l’aide de talité cardiaque et d'infarctus du myocarde non fatal [3]. confrères compétents et qualifiés. Cependant, 16 ans après, les diurétiques sont beaucoup moins 2 Un médicament générique: est conçu à partir d’un médicament déjà prescrits qu’ils ne devraient l’être, compte tenu des résultats autorisé (molécule-mère), dont le brevet est, désormais, tombé dans de cette étude. le domaine public. Il doit avoir la même composition, qualitative et quantitative, en principes actifs, la même forme pharmaceutique que le princeps et démontrer qu’il a la même efficacité thérapeutique. Par ailleurs, l’association australienne "Choice" arrivait à la Les biosimilaires sont, donc, jugés « similaires »; mais, pas identiques à des même conclusion, dans un rapport déplorant les méthodes médicaments biotechnologiques déjà commercialisés. perverses de l’industrie pharmaceutique et qui prenait pour Avant autorisation de mise sur le marché, dans l'Union européenne, un biosimilaire doit subir des essais cliniques effectués sur des centaines de exemple, précisément, le cas des médicaments antihyperten- patients. Il ne peut pas obtenir l’autorisation sur la base d’une équivalence seurs, comparés sous l'angle coût/efficacité. de composition, comme les génériques classiques. Le diurétique antihypertenseur chlortalidone est l’exemple- type de médicament très peu prescrit, parce qu’efficace et 3 Le fœtus, aux yeux de la loi française, n'est pas une personne juridique, bien qu'il bénéficie d'une certaine protection. Les modalités pratiques de pas cher, donc peu profitable aux firmes qui produisent des « l'interruption thérapeutique de grossesse » ont été précisées, à partir de antihypertenseurs pas plus efficaces, mais beaucoup plus 1975, avec la loi no 75-17 du 17 janvier 1975, instaurée par Simone Veil, et chers, tels les inhibiteurs calciques, ou les inhibiteurs de l'en- entre autres, par l'article 13 de la loi 94-654 du 29 juillet 1994, qui précise [4] que « En outre, si l'ITG est envisagée pour motif médical, elle doit être zyme de conversion (IEC) . acceptée par deux médecins, l'un de ces deux médecins devant exercer dans Les firmes se sont unies contre l’ennemi commun - le mé- un Centre de Diagnostic Prénatal Pluridisciplinaire ». dicament bon marché - et ont tout fait pour le discréditer,

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par exemple, en payant des leaders d’opinion, pour vanter les ments, à la seule demande du patient, sans que l'état de ce mérites des nouveaux médicaments antihypertenseurs. dernier ne le justifie médicalement. De nombreux experts indépendants soulignent que l’influence - Il veillera à prescrire des médicaments sous une forme et de l’industrie est telle qu’elle empêche, aussi, toute volonté en quantité adéquates, pour éviter la surconsommation et politique, qui inciterait à l’organisation d’essais cliniques de le surdosage. grande envergure, pour trouver les médicaments ayant le - Lorsqu'un malade, dûment informé et consentant, accepte meilleur rapport coût / efficacité… Les firmes ont le bras long de participer à une investigation scientifique, cette dernière et n’hésitent pas à désinformer et à déformer la vérité, par ne peut pas le priver des traitements reconnus, que son exemple, sur les effets secondaires de leurs antihyperten- état nécessite. seurs, pour faire vendre un maximum. - Si le malade refuse l'investigation scientifique, ou se retire Après la publication des recommandations du Joint natio- de celle-ci, le médecin a le devoir de continuer à lui prodi- nal committee (JNC 8) de 2013, sur les changements des guer les meilleurs soins. cibles tensionnelles, les chercheurs estiment que 5,8 millions d’adultes ne seront plus candidats à une prise en charge, pour Il faut éviter qu’un médicament inutile soit prescrit, faire baisser leur pression artérielle (de 70 millions avec les parce que le médecin en profite financièrement. recommandations JNC-7, à 64,2 millions avec les recomman- dations JNC-8) [5]. En 2017, la définition de l’hypertension artérielle change et IX. LA LIBERTÉ THÉRAPEUTIQUE le nombre de patients à traiter augmente. Ce changement, L’ordonnance médicamenteuse est l’aboutissement d’une dé- dans le nombre de patients à prendre en charge, est fonction marche médicale complexe, qui engage la responsabilité du des recommandations émises par les sociétés savantes, elles- médecin qui la rédige, du pharmacien qui la délivre et du pa- mêmes sous contrôle des grandes firmes pharmaceutiques [6]. tient qui y adhère [8]. En établissant son ordonnance, le méde- cin doit avoir à l’esprit un ensemble de critères, pour maîtriser VIII. LA RESPONSABILITÉ MÉDICALE les risques d’erreurs de prescription, de dosages, de contre- Dans la Bible, on retrouve la loi du Talion, dont la maxime était indications, d’interactions, ou d’inefficacité. Il lui faut éviter, si "œil pour œil". C’est à dire que si une personne était respon- possible, les ruptures de la continuité des soins et les entorses sable de la perte d’un œil, chez une autre personne, elle était aux principes d’éthique médicale, tenir compte d’éventuels sanctionnée en perdant son propre œil. Heureusement, s’est conflits d’intérêt et encore, des principes de l’économicité ! mis en place, progressivement, un système de compensation La responsabilité de la prescription médicale est, par consé- monétaire. quent, bien lourde, pour un seul acteur de la santé et mérite Les Babyloniens avaient, déjà, un code, qui comportait 282 d’être partagée, dans un mode de collaboration constructive. dispositions, parmi lesquelles la règle 218 "si un médecin, inci- Des cercles de qualité médecins-pharmaciens (CQMP) ont, sant un abcès, perd son malade, ou l’œil de son malade, on ainsi, été créés, en médecine de famille, dans le but d’amélio- lui coupera la main". Dans les siècles qui suivirent, se succé- rer et de sécuriser la prescription médicamenteuse. [9] dèrent des périodes d’immunité totale; puis, des retours à une recherche de responsabilité des médecins.

L'oubli d'un corps étranger (compresse, matériel chirurgical)

On distingue deux types de responsabilité. Responsabilité source de sanction (telle la responsabilité pé- nale, ou la responsabilité disciplinaire), ou d’une responsabilité source d’indemnisation (responsabilité civile, ou administrative). La première consiste à sanctionner des comportements que la société réprouve; la seconde consiste à faire indemniser, la Dans le cadre de la relation contractuelle, qui unit le praticien victime, d'un dommage causé par un tiers. à l’institution de soins, celui-ci jouit de la liberté diagnostique Le médecin: [7] et thérapeutique. Ce principe est rappelé, dans les disposi- - Il s'interdira, cependant, de prescrire inutilement des exa- tions légales, ou réglementaires: mens, ou des traitements onéreux, ou d'exécuter des pres- tations superflues. Déjà, en 1967: - Il s'interdira, aussi, de prescrire des traitements, ou médica- - l’article 11 de l’arrêté royal Belge du 10 novembre 1967 inter- dit les limitations réglementaires à cette liberté:

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"les praticiens (...) ne peuvent être l’objet de limitations régle- X. CONCLUSION mentaires, dans le choix des moyens à mettre en œuvre, soit La liberté thérapeutique n’existe pas, en réalité. Normalement, pour l’établissement du diagnostic, soit pour l’institution du la prescription est guidée par les recommandations des socié- traitement et son exécution (...) "; tés savantes (normalement neutres); mais, ces dernières sont sous le contrôle des grandes firmes pharmaceutiques qui, Article 8 (article R.4127-8 du Code de la Santé Publique/ Legi- moyennant rétribution, influencent la décision des acteurs de france): la santé. Dans les limites fixées par la loi et compte-tenu des données Par ailleurs, la liberté thérapeutique du médecin dépend de sa acquises de la science, le médecin est libre de ses prescrip- relation avec l’administration et le plateau technique, dont il tions, qui seront celles qu’il estime les plus appropriées, en dispose: exploration biologique, histologique et radiologique la circonstance. Il doit, sans négliger son devoir d’assistance et le traitement adéquat (machines de dialyse, par exemple, morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est né- antibiotiques de 3ème génération, biothérapie et molécules cessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. anticancéreuses récentes et efficaces...). Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des Aujourd’hui, le malade est devenu autonome, informé et ca- conséquences des différentes investigations et thérapeu- pable de prendre, en lien avec les professionnels de santé, des tiques possibles. décisions le concernant et le médecin est le seul juge de la Le gestionnaire a, dans sa responsabilité, le soin de faire des manière dont il doit traiter ses patients et de la thérapeutique arbitrages entre les ressources à affecter à chacune des dis- qu’il convient de leur appliquer: "Attendu qu’il appartient ciplines médicales, afin de permettre une prise en charge au médecin de choisir, parmi les méthodes thérapeutiques optimale des patients. Le praticien doit suivre les recomman- conformes aux données acquises de la science, ou utilisées dations des sociétés savantes, en ne prescrivant pas hors indi- par une pratique sérieuse, celle qu’il croit la plus appropriée cations, ou hors AMM (autorisation de mise sur le marché des au cas qu’il doit traiter, en se déterminant d’après la nature de médicaments). la maladie et les particularités physiques et psychologiques du malade, lui-même". Il faut éviter que le mauvais médicament soit favorisé, sur la Ensuite, les médecins doivent être capables de faire passer base d’études mal comprises, ou obsolètes. l’intérêt de leurs patients avant l’intérêt pécuniaire que leur offre la mesure étatique, ou les firmes pharmaceutiques. Le La reconnaissance de la liberté décisionnelle du médecin dé- médecin-prescripteur est tenu, d’un point de vue déontolo- passe la question de son mode d’exercice: elle est une condi- gique, de ne pas prescrire un médicament donné, si celui-ci tion nécessaire de la pratique médicale. Ce dépassement est, ne convient pas au patient par ailleurs, acquis, au regard de la consécration, par la loi, ______d’un régime statutaire de l’usager du système de santé [10]. Les Etats de l’Union européenne sont libres d’offrir des avan- * Professeur M. A. Boubchir, tages financiers aux médecins acceptant de prescrire les mé- chef de service de néphrologie/dialyse au CHU Frantz Fanon – dicaments les moins chers, à condition d’exposer, de manière Béjaïa. transparente, les bases – avant tout, scientifiques – sur les- quelles reposent leur appréciation de l’équivalence thérapeu- Bibliographie tique des médicaments attribués à une même classe. La caisse d'assurance, qui invite ses assurés à demander, à 1. Savatier J., La profession libérale. Etude juridique et pratique, LGDJ, 1947, 39 leurs médecins, le générique meilleur marché, en lieu et 2. Traité de droit médical, Éditions Litec, fascicule 16 La liberté de prescription, la place du médicament original coûteux, émet, bel et bien, une liberté thérapeutique du médecin, p. 25 à 27. publicité. En effet, toute mesure qui influence un groupe de 3. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research patients, en l’incitant à choisir un médicament donné, tombe Group. Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angio- tensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. The sous la définition large de la publicité. Selon la jurisprudence Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial constante, l’un des objectifs des normes suisses, sur la publi- (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-97.

cité, est de préserver l’indépendance de jugement des méde- 4. Appel, LJ. The Verdict From ALLHAT – Thiazide Diuretics Are the Preferred Initial cins. Au vu de cet objectif, la CORE PT4 avait estimé qu’il se Therapy for Hypertension. JAMA 2002; 288: 3039-42.

justifiait de soumettre les caisses-maladie aux mêmes règles, 5. James PA, Ortiz E, et al. 2014 evidence - based guideline for the management of puisque leur but était, précisément, d’influencer les patients, high blood pressure in adults: (JNC8). JAMA. 2014 Feb 5; 311(5):507 - 20

et indirectement, les médecins. 6. Adam S. Cifu and Andrew M. Davis JAMA.The 2017 Guideline on Management Les contours de l’interdiction des avantages matériels seraient of High Blood Pressure in Adults | JAMA Clinical Guidelines Synopsis, November rendus plus clairs, en précisant que l’avantage n’est interdit 20, 2017 que s’il est susceptible d’influencer la prescription, la remise, 7. Article 36 du code de déontologie médicale français,

ou l’administration de médicaments soumis à ordonnance. 8. Locca JF, Niquille A, Krahenbuhl JM, Figueiredo H, Bugnon O. Physician-phar- Malheureusement, le cercle des personnes, soumises à l’inter- macist collaboration: A way to improve the quality of drug prescribing. Rev Med diction d’offrir de tels avantages, n’est pas mieux défini. Bien Suisse 2009; 5:2382-7. que l’exécutif soit clairement parti de l’idée que l’interdiction 9. Niquille A, Ruggli M, Buchmann M, Jordan D, Bugnon O. The nine-year sustained concerne, avant tout, les sociétés pharmaceutiques, on ne cost-containment impact of Swiss pilot physicians-pharmacists quality circles. Ann Pharmacother 2010;44:650-7. peut exclure que son application englobe d’autres acteurs [11]. 10. Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, JORF du 5 mars 2002, p. 4118. 4 En 2007, la CORE PT (Commission fédérale de recours en matière de 11. Junod V., Bulletin des médecins suisses. Editores Medicorum Helveticorum produits thérapeutiques) a été remplacée par le Tribunal administratif 2010; 91: 36. fédéral.

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Prévalence du diabète sucré, chez le sujet âgé de plus de 65 ans, dans la wilaya d’Alger

Par M. Chiad 1, I. Ararem 2, A. Aouni 2, D. Iftene 1 *

Résumé Introduction: Toutes les études disponibles, actuellement, s’accordent à dire que la prévalence du diabète est supérieure chez les sujets âgés, à celle retrouvé chez les sujets plus jeunes. L’étude de Chami, dans la commune de Sidi Bel-Abbès, l’a estimée à 26,7%. Dans le but de déterminer la prévalence des principaux facteurs de risque cardiovasculaires, chez les sujets âgés de plus de 65 ans, dans la wilaya d’Alger, nous avons réalisé cette étude.

Matériel et méthode: Il s’agit d’une étude transversale, descriptive, de type ménage, dans la wilaya d’Alger (25 communes tirées au sort) entre le 22 / 08 / 2015 et le 01 / 01 / 2016. Les sujets, âgés de 65 ans et plus, recrutés, ont bénéficié d’une glycémie veineuse à jeun. Un sujet est déclaré diabétique en présence d’un diabète suivi et ou /traité, ou une glycémie veineuse supérieure, ou égale, à 1,26 g/l. Le résultat final a été réajusté sur la population âgée algéroise, selon le recensement de l’ONS (2008).

Résultats: 451 sujets (244 hommes et 207 femmes) ont été inclus dans l’étude. La moyenne d’âge était de 73,06 ans +/- 6,51. 134 sujets (29,7%) étaient suivis pour diabète. Ce dernier était plus fréquent chez les femmes (33,3% vs 26,6% p: ns). Notre étude a permis la découverte de 27 sujets non connus diabétiques, avec une glycémie > 1,26, dont 14 femmes et 13 hommes (4 sujets avec une glycémie > 2g /l) et le diagnostic du diabète a été confirmé par un deuxième prélèvement, chez 17 parmi eux. Au total, la prévalence du diabète a été estimée à 33,5% (29,3%- 37,9%)/ Elle est plus élevée chez les femmes (37,7% vs 29,9%: p: ns), sans différence entre les catégories d’âge. Après ajustement, pour l’âge et le sexe, la prévalence passe à 35,3% et elle est encore plus élevée chez les femmes (40,6% vs 29,5% p <0,05)…

Conclusion: A l’instar des autres pathologies chroniques, la prévalence du diabète, chez le sujet âgé algérois, surtout de sexe féminin, est très élevée; d’où, la nécessité de renforcer, en urgence, les programmes de dépistage, de prise en charge et surtout, des campagnes de sensibilisation, sur l’intérêt des règles hygiéno-diététiques; car, on peut dire que, derrière chaque sujet âgé, pourrait se cacher un diabétique.

Mots-clés: Diabète sucré, prévalence, sujet âgé, Alger.

I. INTRODUCTION occidental et surtout, à cause d’un vieillissement accéléré de la population. Le diabète représente, actuellement, un problème majeur de Toutes les études, disponibles actuellement, montrent que la santé publique. Sa prévalence est en nette progression, dans prévalence du diabète, chez le sujet âgé, est plus élevée que le monde et particulièrement, dans les pays sous-développés celle des sujets plus jeunes [2]. et ceux en voie de développement [1]. En Algérie, la seule étude qui a ciblé cette tranche d’âge (réa- L’Algérie ne fait pas exception, car elle est en pleine transition lisée dans la commune de Sidi Bel Abbès) a trouvé une préva- épidémiologique, caractérisée par une flambée des maladies lence estimée à 26,7% [3]. chroniques, dites non-transmissibles, avec des conséquences Dans le but de déterminer la prévalence des principaux fac- socio-économiques très importantes. Cette situation est ex- teurs de risque cardiovasculaires, dont le diabète, chez les pliquée, principalement, par la modification du style de vie de sujets âgés de plus de 65 ans, dans la wilaya d’Alger, nous la population algérienne, qui est en train de suivre un modèle avons réalisé cette étude.

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II. MATERIEL ET METHODES (17 communes). Au total, 451 personnes âgées ont participé à l’enquête, dont 244 hommes et 207 femmes, évoquant un A. Méthodologie de l’enquête sex- ratio à 1,17. L’enquête est basée sur une approche de type ménages, La moyenne d’âge des participants est de 72,19 ans + /6, 23. transversale, à visée descriptive, dont les données sont re- Les hommes sont plus âgés que les femmes (73,03 ans +/- cueillies de façon prospective. Elle a été menée entre le 21 6,32 vs 71, 14 ans + /-5,95. P< 0,05). Cette différence a disparu Août 2015 et le 31 Décembre 2015, sur le territoire de la wilaya après ajustement sur la population d’origine (73,08 ans +/- d’Alger (Algérie). 6,49 vs 73,04 ans +/-6,54. p: ns) – Pour l’étude de prévalence, étaient inclus tous les sujets L’étude des principales caractéristiques de la population a âgés de 65 ans et plus, de sexe masculin, ou féminin, résidant montré que la sédentarité concerne 98,4% des participants et dans wilaya d’Alger depuis plus de 3 mois. ce taux est de 100% chez les femmes. La prévalence du tabagisme actif, pour l’ensemble de la po- B. Calcul de la taille minimale de l’échantillon pulation, est de 7,76% et celle du tabagisme sévère est de En absence de statistiques antérieures, la taille de l’échan- 19,06%. Il faut noter que le tabagisme, dans notre étude, est tillon a été calculée en prenant la pire des situations; où la exclusivement masculin. prévalence de la MRC chez le sujet âgé de plus de 65 ans La prévalence de l’obésité, dans notre étude, est estimée à 37, serait de 50%, avec un degré de précision de 5% et un risque 0%. Elle est nettement plus élevée chez les femmes (51, 2% vs d’erreur de première espèce D = 5%. 25,0% p<0,0001), alors que la prévalence du surpoids, qui est La taille minimale de l’échantillon sera de 384 sujets, avec estimée à 40,1%, est plus élevé chez les hommes (45,5% vs une estimation d’un pourcentage de refus, ou déperdition, de 33,8% .p <0,0001) (Cf. Tableau 1). l’ordre de 30% soit 114 sujets. La taille finale de la population prévue, pour l’étude, était esti- B. Prévalence du diabète mée à 498 participants. 1. Diabète connu Sur l’ensemble des participants, 134 étaient suivis pour dia- C. Choix de l’échantillon bète, donnant une prévalence du diabète connu estimée Pour avoir une population représentative, on a eu recours a un à 29,7% (Ic: 25,5% -33,9%), plus élevée chez les femmes sondage aléatoire, stratifié et proportionnel. La stratification (33,3% vs 26,6%. p: ns). Cette prévalence augmente avec utilisée est basée sur le découpage administratif du territoire l’âge, atteignant un maximum estimé à 38,4%, chez les 75- de la wilaya d’Alger, prenant en compte, dans sa structure, le 79; puis, elle décline chez les plus de 80 ans, mais sans dif- poids des zones urbaines et rurales. férence statistiquement significative. Selon les communes, D’abord, on a tiré au sort 25 communes sur les 57 constituant la prévalence varie entre 5% à Dar-Elbaidha et 50% à Dely- la wilaya d’Alger; puis, on a tiré au sort 02 districts à l’intérieur Ibrahim; mais, globalement, sans différences significatives. de chaque commune tirée, dans lesquels on a pris 10 ménages par district. La résultante serait de 20 sujets, par commune. 2. Traitement du diabète Sur les 134 sujets connus diabétiques, 51,5% (69 sujets) D. Collecte des données déclarent respecter le régime diabétique et 92,53% (124 La collecte des données s’est déroulée en deux phases; la pre- sujets) sont sous traitement médical et les 7,5% (10 sujets) mière, au domicile du sujet servant à la confirmation du lieu restants sont sous régime seul. Sur le plan thérapeutique, de résidence, l’âge du sujet, le recueil des informations socio- 59% (79 sujets) sont sous antidiabétiques oraux, 19,4% (26 économiques et l’obtention du consentement écrit et signé. sujets) sont sous inuline et 14,2% (19 sujets) sont sous ADO La deuxième phase, à l’Hôpital Central de l’Armée, où tous les + insuline (Cf. Figure 1) participants ont bénéficié d’un examen clinique et d’un bilan biologique, incluant une glycémie veineuse. 3. Prévalence du diabète, chez la population de l’étude Un sujet est déclaré diabétique s’il est déjà connu diabétique A l’inclusion, 161 sujets étaient, soit connus et suivis pour (sous RHD, antidiabétiques oraux et/ou sous insuline), s’il pré- diabète (134), ou ayant une glycémie supérieure à 1,26 g sente deux glycémies à jeun t 7mmol /L (1,26 g/l), ou, d’em- (7 mmol/l), dont 4 avaient une glycémie supérieure à 2 g blée, une glycémie aléatoire t 11,1 mmol/l (2g/l). /l (11 mmol/l). Sur les 27 nouveaux cas, il y a eu 5 perdus Afin d’obtenir des résultats plus fiables, on a eu recours à un de vue, et le diagnostic du diabète a été confirmé par un ajustement, selon l’âge et le sexe, en utilisant des coefficients deuxième prélèvement chez 17 parmi eux et infirmé chez de pondération calculés à partir de la population âgée de la les 5 restants. wilaya d’Alger (recensement ONS, 2008). Ce qui donne une prévalence du diabète, dans la popula- tion de l’étude, à 33,5% (29,3%- 37,9%). Elle est plus élevée, E. Analyse statistique chez les femmes (37,7% vs 29,9%: p: ns). Cette prévalence - Les données ont été enregistrées et analysées par le logiciel augmente avec l’âge, atteignant son maximum à 40,7%, SPSS, version 20.0. chez la tranche des 75-79 ans; puis, elle décline après 80 - Le seuil de signification, pour toute l’étude, était fixé à p ans (p: ns). <0,05. 4. Prévalence ajustée du diabète III. RESULTATS Après ajustement, la prévalence du diabète s’élève à 35,3%. Elle est plus élevée, chez les femmes (40,6% vs 29, 5%, A. Description de la population d’étude p< 0,05). Cette prévalence augmente avec l’âge, pour at- Sur les 500 ménages sélectionnés, 49 ont refusé de parti- teindre un maximum à 43,8%, pour la tranche des 75-79 ciper à l’enquête; soit, un taux de réponse de 92,04%, et le ans; puis, elle décline chez les plus de 80 ans, mais reste taux de participation, par commune, varie entre 40 et 100% sans différence significative (p: ns).(Cf. Figure 2)

8 Santé-MAG N°74 - Juin 2018 ACTUALITÉ

5. Caractéristiques des sujets diabétique raison à cette sur-médication et le faible respect des RHD L’étude des caractéristiques de notre population a montré (51,5%), qu’il faut prendre au sérieux; surtout, chez les sujets qu’il n’ya pas de différence d’âge, entre les diabétiques et âgés. les non diabétiques (72,38 ans +/- 6,09 vs 72,10 ans +/- 6,30). La prévalence du diabète, dans notre étude, estimée à 33,5% Par contre, elle a montré que les sujets diabétiques sont (après pondération à 35,5%), est supérieure à celles rappor- plus obèses (79,46 kg +/-13,79 Vs 72,46 kg+/- 14,14) et tées par Hammami et al, en Tunisie (27%), Chami et al, dans ayant un périmètre abdominal plus grand (104,04 cm + la commune de Sidi Bel Abbès (26,7%). Elle est nettement /-11,25 Vs 95,01 cm + /-11,70) avec une fréquence d’obésité supérieure à celle rapportée par Pauline Ricci et al, en France et de surpoids nettement plus élevée. (Cf. Figure 3). (14,2%: 65 -74 ans et de 14,8% t 75 ans) [3,11]. Comme pour notre étude, toutes les études suscitées ont IV. DISCUSSION rapporté la prédominance féminine, sauf Pauline Ricci, qui a Le taux de participation, dans notre étude (> 90%), est consi- rapporté le contraire. déré comme très important, pour une enquête de dépistage L’augmentation de la prévalence du diabète avec l’âge, dans faite sur le territoire de la capitale. Ceci reflète une réelle vo- notre série, atteignant un maximum (43,8%) chez les 75-79 lonté de la population algéroise et sa prédisposition à ce type ans, puis son déclin après 80 ans, a été rapportée, aussi, par d’études. Néanmoins, le taux de participation plus élevé, chez Chami et al (31,6%, pour la tranche 75-79 ans) et par Pauline la population masculine (sex- ratio: 1,17), est expliqué, proba- Ricci et al [11]. blement, par une possibilité de déplacement plus facile des La différence entre la fréquence du diabète connu et la pré- hommes, ou à une volonté de participation plus importante. valence globale (absolue à 6% et relative à 20,20%), a été Ce biais de recrutement a été corrigé, dans notre étude, par rapporté, sommairement, par Chami, avec une différence un ajustement du résultat final, sur la population d’origine. de 3,3% [3]. L’étude des caractéristiques de la population montre que La faible prévalence rapportée par l’étude française, revient, la sédentarité est quasi-présente, surtout chez les femmes probablement, au fait qu’il s’agit d’une étude tirée des don- (100%). Ceci revient, principalement, à des raisons socio- nées de l’assurance-maladie. Donc, elle ne concerne que les culturelles et l’absence totale de programme de lutte contre cas de diabète déclarés et /ou sous traitement. Cependant, il la sédentarité. Ce dernier, a notre avis, doit être au cœur des faut reconnaître que malgré ça, il s’agit d’un très faible taux, politiques de santé publique, surtout chez la population âgée. comparativement à notre taux de diabète connu (29,7%). L’autre point est la fréquence de l’obésité (IMC > 30 kg /m2), Dans notre étude, la prévalence du diabète paraît très élevée, qui s’élève, dans notre population, à 37%, dépassant 50%, par rapport aux autres études publiées. Ceci est expliqué, pre- chez les femmes. Ceci est la preuve de l’effet combiné des mièrement, par le nombre de sujets déjà connus diabétiques changements des habitudes alimentaires de notre population, (29,7% et 31,5%, après pondération). Ce chiffre paraît très éle- et de la sédentarité, déjà abordée. La fréquence de l’obésité, vé, aussi; mais, à notre avis, il est similaire à celui rapporté par dans notre série, est nettement supérieure à celles rapportées Chami, dans la commune de Sidi Bel Abbès (26,7%), à cause par l’étude TAHINA (15,06%, pour les sujets de 65-70 ans) et du nombre de sujets déclarés diabétiques, sans qu‘ils soient par El Ghouizi, au Maroc (23, 9%), alors qu’elle est inférieure à sous traitement médical (7,5%), contre, seulement, 1%, dans celle rapportée par Berriche et al, en Tunisie (49%) [4-6]. Selon l’étude de Chami. le sexe, Toutes ces études ont montré, aussi, la prédominance L’autre point concerne la fréquence de l’obésité, qui était de de l’obésité, chez les femmes. 44,9%, chez les diabétiques, dans notre étude, contre 26,7% La fréquence du diabète connu (29,7%), dans notre série, est dans l’étude de Chami [3]. supérieure à celles rapportées par l’étude TAHINA (17,3%, pour L’étude de la répartition géographique de notre population la tranche des 65 -74 ans), l’étude française Trois Cités (9,66%) diabétique, sur le territoire de la wilaya d’Alger, montre que et par l‘étude Allemande BIS (26,1%), alors qu‘elle est nette- les communes les plus touchés sont, surtout, celles où il y a le ment plus faible que celle de l‘étude KEEP aux USA (40,8%) plus de structures de soins impliquées dans le dépistage et la [4, 7-9]. Selon le sexe, mis a part l‘étude Trois Cités, toutes ces prise en charge du diabète (services hospitalo-universitaires, études rapportent une nette prédominance féminine. maisons de diabétiques). Ceci est probablement expliqué, La faible prévalence du diabète, dans l‘étude Trois Cités, re- aussi, par la densité de la population, dans ces communes. vient probablement à sa faible (Cf. Figures 4 et 5) prévalence dans la population française, qui est estimée, seu- lement, à 4,6%, pour la population générale et à 14,2%, chez le V. CONCLUSION sujet de plus de 65 ans. Cette prévalence est plus élevée chez Le diabète, dans notre population âgée, est un réel problème les hommes, contrairement à ce que rapporte la littérature [7]. de santé publique. Sa prévalence reste sous-estimée. Néan- Les taux de prescription des thérapeutiques anti-diabète, moins, il faut admettre que la prévalence du diabète, déjà dans notre série, sont légèrement différents de ceux de diagnostiqué, est considérable, témoignant de l’efficacité des l’étude de Trimeche et al, en Tunisie et de Chami, à Sidi Bel programmes de dépistage lancés par les pouvoirs publics, il Abbès [10, 3]. (Cf. Tableau 2) y a quelques années. Ces programmes doivent être renforcés Les schémas thérapeutiques dépendent, principalement, et généralisés des objectifs fixés, ainsi que les habitudes et les choix des ______médecins-soignants. La forte prescription d’insuline et l’asso- ciation ADO + insuline, chez les diabétiques, peut être due à * M. Chiad 1, I. Ararem 2, A. Aouni 2, D. Iftene 1, un déséquilibre glycémique, qu’il faut confirmer par d’autres 1 - Service de néphrologie, Hôpital Central de l’Armée. prélèvements, ainsi que le dosage de l’Hb1c; malheureuse- 2 - Service d’épidémiologie et de médecine préventive, ment, elle ne faisait pas partie de notre protocole. Une autre Hôpital Central de l’Armée.

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Bibliographie Figures

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Regime seul 2. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of dia- ADO betes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes 19% Care 2004;27: 1047-53 Insuline

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4. Transition épidémiologique et sys- Figure 1: Répartition des thérapeutiques anti diabète dans la population de l’étude tème de santé Projet TAHINA, Insti- tut National de Santé Publique INSP, Novembre 2007, p: 66

5. H. El Ghouizi, l. Essaadouni. La pré- valence des facteurs de risque car- Diabète pas de diabète diovasculaires, chez Les sujets âgés, 100% dans la province de Safi. Service Mé- P: ns decine Interne. Hôpital Ibn Tofail. CHU 90% Mohammed VI. Marrakech. Thèse N°44 / 2011 80%

70% 56.2% 6. O. Berriche, M. Boussaid, W. Alaya, 67.9% 64.3% 64.5% 72.7% S. Youne, S. Hammami. La mesure du 60% tour de taille et intérêt chez la popu- lation gériatrique: à propos d’une 50% expérience tunisienne. P655 .SFE An- gers 2015 / Annales d’Endocrinologie 40% (2015) 559–571 30%

7. Stengel B et al: Epidemiology and 20% 43.8% 32.1% 35.7% 35.5% prognosis significance of chronic kid- 27.3% ney disease in th elderly The Three- 10% City prospective cohort study; NDT 2011; 26 (10):3286-95" 0% 65 -69 ans 70-74 ans 75-79 ans 80-84 ans >=85 ans 8. Natalie Ebert et al .Prevalence of reduced kidney function and albu- Figure 2: Prévalence ajustée du diabète selon les catégories d’âge minuria in older adults: the Berlin Ini- tiative Study. Nephrol Dial Transplant (2016) 0: 1–9

Diabète Pas de diabète P < 0,001 9. Lesley A. Stevens et al .Prevalence of CKD and Comorbid Illness in El- 100% derly Patients in the United States: Results From the Kidney Early Evalua- 90% tion Program (KEEP).American Jour- 80% nal of Kidney Diseases, Vol. 55, No 3, Suppl 2 (March), 2010: pp S23-S33 70% 60% 10. Trimeche A et al. La polymédi- 50% cation, chez le diabétique âgé . La Tunisie Médicale - 2013; Vol 91 (n°01): 40% 50 – 53 30% 20% 44.9% 11. Pauline Ricci et al. Diabète traité: 30.9% quelles évolutions entre 2000 et 10% 20.2% 2009, en France? BEH 42-43 / 9 No- 0.0% vember 2010 0% sous poids poids normal surpoids obesité

Figure 3: Prévalence du diabète, selon les catégories du poids

10 Santé-MAG ACTUALITÉ

Figure 4: Prévalence ajustée du diabète, selon les communes de la wilaya d’Alger, incluses dans l’étude

Figure 5: Répartition des structures sanitaires impliquées dans le dépistage et la prise en charge du diabète

Communes de la wilaya d'Alger (codes ONS): 01. Alger-Centre - 02. Sidi M'Hamed - 03. 04. Belouizdad - 05. - 06. 07. Casbah - 08. - 09. Bir Mourad Raïs 10. - 11. Bouzareah - 12. - 13. 14. Baraki - 15. - 16. Bachdjerrah - 17. 18. Kouba - 19. - 20. Dar El Beïda 21. 22. - 23. Dely Ibrahim 24. El Hammamet 25. Raïs Hamidou - 26. Djasr Kasentina 27. 28. Hydra - 29. Mohammadia - 30. - 31. - 32. Beni Messous - 33. - 34. 35. - 36. - 37. Sidi Moussa 38. Aïn Taya - 39. 40. El Marsa - 41. H'Raoua 42. Rouïba - 43. Reghaïa - 44. Aïn Benian - 45. Staoueli 46. Zeralda - 47. - 48. - 49. 50. Cheraga - 51. - 52. - 53. 54. Douera - 55. - 56. Khraicia - 57. .

Tableaux

La population Hommes Femmes p

Sexe 451 100% 244 54,10% 207 45,89% Age (années) 72,19 ans 73,09 71,14 P<0,01 65-69 ans 188 41,7% 85 34,8% 103 49,8% 70-74 ans 114 25,3% 64 26,2% 50 24,2% 75-79 ans 86 19,1% 55 22,5% 31 15,2% 80-84 ans 45 10,0% 45 11,9% 16 7,7% >=85 ans 18 4,0% 18 4,5% 7 3,4% Sédentarité 444 98,4% 237 97,1% 207 100% P: ns Classes d’IMC - Sous poids 4 0,9% 3 1,2% 1 0,5% - Poids normal 99 22,0% 69 28,3% 30 14,5% P<0,0001 - Surpoids 181 40,1% 111 45,5% 70 33,8% - Obésité 167 37,0% 61 25,0% 106 51,2% Sécurité sociale 418 92,7% 226 92,6% 192 92,8% P: ns

Tableau 1: Distribution des principales caractéristiques démographiques et cliniques de la population de l’étude.

N Année Régime seul ADO Insuline ADO+insuline Trimeche et al 600 2009-2010 6% 52% 38% 4% (Tunisie) (10) Chami et al 105 2012 1% 50% 30% 18,6 (Sidi Belabbes) (3) Notre étude 134 2016 7,50% 59,00% 19,40% 14,20% (Alger)

Tableau 2: Fréquence des thérapeutiques anti-diabète

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Mastite granulomateuse: à propos d’un cas et revue de la littérature

Par N. Benachenhou, S. Rebahi, F. Krim, F. Chentouf, H. Guendouz, S. Dilem, W.M Boubnider

INTRODUCTION La mammographie a objectivé une opacité arrondie de 3 cm, en rétro-aréolaire BIRADS 4, avec absence d’anomalies au La mastite granulomateuse (MG) est une pathologie rare, niveau du reste du sein et le sein controlatéral. qui réalise des aspects cliniques, histologiques et immunolo- giques, en faveur d’une maladie auto-immune. Le diagnostic est histologique, permettant d’éliminer, surtout, un carcinome mammaire. A partir d’un cas, nous analyserons les données actuelles éthio-pathogéniques, cliniques, mammographiques et anatomo-pathologiques, en nous appuyant sur une revue de la littérature.

OBSERVATION

Mme B. Z, âgée de 44 ans, sans antécédents pathologiques notables. Ayant présenté, en décembre 2012, une tuméfaction du sein droit, d’allure inflammatoire, évoluant vers l’abcéda- tion. L’évolution était favorable, sous traitement antibiotique et anti-inflammatoire. En Mars 2014, 3 mois après accouche- ment, la patiente consulte, dans notre service, pour réappa- rition d’une tumeur au niveau du même sein, qui augmente, progressivement, de volume. L’examen clinique montre une patiente en bon état général, avec une tuméfaction du sein gauche, faisant 4 cm de dia- mètre, siégeant en rétro-aréolaire, mobilisable, ferme, indo- lore, avec signes inflammatoires en regard associés. Le sein controlatéral est normal. Par ailleurs, les aires ganglionnaires sont libres.

La micro-biopsie révèle un aspect inflammatoire, sans cellules suspectes. La tumérectomie fut réalisée sans traitement pré- alable; l’examen extemporané objective la nature inflamma- toire bénigne de la tumeur. L’analyse histologique à froid retrouve des cellules géantes et épithéloïdes, groupées en formations nodulaires, au centre nécrotique, réalisant un aspect de mastite granulomateuse Les suites opératoires sont favorables. La patiente est sortie, après 2 jours d’hospitalisation, sous traitement anti-inflam- matoire.

12 Santé-MAG N°74 - Juin 2018 ACTUALITÉ

tableau clinique simule une mastite carcinomateuse. La forme chronique correspond au stade de fibrose, plus fréquente chez la femme âgée en post-ménopause. Ces formes peuvent être uni, ou bilatérales et se compliquer d’abcès. La mammographie peut montrer, au stade inflammatoire, une opacité diffuse, avec épaississement du revêtement cutané; voire, opacité nodulaire. A un stade plus évolué de la maladie, on peut noter des opa- cités rubanées et linéaires, en rapport avec une dilatation des canaux galactophoriques. L’étude cytologique montre des cellules inflammatoires. La bactériologie est, généralement, stérile, sauf en cas de complication. Cependant, le diagnostic exact revient à l’his- tologie. Macroscopiquement, la lésion se présente comme un abcès pluri-focal, ou pseudo-tumoral irrégulier, grisâtre, molle, parfois nécrotique, avec des galactophores dilatés bleutés et contenant des granulomes péri-canalaires faits d’infiltration lympho-plasmocytaire et de cellules géantes pluri-nuclées spumeuses et épithéloïdes, auxquelles s’associe une fibrose importante. Le diagnostic différentiel se pose, essentiellement, avec la mastite carcinomateuse, dans les formes aigues, ou mastite non-spécifique et sans les formes chroniques, une néoplasie mammaire, un fibro-adénome, un granulome lipophogique, une galactocèle. Le traitement varie selon la forme clinique. Dans les formes aigues, l’antibiothérapie, jointe aux anti-inflammatoires, per- met de juguler le phénomène inflammatoire. La biopsie exé- rèse est réalisée secondairement. Dans les formes chroniques, seul le traitement chirurgical est licite. Malheureusement, la récidive est fréquente. Elle peut être locale, comme dans notre cas, ou à distance; parfois, elle peut siéger au niveau du sein controlatéral, pouvant aboutir à des chirurgies ité- ratives mutilantes. Ceci a poussé certains auteurs à avoir recours aux corticoïdes à doses plus ou moins importantes (PREDNISONE: 40 mg/kg/j), pendant une durée prolongée COMMENTAIRES d’au moins 6 semaines.

La mastite granulomateuse est une mastopathie bénigne in- CONCLUSION flammatoire chronique, qui survient, essentiellement, chez la femme en période d’activité génitale. Il s’agit d’une affection La mastite granulomateuse est une affection inflammatoire rare: 0,5 % des tumeurs du sein, qui touche les canaux galac- chronique bénigne, rare, dont le diagnostic est histologique. tophoriques proximaux sous-aréolaires. Le traitement y est médical, associant des antibiotiques et Elle a été décrite par INGIER, en 1909, qui la nomma Mastitis anti-inflammatoires; celui chirurgical peut être indiqué dans oblitérant. CHELATE et CUTLER, en 1931, ont proposé la déno- les formes chroniques et pour éviter les récidives mination de mastite à plasmocytes. HAAGENSEN a fait entrer ______cette affection dans une maladie plus générale, qu’il appela MG péri-galactophorique. Le mécanisme etiopathogénique * N. Benachenhou, S. Rebahi, F. Krim, F. Chentouf, H. Guendouz, est la dilatation galactophorique, avec stase des produits de S. Dilem, W.M. Boubnider, sécrétion; puis, rupture mécanique, ou chimique, de l’épithé- service de sénologie, Centre Pierre et Marie Curie – Alger. lium canalaire et déclenchement de la réaction inflamma- toire, au contact des substances galactophoriques agressives. L’hypothèse d’un processus auto-immun est retenue par de Bibliographie nombreux auteurs comme étant la plus vraisemblable. Il s’agit d’une immunité à médiation cellulaire, à type d’hypersensibi- 1. Bhansali. Granulomatous mastitis (A rare presentation). Bombay hospital lité retardée. Journal 2008; Vol.50, n°3: 490-492.2. Sur le plan clinique, plusieurs signes sont décrits, qui s’asso- 2. N. Amrani, M. Khachani, CD. Mounzil, F. BenSaid, H. Dehayni, R. Bezad. Mas- cient diversement. Il peut s’agir d’écoulement mamelonnaire, tite granulomateuse: à propos d’un cas, revue de la littérature 1998;70: 28-30. de rétraction mamelonnaire, douleur, ou tension mammaire, 3. R. Tuli, B. O’Hara, J. Hines, A. Rosenberg. Idiopathic granulomatous mastitis associée à une rougeur localisée, tuméfaction ferme, ou dure, masquerading as carcinoma of the breast: a case report and review of the comme dans notre cas. literature. International Seminars in Surgical Oncology. 2007; 4: 21. Deux formes évolutives sont rapportées: la forme aigue, tra- 4. A. Fletcher, I. Magrath, R. Riddell, I. Talbot. Granulomatous mastitis: a re- duisant une inflammation sévère péri-canalaire et dont le port of seven cases. J Clin. Pathol. 1982; 35: 941-945.

N°74 - Juin 2018 Santé-MAG 13 COMMUNIQUÉ DE PRESSE

Bâle, le 03 juin 2018: (invasive disease-free survival, iDFS, survie sans maladie invasive), par comparaison avec Herceptin et chimiothérapie seuls, dans l’ensemble La Commission européenne homologue Perjeta, médicament de de la population de l’étude.8 Lors de l’analyse primaire, le bénéfice le Roche, pour le traitement postopératoire du cancer du sein HER2-po- plus important du protocole à base de Perjeta a été constaté chez cer- sitif de stade précoce à haut risque de récidive. taines patientes à haut risque de récidive:8 • chez les patientes présentant une atteinte ganglionnaire, le risque • Une nouvelle option thérapeutique importante a été homologuée de récidive, ou de décès, a été réduit de 23% avec le protocole à en Europe, pour les patientes atteintes de cancer du sein HER2- base de Perjeta (HR=0,77; IC à 95%: 0,62-0,96; p=0,019);* positif de stade précoce à haut risque de récidive, dans un • en ce qui concerne les patientes ayant un statut négatif des récep- contexte où l’objectif thérapeutique est la guérison. teurs hormonaux, le protocole à base de Perjeta a réduit de 24% • Sur la base d’une vaste étude de phase III, APHINITY, un haut le risque de récidive, ou de décès (HR=0,76; IC à 95%: 0,56-1,04; risque de récidive est défini comme une atteinte ganglionnaire, p=0,085).* ou un statut négatif des récepteurs hormonaux. • Un traitement d’un an, par Perjeta, Herceptin et une chimiothérapie, Le profil d’innocuité du protocole à base de Perjeta a concordé avec s’est avéré réduire de 23% à 24% le risque de récidive, ou de celui observé dans des études précédentes, avec une faible incidence décès, dans les sous-groupes à haut risque. d’événements cardiaques et aucun élément nouveau, en termes d’in- nocuité.8 Roche (SIX: RO, ROG; OTCQX: RHHBY) a annoncé, aujourd’hui, que la Commission européenne avait homologué Perjeta® (pertuzumab) en Dans le contexte du cancer du sein de stade précoce, le traitement association avec Herceptin® (trastuzumab) et une chimiothérapie (pro- peut être administré avant la chirurgie (traitement néoadjuvant), pour tocole à base de Perjeta), pour le traitement adjuvant (postopératoire) réduire la taille des tumeurs, et après la chirurgie (traitement adju- des patientes adultes atteintes de cancer du sein HER2-positif de stade vant), afin de contribuer à empêcher les récidives.9 Le protocole à base précoce à haut risque de récidive. Ce haut risque est défini comme une de Perjeta est, déjà, homologué dans l’UE, aux Etats-Unis et dans de atteinte ganglionnaire, ou un statut négatif des récepteurs hormonaux. nombreux autres pays, en tant que traitement néoadjuvant.10,11 Grâce Le protocole, à base de Perjeta, doit être administré, au total, pendant à l’homologation pour le traitement adjuvant, les patientes éligibles une année (jusqu’à 18 cycles) dans le cadre d’un protocole complet atteintes de cancer du sein HER2-positif de stade précoce, en Europe, contre le cancer du sein de stade précoce, quel que soit le moment où devraient être traitées par le protocole à base de Perjeta pendant une l’intervention chirurgicale est réalisée. durée totale d’un an, dans le cadre d’un protocole complet contre le Le cancer du sein HER2-positif touche, chaque année, près de 100 000 cancer du sein de stade précoce, quel que soit le moment où l’inter- femmes en Europe.1,2 La majorité de ces cas sont diagnostiqués à un vention chirurgicale a lieu. Le protocole à base de Perjeta est déjà stade précoce, où l’objectif du traitement est la guérison.3,4 Si des avan- homologué aux Etats-Unis et dans plusieurs autres pays, pour le traite- cées significatives ont été réalisées dans le traitement du cancer du sein ment adjuvant du cancer du sein HER2-positif de stade précoce à haut HER2-positif de stade précoce, environ une patiente sur quatre, traitées risque de récidive.10 par Herceptin et chimiothérapie, verra, au final, sa maladie récidiver sur L’association a, également, été homologuée précédemment, pour le le long terme.5 On estime que deux cas, sur trois, de cancer du sein traitement des patientes atteintes de cancer du sein HER2-positif au HER2-positif avancé, résultent d’une récidive, tandis que dans les autres stade avancé, où elle s’est avérée prolonger significativement la survie, cas, il s’agit du diagnostic initial.6 Il n’existe pas de traitement curatif, par comparaison avec Herceptin et chimiothérapie seuls.10,11 lorsque le cancer du sein récidive et atteint un stade avancé. Dans ce Le 30 avril, la Commission européenne a, également, homologué l’utili- cas, le traitement vise à prolonger la vie le plus longtemps possible.7 sation de Perjeta, avec une formulation sous-cutanée (s.c.) d’Herceptin en tant qu’alternative à la co-administration, précédemment homolo- Sandra Horning, MD, Chief Medical Officer et Head of Global Product guée, de Perjeta avec la formulation intraveineuse (i.v.) d’Herceptin.11 Development chez Roche: «Malgré des avancées dans le traitement La formulation s.c. d’Herceptin permet d’administrer ce médicament du cancer du sein HER2-positif de stade précoce, de nombreuses pa- aux patientes en deux à cinq minutes, en l’injectant sous la peau, alors tientes voient, encore, leur maladie récidiver et évoluer jusqu’à un stade que 30 à 90 minutes sont nécessaires avec la formulation i.v. initiale.12 incurable. Dans le contexte du cancer du sein de stade précoce, où le Perjeta agit en association avec Herceptin, pour apporter une double but ultime est la guérison, il est essentiel que nous continuions de tirer inhibition, plus complète, du récepteur HER2, empêchant, ainsi, la parti des traitements existants. L’homologation accordée, aujourd’hui, croissance et la survie des cellules tumorales.13 est une excellente nouvelle, car nous sommes convaincus que le proto- Pour de plus amples informations sur le cancer du sein HER2-positif et cole à base de Perjeta pourra avoir un impact significatif, sur la vie des les objectifs thérapeutiques, consultez notre page consacrée au cancer patientes atteintes de cancer du sein HER2-positif de stade précoce à du sein, sur roche.com. haut risque de récidive. Nous travaillons, sans relâche, avec les Etats * Analyses prédéfinies par sous-groupes, sans ajustement, pour com- membres de l’UE, afin de mettre le protocole à base de Perjeta le plus paraisons multiples. Les résultats sont considérés comme descriptifs. rapidement possible à la disposition des patientes éligibles.» «Certaines patientes atteintes de cancer du sein HER2-positif de stade A propos de l’étude APHINITY8 précoce sont plus susceptibles que d’autres de subir une récidive, mal- gré les traitements disponibles. Perjeta tire parti de l’efficacité que APHINITY (Adjuvant Pertuzumab and Herceptin IN Initial TherapY in nous avons, déjà, observée avec Herceptin et permet aux patientes Breast Cancer, NCT01358877/BO25126/ BIG 4-11) est une étude inter- à haut risque de récidive d’obtenir une réduction cliniquement signi- nationale de phase III à deux groupes, randomisée, menée en double ficative du risque de récidive du cancer du sein, ou de décès, a ex- insu et contrôlée contre placebo, destinée à évaluer l’innocuité et l’effi- pliqué José Baselga, MD, PhD, Physician-in-Chief, Memorial Hospital, cacité de Perjeta, plus Herceptin et chimiothérapie, par comparaison Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Le stade précoce est le seul avec Herceptin et chimiothérapie, à titre de traitement adjuvant, chez contexte dans lequel le cancer du sein HER2-positif est potentielle- 4805 personnes atteintes de cancer du sein HER2-positif de stade ment curable. La disponibilité de nouvelles options thérapeutiques est, précoce opérable. Le critère d’évaluation primaire de l’efficacité, dans donc, une excellente nouvelle, pour les patientes». l’étude APHINITY, est la survie sans maladie invasive, (invasive disease- L’homologation de la commission européenne repose sur les résultats free survival, iDFS) qui, dans cette étude, est définie comme la durée d’une vaste étude de phase III (APHINITY), menée auprès de 4800 pa- de survie d’une patiente sans récidive du cancer du sein invasif, sur tientes atteintes de cancer du sein HER2-positif de stade précoce8, qui quelque site que ce soit, ou le décès, quelle qu’en soit la cause, après ont montré que le protocole à base de Perjeta avait réduit, de manière traitement adjuvant. Les critères d’évaluation secondaires englobent significative, le risque de récidive du cancer du sein invasif, ou de décès l’innocuité cardiaque et générale, la survie globale, la survie sans

14 maladie et la qualité de vie liée à la santé. L’étude continuera de suivre A propos de Roche les patientes pendant dix ans. Au moment de l’analyse primaire, avec un suivi médian de 45,4 mois, Roche est une entreprise internationale à l’avant-garde de la recherche le protocole à base de Perjeta a réduit, de manière significative (19%), et du développement de produits pharmaceutiques et diagnostiques. le risque de récidive du cancer du sein invasif, ou de décès, par com- L’amélioration de la qualité et de la durée de vie des patients, grâce aux paraison avec Herceptin et chimiothérapie seuls, dans l’ensemble de progrès de la science, est au coeur de ses préoccupations. la population de l’étude (HR=0,81; IC à 95%:0,66-1,00; p=0,045). Les Rassemblant des compétences pharmaceutiques et diagnostiques sous estimations des taux d’iDFS ont été, respectivement, de 94,1% contre un même toit, Roche est le leader de la médecine personnalisée, ap- 93,2% à trois ans et de 92,3%, contre 90,6% à quatre ans†, chez les proche permettant de proposer le meilleur traitement possible à chaque personnes traitées par Perjeta, par comparaison avec celles ayant reçu patient. Roche est la plus grande entreprise de biotechnologie, dans le le placebo. Les résultats, par sous-groupes, ont été les suivants: monde, avec des médicaments différenciés dans les domaines de l’onco- logie, de l’immunologie, des maladies infectieuses, de l’ophtalmologie • Sous-groupe avec atteinte ganglionnaire (HR=0,77; IC à 95%: 0,62-0,96)* et des affections du système nerveux central. Roche, est également, le - Estimation de l’iDFS à trois ans: 92,0% contre 90,2% numéro un mondial du diagnostic in vitro, ainsi que du diagnostic histo- - Estimation de l’iDFS à quatre ans: 89,9% contre 86,7%† logique du cancer, et une entreprise de pointe dans la gestion du diabète. • Sous-groupe sans atteinte ganglionnaire (HR=1,13; IC à 95%: 0,68-1,86)* Depuis sa fondation, en 1896, Roche mène des recherches pour prévenir, - Estimation de l’iDFS à trois ans: 97,5% contre 98,4% identifier et traiter au mieux des maladies, et apporter une contribution - Estimation de l’iDFS à quatre ans: 96,2% contre 96,7%† durable à la société. La société vise, également, à améliorer l'accès des • Sous-groupe avec statut négatif des récepteurs hormonaux (HR=0,76; patients aux innovations médicales, en travaillant avec toutes les par- IC à 95%: 0,56-1,04)* - Estimation de l’iDFS à trois ans: 92,8% contre 91,2% ties prenantes concernées. Trente médicaments développés par Roche - Estimation de l’iDFS à quatre ans: 91,0% contre 88,7%† font, aujourd’hui, partie de la Liste modèle de Médicaments Essentiels • Sous-groupe avec statut positif des récepteurs hormonaux (HR=0,86; de l’Organisation Mondiale de la Santé, notamment des antibiotiques, IC à 95%: 0,66-1,13)* des traitements antipaludéens et des anticancéreux, permettant de sau- - Estimation de l’iDFS à trois ans: 94,8% contre 94,4% ver des vies. Pour la neuvième fois consécutive, dans le cadre des Dow - Estimation de l’iDFS à quatre ans: 93,0% contre 91,6%† Jones Sustainability Indexes (DJSI), Roche a été désignée entreprise la plus durable, dans le secteur des produits pharmaceutiques, des bio- Les effets indésirables sévères (grade 3 ou 4) les plus fréquemment technologies et des sciences de la vie. observés, avec le protocole à base de Perjeta, ont été les suivants: Le groupe Roche, dont le siège est à Bâle, Suisse, opère dans plus de numération leucocytaire faible, avec ou sans fièvre, diarrhée, diminu- cent pays. En 2017, Roche comptait, environ, 94 000 employés dans le tion du nombre de certains types de globules blancs, diminution du monde et a consacré 10,4 milliards CHF à la recherche et au dévelop- nombre de globules rouges, fatigue, nausées et vésicules, ou aphtes pement, son chiffre d’affaires s’élevant à 53,3 milliards CHF. Genentech, buccaux. Les effets indésirables les plus fréquents sont les suivants: aux Etats-Unis, appartient entièrement au groupe Roche, qui es,t par diarrhée, nausées, chute des cheveux, fatigue, lésions des nerfs et ailleurs, l’actionnaire majoritaire de Chugai Pharmaceutical, Japon. vomissements. Pour de plus amples informations, veuillez consulter www.roche.com. * Analyses prédéfinies par sous-groupes, sans ajustement, pour com- Tous les noms de marque mentionnés sont protégés par la loi. paraisons multiples. Les résultats sont considérés comme descriptifs. Relations avec les médias au niveau du groupe Roche † L’iDFS à quatre ans a été calculée à partir des données disponibles au Téléphone: +41-61-688 8888 moment de l’analyse primaire, avec un suivi médian de 45,4 mois. e-mail: [email protected] - Nicolas Dunant (responsable du bureau des médias) A propos de Perjeta - Patrick Barth - Ulrike Engels-Lange Perjeta est un médicament qui cible le récepteur HER2, protéine pré- - Simone Oeschger sente à la surface de nombreuses cellules normales et retrouvée en - Anja von Treskow grandes quantités à la surface des cellules tumorales, dans les cancers HER2-positifs.14,15 Perjeta est spécifiquement conçu pour empêcher Références l’appariement (ou dimérisation) du récepteur HER2 à d’autres récep- 1. Wolff AC, et al. J Clin Oncol. 2013;31(31):3997-4013. teurs HER (EGFR/HER1, HER3 et HER4) à la surface des cellules, pro- 2. Organisation mondiale de la Santé. Cancer Fact Sheets. [Internet; cité le cessus dont on pense qu’il joue un rôle dans la croissance et la survie 9 mai 2018]. Disponible à l’adresse: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_ des tumeurs cancéreuses. Il se pourrait, également, que la liaison de cancer.aspx. 3. Cancer Stat Facts: Female Breast Cancer. [Internet; cité le 9 mai 2018]. Dis- Perjeta au récepteur HER2 signale au système immunitaire de détruire ponible à l’adresse: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html. les cellules cancéreuses. 4. Scharl A, et al. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015;75(7):683-91. 5. Slamon D, et al. BCIRG 006 trial. Présenté au: SABCS; 2015 Dec 6-10; San On suppose que les mécanismes d’action de Perjeta et de Herceptin se Antonio, TX, USA. Abstract #S5-04. complètent, car tous deux se lient au récepteur HER2, mais à différents 6. Yardley D, et al. Breast Cancer Res Treat. 2014;145(3):725-34. endroits. On pense que l’association Perjeta, plus Herceptin, entraîne 7. Cardoso F, et al. Ann Oncol. 2017;28(1):16-33. une double inhibition, plus complète, des voies de signalisation HER, 8. Minckwitz G, et al. N Engl J Med. 2017;377:122-31. empêchant, ainsi, la croissance et la survie des cellules tumorales..13,16 9. Johns Hopkins. Neoadjuvant and Adjuvant Chemotherapy. [Internet; cité le 9 mai 2018]. Disponible à l’adresse: http://www.hopkinsmedicine.org/breast_ A propos des médicaments de Roche contre le cancer du sein HER2- center/treatments_services/medical_oncology/neoadjuvant_adjuvant_che- motherapy.html. positif 10. US Food and Drug Administration. Prescribing Information for Perjeta. [In- ternet; cité le 9 mai]. Disponible à l’adresse: https://www.accessdata.fda.gov/ Roche mène des recherches sur la voie de signalisation de HER2 depuis drugsatfda_docs/label/2017/125409s113s118lbl.pdf. plus de 30 ans et s’efforce d’améliorer la santé, la qualité de vie et la 11. Agence européenne des médicaments. Résumé des caractéristiques du survie des patientes présentant un cancer du sein HER2-positif, tant de produit - Perjeta. [Internet; cité le 9 mai 2018]. Disponible à l’adresse: https:// stade précoce que de stade avancé. Le cancer du sein HER2-positif est www.medicines.org.uk/emc/product/2993/smpc. une forme particulièrement agressive de la maladie, qui concerne envi- 12. Agence européenne des médicaments. Résumé des caractéristiques du ron 15% à 20% des patientes.1 Roche a développé trois médicaments produit - Herceptin. [Internet; cité le 9 mai 2018]. innovants, qui ont contribué à faire évoluer le traitement du cancer du Disponible à l’adresse: http://www.ema.europa.eu/docs/fr_FR/document_li- brary/EPAR_Product_Information/human/000278/WC500074922.pdf. sein HER2-positif: Herceptin, Perjeta et Kadcyla® (trastuzumab emtan- 13. Franklin M, et al. Cancer Cell. 2004;5(4):317-28. sine). L’éligibilité au traitement, par les médicaments de Roche ciblant 14. Lewis Phillips G, et al. Cancer Res. 2008;68:9280-90. le HER2, est déterminée par un test diagnostique, qui identifie les pa- 15. Iqbal N and Iqbal N. Mol Biol Int. 2014;doi:10.1155/2014/852748. tientes susceptibles d’en tirer profit, dès que la maladie se déclare. 16. Baselga J and Swain S. Nat Rev. Cancer 2009;9(7):463-75.

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ÉVÈNEMENT

L’objectif est d’institutionnaliser ces activités de dépistage du cancer du sein

Pr Kamel Bouzid * Propos recueillis par Rania Hamdi

Dans cet entretien, le professeur Kamel Bouzid, chef de service sens, dans la gestion de ces moyens. A ce sujet, les plus mauvaises actions de d’oncologie médicale, au Centre Pierre et Marie Curie, estime plus dépistages sont celles initiées par des opportun d’institutionnaliser les opérations de dépistage, au lieu de bureaucrates, dans des soi-disant cam- se suffire d’actions ponctuelles, à des dates symboles. pagnes ponctuelles, comme Octobre rose, par exemple. Santé Mag: Une campagne de dépis- sein et du col de l’utérus a été initié par Sur quels critères, la ville de Biskra a-t- tage du cancer du sein est lancée, sur le ministère de la Santé, de la population elle été choisie ? parrainage du MSPRH et le finance- et de la réforme hospitalière (MSPRH), Biskra a été choisie il y a six ans, parce ment du laboratoire Roche. Comment dans le cadre du plan national cancer. qu’elle offre les compétences idoines, cette opération pourrait-elle amélio- L’objectif de cette démarche est d’insti- dans toutes les spécialités impliquées; rer, à moyen et long termes, la propor- tutionnaliser ces activités de dépistage. notamment, l’imagerie et l’anatomopa- tion du diagnostic précoce ? Une réunion scientifique internationale thologie, avec l’aide d’Alger. aura lieu, à Sétif, le 23 juin, avec, comme De plus, l’association El-Amel-CPMC, Pr Kamel Bouzid: Il convient de distin- thème ‘’prévention et dépistage’’, avec qui est à l’origine de l’opération est, aus- guer le diagnostic précoce, du dépis- le concours du Centre International de si, à l’origine de deux autre opérations tage, qui se fait à un stade asympto- Recherche sur le Cancer. matique. Le diagnostic précoce est réussies, destinées aux employées d’Al- gérie-Télécom et pour l’action en zones réalisé par l’examen clinique de toutes Dépister un cancer du sein à un stade les femmes. rurales précoce, c'est bien. Est-ce que le pays ______••• Le dépistage fait appel à la mam- a les moyens de prendre en charge les mographie, chez les femmes âgées femmes diagnostiquées avec cette * Professeur Kamel Bouzid, entre 40 et 70 ans, tous les deux à maladie ? - Chef de service d’oncologie médicale, trois ans ••• Oui, l’Algérie a les compétences hu- au Centre Pierre et Marie Curie de maines et matérielles, pour prendre en l’hôpital Mustapha Bacha. Un groupe de travail consacré au dépis- charge les patients atteints de cancers. - Président de la Société algérienne tage de trois cancers – colorectal, du Il s’agit, maintenant, de recourir au bon d’oncologie médicale.

N°74 - Juin 2018 Santé-MAG 17 ÉVÈNEMENT

Les formes précoces du cancer du sein représentent plus de 68% des cas

Mme Hamida Kettab * Propos recueillis par Rania Hamdi

Pour la présidente de l’Association El-Amel CPMC, les campagnes de - D’abord, la wilaya a bénéficié d’une opération-pilote de dépistage, en dépistage et surtout, la vulgarisation de l’information, sur les cancers, 2013 et 2014, où 4000 femmes ont donnent des résultats probants, en matière de diagnostic précoce. été dépistées et ces même femmes seront reprises, pour un deuxième Santé Mag: L’association El Amel est D’abord, la femme est inscrite (les ins- dépistage (nous aurons une avan- associée à une campagne de dépis- criptions sont déjà ouvertes et lancées cée, sur les résultats). tage du cancer du sein, soutenue par depuis le 21 Mai 2018, au niveau de - Un grand travail a été fait en amont, Roche et parrainée par le ministère de l’Hôpital Hakim Saadane de Biskra). Elle dans cette wilaya, depuis 2012; à la Santé. Comment est menée cette est programmée, pour l’examen clinique savoir, une grande campagne de campagne, sur le terrain ? et la mammographie (l’examen clinique sensibilisation grand public, sur est fait par les médecins sénologues de Mme Kettab: L’Association El-Amel l’intérêt du dépistage et afin de la wilaya, qui ont été formés au niveau préparer la population à cette opé- CPMC est, effectivement associée, non du CPMC et pour la radiologie, l’équipe pas à une campagne de dépistage; ration. locale travaillera avec les médecins ra- - Une installation des services néces- mais, plutôt, à la première opération diologues du service de radiologie du de dépistage de masse, organisée par saires pour l’opération (sénologie, CPMC, dont le Pr Bendib Salaheddine chirurgie sénologique et oncologie le Comité de dépistage, présidé par le est chef de service. professeur Bendib Salaheddine, parrai- médicale). née par le Ministère de la Santé, de la Les compléments diagnostiques, à - La formation, au niveau du CPMC, Population et de la Réforme hospitalière savoir la micro-biopsie, seront faits sur des équipes de la wilaya de Biskra et soutenue par les laboratoires Roche. place, par les sénologues de la wilaya de (sénologues, chirurgiens, anato- Cette opération est lancée dans la Biskra, formés sur la technique. Les pré- mopathologistes, radiologues et wilaya de Biskra, où toutes les femmes lèvements seront acheminés au service manipulateurs de mammographie). âgées entre 40 et 69 ans, résidentes d’anatomopathologie de la wilaya. dans toutes les communes de cette wi- En matière de prise en charge thérapeu- Globalement, comment évaluez-vous laya, auront droit à un dépistage gratuit, tique, Biskra est dotée d’un service de le dépistage du cancer, en Algérie ? selon les normes internationales, à sa- chirurgie sénologique et d’un grand ser- Le dépistage du cancer du sein, en Al- voir: un examen clinique – une mammo- vice d’oncologie médicale. gérie, vient juste de commencer. Nous graphie avec deux lectures – un com- n’avons pas, encore, de centres dédiés plément par échographie mammaire, si Sur quels critères la ville de Biskra a-t- au dépistage. Justement, les seules nécessaire – et bien-sûr, un suivi et une elle été choisie, pour cette campagne ? opérations de dépistage du cancer du prise en charge complète, pour les cas Le choix de la wilaya de Biskra a été fait sein existantes sont celles menées par positifs. sur plusieurs critères: notre association, depuis 2013. Nous

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avons commencé à Biskra; puis, en 2015, l’entreprise Algérie-Té- lécom a fixé l’objectif d’intégrer le dépistage dans la médecine du travail. L’année suivante, nous avons mené l’opération 1 de dépis- C’est une fierté, pour tage en zones rurales (13 wilayate et 3525 femmes dépistées). l’Algérie, d’avoir participé En 2017, c’était l’opération 2 de dépistage en zones rurales à l’essai clinique UMBHER, (12 wilayate et 3500 femmes dé- sur le Trastuzumab sous-cutané pistées). Le point fort de ces opérations de dépistage est le taux important de participation des femmes. Pr Mohammed Oukkal * Propos recueillis par Tanina Ait Toutes les femmes dépistées posi- tivement ont été prises en charge, dans les délais. Alors, conclusion: Santé Mag: La recherche clinique se déve- Quel est l’avantage de la formule en sous- pour mettre en place un dépistage loppe, en Algérie. En tant qu’expert en cutanée ? et le réussir, surtout, il suffit d’une oncologie médicale, quel est votre point de Cette formulation présente l’avantage bonne organisation et une bonne vue, en l’occurrence ? d’éviter l’hospitalisation à la patiente et coordination entre les services d’être très pratique, dans la mesure où concernés, pour assurer le circuit. Pr Mohammed Oukkal: C’est vrai, nous avons l’injection sous-cutanée ne dure pas plus C’est, exactement, ce que nous de plus en plus d’opportunités de participer de 5 mn, contrairement à la perfusion in- allons faire, pour l’opération de au développement de la recherche médicale, traveineuse, qui peut durer des heures, en Biskra et j’espère pouvoir le géné- en Algérie. hôpital de jour. raliser après, dans les 48 wilayate. Une panoplie d’essais cliniques est proposée par l’industrie pharmaceutique, qui reste le Est-ce que la formule en sous-cutanée est Les cas sont-ils encore diagnosti- moteur principal de la recherche clinique; aussi efficace que l’intraveineuse? néanmoins, nos autorités devraient rac- qués à un état avancé? Pourquoi ? Oui, absolument. Elle est aussi efficace et courcir les délais d’approbation des essais Justement, parmi les résultats cela a été prouvé par une étude de non-in- cliniques, notamment internationaux, pour des campagnes de sensibilisa- fériorité, ayant comparé les 2 présentations permettre la participation des équipes algé- tion menées, depuis 2009, par IV et sous cutanée. les associations, les médias ….et riennes. L’émergence d’un certain nombre de CRO a boosté la participation algérienne les campagnes de dépistage, sur- Est-ce que Trastuzumab en formulation aux essais nationaux et internationaux. tout en zones rurales, qui ont pu sous-cutanée est disponible, en Algérie ? casser les tabous, les cancers du Pour l’heure, nous ne disposons que de la A cet effet, quels sont les nouveaux traite- sein sont, actuellement, diagnos- formule intraveineuse, car la formule sous- ments, dans notre pays, du cancer du sein tiqués à un stade très précoce. cutanée n’a été utilisée, en Algérie, que HER2 positif ? Les formes précoces représentent dans le cadre de l’essai clinique. En Algérie, nous disposons, actuellement, de plus de 68% des cas. Les traite- plusieurs molécules, pour le traitement du ments conservateurs sont de plus Combien de patientes ont bénéficié de cancer du sein Her2 positif. Le plus classique ce traitement, dans le cadre de l’essai cli- en plus pratiqués (enlever juste le est le Trastuzumab en intraveineux, le Lapa- nique? cancer et préserver le sein). tinib par voie orale et les autorités sanitaires Le service d’oncologie médicale du CHU algériennes viennent de donner l’AMM à Béni-Messous a participé avec 16 patientes, La prise en charge des femmes un nouveau traitement anti HER2, qui n’est qui ont bénéficié de la formule sous-cuta- atteintes de cancer du sein, par- pas encore disponible: le Pertuzumab. Pour née, avec des résultats satisfaisants et iden- ticulièrement, est-elle correcte ? le Trastuzumab sous-cutané nous l’avons Pour la prise en charge des femmes tiques à ceux obtenus avec la forme intra- utilisé dans le cadre de l’essai clinique, mais veineuse. atteintes du cancer du sein est plus il n‘est pas encore disponible, en routine. au moins correcte. Pour la chirur- Quand est-ce que d’autres patientes pour- gie et la chimiothérapie, c’est Justement, l’Algérie a participé, dans le impeccable; mais, le problème se raient bénéficiers de la formule sous-cuta- cadre d’un essai clinique international, à la née ? pose toujours, pour les délais d’at- formulation du Trastuzumab en injection tente, pour la radiothérapie, sur- L’essai clinique étant finalisé, nous atten- sous-cutanée; quel est votre sentiment, par dons l’autorisation de mise sur le marché tout et les soins palliatifs et soins rapport à cela ? (AMM), pour faire bénéficier l’ensemble des de confort (gros bras, prothèses, Effectivement, nous avons participé à l’es- patientes avec cancer du sein Her2 positif perruques…) sai clinique sur l’utilisation du Trastuzumab ______sous-cutané et nous avons présenté les ______résultats au Congrès européen sur le can- * Pr Mohamed Oukkal, * Mme Hamida Kettab, cer du sein "11th European Breast Cancer chef de service d’oncologie médicale, présidente de l’Association El Amel Conference (EBCC)"’, qui s’est déroulé à clinique Beau-Fraisier- Alger. CPMC. Barcelone, du 21 au 23 Mars 2018.

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Étude UMBHER étude multicentrique internationale regroupant plusieurs pays, dont l’Algérie, afin d’évaluer le Trastuzumab administré, par voie sous-cutanée, aux patientes suivies pour cancer du sein HER2 positif

Pr Blaha Larbaoui* Propos recueillis par Rania Hamdi

Le Professeur Larbaoui, mités dans le temps (radiothérapie loco- à l’échelle nationale, à moyen et long oncologue, estime que la prise régionale complémentaire, si indication terme. Ceci s’est traduit, clairement, par et un traitement médical adjuvant par la création de plusieurs centres de lutte en charge des cancers, celui chimiothérapie, thérapie ciblée, ou hor- contre le cancer, à travers le territoire du sein en particulier, s’est monothérapie), en fonction des cas. national, afin de rattraper le retard enre- nettement améliorée. De son Le diagnostic précoce du cancer, en gé- gistré autrefois, en matière d’équipe- point de vue, le dépistage néral et du cancer du sein, en particulier, ments de radiothérapie et en mettant, à demeure le fer de lance de cette permettra, certainement, de réduire, de la disposition des praticiens en cancéro- prise en charge, dès lors que les façon significative, la proportion de can- logie et des patients, les traitements les cers avancés de plus de 50% des cas; ce plus innovants (thérapie ciblée et immu- soins sont plus courts et moins qui se traduira par des résultats théra- nothérapie..), que même certains pays coûteux. peutiques meilleurs et à des coûts large- développés ne peuvent offrir à leurs Plus important, encore: le ment moindres, par rapport aux cancers patients, étant donné leur coût élevé. diagnostic précoce offre de avancés, ou métastatiques. Par ailleurs, nous notons, avec un grand grandes chances de guérison. satisfecit, actuellement, l’absence de rup- Comment évaluez-vous la prise en tures de médicaments qu’on a connues charge de ce cancer, en Algérie ? autrefois. Il persiste, certes, quelques Santé Mag: Une campagne de dépistage La prise en charge du cancer, en Algérie, problèmes ponctuels d’approvisionne- de masse du cancer de sein est lancée, s’est nettement améliorée ces dernières ment, qui relèvent beaucoup plus de la sur instigation du ministère de la Santé années grâce, avant tout, à l’engagement gestion. et le groupe pharmaceutique Roche. des pouvoirs publics algériens et à leur Contribue-t-elle, réellement, à réduire tête son excellence le président de la Ré- Une étude récente, à laquelle ont été la proportion du diagnostic de la mala- publique, qui a fait de cette pathologie incluses des patientes algériennes, a die à un stade avancé ? Et à quelle hau- une priorité absolue, en élaborant le Plan conclu, à titre préliminaire, que le Tra- teur ? national cancer. zutuzumab est indiqué dans le cancer Ce dernier trace une politique de soins du sein HER2 positif. Qu'en pensez- Pr Baha Larbaoui: Toute initiative, visant de pointe, en cancérologie, pour prendre vous? Et est-ce un traitement de substi- à améliorer la prise en charge thérapeu- en charge les patients, en leur offrant les tution, ou complémentaire ? tique des cancers, en général et du can- meilleurs traitements disponibles, tout Effectivement, notre Centre de lutte cer du sein (cancer le plus fréquent, dans en mettant en œuvre une stratégie de contre le cancer "Emir Abdel Kader" le monde et en Algérie) en particulier, prévention et de dépistage du cancer, d’Oran a fait partie des centres qui est louable et mérite un engagement de tous, afin de pouvoir diagnostiquer les lésions précancéreuses et les traiter et en même temps, faire le diagnostic du can- cer du sein à un stade très précoce, chez une population de femmes ne présentant aucune symptomatologie clinique; ce qui permettra d’offrir, à ces patientes dia- gnostiquées précocement, des chances de guérison certaine, avec des options de traitement non mutilantes (traitement conservateur du cancer du sein) et des résultats thérapeutiques meilleurs, pour des tumeurs du sein à un stade précoce, avec des caractéristiques tumorales non agressives permettant des traitements li-

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ont participé à cette étude multicentrique internationale regroupant plusieurs pays, dont l’Algérie, afin d’évaluer une nouvelle forme de Trastu- L’Algérie a participé zumab, administrée par voie sous-cutanée, aux patientes sui- à l’étude clinique vies pour cancer du sein HER2 positif, au lieu du Trastuzumab UMBHER, de Roche classique, administré par voie intraveineuse, qui nécessitait une hospitalisation et une lo- gistique thérapeutique (corps médical et paramédical) et une Pr Hassen Mahfouf * Propos recueillis par Tanina Ait durée de traitement plus longue (deux à trois heures), en plus du calcul de doses, pour chaque patiente, en fonction de son poids et sa taille, alors que la nouvelle forme sous-cutanée de Trastuzumab ne nécessite pas d’hospitalisation et peut se faire en hôpital de jour, ou même en ambulatoire, par un corps paramédical formé, avec une posologie standard de 600 mg, en sous-cutanée, pour une durée de traitement très courte (2 à 5 minutes). Les résultats de cette étude à la- quelle des centres Algériens ont pris part, ont été présentés lors de la Conférence européenne du cancer du sein (EBCC), qui a eu lieu à Barcelone, du 21 au 23 Mars 2018. Ces résultats ont démon- tré une efficacité similaire, par rapport à la forme intraveineuse, Santé Mag: Vous avez participé à l’étude de grandes nations, cela fait chaud au cœur. avec moins d’effets secondaires. UMBHER, de Roche; en quoi consiste-t- Ces derniers se résument à elle ? Quel est l’intérêt, précisément, que pré- quelques réactions cutanées mi- sente la formule en sous-cutanée du Tras- Pr Hassen Mahfouf: effectivement, nous tuzumab? nimes au point d’injection, ou de avons participé à l’étude UMBHER, de très rares réactions allergiques L’avantage de la formule en sous-cutanée Roche, après autorisation du ministère de réside dans le gain de temps. cutanées, cédant rapidement la Santé, de la population et de la réforme sous corticoïdes. A partir du moment où les ampoules sont hospitalière. pré-remplies, il n y a pas de préparation L’autosatisfaction des patientes Concrètement, ceci s’est déroulé par l’ap- recevant cette nouvelle forme de à faire ; par ailleurs, on gagne du temps, port de plusieurs CRO, en vue de l’utilisa- dans ce dernier cas, l’injection ne durant Trastuzumab sous-cutanée était tion de Herceptin (Trastuzumab) en sous- totale sur tous les points. que 5 minutes, au lieu de plusieurs heures cutané, pour le traitement du cancer du avec la formule intraveineuse. Nos patientes sont, donc, tou- sein HER2 en situation adjuvante. jours en attente de l’enregistre- On gagne, par la même, en espace, puisqu’il n’y a pas de mobilisation de lits d’hôpital. ment de cette molécule sous sa C’est, donc, un avantage, pour l’Algérie, nouvelle forme d’administration que cette participation ? sous-cutanée, qui va certaine- Quand est-ce que les patientes pourront Oui, bien sûr et en premier lieu, nos pa- prendre ce nouveau traitement ? ment alléger la charge des ser- tientes pourront bénéficier de thérapies in- Nous attendons l’autorisation du MSPRH ; vices d’Oncologie Médicale, en novantes, d’une part et pour nous, en tant mais, toujours est-il que du fait que nous termes d’hospitalisation et ré- que professionnels de la santé, nous nous avons déjà traités 50 patientes, lors de nos duire le coût du traitement, par assurons du bien-fondé de ces nouvelles essais cliniques, nous avons un certain recul, rapport au Trastuzumab intra- molécules, à travers des essais cliniques, en l’occurrence veineux classique d’autre part. ______Enfin, nous tirons une fierté, pour l’Algé- * Pr Blaha Larbaoui, rie, lors de la présentation de nos travaux, * Pr Hassen Mahfouf, chef de service oncologie dans des congrès internationaux ; car, voire chef de service de l’Etablissement Public au CAC Oran notre drapeau flotter au vent, parmi ceux Hospitalier de Rouiba – Alger.

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Le Trastuzumab est comme la colonne vertébrale thérapeutique, dans les cancers HER2 positifs

Pre Hanène Djedi * Propos recueillis par Rania Hamdi

sein HER2 positif. Pouvez-vous nous Elle tranche avec les discours usuels. La professeure Hanène Djedi donnez plus de détails, sur l'étude ? affirme que de plus en plus de patientes se présentent, en première Le cancer du sein Her2+, a longtemps consultation, avec un cancer du sein à un stade précoce. Ce qui réduit été réputé de mauvais pronostic, en le recours aux traitements agressifs, au moment où les chances de l’absence de traitement spécifique anti- survie augmentent sensiblement. Her2; mais, la découverte et l’utilisation, dans la pratique clinique, du Trastuzu- mab, anticorps monoclonal humanisé Santé Mag: Vous administrez le centre la femme, en Algérie. Dans notre ser- anti-HER2, a radicalement modifié l’his- anti-cancer d'Annaba, qui couvre toute vice d'oncologie médicale, il représente toire naturelle et le pronostic en situation la région de l'est du pays. Quelles sont 40% du recrutement, avec plus de 500 métastatique et adjuvante: amélioration les avancées et les difficultés rencon- nouveaux cas, par an. L'incidence est révolutionnaire de la survie sans récidive trées, dans la prise en charge des pa- également croissante, avec un âge rela- et une prolongation de la survie globale. tients ? tivement jeune, aux alentours de 49 ans. Cependant, nous recevons, ces dernières ••• Cela a amené à considérer le Pre Hanène Djedi: L’activité du centre années, de plus en plus des patientes à de lutte contre le cancer d’Annaba a des stades précoces (stade I/II) relevant Trastuzumab comme la colonne ver- démarré, progressivement, à partir de de traitements moins agressifs, avec de tébrale thérapeutique, dans les can- Février 2015; tout d’abord, par le lan- plus grandes chances de guérison: 30 % cers HER2 positifs, utilisé, en Algérie, cement de l’activité du service d’onco- en 2017 vs 5% en 2012. Ce constat posi- depuis plus de dix ans ••• logie médicale (préexistante au sein des tif est, probablement, en relation avec locaux du service d'hématologie), avec l'amélioration de l'accès au diagnostic et L'arsenal thérapeutique anti Her2 l'installation de la pharmacie du centre, au traitement, surtout avec l'ouverture s'est enrichi après, avec le Lapatinib et d'une cellule d'accueil et d'orientation des centre de lutte contre le cancer, la récemment, par l'enregistrement, en et d'une unité d'onco-psychologie, puis sensibilisation de la population géné- Janvier 2018, de deux nouvelles molé- le démarrage de la radiothérapie, avec rale et des professionnels de la santé, cules: le Pertuzumab et le Trastuzumab un plateau technique hypersophistiqué, notamment les médecins-généralistes Emtansine (T-DM1), dont on espère faire l'installation du laboratoire de patholo- et enfin, les RCP, qui raccourcissent le profiter, bientôt, nos patientes. gie et biologie moléculaire, l'ouverture parcours de patientes. Dans le cadre d'une étude internatio- d'un laboratoire de biochimie et bien- Pour les stades localement avancés et nale, nous avons eu l'opportunité de tôt, l'ouverture du service de médecine métastatiques, l'accès aux traitements participer à une étude interventionnelle, nucléaire. innovants, notamment les thérapies sur la forme sous-cutanée du Trastu- Malheureusement, il y a, quand-même, ciblées, a fait que cette pathologie est zumab, avec des résultats préliminaire des difficultés liées, surtout, au nombre devenue une maladie chronique. L'ou- encourageants en matière de qualité croissant de cas, au manque de person- verture d'unités d'oncologie médicale de vie et de satisfaction des patientes nel qualifié et aux contraintes budgé- pratiquement dans chaque wilaya, l'enri- et soignants, en faveur des traitements taires, surtout que notre centre n'est pas chissement du parc de radiothérapie et ambulatoires en cancérologie. Sa nou- autonome. le lancement des soins à domicile, ont velle forme d’administration sous-cuta- été d'un grand apport. née, va, certainement, alléger la charge Le cancer du sein hante, pratiquement, des services hospitaliers toutes les femmes. Quelle est la situa- Une étude récente, à laquelle ont été ______tion, en Algérie ? incluses des patientes algériennes, a * Pre Hanène Djedi, Le cancer du sein est, effectivement, la conclu, à titre préliminaire, que le Tras- présidente de l’Association El Amel , première localisation cancéreuse, chez tuzumab est indiqué dans le cancer du Centre anti-cancer d’Annaba.

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L’après cancer du sein

Par K. Rekai - B. Larbaoui *

INTRODUCTION sont contentes de rentrer; mais, tristes de quitter le personnel soignant. Ainsi, elles doivent trouver de nouveaux repères. Les femmes, qui ont vécu une expérience de cancer du sein, peuvent, encore, compter sur de longues années de vie; L'IMAGE DE SOI certaines seront définitivement guéries, d’autres devront, encore, suivre d’autres traitements complémentaires. Le choix du traitement peut être influencé par l'âge de la Quoiqu’il en soit, le retour à la vie normale reste un challenge, patiente, l'image qu'elle a de son corps, par ses espoirs, ou pour beaucoup d’entre-elles. par ses craintes et par sa position, dans la vie. Par exemple, certaines femmes peuvent opter pour une chirurgie conser- En effet, après avoir affronté les différentes phases de traite- vatrice, avec radiothérapie, plus que pour la mastectomie, ment et de prise en charge du cancer du sein, la patiente et pour des raisons d'image corporelle et d'esthétique. D'autres ses proches éprouvent, encore, souvent, maintes difficultés optent pour la mastectomie et souhaitent que la zone tou- d’ordre psychologique, familial et social. chée soit enlevée, sans considération pour les effets sur leur Une fois le traitement terminé, il est, souvent, difficile de re- image corporelle. Elles peuvent, également, être plus préoc- prendre une vie comme par le passé. Le traitement fini, les cupées par les effets secondaires de la radiothérapie, que par patientes ressentent un certain soulagement d’avoir atteint leur image corporelle. un but; mais, les attentes, concernant le futur, sont omnipré- Le fait de perdre un sein ou, plus encore, les deux seins, est sentes et elles font peur. traumatisant et c’est normal. Dans notre culture, les seins sont considérés comme partie essentielle de la beauté et de À LA FIN DU TRAITEMENT la féminité.

Lutter pour guérir d’un cancer du sein est l’un des plus impor- LA GUERISON tants combats de la vie. Lorsque les traitements se terminent et que la lutte contre la maladie s’arrête, il n’est pas rare de Jamais vraiment guéries ... Les femmes qui ont eu un can- ressentir une grande lassitude et l’arrêt des traitements peut cer du sein doivent être suivies régulièrement et longtemps s’accompagner d’une forme de décompression mentale et après leur sortie de l’hôpital. Ces contrôles ont un caractère d’un état plus ou moins dépressif. aussi angoissant que ceux effectués pendant la maladie. Ils Après leur retour à la maison, les malades, guéries, ou en ont tendance à raviver de douloureux souvenirs: la peur de la rémission, peuvent se sentir isolées et désorientées. La plu- récidive est présente à la moindre douleur, comme si la per- part d’entre-elles voyaient l’hôpital comme un lieu rassurant, sonne avait découvert qu’elle était mortelle. où elles étaient en sécurité. Une fois hors de ses murs, elles Dans ces conditions, il est difficile de se sentir guérie. Il va, peuvent avoir l’impression d’être oubliées, penser que per- souvent, falloir plusieurs examens rassurants, pour que les pa- sonne ne se préoccupe plus de leur santé, qu’il n’y a plus per- tientes voient la maladie s’éloigner et commencent à goûter sonne pour répondre à leurs interrogations et à leurs besoins. aux joies de l’existence; car, souvent, elles connaissent mieux En outre, très souvent, les personnes guéries, ou en rémission, la valeur de la vie.

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LE TRAVAIL LA GROSSESSE

Les femmes qui ont eu un cancer du sein et qui sont en ré- Les études n'ont pas montré de majoration de risque, ni de mission sont, toujours, considérées et mentionnées comme décès, ni de récidive, chez les patientes ayant une grossesse malades, ou personnes atteintes du cancer, comme si elles après un cancer du sein, y compris ceux avec des récepteurs restaient, toujours, dans l’état de malade. hormonaux; et ceci, quel que soit le délai entre la fin du trai- tement et le début de la grossesse. Pour cette raison, revenir au travail est, souvent, angoissant, les anciennes malades craignant que leur poste de travail ne En outre, les données des études confirment qu'il n'y a pas de soit plus adapté, que les collègues les rejettent. Le plus sou- sur-risque de malformation, en cas de grossesse survenant vent, elles se sentent différentes des autres. Elles se sentent, après le traitement d’un cancer du sein. aussi, différentes physiquement. Si, par exemple, la personne Les délais, actuellement proposés, avant d'envisager une a dû subir une ablation, il lui faut intégrer ce changement, grossesse, sont les suivants: cette différence. C’est un véritable travail de deuil. Certaines - Un à deux ans après un carcinome in situ; le vivent de manière douloureuse et d’autres jugent cette - Deux à trois ans après un carcinome invasif avec facteurs expérience plutôt enrichissante. Pour certaines, d’ailleurs, la de bon pronostic (sans atteinte ganglionnaire, grade I de période de rémission, ou la guérison, sont synonymes de re- SBR, HER2neu négatif); gain d’énergie. Cette période amène, parfois, à une remise en - En cas de récepteurs hormonaux positifs (RH+), la lo- question: changement professionnel, réévaluation des prio- gique voudrait d'attendre 5 ans; c'est-à-dire, au terme du rités. traitement hormonal, s'il est proposé; - Trois à quatre ans après un carcinome invasif, sans at- LA SEXUALITÉ teinte ganglionnaire; - Quatre ans au moins, en cas d'atteinte ganglionnaire, car Les changements physiques, liés au traitement et/ ou à la on dispose de très peu de données. Ces délais sont empi- chirurgie, modifient les relations du couple, voire de la fa- riques et tiennent compte de la période de risque des mille (perte de cheveux, cicatrices, difficultés sexuelles). Les rechutes les plus graves, sur le plan métastatique, dont couples ont besoin de temps, pour assimiler ces change- le premier pic survient dans les trois ans qui suivent le ments et réaménager leur vie conjugale. La chirurgie, ou la traitement initial. radiothérapie du sein n'altère pas le désir sexuel en lui-même. Elles n'affectent pas les sensations génitales, la lubrification LA PRISE DE POIDS vaginale, ou la capacité à atteindre l'orgasme. La prise de poids est l’une des préoccupations des patientes. Certaines études récentes ont montré que la plupart des De nombreuses études ont montré que près de la moitié des femmes opérées à un stade précoce du cancer du sein re- femmes, traitées pour un cancer du sein localisé, présentent trouvent un plaisir sexuel normal, environ un an après leur une prise de poids de l’ordre de 3 kg; mais, des prises de poids chirurgie. Elles reconnaissent, alors, avoir une qualité de vie de l’ordre de 8 à 10 kg ne sont pas exceptionnelles. comparable à celle des femmes n'ayant jamais eu de cancer. Les facteurs de risque ne sont pas clairement individualisés, LA CONTRACEPTION mais les patientes recevant une chimiothérapie semblent plus concernées; en particulier, avant la ménopause. De plus, l'an- Le mode de contraception, après les traitements, sera diffé- xiété favorise le grignotage. Le retour à la vie normale doit rent, en raison de l'hormono-dépendance du cancer du sein. s'accompagner de bonnes habitudes alimentaires et d'une Les pilules œstro-progestatives habituelles sont formelle- bonne hygiène de vie. ment contre-indiquées. Les pilules ne contenant qu'un progestatif font baisser le taux L’ACTIVITÉ SPORTIVE d'estradiol, mais contiennent une dose forte de progestatifs, incitant à la prudence. C'est une aide, pour la resocialisation. Il faudra éviter les mou- Les minipilules contenant un progestatif incitent à une grande vements brutaux, qui sollicitent trop l'épaule et le bras du prudence, car une hyper-estrogénie induite est, parfois, dé- côté du sein traité, le risque étant l'apparition d'un lymphœ- tectée. dème du bras.

Les stérilets: une étude, portant sur 17 360 finlandaises, a Les meilleurs sports sont la marche et la natation. Ils aideront montré l’absence d’impact des stérilets, sur l’incidence du à reprendre confiance en soi. Toutes les études confirment les cancer du sein. bienfaits de la reprise d’une activité physique, après la fin du D'autres études ont révélé l'absence de différence entre les traitement, sur les paramètres physiologiques, la composition dispositifs intra-utérins libérant du lévonorgestrel (DIU-LNG) corporelle, les fonctions physiques et psychologiques et la et ceux au cuivre. qualité de vie.

Le DIU-LNg est contre-indiqué. Recommandations: Le DIU au cuivre est une option et certains spécialistes re- commandent de le placer; d’autant plus tôt que la patiente 1- L’ACCOMPAGNEMENT PAR DES PSYCHO-ONCOLOGUES: est jeune et la fonction ovarienne est vite rétablie, après la Ils proposent différentes manières d’encadrer la patiente, la chimiothérapie, avant 40 ans. famille et les proches.

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• L’accompagnement individuel: un entretien individuel Bibliographie permet au patient de parler, au psycho-oncologue, de sa vie personnelle. 1- Arora, N.K., Weaver, K.E., Clayman, M.L., Oakley-Girvan, I., Potosky, A.L. Divers thèmes peuvent y être abordés, notamment le (2009). Physicians’ decision-making style and psychosocial outcomes among devenir de la personne et la peur du risque de récidive cancer survivors. Patient Education and Counseling, 77, pp. 404-412. et les problèmes de réinsertion socio-professionnelle. Les 2- Canosa R., (2010), After treatment Ends: Tools for the Adult Cancer Survivor, groupes, ouverts à tous, permettent d’établir des liens, de in http://www.cancercare.org partager des expériences, et de se sentir moins seul. Un 3- Delage M., Zucker J., (2009), Qu’en est-il du sentiment de guérison, chez le soutien psychologique adapté peut aider les anciennes jeune adulte atteint d’un cancer, dans l’enfance, ou dans l’adolescence ? Psy- malades à intégrer tous les bouleversements physiques et cho-oncol, 3, pp. 226-31. psychologiques engendrés par la maladie. 4- Doyle N., Kelly D. (2005) « so what happens now? » Issues in Cancer survival and rehabilitation. Clinical effectiveness in Nursing, 9, pp. 147-153. 2- L’ACTIVITE PHYSIQUE: aide à mieux se sentir, à reprendre 5- Dufranc, C. (2006), Vivre après un cancer: le régime de la double peine. confiance en soi et à maîtriser son stress. Elle est, donc, béné- Revue Francophone de Psycho-Oncologie.n°2, pp.102-108. fique pour les personnes ayant souffert d’un cancer du sein, si elles s’en sentent la force. 6- Flemish Cancer Registry Network – Cancer incidence and survival in Flan- ders 2000-2001. In http://www.tegenkanker.net/uploa de dfiles/Kankerregis- Pour les personnes ayant subi une mastectomie, certaines tratie/Kankerincidentie/2000-2001.pdf. associations sportives proposent des sports adaptés. Si la pratique d’un sport est impossible, il existe des activités 7- Fondation contre le Cancer, in http://www.cancer.be plus douces comme le yoga et la relaxation. 8- Jenkins, J. (2006). Survivorship: Finding a new Balance. Seminars in Onco- L’activité physique est envisagée comme un moyen non- logy Nursing, 22 (2), pp 117-125. pharmacologique de combattre les effets psychologiques et 9- Libert Y., Merckaert I., Deraedt S., Deprêtre M., Razavi D., (2010), Aider à vivre physiologiques du traitement du cancer. Des études qualita- après un cancer: Les proches, aidants principaux: difficultés et souhaits d’aide, tives et quantitatives ont montré que l’activité physique aug- Oncologie pratique, Part. 4, 2, pp. 237-251. mente la forme physique, pendant et après le cancer. 10- Awada A., Boogaerts M., Bosly A., Bron D., De Grève J., Dirix L., Fillet G., Germonpré P., Humblet Y., Van Belle S., Van Cutsem E., (2007), Livre Blanc: La 3- DES ASSOCIATIONS D’ANCIENNES PATIENTES et de béné- prise en charge du cancer en Belgique: relever les défis de demain, in http:// voles peuvent apporter leur soutien, grâce à leur expérience www.sante sports.gouv.fr/IMG/pdf/Synthese_plan_cancer_2009_2013.pdf et leurs contacts. 11- Machavoine, J.-L., Bonnet V., Leichtnam-Dugarin L., Dolbeaut S., et al. (2006), Vivre pendant et après un cancer: Information à l’usage des personnes 4- LES GROUPES DE PAROLE ET LES FORUMS de discussion, malades et de leurs proches. Bulletin du cancer, vol. 94, no2, p. 203-211. sur Internet, sont, aussi, de riches sources d’informations. 12- Mayer D., Terrin N., Kreps G., Menon U., McCance K., Parsons S., Mooney K., (2007), Cancer Survivors information seeking behaviors: a comparison of 5- LE MEDECIN, LE DIETETICIEN, ou le psycho-oncologue, survivors who do and do not seek information about cancer, Patient Education peuvent aider les anciens malades à trouver des solutions and Counselling, n° 65, pp. 342-350. adaptées concernant leur alimentation. 13- McCabe MS., Jacobs L., (2008), Survivorship care: models and programs. Les compléments alimentaires, les propriétés des nutriments, Seminars on Oncology Nursing, 24 (3), pp. 202-207. feraient d’eux d’excellents moyens de prévenir le cancer. 14- Narsavage, G., Romeo, E. (2003). Education and Support Needs of Younger Le rôle des plantes est encore moins clair que celui des com- and Older cancer Survivors. Applied Nursing Research, 16, pp. 103-109. pléments alimentaires. Certaines seraient considérées comme 15- Plancancer20092013, in possibles agents d’inhibition du cancer, comme le curcuma, le http://www.santesports.gouv.fr/IMG/pdf/Synthese_plan_cancer_2009_2013.pdf ginseng et le thé vert; l’utilisation de plantes est, toujours, un 1819 Plan national cancer (2008-2010), In http://www.cancer.be sujet de controverse. 16- Rowland JH. (2008), Cancer survivorship: rethinking the cancer control continuum. Seminars in oncology nursing; 24(3): pp. 145-52. CONCLUSIONS 17- Sagar, S. M., Lawenda, B. D. (2009), the role of integrative oncology in a ter- tiary prevention survivorship program. Preventive Medicine., n°49, pp. 93-98. A l’heure actuelle, le cancer sein n’est plus une fatalité ! Non seulement les activités de dépistage et la précocité du dia- 18- Soum-Pouyalet, F., Hubert, A., Dilhuydy J.-M., Kantor, G. (2005), Prise en gnostic réduisent considérablement le nombre de nouveaux compte de l’entourage des patients atteints de cancer: un aperçu mondial des programmes et des actions d’information et de soutien. Oncologie, 7, pp. 323- cas; mais, les multiples progrès thérapeutiques permettent à 328. de nombreuses personnes, atteintes par un cancer du sein et traitées, d’espérer encore vivre de longues années. 19- Van Weert, E., Hoekstra-Weebers J., May A., Korstjens I., Ros W., van der Schans C., (2008), The development of an evidence-based physical self-mana- Mais, pour ces survivantes du cancer, le retour à la vie nor- gement rehabilitation programme for cancer survivors. Patient Education and male n’est pas, toujours, aisé. Counseling. N°71, pp. 169-190.

20- Van Weert E., Hoekstrat-Weebers J., Grol B., Otter R., Arendzen H., Pos- La prise en charge d’une patiente, ayant survécu au cancer tema K., Sanderman R., vander Schans C., (2005), A multidimensional cancer du sein, ne doit pas, simplement, se limiter à tout faire pour rehabilitation program for cancer. Journal of psychosomatic research, 58, pp. éviter une rechute. Il s’agit, véritablement, de l’accompagner 485-496. vers une nouvelle vie ! 21- Zelek, L., Bouillet, T., Latino-Martel, P., Pecollo, N., Barrandon, E., Czerni- ______chow, S., Galan, P., & Hercberg. S. (2010).

* K. Rekai - B. Larbaoui, Mode de vie et cancer du sein: quels conseils, pour la prise en charge de l’après- cancer ? Oncologie, 12, pp. 289-297. CAC Oran

N°74 - Juin 2018 Santé-MAG 25 An Open-Label, Multinational, Phase IIIb Study to Evaluate Patient Satisfaction, Safety and Efficacy of Subcutaneous Administration of Trastuzumab in Patients with HER2-Positive Early Breast Cancer in Adjuvant/Neo-Adjuvant Setting (ML28851)

I. Çiçin 1, M. Oukkal 2, H. Mahfouf 3, A. Mezlini 4, B. Larbaoui 5, B.A. Slim 6, R. Uslu 7, H. Errihani 8, K. Alsaleh9, R. Belbaraka 10, M. Ozguroglu 11, B. Goktas 12 1 Trakya Uni. Faculty of Medicine, Medical Oncology, Turkey; 2 Centre Anti Cancer Beau-fraisier, Service d'oncologie médicale, ; 3 Centre hospitalo-univerisitaire de Rouiba, Service d'oncologie médicale, Algeria; 4 Institut Salah Azaïz, Service de Médecine Carcinologique, Tunisia; 5 EHS Oncologie Emir Abdelkader Oran, Service d'Oncologie Médicale, Algeria; 6 Farhat Hached Hosp., Oncology department, Tunisia; 7 Ege Uni. Medical Faculty, Medical Oncology, Turkey; 8 Institut National D'oncologie Sidi Med Benabdellah, Medical Oncology, Morocco; 9 King Khaled Uni. Hosp., Oncology, Saudi Arabia; 10 Centre Hospitalier Universitaire Mohamed VI, Oncologie-Hématologie, Morocco; 11 Istanbul Uni. Cerrahpasa Medical Faculty Hosp., Medical Oncology, Turkey; 12 Roche Pharmaceuticals ÉVÈNEMENT

Revue de la littérature, sur l’effet protecteur des hormones sexuelles, sur le risque de survenue et de mortalité, par un lymphome malin (lymphome hodgkinien, non-hodgkinien et myélome multiple)

Par F. Talbi, S. Ghettas, K. Djouadi, F. Z. Ardjoun *

Résumé Le LH, comme les autres types de lymphomes, est en nette de nombreuses enquêtes épidémiologiques ont étudié progression, dans notre pays, depuis 2000, se stabilisant l’effet des hormones stéroïdes, sur le risque de survenue autour de 250 cas, par an. Dans une étude multicentrique, d’une hémopathie maligne et en particulier, d’un lymphome publiée par N. Boudjerra, s’étalant sur une période de 9 ans (hodgkinien (LH), non hodgkinien (LNH) et myélome (1993-2002), 4.032 cas de lymphomes ganglionnaires ont été multiple (MM)). Les résultats de ces études de type cas- rapportés, dont 2.309 cas de LH; ce qui place cette patholo- témoins sont contradictoires; néanmoins, certaines d’entre gie en nette prédominance, par rapport aux LNMH ganglion- elles incriminent ce paramètre, dans la physiopathologie de naires. L’incidence nationale est estimée, d’après MT Abad, ces hémopathies lymphoïdes, expliquant leur prédominance, à 1,8 cas pour 100.000 habitants. Cette pathologie touche, chez les patients de sexe masculin (avec un pic de fréquence préférentiellement, le sujet jeune, avec un pic de fréquence entre 2030- ans). Cependant, le rôle de la parité est difficile à avant 30 ans. [3, 4] interpréter, en raison de l’introduction de biais de confusion; en particulier, la classe sociale. En revanche, l'incidence de Quels sont les facteurs qui interviennent dans la physio-pa- cette affection, les résultats cliniques et expérimentaux, qui thogénie des lymphomes ? ne devraient pas être influencés par ce facteur (entre les L’immunosuppression, qu’elle soit congénitale, ou acquise deux sexes), confirment l’effet protecteur des hormones (sida, traitement immunosuppresseur), paraît favoriser la sexuelles, dans la survenue d’un lymphome, chez la femme. [1] survenue de lymphomes non hodgkiniens. De plus, certains RAPPEL virus bien connus, comme le virus d’Epstein-Barr et le HT- LV-I, semblent jouer un rôle, dans la genèse des lymphomes; Les lymphomes non-hodgkiniens représentent un groupe d’autres, plus récemment décrits, comme le HHV8 et le virus de tumeurs malignes, dont le taux d’incidence est en forte de l’hépatite C, pourraient, également, être impliqués. [2]. En hausse, dans tous les pays du monde, depuis les dernières effet, le rôle oncogène del’EBV est admis dans plusieurs décennies. Selon Catherine Chassagne-Clément, c’est l’un pathologies tumorales, comme le lymphome hodgkinien, le des cancers dont l’accroissement est le plus important, avec lymphome de Burkitt, les lympho-proliférations post-trans- une augmentation de l’incidence de l’ordre de 60%, depuis plantation, ou les carcinomes du le début des années 1970, aux Etats-Unis et une élévation de nasopharynx (fig.1). On retrouve une clonalité du virus, dans l’incidence annuelle d’environ 3 à 4%. Si l’amélioration des les cellules de Reed Sternberg, (fig.2) des différents sites at- connaissances histo-pathologiques et des moyens diagnos- teints, chez un même patient; mais aussi, au cours de l’évolu- tiques, ainsi que la meilleure tenue des registres et le vieillis- tion de la maladie; ce qui suggère un rôle important du virus, sement de la population semblent pouvoir être partiellement dans la pathogenèse du lymphome [5]. D’autres virus sont impliqués, aucun facteur étiologique ne permet, à lui seul, impliqués dans la genèse de différentes proliférations lym- d’expliquer cet accroissement. [2] phoïdes. (Tableau I)

Antigènes codés par des protéines virales

Virus Tumeurs Antigènes associés EBV Lymphome de Burkitt EBNA-1 Lymphome de Hodgkin EBNA-1 Lymphome nasopharyngé LMP-1, LMP-2a, LMP-2b Lymphome T Lymphome immunoblastique chez des sujets immuno- EBNA-1,2,3, protéine leader EBNA déprimés LMP-1, LMP-2a, LMP-2b

HTLV-1 Lymphome de l'adulte à cellules T Gag, en velope, reverse-transcripase intégrase, protéase, tax, rex

HHV-8 Sarcome de Kaposi Similaires à des protéines de latence et tardives de EBV et HVS Lymphome diffus primitif Pre-S, HbsAg, HbeAg, HbcAg, HbxAg, polymérase Carcinome hépatocellulaire

HCV Carcinome hépatocellulaire Core, Enveloppe 1 et 2, NS2, NS3, NS4 et NS5 HPV Néoplasie cervical intraépithelial E1, E2, E4, E5, E6, E7, L1 et L2 Carcinome de cerveau E6 et E7

Tableau 1

28 Santé-MAG N°74 - Juin 2018 ÉVÈNEMENT

Selon les auteurs, le statut hormonal semble, lui aussi, jouer Qu’est-ce qui prouve l’implication des hormones sexuelles, un rôle important dans la pathogénèse des lymphomes, ex- dans la lymphomagenèse ? pliquant les variations de leur taux d’incidence, en fonction Dans le monde, l’incidence du lymphome non-hodgkinien de l’âge et du sexe. (LNH) a connu une tendance à la hausse. Son étiologie, bien En effet, l’épidémiologie descriptive du LH illustre, clairement, que largement inconnue, peut être associée aux hormones la variation de l'incidence de cette affection, en fonction des sexuelles. Il a été démontré que les taux d'incidence du LNH caractéristiques cliniques des patients, avec une prédomi- sont, généralement, plus élevés chez les hommes, que chez nance du type 2 histologique (scléro-nodulaire: SN), chez le les femmes. En dehors de leur rôle dans la fonction endocri- sujet jeune (de moins de 30 ans): cette donnée est confir- nienne, les hormones sexuelles jouent, également, un rôle mée par de multiples études nationales et internationales [3, dans la régulation du système immunitaire et pourraient, 6]; ce qui sous-entend la présence de sous-groupes étiologi- donc, être impliquées dans la lymphomagenèse [14]. quement distincts de LH [6]. L’implication des hormones sté- roïdes, dans la lymphomagénèse a été évoquée par de nom- Il est plausible d'établir une relation entre les facteurs repro- breux auteurs [6-9]. D’après Glaser, l’incidence du LH varie en ductifs et le risque de mortalité du LNH, puisque les taux sé- fonction du statut matrimonial et de la parité (avec un effet riques d'œstrogènes peuvent augmenter d'environ 100 fois, protecteur de la multiparité). Parmi les études portant sur ce pendant la grossesse. Des taux élevés de ces hormones sont thème, deux ont retrouvé une corrélation négative entre la associés à une sécrétion réduite d'interleukine-6. En effet, multiparité et le risque de survenue d’un LH; mais, d’après il a été démontré que les patients, atteints de lymphome Kravdal, cet effet se limite au type 2 histologique. Dans ce diffus à grandes cellules, avaient des taux de réponse au contexte, Erlyn [10] a montré que les caractéristiques sociodé- traitement et de survie sans maladie fortement corrélés aux mographiques influaient sur le stade de la maladie. Dans une taux sériques d'interleukine-6, qui représente, de ce fait, un étude portant sur n= 7343 LH, l’impact du statut matrimonial facteur pronostique indépendant [1]. est corrélé d’une manière très significative au stade avancé de ce type de lymphome (un pourcentage plus faible de cas Quelles sont les différentes hémopathies associées aux étant observé chez les patients mariés: p=.0042. [3, 9-13] hormones stéroïdes ? Parmi les études ayant étudié la corrélation entre le statut hormonal et le risque de LNH, celle réalisée par Chen B, qui a porté sur une population exhaustive, incluant 1 292 462 parturientes. Au total, 412 décès suite à un LNH ont été enre- gistrés/34 980 246 années-personnes de suivi. Le taux de mortalité était de 1,18 cas par 100 000 personnes-années. Un âge plus avancé, à la première naissance (> 23 versus <23 ans), était associé à un risque accru de mortalité par ce type de lymphome (Hazard Ratio ajusté = 1,41; IC à 95% = 1,13-1,75). Après ajustement de l'âge, à la première nais- sance, le risque diminue de 26%, pour les femmes ayant eu 2 accouchements et de 29%, pour celles ayant eu 3 accou- chements, ou plus, respectivement. La tendance à la baisse de la mortalité, ajustée sur la mortalité des LNH, était sta- tistiquement significative, pour une parité croissante (p = 0,05). Ainsi, selon cette étude, le risque de décès (par LNH) diminue de 07% (pour chaque naissance supplémentaire; de ce fait, ces résultats indiquent, clairement, que l'augmenta-

Fig.1: Forme historique de lymphome tion de la parité est associée à une diminution du risque de mortalité par le LNH. De plus, une association linéaire entre l'âge avancé à la pre- mière grossesse et le risque de survenue de ce type de lym- phome a été établie par certains auteurs. [15]

Des données similaires ont été rapportées concernant le LH. Selon une étude observationnelle, conduite par Kravdal, in- cluant 1,3.106 hommes et 1,3.106 femmes, n= 1136 cas de LH ont été diagnostiqués (695 hommes et 441 femmes), pen- dant la période de suivi. L’incidence du LH était corrélée de manière négative à la parité. Chez les hommes, le risque de développer un LH était plus élevé que celui observé chez les femmes nullipares. De plus, il semblerait, que l’effet protec- teur de la procréation pourrait disparaître avec l’allongement du temps écoulé depuis l'accouchement. En outre, l’effet net de l'âge de la première grossesse représente un facteur très important dans la genèse du LH [12]. Les auteurs attestent que le risque de survenue d’un LH est accru chez les patientes qui [9] Fig.2: Cellule de Reed Sternberg ont eu leur première grossesse après 45 ans.

N°74 - Juin 2018 Santé-MAG 29 ÉVÈNEMENT

Une autre étude, dirigée par Glaser, a inclus 312 cas et 325 Références bibliographiques témoins, confirme que le risque de LH était corrélé à la durée d’utilisation des contraceptifs oraux (t 5,3 ans) (<2,2 ans); 1. Preti HA, Cabanillas F, Talpaz M, Tucker SL, Seymour JF, Kurzrock R: Pro- l'endométriose et les kystes ovariens n'étaient pas associés, gnostic value of serum interleukin-6 in diffuse large- cell lymphoma. Ann Intern Med 1997, 127(3):186-194. dans cette étude, au risque de LH. [16] 2. Chassagne-Clément C: Le myélome multiple (MM) a, lui aussi, été identifié comme Epidémiologie des lymphomes malins non hodgkiniens: données actualisées. une néoplasie lymphoïde, dont la physio-pathogénie implique Bulletin du Cancer 1999, 86(6):529-536. les hormones sexuelles. Dans une étude cas-témoins, menée 3. Abad M: Epidémiologie de la maladie de Hodgkin, en Algérie-Période dans le nord de l'Italie, portant sur des femmes présentant un 2008-2012. Revue Algérienne d'Hématologie 2014, LH histologiquement confirmé (n = 68), un lymphome non- 10-11:6-11. hodgkinien (LNH) (n = 180) et un myélome multiple (MM) (n = 71) et 448 témoins admis dans les hôpitaux pour des affec- 4. N. B: Epidémiologie des lymphomes malins non hodgkiniens Revue Algé- rienne d'Hématologie 2013. tions aiguës, non néoplasiques, non immunologiques et non gynécologiques. Le risque de développer ces hémopathies 5. Salmeron G: Physio-pathogénie du lymphome de Hodgkin. Hématologie est étroitement lié au nombre de grossesses, aux antécédents 2010, 16:253-259. d’avortement, aux nombres d’accouchement et en particulier, 6. Engert A, Younes A, SpringerLink (Online service): Hodgkin Lymphoma à l’âge de la première grossesse. [8] A Comprehensive Overview. In: Hematologic Malignancies. 2nd edn. Cham: Springer International Publishing: Imprint: Springer, 2015: XV, 437 p. 482 illus., 450 illus. in color. online resource. Le lymphome T, de même que les autres hémopathies, est étroitement lié au profil hormonal, selon l’étude Epilymph 7. Zwitter M, Žakelj MP, Košmelj K: A case-control study of Hodgkin's disease and pregnancy. British Journal of Cancer 1996, 73:246. (étude cas-témoins multicentrique, réalisée dans six pays européens, sur une période de 7 ans (1998 -2004). Une ré- 8. Tavani A, Pregnolato A, La Vecchia C, Franceschi S: A case- control study of reproductive factors and risk of lymphomas and myelomas. Leukemia duction du risque de 29% est observée, pour les tumeurs à research 1997, 21(9):885-888. cellules T matures, chez les femmes multipares. Le rôle des contraceptifs oraux (CO) a été confirmé dans cette étude: un 9. Lambe M, C Hsieh C, Tsaih S, Adami J, Glimelius B, O Adami H: Childbearing and the risk of Hodgkin's disease, vol. 7; 1998. risque plus élevé, pour une utilisation à court terme des CO (<5 ans) est noté, pour les lymphomes à cellules B matures (le 10. Smith. EC: Association between Insurance and Socioeconomic Status and Risk of Advanced Stage Hodgkin Lymphoma in Adolescents and Young lymphome diffus à grandes cellules B et les lymphomes folli- Adults. Cancer 2012:6179-6185. culaires), comparés aux patientes n’ayant pas bénéficié de ce type de contraception. [17] 11. Sally L, Glaser T. E, Chang A. C, Clarke, Theresa, Keegan. H: Epidemiology In: Hodgkin Lymphoma A Comprehensive Overview. Volume 2, 2d edn. Edited by Andreas Engert, Younes. A. New York (USA): Springer Cham 2015: 32-33. CONCLUSION 12. Kravdal O, Hansen S: Hodgkin's disease: the protective effect of childbea- ring. Int J Cancer 1993, 55(6):909-914. Le statut hormonal influence, d’une manière significative, le risque de survenue d’un lymphome malin et conditionne 13. Glaser SL: Reproductive factors in Hodgkin's disease in women: a review. Am J Epidemiol 1994, 139(3):237-246. son évolution, puisqu’il représente, selon certaines études, un facteur de risque indépendant. L’effet protecteur des hor- 14. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, Thun MJ: Cancer statis- tics, 2008. CA Cancer J Clin 2008, 58(2):71-96. mones sexuelles a été établi par de nombreuses méta-ana- lyses, quoique cet effet semble limité à certains sous-types 15. Chen BK, Yang CY: Parity, Age at First Birth, and Risk of Death from Non- histologiques (type scléro-nodulaire du LH). Les études Hodgkin’s Lymphoma: A Population- Based Cohort Study in Taiwan. Int J Environ Res Public Health 2015, 12(8):9131-9140. épidémiologiques doivent, donc, tenir compte de ces diffé- rents paramètres, afin d’attirer l’attention des praticiens sur 16. Glaser SL, Clarke CA, Nugent RA, Stearns CB, Dorfman RF: Reproductive factors in Hodgkin's disease in women. les populations jugées à haut risque, qui doivent bénéficier d’une surveillance rapprochée et d’explorations poussées, en American journal of epidemiology 2003, 158(6):553-563. présence de signes généraux, ou d’adénopathies d’évolution 17. Costas L, Casabonne D, Benavente Y, Becker N, Boffetta P, Brennan P, Coc- chronique co P, Foretova L, Maynadie M, Staines A et al: Reproductive factors and lym- ______phoid neoplasms in Europe: findings from the Epilymph case-control study. * F. Talbi, S. Ghettas, K. Djouadi, F. Z. Ardjoun, Cancer Causes Control 2012, 23(1):195-206. Hôpital central de l’armée – Alger.

30 Santé-MAG N°74 - Juin 2018 ÉVÈNEMENT

La nouvelle classification internationale des maladies, enfin, publiée

L’Organisation mondiale de ce nouveau texte "rend mieux compte A quoi sert la CIM ? des données relatives à la sécurité des la santé (OMS) publie, ce 18 soins; ce qui permettra d’identifier et de Cette classification "sert de base, pour juin, sa nouvelle Classification réduire des événements inutiles, poten- établir les tendances et les statistiques internationale des maladies. tiellement préjudiciables à la santé (par sanitaires, partout dans le monde, et exemple, un flux des tâches non sécu- contient, environ, 55 000 codes uniques risé)". pour les traumatismes, les maladies et Parmi les nouveautés attendues, l’ajout La nouvelle CIM comporte, en outre, les causes de décès", rappelle l’OMS. du trouble lié aux jeux vidéo, à la sec- de nouveaux chapitres, dont un sur la "Elle fournit un langage commun, grâce tion sur les addictions. Publiée, pour la médecine traditionnelle. "Alors que des auquel les professionnels de la santé première fois, sous format électronique, millions de personnes y ont recours dans peuvent échanger des informations sa- la nouvelle mouture de la Classification le monde, elle n’avait jamais été réperto- nitaires, partout dans le monde". internationale des maladies (CIM-11) riée, dans ce système", souligne l’OMS. vient d’être rendue publique, ce 18 juin, "Un autre nouveau chapitre est consa- A noter: La version de ce 18 juin sera par l’OMS. Cette version "reflète les pro- cré à la santé sexuelle, qui recouvre des présentée à l’Assemblée mondiale de la grès de la médecine et les avancées de la affections auparavant classées ailleurs, Santé, en mai 2019, pour adoption par science", souligne celle-ci. comme l’incongruence de genre, clas- les États Membres. sée, jusqu’alors, avec les troubles men- Elle entrera, ensuite, en vigueur le 1er Antibiorésistance, transsexualisme et taux, ou décrite différemment". Cette janvier 2022. addiction aux jeux vidéo évolution implique le maintien du trans- sexualisme dans une liste de maladies, "La classification publiée, aujourd’hui, "Par exemple, les codes relatifs à la ré- mais en dehors de la section des affec- est un aperçu préalable, qui aidera les sistance aux antimicrobiens sont plus tions mentales. pays à planifier leur utilisation de la étroitement alignés sur le Système Enfin, "le trouble du jeu vidéo a été nouvelle version, à en établir des tra- mondial de surveillance de la résistance ajouté à la section sur les troubles de ductions et à former les professionnels aux antimicrobiens (GLASS)". De plus, l’addiction". de la santé", précise l’OMS

Santé-MAG 31 ÉVÈNEMENT

L’asepsie au cabinet dentaire: le maillon faible, dans la contamination

Par Pr R. Lattafi, Dr S. Benlahreche, Dr S. Grine, Dr Y. Nedjar, Dr F. Zitouni *

I. INTRODUCTION La peur d’aller chez le dentiste existe, depuis toujours. Le fait d’avoir conscience du risque infectieux augmenterait ce sen- La cavité orale, située au carrefour aéro-digestif, constitue timent. Mais, le patient connait-il, réellement, le degré de ce une zone d'échanges privilégiée entre le corps humain et le risque ? milieu environnant. Elle héberge une diversité infinie de mi- De plus, le patient se sent majoritairement exposé à ce risque, cro-organismes. Bien que la plupart soient des espèces com- lorsque le dentiste réalise des soins; c’est-à-dire, lors de l’uti- mensales, inoffensives, qui permettent un équilibre de la flore lisation de matériel. En effet, aucun patient n’est en mesure buccale, il n’en reste pas moins que d’autres sont, ou peuvent de vérifier si la stérilisation a été réalisée correctement; ce qui devenir des pathogènes. En effet, un grand nombre d’orga- peut engendrer un doute. Donc, faut-il le rassurer ? Et si oui, nismes peut se transmettre par le sang et la salive, lors des par quel moyen ? soins dentaires, exposant, ainsi, le personnel soignant et le patient à la transmission de germes et à un risque infectieux II. EPIDEMIOLOGIE potentiel. Cependant, le risque de transmission d’agents infectieux, Les maladies virales restent le meilleur exemple à évoquer, à l’occasion des soins, n’est pas limité aux établissements pour mieux comprendre le degré de ce risque, à leur tête hospitaliers. Ce risque existe, aussi, dans les cabinets pri- l’hépatite B. Aux USA, en 1995, il a été enregistré, sur 500 vés, même si son importance quantitative est plus difficile médecins-dentistes contaminés par le VHB, 1.75% de géné- à évaluer. ralistes et 9.7% de spécialistes en chirurgie buccale. Citant Les médecins-dentistes sont, parfois, amenés à soigner des les chiffres, en Algérie, il a été noté, à la faculté de médecine patients porteurs de germes asymptomatiques, tels que le dentaire d’Oran, 1 cas (hépatite B)/an, en moyenne, chez les virus de l’hépatite B, l’hépatite C et du VIH. Cette prise en étudiants (14). charge de patients à risque constitue une obligation médico- Pour l’hépatite C, les études ont montré une prévalence de légale; ce qui est une source d’inquiétude et de panique, que 7.5% touchant le professionnel de santé et de 63.5%, suite à ce soit pour les praticiens, ou les patients. des soins dentaires (1). Cette inquiétude est justifiée par la complexité et la variété de Ces chiffres restent non négligeables, bien qu’actuellement l’instrumentation, que notre spécialité nécessite et qui peut, le traitement de l’hépatite C existe. Le coût de ce dernier est facilement, causer des coupures et blessures, exposant, ainsi, très élevé; à savoir, 2,5 millions de DA, pour chaque patient, à du sang contaminé. pour une bithérapie et 5 millions de DA, pour une trithérapie Le médecin-dentiste est responsable de ses actes, il a été sen- (4). sibilisé à l’existence de risque de contamination, au cours de La prise en charge est très coûteuse à l’état; d’où, la nécessité sa formation; mais, est-il conscient de cette responsabilité ? d’avoir en tête la notion de prévenir, au lieu de guérir.

32 Santé-MAG ÉVÈNEMENT

Parmi ces bactéries on retrouve: 2,7% • 3% 6% Staphylocoques, principalement Staphylococcus Aureus: 7,5% S. dentaire

63,5% Portage familliale 18% Usage de drogues IV

Inj. IM

Exposition prof.

24% Chirurgie

Tatouage

Transfusion

44%

Hépatite chronique virale C = Résultats (n=200) Facteurs de risque de transmission

Pour contrôler et maîtriser ces risques, afin d'éviter la conta- Le Staphylocoque doré est un Cocci à gram +, responsable mination des patients à partir des dispositifs médicaux, le de nombreuses infections nosocomiales. médecin-dentiste doit prendre en compte les mesures d’hy- Cette bactérie est retrouvée au niveau des fosses nasales giène et d’asepsie, en ayant recours à la stérilisation de l’ins- et de la gorge. Elle peut, donc, être transmise par les excré- trumentation. Ceci implique une connaissance actualisée et tions nasales et de façon manu portée. une application stricte de ces procédures. La chaine de stérilisation nécessite, pour être efficace, la suc- • Mycobacterium, et en particulier M. Tuberculosis: cession de plusieurs étapes indissociables, qui aboutissent à Cette espèce est responsable de la tuberculose. la stérilisation du matériel. Le non-respect, ou la défaillance de l’une de ces étapes, aboutit à l’échec de toute la procé- dure: c’est le maillon faible de l’asepsie. La décontamination des instruments réutilisables et stéri- lisables est, plus que jamais, un rempart efficace contre le risque de transmission de certains types de pathologie.

La stérilisation est-elle effectuée d’une manière efficace ? Est-elle conforme aux dernières recommandations ? Toutes les étapes du processus sont-elles respectées ? Les appa- reils et procédés sont-ils efficaces ? Après avoir décrit les différents types de risque infectieux auxquels est confronté le médecin-dentiste, nous détaille- rons les différentes règles d’hygiène, sur lesquelles le méde- cin-dentiste peut s’appuyer, pour assurer son travail, dans un • Streptococcus Pyogène: environnement aseptique. Puis, nous décrirons les étapes du Cette bactérie est une Cocci à gram +, retrouvée au niveau processus de stérilisation, en s’attardant sur la spécificité de du rhinopharynx et de lésions cutanées. certains instruments, dans notre profession. Cette bactérie est responsable d’infections telles que: an- gine, scarlatine, infections cutanées. III. CRITERES GENERAUX DE TRANSMISSION DE L’IN- FECTION • Les spores:

1. La contamination au cabinet dentaire (2) La contamination est un processus entraînant la présence de micro-organismes pathogènes, ou potentiellement nocifs, chez un être humain, à partir d'une surface, d'un fluide, ou dans un espace protégé. Cette contamination peut engendrer des maladies infectieuses.

1.1. Les bactéries: Ce sont des organismes unicellulaires vivants connus, doués de métabolisme et capables de croître et de se multiplier aux dépens de substances nutritives. Leur diamètre varie entre 0,1 et 20Pm et leurs formes peuvent être: - Sphérique (Cocci); - Cylindrique (bacilles); Certaines bactéries ont le pouvoir de se transformer en pe- - Spiralée, ou filamenteuse (spirochètes). tites unités ovales, ou sphériques, douées d’une résistance

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extraordinairement élevée, lorsque le milieu s’épuise en • Virus de l’hépatite B (HBV): (12) Ce virus est un virus à ADN éléments nutritifs, ou lorsque les conditions physico- double brin. Il est très résistant et fortement contagieux. chimiques externes changent. Les spores de Bacillus Stea- Sa période d’incubation est de 24 à 180 jours. Ce virus pro- rothermophilus, par exemple, peuvent, ainsi, résister pen- voque chez l’homme l’hépatite B. dant plusieurs minutes à des températures de l’ordre de 120 °C. Ce type de résistance pose des problèmes parti- culièrement difficiles à résoudre, dans les procédures de stérilisation et de désinfection.

1.2. Les levures et les moisissures: Ce sont des champignons microscopiques, ou mycètes, qui peuvent se diviser en deux groupes: • Les levures: ou champignons, dont quelques espèces sont pathogènes pour l’homme, comme les candidas, dont le plus connu est le candida albicans et qui sont responsables de candidoses cutanéomuqueuses. • Les moisissures, ou champignons filamenteux: dont cer- tains sont toxinogènes et peuvent créer des manifestations pathologiques graves, comme, par exemple, l’Aspergillus responsable de bronchite, ou de lésions de la plèvre. • Virus de l’hépatite C (HCV):(12) Le HCV est un virus à ARN 1.3. Les parasites: simple brin de polarité positive, de la famille Flaviviridae, Ce sont des êtres vivants, qui vivent de façon temporaire, genre hepacivirus. Ce virus est responsable de l’hépatite C. ou permanente, aux dépens d’un autre être vivant supérieur, l’hôte; sans, toutefois, le détruire. Parmi ces organismes, on distingue les protozoaires, parasites unicellulaires à dévelop- pement intracellulaire et les métazoaires, parasites pluricel- lulaires complexes, représentés, chez l’homme, par les Hel- minthes, dont les plus connus sont le tænia, responsable de tæniases et les douves, agents des distomatoses.

1.4. Les Agents Transmissibles Non Conventionnels (ATNC) ou prions: Ce sont de petites particules infectantes de nature protéique (PrPsc1) dépourvues d’acide nucléique, responsables des encéphalopathies subaiguës spongiformes. Chez l’animal, il s’agit, notamment, de la tremblante du mou- ton (scrapie), de l’encéphalopathie transmissible du vison, de l’encéphalopathie subaiguë spongiforme bovine ‘’maladie des vaches folles’’. Chez l’homme, cette pathologie corres- • Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH):(12) C’est un pond à la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ). virus enveloppé à ARN monocaténaire linéaire et à pola- Ces pathologies se caractérisent par un temps d’incubation rité positive. Le VIH est le virus responsable du SIDA. très long, allant de 6 à 35 ans. Il n’existe pas, aujourd’hui, de Il détruit les lymphocytes T CD4+. test de dépistage chez l’homme, ni de traitement et le dia- gnostic clinique est difficile. Les prions, dont le pouvoir infectieux reste intact après plu- sieurs années, dans l’environnement naturel, présentent une extrême résistance aux procédés de stérilisation et de désin- fection traditionnels.

1.5. Les virus: Les virus ont une taille de l’ordre de 20 à 450 nm et sont constitués d’un type d’acide nucléique (ADN, ou ARN) et d’une coque rigide protéique, ou capside. Cette dernière peut être nue (virus nu), ou entourée d’une enveloppe (virus enveloppé); ce qui leur confère une résistance particulière aux agents anti- microbiens, tels que les désinfectants. La plupart des virus peuvent être transmis au cours de l’exer- cice dentaire. Nous allons, donc, présenter, ici, les principaux virus responsables de pathologies graves, ainsi que ceux qui 2. Les sources de contamination (2) présentent un risque infectieux important, pour le patient. L’environnement (local de soins, déchets médicaux), les indi- Ces virus peuvent être retrouvés dans le sang, les lésions buc- vidus (patient, praticien, personnel) contribuent à l’héberge- cales et labiales et dans les sécrétions respiratoires, ou la salive. ment, la multiplication et la dissémination des agents micro-

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biens, dans les différentes niches écologiques, présentes dans absence de protection individuelle, personnel non vacci- les zones de soins. né, matériel de décontamination, ou de stérilisation, non conforme, défaut d’asepsie…). 2.1. L’environnement: 2.1.1 Le local de soins: Le cabinet dentaire reçoit, en 3. Le mode de contamination moyenne, 20 patients par jour; soit, 4 000 à 5 000 consul- Un micro-organisme est inoffensif tant qu’il n’est pas trans- tations, par an. Chaque patient, sain ou malade, apporte mis. Aussi, pour affirmer leur virulence, les agents pathogènes avec lui, virus, bactéries, champignons. De ce fait, leur ont besoin d’un vecteur leur permettant d’atteindre leur cible. dissémination, dans les locaux de soins, est inévitable, puisqu’on ne peut demander à chaque patient d’enlever 3.1. La contamination indirecte ses vêtements, ses chaussures; de même qu’on ne peut 3.1.1. La contamination par les mains: Les mains du pra- lui "désinfecter" le corps, ni lui faire revêtir des vêtements ticien et de son personnel jouent un rôle très important, stériles et des protections individuelles (masque, gants, dans le transport et la dissémination des micro-organismes, bonnet, etc…). Ainsi, jour après jour, patient après patient, qu’il sera nécessaire d’éliminer par des mesures d’hygiène, la concentration en germes pathogènes augmente à l’inté- comme le lavage des mains. Observons, tout de suite, que rieur d’un local de soins, augmentant du même coup les la main reste le maillon le plus faible de la chaîne d’asepsie, risques de contamination, en créant un déséquilibre avec dans un cabinet dentaire et qu’elle devra faire l’objet de la flore habituelle trouvée dans un local recevant du public. toute notre vigilance. (2) Il est beaucoup plus réaliste de parler d’un contrôle et d’une Au cours des soins bucco-dentaires, les mains sont, en per- maîtrise de l’infection, dans un cabinet dentaire, plutôt que manence, en contact avec soit le patient, soit des surfaces, d’une pseudo-éradication des micro-organismes. soit du matériel contaminé, ainsi que tout autre objet de l’environnement. Les mains sont un important vecteur, im- 2.1.2 Les déchets médico-chirurgicaux: La quantité de pliqué dans la transmission d’un grand nombre de microor- déchets produits par un cabinet dentaire représente une ganismes. (9) masse relativement faible, mais un volume non négligeable (200 litres mensuels, en moyenne), car beaucoup de maté- 3.1.2 La contamination par les instruments: (9) Tout ins- riel jetable, de faible densité, est utilisé. L’activité spécifique trument, utilisé au cours des soins bucco-dentaires, peut du médecin-dentiste peut générer deux types de risques: être contaminant, lorsque celui-ci n’a pas été correctement • Un risque infectieux, lié à la production de déchets souil- stérilisé, ou lorsqu’il a été mal stocké, avant son utilisation. lés, par la salive et le sang. De plus, lorsqu’il est exposé à la salive, au sang et aux li- • Un risque de pollution chimique, lié à l’élimination, dans quides biologiques, il devient un vecteur potentiel d’agents l’environnement, de substances potentiellement toxiques. pathogènes. Enfin, c’est, également, le cas lorsque cet instrument est 2.2. L’individu: utilisé sans précaution d’hygiène préalable du praticien. 2.2.1. Le patient: Le patient, dans les conditions normales d’exercice, reste la principale source de contamination. Tout 3.2. La contamination directe (2,12) patient sain, ou malade, doit être considéré comme une 3.2.1. La contamination par l’eau: L’unit de soins dentaires source potentielle d’agents pathogènes. L’interrogatoire constitue l’ensemble des appareils et du matériel (turbines, du patient permettra, au praticien, d’évaluer et de prendre, seringues, aspirations …) nécessaires à la réalisation des en toute connaissance de cause, les mesures nécessaires. soins dentaires. L’eau alimentant l’unit de soins dentaires peut provenir soit du réseau d’eau potable, soit d’un ré- Cet interrogatoire permettra de détecter: servoir indépendant; mais, quelle que soit sa provenance, - Les patients atteints d’une maladie infectieuse en phase la conception des units favorise la stagnation de l’eau et aigüe, contagieux après la période d’incubation; entraîne, ainsi, la formation de biofilms. Ainsi, on retrouve, - Les porteurs chroniques de germes et de virus diagnos- dans ces biofilms: tiqués et les porteurs inapparents difficilement iden- - Des bactéries; tifiables, source permanente de contamination, pour - Des amibes libres; l’entourage; - Des champignons. - Les sujets à faible défense immunitaire: les cancéreux, les L’eau utilisée est, souvent, contaminée et chargée en handicapés mentaux, les sujets hémodialysés, les sujets germes; ce qui augmente le risque de contamination, pour sous immunodépresseurs, ou sous corticoïdes; le patient et le personnel soignant, notamment lors de l’uti- - Les sujets provenant ou ayant séjourné dans des pays à lisation du gobelet rince-bouche, de la seringue air/eau et forte endémie bactérienne, ou virale: Afrique, Extrême- des instruments nécessitant l’utilisation de l’eau. Orient (parasitoses, tuberculose, hépatite B); - Les sujets à comportement à risque: les drogués, les 3.2.2. La contamination aérienne: L’air contient, sous la homosexuels et hétérosexuels à partenaires multiples forme de particules ou poussières, de très nombreuses (hépatite B, virus VIH et autres virus). substances étrangères différentes provenant de l’environ- nement, associées à des micro-organismes générés par les 2.2.2. Le praticien et son personnel: Tout comme les pa- activités, ou les pathologies humaines, ou animales. tients, le praticien et son personnel, sain ou malade, sont Il s’agit, ici, de la capacité du personnel soignant, ou du pa- d’éventuelles sources de contamination; notamment, si les tient, à inhaler des particules infectieuses, présentes dans procédures d’hygiène et/ou l’ergonomie professionnelles l’air. L’aérobio-contamination peut, également, se faire par ne sont pas respectées (vêtements de travail inadaptés, l’intermédiaire de microgouttelettes, qui sont transmises

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par des postillons, la toux, ou des éternuements émis par Sources Mode de contamination Voie de transmission les voies aéro-digestives supérieures. - Matériel et environnement - Indirect: Mains, instru- - Patient à patient Enfin, les aérosols utilisés au cours des soins dentaires - Personnel soignant ments - Patient à l’équipe - Patient - Direct: Eau, sang et - Praticien au patient (jets d’air, amalgames, turbines, fraisage, détartreurs…) - Déchets liquides biologiques - Patient à lui-même sont contaminants, car ils entraînent la projection de mi- - Aérienne (directe et - Environnement à patient croorganismes, dans l’air. indirecte) Tab: Récapitulatif des moyens de contamination, au cours des soins bucco-dentaires. (12) 3.2.3. La contamination par le sang et les liquides bio- logiques: 5. Les risques engendrés par la contamination Tout contact direct avec le sang, les liquides biologiques, 5.1. Les Accidents d’Exposition au Sang (AES): le pus et la salive peut entraîner des infections. 5.1.1. Définition: (8) 3.3. La contamination au laboratoire (13) Un accident d’exposition au sang est un accident qui sur- Les praticiens de l’art dentaire envoient, régulièrement, du vient suite à une piqûre, ou blessure sur peau lésée et en matériel au laboratoire de prothèse. Ceci peut comprendre contact direct avec du sang, ou liquide biologique poten- des matériaux d’empreinte, des prothèses, ou des appareil- tiellement contaminé. lages orthodontiques. Lors du transport de ces objets, le pra- ticien est obligé de s’assurer de l’absence de risque de conta- mination, aussi bien pendant l’acheminement qu’à l’intérieur du laboratoire. Il existe, au moins, un cas, fortement suggestif, de transmis- sion d’une infection du cabinet au personnel d’un laboratoire, causé par des bactéries et des virus de la flore buccale des patients, qui persistent sur les empreintes dentaires, quelques heures, ou quelques jours et rendent possible ce mode de dissémination des maladies.

4. Les voies de transmissions (12) La transmission est possible par l’intermédiaire de tous les Conduite à tenir (7) acteurs présents dans le cabinet dentaire. Ainsi, elle peut se 1. Premiers gestes en urgence faire: SI PIQÛRE-COUPURE, OU CONTACT PEAU LÉSÉE: - Ne jamais faire saigner, 4.1. De patient à patient: indirectement, par les instruments, - Nettoyer immédiatement à l’eau et au savon doux, les mains souillées, l’environnement (asepsie insuffisante), ou - Rincer abondamment. directement (salle d’attente). - Réaliser l’antisepsie par trempage, au moins 5 minutes, dans le Dakin, ou de l’alcool à 70° 4.2. Du patient à l’équipe médicale: si celle-ci néglige sa pro- tection, entraînant, donc, un risque de contamination directe, SI PROJECTION SUR LES MUQUEUSES (OEIL): par exposition au sang, liquides biologiques et aux voies aé- - Rincer abondamment à l’eau courante, ou au sérum phy- riennes. siologique au moins 5 minutes.

4.3. Du patient à lui-même: par auto-contamination. 2. Contacter le référent médical AES, ou les urgences, dans les plus brefs délais; de préférence, dans les 4 heures, pour: 4.4. Du praticien au patient: si celui-ci est atteint d’une pa- - Évaluer le risque infectieux, thologie infectieuse. - Débuter une éventuelle chimio-prophylaxie. - Demander au patient source, après son accord, de prati- 4.5. De l’environnement au patient: par l’air ambiant, les sur- quer les sérologies VIH, VHB et VHC faces et l’eau.

3. Déclarer l’accident de travail: DANS LES 24 H: Chirurgien dentiste L’employé > à son employeur DANS LES 48 H: L’employeur > à la CPAM + Joindre le certificat médical initial Le praticien libéral > à son assureur Assistante Patient 4. Suivi clinique et sérologique de la victime

5. Analyse des causes de l’accident et mise en place des ac- Prothésiste tions correctives et préventives Cette recommandation doit être renseignée, en y inscrivant les coordonnées du centre hospitalier Fig.: Les voies de transmissions de la contamination. le plus proche et celles du médecin référent AES.

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Celles-ci peuvent entrée dans le cabinet, jusqu’à sa sortie. Accueilli à l’entrée, il être obtenues auprès CENTRE HOSPITALIER LE PLUS PROCHE passe dans la salle d’attente; puis, il est conduit dans la salle du centre hospitalier Médecine de travail de soins. régional. À la fin de la consultation, ou de l’intervention, il quitte la salle Elle doit être affichée MÉDECIN RÉFÉRENT AES de soins, pour être raccompagné au secrétariat et sortir du dans un lieu connu cabinet dentaire. de tout le personnel. Nom et coordonnées : Ce circuit simple ne doit pas se superposer à la circulation de l’instrumentation. 5.2. Les maladies transmissibles: (2) Les différentes maladies que l’on peut contracter au cabinet 2.2. La circulation de l’instrumentation: (12) dentaire peuvent être présentées en 2 groupes: Les instruments stériles sont stockés à proximité du lieu de soins. Dans nos cabinets dentaires, ils sont, généralement, Groupe 1: les maladies virales stockés dans des meubles situés autour du fauteuil dentaire. • L’hépatite B, À la fin de la séance de soins, les instruments souillés sont • L’hépatite C, directement apportés dans la salle de stérilisation. Cette • Le sida, dernière doit être proche de la salle de soins. • L’herpès, • La grippe. Théoriquement, le patient ne doit pas croiser le cheminement Groupe 2: les maladies bactériennes de l’instrumentation, la salle de stérilisation ne lui étant pas • La tuberculose, accessible; mais, un abord visuel de cette pièce (vitres), par • La syphilis, excellence propre, peut être prévu. • Les affections cutanées.

Maladies Agents Voies de transmissions Incubations Durée de vie en extracellulaire

Hépatite B Virus HBV Sang, liquides biologiques 6 semaines à 5 mois 7 jours(2)

Hépatite C Virus HCV Sang 2 Semaines à 6 mois 2 jours(2)

SIDA Virus HIV Sang, liquides biologiques 12 mois, ou plus Quelques Minutes(2)

Herpès buccal Virus HSV Contact direct Plusieurs jours à plusieurs semaines

Grippe Virus Sécrétions rhinopharyngées 1-3 jours

Bactéries Tuberculose Respiratoire Variable en fonction de l’immunité Mycobactérium Tuberculosis Bactéries Syphilis Contacts direct et indirect 2-12 semaines Treponema Pallidum

Fenêtre Fenêtre

IV. ORGANISATION D’UN CABINET DENTAIRE, POUR UNE Bureau HYGIENE ET UNE ASEPSIE OPTIMALES Salle de stérilisation Cabinet dentaire L’ergonomie et l’asepsie sont indissociables; d’où, l’intérêt Salle d’attente d’une attention particulière, lors de conception des locaux. Unit

1. L'aménagement des pièces: (10) La disposition des pièces doit être déterminée par rapport au risque potentiel de WC contamination, à savoir: Hall d’entrée Salle de repos • Les zones administratives: accueil, bureau, salle d’attente Trajet du patient pour patients; Trajet des dispositifs médicaux souillés Trajet des dispositifs médicaux stérilisés • Les zones potentiellement contaminées: zone de traite- ment de matériel (salle de stérilisation), zone de stockage Schéma présentant la circulation, dans un cabinet dentaire. (11) des déchets, zone pour le matériel de ménage, sanitaires; • Les zones dites protégées: salle de soins (zone d’examen), zone de conditionnement, de stérilisation et de stockage du matériel stérile et des médicaments. ENTRÉE SORTIE 2. L’agencement des locaux: Dans le cadre du meilleur Zone salle et humide Zone propre et sèche contrôle des règles d’hygiène et d’asepsie, il devient logique d’établir une circulation à sens unique du patient; mais, aussi, des dispositifs médicaux utilisés.

2.1. La circulation du patient: (12) Schéma d’une salle de stérilisation en longueur. (11) Le patient doit suivre un circuit simple et précis, depuis son

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Les vaccinations obligatoires sont: ENTRÉE SORTIE - DTP (diphtérie- tétanos-poliomyélite); - Hépatite B; - BCG (vaccin antituberculeux).

Les vaccinations recommandées sont: - Grippe; Zone salle Zone propre et humide et sèche - ROR (rubéole, oreillons, rougeole); - Coqueluche; - Varicelle.

3. La prévention des Accidents d’Exposition au Sang (AES) et aux liquides biologiques: (10) Plusieurs mesures sont à respecter, afin de limiter les risques d’AES. La première mesure de prévention des AES est le respect des Schéma d’une salle de stérilisation en "U". (11) précautions standards, qui consistent en: • Les règles d’hygiène: lavage et antisepsie des mains, pro- 3. L’entretien des locaux et la maîtrise du risque infectieux tection individuelle, protection du patient; environnemental: (12) • Les règles concernant le traitement de l’instrumentation contaminée; • Zone 1: le risque infectieux y est minime. Il s’agit, essentiel- • Les règles concernant l’élimination des déchets de soins. lement, des halls d’entrée, couloirs de circulation, escalier, etc… La deuxième mesure résulte de l’organisation et la planifica- Le traitement requis est un nettoyage de type "domes- tion des séquences de travail, de traitement et d’évacuation tique" quotidien. de matériel (destructeur d’aiguille). C’est la zone de départ du nettoyage. Chaque jour de consultation, les salissures ramassées et un balayage Une démarche de prévention des AES doit être mise en œuvre humide est effectué; puis, un nettoyage, avec un produit au cabinet, par une fiche d’outil contenant "la Conduite à détergent grand public, est réalisé. tenir en cas d’AES". Remarque: L’utilisation d’un destructeur d’aiguille permet la • Zone 2: dans cette zone sont regroupés la salle d’attente, destruction de la partie piquante, ou tranchante, de certains le bureau, le cabinet de consultation ou de soins, la salle de matériels, par fusion à haute température. stérilisation. Le traitement requis est le "bio-nettoyage" quotidien, avec alternance entre produits détergents et produits déter- gents-désinfectants.

• Zone 3: il s’agit de la salle d’intervention chirurgicale (im- plantologie, greffe osseuse etc…). Le traitement, de type "bio-nettoyage", est effectué après Le destructeur d’aiguilles brûle l’aiguille jusqu’à la partie plastique, éliminant chaque intervention. tout risque d’AES. (7)

V. PROTECTION 4. La protection physique: (2)

1. La formation (diplômante et continue): (2) Le praticien doit 4.1. La tenue de soins: assurer sa propre formation, ainsi que la formation de son per- La tenue conseillée est le port de tunique-pantalon, pour l’en- sonnel et de ses collaborateurs. C’est à lui qu’incombe la res- semble de l’équipe. La tunique doit comporter des manches ponsabilité de prendre et faire appliquer toutes les dispositions courtes, pour faciliter le lavage des mains, des poignets et visant à éviter la transmission de quelque pathologie. des avant-bras. Un mélange polyester/coton (65%/35%) sera La mise en place et le suivi d’une chaîne d’hygiène et d’asepsie préféré, car il procure confort et esthétique et permet une reposent sur l’ensemble de l’équipe présente au cabinet den- limitation optimale du passage des micro-organismes. Des taire. Les responsabilités doivent être clairement comprises, par chaussures lavables et confortables, réservées à l’utilisation, chacun de ses membres (éventuellement, écrites) et chacun dans le cabinet dentaire. doit être conscient des principes et règles de bonnes pratiques. Pour cela, une formation initiale et continue doit être assurée. 4.2. La tenue de chirurgie: Le vêtement est constitué par une blouse munie d’un col 2. La vaccination: (2) Les soins dentaires sont de nature inva- montant et de manches longues serrées aux poignets, recou- sive; ainsi, les professionnels en santé dentaire sont tenus à vrant un pantalon. Ces articles, en textile polyester/coton, une obligation et des recommandations de vaccination. En subiront un traitement normalisé, pour obtenir une propreté respectant ces derniers, le praticien et son équipe se pro- bactériologique et permettre une stérilisation à l’autoclave. tègent eux-mêmes et permettent de limiter la transmission Les chaussures lavables seront recouvertes de sur-chaussures d’infections, en milieu de soin. à usage unique, en non tissé.

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Geste Risque Matériel et organisation des soins recommandés Anesthésies Piqûre avec l’aiguille, si: - Recapuchonnage et désinsertion à 1 main. - recapuchonnage à 2 mains. - Utilisation de matériels de protection spécifique, pour éviter tout risque: - désinsertion à 2 mains après usage, aiguille • recapuchonneur. nue. • seringue double corps. - dépose de seringue et aiguille nue sur pla- • aiguille rétractable. teau. - Élimination: boîte à OPCT de volume important, placée au plus près du soin. Chirurgie Piqûre, coupure (aiguille de suture, lame de bis- - Écarteurs adaptés, bistouri à usage unique. touri). - Sutures à 2 pinces (technique«No-Touch»), éliminer l’aiguille à l’aide d’une Blessure, ou projections, lors de l’utilisation pince. d’instruments rotatifs. - Masque avec visière, ou lunettes de protection. - Aspiration chirurgicale, ou double aspiration. - Scialytique, lumière froide frontale, loupes. - Table opératoire rangée. Démoulage des modèles Blessure avec couteau à plâtre. - Points d’appui. - Nettoyage et désinfection des empreintes. Détartrage Blessure avec insert d’ultrasons. - Points d’appui. Curetage Blessure avec curettes. - Désinsertion après chaque patient. Chirurgie parodontale Blessure avec un instrument à détartrer, de type - Utilisation d’une clef spécifique de protection. «CK6». - Points d’appuis accrus; utilisation de la deuxième main. Pré-désinfection Blessure avec sondes, curettes… - Bac de détergent-désinfectant, dans la salle de soins. Nettoyage Blessures avec sondes, curettes… - Pas de contact manuel avec les instruments. - Automates. - Gants de ménage, ou placement dans l’automate du panier de pré-désinfec- tion contenant les instruments. Extraction dentaire Blessure avec syndesmotome-élévateur - Points d’appui. - Protection de la main antagoniste, à l’aide d’une compresse de protection. Soins conservateurs et Blessure avec fraises en dynamique, ou en sta- - Points d’appui. prothétiques tique, projections - Double aspiration: instruments rotatifs munis de lumière froide: miroirs, ou écarteurs efficaces, pour une bonne visualisation.

Tableau: Exemple de situations et de mesures organisationnelles de protection à mettre en œuvre, en complément des précautions standard. (3)

4.3 Les gants: - Les bijoux (bagues et montres) seront retirés, car ils peuvent Les gants sont devenus, aujourd’hui, un accessoire indispen- engendrer des perforations et la rupture du gant. sable, pour protéger non seulement le praticien et son per- - Au cabinet dentaire, quatre types de gants pourront être sonnel; mais, aussi, le patient, des infections croisées. Pour ce utilisés: faire, après lavage des mains, les gants seront systématique- - Des gants de ménage épais, réutilisables, à manchettes lon- ment portés, au cours de tout acte de soin. gues, employés systématiquement, pour le nettoyage des instruments et des surfaces; - Les gants d’intervention, non réutilisables, stériles, ou non stériles; - Les gants de chirurgien, non réutilisables, stériles.

4.4. Le masque à usage unique: Le masque, constitue une barrière physique efficace et permet de réduire la quantité de micro-organismes inspirés et donc, de réduire le risque d’infection, chez les personnes exposées. Le masque est la première protection physique à être mise en place avant une séquence de soins (mis à part les coiffes). Il doit être systématiquement changé à chaque patient, ou toutes les heures (en même temps que les gants), en cas d’in- tervention longue. Quel intérêt du port de gants ? UN DOUBLE INTERET: 4.5. Les lunettes: • Le port permet de diminuer le risque d’exposition au sang, Parmi les risques "physiques" encourus par le médecin-den- en cas de projection (effet de barrière), ou d’accident per- tiste, au cours de son travail, les traumatismes oculaires cutané (phénomène d’essuyage). provoqués par la projection de débris organiques (dentine, • Le port permet de prévenir la transmission de germes ma- émail, tartre), ou inorganiques (résine, amalgame) souillés par nu-portés, en milieu de soins. des micro-organismes, représentent une source d’infection redoutable. En observant les recommandations suivantes: - Les gants doivent être changés après chaque patient, ou Le port de lunettes est indispensable, pour se prémunir de ces après chaque heure de soins en continu sur le même patient; risques, il conviendra de les décontaminer et de les nettoyer - Les gants doivent être retirés, dès que l’on sort de la zone régulièrement, entre chaque patient, avec des lingettes impré- d’intervention; gnées d’une solution détergente-désinfectante.

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4.6. Les housses de protection: • Procédure: Constituées de feuilles et de gaines à usage unique, en poly- Le temps minimum à respecter, pendant l’opération, est éthylène, elles sont destinées à limiter la contamination des d’une minute. poignées de scialytiques et d’appareils de radio, des pan- neaux de commandes et des cordons d’alimentation. La procédure est identique à celle du lavage simple, en rajoutant: 5. La protection chimique: (2) - L’application du savon pendant une minute; Deux méthodes permettent d’éliminer les agents microbiens - Le rinçage sous l’eau courante, avec maintenance des des mains: paumes de mains dirigées vers le haut. - le lavage des mains; - l’antisepsie, ou "désinfection" hygiénique des mains. 5.1.3. Le lavage chirurgical: Objectif Indications Matériel et produits 5.1. Le lavage des mains: - savon antiseptique à large La société d’hygiène hospitalière a défini trois techniques de spectre; lavage des mains: - actes à haut risque - brosse à usage unique infectieux (patients stérile imprégnée, ou non, séropositifs, de solution moussante; immunodéprimés, - essuie-mains stériles; 5.1.1. Le lavage simple des mains: Éliminer la flore etc.); - robinetterie automatique transitoire et - actes invasifs (à pédale, ou infrarouge); Objectif Indications Matériel et produits réduire la flore majeurs (chirurgie: - eau bactériologiquement commensale. dents incluses, pure; - au début et à la fin résection apicale, - poubelle à ouverture d’une séance de soins parodontologie, automatique, que l’on - après tout geste - savon liquide doux, avec implantologie). pourra remplacer par un de la vie courante; distributeur; Prévenir la sac papier, évitant, ainsi, en particulier, ceux - essuie-mains à usage transmission manu- toute dissémination future nécessitant un contact unique, avec distributeur portée et éliminer la d’agents pathogènes. avec le patient automatique; flore transitoire (poignée de main…), - poubelle à ouverture • Procédure: ou avec du matériel automatique. (téléphone, clavier Cette procédure nécessite le port de masque et de coiffe d’ordinateur…). ajustés. - Préparer la brosse; • Procédure: - Lavage en trois temps: Le temps minimum à respecter, pendant l’opération, est de 30 secondes: 1er temps: prélavage • Mouiller les mains et les poignets; - Mouiller les mains et les poignets (mains et avant-bras • Appliquer une dose de savon antiseptique et faire mous- nus); ser abondamment jusqu’aux coudes, pendant 1 minute, - Déposer une dose de savon dans le creux de la main. en maintenant les mains toujours au-dessus des coudes. Le distributeur doit être actionné par le coude et non à l’aide de la main; 2e temps: brossage des ongles - Appliquer, pendant 30 secondes, le savon sur chaque • Reprendre une dose de savon. main, en insistant sur les espaces interdigitaux, souvent • Brosser les ongles pendant une minute, au total. négligés au cours de cette opération; - Rincer soigneusement les deux mains et les avant-bras, 3e temps: lavage proprement dit sous l’eau courante; • Reprendre une dose de savon. - Sécher soigneusement les mains et les avant-bras, par • Appliquer le savon pendant 1 minute, par main et 30 tamponnement, à l’aide d’une serviette de papier à secondes, par avant-bras; soit, 3 minutes au total. usage unique; • Rincer soigneusement sous l’eau courante. - Fermer le robinet (si non automatique) avec la dernière • Sécher soigneusement les mains et les avant-bras, à serviette de papier; l’aide de l’essuie-mains stérile. - Jeter la serviette de papier, dans la poubelle, sans tou- • Jeter l’essuie-mains dans la poubelle. cher cette dernière. 5.2. L’antisepsie des mains: 5.1.2. Le lavage antiseptique: Après un lavage simple, correctement effectué, l’antisepsie des mains peut être obtenue par application sur la peau, Objectif Indications Matériel et produits non souillée et non mouillée, d’une solution hydro-alcoolique - Avant tout antiseptique, afin de détruire la flore transitoire et éventuelle- geste aseptique - Savon antiseptique, avec ment, la flore résidente. (petite chirurgie, distributeur; Éliminer la flore parodontologie, - Essuie-mains à usage transitoire et • Produits: endodontie); unique, avec distributeur diminuer la flore - Après tout geste automatique; Ce sont des produits à séchage rapide, conçus spécifique- commensale. septique (drainage - Poubelle à ouverture ment pour l’antisepsie des mains. d’une collection automatique. Généralement, hydro-alcooliques, ils se présentent sous diffé- suppurée). rentes formes (gel, solution…) et comportent un ou plusieurs

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agents antiseptiques (alcool, chlorhexidine, ammoniums qua- 6.4. La digue: ternaires) associés à des agents protecteurs de la peau. Pour les actes d’endodontie, ou microchirurgie, la digue en latex reste un élément essentiel et incontournable de protec- tion contre les risques infectieux et les risques d’inhalation, ou d’ingestion d’un instrument.

6.5. La protection chimique: L’utilisation d’un bain de bouche, contenant de la chlorhexi- dine, ou de l’hexétidine, en préopératoire, permet de dimi- nuer, de façon significative, la flore buccale et de préparer le champ opératoire.

VI. TRAITEMENT DU MATERIEL MEDICO-CHIRURGICAL ET DESINFECTION DU CABINET DENTAIRE (2,12)

1. Les différents Dispositifs Médicaux (DM): 1.1. Les DM à usage unique: • Procédure: Ces DM ne sont utilisables qu’une seule fois. Ils devront être, Elle consiste à appliquer 3 à 5 ml d’une préparation antisep- obligatoirement, éliminés après utilisation. Sur l’emballage, tique d’action rapide, sur des mains sèches, propres, préala- ils sont signalés par le symbole "2" barré, dans un cercle. S’il blement lavées, selon la technique du lavage simple, à la ré- s’agit d’un DM stérile. La mention "stérile" doit être présente, partir largement par friction, jusqu’à séchage spontané à l’air. sur l’emballage.

6. La protection du patient: (2) 1.2. Les DM réutilisables: On distingue trois catégories: 6.1. La têtière à usage unique: a- Instruments critiques: Ce sont les DM à haut risque infec- Les cheveux du patient, en retenant et en permettant le déve- tieux, ceux qui ont pénétré les tissus, ou le système vascu- loppement des micro-organismes, constituent une source de laire. contamination croisée patient-praticien et patient-patient. b- Instruments semi-critiques: Ce sont ceux qui ont un Il convient de limiter ce risque en protégeant la têtière, des risque infectieux médian; c’est-à-dire, ceux qui sont entrés équipements, par une housse à usage unique. en contact avec le sang, la salive, ou les muqueuses buc- cales. 6.2. Les tabliers de protection à usage unique: c- Instruments non critiques: Ce sont les instruments, ou les Ils sont constitués par une feuille de cellulose absorbante, appareils médicaux, qui viennent uniquement au contact de collée sur une feuille de polypropylène imperméable et mu- la peau intacte. Au cabinet dentaire, sont considérés comme nis d’attaches souples. Ces tabliers isolent non seulement instruments non critiques toutes les surfaces de l’unit den- le patient du champ opératoire; mais, protègent, aussi, ses taire, les pinces d’orthodontie, les lampes à photopolymé- vêtements contre les projections et les tâches de produits riser, les appareils de radiographie, le mobilier environnant, chimiques, ou de matériau d’empreinte. etc… Étant donné que les instruments non critiques pré- sentent un risque plus faible de transmission de l’infection. Ces tabliers pourront être avantageusement remplacés par un simple champ en non tissé imperméable et ajusté autour 2. Le traitement du matériel à usage unique: du cou du patient, par une chaînette munie de pinces. - Ces dispositifs ne sont pas conçus pour être stérilisés et sont jetés systématiquement. Leurs caractéristiques 6.3. Les champs opératoires stériles: pourraient être altérées par une stérilisation à l’autoclave. Utilisés uniquement lors d’interventions chirurgicales impor- - L’utilisation de matériel à usage unique est à privilégier, tantes, ou en implantologie, ils sont constitués d’une feuille dans la mesure où celui-ci répond, entièrement, aux per- de polyester et de cellulose imperméable. formances attendues du dispositif médical. - Le recours à des instruments à usage unique nécessite la Ils doivent être résistants. Les champs en tissu sont décon- mise en place d’un circuit spécifique destiné à leur élimi- seillés, car ils sont perméables aux liquides et aux micro-or- nation et évitant toute équivoque avec des instruments ganismes. réutilisables.

Gamme Indications Précautions d’emploi/ effets indésirables Contre-indications Hexétidine Bain de bouche Ne pas dépasser 10 jours de traitement Hypersensibilité Enfant de -6 ans Iode Bain de bouche La PI traverse la barrière muqueuse Hypersensibilité Providone iodée Antiseptique préopératoire Lors d’applications répétées et prolongées: risques de Déconseillé chez la femme enceinte/allai- (bétadine) Badigeonnage des téguments perturbations thyroïdiennes tante Enfant -6 ans Chlorhexidine Bain de bouche Coloration brunâtre des dents et de la langue (augmente Hypersensibilité Gel pour application locale avec le thé, café, vin et tabac) Enfant de 30 mois à 5 ans Altération du goût: réversible avec l’arrêt du traitement

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- Le matériel à usage unique peut résoudre le problème de Il existe trois méthodes de nettoyage principales: la transmission croisée, pour l’instrumentation difficile à - le nettoyage manuel; nettoyer et/ou désinfecter. - le nettoyage par ultrasons; - L’usage unique doit être de règle, pour tous les produits - le nettoyage automatique. de soins (compresses, tampons salivaires, matrices pour amalgame, canules d’aspiration salivaires...etc...) et pour Certaines méthodes peuvent être combinées, afin d'obtenir tous les dispositifs qui présentent des difficultés, pour une efficacité maximale. garantir un nettoyage efficace (tire-nerfs, limes à canaux; voire, certaines fraises). - Après utilisation, les OPTC à usage unique seront placés dans des boîtes collectrices, avant d’être évacués. - Les dispositifs médicaux à usage unique doivent, obli- gatoirement, suivre une filière d’élimination distincte de celle des autres dispositifs médicaux.

3. Les différentes étapes de traitement des DM réutilisables(11)

3.1. Le traitement des instruments critiques et semi-critiques: • Etape préliminaire: Cette étape consiste à démonter le DM et à éliminer, juste après leur utilisation, les débris, les amalgames et les com- posites, à l’aide d’une lavette imprégnée de détergent désin- fectant.

• Désinfection: Cette étape va être différente selon le DM: si celui-ci est ther- mosensible, il subira une phase de désinfection, alors que s’il est thermorésistant, il subira une phase de stérilisation. Selon le niveau du risque infectieux du DM (Critique, Semi- Critique, Non-Critique), la méthode utilisée diffère. En effet, les produits désinfectants seront différents. - Si le risque infectieux est bas, la solution désinfectante sera appliquée, ou pulvérisée, sur le DM; - Si le risque infectieux est intermédiaire, ou élevé, le DM • Pré désinfection: sera immergé. - Les instruments et matériels souillés sont immédiatement placés dans un bac contenant un détergent-désinfectant, Dans tous les cas, les instruments sont, ensuite, rincés abon- pour les faire tremper pendant, minimum, 15 minutes. damment à l’eau, d’une qualité adaptée; puis, séchés. - Le bain de trempage est une solution détergente et dé- sinfectante, diluée avec de l'eau. Eventuellement, on peut • Phase de stérilisation: y associer une enzyme protéolytique, pour dissoudre les − Conditionnement: avant la stérilisation, les DM doivent être matières organiques. conditionnés, dans un emballage adapté au mode de sté- - Les instruments articulés sont ouverts et ceux présentant rilisation (boites, sachets). Le but de ce conditionnement des vis sont démontés. est de maintenir l’état stérile jusqu’au prochain usage et de - Le bac de pré-désinfection doit être maintenu couvert, protéger le matériel qui va être stérilisé. pour des raisons de toxicité éventuelle des produits uti- lisés. - Les bains sont changés dès que des traces de souillure sont visibles à l'œil nu et au moins, une fois par jour.

• Rinçage: Rinçage abondant, par trempage et/ou par jet, à l’eau du robinet, afin d’éliminer le produit détergent et les salissures.

• Nettoyage: Le nettoyage est primordial. Il permet d’éliminer les salissures (particules, déchets, souillures...) des objets traités. L’action du nettoyage est, à la fois, mécanique et physicochimique, par action du produit détergent, ou détergent-désinfectant et thermique, lorsque l’on utilise de l’eau chaude.

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− Stérilisation: il existe différentes méthodes et la technique Déchets d’Activité de Soins à Risque (DASR): utilisée doit être adaptée à l’instrument et permettre un A risque toxique et chimique: contrôle de l’efficacité. La méthode la plus utilisée est: Matériaux périmés, médicaments, produits cosmétiques, di- vers résidus de produits chimiques issus du cabinet, ou du laboratoire de prothèse, bains radiologiques, capsules pré- dosées pour amalgame, déchets secs d’amalgame non conta- minés.

Déchets d’Activité de Soins à Risque Infectieux (DASRI): A risque physique: Tout dispositif médical réformé, petite instrumentation ré- formée, déchets mous contaminés, dents extraites, déchets d’amalgame: secs, ou humides, contaminés, contenu des sé- parateurs d’amalgame, déchets spécifiques contaminés (ai- guilles, capsules, bistouris, instruments endodontiques, tout dispositif, ou instrument coupant, perforant…).

La stérilisation par la chaleur humide (autoclave): 2. Le tri et le conditionnement dès la production au cabinet: C’est la méthode de référence, pour les DM réutilisables. Du fait de l’existence de filières d’élimination spécifiques, Elle convient à des DM de nature différente, comme les tex- les déchets doivent être triés, dès leur production, dans les tiles recyclables (champs opératoires, habillement chirurgi- conteneurs, ou emballages réservés à leur élimination. cal), les pansements (tissés et non tissés), les instruments chirurgicaux en acier inox, la verrerie, certains caoutchoucs, Dans la salle de soins, pour les emballages intermédiaires, les polymères et les élastomères. il y aura: • une poubelle réservée aux déchets ménagers: emballages, • Stockage et traçabilité: papiers; Le matériel stérilisé, ou désinfecté, est rangé dans un endroit • une poubelle pour les déchets d’activités de soins à risques propre, sec, à l’abri de la lumière, de l’humidité et de toute infectieux (DASRI): déchets mous et tout matériel ayant contamination. Il faut éviter les entassements de matériel, la été en contact avec le patient (protège-salive, bavettes); surcharge, ou les chutes et permettre la rotation des stocks. • une boîte à OPCT, norme AFNOR NFX30-500, pour les dé- Les étapes de traitement des DM doivent être tracées. Le DM chets piquants, coupants, tranchants, que l’instrument ait doit être identifié par l’emballage, comportant des mentions été utilisé ou non (exemple: lame de bistouri, aiguille). Les permettant de tracer le processus de stérilisation et la date instruments déclassés devront suivre cette filière. limite d’utilisation. • Dans le local spécifique: • un conteneur étanche, pour les déchets, sera mis à dispo- 3.2. Cas particulier des instruments rotatifs (contre angles, sition; pièces à mains et turbines): • l’emballage pour les films radiographiques, les films radio- 1. Faire fonctionner à vide l’instrument, en actionnant son logiques et les résidus argentifères seront éliminés par une spray interne (système de refroidissement pulvérisant filière spécifique. soit de l’air, soit de l’eau), durant une dizaine de secondes; 2. Laver la face externe, avec un détergent; 3. Injecter le lubrifiant recommandé par le fabricant; 4. Oter les traces d’huile et nettoyer les fibres optiques, à l’alcool; 5. Emballer; 6. Stériliser à l’autoclave; 7. Faire fonctionner à vide durant quelques secondes, ainsi que son spray interne, avant de réutiliser l’instrument (purge).

L’idéal est de disposer de l’instrument en double, ou triple, afin de les utiliser à tour de rôle, pour laisser le désinfectant agir le plus longtemps possible. 3. Le stockage des déchets: VII. LA GESTION DES DÉCHETS PROVENANT DES CABINETS Un local identifié doit être dédié à l’entreposage des déchets DENTAIRES (12) préalablement emballés. La durée maximale de stockage autorisée entre la production 1. Les classifications des déchets: et le moment où les déchets sont traités est en fonction de la Déchets Assimilables aux Ordures Ménagères (DAOM): Pa- quantité produite. piers, emballages, ou déchets mous non contaminés: com- presses, gants, gobelets, rouleaux salivaires n’ayant pas été 4. Le transport et l’élimination des déchets: en contact avec le patient, ou avec les déchets contaminés. Le transport des déchets à risques infectieux, vers le lieu d’in- cinération, ou de désinfection, impose un suremballage, ou un

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conteneur agréé, conformément aux dispositions réglemen- de la transmission du virus de l'hépatite virale B et C en taires internationales visant le transport de matières dange- milieu de soins; reuses, par la route. • l'instruction n°09 du 23 novembre 2013, relative au renfor-

Déchets assimilables cement des actions de lutte contre les infections associées Déchets infectieux Déchets spécifiques aux ordures ménagères aux soins et;

- Emballage - Matériel de protection Déchets Déchets Déchets Déchets Déchets • l'instruction n°06 du 17 février 2016, relative aux direc- non contaminé piquants/ mous anatomiques amalgames divers - Matériel de soins non tranchants/ dentaires tives nationales concernant l'hygiène, vous êtes chargés, à contaminé coupoants titre de rappel, à l'effet de veiller à la mise en œuvre ef- fective des mesures d'hygiène de base, qui constituent un ensemble de pratiques qu'il y a lieu de respecter systémati- quement, par tous les soignants, dans tous les lieux de soins Poubelles à ordures Conteneurs Conteneurs Conteneurs Conteneurs Conteneurs ménagères rigides: cartons ou cartons ou agréés agréés et pour tout patient, quel que soit le statut infectieux. (6) boîtes à aiguilles sacs rigides ou fûts proposés par proposés par ou fûts plastiques plastiques ou le prestataire le prestataire plastiques ou fûts jerricanes de collecte de collecte plastiques 3. L’hygiène des mains: • Instruction N° 10 du 20 avril 2017, relative à la célébration (12) Schéma des différents types de déchets. de la journée mondiale de l’hygiène des mains – 10 mai 2017: VIII. L’ASPECT MEDICO-LÉGAL DE LA CONTAMINATION Les infections associées (IAS) constituent un réel problème 1. La vaccination contre l’hépatite B: sanitaire, d’autant que ces infections sont de plus en plus ré- • La vaccination demeure la principale mesure de pré- sistantes aux antibiotiques, et leurs issues cliniques sont, en vention de l'hépatite B. Elle permet de réduire le nombre général, défavorables, avec un risque de mortalité plus élevé de porteurs chroniques du virus de l'hépatite B (VHB). Les et un coût de traitement plus important. personnes concernées par cette vaccination obligatoire sont C’est pour cette raison que l’OMS accorde une journée mon- celles exerçant dans tout établissement, ou organisme, public diale, célébrée le 5 mai de chaque année, à l’hygiène des ou privé, de santé et qui sont en contact avec les patients, mains, pour accroître la prise de conscience sur les risques avec le sang et les autres produits biologiques, soit directe- majeurs des IAS et leur conséquence sur les patients, les pro- ment, soit indirectement, lors de la manipulation et du trans- fessionnels, ainsi que sur l’incidence financière considérable port des dispositifs médicaux, des prélèvements biologiques qu’ils génèrent. et des déchets d'activités de soins. Cette année la journée mondiale célébrée sous le slogan • L'instruction n°14 du 10 septembre 2002, relative à l'obli- "Luttez contre la résistance aux antibiotiques- C’est entre vos gation de la vaccination contre l'hépatite virale B: de veil- mains" s’inscrit dans l’objectif de lutter et maîtriser la propa- ler, sous la responsabilité des directeurs d'établissements gation de la résistance aux antibiotiques, par la pratique de et en liaison avec les services de médecine du travail et les l’hygiène des mains. services d'épidémiologie et de médecine de prévention, de Au niveau national, le MSPRH, tout en s’inscrivant dans cette prendre toutes mesures nécessaires. perspective de lutter et maîtriser la propagation de la résis- tance aux antibiotiques, saisit cette opportunité pour, égale- • L’instruction interministérielle n°09 du 23 novembre 2013, ment, poursuivre la campagne de mise en œuvre du référen- relative à la vaccination contre l'hépatite virale en milieu tiel portant sur les directives nationales, relatives à l’hygiène universitaire: de veiller, en relation avec les directeurs des de l’environnement, dans les établissements de santé publics universités et les directeurs des œuvres universitaires et et privés. les directeurs des établissements publics de santé de villes Ce référentiel, objet de l’instruction N°06 du 17 février 2016, universitaires, à ce que l'ensemble des étudiants assujet- conçu sous forme de fiches techniques, aborde tous les as- tis à l'obligation de cette vaccination soient correctement pects relatifs à l’hygiène des mains de l’environnement, avec vaccinés. une attention particulière pour la fiche "hygiène des mains", qui devrait constituer, pour tout personnel de santé, une prio- 2. La prévention de la transmission de l’infection: rité absolue. • En milieu de soins, les situations à risque de transmission des virus de l’hépatite B et C relèvent, le plus souvent, de la 4. L’élimination des déchets: non application des mesures universelles d'hygiène, du non- • En matière d'élimination des déchets d'activités de soins, respect des procédures de soins, de stérilisation et d'utilisa- il est primordial d’assurer une disponibilité permanente et tion de matériels et dispositifs médicaux, et de celles liées à la en quantité suffisante, nécessaires pour le tri et le condition- filière d'élimination des déchets d'activités de soins. nement (conteneurs, sachets plastiques de couleur JAUNE, VERT, NOIRE et ROUGE conformes aux spécifications de • Dans le but de diminuer les facteurs favorisant le dévelop- l'instruction ministérielle N°04 du 12 mai 2013, relative à la pement des infections associées aux soins, en général et les gestion de la filière d'élimination des déchets d'activités de hépatites virales B et C, en particulier et en référence à: soins). (5) • Décret portant sur la création de l’agence nationale des • l'instruction n°02 du 21 mars 2006, relative à la prévention déchets (AND) (JO: 25 janvier 2009):

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• Art 3: l’Agence est placée sous la tutelle du ministre chargé De même, la personne chargée du traitement de l’instrumen- de l’environnement et son siège est fixé à Alger tation doit veiller à sa protection individuelle, en portant une • Art 4: l’Agence est chargée de promouvoir les activités de tenue complète avec masque, lunettes et gants épais, style tri, de collecte, de transport, de traitement, de valorisation gants de ménage, pour se protéger suffisamment des risques et d’élimination des déchets. de contamination, à travers les projections et les accidents de • Art 5: Au titre de ses missions, l’Agence est chargée, no- blessures. tamment, de: Pour finir, même si des recommandations et textes réglemen- - Fournir l’assistance aux collectivités locales, dans le do- taires existent, cela ne dispense, en aucune façon, la rédaction maine de la gestion des déchets; des procédures précises mises en place et la traçabilité des - Traiter les données et informations sur les déchets, actes, pour assurer un contrôle permanent et une maîtrise de constituer et actualiser une banque de données sur les la gestion des risques déchets. ______* Pr R. Lattafi, Dr S. Benlahreche, Dr S. Grine, Dr Y. Nedjar, IX. CONCLUSION Dr F. Zitouni, Nous avons choisi d'étudier ce sujet parce que la notion d'in- service de pathologie et chirurgie buccales, fection nosocomiale, ou risque infectieux, encouru lors de CHU de Béni-Messous - Alger. traitements en milieu hospitalier et au cabinet dentaire prend de plus en plus d'ampleur. Ceci est relaté tant par une littéra- ture professionnelle que par les journaux de la grande presse. Bibliographie Le problème semble très actuel et pourtant, il n'est pas nou- 1. BERKANE, S. Etude prospective anatomo-clinique des hépatites chroniques veau. d’origine virale de l’adulte. DESM. Université d’Alger, 2003, 172. Maîtriser le risque infectieux est un enjeu majeur de santé 2. BRISSET L, LECOLIER, M.D. Hygiène et asepsie au cabinet dentaire. Masson, 1997. publique, auquel est confronté quotidiennement le médecin- 3. Commission des dispositifs médicaux de l'ADF. Guide d’installation des cabinets dentiste. dentaires: aspects réglementaires et conseils. Paris: ADF, 2006. Ce risque est très varié. Il est en fonction du type de contami- 4. DEBZI, N. Traitement de l’hépatite C en Algérie. CHU MUSTAPHA, 2017 nation, de l’état immunitaire du patient, du respect des pro- 5. Direction générale de la prévention et de la promotion de la santé. La célébration de la journée mondiale de l’hygiène des mains. N°10. 2 avril 2017. cédures d’entretien des dispositifs médicaux… 6. Direction générale de la prévention et de la promotion de la santé. Programme Le contrôle du risque infectieux est à la base d’une pratique, de prévention et de lutte contre les hépatites B et C. N°15.1 septembre 2016. selon les règles de l’art de la profession. 7. Le fil dentaire. 11 fiches techniques spéciales hygiène et asepsie. N°74, 2012,31. L’application de la chaîne d’asepsie est une obligation pour 8. Les accidents d’exposition au sang. Hygiène 2003; 11 (2-Numéro-spécial). les médecins-dentistes, comme elle l’est d’ailleurs pour toutes 9. MICHAEL, Risque de transmission bactérienne dans le cabinet dentaire, J CAN les professions médicales à risques. DENT ASSOC2000; 66:550, 552, N.2000 En fait, cette obligation ne réside pas uniquement dans son 10. Ministère de la santé et des solidarités, DGS. “Guide de prévention des infec- application; mais, également, dans la formation continue du tions liées aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie”, 2006 praticien, qui forme, lui-même, son personnel paramédical 11. MISSIKA, P. DROUHET, G. Hygiène, asepsie, ergonomie un défi permanent. CdP, chargé du traitement du matériel, au sein du cabinet dentaire. 2001, 118p Il s’agit d’un comportement à adopter avec rigueur, vis à vis 12. RECHARD, M. Les soins dentaires: Enquête auprès d’étudiants en Sciences de l’instrumentation. En effet, c’est grâce au respect métho- Pharmaceutiques. Université de POITIERS, 2015,110. dique de chacune des étapes qui composent cette chaîne que 13. SAMARANAYAKE, L.-P. SCHEURTZ, F. COTTONE, J.-A. La maitrise de la contami- nous pouvons assurer à nos patients des soins de qualité en nation au cabinet dentaire. MASSON, 1992, 93-96. toute sécurité. 14. SERRADJ S, Journal Dentaire Alger. Tome 7 N° 26 - 2001.

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RECHERCHES MÉDICALES

Ne pas prendre de poids, perdre même un, ou deux kilos, cela peut paraître facile

Mais réussir à en perdre malgré les tentations, voilà qui est plus dur ! Malgré une motivation sans faille, il nous arrive, parfois, de craquer. Un œuf par jour, oici une série de conseils Faire du sport: Bougez-vous, ne pour la santé qui peuvent s'avérer utiles, restez pas inactive. Faites de la pour ne pas fléchir. gymnastique, marchez à pied, plu- cardiovasculaire V tôt que de prendre votre voiture, ou le bus. Evitez les escaliers méca- Réussir son régime: faire une liste niques et les ascenseurs et montez de course précise. Faites vos courses quelques étages à pied. Une pomme par jour éloignerait le médecin. avec une liste précise en poche, le désormais, cet adage vaudrait, aussi, pour ventre plein et, si possible, sans les Prendre soin de vous: Pensez à l’œuf. enfants, pour éviter toutes les pe- vous, rien qu'à vous: prenez ren- Selon des chercheurs chinois, consommer un tites tentations, qui se retrouvent, dez- vous chez l'esthéticienne et œuf, par jour, permettrait de réduire le risque immanquablement, sur la balance. le coiffeur, faites un sauna, ou un de maladie cardiovasculaire et ce, comparé à hammam, achetez-vous des sels ceux qui n’en mangent pas. Des menus-minceur à la semaine: de bain parfumés… Bref, dorlotez- Récemment, des chercheurs australiens avaient Affichez vos menus-minceur, dans la vous. montré que les œufs n’étaient pas nocifs, pour cuisine, à portée des yeux. la santé cardiovasculaire. Des vêtements, pour se motiver à Des chercheurs pékinois vont plus loin, affir- S'hydrater, pour réussir son régime: réussir son régime: Achetez-vous mant qu’une consommation quotidienne pour- Buvez, pour éliminer: de l'eau, du la petite tenue que vous avez repé- rait prévenir le risque d’accident vasculaire thé, des tisanes, pendant et en de- rée dans votre boutique préférée et cérébral (AVC). Selon eux, les protéines, les vi- hors des repas. qui vous fait tant envie. tamines, les phospholipides et les caroténoïdes, Placez-la bien en évidence, à la contenus dans les œufs, pourraient expliquer Régime, l'aide des proches: Mettez maison, pour pouvoir l'admirer et cette vertu. Pour parvenir à cette conclusion, votre conjoint et vos amies dans la vous convaincre que c'est vous qui ils ont utilisé les données d’une étude prospec- confidence. Cela leur évitera de vous la porterez bientôt. tive portant sur 500 000 personnes âgées de proposer un petit apéritif avant le 30 à 79 ans. Au cours du suivi (qui a duré plus repas, ou un petit chocolat après… Et Ne pas se peser tous les jours: Ne de 8 ans) 83 977 cas de maladies cardiovas- ils seront là, pour vous rappeler que soyez pas obsessionnel(le). Pesez- culaires ont été répertoriés, dont 9 985 décès. Après étude des habitudes alimentaires des vous êtes sur le point de craquer ! vous une ou deux fois, grand maxi- participants, les chercheurs ont constaté que mum, dans la semaine. Inutile de se ceux qui mangeaient un œuf par jour avaient Eviter les fringales, pour réussir peser tous les jours. 26% de risque en moins d’être victimes d’un son régime: En cas de fringale, dé- AVC hémorragique et 12% d’une cardiopathie viez le cours de vos pensées: pas- Réussir son régime, ne pas se fixer ischémique. sez un coup de fil, sortez jardiner, d'objectif irréalisable: Perdre 500 Il ne s’agit, là, que d’une étude observation- aller prendre un bain… bref, faites g à 1 kg par semaine est raison- nelle. Donc, difficile de tirer des conclusions dé- quelque chose qui vous éloigne, nable et réaliste. Au-delà, on perd finitives. Pour autant, les chercheurs appellent physiquement et mentalement, de du poids, mais sous forme d'eau et à réhabiliter l’œuf, souvent accusé d’être riche toute tentation. de muscles en cholestérol

N°74 - Juin 2018 Santé-MAG 47 RECHERCHES MÉDICALES

Pipi au lit: savoir entendre l’impact psychologique

Votre enfant mouille ses draps explique le Dr Brigitte Llanas. Mission: reprendre confiance "Les spécialistes parlent d’énurésie Notre spécialiste estime, en effet, que deux à trois fois par semaine ? primaire, quand l’enfant n’a jamais été c’est à l’enfant de se prendre en charge, Il souffre, très probablement, propre et secondaire, quand il a acquis en lien avec le médecin. "Il faut savoir d’énurésie. S’il n’a pas la propreté nocturne pendant plus de 6 parler aux enfants souffrant d’énurésie, conscience, sur le moment, mois". choisir les bons mots; c’est, vraiment, qu’il fait pipi au lit, il en subit, L’énurésie toucherait, environ, 5% des ce qu’il y a de plus important, pour la néanmoins, les conséquences enfants, lesquels, trop souvent, souffrent réussite de la prise en charge. Dans un en silence. Car, oui, faire pipi au lit après premier temps, il est nécessaire de dé- au réveil, le matin. 5 ans, impacte le bien-être des petits. dramatiser, lui dire «tu n’es pas malade, Quel en est l’impact, au niveau "Ils ne sont pas pris au sérieux. Par- ce n’est pas grave, tu n’es pas tout seul, psychologique ? Comment fois, les frères et sœurs plus grands se dans ce cas». Il faut, aussi, s’intéresser à amorcer le dialogue, pour moquent d’eux, les réduisant à leur rôle lui de manière globale, sans, forcément, aboutir à une prise en charge ? de petit, de bébé à sa maman", précise parler du pipi au lit, pour le mettre en le Dr Llanas. "Je me rends compte, en confiance". consultation, qu’ils ont perdu confiance L’objectif, c’est de trouver les ressorts l’occasion de la Journée inter- en eux et se sentent seuls". psychologiques, qui permettront aux nationale de l’énurésie, qui se Et quid du rôle des parents ? Doivent-ils enfants de reprendre confiance en eux. tiendra le 29 mai, nous avons amorcer le dialogue à ce sujet ? "L’énurésie cache, bien souvent, d’autres Àinterrogé le Dr Brigitte Llanas, "Les parents, en général, évoquent le problèmes passés sous silence", indique praticien hospitalier au CHU de Bor- problème avec leur enfant, mais de le Dr Llanas. "J’ai de grands ados, ou des deaux, spécialisée en pédiatrie. L’énu- manière maladroite. Par exemple, sous enfants, qui sont venus consulter. Des résie, ou "le pipi au lit", répond à une forme de moquerie, de punition, ou en années plus tard, ils me disent avoir vécu définition précise. "Il s’agit d’une mic- surprotégeant leur enfant. Bien entendu, l’enfer, ils avaient honte, se sentaient tion involontaire totale survenant pen- ce n’est pas avec ces méthodes que le sales, pas compris. Aujourd’hui, ils sont dant le sommeil et qui intervient après petit va reprendre confiance en lui. En hyper-contents de ne plus faire pipi au l’âge de l’acquisition de la propreté; fait, le rôle des parents est assez simple, lit. Ils se sont responsabilisés et ont ga- c’est-à-dire, après 5 ans, en général", ils doivent être à l’écoute". gné en confiance"

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