Unione Dei Comuni “MONTEDORO”

Unione dei Comuni “MONTEDORO” Provincia di Taranto San Giorgio San Marzano di San Carosino Faggiano Monteiasi Montemesola Monteparano Roccaforzata Sava Jonico Giuseppe CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA (Allegato Unico - Istanza di manifestazione e dichiarazione) Mittente: Tel.: Fax: PEC: e-mail: Al COMUNE DI MONTEIASI (TA) Servizio 3^ Area Tecnica Via F. Crispi n. 1 – 74020 Monteiasi TA OGGETTO: Avviso esplorativo per l’individuazione di operatori economici da invitare alla procedura di gara per l’affidamento, in regime di Concessione, della GESTIONE DELLA STRUTTURA RESIDENZIALE DI PROPRIETA’ COMUNALE ADIBITA A RSA – RESIDENZA SOCIO- ASSISTENZIALE PER ANZIANI (CIG: 695924784B). SEDE LEGALE: Municipio di Faggiano (TA) – Segreteria: Comune di Monteparano, via Trento n. 34 CAP 74020 - TEL 099 5993038 - FAX 099 5993697 – c.f. 90138150736 – www.montedoro.ta.it Unione dei Comuni “MONTEDORO” Provincia di Taranto San Giorgio San Marzano di San Carosino Faggiano Monteiasi Montemesola Monteparano Roccaforzata Sava Jonico Giuseppe CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA II sottoscritto ............................................................................................................................................................................................. nato a ............................................................................................................................................... il ....................................................... Codice Fiscale: .........................................................................................................................................................................................., residente in ........................................................................................................................................................................................................ alla Via ……………….............................................................................................................................................., n. …………………… in qualità di ...................................................................................................................................................................................................... autorizzato a rappresentare legalmente l'impresa …………........................................................................................................... Codice Fiscale: ............................................................................ e Partita IVA: ………........................................................................ avente sede in .......................................................................................................................................................................................... alla Via ..............................................................................................................................................................., n. ……………………..; telefono: ............................................................................................................... fax: ................................................................................; PEC: ………………………………………………………………………………; e- mail .......................................................................... CHIEDE a codesta Stazione Appaltante, con espresso riferimento all'Avviso Pubblico per manifestazione di interesse in oggetto riportato, di poter partecipare alla selezione per l’invito alla relativa procedura negoziata, come (barrare la casella che interessa): SEDE LEGALE: Municipio di Faggiano (TA) – Segreteria: Comune di Monteparano, via Trento n. 34 CAP 74020 - TEL 099 5993038 - FAX 099 5993697 – c.f. 90138150736 – www.montedoro.ta.it Unione dei Comuni “MONTEDORO” Provincia di Taranto San Giorgio San Marzano di San Carosino Faggiano Monteiasi Montemesola Monteparano Roccaforzata Sava Jonico Giuseppe CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA Soggetto giuridico singolo; Soggetto giuridico nella qualità di Capogruppo/Mandatario del costituendo Raggr. Temp., da costituirsi ai sensi dell'art. 45 del D. Lgs n. 50/2016, con l’impresa: ………………………………………………. .................................................................................................................................................................................................................................. Codice Fiscale: ............................................................................ e Partita IVA: ………........................................................................ avente sede in ............................................................................................................................................................................. alla Via ......................................................................................................................................................................., n. …………………..; telefono: ............................................................................................................... fax: ................................................................................; PEC: ………………………………………………………………………………; e- mail .........................................................................., designata Mandante. DICHIARA sotto la propria personale responsabilità ai sensi del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste per false dichiarazioni: a) □ che l’impresa rappresentata è iscritta alla CCIAA di ………………………………..……………………….. al n. …………………..…. dal ……………………………………..……………. .per attività esercitata compatibile con la stessa tipologia delle prestazioni in oggetto; SEDE LEGALE: Municipio di Faggiano (TA) – Segreteria: Comune di Monteparano, via Trento n. 34 CAP 74020 - TEL 099 5993038 - FAX 099 5993697 – c.f. 90138150736 – www.montedoro.ta.it Unione dei Comuni “MONTEDORO” Provincia di Taranto San Giorgio San Marzano di San Carosino Faggiano Monteiasi Montemesola Monteparano Roccaforzata Sava Jonico Giuseppe CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA b) □ (ove del caso) che, il suddetto soggetto giuridico, ai sensi della alla Legge n. 381/1991, è iscritto nell’apposito Albo della Regione …………………………………….., per le Cooperative Sociali al n: ………………………………………………… . c) che la propria composizione societaria, ai sensi del D.P.C.M. n. 187/1991, è la seguente: …………………………………………………………………….………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….…………………………………………………………………………………… …………………..………………………………………………………………………………………………………….……………… …………………………………………………………………………………………………………………………………..……; d) □ di non trovarsi in alcuna delle cause ostative previste dall’art. 80-comma 1, lettere a), b), c), d), e), f) e g), comma 2, comma 4 e comma 5, lettere a), b), c), d), e) f) g), h) i), l) e m) del vigente D. Lgs. 50/2016; e) in qualità di Legale Rappresentante dell’operatore economico rappresentato, assumendosene la piena responsabilità, che i Titolari, i Soci, i Direttori Tecnici, gli Amministratori muniti di rappresentanza – ivi compresi eventuali Procuratori -, i Soci Accomandatari sono i seguenti soggetti ((indicare i nominativi, i dati anagrafici, carica sociale, eventuali firme congiunte)). A tal fine si richiama quanto previsto dall’art. 80, comma 3, del D. Lgs. 50/2016 in ordine ai soggetti muniti di potere di rappresentanza: LUOGO E DATA CODICE n. NOMINATIVO RESIDENZA QUALIFICA DI NASCITA FISCALE SEDE LEGALE: Municipio di Faggiano (TA) – Segreteria: Comune di Monteparano, via Trento n. 34 CAP 74020 - TEL 099 5993038 - FAX 099 5993697 – c.f. 90138150736 – www.montedoro.ta.it Unione dei Comuni “MONTEDORO” Provincia di Taranto San Giorgio San Marzano di San Carosino Faggiano Monteiasi Montemesola Monteparano Roccaforzata Sava Jonico Giuseppe CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA e che nei loro confronti, per quanto a mia conoscenza (barrare la voce che interessa): 1) □ non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80-comma 1 del predetto D. Lgs. 50/2016; ovvero 2) □ che nei loro confronti sussistono cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 1, ma, per quanto concerne l’operatore economico rappresentato ha espresso la completa dissociazione della condotta penalmente rilevante (indicare in una dichiarazione separata sia le cause di esclusione che i comportamento dissociativi assunti dall’operatore economico); f) in qualità di Legale Rappresentante dell’operatore economico richiedente, assumendosene la piena responsabilità (barrare la voce che interessa): 1) □ che nell’anno antecedente la pubblicazione del relativo Avviso, non esistono soggetti – come indicati all’art. 80-comma 3 del D. Lgs. 50/2016 - cessati dalla carica. ovvero 2) □ che nell’anno antecedente la pubblicazione del relativo Avviso, sono cessati dalla carica i seguenti soggetti (indicare le generalità, le qualifiche, e la data di cessazione): NOMINATIVO – QUALIFICA – n. RESIDENZA QUALIFICA DATA CESSAZIONE LUOGO E DATA CODICE SEDE LEGALE: Municipio di Faggiano (TA) – Segreteria: Comune di Monteparano, via Trento n. 34 CAP 74020 - TEL 099 5993038 - FAX 099 5993697 – c.f. 90138150736 – www.montedoro.ta.it Unione dei Comuni “MONTEDORO” Provincia di Taranto San Giorgio San Marzano di San Carosino Faggiano Monteiasi Montemesola Monteparano Roccaforzata Sava Jonico Giuseppe CENTRALE UNICA DI COMMITTENZA DI NASCITA FISCALE e che nei loro confronti, per quanto a mia conoscenza (barrare la voce che interessa): 1) □ non sussiste alcuna delle cause di

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