Entre España Y Ultramar. Niños, Epidemias Y Pandemias 2

CUAdernos de historia1 de la pediatría española Número 20 · Noviembre de 2020

Entre España y ultramar. Niños, epidemias y pandemias 2

Grupo de Trabajo de Historia de la Pediatría y D o c u m e n t a c i ó n Pediátricas de la AEP

Víctor Manuel García Nieto José Manuel Fernández Menéndez Juan José Fernández Teijeiro Pedro Gorrotxategi Gorrotxategi Fernando Ponte Hernando Miguel Ángel Zafra Anta Elena Alonso Lebrero Óscar Girón Vallejo

Edita: Asociación Española de Pediatría Aguirre, 1, bajo derecha, Madrid, 28009, Madrid

Diseño y maquetación: [email protected]

Número 20 noviembre de 2020 ISBN: 978-84-09-26449-0 3

ÍNDICE “Entre españa y ultramar. Niños, epidemias y pandemias”

Prólogo Cristina Calvo Rey ...... Pág. 04

El tifus de Yersin José Manuel Fernández Menéndez ...... Pág. 06 Un mosquito, un virus y una vacuna: la fiebre amarilla Juan José Fernández Teijeiro ...... Pág. 16

La viruela, “el Herodes de los niños” Pedro Jesus Gorrotxategi Gorrotxategi ...... Pág. 26 El sarampión Elena Alonso Lebrero ...... Pág. 36

Poliomielitis: ¿una enfermedad epidémi- ca de la civilización? Lo que aprendimos y lo que no Miguel Zafra Anta, Oscar Girón ...... Pág. 54 4 Prólogo Cristina Calvo Rey Presidenta de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP)

s para mí un placer y un honor te de África. Protagonizó dos grandes escribir este prólogo del Cuaderno de pandemias, la primera en tiempos de la Historia de la Pediatría número 20. Justiniano y la segunda en el siglo XIV. EPor varias razones; en primer lugar por Más allá de la mortalidad que supuso, la oportunidad de felicitar a los autores me quedo con su contribución al avan- por su perseverancia y enorme traba- ce la medicina y de la vida en general jo, al haber realizado ya, nada menos y con esta frase final del autor que nos que 20 cuadernos que recogen la his- despierta la curiosidad. La peste negra toria de nuestra especialidad. En se- atravesó Europa, removió conciencias, gundo lugar porque coincide con mi modificó conductas, estimuló innova- incorporación como Presidenta de la ciones técnicas. ¿Sin peste negra no Sociedad Española de Infectología Pe- habría habido Renacimiento? diátrica y porque el tema no puede ser más oportuno en el momento en que vivimos inmersos en la pandemia CO- VID-19. Sin duda, una mirada al pasa- uan José Fernández Teijeiro nos ha- do y a las pandemias anteriores que bla de la fiebre amarilla. Esta enferme- nos han azotado, nos puede enseñar Jdad viral transmitida por mosquitos, mucho sobre cómo se afrontaron y aun no tiene un tratamiento efectivo, aprender de los errores y los aciertos pero sí una vacuna barata y eficaz. Y de la historia. Y por último y no menos a pesar de esto, continúa siendo un importante porque me lo pide Miguel problema sanitario en muchos países. Zafra, compañero y amigo con el que El autor realiza un recorrido histórico comparto una “historia común”, nues- de esta enfermedad, desde el descu- tros primeros pasos en el mundo de la brimiento del agente etiológico “un pediatría. agente viral”, hasta la transmisión de la infección por la hembra del mosquito Aedes aegypti y finalmente el descubrimiento de la vacuna por parte de Max mpezamos este maravilloso reco- Theiler, lo que le supondría el Premio rrido por la historia con la peste negra. Nobel de Medicina. Igualmente impor- Jose Manuel Fernández Menendez nos tante fue reconocer que no se trataba Ehace un relato desde sus comienzos de una enfermedad infecto-contagiosa como enfermedad endémica, en zo- sino de una arbovirosis con lo que ello nas de Sudán, Eritrea, Etiopía, Ugan- conlleva de medidas higiénico-sanita- da, Kenia o Yemen, en los 2.500 años rias, lo que sin duda dificulta el control anteriores al siglo XIV; alcanzando me- de esta enfermedad a nivel mundial, a diante rutas comerciales territorios pesar de disponer de una vacuna efi- de Asia Menor, Oriente Medio y nor- caz. 5

edro Gorrotxategui nos regala un grandes lacras de la población infantil. precioso capitulo hablando de la virue- Miguel Zafra y Oscar Girón nos mues- la. Posiblemente una de las infecciones tran un recorrido por la historia de esta Pmás antiguas, que podría existir des- terrible enfermedad de la que tampo- de hace más de 10.000 años. Los ex- co hemos sido capaces de desprender- perimentos de Jenner en el siglo XVIII nos. Descrita también por primera vez darían lugar a la vacuna de la viruela, en tiempos del antiguo Egipto, vemos que con grandes esfuerzos fue final- como ha dejado huella en la sociedad y mente difundida y constituyó la base en el arte. Los autores profundizan en de la erradicación de la enfermedad las sucesivas epidemias, en el descubri- en 1977. Este hito en la historia de las miento de la vacunación por Salk y Sa- vacunas y en la historia de las enferme- bin, en los esfuerzos por luchar contra dades infecciosas son especialmente las secuelas y en la casi y tan ansiada emotivos para la pediatría dada su es- erradicación en nuestros días. Mi pa- pecial afinidad por los niños atribuyén- sión por los virus me siembra la duda. dole el sobrenombre de “Herodes de ¿Nos libraremos de las parálisis infan- los niños”. tiles? ¿O nuevos enterovirus llenaran el nicho cuando logremos erradicar la polio? Debemos permanecer siempre como no, el sarampión! Ele- vigilantes. na Alonso Lebrero nos deleita con la historia de esta enfermedad que por desgracia¡Y aún nos acompaña causando eleo estos párrafos y me doy brotes de gran morbilidad. Vemos en cuenta de la cantidad de lecciones que este capítulo como el sarampión pasa nos deja la historia. Y de entre todas, de ser un virus zoonótico a ser un vi- Runa inevitable. ¿Qué es común a todas rus exclusivamente humano, y como estas pandemias? ¿Que nos ha redimi- el concepto de enfermedad inevitable do en todas ellas? Sin duda, las vacu- y propia de la infancia, cambia gracias nas. Posiblemente el avance científico a la vacunación. La disminución de la más importante para la raza humana. mortalidad infantil y el infatigable tra- Tenemos la obligación de difundir esta bajo de los pediatras en pos de la va- parte de la historia de la humanidad cunación y el control de la enfermedad sobre todo en este momento en el que nos llevan a la inevitable reflexión de una nueva vacuna puede devolvernos la necesidad de extender la vacunación la normalidad y salvar millones de vi- para todos, en los países desfavoreci- das. dos y en las zonas en conflicto para evitar la mortalidad aún asociada a esta enfermedad. na gran reflexión y un gran aprendizaje que nos ofrecen los autores, que merece ser conocida por to- por último la polio. Otra de las Udos los pediatras. Y 6 El tifus de Yersin

José Manuel Fernández Menéndez

El consuelo es recordar

que tras la Peste Negra,

en medio de la desolación,

milagrosamente brotó el Renacimiento. Rafael Argullol, Poema (II-III-2012)

«Para el campo agua y sol, y guerra en Se- a unos kilómetros al este de Yalta, en la bastopol». Al igual que la Conchinchina y entonces genovesa Caffa (actual Feodosia; Pernambuco, en el imaginario colectivo, ni se sabe a qué país pertenece —de iure Sebastopol queda muy lejos. Pero, para Ucrania, de facto Rusia—) surgió el ger- ser precisos, queda en la península de Cri- men del que brotó el Renacimiento. mea, situada entre el mar de Azov y el mar Negro. La Horda de Oro ¿Lejos? Tal vez, no tanto. La guerra de Cri- mea (1853-1855), época en que parece se Surgió el germen , entendido germen con acuñó el ripioso pareado, ocasionó, por su significado de «principio u origen de desabastecimiento de trigo en los merca- una cosa material o moral». A mediados dos internacionales, que en España subie- del siglo XIV los gérmenes, en su acepción se el pan; guerra allí, huelgas y algaradas de microorganismos patógenos, ni esta- aquí. ban, ni se les esperaba. Miasmas y castigos divinos, eso era todo. Habría que aguardar Aun otros hechos trascendentes en nues- aún dos siglos hasta que en 1546 Girolamo tra vida cotidiana han tenido su génesis en Fracastoro publicase su obra De contagio- la cercana Crimea. Como es bien sabido, ne et contagiosis morbis en que expone su fue la guerra de Crimea, Florence Nightin- doctrina del «contagio animado», primera gale mediante, la que dio origen a la en- aproximación a la idea de que las enferme- fermería moderna. Fue en la aristocrática dades contagiosas podrían transmitirse a Yalta (Crimea) donde Stalin, Churchill y través de agentes infecciosos (seminaria). Roosevelt amañaron la desdichada com- Por increíble que parezca hasta bien en- ponenda que engendró la Guerra Fría. Los trada la segunda mitad del siglo XIX no se desgarrones que esos tres dirigentes infli- consolidó y aceptó la Teoría Microbiana. gieron al mapa de Europa siguen en parte sin zurcir. Los gérmenes acompañaron e infectaron a los humanos desde que apareció nuestra Todavía más. En el siglo XIV, en concreto especie. A partir del Neolítico mucho más. en 1346-47, también en Crimea, tan sólo Por centrarnos en la enfermedad que nos 7 ocupa, la Peste Negra, existen indicios que Central. Ya en el siglo XII surge uno de esos permiten aventurar que podría haber sido personajes únicos, capaces por sí mismos una enfermedad endémica, con brotes de alterar el curso de la historia: Gengis epidémicos recurrentes, en amplias zonas Kan (1162-1227). Bajo su caudillaje los de lo que hoy es Sudán, Eritrea, Etiopía, mongoles conquistaron con inusitada rapi- Uganda, Kenia, Yemen..., en los 2.500 años dez una inmensa extensión del continente anteriores al siglo XIV; desde esas regio- euroasiático, desde Siberia y el norte de nes, siguiendo rutas comerciales, habría China hasta el Cáucaso y la actual Ucrania. podido alcanzar esporádicamente territo- Cuando finalizaron sus atroces conquistas rios de Asia Menor, Oriente Medio y norte y se llegó a la llamada Pax Mongolica se de África. produjo un momento de fecundo inter- cambio cultural y una gran actividad en las Aunque estas conjeturas siempre deben rutas comerciales transcontinentales (esas considerarse con cautela, se ha afirmado que, en el siglo XIX, bautizadas así por Fer- que el bíblico libro I de Samuel (capítulos dinand von Richthofen, pasarían a llamar- 4-6) en que se narra la guerra acaecida en se Ruta de la Seda). El intenso trasiego de el siglo XII a.C. entre israelitas y filisteos, hombres, animales y mercancías, sin duda constituiría la primera descripción de la movilizó consigo ratas y pulgas. peste bubónica: «Descargó el Señor la mano sobre el pueblo, causando un pánico Nada es eterno. A la muerte de Gengis Kan terrible, porque hirió con diviesos en sus no fue posible mantener unido su enorme partes secretas a chicos y grandes [...]». imperio y este se fragmentó en diversos Esos diviesos en sus partes secretas serían kanatos. La Horda de Oro fue uno de es- los característicos bubones inguinales de tos kanatos sucesores del Imperio Mongol. la Peste Negra. El argumento se refuerza Abarcaba porciones del sur de Rusia, casi porque a continuación se relata la entrega toda la actual Ucrania y una gran parte del de una ofrenda consistente en cinco imá- territorio de la República de Kazajistán. En genes de oro de las apostemas y otras cin- el año 1266 los jefes mongoles de la Hor- co de ratones. Esos cinco ratones de oro da de Oro permitieron a los genoveses es- avalarían la presencia de ratas que, junto tablecerse en Caffa. Sin embargo, la con- a sus pulgas, son elementos decisivos en la versión al Islam de los kanes de la Horda propagación epidémica de la peste. de Oro hizo que a partir de 1343 iniciasen hostilidades para interrumpir el comercio Sea esto así, o no, la sensación es que y expulsar a los genoveses. Caffa, bien for- antes del siglo XIV ya había habido en el tificada, en 1343 resistió. Pero en 1345 un Mediterráneo oriental y regiones circun- ejército tártaro comandado por mongoles dantes (incluso, en ocasiones, áreas más atacó a Caffa nuevamente. Sucede que ha- alejadas) otras epidemias de Peste Negra. cia 1346, en lo que hoy es la Rusia meri- Se habla de que entre el siglo VI y el Siglo dional, y por otras regiones centrales del VIII habría habido un total de quince olea- territorio de la Horda de Oro, se reactivó das de peste. De ellas, la más importante con gran intensidad alguno de los focos sería la denominada pandemia de Justinia- pestilenciales presentes en Asia Central. no que con origen en Etiopia, sudoeste de Arabia y Egipto alcanzó Constantinopla en Es un fenómeno que se repetiría a - me el año 545. nudo: un ejército sitiador necesita provi- siones de grano; el grano es una golosina Durante toda la Alta Edad Media (siglos para las ratas; a las ratas las acompañan IX a XI) debieron persistir pequeños focos sus propias pulgas (Xenopsylla cheopis), pestilenciales en diversos lugares del Asia distintas de las vulgares pulgas humanas 8

(Pulex irritans). Son las condiciones per- múltiples brechas y resquebrajaduras en fectas para que, en un momento dado, a las murallas, algunos roedores infectados medida que las pulgas van infectando a las entrasen al interior de la colonia genovesa ratas, y la reserva de ratas se va agotan- de Caffa. Se habría producido inicialmente do, las hambrientas pulgas de rata pierdan una epizootia entre esas ratas, y, escasas sus remilgos y acometan a los humanos sin semanas después —el cálculo estimado es recelo. A su vez, al surgir la epidemia de entre 16 y 28 días después—, una epide- peste, los sitiadores huyen desperdigados mia de peste intramuros. arrastrando consigo las pulgas y la epidemia se difunde. Gracias a la peste Caffa Sea como fuere, los datos disponibles resistió también el segundo asedio.- Per sugieren que la Peste Negra afloró en la maneció en manos genovesas hasta 1475 primavera de 1346 en los territorios de la cuando, estando ya Crimea en poder del Horda de Oro y para comienzos de 1347 Imperio Otomano, decidieron marcharse. ya se había enseñoreado de la, en aquella Lo que no pudieron es evitar que la peste época, genovesa Caffa. penetrase en la ciudad. La Peste Negra irrumpe en Europa En el libro del piacentino Gabriele de Mus- si titulado Istoria de Morbo sive quae fuit Con Caffa, en sentido literal, apestada, mortalitate Anno Dni MCCCXLVIII [Historia muchos mercaderes genoveses empren- de la enfermedad o la Gran Mortandad del dieron por mar el viaje de regreso. Pero año del Señor 1348] que se supone escrito las ratas, las pulgas y la peste embarcaron a finales del mismo año 1348, se narra una con ellos. La primera etapa en su viaje fue historia que algunos consideran plausible1 Constantinopla. y otros una simple invención2 para drama- tizar el radical antagonismo entre los mu- En mayo de 1347 la Peste Negra ya había sulmanes infieles y los buenos cristianos. invadido Constantinopla. En ese momen- to Constantinopla era la capital del Im- «Los tártaros, agotados por aquella enfer- perio Bizantino. A su importancia política medad pestilencial y derribados por todas añadía, merced a su privilegiada posición partes como golpeados por un rayo, al estratégica entre Europa y Asia, una in- comprobar que perecían sin remedio, or- gente actividad comercial. Los buques de denaron colocar los cadáveres sobre las Venecia, Génova y otras grandes poten- máquinas de asedio y lanzarlos a la ciudad cias como el Imperio Mameluco de Egipto de Caffa» frecuentaban sus dársenas. No sería una simplificación insensata afirmar que Cons- De ser cierto habría sido el primer ejem- tantinopla fue, a lo largo de la Edad Media, plo de guerra bacteriológica. Sin embargo, la verdadera capital del mundo. El efecto como argumenta Benedictow, la efectivi- amplificador que para la expansión de la dad de la transmisión de la peste mediante peste tuvo su llegada a Constantinopla fue el lanzamiento de cadáveres con catapul- colosal. Con rapidez la peste pasó a Ale- tas dependería de la presencia de pulgas jandría y de ahí a todo el norte de África y de rata (Xenopsylla cheopis) entre los ro- siguiendo el valle del Nilo también al Alto pajes de los muertos. Ello sería poco pro- Egipto. bable pues las pulgas, al ser ectoparásitos de vertebrados homeotermos, abandonan Mientras los bajeles venecianos, proce- a sus huéspedes en cuanto perciben un dentes de Constantinopla, fueron -sem descenso en su temperatura. Más simple brando, Adriático arriba, la peste por sus es suponer que en el caos del asedio y con dominios (Ragusa, Spalato, Venecia), las 9 galeras genovesas, bordeando el tacón y Año de la Peste. Sin embargo, con perspec- la suela de la península itálica, dejaron su tiva global, para Europa, el auténtico año cargamento pestífero inicialmente en la de la Peste fue 1348. siciliana Mesina (agosto o septiembre de 1347). En diciembre de 1347 la peste ya Además de Defoe, otros grandes autores había alcanzado Génova. han escrito sobre epidemias de peste, rea- les (Los Novios, Alessandro Manzoni) o fic- También en la ciudad portuaria de Mar- ticias (La Peste, Albert Camus). Sin ser ex- sella la peste desembarcó muy pronto; haustivo, a esta lista se puede añadir Fred según algunas fuentes en noviembre de Vargas (seudónimo de Frédérique Audoin- 1347. Desde esa cabeza de puente, hacia Rouzeau) y su reciente (año 2001) Huye el norte, la peste pasó enseguida a Aix-en- rápido, vete lejos, cuyo título reproduce el Provence y Aviñón, esta última en ese mo- conocido aforismo galénico: «fugere cito, mento sede papal; hacia el este a Cannes y longe, et tarde redire» (huye pronto, huye Ventimiglia y en dirección oeste a Montpe- lejos, vuelve tarde)4. llier. Se especula que a Mallorca (infectada a finales de diciembre de 1347) la peste Con todo, la obra maestra insuperada, el pudo llegar desde Montpellier por perte- clásico por excelencia de la literatura inspi- necer, todavía en ese año, ambas ciudades rada por la peste será, por siempre, El De- al Reino de Aragón. camerón de Giovanni Boccaccio. Su excusa es la epidemia de Peste Negra que asoló A comienzos de 1348 la Peste Negra ya se Florencia en 1348. Sus protagonistas no había establecido en la mayor parte del hacen sino huir, acatando la autoridad de sur de Europa y avanzado hacia Norman- Galeno. No me resisto a transcribir la etio- día, sur de Inglaterra y oeste de Irlanda. A logía (1), la sintomatología clínica (2) y los lo largo de los años siguientes, hasta 1353, mecanismos de transmisión (3) de la pes- fue recorriendo todo el resto del continente, tal como en El Decameron Boccaccio te con las únicas excepciones de Finlandia nos los describe: e Islandia. (1) «La mortífera peste, por nuestros 1348, El año de la peste inicuos actos, en virtud de la justa ira de Dios, fue enviada a los mor- La segunda pandemia de Peste Negra (la tales para corregirnos». primera habría sido la de Justiniano) cesó en 1353. No obstante, su desaparición (2) «Al empezar la enfermedad, na- no fue completa. En el propio siglo XIV se cíanles a las hembras y varones, mencionan nuevos brotes pestíferos en en las ingles o en los sobacos, 1363-64, 1367, 1374-75, 1381-84, 1387, unas hinchazones que a veces al- 1395-96, y otros muchos en el siglo XV. Re- canzaban a ser como una manza- apareció con fuerza en Milán en 1630, en na común, y otras como un huevo, Nápoles en 1656, en Escocia en 1640, en y otras menores, y mayores otras. Londres durante 1665-66, en Holanda en Daba la gente ordinaria a estos bul- 1710, en Francia (máximo foco en Marse- tos el nombre de bubas. Y, a poco lla) en 1720-22 y, por último, de nuevo en espacio, las mortíferas inflamacio- Italia (ahora con mayor intensidad en Me- nes aparecían indistintamente en sina) en 17433. todas partes del cuerpo; enseguida los síntomas de la enfermedad Justamente sobre la peste de Londres de se trocaban en manchas negras 1665 escribió Daniel Defoe su Diario del en brazos, muslos y demás partes 10

del cuerpo, ora grandes y disemi- biese podido ser de otra manera, también nadas, ora apretadas y pequeñas. a Castilla, Navarra, Portugal y Granada. Ya Y así como la buba primitiva era es más difícil determinar la cronología y el signo certísimo de futura muerte, itinerario en que los distintos reinos penin- éranlo también estas manchas». sulares fueron invadidos por la peste. Tal parece que uno de los primeros lugares (3) «Adquirió aquella peste mayor afectados habría sido Santiago de Com- fuerza porque los enfermos la postela ya en abril de 1348. Se supone que transmitían a los sanos al comuni- la peste cruzó en barco desde Burdeos a car con ellos, como el fuego a las Coruña; de ahí, a pie, a Santiago. La precoz cosas que se les acercan mucho. Y presencia de la peste en Santiago habría aún esto se agravó al extremo de sido el tributo por ser la cabecera de una que no solo el hablar o tratar a los consolidada ruta de peregrinación. enfermos producía a los sanos enfermedad y comúnmente muerte, Un hecho histórico destacable es que la sino el tocar las ropas o cualquier Peste Negra fue la causa probable de la objeto sobado o manipulado por muerte de Alfonso XI de Castilla durante el los enfermos transmitía la dolen- cerco de Algeciras. Otra vez la peste ace- cia al tocante». chando a un ejército sitiador. “Et fue la vo- luntat de Dios que el rey adolesció et ovo Las manchas negras de que habla Boc- una landre”. Si bien, no todas las crónicas caccio no son más que las petequias, son coincidentes: “murió de tósigo que le equimosis y lesiones cutáneas necrótico- dieron los moros…” hemorrágicas que tantas veces hemos visto los pediatras en nuestros pacientes Al margen de que es indudable que todos afectos de sepsis meningocócica, debido los reinos peninsulares sufrieron la pande- a su coagulopatía intravascular disemina- mia, lo que resulta más problemático es da. En la fase septicémica de la peste se acreditar su exacto alcance. La Historia es produce un trastorno semejante. Contra- un modo de conocimiento de muy difícil riamente a lo que suele creerse el térmi- caracterización epistemológica. Está claro no Peste Negra no tiene que ver con estas que no es un mero género literario más. manifestaciones clínicas. La denomina- Con independencia de qué sea, o no, una ción Peste Negra es muy posterior al siglo ciencia, o qué tipo particular de ciencia sea XIV y se debe5 a una mala interpretación (no es este nuestro tema hoy), sí resulta de la expresión latina «Atra Mors» en la palmario que la Historia «debe estar so- que el adjetivo atra (terrible) se tradujo metida a unas reglas que es necesario res- erróneamente por otro de sus posibles petar, y una de las principales es mostrar significados: negra. las pruebas en que basa sus afirmaciones, así como la de separar nítidamente lo que La Peste Negra en la península se sabe de lo que se supone»6. Pues bien, Ibérica en los relatos loimológicos sobre la peste en la Península Ibérica esto casi nunca se Quizá los primeros territorios de un reino cumple, como acaba de mostrar Guillermo peninsular (Reino de Aragón) asaltados Castán Lanaspa6. Castán señala que múl- por la peste (Montpellier, Mallorca, Perpi- tiples autores, practicando la repetición ñán) estuviesen situados fuera de la penín- acrítica de fantasiosos escritos previos, en sula. Por supuesto, la peste fue accedien- un ejercicio de máximos semánticos utili- do progresivamente a otros territorios del zados ya desde Tucídides para describir el Reino de Aragón y, sería extraño que hu- horror, barajan cifras de mortalidad impo- 11 sibles. Invito al lector interesado a leer su con un tercio o la mitad de la población. trabajo, mas deseo dejar constancia de al- Resulta absolutamente imposible extrapo- gunas de sus palabras: lar esas tasas de letalidad a toda una re- gión, un reino, un continente. «A la hora de hablar de la incidencia de la Peste Negra en España, abundan los estu- Las cifras de mortalidad que se ofrecen dios en los que las cifras que se manejan son tan dispares que producen descon- son extraordinariamente elevadas a pesar cierto. «Esta terrible calamidad que, según de que, especialmente en Castilla, la do- distintas estimaciones, ocasionó la muerte cumentación brilla por su ausencia. Inves- del 25 al 50% de la población europea»7. tigaciones locales y manuales generales «Peste negra 1347-1382: 25 millones de han aceptado tranquilamente un tercio, muertos»8. «La peste negra o muerte ne- la mitad o incluso dos tercios de muertos gra ocasionó las pandemias más devasta- en las poblaciones atacadas por el morbo, doras de la historia. La que afectó a Europa cifras que conviven sin aparente contradic- en el siglo XIV causó la muerte de un tercio ción con otras que refieren la pujanza de de los europeos, se estima una mortali- los ingresos fiscales, la incesante actividad dad de entre 50 y 75 millones de perso- militar, el crecimiento urbano, la recupe- nas»9. «De los 80 millones de habitantes ración a lo largo del siglo XV e incluso la del continente, sólo sobrevivió una tercera repoblación de zonas semiabandonadas parte10». Mi debilidad11: «42.836.486 de desde la segunda mitad del siglo XIII. Y, sin fallecimientos» embargo, el sentido común indica que la desaparición generalizada de un volumen Con todo, aunque seguramente en futuros tal de población hubiera desarbolado a y rigurosos estudios estas cifras tan des- cualquier sociedad». cabaladas vayan ajustándose a la baja, no deja de sorprender la enorme extensión y Sin perjuicio de reconocer que en lugares virulencia que la Peste Negra adquirió en concretos la Peste Negra haya podido pro- la Baja Edad Media. Cómo pudo ser así vocar la muerte de un porcentaje eleva- intriga a los investigadores. Las incógnitas dísimo de la población, Castán, mediante pendientes son múltiples. Una hipótesis la aplicación de un flexible modelo mate- que va abriéndose paso es que no hayan mático informatizado en el que introduce sido las ratas y sus ectoparásitos hemató- multitud de variables demográficas ajus- fagos preferentes (Xenopsylla cheopis) los tadas a la época (por ejemplo, estima que únicos vectores de transmisión de la peste la mortalidad infantil estándar “sin peste” y que, por el contrario, otros ectoparási- oscilaría entre el 150 y el 350 por mil), no tos, como la pulga humana común (Pulex consigue averiguar lo que realmente pasó; irritans) o los humildes piojos (Pediculus sí consigue demostrar lo que en ningún humanus humanus), hayan jugado tam- caso puede haber pasado. Su conclusión bién un papel decisivo en la vasta y veloz es tajante: en todos los reinos peninsula- diseminación de la enfermedad12. res la incidencia y mortalidad de la Peste Negra tiene que haber sido mucho menor Sin duda la pandemia de Peste Negra que de la que los textos dicen y de la que la sacudió a Europa entre 1346 y 1353 fue historiografía acepta de manera casi ruti- devastadora. Por insuficiencia y mala cali- naria6. dad de las fuentes la cifra exacta de muertos que produjo será difícil que llegue a Hay límites biológicos que son infranquea- saberse algún día. Antes de proporcionar bles. Acaso sea cierto que en una determi- cifras quizá sea prudente aquilatar cómo nada comarca la peste haya podido acabar se han obtenido. 12

Alexandre Émile Jean Yersin remotos y aún no ha podido ser erradicada en nuestros días. Además, Yersinia pestis El agente etiológico de la Peste Negra es un es una bacteria con un elevado grado de bacilo Gram negativo denominado, desde halotolerancia por lo que puede persistir 1970, Yersinia pestis (su nombre anterior a durante años en suelos de alta salinidad13. esa fecha era Pasteurella pestis). O sea, un epónimo se sustituyó por otro epónimo. Por todo ello (reservorios animal y telúri- co) no es de extrañar que, de nuevo proce- La bacteria Yersinia pestis produce en los dente del Asia Central, en 1855 comenzara roedores (fundamentalmente en la rata en China una tercera pandemia de Peste negra; ocasionalmente en otros roedores Negra y que todavía, cada poco tiempo, salvajes) una zoonosis para lo cual ne- podamos leer en los periódicos que han cesita la cooperación de las pulgas que surgido algunos casos en Estados Unidos, normalmente parasitan a estas ratas (Xe- Perú, República Democrática del Congo, nopsylla cheopis). A su vez, a través de las Mongolia… pulgas, la enfermedad puede transmitirse a los humanos. Debido a que las ratas Esa tercera pandemia entró en Cantón a constituyen un reservorio ubicuo la enfer- finales de marzo de 1894 y en poco más medad ha existido desde los tiempos más de un mes se desplazó hasta Hong-Kong. Cuando la peste tocó Hong-Kong —desde 1842 era colonia británica y mantenía intensos intercambios comerciales con los más importantes países de Oriente y Occidente— saltaron todas las alarmas. El 12 de junio de 1894 llegó a Hong-Kong un equipo japonés encabezado por el bacteriólogo, y sobresaliente discípulo de Robert Koch, Shibasaburo Kitasato (1852- 1931). A su vez, con menos medios, tres días más tarde llegó a Hong-Kong proce- dente de Nha Trang, ciudad en la que estaba al frente de un pequeño laboratorio dependiente del Instituto Pasteur de Sai- gón, Alexandre E. J. Yersin (1863-1943)14,15.

Parece que algún día, los dos en Hong- Kong investigando sobre lo mismo, Kitasa- to y Yersin sí mantuvieron un único y breve encuentro en el que se malentendieron en alemán. No llegaron a colaborar entre ellos16. Ambos publicaron sus resultados por separado17,18. La posteridad eligió a Yersin.

En una fecha tan temprana como 1897 apareció en español una obra titulada La 11 Figura 1 Peste bubónica o Tifus de Yersin . Esa de- Alexandre Émile Jean Yersin. Lavaux, Suiza, nominación no cuajó. A los únicos fines de 1863-Nha Trang, Vietnam, 1943 esta somera reseña sobre la Peste Negra, 13 me he permitido recuperarla. siglos VI-VIII y que esto contribuyó de manera decisiva a la caída del Imperio Roma- ¿Brotó el renacimiento? no y a que finalizase la Edad Antigua. Pero cuando se examinan de manera cuantitati- La historiografía convencional a menudo va y cualitativa todos los datos, directos e se doblega ante las inercias. Cuando un indirectos, disponibles sobre la economía historiador reputado eleva a categoría de y la demografía de la época y se profun- certezas lo que no son sino conjeturas con diza rastreando, mediante procedimientos pocas —o ninguna— pruebas que las sus- paleográficos y epigráficos, toda la legisla- tenten, sus ocurrencias se incorporan acrí- ción, las monedas, los papiros, las inscrip- ticamente al saber adquirido6. ciones…, y, además, a todo ello se añade,

Así, es un lugar común admitir que la pandemia de Justiniano ocasionó la muerte de entre un cuarto y la mitad de la población que vivía en el área mediterránea en los

Figura 3 Planche XII en “La peste bubonique à Hong- Kong” y explicación de las fotografías: Photo 1. Pulpe du bubon d’un chinois atteint de peste Photo 2. Pulpe de ganglion d’un rat mort spon- Figura 2 tanément de la peste Reproducción de la primera página de la pu- Photo 3. Culture jeune du cocco-bacille de la blicación (Ann Inst Pasteur 1894; 8: 662-667) peste dans le bouillon en que Alexandre E. J. Yersín describió el ais- Photo 4. Pulpe de ganglion d’une souris inocu- lamiento de: «un bacille court, trapu, à bouts lée avec une culture arrondis, assez facile à colorer par les couleurs Photo 5. Sang recueilli chez un homme mou- d´aniline, et ne se teignant pas par la méthode rant de peste foudroyante, 1/4 d’heure avant la de Gram» mort. Il n’y a que deux bacilles dans le champs 14 original del vocablo griego epidēmía con la biotecnología ahora disponible, el y su identificación con el latino pestis. análisis de restos polínicos, de DNA anti- Dynamis 2008; 28: 199-215. guo, etc., se comprueba que su mortalidad 6) Castán Lanaspa G. La construcción de debió ser muy inferior a la supuesta y que la idea de la Peste Negra (1348-1350) las repercusiones que se le han atribuido como catástrofe demográfica en la en la transformación del mundo medite- historiografía española. Salamanca: rráneo poseen escaso fundamento19. Cier- Ediciones Universidad de Salamanca; to, entre los siglos VI y VIII hubo cambios 2020. políticos y económicos. La pandemia de 7) Arrizabalaga J. La Peste Negra de 1348: Justiniano supuso un factor más; junto a los orígenes de la construcción como otros. enfermedad de una calamidad social. Dynamis 1991; 11: 73-117. De un modo semejante, en ocasiones se 8) Ledermann W. El hombre y sus afirma que «el impacto de la Peste Negra epidemias a través de la historia. Rev fue mucho más allá de la pérdida de vidas. Chil Infect (Edición aniversario) 2003; Hirió de muerte las bases espirituales, so- 13-17. ciales y económicas del mundo medieval, hasta el punto que podría corregirse la cro- 9) Gil-Carcedo García L.M., Gil-Carcedo Sañudo E. Enfermedad y literatura. La nología tradicional y situar como verdade- peste. An RANM 2018; 135: 262-265. ro fin de la Edad Media el año 1347, año de inicio de la peste20». 10) Corisco M. La peste vuelve. En XL Semanal. Madrid, 23 de febrero de La Peste Negra atravesó Europa, removió 2019. conciencias, modificó conductas, estimuló 11) Reboles y Campos G. La peste bubónica innovaciones técnicas. ¿Sin Peste Negra no ó tifus Yersin: resumen histórico- habría habido Renacimiento? práctico de nuestros conocimientos acerca de dicha enfermedad y de los Las simplificaciones son muy atractivas. estudios bacteriológicos modernos. Madrid: Bailly-Bailliere e Hijos, Editores; 1897. Bibliografía 12) Dean K.R., Krauer F., Walløe L., Lingjærde O.Chr., Bramanti B., 1) Wheelis M. Biological Warfare at the Stenseth N. Chr., Schmid B.V. Human 1346 Siege of Caffa. Emerg Infect Dis ectoparasites and the spread of plague 2002; 8: 971–975. in Europe during the Second Pandemic. PNAS 2018;115: 1304–1309. 2) Benedictow O.J. La Peste Negra (1346- 1353). La historia completa. Móstoles 13) Malek M., Bitam I., Levasseur A. (Madrid): Akal, S.A.; 2011. et al. Yersinia pestis halotolerance illuminates plague reservoirs. Sci 3) Snowden F.M. Epidemics and society. Rep 7, 40022 (2017). https://doi. From the black death to the present. org/10.1038/srep40022 Croydon (London): Yale University Press; 2019. 14) Lebreton-Mansuy A. «La mise en évidence du bacille de la peste, 4) Marcos Nogales L. Epopeya Hong-Kong 1894», Bibnum [En ligne], farmacéutica: la Farmacia en la Sciences de la vie, mis en ligne le Edad Media. Salamanca: Ediciones 01 mars 2009, consultado el 23 de Universidad de Salamanca; 2020. septiembre de 2020. URL: http:// journals.openedition.org/bibnum/514 5) Pino Campos L.M., Hernández González J.P. En torno al significado 15) Walløe L. Medieval and Modern 15 Bubonic Plague: Some Clinical Kong. Ann. Inst. Pasteur 1894; 8: 662- Continuities. Med Hist Suppl. 2008; 667. 27:59-73. 19) Mordechai L., Eisenberg M., Newfield 16) D. J. Bibel D.J., Chen T.H. Diagnosis T.P., Izdebski A., Kay J.E., Poinar H. The of Plague: an Analysis of the Yersin- Justinianic Plague: An inconsequential Kitasato Controversy. Bacteriol Rev pandemic? PNAS 2019; 116: 25546– 1976; 40: 633–651. 25554. 17) Kitasato S. The bacillus of bubonic 20) Van Nievelt Pattillo H. El fin de la plague. Lancet 1894; 2: 428-430. sociedad medieval y la Peste Negra. Santiago de Chile: Edición Carolina 18) Yersin A. La peste bubonique a Hong- Duci de Ferari; 2020. 16 Un mosquito, un virus y una vacuna: la fiebre amarilla Juan José Fernández Teijeiro Real Academia de Medicina de Cantabria Puericultor del Estado. Pediatra

Introducción necesarias con el tráfico y el comercio internacionales»1, una de las no- vedades que presenta el Reglamen- Algo siempre aprenderemos de to es que su alcance no se limita a la historia con sus aciertos y sus una determinada o a una concreta errores, al fin y al cabo los hechos modalidad de transmisión sino que históricos no dejan de ser ensayos se extiende a «toda dolencia o afec- auténticos y verdaderos realizados ción médica, cualquiera sea su ori- a lo largo del tiempo. En el Regla- gen o procedencia, que entrañe o mento Sanitario Internacional (RSI) pueda entrañar un daño importante de la OMS de 1969 estaban regis- para el ser humano»2. tradas como «cuarentenables», por tanto con declaración obliga- En los meses iniciales de este año, toria, seis enfermedades: viruela, quién nos iba a decir que en nues- cólera, peste, fiebre amarilla, tifus tro país, en toda Europa y después exantemático y fiebre recurrente; en todo el mundo, aquel coronavi- posteriores modificaciones del Re- rus SARS-CoV2 que veíamos tan le- glamento en 1973 y 1981 reduje- jano en la ciudad china de Wuhan ron esta calificación solamente al iba a despertar las alarmas sanita- cólera, la peste y la fiebre amarilla, rias hasta llegar a la actual situación haciendo patente que la viruela ha- de emergencia en salud pública que bía sido erradicada. El nuevo Regla- estamos viviendo. Dentro de unos mento aprobado el año 2005, en años esta pandemia que hoy pade- vigor desde 2007, trata de dar una cemos también será un capítulo en respuesta a los problemas de salud la historia de la epidemiología como pública que pueden derivarse de los hoy lo son tantas otras que nos han grandes cambios experimentados a precedido, muchas de las cuales, al nivel mundial por los viajes, el trá- menos en el mundo occidental, per- fico y las comunicaciones interna- manecen solo como un recuerdo. cionales. La alerta sanitaria a nivel internacional ya no podía quedar limitada a las enfermedades trans- La fiebre amarilla misibles; al ser la finalidad «prevenir la propagación internacional de En nuestra memoria de estudiantes enfermedades, proteger contra esa permanece la fiebre amarilla, una propagación, controlarla y darle una de esas enfermedades cuarentena- respuesta de salud pública propor- bles que continúa siendo endémica cionada y restringida a los riesgos con brotes epidémicos en países para la salud pública y evitando al del Africa subsahariana y en parte mismo tiempo las interferencias in- de Sudamérica y América Central. 17 Hasta que Carlos Finlay (1833-1915) do a este incremento; por un lado descubrió su transmisión por la pi- la inmigración masiva a los núcleos cadura del mosquito Aedes aegypti urbanos desde las zonas rurales fo- estaba considerada como una enfer- menta unas condiciones higiénicas medad misteriosa3. Sin disponer to- deficientes en las zonas suburbanas davía hoy de un tratamiento frente susceptibles, y por otra parte han al virus causal, y a pesar de contar descendido las campañas de vacu- ya desde hace años con una vacuna nación en algunos países africanos, eficaz y barata para su prevención, con lo cual la población infantil tie- lo lamentable es que permanece ne una protección menor. A esto se como un serio problema sanitario añade que los gobiernos descuidan en muchos países. los programas de control de los vectores, con lo cual aumentan las La OMS estima que anualmente larvas de mosquitos y el riesgo de afecta a unas 200.000 personas, con transmisión es mayor. Tan solo hace una mortalidad que oscila entre el cuatro años, a principios de 2016 15 y el 30 por ciento. En el continen- fue declarada una epidemia en An- te africano hay en la actualidad 33 gola que pasó después a la Repúbli- países en situación de riesgo, y en ca Democrática del Congo, y entre Sudamérica la enfermedad es endé- ambos países fueron confirmadas mica en 10 países y con alto riesgo 400 muertes (figura 1). en las zonas tropicales de Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Perú y La clínica de la enfermedad hoy es Venezuela. Lo cierto es que a partir bien conocida4, lo mismo que su de los años 90 hay un aumento del epidemiología. En nuestros trata- número de casos. Son muy varia- dos de pediatría es estudiada como dos los factores que han contribui- una de las enfermedades tropicales

Figura 1. Países con riesgo de fiebre amarilla. https://www.sabin.org/sites/sabin.org/files/santos_yello_fever.pdf 18 de origen vírico que es transmiti- no hay mosquito no hay fiebre amari- da «por picadura de mosquitos del lla. El Flavivirus es ARN que se replica género Aedes, sobre todo el Aedes intracelularmente, y la capa lipídica aegypti (figura 2), y en América por que deriva de la célula infectada es la los del género Haemogogus, pro- responsable de las fases iniciales de pio de las regiones selváticas de los la enfermedad, así como el objetivo países tropicales y subtropicales de inicial de la respuesta inmunitaria del África y América» (Cruz, p.278). Por huésped. Los anticuerpos frente a las supuesto puede afectar a los niños proteínas virales, así como las células como población muy susceptible en T, proporcionan en la evolución natural esos países dadas las condiciones de la enfermedad una protección que sociales con una nutrición e higiene dura toda la vida. deficitarias, pero interesa destacar que en las zonas endémicas entre El cuadro clínico es variado, dado que un 15 y un 20 % de los niños pasan la puede oscilar entre una infección infección casi de forma asintomática, lo asintomática hasta un grave shock he- que constituye así un factor importante morrágico. Después de un período de en la cadena de transmisión. incubación de 3 a 6 días, pueden pre- sentarse unos síntomas generales con El virus causal es un arbovirus pequeño fiebre, escalofríos, dolores óseos y (35- 45 nµ) de forma icosahédrica que musculares, malestar, cefaleas y ma- pertenece a la familia Flaviridae, pero reos, con impresión de enfermedad para la transmisión de la enfermedad grave, aunque después de tres o cuatro es precisa la picadura del mosquito. Si días hay una remisión aparente de los

Figura 2. Hembra del mosquito Aedes aegypti. Carlos Juan Finlay descubrió y demostró que su picadura transmitia la fiebre amarilla del enfermo al sano 19 síntomas; sin embargo, en un 15-25% humanos; más adelante pasaría a los de los enfermos, al cabo de unas horas países subsaharinos, y después fue brota la forma grave de enfermedad llevada a América en los siglos XVI con un síndrome nefro-hepático tóxi- y XVII. Un factor importante fue sin co, diátesis hemorrágica con petequias, duda el tráfico de esclavos a los paí- equimosis, y si la evolución se agrava, ses colonizados; curiosamente los na- en un 30-50% de casos, el cuadro de tivos africanos habían adquirido cierta hipotensión, acidosis, edema cerebral inmunidad frente a la enfermedad y y coma conduce a un fatal desenlace. la sintomatología que presentaban al En caso de recuperación el período contagiarse no era alarmante, por el de convalecencia se prolonga durante contrario cuando afectaba a los euro- varias semanas. El diagnóstico clínico peos la gravedad era manifiesta con puede confirmarse con la determina- evolución mortal en la mayoría de los ción de anticuerpos específicos IgM5. casos. No existe un tratamiento antiviral defi- nido, realizándose un tratamiento sin- El año 1647 fue confirmada en Améri- tomático y de mantenimiento al valorar ca la primera epidemia de fiebre ama- el compromiso hepato-renal y el esta- rilla en las islas Barbados. Los españo- do general del enfermo. les en 1648 (Yucatán, Campeche), la bautizaron como «vómito negro» al Un mosquito y un virus ser lo más llamativo los vómitos he- morrágicos y en la epidemia de la isla La lucha contra esta enfermedad, tal Martinica los franceses la denomina- como hemos comentado, hoy es po- ron «mal de Siam». Muchos ejércitos sible gracias a una vacuna muy eficaz. europeos desplazados a tierras ame- Llegar hasta ese punto no fue una fácil ricanas sufrieron importantes bajas. tarea. En el marco de la pandemia que Hasta en el triunfo de la revolución en hoy vivimos causada por un coronavi- Haití el año 1802 la enfermedad tuvo rus, cuando ya casi estamos convenci- una gran influencia puesto que cau- dos de que pronto, en pocos meses, va- só la muerte de más de la mitad del mos a disponer de más de una vacuna ejército francés. Otra importante epi- eficaz frente al Sars-Cov2, parece algo demia tuvo lugar el año 1793 en Fila- legendario y novelesco recordar los di- delfia. La realidad era que hasta bien fíciles pasos dados por quienes nos han entrado el siglo XIX la fiebre amarilla precedido en la lucha contra estas en- estaba rodeada de miedo, supersticio- fermedades, popularmente conocidas nes e ignorancia científica. como pestes. Tres nombres: Finlay, Reed y En relación con la fiebre amarilla des- Carroll tacaremos unas etapas que fueron de- cisivas, algunas que incluso me atrevo En febrero de 1881, el médico cuba- a adjetivar como heroicas, hasta llegar no Carlos Finlay6 que había acudido a al excelente conocimiento científico Washington como representante del actual de la enfermedad. Es muy po- gobierno español en la 5ª Internatio- sible que esta enfermedad, endémica nal Sanitary Conference da a conocer en zonas tropicales de regiones cen- los trabajos sobre los que planteaba trales y orientales de África, en un su teoría de que la fiebre amarilla era principio pasara de los primates a los transmitida por un mosquito cuando 20 después de picar a un enfermo después do quedaba protegido frente a un picaba a una persona sana (figura futuro contagio de la enfermedad; 3). La proposición no fue admitida y es el primer paso para conseguir hasta fue vista con escepticismo. El el suero contra la fiebre amarilla. doctor Rudolph Matas, un médico Ese mismo año, el 14 de agosto recién graduado e hijo de españo- de 1881, ante la Real Academia de les, que había formado parte como Ciencias Físicas y Naturales de La intérprete en la comisión mixta Habana presenta sus trabajos de in- hispano-norteamericana de la con- vestigación (Finlay, pp.147-169), en ferencia, fue el único que divulgo cuyas conclusiones mantenía que el la teoría de Finlay en una revista agente transmisor de la fiebre ama- médica de Nueva Orleans con muy rilla era la hembra del mosquito. En poca difusión. 1894 las presenta en el 8º Congreso Internacional de Higiene y Demo- Pero Finlay no se desanima. Al re- grafía celebrado en Budapest; sigue gresar de Washington empieza a en su idea de protección frente a las realizar experimentos con volun- picaduras del mosquito Culex, pos- tarios, identifica al mosquito del teriormente denominado Aedes. género Aedes, comprueba que son las hembras las que pican, y además Pero tuvieron que pasar casi veinte descubre que el individuo picado años y que concluyera la contienda una vez por un mosquito infecta- hispano-norteamericana para que su hipótesis y sus experiencias fue- sen aprobadas. La fiebre amarilla constituía un gran problema para las tropas americanas: por cada sol- dado muerto en combate eran más de siete los que fallecían por la enfermedad. Concluida la guerra hispano-norteamericana, el doctor Wi- lliam Crawford Gorgas, médico militar había sido nombrado Jefe Supe- rior de Sanidad en La Habana en el mes de diciembre de 1898. Pese a sus esfuerzos no era capaz de erradicar la fiebre amarilla en Santiago de Cuba. Creada la Comisión Cuba- na de la Fiebre Amarilla por iniciativa de Carlos Finlay, se siguen sus directrices aislando los enfermos y luchando contra los mosquitos; a los siete meses la enfermedad estaba controlada en aquella zona. En 1900 para estudiar la situación llega a Cuba el médico militar, Mayor Walter Reed (1851-1902)7 (figura 4) como director de la Cuarta Comi- Figura 3. Carlos J. Finlay Barres (Camagüey sión de la Fiebre Amarilla, y, junto 1833 - La Habana 1915) con otros miembros, James Carroll8, 21 como segundo, y el médico Jesse Pero ahí no terminó todo. En 1898 Lazear. Están interesados por la hi- el científico holandés Martinus Bei- pótesis de Finlay y el resultado po- jerinck había descubierto que la en- sitivo de sus actuaciones; quieren fermedad del mosaico de la planta comprobar todo y al mismo tiem- del tabaco podía ser causada por un po valorar los períodos de incuba- nuevo agente infeccioso capaz de ción que habían ido formulados, así atravesar los filtros de porcelana. como la posible etiología bacteriana Empezó a denominarlo «contagium por el bacillus icteroides defendida vivum fluidum» y después pasó a por Sanarelli y apoyada por Wasdin darle el nombre de virus —veneno, y Geddings sobre la transmisión de en latín— que sería definitivo. Ese la enfermedad por vía respiratoria mismo año Loeffler junto con Paul y su reservorio animal. Pronto co- Frosch, descubrían en Alemania que mienzan sus trabajos de investiga- la fiebre aftosa o glosopeda tam- ción en el Hospital de las Ánimas en bién estaba causada por un virus la Habana y en las barracas Colum- puesto que atravesaba filtros bacte- bia pertenecientes Servicio Hospi- riológicos. Había nacido la virología; talario de la Marina, cerca de Los los virus causaban enfermedades Quemados. tanto a plantas como animales. El doctor Carroll comprueba que el La investigación, minuciosa pero suero fresco sometido a 55º no es arriesgada, contó con personal vo- contagioso, pero lo seguía siendo luntario que recibía las picaduras después de pasar por filtros de por- de mosquitos infectados9. Muchos celana que retenían las bacterias: eran soldados españoles, pero tam- el agente causal de la fiebre amaril- bién deliberadamente se infectó parte del personal sanitario; Carroll fue el primero, pero desafortunad- amente fallecieron el doctor Lazear y la enfermera Clara Maass. En la 28ª Reunión Anual de la American Public Health Association, celebra- da en Indianápolis, entre el 22 y 26 de octubre de 1900 fue presentado el trabajo realizado y las conclusiones (Reed, pp. 431-440/461). No era el contacto, ni las ropas ni los excrementos —los fomites— quienes transmitían la enfermedad, sino el mosquito con su picadura el responsable indiscutible de la trans- misión y tampoco había evidencia de un agente causal bacteriano. A Walter Reed comenzaron a lloverle Figura 4. Mayor William Reed (1851-1902). honores y distinciones por sus tra- Destinado a Cuba en 1900. Experimentó y bajos y publicaciones, pero nunca comprobó las investigaciones de Carlos Finlay, dejó de reconocer con justicia que el médico hispano-cubano que había descubierto la transmisión de la fiebre amarilla por el mérito inicial correspondía al la picadura de la hembra del mosquito Aedes doctor Finlay10. aegypti 22 la tenía que ser un virus (figura 5). 1926 el célebre bacteriólogo japonés Es el primer virus que fue reconocido Noguchi (1876-1928) defendía la eti- como responsable de una enfermedad ología bacteriana de la fiebre amarilla; humana. por desgracia, en 1928 cuando al frente de una expedición en Brasil buscaba el El Gobernador de Cuba en 1900, el germen causal, será una víctima más de General Leonard Wood —médico mil- la mortal enfermedad12. itar estadounidense— no dejó de ex- presar su reconocimiento al Dr. Finlay Antes de la vacuna de Theiler hubo respecto a lo que su obra significó para ensayos de investigadores franceses, el avance de la ciencia médica a niv- y los anglosajones también los hicier- el mundial desde la vacuna contra la on empleando virus combinado con viruela de Jenner. suero humano inmune. Los resultados en ocasiones fueron un gran fracaso. Una vacuna y una esperanza: En 1930, ya integrado en la Fundación Max Theiler Rockefeller, Max Theiler centra sus investigaciones tratando de obtener un El proceso fue laborioso. Max Theiler virus atenuado que fuera eficaz. Tras (1899-1972)11 alcanzará en 1951 el Pre- el paso sucesivo en ratones blancos mio Nobel de Medicina por el descu- por vía intracerebral obtiene la «cepa brimiento de la vacuna, pero el camino 17-D» con un bajo neurotropismo y no fue nada fácil (figura 6). Todavía en con buena respuesta inmunitaria. La

Figura 5. James Carroll (Woolwich, 1854 - Figura 6. Max Theiler [Pretoria (Sudáfrica), Washington, 1907). Bacteriólogo y médico 1899 - New Haven, Connecticut (USA) 1972]. militar de EE.UU. Comisión Walter Reed. De- Premio Nobel de Medicina de 1951. Descubre fendió la teoría de un virus como agente de la vacuna de la fiebre amarilla la fiebre amarilla, frente a la tesis del célebre bacteriólogo japonés Noguchi 23 producción masiva en la Fundación Universidad de Pensilvania el 6 de junio permitió realizar en Brasil durante tres de 1804 (Díaz-Rubio, pp.87-90). Mu- años los ensayos clínicos que mostra- chos años antes de que Carlos Finlay ron su eficacia. Algún día —esperemos aventurase su hipótesis o Walter Reed que no sea lejano— la humanidad po- publicara la confirmación de sus expe- drá gracias a esta vacuna, pero con una rimentos, Stubbins Ffirth, ya graduado, voluntad firme de la sanidad internac- cuando trabajaba como médico-ciruja- ional, que la fiebre amarilla sea erradi- no en el dispensario de Filadelfia vivió cada de nuestro planeta. la famosa epidemia de fiebre amarilla causante de más de 4.000 muertes en Y de epílogo, una tesis aquella localidad (figura 7).

El interés de la tesis reside precisa- La he dejado para el final, pero quizás mente en la exposición de los trabajos tendría que haber empezado por citar de autoexperimentación que realizó esta tesis doctoral titulada: On Malig- sobre la fiebre amarilla, y así poder nant Fever, With an Attempt to Prove demostrar, al final, que esta enferme- Its Non-Contagious Nature, From Rea- dad no era contagiosa (figura 8). En las son, Observation, and Experiment; so- páginas que hemos referenciado de bre todo no podría concluir estas pági- la monografía del profesor Díaz-Rubio nas olvidándome de su autor Stubbins están expuestas con detalle. Ya sien- Ffirth (1784-1820) que la defendió en la do estudiante el 4 de octubre de 1802

Figura 7. Stubbins Ffirth (1782-1820). Autoex- perimentó repetidamente con la fiebre amarilla para defender su tesis en la universidad de Pensilvania (USA): «On malignant fever, with an attempt to prove its non-contagious Figura 8. Tesis doctoral. Stubbins Ffirth (1784- nature, from reason, observation, and exper- 1820). Fue defendida el 6 de junio de 1804. iment» The University of Pennsylvania 24 tiene la ocurrencia de recoger material Bibliografía de un «vómito negro» de un enfermo de fiebre amarilla, y él mismo practica • Cruz, M. Manual de Pediatría. Madrid: Er- una incisión en su antebrazo izquier- gon, 2003 • Díaz-Rubio, M. Algunos hitos de la auto- do y trata de introducir en la herida el experimentación en Medicina. Madrid: material del vómito. Registra que se RANM, 2016 produjo algo de inflamación, pero no • Ffirth S. On malignant fever, with - anat enfermó. Según relata siguió con estas tempt to prove its non-contagious nature, experiencias más de veinte veces en from reason, observation, and experiment. Tesis doctoral. Director Wistar C. sucesivos años aplicando incluso em- University of Pennsilvania, Philadelphia plastos con parches sobre la herida con Print (USA), 1804 el mismo resultado (Ibid. pp. 89-90). Ni • Finlay C. El mosquito hipotéticamente las inhalaciones de vapores de vómitos considerado como agente de transmisión de fiebre amarilla. Anales Academia Cien- calentados, ni goteando vómito sobre cias Médicas, La Habana 1881; 18:147-169 las conjuntivas, o hasta ingiriendo píl- • Nájera R. Historia de la virología. Virología doras hechas con vómito, o con saliva 2016; 19:41-46 u orina, llegó a mostrar síntomas de la • OMS. Reglamento sanitario internacional enfermedad. Todas sus experiencias las 2005. Ginebra 2008 • Reed W, Carroll J, Aristides A. The aetiol- hizo en solitario; llegó hasta acostarse ogy of yellow fever. JAMA 1901; 16:431- al lado de pacientes e inyectarse san- 440/461 gre de un enfermo, y como muy bien comenta Díaz-Rubio esto ya es más sor- Dictiografía prendente, pues, o bien Stubbins estaba ya inmunizado, o la sangre recogida • https://www.nobelprize.org/prizes/medi- no contenía virus en el momento de la cine/1951/theiler/biographical/ • https://www.biografiasyvidas.com/bio- toma, ya que la viremia desaparece en grafia/c/carroll_james.htm pocos días. • https://enfamilia.aeped.es/temas-salud/ fiebre-amarilla En cualquier caso, este minucioso trabajo • https://www.pediatriaintegral.es/publica- autoexperimental lo llevó a la conclusión cion-2018-09/patologia-tropical-importada/ de que la fiebre amarilla no era una en- • https://www.historyofvaccines.org/es/ fermedad contagiosa, y resulta curioso content que, en un principio, parecía ser un gran • https://es.wikipedia.org/wiki/Hideyo_No- defensor de la contagiosidad. Para Stub- guchi#Biografía • https://es.wikipedia.org/wiki/Walter_ bins el contacto, los fómites, el vómito, Reed la saliva, la orina y hasta la sangre que- • https://www.sabin.org/sites/sabin.org/ daban descartados. Algo sí que llamó su files/santos_yello_fever.pdf atención: la bajada de temperaturas -el frío- frenaba el avance de la enfermedad Notas (Ibid. p.92) 1. (2008). Reglamento sanitario internacional 2005, pp. vii. OMS. Ginebra (Suiza). Creo que con todo merecimiento el nom- 2. Ibidem bre de Stubbins Ffirth debe quedar uni- 3. Durante muchos años era reconocido do en esta historia a los de Finlay, Reed el mérito del descubrimiento al médico y Carroll, y también al de muchos otros militar Walter Reed, Mayor del ejército héroes anónimos. La experiencia nos ma- norteamericano. El propio Reed en sus publicaciones y correspondencia era nifiesta, una vez más, que algo tan simple el primero en reconocer tal hallazgo e como la observación es el primer pelda- hipótesis al Dr. Finlay, médico hispano- ño de la evidencia científica. cubano, tal como se expone en las páginas 25 que siguen. de 1865 se casa con Adela Shine, una nativa 4. La OMS establece la siguiente clasificación de la Isla de Trinidad. Tuvieron tres hijos: clínica-epidemiológica: Charles, George y Frank. a) Fiebre amarilla selvática: En las selvas tro- 7. https://es.wikipedia.org/wiki/Walter_ picales lluviosas, los monos, que son el Reed principal reservorio del virus, son picados 8. James Carroll (Woolwich, 1854 - por mosquitos salvajes y las personas pue- Washington, 1907). Médico militar den recibir sus picaduras. y bacteriólogo estadounidense de b) Fiebre amarilla intermedia: Los mosquitos origen inglés. En 1874 llegó a Estados semidomésticos, que se crían en la selva y Unidos. Incorporado al ejército decidió cerca de las casas, infectan tanto a los mo- estudiar Medicina en Maryland. Trabajó nos como al hombre. Puede haber brotes activamente en la investigación de la simultáneamente en muchos pueblos de Comisión Walter Reed sobre la fiebre una zona. Es el tipo de brote más frecuente amarilla para confirmar que la enfermedad en África. se transmitía a través del mosquito Aedes c) Fiebre amarilla urbana: Los mosquitos in- aegypti. Incluso participó voluntariamente fectados transmiten el virus de una persona dejándose picar por el mosquito. Aunque a otra. Las grandes epidemias se producen superó la enfermedad, su salud quedó cuando las personas infectadas introducen quebrantada y falleció a los 53 años. Fue el virus en zonas muy pobladas con gran el primero en comunicar la hipótesis de densidad de mosquitos y donde la mayoría un virus causal frente al origen bacteriano de la población tiene escasa o nula inmuni- (Najera, R., P.45). dad. 9. Las investigaciones realizadas por la 5. Los primeros 3-5 días del inicio de los comisión dirigida por Reed sobre la síntomas se puede detectar el material enfermedad hicieron posible que se genético del virus mediante PCR en sangre redujeran las tasas de mortalidad por la u otros fluidos (orina, LCR, saliva…), o fiebre amarilla durante la construcción aislar el virus mediante cultivos celulares del Canal de Panamá. Esta fue una de Los anticuerpos IgM son detectados las muchas dificultades que tuvieron los mediante técnicas serológicas a partir franceses en la ejecución de la obra treinta de los 3-8 días del inicio de los síntomas. años antes. Estos anticuerpos persisten entre 30 y 10. El mayor Reed mantuvo esta postura 90 días, pudiendo detectarse hasta años honrosa en favor del médico hispano- después de la infección. Los anticuerpos cubano. Por desgracia moriría poco IgG se elevan pocos días después de los después en 1902 a consecuencia de una IgM, persistiendo durante años. Pasadas apendicitis perforada. Tenía 51 años. Finlay 2-3 semanas del inicio de los síntomas llegó a ser propuesto cuatro veces para es conveniente realizar una serología el premio Nobel. La situación bélica que para evaluar la seroconversión o el vivía Cuba contribuyó, sin duda, a que las incremento en el título de anticuerpos, lo autoridades españolas no valoraran la cual confirmaría una infección reciente. hipótesis de Finlay. Más tarde los cubanos que confirmaría la infección reciente. comentarían que fue necesaria una guerra (pediatriaintegral.es/publicacion-2018-09/ para que se enteraran. patologia-tropical-importada/) 11. Max Theiler (1899-1972), nacido en 6. Juan Carlos Finlay (1833-1915) —después Pretoria (Sudáfrica), era hijo del veterinario Carlos Finlay—, hijo de un médico inglés y bacteriólogo Sir Arnold Theiler. Tras y de madre española, nació en Camagüey estudiar Medicina en el Hospital St. Thomas (Cuba), cuando la isla formaba parte del de Londres y obtener el diploma de la Reino de España. Los estudios secundarios «London School of Tropical Medicine», los realizó en Ruan (Francia) y Londres. Al ocupará un puesto de investigador en el regresar, la Universidad de la Habana, no Departamento de Medicina Tropical de reconoce sus grados académicos europeos, la Harvard Medical en Bostón. En 1930 y por ello se inscribe en el Jefferson Medical continuará su labor investigadora en la College en Philadelphia, Pennsylvania. Fundación Rockefeller de Nueva York. Aquí John Kearsley Mitchell le propone la Profesor en la Universidad de Yale. Fallece teoría de un germen para la enfermedad. en 1951 en New Haven (Connecticut, USA). Graduado en 1855 regresa a La Habana. 12. https://es.wikipedia.org/wiki/Hideyo_ En 1857 realiza prácticas de oftalmología y Noguchi#Biografía estudia en París de 1860 a 1861. En octubre 26 La viruela, “el Herodes de los niños”

Pedro Gorrotxategi Gorrotxategi Centro de Salud Pasaia San Pedro. Pasajes. Gipuzkoa Miembro de número de la Real Sociedad Bascongada de los Amigos del País

La viruela ha sido la primera enfermedad cimientos ha causado en la historia de la infecciosa erradicada del planeta por me- humanidad. dio de la vacunación. El hecho de que el virus causante afecte exclusivamente al Los orígenes de la viruela ser humano, que se descubriera que al inocular el pus de la “vacuna” (viruela de Unánimemente se reconoce que su origen la vaca) se prevenía la viruela humana y la es muy antiguo pero el momento concre- difución de la vacuna por todo el mundo, to en el que apareció es difícil de precisar. han conseguido eliminar esta enfermedad Algunos historiadores aseguran que apa- “El Herodes de los niños”, llamada así por reció cuando el hombre asumió la agricul- la gran mortalidad infantil que conlleva- tura como fuente principal de alimentos ba, ya que, después de la peste, ha sido hace unos 10 000 años y que ya era cola enfermedad que más número de falle- nocida en China unos 1100 años antes de nuestra era (figura 1), aunque estudios recientes, basados en el análisis del genoma viral, ponen en duda esa antigüedad de la viruela1. También se dijo que se había observado en una momia de 1200 años antes de Cristo, aunque luego se ha puesto en duda ese afirmación. Sí parece más exacta su identificación en China durante el reina- do de Chien Wu hacia el año 49 de nuestra era.

En cuanto a la zona mediterranea, se puede afirmar que a partir del siglo VI aparece como una enfermedad consolidada en el sur europeo.

Así, el obispo de Avenches, Marius, describe en su crónica la aparición el año 570, en la Galia e Italia, de una enfermedad muy violenta con flujo de vientre y viruela (variola). Sería la primera vez que es em- pleada esta palabra para designar la enfermedad.

La expansión árabe hacia oriente y occidente también contribuyó a su difusión. El médico árabe Rhazes, que ejerció en Bag- Figura 1. Niña china con viruela. Biblioteca Na- dag, dedicó una monografía a la viruela y cional de París 27 el sarampión, titulada “De variolis et mor- Prosiguió su expansión en toda la América billis”, en la que analiza minuciosamente el hispana (figura 2). 1585 en Quito, 1588 en cuadro clínico de ambos procesos. Rhazes Colombia. Los niveles de mortalidad son advierte de las similitudes de la viruela con difíciles de clacular, pero hay algunos da- el sarampión y da a conocer los signos que tos de alguna población del altiplano (caso permiten un diagnóstico diferencial. de Aymaya) donde los muertos anuales pasaron de los 20 habituales a 194, y la mi- Durante toda la edad media se constata tad de las víctimas eran niños menores de la existencia de viruela. Las descripciones 10 años4. Entre 1558 y 1560 llegó también de algunos ilustres médicos árabes, como a Paraguay, concretamente a la ciudad de Avicena, que señala su contagiosidad, de- Asunción5. En el caso del Imperio Inca, la muestran que era conocida. Un factor fac- llegada de las viruelas a Perú tiene lugar 10 tor favorecedor de su difusión, en este pe- años antes de la llegada de Pizarro y Alma- riodo, fueron las cruzadas, como sucedió gro a la región andina. Así, en la segunda en las edidemias de 1241 y 1258. década del siglo XVI, el Inca Huayna Capac sucumbió ante esta epidemia. Él estuvo En el siglo XVI se extiende por el continen- en los confines norteños de sus dominios, te americano, en el XVII llega a Ceilán, el junto con sus huestes, quienes sucumbie- sudeste asiático, Africa austral y Canadá, ron también6. de forma que todo el mundo se ve afectado por esta mortífera enfermedad2. En la Europa de la Ilustración Expansión de la viruela en Amé- rica En el siglo XVIII, la viruela se propagó por toda europa a un ritmo desconocido has- La viruela se introdujo en América en di- ta entonces. En España, los contagios se ciembre de 1518 o enero de 1519. Llegó recrudecen en el último tércio del siglo: a Santo Domingo, donde exterminó rápi- hay noticias de ella en 1766; 1768, 1771; damente a un tercio de los indios arawak 1777, 1779 y de los nefastos años de 1780 y rápidamente saltó los estrechos hasta a 1794. Puerto Rico, Cuba y el resto de las Grandes Antillas, donde protagonizó devastaciones El Dr. Juan Antonio de Carasa, Doctor en similares. En 1520 dio el salto al continen- Azkoitia, que fue miembro de la Real Aca- te. Según la tradición, comenzó en México a causa de un negro enfermo de la expedi- ción de Pánfilo Narvaez.

“Y fue que como la gente de Narvaez salió a tierra, salió también un negro con viruelas. El qual las pegó en la casa que lo tenían en Cempooallan. Y luego un indio a otro. Que como eran muchos y dormían y comían juntos cundieron tanto en breve que por aquella tierra anduvieron matando. Y en muchos pueblos la mitad, que como era una nueva enfermedad para ellos, y acostumbra- Figura 2. ban a bañarse a todos los males ba- Historia general de las cosas de la Nueva Es- ñávanse con ellas”3. paña. Fray Bernardino de Sahagun (siglo XVI) 28 demia Matritense y médico titular en III Azkoitia hasta 1779, cuando se traslasó Todos aquellos que a los principios a Madrid7, relata los principales sínto- tenían dolor de lomos y grande carga mas, y qué pronóstico se puede hacer al de espaldas, eran asaltados por unas observar cada uno de ellos. Dice: viruelas muy numerosas y de grande peligro, sirviendome todas esas cosas “A los fines de septiembre de 1762 para pronosticar con acierto. asomó en este Lugar y cercanos una constitución epidémica de Viruelas, IV que afligió à la mayor arte de los ni- Las manchas negras y amoratadas ños, sin perdonar los adultos.( ) que se dejaban ver entre el espacio que quedaba de las viruelas, fueron Todos se quejaban al principio de un fatal anuncio, y no me acuerdo que una laxitud que los aflijía, dolor gra- se hubiese librado alguno de aque- vativo de cabeza, ojos cargados y llos à quienes salieron estas manchas llorosos, dolor de lomos, calentura y juntamente tuvieron grande hemo- aguda, sueño inquieto, vómitos, ó à rragia. lo menos propensión a ellos, y tos seca. Todos estos síntomas duraban V tres o cuatro días, y hasta tanto que El desvelo, la inquietud, la inapeten- se dejaban ver, primero en la cara, cia, la sed y otros síntomas à este después en el pecho y demás partes modo fueron indiferentes, y única- del cuerpo unas pequeñas elevacio- mente se notaron peligrosos quando nes que de día en día se hicieron bas- se juntaban con la ansiedad ó con tante sensibles. En este estado se re- el delirio, ó cuando sobrevenían las mitieron en algún tanto los síntomas manchas ó hemorragia”8. pero no cesaron. También se notaron unas manchas negras ó amoratadas, También en los estractos de la Real So- y en los más fueron confluentes las ciedad Bascongada de los Amigos del viruelas. País (RSBAP) tenemos datos de mortalidad de las epidemias del siglo XVII en el De las observaciones que hice infe- País Vasco. rí las resultas siguientes que pueden servir de corolario. “En la villa de Tolosa en el año pasado, 1778, se averiguó que de 368 en- I fermos virulentos habían perecido 86, Los enfermos que al principio tenían que casi viene a ser una cuarta parte una calentura no muy fuerte, por lo y que tres unicamante inoculados ha- regular padecían viruelas muy benig- bían salido con toda felicidad. nas. En Vitoria el año de 1777 una epide- II mia de viruelas, que se conceptuó de Quando la calentura era muy aguda, benigna, se hayó que de 222 virulen- el calor quemante y el halito del cuer- tos murieron 34 y otros 5 quedaron po muy seco, por lo regular padecían estropeados. Por este cálculo se ve los enfermos unas viruelas confluen- que murieron 2 por cada 13 enfer- tes y por tanto peligrosas; y si esto mos, y cabalmente se ha observado lo que llevo dicho faltaba en algún en- mismo en Inglaterra y otras partes en fermo se verificaba en ciento. este género de epidemias. 29 Entre 1783 y 1784, Vitoria sufrió una exenta de polémica y no fue apoyada por epidemia de viruela. Afectó a tres- el protomedicato en dos ocasiones, 1747 cientos cincuenta hombres y trescien- y 1769. De forma, que el método de la tos veinte mujeres. Ciento treinta y inoculación no tomará carácter oficial seis de ellos murieron, setenta y un hasta 179813. La viruela había llegado a la hombres y treinta y cinco mujeres”9. casa real. En 1724 fallece a consecuencia de una viruela maligna el rey Luis I; en Teniendo en cuenta todas las epide- 1788, a consecuencia de la misma enfer- mias, la tasa de mortalidad general fue medad, mueren el infante don Gabriel, del 20,3%, como se puede ver en la ta- décimo hijo de Carlos III, su esposa, la bla 1. infanta portuguesa Maria Ana Victoria y su hija de pocos meses. Diez años más El único remedio que tenían para hacer tarde, enferma de viruela la infanta Ma- frente a las epidemias era el confina- ria Teresa de Parma, aun cuando logra la miento y la limpieza de los enseres. Así, total curación, la familia real se alarma. en una disertación sobre las viruelas, El primer médico de cámara y presiden- Don Santiago García, médico de la villa te del protomedicato, propone al monar- de Abalos, recomendaba: ca la inoculación de sus hijos, lo que el rey acepta. Como en otros países, fue el “Que se impida toda comunicación ejemplo de los gobernantes lo que mo- con los variolosos, haciendo si hubie- vió a aprobar la práctica inoculatoria. La re proporción una casa separada, en Real Cédula de 30 de nociembre de 1798 donde se curen como antiguamente ordena que: “En todos los hospitales y se hacía con los leprosos. casas de expósitos se ponga en práctica el método de la inoculación de las virue- Que si el varioloso llega a morir, se las, a fin de que puedan disminuirse los lleve a enterrar luego que expire bien desastres que causa esa calamidad” 14. cubierto, sin exponerlo en los portales ni en la iglesia, picar el quarto, que- Posteriormente, el remedio definitivo mar la ropa, y si viviere retitarlo por fue la vacunación. Edward Jenner había una quarentena, como se practica observado que las ordeñadoras no con- cuando hay peste”10. traian la viruela y el paso definitivo fue demostrar que la inoculación de la vi- La viruela camina hacia su fin ruela vacuna protegía de la viruela humana. A finales de esta centuria llegaron los primeros métodos preventivos, por el El 14 de mayo de 1796 inoculó al niño procedimiento de la inoculación de la James Phipps, en el brazo, con fluído de viruela11-12, con la que se conseguía una las vesículas que la vaquera Sarah Nel- infección más leve, aunque no estuvo mes había contraido en su mano al or-

Tabla 1. Mortalidad de las epidemias en el País Vasco entre 1777 y 1783 AÑO LOCALIDAD ENFERMOS FALLECIDOS % MORTALIDAD 1777 Gasteiz 222 34 15,3 % 1778 Tolosa 368 86 23,4 % 1783-84 Gasteiz 670 136 20,2 % Totales 1260 256 20,3 % 30 deñar (figura 3). El joven al ser inoculado bían sido vacunadas, aparte de los casos no desarrolló la viruela, ni siquiera tras de Cataluña16. serle inoculada la viruela humana posteriormente, demostrando la protección de Ruiz de Luzuriaga, además de su labor en la viruela vacuna frente a las viruelas hu- Madrid, mantenía relación con una red de manas15. corresponsales por toda España a los que remitía vacuna e información sobre la téc- Tras el descubrimiento de Jenner, las pri- nica vacunal lo que contribuyó a generali- meras vacunaciones en España tuvieron zar la práctica de la vacunación17-18. lugar en Cataluña en diciembre de 1800 por iniciativa de Francisco Piguillem. En Hay que destacar la importancia sanitaria, Madrid, los que impulsaron la vacunación sin igual en la historia, de la “Expedición Fi- fueron, en la Corte, Ignacio de Jáuregui, lantrópica de Balmis”19 para llevar la vacu- médico de la familia real y en la capital na a todos los territorios españoles a lo lar- del Reino, Ignacio María Ruiz de Luzuria- go de varios continentes. Dicha expedición ga. Transcurrido un año el número de va- salió de La Coruña, el 30 de noviembre de cunados en Cataluña superaba los siete 1803, con 21 niños de entre 3 y 9 años de mil, en Madrid y Aranjuez, según Ruiz de edad (figura 4). En una primera etapa fi- Luzuriaga, más de 900 personas. Otro de nalizó en Venezuela donde se produce una los focos de vacunación fue el País Vasco y subdivisión de los expedicionarios en dos Navarra. Juan de Rivera y Céspedes, para rutas diferenciadas: la que, liderada por 1802, calculaba que en toda la península Balmis, pasó a México y de allí a las Islas más de seis mil setecientas personas ha- filipinas, y la segunda, a cargo de Salvany,

Figura 3. Imagen que representa a Edward Jenner vacunando al niño James Phipps (Ernest Board. Óleo sobre lienzo, 62 x 92 cm, Wellcome Library) 31 que desciende hacia Sudamérica siguien- vacunal. do inicialmente la ruta del rio Magdalena. A la vez, en cada una de las rutas indica- Pero ese fin tarda en llegar das, se produjeron constantes divisiones de los grupos en otros más pequeños con A pesar de todos los esfuerzos para exten- el objetivo último de dar un mayor grado der la vacunación, no se conseguía evitar de dinamismo a la extensión de la práctica del todo los brotes epidémicos. (figura 5).

Figura 4. Francisco Xavier Balmis e itinerario de la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna

Figura 5. Inoculacion del pus de la vacuna directamente de la vaca en el Hospital de Niños Pobres de Barcelona hacia 1890 (Ayuntamiento de Barcelona) 32 Los consejos sobre vacunación y revacuna- nuestro país, a principios del siglo XX te- ción eran los siguientes: nemos esta gráfica que recoge las curvas epidémicas de los brotes ocurridos en Ma- “Un niño puede ser vacunado desde el drid en 1900, 1903-4 (la más grave), 1909 primer día de su vida. pero como, en y 1913. Podemos ver que los brotes se da- tiempos normales, es rara la viruela en ban en invierno, entre los meses de sep- los cuatro primeros meses, debe aguar- tiembre y febrero (figura 6). darse al cuarto o quinto mes para evitar complicaciones erisipelatosas posi- El informe de la epidemia de 1913 nos da bles en la primera infancia. información de la edad de los afectados en el siguente texto: La primera revacunación debía ser obligatoria, en nuestros países meridiona- “En el primer mes de la vida hubo 19 les, al iniciarse la edad escolar (seis o defunciones. En esa tiernísima edad, siete años) y la segunda a los veinte”20. no vacunada, los casos de viruela son, con rara excepción, de terminación fa- Como ejemplo de que las viruelas no ha- tal. Asi es, que puede asegurarse, que bían sido erradicadas por completo en el número de invadidos fue aproxima-

Figura 6. Curvas de las epidemias de viruela de Madrid de 1900 a 1913 33 damente igual al de muertos. ber ocurrido solamente siete defunciones más, que en el periodo anterior. Como el promedio de nacidos, es mayor de 1.400 mensuales, y se trata de Al cumplirse el primer año, se alcanza veintiún meses, resulta que de 29.000 toda la capacidad receptiva. Por esta niños, cifra redonda, fueron atacados causa, unida a la desidia de muchos, solamente 19. Si además se tiene en que aunque partidarios de la vacuna- cuenta, que no hubo casos en el perio- ción, retrasan el practicarla, registra do de invasión, que estos se presenta- esta edad la cifra más alta de mortali- ron más adelante contagiados por la dad variolosa, 76 niños. convivencia de madres y hermanos variolosos, se ve que nuestra estadística Desde los dos años empieza a disminuir prueba una vez más lo que otras mu- gradualmente el número de defuncio- chas, la poca receptividad en los prime- nes, hasta alcanzar su mínimo en los ros días de vida. niños de nueve, de los que solo falleció uno”21 (figura 7). Las mismas consideraciones son aplica- bles al segundo grupo (uno a 5 meses) El número total de fallecidos en esta epi- con la receptividad algo más acentua- demia fue de 498, de los cuales 322 (un da. Fallecieron 42 y de estos sólo dos en 65% tenían ≤ 10 años. La mayor mortali- el periodo de invasión. dad fue de los menores de dos años, des- cendiendo al aumentar la edad. Edad ya más peligrosa, es la de cinco a once meses. Afortunadamente muchos Finalmente, el 26 de octubre de 1977 la se vacunan en esta época compensan- Organización Mundial de la Salud, daba do el peligro, como lo demuestra el ha- por erradicada la viruela en el mundo.

Figura 7. Fallecimientos según la edad. Epidemia de Madrid 1913 34 “La Organización Mundial de la Salud ción, y a principios del XIX se difundió la anunció oficialmente ayer que la viruela vacunación, primer paso para la erradica- ha sido erradicada en todo el mundo. “Fi- ción definitiva de la enfermedad. nalmente, la viruela ha sido eliminada, no sólo en Africa, sino en todo el mun- En la difusión de la vacuna fue excepcional do”, ha declarado Halfdan Mahler, direc- la contribución de la expedición dirigida tor general de la Organización Mundial por Balmis que la llevó al continente ame- de la Salud. En los últimos años, más de ricano y a Asia. 6.000 funcionarios de Sanidad investiga- ron los países del cuerno de Africa (So- Finalmente, el 26 de octubre de 1977, se malia, Kenia, Etiopía y Yibouti) en busca declaró el mundo libre de esta terrible en- de nuevos brotes de la enfermedad. Al fermedad. no encontrar ninguno, esta zona, la últi- ma que ha sido investigada, ha sido de- Bibliografía clarada libre de viruela”22. 1. Duggan AT, Perdomo MF, Piombino-Mas- Conclusiones cali D, Marciniak S, Poinar D, Emery MV, et al. 17th Century variola virus reveals the recent history of smallpox. Current Biolo- Aunque no se sabe con exactitud el mo- gy 2016; 26:1-6 mento de la aparición de la viruela hay datos que indican que se inició en oriente 2. Carreras Panchón A. Miasmas y retrovi- hace más de 2.000 años y que se ha ido rus. Cuatro capítulos de la historia de las enfermedades transmisibles. Barcelona. extendiendo con los movimientos de la Fundación Uriach. Colección Histórica de población. Así llegó de oriente a occidente Ciencias de la Salud, nº 2, 1991 y se extendió por todo el continente eu- roasiático. 3. López de Gomara F. Segunda parte de Crónica General de las Indias. México. Im- prenta de I. Escalante y Cª 1870, p. 320. Con el descubrimienro del continente americano, junto a otras enfermedades, 4. Betrán Moya, JL. Historia de las epidemias una de las que se transportó en los barcos en España y sus colonias (1348-1919). Ma- fue la viruela que causó estragos en la po- drid. La Esfera de los Libros, 2006 blación nativa. 5. Ramirez de Rojas ME. Cronología históri- ca de la Salud pública en Paraguay (1663- Era una infección de una alta mortalidad, 1954). Asunción. Ministerio de Salud Pú- cerca del 20%, que dejaba desfigurados y blica y Bienestar Social, 2019 con problemas visuales a un número con- 6. García Cáceres U. Reseña Histórica: Virue- siderable de personas y que se cebaba en la en los Andes. Rev Peru Med Exp Salud la población infantil, de ahí el sobrenom- Pública 2003; 20:41-50 bre de “El Herodes de los niños” 7. Barriola Irigoyen I.M. Algunos médicos liustres de la Bascongada. Muga, nº 11, Los datos recogidos de las epidemias en el nov. 1980 País Vasco en el siglo XVIII y en Madrid a 8. “Observaciones sobre la epidemia de Vi- principios del siglo XX nos dan una imagen ruelas que se padeció en Azcoytia los años de la sintomatología, de los signos pronós- 1762-63. Por Don Juan Antonio Carasa, ticos y de la incidencia a lo largo del año y Médico Titular de dicha Villa, Académico de la Real Médica Matritense y Socio Agre- en la población infantil. gado de ésta”. Ensayo de la Sociedad Bas- congada de los amigos del País. Año 1766, Con el siglo XVIII vinieron también los pri- pp. 338-343 meros métodos preventivos, la inocula- 35 9. “Providencias pasa saber los que habían 16. Olagüe de Ros G, Astrain Gallart M. Propa- muerto de Viruela”. Extractos de las Juntas ganda y Filantropismo: los primeros textos Generales celebradas por la Real Sociedad sobre la vacunación jeneriana en España Bascongada de los Amigos del País en la (1799-1801). 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Elena Alonso Lebrero Pediatra, Puericultor del Estado

Descripción pios de primavera. La mortalidad se El sarampión es una enfermedad cau- debe a complicaciones que son más sada por un virus de la familia de los frecuentes en menores de cinco años y paramixovirus transmitida a través del mayores de 30. contacto directo y del aire. El virus infecta el tracto respiratorio y se extiende El sarampión figura como enfermedad al resto del organismo. El primer signo de declaración obligatoria en España suele ser la fiebre alta, unos 10 a 12 días desde el año 1900 y desde entonces se después de la exposición y persiste en- dispone de datos numéricos, aunque tre cuatro y siete días. En fase inicial, se conocen datos previos en algunos el paciente presenta rinorrea, tos, con- núcleos urbanos. A partir de 1997, con juntivitis y pequeñas manchas blancas la entrada en vigor de la Red Nacional en cara interna de las mejillas. Al cabo de Vigilancia Epidemiológica, se dispo- de unos tres días aparece un exantema, ne de informes epidemiológicos indivi- en el rostro y parte superior del cuello, duales y que proporcionan información que va extendiendo acabando por afec- totalmente precisa1. tar a las manos y pies. El exantema dura cinco a seis días y luego se desvanece. ¡Esto es como el sarampión!

El reservorio de la enfermedad es ex- Hace pocos años una frase hecha ante clusivamente humano, no existiendo circunstancias inevitables y transito- reservorio animal. La transmisión es rias era “esto es como el sarampión directa, por contacto entre individuos que hay que pasarlo”; frente a empe- y el mantenimiento del virus en una ños temporales por parte de alguien se población requiere de individuos sus- decía “esto es un sarampión, se le pa- ceptibles. Cualquier persona que no lo sará y lo olvidará”, ya que para todos haya padecido o no esté vacunado es conocido era que el sarampión “solo individuo de riesgo. En comunidades se pasa una vez”. Cuando una enfer- aisladas la población no expuesta pre- medad es habitual, no existen alter- viamente no posee ninguna inmunidad nativas a su padecimiento y coexiste y si se establece contacto con alguna con otros procesos que se consideran persona enferma, el virus se transmi- tanto o más graves se tiende a bana- te epidémicamente. La frecuencia de lizarla y asumirla como irremediable. las epidemias está determinada por el Así, hace apenas 50 años, el saram- número de individuos susceptibles y pión se consideraba una más dentro los patrones de movimiento de la po- de las denominadas “enfermedades blación. propias de la infancia”, término que fi- guraba como tal en las anamnesis rea- En climas templados el sarampión es lizadas a adultos; la expresión incluía más frecuente en invierno y a princi- varicela, sarampión, rubeola, escarla- 37 tina, tos ferina, parotiditis, además de Los científicos que participaron y el jo- los procesos catarrales virales y de las ven paciente de 15 años David Edmos- infecciones bacterianas de vías altas ton (que dio nombre a la cepa) fueron respiratorias. Se aceptaba que toda imagen en reportajes en televisiones y la población la padecería antes de la medios gráficos, inaugurándose la “me- adolescencia y de hecho la mayoría de dicina espectáculo” (figura 1). los españoles nacidos antes de 1970 lo han sufrido. La vacunación frente a sarampión se introdujo en España en el año 1968 si Todo cambió con la puesta a punto bien su generalización progresiva se de la vacuna antisarampión. La noticia produjo a partir del año 77-78 para solo constituyó un acontecimiento mundial sarampión y a partir de 1981 asociada a y apareció como portada en el New asociada a paperas y rubeola como tri- York Times (14 Septiembre de 1961). ple vírica (tabla 1). Tabla I. Vacunación de sarampión en España y edades recomendadas Cepa Beckenham muy reactogénica 1968 9-24 meses 10 % de reacciones adversas Retirada 1970 1975 9-24 meses Cepa hiperatenuada de Schwarz 1978 9 meses Cepa hiperatenuada de Schwarz 1981 15 meses Triple vírica Tras encuesta 1999 seroepidemiológica Revacunación a los 3-6 años nacional

Figura 1. David Edmonson (segundo a la derecha) apareciendo en TV con algunos de los cientí- ficos que colaboraron en la vacuna; izq-der: Enders, Katz y Peebles 38 Sarampión: denominaciones y Otra denominacion es la de primera términos equívocos enfermedad, término que utilizó Syn- dehan inaugurando una clasificación Sarampión procede de “sirimpio”, de ordinal de enfermedades exantemá- etimología discutida que aparece en ticas. Actualmente esta clasificación, algunos textos del latín medieval. El la- anteriormente muy difundida, está en tín “morbillus”, diminutivo de “morbo”/ desuso (tabla II). enfermedad, es decir, “pequeña enfermedad” para distinguirlo de otras pla- Origen del virus del sarampión gas semejantes en apariencia pero más graves, da nombre al género del virus y Según Ariane Düx2 este virus y el de la al tipo de erupción. En algunos textos peste bovina, divergieron hace 2.500 españoles clásicos la enfermedad apa- años: es decir, es un virus proceden- rece con frecuencia como “morbiles”. te de animal, en este caso bovino, que En francés su nombre es “rougéole” saltó al ser humano en el siglo IV-VI siendo el de la rubeola “rubéole”, tér- A.C. La domesticación de animales, el minos que se prestan a confusión. En el sedentarismo y la formación de nú- mundo anglosajón la rubeola también cleos urbanos facilitarían a estos virus se conoce como “sarampión alemán”. procedentes del ganado la oportuni- El término “measles” en inglés deriva de dad de invadir un nuevo huésped. Tra- “masel” o “measells” en inglés antiguo, bajos recientes, examinando mutacio- similar al alemán “masern“: muchas nes virales indican que el sarampión, manchas pequeñas. tal y como lo conocemos actualmente,

Tabla II. Denominación ordinal de las enfermedades exantemáticas Sydenham diferencia Sarampión 1ª enfermedad 1627 sarampión de escarlatina Escarlatina 2ª enfermedad Veale Rubeola o 1881 sarampión alemán 3ª Enfermedad 4ª enfermedad Entidad Filatow Rubeola descartada en 1940. 1885 y 1894 y Dukes escarlatinosa Formas leves de escarlatina

Willan Gruwe «Rubeola sine Tschamer catharro” Hoffman Eritema infeccioso 1799-1905 Sticke «Erythema 5 ª enfermedad Pospischil variabile» Múltiples nombres y «Erythema múltiples descripciones contagiosum» Cheinisse Megaloeritema

Roséola infantil, 1910 Zaliorsky Exantema súbito 6ª enfermedad 39 emergió como enfermedad zoonótica irrumpieron y se difundieron a través entre 1100 and 1200, pero fue prece- del comercio y del ejército romano, fa- dido otros brotes del virus aun no cilitado todo por las excelentes comu- completamente aclimatado a pobla- nicaciones entre las colonias del mun- ciones humanas3,4 y 5,. do romanizado, incluida la península Ibérica. Resulta difícil obtener diagnósticos retrospectivos de las enfermedades En el siglo X, Muhammad ibn Zakariya a través de textos médicos premoder- al-Razii (860-932) o Rhazes de Moha- nos, especialmente si un síntoma, la med o Razes, médico persa, publicó erupción cutánea, es común con otras “El libro de la viruela y del sarampión” patologías. Algunas de las “pestes” a “al-Judari wa al-Hasbah” en el que di- gran escala descritas en fuentes anti- ferencia síntomas de enfermedades guas de Europa y China podrían refle- exantemáticas que se ajustan aproxi- jar brotes del virus del sarampión o de madamente a los que conocemos de otras enfermedades exantemáticas. ambas. Probablemente corresponde a Como las “pestilencias” o “pestes” son recopilaciones y traducciones de textos favorecidas por la malnutrición y las previas. Fue traducido al latín por un malas condiciones higiénicas y a su vez médico judío y reeditado como “Liber enfermedades y muerte son causa de Continens” ejerciendo una profunda pobreza, malnutrición, orfandad, mi- influencia sobre toda la medicina occi- graciones forzadas y guerras, resulta dental (figura 2-1 y 2-2). coherente que varias enfermedades afectaran simultánea o sucesivamente a una población cerrándose el círculo de la enfermedad y la miseria.

Así, el historiador William McNeill6 afirma que la peste Antonina o Pla- ga of Galeno (165-180) y la peste de Cipriano, posterior (251-270), fueron brotes mixtos o sucesivos de viruela y de sarampión, mientras que otros historiadores creen que ambos brotes fueron de la viruela. Galeno recogió, en su obra traducida del griego al la- tín, “Methodus Medendi”, descripciones clínicas de la plaga, “padecimiento de larga duración, con fiebre, diarrea, faringitis y erupción en ocasiones seca y otras pustular que aparece sobre el noveno dia de la enfermedad mencio- nando gran inflamación de los ojos, enrojecimiento muy fuerte del interior de la boca y de la lengua, sufrimiento de una enorme sed, sensación de abra- samiento interior, enrojecimiento de la piel, tos violenta y erupciones”. Ambas enfermedades procedían de Oriente e Figura 2-1. Imágen de “Liber Continens” 40 El sarampión en la Edad Media y la Moderna

El sarampión de comportaba como una enfermedad endémica en Europa, norte de África y Oriente Medio, que cur- saba con brotes epidémicos amplios y se encontraba entre las enfermedades que motivaban una mayor mortalidad en la niñez. Es decir, era ya una enfermedad infantil. La viruela y el saram- pión, por separado o conjuntamente, eran tratados en los textos de los médi- cos europeos del Renacimiento siguiendo la obra de Rhazes7. Parece que la gravedad relativa de ambas afecciones para la especie humana se invirtió a partir del siglo XVII, por lo que se men- ciona la “condición más maligna” del sarampión. Figura 2-2. Imágen de “Methodus Medendi” Damián Carbó8 (figura 3) en el “Libro

Figura 3. Portada de los textos de Damián Carbó y de Luis Mercado 41 del arte de las comadres o madrinas y el sarampión la mayor altura de la fie- del regimiento de las preñadas y pari- bre se presenta al principio y por ello das y de los niños” (1541), siguiendo a poco antes de que comience la afección Avicena y Avezoar, escribe: “la forma todos los síntomas parecen más inten- de la generación de dichas viruelas y sos como sucede en las fiebres decre- morbiles se hace por vía de ebullición cientes; sin embargo a medida que las de la sangre con participación de algu- alteraciones de la enfermedad comien- na putrefacción”… “la causa material zan a aparecer la fiebre va decreciendo. es la sangre menstrual no eliminada Solamente este signo es una prueba o la engendrada por malas bebidas y segura de que va a aparecer viruela o comidas” y “la causa eficiente el calor sarampión”. Aborda también aspectos natural” . Entre las viruelas y el saram- tan actuales como el despistaje epide- pión sólo hace distinción de grado y miológico. “A este respecto debe exa- cantidad. Los síntomas “de las viruelas minarse en primer término la constitu- y morbiles son dolor en los hombros ción epidémica del momento, con el fin y espinazo, prurición en las narices, de comprobar si incluye enfermedades espanto en el sueño, punción en los de este tipo, así como si antes ha habi- miembros de todo el cuerpo y graveza, do alguien de la familia que las haya pa- la cara colorada, lágrimas en los ojos, decido” y contra la opinión de Giovani contricción en su alentar, su voz ronca, Manardo que afirma que el sarampión la saliva gorda, dolor en la cabeza, se- es parecido al herpes, de pústulas se- quedad en la boca, fatiga en los pechos, mejantes al mijo, Luis Mercado destaca temblor en los pies, calentura aguda”... “que el herpes es ulceroso y destruye “en las partes cutáneas hace las va- la piel, como la viruela y que la mayor riolas si mucha fuere y si no y lo fuere parte de los casos de sarampión se tanto ni tan fuerte hace morbiles”. La presentan en niños” y el herpes a cual- describe como enfermedad infantil: “Y quier edad y que “ el herpes afecta una los cuerpos que son más preparados sola parte del cuerpo y la viruela y el para ellas son los cuerpos calientes y sarampión muchas o todas. húmedos más se multiplican en los ni- ños y después en los mancebos”, Des- Jerónimo Soriano en “Methodo y orden taca la importancia que tenía la sangría de curar las enfermedades de los niños” en la curación; en el caso de los niños, 1600, indica entre otras tratamientos era conveniente colocarles ventosas en para el sarampión la cromoterapia que las piernas y sacarles sangre de la na- tanto se difundiría hasta el siglo XX (fi- riz. Otro de los remedios propuestos gura 4). “Acostumbran embolver (sic) a para secar las erupciones era obligar a los niños en grana o paños bermejos” los enfermos a dormir sobre harina de pero recomienda que sería mejor po- arroz, de mijo o de habas. nerlas antes los ojos porque en contac- to con la piel “tienen virtud constrin- Luis Mercado en “Sobre las enfermeda- gente y impidirian (sic) la expulsión” des de los niños y su curación” (1611), define la viruela y el sarampión como En estos siglos y hasta incluso el XVIII “enfermedades pustulosas de la piel”. no se citan claramente en España epi- Mercado como fino observador clínico demias sino picos de sarampión obre describe la primera con pústulas “más una base endémica. húmedas, mayores y supurantes”, y el segundo con pústulas “menores, remi- El Dr. Ángelo Tomás de Elizondo en su tibles y evanescentes”, “en la viruela y obra “Reflexiones a la instrucción popu- 42 lar de los sarampiones que se han pa- para conocer y prevenir mejor la en- decido en Zaragoza en el presente año fermedad. de 1781: con un medio natural para precaver las viruelas y el mismo saram- Incluye descripción de la clinica y diag- pión” (figura 5) cita epidemias en Euro- nóstico diferencial y tratamientos “tan- pa en general “que fueron tan crueles, to en ebolucion (sic) perezosa como que por ellas murieron tantos, que fue en la atropellada” con infusiones de imposible calcular su número”… “que plantas, prohíbe el uso del vino aun- en su modo se semeja a la misma pes- que lo admite en los hijos de los pobres te: Esta suele dexar a los Reinos algu- que lo han acostumbrado” y de baños nos centenares de años; pero la viruela emolientes pero evitándolos en “natu- y sarampión cada tres, o cada quatro i ralezas de sangre rápida”. El autor hace a veces con mas frecuencia se lleva en una revisión muy completa del estado flor a innumerables niños”. de la ciencia hasta el momento, de los tratamientos empleados por Synde- Aporta datos epidemiológicos precisos, ham y por Home, citando el intento de mes de comienzo, duración de la en- vacunación de éste en Edimburgo y de fermedad, características diferenciales los conocimientos de transmisión de la con otros años y recomienda se sigan enfermedad que se poseían hasta esos en otros lugares criterios semejantes años.

Su recomendación vehemente es la im- plantación del aislamiento para cortar

Figura 4. Portada del libro Metodo y orden de curar las enfermedades de los niños, de Gerónimo Soriano Figura 5. Obra de Angelo Tomas de Elizondo 43 el paso al contagio. Insiste que “no ha pequeña lepra ‘Tepitonzahuatl” (no habido epidemia por pestilente que consta año pero el cronista llegó a Mé- fuera que no haya cedido a las precau- jico en 1524). Murieron también mu- ciones del contagio”. chos de hambre, porque como todos enfermaron de golpe, no se podían cu- El sarampión en el Nuevo Mundo rar los unos a los otros, ni había quien les diese pan ni otra cosa ninguna”. El encuentro de las poblaciones euro- peas y americanas supuso el intercam- Fray Gerónimo de Mendieta (1525, Vi- bio de agentes patógenos nuevos para toria- 1604, México) describe en sus ambos grupos étnicos. El sarampión y crónicas “De acá llevaron las bubas y la viruela, aparecen en los registros de en el pago della envió acá la Europa su misioneros y cronistas de la historia de sarampión y viruelas, allá muy usadas y la “Nueva España” y dada la semejanza acá de los indios nunca antes sabidas” entre las enfermedades y las descrip- “pestilencias que les han azotado des- ciones no siempre es posible diferen- pués de que son cristianos”. Su obra ciar unos de otros. Las imágenes que “Historia eclesiástica indiana” narra poseemos podrían corresponder a va- la llegada de los españoles al Caribe, rias de estas enfermedades (figura 6). y ofrece una descripción general de la aparición de enfermedades, donde ha- Fray Toribio de Benavente (1482, Za- bla de la viruela, que “no dejó rincón mora- 1569, México) que escribió como sano en toda esta Nueva España”, del “Motolinía” “Pobre, afligido” en el sarampión y del “pujamiento de sangre lenguaje indígena náhuat, cita en His- y juntamente calenturas”. toria de los Indios de la Nueva España las plagas con que “hirió Dios a dicha Bernardino Vázquez de Tapia, Alférez tierra la viruela, el sarampión”. Escribe Real, escribe: “En esta sazón vino una “desde ha once años, vino un español pestilencia de sarampión y víroles tan herido de sarampión y de él saltó en los recia y tan cruel que creo murió más indios, y si no fuera por el mucho cui- de la cuarta parte de la gente de indios dado que hubo en que no se bañasen y que había en toda la tierra” (1552). en otros remedios, fuera otra tan gran plaga y pestilencia como la pasada, y Parece que el sarampión pudo arribar aun con todo esto, murieron muchos. a América con la expedición de Juan Llamaron también a este el año de la de Aguado de l495 a Santo Domingo y,

Figura 6. Dibujo azteca del siglo XVI que trata de representar a un enfermo con sarampión a la izquierda y otro de viruela a la derecha 44 posteriormente, al continente: Pana- como Madrid y Barcelona que mues- má (1523), Méjico (1531), Guatemala, tran la mortalidad local por sarampión Honduras y Nicaragua (1532) etc.9 y su distribución estacional y por edades reflejándose claramente como en- El sarampión en España: siglo fermedad pediátrica (figuras 7, 8 y 9). XIX y XX Lo que subyacía en estas cifras era el En el siglo XIX no se disponía en España subdesarrollo económico, la malnutri- de censos de población fiables y tam- ción, carencias de abrigo, de vivienda, bién las causas de muerte son difíciles mala higiene y una pésima salubridad de determinar por la imprecisa infor- pública. El conocimiento y análisis de mación de los registros de defunción. estos datos determinó estrategias de Aunque empezaban a conocerse las médicos y legisladores que, a través de causas de las enfermedades infecciosas iniciativas higienistas se implicaron en la confusión entre las que cursaban con la mejoría de salud pública y económi- exantema era frecuente. ca del país logrando introducir cambios en esta realidad. Pese a las mejoras, en En estas epidemias era tan importan- los años 30 el sarampión seguía sien- te el virus como el bajo nivel cultural e do la tercera infección como causa de higiénico, la escasez de médicos y la mortalidad. aceptación de que una mortalidad alta era ineludible10. La esperanza de A partir de 1944 aun contando con las vida española entre 1860 y 1887 era dificultades de la postguerra, la mor- solo de 29 años, enormemente inferior talidad bajó a 1.000 y en 1970 con a la media Europea y a expensas de una 145.000 casos notificados disminuyó altísima mortalidad infantil11. La tasa hasta 100. Su curso era endémico con de mortalidad por sarampión en Espa- brotes epidémicos primaverales, con ña12 en 1901 era de 0,66/100.000, tri- picos cada 2-3 años y duración media plicando la de Alemania e Italia y dupli- de la epidemia de tres a cuatro meses. cando la de Inglaterra. A finales del XIX Los picos se explican por la afectación se conocían datos precisos de ciudades en cada brote de varias generaciones

Figura 7. Datos de mortalidad de Madrid por enfermedades infecciosas. Hauser 1902 45

Figura 8. Datos de defunciones por sarampión en Madrid (1899-1900). Hauser 1902

Figura 9. Datos defunciones por sarampión de Barcelona (1904). Gaceta Medica Catalana 46 de niños que quedaban inmunes tras pediátrica numerosos trabajos científi- el padecimiento (figuras 10 y 11). cos sobre el sarampión13,14. Los autores principales son Martínez Vargas, Boix Los pediatras españoles del siglo XIX Barrios, Parés y Comas, Sainz de los Te- y principios del XX mostraron sus co- rreros, Perez Soler. Se abordan en ellos nocimientos publicando en la prensa la prevención, el diagnóstico y el trata- Figura 10. Morbilidad por sarampión (1942-1999

Figura 11. Mortalidad por sarampión (1900-1999)

ANÁLISIS DE LA SANIDAD EN ESPAÑA A LO LARGO DEL SIGLO XX

ANÁLISIS DE LA SANIDAD EN ESPAÑA A LO LARGO DEL SIGLO XX 47 miento sintomático y de las complica- miento en su domicilio, con 15 días de ciones. ausencia del colegio y reincorporación tras dos baños jabonosos pasada la en- Prevención. Aislamiento precoz de los fermedad. casos sospechosos. Martínez Vargas, insistía en recomendar que los niños Diagnósticos. Se manejan y difunden que presentasen lagrimeo, ojos bri- representaciones graficas de la enfer- llantes, estornudos y tos perruna per- medad, de los síntomas de sospecha y maneciesen en su domicilio en obser- de confirmación (manchas de Koplik) vación antes del periodo eruptivo. Si la para diferenciarlo de otras enfermeda- infección se confirmaba, indicaba aisla- des (figuras 12 y 13). Figura 12. Iconografía del siglo XIX de enfermedades exantemantosas

Sarampión - Escarlatina - Varicela Sarampión - Escarlatina Grabado de autor anónimo. Extraído de Les Remèdes de la Bonne Femme 1880 Figura 13. Iconografia de sarampión

Ilustracion francesa del siglo XIX de la erup- Manchas de Koplick cion del sarampion. Atlas Rayer, Pierre François Olive, 1793-1867. Traité théorique et pratique des maladies de la peau (Paris : Chez J. B. Bai- lliere, 1835 48 Descripciones clínicas de complicacio- tratada por los trabajos pediatras nes. “Crup o garrotillo sarampionoso”, europeos con gran aceptación. laringitis de difícil diagnóstico diferencial con la difteria de aparición en el • Sueroterapia: La sueroterapia con culmen o en la convalecencia siendo sangre de convalecientes de sa- de extrema gravedad. El Dr. Borobio lo rampión es un tema tratado en la describe con el nombre de “crup mor- prensa pediátrica española, y uti- biloso”. Reactivación de focos tubercu- lizada a partir de l920 a pesar de losos latentes por el sarampión (altera- ser el suero de convaleciente era ción inmunitaria con inmunosupresión difícil de obtener y procesar15. En el celular ya descrita por von Pirquet en medio rural se aconsejaba emplear 1906). Neumonías en el curso de infec- sangre de los padres, por ser más ción por sarampión. Aparición de bron- fácil su obtención y suponer que quiectasias en los años consecutivos a estaban inmunizados. un curso agudo de sarampión. Otitis sarampionosa, que podían causar sor- • Clorhidrato de Quinina: como tra- dera. tamiento abortivo del sarampión. “Aunque la enfermedad se instaure Tratamientos: después, sus síntomas son menos inquietantes, la temperatura me- • Tratamiento general: habitación nos alta, el periodo eruptivo más amplia entre 18-20ºC, Infusión de corto, no suele haber complicacio- flores pectorales o cloruro amóni- nes”. co, leche tibia, luz encarnada, lava- dos de cavidades sobretodo la boca • Contra la hiperemia: baños tibios, y “fauces” mediante una solución en caso de ser severa, baños más antiséptica débil. fríos.

• Cromoterapia o Eritroterapia: Se • Fiebre: Amidopirina láctica. Nitrato daba extraordinaria importancia al potásico para el descenso regular uso de la luz roja. Tal proceder era de la fiebre y de la erupción. Se recomendado por el Dr. Martinez llegó a comparar el nitrato potásico Vargas, citando a Jerónimo So- en el sarampión como el suero an- riano. Indica “el empleo de la luz tidiftérico en la difteria. roja empapelando los cristales de la habitación o poniendo cortinas • Procesos bronquíticos, ipecuana y carmesí en cuanto apareciesen los aguardiente contra los accesos de primeros granos, manteniéndola tos. En la bronco-neumonía, digital hasta dos días después de extingui- y dieta láctea rigurosa. Antitoxina da la erupción y mientras durase la diftérica en los casos de laringitis fiebre o alguna de las complicacio- estenosante precoz y continua. En nes intensas de las enfermedades”. las formas malignas aceite alcan- Este tratamiento se ha venido forado, balneoterapia y suerote- manteniendo como costumbre po- rapia específica. En los episodios pular hasta los años 60-70 del siglo nerviosos graves, baños fríos en la XX, y tenía la utilidad de paliar la cabeza. En las otitis, glicerina feni- fotofobia e indirectamente advertir cada. que en ese domicilio alguien pade- cía sarampión. La eritroterapia fue • Otros: El ácido ascórbico oral o in- 49 yectable para las diarreas y para años 60 y hasta el 80 del siglo XX, traba- elevar la resistencia del lactante jaban en atención primaria, sufrían las así como inyecciones repetidas de epidemias primaverales de sarampión sangre materna. El empleo de ex- como un goteo diario de visitas domi- tractos proteicos de placenta vía ciliarias con enfermos febriles, con con- intramuscular en enfermos suscep- juntivitis intensa con fotofobia, fiebre, tibles o al inicio de la incubación se postración, faringitis, enantema, tos, consideraba prevenía o atenuaba rinorrea, facies edematosa con edema el sarampión. La antibioterapia con palpebral y exantema máculo-papulo- las sulfamidas se utilizó con algún so. El conocimiento teórico y práctico éxito. A partir de los años 40, se de los avances en diagnóstico y de vacu- pudo utilizar la penicilina lo que nación sarampión eran completísimos, cambió el espectro de las sobrein- las expectativas planteadas por la vacu- fecciones. nación muchas, pero las posibilidades terapéuticas existentes seguían siendo Epidemiológicos. Algunos pediatras es- muy limitadas, tratamientos sintomá- tudian brotes locales que resultan muy ticos, valoración de complicaciones y informativos epidemiológicamente. El advertencia a los familiares de próxi- Dr. Seró Navás, relata una epidemia en ma aparición de nuevos casos en her- Cabacés (Tarragona), pueblo de 900 ha- manos, primos y compañeros. Como se bitantes. En 1905 surgió un brote epi- trataba de casos visitados generalmen- démico de sarampión, a través de una te en fase de exantema, la advertencia niña visitante temporal contagiada. El carecía de eficacia preventiva. número de afectados fue de 15, la prác- tica totalidad de la escuela, con siete Todo esto ocurría todavía en 1983 y defunciones: una por complicación car- fue vivido por la autora de estas líneas díaca, dos por complicación pulmonar durante una epidemia en una ciudad y cuatro por trastornos intestinales. El “dormitorio” de Madrid de 50.000 ha- Dr. Camón Torrente, estudió en 1908 bitantes. En la localidad se estimó un una epidemia en Fonz (Huesca). Una cómputo total de 53 casos. La asistencia niña visitó puntualmente una pobla- pediátrica en esos años era a demanda, ción afectada por sarampión regresan- con consultas de dos horas presen- do a su localidad. A los ocho días ha- ciales y visitas domiciliarias y, por pro- bía 40 niñas infectadas y, a los 10 días, blemas administrativos y burocráticos, también los varones. A los dos meses, había sido en los años previos inter- se encontraban enfermos todos los ni- mitente y deficitaria, provocando una ños, excepto los recién nacidos y los cobertura vacunal irregular. A pesar de menores de 10-11 meses. Se produje- esta alta morbilidad no se precisó nin- ron 13 defunciones, cinco por bronco- guna hospitalización. Afortunadamen- neumonía, dos con nefritis, cuatro con te, en el último cuarto del siglo XX la enteritis folicular, uno con tuberculosis situación sanitaria y las condiciones de pulmonar y, en fin, el último se trataba vida de los hogares españoles alcanza- de un caso de gangrena. ban un cierto confort, nuestra pobla- ción infantil estaba ya bien nutrida y se Vivencias del sarampión de disponía de tratamientos antibióticos los pediatras en la España del para las sobreinfecciones. Una vez más “desarrollismo” se demuestra que la salud depende de múltiples factores y una fundamental Los pediatras que en la España de los es una adecuada gestión sanitaria pú- 50 blica. El sarampión es España en el siglo XXI. Los nuevos brotes Con la generalización de la vacuna este epidémicos panorama cambió radicalmente (figura 14; tabla III),,. Una mala noticia es que en nuestro

Figura 14. Modificación de la incidencia de sarampión tras introducción de la vacuna

Plan de Eliminación del sarampión en España (2000) Instituto de Salud Carlos III

Tabla III. Fechas y autores claves en el conocimiento científico del sarampión16,17 y 18 1553 Ingrassia Diferencia sarampión de escarlatina 1757 Francis Home Sospecha agente infeccioso en la sangre Intenta inmunización semejante a variolizacion 1790 James Lucas Describe complicaciones de sarampión

1676 Thomas Sydenham Epidemia sarampión Describe características clínicas diferenciales …. en Londres Oficializa la denominación inglesa measles 1846 Peter Panum Estudia epidemia en Describe periodo incubación 14 días islas FEROE Transmisión virus persona a persona por vía respiratoria ( Dinamarca) Inmunidad específica duradera 1875 August Hirsch Epidemia en las Islas Se acuña el concepto de “epidemia terreno virgen” . Fidji 26% mortalidad en la población. 1896 Henry Koplik Describe enantema del sarampión y las manchas blanquecinas patognomónicas 1908 Von Piquet Describe depresión inmunidad celular tras sarampión 1911 Goldberger y Demuestran naturaleza infecciosa que es posible Andersen transmitir en monos 1954 John Franklin Enders Epidemia en Boston Aislamiento del virus. propagar el virus salvaje en células Thomas C. Peebles de tejido renal humano Cepa Edmonston ( paciente David Edmoston ) 1961 John Franklin Enders Atenuación virus Milan V Milovanovic Autoexperimentacion Samuel L. Katz Experiencias con pacientes 1963 Maurice Hilleman Desarrollo de vacuna 1968 Vacuna cepa Edmonston-Enders 1979 Maurice Hilleman Vacuna triple vírica (sarampión, parotiditis, rubéola) 51 país todavía siguen presentándose ca- como extracomunitarios20. Presentaron sos en forma de brotes localizados, que complicaciones el 11,1% de los casos. afectan numéricamente, sobre todo, a El mayor número de complicaciones se poblaciones étnicas con determinadas observa en el grupo de 30-34 años de peculiaridades sociales y a grupos mar- edad, seguido del de 6-11 meses. Resul- ginales19. De los 128 casos registrados ta destacable que 25 de los casos eran en la comunidad valenciana en 2012, trabajadores de centros sanitarios. 80 de ellos se diagnosticaron en urgen- cias, que para algunos colectivos con Recientemente, en los cinco primeros mal control sanitario funciona como el meses de 2019 se han confirmado 157 único punto de atención. casos de sarampión en España. La ma- yoría de los casos (80,9 %) son impor- Algunos casos afectan a adultos y el Mi- tados o relacionados con éstos (figura nisterio de Sanidad recomienda que to- 15). dos los nacidos a partir de 1970 y que no se hayan vacunado o no hayan pa- A raíz de la controversia sobre efectos decido el sarampión acudan a su centro secundarios de la vacuna, hipótesis de salud para hacerlo. completamente rechazada, la tasa de vacunación de la triple vírica se redujo En Madrid se notificaron en 2011 (634 mundialmente. Japón abolió la vacuna- casos) y en 2012 (202 casos). El 85,3% ción obligatoria en 1992 y en el periodo de los casos notificados han sido cla- de 1995-1997 se comunicaron más de sificados como autóctonos y el 2,1% 200.000 casos de sarampión en el país

Figura 15. Sarampión en España en 2018-19. Comunidades con mayor incidencia 52 y actualmente se considera endémico. 4. Ho SYW, Duchêne S. Dating the emergen- En Europa, cuatro países, Albania, Che- ce of human pathogens. Science 2020; quia, Grecia y el Reino Unido perdieron 368:1310-1311 en 2018 la certificación de países libres 5. Kupferschmidt K. Study pushes emergen- de sarampión tras haber registrado ce of measles back to antiquity. Science prolongados brotes epidémicos de la 2020; 367:11-12 enfermedad. 6. McNeill, WH. Plagas y pueblos. Madrid: Si- Inmunización para todos glo XXI Editores 1984 7. López Piñero JM, Bujosa F. Luis Mercado Cualquier problema que afecte a la in- y sus Libri duo de puerorum educatione, fraestructura sanitaria y a los servicios custodia et prouidentia atque de morbo- de salud de un país interrumpe la in- rum qui ipsis accidunt, curation (1611). En: Los tratados de enfermedades infantiles munización sistemática. Los brotes de en la España del Renacimiento. Cuadernos sarampión presentan una altísima mor- Valencianos de Historia de la Medicina y talidad en países que sufren desastres de la Ciencia XXIV, serie 6. Valencia: Uni- naturales, conflictos sociales o bélicos, versidad de Valencia 1982, pp. 107-117 o bien están recuperándose de ellos. El 8. Ponte Hernando F, Manresa López MC. hacinamiento en los campamentos de La pediatria en la obra de Damián Carbó. refugiados y los desplazamientos forza- Cuadernos de Historia de la Pediatría Es- dos por guerras y hambrunas aumen- pañola nº19, 2020, pp. 6-13. Disponible tan el riesgo de infección y su difusión. en: https://www.aeped.es/comite-histo- Aunque existe una vacuna segura y eco- ria/documentos/cuadernos-historia-pediatria-espanola-no-19-pediatria-en-las- nómica, en los países en vías de desa- islas-baleares rrollo, la letalidad del sarampión puede llegar a ser del 5 al 15%. Actualmente 9. Cordero del Campillo, M. Las grandes epi- el 98% de las muertes se producen en demias en la América colonial. Arch. Zoo- estos países, por lo que las estrategias tec 2001; 50: 597-612 globales de vacunación deben conside- 10. Pérez Moreda V, Nadal J. La crisis de mor- rarse una acción prioritaria e impres- talidad en la España interior (siglo XVI- cindible. XIX). Siglo Veintiuno de España 1980 Bibliografía 11. Carreras A, Tafunell X. Estadísticas históri- cas de España. Siglos XIX y XX. Bilbao: Fun- 1. Navarro García V. Conde Rodelgo P, Herce dación BBVA 2005 Garraleta J, de Llano Reguera M. D, Gelar- do Guirao MD. Moraté García-Minguillán 12. Hauser Kobler Ph. Madrid bajo el punto L. Análisis de la Sanidad en España a lo de vista médico-social. Madrid 1902 largo del Siglo XX. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo 13. Reche Andrés J. La pediatría española a través de la revista “La Medicina de los Ni- 2. Düx A, Lequime S, Patrono LV, Vrancken B, ños”, 1980. 1900-1936. Tesis doctoral Boral S, Gogarten JF et al. Measles virus and rinderpest virus divergence dated to 14. Más Lázaro C. La transmisión del saber the sixth century BCE. Science 2020; 368: médico: la vida infantil en la edad media 1367-1370 a través de los tratados pediátricos y de otras fuentes de la época Las enfermeda- 3. Black FL. Measles endemicity in insular des exantemáticas: el sarampión y la es- populations: critical community size and carlatina en las revistas pediátricas espa- its evolutionary implication. J Theor Biol ñolas (1900-1950). Tesis doctoral 1966; 11:207-211 15. Boix Barrios, J. (1933c) PINELLI (1933) El 53 suero de convaleciente en la profilaxis del Clinical, virologic and immunologic effects sarampión. Il Lattente. La Pediatría Espa- of vaccine in institutionalized children. N ñola, XXII, (248), 36 Engl J Med 1960; 263:159-161

16. Lucas J. An account of uncommon symp- 19. Luna Sánchez A, Rodríguez Benjumeda toms succeeding the measles; with some LM, Ortega Sánchez PC. Análisis de un additional remarks on the infection of brote de sarampión en una barriada de la measles and small pox. Lond Med J 1790; provincia de Sevilla, España. Rev Esp Salud 11 (Pt 4):325-331 Publica 2013; 87:257-266

17. Baxby D. The diagnosis of the invasion of 20. Plan de eliminación del sarampión, rubéo- measles from a study of the exanthema la y síndrome de rubéola congénita de la as it appears on the buccal mucous mem- comunidad de Madrid Informe epidemio- brane By Henry Koplik, M.D. Reproduced lógico. Años 2011-2012. Servicio Madrile- from Arch Paed 1886; 13:918-922. Rev ño de Salud Med Virol 1997; 7:71-74

18. Katz SL, Enders JF, Holloway A. Studies on an attenuated measles-virus vaccine. II. 54 Poliomielitis: ¿una enfermedad epidémica de la civilización? Lo que aprendimos y lo que no Miguel Zafra Anta Servicio de Pediatría, Hospital de Fuenlabrada, Madrid,

Óscar Girón Vallejo Cirugía Pediátrica, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Profesor Asociado del Departamento de Cirugía, Pediatría, Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Murcia

“Nuestra mayor responsabilidad es ser buenos antepasados”

“Es mucho más importante colaborar y cooperar. Nosotros, con la naturaleza, somos los coautoresJonas de Salk nuestro destino”

“Muchos insistieron en que patentara la vacuna. Pero no quise hacerlo. Este es mi

regalo para todos losAlbert niños Sabin del mundo”

“Los niños se encuentran de pronto paralizados en uno o más miembros. Luego sobreviene

la atrofia y la deformidad de las partes deinvadidas. las células En deel cadáverlos cuernos se encuentra anteriores atrofia de la sustancia gris” Federico Rubio y Galí. Sesión del 29 de mayo de 1879 de la Real Academia de Medicina (Anales de la Real Academia de Medicina, 1879 tomo primero) 55 Introducción producían la enfermedad paralítica, aunque la mayoría fueron causadas La Organización Mundial de la Salud por poliovirus tipo 1 en la era preva- declaró en 1953 que “la poliomielitis cunación2-5. es una verdadera plaga mundial con inexorable tendencia a extenderse y La infección es multifásica. La fase aumentar”. inicial es asintomática en el 90-95% de los casos; en un 5-10% de infec- Cuando aún seguimos inmersos en la ciones se puede producir un cuadro actual pandemia por SARS-COV2019, autolimitado pseudogripal (se cono- pendientes de ver la eficacia real de cía como “poliomielitis abortiva”) las vacunas que se acaban de anun- con cefalea, dolor faríngeo, fiebre, ciar en este noviembre de 2020, y sin vómitos, malestar y fatiga. Menos conocer las más que probables de- de un 1% presentaba un cuadro sastrosas consecuencias económicas meníngeo-encefálico, tras unos días de todo ello, una noticia nos sacude libres de síntomas. Hasta un 0,1% favorablemente en la prensa de este del total de los casos llegaba a pre- pasado mes de agosto: la poliomieli- sentar dolores musculares intensos tis queda erradicada del vecino con- y una parálisis flácida aguda que, in- tinente africano. Muchos jóvenes cluso, podía conducir a la muerte si seguramente no conocerán ni siquie- no había asistencia respiratoria. De ra el significado de la poliomielitis, un 25 a 50% de los que sobrevivían pero seguro que un buen número de a la poliomielitis aguda con parálisis adultos y ancianos recordarán que presentaban secuelas estáticas3,4. durante la mitad del siglo pasado, la Algunos pacientes presentaron un epidemia de poliomielitis estremeció síndrome de discapacidad nueva a la infancia española con unas con- progresiva, el “síndrome postpo- secuencias nefastas para muchos, y lio”3,6. con el temido síndrome post-polio, expresión retardada de la misma, que Evolución histórica de la infec- ha supuesto algún grado de secuela ción de poliomielitis en unas 35.000 personas en nuestro país1. Ballester cita a Smallman-Raynor y Cliff que describieron en 2006 cuatro etapas históricas en la evolución Definición epidemiológica de la enfermedad7. La primera de ellas era la denomina- La poliomielitis (llamada también da “fase de emergencia epidémica” polio, enfermedad de Heine Medin (1880-1920), a la que seguiría una se- o parálisis infantil), es una enferme- gunda de “expansión global” (1921- dad infecciosa viral. Los poliovirus 1955); la tercera fue de retirada glo- son enterovirus neurotrópicos que bal (1955-1988) y la cuarta y última, en ocasiones determinan un daño a de erradicación (casi completa) glo- las neuronas motoras de la médula bal (1988-2002). espinal y del tronco cerebral. Son ri- bovirus, con cadena única de ARN, Hay descritos casos desde la anti- de la familia picornaviridae, géne- güedad. Son muy pocos [una momia ro enterovirus humanos, especie C. egipcia, un retrato de un sacerdote Los serotipos 1, 2 y 3 son los que del antiguo Egipto caminando con 56 muleta (figura 1) y el propio escritor sivamente, las epidemias se fueron escocés Walter Scott (1771-1832)]. extendiendo por todo el mundo5. No El primer caso médicamente descrito hay certezas, pero sí evidencias indi- consistente de poliomielitis fue rea- rectas de que se debía a la mejora de lizado por Underwood en 1879. Pero las condiciones de higiene8, quizá por la polio sólo se reconocía cuando se el alcantarillado, y el desplazamiento producía la parálisis. El interés médico de la edad de la infección. Fue la hipó- y sociopolítico se despertó por la apari- tesis de Payne. Quizá hasta finales del ción de epidemias desde el decenio de XIX, los lactantes pasaban la infección 1880. de forma universal mientras presentaban anticuerpos protectores maternos La polio, ¿una enfermedad de la (inmunidad pasiva) que evitaban la vi- civilización a consecuencia indi- remia, pero no la adquisición entérica recta de las mejoras de las con- y. así, conseguían inmunidad activa. A diciones de higiene? mayor edad, sobre todo por encima de los cinco años, la infección era más fre- Resulta sorprendente que no se ob- cuentemente sintomática. servaran epidemias hasta finales del siglo XIX. Primeramente aparecerían La historia del estudio de la en los países desarrollados como Sue- etiología y epidemiología de la cia, Noruega, Canadá y Estados Unidos. polio, ¿fue también una historia Inicialmente no se describieron en paí- de errores? ses como Cuba o Brasil, pero, progre- Desde los primeros brotes epidémicos en los países nórdicos, enseguida se descubrió que era una enfermedad infecciosa. Téngase en cuenta que hasta finales del siglo XIX en algunos médicos seguía existiendo el concepto de enfermedad por miasmas, por el ambiente.

Aunque se producían cuadros menín- geos en ocasiones, se descartó “pron- to” que la causa fuera bacteriana. En 1908 Lansteiner, biólogo, y Popper, pediatra, ambos austríacos, anunciaron en que la causa de la polio era un microorganismo filtrable, un virus (tabla 1).

Sin embargo, no se encontraron medidas epidemiológicas para prevenir los brotes, y no se sabía dónde iban a ocu- rrir los siguientes11. En 1910, Simon Flexner publicó sobre el estricto neurotropismo del virus y Figura 1. Estela funeraria del antiguo Egip- la ruta nasal de inoculación. Con ello, to (1.400 a.C.). Funcionario de palacio caminando con muleta. Museo Carlsberg se descuidaron otras vías de contagio Glyptotek de Copenhague hasta los años 30, en que se propuso la 57 Tabla 1. Hitos internacionales y poliomielitis. Avances logrados en diversas áreas

Año Hito Historia Antigua: Tabla egipcia (Carlsberg Glyptotek de Copenhague). Casos descritos en la literatura (afectado el propio escritor Walter Scott, siglo XIX) 1789 Michael Underwood. Médico inglés. Quizá la primera descripción clínica moderna de un paciente de polio 1840 Jakob Heine (1800-1879), médico ortopedista alemán. En 1840 y en 1860 relacionó la presencia de lesiones medulares inflamatorias con formas de parálisis flácida 1870 Alfred Vulpian, médico neurólogo francés, propuso que era una enfermedad contagiosa 1881 Nils August Bergenholtz (1816-1922), un médico rural, en el norte de Suecia, comunicó el primer brote epidémico en dicho país; pero no lo publicó en prensa científica 1890 Oskar Karl Medin (1847-1928), pediatra sueco, del Instituto Karolinska, el primero en estudiar y comunicar el carácter epidémico de la enfermedad 1907 Otto Ivar Wickman (1872-1914), pediatra sueco, describió el carácter epidémico y contagioso de la poliomielitis, también desde personas presumiblemente sanas 1908 Karl Lansteiner (1868-1943) biólogo austriaco y Erwin Popper (1879-1955), pediatra austríaco. En Viena anunciaron que la causa de la polio era un microorganismo filtrable, un virus 1910 Simon Flexner publicó sobre el estricto neurotropismo del virus y la ruta nasal de inoculación. Con ello, se descuidaron otras vías de contagio hasta los años 30. 1928 Phillip Drinker y Louis Agassiz Shaw, Boston, Harvard, EE.UU. Primer uso de pulmón de acero para ventilación mecánica en un paciente de ocho años con polio. Algún prototipo anterior se construyó en Francia (1876) y Sudáfrica (1918) 1929 Carl Kling and Constantin Levidati en Rumanía plantearon la hipótesis hídrica del contagio. Muchos focos de la epidemia ocurrían cerca de cursos de agua 1931 John Haven Emerson (1906-1997). Mejoró el pulmón de acero de Drinker, con el que pugnó durante muchos años por la patente 1934 John Kolmer y Maurice Brodie. Primeros intentos, en 1934 y 35, malogrados, de desarrollo de la vacuna; causó algunas muertes y casos de polio paralítica asociados a la vacuna experimental 1938 Creación de la Fundación Nacional para la Parálisis Infantil por Franklin D. Roosevelt (1882-1945); político, presidente 32º de los EE.UU. (de 1933 a 1945) y afectado por polio, a los 39 años de edad. Fue de gran importancia March of Dimes (Marcha de los 10 centavos), fue una asociación fundada en enero de 1938 por F.D.Roosevelt, cuya misión era organizar campañas de recaudación de fondos para investigar en poliomielitis, en la visibilización de la discapacidad y sobre todo en la búsqueda de vacunas 1941 Albert Sabin y Robert Ward demuestran la ruta digestiva de la transmisión 1948 Primera Conferencia Europea sobre Polio, Bruselas 58

1949 David Bodian, en la universidad Johns Hopkins, EE.UU., publica que hay tres familias mayores de virus de la polio: 1, 2 y 3. Sería necesario hacer una vacuna separada para cada tipo de virus de polio John Enders, Thomas Weller y Frederick Robbins. Desarrollaron el cultivo del virus de la polio en medios celulares embrionarios humanos. Hospital Infantil de Boston y Facultad de Medicina de Harvard. Permitiría la creación y producción a gran escala de las vacunas. Publicado en Science 1949. Recibieron por ello el Premio Nobel 1951 Se crea la Asociación Europea contra la Poliomielitis (AEP), promovida por la Liga Belga contra la Polio, y apoyada por la OMS. Primer presidente, Pierre Lèpine. Trabajos multidisciplinarios: virólogos e inmunólogos, neurólogos, pediatras, epidemiólogos o expertos en Medicina Preventiva y Salud Pública. Conferencia Internacional sobre Polio, en Copenhague 1952 Epidemia intensa en EE.UU. y en Copenhague, Dinamarca, desde 1952 a 1954. Bjørn Aage Ibsen (1915-2007), en Copenhague. Anestesista. Uso de presión positiva para ventilación, con traqueostomía. Colaboración de un grupo grande de estudiantes de medicina y odontología para llevar a cabo la ventilación artificial a mano 1952-53. Desarrollo del uso clínico de los análisis de pH y gases, durante la epidemia de polio de Copenhague. Aunque el estudio de los gases en sangre se debe a muchos autores, entre ellos, Ole Siggard-Andersen y John W. Severinghaus, fue muy importante el trabajo desarrollado en esta epidemia por Poul Bjørndahl Astrup (1915 - 2000), doctor en medicina, danés 1953 B.A. Ibsen. Anestesista. Abre la primera UCI en Europa (para la atención de pacientes críticos de polio en la misma sala) 1955 Jonas E Salk, el dia 12 de abril dio a conocer a los medios de comunicación la vacuna parenteral de la polio. Los ensayos se habían iniciado en 1952 1962 Albert B Sabin. Fue autorizada la vacuna oral de virus vivos atenuados. Los ensayos empezaron en 1957 1981 Vincent R. Racaniello y David Baltimore secuenciaron el virus de la polio 1 1988 La OMS emprendió un programa de erradicación mundial de la polio 1994 La OMS declara a América libre de poliomielitis 1999 Se declara la erradicación del Mundo del Poliovirus 2 2000 La OMS declara a la Región del Pacífico libre de poliomielitis 2002 La OMS declara a Europa libre de polio 2012 Se declara la erradicación del Mundo del Poliovirus 3 2013 Cambio de la vacuna oral a la IPV en 2013-2015 a nivel mundial, para evitar la poliomielitis paralítica inducida por vacuna 2020 El 25 de agosto de 2020, la OMS declara a África libre de poliomielitis. No fue fácil, como ejemplo en Nigeria: hubo que emplear diversas estrategias de vacunación simultáneamente. Fue clave la coalición de colectivos para llegar a la población, la participación de padres y madres, mujeres voluntarias, trabajadores de salud, maestros, líderes tradicionales y religiosos y la colaboración en el terreno de miembros de la Asociación de Supervivientes de la poliomielitis

Bibliografía, citada en el texto del artículo con el número correspondiente: , Dibarboure2, Eggers4, Nathanson5, Ballester7, Sveringhaus9, Slutsky10, Axelson11, West12, Kelly13 59 ruta digestiva por varios autores. Final- de la polio y de su prevención (tabla 1). mente, ésta se demostró en 1941 por parte de Albert Sabin y Robert Ward. No hubo Premio Nobel de Medi- cina para Salk ni para Sabin Los brotes se hicieron periódicos, cada vez más con afectación evidente de Se han hecho multitud de homenajes a la población, al mismo tiempo que la los protagonistas de la lucha contra la edad con manifestación clínica se fue polio. incrementando desde 1900 hasta 1950. La infección se producía con mucha Un reconocimiento a todos ellos se más incidencia en los niños; pero cuan- conserva en el Salón de la Fama de la do atacaba a más edad o a los adultos poliomielitis (Polio Hall of Fame) del lo hacía más gravemente. Incluso, la Instituto de Rehabilitación de Warm afectación paralítica de extremidades y Springs, Georgia (EE.UU.), inaugurado respiratoria parecía ir incrementándo- en 1958. Allí se pueden ver los bustos se conforme sucedían las décadas del de protagonistas de la época que fa- siglo XX. vorecieron el conocimiento sobre la poliomielitis. Los cuatro primeros son La enfermedad, las secuelas y el miedo Heine, Medin, Wickman y Landsteiner se iban extendiendo por el mundo, has- (figura 2 y tabla 2). ta que surgió la vacunación2,4,5. El Premio Nobel de Fisiología (Medi- Epónimo inicial. Enfermedad de cina) de 1954 fue otorgado conjunta- Heine-Medin mente a John Franklin Enders (1897-

La poliomielitis fue conocida durante el primer tercio del siglo XX también como enfermedad de Heine-Medin, dos autores europeos, alemán y sueco respectivamente2,4. Ivar Wickman (1972-1914), pediatra sueco y alumno de Medin propuso el epónimo a principios del siglo XX; hay numerosas publicaciones de la época con esa de- nominación. Si bien, ni estos dos autores fueron los primeros en describirla ni participaron en el descubrimiento de su vacunación. El epónimo no tuvo éxito después de los años 30, probable- Figura 2. Bustos en el Polio Hall of Fame el 2 mente porque participaron numerosos de enero de 1958. Líderes en la lucha contra la poliomielitis, homenajeados en el momento otros autores y, además, la preeminen- de la inauguración de the Polio Hall of Fame cia de Europa en la investigación sobre el 2 de enero de 1958. De izquierda a derecha: poliomielitis fue corta, siendo Estados Thomas M. Rivers, Charles Armstrong, John R. Unidos el protagonista posterior. Por Paul, Thomas Francis Jr., Albert Sabin, Joseph L. Melnick, Isabel Morgan, Howard A. Howe, otro lado, actualmente, hay un sesgo David Bodian, Jonas Salk, Eleanor Roosevelt y institucionalizado contra los epónimos. Basil O`Connor. John F. Enders no pudo asis- tir, por enfermedad. Consultado en: https:// Hay muchas personas, no sólo investi- www.wikiwand.com/en/Polio_Hall_of_Fame gadores, implicados en el conocimiento el 21 de noviembre de 2020. 60 Tabla 2. Datos biográficos de investigadores relevantes en poliomielitis

Jakob Heine (1800-1879) fue un cirujano ortopeda alemán. Realizó la primera publicación médica en que se distinguía la polio como entidad clínica de otras enfermedades. Este informe publicado en 1840 fue una serie de 29 pacientes. En 1860 publicó otros 129 casos, la denominó “Spinale Kinderlähmung”: parálisis espinal infantil. Diseñó aparatos correctores, introdujo en Alemania la gimnasia de recuperación y la natación con fines terapéuticos. Por todo ello, fue un famoso y reconocido cirujano en su época.

Karl Oscar Medin (1847-1927) fue un pediatra sueco. Sería el primero en describir el carácter epidémico de la poliomielitis, en 1890. Fue profesor extraordinario en el Instituto Karolinska en 1883 y profesor de pediatría desde 1884. También hizo otros estudios relevantes en meningitis epidémica, escorbuto y tuberculosis.

Ivar Wickman (1872-1914), pediatra sueco y alumno de Medin, estudió la epidemia sueca de 1905, y fue el primero en establecer de forma correcta que la forma de transmisión era de persona a persona. Propuso la duración del tiempo de incubación, y la transmisión desde personas asintomáticas. Fue el que propuso la denominación del epónimo “enfermedad de Heine Medin”.

John Franklin Enders (1897-1985), Frederic Chapman Robbins (1916-2003), y Thomas Huckle Weller (1915-2008). A estos tres investigadores se les concedió el Premio Nobel de Fisiología (Medicina) de 1954 por la investigación en polio. Después de este descubrimiento, ninguno de los tres volvió a trabajar en polio: • Enders: se le ha llamado “el padre de las vacunas modernas”. Después del Nobel, se dedicó a la investigación en otros virus. Además descubrió la vacuna del sarampión (1961). • Robbins: fue un pediatra y virólogo americano. Se dedicó a la universidad y a la docencia en Pediatría. • Weller: fue el primero en aislar el virus de la varicela, y contribuyó al conocimiento de los virus Coxsackie y al tratamiento de la esquistosomiasis.

Jonas Edward Salk (1914-1995) Salk, nació en Nueva York. Sus padres eran judíos ashkenazi. De niño no se interesaba por las ciencias ni por la medicina. Estudió medicina pero se centró en la investigación médica. En 1947, Salk aceptó una cátedra en la Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh. Con la financiación de la Fundación Nacional para la Parálisis Infantil reunió un equipode investigación para desarrollar la vacuna de la polio, inactivada, de virus muertos. Salk se casó en 1970 con Francoise Gilot, que había estado casada con Pablo Picasso.

Albert Bruce Sabin (1906-1993). Su nombre de nacimiento fue Abram Saperstejn. De origen judío-polaco, emigró a los 15 años con su familia a EE.UU. huyendo del antisemitismo ruso. Posteriormente se nacionalizó estadounidense. Se licenció en medicina en la Universidad de Nueva York en 1931. Tras la Segunda Guerra Mundial en 1946 fue el jefe del departamento de investigación de la universidad de Cincinnati, manteniendo relación con su hospital infantil. Sabin desarrolló una vacuna oral basada en cepas atenuadas del virus de la polio que estimulaban la producción de anticuerpos, pero no causaban parálisis. Los primeros ensayos clínicos de Sabin fueron a finales de 1954. La vacuna se licenció para su uso en EE.UU. en 1961 (poliovirus 1) y 1962 (tipos 2 y 3). Sabin trabajó entre 1969 y 1972 en Israel, pero tuvo que jubilarse finalmente por razones de salud.

Bibliografía, citada en el texto del artículo con el número correspondiente: Dibarboure2, Eggers4, Nathanson5, Axelson11. 61 1985), Frederic Chapman Robbins a la Escuela de Medicina de Harvard. (1916-2003), y Thomas Huckle Weller (1915-2008) (figura 3). Muchos autores, Sabin por ejemplo, afirmaron que, además de los cultivos Enders, Robbins y Weller desarrollaron celulares, sin la participación de monos el cultivo del virus de la polio en medios y de humanos voluntarios no habría celulares embrionarios humanos lo sido posible descubrir la vacuna hasta que publicaron en la revista Science en muchos años después. 1949. Ello permitiría la creación y pro- ducción a gran escala de las vacunas. El Las vacunas contra la poliomielitis y la premio no fue otorgado por un nuevo realización eficaz de las campañas de concepto ni por el descubrimiento de vacunación masiva representan logros una nueva técnica. Ellos modificaron importantes en la historia de la medi- un método entonces comúnmente em- cina. De hecho, se han descrito como pleado, y eso resultaba clave para el es- “hitos de progreso”. tudio de la polio y para la elaboración de las vacunas. Su trabajo, también, La vacuna de Salk se trataba de una probaba que una hipótesis correcta vacuna antipoliomielítica inactivada, puede crear un nuevo paradigma con de virus “muerto“, y administrada por el uso de una técnica bastante simple. inyección, que fue autorizada para su El estudio se desarrolló en los laborato- uso en 1955. Sabin desarrolló una varios del Departamento de Enfermeda- cuna oral basada en cepas atenuadas des Infecciosas del Hospital Infantil de del virus de la polio que estimulaban Boston, Massachusetts, perteneciente la producción de anticuerpos, pero no

Figura 3. Galardonados con el Premio Nobel en 1954 De izquierda a derecha: JF Enders, Max Born (Nobel de Física), FC Robbins, TH Weller y Linus Pauling (Nobel de Química de 1954). Foto de archivo de ABC. Consultada en: https://www.abc.es/sociedad/20151005/abci-nobel- curiosidades-201510050914.html, el 21 de noviembre de 2020 62 causaban parálisis. lante, desde julio de 1958, la March of Dimes, se dedicó a la prevención de los Sin embargo, ninguno de los científicos defectos del nacimiento e incorporó a que participaron de forma destacada Virginia Apgar como vicepresidenta de en el desarrollo de las vacunas – Salk, asuntos médicos en 1959, que fue muy Gard, Sabin o Koprowsky – fueron ga- activa en campañas sobre la prematu- lardonados con el Premio Nobel14. Salk ridad, vacunación contra la rubeola y fue nominado varias veces desde 1955 otras. y también Sabin a partir de 1958. Se dice que el ensayo de campo para A pesar del impacto social, Salk no fue probar la vacuna de Salk fue el progra- premiado en los primeros años, proba- ma más elaborado en la historia, con blemente, porque había una controver- más de 220.000 voluntarios, casi dos sia con el desarrollo de su vacuna. Sven millones de escolares, 20.000 médi- Gard (1905-1998), profesor de virología cos y funcionarios de salud pública y del Instituto Karolinska, que participó 64.000 empleados de escuelas. en el desarrollo de la vacuna inactivada sueca y otros investigadores de este La noticia del éxito de la vacuna se hizo país sugirieron una mala interpretación pública por primera vez el 12 de abril de Salk en la cinética de inactivación de 1955. Esta fecha no fue elegida por del virus con formaldehido. Para ellos, casualidad. Se cumplían 10 años de la esto podría haber tenido relación con muerte de Roosevelt. el incidente Cutter (eventos adversos, con parálisis y fallecimientos por una Salk fue inmediatamente aclamado inactivación inadecuada de dicha- em como un “hacedor de milagros”. Tras la presa). El comité sueco argumentó ini- vacuna de la polio, Salk pasó a ser con- cialmente que “Salk no ha demostrado siderado como una figura pública, una la cautela que uno esperaría que se superestrella. Dejó de tener anonima- aplicara en este contexto”. De acuerdo to. A él le disgustaba no poder volver a con los estatutos del Nobel, las aplica- la normalidad de su laboratorio. Todo ciones secundarias de los logros ya ga- el mundo quería saludarlo o aplaudirlo. lardonados no deben ser premiadas14 Pasó a recibir condecoraciones, docto- y, quizá por este motivo, no fueron rados honoríficos, miles de cartas de premiados los creadores de la vacuna, ciudadanos. pues Enders, Weller y Robbins ya ha- bían recibido previamente el galardón. La vacuna Salk acabó enseguida con los brotes en Norteamérica. Algunos paí- La March of Dimes (Marcha de los 10 ses comenzaron inmediatamente cam- centavos), fundada en enero de 1938 pañas de inmunización contra la polio por el presidente de los Estados Uni- utilizando la vacuna de Salk, entre ellos dos, Franklin Delano Roosevelt, quien Canadá, Suecia, Dinamarca, Noruega. padeció la polio y sus secuelas paralí- A otros países la vacuna tardó más en ticas, tuvo como misión organizar cam- llegar. pañas de recaudación de fondos para la investigación. Fue la que también Cuando en 1956 se vio que los adoles- proporcionó los fondos para el ensa- centes eran remisos a vacunarse, en- yo de la vacuna de Salk. Su presidente tonces se ideó una campaña mediática. fue Basil O`Connor, asociado cercano a Se utilizó a Elvis Presley para promocio- la presidencia de Roosevelt. Más ade- nar la vacuna entre los adolescentes. El 63 mismo artista, se vacunó en el progra- paganda para los soviéticos que gana- ma de televisión de Ed Sullivan (figura ron prestigio internacional. 4). Al día siguiente, miles de adolescentes hicieron cola en los centros de Rivalidad entre científicos. Salk vacunación. frente a Sabin

Sabin se administró la vacuna a sí mis- Ya en 1948, surgió una rivalidad entre mo, a su familia y colaboradores. Los Salk y Sabin, que duró de por vida (fi- primeros ensayos clínicos de Sabin se gura 5). En ese año, en una conferen- llevaron a cabo en el reformatorio de cia, Sabin reprochó las opiniones ex- Chillicothe, Ohio, a finales de 1954. presadas por Salk sobre “buscar otros acercamientos a la vacunación”, pues A fin de no interferir con el ensayo en EE.UU. de la vacuna de Salk, tras hacer un ensayo que incluyó a 180.000 ni- ños en Cincinnati, y a algunos presos, se decidió ensayar la vacuna fuera de este país. De 1956 a 1960, Sabin traba- jó con colegas rusos para perfeccionar la vacuna oral y probar su eficacia y se- guridad. La vacuna oral se probó en al menos 100 millones de personas en la URSS, partes de Europa oriental, Singa- pur, México y los Países Bajos. Figura 4. Elvis Presley como promotor de la vacunación Salk. La primera producción industrial y el Elvis Presley recibe una vacuna contra la po- uso masivo de la vacuna antipoliomie- liomielitis por parte de los médicos de los es- lítica oral a partir de cepas de Sabin tudios CBS. Nueva York, 1956. Fotografía: Sey- fue organizada por el científico sovié- mour Wally/NY Daily News via Getty Images Consultado en: https://www.theguardian. tico Mikhail Chumakov. La URSS envió com/society/2016/apr/24/elvis-presley-po- millones de dosis a diversos países del lio-vaccine-world-immunisation-week, el 21 mundo lo que, también, sirvió de pro- de noviembre de 2020

Figura 5. Jonas Edward Salk (1914-1995) y Albert Bruce Sabin (1906-1993) A la izquierda, Jonas Salk y a la derecha Albert Sabin. La imagen de Salk, consultada en: http:// images.flysas.com, el 21 de noviembre de 2020. La imagen de Sabin, consultada en: https:// www.ecured.cu/Albert_Sabin, el 21 de noviembre de 2020. 64 “debería conocer más en profundidad comentaba que no quiso patentar la el tema para poder intervenir”. Sabin vacuna, para hacerla más asequible en decía que la vacuna de Salk era “… pura el mundo, y ese era su “regalo para los química de cocina; Salk no descubrió niños del mundo”. nada”. Los detractores de Salk soste- nían que había poca originalidad en su La poliomielitis en España trabajo. A finales del siglo XIX, contamos con La vacuna de Salk fue apoyada por la testimonios del, probablemente, el opinión pública, la de Sabin por la co- cirujano español más importante del munidad científica. siglo XIX, el gaditano Federico Rubio y Galí, quien señala que aunque la enfer- La Unión Soviética invitó a Salk a llevar medad es “incurable”, se podrían hacer el descubrimiento hasta Europa del modificaciones para hacer tolerable la Este. El Departamento de Estado nor- existencia a los enfermos. Probable- teamericano lo autorizó pero, al final, mente, la comunicación del pediatra Salk declinó ir y su adversario Sabin sí valenciano Ramón Gómez Ferrer al III aceptó, encontrando millones de vo- Congreso Español de Obstetricia, Gine- luntarios en esa región europea. Hay cología y Pediatría en 1913, supuso una que recordar que era plena época de de las aportaciones epidemiológicas Guerra Fría, y el macarthismo, persecu- más importantes de la época, ya que ción anticomunista en EE.UU., estaba no era muy conocida hasta entonces. muy reciente (entre 1950 y 1957). Los datos obtenidos de este estudio fueron obtenidos de un pormenoriza- Al principio de los ensayos hubo varias do cuestionario remitido a los médicos muertes asociadas tanto a una vacuna de las tres provincias valencianas a fin como a la otra, pero el efecto de dis- de obtener información de los casos minución de casos fue tan espectacular observados entre 1893 y 1913. Precisa- que las vacunaciones siguieron ade- mente en este estudio, recomendaba lante. Salk se lo comentó a Sabin, pero al Gobierno que la poliomielitis fuera éste no quiso reconocerlo. incluida entre las enfermedades de de- claración obligatoria, dado el carácter La “paradoja” de esta rivalidad es que epidémico que él observó15 (tabla 3). la erradicación en el mundo ha precisa- do de las dos vacunas, usadas secuen- Tres nuevas epidemias afectarían al te- cialmente. rritorio español en 1929 (Madrid), 1930 (Santander) y 1932 (Mallorca). Tras es- Ni Salk ni Sabin patentaron su vacuna, tas epidemias hay una preocupación que les habría proporcionado ganan- creciente por iniciar un registro epide- cias astronómicas. Salk, preguntado al miológico de los casos así como tratar respecto, decía que la propiedad de en las fases agudas y empezar a vislum- la patente debía ser la gente. No hay brar secuelas de quienes ya habían pa- patente. “¿Se puede patentar el sol?” decido la enfermedad. Sin embargo, en dijo. Salk defendía la investigación España era un asunto de difícil solución abierta y cooperativa. Divulgó ideas de porque, a pesar de una tibia mejora biofilosofía, como él la llamó. Su con- en la infraestructura sanitaria, se esta- vicción era que antes de la ganancia y ba lejos aún del número adecuado de el enriquecimiento personal estaba el servicios asistenciales públicos y, por el bien de la humanidad. Sabin también momento, tampoco existía un seguro 65 Tabla 3. Hitos nacionales y poliomielitis

Año Hitos-primeras noticias respecto de la poliomielitis en España 1902 Anuncios en prensa histórica de consultorios privados que tratan, entre otras, la poliomielitis (baños, corrientes eléctricas …) 1904 Enrique Vilches y Gómez, en Instituto Rubio, Madrid, escribe una de las primeras revisiones de la poliomielitis anterior, en laRevista Ibero-americana de Ciencias Médicas 1910 P. Mayoral, en la Revista de especialidades médicas, pide al Real Consejo de Sanidad que considere si la polio debe ser enfermedad de declaración obligatoria 1911 En el II Congreso Nacional de Obstetricia, Ginecología y Pediatría, de Madrid, exponen: César Juarros, y Ramón Gómez Ferrer, el cual solicita la Declaración Obligatoria. Primer congreso en el que se expone el tema en pediatría. 1913 Ramón Gómez Ferrer (1862-1924) catedrático de Pediatría de Valencia, comunica en el III Congreso Nacional de Obstetricia, Ginecología y Pediatría, Valencia, que había habido brotes epidémicos en la región valenciana, entre 1910 y 1912, habiendo sido previamente esporádica 1916 Aurelio Romeo Lozano, pediatra, hace una revisión de la poliomielitis en el Instituto Rubio, aunque afirma que no ha adoptado todavía presentación epidémica en España Poliomielitis, enfermedad de declaración obligatoria en España, por una Real Orden de 16 de diciembre de 1916 1929 Se aplican métodos modernos de epidemiología en el brote de Madrid de esas fechas, por parte deLaureano Albadalejo (presentado en el Servicio Epidemiológico Central) 1935 J. Garrido Lestache, jefe de clínica en el Hospital Niño Jesús, Madrid, explica en prensa, en “El Siglo Futuro”: “Los plátanos no producen poliomielitis”. Bulo extendido interesadamente en un país europeo (disminuyó las ventas) 1947 Creación de Centros de Lucha contra la Polio, 1947-1949: Madrid, Barcelona, Sevilla, Santander 1951 Creación del Servicio Contra la Parálisis en el Hospital Niño Jesús de Madrid. Posteriormente se desarrolló una red de pulmones de acero 1956 Visita de la OMS a España: F. Safford y K Jansson. Propuestas. Entre ellas, que existiera la fisioterapia 1957 Creación de la especialidad de Fisioterapia, para enfermeras (ATS), BOE 23-8-1957. Escuelas de fisioterapia: Salus Infirmorum cuya presidenta, María de Madariaga promovió la construcción de la “Casa del Niño” en Madrid. También, se crearon en el hospital Clínico de Madrid, de San Rafael de Madrid, en Zaragoza, Valencia… 1959 Creación del Servicio Nacional de Poliomielitis aguda 1963 Inicio en España de campañas masivas de vacunación de poliomielitis con vacunas Salk propuestas por Juan Bosch Marín (1902-1995) y el Seguro Obligatorio de Enfermedad del Ministerio de Trabajo. Previamente se hicieron campañas restringidas y no gratuitas. La primera Campaña piloto de vacuna Sabin fue en las provincias de Lugo y León, propuesta por Florencio Pérez Gallardo (1917-2006) de la Escuela Nacional de Sanidad y el Ministerio de Gobernación Anuncio (14 de noviembre) de la Primera la Campaña Nacional contra la poliomielitis con la vacuna Sabin. Tuvo un éxito inmediato. Aunque luego se producirían brotes, más pequeños, por una estrategia parcialmente eficaz. Creación del Centro Nacional de Virus. Este centro, con Servicios de microbiología, farmacología, alimentación y nutrición fueron el germen del actual Instituto de Salud Carlos III 1969 Tras el éxito inicial de la vacunación, en 1963, hubo pequeños picos de incidencia de poliomielitis en España; el mayor, ese año 1975 Cambio de estrategia de vacunación 1999 Último caso de poliomielitis en España y último país europeo en erradicar la enfermedad

Bibliografía, citada en el texto con el número correspondiente: Ballester 7, Martínez-Martínez 16, Cruz 17, Martínez Navarro18 , Porras 19, Tuells 20, Valenciano 21. 66 obligatorio de enfermedad. Por ello, se Hernández puso en marcha el Hospital seguía recurriendo al uso de antiguos Infantil San Acacio de Cádiz sólo para sanatorios antituberculosos y centros poliomielitis y atendió centenares de atendidos por órdenes religiosas o ins- casos entre 1958-1959. Allí trabajó tituciones benéficas como el Instituto Antonio Orozco Acuaviva (1934-2000), Rubio de Madrid 19. figura de referencia en rehabilitación y Catedrático de Historia de la Medicina Tras la guerra civil, se sumaron a los en la Universidad de Cádiz. Orozco rea- efectos económicos de la guerra, el exi- lizó su tesis doctoral, dirigida por el pro- lio de investigadores médicos y el ais- fesor Cruz, sobre poliomielitis en 1963. lamiento internacional. La situación no prosperó debido a que nuestro país fue El propio Cruz relata una problemática excluido hasta los años 50 de los nue- sobre la asistencia respiratoria con el vos organismos internacionales. Esta pulmón de acero en la poliomielitis con penuria económica, ya se encargaría parálisis respiratoria, que nos puede por sí sola de provocar una elevación hacer recordar ciertas situaciones re- de la morbimortalidad por enfermeda- cientes17. La cita textual es: “Se vivió en des infecciosas en la población infantil. consecuencia alguna situación dramá- Para Porras-Gallo, el franquismo difi- tica ante el dilema de mantener en el cultó enormemente la resolución de la respirador a un paciente posiblemente epidemia puesto que no se reconoció no recuperable al cabo de ocupar mu- que la poliomielitis fuera un problema chas semanas el respirador en detri- de salud pública hasta 1958 19. No en mento de uno nuevo que podía salvar- vano, las primeras campañas de vacu- se en pocos días”. nación masiva se llevaron a cabo entre La discapacidad derivada originó pro- 1963 y 1964, varios años después de blemática. La llamada “pediatría social” disponerse de la vacuna inyectable Salk nacía en los años 50, iniciada por Ro- y no inmediatamente tras estar dispo- bert Debré, pediatra francés. nible la vacuna oral Sabin” 19. Si bien, no fue el único país con retraso en admitir El pediatra Juan Bosch Marín (1902- la magnitud de la epidemia (Alemania, 1995) conocía la vacuna Salk y era claro Francia, Italia, Suiza); algunos retrasa- defensor de ella. Fue vicepresidente de ron también la vacunación, como Italia. la Asociación Europea contra la polio- Surgieron controversias sobre la seguri- mielitis hasta 1961 19. A principios de dad y el momento adecuado de admi- 1963 se comenzó a poner en marcha nistrar la vacuna Salk (en epidemias o una campaña nacional con la vacuna fuera de ellas, pues era intramuscular). Salk, inspirada por el propio Juan Bosch Marín. Esta campaña estaba a cargo En el Cuaderno de Historia de la Pedia- del Seguro Obligatorio de Enfermedad tría número 12 se publicó un texto de (SOE). Manuel Cruz Hernández sobre “Epide- mias olvidadas”17. Aporta una visión Frente a la posición que lideraba Bosch personal de protagonista en primera Marín se posicionó un grupo de inves- línea frente a la poliomielitis, bien do- tigadores de la Escuela Nacional de Sa- cumentada y siguiendo una argumen- nidad (ENS), encabezados por Florencio tación histórica. Su experiencia se inició Pérez Gallardo (1917-2006), que ha- con su trabajo en Cádiz, donde en 1954 bían realizado un estudio epidemioló- formó parte del equipo médico del Pa- gico bien diseñado18 y, en principio, se bellón de Poliomielitis. El propio Cruz señalaba la conveniencia de utilizar la 67 vacuna oral de Sabin en las condiciones parálisis del deltoides se realizaban epidemiológicas y sanitarias de la Espa- artrodesis escápulohumerales. En ña de entonces. Afortunadamente pu- la mano, transposición músculo- dieron encontrar un marco para inves- tendinosas. tigar y sus posturas fueron escuchadas, aunque no fue fácil. Hubo que buscar - En el tronco. Sobre las escoliosis estrategias para debatir el tema. se colocaban yesos correctores o tracciones, seguidos de artrodesis En estos años de toma de decisiones de vertebral posteriores. la campaña de vacunación se subraya el importante papel de las instituciones - En el miembro inferior, las defor- científicas como foro de discusión para midades se corregían actuando el debate de la vacunación anti-polio; primero sobre partes blandas, rea- en el año 1963 fue Salk (parenteral, in- lizando capsulotomías, entre otras. activada) frente a Sabin (oral, atenua- Si el miembro estaba totalmente da). paralizado, se proveía de un aparato ortopédico rígido para la rodi- Algunos autores como Porras Gallo y lla y tobillo, con el fin de lograr un Tuells19,20 han señalado que la gestión apoyo estable. Si la parálisis estaba de la poliomielitis fue también una limitada a algunos músculos, se pugna más por controlar la política sa- realizaban transposiciones tendi- nitaria del país que enfrentaba diversos nosas22. grupos de poder19,21, incluidas “familias del poder franquista”, en este caso mi- Desde finales del siglo XIX, médicos y litares católicos (que dirigían el Minis- cirujanos actuaron sobre los enfermos terio de la Gobernación, incluyendo la de polio para aliviar sus síntomas, re- ENS) frente a sectores falangistas (Mi- ducir el déficit funcional y reeducarles. nisterio de Trabajo, incluido el SOE). Con el paso de los años se contempló Los profesionales tenían, pues, sus que la rehabilitación debería ser inte- sesgos. Quizá se puede postular que gral, contemplando la recuperación fí- el debate de política sanitaria no fue sica, psicológica, social y laboral. tan intensamente político como se ha querido ver después, que también se En el inicio de estos tratamientos reha- tuvieron en cuenta las propuestas de bilitadores se emplearon distintas tera- diversos profesionales individuales, de pias físicas – corrientes eléctricas, exci- grupos de investigación, así como de taciones mecánicas, gimnasia, masajes, asociaciones científicas nacionales y, balneoterapia y en última estancia se lo que resultaba novedoso en la época, recurrió a la cirugía para corregir las supranacionales. deformidades. Todos estos tratamientos, como indica Federico Rubio y Galí, Cirugía traumatológica, ortope- perseguían poner en acción el sistema dia, rehabilitación y fisioterapia muscular o, al menos, impedir la atrofia en España total de los miembros para conseguir una reeducación funcional, aunque Precisamente, sobre esta etapa de se- fuera con ayuda de algún aparato or- cuelas permanentes, la cirugía actuó de topédico, y aproximar sus cuerpos a la diversas maneras: normalidad.

- Sobre el miembro superior. En la En España encontramos numerosas pu- 68 blicaciones que hacen referencia al tra- dicos destinados unas veces a sostener tamiento ortopédico y quirúrgico de las la corrección obtenida, otras veces a secuelas de poliomielitis. En la Revista reforzar y coadyuvar la rectificación Iberoamericana de Ciencias Médicas, iniciada. Blanc describe en esta confe- órgano divulgativo del Instituto Rubio rencia aparatos ortopédicos, desde el de Madrid, encontramos referencias apósito enyesado, así como enumera por ejemplo a la luxación paralítica de maniobras manuales o instrumentales la cadera y sus pobres resultados te- forzadas como tenotomías y aponeu- rapéuticos (1926) o el caso de un mu- rotomías, alargamientos tendinosos, chacho de 18 años con pie péndulo por anastomosis e injertos tendinosos, parálisis completa de todos los múscu- anastomosis musculares, trasplantes los del pie, debido a una poliomielitis, óseo-tendinosos, resecciones, artrode- en 1919, al que se le operó en cuatro sis y neoartrosis. tiempos, realizándosele una artrodesis de tobillo, favorecida por un injerto Teodoro Gaztelu, profesor de Neuro- óseo, según la técnica de Fuld. Locali- logía y Fisioterapia del Instituto Rubio, zamos trabajos de hasta 1917, donde reseñó en 1910 un trabajo de Allaire Carlos Sáinz de los Terreros referencia en el que se pretendía demostrar que el trabajo de Talmey quien cita que la los músculos paralizados de los polio- laminectomía podría ayudar en el tra- mielíticos reaccionaban a las corrientes tamiento de la poliomielitis por dos farádica y galvánica. La mecanoterapia mecanismos: el del trauma que debili- es tan indispensable, indicaba Gaztelu, taba la resistencia del sistema nervio- como la electroterapia. so y quitando una sustancia protectora aún desconocida, que podría actuar a En 1913, los trasplantes tendinosos, la manera de los fermentos. medio correctivo de las deformidades de la poliomielitis, fueron objeto de pu- En 1907, José Blanc y Fortacín, impar- blicación por Antonio Martínez Ángel, tió una conferencia en el Hospital de en lo que se consideraba “la conquista la Princesa sobre la intervención qui- más grande de la ortopedia en estos rúrgica y la ortopedia en las parálisis últimos años”. Estos trasplantes de ten- infantiles, tratando sobre la poliomie- dones habían de hacerse entre los cua- litis anterior y exponiendo los medios tro y los seis años, siempre que hubiera y mecanismos quirúgicos u ortopédicos transcurrido al menos un año desde la para curar las secuelas de dicha lesión infección de polio. La forma de suturar- medular. Para él, era necesaria la co- lo era de tendón en tendón, pasando el rrección de la posición viciosa de la pa- tendón sano a través de un ojal abierto rálisis infantil, “colocar las cosas en su en el paralizado. Estos injertos tendino- verdadero lugar” y evitar así la defor- sos no estaban exentos de complicacio- midad paralítica. Si la posición anormal nes. En 1916, Durán presentó la serie de la extremidad se halla muy en sus de niños con poliomielitis intervenidos, comienzos, “la mano basta para corre- referenciando dos casos de muerte por girla”. Más tarde serán necesarias ma- meningitis: “¿quedarán restos de infec- niobras más forzadas para romper apa- ción y el traumatismo operatorio los ratos ligamentosos o tendinosos o co- aviva?”, plantea el autor. rregir determinadas alteraciones óseas o disposiciones articulares. Todos estos También, estas revistas españolas se procedimientos exigen como comple- hicieron eco de algunas opiniones ex- mento, los aparatos mecánicos ortopé- tranjeras, como la del Dr. Scheinkman 69 de Nueva York, en 1917, para quien no Hay también famosas novelas sobre la había relación entre la etiología de la polio, como Némesis (2010) de Philip poliomielitis y las condiciones sanita- Roth, escritor estadounidense. rias o higiénicas circundantes. Y, para terminar, impacta el cuadro de Hay una interesante revisión del año Sorolla sobre niños que resultaron da- 2001 acerca del nacimiento de la es- ñados por esta enfermedad en Valen- pecialidad de Rehabilitación23. Son es- cia, y quedaron con secuelas físicas y pecialistas de destacar F. Barnosell y, el psicológicas, como se muestra en el anteriormente citado, Antonio Orozco cuadro al óleo de Sorolla titulado “Tris- (figura 6) (tabla 4).

La poliomielitis en el arte

La poliomielitis afectó a muchos artis- tas geniales, condicionando más o menos su obra: Walter Scott (escritor), Fri- da Kalo (pintora) y muchos otros.

La poliomielitis se ha mostrado con frecuencia en la literatura, el cine y la televisión, en obras de tipo biográfico o documental, generalmente de corte Figura 6. El profesor Antonio Orozco tratando dramático, en muchas ocasiones realis- a un paciente afecto de poliomielitis en la ga- ta 24. Hay tesis doctorales en medicina ditana Clínica de San Acacio sobre polio, como la de Enrique García Fotografía extraída del artículo: Herrera Ro- Merino que trata sobre la polio en el dríguez, F. Polio y rehabilitación en la obra cine y fue defendida en 2014 de en la de Antonio Orozco Acuaviva. LLULL 2012; Universidad de Salamanca. 35:339-349

Tabla 4. Nacimiento de la Rehabilitación en España, también por respuesta ante la poliomielitis. Datos biográficos. Francesc Barnosell i Nicolau (1918-2006). Fue uno de los primeros médicos catalanes especialista en Rehabilitación de gran reconocimiento nacional e internacional. Presidió la Federación Internacional de Medicina Física, y la Academia Europea de Medicina de Rehabilitación (1978). En sus inicios fue médico escolar, y testigo de los casos de invalidez que dejaban las epidemias de polio en los años 40. En seguida se interesó por la atención integral de la polio, y especialmente la rehabilitación. En 1949 funda su propio Instituto de Medicina Correctiva, en Barcelona, y se dedicaría a ello en Barcelona en Cruz Roja, en el Clínico, y en medicina privada. El tema de su tesis doctoral fue el estudio de escoliosis en la poliomielitis (1967). Con Josep María Poal Ballarín fundó en 1951 la sociedad Española de Rehabilitación, creó la revista Acta Fisioterápica Ibérica (dirigió de 1956 a 1965). Vicente Sanchís Olmos (1911-1963). Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatológica. Fue de los pocos que apoyaron el nacimiento de la especialidad de Rehabilitación. Antonio Orozco Acuaviva (1934-2000). Especializado en Rehabilitación y Medicina de la Educación Física y del Deporte, catedrático e historiador de la Medicina. Fue jefe de servicio de Rehabilitación de la Residencia Sanitaria de Cádiz (1974), y del Centro Antipoliomielítico San Acacio de Cádiz. Se doctoró con un tema de poliomielitis (1965) y su tesis fue dirigida por el profesor Cruz Hernández. Además fue presidente de la Real Academia de Medicina de Cádiz. 70 te Legado” 25 (figura 7). de recaudación de fondos, de implica- ción social, estrategias de gestión sani- Epílogo taria, la pediatría social, el concepto de aula hospitalaria, como en el Hospital La lucha contra la poliomielitis ha sido Niño Jesús de Madrid, y muchos otros. el resultado de numerosas investigaciones, fragmentadas en las primeras dé- Fundamentales mejoras: Que la polio cadas del siglo XX; pero que ha supues- se podía prevenir, que debía cambiarse to avances revolucionarios en virología, el concepto de “minusvalía”, que la en- vacunología, epidemiología, asistencia fermedad no convierte al que la sufre respiratoria, cuidados intensivos, estu- en “impedido”, sino que hay que bus- dio de fisiopatología respiratoria, reha- car soluciones, y hacer partícipes a los bilitación, fisioterapia u ortopedia. La afectados. Así mismo, nos ha enseñado polio nos deja aprendizajes, y mucho que no necesariamente los avances de- más que un “triste legado”. ben buscar enriquecimiento económi- co. También nos ofrece enseñanzas en Fueron muchos los campos que hubo la participación de la política y los cien- que mejorar: desarrollar la coopera- tíficos en la gestión de una epidemia. ción internacional, los medios sociales

Figura 7. “Triste legado” Triste legado, óleo pintado en 1899. Gran Premio y una medalla de honor en la Exposición Uni- versal de París (1900) y medalla de honor en la Exposición Nacional de Madrid en 1901. Joaquín Sorolla y Bastida (1863–1923)25 71 También hubo errores: enfrentamien- tos entre científicos, propagación de 7. Ballester R, Porras MI. La lucha europea contra la presencia epidémica de la polio- bulos, falta de reconocimiento de la mielitis: una reflexión histórica. Dynamis verdad por algunos grupos, luchas de 2012; 32:273-285 poder político, dificultad para luchar contra el miedo de la población. 8. Freyche MJ, Nielsen J. Incidencia de la poliomielitis desde 1920. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 1956; ene- El mayor éxito fue haber puesto en mero: 15-52 (Publicado en inglés en World dio de la discusión pública la enferme- Health Organization Monograph Series nº dad, visibilizarla, convencer acerca de 26) que la enfermedad era terrible pero 9. Severinghaus J.W., Astrup P.B. History of que se podía encontrar una solución blood gas analysis. II. pH and acid-base para ella, incluida la erradicación. balance measurements. J Clin Monitoring 1985; 1:259-277 Coincidimos con Ballester7, Oshinsky26 y otros autores2,17 que señalan, sobre 10. Slutsky A.S. History of mechanical ventila- tion: From Vesalius to ventilator-induced el caso de la poliomielitis, cómo los es- lung injury. Am J Respir Crit Care Med tudios históricos y de la narrativa son 2015; 191:1106-1115 herramientas que nos pueden indicar que hay que terminar lo que no se hizo 11. Axelson P. Do not eat those apples; en el siglo XX, y recordar lo que hemos they’ve been on the ground: polio epidemics and preventive measures, Sweden olvidado sobre ella. Esto quizá podría 1880s-1940s. Asclepio. Revista de Historia ser parcialmente aplicable, en su conde la Medicina y de la Ciencia 2009; 61:23- texto, a otras epidemias, como la de 37 VIH, tuberculosis, gripe y, también, en 12. 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