Over dit formulier Aanvraagformulier subsidie Dit formulier dient volledig ingevuld te worden geüpload bij uw aanvraag. Brede regeling combinatiefuncties - Cultuur Privacy De gemeente gaat zorgvuldig om met uw gegevens. Meer leest u hierover op Rotterdam.nl/privacy. Contact Voor meer informatie: Anne-Rienke Hendrikse [email protected]

Voordat u dit formulier gaat invullen, wordt u vriendelijk verzocht de Brede regeling combinatiefuncties Rotterdam – cultuur zorgvuldig te lezen. Heeft u te weinig ruimte om uw plan te beschrijven? dan kunt u dit als extra bijlage uploaden tijdens het indienen van uw aanvraag.

1. Gegevens aanvrager

Naam organisatie Contactpersoon

Adres

Postcode (1234AB) Plaats

Telefoonnummer (10 cijfers) Mobiel telefoonnummer (10 cijfers)

E-mailadres ([email protected]) Website (www.voorbeeld.nl)

IBAN-nummer

Graag de juiste tenaamstelling Ten name van van uw IBAN-nummer gebruiken 129 MO 08 19

blad 1/10 2. Subsidiegegevens aanvrager

Bedragen invullen in euro’s Gemeentelijke subsidie in het kader van het Cultuurplan 2021-2024 per jaar

Structurele subsidie van de rijksoverheid (OCW, NFPK en/of het Fonds voor Cultuurparticipatie) in het kader van het Cultuurplan 2021-2024 per jaar

3. Gegevens school Naam school Contactpersoon

Adres

Postcode (1234AB) Plaats

Telefoonnummer (10 cijfers) Fax (10 cijfers)

Rechtsvorm Stichting Vereniging Overheid

Anders, namelijk

BRIN-nummer

4. Overige gegevens school

a. Heeft de school een subsidieaanvraag gedaan bij de gemeente Rotterdam in het kader van de Subsidieregeling Rotterdams Onderwijsbeleid 2021-2022, voor Dagprogrammering in de Childrens Zone? Ja Nee

b. In welke wijk is de school gelegen? Vul de bijlage in achteraan dit formulier.

5. Gegevens samenwerking

a. Wie treedt formeel op als werkgever?

b. Wie treedt namens de culturele instelling op als begeleider van de cultuurcoach?

blad 2/10 c. Wie treedt namens de school op als begeleider van de cultuurcoach?

d. Wat voor afspraken zijn er gemaakt over momenten van overleg?

e. Wat voor afspraken zijn er gemaakt over vervanging in geval van ziekte?

6. Gegevens cultuurcoach

Aantal aangevraagde fte

Aantal uur van de aanstelling, verdeeld over lesgebonden en niet lesgebonden uren (per week) Lesgebonden uren

Niet-lesgebonden uren

Totaal

Datum aanvang werkzaamheden

Welk functieprofiel is van toepassing op de functionaris? (Functiebeschrijving als bijlage meesturen)

Welke cao wordt door u gehanteerd?

Is er al een (kandidaat) cultuurcoach? Ja (CV als bijlage meesturen)

Nee (vacaturetekst als bijlage meesturen)

blad 3/10 7. Beschrijving activiteiten

Voor het activiteitenplan kunt ook een aparte bijlage gebruiken Wat is de doelstelling van de samenwerking voor: • De instelling • De school • Gemeenschappelijk

Wat zijn de concrete taken van de cultuurcoach op school en bij de culturele instelling?

blad 4/10 Welke klassen/ doelgroepen zullen er worden bereikt?

Hoeveel leerlingen zullen er worden bereikt?

Hoe gaat u onderzoeken/meten of de doelstelling(en) gehaald is/zijn?

Sluiten de activiteiten aan bij de kerndoelen in het curriculum? Zo ja, bij welke kerndoelen?

blad 5/10 8. Bijdrage aan de volgende aspecten van de Regeling

Wat is uw bijdrage aan de structurele inbedding van cultuureducatie op school?

Wat is uw bijdrage aan de duurzame verbinding en samenwerking met scholen en andere partijen in de wijk?

blad 6/10 9. Begroting

Als u BTW-plichtig bent dient u de begroting exclusief BTW op te stellen. De begroting dient dekkend te zijn, waarbij de inkomsten onder subsidie gemeente niet meer mogen zijn dan € 35.500 per fte of een bedrag naar rato van het aangevraagde aantal fte.

Uitgaven Lasten cultuurcoach Salaris cultuurcoach lesgebonden uren Salaris cultuurcoach niet lesgebon- den uren Reiskosten cultuurcoach

Totaal

Overige lasten Materiaallasten

Overhead

Overig

Totaal

Inkomsten Subsidie gemeente cultuurcoach

Bijdrage school

Eigen bijdrage instelling

Overige inkomsten

Totaal

blad 7/10 10. Checklist bijlagen

Activiteitenplan (facultatief)

CV cultuurcoach of vacaturetekst (verplicht)

Functieomschrijving (verplicht)

11. Ondertekening

Ondergetekenden verklaren hiermee dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld Culturele instelling Naam organisatie

Plaats Datum (dag/maand/jaar)

Naam Functie

Handtekening

School Naam school

Plaats Datum (dag/maand/jaar)

Naam Functie

Handtekening

blad 8/10 Bijlage bij vraag 4

Kruis de wijk aan waar de school zich bevindt

Rotterdamse wijken en buurten De indeling ‘kwetsbare wijken’ betreft: , , Bloemhof, Carnisse, , , Tussendijken, Agnie- sebuurt, Bospolder, , , Oud-, Zuidwijk, .

Hillegersberg- Stadscentrum Schiebroek Coolhaven -Noord CS-kwartier Hillegersberg-Zuid () Oude Westen Nieuwe Werk ()

Kralingen- Delfshaven Nieuw-Crooswijk Bospolder Oud-Crooswijk Tussendijken -West Kralingen-Oost Kralingse bos Middelland Oud-Mathenesse

Schiemond Feijenoord

Feijenoord Overschie (oude dorpskern) Vreewijk Bloemhof Noord-Kethel (landelijk gebied rond de ) Hillesluis Schieveen Afrikaanderwijk

Noord Kop van Zuid-Entrepot

Agniesebuurt s-Gravenland Kralingse Veer Blijdorp Blijdorpse Varenbuurt

blad 9/10 Charlois IJsselmonde Tarwewijk Oud-IJsselmonde Carnisse Zuidwijk Groot-IJsselmonde Oud-Charlois Groenehagen-Tuinenhoven Zuidplein Pendrecht Zuiderpark

Zomerland

Nieuw-Engeland Pernis Tussenwater

Rozenburg (Rotterdam)

Rozenburg

Noordzijweg

Zalmplaat

Zevenkamp

Nesselande Hoek van

Strand en Duin

Dorp

Rijnpoort

blad 10/10