KEMENTERIAN KESEHATAN RI SEKRETARIAT JENDERAL Jalan H.R. Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950 Telepon: (021) 5201590 (hunting)

Nomor TU.05.07/1/3518/2015 Jakarta, 30 Oktober 2015 Lampiran 1 (satu) berkas Hal PertemuanEvaluasiPelaksanaan JKN/KIS Tk Nasional Tahun 2015

Yang terhormat, Direktur Rumah Sakit di Seluruh Indonesia (sesuai daftar terlampir)

Sehubungan dengan telahmemasuki tahun kedua berjalannya Program JKN/KIS yang dikelola oleh BPJS Kesehatan, dipandang perlu adanya evaluasi penyelenggaraan JKN/KIS. Evaluasi Pelaksanaan JKN/KIS dimaksudkan untuk memperolehgambaranpelaksanaan JKN/KIS pada tahun berjalan dan akan menjadi masukan sebagai penyempurnaan Program JKN/KIS pada tahun selanjutnya. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami informasikan beberapa hal dan sekaligus mohon bantuan serta kerjasama Bapak/lbu/Saudara hal-hal sbb:

1. Menugaskan: 1 (satu) Orang Pejabat sebagai Penanggungjawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan atau Jaminan Kesehatan Nasional Di Rumah Sakit. 2. Peserta diharapkan telah hadir dan melaporkan diri kepada panitia penyelenggara perternuan sesuai dengan jadwal acara, tanggal dan ternpat yang telah ditetapkan (terlampir). Pertemuan dilaksanakan di 4(ernpat) regional yaitu :

NO. REGIONAL LOKASI PERTEMUAN WAKTU 1. Regional I Bandung, Jawa Barat 15 sid 17 November 2015 2. Regional II , Sulawesi Selatan 19 sid 21 November 2015 3. Regional III Batam, Kepri 23 sid 25 November 2015 4 Regional IV Yogyakarta 3 sid 5 Desember 2015

3. Berkaitan dengan pertemuan ini kepada semua peserta dimohon untuk rnengisi dan membuat laporan mengenai pelaksanaan JKN/KlS sesuai dengan format terlampir. Laporan terse but kemudian dikirimkan ke alamat email [email protected] diserahkan kepada kepada panitia pada saat pendaftaran. 4. Untuk keperluan administrasi agar semua peserta daerah membawa Surat Tugas rangkap 2 (dua) yang telah ditandatangani oleh atasan langsung sebagaimana contoh terlampir, bukti transportasi baik darat maupun udara dibuktikan dengan tiket pesawat pulang-pergi beserta boarding tax. Panitia hanya mengganti tiket pesawat kelas ekonomi yang telah sesuai dan terdaftar pada manifest penerbangan tersebut (connecting penerbangan yang sudah ada). 5. Konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan, Kementerian.,Kesehatan RI Nomor Telp : (021) 522-1229 atau fax (021) 529-22020/527- 9409 dengan panitia pertemuan Lemi Kurniawan (Hp.0812-8793459) atau Reza Ginanjar (0812-81090942), Merly Indira (0856-94491407) dan email: [email protected].

Atas perhatian dan kerjasama dari Bapak/Ibu/Saudara diucapkan terima kasih.

.:

"""...."'..",.ardede, MPPM --....,...,....-··-y" ...402 198611 1 001

Tembusan: Sekretaris Jenderal LOKASI KEGIATAN PERTEMUAN EVAUASI PELAKSANAAN JKNIKIS Tk. NASIONAL TABUN 2015

1. Regional I Hari, Tanggal : Minggu - Selasa, 15 - 17 November 2015 Tempat : Trans Grand Ballroom, 1t.3 Ibis Trans Studio Bandung J1.Jenderal Gatot Subroto No. 289, Cibangkong, Batununggal, Bandung, Jawa Barat 40273, TIp (022) 87345555

2. Regional II HariTanggal : Kamis - Sabtu, 19 - 21 November 2015 Tempat : Sandeq AB, Lt. 1, Hotel Grand Clarion, J1. A.P. Pettarani No.3, Kec. Makassar, Sulawesi Selatan 90222, TIp. (0411) 833888

3. Regional III HariTanggal : Senin - Rabu, 23 - 25 November 2015 Tempat : Hotel Harmoni One, Jalan Engku Putri No.1, Kepulauan Riau 29444 Batam, Kepri, TIp. (0778) 464111

4. Regional IV Hari, Tanggal : Selasa- Kamis, 3 sid 5 Des 2015 Tempat : Indoluxe Hotel Yogjakarta, Jalan Palagan Tentara Pelajar No.1 06, Ngaglik, Kec. Sleman, Yogyakarta, Tlp.(0274) 8722388

Informasi tambahan: Semua kelengkapan berkas terkait Pertemuan "Evaluasi Pelaksanaan JKNIKIS tk. Nasional Tahun 2015"dapat diunduh pada micro site JKN pada alamat www.jIm.kemkes.go.id. m"'0 AI I tgl> t-I ~l>t-I C~ l>;:O l> 3: ...... l> o I--'- I--'- I--'- I--'- I--'- I--'- 00 ON I--'- I--'- I--'- V1 V1 W N 00 ~O \0 OOf> o WI--'- I--'- I--'- I--'- 0 00 o 00 o o V1 V1 V1 V1 0 00 o 00 I I I I I I I I I I I I--'- N N I--'- I--'- I--'- I--'- I--'- I--'- I--'- I--'- N o 1--'-0\0 '-J V1 V1 W NO 01--'- WWW o W W I--'- I--'- I--'- I--'- 00 o 000 00 V1 V1 V1 V1 00

c m

o, Q (I) or ~ 0' OJ \0 ::::l A C OJ r-t- :::;;

CJ ~. CJ "'0 ;:+ a CD c ;;-t> ;:+ .., o,.., ..,c ;:0"'0 » C Vl ~ c c 3 Vl 8 OJ OJ A 0- ::::l :::rffi OJ \0 r-t- OJ U'l3 G) ::::l OJ OJ ~Vl OJ CJ ::::l OJ r-t'-I (1) -1(1) 3: OJ -g.~-a_. "'0 zr I CJ ;:5' (1) CJ "0 :-' o, "'0 [lJ I \0 :l.

3: S o ri1 0- C ::::l m ;:;: 0.: i5j' ...... OJ l> ~ ~ SURAT TUGAS PESERTA

Nomor: .

Berdasar Undangan dari Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Nomor JP.01.01. 2015 tanggal 2015, peri hal : "Pertemuan Evaluasi JKNIKIS Tabun 2015", maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama NIP Golongan Jabatan

Dengan ini menugaskan : Nama . NIP Golongan labatan

Sebagai Peserta aktif pada "Pertemuan Evaluasi JKN/KIS Tahun 2015", yang akan diselenggarakan tanggal 2015 di , .

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : . Pada tanggal : Desember 2015

( ) NIP . Catatan: Surat tugas rangkap 2 (dua) asli SURAT PERNYATAAN BIA YA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tang an di bawah ini : Nama NIP Jabatan Unit Kerja Nomor Hp Berdasarkan Surat Tugas dari Instansi : Nomor Tanggal Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya tiket penerbangan untuk perjalanan dinas pulang-pergi terlampir merupakan harga riil yang dibayarkan kepada maskapai penerbangan, dengan rincian sebagai berikut :

a. ~askapaiPenerbangan

b. Rute

c. Tanggal d. Jumlah pembayaran e. Terbilang 2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuain biaya maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung perjalanan sebagai berikut :

a. Tiket penerbangan b. Boarding pass Demikian pernyataan im saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

. ,2015

Yang melakukan perjalanan dinas BIODATA PESERTA

PERTEMUAN EVALUASI PELAKSANAAN JKN/KIS TAHUN 2015

Nama

Jenis Kelamin

NIPfNlK

Jabatan

PangkatiGol

Satuan Kerja

Alamat Kantor

Fax Kantor

Handphone

Email

...... , 2015

( ) TATA TERTIS PERTEMUAN EVALUASI PELAKSANAAN JKN/KIS TAHUN 2015

I. UMUM 1. Pertemuan akan dilaksanakan di tiga regional yaitu : Regional I : Bandung, Jawa Barat pada tanggal 15-17 November 2015 Regional II : Makassar, Sulawesi Selatan tanggal 19-21 November 2015 Regional III : Batam, Kepulauan Riau tanggal 23-25 November 2015 Regional IV : Yogyakarta, 01 Yogyakarta tanggal 29 Nov - 1 Des 2015

II. TATA TERTIS PENYELENGGARA 1. Peserta diharapkan sudah hadir di tempat pertemuan (sesuai regional) pada hari pertama pertemuan dan melaksanakan registrasi ulang serta penyerahan kelengkapan administrasi kepada panitia. 2. Uang harian paket fullboard di luar kota diberikan selama 3 (tiga) hari sesuai PERMENKEU No. 72/PMK.02/2013 tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2015. 3. Khusus untuk transport lokal/kendaraan umum dapat dibayarkan dengan melampirkan bukti-bukti yang wajar dan dapat dipertanggung jawabkan. 4. Panitia pertemuan menyediakan akomodasi selama 2 (dua) malam mulai check-in pada hari I kegiatan, pukul 14.00 WIB dan check-out pada hari ke III puku112.00 WIB. 5. Panitia hanya menanggung biaya perjalanan dan akomodasi peserta sesuai dengan undangan dan ketentuan berlaku. 6. Untuk kelengkapan administrasi dan sebagai barang bukti pertanggungjawaban panitia serta untuk kelancaran kegiatan, peserta diwajibkan : a. Menyerahkan surat tugas sesuai tanggal undangan pertemuan dan ditandatangani oleh atasan langsung. b. Setiap peserta wajib mengisi Surat Pernyataan Biaya Perjalanan Oinas (terlampir) dengan materai. 7. Peserta diminta membawa laporan pelaksanaan JKN/KIS dan diberikan kepada Panitia pada saat registrasi. 8. Panitia tidak menanggung biaya telepon, laundry, sopir pribadi/keluarga, mini bar dan makanan selain yang disediakan oleh panitia. 9. Registrasi dan pengertian laporan pelaksanaan JKN/KIS dapat juga dilakukanmelalui : a. email: [email protected] b. fax: 021 - 529-22020, 021-527-9409 c. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi panitia Reza Ginanjar (0812-1859889), Lemi Kurniawan (0812-8793459) dan Merly (0812-8774 4227) EVALUASI JKN (Bandung 15-17 November 2015)

No. PROPINSI No NAMA RS PENYELENGGARA 1 BABEL 1 RS Jiwa Sungai Liat Pemprop 2 BABEL 2 RS PROPINSI DR. IR. H. SOEKARNO Pemprop 3 BABEL 3 RSU Sungai Liat Pemkab 4 BABEL 4 RSUD Depati Hamzah Pemkot 5 BABEL 5 RSUD DR. EKO MAULANA ALI Pemkab 6 BABEL 6 RSUD Kab.Bangka Tengah Pemkab 7 BABEL 7 RSUD Kab.Belitung Timur Pemkab 8 BABEL 8 RSUD Kabupaten Belitung Pemkab 9 BABEL 9 RSUD Sejiran Setason Pemkab 10 BABEL 10 RSUD Toboali Kab.Bangka Selatan Pemkab 11 BANTEN 1 RS Kusta Sitanala Kemkes 12 BANTEN 2 RS TK IV DAAN MOGOT KESDAM JAYA TNI AD 13 BANTEN 3 RSU Dr Adjidarmo Pemkab 14 BANTEN 4 RSU Kota Cilegon Pemkot 15 BANTEN 5 RSU Kota Tangerang Selatan Pemkot 16 BANTEN 6 RSU Serang Pemkab 17 BANTEN 7 RSU Tangerang Pemkab 18 BANTEN 8 RSUD Balaraja Pemkab 19 BANTEN 9 RSUD BANTEN Pemprop 20 BANTEN 10 RSUD KOTA TANGERANG Pemkot 21 BANTEN 11 RSUD Malingping Pemprop 22 BANTEN 12 Rumah Sakit Umum Berkah Pemkab 23 BANTEN 13 Rumkit Tk.IV Kencana Serang TNI AD 24 BENGKULU 1 RS Bergerak Enggano Pemkab 25 BENGKULU 2 RSJKO Bengkulu Pemprop 26 BENGKULU 3 RSU Arga Makmur Pemkab 27 BENGKULU 4 RSU Curup Pemkab 28 BENGKULU 5 RSU Dr M Yunus Bengkulu Pemprop 29 BENGKULU 6 RSUD Bengkulu Tengah Pemkab 30 BENGKULU 7 RSUD Hasanuddin Damrah Manna Pemkab 31 BENGKULU 8 RSUD Kaur Pemkab 32 BENGKULU 9 RSUD Kepahiang Pemkab 33 BENGKULU 10 RSUD KOTA BENGKULU Pemkot 34 BENGKULU 11 RSUD Lebong Pemkab 35 BENGKULU 12 RSUD Mukomuko Pemkab 36 BENGKULU 13 RSUD Tais Kab.Seluma Pemkab 37 BENGKULU 14 Rumkit Bhayangkara Jitra Bengkulu POLRI 38 BENGKULU 15 Rumkit Tk IV Bengkulu TNI AD 39 BENGKULU 16 Rumkitban Curup Bengkulu TNI AD 40 DKI JAKARTA 1 RS AL Cilandak TNI AL 41 DKI JAKARTA 2 RS AL Dr Mintoharjo TNI AL 42 DKI JAKARTA 3 RS Bhayangkara Sespimma Polri POLRI 43 DKI JAKARTA 4 RS Bhayangkara Tk. I R.SAID SUKANTO POLRI 44 DKI JAKARTA 5 RS Jantung Bina Waluya Pemkot 45 DKI JAKARTA 6 RS Jiwa Duren Sawit Pemprop 46 DKI JAKARTA 7 RS Kanker Dharmais Kemkes 47 DKI JAKARTA 8 RS KO Jakarta Kemkes 48 DKI JAKARTA 9 RS PAD TNI AD 49 DKI JAKARTA 10 RS Pusat Otak Nasional Kemkes 50 DKI JAKARTA 11 RS Pusdikkes TNI AD 51 DKI JAKARTA 13 RSAB Harapan Kita Kemkes 52 DKI JAKARTA 14 RSB Angkasa TNI AU 53 DKI JAKARTA 15 RSJ Dr Soeharto Heerjan Jakarta Kemkes 54 DKI JAKARTA 16 RSJP Harapan Kita Kemkes 55 DKI JAKARTA 17 RSKGM TNI AL R.E MARTADINATA TNI AL No. PROPINSI No NAMA RS PENYELENGGARA 56 DKI JAKARTA 18 RSPAU dr. Esnawan Antariksa TNI AU 57 DKI JAKARTA 19 RSPI Prof.Dr. Sulianti S. Kemkes 58 DKI JAKARTA 20 RSU Dr. Cipto Mangunkusumo Kemkes 59 DKI JAKARTA 21 RSU Haji Jakarta Pemprop 60 DKI JAKARTA 26 RSU KEPULAUAN SERIBU Pemprop 61 DKI JAKARTA 27 RSU Pasar Rebo Pemkot 62 DKI JAKARTA 28 RSU Tarakan Pemkot 63 DKI JAKARTA 29 RSUD Budhi Asih Pemprop 64 DKI JAKARTA 30 RSUD Cengkareng Pemprop 65 DKI JAKARTA 31 RSUD Koja Pemkot 66 DKI JAKARTA 32 RSUP Kemkes 67 DKI JAKARTA 33 RSUP Persahabatan Kemkes 68 DKI JAKARTA 34 RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT ANGKATAN UDARA TNI AU 69 DKI JAKARTA 35 Rumkit Tk II M.Ridwan Meuraksa TNI AD 70 DKI JAKARTA 36 Rumkit Tk IV Cijantung TNI AD 71 JABAR 1 RS BHAYANGKARA BRIMOB POLRI 72 JABAR 2 RS Bhayangkara Setukpa Lemdikpol POLRI 73 JABAR 3 RS Islam Al Ihsan Pemprop 74 JABAR 4 RS Jiwa Provinsi Jawa Barat Pemprop 75 JABAR 5 RS Khusus Ibu & Anak Kota Bandung Pemkot 76 JABAR 6 RS Lanu Kalijati TNI AU 77 JABAR 7 RS Lanud Atang Sanjaya TNI AU 78 JABAR 8 RS Lanud Sulaiman TNI AU 79 JABAR 9 RS Mata Cicendo Kemkes 80 JABAR 10 RS Paru Dr. Goenawan Partowidigdo Cisarua Kemkes 81 JABAR 11 RS Paru Dr. H.A. Rotinsulu Bandung Kemkes 82 JABAR 12 RS Pusat AU Dr M Salamun TNI AU 83 JABAR 13 RS Sartika Asih POLRI 84 JABAR 14 RS SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA Pemkab 85 JABAR 15 RSJ Dr. H. Marzoeki Mahdi Kemkes 86 JABAR 16 RSTP Sidawangi Pemprop 87 JABAR 17 RSU Cianjur Pemkab 88 JABAR 18 RSU Ciawi Pemkab 89 JABAR 19 RSU Cibabat Pemkot 90 JABAR 20 RSU Cibinong Pemkab 91 JABAR 21 RSU Dr Hasan Sadikin Kemkes 92 JABAR 22 RSU Majalaya Pemkab 93 JABAR 23 RSU Pelabuhan Ratu Pemkab 94 JABAR 24 RSU Sekarwangi Pemkab 95 JABAR 25 RSU Tk IV Sariningsih Bandung TNI AD 96 JABAR 26 RSUD Arjawinangun Pemkab 97 JABAR 27 RSUD Banjar Pemkab 98 JABAR 28 RSUD Bayu Asih Pemkab 99 JABAR 29 RSUD Bekasi Pemkot 100 JABAR 30 RSUD Ciamis Pemkab 101 JABAR 31 RSUD Cicalengka Pemkab 102 JABAR 32 RSUD Cideres Pemkab 103 JABAR 33 RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR PROVINSI JAWA BARAT Pemkab 104 JABAR 34 RSUD CILILIN Pemkab 105 JABAR 35 RSUD Cimacan Pemkab 106 JABAR 36 RSUD Dr. Slamet Pemkab 107 JABAR 37 RSUD dr. Soekardjo Pemkab 108 JABAR 38 RSUD Gunung Jati Pemkot 109 JABAR 39 RSUD Indramayu Pemkab 110 JABAR 40 RSUD Jampang Kulon Pemkab 111 JABAR 41 RSUD Kab.Bekasi Pemkab 112 JABAR 42 RSUD Karawang Pemkab No. PROPINSI No NAMA RS PENYELENGGARA 113 JABAR 43 RSUD Kota Bandung/Ujung Berung Pemkot 114 JABAR 44 RSUD KOTA BOGOR Pemkot 115 JABAR 45 RSUD Kota Depok Pemkot 116 JABAR 46 RSUD Kuningan Pemkab 117 JABAR 47 RSUD Leuwiliang Pemkab 118 JABAR 48 RSUD LINGGAJATI KUNINGAN Pemkab 119 JABAR 49 RSUD Majalengka Pemkab 120 JABAR 50 RSUD PAMEUNGPEUK KAB. GARUT Pemkab 121 JABAR 51 RSUD Pantura M.A.Sentot Patrol Pemkab 122 JABAR 52 RSUD R Syamsudin SH Pemkot 123 JABAR 53 RSUD Soreang Pemkab 124 JABAR 54 RSUD Subang Pemkab 125 JABAR 55 RSUD Sumedang Pemkab 126 JABAR 56 RSUD Waled Pemkab 127 JABAR 57 Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Kota Bandung Pemkot 128 JABAR 58 Rumkit Bhayangkara Indramayu POLRI 129 JABAR 59 Rumkit Tk II Dustira Cimahi TNI AD 130 JABAR 60 Rumkit Tk III Ciremai Cirebon TNI AD 131 JABAR 61 Rumkit Tk IV Guntur Garut TNI AD 132 JABAR 62 Rumkit Tk IV Salak Bogor TNI AD 133 JAMBI 1 RS Jiwa Jambi Pemprop 134 JAMBI 2 RSU KH. Daud Arif Pemkab 135 JAMBI 3 RSU May.H.A. Thalib/Sungai Penuh Pemkab 136 JAMBI 4 RSU Raden Mattaher Jambi Pemprop 137 JAMBI 5 RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi Pemkot 138 JAMBI 6 RSUD H. Hanafi/Muara Bungo Pemkab 139 JAMBI 7 RSUD HAMBA Batang Hari Pemkab 140 JAMBI 8 RSUD Kolonel Abundjani/Bangko Pemkab 141 JAMBI 9 RSUD Muaro Jambi Pemkab 142 JAMBI 10 RSUD Nurdin Hamzah Pemkab 143 JAMBI 11 RSUD Prof.DR.H.M.Chatib Quzwain Pemkab 144 JAMBI 12 RSUD Sultan Taha Saifudin Pemkab 145 JAMBI 13 RSUD Sungai Bahar Pemkab 146 JAMBI 14 RSUD Sungai Gelam Pemkab 147 JAMBI 15 Rumkit Bhayangkara Jambi POLRI 148 JAMBI 16 Rumkit Tk IV Dr. Bratanata Unang Jambi TNI AD 149 KALBAR 1 RS Bergerak Badau Kapuas Hulu Pemkab 150 KALBAR 2 RS Bergerak Balai Karangan Pemkab 151 KALBAR 3 RS Dam XII Ponianak TNI AD 152 KALBAR 4 RS Jiwa Daerah Sungai Bangkong Pemprop 153 KALBAR 5 RS Jiwa Singkawang Pemprop 154 KALBAR 6 RS Kusta Singkawang Pemprop 155 KALBAR 7 RSU Ade Moehamad Djoen Sintang Pemkab 156 KALBAR 8 RSU Dr Rubini Mempawah Pemkab 157 KALBAR 9 RSU Dr Sudarso PTK Pemprop 158 KALBAR 10 RSU Dr. Agusdjam Ketapang Pemkab 159 KALBAR 11 RSU Pemangkat Pemkab 160 KALBAR 12 RSU Sambas Pemkab 161 KALBAR 13 RSU Sanggau Pemkab 162 KALBAR 14 RSUD Dr Abdul Aziz Pemkot 163 KALBAR 15 RSUD Dr Achmad Pemkab 164 KALBAR 16 RSUD Kab.Bengkayang Pemkab 165 KALBAR 17 RSUD Kab.Sekadau Pemkab 166 KALBAR 18 RSUD Landak Pemkab 167 KALBAR 19 RSUD Melawi Pemkab 168 KALBAR 20 RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Pemkot 169 KALBAR 21 RUMAH SAKIT PRATAMA SINTANG TNI AD No. PROPINSI No NAMA RS PENYELENGGARA 170 KALBAR 22 Rumkit Bhayangkara Pontianak POLRI 171 KALBAR 23 Rumkit Lanud Supadio TNI AU 172 KALBAR 24 RUMKIT TK. IV 12 07 02 SINTANG TNI AD 173 KALBAR 25 Rumkit TK.IV Singkawang TNI AD 174 KALTENG 1 RSJ Kalawa Atei Pemprop 175 KALTENG 2 RSU Kota Palangka Raya Pemkot 176 KALTENG 3 RSU Muara Teweh Pemkab 177 KALTENG 4 RSUD Dr Doris Sylvanus Pemprop 178 KALTENG 5 RSUD Dr H Soemarno S Pemkab 179 KALTENG 6 RSUD Dr Murjani Sampit Pemkab 180 KALTENG 7 RSUD Hanau Pemkab 181 KALTENG 8 RSUD JARAGA SASAMEH Pemprop 182 KALTENG 9 RSUD Kuala Kurun Pemkab 183 KALTENG 10 RSUD Kuala Pembuang Pemkab 184 KALTENG 11 RSUD Lamandau Pemkab 185 KALTENG 12 RSUD MAS AMSYAR KASONGAN Pemkab 186 KALTENG 13 RSUD Pulang Pisau Pemkab 187 KALTENG 14 RSUD Puruk Cahu Pemkab 188 KALTENG 15 RSUD Sukamara Pemkab 189 KALTENG 16 RSUD Sultan Imanuddin Pemkot 190 KALTENG 17 RSUD Tamiang Layang Pemkab 191 KALTENG 18 Rumkit Bhayangkara Palangka Raya POLRI 192 KALTENG 19 Rumkit Tk.IV Palangkaraya TNI AD 193 LAMPUNG 1 RS Jiwa Bandar Lampung Pemprop 194 LAMPUNG 2 RSU Dr H Abdul Moeloek Pemprop 195 LAMPUNG 3 RSU Liwa Pemkab 196 LAMPUNG 4 RSU May Jen HM Ryacudu Pemkab 197 LAMPUNG 5 RSU Pringsewu Pemkab 198 LAMPUNG 6 RSUD ,Metro Pemkot 199 LAMPUNG 7 RSUD Demang Sepulau Raya Pemkab 200 LAMPUNG 8 RSUD Dr. A. Dadi Tjokrodipo Pemkot 201 LAMPUNG 9 RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM Pemkab 202 LAMPUNG 10 RSUD Kota Agung Pemkot 203 LAMPUNG 11 RSUD Menggala Tulang Bawang Pemkab 204 LAMPUNG 12 RSUD Pesawaran Pemkab 205 LAMPUNG 13 RSUD Sukadana Pemkab 206 LAMPUNG 14 RSUD Zainal Abidin Pagar Alam Pemkab 207 LAMPUNG 15 Rumkit Bhayangkara Lampung POLRI 208 LAMPUNG 16 Rumkit Tk IV 02.07.04 TNI AD EVALUASI JKN (MAKASSAR 19-21 November 2015)

NO. PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA 1 GORONTALO RSU Dr M Mohammad Dunda Pemkab 2 GORONTALO RSU Prof Dr H Aloei Saboe Pemkot 3 GORONTALO RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Pemkab 4 GORONTALO RSUD Dr.HASRI AINUN HABIBIE Pemprop 5 GORONTALO RSUD Otanaha Gorontalo Pemkot 6 GORONTALO RSUD Pohuwato Pemkab 7 GORONTALO RSUD Tani dan Nelayan Pemkab 8 GORONTALO RSUD Tombulilato Pemkab 9 GORONTALO RSUD Toto Kabila Pemkab 10 KALTARA RS Bergerak Kab.Malinau Pemkab 11 KALTARA RSAL Ilyas Tarakan TNI AL 12 KALTARA RSUD Kab. Malinau Pemkab 13 KALTARA RSUD Kab. Nunukan Pemkab 14 KALTARA RSUD Tanjung Selor Pemkab 15 KALTARA RSUD Tarakan Pemprop 16 KALTIM RS Dim 0901 Samarinda TNI AD 17 KALTIM RS Harapan Insan Sendawar Pemkab 18 KALTIM RS Jiwa Atmamahusada Mahakam/Samarinda Pemprop 19 KALTIM RS TINGKAT IV LANUD BALIKPAPAN TNI AU 20 KALTIM RSB Sayang Ibu Balikpapan Pemkot 21 KALTIM RSU Dr. Abd.Rivai Berau Pemkab 22 KALTIM RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Pemkab 23 KALTIM RSUD AM Parikesit Tenggarong Pemkab 24 KALTIM RSUD Balikpapan Pemkot 25 KALTIM RSUD DAYAKU RAJA Pemkab 26 KALTIM RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Pemprop 27 KALTIM RSUD H A Wahab Sjahranie Pemprop 28 KALTIM RSUD Inche Abdoel Moeis Pemkot 29 KALTIM RSUD Kab.Penajam Paser Utara Pemkab 30 KALTIM RSUD Kudungga Pemkab 31 KALTIM RSUD Panglima Sebaya Pemkab 32 KALTIM RSUD Taman Husada Pemkot 33 KALTIM Rumkit Bhayangkara Balikpapan POLRI 34 KALTIM Rumkit Tk.III Dr R Hardjanto TNI AD 35 MALUKU RS AL Ambon TNI AL 36 MALUKU RS BERGERAK KAB. MALUKU BARAT DAYA Pemkab 37 MALUKU RS Bergerak Kab.Maluku Tenggara Barat Pemkab 38 MALUKU RS Bhayangkara Ambon POLRI 39 MALUKU RS Lanu Patimura TNI AU 40 MALUKU RSKD Ambon Pemkab 41 MALUKU RSU Dr M Haulussy Ambon Pemprop 42 MALUKU RSU Karel Sadsuitubun Pemkab 43 MALUKU RSU Masohi Pemkab 44 MALUKU RSU Namlea Pemkab 45 MALUKU RSU Piru Pemkab 46 MALUKU RSU Saparua Pemkab 47 MALUKU RSU Tulehu Pemkab 48 MALUKU RSUD Banda Pemkab 49 MALUKU RSUD Cendrawasih Dobo Pemkab 50 MALUKU RSUD Dr. P.P Magretti Saumlaki Pemkab 51 MALUKU RSUD Kab.Seram Bagian Timur (Bula) Pemkab 52 MALUKU RSUD MAREN KOTA TUAL Pemkot 53 MALUKU RSUD Namrole Pemkab 54 MALUKU Rumkit Tk. II Prof. dr. J.A. Latumeten TNI AD 55 MALUT RS Bergerak Bisui Kab. Halmahera Selatan Pemkab 56 MALUT RS Bergerak kab. Pulau Morotai Pemkab NO. PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA 57 MALUT RS Bergerak Kab.Halmahera Utara Pemkab 58 MALUT RS Lanu Morotai TNI AU 59 MALUT RSU Daerah Tobelo Pemkab 60 MALUT RSU Kota Tidore Kepulauan Pemkot 61 MALUT RSU OBI Pemkab 62 MALUT RSU Ternate Pemprop 63 MALUT RSUD Jailolo Pemkab 64 MALUT RSUD Kab. Pulau Morotai Pemkab 65 MALUT RSUD Labuha Pemkab 66 MALUT RSUD Maba Pemkab 67 MALUT RSUD Sanana Pemkab 68 MALUT RSUD Weda Pemkab 69 MALUT Rumkit Tk.IV Ternate TNI AD 70 RS AL Dr. R Gandhi AT TNI AL 71 PAPUA RS Bergerak Kab Mamberamo Raya Pemkab 72 PAPUA RS Bergerak Kab.Boven Digoel Pemkab 73 PAPUA RS Bhayangkara Papua POLRI 74 PAPUA RS Kusta Merauke Pemkab 75 PAPUA RS Lanu Manuhua TNI AU 76 PAPUA RS TNI ANGKATAN LAUT MERAUKE TNI AL 77 PAPUA RSU Biak Pemkab 78 PAPUA RSU Merauke Pemkab 79 PAPUA RSU Nabire Pemkab 80 PAPUA RSU Serui Pemkab 81 PAPUA RSU Wamena Pemkab 82 PAPUA RSUD BOVEN DIGOEL Pemkab 83 PAPUA RSUD DEKAI Pemkab 84 PAPUA RSUD Hendrik Fintay Pemkab 85 PAPUA RSUD Kab. Mappi Pemkab 86 PAPUA RSUD Kab. Mimika Pemkab 87 PAPUA RSUD Kab.Keerom Pemkab 88 PAPUA RSUD Karubaga Pemkab 89 PAPUA RSUD Mulia Pemkab 90 PAPUA RSUD Paniai Pemkab 91 PAPUA RSUD PRATAMA WAGHETE Pemkab 92 PAPUA RSUD Supiori Pemkab 93 PAPUA RSUD Tiom Pemkab 94 PAPUA RSUD Yowari Sentani Pemkab 95 PAPUA Rumah Sakit Tk III Marthen Indey TNI AD 96 PAPUA Rumah Sakit Umum Daerah Asmat Pemkab 97 PAPUA RUMKITAL DR.SOEDIBJO SARDADI TNI AL 98 PAPUA RS Jiwa Abepura Pemprop 99 PAPUA RSU Abepura Pemprop 100 PAPUA RSU Jayapura Pemprop 101 PAPUA BARAT RS AL Manokwari TNI AL 102 PAPUA BARAT RSU Bintuni Pemkab 103 PAPUA BARAT RSU Daerah Raja Ampat Pemkab 104 PAPUA BARAT RSU Fak Fak Pemkab 105 PAPUA BARAT RSU Manokwari Pemkab 106 PAPUA BARAT RSU SCHOLOO Keyen Pemkab 107 PAPUA BARAT RSU Sele Be Solu Sorong Pemkot 108 PAPUA BARAT RSU Sorong Pemkot 109 PAPUA BARAT RSUD KABUPATEN TELUK WONDAMA Pemkab 110 PAPUA BARAT RSUD KAIMANA Pemkab 111 PAPUA BARAT Rumkit Tk.IV Dr. Aryoko Sorong TNI AD 112 PAPUA BARAT RUMKITAL dr. R. OETOJO TNI AL 113 PAPUA BARAT Rumkitban Manokwari TNI AD 114 SULBAR RSU Kondosapata Kab. Mamasa Pemkab 115 SULBAR RSU lapangan Minake Pemkab NO. PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA 116 SULBAR RSU Mamuju Utara Pemkab 117 SULBAR RSUD Kab. Mamuju Tengah Pemkab 118 SULBAR RSUD Majene Pemkab 119 SULBAR RSUD Mamuju Pemkab 120 SULBAR RSUD Polewali Pemkab 121 SULBAR RSUD Provinsi Sulawesi Barat Pemprop 122 SULSEL RS AL Jala Ammari Makassar TNI AL 123 SULSEL RS Dr. Tadjuddin Chalid, MPH Kemkes 124 SULSEL RS Jiwa Makassar Pemkot 125 SULSEL RS Kepolisian Bhayangkara POLRI 126 SULSEL RS Tk. IV dr. Sumantri TNI AD 127 SULSEL RS TNI AU Dody Saryoto TNI AU 128 SULSEL RSB St Fatimah Pemprop 129 SULSEL RSIA Pertiwi Makasar Pemkot 130 SULSEL RSU Andi Jemma Masamba Pemkab 131 SULSEL RSU Andi Makkasau Pare2 Pemkot 132 SULSEL RSU Barru Pemkab 133 SULSEL RSU Dr W Sudirohusodo UP Kemkes 134 SULSEL RSU Enrekang Pemkab 135 SULSEL RSU H. Pajonga Dg.Ngale Takalar Pemkab 136 SULSEL RSU Haji Makassar Pemprop 137 SULSEL RSU Labuang Baji Pemprop 138 SULSEL RSU Lakipadada Tana Toraja Pemkab 139 SULSEL RSU Lamadukeleng Sengkang Pemkab 140 SULSEL RSU Lasinrang Pinrang Pemkab 141 SULSEL RSU Nene Mallomo Pemkab 142 SULSEL RSU Pangkep Pemkab 143 SULSEL RSU Prof.Dr. A Makkatutu Pemkab 144 SULSEL RSU Puang Sabbe Pemkab 145 SULSEL RSU Salewangeng Maros Pemkab 146 SULSEL RSU Sawerigading Pemkab 147 SULSEL RSU SAYANG RAKYAT Pemprop 148 SULSEL RSU Selayar Pemkab 149 SULSEL RSU Sinjai Pemkab 150 SULSEL RSU Tenriawaru Bone Pemkab 151 SULSEL RSUD Arifin Numang Pemkab 152 SULSEL RSUD Batara Guru Pemkab 153 SULSEL RSUD HA. Sulthan Daeng Radja Pemkab 154 SULSEL RSUD I Lagaligo Pemkab 155 SULSEL RSUD KOTA MAKASSAR Pemkot 156 SULSEL RSUD La Temmamala Pemprop 157 SULSEL RSUD Lanto Daeng Pasewang/Jeneponto Pemkab 158 SULSEL RSUD Siwa Pemkab 159 SULSEL RSUD Syekh Yusup Gowa Pemkab 160 SULSEL Rumkit Tk.II Pelamonia TNI AD 161 SULSEL Rumkit Tk.IV Dr. M Yasin Bone TNI AD 162 SULSEL Rumkitban 07.08.05 Palopo TNI AD 163 SULTENG RS Jiwa Palu Pemkot 164 SULTENG RSU Ampana Pemkab 165 SULTENG RSU Anuntaloko Parigi Pemkab 166 SULTENG RSU Anutapura Palu Pemkot 167 SULTENG RSU Buol Pemkab 168 SULTENG RSU Kolonedale Pemkab 169 SULTENG RSU Luwuk Pemkab 170 SULTENG RSU Mokopido Toli-Toli Pemkab 171 SULTENG RSU Undata Palu Pemkot 172 SULTENG RSUD Banggai Pemkab 173 SULTENG RSUD Kabelota Pemkab 174 SULTENG RSUD Morowali Pemkab NO. PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA 175 SULTENG RSUD Poso Pemkab 176 SULTENG RSUD RAJA TOMBOLOTUTU Pemkab 177 SULTENG RSUD TORA BELO Pemkab 178 SULTENG RSUD TRIKORA SALAKAN Pemkab 179 SULTENG Rumah Sakit Umum Daerah Wakai Pemkab 180 SULTENG Rumkit Bhayangkara Palu POLRI 181 SULTENG Rumkit Tk.IV Wirabuana Palu TNI AD 182 SULTRA RS Bhayangkara Kendari POLRI 183 SULTRA RS Jiwa Kendari Pemkot 184 SULTRA RSU Bau Bau Pemkot 185 SULTRA RSU Kolaka Pemkab 186 SULTRA RSU Propinsi Kendari Pemprop 187 SULTRA RSU Raha Pemkab 188 SULTRA RSUD Bombana Pemkab 189 SULTRA RSUD H.M.Djafar Harun Pemkab 190 SULTRA RSUD KAB BUTON SELATAN Pemkab 191 SULTRA RSUD Kab. Konawe Selatan Pemprop 192 SULTRA RSUD Kab.Konawe Utara Pemkab 193 SULTRA RSUD Kabupaten Kolaka Timur Pemkab 194 SULTRA RSUD KABUPATEN KONAWE Pemkab 195 SULTRA RSUD KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN Pemkab 196 SULTRA RSUD KABUPATEN MUNA BARAT Pemkab 197 SULTRA RSUD Kota Kendari Pemkot 198 SULTRA RSUD Pasar Wajo Pemkab 199 SULTRA RSUD Wakatobi Pemkab 200 SULTRA Rumah Sakit Umum Daerah Buton Utara Pemkab 201 SULTRA Rumkit Tk.IV Dr. R Ismoyo Kendari TNI AD 202 SULUT RS AL Bitung TNI AL 203 SULUT RS Bergerak Kab.Kep.Sitaro Pemkab 204 SULUT RS Bergerak Kab.Kep.Talaud Pemkab 205 SULUT RS Bhayangkara Manado POLRI 206 SULUT RS Jiwa Prof. Dr. V. L. Ratumbusyang Pemprop 207 SULUT RS Tingkat IV Lanud Manado TNI AU 208 SULUT RS TK.Teling Manado TNI AD 209 SULUT RSU Bitung Pemprop 210 SULUT RSU Datoe Binangkang Pemkab 211 SULUT RSU Dr.Sam Ratulangi Pemkab 212 SULUT RSU Liun Kendage Pemkab 213 SULUT RSU Noongan Pemprop 214 SULUT RSU Prof.Dr. R.D Kandou Manado Kemkes 215 SULUT RSU Ratatotok - Buyat Kemkes 216 SULUT RSUD Amurang Pemkab 217 SULUT RSUD Bolaang Mongondow Selatan Pemkab 218 SULUT RSUD BOLAANG MONGONDOW UTARA Pemkab 219 SULUT RSUD Kabupaten Bolaang Mongondow Pemkab 220 SULUT RSUD Kota Kotamobagu Pemkot 221 SULUT RSUD Pemkab 222 SULUT RSUD TAGULANDANG Pemkab 223 SULUT RSUD Talaud Pemkab EVALUASI JKN (BATAM 23-25 November 2015)

NO PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA 1 ACEH RS Ibu dan Anak Propinsi NAD Pemprop 2 ACEH RS Jiwa Banda Aceh Pemprop 3 ACEH RSU Cut Meutia Lhoksemawe Pemkab 4 ACEH RSU Pemkab 5 ACEH RSU Datu Beru Takengon Pemkab 6 ACEH RSU Dr. Fauziah Bireun Pemkab 7 ACEH RSU Dr. H.Yulidin Away Pemkab 8 ACEH RSU Dr. Zainoel Abidin Pemprop 9 ACEH RSU Kota Jantho Pemkab 10 ACEH RSU Kutacane Pemkab 11 ACEH RSU Langsa Pemkot 12 ACEH RSU Meuraxa Pemkot 13 ACEH RSU Sabang Pemkot 14 ACEH RSU TEUNGKU PEUKAN Pemkab 15 ACEH RSUD Aceh Singkil Pemkab 16 ACEH RSUD dr. Zubir Mahmud Pemkab 17 ACEH RSUD Gayo Luwes Pemkab 18 ACEH RSUD Kota Subulussalam Pemkot 19 ACEH RSUD MUYANG KUTE REDELONG BENER MERIAH Pemkab 20 ACEH RSUD Nagan Raya Pemkab 21 ACEH RSUD PIDIE JAYA Pemkab 22 ACEH RSUD Simeulue Pemkab 23 ACEH RSUD Tamiang Pemkab 24 ACEH RSUD Kabupaten Aceh Jaya Pemkab 25 ACEH RSUD TGK CHIK DITIRO SIGLI Pemkab 26 ACEH RSUD TGK. ABDULLAH SYAFII BEUREUNEUN Pemkab 27 ACEH Rumah Sakit Tingkat IV IM 07.02 TNI AD 28 ACEH Rumkit Tk II Banda Aceh TNI AD 29 ACEH Rumkit Tk IV Lhokseumawe Aceh Utara TNI AD 30 ACEH Rumkital Sabang TNI AL 31 ACEH Rumkit Bhayangkara Banda Aceh POLRI 32 KEPRI RS AL Dr Midiyato S TNI AL 33 KEPRI RS Bergerak Jemaja Pemkab 34 KEPRI RS Lanu Ranai TNI AU 35 KEPRI RSU Lapangan Kepulauan Anambas Pemkab 36 KEPRI RSU Lapangan Lingga Pemprop 37 KEPRI RSU Tanjung Uban Pemprop 38 KEPRI RSUD Bintan Pemkab 39 KEPRI RSUD Dabo Pemkab 40 KEPRI RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM Pemkot 41 KEPRI RSUD Karimun Pemkab 42 KEPRI RSUD Kota Tanjung Pinang Pemkot 43 KEPRI RSUD Natuna Pemkab 44 KEPRI RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang Pemprop 45 RIAU RS BHAYANGKARA PEKAN BARU POLDA RIAU POLRI 46 RIAU RS Jiwa Tampan Pemprop 47 RIAU RS Tk IV Pekanbaru TNI AD 48 RIAU RS TNI AU-LANUD ROESMIN NURJADIN TNI AU 49 RIAU RSIA Labuh Baru Pemkot 50 RIAU RSU Bangkinang Pemkab 51 RIAU RSU Bengkalis Pemkab 52 RIAU RSU Indrasari Rengat Pemkab 53 RIAU RSU Puri Husada Tembilahan Pemkab 54 RIAU RSUD Arifin Achmad,Pekanbaru Pemprop 55 RIAU RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI Pemkab 56 RIAU RSUD Kec.Mandau Pemkab 57 RIAU RSUD Kota Dumai Pemkot NO PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA 58 RIAU RSUD Petala Bumi Pemprop 59 RIAU RSUD RAJA MUSA Pemkab 60 RIAU RSUD Selasih Riau Pemkab 61 RIAU RSUD Siak Pemkab 62 RIAU RSUD Teluk Kuantan Pemkab 63 RIAU RSUD Tengku Sulung Pemkab 64 RIAU RSUD.Dr. R.M. Pratomo Bagansiapiapi Pemkab 65 RIAU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ROKAN HULU Pemkab 66 RIAU Rumkit Bhayangkara Dumai POLRI 67 SUMBAR RS Bhayangkara Sumbar POLRI 68 SUMBAR RS BHAYANGKARA TEBING TINGGI POLRI 69 SUMBAR RS PARU SUMATERA BARAT Pemprop 70 SUMBAR RS Stroke Nasional Bukittinggi Kemkes 71 SUMBAR RSJ Prof.Dr. Hasan Basri Saanin Datuk Tan Pariama Pemprop 72 SUMBAR RST Solok TNI AD 73 SUMBAR RSU Dr. Achmad Mochtar Pemkot 74 SUMBAR RSU Dr. M.Jamil Kemkes 75 SUMBAR RSU Lubuk Basung Pemkab 76 SUMBAR RSU Lubuk Sikaping Pemkab 77 SUMBAR RSU Muara Labuh Pemkab 78 SUMBAR RSU Padang Panjang Pemkot 79 SUMBAR RSU Pariaman Pemprop 80 SUMBAR RSU Prof Dr M.A Hanafiah Pemkab 81 SUMBAR RSU Sawah Lunto Pemkot 82 SUMBAR RSU Sungai Dareh Pemkab 83 SUMBAR RSUD Arosuka,Solok Pemkab 84 SUMBAR RSUD Dr Adnaan WD Pemkot 85 SUMBAR RSUD dr. ACHMAD DARWIS Pemkab 86 SUMBAR RSUD Dr. Muhammad Zein Painan Pemkab 87 SUMBAR RSUD dr. Rasidin Padang Pemkot 88 SUMBAR RSUD Kep. Mentawai Pemkab 89 SUMBAR RSUD Padang Pariaman Pemkab 90 SUMBAR RSUD Pasaman Barat Pemkab 91 SUMBAR RSUD Solok Pemkot 92 SUMBAR RSUD.Dr. H.Kumpulan Pane Pemkot 93 SUMBAR Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sijunjung Pemkab 94 SUMBAR Rumkit Tk III Reksodiwiryo Padang TNI AD 95 SUMBAR Rumkit Tk IV Bukit Tinggi TNI AD 96 SUMSEL RS BHAYANGKARA PALEMBANG POLRI 97 SUMSEL RS ERNALDI BAHAR Pemprop 98 SUMSEL RS Khusus Mata Masyarakat Pemprop 99 SUMSEL RS Khusus Paru-Paru Pro.Sumatera Selatan Pemkot 100 SUMSEL RS Kusta Dr. Rivai Abdullah Kemkes 101 SUMSEL RS Tk IV Dr. NOESMIR BATURAJA TNI AD 102 SUMSEL RSK GM Provinsi Sumatera Selatan Pemprop 103 SUMSEL RSU Dr. Mohammad Hoesin Kemkes 104 SUMSEL RSU Dr. Sobirin Musirawas Pemkab 105 SUMSEL RSU Kayuagung Pemkab 106 SUMSEL RSU Lahat Pemkab 107 SUMSEL RSU Muara Enim Pemkab 108 SUMSEL RSU Prabumulih Pemkot 109 SUMSEL RSU Sekayu Pemkab 110 SUMSEL RSUD Banyuasin Pemkot 111 SUMSEL RSUD Basemah Kota Pagar Alam Pemkot 112 SUMSEL RSUD Bayung Lencir Pemkab 113 SUMSEL RSUD Daya Pemkot 114 SUMSEL RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja Pemkab 115 SUMSEL RSUD Kab.Musi Rawas Pemkab 116 SUMSEL RSUD Kabupaten Ogan Ilir Pemkab NO PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA 117 SUMSEL RSUD Martapura Pemkab 118 SUMSEL RSUD Muara Beliti Pemkab 119 SUMSEL RSUD Muaradua Pemkab 120 SUMSEL RSUD Oku Timur (Gumawang) Pemkab 121 SUMSEL RSUD Palembang Bari Pemkot 122 SUMSEL RSUD Siti Aisyiah Pemkot 123 SUMSEL RSUD Sungai Lilin Pemkab 124 SUMSEL RSUD Talang Ubi Pemkab 125 SUMSEL RSUD Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang Pemkab 126 SUMSEL Rumkit Tk II Dr. AK Gani Palembang TNI AD 127 SUMSEL Rumkit Tk IV Lahat TNI AD 128 SUMUT BPRSU Dr. Tengku Mansyur Pemkot 129 SUMUT RS AL Belawan TNI AL 130 SUMUT RS Jiwa Medan Pemprop 131 SUMUT RS Kusta Lau Simomo Pemprop 132 SUMUT RS Kusta Pulau Sicanang Pemprop 133 SUMUT RS Lanu Dr ABD Malik TNI AU 134 SUMUT RS Tingkat IV 01.07.03 TNI AD 135 SUMUT RSU Dolok Sanggul Pemkab 136 SUMUT RSU Dr Fl Tobing Sibolga Pemkot 137 SUMUT RSU Dr Hadrianus Sinaga Pemkab 138 SUMUT RSU Dr Pirngadi Pemkot 139 SUMUT RSU Dr.RM Joelham Binjai Pemkot 140 SUMUT RSU Gunung Sitoli Pemkab 141 SUMUT RSU H Kemkes 142 SUMUT RSU H.Abd.Manan Simatupang, Kisaran Pemkab 143 SUMUT RSU Haji Medan Pemprop 144 SUMUT RSU Kabanjahe Pemkab 145 SUMUT RSU Padang Sidempuan Pemkot 146 SUMUT RSU Panyabungan Pemkab 147 SUMUT RSU Parapat Pemkab 148 SUMUT RSU Porsea Pemkab 149 SUMUT RSU Rantau Prapat Pemkab 150 SUMUT RSU Sidikalang Pemkab 151 SUMUT RSU Sipirok Pemkab 152 SUMUT RSU Tanjung Pura Pemkab 153 SUMUT RSU Tarutung Pemkab 154 SUMUT RSUD BATU BARA Pemkab 155 SUMUT RSUD Deli Serdang Pemkab 156 SUMUT RSUD dr. Husni Thamrin Pemkab 157 SUMUT RSUD Gunung Tua Pemkab 158 SUMUT RSUD KABUPATEN AEK KANOPAN Pemkab 159 SUMUT RSUD Kota Pinang Pemkab 160 SUMUT RSUD Lukas Hilisimaetano Pemkab 161 SUMUT RSUD Pandan Pemkab 162 SUMUT RSUD Salak Kab.PakPak Bharat Pemkab 163 SUMUT RSUD Sibuhuan Pemkab 164 SUMUT RSUD Simalungun Pemkab 165 SUMUT RSUD Sultan Sulaiman Syariful Alamsyah Pemkab 166 SUMUT RSUD TUAN RONDAHAIM Pemkab 167 SUMUT RSUD.Dr. Djasaman Saragih Pemkot 168 SUMUT Rumkit Bhayankara Medan POLRI 169 SUMUT Rumkit Tk II Putri Hijau Medan TNI AD 170 SUMUT Rumkit Tk IV 01.07.02 Binjai TNI AD 171 SUMUT Rumkit Tk IV Pematang Siantar TNI AD 172 SUMUT Rumkitban Sibolga TNI AD EVALUASI JKN (YOGYAKARTA 3- 5 DESEMBER 2015)

NO PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA 1 BALI RS Jiwa Bangli Pemprop 2 BALI RS Khusus Mata Bali Mandara Pemprop 3 BALI RS Trijata Polda Bali POLRI 4 BALI RSU Bangli Pemkab 5 BALI RSU Klungkung Pemkab 6 BALI RSU Negara Pemkab 7 BALI RSU Tabanan Pemkab 8 BALI RSUD Badung Pemkab 9 BALI RSUD Kab. Buleleng Pemkab 10 BALI RSUD KARANGASEM Pemkab 11 BALI RSUD Sanjiwani Gianyar Pemkot 12 BALI RSUD Wangaya Pemkot 13 BALI RSUP Sanglah Denpasar Kemkes 14 BALI Rumkit Tk.III Udayana Denpasar TNI AD 15 BALI Rumkit Tk.IV Singaraja TNI AD 16 JATENG RS Akabri Pol Semarang POLRI 17 JATENG RS ASTRINI Pemkab 18 JATENG RS BHAYANGKARA TK III SEMARANG POLRI 19 JATENG RS Dr. R. Soeprapto Cepu Pemkab 20 JATENG RS Dr. R. Soetijono Blora Pemkab 21 JATENG RS Jiwa Dr. Amino Gondohutomo Pemprop 22 JATENG RS Jiwa Dr.R.M.Soedjarwadi Klaten Pemprop 23 JATENG RS Jiwa Surakarta Pemprop 24 JATENG RS Kusta Kelet Donorejo Pemprop 25 JATENG RS Lanuma Adisumarmo TNI AU 26 JATENG RS Paru Dr. Ario Wirawan Salatiga Kemkes 27 JATENG RS Sejahtera Bhakti Pemkab 28 JATENG RS Tk. IV 04.07.03 dr. ASMIR TNI AD 29 JATENG RSJ. Prof.Dr. Soerojo Magelang Kemkes 30 JATENG RSO Prof Dr. R.Soeharso Kemkes 31 JATENG RSU Brebes Pemkab 32 JATENG RSU Cilacap Pemkab 33 JATENG RSU Dr. H.RM Soeselo W Pemkab 34 JATENG RSU Dr. H.Soewondo Kendal Pemkab 35 JATENG RSU Dr. Kariadi Kemkes 36 JATENG RSU Dr. Surakarta Pemprop 37 JATENG RSU R.A. Pemkab 38 JATENG RSU Salatiga Pemkot 39 JATENG RSU Sunan Kalijaga Pemkab 40 JATENG RSU Tidar Pemkot 41 JATENG RSU Wonosobo Pemkab 42 JATENG RSUD Ajibarang Pemkab 43 JATENG RSUD Ambarawa Pemkab 44 JATENG RSUD Banyudono Pemkab 45 JATENG RSUD Banyumas Pemkab 46 JATENG RSUD Bendan Kota Pekalongan Pemkab 47 JATENG RSUD BUMIAYU Pemkab 48 JATENG RSUD Djojonegoro Temanggung Pemkab 49 JATENG RSUD dr. LOEKMONO HADI Pemkab 50 JATENG RSUD Dr. M Ashasi Pemalang Pemkab 51 JATENG RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA Pemkab 52 JATENG RSUD dr. R. Soetrasno Rembang Pemkab 53 JATENG RSUD Dr. R.Soedjati Soemodiardjo Pemkab 54 JATENG RSUD Dr. Soediran MS Wonogiri Pemkab 55 JATENG RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO Pemkab NO PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA 56 JATENG RSUD dr. SOERATNO GEMOLONG Pemkab 57 JATENG RSUD Hj. ANNA LASMANAH Pemkab 58 JATENG RSUD Kab. Batang Pemkab 59 JATENG RSUD Kajen Kab.Pekalongan Pemkab 60 JATENG RSUD Karanganyar Pemkab 61 JATENG RSUD Kardinah Pemkot 62 JATENG RSUD Kayen Pati Pemkab 63 JATENG RSUD Kebumen Pemkab 64 JATENG RSUD Kota Semarang Pemkot 65 JATENG RSUD Kota Surakarta Pemkot 66 JATENG RSUD Kraton Kab. Pekalongan Pemkab 67 JATENG RSUD Majenang Pemkab 68 JATENG RSUD Muntilan Kab. Magelang Pemkab 69 JATENG RSUD Pandan Arang Boyolali Pemkab 70 JATENG RSUD Prof Dr. M Soekarjo Pemprop 71 JATENG RSUD RAA Soewondo Pemkab 72 JATENG RSUD Saras Husada Purworejo Pemkab 73 JATENG RSUD Simo Pemkab 74 JATENG RSUD Sukoharjo Pemkab 75 JATENG RSUD SURADADI Pemkab 76 JATENG RSUD Tugurejo Semarang Pemprop 77 JATENG RSUD Ungaran Pemkab 78 JATENG RSUP Dr.Suraji Tirtonegoro Klaten Kemkes 79 JATENG Rumah Sakit Khusus Bersalin Daerah Panti Nugroho Pemkab 80 JATENG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAGAS WARAS Pemkab 81 JATENG Rumkinban Pati TNI AD 82 JATENG Rumkit Tk II Dr. Soedjono TNI AD 83 JATENG Rumkit Tk IV Slamet Riyadi Surakarta TNI AD 84 JATENG Rumkit Tk.III Bhakti Wira Tamtama Smg TNI AD 85 JATENG Rumkit Tk.IV Tegal TNI AD 86 JATENG Rumkitban Blora TNI AD 87 JATENG Rumkitban Kudus TNI AD 88 JATENG Rumkit Tk III Wijayakusuma TNI AD 89 JATIM Bhayangkara Tulungagung POLRI 90 JATIM RS Akabri Al Surabaya TNI AL 91 JATIM RS AL Batuporon TNI AL 92 JATIM RS Al Dr Ramelan TNI AL 93 JATIM RS AL Gunungsari TNI AL 94 JATIM RS AL Juanda TNI AL 95 JATIM RS AL Kodikal TNI AL 96 JATIM RS AL Pal Surabaya TNI AL 97 JATIM RS Al Tanjung Perak TNI AL 98 JATIM RS Bantuan 05.08.04 Lawang TNI AD 99 JATIM RS Bhayangkara H.S.Samsoeri Mertojoso POLRI 100 JATIM RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU POLRI 101 JATIM RS Bhayangkara Kediri POLRI 102 JATIM RS Bhayangkara Lumajang POLRI 103 JATIM RS Bhayangkara Moestadjab Nganjuk POLRI 104 JATIM RS Bhayangkara Wahyu Tutuku Bojonrgoro POLRI 105 JATIM RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Kemkes 106 JATIM RS Jiwa Menur Pemprop 107 JATIM RS Khusus Paru Surabaya Pemprop 108 JATIM RS Kusta Kediri Pemprop 109 JATIM RS Kusta Nganget Pemprop 110 JATIM RS Kusta Sumberglagah Pemprop 111 JATIM RS Lanuma Abdul Saleh TNI AU 112 JATIM RS Lanuma TNI AU NO PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA 113 JATIM RS MATA MASYARAKAT JAWA TIMUR Pemprop 114 JATIM RS Paru Manguharjo Madiun Pemprop 115 JATIM RS Pusdik Polri Porong POLRI 116 JATIM RS Rumkit Tk.IV Madiun TNI AD 117 JATIM RS TNI AU Soemitro TNI AU 118 JATIM RS. BHAYANGKARA TK.IV BONDOWOSO POLRI 119 JATIM RSGM Hang Tuah Surabaya TNI AL 120 JATIM RSTP Dungus Pemprop 121 JATIM RSTP Jember Pemprop 122 JATIM RSU "Kanjuruhan"Kepanjen Pemkab 123 JATIM RSU Asy-Syaafi Pamekasan Pemprop 124 JATIM RSU Blambangan Pemkab 125 JATIM RSU Dr. Haryoto Lumajang Pemprop 126 JATIM RSU Dr. Moh Saleh Probolinggo Pemkot 127 JATIM RSU Dr. R Koesma Tuban Pemkab 128 JATIM RSU Dr. R. Sosodoro Pemkab 129 JATIM RSU Dr. R.Soedarsono Pasuruan Pemkot 130 JATIM RSU Dr. Saiful Anwar Pemprop 131 JATIM RSU Dr. Saydiman Magetan Pemkab 132 JATIM RSU Dr. Soebandi Pemkab 133 JATIM RSU Dr. Soedomo Trenggalek Pemkab 134 JATIM RSU Dr. Soedono Madiun Pemprop 135 JATIM RSU Dr. Soeroto Ngawi Pemkab 136 JATIM RSU Dr. Pemprop 137 JATIM RSU Dr. Wahidin S Husodo Pemkot 138 JATIM RSU Gambiran Pemkot 139 JATIM RSU Haji Surabaya Pemprop 140 JATIM RSU Karsa Husada Pemprop 141 JATIM RSU Kertosono Pemkab 142 JATIM RSU Mardi Waluyo Pemkot 143 JATIM RSU Muh Anwar Sumenep Pemkab 144 JATIM RSU Pare Pemkab 145 JATIM RSU Prof Dr Soekandar Pemkab 146 JATIM RSU Waluyo Jati Kraksaan Pemkab 147 JATIM RSUD ASEMBAGUS KAB. SITUBONDO Pemkab 148 JATIM RSUD Balung Pemkab 149 JATIM RSUD Bangil Pemkab 150 JATIM RSUD Besuki Situbondo Pemkab 151 JATIM RSUD Bhakti Dharma Husada Pemkot 152 JATIM RSUD Caruban, Kab.Madiun Pemkab 153 JATIM RSUD DOLOPO Pemkab 154 JATIM RSUD Dr Iskak Tulungagung Pemkab 155 JATIM RSUD Dr Soegiri Lamongan Pemkab 156 JATIM RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo Pemkab 157 JATIM RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo Pemkab 158 JATIM RSUD Dr. H.Koesnadi Pemkab 159 JATIM RSUD Dr. Harjono S Ponorogo Pemkab 160 JATIM RSUD Dr. Mohamad Soewandhie Pemkot 161 JATIM RSUD Genteng Pemkab 162 JATIM RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik Pemkab 163 JATIM RSUD Kab. Jombang Pemkab 164 JATIM RSUD Kab. Sampang Pemkab 165 JATIM RSUD Kalisat Kab.Jember Pemkab 166 JATIM RSUD Kota Madiun Pemkot 167 JATIM RSUD Lawang Pemkab 168 JATIM RSUD Nganjuk Pemkab 169 JATIM RSUD Ngimbang Pemkab NO PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA 170 JATIM RSUD Ngudi Waluyo Wlingi Pemkab 171 JATIM RSUD Padangan Pemkab 172 JATIM RSUD PLOSO Pemkab 173 JATIM RSUD RA.Basoeni Pemkab 174 JATIM RSUD Sidoarjo Pemkab 175 JATIM RSUD Sumberrejo Pemkab 176 JATIM RSUD Syarifah Ambarni Rato Ebuh Pemkab 177 JATIM RSUD Tongas Pemkab 178 JATIM Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Brimob POLRI 179 JATIM RUMAH SAKIT TNI AD 05.08.03 SIDOARJO TNI AD 180 JATIM Rumkit Tk III Brawijaya,Sby TNI AD 181 JATIM Rumkit Tk.II Dr. Soepraoen TNI AD 182 JATIM Rumkit Tk.III Baladika Husada Jember TNI AD 183 JATIM Rumkit Tk.IV Kediri TNI AD 184 JATIM RUMKITBAN 05.08.05 SURABAYA TNI AD 185 JATIM Rumkitban Mojokerto TNI AD 186 JATIM RSUD dr. Darsono Pemkab 187 KALSEL RS TNI-Au Tk.IV Syamsudin Noor TNI AU 188 KALSEL RSGM GUSTI HASAN AMAN Pemprop 189 KALSEL RSJ Sambang Lihum Pemprop 190 KALSEL RSU Brigjen H Pemkab 191 KALSEL RSU Datu Sanggul Rantau Pemkab 192 KALSEL RSU Pambalah Batung Pemkab 193 KALSEL RSUD Abdul Aziz/Marabahan Pemkab 194 KALSEL RSUD Balangan Pemkab 195 KALSEL RSUD Banjarbaru Pemkot 196 KALSEL RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR Pemkab 197 KALSEL RSUD Dr.H.Moch.Ansari Saleh Pemprop 198 KALSEL RSUD H Boejasin Pelaihari Pemkab 199 KALSEL RSUD H Damanhuri Barabai Pemkab 200 KALSEL RSUD H. Badaruddin/Tanjung Pemkab 201 KALSEL RSUD Kotabaru Pemkab 202 KALSEL RSUD Ratu Zalecha Pemkab 203 KALSEL RSUD Ulin Banjarmasin Pemprop 204 KALSEL Rumkit Bhayangkara Banjarmasin POLRI 205 KALSEL RUMKIT TK IV GUNTUNG PAYUNG TNI AD 206 KALSEL Rumkit Tk.III Dr. R.Soeharsono. TNI AD 207 NTB RS Bhayangkara Mataram POLRI 208 NTB RS H. L. MANAMBAI ABDULKADIR Pemprop 209 NTB RS Jiwa Propinsi NTB Pemprop 210 NTB RSAD REM Wira Bhakti Mataram TNI AD 211 NTB RSU Bima Pemkab 212 NTB RSU Dompu Pemkab 213 NTB RSU Dr R Sudjono Pemkab 214 NTB RSU Kab. Lombok Utara Pemkab 215 NTB RSU Praya Pemkab 216 NTB RSU Sumbawa Besar Pemkab 217 NTB RSUD Asy-Syifa Sumbawa Barat Pemkab 218 NTB RSUD Kota Mataram Pemkot 219 NTB RSUD NTB Pemprop 220 NTB RSUD Patut Patuh Patju Pemkab 221 NTB RSUD SONDOSIA KAB. BIMA Pemkab 222 NTT RS Bergerak Kab.Alor Pemkab 223 NTT RS BERGERAK SUMBA TENGAH Pemkab 224 NTT RS Bhayangkara POLRI 225 NTT RS Penyangga Perbatasan Betun Pemkab 226 NTT RS Tk.IV Wirasakti Kupang TNI AD NO PROPINSI NAMA RS PENYELENGGARA 227 NTT RS TNI AL Lantamal VII Kupang TNI AL 228 NTT RSU Bajawa Pemkab 229 NTT RSU Dr TC Hillers Maumere Pemkab 230 NTT RSU Larantuka Pemkab 231 NTT RSU Prof Dr WZ Johanes Pemprop 232 NTT RSU Ruteng Pemkab 233 NTT RSU Soe Pemkab 234 NTT RSU Waikabubak Pemkab 235 NTT RSUD Alor Pemkab 236 NTT RSUD Ende Pemkab 237 NTT RSUD Kefamenanu Pemkab 238 NTT RSUD Lewoleba Pemkab 239 NTT RSUD MGR Gabriel Manek Pemkab 240 NTT RSUD Naibonat Pemkab 241 NTT RSUD Rote Ndao Ba'a Pemkab 242 NTT RSUD S. K. Lerik Pemkot 243 NTT RSUD Sabu Raijua Pemkab 244 NTT RUMAH SAKIT TNI AU EL TARI TNI AU 245 NTT Rumkitban 09.08.02 Atambua TNI AD 246 YOGYAKARTA RS Bayangkara TNI AU 247 YOGYAKARTA RS BHAYANGKARA YOGYAKARTA POLRI 248 YOGYAKARTA RS Jiwa Ghrasia/Lalijiwa pakem Pemkot 249 YOGYAKARTA RS KHUSUS PARU RESPIRA YOGYAKARTA Pemprop 250 YOGYAKARTA RSPAU Dr. Suhardi Harjolukito TNI AU 251 YOGYAKARTA RSUD Kota Yogyakarta Pemkot 252 YOGYAKARTA RSUD Pemkab 253 YOGYAKARTA RSUD Penembahan Senopati Pemkab 254 YOGYAKARTA RSUD Prambanan Pemkab 255 YOGYAKARTA RSUD Sleman Pemkab 256 YOGYAKARTA RSUD Wates Pemkab 257 YOGYAKARTA RSUD Wonosari Pemkab 258 YOGYAKARTA RSUP Dr. Sarjito Kemkes 259 YOGYAKARTA Rumkit DKT Dr. Soetarto/Tk. III Yogyakarta TNI AD