GACETA MÉDICA BOLIVIANA
MG Fundada Ben 1943 Nº2 Vol. 42
Revista o cial de difusión cientí ca de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Simón G GACETA MÉDICA MB BOLIVIANA ISSN impreso 1012 - 2966; ISSN en línea 2227 - 3662; Depósito legal 2-3-45-11 Revista Fundada en 1943 Volumen 42, Número 2; julio - diciembre de 2019
Consejo Directivo Comite Editorial Betzabe Romero Jaldín. Jefa Dep. Educación Médica y Sergio Aparicio Yuja, Cirugía General, Seguro Social Universitario. Cochabamba, Bolivia. Juan Carlos Peralta Alarcon, Urología, Caja Planificación. Facultad de Medicina, Universidad Mayor Petrolera de Salud. Cochabamba, Bolivia. de San Simón Mario E. Gianella Peredo, Cirugía Oncológica, Daniel Illanes Velarde. Director Académico, Facultad de Caja Petrolera de Salud. Santa Cruz, Bolivia. Ivonne F. Ramírez Martínez, Fisioterapia y Ki- nesiología, Facultad Ciencias y Tecnologías de Medicina, Universidad Mayor de San Simón la Salud. Universidad San Francisco Xavier de René García Angelo, Neurocirugía, Hospital Chuquisaca. Chuquisaca, Bolivia. Ernesto Rojas Cabrera. Docente Representante de la Clínico Viedma. Cochabamba, Bolivia. Asociación Facultativa de Docentes, Facultad de Medicina, María Eugenia Fuentes Cossío, Enfermería, Universidad Mayor de San Simón Carlos. H. Dorado Ferrufino,Cirugía Caja Petrolera de Salud. Cochabamba, Bolivia. Plástica y Reconstructva, Clínica Los Ángeles, Editora en Jefe Cochabamba, Bolivia. Germán Guillen Vargas, Epidemiología y Sa- Marlene L. Antezana Soria Galvarro lud Pública. Servicio Departamental de Salud. Docente investigador, Facultad de Medicina, Freddy Maita Quispe, Gineco-Obstetricia, Hos- Cochabamba Bolivia. Universidad Mayor de San Simón pital Obrero Nº2 de la Caja Nacional de Salud, Cochabamba, Bolivia. Marcelo Rojas Mattos, Epidemiología y Salud Pú- Editor Asociado blica. Facultad de Bioquímica y Farmacia. Univer- Jorge Carrasco Ramírez Bethzi G. Valdez Guzmán, Gastroenterología, sidad Mayor de San Simón. Cochabamba, Bolivia. Hospital Obrero Nº2 de la Caja Nacional de Docente, Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Salud. Cochabamba, Bolivia. Simón Alejandro Martínez León, Pediatría, Hospital del Niño Manuel Ascencio Villarroel. Jose Antonio Mercado Calvimonte, Neumo- Cochabamba, Bolivia Apoyo Editorial logía, Clínica Los Olivos. Cochabamba, Bolivia. Hazel Soliz Alconz. Redacción Estrella Virna Rivero Herrera, Psicología. Andrea C. Zeballos García. Redacción Maria Luisa Avendaño, Cardiología, Caja Universidad Mayor de San Andrés. La Paz, Petrolera de Salud. Cochabamba, Bolivia. Bolivia Daniel Mercado Sandy. Ética y Bioética Germán Guillen Vargas. Bioestadística
Revisores Externos Internacionales Revisores Externos Nacionales Ariel O. Antezana-Antezana, Neuromedical Clinic of Central Louisiana, Mauricio Jaldin Terrazas, Medicina Familiar. C.I.S. Sarcobamba, Caja Na- Alexandria, LA, Estados Unidos cional de Salud. Cochabamba, Bolivia.
María Carmen Collado, Functional Food Forum, University of E. Cesar Callisaya Medina, Oftalmología, Caja Petrolera de Salud. Turku,Turku, Finlandia. Cochabamba, Bolivia. Alfonso J. Rodríguez Morales, Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela. Gabriel Condo Soto, Odontología. Universidad Privada Abierta Latinoamericana. Cochabamba, Bolivia. Mario Roca Cabrera, Jefe de Terapia Respiratoria, Hospital Médica Sur. Ciudad de México, México. Orlando Andia, Traumatología y Ortopedia, Clínica Copacabana. Cochabamba, Bolivia. Alejandro Calvo, Facultad de Medicina, Universidad de Loma Linda, Kettering Campus. Director de Oncologia Clínica, Hospital Sycamore, Gonzalo Carpio Deheza, Cirugía General, Posgrado, Facultad de Medicina, Dayton, Ohio, Estados Unidos. Universidad Mayor de San Simón. Cochabamba, Bolivia.
Juan Rafael Brañez Pereira, Cirugia de transplante de órganos M. Elizabeth Jiménez Tordoya, Docente Investigador, Dep. Educación abdominales Hospital Leforte Liberdade Sao Paulo, Brasil. Médica y Planificación, Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Simón. Cochabamba, Bolivia.
Jaime García Figueroa, Cirugía Urológica / Urología Pediatrica Patricia Segales Rojas, Patología Oncológica, Instituto gastroenterológico Centro Médico de Alta Especialidad, México. Boliviano Japonés. Cochabamba, Bolivia.
GACETA MÉDICA BOLIVIANA Daniel V. Eid Rodriguez, Investigador, Instituto de Investigaciones Departamento de Educación Médica y Planificación, Biomédica (IIBISMED), Facultad de Medicna, Universidad mayor de San Facultad de Medicina Universidad Mayor de San Simón Simón. Cochabamba, Bolivia. Av. Aniceto Arce No 0371. Cochabamba, Bolivia. G Fax: +591 (4) 4231690. Telf. +591 (4) 4231508. Casilla Postal 3119 Milenka Soliz Panoso, Pediatría, Hospital del Niño Manuel Ascencio Correo electrónico: [email protected] Villarroel. Cochabamba, Bolivia. MB Página Web: http://www.gacetamedicaboliviana.com/ G GACETA MÉDICA MB BOLIVIANA ISSN impreso 1012 - 2966; ISSN en línea 2227 - 3662 ; Depósito legal 2-3-45-11 Volumen 42, Número 1; junio - diciembre de 2019 Misión: La Gaceta Médica Boliviana es la revista oficial de difusión científica de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Simón, contribuye a la socialización de nuevos conocimientos y avances científicos en el área de la salud, cumpliendo criterios y estándares internacionales de una revista científica, promoviendo y respaldando la producción de los profesionales e investigadores en el ámbito nacional e internacional.
Dentro de las políticas editoriales está contemplada la revisión por pares (peer review) a ciegas, de acuerdo a lo estipulado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas (ICMJE, por sus siglas en inglés). Los artículos publicados son de exclusiva responsabilidad del o los autores, y no necesariamente reflejan la opinión de la GACETA MÉDICA BOLIVIANA o de la institución a la que pertenecen. Queda prohibida la reproducción total o parcial del contenido de esta revista, sin la autorización expresa de los editores de la GACETA MÉDICA BOLIVIANA.
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La producción de la GACETA MÉDICA BOLIVIANA, es financiada con aporte de los docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Simón. La distribución de la revista es gratuita con las Universidades, Hospitales, Centros de investigación, Sociedades Científicas, autores y revisores, u otras instituciones internacionales con las que se realice canje. La distribución de la versión electrónica es gratuita, en todas las bases de datos de acceso libre. ISSN impreso 1012 - 2966 ISSN en línea 2227 - 3662 Depósito legal: 2-3-45-11
Diseño, diagramación y apoyo informático: Guillermo Mamani Chambi Apoyo editorial de traducción: Grettel de Fátima Rojas Rojas Tiraje: 450 ejemplares Autor: Lilian Verduguez Orellana Impresa en Gráfica JV, Cochabamba, Bolivia Titulo foto: “Yo te elijo cada dia” Diciembre de 2019 Carrera: Medicina primer año.
José Edmundo Sánchez López Daniel Elving Illanes Velarde Decano de la Facultad de Medicina Director Académico de la Universidad Mayor de San Simón Facultad de Medicina Universidad Mayor de San Simón Facultad de Medicina “Dr. Aurelio Meleán” Universidad Mayor de San Simón G GACETA MÉDICA BOLIVIANA MB Volumen 42, Número 2; julio - diciembre 2019 Volume 42, Number 2; July - December 2019
Contenido / Contents Páginas Editoriales / Editorials Integración docente asistencial Research and communication of results José Edmundo Sánchez López...... 97
Artículos originales / Original Articles Factores sociodemográficos asociados a la malnutrición del Adulto Mayor en Cochabamba, Bolivia Sociodemographic factors associated with malnutrition in elderly people from Cochabamba, Bolivia Yercin Mamani Ortiz, Daniel Elving Illanes Velarde, Jenny Marcela Luizaga Lopez...... 98-105
El Aprendizaje Basado en Problemas en el internado rotatorio de la Carrera de Medicina del Hospital Univalle The Learning Based on Problems in the rotary boarding school of the Univalle Hospital Medicine career Rommer Alex Ortega Martinez, Mónica Navarro Vasquez, Carla Aramayo Rios...... 106-111
La influencia del estrés académico percibido, sobre la calidad de la microbiota oral y el pH salival The influence of academic stress perceived, on the quality of oral microbiota and salivary pH Zeballos Claros Sabrina Antonella, Siles Rocío Inés, Siles Guardia Jazmín...... 112-116
Implementación de un modelo de comunicación en Chagas basado en la estrategia de educación por pares Implementation of a communication model in Chagas based on the peer education strategy Evelyn Wendy Pardo Flores, Claire Billot, Nilce Mendoza Claure, Eliana Claros Zanabria, Faustino Torrico, Daniel Franz Lozano Beltrán ...... 117-121
Correlación y concordancia de los índices circunferencia/cintura y circunferencia/talla con el índice de masa corporal Correlation and concordance of circunference waist and waist to height index with body mass index Jose Luis Villca Villegas, Helem Rocio Chavez Soliz, Yercin Mamani Ortiz, Mary Rossana Arévalo Gonzales...... 122-126
Desigualdades en la epidemiología nutricional infantil en Cochabamba: a diez años del Programa Multisectorial Desnutrición Cero Inequalities in children’s nutritional epidemiology from Cochabamba: ten years after of Multisectoral Zero Malnutrition Program Implementation Vania Olivera Quiroga, Yercin Mamani Ortiz, Marcela Luizaga Lopez, Daniel Elving Illanes Velarde...... 127-133
Demanda asistencial neurológica ambulatoria en un centro de consulta privada de Santa Cruz de la Sierra, Bolivia Outpatient neurological assistance demand in a private consultation center of Santa Cruz de la Sierra, Bolivia Walter Mario Camargo Villarreal, Marcia Andrea Gonzales, Elizabeth Blanca Crespo Gómez, Enrique Fernando Wagner-Manslau Villar, Daniela Mendizabal Ritter, Laura Alejandra Ochoa Torrico...... 134-138
Evaluación clínicoradiológica de fracturas transtrocantéricas de cadera tratados con sistema DHS Clinical-radiological evaluation in transtrocanteric hip fractures treated with DHS system Andres Peredo Lazarte...... 139-143
Conducta sexual y reproductiva durante la adolescencia de los estudiantes de la Universidad Mayor de San Simón Sexual and reproductive behavior during adolescence of students of the San Simon University Norah Velásquez Garcia, Licet Gimena Rojas Delgadillo, Liz Guisela Rojas Delgadillo, Daniel Franz Lozano Beltrán, Faustino Torrico...... 144-149 Casos clínicos / Case Report Necrosis retiniana por citomegalovirus: como presentación inicial de un caso de SIDA Cytomegalovirus retinal necrosis: as initial presentation of AIDS Rolando Quispaya Q., Paola Fernandez M...... 150-152
Importance of diagnostic coronary arteries testing in asymptomatic myocardial ischemia Importancia de exámenes diagnósticos de la arteria coronaria en isquemia miocárdica asintomática Yadanar Win Lei, Juan Pablo Jaldin...... 153-158
Higroma quístico fetal Fetal cystic hygroma Patricia Alegre Andrade, Marcelo Toko Chavez, Noelia Daniela Cary Cruz...... 159-162 Sarna costrosa en un paciente diabético Crusted scabies in a diabetic patient Aracena Toborga Janett, Antezana Llaveta Gabriela, Vargas Baspineiro Enzo Saul...... 163-167
Liposarcoma retroperitoneal gigante de novo multifocal Novo multifocal giant regression return liposarcoma Micaela Lopez Ovando, Nicol Lopez Ovando, Gilberto Ferrufino Navia, Javier Ferrufino Iriarte...... 168-171
Feto papiráceo en embarazo gemelar a término obtenido por cesárea Fetus papyraceus in twin pregnancy obtained by cesarean Patricia Alegre Andrade, Marcelo Toko Chavez...... 172-175
Paniculectomía masiva, cirugía funcional para pacientes con panniculus morbidus Massive panniculectomy, a functional surgery for patients with panniculus morbidus Eligio Rolando Arciénega Llano, Diego Israel Ovando Arciénega, Hazel Vivian Soliz Alconz, Alberto Carlos Arispe Siles ...... 176-181
Artículos de Revisión / Review Article Blastocystis sp. puesta al día sobre su papel parasitario Blastocystis sp. Update on your parasitic role Gilberto Bastidas, Malave Carlos, Daniel Bastidas...... 182-188
Alternativas de diagnóstico de laboratorio para la detección del virus de la Influenza Laboratory diagnostic alternatives for the detection of Influenza virus Cecilia Angulo Valdivia, Nattaly Grecia Torrico Villarroel...... 189-193 Cartas al Editor / Letter to the Editor Health Expenditure based on Insurance type and age prior to Implementation of universal health coverage in Bolivia Gastos de salud según el tipo de seguro y la edad previa a la implementación de la cobertura universal de salud en Bolivia Juan Pablo Jaldin, Rodrigo K. Arce Cardozo, Maria Kezia Lourdes Pormento...... 194-197
Iniciando una cultura en semilleros de investigación Beginning a culture in seedbeds of research Helem Rocio Chavez-Soliz...... 198
Modelo didáctico para la enseñanza de la metodología de la investigación científica Didactic model for teaching the methodology of scientific research José L. Claure...... 199-201
Acerca de la baja prevalencia de consumo de tabaco en conductores de transporte público en Cochabamba, Bolivia About the low prevalence of tobacco use in public transport drivers in Cochabamba, Bolivia Yercin Mamani Ortiz, Deiby Susan Abasto Gonzales...... 202-203
Rectificación del Artículo Original titulado: Tácticas de fortalecimiento para la prevención del cáncer cervicouterino a través de la vacunación contra el virus del papiloma humano de agosto de 2017 a marzo de 2018 Rectification of the Original Article entitled: Strengthening tactics for the prevention of cervical cancer through vaccination against human papillomavirus from August 2017 to March 2018 Evelin Aquino Rojas...... 204-205 Imagen médica / Medical image Absceso Retrofaríngeo diagnosticado por Tomografía Computada Computed Tomography Diagnosed Retropharyngeal Abscess Rene Igoor Herbas Bernal, Maria Gabriela Vasquez Ortuño...... 206
Instrucciones para autores / Instructions for authors...... 207-212 Editorial MG Integración docente asistencial B Teaching assistance integration José Edmundo Sánchez López1
1Decano de la Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Simón. Cochabamba-Bolivia Correspondencia a: José Edmundo Sánchez López Correo electrónico: [email protected] - [email protected]
Hernán Siles Zuazo, Presidente Constitucional de Bolivia consideraba un deber del gobierno de la Nación facilitar a las Universidades su buen funcionamiento para la mejor enseñanza y capacitación profesional de los universitarios y mediante el Decreto Supremo Nº 4789 de 04 de diciembre de 1957, declaraba HOSPITALES DE CLINICAS a los Hospitales General Miraflores de La Paz, Viedma de Cochabamba y Santa Barbara de Sucre, además que los Directores y Jefes de sus reparticiones técnicas sean desempeñados por catedráticos de las respectivas Facultades de Medicina, elegidos por el Ministerio de Higiene y Salubridad, de ternas formuladas por los Consejos Directivos de dichas Facultades, considerando que debía existir la colaboración entre los catedráticos de las Universidades y los Jefes de los servicios de los hospitales y 22 años después el Gral. Div. David Padilla Arancibia, Presidente de la Honorable Junta Militar de Gobierno, con la finalidad de lograr la integración docente-asistencial que debe alcanzar a todos los profesionales en salud de los hospitales con el fin de convertirlos en verdaderos hospitales académicos de enseñanza y mediante Decreto Supremo Nº 16181 del 09 de febrero de 1979, complementa y aclara la disposición que los Hospitales de Clínicas nombrados se transformen en Hospitales Universitarios con el fin de buscar y lograr una integración docente asistencial bien orientada, programada y completa, y la conformación de una Comisión permanente de coordinación e integración entre el Ministerio de Previsión Social y Salud Pública y la Universidad Boliviana, posteriormente el Decreto Supremo Nº 17203 de 01 de febrero de 1980 durante la presidencia Constitucional interina de Lydia Gueiler Tejada, amplia los efectos de los dos decretos anteriores. En el marco del Convenio de Integración Docente Asistencial, surge la NORMA BOLIVIANA DE INTEGRACIÓN DOCENTE ASISTENCIAL INVESTIGACIÓN E INTERACCION COMUNITARIA, producto de la relación interinstitucional entre la Universidad Boliviana y el Ministerio de Salud, norma indisoluble del convenio señalado. La Integración Docente Asistencial Investigación e Interacción Comunitaria (IDAIIC) es la máxima instancia de coordinación interinstitucional entre el Sistema Universitario Boliviano y el Ministerio de Salud, en procesos y desarrollo de formación integral de los recursos humanos en grado, postgrado, investigación e interacción comunitaria, de cuyo Consejo Nacional es parte la Universidad Mayor de San Simón representado por la Facultad de Medicina Dr. Aurelio Melean y entre sus atribuciones está la aprobación de políticas y estrategias de coordinación interinstitucional, aprobar estatutos y reglamentos de la IDAIIC, aprobar o rechazar las propuestas de la máxima autoridad ejecutiva del Ministerio de Salud, el Sistema Universitario Boliviano e instancias departamentales y regionales, de modificaciones, cambios y complementaciones que consideren necesarias al estatuto y reglamentos, siendo que la próxima reunión que se realiza cada dos años será en la ciudad de Santacruz los días 5 y 6 de diciembre del presente año, donde nuestros representantes llevaran las propuestas que se han trabajado institucionalmente sobre todo en lo referente a Internado Rotatorio y asegurar el libre acceso de nuestros estudiantes de la Facultad de Medicina a todos los establecimientos públicos de salud porque la normativa así lo indica, resaltando la Ley Marco de Autonomías y Descentralización que regula el uso exclusivo de los ambientes de los establecimientos públicos del sistema de salud, y de la seguridad social para la formación de los recursos humanos por la Universidad Publica Boliviana, en el marco del respeto prioritario del derecho de las personas, sin embargo observamos permanentemente que las Universidades Privadas acceden a dichos establecimientos de salud que no condice al precepto constitucional donde se establece que el Estado no subvencionará a las Universidades Privadas.
Referencias bibliográficas - Decreto Supremo Nº 4789 del 04 de diciembre de 1957 - Decreto Supremo Nº16181 del 09 de febrero de 1979 - Decreto Supremo Nº 17203 del 01 de febrero de 1980 - Norma Boliviana de Integración Docente Asistencial Investigación e Interacción Comunitaria. 2017 - Ley Marco de Autonomías y Descentralización del 17 de julio 2010
G 97 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2): 97 Factores sociodemográficos asociados a la malnutrición del Adulto Mayor en Cochabamba, Bolivia Sociodemographic factors associated with malnutrition in elderly people from Cochabamba, Bolivia
Yercin Mamani Ortiz 1, Daniel Elving Illanes Velarde1, Jenny Marcela Luizaga López1
Resumen
Objetivo: analizar los patrones sociodemográficos de la malnutrición del adulto mayor en el departamento de Cochabamba, Bolivia. Métodos: se realizó un estudio observacional, de corte transversal, con sujetos mayores de 60 años con residencia permanente en Cochabamba. Ingresaron al estudio n=7985 adultos mayores, seleccionadas de manera aleatoria en 44 de 47 municipios del departamento, utilizando la metodología del mini examen nutricional para el adulto mayor sugerido por la OMS/OPS. Se recolectó información sobre factores sociodemográficos y antropométricos. Se calcularon proporciones e intervalos de confianza al 95%, se utilizó la regresión logística bivariado y multivariado para la obtención del Odds Ratio crudos y ajustados. Resultados: el promedio de edad fue de 70,71±7,70 años y el 55,7% fueron mujeres. La prevalencia de desnutrición fue del 16,0%, 18,9% de sobrepeso y 20,7% de obesidad. Una mayor probabilidad de presentar desnutrición se asoció de manera significativa con el sexo femenino, los indígenas, aquellos sin seguro de salud y con los que residen en la zona andina. Por otro lado, se reporta una mayor probabilidad de presentar obesidad en mujeres, de 60 a 79 años, y con residencia en el área metropolitana o el trópico de Cochabamba. Conclusión: la prevalencia de sobrepeso y obesidad es mayor que la prevalencia de desnutrición en los adultos mayores de Cochabamba; y los factores sociodemográficos afectan de manera diferente el riesgo de presentar desnutrición, por un lado y sobrepeso u obesidad por el otro. Palabras clave: malnutrición, desnutrición, obesidad, factores de riesgo, anciano, Bolivia
Abstract
Objective: to analyze the sociodemographic patterns of malnutrition in the elderly from Cochabamba, Bolivia. Methods: a cross- sectional study was conducted with elderly people over 60 years of age, and permanent residence in Cochabamba. n=7950 participants were randomly selected in 44 of 47 municipalities from Cochabamba department, using the Mini Nutritional Assessment MNA™. The sociodemographic and anthropometric information were collected. Proportions and 95% confidence intervals were calculated, bivariate and multivariate logistic regression were used to calculate crude and adjusted odds ratios. Results: the age average was 70.71 ± 7.70 years and 55.7% were women. The prevalence of underweight was 16.0%, 18.9% of overweight and 20.7% of obesity. A higher probability to present underweight was significantly associated with the female sex, the indigenous, those without health insurance and with residence in the Andean region. On the other hand, there is a higher probability of present obesity in women, 60 to 79 years old, and with residence in the metropolitan or tropic regions from Cochabamba. Conclusion: the prevalence of overweight and obesity is higher than underweight in the elderly population from Cochabamba; and sociodemographic factors affect differently the risk of underweight, on the one hand, and overweight or obesity on the other. Keywords: malnutrition, underweight, obesity, risk factors, elderly, Bolivia
urante los últimos años se ha observado un crecimiento siendo la más baja de la región, se observa un crecimiento Da nivel mundial de la población adulta mayor; este progresivo del mismo en los últimos 20 años2, con un fenómeno es similar en el caso de las Américas, donde la crecimiento de casi 10 puntos en comparación a la esperanza Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que el 12% de vida al nacer de 62,9 años estimado para el año 20002. Así de la población tenía más de 65 años para el 2018. Aunque la mismo, se observa una clara diferencia entre varones (67,3 proporción es menor en el caso Latino Americano (LA) con años) y las mujeres (72,4 años), similar al descrito para LA1. un 9%; aún mucho menor en la región andina de sud américa Este crecimiento progresivo de la población adulta mayor con un 7% al igual que el caso de Bolivia (7%)1; aparentemente se relaciona con el desarrollo socioeconómico y la mejora de relacionado con una menor esperanza de vida al nacer en las condiciones de salud a nivel de la región y en Bolivia3. Sin nuestro país (69,8 años) como en la región andina (74,8 años), embargo, este crecimiento no implica una condición saludable en comparación a los países de América del Norte donde la de los adultos mayores; por el contrario, este grupo poblacional esperanza de vida promedio fue de 80,0 años para el 20181. es considerado como grupo vulnerable desde el punto de A pesar de que la esperanza de vida al nacer en Bolivia sigue vista socioeconómico y de salud, al verse incrementadas sus probabilidades de desarrollar comorbilidades que afecten de manera directa o indirecta su estado nutricional. En este 1Unidad de Investigación en Salud Pública y Epidemiología, Instituto de Investigaciones sentido, los programas de prevención de malnutrición del Biomédicas e Investigación Social, Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Simón, Cochabamba, Bolivia. adulto mayor clásicamente han sido dirigidos a prevenir la *Correspondencia a: Yercin Mamani Ortiz desnutrición y poco o nada se ha considerado el sobrepeso Correo electrónico: [email protected] Recibido el 23 de mayo de 2019. Aceptado el 16 de agosto de 2019. u obesidad en este grupo poblacional; sin considerar la doble carga de la malnutrición en el adulto mayor, que se asocia
98 G Gac Med Bol 2019; 42(2): 98-105 julio - diciembre 2019 MB Artículo Original Original Article
a un incremento de la prevalencia de enfermedades no mayor en nuestro medio; de manera que sirvan de base para la transmisibles, la afección a su calidad de vida hasta edades generación de estrategias de intervención dirigidas a reducir avanzadas, o en su defecto una mortalidad prematura. su prevalencia, así como su efecto en la salud y calidad de El sistema de salud Boliviano, considera a los adultos vida de este grupo poblacional. Además, esta información mayores como grupo priorizado en la atención integral de la permitirá a los tomadores de decisiones enfocar de mejor salud, incluyendo la atención gratuita de las patologías más manera la priorización de los subgrupos más vulnerables entre prevalentes de este grupo etario, a través de la promulgación los adultos mayores, visibilizando las necesidades de soporte en 1998, de la Ley 1887 que pone en vigencia el Seguro Médico nutricional o en su defecto estrategias dirigidas a la reducción Gratuito de Vejez (SMGV)4, sin embargo el mismo solo llegó a de peso; de manera que puedan modificarse los indicadores cubrir 1/3 de la población adulta mayor, al estar circunscrita al de cobertura y se mejore el manejo del estado nutricional en área urbana y a los hospitales de 3er nivel a cargo del gobierno adultos mayores de Cochabamba y Bolivia. nacional para entonces, con un enfoque de atención y control El presente estudio tiene como objetivo, analizar los de la poli-patología presente en este grupo poblacional, como patrones sociodemográficos de la malnutrición del Adulto parte del seguro básico de salud ya vigente para entonces4 mayor en el departamento de Cochabamba, Bolivia. y que solo abarcaba a la población materna e infantil5. Posteriormente, se complementa con la promulgación de la Material y métodos Ley del Adulto Mayor y el Seguro de Salud Para el Adulto El presente trabajo es el primer reporte de la “Encuesta Mayor (SSPAM) a finales del año 20064, incorporando la Departamental de Salud y Nutrición del Adulto Mayor” participación de los municipios y el primer nivel de atención (EDESNAM), implementada de manera conjunta por el primaria en salud, con un enfoque preventivo y de control Instituto de investigaciones Biomédicas e Investigación Social de factores de riesgo, a pesar de que el presupuesto asignado de la Universidad Mayor de San Simón (IIBISMED-UMSS) y fuese similar al de la anterior ley, con poco más de 50 dólares el Servicio Departamental de Salud (SEDES) del departamento americanos (450,80 pesos Bolivianos) por paciente registrado de Cochabamba; uno de los nueve departamentos de Bolivia, al tipo de cambio vigente para la fecha de promulgación de ubicado en la parte central de la cordillera de los Andes; con una la ley4. Se la incorporó también en la Ley de Prestaciones de población de aproximadamente 1,8 millones para el 2012, lo Servicios de Salud Integral del Estado Plurinacional de Bolivia, que representa el 17,5% de la población nacional; subdividida en diciembre del 20136, misma que englobaba las prestaciones en cinco macro regiones: el Valle Central o Metropolitana; el materna, infantil y del adulto mayor. Actualmente, es parte de Valle Alto, el Cono Sur, el Trópico y la región Andina. las prestaciones del Seguro Integral de Salud (SIS) puesta en En este artículo, se presentan los resultados de uno de los vigencia en marzo del 2019, en base a la reglamentación de la subproyectos de EDESNAM, correspondientes a un estudio ley vigente desde el 20137. observacional, analítico, de corte transversal; implementada Una de las estrategias de prevención más populares del en las 5 macro regiones sociopolíticas del departamento SSPAM y actualmente incorporadas en el SIS, es la inclusión de Cochabamba; durante el periodo comprendido entre del alimento complementario CARMELO®6 como estrategia septiembre del 2017 a septiembre del 2018. de prevención de las carencias nutricionales del adulto mayor, La población que participó en el estudio comprende a la misma que se entrega de manera mensual (1 bolsa de 900 los sujetos con una edad igual o superior a los 60 años; con g) a todos los adultos mayores asegurados en el SSPAM8. residencia permanente en las áreas de estudio; incluyendo las Sin embargo, algunos estudios alertan, sobre el abuso de la poblaciones dispersas de los municipios; se excluyeron aquellos misma, por la administración del complemento a adultos sujetos con residencia temporal al momento del levantamiento mayores sin una valoración nutricional previa, o en algunos de la información, los que no brindaron su consentimiento casos con comorbilidades como el síndrome metabólico o informado y aquellas personas de las que no se pudo recabar diabetes mellitus de tipo 28; aspecto que no es considerado en información adecuada por la presencia de comorbilidades la Guía de procedimientos para la entrega del complemento como demencia, secuelas de accidente cerebro vascular, etc., o nutricional para el adulto mayor CARMELO®, mismo que la ausencia de un cuidador presente en caso de ser requerido. enfatiza la entrega a “todas las y los adultos mayores a partir de El tamaño de la muestra fue calculada en base a la población los 60 años jubilados de instituciones públicas, privadas y no de adultos mayores proyectadas por el Sistema Nacional de jubilados en todo el territorio nacional”6, siendo un indicador Información en Salud (SNIS) en base a los datos del Instituto de cobertura evaluado por el Ministerio de Salud. En algunas Nacional de Estadística para el 2016 (N=177´434)9; utilizadas instituciones de salud está contemplada la valoración previa para la asignación poblacional para cada establecimiento a la entrega, que sin embargo se constituyen en formalidades de salud; incluyendo las 13 Redes de servicios de Salud de no consideradas por los beneficiarios y a exigencia del adulto Cochabamba, con la participación de 44 de los 47 municipios mayor, se termina proveyendo del complemento vitamínico del Departamento de Cochabamba, dos municipios no fueron por la existencia de una ley, a riesgo de que en futuro la considerados por la falta de participación de su personal de disfunción glomerular sea inminente. salud para el levantamiento de la información. Las unidades Ante esta situación, se evidencia la necesidad de evaluar de muestreo definitivas fueron los hogares en los que se los patrones epidemiológicos de la malnutrición del adulto seleccionó a un individuo de 60 años o más. Se trabajó con una
G 99 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):98-105 Malnutrición del adulto mayor en Cochabamba, Bolivia muestra representativa estratificada para cada una de las 13 UMSS. Todos los sujetos firmaron o estamparon su huella coordinaciones de red y los 44 municipios participantes, con dactilar en el consentimiento informado. Se mantuvo un tamaño muestral calculado de n= 7 650 sujetos; calculada el principio de confidencialidad tomando en cuenta la en base a un porcentaje de error del 5% y un 95% de confianza identificación personal a través de un código alfanumérico y y una prevalencia teórica desconocida de desnutrición y aquellos que presentaron una o más alteraciones o condiciones obesidad para nuestro departamento del 50%, mediante el de riesgo, fueron remitidos al sistema público de salud. software estadístico PASS 2008®. Durante la implementación se seleccionaron a 8760 personas, de las cuales 513 rechazaron Resultados participar de la encuesta y 262 no contaban con información Se incluyeron en el análisis 7 985 adultos mayores, de los completa en el formulario de registro o no se pudo recabar cuales 55,7% son mujeres y 44,3% varones; el promedio de la información antropométrica; Ingresando en el análisis edad fue de 70,71±7,70 años; siendo similar en los varones estadístico final n= 7 985 personas encuestadas. (70,39±7,45 años) y mujeres (70,97±7,90 años). El protocolo de recolección de la información se basó en En la tabla 1, se describe la distribución de la población en el mini examen nutricional (Mini Nutritional Assessment base a las variables sociodemográficas evaluadas. Se observa MNA™) sugerido para el adulto mayor por la OMS/OPS, que el grupo etario más predominante fue el de los 60 a 69 años, utilizada por el Ministerio de Salud de Bolivia10. Se incluyó un con una distribución similar para ambos sexos a excepción del cuestionario estructurado mediante entrevistas cara a cara; con grupo etario de 80 a 89 años con predominancia femenina, preguntas referidas a recopilar datos demográficos sobre: edad, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,05). grupo étnico, estado civil, responsables de cuidado, seguro El 67,5% de los adultos mayores se autoidentificaron de origen de salud y lugar de residencia permanente; siendo excluida quechua y 29,0% como mestizos; siendo mayor la frecuencia la variable del nivel de educación por una tasa de respuesta de varones quechuas y mujeres mestizas, en ambos casos las menor al 50% en las regiones Andina, Trópico y Valle alto. diferencias por sexo fueron estadísticamente significativas Las mediciones antropométricas (peso y talla), se realizaron (p<0,05). Casi un 60% reportaron estar casados o en unión utilizando instrumentos calibrados y estandarizados en los libre, siendo mayor en varones (68,6%) con una diferencia centros de atención primaria, o recolectados de la tarjeta de estadísticamente significativa (p<0,05) en comparación a seguimiento del adulto mayor sobre la última visita del mes las mujeres donde la frecuencia fue mayor para separadas, para recoger el suplemento CARMELO®, cuando la encuesta viudas o divorciadas (40,3%). El 77,4% reportaron vivir con fue realizada en el hogar. Se calculó el índice de masa corporal su familia propia; Se observa una diferencia estadísticamente (IMC) y se clasificó a los participantes con peso insuficiente significativa por sexo para los varones que residen en albergues o desnutrición (IMC<22 kg/m2), normo peso (IMC=22-26,9 y las mujeres que residen con familiares en 2do o 3er grado kg/m2), sobrepeso (IMC=27-29,9 kg/m2) y obesidad (IMC≥30 (p<0,05); Un 13,3% reportó que viven solos, siendo mayor en kg/m2) en base a los parámetros de la Sociedad Española de varones, sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente Geriatría y Gerontología y la Sociedad Española de Nutrición significativa. El 60,2% de los entrevistados reportaron Parenteral y Enteral11. contar con el seguro de salud público (SSPAM) y 8,8% en Estadística la Seguridad Social; 31% no contaba con ningún seguro al Los datos recolectados se ingresaron en una matriz momento de levantamiento de la información, sin diferencias generada con Microsoft Excel® versión 2016. Para el análisis estadísticamente significativas por sexo. Del total de adultos de los datos se usó el programa IBM SPSS Statistic v-24.0®. mayores, el 57,7% residían en el área metropolitana, con una La normalidad de las variables cuantitativas fue verificada preponderancia femenina, al igual que en la región del valle mediante la prueba de Kolmogorov–Smirnov, con un valor alto, pero contrario al Trópico donde los varones presentaron de p= >0,0512. Los cálculos de proporciones se presentan la mayor proporción; en los 3 casos las diferencias por sexo con el intervalo de confianza al 95% (95% IC) para observar fueron estadísticamente significativas (p<0,05). (Tabla 1) la diferencia entre grupos. Se utilizó la regresión logística En la tabla 2, se desglosa la distribución de la prevalencia para el cálculo de Odds-Ratio (OR) crudos y ajustado para de malnutrición del adulto mayor en base a las variables analizar el nivel de riesgo de las variables sociodemográficas sociodemográficas utilizadas en este estudio, resaltando que evaluadas en relación con la desnutrición, así como el menos de la mitad de la población adulta mayor se encontraba sobrepeso y obesidad. Para este análisis se colapsaron los con normo peso (44,4%). La prevalencia de desnutrición fue grupos con una prevalencia menor al 5%, y en el caso de la del 16,0%, siendo más alta en varones (16,5%), mayores de 90 etnicidad se reagrupó en el grupo de indígenas a aquellos que años (34,4%), de ascendencia quechua (17,2%), aquellos que se autoidentificaron como quechuas o aimaras, descartándose reportaron ser solteros (21,4%), con residencia en albergues o los otros grupos minoritarios (descendientes o inmigrantes asilos (31,1%), sin seguro de salud (16,9%), y los que residen europeos, americanos y africanos). en la región andina (32,7%) del departamento. El sobrepeso Consideraciones Éticas estuvo presente en el 18,9% de los adultos mayores; siendo El proyecto marco para este estudio (EDESNAM) contó con la prevalencia más alta en los varones (19,4%), el grupo la aprobación del comité de investigación interinstitucional etario comprendido entre los 60 a 69 años (20,3%), los conformado entre el SEDES-Cochabamba y el IIBISMED- mestizos (21,1%) u otro grupo étnico minoritario como los
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Tabla 1. Características sociodemográfica de los participantes en el estudio
Masculino Femenino Ambos Sexos Variables (N=3538 - 44,3%) (N=4447 - 55,7%) (N=7985) Sociodemográ cas n % (IC-95%) n % (IC-95%) n % (IC-95%) Grupo Etario 60-69 1 1 1 4 (49 - 0) 21 9 4 (4 - 0 2) 9 49 9 (4 - 1 0) 70-79 12 2 ( 4 1- ) 1 9 1 ( - ) 2 21 ( 4 - 4) 80-89 409 11 (10 -12 ) 40 14 4 (1 4-1 4) 1049 1 1 (12 4-1 9) 90+ 49 1 4 (1 0-1 ) 9 1 (1 4-2 2) 12 1 (1 -1 9) Gurpo étnico Mestizo 114 2 ( 0 - 9) 11 4 2 4 (2 1-2 ) 2 1 29 0 (2 0- 0 0) Quechua 22 ( 2 2- ) 1 0 ( 9 2- 1 ) 92 ( - ) Aimara 109 1 (2 - ) 10 2 4 (2 0-2 9) 21 2 (2 4- 1) Otro 0 0 (0 -1 2) 29 0 (0 4-0 9) 9 0 (0 -0 9) Estado Civil Soltero 22 4 ( - ) 41 ( 9- ) 9 1 ( - ) Casado o Concubino 242 ( 1- 0 1) 2 1 2 1 ( 0 - ) 4 44 9 4 ( - 0 ) Separado (*) 2 24 9 (2 -2 4) 1 90 40 ( -41 ) 2 2 ( 2 4- 4 ) Dependencia de cuidado Família propia 2 2 1 ( - 9 4) 420 9 ( - 1) 1 2 4 ( - ) Familiares 20 9 ( 1- ) 40 9 1 ( -10 0) 1 ( 1- ) Vive Solo 0 14 2 (1 1-1 4) 0 12 (11 -1 ) 10 1 (12 -14 1) Albergue o Asilo 1 (1 2-2 1) 0 (0 -1 0) 90 1 1 (0 9-1 4) Otro 0 2 (0 1-0 4) 29 0 (0 4-0 9) 0 (0 -0 ) Seguro de Salud Sin Seguro 10 1 0 0 (2 - 1 ) 1414 1 ( 0 4- 2) 24 1 0 ( 0 0- 2 0) Seguro Publico 214 0 ( 9 1- 2 ) 2 2 9 9 ( 4- 1 ) 4 09 0 2 ( 9 1- 1 ) Seguridad Social 0 9 ( 4-10 ) 1 ( -9 2) 01 ( 2-9 4) Región de residencia Andina 1 4 (4 0- 4) 1 1 4 1 ( -4 ) 4 4 ( 9-4 ) Cono Sur 2 0 ( - 2) 2 9 0 ( 4- ) 29 ( 1- 2) Metropolitana 1944 4 9 ( - ) 2 9 9 ( - 1 4) 4 09 ( - ) Trópico 1 (1 4-1 9) 4 10 (9 -11 4) 10 1 2 (12 -1 9) Valles 1 1 4 (1 2-1 ) 19 (1 4-20 ) 144 1 1 (1 -19 0) * Viudo, separado o divorciado Fuente: EDESNAM 2017-2018
descendientes o inmigrantes europeos, americanos y africanos metropolitana (23,7%) (Tabla 2). (22%); los casados o en unión libre (19,9%), en situación de La tabla 3, desglosa las razones de probabilidades u odds abandono (40,5%), con cobertura de salud en la seguridad ratios bivariados o crudos y multifactoriales o ajustados, de social (23,4%), y aquellos que residen el área metropolitana manera separada por un lado para la desnutrición y por el (20,2%). La obesidad tuvo una prevalencia de 20,7%, con otro, el sobrepeso y obesidad de manera conjunta; en ambos un patrón similar al del sobrepeso, con una prevalencia más casos el grupo de contraste corresponde a los adultos mayores alta en los subgrupos comprendidos por mujeres (25,4%), el con IMC dentro del rango normal. Las probabilidades de grupo etario comprendido entre los 60 a 69 años (23,3%), los presentar desnutrición en el modelo ajustado fueron mayores mestizos (24%), casados o en unión libre (22%), aquellos que y estadísticamente significativos (p<0,05) para: los adultos viven con su propia familia (21,8%), con cobertura de salud mayores sin seguro de salud [OR=1,67 (IC95%: 1,24-2,26)] en la seguridad social (26%), y aquellos que residen el área o con cobertura del seguro público [OR=1,46 (IC95%: 1,09-
G 101 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):98-105 Malnutrición del adulto mayor en Cochabamba, Bolivia
Tabla 2. Prevalencia de malnutrición en adultos mayores, distribuidas según variables sociodemográficas
Variables Desnutrición Normal Sobrepeso Obesidad Sociodemográ cas n % (IC-95%) n % (IC-95%) n % (IC-95%) n % (IC-95%) Género Masculino 1 (1 -1 ) 1 0 4 (4 - 2 0) 49 1 (1 1-19 ) 21 14 (1 -1 9) Femenino 91 1 (14 -1 ) 1 4 9 ( 2-41 1) 1 19 4 (1 2-20 ) 11 1 2 4 (24 2-2 ) Grupo etario 60-69 1 12 9 (11 9-14 0) 1 4 4 (42 0-4 0) 09 20 (19 1-21 ) 92 2 (22 0-24 ) 70-79 4 1 (1 -1 ) 12 9 4 (4 -4 2) 0 1 0 (1 -19 ) 9 19 (1 4-21 ) 80-89 241 2 0 (20 -2 ) 4 4 (42 -4 ) 1 1 9 (14 -19 2) 1 14 9 (12 -1 1) 90+ 44 4 4 (2 -42 9) 9 4 1 ( - 4 ) 1 12 ( -19 0) 9 0 ( -12 4) Grupo étnico Mestizo 14 1 (12 2-1 0) 9 9 41 4 ( 9 4-4 4) 4 21 1 (19 4-22 ) 24 0 (22 -2 ) Quechua 92 1 2 (1 2-1 2) 24 2 4 (44 1-4 ) 9 2 1 0 (1 0-19 1) 1042 19 (1 -20 4) Aimara 2 12 9 ( 9-1 ) 10 4 4 (41 - 0) 1 1 (12 -22 ) 4 21 (1 -2 ) Otro 1 ( -24 0) 1 2 ( 9 9- 4 9) 1 22 0 (1 0- ) 11 9 ( -21 9) Estado civil Soltero 122 21 4 (1 2-2 0) 2 4 1 (4 0- 1 2) 4 14 (12 0-1 9) 9 1 (1 -19 9) Casado o Concubino 2 1 (12 -14 ) 210 44 4 (4 0-4 ) 942 19 9 (1 -21 0) 104 22 0 (20 -2 2) Separado (*) 02 1 (1 -20 ) 11 2 4 9 (42 0-4 ) 4 4 1 1 (1 -19 ) 14 19 2 (1 -20 ) Dependencia de cuidado Familia propia 900 14 (1 -1 ) 2 2 44 1 (42 9-4 4) 1209 19 (1 -20 ) 1 4 21 (20 -22 ) Familiares 1 1 21 4 (1 -24 ) 2 4 2 ( 9 -4 2) 110 1 9 (1 1-21 1) 10 1 (14 -20 ) Vive Solo 21 20 0 (1 -22 ) 0 4 (44 - 0 ) 1 9 1 0 (12 9-1 2) 1 1 (1 -19 9) Albergue o Asilo 2 1 1 (22 -41 2) 9 (29 -49 2) 1 1 9 (11 9-2 9) 10 11 1 ( 9-1 ) Otro 4 10 ( -2 ) 1 40 (2 9- ) 1 40 (2 9- ) 1 (2 -20 1) Seguro de salud Sin Seguro 41 1 9 (1 -1 4) 1044 42 2 (40 2-44 1) 49 19 9 (1 4-21 ) 20 21 0 (19 4-22 ) Seguro Público 94 1 (1 -1 ) 2212 4 0 (44 -4 4) 1 (1 -1 ) 9 0 19 (1 -20 9) Seguridad Social 4 9 1 ( 2-11 4) 291 41 ( 9-4 2) 1 4 2 4 (20 4-2 ) 1 2 2 0 (22 -29 ) Región de residencia Andina 11 2 (2 9- ) 1 1 4 (4 2- ) 1 9 0 ( -12 ) 24 9 (4 -10 0) Cono Sur 10 19 (1 -2 4) 242 4 (41 - 0 0) 94 1 (14 -21 2) 1 (1 -20 0) Metropolitana 44 14 0 (1 0-1 0) 1941 42 1 (40 -4 ) 9 1 20 2 (19 1-21 4) 109 2 (22 -2 0) Trópico 1 2 1 4 (1 -1 ) 49 4 (4 -49 ) 1 9 1 9 (1 -20 4) 209 19 (1 -22 ) Valles 2 2 1 4 (1 -19 4) 9 4 9 (4 - 0 4) 2 1 (1 4-20 4) 2 1 4 (14 -1 4) GLOBAL 12 1 0 (1 2-1 ) 4 44 4 (4 -4 ) 1 10 1 9 (1 1-19 ) 1 2 20 (19 -21 ) * Viudo, separado o divorciado Fuente: EDESNAM 2017-2018
1,97)] en comparación a aquellos con cobertura de la Seguridad etarios más bajos de 60 a 69 [OR=2,14 (IC95%: 1,32-3,46)] y Social; y las personas que residen en la región del Cono Sur 70 a 79 años [OR=1,88 (IC95%: 1,16-3,04)] en comparación en comparación a la región andina. También se resalta la a los mayores de 90 años; y aquellos que viven en la región reducción de la probabilidad de presentar desnutrición en los metropolitana [OR=1,36 (IC95%: 1,19-1,56)] y el trópico grupos etarios más bajos de 60 a 69 [OR=0,45 (IC95%: 0,30- [OR=1,19 (IC95%: 1,00-1,43)] de Cochabamba. Por otro 0,68)] y 70 a 79 años [OR=0,54 (IC95%: 0,36-0,82)], siendo lado, se resalta la reducción estadísticamente significativa estadísticamente significativo (p<0,05) para ambas categorías. de la probabilidad de presentar sobrepeso y obesidad en los (Tabla 3) adultos mayores indígenas [OR=0,81 (IC95%: 0,71-0,91)] La probabilidad de presentar sobrepeso u obesidad en el en comparación a sus pares mestizos; y aquellos sin seguro modelo ajustado se incrementa en las mujeres [OR=1,79 de salud [OR=0,88 (IC95%: 0,73-1,56)], o con cobertura (IC95%: 1,62-1,99)] en comparación a los varones; los grupos del seguro público [OR=0,81 (IC95%: 0,68-0,97)], en
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Tabla 3. Odds ratio crudo y ajustado de malnutrición del Adulto Mayor en Cochabamba, Bolivia
Desnutrición Sobrepeso y Obesidad Variables Sociodemográ cas Modelo 1 Modelo 2 Modelo 1 Modelo 2 OR-crudo (IC-95%) OR-Ajustado (IC-95%) OR-crudo (IC-95%) OR-Ajustado (IC-95%) Género Masculino ru o de re ere ci Femenino 1 19 (1 0 -1 ) 1 12 (0 9 -1 2 ) 1 2 (1 -1 9) 1 9 (1 2-1 99) Grupo etario 60-69 0 9 (0 2 -0 9) 0 4 (0 0-0 ) 2 (1 4 - 9) 2 14 (1 2- 4 ) 70-79 0 49 (0 -0 4) 0 4 (0 -0 2) 1 9 (1 22- 1 ) 1 (1 1 - 04) 80-89 0 (0 44-1 0 ) 0 1 (0 4 -1 09) 1 (1 01-2 9) 1 (0 9 -2 ) 90+ ru o de re ere ci Grupo étnico Mestizo ru o de re ere ci Indígena 1 20 (1 01-1 42) 1 0 (0 90-1 29) 0 (0 -0 4) 0 1 (0 1-0 91) Estado civil Soltero 1 0 (0 -1 4) 1 14 (0 9-1 4 ) 0 (0 -0 9 ) 0 9 (0 4-0 9 ) Casado o Concubino 0 2 (0 - 2 ) 0 (0 -1 02) 1 11 (0 99-1 22) 1 14 (1 01-1 29) Separado (a) ru o de re ere ci Dependencia de cuidado Familia propia ru o de re ere ci Familiares 1 2 (0 41- ) 1 4 (0 4 -4 4 ) 0 (0 9-1 ) 0 4 (0 -1 1) Vive Solo 1 (0 0- 9) 1 94 (0 2- 01) 0 (0 -1 ) 0 (0 4-1 4 ) Albergue o Asilo 1 (0 1-4 2) 1 (0 1-4 ) 0 (0 2 -1 14) 0 (0 2-1 ) Otro 00 (0 9-10 ) 0 (0 9-10 1) 0 4 (0 2 -1 0) 0 (0 2 -1 ) Seguro de salud Sin Seguro 1 2 (1 -2 44) 1 (1 24-2 2 ) 0 1 (0 -0 9 ) 0 (0 -1 0 ) Seguro Público 1 (1 2 -2 1 ) 1 4 (1 09-1 9 ) 0 (0 -0 1) 0 1 (0 -0 9 ) Seguridad Social ru o de re ere ci Región de residencia Andina 1 4 (1 2-2 0) 1 (1 9-2 4 ) 0 42 (0 1-0 ) 0 4 (0 -0 4) Cono Sur 1 19 (0 91-1 ) 1 21 (0 92-1 9) 1 0 (0 2-1 29) 1 0 (0 4-1 2) Metropolitana 0 91 (0 -1 0 ) 0 91 (0 -1 09) 1 4 (1 2 -1 ) 1 (1 19-1 ) Trópico 0 90 (0 1-1 1 ) 0 9 (0 -1 22) 1 11 (0 9 -1 2) 1 19 (1 00-1 4 ) Valles ru o de re ere ci (a) Viudo, separado o divorciado, Modelo 1, análisis bivariado o crudo, Modelo 2, análisis multivariado o ajustado para todas las variables de estudio (*) Estadisticamente signi cativo (p<0,05) Fuente: EDESNAM 2017-2018
comparación a aquellos que tienen cobertura de la seguridad grupos vulnerables y sirve de base para el planteamiento de social (Tabla 3). estrategias acordes a nuestra realidad local. Es un hecho muy conocido el rol de las características Discusión sociodemográficas y culturales de la población en la prevalencia A pesar del crecimiento constante de la población adulta de malnutrición en todos los grupos poblacionales. Si bien mayor en Cochabamba y Bolivia, las investigaciones en torno Bolivia se caracterizan por una población mayoritariamente a los problemas de salud más prevalentes en este grupo etario mestiza2, nuestros hallazgos resaltan que los adultos mayores aún son muy escasos. De manera específica, este trabajo es en Cochabamba son mayoritariamente indígenas quechua el primero en analizar la problemática de la malnutrición del hablantes, aspecto que no es considerado en la política de adulto mayor a nivel departamental en Cochabamba, por salud vigente 7, ni las estrategias de promoción y prevención lo que consideramos que nuestros resultados son de mucha en salud 6,13; de ahí que todos los materiales se reproducen en importancia, no solo por la determinación su prevalencia castellano tales como “los 10 mensajes para una mejor calidad a nivel departamental; sino también porque visibiliza los de vida”; las Guías Alimentarias, el “arco de la alimentación del
G 103 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2): 98-105 Malnutrición del adulto mayor en Cochabamba, Bolivia adulto mayor”13 así como las guías de preparación del alimento sobrepeso y 10,6% Obesidad)18. complementario CARMELO®6, promovidas por el Ministerio La probabilidad de presentar uno u otro estado de de Salud de Bolivia, contrariamente a lo que se promueve malnutrición se asocia de manera diferente con los factores en la Política Nacional de Salud Familiar Comunitaria e sociodemográficos; es así que, una mayor probabilidad de Intercultural (SAFCI)14 que enfatiza en la adecuación de las presentar desnutrición se asoció de manera significativa con estrategia de atención, prevención y promoción de la salud a el sexo femenino, los indígenas, aquellos sin seguro de salud las características socioculturales de las diferentes regiones del y con residencia en la zona andina. Estos hallazgos fueron país. Este aspecto podría reducir el impacto de las estrategias similares a los reportados en Perú18, donde la desnutrición educativas de prevención vigentes y por ende requieren ser se vio asociada al analfabetismo, pobreza extrema, residencia adecuadas a la realidad del contexto de regional. en área rural, sierra o selva18. Por otro lado, se reporta una Como se mencionó en la introducción del presente trabajo, mayor probabilidad de presentar obesidad en mujeres, de la inclusión de la cobertura del seguro de salud para la 60 a 79 años, y con residencia en el área metropolitana o el población adulta mayor en Bolivia no es reciente; sin embargo trópico de Cochabamba, similares a los descritos por Tarqui, llama la atención que solo el 61% de la población adulta quienes la asociaron con el sexo femenino, un nivel educativos mayor reporte el uso activo de su seguro de salud, limitada secundario , vivir en el área urbana y no ser pobre18. en algunos casos por la falta de documentación (cédula de A manera de conclusión, entre nuestros hallazgos se identidad y/o certificado de nacimiento) para realizar el resaltan aspectos poco considerados en el planteamiento de registro correspondiente en el sistema de salud; que para el caso las estrategias de prevención de la malnutrición en adultos Boliviano se estima que el 30% de la población se encontraba mayores de Bolivia. En primer lugar, evidenciamos que la indocumentada para el 200915, y para el 2018 el panorama no ha mayor proporción de los adultos mayores se autoidentifica cambiado mucho, debido a la excesiva burocracia para renovar como indígena quechua hablantes; en segundo lugar, el documento de identidad16; este aspecto genera exclusión resaltamos que un tercio de la población adulta mayor no social no solamente en Bolivia sino también en otros países de cuenta con cobertura de salud; en tercer lugar, encontramos Latino América15,16, reduciendo las posibilidades del manejo una prevalencia de sobrepeso y obesidad mayor que la hospitalario y comunitario las patologías nutricionales y otras prevalencia de desnutrición en este grupo poblacional; y comorbilidades del adulto mayor. Ya en 2009, Villarroel y col, finalmente, hallamos que los factores sociodemográficos resaltaban las dificultades para alcanzar una cobertura estimada afectan de manera diferente el riesgo de presentar desnutrición del 80% al 100% establecido en la ley del SSPAM lanzado el por un lado, y sobre peso u obesidad por el otro. 2006, a 13 años de su vigencia aún no se alcanza la cobertura mínima esperada. Sin embargo, se vienen modificando las Agradecimientos estrategias que faciliten el acceso a los establecimientos Este trabajo fue realizado en el marco del convenio de salud; un ejemplo específico de ello es la entrega del interinstitucional entre el IIBISMED-UMSS y el SEDES- complemento nutricional CARMELO®, que se realizaba Cochabamba, contando con el apoyo efectivo del Dr. Juan bajo la presentación obligatoria de cédula de identidad, Carlos Ayzama (Ex-responsable de la Unidad de Calidad y actualmente ese requisito fue retirado6 y cambiado por el Servicios), la Lic. Claudia B. Murillo y el Lic. Ivanof Serrate carnet de asegurado, de manera que se facilite su acceso a (Unidad de Promoción de la Salud), a quienes agradecemos el este producto. apoyo en la coordinación de la recolección de la información. El enfoque vigente de las estrategias de prevención y También agradecemos el apoyo de nuestra maestrante en control de la malnutrición del adulto mayor, van dirigidos Epidemiología Lic. Vania Olivera Quiroga, por su apoyo en la a prevenir la desnutrición y la carencia de micronutrientes. consolidación de la base de datos departamental del proyecto Nuestros hallazgos, muestran una prevalencia general de EDESNAM, y finalmente, agradecemos la participación activa desnutrición en el adulto mayor fue 16%, menor a los 40% de los estudiantes de la Sociedad Científica de Estudiantes en España referidos por el documento normativo de la de Medicina de la Universidad Mayor de San Simón, por su guía alimentaria del adulto mayor en Bolivia13 y utilizada colaboración en la captación de los participantes de estudio en como base para las intervenciones dirigidas a prevenir la el municipio de cercado de Cochabamba. desnutrición. También es menor a los reportados en otros Subvención estudios focalizados en establecimientos de salud como los El Presente estudio fue ejecutado con fondos propios del de García en Ecuador, que reporta un 25% de bajo peso17; así Instituto de Investigaciones Biomédicas e Investigación Social como Tarqui y Col, que reportaron un 26,8% en Perú18. Por de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San el contrario, la obesidad no es considerado como problema Simón (IIBISMED-UMSS). priorizado dentro de los programas de prevención, siendo su prevalencia muy elevada (18,9% de sobrepeso y 20,7% de Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de Obesidad), en comparación a los reportados en Perú (21% intereses.
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Referencias bibliográficas
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G 105 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):98-105 El Aprendizaje Basado en Problemas en el internado rotatorio de la Carrera de Medicina del Hospital Univalle
The Learning Based on Problems in the rotary boarding school of the Univalle Hospital Medicine career
Rommer Alex Ortega Martinez1, Mónica Navarro Vasquez2, Carla Aramayo Rios3
Resumen
Objetivo: en la formación del estudiante de medicina, el internado rotatorio es un puente al inicio de su carrera profesional bajo una continua relación con los docentes instructores y los pacientes, esto implica un nexo entre la teoría de años previos y la aplicación práctica de su último año de pregrado; el objetivo de este trabajo se basó en determinar si esta relación se favorece con la aplicación del Aprendizaje Basado en Problemas (ABP). Métodos: una primera etapa corresponde al diagnóstico de necesidades, sobre la base de una encuesta y una entrevista a grupo focal. En una segunda etapa de Investigación-Acción, se aplicó la metodología del ABP y se evaluó la misma con un cuestionario de guías de Co y Auto-evaluación y además con una guía de observación directa. Resultados: los estudiantes manifestaron que los docentes están preparados y que el Hospital Univalle cuenta con buena estructura, sin embargo bajo un trabajo excesivo, de difícil adaptación y hasta con una mala relación con el docente, admitieron otras limitantes, como el cansancio de algunos pacientes por tantos periodos de anamnesis, el poco interés de los propios docentes y la aplicación de castigos por algunas fallas, asociados a una posición imponente de los docentes, generando “temor”. Citaron estrategias de evaluación como el repaso diario, los exámenes orales o escritos, la resolución de casos clínicos. Se destacó que el ABP es un “método productivo, innovador y creativo” que despierta la curiosidad e interés; además el uso de conocimientos previos y nuevos permite la reflexión en forma permanente e incentiva al discernimiento, sin ningún tipo de presión ni temor a ser castigados. Conclusión: La aplicación del ABP en los procesos educativos es recomendable, con horarios accesibles, con adecuada estructura y un cronograma de trabajo, donde se debe instruir, preparar al estudiante y docentes. Toda esta innovación, permite la articulación de la teoría y la práctica, algunas limitaciones son la dificultad en el cumplimiento de la planificación, falta de hábito de los estudiantes y docentes, prefiriendo en muchas oportunidades las clases magistrales. En este momento de inminente proceso de renovación, de los paradigmas antiguos con la enseñanza conductual, es imperioso implementar diseños curriculares que tomen en cuenta estrategias de enseñanza y aprendizaje activos y con mucha auto-reflexión. Palabras clave: Aprendizaje basado en problemas, estrategias, pensamiento crítico.
Abstract
Objective: in the training of the medical student, the rotary internship is a bridge at the beginning of his professional career under a continuous relationship with the teaching teachers and the patients, this implies a link between the theory of previous years and the practical application of his last year undergraduate; The objective of this work was based on determining if this relationship favors the application of Problem Based Learning (ABP). Methods: a first stage corresponds to the diagnosis of needs, based on a survey and a focus group interview. In a second stage of Research-Action, the ABP methodology was applied and it was evaluated with a questionnaire of Co and Self-evaluation guides and also with a direct observation guide. Results: the students stated that the teachers are prepared and that the Univalle Hospital has a good structure, nevertheless under excessive work, difficult to adapt and even with a bad relationship with the teacher;,admitted other limitations, such as the fatigue of some patients for so many periods of history, the lack of interest of the teachers themselves and the application of punishment for some failures, associated with an imposing position of teachers, generating “fear.” They cited evaluation strategies such as daily review, oral or written exams, and the resolution of clinical cases. It was emphasized that the ABP is a “productive, innovative and creative method” that arouses curiosity and interest; In addition, the use of prior and new knowledge allows permanent reflection and encourages discernment, without any pressure or fear of being punished. Conclusion: the application of ABP in educational processes is recommended, with accessible schedules, with adequate structure and a work schedule, where you must instruct, prepare the student and teachers. All this innovation allows the articulation of theory and practice, Some limitations are the difficulty in fulfilling the planning, lack of habit of the students and teachers, preferring many times the master classes. In this moment of imminent process of renewal, of the old paradigms with behavioral teaching, it is imperative to implement curricular designs that take into account active teaching and learning strategies and with a lot of self-reflection. Keywords: Problem-based learning, strategies, critical thinking.
l estudiante de último año de la carrera de Medicina del oportunidades decepciones, sin embargo el estudiante EHospital Universitario Univalle, se encuentra en una se encuentra aferrado a un objetivo, que es el de llegar a la situación límite entre su formación de pregrado y el inicio de cúspide de su carrera y formación profesional básica. Por otro su carrera profesional como médico; en muchas profesiones lado, necesita desarrollar confianza y sobretodo seguridad, este periodo implica esfuerzo, dedicación y en algunas que se ve afectada por un ambiente hospitalario que separa la mayoría de las veces la teoría de la práctica, esta última debiera ser de carácter reflexivo, sin embargo en muchas ocasiones es 1Medico Internista-Intensivista, Hospital Obrero Nro. 2 Caja Nacional de Salud, Hospital hostil. Univalle. 2Docente Investigador. 3Medico-Cirujano Tropicalista y salubrista. El objetivo de la investigación-acción fue determinar si el *Correspondencia a: Rommer Alex Ortega Martinez Correo electrónico: [email protected] ABP contribuye a mejorar dificultades de integración de la Recibido el 08 de septiembre de 2019. Aceptado el 29 de octubre de 2019. teoría y la práctica en estudiantes de último año de la carrera
106 G Gac Med Bol 2019; 42(2):106-111 julio - diciembre 2019 MB Artículo Original Original Article
Integración de la teoría Etapa y la práctica diagnóstica
Instrumentos de recolección Cuestionario Grupo focal de datos Abierto y cerrado
Nro de estudiantes 11 estudiantes 8 estudiantes 2 estudiantes 3 estudiantes
Medicina Gineco- Medicina Cirugía Pediatria(2) Rotaciones Interna(8) Obstetricia(2) Interna(8) General(4) Figura 1. Participantes en la recolección de datos
de Medicina de Univalle que realizan su internado en el en el Hospital Univalle y además un grupo focal que incluyó Hospital Universitario. 5 estudiantes del mismo nivel. En el cuestionario participaron La articulación entre la teoría educativa y la práctica de 11 estudiantes de sexo femenino (58%) y 8 estudiantes del sexo enseñanza es uno de los problemas que más dificultades masculino (42%), el grupo focal tuvo tres estudiantes de sexo provoca a los actores involucrados en el diseño y la masculino y dos de sexo femenino (Figura 1). implementación de las propuestas educativas. En una etapa posterior y dentro el planteamiento científico En el modelo tradicional de enseñanza, el profesor expone del problema, de la investigación-acción (IA), la formulación primero la información y posteriormente busca su aplicación de la hipótesis-acción indica mejorar la integración entre en la resolución del problema; en el ABP se presenta el la teoría y la práctica hospitalaria de los estudiantes de problema, se identifican las necesidades de aprendizaje por último año de la carrera de Medicina de Univalle en el parte de los estudiantes y se busca la información necesaria Hospital Universitario, aplicando el ABP, como estrategia de para la resolución del problema. La falta de aplicación de enseñanza-aprendizaje incorporando la coevaluación y auto- estrategias de enseñanza y aprendizaje innovadoras hace evaluación. El proceso de investigación–acción constituye que se siga cultivando un enfoque conductista en nuestras un trabajo continuo, una espiral, donde se van dando los entidades educativas, sin saber el impacto que podría generar momentos de problematización, diagnóstico, diseño de una la aplicación de alguna de estas nuevas estrategias como el propuesta de cambio, aplicación de la propuesta y evaluación, ABP y que en el presente estudio, indica mejorar la integración para luego reiniciar un nuevo circuito, partiendo de una nueva entre la teoría y la práctica hospitalaria; finalmente permitió situación problemática. Este tipo de investigación adquiere reflejarse en los estudiantes como un método productivo, una gran importancia porque ayuda a superar los binomios innovador y creativo que despierta la curiosidad e interés; de teoría–práctica; educador– investigador; y así hacer posible además el uso de conocimientos previos y nuevos permite unificar teoría y la práctica. En tal sentido, es necesario que el la reflexión e incentiva al discernimiento, sin ningún tipo de docente cuente con las estrategias adecuadas, que le permita presión ni temor a ser castigados. profundizar más su formación en cuanto a la investigación de los sucesos socio–culturales de su entorno (Gallardo & Buleje, Material y métodos 2007). La investigación se realizó en el Hospital Universitario En la etapa de Investigación-Acción (IA), se adaptaron Univalle, de la ciudad de Cochabamba, Bolivia; de agosto de cuatro instrumentos: guía de observación directa aplicada 2015 a noviembre de 2016. En población de estudiantes de por los docentes evaluadores a los Internos de Medicina, que último año de la carrera de Medicina de Univalle, estando por determinó la aptitud de los mismos para seguir adelante el culminar sus estudios en el pregrado, sobre la base de prácticas instrumento implementado ABP; por otro lado se implementó hospitalarias o rotaciones por las diferentes especialidades, una encuesta en función de un Cuestionario Abierto y Cerrado, con sus respectivas evaluaciones. dirigido exclusivamente a los estudiantes para evaluar el ABP El presente trabajo es una investigación de tipo cualitativa, sobre la base de un caso clínico; por otro lado se empleó una el mismo se inició con una etapa diagnóstica; para esto se Guía de Auto-evaluación, también dirigida únicamente a los identificaron dos grandes categorías de análisis: la primera estudiantes, quienes estimaron su participación durante la tomo en cuenta el conocimiento teórico del estudiante, si busca aplicación del ABP. Finalmente se empleó una Guía de Co- información para su autoformación y manejo adecuado de las evaluación, realizada por docentes que evaluan a esta nueva patologías, además si utiliza conocimiento previo, la segunda se estrategia. enmarco en las habilidades de la práctica hospitalaria enfocadas En esta etapa de Investigación-Acción, fue necesario recurrir en el docente, si este cuenta con un plan de rotación, si utiliza a dos grupos, el primero con 14 estudiantes y el segundo con algunos instrumentos de evaluación y además si se implementa 11 estudiantes. Ambos grupos fueron preparados previamente la retroalimentación. con un “Taller de actualización en la práctica del Aprendizaje Los instrumentos utilizados fueron una encuesta, en función Basado en Problemas (ABP), que duró aproximadamente 45 de un cuestionario con preguntas abiertas y cerradas, que tomó minutos cada uno. Posteriormente, durante la aplicación del en cuenta a 19 estudiantes de último año (Internos), rotantes ABP, en el primer grupo (11/05/2016) y el segundo grupo
G 107 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2): 106-111 El ABP en el internado rotatorio de Medicina
(01/06/2016) se implementó un caso clínico que tenía como • Análisis del problema. introducción “Hombre de 22 años de edad con hipoxemia y • Síntesis o categorización. choque”, donde el diagnóstico predicho fue el de Síndrome • Objetivos de aprendizaje. de Distress Respiratorio Agudo, con la sospecha de Influenza, • Autoestudio o bibliografía. Choque Séptico y Cardiomiopatía Séptica”. • Informe o producto final. Cada grupo fue dividido en tres subgrupos al azar. Si bien el objetivo no fue que los estudiantes llegaran a un diagnóstico La actividad continuó con la elaboración y presentación preciso, sino que llevaran adelante la estrategia del ABP de un producto en plenaria, por parte de los estudiantes, el y aplicar la metacognición, generar una verdadera auto- mismo que reflejó dos diagnósticos esperados en el primer reflexión por medio de la integración de la teoría-práctica; grupo y uno solo en el segundo grupo, demostrando en todo esta estrategia fue muy bien recibida por los mismos. Muchos momento el trabajo colaborativo, el intercambio de opiniones autores ya trataron de integrar la teoría y la práctica como se y el trabajo en equipo. Luego se volvieron a presentar algunas cita en (Alonso, Llamazares, & Martinez, 2005) que plantearon preguntas para el análisis crítico, dirigidas a los grupos una “guía de integración que relaciona en forma mutua el correspondientes, también en plenaria: ¿qué aprendimos? crecimiento personal y profesional”. Finalmente se planteó la ¿cómo aprendimos? ¿para qué nos sirve lo aprendido? ¿cómo siguiente pregunta: “¿Ud. presenció en alguna oportunidad nos hemos sentido? y ¿cómo ve la participación personal y de las características radiográficas y laboratoriales del tus compañeros? paciente?”, todo como parte de la motivación y recuperación Al finalizar la actividad se observó satisfacción por parte de de conocimientos previos, aplicando la participación los estudiantes, por haber culminado la actividad, no solo por colaborativa, sobre todo con pensamiento crítico y reflexivo. el hecho de obtener un diagnóstico, sino por la participación Para continuar los siete pasos del Aprendizaje Basado en permanente, la interacción entre ellos y un evidente respeto Problemas, se procedió a dividir el aula en tres grupos mutuo durante la actividad. (Figura 2), el primero presentó dos subgrupos con cinco estudiantes (c/u) y un subgrupo con cuadro estudiantes; el Resultados segundo grupo presentó dos subgrupos con cuatro estudiantes En una etapa inicial diagnóstica, los estudiantes cada uno, y uno con tres estudiantes; cada grupo nombro manifestaron que una gran mayoría de los docentes se en forma interna a un líder y un secretario/a. En una clase encuentran bien preparados y que el Hospital Universitario magistral, donde el docente es el centro de atención, refleja la Univalle cuenta con buenos recursos tecnológicos y muchas enseñanza conductista, en contraposición el ABP; en nuestro especialidades; un trabajo excesivo, influido por el poco trabajo incluyó a un docente observador y un co-evaluador, tiempo de acompañamiento en su proceso de aprendizaje; donde el mismo participó unicamente como orientador, de cierta mala relación con el docente, que algunas veces resolviendo problemas de orden administrativo, como suele ser irrespetuoso y sin valores; también se revela que es horarios, exposición de exámenes complementarios y otros. una sensación desafiante y exigente, muchas veces de difícil Cada grupo tuvo un docente que aplicó la guía de observación adaptación y además influida por la disminución de la vida directa y/o lista de cotejo, el mismo que determinó el nivel social en muchos casos. de aptitud de cada estudiante y requerimiento de supervisión, En relación con el interés del propio estudiante, se ve que se en contraste los mismos docentes aplicaron la estrategia de preocupa por llegar al diagnóstico y brindar un tratamiento coevaluación, para estimar la importancia y utilidad del ABP. específico, buscando información actualizada, para corroborar Posteriormente los estudiantes empezaron a trabajar, lo que indicó su docente instructor, no obstante, existen algunas de manera autónoma y con la supervisión ya mencionada, limitantes como el cansancio de algunos pacientes por tantos desarrollando los siete pasos del ABP: periodos de anamnesis; también se reflejó el poco interés de • Aclaración de conceptos. los docentes para aplicar mejores estrategias de enseñanza y • Definición del problema. aprendizaje, lo que implica recabar información teórica previa
Aplicación Hospital Univalle del ABP
1re Grupo (06/05/2016) Taller de 2do Grupo (27/05/2016) ABP
Implementación Caso Clínico 1re Grupo 2do Grupo 1re Grupo(11/05/2016) (14 estudiantes) 2do Grupo(01/06/) (11 estudiantes)
Obtención del Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico diagnóstico Preciso Preciso errado Preciso errado errado
Figura 2. Implementacion del ABP en el Hospital Univalle
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por parte de los estudiantes, empero este es superficial; que lo de pacientes”, además de presentación de trabajos prácticos, aprendido en la Universidad es completamente diferente a la enfocándolos únicamente en la nota; es por este motivo la ne- práctica hospitalaria; se siguen aplicando apuntes, sobre todo cesidad de introducir al sistema esta importante estrategia, el en 4to y 5to año. ABP. Otro resultado es el hecho de concluir una historia clínica La perspectiva del estudiante es que definitivamente se en solo dos horas a expensas de un castigo; dificultad para debería aplicar con más frecuencia la estrategia del ABP sin discutir conductas terapéuticas y algunas veces la diferencia embargo con “horarios accesibles y en un lugar establecido”, entre las guías y lo mencionado por el docente; muchas veces debiendo el “docente ser más proactivo y menos destructivo”, todas estas condiciones y además una posición imponente de también se destaca la “lluvia de ideas, la división de tareas”, los docentes generan temor en el estudiante. además en la “participación sobre la elaboración de produc- Acerca del sistema de evaluación, refirieron que existen tos”, como elementos importantes para desarrollar esta acti- algunos instrumentos de evaluación como el repaso diario, vidad en forma colaborativa, no obstante también opinaron los exámenes orales o escritos, el uso de casos clínicos o sobre los “exámenes complementarios”. simplemente cumplir con los deberes de su rotación, sin Una de las metas más importantes del ABP es, por supuesto, embargo los docentes, a pesar de tener una hoja de calificación la resolución de un problema planteado, en esta ocasión en sus rotaciones, no evalúan de una forma adecuada. En forma un caso clínico; es por eso, que esta estrategia según los aislada un estudiante mencionó que al inicio de cada rotación estudiantes, es también un “método para analizar pacientes, pregunta al docente cuál es la expectativa hacia su persona, resolver problemas en orden, en forma muy práctica y llegar en todo caso, conocer que es lo que quiere el docente de su a un diagnóstico preciso”; con el avance de esta estrategia, los futuro estudiante, para una mejor adaptación. En relación a estudiantes mencionan que se fue “demostrando comprensión la retroalimentación, las actualizaciones de los docentes son del caso clínico”, además permitió “sintetizar la información importantes, sin embargo en ocasiones prima la experiencia para hacerla más comprensible”, “reflexionar mejor el caso y el conocimiento del docente, siempre influido por el poco clínico”; en otras palabras el estudiante indicó que “se aprende tiempo de los mismos; en otras oportunidades depende de haciendo”, “obligando a razonar al mismo”. la actitud e iniciativa del interno. Finalmente, se indicó que Es por este motivo que el ABP como trabajo colaborativo, la presencia de un sistema de residencia médica en Medicina conforme indicaron los estudiantes, permite la “comparación Interna, generó cierta susceptibilidad en los internos, sin con el conocimiento de otros, en base a un trabajo en equipo”, embargo actualmente se piensa que son un puente importante donde el conocimiento de uno se pone a prueba con el hacia el docente. conocimiento de otra persona, además identifican algunas Luego de la participación de los internos aplicando el ABP, “habilidades de los compañeros”, “las diferentes opiniones y se han encontrado múltiples opiniones, en primer lugar se los errores; aceptando en todo caso críticas y observaciones”, obtuvo información en relación a las características del ABP, finalmente el ABP “mejoraría la comunicación entre los donde a partir de su experiencia, los estudiantes definieron estudiantes”. el mismo como un “método productivo”, “innovador y Al momento de realizar la actividad fue manifiesto la creativo que despierta la curiosidad e interés”, además participación de todos los internos, situación claramente genera “buena base académica” y “retroalimentación”; con observada cuando en forma inicial se mostraron los exámenes un “tutor que despeja dudas”. Los estudiantes destacan que complementarios, que por cierto ya desarrolló la inquietud de el tutor, únicamente participa como un guía y/o facilitador, llegar a un diagnóstico y motivó a realizar algunas preguntas; sin intervenir directamente en las decisiones del grupo o los el caso clínico en sí, también generó cierta expectativa, por lo estudiantes. que concluida su lectura también posibilito realizar algunas En segundo lugar, se puede afirmar que el ABP es una preguntas por parte de los estudiantes al docente evaluador estrategia que permite valorar en forma integral la relación y también a los docentes coevaluadores, en relación con el de la teoría y la práctica, desarrollando de esta manera caso clínico, como también referidas a la implementación el “uso de conocimientos previos, aprendizaje de nuevos del ABP. Este ambiente faculto para que los estudiantes se conocimientos”, enfocando las “fortalezas y debilidades desenvolvieran en forma adecuada, quienes manifestaron que teóricas de los estudiantes, para ponerlas en práctica”. se trabajo “manteniendo el objetivo de mejorar la actitud y En tercer lugar, “incentiva al conocimiento, investigación respetar opiniones frente a los demás”. y aporta experiencia profesional”, correspondiendo a una “manera de estudiar sin presión, ni preocupación a ser Discusión castigados”, demostrando “habilidades de comunicación”, El interno de medicina destaca esta estrategia con múltiples además “amplía el conocimiento con más entusiasmo a pesar aseveraciones como el del “método productivo, innovador y del cansancio y preocupaciones”, en contraste generaría más creativo que despierta la curiosidad e interés”, como primera “humanización del docente”. impresión de este, siendo esta el fiel reflejo de estudiantes de No está demás hacer mención, a algunas estrategias tradi- medicina que nunca participaron del ABP en forma previa. cionales, como los “resúmenes (recirculación de la informa- Con todo esto es importante mencionar que esta es una ción), exposiciones, exámenes y rotaciones con seguimiento “nueva medida que comporta un nuevo modelo educativo
G 109 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):106-111 El ABP en el internado rotatorio de Medicina basado en el trabajo del estudiante y no en las horas de clase” práctica, generando fuertes resistencias al cambio,sobre todo (Alonso et al., 2005). en aquellos que no han tenido la oportunidad de reflexionar; El “uso de conocimientos previos, aprendizaje de nuevos es desde esta visión que debemos implementar más talleres, conocimientos”, como indicaron nuestros estudiantes, permite cursos y otros para incluir a más gente que practique esta la reflexión en forma permanente, incentiva a la búsqueda de estrategia. Por otro lado, al ser una estrategia que conlleva a información, investigación y aporta experiencia profesional; estudiar sin presión ni preocupación a ser castigados, debería esta situación “permite reflexionar lo que se aprendió”; ser el pilar fundamental de cualquier institución educativa. “tomando en cuenta la reflexión, se estimula a volver más Desde el punto de vista del docente, existe carencia en el consiente el conocimiento tácito” (Saenz, 2011). desarrollo de experiencias similares, por lo que es necesario Según Trazobares & Gilaberte, el ABP es una estrategia conocer la metodología y posteriormente adaptarlas al entorno innovadora que amplía el conocimiento con más entusiasmo, académico; sin embargo con los actuales planes de estudio es a pesar del cansancio y preocupaciones y por qué no difícil la posible implantación de metodologías activas del denominarla “[estrella de las estrategias de enseñanza y aprendizaje, sobre todo por la complejidad de asignación de aprendizaje, sobre todo en el área de la salud]” 2010, sumando materias, áreas, horarios, etc. a esto nuestros estudiantes indicaron que el ABP refleja Es recomendable que la universidad disponga de alguna “habilidades de los compañeros”, “las diferentes opiniones y herramienta informática de aprendizaje, por otro lado los errores; aceptando en todo caso críticas y observaciones”, no podemos dejar de mencionar al Wifi y tecnologías de finalmente mejoraría la comunicación entre los estudiantes”. información y comunicación, que permite tanto la inter Con esta experiencia se demostró la utilidad del ABP para relación continúa entre estudiantes y docentes, como la propia el desarrollo de las habilidades, capacidades y competencias comunicación entre los estudiantes. El trabajo colaborativo demandadas en el mundo laboral, siendo el trabajo en equipo observado en este trabajo, con la aplicación del ABP, permite y el autoaprendizaje las más relevantes de ellas. A su vez, el desarrollo de buenas actitudes, respeto y empatía que supone una buena oportunidad para aplicar metodologías mejoraría las habilidades de comunicación. activas, donde el estudiante desempeña un papel fundamental Con el proceso de investigación–acción desarrollado en en su propio aprendizaje (Trazobares & Gilaberte, 2010) este trabajo, el ABP viene a ser una estrategia que adquiere El ABP se puede aprovechar de mejor forma, siempre una gran importancia en el campo educativo, sobretodo en y cuando se aplicara con más frecuencia, con horarios el área de la salud porque ayuda a mejorar los binomios de accesibles y en un lugar establecido, como se menciona en la teoría–práctica; educador–investigador; y así hace posible cita de (Trazobares & Gilaberte, 2010), “donde las sesiones unificar teoría y práctica. En tal sentido, es necesario que el de trabajo, resultaban largas (Hasta 4 horas seguidas), docente cuente con las estrategias adecuadas, que le permita hecho que se manifestaba en un mayor aburrimiento y profundizar más su formación en cuanto a la investigación de falta de concentración, por lo que se necesitaban espacios los sucesos socio–culturales de su entorno. especialmente acondicionados (Mobiliario flexible, equipos En cuanto a las dificultades encontradas, como la falta de portátiles con conexión inalámbrica), con la finalidad de tiempo, la dificultad en el cumplimiento de la planificación y mayor participación y motivación dentro de cada uno de los la falta de hábito de los estudiantes-docentes en la aplicación grupos”. Misma situación reflejada por nuestros estudiantes del ABP; es importante mencionar que una gran parte de “horarios accesibles y en un lugar establecido”. nuestras universidades optan por las clases magistrales y un No solo se debe instruir y preparar al estudiante, sino papel menos activo del estudiante. Si bien queda de manifiesto también a los propios docentes, con ganas de perfeccionar el mayor esfuerzo realizado, durante la realización del ABP, su enseñanza y aprendizaje, siendo el mismo “más proactivo por parte del estudiante, se ve recompensado con un mayor y menos destructivo”, según indicaron nuestros estudiantes. aprendizaje con respecto al método tradicional de enseñanza Si bien esta estrategia se puede aplicar en diferentes áreas (Clases magistrales); por otro lado, la satisfacción personal profesionales, es en el área de la salud y sobre todo con los y el logro obtenido por el equipo queda definitivamente en casos clínicos, donde se puede obtener mayor beneficio, sobre primer plano (Tabla 1). la base del desarrollo de procesos cognitivos de nivel superior, Para pretender seguir apoyando esta estrategia, se debería así como el pensamiento crítico y creativo, el trabajo en equipo, realizar más que un cronograma de trabajo, sobre la base de la toma de decisiones y además promover la predisposición a un compromiso entre los estudiantes, docentes y autoridades la innovación y la actitud reflexiva. Porque no decir que se para difundir esta actividad, que sin duda alguna es muy puede eliminar el mito que dice, “Aquí las cosas siempre se prometedora, a pesar que ya se tienen muchos ejemplos en han hecho así” (Alonso, Llamazares, & Martinez, 2005). el mundo educativo. En este momento de inminente proceso Desde otra perspectiva, cualquier tipo de práctica permite de renovación, de los paradigmas antiguos con la enseñanza un proceso de detección de errores y de vacíos teóricos, así conductual, es imperioso implementar diseños curriculares que mientras el estudiante no detecte estas falencias, no podrá que tomen en cuenta estrategias de enseñanza y aprendizaje optimizar su aprendizaje y que mejor manera de hacerlo sobre activos, con mucha auto-reflexión y pensamiento crítico. la base del ABP, con preguntas y objetivos orientados. Toda esta innovación, permite la articulación de la teoría con la Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
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Tabla 1. Relación de la teoria y la practica con el ABP Mejoría en la relación de la teoría y la práctica, aplicando el ABP Aspectos positivos Aspectos negativos Permite el desarrollo de la re exión
⦁ Permite la retroalimentación y re exión Ninguna o pocas estrategias de enseñanza y Despierta curiosidad e interés ⦁ ⦁ aprendizaje como el ABP ⦁ Utiliza conocimientos previos y el aprendizaje de nuevos conocimientos ⦁ Necesita horarios accesibles y un lugar Compara el conocimiento con otros establecido ⦁ Fomenta la resolución de problemas ⦁ Requiere cronograma de trabajo previo Es necesario mas tiempo por parte de los ⦁ Permite el análisis de casos clínicos y su ⦁ resolución practica estudiantes ⦁ Sintetiza información para hacerla más Es importante el Wi Fi durante la actividad comprensible ⦁ ⦁ Genera más conocimiento con entusiasmo ⦁ Forma de estudiar sin presión ni preocupación ⦁ Enfoca las fortalezas y debilidades teóricas para ponerlas en practica ⦁ Incentiva el conocimiento y experiencia profesional Desarrolla buena actitud
⦁ Permite desarrollar habilidades de comunicación ⦁ Respeta las diferentes opiniones y errores, mejorando la actitud ⦁ Permite aceptar las críticas y observaciones
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G 111 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):106-111 Influencia del estrés académico percibido, sobre la calidad de la microbiota oral y el pH salival
Influence of academic stress perceived, on the quality of oral microbiota and salivary pH
Zeballos Claros Sabrina Antonella1, Siles Rocío Inés2, Siles Guardia Jazmín1
Resumen
Objetivo: determinar la influencia del estrés académico percibido sobre la microbiota oral y el pH salival en los estudiantes de quinto año de la Facultad de Odontología - UMSS en la segunda rotación de la gestión 2018. Métodos: estudio descriptivo y prospectivo longitudinal. Se trabajó con 26 estudiantes, se les realizaron pruebas al inicio y al final de la segunda rotación: Cuestionario de Estrés Percibido (CPE), hisopado bucal (identificación microbiota) y toma de muestra salival (determinación pH). Resultados: test psicológico, inicio de rotación: 69,2% de los estudiantes nivel 2 “medianamente estresado”, 23,0% nivel 3 “estresado” y 7,6% nivel 1 “poco estresado”. Final de rotación: 46,1% nivel 3 “estresado”, 30,7% nivel 2 “medianamente estresado”, 19,2% nivel 4 “muy estresado” y 3,8% nivel 1 “poco estresado. Análisis del pH salival, primera toma: valor promedio 6,79. Segunda toma: valor promedio 6,20. Prueba microbiológica, primera toma: en los 26 cultivos se desarrolló Streptococcus viridans, en 3 Staphylococcus spp, en 3 Cándida albicans, en 2 Escherichia coli y en 1 Staphylococcus aureus. Segunda toma: en los 26 cultivos se desarrolló Streptococcus viridans, en 6 Cándida albicans, en 1 Klebsiella spp, en 3 Escherichia coli y en 1 Staphylococcus aureus; en esta última toma hubo incremento significativo del desarrollo microbiano en todos los casos. Conclusión: los niveles de estrés académico percibidos por los estudiantes de la Facultad de Odontología - UMSS son elevados al finalizar la segunda rotación de la gestión 2018, concordantes con el incremento del desarrollo deStreptococcus viridans y Cándida albicans, acompañados por un descenso marcado en el pH salival. Palabras claves: estrés psicológico, pH, microbiota, cavidad oral
Abstract
Objective: to determine the influence of perceived academic stress on the oral microbiota and salivary pH in the fifth year students of the Faculty of Dentistry - UMSS in the second rotation of the 2018 term. Methods: longitudinal descrptive and prospective study. We worked with 26 students, the following were made at the beginning and at the end of the term: Questionnaire of Stress Perceived (CPE), buccal swab (to identify microbiota) and sample taking of saliva (to determine pH). Results: psychological test, at the beginning: 69,2% level 2 “stressed” and 23,0% level 3”moderately stressed” , 7,6% of students level 1 “little stressed”. At the end: 46,1% level 3”moderately stressed”, 30,7% level 2 “stressed”, and 19,2% level 4 “very stressed”, 3,8% level 1 “little stressed”. Salivary pH levels, fist shot: average level was 6,9. Second shot: average level was 6,20. Microbiological test, first shot: Streptococcus viridans were developed in 26 cultures, in 3 Staphylococcus spp, in 3 Candida albicans, in 2 Escherichia coli and in 1 Staphylococcus aureus. In the second shot there was a significant increase in bacterial development in all cases. Salivary pH analysis, first intake: average value 6,79. Second shot: average value 6,20. Conclusions: the levels of academic stress perceived by the students of the Faculty of Dentistry - UMSS are high at the end of the second rotation of the 2018 management, consistent with the increased development of Streptococcus viridans and Candida albicans, accompanied by a marked decrease in salivary pH. Keywords: stress psychological, pH, microbiota, mouth.
l estrés se puede manifestar en diferentes ámbitos, inadecuada, siendo un factor de riesgo para el desarrollo de Efamiliar, laboral, académico; siendo éste último el que se microorganismos patógenos4. genera por las demandas que impone el ámbito educativo1. Por otro lado, un pH salival cercano a la neutralidad con Los períodos breves y controlables de estrés (eustrés) valores que oscilen entre 6,5 y 7 es ideal para mantener el son positivos para el crecimiento y desarrollo emocional e equilibrio de la microbiota oral5, sin embargo, el pH está intelectual; son las situaciones prolongadas y no controladas sometido a continuas fluctuaciones4,5, así, el consumo de estrés psicológico y físico (distrés) las que pueden afectar de azúcares va seguido de un descenso marcado del pH, la salud, contribuyendo a la producción o exacerbación de ocasionado por la producción de ácidos del metabolismo una enfermedad o favoreciendo el desarrollo de conductas bacteriano4. Un pH salival ácido es un ambiente favorable como el tabaquismo, consumo alimentario excesivo, entre para el desarrollo de microorganismos acidogénicos y otros2,3. El distrés compromete las defensas del organismo, acidúricos, tales como Cándida albicans y los Streptococcus repercutiendo a nivel oral con una respuesta defensiva del grupo mutans, estos últimos producen ácidos que descienden aún más el pH salival, desmineralizando el 5,6 1Interna de la Facultad de Odontología de la Universidad Mayor de San Simón, esmalte y ocasionando caries dental . El punto crítico para Cochabamba, Bolivia. la desmineralización se encuentra en un pH de 5,5 y 5,65. 2Cirujano Dentista. Universidad Mayor de San Simón, Cochabamba, Bolivia. *Correspondencia a: Sabrina Antonella Zeballos Claros Por el contrario, las condiciones de ayuno tienden a elevarlo Correo electrónico: [email protected] 4 Recibido el 04 de abril de 2019. Aceptado el 19 de junio de 2019. debido al metabolismo bacteriano proteico , el aumento en el pH salival ocasiona precipitación de sales de fosfato
112 G Gac Med Bol 2019; 42(2):112-116 julio - diciembre 2019 MB Artículo Original Original Article
cálcico sobre la placa bacteriana, favoreciendo el desarrollo la Universidad Mayor de san Simón (UMSS) de la segunda de cálculo dental, estos depósitos calcificados mantienen rotación en la gestión 2018. La muestra estuvo conformada y acentúan la enfermedad periodontal7, por lo que es por 29 estudiantes, que fueron elegidos de manera aleatoria. importante mantener el pH salival dentro de los valores El tamaño de la muestra se determinó por medio de fórmula normales. La tasa de flujo salival también puede alterar estadística para cálculo de la muestra de poblaciones finitas. la calidad de la saliva y modificar el pH. Medicametos Los criterios de inclusión fueron: estudiantes regulares, como antidepresivos, antihistamínicos, anticolinérgicos, con todas las materias correspondientes al nivel (5to año de los diuréticos, antihipertensivos, analgésicos, sedantes y la segunda rotación gestión 2018) que aceptaron participar narcóticos, se asocian con hipofunción y xerostomía, por voluntariamente en el estudio, se tomaron en cuenta varones lo que también ocasionan modificaciones en el pH salival, y mujeres. Se excluyeron a los estudiantes: que repitieron o de la misma manera que enfermedades como la diabetes adelantaron materias, que trabajaban y estudiaban a la vez, mellitus, anorexia nerviosa, síndrome de Sjögren y el que tenían hijos, que estaban en proceso de gestación8-10, tabaquismo5. También se ha visto que el pH y la capacidad que presentaron patologías sistémicas, que recibían algún amortiguadora de la saliva son bajos en embarazadas8-10. tipo de medicación5 y estudiantes que aceptaron ser parte Existen diversos estudios realizados en distintas partes del estudio, pero no se presentaron en el momento de la del mundo acerca del estrés académico en la carrera de toma y recolección de muestras. Odontología, y su repercusión en diferentes ámbitos11-13, Se utilizaron como instrumentos de recolección de datos y así como también estudios que relacionaron al estrés muestras: test psicológico “Cuestionario de Estrés Percibido’’ académico con la variación del pH salival14-16, sin embargo, (CEP) de los autores Sanz & Carrillo, García & Campayo, el presente es un trabajo inédito, destacando el hecho de Rubio, Santed y Montoro (traducido al español); tubos de que se buscó relacionar al estrés académico con el cambio ensayo plásticos: para la recolección de la muestra de saliva de la calidad de microrganismos presentes en la cavidad y medios de transporte (BactiSwab): para la recolección de oral y su repercusión en el pH salival, al no existir registros la microbiota oral (hisopado bucal). de estudios relacionados con el cambio de la microbiota Se elaboró una lista de los estudiantes que participaron oral en etapas de estrés y su relación con el pH salival, los en el estudio, se les designaron códigos numéricos con resultados obtenidos en el presente trabajo serán un aporte el propósito de mantener su anonimato y distinguir las significativo ya que además de ser un antecedente para muestras para el seguimiento de cada caso particular. futuras investigaciones, al exponer y socializar la temática La recolección de datos y muestras se la llevo a cabo planteada se pretende concientizar sobre el impacto que en dos oportunidades: al inicio de la segunda rotación puede tener el estrés en la salud estomatológica. de la gestión y al final de la misma, con el propósito de Los estudiantes de quinto año de la Facultad de evidenciar cambios atribuibles al estrés académico. En Odontología de la Universidad Mayor de San Simón ambas oportunidades se les indicó presentarse a las ocho (UMSS), son sometidos a mayor presión académica a finales de la mañana bajo las siguientes condiciones: en ayunas, de la segunda rotación o semestre, debido a que además sin cepillarse los dientes y sin usar ningún tipo de labial, de completar los cupos de cada materia, deben realizar: la bálsamo o crema alrededor de los labios, con el fin de evitar propuesta de un proyecto que subsane alguna necesidad de la contaminación y alteración de las muestras de saliva y la Facultad de Odontología y la defensa de un caso clínico o las microbiológicas. Inicialmente respondieron el CEP, se trabajo de investigación; el cierre de las prácticas o corte de tomaron las muestras de la microbiota oral con el hisopo clínicas y evaluaciones, se las realizan en las mismas fechas. estéril del medio de transporte y se recolectaron 15 cm3 Basado en los antecedentes mencionados, el objetivo del de saliva (a requerimiento de laboratorio) en los tubos de presente trabajo fue determinar la influencia del estrés ensayo, para determinar el pH salival. académico percibido sobre la microbiota oral y el pH Los estudiantes correspondientes a los códigos: 003, 007 salival en los estudiantes de quinto año de la Facultad y 008, faltaron el día de la primera recolección de datos de Odontología de la Universidad Mayor de San Simón y muestras, razón por la cual se los excluyó del estudio y (UMSS) en la segunda rotación de la gestión 2018. se trabajó con los 26 estudiantes que asistieron en ambas oportunidades. Material y métodos Las 26 muestras de saliva fueron remitidas al Laboratorio de Servicios del Departamento de Química de la Facultad Se realizó un estudio de tipo descriptivo, prospectivo de Ciencias y Tecnología de la UMSS, donde se determinó longitudinal y observacional. el pH salival de cada uno de los casos. El pHmetro El universo estuvo constituido por 41 estudiantes utilizado fue ORION pHmeter modelo 420A. Por otro regulares de quinto año de la Facultad de Odontología de lado, las 26 muestras del hisopado bucal fueron remitidas
G 113 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):112-116 Influencia del estrés académico sobre pH y microbiota oral
Figura 1. Niveles de estrés académico 4
3
2
1 Niveles de estrés
0 1 2 4 5 6 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Estudiantes Inicio de gestión Fin de gestión al laboratorio “Bio de Línea” (servicios microbiológicos), se -.30,7% experimentaron el nivel 2 “medianamente las sembraron en agar sangre y agar dextrosa Sabouraud, estresado”. este último fue utilizado con la finalidad de evidenciar el - 19,2% el nivel 4 “muy estresado”. desarrollo de levaduras. Al observar desarrollo de colonias - 3,8% el nivel 1 “poco estresado”. de Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus, Klebsiella En la figura 1 se pueden apreciar los resultados del CEP de los spp y Escherichia coli, se emplearon: medio de cultivo de 26 estudiantes comparando la primera toma con la segunda. agar manitol salado, cepa ATCC 25923 S. aureus, serie Resultados del pH salival: en la primera toma se obtuvo un bioquímica, cepa ATCC 25922 E. coli, respectivamente y valor promedio de 6,79 y en la segunda toma el pH descendió tinción de Gram a todos los microorganismos estudiados dando un valor promedio de 6,20. En la gráfico 2 se pueden (Figura 3). apreciar los valores del pH salival de los 26 estudiantes Todos los datos obtenidos en el presente trabajo fueron comparando la primera toma con la segunda. procesados con el programa IBM SPSS statistic y Excel. Resultados microbiológicos: de la 1ra toma, en los 26 cultivos (100%) se observó desarrollo de Streptococcus Resultados viridans, en 3 de ellos (11,5%) se identificaron colonias de Staphylococcus spp, en 3 (11,5%) de Cándida albicans, en Resultados del test psicológico (CEP): 2 (7,6%) de Escherichia coli y en 1 (3,8%) de Staphylococcus Al inicio de la segunda rotación de la gestión 2018 aureus. Segunda toma: en los 26 cultivos (100%) se observó - 69,2% de los estudiantes experimentaron el nivel 2 desarrollo de Streptococcus viridans, en 6 de ellos (23,0%) se “medianamente estresado”. identificaron Cándida albicans, en 1 (3,8%) Klebsiella spp, - 23,0% experimentaron el nivel 3 “estresado”. en 3 (11,5%) Escherichia coli y en 1 (3,8%) Staphylococcus - 7,6 % el nivel 1 “poco estresado”. aureus. En la segunda toma se pudo apreciar un incremento Ningún estudiante experimentó el nivel 4 de estrés al inicio significativo del desarrollo bacteriano en los 26 casos (Figura de la gestión. 1). Al final de la segunda rotación de la gestión 2018: - 46,1% de los estudiantes experimentaron el nivel 3 Discusión “estresado”. Los niveles de estrés percibidos por los estudiantes de
Figura 2. Comparación de los resultados del pH salival 7,5
7
6,5
6
5,5 Valor pH salival Valor 5 1 2 4 5 6 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Estudiantes
Inicio de gestión Fin de gestión
114 G Gac Med Bol 2019; 42(2):112-116 julio - diciembre 2019 MB Artículo Original Original Article
Figura 3. A. Hisopado bucal. B. y C. Siembra en medio de cultivo agar sangre y agar dextrosa Sabouraud respectivamente. D. y E. Crecimiento microbiano, cultivos correspondientes al mismo paciente. D. Primera toma. E. Segunda toma.
quinto año de la Facultad de Odontología de la UMSS en la de Cándida albicans y Streptococcus viridans incrementados segunda rotación de la gestión 2018, aumentaron al finalizar en periodos de estrés. la misma, el nivel de estrés percibido se incrementó llegando Se concluye que los niveles de estrés académico percibidos a los valores máximos establecidos en el CEP; resultados que por los estudiantes de la Facultad de Odontología, UMSS concuerdan con los estudios realizados por Karla Ivohnne son elevados al finalizar la segunda rotación de la gestión Pedraza Maquera15, Mónica M. Huaraccallo T. et al.14, Shyrley 2018, concordantes con el incremento del desarrollo de Díaz Cárdenas et al.11, Francisco Pérez Díaz et al.13 y Teresa Streptococcus viridans y Cándida albicans, acompañados por Evaristo Chiyong et al.12. Por otra parte, en los primeros14,15 un descenso marcado en el pH salival se relacionaron los niveles de estrés con la acidificación del En función a esta investigación recomendamos: pH salival, demostraron que el pH disminuye cuando el 1.- En próximos estudios, tomar en cuenta factores como estrés aumenta, coincidiendo con los resultados del presente la condición socioeconómica, factor etario, género, entre trabajo: al inicio de la gestión se obtuvo un promedio de 6,79 otros, como coadyuvantes en la génesis del estrés, y utilizar descendiendo hasta 6,20 al finalizar la gestión. El pH salival el cortisol salival como biomarcador de estrés fisiológico, así de los estudiantes 001, 018 y 029 descendió hasta 5,69, 5,46 mismo incorporar al grupo de estudio al plantel docente y y 5,44, respectivamente, (Figura 2) siendo un pH crítico administrativo. 5 para la desmineralización del esmalte dental . Sin embargo, 2.- A los estudiantes de 5to año de la Facultad de Odontología en el estudio realizado por Alcántara Salazar Julio César de la UMSS evitar el consumo excesivo de carbohidratos, no et al., se evidenció que el aumento del estrés académico descuidar la higiene oral en periodos de estrés, no cepillarse y la acidificación del pH salival guardan una relación los dientes inmediatamente después de ingerir alimentos con 16 estadísticamente no significativa . pH ácido y acudir al odontólogo periódicamente. 4 5 Según José Liébana Ureña , Marta Negroni , Philip D. 3.- Difundir los resultados de la presente investigación, con 17 18 Marsh et al. , y George W. Burnett et al. , Cándida albicans el propósito de concientizar sobre el impacto negativo del es el hongo oral identificado con mayor frecuencia y su estrés académico en la salud oral. número aumenta ante un sistema inmune deprimido o ante 4.- Realizar campañas de educación sobre el cuidado un trastorno en el equilibrio de la microbiota bucal, que se de la salud estomatológica en etapas de mayor exigencia ve favorecido por el desarrollo de los Streptococcus del grupo académica. viridans que a su vez son beneficiados por un aumento en la ingesta de carbohidratos, coincidiendo con los resultados ...Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de obtenidos en el presente trabajo, que demostraron presencia intereses.
G 115 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):112-116 Influencia del estrés académico sobre pH y microbiota oral
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116 G Gac Med Bol 2019; 42(2):112-116 julio - diciembre 2019 MB Artículo Original Original Article
Implementación de un modelo de comunicación en Chagas basado en la estrategia de educación por pares Implementation of a communication model in Chagas based on the peer education strategy
Evelyn Wendy Pardo Flores ¹ª, Claire Billot ²b, Nilce Mendoza Claure ²c, Eliana Claros Zanabria ²d , Faustino Torrico ¹²e, Daniel Franz Lozano Beltrán ¹²d
Resumen
Objetivos: el presente estudio evalúa el cambio en las perspectivas, conocimientos, actitudes y prácticas de los familiares de un grupo de pacientes capacitados con la estrategia de educación por pares que fueron tratados en la Plataforma de atención integral de Chagas, y si ese cambio se traduce en un aumento de la demanda de atención integral de Chagas en los servicios de salud del Valle Alto de Cochabamba. Métodos: se comparó los resultados de la encuesta realizada en 32 familiares de 8 pacientes capacitados en 2018 (grupo A) con una encuesta similar realizada en 64 familiares de 16 pacientes tratados en 2017 (grupo B) que no fueron capacitados, pero en cambio recibieron la consejería que provee el personal de salud de forma rutinaria. Resultados: los resultados obtenidos muestran que los familiares de pacientes educadores pares han modificado sus conocimientos, actitudes, prácticas y percepciones sobre la enfermedad de Chagas y este cambio ha influido positivamente la demanda de atención de servicios integrales para dicha enfermedad. Conclusión: la estrategia de educación por pares ha demostrado ser eficaz, fácil de aplicar por un personal de enfermería en los 1º y 2º niveles de atención, y que permite llegar a las familias afectadas a un costo relativamente bajo. Palabras claves: enfermedad de Chagas, educación por pares, acceso en salud
Abstract
Objectives: this study aims to identify changes in the perspectives, knowledges, attitudes and practices of the relatives of a group of patients treated in the Platform of integral care of Chagas, and trained as peer educators, and if that changes led to an increase of the Chagas demand in the health services of Valle Alto, in Cochabamba department. Methods: we compared the results of the survey conducted on 32 relatives of 8 patients trained in 2018 (group A) with a similar survey conducted on 64 family members of 16 patients treated in 2017 (group B) who were not specifically trained, but received the counseling routinely provided by the health staff. Results: the results show that relatives of peer educators have modified their knowledge, attitudes, practices and perceptions about Chagas disease and this change has influenced the demand for diagnosis of this disease. Conclusions: the strategy of peer education has proven to be effective, easy to apply by a nursing staff in the 1ª and 2ª levels of care, and allows reaching affected families at an affordable cost. Keywords: Chagas disease, peer education, health care access.
a enfermedad de Chagas, causada por el Trypanosoma educación en salud y prevención, en distintos países (Perú, LCruzi, es endémica en Bolivia: se estima más de 600 000 Colombia), en particular con adolescentes y en relación a pacientes con esta enfermedad, y el vector puede ser hallado enfermedades como el VIH/SIDA. La educación por pares es en más de 200 municipios, con mayor frecuencia en el una herramienta que permite llegar a más personas de manera chaco y los valles. La provincia de Punata del departamento efectiva y la información obtenida es aceptada con mayor de Cochabamba es considerada endémica, con una facilidad, logrando de esta manera cambios de conducta hacia seroprevalencia alrededor del 15% en mujeres embarazadas1 un mejor autocuidado de la salud en poblaciones que tienen 2 comparado con 11% a nivel del departamento de Cochabamba poco contacto con el sistema de salud . (Programa de Chagas, estadísticas anuales gestión 2017 En octubre del 2017, en la provincia Punata del departamento de Cochabamba, Bolivia). departamento de Cochabamba, se llevo a cabo un taller referido a la Enfermedad de Chagas, dentro del proyecto La educación por pares ha sido utilizada en programas de InSPIRES financiado por la Unión Europea (Nº74677) y ejecutado por La Fundación CEADES (Fundación ciencia 1Posgrado de Medicina Tropical de la Facultad de la Facultad de Medicina, UMSS, y estudios aplicados para el desarrollo en salud y medio Cochabamba, Bolivia ² Fundación CEADES, Cochabamba, Bolivia ambiente). Este taller permitió identificar varias fallas en la ªMaestrante en Salud Pública, Posgrado de Medicina Tropical de la Facultad de información relativa a la enfermedad de Chagas como posible Medicine, UMSS causa a la poca demanda de diagnóstico y tratamiento de esta bMedico en SP, investigadora en Fundación CEADES cComunicadora en Fundación CEADES enfermedad. El trabajo que presentamos a continuación es dEnfermera Plataforma de Chagas, Punata, Fundación CEADES una alternativa de respuesta a los problemas de comunicación eCoordinador del Posgrado Medicina Tropical, docente Facultad de Medicina de la UMSS, Presidente Fundación CEADES sobre la enfermedad de Chagas, planteados durante este fTutor académico del posgrado Medicina tropical, docente Facultad de Medicina de la taller, por un grupo de pacientes y sus familiares. El objetivo UMSS, médico Investigador en Fundación CEADES *Correspondencia a: Daniel Franz Lozano Beltrán principal consiste en demostrar si los pacientes atendidos en Correo electrónico: [email protected] la Plataforma de Atención de pacientes con Chagas de Punata Recibido el 28 de agosto de 2019. Aceptado el 30 de septiembre de 2019
G 117 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):117-121 Modelo de comunicación basado en educación por pares con pacientes de Chagas pueden actuar como educadores pares, y si esta estrategia criterios de exclusión están la imposibilidad de expresarse en permite mejorar la calidad de la información sobre la español, personas con grado de parentesco entre los grupos A enfermedad de Chagas en su entorno familiar y así aumentar y B, o tener una profesión ligada al sector salud. la demanda de diagnóstico y tratamiento de Chagas. De esta manera se trató de asegurar una medición objetiva de los conocimientos, actitudes, percepciones y prácticas de las Material y métodos familias de pacientes tratados en la Plataforma de atención de El presente estudio es observacional de tipo caso control pacientes con Chagas, unos habiendo recibido una formación con enfoque cualitativo y cuantitativo. Se tomaron dos grupos de educación por pares (En el grupo A) y otros la información de pacientes tratados en la Plataforma de atención integral de rutina dispensada por el equipo de salud (En el grupo B). de Chagas en Punata, capital de la provincia de Punata, Valle El conocimiento de los familiares fue evaluado en seis Alto de Cochabamba, Bolivia: un grupo de ocho pacientes en aspectos, cada uno correspondiendo a una categoría con cuatro tratamiento durante el primer semestre 2018 (grupo A) que preguntas: 1) conocimientos generales de la enfermedad de aceptaron seguir la formación de educadores pares, y un grupo Chagas, 2) formas de transmisión de la enfermedad, 3) tipos control de dieciséis pacientes seleccionados al azar (grupo B) de daños que ocasiona la enfermedad, 4) cómo se diagnostica, que habían concluido su tratamiento el año anterior (2017) y 5) cómo se trata, y 6) las acciones de control vectorial: se hizo que no realizaron esta formación (Relación 2:1). un total de 24 preguntas, evaluadas entre 0 y 4 puntos. Con el grupo A se realizó una formación en tres sesiones Para evaluar las actitudes, prácticas, y percepciones, se de 4 horas, con el objetivo de impartir conceptos de liderazgo, preguntó si fueron a consultar a la plataforma de Chagas para de comunicación, y reforzar los conocimientos sobre el hacerse la prueba de Chagas, cuál fue la razón principal que diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas. Al les motivó, y además se indago sobre las prácticas de búsqueda terminar esta formación, los participantes elaboraron su activa de la vinchuca en el domicilio y peridomicilio. plan de comunicación, que incluía los mensajes principales, El análisis de los datos obtenidos se realizó con Exploratory a quienes, cuándo y cómo iban a ser transmitidos. Además data analysis (E.D.A.) para estudiar la información recibieron, durante todo el periodo de aplicación del plan, un recolectada en función al objetivo y la hipótesis de estudio, monitoreo individualizado por parte de la investigadora. luego se procesaron los datos obtenidos a través de la encuesta Luego se realizaron entrevistas de tipo Conocimiento, CAP-P en el programa Epi Info (versión 7). Para el análisis Actitudes, Prácticas y Percepciones (CAP-P) a cuatro de la información se utilizó el test de T de student para familiares de cada uno de los pacientes de ambos grupos, dos comparar las medias y los intervalos de confianza (IC), de los familiares del Núcleo Familiar (NF entendido como familiares datos cuantitativos en ambos grupos (edad, años de estudio, que viven bajo el mismo techo, en las edades comprendidas conocimientos), el cual fue corregido con la prueba F en caso entre 15 y 60 años ) y dos familiares del Entorno Familiar de obtener una diferencia muy grande entre las varianzas. Se Cercano (EFC entendido como familiares cuyo grado de utilizó el X² y el OR (odds ratio) para el análisis cualitativo de parentesco corresponde a tíos y primos, de primer grado, la demanda de consulta y la búsqueda del insecto vector en el hermanos, hijos, en las edades comprendidas entre 15 y 60 domicilio, en ambos grupos. años y que residen en el Valle Alto de Cochabamba). En total se realizaron 32 entrevistas a familiares del grupo A y 64 Resultados entrevistas a familiares del grupo B (Relación 2:1). En ambos grupos estudiados, la media de edad fue de Los familiares fueron seleccionados al azar en base a una 24,7 años, y el nivel de educación de 9,7 años promedio de lista proporcionada por los pacientes: entre los criterios de escolaridad, no existiendo diferencia significativa entre inclusión están la edad (mayores de 15 años), residir en el ambos grupos y subgrupos. Se observa un menor grado de municipio de Punata, la aceptación de participar. Entre los instrucción en el grupo B, subgrupo EFC, por la presencia de
Tabla 1. Edad y años de escolaridad cursados por los participantes de los grupos A (n=32) y B (n=64)
Estudio Edad en años Valor P para la en años Valor P para IC Prueba T cursados la Prueba T Grupo Sub grupo n Media 5% de student Media IC de student
A A - NF* (Casos) 16 23,8 ±3,9 0,841 9,4 2,9 0,737 A - EFC** (Casos) 16 24,9 ±2,5 0,641 12,4 2,3 0,122 B B - NF* (Controles) 32 24,3 ±3,4 0,812 9 1,9 0,224 B - EFC** (Controles) 32 25,8 ±3,9 0,700 8 1,8 0,534 Total 96 24,7 9,7 A Familiares de pacientes educadores pares
B Familiares de pacientes regulares de la plataforma de Chagas de Punata
*NF Núcleo familiar **EFC Entorno Familiar Cercano
118 G Gac Med Bol 2019; 42(2):117-121 julio - diciembre 2019 MB Artículo Original Original Article
Tabla 2. Análisis de conocimientos: comparación de las categorías entre ambos grupos del estudio: A (n=32) y B (n=64) Conocimiento de la enfermedad de Chagas según grupos de estudio (máximo puntaje = 4)
Categoría Grupo Media DE IC Valor P para la Prueba Prueba F* T de student Enfermedad A 3,87 0,7071 0,2450 0,0000 0,0000 B 1,20 1,2758 0,0703 0,0000 Transmisión A 3,62 0,0238 0,0897 0,0000 B 1,84 0,0782 0,0192 Daño A 3,62 0,2590 0,0082 0,0000 0,0000 B 1,68 0,0936 0,0229 Diagnóstico A 3,87 0,1083 0,0375 0,0000 0,0012 B 2,58 1,0709 0,2624 Tratamiento A 3,53 0,0607 0,0210 0,0000 0,0038 B 2,45 0,3364 0,0824 Vector A 3,37 0,0891 0,0309 0,0000 0,0001 B 2,38 0,1565 0,0383 *Se empleó test de student para series no pareadas con varianzas diferentes evaluadas por Prueba F con p<0,05.
algunos familiares que no asistieron a la escuela (Tabla 1). su capacidad como pares educadores: varios estudios hacen A nivel de conocimientos, los resultados muestran que los referencia a que esta forma de aprendizaje es más efectiva familiares de pacientes educadores pares (grupo A) tienen un que la realizada por el personal de salud. Para ello se necesita nivel más alto de conocimiento en las 6 categorías estudiadas, organizar sesiones de formación educativa y monitorizar en comparación con los familiares del grupo B, con un nivel el trabajo de los pares educadores3,4. Aunque son escasas estadísticamente significativo. Cabe recalcar que no existe las investigaciones sobre la participación de pares y sus diferencia estadísticamente significativa entre los subgrupos interacciones con parientes y amigos, algunos estudios NF y EFC (Tabla 2). mostraron que los hermanos son los primeros interlocutores A nivel de actitudes y prácticas, se interrogaron a los de la información y que estas interacciones favorecen familiares sobre si fueron, o no, a un servicio de salud para acercamientos diferenciados según la edad, género, clase hacer la prueba de Chagas y cuál fue su motivación principal. cultural o social y la etnia, facilitando la transmisión de la En el grupo A 19/32 (59 %) de los familiares entrevistados información por pares5-7. acudieron a la consulta de Chagas, y en el grupo B 12/64 En este estudio, la estrategia de educación por pares en los (19%). La relación de probabilidad demostrada por el OR familiares rindió mejores puntajes en lo que se refiere a los es de 6,3. Se concluye que los familiares del grupo A, que se conocimientos de la enfermedad de Chagas5. beneficiaron de un educador par en la familia, tienen 6 veces Continuamente se destaca la eficacia de la educación por más probabilidad de acudir a la consulta de Chagas, que los pares, pero no se encontró estudios que evalúen esta eficacia del grupo B. en la temática de Chagas con un diseño de tipo caso control Se analizaron las razones por las cuales acudieron a la como se hace en el presente estudio. consulta de Chagas: Para que se forme un buen educador par, es necesario que en el grupo A, el total de ellos (19/19) lo hizo por tenga un compromiso con sus educados (familiares, amigos), recomendación de un familiar (educador par), y en el grupo ya que, a mayor grado de compromiso, desempeñará un control B, solo 3/12 de ellos lo hizo por recomendación de mejor trabajo. El mismo hecho de que exista un lazo o vínculo un familiar que hizo el tratamiento en la plataforma de afectivo entre ellos hace que la transmisión de la información Chagas, y los otros 9/12 por otros motivos . Si sumamos los sea más rápida, fácil de realizar y ese aspecto fue motivo de que acudieron a la consulta por recomendación de un familiar análisis durante el taller de capacitación de los educadores en ambos grupos, sobre los que recibieron la información pares6,8. (22/35), comparado con los que acudieron a la consulta por En este caso, el seguimiento realizado constituye un factor otro motivo (9/61), vemos que la probabilidad calculada por el que estimula la motivación de los educadores pares9, pero OR es de 9,8: por tanto la probabilidad de acudir a la consulta a la vez pudo haber producido un sesgo por la presión de gracias a las recomendaciones dadas por un familiar es de casi estos ejercida en sus familiares para acudir a la plataforma de 10 veces más que de acudir por otros motivos. Chagas en el periodo recomendado. La búsqueda activa del vector en el domicilio mostró Ambos grupos A y B, tienen un nivel de conocimiento también diferencias significativas entre ambos grupos: en el de mediano a alto con relación a la transmisión vectorial y grupo A, 62% realizaron esta búsqueda, con solo 26% en el a las medidas de control, esto puede ser producto del trabajo grupo B. La relación de probabilidad es de 4,6 (tabla 3). realizado por el Programa Nacional de Chagas, debido a que su pilar fundamental es la lucha anti vectorial, y es la información Discusión que más ha sido difundida sobre la enfermedad de Chagas. Los pacientes seleccionados para el estudio demostraron Pese a que las personas del grupo B conocen la importancia
G 119 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):117-121 Modelo de comunicación basado en educación por pares con pacientes de Chagas
Tabla 3. Familiares de ambos grupos que consultaron para realizar la prueba de Chagas y que buscaron activamente la vinchuca: grupo A (n=32), grupo B (n=64)
Variable Grupo A Grupo B A+B OR X2 Valor P para la prueba T de student
Realizó consulta para 19/32 12/64 6,3 16,1 0,00005 diagnóstico de Chagas 59,3% 18,7% Realizó consulta por 22/35 9,8 23,5 0,000 recomendación de un 62,8% familiar (educador par en grupo A, paciente plataforma en grupo B) Realizó consulta por 9/61 14,7% otro motivo Búsqueda activa del 20/32 17/64 4,6 11,6 0,0006 insecto vector en 62,5% 26,5% domicilio del control de vectores no se refleja en sus prácticas. A pesar personal de enfermería capacitado, el cual debe participar en de saber qué es lo que deberían de hacer con el vector y la planificación del programa, selección y capacitación de los conocer la importancia de atraparlo con vida, se evidencia educadores. que no realizan la práctica correcta de esto. Las medidas En lo que respecta al monitoreo y supervisión de los recomendadas por las personas que buscaron activamente educadores pares, podría considerarse la participación de el vector son por orden de frecuencia: más información, más estudiantes que roten en área comunitaria, y de las brigadas actividades de fumigación, más actividades de diagnóstico y móviles de salud. tratamiento. En lo concerniente a la factibilidad financiera es importante Hemos podido comprobar, a través de nuestro estudio, que analizar las fuentes de financiamiento como presupuesto los conocimientos previos y las experiencias personales son interno de la Plataforma de Chagas o incluido en el presupuesto fundamentales para el aprendizaje de nuevos conocimientos, municipal en salud, como parte de la descentralización del pero también es importante la motivación personal para programa de Chagas: se debe estimar los costos en todas las enseñar a otros10: en nuestro caso, y como forma de etapas del proyecto, incluyendo la capacitación, el monitoreo motivarles al inicio de la formación les entregamos una y la evaluación, así como el material logístico de información, mochila con materiales informativos sobre la enfermedad de educación, comunicación e incentivos a los educadores pares. Chagas que les ayudó y motivó en sus tareas educativas y al Consideramos viable la replicabilidad del presente final del estudio, les agradecimos en forma publica el trabajo estudio con los mismos lineamientos metodológicos y con realizado por ellos con sus familiares. un mayor número muestral para incrementar la validez Una limitación de este estudio es el corto periodo interna del trabajo. Podría fortalecerse el presente estudio transcurrido entre la formación de los educadores pares y las con investigaciones complementarias donde se analicen el entrevistas a sus familiares, que fue a los 30 días, y por otro costo efectividad de la estrategia de educación por pares, la lado la ausencia de una evaluación posterior. factibilidad de implementación de la estrategia en los diferentes En nuestro contexto implementar un programa de contextos, y el impacto que podrían tener los educadores educación por pares representa un desafío práctico, existen pares a nivel comunitario, fuera del ámbito familiar. diversos aspectos que deben ser considerados, como por En conclusión, se evidenció que la educación por pares ejemplo los cambios intempestivos en las fechas, horas, la poca ha logrado tener un efecto positivo en los familiares de los disponibilidad de tiempo y la falta de asiduidad de algunos pacientes tratados en la Plataforma de atención de Chagas asistentes. Aunque esta estrategia debería implantarse en los de Punata, puesto que el conocimiento, actitudes, prácticas y primeros niveles de atención, lo más cercano a los domicilios percepciones de sus familiares es mayor en relación al grupo de los pacientes, pensamos que será más conveniente, en control. un primer momento, introducir la estrategia de educación por pares en establecimientos de salud de segundo nivel de Agradecimientos atención donde se encuentren localizadas las Plataformas de A los participantes del proyecto InSPIRES, conducido por atención integral de Chagas. Esta estrategia debe ser guiada la Fundación CEADES y financiado por la Unión Europea, por un marco lógico y un plan de trabajo, para garantizar cuyas opiniones expresadas durante este estudio no reflejan la continuidad y permanencia de la misma, y encargada al necesariamente los puntos de vista de la Comisión Europea y
120 G Gac Med Bol 2019; 42(2):117-121 julio - diciembre 2019 MB Artículo Original Original Article de los otros miembros del proyecto InSPIRES. expresar con claridad sus demandas sociales en la temática de Al personal de salud de la Plataforma de Atención a Chagas. pacientes con Chagas de Punata. A la Asociación de pacientes “Corazones Unidos” y Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de participantes del taller realizado en Punata y que supieron intereses.
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G 121 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2): 117-121 Correlación y concordancia de los índices circunferencia/cintura y circunferencia/talla con el índice de masa corporal Correlation and concordance of circunference waist and waist to height index with body mass index
Jose Luis Villca Villegas1,2, Helem Rocio Chavez-Soliz1,2, Yercin Mamani Ortiz3, Mary Rossana Arévalo Gonzales4
Resumen
Objetivo: analizar la correlación y concordancia de las medidas antropométricas de la circunferencia/talla y circunferencia cintura según ATP-III, IDF para Sudamérica y Europa con el Indice de Masa Corporal en pacientes adultos. Métodos: se realizó un estudio observacional, analítico de corte transversal en 339 pacientes tomando en cuenta variables como sexo, edad, peso, talla, índice de masa corporal, circunferencia cintura, circunferencia/talla y diagnóstico bajo criterios de inclusión y exclusión establecidos por el Seguro Social Universitario de la Universidad Mayor de San Simón. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado, correlación de Pearson, Índice de fiabilidad α-Cronbach y Concordancia Kappa de Cohen para los indicadores evaluados. Resultados: el 66,4% de la muestra corresponde al sexo femenino. La mayor correlación (0,65) y concordancia (0,32) observada fue en el sexo masculino entre la Circunferencia Cintura y Circunferencia/Talla con el IMC. Conclusión: existe una mejor una mejor concordancia y fiabilidad de los parámetros clínicos de riesgo Circunferencia Cintura y Circunferencia/Talla con el Indice de Masa Corporal de acuerdo a criterios de la ATP-III en la población evaluada. Palabras clave: indice de masa corporal, circunferencia cintura, relación circunferencia talla, síndrome metabólico, obesidad abdominal
Abstract
Objective: to analyze the correlation and concordance between Waist Circumference and Waist-Height Ratio with Body Mass Index according to ATP-III and IDF for Sudamerica and Europe criteria in adults. Methods: an observational, analytical and cross-sectional study was carried out in 339 patients. The variables were gender, age, weight, height, body mass index, waist circumference, waist-height ratio and diagnosis under inclusion and exclusion criteria stablished by Seguro Social Universitario of the Universidad Mayor of San Simón. It was calculated the Chi-squared test, Pearson´s correlation, Cronbach´s alpha reliability and Kappa concordance coefficients. Results: the 66,4% of the sample is female. There is more correlation (0.65) and concordance (0.32) between Waist Circumference and Waist-Height Ratio with Body Mass Index in males. Conclusion: there is a better correlation and reliability between clinical risk indicators and cut points to, Waist Circumference and Waist-Height Ratio according to ATP-III criteria, with Body Mass Index in the evaluated population. Keywords: body mass index, waist circumference, waist-height ratio, overweight, obesity abdominal
a obesidad es considerada un problema de salud pública Los indicadores clásicos que se utilizan para su evaluación, Lvigente, con una elevada prevalencia de casos a nivel medidas antropométricas, no parecen ser suficientes para mundial1-3. En Latinoamérica, la prevalencia de sobrepeso y evaluar las connotaciones a mediano y a largo plazo del obesidad es de 59% para hombres y 60% en mujeres similar a sobrepeso y obesidad y así retrasar, reducir la prevalencia lo reportado en Bolivia 52,2% en hombres y 59,8% en mujeres de desarrollo de Síndrome Metabólico y el incremento de según la Organización Panamericana de Salud (OPS)3. riesgo cardiovascular en la población humana. Arden C et al5, Sin embargo, en Cochabamba alcanza una prevalencia de sugiere buscar las medidas de Circunferencia Cintura (CC) sobrepeso 35,84% y obesidad 20,49%4. Afectan a países de que supongan un riesgo añadido dentro de cada categoría de altos, medios y bajos ingresos económicos, a ambos sexos y de Indice de Masa Corporal (IMC); se propone buscar valores todas las edades y grupos sociales4,5. de la CC según categorías de IMC aunque estos sufrirían Desde 1997, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la variación según edad y etnia, al igual que la propuesta de 6 considera una enfermedad, debido a su carácter epidémico y López T et al buscar el riesgo de salud estandarizando los a su repercusión somática, psicológica y socioeconómica6. Por valores de CC y Circunferencia Cintura/Talla (C/T) para cada valor de IMC, podría ofrecer información que ayude a las características antes comentadas, el sobrepeso y obesidad determinar riesgos para la salud de la población con sobrepeso genera importantes gastos al sistema de salud (directos e y obesidad. Como mencionan ambos autores es útil relacionar indirectos), debido a su complejidad y a su tratamiento7. los tres parámetros antropométricos para lograr una mejor evaluación del grado de obesidad de nuestros pacientes. 1Estudiante de la Facultad de Medicina “Dr. Aurelio-Melean”, Universidad Mayor de San Simón, Cochabamba-Bolivia. El objetivo del estudio se centra en analizar la correlación 2Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina (SCEM-UMSS) y concordancia de las medidas antropométricas de la 3 Investigador en Instituto de Investigaciones Biomédicas e Investigación Social Medicina (IIBISMED) de la Universidad Mayor de San Simón (UMSS). circunferencia/talla y circunferencia/cintura según ATP-III, 4Endocrinóloga-Diabetóloga en Seguro Social Universitario-UMSS IDF para Sudamérica y Europa con el índice de masa corporal *Correspondencia a: Helem Rocio Chavez Soliz Correo electrónico: [email protected] en los pacientes adultos del Seguro Universitario-UMSS Recibido el 05 septiembre de 2019. Aceptado el 25 de octubre de 2019
122 G Gac Med Bol 2019; 42(2):122-126 julio - diciembre 2019 MB Artículo Original Original Article
Tabla 1. Caracterización de la Población de Estudio referencia el punto central entre la última costilla y las espinas Masculino Femenino Global iliacas anterosuperiores) se tomaron en cuenta los parámetros Media DE Media DE Media DE de acuerdo a la ATP-III e IDF para Sudamérica y Europa, la Circunferencia cintura/ Talla (se obtiene de dividir la Edad 40,89 15,11 42,12 15,17 42,15 15,13 circunferencia cintura por la estatura) siendo >50 como factor Talla 1,70 0,07 1,57 0,06 1,61 0,09 de riesgo cardiovascular y <50 considerado dentro valores Peso 88,01 12,67 73,11 10,36 78,12 13,21 normales. Los sujetos del estudio fueron pacientes adultos de IMC 30,51 3,42 29,55 3,54 29,87 3,52 ambos sexos de 18 a 65 años de edad, con residencia actual CC/T 0,60 0,05 0,59 0,06 0,59 0,06 en Cochabamba, con IMC >25. De acuerdo a la frecuencia CC 101,99 8,88 92,63 8,54 95,78 9,71 de asistencia a los servicios mencionados se consideró pacientes con diabetes mellitus tipo 2 controlada por revisión de resultados de laboratorio del expediente clínico (SSU-UMSS). (Hemoglobina glucosilada, LDL, HDL, Insulina basal, Indice Material y métodos HOMA todos los mencionados bajo rangos normales) Se realizó un estudio observacional, analítico de corte y libreta de glucemia capilar (bajo rangos normales), transversal. El universo fueron los pacientes que acuden a los hipotiroidismo e hipertiroidismo controlado bajo revisión servicios de Medicina Familiar, Endocrinología y Nutrición de laboratorios y seguimiento médico. Se excluyeron del Seguro Social Universitario (SSU) de la Universidad Mayor pacientes normopeso (IMC <25) con patología diagnosticada de San Simón. Se realizó un muestreo no probabilístico con previamente que llegue a modificar de forma directa el selección de los pacientes por conveniencia de 339, durante peso del paciente como el síndrome de Turner, Síndrome los meses de septiembre a diciembre, 2018. La información de Down, Síndrome de Cushing iatrogénico y endógeno, fue recolectada utilizando una tabla diseñada en Microsoft Acromegalia, Acondroplasia, Enfermedad Renal Crónica, Excel® 2010 que incluía las siguientes variables: matrícula Insuficiencia Cardiaca, amputados, embarazadas y pacientes del asegurado para evitar doble repetición de datos, edad, con información incompleta en las historias clínicas para las sexo, peso, talla, (para la toma de peso y talla se utilizó una variables de estudio. El trabajo fue aprobado por el comité de balanza mecánica con tallímetro calibrado, marca Seca® ética del SSU-UMSS. 700, se pidió a los pacientes quitarse lo que lleven en los pies [zapatos, sandalias, zapatillas, etc.] y en la cabeza [sombreros, Análisis Estadístico gorras, diademas, peines, etc.], ropa ligera antes de registrar La información recolectada fue ingresada en una base de las medidas), Indice de Masa Corporal (IMC = peso [kg]/ datos generada en Microsoft Excel®, para realizar el análisis estatura [m2]) cuyos parámetros que consideran sobrepeso y descriptivo preliminar. Posteriormente fue exportada al obesidad fueron tomados de la Organización Mundial de la software IBM-SPSS Statistics v24 ®, para el análisis de asociación Salud, la Circunferencia Cintura (medida realizada con una y concordancia. La prueba de normalidad se realizó mediante cinta métrica graduada en milímetros (mm) tomando como la prueba de Kolgomorov - Smirnov (p>0,05); se utilizó
Tabla 2. Asociación de criterios diagnósticos para CC con el IMC desagregado por sexo
e or de e o e ere ci de u o de cor e r obre e o be o lob l i 2 ( )
i rie o 4 4 1 1 2 9 1 2 9 - o rie o 1 2 9 40 1 4 4 2 ( 0 001)
i rie o 1 2 9 0 0 1 1 2 1 r uro
culi o o rie o 4 4 100 99 ( 0 001)
i rie o 1 0 0 0 0 r ud m ric o rie o 0 2 100 10 9 0 ( 0 001) i rie o 41 1 2 1 2 - o rie o 9 4 94 4 1 4 2 9 ( 0 001) i rie o 10 4 1 1 1 11 4 9 4 0 r uro o rie o 12 92 9 9 9 214 9 1 ( 0 0 2) eme i o o rie o 10 4 1 1 1 11 4 9 4 0 r ud m ric i rie o 12 92 9 9 9 214 9 1 ( 0 0 2)
G 123 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):122-126 Correlación y Concordancia de ICE, CC con IMC
Tabla 3. Correlación entre CC e IMC y CC/T e IMC desagregado de la prevalencia de sujetos categorizados con criterio por sexo positivo para el riesgo de Síndrome Metabólico mediante el ri erio de e o 2 ( lor ) indicador de circunferencia cintura, fue diferente con cada e lu ci punto de corte evaluado. De manera global fue positiva para culi o 0 (0 001) el 64,6% según ATP-III; 92,3% según IDF para UE y 94,4% para IDF-Sudamérica, en todos los casos la asociación fue eme i o 0 4 (0 001) estadísticamente significativa (p<0,001). culi o 0 9 (0 001) En la misma tabla se describe las diferencias por sexo, eme i o 0 44 (0 001) observándose prevalencias más altas por los indicadores IDF para UE y Sudamérica en comparación al ATP para Sudamérica la prueba del chi- cuadrado (X2) para evaluar la asociación en ambos sexos; pero en todos los casos la asociación también entre el Índice de Masa Corporal (IMC), con las categorías fue estadísticamente significativa (p<0,05). de sobrepeso u obesidad, y Circunferencia Cintura (CC) de La tabla 3, refleja la interacción entre los indicadores de acuerdo con los criterios diagnósticos de ATP-III, IDF para la CC y CC/T con el IMC, desagregado por sexo; resaltando Unión Europea e IDF para Sudamérica, tomando como punto que existe una correlación estadísticamente significativa entre de corte, los valores considerados como presencia o ausencia estos indicadores (p=<0,001); representando una variabilidad de riesgo para Síndrome Metabólico (SM) en cada indicador. del 65% y 59% para CC y CC/T respectivamente, en el sexo La correlación entre el IMC y el Índice circunferencia cintura masculino, siendo mayor en comparación al femenino. y Circunferencia Cintura/Talla (CC/T) se evaluó mediante la La tabla 4 muestra el análisis de fiabilidad diagnóstica prueba de correlación de Pearson. Se utilizaron modelos de (Índice α-Cronbach) y grado de concordancia (Índice Kappa regresión lineal bivariado desagregado por sexo para evaluar de Cohen), entre los diferentes puntos de corte para los la interacción entre los diferentes indicadores; finalmente, se indicadores evaluados en este estudio. Se observa un grado realizó el cálculo del Índice de fiabilidad α-Cronbach e Índice de confiabilidad global moderado 0,44 (p= <0,001) y escasa de concordancia Kappa de Cohen entre los diferentes puntos concordancia 0,28 (0,016) para Circunferencia Cintura/Talla. de corte sugeridos por ATP-III e IDF. Por otro lado, se evidencia un grado moderado de confiabilidad 0,55 (p= <0,001) y escasa concordancia 0,34 (p= <0,001) Resultados para Circunferencia Cintura definido por la guía ATP-III. En Se evaluó un total de 339 pacientes adultos de los cuales comparación a los parámetros de la IDF recomendada para 66,4% (n=225) correspondió a sexo femenino y 33,6% (n=114) países europeos e IDF Sudamérica se obtuvo un bajo grado de al sexo masculino. La tabla 1 describe la media y desviación confiabilidad 0,32 y 0,24 (p=<0,001), e ínfima concordancia estándar del sexo masculino y femenino en la población 0,10 y 0,07 (p=<0,001) respectivamente. evaluada. La tabla 2 describe la distribución proporcional La desagregación por sexo nos muestra una mayor
Tabla 4. Fiabilidad y Concordancia del índice CC/T y criterios de CC
dic dor dice de co cord ci - ro b c ( lor- ) de o e ( lor - ) 0 44 ( 0 001) -0 2 (0 01 ) Circunferencia de Cintura 0 ( 0 001) 0 4 ( 0 001) r 0 2 ( 0 001) 0 10 ( 0 001) r ur m ric 0 24 ( 0 001) 0 0 ( 0 001) 0 ( 0 001) 0 01 (0 ) Circunferencia de Cintura 0 (0 0 2) 0 2 ( 0 001) r 0 41 ( 0 001) 0 19 ( 0 001) r ur m ric 0 2 ( 0 001) 0 10 ( 0 001) 0 41 ( 0 001) -0 02 (0 ) Circunferencia de Cintura 0 1 ( 0 001) 0 2 ( 0 001) r 0 14 ( 0 001) 0 04 (0 0 ) r ur m ric 0 1 ( 0 001) 0 04 (0 0 )
124 G Gac Med Bol 2019; 42(2):122-126 julio - diciembre 2019 MB Artículo Original Original Article
fiabilidad y concordancia en los varones en comparación la IDF para Europa y Sudamérica; este hallazgo es similar a a las mujeres para todos los puntos de corte de las variables los reportados por Vásquez et al15, encontraron una mayor evaluadas. concordancia entre el estudio de ATP-III y de la Asociación Latinoamericana de la Diabetes (k=0,885; p= 4,41x10-56). Discusión Pero difieren de los reportados en un estudio latinoamericano Nuestros hallazgos reflejan una mayor prevalencia de en 670 individuos con una concordancia más baja atribuida obesidad en los varones y sobrepeso en las mujeres, esta al ATP-II en referencia a IDF (0,711 y 0,645 respectivamente) diferencia puede estar asociada a un consumo frecuente de por Mora et al16. alimentos ricos en hidratos de carbono y grasas saturadas en la Por otro lado, Cabrera-Rode et al17, concluye en su estudio dieta, una baja actividad física, un estilo de vida sedentario es con un grado de concordancia casi perfecta para ambas más frecuente entre las mujeres que entre los hombres, ya que la definiciones IDF y ATP-III. mayoría de las mujeres trabajan en casa tal como se reporta en La naturaleza transversal de la información no nos el estudio de Mamani Ortiz Y, et al9 y Lanas F, et al10. permite establecer relaciones de causalidad, sin embargo, La proporción de sujetos clasificados en la categoría de el uso de métodos estadísticos confiables y estandarizados riesgo de Síndrome Metabólico utilizando los puntos de para la evaluación de la concordancia y fiabilidad estadística, corte del ATP-III para la CC fue mayor en comparación a permite la generación de conclusiones que sirven de base para los puntos de corte de la IDF para Europa y Sudamérica; este estudios posteriores que evalúen estos u otros indicadores en hallazgo es similar a los reportados por un estudio en Qatar grupos poblacionales diferentes a la nuestra. realizado por Al-thani MH et al11, que indica que el mejor Concluimos que la presente investigación demuestra una predictor para identificar la presencia de otros determinantes mejor concordancia y fiabilidad de los parámetros clínicos del síndrome metabólico se utilizó el corte de 102> en de riesgo de la CC y C/T con el IMC en base a los puntos hombres y 94> en mujeres para la medida de circunferencia de corte de la ATP-III y por el contrario se observa una cintura, pero difieren a los reportados por Subramani Sk et limitada concordancia y fiabilidad de acuerdo a los valores de referencia de corte tomados de la guía clínica de la IDF al12. Según el estudio reportado por Sirdah et al13, en una recomendado para Europa y Suramérica en la población cohorte de adultos palestinos en Gaza Strip, se demostró evaluada. una prevalencia significativamente mayor de Síndrome Metabólico tomando en cuenta los criterios de la IDF 39,5% Agradecimientos en comparación a NCEP/ATP-III con un 23% al igual que en Agradecemos al Seguro Social Universitario por haber el estudio de Heralth HMM14. La correlación entre el IMC y permitido el desarrollo de la investigación y a los Residentes la CC o la CC/T fue mayor en el sexo masculino, esto podría de Medicina Familiar que colaboraron en la recolección de explicarse porque los pacientes tenían obesidad o sobrepeso, datos. con diabetes mellitus tipo 2 controlada tal como se reporta en el Martin Lopez de la Torre et al8. La fiabilidad y concordancia Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de de los criterios de ATP-III fue mayor a los recomendados por intereses.
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126 G Gac Med Bol 2019; 42(2):122-126 julio - diciembre 2019 MB Artículo Original Original Article
Desigualdades en la epidemiología nutricional infantil en Cochabamba: a diez años del Programa Multisectorial Desnutrición Cero Inequalities in children’s nutritional epidemiology from Cochabamba: ten years after of Multisectoral Zero Malnutrition Program Implementation
Vania Olivera Quiroga1,a, Yercin Mamani Ortiz2,a, Jenny Marcela Luizaga López3,a, Daniel Elving Illanes Velarde2,a
Resumen
A diez años de la promulgación del Programa Desnutrición Cero, y más de un quinquenio de la implementación de las Unidades de Nutrición Integral (UNI), no se cuenta con información epidemiológica local acerca de su repercusión a nivel poblacional. Objetivo: analizar las desigualdades en las prevalencias de los factores de riesgo asociados a la desnutrición infantil en municipios con y sin UNI del departamento de Cochabamba. Metodología: se realizó un estudio ecológico de corte transversal con datos agregados por municipio, utilizando la información recabada por el estudio departamental sobre Factores de Riesgo Asociados a Malnutrición Infantil en Cochabamba (FRAMIC). Las unidades de análisis fueron los municipios con y sin UNI de Cochabamba. Se calcularon promedios de las prevalencias municipales por grupo de estudio, acompañadas de desviaciones estándar y prueba de T de student para las diferencias estadísticas. Para el análisis de desigualdades se utilizó el índice de concentración de las prevalencias acumuladas por grupo de estudio. Resultados: la prevalencia de lactancia materna exclusiva fue más alta en los municipios con UNI (75%). El inicio adecuado de alimentación complementaria y la cobertura de entrega de Nutribebé fue mayor en los municipios con UNI (76% y 83%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el uso adecuado del Nutribebe y chispitas nutricionales entre municipios con y sin UNI. La reducción de la prevalencia de desnutrición crónica fue mayor en municipios con UNI. Conclusión: no existen diferencias estadísticamente significativas en las prevalencias de desnutrición infantil entre los municipios con y sin UNI, smostrando que la presencia de las UNI’s contribuyó a disminuir la brecha de desigualdad en la prevalencia de desnutrición crónica entre los grupos poblacionales estudiados. Palabras clave: lactancia materna, alimentación complementaria, desnutrición infantil, desigualdad, unidades de nutrición infantil
Abstract
Ten years after of the promulgation of Multi sectorial Zero Malnutrition Program, and more than a five-year of the Integral Nutrition Units (UNI) implementation, there is no local epidemiological information about its impact at the population level. Objective: to analyze the inequalities in the prevalence of the risk factors associated with child malnutrition in municipalities with and without UNI from Cochabamba. Methodology: an ecological cross-sectional study with aggregated data by municipality was conducted, using the information collected by the departmental study on Risk Factors Associated with Child Malnutrition in Cochabamba (FRAMIC). The municipalities with and without UNI from Cochabamba were the analysis units. Prevalence averages of the municipal level were calculated by the study group, accompanied by standard deviations and student’s T-test for statistical differences. For the analysis of inequalities, the concentration index of the accumulated prevalence per study group was used. Results: the prevalence of exclusive breastfeeding was higher in municipalities with UNI (75%). The adequate complementary feeding and Nutribebe delivery coverage were higher in municipalities with UNI (76% and 83%). No statistically significant differences were found in the use of Nutribebe and iron supplement between municipalities with and without UNI. The reduction in the prevalence of chronic malnutrition was higher in municipalities with UNI. Conclusion: there are no statistically significant differences in the prevalence of child malnutrition among municipalities with and without UNI; showing that the presence of the UNI contributed to reducing the inequality gap in the prevalence of chronic malnutrition among the study groups. Keywords: Breastfeeding, complementary feeding, child malnutrition, inequality, child nutrition units
l retraso del crecimiento o desnutrición crónica infantil, niños menores de 5 años para el año 2025 como resultado definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) de una alimentación inadecuada y enfermedades infecciosas E 1 como una estatura inferior en más de dos desviaciones prevalentes en los primeros 2 años de vida . estándar a la mediana de los patrones de crecimiento infantil, Por lo anterior, la Asamblea Mundial de la Salud del 2012 es uno de los problemas de salud más importantes a nivel emite la resolución WHA65.6 en la que se fijan seis metas mundial y afectará a aproximadamente 162 millones de mundiales de nutrición para el año 2025, y respalda un plan integral de aplicación sobre nutrición de la madre, el lactante y el niño pequeño, enfatizando la importancia de las prácticas alimentarias adecuadas para evitar la desnutrición infantil, 1Licenciada en Nutrición y Dietética; 2Medico Cirujano; 3Medico Familiar. aUniversidad Mayor de San Simón (UMSS), Facultad de Medicina, Cochabamba, especialmente en los niños menores de 2 años, siendo claves Bolivia; Instituto Investigaciones Biomédicas (IIBISMED). la lactancia materna, el inicio adecuado de la alimentación *Correspondencia a: Yercin Mamani Ortiz Correo electrónico: [email protected] complementaria y su cumplimiento en la frecuencia, cantidad Recibido el 03 de julio de 2019.Aceptado el 06 de septiembre de 2019. y variedad2,3.
G 127 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):127-133 Desigualdades en la epidemiología nutricional infantil en Cochabamba.
Los efectos negativos de la desnutrición crónica a largo plazo de información publicada que contenga datos necesarios para para las personas y las naciones pueden incluir una reducción realizar procesos de comparación y seguimiento. Las encuestas del desarrollo cognitivo y físico, la disminución de la capacidad estandarizadas que se realizan son esenciales para monitorear productiva, una salud deficiente e incremento del riesgo de el progreso e identificar tendencias en las desigualdades ya enfermedades no transmisibles como la diabetes1; siendo uno que no se cuenta con una manera rutinaria de medir estos de los problemas de salud pública priorizados en países con cambios como en otros países, por ejemplo, Colombia, donde una alta prevalencia, realizándose diferentes esfuerzos para se ha implementado un observatorio de desigualdades en la reducir su prevalencia y mitigar sus efectos a mediano y largo salud 7. plazo. Por todo lo anterior, el objetivo del presente trabajo fue En Bolivia, la Encuesta Nacional de Demografía y Salud analizar las desigualdades en las prevalencias de los factores (ENDSA) del año 2007, reportó que 26,5% de los niños de riesgo asociados a la desnutrición infantil en municipios menores de 5 años presentaban desnutrición crónica. La con y sin UNI del departamento de Cochabamba, Bolivia. Encuesta de Demografía y Salud (EDSA) del 2016 reporta una prevalencia de 16% de para el mismo indicador2,4. Material y métodos El Ministerio de Salud de Bolivia y el Consejo Nacional El presente trabajo se desarrolló como parte del proyecto de Salud y Nutrición el año 2007, promulgaron el Programa de investigación dirigido a evaluar los Factores de Riesgo Multisectorial Desnutrición Cero (PMDC), siendo su Asociados a Malnutrición Infantil en Cochabamba (FRAMIC- principal objetivo disminuir la prevalencia de la desnutrición study), implementada de manera conjunta por el Instituto crónica a nivel nacional2,5. Para cumplir con este objetivo, de investigaciones Biomédicas e Investigación Social de la se incluye como una de las estrategias más importantes, la Universidad Mayor de San Simón (IIBISMEDUMSS) y el implementación de Unidades de Nutrición Integral (UNI) Servicio Departamental de Salud (SEDES) de Cochabamba en los municipios priorizados por la alta prevalencia de durante el periodo comprendido entre septiembre del 2016 a desnutrición crónica, con la expectativa de que a 10 años septiembre del 2017; utilizando la metodología del Sistema de todos los municipios de Bolivia cuentes con una UNI. Estas Vigilancia Nutricional Comunitario (SVIN-C) del PMDC, UNI’s son el brazo operativo del PMDC, implementando Este artículo corresponde a un estudio ecológico de corte diferentes estrategias relacionadas con la promoción de transversal con datos agregados por municipio. Las unidades prácticas alimentarias adecuadas de la lactancia materna de análisis fueron los municipios evaluados por FRAMIC con exclusiva, alimentación complementaria, consumo del una muestra representativa para el cálculo de prevalencias alimento complementario “Nutribebé”, la suplementación puntuales de desnutrición crónica y factores de riesgo con micronutrientes (vitamina A, hierro); la promoción asociados. Ingresaron en este estudio 35 municipios de 47, del uso de alimentos fortificados, generación de espacios con una distribución similar por grupo, con 16 municipios para promover la educación alimentaria y nutricional, la de 23 que implementaron una UNI y 19 municipios de 24 vigilancia epidemiológica nutricional comunitaria, la gestión que no lo hicieron hasta el año 2016, en las 5 macro regiones intersectorial de recursos económicos para su funcionamiento, del departamento, como se describe en la Tabla 1. Entre los el fortalecimiento de la capacidad resolutiva del personal municipios que implementaron una UNI, 8 municipios de salud en los centros de atención primaria en salud en el corresponden a la primera fase (≥5 años) de implementación manejo de los niños con desnutrición crónica y la articulación del PMDC; incluyendo los municipios de Ayopaya, Morochata, con otros programas y proyectos del ministerio de salud de Arque, Tacopaya, Sicaya, Tapacarí, Vila Vila y Bolívar, que se Bolivia, que de manera conjunta buscan reducir la morbi- encuentran en la macrorregión andina del departamento, mortalidad materna e infantil en Bolivia. a excepción del municipio de Vila Vila que corresponde al A diez años de la promulgación del PMDC y más de un Cono Sur. El resto de los municipios con UNI corresponde quinquenio de la implementación de las UNI, no se cuenta a la segunda fase de implementación o posteriores (≤5 con información epidemiológica local como de su repercusión años). Sin embargo, se debe aclarar que todos los municipios a nivel poblacional que sirva de base para la evaluación del implementan de manera obligatoria las estrategias planteadas impacto de las estrategias implementadas. en el PMDC, siendo enfatizada y dirigida a grupos de riesgo En este contexto, se hace imperativa la evaluación de las en los municipios con UNI y de manera general e inespecífica desigualdades existentes entre los municipios donde se vienen en los municipios sin UNI. implementando las UNI en comparación a aquellos que no Los municipios con una muestra no representativa fueron fueron priorizados para su implementación. Por otro lado es excluidos del análisis. Se incluyó información adicional sobre importante no confundir desigualdad con inequidad, según la la prevalencia municipal de desnutrición crónica para el OMS, las desigualdades son las diferencias en el estado de salud año 2009, recabada de los reportes del Sistema Nacional de o en la distribución de sus determinantes entre dos grupos Información en salud (SNIS) como línea base de referencia poblacionales.Las inequidades son aquellas desigualdades que para el análisis de reducción de la brecha de desigualdad para se consideran evitables, innecesarias e injustas6. este indicador (Tabla 1). En Bolivia, existen muchas dificultades para documentar El proyecto FRAMIC, incluyó en el estudio a padres, los cambios en los patrones de desigualdad, debido a la escasez madres y/o cuidadores de niños menores de 5 años, que
128 G Gac Med Bol 2019; 42(2):127-133 julio - diciembre 2019 MB Artículo Original Original Article
Tabla 1. Macrorregión con Municipios con y sin unidades de nutrición integral de Cochabamba
Región metropolitana Región valles Región trópico Región cono sur Región andina Con UNI Sin UNI Con UNI Sin UNI Con UNI Sin UNI Con UNI Sin UNI Con UNI Sin UNI Vinto, Colcapirhua, Anzaldo, Arbieto, Villa Tunari Entre Ríos, Aiquile, Omereque, Arque, Bolívar, Sacaba, Colomi,Sipe Sipe, Capínota, San Benito, Puerto Mizque, Pasorapa, Independencia, Quillacollo Tiquipaya, Punata, Santiváñez, Villarroel, Pocona, Tiraque, Morodiata, Cercado Sacabamba Pojo Tapacarí, Tacachi, Cliza, Shínahota, Totora, Tacopaya, Tarata, Toco, Chímoré Vacas, Sicaya, Vila Vila, Tolata, Cocapata. Cuchumuéala Vila Alalay Rivero, Arani. Fuente: Elaboración propia en base a datos del Servicio Departamental de Salud Cochabamba para el 2017.
residían mínimamente seis meses en el municipio, fueron en 10 percentiles para cada grupo y posteriormente compara seleccionados mediante un muestreo polietápico utilizando la las prevalencias acumuladas para cada percentil entre ambos estrategia del LQAS (Low Quality Assurance Survey) planteado grupos; la diferencia que existe en cada percentil desglosa la para el Sistema de Vigilancia Nutricional Comunitario concentración de la desigualdad entre los municipios con y (SVIN-C) del PMDC del Ministerio de Salud para la medición sin UNI. de coberturas y/o porcentajes de conocimientos y prácticas en salud. La cantidad de participantes por municipio fue Consideraciones éticas calculada en base a la proyección poblacional del Instituto El proyecto FRAMIC contó con la aprobación del equipo Nacional de Estadística para el 2016,basado en el Censo 2012, técnico de investigación conformado entre el IIBISMED y considerándose las 13 redes de las 5 macrorregiones en las que el SEDES; el formulario de consentimiento informado que el departamento de Cochabamba se divide sociopolíticamente formaba parte de la encuesta fue firmado por el padre, madre de acuerdo a la unidad de planificación de la Gobernación. o tutor de cada uno de los participantes, en caso de que la Para el análisis de la información se calcularon las persona no pudiera firmar se procedió al estampado de la prevalencias puntuales por municipio generando una base huella dactilar. de datos poblacional con datos agregados por municipio. Para la elaboración del presente trabajo de investigación se Se seleccionaron las variables relacionadas con lactancia solicitó una autorización para el uso de la base de datos del materna, alimentación complementaria, suplementación estudio FRAMIC, una vez aceptada la solicitud, se presentó con hierro y los indicadores antropométricos, calculadas el protocolo de investigación al comité de ética de la Facultad previamente utilizando puntuaciones ajustadas para la edad de Medicina de la UMSS, siendo aprobada antes de iniciar el del Z-score utilizando el software WHO-Anthro v1.1, y análisis de la información. categorizadas en base a los puntos de corte recomendados por la OMS para desnutrición global (peso/edad), desnutrición Resultados aguda (peso/talla), desnutrición crónica (talla/edad), IMC/ edad (sobrepeso y obesidad). La base de datos poblacional con Prácticas alimentarias en municipios con y sin UNI prevalencias puntuales por municipio fue analizada utilizando En la Tabla 2 se describe las prevalencias de prácticas el software estadístico SPSS v24; tomando en cuenta para la alimentarias adecuadas para la reducción del riesgo de comparación por grupos de estudio, la desagregación de las desnutrición en municipios con y sin Unidades de Nutrición prevalencias para: Grupo 1: Municipios con UNI, Grupo 2: Integral. Municipios sin UNI. Se presentan las prevalencias por grupo La prevalencia de lactancia materna exclusiva fue mayor en de estudio (media e intervalo de confianza de la media al 90%); los municipios con UNI (75%; IC90%: 69-81); Sin embargo la la diferencia entre ambos grupos fue verificada por la prueba prevalencia de lactancia materna inmediata fue mayor en los estadístico T de Student para muestras independientes. La municipios que no tienen una unidad de nutrición integral significancia estadística fue calculada al 90 % por el margen (94% IC: 92-96) al igual que la prevalencia de lactancia de error estimado (e=10%) para el diseño del presente estudio, materna prolongada (88%, IC90%: 85-91). La diferencia entre en base a las recomendaciones del SVIN-c. subgrupos de estudio para las prevalencias medias de los Para el análisis de la brecha en la desigualdad relacionada indicadores descritos sólo fue estadísticamente significativa con la desnutrición crónica entre los municipios con y sin UNI, para prevalencia de lactancia materna inmediata (p=0.06). se utilizó el análisis de Índice de concentración que representa En relación a la alimentación complementaria, el análisis la desigualdad relativa entre ambos grupos y toma valores desagregado por subgrupos de estudio nos muestra que la prevalencia media del inicio adecuado de alimentación de -100 (completamente desigual) a +100 (completamente complementaria es mayor en municipios que tiene UNI equitativo), graficada mediante la prevalencia acumulada por (75 %, IC90%: 69-81) con relación a sus pares. La prevalencia percentiles poblacionales, utilizando el software STATA v15.0; media de conocimiento sobre los beneficios del Nutribebé es este método divide la media de las prevalencias acumuladas
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Tabla 2. Comparación de las prevalencias medias sobre prácticas alimentarias en municipios con y sin UNI en Cochabamba Indicadores Antropom étricos SIN UNI CON UNI Total Media % 90,0% IC Media % 90,0% IC Media % 90,0% IC DNT grave 2,24 (1,60 -2,87) 1,01 (0,39 -1,64) 1,75 (1,28 -2,22) DNT moderada 2,42 (1,72 -3,12) 1,26 (0,39 -2,12) 1,96 (1,41 -2,50) Peso / Talla Normal 80,53 (76,95 -84,12) 81,9 (76,53 -87,26) 81,08 (78,18 -83,98) Sobre Peso 6,62 (5,15 -8,09) 8,71 (5,82 -11,60) 7,46 (6,05 -8,87) Obesidad 8,19 (5,32 -11,05) 7,12 (2,19 -12,06) 7,76 (5,27 -10,25) Baja 20,65 (16,49 -24,82) 19,29 (12,46 -26,12) 20,11 (16,58 -23,64) Talla / Edad Normal 73,18 (68,57 -77,80) 75,19 (68,56 -81,83) 73,99 (70,32 -77,65) Bajo 5,49 (4,11 -6,88) 4,72 (3,05 -6,39) 5,18 (4,16 -6,21) Peso / Edad Normal 94,51 (93,12 -95,89) 95,28 (93,61 -96,95) 94,82 (93,79 -95,84) DNT Grave 2,97 (2,25 -3,70) 1,4 (0,45 -2,35) 2,34 (1,75 -2,94) DNT moderada 2,3 (1,71 -2,89) 1,32 (0,48 -2,16) 1,91 (1,43 -2,40) IMC / Edad Normal 53,34 (49,18 -57,50) 55,86 (49,34 -62,37) 54,35 (50,90 -57,80) Sobre Peso 24,34 (19,55 -29,13) 23,83 (19,11 -28,55) 24,13 (20,83 -27,43) Obesidad 17,05 (13,69 -20,40) 17,59 (11,71 -23,48) 17,27 (14,32 -20,21) Fuente: FRAMIC Study relativamente mayor en municipios sin UNI (85%, IC90%: evaluados (Tabla 2). 82-89). La preparación adecuada de Nutribebé presenta una prevalencia media más alta en los municipios sin UNI Comparación de indicadores antropométricos entre (81%, IC90%: 77-85). Cabe resaltar que la comparación municipios con y sin UNI entre las prevalencias medias entre los subgrupos de estudio Dentro el análisis sobre desnutrición infantil, se incluyeron no presentó diferencia estadísticamente significativa para todos los indicadores evaluados en el estudio FRAMIC; sin ninguno de los indicadores evaluados (p≥0,05). embargo, debe considerarse que el indicador de referencia En el caso de la suplementación de hierro mediante le uso para la vigilancia epidemiológica es la desnutrición crónica de chispitas nutricionales; la prevalencia media global de evaluada por el indicador talla para la edad (T/E). conocimiento adecuado sobre los beneficios su uso fue de El indicador peso/talla, nos muestra una mínima 26% (IC-90%: 22-31), y es relativamente mayor en municipios diferencia en la desnutrición aguda grave, siendo elevada sin UNI (27% IC90%: 21-32) comparado con los municipios en municipios sin UNI (2,24% IC90%: 1,60-2,87); la misma con UNI. La prevalencia media global sobre el uso adecuado situación se presenta para la desnutrición moderada (2,42% con relación al tiempo y preparación de las chispitas IC90%: 1,72-3,12). En el caso de estado nutricional normal, nutricionales fue de 77% (IC-90%: 73-80), siendo mayor este es mayor en municipios con UNI (81,90% IC90%: 76,53- en municipios sin UNI (78%, IC90%: 74-83). Sin embargo, 87,26). El sobrepeso es mayor también en municipios con resalta que las diferencias entre las prevalencias medias no UNI (8.71% IC90%: 5,82-11,60); en el caso de la obesidad ésta fueron estadísticamente significativas para los 3 indicadores es mayor en municipios sin UNI (8,19% IC90%: 5,32-11,05).
Gráfico 1. Comparación de la distribución acumulada de la prevalencia media de Talla Baja en Municipio con UNI y Sin UNI entre las gestiones 2009 y 2016 en el departamento de Cochabamba.
2009 30 80
Priorizado: 48,35(95% IC:14,24-82,47) 60
No priorizado:34,1(95%IC:1,19-67) 20 Con UNI: 19,29 (95% IC:11,43-27,14) 40 Sin UNI: 20,68(95%IC:15,52-25,85) 20 10 0 Prevalencia Medica Acumulada (%) Medica Acumulada Prevalencia 0 -20
Prevalencia Medica Acumulada (%) Medica Acumulada Prevalencia 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 Porcentaje de la población afectada(%) Porcentaje de la población No Priorizado Priorizado Municipio con UNI Municipio sin UNI
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Tabla 3. Comparación de las prevalencias sobre el estado en municipios con y sin UNI de Cochabamba Indicadores Antropom étricos SIN UNI CON UNI Total Media % 90,0% IC Media % 90,0% IC Media % 90,0% IC DNT grave 2,24 (1,60 -2,87) 1,01 (0,39 -1,64) 1,75 (1,28 -2,22) DNT moderada 2,42 (1,72 -3,12) 1,26 (0,39 -2,12) 1,96 (1,41 -2,50) Peso / Talla Normal 80,53 (76,95 -84,12) 81,9 (76,53 -87,26) 81,08 (78,18 -83,98) Sobrepeso 6,62 (5,15 -8,09) 8,71 (5,82 -11,60) 7,46 (6,05 -8,87) Obesidad 8,19 (5,32 -11,05) 7,12 (2,19 -12,06) 7,76 (5,27 -10,25) Baja 20,65 (16,49 -24,82) 19,29 (12,46 -26,12) 20,11 (16,58 -23,64) Talla / Edad Normal 73,18 (68,57 -77,80) 75,19 (68,56 -81,83) 73,99 (70,32 -77,65) Bajo 5,49 (4,11 -6,88) 4,72 (3,05 -6,39) 5,18 (4,16 -6,21) Peso / Edad Normal 94,51 (93,12 -95,89) 95,28 (93,61 -96,95) 94,82 (93,79 -95,84) DNT Grave 2,97 (2,25 -3,70) 1,4 (0,45 -2,35) 2,34 (1,75 -2,94) DNT moderada 2,3 (1,71 -2,89) 1,32 (0,48 -2,16) 1,91 (1,43 -2,40) IMC / Edad Normal 53,34 (49,18 -57,50) 55,86 (49,34 -62,37) 54,35 (50,90 -57,80) Sobrepeso 24,34 (19,55 -29,13) 23,83 (19,11 -28,55) 24,13 (20,83 -27,43) Obesidad 17,05 (13,69 -20,40) 17,59 (11,71 -23,48) 17,27 (14,32 -20,21) Fuente: FRAMIC Study
La desnutrición crónica (Talla/Edad) es relativamente mayor En relación a la Lactancia materna, los resultados del en municipios sin UNI (20,65% IC90%: 16,49-24,82). La talla presente estudio muestran que se tiene una prevalencia media normal es mayor en municipios con UNI (75,19% IC90%: de 99% de consumo de leche materna en alguna ocasión, 68,56-81,83). La desnutrición global (peso/edad) es mayor en muy similar al indicado en el Perú que a través de su encuesta municipios sin UNI (5,49% IC90%: 4,11-6,88). En cuanto a los nacional reporta un 98,3% en niños menores de 5 años; ambas datos del IMC/Edad presentan el mismo comportamiento del cifras son mayores que los reportados en Argentina, donde indicador peso/talla. Ninguno de los indicadores evaluados se tiene 93%. En cuanto a la lactancia materna inmediata presenta diferencia estadísticamente significativa (Tabla 3). nuestro resultados muestran una prevalencia del 92%, en Finalmente, en la gráfica 1 muestra que las prevalencias comparación a los hallazgos en Perú, donde el 48,2% de niñas de desnutrición crónica el 2009 eran más altas, sobrepasando y niños empezó a lactar dentro de la primera hora de nacido; en ambos grupos el 30%. El 2016 ambos grupos redujeron su en este mismo país, la lactancia materna exclusiva presenta promedio de prevalencias, pasando el 20%. 64,2% de cumplimiento, y la presente investigación muestra La misma gráfica muestra que la diferencia no es 67%; en Argentina se tiene 65,9%. Este aspecto también fue significativa, lo que desde el punto de vista de la desigualdad evaluado en Ecuador y Colombia que reportan 31,3% y 43% es bueno, demostrando con esto que la implementación de respectivamente. Un indicador que no fue evaluado en otros las UNI ha disminuido la tendencia de brecha de desigualdad países es el de lactancia materna prolongada, la cual si fue entre ambos grupos, observándose que los municipios considerada en este trabajo teniéndose un 84%8-11. donde fueron implementadas las UNI’s en principio (2009) En los indicadores de lactancia materna el EDSA 2016, presentaban prevalencias más altas de talla baja (Priorizado= se tiene lo siguiente: niños que lactaron alguna vez 95%; la 48,35% vs No priorizado= 34,1%), que si bien no fue lactancia materna inmediata 55%; la práctica de lactancia erradicado, estos han reducido en mayor proporción (29,6%) exclusiva presenta porcentajes totales cercanos a 60%, y por que los municipios sin UNI (13,42%) desde el 2009 al 2016 último la lactancia materna prolongada es realizada en 40,4%2. (Gráfico 1). La práctica alimentaria de alimentación complementaria y consumo de alimentos complementarios, la media de inicio Discusión de alimentación complementaria fue de 71%, respecto al Las evaluaciones de desigualdades en salud son muy 24,6% reportado en Ecuador. En la bibliografía revisada de importantes para la priorización de grupos poblacionales de otros países no se encuentra datos que hagan referencia a intervención, la evaluación de intervenciones poblacionales, este indicador, sin embargo se tiene que en Argentina 33,5% así como la medición de diferencias en la evolución de los de niños menores de cinco años iniciaron la alimentación efectos de una intervención en un contexto específico. Es complementaria antes de los seis meses; Perú reportó que por ello que el presente estudio contribuye a describir las el 16,5% de niñas y niños menores de cuatro meses de edad diferencias en los indicadores nutricionales y sus factores recibieron fórmula infantil; 3,7% recibieron otro tipo de leche de riesgo asociados, respondiendo a la necesidad de contar (incluye leche fresca o en polvo, de vaca u otro animal) y otro con información que muestre el efecto poblacional de líquido (no incluye agua) 1,8%8,12. la implementación de las UNI en el departamento de Respecto al alimento complementario Nutribebé se puede Cochabamba, Bolivia. ver que existen productos similares en países de nuestra región.
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Sin embargo, si bien se hicieron diferentes evaluaciones, años2. no se tiene los mismos parámetros que se consideró en el Un estudio denominado Factores socioeconómicos y zona presente trabajo, por lo que se tienen solamente algunas de residencia como estratificadores de desigualdades en salud aproximaciones como ser en el de recepción de Nutribebé en Bolivia, que considera los resultados del ENDSA 2008, por los cuidadores menores de cinco años que en nuestro EDSA 2016 Y ESNUT 2012, indica que los datos analizados estudio se reporta 79% en comparación a Chile, donde se sugieren una disminución en la desnutrición crónica en evaluó este aspecto del producto “Mi sopita”, que es retirado niños menores de 5 años, con una relación inversa en el regularmente en 85% por las familias13.En nuestro país no indicador de riqueza, con una desigualdad relativa de -20,9 se tiene una evaluación específica y profunda sobre el uso y una desigualdad absoluta de -31,0, que es común dado que del Nutribebé, sin embargo la EDSA 2016 indagó si el niño el retraso en crecimiento afecta a los grupos más pobres, o niña recibía o recibió alimentos complementarios como coincidiendo así con los resultados de nuestra investigación Nutribebé y otros similares, pero no incluyó la temporalidad que muestran una tendencia de disminución en la brecha de de esa pregunta, de manera que el indicador presentado en desigualdad6. Otros reportes en Cochabamba muestran un dicho documento es sólo referencial por su imprecisión y patrón geográfico o de pisos ecológicos de la malnutrición y podría sobreestimar su consumo, aun así, los porcentajes lactancia materna exclusiva, en ambos casos las prevalencias de niños y niñas que consumieron o consumen Nutribebé y son mayores en la región andina, donde todos los municipios similares son apreciables, 52,7% a nivel nacional y 56,4% para cuentan con UNI, ello podría estar asociado con el alto nivel de Cochabamba. Un dato cercano en nuestro estudio indica una conocimiento y práctica de lactancia materna, una reducción media de 37% de niños que consumieron Nutribebé el día de la desnutrición crónica, pero también con un incremento anterior a la encuesta2. en la prevalencia de sobrepeso y obesidad que deben ser más En relación a la Suplementación con micronutriente, nuestro estudiados19-21. estudio contempló tres aspectos específicos para evaluar la Entre las limitaciones del presente estudio, se resalta la práctica alimentaria de suplementación con micronutrientes, inexistencia de un estudio de línea base que permita una los cuales no fueron evaluados en los estudios realizados en evaluación más completa del efecto de la intervención de las otros países. Posiblemente la falta de datos sobre este aspecto UNI en Cochabamba, solo nos limitamos al indicador existente se deba al tiempo que tiene la estrategia desde su inicio. Por como la desnutrición crónica. Al ser un estudio poblacional, ejemplo, en Ecuador, la suplementación de hierro para niños a se limita a mostrar una tendencia y no así una relación través del producto “Chispas” fue implementado el año 2011. de causalidad entre las variables de estudio, considerando En el Perú los “multi-micronutrientes o chispitas” fueron que no se cuenta con información sobre otros factores que entregados de manera universal desde el año 2014, como línea pudieron contribuir a la disminución de la prevalencia de de acción prioritaria en el marco del Plan Nacional para la desnutrición crónica, como la existencia de ONG que trabajan Reducción de la Desnutrición Crónica Infantil y la Prevención en algunas regiones de Cochabamba, el tiempo específico de de la Anemia en ese país14. implementación de las UNI o los recursos técnicos y financieros Sin embargo en cuanto al conocimiento de los beneficios disponibles para su implementación en cada municipio. Por lo de las chispitas nutricionales nuestro estudio muestra 26% anterior, es necesario realizar más investigaciones que puedan en comparación a un estudio de tipo cualitativo realizado coadyuvar a entender este fenómeno en nuestro contexto local. sobre la percepción de madres de niños y niñas menores a A manera de conclusión, se resalta que no existieron cinco años sobre la administración de micronutrientes en el diferencias estadísticamente significativas en las prevalencias centro de salud Achumani de la ciudad de La Paz en la gestión de desnutrición infantil entre los municipios con y sin UNI, 2012, evidenció que existe un conocimiento reducido en las siendo un resultado positivo debido a que se observa que la madres de familia, sobre la importancia de los micronutrientes, presencia de las UNI contribuyó a disminuir la brecha de debido a la información poco adecuada por diferentes medios desigualdad en la prevalencia de desnutrición crónica entre los de comunicación la cual es poco asimilado sobreponiendo grupos poblacionales estudiados. barreras secundarias para el incumplimiento del tratamiento11. Respecto al estado nutricional, en nuestro estudio la Subvención desnutrición crónica es de 20,1%, en Ecuador el 2012 fue El Presente estudio fue ejecutado con fondos propios del Instituto de Investigaciones Biomédicas e Investigación Social de 24%. Perú en la gestión I del año 2016 reportó 18,6%, de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San en Argentina un estudio realizado por investigadores del Simón (IIBISMED-UMSS) y la subvención de la Agencia CONICET el 2013 reporta una prevalencia del retraso en el Sueca de Desarrollo Internacional (ASDI). crecimiento del 11,3%. Chile tiene una larga y exitosa historia Agradecimientos de políticas públicas en nutrición, la prevalencia actual de Este trabajo fue realizado en el marco del convenio interinstitucional entre el IIBISMED-UMSS y el SEDES desnutrición es de 1,8%, siendo el país de la región con menor Cochabamba, contando con el apoyo efectivo del Dr. Juan prevalencia de desnutrición crónica en menores de 5 años15-18. Carlos Ayzama (ex responsable de la Unidad de Calidad y En nuestro país, el EDSA 2016, reporta para Cochabamba Servicios), la Lic. Claudia B. Murillo y el Lic. Ivanof Serrate 15% de prevalencia, siendo una reducción significativa de la (Unidad de Promoción de la Salud). prevalencia de talla baja para la edad en menores de cinco Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
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G 133 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2): 127-133 Demanda asistencial neurológica ambulatoria en un centro de consulta privada en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia Outpatient neurological assistance demand in a private consultation center of Santa Cruz de la Sierra, Bolivia
Walter Mario Camargo Villarreal1, Marcia Andrea Gonzales2, Elizabeth Blanca Crespo Gómez2, Enrique Fernando Wagner-Manslau Villar3, Daniela Mendizabal Ritter4, Laura Alejandra Ochoa Torrico5
Resumen
Objetivo: analizar las variables demográficas y diagnósticas que condicionan la demanda asistencial ambulatoria de la consulta neurológica privada por primera vez. Métodos: estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de la demanda de consultas ambulatorias de primera vez en un centro neurológico privado, durante 24 meses (enero-2016 hasta diciembre-2017). La información médica fue obtenida a partir de registros clínicos computarizados registrándose: edad, género y diagnóstico según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10 edición (CIE-10). Resultados: el total de pacientes del estudio fue de 2 372, (60%) fueron mujeres. La edad media fue de 42,6 años ± 18,8 años, (42,20%) son mayores de 65 años. El diagnóstico más frecuente fue cefalea primaria (33,4%); seguido por epilepsia (14%); cervicalgia, dorsalgia y lumbalgia (13,2%), trastornos psiquiátricos (6,5%). En mayores de 65 años el deterioro cognitivo fue el diagnóstico más frecuente (14,68%), seguido de movimientos anormales. Conclusión: Los pacientes neurológicos son predominantemente menores de 65 años y de sexo femenino. La patología más frecuente fue la cefalea primaria. Palabras clave: cefalea, neurología, consulta externa
Abstract
Objectives: to analyze the demographic and diagnostic variables that condition the ambulatory care demand of the private neurological consultation for the first time. Methods: observational, descriptive, retrospective study of the demand for first-time outpatient consultations in a private neurological center, for 24 months (January-2016 to December-2017). The medical information was obtained from computerized clinical records by registering: age, gender and diagnosis according to the International Classification of Diseases, 10 edition (ICD-10). Results: the total number of patients in the study was 2372, (60%) were women. The mean age was 42.6 years ± 18.8 years, (42.20%) are over 65 years. The most frequent diagnosis was primary headache (33.4%); followed by epilepsy (14%); cervicalgia, dorsalgia and low back pain (13.2%), psychiatric disorders (6.5%). In older than 65 years cognitive impairment was the most frequent diagnosis (14.68%), followed by abnormal movements. Conclusions: neurological patients are predominantly under 65 years of age and female. The most frequent pathology was primary headache. Keywords: headache, neurology, outpatient care
onocer la práctica y las necesidades asistenciales es básico salud privado, 61,62% a establecimiento de salud público, Cpara la planificación de los recursos sanitarios1. En Bolivia, establecimiento de salud privado 16,45%2. La actividad de acuerdo con los datos del Instituto Nacional de Estadística ambulatoria es uno de los pilares fundamentales de la asistencia (INE) basadas en el Censo de 2012, la población total superó neurológica, el 90% de las enfermedades neurológicas pueden los 10 millones de habitantes, con proporciones casi iguales de ser tratadas de forma ambulatoria y no precisan de un ingreso mujeres (50,1%) y hombres (49,9%)2. Según la OMS Bolivia hospitalario4. cuenta con 0,1 a 1 neurólogo por 100.000 habitantes4. Según La carga de los trastornos neurológicos es datos de la Sociedad Boliviana de Neurología en Bolivia desproporcionadamente alta en países de bajos a medianos contamos con 70 neurólogos hasta el 2017. recursos, donde los servicios de salud y los recursos son El sistema de salud de Bolivia incluye un sector público que escasos5. La carga absoluta de los trastornos neurológicos comprende al Ministerio de Salud y Deportes y al subsector es seis veces más alta en países de bajo a medianos social (seguros de salud), y un sector privado que brinda recursos comparados con países de altos recursos, debido servicio a seguros de salud prepagos y a pacientes privados3. principalmente por epilepsia (14 veces mayor), enfermedad Según datos del INE 2012, la población que requiere cerebrovascular (8 veces mayor), y migraña (6 veces mayor)5. asistencia médica acude en un 20% a CNS, 9,6% a seguro de En las últimas décadas, la demanda de asistencia neurológica se vio aumentada, debido principalmente al aumento de la esperanza de vida, con el consiguiente incremento de 1 Medico Neurólogo, Director Médico ¨Neurocenter¨. prevalencia de enfermedades neurodegenerativas6. 2Médico Neuróloga, Consulta externa ¨Neurocenter¨. 3Médico General, Asistente médico ¨Neurocenter¨. Bolivia no cuenta con estudios epidemiológicos necesarios 4Jefa de Residencia de Medicina Interna, Clínica Foianini. para recolectar información acerca de los trastornos 5Médico General, Asistente médico ¨Neurocenter¨. *Correspondencia a: Walter Mario Camargo Villarreal neurológicos encontrados en consulta externa mencionados Correo electrónico: [email protected] en el estudio, existe carencia en la sistematización de datos Recibido el 22 de enero de 2019. Aceptado el 20 de marzo de 2019. de incidencia y prevalencia generando así obstáculos en el
134 G Gac Med Bol 2019; 42(2):134-138 julio - diciembre 2019 MB Artículo Original Original Article
Tabla 1. Motivos de consulta Material y métodos Cefalea Tensional G 44,22 El centro Neurológico Privado Neurocenter (CNPN) es Migraña G 43 un proveedor de servicios médicos privados de consulta Deterioro Cognitivo (Demencia) G 31 ambulatoria especializados en neurociencias, en Santa Cruz Cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia M54 de la Sierra, Bolivia. Se realizó un estudio observacional, Movimientos anormales involuntarios (temblor esencial, R 25 descriptivo, retrospectivo, de la demanda de consultas tics) ambulatorias de primera vez. Ataque cerebrovascular isquémico I 63 El periodo del estudio se desarrolló por 24 meses, desde Epilepsia G 40 enero del 2016 hasta diciembre del 2017. Miastenia gravis y otros trastornos neuromusculares G 70 Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes que Trastorno del sueño (Insomnio) G 47 acudieron a consulta neurológicas por primera vez, el total de Enfermedad desmielinizante (Esclerosis multiple) G 37 pacientes evaluados fue 2 373. TEC S 06 No se tomaron en cuenta las consultas por control posterior SAHOS G 47,3 a la primera consulta. Neuropatía G 62,9 Neurocenter es un proveedor de servicios médicos privados Neuralgia y bromialgia M 79 de consulta ambulatoria especializados en neurociencias, en Parálisis facial G 51 Santa Cruz de la Sierra, Bolivia. Brinda servicio a seguros de Neurootológico (vértigo y mareos inespecí cos) R 42 salud prepagos y a pacientes privados. LOE R 90 Los pacientes son atendidos por derivación de médicos de Parkinson G 20 otras especialidades y por elección propia del paciente. Síncope R 55 Los datos fueron obtenidos a partir de registros clínicos AIT G 45,9 computarizados registrados por los médicos tratantes del TRASTORNO PSIQUIATRICO centro. Se registraron variables demográficas (edad, género) y Depresión F 32,9 se consideraron los siguientes grupos diagnósticos de acuerdo Ansiedad F 41,9 a la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10 edición Conversivo F 44 (CIE-10)(Tabla 1). Los datos cuantitativos se expresaron como media ±DS. La prevalencia de las enfermedades neurológicas se expresó como avance de actividades de promoción y prevención de salud porcentaje. Los datos se recogieron en una base mediante el lo cual afecta en la economía del paciente, familiares, del programa Excel 2007, para ser posteriormente depurados y país y finalmente esto nos lleva a secuelas involucrando la examinados con métodos de estadística descriptiva. Los datos autosuficiencia de las personas que sufren de las mismas. fueron recopilados y analizados por médicos residentes que La OMS considera que el mejor conocimiento no pertenecen al staff de neurólogos de Neurocenter. epidemiológico de la patología atendida por los especialistas en neurología es la clave para que los proveedores de Resultados los servicios de salud en cada caso hagan una apropiada Datos demográficos: distribución de los recursos para la prevención y cuidado de El total de pacientes que asistieron por primera vez a la 4 pacientes con enfermedades neurológicas . consulta externa de Neurología en Neurocenter en los 24 El objetivo de este trabajo es analizar y documentar las meses fueron 2 372, de los cuales 1 422 eran mujeres y 949 variables demográficas, y diagnósticas que condicionan la hombres, representando 60% y 40%, respectivamente. demanda asistencial ambulatoria de la consulta neurológica La edad media fue de 42,6 años, con un desvío estándar de privada. ±18,8. La distribución por edades se muestra en la gráfica 1.
Gráfico 1. Distribución según género y edad
500 435 450 400 362 350 304 300 271 246 250 215 208 200 150 122 86 100 73 50 27 22 0 0-13 14-29 30-44 45-59 60-74 75-94
F M
G 135 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2): 134-138 Demanda asistencial neurológica en consulta privada
Gráfico 1. Diagnósticos más frecuentes en consulta neurológica ambulatoria 40 33,4 35 30 25 20 14 15 13,2 10 6,5 3,7 3,3 3,3 3,0 3,0 2,8 2,8 5 1,8 1,7 1,6 1,3 1,3 1,1 1,1 0,6 0,3 0,2 0
Ait Tec Loe Otros Sincope Parkinson Neuralgia NeuropatíaTras sueño Apnea sueño Acv isquemico Parálisis facial Tras psiquiátrico Miastenia gravis Deterioro cognitivo Esclerosis multiple NeurootológicoMovimientos (vértico.. anormales
Diagnóstico
Datos diagnósticos: gráfica 2. El diagnóstico más frecuente correspondió a cefalea Datos según género primaria (33,4%), siendo cefalea tensional 26,4% y migraña En pacientes masculinos observamos que el diagnóstico 5,8%; seguido en orden de frecuencia por epilepsia (14%); más frecuente correspondió a cefalea primaria (25,7%), cervicalgia, dorsalgia y lumbalgia (13,2%), trastornos seguido en orden de frecuencia por epilepsia (18%), y psiquiátricos (6,5%). La distribución de los diagnósticos cervicalgia, dorsalgia y lumbalgia (12,1%). En pacientes efectuados se detalla en la gráfico 2. femeninas el diagnóstico más frecuente también fue la Considerando las consultas realizadas a pacientes entre cefalea primaria (38,7%), seguido de cervicalgia, dorsalgia y 0 y 65 años, las cefaleas tensionales fueron el diagnóstico lumbalgia (13,9%), y epilepsia (11,3%). (Gráfico 3) más frecuente con 28,27% del total, seguido de cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia (16,13%) y epilepsia (11,22%). (gráfico 2) Discusión Se observó en mayores de 65 años que el deterioro cognitivo Después de una exhaustiva búsqueda en revistas indexadas, fue la causa de consulta más frecuente (14,68%), seguido de no hemos encontrado estudios similares en Bolivia para movimientos anormales (11,19%), lo cual se observa en la comparar nuestro trabajo. Este estudio va a ser una referencia
Gráfico 2. Distribución de los diagnósticos en mayores y menores de 65 años expresados en porcentajes
< 65 años > 65 años
33,4
17,2 14,6 12,9 12,1 9,8 9,2 8,3 6,7 7,8 5,2 5,5 6 5,2 3,4 3,9 4 4,3 3,7 2,4 2 2,2 2,7 2,2 1,4 1 11,1 2,3 0,9 0,5 0,91,1 1,51,1 0,3 0,4 0,4 0,3 0,30 0,3 0,1 0,3
Loe Ait Tec Otros MigrañaEpilepsia Sincope Parkinson Tras sueñoNeuralgia Neropatía Apnea sueño ParalisisAcv facial isquemico Tras psiquiátrico Miastenia gravis Cefalea tensional DeterioroEsclerosis cognitivo multiple Cervicalgia, dorsalgia.., Neurootológico (vértigo,.. Movimientos anormales
136 G Gac Med Bol 2019; 42(2):134-138 julio - diciembre 2019 MB Artículo Original Original Article
Gráfico 3. Diagnósticos más frecuentes según género.
Masculino Femenino
38,7
25,7
18
13,9 12,1 11,3
6,4 6,6 3,7 3,7 4,1 3,1 3,6 3,2 3,22,8 3,1 3,7 3,3 2,5 2,3 2,5 2,7 2,6 2,6 2 2,1 1,1 1,4 1,2 1,5 0,4 1 0,8 0,9 0,8 0,4 0,2 0,2 0,4 0,1 0,3
válida para futuras comparaciones, en cuanto a consulta las cuales residen en países de bajos y medianos ingresos. La ambulatoria neurológica se refiera. demencia afecta actualmente a aproximadamente 50 millones El género que acude a la consulta ambulatoria neurológica de personas en todo el mundo; un número que se proyecta de modo predominante es el femenino, al igual que en otros crecerá a 82 millones para 2030 y 152 millones para 205015. estudios de Latinoamérica y Europa11-13. Se calcula que entre un 5% y un 8% de la población La población que concurrió a la primera consulta general de 60 años o mas sufre demencia en un determinado neurológica en nuestro servicio tiene un promedio de edad de momento16. 40 años, a diferencia de los estudios analizados, que en general En el estudio de Carga Global de Enfermedades, los son mayores. Una explicación puede ser que el promedio de trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias edad en Bolivia es menor que en los países desarrollados. fueron identificados como causas significativas de discapacidad La cefalea primaria fue el motivo de consulta más frecuente en la población global7-9. Entre 1990 y 2010, los años de vida en el consultorio neurológico, representando el 33,4%, lo ajustados por discapacidad (AVAD) debido a estos trastornos cual equivale a un tercio del total de las consultas realizadas se incrementaron en un 41%, de 182 millones a 258 millones. durante los 2 años analizados. Cabe destacar que la cefalea Los datos más recientes reportan que el ACV es la segunda tensional (627) es 3,7 veces más frecuente que la migraña causa más alta de morbilidad y mortalidad en el mundo7. La (167). Los estudios de prevalencia estiman que entre la mitad demencia, la meningitis y la migraña se encuentran entre los y las tres cuartas partes de adultos de 18 a 65 años en el mundo 30 factores de años de vida ajustados por discapacidad más han tenido dolor de cabeza en el último año, según estos frecuentes, y la epilepsia entre los 50 más frecuentes, de 315 estudios, más del 10% tiene migraña y 1,7 - 4% de la población enfermedades estudiadas8,9. adulta está afectada por dolor de cabeza en 15 o más días Observamos que según el género, el diagnóstico más cada mes13.Sin embargo, a pesar de las diferencias regionales, frecuente fue la cefalea primaria en ambos sexos, con coincidimos que las cefaleas son un problema de salud pública predominio de la cefalea tensional. En pacientes femeninos la con diversas etiologías y que afectan a personas de todas las cervicalgia, dorsalgia y lumbalgia fue el segundo diagnóstico edades, razas, estrato económico y áreas geográficas13. En el más frecuente, al contrario que en el sexo masculino, en el Estudio de la carga mundial de la morbilidad, actualizado en cual predominó la epilepsia como segundo diagnóstico más 2013, la migraña por sí sola representó la sexta causa mundial frecuente. de los años perdidos por discapacidad. Colectivamente, las Conviene destacar que el presente estudio es uno de los cefaleas fueron la tercera causa14. más extensos publicados en nuestro país. Evaluando a los pacientes según grupo etario, En conclusión los pacientes neurológicos son documentamos distintos tipos de demanda según la edad. predominantemente menores de 65 años y de sexo femenino. De los 348 pacientes mayores de 65 años, mayoritariamente La patología más frecuente fue la cefalea primaria. (17%) tuvieron como principal motivo de consulta preocupación por el deterioro cognitivo. Casi 9,9 millones de Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de personas desarrollan demencia cada año, la mayoría (63%) de intereses.
G 137 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2): 134-138 Demanda asistencial neurológica en consulta privada
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138 G Gac Med Bol 2019; 42(2):134-138 julio - diciembre 2019 MB Artículo Original Original Article
Evaluación clínicoradiológica de fracturas transtrocantéricas de cadera tratados con sistema DHS
Clinical-radiological evaluation in transtrocanteric hip fractures treated with DHS system
Andres Peredo Lazarte1
Resumen
Objetivos: conocer los resultado clínicos y radiológicos del tratamiento quirúrgico con sistema DHS en fracturas transtrocantericas de cadera en el Hospital Obrero No 2, durante las gestión2017 y 2018. Métodos: es un estudio observacional, prospectivo, en el servicio de traumatología del Hospital obrero No 2. Se incluyeron 52 pacientes que ingresaron con fractura transtrocanterica de cadera y que fueron intervenidos quirúrgicamente con el sistema DHS. La evaluación funcional de la cadera operada se realizó entre el cuarto y sexto mes después de la cirugía según la Escala para Cadera de Oxford (Oxford Hip Score). Resultados: de los 52 pacientes, 36 (62%) fueron mujeres y el resto varones. La edad promedio fue de 82 años, en 61 % (32) el lado afectado fue el izquierdo.Según la clasificación AO, las fracturas transtrocantericas de cadera más frecuente fueron las fracturas inestables en 55,7% (29) y 44,3% (23) tenían fractura estable. El cut out o extrusión del tornillo DHS fuera de la cabeza del fémur se presentó en 5,7% de los casos. La funcionalidad según la escala de Oxford, entre 4 y 6 meses del posoperatorio nos indica una evolución satisfactoria en el 60%. Conclusiones: el sistema DHS es la principal opción utilizado en la CNS para este tipo de fracturas, con resultados buenos según la escala funcional de Oxford. Palabras claves: sistema dinámico de cadera, fractura de cadera, cut out.
Abstract
Objectives: the objective of the study is the result of the clinical and radiological results of the surgical treatment with the DHS system in transtrocanteric hip fractures in the Hospital Obrero No 2, during the administration 2017-2018. Methods: this is an observational, prospective study in the traumatology service of Worker’s Hospital No. 2. We included 52 patients who were admitted with a transtrochanteric hip fracture and who underwent surgery with the DHS system. The evaluation of the operated hip is developed in the fourth and the sixth month after the surgery according to the Oxford Hip Score. Results: of the 52 patients, 36 (62%) were women and the rest were males. The average age was 82 years, in 61% (32) the affected side was the left. According to the AO classification, the most frequent transtrocanteric hip fractures were unstable fractures in 55.7% (29) and 44.3% (23) had stable fracture. The trimming or extrusion of the DHS screw outside the head of the femur has occurred in 5.7% of cases. The functionality according to the Oxford scale at 4and 6 months postoperatively indicates a satisfactory evolution in 60% . Conclusions: the DHS system is the main option used in the SNC for this type of fracture, with good results according to the Oxford functional scale. Keywords: dynamic hip system, hip fracture, cut out
a fractura de fémur proximal (fractura de cadera), es El manejo quirúrgico con el Sistema Dinámico de Cadera Luna de las principales causas de morbimortalidad en las (DHS) es la indicación más común, con reportes de 95% personas adultas mayores y que sigue en aumento constante, de éxito6. Otras alternativas de tratamiento son los sistemas de ahí el sentido epidémico que utiliza Rockwood para intramedulares y las artroplastias. Palomino, reportó que referirse al aumento de la incidencia de estas fracturas1, por los pacientes con tratamiento quirúrgico tuvieron menos la mayor esperanza de vida y los avances de la medicina. Su porcentaje de complicaciones (47%) que los que no recibieron manejo implica un alto impacto funcional, social y económico, tratamiento quirúrgico (94%), además de menor estancia y una alta tasa de morbimortalidad. Su incidencia en países hospitalaria4. vecinos como Chile es de 131/100 000 casos en mayores de 60 El objetivo de cualquier tipo de tratamiento es la abolición años, aumentando a mayor edad y con una relación 3:1entre del dolor y la recuperación de la funcionalidad, Carrero, 2 mujeres y varones reporta 70% (siendo en el 48% de los casos un resultado bueno Las fracturas transtrocantericas o laterales representan casi y 22% excelente,) de resultados satisfactorios según la escala la mitad de todas las fracturas de la región proximal del fémur, de Harris, que evalúa el dolor, cojera, distancia que puede que según la clasificación de la AO/OTA, actualizada el 2018, caminar sin dolor, subir escaleras, uso de transporte público, corresponde al tipo 31A, siendo la 31A1 las de trazo simple, movilidad y ausencia de deformidad5. 31A2 las de trazo con varios fragmentos y la 31A3 las de trazo Si bien el sistema dinámico de cadera (DHS) es el prototipo invertido. Pero también estas fracturas se las puede describir de implante que se utiliza en este tipo de fracturas, existe otra mediante la clasificación de Evans, de Tronzo y otros3. alternativa para los casos inestables, que sería el DHHS, que utiliza un tornillo helicoidal, sin embargo, Morales y Col, no 1Residente de cuarto año de traumatología y ortopedia Caja Nacional de Salud(CNS) encontraron diferencias en los resultados funcionales según *Correspondencia a: Andres Peredo Lazarte Correo electrónico: [email protected] la escala Oxford y en la incidencia del cut out o extrusión de la Recibido el 22 de enero de 2019. Aceptado el 28 de marzo de 2019. cabeza del tornillo DHS6.
G 139 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):139-143 DHS en fracturas intertrocantericas de cadera
Gráfico 1. Distribución según la nueva clasificación de la AO de los Tabla 1. Cambios radiológicos que se valoró pacientes con fractura de cadera manejados con DHS a los 4-6 meses de pos operado por sistema 19 DHS en fractura de cadera.
Características radiológicas Nro, % 13 mi r ci del or illo m or 1cm 11 21 1 10 ro ur o i de m eri l 2 6 mi r ci de r me o 9 1
2 de l mie o de l r c ur 0 0 1 1 cu ou 31A1.1 31A1.2 31A1.3 31A2.1 31A2.2 31A2.3 31A3.1 31A3.2 31A3.3 o l 2 4
El objetivo del estudio fue, conocer los resultado clínicos y mediante reducción abierta y fijación interna con el sistema radiológicos del tratamiento quirúrgico con sistema DHS en dinámico de cadera (DHS). Pero por los criterios de inclusión fracturas transtrocantericas de cadera en el Hospital Obrero y exclusión se estudiaron solo a 52 pacientes. No 2, durante la gestión 2017- 2018. Según género, 36 (62%) casos ocurrió en mujeres y 16 (37%) casos en varones. La edad promedio de la población Material y métodos estudiada es de 84 años para el sexo femenino y de 81 años Se realizó un estudio observacional, prospectivo, en el para el sexo masculino. La etiología fue la caída de la propia servicio de traumatología del Hospital Obrero No 2 entre 2017 base de sustentación o fracturas de baja energía en el 88% (46 y 2018. Se incluyeron todos los pacientes que ingresaron con casos). fractura transtrocanterica de cadera y que fueron intervenidos Según la lateralidad, el lado izquierdo fue la más afectada quirúrgicamente con el sistema DHS, 52 pacientes en total con 61%32 y el lado derecho en el 39%20. que cumplieron con los criterios de exclusión e inclusión. Más del 70% de los casos presentaron morbilidad o Se incluyó al estudio a todo paciente que ingresó con comorbilidad, diabetes mellitus en el 44%23 hipertensión diagnóstico de fractura transtrocanterica de cadera, se realizó arterial en el 29% (15), un 10% representado por pacientes toma de datos generales mediante una hoja de recolección con fibrosis pulmonar y anticoagulados, y tan solo el 11%6 no de datos, revisión de las radiografías de ingreso, control post tenían antecedentes patológicos. quirúrgico y los controles posteriores solicitadas en consulta Según la clasificación AO, las fracturas inestables externa. representaron el 55,7%29 y las fracturas estables el 44,3%23, Luego se realizó la evaluación de la funcionalidad de según la radiografía de ingreso que se tomó en rotación la cadera operada entre el cuarto y sexto mes después de la interna y leve tracción(Gráfico 1). cirugía según la Escala para Cadera de Oxford (Oxford Hip En 73% (38 casos) se utilizó la placa DHS de 4 orificios, Score). pero también se usó otras medidas, desde dos orificios en Las fracturas fueron clasificadas y catalogadas según la las fracturas estables y hasta de 6 orificios, en los casos de clasificación de la AO, actualizada el 2018. extensión subtrocanterica. Se utilizó Exel 2010 para el manejo de los datos y haciendo Mencionamos también que, en 7,6% (4 casos) se un análisis estadístico básico. complementó la osteosíntesis del sistema DHS, con la colocación de tornillos corticales interfragmentarios o con Resultados la aplicación del alambre de cerclaje, para asegurar la fijación Durante el periodo de estudio se intervinieron 75 pacientes interna. con diagnóstico de fractura transtrocanterica de cadera, Las características radiológicas que se valoró entre los 4 y
Caso 1. Radiografia AP de cadera Caso 1. Radiografia AP de pelvis del Caso 1. Radiografia AP de pelvis al cuarto de ingreso, paciente femenino posoperatorio de la osteosíntesis con sistema mes de la cirugía, se evidencia migración de 78 años, fractura tipo 31A2.2 DHS, se evidencia reducción anatómica, del tornillo DHS de menos de 1 cm, pero según la AO. buena ubicación del tornillo DHS. buena evolución clínica.
140 G Gac Med Bol 2019; 42(2):139-143 julio - diciembre 2019 MB Artículo Original Original Article
Caso 2. Radiografía AP de pelvis, del Caso 2. Radiografía AP de pelvis al Caso 2. Radiografia AP de cadera posoperatorio con sistema DHS de quinto mes del posoperatorio, es un cut después de retirado el implante, una fractura tipo 31A2.3 según la AO, out, o extrusión del tornillo DHS fuera de se evidencia consolidación en 115 observándose tornillo DHS centrado en las la cabeza femoral, complicación seria en grados de varo, resultado funcional 2 proyecciones. este tipo cirugía. aceptable.
6 meses de postoperado fueron: presencia de migración del reportan 94,4% de incidencia en mujeres, ello es atribuido tornillo DHS mayor a 1 cm, presencia de rotura o fatiga de por varios autores al factor hormonal. material de osteosíntesis, migración de fragmentos óseos y la La tercera edad, es un periodo que se caracteriza por la presencia de cut out. presencia de comorbilidades, en nuestro estudio se encontró En el 48% del total de las fracturas de cadera tratadas con que hasta el 70% tenía alguna patología de base, factor sistema DHS, se presentó alteraciones o cambios radiológicos en que significa un mayor cuidado, necesidad de valoración el postoperatorio, en 11 pacientes se evidenció desplazamiento y manejo por otras especialidades, la hipertensión arterial del tornillo DHS mayor a 1 cm, de los cuales cuatro fueron en y la diabetes mellitus, son las enfermedades con mayor fracturas estables y 7 en fracturas inestables (Tabla 1). prevalencia en este grupo de pacientes. La rotura o fatiga de material de osteosíntesis se presentó Al analizar los tipos de fracturas intertrocantéricas según en dos casos, con rotura de los tornillos corticales distales, a la nueva clasificación de la AO se evidencia un mayor nivel del cuello de los mismos. porcentaje de pacientes (55,7%) con fracturas tipo inestables El cut out que se menciona en el trabajo es el desanclaje, (AO tipo 31-A2.2 y 31-A2.3) y un 44,3% de fracturas migración o extrusión del tornillo DHS por fuera de la cabeza estables (AO tipo 31-A1), según la nueva clasificación de la del fémur, que en el estudio se observó en 5,7% (3 casos). AO (Gráfico 1). Sin embargo la estabilidad real es valorado La funcionalidad según la escala de Oxford a los 4-6 meses en el intraoperatorio, con la reducción de la fractura, lo que del posoperatorio nos indica grado leve de artritis en 16 casos, en definitiva será un dato de pronóstico muy importante9. levemente moderada en 15 casos, moderadamente severa en Otro de los factores mencionados es la presencia de lesión 13 casos y datos de artritis severa en 8 casos. de la pared externa y se ha relacionados que un valor menor a 20,5 mm, representa mayor riesgo de Cut out, según AO3. Discusión En 7,6 % de los casos se complementó la osteosíntesis con Es evidente el aumento de la incidencia de las fracturas alambre de cerclaje, tornillos corticales interfragmentarios de cadera, con predominio de las fracturas que afectan a y tornillos de esponjosa, esto quiere decir que las fracturas la región trocanterica. El manejo quirúrgico es la principal de cada paciente son totalmente particulares, requiriendo indicación, con una tasa de 95% de éxito6. En nuestro estudio técnicas y materiales adicionales. todos los casos de fractura trocanterica fueron manejados El sistema DHS sigue siendo la principal estrategia en el quirúrgicamente. El perfil epidemiológico nos indica, tratamiento de las fracturas transtrocantericas de cadera, predominio de esta patología traumática en el sexo femenino principalmente es las estables, siendo discutido el método (64%), es descrito por varios estudios esta predominancia quirúrgico en las fracturas inestables. en la mujer, según Singer y col. en 67%5. Sin embargo otros En nuestro estudio, al cuarto y sexto mes del estudios como el de Vicente Estrems, realizado en Barcelona postoperatorio se encontró una funcionalidad satisfactoria
Tabla 2. Relación entre fractura inestable y cut out, en Tabla 3. Relación entre migración del tornillo DHS y el índice osteosíntesis de fractura de cadera con sistema DHS. de Baumgaertner en osteosíntesis de fractura de cadera con sistema DHS r c ur i e ble r c ur e ble Punta apex >25 mm Punta apex < 25 mm cu ou 2 1 o cu ou 2 22 mi r ci 10 mm 4 o l 29 2 i mi r ci i cide ci 4 o l 10 42 i cide ci 0 9
G 141 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):139-143 DHS en fracturas intertrocantericas de cadera
8 orificios 6 orificios 6% 2 orificios fibrosis ninguno 6% 4% pulmonar 5 orificios 11% 8% 11% an�coagulado DM 2 8% 44%
HTA 4 orificios 29% 73%
Gráfico 1: Distribución según comorbilidad de los pacientes Gráfico 2: Distribución según la medida de la placa DHS utilizada manejados con DHS en el Hospital Obrero Nro 2 en la osteosíntesis de la fractura de cadera el Hospital Obrero Nro 2 en el 59,6% según la escala de Oxford de 12 ítem. Siwach K tornillo DHS menor a 25 mm, no reporto ningún caso de cut y col en su estudio de 90 pacientes con reducción en valgo out8, en nuestro estudio encontramos que los tres casos de de las fracturas peritrocantéricas obtuvieron resultados cut out tenían el índice de Baumgaertner mayor a los 25 mm. excelentes y buenos en 85% de los casos, según la escala de También tomamos en cuenta la migración del tornillo DHS Harris10. mayor a 10 mm y su relación con el índice de Baumgaertner. Al describir la evolución radiológica postoperatoria de Por lo tanto, la colocación del tornillo DHS con un índice la osteosíntesis en pacientes tratados con sistema DHS se punta ápex mayor a 25 mm aumenta la probabilidad en 7,4 encontró cambios radiológicos no favorables, entre ellos veces el riesgo de migración del tornillo DHS sin llegar a un migración del tornillo DHS, rotura o fatiga de material, cut out. migración de los fragmentos, desplazamiento de la fractura, Entre las complicaciones clínicas que se identificaron impactación y cut out, siendo esta última considerada como en el grupo de estudio son, la anemia pos operatoria una verdadera y seria complicación que se presentó en el hasta en 82,6%, con una hemoglobina menor a 9 g/dL, 5,6% de los casos. Aguilar Alcalá y col. encontraron que que requirieron transfusión de concentrado de paquetes el 17% de complicaciones corersponde a desplazamiento globulares, valoración y seguimiento por hematología. en varo, no unión y cut out, recomiendando incluso bajar Las escaras de decúbito en la región de los glúteos y en los el índice de Baumgaertner de 25 mm a 20 mm y que talones representaron complicaciones menores. afirman que este índice es un buen predictor de la falla de El tratamiento quirúrgico de las fracturas transtrocantericas la osteosíntesis, obviamente dependiendo de otros factores, de cadera con el Sistema Dinámico de Cadera (DHS) es la como es la estabilidad inicial de la fractura7. Siwach K y col, principal herramienta con la que se cuenta en esta institución, no reportaron ningún caso de cut out con la reducción y con resultados radiológicos y funcionales aceptables fijación de las fracturas en valgo con el sistema DHS. dentro de lo esperado según los estudios revisados, pero Al hacer un análisis bivariado entre fractura inestable y también consientes de la probabilidad en la presentación presentación de cut out, se encontró una leve asociación de complicaciones como el cut out, especialmente en los con un Riesgo Relativo (RR) de 1,5; del cual se concluye que casos inestables, para minimizar ello, debemos realizar una los pacientes con fracturas inestables, tienen 1,5 veces más evaluación minuciosa de la naturaleza de la fractura, tanto riesgo de presentar la complicación de cut out. en la etapa pre quirúrgica como en el momento del acto El fenómeno de corte o Cut Out, es una complicación que quirúrgico y respetar las sugerencias ya establecidas como es se presentó en el 5,7%, la literatura reporta entre 4 y 23% de el índice de Baumgaertner. incidencia6. El índice punta-apex fue utilizado por Baumgaertner Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de quien en 200 casos de osteosíntesis con DHS y posición del intereses.
Tabla 4. Distribución según resultado c l e erid d e ul do funcional en la escala de Oxford a los 6 meses de osteosintesis con placa DHS 0-19 e er en fractura de cadera. Hospital Obrero 20-29 moder d e er 1 Nro. 2 0- 9 le eme e moder d 1 40-4 le e 1
142 G Gac Med Bol 2019; 42(2):139-143 julio - diciembre 2019 MB Artículo Original Original Article
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G 143 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2): 139-143 Conducta sexual y reproductiva durante la adolescencia de los estudiantes de la Universidad Mayor de San Simón Sexual and reproductive behavior during adolescence of students of the San Simon University
Norah Velásquez Garcia1a, Licet Gimena Rojas Delgadillo1,2a, Liz Guisela Rojas Delgadillo3b, Daniel Franz Lozano Beltrán1,2d, Faustino Torrico1,2c.
Resumen
Objetivos: analizar los factores relacionados con la conducta sexual de riesgo, durante la adolescencia de los estudiantes de la Universidad Mayor de San Simón, gestión 2018. Métodos: estudio retrospectivo, de cohorte, el muestreó fue no probabilístico con criterios de inclusión y exclusión. Se aplicó una encuesta auto administrada en cuatro sitios diferentes de la universidad. El análisis de los datos se realizó con el programa Epi-info v.7.2, empleando análisis uni y bivariado, como medidas de asociación OR, chi2 con un valor de p significante menor o igual a 0,05. Resultados: la proporción de participantes que iniciaron su vida sexual activa durante la adolescencia fue del 50%, de estos el 31% no utiliza ningún método anticonceptivo y el 69% si utiliza algún método de anticoncepción, de los cuales el 46% prefiere utilizar el preservativo masculino o la píldora del día siguiente. Se encontró una relación significativa del inicio de vida sexual precoz (antes de los 16 años) con las variables: ser varón, provenir de una familia disfuncional, poco acceso a fuentes de información sobre sexualidad, consumo de sustancias psicoactivas antes de la relación sexual y el haber tenido una pareja sexual informal o casual. Conclusión: una conducta sexual adecuada en el adolescente depende en gran medida de un entorno familiar funcional y del acceso adecuado a información sobre sexualidad y reproducción. La prevención de embarazos no deseados y de infecciones de transmisión sexual en adolescentes debe centrarse también en el entorno familiar y de la sociedad del adolescente. Palabras claves: adolescente, vida sexual activa, anticoncepción, funcionalidad familiar
Abstract
Objectives: to analyze factors related to sexual risk behavior during the adolescence of students at the San Simón University, management 2018. Methods: retrospective cohort study, sampling was non-probability with inclusion and exclusion criteria. A self-administered survey wasapplied in 4 different sites of the university. The analysis of the data was carried out with the program Epi-info v.7.2, using uni and bivariate analysis, as association measures OR, chi2 with a significant p value less than or equal to 0.05.Results : the proportion of participants who began their active sexual life during adolescence was 50%, of whom 31% do not use any contraceptive method and 69% if they use any method of contraception, of whom 46% prefer to use the male condom or the morning-after pill. A significant relationship of early sexual debut (before age 16) was found with the variables: being male, coming from a dysfunctional family, little access to sources of information about sexuality, consumption of psychoactive substances before sexual intercourse, and having had an informal or casual sexual partner. Conclusions: adequate sexual behavior in the adolescent depends to a large extent on a functional family environment and adequate access to information on sexuality and reproduction. The prevention of unwanted pregnancies and sexually transmitted infections in adolescents must also focus on the adolescent’s family environment and society Keywords: adolescent, active sexual life, contraception, family functionality
egún la Organización Mundial de Salud (OMS), define la tener relaciones sexuales de forma precoz (antes de lograr Sadolescencia como el periodo de crecimiento y desarrollo la madurez sexual y psicológica), lo que provoca un elevado humano que se produce después de la niñez y antes de la edad riesgo de embarazos no deseados e infecciones de transmisión adulta, entre los 10 y los 19 años. Se trata de una de las etapas sexual (ITS). Los patrones de conducta que se establecen de transición más importantes en la vida del ser humano, que durante la adolescencia pueden tener efectos positivos o negativos duraderos en la salud y el bienestar del individuo se caracteriza por un ritmo acelerado de crecimiento y de 3,4 1,2 a futuro . cambios biológicos, psicológicos y emocionales . Los adolescentes dependen del relacionamiento con su Muchos adolescentes se ven sometidos a presiones para entorno familiar, comunidad, escuela, servicios de salud y su consumir alcohol, tabaco u otras drogas y para empezar a lugar de trabajo para adquirir toda una serie de competencias importantes que pueden ayudarles a hacer frente a las presiones que experimentan y hacer una transición satisfactoria de 1Posgrado de Medicina Tropical de la Facultad de Medicina, UMSS, Cochabamba, Bolivia. 2Fundación CEADES, Cochabamba, Bolivia. 3Facultad de Medicina, UMSS, la infancia a la edad adulta. Los padres, los miembros de la Cochabamba, Bolivia. aMaestrante en Salud Publica, Posgrado de Medicina Tropical de comunidad, los proveedores de servicios y las instituciones la Facultad de Medicina, UMSS. bMédico Cirujano, UMSS. cCoordinador del Posgrado sociales tienen la responsabilidad de promover el desarrollo y de Medicina Tropical, docente de la Facultad de Medicina UMSS, Presidente Fundación CEADES.dTutor académico del Posgrado de Medicina Tropical, docente de la Facultad la adaptación de los adolescentes y de intervenir eficazmente de Medicina, UMSS, médico investigador en Fundación CEADES. cuando surjan problemas5,6. *Correspondencia a: Gimena Rojas Delgadillo Correo electrónico: [email protected] Según estudios del Fondo de las Naciones Unidas para la Recibido el 25 de septiembre de 2019. Aceptado el 01 de noviembre de 2019. Infancia (UNICEF) la edad promedio de la primera relación
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Tabla 1. Características de conductas sexuales en la primera relación sexual durante la adolescencia en el grupo de estudio
Variable Frecuencia % Inicio de Vida Sexual Sin IVSA * 185 50 Activa Con IVSA * 185 50 Total 370 100 No ser mayor de edad o profesional 96 52 Razones de abstenerse No sentirse preparado 48 26 de actividad sexual Miedo a embarazo e ITS ¶ 26 14 Sin respuesta 15 8 Total 185 100 Posterior a los 17 años de edad 109 60 Edad de la Primera Entre los 14 -16 años de edad 36 19 relación sexual Antes de los 13 años de edad 8 4 Sin respuesta 32 17 Total 185 100 Acuerdo en pareja en No acordada 119 64 la primera relación Si acordad a 66 36 sexual Total 185 100
Utilizo MAC • en la No utilizo 99 54 primera relación Si utilizo 86 46 sexual Total 185 100
*IVSA: Inicio de Vida Sexual Activa. Fuente: Elaboración propia. ¶ ITS : Infecciones de Transmisión Sexual. • MAC: Métodos Anticonceptivos.
sexual en los adolescentes de los países desarrollados oscila respectivas. Para evitar sesgos de memoria, muchas de las entre 9 y 13 años en varones, y entre los 11 y 14 años en el caso preguntas se centraron en la primera relación sexual, al ser de las mujeres. un acontecimiento que la mayoría de las personas recuerda. Con todo lo mencionado, en el presente trabajo se realiza Solo se analizaron las encuestas de aquellos estudiantes que un análisis de los factores que influyen en la conducta sexual identificaron su edad entre 18 y 21 años y que identificaron y reproductiva durante la adolescencia y sus consecuencias. en la encuesta su autorización explícita de participar en el estudio. Material y métodos El análisis de los datos se realizó con el programa Epi-info El presente estudio es de tipo retrospectivo, de cohorte. La v. 7.2, empleando análisis uni y bivariado, para este último se muestra del estudio consistió en estudiantes universitarios estimó como medidas de asociación OR, chi2 con un valor de entre 18 y 21 años, seleccionados por oportunidad de captura p significante menor o igual a 0,05. en cuatro sitios de la Universidad Mayor de San Simón correspondientes a los principales campus universitarios. Resultados El tamaño de la muestra fue calculado con el programa En el estudio se incluyeron en total 370 estudiantes estadístico Epi-info versión 7,2 en base a una población de universitarios, de los cuales el 75% fueron del sexo femenino, 10 129 universitarios nuevos, en la cual se estimó un 50% de el 56% tenían edades entre 18 a 19 años y el 44% tenían edades probabilidad de inicio de vida sexual durante la adolescencia, entre 20 y 21 años; 98% eran solteros, el 78% provienen de obteniendo un total de 370 participantes para un intervalo de una familiar nuclear, y el 50% provienen de familias con algún confianza del 95%. grado de disfuncionalidad. La recolección de datos fue a través de una encuesta Según la fuente de información recibida sobre temas de autoadministrada en forma anónima y depositada en sexualidad, el 75% de los adolescentes recibieron información ánforas a fin de conservar la privacidad de los participantes. de fuentes formales (que incluyen información recibida por el La encuesta contenía preguntas respecto a características personal del colegio, personal de salud y la familia) y el 17% de sociodemográficas, funcionalidad familiar (APGARfuentes informales (como ser los amigos, a través del internet, Familiar), sexualidad, conductas sexuales durante su etc.) y un 7% refiere no haber recibido información sobre adolescencia; en caso de que haya iniciado vida sexual sexualidad durante su adolescencia. incluyen preguntas acerca de cómo ocurrió; ocurrencia de En cuanto a los conocimientos sobre el uso correcto de los embarazos e ITS y el conocimiento sobre prácticas preventivas métodos de anticoncepción se evaluó el grado de conocimiento
G 145 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2): 144-149 Conducta sexual y reproductiva de los estudiantes de la U.M.S.S.
Tabla 2. Características de conductas sexuales de riesgo y uso de MAC
Variable Frecuencia % Inicio de Vida Sexual Sin IVSA * 185 50 Activa Con IVSA * 185 50 Total 370 1 0 0 Número de parejas 2 parejas sexuales 99 54 1 pareja sexual 56 30 sexuales ≥ Sin respuesta 30 16 Total 185 100
Consumo de SPA ¶ Consume bebidas alcohólicas 81 44 durante las relaciones Consume marihuana 15 8 sexuales No consume 89 48 Total 185 100 Relación sexual inesperada 33 33 Falta de información 23 23 Razón principal de no Con anza en la pareja 19 19 utilizar MAC • Miedo a comprar MAC* 13 13 Pareja no quiso usar 1 1 11 Total 99 100 Preservativo masculino 44 24 Píldora del día 39 22 MAC • más utilizados Método del ritmo 24 13 por los adolescentes Coito interrumpido 13 7 Condón femenino 5 3 Implante hormonal 3 2 Ninguno 57 31 Total 185 100 *IVSA: Inicio de Vida Sexual Activa. •MAC: Métodos Anticonceptivos. ¶ SPA : Sustancias Psicoactivas. Fuente: Elaboración propia.
del método del ritmo o del calendario, solo el 17% indicaron 54% refiere no haber utilizado ningún método anticonceptivo el uso correcto del método del ritmo. También se evaluó el durante la primera relación sexual (Tabla 1). grado de conocimiento sobre las medidas de prevención de En cuanto a las conductas sexuales de riesgo se evidencio infecciones de transmisión sexual (ITS) como de VIH/SIDA, que el 54% de los adolescentes tuvieron más de dos parejas solo el 18% de los adolescentes indicaron dos o más medidas sexuales; en relación al consumo de sustancias psicoactivas el correctas de prevención de las ITS, 39% de los adolescentes 44% refirieron haber consumido bebidas alcohólicas y un 8% indicaron solo una medida correcta de prevención y el 43% no haber usado marihuana en alguna de sus relaciones sexuales. indicaron ninguna medida de prevención. En cuanto al uso de métodos de anticoncepción el 31% de los Entre las características de las conductas sexuales del adolescentes refirieron no haber utilizado ningún método grupo de estudio se observa que el 50% iniciaron su vida de anticoncepción, las razones fueron en un 18% por haber sexual durante la adolescencia. Entre quienes no iniciaron su tenido relaciones inesperadas, 13% por falta de información vida sexual, indicaron como razones el no ser mayor de edad y el 10% por tener confianza en la pareja. Los métodos (52%), no ser profesional o no estar casado, el 26% indicaron anticonceptivos más utilizados entre los adolescentes fueron no están preparados psicológica o sexualmente, el 14% tiene en el 24% el preservativo masculino, el 22% usaron la píldora miedo al embarazo y a contraer ITS y VIH y un 8% se abstuvo del día siguiente y el 13% usaron el método del ritmo (Tabla 2) de dar una respuesta. Como consecuencias de las conductas y prácticas sexuales En relación a la edad de inicio de las relaciones sexuales de de riesgo en los adolescentes, se evidencio que en el 17% de los los 185 estudiantes que iniciaron su vida sexual activa, el 4% adolescentes presentaron embarazos y de estos el 4% tuvieron indicaron haber iniciado en la etapa de la adolescencia precoz más de dos embarazos. La decisión más frecuente respecto al (antes de los 13 años), el 19% indicaron haber iniciado entre embarazo fue su interrupción (61% de los embarazos). El 3% los 14 y 16 años de edad, el 60% iniciaron en la adolescencia de los adolescentes sexualmente activos refieren diagnóstico tardía (posterior a los 17 años) y un 17% no indicaron la de Infección de Transmisión Sexual (ITS) (Tabla 3). edad de inicio de las relaciones sexuales. Solo en el 64% de los Se analizó la relación de los factores sociodemográficas, casos, la primera relación sexual fue acordada en pareja y el familiares, fuente de información sobre salud sexual y
146 G Gac Med Bol 2019; 42(2):144-149 julio - diciembre 2019 MB Artículo Original Original Article
Tabla 3. Consecuencias de las conductas sexuales de riesgo durante la adolescencia en el grupo de estudio
Variable Frecuencia % Presencia de embarazo en o ubo emb r o 1 4 adolescentes 2 emb r o 4 1 emb r o 2 1 ≥ Total 185 100 mb r o i errum ido 19 1 Decisión sobre el mb r o lle o ermi o 1 embarazo mb r o e cur o 2 Total 31 100
ITS* diagnosticadas en los Si 1 9 9 adolescentes No Total 185 100 *ITS : ecci de r mi i e u l Fuente: l bor ci ro i
reproductiva respecto al riesgo (OR) para un inicio de lograr un desarrollo social, psicológico y sexual que permita vida sexual precoz (antes de los 13 años), se encontró una el ejercicio responsable de los derechos sexuales. Es llamativo relación significativa para las variables: ser varón, provenir que un porcentaje mayoritaria expreso que su primera relación de una familia disfuncional (medidos con el APGAR familiar, sexual no fue acordada o explícitamente consentida, hecho que obteniendo menor a 6 puntos), información sobre sexualidad puede relacionarse con la falta de madurez psicológica para de fuentes informales, consumo de sustancias psicoactivas hablar y tomar una decisión responsable en pareja, así como a antes de la relación sexual (con mayor frecuencia bebidas su ocurrencia bajo el consumo de sustancias psicoactivas que alcohólicas y menor medida marihuana) y el haber tenido limitan el juicio, además de mostrar que las mujeres en su como pareja sexual a una persona sin ligazón sentimental, es adolescencia son muy vulnerables a la posibilidad de abusos decir, relación informal o casual (Tabla 4 y 5). sexuales no siempre identificados y percibidos como tales por las mismas adolescentes. Discusión Estos resultados obtenidos en la investigación respecto a De forma general el estudio muestra un inicio precoz de vida los factores que influyen en la salud sexual y reproductiva sexual en adolescentes, relacionandose a un entorno familiar de los adolescentes en el estudio, son similares a los estudios disfuncional, escasa información adecuada sobre salud sexual que se realizaron en países europeos y latinoamericanos, entre y reproductiva, el consumo de bebidas alcohólicas y en menor estos está el estudio de García-Vega en España y Campo Arias frecuencia de marihuana. Todos estos factores, muestran la en Colombia, que indican que el inicio de vida sexual se da importancia de un entorno familiar y social adecuados para en gran proporción durante la adolescencia en sus diferentes
Tabla 4. Factores que influyen en el inicio de vida sexual durante la adolescencia en el grupo de estudio
Total Adolescentes Adolescentes n=370 con IVSA* sin IVSA* OR Chi ² Valor p Variables n(%) n=185 (50%) n=185 (50%) Sexo culi o 9 (2 ) ( ) 0 ( 2) em e i o 2 ( ) 122 (44) 1 4 ( ) 2 1 41 0,00008 Estructura Familiar mili ucle r 2 2 ( 1) 129 (49) 1 ( 1) mili o ucle r 104 (2 ) ( 1) 1 (49) 0 9 0 0 0 Funcionalidad Familiar i u cio l 1 4 ( 0) 114 ( 2) ( ) u cio l 1 ( 0) 1 ( ) 11 ( 2) 2 20 9 0,000004 F u e n tes de Información sobre sexualidad ue e orm le 2 ( ) 129 (4 ) 14 ( ) ue e i orm le 92 (2 ) 2 ( ) (42) 0 4 204 0 0 *IVSA: icio de id e u l c i Fuente: l bor ci ro i
G 147 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2): 144-149 Conducta sexual y reproductiva de los estudiantes de la U.M.S.S.
Tabla 5. Conductas sexuales de riesgo durante la adolescencia según sexo en el grupo de estudio
Total Femenino Masculino Variables n=185 n=122 n(%) n=63 OR Chi ² Valor p n(%) n(%) Edad de IVSA reco (29) 40 ( 4) ( 9) ( 1 o ) rd ≤ 109 ( 1) 9 ( ) 0 ( 1) 0 0 0,013 ( 1 o )
Relación ≥con la persona que IVS rej orm l 11 ( ) 4 ( ) 2 (42) rej i orm l 0 ( 4) 1 (1 ) 4 ( ) 1 0,0000001 Consumo de SPA ° i co ume 9 ( 2) (4 ) 9 ( 2) o co ume 9 (4 ) ( ) 24 ( ) 0 0,050 Promiscuidad en los adolescentes 2 rej e u le 99 ( ) ( 4) 42 ( 9) 1 rej e u l 9 ( ) 4 (4 ) 11 (21) 0 11 9 4 ≥ 0,002 *IVSA: icio de id e u l c i ° SPA: u ci ico c i Fuente: l bor ci ro i etapas, pero es en la adolescencia precoz donde representa conocimiento de las medidas de prevención de las infecciones mayor riesgo7. de transmisión sexual como el VIH/sida, donde se evidencio Las consecuencias del inicio precoz de vida sexual en la que el 57% de los adolescentes utiliza el preservativo masculino, adolescencia, implica el escaso uso de métodos anticonceptivos abstinencia y fidelidad. En este estudio se obtuvo que el 69% y por ende un incremento del riesgo de embarazos no de los adolescentes utilizan algún método anticonceptivo deseados, abortos clandestinos e ITS. Respecto al uso de de preferencia el preservativo masculino y la píldora del día preservativos y embarazos no deseados, los porcentajes siguiente10. obtenidos, son similares al de Encuesta de Demografía y El uso de preservativo durante la relación sexual es de Salud (EDSA) de 2016, que muestra que solo el 56% de las baja proporción en las mujeres en España señalan que la mujeres jóvenes y activas sexualmente emplean un método frecuencia del uso del preservativo es del 14% de los cuales anticonceptivo moderno, siendo el preservativo masculino solo el 5% de las mujeres utilizaron preservativo durante la la elección más frecuente. Existiendo un número importante primera relación sexual. Esta situación explicaría, en parte, de mujeres que no emplean métodos anticonceptivos, la que la prioridad de las adolescentes es la prevención del tasa de embarazos antes de los 18 años de edad en el EDSA embarazo, para evitar el enojo de sus parejas, prefieren el uso 2016 muestra la misma proporción (16,6% de embarazos en de métodos hormonales como es la píldora del día siguiente y adolescentes) que en nuestro estudio que reporto un 17% en no consideran el riesgo de exposición a ITS como VIH/sida. mujeres con vida sexual activa, llevando a la consecuencia de En esta investigación también se evidencio el alto porcentaje mayor impacto en Bolivia como es la alta mortalidad materna de mujeres que no usan preservativos y entre las explicaciones en adolescentes, representado un 12% del total de las muertes descritas esta el desacuerdo de la pareja para su uso; así maternas prevenibles en el país8,9. mismo existe un uso frecuente de la píldora del día siguiente También se encontró diferencia entre sexos en el inicio como método anticonceptivo de emergencia. Estos datos, nos precoz de vida sexual, edad de inicio de vida sexual, número de obligan a reflexionar respecto al avance logrado en disminuir parejas sexuales, en el no uso de métodos de anticoncepción. el machismo y la vulnerabilidad de las mujeres limitadas a no de estos el sexo masculino inicia su vida sexual de forma ejercer sus derechos sexuales11. precoz y tienden a ser más promiscuos, esta situación aumenta Respecto al número de parejas sexuales, más del 50% de el riesgo de adquirir ITS como VIH/SIDA. Los casos de ITS los adolescentes refieren tener más de dos parejas informales reportadas por los encuestados fueron del 3%, es posible que o tener sexo casual con parejas informales y es un hecho que este porcentaje sea menor al real, debido a que solo se pudo los adolescentes cambian de compañero sexual con mayor cuantificar aquellos reportados por contar con un diagnóstico frecuencia que los adultos. Existe diferencia de género en de ITS, y no es un dato obtenido por evaluación clínica o de cuanto a la promiscuidad sexual, los varones suelen tener laboratorio. mayor número de parejas que las mujeres, llegando en En el estudio de Rodríguez del 2007, se evaluó el ocasiones a ser el doble . Además, se señala que los adolescentes
148 G Gac Med Bol 2019; 42(2):144-149 julio - diciembre 2019 MB Artículo Original Original Article con más parejas y mayor número de contactos sexuales son conducta sexual adecuada depende en gran medida de un quienes emplean menos el preservativo. Lo relevante de entorno familiar funcional, del acceso adecuado a información este dato es que, a mayor número de parejas, aumenta la sobre sexualidad y reproducción, a fin de lograr un ejercicio probabilidad de contraer una enfermedad de transmisión responsable y pleno de los derechos sexuales. La prevención sexual, según otros estudios, esto puede indicar que las mujeres de embarazos no deseados y de ITS en adolescentes debe continúan priorizando el sexo con su pareja formal en un 46% centrarse por tanto no solo en acciones en el adolescente, sino hallazgo similar en este estudio12. en su entorno familiar y de la sociedad en su conjunto, a fin de Entre las limitaciones del estudio está el tipo de muestreo garantizar un ambiente adecuado para el desarrollo psicológico utilizado (no probabilístico por oportunidad), que no permitió y social de los adolescentes, para que adquieran conductas tener mayor variabilidad de los participantes y aunque los sexuales responsables para enfrentar los factores que aumentan resultados son similares a otros estudios, se debe considerar sus riesgos en salud reproductiva como son la promiscuidad, el que se tomó en cuenta solo a población con acceso a estudios consumo de bebidas alcohólicas y otras sustancias psicoactivas. superiores, lo que pudo generar sesgos para su interpolación a la población general. Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de Con todos los datos obtenidos, podemos concluir que una intereses.
Referencias bibliográficas
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G 149 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):144-149 Necrosis retiniana por citomegalovirus: como presentación inicial de un caso de SIDA Cytomegalovirus retinal necrosis: as initial presentation of AIDS
Rolando Quispaya Q.1, Paola Fernandez M.2
Resumen
La retinitis por CMV es la infección ocular oportunista más frecuente en los pacientes con SIDA. La necrosis retiniana aguda suele corresponder a infecciones por VVZ o VHS, y sólo en un pequeño porcentaje de casos es secundaria a infección por CMV. El tratamiento (dosis de mantenimiento) con valganciclovir no descarta completamente la posibilidad de desarrollo de enfermedad por CMV, además que se asocia a otras infecciones oportunistas, en este caso asociado a herpes zoster y molusco contagioso. Presentamos un Caso Clínico de un paciente VIH positivo, sin tratamiento, con necrosis retiniana aguda por CMV del ojo izquierdo como forma inicial de presentación de la etapa de SIDA y retinitis por CMV de su ojo derecho varios meses después, a pesar de estar en tratamiento con valganciclovir a dosis de mantenimiento. Palabras claves: retinitis, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) , citomegalovirus.
Abstract
The CMV retinitis is the most frequent opportunistic eye infection in AIDS patients. Acute retinal necrosis usually corresponds to VZV or HSV infections, and only in a small cases is it secondary to CMV infection. The treatment (maintenance dose) with valganciclovir does not completely rule out the possibility of developing CMV disease, in addition to being associated with other opportunistic infections, in this case associated with herpes zoster and molluscum contagiosum. We present a Clinical Case of an HIV positive patient, without treatment, with acute retinal necrosis due to CMV of the left eye as an initial form of the presentation of the AIDS stage and CMV retinitis of his right eye several months later, despite being treated with valganciclovir at maintenance dose. Keywords: retinitis, human immunodeficiency virus (HIV), citomegalovirus.
l citomegalovirus (CMV) es un virus ubicuo humano, confirmado por amplificación del ADN viral en muestras Ey en la actualidad porta anticuerpos frente a este entre de humor acuoso. El tratamiento de la retinitis por el 50 y el 85% de la población adulta norteamericana, tal citomegalovirus se basa en la actualidad en la reconstitución seroprevalencia alcanza niveles del 90% en países en desarrollo del sistema inmune con la terapia TARGA y combinado a una y entre homosexuales1. terapia anticitomegalovirus (ganciclovir, foscarnet, cidofovir Una vez sucedida la primoinfección, el citomegalovirus y valganciclovir)4. se establece latente en las células mieloides progenitoras, y El 8% de los pacientes con SIDA desarrolla retinitis por la reactivación viral intermitente procedente de macrófagos CMV como primera manifestación y se ha encontrado que activados o células dendríticas es controlado por una fuerte el 15% de los pacientes con retinopatía por CMV e infección respuesta viral específica de células CD4 y CD8. La retinitis VIH no tenía el diagnóstico de SIDA hasta que la infección por citomegalovirus está caracterizada por una necrosis ocular fue descubierta5. retinal como consecuencia de efectos citopáticos virales que El Desprendimiento de Retina (DR) es una complicación ocurre en pacientes en quienes la función de células T está de la Retinitis por CMV, afecta al 50% de los pacientes, comprometida2-3. produciendo una amplia necrosis retiniana y formación de Antes del advenimiento de la terapia antirretroviral de gran numerosos desgarros6. actividad (TARGA), la forma diseminada por CMV fue la infección oportunista más común en el SIDA, y la inflamación Presentación del caso retinal fue su más importante manifestación, la cual ocurrió Paciente masculino de 33 años de edad, con residencia en el 40 % de los pacientes con SIDA1-2. en Oruro, Bolivia, con antecedentes de herpes zoster y El diagnóstico de retinitis por citomegalovirus puede ser desprendimiento de retina en el ojo izquierdo (OI), acude al servicio de Oftalmología, del Hospital Clínico Viedma, 1Oftalmólogo, Hospital Clínico Viedma, Docente Postgrado de la Fundación Boliviana acompañado de su pareja, por disminución de la visión del de Oftalmología, Universidad Mayor de San Simón, Cochabamba, Bolivia 2Residente 2do año de Oftalmología, Fundación Boliviana de Oftalmología, Universidad OI de 3 días de evolución, de manera súbita. Antecedentes Mayor de San Simón, Cochabamba, Bolivia. quirúrgicos y familiares no refiere. *Correspondencia a: Rolando Quispaya Quispe Correo electrónico: [email protected] Al examen oftalmológico, presenta una agudeza visual en Recibido el 25 de agosto de 2019. Aceptado el 15 de octubre de 2019. ojo derecho (OD) 20/40, con corrección óptica llega a 20/25,
150 G Gac Med Bol 2019; 42(2):150-152 julio- diciembre 2019 MB Caso Clínico Case Report
Figura 1: Necrosis retiniana del ojo derecho Figura 2-A: (A y B) Proliferación vitreoretiniana del Ojo izquierdo en OI la agudeza visual es de percepción de luz, con buena laboratorio fueron normales). proyección sin mejoría con corrección óptica. Se inicia tratamiento con Valganciclovir 900 mg, vía oral A la biomicroscopía presenta en OD: células en cámara (VO) cada 12 horas durante dos semanas y posteriormente anterior, precipitados queráticos finos, en el OI segmento 450 mg, VO cada 12 horas, en vista de que el paciente no anterior normal sin alteración. puede cubrir el tratamiento EV de primera línea (Ganciclovir) Al examen del fondo de ojo, bajo midriasis, presenta en en Retinitis por CMV, además se inicia el Tratamiento el OD necrosis retiniana a temporal superior de la retina Antiretroviral de Gran Actividad (TARGA) y corticoides periférica (Figura 1), que no compromete mácula, en OI se tópicos. evidencia desprendimiento de retina seroso extenso, con La evolución fue favorable durante los primeros 4 meses extensas áreas de necrosis retiniana, que compromete mácula de tratamiento, evidenciándose en OD una zona de atrofia y vitreitis. del epitelio pigmentado de la retina (EPR) periférica del área Se sospecha patología de inmunodeficiencia, por lo temporal inferior y en OI retina aplicada isquémica, con áreas que se indaga si el paciente es VIH seropositivo, este niega de proliferación vitreoretiniana (Figura 2, A y B). Posterior rotundamente. A las 2 horas, el paciente, mediante una al cual el paciente retorna por disminución de la visión en el llamada telefónica, confirma la portabilidad del VIH, el cual OD, de dos días de evolución, siendo la AV en OD de cuenta fue diagnosticado 6 meses antes de la consulta en la ciudad de dedos a 3 metros y en OI, No percepción de luz (NPL), a Oruro, Bolivia, e indica, además que, no recibe tratamiento la biomicroscopía presenta en OD precipitados queráticos antirretroviral actual. finos y células en cámara anterior de 2+. Al fondo de ojo se El paciente fue diagnosticado de Necrosis Retiniana evidencia en OD desprendimiento de retina superior que Aguda en función de los hallazgos clínicos y laboratoriales compromete parcialmente mácula con múltiples desgarros (linfocitosis, serología para IgG: 1,7 (VN: < 0,9) IgM: 1,1 pequeños y vitreítis, moderada (Figura 3) acompañado de (VN: < 0,9), VIH 1 y 2; REACTIVO, el resto de pruebas de áreas de necrosis retiniana periférica, en los 360° de la retina.
Figura 3: Desprendimiento de retina seroso con afección macular del ojo Figura 2-B: (A y B) Proliferación vitreoretiniana del Ojo izquierdo derecho
G 151 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):150-152 Necrosis retiniana por CMV
Los resultados de laboratorio destacan la serología para CMV: y suele ocurrir después de la tercera semana del inicio de los IgM: 2,5 (VN: < 0,9) y IgG: 2,0 (VN: < 0,9). síntomas, aunque hay casos descritos hasta 5 meses después. Se realiza tratamiento con prednisona 1mg/kp/día, con Sin embargo, el pronóstico de esta devastadora enfermedad pauta de reducción progresiva durante 2 meses, valganciclovir ha mejorado desde la descripción de los primeros casos en 900 mg VO c/12 horas/2 semanas y posteriormente 450 mg VO la década de los 706. c/12 horas. La evolución de los signos clínicos oftalmológicos Aunque en un principio el diagnóstico de la NRA era es favorable pero no así la visión, el cual presenta en OD estrictamente clínico, la PCR ha demostrado ser una movimiento de manos y no percepción de luz en OI. prueba útil en el diagnóstico. El análisis mediante PCR de humor acuoso puede ser especialmente útil y clínicamente Discusión importante en casos de uveítis posteriores de etiología Aunque es una enfermedad poco común, un pequeño desconocida7, lastimosamente en nuestro medio no es un porcentaje de los pacientes con SIDA desarrolla retinitis por examen accesible para todos los pacientes, sobre todo para CMV como primera manifestación y se ha encontrado que el los de escasos recursos, que solo cuentan con el Seguro 15% de los pacientes con retinopatía por CMV e infección Universal de Salud. VIH no tenía el diagnóstico de SIDA hasta que la infección Presentamos el caso de un paciente VIH positivo conocido, ocular fue descubierta5. pero sin tratamiento hasta el momento de su primera La necrosis retiniana aguda se caracteriza por una uveítis consulta por oftalmología, además que ya se encontraba en granulomatosa anterior con vitritis y la aparición de uno la etapa de SIDA por los cambios oculares que manifiesta o más focos de necrosis retiniana de espesor completo, de ,cuya forma inicial de presentación de la enfermedad es aspecto blanquecino asociados a periarteritis periférica que la necrosis retiniana aguda por CMV de ambos ojos, con gradualmente coalescen y progresan. La agudeza visual desprendimiento de retina en OI, presentando una retinitis empeora rápidamente y la vitreorretinopatía proliferativa y desprendimiento de retina por CMV meses después es un hallazgo final frecuente. Aunque la expresión clínica en su ojo derecho, a pesar de estar en tratamiento con del cuadro puede variar, el desprendimiento de retina es aún valganciclovir (dosis de mantenimiento), lo que además, no hoy día, en la era de los antivirales, relativamente frecuente, descarta completamente la posibilidad de desarrollo de la con una incidencia de entre el 20 y 39% de los ojos tratados enfermedad, aún con dosis de mantenimiento para CMV8.
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152 G Gac Med Bol 2019; 42(2):150-152 julio- diciembre 2019 MB Caso Clínico Case Report
Importance of diagnostic coronary arteries testing in asymptomatic myocardial ischemia Importancia de exámenes diagnósticos de la arteria coronaria en isquemia miocárdica asintomática
Yadanar Win Lei1, Juan Pablo Jaldin2
Abstract
In Myanmar, with recent advances on cardiac intervention, and diagnostic capability, we discuss different techniques on proper diagnosis of different types of coronary disease. We reviewed a case with one known vessel disease diagnosed by CT coronary arteries and then, were found to be two vessels disease when diagnostic cardiac catheterization was done. We discussed the uses and the limitations of various cardiac tests, including Coronary CT angiography (CCTA), Cardiac Magnetic Resonance Imaging (cMRI), Diagnostic Cardiac Catheterization (CC), Multi-detector computed tomography (MDCT) via a literature review. Keywords: coronary artery disease, coronay stenosis, coronary angiography/methods Resumen
En Myanmar, con los avances recientes en la intervención cardíaca y la capacidad de diagnóstico, discutimos diferentes técnicas sobre el diagnóstico adecuado de los diferentes tipos de enfermedad coronaria. Revisamos un caso con una enfermedad vascular conocida diagnosticada por arterias coronarias por TC y luego, se descubrió que era una enfermedad de dos vasos cuando se realizó el cateterismo cardíaco de diagnóstico. Discutimos los usos y las limitaciones de varias pruebas cardíacas, incluidas la angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA), las imágenes de resonancia magnética cardíaca (cMRI), el cateterismo cardíaco diagnóstico (CC), la tomografía computarizada con multidetectores (MDCT) a través de una revisión de la literatura. Palabras claves: enfermedad de la arteria coronaria, estenosis coronaria, angiografia coronaria/metodos
ith the popularity of the cardiac intervention, primary artery atherosclerosis with calcified plaque in left anterior Wcare physicians, cardiologists need to be aware of the descending artery (LAD) 50-60% diameter stenosis, with various diagnostic testing based on the choice of the patient Calcium score 56,32. Subsequently, cardiac catheterization profile, benefit, risk, and the guideline to use the proper with coronary angiogram was done and shows significant intervention. This case report, by no means serve as a complete double vessel disease (left circumflex and LAD). Patient guide but to improve the awareness of the various tests on the received percutaneous intervention in two vessels coronary care and proper planning on the intervention for successfully and was started on double antiplatelet therapy symptomatic and asymptomatic cardiac case. (aspirin-clopidogrel).
Case Presentation Discussion A 73 year old, ex-smoker of half pack per day of cigarettes, 1. Cardiac Catheterization with known Diabetes Mellitus type 2 and hypertension The risk of a major complication (death, myocardial presented with intermittent and vague pressure like shoulder infarction, or major embolization) during or after diagnostic pain, 4/10 intensity for one month. He is an avid golfer and cardiac catheterization is well below one percent. is usually in good health except for controlled Diabetes. He Mortality is under 0,1%. Risk factors for death include drinks 4 glasses of whiskey per week. He has a family history advancing age, higher New York Heart Association heart of coronary artery disease. failure class, left main coronary artery disease, severe left Initial ECG shows Q waves on V1-V3. Echocardiogram ventricular dysfunction, as well as the presence of valvular shows left ventricular wall hypokinesis with ejection fraction heart disease, chronic kidney disease, and diabetes mellitus of 61%. Routine baseline blood test was unremarkable. requiring insulin therapy. His medications were metoprolol 10 mg 1 tablet once a The risk of myocardial infarction is under 0,1%. Risk day, aspirin 80 mg 1 tablet once a day and atorvastatin 10 factors include the extent of disease, the presence of insulin mg one tablet once a day. CT angiogram shows coronary dependent diabetes mellitus, and recent non-ST elevation myocardial infarction.
1Physician, University of Medicine 1 Yangon The risk of stroke has been reported to be as high as 2Physician, San Andres University, Medical School 0,2 and 0,4%. Risk factors for stroke include the severity *Correspondencia a: Juan Pablo Jaldin Correo electrónico: [email protected] of coronary artery disease, the length of fluoroscopy time, Recibido el 03 de septiembre de 2019. Aceptado el 05 de octubre de 2019. diabetes, hypertension, prior stroke, or renal failure.
G 153 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):153-155 Silent Myocardial Ischemia: A Case Report
Local complications at the site of catheter insertion are scanners to acquire multiple slices or sections simultaneously among the most common problems seen after cardiac and greatly increase the speed of CT image acquisition. catheterization. These problems may include acute Image reconstruction in MDCT is more complicated than hematoma, retroperitoneal hemorrhage, femoral artery that in single section CT. pseudoaneurysm, or arteriovenous fistula. Limitations, the following patient-related factors can Other potentially serious complications include: interfere with the diagnostic quality of CCTA image. Heart ventricular tachyarrhythmias, severe bradycardia, allergic rate greater than 60 or 70 beats/min, Irregular heart rhythm, reactions, atheroembolism, and acute kidney injury. Inability to sustain a breath hold for at least five seconds. Severe coronary calcification or the presence of coronary 2. Coronary CT angiography artery stents, since image reconstruction artifacts related to Coronary CT angiography and cardiac CT—Coronary radiodense material such as calcium or metal can obscure CT angiography (CCTA) is available, and less invasive, the coronary artery lumen. Segments with a diameter and when combined with perfusion imaging, can provide <1.5mm can usually not be assessed for stenosis. Such small both an assessment of the coronary arteries and the cardiac vessel caliber is typical of distal coronary artery segments myocardium. and some side branches. A visual estimate of >50% diameter stenosis is considered Contrast and Radiation exposure, CCTA is contraindicated a “significant” stenosis. Stenosis of less than 70% are typically in patients with a history of allergy to iodinated contrast not flow-limiting, are rarely the cause of ischemia or angina, medium and relatively contraindicated in patients at high and usually do not require revascularization. Catheter-based risk for contrast nephropathy (eg, patients with diabetes or surgical revascularization decision should be based on and a serum creatinine concentration above 2.0 mg/dL [177 both stress testing (functional evaluation) and anatomic micromol/L])2. imaging with CCTA3 In this patient, although CT coronary angiogram shows 4. Cardiovascular magnetic resonance (CMRI) stenosis of 50-60% of the diameter of LAD which usually has technical requirements for imaging of the coronary does not require revascularization, cardiologist’s suspicion arteries similar to those of CT. and prevention of further atherosclerosis based on patient’s Advantages of CMRI over CCTA include the absence history led to perform cardiac catheterization where we of exposure to ionizing radiation and iodinated contrast found double vessel disease (the previous one found on CT media and the lack of necessity for heart rate control with coronary angiogram plus 90% diameter occlusion in left beta blockers. These features facilitate sequential studies circumflex artery) . Advance of non invasive procedures and permit imaging in younger patients and those with (CT coronary angiogram) should not always exclude the renal dysfunction. In addition, coronary artery calcification, need of invasive and more precise procedure (coronary which lowers specificity with CCTA, is not prominent on catheterization) in patients with high coronary risk CMRI images because of its low proton content. As a result, assessment score and clinical suspicions4. detection of coronary lesions in heavily calcified coronary Limitation of CCTA use on patient with high Calcium segments by CMRI can be more reliable than by CCTA. Score, in the ACCURACY trial and other studies, the Limitations, there are several relative disadvantages and presence of coronary artery calcium reduces the specificity limitations to the use of CMRI: (eg, 86 versus 53% for detection of ≥50% stenosis with The procedure requires considerable operator skill. calcium scores ≤400 versus >400 Agatston units). CMRI is relatively contraindicated in the presence of Other precautions on use of CCTA are that intravenous implanted foreign bodies or medical devices that consist iodinated contrast is required and mostly or entirely of metal or contain electrical circuitry (eg, oral or intravenous beta blockers, or both, are administered pacemakers, implantable cardioverter-defibrillators), with to slow the heart rate to less than 60 to 70 beats/minute1. an important exception is the presence of coronary artery stent. Irrespective of stent type and time since implantation, 3. Multi detector or Multi slice Computed Tomography stents are not a contraindication for MRI. However, the stent (MDCT) will interfere with local image quality. MDCT technology is evolving continuously and rapidly. Irregular heart rhythms, inability to comply with breath- A form of computed tomography (CT) technology for holding instructions, and an irregular breathing pattern will diagnostic imaging. In MDCT, a two-dimensional array result in poor image quality. of detector elements replaces the linear array of detector Compared with CCTA, the spatial resolution of CMRI elements used in typical conventional and helical CT is lower, but the temporal resolution is more flexible: The scanners. The two-dimensional detector array permits CT length of the data acquisition window is based upon the
154 G Gac Med Bol 2019; 42(2):153-155 julio- diciembre 2019 MB Caso Clínico Case Report patient’s heart rate, rather than being fixed and determined assessment with different mode of investigations. To reduce by gantry rotation speed. investigation related complications, doctors need to carefully choose the diagnostic testing according to the patient profile. Conclusion The thorough assessment of coronary disease and risk factors evaluation before the definitive treatment, whenever The purpose of this article is to make all of us aware of possible, will bring better patient outcome. It is important to the various types of investigations and proper use of these perform the investigations of repeated unsuspected findings investigations based on the patient’s profile. Also it should for example to check invasive coronary angiogram even if serve the brief update of advances of the coronary artery noninvasive CT angiogram shows less severe findings.
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G 155 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2): 153-155 Importancia de exámenes diagnósticos de la arteria coronaria en isquemia miocárdica asintomática Importance of diagnostic coronary arteries testing in asymptomatic myocardial ischemia
Yadanar Win Lei1, Juan Pablo Jaldin2
Resumen
En Myanmar, con los avances recientes en la intervención cardíaca y la capacidad de diagnóstico, discutimos diferentes técnicas sobre el diagnóstico adecuado de los diferentes tipos de enfermedad coronaria. Revisamos un caso con una enfermedad vascular conocida diagnosticada por arterias coronarias por TC y luego, se descubrió que era una enfermedad de dos vasos cuando se realizó el cateterismo cardíaco de diagnóstico. Discutimos los usos y las limitaciones de varias pruebas cardíacas, incluidas la angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA), las imágenes de resonancia magnética cardíaca (cMRI), el cateterismo cardíaco diagnóstico (CC), la tomografía computarizada con multidetectores (MDCT) a través de una revisión de la literatura. Palabras claves: enfermedad de la arteria coronaria, estenosis coronaria, angiografia coronaria/metodos
Abstract
In Myanmar, with recent advances in cardiac intervention and diagnostic capacity, we discuss different techniques on the proper diagnosis of different types of coronary heart disease. We reviewed a case with a known vascular disease diagnosed by coronary arteries by CT and then, it was discovered that it was a two-vessel disease when the diagnostic cardiac catheterization was performed. We discuss the uses and limitations of various cardiac tests, including coronary computed tomography angiography (CCTA), cardiac magnetic resonance imaging (cMRI), diagnostic cardiac catheterization (CC), multidetector computed tomography (MDCT) through from a review of the literature. Keywords: coronary artery disease, coronay stenosis, coronary angiography/methods.
on la popularidad de la intervención cardíaca, los médicos de sangre basal de rutina no fue notable. Sus medicamentos Cde atención primaria y los cardiólogos deben conocer las fueron metoprolol 10 mg 1 tableta una vez al día, aspirina 80 diversas pruebas de diagnóstico basadas en la elección del mg 1 tableta una vez al día y atorvastatina 10 mg una tableta perfil del paciente, el beneficio, el riesgo y la guía para utilizar una vez al día. La angiografía por TC muestra aterosclerosis de la intervención adecuada. Este informe del caso, de ninguna la arteria coronaria con placa calcificada en la estenosis de 50- manera sirve como una guía completa, sino para mejorar 60% de diámetro de la arteria descendente anterior izquierda el conocimiento de las diversas pruebas sobre el cuidado (LAD), con un puntaje de calcio de 56,32. Posteriormente, coronario y la planificación adecuada de la intervención para se realizó cateterismo cardíaco con angiografía coronaria el caso cardíaco sintomático y asintomático. y muestra una enfermedad significativa de doble vaso (circunflejo izquierdo y LAD). El paciente recibió una Presentación del caso intervención percutánea en dos vasos con éxito y se inició un Un ex fumador de 73 años de media cajetilla de cigarrillos tratamiento antiplaquetario doble (aspirina-clopidogrel). por día, con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial conocida, con presión vaga e intermitente, como dolor en Discusión el hombro, 4/10 de intensidad durante un mes. Es un ávido 1. Cateterismo cardíaco jugador de golf y generalmente goza de buena salud, excepto El riesgo de una complicación mayor (muerte, infarto por la diabetes controlada. Bebe 4 vasos de whisky por semana. de miocardio o embolización mayor) durante o después del Tiene antecedentes familiares de enfermedad coronaria. cateterismo cardíaco diagnóstico es muy inferior al uno por El ECG inicial muestra ondas Q en V1-V3. El ciento. ecocardiograma muestra hipocinesia de la pared ventricular La mortalidad es inferior al 0,1%. Los factores de riesgo izquierda con una fracción de eyección del 61%. El análisis de muerte incluyen la edad avanzada, una mayor clase de insuficiencia cardíaca de la New York Heart Association,
1Physician, University of Medicine 1 Yangon enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda, 2Physician, San Andres University, Medical School disfunción ventricular izquierda grave, así como la presencia *Correspondencia a: Juan Pablo Jaldin Correo electrónico: [email protected] de enfermedad cardíaca valvular, enfermedad renal crónica y Recibido el 03 de septiembre de 2019. Aceptado el 05 de octubre de 2019. diabetes mellitus que requieren terapia con insulina.
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El riesgo de infarto de miocardio es inferior al 0,1%. Los Unidades de Agatston). factores de riesgo incluyen la extensión de la enfermedad, Otras precauciones sobre el uso de CCTA son que se la presencia de diabetes mellitus insulinodependiente y el requiere contraste yodado intravenoso y Los betabloqueantes infarto de miocardio reciente sin elevación del segmento ST. orales o intravenosos, o ambos, se administran para disminuir Se ha informado que el riesgo de accidente cerebrovascular la frecuencia cardíaca a menos de 60 a 70 latidos / minuto1. es tan alto como 0,2 y 0,4%. Los factores de riesgo para el accidente cerebrovascular incluyen la gravedad de la 3. Detector múltiple o tomografía computarizada de enfermedad de las arterias coronarias, la duración del corte múltiple (TCMD) tiempo de fluoroscopia, diabetes, hipertensión, accidente La tecnología MDCT está evolucionando de manera cerebrovascular previo o insuficiencia renal. continua y rápida. Una forma de tecnología de tomografía Las complicaciones locales en el sitio de inserción del computarizada (TC) para diagnóstico por imagen. En MDCT, catéter se encuentran entre los problemas más comunes una matriz bidimensional de elementos detectores reemplaza observados después del cateterismo cardíaco. Estos problemas la matriz lineal de elementos detectores utilizados en escáneres pueden incluir hematoma agudo, hemorragia retroperitoneal, CT convencionales y helicoidales típicos. El conjunto de seudoaneurisma de la arteria femoral o fístula arteriovenosa. detectores bidimensionales permite a los escáneres CT Otras complicaciones potencialmente graves incluyen: adquirir múltiples cortes o secciones simultáneamente y taquiarritmias ventriculares, bradicardia severa, reacciones aumentar en gran medida la velocidad de adquisición de alérgicas, ateroembolismo y daño renal agudo. imágenes CT. La reconstrucción de imágenes en la TCMD es más complicada que en la TC de sección única. 2. Angiografía coronaria por TC Los siguientes factores relacionados con el paciente pueden Angiografía por TC coronaria y TC cardíaca: la angiografía interferir con la calidad diagnóstica de la imagen CCTA: por TC coronaria (CCTA) está disponible y es menos invasiva frecuencia cardíaca superior a 60 o 70 latidos/min, ritmo y, cuando se combina con imágenes de perfusión, puede cardíaco irregular, incapacidad para contener la respiración proporcionar una evaluación tanto de las arterias coronarias durante al menos cinco segundos. La calcificación coronaria como del miocardio. grave o la presencia de endoprótesis coronarias, ya que los Una estimación visual de estenosis >50% de diámetro artefactos de reconstrucción de imágenes relacionados se considera una estenosis “significativa”. Las estenosis de con material radiodenso como el calcio o el metal pueden menos del 70% generalmente no limitan el flujo, rara vez oscurecer la luz de la arteria coronaria. Por lo general, los son la causa de la isquemia o la angina y, por lo general, no segmentos con un diámetro <1,5 mm no se pueden evaluar requieren revascularización. La decisión de revascularización para la estenosis. Tal calibre de vaso pequeño es típico quirúrgica o basada en un catéter debe basarse tanto en de segmentos de arteria coronaria distal y algunas ramas pruebas de esfuerzo (evaluación funcional) como en imágenes laterales. anatómicas con CCTA3 Contraste y exposición a la radiación, CCTA está En este paciente, aunque la angiografía coronaria por contraindicado en pacientes con antecedentes de alergia al TC muestra una estenosis del 50-60% del diámetro de la medio de contraste yodado y relativamente contraindicado LAD, que generalmente no requiere revascularización, la en pacientes con alto riesgo de nefropatía por contraste (p. sospecha del cardiólogo y la prevención de una aterosclerosis Ej., Pacientes con diabetes y una concentración de creatinina adicional basada en el historial del paciente llevaron a realizar sérica superior a 2,0 mg / dL [177 micromol / L])2. un cateterismo cardíaco donde encontramos enfermedad de doble vaso ( el anterior encontrado en la angiografía 4. La resonancia magnética cardiovascular (CMRI) tiene coronaria por TC más una oclusión de 90% de diámetro en la requisitos técnicos para obtener imágenes de las arterias arteria circunfleja izquierda). El avance de los procedimientos coronarias similares a las de la TC no invasivos (angiografía coronaria por TC) no siempre Las ventajas de CMRI sobre CCTA incluyen la ausencia debe excluir la necesidad de un procedimiento invasivo y de exposición a radiación ionizante y medios de contraste más preciso (cateterismo coronario) en pacientes con un yodados y la falta de necesidad de control de la frecuencia alto puntaje de evaluación de riesgo coronario y sospechas cardíaca con betabloqueantes. Estas características facilitan clínicas4. los estudios secuenciales y permiten la obtención de imágenes Limitación del uso de CCTA en pacientes con puntaje en pacientes más jóvenes y aquellos con disfunción renal. de calcio alto, en el ensayo ACCURACY y otros estudios, Además, la calcificación de la arteria coronaria, que reduce la presencia de calcio en la arteria coronaria reduce la la especificidad con CCTA, no es prominente en las imágenes especificidad (por ejemplo, 86 versus 53% para la detección de CMRI debido a su bajo contenido de protones. Como de estenosis ≥50% con puntajes de calcio ≤400 versus >400 resultado, la detección de lesiones coronarias en segmentos
G 157 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):156-158 Silent Myocardial Ischemia: A Case Report coronarios muy calcificados por CMRI puede ser más la longitud de la ventana de adquisición de datos se basa confiable que por CCTA. en la frecuencia cardíaca del paciente, en lugar de ser fija y Limitaciones, existen varias desventajas y limitaciones determinada por la velocidad de rotación del pórtico relativas al uso de CMRI: El procedimiento requiere una considerable habilidad del Conclusiones operador. La RMNC está relativamente contraindicada en El propósito de este artículo es hacernos conscientes presencia de cuerpos extraños implantados o dispositivos de los diversos tipos de investigaciones y el uso adecuado médicos que consisten principalmente o completamente de estas investigaciones en función del perfil del paciente. de metal o contienen circuitos eléctricos (por ejemplo, También debe servir la breve actualización de los avances marcapasos, desfibriladores automáticos implantables), de la evaluación de la arteria coronaria con diferentes con una excepción importante es la presencia del stent de modos de investigación. Para reducir las complicaciones la arteria coronaria. Independientemente del tipo de stent y relacionadas con la investigación, los médicos deben elegir el tiempo transcurrido desde la implantación, los stents no cuidadosamente las pruebas de diagnóstico de acuerdo con el son una contraindicación para la resonancia magnética. Sin perfil del paciente. La evaluación exhaustiva de la enfermedad embargo, el stent interferirá con la calidad de imagen local. coronaria y la evaluación de los factores de riesgo antes Los ritmos cardíacos irregulares, la incapacidad de cumplir del tratamiento definitivo, siempre que sea posible, traerá con las instrucciones para contener la respiración y un patrón mejores resultados para el paciente. Es importante realizar de respiración irregular resultarán en una calidad de imagen las investigaciones de hallazgos repetidos no sospechados, deficiente. por ejemplo, para verificar el angiograma coronario invasivo, En comparación con CCTA, la resolución espacial de incluso si el angiograma CT no invasivo muestra hallazgos CMRI es menor, pero la resolución temporal es más flexible: menos graves.
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Higroma quístico fetal
Fetal cystic hygroma
Patricia Alegre Andrade1, Marcelo Toko Chavez2, Noelia Daniela Cary Cruz3
Resumen
El higroma quístico congénito o linfangioma es un tumor del sistema linfático, es de origen embrionario y se origina por la obstrucción del drenaje de los sacos linfáticos. Su localización en orden de frecuencia es en las regiones cervical, axilar, intraperitoneal e inguinal, y muy raro como alteración única en el mediastino anterior. Paciente de 32 años de edad, con embarazo 16 sem ± 6 días y reporte de ecografía: Embarazo de 15 sem ± 20 días, normohidramnia, higroma quístico, Ausencia de hueso nasal además de una comunicación interventricular. Paciente en sala de legrado bajo sedación profunda, se obtiene producto de sexo masculino con alteraciones faciales y aumento de volumen en región cervical. Podemos concluir que, el control prenatal es importante realizar para obtener un diagnóstico precoz con examen ecográfico seriado, estudio genético, ecocardiografía fetal y para dar tratamiento quirúrgico es necesario conformar un equipo multidisciplinario. Palabras claves: higroma quístico, malformación nasal, ausencia de hueso nasal.
Abstract
The congenital cystic hygroma or lymphangioma is a tumor of the lymphatic system, is of embryonic origin and is caused by the obstruction of the drainage of the lymphatic sacs. Its location in order of frequency is in the cervical, axillary, intraperitoneal and inguinal regions, and very rare as a single alteration in the anterior mediastinum. A 32-year-old patient with a pregnancy of 16 weeks ± 6 days and an ultrasound report: Pregnancy of 15 weeks ± 20 days, normohydramnia, cystic hygroma, Absence of nasal bone in addition to interventricular communication. Patient in curettage room under deep sedation, male product with facial alterations and volume increase in cervical region is obtained. We can conclude that prenatal control is important to obtain an early diagnosis with serial ultrasound examination, genetic study, fetal echocardiography and to give surgical treatment it is necessary to form a multidisciplinary team. Keywords: cystic hygroma, nasal malformation, absence of nasal bone.
l higroma quístico congénito o linfangioma es un tumor En embriones normales, los linfáticos nucales se Edel sistema linfático, es de origen embrionario y se origina desarrollan principalmente de los segmentos yugulares de las por la obstrucción del drenaje de los sacos linfáticos1. venas cardinales3. Incidencia es de aproximadamente un caso por cada 50 000 El diagnóstico diferencial durante el período neonatal recién nacidos vivos. Su localización en orden de frecuencia se realiza con las afecciones siguientes: teratoma quístico es en las regiones cervical, axilar, intraperitoneal e inguinal, benigno, hemangiomas, anomalías del arco braquial y del y muy raro como alteración única en el mediastino anterior. conducto tirogloso y tortícolis congénita; en niños mayores, La localización más frecuente de linfangioma quístico es en el con linfoadenitis, neurofibromas, tumores salivares y de sitio cervical en el 80% y con una extensión mediastinal del tiroides, linfoma de Hodgkin, neuroblastoma cervical, 2-3%, apareciendo solo un 5% en retroperitoneo comprobado rabdomiosarcoma, leucemia e histiocitosis X4. una mayor afectación en varones2. El tratamiento actualmente, se determina según el sitio Los posibles mecanismos fisiopatológicos tienen que ver de la lesión, si es de flujo linfático bajo o alto, el tamaño y con: los órganos comprometidos. Las alternativas terapéuticas • Crecimiento o proliferación anormal de los canales incluyen el manejo del parto con la técnica EXIT (ex utero linfáticos, interfiriendo con el normal fluido linfático al intrapartum treatment) para comprobar y asegurar una vía sistema venoso. aérea permeable al minuto de nacer, el uso de láser, drenaje, • Dilatación de los vasos y sacos linfáticos yugulares por cirugía, aspiración y escleroterapia5. un retraso en el desarrollo de las conexiones con el sistema venoso. Presentación del caso Paciente femenina de 32 años de edad, procedente de 1Medico Anestesiólogo – Hospital Obrero N° 2 Caja Nacional de Salud. Cercado, Cochabamba, en fecha 17 de abril de 2019 acude 2Medico Ginecólogo-Obstetra – Hospital Obrero N° 2 Caja Nacional de Salud. 3Médico Residente de Tercer Año de Ginecología y Obstetricia – Hospital Obrero N° 2 al servicio de emergencias de Ginecoobstetricia del Hospital Caja Nacional de Salud. Obrero N° 2 de la Caja Nacional de Salud, paciente con *Correspondencia a: Patricia Alegre Andrade Correo electrónico: [email protected] antecedente de cursar embarazo 16 sem ± 6 días y dolor Recibido el 30 de julio de 2019. Aceptado el 20 de septiembre de 2019. abdominal de tipo opresivo en región de hipogastrio, es
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Figura 1. Imagen Ecográfica que en región cefálica se observa formaciones quísticas tabicadas. Figura 2. Ausencia de tabique nasal. transferida de sala de emergencias a sala de dilatantes para Examen físico regional atención de aborto y legrado uterino. • Cuello: móvil, simétrico. • Neurológico: consciente, orientado. Glasgow:15/15. Antecedentes personales no patológicos y patológicos • Corazón: rítmico, regular. • Hábitos: No refiere alcoholismo, tabaquismo. • Pulmones: murmullo vesicular conservada. • No consumo de drogas. • Abdomen: Globoso, con altura uterina de 10 cm. • Paciente con antecedente de Chagas sin tratamiento. Producto único, en situación indiferente, tono uterino • Antecedentes quirúrgicos: ninguno. aumentado. • No refiere alergias. • Extremidades: normotróficas, normotónicas con pulsos • Medicamentos: ninguno. periféricos palpables, con llenado capilar menor a 2 • Antecedentes Ginecoobstétricos: G2 P2 C0 A0. Fecha de segundos. último periodo menstrual: 20 de diciembre de 2018. • Al tacto vaginal: cérvix con dilatación de 4 cm, útero de * G1: Parto de término, hace 16 años, de sexo masculino. 12 x 10 cm en AVF. * G2: Parto de término, hace 2 años y 6 meses, de sexo femenino. Examen Complementario Reporte de ecografía: Embarazo de 15 sem ± 20 días, Examen Físico General normohidramnia, higroma quístico, Ausencia de hueso Paciente álgida, afebril, con mucosas húmedas y rosadas, nasal además de una comunicación interventricular. hemodinámicamente estable. (Figura 1 Figura 2). Signos vitales: presión arterial de 110/70 mmhg. Frecuencia Paciente en sala de legrado bajo sedación profunda, se cardiaca de 90 latidos por minuto. Saturación de oxígeno a obtiene producto de sexo masculino con alteraciones medio ambiente 96%. faciales y aumento de volumen en región cervical (Figura 3 y 4). queda pendiente el reporte de patología.
Figura 3. Labio leporino bilateral con compromiso de paladar anterior. Figura 4. En región cervical aumento de volumen que deforma Higroma quístico de predominio izquierdo. pabellón auricular llegando hasta hombro izquierdo.
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Discusión escasos recursos económicos. El presente caso clínico es el primero que se observa en Para Moreira-Duerto13 el diagnóstico se confirma por nuestro centro hospitalario, el higroma quístico o linfagioma ultrasonido. La ecografía es operador dependiente, la calidad es un tumor del sistema linfático poco frecuente, es importante del equipo ecográfico debe ser excelente. tener conocimiento y manejo de esta enfermedad poco común Por su parte Laurencio y col4 indican como medios de en nuestro medio. diagnóstico, la ecografía seriada de alta resolución en 2D y En algunos casos la presencia de higroma quístico conlleva 3D, la resonancia magnética fetal y ecocardiografía fetal, en un alto riesgo de aneuploidia de malformaciones estructurales nuestro caso clínico no se pudo completar algunos estudios importantes6. por la pérdida espontánea del producto. Montilla y col7 en su artículo reporta que existe mayor Muchos artículos reportan que puede diagnosticarse al incidencia que afecta a productos de sexo masculino, en primer trimestre del embarazo pero para Carrero y col14 nuestro caso clínico el producto que se obtuvo es de sexo indica que el higroma quístico puede diagnosticarse con masculino. seguridad en el segundo trimestre del embarazo. Y para Ahora bien, Bustos y col8 en su artículo menciona una Chen y col15 resalta la importancia de la ecografía al final enfermedad prenatal que afecta más al feto durante el parto del primer trimestre o principios del segundo trimestre para que ocasiona alteraciones congénitas en las vías respiratorias reconocer casos inusuales de presentación de aneuploidia superiores y al nacer no pueden iniciar su respiración y se severa antes del final del segundo trimestre. Se propone a produce asfixia posparto en incluso con masas tumorales no la paciente amniocentesis, la cuál es rechazada por ser un muy grandes. procedimiento invasivo. Desde el punto de vista de Brunori y col9, los quistes pueden Es importante conocer los factores de mal pronóstico exceder los 5 cm de diámetro, comunicados unos con otros del ultrasonido de primer trimestre como son anormalidad o permanecer aislados, teniendo a ser bilaterales, situados del cariotipo, presencia de anasarca, presencia de una o lateralmente a las venas yugulares internas y penetrantes al más anomalías de ecografía asociada, cariotipo normal con musculo esternocleidomastoideo, extendiéndose al tejido persistencia o aumento del higroma quístico16. En 2010, la celular subcutánea del triángulo posterior de nuca. En el conducta era observación de la evolución del caso17 y que caso se observó el higroma quístico a predominio izquierdo. aun en presencia de signos ecográfico prenatales severos, El higroma quístico detectado en el primer trimestre es no se podía comunicar de un mal pronóstico a los padres. reservado, con alta incidencia de anomalías estructurales En la actualidad, Shimura y col18 realiza el uso del RBC congénitas (66,7%) y anomalías cromosómicas (55,2%)10. El (medición ecográfica del ancho del higroma quístico producto presentaba ausencia de hueso nasal, labio leporino implica vistas horizontales del diámetro biparietal, método bilateral con compromiso de paladar anterior. Los hallazgos de medición de la relación de ancho de higroma quístico respaldan la exploración ecográfica detallada y el diagnóstico (CH)/ diámetro biparietal) que permite proporcionar a las prenatal invasivo. familias, información que puede ayudarles en su decisión En países asiáticos aplican el análisis citogenético de continuar el embarazo. De la misma forma puede ser molecular para investigar la naturaleza de caso, presentado aplicable para siguientes casos a presentarse. por Chen y col.11 De la misma manera Chen y col12 menciona Por último, el tratamiento quirúrgico es recomendable, que el primer paso común es el estudio citogenético para Lo esencial en estos casos es un diagnóstico prenatal sospechar aneuploidia y también recomienda la hibridación con examen ecográfico seriado, ecocardiografía fetal son genómica comparativa de matriz para otros trastornos necesarios para la predicción del pronóstico. genéticos. Podemos concluir que, es importante, en el control Sobre los hallazgos ecográficos más comunes: son hidrops prenatal, realizar el diagnostico precoz con examen fetal, malformaciones cardiacas y anomalías esqueléticas12, ecográfico seriado, estudio genético, ecocardiografía fetal cuando existe higroma quístico se realiza el reporte ecográfico y para dar tratamiento quirúrgico es necesario conformar menciona que existe una comunicación interventricular en un equipo multidisciplinario (obstetras, imagenólogos, el producto de la paciente femenina. medicina materno-fetal, anestesiólogos, neonatólogos Se menciona que los productos del primer trimestre tienen y cirujanos pediatras) para las posibles patologías que alto riesgo de aneuploidia cromosómica y en el presente caso puediera presentar el producto. También es importante el se indicó a la paciente, mismo que no pudo completar por asesoramiento legal que deben recibir los futuros padres.
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162 G Gac Med Bol 2019; 42(2):159-162 julio- diciembre 2019 MB Caso Clínico Case Report
Sarna costrosa en un paciente diabético
Crusted scabies in a diabetic patient
Aracena Toborga Janett1, Antezana Llaveta Gabriela2, Vargas Baspineiro Enzo Saul2
Resumen
La sarna costrosa corresponde a una variedad muy rara y poco frecuente de escabiosis; una parasitosis humana causada por el ácaro Sarcoptes Scabiei (var. Hominis); se produce principalmente en pacientes inmunodreprimidos y se caracteriza por lesiones atípicas y extensas, sumamente contagiosas debido al compromiso inmunitario. Se presenta el caso clínico de un paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 con un mal control glucémico, que es atendido por el servicio de dermatología. Las lesiones se presentan como placas extensas pruriginosas, queratósicas, eritemato-escamosas de escamas gruesas y adherentes de seis meses de evolución en tronco, muslos y pliegues axilares, inguinales e interdigitales. La sospecha clínica de sarna costrosa fue confirmada por biopsia; el tratamiento se realizó con ivermectina con mejoría del cuadro clínico. Palabras claves: sarna costrosa, escabiosis, Sarcoptes Scabiei, inmunodepresión, ivermectina.
Abstract
Crusted scabies corresponds to a very rare variety and little common scabies; a human parasitic disease caused by an acarid in this case Sarcoptes Scabiei (var. Hominis); it observed mainly among inmunosupressed patients and is characterized by atypical and extensive lesions, highly contagious due to their immune compromise. A case of a patient of 68 years old is described with a history of hypertension and diabetes mellitus type 2 with poor glycemic control, which is assist by the dermatology service. Lesions included extensive and pruritic badges, quetatotic, erythematous-squamous of thick and adherent scales of six months evolution in trunk, thighs and axillary, inguinal and interdigital folds. The clinical suspicion of crusted scabies was confirmed by biopsy; the treatment was performed with ivermectin with improvement of the clinical picture. Keywords: crusted scabies, scabies, Sarcoptes Scabiei, immunosuppression, ivermectin.
a escabiosis, también llamada sarna; es una enfermedad huevos diariamente que pasan por los estados de larva, ninfa Lparasitaria de la piel, causada por el ácaro Sarcoptes Scabiei y adulto en catorce días2. (var. hominis); la forma clásica de la enfermedad se caracteriza En Noruega en el año 1848, Danielssen y Boeck por pápulas, costras hemáticas, pústulas, pequeñas vesículas y descubrieron una variedad de sarna con una clínica túneles también llamados surcos1,2. El prurito presente en esta peculiar en pacientes enfermos con lepra lepromatosa que patología es muy característico y es más frecuente durante la posteriormente denominaron sarna noruega, costrosa o 3,5 noche3. Esta enfermedad es transmitida por contacto directo hiperqueratósica . Esta forma de escabiosis se caracteriza íntimo, por fómites y contacto con animales infestados, sin por la presencia de miles de ácaros y cifras reducidas de IgA, embargo, en este último caso se ha visto que la dermatosis es IgE y eosinofilia; se presenta en pacientes con alteraciones autolimitada y de evolución corta ya que el agente etiológico inmunitarias como pacientes con lepra, diabéticos, pacientes Sarcoptes Scabiei (var. Canis) no completa el ciclo de vida que con Síndrome de Down, trastornos mentales, en paciente tratados con glucocorticoides y en pacientes con VIH/SIDA1,3. tiene aquella variedad que afecta al ser humano1,4. La sarna costrosa comienza a manifestarse como una El tamaño del ácaro Sarcoptes Scabiei es de 200 µm de largo sarna vulgar o la forma clásica de la escabiosis; puede x 150 µm de ancho en los machos y de 450 µm de largo x haber disminución del prurito que en ocasiones dificulta el 300 µm de ancho en las hembras. Posee cuatro pares de patas diagnóstico. Los surcos que representan la lesión elemental y espículas en el dorso. La hembra es la que mantiene la de la enfermedad pueden no ser visibles o volverse parasitosis; esta viaja 2,5 cm en la superficie de la piel y avanza hiperqueratósicos y la piel adquirir una apariencia eritematosa de 2 a 3 mm por día en el túnel que cava en la capa córnea; el con placas psoriásicas con escama gruesa de 3 a 15 mm de macho muere después de la cópula y la hembra deposita 2 a 4 color amarillento que al desprenderse dejan aspecto de piedra pómez1. 1M.D. Dermatóloga. Seguro Social Universitario Cochabamba. Cochabamba, Bolivia. El diagnóstico precoz de esta enfermedad es complejo, 2Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Simón. Cochabamba, Bolivia. por su baja frecuencia y lo atípico de su presentación; sin *Correspondencia a: Antezana Llaveta Gabriela embargo, el diagnóstico se puede realizar mediante pruebas Correo electrónico: [email protected] Recibido el 18 de septiembre de 2019. Aceptado el 18 de octubre de 2019. de identificación del ácaro o sus huevos, como con el examen directo con hidróxido de potasio al 10% (KOH) de las escamas
G 163 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):163-167 Sarna costrosa en un paciente diabético que desprenden las lesiones de la piel afectada1. La biopsia de Entre los antecedentes del paciente destaca diabetes piel se puede solicitar en casos de duda diagnóstica o mala mellitus tipo 2 con mal control glucémico en tratamiento respuesta al tratamiento; es diagnóstica cuando se encuentra con metformina (850 mg/día) y glibenclamida (5 mg/día), a los parásitos en cualquier estado de su ciclo biológico hipertensión arterial en tratamiento con amlodipina (10 o alteraciones características en la epidermis (acantosis, mg/día) y enalapril (10 mg/día). No refiere otro antecedente hiperqueratosis, capa córnea engrosada con múltiples patológico de relevancia. Los datos relevantes de estudios de túneles o madrigueras), donde el infiltrado inflamatorio es laboratorio muestran: HbA1c 9,7%, glucemia en ayunas 320 inespecífico6. mg/dL , Hb 15,3 g/dL, Hto 47,3%, creatinina 0,9 mg/dL, urea El tratamiento es difícil debido a la gran cantidad de 22 mg/dL, colesterol 270 mg/dL, LDL 179 mg/dL, triglicéridos parásitos que existen en las escamas cutáneas y en las lesiones 240 mg/dL. costrosas del paciente7 Al no ver mejoría del cuadro y debido a nueva información de que en la familia del paciente tanto el hijo como la esposa Presentación del caso empezaron a presentar sintomatología similar, se solicitó Se presenta el caso clínico de un paciente masculino de una biopsia incisional de lesión en piel de abdomen para 68 años de edad que acude a consulta externa del servicio mayor certeza diagnóstica, el cual reportó en los resultados de dermatología presentando una dermatosis diseminada un infiltrado superficial y profundo de linfocitos, histiocitos, a nivel del tronco, región lumbar, región glútea, genitales, mastocitos y eosinófilos, con presencia de vesículas muslos, pliegues axilares, espacios interdigitales y afectación espongióticas en la epidermis, destacando la presencia de del dorso de los pies; de aspecto polimorfo caracterizado madriguera de una ácaro compatible con Sarcoptes Scabiei por múltiples pápulas que forman placas muy pruriginosas (Figura 3). hiperqueratósicas, eritematoescamosas, con escamas gruesas Se proporcionó nuevo tratamiento con ivermectina 200 blanquecinas y adherentes, acompañadas de costras hemáticas µg/día los días 1, 2, 7 y con una dosis de refuerzo a los 14 secundarias al rascado (Figura 1-A y 2-A). El cuadro días, asociado a tratamiento tópico con ivermectina al 1% clínico de 6 meses de evolución, inició con prurito en todo indicado en las noches y retirado con el baño; el tratamiento el cuerpo predominantemente nocturno con presencia de se asoció con hidroxizina 25 mg/8 hrs, se recomendaron eccema, exudado y costras mielicéricas; en primera instancia medidas generales tanto al paciente como a la familia sobre el recibió corticoides, antihistamínicos y ciprofloxacino como aseo y lavado reiterado de ropa de vestir y de la ropa de cama tratamiento sintomático y con el diagnóstico de una dermatitis del paciente y el grupo familiar, al que se dió tratamiento con inespecífica sin mejoría clínica. Se solicitó exámen micológico ivermectina 200 µg/día una sola dosis. Se solicitaron pruebas el cual no reportó la presencia de hongos. No se realizó para enfermedades de transmisión sexual al paciente (VDRL, exámen directo de lesiones. Paciente no acudía regularmente ELISA para VIH, entre otros) los que resultaron negativos. Se a sus controles. realiza la interconsulta con el servicio de endocrinología.
Figura 1. Vista panorámica de abdomen con presencia de placas hiperqueratósicas eritemato-escamosas, con escamas gruesas blanquesinas y adherentes (A). Abdomen del paciente al finalizar el tratamiento correspondiente (B).
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Figura 2. Pliegues interdigitales con presencia de pápulas y costras hemáticas secundarias al rascado (A). Pliegues interdigitales a los diez días del tratamiento (B).
A los siete días se realiza un control, donde se observó el paciente1,2. La morfología de estas lesiones, al examen físico, mejoría clínica de la las lesiones, sin embargo, aún se coinciden con las de esta variedad de escabiosis y se puede observaron áreas hipercrómicas en región del tronco y ver la evolución de una forma clásica o vulgar con pápulas, descamación en ciertas zonas (Figura 2-B y 4). Se continúa lesiones costrosas y “surcos” a la forma atípica con lesiones con el tratamiento tópico de ivermectina al 1% los días siete hipercrómicas, queratósicas que desprendían las escamas y catorce. Se programa nuevamente un control a los catorce gruesas sumamente contagiosas por la presencia de los días finalizando el tratamiento, en el que el paciente muestra ácaros. El prurito si bien no suele estar presente en esta forma mejoría clínica notable de las lesiones (Figura 1-B). clínica, en este caso lo vemos como un síntoma temprano y generalizado1,3,8. Discusión Por la forma atípica de presentación y la baja frecuencia Se calcula que a nivel mundial la escabiosis tiene una resulta complicado diagnosticar esta entidad solo con la prevalencia de alrededor de 300 millones de casos anuales; clínica, siendo a veces pasada por alto. Se citan como posibles sin embargo en Bolivia no existen estadísticas de la frecuencia diagnósticos diferenciales el eccema, psoriasis, enfermedad de escabiosis, por lo tanto tampoco de la sarna costrosa, pero de Darier, pitiriasis rosácea, tiña versicolor, pediculosis los casos reportados a nivel Latinoamérica se han presentado del cuerpo, ictiosis y liquen plano. Se recurrió a estudios en su mayoría en pacientes inmunocomprometidos7. complementarios que demuestren la presencia del parásito; la En el caso presentado el paciente posee los antecedentes biopsia y el estudio histopatológico fueron de utilidad en el de Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus tipo 2 mal diagnóstico de este caso, pero se podrían haber utilizado de controlada, que corresponde a un factor predisponente igual manera otros métodos de diagnóstico ya citados6. para padecer esta forma clínica de presentación, debido al En el tratamiento se ha considerado como de elección compromiso de la inmunidad celular adaptativa ocasionando la ivermectina por vía oral y la permetrina por vía tópica una hiperinfestación8. al 5% según la guías pasadas del manejo de esta variedad A diferencia de la sarna vulgar, la sarna costrosa puede de escabiosis9. Actualmente esas recomendaciones no han afectar cualquier parte del cuerpo como lo vimos reflejado en cambiado mucho, y se sugieren alternativas con ivermectina
Figura 3. Se observa epidermis con acantosis y capa córnea hiperqueratósica con presencia de madriguera o túnel compatible con el ácaro Sarcoptes Scabiei. (Tinción Hematoxilina-Eosina, 10x).
G 165 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):163-167 Sarna costrosa en un paciente diabético
Figura 4. Áreas hipercrómicas y descamativas en abdomen y miembros superiores con reacción eccematosa (A). Miembro inferior izquierdo con lesiones hiperqueratósicas, descamativas y costras hemáticas (B). en dosis de 200 µg/kg por dos veces con una semana de sobre el mecanismo de transmisión y las medidas preventivas, separación entre las dosis (nivel de evidencia Ib; grado A insistiendo en que se debe evitar el compartir ropa íntima, de recomendación); en casos graves de la enfermedad se prendas de vestir, sábanas, toallas y otros objetos que actúen recomienda dar ivermectina vía oral 200 µg/kg el día 1, 2 y el como fómites ya que estos constituyen un mecanismo para día 8; si el cuadro clínico es muy severo con persistencia de los la transmisión de la enfermedad, también se recomiendan ácaros en la piel del paciente, se puede requerir dosis adicional medidas de higiene y lavado constante de las prendas usadas de ivermectina los días 9 y 15 o incluso los días 9, 15, 22 y 29 por el paciente. Es muy importante la administración correcta (nivel de evidencia IV; grado C de recomendación), se ha visto del tratamiento prescrito3. que hasta el 92,5% de pacientes se cura con dos o tres dosis Debido a la enfermedad de base del paciente se realizó la de este medicamento9,10. En cuanto al tratamiento tópico se interconsulta con el servicio de endocrinología lo más antes puede utilizar permetrina al 5%, benzoato de bencilo al 25 %, posible, por el efecto contraproducente del mal manejo de la en escabiosis vulgar se puede usar también azufre precipitado diabetes en cuanto a la efectividad del tratamiento de la sarna y bálsamo del Perú. En este caso en particular se optó por un costrosa. tratamiento médico con dosis de ivermectina por vía oral de En el caso presentado nos encontramos ante un paciente 200 µg/kg con dosis de repetición y por vía tópica al 1%, no con un factor de riesgo importante que lo predispone a se optó por benzoato de bencilo debido al efecto de irritación presentar esta forma grave de la enfermedad; la diabetes local y dermatitis que podría exacerbar el cuadro clínico del como sabemos necesita un control glucémico adecuado para paciente3. evitar las complicaciones de misma enfermedad y así también El prurito fue controlado con antihistamínicos hasta que el evitar infecciones oportunistas. Para evitar las complicaciones tratamiento sea efectivo; debido a que se ha visto una frecuente en el paciente diabético con mal control glucémico y sarna asociación de las lesiones con infecciones sobreagregadas de costrosa, recomendamos el diagnóstico precoz e instalación piel y tejidos blandos, se pueden utilizar también antibióticos de medidas terapéuticas adecuadas y efectivas en el paciente y sistémicos en algunos casos1,3,11. El tratamiento profiláctico a los contactos cercanos. los contactos cercanos del paciente se ha recomendado incluso cuando no presentan síntomas y consiste en la administración Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener de ivermectina 200 µg/kg en una sola dosis vía oral, como se conflicto de intereses pertinentes a la presentación de este realizó en este caso. Se debe educar al paciente y a los contactos caso clínico.
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G 167 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):163-167 Liposarcoma retroperitoneal gigante de novo multifocal
Novo multifocal giant regression return liposarcoma
Micaela Lopez Ovando1, Nicol Lopez Ovando2, Gilberto Ferrufino Navia3, Javier Ferrufino Iriarte4
Resumen
Los sarcomas de tejidos blandos son raros y representan menos del 1% de las neoplasias malignas recién diagnosticadas. La rareza de los tumores retroperitoneales, combinada con las variedades de subtipos histológicos, ha complicado los conocimientos sobre estos e impedido el desarrollo de terapia efectivas. Los liposarcomas retroperitoneales crecen lenta y silenciosamente, su pronóstico es malo y el tratamiento de elección es la resección quirúrgica. Se expone el caso de paciente femenino de 50 años de edad con el diagnóstico de ingreso de tumor abdominal, operada hace 39 meses por la misma causa, refiriendo liposarcoma tipo mixoide grado II, se realizó una laparotomía y se identificó masa tumoral retroperitoneal gigante con un peso de 6 100 gr. y se establece el diagnostico de tumor lipomatoso atipico/ liposarcoma bien diferenciado. Se informa este caso por la rareza de su conformación y la ausencia de reportes en la literatura nacional, con escasas patologías de similares características de presentación a nivel mundial. Palabras claves: liposarcoma , retroperitoneal, neoplasia
Abstract
Soft tissue sarcomas are rare and represent less than 1% of newly diagnosed malignancies. The rarity of retroperitoneal tumors, combined with the varieties of histological subtypes, has complicated the knowledge about these and impeded the development of effective therapy. Retroperitoneal liposarcomas grow slowly and silently, their prognosis is bad and the treatment of choice is surgical resection. We present the case of a female patient of 50 year old with a diagnosis of admission of an abdominal tumor, operated 39 months ago for the same cause, referring grade II myxoid-type liposarcoma, a laparotomy was performed and a giant retroperitoneal tumor was identified a weight of 6 100 gr. and the diagnosis of atypical lipomatous tumor / well differentiated liposarcoma is established. This case is reported due to the rarity of its conformation, the absence of reports in the national literature with few pathologies of similar presentation characteristics worldwide. Keywords: liposarcoma, retroperitoneal, neoplasia
os sarcomas de tejidos blandos son raros1,2 y representan una incidencia de 2-3/100 000 casos nuevos por año5. Los Lmenos del 1% de todas las neoplasias malignas recién 4 subtipos de liposarcomas incluyen: 1) Bien diferenciado; 2) diagnosticadas2. Un tercio de estos tumores malignos Mixoides; 3) De células redondas; 4) Pleomórficos2,4,6. Su causa se desarrollan en el retroperitoneo1-3. Los sarcomas es desconocida, si bien ocasionalmente pudieran resultar de la retroperitoneales representan el 15% de los sarcomas de tejido degeneración de un lipoma, señalado por Sternberg en 1952 blando, siendo la adultez mayor (45 a 70 años) el grupo etáreo a partir de un lipoma subcutáneo.o la transformación de una, más afectado4. según las observaciones de Pack y Pierson1. La rareza de los tumores retroperitoneales, combinada con Los liposarcomas retroperitoneales (RPLS) crecen 2,3,7 las amplias variedades de subtipos histológicos, ha complicado lenta y silenciosamente . Su pronóstico es malo en los conocimientos sobre estos tumores y ha impedido el comparación con los otros subtipos histológicos de los 2 desarrollo de terapias más efectivas1. Es una patología poco sarcomas retroperitoneales . Su diagnóstico es difícil debido frecuente, que se origina del mesodermo embrionario4 y están a síntomas inespecíficos, que van desde un aumento del perímetro abdominal o dolor abdominal5 usualmente localizadas en músculo, grasa y tejido conectivo1 . El tumor suele estar aparentemente encapsulado y corrientemente lobulado .Existen más de 50 tipos de sarcomas y los liposarcomas son y a pesar de la excisión quirúrgica radical suele haber los más frecuentes5 con un 20,8 a 41%1,6. invariablemente recidivas del tumor, que pese a su relativa Los liposarcomas son tumores mesenquimales malignos encapsulación, puede infiltrar órganos vecinos, incluso parece raros, menos del 1% de todos los tumores malignos, con tener un origen distinto1. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica5,8. 1Médica cirujana egresada de la Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Se expone el caso de una paciente de sexo femenino de 50 Simón. 2Estudiante de Medicina- Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Simón. Cochabamba, Bolivia. 3Cirujano general, Docente de la Facultad de Medicina, años de edad con un RPLS de crecimiento extra multifocal no Universidad Mayor de San Simón. Cochabamba, Bolivia. 4Cirujano urólogo. Hospital Clínico Viedma. Cochabamba, Bolivia. recidivante, que se ha observado y tratado, lo que permitió *Correspondencia a: Micaela Lopez Ovando hacer algunos comentarios sobre esta enfermedad, debido a Correo electrónico: [email protected] Recibido el 22 de abril de 2019. Aceptado el 20 de junio de 2019. la rareza de su conformación y al existir escasa bibliografía referente al caso.
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Figura 2. A) extirpación del liposarcoma retroperitoneal B) medición del peso de tumor C) recuento del tumor.
se identificó masa tumoral retroperitoneal gigante de Presentación del caso predominio derecho, no adherido a estructuras vecinas, por Paciente de sexo femenino de 50 años de edad, ocupación lo que se logró la resección completa del tumor sin lesionar labores de casa; es referida al servicio de cirugía de la Clínica riñones, uréteres, ni hígado, se realizó revision exhaustiva Cobija de la ciudad de Cochabamba, Bolivia, por presentar de todo retroperitoneo para la eliminación de posibles focos un cuadro clínico de aproximadamente 3 meses de evolución, recidivantes, extrayéndose de esta manera aproximadamente caracterizado por dolor lumbar y estreñimiento periódico, 13 masas gigantes encapsuladas, ademas de otras masas porta ecografía que muestra una masa gigante abdominal pequeñas de color amarillo rojizo de aspecto adiposo, con con liquido libre (Figura 1). La paciente es internada con el un peso total de 6 100 gr (Figura 2c), todas ellas exhiben una diagnóstico de ingreso de tumor abdominal. superficie externa roma, lisa y brillante, con escasos focos de Entre sus antecedentes patológicos fue operada hace 39 hemorragia, a la evaluación anatomopatológica se establece meses por la misma causa realizándose una exeresis completa tumor lipomatoso atipico/ liposarcoma bien diferenciado del tumor abdominal, presentándose como liposarcoma (Figura 3). de tipo mixoide grado II, la paciente no realizo ningún tratamiento (radioterapia o quimioterapia), ni control post Resultados operatorio Se realizó la exeresis total de los tumores dando como Durante la revisión por sistemas, se reporta estreñimiento resultado un aumento en el peso y número de tumores crónico. Al examen físico, la paciente se encuentra consciente, encapsulados en comparación a la intervención quirúrgica orientado en tiempo y en buen estado general. Los signos de hace 39 meses, sin embargo, se logró retirar con éxito los vitales no se encuentran alterados. tumores sin la afectación a otros órganos. Los hallazgos relevantes a la exploración física fueron: el abdomen a la inspección se observa masa abdominal grande Discusión en epigastrio. A la palpación no existe dolor y la masa es sólida El liposarcoma presenta características propias que están y poco movible, a la auscultación ruidos hidroaéreos positivos. relacionadas con su localización profunda y su crecimiento Se realizó una laparotomía con incisión media lento y expansivo3,4. La mortalidad es del 40 al 50% a los 5 suprainfraumbilical con abordaje extraperitoneal, donde años1,4; sin embargo algunos autores indican alrededor del
20X 10X 40X Figura 3. Estudio anatomopatológico de la escisión de tumor de región retroperitoneal. Masa tumoral constituida por lóbulos formados por adipocitos atípicos, células estromales multinucleadas e hipercromáticas y lipoblastos multivacuolados con núcleos indentados e hipercromáticos
G 169 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):168-171 Liposarcoma retroperitoneal multifocal
70%9, respecto al diagnóstico y su pronóstico depende de su estos casos. Pero según un meta-análisis realizado por Storm variedad histopatológica: 1) bien diferenciado; 2) mixoides; 3) y Mahvi sobre reportes de resección incompleta en SRP de células redondas; 4) pleomórficos2,4,6,10. ,hallaron una sobrevida mejorada a 5 años (44%), comparado La conducta es quirúrgica debido a que juega un papel con la sobrevida de los pacientes que tuvieron sólo una biopsia primordial en el manejo de este tipo de pacientes pues (17%) y no pudieron ser intervenidos quirúrgicamente12, constituye en la actualidad la única posibilidad curativa11 y convirtiendo de esta manera los liposarcomas en tumores consiste en exéresis radical del tumor4. La radioterapia y la con dificultades en su manejo debido a un índice alto de quimioterapia no han demostrado buenos resultados excepto iresecabilidad, patrón de recurrencia elevado, ineficacia en el como tratamiento paliativo3,4. En nuestro caso se realizó la empleo de tratamientos paliativos que en verdad impactan en intervención quirúrgica en ambas oportunidades sin embargo la sobrevida y el control local7. la paciente no tomó ningún tratamiento tras su primera Basado en los resultados de este estudio y en otros datos cirugía con esta enfermedad. disponibles, algunos autores abogan por el uso de estudios El liposarcoma retroperitoneal es prevalente entre los 45- por imágenes regularmente programados después de la 70 años de edad 4, la paciente del caso clínico descrito tiene resección de este tipo de tumores, en un intervalo de cada 3 a 50 años, lo cual mantiene una estrecha relación con el grupo 6 meses por los primeros 3 años y luego anualmente por hasta etáreo prevalente. 10 años8, debido a la existencia de recidivas tardías o en raros En el retroperitoneo este tipo de sarcomas puede llegar casos de un nuevo tumor de origen diferente. No se encontró a alcanzar grandes dimensiones debido a la carencia de bibliográfia referente a la aparición novo de un tumor estructuras que delimiten su crecimiento, La exéresis de un clase histopatológica diferente, siendo este posiblemente el tumor tipo liposarcoma tiene como ventaja que la mayoría primer caso reportado de esta variación, por consiguiente de los mismos presentan una seudo cápsula, que facilita es importante que los médicos tomen en cuenta estos casos , la técnica quirúrgica4; en el caso de estudio el liposarcoma para un mejor diagnostico y tratamiento. presenta diversos tamaños pero todos bien delimitados y Se recomienda una resección agresiva en la primera encapsulados siendo un aproximado de 13 masas tumorales recidiva8 o primera aparición del tumor: debido a que la y otras pequeñas, considerándolo un RPLS multifocal no resección se asocia con una mejoría en la sobrevida8. Las recidivante (Figura 2 c). tasas de resecabilidad para la PRL entre los pacientes sin En relación al paciente presentado, a pesar de la cantidad enfermedad metastática son relativamente altas3. del tumor retroperitoneal y el tipo de este, el pronóstico fue En conclusión, la recidiva o en nuestro caso, el crecimiento favorable. Debido a que esta es una patología perteneciente a extra no recidivante multifocal de diferente estirpe celular los sarcomas retroperitoneales son de pobre supervivencia y de tumor sigue siendo un gran desafío clínico para el manejo alta tasa de recaída6. de los pacientes con esta enfermedad, por tanto la habilidad El objetivo de este tipo de reoperación debe ser la del cirujano en realizar una exhautiva revisión de la cavidad remoción completa del tumor; sin embargo, esto no siempre abominal en busca de focos recidivantes o nuevos y asi es quirurgicamente posible8. En nuestro caso se realizó una lograr una remoción completa del tumor se asocia con una exeresis completa del tumor, teniendo cuidado de dejar sobrevida mejorada para el paciente, El grado del tumor y la nuevamente focos para posible recidivas o como el mismo resección completa son variables pronósticas importantes7 y la aparición de un nuevo foco de origen diferente y por ello el manejo quirúrgico continúa siendo el pilar importante del se realizó una exploración minuciosa de abdomen para evitar tratamiento.
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G 171 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):168-171 Feto papiráceo en embarazo gemelar a término obtenido por cesárea Fetus papyraceus in twin pregnancy obtained by cesarean
Patricia Alegre Andrade1, Marcelo Toko Chavez2
Resumen
El feto papiráceo es un feto aplanado y momificado, sin cambios externos, se presenta en embarazo gemelar o múltiple, es de causa desconocida. Las causas de muerte ipueden ser fetales, ovulares y materna. Complicaciones: en la madre es coagulación intravascular diseminada y en el feto sobreviviente puede presentar Aplasia Cutánea Csongénita, disgenesia renal y atresia intestinal. Paciente de 42 años, con embarazo de 38 semanas, cesárea iterativa, diabetes gestacional no controlada, se realiza un manejo conservador con ecografías seriadas y control de laboratorio. Para la culminación del embarazo: cesárea bajo anestesia raquídea, recién nacido de sexo masculino, alumbramiento de placenta más feto papiráceo. En conclusión, manejo individual con control ecográfico seriado del feto sobreviviente, realizar ecografía Doppler, medir el volumen del líquido amniótico, perfil biofísico y control de los factores de riesgo modificables materno, para tomar una conducta optima y adecuada para la culminación del embarazo Palabras claves: feto papiráceo, embarazo gemelar, cesárea
Abstract
The papyraceus fetus is a flat and mummified fetus, without external changes, it occurs in twin or multiple pregnancy, of unknown cause. Intrauterine death both fetal, ovular and maternal. Complications: in the mother it is disseminated intravascular coagulation and in the surviving fetus may present Congenital Cutaneous Aplasia, renal dysgenesis and intestinal atresia. A 42-year-old patient, with a 38-week pregnancy, iterative cesarean section, uncontrolled gestational diabetes, conservative management with serial ultrasound and laboratory control. For the culmination of pregnancy: caesarean section under spinal anesthesia, male newborn, delivery of placenta plus papiraceous fetus. In conclusion, individual management with serial ultrasound control of the surviving fetus, perform Doppler ultrasound, measure the volume of amniotic fluid, biophysical profile and control of maternal modifiable risk factors, to take an optimal and adequate behavior for the culmination of pregnancy. Keywords: papyraceous fetus, twin pregnancy, cesarean
l término “papiráceo” corresponde a un tipo de papel Las complicaciones que pueden ocurrir en la madre Ede poco grosor usado en la Antigüedad como medio de incluyen coagulación intravascular diseminada y el recién comunicación escrita. Obviamente y de forma comparativa, nacido puede presentar secuelas como Aplasia Cutánea no concuerda con la imagen del feto compreso, la cual está Congénita (ACC), disgenesia renal, atresia intestinal6. aplanada, pero evidentemente de mucho mayor grosor (2 a 3 cm)1. Presentación del caso El feto papiráceo se utiliza para describir un feto aplanado Paciente femenina de 42 años de edad, acude al servicio de y momificado y es producto de un embarazo gemelar o Gineco-obstetricia del Hospital Obrero N° 2 “Caja Nacional múltiple2 que puede pasar inadvertido dentro de la membrana de Salud”, en fecha 15 de septiembre de 2019. Se interrumpe corioamniotica, asociado a un tiempo prolongado (entre la embarazo con los diagnósticos del embarazo de 38 semanas muerte de un gemelo y el parto del sobreviviente)3, seguido por último periodo menstrual, formula obstétrica: G5 C4 A1, por un importante proceso de deshidratación y comprensión cesárea iterativa, diabetes gestacional no controlada. mecánica1, con preservación de estructuras genéticas4 sucede Paciente con antecedentes quirúrgico de 4 cesáreas previas en el segundo trimestre5. bajo anestesia regional, un aborto hace un año y 6 meses, Incidencia de muerte de un gemelo in útero se reportó diabetes gestacional no controlada y no reporta alergias desde 2,32 % hasta 6,2 %; más común en monocorionico. Las conocidas. causas de muerte intrauterina pueden ser fetales, ovulares y Antecedentes Gineco-obstetricos: G5 C4 A1 Fecha de materna (como ser trastornos hipertensivos del embarazo, último periodo menstrual: 23 de diciembre de 2018; fecha diabetes gestacional y trombofilias hereditarias o adquiridas)3 probable de parto 03 de octubre de 2019. • G1: Cesárea hace 22 años, no recuerda peso, ni indicación de la cesarea, de termino, vivo. 1Medico Anestesiólogo – Hospital Obrero N° 2 Caja Nacional de Salud. • G2: Cesárea hace 21 años, por cesárea previa, óbito 2Medico Ginecólogo-Obstetra – Hospital Obrero N° 2 Caja Nacional de Salud. *Correspondencia a: Patricia Alegre Andrade fetal a los 9 meses de gestación. Correo electrónico: [email protected] • G3: Cesárea hace 19 años, por cesárea iterativa, de sexo Recibido el 27 de septiembre de 2019. Aceptado el 03 de noviembre de 2019
172 G Gac Med Bol 2019; 42(2):172-175 julio- diciembre 2019 MB Caso Clínico Case Report
Figura 2: Se visualiza segundo gemelo con íntimo contacto con la Figura 1: Se observa partes fetales de columna vertebral. placenta, parte de polo cefálico y huesos largos.
femenino, no recuerda peso. 22/05/19 que reporta: embarazo de 20 semanas, placenta • G4: Cesárea hace 17 años, por cesárea iterativa, de sexo fúndica posterior, se observa un segundo gemelo con masculino, no recuerda peso. íntimo contacto con la placenta, la cual no se logra delimitar • G5: aborto hace 1 año y 6 meses, se realizó legrado estructuras del mismo, observándose solo partes fetales de uterino instrumental (LUI). columna vertebral, parte de polo cefálico y huesos largos, sin flujo vascular a la aplicación del Doppler color (Figura 1 y 2). Al examen físico, la paciente ingresa en regular estado general, consiente y mucosas ligeramente pálidas, con signos El reporte transoperatorio indica: paciente femenina se vitales de PA 108/75 mmHg, FC: 83 latidos/minuto, saturación somete a cesarea segmentaria tipo Kerr más salpingoclasia de oxigeno 95%. bilateral bajo anestesia regional raquídea, donde se obtiene • Neurológico: consciente, orientado. Glasgow:15/15. recién nacido de sexo masculino con peso de 3 442 gr, talla • Corazón: rítmico, regular. 48 centímetros, con APGAR 8 y 9 al minuto y cinco minutos • Pulmones: murmullo vesicular conservado (Figura 3). • Abdomen: globoso con altura uterina de 35 cm, Al examen físico del recién nacido es normal sin producto único en situación longitudinal, presentación alteraciones o malformaciones; y posteriormente, se realiza el cefálica, dorso derecho, frecuencia cardiaca fetal de alumbramiento de la placenta integra con un feto papiráceo 150 latidos por minuto. (Figura 4). • Al tacto vaginal: cérvix posterior. Discusión Los exámenes complementarios con reporte de El reporte del caso clínico se basa en el manejo del embarazo laboratorio de fecha 09/09/19. Ver tabla 1 y de ecografía de múltiple a término sin saber la corionicidad, más cuando uno
Figura 3: Recien nacido de sexo masculino sin alteraciones en el Figura 4: Posterior a alumbramiento intraoperatorio espontáneo de examen físico. la placenta fúndica anterior, se observa feto papiráceo.
G 173 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):172-175 Embarazo múltiple más feto papiráceo
Tabla 1. Laboratorio de la paciente bor orio de l cie e lor orm l l bulo rojo 4 90 000 4 20- 0 emo lobi 12 dl 11-1 dl em ocri o - 4 l bulo bl co 0 4 -10 0
emo r m l ue 1 9 000 1 0-400 licemi u 11 m dl 0 - 110 m dl licemi o dri l 1 4 m dl 0 - 110 m dl reico 11 m dl 0 2 m dl
u mic ui e re i i 0 m dl 0 -1 m dl 10 2 1 02 10 e 1 0 ru o u eo ( )
ro rueb de e i i o re c i o e i o - l bulo rojo : ( ) l ue : ( ) de los productos es un feto papiráceo, aunado a esto, paciente existe posibilidad de definir la corionicidad, se recomienda femenina con antecedentes de cesárea iterativa, edad tardía y clasificar el embarazo como monocorial para asegurar un diabetes gestacional no controlado. adecuado control y evitar la no pesquisa de complicaciones En primer lugar, Barba explica que el evento de la muerte asociadas a la monocorionicidad. de un gemelo in útero, es un problema clínico grave, pero La importancia de tener una conducta conservadora y poco frecuente, por la escasa información que oriente el expectante bajo un monitoreo periódico y permanente a manejo, siendo tan solo reporte de serie de casos2. Así como nivel ecográfico y doppler, aunado a pruebas de tendencia menciona Barba, para la toma de una conducta médica, no hemorrágica, según Garcia y col12 y por otro lado, Rahman encontramos literatura científica actualizada y siendo la y col13 menciona que es importante hacer un diagnóstico a Caja Nacional de Salud un centro de formación de médicos tiempo de prevenir complicaciones graves. especialistas en Ginecoobstetricia, es importante el manejo de En segundo lugar, Barba y col3 la muerte de un gemelo estos casos de manera actualizada. in útero ocasiona consecuencias en el feto sobreviviente, Por otra parte, la paciente no se realizó una ecografía con menor frecuencia en la embarazada. De modo que, a la del primer trimestre del embarazo. Mientras que, para Gil obtención del recién nacido de sexo masculino y al examen y col7, la determinación ecográfica de la corionicidad y de físico se reporta sin alteraciones o malformaciones. Por el la amnionicidad constituye la piedra angular en el manejo contrario, Burgos y col14 reportaron un feto papiráceo y el obstétrico del embarazo múltiple. Este examen debe hacerse feto sobreviviente la posibilidad de presentar ACC pero de en el primer trimestre del embarazo, no solamente por muy baja frecuencia. Por otra parte, Kilby y col15 recomienda la mayor facilidad diagnóstica, sino sobre todo porque realizar una resonancia magnética cerebral del feto después constituye el inicio de la ruta a seguir en el control de este tipo de 4 semanas de la desaparición del gemelo, para detectar de gestaciones. morbilidad neurológica del feto sobreviviente. Por su parte, Matovelo y col8, indica que el ultrasonido En el presente caso, es difícil determinar la causa debido puede enfrentar dificultades técnicas y verse afectado por la a que no se obtuvo ecografía del primer trimestre. Además posición anatómica del feto muerto. Puesto que, Correia y la madre presentaba más factores de riesgo, como la edad col9 ha revelado un riesgo bajo de aneuploidias y la realización y diabetes gestacional que se puedan asociar a muerte fetal de ecografías seriadas para detectar anomalías fetales en intrauterino. el caso clínico reportado. A propósito de las alteraciones, En este caso se realizó un manejo conservador con Lopez-Uriarte y col10 y Olaya-Contreras y col4, establecen la ecografías seriadas más control hematológico, factores de asesoría genética con base en la cigosidad y el tipo de defecto coagulación y la culminación por vía alta del embarazo; congénito que se pueda encontrar, más si se sospecha una con envió de la placenta y el feto papiráceo a estudio cromosomopatía. histopatológico, tal como indica Malathi y col16. En lo que se Sin embargo, se realizó ecografía a las 20 semanas para refieren, Dahiya y col17, recomiendan un manejo expectante pesquisa de malformaciones anatómicas, donde reportan con vigilancia estrecha materna y fetal. feto papiráceo, que no se logra delimitar la estructura de la placenta y el segundo gemelo. Renconret11 explica que si no Para concluir, se debe realizar un manejo individualizado
174 G Gac Med Bol 2019; 42(2):172-175 julio- diciembre 2019 MB Caso Clínico Case Report de cada paciente gestante, desde la realización de ecografía crecimiento adecuado del producto, medir el volumen del dentro del primer trimestre, tener control periódico líquido amniótico, perfil biofísico y control de los factores de los factores coagulación, realizar ecografía doppler de riesgo modificables materno, para tomar una conducta fetal, resonancia magnética cerebral del feto, valorar el optima y adecuada para la culminación del embarazo.
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G 175 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):172-175 Paniculectomía masiva, cirugía funcional para pacientes con panniculus morbidus Massive panniculectomy, a functional surgery for patients with panniculus morbidus
Eligio Rolando Arciénega Llano1, Diego Israel Ovando Arciénega2, Hazel Vivian Soliz Alconz2, Alberto Carlos Arispe Siles2
Resumen
Panniculus morbidus es una enfermedad asociada a la obesidad mórbida que genera problemas higiénicos y discapacidad funcional. La paniculectomía masiva conlleva varias complicaciones, sin embargo, permite restaurar la calidad de vida y funcionalidad del paciente convirtiéndose así en un reto para el cirujano en su planificación, ejecución y manejo peri operatorio y más aún si no se tienen los medios. Es por ello que esta serie de casos tiene como objetivo presentar nuestra experiencia quirúrgica en el manejo de pacientes con obesidad mórbida sometidos a paniculectomía funcional con resultados satisfactorios. Desde nuestra experiencia en el abordaje de estos pacientes destacamos que la ausencia de materiales de suspensión no imposibilita llevar a cabo la cirugía con resultados aceptables siempre y cuando se tomen en cuenta los conceptos de resección y síntesis de la pared abdominal. Palabras claves: obesidad mórbida, lipectomía, paniculectomía, discapacidad funcional
Abstract
Panniculus morbidus is a disease associated with morbid obesity that generates hygienic problems and functional disability. Massive panniculectomy involves several complications, however, it allows restoring the patient’s quality of life and functionality, thus becoming a challenge for the surgeon in his planning, execution and perioperative management and even more if the materials are not available. That is why this case series aims to present our surgical experience in the management of morbidly obese patients undergoing functional panniculectomy with satisfactory results. From our experience in the approach of these patients, we highlight that the absence of suspension materials does not make it impossible to carry out the surgery with acceptable results as long as the concepts of resection and synthesis of the abdominal wall were taken into account. Keywords: morbid obesity, lipectomy, panniculectomy, functional discapacity
urante los últimos años la prevalencia de la obesidad de la pared abdominal con reducción del drenaje linfático y Dse ha triplicado entre 1975 y el 2016 y se ha convertido estasis de sangre respectivamente, que da lugar a una gran en un problema serio de salud que conlleva a el aumento de acumulación de edema intersticial en el panículo, resultando comorbilidades. Según los datos de la organización mundial en un aspecto de piel naranja que podría evolucionar a de la salud en el 2016 más de 1900 millones de adultos de 18 o dermatosis y complicarse con ulceración e infección del más años tenían sobrepeso, de los cuales, más de 650 millones tejido2,5. eran obesos1. La extensión del panículo puede clasificarse según la escala El panniculus morbidus o elefantiasis abdominal de Igwe6 de la siguiente forma: también conocido como linfedema de pared abdominal es • Grado I: llega al vello púbico. una condición rara asociado principalmente a la obesidad • Grado II: cubre el pubis. mórbida2,3. Esta condición se distingue por presentar • Grado III: llega al tercio superior del muslo. hipertrofia de la piel y del tejido subcutáneo abdominal que • Grado IV: cubre la mitad del muslo. protruye dando lugar a una masa colgante o faldón abdominal • Grado V: se extiende a la rodilla o por debajo de ella. que puede llegar a ser tan severo que alcanza a sobrepasar las Una vez que se establece la patología las alternativas rodillas, produciendo múltiples condiciones que afectan al terapéuticas se reducen dificultando su manejo. La paciente. Entre las más importantes se citan: severa limitación paniculectomía masiva se convierte en la primera alternativa funcional e inmovilización, infecciones de piel, falta de higiene de tratamiento para restaurar la calidad de vida y funcionalidad y ganancia de peso llevando a un deterioro de la calidad de del paciente4. vida y bienestar psicosocial2,4,5. Posteriormente, se considerará el uso de cirugía bariátrica El desarrollo del faldón abdominal obedece a una junto con el comienzo de una dieta adecuada y actividad fisiopatología de obstrucción linfática y de venas superficiales física para disminuir considerablemente el peso del paciente y finalmente, la abdominoplastia como terapia final para lograr un resultado estético. 1Jefe del departamento de cirugía de la Caja Nacional de Salud Hospital Obrero Nro.2 - Cirujano Plástico. 2Médico general La resección del faldón abdominal se convierte en un *Correspondencia a: Eligio Rolando Arciénega Llano Correo electrónico: [email protected] verdadero reto para el cirujano debido a la incomodidad Recibido el 27 de septiembre de 2019. Aceptado el 03 de noviembre de 2019 de movilizar y extirpar la masa durante el transoperatorio7.
176 G Gac Med Bol 2019; 42(2):176-181 julio- diciembre 2019 MB Serie de casos Case series
A B C Fig. 1 A y B. Visión oblicua y frontal preoperatoria de la extensión del faldón abdominal, grado V en la escala de Igwe. C. Resección de lateral a medial del panículo adiposo.
D E Fig. 1. D) Resección de panículo adiposo de 18 Kg. E) Posoperatorio inmediato
Además, la pérdida masiva de tejido conlleva a una tasa alta problemas con su higiene personal y deterioro marcado de su de complicaciones postoperatorias como sangrado, necrosis, calidad de vida. seroma y dehiscencia de la herida quirúrgica5,7. Como antecedentes patológicos de importancia, diabetes El objetivo de esta serie de casos es presentar nuestra mellitus 2, dislipidemia, dermatosis debajo del faldón experiencia quirúrgica en el manejo de pacientes con obesidad abdominal y vulvovaginitis crónica. mórbida sometidos a paniculectomía funcional. En el examen físico se observó panículo abdominal (grado V de Igwe) que supera la mitad del muslo aproximandose Serie de Casos a la rodilla con importante afectación de la piel y edema. Se presenta una serie de casos de 4 pacientes mujeres con (Fig.1). Se realiza paniculectomía masiva retirando un faldón diagnóstico de obesidad mórbida que fueron intervenidas con abdominal de 18 Kg (Fig.1) paniculectomía abdominal masiva en el servicio de cirugía Caso 2 plástica Hospital Obrero Nº2 de la Caja Nacional de Salud, Mujer de 48 años de edad, con 135 kg de peso e IMC de Cochabamba, Bolivia. 47,5 kg/m2, que acudió a consulta externa para valoración Caso 1 de faldón abdominal gigante. La paciente refería problemas Mujer de 65 años de edad, con 121 Kg de peso e IMC de con su higiene personal, mal olor y presentaba dificultad para 45 kg/m2, que acude para valoración de faldón abdominal movilizarse. gigante. Refiere dificultad para realizar sus actividades diarias, Como antecedentes patológicos de interés presentaba,
G 177 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):176-181 Paniculectomía masiva funcional
A B C
Fig. 2. A y B. Visión frontal y lateral preoperatoria. Lipodistrofia abdominal severa con Grado V en la escala de Igwe. C. Resección del faldón abdominal de 20 Kg y suspensión con pinzas Kocher.
D E D. Postoperatorio mediato E. Post operatorio tardío tres cirugías por hernia umbilical recidivada, dislipidemias, Se descarta infección activa realizando cultivos de diabetes mellitus tipo 2, dolor en las rodillas con la secreción y tratamiento antibiótico según antibiograma deambulación, dificultad respiratoria de moderados previo y se procede a realizar paniculectomía retirando un esfuerzos y varios problemas dermatológicos y del sistema faldón abdominal de 12 kg y la malla de polipropileno (Fig. 3). genitourinario. Caso 4 En la exploración física se evidencia panículo abdominal Mujer de 62 años con 99 kg de peso e IMC: 38,6 kg/m2 es (grado V de Igwe) que sobrepasa la rodilla, con importante referida al servicio de cirugía plástica con diagnóstico de Post afectación de la piel y edema (Fig. 2). operado de hernia incisional con necrosis de pared abdominal Se llevó a cabo una paniculectomía masiva, retirando y dehiscencia de sutura. faldón abdominal con peso de 20 Kg. En la exploración física se muestra panículo abdominal Caso 3 (grado III de Igwe), se evidencia necrosis de línea media de Mujer de 40 años de edad, con 129 kg de peso e IMC de bordes de sutura y región infraumbilical. Se procede a realizar 45,1 kg/m2, es referida al servicio de cirugía plástica con paniculectomía retirando un faldón abdominal de 10 kg y la antecedente de hernioplastia umbilical complicada con malla de polipropileno (Fig.4). necrosis de herida quirúrgica y dehiscencia de sutura. Consideraciones preoperatorias: En la exploración física se muestra panículo abdominal Previamente al procedimiento quirúrgico, se tomó (grado III de Igwe) al nivel medio del muslo, se evidencia la historia clínica completa de cada paciente, exámenes paniculitis y necrosis de borde de herida quirúrgica. complementarios y valoración cardiológica preoperatoria, se
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A B C Fig. 3. A. Faldón abdominal con necrosis y dehiscencia de sutura post hernioplastia umbilical complicada. B. Resección de panículo abdominal de 12 Kg. C. Postoperatorio inmediato. evaluó las comorbilidades potenciales que podrían afectar reinserta con vicryl 0. La herida se cerró sin tensión en tres la cirugía. El procedimiento fue informado y explicado al planos con vicryl 0 y cierre de piel con mononylon 3/0. Se paciente y se obtuvo el consentimiento. colocaron dos drenajes aspirativos tipo hemovac y vendaje Se realizó el trazado del panículo para su resección con el compresivo a modo de faja. paciente en bipedestación y se re-evaluó intraoperatoriamente En el caso 4 se realiza una dermolipectomia en forma de en posición decúbito supino. Todos los pacientes recibieron ancla, este modelo de marcaje fue determinado por la necrosis antibióticos profilácticamente. que se extendía hacia la región epigástrica. Sin embargo, se Técnica Quirúrgica mantuvo los principios de resección y síntesis de la pared Se dibujó un abordaje perimetral elíptico. Paciente bajo abdominal descrito anteriormente. anestesia regional en posición decúbito supino, se realiza Consideraciones postoperatorias asepsia antisepsia de la región toraco-abdominal hasta el Los pacientes recibieron profilaxis tromboembólica muslo. La disección comienza de nivel lateral a medial de con enoxaparina 40 mg dos veces al día. No se precisó de forma biselada con bisturí eléctrico sobre la fascia hasta la transfusiones sanguíneas pre y post operatorio. También se aponeurosis con hemostasia de vasos sanguíneos e incisión realizó exámenes postoperatorios de control. alrededor del ombligo sin desinserción del mismo. Para el Durante su estancia se indicó movilización precoz. Los retiro y suspensión del faldón abdominal se utiliza pinzas antibióticos fueron mantenidos desde antes de la cirugía hasta kocher. No se realiza despegamiento de colgajos abdominales el retiro del drenaje, el cual fue retirado cuando el débito fue remanentes. Se marca la localización previa del ombligo y se menor a 50, a excepción del caso 2 que continuó con debito
A B C D Fig. 4. A. Faldón abdominal que evidencia necrosis de línea media de bordes de sutura y región infraumbilical. B. Resección del panículo de 10 Kg. C. Postoperatorio inmediato. D. Posoperatorio tardío
G 179 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):176-181 Paniculectomía masiva funcional mayor a 50 cc y fue dada de alta con el drenaje. Durante el intraoperatorio es fundamental mencionar dos Los pacientes del caso 1,3 y 4 evolucionaron favorablemente principios fundamentales en la técnica quirúrgica empleada sin complicaciones, con dolor moderado a nivel de herida en nuestros casos. En primera instancia, se realizó la disección quirúrgica. El caso 2 presentó seroma y dehiscencia de la del panículo abdominal de lateral a medial con el objetivo de herida quirúrgica a la reconsulta a causa del retiro anticipado utilizar el peso del mismo para facilitar la exéresis del colgajo del drenaje por el paciente que se solucionó con el reingreso dermograso, además que nos permite reparar los defectos para la reparación de la dehiscencia y curaciones diarias. herniarios de la pared abdominal a partir de una aponeurosis El promedio de internación hospitalaria fue de 10 días. sana en dirección al saco herniario, combinando de esta manera una disección agresiva y a la vez segura11,12. Discusión En segunda instancia, durante la exéresis del panículo El panniculus morbidus se presenta en el estadio final de abdominal se toma en cuenta el concepto de evitar la la obesidad y su tratamiento representa un gran reto para los disección de colgajo abdominal, que normalmente se médicos. La paniculectomia masiva representa la primera diseca en una abdominoplastia convencional. Entre las alternativa de tratamiento de rescate ya que la cirugía bariátrica conclusiones mencionan y recalcan que evitar la disección de o tratamiento médico no pueden resolver el problema actual. colgajos permite alcanzar grandes resecciones del panículo Este procedimiento es claramente paliativo para la obesidad abdominal, con bajo índice de morbimortalidad11,12,13. En y permite restaurar la calidad de vida y funcionalidad del nuestra experiencia aplicamos este concepto fundamental al paciente, pudiendo así instaurar opciones de tratamiento para momento de la exéresis del faldón abdominal. su progreso4,5. Otros autores han descrito diferentes técnicas de Muchas publicaciones señalan las dificultades y la alta suspensión para la exéresis del panículo abdominal con el uso tasa de complicaciones trans y postoperatorias de este de ascensores portátiles mecánicos, elevadores hidráulicos y procedimiento, pues la resección de una gran cantidad de ganchos ortopédicos, así como también, se han usado ganchos tejido implica pérdida de líquidos corporales, llegando de carnicero y suturas de tracción ante la imposibilidad del a necesitar más de una intervención para estabilizar la uso de estos aparatos. La suspensión del panículo es crítico condición del paciente (Ej. transfusión sanguínea.).Se ha y ha sido analizado por muchos autores, ya que facilita de descrito que existe una relación entre el aumento del IMC sobremanera el acceso y resección quirúrgica, como también y la presentación de complicaciones de la herida quirúrgica el drenaje y la disminución del sangrado del panículo7,14. Si donde los pacientes con un IMC entre 40 y 49 tienen 3,4 veces bien facilita el procedimiento quirúrgico, adiciona un costo más posibilidad que los de un IMC <30, es decir el aumento extra para realizar la cirugía y requiere de un entrenamiento del IMC se correlaciona con la manifestación de estas8,9.Por adicional para su uso apropiado. En esta serie de casos se ejemplo, entre las complicaciones más frecuentes de la herida realizó la resección de lateral a medial ayudándonos en la quirúrgica se encuentran el seroma, hematoma, infección, resección con el mismo peso del panículo, sin suspensión de dehiscencia de la sutura y en menor frecuencia complicaciones este, la cual prescinde del uso de estos artefactos que no son mayores como la sepsis, tromboembolia pulmonar, infarto posibles en nuestro medio. de miocardio e incluso la muerte4,5,10.Consiguientemente, es Otra opción en el cierre de la herida quirúrgica que importante proporcionar los cuidados pre y postoperatorios algunos autores proponen es el manejo de la herida abierta para una evolución satisfactoria del paciente. con el uso de V.A.C en pacientes con IMC > 50 y con Dentro los cuidados preoperatorios se menciona la terapia múltiples comorbilidades y con ello disminuir la necesidad descongestiva compleja, que incluye el drenaje linfático de operaciones secundarias para el manejo de complicaciones manual, vendaje compresivo, ejercicios para drenaje linfático, como la dehiscencia y las infecciones, también, disminuye el cuidado de la piel y educación del autocuidado del manejo tiempo postoperatorio y el tiempo de curación15. del linfedema, demostrando que estas medidas disminuyen el Debido al aumento de la obesidad, en la actualidad este tipo número de complicaciones relacionadas con las transfusiones de procedimientos serán más comunes, siendo esta la primera sanguíneas y curación de la herida5. Cabe mencionar que alternativa para restaurar la funcionalidad y calidad de vida en nuestra experiencia nuestros pacientes no recibieron esta del paciente. La paniculectomía masiva se convierte un gran terapia, y uno de estos curso con complicaciones del cierre de reto para el cirujano y más aun si no se tienen los medios la herida quirúrgica, dado los beneficios de este tratamiento necesarios para llevar a cabo la cirugía, debido a las numerosas descompresivo se debe considerar realizarlo en un futuro. complicaciones descritas en la literatura. La ausencia de Previamente al procedimiento de paniculectomía se artefactos (materiales de suspensión) no imposibilita llevar a suele descartar la posibilidad de hernias ocultas a través de cabo la cirugía con resultados satisfactorios siempre y cuando tomografía computarizada, con el objeto de programar la se tomen en cuenta los conceptos de resección y síntesis de la reparación herniaria en el mismo tiempo quirúrgico. pared abdominal.
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G 181 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):176-181 Artículos de Revisión Review Article Blastocystis sp. puesta al día sobre su papel parasitario Blastocystis sp. Update on your parasitic role
Gilberto Bastidas1, Carlos Malave2, Daniel Bastidas3
Resumen
Blatocystis sp. un parásito unicelular, anaerobio y de gran variabilidad genética del intestino de animal y del ser humano de distribución mundial y el de mayor prevalencia entre las zoonosis intestinales que ha estado inmerso en controversias y revisiones por su taxonomía, características morfológicas, ciclo de vida y papel patógeno. Por tanto, el objetivo del presente escrito es la consolidación de información sobre estos y otros aspectos de Blatocystis sp. producto de la revisión de la literatura científica. Se trata de un estudio documental. Los datos encontrados fueron agrupados en 8 capítulos a saber: tipificación, comportamiento epidemiológico, ciclo de vida y morfología parasitaria, patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y reflexiones finales. En esta revisión se actualizan aspectos relativos a Blatocystis sp. con el objeto de mostrar las tendencias del conocimiento sobre esta parasitosis como base esencial de las estrategias de promoción y prevención que adoptan los países contra Blatocystis sp. Palabras claves: Blatocystis sp., enfermedad parasitaria, parásito, patogenia, zoonosis intestinales.
Abstract
Blastocystis sp. a single-celled, anaerobic parasite of great genetic variability in the intestine of animals and humans of worldwide distribution and the one with the highest prevalence among intestinal zoonoses that has been immersed in controversies and reviews due to its taxonomy, morphological characteristics, life cycle and role pathogen. Therefore, the objective of this paper is the consolidation of information on these and other aspects of Blastocystis sp. product of the review of the scientific literature. It is a documentary study. The data found were grouped into 8 chapters: typification, epidemiological behavior, life cycle and parasitic morphology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, treatment and final reflections. In this review, aspects related toBlastocystis sp. in order to show the current trends of knowledge about this parasitism as an essential basis of the promotion and prevention strategies that countries adopt against Blastocystis sp. Keywords: Blastocystis sp., parasitic disease, parasite, pathogenesis, intestinal zoonoses.
latocystis sp. un parásito unicelular y anaerobio del su papel patógeno, mismo que se cree queda establecido Bintestino de animal y del ser humano de distribución con el reporte en 1987 de cuadros diarreicos en pacientes mundial y el de mayor prevalencia entre las zoonosis infectados con este parásito, el segundo la presencia de este intestinales que ha estado inmerso en controversias y parásito en el intestino que puede ser considerada como revisiones por su taxonomía, características morfológicas, infección o colonización, este ultimo aún sin clara respuesta; ciclo de vida y papel patógeno, como consecuencia de su gran también existen dudas sobre el mecanismo de transmisión, variabilidad genética, pues se han descrito varios genotipos reproducción y patogenicidad de los subtipos, por tanto, la de este organismo1. En este sentido, al Blatocystis sp. se le ha consolidación de información sobre distintos aspectos de incluido en el grupo de las levaduras, en protozoos cercanos a Blatocystis sp. producto de la investigación facilita la discusión los flagelados e incluso se le ha considerado como amiba, no y contribuye con las estrategias de promoción y prevención de 3 obstante, hoy está claramente ubicado en el Reino Chromista esta parasitosis . (por análisis molecular de las subunidades pequeñas del ARN ribosomal [SSU-rRNA] y el factor de elongación 1α); Metodología Subreino Chromobiota; Infrarreino Stramenopiles; Phylum La revisión documental caracterizó el presente trabajo de Sarcomastigophora; subphylum Opalinata; Clase Blastocystea, investigación con base en manuscritos de tipo electrónico, Orden Blastocystida y Género Blatocystis, como único parásito para ello se utilizaron las bases de datos: Pubmed, Medline, humano que pertenece a este reino2. Scopus, Lilacs, Science Direct, SciELO y Ovid. En la Son varios los aspectos que han generado polémica en el búsqueda se emplearon, los descriptores: lifecycle, pathogenic mechanisms, morfology, epidemiology, diagnosis y treatment mundo científico en lo que respecta a Blatocystis sp. el primero combinados con Blactocystis y/o blastocystosis, sin restricción por fecha pero con preferencia por los artículos de más 1Doctor en Parasitología, Departamento de Salud Pública y Centro de Investigaciones reciente data sin descartar los trabajos referentes del tema Médicas y Biotecnológicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo, Venezuela. independientemente de su fecha de publicación. Los datos 2Licenciado en Ciencias Naturales, Departamento de Ciencias Pedagógicas, Facultad de fueron obtenidos y analizados por los autores y la información Educación Universidad de Carabobo, Venezuela. resultante fue agrupada en 8 capítulos: Tipificación, 3 Estudiante universitario carrera de Medicina. Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo, Venezuela. comportamiento epidemiológico, ciclo de vida y morfología *Correspondencia a: Gilberto Bastidas parasitaria, patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico, Correo electrónico: [email protected]. Recibido el 09 de julio de 2019. Aceptado el 20 de agosto de 2019. tratamiento y se culmina con algunas reflexiones sobre el
182 G Gac Med Bol 2019; 42(2):182-188 julio - diciembre 2019 MB Actualización sobre Blastocystis sp. tema desarrollado. por vez primera por Phillips y Zierdt) debido a deficientes Tipificación de Blatocystis sp. hábitos higiénicos e inmadurez del sistema inmunitario es Este organismo fue descrito con criterios de nomenclatura más frecuente en niños que en adultos, en quienes practican por vez primera en 1911 por Alexieff (como Blatocystis relaciones sexuales bucoanales, y en los que padecen algún enterocola), era considerado como la forma quística de un grado de inmunosupresión, por ejemplo, pacientes con HIV- trichomonadideo o una levadura, y en 1912 Brumpt lo detalla SIDA, sin diferencias en la prevalencia según géneros14. Junto y le llama Blatocystis hominis, pero no fue hasta 1967 cuando con Cryptosporidium sp., Giardia intestinalis y Enterocytozoon Zierdt por medio de estudios ultraestructurales le clasifico bieneusi, Blatocystis sp. es una de las zoonosis (con substancial como un protozoo, no obstante, Silberman empleando transmisión entre animales y humanos) más importantes en la secuencias del ARN ribosómico sugiere la ubicación de este actualidad debido a su exitosa capacidad adaptativa, aunque la parásito dentro del reino Chromista y es actualmente el único aparición de brotes es poco común15,16. parásito intestinal humano perteneciente a este reino2,4-6. Igualmente se ha demostrado que los subtipos de Blatocystis Con base en técnicas de biología molecular se ha puesto sp. más prevalentes son de ST1 a ST4 (constituyen al menos en evidencia la gran variabilidad genética de Blatocystis 90% de los aislados que han sido objeto de tipificación), aunque, sp. (considerado como un complejo de subtipos sin ser entre los serotipos la distribución no es homogénea (ST3 es el consideradas como especies independientes), es así que se más prevalente en el mundo y el ST4 es el segundo subtipo han señalado hasta 17 subtipos (ST) (linajes ribosomales) más frecuente en Europa y hasta ahora no descrito en otras y diversos alelos de los subtipos (variación de subtipos) regiones), esto en relación directa con el clima, la cultura, los provenientes de animales y de ser humano (esto son ST1 a hábitos, la exposición a reservorios y la forma de transmisión, ST10), y con este hallazgo surge la pretensión de sustituir la así por ejemplo los subtipos del 1 al 4 son más frecuentes en nomenclatura Blatocystis hominis por la de Blatocystis species Europa y Oceanía, y en los continentes americano y africano seguida del número de subtipo, por la baja especificidad entre los subtipos del 1 al 3 son los más reportados. Asimismo las parásito y hospedador humano con expansión de su capacidad infecciones con un solo subtipo son más frecuentes que las para invadir otros hospedadores distintos al inicialmente mixtas, estas últimas procedentes de distintas fuentes y de descrito como exclusivo7,8. A continuación se muestra una difícil establecimiento de su distribución, y posiblemente tabla con los 10 subtipos de Blatocystis sp. con su hospedador sometida a subdiagnóstico16-18. que han sido aislados de humanos (tabla 1): Se conoce que ST4 coloniza al ser humano desde hace muy Comportamiento epidemiológico de Blatocystis sp. poco tiempo y quizás solamente en Europa, sin embargo, se Desde inicios del siglo XX se reportan epidemias tienen reportes de su extensión al resto del mundo, ahora ocasionadas por Blatocystis sp., además esta parasitosis bien ST1 es frecuente en poblaciones rurales de Sudamérica tiene distribución mundial (afecta aproximadamente a mil y África en estrecho contacto con animales, debido a su millones de personas en todo el mundo, con una distribución marcado carácter zoonótico, y se constituye este subtipo en el de aproximadamente 5% en los países desarrollados y de segundo con mayor prevalencia en el mundo únicamente por hasta 76% en los que están en vía de desarrollo), asociada su debajo de ST3. El ST2, ST6 y el ST7 han sido descritos en Asia frecuencia en el ser humano con la edad, estado nutricional y el Medio Este (Egipto, Nepal, Malsia y Japón), aunque ST2 e inmunitario, e higiene y saneamiento ambiental, como también es encontrado en Europa con mayor prevalencia en ocurre con la mayoría de las parasitosis intestinales. La Irlanda16, 19. De ST11 a ST17 son exclusivamente observados blastocistosis o enfermedad de Zierdt-Garavelli (descrita en hospedadores animales distintos al hombre, de allí que se considere que los animales actúan como reservorio y que la Tabla 1. Serotipos de Blastocystis sp. con su hospedador transmisión zoonótica sea una forma de propagación hacia el 20 también encontrados en humanos ser humano . Serotipo Hospedador 1 Mamíferos y aves Ciclo de vida y morfología parasitaria de Blatocystis sp. Blatocystis sp. no es un organismo de vida libre, sino 2 Primates y cerdos se encuentra asociado a la microbiota intestinal animal o 3 Humanos humana (habita en el intestino grueso), con un tamaño que 4 Roedores varía entre 5 y 200µ y con organelos celulares comunes a 5 Ganado vacuno y cerdos los eucariotas (por ejemplo, tiene aparato de Golgi, retículo 6 Aves endoplásmico liso y rugoso, y membrana celular con una 7 Aves capa superficial con variaciones estructurales entre diferentes 8 Roedores aislados de Blatocystis sp.). Para el metabolismo energético 9 Aves posee estructuras tipo mitocondrias, con ADN circular que 10 Primates no codifica para enzimas que participan en el metabolismo Fuente: Lee9, Abe10, Yoshikawa11 , Noel12 , Pintong13. aerobio, como la citocromo-oxidasa y ATP sintasa. Este
G 183 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):182-188 Artículos de Revisión Review Article
Tabla 2. Formas parasitarias de Blatocystis sp.
Forma Características parasitaria Forma más frecuente encontrada en heces y en cultivo. Esférica y mide entre 2 a 200µ de diámetro con cubierta brilar. Mayor parte del cuerpo (entre 50 y 95%) está conformada por una vacuola compuesta por lípidos e hidratos de carbono (con funciones de reserva o multiplicación aun no Vacuolar o de dilucidado). Citoplasma con organelos y varios núcleos desplazados hacia la periferia. Con 1 a 4 cuerpo central núcleos. Cubierta super cial que sirve al parásito para unir bacterias con nes alimentarios. Es la forma que predomina en el tracto gastrointestinal. Posee mitocondria única en forma de roseta. Se asocia frecuentemente con muerte celular programada. Es considera la forma celular típica de Blastocystis sp. por tanto lo usualmente empleada en el diagnóstico microscópico. Forma y tamaño similar a la vacuolar pero con granulaciones (de composición variable) citoplasmáticas (compatibles con mitocondrias) y dentro de la vacuola. Se diferencian tres tipos de Granular gránulos: metabólicos, reproductivos y lipídicos. Mide entre 6 y 8µ. Puede observarse en cultivos y muestras de heces. Forma irregular con 1 o 2 seudópodos involucrados fundamentalmente en la fagocitosis, pues carece de motilidad. Tiene un diámetro entre 3 y 8 µ, con 1 a 2 núcleos y con una o varias vacuolas. Es considerada una forma intermedia entre la vacuolar y la quística. Estadio que predomina en los Ameboidal cultivos y muestras fecales. De fácil multiplicación y con signos de actividad metabólica. Con proteasas en su membrana. Es considerada la forma patógena porque posee proteasas en su membrana y alta capacidad de adherencia a cualquier epitelio. Forma ovoidea o esférica rodeada por una pared de múltiples capas (multilaminar) y posee una cubierta brilar laxa que pierde en la maduración. Mide entre 2 a 5µ. En su citoplasma se observan Quística varios núcleos (de 1 a 4), pequeñas vacuolas (con depósitos de glucógeno y lípidos) y otros organelos. Pueden permanecer viable 19 días a temperatura ambiente, un mes a 25°C y 2 meses a 4° C, esto las convierte en las formas más resistentes y posiblemente la infectante. Altamente sensible a temperaturas extremas y desinfectantes de uso común. Mide entre 5 a 8µ. Citoplasma con múltiples vacuolas con 1 a 2 núcleos. No tiene capsula. Se le Multivacuolar considera la forma transicional entre la vacuolar y la quística. Presentes en heces frescas y son las predominantes in vivo . Mide aproximadamente 5µ. Citoplasma sin vacuolas. No tiene capsula. Se cree precede a la Avacuolar formación de vacuolas. Al igual que la formas multivacuolar estan presentes en heces frescas y prevalecen in vivo .
Fuente : Stenzel 15, Moe 22, Nasirudeen 24, Chandra 25, Rajamanikam 26. organismo carece de pared celular21. (por haber sido encontradas en heces diarreicas se propone a las formas ameboide, avacuolar y multivacuolar como El organismo Blatocystis sp. es un parásito polimórfico al responsables de la patogenicidad), pero hasta el momento que se le atribuyen múltiples formas de multiplicación entre no se tiene información precisa de los siguientes pasajes o las que destacan la esquizogonia, plasmotomía, endodogenia transiciones entre las distintas formas descritas del parásito, y fisión binaria (en la forma vacuolar ha sido señalada la fisión ni de la existencia de hospedadores intermediarios o si los binaria; y la endodiogenia y esquizogonia para la granular), animales domésticos cumplen algún papel en la transmisión, asimismo se le imputan ciclos de vida controversiales y además no se ha determinado la forma definitiva de discutibles (se desconoce duración del periodo de incubación), transmisión (aunque se propone a la forma quística resultante sin embargo, el más aceptado implica la adquisición de la de la forma vacuolar), no obstante, se presume que la principal infección humana o animal a través de la ingesta de quistes sea la fecal-oral, pero también se han señalado el consumo de provenientes de heces infectadas, quistes que se desplazan agua o alimentos contaminados y vectores mecánicos como en el tracto digestivo (donde reciben la acción de los jugos mecanismos de transmisión15,22,23. gástricos) hasta alcanzar el colon (donde se pierde la pared celular y se alarga) donde adquiere la forma vacuolar o de Lo cierto es que se ha logrado la infección experimental cuerpo central15, 22, 23. por vía oral de animales, como las ratas, con las formas quísticas del parásito, en este sentido se señala que el prequiste Ahora bien, las formas vacuolares por fisión binaria se derivado de las formas multivacuolar o ameboide puede por dividen y evolucionan a formas ameboides y granulares esquizogonia convertirse en quiste de pared fina o gruesa,
184 G Gac Med Bol 2019; 42(2):182-188 julio - diciembre 2019 MB Actualización sobre Blastocystis sp. el primero implicado en la autoinfección y el segundo en la (IL-8); a la vez que sustancias segregadas por este parásito infección a otros hospedadores15,22,23. En la tabla 2 se indican provocan apoptosis de las células del epitelio entérico; y las distintas formas parasitarias de Blatocystis sp. que denotan también produce un rearreglo de los filamentos de F-actina el carácter pleomorfico de este organismo. de las uniones intercelulares de las células epiteliales del Patogenia en la blastocistosis colon, se genera entonces con estos mecanismos la disrupción Las causas por las cuales Blatocystis sp. se comporta como de la barrera intestinal y por tanto la proliferación de los patógeno o comensal son: la susceptibilidad del hospedador patógenos33,34. a la infección y la patogenicidad de los subtipos (ST1 y Se atribuye a las proteasas secretadas (la cistein proteasas ST3 comúnmente relacionados con el papel patógeno de del tipo legumaina y captesina B) por Blatocystis sp. Blatocystis sp), no obstante, este parásito puede ser miembro (principalmente estudiados en los subtipos ST4 y ST7) el papel de la microbiota intestinal (asociado fundamentalmente con patógeno toda vez que facilitan la invasión y proliferación Rumicoccus o Prevotella) de sujetos sanos, pues se han descrito celular, a través de la catálisis de reacciones metabólicas portadores asintomáticos hasta con 10 años de evolución. En y de degradación del tejido conectivo en la mucosa este orden de ideas la diversidad de la flora intestinal, con intestinal, asimismo distintas proteínas de este parásito inclusión de Blatocystis sp. en ella influye en la baja incidencia están involucradas en la evasión o modulación del sistema de enfermedades inflamatorias y autoinmunes, ya que, en el inmunitario del hospedador (la cistein proteasas estimulan caso especifico de Blatocystis sp. este provoca la liberación de la producción de IL- 8 con participación en la perdida de IL-22, una interleuquina estimuladora de la producción de líquidos y generación de inflamación; también degradan la mucus en el intestino implicado en el alivio de los síntomas IgA del humano permitiéndole al parásito evadir la respuesta de colitis; también este organismo está comprometido en inmunitario del hospedador), entre ellos los inhibidores de la descomposición de la celulosa y por ello involucrado en proteasas con efectos sobre la homeostasis intestinal; péptidos procesos metabólicos claves del hospedador23, 27, 28. no ribosómicos y polipéptidos con actividad antibacteriana Contrario a lo expuesto hasta aquí a Blatocystis sp. se e inmunomoduladora, por tanto, con participación en la le atribuye importante papel patógeno, se le señala como disbiosis de la microbiota intestinal. Del mismo modo se causante de enfermedad inflamatoria intestinal, de síndrome han identificado genes para hidrolasas en el parásito que por de intestino irritable, de bajo índice de masa corporal y de la adhesión alteran la mucosa intestinal e igualmente factores llamada blastocistosis en referencia a un conjunto de síntomas involucrados en la producción de anemia por deficiencia de gastrointestinales inespecíficos, para ello Blatocystis sp. podría hierro35-38. cambiar la composición de la microbiota intestinal a favor de También las hidrolasas y las cistein proteasas secretadas la infección (con afectación de especies como Ruminococcus por Blatocystis sp. degradan las glicoproetinas del moco que produce ácidos grasos de cadena corta necesarios para la intestinal (producida por las células calificiformes estimulada respuesta inmunitaria innata y adaptativa del hospedador). por la IL-13 e IL-4 en la activación de la respuesta inmunitaria También se involucran en la patogenia de este parásito su Th2 en defensa del hospedador) para emplearlas como gran tamaño, la superficie irregular, el crecimiento lento y la nutrientes (a la vez que rompe con esa barrera protectora del alta carga parasitaria, en ausencia de factores de virulencia intestino contra agentes infecciosos) (Poirier et al 2012). La encontrados en otros como lecitinas y flagelos o roptrias25, 29,30. activación de los mecanismos apoptóticos contra enterocitos infectados, como mecanismo de defensa del hospedador Mediante la liberación de hialuronidasa el parásito contra agentes infecciosos, igualmente han sido reportado Blatocystis sp. invade y coloniza la lámina propia, la con Blatocystis sp. particularmente con el subtipo ST7, pero submucosa y la capa muscular de la mucosa del colon, también, la modulación de la rho quinasa por las cistein y debido a que esta enzima despolimeriza el ácido hialurónico glicosiltransferasas de Blatocystis sp. lleva a la activación encargado del mantenimiento y estabilización de las proteínas de la caspasa involucrada en la apoptosis de enterocitos de la matriz extracelular, con esto se pierde la integridad de intestinales39,40. la mucosa intestinal y aumenta la permeabilidad, efecto que Es importante resaltar que la infección por Blatocystis se ve potenciado por las glicosiltransferasas que favorecen la sp. rara vez es única, se asocia con mucha frecuencia con fosforilación de la cadena ligera de miosina al activar la Rho otros protozoo como Endolimax nana, Giardia intestinalis y quinasa, con la consecuente formación de fibras de actina de Entamoeba histolytica/dispar, incrementándose en muchos estrés que aumentan la contracción de las fibras de actomiosina casos la severidad de la sintomatología, pues se conoce ancladas a las uniones. La tripticasa de mastocitos también que algunos parásitos (Giardia, Entamoba, Plasmodium y secretada por Blatocystis sp. incrementan la permeabilidad Cryptosporidium) se acompañan de rotavirus y adenovirus intestinal al unirse al extremo N-terminal de los receptores que estimulan la respuesta inflamatoria en pro de la infección PAR-2 acoplados a proteína G permitiendo así la apertura de y en la persistencia parasitaria en el hospedador30. las uniones estrechas31,32. También se reporta in vitro alta proliferación de células Asimismo a nivel de la lámina propia del intestino cancerígenas inducida por algunos subtipos de Blatocystis sp., grueso Blatocystis sp. produce inflamación al inducir en el específicamente con el ST3, se cree por incremento TGF- β, hospedador la liberación de interleuquinas proinflamatorias citoquina del tipo Th2, y por la producción de Catepsina B,
G 185 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):182-188 Artículos de Revisión Review Article así como por la disminución de IFN-ɣ y de la expresión de baja carga parasitaria e incluso la disrupción de las formas p53, también el estrés oxidativo causado por la presencia de parasitarias (ser vivo muy frágil, es así que el agua destilada o este parásito en el intestino es determinante en la aparición corriente lisa las formas vacuolar, ameboide y multivacuolar) de neoplasias, de allí que pueda atribuirse algún tipo de o favorecen la visualización de estructuras del parásito, con lo participación a Blatocystis sp. en la aparición de neoplasia que se disminuyen significativamente los falsos negativos44,45. gastrointestinal41. También se emplea la detección de anticuerpos contra Blatocystis por métodos inmunológicos como ELISA e IFI Manifestaciones clínicas en la blastocistosis y finalmente se usan técnicas de biología molecular para el Fue considerado como un organismo comensal o no diagnóstico, estas permiten identificar hasta subespecie46,47. patógeno (de presentación asintomática bajo la hipótesis de colonización por Blatocystis sp.) pero las indagaciones Tratamiento de la blastocistosis científicas le atribuyen una gran variedad de signos y síntomas, La infección por Blatocystis sp. es autolimida y generalmente algunos de naturaleza inespecífica y común a otras parasitosis se recomienda el tratamiento con imidazolicos (como intestinales como: náuseas, vómitos, anorexia, fiebre, malestar medicamentos de primera elección) cuando se han descartado general, dolor y distensión abdominal, flatulencias y diarrea otros agentes etiológicos y la sintomatología clínica persiste. Se de tipo aguda o crónica (la sintomatología en algunos casos emplea como agente imidazolico de elección el metronizadol resulta auto resolutiva o hacerse crónica y prevalecer por a dosis de 20-40mg/Kg de peso/día cada 8 horas en niños y 1,5 meses e incluso años); otras raras o poco frecuentes como el g día cada 8 horas en adultos, igualmente puede utilizarse el síndrome de colon irritable, anemia por deficiencia de hierro, secnidazol a dosis de 30mg/Kg de peso/dosis el día 0 y 15 en erupciones cutáneas, urticaria, sinovitis, angioedema y prurito niños, y 2g el día 0 y 15 en adultos3, 48. palmoplantar; así como eosinofilia periférica (por activación por moléculas del parásito de células Th2 que producen Puede emplearse también trimetroprim-sulfametoxazol interleuquina o por activación de vías del complemento), y a a razón de 5mg/Kg/día de trimetropim y de 25mg/Kg/día pesar de aislarse de sujetos con HIV/SIDA, con enfermedades de sulfametoxazol cada 12 horas por 10 días; y en adultos oncológicas, en trasplantados, en estresados y en quienes 160mg de trimetropim y de 800mg de sulfametoxazol cada emplean inmunosupresores no es considerado como patógeno 12 horas también por 10 días. En pacientes sin respuesta al oportunista, aunque las infecciones sintomáticas son más tratamiento o inmunosuprimidos se recomienda el empleo de frecuentes en este tipo de pacientes3, 42. tres medicamentos de forma simultánea: el secnidazol a las En las formas crónicas es evidente la gran carga parasitaria dosis descritas; más furazolidona en el orden de 5-7mg/Kg/ (aquellas con más de cinco formas parasitarias por campo día por 10 días en niños, y de 100mg tres veces al día por 10 de observación microscópica), resultando estas mayores días en adultos; y nitazoxanida a razón de 7,5mg/kg/día cada en el síndrome de colon irritable y en la enfermedad de 12 horas por 10 días en niños, y en adultos 500mg dos veces al Crohn`s. Ahora bien para varios autores la diversidad de día por 10 días. En el caso de fallar la terapia oral, en Europa, la sintomatología puede explicarse por las variaciones en la se recomienda la infusión colónica (enemas colónicos) con virulencia dependiente del subtipo de Blatocystis aislado3,42,43. secnidazol, nitaxozanida y furazolidona3,48.
Diagnóstico de Blatocystis sp. Asimismo, debe entenderse que a la fecha no existe un En el diagnóstico de blastocistosis se emplea el coproanálisis esquema terapéutico especifico para cada subtipo o grupos con muestras seriadas por lo irregular en la eliminación de subtipos de Blatocystis sp, que involucre la susceptibilidad de las formas parasitarias (con examen directo, es decir, el diferencial propia, por tanto, actualmente por fallas estudio microscópico de heces frescas con solución salina detectadas en el tratamiento con imidazoles (Stensvold et al., fisiológica y con lugol), en este sentido se ha considerado que 2010) se ensaya con las estatinas (inhibidores de la biosíntesis hay blastocistosis cuando se identifican más de cinco células de colesterol) como complemento del metronidazol en el parasitarias por campo de 40X, de formas de cuerpo central y tratamiento de la infección por Blatocystis sp. debido a que ausencia de otros microorganismos44,45. este parásito afecta la integridad de la barrera epitelial del Dentro del análisis de materia fecal puede también intestino, aumentando la permeabilidad por reorganización recurrirse a métodos de enriquecimiento de sedimentación del epitelio de unión intestinal a través de la fosforilación bifásico (ejemplo: Técnica de concentración por formol- de la cadena ligera de miosiona mediada por la Rho quinasa Acetato de etilo, entre ellos el Ritchie modificado) y a la (ROCK); esto porque las estatinas protegen la integridad sedimentación espontanea en tubo; así como a cloraciones de la barrera epitelial por inhibición de ROCK, HMG-CoA permanentes como la tricromica, hematoxilina férrica, reductasa y la cisteína proteasa. Específicamente de las tinta china modificada, safranina-azul de metileno y May- estatinas como coadyuvante en el tratamiento de blastocistosis Grünwald-Giemsa, asimismo puede apelarse a cultivos se han probado la atorvastatina y la lovastatina39,49,50. axénicos en anaerobios. Todas estas son técnicas que permiten optimizar el protocolo de diagnóstico de la blastocistosis, Conclusiones toda vez que consienten sortear factores limitantes como la Blatocystis sp. es cosmopolito con amplia variación en
186 G Gac Med Bol 2019; 42(2):182-188 julio - diciembre 2019 MB Actualización sobre Blastocystis sp. la frecuencia de la infección y único parásito intestinal contribuye con la disminución del daño en el hospedador y humano incluido en el reino Chromista, con importante con la reducción del riesgo de diseminación en los grupos variabilidad genética a tal punto de recomendarse el empleo poblacionales. de la nomenclatura Blatocystis hominis por la de Blatocystis El parásito Blatocystis sp. es polimórfico al que se le atribuyen species, sin embargo, está inmerso en controversias, algunas múltiples formas de multiplicación e imputan ciclos de vidas intensamente abordadas por la ciencia mundial, en relación discutibles, aunque se acepta la vía fecal-oral como la forma con su papel patógeno, ciclo de vida, mecanismos de de transmisión aún se desconoce de forma precisa los pasajes transmisión y reproducción. o transiciones entre distintas formas del parásito, luego de las Asimismo se reconoce el carácter patogénico de formas ameboides y granulares. Lo cierto, y aspecto altamente Blatocystis sp: con base al reporte de numerosas epidemias importante para la salud púbica, es que a este parásito se ocasionadas por este parásito desde inicio del siglo XX; le atribuye gran variedad de signos y síntomas algunos con el nombramiento de la enfermedad producida por este inespecíficos y comunes a otras parasitosis intestinales y otras Chormista como blastocistosis en reconocimiento a su papel raras o poco frecuentes como el síndrome de colon irritable, patógeno; por hallazgos fisiopatológicos descritos en esta la anemia y las manifestaciones alérgicas, que requieren parasitosis como: su capacidad de cambiar la composición en primer caso promoción de la salud y prevención de la de la microbiota intestinal a su favor, su gran tamaño, enfermedad y en segunda instancia diagnóstico y tratamiento crecimiento lento, superficie irregular, alta carga parasitaria, especifico una vez que se produce la sintomatología, con el fin su capacidad para ocasionar la perdida de la integridad de la de limitar los daños económicos que producen al individuo, mucosa intestinal y aumentar la permeabilidad de la misma familia y sociedad esta parasitosis. (incluida su capacidad para producir apoptosis), y por catálisis de reacciones metabólicas. Con base en los resultados Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de de investigaciones se entiende que la oferta de medicamentos intereses.
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188 G Gac Med Bol 2019; 42(2):182-188 julio - diciembre 2019 MB Alternativas de diagnóstico de laboratorio para la detección del virus de la Influenza Laboratory diagnostic alternatives for the detection of Influenza virus
Cecilia Angulo Valdivia1, Nattaly Grecia Torrico Villarroel2
Resumen
El virus de la Influenza (Flu) ha sido causante de diversas pandemias que han producido millones de muertes a nivel mundial, siendo necesario un diagnóstico diferencial al producir un cuadro clínico similar al de infecciones producidas por otros virus respiratorios. El diagnóstico oportuno y certero de infección por Influenza virus empleando pruebas de laboratorio, permite una mejor toma de decisiones en el ámbito médico, de tal manera que se pueda administrar un tratamiento adecuado, disminuir complicaciones y costos de hospitalización. A pesar de existir diferentes alternativas de métodos de diagnóstico, desde técnicas tradicionales como el cultivo viral o la inmunofluorescencia, hasta técnicas de detección de ácidos nucleicos, todas presentan ventajas y desventajas en cuanto al tiempo de procesamiento y entrega de resultados, sensibilidad, especificidad, experticia del personal, costos e infraestructura del laboratorio, siendo estos factores importantes a considerar para la implementación de nuevas técnicas en los laboratorios clínicos. Palabras claves: Influenza, diagnóstico, laboratorio.
Abstract
The Influenza virus (Flu) has been the cause of several pandemics that have produced millions of deaths worldwide, requiring a differential diagnosis to produce a clinical picture similar to infections caused by other respiratory viruses. The timely and accurate diagnosis of infection by influenza virus using laboratory tests, allows better decision making in the medical field, so that appropriate treatment can be administered, reduce complications and hospitalization costs. Despite the existence of different diagnostic methods alternatives, from traditional techniques such as viral culture or immunofluorescence, to nucleic acid detection techniques, all of them have advantages and disadvantages in terms of processing time and delivery of results, sensitivity, specificity, laboratory expertise, costs and infrastructure. These factors are important to consider for the implementation of new techniques in clinical laboratories. Keywords: Influenza, diagnosis, laboratory.
a influenza, también conocida como “Flu” o gripe, es una de diagnóstico para Influenza. A lo largo del tiempo las Linfección viral aguda de las vías respiratorias con síntomas pruebas de laboratorio para este virus fueron cuestionadas parecidos al resfrío común1,2. Las infecciones por influenza por la sensibilidad limitada, los tiempos prolongados de pueden generar neumonía e insuficiencia respiratoria aguda, procesamiento y entrega de resultados. Sin embargo, con el complicándose por la co-infección bacteriana3. avance de la tecnología existe un desarrollo de ensayos más La influenza puede tener un comportamiento endémico, rápidos y precisos para la detección de la Influenza, por lo epidémico o de pandemia2, especialmente en estaciones de que el diagnóstico laboratorial se ha convertido en una piedra invierno. Los tipos A y B causan epidemias estacionales de angular de la prevención, contención, vigilancia y tratamiento influenza4. Hasta la fecha se han reportado que las pandemias de enfermedades asociadas6. por influenza causaron la muerte de aproximadamente 60 millones de personas5. Las pandemias, están relacionadas con Revisión bibliográfica la aparición de una cepa recombinada que a menudo provoca El diagnóstico oportuno de Influenza continúa siendo un un aumento de la morbilidad con un enorme impacto clínico desafío para la salud pública, ya que, según la Organización y económico3. Por lo que el diagnóstico de la influenza es Mundial de la salud, las epidemias de Influenza causan de 3 importante para la toma de decisiones en el manejo del a 5 millones de casos severos y de 300 000 a 500 000 muertes 7 paciente6. a nivel mundial cada año . En el caso de Bolivia, para el 2019 El objetivo del presente artículo es el de realizar una revisión el porcentaje de positividad para influenza aumentó con la de las técnicas laboratoriales disponibles como alternativas circulación concurrente de los virus A(H3N2), A(H1N1) pdm09 y B8. En nuestro medio, a pesar de la incidencia de la Influenza, las alternativas de diagnóstico siguen siendo limitadas por los costos y accesibilidad a estos servicios. 1Bióloga - M.Sc. en Biología, Laboratorio de Biología Molecular-Instituto de Investigaciones Biomédicas (IIBISMED), Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Simón. A pesar de que nuevos medicamentos antivirales están 2Bioquímica Farmacéutica- M. Sc. en Epidemiología Molecular, Laboratorio de disponibles para tratar las infecciones por influenza tipo A y Biología Molecular, Facultad de Cs. Farmacéuticas y Bioquímicas, Universidad Mayor de San Simón B, en la práctica clínica estos son utilizados sin antecedentes *Correspondencia a: Nattaly Grecia Torrico Villarroel de diagnóstico laboratorial o los síntomas son confundidos Correo electrónico: [email protected] 1,3 Recibido el 26 de septiembre de 2019. Aceptado el 03 de diciembre de 2019 proporcionándose antibióticos innecesarios , además
G 189 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2): 186-193 Artículos de Revisión Review Article de incrementar costos asociados a los cuidados de salud La sensibilidad de una prueba de laboratorio depende del hospitalarios9. Por lo que la detección temprana y eficaz de tipo de muestra, momento de la historia natural de la infección estos agentes es importante para implementar una terapia en el que se recoge, su transporte y conservación13. Un antiviral oportuna y adecuada9. resultado falso negativo puede ocurrir debido a especímenes Al ser la Influenza A el único género capaz de producir recolectados, manipulados y/o transportados incorrectamente pandemias, la investigación para diagnosticar los subtipos o la presencia de inhibidores virales en la muestra6. frecuentes y nuevos, según su clasificación de naturaleza El principal requisito a la hora de valorar las muestras antigénica y genética de sus glicoproteínas de superficie6, obtenidas a partir del tracto respiratorio es que estas deben constituye un objetivo significativo para toma de decisiones contener el mayor número posible de células epiteliales clínicas y epidemiológicas10, remarcando la importancia de ciliadas, donde los virus respiratorios replican13. En este establecer un diagnóstico de laboratorio definitivo6. sentido, las muestras más apropiadas son las obtenidas del Todas las pruebas de laboratorio presentan limitantes, según tracto respiratorio superior, siendo tomadas de las fosas la disponibilidad, el costo y el rendimiento de las técnicas de nasales profundas (hisopado nasal), faringe (hisopado diagnóstico11 (Tabla 1). Actualmente existen 64 exámenes de faríngeo) y nasofaringe (hisopado nasofaríngeo), aspirado diagnóstico para Influenza virus aprobados por la FDA (Food nasofaríngeo y el aspirado bronquial14. & Drug Administration, por sus siglas en inglés)12. La excreción de partículas virales a partir de la aparición A continuación, se describen las diferentes pruebas de de los síntomas desciende progresivamente con el paso de los laboratorio disponibles para el diagnóstico de la Influenza, con días en el paciente inmunocompetente. La toma de muestra sus correspondientes ventajas y desventajas. Es importante debe ser realizada antes de las 48 a 72 horas del comienzo mencionar que para obtener resultados fiables en el de los primeros síntomas13. El transporte de las muestras al diagnóstico, las condiciones de la muestra son fundamentales. laboratorio debe realizarse en un plazo de entre 24 y 48 horas, Condiciones de la muestra biológica a una temperatura de entre 2 y 8 °C, con objeto de asegurar la
Tabla 1. Comparación de los métodos de detección de Influenza virus
Tiempo total para Requerimientos de Método Tipo de muestra Ventajas Desventajas resultados laboratorio Hisopado nasofaríngeo, Altamente sensible (detecta ≤1 –10 Requiere experiencia técnica; los Nivel de hisopado de garganta, lavado unidades infecciosas); detecta cebadores pueden requerir bioseguridad a 4 a 6 horas NAATs nasal o bronquial, nasal o 2/3 virus viables y no viables; actualización debido a la deriva aspirado endotraqueal y esputo potencial de alto rendimiento. antigénica; estandarización limitada entre laboratorios. Hisopado nasofaríngeo, Muy sensible ( 10 pfu / mL); hisopado de garganta, lavado proporciona virus viables para Tiempo prolongado en entrega de Cultivo Nivel de ∼ 3 a 1 4 días bioseguridad resultados; requiere virus viables; viral nasofaríngeo o bronquial, subtipi cación y pruebas de convencional aspirado y esputo nasofaríngeo y 2/3 resistencia antiviral; detecta todos requiere experiencia técnica. endotraqueal los tipos de virus de in uenza A y B. Sensibilidad es menor en adultos; Hisopado nasofaríngeo, Rápido, requiere experiencia Hasta 30 Nivel de especi cidad es subóptima fuera b hisopado de garganta, lavado técnica mínima, requiere una RIDTs minutos bioseguridad de la temporada de in uenza; no 2/3 nasofaríngeo y aspirado nasal infraestructura mínima. puede distinguir entre subtipos H (ej. H1, H3 y H5). Hisopado o lavado Rápido y versátil, diagnóstico - nasofaríngeo, lavado bronquial y Nivel de simultáneo de múltiples Actualmente no puede distinguir Inmuno 1 a 4 horas bioseguridad nasal, virus respiratorios; sensibilidad uorescencia 2/3 entre subtipos H; requiere aspirados endotraqueales mayor que la de las pruebas experiencia técnica; requiere rápidas; detecta virus viables y no microscopio de uorescencia. viables.
Sensible y especí co para Trabajo intensivo y prolongado; Detección Nivel de Muestras de sangre entera Varias semanas bioseguridad identi car la exposición pasada al inadecuado para ciertos tipos de inmunológica 2/3 virus y/o medir el estado in uenza. inmunitario actual. aNAATs (Nucleic-acid amplification tests): Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos Fuente: modificado de Petric et al., 20066 bRIDTs (Rapid Influenza DiagnosticTests): Pruebas de diagnóstico rápido de Influenza
190 G Gac Med Bol 2019; 42(2):186-193 julio - diciembre 2019 MB Alternativas de diagnóstico para la detección de influenza viabilidad de las partículas virales o la integridad del material influenza A que circulan actualmente, por lo que un resultado genético13. negativo de un subtipo de virus de influenza A no descarta la Los métodos de laboratorio disponibles para el diagnóstico infección con otro subtipo de virus de influenza 17A . de Influenza que se describen a continuación corresponden a pruebas utilizadas tradicionales como a técnicas recientes. •RT-PCR Detección molecular: pruebas de amplificación de La Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR por sus ácidos nucleicos (NAATs) siglas en inglés) es una técnica de amplificación de ácidos La amplificación de ácidos nucleicos mediante diferentes nucleicos, que es muy útil para el diagnóstico y estudios métodos constituye una herramienta molecular importante, epidemiológicos por su alta sensibilidad, especificidad y tanto en la investigación básica, como en el desarrollo rapidez en los resultados19. Una variante de la PCR utilizada de la medicina clínica y el diagnóstico de enfermedades en el diagnóstico de influenza es la reacción en cadena de infecciosas15. la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR por sus Los métodos de diagnóstico estándares incluyen siglas en inglés), que permite que el ARN viral se transcriba aislamiento de virus, detección de antígenos y serología, inversamente produciendo ADN complementario (ADNc), pero las principales limitaciones de estas técnicas incluyen que luego puede amplificarse y detectarse, esta técnica puede tiempo de procesamiento prolongado, análisis subjetivo, ayudar en identificar inclusive la resistencia antiviral14,19. baja sensibilidad y/o baja especificidad. El uso de técnicas de Se desarrollaron diferentes variantes de la RT-PCR para amplificación de ácidos nucleicos ha demostrado proveer un detectar al virus de la influenza, tales como RT-PCR multiplex diagnóstico sensible de la infección por el virus de la influenza, que detecta virus A tipos H1 y H3 y virus tipo B, para incluso con la posibilidad de determinar el tipo de virus16. Una discriminar virus de influenza de otros virus respiratorios; diversidad de exámenes, basados en ácidos nucleicos, están esta PCR multiplex es una modificación a la PCR, la cual disponibles para el diagnóstico de infección viral por Influenza permite utilizar múltiples pares de cebadores en la misma en humanos, estos incluyen: la transcripción reversa-PCR reacción para detectar simultáneamente diferentes blancos, (RT- PCR), la secuenciación de nueva generación (NGS), ahorrando tiempo y dinero16,18. Existe, además, la RT-PCR ADN microarray, la técnica de amplificación isotérmica en tiempo real (RRT-PCR por sus siglas en inglés), siendo mediada por bucle (LAMP), entre otros10,15. rápida y proveyendo de resultados cuantitativos, para virus de Los métodos moleculares tienen una gran ventaja sobre influenza tipo A y los subtipos aviares H5 y H7; como utiliza otros métodos de diagnóstico, entre ellas está la rapidez, ya sondas específicas a secuencias, se reducen las posibilidades que la mayoría de estos exámenes toman de 2 a 4 horas en de falsos positivos20. completarse, demostrando alta sensibilidad y especificidad comparada con los exámenes basados en detección de Cultivo viral antígenos10; demuestran una mayor sensibilidad a los métodos El cultivo viral es un método tradicional para el diagnóstico convencionales para la detección de virus poco viables, de Influenza, fue considerado el método de referencia por difíciles de aislar en cultivo celular o que están presentes en su mayor sensibilidad, especificidad y reproducibilidad; pequeñas cantidades; incrementando además, la capacidad actualmente se utiliza principalmente para vigilancia para detectar virus respiratorios en muestras de pacientes epidemiológica y no así para el manejo clínico13,21. El cultivo adultos que, a diferencia de los niños, presentan una menor viral implica la inoculación de líneas celulares permisivas u carga viral13. Otra de las ventajas de las técnicas moleculares óvulos embrionados con muestras infecciosas, comprende una es que pueden ser automatizadas en el laboratorio, reduciendo propagación durante 7 a 10 días para controlar el desarrollo el costo del personal técnico, minimizando errores y ganando del efecto citopático y confirmación final de la infección reproducibilidad13. por el virus de la influenza por tinción de anticuerpos Dentro de las desventajas de los resultados de algunas específicos, hemadsorción con eritrocitos o microscopía de pruebas moleculares pueden ser que no siempre están listas inmunofluorescencia10. dentro de un periodo clínicamente relevante como para El tipo de muestra, la recolección, el transporte y la informar las decisiones de gestión clínica, ya que la detección preparación de las muestras clínicas son factores muy del ARN viral de la Influenza por este medio molecular no importantes a considerar en el aislamiento de los virus en siempre indica la viabilidad del virus o su continua replicación cultivo celular, especialmente en el caso de virus respiratorios viral13. La RT-PCR y otras pruebas moleculares pueden no que son particularmente lábiles13. La principal ventaja del estar disponibles en todas las salas de emergencia o entornos cultivo celular es la confirmación de la viabilidad e infectividad ambulatorios, es posible que las muestras respiratorias tengan del virus, información que no es posible obtener mediante que enviarse a un laboratorio especializado, siendo además, los métodos de amplificación molecular y los métodos de más costosos y complejos que otras pruebas de influenza. detección de antígenos13. Por consiguiente, aunque la prueba puede arrojar resultados en horas, el tiempo real para recibir los resultados puede ser Detección Inmunológica mucho mayor13,17. Algunos ensayos moleculares pueden no Los métodos serológicos permiten confirmar una infección identificar de manera específica todos los subtipos de virus de respiratoria aguda mediante la detección de anticuerpos
G 191 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2): 186-193 Artículos de Revisión Review Article específicos en suero frente a un determinado virus13. Los Inmunofluorescencia (IF)13. ensayos serológicos comúnmente utilizados para detectar La detección del virus de la influenza por microscopía respuestas de anticuerpos específicos del virus de la influenza de inmunofluorescencia, puede ser mediante la prueba de incluyen: ensayo de inhibición de la hemaglutinación (HAI), “anticuerpo fluorescente directo” (DFA, por sus siglas en ensayo de microneutralización o neutralización del virus inglés) o prueba de “anticuerpo inmunofluorescente” (IFA, (VN), hemólisis radial simple (SRH), ensayo de fijación del por sus siglas en inglés), siendo métodos muy útiles, a pesar complemento, Ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas del equipamiento e infraestructura extensos26. El método DFA (ELISA) y Western blotting10. implica el tratamiento de células epiteliales respiratorias con Estos métodos no se consideran una herramienta de anticuerpos específicos directamente conjugados con un tinte diagnóstico eficaz ni práctico, ya que requiere dos muestras fluorescente y una posterior aplicación con un conjugado de suero con una sincronización precisa y presenta un de anticuerpo monoclonal en un portaobjetos soldado. Su procesamiento de muestras prolongado23. Además, el sensibilidad y especificidad dependen de la presencia de resultado de la prueba no es fácilmente interpretable, con un número adecuado de células infectadas, y pueden variar posibilidades de error en la interpretación para decisiones según el tipo de muestra. Esta es una prueba diagnóstica muy clínicas, por lo que no se recomienda esta técnica para útil porque proporciona resultados rápidos y relativamente el diagnóstico11. Su realización acostumbra a limitarse a precisos, siendo una buena opción para confirmar los estudios seroepidemiológicos y de seroprotección poblacional resultados de la prueba rápida11,13,26. La técnica IFA implica la retrospectivos13. tinción de células secas y fijas con un anticuerpo monoclonal contra los virus respectivos y luego con un anticuerpo Pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDTs) conjugado con inmunoglobulina de ratón, es decir, Existen diversas pruebas para detectar al virus de la influenza, mediante la detección directa o indirecta de los antígenos las más comunes se denominan “Pruebas de diagnóstico virales mediante anticuerpos marcados con fluoresceína, rápido de la influenza” (RIDTs, por sus siglas en inglés). examinando la preparación de la muestra bajo un microscopio Estos test comercialmente disponibles, son mayormente de fluorescencia11,13,26. La especificidad de la prueba de inmunoensayos que detectan los antígenos que estimulan una detección de antígeno mediante IFA es alta, pero depende de respuesta inmunitaria, usando anticuerpos monoclonales que la experiencia del profesional que la realiza. Su sensibilidad se dirigen a la nucleoproteína viral y emplean inmunoensayo puede variar de un mínimo del 50 al 80% en comparación enzimático o inmunocromatografía11,17. El rendimiento con las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos. Además de las RIDTs depende de la prevalencia de los virus de del poco tiempo requerido para la realización de la técnica y la Influenza que circula en la población y han mostrado la rapidez en la generación de resultados, otra de las ventajas alta especificidad (95-99%) para la detección de Influenza es el bajo costo de los reactivos. Existen otros métodos estacional17, estos permiten detectar y diferenciar los tipos de rápidos de detección de antígenos, basados en técnicas de virus de influenza A y B, teniendo mayor sensibilidad para inmunocromatográfica capilar y de enzimoinmunoanálisis influenza tipo A (71%-99%) que para influenza tipo B (33%- de membrana, que tienen la ventaja adicional de ser de 100%), pero no identifican ni diferencian específicamente los lectura visual sin necesidad de instrumental, no obstante, subtipos de virus de influenza A21,23. Se ha demostrado que presentan una baja sensibilidad (10-75%) y especificidad (50- su rendimiento es mejor en niños en comparación con los 100%)6,11,13,27. adultos, potencialmente debido a mayores cargas virales y más tiempo de excreción viral en niños en comparación con Conclusiones adultos24. Aunque generan resultados entre 15 a 30 minutos, La influenza es una enfermedad que compromete la salud son fáciles de interpretar y su especificidad está entre el 90 de millones de personas y genera altos costos en atención a 95%, pero tienen muy baja sensibilidad en comparación al médica. Después de la experiencia de la última pandemia cultivo viral o a la PCR4,11,25. por influenza A (H1N1 pmd09) que cobró la vida de miles Las RIDTs son de mucha ayuda en países en vías de de personas a nivel mundial, se vio necesaria la optimización desarrollo, donde las técnicas de PCR no se encuentran y actualización de los métodos de diagnóstico para esta disponibles, ya que sirven para tomar decisiones clínicas y enfermedad que detecten, además, a los nuevos subtipos con el único propósito de diagnóstico11. Sin embargo, estas de influenza circulantes, de manera que se puedan evitar pruebas no se recomiendan para pacientes hospitalizados23. complicaciones asociadas, tratamientos inadecuados y gastos hospitalarios innecesarios. Detección de antígenos mediante inmunofluorescencia Aunque el diagnóstico de laboratorio para influenza sigue Hay diferentes métodos basados en la detección de presentando limitaciones, los avances tecnológicos permiten antígenos para Influenza virus que, a pesar de presentar el desarrollo y mejora de las técnicas para la detección del una menor sensibilidad y especificidad respecto de los virus, lo que genera más alternativas de diagnóstico útiles para métodos moleculares, permiten un diagnóstico más rápido y los profesionales en salud, proporcionando herramientas para sencillo. Estos métodos se basan en la inmunocromatografía un mejor manejo del paciente. Sin embargo, es importante capilar, el enzimoinmunoanálisis de membrana o la considerar que los resultados de laboratorio siempre deben
192 G Gac Med Bol 2019; 42(2):186-193 julio - diciembre 2019 MB Alternativas de diagnóstico para la detección de influenza interpretarse junto con la historia clínica del paciente y los experticia del personal de laboratorio, entre otros, que podrían reportes epidemiológicos regionales, además es recomendable restringir su aplicación. realizar más de una prueba para confirmar el diagnóstico. A pesar de las alternativas de métodos de laboratorio Agradecimientos disponibles, es necesario analizar las ventajas y desventajas Agradecemos al Dr. Raúl Copana Olmos, Jefe de emergencias del de cada técnica para su implementación, además de tomar en Hospital del Niño Manuel Ascencio Villarroel y Docente de la UMSS, cuenta el comportamiento del virus y la aparición de nuevos por sus valiosos comentarios y contribución en la etapa de revisión subtipos para los cuales las pruebas disponibles no son del artículo. sensibles o específicas. Asimismo en nuestro medio se tiene Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de que considerar limitantes en cuanto a costos, infraestructura, intereses.
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G 193 MB julio - diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2): 186-193 Cartas al editor Letter to the editor Health Expenditure based on Insurance type and age G prior to Implementation of universal health coverage in M Bolivia B 1 2 3 Juan Pablo Jaldin , Rodrigo K. Arce Cardozo , Maria Kezia Lourdes Pormento
Ms. Editor: We would like to present a brief study report of the of interest using SPSS. Multivariate analysis evaluating the health expenditure based on insurance type and age prior to associations between the insurance type of the persons implementation of universal health coverage in Bolivia. This interviewed and the self-reported percentage of expenses in study will help us to understand better the health expenditure relation to income provided. of the Bolivian population continue investigations, and take actions in order to improve the current health system. Results Health expenditure is defined as the percentage of income Introduction spent as household. The results show majority of respondents In February 2019, the Bolivian government approved the do not have health insurance 59,2% (Table 1), regardless of universal health coverage with the goal of providing coverage age, followed by Social Security 22%, Public 17,1%, Private to uninsured population (62,1%). Although there is literature 1,5%, and Others 0,2%. Majority of respondents spent less available, which evaluates and describes the health system, than 10% of their income on health and came from the 5-18 there is no information on demographic distribution of years old age group. Those who spent >160% had no insurance improved health care services1. (Table 2). Assessment on the out of pocket payment amount or the relationship it has with, level of care, considering newly Discussion approved health policies like “the familiar, communitarian The data shows the public insurance has some success and intercultural” (SAFCI) program, benefits expansion and in mitigating the expenses in people less than 5 and more than 61 years old. This could be due to prevalent diseases creation of elderly government-based insurance, and law according to age in both groups, which can be shown in future 405 of health as a human right2. International organizations research. In other groups the expenses are high even in the have tried to assess the differences in other countries of the insured, especially the social security insurance. This category region3,4, but this research is presented through cases and fails has shown to have half the expenses when compared to the to assess the health systems as a whole5. It is for this reason uninsured group after we adjust for age. that will assess the distribution of health expenditure against The number of uninsured people remains considerably health insurance in Bolivia and its relation to all insured and high and even as the health expenditure of self-reported out uninsured. of pocket payments is small, this does not take in to account the need of services, the question remaining open if the lower Material and methods The Dataset analyzed is granted from the National Institute of Statistic (INE) of the Plurinational Government of Table 1. Descriptive table for Sex, Age and Insurance type Bolivia and public information, it includes the information ou olum of 35,693 households. The Bolivian currency was converted into american dollars for the study purposes. The survey was e e 1 4 4 49 0 performed from November 21 to December 13, 2013. The ome 1 219 1 0 o l 9 100 0 methodology of the survey was face to face interview. e 42 9 11 9 Chi-Square was used to see variations between our groups - 1 94 0 2 4 19 - 0 229 20 1 - 0 11440 2 1 1 9 o l 9 100 0 1Physician, San Andres University Medical School. ur ce e ublic 101 1 1 2Physician, NYU Langone Health, NYU School of Medicine, Department of Population Health. ri e 1 3Physician, Ateneo School of Medicine and Public Health oci l ecuri 4 22 0 *Correspondencia a: Juan Pablo Jaldin er 0 2 Correo electrónico: [email protected] o e 211 0 9 2 Recibido el 08 de septiembre de 2019. Aceptado el 28 de septiembre de 2019. o l 9 100 0
194 G Gac Med Bol 2019; 42(2): 194-195 julio - diciembre 2019 MB Letter to the editor Cartas al editor income segments of the population are Table 2. Cross-tabulation of, Age, Type of Insurance, and Expenditure not being able to afford services they e di ure e o ur ce o l require or need. ublic ri e oci l er o e 10 e ou 1 14 2 1 09 42 9 Further exploration on the i i e 42 1 1 0 0 1 100 0 conditionings that shape health are still -1 ou 10 124 1 2 4 4 9 2 necessary to draw definitive conclusions. i i e 11 1 1 0 4 100 0 19- 0 ou 122 1 4 10 9 1 i i e 12 0 1 19 9 0 1 2 100 0 Keywords: Out of pocket health 1- 0 ou 10 190 2 11 4 10 i i e 10 1 1 2 0 1 2 4 100 0 expenditure, health insurance, health 1 ou 9 1 24 99 91 2 expenditure i i e 0 0 9 1 1 0 0 100 0 o l ou 22 41 4 20042 4 i i e 1 0 1 21 9 0 2 9 100 0 11-20 e -1 ou 2 1 1 0 19 2 Referencias bibliográficas i i e 4 4 0 0 2 100 0 19- 0 ou 9 1 0 121 1. Ledo C, Soria R. Sistema de Salud de Bolivia. i i e 4 2 2 0 0 4 100 0 (Spanish). Health Syst Boliv Engl. 2011;53:S109- 1- 0 ou 2 0 0 212 1 S119. i i e 2 2 22 2 0 0 1 100 0 1 ou 9 2 1 2 2. Alvarez FN, Leys M, Mérida HER, Guzmán GE. i i e 0 2 9 0 4 100 0 Primary health care research in Bolivia: systema- o l ou 1 4 1 1 1 9 2 tic review and analysis. Health Policy Plan. May i i e 1 1 24 0 1 4 9 100 0 21-40 e -1 ou 2 0 1 2 2015:czv013. doi:10.1093/heapol/czv013. i i e 0 0 0 20 0 2 0 100 0 3. Woodhouse C, Lopez Camelo J, Wehby GL. A 19- 0 ou 1 10 44 1 i i e 9 1 1 4 2 1 100 0 Comparative Analysis of Prenatal Care and Fetal 1- 0 ou 9 1 1 2 1 Growth in Eight South American Countries. PLoS i i e 1 0 19 4 100 0 ONE. 2014;9(3):e91292. doi:10.1371/journal. 1 ou 2 1 i i e 1 1 2 2 1 100 0 pone.0091292. o l ou 4 4 10 2 0 4 1 4. Ramírez Hita S. [Intercultural aspects of the i i e 1 0 9 22 100 0 health system reform in Bolivia]. Rev Peru Med 41- 0 e -1 ou 0 0 4 0 9 1 i i e 0 0 0 0 0 0 0 9 2 100 0 Exp Salud Pública. 2014;31(4):762-768. 19- 0 ou 2 4 9 0 2 41 5. WHO Ranking of Health System Performance. i i e 4 9 9 22 0 0 0 4 100 0 1- 0 ou 9 1 1 1 2 10 Science. 2001;293(5535):1595-1596. i i e 0 9 1 9 0 9 9 100 0 1 ou 9 1 41 0 44 12 i i e 1 2 0 2 0 0 2 100 0 o l ou 0 9 1 1 1 2 i i e 1 4 2 1 24 0 0 1 100 0 1-1 0 e -1 ou 1 0 4 11 i i e 9 1 0 0 4 4 100 0 19- 0 ou 1 0 10 14 i i e 1 0 0 21 4 1 4 100 0 1- 0 ou 1 2 4 i i e 12 2 1 1 0 1 100 0 1 ou 24 4 1 2 i i e 0 19 4 100 0 o l ou 2 2 4 1 9 i i e 2 0 20 1 2 100 0 1 0 e -1 ou 0 20 2 i i e 0 0 2 1 9 100 0 19- 0 ou 2 1 i i e 2 0 12 2 100 0 1- 0 ou 4 i i e 9 4 4 9 100 0 1 ou 2 1 29 1 i i e 22 40 100 0 o l ou 1 2 99 1 i i e 19 1 2 100 0 o l e ou 1 14 2 1 09 42 9 i i e 42 1 1 0 0 1 100 0 -1 ou 10 2 12 1 4 4 4 9424 i i e 11 1 1 0 4 100 0 19- 0 ou 1 0 1440 4 20 i i e 11 9 1 20 0 0 1 2 100 0 1- 0 ou 112 200 2 12 1 1 11 i i e 9 9 1 2 2 0 1 0 100 0 1 ou 120 99 9 1044 2 i i e 1 0 0 4 0 1 100 0 o l ou 0 4 0 19 210 2 i i e 1 1 1 22 0 0 2 9 2 100 0
G 195 MB julio- diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2): 194-195 Cartas al editor Letter to the editor
Gastos de salud según el tipo de seguro y la edad previa a G la implementación de la cobertura universal de salud en M Bolivia B 1 2 3 Juan Pablo Jaldin , Rodrigo K. Arce Cardozo , Maria Kezia Lourdes Pormento
Sra. Editora: A nosotros nos gustaría presenter un breve informe de de la encuesta fue la entrevista cara a cara. estudio de gastos en salud segun el tipo de seguro y la edad, Chi-cuadrado se utilizó para ver variaciones entre nuestros previa la implementación de la cobertura del seguro universal grupos de interés utilizando SPSS. Análisis multivariado que de salud en Bolivia. Este estudio nos ayudará a entender evalúa las asociaciones entre el tipo de seguro de las personas mejor sobre los gastos en salud de la población boliviana para entrevistadas y el porcentaje de gastos autoinformado en continuar las investigaciones, y tomar acciones para mejorar relación con los ingresos proporcionados. el actual Sistema de salud. Resultados Introducción El gasto en salud se define como el porcentaje del ingreso En Febrero de 2019, el gobierno Boliviano aprovó la gastado como hogar. Los resultados muestran que la mayoría cobertura universas de salud con la meta de proveer cobertura de los encuestados no tienen seguro de salud 59,2% (Tabla 1), a la población desasegurada (62,1%). A pesar de que hay independientemente de la edad, seguido de Seguridad Social literatura disponible, la cual evalua y describe el sistema de 22%, Público 17,1%, Privado 1,5% y Otros 0,2%. La mayoría salud, no hay información en la distribución demografica de los encuestados gastaron menos del 10% de sus ingresos en sobre la mejora del servicio de cuidado de la salud1. salud y provenían del grupo de edad de 5 a 18 años. Los que La evaluación sobre el monto de pago directo o la relación gastaron >160% no tenían seguro (Tabla 2). que tiene con el nivel de atención teniendo en cuenta las políticas de salud recientemente aprobadas, como el programa Discusión Los datos muestran que el seguro público tiene cierto “familiar, comunitario e intercultural” (SAFCI), la expansión éxito en mitigar los gastos en personas menores de 5 años de beneficios y la creación de seguros de ancianos basados y mayores de 61 años. Esto podría deberse a enfermedades en el gobierno, y la ley 405 de la salud como un derecho prevalentes según la edad en ambos grupos, lo que se puede humano2. Las organizaciones internacionales han tratado demostrar en futuras investigaciones. En otros grupos, los de evaluar las diferencias en otros países de la región3,4 pero gastos son altos incluso en los asegurados, especialmente en esta investigación se presenta a través de casos y no evalúa el seguro de seguridad social. Esta categoría ha demostrado los sistemas de salud en su conjunto5. Es por esta razón que tener la mitad de los gastos en comparación con el grupo no los investigadores evaluarán la distribución del gasto en salud asegurado después de ajustar por edad. contra el seguro de salud en Bolivia y su relación con todos los El número de personas sin seguro sigue siendo asegurados y no asegurados.
Material y Metodos Table 1. Tabla descriptive para sexo, edad y tipo de seguro El conjunto de datos analizados es otorgado por el Instituto id d olum Nacional de Estadística (INE) del Gobierno Plurinacional de Bolivia y la información pública incluye la información de e o ombre 1 4 4 49 0 ujer 1 219 1 0 35,693 hogares. La moneda boliviana se convirtió a dólares o l 9 100 0 americanos para los fines del estudio. La encuesta se realizó del d d 42 9 11 9 21 de noviembre al 13 de diciembre de 2013. La metodología - 1 94 0 2 4 19 - 0 229 20 1 - 0 11440 2 1 1 9 o l 9 100 0 1 Medico, Universidad de San Andres Facultad de medicina i o de e uro ublico 101 1 1 2Medico, NYU Langone Health, NYU Facultad de medicina, Departmento de salud ri do 1 publica 3Medico, Ateneo Facultad de medicina y salud publica e urid d oci l 4 22 0 *Correspondencia a: Juan Pablo Jaldin ro 0 2 Correo electrónico: [email protected] i u o 211 0 9 2 Recibido el 08 de septiembre de 2019. Aceptado el 28 de septiembre de 2019. o l 9 100 0
196 G Gac Med Bol 2019; 42(2): 196-197 julio - diciembre 2019 MB Letter to the editor Cartas al editor
considerablemente alto e incluso si el Table 2. Tabulación cruzada de, edad, tipo de seguro y gastos gasto en salud de los pagos de bolsillo o i o de e uro o l autoinformados es pequeño, esto no ublico ri do oci l ro i u o 10 d d id d 1 14 2 1 09 42 9 tiene en cuenta la necesidad de servicios, 42 1 1 0 0 1 100 0 -1 id d 10 124 1 2 4 4 9 2 la pregunta permanece abierta si los de ro de segmentos de menores ingresos de l d d 11 1 1 0 4 100 0 19- 0 id d 122 1 4 10 9 1 de ro de la población son no poder pagar los l d d 12 0 1 19 9 0 1 2 100 0 1- 0 id d 10 190 2 11 4 10 servicios que requieren o necesitan. de ro de l d d 10 1 1 2 0 1 2 4 100 0 Es necesario seguir explorando los 1 id d 9 1 24 99 91 2 de ro de condicionamientos que dan forma a la l d d 0 0 9 1 1 0 0 100 0 o l id d 22 41 4 20042 4 salud para sacar conclusiones definitivas. de ro de l d d 1 0 1 21 9 0 2 9 100 0 11-20 d d -1 id d 2 1 1 0 19 2 de ro de Palabras clave: gastos de salud de l d d 4 4 0 0 2 100 0 19- 0 id d 9 1 0 121 de ro de bolsillo, seguro de salud, gastos de salud l d d 4 2 2 0 0 4 100 0 1- 0 id d 2 0 0 212 1 de ro de l d d 2 2 22 2 0 0 1 100 0 1 id d 9 2 1 2 de ro de l d d 0 2 9 0 4 100 0 o l id d 1 4 1 1 1 9 2 de ro de Referencias bibliográficas l d d 1 1 24 0 1 4 9 100 0 21-40 d d -1 id d 2 0 1 2 1. Ledo C, Soria R. Sistema de Salud de Bolivia. 0 0 0 20 0 2 0 100 0 19- 0 id d 1 10 44 1 (Spanish). Health Syst Boliv Engl. 2011;53:S109- de ro de S119. l d d 9 1 1 4 2 1 100 0 1- 0 id d 9 1 1 2 1 de ro de 2. Alvarez FN, Leys M, Mérida HER, Guzmán GE. l d d 1 0 19 4 100 0 1 id d 2 1 Primary health care research in Bolivia: systema- de ro de l d d 1 1 2 2 1 100 0 tic review and analysis. Health Policy Plan. May o l id d 4 4 10 2 0 4 1 de ro de 2015:czv013. doi:10.1093/heapol/czv013. l d d 1 0 9 22 100 0 41- 0 d d -1 id d 0 0 4 0 9 1 3. Woodhouse C, Lopez Camelo J, Wehby GL. A de ro de l d d 0 0 0 0 0 0 0 9 2 100 0 Comparative Analysis of Prenatal Care and Fetal 19- 0 id d 2 4 9 0 2 41 de ro de Growth in Eight South American Countries. PLoS l d d 4 9 9 22 0 0 0 4 100 0 1- 0 id d 9 1 1 1 2 10 ONE. 2014;9(3):e91292. doi:10.1371/journal. de ro de l d d 0 9 1 9 0 9 9 100 0 pone.0091292. 1 id d 9 1 41 0 44 12 de ro de 4. Ramírez Hita S. [Intercultural aspects of the l d d 1 2 0 2 0 0 2 100 0 o l id d 0 9 1 1 1 2 de ro de 1 4 2 1 24 0 0 1 100 0 health system reform in Bolivia]. Rev Peru Med l d d 1-1 0 d d -1 id d 1 0 4 11 Exp Salud Pública. 2014;31(4):762-768. de ro de l d d 9 1 0 0 4 4 100 0 5. WHO Ranking of Health System Performance. 19- 0 id d 1 0 10 14 de ro de Science. 2001;293(5535):1595-1596. l d d 1 0 0 21 4 1 4 100 0 1- 0 id d 1 2 4 de ro de l d d 12 2 1 1 0 1 100 0 1 id d 24 4 1 2 de ro de l d d 0 19 4 100 0 o l id d 2 2 4 1 9 de ro de l d d 2 0 20 1 2 100 0 1 0 d d -1 id d 0 20 2 de ro de l d d 0 0 2 1 9 100 0 19- 0 id d 2 1 de ro de l d d 2 0 12 2 100 0 1- 0 id d 4 de ro de l d d 9 4 4 9 100 0 1 id d 2 1 29 1 de ro de l d d 22 40 100 0 o l id d 1 2 99 1 de ro de l d d 19 1 2 100 0 o l d d id d 1 14 2 1 09 42 9 de ro de l d d 42 1 1 0 0 1 100 0 -1 id d 10 2 12 1 4 4 4 9424 de ro de l d d 11 1 1 0 4 100 0 19- 0 id d 1 0 1440 4 20 de ro de l d d 11 9 1 20 0 0 1 2 100 0 1- 0 id d 112 200 2 12 1 1 11 de ro de l d d 9 9 1 2 2 0 1 0 100 0 1 id d 120 99 9 1044 2 de ro de l d d 1 0 0 4 0 1 100 0 o l id d 0 4 0 19 210 2 de ro de l d d 1 1 1 22 0 0 2 9 2 100 0
G 197 MB julio- diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):196-197 Cartas al editor Letter to the editor
G Iniciando una cultura en semilleros de investigación M Beginning a culture in seedbeds of research B 1,2 Helem Rocio Chavez-Soliz
Sra. Editora: La formación y motivación inicial desde el ingreso a la universidad cobra importancia ya que ello permitiría que los resultados y las estadísticas de producción científica en Bolivia cambien. Durante el 2011 se registró una contribución en ciencias de la salud del 0,3% de la producción científica latinoamericana y del 0,01% de la producción mundial en comparación al 50% en países como Brasil1,2. Desde hace mucho tiempo atrás, en otras escuelas de medicina tienen como política de educación superior la formación de semilleros de investigación como una forma de mejorar el conocimiento adquirido y profundizar en diferentes áreas y líneas de investigación durante el pregrado, fruto del interés y motivación de los estudiantes. La importancia de empezar en esta etapa es crucial, sustentado en las repercusiones positivas que tendrá en el futuro3. Desde mi percepción, la situación actual en las universidades de Bolivia demuestra que todavía queda en el olvido y se mantienen ideas arraigadas sobre la participación y capacidades de los estudiantes de pregrado en grandes proyectos de investigación realizados por maestrantes, doctorantes, etc. A pesar del apoyo académico y económico insuficiente, no deberían ser razones suficientes para evitar generar un cambio. La experiencia de haber comenzado un primer semillero de Investigación en la Facultad de Medicina Dr. Aurelio-Meleán de la Universidad Mayor de San Simón, Bolivia organizado por la Revista Científica “Ciencia Médica” creó bastantes expectativas y considero que es un primer paso para transmitir y continuar con las generaciones que vienen. Hacer dar cuenta a los estudiantes que en la universidad, el enfoque no solo debe ser académico sino que se den cuenta de la importancia de realizar actividades extracurriculares de carácter científico, en pro de mejorar su formación como profesionales en salud. No se propone algo utópico, o que nunca se haya realizado, al ver y evaluar el entusiasmo, empeño, conocimiento y descubrimiento de habilidades por un grupo de estudiantes de las diferentes carreras de la Facultad de Medicina, surge la idea de también poder implementar esta estrategia de enseñanza conocida como “Semilleros de Investigación”, que si bien, actualmente es política de educación en países como Colombia y otros ¿Por qué no aplicarlo de igual forma en nuestro país y adecuarlo a nuestro contexto?. Estas necesidades del presente en el área de formación científica dentro de la universidad, pueden ser atendidas mediante la aplicación de un constante proceso de ensayo y error. Finalmente, lo que se pretende con esta iniciativa es la creación de espacios para involucrar a los estudiantes de pregrado en micro proyectos que sirvan tanto de experiencia como motivación y que posteriormente los incentiven a la generación de sus propios proyectos de investigación evaluados bajo estándares de calidad, relevancia, originalidad e impacto.
Referencias bibliográficas 1. Eróstegui C, De Pardo E, Baumann-Pinto G, Suárez E. Evaluación de la de 2019];23(2):88-90. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/pdf/rmcmlp/ difusión de la producción científica en Bolivia. Gac Med Bol [Internet].2011 v23n2/v23n2_a21.pdf [Citado el 3 de agosto de 2019];34(1):5.Disponible en: http://www.scielo.org. 3. Saavedra-Cantor C, Muñoz-Sánchez A, Antolínez-Figueroa C, Rubiano- bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662011000100001 Mesa Y, Puerto-Guerrero A. Semilleros de investigación: desarrollos y desa- fíos para la formación en pregrado. Educ. Educ. [Internet] 2015. [Citado el 3 2. Carvajal A. Una visión panorámica de la productividad científica en sa- de agosto de 2019];18(3):391-407. DOI: 10.5294/edu.2015.18.3.2 lud de Bolivia. Rev Med La Paz [Internet]. Dec 2017 [Citado el 3 de agosto
1Estudiante de la Facultad de Medicina “Dr. Aurelio-Melean”, Universidad Mayor de San Simón, Cochabamba-Bolivia. 2Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina *Correspondencia a: Helem Rocio Chavez-Soliz Correo electrónico: [email protected] Recibido el 22 de agosto de 2019. Aceptado el 20 de noviembre de 2019.
198 G Gac Med Bol 2019; 42(2): 198 julio - diciembre 2019 MB Letter to the editor Cartas al editor
Modelo didáctico para la enseñanza de la metodología G de la investigación científica M Didactic model for teaching the methodology of scientific research B 1,2 José L. Claure
Sra. Editora: Hablar de la enseñanza de la metodología de la investigación científica en la formación profesional es hablar de la formación en y para la produccióny difusión de conocimiento científico, a través de la investigación científicay la interacción social universitaria. Asumiendo que esta es la misión de la Universidad, desde la denominada sociedad del conocimiento, en Bolivia se nos remite al modelo educativo que se ha propuesto encarar como política estatal denominado Socio Comunitario Productivo (MEC, 2009) Lo dicho no resulta novedoso, puesto que el Sistema de la Universidad Boliviana, en su VIII Congreso Nacional (CEUB, 1995) resuelve asumir el paradigma productivo, como respuesta a una de las mayores preocupaciones de la sociedad con referencia a la calidad de la Educación Superior cual es la producción del conocimiento desde la investigación, manifestando con ello que es su responsabilidad crear las bases de un nuevo poder, que es el conocimiento y la racionalidad científica. Si bien esta resolución empieza a concretarse con la creación de Institutos de Investigación, la inclusión de la asignatura de Metodología de la Investigación en los Planes Curriculares de todas las Carreras y la implementación de modalidades de titulación que impliquen tanto la investigación cuanto la interacción social, no se ha avanzado en la difusión de trabajos de investigación realizados por los estudiantes durante su formación profesional. Esto quiere decir que tampoco se han desarrollado procesos de enseñanza aprendizaje orientados a la formación de competencias para la producción y difusión de conocimiento científico. En el caso de las Carreras de Medicina del continente, se conoce de la implementación de la investigación basada en evidencias y otras experiencias llevadas a cabo, a partir de eventos celebrados desde la segunda mitad del siglo pasado El resultado de estos esfuerzos son documentos que hacen referencia a los cambios de la profesión médica y su influencia en la educación médica, misma que ha relievado la pertinencia de la investigación científica. Por todo lo anterior, se hace necesario desarrollar un modelo didáctico que transversalice la enseñanza aprendizaje de la metodología de la investigación científica en cada una de las asignaturas de los Planes de Estudio de las Carreras de la Facultad de Medicina de la UMSS. Para esto será importante en primera instancia rescatar experiencias que se han dado en otras Universidades del Continente, a partir de lo que se ha venido en llamar el Aprendizaje Basado en la Investigación (ABI) Revisión El Aprendizaje Basado en Investigación consiste en la aplicación de estrategias de enseñanza y aprendizaje que tienen como propósito conectar la investigación con la enseñanza, las cuales permiten la incorporación parcial o total del estudiante en una investigación basada en el método científico, bajo la supervisión del profesor. Este trabajo requiere que los estudiantes realicen conexiones intelectuales y prácticas entre el contenido y habilidades declarados en el Plan de Estudios de la Carrera Profesional y los enfoques de investigación y fronteras de la disciplina a la que corresponde (Poblete-Valderrama, et. al., 2019) Básicamente, lo que se busca es enseñar a aprender a recolectar datos, transformarlos en información y está en conocimiento, apropiándose para ello del método científico, para lo que será necesario identificar un problema o fenómeno, medirlo o cuantificarlo, encontrar las causas o razones que lo explican, determinar sus características, derivar conclusiones, elaborar alternativas de solución, respetando principios y requisitos que permitan considerar los resultados logrados como conocimiento científico (Rivadeneira y Silva, 2017) Esta estrategia educativa tienen sus raíces en la Investigación Acción, metodología que se constituyo a partir del
1Licenciado en Ciencias de la Educación con especialidades en Desarrollo curricular en la enseñanza superior e Investigación social. Docente titular. 2El 1er Congreso Panamericano de Educación Médica, realizado en Lima, Perú el año 1951, estableció como un fundamento de la formación y la especialización profesional la investigación *Correspondencia a: José L. Claure Correo electrónico: [email protected] Recibido el 02 de noviembre de 2019. Aceptado el 25 de noviembre de 2019
G 199 MB julio- diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2): 199-201 Cartas al editor Letter to the editor interés por conectar de forma válida teoría con práctica (Botella (el docente plantea tanto el problema como el procedimiento y Ramos, 2019). Por otra parte, corresponde resaltar que el a seguir), la investigación guiada (el docente plantea el plantea Aprendizaje Basado en Problemas (ABP) es una estrategia el problema y los estudiantes deciden como resolverlo) y la previa al Aprendizaje Basado en la Investigación (ABI), investigación abierta (tanto el problema como el método de puesto que los estudiantes se convierten en investigadores y resolución parten de los estudiantes) (Armendi, Arburua y el docente en un entrenador, que ayuda a los grupos de clase Bujan, 2018). mediante preguntas, orienta la búsqueda de información, Entre uno de los resultados educativos de la implementación fomenta el análisis y la síntesis… y guía el aprendizaje hacia del Aprendizaje Basado en la Investigación se destaca que la la indagación y la resolución de problemas (Recio, 2014 en actitud de los estudiantes hacia el aprendizaje mejora cuando Armendi, Arburua y Bujan, 2018). se fomentan la búsqueda y la gestión de la información y Hechas las indagaciones de las experiencias referidas, se desarrollan procesos de indagación vinculados a la vida se logra establecer los siguientes aspectos que bien podrían cotidiana (Chen y Howrd, 2010 en Armendi, Arburua y constituir las bases teóricas y metodológicas del modelo Bujan, 2018). didáctico para la enseñanza aprendizaje de la metodología de Ahora bien, entre los conocimientos, habilidades y la investigación que se quisiera construir. actitudes del docente, según Rivadeneira y Silva (2017), se El interés por desarrollar la enseñanza aprendizaje basada espera que este tenga lo siguiente: en la investigación, nace de los problemas que se detectan en los -reconocer las potencialidades del estudiante en el estudiantes con escasas y débiles experiencias en investigación, momento del desarrollo del nuevo conocimiento. por lo que no presentan habilidades correspondientes a esta -involucrar a los estudiantes en el descubrimiento de su dimensión académica del quehacer universitario, porque no propia investigación, buscar nuevas lecturas han sido desarrolladas o estimuladas (Poblete-Valderrama, et. -reconocer la importancia del proceso y producto de la al., 2019). investigación El Aprendizaje Basado en la Investigación se fundamenta en -despertar el interés en los estudiantes para buscar el desarrollo del pensamiento complejo y crítico, diseñándose información a través de las TIC y bibliotecas e implementándose en base a la búsqueda de información -diseñar espacios para que los estudiantes difundan los significativa y relevante a la práctica de la profesión (Poblete- resultados de los trabajos de investigación Valderrama, et. al., 2019). -prestar interés por el éxito de los estudiantes Las destrezas investigativas a desarrollar deben estar en -clarificar metas de aprendizaje directa relación con el quehacer profesional, lo que permitirá -establecer instrumentos de valoración entre el aprendizaje evidenciar la transferencia entre lo teórico y lo práctico. Por y la evaluación. ello, el modelo didáctico a construir tendrá que desarrollar experiencias en las que los contenidos se conecten y se De acuerdo con los mismos autores, las características de presenten de manera que hagan referencia a situaciones los estudiantes más relevantes son las siguientes: reales propias de la profesión. Por esto mismo, las actividades -responsabilidad individual deberán promover la capacidad de pensar reflexivamente -curiosidad y autodisciplina (meta cognición), conexionando el saber con hacer, que -innovar e investigar por si mismo exigen una contextualización de los aprendizajes (Poblete- -trabajar en equipo en forma cooperativa Valderrama, et. al., 2019). -ser consciente de su propio estilo de aprendizaje En cuanto a las metodológicas didácticas, estas deberán -ser responsable de su proceso de aprendizaje tomar en cuenta la importancia del docente como el tutor del -habilidades para la lectura, pensamiento critico, análisis, grupo de estudiantes, de manera que este deberá elaborar y síntesis, argumentar, interpretar, proponer presentar pautas o instructivos que normen la realización del -utilizar recursos informáticos trabajo de investigación, así como la elaboración de informes -motivación continua periódicos que muestren que los procesos y los productos están orientados al desarrollo de competencias investigativas. Por Discusión esto mismo, para que el Aprendizaje Basado en la Investigación A partir de los hallazgos efectuados, se puede afirmar con se desarrolle eficazmente, es necesaria la capacitación de los Rivadeneira y Silva (2017) que el Aprendizaje Basado en la docentes (Armendi, Arburua y Bujan, 2018). Investigación es aplicable a cualquier disciplina y puede ser Lo dicho significa que el trabajo que realicen los estudiantes utilizado como complemento de otras técnicas didácticas deberá ser supervisado constantemente y el trabajo final como: aprendizaje orientado a proyectos, aprendizaje basado entregado evaluado. De hecho, los procesos de investigación en problemas, métodos de casos, aula invertida, entre otras. Al en el aula pueden ser de tres tipos: la investigación estructurada mismo tiempo, permite el acercamiento a conceptos, teorías,
200 G Gac Med Bol 2019; 42(2):199-201 julio - diciembre 2019 MB Letter to the editor Cartas al editor constructos que promueven en estudiantes y docentes asumir desarrolla valores como solidaridad, cooperación, respeto, la construcción de conocimientos, sin limitarse a repetir lo comprensión y consigue una actitud creativa y respetuosa, conocido, tener argumentos y aceptar cuestionamientos, fomentando la empatía y la ecuanimidad frente a diferentes comprender diferentes enfoques investigativos, además opiniones.
Referencias bibliográficas Armendi Jauregui, P., Arburua Golenetxe R. M. y Buján UNAM Garcia Neira M. Molina Vásquez V. (2019). Enseñanza- Vidales K. (2018) Aprendizaje basado en la indagación Comité Ejecutivo de la Universidad Boliviana Aprendizaje basado en investigación. Experiencia en la enseñanza secundaria en Revista de Investigación (1995). Documentos del VIII Congreso Nacional piloto en un diplomado de motricidad infantil en Educativa, 36 (1), 109.124. http://dx.doi.org/10.6018/ de Universidades. Universidad Juan Misael Saracho. Federación Española de Asociaciones de Docencia de rie.36.1.278991 Tarija. Educación Física. Retos, 35, 379-380. Botella Nicolás A. y Ramos Ramos P. (2018) Ministerio de Educación (2009). Diseño Curricular Rivadeneira Rodríguez E. y Silva Bustillos R. (2017) Investigación-acción y aprendizaje basado en Base. La Paz, Bolivia. Aprendizaje basado en la investigación en el trabajo proyectos. Una revisión bibliográfica en Perfiles Poblete-Valderrama F., Linzmayer Gutiérrez L., Matus autónomo y en equipo en Revista Científica Electrónica Educativos. Vol. XLI, núm. 163, 2019 109-119. ISSUE- Castillo C., Garrido Méndez A. y Flores Rivera C. de Ciencias Gerenciales. Núm. 38 (año 13), 5-16.
G 201 MB julio- diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2): 199-201 Cartas al editor Letter to the editor
Acerca de la baja prevalencia de consumo de tabaco en G conductores de transporte público en Cochabamba, M Bolivia B About the low prevalence of tobacco use in public transport drivers in Cochabamba, Bolivia Yercin Mamani Ortiz1; Deiby Susan Abasto Gonzales1
Señores Gaceta Médica Boliviana:
Mediante la presente, permítanos responder a los comentarios realizados en la carta al editor incluido en el número anterior de su prestigiosa revista, referido a nuestro artículo: Factores de riesgo asociados al síndrome metabólico en conductores del transporte público en Cochabamba, Bolivia1. En dicha carta al editor, se hace referencia a la baja prevalencia de consumo de tabaco, siendo uno de los factores de riesgo menos prevalentes (20,3%) y presente solo en varones, considerando que solo participaron 5 mujeres por ser considerado un rubro laboral generalmente exclusivo de los varones en nuestra región; llamando la atención porque otros estudios en México y Chile referidos en la carta, muestran prevalencias más elevadas, mencionando que el fenómeno es similar en países industrializados y en desarrollo, además de realizar una recapitulación de los efectos nocivos de los componentes de los cigarrillos, finalizando con la presentación de una pintura de Joaquín Sorolla y Bastidas titulada “el viejo del cigarrillo” (1898), que según el autor de la carta referida, muestra a “una persona que presenta algún desorden de tipo cardio metabólico desarrollado por un factor de riesgo: tabaquismo”. Por lo anterior, debemos resaltar que según el reporte 2019 de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)2 la prevalencia estimada de tabaquismo en la región de las Américas es de 16,8%; y 9% para la región andina de la cual es parte Bolivia, siendo mayor en varones (14,2%) en comparación a las mujeres (3,9%); lamentablemente este reporte no cuenta con información para Bolivia, siendo el ultimo reporte sobre este indicador el estimado para el 2015 con un 23,7%3 para nuestro país y por ello la necesidad de generar información local que visibilice este problema de Salud Pública. Al igual que el estudio referido, las prevalencias de tabaquismo reportadas en Cochabamba son inferiores a la ultima estimación para Bolivia; en todos los casos las prevalencias fueron menores en mujeres que en varones4-7; siendo en algunos casos menor a 3% en especial en poblaciones de mujeres indígenas de la región andina de Cochabamba6, generalmente atribuido a que socialmente se espera que las mujeres no fumen, muchos más en los grupos con altas tasas de natalidad como es el caso de las mujeres indígenas de Cochabamba5, contribuyendo a una reducción de la prevalencia puntual de tabaquismo. Sin embargo, esta baja prevalencia no implica per se, una asociación nula o riesgo bajo para el desarrollo de patologías asociadas con las enfermedades cardio metabólicas. En este sentido, el mismo artículo referido por la carta al editor1, reporta un incremento en la probabilidad de desarrollar síndrome metabólico en sujetos fumadores en comparación a los no fumadores; el mismo efecto es observado por otros autores y por ello es incluido en las guías internacionales como uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de enfermedades no transmisibles (ENT), en especial las enfermedades cardiovasculares como la hipertensión arterial8-11. Por lo anterior, consideramos que es importante tomar en cuenta el contexto en el que se desarrollan los estudios, de manera que no se genere confusión en la interpretación de los resultados o sus implicaciones en el desarrollo de ENT; por ello es importante seguir generando investigaciones locales que puedan responder a estos vacíos en el conocimiento científico, que permitan explicar los factores que influyen en estas diferencias por razón de género, y nos permitan mejorar el desarrollo de estrategias de prevención y control de factores de riesgo asociados a las ENT, considerados actualmente como la
1Investigador en Instituto de Investigaciones Biomédicas e Investigación Social Medicina (IIBISMED) de la Universidad Mayor de San Simón (UMSS). *Correspondencia a: Yercin Mamani Ortiz Correo electrónico: [email protected] Recibido el 4 de noviembre de 2019. Aceptado 2 de diciembre de 2019.
202 G Gac Med Bol 2019; 42(2):202-203 julio - diciembre 2019 MB Letter to the editor Cartas al editor
nueva pandemia del siglo XXI, por lo cual invitamos a la comunidad científica a seguir desarrollando investigaciones clínicas y epidemiológicas que contribuyan a mejorar nuestra comprensión de este problema de Salud Pública.
Referencias bibliográficas 1. Abasto Gonzales DS, Mamani Ortiz Y, Luizaga Chasco M, Armaza Céspedes AX, Luizaga López monitoring; Washington, D.C.; 2018. Lopez JM, Pacheco Luna S, Illanes Velarde DE. JM, Illanes Velarde DE, et al. Underpinnings of 9. Peltzer K, Pengpid S. Concurrent Tobacco Use Factores de riesgo asociados al síndrome metabólico en entangled ethnical and gender inequalities in and Binge Drinking Among University Students in conductores del transporte público en Cochabamba- obesity in Cochabamba-Bolivia: an intersectional 30 Countries in Africa, Asia, Latin America, and the Bolivia. Gaceta Médica Boliviana. 2018; 41:[47-57]. approach. International Journal for Equity in Health. Caribbean. International Journal of Mental Health and 2. OMS/OPS. Organización Panamericana de la Salud. 2019;18(1):153. Addiction. 2018; 16(1):[164-74]. Indicadores básicos 2019: Tendencias de la salud en las 6. Mamani-Ortiz Y. Cardiovascular risk factors in 10. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Américas. Washington, D.C.: OPS; 2019. Cochabamba, Bolivia : estimating its distribution and DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 ACC/ 3. World Health Organization. Health Situation in the assessing social inequalities. Umeå: Umeå universitet; AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, Americas: Core Indicators 2017. . Washington, D.C., 2019. evaluation, and management of high blood pressure in United States of America, 2017. 7. Mamani-Ortiz Y, San Sebastián M, Armaza AX, adults: a report of the American College of Cardiology/ 4. Mamani Ortiz Y, Armaza Cespedes A, Medina Luizaga JM, Illanes DE, Ferrel M, et al. Prevalence and American Heart Association Task Force on Clinical Bustos M, Luizaga Lopez JM, Abasto Gonzales DS, determinants of cardiovascular disease risk factors Practice Guidelines. Journal of the American College of Argote Omonte M, et al. Caracterización del perfil using the WHO STEPS approach in Cochabamba, Cardiology. 2018; 71(19):[e127-e248 pp.]. epidemiológico del síndrome metabólico y factores de Bolivia. BMC Public Health. 2019 June 20; 19(1):[786]. 11. Bakris G, Ali W, Parati G. ACC/AHA riesgo asociados. Cochabamba, Bolivia. Gaceta Médica 8. WHO: World Health Organization. HEARTS, Versus ESC/ESH on Hypertension Guidelines: JACC Boliviana. 2018; 41:[24-34]. Technical package for cardiovascular disease Guideline Comparison. Journal of the American 5. Mamani Ortiz Y, Gustafsson PE, San Sebastián management in primary health care: Systems for College of Cardiology. 2019; 73(23):[3018-26].
G 203 MB julio- diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2):202-203 Cartas al editor Letter to the editor
Rectificación del Artículo Original titulado: Tácticas G de fortalecimiento para la prevención del cáncer M cervicouterino a través de la vacunación contra el virus B del papiloma humano de agosto de 2017 a marzo de 2018
Rectification of the Original Article entitled: Strengthening tactics for the prevention of cervical cancer through vaccination against human papillomavirus from August 2017 to March 2018
Evelin Aquino Rojas1ab
Sra. Editora: A tiempo de saludarle, hago llegar la rectificación del Artículo Original titulado: Tácticas de fortalecimiento para la prevención del cáncer cervicouterino a través de la vacunación contra el virus del papiloma humano de agosto de 2017 a marzo de 2018 publicado en el Nº1 de Vol 42 de la Gaceta Médica Boliviana1, concretamente en el acápite de Discusión que se encuentra en la página 57.
Dice: Este mismo factor también fue observado en otros países, la cobertura de vacunación contra VPH fue de 40%, si bien no se trata de una población representativa del total de adolescentes de Uruguay, coincide con los datos de cobertura a nivel nacional, sustancialmente menor al compararla con la cobertura promedio de las vacunas incluidas en el certificado de esquema de vacunación (aproximadamente 95%). Por esta razón, cobra importancia conocer los motivos de no vacunación contra el VPH en esta población19.
Debe decir: Según Martin Notejane en Uruguay” la cobertura de vacunación contra VPH fue de 40%, si bien no se trata de una población representativa del total de adolescentes de Uruguay, coincide con los datos de cobertura a nivel nacional, sustancialmente menor al compararla con la cobertura promedio de las vacunas incluidas en el certificado de esquema de vacunación (aproximadamente 95%). Por esta razón, cobra importancia conocer los motivos de no vacunación contra el VPH en esta población “19.
Dice: Otras investigaciones muestran que la vacuna ha tenido una cobertura preocupantemente baja, con una adherencia menor a la que esperaban, sobre todo en las segundas dosis posteriores a la primera, según el esquema utilizado. El caso más alarmante es el de Colombia, que obtuvo 97,5% de inoculación de la primera dosis y 20,4% en la segunda, disminución que aparentemente responde al reporte de casos con efectos adversos en el país. De este modo se observa que el éxito de la inmunización no sólo responde a la efectividad de la vacuna misma, y tampoco al hecho de recibirla de forma gratuita, sino que las tácticas de información y educación para la salud deben constituir un paso esencial para mejorar su aceptabilidad, disminuir las creencias erróneas, en esta línea, el Consenso para la Prevención del Cáncer Cérvico Uterino sitúa a la inmunización y la educación para la salud como las recomendaciones principales en el ámbito de la prevención primaria20
Debe decir: Según Loreto Fernandez “Muestran que la vacuna ha tenido una cobertura preocupantemente baja, con una adherencia menor a la que esperaban, sobre todo en las segundas dosis posteriores a la primera, según el esquema utilizado. El caso más alarmante es el de Colombia, que obtuvo 97,5% de inoculación de la primera dosis y 20,4% en la segunda, disminución que aparentemente responde al reporte de casos con efectos
1Universidad Gabriel René Moreno, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.aLic. en enfermería bDocente investigador de la carrera de Medicina *Correspondencia a: Evelin Ling Edith Aquino Rojas. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 11 de noviembre. Aceptado 5 de diciembre.
204 G Gac Med Bol 2019; 42(2): 204-205 julio - diciembre 2019 MB Letter to the editor Cartas al editor
adversos en el país. De este modo se observa que el éxito de la inmunización no sólo responde a la efectividad de la vacuna misma, y tampoco al hecho de recibirla de forma gratuita, sino que las tácticas de información y educación para la salud deben constituir un paso esencial para mejorar su aceptabilidad, disminuir las creencias erróneas, en esta línea, el Consenso para la Prevención del Cáncer Cérvico Uterino sitúa a la inmunización y la educación para la salud como las recomendaciones principales en el ámbito de la prevención primaria”20
Dice: Una investigación identifica que el elemento importante en las coberturas vacunales es la aceptabilidad que determinada vacuna tenga en la población. La población objetivo de la vacuna contra el VPH (adolescentes y mujeres jóvenes) plantea ciertas consideraciones a tener en cuenta entre ellas: aspectos psicosociales de esta etapa vital, rol de los adultos referentes y la consideración de la autonomía en aquellos adolescentes competentes para la toma de decisiones19.
Debe decir: Según Martin Notejane en Uruguay” Un elemento importante en las coberturas vacunales es la aceptabilidad que determinada vacuna tenga en la población. La población objetivo de la vacuna contra el VPH (adolescentes y mujeres jóvenes) plantea ciertas consideraciones a tener en cuenta entre ellas: aspectos psicosociales de esta etapa vital, rol de los adultos referentes y la consideración de la autonomía en aquellos adolescentes competentes para la toma de decisiones”19.
Esperando sean comprendidos estos errores involuntarios de citación, me despido agradecida.
Referencias bibliográficas 1. Aquino Rojas Evelin, Aquino Rojas Wilmer Allen, Soto Flores Ruth, Soto Flores Olivia. Tácticas de fortalecimiento para la prevención del cáncer cervico uterino a través de la vacunación contra el virus del papiloma humano, agosto de 2017 a marzo de 2018. Gac Med Bol [Internet]. 2019 Jun [citado 2019 Dic 03] ; 42( 1 ): 52-58. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662019000100009&lng=es.
G 205 MB julio- diciembre 2019 Gac Med Bol 2019; 42(2): 204-205 Imagen médica Medical image
Absceso Retrofaríngeo diagnosticado por Tomografía Computada
Computed Tomography Diagnosed Retropharyngeal Abscess
Rene Igoor Herbas Bernal1, Maria Gabriela Vasquez Ortuño2
1Hospital Elizabeth SETON Unidad de Imagenología, Médico especialista en Imagenología. 2Hospital Elizabeth SETON Unidad de Imagenología, Médico General. *Correspondencia a: Maria Gabriela Vasquez Ortuño Correo electrónico: [email protected] Recibido el 10 de septiembre de 2019. Aceptado el 27 de septiembre de 2019.
Descripción A nivel de cuello derecho predominantemente suprahioideo con extensión infrahioideo en compartimiento carotídeo y retrofaríngeo ipsilateral existe la presencia de colección abscedada con cápsula semigruesa definida captante de contraste, de 42x20x48 mm de tamaño en sus diámetros longitudinal, anteroposterior y transversal respectivamente, con contenido líquido con burbujas de aire en su interior. Además presenta sutil infiltración de la grasa mediastínica superior y datos de mediastinitis. Presentó focos múltiples de condensación en relación a neumonía multifocal, probablemente por broncoaspiración.
G 206 206 julio - diciembre 2019 MB Instrucciones para autores
Normas de publicación GACETA MÉDICA BOLIVIANA Norms of publications GACETA MÉDICA BOLIVIANA
La Gaceta Médica Boliviana (Gac Med Bol), es la revista oficial DOT. Las secciones de este tipo de manuscrito se detallan en de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San la sección 2. Simón, que tiene como objetivo publicar trabajos relacionados El máximo es de 20 páginas, incluyendo figuras, tablas, gráficos con el área de la salud y sus especialidades derivadas. Se etc. Se solicita que los Artículos Originales tengan como publica con un volumen anual de dos números semestrales, extensión recomendada del texto de 15 páginas de 30 líneas a publicados en junio y diciembre de cada año. doble espacio (Times New Roman, punto 12; 3 500 palabras, Las normas de publicación de la Gaceta Médica Boliviana 22 286 caracteres con espacios) y se admitirán tablas y fueron preparadas en base a los Uniform Requirements for figuras hasta un máximo de ocho. Es aconsejable que el , Manuscripts Submitted to Biomedical Journals establecidos número de autores no sea superior a seis. Se incluirán 30 por el International Committee of Medical Journal Editors referencias bibliográficas como máximo. (ICMJE), actualizados en abril de 2010, disponibles en el sitio web http://www.icmje.org/urm_full.pdf. Los manuscritos que 1.2. Casos clínicos: es la descripción detallada y el análisis sean enviados a la Gaceta Médica Boliviana deberán seguir las crítico de uno o más casos, típicos o atípicos, que supongan normas que aparecen como Instrucciones a los Autores, en una aportación importante al conocimiento de la fisiopatolo- cada número. gía o de otros aspectos del proceso clínico. El autor debe pre- Los manuscritos aceptados para publicación pueden ser sentar un problema en sus muchos aspectos, su pertinencia modificados para adecuarse al estilo editorial-gráfico de la que el autor considere de especial interés. Como estructura revista, sin modificar su contenido técnico científico. deben proporcionar: introducción, descripción del caso y dis- El envío de un artículo a la Gaceta Médica Boliviana implica cusión. que es original y que no ha sido previamente publicado ni I. Introducción: somera descripción de la complejidad está siendo evaluado para su publicación en otra revista, en del caso clínico debido a su innovación clínica tanto en fre- caso de cometer esta falta, se suspenderá la revisión y/o cuencia, complejidad diagnóstica, complejidad terapéutica, publicación del manuscrito. Los artículos editoriales y artículos etc. especiales se publicarán sólo si son solicitados previamente II. Descripción: descripción del caso clínico con márge- por el Comité Editorial. nes que apoyen su estudio y/o tratamiento. Los trabajos admitidos para publicación quedan en propiedad III. Discusión: pertinente al manejo del paciente, en cuan- de la Gaceta Médica Boliviana y su reproducción total o parcial to a diagnóstico, alternativas de manejo, etc. Evitar realizar deberá ser autorizada. Todos los autores de cualquier tipo de una revisión ex- tensa del tema, a menos que se indique en aportaciones deberán enviar por escrito la carta de cesión de el título del manuscrito. La extensión máxima del texto será estos derechos en el momento en que se envía el manuscrito de 10 páginas de 30 líneas y a doble espacio (Times New (estipulado en la Carta de Presentación, de Declaración de Roman, punto 12; 2 000 palabras, 12 750 caracteres con es- Responsabilidad de Autoría y Aceptación de Condiciones). pacios) se admitirán hasta tres figuras y dos tablas. Se acon- 1.Tipos de manuscritos aceptados seja a los autores que el número de autores firmante no sea Para cada tipo de manuscrito hay un límite de extensión superior a cuatro, y que no haya más de 20 referencias bi- referido al número de palabras, en un recuento que se inicia bliográficas. en la Introducción y abarca hasta el fin de la Discusión (se 1.3Artículos de Revisión: es una revisión sistematiza- excluyen para el recuento: la página de Título, el Resumen, da y actualizada de la literatura sobre un tema específico y los Agradecimientos, las Referencias, Tablas y Figuras, y la que debe dar al lector una cobertura general de un tema. Declaración de conflicto de interés). Las unidades de medida Revisiones narrativas no son aceptadas. La interpretación y en cualquier sección se expresarán en Sistema Internacional conclusión de los autores deben estar presentes. Como es- (SI). tructura pueden acomodarse mejor a otros formatos, pero 1.1.Artículos originales: son artículos en que se presen- se recomienda seguir las secciones indicadas en los docu- tan los resultados obtenidos en investigaciónes observacio- mentos DOT para artículos de revisión, otros formatos de- nales o experimentales originales cuyos resultados puedan ben ser aprobados por los Editores. La extensión será de 12 ser replicados y/o generalizados. También son consideradas páginas a doble espacio (Times New Roman, punto 12; 4 200 originales las investigaciónes de metodología cualitativa y las palabras, 25 560 caracteres con espacios) y un máximo de formulaciones discursivas de teorización. Deben dividirse en 40-50 citas. Se admitirán como límite 4 figuras y 5 tablas que partes tituladas “Introducción”, “Material y Métodos”, “Resul- deberán contribuir de manera evidente a la mejor compren- tados” y “Discusión” de acuerdo a lo indicado en las plantillas sión del texto. Solo se admitirán hasta 3 autores.
G 207 MB julio - diciembre 2019 Actualizado en Agosto de 2019 Instructions for authors
1.4 Artículos especiales: son artículos que encarga el DOT para los distintos manuscritos se debe colocar el “título Comité Editorial a algún autor/es sobre un tema específico abreviado”, en el espacio indicado, de no más de 72 caracteres de importancia actual. Los autores que espontáneamente y mínimo 15 caracteres (incluyendo espacios), que sintetice deseen colaborar con esta sección deberán consultar previa- dicho título y pueda ser utilizado en las cabeceras de página. mente el editor de la revista. La extensión y formato de este b)Los autores, deben identificarse con su nombre de pila y tipo de manuscrito es similar al de los artículos de revisión. apellido/s, tal y como quiere que aparezca en la revista. El Solo se admitirán hasta tres autores. uso del apellido materno o su inicial es decisión de cada autor, puede utilizarse un guión entre el apellido paterno y 1.5 Cartas al editor: pueden estar relacionadas con materno. Se recomienda a los autores escribir la composición cuestiones editoriales o no, pero deben contener informa- de su nombre en estructura y orden constante, a fin de evitar cines relevantes para el lector. En el caso de críticas a traba- variabilidad en la presentación de los nombres de los autores. jos publicados en la edición anterior de la revista, la carta c)Al término de cada nombre de autor debe identificarse es enviada a los autores para que su respuesta sea publicada con números arábigos, en “superíndice”, el nombre de las al mismo tiempo. Las cartas pueden ser resumidas por los Secciones, Departamentos, Servicios e Instituciones a las editores, pero los principales puntos serán mantenidos. No que perteneció dicho autor durante la ejecución del trabajo; deben sobrepasar 700 palabras, pudiendo agregarse hasta 6 y su ubicación geográfica (ciudad, país). Señale con letras referencias y 1 Tabla o Figura, y el número de firmantes no minúsculas, en “superíndices”, para identificar su título debe exceder de cuatro. profesional, estudiante o residente de una determinada 1.6. Otras secciones: tales como “Educación Médica”, escuela universitaria; “Comunicaciones breves” “Imágenes Médicas”e “Historia de d)Nombre y dirección física del autor responsable con quien la Medicina”, los cuales pueden ser solicitados por el comi- establecerá correspondencia, incluyendo teléfonos (celular y té editorial, o ser enviados de forma abierta por los autores, fijo) y correo electrónico; pueden ajustar- se mejor a otros formatos, que deben ser e)Fuente de apoyo financiero, si lo hubo, en forma de subsidio aprobados por los Editores. Los manuscritos de “Educación de investigación, equipos, fármacos, o todos ellos. Debe Médica”, tienen un contenido dirigido de interés docente e declararse toda ayuda financiera recibida, especificando si la inherente a problemática educativa, deben tener resúmenes organización que la proporcionó tuvo o no influencia en el en español y en inglés. Las “Comunicaciones breves”, tienen diseño del estudio. contenido informativo de relevancia para el público lector 2.2. Declaración de conflicto de intereses relacionado al área de la medicina y salud pública. Los ma- A partir de septiembre de 2011 todos los manuscritos pre- nuscritos de “Historia de la Medicina”, tienen contenido in- sentados a la Gac Med Bol, cualquiera sea su naturaleza, los formativo de relevancia para el público lector relacionado al Conflictos de Intereses deben ser reconocidos y mencionados área de la historia de la medicina. Las “Imágenes Médicas” por los autores. Al final del extenso y antes de las referencias deben presentar un título, la autoría de la imagen y descrip- bibliográficas se indicará tanto la existencia o no de algún conflicto de interés, de cada uno de los autores. La existencia ción concreta y sucinta. de conflicto de interés en alguno de los autores, no inhabilita 2. Preparación del documento la posibilidad de ser publicado. De acuerdo a los «Uniform El manuscrito debe ser redactado de acuerdo al formato elec- Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Jour- trónico prediseñado de la plantilla del documento DOT, pre- nals», publicados por la ICMJE, «existe conflicto de intereses parado por la Gac Med Bol, tanto para “Artículos Originales”, cuando un autor (o la institución a la que pertenece el autor), “Artículos de Revisión” y “Casos Clínicos”. Donde se indica las evaluador o editor tienen relaciones (relaciones que también se secciones mínimas, requeridas para la presentación de distin- conocen como compromisos duales, competencia de intereses o tos artículos antes mencionados. Las plantillas DOT deberán conflicto de lealtades) personales o financieras que influyen de ser solicitadas al correo electrónico de la revista: gacetamedi- forma poco adecuada (sesgo) en sus acciones. Estas relaciones [email protected], o suscribirse a la página: http://www. varían desde aquellas cuyo potencial es insignificante hasta las gacetamedicaboliviana.com/index.php/gmb/user/register, que tienen suficiente potencial para influir sobre los juicios, no donde encontrarán dichas plantillas. El orden de cada manus- todas las relaciones, sin embargo, suponen un verdadero con- flicto de intereses. La posibilidad de conflicto de intereses puede crito será el siguiente: existir tanto si una persona cree que la relación afecta a su juicio 2.1 Página del Título científico como si no. Las relaciones financieras –como empleo, asesorías, propiedad de acciones, honorarios, informes y perita- a)El título del trabajo, que debe ser conciso, pero informativo jes son los conflictos de intereses más fáciles de detectar y las que sobre el contenido central de la publicación y estimular el con mayor probabilidad socavarán la credibilidad de la revista, interés del lector, no es obligatoria la mención del periodo de de los autores y de la propia ciencia. Sin embargo, pueden pro- estudio. No se debe utilizar abreviaturas en el título a menos ducirse conflictos por otras razones, como relaciones personales, que sea necesario y de conocimiento general. El título debe rivalidad académica y pasión intelectual». estar correctamente traducido al idioma inglés. En la plantilla
208 G Actualizado en Agosto de 2019 julio - diciembre 2019 MB Instrucciones para autores
2.3. Resúmenes en español y en inglés estudios en animales de experimentación deben acompañarse de la aprobación por el Comité de Ética correspondiente. La segunda página debe contener un resumen en español e En todo Artículo original, Caso Clínico o Imágenes Médicas de inglés, La extensión del resumen/abstract para los Artículos la sección del mismo nombre, susceptibles de ser publicado en Originales debe ser como máximo de 250 palabras en for- la GMB es obligatorio la protección del derecho a la intimidad mato estructurado y el resumen/abstract de las Revisiones de los pacientes, establecidos por el Comité Internacional de y Casos Clínicos debe tener una extensión de 150 palabras, Editores de Revistas Médicas (ICMJE), por lo que se requiere aproximadamente, en formato no estructurado. El resumen el Consentimiento informado de publicación. estructurado se divide en cuatro apartados: Objetivo, Identifique los fármacos y compuestos químicos empleados, Pacientes o Material y métodos, Resultados y Conclusiones. con su nombre genérico, sus dosis y vías de administración. En cada uno de ellos se han de describir, respectivamente, el Identifique a los pacientes mediante números correlativos, no problema motivo de la investigación, la manera de llevarla a cabo, los resultados más destacados y las conclusiones que use sus iniciales ni los números de fichas clínicas de su hospital derivan de los resultados. Si emplea abreviaturas, indique o institución. su significado la primera vez que las mencione. Al final del Se han de describir con detalle los métodos estadísticos. resumen debefigurar las palabras clave de acuerdo con las Indique siempre el número de pacientes o de observaciones, incluidas en el Medical Subject Headings (MeSH) de Index los métodos estadísticos empleados y el nivel de significación Medicus/Medline, en inglés disponible en http://www.nlm. elegido previamente para juzgar los resultados (no utilizar nih.gov/mesh/meshhome.html, para verificar su correcta valores por intervalos Definir los términos estadísticos, traducción al español, debe verificarse en los Descriptores abreviaturas y símbolos, cuando aparezcan por primera vez en de BIREME, disponible en http://decs.bvs.br/E/homepage. el texto). htm. Las Cartas al Editor, Comunicaciones breves e Historia 2.6. Resultados de la Medicina no llevan resúmenes ni palabras claves. Relatan, no interpretan, las observaciones efectuadas con *Los manuscritos clasificados como “Artículosel método empleado. Presente sus resultados siguiendo Originales” deben continuar con las siguientes secciones: una secuencia lógica y concordante, en el texto, las Tablas, 2.4. Introducción Figuras y Gráficos. Restringir tablas e ilustraciones a las que Resuma los antecedentes que dan racionalidad o relevancia a su sean necesarias para explicar el argumento del artículo. Usar estudio. Cuando sea pertinente, haga explícita la hipótesis cuya gráficos como una alternativa a las tablas con muchas entradas; validez pretendió analizar. No revise extensamente el tema y no duplicar los datos en gráficos y tablas. En el texto, destaque cite sólo las referencias bibliográficas que sean estrictamente las observaciones importantes, sin repetir todos los datos que necesarias. La introducción debe finalizar con una frase que se presentan en las Tablas o Figuras. No mezcle la presentación sintetice claramente el propósito del estudio. Lo recomendable de los resultados con su discusión. es no extenderse más de cinco párrafos. 2.7. Discusión 2.5. Material y Método Los autores tienen que exponer sus propias opiniones Describa la selección de los sujetos estudiados: pacientes debidamente argumentadas sobre el tema. Destacan aquí: o animales de experimentación, órganos, tejidos, células, 1) el significado y la aplicación práctica de los resultados; 2) etc., y sus respectivos controles. Identifique los métodos, las consideraciones sobre una posible inconsistencia de la instrumentos o aparatos y procedimientos empleados, con la metodología y las razones por las cuales pueden ser válidos los precisión adecuada para permitir a otros observadores que resultados; reproduzcan sus resultados. Si se emplearon métodos bien 3) la relación con publicaciones similares y comparación entre establecidos y de uso frecuente (incluso métodos estadísticos), las áreas de acuerdo y desacuerdo, y 4) las indicaciones y limítese a nombrarlos y cite las referencias respectivas. Cuando directrices para futuras investigaciónes. No deben efectuarse los métodos han sido publicados, pero no son bien conocidos, conclusiones apresuradas. Por otra parte, debe evitarse que proporcione las referencias y agregue una breve descripción. la discusión se convierta en una revisión del tema y que se Si los métodos son nuevos o aplicó modificaciones a métodos repitan los conceptos que hayan aparecido en la introducción. establecidos, descríbalas con precisión, justifique su empleo y Tampoco deben repetirse los resultados del trabajo. Haga enuncie sus limitaciones. explícitas las concordancias o discordancias de sus hallazgos Cuando se efectuaron estudios en seres humanos, explicite si y sus limitaciones, comparándolas con otros estudios los procedimientos respetaron normas éticas concordantes relevantes, identificados mediante las referencias bibliográficas con la Declaración de Helsinki (actualizada en 2 008) (https:// respectivas. Conecte sus conclusiones con el(los) propósito(s) www.wma.net/es/policies-post/declaracion-de-helsinki-de- del estudio, que destacó en la “Introducción”. Evite formular la-amm-principios-eticos-para-las-investigaciones-medicas- conclusiones que no estén respaldadas por sus hallazgos, así en-seres-humanos) y si fueron revisados y aprobados por un como apoyarse en otros trabajos aún no terminados. Plantee Comité Ético Científico de la institución en que se efectuó el nuevas hipótesis cuando le parezca adecuado, pero califíquelas estudio y deben identificarlo; a solicitud de los editores, los claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga sus autores deberán adjuntar el documento de aprobación. Los recomendaciones.
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2.8. Agradecimientos “páginas 735-9”; o si fuera el Cuando se considere necesario se citarán las personas, centros caso “páginas 769-790”, se anotará “páginas 769-90” o entidades que hayan colaborado o apoyado la realización Artículo cuyo autor es una Institución: del trabajo. Los autores son responsables por la mención de Expert Panel on Detection EaToHBCiA. Executive Summary personas o instituciones a quienes los lectores podrían atribuir of the Third Report of the National Cholesterol Education un apoyo a los resultados del trabajo y sus conclusiones. Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, 2.9. Referencias bibliográficas and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Deben ser numeradas en el texto por números arábigos Treatment Panel III). JAMA 2 001;285:2486-97. entre corchetes, por ejemplo, «la tuberculosis tiene una alta Suplemento: prevalencia en Bolivia [1]», de manera consecutiva, de acuerdo Isolauri E, Sutas Y, Kankaanpaa P, Arvilommi H, Salminen S. con el orden en que son mencionadas por la primera vez en el Probiotics: effects on immunity. Am J Clin Nutr. 2 001; 73(2 texto al final de la frase o párrafo en que se las alude, o antes Suppl): 444S-50S. de algún signo de puntuación. La misma regla se aplica a las Tesis: tablas y leyendas. En el caso de la cita secuencial, separar los Martínez L. Microorganismos asociados a mordeduras de números por un guión (por ejemplo, 1-4), cuando intercalados, animal y su susceptibilidad a antimicrobianos en el Hospital utilice una coma (por ejemplo: 1,3,7). Límite el número de Materno Infantil Germán Urquídi, en menores de 15 años referencias según lo especificado en el punto 2, para cada [tesis]. Cochabamba: Postgrado Facultad de Medicina. tipo de manuscrito. Prefiera las que correspondan a trabajos Universi- dad Mayor de San Simón; 2 006. originales publicados en revistas incluidas en el MEDLINE, Capítulo de un libro: National Library of Medicine, USA. Las referencias que sean Kouchoukos NT, Wareing TH: Management of complications citadas únicamente en las Tablas o en las leyendas de las of aortic surgery. En: Waldehousen JA, Orringer MB, editors. Figuras, deben numerarse en la secuencia que corresponda a Complications in Cardiothoracic Surgery. 1ra Ed. St. Louis, la primera vez que se citen dichas Tablas o Figuras en el texto. MO: Mosby; 1 991:224-236 Las referencias no deben ser incluidas en el resumen. Los Artículo de revista electrónica: resúmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados Saenz-Anduraga E, Chavez-Mancilla M. Leishmaniasis en como referencias solamente si fueron publicados en revistas el Hospital Militar Central: Estudio clínico epidemiológico de circulación común. Se puede incluir como referencias a [consultado 10 sept 2011]. Dermatol Perú 2004; 14(2):110- trabajos que están aceptados por una revista, aún en trámite 20. Disponible en: http://revistas.concytec.gob.pe/scielo. de publicación; en este caso, se debe anotar la referencia php?script=sci_arttext&pid=S1028-71752004000200005&ln completa, agregando a continuación del nombre abreviado g=es&nrm=iso>. ISSN 1028-7175. Para otros tipos de de la revista la expresión “(en prensa)”. Los nombres de las publicaciones, aténgase a los ejemplos dados en los “Uniform revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usado Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical en el Index Medicus/Medline: ‘‘List of Journals Indexed’’ que Journals”. La exactitud de las referencias es responsabilidad de se incluye todos los años en el número de enero del Index los autores. Medicus, también disponible en: 2.10. Tablas http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgi Presente cada Tabla en páginas aparte, al final del archivo Se evitará, en lo posible, la inclusión como referencias Word correspondiente. Separe sus celdas con doble espacio bibliográficas de libros de texto y actas de reuniones. Es (1,5 líneas). Numere las Tablas en orden consecutivo y aconsejable evitar el uso de frases imprecisas como referencias asígneles un título que explique su contenido sin necesidad de bibliográficas y no pueden emplearse como tales “libros de buscarlo en el texto del manuscrito (Título de la Tabla). Sobre resúmenes”, ‘‘observaciones no publicadas’’ o ‘‘comunicación personal’’, pero sí pueden citarse entre paréntesis dentro del cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. texto. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos Para la indicación de autoría, se incluyen los nombres en la de las columnas y los títulos generales, no usar líneas verticales. orden en que aparecen en la publicación hasta seis autores, Las columnas de datos deben separarse por espacios y no comenzando por el apellido seguido de todas las iniciales de por líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias los nombres separando cada autor por coma. A partir de esto o abreviaturas no estandarizadas, agréguelas al pie de la colocar la expresión en latín “et al”. Tabla. Cite cada Tabla en su orden consecutivo de mención A continuación le presentamos algunos ejemplos de en el texto del trabajo. Colocar las explicaciones al pie de la referencias bibliográficas más habituales. página utilizando los siguientes símbolos *,†,‡,§,||,¶,**,††,‡‡. Las tablas deben presentarse en hojas separadas cada una. Es Artículo de revistas con más de seis autores: importante constatar que cada tabla esté citada en el texto por Schalamon J, Ainoedhofer H, Singer G, Petnehazy T, Mayr J, Kiss su número y no por cómo es citada: “la siguiente tabla”, “la K, et al. Analysis of dog bites in children who are younger than 17 years. Pediatrics 2 006; 117(3): 374-9. tabla de abajo”. Evitar enviar tablas como imágenes o fotos de * Si un artículo está en las “páginas 735-739”, se anotará como tablas, a fin de que se permita la edición de la misma. El uso de tablas grandes o en exceso (mayor al número especificado
210 G Actualizado en Agosto de 2019 julio - diciembre 2019 MB Instrucciones para autores para tipo de artículo), que duplique los datos ya expuestos en coma ocho). Así se evita confusiones, en el momento de el texto, que proporcionan datos escasos, podrían ser editadas interpretar datos numéricos, considerando que en países de o suprimidas. ha- bla anglosajona, la coma se utiliza para separar decimales, en nuestro idioma es al contrario. 2.11. Figuras 3.Documentación obligatoria adjunta al manuscri- Se considera como “Figura” a toda ilustración que no sea Tabla to (Ejs: gráficos, fotografía, radiografías, electrocardiogramas, El manuscrito (artículo de investigación, caso clínico, artículo ecografías, etc.). Las Figuras que muestren imágenes de revisión, carta al editor, u otros) se debe acompañar de la (radiografías, histología, etc.) deben cumplir con los siguientes Carta de Presentación, de Declaración de Responsabilidad de requisitos según su origen: cámara digital, enviar archivo sin Autoría y Aceptación de Condiciones, que incluye: cambios. Las imágenes deben ser enviados en los siguientes a) Presentación del articulo, dirigida a los editores de la Gac formatos: TIFF, JPG, EPS, PSD con una resolución mínima de Med Bol; 300 dpi para fotografías comunes, 600 dpi para fotografías que b)Declaración de Responsabilidad de Autoría y transferencia contienen líneas finas, setas, subtítulos etc. En las Figuras que de derechos de autor, proporcionando los datos solicitados y contienen gráficos, éstos deben ser dibujados empleando un la identificación y firmas de todos los autores. programa computacional Excel, insertándolos como un objeto Este puede ser descargado desde el portal web de la revista: Excel en el documento Word; no deben ser insertados como http://xurl.es/77cs4. imagen porque podría disminuir su resolución. Evite crear Este documento puede ser también solicitado al correo electrónico gráficos en varios colores y variaciones de tonalidades; prefiera de la Gaceta Médica Boliviana: gacetamedicaboliviana@gmail. utilizar blanco y negro. En gráficos de barras, distíngalas con com achurados, negro lleno, en blanco, cuadriculado, puntillado, etc. En gráficos de torta, diferencie sus sectores en la forma 4.Entrega del manuscrito descrita previamente. En gráficos lineales, prefiera utilizar Los envíos procedentes del ámbito local deben entregarse en líneas segmentadas, contínuas o de grosor variable en vez de sobres manila a las oficinas de la Gaceta Médica Boliviana, recurrir a distintos colores. No dibuje gráficos en 3D. en la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Simón, Cochabamba, Bolivia. El sobre debe contener tres Recorte la imagen tal y como se quiere que figure en la revista. ejemplares impresos, con el texto completo, Tablas, Figuras y Sus títulos y leyendas no deben insertarse en la Figura sino los documentos adjuntos solicitados en el punto 3, más una que se incluirán en hoja aparte. Siempre que se considere copia electrónica completa en un disco compacto (“CD”). Las necesario se utilizarán recursos gráficos (flechas, asteriscos) imágenes deben ser enviadas como archivos separados, no para destacar la parte esencial de la imagen. incrustados en el documento de edición de textos. Las imágenes y gráficas irán numeradas de manera correlativa Los manuscritos procedentes de otros países, pueden enviarse y conjunta, como las figuras. al correo electrónico [email protected]; Si una Figura reproduce material ya publicado, indique debe incluirse todo el material previamente especificado, en su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor y del formato digital. editor original para reproducirla en su trabajo. 5. Descripción de proceso editorial Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su rostro La Gac Med Bol, tiene contemplada el sistema de revisión por para proteger su anonimato. Cuando exista la posibilidad de pares a los artículos originales, artículos de revisión, casos que el paciente sea identificado en la imagen es imprescindible clínicos, artículos especiales y educación médica. El proceso la autorización del mismo por escrito. de arbitraje es realizado por dos o más revisores, quienes son Las imágenes se seleccionarán cuidadosamente, procurando seleccionados de acuerdo a la experiencia en el tema o publi- que sean de buena calidad y omitiendo las que no contribuyan caciones del mismo. El tiempo promedio de respuesta desde la a una mejor comprensión del texto. En la reproducción de recepción del artículo y la decisión del comité editor varía de preparaciones microscópicas, explicite la ampliación y los cuatro semanas a dieciocho semanas según la celeridad de los métodos de tinción. Explique al pie de las Figuras el significado revisores y la respuesta de los autores. de todas las abreviaturas utilizadas. Las editoriales, cartas al editor, comunicaciones breves, son evaluados sólo por el Comité Editorial, salvo casos en que se 2.12. Unidades de medida y forma de presentación requiera el envío a algún revisor. Las fases de revisión consta de decimales de los siguientes pasos: Use unidades correspondientes al sistema métrico decimal. Recepción del artículo: se realiza cuando llega la docu- Las abreviaturas o símbolos deben ajustarse a la nomenclatura mentación solicitada en forma completa, si no así, su artículo internacional. no podrá ser revisado por el Comité Editor e la revista El Por recomendación, y para evitar confusiones con la variación d . autor será contactado por correo electrónico, confirmando la regional (sobre todo el sistema anglosajón) que representa, correcta recepción de su artículo, esta confirmación no debe optamos por utilizar el espacio en blanco para separar miles y demorar más de 48 horas. por la coma para decimales. Por ejemplo: 120 000 (se lee, ciento veinte mil), 7,8% (siete Revisión por el Comité Editorial: en esta fase, el Comité
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Editorial revisa la pertinencia del artículo para la revista, Un autor debe tomar responsabilidad de al menos un aspectos de forma del manuscrito y el cumplimiento de componente del trabajo, y debe ser capaz de identificar quién requisitos básicos exigidos en estas normas. El tiempo es responsable de cada componente, e idealmente estar seguro estimado de revisión no debe exceder las cuatro semanas. El de la integridad y capacidad de cada uno de sus co-autores. autor será contactado para informarle si su manuscrito es apto El Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas para pasar a revisión por pares. O requiere mejorar algunos (ICMJE, por su siglas en inglés), recomienda los siguientes detalles del manuscrito que serán sugeridos por el comité criterios para la autoría, criterios igualmente válidos para las editorial. O puede ser rechazado por no presentarse en el revistas que distinguen entre autores y colaboradores .El reco- formato exigido en las normas, tiene errores metodológicos nocimiento de la autoría debería basarse en: importantes, o que la temática del artículo ha sido publicado 1)las aportaciones importantes a la idea y diseño del estudio, previamente y el aporte no es nuevo. o a la recogida de datos, o al análisis e interpretación de datos, Revisión por pares: el artículo es aceptado para ser envia- 2)la redacción del borrador del artículo o la revisión crítica de do a arbitraje. Es enviado a dos árbitros (en forma anónima, su contenido intelectual sustancial, y 3) la aprobación final de doble ciego) seleccionados, previa invitación, de acuerdo a la versión que va a publicarse. la temática del manuscrito y la cantidad de investigaciónes Los autores deberían cumplir las condiciones 1, 2 y 3. publicadas de temas relacionados a los que el autor ha pre- La búsqueda de financiación, la recogida de datos o la super- sentado. Se envía un formulario de revisión y el artículo a ser visión general del grupo de investigación no justifican por sí evaluado. El tiempo de revisión es deseable que sea entre dos solos la autoría. El orden de los autores en la publicación debe- ría ser una decisión común de los coautores antes de presentar el a ocho semanas, dependiendo de la celeridad de los revisores. manuscrito para su publicación. Los autores deberían conocer Sobre la respuesta a las observaciones: la justificación del orden en que aparecen los nombres. No es las observaciones deben ser corregidas en el lapso estimado responsabilidad de los Editores tomar decisiones respecto a que se enviará a los autores al momento del envío de las ob- autoría y contribuciones o de arbitrar conflictos relacionados servaciones, en caso de no recibir respuesta después de ocho con la autoría. semanas, su artículo dejará de ser considerado para publi- cación. Esta fase puede durar mucho tiempo, de acuerdo al 6.2. Política sobre la adición, eliminación o cambio grado de cumplimiento de los autores a la hora de presentar de nombres de los autores en la autoría de los ma- las correcciones a los editores. En caso de no corregirse las nuscritos aceptados observaciones realizadas el artículo puede ser rechazado. Se Antes de que el manuscrito aceptado sea publicado: las soli- recomienda confirmar el recibo de las observaciones, median- citudes para agregar o quitar un autor, o para reorganizar los te correo electrónico. nombres de los autores, deben ser enviados al Editor de la re- Decisión editorial: luego de la revisión por expertos, el vista por el correspondiente autor responsable del manuscrito Comité Editor le comunicará por correo electrónico cual fue aceptado y debe incluir: (a) la razón de porque el nombre debe su decisión, este puede tener cualquiera de estos escenarios: ser añadido o eliminado, o los nombres de los autores reorgani- a) Publicarse sin modificación. b) Aprobación condicional zado y (b) confirmación por escrito (e-mail, fax, carta) de to- a respuesta de observaciones. El artículo se aprobaría, si dos los autores que están de acuerdo con la adición, supresión corrigen en forma adecuada a las observaciones remitidas. La o reorganización. En el caso de la adición o eliminación de los corrección de las observaciones será revisado por el Comité autores, esto incluye la confirmación también del autor que se Editorial. c) Rechazado: el artículo es desaprobado y el autor añade o se elimina. Solicitudes que no fueran enviadas por el puede o bien, corregir las observaciones y remitir nuevamente autor responsable serán remitidos por el editor de la revista al el artículo. Copia de prueba de imprenta: Si su artículo autor responsable, quien debe seguir el procedimiento que se ha sido aprobado, se le enviará por correo electrónico un ha descrito anteriormente. Tenga en cuenta que: (1) El Editor archivo PDF con la versión en formato final diagramado tal y de la revista informará al comité editorial de tales solicitudes y como sería impreso. Tendrá un lapso de 48 horas para enviar (2) la publicación del manuscrito aceptado quedara suspendi- su aprobación u observaciones como errores gramaticales, da hasta que la autoría se haya acordado. normalización de nombres de autores, que puedan haber sido Después de que el manuscrito aceptado sea publicado: Las pasados por alto por parte del diagramador. No se aceptarán solicitudes para agregar, eliminar o reorganizar los nombres cambios importantes como son la inclusión de nuevas tablas, de autor en un artículo publicado en una edición en línea se- figuras o inclusión de párrafos. guirán las mismas políticas como se indicó anteriormente y 6. Sobre autoría dar lugar a una corrección de errores. Ante cualquier duda, 6.1. Criterios de autoría puede escribirnos al correo electrónico: En general se considera que un “autor” es alguien que ha [email protected] ó llamando al Telf. +591 realizado contribuciones intelectuales sustantivas a un (4) 4231508, Fax: +591 (4) 4231690. estudio publicado, y la autoría biomédica siempre ha tenido Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Simón, Av. importantes implicaciones académicas, sociales y económicas. Aniceto Arce No 0371, Cochabamba, Bolivia.
212 G Actualizado en Agosto de 2019 julio - diciembre 2019 MB GACETA MÉDICA MG BOLIVIANA Fundada Ben 1943
Editorial 153. Importance of diagnostic coronary arteries testing in 97. Integración docente asistencial asymptomatic myocardial ischemia José Edmundo Sánchez López Yadanar Win Lei, Juan Pablo Jaldin 159. Higroma quístico fetal Artículos Originales Patricia Alegre Andrade, Marcelo Toko Chavez, Noelia Daniela Cary Cru 98. Factores sociodemográ cos asociados a la malnutrición del 163. Sarna costrosa en un paciente diabético Adulto Mayor en Cochabamba, Bolivia Aracena Toborga Janett, Antezana Llaveta Gabriela, Yercin Mamani Ortiz, Daniel Elving Illanes Velarde, Vargas Baspineiro Enzo Saul Jenny Marcela Luizaga Lopez 168. Liposarcoma retorperitoneal gigante de novo multifocal 106. El Aprendizaje Basado en Problemas en el internado Micaela Lopez Ovando, Nicol Lopez Ovando, Gilberto Ferru no Navia, rotatorio de la Carrera de Medicina del Hospital Univalle Javier Ferru no Iriarte Rommer Alex Ortega Martinez, Mónica Navarro Vasquez, 172. Feto papiráceo en embarazo gemelar a término obtenido por Carla Aramayo Rios cesárea 112. La in uencia del estrés académico percibido, sobre la calidad Patricia Alegre Andrade, Marcelo Toko Chavez. de la microbiota oral y el pH salival Zeballos Claros Sabrina Antonella, Siles Rocío Inés, 176. Paniculectomía masiva, cirugía funcional para pacientes con Siles Guardia Jazmín panniculus morbidus 117. Implementación de un modelo de comunicación en Chagas Eligio Rolando Arciénega Llano, Diego Israel Ovando Arciénega, Hazel Vivian Soliz Alconz, Alberto Carlos Arispe Siles basado en la estrategia de educación por pares Evelyn Wendy Pardo Flores, Claire Billot, Nilce Mendoza Claure, Artículos de Revisión Eliana Claros Zanabria, Faustino Torrico, Daniel Franz Lozano Beltrán 182. Blastocystis sp. puesta al día sobre su papel parasitario 122. Correlación y concordancia de los índices Gilberto Bastidas, Malave Carlos, Daniel Bastidas circunferencia/cintura y circunferencia/talla con el índice de masa corporal 189. Alternativas de diagnóstico de laboratorio para la detección Jose Luis Villca Villegas, Helem Rocio Chavez Soliz, del virus de la In uenza Yercin Mamani Ortiz, Mary Rossana Arévalo Gonzales Cecilia Angulo Valdivia, Nattaly Grecia Torrico Villarroel 127. Desigualdades en la epidemiología nutricional infantil en Cochabamba: a diez años del Programa Multisectorial Cartas al Editor 194 Health Expenditure based on Insurance type and age prior to Desnutrición Cero Implementation of universal health coverage in Bolivia Vania Olivera Quiroga, Yercin Mamani Ortiz, Marcela Luizaga Lopez, Daniel Elving Illanes Velarde Juan Pablo Jaldin, Rodrigo K. Arce Cardozo, Maria Kezia Lourdes Pormento 134. Demanda asistencial neurológica ambulatoria en un centro 198. Iniciando una cultura en semilleros de investigación de consulta privada en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia Helem Rocio Chavez-Soliz Walter Mario Camargo Villarreal, Marcia Andrea Gonzales, 199. Modelo didáctico para la enseñanza de la metodología de la Elizabeth Blanca Crespo Gómez, Enrique Fernando Wagner-Manslau investigación cientí ca Villar, Daniela Mendizabal Ritter, Laura Alejandra Ochoa Torrico José L. Claure 139. Evaluación clínicoradiológica de fracturas transtrocantéricas 202. Acerca de la baja prevalencia de consumo de tabaco en de cadera tratados con sistema DHS conductores de transporte público en Cochabamba, Bolivia Andres Peredo Lazarte. Yercin Mamani Ortiz, Deiby Susan Abasto Gonzales 144. Conducta sexual y reproductiva durante la adolescencia de 204. Recti cación del Artículo Original titulado: Tácticas de los estudiantes de la Universidad Mayor de San Simón fortalecimiento para la prevención del cáncer cervicouterino a Norah Velásquez Garcia, Licet Gimena Rojas Delgadillo, través de la vacunación contra el virus del papiloma humano de Liz Guisela Rojas Delgadillo, Daniel Franz Lozano Beltrán, agosto de 2017 a marzo de 2018 Faustino Torrico Evelin Aquino Rojas Casos Clínicos Imagen médica 150. Necrosis retiniana por citomegalovirus: Como presentación 206. Absceso Retrofaríngeo diagnosticado por Tomografía inicial de un caso de SIDA Computada Rolando Quispaya Q., Paola Fernandez M Rene Igoor Herbas Bernal, Maria Gabriela Vasquez Ortuño