Over dit formulier Aanvraagformulier subsidie Dit formulier dient volledig ingevuld te worden geüpload bij uw aanvraag. Brede regeling combinatiefuncties Rotterdam - Cultuur Privacy De gemeente gaat zorgvuldig om met uw gegevens. Meer leest u hierover op Rotterdam.nl/privacy. Contact Voor meer informatie: Anne-Rienke Hendrikse [email protected]
Voordat u dit formulier gaat invullen, wordt u vriendelijk verzocht de Brede regeling combinatiefuncties Rotterdam – cultuur zorgvuldig te lezen. Heeft u te weinig ruimte om uw plan te beschrijven? dan kunt u dit als extra bijlage uploaden tijdens het indienen van uw aanvraag.
1. Gegevens aanvrager
Naam organisatie Contactpersoon
Adres
Postcode (1234AB) Plaats
Telefoonnummer (10 cijfers) Mobiel telefoonnummer (10 cijfers)
E-mailadres ([email protected]) Website (www.voorbeeld.nl)
IBAN-nummer
Graag de juiste tenaamstelling Ten name van van uw IBAN-nummer gebruiken 129 MO 08 19
blad 1/10 2. Subsidiegegevens aanvrager
Bedragen invullen in euro’s Gemeentelijke subsidie in het kader van het Cultuurplan 2021-2024 per jaar
Structurele subsidie van de rijksoverheid (OCW, NFPK en/of het Fonds voor Cultuurparticipatie) in het kader van het Cultuurplan 2021-2024 per jaar
3. Gegevens school Naam school Contactpersoon
Adres
Postcode (1234AB) Plaats
Telefoonnummer (10 cijfers) Fax (10 cijfers)
Rechtsvorm Stichting Vereniging Overheid
Anders, namelijk
BRIN-nummer
4. Overige gegevens school
a. Heeft de school een subsidieaanvraag gedaan bij de gemeente Rotterdam in het kader van de Subsidieregeling Rotterdams Onderwijsbeleid 2021-2022, voor Dagprogrammering in de Childrens Zone? Ja Nee
b. In welke wijk is de school gelegen? Vul de bijlage in achteraan dit formulier.
5. Gegevens samenwerking
a. Wie treedt formeel op als werkgever?
b. Wie treedt namens de culturele instelling op als begeleider van de cultuurcoach?
blad 2/10 c. Wie treedt namens de school op als begeleider van de cultuurcoach?
d. Wat voor afspraken zijn er gemaakt over momenten van overleg?
e. Wat voor afspraken zijn er gemaakt over vervanging in geval van ziekte?
6. Gegevens cultuurcoach
Aantal aangevraagde fte
Aantal uur van de aanstelling, verdeeld over lesgebonden en niet lesgebonden uren (per week) Lesgebonden uren
Niet-lesgebonden uren
Totaal
Datum aanvang werkzaamheden
Welk functieprofiel is van toepassing op de functionaris? (Functiebeschrijving als bijlage meesturen)
Welke cao wordt door u gehanteerd?
Is er al een (kandidaat) cultuurcoach? Ja (CV als bijlage meesturen)
Nee (vacaturetekst als bijlage meesturen)
blad 3/10 7. Beschrijving activiteiten
Voor het activiteitenplan kunt ook een aparte bijlage gebruiken Wat is de doelstelling van de samenwerking voor: • De instelling • De school • Gemeenschappelijk
Wat zijn de concrete taken van de cultuurcoach op school en bij de culturele instelling?
blad 4/10 Welke klassen/ doelgroepen zullen er worden bereikt?
Hoeveel leerlingen zullen er worden bereikt?
Hoe gaat u onderzoeken/meten of de doelstelling(en) gehaald is/zijn?
Sluiten de activiteiten aan bij de kerndoelen in het curriculum? Zo ja, bij welke kerndoelen?
blad 5/10 8. Bijdrage aan de volgende aspecten van de Regeling
Wat is uw bijdrage aan de structurele inbedding van cultuureducatie op school?
Wat is uw bijdrage aan de duurzame verbinding en samenwerking met scholen en andere partijen in de wijk?
blad 6/10 9. Begroting
Als u BTW-plichtig bent dient u de begroting exclusief BTW op te stellen. De begroting dient dekkend te zijn, waarbij de inkomsten onder subsidie gemeente niet meer mogen zijn dan € 35.500 per fte of een bedrag naar rato van het aangevraagde aantal fte.
Uitgaven Lasten cultuurcoach Salaris cultuurcoach lesgebonden uren Salaris cultuurcoach niet lesgebon- den uren Reiskosten cultuurcoach
Totaal
Overige lasten Materiaallasten
Overhead
Overig
Totaal
Inkomsten Subsidie gemeente cultuurcoach
Bijdrage school
Eigen bijdrage instelling
Overige inkomsten
Totaal
blad 7/10 10. Checklist bijlagen
Activiteitenplan (facultatief)
CV cultuurcoach of vacaturetekst (verplicht)
Functieomschrijving (verplicht)
11. Ondertekening
Ondergetekenden verklaren hiermee dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld Culturele instelling Naam organisatie
Plaats Datum (dag/maand/jaar)
Naam Functie
Handtekening
School Naam school
Plaats Datum (dag/maand/jaar)
Naam Functie
Handtekening
blad 8/10 Bijlage bij vraag 4
Kruis de wijk aan waar de school zich bevindt
Rotterdamse wijken en buurten De indeling ‘kwetsbare wijken’ betreft: Tarwewijk, Hillesluis, Bloemhof, Carnisse, Oude Westen, Vreewijk, Tussendijken, Agnie- sebuurt, Bospolder, Afrikaanderwijk, Pendrecht, Oud-Charlois, Zuidwijk, Middelland.
Hillegersberg-Schiebroek Stadscentrum Stadsdriehoek Schiebroek Coolhaven Hillegersberg-Noord CS-kwartier Hillegersberg-Zuid (Kleiwegkwartier) Oude Westen Terbregge Dijkzigt Molenlaankwartier Nieuwe Werk (Scheepvaartkwartier)
Kralingen-Crooswijk Delfshaven Rubroek Delfshaven Nieuw-Crooswijk Bospolder Oud-Crooswijk Tussendijken Kralingen-West Spangen Kralingen-Oost Nieuwe Westen Kralingse bos Middelland De Esch Oud-Mathenesse Struisenburg Witte Dorp
Schiemond Feijenoord
Feijenoord Overschie Noordereiland Overschie (oude dorpskern) Vreewijk Kleinpolder Bloemhof Noord-Kethel (landelijk gebied rond de Kandelaar) Hillesluis Schieveen Katendrecht Zestienhoven Afrikaanderwijk Landzicht Kop van Zuid
Noord Kop van Zuid-Entrepot
Agniesebuurt Prins Alexander Provenierswijk s-Gravenland Bergpolder Kralingse Veer Blijdorp Prinsenland Liskwartier Het Lage Land Oude Noorden Ommoord Blijdorpse polder Varenbuurt
blad 9/10 Charlois IJsselmonde Tarwewijk Oud-IJsselmonde Carnisse Lombardijen Zuidwijk Groot-IJsselmonde Oud-Charlois Groenehagen-Tuinenhoven Wielewaal Hordijkerveld Zuidplein Kreekhuizen Pendrecht Reyeroord Zuiderpark Sportdorp Heijplaat De Veranda
Zomerland Hoogvliet Beverwaard Oudeland
Nieuw-Engeland Pernis Tussenwater
Rozenburg Westpunt (Rotterdam)
Rozenburg Middengebied
Noordzijweg Meeuwenplaat
Zalmplaat
Zevenkamp Boomgaardshoek Oosterflank
Nesselande Hoek van Holland
Strand en Duin
Dorp
Rijnpoort
blad 10/10