Unione dei Comuni “MONTEDORO”

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San Giorgio San Marzano di San Sava Jonico Giuseppe

CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA

(Allegato Unico - Istanza di manifestazione e dichiarazione)

Mittente: Tel.:

Fax:

PEC:

e-mail:

Al DI MONTEIASI (TA) Servizio 3^ Area Tecnica Via F. Crispi n. 1 – 74020 Monteiasi TA

OGGETTO: Avviso esplorativo per l’individuazione di operatori economici da invitare alla procedura di gara per l’affidamento, in regime di Concessione, della GESTIONE DELLA STRUTTURA RESIDENZIALE DI PROPRIETA’ COMUNALE ADIBITA A RSA – RESIDENZA SOCIO- ASSISTENZIALE PER ANZIANI (CIG: 695924784B).

SEDE LEGALE: Municipio di Faggiano (TA) – Segreteria: Comune di Monteparano, via Trento n. 34 CAP 74020 - TEL 099 5993038 - FAX 099 5993697 – c.f. 90138150736 – www.montedoro.ta.it

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II sottoscritto ......

nato a ...... il ......

Codice Fiscale: ...... ,

residente in ......

alla Via ………………...... , n. ……………………

in qualità di ...... autorizzato a rappresentare legalmente l'impresa …………......

Codice Fiscale: ...... e Partita IVA: ………......

avente sede in ......

alla Via ...... , n. ……………………..;

telefono: ...... fax: ...... ;

PEC: ………………………………………………………………………………; e- mail ......

CHIEDE

a codesta Stazione Appaltante, con espresso riferimento all'Avviso Pubblico per manifestazione di interesse in oggetto riportato, di poter partecipare alla selezione per l’invito alla relativa procedura negoziata, come (barrare la casella che interessa):

SEDE LEGALE: Municipio di Faggiano (TA) – Segreteria: Comune di Monteparano, via Trento n. 34 CAP 74020 - TEL 099 5993038 - FAX 099 5993697 – c.f. 90138150736 – www.montedoro.ta.it

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‡ Soggetto giuridico singolo;

‡ Soggetto giuridico nella qualità di Capogruppo/Mandatario del costituendo Raggr. Temp., da costituirsi ai sensi dell'art. 45 del D. Lgs n. 50/2016, con l’impresa: ……………………………………………….

......

Codice Fiscale: ...... e Partita IVA: ………......

avente sede in ......

alla Via ...... , n. …………………..;

telefono: ...... fax: ...... ;

PEC: ………………………………………………………………………………; e- mail ...... ,

designata Mandante.

DICHIARA

sotto la propria personale responsabilità ai sensi del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste per false dichiarazioni:

a) □ che l’impresa rappresentata è iscritta alla CCIAA di ………………………………..……………………….. al n.

…………………..…. dal ……………………………………..……………. .per attività esercitata compatibile con la stessa tipologia delle prestazioni in oggetto;

SEDE LEGALE: Municipio di Faggiano (TA) – Segreteria: Comune di Monteparano, via Trento n. 34 CAP 74020 - TEL 099 5993038 - FAX 099 5993697 – c.f. 90138150736 – www.montedoro.ta.it

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b) □ (ove del caso) che, il suddetto soggetto giuridico, ai sensi della alla Legge n. 381/1991, è iscritto

nell’apposito Albo della Regione …………………………………….., per le Cooperative Sociali al n: ………………………………………………… .

c) che la propria composizione societaria, ai sensi del D.P.C.M. n. 187/1991, è la seguente: …………………………………………………………………….………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….…………………………………………………………………………………… …………………..………………………………………………………………………………………………………….……………… …………………………………………………………………………………………………………………………………..……;

d) □ di non trovarsi in alcuna delle cause ostative previste dall’art. 80-comma 1, lettere a), b), c), d), e), f) e g), comma 2, comma 4 e comma 5, lettere a), b), c), d), e) f) g), h) i), l) e m) del vigente D. Lgs. 50/2016; e) in qualità di Legale Rappresentante dell’operatore economico rappresentato, assumendosene la piena responsabilità, che i Titolari, i Soci, i Direttori Tecnici, gli Amministratori muniti di rappresentanza – ivi compresi eventuali Procuratori -, i Soci Accomandatari sono i seguenti soggetti ((indicare i nominativi, i dati anagrafici, carica sociale, eventuali firme congiunte)). A tal fine si richiama quanto previsto dall’art. 80, comma 3, del D. Lgs. 50/2016 in ordine ai soggetti muniti di potere di rappresentanza: LUOGO E DATA CODICE n. NOMINATIVO RESIDENZA QUALIFICA DI NASCITA FISCALE

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e che nei loro confronti, per quanto a mia conoscenza (barrare la voce che interessa):

1) □ non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80-comma 1 del predetto D. Lgs. 50/2016; ovvero

2) □ che nei loro confronti sussistono cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 1, ma, per quanto concerne l’operatore economico rappresentato ha espresso la completa dissociazione della condotta penalmente rilevante (indicare in una dichiarazione separata sia le cause di esclusione che i comportamento dissociativi assunti dall’operatore economico); f) in qualità di Legale Rappresentante dell’operatore economico richiedente, assumendosene la piena

responsabilità (barrare la voce che interessa):

1) □ che nell’anno antecedente la pubblicazione del relativo Avviso, non esistono soggetti – come indicati all’art. 80-comma 3 del D. Lgs. 50/2016 - cessati dalla carica. ovvero 2) □ che nell’anno antecedente la pubblicazione del relativo Avviso, sono cessati dalla carica i seguenti soggetti (indicare le generalità, le qualifiche, e la data di cessazione): NOMINATIVO – QUALIFICA – n. RESIDENZA QUALIFICA DATA CESSAZIONE LUOGO E DATA CODICE

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DI NASCITA FISCALE

e che nei loro confronti, per quanto a mia conoscenza (barrare la voce che interessa):

1) □ non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80-comma 1 del predetto D. Lgs. 50/2016; ovvero

2) □ nei loro confronti sussistono cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 1, ma, per quanto concerne l’operatore economico rappresentato ha espresso la completa dissociazione della condotta penalmente rilevante (indicare in una dichiarazione separata sia le cause di esclusione che i comportamento dissociativi assunti dall’operatore economico);

g) □ che l’operatore economico rappresentato, i componenti dei rispettivi organi nonché i relativi soci, sono in possesso di tutti i requisiti abilitanti a contrattare con la Pubblica Amministrazione;

h) □ l’insussistenza a qualsiasi titolo, di debiti definitivamente accertati nei confronti del Comune di Monteiasi TA;

i) □ l’insussistenza di alcun contenzioso in corso con il Comune di Monteiasi TA, per la fornitura di beni e/o di servizi;

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j) □ che nel triennio antecedente la pubblicazione dell’Avviso Pubblico in oggetto, a carico dell’operatore economico rappresentato, non è stato applicato - a qualsiasi titolo - un provvedimento di risoluzione o di revoca da parte della Pubblica Amministrazione per inadempimenti degli obblighi contrattuali per la gestione di strutture pubbliche;

k) □ che nel triennio antecedente la pubblicazione dell’Avviso Pubblico in oggetto, non sussistono comportamenti omissivi, gravi irregolarità o mancati riversamenti delle somme dovute nei confronti degli Enti per i quali ha prestato attività, ovvero di inosservanza di adempimenti o di obblighi amministrativi.

l) □ di aver maturato, nell’ultimo quinquennio antecedente la pubblicazione del relativo Avviso Pubblico, un’esperienza di almeno due anni continuativi, con buon esito e senza controversie, nel settore della gestione di strutture residenziali aventi finalità socio-assistenziali, socio-sanitarie o sociali con una capienza non inferiore alle 22 unità;

m) □ di essere in possesso della Certificazione del sistema di gestione della Qualità della serie UNI EN ISO 9001 o superiore, per attività oggetto della Concessione;

n) □ di essere in grado, in caso di invito a presentare offerta, di esibire apposite referenze rilasciate da almeno due istituti bancari o intermediari di cui al D. Lgs. 385/1993, attestanti tra l’altro, che il soggetto ha sempre fatto fronte con regolarità alle scadenze ed agli impegni contrattuali assunti;

o) □ che, nel triennio antecedente la pubblicazione del relativo Avviso Pubblico , non sono stati emessi, a carico dell’impresa rappresentata, protesti;

p) □ di aver realizzato, negli ultimi tre anni finanziari - 2013/2014/2015 - un volume di affari per l’avvenuta esecuzione di servizi di gestione di strutture residenziali con finalità socio-assistenziali, socio-sanitarie o sociali, non inferiore all’importo complessivo di € 1.505.000,00#, oltre IVA (per gli appalti pluriennali deve essere computata la sola quota parte del fatturato maturato in detto triennio).

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(ove del caso)

□ che al fine di soddisfare i requisiti di carattere speciale richiesti al fine della partecipazione alla presente

procedura intende avvalersi dell’istituto dell’avvalimento, secondo condizioni e modalità dell’art. 89 del vigente D. Lgs. 50/2016, mediante l’impresa ausiliaria: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. della quale si allega la relativa documentazione.

Il sottoscritto dichiara inoltre:

□ di conoscere perfettamente il contenuto dell'Avviso Pubblico sopra indicato e di accettarne

incondizionatamente i contenuti, ed è consapevole che la presente richiesta di partecipazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l'affidamento dell'appalto di che trattasi, che invece saranno dichiarati dall'interessato, qualora invitato, ed accertati dal Comune di Monteiasi (TA) in occasione della procedura di gara;

□ di essere consapevole che il Comune di Monteiasi (TA) non è tenuto a corrispondere compenso e/o rimborso

alcuno ai concorrenti, per qualsiasi titolo o ragione, in ragione dei costi sostenuti per la preparazione, redazione e presentazione alla procedura di gara.

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Il sottoscritto infine dichiara di aver preso atto che tutte le comunicazioni relative alla procedura di gara in oggetto dovranno essere inviate (indicare i dati dell’operatore economico a cui devono essere recapitate le comunicazioni): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……… Via: ……………………………………………….……………………………………………………………………; n.: …………..………;

Città: ……………………………………………………………………………………………………………….…; CAP: …...…………;

Telefono: ………………………………………………………..……; PEC: …………………………………………………………...

e-mail: …………………………………………………………………….; Fax: ……………………………………………………………..; e, che le stesse sono inoltrate e trasmesse principalmente mediante PEC - posta elettronica certificata.

(Luogo e Data) ______

………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………

(Timbro e firma del Legale Rappresentante)

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AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE DELL’ALLEGATO.

1. Tutta la modulistica, previa lettura della complessiva documentazione (Avviso Pubblico, Modulistica) deve essere compilata adeguandola alla fattispecie e deve essere sottoscritta, a pena di esclusione dalla gara, sul margine di ogni singola pagina e – per esteso - in calce all’ultima pagina dal Legale Rappresentante dell’operatore economico concorrente ovvero dal soggetto che rende la domanda di partecipazione e/o le dichiarazioni, qualora diverso dal Legale Rappresentante. 2. Ove espressamente indicato, la dichiarazione si rende barrando le caselle che interessano e che corrispondono alla situazione dell’operatore economico concorrente e/o completando gli eventuali spazi. La mancata indicazione della scelta effettuata tra le opzioni proposte equivale a mancata dichiarazione. Ove applicabili, trovano applicazione le prescrizioni in materia di soccorso istruttorio. 3. La mancata sottoscrizione equivale a mancata dichiarazione ed è causa di esclusione. 4. La Modulistica può essere anche sottoscritta, con le modalità di cui al punto 1, da un Procuratore del Legale Rappresentante e, in tal caso, deve essere allegata la relativa Procura. 5. Nel caso in cui dovesse essere necessario allegare ulteriori fogli, essi dovranno essere ugualmente sottoscritti con le modalità di cui al precedente punto 1. 6. A corredo della domanda di partecipazione e della autodichiarazione, deve essere allegata la copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità, non autenticata, del/i sottoscrittore/i e/o dichiarante/i. E’ sufficiente la presentazione di UNA sola copia fotostatica per ogni sottoscrittore e/o dichiarante. 7. Nel caso di Raggruppamento Temporaneo, già costituito o da costituirsi, la modulistica deve essere compilata da ogni operatore economico costituente il Raggruppamento stesso.

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