PROTOCOLO DE ESTUDIO SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA PRESCRIPCIÓN, DISPONIBILIDAD Y EXPENDIO DE ANTIMICROBIANOS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
DIGEMID Protocolo de Estudio sobre las Características de la Prescripción, Disponibilidad y Expendio de Antimicrobianos en Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atención Ministerio de Salud
Dr. Alvaro Vidal Rivadeneyra Ministro de Salud
Dr. Ismael Muñoz Saenz Viceministro de Salud
Dr. Juan Villacorta Santamato Director General de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas
Dra. Amelia Villar López Directora Ejecutiva de la Dirección Ejecutiva de Acceso y Uso de Medicamentos
Dra. Luz Esther Vasquez Vasquez Directora Nacional del Proyecto Vigía
Esta publicación fue realizada con el apoyo técnico y financiero del Proyecto VIGIA “Enfrentando a las amenazas de las enfermedades emergentes” (convenio de Cooperación entre el Ministerio de Salud del Perú y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, USAID). RECONOCIMIENTOS
ENTIDAD TITULAR Ministerio de Salud MINSA Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas DIGEMID
ENTIDAD AUSPICIADORA Proyecto VIGÍA MINSA/USAID
RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN
EQUIPO COORDINADOR + Dra. Q.F. Amelia Villar López (DIGEMID) + Dra. Q.F. Sofía Salas Pumacayo (DIGEMID) + Dr. Q.F. Jan Karlo Zavalaga Minaya (DIGEMID) + Dra. Q.F. María del Rosario Lázaro Bedia (DIGEMID) + Dra. Q.F. Janeth Bouby Cerna (Proyecto VIGÍA)
EQUIPO CONSULTOR Acción Internacional para la Salud + Dr. Q.F. Germán Rojas Caro + Dr. César Sangay Callirgos + Dr. Miguel Campos Sánchez + Dr. Rubén Espinoza Carrillo
EQUIPO DE COLABORADORES + Dr. Alejandro Midzuaray Midzuaray (OPS/OMS Perú) + Dra. Q.F. Lidia Castillo Solórzano (DIGEMID) + Dr. Gelberth Revilla Stamp (DISA Lima Este) + Dr. Q.F. Gustavo Granados Cairampoma (DISA Lima Este)
EQUIPO DE PROFESIONALES PARA LA VALIDACIÓN + Dra. Q.F. Patricia Respicio López - Coordinadora (DISA Lima Este) + Dra. Q.F. Magali Chanca Antonio (DISA Lima Este) + Dra. Q.F. Nancy Hernández Atúncar (DISA Lima Este) + Dra. Q.F. Haydee Lapa Barzola (DISA Lima Este) + Dra. Q.F. Fanny Mesías Flores (DISA Lima Este) + Dr. Q.F. César Pavón Fabián (DISA Lima Este) + Dra. Q.F. Clorinda Silva Jaimes (DISA Lima Este) + Dra. Q.F. Olivia Chiroque Sotelo (+) (DISA Lima Este) + Dr. Q.F. Pedro Lacho Quispe (DISA Lima Este) + Dra. Q.F. Eliana Leyva Puente (DISA Lima Este) + Dra. Q.F. Magali Llatas Gonzáles (DISA Lima Este) + Dra. Q.F. Ely Olivares Medina (DISA Lima Este) + Dra. Q.F. Jenny Oré Ybala (DISA Lima Este) + Dra. Q.F. Janette Rojas Rueda (DISA Lima Este)
Agradecemos a la DISA Lima Este por el apoyo y las facilidades brindadas en representación de su Director de Salud Dr. Danty León Guarniz y al equipo de profesionales que colaboraron en el estudio piloto quienes aportaron al protocolo de estudio.
(+) Falleció. Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 7
JUSTIFICACIÓN Y PROPÓSITO 11
OBJETIVOS 13
+ Objetivo General 13 + Objetivo Específico 13
METODOLOGÍA 15
1. Variables del estudio 15
2. Definición operacional de las variables del estudio 15
3. Sujetos de estudio 15
4. Diseño muestral 16
5. Ventajas del diseño 17 6. Desventajas del diseño 18
7. Procedimientos: etapa de preparación, recopilación de datos, procesamiento, análisis y culminación 18
7.1 Organización del estudio 18 7.1.1 Conformación del equipo de la DISA 18 7.1.2 Funciones y responsabilidades 18 7.1.3 Preparación del material para la ejecución del estudio 19 7.1.4 Capacitación de los encuestadores 20
7.2 Aplicación de los formularios 20
7.3 Procesamiento y Análisis 20
7.4 Culminación del estudio 20
5 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
ANEXOS 21 ANEXOA: INDICADORES SOBRE PRESCRIPCIÓN, DISPONIBILIDAD Y EXPENDIO DE ANTIMICROBIANOS EN ESTABLE- CIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN 23 ANEXO B: FORMULARIOS DE ATENCIONES 28 ANEXO C: FORMULARIO DE EXPENDIO 30 ANEXO B1: INSTRUCTIVO PARA EL FORMULARIO SOBRE ATENCIONES ANEXO C1: INSTRUCTIVO PARA EL FORMULARIO SOBRE EXPENDIO 32 ANEXO D: GUIA PARA EL CAPACITADOR 35 ANEXO E: PRESENTACIÓN PROTOCOLO 37 ANEXO F: ESTRUCTURAY MODELO DE INFORME 39 ANEXOG: LISTADO DE ANTIMICROBIANOS DEL PETITORIO 42 NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESENCIALES DEL PERÚ 2002 - MINISTERIO DE SALUD - DIRECCIÓN GENERAL DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS ANEXO H: LISTADO DE ANTIMICROBIANOS DE USO RESTRINGIDO 49 DEL PETITORIO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESENCIALES DEL PERÚ 2002 - MINISTERIO DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS ANEXO I: INSTRUCTIVO DEL SOFTWARE 52 ANEXO J: LISTA DE ANTIMICROBIANOS SEGÚN CLASIFICACIÓN ATC 54 (Agosto del 2003) 68 GLOSARIO 78 BIBLIOGRAFÍA 80
6 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
INTRODUCCIÓN
Los antimicrobianosa juegan un rol fundamental en el tratamiento de las enfermedades infecciosas, contribuyendo a una dramática reducción en la morbilidad y mortalidad dependientes de estas patologías1,2,3 . Los beneficios que brindan los antimicrobianos deben sopesarse frente a las consecuencias que puede ocasionar su uso inapropiadob .
Las razones por las cuales se debe preservar a los antimicrobianos como herramientas terapéuticas son diversas, entre ellas: a) la creciente resistencia bacteriana; b) la ocurrencia de reacciones adversas y c) la repercusión económica para los sistemas de salud y las familias.4,5,6,7,8,9,10,11,12
El incremento de la resistencia a los antimicrobianos, sobre todo en enfermedades prevalentes, está relacionado con su uso inapropiado. Los antimicrobianos son algunos de los agentes más citados por errores de medicación y ocupan los primeros lugares en los gastos de farmacia.13,14,15,16,17
El incremento de resistencia bacteriana da lugar también al uso de medicamentos nuevos y a menudo más caros, ocasionando gastos innecesarios y exagerados. Aproximadamente el 30% de los pacientes hospitalizados se exponen a los antimicrobianos, estimándose entre el 31 al 65% su uso inadecuado. Otros gastos se derivan del incremento de la morbilidad y la mortalidad, ocasionadas por la epidemia de organismos multirresistentes. 6,9,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25
aAntimicrobiano (ATM), es la sustancia o agente que destruye microorganismos o que inhibe su crecimiento o su replicación. Para el estudio se consideran los ATM del Anexo J según clasificación ATC. bUso inapropiado: selección incorrecta, uso innecesario, dosis, duración y frecuencia que no corresponden a los requerimientos individuales del paciente o de la enfermedad.
7 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Las infecciones agudas en pacientes ambulatorios son generalmente tratadas por médicos de atención primaria, en visitas de corta duración; existiendo, en este contexto, evidencias que el uso inapropiado de antimicrobianos es la principal causa para la resistencia de patógenos respiratorios de la comunidad. Otros estudios revelan también los graves problemas de salud pública por resistencia a los antimicrobianos, debido a su uso inapropiado en infecciones de vías respiratorias altas.26,27,28,29
Van Buchem y colaboradores han estudiado prospectivamente 214 pacientes con sinusitis aguda, 108 tratadas con amoxicilina, 750 mg cada 8 horas, y 106 con placebo cada 8 horas. El resultado clínico y radiológico a la semana fue similar, con un 83% y un 77% respectivamente de curación; a los 15 días todos estaban curados. La recaída posterior fue idéntica en ambos grupos. En cambio los efectos adversos se observaron en 28% en el grupo con tratamiento antimicrobiano y en 9% en el grupo tratado con placebo. Los autores concluyen que, en esta condición, no hay argumento a favor del tratamiento antimicrobiano.30
En España, en el 2001, al evaluar la sensibilidad del neumococo frente a los antimicrobianos más utilizados en Atención Primaria de Salud, se reportó que es resistente a la penicilina, los macrólidos y las cefalosporinas en un 47.5%, 35.1% y 16.4%, respectivamente; también empezó a detectarse resistencia a las nuevas quinolonas (2,6%). Un estudio desarrollado por el Instituto Nacional de Salud de Perú, para determinar el grado de resistencia bacteriana a medicamentos antituberculosos, evidenció el incremento de resistencia primaria y adquirida a drogas únicas y asociadas, entre el periodo 1995 y 1999.31
Estudios en América Latina muestran resultados variables de prescripción de antimicrobianos en el ámbito ambulatorio, en el orden del 60%, con tendencia a prescribir entidades de reciente introducción - ß-betalactámicos junto a inhibidores de ß-lactamasa, macrólidos y quinolonas - para infecciones agudas de vías respiratorias altas, desplazando a los antimicrobianos tradicionales y sin mediar estudios de resistencia bacteriana.15
Igualmente, en América Latina, el uso inadecuado de antimicrobianos ha provocado el incremento de resistencia bacteriana; algunos estudios revelan que el 27% de las cepas de Haemophylus influenzae son resistentes a aminopenicilinas y cloranfenicol, y del 10% al 50% de uropatógenos son resistentes a las aminopenicilinas. Asimismo, se observa una epidemia de multirresistencia a la tuberculosis, en el ámbito comunitario como hospitalario32 .
8 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Un aspecto fundamental a considerar para el uso adecuado de los medicamentos es la forma como éstos son suministrados. En el Perú, en el primer nivel de atención, el suministro de medicamentos ha sido abordado por actores diversos, en diferentes ámbitos y momentos. La experiencia de la Cooperación Italiana con el Programa de Salud Comunitaria en el Trapecio Andino, a los inicios de los noventa, contribuyó a mejorar la selección y uso de medicamentos en el primer nivel de atención de la región; el Servicio de Medicinas PRO-VIDA, al igual que otras organizaciones ligadas a la Iglesia, ha desarrollado una red de botiquines populares, en el ámbito nacional, para suministrar medicamentos esenciales. El Ministerio de Salud, por su parte, ha implementado diferentes programas de suministro de medicamentos; el Programa de Administración Compartida de Farmacias (PACFARM) es uno de ellos y en la actualidad el Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico Quirúrgicos (SISMED), con el fin de lograr una mayor cobertura desde el sector público.33
En 1997, la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas desarrolló un estudio para evaluar la situación de medicamentos en algunas regiones del país34 , a través de indicadores. Se evaluaron parámetros como información farmacoterapéutica, listados de referencia, presupuesto, adquisición, logística, acceso y uso. Los resultados reflejaron la necesidad de hacer una vigilancia permanente del sistema de suministro de medicamentos en el sector.
El gran número de productos farmacéuticos disponibles y la laxitud de las políticas reguladoras existentes, respecto a su venta y publicidad, con frecuencia se traducen en una fuerte presión, no solamente sobre el prescriptor sino también sobre la población, que cada vez más tiende a consumir antimicrobianos por automedicación.5,6,15,35
Se han señalado algunas estrategias consensuadas internacionalmente para mejorar el uso de los antimicrobianos como: a) promover la educación de todos los agentes involucrados; b) elaborar formularios restringidos que incluyan la categoría de antimicrobianos de reserva; c) definir protocolos de tratamiento; d) planificar las compras de los productos farmacéuticos; e) planificar los gastos en insumos para los análisis de laboratorio y f) participación de un equipo multidisciplinario para el control de infecciones. Se consideran que estas estrategias producen un impacto importante que se traduce en ahorros del sistema de salud, sobre todo durante el período inicial de su aplicación.17,36
Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto también algunas estrategias para contener la resistencia a los antimicrobianos, como: a) reducir la
9 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención. propagación de la infección; b) mejorar el acceso y utilización de los antimicrobianos apropiados; c) fortalecer los sistemas de salud y su capacidad de vigilancia; d) cumplimiento de los reglamentos y de la legislación y e) fomentar la investigación y desarrollo de medicamentos y vacunas necesarios.37,38
Se ha reportado la asociación entre la reducción del uso de antimicrobianos en forma ambulatoria y la disminución de la prevalencia de Haemophylus influenzae productor de ß-lactamasa39 y existe consenso para promover una prescripción adecuada de antimicrobianos.40 En primer lugar, es conveniente que el prescriptor conozca muy bien al paciente, es decir, su historia clínica y su patología de base; en segundo lugar, debe conocer los gérmenes y su sensibilidad al antimicrobiano, su dosis, vía e intervalo de administración, duración de la terapia, así como sus efectos adversos y el costo del tratamiento. La evaluación de estos parámetros mediante una metodología apropiada permite conocer la situación del uso de los medicamentos en un ámbito determinado y señala los caminos a seguir para mejorarlo.14,41
De igual modo, es necesario garantizar una adecuada dispensación, definida ésta como el conjunto de actividades que realiza el profesional calificado y autorizado para poner el medicamento en manos del usuario, interpretación de la receta, selección del medicamento, formulación (cuando es necesario), información sobre la administración del medicamento, reacciones adversas y precauciones.
La calidad del uso de los antimicrobianos tiene una fuerte relación con la formación de los profesionales y los usuarios finales. Reforzar la formación de prescriptores y dispensadores, y de quienes administran los antimicrobianos es una línea de trabajo que reviste gran urgencia. La misma urgencia tiene el trabajo educativo que se debe realizar con los pacientes incluyendo al público en general para modificar malos hábitos de consumo.
10 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
JUSTIFICACIÓN Y PROPÓSITO
En el Perú, la información sobre patrones de prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en servicios de salud de primer nivel de atención es aún escasa. El Protocolo permitirá la producción de información sobre estos aspectos, mediante una metodología de fácil ejecución y validada científicamente.
Sobre la base de la información obtenida con la aplicación del Protocolo, el Ministerio de Salud podrá hacer una vigilancia sistemática, mediante indicadores y diseñar una política adecuada de antimicrobianos en el primer nivel de atención en el ámbito nacional.
Para las Direcciones de Salud (DISAS) la aplicación del Protocolo les permitirá identificar problemas, definir estrategias y optimizar la gestión de sus recursos.
11 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos del primer nivel de atención del MINSA (centros y puestos de salud).
Objetivos específicos
Los objetivos específicos, de los cuales se obtienen los indicadores del estudio (ver Anexo A) son los siguientes:
1. Determinar la proporción de recetas con antimicrobianos prescritosc,d
2. Determinar el promedio de antimicrobianos prescritos por receta.
3. Determinar la proporción de antimicrobianos prescritos que están en forma farmacéutica inyectablee .
4. Determinar la proporción de antimicrobianos prescritos que pertenecen al Petitorio Nacional de Medicamentos Esencialesf (PNME).
5. Determinar la proporción de antimicrobianos prescritos que son de uso restringidog según el PNME.
cLey General de Salud (Ley Nº 26842): Art. 26º. “Sólo los médicos pueden prescribir medicamentos. Los cirujanos - dentistas y las obstetrices sólo pueden prescribir medicamentos dentro del área de su profesión. Al prescribir medicamentos deben consignar obligatoriamente su Denominación Común Internacional (DCI), el nombre de marca si lo tuviere, la forma farmacéutica, posología, dosis y período de administración. Asimismo, están obligados a informar al paciente sobre los riesgos, contraindicaciones, reacciones adversas e interacciones que su administración puede ocasionar y sobre las precauciones que debe observar para su uso correcto y seguro”. dLey General de Salud (Ley Nº 26842): Art.35º: “Quienes desarrollen actividades profesionales, técnicas o auxiliares relacionadas con la salud de las personas, se limitarán a ejercerlas en el área que el título, certificado o autorización legalmente expedidos determine”; Art. 36º: “Los profesionales, técnicos y auxiliares a que se refiere este Capítulo, son responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades”. e Ver nota c f Ver listado de ATM del PNME, 2002 (Anexo G) g Ver listado de ATM de uso restringido del PNME, 2002 (Anexo H)
13 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
6. Determinar la proporción de antimicrobianos prescritos en Denominación Común Internacionalh (DCI).
7. Determinar la proporción de antimicrobianos prescritos con dosisi registrada.
8. Determinar la proporción de antimicrobianos prescritos con frecuenciaj de administración registrada.
9. Determinar la proporción de antimicrobianos prescritos con duraciónk de tratamiento registrada.
10. Determinar la proporción de antimicrobianos prescritos con información sobre el antimicrobiano.
11. Determinar la proporción de antimicrobianos expendidos con receta médica.l
12. Determinar la proporción de antimicrobianos expendidos sustituidos.m
13. Determinar la proporción de antimicrobianos solicitados que son expendidos completamente.
14. Determinar la proporción de antimicrobianos expendidos que pertenecen al PNME.n
15. Determinar la proporción antimicrobianos expendidos y prescritos en un establecimiento MINSA.
h Ver nota c i Ver nota c j Ver nota c k Ver nota c l D.S. N° 021-2001-SA. Art. 35º “En las farmacias y boticas sólo podrá dispensarse productos farmacéuticos y recursos terapéuticos naturales de venta bajo receta médica...” m D.S. Nº 021-2001-SA. Art. 40º “Cuando el Químico Farmacéutico dispense un medicamento alternativo al prescrito, se anotará al dorso de la receta el nombre de la alternativa dispensada, el nombre del laboratorio fabricante, así como la fecha en que se efectúa la dispensación seguida de la firma del dispensador”. Art. 22º (Del personal), el regente es responsable de: m) Ofrecer al usuario las alternativas de medicamentos con arreglo a lo dispuesto en el Art. 33º de la Ley General de Salud y Art. 31º del presente Reglamento. Art. 31º: De conformidad con lo dispuesto en el Artículo 33º de la Ley General de Salud, los profesionales químico farmacéuticos que se desempeñan en farmacias o boticas, ofrecerán al usuario alternativas al medicamento prescrito, en base a la lista de alternativas farmacéuticas de medicamentos que elabora la DIGEMID. En el Acto de dispensación, el profesional químico farmacéutico presentara al usuario todas las alternativas genéricas y de marca de las que dispone el establecimiento y le brindara información acerca de la lista de precios, debiéndose abstenerse de inducir al usuario a adquirir alguna de dichas alternativas. Para verificar el cumplimiento de la presente disposición los inspectores podrán comportarse como usuarios del servicio. n Ver listado de ATM del PNME, 2002 (Anexo G)
14 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
METODOLOGÍA
El protocolo sigue el diseño de un estudio epidemiológico descriptivo, observacional, transversal, prospectivo y probabilístico. Permite recoger los datos a partir del inicio del período de observación, da cuenta de la situación al momento de la realización del estudio, mediante la determinación de una muestra aleatoria por conglomerados con reemplazamiento. Se podrá aplicar de manera periódica o consecutiva, constituyéndose en una herramienta de vigilancia de la prescripción, disponibilidad y expendio de los antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención. El protocolo permite desarrollar un estudio de utilización de medicamentoso para describir las características de la utilización práctica de los mismosp (vía, dosis, intervalo, duración, información al paciente, etc.).
1. Variables del estudio
Las variables principales del estudio, son a nivel de atención y expendio, las que corresponden a los objetivos y se construyen de los datos recabados en los formularios (ver Anexos B y C).
2. Definición operacional de las variables del estudio
La definición operacional de las variables se describe en el Anexo A.
3. Sujetos de estudio: Criterios de inclusión y exclusión de establecimientos, prescriptores y expendedores.
Los criterios de inclusión son:
- Establecimientos del primer nivel de atención de salud (centros y puestos de salud). - Los consultorios en los cuales se realizan atenciones donde podrán prescribirse antimicrobianos.
o Según la OMS, un estudio de utilización de medicamentos (EUM) es: “el estudio de la comercialización, distribución, prescripción y uso de medicamentos en una sociedad, con acento especial sobre las consecuencias médicas, sociales y económicas resultantes” p Método empleado en EUM y de Farmacovigilancia (Laporte y col., 1993).
15 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Los criterios de exclusión son:
- Establecimientos de salud donde no hay prescriptorq ni veterinarios. - Consultorios en los cuales sólo se da consejería (ejemplo: consultorio de consejería en planificación familiar) o consultorios donde se realizan solo actividades de rehabilitación (ejemplo, consultorios de fisioterapia).
4. Diseño muestral (ver Anexo I)
Universo - Los límites espaciales del universo corresponden a los límites de la Dirección de Salud (DISA) objeto de estudio; sin embargo, a criterio de la DISA, los límites pueden excluir algunos establecimientos, en dicho caso la decisión debe ser explícita. - Los límites temporales del universo se fijan de manera consistente con la naturaleza transversal del estudio, pero con un margen de variación que permite escoger un mes, un trimestre o un año completo. En la naturaleza del protocolo está en ser un estudio continuo (transversal o repetido) que proporcione de manera regular información para monitorear los objetivos del protocolo. - Las unidades muestrales básicas del universo son los establecimientos del primer nivel de atención de salud (centros y puestos de salud) en la DISA, excluyendo los Hospitales, los Centros Especializados, las Sedes Administrativas, los establecimientos de salud donde no hay prescriptor y sin considerar ninguna ponderación. - Las unidades muestrales primarias del universo son conglomerados. Un conglomerado o conglomerado de atenciones/expendios está definido como la secuencia consecutiva de atenciones o expendios en un establecimiento, dentro de un bloque de tiempo definido a partir de una hora determinada y con una duración fija. - Las unidades muestrales secundarias del universo son las atenciones y los expendios que empiecen dentro de los límites especificados de tiempo y ubicación. - Las atenciones son incluidas (elegibles) independientemente de si reciben o no antimicrobianos en el momento aleatorio elegido. Naturalmente, una proporción importante de pacientes no los reciben en el día indicado, y por consiguiente la mayor parte del formulario estará vacío, y no serán considerados en el cálculo de la mayoría de indicadores, pero son inicialmente elegibles.
q Ley General de Salud (Ley N° 26842): Art. 26. “ Sólo los médicos pueden prescribir medicamentos. Los cirujanos-dentistas y las obstetrices sólo pueden prescribir medicamentos dentro del área de su profesión...”
16 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
- Los expendios son incluidos (elegibles) solo si solicitan al menos un antimicrobiano (independientemente de si son dispensados o no) en el momento aleatorio elegido. - El protocolo no contempla estratificación, pero la DISA puede requerir estimaciones separadas por subdivisiones (ej. microredes); en tal caso, esencialmente se define un universo separado para cada subdivisión con su propia muestra.
Marco
El marco está constituido por la tabla de establecimientos de salud del primer nivel de atención (centros y puestos de salud) y su respectivo horario de trabajo (los días y hora de inicio de la atención y cuantas horas atiende).
Muestra
Muestra monoetápica, por conglomerados no superpuestos de tamaño variable, con reemplazamiento. La muestra de conglomerados se selecciona aleatoriamente. Dentro de cada conglomerado muestreado se tomará información de todas las atenciones. El conglomerado de expendios se define solo para aquellos que solicitan al menos un antimicrobiano y se muestrea simultáneamente.
Tamaño Muestral
Se recomienda un tamaño muestral de 35 conglomerados, conforme a los supuestos técnicos especificados en la hoja NMues del software, pero debe revisarse de acuerdo a los indicadores estimados de producción en la DISA para el periodo correspondiente al universo.
5. Ventajas del diseño - Simplicidad del protocolo, porque los instrumentos usados (formularios para el recojo de datos, los instructivos y el software, para la selección de la muestra y el análisis) sólo requieren una computadora y conocimientos básicos de Microsoft Excel, para su aplicación. - Eficiencia en el recojo de datos, porque éstos se tomarán principalmente de la receta médica. - Precisión y representatividad de los resultados, porque los datos se tomarán a partir de un cálculo apropiado de la muestra, mediante parámetros estadísticos válidos. - Eficiencia en el ingreso de datos al software, porque éste cuenta con un diseño simplificado.
17 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
6. Desventajas del diseño No se podrá explicar fehacientemente el comportamiento de los valores que van tomando los indicadores luego de varias mediciones. El protocolo proporciona un estado de la situación; sin embargo, sobre la base de la información de los indicadores se pueden hacer investigaciones específicas posteriores.
7. Procedimientos: Etapa de preparación, recopilación de datos, procesamiento, análisis y culminación
La ejecución del estudio constará de las siguientes etapas:
7.1 Organización del estudio
7.1.1 Conformación del equipo de la DISA
La ejecución del Protocolo está a cargo de un equipo de la Dirección de Salud (DISA) donde se realice el estudio. De preferencia debe contar con la participación de un miembro de las Direcciones Ejecutivas de Medicamentos, Insumos y Drogas, de Salud de las Personas y un miembro del Comité Farmacológico de la DISA.
7.1.2 Funciones y responsabilidades
Equipo de la Dirección de Salud (DISA)
- Elaboración de un cronograma de actividades, desde la coordinación para realizar el estudio hasta la entrega del informe final. En lo posible, deberá precisar responsabilidades nominales.
- Elaboración del presupuesto (útiles de escritorio, papel, material de cómputo).
- Selección del responsable de la ejecución del estudio. Se recomienda que el Responsable del estudio cumpla con los siguientes requisitos:
+ Buena disposición para trabajar en equipo.
+ Sentido de responsabilidad.
+ Disponibilidad de tiempo.
- Revisión y aprobación del informe del estudio
18 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Responsable del estudio
- Selección de los encuestadores para que apliquen los formularios.
- Preparación de los materiales para el trabajo de campo
- Capacitación y supervisión del trabajo de los encuestadores
- Revisión de los formularios llenados
- Ingreso de datos al software
- Elaboración del informe del estudio (ver Anexo F)
- Presentación del informe ante el equipo de la DISA
Encuestador
- Registro de datos en los formularios de acuerdo a la programación.
7.1.3 Preparación del material para la ejecución del estudio
El Responsable del estudio:
- Siguiendo las instrucciones del software determina la muestra de establecimientos de salud y las fechas que se aplicarán las encuestas. Para ello, debe contar con la relación de los establecimientos incluidos en el estudio.
- Procede a ubicar los establecimientos de salud y prepara una programación para los encuestadores.
- Imprime y distribuye el material a los encuestadores: protocolo, formularios, instructivos, guías de referencia disponibles.
- Distribuye el material de escritorio a los encuestadores: lápiz, borrador, tajador.
- Entrega la programación de encuestas a cada encuestador.
7.1.4 Capacitación de los encuestadores
- La capacitación de los encuestadores es fundamentalmente práctica.
- Los detalles de la capacitación se encuentran en el Anexo D.
7.2 Aplicación de los formularios
Comprende las actividades que van desde la aplicación de los formularios hasta
19 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
su entrega para digitar los datos. La secuencia que deberá seguirse es la siguiente:
- Los encuestadores registrarán los datos sobre la prescripción y expendio de los ATM correspondientes al día y la hora elegidos por sorteo; tanto a nivel del consultorio como en la farmacia. Los encuestadores, al registrar los datos en los formularios, deberán seguir las indicaciones que aparecen en los instructivos (Anexo B1 y C1). - Concluido el registro de datos en los formularios, se entregan éstos al responsable del estudio para que verifique el correcto llenado de los formularios. - Concluida la verificación, el responsable del estudio ingresa los datos al software.
7.3 Procesamiento y análisis
El procesamiento y análisis se centran en el cálculo de los indicadores objeto de estudio.
La información sobre la cual se efectuará el cálculo de los indicadores se encuentra en la Sección IV y III de los formularios de atenciones y expendio respectivamente; es ésta información la que deberá ingresarse a la computadora para obtener los objetivos específicos del estudio.
7.4 Culminación del estudio
Una vez que se ha completado el análisis, quedarán algunas tareas que deberán ser realizadas por el equipo de la DISA. Estas tareas son básicamente, las siguientes:
- Poner a buen resguardo una copia de la base de datos generada a partir de la recopilación y procesamiento de la información. - Preparar una serie de presentaciones para el director, funcionarios y personal profesional de la Dirección de Salud, con la finalidad de hacer conocer la existencia y características del problema en dicha jurisdicción. - Difundir el informe final del estudio. - De la tarea anterior, se pueden derivar propuestas que permitan realizar estudios más exhaustivos acerca de los temas que trata el presente Protocolo.
20 ANEXOS
ANEXOS ANEXO A Protocolo deestudiosobre lascaracterísticasdelaprescripción, disponibilidadyexpendiodeantimicrobianos enestablecimie
INDICADORES SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA PRESCRIPCIÓN, DISPONIBILIDAD Y EXPENDIO DE ANTIMICROBIANOS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
DEFINICIÓN DEFINICIÓN UNIDAD DE INDICADOR VARIABLE OPERACIONAL DEL INDICADOR ANALISIS DE LA VARIABLE
1. Proporción de recetas Número de recetas con Antimicrobiano Presencia de Receta con antimicrobianos antimicrobianos / Total de prescrito antimicrobiano(s) en la prescritos recetas receta médica
2. Promedio de Número de antimicrobianos Antimicrobiano Antimicrobiano(s) Receta antimicrobianos prescritos/ Total de recetas prescrito prescrito(s) por receta prescritos por receta con antimicrobianos médica
3. Proporción de Número de antimicrobianos Forma Antimicrobiano(s) Antimicrobiano antimicrobianos prescritos en forma farmacéutica prescrito(s) que está en prescrito
prescritos que están en farmacéutica inyectable / del forma farmacéutica ntos desaluddelprimernivelatención. forma farmacéutica Total de recetas con antimicrobiano inyectable inyectable antimicrobianos prescrito 23 Protocolo deestudiosobre lascaracterísticasdelaprescripción, disponibilidadyexpendiodeantimicrobianos enestablecimie 24
DEFINICIÓN DEFINICIÓN UNIDAD DE INDICADOR VARIABLE OPERACIONAL DEL INDICADOR ANALISIS DE LA VARIABLE
4. Proporción de Número de antimicrobianos Pertenencia Antimicrobiano(s) Antimicrobiano antimicrobianos prescritos que pertenecen al del prescrito(s) que prescrito prescritos que PNME / Total de antimicrobiano pertenece(n) al PNME pertenecen al PNME antimicrobianos prescritos al PNME
5. Proporción de Número de antimicrobianos Pertenencia Antimicrobiano(s) Antimicrobiano antimicrobianos prescritos que son de uso del prescrito(s) que prescrito prescritos que son de restringido, según el PNME antimicrobiano pertenece(n) al listado de uso restringido, según el / Total de antimicrobianos prescrito al uso restringido del PNME PNME. prescritos listado de uso restringido del PNME ntos desaluddelprimernivelatención. 6. Proporción de Número de antimicrobianos Antimicrobiano Antimicrobiano(s) Antimicrobiano antimicrobianos prescritos en DCI / Total de prescrito en prescrito(s) que está(n) en prescrito prescritos en DCI antimicrobianos DCI DCI Protocolo deestudiosobre lascaracterísticasdelaprescripción, disponibilidadyexpendiodeantimicrobianos enestablecimie
DEFINICIÓN DEFINICIÓN UNIDAD DE INDICADOR VARIABLE OPERACIONAL DEL INDICADOR ANALISIS DE LA VARIABLE
7. Proporción de Número de antimicrobianos Antimicrobiano Antimicrobiano(s) Antimicrobiano antimicrobianos prescritos con dosis prescrito con prescrito(s) cuya(s) dosis prescrito prescritos con dosis registrada / Total de registro de su está(n) registrada(s) en la registrada. antimicrobianos prescritos dosis receta médica
8. Proporción de Número de antimicrobianos Antimicrobiano Antimicrobiano(s) Antimicrobiano antimicrobianos prescritos con frecuencia de prescrito con prescrito(s) cuya(s) prescrito prescritos con administración registrada / registro de su frecuencia(s) de frecuencia de Total de antimicrobianos frecuencia de administración está(n) administración prescritos administración registrada(s) en la receta registrada. médica
9. Proporción de Número de antimicrobianos Antimicrobiano Antimicrobiano(s) Antimicrobiano ntos desaluddelprimernivelatención. antimicrobianos prescritos con duración de prescrito con prescrito(s) cuya duración prescrito prescritos con duración tratamiento registrada / registro de la de tratamiento está de tratamiento Total de antimicrobianos duración de registrado en la receta registrada prescritos tratamiento médica 25 Protocolo deestudiosobre lascaracterísticasdelaprescripción, disponibilidadyexpendiodeantimicrobianos enestablecimie 26
DEFINICIÓN DEFINICIÓN UNIDAD DE INDICADOR VARIABLE OPERACIONAL DEL INDICADOR ANALISIS DE LA VARIABLE
10.Proporción de Número de antimicrobianos Antimicrobiano Antimicrobiano(s) Antimicrobiano antimicrobianos prescritos con información prescrito con prescrito(s) sobre el(los) prescrito. prescritos con sobre el antimicrobiano / información cual(es) se entrega información sobre el Total de antimicrobianos información antimicrobiano prescritos
11.Proporción de Número de antimicrobianos Antimicrobiano Antimicrobiano(s) que se Antimicrobiano antimicrobianos expendidos con receta expendido con expende(n) con receta expendido expendidos con receta médica / Total de receta médica médica médica antimicrobianos expendidos
12.Proporción de Número de antimicrobianos Antimicrobiano Antimicrobiano(s) Antimicrobiano ntos desaluddelprimernivelatención. antimicrobianos expendidos sustituidos / sustituido sustituido(s) en el expendio expendido expendidos sustituidos Total de antimicrobianos durante el expendidos expendio Protocolo deestudiosobre lascaracterísticasdelaprescripción, disponibilidadyexpendiodeantimicrobianos enestablecimie
DEFINICIÓN DEFINICIÓN UNIDAD DE INDICADOR VARIABLE OPERACIONAL DEL INDICADOR ANALISIS DE LA VARIABLE
13.Proporción de Número de antimicrobianos Antimicrobiano Antimicrobiano(s) Antimicrobiano antimicrobianos expendidos completamente expendido expendido(s) expendido solicitados que son / Total de antimicrobianos completamente completamente expendidos solicitados de lo solicitado completamente
14.Proporción de Número de antimicrobianos Pertenencia Antimicrobiano(s) Antimicrobiano antimicrobianos expendidos que pertenecen del expendido(s) que expendido expendidos que al PNME / Total de antimicrobiano pertenece(n) al PNME pertenecen al PNME antimicrobianos expendidos al PNME
15.Proporción de Número de antimicrobianos Antimicrobiano Antimicrobiano(s) Antimicrobiano antimicrobianos expendidos que han sido expendido que prescrito(s) y expendido(s) expendido ntos desaluddelprimernivelatención. expendidos y prescritos prescritos en el ha sido en UN establecimiento del en un establecimiento establecimiento de salud / prescrito en el MINSA de salud del MINSA Total de antimicrobianos establecimiento expendidos de salud 27 28 ANEXO B Protocolo deestudiosobre lascaracterísticasdelaprescripción, disponibilidadyexpendiodeantimicrobianos enestablecimie
FORMULARIO DE ATENCIONES
MINSA/DIGEMID/VIGIA/AIS DISA EESS Ceess
I C.No. F.No. Fecha (dd/mmm/aaaa) Hora(hh:mm) Edad(a) Sx1:m 2:f Seguro (SIS,SOAT,otro) Rp: 1md 2od 3ob Enc 0:demanda 1:seguro 2:interv.sanit.
II Nro Diagnóstico CodFte.
01
02
03
III Antimicrobianos Prescritos (nombre, cc, ff, frec.,durac.) Dos Frec Dur FFIny DCI PNME UsoRes Inf.ATM XXXXXXXX
01
02
03
04 ntos desaluddelprimernivelatención.
05
IV ATMpresc DosOK FreOK DurOK FFIny DCI PNME AUR InfATM
Observaciones (continuar al reverso) ANEXO B Protocolo deestudiosobre lascaracterísticasdelaprescripción, disponibilidadyexpendiodeantimicrobianos enestablecimie
FORMULARIO DE ATENCIONES (LLENO)
MINSA/DIGEMID/VIGIA/AIS DISALima IV Este EESS P.S. Portada del Sol Ceess 45 I C.No. F.No. Fecha (dd/mmm/aaaa) Hora(hh:mm) Edad(a) Sx1:m 2:f Seguro (SIS,SOAT,otro)0 Rp: 1md 2od 3ob Enc 15 1 11 06 03 9:45 a.m. 0 2 0:demanda 1:seguro 2:interv.sanit. 1JEEO
II Nro Diagnóstico CodFte.
01 PIODERMITIS 0
02
03
III Antimicrobianos Prescritos (nombre, cc, ff, frec.,durac.) Dos Frec Dur FFIny DCI PNME UsoRes Inf.ATM XXXXXXXX
01 Dicloxacilina 250 mg/5ml sus c/6horas x 5 días X X X - X X - -
02
03
04 ntos desaluddelprimernivelatención.
05
IV ATMpresc DosOK FreOK DurOK FFIny DCI PNME AUR InfATM 1 11101100 Observaciones (continuar al reverso) 29 Protocolo deestudiosobre lascaracterísticasdelaprescripción, disponibilidadyexpendiodeantimicrobianos enestablecimie 30 ANEXO C
FORMULARIO DE EXPENDIO
MINSA/DIGEMID/VIGIA/AIS DISA EESS Ceess
I C.No. F.No. Fecha (dd/mmm/aaaa) Hora(hh:mm) Rp: 0No1MS 2Ot Seguro (SIS,SOAT,otro) Exp:1QF 2OtP 3tec Enc
0:demanda 1:seguro 2:interv.sanit.
II Antimicrobianos Solicitados (nombre, cc, ff, frec.,durac.) Expe Susti PNME
XXX
01
02
03
04
05
06
07 ntos desaluddelprimernivelatención. 08
III ATMsol Expe Susti PNME
Observaciones (continuar al reverso) ANEXO C Protocolo deestudiosobre lascaracterísticasdelaprescripción, disponibilidadyexpendiodeantimicrobianos enestablecimie
FORMULARIO DE EXPENDIO (LLENO)
MINSA/DIGEMID/VIGIA/AIS DISALima IV Este EESS C.S. Magdalena Ceess 5 I C.No. F.No. Fecha (dd/mmm/aaaa) Hora(hh:mm) Rp: 0No1MS 2Ot Seguro (SIS,SOAT,otro)03 Exp:1QF 2OtP 3tec Enc 35 4 29 06 03 10:10 a.m. 1 0:demanda 1:seguro 2:interv.sanit. EMC
II Antimicrobianos Solicitados (nombre, cc, ff, frec.,durac.) Expe Susti PNME
XXX
01 Amoxicilina 250mg c/8 horas x 5 días 15 unidades - - X
02
03
04
05
06
07 ntos desaluddelprimernivelatención. 08
III ATMsol Expe Susti PNME 1 00 1
Observaciones (continuar al reverso) La prescripción no tenia forma farmacéutica, se deduce por las unidades solicitadas que pueden ser tabletas. El paciente compro solo 03 unidades del ATM por no contar con dinero. 31 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención. ANEXO B1
INSTRUCTIVO PARA EL FORMULARIO SOBRE ATENCIONES (LEA COMPLETAMENTE ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO)
Para que este instrumento proporcione los resultados esperados es necesario que la información que aparece en el formulario esté completa
Cuando no exista el dato colocar un guión (-). Si no se coloca el guión, se entenderá que el dato existe pero no fue copiado al formulario.
DISA (Dirección de Salud): Nombre de la Dirección de Salud donde se hace el estudio se recomienda que se coloque antes de imprimir los formularios. EESS (Nombre del establecimiento): Se recomienda que el nombre del establecimiento se coloque antes de iniciar el estudio. Ceess (Código numérico del establecimiento). Se toma de la Hoja Marco del software Código numérico del establecimiento (Ceess); arbitrario dentro de la DISA.
SECCION I 1 C.No. (Número de conglomerado o conglomerado): Se toma de la Hoja Muestra del software. Se recomienda que la numeración se coloque antes de iniciar el estudio. F.No.(Número del formulario dentro del conglomerado): Se recomienda que la numeración se coloque antes de iniciar el registro de datos. Fecha (dd/mm/aaaa): Fecha que fue seleccionada en el sorteo (día/mes/año) para tomar la información. Lo mismo que los datos anteriores, debe colocarse antes del inicio del estudio. Se toma de la Hoja Muestra del software. Hora (hh/mm): Hora en que se recoge la información (dentro del tiempo establecido). En la Hoja Muestra del software aparece la hora de inicio para el recojo de los datos. Para cada formulario la hora de inicio no es la misma. Edad(a): Escribir la edad del paciente en años cumplidos. En menores de un año colocar “0”. Sx (sexo): Escribir “1” si es masculino y “2” si es femenino. Seguro (SIS, SOAT, otro): Escribir “0” si la atención es por demanda común, “1” si es por seguro (SIS, SOAT, otro) o “2” si es Intervención Sanitaria. Rp (Prescriptor): Si el prescriptor es médico escribir “1”; si es odontólogo escribir “2”; si es obstetriz escribir “3”.
1En el caso de que al paciente no se le haya prescrito antimicrobianos, sólo se llenará esta sección.
32 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Enc (Encuestador): Iniciales del nombre y apellidos del encuestador. Ej: Javier Ernesto Espinoza Orihuela (JEEO).
SECCION II Diagnóstico: Transcribir el(los) diagnóstico(s) que motivó(aron) la consulta médica. En lo posible debe ajustarse a la nomenclatura de la clasificación CIE-10. CodFte (Código de la Fuente): Se escribe “0” si la fuente del dato es la receta médica o “1” si la fuente es otra (historia clínica, parte diario, HIS).
SECCION III Antimicrobianos prescritos (nombre, cc, ff, frec. y durac.): En esta columna se escribe el (los) nombre(s) del(los) ATM prescrito(s), tal como aparece en la receta (DCI o marca); la dosis (cantidad) del medicamento prescrito para cada administración. Indicar las unidades (ej.: 600 mg o 1g; no registrar la dosis total del día, salvo que se trate de una sola administración al día); la frecuencia en que se indica repetir la dosis (ej.: cada 6, 8h, etc.) y la duración de la terapia (por 5, 7 días, etc.). Dos (Dosis): Escribir “X” si la dosis del ATM prescrito está escrita en la receta médica. Si no está colocar “ - “ (guión). Frec (Frecuencia): Escribir “X” si la frecuencia de administración del ATM prescrito está escrita en la receta médica, si no está colocar “ - “ (guión). Dur (Duración): Escribir “X” si la duración del tratamiento con el ATM prescrito está escrita en la receta médica, si no está colocar “ - “ (guión). FFIny (Forma Farmacéutica Inyectable): Colocar una “X” si la forma farmacéutica del ATM prescrito es inyectable; si no es inyectable escribir “ - “ (guión). DCI (Denominación Común Internacional): Colocar una “X” si la prescripción del ATM es en DCI; si no es en DCI escribir “ - “ (guión). PNME (Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales): Escribir una “X” si el ATM prescrito pertenece al PNME; si no pertenece al PNME escribir “ - “ (guión). UsoRes: Colocar una “X” si el ATM prescrito es de uso restringido según el PNME. Si no es de uso restringido escribir “ - “ (guión). Inf.ATM (Información sobre el ATM): Escribir una “X” si el prescriptor da información al paciente sobre el antimicrobiano prescrito en cualquiera de los siguientes aspectos: dosis, frecuencia de administración, duración de la terapia o precauciones. De lo contrario escribir “ - “ (guión). Para recabar la información el investigador de campo formulará la pregunta de la siguiente manera: “¿El Doctor(a) que lo ha atendido le ha explicado algo sobre el antibiótico que le ha indicado?. ¿qué, por ejemplo?
33 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
SECCION IV Esta sección resume los datos obtenidos en el formulario, a partir de los cuales se construyen los indicadores (la descripción de cada uno de los casilleros se puede también revisar en el archivo del software: DatA). ATM presc: Número total de ATM prescritos al paciente (escribir “0” sino hay ninguno). Dos (Dosis): Número de ATM prescritos con dosis escrita en la receta médica. Escribir “0” si no hay ninguno. Frec (Frecuencia): Número de ATM prescritos con una frecuencia de administración escrita en la receta médica; escribir “0” sino hay ninguno. Dur (Duración): Número de ATM prescritos con duración de tratamiento escrita en la receta médica; escribir “0” si no hay ninguno. FFIny (Forma Farmacéutica Inyectable): Número de ATM prescritos en forma farmacéutica inyectable; escribir “0” si no hay ninguno. DCI (Denominación Común Internacional): Número de ATM prescritos en DCI; escribir “0” sino hay ninguno. PNME (Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales): Número de ATM prescritos que pertenecen al PNME. Colocar “0” sino hay ninguno. AUR: Número de ATM prescritos que pertenecen a la lista de uso restringido del PNME; escribir “0” sino hay ninguno. Inf.ATM (Información sobre el ATM): Número de ATM prescritos sobre los cuales el prescriptor da información al paciente sobre dosis, frecuencia de administración, duración de la terapia o precauciones para el uso del ATM prescrito; escribir “0” sino hay ninguno. Observaciones: Casillero para colocar algún comentario relevante sobre los datos.
34 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención. ANEXO C1
INSTRUCTIVO PARA EL FORMULARIO SOBRE EXPENDIO (LEA COMPLETAMENTE ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO)
Para que este instrumento proporcione los resultados esperados es necesario que la información que aparece en el formulario esté completa.
Cuando no exista el dato colocar un guión (-). Si no se coloca el guión, se entenderá que el dato existe pero no fue copiado al formulario.
DISA (Dirección de Salud): Dirección de Salud donde se hace el estudio. Se recomienda que se coloque antes de imprimir los formularios. EESS (Nombre del establecimiento): Se recomienda que el nombre del establecimiento se coloque antes de iniciar el estudio. Ceess (Código numérico del establecimiento): Se toma de la Hoja Marco del software Código numérico del establecimiento (Ceess); arbitrario dentro de la DISA.
SECCION I C.No. (Número de conglomerado o conglomerado): Se toma de la Hoja Muestra del software. Se recomienda que la numeración se coloque antes de iniciar el estudio. F.No.(Número del formulario dentro del conglomerado): Se recomienda que la numeración se coloque antes de iniciar el registro de datos. Fecha (dd/mm/aaaa): Fecha que fue seleccionada en el sorteo (día/mes/año) para tomar la información. Lo mismo que los datos anteriores, debe colocarse antes del inicio del estudio. Se toma de la Hoja Muestra del software. Hora (hh/mm): Hora en que se recoge la información (dentro del tiempo establecido). En la Hoja Muestra del software aparece la hora de inicio para el recojo de los datos. Para cada formulario la hora de inicio no es la misma. Rp (Receta médica): Se escribe “0” si se expende sin receta médica, “1” si la receta procede de un establecimiento del Ministerio de Salud o “2” si procede de otro lugar. Seguro (SIS, SOAT, otro): Tipo de atención; escribir “0” si es por demanda común o “1” si es por seguro (SIS, SOAT, otro) o “2” si es Intervención Sanitaria. Exp 1QF 2 OtP 3tec: Escribir “1” si el expendedor es un químico farmacéutico o “2” si es otro tipo de profesional y “3” si es un técnico. Enc (encuestador): Iniciales del nombre y apellidos del encuestador. Ej.: Paola Orihuela León (POL).
35 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
SECCION II Antimicrobianos solicitados (nombre, cc, ff, frec. y durac.): En esta columna se escribirá el nombre del ATM solicitado, tal como aparece en la receta (DCI o marca) o es solicitado verbalmente; es decir, sin receta. Expe (ATM expendido): Se escribe una "X" si el ATM ha sido expendido en forma completa (tal como está en la receta). Susti (Sustituido): Se escribe una "X" si el ATM es sustituido. De lo contrario escribir “ - “ (guión). Para el caso de los medicamentos que son sustituidos el investigador de campo escribirá en la sección observaciones si la sustitución es de principio activo, forma farmacéutica y/o concentración. PNME (Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales): Se coloca una "X" si el ATM expendido pertenece al PNME. De lo contrario escribir “ - “ (guión).
SECCION III Esta sección resume los datos obtenidos en el formulario, a partir de los cuales se construyen los indicadores. ATMsol (ATM solicitado): Número total de ATM solicitados. Expe (ATM expendido): Número total de ATM expendidos completamente; escribir “0” si no hay ninguno. Sust (Sustituido): Número total de ATM sustituidos; escribir “0” si no hay ninguno. PNME (Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales): Número total de ATM que pertenecen al PNME; escribir “0” si no hay ninguno. Observaciones: Casillero para escribir comentarios relevantes sobre los datos.
36 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención. ANEXO D
GUÍA PARA EL CAPACITADOR
Esta guía deberá ser empleada por el Responsable del estudio.
El período de capacitación será definido por el propio equipo Responsable del estudio, de acuerdo a sus necesidades. Se recomienda que el tiempo no sea mayor de 2 días. Secuencia de pasos a seguir.
1. Preparativos para la presentación del Protocolo:
Antes de convocar a los profesionales que participarán en el estudio, el responsable del estudio deberá:
- Determinación del tamaño de la muestra. Se seguirán las instrucciones del software en la hoja Docum (ver hojas: NMues, IMues, NCalc, Marco y Muestra).
- Separar el local donde se efectuará la capacitación.
- Disponer de equipos, computadora, pizarra y de ser posible retroproyector.
- Tener preparados los materiales: copias del Protocolo (una para cada miembro del equipo), copias adicionales del formulario y del instructivo (tres ejemplares para cada encuestador), materiales de escritorio (lápiz, borrador y tajador para cada encuestador) y el software.
2. Distribución del Protocolo a los profesionales que participarán en el estudio:
Es preferible entregar el Protocolo (al menos) con 48 horas de anticipación, de modo que los profesionales que participarán en el estudio puedan revisar los contenidos exhaustivamente.
3. Presentación del Protocolo:
Se recomienda utilizar transparencias con el contenido de los recuadros que se encuentran en el Anexo E.
4. Revisión y análisis de cada una de las secciones del Protocolo:
El responsable del estudio procederá a revisar con los profesionales que participarán en el estudio cada una de las secciones del Protocolo. Se sugiere que el(la) capacitador(a) haga las veces de moderador(a) de la reunión, promoviendo la participación de todos(as) ellos(as) y aclarando las dudas.
37 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
5. Aplicación de encuestas de prueba:
Cada profesional que participará en el estudio deberá realizar correctamente al menos tres encuestas de prueba.
6. Revisión y análisis de las encuestas de prueba:
El capacitador con los profesionales que participarán en el estudio revisarán las encuestas de prueba, haciendo hincapié en los errores más frecuentes.
7. Ensayo de digitación y procesamiento de datos:
Siguiendo las instrucciones, a manera de prueba, el responsable del estudio ingresará los datos obtenidos.
Luego de cumplir satisfactoriamente todos los casos descritos se puede considerar que estos profesionales están preparados para aplicar el Protocolo sin mayores dificultades.
38 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención. ANEXO E
PRESENTACION - PROTOCOLO
Protocolo Estudio sobre la prescripción, disponi- bilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos del primer nivel de atención en la Dirección de Salud.
¿Por qué es importante monitorear?
La terapia antimicrobiana salva muchas vidas y alivia el sufrimiento de muchas otras.
Los antimicrobianos constituyen uno de los grupos farmacológicos de mayor uso en los servicios de salud.
Los antimicrobianos representan uno de los mayores rubros en el gasto de medicamentos.
El uso inapropiado de los antimi- crobianos está provocando:
q Aparición de cepas multirresis- tentes.
q Aumento de reacciones adversas a medicamentos.
q Costo innecesario en fármacos más caros y potentes.
39 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
¿Qué es un Protocolo de estudio?
Documento que establece la justifi- cación, objetivos y métodos para desa- rrollar sistemáticamente un estudio
La prescripción, disponibilidad y expen- dio de antimicrobianos será estudiada mediante la aplicación de un Protocolo.
¿Qué se espera obtener con la aplicación del Protocolo?
Para el establecimiento de salud y la Dirección de Salud:
q Conocer las características del manejo de los antimicrobianos.
q Sensibilizar al personal de salud para mejorar la calidad de la prescripción.
Para el Ministerio de Salud:
q Disponer información para diseñar políticas que mejoren el manejo de los antimicrobianos.
40 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Componentes del Protocolo
Introducción. Justificación y propósitos. Objetivos. Metodología. q Organización del estudio. q Aplicación de los formularios. q Procesamiento de datos. q Análisis de los datos Culminación del estudio Anexos
41 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención. ANEXO F
ESTRUCTURA Y MODELO DE INFORME
La estructura y modelo de informe que el equipo de la DISA a cargo de la aplicación del Protocolo puede seguir, es el siguiente:
INTRODUCCION
Considerar el perfil epidemiológico de la DISA (principales causas de morbimortalidad), características de la población usuaria y la importancia del uso adecuado de los ATM.
El presente documento informa sobre la ejecución del Protocolo de Estudio prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención en la DISA Lima Este para el período del 11/Junio/2003 al 30/Junio/2003.
Resumir, si hubiera, información previa sobre el uso de ATM en la DISA y en la comunidad plantear, si existieran, las metas esperadas para los indicadores antes del estudio.
Objetivo general
Determinar las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos del primer nivel de atención del MINSA (centros y puestos de salud).
Objetivos específicos
Los objetivos específicos, de los cuales se obtienen los indicadores del estudio son los siguientes:
1. Determinar la proporción de recetas con antimicrobianos prescritos.
2. Determinar el promedio de antimicrobianos prescritos por receta.
3. Determinar la proporción de antimicrobianos prescritos que están en forma farmacéutica inyectable.
4. Determinar la proporción de antimicrobianos prescritos que pertenecen al Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (PNME).
5. Determinar la proporción de antimicrobianos prescritos que son de uso restringido según el PNME.
42 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
6. Determinar la proporción de antimicrobianos prescritos en Denominación Común Internacional (DCI).
7. Determinar la proporción de antimicrobianos prescritos con dosis registrada.
8. Determinar la proporción de antimicrobianos prescritos con frecuencia de administración registrada.
9. Determinar la proporción de antimicrobianos prescritos con duración de tratamiento registrada.
10. Determinar la proporción de antimicrobianos prescritos con información sobre el antimicrobiano.
11. Determinar la proporción de antimicrobianos expendidos con receta médica.
12. Determinar la proporción de antimicrobianos expendidos sustituidos.
13. Determinar la proporción de antimicrobianos solicitados que son expendidos completamente.
14. Determinar la proporción de antimicrobianos expendidos que pertenecen al PNME.
15. Determinar la proporción antimicrobianos expendidos y prescritos en un establecimiento MINSA.
METODOLOGÍA
El protocolo sigue el diseño de un estudio epidemiológico descriptivo, observacional, transversal, prospectivo y probabilístico. Permite recoger los datos a partir del inicio del período de observación, da cuenta de la situación al momento de la realización del estudio, mediante la determinación de una muestra aleatoria por conglomerados con reemplazamiento. Se podrá aplicar de manera periódica o consecutiva, constituyéndose en una herramienta de vigilancia de la prescripción, disponibilidad y expendio de los antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención. El protocolo permite desarrollar un estudio de utilización de medicamentos para describir las características de la utilización práctica de los mismos (vía, dosis, intervalo, duración, información al paciente, etc.).
El marco del estudio ha sido definido a partir de la relación de establecimientos que se observa en el software en la hoja Marco, conforme al registro de la Dirección de Salud (DISA).
43 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Hoja Marco de la DISA Lima Este
DISA 65 Tabla de Fechas Tabla de Días Duración de Cluster Desde 11/Jun/2003 20 Días 1 Lunes 60 Min Hasta 30/Jun/2003 14.29 útiles 2 Martes Miércoles Tamaño de Cluster 3 4 Jueves 5 Viernes Horas/Día Útil Tabla de Grupos 6 IGNORAR 3 Hs 1Microred 1 CALCUTA Día Útil empieza 2Microred 2 SAN FERNANDO 7 IGNORAR 9:00 Hs 3Microred 3 CHANCAS ANDAHUAYLAS Tipo de Muestreo 4Microred 4 COOPERATIVA UNIVERSAL 1 5Microred 5 SANTA CLARA 6Microred 6 HUAYCAN 7Microred 7 MICAELA BASTIDAS 8Microred 8 LA MOLINA 9Microred 9 JICAMARCA 10Microred 10 TAMBO VIEJO 11Microred 11 MIGUEL GRAU 12Microred 12 CHOSICA 13Microred 13 HUAROCHIRI 14Microred 14 LANGA 15Microred 15 RICARDO PALMA
Tabla de Establecimientos Serpab No Cgrup Ceess Grupo EESS 1001 0001 1 1 Microred 1 C.S. I MADRE TERESA CALCUTA 1002 0002 1 2 Microred 1 C.S. I NOCHETO 1003 0003 1 3 Microred 1 C.S. I EL AGUSTINO 1004 0004 1 4 Microred 1 C.S. I CATALINA HUANCA 1005 0005 1 5 Microred 1 P.S. I STA. ROSA DE QUIVES 2006 0006 2 1 Microred 2 C.S. II SAN FERNANDO 2007 0007 2 2 Microred 2 C.S. I GUSTAVO LANATTA 2008 0008 2 3 Microred 2 C.S. I STA MAGDALENA SOFIA 2009 0009 2 4 Microred 2 C.S. I SALAMANCA 2010 0010 2 5 Microred 2 P.S. I EL BOSQUE 2011 0011 2 6 Microred 2 P.S. I 07 DE OCTUBRE 2012 0012 2 7 Microred 2 C.S. I COOP. UNIVERSAL 2013 0013 2 8 Microred 2 C.S. I ANDAHUAYLAS 2014 0014 2 9 Microred 2 C.S. I HUASCAR 2015 0015 2 10 Microred 2 C.S. I METROPOLITANA 2016 0016 2 11 Microred 2 C.S. I PRIMAVERA 2017 0017 2 12 Microred 2 C.S. I BETHANIA 2018 0018 2 13 Microred 2 C.S. I ANCIETA BAJA 2019 0019 2 14 Microred 2 C.S. I SANTA CLARA 2020 0020 2 15 Microred 2 C.S. I EL EXITO 2021 0021 2 16 Microred 2 P.S. I AMAUTA 3022 0022 3 1 Microred 3 C.S. I MANILSA 3023 0023 3 2 Microred 3 P.S. I SAN ANTONIO 3024 0024 3 3 Microred 3 C.M.I. HUAYCAN 3025 0025 3 4 Microred 3 P.S. I SR.DE LOS MILAGROS 3026 0026 3 5 Microred 3 P.S. I HORACIO ZEVALLOS 4027 0027 4 1 Microred 4 C.S. I JICAMARCA 4028 0028 4 2 Microred 4 P.S. I CAJAMARQUILLA 4029 0029 4 3 Microred 4 P.S. I SANTA MARIA HUACHIPA 4030 0030 4 4 Microred 4 P.S. I CARAPONGO 4031 0031 4 5 Microred 4 P.S. I NIEVERIA 4032 0032 4 6 Microred 4 P.S. I CORAZON DE JESUS 4033 0033 4 7 Microred 4 P.S. I ALTO PERU 4034 0034 4 8 Microred 4 C.S. I FORTALEZA 4035 0035 4 9 Microred 4 P.S. I SAN CARLOS 4036 0036 4 10 Microred 4 P.S. I VINAS SAN FRANCISCO 4037 0037 4 11 Microred 4 P.S. I MERCADO DE PRODUCTORES 5038 0038 5 1 Microred 5 C.S. I MICAELA BASTIDAS 5039 0039 5 2 Microred 5 P.S. I ATE 5040 0040 5 3 Microred 5 P.S. I ALFA Y OMEGA 5041 0041 5 4 Microred 5 P.S. I PURUCHUCO 5042 0042 5 5 Microred 5 C.S. I LA MOLINA 5043 0043 5 6 Microred 5 C.S. I MUSA 5044 0044 5 7 Microred 5 C.S. VINA ALTA 5045 0045 5 8 Microred 5 P.S. I PORTADA DEL SOL 5046 0046 5 9 Microred 5 P.S. I MATAZANGO 5047 0047 5 10 Microred 5 C.S. I CHOSICA 5048 0048 5 11 Microred 5 C.S. I MOYOPAMPA 5049 0049 5 12 Microred 5 C.S. I NICOLAS DE PIEROLA 5050 0050 5 13 Microred 5 C.S. I SAN ANTONIO DE PEDREGAL 5051 0051 5 14 Microred 5 P.S. I VILLA EL SOL 5052 0052 5 15 Microred 5 P.S. I SENOR DE LOS MILAGROS 5053 0053 5 16 Microred 5 P.S. I PABLO PATRON 5054 0054 5 17 Microred 5 P.S. I MARISCAL CASTILLA 5055 0055 5 18 Microred 5 P.S. I BUENOS AIRES 5056 0056 5 19 Microred 5 P.S. I YANACOTO
44 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Serpab No Cgrup Ceess Grupo EESS 5057 0057 5 20 Microred 5 P.S. I CHACRASANA 5058 0058 5 21 Microred 5 C.M.I. MIGUEL GRAU 6059 0059 6 1 Microred 6 C.S. II CHACLACAYO 6060 0060 6 2 Microred 6 C.S. I MORON 6061 0061 6 3 Microred 6 C.S. I PROGRESO 6062 0062 6 4 Microred 6 P.S. I HUASCATA 6063 0063 6 5 Microred 6 P.S. I VILLA RICA 6064 0064 6 6 Microred 6 P.S. I VIRGEN DEL CARMEN 6065 0065 6 7 Microred 6 P.S. I ALTO HUAMPANI 6066 0066 6 8 Microred 6 P.S. I 03 DE OCTUBRE 6067 0067 6 9 Microred 6 P.S. I PERLA DEL SOL 7068 0068 7 1 Microred 7 C.S. II TAMBO VIEJO 7069 0069 7 2 Microred 7 P.S. COLCA 7070 0070 7 3 Microred 7 P.S. I HUAYCAN-CIENEGUILLA 8071 0071 8 1 Microred 8 C.S. II ANTIOQUIA 8072 0072 8 2 Microred 8 P.S. I NIEVE NIEVE 8073 0073 8 3 Microred 8 C.S. II HUAROCHIRI 8074 0074 8 4 Microred 8 C.S. II SAN L. DE QUINTI 8075 0075 8 5 Microred 8 P.S. II ANCHUCAYA 8076 0075 8 6 Microred 8 P.S. II HUANCHAC 8077 0075 8 7 Microred 8 P.S. II ALLOCA 8078 0075 8 8 Microred 8 P.S. II SAN PEDRO DE HUANCAYRE 8079 0075 8 9 Microred 8 P.S. II QUIRIPA 8080 0075 8 10 Microred 8 P.S. II SN. J. TANTARANCHE 8081 0075 8 11 Microred 8 P.S. II SANGALLAYA 8082 0075 8 12 Microred 8 P.S. II HUANCATA 8083 0075 8 13 Microred 8 P.S. II LUPO 9084 0075 9 1 Microred 9 C.S. I LANGA 9085 0076 9 2 Microred 9 P.S. II CALAHUAYA 9086 0076 9 3 Microred 9 P.S. II MARIATANA 9087 0076 9 4 Microred 9 P.S. I ESCOMARCA 9088 0077 9 5 Microred 9 P.S. I LAHUAYTAMBO 9089 0078 9 6 Microred 9 P.S. II SN. JOSE DE LOS CHORRILLOS 9090 0078 9 7 Microred 9 P.S. II LANCHI 9091 0078 9 8 Microred 9 P.S. II STO. DOMINGO D.LOS OLLEROS 9092 0078 9 9 Microred 9 P.S. II MATARA 9093 0078 9 10 Microred 9 P.S. II CANLLE 10094 0078 10 1 Microred 10 C.S. II RICARDO PALMA 10095 0079 10 2 Microred 10 C.S. I COCACHACRA 10096 0080 10 3 Microred 10 P.S. I CORCONA 10097 0081 10 4 Microred 10 P.S. I SAN BARTOLOME 10098 0082 10 5 Microred 10 P.S. II TUPICOCHA 10099 0082 10 6 Microred 10 P.S. II SUNICANCHA 10100 0082 10 7 Microred 10 P.S. I LANCA 10101 0083 10 8 Microred 10 P.S. II SANTIAGO DE TUNA 11102 0083 11 1 Microred 11 C.S. I SAN DAMIAN 11103 0084 11 2 Microred 11 P.S. II TAPICARA 11104 0084 11 3 Microred 11 P.S. II CUMBE 11105 0084 11 4 Microred 11 P.S. II CANCHACALLA 12106 0084 12 1 Microred 12 C.S. I SAN MATEO DE HUANCHOR 12107 0085 12 2 Microred 12 P.S. I CASAPALCA 12108 0086 12 3 Microred 12 P.S. I SAN GERONIMO DE SURCO 13109 0087 13 1 Microred 13 C.S. I CHICLA 13110 0088 13 2 Microred 13 P.S. II PARAC 13111 0088 13 3 Microred 13 P.S. II SAN MIGUEL DE VISO 13112 0088 13 4 Microred 13 P.S. II CARHUAPAMPA 13113 0088 13 5 Microred 13 P.S. II CHOCNA 13114 0088 13 6 Microred 13 P.S. II YURACMAYO 13115 0088 13 7 Microred 13 P.S. II ICHOCA 13116 0088 13 8 Microred 13 P.S. I SANTA EULALIA 13117 0089 13 9 Microred 13 P.S. SALUD I CALLAHUANCA 13118 0090 13 10 Microred 13 P.S. I HUINCO 13119 0091 13 11 Microred 13 P.S. I SAN PEDRO DE CASTA 13120 0092 13 12 Microred 13 P.S. II SAN ANTONIO DE CHACLLA 13121 0092 13 13 Microred 13 P.S. II CUMPE 13122 0092 13 14 Microred 13 P.S. I CARAMPOMA 13123 0093 13 15 Microred 13 P.S. II HUANZA 13124 0093 13 16 Microred 13 P.S. II SAN JUAN DE IRIS 14125 0093 14 1 Microred 14 C.S. I HUACHUPAMPA 14126 0094 14 2 Microred 14 P.S. I ACOBAMBA 14127 0095 14 3 Microred 14 P.S. II VICAS 14128 0095 14 4 Microred 14 P.S. II LARAOS
128
La muestra ha sido seleccionada por un muestreo aleatorio por conglomerados con reemplazamiento, tomada de los establecimientos disponibles en el marco muestral, utilizando la hoja Marco del software. El tamaño muestral obtenido fue de 362 atenciones y 214 expendios para todo el período, conforme lo recomendado en el documento del Protocolo. Se requirieron 35 conglomerados para alcanzar la muestra. Se emplearon los formularios propuestos por el Protocolo (hoja Frms, del software) sin modificación.
45 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
El estudio fue llevado a cabo por el equipo encargado del mismo. Se revisaron un promedio de 20 formularios diarios. Se digitaron los datos en una copia de la hoja DatA y DatE del software. La técnica usada fue digitación y verificación a dúo (sobre impreso).
RESULTADOS
Del total de conglomerados planeado, en uno no se encuestó porque el establecimiento no estaba abierto ya que el 30 de Junio se llevó acabo el inventario del primer trimestre, un segundo y tercer cluster no se encuestaron porque el establecimiento corresponde a una unidad móvil acondicionada y ubicada en el terreno por mucho tiempo, en este establecimiento atiende un personal técnico de enfermería quien manifiesta que es raro que el paciente acuda al establecimiento, por el contrario es él, el que busca a los pacientes en sus domicilios o a los llamados que estos le hacen. De los 35 cluster planeados, se obtuvo información de 32.
La estimación de los indicadores objetivos está en el software (hoja Res)
46 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Resumen de Resultados
Reporte de Resultados: DISA Lima Este
Periodo del 11-Jun-2003 al 30-Jun-2003 [20 dias ]
N:222 atenciones de 362 (61.3%); y 207 expendios de 214 (96.7%) Unidad n Estimado L.Inf. L.Sup. Metas
2 V02 Promedio de antimicrobianos prescritos por receta receta 222 1.060 0.086 2.034 1.0
1 V01 Proporción de recetas con antimicrobianos prescritos receta 222 90.1% 13.3% 166.9% 50.0%
3 V03 Proporción de atm-prescritos que están en forma farmacéutica inyectable atm-prescrito 212 11.8% -2.3% 25.9% 15.0%
4 V04 Proporción de atm-prescritos que pertenecen al Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (PNME) atm-prescrito 212 94.8% 83.2% 106.4% 100.0%
5 V30 Proporción de atm-prescritos que son de uso restringido según el PNME atm-prescrito 212 4.7% -4.5% 14.0% 5.0%
6 V05 Proporción de atm-prescritos en Denominación Común Internacional (DCI) atm-prescrito 212 96.7% 87.4% 106.0% 100.0%
7 V40 Proporción de atm-prescritos con dosis registrada atm-prescrito 212 99.5% 97.0% 102.1% 100.0%
8 V38 Proporción de atm-prescritos con frecuencia de administración registrada atm-prescrito 212 96.7% 87.3% 106.1% 100.0%
9 V39 Proporción de atm-prescritos con duración de tratamiento registrada atm-prescrito 212 84.9% 66.1% 103.7% 100.0%
10 V41 Proporción de atm-prescritos con información sobre el antimicrobiano atm-prescrito 212 34.4% -9.5% 78.4% 100.0%
11 V12 Proporción de atm-expendidos con receta médica atm-expendido 156 92.3% 73.4% 111.2% 100.0%
12 V20 Proporción de atm-expendidos sustituidos atm-expendido 156 0.0% 0.0% 0.0% 5.0%
13 V16 Proporción de atm-solicitados que son expendidos completamente atm-solicitado 213 73.2% 40.2% 106.3% 90.0%
14 V34 Proporción de atm-expendidos que pertenecen al PNME atm-expendido 156 98.7% 87.8% 109.6% 100.0%
15 V23 Proporción de atm-expendidos y prescritos en un establecimiento MINSA atm-expendido 156 89.7% 72.0% 107.5% 100.0%
En forma gráfica, el perfil de indicadores es como sigue:
100%
90%
80%
70%
60% 2.5
2.0 50% 1.5
40% 1.0
0.5 30% 0.0
. 20%
bianos . ro 10% mic nti
io de 0% ed ma . o Pr en sustituidos recetas con Proporción de Proporción de atm-prescritos atm-prescritos con frecuencia Proporción de Proporción de Proporción de Proporción de Proporción de atm-prescritos atm-prescritos que pertenecen antimicrobianos con información que pertenecen atm-expendidos atm-expendidos
47 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
DISCUSION
Los indicadores de la DISA para el período observado se acercan al perfil esperado como meta, excepto en la frecuencia de la dosis y frecuencia adecuados y el uso de antimicrobianos del PNME. El uso de ATM tiene una prevalencia algo mayor que la meta esperada. La revisión de los formularios permite observar que en varios casos se expenden ATM de uso restringido.
Si bien los resultados no son extremos, la DISA debe tomar nota de esta información a fin de mejorar estos indicadores; Asimismo, desarrollar medidas para el control del uso de los ATM.
El informe no requiere ser extenso, a menos que haya objetivos y análisis adicionales. El foco del informe es la estimación de los indicadores y su interpretación. El informe puede identificar posibles causas de los niveles observados de los indicadores. Igualmente, puede proponer acciones a tomar. Estas acciones (como decisiones de gestión) no requieren un sustento directo en las cifras estimadas, pero deben ser consistentes con ellas, con el bagaje técnico que brinda el protocolo de estudio sobre el problema y con el consenso de las autoridades de la DISA.
Es posible que los valores de ciertos indicadores ameriten algún estudio complementario, que debe ser necesariamente diseñado ex-profeso (el diseño puede basarse en el re-análisis de datos de los formularios recolectados, pero debe de todas formas revisar un tamaño de muestra específico). No se recomienda el re- análisis especulativo en ausencia de revisión del diseño (por ejemplo, el reflejo de “cruzar” variables para explorar posibles hipótesis de interrelación). La razón de ello es que muy probablemente el tamaño de la muestra y/o la definición operacional de las variables empleadas no garanticen de manera clara el esclarecimiento de la hipótesis.
ANEXOS Se incluirá toda la información complementaria para la comprensión del estudio.
BIBLIOGRAFÍA Se Incluirá una relación de las referencias bibliográficas.
48 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
ANEXO G
LISTADO DE ANTIMICROBIANOS DEL PETITORIO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESENCIALES DEL PERÚ 2002
MINISTERIO DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS
N° Medicamento Concentración F.F.* 6.2. Antibacterianos
6.2.1. Penicilinas
1 Amoxicilina 250mg tab
2 Amoxicilina 500mg tab
3 Amoxicilina 125mg/5ml sus
4 Amoxicilina 250mg/5ml sus
5 Ampicilina (como sal sódica) 1g iny
6 Ampicilina (como sal sódica) 500mg iny
7 Bencilpenicilina procaí nica 1000000 UI iny
8 Bencilpenicilina sódica 1000000 UI iny
9 Benzatina bencilpenicilina 600000 UI iny
10 Benzatina bencilpenicilina 1200000 UI iny
11 Benzatina bencilpenicilina 2400000 UI iny
12 Dicloxacilina 125mg/5ml sus
13 Dicloxacilina 250mg/5m l sus
14 Dicloxacilina 250mg tab
15 Dicloxacilina 500mg tab
16 Fenoximetilpenicilina (como sal 250 -312 mg/5ml (400000 – sus
potásica) 500000 UI/5ml)
17 Fenoximetilpenicilina (como sal 500 -624 mg (800000 – tab
potásica) 1000000 UI)
18 Oxacilina 1g iny
Forma Farmacéutica
49 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
N° Medicamento Concentración F.F.* 6.2.2. Otros antibacterianos, cefalosporinas y agentes relacionados
19 Cefazolina (como sal sódica) 250mg iny
20 Cefazolina (como sal sódica) 1g iny
Aminoglucósidos
21 Amikacina (como sulfato) 50mg/ml x 2ml iny
22 Amikacina (como sulfato) 250mg/ml x 2ml iny
23 Gentamicina (como sulfato) 10mg/ml x 2ml iny
24 Gentamicina (como sulfato) 40mg/ml x 2ml iny
25 Gentamicina (como sulfato) 80mg/ml x 2ml iny
Macrólidos y lincosamidas
26 Eritromi cina 250mg/5ml sus
27 Eritromicina 500mg tab
28 Clindamicina (como fosfato) 600mg iny
29 Clindamicina (como fosfato) 300mg iny
30 Clindamicina (como clorhidrato) 300mg tab
Tetraciclinas
31 Doxiciclina 100mg tab
32 Tetraciclina clorhidrato 500mg tab
Cloranfenicol y análogos
33 Cloranfenicol (succinato sódico) 1g iny
34 Cloranfenicol 250mg tab
35 Cloranfenicol 500mg tab
36 Cloranfenicol (como palmitato) 250mg/5ml sus
Sulfonamidas con diaminopirimidinas
37 Sulfametoxazol + trimetoprima 8 00/160mg tab
38 Sulfametoxazol + trimetoprima 400/80mg tab
39 Sulfametoxazol + trimetoprima 200/40mg/5ml sus Quinolonas
40 Ácido nalidíxico 250mg/5ml sus
41 Ciprofloxacino (como 250mg T ab
clorhidrato)
50 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
N° Medicamento Concentración F.F.*
42 Ciprofl oxacino (como 500mg tab
clorhidrato)
43 Norfloxacino 400mg tab
Miscelánea
44 Furazolidona 100mg tab
45 Furazolidona 50mg/5ml sus
46 Metronidazol 500mg tab
47 Nitrofurantoina 100mg tab
48 Nitrofurantoina 25mg/5ml sus
6.2.3. Antileprosos
49 Cl ofazimina 100mg tab
50 Clofazimina 50mg tab
51 Dapsona 100mg tab
52 Dapsona 50mg tab
53 Rifampicina 300mg tab
6.2.4. Antituberculosos
54 Etambutol clorhidrato 400mg tab
55 Estreptomicina (como sulfato) 5g iny
56 Estreptomicina (como sulfato) 1g iny
57 Isoniazida 300mg tab
58 Isoniazida 100mg tab
59 Pirazinamida 500mg tab
60 Rifampicina 300mg tab
61 Rifampicina 150mg tab
62 Rifampicina 100mg/5ml sus
* Forma Farmacéutica
51 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
ANEXO H
LISTADO DE ANTIMICROBIANOS DE USO RESTRINGIDO DEL PETITORIO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESENCIALES DEL PERÚ 2002
MINISTERIO DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS
N° Medicamento Concentración F.F.* 6.2. Antibacterianos
6.2.1. Penicilinas
Uso restringido:
1 Amoxicilina + ac. Clavulánico 25 0mg/62.5mg sus
2 Amoxicilina + ac. Clavulánico 500mg/125mg tab 6.2.2. Otros antibacterianos, cefalosporinas y agentes relacionados
Uso restringido:
3 Cefadroxilo 500mg tab
4 Cefotaxima 500mg iny
5 Ceftriaxona (como sal sódica) 250mg iny
6 Ceftr iaxona (como sal sódica) 1g iny
7 Ceftazidima 250mg iny
8 Ceftazidima 1g iny
Carbapenem
9 Meropenem 500mg iny
Macrólidos y lincosamidas
10 Azitromicina (1) 500mg tab Tetraciclinas
11 Tetraciclina clorhidrato (1) 250mg tab
Cloranfenicol y análogos
12 Cloranfenicol (como palmitato)(1) 125mg/5ml sus
Sulfonamidas con diaminopirimidas
13 Sulfametoxazol + trimetoprima 400mg/80mg iny
Forma Farmacéutica
52 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
N° Medicamento Concentración F.F.*
Quinolonas
14 Ciprofloxacino 200mg iny
M iscelánea
15 Metronidazol 500mg/100ml iny
16 Vancomicina (como clorhidrato) 500mg iny 6.2.4. Antituberculosos
17 Ácido paraaminosalicílico 500mg tab
18 Ácido paraaminosalicílico 4g gránulos
19 Capreomicina 1g iny
20 Cicloserina 250mg tab
21 Et ionamida 250mg tab
22 Kanamicina 1g iny
23 Ofloxacino 200mg tab
24 Tioacetazona + isoniazida 150/300mg tab
(1) Uso exclusivo por Programa Nacional
* Forma Farmacéutica
53 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención. ANEXO I
INSTRUCTIVO DEL SOFTWARE
1. Conceptos Básicos
Este estudio tiene dos unidades de muestreo: la atención y el expendio. Cada una tiene su ficha.
La ficha de atención se aplica a todas las consultas en una fecha y establecimiento, a partir de una hora elegida aleatoriamente de antemano, por una duración pre- especificada, y se llena entrevistando al paciente al salir de la consulta
La ficha de expendio se aplica solo a aquellos que solicitan al menos un antimicrobiano en una fecha y establecimiento, a partir de una hora elegida aleatoriamente de antemano, por una duración pre-especificada, y se llena observando el expendio.
2. Diseño del Protocolo
2.1 Muestreo
2.1.1 Universo
Los límites espaciales del universo corresponden a los límites de la DISA objeto del protocolo. Estos límites pueden excluir, a discreción de la DISA y siempre y cuando la exclusión sea explícita, algunos establecimientos o grupos de establecimientos (por ejemplo si el grado de accesibilidad o el riesgo hacen inviable su evaluación).
Los límites temporales del universo se fijan de manera consistente con la naturaleza transversal, pero con un margen de variación que permite escoger un mes, un trimestre o un año completo. En la naturaleza del protocolo está el ser un estudio continuo (o transversal repetido) que proporcione de manera regular información de monitoreo (un elemento en la "hoja de funciones vitales" de la DISA).
Las unidades muestrales básicas del universo son los establecimientos de salud en la DISA, excluyendo los Hospitales, los Centros Especializados, las Sedes Administrativas, los establecimientos de salud donde no hay prescriptor y sin considerar ninguna ponderación.
Las unidades muestrales primarias del universo son conglomerados. Un
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conglomerado o conglomerado de atenciones/expendios está definido como la secuencia consecutiva de atenciones o expendios en un establecimiento, dentro de un bloque de tiempo definido a partir de una hora determinada y con una duración fija.
Las unidades muestrales secundarias del universo son las atenciones y los expendios que empiecen dentro de los límites especificados de tiempo y ubicación.
Las atenciones son incluidas (elegibles) independientemente de si reciben o no antimicrobianos en el momento aleatorio elegido. Naturalmente, una proporción importante de pacientes no los reciben en el día indicado, y por consiguiente la mayor parte del formulario estará vacío, y no serán considerados en el cálculo de la mayoría de indicadores, pero son inicialmente elegibles.
Los expendios son incluidos (elegibles) solo si solicitan al menos un antimicrobiano independientemente de si son dispensados o no en el momento aleatorio elegido.
El protocolo no contempla estratificación, pero la DISA puede requerir estimaciones separadas por subdivisiones (v.g. microredes). En tal caso, esencialmente se define un universo separado para cada sub-división, con su propia muestra
2.1.2 Marco
El marco está constituido por la tabla de establecimientos de salud del primer nivel de atención (centros y puestos de salud) y su respectivo horario de trabajo (los días y hora de inicio de la atención y cuantas horas atiende).
2.1.3 Muestra
Muestra monoetápica, por conglomerados no superpuestos de tamaño variable, con reemplazamiento. La muestra de conglomerados se selecciona aleatoriamente. Dentro de cada conglomerado muestreado se encuestarán todas las atenciones. El conglomerado de expendios se define solo para aquellos que solicitan al menos un antimicrobiano y se muestrea simultáneamente.
2.1.4 Tamaño Muestral
Se recomienda un tamaño muestral de 35 conglomerados, conforme a los
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supuestos técnicos especificados en la hoja NMues, pero debe revisarse de acuerdo a los indicadores estimados de producción en la DISA para el periodo correspondiente al universo.
2.2 Variables
Las variables principales del estudio son, a nivel de atención y expendio, las que corresponden a los objetivos y se construyen de los datos recabados en los formularios.
2.3 Análisis
Estimación de los indicadores especificados en los objetivos, con los intervalos de 95% de confianza correspondientes (normal para medias, aproximación normal Freeman- Tukey para proporciones).
2.4 Organización
2.4.1 Pasos Generales del Protocolo
+ Definir Diseño
Identificar Límites y Estratos en el Universo(s): Una DISA (o una parte).
Definir Período: Anual, semestral, trimestral o mensual [usar la hoja Marco]
Seleccionar Precisión Muestral: sugerido (o considerar QAS o censo completo) [usar las hojas NMues y NCalc].
Para cada universo (usualmente es uno solo):
- Actualizar Marco: lista de establecimientos [usar la hoja Marco]
- Revisar Cálculo del Tamaño Muestral [usar las hojas Objs, Marco, y NMues]
- Seleccionar muestra de atenciones: repartir en bloques diarios, semanales o mensuales [usar la hoja Muestra]
- Seleccionar muestra de expendios: repartir en bloques diarios, semanales o mensuales [usar la hoja Muestra]
+ Ejecutar
Para cada línea (conglomerado) en la muestra:
- Si no es elegible, descartar y continuar con el siguiente conglomerado.
- Registrar datos de cada atención o expendio dentro de los periodos señalados. 56 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
+ Analizar
Ingresar información al computador [hojas DatA y DatE, ver pasos].
Calcular indicadores para cada universo en el período elegido.
2.4.2 Pasos para Revisar el Cálculo del Tamaño Muestral
Hoja Objs
Revisar especificaciones de los objetivos (ignorar los que están sombreados de gris).
1. Para cada fila revisar sucesivamente (solo las celdas en azul):
a. El nombre de la variable, que describa claramente el indicador que se busca.
b. El tipo de variable: continua para promediar (x) o discreta para porcentajes (p).
c. La unidad de análisis, es decir la unidad que define el denominador de la variable.
d. El rendimiento y: cuantas unidades de análisis se obtienen por cada unidad de muestreo. La unidad de muestreo en este protocolo es en unos casos la atención y en otros casos el expendio. Puesto que en varios items la unidad de análisis es el item-antibiótico-prescrito, el rendimiento consiste en el número estimado aproximado de items-antibióticos- prescritos que se encuentran en una atención o un expendio.
e. El valor esperado E (media o porcentaje) de la variable, aproximado en la población de estudio. Puede obtenerse de la literatura, un estudio piloto cualitativo, un juicio de experto o un planteamiento de nivel crítico importante.
f. Si es una variable continua, el valor de la desviación standard s (sino, dejar en blanco).
g. Solo los objetivos con prioridad 1 son considerados en la determinación del tamaño muestral.
Hoja NMues
1. Revisar estimado de N en la celda azul, parte inferior derecha, en el pié de la tabla (celda M34 usualmente). Si hay duda, dejarlo en un mínimo de 1000 (30 atenciones, 30 dias).
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2. Puede, pero no se aconseja, modificarse los parámetros estadísticos (en violeta), con excepción de la compensación por pérdidas.
La compensación por pérdidas refleja la posibilidad de que algunas atenciones o expendios programados para muestreo no aporten datos por rechazo o algún incidente colateral. Si la tasa de pérdida es mayor al 5%, hay que corregir este factor en la fórmula, de lo contrario el n resultará insuficiente. Si se espera que los elegibles perdidos sean mas de 5%, es conveniente revisar el diseño, porque podría estarse presentando un sesgo que no se va a compensar con ninguna ampliación del tamaño muestral.
3. Cada fila de la tabla representa un objetivo primario. Si se desea eliminar algún objetivo, se borra la fila correspondiente. Si se desea agregar objetivos, se insertan filas y se les copia (como inicio) toda una fila llena (para insertar o borrar hay que remover temporalmente la protección, no tiene pasword). Para cada objetivo primario es necesario asegurar el n mediante el cálculo correcto en una fila.
4. Para cada fila revisar sucesivamente (solo las celdas en azul):
La precisión h deseada: mas/menos que cantidad se desea como rango alrededor del estimado muestral que se obtenga. Este es un dato valorativo que depende del uso que se hará del indicador. Típica, pero no dogmáticamente, es un 10-30% del valor del estimado.
5. En la columna u, con valores de color verde, se encuentra el resultado en número de unidades de muestreo (es decir, atenciones o expendios) que se requiere para obtener un estimado del indicador de la fila, con el nivel de precisión deseada. Este valor ya incluye un excedente por pérdidas, clustering y redondeo.
6. El tamaño muestral que cubre todos los objetivos planteados es el máximo u (que está calculado al pié de la tabla). Si este valor es poco factible, se revisa la precisión deseada de los items que requieren mayor tamaño muestral, se les excluye del estudio o se elabora algún diseño con sub-muestras.
Hoja Ncalc
7. Esta hoja sirve para analizar en detalle un solo indicador (si se desea analizar en detalle varios indicadores, es necesario repetir el uso de la hoja varias veces, posiblemente haciendo copias, con el nombre modificado apropiadamente). Como en otras hojas, los valores en azul (en la parte
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derecha) son los que se modifican, los verdes y el gráfico son resultados. Se pueden modificar otros parámetros de la hoja, como el cálculo para comparación o los límites de graficación, pero es necesario remover temporalmente la protección (sin password).8.Indicar si la variable es discreta (p) o continua (x).
9. Indicar el valor esperado (media o proporción) aproximado.
10. Si es una variable continua (el estimado es una media), indicar el valor estimado de la desviación standard.
11. Indicar el rendimiento esperado de unidades de análisis por unidad de muestreo.
12. Indicar el tamaño del universo en la unidad de análisis que corresponda al indicador. A diferencia de NMues e IMues, que basan su cálculo en fórmulas aproximadas, Ncalc usa la fórmula exacta de poblaciones finitas. La diferencia no es generalmente de importancia práctica en este contexto.
13. Indicar la precisión deseada alrededor del estimador [ver paso 4].
14. El tamaño muestral resultante, en unidades de muestreo, se encuentra en verde. El gráfico muestra la mejora (reducción del valor h) en la precisión conforme el tamaño muestral u aumenta. El círculo verde indica el punto calculado. Las curvas adicionales corresponden a variaciones de los estimados esperados que ilustran como puede cambiar nuestro cálculo si el estimado que dimos no es exacto. En general uno escoge tamaños muestrales que se ubiquen en la zona aparente de inflexión de la curva, que suele ser el punto de mejor costo-efectividad, a menos que una consideración específica de precisión se imponga naturalmente.
2.4.3 Pasos para Seleccionar la Muestra
Hoja Marco
En esta hoja se colocan los datos necesarios para la definición del marco muestral, sobre el cual se hará posteriormente la selección de la muestra. Dado que es recomendable mantener un registro auditable, es aconsejable que para cada muestreo se haga una copia del archivo conteniendo las hojas Marco y Muestra (puede incluir la hoja Datos, para procesamiento posterior), puesto que (a) el marco puede variar (v.g. habilitación/inhabilitación de centros o puestos) y (b) la selección aleatoria (que varía con cada recálculo) debe congelarse en un
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momento dado [un muestreo ocurre al inicio de cada período, y para cada estrato si se ha elegido dividir la DISA en estratos]. Debido a la probable necesidad de inserción, estas dos hojas no tienen protección. Trate de ser cuidadoso y no modificar las fórmulas (en general solo modifique las celdas coloreadas).
1. Código Numérico de DISA.
2. Tabla de Fechas. Indicar las fechas de inicio y fin del período a muestrearse.
3. Tabla de Grupos. Indicar los grupos de establecimientos (por ejemplo microredes, utes y/o zonadis) que componen el universo. Si se necesita agregar mas grupos, insertar nuevas filas sobre la que está sombreada en gris, al pié de la tabla. Tenga cuidado de que cada grupo tenga un número consecutivo distinto de otros. No es necesario tener grupos, si no los hubiera, debe definirse un solo grupo para abarcar a todos los establecimientos de la DISA. El grupo es primariamente una conveniencia logística en el proceso de muestreo.
4. Tabla de Establecimientos. Para cada grupo, esta tabla contendrá al menos una fila. Cada establecimiento ocupa una fila. Si se necesita insertar mas filas, hacerlo sobre la fila sombreada en gris. Para cada fila:
a. Copiar la fila precedente (las celdas en negro contienen fórmulas, que deben ser copiadas sin modificación, las celdas en azul contienen datos que serán modificados de acuerdo a lo que corresponda en la fila).
b. En la columna Cgrup colocar el código de grupo correspondiente de la Tabla de Grupos. Si coloca un código válido, aparecerá el nombre del grupo automáticamente (conforme la tabla precedente). Si no coloca un código válido, aparecerá una indicación en amarillo.
c. En la columna Ceess colocar un código único para establecimiento dentro del grupo. Tenga cuidado de que no se dupliquen las combinaciones Cgrup-Ceess.
d. Colocar la denominación del establecimiento, siendo aconsejable incluir el tipo de establecimiento (v.g. "P.S. II" o "C.S." como caracteres iniciales). La lista de establecimientos puede copiarse de otra fuente (por ejemplo un archivo XLS), insertando filas de destino en blanco en cantidad suficiente para recibir la lista, copiando la fila inmediatamente precedente al espacio insertado (que contiene las fórmulas necesarias), copiando la lista original, en columna vertical, de establecimientos y pegándola (usando Pegado Especial/Valores) en esta columna de destino.
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Hoja Muestra
5. En esta hoja simplemente hay que copiar la última fila tantas veces como sea necesario para completar el tamaño muestral decidido. Cada fila de la tabla indica (en verde), el establecimiento, fecha y hora elegidos para cada muestra, con el código que les corresponde. Obsérvese que cada vez que se recalcula (v.g. presionando F9) la muestra cambia, porque las fórmulas están "vivas". Para congelar la muestra:
a. Marcar toda el área de la tabla desde la línea de la fecha (ignorar la línea sombreada en gris) hasta la última fila.
b. Copiar.
c. Ejecutar Edición - Pegado-Especial, escoger Valores - Aceptar.
6. A partir de esta lista, ya congelada, puede exportarse a otro programa, imprimirse y/o re-ordenarse para programar el trabajo (es conveniente ordenarla para facilitar la programación). Si se reordena, se puede reemplazar la numeración original por una nueva consecutiva, que facilite el ingreso de datos. Por precaución, una vez congelada, almacenar una copia sin modificar con otro nombre, para poder comparar en caso de necesidad.
En esta lista aparecen también los feriados, que hay que borrar manualmente. La muestra tiene líneas para un máximo de 60 clusters, de los cuales solo hay que tomar los primeros 35 elegibles que completen el objetivo muestral.
Mediante las herramientas de Excel (PivotTable) puede ser conveniente que prepare una tabla de la distribución de la muestra por grupos, a fin de verificar si la distribución en la muestra corresponde porcentualmente (de manera aproximada) a la distribución en el marco.
2.4.4 Pasos para el Procesamiento y Análisis
El objetivo principal de este protocolo es el cálculo de indicadores en cada estrato. Adicionalmente cada DISA puede escoger objetivos adicionales de complejidad variable. En este protocolo se proporciona una herramienta de trabajo para el objetivo principal (este archivo Excel), que puede ser extendido parcialmente o puede ser reemplazado por un diseño mas elaborado. Si la DISA tiene implementado su propio sistema de información o base de datos, es probablemente conveniente considerar una extensión para producir los indicadores del presente protocolo. Si el usuario está acostumbrado a trabajar con
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otro software (v.g. EpiInfo), puede emplearlo en vez de éste.
La herramienta provista es un producto de software, entendiéndose este último término como un conjunto de instrucciones e información comprensibles por un computador para la ejecución de una tarea. Aunque el término software se aplica convencionalmente a ejecutables y su código fuente desarrollados en lenguaje de programación clásicos, esta interpretación no es exclusiva ni completa. Productos como el presente constituyen software.
Hojas de Datos: DatA (atenciones) y DatE (expendios) La información para cada una de estas dos hojas se recoge de la primera y última líneas de los dos formularios, que contienen el resumen. En las siguientes líneas nos referiremos a una hoja indistintamente (estas consideraciones se aplican a ambas hojas).
En su versión básica, la hoja tiene ya una referencia a parte de la muestra seleccionada en la hoja Muestra. Recomendamos insertar suficientes líneas (por encima de la última línea, sombreada en gris) para completar el número de muestra planeado, y copiar la primera fila a todas las demás (en la primera fila hay fórmulas de chequeo y referencia a los datos de la muestra original, que ahorran la digitación). En el caso típico, serían ~200 líneas (cada conglomerado requerirá .una línea por cada atención o expendio que se efectúe).
Se pueden insertar columnas adicionales para datos inicialmente no considerados, por ejemplo Edad y Sexo.
1. Para cada encuesta, llenar en la línea correspondiente las celdas en azul (las celdas en negro se calculan automáticamente). Observe que al colocarse en cada celda aparece ayuda y control de valores válidos. Puede modificar temporalmente la configuración de su cursor para digitar (Herramientas > Opciones > Modificar: Mover Selección después de ENTRAR). Cuando una celda no tiene datos dejar en BLANCO la casilla. Dejar completamente en BLANCO las filas que NO han sido incluidas en la muestra (las no elegibles) así como las fichas que no se hicieron (las pérdidas incluyendo aquellas que no se pudieron hacer en la fecha seleccionada). Observe que TAMBIEN se digitan (básicamente con CEROs) las fichas de atenciones en las que no se han prescrito antimicrobianos. Por facilidad puede configurar el movimiento de celda tras el ENTER hacia la derecha (Herramientas > Opciones >
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Modificar > Mover).
Si algún dato se intenta ingresar fuera de los límites permitidos, el programa no permite continuar hasta ingresar un dato correcto. Cuando un dato no es aplicable, la celda aparece sombreada de gris. Cuando no se ha ingresado ningún dato la celda de ATMPs aparece sombreada de amarillo. Cuando no hay antimicrobianos prescritos (ATMPs = 0), la celda aparece con fondo blanco y los demás datos no son aplicables (sombreado gris). Cuando los datos no son consistentes, las celdas aparecen sombreadas en violeta. Algunas columnas ya contienen fórmulas y no necesitan ingresarse. Tienen una nota (esquina superior derecha roja) en el nombre de la columna correspondiente.
La hoja Datos está preparada para protección de ingreso. Una vez que se ha llenado con las filas necesarias (copiando las fórmulas para que las columnas relevantes se llenen automáticamente), se recomienda aplicar protección (Herramientas > Proteger > Proteger Hoja), con password opcional (no se recomienda password, porque puede olvidarse, y no se requiere tanta seguridad). Una vez activada la protección, solo pueden ingresarse datos en las celdas apropiadas.
2. Es recomendable considerar las siguientes técnicas adicionales de verificación (un lote de 180 fichas puede ser digitado en aproximadamente 1- 2 hrs a velocidad normal):
a. Digitación en dúo. Uno dicta del formulario y otro digita, chequeando mutuamente y cotejando con la documentación de ser necesario.
b. Verificación impresa. Se imprime el total de la planilla de datos y se verifica a dúo (uno dicta del impreso, otro coteja con la ficha).
3. Una vez completada la digitación y verificación, llenar la casilla indicando el número de atenciones o expendios no-elegibles, en el casillero con letras azules en la sección al pié de las hojas de datos (columna ATMPs, entre las celdas con totales, que tienen letras verdes).
Hoja Res
En la hoja Res se encuentran ya calculados los indicadores, sus intervalos de confianza de 95% (fórmulas de conglomerados para proporciones) y una gráfica
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que ilustra los resultados.
Para cotejar el perfil de la gráfica, la DISA puede fijar sus metas en los casilleros en azul (observe que en algunos indicadores es mejor un valor menor a la meta, mientras que en la mayoría, es mejor un valor superior). Las fórmulas no toman en cuenta el efecto de conglomerado. Creemos que este efecto no va a ser importante en este contexto (el tamaño muestral recomendado incluye una reserva para cubrir esta posibilidad).
El indicador de promedio de antibióticos por atención está expresado en decenas (también en las tablas de tamaño muestral). La razón es que pueda ser graficado en el mismo cuadro con los demás indicadores, que están en porcentajes.
Las tablas de datos pueden ser exportadas a otros programas, v.g. Microsoft Access (mediante copiado y pegado), EpiInfo ó SPSS (el libro Excel se guarda como archivo de dBase III y luego se abre en los programas como tal) para ulterior procesamiento.
3. DICCIONARIO
DatA: Hoja de Ingreso de datos de atenciones
Sno Número secuencial automático.
CNo Número de conglomerado (corresponde a la Hoja Muestra).
FNo Número de formulario (atención o expendio) dentro del conglomerado.
Fecha Fecha de la encuesta (atención o expendio).
Cdisa Código numérico de la DISA (se toma automáticamente de la hoja Marco).
Cgrup Código numérico del grupo de ee.ss. (arbitrario dentro de la DISA, puede corresponder a una microred o similar).
Ceess Código numérico del establecimiento (arbitrario dentro de la DISA, se recomienda secuencial).
64 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Edad Edad del Paciente, conforme esté registrada en la receta (NO preguntar).
Sx Sexo del Paciente, conforme esté registrada en la receta (NO preguntar).
RpMd Prescriptor (1:Médico, 2:Odontólogo, 3:Obstetriz).
Seg Seguro (0 no, 1 si [SIS, SOAT, otro], 2 Intervención Sanitaria).
ATMPs Número de antimicrobianos prescritos en la atención.
DosOK Número de antimicrobianos prescritos con dosis registrada.
FreOK Número de antimicrobianos prescritos con frecuencia registrada.
DurOK Número de antimicrobianos prescritos con duración registrada.
FFIny Número de antimicrobianos prescritos que son de forma inyectable.
DCI Número de antimicrobianos prescritos con DCI.
PNME Número de antimicrobianos prescritos que pertenecen al PNME.
AUR Número de antimicrobianos prescritos que son de uso restringido según el PNME.
InfATM Número de antimicrobianos prescritos con información adecuada.
DatE: Hoja de ingreso de datos de expendios.
Sno Número secuencial automático.
CNo Número de conglomerado (corresponde a la Hoja Muestra).
FNo Número de formulario (atención o expendio) dentro del conglomerado.
Fecha Fecha de la encuesta (atención o expendio).
Cdisa Código numérico de la DISA (se toma automáticamente de la hoja Marco).
Cgrup Código numérico del grupo de ee.ss. (arbitrario dentro de la DISA, puede corresponder a una microred o similar).
Ceess Código numérico del establecimiento (arbitrario dentro de la DISA, se recomienda secuencial).
65 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Rp Status de la receta: 0 sin receta, 1 con receta MINSA, 2 con otra receta médica.
Seg Seguro (0 no, 1 si [SIS, SOAT, otro], 2 Intervención Sanitaria).
Exp Expendedor (1 QF, 2 Otro Profesional, 3 Técnico).
ATMPs Número de antimicrobianos solicitados.
Expe Número de antimicrobianos expendidos completamente.
Susti Número de antimicrobianos sustituidos.
PNME Número de antimicrobianos prescritos que pertenecen al PNME.
Marco: Hoja de definición del marco muestral.
Duración de Cluster Tiempo de duración de la observación (en minutos).
Horas/Día Util Horas de atención dentro de cada día útil en todos los establecimientos.
Día Útil empieza Hora de inicio de atención dentro de cada día útil, definida para todos los establecimientos.
Tipo de Muestreo Tipo de diseño muestral elegido. En este protocolo siempre es tipo 1.
1. conglomerados equiprobabilísticos.
2. conglomerados, selección proporcional al tamaño estimado.
3. aleatorio simple.
Tabla de Fechas Fechas inicial y final que definen el periodo del universo
Tablade Días Días de la semana. Si algún día no es elegible, colocar IGNORAR (en mayúsculas y sin espacios en blanco).
Tablade Grupos Grupos (v.g. microredes o zonadis) arbitrarios en los que se agrupan los establecimientos.
Tabla de establecimientos
Serpab Clave interna (ignorar). Se construye automáticamente con Cgrup y Ceess.
No Clave interna (ignorar). Se construye automáticamente acumulando AteCa.
66 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Cgrup Código numérico del grupo de ee.ss. (arbitrario dentro de la DISA, puede corresponder a una microred o similar).
Ceess Código numérico del establecimiento (arbitrario dentro de la DISA, se recomienda secuencial).
Grupo Dato referido. Descripción del grupo (se toma de la tabla de grupos, en la misma hoja Marco).
EESS Descripción (nombre) del establecimiento.
Muestra: Hoja de selección de la muestra aleatoria.
CNo Numeración automática consecutiva del conglomerado.
Fecha Fecha seleccionada aleatoriamente para la primera encuesta (atención o expendio) del conglomerado.
Dsem Día de la semana que corresponde a la fecha.
CRand Clave interna (ignorar). Código de atención, de acuerdo a las columnas "De" y "A" en Marco.
Cgrup Código numérico del grupo de ee.ss. (arbitrario dentro de la DISA, puede corresponder a una microred o similar).
Ceess Código numérico del establecimiento (arbitrario dentro de la DISA, se recomienda secuencial).
EESS Descripción (nombre) del establecimiento.
Grupo Dato referido. Descripción del grupo (se toma de la tabla de grupos, en la misma hoja Marco).
Nvan Cuota de conglomerados a muestrear, descartando "IGNORAR". NO USAR como identificación de conglomerado CNo.
67 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención. ANEXO J
LISTA DE ANTIMICROBIANOS SEGÚN CLASIFICACIÓN ATC (Agosto del 2003)
LEYENDA:
CODIGO CLASIFICACION
J Organo O Sistema Primer Nivel J01 Grupo Terapeutico Principal Segundo Nivel J01A Sub Grupo Terapeutico Tercer Nivel J01AA Sub Grupo Quimico Terapeutico Cuarto Nivel J01AA02 Principio Activo Quinto Nivel
J GENERAL ANTIINFECTIVES FOR SYSTEMIC USE CódigoCategoría DDD Unit Adm J01 ANTIBACTERIALS FOR SYSTEMIC USE
J01A TETRACYCLINES
J01AA Tetracyclines 01 Demeclocycline 0,6 g O 02 Doxycycline 0,1 g O,P 03 Chlortetracycline 1 g O 04 Lymecycline 0,6 g O,P 05 Metacycline 0,6 g O 06 Oxytetracycline 1 g O,P 07 Tetracycline 1 g O,P 08 Minocycline 0,2 g O,P 09 Rolitetracycline 0,35 g P 10 Penimepicycline 11 Clomocycline 1 g O 20 Combinations of tetracyclines 56 Oxytetracycline, combinations
J01B AMPHENICOLS
J01BA Amphenicols 01 Chloramphenicol 3 g O,P 02 Thiamphenicol 1,5 g O,P 52 Thiamphenicol, combinations
J01C BETA-LACTAM ANTIBACTERIALS, PENICILLINS
J01CA Penicillins with extended spectrum 01 Ampicillin 2 g O,P,R 02 Pivampicillin 1,05 g O 03 Carbenicillin 12 g P 04 Amoxicillin 1 g O,P 05 Carindacillin 4 g O
68 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Código CategoríaDDD Unit Adm 06 Bacampicillin 1,2 g O 07 Epicillin 2 g O,P 08 Pivmecillinam 0,6 g O 09 Azlocillin 12 g P 10 Mezlocillin 6 g P 11 Mecillinam 1,2 g P 12 Piperacillin 14 g P 13 Ticarcillin 15 g P 14 Metampicillin 1,5 g O,P 15 Talampicillin 2 g O 16 Sulbenicillin 15 g P 17 Temocillin 2 g P 18 Hetacillin 2 g O 20 Combinations 51 Ampicillin, combinations
J01CE Beta-lactamase sensitive penicillins 01 Benzylpenicillin 3,6 g P 02 Phenoxymethylpenicillin 2 g O 03 Propicillin 0,9 g O 04 Azidocillin 1,5 g O 05 Pheneticillin 1 g O 06 Penamecillin 1,05 g O 07 Clometocillin 1 g O 08 Benzathine benzylpenicillin 09 Procaine penicillin 10 Benzathine phenoxymethylpenicillin 30 Combinations
J01CF Beta-lactamase resistant penicillins 01 Dicloxacillin 2 g O,P 02 Cloxacillin 2 g O,P 03 Methicillin 4 g P 04 Oxacillin 2 g O,P 05 Flucloxacillin 2 g O,P
J01CG Beta-lactamase inhibitors 01 Sulbactam 1 g P 02 Tazobactam
J01CR Combinations of penicillins, incl. beta-lactamase inhibitors 01 Ampicillin and enzyme inhibitor 2 g P 02 Amoxicillin and enzyme inhibitor 1 g O 03 Ticarcillin and enzyme inhibitor 15 g P 04 Sultamicillin 1,5 g O 05 Piperacillin and enzyme inhibitor 14 g P 50 Combinations of penicillins
69 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Código CategoríaDDD Unit Adm J01D OTHER BETA-LACTAM ANTIBACTERIALS
J01DA Cephalosporins and related substances 01 Cefalexin 2 g O 02 Cefaloridine 3 g P 03 Cefalotin 4 g P 04 Cefazolin 3 g P 05 Cefoxitin 6 g P 06 Cefuroxime 0,5 g O 06 Cefuroxime 3 g P 07 Cefamandole 6 g P 08 Cefaclor 1 g O 09 Cefadroxil 2 g O 10 Cefotaxime 4 g P 11 Ceftazidime 4 g P 12 Cefsulodin 4 g P 13 Ceftriaxone 2 g P 14 Cefotetan 4 g P 15 Cefazedone 3 g P 16 Cefmenoxime 17 Cefonicide 1 g P 18 Latamoxef 4 g P 19 Cefotiam 4 g P 21 Cefatrizine 1 g O 22 Ceftizoxime 4 g P 23 Cefixime 0,4 g O 24 Cefepime 2 g P 25 Cefodizime 2 g P 26 Cefetamet 1 g O 27 Cefpiramide 2 g P 30 Cefapirin 4 g P 31 Cefradine 2 g O,P 32 Cefoperazone 4 g P 33 Cefpodoxime 0,4 g O 34 Cefacetrile 35 Cefroxadine 36 Ceftezole 37 Cefpirome 4 g P 38 Loracarbef 0,6 g O 39 Ceftibuten 0,4 g O 40 Cefmetazole 41 Cefprozil 1 g O 42 Cefdinir 0,6 g O 63 Ceftriaxone, combinations
J01DF Monobactams 01 Aztreonam 4 g P
J01DH Carbapenems 02 Meropenem 2 g P 51 Imipenem and enzyme inhibitor 2 g P
70 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Código CategoríaDDD Unit Adm J01E SULFONAMIDES AND TRIMETHOPRIM
J01EA Trimethoprim and derivatives 01 Trimethoprim 0,4 g O,P 02 Brodimoprim
J01EB Short-acting sulfonamides 01 Sulfaisodimidine 4 g O,P 02 Sulfamethizole 4 g O 03 Sulfadimidine 4 g O 04 Sulfapyridine 1 g O 05 Sulfafurazole 4 g O,P 06 Sulfanilamide 07 Sulfathiazole 08 Sulfathiourea 6 g O 20 Combinations
J01EC Intermediate-acting sulfonamides 01 Sulfamethoxazole 2 g O 02 Sulfadiazine 0,6 g O 03 Sulfamoxole 1 g O,P 20 Combinations
J01ED Long-acting sulfonamides 01 Sulfadimethoxine 0,5 g O 02 Sulfalene 0,1 g O 03 Sulfametomidine 04 Sulfametoxydiazine 0,5 g O 05 Sulfamethoxypyridazine 0,5 g O 06 Sulfaperin 0,5 g O 07 Sulfamerazine 3 g O 08 Sulfaphenazole 1 g O 09 Sulfamazon 20 Combinations
J01EE Combinations of sulfonamidas and trimethoprim, Incl. Derivatives 01 Sulfamethoxazole and trimethoprim 02 Sulfadiazine and trimethoprim 03 Sulfametrole and trimethoprim 04 Sulfamoxole and trimethoprim 05 Sulfadimidine and trimethoprim
J01F MACROLIDES, LINCOSAMIDES AND STREPTOGRAMINS
J01FA Macrolides 01 Erythromycin 1 g O,P 01 Erythromycin 2 g O 02 Spiramycin 3 g O 03 Midecamycin 1 g O 05 Oleandomycin 1 g O 06 Roxithromycin 0,3 g O
71 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Código CategoríaDDD Unit Adm 07 Josamycin 2 g O 08 Troleandomycin 1 g O 09 Clarithromycin 0,5 g O 10 Azithromycin 0,3 g O 11 Miocamycin 1,2 g O 12 Rokitamycin 13 Dirithromycin 0,5 g O 14 Flurithromycin 15 Telithromycin 0,8 g O
J01FF Lincosamides 01 Clindamycin 1,2 g O 1,8 g P 02 Lincomycin 1,8 g O,P
J01FG Streptogramins 01 Pristinamycin 2 g O 02 Quinupristin/dalfopristin 1,5 g P
J01G AMINOGLYCOSIDE ANTIBACTERIALS
J01GA Streptomycins 01 Streptomycin 1 g P 02 Streptoduocin 1 g P
J01GB Other aminoglycosides 01 Tobramycin 0,24 g P 01 Tobramycin 0,3 g Inhal. sol. 03 Gentamicin 0,24 g P 04 Kanamycin 1 g P 05 Neomycin 1 g O 06 Amikacin 1 g P 07 Netilmicin 0,35 g O,P 08 Sisomicin 0,24 g P 09 Dibekacin 0,14 g P 10 Ribostamycin 11 Isepamicin
J01M QUINOLONE ANTIBACTERIALS
J01MA Fluoroquinolones 01 Ofloxacin 0,4 g O,P 02 Ciprofloxacin 1 g O 02 Ciprofloxacin 0,5 g P 03 Pefloxacin 0,8 g O,P 04 Enoxacin 0,8 g O 05 Temafloxacin 0,8 g O 06 Norfloxacin 0,8 g O 07 Lomefloxacin 08 Fleroxacin 0,4 g O,P 09 Sparfloxacin 0,2 g O 10 Rufloxacin
72 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Código CategoríaDDD Unit Adm 11 Grepafloxacin 0,4 g O 12 Levofloxacin 0,25 g O,P 13 Trovafloxacin 0,2 g O,P 14 Moxifloxacin 0,4 g O 15 Gemifloxacin 16 Gatifloxacin
J01MB Other quinolones 01 Rosoxacin 0,3 g O 02 Nalidixic acid 4 g O 03 Piromidic acid 2 g O 04 Pipemidic acid 0,8 g O 05 Oxolinic acid 1 g O 06 Cinoxacin 1 g O 07 Flumequine
J01R COMBINATIONS OF ANTIBACTERIALS
J01RA Combinations of antibacterials 01 Penicillins, comb. with other antibacterials 02 Sulfonamides, comb. with other antibacterials (Excl. trimethoprim) 03 Cefuroxime, comb. with other antibacterials
J01X OTHER ANTIBACTERIALS
J01XA Glycopeptide antibacterials 01 Vancomycin 2 g P 02 Teicoplanin 0,4 g P
J01XB Polymyxins 01 Colistin 3 MU P 02 Polymyxin B 0,15 g P
J01XC Steroid antibacterials 01 Fusidic acid 1,5 g O,P
J01XD Imidazole derivatives 01 Metronidazole 1,5 g P 02 Tinidazole 1,5 g P 03 Ornidazole 1 g P
J01XE Nitrofuran derivatives 01 Nitrofurantoin 0,2 g O 02 Nifurtoinol 0,16 g O
J01XX Other antibacterials 01 Fosfomycin 8 g P 01 Fosfomycin 3 g O 02 Xibornol 03 Clofoctol
73 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Código CategoríaDDD Unit Adm 04 Spectinomycin 3 g P 05 Methenamine 2 g O 05 Methenamine 3 g O 06 Mandelic acid 12 g O 07 Nitroxoline 1 g O 08 Linezolid 1,2 g O,P
J04 ANTIMYCOBACTERIALS
J04A DRUGS FOR TREATMENT OF TUBERCULOSIS
J04AA Aminosalicylic acid and derivatives 01 Aminosalicylic acid 12 g O 02 Sodium aminosalicylate 14 g O,P 03 Calcium aminosalicylate
J04AB Antibiotics 01 Cycloserine 0,75 g O 02 Rifampicin 0,6 g O,P 03 Rifamycin 0,6 g P 04 Rifabutin 0,15 g O 30 Capreomycin 1 g P
J04AC Hydrazides 01 Isoniazid 0,3 g O,P 51 Isoniazid, combinations
J04AD Thiocarbamide derivatives 01 Protionamide 0,75 g O 02 Tiocarlide 7 g O 03 Ethionamide 0,75 g O
J04AK Other drugs for treatment of tuberculosis 01 Pyrazinamide 1,5 g O 02 Ethambutol 1,2 g O,P 03 Terizidone 04 Morinamide
J04AM Combinations of drugs for treatment of tuberculosis
01 Streptomycin, combinations 02 Rifampicin, combinations 03 Ethambutol, combinations 04 Thioacetazone, combinations
J04B DRUGS FOR TREATMENT OF LEPRA
J04BA Drugs for treatment of lepra 01 Clofazimine 0,1 g O 02 Dapsone 50 mg O 03 Aldesulfone sodium 0,33 g O
74 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Código CategoríaDDD Unit Adm P ANTIPARASITIC PRODUCTS, INSECTICIDES AND REPELLENTS
P01 ANTIPROTOZOALS
P01A AGENTS AGAINST AMOEBIASIS AND OTHER PROTOZOAL DISEASES
P01AA Hydroxyquinoline derivatives 01 Broxyquinoline 02 Clioquinol 04 Chlorquinaldol 05 Tilbroquinol 52 Clioquinol, combinations
P01AB Nitroimidazole derivatives 01 Metronidazole 2 g O,R 02 Tinidazole 2 g O,R 03 Ornidazole 1.5 g O 04 Azanidazole 05 Propenidazole 06 Nimorazole 2 g O 07 Secnidazole
P01AC Dichloroacetamide derivatives 01 Diloxanide 1.5 g O 02 Clefamide 03 Etofamide 04 Teclozan
P01AR Arsenic compounds 01 Arsthinol 02 Difetarsone 03 Glycobiarsol 53 Glycobiarsol, combinations
P01AX Other agents against amoebiasis and other Protozoal diseases 01 Chiniofon 02 Emetine 60 mg P 04 Phanquinone 05 Mepacrine 0.3 g O 06 Atovaquone 2.25 g O 07 Trimetrexate 85 mg P 08 Tenonitrozole 09 Dihydroemetine 60 mg P 52 Emetine, combinations
P01B ANTIMALARIALS
P01BA Aminoquinolines 01 Chloroquine 0.5 g O,P
75 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Código CategoríaDDD Unit Adm 02 Hydroxychloroquine 0.516 g O 03 Primaquine 15 mg O 06 Amodiaquine 0.5 g O
P01BB Biguanides 01 Proguanil 0.2 g O 02 Cycloguanil embonate 51 Proguanil, combinations
P01BC Methanolquinolines 01 Quinine 1.5 g O,P 02 Mefloquine 1 g O
P01BD Diaminopyrimidines 01 Pyrimethamine 75 mg O 51 Pyrimethamine, combinations 75 mg O
P01BE Artemisinin and derivatives 01 Artemisinin 1 g O 02 Artemether 0.28 g O 03 Artesunate 0.28 g O 04 Artemotil 05 Artenimol 0.28 g O 52 Artemether, combinations
P01BX Other antimalarials 01 Halofantrine 1.5 g O
P01C AGENTS AGAINST LEISHMANIASIS AND TRYPANOSOMIASIS
P01CA Nitroimidazole derivatives 02 Benznidazole 0.4 g O
P01CB Antimony compounds 01 Meglumine antimonate 0.85 g P 02 Sodium stibogluconate 0.85 g P
P01CC Nitrofuran derivatives 01 Nifurtimox 0.7 g O 02 Nitrofural
P01CD Arsenic compounds 01 Melarsoprol 60 mg P 02 Acetarsol
P01CX Other agents against leishmaniasis and Trypanosomiasis 01 Pentamidine isethionate 0.28 g P 02 Suramin sodium 0.27 g P 03 Eflornithine
76 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Código CategoríaDDD Unit Adm
P02 ANTHELMINTICS
P02B ANTITREMATODALS
P02BA Quinoline derivatives and related substances 01 Praziquantel 3 g O 02 Oxamniquine 1 g O
P02BB Organophosphorous compounds 01 Metrifonate 40 mg O
P02BX Other antitrematodal agents 01 Bithionol 02 Niridazole 03 Stibophen
P02C ANTINEMATODAL AGENTS
P02CA Benzimidazole derivatives 01 Mebendazole 0.2 g O 02 Tiabendazole 3 g O 03 Albendazole 0.4 g O 04 Ciclobendazole 0.2 g O 05 Flubendazole 06 Fenbendazole 51 Mebendazole, combinations
P02CB Piperazine and derivatives 01 Piperazine 3.5 g O 02 Diethylcarbamazine 0.4 g O
P02CC Tetrahydropyrimidine derivatives Pyrantel 0.75 g O Oxantel
P02CE Imidazothiazole derivatives 01 Levamisole 0.15 g O
P02CF Avermectines 01 Ivermectin 12 mg O
P02CX Other antinematodals 01 Pyrvinium 02 Bephenium
77 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
GLOSARIO
Atención: Actividad en la cual un proveedor de salud proporciona determinados tipos de servicios a una persona que requiere de ellos.
Conglomerado (conglomerado): Conjunto de atenciones o expendios que ocurren dentro de un periodo definido.
Dispensación: Acto profesional farmacéutico de proporcionar uno o más medicamentos a un paciente, generalmente como respuesta a la presentación de una receta elaborada por un profesional autorizado. En este acto, el farmacéutico informa y orienta al paciente sobre el uso adecuado de dicho medicamento. Son elementos importantes de esta orientación, entre otros, el énfasis en el cumplimiento del régimen de dosificación, la influencia de los alimentos, la interacción con otros medicamentos, el reconocimiento de reacciones adversas potenciales y las condiciones de conservación del producto.
Disponibilidad: Existencia de medicamentos en un establecimiento farmacéutico.
Estadístico: Valores que expresan una determinada información de una muestra.
Estimación: Cálculo de un estadístico con un margen de error que caracteriza al parámetro.
Estudio piloto: Aplicación inicial, a pequeña escala, de un protocolo de estudio, con el fin de comprobar si el diseño es adecuado, establecer su viabilidad o recabar información que permita determinar el tamaño de la muestra del estudio definitivo.
Estudio probabilístico: Estudio que se basa en la probabilidad de ocurrencia de un evento que se quiere estudiar.
Estudio prospectivo: Estudio que se basa en la selección y análisis de elementos a partir de un momento dado, hacia adelante.
Estudio transversal: Estudio que se basa en el análisis del estado de determinadas variables en un momento dado.
Expendio: Acto mediante el cual se entrega medicamentos a una persona en un establecimiento farmacéutico.
Formulario de medicamentos: Documento que reúne la lista de los medicamentos que han sido seleccionados para ser utilizados en el país, con información farmacológica para promover el uso seguro y efectivo de los mismos.
78 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Marco muestral: Totalidad de unidades de muestreo.
Parámetro: Valores que resumen una determinada información referente a una población.
Proporción: Es un cociente en el cual el numerador esta incluido en el denominador.
Protocolo de investigación: Documento que establece la justificación, objetivos y métodos para desarrollar sistemáticamente un estudio.
Unidad muestral: Elemento mediante el cual se llega a la unidad de análisis.
Unidad de análisis: Es la característica que se quiere estudiar.
Universo: Totalidad de unidades de análisis.
79 Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.
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