Fortificación Del Arroz En América Latina Y El Caribe

Promoción de la fortificación del arroz en América Latina y el Caribe

Scaling Up Rice Fortification in Latin America and the Caribbean 02 TABLA DE CONTENIDO

Tabla de contenido

Editorial | 04 Entendiendo los factores que intervienen en los beneficios y costos de la fortificación del arroz 64| Situación actual de los micronutrientes en Latinoamérica y el Caribe | 06 El rol del sector privado en la fortificación del arroz |71

Introducción a la fortificación del arroz |22 Abordando mitos y conceptos erróneos sobre la fortificación del arroz |78 Panorama general de la evidencia y recomendaciones para la fortificación del arroz a gran escala |29 Vinculando las oportunidades para la fortificación del arroz con objetivos nutricionales | 84 Fortificación del arroz: evidencia, situación actual y lecciones aprendidas en la fortificación de granos |37 Análisis de situación de país para la fortificación del arroz |91 Tecnología para la fortificación del arroz |46 Infografía: Cadena de distribución del arroz fortificado |102 Normas y especificaciones del arroz fortificado 53| Promoción de la fortificación del arroz en Identificando maneras propicias para la entrega América Latina y el Caribe | 104 del arroz fortificado |58 Fortificación del arroz en Costa Rica |109

Glosario | 116

Pie de imprenta | 226 TABLE OF CONTENTS 03

Table of Contents

Editorial | 120 Understanding Factors that Influence the Benefits and Costs of Rice Fortification |176 Current Situation of Micronutrients in Latin America and the Caribbean | 122 The Role of the Private Sector in Rice Fortification |182

Introduction to Rice Fortification |137 Addressing Myths and Misconceptions about Rice Fortification |188 Overview of Evidence and Recommendations for Effective Large-Scale Rice Fortification 143| Linking Rice Fortification Opportunities with Nutrition Objectives | 193 Rice Fortification: Evidence, Status, and Lessons Learned in Grain Fortification |150 Landscape Analysis for Rice Fortification |199

Technology for Rice Fortification |159 Infographic: Fortified Rice Supply Chain | 210

Standards and Specifications for Fortified Rice 165| Scaling Up Rice Fortification in Latin America and the Caribbean | 212 Identifying Appropriate Delivery Options for Fortified Rice |170 Rice Fortification in Costa Rica |217

Glossary | 223

Imprint | 226 04 EDITORIAL

Editorial

La fortificación o enriquecimiento de alimentos de consumo las diez acciones más rentables para el desarrollo. Está claro que básico con vitaminas y minerales esenciales no es un concepto hay un imperativo moral para abordar las deficiencias de micro- nuevo. Desde los primeros ensayos en la década de 1920, ha nutrientes, pero también tiene una lógica económica. sido una estrategia de salud pública eficaz para prevenir las de- En América Latina y el Caribe se han logrado avances eco- ficiencias de micronutrientes en las poblaciones en general, y nómicos significativos en la última década, lo que ha permitido hoy muchos países del mundo fortifican uno o más alimentos mejorar la situación sanitaria y nutricional de las poblaciones. básicos. Los alimentos más frecuentemente fortificados son ce- Desde la década de 1940 se han desarrollado e implementado po- reales (harina de trigo y maíz), leche y productos lácteos, acei- líticas y programas pioneros dirigidos a erradicar las deficiencias tes comestibles, azúcar, sal y alimentos especializados como de micronutrientes, como la fortificación del azúcar con vitamina la comida fortificada y mezclada. El potencial para el uso del A en Guatemala. Todavía hoy sirven de modelo para otros países. arroz como un vehículo para aumentar la ingesta de vitaminas Sin embargo, las deficiencias de micronutrientes continúan om- y minerales esenciales es enorme. El arroz es el alimento bá- nipresentes en toda la región. El problema más importante sigue sico dominante de aproximadamente la mitad de la población siendo la anemia en los niños y las mujeres en edad reproductiva, mundial. En América Latina y el Caribe (ALC), suministra en de los cuales aproximadamente la mitad se estima que es debido promedio el 27 % de la ingesta calórica diaria, que oscila entre a la deficiencia de hierro según la Organización Mundial de la 8 % en Centroamérica y 47 % en el Caribe (FAOSTAT). La región Salud. La anemia es un problema de salud pública en 16 de los produce anualmente más de 28 millones de toneladas de arroz 17 países de la región para mujeres en edad reproductiva y en – la gran mayoría en América del Sur – representando más del 15 países para niños menores de cinco años. Otras deficiencias 5 % de la producción mundial. como el zinc, el yodo, la vitamina A, el ácido fólico o la vitamina En las últimas décadas, la ampliación de la fortificación del B12 se observan a nivel general o afectan a grupos vulnerables arroz se ha visto obstaculizada por las limitaciones tecnológicas. específicos que requieren medidas de salud pública. Hoy en día existe tecnología asequible para producir granos de arroz fortificados que se parecen a y saben como el arroz no fortifi- Llevar a escala la fortificación del arroz ahora cado. Los avances en las tecnologías de recubrimiento y extrusión Hoy en día seis países han aprobado legislaciones para la forti- permiten retener los micronutrientes de manera efectiva incluso ficación obligatoria del arroz, incluyendo tres en Centroamérica después de largos procesos de lavado y cocción, lo que hace que (Honduras, Costa Rica y Panamá). Sin embargo, actualmente la fortificación del arroz sea una estrategia eficaz y asequible. la ley solo se aplica efectivamente en Costa Rica. En agosto de 2016, el Gobierno de la República Dominicana y el Programa Hambre oculta en América Latina y el Caribe Mundial de Alimentos (PMA) organizaron conjuntamente el A nivel global, las deficiencias de micronutrientes (DMN) – el primer evento para la promoción de la fortificación del arroz hambre oculta – son la forma más prevalente de malnutrición, en América Latina y el Caribe. Este número especial de Sight con más de dos mil millones de personas afectadas. Por lo ge- and Life contribuye a dicho esfuerzo. En esta publicación encon- neral, resultan de la ingesta inadecuada y las pérdidas debido a trará una visión completa de por qué la fortificación del arroz la ingesta insuficiente de alimentos, las dietas de mala calidad, con múltiples micronutrientes puede ser un esfuerzo asequible la baja biodisponibilidad de micronutrientes en los alimentos como parte de una estrategia eficaz para aumentar la ingesta de consumidos, o las infecciones frecuentes. Las deficiencias de vitaminas y minerales esenciales en los países y así hacer frente micronutrientes afectan varios procesos metabólicos que dan a las condiciones que estriban de éstas, como es la desnutrición lugar al deterioro de las funciones sensoriales y cognitivas, al crónica. Este número es una recopilación de artículos originales debilitamiento del sistema inmunológico y, en última instan- de los principales profesionales de la salud pública, así como cia, aumentan la morbilidad y la mortalidad. Más allá del factor artículos del suplemento sobre la ampliación de la fortificación humano, las consecuencias de la DMN a lo largo del ciclo de del arroz en Asia, publicado en 2015 en colaboración entre Sight vida producen baja productividad y pérdidas económicas netas and Life y el PMA. para individuos, hogares y naciones. En 2012, el Consenso de Esperamos que encuentre en ella la inspiración para redo- Copenhague (un grupo de economistas líderes y expertos en de- blar los esfuerzos con vistas a ampliar la fortificación del arroz sarrollo) identificó las intervenciones de micronutrientes entre en la región de América Latina y el Caribe. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA EDITORIAL 05 WFP/Sabrina © WFP/Sabrina Quezada

Niño ansiando comer su almuerzo, Nicaragua 2014

El equipo editorial Laura Irizarry, Marc-André Prost, Diana Murillo Oficina Regional del Programa Mundial de Alimentos para América Latina y el Caribe 06 SITUACIÓN ACTUAL DE LOS MICRONUTRIENTES EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE

Situación actual de los micronutrientes en Latinoamérica y el Caribe Prevalencia de su deficiencia y programas nacionales de entrega de micronutrientes

Daniel López de Romaña Deficiencia de hierro Instituto de Investigación Nutricional La deficiencia de hierro (DH) es una de las deficiencias nutricionales más prevalentes a nivel mundial.3 Esta condición afecta Gustavo Cediel a millones de individuos durante el curso de la vida, en espe- Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, cial a lactantes (6–24 meses de edad) y mujeres embarazadas, Universidad de Chile pero también a niños, adolescentes y mujeres en edad fértil.4 La deficiencia de hierro afecta negativamente el desarrollo neu- Reporte técnico preparado para consulta regional rológico de los niños,5,6 incrementa la mortalidad materna e organizada por el Programa Mundial de Alimentos infantil y reduce la capacidad física de trabajo en los adultos.7–9 La deficiencia de hierro usualmente ocurre cuando su ingesta es insuficiente y/o las pérdidas son elevadas por un periodo de Introducción tiempo, lo cual puede finalmente conducir a anemia. La anemia Las deficiencias de micronutrientes son comúnmente más preva- se define como una disminución en la concentración de glóbu- lentes en países en vías de desarrollo y usualmente son el resul- los rojos en la circulación sanguínea o en la concentración de tado de una ingesta inadecuada o insuficiente de alimentos, una hemoglobina y, concurrentemente, una disminución en la ca- baja calidad nutricional de la dieta y/o una baja biodisponibilidad pacidad de transportar oxígeno. de los micronutrientes, entre otros posibles factores. Estas defi- El proceso ocurre en tres fases: 1) disminución del hierro al- ciencias pueden tener múltiples consecuencias negativas en la macenado, el cual se utiliza para que el cuerpo continúe con las vida de las personas, incluyendo su efecto en el crecimiento y funciones vitales que requieren de este mineral, y que se carac- desarrollo de un niño y su supervivencia. En recientes décadas teriza bioquímicamente por unas bajas concentraciones séricas se han llevado a cabo numerosos esfuerzos en Latinoamérica de ferritina, la proteína que almacena hierro en el hígado; 2) para prevenir y controlar la deficiencia de micronutrientes. Aun si la ingesta continúa siendo insuficiente, el hierro almacena- cuando la región ha experimentado un rápido cambio en su perfil do se agota y por ende también el suministro de hierro hacia epidemiológico y nutricional,1 caracterizado por un aumento en los tejidos, el cual está representado bioquímicamente por un la prevalencia de sobrepeso y obesidad, la deficiencia de ciertos incremento en los niveles de la protoporfirina de zinc y de los micronutrientes sigue presente, especialmente en aquellos gru- receptores de transferrina y por una reducción en la saturación pos con mayor vulnerabilidad económica, geográfica y/o social.2 de transferrina; y 3) finalmente se observa una reducción de la síntesis de hemoglobina, lo cual conlleva anemia.10 La anemia también puede ser consecuencia de una deficiencia de folatos “La deficiencia de hierro (DH) es y vitamina B12, desordenes hematológicos, ciertas condiciones 11,12 una de las deficiencias nutricionales genéticas, infecciones, inflamaciones, entre otros factores, mientras que ciertas enfermedades infecciosas, como la mala- más prevalentes a nivel mundial” ria, pueden exacerbar la anemia.13 La Organización Mundial de LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA SITUACIÓN ACTUAL DE LOS MICRONUTRIENTES EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE 07

Un grupo de escolares adolescentes en Haití. Llegar a las chicas adolescentes con hierro y ácido fólico no solo las ayuda a rendir mejor en el colegio, sino que también ayuda al mundo a alcanzar las nuevas metas globales de nutrición.

la Salud (OMS) estima que la mitad de todas las anemias es cau- un 35%, afectando aproximadamente a 2 billones de personas, sada por deficiencia de hierro.14 De acuerdo a una estimación siendo la Región de las Américas aquella con la prevalencia más de la OMS de 1993–2005, el 25% de la población a nivel global baja (9.8%).15 tiene anemia, llegando a 47.4% en preescolares, 41.8% en mujeres embarazadas y 30.2% en mujeres no embarazadas.4 Deficiencia de zinc La importancia del zinc como un nutriente esencial para una Deficiencia de yodo salud humana adecuada es bien conocida. El zinc participa A pesar de los muchos esfuerzos para controlar la deficiencia de en diversas vías del metabolismo humano, por lo que diferen- yodo, principalmente a través de la fortificación de la sal, esta tes funciones metabólicas y fisiológicas son alteradas en su condición continúa siendo prevalente a nivel mundial.15 El ausencia.19 En la mayoría de los individuos, la deficiencia de yodo es esencial para la producción de tiroxina (T4) y 3,5,3’-tri- zinc es el resultado ya sea de una ingesta dietética inadecuada, yodotironina (T3), las cuales son hormonas requeridas para el por malabsorción, por el incremento de las pérdidas y/o por normal crecimiento y desarrollo de sistema nervioso central.16 impedimento en su utilización. Sin embargo, en la mayoría de En general la deficiencia de yodo está asociada con un menor los casos la causa primaria de deficiencia es una ingesta inade- nivel educativo, menor productividad laboral y vulnerabilidad cuada de zinc absorbible, la cual comúnmente ocurre como socioeconómica17 y es considerada la principal causa preveni- resultado de la combinación de una baja ingesta dietética y el ble de retardo mental alrededor del mundo.15 Los individuos consumo frecuente de alimentos con bajo contenido de este que están en mayor riesgo de desarrollar esta deficiencia son elemento y/o de formas de zinc poco absorbibles.20 Las conse- las gestantes, las puérperas y los lactantes. La prevalencia de la cuencias de esta deficiencia incluyen retraso del crecimiento, deficiencia de yodo se estima comúnmente con la medición de hipogonadismo, disfunción inmune y alteraciones cognitivas. los niveles urinarios de yodo (YU) en niños escolares, los cuales El diagnóstico de deficiencia de zinc en individuos todavía no son extrapolados para estimar el estado de yodo en la población es posible dado que aún no se cuenta con un indicador con completa.18 En 2007, la OMS reportó que la prevalencia global sensibilidad y especificidad adecuadas. Es aceptable el uso de de deficiencia de yodo (YU <100 μg/L) era de aproximadamente niveles séricos de zinc para evaluar poblaciones;21 sin embar- 08 INTRODUCCIÓN

go, pocos países incluyen esta información en sus encuestas las dos principales formas fisiológicamente relevantes para los nacionales de nutrición. Por lo tanto, por lo general se utilizan seres humanos son la vitamina D2 (ergocalciferol), obtenida indicadores indirectos, tales como la prevalencia de retraso a partir de fuentes vegetales, y la vitamina D3 (colecalciferol), de crecimiento lineal en niños < 5 años y la ingesta de zinc sintetizada en la piel y obtenida a partir de fuentes animales. absorbible, para estimar el riesgo de deficiencia.21 En Latinoa- La deficiencia de vitamina D se caracteriza por una inadecuada mérica, el retraso del crecimiento afecta hasta un tercio de los mineralización o desmineralización del esqueleto. En los niños niños menores de cinco años de edad y entre el 30–50% de la causa raquitismo y en los adultos puede precipitar y exacerbar población puede estar en riesgo de tener una ingesta inade- la osteopenia, la osteoporosis y las fracturas óseas.26 Estudios cuada de zinc.22 han demostrado que la terapia con vitamina D aumenta la fuerza muscular en sujetos deficientes.28,29 Resultados de estudios “Las consecuencias de la deficiencia epidemiológicos han asociado la deficiencia de vitamina D con un mayor riesgo de ciertos cánceres comunes, enfermedades de zinc incluyen retraso del crecimiento, autoinmunes, hipertensión y enfermedades infecciosas.30–33 La hipogonadismo, disfunción inmune concentración plasmática de 25-Hidroxivitamina D (25 OHD) se ha utilizado con regularidad para identificar a las personas en y alteraciones cognitivas” riesgo de deficiencia de vitamina D y, sobre una base de pobla- ción, para considerar la idoneidad del suministro de vitamina D. Sin embargo, actualmente no existe un consenso global sobre Deficiencia de vitamina A el punto de corte para definir el estado de vitamina D.34 La defi- La deficiencia de vitamina A es también muy importante en tér- ciencia de vitamina D tiene el potencial de ser un problema de minos de implicaciones de salud pública a nivel mundial. La salud pública.35 La magnitud de esta deficiencia en Latinoamé- deficiencia de vitamina A altera diferentes funciones en el orga- rica es desconocida. nismo y puede llevar a muchas consecuencias negativas para la salud, tales como un sistema inmune mermado, retardo del cre- Deficiencia de folato y vitamina B12 cimiento en niños, xeroftalmia, un aumento en la carga de en- El folato y la vitamina B12 comparten funciones y vías metabóli- fermedades infecciosas y un aumento en el riesgo de muerte. La cas, las cuales definen la reserva de donantes de grupos metilos xeroftalmia es la consecuencia más específica de la deficiencia, utilizados en múltiples rutas metabólicas, tales como la meti- y la principal causa de ceguera en niños en todo el mundo.23 La lación del ADN y la síntesis de ácidos nucleicos.11,36 El folato ceguera nocturna a menudo aparece durante el embarazo, una se encuentra de forma natural principalmente en las verduras, probable consecuencia de preexistencia de un estado marginal mientras que en alimentos fortificados se utiliza el ácido fóli- de la vitamina debido a un aumento de las demandas nutricio- co.37 Los bajos niveles de folato aumentan el riesgo de defectos nales durante el embarazo y a las infecciones intercurrentes. del tubo neural, por lo que el momento crítico para el aporte Se ha observado que la administración de vitamina A reduce el de ácido fólico es antes de la gestación y durante las primeras riesgo de muerte en niños de 6–59 meses de edad en un rango semanas de embarazo, que es cuando se produce el cierre del de 23–30%.24,25 Un informe de 2009 de la OMS indicó que la tubo neural.38–40 deficiencia de esta vitamina afectaba a 190 millones de niños La vitamina B12 en su forma natural sólo está presente en ali- pre-escolares y 19.1 millones de gestantes, los cuales residen en mentos de origen animal, por lo que el déficit es más común en- países con mayor riesgo de tener deficiencia de vitamina A.23 tre poblaciones con una baja ingesta de estos alimentos y en los veganos.41 La absorción de la vitamina B12 de los alimentos es Deficiencia de vitamina D menor en los adultos mayores, quienes tienen mayor riesgo de La vitamina D (calciferol), que está constituida por un grupo de atrofia gástrica, producción alterada del factor intrínseco y de la esteroles solubles en grasa, es un micronutriente esencial para secreción de ácido, todos necesarios para la adecuada absorción la homeostasis del calcio y del fósforo.26 Por otra parte, han sido de esta vitamina.41 La deficiencia de ambas vitaminas se asocia descubiertas nuevas funciones de la vitamina D sobre la salud, con trastornos hematológicos.42 La deficiencia de vitamina B12 principalmente a través de investigaciones sobre cómo su re- puede también conllevar a desórdenes neurológicos clínicos y ceptor nuclear puede mediar en el control de los genes diana.27 subclínicos y otros trastornos en ausencia de un deterioro he- Los seres humanos obtienen la vitamina D principalmente de matológico.43 Por lo tanto, la deficiencia de folato y vitamina B12 dos tipos de fuentes: la fotosíntesis en la piel por la acción de tienen el potencial para ser consideradas un problema de salud la radiación solar ultravioleta B y la ingesta dietaría. La vitami- pública. En el año 2004 una revisión estimó la prevalencia de na D se puede encontrar naturalmente en muchas formas, pero la deficiencia de ambas vitaminas en América, encontrando que LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA SITUACIÓN ACTUAL DE LOS MICRONUTRIENTES EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE 9

al menos un 40% de la población presentaba una deficiencia o estado marginal de vitamina B12, mientras que la deficiencia de folato era menos común.44

Deficiencia de otros micronutrientes En general existe poca información con respecto a la deficiencia de otros micronutrientes esenciales para la salud, tales como el cobre, selenio, vitamina E, vitamina K, tiamina, niacina, riboflavina, biotina, piridoxina y vitamina C. Latinoamérica tiene un amplio historial de implementación de políticas y programas dirigidos a erradicar la deficiencia de micronutrientes y, como consecuencia de estos, se ha logrado reducir la prevalencia de muchas de estas deficiencias. Sin embargo, muchas deficiencias aún existen y en muchos casos aún son problemas de salud pública en la región. Considerando estos antecedentes, el objetivo de esta revisión es 1) describir la prevalencia de deficiencia de micronutrientes en la región, tomando como referencia los resultados de una reciente revisión sistemática realizada por nuestro grupo;52 2) describir los programas existentes en los países para prevenir estas deficiencias; y3) analizar breve-

mente las necesidades inmediatas para cerrar las brechas entre Sabrina Quezada los datos epidemiológicos y los datos programáticos. ©

Uno niño come su almuerzo en Nicaragua. “Latinoamérica tiene un amplio historial de implementación OHD sérica para vitamina D, α-tocoferol sérico para vitamina E, de políticas y programas dirigidos ácido ascórbico sérico para vitamina C, tiamina sérica para tiamina, actividad eritrocitaria de la glutatión reductasa (EGRAC) a erradicar la deficiencia de para riboflavina, actividad eritrocitaria de aspartato amino micronutrientes” transferasa (EAAT) para la vitamina B6, folato sérico y folato en glóbulos rojos para folato, vitamina B12 en suero o plasma,

cobre sérico, yodo urinario, hemoglobina sérica o capilar para Metodología anemia, ferritina sérica para hierro, selenio sérico y/o eritroci- Revisión sistemática para determinar prevalencia de tario y zinc sérico. deficiencia de micronutrientes en Latinoamérica Los puntos de corte utilizados para deficiencia, insuficiencia La metodología utilizada en las revisiones sistemáticas ha sido y/o inadecuados niveles variaron ampliamente entre los estu- publicada en detalle.45–49 Brevemente se accedió a bases de dios. Sin embargo, para algunos micronutrientes se identifica- datos disponibles sobre deficiencias de vitaminas y minerales ron clasificaciones que estuvieran basadas en puntos de corte para realizar la búsqueda de las últimas encuestas nacionales similares: deficiencia de vitamina A como retinol <20 μg/dL e de salud para cada país. Esta información fue complementada insuficiencia 20.0–29.9 μg/dL; deficiencia de vitamina D como accediendo a las páginas web de los Ministerios de Salud y/o 25 OHD <25 nmol/L, insuficiencia entre 25–50 nmol/L e inade- Oficinas de Estadísticas Nacionales para determinar si las bases cuación entre 50–75 nmol/L; deficiencia de vitamina C como de datos mencionadas estaban actualizadas. Adicionalmente, ácido ascórbico <0.2 μg/dL; deficiencia de tiamina <1.25 μg/dL; se realizaron búsquedas completas de artículos de investiga- deficiencia de folato como folato sérico <3.2 ng/mL o folato RBC ción publicados en PubMed, LILACS y SciELO. También efectua- <181 nmol/L; deficiencia de vitamina B12 como vitamina B12 sé- mos una búsqueda de otros documentos relevantes que pudie- rica <148 pmol/L y niveles marginales entre 148–221 pmol/L; ran contener información no encontrada en las otras búsquedas. anemia como hemoglobina <11.0 o <12.0 o <13.0 g/dL; deficien- Los principales indicadores y parámetros usados por las cia en las reservas de hierro en forma de ferritina sérica <12 o <15 encuestas y estudios seleccionados para la revisión para de- o <20 g/L; deficiencia leve de yodo como 50–99 g/L, moderada terminar deficiencia fueron: retinol sérico para vitamina A, 25 entre 20–49 mg/L y grave <20 g/L; deficiencia de zinc <65 o 10 SITUACIÓN ACTUAL DE LOS MICRONUTRIENTES EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE

<70 μg/dL. Las unidades reportadas fueron estandarizadas para de Salud y la Iniciativa de Micronutrientes.51 facilitar las comparaciones. La magnitud del problema de salud pública de la deficien- Resultados cia de cada micronutriente se definió de acuerdo a los siguien- Prevalencia de déficit de micronutrientes tes puntos de corte en la prevalencia: 1) anemia (hierro), sin en Latinoamérica y el Caribe problema ≤4.9%, leve 5–19.9%, moderado 20–39.9% y severo Se encontraron 25 encuestas y estudios con representatividad ≥40%, de acuerdo a recomendaciones de la OMS;50 zinc, sin nacional (Tabla 1), los cuales reportaron datos del estado nu- problema < 20%, problema >20%, de acuerdo a recomendacio- tricional de hierro (anemia), zinc, vitamina A, vitamina D, folato nes internacionales;21 vitamina A, sin problema <2%, leve ≤2% y/o vitamina B12, principalmente en niños menores de 6 años a <10%, moderado ≤10% a <20%, y severo ≥20%, de acuerdo a (Tabla 2) y mujeres en edad fértil (Tabla 3). Las encuestas se recomendaciones de la OMS;23 vitamina D, sin problema <5%, realizaron entre el 2000–2010. leve 5–19.9%, moderado 20–39.9% y severo ≥40%;45 folato, sin problema <5%, problema >5%; y vitamina B12, sin problema Hierro y anemia <5%, problema >5%. De acuerdo a la última información disponible, la anemia en niños (Tabla 2) no es un problema de salud pública en Chile y Identificación de programas nacionales Costa Rica (< 5 %). Países como Argentina y México han avan- de prevención en Latinoamérica zado, siendo la anemia en niños un problema leve de salud pú- La información presentada se basa en una reciente revisión sis- blica (< 20%). En Nicaragua, Brasil, Ecuador, El Salvador, Cuba, temática sobre políticas y programas de nutrición en Latinoa- Colombia, República Dominicana, Perú, Panamá y Honduras, mérica y el Caribe realizado por la Organización Panamericana la anemia en niños continúa siendo un problema moderado de

Tabla 1: Encuestas Nacionales en Latinoamérica que incluyen datos sobre estado de micronutrientes en la población

País Año Encuesta Argentina 2004–05 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2004–05 Argentina 2007 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2007 Bolivia 2003 Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2003 Bolivia 2008 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2008 Brasil 2006 Encuesta Nacional de Demografía y Salud en Niños y Mujeres, 2006 Chile 2003 Encuesta Nacional de Salud, 2003 Chile 2009 –10 Encuesta Nacional de Salud, 2009 –10 Colombia 2005 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2005 Colombia 2010 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2010 Costa Rica 2006 Encuesta Nacional de Salud, 2006 Costa Rica 2008 Encuesta Nacional de Salud, 2008 Ecuador 2004 Encuesta Nacional de Demografía y Salud en Niños y Mujeres, 2004 El Salvador 2008 Encuesta Nacional de Salud Familiar, 2008 Guatemala 2008 –9 V Encuesta Nacional de Salud Materno-Infantil Guatemala, 2008–2009. Guatemala 200 9–10 ENMICRON–II Encuesta Nacional de Micronutrientes, 2009 –2010 Honduras 2005–6 Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2005–2006 Honduras 2009 Situación Actual de la Seguridad Alimentaria y Nutricional en Honduras, 2009 México 1999 Encuesta Nacional de Nutrición, 1999 México 2006 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2006 Nicaragua 2000 Encuesta Nacional en Micronutrientes, 2000 Nicaragua 2003 –5 Encuesta Nacional de Salud Nicaragua, 2003–2005 Panamá 2000 Estudio Nacional de Deficiencia de Hierro y Vitamina A, 1999 –2000 Panamá 2006 Situación Nutricional, Patrones Dietarios, y Acceso Alimentario en Panamá, 2006 Perú 2010 Encuesta Familiar de Demografía y Salud, 2010 Rep. Dominicana 2007 Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2007 Uruguay 2007 Encuesta de Lactancia, Estado Nutricional y Alimentación Complementaria, 2007 LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA SITUACIÓN ACTUAL DE LOS MICRONUTRIENTES EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE 11

tablA 2: Prevalencia de la deficiencia de micronutrientes en niños ≥ 6 años en países de Latinoamérica con datos representativosa

Problema de Anemia Zinc Vitamina A Vitamina D Folato Salud Pública Sin Chile 2012 (4%) Guatemala 2009–10 (0.3%) México 2006 México 2006 problema Costa Rica 2009 (4%) Nicaragua 2005 (0.7%) (<1%)b (3.2%) Leve Chile 2013 (14.0%) Costa Rica 2009 (2.8%) Argentina 2007 (16.5%) Cuba 2002 (3.6%) El Salvador 2009 (5.0%) Panamá 2000 (9.4%) Moderado Nicaragua 2003–05 (20.1%) Brasil 2006 (20.9%) México 2006 (23.7%) Ecuador 2012 (25.7%) México 2006 (27.5%) Perú 2001 (13.0%) Problema El Salvador 2008 (26.0%) Ecuador 2013 (28.8%) Honduras 1999 (14.0%) Cuba 2011 (26.0%) Guatemala 2010 (34.9%) Argentina 2007 (14.3%) Colombia 2011 (27.5%) Colombia 2010 (43.3%) Ecuador 2013 (17.1%) Rep. Dominicana 2009 (28.0%) Brasil 2006 (17.4%) Perú 2012 (32.9%) Panamá 2000 (36.0%) Honduras 2005 (37.3%) Severo Guatemala 2009 (47.7%) Colombia 2010 (24.3%) Bolivia 2008 (61.3%) México 1999 (26.2%) a Puntos de corte para determinar la severidad del problema de salud pública de acuerdo a prevalencia: Anemia: sin problema ≤4.9%, leve 5-19.9%, moderado 20-39.9%, severo ≥40%; Deficiencia de zinc: sin problema < 20%, problema >20%.; Deficiencia de vitamina A: sin problema <2%, leve ≤2% a <10%, moderado ≤10% a <20%, y severo ≥20%; Deficiencia de vitamina D: sin problema <5%, leve 5-19.9%. moderado 20-39.9%, severo ≥40%; Deficiencia de folato: sin problema <5%, problema >5%. b Prevalencia de insuficiencia de 24% en preescolares y 10% en escolares salud pública (20–40%). Por otra parte, en Guatemala, Haití y prevalencia de ingesta inadecuada > 25% sumado a una preva- Bolivia la anemia en niños es un problema serio de salud públi- lencia de baja talla para la edad > 20% – fueron Belice, Bolivia, ca, con prevalencias por encima del 40%. El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, Nicaragua y Saint La anemia en mujeres en edad fértil (Tabla 3) no es un Vincent y las Granadinas.47 problema de salud pública (< 5 %) en Chile, mientras que en Colombia, El Salvador, Costa Rica, Nicaragua, Ecuador, Mé- Vitamina A xico, Perú, Honduras y Argentina es un problema de salud Se identificaron 10 encuestas nacionales y 6 estudios represen- pública leve (< 20%). Por otra parte, en Guatemala, Brasil, Re- tativos. Guatemala y Nicaragua prácticamente han erradicado pública Dominicana y 2008 es un problema de salud pública la deficiencia de vitamina A (< 20 μg/dL) en niños menores de moderado (20–40%) y en de Panamá y Haití es un problema 6 años (Tabla 2). En Costa Rica, Cuba, El Salvador y Panamá la severo (> 40%). prevalencia oscila entre 2.8–9.4%, siendo un problema leve de salud pública (< 10%). En Perú, Honduras, Argentina, Ecuador Zinc y Brasil el rango de déficit varía entre 14.0–17.4% siendo clasifi- En los pocos países con datos representativos de zinc plasmá- cado como un problema moderado de salud pública (10–20%), tico se observa que la prevalencia de deficiencia de zinc se en- mientras que Colombia, México y Haití existe un problema seve- cuentra por encima del 20% tanto en niños menores de 6 años ro de déficit de vitamina A (> 20%). Es importante resaltar que (México, Ecuador, Guatemala y Colombia) como en mujeres en las mayores prevalencias de déficit se encuentran entre niños edad fértil (México y Ecuador). Los países con el mayor ries- de comunidades indígenas. Al evaluar el cambio en las preva- go de deficiencia de zinc – el riesgo de deficiencia se estimó lencias en países con más de una encuesta, se observa una im- a partir de la prevalencia de ingesta inadecuada de zinc en la portante reducción en la deficiencia de vitamina A en los países población y la prevalencia de presencia de baja talla para la de Centro América, mientras que en los países de América del edad en niños < 5 años, definiendo riesgo elevado como una Sur la deficiencia se ha incrementado con el tiempo.48 12 SITUACIÓN ACTUAL DE LOS MICRONUTRIENTES EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE

Una niña en Bolivia. Aproximadamente el 80% de los niños en Bolivia menores de dos años de edad son anémicos. Las Chispitas – un polvo de multimicronutrientes que contiene hierro – es una arma en la lucha contra la anemia infantil.

En mujeres en edad fértil del Salvador y Nicaragua el défi- tante en la prevalencia del déficit de folato en la región, atribui- cit de vitamina A no representa un problema de salud pública, ble a los programas masivos de fortificación con ácido fólico en mientras que en México y Perú existe un riesgo leve y en Brasil ciertos países, que además se asocia en algunos con una reduc- el riesgo es moderado (Tabla 3). ción en la prevalencia de defectos del tubo neural.57 En el caso de la vitamina B12 son pocos los países con datos na- Vitamina D cionales. En México se observa que el 5.5% de preescolares y 8.5% La magnitud exacta de la inadecuación de vitamina D en la región de mujeres adultas tienen niveles séricos considerados bajos es desconocida. Solo México cuenta con datos representativos en (<148 pmol/L). En Costa Rica, el 4.8%, 6.4%, 2.9% y 5.3% de mu- niños. En general el 54.0% presenta inadecuación de vitamina D, jeres en edad fértil, mujeres adultas, hombres adultos, y adultos con una prevalencia de deficiencia y de insuficiencia en preescola- mayores, respectivamente tuvieron niveles séricos considerados res de 24% y 30%, respectivamente, y una prevalencia de deficien- bajos. En Colombia, la prevalencia de niveles séricos de vitamina cia e insuficiencia en escolares de 10% y 18%, respectivamente. B12 considerados marginales (<221pmol/L) fue de 21.0%, 59.9% y Algunos países cuentan con datos no representativos de la pre- 37.3% entre menores de 18 años, mujeres embarazadas y mujeres valencia de déficit de vitamina D en niños, tales como Colombia en edad fértil, respectivamente. En Argentina, el 49.1% y 11.9% de (10–12%),52,53 Brasil (9%), 54 Argentina (3%)55 y recientemente mujeres embarazadas y mujeres en edad fértil tuvieron niveles sé- Chile con cifras en preescolares de zonas australes (64%).56 ricos marginales. Es difícil llegar a conclusiones respecto al déficit de folato y vitamina B12 debido a la falta de consenso respecto a los Folato y vitamina B12 puntos de corte para distinguir entre normalidad y deficiencia. Los pocos datos nacionales disponibles para el folato muestran en general una prevalencia de deficiencia inferior al 5% en di- Programas nacionales de entrega de versos grupos poblacionales (Tablas 2 y 3). México reporta una micronutrientes en Latinoamérica prevalencia del 3.2% en niños menores de 6 años. En Argentina La Tabla 4 describe los diferentes programas de suplementa- el 2.7% de mujeres embarazadas y el 1.3% de mujeres en edad ción y de fortificación con micronutrientes que se implementan fértil presentan deficiencia, mientras que en Costa Rica y Chile actualmente a nivel nacional en la región y el número de países el 1.4% y 0.6% de los adultos mayores presentan una deficiencia. han adoptado cada una de estas estrategias. El 90%18,20 de los Al comparar con datos previos se observa una reducción impor- países de la región cuentan con programas de suplementación LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA SITUACIÓN ACTUAL DE LOS MICRONUTRIENTES EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE 13

tablA 3: Prevalencia de la deficiencia de micronutrientes en mujeres en edad fértil en países de Latino América con datos representativosa

Problema de Anemia Zinc Vitamina A Folato Salud Pública Sin Chile 2003 (5.1%) El Salvador 2009 (1.0%) Costa Rica 2008 (3.8%) problema Nicaragua 2000 (1.3%) Argentina 2007 [gestantes] (2.7%) Argentina 2007 [adolescentes y mujeres adultas] (1.3%) Leve Colombia 2010 (7.6%) México 1999 (4.3%) El Salvador 2008 (10.0%) Perú 2001 (8.7%) Costa Rica 2009 (10.2%) Nicaragua 2003-05 (11.2%) Ecuador 2012 (15.0%) Problema México 2006 (15.5%) Perú 2012 (17.7%) Honduras 2005 (18.7%) México 2006 (28.1%) Argentina 2007 (18.7%) Ecuador 2013 (56.1%) Moderado Guatemala 2009 (21.4%) Brasil 2006 (12.3%) Brasil 2006 (29.4%) Rep. Dominicana 2002 (34.0%) Bolivia 2008 (38.3%) Severo Panamá 2000 (40.0%) a Puntos de corte para determinar la severidad del problema de salud pública de acuerdo a prevalencia: Anemia: sin problema ≤4.9%, leve 5-19.9%, moderado 20-39.9% y severo ≥40%; Deficiencia de zinc: sin problema < 20%, problema >20%.; Deficiencia de vitamina A: sin problema <2%, leve ≤2% a <10%, moderado ≤10% a <20%, y severo ≥20%; Deficiencia de vitamina D: sin problema <5%, leve 5-19.9%. moderado 20-39.9%, severo ≥40%; Deficiencia de folato: sin problema <5%, problema >5%. Hetze Costa ©

Niñas sonrientes disfrutan de su almuerzo escolar en Honduras. 14 SITUACIÓN ACTUAL DE LOS MICRONUTRIENTES EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE

tablA 4: Programas nacionales de entrega de micronutrientes en Latinoamérica

Programa Grupo objetivo No. Países (%)a Países Suplementaciónb Suplementación con vitamina A Niños 6–59 m 15 (75) Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Perú, República Dominicana Suplementación con hierro Niños 6–59 m 16 (80) Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Chile, Costa Rica, Perú 2001 (8.7%), El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Uruguay Micronutrientes múltiples en polvo para el Lactantes 6–23 m 12 (60) Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, enriquecimiento doméstico de los alimentos El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Perú, República Dominicana, Uruguay Suplementación con hierro y ácido fólico Mujeres en edad fértil 7 (35) El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá, Paraguay, República Dominicana, Gestantes 18 (90) Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Uruguay Suplementación con calcio Gestantes 3 (15) Colombia, El Salvador, Nicaragua Suplementación con zinc para el tratamiento Niños 0–59 m 5 (25) Bolivia, Colombia, El Salvador, Guatemala, de la diarrea Nicaragua Fortificación universal de alimentosc Sal (yodo) Todos 18 (90) Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Uruguay Azúcar (vitamina A) Todos 5 (25) Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua Harina de trigoc Todos 18 (90) Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Uruguay Harina de maízd Todos 5 (25) Brasil, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, México Arroze Todos 3 (15) Costa Rica, Nicaragua, Panamá

a Total de países = 20

b Fuente: Tirado M.C., et al. 51

b Fuente: Flour Fortification Initiative. http://www.ffinetwork.org/global_progress/index.php

c Todos los países fortifican con hierro, tiamina, riboflavina, niacina y ácido fólico, excepto Brasil (hierro y ácido fólico), Cuba (adicionalmente incluye vitamina B12), México (hierro y ácido fólico), Uruguay (hierro, ácido fólico y vitamina B12) y Venezuela (hierro, tiamina, riboflavina y niacina).

d Diferentes formulaciones entre países: Brasil (hierro y ácido fólico), Costa Rica y El Salvador (hierro, tiamina, riboflavina, niacina y ácido fólico), Guatemala (hierro, zinc, tiamina, riboflavina, niacina, ácido fólico y vitamina B12), México (hierro, zinc, tiamina, riboflavina, niacina y ácido fólico) y Venezuela (hierro, riboflavina, niacina y vitamina A).

e Nicaragua y Panamá fortifican con hierro, zinc, riboflavina, niacina, ácido fólico y vitamina B12; Costa Rica con zinc, tiamina, riboflavina, niacina, ácido fólico y vitamina B12. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA SITUACIÓN ACTUAL DE LOS MICRONUTRIENTES EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE 15

con hierro a gestantes, fortificación de la sal con yodo y fortifi- cación de la harina de trigo con hierro y una o más vitaminas. El 80% de los países cuenta con un programa que provee suplementos de hierro a niños de 6–59 meses de edad, el 75% con un programa que entrega suplementos de vitamina A a niños entre 6–59 meses de edad y el 60% con un programa que entrega micronutrientes múltiples en polvo para el enriquecimiento doméstico de los alimentos. Sólo cinco países (25%) cuentan con un programa de suplementación con zinc para el tratamien- to de la diarrea en niños menores de 5 años. Así mismo, el 25% de los países de la región fortifica masivamente el azúcar con vitamina A y la harina de maíz con hierro y por lo menos otro micronutriente. Finalmente, de acuerdo a los datos recopilados actualmente, sólo Costa Rica, Nicaragua y Panamá cuentan con un programa de fortificación universal del arroz, aunque sólo el programa en Costa Rica está en funcionamiento actualmente.

Discusión: Análisis de las necesidades inmediatas para cerrar las brechas Latinoamérica ha tenido un crecimiento económico importante en la última década, el cual ha tenido un impacto en la salud y nutrición de la población. Por ejemplo, la prevalencia de desnu- Una niña en Haití recibe una dosis de vitamina A. En poblaciones trición crónica (retardo de crecimiento) en niños ha disminuido deficientes en vitamina A, dos dosis al año estimulan la inmunidad y de 13.7% en 1990 a 6.2% en el 201558 y las concentraciones de ayudan en la protección contra enfermedades infantiles que son prevenibles. hemoglobina en mujeres han aumentado entre 1995–2011 más en los países Andinos y de Centroamérica que en otras regiones del mundo.59 Sin embargo, a pesar de estos avances, los datos el problema mayor en áreas rurales, y/o de acuerdo a etnicidad, recopilados muestran que aún existen brechas en Latinoamérica siendo mayor el problema en comunidades indígenas. respecto a contar con poblaciones con un estado óptimo de micronutrientes. La anemia continúa siendo un problema de salud “Los datos recopilados muestran que pública en niños y mujeres en edad fértil en la mayoría de países para los cuales se cuenta con datos disponibles. No se conoce la aún existen brechas en Latinoamérica magnitud exacta de la deficiencia de zinc – no existen datos re- respecto a contar con poblaciones con presentativos de zinc sérico en la mayoría de los países – aunque se observa una alta prevalencia del retardo del crecimiento en un estado óptimo de micronutrientes” niños menores de cinco años y una ingesta inadecuada de zinc a nivel poblacional, ambos indicando que existe un alto riesgo de La Figura 1 muestra el número de deficiencia de micro- deficiencia de este micronutriente.47 La deficiencia de vitamina nutrientes en niños menores de 6 años que son considerados A ha disminuido considerablemente en varios países, especial- problemas de salud pública por país, tomando en cuenta solo mente en Centroamérica, aunque en otros países no sólo conti- aquellos países que reportan datos nacionales. México conta- núa siendo un problema moderado-severo en niños menores de ría con 4 micronutrientes cuya deficiencia es considerada un 6 años sino que la tendencia en los últimos años es al alza.48 Se problema de salud pública (hierro según presencia de anemia, puede sospechar que la insuficiencia de vitamina D es un proble- zinc, vitamina A y vitamina D), mientras que para Colombia ma de salud pública en la región, pero los datos actuales no per- y Ecuador el caso sería para 3 micronutrientes (hierro, zinc, miten saber su magnitud. La deficiencia de folato es casi inexis- vitamina A). En Guatemala (hierro, zinc) y Honduras, Perú y tente, pero se observa una alta prevalencia de un estado bajo o Brasil (hierro, vitamina A) son problemas de salud pública la marginal de vitamina B12 en la mayoría de países y en la mayoría deficiencia de 2 micronutrientes y en Argentina (vitamina A), de grupos poblacionales. Adicionalmente, es importante notar Bolivia, Panamá, República Dominicana, Salvador y Nicara- que los datos presentados no consideran la inequidad que sa- gua (hierro) solo la deficiencia de un micronutriente llega a bemos existe de acuerdo a la zona geográfica del país, siendo ser considerado un problema de salud pública. Finalmente, en 16 SITUACIÓN ACTUAL DE LOS MICRONUTRIENTES EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE

figurA 1: Número de deficiencia de micronutrientes en niños menores de 6 años considerados problemas de salud pública moderada o severa por país en Latinoamérica, según últimos datos nacionales disponibles

4 Deficiencias

3 Deficiencias

2 Deficiencias

1 Deficiencias

Sin deficiencia

Datos nacionales no disponibles

Chile y Costa Rica la deficiencia de micronutrientes no es un 1985–2014 y, de aquellos que sí cuentan con información, el problema de salud pública. 26% solo ha realizado una encuesta nacional representativa Es importante indicar que una brecha en sí es la falta de en este periodo del tiempo, lo que significa que aproximada- información, tanto existente como actualizada, en Latinoa- mente el 30% de la información disponible tiene por lo me- mérica. Entre el 60–70% de los países de la región no cuenta nos 5 años de vigencia.60 Si nos enfocamos en la información con datos representativos de la prevalencia de anemia en ni- disponible sobre el estado de micronutrientes en la región, ños, mujeres en edad fértil y/o gestantes entre los años 1985– observamos que entre el 60–90% de los países no cuenta con 2014.60 Entre los que cuentan con información, sólo aproxi- datos representativos ya sea de vitamina A, hierro, yodo, fo- madamente un 20% cuenta con datos para dos periodos del lato y/o vitamina B12.60 Es difícil cerrar brechas nutricionales tiempo y el 65% de la información disponible tiene 10 o más si no se realizan estimaciones frecuentes que permitan pri- años de vigencia. Algo parecido se observa al analizar la infor- mero realizar un diagnóstico sobre el estado nutricional de mación sobre antropometría en niños: el 52% de los países de la población, para luego establecer metas y evaluar los logros la región no cuenta con datos representativos entre los años obtenidos. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA SITUACIÓN ACTUAL DE LOS MICRONUTRIENTES EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE 17

La Figura 2 muestra el número de programas de entrega de noce que los programas de suplementación de micronutrien- micronutrientes para cada país de la región. Se puede observar tes tienen baja cobertura usualmente debido a varios factores, que todos los países de la región cuentan con por lo menos 5 tales como: 1) dificultad en el acceso y uso de los sistemas programas de entrega de micronutrientes a nivel nacional. La de distribución de los micronutrientes por parte de los usua- mayoría de países provee suplementos de hierro a gestantes y rios, 2) problemas en la adquisición, distribución, monitoreo, a niños entre 6–59 meses de edad y suplementos de vitamina control de calidad y almacenamiento de los micronutrientes A a niños menores de 5 años. La mayoría de países fortifica la y 3) limitaciones en el punto de entrega de los micronutrien- harina de trigo con hierro y por lo menos un micronutriente tes (conocimiento del personal). Segundo, limitaciones en el adicional. La primera incógnita que surge es ¿por qué si los conocimiento de los usuarios, o de sus cuidadores, respecto países cuentan con estos programas aún persiste la deficiencia tanto del beneficio del consumo de los micronutrientes como de ciertos micronutrientes entre niños y mujeres? Se pueden de los programas mismos. Finalmente, limitaciones respecto identificar algunas debilidades en estos programas que pudie- al uso del programa por parte del usuario; es decir, ingesta ran dar respuesta a lo anterior. Primero, por ejemplo, aunque del micronutriente que se entrega (sea suplemento o producto no existe mucha información sistematizada al respecto, se co- fortificado). Adicionalmente, lamentablemente no se cuenta

figurA 2: Número de programas nacionales de entrega de micronutrientes por país en Latinoamérica

≥ 10 Programas

6–9 Programas

≤ 5 Programas

Datos nacionales no disponibles 18 SITUACIÓN ACTUAL DE LOS MICRONUTRIENTES EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE

Escolares en el pueblo de Nazareno, Municipalidad de Tupiza, en el Departamento de Potosi, Bolivia, comen arroz y frijoles durante el almuerzo en marzo del 2010. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA SITUACIÓN ACTUAL DE LOS MICRONUTRIENTES EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE 19

con reportes o estudios científicos publicados que informen tanto de la cobertura de los programas, como de su uso por “Los programas nacionales parte de la población objetivo y del impacto biológico que tienen en la población, los cuales permitan conocer en detalle la de entrega de micronutrientes magnitud de las limitaciones antes descritas y así poder tomar en los países de la región deben acciones específicas que permitan superar estas barreras para cada contexto. ser optimizados para que sean Por lo tanto, se requieren de ciertas acciones que permitan más efectivos y costo-efectivos continuar reduciendo la deficiencia de micronutrientes en La- tinoamérica. Por ejemplo, se requiere de datos representativos, en su gestión” recopilados ya sea anualmente, bianualmente o cada cinco años, que permitan evaluar y redefinir, si fuese necesario, las políticas y los programas actuales que entregan micronutrien- Correspondencia: Daniel Lopez de Romaña Forga, tes a nivel nacional. Adicionalmente, se necesitan análisis de Jr. Batallón Libres de Trujillo 159, Apt. 102, Surco, Lima, Perú. las capacidades que tienen actualmente los países para optimi- Email: [email protected] zar los programas en marcha y así permitir que sean más efectivos. Otra alternativa es evaluar, paralelamente a las acciones dirigidas a optimizar programas existentes, la implementación Referencias de otras estrategias que permitan cerrar la brecha respecto al 1. Popkin BM. The nutrition transition and obesity in the estado de micronutrientes en la región. Una posible estrategia developing world. J Nutr 2001;131(3):871S–3S. es la fortificación del arroz con uno o más micronutrientes en 2. Lopez de Romana D, Olivares M, Brito A. Introduction: Prevalence países en los que se estime pueda ser factible. Para esto se re- of Micronutrient Deficiencies in Latin America and the Caribbean. queriría previamente de un análisis detallado del perfil del país, Food Nutr Bull 2015;36(2 Suppl):S95–7. incluyendo una reseña detallada de la situación nutricional del 3. McLean E, Cogswell M, Egli I et al. Worldwide prevalence of país, una descripción de los programas existentes, la caracteri- anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information System, zación de la industria arrocera del país y una descripción de la 1993–2005. Public Health Nutr 2009;12(4):444–54. distribución y el consumo de arroz por parte de los diferentes 4. Stoltzfus RJ. Iron deficiency: global prevalence and consequences. subgrupos poblacionales y específicamente por los grupos con Food Nutr Bull 2003;24:S99–103. mayor riesgo, el cual indique si esta estrategia puede aportar a 5. Idjradinata P, Pollitt E. Reversal of developmental delays cerrar la brecha en estos países. in iron-deficient anaemic infants treated with iron. Lancet 1993;341(8836):1–4. Conclusiones 6. Lozoff B, De Andraca I, Castillo M et al. Behavioral and Se cuentan con datos que permiten suponer que en general en developmental effects of preventing iron-deficiency anemia in los últimos años la prevalencia de la deficiencia de micronu- healthy full-term infants. Pediatrics 2003;112(4):846–54. trientes ha disminuido en Latinoamérica, aunque realmente 7. Grantham-McGregor S, Ani C. A review of studies on the effect existe una brecha importante respecto a la disponibilidad de of iron deficiency on cognitive development in children. J Nutr datos. Sin embargo, en varios países la deficiencia de uno o 2001;131(2S–2):649S–66S; discussion 66S–68S. más de estos micronutrientes sigue siendo un problema de sa- 8. Addy DP. Happiness is: iron. Br Med J (Clin Res Ed) lud pública, especialmente en aquellas poblaciones o grupos 1986;292(6526):969–70. con mayor vulnerabilidad económica, geográfica y/o social. 9. Gardner GW, Edgerton VR, Senewiratne B et al. Physical work Los programas nacionales de entrega de micronutrientes en capacity and metabolic stress in subjects with iron deficiency marcha en los países de la región pueden y deben ser opti- anemia. Am J Clin Nutr 1977;30(6):910–7. mizados para que sean más efectivos y costo-efectivos en su 10. Cook JD, Finch CA, Smith NJ. Evaluation of the iron status of gestión, pero se requiere de estudios y análisis que permitan a population. Blood 1976;48(3):449–55. entender las brechas en capacidades que tienen los gobiernos 11. Carmel R, Green R, Rosenblatt DS et al. Update on cobalamin, para lograr estas metas. Finalmente, en ciertos países de la re- folate, and homocysteine. Hematology Am Soc Hematol Educ gión los programas en marcha se pudieran complementar con Program 2003:62–81. otras estrategias, como por ejemplo la fortificación del arroz, 12. Means RT, Jr., Krantz SB. Progress in understanding the previo una evaluación de la factibilidad de implementar esta pathogenesis of the anemia of chronic disease. Blood estrategia en estos países. 1992;80(7):1639–47. 20 SITUACIÓN ACTUAL DE LOS MICRONUTRIENTES EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE

13. Tomkins A. Assessing micronutrient status in the presence 29. Halfon M, Phan O, Teta D. Vitamin D: a review on its effects of inflammation. J Nutr 2003;133(5 Suppl 2):1649S–55S. on muscle strength, the risk of fall, and frailty. Biomed Res Int 14. World Health Organization. Iron deficiency anaemia: assessment, 2015;2015:953241. prevention and control: a guide for programme managers. 30. Holick MF. Vitamin D: importance in the prevention of cancers, Geneva: World Health Organization; 2001. type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. Am J Clin Nutr 15. WHO, UNICEF, ICCIDD. Assessment of Iodine Deficiency Disorders 2004;79(3):362–71. and Monitoring their Elimination: A Guide for Programme 31. Wang TJ, Pencina MJ, Booth SL et al. Vitamin D deficiency Managers. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2007. and risk of cardiovascular disease. Circulation 16. Morreale de Escobar G, Obregon MJ, Escobar del Rey F. 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Introducción a la fortificación del arroz

Peiman Milani PATH ∙ El costo de la fortificación del arroz viene determinado por las variables propias del entorno. Por lo tanto, no es posi- Cecilia Fabrizio, Jennifer Rosenzweig ble establecer un costo fijo universal. Sin embargo, en base Oficina Regional del Programa Mundial de Alimentos a la experiencia en 15 países, cuatro de los cuales están en para Asia Asia, el arroz fortificado puede incrementar su precio de venta entre un 1% y un 10%. A medida que la fortificación del arroz se vaya ampliando, los costos se podrán ir redu- Mensajes clave: ciendo debido a la economía de escala. ∙ En los países donde el arroz es un alimento de consumo básico y las deficiencias de micronutrientes son un problema generalizado, hacer el arroz más nutritivo mediante su Introducción a la fortificación del arroz fortificación con vitaminas y minerales esenciales puede Más de dos mil millones de personas en el mundo sufren algún contribuir significativamente a abordar las deficiencias de tipo de deficiencia de micronutrientes, con mayor incidencia micronutrientes y mejorar la salud pública. en los países en vías de desarrollo. También conocida como ∙ Décadas de experiencia han demostrado que la fortifi- hambre oculta, las deficiencias de micronutrientes afectan el cación de alimentos a gran escala es una intervención desarrollo físico y cognitivo, y presentan efectos a largo plazo sostenible, segura y efectiva, que genera un impacto para la salud, la capacidad de aprendizaje y la productividad. En significativo en la salud pública. consecuencia, las deficiencias de micronutrientes aumentan la ∙ La fortificación del arroz, igual que cualquier otra morbilidad y la mortalidad durante todo el ciclo de la vida y tie- iniciativa de fortificación de alimentos, debe ser una in- nen un impacto negativo en el desarrollo económico y social.1 tervención dentro de una amplia estrategia multisectorial El arroz es el alimento de consumo básico de más de tres para mejorar la salud y la ingesta de micronutrientes. mil millones de personas en todo el mundo. En algunos países, ∙ La tecnología actual permite producir arroz fortificado segu- como Bangladés, Camboya y Myanmar, el arroz contribuye con ro, con el mismo aspecto, sabor y que puede ser preparado hasta el 70 % de la ingesta energética diaria. Esto representa un con los mismos métodos de cocción que el arroz no problema nutricional, pues el arroz blanco es una buena fuente fortificado. El consumo de arroz fortificado incrementa de energía, pero pobre en micronutrientes.2 Por tanto, en países la ingesta de micronutrientes sin que los consumidores donde el arroz es un alimento de consumo básico, hacerlo más tengan que alterar sus hábitos de compra, preparación y nutritivo a través de la fortificación con vitaminas y minerales prácticas de cocción de los alimentos. esenciales ha demostrado ser una intervención costo-efectiva ∙ La fortificación del arroz a gran escala es más eficaz para aumentar la ingesta de micronutrientes en la población.3 cuando se promueve a través de un movimiento multisectorial, que incluye a los gobiernos, el sector privado “El arroz es el alimento de consumo y organizaciones de la sociedad civil. ∙ La fortificación del arroz alcanza mayor potencial para básico de más de tres mil millones de ejercer impacto en la salud pública cuando es obligatoria personas en el mundo” y está bien regulada. En caso de que esto no sea posible, la alternativa más eficaz de alcanzar a la población es a través de las redes de protección social. La fortificación de alimentos de consumo básico ha sido re- conocida como una intervención costo-económica y sostenible, con un comprobado impacto en la salud pública y en el desarro- LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA INTRODUCCIÓN A LA FORTIFICATIÓN DEL ARROZ 23

figurA 1: Mapa del hambre oculta11

Magnitud del Prevalencia de baja hambre oculta concentración de yodo en la orina (%) Leve

Moderada 1

Severa 10

Alarmantemente alta 50

Datos no disponibles 100

llo económico. Así lo reconoce y avalan la serie de publicaciones helmintiasis [gusanos o lombrices], tuberculosis y VIH/SIDA) del Lancet 2008 y 2013 sobre la Nutrición Materno Infantil,4,5 afectan a la capacidad del individuo para absorber micronu- el Consenso Copenhagen6 y el Movimiento para el fomento de trientes, dando lugar a eventuales deficiencias. En los países la nutrición (SUN). Reducir la desnutrición y las deficiencias con ingresos bajos y medios, tienden a coexistir múltiples de- de micronutrientes permitiría reducir más de la mitad las ta- ficiencias de micronutrientes, puesto que comparten causas sas globales de discapacidad en niños y niñas menores de cinco comunes.5 años, prevenir más de un tercio de las muertes infantiles a nivel A pesar de que las mayores prevalencias se presentan en global y aumentar el PIB de Asia y África en un 11%.7 países con ingresos bajos y medios, las deficiencias de micro- Este artículo ofrece una visión general de la fortificación del nutrientes también representan un problema de salud pública arroz a gran escala y destaca consideraciones importantes para en países industrializados y en poblaciones que padecen de su introducción, implementación y ampliación. Para las defini- sobrepeso y obesidad. El incremento en el consumo de alimen- ciones de la terminología presentadas en este artículo, consulte tos altamente procesados, ricos en energía pero deficientes en el glosario (págs. 116). micronutrientes, afecta negativamente el estado y la ingesta de micronutrientes en estos países industrializados y en países en Importancia de abordar las deficiencias transición económica y social.1 de micronutrientes Las deficiencias de hierro, zinc y vitamina A, son las deficien- Las deficiencias de micronutrientes se presentan cuando una cias de micronutrientes más habituales y se encuentran entre dieta variada y rica en nutrientes (es decir, que incluya alimen- las diez principales causas de muerte por enfermedad en los tos de origen animal como carne, huevos, pescado o productos países en vías de desarrollo. Las deficiencias de las vitaminas lácteos, además de leguminosas, cereales, frutas y vegetales) del complejo B, iodo, calcio y vitamina D, también presentan no se encuentra regularmente disponible o no se consume elevadas prevalencias.1 La Figura 1 muestra el panorama glo- en las cantidades suficientes. Adicionalmente, la inflamación bal de las deficiencias de micronutrientes, también llamadas del intestino y otras enfermedades (como diarrea, malaria, hambre oculta. 24 INTRODUCCIÓN A LA FORTIFICATIÓN DEL ARROZ

figurA 2: Proceso de fortificación de arroz en dos etapas

Mezcla proporción 0.5–2% Arroz Arroz blanco fortificado Arroz con Molino cáscara de arroz Arroz Granos partido fortificados Añadir vitaminas y minerales (premezcla)

La fortificación del arroz, al igual que la de cualquier otro “A pesar de que las mayores prevalencias alimento, debe formar parte de una estrategia integrada y multisectorial de mayor alcance para mejorar la salud y la ingesta se presentan en países con ingresos de micronutrientes, la cual tendrá como objetivo mejorar la di- bajos y medios, las deficiencias de versidad de la dieta, y la alimentación del lactante y de los niños pequeños. Esto, a razón de que el consumo de alimentos forti- micronutrientes también representan ficados, por sí solo, no es capaz de compensar las brechas de un problema de salud pública en micronutrientes en grupos poblacionales con requerimientos nutricionales elevados. Por ejemplo, poblaciones objetivo como países industrializados” los niños pequeños, las embarazadas o las mujeres lactantes, requieren cubrir sus requerimientos nutricionales a través de la suplementación adicional con micronutrientes. Adicional- Fortificación del arroz: Una intervención costo-efectiva mente, para mantener la salud y la adecuada ingesta de micro- para mejorar la salud e ingesta de micronutrientes nutrientes en la población, es esencial mejorar los servicios de Aunque el arroz blanco es una buena fuente de energía, este a su agua y saneamiento, las buenas prácticas de higiene y el acceso vez es deficiente en micronutrientes. Por esta razón, en países a servicios de salud preventiva y curativa de buena calidad. donde las deficiencias de micronutrientes están ampliamente En la década de los cuarenta, en las Filipinas se comenzó a extendidas y se da un elevado consumo per cápita de arroz, for- fortificar el arroz con tiamina, niacina y hierro. Esto dio como tificar el arroz para hacerlo más nutritivo puede incrementar de resultado la erradicación exitosa del beriberi, un grave proble- forma efectiva la ingesta de micronutrientes.3 Décadas de expe- ma de salud causado por la deficiencia de tiamina. En 1952, Fi- riencia y evidencias han demostrado que la fortificación de ali- lipinas fue pionera con la primera legislación obligatoria sobre mentos y condimentos de consumo básico es una intervención fortificación obligatoria del arroz, requiriendo que todos los segura y costo-efectiva de incrementar la ingesta de vitaminas molineros y comerciantes enriquecieran el arroz molido o co- y minerales en la población. mercializado.8 La fortificación del arroz está basada en el éxito global y en Desde estos primeros esfuerzos, en la última década se ha evidencia científica bien establecida a lo largo del tiempo de visto una significativa evolución en el costo-efectividad de las la seguridad y efectividad de los programas de fortificación de tecnologías de fortificación del arroz. Esto abre nuevas oportu- la harina y la sal. Durante más de 60 años, la harina de trigo y nidades que pueden contribuir a la reducción de las deficiencias de maíz se ha fortificado eficazmente con hierro, ácido fólico y de micronutrientes. La tecnología actual permite producir arroz otros micronutrientes. La fortificación de la sal con yodo duran- fortificado seguro, con el mismo aspecto, sabor y que puede ser te casi un siglo ha tenido como resultado la dramática reducción preparado con los mismos métodos de cocción que el arroz no global de la deficiencia de yodo. fortificado, y que además mantiene sus nutrientes tras la pre- Desde el punto de vista regulatorio de la salud pública y de paración y la cocción. De esta forma, es posible incrementar la la nutrición, la fortificación del arroz es muy semejante a la de ingesta de micronutrientes sin necesidad de que los consumi- la harina de maíz y la de trigo. Sin embargo, difieren significati- dores tengan que alterar sus hábitos de compra, preparación y vamente desde la perspectiva técnica y en su ejecución. prácticas de cocción. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA INTRODUCCIÓN A LA FORTIFICATIÓN DEL ARROZ 25

figurA 3: Cadena de suministro del arroz fortificado

Proveedores Procesadores Agricultores Mezclado Distribución Consumidor de insumos (molineros)

Productores Ambiente regulatorio de granos y de programas fortificados

Proveedores de fortificante

Para determinar la mejor estrategia para integrar en la ca- “En la última década, se ha visto dena de suministro la producción y mezcla del grano de arroz fortificado, y cómo evaluar el potencial impacto en la salud, es una significativa evolución en la necesario realizar un análisis de la situación del arroz (págs. 91– costo-efectividad de las tecnologías 101). Para la integración de las fases adicionales requeridas para la fortificación, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: de fortificación de arroz” ∙ La estructura y capacidad de la industria arrocera ∙ La complejidad de la cadena de suministro existente Tecnología y producción del arroz fortificado ∙ Las preferencias de consumo y compra de los El proceso para fortificar arroz capaz de retener los micronu- consumidores trientes tras su elaboración y cocción consta de dos fases (Fig- ∙ El marco de las políticas, normativas y regulaciones. ura 2) que involucran la producción de granos fortificados que contengan la cantidad apropiada de vitaminas y minerales, y El análisis de la situación del arroz proporciona también valiosa la mezcla de estos granos fortificados con arroz molido, dando información para la toma de decisiones estratégicas sobre los como resultado el arroz fortificado. diferentes mecanismos de distribución y entrega de arroz forti- Gracias a las técnicas de extrusión y recubrimiento resis- ficado, a qué contraparte involucrar, y cómo adaptar las políti- tentes al enjuagado, se produce un arroz fortificado efectivo cas, normativas y regulaciones. y aceptable para los consumidores (en color, sabor y textura). El tipo de fortificante elegido y la tecnología utilizada asegu- Micronutrientes recomendados para incluir ran que la fortificación permanezca estable y biodisponible en el arroz fortificado bajo diferentes condiciones de almacenamiento, transporte, Desde la perspectiva de la salud pública y la nutrición, las inves- preparación y cocción. Para más información sobre las técni- tigaciones y recomendaciones relacionadas con la fortificación cas de fortificación, véase la contribución de Montgomery et de la harina de trigo son aplicables a la fortificación del arroz. al (págs. 46). Sin embargo, es importante tener en cuenta las diferencias en- Como se muestra en la Figura 3, cuando se introduce arroz tre el contenido nutricional y otros aspectos tecnológicos que fortificado, la cadena de suministro es adaptada para introducir conlleven cambios de recomendaciones cuando se fortifica el los granos fortificados a la producción y al mezclado. Esto re- arroz en lugar de la harina de trigo. Basándose en las evidencias quiere la integración de las pertinentes garantías y controles de disponibles, se recomienda fortificar el arroz con los siguientes calidad, así como el seguimiento y evaluaciones reguladas. micronutrientes: vitamina A, vitamina B9 (ácido fólico), vita- 26 INTRODUCCIÓN A LA FORTIFICATIÓN DEL ARROZ by Wenger ©

Arroz fortificado extruido

mina B6 (piridoxina), vitamina B12 (cobalamina), vitamina B1 Poblaciones objetivo para la fortificación del arroz (tiamina), vitamina B3 (niacina) y zinc.9 Sin embargo, la deter- El beneficio potencial que un individuo puede obtener del minación exacta de qué micronutrientes deben incluirse y en consumo de arroz fortificado, variará a lo largo de su vida, y qué cantidades dependerá de la ingesta de micronutrientes de dependerá de los requerimientos micronutrientes, ingesta ali- la población objetivo, las prevalencias de las deficiencias de mi- mentaria, cantidad de arroz consumido y el potencial del arroz cronutrientes, y el acceso y consumo a otros alimentos fortifica- fortificado para compensar las brechas de micronutrientes. Por dos de dicha población. Cada país que decida introducir arroz ejemplo, las mujeres en edad reproductiva (entre 19 y 45 años) fortificado, necesitará desarrollar sus propios estándares de for- tienen requerimientos en micronutrientes que van de modera- tificación, dependiendo del contexto nutricional y situación de dos a altos y consumen una cantidad significativa de arroz. Por micronutrientes, y de las intervenciones con micronutrientes esta razón, es muy posible que consuman la cantidad de arroz ya existentes. Para más información sobre las evidencias para la fortificado necesaria para satisfacer sus necesidades de micro- recomendación de micronutrientes y estándares, véase la con- nutrientes. Sin embargo, las mujeres embarazadas requirieren tribución de de Pee et al (págs. 29). mayor cantidad de micronutrientes. Aunque su consumo de arroz fortificado pueda ayudar a satisfacer sus necesidades, es “Desde la perspectiva de la salud improbable que cubra por completo sus requerimientos. Por esta razón, son necesarias otras intervenciones como la suple- pública y la nutrición, las mentación con hierro y folato, y con múltiples micronutrientes. investigaciones y recomendaciones Así mismo, los niños de entre 6 y 23 meses presentan elevados requerimientos en micronutrientes, pero solo consumen relacionadas con la fortificación pequeñas cantidades de arroz; por esta razón el consumo de de la harina de trigo son aplicables arroz fortificado no será suficiente para solventar sus caren- cias. Para más información sobre las necesidades de micronu- a la fortificación del arroz” trientes a lo largo de la vida, véase la contribución de Codling et al (págs. 58). LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA INTRODUCCIÓN A LA FORTIFICATIÓN DEL ARROZ 27

Mecanismos de distribución del arroz fortificado tructura y capacidad de la industria arrocera, la complejidad de Para alcanzar un impacto significativo en la salud pública, debe la cadena de suministro existente, el entorno político y regula- ser factible y sostenible fortificar una proporción significativa torio, y la dimensión de los programas relevantes. Sin embargo, de todo el arroz consumido, especialmente para las poblacio- y en base a la experiencia recopilada de 15 países, cuatro de los nes objetivo que más se pueden beneficiar de su consumo. La cuales están en Asia, el arroz fortificado puede incrementar su medida con mayor potencial de impacto sobre la salud pública precio de venta entre un 1% y un 10%. A medida que la fortifica- es la fortificación mandatoria del arroz a través de una legisla- ción del arroz se vaya ampliando, la producción y distribución ción y reglamentación que exijan la fortificación de todo el arroz alcanzarán economías de escala y se reducirán los costos.10 con estándares establecidos. Cuando la fortificación del arroz es Durante la fase de introducción, los costos de fortificación obligatoria y está bien regulada, la población total consumirá del arroz responderán a la movilización del apoyo de las partes arroz fortificado sin alterar sus hábitos de compra y consumo. interesadas, a la realización de un análisis de la situación del Costa Rica ha implementado con éxito la fortificación manda- arroz, al desarrollo de un modelo de negocio, a la realización toria del arroz desde al año 2001. Para más información sobre de ensayos de viabilidad logística y de aceptación por parte de la exitosa experiencia de Costa Rica, véase la contribución de los consumidores, al desarrollo de las políticas y a la gestión Tacsan et al (págs. 104). general del proyecto. El análisis de la situación del arroz servi- La fortificación mandatoria no es siempre factible, debido a rá de base para las decisiones estratégicas sobre el origen y la la estructura de la industria arrocera, la complejidad de la ca- producción de los granos fortificados, lugares para la mezcla, dena de suministro, falta de voluntad política u otros factores mecanismos de entrega, y la escala de las operaciones. Duran- contextuales. Por tanto, la distribución del arroz fortificado a te la fase de ejecución, serán necesarias inversiones de capital través de los programas de las redes de protección social es un y se incurrirá en gastos periódicos para la producción y dis- mecanismo de entrega alternativo para alcanzar aquellos gru- tribución o venta del arroz. Los gastos periódicos incluyen la pos que más se pueden beneficiar de su consumo. Esto implica producción del grano fortificado, transporte, mezcla, garantía distribuir el arroz fortificado de forma gratuita, o a bajo un costo y control de calidad, así como la continua elaboración de polí- subvencionado, a través de programas de alimentación escolar, ticas y la gestión general del proyecto. En la fase de ampliación, distribuciones durante emergencias, u otros programas que la producción y distribución se incrementan. destinados a grupos socioeconómicos más vulnerables. La fortificación voluntaria es un enfoque promovido por el Conclusión mercado, en el cual el arroz fortificado es comercializado como El número de países que están introduciendo la fortificación un producto de “valor añadido” para el consumidor. Este me- del arroz está en crecimiento, con los países asiáticos y lati- canismo de entrega tiene un potencial limitado para lograr un noamericanos encabezando los esfuerzos. La fortificación del impacto significativo en la salud pública, ya que se basa en el arroz, un alimento de consumo básico para más de tres mil conocimiento de los consumidores, la generación de demanda, millones de personas en el mundo, tiene el potencial de mejo- y la voluntad y capacidad de pagar un poco más por el arroz rar la salud de la población, aumentar la productividad y pro- fortificado. Para más información sobre los mecanismos de en- mover el desarrollo económico. La fortificación del arroz ha trega y distribución del arroz fortificado, véase la contribución sacado provecho de las experiencias previas de la fortificación de Codling et al (págs. 58). de la harina de trigo y maíz. Entre los aspectos que se deben considerar para un programa de fortificación del arroz están: “El costo de la fortificacion del decisiones adecuadas en cuando a la pre-mezcla fortificante, la tecnología utilizada para la fortificación, la cadena de sumi- arroz viene determinado por las nistro, los mecanismos de distribución y entrega, y el entorno variables propias del entorno. político, regulatorio y de sistemas de vigilancia. El desarrollo de tecnologías más costo-efectivas, combinado con datos Por lo tanto, no es posible establecer sobre los niveles más efectivos de fortificación de nutrientes, un costo fijo universal” hace que la fortificación del arroz sea segura, viable, eficaz y sostenible. Los costos dependerán del contexto específico y, según los programas se amplíen, se alcanzarán economías de Costo del arroz fortificado escala y los mismos se verán reducidos. Es necesaria una fuer- El costo de la fortificación del arroz viene determinado por múl- te abogacía que promueva las asociaciones público-privadas tiples variables propias del entorno. Por lo tanto, no es posible y mandatos gubernamentales que permitan asegurar el éxito establecer un costo fijo universal. El costo dependerá de la es- a largo plazo. 28 INTRODUCCIÓN A LA FORTIFICATIÓN DEL ARROZ

El potencial de impacto para mejorar la salud y la ingesta de 5. Bhutta ZA, Das JK, Rivzi A et al. Evidence-based interventions for micronutrientes en Asia, América Latina y el Caribe es extenso. improvement of maternal and child nutrition: what can be done Este es el momento adecuado – existe una fuerte corriente para and at what cost? Lancet 2013;382:452–77 seguir adelante con la fortificación del arroz, con un creciente 6. Copenhagen Consensus 2012 available at número de gobiernos, líderes del sector privado y organizacio- www.copenhagenconsensus.com/copenhagen-consensus-iii. nes de salud claves a nivel mundial. América Latina y el Ca- Accessed May 18, 2015. ribe pueden aprovechar el momento y abrir el camino para la 7. Haddad L. Ending Undernutrition: Our Legacy to the Post 2015 construcción de programas de fortificación del arroz eficaces y Generation. Sussex, UK: Institute of Development Studies in sostenibles. partnership with the Children’s Investment Fund Foundation, 2013. 8. Forsman C, Milani P, Schondebare JA et al. Rice fortification: a Referencias comparative analysis in mandated settings. Ann N Y Acad Sci 1. Allen L, de Benoist B, Dary O et al, eds. Guidelines on food 2014;1324:67–81 fortification with micronutrients. Geneva: World Health 9. de Pee S. Proposing nutrients and nutrient levels for rice Organization/Food and Agriculture Organization, 2006. fortification. Ann N Y Acad Sci 2014;1324:55–66. 2. Champagne ET, Wood DF, Juliano BO et al. The rice grain and 10. Roks E. Review of the cost components of introducing industrially its gross composition. In: Champagne ET, ed. Rice: Chemistry and fortified rice. Ann N Y Acad Sci 2014;1324:82–91 Technology. 3rd ed. St Paul, MN, USA: American Association of 11. Muthayya S, Rah JH, Sugimoto JD et al. The global hidden Cereal Chemists, 2004; pp. 77–107. hunger indices and maps: an advocacy tool for action. PLoS One 3. Beretta Piccoli N, Grede N, de Pee S et al. Rice fortification: its 2013;8(6):e67860. doi: 10.1371/journal.pone.0067860 potential for improving micronutrient intake and steps required for (adapted from source). implementation at scale. Food Nutr Bull 2012;33(4):S360–S372. 4. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA et al. Maternal and Child Undernutrition Study Group. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008;371:243–260. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA PANORAMA GENERAL Y RECOMENDACIONES PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 29

Panorama general de la evidencia y recomendaciones para la fortificación del arroz a gran escala

Saskia de Pee ∙ Cuando el arroz fortificado es introducido, es indis- Programa Mundial de Alimentos, Roma, Italia pensable que los países den seguimiento a su im- Friedman School of Nutrition Science and Policy, plementación. Esto incluye una correcta fortificación Boston, EUA (de los granos y de su mezcla), almacenamiento,

distribución, y vigilancia de la aceptación y el Cecilia Fabrizio, Jennifer Rosenzweig consumo de la población. Oficina Regional del Programa Mundial de Alimentos para Asia Introducción En poblaciones donde el arroz es un alimento de consumo bá- Mensajes Clave sico, la fortificación del arroz con micronutrientes esenciales ∙ Varios estudios sobre la efectividad y la eficacia tiene la capacidad de incrementar su ingesta. Tras décadas del consumo de arroz fortificado han establecido el de experiencia en la fortificación de otros alimentos y condi- impacto de esta intervención sobre el estado de mentos de consumo básico, se ha demostrado la eficacia de micronutrientes. la fortificación a gran escala. En este artículo se analizan los ∙ Para prepararse para la introducción del arroz criterios que los países deben tener en cuenta para la fortifi- fortificado, los países deberán realizar un análisis de la cación del arroz y se revisa la evidencia científica existente situación del arroz que permita evaluar su viabilidad y sobre su eficiencia y efectividad. aceptación por parte de los consumidores. En base a la evidencia ya existente, no es necesario realizar Criterios de los países para estudios para comprobar la eficacia del arroz fortificado la fortificación de alimentos previo a su introducción. Identificando los micronutrientes apropiados ∙ Según la evidencia disponible sobre la eficacia, para la fortificación estabilidad y necesidades, se recomiendan los siguientes Un análisis de las posibles deficiencias de micronutrientes micronutrientes para la fortificación del arroz: hierro, existentes en la población que son consideradas un proble- zinc, vitamina A, B1 (tiamina), B3 (niacina), B6 (piridoxi- ma de salud pública significativo ayudará a determinar qué na), B9 (ácido fólico) y B12 (cobalamina). micronutrientes deben ser incluidos en la fortificación del ∙ Los programas de fortificación del arroz deben usar arroz y en qué formas. Para asesorar a los países en el diseño tecnología y fórmulas fortificantes de micronutrientes e implementación de programas de fortificación de alimentos, que generen arroz aceptable para el consumidor, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización retenga sus micronutrientes durante el almacenamiento de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura y la elaboración, y que sean absorbidos durante la (FAO, por sus siglas en inglés) han publicado las “Directrices absorción intestinal. para la fortificación de alimentos con micronutrientes”(“Gui- delines on Food Fortification with Micronutrients, en inglés) 30 PANORAMA GENERAL Y RECOMENDACIONES PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ © WFP / Ximena Loza

Un padre alimentando a su hijo pequeño, Bolivia 2012 LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA PANORAMA GENERAL Y RECOMENDACIONES PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 31

FIGURA 1: Factores que determinan la eficacia y efectividad de la fortificación del arroz

Almacenamiento Preparación Aceptabilidad Absorción

Afectado por: forma química del nutriente, elección de la mezcla fortificante, tecnología de fortificación

Estabilidad durante Pérdidas limitadas Aceptabilidad por parte Disponibilidad para la el almacenamiento durante la preparación: del consumidor: absorción en el intestino lavado, cocción, apariencia (forma y color), enjuagado sabor y aroma

Eficacia

Efectividad

particularmente útil para los países con ingresos medios y ba- Estos requerimientos se pueden ver afectados por la forma quí- jos.1 Esta publicación conjunta de OMS/FAO proporciona una mica y la formulación del fortificante, la tecnología de fortifica- guía sobre la elección de los alimentos vehículos a utilizar ción y cualquier posible interacción entre los micronutrientes o y de los micronutrientes a añadir, y la forma química en la con la matriz del arroz. Por último, para que su contribución a la cual deben ser añadidos y en qué cantidades. Actualmente se ingesta de micronutrientes sea significativa, el arroz fortificado están desarrollando directrices más específicas para la forti- debe consumirse de forma regular y en las cantidades espera- ficación del arroz. das por el grupo de población objetivo.

“Un análisis de las deficiencias de Evidencia global sobre la fortificación del arroz A continuación se presenta la revisión de dos tipos de estudios micronutrientes existentes en la (estudios de eficacia y estudios de efectividad) sobre la fortifi- población ayudará a determinar qué cación del arroz con micronutrientes, que explican los factores ilustrados en la Figura 1. Uno de los estudios analiza la efica- micronutrientes deben ser incluidos cia de los micronutrientes clave utilizados en la fortificación del en la fortificación del arroz” arroz. Estos estudios controlados evalúan si el consumo de una determinada cantidad de arroz, fortificado con una concentra- ción especifica de micronutrientes y utilizando una determina Requerimientos para que la fortificación forma química y tecnología de fortificación, da lugar a la ab- del arroz sea efectiva sorción y el uso de los micronutrientes por el cuerpo. En los Para que un programa de fortificación del arroz sea efectivo, de- estudios de efectividad, a determinados grupos poblacionales ben reunirse las siguientes condiciones: se les proporcionó arroz fortificado bajo condiciones menos a) Los micronutrientes utilizados para la fortificación controladas. Los estudios evaluaron si estos grupos, que pre- del arroz deben permanecer estables durante el almacena- pararon y consumieron el arroz en sus casas, mostraron alguna miento; es decir, las pérdidas deben ser limitadas con reducción en los signos relacionados con las deficiencias de el paso del tiempo. micronutrientes o cambios en el estado de los micronutrientes. b) Los micronutrientes deben ser retenidos después de su En estos estudios, el efecto se vio además influenciado por el preparación (lavado, cocción, enjuague). almacenamiento, preparación, aceptación y consumo no super- c) El arroz enriquecido debe ser aceptable para el consumidor visado del arroz fortificado. en apariencia (forma y color), sabor y aroma. d) Los micronutrientes que permanezcan tras la cocción Estudios de eficacia del arroz fortificado deben estar disponibles para su absorción en el intestino Desde principios del siglo XXI se han publicado trece estudios (Figura 1). de eficacia que evalúan el efecto del arroz fortificado en el es- 32 PANORAMA GENERAL Y RECOMENDACIONES PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

TABLA 1: Estudios de arroz fortificado con hierro

Referencia Pais Grupo de estudio Dosis Resultados

Angeles-Agdeppa I, Filipinas Niños anémicos 10 mg/d (2 grupos: Hb (hemoglobina) mejoró, anemia disminuyó, Capanzana MV, Barba CV et al.2 6–9 años FePP y Sulfato ferroso) sin cambios en ferritina sérica. Beinner MA, Velasquez-Meléndez Brasil Niños anémicos 23.4 mg/d Hb mejoró, anemia disminuyó, ferritina sérica G, Pessoa MC et al.3 6–24 meses aumentó, niveles de hierro mejoraron. Hotz C, Porcayo M, México Mujeres 18–49 años 20 mg/d Hb se incrementó (no significativo p=0.069), Onofre G et al.4 no embarazadas, no ferritina plasmática, receptores de transferrina lactantes) y reservas de hierro mejoraron. Nogueira Arcanjo FP, Santos PR, Brasil Niños 56.4 mg/comida, Hb mejoró, Leite J et al.5 10–23 meses una comida/semana anemia disminuyó. Nogueira Arcanjo FP, Santos PR, Brasil Niños 56.4 mg/comida, Hb sin cambios, mientras que disminuyó Segall S.6 2–5 años una comida/semana en el grupo de control. Nogueira Arcanjo FP, Santos PR, Brasil Niños 56.4 mg/comida, Hb mejoró, Arcanjo C.7 10–23 meses una comida/semana anemia disminuyó. Moretti D, Zimmermann MB, India Escolares 13 mg/d Reservas de hierro mejoraron. Sin cambios en Muthayya S et al.8 6–13 años otros parámetros de hierro y Hb. Radhika MS, Nair KM, India Escolares 19 mg/d Hb y anemia sin cambios, ferritina sérica se Kumar RH et al.9 5–11 años incrementó, deficiencia de hierro se redujo. Zimmermann M, Muthayya S, India Escolares 10 mg/d Hb sin cambio, receptores de transferrina sin cambio, ferri- Moretti D et al.10 5–9 años tina sérica se incrementó, deficiencia de hierro disminuyó. Pinkaew S, Winichagoon P, Tailandia Escolares 12.3 mg/d Hb y ferritina sérica sin cambios, Hurrell RF et al.11 4–12 años deficiencia de hierro disminuyó. Thankachan P, Rah JH, India Escolares 6.25 mg/d y Hb e indicadores de hierro Thomas T et al.13 6–12 años 12.5 mg/d Sin cambios.

tado de los micronutrientes de los individuos.2–14 Todos los es- ponibilidad, hasta ahora es la única forma de hierro identificada tudios utilizaron granos fortificados a través de tecnología de que no afecta al color y el sabor del arroz. Una investigación extrusión. Cada uno de los estudios se realizó bajo condiciones reciente presenta el incremento exitoso de la disponibilidad ambientales controladas y tenían como objetivo comparar el es- de este tipo de hierro.14 La cantidad de arroz fortificado que tado de micronutrientes entre individuos que recibieron arroz se suministró en estos estudios oscilaba entre 50 gramos por fortificado con aquellos que recibieron arroz no-fortificado y/o semana y 140 gramos al día, y a menudo se proporcionaba en suplementos con micronutrientes. En nueve de los estudios, el una comida al día. La ración de la mezcla del arroz fortificado arroz se suplementó solo con hierro, en uno solo con vitami- oscilaba entre 0,5 y 2,5%, y el contenido en hierro de una comi- na A.14 En los tres estudios de Pinkaew et al.11,12 se utilizó una da con arroz fortificado variaba entre 6 y 56 mg. Los estudios combinación de micronutrientes con hierro, zinc y vitamina A, no reportaron el color de los granos fortificados o la aceptabili- mientras que en los estudio de Thankachan et al13 se utilizó una dad del arroz fortificado, sin embargo, como el consumo se dio mezcla de hierro, zinc, vitaminas A, B1, B6, B12 y ácido fólico. bajo condiciones controladas, todos los participantes estuvie- Estos estudios se llevaron a cabo en países con ingresos bajos y ron aparentemente dispuestos a consumir el arroz. Once de los medios, incluyendo Filipinas, India, Nepal, Tailandia, México y doce estudios realizados con hierro evaluaron su efecto sobre Brasil. Las poblaciones estudiadas incluían niños entre 6 y 23 la concentración de hemoglobina o la anemia. Ninguno de los meses, niños en edad pre-escolar y escolar, mujeres en edad estudios reportó un impacto negativo, mientras que en cinco reproductiva e individuos con anemia. reportaron impacto positivo en el estado de micronutrientes de los participantes. Seis de los ocho estudios que evaluaron los Resultados con el hierro niveles de hierro encontraron mejorías. En total, diez de once En los 12 estudios de eficacia se fortificó el arroz con hierro en estudios hallaron un efecto positivo en la concentración de he- forma de pirofosfato férrico (FePP). Uno de los estudios incluyó moglobina, en los niveles de hierro o bien en ambos parámetros un grupo que recibió hierro en forma de sulfato ferroso.10 Aun- (Tabla 1). Los autores del único estudio que no presentó efecto que el FePP no es la forma de hierro que presenta mayor biodis- en la concentración de hemoglobina ni en los niveles de hierro LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA PANORAMA GENERAL Y RECOMENDACIONES PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 33

TABLA 2: Studies on vitamin A fortified rice

Referencia País Grupo de estudio Dosis Resultados

Pinkaew S, Wegmuller R, Tailandia 8–12 años 3,000 μg RE/d LB* retinol sérico 1.21 μmol/L – Retinol total se Wasantwisut E et al.12 incrementó – retinol sérico sin cambios. Pinkaew S, Winichagoon P, Tailandia 4–12 años 2,500 μg RE/d LB retinol sérico 1.01 μmol/L – Hurrel RF et all.11 Sin incrementos significativos Thankachan P, Rah JH, India 6–12 años 500 μg RE/d LB retinol sérico 2.1–2.6 μmol/L Thomas T et al.13 – Sin cambios Haskell MJ, Pandey P, Nepal Mujeres embarazadas 850 μg RE/d Retinol sérico se incrementó en todos los grupos, Graham JM et al.314 con ceguera nocturna más en los grupos que consumieron hígado y cápsulas concentradas

*LB: línea base

informaron que, unos meses antes del inicio del estudio, los Resultados con la vitamina A participantes habían recibido suplementos de hierro.11 Cuatro estudios incluyeron arroz enriquecido con vitamina Estos resultados proporcionan fuertes evidencias científicas A, tres de los cuales estaban enriquecidos con otros micronu- que respaldan que la fortificación con hierro es efectiva. El he- trientes. El único estudio que enriqueció el arroz tan solo con cho de que una mayor cantidad de estudios reportó un impacto vitamina A se realizó en Nepal, entre mujeres embarazadas con en los niveles de hierro, comparado con la proporción de estu- ceguera nocturna, y usó grupos de estudio con diferentes oríge- dios que reportó un impacto en la concentración de hemoglo- nes y niveles de vitamina A.15 Este estudio mostró una mejoría bina, posiblemente se deba al control hemeostático (existe un de vitamina A en todos los grupos, con un mayor efecto en los margen muy limitado para la mejora de las concentraciones de dos que recibieron vitamina A por medio de cápsulas concentra- hemoglobina entre individuos no anémicos) o al hecho de que das o de hígado. Los otros tres estudios se llevaron a cabo entre la deficiencia de hierro es la causa de alrededor del 50 % de escolares con una concentración de partida de retinol sérico los casos de anemia. El efecto del hierro en la concentración de indicativa de un nivel adecuado, o casi adecuado, de vitami- hemoglobina puede ser limitado, ya que existen otras posibles na A11–13 (Tabla 2). La concentración de retinol sérico no se vio causas de la anemia, tanto nutricionales como no nutricionales. incrementada. Sin embargo, el único estudio que además midió Cuando se considera fortificar el arroz con hierro a gran escala cantidad total de retinol corporal, sí mostró una mejoría.12 la, el costo y la aceptabilidad del consumidor son factores clave. Estas pruebas muestran que la vitamina A se puede añadir al La proporción de la mezcla incide en el costo. La aceptabilidad arroz de forma efectiva. Sin embargo, debe evaluarse si el arroz por parte del consumidor se puede ver afectada por el color y es el vector más adecuado para ello. Por ejemplo, si el aceite de el sabor, y éstos a su vez se ven afectados por el fortificante de cocinar está ya adecuadamente enriquecido con vitamina A, no hierro elegido y su concentración. Estos aspectos fueron menos es necesario que el arroz también lo esté. relevantes en los estudios de eficacia. Para no afectar al color de los granos fortificados utilizando la recomendación actual Resultados con otros micronutrientes de pirofosfato férrico micronizado, la concentración en hierro El impacto de la fortificación del arroz con zinc, ácido fólico, y no puede exceder los 7 g/Kg. Cuando estos granos fortificados vitaminas B1 (tiamina) y B12 sobre el estado de los micronu- se mezclan con el arroz normal al 1%, que es la proporción trientes también ha sido evaluado. Thankachan et al13 estudia- habitual, el contenido de hierro en el arroz fortificado será de ron el arroz fortificado con hierro, zinc, vitamina A, B1, B6, B12 7 mg/100 g. La mayoría de los estudios de eficacia emplearon y ácido fólico. En un estudio realizado por Pinkaew et al11 se proporciones mayores, y algunos también utilizaron mayores evaluó el efecto del arroz enriquecido con hierro, vitamina A y concentraciones de hierro en los granos fortificados. La elevada zinc sobre los niveles de zinc. Thankachan et al. reportaron una concentración de hierro en el arroz fortificado, y considerando mejoría en los niveles de vitamina B12 y una disminución en los que la mayoría de los estudios proporcionó todo el hierro en una niveles de homocisteína.13 Esto indica que tanto la vitamina B12 comida diaria, resultó en un alto contenido en hierro compara- como el ácido fólico fueron correctamente absorbidos y utilizado con los inhibidores de su absorción. Esto podría haber tenido dos. No encontraron cambios en los indicadores de tiamina ni un efecto positivo adicional en la absorción de hierro reportada de zinc. Los niveles de tiamina ya eran adecuados. La ausencia en estos estudios. de un impacto en los niveles séricos de zinc relacionados con 34 PANORAMA GENERAL Y RECOMENDACIONES PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

el contenido de zinc en el arroz fortificado, hecho que ha sido de resultados concuerda con otros estudios sobre fortificación descrito también por otros autores,16 podría estar relacionada con zinc en otros alimentos y podría deberse a que los niveles con que solo una pequeña fracción de la reserva de zinc cor- de zinc son difíciles de estimar con exactitud.16 En cuanto a la poral se refleja en el suero. Este factor hace que los cambios niacina y la vitamina B6, todavía no hay datos sobre su efecto modestos en los niveles séricos de zinc sean imperceptibles. El en el estado de los micronutrientes, pero igualmente se reco- estudio de Pinkaew y sus colegas reportó una disminución en miendan, ya que el arroz blanco es una pobre fuente de estos la deficiencia de zinc, tanto en el grupo intervenido como en el micronutrientes.21 Existen formas biodisponibles, y añadirlas grupo de control, pero la mejora del zinc sérico fue mayor en el al arroz junto con los otros micronutrientes no incrementa mar- grupo que consumió arroz fortificado comparado con el grupo cadamente su precio. que consumió arroz no fortificado.11 “Los estudios respaldan la fortificación Estudios de efectividad – impacto de le fortificación del arroz bajo condiciones programadas del arroz con hierro, vitamina A, La efectividad de la fortificación del arroz se analizó en cuatro ácido fólico, vitamina B12 y tiamina. estudios en circunstancias menos controladas y más progra- máticas.17–20 El primer estudio, realizado en Filipinas entre los También se recomienda la adición de años 1947 y 1949, utilizó arroz fortificado recubierto con tiami- zinc, niacina y vitamina B6” na, niacina y hierro. Los resultados mostraron una reducción sustancial del beriberi, una consecuencia bien conocida de la deficiencia de tiamina, así como una menor incidencia de la Investigación y desarrollo mortalidad infantil en las zonas donde se proporcionó arroz for- Se están realizando investigaciones para identificar formas más tificado.20 En ese momento no se evaluaron indicadores bioquí- biodisponibles de hierro, lo cual es importante para salvaguar- micos de los niveles de micronutrientes. En un segundo estudio dar el impacto sobre los niveles de hierro en circunstancias nor- de efectividad llevado a cabo en Filipinas en el año 2008 se ad- males (véase el apartado sobre el hierro más arriba), mientras ministró arroz fortificado con 3–4 mg/100 g. de hierro. Este es- se mantiene la adecuada aceptabilidad por parte del consu- tudio encontró concentraciones de hemoglobina más elevadas midor. También se están llevando a cabo investigaciones para después de la intervención, comparada con las concentraciones comparar la retención y la absorción de los micronutrientes del previas al iniciar el estudio, y una disminución en la incidencia arroz fortificado producido con técnicas de recubrimiento resis- de anemia entre los niños participantes.18 Un estudio realizado tente al lavado y tecnologías de extrusión. en Tailandia entre 1971 y 1975 distribuyó arroz fortificado entre niños de diferentes grupos de edad. No se reportaron diferen- Qué debemos evaluar antes de introducir cias significativas entre los niños de los pueblos que recibieron la fortificación del arroz a escala arroz fortificado y los que recibieron arroz no fortificado en las La Figura 1 muestra los componentes esenciales para llevar a variables antropométricas, niveles de hemoglobina y hemato- cabo una fortificación efectiva del arroz. Lo primero es la elec- crito. Los autores reportaron la existencia de déficit de inges- ción de la tecnología más apropiada y la identificación de los ta calórico ampliamente extendida en la población, factor que micronutrientes requeridos. Los fortificantes elegidos deben ser puedo haber afectado los resultados.19 Más recientemente, Cos- añadidos en sus formas más eficaces en las cantidades requeri- ta Rica empezó a enriquecer arroz y leche con ácido fólico tras das, y deben ser estables. La evidencia y las pruebas requeridas observar los efectos de la harina enriquecida en la disminución se pueden encontrar en el presente artículo, en el artículo sobre de los defectos del tubo neural. Estudios realizados en el 2011 tecnología de Montgomery et al. (págs. 46) y en el artículo sobre reportaron disminuciones adicionales en los defectos del tubo estándares de Pee y Fabrizio (págs. 53). Una vez seleccionada neural.17 la tecnología y la cantidad de fortificante a utilizar, es muy importante evaluar la viabilidad de la producción (inicialmente Micronutrientes recomendados para para la mezcla, posteriormente para la producción de granos la fortificación del arroz fortificados) y la aceptabilidad por parte del consumidor. A con- Los estudios de eficacia y efectividad revisados hasta el momen- tinuación se deben poner en práctica los siguientes aspectos: to respaldan la fortificación del arroz con hierro, vitamina A, ácido fólico, vitamina B12 y tiamina. El zinc es también reco- ∙ Garantías de calidad, controles de calidad y seguimiento mendado, a pesar que uno de los estudios encontró un impacto Los productores deben llevar a cabo sus propios procesos positivo y el otro no reportó ningún tipo de impacto. Esta mezcla de control y garantía de la calidad. De forma independiente, LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA PANORAMA GENERAL Y RECOMENDACIONES PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 35

se debe hacer un seguimiento para determinar si el arroz implementación del programa de fortificacióndel arroz. Los mi- está fortificado según los parámetros establecidos. Es cronutrientes recomendados para fortificar el arroz son hierro, decir, si los granos fortificados presentan la composición zinc, ácido fólico, niacina y vitaminas A, B1 (tiamina), B6 y B12. requerida, y la mezcla tiene la proporción establecida y Si la vitamina A se añade a los aceites vegetales, podría no ser dentro de los límites adecuados. Además, se deben realizar necesario añadirla al arroz. Estas recomendaciones se basan en pruebas de estabilidad en las condiciones de almacena- datos de los estudios de eficacia y en datos sobre la importancia miento, preparación y cocción más comunes. Estas pruebas de las deficiencias de estos micronutrientes para la salud públi- deben asegurar que el contenido en micronutrientes sigue ca. Además, se considera viable la adición de otros fortificantes siendo el adecuado. específicos mientras se mantenga la aceptación por parte del ∙ Seguimiento de los grados de cobertura, consumidor y la estabilidad durante el almacenamiento. Por aceptabilidad y consumo tanto, los países deben centrarse en la fortificación apropiada A estos aspectos se les debe dar seguimiento y deben (es decir, los granos fortificados y su mezcla), el almacenamien- ser ajustados según sea necesario. La contribución del to y la distribución, así como el seguimiento de la aceptabilidad arroz fortificado a la ingesta de micronutrientes depende de y del consumo (cantidades adecuadas de consumo de los dife- si el consumidor lo obtiene, lo acepta y lo consume en rentes sub-grupos). las cantidades requeridas. ∙ Seguimiento de la ingesta de micronutrientes, Referencias morbilidad y estado de los micronutrientes 1. Allen LH, De Benoist B, Dary, O et al. Guidelines on food Como la fortificación es un componente más de una fortification with micronutrients. Geneva: World Health estrategia más amplia para abordar las deficiencias de Organization/Food and Agriculture Organization, 2006. micronutrientes, el seguimiento debe evaluar tanto la 2. Angeles-Agdeppa I, Capanzana MV, Barba CV et al. Efficacy of combinación de las estrategias destinadas a mejorar la iron-fortified rice in reducing anemia among schoolchildren in the salud y el estado nutricional de diferentes grupos objetivo, Philippines. Int J Vitam Nutr Res 2008;78:74–86 y/o si se requieren medidas adicionales. Tanto el segui- 3. Beinner MA, Velasquez-Meléndez G, Pessoa MC et al. Iron-fortified miento como las evaluaciones deben ser continuados en rice is as efficacious as supplemental iron drops in infants and el tiempo, antes y después de la puesta en marcha young children. J Nutr 2010;140:49–53 a escala del programa. 4. Hotz C, Porcayo M, Onofre G et al. Efficacy of iron-fortified Ultra Rice in improving the iron status of women in Mexico. Food Nutr “Los países que estén considerando Bull 2008;29:140–9 5. Nogueira Arcanjo FP, Santos PR, Leite J et al. Rice fortified with la fortificación del arroz como iron given weekly increases hemoglobin levels and reduces anemia una intervención dirigida a abordar in infants: a community intervention trial. Int J Vitam Nutr Res 2013;83(1):59–66. las deficiencias de micronutrientes 6. Nogueira Arcanjo FP, Santos PR, Segall S. Ferric pyrophosphate no necesitan realizar estudios de fortified rice given once weekly does not increase hemoglobin levels in preschoolers. J Rice Res 2013;1(2): 1–6. eficacia adicionales” 7. Nogueira Arcanjo FP, Santos PR, Arcanjo C. Use of iron-fortified rice reduces anemia in infants. J Trop Ped 2012;58(6): 475–480 8. Moretti D, Zimmermann MB, Muthayya S et al. Extruded rice Conclusiones fortified with micronized ground ferric pyrophosphate reduces iron Múltiples estudios han determinado que con las cantidades deficiency in Indian schoolchildren: a double blind randomized adecuadas de micronutrientes y la correcta formulación del for- controlled trial. Am J Clin Nutr 2006;84:822–9 tificante, y con una tecnología efectiva, la fortificación del arroz 9. Radhika MS, Nair KM, Kumar RH et al. Micronized ferric pyro- es una intervención efectiva para mejorar el estado de salud y la phosphate supplied through extruded rice kernels improves body ingesta de micronutrientes. Los países que estén considerando iron stores in children: a double-blind, randomized, placebo- la fortificación del arroz como una intervención dirigida a abor- controlled midday meal feeding trial in Indian schoolchildren. dar las deficiencias de micronutrientes no necesitan realizar es- Am J Clin Nutr 2011;94:1202–10 tudios de eficacia adicionales. En vez de estos estudios, deben 10. Zimmermann M, Muthayya S, Moretti D et al. Iron fortification emplear sus recursos en evaluar las necesidades de sus siste- reduces blood lead levels in children in Bangalore, India. Pediatrics mas de salud pública y garantizar un buen seguimiento de la 2006;117(6):2014–21. 36 PANORAMA GENERAL Y RECOMENDACIONES PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

11. Pinkaew S, Winichagoon P, Hurrell RF et al. Extruded rice 16. Hess SY, Brown KH. Impact of zinc fortification on zinc nutrition. grains fortified with zinc, iron, and vitamin A increase zinc status Food Nutr Bull 2009; 30: S79–107. of Thai school children when incorporated into a school lunch 17. Arguello M, Solis L. Impacto de la fortificación de alimentos con program. J Nutr. 2013;143(3):362–8. ácido fólico en los defectos del tubo neural en Costa Rica. 12. Pinkaew S, Wegmuller R, Wasantwisut E et al. Triple-fortified rice Rev Panam Salud Publica 2011;30(1):1–6. containing vitamin A reduced marginal vitamin A deficiency and 18. Angeles-Agdeppa I, Saises M, Capanzana M. Pilot-scale increased vitamin A liver stores in school-aged Thai Children. J Nutr commercialization of iron-fortified rice: Effects on anemia status. 2014;144(4):519–24 Food Nutr Bull 2011;32:3–12. 13. Thankachan P, Rah JH, Thomas T et al. Multiple micronutrient-for- 19. Gershoff SN, McGandy RB, Suttapreyasri D. Nutrition studies tified rice affects physical performance and plasma vitamin B12 in Thailand. II. Effects of fortification of rice with lysine, threo- and homocysteine concentrations of Indian school children. J Nutr nine, vitamin A and iron on preschool children. Am J Clin Nutr 2012;142:846–52 1977;30:1185–95. 14. Hackl L, Cercamondi CI, Zeder C et al. Cofortification of ferric 20. Salcedo J Jr, Bamba MD, Carrasco EO et al. Artificial enrichment of pyrophosphate and citric acid/trisodium citrate into extruded rice white rice as a solution to endemic beriberi; report of field trials in grains doubles iron bioavailability through in situ generation of so- Bataan, Philippines. J Nutr 1950;42:501–23. luble ferric pyrophosphate citrate complexes. Am J Clin Nutr 2016, 21. De Pee S. Proposing nutrients and nutrient levels for rice (C), 1–8. http://doi.org/10.3945/ajcn.115.128173 fortification. Ann N Y Acad Sci 2014;1324:55–66. 15. Haskell MJ, Pandey P, Graham JM et al. Recovery from impaired dark adaptation in night-blind pregnant Nepali women who receive small daily doses of vitamin A as amaranth leaves, carrots, goat liver, vitamin A-fortified rice, or retinyl palmitate. Am J Clin Nutr 2005;81:461–71. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ: EVIDENCIA, SITUACIÓN ACTUAL Y LECCIONES 37

Fortificación del arroz: evidencia, situación actual y lecciones aprendidas en la fortificación de granos

Becky L Tsang Iniciativa de Fortificación de Alimentos, Tecnologías de fortificación del arroz Región de Asia Recubierto: Los granos de arroz se cubren con una mezcla Helena Pachón de fortificantes e ingredientes tales como ceras y gomas. Iniciativa de Fortificación de Alimentos, EUA Los micronutrientes se rocían sobre la superficie de los granos de arroz. Los granos de arroz recubiertos se mezclan con arroz no fortificado en una relación entre 1:50 y 1:200. Mensajes Clave ∙ Al igual que la fortificación del trigo y el maíz, Extruido: Los granos reconstituidos en forma de arroz fortificar el arroz es una oportunidad de salud pública se producen pasando pasta de harina de arroz con una para prevenir las deficiencias de micronutrientes y mezcla fortificante a través de una extrusora. Los granos graves defectos de nacimiento del cerebro y la columna extruidos se mezclan luego con arroz no fortificado vertebral. La literatura científica muestra que la en una proporción de 1:50 a 1: 200. fortificación del arroz puede mejorar el estado de hierro en las poblaciones objetivo – otros nutrientes no están tan bien estudiados.1 Evidencia de salud pública para la fortificación del arroz: ∙ La fortificación del arroz es obligatoria a nivel nacional una revisión de los estudios de eficacia y efectividad en seis países, y varios esfuerzos sub-nacionales La Iniciativa de Fortificación de Alimentos (FFI, por sus siglas indican que el interés y la práctica de la fortificación del en inglés) llevó a cabo una revisión de la literatura de fortifica- arroz está creciendo. En comparación, 85 países en ción de arroz indexada en PubMed y encontró 16 ensayos de efi- todo el mundo tienen una ley de fortificación de la harina cacia y 5 estudios de eficacia.3 Este estudio y una actualización de trigo obligatoria. están disponibles en el sitio web de FFI. Los estudios utilizaron ∙ La fortificación de la harina de trigo con vitaminas núcleos recubiertos o extruidos. Los estudios elegibles en in- y minerales esenciales se ha practicado durante más de glés y español proporcionaron comparaciones de indicadores medio siglo. Las lecciones aprendidas de la implementa- de salud de grupos que comían arroz fortificado y aquellos que ción de los programas de fortificación de harina de comían arroz no fortificado.4 trigo en todo el mundo pueden aplicarse a la fortificación del arroz en América Latina y el Caribe.2 Estudios de eficacia Los resultados de la revisión se resumen en la Tabla 1 y la Tabla 2. En el 64% (7/11) de los estudios que miden las concen- 38 FORTIFICACIÓN DEL ARROZ: EVIDENCIA, SITUACIÓN ACTUAL Y LECCIONES

tados para la vitamina A son equívocos, posiblemente porque la Tipos de investigación vitamina A es un nutriente controlado homeostáticamente en el cuerpo7 y la identificación de cambios significativos es más Eficacia: El resultado de una intervención probable cuando los individuos seleccionados tienen reservas específica bajo condiciones ideales … Idealmente, bajas de vitamina A. Dos o menos estudios evaluaron el resto un ensayo controlado aleatorio. de los nutrientes.

Efectividad: El resultado de una intervención Estudios de efectividad específica llevada a cabo sobre el terreno en condiciones Cinco estudios, en Costa Rica, India, Tailandia y Filipinas, eva- usuales. luaron la fortificación del arroz en el contexto de un ensayo de eficacia a gran escala Tabla( 3). Los ensayos estudiaron dife- Fuentes: Porta M. A dictionary of epidemiology. rentes poblaciones, diferentes resultados, y tres de los cinco Oxford: Oxford University Press, 2008. incluyeron más de un nutriente en el arroz. Cuatro de los cinco estudios informaron mejores resultados (disminución de los defectos del tubo neural (n = 1/1), aumento de la hemoglobina (n = traciones de ferritina se encontró un aumento significativo des- 2/4), disminución de la anemia (n = 2/3), disminución de la in- pués de que el grupo de intervención consumió arroz fortificado cidencia de beriberi = 1/1), disminución de muertes por beriberi con hierro. En contraste, sólo el 30% (5/15) de los estudios que en los bebés (n = 1/1), aunque las estadísticas no siempre fueron midieron la hemoglobina encontraron un aumento significativo reportadas. La disponibilidad de datos de efectividad es relati- en los niveles de hemoglobina.5 La anemia tiene múltiples etio- vamente pequeña, y los datos no son fáciles de comparar, pero logías, sólo una de ellas está relacionada con la deficiencia de indican resultados beneficiosos para la fortificación del arroz. hierro. En las poblaciones con factores de confusión tales como infecciones parasitarias (por ejemplo, gusanos intestinales y Puntos clave paludismo), altas proporciones de trastornos sanguíneos here- En varios estudios, los indicadores de hierro mejoraron en los ditarios y otras deficiencias múltiples de micronutrientes, los participantes que consumían arroz fortificado. Los estudios so- indicadores de hierro son una medida más directa del impacto bre el impacto en la salud de la fortificación del arroz se centran del arroz fortificado con hierro.6 principalmente en el impacto en los indicadores de hierro, la pre- La Tabla 2 presenta los resultados de los estudios de efica- valencia de la anemia o las concentraciones de hemoglobina. Un cia que evaluaron otros nutrientes añadidos al arroz. Después número limitado de estudios de eficacia o estudios de efectividad del hierro, la vitamina A es el siguiente nutriente mejor estudia- evalúan otros nutrientes. El uso de indicadores específicos de los do en la fortificación del arroz, con cinco estudios evaluando las nutrientes añadidos a través de la fortificación es clave para eva- concentraciones plasmáticas de retinol. Sin embargo, los resul- luar el impacto de la fortificación del arroz sobre la salud.

TablA 1: Resumen de estudios de eficacia evaluando indicadores de hierro a,b

Resultado evaluado (unidad) Número de estudios que encontraron una Número total de estudios que una mejoría significativa evaluaron el resultado Hemoglobina (g/L) 5 15 Anemia (%) 5 9 Estado de hierro Ferritina (µmol/L) 7 11 Deficiencia de hierro (%) 6 7 Receptores de transferrina (mg/L) 3 5 Anemia por deficiencia de hierro (%) 0 2 Reservas de hierro en el cuerpo (mg/kg) 2 3 Protoporfirina de zinc (µmol/mol heme) 1 2 Capacidad total de fijación del hierro (µg/dL) 1 1

a n=16 estudios de eficacia

b Food Fortification Initiative (FFI). Rice fortification’s impact on nutrition. Atlanta: FFI, 2014. Actualizado en agosto 2016. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ: EVIDENCIA, SITUACIÓN ACTUAL Y LECCIONES 39

TablA 2: Resumen de estudios de eficacia evaluando indicadores de otros nutrientes a,b

Resultado evaluado (unidad) Número de estudios que encontraron una Número total de estudios que una mejoría significativa evaluaron el resultado Retinol plasmático (µmol/L) 2 5 Deficiencia de vitamina A (%) 1 2 Reservas totales de retinol en el cuerpo (µmol) 1 1 Zinc sérico (µmol/L) 2 2 Deficiencia de zinc (%) 0 1 Folato (ng/mL) 1 1 Homocisteína (µmol/L) 1 1 B12 en plasma (pmol/L) 1 1 Tiamina (nmol/L) 0 1

a n=16 estudios de eficacia

b Food Fortification Initiative (FFI). Rice fortification’s impact on nutrition. Atlanta: FFI, 2014. Actualizado en agosto 2016.

“En varios estudios, los indicadores de hierro mejoraron en los participantes que consumían arroz fortificado”

Situación actual de los programas y proyectos mundiales de fortificación del arroz Las actividades, programas o proyectos de fortificación pueden clasificarse como obligatorios, voluntarios o a través de redes de protección social.8 Uno, dos o los tres tipos de fortificación de arroz pueden ocurrir en un solo país. Por ejemplo, un país puede tener legislación obligatoria para la fortificación del arroz para el hierro, el ácido fólico y el zinc, y también podría tener normas que permitan a los productores de arroz incluir voluntariamente nutrientes adicionales. Las redes de seguridad social suelen ser programas de bienestar dirigidos a poblaciones vulnerables. Los ejemplos incluyen programas de alimentación escolar, programas de distribución de alimentos, programas de © WFP / Francisco Fion beneficios a cambio de trabajo o raciones de ayuda en situacio- Una madre con sus dos hijos, Guatemala 2012 nes de emergencia.

Fortificación obligatoria cas trimestrales con socios que trabajan en la fortificación del La FFI supervisa el estado global de la legislación obligatoria arroz. La Figura 1 muestra los programas de fortificación del para la fortificación de granos de cereales. En 2014, al darse arroz existentes obligatorios, voluntarios y de protección so- cuenta de que la mayor parte de las actividades de fortificación cial.9 Desde septiembre de 2016, seis países tienen legislación del arroz estaban fuera de la legislación obligatoria, con la ayu- obligatoria para la fortificación del arroz: Costa Rica, Nicaragua, da de socios, FFI comenzó a recopilar y difundir información Panamá, Papúa Nueva Guinea, Filipinas y los Estados Unidos de sobre el estado de los programas voluntarios y de protección América.10 La legislación no significa necesariamente una im- social. La información se recopila mediante llamadas telefóni- plementación exitosa; la falta de viabilidad en el sector privado 40 FORTIFICACIÓN DEL ARROZ: EVIDENCIA, SITUACIÓN ACTUAL Y LECCIONES

TablA 3: Estudios de efectividad de fortificación del arroz a

Estudio y país Población estudiada Nutrientes en el arroz Resultado (tamaño de muestra) fortificados Arguello et al 2011b Nacimientos en el país Ácido fólico*, vitamina B12, Disminución estadísticamente significativa de Costa Rica (n=65,000–75,000 por año) niacina, tiamina, zinc, DTN** desde pre a post fortificación del arroz vitamina E, selenio y de la leche* Angeles-Agdeppa et al 2011c Madres (n=392) y sus niños Hierro Mejoría estadísticamente significativa en Filipinas de 6–9 años (n=424) hemoglobina en niños, pero no en sus madres Gershoff et al 1977d Niños 1.5–9 años Tiamina, riboflavina, retinol, No se reportaron estadísticas. Los autores Tailandia (n=2,250) hierro, lisina, treonina expresaron que no hubo diferencias en hemoglobina o morbididad en consumidores altos (67% del tiempo) o bajos (10% del tiempo) Paithankar et al 2015e Niños 6–15 años (n=945) Hierro Diferencia estadísticamente significativa en India hemoglobina y reducción de la prevalencia de anemia en distritos que reciben fortificación comparado al control Salcedo et al 1950f Infantes, niños >2–15 años Tiamina, niacina, hierro No se reportaron estadísticas. La incidencia de Filipinas de edad, madres, mujeres beriberi y de muertes infantiles ocasionadas embarazadas y otros por beriberi disminuyó en áreas con adultos (n=11,492) fortificación. En las áreas sin fortificación, éstas aumentaron.

a n=5 estudios de efectividad

b Arguello M, Solis L. Impacto de la fortificación de alimentos con ácido fólico en los defectos del tubo neural en Costa Rica. Rev Panam Salud Publica 2011;30(1):1–6.

c Angeles-Agdeppa I, Saises M, Capanzana M. Pilot-scale commercialization of iron-fortified rice: effects on anemia status. Food Nutr Bull 2011;32:3–12.

d Gershoff SN, McGandy RB, Suttapreyasri D. Nutrition studies in Thailand. II. Effects of fortification of rice with lysine, threonine, vitamin A, and iron on preschool children. Am J Clin Nutr 1977;30:1185–95.

e Paithankar P, Yunus S, Tiwari D. Mid-day school meals as social safety nets: an evaluation of the impact of iron fortification of Mid-Day Meals on the prevalence of anemia among children in Odisha, India (abstract). Internet: http://paa2015.princeton.edu/sessions/P7#72 (accessed 12 February 2017).

f Salcedo J Jr, Bamba MD, Carrasco EO et al. Artificial enrichment of white rice as a solution to endemic beriberi; report of field trials in Bataan, Philippines. J Nutr 1950;42:501-23.

* La harina de trigo, la harina de maíz y la leche también se fortifican con ácido fólico

** DTN: defectos del tubo neural

y la falta de una implementación efectiva de la reglamentación que la legislación sea implementada por la industria privada. pueden obstaculizar incluso los programas de fortificación me- Durante los últimos dos años, la FFI ha estado preguntando a jor intencionados. De esos seis países, sólo Costa Rica, Papúa las autoridades reguladoras de estos países acerca de las acti- Nueva Guinea (PNG) y Estados Unidos consolidan más del 70% vidades de monitoreo de la fortificación del arroz.14 Las activi- del arroz procesado industrialmente.11 En las Filipinas, una dades enumeradas en la Tabla 5 son acciones importantes que industria molinera de arroz dominada por miles de pequeñas los países pueden tomar para asegurar que la implementación fábricas de arroz dispersas a través de un archipiélago insular de sus programas de fortificación tenga supervisión, el acompa- desafía la implementación,12 mientras que en Nicaragua la falta ñamiento necesario para que sus agencias reguladoras hagan de regulación es una barrera.13 No está claro qué barreras exis- cumplir y que sean transparentes. ten en Panamá. La Tabla 4 identifica los nutrientes y los están- dares requeridos en cada país. Fortificación voluntaria del arroz Después de aprobar una ley obligatoria para la fortificación El arroz fortificado está comercialmente disponible en otros del arroz, se necesita un monitoreo regulatorio para asegurar cuatro países por empresas que comercializan arroz fortificado LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ: EVIDENCIA, SITUACIÓN ACTUAL Y LECCIONES 41

figurA 1: Situación global de los programas de fortificación del arroz a

Birmania Vietnam Filipinas Mali Papúa Nueva Guinea Nicaragua Guinea-Bisáu India: Odisha, Costa Rica Sierra Leona Karnataka Panamá Sri Lanka Costa de Marfíl Colombia Ghana Bangladés Ecuador Malasia Perú Singapur Camboya

Brasil

Programa de protección social (12) Legislación obligatoria (6) Fortificación voluntaria | estrategia de mercado (5) Programa de beneficios en el lugar de trabajo (2) Proyecto piloto (1) Estudio de investigación | eficacia o sensorial (3)

a No incluye estudios de investigación que involucran fortificación del arroz, pero incluye estudios piloto que buscan demostrar la viabilidad de la fortificación del arroz (contrario a su eficacia). voluntariamente: Brasil, Colombia, Perú y Myanmar (Figura 1). Redes de protección social En estos países, las empresas suelen elegir los tipos de nutrien- Las redes de seguridad social suelen dirigirse a las personas tes y niveles a añadir, ya que actualmente ningún país tiene nor- que se consideran en situación de necesidad; su sostenibilidad mas voluntarias para la fortificación del arroz. Los estándares depende de la agencia financiadora -típicamente una organi- voluntarios son herramientas útiles para guiar a los producto- zación no gubernamental, agencia gubernamental, o en algu- res de alimentos y también aseguran que cuando las empresas nos casos también un empleador privado. La fortificación del fortifican, lo hacen a niveles seguros y dirigidos a brindar un arroz ya distribuido (es decir, no un sistema de transferencia beneficio para la salud pública. de efectivo) en un programa de alimentación escolar, ración en Puesto que la fortificación voluntaria del arroz es una deci- situación de emergencia o canasta de alimentos puede ser una sión tomada por un productor o proveedor de alimentos indivi- manera de mejorar la nutrición a un costo adicional relativa- dual, puede ser difícil lograr una alta cobertura de arroz fortifi- mente pequeño para el programa general. La distribución de cado, a menos que exista un monopolio o que los productores arroz fortificado a través de redes de protección social se realiza se pongan de acuerdo para fortificar. En todos los países, menos de manera más eficiente a través de un sistema centralizado de en Colombia, la disponibilidad del arroz fortificado se estima entrega, por ejemplo, a través de un centro de almacenamien- en menos del 2% del total del arroz industrialmente procesa- to que distribuye arroz fortificado en una canasta de alimentos, do en el país.15 La experiencia de Colombia con la fortificación una cocina centralizada que puede cocinar a granel arroz fortifi- voluntaria del arroz demuestra que se puede lograr una cober- cado y distribuirlo a las escuelas, o un molino moderno de arroz tura moderada del arroz fortificado.16 Sin embargo, incluso si la que puede producir grandes cantidades de arroz fortificado para cobertura es alta, el uso de una tecnología efectiva también es licitar contratos de adquisición. esencial para asegurar que la fortificación contribuye a la salud En la actualidad, varios países distribuyen arroz fortificado pública. Un problema de la fortificación voluntaria es que hay a través de redes de protección social – en Bangladés los pro- más discreción sobre cómo fortificar y puede que los métodos gramas gubernamentales de alimentación y protección social eficaces no siempre sean los elegidos. proveen arroz fortificado a las poblaciones de bajos ingresos,17 y 42 FORTIFICACIÓN DEL ARROZ: EVIDENCIA, SITUACIÓN ACTUAL Y LECCIONES

TablA 4: Niveles de fortificación (mg/kg) de vitaminas y minerales en países con fortificación obligatoria a

Niveles de fortificación (mg/kg) Vitaminas Minerales

País Tiamina (B1) Niacina (B3) Piridoxina (B3) Ácido fólico (B9) B12 Hierro Tipo de Hierro Selenio Zinc Costa Rica 5.3 35 – 1.8 0.01 – – 0.105 7.5 Nicaragua 5 40 4 1 0.01 24 Pirofosfato férrico – 25 Panamá 5 40 4 1 0.01 24 Pirofosfato férrico – 25 Papúa Nueva Guinea 5 60 – – – 30 No se especifica – – Filipinas – – – – – 60–90 Sulfato ferroso – – EUA 4.4–8.8 35.2–70.4 – 1.54–3.08 – 28.6–57.2 No se especifica – – Núm. países 5 5 2 4 3 5 3 1 3

a Base de datos de la Iniciativa de Fortificación de Alimentos, 2016. No publicada.

una fábrica de prendas de vestir con personal mayoritariamente Lecciones aprendidas de la fortificación femenino comenzó a proveer arroz fortificado en sus almuerzos de la harina de trigo en diciembre de 2015.18 El Programa Mundial de Alimentos dis- La fortificación es más sostenible en una industria tribuye arroz fortificado a través de programas de alimentación molinera moderna escolar en Bangladés, el estado de Odisha en la India y Cambo- Tal vez una de las principales lecciones aprendidas de la fortifi- ya (Figura 1). En Singapur, las empresas de construcción están cación de la harina de trigo es la importancia de una industria trabajando con una empresa social, 45rice (un juego sobre las molinera moderna.21,22 La fortificación depende tanto del sec- similitudes fonéticas en inglés entre el número “45” y la palabra tor privado para producir alimentos fortificados de alta calidad “fortificado”), para brindar arroz fortificado a los proveedores en un ambiente seguro e higiénico, como del gobierno para que alimentan a sus trabajadores migrantes.19 garantizar un entorno empresarial justo haciendo cumplir las regulaciones nacionales entre todos los molineros.23 Cuando la “La fortificación obligatoria puede molienda de trigo, maíz o arroz ocurre con más frecuencia en el hogar o en las aldeas, la fortificación es técnicamente facti- alcanzar una alta cobertura de la ble, pero muy difícil de sostener financieramente, monitorear 24 población si es implementada y reglada su calidad y producir de manera consistente. Los pequeños productores o aquellos que producen en casa por lo general no por agencias reguladoras que están tienen el capital disponible para comprar premezclas o invertir respaldadas por el compromiso político en equipos de fortificación. La capacitación regular de los molineros a nivel de aldea para asegurar la consistencia es costosa y políticas públicas” en tiempo y recursos para los molineros y agencias gubernamentales. Por último, los organismos gubernamentales que ya han ido más allá de sus capacidades para regular la inocuidad Puntos clave de los alimentos son simplemente incapaces de controlar la La fortificación obligatoria puede alcanzar una alta cobertura molienda cuando se produce en miles o decenas de miles de de la población si es implementada y reglada por agencias re- molinos, como es el caso de industria molinera en países como guladoras que están respaldadas por el compromiso político Sri Lanka,25 Filipinas26 y Vietnam.27 y políticas públicas.20 Fuera de excepciones especiales (como La fortificación es más fácil de sostener cuando se capitaliza los monopolios u oligopolios), la cobertura sostenida y alta del en una industria molinera centralizada. Los esfuerzos futuros arroz fortificado es difícil de lograr a través de la fortificación vo- en la fortificación del arroz deben incluir análisis28 de la indus- luntaria, pero las normas voluntarias al menos pueden ayudar a tria molinera como parte de una evaluación de la viabilidad de garantizar una fortificación de calidad. Los programas de redes la fortificación. de protección social ofrecen la oportunidad de dirigirse a las poblaciones que más necesitan de intervenciones nutricionales, Es más probable que la fortificación obligatoria tenga pero requieren el compromiso de la agencia implementadora mayor impacto en la salud pública que la voluntaria para su distribución sostenida. Los clientes son extremadamente sensibles a los precios de los LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ: EVIDENCIA, SITUACIÓN ACTUAL Y LECCIONES 43

TablA 5: Actividades de monitoreo de la fortificación del arroz reportadas en 2015 en países con fortificación obligatoria del arroz a,b,c

Ítem de monitoreo CR Nica Pan PNG Fil ¿Existe un comité nacional de fortificación que supervise el programa Sí Sí Sí No Sí de fortificación del arroz? ¿Se estipulan reglas y procedimientos operativos para el monitoreo externo de Sí Sí – No No la fortificación del arroz a nivel de molinos por las autoridades nacionales? ¿Están estipulados en un documento las normas y los procedimientos No No – No No operativos para la vigilancia comercial de la fortificación del arroz a nivel minorista por parte de las autoridades nacionales? ¿En el caso de la importación de arroz, las normas y los procedimientos Sí Sí NA No No operativos para la verificación de la fortificación del arroz a nivel de importación por las autoridades nacionales se estipulan en un documento? En los últimos cinco años, ¿se ha compilado un informe nacional sobre la Sí No – No No situación de la vigilancia y el cumplimiento de la fortificación del arroz?

a CR: Costa Rica; Nica: Nicaragua; Pan: Panamá; PNG: Papúa Nueva Guinea; Fil: Filipinas; NA: no aplicable; –: Sin repuesta; No: existen datos para EUA

b Base de datos de la Iniciativa de Fortificación de Alimentos, 2016. No publicada.

c Food Fortification Initiative (FFI). 2015 year in review. Atlanta: FFI, 2016.

tos del tubo neural.34 Australia permitió a los procesadores de ¿Qué información debe incluir un análisis de la alimentos agregar voluntariamente ácido fólico a la harina de industria molinera? trigo durante varios años antes de ordenar la fortificación de la harina de pan con ácido fólico en 2009. El análisis de una Un análisis puede proporcionar una descripción de alto clínica de las concentraciones de folato sanguíneo durante los nivel de la industria molinera: cuántos molinos existen períodos voluntario y obligatorio mostró un marcado aumento en el país, la capacidad de molienda promedio y grupos en las concentraciones de folato sanguíneo sólo después que se geográficos. Una mirada detallada a las fábricas indivi- inició la fortificación obligatoria.33 Asimismo, la prevalencia de duales en el país puede informar sobre qué molinos ya los defectos del tubo neural en Australia permaneció relativa- tienen capacidad de fortificación (por ejemplo, equipo, mente invariable durante el período de fortificación voluntaria, recursos humanos, prácticas de aseguramiento de la cali- con disminuciones que sólo ocurrieron después de que se imdad) y cuáles pueden requerir apoyo para implementar. plementó la fortificación obligatoria.34

Seguir las recomendaciones de la OMS para la fortificación cereales, porque la harina de trigo, la harina de maíz y el arroz parece estar relacionado con la efectividad del programa son alimentos consumidos diariamente en grandes cantidades. En 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó En el caso de la harina de trigo y del aceite, los consumidores recomendaciones mundiales para la fortificación de la harina que ponen más atención a los precios que a la marca son inca- de trigo y la harina de maíz.35 La fortificación debe proporcionar paces de pagar más por productos fortificados voluntariamen- lo suficiente de un nutriente para producir un beneficio para la te.29, 30 Los alimentos voluntariamente fortificados tienen acce- salud pública, pero no tanto como para ser inseguro. Estos es- so limitado y variable a los clientes, con un impacto inestable tándares basados en evidencias ayudan a los países a establecer en la salud.20 Ambos problemas se han demostrado en Irlanda, estándares beneficiosos y seguros.36 donde la disponibilidad de productos voluntariamente fortifica- En el 2015, la FFI y sus socios llevaron a cabo una revisión dos con ácido fólico ha disminuido,31 y los investigadores han de los informes de 13 países que habían realizado evaluaciones encontrado aumentos recientes en la tasa de defectos del tubo previas y posteriores a la fortificación.37 Sólo un tercio de los neural.32 estudios observó una disminución de la anemia después de la Las investigaciones realizadas en Australia demostraron que fortificación. Se observó si los países siguieron dos recomen- la fortificación obligatoria era más eficaz que la voluntaria para daciones de la OMS relacionadas con el hierro: utilizaron un mejorar los niveles de folato sanguíneo33 y prevenir los defec- compuesto de hierro recomendado y usaron al menos el nivel 44 FORTIFICACIÓN DEL ARROZ: EVIDENCIA, SITUACIÓN ACTUAL Y LECCIONES

recomendado de hierro. En los programas que siguieron las recomendaciones de la OMS, dos subgrupos de edad mostraron “Puede que la fortificación del arroz una disminución de la prevalencia de la anemia. En los programas que no siguieron las recomendaciones de la OMS, 10 sea una intervención de salud pública de 12 subgrupos de edad no experimentaron una disminución relativamente nueva, pero aprovechar en la prevalencia de la anemia. Estos y los resultados de otro estudio38 sugieren que seguir las recomendaciones de la OMS los éxitos pasados de la fortificación para la fortificación de la harina puede llevar a la disminución de la harina de trigo es una ganancia de la anemia, mientras que no seguir las recomendaciones de la OMS puede dar lugar a resultados nulos. La experiencia de los para todos” países que fortifican obligatoriamente la harina con ácido fólico también indica la importancia de seguir las recomendaciones de la OMS. Se completó una revisión de las reducciones en los Referencias defectos del tubo neural en once países después de la fortifica- 1. de Pee S, Fabrizio C, Rosenzweig J. Overview of evidence ción de la harina de trigo (solo, o en combinación con harina de and recommendations for effective large-scale rice fortification. maíz) con ácido fólico.39 La cantidad de ácido fólico añadido a In: Scaling up rice fortification in Asia. Basel: Sight and Life, 2015: la harina en estos países (1,2-2,2 mg / kg) está dentro del rango 20–25. Republished on page 29 of this publication. recomendado por la OMS (1,0-5,0 mg / kg) 2. Food Fortification Initiative. Global progress. Internet: ffinetwork. La OMS está preparando recomendaciones para la fortifica- org/global_progress/index.php (accessed 13 September 2016). ción del arroz.40 Para tener programas de fortificación del arroz 3. Food Fortification Initiative (FFI). Rice fortification’s impact on con efectos seguros y óptimos sobre el estado nutricional, los nutrition. Atlanta: FFI, 2014. Updated 2016. países deben fortalecer con niveles adecuados de los compues- 4. Studies comparing organoleptic (i.e. sensory) qualities of tos de hierro recomendados y otros micronutrientes.41 fortified rice versus non-fortified rice, assessing rice fortification technologies or measuring impact of parboiled rice, biofortified rice, Conclusiones or other agricultural fortification methods were not included, La literatura científica muestra que la fortificación del arroz as they are outside the scope of this objective. puede producir un impacto en la salud pública, particularmente 5. Kraemer K, Zimmerman MB, eds. In: Nutritional anemia. Basel: en el estado de hierro, ya que es el nutriente más estudiado. La Sight and Life Press, 2007. investigación para otros nutrientes es limitada pero alentado- 6. Zimmerman MB. Methods to assess iron and iodine status. ra. 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The status of voluntary and social safety net projects/programs trigo pueden ahorrar recursos valiosos y mejorar la eficiencia en can be unpredictable given how quickly a voluntarily fortified rice la planificación de los programas de fortificación del arroz o en la can reach market and new projects stop or start. Thus, the map evaluación de los programas existentes. Estas lecciones apuntan is a representation of the status of projects as of September 2016, a asegurar la sostenibilidad mediante la prosecución de la fortifi- as far as FFI is aware. cación en una industria de molienda modernizada, introducien- 10. Food Fortification Initiative. Global progress. Internet: do la fortificación obligatoria con un fuerte cumplimiento nor- http://ffinetwork.org/global_progress/index.php (accessed 13 mativo para una mayor cobertura e impacto sobre la población September 2016). y estableciendo normas acordes con las recomendaciones de la 11. Food Fortification Initiative (FFI). 2015 year in review. OMS para garantizar una fortificación segura y eficaz. Puede que Atlanta: FFI, 2016. la fortificación del arroz sea una intervención de salud pública 12. Forsman C, Milani P, Schondebare JA et al. Rice fortification: relativamente nueva, pero aprovechar los éxitos pasados de la a comparative analysis in mandated settings. Ann NY Acad Sci fortifición de la harina de trigo es una ganancia para todos. 2014;1324: 67–81. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ: EVIDENCIA, SITUACIÓN ACTUAL Y LECCIONES 45

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Tecnología para la fortificación del arroz

Scott Montgomery la tecnología de fortificación disponible para producir arroz Iniciativa de Fortificación de Alimentos fortificado. También, analiza el uso de fortificantes potenciales (vitaminas y minerales). Jennifer Rosenzweig, Judith Smit Oficina Regional del Programa Mundial “Como toda la fortificación de los de Alimentos para Asia alimentos en general, el arroz debe ser fortificado con formas de

Mensajes Claves micronutrientes que estén disponibles ∙ La fortificación del arroz, bien sea usando tecnología para que el cuerpo los absorba y de recubrimiento o de extrusión, es un proceso de dos pasos. El primero implica la producción de granos que se mantengan estables” fortificados; el segundo, la mezcla de granos fortificados con arroz no fortificado ∙ La extrusión y el recubrimiento resistente al enjuague Retos tecnológicos son las dos tecnologías disponibles para producir granos para la fortificación del arroz que permanezcan estables en diferentes tipos de almace- Como toda la fortificación de los alimentos en general, el arroz namientos, métodos de preparación y técnicas de cocción, debe ser fortificado con formas de micronutrientes que estén y que sean aceptables para los consumidores. disponibles para que el cuerpo los absorba y que se manten- ∙ Las vitaminas y los minerales recomendados para gan estables durante el proceso de almacenamiento, transporte, fortificar el arroz incluyen los micronutrientes que preparación, y los métodos y prácticas de cocción, incluyendo el son removidos durante el procesamiento, además de los desechar el exceso de agua.1 El arroz es consumido como grano micronutrientes necesarios para cubrir los déficits entero, lo que complica el proceso de fortificación y requiere nutricionales de la población objetivo. tecnología especializada. Al contrario de la fortificación de la ∙ La elección de la fortificación usada para fortificar el harina, donde tanto la premezcla como la harina se encuentran arroz depende de su biodisponibilidad y estabilidad, su pulverizadas y pueden ser fácilmente mezcladas, esta no es una impacto en la aceptación del consumidor y el tipo de opción para el arroz. tecnología utilizado. Los micronutrientes en la mezcla fortificadora no deben interactuar entre ellos y/o con la matriz del arroz, ya que esto puede influir en el color, el sabor y la estabilidad disminuyendo El arroz es el segundo grano de cereal más consumido en el la aceptación por parte del consumidor. Los fortificantes deben mundo. En años recientes, la fortificación del arroz ha evo- permanecer estables durante diferentes medios de preparación lucionado. Como resultado, la fortificación del arroz a escala como el lavado antes de su cocción, el remojo, la cocción con ha ganado terreno como una estrategia factible y efectiva en diferentes cantidades de agua y de tiempo.2,3 cuestión de costos para direccionar las deficiencias de micro- Garantizar la calidad apropiada y el control de calidad, así nutrientes. Hasta la fecha, cerca de 15 países han introducido como el monitoreo, son necesarios en el proceso de fortificación la fortificación del arroz, bien sea de manera voluntaria u obli- del arroz para asegurar que los estándares se cumplan y que el gatoria, dentro de redes de seguridad social o en una escala arroz fortificado mejore de manera efectiva la salud nutricional menor a través de ensayos. Este artículo provee una visión de del consumidor. los retos tecnológicos para la fortificación del arroz y explora LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA TECNOLOGÍA PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 47

figurA 1: Proceso en dos etapas de fortificación del arroz a través de la tecnología de recubrimiento o de extrusión

Mezcla proporción 0.5–2% ∙ Fortificación del arroz: hacer Arroz Arroz el arroz más nutritivo al añadir blanco fortificado Arroz vitaminas y minerales esenciales con Molino cáscara de arroz ∙ Fortificar el arroz en un proceso Arroz Grano de dos etapas: partido símil Añadir vitaminas y minerales (premezcla)

Repaso sobre las tecnologías disponibles micronutrientes en la superficie de los granos de arroz. Cuan- para la fortificación del arroz do se cocina, el recubrimiento se disuelve, difundiendo los Espolvoreado micronutrientes a través del arroz cocinado. Donde se lave o El espolvoreado es una técnica de fortificación que adiciona moje el arroz, los granos con recubrimiento fortificado deben micronutrientes a la superficie de los granos de arroz. El espol- ser resistentes al enjuague para asegurar la retención de mi- voreado se basa en fuerzas electroestáticas para ligar el fortifi- cronutrientes. cante en forma de polvo a la superficie de los granos de arroz blanqueados. Esta tecnología provee una protección limitada Opción 2: Tecnología de extrusión de los nutrientes cuando el arroz se lava, se enjuaga o se cocina para la producción de granos fortificados. con excesiva agua, la cual es posteriormente desechada. En Es- Los granos fortificados extruidos son formados por la combina- tados Unidos, el espolvoreado es aceptado siempre y cuando el ción de agua y una mezcla fortificada con harina de arroz que arroz no sea lavado previamente a la cocción y no se cocine con usualmente está hecha de la molienda de arroz de bajo costo y exceso de agua. Todo el arroz fortificado empacado en Estado granos partidos no contaminados para formar una masa (Figu- Unidos incluye una etiqueta que desaconseja el prelavado o la ra 2). La masa se pasa por una extrusora, produciendo granos cocción con exceso de agua. fortificados, visualmente similares a un grano de arroz no fortificado. Los micronutrientes son equitativamente distribuidos Recubrimiento y extrusión dentro del grano fortificado, con solo algunas partículas restan- Como se ilustra en la Figura 1, el arroz fortificado es produci- tes en la superficie. Esto reduce la exposición al ambiente y por do en un proceso de dos pasos. Primero, la técnica de recubri- lo tanto, la degradación de los micronutrientes. Los granos for- miento o extrusión es usada para producir granos fortificados. tificados extruidos se secan, reduciendo el contenido del agua Segundo, los granos fortificados son mezclados con arroz no al 14% o menos, mientras se incrementa su estabilidad durante fortificado en una proporción de 0.5% a 2% para que resulte el almacenamiento. arroz fortificado. La cantidad de almidón que es gelatinizada en los granos fortificados influencia el color, la textura y la estabilidad du- Opción 1: Tecnología de recubrimiento rante el remojo y la cocción. Esto se ve afectado por la tempe- para la producción ratura y la cantidad de agua usada durante la extrusión. En Los granos con recubrimiento fortificado son producidos re- la extrusión en frío (30°C–50°C), se utiliza una prensa para cubriendo los granos de arroz, normalmente arroz entero, pasta para darle “forma” a la masa y formar granos opacos for- con una mezcla líquida fortificada. Adicionalmente, se usan tificados. Esto necesita la adición de aglutinantes o un proceso ingredientes tales como ceras y gomas, para “fijar” la capa o de paso subsecuente de hervor para producir un producto co- capas de micronutrientes al grano de arroz. El arroz entero, hesivo. La extrusión tibia (60°C–80°C) también hace uso de se rocía igualmente con micronutrientes y otros ingredientes la prensa para pasta, pero adiciona un pre-acondicionador con para preservar el recubrimiento. Esto se realiza normalmente vapor o se equipa con un dispositivo de inyección de vapor para en grandes tambores rotatorios o en máquinas de bandejas re- producir los granos fortificados, que parecen más traslúcidos cubridoras. Los granos recubiertos son posteriormente secados y mucho más parecidos a los granos de arroz no fortificado. Se para producir granos fortificados. Esta tecnología concentra los puede utilizar un emulsionante, pero no son necesarios aditi- 48 TECNOLOGÍA PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

figurA 2: Pasos básicos de la extrusión

Harina de arroz Premezcla Aditivos Arroz partido

Mezclado en seco

Vapor de agua Acondicionamiento Molino Vapor de martillos de agua Formación de la masa

Pre- Ingredientes Moldeado acondicionador

Estabilización

Secado

Extrusor

Grano símil

Grano Secador símil

vos adicionales. La extrusión en caliente (80°C–110°C) tiene Paso 2: Mezcla de granos fortificados mucha más intensidad y energía y, aunque no es un requisi- y arroz no fortificado to, idealmente utiliza un equipamiento más sofisticado. Puede Los granos recubiertos o fortificados por extrusión son mez- incluir un pre-condicionador y puede depender de una doble clados con arroz no fortificado a través de un proceso de mez- extrusión para producir granos fortificados. Un emulsionante cla continuo o por lotes (Figura 4). La proporción de mezcla, (monoglicerina) se puede adicionar para mantener la estabili- típicamente entre 0.5% y 2%, depende del contenido de nu- dad durante el almacenamiento de los granos fortificados. Los trientes de los granos fortificados y del grado de fortificación granos fortificados resultantes se parecen mucho a diferentes deseado. La garantía y el control de calidad son necesarios tipos de arroz, con diferentes grados de claridad y textura.2 para asegurar la uniformidad de la mezcla en la proporción Los granos fortificados hechos bien sea con extrusión tibia correcta. o extrusión caliente son similares a los del arroz no fortificado Otros enfoques para incrementar el consumo de micronu- en cuanto a su absorción de agua durante la cocción, tiempo de trientes a través del arroz incluyen la precocción, el remojo, la cocción y firmeza. Los granos hechos con extrusión fría tienen biofortificación y la comunicación para un cambio en el com- una textura más suave. En la práctica, la mayoría de las pro- portamiento que incremente el consumo de arroz integral. ducciones de granos fortificados con extrusión fría utiliza calor La precocción no es un método de fortificación. No se le adicional para mejorar su firmeza y apariencia y, por lo tanto, se adicionan micronutrientes al arroz; más bien, la precocción categorizan como extrusión tibia (Ver Figura 3 para la aparien- hace que los nutrientes de las capas exteriores se transfieran y cia de los granos fortificados usando extrusión en diferentes retengan en el endospermo amiláceo del grano de arroz. Con- temperaturas). secuentemente, la precocción mejora el valor intrínseco de los LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA TECNOLOGÍA PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 49

figurA 3: Apariencia visual de granos de arroz naturales y granos extruídos producidos utilizando extrusión en frío, tibia y en caliente

Extrusión tibia, proceso de pasta libre de glúten

Extrusión tibia, pre- Extrusión en frío acondicionado | Prensa de pasta

Arroz natural

Extrusión en caliente, EME* baja Extrusión en caliente, alta EME *

Extrusión en caliente, EME* media

* La Energía Mecánica Específica (EME) es una medida de la energía mecánica requerida para empujar el material a través de un extrusor.

nutrientes del arroz. El nivel de niacina, vitaminas B1 (tiamina) y B6 (piridoxina) es alrededor de tres veces más alto en el “Los micronutrientes recomendados arroz precocido de lo que es en el arroz blanco normal. Con respecto a la niacina y la piridoxina, los niveles en el arroz en la fortificación del arroz son precocido son similares a los del arroz integral. Sin embargo, aquellos que son removidos durante el arroz precocido no incrementa los niveles de minerales, tales como hierro y zinc, ni es una fuente de vitamina A o B12. En el proceso, en adición a aquellos general, el arroz precocido o integral es más nutritivo que el direccionados a las deficiencias nutri- arroz blanco normal, pero sólo cubre una parte limitada de los micronutrientes sugeridos que se agregan al arroz fortificado. cionales de la población objetivo” El arroz precocido puede ser fortificado. Para información adicional sobre biofortificación y sobre el consumo de arroz integral, por favor consulte la colaboración Resumen de los fortificantes comúnmente utilizados por Pachón (págs. 78). El enjuague no es tenido en cuenta en Los micronutrientes recomendados para la fortificación del este apéndice, ya que la investigación sobre el tema está aún en arroz son aquellos que son removidos durante el proceso. La sus primeras etapas. fortificación con múltiples micronutrientes se recomienda, ya 50 TECNOLOGÍA PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

que las deficiencias de micronutrientes normalmente coexisten o hierro de sodio) son casi imperceptibles para los consumido- en países con ingresos bajos y medios. La selección de fortifi- res porque el hierro fortificado que es importante es equitativa- cantes depende no solo de la biodisponibilidad, la estabilidad mente distribuido a través de la harina fortificada. Sin embargo, y la aceptabilidad sensorial, sino también de la tecnología de cuando se concentra en un grano fortificado, el color y el sabor fortificación utilizada. Para información adicional sobre fortifi- pueden verse afectados. La Figura 5 muestra arroz que ha sido cantes, por favor consulte la colaboración realizada por de Pee y fortificado con varios tipos de hierro, algunas veces resultando Fabrizio (págs. 53). Para ser un fortificante efectivo, la forma de granos fortificados que no son aceptables para los consumidores. los micronutrientes debe ser biodisponible. En otras palabras, El pirofosfato férrico (FePP) es recomendado para la fortifica- el cuerpo debe ser capaz de absorber de manera efectiva y utili- ción del arroz ya que no afecta el color de los granos fortificados zar los micronutrientes. Adicionalmente, el fortificante elegido y así no influencia de manera negativa la aceptación por parte no debe afectar el color o sabor del arroz fortificado. Diferentes del consumidor. Sin embargo la biodisponibilidad del FePP no formas de micronutrientes han variado los grados de biodispo- es tan alta como la del sulfato férrico, y el total de hierro que nibilidad y los grados en que afectan a la apariencia y el sabor puede ser adicionado a los granos fortificados es relativamente del arroz fortificado. bajo. Una forma micronizada de FePP puede incrementar la bio- Los micronutrientes más comúnmente usados se debaten a disponibilidad en cierta medida. El ortofosfato férrico es usado continuación. en algunas ocasiones, ya que es cercano a un polvo blanco; sin embargo, la biodisponibilidad es menos que la del FePP.4,5 Hierro Investigaciones recientes por parte del Instituto de Tecno- Diferentes formas de intercambio de hierro entre su biodisponi- logía Federal Suizo (ETH Zurich) confirman que agregar un bilidad y propiedades impactan la aceptación de los consumi- agente quelante puede mejorar mucho la biodisponibilidad dores. Los fortificantes de hierro recomendados para el trigo y del FePP en el arroz, acompañado de la bio disponibilidad del la harina de maíz fortificada (sulfato ferroso, fumarato ferroso sulfato ferroso.6

figurA 4: Métodos de producción para mezclar el arroz fortificado por lotes y continuo

MEZCLADO CONTINUO MEZCLADO POR LOTES

Granos de arroz fortificado Arroz blanco Granos de arroz fortificado Arroz blanco

Peso Alimentador Dosificador

Mezclador

Mezclado

Arroz fortificado Arroz fortificado

Empaque Empaque LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA TECNOLOGÍA PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 51

figurA 5: Apariencia visual de granos de arroz naturales y granos extruídos producidos utilizando extrusión en frío, tibia y en caliente

Bisglicinato Sulfato Sulfato Hierro ferroso ferroso ferroso carbonilo

Pirofosfato Pirofosfato EDTA férrico EDTA férrico Hierro férrico férrico sódico sódico electrolítico

Zinc la vitamina A es la más sensible al ambiente y a la preparación, Agregarle zinc al arroz es relativamente fácil. El óxido de zinc teniendo en cuenta factores como la luz, el calor y el pH. es adecuado para las necesidades técnicas de la fortificación Algunos países fortifican también con vitamina E, utilizando y tiene una alta bio disponibilidad, sin afectar virtualmente el una forma de acetato de tocoferol atomizada. Las vitaminas D y K sabor, color ni la estabilidad de otros micronutrientes. El sul- son posibles en la fortificación del arroz; sin embargo no se usan fato de zinc (ZnSO4) es menos adecuado, ya que puede afectar aún en ninguno de los programas de fortificación del arroz. la estabilidad de la vitamina A. Otros Selenio En general, el arroz es una buena fuente de aminoácidos ex- Donde existan deficiencias de selenio, por ejemplo en Costa ceptuando la lisina; por esto, la fortificación con lisina puede Rica, la mejor forma para fortificarlo es el selenito de sodio. aumentar el valor biológico de la proteína del arroz. Aunque la forma recomendada es altamente soluble en agua, la mayoría Vitaminas de la lisina en los granos fortificados por extrusión es retenida Similar al trigo y la harina de maíz, las vitaminas solubles en agua durante el lavado y la cocción.2 B1 (tiamina), B2 (niacina), B6 (piridoxina), B9 (ácido fólico) y la vitamina B12 (cobalamina) son comúnmente utilizadas para for- “La tecnología para una fortificación tificar el arroz sin afectar la aceptabilidad. Sin embargo, existen algunas preocupaciones sobre la estabilidad con respecto a la efectiva se encuentra ahora disponible vitamina B1 cuando el arroz fortificado es almacenado a tempe- para el arroz, el segundo grano de raturas elevadas. La vitamina B2 (riboflavina) cambia el color de los granos fortificados, lo que reduce la aceptación por parte de cereal más consumido en el mundo” los consumidores. Por lo tanto, no se agrega al arroz ni siquiera cuando existe una necesidad de salud pública. La vitamina A es una vitamina soluble en grasa comúnmente Conclusión usada para fortificar aceites vegetales, pero también trigo y ha- La tecnología para una fortificación efectiva se encuentra ahora rina de maíz. La forma principal es el palmitato de retinol, en disponible para el arroz, el segundo grano de cereal más consu- combinación con un antioxidante poderoso, tal como el hidroxi- mido en el mundo. La elección de la tecnología debe tener en tolueno butilado (BHT). Esto asegura la estabilidad durante el al- cuenta la retención de nutrientes durante la preparación (remo- macenamiento. Entre las vitaminas utilizadas en la fortificación, jo, lavado y cocción) y la aceptación por parte de los consumi- 52 TECNOLOGÍA PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

dores (sabor, forma y color). El uso de recubrimiento resistente 3. Alavi S, Bugusu B, Cramer G et al. Rice Fortification in al enjuague o la extrusión (en caliente o tibia) para producir Developing Countries: A Critical Review of the Technical and granos fortificados cumple con la retención de nutrientes y los Economic Feasibility. Washington DC: A2Z Project/Academy requisitos de aceptación de los consumidores. Las dos tecnolo- for Educational Development, 2008. gías implican un proceso de dos pasos: primero, la producción 4. Aggett PJ. Population reference intakes and micronutrient de granos fortificados y, segundo, la mezcla de granos fortifica- bioavailability: a European perspective. Am J Clin Nutr dos con arroz no fortificado. 2010;91:1433S–1437S. doi:10.3945/ajcn.2010.28674C El fortificante utilizado también es importante, ya que in- 5. Hurrell R, Egli I. Iron bioavailability and dietary reference fluye en la aceptación del consumidor y la efectividad del arroz values. Am J Clin Nutr 2010; 91(5):1461S–1467S. fortificado. doi: 10.3945/ajcn.2010.28674F 6. Hackl L, Cercamondi CI, Zeder C et al. Cofortification of Referencias ferric pyrophosphate and citric acid/trisodium citrate into 1. Allen LH, de Benoist B, Dary O et al, eds. Guidelines on extruded rice grains doubles iron bioavailability through in situ Food Fortification with Micronutrients. Geneva: generation of soluble ferric pyrophosphate citrate complexes. World Health Organization and Food and Agriculture Am J Clin Nutr 2016, (C), 1–8. http://doi.org/10.3945/ Organization of the United Nations, 2006. ajcn.115.128173 2. Steiger G, Muller-Fischer N, Cori H et al. Fortification of rice: technologies and nutrients. Ann N Y Acad Sci 2014;1324:29–39. doi: 10.1111/nyas.12418. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA NORMAS Y ESPECIFICACIONES DEL ARROZ FORTIFICADO 53

Normas y especificaciones del arroz fortificado

Saskia de Pee Introducción Programa Mundial de Alimentos, Roma, Italia Cuando un país decide fortificar el arroz para incrementar la Friedman School of Nutrition Science and Policy, ingesta de micronutrientes a nivel poblacional, las normas Boston, EUA que especifican la calidad requerida y el contenido nutricional proveen claridad y seguridad tanto a los productores Cecilia Fabrizio como a los consumidores. Estas normas ayudan a asegurar Oficina Regional del Programa Mundial la calidad nutricional del arroz y a que el arroz sea seguro y de Alimentos para Asia aceptable para su consumo. Las normas son más generales que las especificaciones o la documentación requerida para materias primas (CRD, por sus siglas en inglés). Por ejemplo, Mensajes clave las normas del arroz fortificado pueden cubrir un rango en ∙ Los normas y las especificaciones del arroz fortificado términos de los tipos de arroces, contenido nutricional y es- deben precisar la calidad en términos de inocuidad, tipulaciones de calidad. Las especificaciones para el arroz en aceptabilidad y contenido nutricional, para el beneficio el caso de un contrato, como el proveniente del gobierno para de los consumidores y productores. distribución bajo un mecanismo de red de protección social, ∙ La elaboración de normas y especificaciones debe son mucho más específicas, incluyendo, por ejemplo, el tipo consistir en un proceso consultativo. de arroz, la calidad en términos del porcentaje de granos que- ∙ El Código Alimentario (Codex Alimentarius) provee brados que pueden ser incluidos, el contenido de micronu- normas mundiales aplicables al arroz y a los alimentos trientes a alcanzar, la tecnología/s utilizada/s para producir fortificados. granos fortificados, la relación de mezcla de granos fortifica- ∙ Los niveles de micronutrientes deben ser establecidos dos por granos de arroz, el empaque requerido, los límites de tal manera que la ingesta de micronutrientes de la permitidos de materia extraña y metales pesados, y la vida población general, proveniente de todas las fuentes, sea útil de los alimentos. superior al requerimiento estimado promedio (REP), e inferior al límite máximo tolerable (UL) por sus siglas “Las normas que especifican la calidad en inglés, para casi todas las personas. ∙ Cuando la ingesta no sea conocida con precisión y exista requerida y el contenido nutricional la posibilidad de deficiencias dietarias, establecer el nivel del arroz fortificado proveen claridad de micronutrientes del arroz fortificado, de tal manera que en los niveles de consumo prevalecientes este y seguridad tanto a los productores otorgue el requerimiento estimado promedio a los adul- como a los consumidores” tos, es un enfoque positivo.1,2

En este trabajo se discuten las normas y especificaciones existentes o que están siendo desarrolladas para el arroz fortificado, y cómo establecer el contenido de micronutrientes deseado para el arroz fortificado. 54 NORMAS Y ESPECIFICACIONES DEL ARROZ FORTIFICADO

Las normas del Codex Alimentarius ∙ Primera. Los niveles de consumo de alimentos en la La fuente mundial de normas alimentarias es la Comisión población objetivo: si el consumo promedio es alto, como del Codex Alimentarius (www.codexalimentarius.org), es- ocurre en la mayoría de países consumidores de arroz, se tablecida por la Organización de las Naciones Unidas para la necesitan niveles más bajos de micronutrientes por kilo- Alimentación y la Agricultura (FAO, por sus siglas en inglés) y gramo de arroz para lograr el nivel objetivo de ingesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1963. Esta comi- micronutrientes. sión desarrolla normas, directrices, y códigos de prácticas ali- ∙ Segunda. Si otros alimentos son fortificados y con qué mentarias internacionales armonizadas para proteger la salud nutrientes: por ejemplo, si el aceite vegetal o el azúcar de los consumidores y asegurar prácticas leales de comercio son fortificados adecuadamente con vitamina A y si estos internacional. La Comisión también promueve la coordinación alimentos son consumidos por las mismas personas que de toda la labor en materia de normas alimentarias realizada consumirán arroz fortificado, la vitamina A puede ser por organizaciones internacionales gubernamentales y no gu- incluida en niveles más bajos en el arroz fortificado o no ser bernamentales. Mientras la adopción de las recomendaciones incluida del todo. por parte de los países es voluntaria, las normas del Codex son ∙ Tercera. Si los alimentos, y la dieta en general, contienen frecuentemente la base de la legislación nacional. compuestos que pueden afectar la estabilidad o la absor- En el caso del arroz fortificado, dos documentos del Codex ción de los minerales o vitaminas que se añaden, como el pueden ser referenciados: Norma del Codex para el arroz (Codex ácido fítico o fitato en granos, que inhibe la absorción de stan 198-19953) y los principios generales para la adición de minerales (por ejemplo, hierro y zinc); esta información nutrientes esenciales a los alimentos (CAC/ GL 09-1987, modifi- afecta la forma y el nivel del nutriente a ser añadido para cados en 1989 y 19914), los cuales gobiernan la fortificación de la fortificación (por ejemplo, el hierro EDTA de sodio es la los alimentos en general. única forma recomendada de hierro para la fortificación de No existe una norma del Codex específica o principios es- harina de alta extracción).6 pecíficos del Codex para el arroz fortificado; tampoco existen ∙ Cuarta. Aceptación del consumidor: los niveles de directrices específicas para otros alimentos básicos fortifica- fortificación de micronutrientes y la tecnología utilizada dos. Los países deberán decidir si mantienen la misma estruc- para producir los granos fortificados deben ser tales que tura, es decir, una norma para el arroz y una norma para la hagan el arroz aceptable al consumidor en términos de su fortificación de alimentos y después desarrollan especifica- apariencia (color y forma), olor y sabor, tanto antes como ciones para alimentos fortificados individuales, como el arroz después de la preparación. fortificado, que sean aplicables para uso particular o contratos particulares. Estas especificaciones pueden incluir más deta- Si el arroz va a ser el único alimento fortificado con un mi- lles (por ejemplo, el contenido de micronutrientes para gru- cronutriente o micronutrientes específicos, se debe establecer pos-objetivo específicos, especificaciones sobre el sistema de el nivel de micronutrientes para proveer aproximadamente el empaque, etc.) y pueden ser modificadas fácilmente cuando requerimiento promedio estimado (RPE) de micronutriente(s) sea necesario. Las normas y las especificaciones deben ser de- para adultos sanos. El RPE es el promedio (media) del nivel de sarrolladas a través de un proceso consultativo que involucre ingesta diaria de nutrientes estimado para suplir las necesida- a representantes del sector público y privado, la academia y la des de la mitad de los individuos sanos en una edad y género sociedad civil. Entre los países que han establecido una norma específicos. El RPE se utiliza para obtener la ingesta de nutrien- para el arroz fortificado se encuentran Costa Rica, las Filipinas tes de referencia (RNI, por sus siglas en inglés). La ingesta de y los Estados Unidos. nutrientes de referencia establecida por la FAO y la OMS, se fija con base en el RPE más dos desviaciones estándar, lo que signi- “Las normas y las especificaciones fica que esta supliría las necesidades del 97,5% de todos los individuos normales, sanos, de edad y género específicos, dentro deben ser desarrolladas a través de de un grupo poblacional. (ver Figura 1). un proceso consultativo” La mayoría de las personas consumen alguna cantidad de micronutrientes específicos. Por lo tanto, fijar la contribución de micronutrientes proveniente de alimentos fortificados en el Estableciendo el contenido de micronutrientes nivel RPE cambia la ingesta promedio de micronutrientes a un El nivel de micronutrientes del arroz fortificado debe ser deter- nivel por encima del RPE y posiblemente justo por encima de la minado después de considerar cuatro condiciones específicas ingesta de nutrientes de referencia (RNI, por sus siglas en inglés) de cada país.5 (ver Figura 2). La proporción de personas por debajo del EAR LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA NORMAS Y ESPECIFICACIONES DEL ARROZ FORTIFICADO 55

FIGURA 1: Distribución normal de las necesidades nutricionales cuando el 50% de la población cumple con los requerimientos en el nivel de requerimiento promedio estimado (RPE) y el 97,5% cumple los requerimientos en el nivel de la ingesta de nutrientes de referencia (RNI).

LTI * RPE RNI Proporción (%)

40 50 60 66 70 77 80 90 100 110

* LTI = Umbral más bajo de ingesta Requerimiento (RNI) figurA 2: Objetivo de distribución de ingesta de micronutrientes cuando el 2,5 % o menos está por debajo del RPE y la mayoría está por encima del RNI pero por debajo del límite máximo tolerable (UL, por sus siglas en inglés).

RPE RNI Media de la distribución UL de ingesta objetivo Frecuencia Frecuencia

2.5 %

Ingesta usual

debe ser menor del 2,5 % de la población a fin de minimizar la alta. Para evaluar el riesgo de una ingesta muy alta, es necesa- proporción de personas que no reciben las cantidades adecua- rio referirse al límite máximo tolerable (UL, por sus siglas en das de micronutrientes para suplir sus necesidades. inglés). El UL es definido como el nivel de ingesta diaria de nu- El arroz fortificado debe hacer una buena contribución en la trientes que se considera que no genera ningún efecto adverso ingesta para la mayoría de los consumidores y, al mismo tiempo, en la salud de casi todos (97,5%) los individuos sanos de edad y debe ser seguro para quienes lo consumen en la cantidad más sexo específicos dentro de un grupo poblacional. El UL se aplica 56 NORMAS Y ESPECIFICACIONES DEL ARROZ FORTIFICADO

tablA 1: Niveles propuestos de nutrientes para el arroz fortificado al momento del consumo.2

Nutriente Compuesto <75 g/d 75–149 g/d 150–300 g/d >300 g/d RPE*

Hierro Férrico micronizado 12 12 7 7 Pirofosfato Ácido fólico Ácido fólico 0.50 0.26 0.13 0.10 0.192 Vitamina B12 Cianocobalamina 0.004 0.002 0.001 0.0008 0.002 Vitamina A Vitamina A palmitato 0.59 0.3 0.15 0.1 0.357 (m) 0.429 (h) Zinc Óxido de zinc 9.5 8 6 5 8.2 (m) 11.7 (h) Tiamina Mononitrato de tiamina 2.0 1.0 0.5 0.35 0.9 (m) 1.0 (h) Niacina Niacina amida 26 13 7 4 11 (m) 12 (h) Vitamina B6 Clorhidrato de pirodoxina 2.4 1.2 0.6 0.4 1.1

* RPE: Requerimiento promedio estimado Fuente: Steiger G, Muller-Fischer N, Cori H et al. Fortification of rice: technologies and nutrients. Ann N Y Acad Sci 2014;1324:29–39.

a la ingesta diaria durante un periodo de tiempo prolongado y 75 –149 g/d, 150 –300 g/d, y > 300 g/d.6 Las mismas categorías a individuos sanos sin ninguna deficiencia de micronutrientes han sido adoptadas para el consumo de arroz. En los países que deba ser corregida. El UL incluye un amplio margen de seen donde el arroz es el principal alimento básico, el consumo guridad, ya que se fija a un nivel mucho más bajo que el nivel promedio per cápita usualmente se encuentra dentro de las más bajo en el que se ha observado un efecto adverso de una categorías más altas. En el caso de la tiamina, el nivel de 0,5 ingesta crónicamente alta. mg/100 g se propone para la categoría de 150 –300 g/d y 0,35 Debe tenerse en cuenta que el nivel en el que puede pre- por > 300 g/d, ya que estos proporcionarían aproximadamente sentarse toxicidad aguda se encuentra considerablemente por 1,0 mg de tiamina por día al consumir 200 g (200 x 0,5/100 g) o encima del nivel UL. Adicionalmente, como el UL se encuentra 300 g (300 x 0,35/100 g) respectivamente. considerablemente por encima del RNI y el arroz será forti- Los nutrientes y los niveles nutricionales para la fortifica- ficado a un nivel que provea el RPE, el cual es aproximada- ción del arroz han sido recomendados con base en esta consi- mente el 70% del RNI, se tendría que consumir varias veces la deración del RPE y el consumo de arroz per cápita (Tabla 1). cantidad diaria esperada de arroz fortificado para alcanzar el Para más información sobre la justificación de la selección de UL. Por consiguiente, si 300 gr de arroz crudo otorgan el RPE, los ocho micronutrientes recomendados para la fortificación del únicamente el consumo diario de aproximadamente 1 – 10 kg arroz, véase la contribución de de Pee et al (págs. 29) y de Pee2 (dependiendo del micronutriente) de arroz crudo durante un (tenga en cuenta que la investigación realizada después de que periodo de tiempo prolongado podría potencialmente poner el trabajo de de Pee fuera publicado ha encontrado una posible en riesgo al consumidor de una ingesta muy alta por consumir forma de incrementar la biodisponibilidad del hierro en el arroz arroz fortificado (consistentemente sobrepasando el UL). Este de manera que se puedan incluir niveles más bajos de aproxi- escenario es poco realista. madamente 4mg/100 g en vez de 7 mg/ 100 g en las categorías Determinar el nivel de micronutrientes por 100 gr de arroz 150–300 y > 300 g/d).7 fortificado que se requiere para que la ingesta total de arroz Como se mencionó anteriormente, al existir otras buenas fortificado provea el RPE demanda un cálculo del consumo de fuentes de micronutrientes específicos consumidos por una arroz per cápita. Por ejemplo, el requerimiento promedio esti- población, como el aceite vegetal fortificado con vitamina A o mado (RPE) para la vitamina B1 (tiamina) es 0,9 mg para mu- el arroz parbolizado, el cual tiene niveles más altos de tiamina, jeres adultas y 1,0 para hombres adultos. Esto significa que la niacina y vitamina B6 que el arroz refinado, los niveles propues- cantidad de arroz fortificado consumido en un día debe proveer tos en la Tabla 1 deben ser ajustados para alcanzar las necesi- aproximadamente 0,9 – 1.0 mg de tiamina. La declaración de dades específicas de la población. En el caso del aceite vegetal consenso interina sobre la fortificación de la harina propuso fortificado, el nivel de ingesta promedio RPE que se tiene como las siguientes categorías para el consumo de harina: < 75 g/d, objetivo, el 50% restante podría añadirse al arroz. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA NORMAS Y ESPECIFICACIONES DEL ARROZ FORTIFICADO 57

La Tabla 1 y la explicación anterior tienen niveles específi- res y promover las prácticas comerciales leales de aquellos in- cos de micronutrientes al momento del consumo. Sin embargo, volucrados en la cadena de suministro del arroz. Estas normas como pueden ocurrir pérdidas con el paso del tiempo, es decir, y especificaciones definen la calidad, en términos de qué es se- durante almacenamiento y durante el procesamiento y la pre- guro (por ejemplo, materia extraña), aceptable (por ejemplo, la paración, puede agregarse un excedente al momento de la pro- proporción máxima de granos quebrados) y nutritivo (conteni- ducción, especialmente para las vitaminas que son sensibles do nutricional). Las normas y especificaciones deben ser claras, al calor. La vitamina A es la más sensible al calor, por lo tanto sin la necesidad de interpretación adicional, y debe ser factible requerirá un excedente mayor, mientras que otros nutrientes su seguimiento y cumplimiento. La experiencia ha demostra- son más estables. Adicionalmente, al variar las cantidades de do que las normas y especificaciones se desarrollan de mejor micronutrientes que se encuentran en la pre-mezcla y en los manera a través de un proceso consultativo liderado por la au- granos fortificados, la relación de mezcla, y las mediciones toridad gubernamental de regulación alimentaria, recibiendo de laboratorio, las especificaciones para el arroz fortificado información del Codex Alimentarius y otros datos pertinentes, también necesitan especificar un rango mínimo - máximo al y asistido por un grupo de expertos. Este trabajo ha revisado la momento de la producción. Finalmente, las especificaciones justificación de los niveles de micronutrientes propuestos para también deben estipular el contenido mínimo permitido hasta el arroz fortificado, los cuales pueden ser utilizados como tal o la fecha de consumo preferente (es decir el final de la vida útil pueden ser adaptados al contexto específico de un país, toman- del arroz). do en cuenta los niveles existentes de ingesta de micronutrientes y fortificación de alimentos.

“La fortificación del arroz debe formar Referencias 1. Allen L, de Benoist B, Dary O et al, eds. Guidelines parte de una estrategia integrada para on food fortification with micronutrients. Geneva: World Health mejorar la ingesta de micronutrientes Organization/Food and Agriculture Organization, 2006. 2. De Pee S. Proposing nutrients and nutrient levels for rice y el estado de una población” fortification. Ann N Y Acad Sci 2014;1324:55–66. 3. Codex standard for rice (www.justice.gov.md/file/Centrul%20 de%20armonizare%20a%20legislatiei/Baza%20de%20date/ El arroz fortificado entre otros alimentos fortificados Materiale%202013/Legislatie/CODEX%20STAN%20198-1995.pdf) La fortificación del arroz debe formar parte de una estrategia 4. General principles for the addition of essential nutrients to foods. integrada para mejorar la ingesta de micronutrientes y el estado Cac/gl 09-1987 (amended 1989, 1991) (www.codexalimentarius. de una población. Por esta razón, como se mencionó anterior- org/download/standards/299/CXG_009e.pd) mente, cuando existen otros alimentos fortificados, los nive- 5. Food Fortification Initiative: Standards. les de consumo y fortificación de aquellos y de otras fuentes www.ffinetwork.org/plan/standards.html principales de micronutrientes específicos deben considerarse 6. WHO, FAO, UNICEF, GAIN, MI & FFI. Recommendations on al momento de establecerse los niveles de fortificación de mi- wheat and maize flour fortification. Meeting Report: Interim cronutrientes para el arroz. Un software como el programa de Consensus Statement. Geneva: World Health Organization, 2009 Control, Evaluación y Planeación de la Ingesta (IMAPP)8 puede (www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/ ayudar a calcular los niveles de ingesta segura de los micronu- wheat_maize_fort.pdf, accessed [2 September 2014]). trientes propuestos. Dicho programa incorpora información so- 7. Hackl L, Cercamondi CI, Zeder C et al. Cofortification of ferric bre la ingesta de alimentos específicos y la complementación pyrophosphate and citric acid/trisodium citrate into extruded rice adicional entre grupos destinatarios específicos, utilizando un grains doubles iron bioavailability through in situ generation of método de frecuencia alimentaria y método de recuperación de soluble ferric pyrophosphate citrate complexes. Am J Clin Nutr información 24 horas. 2016, (C), 1–8. http://doi.org/10.3945/ajcn.115.128173 8. Intake Monitoring and Assessment Planning Program Conclusión (www.side.stat.iastate.edu/) Las normas aplicables a categorías específicas de alimentos (por ejemplo, el arroz o la fortificación de alimentos en general) y las especificaciones de un alimento específico (arroz fortificado que el gobierno comprará para el programa de protección social) tienen como objeto proteger la salud de los consumido- 58 NORMAS Y ESPECIFICACIONES DEL ARROZ FORTIFICADO

Identificando maneras propicias para la entrega del arroz fortificado

Karen Codling de protección social puede lograrse tanto con la fortificación Iniciativa de Fortificación de Alimentos de Asia obligatoria como voluntaria. La selección de la mejor manera de entrega depende de las necesidades de salud pública, el contexto, Cecilia Fabrizio, Jennifer Rosenzweig y el objetivo y el propósito de la fortificación del arroz. Oficina Regional del Programa Mundial Este artículo ofrece un resumen de los tres potenciales cana- de Alimentos para Asia les de entrega del arroz fortificado, las lecciones aprendidas de los países en los que ya se implementó y el estado actual de la fortificación del arroz. Mensajes clave ∙ Para poder identificar la mejor forma de entrega del “La selección de la mejor manera arroz, los tomadores de decisión deberían evaluar las necesidades de salud pública, la cadena de producción de entrega depende de las necesidades del arroz, la posibilidad de fortificación y el alcance de salud pública, el contexto, que las redes de protección social tienen sobre los grupos que más se benefician con la fortificación del arroz. y el objetivo y el propósito de la ∙ La fortificación obligatoria del arroz ofrece la fortificación del arroz” mejor oportunidad para maximizar los beneficios a la salud pública. ∙ Cuando el escenario de molienda del arroz se Opción de entrega 1: encuentre fragmentado y no resulte posible la fortifi- La fortificación obligatoria cación obligatoria, la distribución del arroz fortificado La fortificación obligatoria requiere que los productores de a través de las redes de protección social es una alimentos, tanto nacionales como importadores, fortifiquen el alternativa para lograr un impacto de salud pública arroz o que le incorporen micronutrientes. En comparación con en las poblaciones destinatarias. otras formas de entrega, la experiencia muestra que la fortifica- ción obligatoria posee el mejor potencial para la salud pública. Esto resulta del consumo de alimentos fortificados por parte de Introducción todos los sectores de la población, sin que se modifiquen las Mientras que el arroz es un alimento básico, la fortificación del conductas de consumo. Los gobiernos tienden a introducir la mismo posee el potencial de contribuir de manera significativa fortificación obligatoria cuando la deficiencia de micronutrien- a reducir las deficiencias de micronutrientes en la población. El tes, o el riesgo de la misma, son amplios y cuando un alimento arroz fortificado puede llegar a los consumidores de tres mane- que es consumido por la mayoría de la población puede ser for- ras diferentes. En primer lugar, los gobiernos pueden determinar tificado de manera efectiva.1 La fortificación obligatoria exige la que se fortifique todo el arroz del mercado. Como segunda opción, voluntad, la abogacía y el liderazgo del gobierno para promover los molineros pueden fortificar el arroz de forma voluntaria, en la legislación y el sistema de supervisión necesarios. respuesta a las demandas del mercado. Por último, el arroz fortificado se puede distribuir a través de programas de protección Estado actual de la fortificación obligatoria social. La distribución del arroz fortificado a través de las redes Cinco países de ingresos bajos y medios cuentan con fortifica- LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA IDENTIFICANDO MANERAS APROPIADAS DE ENTREGA DEL ARROZ FORTIFICADO 59

tablA 1: Estado de la fortificación del arroz, por país

País Año Fuente del arroz; Fuente del grano fortificado y molienda 75–149 g/d

Costa Rica 2001 40 % importado; 2 productores nacionales de grano fortificado; 11 molinos 100 % fortificado Nicaragua 2009 80% del arroz nacional; + de 40 molinos Implementación limitada Panamá 2009 40 % arroz importado; plan inicial del gobierno de pagar por los granos Todavía no se implementó Papúa 2007 Todo el arroz es importado; fortificado con granos importados Al menos 80% de fortificación (participación Nueva Guinea o en el país de origen en el mercado del mayor importador) Filipinas 2001 13 % importado; ~11.000 molinos. Granos fortificados importados más 1–2% total de arroz fortificado entre 3 productores internos. Arroz SSN. 2006 – 2013. Actualmente, menos del 1 %

ción obligatoria, pero hasta ahora solo tres países han tenido la industria de la molienda y por la baja capacidad de fortifica- éxito en la implementación de programas, considerando que la ción de miles de pequeños molineros. Además, existen proble- fortificación del arroz es reciente Tabla( 1). Costa Rica posee el mas vinculados a las limitaciones de la tecnología, la compleji- programa de fortificación de arroz más exitoso, ya que el 100% dad de la cadena de distribución para los granos fortificados y del arroz se encuentra fortificado. Además, Costa Rica fortifica los desafíos de la logística geográfica. Hoy en día, ni siquiera la otros alimentos como el trigo, la harina de maíz, la leche y el NFA puede fortificar todo el arroz debido a los problemas con la aceite; por lo que es difícil atribuir la mejora en la situación logística, las finanzas y los consumidores. Como resultado de de micronutrientes específicamente a la fortificación del arroz. estos desafíos, el gobierno todavía no intenta hacer cumplir la Papúa Nueva Guinea tuvo éxito en la implementación del pro- fortificación del arroz. grama de fortificación obligatoria del arroz. Este éxito se debe De manera similar, los gobiernos de Nicaragua y Panamá no a que casi todo el arroz es importado – no se cultiva en el país. hacen cumplir de manera activa la legislación existente sobre Además, el arroz se importa de un pequeño número de impor- la fortificación del arroz. Estos países también se encuentran tadores, de los cuales el más importante (que posee el 80 % del perjudicados por la división de la industria de los molinos y la mercado) fortifica todo el arroz. Se cree que otros importadores baja capacidad de la industria para la fortificación. del país también fortifican parte de su arroz. Estados Unidos es el tercer país que posee legislación referida a la fortificación Las enseñanzas aprendidas de la fortificación obligatoria obligatoria. La legislación federal exige que se fortifique el arroz La fortificación obligatoria ofrece la mayor que se produce en el estado con legislación obligatoria, el arroz oportunidad para los efectos sostenibles y a gran escala que va hacia ese estado y el que se transporta por dicho estado. de la salud pública. Seis de los 50 estados poseen legislación referida a la fortifi- Aunque hoy en día se encuentran implementados pocos pro- cación obligatoria e hicieron uso de su legislación para que se gramas de fortificación obligatoria del arroz, la extrapolación fortifique al menos el 70 % del arroz del país. de los estudios de eficiencia de la fortificación del arroz y de Los otros tres países con fortificación obligatoria se esfuer- acuerdo con lo aprendido de la fortificación de otros alimentos zan para poner en funcionamiento y reforzar la fortificación básicos (por ejemplo, la harina de trigo) y condimentos (como del arroz. Filipinas aprobó la fortificación obligatoria en 2001 la sal), existen razones para creer que la fortificación obligatoria y se comprometió a planificar y a invertir en la planificación sería una estrategia eficaz y rentable para mejorar la ingesta de del arroz, aunque solo el 1 % del total se encuentra fortificado. nutrientes. Para mayor información, por favor consulte la con- Inicialmente, el gobierno puso en marcha un plan que proyecta- tribución de Tacsan et al (págs. 104). ba la implementación en etapas y con los molinos más grandes fortificando primero. La Autoridad Nacional de Alimentos (NFA, La voluntad política es fundamental para lograr por sus siglas en inglés), que implementa programas de pro- la fortificación obligatoria tección social de gran alcance de arroz subsidiado, llevó a cabo Se necesita de la voluntad y el compromiso político para apro- ensayos de eficacia, efectividad y aceptabilidad del arroz fortifi- bar una legislación que regule la incorporación de nutrientes cado, y adquirió trituradoras y granos fortificados para fortificar específicos en determinados alimentos y para establecer los el arroz de los depósitos de la NFA. Varios gobiernos regionales estándares nacionales. A partir de entonces, se necesita la con- aprobaron ordenanzas para que se fortificara el arroz. Sin em- tinua voluntad política y la capacidad del gobierno para imple- bargo, a pesar de estos esfuerzos, el sector privado nunca inició mentar sistemas regulatorios de supervisión que aseguren la la fortificación a gran escala. En primer lugar, por la división de correcta aplicación de la legislación y los estándares. 60 IDENTIFICANDO MANERAS APROPIADAS DE ENTREGA DEL ARROZ FORTIFICADO

Al igual que con los programas de fortificación el gobierno hará cumplir las leyes y que los molineros las cumpli- de alimentos, la fortificación del arroz solo será efectiva rán. Como alternativa, los productores de granos fortificados fue- cuando se ejecute ra del país solo aumentarán su capacidad productiva y estarán La legislación y el cumplimiento proporcionan el ambiente ade- en posición de vender sus productos con tasas que compensen cuado para garantizar la distribución sostenible y rentable del los costos de transporte si creen que existe un mercado para los arroz fortificado. Las leyes, una vez aprobadas, deben hacerse granos fortificados. Los molineros necesitan también invertir en cumplir. Sin embargo, en la mitad de los países con fortificación alimentadores y máquinas mezcladoras y adquirir granos fortifi- obligatoria regulada por la ley, representa todo un desafío lograr cados. Para desarrollar la capacidad interna para la producción la voluntad política, el personal capacitado y los recursos para de granos, los miembros de la cadena de suministro tendrán que hacer cumplir las leyes. El cumplimiento y la regulación ayudan evaluar la voluntad política, la mano de obra y los recursos antes a mantener las reglas de juego iguales para todos y le garantizan de comprometer sus propios recursos. al sector privado que sus competidores tendrán costos similares. Estas medidas garantizan, además, la fortificación de toda la ca- La publicidad, incluyendo la comunicación para dena de suministro del arroz fortificado. el cambio de comportamiento, no es necesaria para influenciar en las decisiones de compra cuando la fortificación del arroz es obligatoria La fortificación obligatoria, incluyendo la del arroz, tiene un efecto mínimo en los precios al consumidor Cuando la legislación se cumple, los costos de publicidad y Cuando la fortificación del arroz es obligatoria, los consumido- comunicación son mínimos. Es importante informar a los con- res no tienen que elegir entre el arroz fortificado y el no fortifica- sumidores de que el arroz está fortificado y que las etiquetas do, ya que todo el arroz disponible en el mercado se encuentra incluyan el tipo de nutriente agregado. Sin embargo, no hay ne- fortificado. Por lo tanto, los consumidores no tienen que cambiar cesidad de que los productores de arroz o el gobierno asuman sus hábitos de consumo ni tampoco pagar un valor extra por el los costos de publicidad u otros gastos de comunicación para arroz. En este escenario, los molineros de arroz probablemente motivar a las personas a adquirir arroz fortificado. trasladen los costos de la fortificación a los consumidores. Los costos deben ser mínimos y se repartirían entre todo el arroz Opción de entrega 2: disponible. De hecho, el consumidor promedio no debería notar Fortificación voluntaria la diferencia de precio. En algunos contextos, el gobierno podría La fortificación es voluntaria cuando la industria privada de subsidiar el costo de la fortificación o los molineros podrían no alimentos tiene la opción de fortificar los alimentos. La fortifi- trasladar los costos de fortificación a los consumidores. cación voluntaria posee un enfoque orientado a los negocios, ya que el producto se vende con “valor agregado”, usualmente des- El grado de consolidación de la industria, tinado a consumidores de mayores ingresos. Si los molineros su tamaño y modernización contribuyen al éxito perciben una demanda creciente del arroz fortificado, podrían de la fortificación del arroz elegir desarrollar una marca fortificada para aumentar las ven- En varios países productores de arroz, tradicionalmente la mo- tas o las ganancias. El potencial para influenciar en la cantidad lienda se realiza a muy pequeña escala: un molino por poblado. de micronutrientes de la población a través de la fortificación Hoy en día, la industria mundial se está modernizando y con- sería bajo. Esto es debido a la incertidumbre de la aceptación de solidando. Como ocurrió en Costa Rica, la producción consoli- la industria y la demanda de los consumidores. El efecto tam- dada facilita la implementación de la fortificación del arroz. En bién se verá limitado, ya que los grupos socioeconómicos más Filipinas, la estructura dividida de los molinos representó una bajos, que son los que más necesitan la fortificación, son los que restricción para la implementación de las leyes de fortificación menos acceso tienen a adquirir las marcas fortificadas debido a obligatoria del arroz. sus altos costos. La aversión de los consumidores al cambio en la preparación del arroz, la cocción y los hábitos alimenticios, y La inversión en la industria es necesaria la inaccesibilidad del producto en los canales comunes de compara desarrollar la capacidad interna para la producción pra, como las ventas al por mayor, también limitan el efecto de de los granos fortificados la fortificación voluntaria. Asimismo, no existen pruebas de que El volumen de granos fortificados necesarios para fortificar el la fortificación voluntaria lleve a la fortificación obligatoria. suministro de arroz de un país resulta considerable. Por lo tanto, el costo del transporte de granos fortificados puede ser muy alto. Estado de la fortificación voluntaria Las compañías privadas solo invertirán en instalaciones de pro- Cuatro países poseen programas de fortificación voluntaria ducción para los granos fortificados si están convencidas de que de gran escala, además de numerosas iniciativas alrededor LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA IDENTIFICANDO MANERAS APROPIADAS DE ENTREGA DEL ARROZ FORTIFICADO 61

del mundo. La industria del arroz de Colombia se encuentra cubrir los costos de producción de las marcas fortificadas. Si consolidada: poseen siete molineros que fortifican el arroz y las marcas de arroz fortificado se venden como productos con producen el 50 % del suministro del mercado. Lamentable- valor agregado, el aumento de precio podría resultar excesivo mente, los molineros de Colombia utilizan una tecnología de sobre los costos de producción y publicidad, ya que los produc- fortificación en el revestimiento del grano que se pierde lue- tores suelen posicionar al arroz fortificado como un producto go de la cocción. Esto reduce el beneficio en la salud pública. de lujo. Este método poco efectivo muestra que la falta de estándares nacionales es el punto débil de la fortificación voluntaria. En Se requiere el aumento de la comercialización Brasil y Sudáfrica, donde la implementación no es de gran es- (por ejemplo: publicidad, promoción y embalaje) cala (solo entre el 1 y el 4 % se encuentran fortificados), los para promover los beneficios de la fortificación molineros están divididos y la concientización y motivación y el costo más elevado para que los consumidores consuman las marcas premium es Contrario a la creencia popular, las campañas de comercializa- baja. Se desconoce el estado actual de la implementación en ción que buscan persuadir a los consumidores para que adquie- República Dominicana. ran productos fortificados – incluyendo el arroz – fracasaron en convencer a grandes sectores de la población para que elijan Las enseñanzas aprendidas sobre la productos fortificados. Sin embargo, con la fortificación volun- fortificación voluntaria del arroz taria, se les ofrece la posibilidad de acceder al producto con va- Difícil de lograr un amplio impacto en la salud pública lor agregado, arroz fortificado de bajo o de alto costo, y arroz La fortificación voluntaria del arroz no logró el alcance del total no fortificado. Por lo tanto, para poder incrementar la venta de del suministro de arroz, con la excepción de situaciones como las productos fortificados, los productores de arroz y el gobierno de Colombia, en donde la consolidación de la industria facilitó deben mantener las campañas de comercialización y moviliza- acuerdos entre los molineros para lograr la fortificación. Si no hay ción social. suficiente alcance del producto fortificado, especialmente entre las poblaciones más precarias y vulnerables, los beneficios en la Opción de entrega 3: salud se verán limitados. Fortificación del arroz distribuido a través de las redes de protección social Las normas son necesarias, incluso La fortificación del arroz específica se logra fortificando el arroz en la fortificación voluntaria que se destina a las redes de protección social, como los progra- La fortificación voluntaria del arroz requiere de normas espe- mas de alimentación escolar, la distribución entre grupos po- cíficas. Como se evidencia en lo ocurrido en Colombia, los be- bres o vulnerables, programas de alimento por trabajo y ayuda neficios de convencer a los molineros de fortificar de manera alimentaria durante situaciones de emergencia. La distribución voluntaria fueron contrarrestados por las normas ineficaces de del arroz fortificado en las redes de protección social alcanza a fortificación. La falta de normas voluntarias efectivas en Colom- las poblaciones más vulnerables y tiene efectos importantes en bia les permitió a los productores de arroz comercializar arroz la salud pública. La fortificación del arroz distribuido a través de que casi no brinda beneficios nutricionales. las redes de protección social se puede implementar en paralelo con la fortificación voluntaria u obligatoria. Además, puede ac- Las regulaciones gubernamentales y su ejecución tuar como catalizador para la fortificación obligatoria. son necesarias en la fortificación voluntaria Pese a que el sector privado determina la fortificación, los go- Estado de la fortificación del arroz de las redes biernos tienen todavía un papel relevante en el diseño de nor- de protección social mas y regulaciones para la fortificación. En el contexto de la Actualmente, cinco países distribuyen arroz fortificado a tra- fortificación voluntaria, los gobiernos deben ser responsables vés de programas de protección social, que son implementa- de la supervisión y aplicación para garantizar que los productos dos por el gobierno con su financiación o la de sus donantes. El fortificados reúnan las condiciones necesarias, sean seguros y programa más exitoso es la inclusión del arroz fortificado en el que su información esté correctamente indicada en las etique- programa de Desarrollo/Alimentación de Grupos Vulnerables tas de los productos. Además, el gobierno debe garantizar que del gobierno de Bangladés. cumplan con los estándares de salud. En menor escala, en el estado de Odisha en India, el Progra- ma Mundial de Alimentos de la ONU (PMA) apoya la distribu- Las marcas de arroz fortificado tienden a ser más costosas ción de arroz fortificado con granos fortificados mezclados con Los molineros tienden a aumentar los precios de venta para granos no fortificados a través del programa de alimentación 62 IDENTIFICANDO MANERAS APROPIADAS DE ENTREGA DEL ARROZ FORTIFICADO

para escuelas del gobierno. De acuerdo con los resultados ob- información sobre el arroz fortificado y la experiencia obtenida tenidos, el gobierno considerará expandirlo a todo el progra- a través de los programas de protección social pueden aumen- ma de alimentación escolar. tar el compromiso del gobierno con la fortificación obligatoria En Indonesia, el programa RASKIN de subsidio de arroz del arroz. para los más pobres implementó un programa piloto para fortificar el arroz en un área determinada. Se comisionarion Cumplimiento y regulación estudios de eficacia y eficiencia sobre los efectos de la distribu- Es poco probable que la fortificación del arroz a través del pro- ción del arroz. Según los resultados, la fortificación podría am- grama de protección social sea regulada por la legislación. Sin pliarse a todo el arroz RASKIN. Finalmente, los posibles efec- embargo, requerirá que el implementador del programa esta- tos de la fortificación del arroz RASKIN dependerán del buen blezca ciertas normas para el arroz fortificado que se distribuya funcionamiento de las redes de protección social. Se informó en los programas. que la designación incorrecta de los grupos beneficiarios y la estigmatización social que surgen de la utilización de arroz de El implementador del programa de protección baja calidad limitaron la eficacia del programa RASKIN. social suele pagar el costo de la fortificación Además, antes de que pueda expandirse el piloto deben Las redes de protección social suelen estar financiadas e imple- solucionarse los desafíos logísticos (como el desarrollo de la mentadas por el gobierno, las organizaciones filantrópicas o el capacidad interna para producir granos fortificados y las opor- sector privado como parte de sus políticas de responsabilidad tunidades rentables para mezclar granos fortificados con arroz social. Los molineros y productores de arroz serán convocados no fortificado). a apoyar el programa. Estos agentes del sector privado tendrán En Filipinas, la NFA pudo hacer poco por el arroz fortifica- garantizado un mercado con riesgo bajo y un precio que cubra do subsidiado. Las restricciones en el presupuesto limitaron los costos de producción durante un período de tiempo. Como la producción y el alcance de los beneficios. Además, la NFA el implementador cubrirá los gastos de fortificación, el consu- adquirió granos fortificados coloreados para poder diferen- midor no observará un aumento de precio. ciar el arroz subsidiado del que proviene del mercado privado. Como resultado de esta diferenciación, los granos colo- Los costos de fortificación pueden ser considerables reados no son tan aceptados por los consumidores. La NFA A pesar de que el costo de fortificación representará un pe- está considerando continuar con la fortificación de granos no queño porcentaje del programa, comparado con los costos de coloreados, con la suposición de que el financiamiento esté contratación y distribución, los costos iniciales de capital y los garantizado. recurrentes serán importantes. Por ejemplo, la NFA de Filipinas gastó más de US$ 1.5 millones en mezcladoras y granos forti- Lecciones aprendidas de la fortificación del arroz ficados importados, pero solo pudo fortificar el 15 % del arroz distribuido a través de las redes de protección social distribuido por el programa entre 2006 y 2013 (un promedio de Los programas de protección social que incluyen 160.000 toneladas por año). En cambio, en los programas de la distribución del arroz ofrecen una buena oportunidad fortificación obligatoria, el costo de la fortificación recae sobre para llevar el arroz fortificado a aquellos que más todos los consumidores y posibles molineros. En los programas lo necesitan de protección social, el costo de la fortificación lo absorbe aquel En situaciones en las cuales la fortificación obligatoria no es que financia el programa. una opción, las redes de protección social pueden ser la única forma de entrega que logre un efecto en la salud pública. Sin Las cuestiones logísticas podrían impedir embargo, ese efecto se limitará a los beneficiarios del programa la implementación social. Varios de los programas de protección social sufrieron incon- venientes logísticos como la obtención del arroz para distri- La fortificación del arroz distribuido a través de redes de bución, la contratación de molineros para mezclar y la obten- protección social puede actuar como catalizador para la ción de granos fortificados. Existen también desafíos en la fortificación obligatoria implementación del programa de protección social, como la La fortificación del arroz en las redes de protección social esta- gestión deficiente y la corrupción, y la focalización ineficaz e blece las cadenas de suministro para los granos fortificados y ineficiente. Finalmente, puede existir estigmatización por par- la capacidad para la producción del arroz fortificado. Además, te del consumidor como resultado de su participación en el brinda oportunidades para establecer la eficacia y la aceptabi- programa, lo cual puede agravarse por la utilización de arroz lidad del arroz fortificado entre los consumidores internos. La de baja calidad. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA IDENTIFICANDO MANERAS APROPIADAS DE ENTREGA DEL ARROZ FORTIFICADO 63

ria y debería incluir una evaluación de la proporción de arroz que se muele en los molinos con capacidad de fortificación, el alcance de la consolidación de la molienda, la disponibilidad de los depósitos donde se fortificará y las fuentes más rentables y sostenibles de granos fortificados. Si el análisis sugiere que la fortificación obligatoria es posible, debería utilizarse la información sobre la cadena de producción del arroz para su implementación. Teniendo en cuenta el escenario de producción y regulatorio, la fortificación voluntaria raramente alcanza a toda la población y no logra efectos en la salud pública de los más vulnerables. Por lo tanto, en lugares donde la fortificación obligatoria no fuera posible, los programas de protección social que distribuyen arroz ofrecen una oportunidad para llegar a los más vulnerables. Los coordinadores deben analizar la viabilidad para integrar la fortificación en la adquisición y el procesado del arroz, y en el proceso de distribución de los programas de protección social. Además, deben estimar el financiamiento y los requisitos de control de calidad. La eficiencia y la eficacia del arroz fortificado dependen del funcionamiento de los programas de protección social. WFP/Jorge Gamboa WFP/Jorge © Conclusiones La fortificación obligatoria del arroz ofrece la mejor manera de Un niño come su almuerzo en la escuela, Colombia llegar a una gran parte de la población y así ser un beneficio para la salud pública. Las experiencias pasadas muestran que No es necesaria la comercialización del arroz fortificado la fortificación voluntaria solo alcanzó a una gran cantidad de en los programas de protección social personas en determinadas circunstancias, como en Colombia, El arroz fortificado se entrega a la población específica de ma- donde la consolidación de la industria facilitó el acuerdo entre nera gratuita o a través de un subsidio. El grupo no tiene po- molineros. Los programas de protección social que distribuyen der de elección sobre la marca o el tipo de arroz que recibe. Sin arroz son una excelente manera de llegar a los grupos vulnera- embargo, como en todos los programas de fortificación, se debe bles con arroz fortificado y brindan una importante experiencia informar a los consumidores que el arroz está fortificado para de producción y distribución. Es importante destacar que la eva- que puedan entender sus beneficios. luación de la viabilidad de la implementación es necesaria para las opciones obligatorias y sociales del programa. Un análisis Consideraciones para elegir la mejor opción de entrega del escenario del arroz brindará información básica para eva- Teniendo en cuenta que el arroz es un alimento básico en Asia y luar la viabilidad. que existe una alta prevalencia de deficiencia de micronutrientes en la región, el arroz debe considerarse como un elemento Referencias de fortificación importante. Podrá maximizarse su efecto si el 1. Allen L, de Benoist B, Dary O et al, eds. Guidelines arroz fortificado alcanza a aquellas poblaciones con deficien- on food fortification with micronutrients. Geneva: World Health cia de nutrientes. La elección sobre la forma de entrega debería Organization/Food and Agriculture Organization, 2006. basarse en el análisis de la cadena de producción, en una eva- luación de la viabilidad de la implementación en el contexto determinado y en la identificación del grupo elegido. La fortificación obligatoria resulta la mejor opción para llegar a la mayoría de las personas de manera rentable y sostenible. Sin embargo, la fortificación obligatoria es solo posible bajo ciertas condiciones. El mapeo de la cadena de producción del arroz ayuda a evaluar la viabilidad de la fortificación obligato- 64 ENTENDIENDO LOS FACTORES QUE INFLUYEN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

Entendiendo los factores que intervienen en los beneficios y costos de la fortificación del arroz

Stephen A. Vosti Universidad de California-Davis, Departamento de ∙ En él también se presentan estimaciones de costos Economía Agrícola y de Recursos Naturales, Davis, para la producción a mediana escala de granos de arroz California, USA fortificados en la República Dominicana y se analizan varias consideraciones económicas para llevar a escala Belinda Richardson la fortificación del arroz. John Snow, Inc., SPRING, Consultora de Análisis ∙ La tecnología de extrusión en caliente de doble husillo de Costos de Proyecto, Davis, California, USA a mediana y gran escala ya existe en el país. Basándose en tecnologías de producción de media escala esta- Reina Engle-Stone blecidas, el costo promedio estimado de la producción Universidad de California-Davis, Departamento de granos de arroz fortificados es de US$ 1.76 por kg. de Nutrición, Davis, California, USA Con base en los hábitos de consumo de arroz en la República Dominicana, la fortificación del arroz parece Hanqi Luo ser una buena apuesta para aumentar la ingesta de Universidad de California-Davis, Grupo de Posgrado micronutrientes. de Epidemiología y Programa de Nutrición ∙ Sin embargo, algunas medidas de impacto (por ejemplo, Internacional y Comunitaria, Davis, California, USA la cobertura efectiva) pueden sugerir que se lleven a cabo programas distintos de fortificación del arroz, quizás a nivel sub-nacional. Mensajes clave ∙ Independientemente de las opciones programáticas ∙ Los alimentos de consumo básico fortificados son para la fortificación con micronutrientes, se requerirá uno de los muchos programas alternativos para abordar de financiamiento para la recolección y el análisis de las deficiencias de micronutrientes en los países en datos de monitoreo y evaluación. desarrollo. Su efectividad dependerá, en parte, de la ∙ La fortificación del arroz aún no ha comenzado en medida del impacto seleccionada y de las dietas de la el país, las empresas privadas que están preparadas población beneficiaria objetivo, que pueden variar para producir granos de arroz fortificados están en espacialmente y entre grupos socioeconómicos. Sus diferentes etapas de ensayos, y las regulaciones costos dependerán de las tecnologías de fortificación gubernamentales con respecto a las premezclas aún seleccionadas y de las escalas en que se realicen. están en desarrollo. ∙ En este documento se utilizan datos detallados de la ∙ Independientemente de las regulaciones eventuales y ingesta dietética de Camerún para demostrar los efectos a pesar del muy alto consumo promedio de arroz per de las definiciones alternativas de “éxito” en el cápita en la República Dominicana, un país relativamente impacto previsto del programa. pequeño, probablemente surja un exceso de capacidad LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA ENTENDIENDO LOS FACTORES QUE INFLUYEN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 65

En tercer lugar, incluso en los países pequeños, las deficien- nacional para producir granos de arroz fortificados; la cias de MN podrían no estar distribuidas uniformemente en el capacidad sub-utilizada puede complicar las colaboracio- territorio; si hay diferencias regionales en las necesidades (nor- nes público-privadas emergentes y también podría au- te versus sur, urbano versus rural) y si existen opciones progra- mentar el costo de un programa nacional de fortificación máticas, los tomadores de decisiones pueden estar en posición del arroz. de elegir dónde intervenir. Finalmente, el momento en el que se interviene a menudo es importante para responder a las deficiencias de MN; algunos Introducción programas son más rápidos de lanzar, pero menos rentables a lar- Las deficiencias de vitaminas y minerales (micronutrientes [MN]) go plazo, otros requerirán períodos más largos para ponerlos en son comunes en los países en desarrollo y de bajos ingresos, es- marcha, pero pueden demostrar ser más rentables a largo plazo. pecialmente entre los niños pequeños y las mujeres en edad Por lo tanto, es posible que se requieran combinaciones de pro- reproductiva debido a sus requerimientos de MN relativamente gramas que comienzan/terminan lo largo del tiempo para tratar altos.1,2,3 Las consecuencias económicas pueden ser grandes,4,5 la evolución de problemas de deficiencia de MN; desarrollar una y el atender dichas deficiencias de micronutrientes se espera que estrategia de este tipo requiere una planificación a largo plazo. sea muy costo efectivo.6 Se han identificado conjuntos de progra- Este documento aborda los tres primeros temas. En la si- mas de intervenciones con MN con los mejores resultados,7 aun- guiente sección se utiliza un modelo de beneficios nutricionales que aún existen vacíos de información en cuanto a su efectividad basado en datos de ingestas dietéticas individuales representa- y rentabilidad a nivel sub-nacional y a lo largo del tiempo.8 tivas a nivel nacional de Camerún para demostrar las diferen- A nivel de país, se deben tomar varias decisiones antes de cias entre los indicadores de impacto del programa de interven- seleccionar los programas de intervención de MN apropiados. ción con MN. La tercera sección utiliza el mismo modelo para Primero, las medidas de impacto deben ser seleccionadas y evaluar los efectos del programa de fortificación del arroz hipo- acordadas. Hay muchas opciones disponibles, las más impor- tético en mujeres de edad reproductiva en tres macrorregiones tantes entre ellas son:9 separadas de Camerún. En la sección cuatro se examinan los costos de la fortificación del arroz en la República Dominicana ∙ Alcance: el número (o %) de individuos que reciben los utilizando tecnología de extrusión en caliente a mediana escala beneficios de un programa, independientemente de sus ne- y se evalúa la capacidad nacional de producción de granos de cesidades individuales o de las cantidades de MN recibidas; arroz fortificado. La sección cinco ofrece conclusiones y algunas ∙ Cobertura: el número (o %) de individuos con deficiencias implicaciones de política pública. de micronutrientes que reciben los beneficios del programa, independientemente de las cantidades de MN recibidas; y Medidas alternativas de impacto de un programa ∙ Cobertura efectiva: el número (o %) de individuos con de intervención con MN una ingesta dietética insuficiente que logran una ingesta Diferentes medidas de impacto pueden dar respuestas muy dietética adecuada debido a la (s) intervención (es) del diferentes a la pregunta ‘¿cuán exitosos son los programas de programa. intervención con MN actuales / planificados?’ LaFigura 1 reporta estimaciones generadas por el modelo de beneficios nutri- Diferentes medidas de impacto a menudo apuntarán a diferen- cionales del Proyecto de Modelación de Intervención de Micro- tes combinaciones de intervenciones costo-efectivas. nutrientes (MINIMOD)9 del alcance, la cobertura y la cobertura efectiva de cuatro plataformas alternativas para suministrar “Primero, las medidas de impacto deben vitamina A (VA) a niños pequeños en áreas urbanas en Came- rún: suplementación con VA (SVA) en altas dosis entregados a ser seleccionadas y acordadas” través de los Días de Salud Infantil, aceites comestibles fortificados (aceite) y cubitos de caldo (cubito) entregados a través de puntos de venta comerciales y maíz biofortificado.9,10 Si la En segundo lugar, debe identificarse el grupo o grupos benefi- medida de impacto seleccionada es simplemente alcanzar a los ciarios objetivo; diferentes grupos (p. ej., niños pequeños vs. mu- beneficiarios objetivo, entonces los cubitos de caldo, que fueron jeres de edad reproductiva) pueden tener diferentes necesidades consumidos por casi el 95% de los individuos encuestados el de MN y consumir diferentes cantidades de diferentes tipos de día anterior, es la opción ganadora. Si la medida de impacto es alimentos, por lo tanto, no se espera que los programas de fortifi- sólo alcanzar a aquellos con deficiencia de VA, entonces los cu- cación de alimentos afecten a todos los individuos por igual. bitos de caldo y el aceite fortificados y el SVA se convierten en 66 ENTENDIENDO LOS FACTORES QUE INFLUYEN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

figurA 1: Alcance, cobertura y cobertura efectiva prevista y SVA son claramente los programas de intervención con MN de las plataformas alternativas de entrega de vitamina A*: superiores en dicho escenario y para este grupo de beneficiarios, Niños urbanos, 6–59 meses de edad, Camerún para los parámetros del programa modelados (alcance y los niveles de fortificación) y para ese grupo de beneficiarios. Sin em- Alcance Cobertura Cobertura efectiva bargo, ninguno de estos programas llega a un gran porcentaje

100 de niños necesitados, señalando la importancia de seleccionar

90 combinaciones de programas que puedan abordar más comple-

80 tamente las deficiencias de VA.

60 Predicción de los impactos del arroz fortificado en Camerún

50 Debido a que las dietas varían espacialmente y entre los grupos

40 socioeconómicos, se esperaría que los patrones de los efectos

30 de los programas de intervención MN también variaran en

20 esas dimensiones. La Figura 2 muestra los efectos estimados % de niños que se benefician % de niños que

10 de la introducción hipotética de arroz fortificado en las dietas 0 de las mujeres de edad reproductiva en Camerún (asumiendo SVA Aceite Cubito Maiz que se añadieron 5,9 mg /kg de vitamina A y 95 mg /kg de zinc *Ejemplo de datos para los programas de vitamina A administrados a niños de 6 a al 100% del arroz consumido). Las primeras tres columnas 59 meses de edad en Yaoundé / Douala, Camerún (2009). SVA representa una dosis alta de suplementos de VA proporcionados a través de las campañas nacionales del ilustran el alcance del arroz fortificado; un menor número de Día de la Salud Infantil. El aceite, el cubito y el maíz representan, respectivamente, mujeres en edad reproductiva en la macro-región del sur de aceite comestible fortificado, cubos de caldo fortificado y maíz biofortificado. El aceite asume valores de fortificación medidos (objetivo del 44%). El cubo y el Camerún consumen arroz, comparado a las mujeres en las ma- maíz asumen 100% (bio) fortificado. cro-regiones del norte de la ciudad, y por lo tanto, en prome-

Fuente: Datos del Proyecto MINIMOD, cálculos de los autores. dio las mujeres de edad reproductiva en el sur se benefician menos de la intervención con MN. Quizás lo más importante, el segundo y tercer trío de columnas reportan una cobertura figurA 2: Efectos pronosticados de la fortificación del efectiva para la VA y para el zinc absorbible. Debido a las dife- arroz con VA y zinc*: Mujeres en Camerún, por macro-región rencias inter-macro-regionales en las dietas, y especialmente y por medida de impacto del programa en las ingestas de VA y zinc, se pronostica que las mujeres de edad reproductiva de las principales ciudades se beneficiarán Sur Norte Yaoundé /Douala mucho más de un programa de fortificación del arroz que sus 80 contrapartes en el sur. 70

60 La capacidad y el costo de la fortificación 50 del arroz en la República Dominicana 40 Si bien existen varias tecnologías para la fortificación del 30 arroz,11 no todas las tecnologías son apropiadas para todos los 20 países en desarrollo por motivos culturales y económicos. En la 10

% de mujeres que se benefician que % de mujeres República Dominicana, al igual que en muchos países en desa- 0 rrollo, los consumidores en todos los niveles socioeconómicos Alcance Cobertura efectiva Cobertura Efectiva (CE): VA (CE): Zn seleccionan cuidadosamente los granos de arroz imperfectos y * Asume que se añadieron 5,9 mg /kg de vitamina A los desechan, y practican el lavado intensivo del arroz antes de 24 y 95 mg /kg de zinc a arroz; Se asume que el 100% del arroz consumido 12 se fortifica en este escenario muy optimista. la cocción. Por lo tanto, es probable que la extrusión sea la tecnología más viable para introducir y preservar los niveles Fuente: Datos del Proyecto MINIMOD, cálculos de los autores. adecuados de micronutrientes en el arroz, así como para preservar el color y el sabor del arroz que los consumidores reco- competidores cercanos, todos con medidas de impacto previsto nocen y demandan.12,13 Normalmente, el alto costo de estable- por debajo del 50%. Por último, si el objetivo es elevar la ingesta cimiento y de la operación mediante extrusión en caliente es dietética de VA entre los individuos con baja ingesta a una in- una barrera para la fortificación del arroz.14 Sin embargo, en los gesta adecuada de VA, por ejemplo, si la cobertura efectiva se se- últimos años la industria privada en la República Dominicana lecciona como medida de impacto, entonces el aceite fortificado ha invertido en la tecnología de extrusión en caliente a grande LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA ENTENDIENDO LOS FACTORES QUE INFLUYEN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 67

TablA 1: Capacidad productiva de las empresas con otros tipos de tecnologías de extrusión o fortificación.15 En extrusoras de arroz en la República Dominicana (TM de granos este documento se clasifica un productor de gran escala de gra- extruidos/mes) nos de arroz extruidos y otro como productor de mediana escala del mismo producto. Si bien es algo arbitrario, la distinción de Mediana escala* Gran escala escala utilizada se basa en el tipo de tecnología de extrusión 240 1,200 disponible en cada instalación en términos de costo de las ex- * La capacidad productiva de la tecnología a mediana escala se determina en trusoras y capacidad productiva (ver Tabla 1). operar cuatro o cinco extrusores, cinco días a la semana, 20 horas por día. Utilizando el consumo promedio anual de arroz en la Re- Fuente: Cálculos de los autores basados en los datos provistos por los productores pública Dominicana16 y asumiendo una mezcla 1:200 de mez- de granos de arroz extruido. cla fortificada a no fortificada,13,17 las necesidades nacionales anuales de granos de arroz fortificados son de aproximadamen- y mediana escala. Esta sección explora los costos estimados de te 2.700 toneladas métricas. La tecnología instalada de extru- la fortificación del arroz a mediana escala usando la tecnología sión a mediana escala podría satisfacer la demanda nacional en de extrusión en caliente y varias consideraciones económicas aproximadamente un año; la tecnología instalada a gran escala para ampliar la fortificación del arroz usando esta tecnología en podría hacerlo en unos tres meses. Las especificaciones de mi- la República Dominicana. cronutrientes para la República Dominicana aún están siendo desarrolladas por el Ministerio de Salud Pública en colabora- “Si bien existen varias tecnologías para ción con USAID, DSM, socios regionales y otras entidades internacionales de investigación en nutrición.13,18 Una vez estable- la fortificación del arroz, no todas las cidas dichas especificaciones se producirá la premezcla con MN tecnologías son apropiadas para todos para extrusores de granos de arroz y los productores ajustarán las extrusoras para garantizar la producción de granos de arroz los países en desarrollo por motivos fortificados que serán esencialmente indistinguibles de los gra- culturales y económicos” nos comunes por los consumidores. El costo estimado de la fortificación del arroz que se presenta a continuación se basa en datos de una tecnología de produc- Dos empresas procesadoras de arroz han comprado e insta- ción de extrusión en caliente de mediana escala. Estos datos se lado máquinas de extrusión en caliente de doble tornillo, una basan en los costos reales de establecimiento y los costos opera- tecnología que ha demostrado producir granos reconstituidos cionales esperados. Las Tablas 2 y 3 presentan un resumen de con “integridad, sabor y textura superiores” en comparación los costos estimados. Los principales factores que influyen en

TablA 2: Costos anuales de la producción de granos fortificados utilizando tecnología de mediana escala en la República Dominicana (miles US$a)

Capital e intereses en los costos de establecimientob US$219 (Incluye maquinaria, nuevos edificios /estructura, 5.5% interés anual compuesto) Costos anuales de operación de la plantac US$1,163 (Incluye mano de obra, electricidad, mantenimiento/reparaciones, control de calidad) Costos anuales de compra de insumos US$3,692 (Incluye el arroz partido, premezcla de vitaminas y minerales) Costos anuales totalesd US$5,074 (Excluye mezclado, empaquetado y costos del sector público)

a 2016 USD

b Asume un interés anual compuesto del 5.5% y una vida útil de los extrusores y edificios de aproximadamente 10 años, de acuerdo a los estimados de la industria privada

c La capacidad productiva de la tecnología a mediana escala se determina en operar cuatro o cinco extrusores, cinco días a la semana, 20 horas por día.

d Se basa en una producción anual de 2,880 MT. Excluye los costos de mezclado para el sector privado y los costos de manejo del programa, así como monitoreo y evaluación para el sector público.

Fuente: Cálculos de los autores basados en datos proporcionados por el productor de mediana escala durante las visitas a la fábrica. 68 ENTENDIENDO LOS FACTORES QUE INFLUYEN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

fortificados con granos de arroz no fortificados y empaquetarlos no se consideran aquí. Si se introduce la fortificación obligatoria del arroz, los pequeños molineros de arroz que carecen de tec- nología para producir granos de arroz fortificados tendrían que comprar granos fortificados y las máquinas para mezclarlos con arroz blanqueado no fortificado. Se espera que los costos de maquinaria y mezcla sean pequeños y distribuidos entre un gran número de molineros de arroz. Por otra parte, el costo de los granos de arroz fortificados podría aumentar considerablemente el costo total de los insumos para todos los molineros de arroz, especialmente los que se dedican a la elaboración y comerciali- zación de arroz de calidad inferior y de granos partidos. Tal vez lo más importante, los costos del sector público asociados con la gestión del programa de fortificación del arroz, incluyendo la supervisión de la calidad del arroz en los mercados al por mayor y al por menor, no se abordan en el documento.

“Dada la gran cantidad de arroz consumido por todos los segmentos de la población en la República WFP/Francisco Fion WFP/Francisco © Dominicana, la fortificación del arroz

Una niña guatemalteca, 2012 es una plataforma de distribución costo-efectiva probable para abordar los costos anuales de los insumos son la electricidad y el arroz las deficiencias de MN” partido (el insumo principal en el proceso de extrusión), que constituyen aproximadamente el 22% de los costos cada uno, y la premezcla fortificada, que constituye casi el 52% de los costos Conclusiones e implicaciones de política pública anuales recurrentes. Dada la gran cantidad de arroz consumido por todos los Existen costos adicionales del sector privado que no han segmentos de la población en la República Dominicana, la sido incluidos en este cálculo y que deben tenerse en cuenta. Es- fortificación del arroz es una plataforma de distribución cos- pecíficamente, los costos del sector privado de mezclar granos to-efectiva probable para abordar las deficiencias de MN. Sin

TablA 3: Costo para la industria privada de la producción de granos de arroz fortificado con tecnología de mediana escala (miles US$a)

Costo total del establecimiento de inversiones de capital US$1,715,860 (Incluye maquinaria, nuevos edificios/estructuras, mano de obra y elecricidad para instalación y pruebas) Costo estimado por MT de granos de arroz símil fortificadob US$1,762 ($5,074,000/año ÷ 2,880 MT/año) Costo para satisfacer las necesidades nacionales anuales estimadas de grano símil de arroz fortificado US$4,757,400 ($1,762/MT * 2,700 MT/año)

a 2016 US$

b Nuestra estimación de US$ 1.76 /kg de granos de arroz símil fortificados incluye el costo del arroz partido como insumo clave y cae dentro del rango de costos estimado por otros autores, por ejemplo, las estimaciones de DSM son US$ 4.10 /kg de granos de arroz símil fortificados para una premezcla formulada para tratar la anemia y US$ 2.10 /kg de granos de arroz símil fortificados para una premezcla alternativa, y Alavi et al. proporcionan una estimación de US$ 1.19 /kg de granos de arroz símil fortificados.

Fuente: Cálculos de los autores basados en datos proporcionados por el productor de mediana escala durante las visitas a la fábrica. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA ENTENDIENDO LOS FACTORES QUE INFLUYEN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 69

embargo, deben tomarse en cuenta algunas advertencias. Agradecimientos En primer lugar, si bien el arroz fortificado puede ser una exce- Agradecemos los importantes aportes y contribuciones de la Dra. lente plataforma para llegar a los beneficiarios seleccionados, Susana Santos, Svetlana Afanasieva y Víctor Medina del Minis- puede no ofrecer las cantidades suficientes de MN específicos terio de Salud Pública de la República Dominicana, División de para alcanzar los objetivos de ingesta dietética, especialmente Nutrición; la Sra. Andrea Cabral del INCAP República Domini- para los niños pequeños, quienes tienen altas necesidades de cana; y de las industrias privadas que aportaron su tiempo y MN en relación con su ingesta total de alimentos. conocimiento de la fortificación del arroz. Un agradecimiento En segundo lugar, en vista de lo anterior puede ser necesa- muy sincero a Laura Irizarry por su orientación y apoyo en terio combinar diferentes intervenciones de MN para alcanzar los mas administrativos y científicos a través de este proyecto – este objetivos generales del programa de MN y podría ser necesario documento no existiría si no fuera por su ayuda. Agradecemos focalizar algunas de ellas a grupos geográficos o socioeconómi- especialmente al difunto Sr. Anselmo Aburto del Instituto de cos específicos.21 Se debe brindar atención particular a las po- Nutrición de Centroamérica y Panamá (INCAP) República Do- blaciones pobres en áreas rurales, quienes tienden a consumir minicana por su experiencia y asesoramiento. arroz producido por ellos mismos y, por lo tanto, sin fortificar.22 En tercer lugar, un programa obligatorio de fortificación del Referencias arroz aumentará el precio del arroz; la cuestión de quién paga- 1. World Health Organization. Global Prevalence of Vitamin A rá el aumento de precio es una decisión política. Una opción es Deficiency in Population at Risk 1995–2005. WHO Global transferir algunos o el total del aumento de costos a los consu- Data Base on Vitamin A Deficiency. Geneva: World Health midores; dado que algunos de los beneficios de la fortificación Organization, 2009. del arroz se sumarán a los mismos consumidores, es razonable 2. Wessells KR, Brown KH. Estimating the global prevalence of que ellos tengan que soportar parte de los costos. Sin embargo, zinc deficiency: Results based on zinc availability in the na- es probable que el sector público también se beneficie de la tional food supply and the prevalence of stunting. PLoS ONE fortificación del arroz a través de (por ejemplo) la reducción de 2012;7(11):e50568. los costos de salud pública y, por lo tanto, debe asumir parte del 3. World Health Organization. Iron Deficiency Anemia: Assessment, costo. Por último, los diversos subsectores de la economía del Prevalence, and Control. A guide for Program Managers. Geneva: arroz, incluidos los importadores, también pueden ser llama- World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3). dos a cubrir algunos de los costos del programa de fortificación 4. Alderman H. The economic cost of a poor start to life. del arroz. Finalmente, y como siempre, identificar qué grupos J Dev Orig Health Dis 2010;1(1):19–25. en la sociedad cubren los costos del programa será el resultado 5. Hoddinott J, Behrman J, Maluccio J et al. Adult consequences de una negociación y deberá revisarse periódicamente. of growth failure in early childhood. Am J Clin Nutr En cuarto lugar, la capacidad instalada de extrusión en ca- 2013;98(5):1170–1178. liente en la República Dominicana ya supera las necesidades 6. Copenhagen Consensus. Third Copenhagen Consensus nacionales anuales estimadas para la producción fortificada de Outcome Document. Copenhagen, Denmark: Copenhagen granos de arroz. La capacidad infrautilizada podría elevar el Consensus Center, 2012. costo de los granos fortificados producidos en el país, así como 7. Bhutta ZA, Das JK, Rizvi A et al. Evidence-Based Interventions socavar los incentivos para invertir en capacidad de extrusión. for Improvement of Maternal and Child Nutrition: What Can Existen también fuentes internacionales de granos de arroz Be Done and at What Cost? Lancet 2013382 (9890): 452–77. fortificados. Por lo tanto, un elemento clave de la estrategia doi:10.1016/S0140-6736(13)60996-4. nacional de fortificación del arroz será determinar la fuente o 8. Brown KH, Engle-Stone R, Kagin J et al. Use of Optimization fuentes de granos fortificados, los precios que deben pagarse Modeling for Selecting National Micronutrient Intervention y por quién, y los acuerdos contractuales que vinculan a los Strategies: An Example Based on Potential Programs for Control productores de granos fortificados y segmentos del sector pú- of Vitamin A Deficiency in Cameroon. Food Nutr Bull 2015;36(3): blico encargados de administrar y supervisar el programa de S141–S148. fortificación. 9. Engle-Stone R, Nankap M, Ndjebayi AO et al. Estimating the Por último, la recopilación y el análisis de la ingesta dieté- Effective Coverage of Programs to Control Vitamin A Deficiency and tica y los datos de biomarcadores – necesaria para monitorear, Its Consequences among Women and Young Children in Cameroon. evaluar y ajustar la fortificación del arroz y otros programas de Food Nutr Bull 2015;36(3):S149–S171. MN – debe ser un componente presupuestado y financiado en 10. Kagin J, Vosti SA, Engle-Stone R et al. Measuring the Costs of cualquier estrategia nacional de MN y puesto en marcha antes Vitamin A Interventions: Institutional, Spatial and Temporal Issues de que se inicie el programa. in the Context of Cameroon. Food Nutr Bull 2015;36(3):S172–S192. 70 ENTENDIENDO LOS FACTORES QUE INFLUYEN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

11. Global Alliance for Improved Nutrition (GAIN). Rice Landscape 17. DSM. Camilla Passarella. Personal Interview. 7 November 2016. Analysis: Scaling up Rice Fortification in Asia. Sight and Life 2014. 18. Aburto A. Technical Coordinator, INCAP Dominican Republic. Per- 12. Steiger G, Müller-Fischer N, Cori, H et al. Fortification of rice: tech- sonal interview. Santo Domingo. 11 August 2016. nologies and nutrients. World Health Organization. Ann N Y Acad 19. Vosti SA, Kagin J, Engle-Stone R et al. An Economic Optimization Sci 2014. Issue: Technical considerations for Rice Fortification in Model for Improving the Efficiency of Vitamin A Interventions: Public Health. Accessed September 2016, Online: https://www.dsm. An Application to Young Children in Cameroon. Food Nutr Bull com/content/dam/dsm/nip/en_US/documents/fortification_of_rice- 2015;36(3):S193–S207. technologies_and_nutrients.pdf . 20. Menchú T, Mendez H, Dary O. La calidad de la dieta en República 13. Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana. Dra. Dominicana aproximada con los datos de la ENIGH-2007. USAID Susana Santos, Dra. Svetlana Afanasieva, Victor Medina. Personal 2012. interviews. Santo Domingo. 11 August 2016. 21. Miller LV, Krebs NF, Hambidge KM. A mathematical model of zinc 14. Piccoli N, Grede N, de Pee S et al. Rice Fortification: Its Potential for absorption in humans as a function of dietary zinc and phytate. J Improving Micronutrient Intake and Steps Required for Implemen- Nutr 2007;137(1):135–41. tation at Scale. Food Nutr Bull 2012; 33:360–72. 22. Alavi S, Bugusu B, Cramer G et al. Rice Fortification in Developing 15. Wang, N, Bhirud R, Sosulski FW et al. Pasta-like product from pea Countries: A Critical Review of the Technical and Economic Feasi- flour by twin-screw extrusion. J Food Sci 1999;64:671–678 bility. A2Z Project / Academy for Educational Development, 2008. 16. Virgilio M. Dominican Republic Grain and Feed Annual, 2015. USDA Foreign Agricultural Service GAIN Report. 2015. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA EL ROL DEL SECTOR PRIVADO EN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 71

El rol del sector privado en la fortificación del arroz

Greg S. Garret, reses y el rol de los actores en la fortificación del arroz, y ofrece Caroline Manus estudios de caso que ilustran mejor el papel fundamental del Alianza Global para Mejorar la Nutrición sector privado en los diversos modelos de distribución. Juntos, estos aprendizajes pueden ayudar a la comunidad de alimentos Judith Smit y nutrición a construir, mejorar y sostener los programas de for- DSM Nutritional Products tificación del arroz que tienen impacto.

Antonio Martínez-Fonseca Panorama general de los actores del sector Asociación Nacional de Industriales del Sector privado en la fortificación Arrocero de Costa Rica (ANINSA) La Figura 1 ilustra una sencilla “cadena de valor de la forti- ficación” que describe:1) la producción de alimentos; 2) el procesamiento de alimentos industrializados; 3) los procesos Introducción de fortificación;4) el control y la garantía de calidad; 5) el al- La fortificación de alimentos básicos con vitaminas y minera- macenamiento y transporte; y 6) la comercialización y promo- les esenciales es una intervención probada, costo-efectiva y ción. Los actores del sector privado que desempeñan diversos sostenible para prevenir la desnutrición de micronutrientes a roles en esta cadena de valor incluyen: la industria de proce- nivel poblacional, especialmente cuando existen vehículos ali- samiento de alimentos / molienda de arroz; los fabricantes de menticios y canales de distribución que pueden ser utilizados. equipos; los fabricantes y proveedores de vitaminas y minerales Como un alimento básico para alrededor de tres mil millones de y/o premezclas de micronutrientes; los laboratorios privados de personas – la mayoría de las cuales residen en países en vías de alimentos; y las organizaciones minoristas (incluidas las coope- desarrollo – hacer el arroz más nutritivo ofrece una gran opor- rativas donde existan). tunidad para mejorar la ingesta de micronutrientes y el estado de salud de poblaciones enteras. Sin embargo, hasta la fecha la Abordando los intereses del sector privado fortificación del arroz ha sido una herramienta de salud pública en la fortificación subutilizada, debido en parte a la necesidad de asegurar que los Los programas de fortificación son más exitosos cuando están costos ligeramente más altos de la fortificación del arroz sean impulsados por las alianzas y la confianza entre los actores del cubiertos adecuadamente. sector público y privado antes mencionados, con un objetivo Afortunadamente, existe amplia experiencia a nivel global final de salud pública. Todos los actores deben colaborar para con la fortificación de alimentos básicos como la harina de trigo, crear el entorno propicio para la fortificación del arroz, con la harina de maíz, el aceite y la sal, al igual que algunas experien- cada uno de los interesados aportando su experiencia indivi- cias con el arroz fortificado. El conocimiento adquirido a través dual y área de influencia. Esto incluye una valoración y reco- de su implementación es valioso para la implementación y am- nocimiento de los importantes beneficios sociales, así como los pliación de nuevas intervenciones de fortificación del arroz.1 incentivos económicos necesarios, para la implementación de El rol y los intereses particulares del sector privado en la for- programas de fortificación exitosos y sostenibles. Las justifica- tificación del arroz difieren según el contexto y el modelo de ciones de salud pública para la fortificación de alimentos son distribución elegido. Este documento describe los diferentes ac- ampliamente aceptadas por el sector público, juegan un papel tores del sector privado involucrados en la fortificación, los inte- clave en crear la legislación y / o normas que apoyan las regu- 72 EL ROL DEL SECTOR PRIVADO EN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

figurA 1: Cadena de valor de la fortificación de alimentos

Producción Procesamiento Proceso de Garantía Almacenaje Mercadeo y de alimentos industrial fortificación y control de y transporte promoción de alimentos calidad

Prácticas Manufactura Producción Pruebas Empaque Empaque sensible de agricultura, de equipos, de premezcla, de laboratorio, sensible a la a la nutrición para cosecha y refinamiento, adición de la pre- estuches de nutrición, la venta retail y técnicas molienda mezcla, pruebas rápidas, almacenaje, diferenciación de postcosecha de alimentos homogenización capacitación transporte marca. Creación y pulido de conciencia de los beneficios.

laciones adecuadas para la fortificación del arroz y establecen den adecuadamente. Estos incluyen: las Directrices de 2009 reglas claras que garanticen el interés público.2 sobre cooperación entre la ONU y el Sector Empresarial;3 las Debido a que el sector privado es el que lleva a cabo los Directrices del PMA para las asociaciones del sector privado de procesos de fortificación, su motivación e intereses requieren 2013;4 y, el Documento de consulta de la OMS sobre conflictos un enfoque especial, incluyendo la necesidad de ver la renta- de interés en la nutrición de 2015.2 El movimiento Scaling Up bilidad a medida que los mercados se expanden, para realzar Nutrition (SUN, por sus siglas en inglés) alberga una red de el valor de la marca por medio de una mejoría del contenido negocios que puede ayudar a los actores del sector privado a nutricional. Así mismo, pueden asegurar que los alimentos participar más activamente en las fases de planificación para la fortificados contribuyan al desarrollo de una fuerza de trabajo fortificación (véase elRecuadro 1). A través de dicha iniciativa saludable y productiva en las comunidades de bajos ingresos. se ha elaborado una guía para que las empresas participen más Esta motivación continua es fundamental para el éxito de los eficazmente en la programación en nutrición.5 esfuerzos nacionales, regionales y globales de fortificación del arroz – durante todas las fases del ciclo de vida del proyecto – incluida la fase de “construcción” cuando se realiza el análisis RECUADRO 1: Oportunidades para situacional del arroz para evaluar la factibilidad de la inter- ayudar a involucrar al sector privado en vención y seleccionar los puntos para hacer la mezcla, y otros la fortificación del arroz hitos críticos a lo largo de la cadena de valor de la fortificación del arroz. Hoy en día, 57 países participan activamente en el Movi- miento Scaling Up Nutrition (SUN), una iniciativa que une “Existen varias herramientas a todos los interesados, incluida la empresa privada, en un esfuerzo colectivo para mejorar la nutrición. y lineamientos disponibles para ayudar a asegurar que las asociaciones Los países del SUN en América Latina incluyen Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Haití y Perú. En Colombia, la Red de público-privadas en pro de Negocios SUN (SBN, por sus siglas en inglés) se ha asociado la nutrición y la fortificación se con una alianza nacional de negocios para la nutrición.

instituyan con éxito” El papel de SBN es involucrar a las empresas, en asociación con el sector público y la sociedad civil, para crear valor para la sociedad mediante el desarrollo y la producción de Existen varias herramientas y lineamientos disponibles productos nutritivos, fomentando la demanda de alimentos para ayudar a asegurar que las asociaciones público-privadas más nutritivos, al igual que suministrando productos nutriti- en pro de la nutrición y la fortificación se instituyan con éxito a vos y servicios a escala para las poblaciones vulnerables. fin de que ambos, los intereses públicos y los privados, se abor- LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA EL ROL DEL SECTOR PRIVADO EN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 73

Es importante considerar cómo será cubierto este costo básico La red ha experimentado una creciente participación, donde al seleccionar un modelo de entrega (por ejemplo, por el go- hoy más de 300 empresas se han unido a la SBN y 23 países bierno, un donante, el mercado / consumidor u otros medios). SUN han establecido o están estableciendo SBN nacionales. Por ejemplo, en la fortificación voluntaria – contrario a los mo- Estas redes nacionales establecen un consenso con el go- delos de fortificación obligatoria o de distribución a través de bierno sobre dónde el sector privado puede apoyar mejor las canales de protección social – el sector privado debe asegurar estrategias nacionales de nutrición, elaboran hojas de ruta que los costos son cubiertos a través de cambios en el mercado para la acción e inversión con las empresas y tratan de esta- mediante la creación de demanda y estrategias de mercadeo. blecer asociaciones e inversiones que ayuden a las empresas Además de los costos, la estructura de la industria del arroz, a movilizar mayores acciones e inversiones en nutrición. el nivel de centralización de los procesadores y los canales de De 32 países del SUN encuestados, la fortificación es una de distribución disponibles también son consideraciones impor- las dos principales áreas donde los gobiernos buscan un tantes al diseñar programas de fortificación a gran escala y se- mayor compromiso por parte de la empresa privada y para leccionar un modelo de suministro. la cual están buscando asesoramiento y orientación sobre las mejores prácticas a través de la SBN. Existen oportunida- “Entre las consideraciones más des para promover la fortificación del arroz con el sector privado a través de la SBN, incluyendo: importantes para seleccionar la opción de entrega adecuada está definir ∙ Trabajar con el equipo global de SBN para identificar qué países SUN se beneficiarían del desarrollo de quién cubre la mayoría de los costos” programas de fortificación del arroz y establecer una estrategia para involucrar a las partes interesadas a nivel nacional a través de las estructuras nacionales SUN Modelo de suministro 1: ∙ Difundir las mejores prácticas a las SBN nacionales a La fortificación obligatoria y el sector privado través del equipo global de SBN La fortificación obligatoria normalmente requiere que los pro- ∙ Utilizar las plataformas nacionales de membresía ductores de alimentos fortalezcan tanto los alimentos básicos de SBN para llegar a los negocios importados como los producidos en el país con micronutrientes especificados. Los gobiernos tienden a ordenar la fortificación A nivel global la SBN es co-organizada por la Alianza cuando las deficiencias de micronutrientes están muy exten- Global para Mejorar la Nutrición (GAIN, por sus siglas en didas y cuando hay un vehículo alimentario adecuado que es inglés) y el Programa Mundial de Alimentos de las consumido en cantidades suficientes por la mayoría de la po- Naciones Unidas (PMA). blación.6,7,8 La fortificación obligatoria requiere que el gobierno y el liderazgo creen la legislación necesaria y el sistema de monitoreo para hacer cumplir la legislación.9 El sector privado y los modelos de suministro La experiencia demuestra que la fortificación obligatoria para la fortificación del arroz tiene el mayor potencial de impacto en la salud debido a que Típicamente existen tres opciones de entrega a elegir cuando crea la demanda necesaria y puede “nivelar el campo de juego”, se busca poner en marcha programas de fortificación del arroz, asegurando a los molineros que los competidores se mantie- y cada una de estas influye en el papel del sector privado:1) nen con los mismos requisitos, incurren en los mismos costos fortificación obligatoria a nivel nacional;2) fortificación vo- básicos y no están en desventaja.1,10 El grado de consolidación, luntaria, también conocida como fortificación comercial; y3) tamaño y modernización de la industria también contribuyen distribución de arroz fortificado a través de redes de protec- a la eventual cobertura del programa obligatorio. Los entor- ción social. nos de molienda descentralizados enfrentan desafíos logísti- Entre las consideraciones más importantes para seleccio- cos y de garantía de calidad. Las regiones de América del Sur nar la opción de entrega adecuada está definir quién cubre la y Centroamérica, que han visto una rápida centralización de mayoría de los costos. No obstante, sin considerar los costos la industria de procesamiento del arroz, posiblemente tengan iniciales de los equipos, el costo básico de la fortificación del una estructura industrial más propicia para implementar la arroz es la producción de granos fortificados, de los cuales el fortificación obligatoria del arroz a escala nacional. Costa Rica precio de las materias primas en forma de premezcla y la ha- ha tenido mucho éxito en mandar la fortificación del arroz rina de arroz (arroz partido) son componentes clave del costo. (Recuadro 2). 74 EL ROL DEL SECTOR PRIVADO EN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

RECUADRO 2: El rol del sector privado de fortificación dentro del precio fijado por el Gobierno. en el exitoso programa de fortificación obligatoria El costo adicional total del arroz fortificado es menos del del arroz en Costa Rica 1% del costo del arroz no fortificado. El programa costarricense de fortificación del arroz El éxito de este programa obligatorio de fortificación obligatoria ha contribuido a reducir la deficiencia de folato del arroz se debió al fuerte compromiso del sector privado y la anemia en la población en general y ha llevado a desde el principio, en asociación con el gobierno. reducciones de los defectos congénitos del tubo neural y en la tasa de mortalidad infantil. La garantía de calidad o el control interno del arroz fortificado con los niveles indicados son responsabilidad de Antecedentes los industriales y de los importadores de arroz. Referente El arroz para los costarricenses representa el principal a la importación, el importador deberá demostrar con un producto de la canasta básica. Este se consume en los tres certificado que el producto cumple con las medidas. La tiempos de comida, por lo tanto, su consumo per cápita fiscalización y el monitoreo de la calidad de la fortificación (52 kg) es uno de los más altos de la región. La encuesta de del arroz es responsabilidad del Ministerio de Salud en el Nutrición de 1996 demostró la necesidad de más vitaminas punto final de venta al consumidor. y minerales esenciales en la dieta nacional. Cabe señalar que es el único producto que está regulado en su precio por parte del Gobierno. Además, dado que la industria del arroz Modelo de suministro 2: está consolidada, la fortificación obligatoria del arroz era Fortificación voluntaria, impulsada por el más viable. mercado y el sector privado Dadas las barreras a la fortificación obligatoria en muchos con- Debido a la importancia que posee el arroz en la canasta textos, a menudo se considera el abordaje voluntario impulsa- básica de los costarricenses, el Ministerio de Salud do por el mercado. La fortificación es considerada voluntaria consideró de vital importancia que el arroz fuese fortificado. cuando la industria de alimentos tiene la opción de fortificar Mediante el Decreto Ejecutivo Nº 30031-S, la Presidencia sus productos. Se trata de un enfoque orientado a las empresas, de la República y el Ministerio de Salud oficializaron el comercializando el arroz como un producto de “valor añadido”. “Reglamento para el Enriquecimiento del Arroz”, el cual se En países como Colombia,11 Brasil (Recuadro 3 12,13,14 ) la Re- utiliza para consumo humano directo en el país, sea éste de pública Dominicana, los grandes molineros de arroz han sido producción nacional, donado e importado. En el Capítulo pioneros en la fortificación del arroz lanzando voluntariamen- II, artículo 3 de dicho reglamento, se establece que “el te productos de arroz fortificado que mejoran la percepción de arroz pilado que se utilice para el consumo humano directo los consumidores de la marca y ofrecen una mejor nutrición deberá estar fortificado con ácido fólico, vitaminas del a los consumidores. Sin embargo, debido a que por lo general complejo B, vitamina E, selenio y zinc. la demanda del consumidor se desarrolla lentamente, especialmente entre las poblaciones más pobres, el potencial para La implementación del decreto se realizó por pasos. llevarlo a escala e influir en la salud de una población de micro- El Ministerio contaba con experiencias previas de fortifi- nutrientes puede ser limitado. Los enfoques voluntarios para la cación de otros alimentos y estaba constituida la Comisión fortificación del arroz aún no han sido evaluados sistemática- Nacional de Micronutrientes (CONAMI). La CONAMI en con- mente para ver si se ha logrado el impacto en la salud. junto con la Asociación Nacional de Industriales del Sector En un enfoque comercial voluntario, un ecosistema que Arrocero (ANINSA), que agremia el 100% de los molinos de comprende una marca de categoría, un sistema de gestión de arroz del país, realizaron múltiples reuniones para imple- la calidad, marketing social y un marco de gobernanza son ins- mentar la fortificación. Los estudios técnicos y científicos se trumentales. Estos pueden ayudar a construir la confianza en trabajaron desde el principio del proyecto entre el sector el posicionamiento y en transmitir un mensaje de consumo del público y el privado, lo cual facilitó la toma de decisiones arroz fortificado como beneficioso para la salud de la familia, en la implementación. Se evaluaron varias técnicas de establecer una identificación única, común y visible para todos incorporar los micronutrientes al grano y, tiempo después los productos de arroz fortificados representados por un logoti- de su ejecución y puesta en marcha, se reconoció el costo po y aumentar el valor percibido de la categoría, justificándose así un precio más alto por el producto fortificado. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA EL ROL DEL SECTOR PRIVADO EN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 75

RECUADRO 3: Un acercamiento voluntario para que otros actores se incorporen al mercado puede a la fortificación en Brasil generar una situación de monopolio y limitar el crecimiento del mercado. El diseño del programa debe basarse en un cui- El ‘arroz mágico’, un apodo dado por Mauricio de Sousa dadoso análisis microeconómico y evitar, en la medida de (creador de Mônica, el querido personaje nacional de lo posible, crear condiciones que no favorezcan un mercado dibujos animados en Brasil) o arroz vitaminado está fortifica- competitivo. do con vitamina B1, ácido fólico, hierro y zinc. Resultado de más de 15 años de trabajo, el arroz vitaminado utiliza En Brasil, el arroz fortificado se ha convertido en la tecnología desarrollada por PATH, financiada por la mercado nicho que representa un porcentaje de un dígito Fundación Bill & Melinda Gates, e introducida al mercado del mercado global del arroz, y podría demostrar que un en asociación con GAIN a través de un proyecto piloto modelo puramente comercial para el arroz fortificado no que finalizó en 2015. es suficiente para alcanzar una escala significativa y un impacto significativo en la salud pública. La participación El objetivo del proyecto era desarrollar un modelo del sector público es esencial para eliminar los riesgos que replicable para ampliar la fortificación del arroz a través de supone la fortificación y nivelar el campo de juego en los canales comerciales. El proyecto demostró la viabilidad programas de fortificación del arroz. de introducir un producto de arroz fortificado en el mercado a través de un modelo integrado verticalmente y alcanzó a más de 2,5 millones de consumidores, de los cuales Modelo de suministro 3: 460.000 eran consumidores recurrentes. A continuación, Redes de protección social y el sector privado se analizan algunas de las lecciones aprendidas. La distribución del arroz fortificado a través de las redes de protección social se considera una opción de entrega efectiva, Tomando en cuenta las barreras a la fortificación obligatoria especialmente si no es factible la fortificación nacional obliga- del arroz, el modelo piloto se basó en la integración vertical, toria debido a un panorama de la industria arrocera fragmen- lo que permitió a algunos productores abastecedores de tado, cuando existe un gran número de molineros y cuando los granos de arroz suministrar granos fortificados a numerosos hacedores de política pública quieren asegurar que las pobla- molineros de arroz. Los molineros, quienes por lo general ciones más vulnerables están cubiertas. Además, los programas son dueños de las marcas de arroz en Brasil, podían así de redes de protección social pueden tener un efecto catalizador mezclar los granos con arroz no fortificado para comerciali- en los esfuerzos voluntarios de fortificación del arroz. La deci- zar arroz fortificado a los consumidores. sión de fortalecer el arroz distribuido a través de programas de protección social a menudo se hace a través de una decisión de La investigación formativa demostró que el precio no era política por parte del gobierno, organismos de la ONU, organi- una barrera importante para la comercialización del arroz zaciones no gubernamentales (ONG) o entidades privadas, que y que debía ser impulsada por las fuerzas del mercado. normalmente también asumen los costos de la fortificación sin El precio fortificado era en promedio un 40% menos caro o con el apoyo limitado de donantes. que el precio medio del arroz no fortificado, cuando se incluían marcas premium. La investigación demostró que sólo 1 de cada 5 consumidores de arroz considera el precio RECUADRO 4: Arroz fortificado para las redes como factor de toma de decisión. Este ambiente permitió de protección social en la India y el sector privado que los costos modestamente más altos como resultado de la fortificación fueran absorbidos por los productores, En la India, la distribución pública de arroz fortificado ha los minoristas y los consumidores. demostrado tener un impacto en la salud.

Aunque el modelo de negocio probado en este piloto Luego de que se llevaran a cabo dos estudios de eficacia ofreció una propuesta de negocio atractiva al proveedor del sobre el impacto del arroz fortificado en el estado de micro- grano fortificado, también creó conflictos de interés para nutrientes de escolares a nivel local, un consorcio de orga- otros molineros que se sentían desalentados al tener que nizaciones llevó a cabo el primer ensayo de fortificación del comprarle a un competidor. La creación de desincentivos arroz a gran escala en el estado de Odisha, India. Un estudio 76 EL ROL DEL SECTOR PRIVADO EN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

de referencia entre los escolares de 6 a 14 años en el distrito intermitente de los granos fortificados, por lotes, en lugar de de Gajapati (un distrito en el sur de Odisha) encontró que el una mezcla continua en los molinos pequeños y medianos 19% de los niños incluidos en la muestra tenían retraso en resultó en un trabajo más intensivo y propenso a problemas el crecimiento (baja estatura para la edad) y un 14,5% esta- de calidad debido a tiempos de mezclado más cortos a causa ba emaciado. La encuesta reveló que el 73% de los niños y el de limitaciones de capacidad; y 3) fue un éxito el combinar 74% de las niñas de la escuela primaria sufrían de anemia. el programa con educación nutricional, incluyendo el desarrollo de bolsas de arroz con mensajes sobre la importancia Después de la encuesta inicial, el ensayo de fortificación del de una buena nutrición que podían ser utilizados como un arroz comenzó en abril de 2013 para evaluar el impacto de cartel en la escuela o como un contenedor para sembrar brindar un almuerzo con arroz fortificado con hierro como verduras y promover una dieta más diversa. parte del programa de alimentación escolar en Gajapati (distrito del sur de Odisha) seis veces a la semana. El objetivo Como consecuencia de los resultados positivos del ensayo, principal del proyecto era reducir el nivel de anemia en los el gobierno del estado de Odisha decidió ampliar la fortifi- escolares (un 5%) y establecer una cadena de suministro cación del arroz a otros distritos e introducir la fortificación sostenible para fortificar el arroz que se ofrece a través del con múltiples micronutrientes. Además, otros estados inicia- programa de alimentación en Odisha, y llevarlo a escala en ron proyectos para implementar arroz fortificado a través todo el estado. de los programas de distribución social de alimentos (MDM, por sus siglas en inglés). El programa piloto distribuyó arroz fortificado con hierro a más de 100.000 niños. Parte del programa estaba dedicado En octubre de 2016, la Autoridad de Seguridad Alimentaria a la comunicación sobre la importancia de una dieta diversa, y Normas de la India (FSSAI, por sus siglas en inglés) un buen saneamiento y una nutrición saludable (audiencia: publicó por primera vez directrices para la fortificación del escolares, maestros, consejo de administración escolar). El arroz en la India. Además, durante el 2016 más productores proyecto fue ejecutado por un consorcio de partes interesa- de granos de arroz fortificado han expresado interés en das, entre ellas el Gobierno de Odisha, el PMA, PEACE (ONG distribuirlos para los programas de protección social, al local), SGS (laboratorio), la unidad de procesamiento de igual que en el lanzamiento de marcas comerciales de arroz arroz SSRM y la agencia de evaluación SAMBODHI. El PMA fortificado. Todos estos desarrollos prometedores tomaron prestó apoyo técnico, administró la cadena de suministro lugar después de la introducción exitosa del arroz fortificado de arroz fortificado y desempeñó un papel de coordinación a través del programa MDM. con las numerosas contrapartes. La producción nacional de granos de arroz fortificados fue un pre-requisito impuesto por el gobierno para avanzar con el programa. La ONG PATH “La distribución del arroz fortificado fue instrumental en asegurar que los granos fortificados extruidos fueran producidos en el país transfiriendo conoci- a través de las redes de protección miento sobre la tecnología y brindando entrenamiento a un social se considera una opción de molino grande en Andhra Pradesh para que produjeran los granos fortificados. entrega efectiva”

Los objetivos establecidos fueron cumplidos, ya que el programa general de fortificación del arroz logró reducir la Conclusión prevalencia de la anemia en un 20%, de los cuales el 6% Si bien la fortificación del arroz ha sido una herramienta de sa- podría atribuirse al consumo de arroz fortificado como parte lud pública subutilizada hasta la fecha, los éxitos que se descri- de la comida de medio día. ben en este documento proporcionan aprendizajes importantes sobre cómo asegurar que el rol y los intereses del sector privado Algunos de los retos y aprendizajes incluyeron: 1) al se aprovechen adecuadamente con respecto a diversos modelos principio sólo había un productor de grano fortificado que de suministro, y que los costos sean debidamente absorbidos. se encontraba en otro estado - causando dificultades y casi La fortificación obligatoria del arroz es la mejor estrategia para fallas en la línea de producción y distribución; 2) la mezcla alcanzar una alta cobertura de la población, pero requiere de fuertes alianzas público privadas y de compromisos sostenidos. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA EL ROL DEL SECTOR PRIVADO EN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 77

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Abordando mitos y conceptos erróneos sobre la fortificación del arroz

Helena Pachón Iniciativa de Fortificación de Alimentos, EUA integral, el arroz blanco sancochado o el arroz blanco no fortificado. Cecilia Fabrizio, Jennifer Rosenzweig ∙ Cualquier variedad de arroz puede ser fortificada, Oficina Regional del Programa Mundial con la excepción de algunas pocas variedades. de Alimentos para Asia ∙ Las tecnologías actuales pueden producir arroz fortificado con el mismo aspecto, olor y sabor que el arroz no fortificado, manteniendo sus nutrientes en los diferentes Mensajes Clave métodos de cocción. ∙ El arroz fortificado es seguro. ∙ En lugares donde el arroz es el alimento de consumo básico y las deficiencias de micronutrientes están muy Introducción extendidas, la fortificación del arroz posee un gran Existen preocupaciones, mitos e ideas equivocadas en relación potencial para contribuir significativamente a la reduc- con los beneficios y la seguridad de la fortificación del arroz. ción de las deficiencias de micronutrientes. Sin embargo, Este trabajo aborda estas preocupaciones a través de la presen- la fortificación del arroz por sí sola no puede erradicar tación de información desde una experiencia global, y a partir todas las deficiencias de micronutrientes de una de evidencia científica basada en el arroz y en la harina de trigo población, por ejemplo en el caso de los grupos más fortificados. vulnerables, como las embarazadas, las lactantes y los niños preescolares, donde se requieren otras inter- “La fortificación de alimentos venciones adicionales como la suplementación. ∙ Las deficiencias de micronutrientes afectan a todos los y condimentos de consumo básico grupos socioeconómicos. Por esta razón, en los lugares ha sido utilizada de forma segura en donde estas deficiencias están muy extendidas, el arroz fortificado beneficia a todos los estratos socio- durante más de 90 años para ayudar económicos de la sociedad. a reducir las deficiencias en ∙ La fortificación del arroz y la biofortificación difieren en cuanto al tipo, número y niveles de micronutrientes en micronutrientes” el arroz, y en cuanto al momento en que se incluyen en éste. En la biofortificación, el proceso de fortificar se produce durante la fase de producción del cultivo o antes de ¿Es el arroz fortificado seguro? la cosecha. Sin embargo, en el caso de la fortificación del La fortificación de alimentos y condimentos de consumo bá- arroz, el proceso se realiza después de la cosecha y pueden sico – una estrategia utilizada durante más de 90 años – ha añadirse más tipos y niveles más altos de micronutrientes. sido probada como una estrategia segura y efectiva que con- ∙ Cuando se fortifica con múltiples micronutrientes, el tribuye significativamente a la reducción de las deficiencias arroz blanco es más rico en micronutrientes que el arroz de micronutrientes. Al igual que en otros alimentos fortificados, el arroz fortificado es seguro, ya que el tipo y los niveles LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA ABORDANDO MITOS Y CONCEPTOS ERRADOS SOBRE LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 79

de micronutrientes añadidos son calculados basándose en lo figurA 1: Porcentaje de mujeres vietnamitas no siguiente: embarazadas (15–49 años) con deficiencia de hierro, por grupo socioeconómico ∙ La ingesta diaria recomendada de determinados micronutrientes según el grupo de edad y género. La edad Deficiencias de nutrientes que afectan a todos los estratos socioeconómicos. de una persona, su género y estado fisiológico influyen Todos se pueden beneficiar del arroz fortificado

en los requerimientos diarios de nutrientes necesarios para 25 mantener el estado saludable de las funciones del 20.7 cuerpo humano. 20 ∙ El nivel más alto de ingesta es suficiente como para 15.1 plantear que no existen riesgos de efectos adversos en 15 ningún grupo de edad y género, esto hace referencia al 11.9 11.9 11.2 nivel máximo de ingesta tolerable (UL, por sus siglas Porcentaje 10 en inglés). Los niveles de fortificación son elegidos para

que el UL no sea excedido cuando se consuma un 5 alimento fortificado.

∙ El nivel de micronutrientes específicos consumidos 0 normalmente por la población objetivo. 1 ( NSE más bajo) 2 3 4 5 (NSE más alto) ∙ La cantidad diaria/normal de arroz consumida Adaptado de1 por la población objetivo.

Esta información es utilizada para calcular la brecha entre los tes para cumplir los requerimientos de micronutrientes. micronutrientes consumidos y los micronutrientes requeridos En estos casos la ingesta de arroz fortificado sigue siendo para grupos específicos. Esta brecha se usa para determinar qué segura, y se recomienda incluso que estos consuman micronutrientes, y cuántos de los micronutrientes específicos, alimentos fortificados. Esto es porque sus requerimientos serán incorporados en el arroz fortificado. En otras palabras, el en micronutrientes son mucho más elevados que los de nivel de micronutrientes añadido se calcula de modo que la can- la población promedio. Lo mismo ocurre para los niños tidad de micronutrientes añadida al arroz fortificado sea aque- pequeños que también tienen que tomar vitamina A u otros lla que proporcione una ingesta adecuada al mayor número de suplementos de micronutrientes. Además, los niños peque- individuos de la población objetivo, sin sobrepasar el UL para ños consumen menores cantidades de arroz que los adultos aquellos que consumen grandes cantidades de arroz fortificado. sanos de la misma población. Esto, combinado con sus El arroz fortificado cubre la brecha existente de micronutrientes necesidades relativamente altas de micronutrientes, indica sin promover el exceso de ingesta. que los niños pequeños no presentan riesgo de exceder el UL por consumir arroz fortificado. Es importante recordar que: ∙ El tipo y niveles de micronutrientes se seleccionan de ¿Puede el arroz fortificado eliminar las deficiencias de modo que, incluso los grupos que consumen grandes micronutrientes de toda la población? cantidades de arroz fortificado, no sobrepasen el UL. Por El arroz fortificado puede contribuir significativamente a la re- ejemplo, en algunos países, el adulto medio consume un ducción de las deficiencias de micronutrientes. Por razones de promedio de 400 a 500 g de arroz al día. En este caso, los seguridad, los niveles de fortificación se calculan de modo que micronutrientes se añaden a un nivel que asegura que la la cantidad de micronutrientes añadida al arroz fortificado sea ingesta de micronutrientes a través de todas las fuentes aquella que proporcione una ingesta adecuada al mayor núme- alimentarias esté por debajo del UL, tomando en considera- ro de individuos de la población objetivo sin causar una inges- ción un consumo diario de arroz de 400–500 g. Por lo ta excesiva. Por sí mismo, este nivel de fortificación no puede tanto, el nivel de micronutrientes consumidos a través del eliminar todas las deficiencias de micronutrientes de todos los arroz fortificado será seguro. segmentos de población. Por ejemplo, una mujer embarazada ∙ Algunos grupos de población presentan necesidades más presenta necesidades de micronutrientes significativamen- altas de micronutrientes que otros. Por ejemplo, se reco- te más altas que las de un hombre de la misma edad. El arroz mienda que las mujeres embarazadas tomen una cantidad fortificado puede contribuir a satisfacer las necesidades de las de hierro/folato o suplementos múltiples de micronutrien- mujeres embarazadas, pero no las satisface por completo. Los 80 ABORDANDO MITOS Y CONCEPTOS ERRADOS SOBRE LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

figurA 2: Perfil de micronutrientes seleccionados en el arroz blanco no fortificado, arroz integral, arroz blanco parbolizado y arroz blanco fortificado.4

Arroz blanco Arroz integral Arroz blanco parbolizado Arroz blanco fortificado

mg/100g arroz 3

0 Hierro Zinc Tiamina Niacina Vitamina B6

niños menores de dos años de edad también tienen necesida- (ver Figura 1), la deficiencia de hierro fue más alta entre las mu- des relativamente altas de micronutrientes para mantener su jeres del grupo socioeconómico más bajo (20,7 %). Sin embar- crecimiento y desarrollo. Sin embargo, ellos solo pueden con- go, al menos el 11 % de las mujeres pertenecientes a los grupos sumir pequeñas cantidades de alimentos en comparación con socioeconómicos más altos presentaban también deficiencias de los adultos, de tal modo que los micronutrientes añadidos pro- hierro, incluso en el grupo con salarios más altos.1 Esto demues- cedentes del consumo de arroz fortificado no serán suficientes tra que el arroz fortificado con hierro puede beneficiar a todos los para satisfacer la brecha en la ingesta de micronutrientes. Por estratos de la sociedad que consuman arroz. esta razón, son necesarias otras intervenciones simultáneas de micronutrientes para aumentar la ingesta de éstos en esta ¿Cuál es la diferencia entre el arroz fortificado población objetivo. Para más información sobre cómo abordar y el biofortificado? los objetivos nutricionales, véase la contribución de Rudert et El arroz fortificado y el biofortificado tienen dos formas dife- al (pags. 84). rentes para desarrollar un arroz más nutritivo. Estas dos intervenciones pueden coexistir de forma segura como parte de “El arroz fortificado puede ayudar una estrategia para mejorar la salud a través de la ingesta de micronutrientes. La diferencia subyace en cuándo y cómo los a satisfacer las necesidades de las micronutrientes son añadidos, y el tipo, número y nivel de mi- 2 mujeres embarazadas y los niños cronutrientes que pueden ser incorporados. En el arroz fortificado, los micronutrientes se añaden des- pequeños, pero no las satisface por pués de que el arroz ha sido recolectado. Por ejemplo: ácido completo” fólico, niacina, vitaminas B1 (tiamina), B6 (piridoxina), B12 (cobalamina), A (retinol), D (colecalciferol), E (tocoferol), hierro, zinc y selenio pueden ser añadidos sin modificar la apa- ¿El arroz fortificado es solo necesario para grupos riencia del arroz. Para más información, véase la contribución de población con bajos ingresos? de Pee et al (págs. 29), Montgomery et al (págs. 46) y Rudert et Aunque las deficiencias en micronutrientes son más prevalen- al (págs. 84). tes entre los grupos socioeconómicos más bajos, las deficiencias Por otro lado, la biofortificación aumenta el contenido de también ocurren en grupos con ingresos más altos, poblaciones micronutrientes a través de la reproducción o modificación ge- urbanas, individuos con sobrepeso u obesos, e individuos con nética. Por esta razón, ocurre antes de la recolección del cultivo. una educación superior a la media. Por ejemplo, como se ha vis- Un ejemplo de la biofortificación es el arroz dorado o Golden to en la Encuesta Nacional de Nutrición de 2000 en vietnamitas Rice, que refleja el contenido de β-caroteno.3 En la práctica se LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA ABORDANDO MITOS Y CONCEPTOS ERRADOS SOBRE LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 81

aumenta un número limitado de nutrientes en variedades de La Figura 2 muestra el contenido en micronutrientes (hie- arroz biofortificado en un momento determinado, y se están rro, zinc, tiamina, niacina y vitamina B6) para el arroz no fortifi- realizando investigaciones para aumentar sus niveles. Actual- cado (blanco, integral y sancochado) y el arroz blanco fortifica- mente, solo están disponibles los cultivos de arroz no modifi- do.4 El contenido de folato, vitamina A y B12 no son mostrados cado genéticamente con niveles altos de hierro y zinc. El arroz porque están ausentes o son insignificantes en todos los tipos dorado modificado genéticamente con provitamina A todavía de arroz excepto en el arroz fortificado. Los datos demuestran no ha sido lanzado al mercado. tres puntos: Además, los niveles de nutrientes que son añadidos al arroz pueden ser mucho más altos con la fortificación que con la bio- 1. La molienda elimina muchos de los nutrientes fortificación. Sin embargo, una vez que una variedad de arroz naturales del arroz. es biofortificado, no se necesita de ningún proceso adicional 2. El sancochado retiene un nivel significativo de algunos después de la cosecha para aumentar los niveles de nutrientes. nutrientes. 3. El arroz integral es relativamente rico en hierro y zinc ¿Por qué no se fomenta el consumo de arroz integral o en comparación con el arroz blanco no fortificado. parboleado en lugar del arroz blanco fortificado? El arroz blanco es ampliamente consumido y, cuando se forti- Mientras el contenido de nutrientes del arroz fortificado depen- fica, puede tener un contenido significativamente más alto en de de las cantidades añadidas, éste tiene el potencial de ofrecer micronutrientes que el arroz no fortificado, incluyendo el arroz cantidades mucho mayores de nutrientes clave como el hierro, integral y el parboleado. Por esta razón, existe un potencial zinc, vitamina A, ácido fólico y vitamina B12. mayor para mejorar la salud a través de la ingesta de micronu- De igual forma, el consumo de arroz blanco fortificado no trientes por medio de la fortificación del arroz blanco que con el requiere un cambio en los comportamientos alimentarios aumento del consumo de arroz integral o parboleado. existentes, en comparación con el incremento del consumo de arroz integral y de arroz sancochado. A pesar que no se cuenta con suficientes datos sobre el consumo de arroz integral en “Cuando está fortificado, el arroz países asiáticos, la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud de 5 blanco puede tener un contenido 2009 encontró que, después de años de promoción, solo el 2,9 % de los niños y el 7,7 % de los adultos consumían el nivel significativamente más alto en diario recomendado de al menos tres granos enteros equiva- micronutrientes que el arroz no lentes a una onza (incluyendo el arroz integral). Este hallazgo está en línea con las lecciones aprendidas de la fortificación fortificado integral o parboleado” de la harina de trigo y la sal, que detallan que las estrategias de comunicación por sí solas sin actividades adicionales de

figurA 3: Puntuaciones de aceptabilidad para el arroz fortificado y no fortificado en niños hindúes de entre 8–11 años

Mejor aceptabilidad Arroz fortificado Arroz no fortificado

1 Puntuación de aceptabilidad

0 Peor aceptabilidad Apariencia Color Textura Olor Sabor En general Adaptado de6 82 ABORDANDO MITOS Y CONCEPTOS ERRADOS SOBRE LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ WFP/ Francisco Fion Francisco WFP/ ©

Una madre indígena cargando a su bebe, Guatemala 2012

cambio de comportamiento no aumentan el consumo de un de fortificación, el tipo y los niveles de nutrientes añadidos, y alimento específico. las preferencias del consumidor. Todas las tecnologías para la fortificación del arroz tienen como objetivo hacer un arroz “La aceptabilidad del arroz fortificado fortificado con el mismo aspecto, olor y sabor que el arroz no fortificado. depende de la tecnología de Un estudio reciente comparó el arroz fortificado a través de fortificación, el tipo y los niveles de la tecnología de extrusión con el arroz no fortificado. Se evaluaron los seis parámetros sensoriales (apariencia, color, textura, nutrientes, y las preferencias olor, sabor y, sobre todo, aceptabilidad) entre niños hindúes de 6 del consumidor” entre 8–11 años de edad. Los niños clasificaron cada muestra con una puntuación de 1 (peor) a 5 (mejor). Como se muestra en la Figura 3, el arroz fortificado y el no fortificado fueron esta- ¿Pueden fortificarse todas las variedades de arroz? dísticamente indistinguibles en los seis parámetros sensoriales La tecnología para la fortificación del arroz por espolvoreado evaluados. Además, todos los parámetros sensoriales fueron puede ser utilizada para fortificar todas las variedades de arroz, evaluados por encima de 4 puntos, sugiriendo una fuerte acep- aunque no está recomendada. En el caso del recubrimiento y tabilidad para ambos tipos de arroz. Este estudio muestra que la extrusión, se puede fortificar la mayoría de las variedades los consumidores perciben el arroz fortificado en cuanto a sabor, de arroz, sin embargo, esto requeriría la adaptación de granos apariencia y olor de forma similar al arroz no fortificado. fortificados. Para más información sobre la tecnología de forti- ficación del arroz, véase la contribución de Montgomery et al ¿Permanecen todos los nutrientes del arroz fortificado (págs. 46). después de su preparación y cocción? Cuando se produce arroz fortificado utilizando tecnologías de ¿El arroz fortificado es aceptado por los consumidores? recubrimiento resistentes a la extrusión o el enjuagado, el arroz La aceptabilidad del arroz fortificado depende de la tecnología retiene los nutrientes con diversas formas de preparación y coc- LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA ABORDANDO MITOS Y CONCEPTOS ERRADOS SOBRE LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 83

ción, incluso cuando se lava y se cocina con mucha agua que Referencias es eliminada posteriormente. Los micronutrientes de los granos 1. Laillou A, Van Pham T, Tran NT et al. Micronutrient deficits fortificados producidos con la tecnología de extrusión se dis- are still public health issues among women and young children tribuyen uniformemente por todo el grano. Por esta razón, los in Vietnam. PLoS One 2012;7(4): e34906. doi:10.1371/journal. nutrientes se encuentran sellados y retenidos apropiadamente pone.0034906. durante la preparación y la cocción. Sin embargo, cuando el 2. Nestel P, Bouis HE, Meenakshi JV et al. Biofortification of staple arroz fortificado se produce por espolvoreado o revestimiento food crops. J Nutr 2006;136:1064–7. que no es resistente al enjuague, los nutrientes se perderán al 3. Ye X, Al-Babili S, Klöti A et al. Engineering the provitamin A lavar el arroz antes del proceso de cocción. Actualmente se es- (β-carotene) biosynthetic pathway into (carotenoid-free) tán llevando más investigaciones en esta área para identificar rice endosperm. Science 2000;287:303–5. las potenciales diferencias de la retención de nutrientes entre 4. USDA Nutrient Data Bank. http://ndb.nal.usda.gov/ndb/search/list los diferentes métodos de preparación y cocción del arroz y las 5. Reicks M, Jonnalagadda S, Albertson AM et al. tecnologías de fortificación. Total dietary fiber intakes in the US population are related to whole grain consumption: results from the National Health “El arroz fortificado es aceptable and Nutrition Examination Survey 2009 to 2010. Nutr Res 2014;34(3):226–234. para los consumidores, ya que 6. Radhika MS, Nair KM, Kumar RH et al. Micronized ferric prácticamente cualquier variedad de pyrophosphate supplied through extruded rice kernels improves body iron stores in children: a double-blind, randomized, arroz puede ser fortificada” placebo-controlled midday meal feeding trial in Indian schoolchildren. Am J Clin Nutr 2011;94(5):1202–10.

Conclusión El arroz fortificado es seguro y aceptable para los consumidores. Los niveles de fortificación se establecen de tal manera que los micronutrientes adicionales consumidos proporcionen una ingesta adecuada en el mayor número de individuos de la po- blación objetivo sin causar una ingesta excesiva. El arroz fortificado es aceptable para los consumidores, ya que prácticamente cualquier variedad de arroz puede ser fortificada y, si es adecuadamente producida, contará con el mismo aspecto, olor y sabor que el arroz no fortificado. El arroz blanco fortificado podría ser mejor aceptado por los consumidores que los tipos de arroz con menor contenido de micronutrientes, como el arroz no fortificado, el arroz integral o el arroz parboleado. Sin embargo, el arroz fortificado debe ser parte de una estrategia de intervenciones de micronutrientes a gran escala, ya que los grupos de poblacionales con mayores necesidades de nutrientes, como las embarazadas y lactantes, requieren de más intervenciones para satisfacer las necesidades de micronutrientes. 84 VINCULANDO LAS OPORTUNIDADES DE FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

Vinculando las oportunidades para la fortificación del arroz con objetivos nutricionales

Christiane Rudert UNICEF Oficina Regional de Asia Oriental y Pacífico de la fortificación del arroz (por ejemplo, los niños en edad escolar y los grupos socioeconómicos más Cecilia Fabrizio, Katrien Ghoos vulnerables). Es probable que la fortificación voluntaria Oficina Regional del Programa Mundial beneficie únicamente a los grupos de ingresos más altos. de Alimentos para Asia ∙ La fortificación del arroz no puede satisfacer por si sola la brecha de micronutrientes para grupos con altas necesidades de micronutrientes, como las mujeres embarazadas y lactantes, y los niños pequeños. Mensajes Claves Siguen siendo necesarias intervenciones adicionales ∙ Vincular la fortificación del arroz con los objetivos focalizadas, como la suplementación con hierro/folato nutricionales requiere la identificación de los grupos para mujeres embarazadas o micronutrientes en poblacionales que se encuentran en mayor riesgo de sufrir polvo para niños pequeños. deficiencias de micronutrientes, los grupos que más se pueden beneficiar de la fortificación del arroz y los mecanismos de entrega más apropiados para llegar a los grupos Introducción más vulnerables. Para determinar el impacto potencial y los mecanismos de dis- ∙ Con el fin de determinar el potencial impacto de la tribución más apropiados para el arroz fortificado, es esencial fortificación del arroz, se debe evaluar el estado de micro- comprender el estado de micronutrientes de la población, los nutrientes de la población a través de la combinación de programas existentes para mejorar el estado de micronutrientes información disponible sobre el estado bioquímico de las y la medida en que la fortificación del arroz puede contribuir al deficiencias de micronutrientes, de ingesta de nutrientes y consumo de micronutrientes de la población. Este artículo des- otros indicadores indirectos. No es necesario llevar a cabo cribe el proceso para identificar el tipo y el nivel de deficiencias estudios adicionales sobre micronutrientes cuando se de micronutrientes en la población y los grupos más afectados. disponga de esta información. También explica cómo las diferentes opciones de mecanismos ∙ La fortificación obligatoria tiene el mayor potencial de de entrega pueden ayudar a mejorar el estado de micronutrien- tener impacto en la salud pública cuando alcanza a toda la tes entre los grupos vulnerables identificados. población. Cuando esto no es factible, una alternativa es la distribución de arroz fortificado a través de programas de La importancia de entender el redes de protección social. estado de micronutrientes ∙ Las redes de protección social suelen dirigirse a los El primer paso para estimar el potencial del arroz fortificado para mismos grupos de población que más pueden beneficiarse mejorar el estado de micronutrientes de la población es un análi- sis de la situación de las deficiencias de micronutrientes. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA VINCULANDO LAS OPORTUNIDADES DE FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 85

figurA 1: Prevalencia de anemia en tres grupos vulnerables de nueve países de Asia.2

≤ 4.9% No representa un problema de salud pública 5.0% –19.9% Problema de salud pública leve Niños <5 años Mujeres embarazadas MER, no embarazadas 20.0% –39.9% Problema de salud pública moderado ≥ 40.0% Problema de salud pública grave

80 75 70 71 70 59 60 56 55 53 55 50 46 48 47 47 48 46 43 45 44 44 45 40 33 35 33 30 30 27 22 21 20 15 10

Porcentaje de la población objetivo Porcentaje 0 Sri Lanka Filipinas Indonesia Nepal Bangladés Laos Camboya India Birmania

Como cualquier alimentado fortificado, la fortificación del 1) Encuestas de deficiencia de micronutrientes, utilizando arroz tiene como objetivo aumentar la ingesta de determina- datos bioquímicos dos micronutrientes en una población con el fin de reducir la 2) Ingesta de micronutrientes de la dieta, información proporción de población en riesgo de presentar deficiencias de obtenida generalmente a través de encuestas de 24 horas micronutrientes. Al mismo tiempo, es necesario establecer ni- 3) Indicadores indirectos, tales como prevalencias de veles de fortificación para que aquellos que consumen mayores anemia, retardo en el crecimiento, defectos del tubo neural, cantidades del alimento vehículo no superen el nivel máximo diversidad dietética, prácticas de alimentación del lactante de ingesta tolerable (UL, por sus siglas en inglés). En otras pala- y del niño pequeño, seguridad alimentaria, y agua y bras, las vitaminas y/o minerales añadidos al arroz deben con- saneamiento tribuir significativamente a la ingesta de micronutrientes de la población general, sin contribuir demasiado a las personas que Es importante enfatizar que tener datos completos de micronu- consumen cantidades relativamente grandes de arroz. Para más trientes y de ingesta de nutrientes NO es un prerrequisito para información sobre la fortificación segura de micronutrientes de las iniciativas de fortificación. Una combinación de la informa- arroz, consulte las contribuciones de Pee et al (págs. 29), Pachón ción disponible con indicadores indirectos es suficiente para et al (págs. 78), y Bruins in Sight and Life 1/2015, págs. 45–50. estimar la carga de deficiencias de micronutrientes.

“Una combinación de la información “Las deficiencias múltiples de disponible con indicadores indirectos micronutrientes tienden a coexistir en es suficiente para estimar la carga los países de ingresos bajos y medios” de deficiencias de micronutrientes” Las deficiencias múltiples de micronutrientes tienden a coexistir en los países de ingresos bajos y medios. Los más Para entender por completo la situación del estado de mi- comunes son el hierro, el yodo y la vitamina A. Éstos pueden cronutrientes de una población, se recomienda examinar datos ser estimados usando datos bioquímicos. La deficiencia de zinc de múltiples fuentes y métodos y, cuando sea posible, desagre- también contribuye sustancialmente a la carga mundial de en- garlos por grupo de población utilizando factores como el nivel fermedad. Black et al, en la serie Lancet sobre Salud Materno In- socioeconómico y la posición geográfica, además de la edad y el fantil del 2003, utilizó un análisis de las dietas nacionales para género. Esta segmentación ayuda a identificar los grupos obje- estimar que el 17 % de la población mundial está en riesgo de de- tivo que más se benefician de la fortificación del arroz. Las tres ficiencia de zinc.1 Este método se utilizó debido a que hay pocos principales fuentes de información para obtener una fotografía datos bioquímicos sobre la deficiencia de zinc. Estas deficien- del estado de micronutrientes de una población son: cias detectables también pueden coexistir con otras deficiencias 86 VINCULANDO LAS OPORTUNIDADES DE FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

figurA 2: Media de la diversidad dietética por quintiles como ocurre a menudo en los países de ingresos bajos, se pue- del gasto total en alimentos den utilizar indicadores indirectos para estimar el riesgo de deficiencias de micronutrientes de la población. Los indicadores

14 más frecuentemente usados son la anemia, el retardo en el crecimiento, la diversidad de la dieta y los defectos del tubo neural. 12 Otros indicadores incluyen la alimentación de lactantes y niños 10 pequeños, el agua y el saneamiento, y otros indicadores de salud y seguridad alimentaria. La anemia, comúnmente utiliza- 8 da como indicador indirecto de la deficiencia de hierro, tiene 6 múltiples causas más allá de una ingesta inadecuada de hierro u otros micronutrientes (por ejemplo, vitamina A, ácido fólico, 4 vitamina B12).

Puntaje de diversidad de la dieta Puntaje de diversidad 2 La anemia es más frecuente en niños menores de cinco años,

0 mujeres embarazadas y mujeres en edad reproductiva. Aunque Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 hay una variación significativa por país, se estima que global- Quintil de gasto total en alimentos p<0.0001 mente sólo la mitad de la anemia es causada por deficiencia de hierro.2 Las causas no nutricionales de la anemia incluyen la Adaptado de7 infestación por anquilostomas, el paludismo, otras infecciones y trastornos de los glóbulos rojos como la talasemia. que son más difíciles de detectar, como la vitamina B12, el ácido El retardo en el crecimiento en niños menores de cinco fólico o la vitamina D. Para obtener información adicional sobre años también puede utilizarse como indicador indirecto de las la carga mundial de deficiencias de micronutrientes, consulte la deficiencias de micronutrientes. Los países en los que el retardo Figura 1 en la contribución de Milani et al (págs. 22). en el crecimiento es de especial importancia para la salud pú- Las encuestas de deficiencia de micronutrientes pueden es- blica también experimentan deficiencias significativas de mi- timar el estado de micronutrientes de una población utilizan- cronutrientes, ya que los dos problemas de salud pública com- do biomarcadores como el retinol plasmático o la proteína de parten muchas de las causas,3 como la ingesta inadecuada de unión al retinol para la vitamina A, o la ferritina para estimar nutrientes y las enfermedades. Existen disparidades significa- el hierro. Sin embargo, no existen biomarcadores validados tivas en la prevalencia del retardo en el crecimiento, afectando para todos los micronutrientes, y la interpretación de los re- en gran medida a los niños en el percentil de ingresos más bajo sultados puede ser compleja. Además, la logística, la recolec- con una probabilidad hasta tres veces mayor de sufrir retardo ción de muestras y el almacenamiento de muestras pueden ser en el crecimiento en comparación con los niños en el percentil complejos. Aunque las deficiencias de micronutrientes afectan de mayor ingreso. Los niños de zonas rurales tienen hasta el principalmente a las poblaciones más pobres y habitantes de doble de probabilidad de sufrir retardo en el crecimiento que los zonas rurales, también pueden verse afectados otros estratos niños de zonas urbanas.4 Las disparidades en la prevalencia del socioeconómicos y las poblaciones urbanas. Para obtener in- retardo en el crecimiento a menudo reflejan las disparidades formación adicional, consulte la Figura 1 en la contribución en el nivel del estado de los micronutrientes y en los niveles de de Pachón et al (págs. 78). ingresos de los hogares. La diversidad dietética se utiliza comúnmente como un in- Datos sobre la ingesta alimentaria dicador indirecto del riesgo de deficiencias de micronutrientes, La información sobre los alimentos comúnmente consumidos ya que la falta de diversidad en la dieta a menudo resulta en por la población puede complementar la evidencia bioquímica deficiencias de micronutrientes. Las dietas que carecen de di- y clínica de deficiencias de micronutrientes. Estos datos pueden versidad pueden tener un alto consumo de alimentos de origen ayudar a identificar qué micronutrientes tienen más probabili- vegetal y un bajo consumo de alimentos de origen animal, que dades de presentar deficiencias, qué grupos de población tienen están asociados con deficiencias de micronutrientes clave. Los dietas insuficientes y qué áreas del país son las más afectadas, cereales, las raíces y los tubérculos tienen un contenido muy usando tablas de composición de alimentos que indican el con- bajo de micronutrientes y/o una baja biodisponibilidad (espe- tenido de micronutrientes de los alimentos. cialmente después de la molienda). Las dietas monótonas basadas en estos alimentos básicos suelen proporcionar sólo una Uso de indicadores indirectos pequeña proporción de las necesidades diarias de la mayoría de Cuando no se dispone de datos sobre la ingesta de nutrientes, las vitaminas y minerales. La ingesta de grasa, que ayuda a la LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA VINCULANDO LAS OPORTUNIDADES DE FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 87

figurA 3: Prevalencia de anemia en diferentes por defectos del tubo neural tienen múltiples discapacidades grupos de edad2 de por vida. Las mujeres con bajo consumo de folato antes y durante el embarazo temprano están en mayor riesgo de tener bebés con defectos del tubo neural. Se recomienda que todas las Niños de edad pre-escolar 47% mujeres en edad reproductiva reciban diariamente ácido fólico,

Niños de edad escolar 25% que puede añadirse a su dieta mediante fortificación o suple- mentación. Mujeres embarazadas 42% Otros indicadores indirectos que pueden utilizarse como

Mujeres no embarazadas 30% indicadores del riesgo de deficiencias de micronutrientes son alta prevalencia de infección, bajo acceso/utilización de los Hombres adultos 13% servicios de salud, saneamiento deficiente, higiene y calidad

Adultos mayores 24% del agua, alta inseguridad alimentaria, proporción del gasto de alimentos de los hogares en, por ejemplo, alimentos que no son WHO 2008: Prevalencia global de la anemia granos o de origen animal, lactancia materna, y prácticas de ali- mentación y cuidado del lactante y del niño pequeño inadecua- absorción de vitaminas liposolubles, también es a menudo muy das, etc. baja en dietas de baja diversidad. Los alimentos de origen animal son ricas fuentes de proteí- Evaluación de la carga de las deficiencias nas (aminoácidos esenciales), energía y micronutrientes, como de micronutrientes el hierro, la vitamina A preformada, la vitamina B12, la riboflavi- Aunque la fortificación del arroz puede beneficiar a una gran na, el calcio, el fósforo y el zinc.5 Los grupos vulnerables en po- parte de los grupos de poblacionales, es importante evaluar qué blaciones con una pobre ingesta de alimentos de origen animal grupos de población tienen el mayor riesgo de deficiencia de son más propensos a tener deficiencias de algunos o todos es- micronutrientes o de ingesta inadecuada, y por qué. La Figura 3 tos nutrientes.5 Los alimentos de origen animal también llenan muestra la prevalencia estimada de anemia entre diferentes múltiples brechas de micronutrientes con volúmenes de ingesta grupos de población. La mayor prevalencia se estima para ni- menores que los alimentos de origen vegetal. Por ejemplo, para ños en edad preescolar con casi la mitad de los niños estimados cumplir con los requerimientos diarios de energía, hierro o zinc, como anémicos. En comparación, se estima que sólo el 13% de un niño necesitaría consumir entre 1,7–2,0 kg de maíz y frijoles los hombres adultos son anémicos. en un día. Además, los alimentos de origen animal no tienen los factores anti-nutricionales presentes en alimentos vegetales “Es importante evaluar qué grupos (vegetales, granos y leguminosas). Los anti-nutrientes, o inhibidores, son compuestos naturales que afectan la digestibilidad de población tienen el mayor riesgo y absorción de nutrientes esenciales. Un inhibidor común ende deficiencia de micronutrientes, contrado en plantas es el fitato, que inhibe la absorción de minerales, especialmente hierro y zinc.5 Los alimentos a base de y por qué” plantas son a menudo una buena fuente de vitamina B6, niacina y tiamina. Sin embargo, el arroz pulido reduce notablemente su contenido de micronutrientes.6 Algunos de los grupos vulnerables tienen más probabilidades Los hogares económicamente más privilegiados tienden a de verse afectados por las deficiencias de micronutrientes: tener dietas más diversas. Como se muestra en la Figura 2, un estudio realizado en Bangladés encontró una fuerte correlación ∙ Las niñas y las mujeres en edad reproductiva son entre la diversidad dietética del hogar y el estatus socioeconó- biológicamente más vulnerables, especialmente a la mico y el gasto en alimentos. deficiencia de hierro, ya que experimentan pérdida Los defectos del tubo neural pueden usarse como indica- de hierro debido a la menstruación. dor indirecto de la deficiencia de ácido fólico.8 Los defectos del ∙ Las mujeres embarazadas y lactantes tienen mayores tubo neural, incluyendo la espina bífida, ocurren cuando parte requerimientos de micronutrientes para apoyar el del tubo neural, que forma la columna vertebral, la médula es- crecimiento y la lactancia. pinal, el cráneo y el cerebro no se cierra entre 21 a 28 días des- ∙ Los lactantes y los niños pequeños tienen mayores pués de la concepción – normalmente antes de que las mujeres requerimientos de micronutrientes debido al rápido se enteran de que están embarazadas. Muchos niños afectados crecimiento. Su tamaño de estómago relativamente 88 VINCULANDO LAS OPORTUNIDADES DE FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

figurA 4: Potencial de beneficiarse de los alimentos fortificados a lo largo del ciclo de vida

Mujer Mujer 6–23 meses 2–5 años 5–18 años MER* (15 – Hombre Adultos embarazada lactante 49 años) adulto mayores

Necesidades Muy alto Muy alto Muy alto Alto Moderado Moderado Bajo a Moderado de micro- a alto a alto moderado a alto nutrientes Alto

Cantidad Moderado Moderado Bajo Bajo, Aumenta Moderado Alto Moderado de alimento aumenta con la edad consumido con la edad

Potencial Alto Alto Bajo Bajo, Aumenta Alto Alto Alto de beneficio aumenta con la edad con la edad

Potencial Bajo Bajo No Bajo, Aumenta Alto Alto Alto de satisfacer aumenta con la edad todas las con la edad necesidades

*MER: Mujeres en edad reproductiva

pequeño también limita su consumo de alimentos. Por grasas, frutas y vegetales limitados. Aunque las dietas lo tanto, sus alimentos deben ser más densos en nutrientes de las poblaciones más pobres tienden a ser más deficien- que los alimentos que consumen los grupos de más edad. tes en micronutrientes, la transición a dietas ricas en ∙ Los adolescentes han aumentado los requerimientos de energía pero carentes de micronutrientes con un alto con- micronutrientes debido al crecimiento acelerado. sumo de alimentos procesados también pone a los grupos ∙ Los grupos socioeconómicos bajos tienden a tener una de ingresos más altos en riesgo de deficiencias mayor prevalencia de deficiencias en comparación con de micronutrientes. los grupos socioeconómicos más altos. Típicamente, las ∙ Las poblaciones afectadas por emergencias, debido dietas de los grupos socioeconómicos bajos carecen de a la inadecuada diversidad de la dieta (mitigada hasta diversidad y se basan principalmente en cereales, raíces cierto punto cuando reciben alimentos fortificados). y tubérculos, con consumo de alimentos de origen animal, ∙ Grupos marginados como resultado de la geografía, la etnia o la religión.

figurA 5: Beneficio potencial para la salud pública de El potencial para beneficiarse de la fortificación diferentes opciones de entrega para arroz fortificado entre de alimentos varía a lo largo del ciclo de vida grupos socioeconómicos vulnerables Como una intervención basada en la población, la fortificación del arroz debe beneficiar a aquellos en riesgo de deficiencias,

Opción de Ingresos Ingresos Rural Urbano mientras que siga siendo segura para los miembros de la pobla- entrega Bajos Altos ción general que consumen más arroz. Para calcular el beneficio potencial que la fortificación del arroz puede proporcionar, se debe evaluar lo siguiente: Voluntaria bajo alto bajo alto

∙ La necesidad existente de micronutrientes, definida por

Obligatoria alto alto alto alto las brechas dietéticas más comunes. ∙ La cantidad de alimentos fortificables consumidos, definida como la cantidad total de alimentos consumidos y los tipos

Redes de alto bajo alto alto y fuentes de alimentos que pueden ser fortificados. protección ∙ El nivel de fortificación, donde el objetivo es proporcionar social suficientes micronutrientes para alcanzar el requerimiento LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA VINCULANDO LAS OPORTUNIDADES DE FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 89

tienen un alto potencial para beneficiarse de la fortificación del arroz, ya que consumen una cantidad sustancial de arroz. Sin embargo, a pesar de hacer una buena contribución, el arroz fortificado no será capaz de proporcionar suficientes micronutrientes para satisfacer plenamente sus necesidades. Los niños de 6 a 23 meses también tienen necesidades muy altas de micronutrientes. Sin embargo, dada la escasa cantidad de arroz que consumen, el arroz fortificado tiene un bajo potencial para satisfacer sus necesidades.

“La fortificación del arroz debe ser un componente de un enfoque integrado para responder a las deficiencias en micronutrientes”

El impacto de la fortificación del arroz en la salud pública depende de la elección de la opción de los mecanismos de entrega WFP/Nasly Salcedo WFP/Nasly © El impacto potencial de la fortificación del arroz en la salud pú- blica para grupos específicos de población socioeconómica de- Una madre cargando a su bebe, Colombia 2013 pende de la elección de las opciones de suministro (Figura 5). La fortificación obligatoria es generalmente la opción re- medio estimado (RPE) de hombres o mujeres adultos conocida como la más eficaz y sostenible. Proporciona un acce- (que es aproximadamente el 70% de la ingesta recomen- so más equitativo, tiene el potencial de llegar a la mayoría de la dada de nutrientes) del alimento fortificado, usando la población y ayuda significativamente a reducir la prevalencia cantidad típica del alimento fortificado que es consumido nacional de deficiencias de micronutrientes. Los grupos socioe- por hombres y mujeres adultos para determinar el conteni- conómicos más vulnerables se beneficiarán. do por 100 g. Para más información sobre el cálculo de los La fortificación voluntaria tiene un potencial significati- niveles de micronutrientes, consulte la contribución de vamente menor para llegar a los grupos más vulnerables, como de Pee et al (págs. 29). los grupos socioeconómicos más bajos y las poblaciones rurales. En este enfoque impulsado por el mercado, estos grupos pueden La fortificación del arroz es uno de los componentes de un enfo- no ser capaces de pagar o acceder al arroz fortificado de marca que integrado para abordar las deficiencias de micronutrientes, debido a que los precios son más altos. Sin embargo, la fortifica- incluida la suplementación de micronutrientes (para grupos es- ción voluntaria puede ayudar a satisfacer los requerimientos de pecíficos), la promoción de la diversidad dietética, los sistemas nutrientes de algunos segmentos de la población, típicamente de protección social y el control de enfermedades. El potencial los grupos de ingresos altos. La experiencia hasta ahora ha indi- de fortificación del arroz para abordar las deficiencias de micro- cado que la cobertura sigue siendo bastante baja, incluso en los nutrientes varía a lo largo del ciclo de vida. Como se muestra en grupos de altos ingresos. Por tanto, el impacto de la fortificación la Figura 4, el potencial del beneficio de la fortificación del arroz voluntaria sobre la salud pública es limitado. depende de las necesidades del grupo objetivo, la cantidad de La distribución de arroz fortificado a través de las re- arroz fortificado que el grupo consume normalmente, el potencial des de seguridad social tiene un gran potencial para alcan- del grupo para beneficiarse del arroz fortificado (brecha dietética) zar a las personas con mayor riesgo de carencia de micronu- y el potencial del arroz fortificado para satisfacer las necesidades trientes. Sin embargo, su contribución a la reducción de las de micronutrientes del grupo objetivo (llenando la brecha). deficiencias de micronutrientes entre la población en general Como se muestra en la Figura 4, las mujeres embarazadas y depende de la proporción de la población a la que llega la red lactantes tienen altas necesidades de micronutrientes. También de protección social. 90 VINCULANDO LAS OPORTUNIDADES DE FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

Para más información sobre las opciones de entrega, por fa- Referencias vor refiérase a la contribución de Codling et al (págs. 58). 1. Black RE, Victora CG, Walker SP et al. Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income Conclusión countries. Lancet 2013;382(9890):427–451. La fortificación del arroz tiene el potencial de contribuir a la 2. WHO. Worldwide prevalence of anemia 1993–2005. WHO Global reducción de las deficiencias de micronutrientes y repercutir Database on Anemia. 2008. Accessed from: http://whqlibdoc.who. positivamente en la salud pública. Si bien todos los grupos de int/publications/2008/9789241596657_eng.pdf on 29 March 2015. la población pueden sufrir deficiencias de micronutrientes, la 3. 2013 State of Food and Agriculture report: Food systems for better magnitud varía entre los grupos. Siguen siendo necesarias in- nutrition. Accessed at www.fao.org/publications/sofa/2013/en/ tervenciones adicionales dirigidas específicamente a las per- on 5 May, 2015. sonas con las mayores necesidades de micronutrientes, como 4. UNICEF. Improving child nutrition: the achievable imperative las mujeres embarazadas y lactantes y los niños en edad pre- for global progress. 2013. www.unicef.org/gambia/Improving_Child_ escolar. Nutrition_the_achievable_imperative_for_global_progress.pdf. Vincular la fortificación del arroz con los objetivos nutri- 5. Neumann CG, Harris D, Rogers L. Contribution of animal source cionales requiere la identificación de los grupos que corren el foods in improving diet quality and function in children in the mayor riesgo de deficiencias de micronutrientes, los grupos developing world. Nutr Res 2002;22:193–220. que más se beneficiarán de la fortificación del arroz y los me- 6. Champagne ET, Wood DF, Juliano BO et al. The rice grain and its canismos de entrega más apropiados para alcanzar los grupos gross composition. In: Champagne ET, ed. Rice: Chemistry and objetivo identificados. La fortificación obligatoria ofrece el ma- Technology. 3rd ed. St Paul, MN, USA: American Association of yor potencial para lograr un impacto en la salud pública. La Cereal Chemists, 2004, pp. 77–107. fortificación del arroz distribuida a través de los programas de 7. Thorne-Lyman AL, Valpiani N, Sun K et al. Household dietary protección social brinda la oportunidad de llegar a los grupos diversity and food expenditures are closely linked in rural vulnerables cuando la fortificación obligatoria no es viable. Bangladesh, increasing the risk of malnutrition to the financial crisis. J Nutr 2010;140:182S–188S. doi:10.3945/jn.109.110809 8. Food Fortification Initiative. Fifteen Years of Fortifying With Folic Acid Reduces Birth Defects; Averts Healthcare Expenses www.ffinetwork.org/about/stay_informed/publications/documents/ FolicAcidBackground.pdf.

LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE PAÍS PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 91

Análisis de situación de país para la fortificación del arroz Un resumen de los resultados

Introducción Para crear programas de fortificación del arroz que sean viables, sustentables y costo-efectivos, factores clave tales como la estructura de la industria arrocera, las políticas, normas y regulaciones en pie y la voluntad política, entre otras, deben ser identificados y estudiados antes de iniciar el proceso formal de desarrollo e implementación. Es por ello que llevar a cabo un Análisis de situación de país para la fortificación del arroz debe ser el primer paso para introducir, implementar y llevar a escala una estrategia de fortificación que considere todos los aspectos clave para la toma de decisiones a nivel político, en el sector privado, y por la sociedad civil. Un análisis de situación debe, cómo mínimo, determinar los canales de entrega más viables, cómo integrar la fortificación a los procesos existentes, cómo crear, adaptar o mejorar las po- líticas públicas y los marcos regulatorios existentes, los costos estimados relativos al impacto en salud pública y los actores claves a ser incluidos en el proceso. Con el objetivo de informar el trabajo en grupo realizado du-

rante el Evento para la promoción de la fortificación del arroz en Parra WFP/David América Latina y el Caribe (véase la página 104 para el reporte © completo), se comisionó un documento de Análisis de situación Niños esperando su almuerzo, Choco Colombia 2004 para la fortificación del arroz en cada país participante. Cada documento consideró y buscó incluir todos los componentes clave recomendados por Yusufali et al en la serie sobre fortificación A pesar de las limitaciones antes mencionadas, la recolec- del arroz en Asia, la cual precede a este suplemento.1 ción de datos –comisionada por la Oficina Regional del Progra- En conjunto, los documentos de análisis ofrecen una ri- ma Mundial de Alimentos— sienta las bases para iniciar con- queza de información sobre la situación para la fortificación versaciones a nivel de país en pro de la fortificación del arroz y del arroz en la región, pero también tienen sus limitaciones. construir sobre ellas. Los múltiples vacíos de información a nivel del país y la falta A continuación se presenta un resumen de algunos datos de precisión o de actualización de los datos es indiscutible; claves para cada país; los documentos completos pueden ser ninguno de los países cuenta con toda la información necesa- solicitados a través de: rebrand.ly/Country-Profiles ria recomendada de primera mano. Asimismo, es importante destacar que los porcentajes nacionales a veces ocultan una realidad nutricional mucho más preocupante en las poblaciones más vulnerables. 92 ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE PAÍS PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

Colombia

Situación nutricional Desnutrición crónica en menores de 5 años 13.2% Anemia Por grupo de edad (%) 6 –11 meses 59.7 6 –59 meses 27.5 Mujeres en edad fértil 17.9 Deficiencia de vitamina A (1–4 años) 24.3% Deficiencia de zinc (1–4 años) 43.3%

Fuente: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia (ENSIN) 2010. Bogotá. 2011.

Programas del gobierno de fortificación de alimentos y alimentos complementarios (a través del sector público) Alimentos de consumo masivo Sal > Fortificantes: yodo, flúor de fortificación obligatoria Harina de trigo > Fortificantes: vitamina B1, B2, B3, hierro Fortificación de Bienestarinaa> Fortificantes: vitaminas A, D, C, B1, B2, B3, B6, B12, ácido fólico alimentos específicos > Minerales: hierro y zinc, calcio, cobre, ácidos grasos omega 3 > Población: niños de 6 a 36 meses de edad Leche y galletas fortificadas > Fortificantes: ácido fólico y hierro y zinc > Población: niños de 6–59 meses Programas de suplementación Micronutrientes en polvo > Fortificantes: (fórmula UNICEF/PMA de 15 micronutrientes) vitamina A, D, E, C, B1, B2, B3, B6, B12, ácido fólico > Minerales: hierro, zinc, cobre, selenio, yodo > Población: niños de 6–59 meses

a Alimento complementario fortificado

Alimentos fortificados en el mercado > Pan > Margarina > Pastas > Aceites vegetales > Galletas > Jugos de frutas > Arroz * > Bebidas con jugos > Leche pasterizada > Bebidas instantáneas > Leche en polvo > Bebidas para deportistas > Bebidas con leche > Alimentos dietéticos > Yogurt > Cereales para desayuno > Bebidas con yogurt > Mezclas vegetales > Bebidas sustituto de leche > Alimentos proteínicos > Fórmulas infantiles > Barras nutricionales

* Cerca del 35% del arroz consumido en el país es fortificado voluntariamente por la industria usando tecnología de aspersión. Sin embargo, para dicha tecnología no se conoce el nivel de retención de micronutrientes, estabilidad y eficiencia.

Programas de protección social que entregan arroz Patrones de consumo del arroz Ninguno. % de personas que lo consumen diariamente: 96.0% Consumo en (g) por persona por día: 106 Marco legislativo para la fortificación del arroz: Consumo per cápita anual (kg): 40 No existe. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE PAÍS PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 93

Características de la industria arrocera Referencia Producción nacional (ton): 2,091,517 Camilo Rozo, MSc, PhD, CFS, Análisis de Rendimiento del cultivo (t/ha): 4.16–5.7 situación de país para la fortificación del arroz: Colombia, Total de molinos: 83 Informe presentado al Programa Mundial de Alimentos. Superficie sembrada de arroz (ha):478,878 Enlace a perfil completo:rebrand.ly/Country-Profiles Importaciones (t)*: 680,013

* El arroz de contrabando representa un problema en Colombia. Se estima que representa un 24% del arroz consumido en el país.

Cuba

Situación nutricional Desnutrición crónica en menores de 5 años – Anemia Por grupo de edad (%) 6 –11 meses 41.4 6 –59 meses 29.5 Mujeres embarazadas 21.6 Deficiencia de vitamina A (escolares) 8.5 % Deficiencia de zinc (1–4 años) –

Fuente: Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (SISVAN).

Programas del gobierno de fortificación de alimentos y alimentos complementarios (a través del sector público) Alimentos de consumo masivo Sal > Fortificantes: yodo de fortificación obligatoria Harina de trigo > Fortificantes: vitamina B1, B2, B3, B6,, B12, ácido fólico, hierro Fortificación de Leche en polvo > Fortificantes: hierro y zinc alimentos específicos > Población: niños menores de 7 años Purés de frutas > Fortificantes:hierro y ácido ascórbico > Población: niños de 6–36 meses de edad Yogur de soya > Fortificantes: calcio | Población: niños de 7–13 años de edad Leche de soya fortificada> Fortificantes:vitamina A > Población: adultos mayores de 65 años de edad Materlac a> Fortificantes:pre-mezcla de vitaminas A, D, E y complejo B, hierro, zinc, cobre, magnesio, manganeso, calcio, fósforo, sodio y potasio > Población: embarazadas con riesgo nutricional Lactosanb> Fortificantes: vitaminas A y D > Población: sustituto de leche maternizada Programas de suplementación Suplemento prenatal > Contenido: hierro, ácido fólico, vitamina A, vitamina C > Población: todas las mujeres embarazas Suplemento prenatal para mujeres en riesgo (Mufer) > Contenido: hierro, ácido fólico > Población: embarazadas con riesgo nutricional Gotas de hierro (Forfer) > Contenido: hierro (3 mg), ácido fólico (0,01mg) > Población: niños 6–60 meses

a,b Cereal fortificado 94 ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE PAÍS PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

Alimentos fortificados en el mercado Patrones de consumo del arroz No disponible. % de personas que lo consumen diariamente: – Consumo en (g) por persona por día: – Programas de protección social que entregan arroz Consumo per cápita anual (kg): 70 Se distribuyen 3.18 kg /mes de arroz de manera subsidiada a toda la población en la canasta familiar y también a Características de la industria arrocera través de las redes de protección social con diferentes normas de Producción nacional (ton): – consumo Rendimiento del cultivo (t/ha): 3.2 Total de molinos: 34 Marco legislativo para la fortificación del arroz Superficie sembrada de arroz (ha):120,000 No existe. Importaciones: 50% del arroz para consumo humano

Referencia: Armando Rodríguez, Análisis de situación de país para la fortificación del arroz: Cuba, Informe presentado al Programa Mundial de Alimentos. Enlace a perfil completo: rebrand.ly/Country-Profiles

Guatemala

Situación nutricional Desnutrición crónica en menores de 5 años 46.5% Deficiencia de hierro Por grupo de edad (%) 6 –11 meses 80.1 6 –59 meses 18.6 Mujeres en edad fértil 14.3 Mujeres embarazadas 31.9 Deficiencia de vitamina A (<5 años) 0.3 Deficiencia de zinc (< 5 años) 25% al 38.6%

Fuente: MSPAS. Encuesta Nacional de Micronutrientes 2009–2010 (ENMICRON). Guatemala; 2012

Programas del gobierno de fortificación de alimentos y alimentos complementarios (a través del sector público) Alimentos de consumo masivo Sal > Fortificantes: yodo de fortificación obligatoria Harina de trigo > Fortificantes: vitamina B1, B2, B3, ácido fólico Harina de maiz > Fortificantes: B1, B2, B3, B12, ácido fólico, hierro, zinc Azúcar > Vitamina A Fortificación de Vitacereala> Fortificantes: vitamina A, C, D, E, B1, B2, B3, B5, B6, B7, B12, alimentos específicos ácido fólico, hierro, zinc, yodo, calcio > Población: mujeres embarazadas, madres lactantes y niños entre 6 y 35 meses que viven en municipios con índices de desnutrición superiores al 65 por ciento Supercereal plus (Mi comidita)b> Fortificantes: vitamina A, C, D, E, B1, B2, B3, B5, B6, B7, B12, ácido fólico, hierro, zinc, yodo, calcio, potasio, fósforo, magnesio, cobre, manganeso, selenio LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE PAÍS PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 95

Fortificación de > Población: niños de 0 –2 años, mujeres embarazadas y lactantes en los alimentos específicos distritos de Totonicapán, Sololá y Chimaltenango Incaparinac> Fortificantes: vitamina A, D, K, B1, B2, B3, B12, ácido fólico, hierro, zinc, yodo, calcio Bienestarinad> Fortificantes: vitamina A, B1, B2, B3, B12, ácido fólico, hierro, zinc, calcio Maní +e> Fortificantes: vitamina A, C, D, E, B1, B2, B5, B6, B12, ácido fólico, hierro, zinc, yodo, calcio, potasio, fósforo, magnesio, cobre, manganeso, selenio Programas de suplementación Hierro > Población: niños 6 meses a 5 años, niños de 5–10 años, adolescentes, embarazo y puerperio Ácido fólico > Población: niños 6 meses – 5 años, mujeres en edad fértil, embarazo y puerperio Micronutrientes en polvo > Población: niños de 6–59 meses (en sustitución de hierro y ácido fólico) Vitamina A> Población: niños de 6 meses a 5 años

a Alimento complementario fortificado

b Alimento mezclado fortificado

c Bebida hecha de harina de maíz y soya fortificada con vitaminas y minerales

d Alimento complementario fortificado

e Suplemento nutricional

Alimentos fortificados en el mercado Programas de protección social que entregan arroz No disponible. Ninguno.

Marco legislativo para la fortificación del arroz Micronutrientes a ser utilizados en la fortificación de arroz según el Modelo de Reglamento Centroamericano – El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Honduras y Costa Rica Nutrientes Niveles mínimos de micronutrientes Niveles mínimos de micronutrientes a ser en el arroz* utilizado en la fortificación de arroz* Hierro 14.0 mg/kg Hierro bisglicinato Selenio 256.0 μg/kg Selenito de sodio Vitamina B1 (Tiamina) 6.0 mg/kg Mononitrato de tiamina (5.3 mg/kg) Vitamina B3 (Niacina) 51.0 mg/kg Niacinamida Vitamina B6 (Piridoxina) 5.6 mg/kg Piridoxina Vitamina B9 (Folato) 1.8 μg/kg Ácido fólico Vitamina B12 (Cobalamina) 10.0 μg/kg Vitamina B12 0.1% Vitamina E 16.1 UI Tocoferol acetato Zinc 14.65 mg/kg Zinc bisglicinato

* Adaptado de la Norma del Codex para el Arroz (Codex Stan 198–1995) 96 ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE PAÍS PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

Patrones de consumo del arroz Referencia % de personas que lo consumen diariamente: – Evelyn Roldán, Análisis de situación de país para la fortificación Consumo en (g) por persona por día: 30 del arroz: Guatemala, Informe presentado al Programa Mundial de Consumo per cápita anual (kg): 11 Alimentos. Enlace a perfil completo: rebrand.ly/Country-Profiles Características de la industria arrocera Producción nacional (ton): – Rendimiento del cultivo (t/ha): 2.07 Total de molinos: 25 Superficie sembrada de arroz (ha):11,181 Importaciones (tons): 71,089

Haití

Situación nutricional Desnutrición crónica en menores de 5 años 22% Anemia Por grupo de edad (%) 6 –11 meses – 6 –59 meses 65 Mujeres en edad fértil 49 Mujeres embarazadas – Deficiencia de vitamina A (escolares) 32% Deficiencia de zinc (menores de 5) 30%

Fuente: Ayoya et al (2012) Precis of Nutrition of Children and Women in Haiti: Analyses of Data from 1995 to 2012; CNSA, Oxfam 2016. Rapport d’évaluation approfondie de la sécurité alimentaire dans le contexte de la sécheresse basée sur l’Approche de l’Economie de Ménages (AEM)

Programas del gobierno de fortificación de alimentos Consumo en (g) por persona por día: – y alimentos complementarios (a través del sector público) Consumo per cápita anual: – No disponible. Características de la industria arrocera Alimentos fortificados en el mercado Producción nacional (ton): 114,400 No disponible. Rendimiento del cultivo (t/ha): – Total de molinos: 500 Programas de protección social que entregan arroz Superficie sembrada de arroz (ha):85,000 Ninguno Importaciones (mt): 415,000

Marco legislativo para la fortificación del arroz Referencia No existe. Yves-Laurent Régis, Análisis de situación de país para la fortificación del arroz: Haití, Informe presentado al Programa Mundial Patrones de consumo del arroz de Alimentos. Enlace a perfil completo: % de personas que lo consumen diariamente: rebrand.ly/Country-Profiles 86% de los hogares lo consumen 76% de la población viviendo con menos de $2/día consumen el 70% del arroz LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE PAÍS PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 97

Honduras

Situación nutricional Desnutrición crónica en menores de 5 años 23% Anemia Por grupo de edad (%) 6 –11 meses 46% 6 –59 meses 25.7% Mujeres en edad fértil 18% Mujeres embarazadas 22% Deficiencia de vitamina *A – Deficiencia de zinc ** –

* Adecuación del >150%. Solo en región rural y occidental se presenta un déficit en el 10% de los hogares

** Se estima que un 85% de los hogares tiene una adecuación de zinc aceptable

Programas del gobierno de fortificación de alimentos y alimentos complementarios (a través del sector público) Alimentos de consumo masivo Azúcar > Fortificantes: vitamina A de fortificación obligatoria Sal > Fortificantes: yodo Harina de trigo > Fortificantes: hierro, vitaminas del complejo B Programas de suplementación Micronutrientes en polvo (Cooperación internacional) > Fortificantes:vitamina A, C, ácido fólico, zinc, hierro Micronutrientes en polvo (Iniciativa Mesoamericana) > Fortificantes: vitamina A, D, E, C, B1, B2, B3, B6, B12, ácido fólico, hierro, zinc, cobre, selenio, yodo

Alimentos fortificados en el mercado Programas de protección social que entregan arroz Harina de maíz (fortificación voluntaria) Programa de alimentación escolar (compras del PMA)

Marco legislativo para la fortificación del arroz Micronutrientes a ser utilizados en la fortificación de arroz según el Modelo de Reglamento Centroamericano – El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Honduras y Costa Rica Nutrientes Niveles mínimos de micronutrientes Niveles mínimos de micronutrientes a ser en el arroz* utilizado en la fortificación de arroz* Hierro 14.0 mg/kg Hierro bisglicinato Selenio 256.0 μg/kg Selenito de sodio Vitamina B1 (Tiamina) 6.0 mg/kg Mononitrato de tiamina Vitamina B3 (Niacina) 51.0 mg/kg Niacinamida Vitamina B6 (Piridoxina) 5.6 mg/kg Piridoxina Vitamina B9 (Folato) 1.8 μg/kg Ácido fólico Vitamina B12 (Cobalamina) 10.0 μg/kg Vitamina B12 0.1% WS Vitamina E 16.1 UI Tocoferol acetato Zinc 14.65 mg/kg Zinc bisglicinato

* Adaptado de la Norma del Codex para el Arroz (Codex Stan 198–1995) 98 ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE PAÍS PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

Patrones de consumo del arroz Referencia % de personas que lo consumen diariamente: 97 Wilmer Bonilla, Análisis de situación de país para la fortificación Consumo en (g) por persona por día: 99.4 del arroz: Honduras, Informe presentado al Programa Mundial de Consumo per cápita anual (kg): 36.4 Alimentos. Enlace a perfil completo: rebrand.ly/Country-Profiles Características de la industria arrocera Producción nacional (ton): – Rendimiento del cultivo (t/ha): 2.3 Total de molinos: 21 Superficie sembrada de arroz (he):14,605 Importaciones (tons): 159,917

Panamá

Situación nutricional Desnutrición crónica en menores de 5 años 19.1 Anemia Por grupo de edad (%) 6 –11 meses – 6 –59 meses 36.0 Mujeres en edad fértil 40.3 Mujeres embarazadas 36.4 Deficiencia de vitamina A (escolares) 1.8% Deficiencia de zinc (menores de 5) –

Fuente: Encuesta de niveles de vida 2008/Global Nutrition Report 2015; Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Vitamina A y Anemia. Panamá, 1999

Programas del gobierno de fortificación de alimentos y alimentos complementarios (a través del sector público) Alimentos de consumo masivo Sal > Fortificante: yodo de fortificación obligatoria Harina de trigo > Fortificantes: vitamina B1, B2, B3, hierro, ácido fólico Fortificación de Crema de maíz nutritivaa> Fortificantes: vitaminas A, E, B1, B3, B6, B12, alimentos específicos ácido fólico, calcio, hierro, zinc Bebida láctea y galleta nutricionalmente mejorada (Programa de Merienda Escolar)> Fortificantes: vitamina, A, C, D, E, B1, B2, B3, B6, B12, ácido fólico, calcio, fósforo, magnesio, hierro, zinc Crema nutricional y galleta nutricionalmente mejorada (Programa de Merienda Escolar)> Fortificantes:vitamina, A, C, D, E, B1, B2, B3, B6, B12, ácido fólico, calcio, fósforo, magnesio, hierro, zinc Programas de suplementación Hierro y ácido fólico > Población: niños con bajo peso al nacer (2–24 meses, niños a término (4–24 meses), niños 24-59 meses, niños de edad escolar (5–12 años), mujeres en edad fértil, mujeres embarazadas y puérperas Vitamina A > Población: niños 6–59 y mujeres puérperas en distritos prioritarios

a Alimento complementario fortificado LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE PAÍS PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 99

Alimentos fortificados en el mercado Programas de protección social que entregan arroz No disponible Programa bono familiar para la compra de alimentos SENAPAN

Marco legislativo para la fortificación del arroz Ley 33 (26 de junio del 2009). Programa de Fortificación de Arroz en la República de Panamá. No implementado.

Micronutrientes recomendados para la fortificación del arroz en Panamá Micronutrientes Contenido natural en Cantidad a adicionar Mínimo Promedio Máximo arroz blanco (mg/kg) Vitamina B1 0.7 5 3.1 5.7 8.3 Niacina 15 40 30.9 56.0 81.1 Vitamina B6 1.9 4 3.0 5.4 7.8 Ácido fólico 0.1 1 0.6 1.1 1.6 Vitamina B12 0 0.010 0.006 0.010 0.014 Hierro (pirofosfato férrico) 4.1 24 21.8 32.0 42.2 Zinc (Zn Oxido) 11.5 25 24.9 36.6 48.3

Fuente: Ministerio de Salud

Patrones de consumo del arroz Referencia % de personas que lo consumen diariamente: 90 Victoria Valdés, Análisis de situación de país para la fortificación Consumo en (g) por persona por día: 99.4 del arroz: Panamá, Informe presentado al Programa Mundial de Consumo per cápita anual: 36.4 Alimentos. Enlace a perfil completo: rebrand.ly/Country-Profiles Características de la industria arrocera Producción nacional (ton): 139,616 Rendimiento del cultivo (t/ha): 5.9 Total de molinos: 24 Superficie sembrada de arroz (ha):86,120 Importaciones (t): 319,155 100 ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE PAÍS PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

Perú

Situación nutricional Desnutrición crónica en menores de 5 años 32,6% Anemia Por grupo de edad (%) 6 –11 meses – 6 –59 meses 32.6 Mujeres en edad fértil 20.7 Mujeres embarazadas 28.0 Deficiencia de vitamina A (< 5 años) 11.7% Deficiencia de zinc (1–4 años) –

Programas del gobierno de fortificación de alimentos y alimentos complementarios (a través del sector público) Alimentos de consumo masivo Sal > Fortificantes: yodo, flúor de fortificación obligatoria Harina de trigo > Fortificantes: hierro, ácido fólico, B1, B2, B3 Programas de suplementación Fortificación Casera con Micronutrientes en Polvo (FCMP) > Fortificantes:hierro, zinc, vitamina A, C, ácido fólico > Población: niños menores de 36 meses Hierro > Población: niños menores de 36 meses Hierro y ácido fólico > Población: mujeres embarazadas Vitamina A > Población: mujeres y niños en riesgo

Alimentos fortificados en el mercado Patrones de consumo del arroz > Leche, cereales % de personas que lo consumen diariamente: 83.2 Consumo en (g) por persona por día: 173 Programas de protección social que entregan arroz Consumo per cápita anual (kg): 47.4 > Programa Nacional Vaso de Leche > Programa Nacional Cuna Más Características de la industria arrocera > Qali Warma – Programa Nacional de Alimentación Escolar Producción nacional (ton): 3,128,794 Rendimiento del cultivo (t/ha): 7.7 Marco legislativo para la fortificación del arroz Total de molinos: 627 No existe Superficie sembrada de arroz:– Importaciones (ton): 121,948

Referencia Laura Astete Robilliard, Análisis de situación de país para la fortificación de arroz: Perú, Informe presentado al Programa Mundial de Alimentos. Enlace a perfil completo: rebrand.ly/Country-Profiles LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE PAÍS PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 101

República Dominicana

Situación nutricional Desnutrición crónica en menores de 5 años 7.1% Anemia Por grupo de edad (%) 6 –11 meses – 6 –59 meses 28 Mujeres en edad fértil 18% Deficiencia de vitamina A (hogares) * – Deficiencia de zinc (hogares) ** –

* Se cree que entre los más pobres hay un riesgo moderado del 50%

** Se cree que entre los más pobres hay un riesgo moderado del 50%

Fuente: Encuesta Nacional de Micronutrientes, 2012; Menchu et al., La Calidad de la Dieta de la República Dominicana Aproximada con los Datos de la ENIGH-2007.

Programas del gobierno de fortificación de alimentos y alimentos complementarios (a través del sector público) Alimentos de consumo masivo Harina de trigo de fortificación obligatoria > Fortificantes: hierro, B1, B2, B3, ácido fólico Programas de suplementación Hierro, ácido fólico, vitamina C > Población: mujeres embarazadas, niños 6–23 meses de edad Vitamina A > Población: mujeres puérperas, niños de 6 meses a 4 años Calcio > Población: mujeres embarazadas y puérperas

Alimentos fortificados en el mercado dominicano Características de la industria arrocera > Arroz premium Producción de arroz (t): 11,812,172 Rendimiento del cultivo (t/ha): – Programas de protección social que entregan arroz Total de molinos: 300 No disponible Superficie sembrada de arroz (ha):161,706 Importaciones (t): 377,385 Marco legislativo para la fortificación del arroz No existe Referencia Andrea Cabral C., Análisis de situación de país para la fortificación Patrones de consumo del arroz de arroz: República Dominicana, Informe presentado al Programa % de personas que lo consumen diariamente: 94.3 Mundial de Alimentos. Enlace a perfil completo: Consumo en (g) por persona por día: 156.6 rebrand.ly/Country-Profiles Consumo per cápita anual: –

Referencia 1. Yusufali, R., Ghoos, K. Lasdscape Analysis for Rice Fortification. Scaling Up Rice Fortification in Asia, Sight and Life on behalf of the World Food Programme, 2015. 102 CADENA DE DISTRIBUCIÓN DEL ARROZ FORTIFICADO

AGRICULTORES DE ARROZ MOLINEROS DE ARROZ

ARROZ CON CÁSCARA

ARROZ PARTIDO*

ARROZ

BLANQUEADO

FABRICANTE DE GRANOS FORTIFICADOS (EJEMPLO DE EXTRUSIÓN)

EJEMPLO: MOLINEROS DE ARROZ, B3 COMPAÑÍAS DE ALIMENTOS Premezcla Harina B9 Zn B12 A B6 Se Fe B1 E D GRANO SÍMIL

Extrusor

(PRE-MEZCLA) MEZCLA FORTIFICANTE PRODUCTORES Y DISTRIBUIDORES DE MICRONUTRIENTES

* Con la tecnología de extrusión se pueden utilizar granos partidos para producir granos fortificados; con la tecnología de recubrimiento se necesitan granos enteros. CADENA DE DISTRIBUCIÓN DEL ARROZ FORTIFICADO 103

CANALES DE DISTRIBUCIÓN Y VENTA

ARROZ FORTIFICADO ARROZ FORTIFICADO

MEZCLA DEL ARROZ CONSUMIDORES

EJEMPLO: MOLINEROS DE ARROZ, ALMACENES DE ARROZ

1:100

ARROZ FORTIFICADO ARROZ FORTIFICADO

REDES GUBERNAMENTALES DE PROTECCIÓN SOCIAL

ESQUEMAS DE ARROZ SUBSIDIADO/REDUCCIÓN DE LA POBREZA, ALIMENTACIÓN ESCOLAR, INVENTARIO DE ARROZ PARA SITUACIONES DE EMERGENCIA, DISTRIBUCIÓN INSTITUCIONAL, ETC.

TERMINOLOGÍA Arroz con cáscara: granos de arroz envueltos en una cáscara protectora no comestible. Arroz entero: granos enteros de arroz descascarillado, una vez removida la gluma, el salvado y el germen. Arroz molido: arroz pulido es el arroz blanco tradicional. La gluma, el salvado y el germen han sido removidos. Mezcla: mezclar arroz molido no fortificado con granos fortificados en una proporción entre 0,5 –2% para producir arroz fortificado.Mezcla fortificante: mezcla que contiene diversos micronutrientes (también conocida como premezcla). Granos fortificados: granos fortificados en forma de arroz que contienen la mezcla fortificante (extrusión) o granos enteros de arroz con una mezcla fortificante (recubrimiento). 104 PROMOCIÓN DE LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

Promoción de la fortificación del arroz en América Latina y el Caribe Taller, Santo Domingo, República Dominicana, 2016

El evento para la promoción de la fortificación del arroz en Amé- ción para la fortificación del arroz en cada país participante con rica Latina y el Caribe, celebrado en Santo Domingo, República el fin de evaluar los posibles factores que influyen en la factibi- Dominicana (agosto de 2016), reunió a más de 100 interesa- lidad, la sostenibilidad y el impacto de la fortificación del arroz. dos, tomadores de decisión en política y gobierno, y personal Durante el taller se presentó a los participantes la justificación técnico: expertos técnicos nacionales, regionales e internacio- regional para considerar la fortificación del arroz, la evidencia nales de diversas instituciones, incluyendo organismos de las global para la fortificación del arroz y los aspectos técnicos re- Naciones Unidas, la academia y el sector privado. Asistieron lacionados con la fortificación de alimentos en el contexto de la delegaciones de países de Colombia, Cuba, República Domini- doble carga, los marcos conceptuales y los instrumentos de po- cana, Guatemala, Haití, Honduras, Panamá y Perú, y asistieron líticas públicas, y las diferentes tecnologías para el la fortifica- en calidad de observadores dos representantes de El Salvador. ción del arroz. Además, se presentaron tres diferentes modelos El taller fue organizado con el apoyo de un Grupo Asesor Técni- de implementación nacional: Costa Rica (obligatorio), India y co, integrado por miembros de la Iniciativa de Fortificación de Bangladés (ambos programas de seguridad social) y Brasil (pro- Alimentos (FFI), el Instituto de Nutrición de Centroamérica y grama voluntario). Panamá (INCAP), la Agencia de los Estados Unidos para el De- sarrollo Internacional (USAID), la Organización Panamericana figurA 1: Mapa de países que estuvieron de la Salud (OPS), el Programa Mundial de Alimentos (PMA), el representados en el taller Instituto Nacional de Nutrición (INN) y el Ministerio de Salud de Costa Rica.

Los objetivos del evento fueron: ∙ Compartir experiencias mundiales y regionales, y la experiencia operacional existente; ∙ Apoyar a los países en el proceso de elaboración de un plan específico para la fortificación del arroz; ∙ Facilitar el proceso de consulta e intercambio de experiencias entre los países de la región; y ∙ Crear una red para el aprendizaje continuo y el intercambio de conocimientos que permita apoyar los esfuerzos nacionales de fortificación del arroz después del taller.

El taller de dos días de duración consistió en presentaciones plenarias, ejercicios guiados de trabajo en grupos de países y sesiones moderadas de discusión de preguntas y respuestas. En preparación para el taller, se llevó a cabo un análisis de situa- LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA PROMOCIÓN DE LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE 105

darlas. Un documento dedicado a este trabajo se puede encontrar en la página 6 de este suplemento. La presentación ‘Estrategias mundiales para la prevención de deficiencias de micronutrientes con énfasis en la fortifica- ción del arroz’ por Gerardo Zamora, Oficial Técnico de la Divi- sión de Evidencia y Orientación de Programas de la Organiza- ción Mundial de la Salud en Ginebra, describió el proceso de desarrollo de lineamientos de la OMS en curso para la forti- ficación del arroz. También se presentaron las recomendaciones de la OMS para la prevención de deficiencias de micronutrientes mediante estrategias de fortificación de alimentos. Se espera que los lineamientos para la fortificación de arroz a ser emitidos por la OMS establecerán un marco de referencia para que los gobiernos y las organizaciones que se implementen y adapten a nivel local. Omar Dary, Asesor Senior de Nutrición de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), con- firmó que la fortificación del arroz no es incongruente con los esfuerzos existentes para combatir la creciente prevalencia de

© WFP / Elio Rujano sobrepeso y la obesidad en la región. Se subrayó que la preven- ción de todas las formas de malnutrición depende de la diversi- Miguel Barreto (Director Regional, Programa Mundial de Alimentos, Ofici- dad de la dieta y de la promoción de estilos de vida saludables. na Regional para América Latina y el Caribe) hablando durante la apertura En el contexto de América Latina, el arroz posee todas las carac- del Taller de Fortificación del Arroz en la República Dominicana, 2016 terísticas necesarias para ser considerado un vehículo adecuado para la fortificación con micronutrientes. Los ponentes y facilitadores del taller revisaron en forma Stephen Vosti, Profesor Adjunto de Economía Agrícola y de colaborativa todas las presentaciones durante una reunión pre- Recursos de la Universidad de California en Davis, presentó una paratoria previo al inicio del taller. metodología para estimar los beneficios y costos de los programas de intervención de micronutrientes en los países en desa- Aspectos destacados del taller rrollo y un modelo de optimización económica para la selección La Vicepresidenta de la República Dominicana, Honorable de posibles combinaciones eficaces de estos programas. Margarita Cedeño, quien habló fervientemente de la necesidad Segun fue descrito por Helena Pachon, profesora asociada de promover intervenciones diversificadas, inauguró el evento de investigacion en la Universidad Emory y FFI, y Becky L Tsang, junto con Lauren Landis, Director Mundial de la División de Nu- oficial técnico, Iniciativa de Fortificacion de Alimentos, Region trición del PMA, y Miguel Barreto, Director Regional del PMA de Asia, la fortificacion de alimentos con micronutrientes tiene para América Latina y el Caribe. el potencial de impactar en la salud publica, especialmente con el hierro. Mas informacion sobre este tema se puede encontrar “Estamos apostando por la seguridad en la pagina 37 de este volumen. Ana Victoria Román y Monica Guamuch, del Instituto de alimentaria y por el arroz fortificado” Nutrición de Centroamérica y Panamá (INCAP), presentaron la presentación “Marcos conceptuales e instrumentos de políticas Margarita Cedeño, públicas para el apoyo a la fortificación de alimentos en América Vicepresidenta de la República Dominicana Latina: lecciones aprendidas y desafíos futuros”. La contribución del Dr. Román se basa en el Dr. Pachón explicando los tipos de La presentación inaugural ‘Situación de los micronutrientes reglamentos técnicos y normas aplicables a cada estrategia de en- en América Latina y el Caribe’, realizada por Daniel López de trega. Se presentaron diferentes marcos legales ya existentes para Romaña del Instituto de Investigación en Nutrición del Perú, la fortificación de alimentos, así como políticas públicas relacio- enfatizó los riesgos económicos y sanitarios de las deficiencias nadas que podrían ser construidas o referenciadas para apoyar la de micronutrientes e ilustró las ganancias sustanciales de im- fortificación del arroz a medida que los países implementan sus plementar intervenciones nutricionales adecuadas para abor- programas. A su vez, la Dra. Guamuch abordó las lecciones apren- 106 PROMOCIÓN DE LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

didas al pasar de las políticas y la legislación a la implementación y la importancia de usar un grano fortificado indistinguible por del programa. Se estableció que la legislación no es suficiente y el consumidor, también fueron compartidas. que el compromiso político con la estrategia es un componente vital para su desarrollo, implementación y sostenibilidad, y para Modelos nacionales del programa de fortificación del arroz fortalecer los programas a medida que se implementan. También Durante el segundo día del taller se presentaron tres modelos se hizo hincapié en la importancia de cómo se organiza la pro- nacionales de programa de fortificación del arroz. Se presentó ducción de arroz en el país; la implementación del programa es el caso de Costa Rica para ilustrar un programa obligatorio, se- siempre más fácil cuando la producción está centralizada. Como guido de una presentación sobre India y Bangladés, donde el punto de cierre, se señaló que el control y la inspección de la pro- arroz fortificado se distribuye a través de programas de protec- ducción de arroz fortificado es un factor clave para mantener la ción social. Una presentación sobre la experiencia de Brasil, que motivación y el compromiso de los productores y para asegurar promueve la fortificación voluntaria del arroz, fue presentada que se cumplan los objetivos nutricionales establecidos. como un tercer modelo potencial a ser contemplado por los paí- El primer día del taller concluyó con una presentación so- ses dependiendo de sus objetivos nutricionales. bre Tecnologías para el Fortalecimiento del Arroz. Héctor Cori, Director de Ciencias de la Nutrición de DSM, presentó los dife- Fortificación obligatoria del arroz rentes métodos de fortificación del arroz, incluyendo el parbo- Melanie Ascencio (Ministerio de Salud, Costa Rica) y José An- lizado, el espolvoreado, el recubrimiento y la extrusión, y los tonio Martínez (ANINSA) presentaron el modelo obligatorio de beneficios, limitaciones y costos asociados a cada método. El Sr. fortificación del arroz de Costa Rica. Dado el alto consumo de José Solera, Director de Operaciones de NTQ, presentó la expe- arroz en todos los grupos de población, el Ministerio de Salud de riencia de una empresa privada en Costa Rica que distribuye la Costa Rica lo identificó como un vehículo adecuado para la forti- mayor parte del arroz fortificado en el país y utiliza tecnología ficación de micronutrientes para lograr un impacto positivo en de recubrimiento. Las lecciones aprendidas como parte del pro- la salud pública. Por esta razón, el Ministerio de Salud se acercó ceso, principalmente la importancia de la colaboración públi- a ANINSA – la Asociación Nacional de Industriales del Sector co-privada y de la capacitación a los industriales sobre cómo de Arroz – y CONARROZ — la Corporación Nacional de Arroz de trabajar con el producto, la necesidad de monitoreo continuo de Costa Rica – para colaborar en el esfuerzo (más información en la calidad del producto conducido por un laboratorio calificado la página 109 de este volumen).

Panelistas durante el Taller de Fortificación del Arroz en la República Dominicana, 2016 © WFP / Elio Rujano LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA PROMOCIÓN DE LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE 107 © WFP / Elio Rujano

Expertos y ponentes regionales y globales durante el Taller de Fortificación del Arroz en la República Dominicana, 2016

Distribución de arroz fortificado a través un mecanismo de distribución pública focalizada, a través del de los programas de protección social programa de alimentación escolar y los servicios integrados de Rizwan Yusufali, de la Oficina Regional del PMA, en Asia pre- desarrollo infantil. Se han llevado a cabo varios estudios en el sentó los ejemplos de Bangladés y la India, donde el arroz for- país a fin de evaluar la aceptabilidad y eficacia de la interven- tificado se entrega a través de programas de protección social. ción para apoyar los esfuerzos de promoción en diferentes de- En Bangladés, la Estrategia Nacional para la Prevención de partamentos y ministerios a nivel nacional y estatal. En el con- las Deficiencias de los Micronutrientes incluye la fortificación texto de la India, varios factores impulsaron la continuación del de los alimentos. Como fue el caso en Costa Rica, la iniciativa esfuerzo, específicamente1) la creación de capacidad nacional convocó el involucramiento de múltiples partes interesadas, in- para la producción de granos fortificados;2) una base de evi- cluyendo sociedades con la academia, el gobierno, el sector pri- dencia local, 3) un enfoque sistemático para la implementación, vado y corporativas. Iniciando el proceso, se llevó a cabo un es- 4) la creación de un grupo asesor técnico multidisciplinario y tudio de investigación para generar evidencia específica al país 5) una alta visibilidad de la intervención a través de la difusión sobre la aceptación por parte de la población objetivo, fomentar de resultados. Entre los retos que prevalecen se encuentran au- la distribución del arroz fortificado subsidiado para mejorar la mentar la capacidad de producción nacional, la reducción del salud, documentar los beneficios a la nutrición y productividad, costo incremental y asegurar la sustentabilidad a largo plazo de y facilitar la ampliación de la estrategia. la intervención. Ambos ejemplos son valiosos para la región de Entre los principales factores de éxito del programa, imple- Latinoamérica y el Caribe, donde los programas de protección mentado exclusivamente a través de las redes de protección social abundan y están bien establecidos. social del gobierno, están: 1) un enfoque multisectorial de la implementación, 2) un trabajo colaborativo con contrapartes Fortificación voluntaria del arroz dedicadas a programas de desarrollo, 3) recibir apoyo técnico de Caroline Manus, de la Alianza Global para Mejorar la Nutrición agencias de la ONU con experiencia y corporaciones privadas, y (GAIN, por sus siglas en inglés), presentó la experiencia en Bra- 4) atender los problemas de sustentabilidad garantizando la pro- sil con la fortificación voluntaria del arroz. PATH y GAIN unie- ducción local de granos fortificados. A medida que el programa ron sus fuerzas para desarrollar un modelo a escala a través de avanza, algunos desafíos persisten, incluyendo costos, mercadeo canales comerciales; Brasil fue elegido como país piloto para y la implementación de protocolos de garantía de calidad. esta iniciativa impulsada por el sector por varias razones: El gobierno de la India también decidió distribuir arroz for- ∙ Consolidación de la industria tificado a través de sus redes de protección social, utilizando ∙ Un sector minorista maduro 108 PROMOCIÓN DE LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

∙ La experiencia de PATH en el país, y que existen suficientes pruebas científicas y prácticas a nivel de ∙ Una prevalencia significativa de malnutrición de país para confirmar su seguridad y eficacia, la fortificación del micronutrientes entre las poblaciones urbanas y rurales. arroz es una estrategia complementaria viable para mejorar la situación de micronutrientes en la región. El proyecto tenía el objetivo general de desarrollar nuevos mercados e impulsar modelos comerciales a escala para una “La fortificación del arroz es una variedad de productos de arroz fortificados que se producirían y distribuirían en el país. El proyecto se llevó a cabo en 5 pasos: estrategia complementaria viable 1) PATH trabajó con una empresa privada para producir los gra- para mejorar la situación de nos fortificados;2) la tecnología de granos se transfirió a una universidad local; 3) el proyecto abordó tres grandes cadenas micronutrientes en la región” de supermercados; 4) se desarrolló una campaña de mercadotecnia social basada en una amplia investigación de mercado. Al igual que para todas las demás intervenciones de salud o El proyecto logró alcanzar a más de 2,5 millones de consu- nutrición, las estrategias de fortificación del arroz deben ser es- midores, involucrando a los tres minoristas de mayor importan- pecíficas del país y del contexto, y basadas en información con- cia a nivel nacional, estableciendo la arquitectura fundacional creta y actualizada. En la región, se identificaron importantes para la fortificación del arroz y generando conocimiento sobre oportunidades para la distribución del arroz fortificado a través la implementación comercial de esta estrategia. A través de este de programas de protección social, y algunos países como la Re- proyecto también se concluyó que una iniciativa impulsada por pública Dominicana expresaron interés por la implementación el sector privado, puramente comercial, no es suficiente para obligatoria a gran escala. Para lograr el alcance y el impacto alcanzar una escala significativa en un plazo razonablemente deseados, es importante que todos los actores clave entiendan corto (3–5 años) y que la estructura de gobierno es un factor el valor y el impacto potencial de la intervención, así como sus determinante del alcance. limitaciones para eliminar las deficiencias de micronutrientes. Particularmente ahora, cuando la prevalencia de sobrepeso y Trabajo en grupo de países obesidad es uno de los problemas de salud pública más apre- La tarde del segundo día se dedicó en su totalidad al trabajo en miantes, debe señalarse que la fortificación del arroz no contra- grupo de países. Cada delegación de país trabajó con dos facili- rresta los esfuerzos existentes de sobrepeso y prevención de la tadores para discutir los planes para un potencial programa de obesidad. fortificación del arroz. Se realizaron dos ejercicios, el primero Desde un punto de vista práctico, ni los gobiernos ni los dedicado a identificar los retos y las capacidades nacionales, y molineros deben quedar solos o esperar promover la estrate- el segundo a la elaboración de un plan de trabajo. Los ejercicios gia independientemente. Todos los ejemplos existentes a nivel resultaron ser útiles, permitiendo a los participantes pensar y mundial confirman que los esfuerzos de fortificación del arroz discutir, guiados por un experto, diversos factores asociados son más exitosos cuando, para llevarlos a cabo, se forman aso- al desarrollo de una estrategia, incluyendo un análisis de la ciaciones que incluyen el sector público y privado, así como situación (conocimiento general de las deficiencias de micro- otras contrapartes que pueden apoyar en áreas clave como la nutrientes, voluntad política, recursos humanos y financieros, promoción, la gestión, la implementación y el monitoreo. Los aceptación, mecanismos de entrega, entre otros). Perfiles de recursos financieros representan una barrera frecuente y preo- país, comisionados para cada país participante previo a la reali- cupante tanto para el sector público como el privado. Por lo tan- zación del evento, fueron utilizados como herramienta auxiliar to, abordarlas desde un inicio e identificar maneras creativas por los equipos de país durante las discusiones (descritos en para hacer frente a los altos costos iniciales es absolutamente detalle en otro lugar de este número, véase págs. 91). necesario; las ganancias a largo plazo son dramáticamente más significativas. Conclusiones principales y lecciones aprendidas Es la esperanza del comité organizador de este evento que se El arroz es un alimento básico en varios países de América La- haya construido sobre el interés existente por la fortificación del tina y el Caribe. Cuba, República Dominicana, Haití, Panamá y arroz en la región y que los planes iniciados en el taller maduren Perú tienen patrones de consumo muy altos per cápita, mien- hasta convertirse en programas bien diseñados y sostenibles tras que Colombia, Honduras y Guatemala tienen un menor con- que puedan contribuir a mejorar el estatus de micronutrientes sumo per cápita, pero que es sustancial entre las poblaciones en la región. más vulnerables. Teniendo en cuenta que las directrices oficia- les para la fortificación del arroz de la OMS están en proceso y LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA FORTIFICACIÓN DE ARROZ EN COSTA RICA 109

Fortificación del arroz en Costa Rica Estudio de caso

Luis Tacsan Introducción Ministerio de Salud de Costa Rica Con una población de aproximadamente cuatro millones de personas, Costa Rica tiene una gran historia de políticas guber- Cecilia Fabrizio, Judith Smit namentales dirigidas a mejorar la salud pública del país. Las Oficina Regional del Programa Mundial iniciativas de salud pública incluyen una gran escala de forti- de Alimentos para Asia ficación de alimentos, fortalecimiento del sistema de salud pri- mario, mejoras sanitarias y campañas de desparasitación. Todo el arroz consumido en Costa Rica está fortificado con ácido fólico, vitaminas B1 (tiamina), B3 (niacina), B12 (cobalami- Mensajes Clave na), E, selenio y zinc. Como alimento básico, el 60% del arroz es ∙ La gran historia de fortificación de alimentos en producido domésticamente. La fortificación del arroz en Costa Costa Rica brindó los conocimientos base y experiencia Rica, junto con otros productos básicos y condimentos, ayuda a legislativa para implementar un exitoso programa mejorar la ingesta de micronutrientes. El consumo de arroz per obligatorio de fortificación del arroz. cápita es en promedio de 150 g diarios, aportando aproximada- ∙ Involucrando a manufactureros de alimentos y molineros mente el 30% de la ingesta calórica. El arroz es relativamente de arroz y mejorando los canales de distribución existen- asequible y representa aproximadamente el 9% del costo de la tes, crearon un programa de fortificación sostenible. canasta básica. ∙ Los sectores público y privado comparten los costos El éxito a gran escala de Costa Rica en cuanto a la fortifi- para desarrollar y apoyar el manejo de calidad y cación de arroz se debe primeramente a su experiencia de for- monitoreo actuales. tificación, su industria centralizada de arroz, liderazgo guber- ∙ La tecnología y fortificantes utilizados producen namental y apoyo del sector privado. Este artículo describe el granos de arroz fortificados que son aceptables en sabor programa de arroz fortificado de Costa Rica y analiza factores y apariencia para los consumidores. clave de su éxito.

“El éxito a gran escala de Costa Rica en cuanto a la fortificación de arroz se debe primeramente a su experiencia de fortificación, su industria centralizada de arroz, liderazgo gubernamental y apoyo del sector privado” Ministerio de Salud, Costa Ministerio de Salud, Rica, 2016 © Fortificación de alimentos básicos en Costa Rica La fortificación de alimentos básicos y condimentos en Costa Sello de Garantía como alimento fortificado en Costa Rica Rica comenzó en 1974 con la yodación de la sal en respuesta 110 FORTIFICACIÓN DE ARROZ EN COSTA RICA

tablA 1: Visión global de los alimentos fortificados, fortificantes y niveles de fortificación en Costa Rica

Alimentos Promedio de consumo diario Fortificantes Nivel de fortificación

Arroz 130 g Ácido fólico (vitamina B9) 1.8 mg/kg Tiamina (vitamina B1) 6.0 mg/kg Cobalamina (vitamina B12) 10.0 µg /kg Niacina (vitamina B3) 50.0 mg/kg Vitamina E 15.0 IU/kg Selenio 105.0 µg/kg Zinc 19.0 mg/kg Azúcar 71.4 g Vitamina A 8 mg/kg (26,664 IU/kg) Harina de Trigo 74 g Tiamina (vitamina B1) 6.2 mg/kg Riboflavina (vitamina B2) 47.2 mg/kg Niacina (vitamina B3) 55 mg/kg Ácido fólico (vitamina B9) 1.8 mg/kg Hierro (fumarato ferroso) 55 mg/kg Leche 107 mL Hierro (bisglicinato ferroso) 1.4 mg/250 mL Vitamina A 180 µg/250 mL Ácido fólico (vitamina B9) 40 µg/250 mL Harina de Maíz 18.0 g Hierro (bisglicinato ferroso) 22 mg/kg Niacina (vitamina B3) 45 mg/kg Tiamina (vitamina B1) 4 mg/kg Riboflavina (vitamina B2) 2.5 mg/kg Ácido fólico (vitamina B9) 1.3 mg/kg Sal 9.8 g Yodo 30–60 mg/kg Fluoruro 175–225 mg/kg

a las continuas deficiencias de micronutrientes. A pesar de la del arroz.” El contexto legal para la fortificación del arroz fue implementación de un programa de sanitación básica y despa- planeado bajo la sombra de la Ley General de Salud de 1974. La rasitación, de la estrategia del cuidado de salud primaria, su- legislación ordenaba que todo el arroz destinado para consumo plementación, promoción de salud y actividades alimenticias humano directo debería ser fortificado, tanto si era producto do- complementarias para mejorar la salud de micronutrientes, en méstico como importado. Las regulaciones establecían micro- 1996 la encuesta nacional de nutrición encontró que las defi- nutrientes específicos y los niveles de fortificación requeridos. ciencias de micronutrientes permanecían en niveles críticos.1 Además, las regulaciones asignaban monitoreo externo y con- Además, un estudio basado en datos del Registro Nacional de trol de calidad al gobierno y monitoreo interno de la industria Enfermedades Congénitas mostró que 12 de 10,000 niños te- de arroz. nían defectos del tubo neural.2 En respuesta, el gobierno estableció la Comisión Nacional Cadena de suministro de arroz fortificado de Micronutrientes, de carácter intersectorial y expandió sus La cadena de suministro de Costa Rica está relativamente con- esfuerzos de fortificación en colaboración con el sector priva- solidada. Dos productores de granos fortificados suministran do. La fortificación obligatoria de la harina de trigo comenzó a las 11 compañías de molienda de arroz que operan en Costa en 1997, seguida de la de harina de maíz en 1999, leche y arroz Rica. Los molineros mezclan granos fortificados con arroz no en 2001 y azúcar en 2003. Ver Tabla 1 para una visión global fortificado en una proporción específica (0.5%) y venden el de los alimentos fortificado en Costa Rica y el nivel de fortifi- arroz fortificado a través de sus canales de distribución. Los cación. 11 molineros están representados de manera conjunta bajo la Asociación Nacional de Industriales del Sector Arrocero de Contexto legislativo para la fortificación de arroz Costa Rica (ANINSA). La corporación arrocera (CONARROZ) En el 2001, la Presidencia de la República y el Ministerio de es la única entidad autorizada para importar arroz en una Salud promulgaron las “Regulaciones para el enriquecimiento cuota fija. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA FORTIFICACIÓN DE ARROZ EN COSTA RICA 111

Estableciendo estándares la mezcla y de la homogeneidad. Para el monitoreo interno de El establecimiento de estándares de fortificación comenzó con los porcentajes de mezcla, se realiza un muestreo cada hora. la consideración de la dieta tradicional local, incluyendo el con- Algunos muestreos, junto con todos los análisis de laboratorio, sumo de otros alimentos fortificados. Otro criterio utilizado para son realizados por laboratorios externos para determinar el la selección de micronutrientes y la premisa de niveles de forti- cumplimiento del decreto ejecutivo obligatorio sobre la fortifi- ficación de arroz incluyeron: las deficiencias nutricionales de la cación del arroz. El control de calidad externo y la evaluación población, la interacción entre micronutrientes, la ingesta nutri- son responsabilidad del Ministerio de Salud y son realizados cional recomendada y el nivel de consumo de arroz. La ingesta por la agencia de control de calidad. Estas muestras de control combinada de nutrientes del arroz fortificado y otros alimentos de calidad son obtenidas por vendedores minoristas en puntos fortificados fue determinada efectiva y segura. Con base en esas de venta, a diferencia del muestreo en los sitios de manufac- consideraciones, se estableció el estándar de fortificación con tura. Las regulaciones gubernamentales obligan a etiquetar el vitamina B1 (tiamina), B3 (niacina), B9 (ácido fólico), B12 (coba- arroz vendido con los montos establecidos como cantidades lamina), vitamina E, selenio y zinc. mínimas de micronutrientes (por kg). El control de calidad En Costa Rica, el arroz no está fortificado con hierro y vitami- compartido y el proceso de monitoreo mejoran el control de na B2 (riboflavina) por dos razones. Primero, estudios demues- calidad de la cadena de suministro. tran que el tipo y la concentración de hierro requeridos en ese momento (2001) producía cambios en el sabor y apariencia que Costos eran inaceptables para los consumidores. A menos que el cam- Los costos de la fortificación del arroz incluyen los costos inicia- bio de color dejara de ser un problema para la aceptación del les y los costos durante el desarrollo de la fortificación. Los cos- consumidor, típicamente el arroz no está fortificado con vitami- tos iniciales incluyen el costo de la tecnología de recubrimiento na B2 porque cambia el color de los granos. Segundo, el hierro y y extrusión y de la maquinaria para mezclar, así como la ins- la vitamina B2 estuvieron disponibles en otras comodidades for- talación y calibración. Actualmente, los costos primarios son: tificadas. Nótese que hay nuevas formulaciones de hierro ahora los costos de la premezcla de nutrientes, costos de producción disponibles y que no impactan la aceptación del consumidor del de los granos fortificados y los costos del control de calidad y arroz fortificado. monitoreo. Los costos menores incluyen mezclado, almacenado y transportación. En los primeros días del programa, los costos Tecnología debidos a la fortificación se elevaron entre un 5 y 6% del precio En Costa Rica, donde el arroz se lava antes de ser cocinado, la de venta minorista. Mediante la ganancia de experiencia y el preferencia inicial de fortificar utilizando tecnología en polvo alza de producción de los productores de grano y molineros, los fue considerada inapropiada. La tecnología en polvo, en la que costos adicionales bajaron a menos de un 1%. Esta reducción se espolvorean granos de arroz molidos y finos con una mezcla de costos ganada por la eficiencia de producción es típica de los fortificante, no permite lavado o cocción con exceso de agua programas de fortificación de alimentos. Actualmente, el costo dado a que esto eliminaría los micronutrientes. En cambio, la adicional adquirido por kilogramo de arroz debido a la fortifica- tecnología de recubrimiento y extrusión fue determinada la ción es de aproximadamente $0.01 USD o alrededor del 0.9% más apropiada para la producción de granos fortificados por del precio de venta minorista. cómo los nutrientes se mantienen aun cuando el arroz es lavado o cocinado con exceso de agua. “Se han reportado mejoras significativas Actualmente, uno de los productores de granos fortificados utiliza tecnología de recubrimiento y el otro productor utiliza en el estatus de los micronutrientes a tecnología de extrusión caliente. Por favor, consulte la colabora- partir de la introducción del programa ción realizada por Montgomery et al para información adicional sobre la identificación de tecnología apropiada para fortifica- de fortificación de alimentos” ción de arroz (págs. 46).

Control de calidad Impacto del programa de fortificación de micronutrientes Los sectores público y privado comparten el control de cali- Aunque las mejoras no se pueden atribuir a un alimento forti- dad y monitoreo de responsabilidades. Los dos productores ficado específico, las evaluaciones de impacto nacional y pro- de granos fortificados son responsables de asegurar las con- gramas de monitoreo han reportado mejoras significativas en centraciones de micronutrientes en los granos fortificados.3 el estatus de los micronutrientes a partir de la introducción del Los molineros son responsables de la correcta proporción en programa de fortificación de alimentos. Debido a la relativa- 112 FORTIFICACIÓN DE ARROZ EN COSTA RICA

figurA 1: Prevalencia de anemia en niños de preescolar mente alta ingesta per cápita de arroz fortificado como parte de en Costa Rica; 1982 y 1996 comparado con 2008–2009 la canasta básica, la fortificación del arroz debe haber contribuido de forma significativa a estas mejoras en el estatus micronu- La anemia fue definida como hemoglobina tricional. Se han demostrado reducciones en las deficiencias de <11g/dI. para niños de edades 6–59 meses micronutrientes tanto en la población general como en grupos ENN, 1982 ENN, 1996 ENN, 2008 | 2009 específicos. 35 32.7 Anemia 30 27.9 Los índices de prevalencia de anemia en Costa Rica han dis- 26.4 25.7 minuido significativamente después de la introducción del 25 programa nacional de fortificación.4 Además de por la deficiencia de hierro, la anemia puede ser resultado de deficiencias de 20 vitamina B12 y ácido fólico. Los datos de la Encuesta Nacional 16.6 1 5 14.8 de 2008-2009, comparados con datos de 1996, mostraron Porcentaje 15 una reducción del 71.2% de la prevalencia de anemia en niños de uno a seis años de edad. En las áreas rurales se mostraron 10 reducciones mayores en la prevalencia de anemia (89.6%) en 7.6 7.1 comparación con las áreas urbanas (74.6%). El rango nacional 3.4 5 de prevalencia de anemia va de 1 a 9.9% y ya no es un problema de salud pública (ver Figuras 1 y 2). 0 Las Encuestas Nutricionales Nacionales encontraron entre Nacional Metropolitana Urbana Rural las mujeres en edad reproductiva de 1982, 19961 y 2008-20095 una reducción significativa similar respecto a la prevalencia de anemia de 46.8% a nivel nacional. Mirando a las áreas geográfi- figure 2: Prevalencia de baja ferritina en niños de preescolar cas, la anemia declinó un 54% en áreas rurales, 46.3% en áreas en Costa Rica; 1996 comparado con 2008–2009 urbanas y 36.4% en áreas metropolitanas (ver Figuras 3 y 4).

Reservas de hierro bajas, incluyeron niveles Defectos del tubo neural de ferritina <12ug/L en niños <5 años Juntos, los programas de fortificación de alimentos también han ENN, 1996 ENN, 2008 | 2009 reducido la prevalencia de defectos del tubo neural asociados a 30 la deficiencia de folato. La prevalencia de deficiencias del tubo neural cayó de 11 por cada 10,000 nacimientos entre 1982– 25 24.2 1996 a 5 por cada 10,000 nacimientos entre 2008 y 2009. (Véase Figura 5) 20 18.5 Factores clave de éxito 15 13.6 El éxito de la fortificación del arroz en Costa Rica se debe a los 11.8 Porcentaje siguientes factores: 10 7.6 5.9 ∙ Liderazgo gubernamental 5 El liderazgo gubernamental ha sido crucial para el establecimiento e implementación del programa de fortalecimiento del 0 arroz. El éxito temprano de otros esfuerzos para la fortificación Baja: 18.0 –23.9 Media: 12.0 –17.9 Severa: <12.0 Ferritina (μg/L) de alimentos a gran escala y la existencia de la comisión gubernamental intersectorial crearon un ambiente que abrió el camino hacia la legislación de fortificación del arroz. El gobierno trabajó en colaboración con el sector privado para asegurar la sostenibilidad. Además, el gobierno mantuvo la voluntad política para legislar el monitoreo e implementación, incluyendo iniciativas que mejoran el cumplimiento y castigos para el incumplimiento. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA FORTIFICACIÓN DE ARROZ EN COSTA RICA 113

figurA 3: Prevalencia de anemia en mujeres en edad reproductiva de Costa Rica; 1982 y 1996 “El liderazgo gubernamental ha comparado con 2008–2009 sido crucial para el establecimiento La anemia fue definida por mujeres >15 como hemoglobina <12g/dI e implementación del programa ENN, 1982 ENN, 1996 ENN, 2008 | 2009

25 de fortalecimiento del arroz” 21.7 20.0 20 18.6 17.3 17.5 ∙ Enfoque de alianzas sostenibles: involucrando

15 a molineros de arroz y mejorando los canales actuales de distribución 11.0 9.9 9.4 9.8 El gobierno de Costa Rica trabajó en colaboración con el sector Porcentaje 10 privado desde el comienzo del programa. Se promovieron nego-

5 ciaciones con la asociación de la industria arrocera y se brindó el tiempo suficiente al sector privado para la implementación de

0 la fortificación obligatoria. De manera importante, en la medida Nacional Metropolitana Urbana Rural que el precio del arroz es controlado, el Ministerio de Economía incluyó el costo de la fortificación dentro del costo modelo para la determinación del precio al mayoreo y menudeo. Los molineros y distribuidores mejoraron los canales pre- figurA 4: Prevalencia de ácido fólico existentes para producir y distribuir arroz fortificado. Dos comen mujeres en edad reproductiva de Costa Rica; pañías del sector privado manufacturan los granos fortificados. 1996 comparado con 2008–2009 El gobierno ayudó a estudiar las diferentes opciones de premezcla y sus costos, tomando en cuenta el precio del mercado. Con Los valores de la OMS fueron usados: <6.8 nmol/L (3ng/mL) para el folato sérico y <226.5 nmol/L (100 ng/mL) para folato en glóbulos rojos base en el análisis del gobierno sobre la estructura de la cadena ENN, 1996 ENN, 2008 | 2009 de suministro, los productores de granos fortificados invirtieron

35 en desarrollar tecnología de mezclado para ser instalada en los 31.4 molinos de arroz.

30 Los costos y responsabilidades fueron compartidos entre 24.7 los sectores público y privado 25 23.3 Una parte significativa del costo de desarrollar un programa

20 19.1 de fortificación del arroz fue cubierta por el sector privado, así aumentando su sostenibilidad. El Ministerio de Salud financió la investigación sobre las necesidades de salud, Porcentaje 15 mientras que el desarrollo tecnológico fue financiado por los 11.0 10 productores de grano fortificado buscando oportunidades de 6.6 lucro. Dos compañías, Kuruba y DSM, lideraron el desarro-

5 3.8 llo tecnológico y los exámenes de premezcla de los granos fortificados. El Instituto de Nutrición de Centro América y 0.9 0 Panamá (INCAP) lideró la evaluación de la tecnología y los Nacional Metropolitana Urbana Rural exámenes de estabilidad de micronutrientes. Además, uno de los proveedores de granos fortificados apoyó a la industria invirtiendo en el desarrollo de tecnología de mezclado. La de- fensa para la implementación del mandato fue dirigida por la asociación de molineros ANINSA, y la corporación nacional arrocera CONARROZ. Estos esfuerzos de los sectores público y privado ayudaron a asegurar la sostenibilidad. Los únicos costos del gobierno para mantener el programa son el equipo 114 FORTIFICACIÓN DE ARROZ EN COSTA RICA

figurA 5: Prevalencia de nacimientos con defectos en el tubo neural (DTN) en Costa Rica; 1987–2008

Programa de fortificación 20

Prevalencia porPrevalencia 10,000 nacimientos 4

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Año

demanda de arroz es relativamente inelástica. Como se se- ñaló con anterioridad, inicialmente los precios minoristas aumentaron un 5–6%. Sin embargo, más tarde, después de que ganar experiencia en la producción ayudó a reducir los costos, los precios al menudeo disminuyeron. El aumento al precio actual de menudeo debido a la fortificación es única- mente de 0.9%. Es importante notar que la fortificación obligatoria eliminó la necesidad de crear demanda del consumidor, lo que ha sido probado difícil para otros alimentos básicos. Los distribuidores de arroz son capaces de cubrir el aumento mínimo de sus costos debido al mandato gubernamental de precios sin la necesidad de gastar recursos adicionales en mercadotecnia y generación de demanda del consumidor.

“El programa de fortificación

Mezclando granos fortificados (grano símil) con arroz no fortificado de arroz en Costa Rica ejemplifica en un molino en Costa Rica una implementación exitosa”

de laboratorio y el trabajo necesario para mantener las acciones de monitoreo, evaluación y control de calidad que ya se Aceptabilidad del producto por los consumidores llevan a cabo. Dado que los consumidores no pueden notar la diferencia entre el arroz fortificado y no fortificado de Costa Rica, el nivel de Los precios al consumidor fueron controlados aceptación del consumidor es alto. Exámenes muestran que el El Ministerio de Comercio Económico e Industria controla los arroz producido en concordancia con los estándares guberna- precios del arroz tanto al nivel de mayoreo como al menudeo, mentales puede ser lavado sin perder nutrientes y se ve, huele y teniendo en cuenta el costo añadido por la fortificación. La sabe de la misma forma que el arroz no fortificado. LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA FORTIFICACIÓN DE ARROZ EN COSTA RICA 115

Conclusión Referencias Costa Rica es un modelo de implementación exitosa del pro- 1. Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Nutricion: grama de fortificación del arroz. Se atribuye el éxito del pro- 2 Fasciculo Micronutrients (National nutrition survey: grama a la experiencia del país respecto a la fortificación de Part 2 Micronutrients). San Jose: Ministerio Salud, 1996 otros alimentos, la centralización de la industria arrocera, un 2. Barboza Arguello M de la P, Umana Solis LM. Impacto buen entendimiento del ambiente de la industria arrocera y la de la fortificación de alimentos con acido fólico en los defectos cadena de distribución, el fuerte liderazgo gubernamental, el del tubo neural en Costa Rica (Impact of the fortification involucramiento temprano y apoyo de los sectores privado y of food with folic acid on neural tube defects in Costa Rica). público, y un fuerte énfasis en la importancia del monitoreo Rev Panam Salud Publica 2011;30:1–6. y cumplimiento. El gobierno también ha monitoreado el im- 3. Forsman C, Milani P, Schondebare JA et al. Rice fortification: pacto positivo que ha tenido el programa de fortificación en a comparative analysis in mandated settings. la salud pública. La fortificación obligatoria elimina la necesi- Ann N Y Acad Sci 2014;1324:67–81. dad de elevar los precios de mercado y de crear campañas de 4. Rodríguez S, Blanco A, Cunningham L et al. [Prevalence of concientización. nutritional anemia in women of reproductive age. Costa Rica. En general, la experiencia de Costa Rica brinda valiosas National nutrition survey, 1996]. Arch Latinoam Nutr lecciones para la exitosa implementación de un programa de 2001;51(1):19–24. fortificación del arroz. Aunque el panorama molinero de arroz 5. Costa Rica National Nutrition Survey 2008–2009 Accessed at: en muchos países es más fragmentado, haciendo la implemen- http://ghdx.healthdata.org/record/costa-rica-national-nutrition- tación más compleja desde una perspectiva tecnológica, orga- survey-2008-2009. Accessed April 6, 2015. nizativa y de salud pública. Costa Rica ha demostrado que la fortificación del arroz puede ser implementada exitosamente y puede contribuir significativamente a la reducción de deficiencias de micronutrientes. 116 GLOSARIO

Glosario (Traducción al castellano)

Este glosario se basa en las siguientes fuentes: tificados se mezclan con arroz no fortificado en una proporción Allen L, de Benoist B, Dary O et al, eds. Directrices de 1: 100 (1%). sobre fortificación de alimentos con micronutrientes. Ginebra: Organización Mundial de la Salud | Comida Arroz no fortificado y Organización de las Naciones Unidas, 2006. Arroz molido sin fortificación.

UNICEF. Glosario de Nutrición: un recurso para Arroz vaporizado (o parbolizado) comunicadores. División de Comunicación, 2012 Arroz que ha sido parcialmente hervido en la cáscara. Los tres www.unicef.org/lac/Nutrition_Glossary_(3).pdf pasos básicos del parbolizado son el remojo, el vaporizado y (consultado el 30 de abril de 2015). el secado. El parbolizado hace el arroz más fácil de procesar a mano, aumenta su perfil nutricional y cambia su textura. El parbolizado impulsa los nutrientes solubles en agua de la Anemia cáscara al endospermo. Por ésta razón, el arroz parbolizado Se caracteriza por la reducción de las concentraciones de he- contiene aproximadamente la mitad de las vitaminas hidro- moglobina o del tamaño y el color de las células rojas de la solubles que el arroz integral y es más nutritivo que el arroz sangre, lo que deteriora la capacidad para suministrar oxígeno blanco normal. a los tejidos del cuerpo. La anemia es causada por una ingesta inadecuada y/o la mala absorción o pérdidas excesivas de Biodisponibilidad hierro, ácido fólico, vitamina B12 y otros nutrientes. También La biodisponibilidad se refiere a la proporción de un nutriente puede ser causada por enfermedades infecciosas (inflamación) que es absorbida de la dieta y que se utiliza para sostener las como la malaria, la anquilostomiasis, la esquistosomiasis y por funciones normales del cuerpo. La facilidad con la que el cuer- variantes genéticas de la hemoglobina. Las mujeres y los niños po absorbe micronutrientes específicos es determinada por su son poblaciones de alto riesgo. Los síntomas clínicos incluyen forma molecular y la interacción entre diferentes micronutrien- fatiga, palidez, disnea y dolores de cabeza. tes específicos y otras sustancias en la dieta.

Arroz blanqueado Biofortificación Es el arroz blanco normal. La cáscara, la capa de salvado y el ger- Se refiere a la práctica de mejorar el contenido de nutrientes de men se han eliminado, al igual que la mayoría de las vitaminas. las plantas antes de cosecharlas a través del fitomejoramiento Véase también arroz integral y arroz parbolizado. (por ejemplo, una nueva variedad de arroz con más alto contenido de hierro) y/o ingeniería genética (por ejemplo, el arroz Arroz integral dorado). La diferencia clave entre el arroz y el arroz fortificado Arroz al que solo se le ha quitado la cáscara exterior. Conserva es que la fortificación del arroz implica la adición de nutrientes el germen íntegro con la capa de salvado que lo envuelve, lo que después de ser cosechado, mientras que la biofortificación tiene le da un color marrón claro. Luego de dicho proceso, el arroz como objetivo hacer variedades de arroz más nutritivo disponi- integral continúa siendo una fuente rica de vitaminas B1, B6, E ble a través del fitomejoramiento o la OGM. Mientras que en la y niacina, la mayoría de las cuales se extraen durante el proceso actualidad los cultivos de arroz biofortificado contienen niveles de pulido/molienda. más altos de un solo micronutriente, el arroz fortificado puede contener varios micronutrientes. Arroz fortificado Arroz fortificado con mezcla fortificante mediante espolvoreo o Control de calidad arroz no fortificado que es mezclado con los granos fortificados Se refiere a las técnicas y evaluaciones utilizadas para docu- en una proporción de 0,5% a 2%. Por lo general los granos for- mentar el cumplimiento de un producto con las normas téc- LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA GLOSARIO 117

nicas establecidas mediante el uso de indicadores objetivos y luar la efectividad y el impacto del programa en la población mesurables. objetivo, y proporcionar evidencia de que el programa está al- canzando sus objetivos nutricionales. Deficiencias de micronutrientes Una forma de desnutrición causada por una ingesta insuficiente Extrusión de vitaminas y minerales (también conocidos como micronu- Tecnología para fabricar los granos fortificados. Para producir trientes), que son esenciales para la salud humana, el creci- los granos reconstituidos fortificados se pasa la masa de harina miento, el desarrollo y su funcionamiento; también es conocida de arroz, que contiene la premezcla fortificante, por un extrusor. como malnutrición por falta de micronutrientes o hambre ocul- Los granos extruidos, que se confeccionan para asemejarse a los ta. Las deficiencias de micronutrientes son una de las principa- granos de arroz, se mezclan entonces con el arroz no fortificado les causas de mala salud y discapacidad, y afectan a más de dos en una relación entre 0,5% y 2%, similar a la tecnología de re- mil millones de personas en todo el mundo. cubrimiento. La extrusión permite el uso de los granos de arroz partidos como un insumo y se puede llevar a cabo en frío, tibio Efectividad o caliente, lo que influye en la apariencia y el rendimiento del Se refiere al impacto de una intervención en la práctica (con- grano fortificado final producido. diciones de la vida real). En comparación con la eficacia, la efectividad de un programa de fortificación se verá limitada por Fortificación factores tales como la falta de consumo o bajo consumo de los Práctica de aumentar deliberadamente el contenido de micronu- alimentos fortificados. trientes esenciales en un alimento, es decir, de vitaminas y minerales, a fin de mejorar la calidad nutricional de los alimentos Eficacia y proporcionar un beneficio para la salud pública con un riesgo Se refiere a la capacidad de una intervención, como la fortifica- mínimo para la salud. Los micronutrientes esenciales se agregan ción, para lograr el impacto deseado en circunstancias ideales. para hacer la comida más nutritiva después de ser cosechada. Esta por lo general se refiere a ensayos o intervenciones experi- mentales, bien supervisados y controlados. Fortificante Micronutriente esencial seleccionado en una forma particular Enfermedades por deficiencia de micronutrientes para fortificar un alimento (por ejemplo, arroz, harina, sal). Cuando ciertos micronutrientes son muy deficientes debido a una insuficiente ingesta dietética, una absorción insuficiente Fortificación del arroz distribuido a través y/o una subóptima utilización de las vitaminas o minerales, se de programas de protección social pueden desarrollar signos y síntomas específicos, por ejemplo, La fortificación del arroz focalizada se puede lograr mediante la ceguera nocturna y xeroftalmia a raíz de la deficiencia de vita- fortificación del arroz distribuido a través de redes de seguridad mina A, o raquitismo a consecuencia de la deficiencia de vita- social, como los programas de alimentación escolar, distribu- mina D. ción a los grupos pobres o más vulnerables, programas de alimentos por trabajo o la distribución de alimentos en situaciones Espolvoreado de emergencia. En vista de que la mayoría de los programas de Tecnología para hacer el arroz fortificado. Los granos de arroz protección social alcanzan a los más vulnerables, fortificar el blanqueado se espolvorean con una mezcla fortificante en arroz distribuido a través de dichas redes tiene un gran poten- forma de polvo. Esta tecnología solo se utiliza en los Estados cial para tener un impacto significativo en la salud pública. Unidos de América y no permite el lavado, la precocción o la cocción con exceso de agua, ya que dichas prácticas removerían Fortificación obligatoria los micronutrientes. Fortificación obligatoria y regulada por el gobierno a través de la legislación de productos alimenticios específicos. Esto significa Evaluación que todos los alimentos incluidos en la legislación deben ser Valoración sistemática utilizando criterios que se rigen por una fortificados de acuerdo con las especificaciones prescritas en la serie de estándares para ayudar en la toma de decisiones. El misma. propósito principal de una evaluación, además de adquirir in- formación sobre intervenciones pasadas o en curso, es facilitar Fortificación voluntaria la reflexión y ayudar en la identificación de cambios en el futuro. Un enfoque impulsado por el mercado donde el producto ali- En el caso de los programas de fortificación, se traduce en eva- menticio fortificado se mercadea como poseedor de un “valor 118 GLOSARIO

añadido” para el consumidor. Este enfoque depende de la sen- a fin de identificar problemas (tales como el incumplimiento) y sibilización y educación de los consumidores, de la demanda, y tomar las medidas correctivas para que el programa cumpla con de la voluntad y capacidad de pagar un poco más por el produc- los objetivos establecidos. to fortificado. Monitoreo regulatorio Garantía de calidad Comprende ambos, el monitoreo interno y externo; el monito- Se refiere a la ejecución de actividades planificadas y sistemá- reo regulatorio a nivel de comercio minorista también se deno- ticas necesarias para garantizar que los productos o servicios mina monitoreo comercial. El principal objetivo del monitoreo cumplen con estándares de calidad. El desempeño de la garan- regulatorio es que los alimentos fortificados cumplan con los tía de calidad puede expresarse numéricamente al igual que los estándares de nutrientes, calidad y seguridad establecidos an- resultados de los ejercicios de control de calidad. tes de la implementación del programa. Una vez que el monitoreo regulatorio demuestre que el programa está funcionando de Granos fortificados manera satisfactoria, se puede llevar a cabo una evaluación del Granos fortificados en forma de arroz que contienen la mezcla programa para determinar su impacto. fortificante (extrusión) o granos de arroz enteros recubiertos con una mezcla fortificante (revestimiento). Los granos fortifi- Necesidades promedio estimadas (NPE) cados se mezclan con arroz no fortificado en una proporción de Es el promedio (mediana) de la ingesta diaria de nutrientes que 0,5% a 2% para producir arroz fortificado. se estima necesario para satisfacer las necesidades de la mitad de los individuos sanos en un determinado grupo de edad y género. Ingesta recomendada de nutrientes (IRN) La IRN es la ingesta diaria que satisface los requerimientos de Nivel superior de ingesta tolerable nutrientes de casi todos los individuos aparentemente sanos en El nivel diario promedio más alto de ingesta de nutrientes que un grupo poblacional de edad y sexo determinado. se considera no representa ningún riesgo de efectos adversos para la salud de casi todos (97,5%) los individuos aparentemen- Mezcla te sanos en un grupo poblacional de edad y sexo determinado. Se refiere a la mezcla de arroz blanco no fortificado con granos Este nivel se aplica al uso diario durante un período de tiempo fortificados en proporciones entre 0,5% y 2% para producir prolongado para individuos sanos sin déficits que deban ser co- arroz fortificado. La mezcla se puede realizar en un molino de rregidos. arroz, almacén u otro lugar donde el arroz se procesa de forma centralizada. También existe tecnología para llevar acabo la Recubrimiento mezcla a pequeña escala. Tecnología para hacer granos fortificados. Los granos de arroz son recubiertos con una mezcla fortificante y otros ingredientes como Mezcla fortificante ceras y gomas. Los micronutrientes se rocían sobre la superficie Mezcla que contiene varios fortificantes, también conocida como del grano de arroz. Los granos de arroz recubiertos se mezclan premezcla. con arroz no fortificado en una proporción entre 0,5% y 2%.

Micronutriente esencial Requerimiento de micronutrientes Se refiere a cualquier micronutriente (vitamina o mineral), que Se refiere al nivel más bajo de ingesta continua de un nutriente el cuerpo necesita en pequeñas cantidades para un crecimien- que mantendrá un nivel definido de nutrición en un individuo to, desarrollo y funcionamiento normal durante el ciclo de vida. de acuerdo con un criterio determinado de adecuación nutri- Normalmente los micronutrientes se consumen como parte de cional. una dieta sana y variada. Cuando el cuerpo no puede sintetizar dichos micronutrientes en absoluto o en cantidades adecuadas para una buena salud, deben obtenerse de una fuente dietética.

Monitoreo Observar y comprobar el progreso o la calidad de un programa durante un período de tiempo. Para los programas de fortifica- ción, esto significa la recolección y el análisis continuos de in- formación relativa a las actividades de ejecución del programa 119

Scaling Up Rice Fortification in Latin America and the Caribbean 120 EDITORIAL

Editorial

The fortification or enrichment of staple food with essential vita- nutritional status of populations. Since the 1940s pioneering mins and minerals is not a new concept. Since the first trials in policies and programs aimed at eradicating MND – such as the the 1920s, it has been an effective public health strategy to pre- fortification of sugar with vitamin A in Guatemala – have been vent micronutrient deficiencies in general populations and to- developed and implemented. Today they are still models for day many countries in the world fortify one or more staple foods. other countries. Nonetheless, MND remain pervasive through- The food items most frequently fortified are cereals (wheat and out the region. The most prominent problem remains anemia maize flour), milk and milk products, edible oils, sugar, salt, and in children and women of reproductive age, of which about half specialized foods such as fortified blended food. The potential is estimated to be due to iron deficiency, according to the World for using rice as a vehicle to increase the intake of essential vi- Health Organization. In the region, anemia is a public health tamins and minerals is huge. Rice is the dominant staple food of problem in 16 out of 17 countries for women of reproductive approximately half of the world’s population. In Latin America age and in 15 countries for children under the age of five. Other and the Caribbean (LAC), it supplies on average 27% of daily ca- deficiencies such as zinc, iodine, vitamin A, folate and vitamin loric intake, ranging from 8% in Central America to 47% in the B12 are widespread or affect specific vulnerable groups, requir- Caribbean (FAOSTAT). The region produces more than 28 mil- ing public health action. lion tons of paddy annually – the vast majority in South America – representing more than 5% of the world’s output. Scaling up rice fortification now Over the past decades, scaling up of rice fortification has Today, six countries globally have passed legislation for the been hampered by technological limitations. Today, affordable mandatory fortification of rice, including three in Central Amer- technology exists to produce fortified rice kernels that look and ica (Honduras, Costa Rica and Panama). However, the law is taste like non-fortified rice. Advances in coating and extrusion effectively implemented only in Costa Rica at the moment. In technologies allow micronutrients to be retained effectively August 2016 the Government of the Dominican Republic and even after long washing and cooking processes, which makes the World Food Programme (WFP) jointly organized the First rice fortification an effective and affordable strategy. Forum for the Scaling up of Rice Fortification in Latin America and the Caribbean. This Sight and Life supplement participates Hidden Hunger in LAC in that effort. In this publication you will find a comprehensive Globally, micronutrient deficiencies (MND), also known as Hid- overview of why fortifying rice with multiple micronutrients den Hunger, are the most widespread form of malnutrition, with can be part of an affordable, effective strategy to increase the over two billion people affected. They generally result from in- intake of essential vitamins and minerals in countries and re- adequate intake and losses due to insufficient food intake, poor duce the prevalence of conditions that result from them, such quality diets, poor bioavailability of micronutrients in the foods as chronic undernutrition. This issue is a compilation of origi- consumed, or frequent infections. MND affect various metabolic nal articles from leading public health professionals, as well as processes, resulting in the impairment of sensory and cognitive articles from the supplement on Scaling Up Rice Fortification in functions, the weakening of the immune system and ultimately Asia published in 2015 in collaboration between Sight and Life increases morbidity and mortality. Beyond the human factor, and the WFP. the consequences of MND throughout the life cycle result in We hope that you will find in it the inspiration to redouble low productivity and net economic losses for households, com- efforts to scale up rice fortification in the Latin American and munities and nations. In 2012, The Copenhagen Consensus (a Caribbean region. group of leading economists and development experts) identified micronutrient interventions as among the top ten most The editorial team cost-effective actions for development. Clearly there is a moral Laura Irizarry, Marc-André Prost, Diana Murillo imperative to tackle MND, but doing so also makes good eco- WFP Regional Bureau for Latin America and the Caribbean nomic sense. In LAC, significant economic progress has been made in the past decade, resulting in improvements in the health and RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA EDITORIAL 121 WFP/Sabrina © WFP/Sabrina Quezada

A young boy looking forward to eating his lunch, Nicaragua 2014 122 CURRENT SITUATION OF MICRONUTRIENTS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN

Current Situation of Micronutrients in Latin America and the Caribbean: Prevalence of Deficiencies and National Micronutrient Delivery Programs

Daniel López de Romaña Iron deficiency Nutrition Research Institute Iron deficiency is one of the most prevalent nutrition deficiencies globally.3 This condition affects millions of individuals dur- Gustavo Cediel ing the life cycle, especially infants (6–24 months) and pregnant Nutrition and Food Technology Institute, women, but also children, adolescents and women of child- University of Chile bearing age.4 Iron deficiency negatively affects the neurological development of children,5,6 increases maternal and infant Technical report prepared for regional consultation mortality, and reduces physical work capacity in adults.7–9 Iron organized by the World Food Programme deficiency usually occurs when its intake is insufficient and/or losses are high for a period of time, which can eventually lead to anemia. Anemia is defined as a decrease in the concentration Introduction of red cells in blood circulation or of hemoglobin concentration Micronutrient deficiencies are usually more prevalent in devel- and a concurrent decrease in oxygen-carrying capacity. oping countries, and are usually the result of inadequate or insuf- The process occurs in three phases: 1) reduction of stored ficient food intake, low nutritional quality of the diet, and/or low iron, which is used to keep the body running the vital functions bioavailability of micronutrients, among other factors. These de- that require this mineral, and which is biochemically charac- ficiencies can have multiple negative consequences during the terized by low serum ferritin concentration, the protein that course of the life cycle of individuals, including effects on growth stores iron in the liver; 2) if iron intake continues to be insuf- and development of the child and her survival. In recent decades, ficient, the stored iron is depleted and, therefore, the supply numerous efforts have been carried out in Latin America and of iron to the tissues is also diminished, which is evidenced the Caribbean to prevent and control micronutrient deficiencies. biochemically by increased levels of zinc protoporphyrin and Even as the region’s epidemiologic and nutritional profile has transferrin receptor and a reduction in transferrin saturation; undergone rapid changes,1 characterized by an increase in the and 3) finally, reduced hemoglobin synthesis is observed, lead- prevalence of overweight and obesity, the deficiency of some mi- ing to anemia.10 Anemia can also result from a folate and/or cronutrients persists, especially among the most economically, vitamin B12 deficiency, hematological disorders, certain ge- geographically or socially vulnerable groups.2 netic conditions, infections, inflammations, among other factors,11,12 while certain infectious diseases, such as malaria, can exacerbate anemia.13 The World Health Organization (WHO) “Iron deficiency is one of estimates that half of all anemia is caused by iron deficiency.14 the most prevalent nutrition According to a WHO estimate of 1993–2005, 25% of the global population has anemia, reaching a prevalence of 47.4% in pre- deficiencies globally” school children, 41.8% among pregnant women and 30.2% in non-pregnant women.4 RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA CURRENT SITUATION OF MICRONUTRIENTS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN 123

A group of adolescent school girls in Haiti. Reaching adolescent girls with iron and folic acid will not only help them perform better in school, but also help the world reach the new global nutrition targets.

Iodine deficiency Zinc deficiency Despite the many efforts to control iodine deficiency, primar- The importance of zinc as an essential nutrient for proper hu- ily through salt fortification, this condition remains prevalent man health is well known. Zinc is involved in various pathways worldwide.15 Iodine is essential for the production of thyroxine of human metabolism, so different metabolic and physiological (T4) and 3,5,3’-triiodothyronine (T3), which are hormones re- functions are altered in its absence.19 In most individuals, zinc quired for normal growth and development of the central ner- deficiency is the result of inadequate dietary intake, malabsorp- vous system.16 Iodine deficiency is generally associated with tion, increased losses and/or barriers to its utilization. However, a lower educational level, lower labor productivity and socio- in most cases the primary cause of deficiency is an inadequate economic vulnerability,17 and is considered to be the leading intake of absorbable zinc, which commonly occurs as a result of preventable cause of mental retardation globally.15 Pregnant the combination of low dietary intake and frequent consumption women, postpartum women and infants are at a higher risk of of foods with low content of this element and/or poorly absorb- developing this deficiency. The prevalence of iodine deficiency able forms of zinc.20 The consequences of this deficiency include is commonly estimated by measuring the urinary iodine con- growth retardation, hypogonadism, immune dysfunction and centrations of school-aged children, which are then extrapo- cognitive impairment. The diagnosis of zinc deficiency in indi- lated to estimate the iodine status in the whole population.18 viduals is not yet possible, since there is currently no indicator In 2007, WHO reported that the overall prevalence of iodine with adequate sensitivity and specificity. It is acceptable to use deficiency (median urinary iodine < 100 μg/L) was about 35%, serum zinc levels to assess populations;21 however, currently affecting approximately 2 billion people, the Americas being few countries include this information in their national nutri- the region with the lowest prevalence (9.8%).15 tion surveys. Therefore, usually indirect indicators, such as the prevalence of linear growth retardation in children < 5 years and “The consequences of zinc deficiency the intake of absorbable zinc, are used to estimate the risk of deficiency.21 In Latin America, growth retardation affects up to one include growth retardation, third of children less than five years of age, and 30–50% of the 22 hypogonadism, immune dysfunction population may be at risk of inadequate intake of zinc.

and cognitive impairment” Vitamin A deficiency Vitamin A deficiency is also very important in terms of public 124 CURRENT SITUATION OF MICRONUTRIENTS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN

health implications worldwide. Vitamin A deficiency alters vari- in multiple metabolic routes such as DNA methylation and ous functions in the body and can lead to many negative health nucleic acid synthesis.11,36 Folate is found naturally mainly consequences, such as a weakened immune system, growth re- in vegetables, while folic acid is used in fortified foods.37 Low tardation in children, xerophthalmia, an increase in the burden levels of folate increase the risk of neural tube defects, which of infectious diseases, and an increase in the risk of death. Xe- is why folic acid intake is critical before gestation and during rophthalmia is the most specific consequence of the deficiency the first weeks of pregnancy, when the neural tube closure and is the leading cause of blindness in children worldwide.23 occurs.38–40 Night blindness often appears during pregnancy, a likely conse- Vitamin B12 in its natural form is only present in animal quence of a pre-existing marginal status of this vitamin due to foods, so that the deficit is more common among populations increased nutritional demands during pregnancy and frequent with low intake of these foods and vegans.41 The absorption of infections. It has been observed that the administration of vita- vitamin B12 from food is lower in older adults, who are at in- min A reduces the risk of death in children 6–59 months of age creased risk of gastric atrophy, altered production of intrinsic in the range of 23–30%.24,25 A 2009 WHO report indicated that factor, and acid secretion, all necessary for the proper absorp- vitamin A deficiency affected 190 million preschool children tion of this vitamin.41 The deficiency of both vitamins is asso- and 19.1 million pregnant women who reside in countries with ciated with hematological disorders.42 Vitamin B12 deficiency a higher risk of vitamin A deficiency.23 can also lead to clinical and subclinical neurological disorders and other disorders in the absence of a hematological deterio- Vitamin D deficiency ration.43 Therefore, folate and vitamin B12 deficiencies have Vitamin D (calciferol), which consists of a group of fat-soluble the potential to be considered a public health problem. In sterols, is an essential micronutrient for the homeostasis of 2004 a review estimated the prevalence of deficiency of both calcium and phosphorous.26 Moreover, new functions of vi- vitamins in America, finding that at least 40% of the popu- tamin D on health have been discovered, primarily through lation had a deficiency or marginal vitamin B12 status, while research on how its nuclear receptor can mediate control of folate deficiency was less common.44 target genes.27 Human beings obtain vitamin D from two main sources: photosynthesis in the skin by the action of solar ul- “Latin America has a traviolet B rays, and dietary intake. Vitamin D can be found naturally in many forms, but the two major physiologically long history of implementing policies relevant forms for humans are vitamin D2 (ergocalciferol), and programs to eradicate derived from plant sources, and vitamin D3 (cholecalciferol), synthesized in the skin and obtained from animal sources. Vi- micronutrient deficiencies” tamin D deficiency is characterized by inadequate mineraliza- tion and demineralization of the skeleton. In children it causes rickets, and in adults can precipitate and exacerbate osteope- Other micronutrient deficiencies nia, osteoporosis and bone fractures.26 Studies have shown Generally there is little information on the nutritional status of that vitamin D therapy increases muscle strength in deficient populations regarding other micronutrients essential to wellbe- subjects.28,29 Results of epidemiological studies have linked ing, such as copper, selenium, vitamin E, vitamin K, thiamin, vitamin D deficiency with an increased risk of certain common niacin, riboflavin, biotin, pyridoxine and vitamin C. cancers, autoimmune diseases, hypertension and infectious Latin America has a long history of implementing policies diseases.30–33 The concentration of plasma 25-hydroxyvitamin and programs to eradicate micronutrient deficiencies, and as D (25-OHD) has been regularly used to identify people at risk a result of these, the prevalence of many of these deficien- of vitamin D deficiency and, on a population basis, to consider cies has been reduced. However, many gaps still exist and in the adequacy of vitamin D distribution. However, there is cur- many cases the deficiencies are still public health problems rently no overall consensus on the cutoff to define the state in the region. Considering the above, the objectives of this of vitamin D.34 Vitamin D deficiency has the potential to be a review are 1) to describe the prevalence of micronutrient de- public health problem.35 The magnitude of this deficiency in ficiencies in the region, taking as reference the results of a Latin America is unknown. recent systematic review by our group;52 2) describe existing country programs dedicated to the prevention of these defi-

Folate and vitamin B12 deficiency ciencies; and 3) briefly discuss the immediate requirements Folate and vitamin B12 share functions and metabolic path- for closing the gaps between the epidemiological data and the ways, which define the reserve of methyl donor groups used program data. RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA CURRENT SITUATION OF MICRONUTRIENTS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN 125

Methodology Systematic review to determine prevalence of micronutrient deficiency in Latin America The methodology used in the systematic review has been published in detail.45–49 Briefly, the databases available on deficiencies of vitamins and minerals were accessed to search for the latest National Health Survey for each country. This information was complemented by accessing the web pages of the Ministries of Health and/or the National Office of Statistics to determine whether the databases mentioned were up to date. Additionally, full searches were carried out of research articles published in PubMed, LILACS and SciELO. We also conducted a search of other relevant documents that could contain information not found in the other searches. The main indicators and parameters used by surveys and studies selected for the review to determine deficiencies were: serum retinol for vitamin A, 25-OHD levels for vitamin D, serum α-tocopherol for vitamin E, serum ascorbic acid for vitamin C, serum thiamine for thiamine, erythrocyte glutathione reductase (EGRAC) for riboflavin, erythrocyte activity of aspartate amino- transferase (EAAT) for vitamin B6, serum folate and red cell folate

for folate, vitamin B12 in serum or plasma, serum copper, urinary Sabrina Quezada iodine, serum or capillary hemoglobin for anemia, serum ferritin © for iron, serum selenium and/or erythrocyte and serum zinc. A boy eats his lunch in Nicaragua The cutoffs used for deficiency, insufficient and/or inadequate levels varied widely among studies. However, for some micronutrients classifications with similar cut-off points were no problem < 5% and problem > 5%; and vitamin B12, no prob- identified: lack of vitamin A as retinol < 20 μg/dL and insuf- lem < 5% and problem > 5%. ficiency as 20.0–29.9 μg/dL; vitamin D deficiency as 25-OHD <25 nmol/L, insufficiency as 25–50 nmol/L and inadequacy as Identification of national prevention programs 50–75 nmol/L; vitamin C deficiency as ascorbic acid <0.2 μg/ in Latin America dL; thiamine deficiency <1.25 μg/dL; folate deficiency as serum The information presented is based on a recent systematic re- folate <3.2 ng/mL or RBC folate <181 nmol/L; vitamin B12 defi- view of nutrition policies and programs in Latin America and ciency as serum vitamin B12 <148 pmol/L and marginal levels the Caribbean conducted by the Pan American Health Organiza- between 148–221 pmol/L; anemia as hemoglobin <11.0 or <12.0 tion and the Micronutrient Initiative.51 or <13.0 g/dL; deficiency in iron reserves in the form of serum <12 ferritin or <15 or <20 g/L; mild iodine deficiency as urinary Results iodine 50–99 g/L, moderate between 20–49 mg/L and severe Prevalence of micronutrient deficiencies <20 g/L; zinc deficiency as serum zinc <65 or <70 μg/dL. Report- in Latin America and the Caribbean ed units were standardized to facilitate comparisons. A total of 25 nationally representative surveys and studies were The magnitude of the public health problem of deficiency found (Table 1) which reported data of the nutritional status of of each micronutrient was defined according to the following iron (anemia), zinc, vitamin A, vitamin D, folate and/or vitamin cut-off points in prevalence:1) anemia (iron), ≤ 4.9%, not a B12, mainly in children under 6 years of age (Table 2) and wom- public health problem; 5%–19.9%, mild; 20%–39.9%, moder- en of childbearing age (Table 3). The surveys were conducted ate; ≥ 40%, severe, according to WHO recommendations;50 zinc, between 2000 and 2010. no problem < 20%, problem > 20%, according to international recommendations;21 vitamin A, no problem < 2%, mild ≤ 2% Iron and anemia to <10%, moderate ≤10% to < 20%, and severe ≥ 20%, accord- According to the latest information available in children (Ta- ing to WHO recommendations;23 vitamin D, no problem < 5%, ble 2), anemia is not a public health problem in Chile and 5–19.9% mild, 20–39.9% moderate and ≥ 40% severe;45 folate, Costa Rica (<5%). Countries such as Argentina and Mexico 126 CURRENT SITUATION OF MICRONUTRIENTS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN

have made progress, with anemia in children being a mild dor, Guatemala and Colombia and in women of childbearing public health problem (<20%). In Nicaragua, Brazil, Ecuador, age in Mexico and Ecuador. Countries with the highest risk of El Salvador, Cuba, Colombia, the Dominican Republic, Peru, zinc deficiency – the risk of deficiency was estimated from the Panama and Honduras, anemia in children remains a moder- prevalence of inadequate zinc intake in the population and ate public health problem (20–40%). In Guatemala, Haiti and the prevalence of stunting in children <5 years, defining high Bolivia, anemia in children is a serious public health problem, risk as a prevalence of inadequate intake > 25% coupled with with prevalence rates above 40%. a prevalence of stunting > 20% – were Belize, Bolivia, El Salva- Anemia in women of childbearing age (Table 3) is not dor, Guatemala, Haiti, Honduras, Nicaragua and Saint Vincent a public health problem (<5%) in Chile, while in Colombia, and the Grenadines.47 El Salvador, Costa Rica, Nicaragua, Ecuador, Mexico, Peru, Honduras and Argentina it is a mild public health problem Vitamin A (<20%). Nevertheless, in Guatemala, Brazil, the Dominican A total of 10 national surveys and six representative studies Republic and Bolivia it is a moderate public health problem were identified. Guatemala and Nicaragua have virtually eradi- (20–40%), and in Panama and Haiti it is a severe public cated vitamin A deficiency (<20 μ g/dL) in children less than health problem (> 40%). 6 years of age (Table 2). In Costa Rica, Cuba, El Salvador and Panama, vitamin A deficiency ranges from 2.8–9.4%, repre- Zinc senting a mild public health problem (<10%). In Peru, Hondu- In the four countries with representative data for plasma ras, Argentina, Ecuador and Brazil, the range varies between zinc, it is observed that the prevalence of zinc deficiency is 14.0–17.4%, being classified as a moderate public health prob- above 20% in children under 6 years of age in Mexico, Ecua- lem (10–20%), while in Colombia, Mexico and Haiti there is a

TablE 1: National surveys in Latin America that include data on micronutrient status of population

Country Year Survey Argentina 2004–05 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2004–05 Argentina 2007 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2007 Bolivia 2003 Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2003 Bolivia 2008 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2008 Brazil 2006 Encuesta Nacional de Demografía y Salud en Niños y Mujeres, 2006 Chile 2003 Encuesta Nacional de Salud, 2003 Chile 2009 –10 Encuesta Nacional de Salud, 2009 –10 Colombia 2005 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2005 Colombia 2010 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2010 Costa Rica 2006 Encuesta Nacional de Salud, 2006 Costa Rica 2008 Encuesta Nacional de Salud, 2008 Ecuador 2004 Encuesta Nacional de Demografía y Salud en Niños y Mujeres, 2004 El Salvador 2008 Encuesta Nacional de Salud Familiar, 2008 Guatemala 2008 –9 V Encuesta Nacional de Salud Materno-Infantil Guatemala, 2008–2009. Guatemala 200 9–10 ENMICRON–II Encuesta Nacional de Micronutrientes, 2009 –2010 Honduras 2005–6 Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2005–2006 Honduras 2009 Situación Actual de la Seguridad Alimentaria y Nutricional en Honduras, 2009 Mexico 1999 Encuesta Nacional de Nutrición, 1999 Mexico 2006 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2006 Nicaragua 2000 Encuesta Nacional en Micronutrientes, 2000 Nicaragua 2003 –5 Encuesta Nacional de Salud Nicaragua, 2003–2005 Panama 2000 Estudio Nacional de Deficiencia de Hierro y Vitamina A, 1999 –2000 Panama 2006 Situación Nutricional, Patrones Dietarios, y Acceso Alimentario en Panamá, 2006 Peru 2010 Encuesta Familiar de Demografía y Salud, 2010 Rep. Dominicana 2007 Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2007 Uruguay 2007 Encuesta de Lactancia, Estado Nutricional y Alimentación Complementaria, 2007 RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA CURRENT SITUATION OF MICRONUTRIENTS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN 127

tablE 2: Prevalence of micronutrient deficiencies and magnitude of public health problem in children less than 6 years of age in Latin American countries with representative dataa

Public health Anemia Zinc Vitamin A Vitamin D Folate problema No Chile 2012 (4%) Guatemala 2009–10 (0.3%) Mexico 2006 Mexico 2006 problem Costa Rica 2009 (4%) Nicaragua 2005 (0.7%) (<1%)b (3.2%) Mild Chile 2013 (14.0%) Costa Rica 2009 (2.8%) Argentina 2007 (16.5%) Cuba 2002 (3.6%) El Salvador 2009 (5.0%) Panama 2000 (9.4%) Moderate Nicaragua 2003–05 (20.1%) Brazil 2006 (20.9%) Mexico 2006 (23.7%) Ecuador 2012 (25.7%) Mexico 2006 (27.5%) Peru 2001 (13.0%) Problem El Salvador 2008 (26.0%) Ecuador 2013 (28.8%) Honduras 1999 (14.0%) Cuba 2011 (26.0%) Guatemala 2010 (34.9%) Argentina 2007 (14.3%) Colombia 2011 (27.5%) Colombia 2010 (43.3%) Ecuador 2013 (17.1%) Rep. Dominicana 2009 (28.0%) Brazil 2006 (17.4%) Peru 2012 (32.9%) Panama 2000 (36.0%) Honduras 2005 (37.3%) Severe Guatemala 2009 (47.7%) Colombia 2010 (24.3%) Bolivia 2008 (61.3%) Mexico 1999 (26.2%)

a Cut-off points used to determine severity of public health problem according to prevalence: Anemia: no problem ≤4.9%, mild 5–19.9%, moderate 20–39.9%, severe ≥40%; Zinc deficiency: no problem < 20%, problem >20%; Vitamin A deficiency: no problem <2%, mild ≤2% to <10%, moderate ≤10% to <20% and severe ≥20%; Vitamin D deficiency: no problem <5%, mild 5–19.9%, moderate 20–39.9%, severe ≥40%; Folate deficiency: no problem <5%, problem >5%.

b Prevalence of insufficiency: 24% in preschool children and 10% in school-aged children.

severe problem (> 20%). It is important to note that the highest representative studies, such as Colombia (10–12%),52,53 Brazil prevalence of deficiency is among children from indigenous (9%),54 Argentina (3%),55 and more recently Chile, with data for communities. When assessing the change in the prevalence in preschool children in southern areas (64%).56 those countries with more than one survey, a significant reduction in vitamin A deficiency is observed in countries in Central 3.1.5 Folate and vitamin B12 America, while in South American countries the deficiency has The few available national data for folate generally show a preva- increased over time.48 lence of deficiency lower than 5% in different population groups In women of childbearing age in El Salvador and Nicaragua, (Tables 2 and 3). Mexico reports a prevalence of 3.2% in chil- vitamin A deficiency is not a public health problem, while in dren less than 6 years of age. In Argentina, only 2.7% of pregnant Mexico and Peru there is a mild problem, and in Brazil it is mod- women and 1.3% of women of childbearing age are deficient, erate (Table 3). while in Costa Rica and Chile 1.4% and 0.6%, respectively, of older adults are deficient. When comparing with earlier data, a 3.1.4 Vitamin D significant reduction in the prevalence of folate deficiency is ob- The exact magnitude of the inadequacy of vitamin D in the re- served in the region; this can be attributed to existing universal gion is unknown. Only Mexico has representative data on chil- folic acid fortification programs, which in some countries is also dren. Overall, 54.0% of Mexican children present vitamin D associated with a reduction in neural tube defects.57 inadequacy, with a prevalence of deficiency and insufficiency In the case of vitamin B12, only a few countries have national in preschool children of 24% and 30%, respectively, and a prev- data. In Mexico, 5.5% of preschool children and 8.5% of adult alence of deficiency and insufficiency in school-aged children women have serum levels considered to be low (<148 pmol/L). of 10% and 18%, respectively. Some countries have data on In Costa Rica, 4.8%, 6.4%, 2.9% and 5.3% of women of child- the prevalence of vitamin D deficiency in children from non- bearing age, adult women, adult men, and elderly, respectively, 128 CURRENT SITUATION OF MICRONUTRIENTS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN

A young girl in Bolivia. Approximately 80% of children in Bolivia under the age of two are anemic. Chispitas – a multimicronutrient powder that contains iron – is a weapon in the fight against childhood anemia.

had low serum levels. In Colombia, the prevalence of marginal programs for pregnant women, fortification of salt with iodine serum vitamin D3 levels (<221 pmol/L) was 21.0%, 59.9% and and fortification of wheat flour with iron and one or more vi- 37.3% among children under 18, pregnant women and women of tamins. Eighty percent (80%) of countries indicate having at childbearing age, respectively. In Argentina, 49.1% of pregnant least one program providing iron supplements to children 6–59 women and 11.9% women of childbearing age had marginal se- months of age, while 75% indicate having a program to deliver rum levels. It is difficult to draw conclusions regarding the defi- vitamin A supplements to children 6–59 months old and 60% ciency of folate and vitamin B12 due to lack of consensus on the having a program that delivers multiple micronutrient powders cut-off points to distinguish between normal and deficient. for home food fortification. Only five countries (25%) indicate providing zinc supplements for the treatment of diarrhea in 3.2 National micronutrient delivery programs children less than 5 years of age. Similarly, 25% of the countries in Latin America in the region indicate implementing mass fortification of sugar Table 4 describes the various micronutrient supplementation with vitamin A and of corn flour with iron and at least one other and fortification programs that are currently implemented at na- micronutrient. Finally, according to the data most recently col- tional level in the region and the number of countries that have lected, only Costa Rica, Nicaragua and Panama report having a adopted each of these strategies. Ninety percent (90%)18,20 of universal rice fortification program; however, only Costa Rica is countries in the region indicate having iron supplementation currently implementing it. RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA CURRENT SITUATION OF MICRONUTRIENTS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN 129

tablE 3: Prevalence of micronutrient deficiencies and magnitude of public health problem in women of reproductive age in Latin American countries with representative dataa

Public health Anemia Zinc Vitamin A Folate problem1 No Chile 2003 (5.1%) El Salvador 2009 Costa Rica 2008 (3.8%) problem (1.0%) Argentina 2007 [pregnant women] (2.7%) Nicaragua 2000 Argentina 2007 [adolescents and (1.3%) women] (1.3%) Mild Colombia 2010 (7.6%) Mexico 1999 (4.3%) El Salvador 2008 (10.0%) Peru 2001 (8.7%) Costa Rica 2009 (10.2%) Nicaragua 2003-05 (11.2%) Ecuador 2012 (15.0%) Problem Mexico 2006 (15.5%) Peru 2012 (17.7%) Honduras 2005 (18.7%) Mexico 2006 (28.1%) Argentina 2007 (18.7%) Ecuador 2013 (56.1%) Moderate Guatemala 2009 (21.4%) Brazil 2006 (12.3%) Brazil 2006 (29.4%) Rep. Dominicana 2002 (34.0%) Bolivia 2008 (38.3%) Severe Panama 2000 (40.0%) a Cutoff points used to determine severity of public health problem according to prevalence: Anemia: no problem ≤4.9%, mild 5–19.9%, moderate 20–39.9%, severe ≥40%; Zinc deficiency: no problem < 20%, problem >20%; Vitamin A deficiency: no problem <2%, mild ≤2% to <10%, moderate ≤10% to <20% and severe ≥20%; Vitamin D deficiency: no problem <5%, mild 5–19.9%, moderate 20–39.9%, severe ≥40%; Folate deficiency: no problem <5%, problem >5%. Hetze Costa ©

Smiling girls having a school meal in Honduras 130 CURRENT SITUATION OF MICRONUTRIENTS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN

tablE 4: National programs that provide micronutrients in Latin America, as reported by countries

Program Target group No. Countries (%)a Countries Supplementationb Supplementation with vitamin A Children 6–59 m 15 (75) Argentina, Belize, Bolivia, Brazil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Mexico, Nicaragua, Panama, Peru, Dominican Republic Supplementation with iron Children 6–59 m 16 (80) Argentina, Belize, Bolivia, Brazil, Chile, Costa Rica, Peru 2001 (8.7%), El Salvador, Guatemala, Honduras, Mexico, Nicaragua, Panama, Paraguay, Peru, Dominican Republic, Uruguay Multiple micronutrient powders for Infants 6–23 m 12 (60) Argentina, Bolivia, Brazil, Colombia, Ecuador, home fortification of foods El Salvador, Guatemala, Honduras, Mexico, Peru, Dominican Republic, Uruguay Supplementation with iron and folic acid Women of fertile age 7 (35) El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panama, Paraguay, Dominican Republic Pregnant women 18 (90) Argentina, Belize, Bolivia, Brazil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Mexico, Nicaragua, Panama, Paraguay, Peru, Dominican Republic, Uruguay Supplementation with calcium Pregnant women 3 (15) Colombia, El Salvador, Nicaragua Supplementation with zinc for treatment Children 0–59 m 5 (25) Bolivia, Colombia, El Salvador, Guatemala, of diarrhea Nicaragua Universal food fortificationc Salt (iodine) All 18 (90) Argentina, Belize, Bolivia, Brazil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Mexico, Nicaragua, Panama, Paraguay, Peru, Dominican Republic, Uruguay Sugar (vitamin A) All 5 (25) Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua Wheat flourc All 18 (90) Argentina, Belize, Bolivia, Brazil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Mexico, Nicaragua, Panama, Paraguay, Peru, Dominican Republic, Uruguay Maize flourd All 5 (25) Brazil, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Mexico Ricee All 3 (15) Costa Rica, Nicaragua, Panama

a Total number of countries = 20

b Source: Tirado MC et al. 51

b Source: Flour Fortification Initiative. www.ffinetwork.org/global_progress/index.php

c All countries fortify with iron, thiamin, riboflavin, niacin and folic acid, except Brazil (iron and folic acid), Cuba (also includes vitamin B12), Mexico (iron and folic acid), Uruguay (iron, folic acid and vitamin B12) and Venezuela (iron, thiamin, riboflavin and niacin).

d Different formulations used among countries: Brazil (iron and folic acid), Costa Rica and El Salvador (iron, thiamin, riboflavin, niacin and folic acid), Guatemala (iron, zinc, thiamin, riboflavin, niacin, folic acid and vitamin B12), Mexico (iron, zinc, thiamin, riboflavin, niacin and folic acid) and Venezuela (iron, riboflavin, niacin and vitamin A).

e Nicaragua and Panama fortify with iron, zinc, riboflavin, niacin, folic acid and vitamin B12; Costa Rica with zinc, thiamin, riboflavin, niacin, folic acid and vitamin B12. Costa Rica is only country with implemented, ongoing program. RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA CURRENT SITUATION OF MICRONUTRIENTS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN 131

magnitude. Folate deficiency is almost non-existent, but a high prevalence of low or marginal vitamin B12 status is observed in most countries and in most population groups. Additionally, it is important to note that the data presented do not consider the inequity that is known to exist in the different geographical areas of the country, with the problem being most severe in rural areas, and/or according to ethnicity, being greater among indigenous communities.

“There are still gaps in Latin America for populations to have an optimal micronutrient status”

Figure 1 shows the number of micronutrient deficiencies in children under six years of age that are considered to be a public health problem, by country, taking into account only those countries reporting national data. Mexico has four micronutrients for which the deficiency is considered a public health problem (iron, based on presence of anemia, zinc, vitamin A and vitamin D), while for Colombia and Ecuador it would be the case A young child in Haiti receives a dose of vitamin A. For populations deficient in vitamin A, twice-annual doses boost immunity and help for three micronutrients (iron, zinc, vitamin A). In Guatemala protect against preventable childhood diseases. (iron, zinc) and Honduras, Peru and Brazil (iron, vitamin A) two micronutrient deficiencies are a public health problem, and in Discussion: Analysis of the immediate needs Argentina (vitamin A), Bolivia, Panama, Dominican Republic, to close the gaps Salvador and Nicaragua (iron) only one micronutrient defi- Over the last decade, Latin America has experienced significant ciency is considered a public health problem. Finally, in Chile economic growth, which has had an impact on the health and and Costa Rica, micronutrient deficiencies are apparently not a nutrition status of the population. For example, the prevalence public health problem. of chronic malnutrition (stunting) in children has decreased It is important to note that a gap itself is the lack of available from 13.7% in 1990 to 6.2% in 2015,58 and between 1995 and or up-to-date information in Latin America for micronutrient 2011 hemoglobin concentrations in women increased more in deficiencies. Between 60% and 70% of the countries in the re- Andean and Central American countries than in other regions of gion do not have representative data on the prevalence of ane- the world.59 However, despite these advances, the data collected mia in children, women of childbearing age and/or pregnant shows that there are still gaps in Latin America for populations women in the period between 1985 and 2014.60 Among those to have an optimal micronutrient status. Anemia remains a pub- countries that do have information, only about 20% have data lic health problem in children and women of childbearing age for two periods of time, and 65% of the available information is in most countries for which data are available. The exact mag- outdated by 10 or more years. Similarly, 60–90% of countries nitude of zinc deficiency is unknown – no representative data don’t have representative data for vitamin A, iron, iodine, folate of serum zinc is available in most countries – although a high and/or vitamin B12.60 Closing micronutrient gaps will remain prevalence of stunting in children under five and inadequate difficult if estimates of their prevalence are not regularly carried zinc intake is observed at population level, both indicating that out to first allow a diagnosis of the status of the population and there is a high risk of deficiency of this micronutrient.47 Vita- then set desired goals and evaluate the progress achieved. min A deficiency has declined significantly in several countries, Figure 2 shows the number of national-level programs that especially in Central America, although in other countries not deliver micronutrients for each country in the region. It can be only does it continue to be a moderate to severe problem in chil- observed that all countries in the region have at least five na- dren under six years, but also the trend in recent years is on the tional micronutrient delivery programs. Most countries provide rise.48 It can be suspected that vitamin D deficiency is a public iron supplements to pregnant women and children 6–59 months health problem in the region, but current data do not reveal its of age and provide vitamin A supplements to children less than 132 CURRENT SITUATION OF MICRONUTRIENTS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN

figurE 1: Number of micronutrient deficiencies in children under the age of six considered moderate or severe public health problems in Latin America, according to the most recent national data available

4 Deficiencies

3 Deficiencies

2 Deficiencies

1 Deficiency

No deficiencies

No data available

five years of age. Most countries fortify wheat flour with iron and knowledge of users, or of their caregivers, regarding both the ben- at least one other micronutrient. The first question that arises efits of micronutrients and of the programs themselves. Finally, is, if countries implement these programs, why do certain mi- limitations in the intake of micronutrients that are delivered by cronutrient deficiencies persist among women and children? A the program (either supplement or fortified product). In addition, number of weaknesses in these programs can be identified that unfortunately there are very few available published reports or might address the query above. First, for example, although not scientific studies reporting either the coverage of programs or much systematized data exists for the region, it is known that their use by the target population and/or reporting the biological micronutrient supplementation programs have low coverage, impact of these programs on the population that would permit usually due to several factors, such as: 1) difficulty in accessing an in-depth understanding of the extent of the limitations pre- micronutrient distribution systems by users; 2) problems in the viously described and facilitate the implementation of specific acquisition, distribution, monitoring, quality control and storage actions to overcome these barriers within each context. of micronutrients; and 3) limitations at the point of delivery of To summarize, certain actions are required to further reduce micronutrients (knowledge of staff). Second, limitations in the micronutrient deficiencies in Latin America. For example, repre- RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA CURRENT SITUATION OF MICRONUTRIENTS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN 133

sentative data on the prevalence of deficiencies is required, col- dustry in the country and a description of the distribution and lected either annually, biannually or every five years, to assess consumption of rice by different population subgroups and, spe- and redefine, if necessary, policies and programs currently deliv- cifically, the most vulnerable groups, which indicates whether ering micronutrients nationwide. In addition, an analysis of the this strategy can help bridge the gap in these countries. capabilities countries currently possess to optimize ongoing programs and, thus, allow them to be more effective, is necessary. An- Conclusions other alternative is to evaluate, in parallel with actions to optimize Existing data suggest that in recent years the general prevalence existing programs, the implementation of other strategies to close of micronutrient deficiencies in Latin America has declined, al- the gap regarding the status of micronutrients in the region. One though there is a significant gap in terms of the data available. possible strategy is the fortification of rice with one or more micro- However, in several countries, the deficiency of one or more of nutrients in countries where this strategy is deemed feasible. For these micronutrients remains a public health problem, especial- this, a prior analysis of the country profile is needed,including a ly in populations or groups with greater economic, geographi- detailed review of the nutritional situation in the country, a de- cal and/or social vulnerability. Ongoing national micronutrient scription of existing programs, a characterization of the rice in- delivery programs in the region can and should be optimized to figurE 2: Number of national programs for delivering micronutrients in Latin American countries

≥ 10 Programs

6–9 Programs

≤ 5 Programs

No data available 134 CURRENT SITUATION OF MICRONUTRIENTS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN

Schoolgirls in the village of Nazareno, Municipality of Tupiza, in the Department of Potosi, Bolivia, eat a meal of rice and beans during lunch in March 2010 RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA CURRENT SITUATION OF MICRONUTRIENTS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN 135

be more effective and cost-effective in their management, but 12. Means RT, Jr., Krantz SB. Progress in understanding the studies and analyses are needed to fully understand the limita- pathogenesis of the anemia of chronic disease. Blood tions governments experience in their capacity to achieve these 1992;80(7):1639–47. goals. Finally, in certain countries in the region, ongoing pro- 13. Tomkins A. Assessing micronutrient status in the presence grams could be complemented by other strategies, such as rice of inflammation. J Nutr 2003;133(5 Suppl 2):1649S–55S. fortification, dependent on a prior assessment of the feasibility 14. World Health Organization. Iron deficiency anaemia: assessment, of implementing this strategy. prevention and control: a guide for programme managers. Geneva: World Health Organization; 2001. “National micronutrient delivery 15. WHO, UNICEF, ICCIDD. Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring their Elimination: A Guide for Programme programs in the region should be Managers. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2007. optimized to be more effective and 16. Morreale de Escobar G, Obregon MJ, Escobar del Rey F. Role of thyroid hormone during early brain development. Eur J Endocrinol cost-effective in their management” 2004;151 Suppl 3:U25–37. 17. Zimmermann MB, Jooste PL, Pandav CS. Iodine-deficiency disorders. Lancet 2008;372(9645):1251–62. Correspondence: Daniel Lopez de Romaña Forga, 18. Urinary iodine concentrations for determining iodine status Jr. Batallón Libres de Trujillo 159, Apt. 102, Surco, Lima, Perú. deficiency in populations [Internet]. World Health Organization Email: [email protected] 2013 [cited 20 May 2016]. Available from: www.who.int/nutrition/

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Introduction to Rice Fortification

Peiman Milani Introduction PATH Micronutrient deficiencies affect more than two billion people worldwide and are especially prevalent in developing countries. Cecilia Fabrizio, Jennifer Rosenzweig Also referred to as Hidden Hunger, micronutrient deficiencies World Food Programme Regional Bureau for Asia impair physical growth and cognitive development and have long-term effects on health, learning ability, and productivity. Consequently, micronutrient deficiencies increase morbidity Key Messages and mortality across the lifespan and have a negative impact on ∙ Where rice is a staple food, and micronutrient social and economic development.1 deficiencies are widespread, making rice more nutritious Rice is a staple food for more than three billion people across by fortifying it with essential vitamins and minerals can the globe. In some countries, including Bangladesh, Cambodia make a significant contribution to addressing micro- and Myanmar, rice contributes as much as 70% of daily en- nutrient deficiencies and improving public health. ergy intake. This presents a nutritional problem: milled rice is ∙ Decades of experience have proven that large- a good source of energy, but a poor source of micronutrients.2 scale food fortification is a sustainable, safe and effective Therefore, where rice is a staple food, making it more nutritious intervention with significant public health impact. through fortification with essential vitamins and minerals is a ∙ Rice fortification, like all other food fortification, should proven and cost-effective intervention to increase micronutri- be one intervention within a broad multisectoral ent intake among the general population.3 strategy to improve micronutrient health. ∙ Current technology can produce fortified rice that is safe, “Rice is a staple food and that looks, tastes and can be prepared the same as non-fortified rice. Consumption of fortified rice increases for more than three billion people micronutrient intake without requiring consumers to across the globe” change their buying, preparation or cooking practices. ∙ Large-scale rice fortification is most successful when driven by a multisectoral coalition, which includes The Lancet 20084 and 20135 Maternal and Child Nutrition national government, the private sector, and civil Series, the Copenhagen Consensus6 and Scaling Up Nutrition society organizations. (SUN) Movement all recognize and endorse staple food fortifica- ∙ Rice fortification has the greatest potential for public tion as a sustainable, cost-effective intervention with a proven health impact when it is mandated and well regu- impact on public health and economic development. Reducing lated. When this is not feasible, the fortification of rice micronutrient deficiencies and undernutrition has the potential distributed through social safety nets is an effective to reduce by more than half the global burden of disability for alternative to reach populations who can most benefit. children under age five, to prevent more than one third of global ∙ The cost of rice fortification is determined by child deaths per year, and, in Asia and Africa, to boost GDP by context-specific variables. Thus, it is not possible to up to 11%.7 calculate a universal cost figure. However, based on This article provides an overview of large-scale rice fortifica- experience in 15 countries, four of which are in Asia, the tion, and highlights important considerations for its introduc- retail price for fortified rice may rise by from 1% to 10%. tion, implementation and scale-up. For definitions of the ter- As rice fortification is scaled up, it will achieve economies minology presented in this article, please refer to the glossary of scale, which will reduce costs. (p.223). 138 INTRODUCTION TO RICE FORTIFICATION

figure 1: Hidden Hunger Map11

Magnitude of Hidden Hunger Prevalence of Low Mild Urinary Iodine (%)

Moderate 1

Severe 10

Alarmingly high 50

Data not available 100

Importance of addressing micronutrient deficiencies min D are also highly prevalent.1 Figure 1 demonstrates the Micronutrient deficiencies occur when a diverse and nutrient- global landscape of micronutrient deficiencies, also called Hid- rich diet (i.e., one that includes animal-source foods such as den Hunger. meat, eggs, fish, dairy, as well as legumes, cereals, fruits and vegetables) is neither consistently available nor consumed “Although more prevalent in LICs in sufficient quantities. In addition, gut inflammation and ill- nesses (such as diarrhea, malaria, helminthiasis [worms], TB, and MICs, micronutrient deficiencies and HIV/AIDS) affect a person’s ability to absorb micronutri- also represent a public health problem ents and can lead to deficiencies. In low- and middle-income countries (LICs and MICs) multiple micronutrient deficiencies in industrialized countries” tend to coexist, as they share common causes.5 Although more prevalent in LICs and MICs, micronutrient deficiencies also represent a public health problem in indus- Rice fortification: Cost-effective intervention trialized nations and in populations suffering from overweight to improve micronutrient health and obesity. The increased consumption of highly processed, While milled rice is a good source of energy, it is a poor source energy-dense but micronutrient-poor foods in industrialized of micronutrients. Therefore, in countries with widespread countries, and in countries in social and economic transition, micronutrient deficiencies and large per capita rice consump- is likely to adversely affect their populations’ micronutrient in- tion, making rice more nutritious through fortification can take and status.1 effectively increase micronutrient intake.3 Decades of expe- Deficiencies in iron, zinc and vitamin A are the most com- rience and evidence have proved that large-scale staple food mon types of micronutrient deficiencies, and are among the top and condiment fortification is a safe and cost-effective inter- ten causes of death through disease in developing countries. In vention to increase vitamin and mineral intake among the addition, deficiencies in B vitamins, iodine, calcium and vita- general population. RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA INTRODUCTION TO RICE FORTIFICATION 139

figure 2: Two-step rice fortification manufacturing process

Blend 0.5 – 2% ratio Milled rice Fortified rice Paddy Rice mill rice Broken | Fortified head rice kernels Add vitamins & minerals (premix)

Rice fortification builds upon the global success and long- after preparation and cooking. Thus, micronutrient intake can established evidence base for safe and effective flour and salt be increased without requiring consumers to change their rice fortification programs. Wheat and maize flour have been suc- buying, preparation, or cooking practices. cessfully fortified with iron, folic acid and other micronutrients for more than 60 years. Salt’s nearly century-old history of io- “The past decade dine fortification has resulted in a dramatic reduction in global iodine deficiency. has seen a significant evolution From a regulatory, public health and nutrition point of view, of cost-effective rice fortification rice fortification is very similar to maize and wheat flour fortification. However, from an implementation and technical perspec- technologies” tive, fortifying rice differs significantly from fortifying flour. Rice fortification, like other food fortification, should be one component of a larger integrated and multisectoral strategy Rice fortification technology to improve micronutrient health that aims to improve dietary and production diversity and infant and young child feeding practices. This is As illustrated in Figure 2, rice fortification that retains micro- because the consumption of fortified foods on their own will fall nutrients after preparation and cooking includes a two-step short of fulfilling micronutrient gaps for groups with relatively process involving the formation of fortified kernels containing high micronutrient needs. For example, target populations appropriate vitamins and minerals, and blending of the fortified such as young children and pregnant or lactating women will kernels with milled rice to create fortified rice. require additional micronutrient supplementation to meet their Extrusion and rinse-resistant coating technologies produce requirements. In addition, improved sanitation, good hygiene fortified rice that is effective and acceptable to consumers practices, and accessible and high-quality preventive and cura- (color, taste and texture). The type of fortificants chosen and tive health services are essential to sustain a population’s good the technology used ensure that fortificants remain stable and micronutrient health. bioavailable under different conditions of storage, transporta- In the 1940s, the Philippines began fortifying rice with thia- tion, preparation, and cooking. For additional information on min, niacin and iron. This resulted in the successful elimination fortification technologies, please refer to the contribution by of beriberi, a severe public health problem caused by thiamin Montgomery et al (p. 159). deficiency. In 1952, the Philippines pioneered the first manda- As shown in Figure 3, when rice fortification is introduced, tory rice fortification legislation requiring all rice millers and the rice supply chain is adapted to incorporate fortified kernel wholesalers enrich the rice they milled or traded.8 production and blending. This also requires the integration of Since these early efforts, the past decade has seen a signifi- additional quality assurance, quality control and regulatory cant evolution of cost-effective rice fortification technologies monitoring. that are unlocking opportunities to significantly contribute to Conducting a rice landscape analysis (pp. 199–209) is the reduction of micronutrient deficiencies. Affordable technol- strongly recommended to determine how to integrate fortified ogy is available to produce fortified rice that looks, smells and kernel production and blending into the rice supply chain, and tastes the same as non-fortified rice, with its nutrients retained to assess the potential health impact. The integration of the 140 INTRODUCTION TO RICE FORTIFICATION

figure 3: Rice fortification supply chain

Input Processors Farmers Blending Distributors Consumers suppliers (millers)

Fortified Regulatory and kernel program environment producers

Fortificant suppliers

additional fortification steps has to take into account the fol- the evidence for recommended micronutrients and standards, lowing aspects: the structure and capacity of the rice industry; please refer to the contributions de Pee et al (Trials, p. 143 and the complexity of the existing rice supply chain; the existing Standards, p. 165). distribution channels; consumer consumption and purchasing preferences; and the policy and regulatory environment. “From a public health and nutrition Results of the rice landscape analysis also provide valuable information for strategic decisions regarding the delivery op- point of view, the research and tions for fortified rice, which stakeholders to engage, and how recommendations related to wheat flour to adapt the regulatory and policy environment. fortification can also be applied Recommended micronutrients for inclusion in fortified rice to rice fortification” From a public health and nutrition point of view, the research and recommendations related to wheat flour fortification can Target populations for rice fortification also be applied to rice fortification. However, it is important The potential for individuals to benefit from rice fortification var- to consider the differences between rice and flour in terms of ies across the course of a lifetime, and depends on micronutri- nutrient content and any technological aspects that warrant ent requirements, dietary intake, the amount of rice consumed, changes of the recommendations when fortifying rice instead and the potential of fortified rice to fill micronutrient gaps. For of flour. Based on the evidence available, it is recommended to example, women of reproductive age (19–45 years old) have consider fortification with the following micronutrients: iron, moderate to high micronutrient requirements and consume a vitamin A, vitamin B9 (folic acid), vitamin B6 (pyridoxine), significant amount of rice. Therefore, they are likely to consume vitamin B12 (cobalamine), vitamin B1 (thiamin), vitamin B3 a sufficient quantity of fortified rice to meet their micronutrient (niacin) and zinc.9 However, the determination of which mi- needs. However, pregnant women have increased micronutri- cronutrients should be included and at what level depends on ent needs. Although the fortified rice they consume will help the target population’s micronutrient intake, the prevalence meet these needs, it is unlikely to fully meet them. Therefore, of micronutrient deficiencies, and access to, and consump- other interventions such as iron/folate or multiple micronutri- tion of, other fortified foods. Each country introducing rice ent supplementation will still be required. Young children aged fortification will need to develop fortification standards, tak- 6 to 23 months, likewise, have relatively high micronutrient ing into account its local micronutrient situation and existing needs, yet consume only small quantities of rice. Therefore, for- micronutrient interventions. For additional information on tified rice will not be sufficient to fill their micronutrient gap. For RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA INTRODUCTION TO RICE FORTIFICATION 141 by Wenger ©

Extruded fortified rice

additional information on specific micronutrient needs across through school feeding programs, emergency distributions, or the lifecycle, please refer to Figure 4 in the contribution by other programs that support lower socioeconomic groups. Rudert et al (p. 193). Voluntary fortification is a market-driven approach in which fortified rice is marketed as a “value-added” product to consum- Potential delivery options for fortified rice ers. This delivery option has limited potential to achieve a sig- To achieve public health impact, it must be feasible and sustain- nificant public health impact, as it relies on consumer aware- able to fortify a significant portion of the rice consumed, espe- ness, demand generation and the willingness and ability to pay cially for the target populations that can most benefit from its slightly more for the fortified rice. For additional information on consumption. Mandatory fortification, in which legislation and delivery options for fortified rice, please refer to the contribu- regulations require the fortification of all rice to a specific stan- tion by Codling et al (p. 170). dard, has the greatest potential for public health impact. When fortification is well regulated and enforced, the entire popula- “The cost of rice fortification tion will consume fortified rice without having to change purchasing or consumption practices. Costa Rica has successfully is determined by a multitude of implemented mandatory rice fortification since 2001. For addi- context-specific variables, tional information on Costa Rica’s successful experience, please refer to the contribution by Tacsan et al (p. 212). and thus it is not possible to calculate Mandatory fortification may not always be feasible, due to the a universal cost figure” structure of the rice industry, the complexities of the rice supply chain, lack of political will, and other contextual factors. There- fore, the fortification of rice distributed through social safety net Cost of rice fortification programs provides an alternative delivery option to reach groups The cost of rice fortification is determined by a multitude of who can most benefit from the consumption of fortified rice. This context-specific variables, and thus it is not possible to calcu- entails fortifying rice distributed for free, or at a subsidized cost, late a universal cost figure. The cost of fortified rice will de- 142 INTRODUCTION TO RICE FORTIFICATION

pend upon the structure and capacity of the rice industry, the References complexity of the rice supply chain, the policy and regulatory 1. Allen L, de Benoist B, Dary O et al, eds. Guidelines on food environment, and the scale of the relevant program. However, fortification with micronutrients. Geneva: World Health based on the experience thus far in 15 countries, four of which Organization/Food and Agriculture Organization, 2006. are in Asia, the retail price increase for fortified rice ranges 2. Champagne ET, Wood DF, Juliano BO et al. The rice grain and from an additional 1% to 10%. As rice fortification expands, its gross composition. In: Champagne ET, ed. Rice: Chemistry and production and distribution achieve economies of scale and Technology. 3rd ed. St Paul, MN, USA: American Association of costs are reduced.10 Cereal Chemists, 2004; pp. 77–107. During the introductory phase of rice fortification costs will 3. Beretta Piccoli N, Grede N, de Pee S et al. Rice fortification: its be incurred for mobilizing stakeholder support, conducting a potential for improving micronutrient intake and steps required for rice landscape analysis, developing a business case, carrying implementation at scale. Food Nutr Bull 2012;33(4):S360–S372. out trials for logistical feasibility and consumer acceptability, 4. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA et al. Maternal and Child policy development, and general project management. The rice Undernutrition Study Group. Maternal and child undernutrition: landscape analysis will inform strategic decisions regarding the global and regional exposures and health consequences. source and production of fortified kernels, blending locations, Lancet 2008;371:243–260. delivery options, and the scale of operations. During the imple- 5. Bhutta ZA, Das JK, Rivzi A et al. Evidence-based interventions for mentation phase, capital investments will be needed and recur- improvement of maternal and child nutrition: what can be done ring costs will be incurred for the production and distribution or and at what cost? Lancet 2013;382:452–77 sale of fortified rice. Recurring costs include fortified kernel pro- 6. Copenhagen Consensus 2012 available at duction, transportation, blending, quality assurance and quality www.copenhagenconsensus.com/copenhagen-consensus-iii. control, as well as continuing policy development and general Accessed May 18, 2015. project management. In the scale-up phase, fortified rice pro- 7. Haddad L. Ending Undernutrition: Our Legacy to the Post 2015 duction and distribution expand. This expansion should result Generation. Sussex, UK: Institute of Development Studies in in greater efficiency of the supply chain, and economies of scale. partnership with the Children’s Investment Fund Foundation, 2013. 8. Forsman C, Milani P, Schondebare JA et al. Rice fortification: a Conclusion comparative analysis in mandated settings. Ann N Y Acad Sci The number of countries introducing rice fortification is grow- 2014;1324:67–81 ing, with Asian and Latin American countries spearheading the 9. de Pee S. Proposing nutrients and nutrient levels for rice effort. Fortifying rice, a staple food for more than three billion fortification. Ann N Y Acad Sci 2014;1324:55–66. people globally, has the potential to improve population health, 10. Roks E. Review of the cost components of introducing industrially increase productivity, and promote economic development. fortified rice. Ann N Y Acad Sci 2014;1324:82–91 Rice fortification has benefitted from the experience of wheat 11. Muthayya S, Rah JH, Sugimoto JD et al. The global hidden and maize flour fortification. Considerations for rice fortification hunger indices and maps: an advocacy tool for action. PLoS One programs include appropriate decisions on the fortificant pre- 2013;8(6):e67860. doi: 10.1371/journal.pone.0067860 mix, fortification technology, the supply chain, delivery options, (adapted from source). and the regulatory and monitoring environment. The evolution of cost-effective technologies, combined with data on effective nutrient fortification levels, makes rice fortification safe, feasible, effective, and sustainable. Costs are context-specific and, as programs expand, economies of scale will be achieved and costs will decline. Strong advocacy is needed to further drive the public-private partnerships and the government mandates that help ensure long-term success. The potential impact of improving micronutrient health in Asia, Latin America and beyond is vast. The time is right – there is great momentum to move forward with rice fortification from a growing number of governments, private sector leaders, and key global health organizations. Asia and Latin America can seize the momentum and lead the way in building effective and sustainable rice fortification programs. RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA EVIDENCE AND RECOMMENDATIONS FOR EFFECTIVE LARGE-SCALE RICE FORTIFICATION 143

Overview of Evidence and Recommendations for Effective Large-Scale Rice Fortification

Saskia de Pee Introduction World Food Programme, Rome, Italy In populations where rice is a major staple food, fortification Friedman School of Nutrition Science and Policy, of rice with micronutrients has the potential to increase mi- Boston, USA cronutrient intake. Decades-long experience with fortification of other staple foods and condiments has proven that large- Cecilia Fabrizio, Jennifer Rosenzweig scale fortification is efficacious. This article discusses country- World Food Programme Regional Bureau for Asia level considerations for rice fortification and reviews the global evidence base for the efficacy and effectiveness of rice fortification. Key Messages ∙ Multiple efficacy and effectiveness studies have estab- Country-level considerations lished the impact of fortified rice on micronutrient status. for food fortification ∙ To prepare for the introduction of fortified rice, Identifying suitable micronutrients for fortification countries should conduct a landscape analysis to An analysis of which micronutrient deficiencies are likely to assess feasibility and consumer acceptability. exist and are of public health significance will help determine Given the existing evidence base, it is not necessary which micronutrients should be used to fortify rice, and in what to conduct additional efficacy trials prior to the form. The comprehensive publication by the World Health Or- introduction of rice fortification. ganization (WHO) and the Food and Agricultural Organization ∙ Based on available evidence of efficacy, stability and of the United Nations (FAO), “Guidelines on Food Fortification needs, the following micronutrients are recommended for with Micronutrients” assists countries in the design and imple- rice fortification: iron, zinc, and vitamins A, mentation of appropriate food fortification programs and is par- B1 (thiamin), B3 (niacin) B6 (pyridoxine), B9 (folic acid) ticularly helpful for low- and middle-income countries.1 The and B12 (cobalamin). WHO/FAO publication provides guidance on the selection of ∙ Rice fortification programs should use technology food vehicles, and which micronutrients to add, in what chemi- and micronutrient fortificant forms that produce cal form, and in which quantities. More specific rice fortification fortified rice that is acceptable to consumers, retains guidelines are in development. micronutrients during storage and preparation, and releases them for absorption by the body. “An analysis of which micronutrient ∙ When introducing fortified rice, countries should monitor implementation. This includes appropriate fortification deficiencies are likely to exist will (i.e., of fortified kernels and their help determine which micronutrients blending), storage and distribution, and monitoring of acceptance and consumption. should be used to fortify rice” 144 EVIDENCE AND RECOMMENDATIONS FOR EFFECTIVE LARGE-SCALE RICE FORTIFICATION © WFP / Ximena Loza

A father feeding his young child, Bolivia 2012 RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA EVIDENCE AND RECOMMENDATIONS FOR EFFECTIVE LARGE-SCALE RICE FORTIFICATION 145

figure 1: Factors that determine the efficacy and effectiveness of rice fortification

Storage Preparation Acceptability Absorption

Impacted by: choice of fortificant forms, choice of fortificant mixture, fortification technology

Stability during Limited losses Acceptability to Availability for storage during preparation: consumer: absorption by the body washing, cooking, appearance (shape and discarding excess water color), taste

Efficacy

Effectiveness

Requirements for rice fortification to be effective groups – who prepared and consumed the fortified rice in their For a rice fortification program to be effective, the following con- homes – showed a reduction in the signs of micronutrient defi- ditions need to be met: ciencies or changes in micronutrient status. Under these studies, impact on the micronutrient status of participants was also a) The micronutrients used to fortify the rice should remain dependent on storage, preparation, acceptance, and unsuper- stable during storage, i.e., losses over time are limited. vised consumption of the fortified rice. b) The micronutrients should be retained after preparation (washing, cooking, discarding excess water). Efficacy studies of fortified rice c) The fortified rice should be acceptable to the consumer in Since early 2000, thirteen efficacy studies have been pub- appearance (shape and color), taste and smell. lished that assessed the impact of fortified rice on micronutri- d) The micronutrients remaining post-cooking should be ent status.2 –14 All studies used fortified kernels that were pro- available for absorption by the body (see Figure 1). duced using extrusion technology. Each study was conducted in a controlled environment, and aimed to compare impact on These requirements are affected by the fortificants’ chemical micronutrient status among individuals who received fortified forms and formulation, the fortification technology, and any rice, versus individuals who received non-fortified rice and/ possible interaction between micronutrients, or the rice matrix. or micronutrients in supplement form. In nine of the studies, Finally, the fortified rice needs to be consumed regularly and the rice was fortified only with iron, in one study only with vi- in the expected quantities by the desired population groups in tamin A,14 and in three studies a combination of micronutri- order to make a good contribution to micronutrient intake. ents was used, i.e., iron, zinc and vitamin A in the studies by Pinkaew et al,11,12 and iron, zinc, vitamins A, B1, B6 and B12 and Global evidence for rice fortification folic acid in the study by Thankachan et al.13 The studies were The following is a review of two types of studies conducted conducted in low- and middle-income countries, including the on micronutrient fortification of rice that address the condi- Philippines, India, Nepal, Thailand, Mexico and Brazil. Study tions illustrated in Figure 1. One type of study examines the populations included children aged 6–23 months, preschool efficacy of key micronutrients used in rice fortification. These and school-age children, women of reproductive age, and ane- carefully controlled studies assessed whether consumption of a mic individuals. given amount of rice, fortified with micronutrients in a specific concentration, using specific fortificant forms and fortification Iron results technology, resulted in the micronutrients being absorbed and All 12 efficacy studies on iron-fortified rice used ferric pyrophos- utilized by the body. In effectiveness studies, people in specific phate (FePP) as the iron form. One study also included a group population groups were provided with fortified rice under less that received ferrous sulfate.10 Although FePP is not the most controlled circumstances. The studies assessed whether these bioavailable iron fortificant, it has so far been the only type of 146 EVIDENCE AND RECOMMENDATIONS FOR EFFECTIVE LARGE-SCALE RICE FORTIFICATION

table 1: Studies on iron-fortified rice

Reference Country Study group Dosage Findings

Angeles-Agdeppa I, Philippines 6–9 y old 10 mg/d (2 groups: FePP Hb improved, anemia declined, Capanzana MV, Barba CV et al2 anemic children and ferrous sulfate) no change of serum ferritin Beinner MA, Velasquez-Meléndez Brazil 6–24 mo old 23.4 mg/d Hb improved, anemia declined, serum G, Pessoa MC et al3 anemic children ferritin increased, iron status improved Hotz C, Porcayo M, Mexico 18–49 y old women (non- 20 mg/d Hb increase non-sign. (p=0.069), plasma ferritin, Onofre G et al4 pregnant, non-lactating) transferrin receptor, and iron stores improved Nogueira Arcanjo FP, Santos PR, Brazil 10–23 mo old 56.4 mg/meal, Hb improved, Leite J et al5 children one meal/wk anemia declined Nogueira Arcanjo FP, Santos PR, Brazil 2–5 y old 56.4 mg/meal, Hb remained the same, whereas Segall S6 children one meal/wk it declined in control group Nogueira Arcanjo FP, Santos PR, Brazil 10–23 mo old 56.4 mg/meal, Hb improved, Arcanjo C7 children one meal/wk anemia declined Moretti D, Zimmermann MB, India 6–13 y old 13 mg/d Body iron stores improved (all other Hb and Muthayya S et al8 schoolchildren iron status parameters, no change) Radhika MS, Nair KM, India 5–11 y old 19 mg/d Hb and anemia no change, serum ferritin Kumar RH et al9 schoolchildren increased, iron deficiency reduced Zimmermann M, Muthayya S, India 5–9 y old 10 mg/d Hb no change, transferrin receptor no change, Moretti D et al10 schoolchildren serum ferritin increased, iron deficiency declined Pinkaew S, Winichagoon P, Thailand 4–12 y old 12.3 mg/d Hb and serum ferritin, no change, Hurrell RF et al11 schoolchildren iron deficiency declined Thankachan P, Rah JH, India 6–12 y old 6.25 mg/d and Hb and iron status indicators, Thomas T et al13 schoolchildren 12.5 mg/d no change

iron identified that does not affect the color and taste of rice. of studies found an impact on iron status as compared to the Research has very recently been conducted that successfully in- proportion that found an impact on hemoglobin concentration creased the bioavailability of this type of iron.14 The amount of may be due to homeostatic control (i.e., there is limited room for fortified rice that was provided in the studies ranged from 50 g/ improvement of hemoglobin concentration among non-anemic week to 140 g/day and was often provided as one meal per day. individuals) and due to the fact that iron deficiency causes only The blending ratios of the fortified rice ranged from 0.5 to 2.5%, approximately 50% of anemia. As other nutritional and non- and the iron content of the fortified rice meal ranged from 6 to nutritional causes also affect anemia, there are limits on the 56 mg. The studies did not report on the color of the fortified ker- impact of iron on hemoglobin concentration. nels or the acceptability of the fortified rice, but as feeding took When considering fortification of rice with iron at scale, place under controlled conditions, all participants were appar- cost and consumer acceptability are key. Blending ratio im- ently willing to consume the rice. Eleven of the 12 studies with pacts cost. Color and taste, which depend on choice and level rice fortified with iron assessed impact on hemoglobin concen- of iron fortificant, can affect consumer acceptance. These as- tration or anemia. None of the studies found a negative impact, pects were less important in the efficacy studies. With the while five found an improvement. Six of the eight studies that current recommended fortificant form of micronized ferric assessed iron status found an improvement. In total, 10 of the 11 pyrophosphate in order not to have a colored fortified kernel, studies found a positive impact on either hemoglobin concentra- the concentration of iron cannot exceed 7 g/kg. When fortified tion or iron status, or on both (see Table 1). The authors of the kernels are blended with normal rice at 1%, which is a com- one study that found no impact on hemoglobin concentration monly used ratio, the iron content of the fortified rice will be or iron status reported that they discovered post-study that the 7 mg/100 g. Most of the efficacy studies blended at a higher ra- participants had actually received iron supplements until a few tio, and some also had a higher concentration of iron in the for- months before the study started.13 tified kernels. The high iron concentration in the fortified rice, These results provide strong evidence that the fortifica- and the fact that most studies provided all the iron in one meal tion with iron was effective. The fact that a greater proportion per day, resulted in high iron content in comparison to that of RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA EVIDENCE AND RECOMMENDATIONS FOR EFFECTIVE LARGE-SCALE RICE FORTIFICATION 147

table 2: Studies on vitamin A fortified rice

Reference Country Study group Dosage Findings

Pinkaew S, Wegmuller R, Thailand 8–12 y old children 3,000 μg RE/d BL* serum retinol 1.21 μmol/L – total body Wasantwisut E et al12 retinol increased – serum retinol unchanged Pinkaew S, Winichagoon P, Thailand 4–12 y old children 2,500 μg RE/d BL serum retinol 1.01 μmol/L – Hurrel RF et al11 No significant increase Thankachan P, Rah JH, India 6–12 y old children 500 μg RE/d BL serum retinol 2.1–2.6 μmol/L – Thomas T et al13 No change Haskell MJ, Pandey P, Nepal Night-blind 850 μg RE/d Serum retinol increased in all groups, Graham JM et al15 pregnant women most in liver & high-dose capsule groups

*BL: baseline

iron absorption inhibitors. This may have had a further positive already sufficient. The absence of impact of zinc fortification impact on iron absorption in the studies. on serum zinc concentration, which has also been reported by other studies,16 may be due to the fact that only a small frac- Vitamin A results tion of the body’s zinc pool appears in serum. This makes it Four studies included rice fortified with vitamin A, three of insensitive to modest changes of status. The study by Pinkaew which were also fortified with other micronutrients. The one and colleagues reported a decline of zinc deficiency in both the study that fortified rice only with vitamin A was conducted intervention and the control groups. The improvement of se- among night-blind pregnant women in Nepal and provided rum zinc was greater in the fortified rice group compared with study groups with different sources and levels of vitamin A.15 the unfortified rice group.11 This study reported an improvement of vitamin A status in all groups, with the greatest improvement in the two groups that Effectiveness studies – impact of rice fortification received vitamin A from either a high-dose capsule or liver. The under programmatic circumstances other three studies were conducted among schoolchildren with Four studies analyzed the effectiveness of rice fortification un- an average baseline serum retinol concentration considered in- der less controlled, more programmatic, circumstances.17–20 dicative of adequate, or close to adequate, vitamin A status 11–13 The first study, conducted in the Philippines in 1947–49, used (see Table 2). Their serum retinol concentration did not in- coated rice fortified with thiamin, niacin and iron. Results crease further. However, the one study that also measured total showed a substantial reduction of beriberi, a well-known con- body retinol reported an improvement.12 This evidence shows sequence of thiamin deficiency, as well as a lower incidence that vitamin A can effectively be added to rice. However, it is of infant deaths in the areas that received fortified rice.20 No important to consider whether rice is the most appropriate biochemical indicators of micronutrient status were assessed vehicle. For example, where cooking oil is already adequately at that time. A second effectiveness study in the Philippines fortified with vitamin A, it is not also necessary to fortify rice in 2008 provided rice fortified with iron at approximately with vitamin A. 3–4 mg/100 g. This study found higher hemoglobin concentrations among children after the program than before, and a Results with other micronutrients decline in anemia prevalence. No changes were found among The impact of fortification of rice with zinc, folic acid, vitamins mothers.18 A study conducted in Thailand between 1971 and B1 (thiamin) and B12 on micronutrient status has also been 1975 distributed fortified rice among different age groups of assessed. Thankachan et al13 studied rice fortified with iron, children. No significant differences were found in anthropo- zinc, vitamins A, B1, B6 and B12 and folic acid. In a study by metry, hemoglobin and hematocrit between children of the Pinkaew et al,11 impact on zinc status by rice fortified with iron, villages that received the fortified rice and those that received vitamin A and zinc was assessed. Thankachan et al found an non-fortified rice. According to the authors, caloric insuffi- improvement of vitamin B12 status and a decrease of homocys- ciency was widespread and may have affected the results.19 teine levels.13 This indicated that both vitamin B12 and folic More recently, after observing declines in neural tube defects acid were well absorbed and utilized. They found no change (NTD) after the introduction of flour fortification with folic of indicators of thiamin or zinc status. Thiamin status was acid, Costa Rica also began fortifying rice and milk with folic 148 EVIDENCE AND RECOMMENDATIONS FOR EFFECTIVE LARGE-SCALE RICE FORTIFICATION

acid. Studies conducted in 2011 demonstrated further NTD ∙ Quality assurance, quality control and monitoring declines.17 Manufacturers should conduct their own quality assurance and quality control. Separately, independent monitoring Recommended micronutrients for rice fortification should determine whether the rice is fortified as expected, The above reviewed evidence from efficacy and effectiveness i.e., the fortified kernels have the required composition studies supports the fortification of rice with iron, vitamin A, and are blended at the required ratio and staying within a folic acid, vitamin B12 and thiamin. Zinc is also recommended, given range of variation. In addition, stability testing needs although one study found an impact on zinc status while the to be conducted under prevailing storage, preparation and other one did not. These mixed findings are consistent with cooking conditions to assure content remains adequate. findings from studies on zinc fortification of other foods and ∙ Monitoring of coverage, may partly be due to the fact that zinc status is difficult to as- acceptability and consumption levels sess accurately.16 For niacin and vitamin B6, data of impact on These aspects need to be monitored, and adjusted micronutrient status have not yet been collected, but adding where necessary. The contribution of fortified rice to these is recommended as well, because polished rice is a poor micronutrient intake depends on whether consumers source of these essential micronutrients,21 bioavailable forms obtain, accept and consume it in required quantities. of these nutrients exist, and adding them to rice together with ∙ Monitoring of micronutrient intake, the other micronutrients does not markedly increase the costs morbidity and micronutrient status of fortified rice. Since rice fortification is one component of a broader strategy to address micronutrient deficiencies, monitoring “The above evidence supports the should assess whether the combination of strategies is improving the health and nutritional status of different fortification of rice with iron, vitamin A, target groups in the population and/or whether additional folic acid, vitamin B12 and thiamin, measures may be required. Monitoring should be conducted over time, including assessment before and after and the addition of zinc, niacin and implementation of the program has started at scale. vitamin B6 is also recommended” “Countries considering rice

Research and development fortification do not need to conduct Research is under way to identify more bioavailable forms of additional efficacy studies” iron, which is important for safeguarding the impact on iron status under normal circumstances (see iron section above) while maintaining good consumer acceptability. Research is ongoing Conclusion to compare micronutrient retention and absorption of fortified Multiple studies have established that with the appropriate lev- rice produced with rinse-resistant coating versus extrusion els of micronutrients and fortificant forms, and with effective technology. technology, fortified rice is an effective intervention to improve micronutrient status. Countries considering rice fortification as What to assess when introducing rice fortification at scale an intervention to address micronutrient deficiencies do not Figure 1 shows essential components for effective rice fortifica- need to conduct additional efficacy studies. Rather, countries tion. First is the choice of the appropriate fortification technol- should apply their resources to assess their own public health ogy, and identification of required micronutrients. The selected needs for micronutrient fortification and ensure close monitor- fortificants must be in efficacious forms and required amounts, ing of implementation. The recommended micronutrients for and stable. Required evidence and information for this step is rice fortification are iron, zinc, folic acid, niacin and vitamins A, presented in this article, in the article on technology by Mont- B1 (thiamin), B6 and B12, although if vitamin A is added to veg- gomery et al (see p. 159), and in the paper on standards by de etable oil, it may not need to be added to rice. These recommen- Pee and Fabrizio (see p. 165). After technology and types of lev- dations are based on efficacy data, and the public health sig- els of fortificants have been chosen, it is very important to as- nificance of the deficiencies of these micronutrients. In addition sess production feasibility (initially, just for blending, later also consideration is given to the feasibility of adding specific fortifi- fortified kernel production), and consumer acceptability. Then cants while maintaining consumer acceptability and stability the following should be put in place: during storage. Countries should therefore focus on appropriate RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA EVIDENCE AND RECOMMENDATIONS FOR EFFECTIVE LARGE-SCALE RICE FORTIFICATION 149

grains fortified with zinc, iron, and vitamin A increase zinc status fortification (i.e., fortified kernels and their blending), storage of Thai school children when incorporated into a school lunch and distribution, and monitoring acceptance and consumption program. J Nutr. 2013;143(3):362–8. (adequate quantities and by different subgroups). 12. Pinkaew S, Wegmuller R, Wasantwisut E et al. Triple-fortified rice containing vitamin A reduced marginal vitamin A deficiency and References increased vitamin A liver stores in school-aged Thai Children. J Nutr 1. Allen LH, De Benoist B, Dary, O et al. Guidelines on food 2014;144(4):519–24 fortification with micronutrients. Geneva: World Health 13. Thankachan P, Rah JH, Thomas T et al. Multiple micronutrient- Organization/Food and Agriculture Organization, 2006. fortified rice affects physical performance and plasma vitamin B12 2. Angeles-Agdeppa I, Capanzana MV, Barba CV et al. Efficacy of and homocysteine concentrations of Indian school children. J Nutr iron-fortified rice in reducing anemia among schoolchildren in the 2012;142:846–52 Philippines. Int J Vitam Nutr Res 2008;78:74–86 14. Hackl L, Cercamondi CI, Zeder C et al. Cofortification of ferric 3. Beinner MA, Velasquez-Meléndez G, Pessoa MC et al. Iron-fortified pyrophosphate and citric acid/trisodium citrate into extruded rice rice is as efficacious as supplemental iron drops in infants and grains doubles iron bioavailability through in situ generation of young children. J Nutr 2010;140:49–53 soluble ferric pyrophosphate citrate complexes. Am J Clin Nutr 4. Hotz C, Porcayo M, Onofre G et al. Efficacy of iron-fortified Ultra 2016, (C), 1–8. http://doi.org/10.3945/ajcn.115.128173 Rice in improving the iron status of women in Mexico. Food Nutr 15. Haskell MJ, Pandey P, Graham JM et al. Recovery from impaired Bull 2008;29:140–9 dark adaptation in night-blind pregnant Nepali women who receive 5. Nogueira Arcanjo FP, Santos PR, Leite J et al. Rice fortified with small daily doses of vitamin A as amaranth leaves, carrots, goat iron given weekly increases hemoglobin levels and reduces anemia liver, vitamin A-fortified rice, or retinyl palmitate. Am J Clin Nutr in infants: a community intervention trial. Int J Vitam Nutr Res 2005;81:461–71. 2013;83(1):59–66. 16. Hess SY, Brown KH. Impact of zinc fortification on zinc nutrition. 6. Nogueira Arcanjo FP, Santos PR, Segall S. Ferric pyrophosphate Food Nutr Bull 2009; 30: S79–107. fortified rice given once weekly does not increase hemoglobin 17. Arguello M, Solis L. Impacto de la fortificación de alimentos con levels in preschoolers. J Rice Res 2013;1(2): 1–6. ácido fólico en los defectos del tubo neural en Costa Rica. 7. Nogueira Arcanjo FP, Santos PR, Arcanjo C. Use of iron-fortified rice Rev Panam Salud Publica 2011;30(1):1–6. reduces anemia in infants. J Trop Ped 2012;58(6): 475–480 18. Angeles-Agdeppa I, Saises M, Capanzana M. Pilot-scale 8. Moretti D, Zimmermann MB, Muthayya S et al. Extruded rice commercialization of iron-fortified rice: Effects on anemia status. fortified with micronized ground ferric pyrophosphate reduces iron Food Nutr Bull 2011;32:3–12. deficiency in Indian schoolchildren: a double blind randomized 19. Gershoff SN, McGandy RB, Suttapreyasri D. Nutrition studies controlled trial. Am J Clin Nutr 2006;84:822–9 in Thailand. II. Effects of fortification of rice with lysine, threo- 9. Radhika MS, Nair KM, Kumar RH et al. Micronized ferric pyro- nine, vitamin A and iron on preschool children. Am J Clin Nutr phosphate supplied through extruded rice kernels improves body 1977;30:1185–95. iron stores in children: a double-blind, randomized, placebo- 20. Salcedo J Jr, Bamba MD, Carrasco EO et al. Artificial enrichment of controlled midday meal feeding trial in Indian schoolchildren. white rice as a solution to endemic beriberi; report of field trials in Am J Clin Nutr 2011;94:1202–10 Bataan, Philippines. J Nutr 1950;42:501–23. 10. Zimmermann M, Muthayya S, Moretti D et al. Iron fortification 21. De Pee S. Proposing nutrients and nutrient levels for rice fortifica- reduces blood lead levels in children in Bangalore, India. Pediatrics tion. Ann N Y Acad Sci 2014;1324:55–66. 2006;117(6):2014–21. 11. Pinkaew S, Winichagoon P, Hurrell RF et al. Extruded rice 150 RICE FORTIFICATION: EVIDENCE, STATUS, AND LESSONS LEARNED

Rice Fortification: Evidence, Status, and Lessons Learned in Grain Fortification

Becky L Tsang Food Fortification Initiative, Asia Region Rice fortification technologies Helena Pachón Coated: Rice kernels are coated with a fortificant mix Food Fortification Initiative, USA plus ingredients such as waxes and gums. The micronutrients are sprayed onto the surface of the rice grains. The coated rice kernels are blended with non-fortified Key Messages rice in a ratio between 1:50 and 1:200. ∙ Like wheat and maize flour fortification, fortifying rice is a public health opportunity to prevent micronutri- Extruded: Rice-shaped reconstituted kernels are produced ent deficiencies and serious birth defects of the brain by passing rice flour dough, containing a fortificant mix, and spine. Scientific literature shows that rice fortifica- through an extruder. The extruded kernels are then blended tion can improve iron status in targeted populations – into non-fortified rice in a ratio between 1:50 and 1:200. other nutrients are not as well studied.1 ∙ At a national scale, rice fortification is mandatory in six countries, and several subnational efforts ies provided health indicator comparisons of groups eating for- indicate that interest in, and the practice of, rice tified rice and those eating non-fortified rice.4 fortification is growing. In comparison, 85 countries globally have mandatory wheat flour fortification Efficacy studies legislation.2 The results of the review are summarized in Table 1 and Ta- ∙ Fortification of wheat flour with essential vitamins ble 2. Sixty-four percent (7/11) of studies measuring ferritin and minerals has been practiced for over half a century; concentrations found a significant increase after the interven- lessons learned in the implementation of wheat flour tion group consumed rice fortified with iron. By contrast, only fortification programs globally can be applied to 30% (5/15) of studies measuring hemoglobin found a signifi- rice fortification in Latin America and the Caribbean. cant increase in hemoglobin levels. Anemia has multiple etiolo- gies, only one of which is related to iron deficiency.5 In populations with confounding factors such as parasitic infections (e.g., Public health evidence for rice fortification: intestinal worms and malaria), high proportions of inherited A review of efficacy and effectiveness studies blood disorders, and other multiple micronutrient deficiencies, The Food Fortification Initiative (FFI) conducted a review of rice iron indicators are a more direct measure of the impact of rice fortification literature indexed in PubMed and found 16 efficacy fortified with iron.6 trials and five effectiveness studies;3 this study and an update Table 2 presents the results for efficacy studies that evalu- are available on the FFI website. Studies used either coated or ated other nutrients added to rice. After iron, vitamin A is the extruded kernels. Eligible English- and Spanish-language stud- next best-studied nutrient in rice fortification, with five studies RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA RICE FORTIFICATION: EVIDENCE, STATUS, AND LESSONS LEARNED 151

Key takeaways Types of researcha In multiple studies, iron indicators improved in participants consuming fortified rice. Studies of the health impact of rice for- Efficacy:The outcomes of a specific intervention under tification largely focus on the impact on iron indicators, anemia ideal conditions … Ideally, a randomized controlled trial. prevalence, or hemoglobin concentrations. A limited number of effectiveness or efficacy studies assess other nutrients. Using Effectiveness: The outcomes of a specific intervention, indicators specific to the nutrients added through fortification when deployed in the field in the usual circumstances. is key when evaluating the health impact of rice fortification.

a Porta M. A dictionary of epidemiology. “In multiple studies, iron indicators Oxford: Oxford University Press, 2008. improved in participants consuming fortified rice” evaluating plasma retinol concentrations. However, the results for vitamin A are equivocal, possibly because vitamin A is a ho- meostatically controlled nutrient in the body,7 and identifying Current status of global rice fortification significant changes is most likely when the targeted individuals programs and projects have low vitamin A reserves. Two or fewer studies assessed the Fortification activities, programs, or projects can be classified rest of the nutrients. as mandatory, voluntary, or delivered via social safety nets.8 One, two, or all three types of rice fortification can occur in a Effectiveness studies single country. For example, a country can have mandatory Five studies, in Costa Rica, India, Thailand, and the Philippines, legislation for rice fortification for iron, folic acid, and zinc, assessed rice fortification in the context of a large effectiveness and it could also have standards that allow rice producers to trial (Table 3). The trials studied different populations and dif- voluntarily include additional nutrients. Social safety nets are ferent outcomes, and three of the five included more than one typically welfare programs targeted towards vulnerable popu- nutrient in the rice. Four of the five studies reported improved lations. Examples include school feeding programs, food dis- outcomes (decrease in neural tube defects (n=1/1), increase in tribution programs, workplace benefit programs, or emergency hemoglobin (n=2/4), decrease in anemia (n=2/3), decrease in aid rations. beriberi incidence (n=1/1), decrease in infant beriberi deaths (n=1/1), although statistics were not always reported. The body Mandatory fortification of effectiveness data is relatively small and not easy to compare, FFI monitors the global status of mandatory legislation for ce- but it indicates beneficial outcomes for rice fortification. real grain fortification. In 2014, realizing that the bulk of rice

Table 1: Summary of rice fortification efficacy studies assessing iron indicators a,b

Outcome assessed (unit) Number of studies that found significant Total number of studies that improvement in this outcome investigated this outcome Hemoglobin (g/L) 5 15 Anemia (%) 5 9 Iron status Ferritin (µmol/L) 7 11 Iron deficiency (%) 6 7 Transferrin receptor (mg/L) 3 5 Iron-deficiency anemia (%) 0 2 Iron body stores (mg/kg) 2 3 Zinc protoporphyrin (µmol/mol heme) 1 2 Total iron binding capacity (µg/dL) 1 1

a n=16 efficacy studies

b Food Fortification Initiative (FFI). Rice fortification’s impact on nutrition. Atlanta: FFI, 2014. Updated 2016. 152 RICE FORTIFICATION: EVIDENCE, STATUS, AND LESSONS LEARNED

Table 2: Summary of rice fortification efficacy studies assessing other nutrient indicators a,b

Outcome assessed (unit) Number of studies that found significant Total number of studies that improvement in this outcome investigated this outcome Plasma retinol (µmol/L) 2 5 Vitamin A deficiency (%) 1 2 Total body retinol reserves (µmol) 1 1 Serum zinc (µmol/L) 2 2 Zinc deficiency (%) 0 1 Folate (ng/mL) 1 1 Homocysteine (µmol/L) 1 1 Plasma B12 (pmol/L) 1 1 Thiamin (nmol/L) 0 1

a n=16 efficacy studies

b Food Fortification Initiative (FFI). Rice fortification’s impact on nutrition. Atlanta: FFI, 2014. Updated 2016.

fortification activities were outside of mandatory legislation, with help from partners, FFI began collecting and disseminat- ing information on the status of voluntary and social safety net programs as well. This information is gathered through quar- terly phone calls with partners who work in rice fortification. Figure 1 depicts current mandatory, voluntary, and social safety net programs in rice fortification.9 As of September 2016, six countries have mandatory legislation for rice fortification: Costa Rica, Nicaragua, Panama, Papua New Guinea, the Philippines, and the USA.10 Legislation does not necessarily mean successful implementation; lack of feasibility in the private sector and lack of strong regulatory enforcement can hinder even the most well-intentioned fortification programs. Of those six countries, only Costa Rica, Papua New Guinea (PNG), and the USA fortify over 70% of the country’s industrially milled rice.11 In the Philippines, a rice milling industry dominated by thousands of small rice mills scattered across an island archipelago challenges implementation,12 whereas in Nicaragua lack of regulatory enforcement is a barrier.13 It is not clear what barriers exist in Panama. Table 4 shows the nutrients and standards required in each country. After passing a mandatory law for rice fortification, regulatory monitoring is needed to ensure that the legislation is implemented by private industry. For the past two years, FFI has been © WFP / Francisco Fion asking regulatory authorities in these countries about rice forti- A mother with her two children, Guatemala 2012 fication monitoring activities.14 The activities listed in Table 5 are important actions that countries can take to ensure that, when implemented, their fortification programs have oversight, tries through companies that voluntarily market fortified rice: the necessary guidance for their regulatory agencies to enforce, Brazil, Colombia, Peru, and Myanmar (Figure 1). In these and transparency. countries, companies typically choose the types of nutrients and levels to add, as no countries currently have voluntary Voluntary rice fortification standards for rice fortification. Voluntary standards are useful Fortified rice is commercially available in four additional coun- tools to guide food producers and also ensure that when com- RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA RICE FORTIFICATION: EVIDENCE, STATUS, AND LESSONS LEARNED 153

TablE 3: Rice fortification effectiveness studies a

Study and country Study population Nutrients in Result (sample size) fortified rice Arguello et al 2011b Births in country Folic acid*, vitamin B12, Statistically significant decrease Costa Rica (n=65,000 –75,000 per year) thiamin, zinc, vitamin E, in NTDs** from pre to post rice and selenium milk fortification* Angeles-Agdeppa et al 2011c Mothers (n=392) and their Iron Statistically significant improvement Philippines children 6–9 years (n=424) in hemoglobin and anemia for children, but not their mothers Gershoff et al 1977d Children 1.5–9 years (n=2,250) Thiamin, riboflavin, retinol, No statistics reported. Authors stated Thailand iron, lysine, threonine no differences in hemoglobin or morbidity between high (67% of time) and low (10% of time) consumers Paithankar et al 2015e Children 6–15 years (n=945) Iron Statistically significant increase in hemoglobin India and reduction in anemia prevalence for fortification district compared with control district Salcedo et al 1950f Infants, children >2–15 years Thiamin, niacin, iron No statistics reported. Philippines old, mothers, pregnant Beriberi incidence and infant beriberi deaths mothers, and other adults decreased in fortification areas. In the (n=11,492) non-fortification areas, these increased.

a n=5 effectiveness studies

b Arguello M, Solis L. Impacto de la fortificación de alimentos con ácido fólico en los defectos del tubo neural en Costa Rica. Rev Panam Salud Publica 2011;30(1):1–6.

c Angeles-Agdeppa I, Saises M, Capanzana M. Pilot-scale commercialization of iron-fortified rice: effects on anemia status. Food Nutr Bull 2011;32:3–12.

f Salcedo J Jr, Bamba MD, Carrasco EO et al. Artificial enrichment of white rice as a solution to endemic beriberi; report of field trials in Bataan, Philippines. J Nutr 1950;42:501-23.

* Wheat flour, maize flour, and milk are also fortified with folic acid

** NTD: neural tube defect

panies fortify, they do so at levels that are safe and intended for Social safety nets a public health benefit. Social safety nets typically target those considered at need; their Since voluntary rice fortification is a choice made by an in- sustainability is reliant on the funding agency – usually a non- dividual food producer or supplier, it can be difficult to achieve governmental organization, government agency, or in some cases high coverage of fortified rice unless a monopoly exists or pro- also a private employer. Fortifying the rice already distributed (i.e. ducers jointly agree to fortify. In all but one country, Colombia, not a cash-transfer system) in a school feeding program, emer- the availability of fortified rice is estimated at less than 2% of gency ration, or food basket can be a way to improve nutrition at a the total rice industrially milled in the country.15 Colombia’s ex- relatively small additional cost to the overall program. Distribut- perience with voluntary rice fortification shows that moderate ing fortified rice through social safety nets is most efficiently done coverage of fortified rice can be achieved.16 Even if coverage is through a centralized delivery system – for example, through a high, however, the use of an effective technology is also essential warehousing center that can distribute fortified rice in a food to ensure that fortification contributes to public health. An issue basket, a centralized kitchen that can bulk-cook fortified rice and in voluntary fortification is that there is more discretion about distribute it to schools, or a modern rice mill that can produce how to fortify and effective methods might not always be chosen. large quantities of fortified rice to bid for procurement contracts. 154 RICE FORTIFICATION: EVIDENCE, STATUS, AND LESSONS LEARNED

figurE 1: Global status of rice fortification programs a

Myanmar Vietnam Philippines Mali Papua New Guinea Nicaragua Guinea Bissau India: Odisha, Costa Rica Sierra Leone Karnataka Panama Sri Lanka Cote d‘Ivoire Colombia Ghana Bangladesh Ecuador Malaysia Peru Singapore Cambodia

Brazil

Social safety net program (12) Mandatory legislation (6) Voluntary fortification | market-based (5) Workplace benefit program (2) Pilot project (1) Research study | efficacy or sensory (3)

a Does not include research studies involving fortified rice, but includes pilot studies that are intended to demonstrate feasibility of rice fortification (rather than efficacy).

Currently, several countries feature rice fortification in so- Key takeaways cial safety nets – in Bangladesh the government’s Vulnerable Mandatory fortification can reach high population coverage if Group Feeding/Development programs provide fortified rice to implemented and enforced by regulatory agencies that are sup- low-income populations,17 and a garment factory staffed pri- ported by political commitment and policies.20 Outside of spe- marily with female employees began providing fortified rice cial exceptions (such as monopolies or oligopolies), sustained, in lunches in December 2015.18 The World Food Programme high coverage of fortified rice is difficult to achieve in voluntary distributes fortified rice through school feeding programs in fortification, but voluntary standards can at least help ensure Bangladesh, Odisha State in India, and Cambodia (Figure 1). quality fortification. Social safety net programs offer the oppor- In Singapore, construction companies are working with a social tunity to target populations who are most at need of nutritional enterprise, 45Rice (a play on the phonetic similarities between interventions, but they require the commitment of the imple- the number “45” and “fortified”), to source fortified rice for the mentation agency for sustained delivery. caterers that feed their migrant workers.19 Lessons learned from wheat flour fortification Fortification is most sustainable in a modern “Mandatory fortification can milling industry reach high population coverage Perhaps one of the greatest lessons learned from wheat flour if implemented and enforced fortification is the importance of a modern milling industry.21,22 Fortification relies on both the private sector to produce by regulatory agencies high-quality fortified foods under safe and hygienic conditions that are supported by political and the government to ensure a fair business environment by enforcing national regulations among all millers.23 When commitment and policies” milling of wheat, maize, or rice occurs most frequently in the home or in villages, fortification is technically feasible but very RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA RICE FORTIFICATION: EVIDENCE, STATUS, AND LESSONS LEARNED 155

TablE 4: Fortification levels (mg/kg) of vitamins and minerals in mandatory rice fortification countries a

Fortification Levels (mg/kg) Vitamins Minerals

Country Thiamin (B1) Niacin (B3) Pyridoxine (B3) Folic Acid (B9) B12 Iron Type of Iron Selenium Zinc Costa Rica 5.3 35 – 1.8 0.01 – – 0.105 7.5 Nicaragua 5 40 4 1 0.01 24 Ferric pyrophosphate – 25 Panama 5 40 4 1 0.01 24 Ferric pyrophosphate – 25 Papua New Guinea 5 60 – – – 30 Not specified – – Philippines – – – – – 60–90 Ferrous sulfate – – USA 4.4–8.8 35.2–70.4 – 1.54–3.08 – 28.6–57.2 Not specified – – No. countries 5 5 2 4 3 5 3 1 3 a Food Fortification Initiative Database, 2016. Unpublished.

difficult to sustain financially, monitor for quality, and produce riods showed a marked increase in blood folate concentrations consistently.24 Small-scale and home producers usually do not only after mandatory fortification came into place.33 Similarly, have the available capital to purchase premix or invest in forti- the birth prevalence of neural tube defects remained relatively fication equipment. Regular miller training at the village level stagnant in Australia during the voluntary fortification period, to ensure consistency is both resource- and time-consuming with decreases only occurring after mandatory fortification had for millers and government agencies. And finally, government been implemented.34 agencies already stretched to regulate food safety are simply unable to monitor milling when it occurs at thousands or tens Following WHO recommendations for fortification of thousands of mills, as is the case with rice milling in coun- appears to be related to program effectiveness tries like Sri Lanka,25 Philippines,26 and Vietnam.27 In 2009, the World Health Organization (WHO) released global Fortification is most easily sustained when it capitalizes on recommendations for wheat flour and maize flour fortification.35 a centralized milling industry. Future efforts in rice fortification Fortification should provide enough of a nutrient to produce a should include milling industry analyses 28 as part of a fortifica- public health benefit, but not so much as to be unsafe. These tion feasibility assessment. evidence-informed standards help countries set beneficial and safe standards.36 Mandatory fortification is more likely to achieve In 2015, FFI and partners conducted a review of reports from public health impact than voluntary 13 countries which had conducted pre- and post-fortification Consumers are extremely sensitive to grain prices because evaluations.37 Only one third of studies observed a decrease wheat flour, maize flour, and rice are everyday staple foods eat- in anemia after fortification. We looked at whether countries en in large amounts. With wheat flour and oil, consumers who followed two iron-related WHO recommendations: they used are more concerned with pricing than branding are unable to af- a recommended iron compound and they used at least the rec- ford more expensive voluntarily fortified products.29,30 Custom- ommended level of iron. In programs that followed both WHO ers have limited and varying access to voluntarily fortified food, recommendations, two age subgroups showed a decrease in with a correspondingly unstable health impact.20 Both of these anemia prevalence. In programs that did not follow both WHO problems have been demonstrated with voluntarily fortified recommendations, 10 of 12 age subgroups did not experience food in Ireland, where products with folic acid have decreased a decline in anemia prevalence. These and results from an- in availability,31 and researchers have found recent increases in other study 38 suggest that following WHO recommendations the rate of neural tube defects. for flour fortification can lead to declines in anemia, while Research in Australia demonstrated that mandatory fortifi- not following WHO recommendations can lead to null results. cation was more effective than voluntary for improving blood Experience from countries that mandatorily fortify flour with folate levels,33 and also preventing neural tube defects.34 Aus- folic acid also points to the importance of following WHO rec- tralia allowed food processors to voluntarily add folic acid to ommendations. We completed a review of eleven countries’ wheat flour for several years before mandating fortification of reductions in neural tube defects following fortification of bread flour with folic acid in 2009. A clinic’s analysis of blood wheat flour (alone, or in combination with maize flour) with folate concentrations during the voluntary and mandatory pe- folic acid.39 The amount of folic acid added to flour in these 156 RICE FORTIFICATION: EVIDENCE, STATUS, AND LESSONS LEARNED

TablE 5: Rice fortification monitoring activities reported in 2015 among countries with mandatory rice fortification a,b,c

Monitoring item CR Nica Pan PNG Phil Is there a national committee that oversees the Yes Yes Yes No Yes rice fortification program? Are rules and operating procedures for external monitoring Yes Yes – No No of rice fortification at mill level by national authorities stipulated in a document? Are rules and operating procedures for commercial monitoring No No – No No of rice fortification at retail level by national authorities stipulated in a document? If import rice, are rules and operating procedures for verification Yes Yes NA No No of rice fortification at import level by national authorities stipulated in a document? In the past five years, has a national report on the status of rice Yes No – No No fortification monitoring and compliance been compiled?

a CR: Costa Rica; Nica: Nicaragua; Pan: Panama; PNG: Papua New Guinea; Phil: Philippines; NA: not applicable; –: No answer; No data for USA

b Food Fortification Initiative Database, 2016. Unpublished.

c Food Fortification Initiative (FFI). 2015 year in review. Atlanta: FFI, 2016.

and effectiveness studies, onto national programs, voluntarily What information should a milling industry fortified products in select marketplaces, pilot implementation analysis include? projects, and social safety net programs targeted at schoolchildren and other vulnerable populations. An analysis can provide a high-level description of the The past lessons learned in wheat flour fortification can save milling industry: how many mills are in the country, valuable resources and improve efficiency in planning for rice average milling capacity, and geographic clusters. An in- fortification programs or evaluating existing programs. These depth look at individual mills in the country can inform lessons point to ensuring sustainability by pursuing fortification as to which mills already have fortification capacity (e.g., in a modernized milling industry; introducing mandatory fortifi- equipment, human resources, quality assurance prac- cation with strong regulatory enforcement for greater population tices) and which may require support to implement. coverage and impact; and setting standards in line with WHO recommendations to ensure safe and effective fortification. Rice fortification may be a relatively new public health intervention, countries (1.2–2.2 mg/kg) is within the range recommended but utilizing the past successes of fortifying wheat flour is a win- by WHO (1.0–5.0 mg/kg). win for all. Rice fortification recommendations are forthcoming from 40 WHO. For rice fortification programs with safe and optimal “Rice fortification may effects on nutrition status, countries should fortify with adequate levels of the recommended iron compounds and other be a relatively new public health 41 micronutrients. intervention, but utilizing the past

Conclusions successes of fortifying Scientific literature shows that rice fortification can produce a wheat flour is a win-win for all” public health impact, particularly on iron status, as that is the most-studied nutrient. Research for other nutrients is limited yet encouraging. The evidence for other nutrients, particularly folic acid, in wheat flour could be translated to rice. At the same time, rice fortification activities have also largely moved past efficacy RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA RICE FORTIFICATION: EVIDENCE, STATUS, AND LESSONS LEARNED 157

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Technology for Rice Fortification

Scott Montgomery Food Fortification Initiative “As for food fortification in general, rice

Jennifer Rosenzweig, Judith Smit should be fortified with micronutrient World Food Programme Regional Bureau for Asia forms that are available for absorption by the body, and that remain stable”

Key Messages ∙ Rice fortification using either extrusion or coating Technological challenges for fortifying rice technologies is a two-step process. The first involves As for food fortification in general, rice should be fortified with the production of fortified kernels; the second, the fortificants that are available for absorption by the body, and blending of fortified kernels with non-fortified rice. that remain stable during processing, storage, transport, prepa- ∙ Extrusion and rinse-resistant coating are the best availa- ration, and cooking methods and practices including discard- ble technologies to produce fortified kernels that remain ing excess water.1 Rice is consumed as a whole kernel, which stable under different storage conditions, preparation complicates the fortification process and requires specialized methods, and cooking techniques, and that are technology. In contrast to flour fortification, where the premix acceptable to consumers. and flour are both in powder form and can be easily blended, ∙ Recommended vitamins and minerals to fortify rice this is not an option with rice. include the micronutrients removed during processing, The micronutrients in the fortificant mix should not inter- in addition to micronutrients needed to fill the target act with each other and/or with the rice matrix, as this may population’s nutrient gaps. Fortification with multiple influence color, taste and stability, thus lowering consumer ac- micronutrients is recommended, as micronutrient ceptability. The fortificants must remain stable during different deficiencies often coexist. means of preparation such as washing before cooking, soaking, ∙ The choice of fortificant used to fortify rice depends on cooking in different amounts of water, and for varying amounts its bioavailability and stability, its impact on consumer of time.2,3 acceptability, and the type of technology used. Appropriate quality assurance and quality control, as well as monitoring, are needed throughout the rice fortification process to ensure that standards are met and that the fortified rice ef- Rice is the world’s second most commonly consumed ce- fectively improves the nutritional health of the consumer. real grain. In recent years, rice fortification technology has evolved. As a result, rice fortification at scale is gaining mo- Overview of available technologies mentum as a feasible and cost-effective strategy to address for rice fortification micronutrient deficiencies. To date, about 15 countries have Dusting introduced rice fortification on either a mandatory or a volun- Dusting is a fortification technology that adds micronutrients tary basis, embedded in social safety nets, or at limited scale onto the surface of the rice grains. Dusting relies on electrostatic through trials. This article provides an overview of techno- force to bind the fortificant in a dry powder form to the surface logical challenges for rice fortification and explores rice for- of the milled rice grains. This technology provides limited nutri- tification technologies available to produce fortified rice. It ent protection when rice is washed, soaked or cooked in excess also discusses the use of potential fortificants (vitamins and water, which is then discarded. In the United States, dusting is minerals). acceptable since rice is not washed prior to cooking, nor cooked 160 TECHNOLOGY FOR RICE FORTIFICATION

figure 1: Two-step process of rice fortification through coating or extrusion technology

Blend 0.5 – 2% ratio ∙ Fortifying rice: making rice Milled rice Fortified more nutritious by adding rice essential vitamins and minerals Paddy Rice mill rice ∙ Fortifying rice Broken | Fortified is a two-step process: head rice kernels Add vitamins & minerals (premix)

in excess water. All packaged fortified rice sold in the United reduces the exposure to the environment and hence micronutri- States includes a label advising against washing or cooking in ent degradation. The extruded fortified kernels are dried, reduc- excess water. ing the water content to 14% or less, thus increasing stability during storage. Coating and extrusion The amount of starch that is gelatinized in the fortified ker- As illustrated in Figure 1, fortifed rice is produced using a nel influences color, texture and stability during soaking and two-step process. First, coating or extrusion technology is used cooking. This is affected by the temperature and the amount of to produce fortified kernels. Second, the fortified kernels are water used during extrusion. In Cold extrusion (30°C–50°C), a blended with non-fortified rice at a ratio of 0.5% to 2% to result pasta press is used to “shape” the dough and form opaque forti- in fortified rice. fied kernels. This requires binders to be added or a subsequent boiling step to produce a cohesive product. Warm extrusion Option 1: Coating technology for production (60°C–80°C) also uses a pasta press, but adds a preconditioner of fortified kernels with steam, or is equipped with a steam-injection device to Coated fortified kernels are produced by coating rice grains, typ- produce fortified kernels that appear more translucent and ically head rice, with a liquid fortificant mix. Additional ingredi- more closely resemble non-fortified rice. An emulsifier can ents, such as waxes and gums, are used to ‘fix’ the micronutrient be used, but no additional additives are required. Hot extru- layer or layers on the rice grain. Whole or head rice is evenly sion (80°C–110°C) is more energy-intensive and, although not spray coated with micronutrients and other ingredients to pre- a requirement, ideally uses more sophisticated equipment. It serve the coating. This is usually done in large rotational drum can include a preconditioner, and can rely on a double screw or pan coating machines. The coated kernels are then dried to extruder to produce the fortified kernels. An emulsifier (mono- yield fortified kernels. This technology concentrates the micro- glyceride) can be added to maintain stability during storage nutrients on the surface of the rice grains. When cooked, the of the fortified kernels. The resulting fortified kernels closely coating dissolves, spreading the micronutrients throughout the resemble different types of rice, with different degrees of trans- cooked rice. Where rice is washed or soaked, coated fortified lucency and texture.2 kernels must be rinse-resistant so as to ensure micronutrient Fortified kernels made by either warm or hot extrusion are retention. similar to non-fortified rice in their uptake of water during cooking, cooking time, and firmness. Kernels made by cold extrusion Option 2: Extrusion technology for production have a softer texture. In practice, most fortified kernel produc- of fortified kernels tion with cold extrusion utilizes additional heat to improve the Extruded fortified kernels are formed by combining water and a firmness and appearance, and can therefore be categorized as fortificant mix with rice flour which is usually made from grind- warm extrusion (see Figure 3 for the appearance of fortified ing lower value and non-contaminated broken rice, to form a kernels using extrusion at different temperatures). dough (Figure 2). The dough is passed through an extruder, producing a fortified kernel visually similar to a non-fortified Step 2: Blending of fortified kernels and non-fortified rice rice grain. Micronutrients are equally distributed inside the for- The coated or extruded fortified kernels are blended with non- tified kernel, with only a few particles left on the surface. This fortified rice through a continuous or batch mixing process RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA TECHNOLOGY FOR RICE FORTIFICATION 161

figure 2: Basic extrusion steps

Rice flour Premix Additives Broken Rice

Dry mixing

Water Steam Conditioning

Water Hammermill Steam Dough formation

Ingredients Shaping Preconditioner

Stabilising

Drying

Extruder

Fortified Kernel

Dryer Fortified Kernel

(Figure 4). The blending ratio, typically between 0.5% and vitamin B12. Overall, parboiled rice or brown rice is more nutri- 2%, depends on the nutrient content of the fortified kernels tious than milled white rice, but only covers a limited part of the and the desired level of fortification. Quality assurance and suggested micronutrients to add to fortified rice. Parboiled rice quality control are needed to ensure uniform blending at the can be fortified. correct ratio. For additional information on biofortification, and on con- Other approaches to increase micronutrient intake through sumption of brown rice, please refer to the contribution by rice include parboiling, soaking, biofortification and com- Pachón et al (p. 188). Soaking is not discussed in this supple- munication for behavior change to increase consumption of ment, as research into this subject is still in initial stages. brown rice. Parboiling is not a fortification technology. No micronutri- “Micronutrients recommended ents are added to the rice; rather, parboiling causes the existing nutrients in the outer layers to be transferred and retained in for rice fortification the starchy endosperm of the rice grain. Consequently, parboil- are those which are removed ing enhances the intrinsic nutrient value of rice. The level of niacin, vitamins B1 (thiamin) and B6 (pyridoxine) is around three during processing, in addition times as high in parboiled rice as it is in regular milled rice. For to those which address a niacin and pyridoxine, the level in parboiled rice is similar to brown rice. However, parboiling does not increase the level of target population’s nutrient gaps” minerals, such as iron and zinc, nor is it a source of vitamin A or 162 TECHNOLOGY FOR RICE FORTIFICATION

figure 3: Visual appearance of natural rice grains and extruded rice kernels produced with cold, warm and hot extrusion

Warm extrusion, gluten-free pasta process

Warm extrusion, Cold extrusion pre-conditioner | pasta press

Natural rice

Hot extrusion, low SME * Hot extrusion, high SME *

Hot extrusion, medium SME *

* Specific Mechanical Energy (SME) is a measure of the mechanical energy required to push material through an extruder.

Overview of commonly used fortificants ability and degrees to which they affect the appearance and taste Micronutrients recommended for rice fortification are those of fortified rice. that address a target population’s nutrient gap in addition to The most commonly used micronutrients and their fortifi- those removed during processing. Fortification with multiple cants are discussed below. micronutrients is recommended, as micronutrient deficiencies often coexist in low- and middle-income countries. The Iron selection of fortificants depends not only on their bioavail- Different forms of iron offer trade-offs between bioavailability ability, stability, and sensory acceptability, but also on the and properties impacting consumer acceptance. The iron for- fortification technology utilized. For additional information tificants recommended for wheat and maize flour fortification on fortificants, please refer to the contribution by de Pee and (e.g. ferrous sulfate, ferrous fumarate or sodium iron EDTA) are Fabrizio (p. 165). nearly unnoticeable to the consumer because the relevant iron To be effective as a fortificant, the micronutrient form must be fortificant is equally distributed throughout the fortified flour. bioavailable. In other words, the body must be able to effectively However, when concentrated in a fortified kernel, color and absorb and utilize the micronutrient. In addition, the chosen for- taste may be affected.Figure 5 shows rice that has been forti- tificant must not affect the color or taste of the fortified rice. Dif- fied with various types of iron, sometimes resulting in fortified ferent forms of micronutrients have varying degrees of bioavail- kernels that may not be acceptable to consumers. RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA TECHNOLOGY FOR RICE FORTIFICATION 163

Ferric pyrophosphate (FePP) is recommended for rice fortifica- Selenium tion as it does not affect the color of fortified kernels and thus Where selenium deficiencies exist – for example, in Costa Rica – does not negatively influence consumer acceptability. However, the preferred form for fortification is sodium selenite. the bioavailability of FePP is not as high as of ferrous sulfate, and the total iron that can be added to the fortified kernels is Vitamins relatively low. A micronized form of FePP can increase bioavail- Similar to wheat and maize flour fortification,the water-soluble ability to some extent. Ferric orthophosphate is sometimes used vitamins B1 (thiamin), B3 (niacin), B6 (pyridoxine), B9 (fo- since it is a nearly white powder; however, bioavailability is be- lic acid), and vitamin B12 (cobalamin) are frequently used to low that of FePP.4,5 fortify rice without affecting acceptability. However, there are Recent research by the Swiss Federal Institute of Technol- some stability concerns with respect to vitamin B1 when forti- ogy (ETH Zurich), confirms that adding a chelating agent can fied rice is stored at elevated temperatures. Vitamin B2 (ribo- greatly improve the bioavailability of FePP in rice, matching the flavin) changes the color of the fortified kernels, which reduces bioavailability of ferrous sulfate.6 consumer acceptability. It is therefore not typically added to rice even when there is a public health need. Zinc Vitamin A is a fat-soluble vitamin commonly used to fortify Adding zinc to rice is relatively easy. Zinc oxide is suitable vegetable oils, but also wheat and maize flour. The preferred for the technical needs of fortification and has high bioavail- form is retinyl palmitate, in combination with a powerful anti- ability, with virtually no negative impact on taste, color, or oxidant, such as butylated hydroxytoluene (BHT). This ensures stability for the other micronutrients. Zinc sulfate (ZnSO4) is stability during storage. Among the vitamins used in rice forti- less suitable, as it may have a negative impact on vitamin A fication, vitamin A is the most sensitive to the environment and stability. preparation, including such factors as light, heat, and pH.

figure 4: Production methods for batch and continuous blending to produce fortified rice

CONTINUOUS MIXING BATCH MIXING

Fortified rice kernels Milled rice Fortified rice kernels Milled rice

Weigh

Feeder | doser

Blender | Mixer

Mixing

Fortified rice Fortified rice

Packaging Packaging 164 TECHNOLOGY FOR RICE FORTIFICATION

figure 5: Visual appearance of rice fortified with various forms of iron

Ferrous Ferrous Ferrous Carbonyl bisglycinate sulfate sulfate Iron

Sodium Ferric Sodium Ferric Ethylene Ethylene Diamine Diamine Ferric Ferric Tetraacetic Tetraacetic pyrophosphate pyrophosphate Acid Acid Electrolytic Iron

Some countries also fortify with vitamin E, using a spray-dried cess: first, production of the fortified kernel, and second, blend- α-tocopheryl acetate form. Vitamins D and K are possible in ing of fortified kernels with non-fortified rice. rice fortification; however, they are not yet used in any of the The fortificant used is also important as it influences consumer rice fortification programs. acceptability and the effectiveness of fortified rice for public health.

Other References Overall, rice is a good source of amino acids except for lysine; 1. Allen LH, de Benoist B, Dary O et al, eds. Guidelines on therefore, fortification with lysine can increase the biological Food Fortification with Micronutrients. Geneva: value of rice protein. Although the recommended form is highly World Health Organization and Food and Agriculture water-soluble, the majority of lysine in extruded fortified ker- Organization of the United Nations, 2006. nels is retained during washing and cooking.2 2. Steiger G, Muller-Fischer N, Cori H et al. Fortification of rice: technologies and nutrients. Ann N Y Acad Sci 2014;1324:29–39. “The technology for effective doi: 10.1111/nyas.12418. 3. Alavi S, Bugusu B, Cramer G et al. Rice Fortification in fortification is now available for rice, Developing Countries: A Critical Review of the Technical and the world’s second most commonly Economic Feasibility. Washington DC: A2Z Project/Academy for Educational Development, 2008. consumed cereal grain” 4. Aggett PJ. Population reference intakes and micronutrient bioavailability: a European perspective. Am J Clin Nutr 2010;91:1433S–1437S. doi:10.3945/ajcn.2010.28674C Conclusion 5. Hurrell R, Egli I. Iron bioavailability and dietary reference The technology for effective fortification is now available for values. Am J Clin Nutr 2010; 91(5):1461S–1467S. rice, the world’s second most commonly consumed cereal grain. doi: 10.3945/ajcn.2010.28674F The choice of technology must take into account retention of 6. Hackl L, Cercamondi CI, Zeder C et al. Cofortification of nutrients during preparation (soaking, washing and cooking), ferric pyrophosphate and citric acid/trisodium citrate into and consumer acceptability (taste, shape, and color). The use extruded rice grains doubles iron bioavailability through in situ of rinse resistant coating or extrusion (hot or warm) to produce generation of soluble ferric pyrophosphate citrate complexes. fortified kernels meets nutrient retention and consumer accept- Am J Clin Nutr 2016, (C), 1–8. http://doi.org/10.3945/ ablity requirements. Both technologies involve a two-step pro- ajcn.115.128173 RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA STANDARDS AND SPECIFICATIONS FOR FORTIFIED RICE 165

Standards and Specifications for Fortified Rice

Saskia de Pee general than specifications or Commodity Requirement Docu- World Food Programme, Rome, Italy ments (CRD). For example, fortified rice standards might cover Friedman School of Nutrition Science and Policy, a range in terms of the types of rice, nutrient content and quality Boston, USA specifications. Specifications for rice for a contract, such as from a government for distribution under a social safety net scheme, Cecilia Fabrizio are more specific, including, for example, the type of rice, the World Food Programme Regional Bureau for Asia quality in terms of percentage of broken kernels that can be included, the micronutrient content to be met, the technology/ies used to produce fortified kernels, the blending ratio of fortified Key Messages kernels to rice grains, the required packaging, the limits for for- ∙ Standards and specifications for fortified rice eign matter and heavy metals, and the shelf-life. should specify quality in terms of safety, acceptability and nutrient content, for the benefit of consumers and “Standards that specify the manufacturers. ∙ Drafting standards and specifications should be a required quality and nutrient content consultative process. for fortified rice provide clarity and ∙ Codex Alimentarius provides global standards for rice and for food fortification. protection for both manufacturers ∙ Micronutrient levels should be set such that the and consumers” intake of the micronutrient in the general population, from all sources, is above the estimated average requirement (EAR) and below the tolerable upper limit This paper discusses standards and specifications that ex- (UL) for almost everyone. ist or are being developed for fortified rice, and how to set the ∙ Where intake is not well known and dietary desired micronutrient content of fortified rice. deficiencies are likely, setting the micronutrient level of fortified rice such that, at prevailing consumption Codex Alimentarius standards levels, it provides the EAR for adults is a good The global source for food standards is the Codex Alimentarius approach.1,2 Commission (www.codexalimentarius.org), established by the Food and Agriculture Organization of the United Nations and the World Health Organization (WHO) in 1963. This Commission Introduction develops harmonized international food standards, guidelines, When a country chooses to fortify rice to increase micronutri- and codes of practice to protect the health of the consumers and ent intake across the population, standards that specify the re- ensure fair trade practices. The Commission also promotes coor- quired quality and nutrient content provide clarity and protec- dination of all food standards work undertaken by international tion for both manufacturers and consumers. These standards governmental and non-governmental organizations. While the help ensure the nutritional quality of the rice and that the rice adoption of Codex recommendations is voluntary for countries, is safe and acceptable for consumption. Standards are more Codex standards are often the basis for national legislation. 166 STANDARDS AND SPECIFICATIONS FOR FORTIFIED RICE

For fortified rice, two Codex documents can be referenced: fortified kernels should be such that the rice is acceptable the Codex standard for rice (Codex stan 198-19953) and the to the consumer in terms of appearance (color and shape), guideline for the addition of essential nutrients to foods (CAC/ smell and taste, both before and after preparation. GL 09-1987, amended in 1989 and 19914), which governs fortification of foods in general. There is no Codex standard or If rice will be the only food fortified with the specific guideline specifically for fortified rice; nor is there a guideline micronutrient(s), the level of the micronutrient should be set specifically for other fortified staple foods. Countries should de- to provide approximately the estimated average requirement cide whether to have the same structure, i.e. a standard for rice (EAR) of the micronutrient(s) for healthy adults. The EAR is and a standard for food fortification, and then develop specifica- the average (median) daily nutrient intake level estimated to tions for individual fortified foods, such as fortified rice, that are meet the needs of half the healthy individuals in a particular for a particular use or for particular contracts. These specifica- age and gender group. The EAR is used to derive the recom- tions can include more details (e.g., micronutrient content for mended nutrient intake (RNI). The RNI, established by FAO/ specific target groups, packaging specifications, etc.) and can be WHO, is set at the EAR plus two standard deviations, which modified more easily when required. Standards and specifica- means that it would meet the needs of 97.5% of all normal, tions should be developed through a consultative process that healthy individuals in an age- and sex-specific population includes public- and private-sector partners, academia and civil group (see Figure 1). society. Countries that have developed a standard for fortified Most people already consume some amount of the specific rice include Costa Rica, the Philippines and the USA. micronutrients. Therefore, setting the micronutrient contribution from the fortified food at the EAR level shifts the average “Standards and specifications micronutrient intake to a level above the EAR and likely just above the RNI (see Figure 2). The proportion of people below should be developed through a the EAR should be less than 2.5% of the population, to mini- consultative process” mize the proportion of people that do not receive adequate amounts of the micronutrient to meet their needs. The fortified rice should make a good contribution to in- Setting the micronutrient content take for most consumers and at the same time be safe for those The level of micronutrients for fortified rice should be deter- who have the highest rice intake. To assess the risk of too high mined after consideration of four country-specific conditions.5 an intake, one has to refer to the tolerable upper limit (UL). The UL is defined as the daily nutrient intake level that is con- ∙ First: the consumption levels of the food in the target sidered to pose no risk of adverse health effects to almost all population: if average consumption is high, as in most rice- (97.5%) healthy individuals in an age- and sex-specific popu- consuming countries, lower amounts of micronutrients lation group. The UL applies to daily intake over a prolonged are needed per kilogram of rice to achieve a target level of period of time, and to healthy individuals with no micronu- micronutrient intake. trient deficits to be corrected. The UL includes a large safety ∙ Second: whether other foods are fortified and with which margin as it is set at a much lower level than the lowest level at nutrients: for example, if vegetable oil or sugar are adequa- which an adverse effect of a chronically high intake has been tely fortified with vitamin A and these foods are consumed observed. by the same people who will consume fortified rice, vita- Note that the level at which acute toxicity may occur is well min A may be included at a lower level in the fortified rice, above the UL level. Furthermore, as the UL is well above the or not at all. RNI, and rice will be fortified at a level to provide the EAR, ∙ Third: whether the food, and the diet in general, which is approximately 70% of the RNI, one would have to contains compounds that may affect stability or absorption consume several times the expected daily amount of fortified of minerals or vitamins that are added, such as the phy- rice in order to reach the UL. Thus, if 300 g of uncooked rice tate in grains that inhibits mineral absorption (e.g., iron provides the EAR, only consumption of approximately 1–10 kg and zinc); this information affects the form and level of the (depending on the micronutrient) of uncooked rice daily over nutrient to be added for fortification (e.g., sodium iron a prolonged period of time could potentially put the consumer EDTA is the only recommended form of iron for fortification at risk of too high an intake from consuming fortified rice (con- of high extraction flour).6 sistently going over the UL). This scenario is unrealistic. ∙ Fourth: consumer acceptability: the micronutrient Determining the micronutrient level per 100 g of fortified fortification levels and technology used to produce the rice that is required for the total fortified rice intake to provide RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA STANDARDS AND SPECIFICATIONS FOR FORTIFIED RICE 167

figure 1: Normal distribution of nutrient needs, where 50% of the population meets their requirements at the level of the estimated average requirement (EAR) and 97.5% meets requirements at the level of the recommended nutrient intake (RNI)

LTI * EAR RNI Proportion (%)

40 50 60 66 70 77 80 90 100 110

* LTI = Lower Threshold Intake Requirement (% RNI) figure 2: The target for micronutrient intake distribution, where 2.5% or less is below the EAR and the majority is above the RNI but below the tolerable upper limit (UL)

EAR RNI Median of the UL Target Intake Distribution Frequency

2.5 %

Usual Intake

the EAR requires an estimate of the per capita rice consump- ries for flour consumption: < 75 g/d, 75 –149 g/d, 150 –300 tion. For example, the EAR for vitamin B1 (thiamin) is 0.9 mg g/d, and > 300 g/d.6 The same categories have been adopted for adult women and 1.0 mg for adult men. This means that for rice consumption. In countries where rice is the main sta- the amount of fortified rice consumed in a day should provide ple food, average per capita rice consumption typically falls approximately 0.9 –1.0 mg of thiamin. The interim consensus into the higher categories. In the case of thiamin, a level of statement on flour fortification proposed the following catego- 0.5 mg/100 g is proposed for the category of 150 –300 g/d 168 STANDARDS AND SPECIFICATIONS FOR FORTIFIED RICE

table 1: Nutrient levels proposed for fortified rice at moment of consumption2

Nutrient Compound <75 g/d 75–149 g/d 150–300 g/d >300 g/d EAR

Iron Micronized ferric 12 12 7 7 pyrophosphate Folic acid Folic acid 0.50 0.26 0.13 0.10 0.192 Vitamin B12 Cyanocobalamin 0.004 0.002 0.001 0.0008 0.002 Vitamin A Vitamin A palmitate 0.59 0.3 0.15 0.1 0.357 (f) 0.429 (m) Zinc Zinc oxide 9.5 8 6 5 8.2 (f) 11.7 (m) Thiamin Thiamin mononitrate 2.0 1.0 0.5 0.35 0.9 (f) 1.0 (m) Niacin Niacin amide 26 13 7 4 11 (f) 12 (m) Vitamin B6 Pyrodoxine hydrochloride 2.4 1.2 0.6 0.4 1.1

and 0.35 for > 300 g/d, as these would provide approximately ents that are in the premix and in the fortified kernels, the blend- 1.0 mg of thiamin per day at a consumption of 200 g (200 x ing ratio, and the laboratory measurements, specifications for 0.5/100 g) or 300 g (300 x 0.35/100 g), respectively. fortified rice also need to specify a minimum–maximum range Nutrients and nutrient levels for rice fortification have at the moment of production. Finally, specifications should also been recommended based upon this consideration of the specify the allowed minimum content by the best-before date EAR and average per capita rice consumption (Table 1). For (i.e., the end of the rice’s shelf-life). more information on the rationale for choice of the eight recommended micronutrients for fortification of rice, please “Rice fortification should refer to the contribution by de Pee et al (p. 143) and de Pee2 (note that research conducted after the paper by de Pee was be part of an integrated strategy published has found a possible way of increasing iron bio- for improving micronutrient intake availability in rice so that lower levels may be included of ap- prox. 4 mg/100 g instead of 7 mg/100 g in the 150–300 and and status of a population” > 300 g/d categories).7 As mentioned above, when there are already other good sources of specific micronutrients consumed by a population, Introducing fortified rice among other fortified foods such as vitamin A fortified vegetable oil, or parboiled rice which Rice fortification should be part of an integrated strategy for im- has higher levels of thiamin, niacin and vitamin B6 than polished proving micronutrient intake and status of a population. There- rice, the levels proposed in Table 1 should be adjusted to meet fore, as mentioned above, when there are other fortified foods, that population’s specific needs. In the case of fortified vegetable the fortification and consumption levels of those and of other oil, the average intake level of vitamin A can be calculated from main sources of the specific micronutrients need to be taken the per capita consumption of vegetable oil and its fortification into consideration when setting the micronutrient fortification level. For example, if the vegetable oil provides 50% of the target levels for rice. A program such as the Intake Monitoring, Assess- EAR, the remaining 50% could be added to rice. ment and Planning Program (IMAPP)8 can assist in calculating Table 1 and the above explanation have specified levels safe intake levels of the proposed micronutrients. The program of micronutrients at the moment of consumption. However, integrates data on the intake of specific foods and additional as losses may occur over time, i.e., during storage, and during supplementation among specific target groups, using a food fre- processing and preparation, an overage may be added at the quency method and a 24-hour recall method. moment of production, especially for vitamins that are heat- sensitive. Vitamin A is the most heat-sensitive and will require Conclusion more overage, while other nutrients are more stable. In addition, Standards for a specific category of foods (e.g., rice or food for- since there will be variation around the amount of micronutri- tification in general) and specifications for a specific food (e.g., RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA STANDARDS AND SPECIFICATIONS FOR FORTIFIED RICE 169

fortified rice that the government will buy for the social safety References net program) aim to protect the health of consumers and to pro- 1. Allen L, de Benoist B, Dary O et al, eds. Guidelines vide for fair trade practices for those in the rice supply chain. on food fortification with micronutrients. Geneva: World Health These standards and specifications define quality, in terms of Organization/Food and Agriculture Organization, 2006. what is safe (e.g., foreign matter), acceptable (e.g., maximum 2. De Pee S. Proposing nutrients and nutrient levels for rice proportion of broken kernels), and nutritious (nutrient con- fortification. Ann N Y Acad Sci 2014;1324:55–66. tent). Standards and specifications should be clear, without the 3. Codex standard for rice (www.justice.gov.md/file/Centrul%20 need for further interpretation, and should also be feasible to de%20armonizare%20a%20legislatiei/Baza%20de%20date/ achieve, monitor, and enforce. Experience demonstrates that Materiale%202013/Legislatie/CODEX%20STAN%20198-1995.pdf) standards and specifications are best developed through a con- 4. General principles for the addition of essential nutrients to foods. sultative process, led by a government’s food regulatory author- Cac/gl 09-1987 (amended 1989, 1991) (www.codexalimentarius. ity, informed by Codex Alimentarius and data, and supported org/download/standards/299/CXG_009e.pd) by expert groups. This article has reviewed the rationale for the 5. Food Fortification Initiative: Standards. proposed nutrient levels for fortified rice, which can be used as www.ffinetwork.org/plan/standards.html is, or else adapted to a specific country context, taking existing 6. WHO, FAO, UNICEF, GAIN, MI & FFI. Recommendations on food fortification and micronutrient intake levels into account. wheat and maize flour fortification. Meeting Report: Interim Consensus Statement. Geneva: World Health Organization, 2009 (www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/ wheat_maize_fort.pdf, accessed [2 September 2014]). 7. Hackl L, Cercamondi CI, Zeder C et al. Cofortification of ferric pyrophosphate and citric acid/trisodium citrate into extruded rice grains doubles iron bioavailability through in situ generation of soluble ferric pyrophosphate citrate complexes. Am J Clin Nutr 2016, (C), 1–8. http://doi.org/10.3945/ajcn.115.128173 8. Intake Monitoring and Assessment Planning Program (www.side.stat.iastate.edu/) 170 IDENTIFYING APPROPRIATE DELIVERY OPTIONS FOR FORTIFIED RICE

Identifying Appropriate Delivery Options for Fortified Rice

Karen Codling Asia Food Fortification Initiative “Selecting the most appropriate

Cecilia Fabrizio, Jennifer Rosenzweig delivery option depends on public World Food Programme Regional Bureau for Asia health need, context, and

the intended objective and purpose Key Messages of rice fortification” ∙ To identify the optimal delivery option for fortified rice, decision-makers should assess the public health need, the rice supply chain, the feasibility of rice fortification, Delivery Option 1: and the extent and scale to which social safety nets reach Mandatory fortification groups that can most benefit from rice fortification. Mandatory fortification requires food producers, both of domes- ∙ Mandatory rice fortification offers the best opportunity tic and of imported food, to fortify the particular staple food or to maximize the public health benefit. condiment with specified micronutrients. In comparison with ∙ When the rice milling landscape is fragmented and other delivery options, experience shows that mandatory for- mandatory fortification is not feasible, the fortification tification has the greatest potential for public health impact. of rice distributed through social safety nets is an This results from the consumption of the fortified food by all alternative to achieve public health impact in segments of the population, without requiring behavior change. targeted populations. Governments tend to institute mandatory fortification when micronutrient deficiencies, or the risk of micronutrient defi- Introduction ciencies, are widespread, and when a suitable food vehicle that Where rice is an important staple food, rice fortification has is consumed by the majority of population can be effectively the potential to significantly contribute to the reduction of fortified.1 Mandatory fortification requires considerable gov- micronutrient deficiencies in a population. Fortified rice can ernment will, advocacy, and leadership to create the necessary reach consumers through three different delivery options. First, legislation and monitoring system. governments can mandate that all rice on the market be fortified. Alternatively, rice millers can voluntarily fortify rice in re- Current status of mandatory fortification sponse to market demand. Third, fortified rice can be distributed Five low- and middle-income countries have mandatory rice through social safety net programs. The distribution of fortified fortification, but only three countries have successfully imple- rice through social safety net systems can occur alongside either mented programs so far, as rice fortification is still rather new mandatory or voluntary rice fortification. Selecting the most ap- (Table 1). Costa Rica has the most successful mandatory rice propriate delivery option depends on public health need, context, fortification program, with 100% of rice fortified. The country and the intended objective and purpose of rice fortification. also mandates fortification of other staple foods, such as wheat This article provides an overview of the three potential deliv- and maize flours, milk, and oil, so the population’s improve- ery channels for fortified rice, lessons learned from implement- ments in nutrient status are difficult to attribute specifically to ing countries and current status of rice fortification. rice fortification. Papua New Guinea has also been successful RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA IDENTIFYING APPROPRIATE DELIVERY OPTIONS FOR FORTIFIED RICE 171

table 1: Status of rice mandatory fortification, by country.

Country Legislation year Rice source, fortified kernel source & milling industry 75–149 g/d

Costa Rica 2001 40% imported; 2 domestic fortified kernel producers; 11 mills 100% fortified Nicaragua 2009 80% rice domestically grown; 40+ mills, many small Limited implementation Panama 2009 40% rice imported; initial plan for government to pay for kernels Not being implemented yet Papua 2007 All rice imported; fortified with imported kernels At least 80% fortified (market share New Guinea or in country of origin of largest importer Philippines 2001 13% imported; ~11,000 mills. Fortified kernels imported 1–2% total rice fortified 2006–2013. plus 3 domestic producers. SSN rice Currently <1%

in implementing a mandatory rice fortification program. The countries are also hampered by the high fragmentation of the country’s success is facilitated by the fact that almost all rice rice milling industry and low industry capacity for fortification. is imported rather than domestically grown. Moreover, the rice is imported by a small number of rice importers, the largest of Lessons learned from mandatory fortification which (with an estimated 80% market share) fortifies all its rice. Mandatory fortification provides the greatest opportunity Other importers in the country are believed to be fortifying at for large-scale, sustainable public health impact least some of their rice. The United States is the third country Although there are few mandatory rice fortification programs with mandatory rice fortification legislation. Federal legislation being implemented today, extrapolating from rice fortification requires that rice must be fortified if it is produced in, goes to, efficacy studies and lessons learned from other staple food for- or passes through, a state with mandatory legislation. Six of the tification (e.g., wheat flour) and condiments (e.g., salt) there is US’s 50 states have mandatory legislation, and have effectively every reason to believe mandatory rice fortification would be leveraged their legislation so that an estimated 70% of the US an effective and cost-effective strategy to improve micronutri- rice supply is fortified. ent intake. For more information, please refer to the case study The other three countries with mandatory fortification have on Costa Rica, in the contribution by Tacsan et al (p. 212). struggled to operationalize and enforce rice fortification. The Philippines passed mandatory legislation in 2001 and has Political will is necessary to establish undertaken significant planning and investment for rice forti- mandatory fortification fication, yet less than 1% of total rice is currently fortified. Ini- Political will and commitment are required to pass national leg- tially the government put in place a work plan that projected islation requiring the addition of specific micronutrients to the implementation in phases, with the largest mills fortifying first. identified food, and to set national standards. Thereafter, con- The National Food Authority (NFA), which implements a large tinued political will and government capacity are necessary to social safety net program of subsidized rice, then conducted ef- implement regulatory monitoring systems for effective enforce- ficacy, effectiveness and acceptability trials of fortified rice, and ment of the legislation and standards. purchased blenders and fortified kernels to fortify their rice at NFA warehouses. Multiple sub-national governments passed As with all mandatory food fortification programs, local ordinances requiring all rice to be fortified. However, de- mandatory rice fortification programs are only effective spite these efforts, the private sector never started rice fortifi- when enforcement is in place cation on a large scale, primarily due to a fragmented milling Comprehensive legislation and strong enforcement create an industry landscape and the low fortification capacity of the enabling environment to ensure a sustainable and cost-effec- thousands of small millers. There are also additional problems tive supply of fortified rice. Legislation, once passed, must be of technology constraints, the complexity of the supply chain enforced. However, generating sufficient political will, man- for fortified kernels, and geographic logistical challenges. At power, and resources to effectively enforce the legislation has this time, even the NFA rice is not being fortified, due to prob- been challenging in half of the countries with mandatory rice lems with logistics, finances and consumer uptake. As a result fortification legislation. Enforcement and regulation function of these challenges, the government has not actively tried to to level the playing field and provide the private sector with enforce universal rice fortification. the assurance that their competitors will incur the same costs. Similarly, the governments of Nicaragua and Panama are not These measures also ensure the fortification of the entire rice actively enforcing their rice fortification legislation. Again, these supply. 172 IDENTIFYING APPROPRIATE DELIVERY OPTIONS FOR FORTIFIED RICE

Mandatory fortification, including mandatory tant to inform consumers that their rice is now fortified and to rice fortification, has minimal impact on consumer pricing provide labelling that indicates the type and level of the addi- When fortified rice is mandated, consumers do not need to choose tional nutrient content. There is no need, however, for either between fortified and non-fortified rice, as all the rice on the mar- rice producers or the government to undertake costly market- ket will be fortified. Therefore, consumers do not have to change ing or other communication activities to encourage people to their buying habits and will not have to pay a premium price for purchase fortified rice. fortified brands. In this scenario, rice millers will most probably pass on the additional costs of fortification to consumers. These Delivery Option 2: costs are likely to be minimal, and will be shared across all the Voluntary fortification rice available in the market. In fact the average consumer may Fortification is voluntary when the private food industry has an not notice the increased cost. In some contexts the government option whether or not to fortify products. Voluntary fortification may choose to pay for the cost of fortification, or millers may is a business-oriented approach, with fortified food products choose to not pass on fortification costs to consumers. marketed as “value-added” products, often targeted at higher- income consumers. If millers perceive a current, potential or The degree of industry consolidation, size, emerging demand for fortified rice, they may choose to develop and modernization contributes to the success a fortified brand to increase sales or profits. The potential for of rice fortification influencing a population’s micronutrient health through volun- In many rice-producing countries, rice milling has traditionally tary rice fortification will be low. This is due to the uncertainty of been done on a very small scale, such as one mill per village. To- industry uptake and consumer demand. Impact will also be lim- day, the global industry is slowly modernizing and consolidating. ited as lower socioeconomic groups, who are most in need of for- As demonstrated by Costa Rica, a consolidated manufacturing tification, are the most unlikely to purchase fortified brands due base facilitates the achievement of universal rice fortification. to their higher cost. Consumer aversion to changing rice prepa- In the Philippines, the fragmented milling structure has been a ration, cooking and eating habits, and product unavailability in significant constraint to the implementation of mandatory rice typical channels, such as bulk sales, also limits the potential im- fortification legislation. pact of voluntary fortification. Additionally, there is no evidence that voluntary fortification leads to mandatory fortification. Industry investment is necessary to develop domestic capacity for fortified kernel production Status of voluntary fortification The volume of fortified kernels required to fortify a country’s Four countries have large-scale voluntary rice fortification pro- rice supply is considerable. Therefore, the associated transport grams, in addition to numerous other small-scale fortification costs of importing fortified kernels can be prohibitive. Private efforts throughout the world. Columbia has a relatively con- companies will only invest in the manufacturing facilities for solidated rice industry; seven millers fortify rice and produce fortified kernels if they are confident that national governments about 50% of the market supply. Unfortunately, Columbian will enforce the legislation and that millers will comply with millers use a coating fortification technology that is vulner- it. Alternatively, fortified kernel producers outside the country able to nutrient loss after preparation and cooking. This re- will only significantly increase their production capacity and duces the public health benefit. This ineffectual fortification be in a position to sell their products at rates that compensate method demonstrates that the lack of national standards is the for transport costs if they believe that there will be a sustained key weakness of voluntary fortification. In Brazil and South market for their fortified kernels. Millers also need to make in- Africa, where implementation has not been achieved at large vestments in feeder and blending equipment and to purchase scale (only an estimated 1–4% of rice is fortified), the rice mill- fortified kernels. Prior to developing domestic capacity for ker- ers are fragmented, and consumer awareness and motivation nel production, players in the supply chain will need to evalu- to purchase the premium-priced rice brands is low. The cur- ate the government’s political will, manpower, and resources rent status of implementation in the Dominican Republic is before committing their own resources. not known.

Marketing, including communication for Lessons learned regarding voluntary rice fortification behavior change, is not necessary to influence purchasing Difficult to achieve broad public health impact decisions when rice fortification is mandatory Voluntary rice fortification has not achieved high and sustained When mandatory legislation is in place and enforced, market- coverage of the total rice supply, except in unique situations, such ing and communication costs are minimal. It remains impor- as in Columbia, where industry consolidation facilitated agree- RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA IDENTIFYING APPROPRIATE DELIVERY OPTIONS FOR FORTIFIED RICE 173

ment between millers to fortify. Without much coverage of the programs, distributions to the poor or to vulnerable groups, fortified product, in particular among the most poor and vulner- food for work programs, and food aid during emergency situa- able populations, the health benefits will be limited. tions. Fortifying rice distributed in social safety net programs reaches the most vulnerable populations, and thus has the Standards are necessary, even in voluntary fortification potential to make a significant impact on public health. The Voluntary rice fortification also requires appropriate standards fortification of rice distributed through social safety nets can for rice fortification. As evidence from Columbia demonstrates, be implemented in parallel with mandatory or voluntary for- the benefits of convincing millers to voluntarily fortify were off- tification. It can also function as a catalyst for mandatory for- set by ineffective fortification standards. The lack of effective tification. voluntary standards in Colombia has enabled rice producers to market fortified rice that is unlikely to provide nutritional Status of fortification of social safety net rice benefit. Five countries currently distribute fortified rice through social safety net programs, which are primarily implemented by Government regulations and enforcement governments with funding from governments or donors. The are still necessary in a voluntary system most successful of these is the inclusion of fortified rice in the Although the private sector determines whether to fortify, Bangladesh Government’s Vulnerable Group Feeding/Develop- governments still have a significant role to play in setting ment program. standards and regulations for fortification. In the context of On a smaller scale, in Odisha state in India, the UN World voluntary fortification, governments also have to undertake Food Programme (WFP) is supporting the distribution of forti- compliance monitoring and enforcement so as to ensure that fied rice with Indian-made fortified kernels blended into the fortified products meet national standards, that they are safe non-fortified rice at the district level through the platform of and correctly labeled, and that unsubstantiated health claims the government’s school feeding program. Based on the find- are not made. ings of the ongoing evaluation, the State government will explore expansion through the entire state’s school feeding Fortified rice brands are likely to be more expensive program. Millers will typically raise retail prices to cover the increased In Indonesia, the RASKIN subsidized rice program for the costs of manufacturing and marketing fortified brands. If the poor implemented a pilot program to fortify rice distributed fortified rice brands are being sold as value-added products, in a limited area. Efficacy and effectiveness studies of the im- the price increase may be in excess of production and market- pact of the distributed fortified rice have been commissioned. ing costs, as producers will often position the fortified rice as a Depending on the results, fortification may be scaled up to all luxury product. RASKIN distributed rice. Ultimately, the potential impact of fortification of RASKIN rice will depend on how well the social Increased marketing (i.e., advertising, promotion, safety net itself is functioning. It has been reported that both and packaging) is needed to promote the benefits suboptimal beneficiary targeting and social stigmatization re- of the fortification and the premium pricing sulting from the use of low-quality rice has limited effective- Contrary to popular belief, marketing and social mobilization ness of the RASKIN program. In addition, before the pilot can campaigns aimed at encouraging consumers to purchase forti- be expanded, logistical challenges – such as the development fied foods, including fortified rice, have failed to convince large of sufficient domestic capacity to produce fortified kernels and segments of the population to choose fortified products. Howev- cost-effective opportunities to blend the fortified kernels with er, with voluntary fortification, consumers are offered a choice the non-fortified rice – require resolution. of value-added, higher-priced fortified rice or lower-priced, un- In the Philippines, the National Food Authority (NFA) has fortified rice at the point of sale. Therefore, in order to increase enjoyed only limited success at fortifying subsidized rice. sales of fortified products, there is no other choice than for rice Budget constraints have limited production quantities and producers or governments to undertake and maintain market- beneficiary coverage. In addition, the NFA purchased colored ing and social mobilization campaigns. fortified kernels in order to differentiate the subsidized rice from private-market rice. As a result of this differentiation, the Delivery Option 3: colored kernels have reduced the acceptability of the fortified Fortification of rice distributed through social safety nets rice among some consumers. NFA is now considering resuming Targeted rice fortification can be achieved by fortifying rice fortification with non-colored kernels, assuming that funding distributed through social safety nets, such as school feeding can be secured. 174 IDENTIFYING APPROPRIATE DELIVERY OPTIONS FOR FORTIFIED RICE

Lessons learned from fortification shared by all consumers and possibly millers, in social safety of rice distributed through social safety nets net programs the cost of fortification is often borne by the pro- Social safety net programs that include rice distribution gram funder. offer a good opportunity to target fortified rice to those most in need Logistical issues may impede implementation In situations where mandatory fortification is not possible, so- Several of the social safety net programs have experienced cial safety nets may be the only delivery option for fortified rice logistical difficulties, such as sourcing the rice for distribu- that will achieve a public health impact. However, the public tion, contracting millers to blend, and sourcing fortified ker- health impact will be limited to the beneficiaries of the social nels. Challenges also exist in the implementation of the social safety net. safety net program itself, such as poor management and cor- ruption, and ineffective and inefficient targeting. Finally, there Fortification of rice distributed through social safety nets may be consumer stigmatization as a result of participation in can act as a catalyst for mandatory fortification the program, which may be exacerbated by the use of poor- Fortification of rice in social safety nets establishes supply quality rice. chains for fortified kernels and capacity for the production of fortified rice. It also provides opportunities to establish the ef- No marketing is needed for fortified rice fectiveness and acceptability of fortified rice among domestic in a social safety net consumers. Information on rice fortification and experience ob- The fortified rice is provided to the targeted population for free tained through social safety net programs can increase govern- or at a subsidized price; the group targeted does not have a ment commitment to mandatory rice fortification. choice regarding the brand or type of rice supplied. However, as in all fortification programs, consumers should be informed Enforcement and regulation that the rice is fortified so that they understand its benefits. The fortification of rice distributed through social safety net programs is unlikely to require national legislation, but it will Considerations for choosing the optimal delivery option require the social safety net implementer to make a policy deci- With the reliance on rice as a staple food throughout Asia and sion and to establish or adopt a standard for fortified rice sup- the high prevalence of micronutrient deficiencies in the region, plied in the social safety nets. rice should be considered as a major fortification vehicle. The impact will be maximized if high coverage of fortified rice can The social safety net implementer be achieved in those population groups with nutrient deficien- typically bears the cost of fortification cies. The choice of delivery option should be based on an analy- Social safety nets are often funded and implemented by the gov- sis of the rice supply chain, an assessment of the feasibility of ernment, philanthropic organizations, or the private sector as implementation in the given context, and identification of the part of their Corporate Social Responsibility activities. Rice mill- target group. ers and manufacturers will be invited to bid to supply the pro- Mandatory rice fortification offers the best opportunity to gram. These private sector agents will have a guaranteed mar- reach the majority of people in a cost-effective and sustainable ket with low risk, at a price that usually covers their increased way. However, mandatory fortification is only possible under manufacturing costs for a defined period of time. As the social certain conditions. Mapping the rice supply chain helps to as- safety net implementer is bearing the cost of fortification, the sess the feasibility of mandatory rice fortification and should consumer will not be subject to a price increase. include an assessment of the proportion of rice that is milled in mills with fortification capacity, the extent of milling consolida- Fortification costs may be substantial tion, the availability of warehouses where it might be fortified, Although the fortification manufacturing cost will be a small and the most sustainable and cost-effective sources of fortified percentage of the price of the program, compared to the costs kernels. If the analysis suggests mandatory rice fortification is of procurement and distribution, the initial capital costs and feasible, information on the rice supply chain should be used to reoccurring costs may still be considerable. For example, the plan implementation. Philippines’ NFA spent over US$1.5 million on blenders and im- Depending on the manufacturing and regulatory landscapes, ported fortified kernels but was only able to fortify an average voluntary fortification rarely achieves high population cover- of 15% of the rice distributed by the program between 2006 and age, and is unlikely to achieve a public health impact for the 2013 (an average of 160,000 metric tons per year). By contrast, most vulnerable. Therefore, in places where mandatory rice in mandatory fortification programs the cost of fortification is fortification is not feasible, social safety nets that distribute rice RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA IDENTIFYING APPROPRIATE DELIVERY OPTIONS FOR FORTIFIED RICE 175

offer a good opportunity for reaching the most vulnerable. Plan- ners must analyze the feasibility of integrating fortification into the rice procurement, processing, and distribution process of the social safety net program and estimate funding and quality assurance monitoring requirements. The efficacy and effectiveness of the fortified rice is dependent on how well the social safety net functions.

Conclusions Mandatory rice fortification offers the best means of achieving high coverage of a population, and hence a public health benefit. Past experience shows that voluntary rice fortification has only achieved high coverage in unique circumstances, such as in Columbia, where industry consolidation facilitated agree- ment between millers. Social safety net programs that distribute rice are an excellent way of reaching vulnerable groups with fortified rice, and they provide valuable manufacturing and distribution experience. Importantly, assessment of the feasibility of implementation is necessary for both mandatory and social safety net delivery options. A rice landscape analysis will provide essential information to assess feasibility. WFP/Jorge Gamboa WFP/Jorge © References 1. Allen L, de Benoist B, Dary O et al, eds. Guidelines A child eating his lunch at school, Colombia on food fortification with micronutrients. Geneva: World Health Organization/Food and Agriculture Organization, 2006. 176 UNDERSTANDING FACTORS THAT INFLUENCE RICE FORTIFICATION

Understanding Factors that Influence the Benefits and Costs of Rice Fortification

Stephen A Vosti University of California-Davis, Department Republic and discusses various economic of Agricultural and Resource Economics, Davis, considerations for scaling up rice fortification California, USA ∙ Twin-screw, hot-extrusion technology already exists in the country on both large and medium scales. Belinda Richardson Based on established medium-scale production John Snow, Inc., SPRING Project Cost Analysis technologies, the estimated average cost of producing Consultant, Davis, California, USA fortified rice kernels is US$1.76 per kg. Based in rice consumption habits in the Dominican Republic, Reina Engle-Stone rice fortification appears to be a good bet for increasing University of California-Davis, Department micronutrient intake. of Nutrition, Davis, California, USA ∙ However some measures of impact (e.g., effective coverage) may suggest that programs other than rice Hanqi Luo fortification be pursued, perhaps subnationally. University of California-Davis, Graduate Group ∙ Regardless of micronutrient intervention program of Epidemiology & Program in International and choices, fully funded monitoring and evaluation data Community Nutrition, Davis, California, USA collection and analyses will be required. ∙ Rice fortification has not yet begun in the Dominican Republic and private companies that are set to produce Key Messages fortified rice kernels are in various stages of trials, and ∙ Fortified staple crops are one of many alternative government regulations regarding premixes are still programs for addressing micronutrient deficiencies in under development. developing countries. Their effectiveness will depend, ∙ Regardless of eventual regulations and despite very in part, on the measure of impact selected, and on the high average per capita rice consumption in the Domini- diets of target beneficiaries, which can vary spatially and can Republic, in this relatively small country excess across socioeconomic groups. Their costs will depend national capacity for producing fortified rice kernels will on the fortification technologies selected and the scales likely emerge; underutilized capacity may complicate at which they are undertaken. emerging public/private partnerships and may also ∙ This paper uses detailed dietary intake data from increase the cost of a national rice fortification program. Cameroon to demonstrate the effects of alternative definitions of “success” on predicted program impact. ∙ This paper also reports cost estimates for medium-scale Introduction production of fortified rice kernels in the Dominican Vitamin and mineral (micronutrient [MN]) deficiencies are common in developing and low-income countries, especially among RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA UNDERSTANDING FACTORS THAT INFLUENCE RICE FORTIFICATION 177

young children and women of reproductive age (WRA) because of onstrate the differences among indicators of MN intervention their relatively high MN requirements.1,2,3 The economic conse- program impacts. Section three uses the same model to assess quences can be large,4,5 and addressing these MN deficiencies is the effects on WRA of the hypothetical rice fortification program expected to be very cost-effective.6 Sets of best-bet MN interven- in three separate macro-regions of Cameroon. Section four ex- tion programs have been identified,7 though gaps in knowledge amines the costs of rice fortification in the Dominican Republic remain regarding their effectiveness and cost-effectiveness sub- using medium-scale, hot-extrusion technology, and assesses na- nationally and over time.8 tional fortified rice kernel production capacity. Section five pro- At country level, several choices have to be made before se- vides conclusions and some policy implications. lecting the appropriate MN intervention programs. First, measures of impact must be selected and agreed upon. There are Alternative measures of impact of a many candidates available, chief among them being:9 MN intervention program Different measures of impact can yield very different answers ∙ Reach: the number (or %) of individuals who receive the to the question “How successful are current/planned MN in- benefits of a program, regardless of their individual needs tervention programs?” Figure 1 reports estimates generated by or the amounts of MN received; the Micronutrient Intervention Modeling Project’s (MINIMOD) ∙ Coverage: the number (or %) of individuals with nutrition benefits model9 of the reach, coverage, and effective micronutrient deficiency who receive the benefits of the coverage of four alternative platforms for delivering vitamin A program, regardless of the amounts of MN received; and (VA) to young children in urban areas in Cameroon: high-dose ∙ Effective coverage: the number (or %) of individuals VA supplementation (VAS) delivered via Child Health Days, with insufficient dietary intake who achieve adequate dietary fortified edible oils (Oil) and bouillon cubes (Cube) delivered intake due to program intervention(s). via commercial outlets, and biofortified Maize.9,10 If simply reaching target beneficiaries is the selected measure of impact, Different measures of impact will often point to different combi- then bouillon cubes, which were consumed by nearly 95% of nations of cost-effective interventions. surveyed individuals on the previous day, is the clear “winner.” If reaching only those with VA deficiency is the impact mea- “First, measures of impact must be sure, then fortified bouillon cubes, oil and VAS become close competitors, all with measures of predicted impact below selected and agreed upon” 50%. Finally, if the objective is raising the dietary intake of VA among individuals with low intake to adequate VA intake is the objective – i.e., if effective coverage is selected as the impact Second, the target beneficiary group or groups should be measure – then fortified oil and VAS are clearly the superior identified; different groups (e.g., young children versus WRA) MN intervention programs in this setting, for the program pa- may have different MN needs and consume different amounts of rameters modeled (reach and fortification levels), and for this different types of foods, therefore one would not expect that food beneficiary group, but each of these programs fails to reach a fortification programs would affect all individuals equally. large percentage of children in need, signaling the importance Third, even in small countries, MN deficiencies might not be of selecting combinations of programs to more completely ad- distributed uniformly over the landscape; if there are regional dress VA deficiencies. differences in needs (north versus south, urban versus rural) and if programmatic options exist, decision-makers may be in a posi- Predicting the impacts of fortified rice in Cameroon tion to choose where to intervene. Because diets vary spatially and across socioeconomic groups, Finally, timing often matters in responding to MN deficien- one would expect that patterns of effects of MN intervention cies; some programs are quicker to launch but less cost-effective programs would also vary across these dimensions. Figure 2 in the long term, others will require longer start-up periods but shows estimated effects of the hypothetical introduction of for- may prove to be more cost-effective in the long term. Therefore, tified rice into the diets of WRA in Cameroon (assuming that combinations of programs that phase in/out over time may be 5.9 mg/kg of vitamin A and 95 mg/kg of zinc were added to required to deal with pressing MN deficiency issues; developing 100% of rice consumed). The first trio of columns reports the such a strategy requires a long planning horizon. reach of fortified rice; fewer WRA in the South macro-region of This paper touches on the first three of these issues. The next Cameroon consume rice, compared to those in the North and section uses a nutrition benefits model based on nationally repre- City macro-regions, and hence, on average, WRA in the South sentative, individual dietary intake data from Cameroon to dem- benefit less from this MN intervention program. Perhaps more 178 UNDERSTANDING FACTORS THAT INFLUENCE RICE FORTIFICATION

figurE 1: Predicted reach, coverage, and effective coverage The rice fortification capacity and cost in of alternative vitamin A delivery platforms *: Urban children, the Dominican Republic 6–59 months of age, Cameroon While several technologies exist for the fortification of rice,11 not all technologies are appropriate for all developing countries, Reach Coverage Effective coverage for both cultural and economic reasons. In the Dominican Re-

100 public, as in many developing countries, consumers at all socio-

90 economic levels carefully select out imperfect rice grains and 12 80 practice intensive rice washing prior to cooking. Therefore,

70 extrusion is likely to be the most viable technology for intro-

60 ducing and preserving adequate levels of micronutrients into

50 rice, as well as for preserving the color and taste of rice that 12,13 40 consumers recognize and demand. Typically, the high cost

30 of establishment and operation is a barrier to rice fortification 14 % of Children who benefit who % of Children 20 via hot extrusion. However, in recent years in the Dominican

10 Republic, private industry has invested in hot-extrusion tech- 0 nology on both large and medium scales. This section explores VAS Oil Cube Maize the estimated costs of medium-scale rice fortification using hot- *Example data for vitamin A programs delivered to children 6 –59 months of age extrusion technology, and the various economic considerations in Yaoundé/Douala (2009). VAS represents high-dose VA supplementation provided via Child Health Day national campaigns. Oil, cube, and maize represent, for scaling up rice fortification using this technology in the Do- respectively, fortified edible oil, fortified bouillon cubes, and biofortified maize. minican Republic. Oil assumes measured fortification values (44% target). Cube and Maize assume 100% (bio)fortified.

Source: MINIMOD Project Data, authors’ calculations. “While several technologies exist for the fortification of rice, figurE 2: Predicted effects of rice fortification with VA not all technologies are appropriate and zinc *: Women in Cameroon, by macro-region, and by measure of program impact for all developing countries”

South North Yaoundé /Douala

80 Two rice-processing companies have purchased and in-

70 stalled twin-screw hot-extrusion machines, a technology that

60 has been shown to produce reconstituted grains with “superior

50 integrity, flavor, and texture” compared to other types of extru- 15 40 sion or fortification technologies. One company is classified

30 in this paper as a large-scale producer of extruded rice kernels,

20 and the other is classified as a medium-scale producer of the

% of Women who benefit who % of Women 10 same product. While somewhat arbitrary, the scale distinction 0 used here is based on the type of extrusion technology available Reach Effective Coverage: Effective Coverage: at each facility in terms of cost of the extruders and productive VA Zn capacity (see Table 1). *Assumes 5.9 mg/kg of vitamin A and 95 mg/kg of zinc were added to rice;23 100% of consumed rice is assumed to be fortified in this very optimistic scenario. Using average annual rice consumption in the Dominican Re- public16 and assuming a 1:200 fortified-to-non-fortified rice ker- Source: MINIMOD Project Data, authors’ calculations. nel blend,13,17 the annual national requirements for fortified rice kernels is approximately 2,700 metric tons. Installed medium- importantly, the second and third trios of columns report effec- scale extrusion technology could meet national demand in ap- tive coverage for VA and for absorbable zinc. Because of inter- proximately one year; installed large-scale technology could macro-regional differences in diets and especially in VA and do so in about three months. The micronutrient specifications zinc intakes, WRA in the major cities are predicted to benefit for the Dominican Republic are still under development by the much more from a rice fortification program than their coun- Ministry of Public Health in collaboration with USAID, DSM, terparts in the South. regional partners, and other international nutrition research RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA UNDERSTANDING FACTORS THAT INFLUENCE RICE FORTIFICATION 179

TablE 1: Productive capacity of established rice quired to purchase fortified kernels and the machines to blend extruders in the Dominican Republic (metric tons of them with non-fortified milled rice. Machinery and blending extruded kernels/month) costs are expected to be small and diffused across a large number of rice millers. The cost of fortified rice kernels, on the other Medium-Scale * Large-Scale hand, could significantly increase overall input costs for all rice 240 1,200 millers, especially those engaged in the processing and market- * Production capacity of the medium-scale technology is based on running four of five ing of lower-quality, broken-grain rice. extruders, five days per week, 20 hours per day. Perhaps more important, the public-sector costs associated Source: Authors’ calculations based on data provided by rice kernel producer. with managing the rice fortification program, including monitoring of the quality of rice in the wholesale and retail markets, entities.13,18 Once these specifications are set, the MN premix are not addressed here. for rice kernel extruders will be produced, and producers will fine-tune extruders to guarantee the production of fortified rice “Given the quantities of rice kernels that will be essentially indistinguishable by consumers from common grains of rice. consumed by all segments of the The estimated cost of rice fortification presented below population in the Dominican Republic, is based on data from a medium-scale hot-extrusion production technology. These data are based on actual establishment rice fortification is one likely costs and expected operational costs. Tables 2 and 3 provide a cost-effective delivery platform for summary of estimated costs. The largest drivers of annual input costs are electricity and broken rice (the key input into the addressing MN deficiencies” extrusion process), which constitute approximately 22% each, and the fortified premix, which constitutes almost 52% of the annual recurring costs. Conclusions and implications for policy There are additional private-sector costs not included in Given the quantities of rice consumed by all segments of the this calculation that should be considered. Specifically, private- population in the Dominican Republic, rice fortification is one sector costs of blending and packaging fortified kernels with likely cost-effective delivery platform for addressing MN defi- non-fortified rice kernels are not considered here. If mandatory ciencies. However, several important caveats apply. rice fortification is introduced, small-scale rice millers that lack First, while fortified rice may be an excellent platform for the technology to produce fortified rice kernels would be re- reaching targeted beneficiaries, it may not deliver sufficient

TablE 2: Annual costs of producing fortified rice kernels using medium-scale technology in the Dominican Republic (thousands US$a)

Principle and Interest on Establishment Costsb US$219 (Includes machines, new buildings/structures, 5.5% compound annual interest) Annual Plant Operational Costsc US$1,163 (Includes labor, electricity, maintenance/repairs, quality control) Annual Input Costs US$3,692 (Includes broken rice, vitamin and mineral premix) Total Annual Costsd US$5,074 (Excludes blending, packaging, public sector costs)

a 2016 US$

b Assume a 5.5% compound annual interest rate and an expected life of extruders and buildings of approximately 10 years according to private industry estimates.

c Production capacity of the medium-scale technology is based on running four of five extruders, five days per week, 20 hours per day.

d Based on 2,880 MT annual production. Excludes private-sector blending costs, and public sector program management and M&E costs.

Source: Authors’ calculations based on data provided by medium-scale producer during factory visits. 180 UNDERSTANDING FACTORS THAT INFLUENCE RICE FORTIFICATION

Third, a mandatory rice fortification program will increase the price of rice; which stakeholder groups in society pay this increased price is a policy choice. One option is to pass some or all cost increases on to consumers; given that some of the benefits of rice fortification will accrue to consumers, it is rea- sonable that they should bear some of the costs. However, the public sector will also likely benefit from rice fortification via, for instance, reduced public healthcare costs, and therefore should shoulder part of the cost. Finally, the various subsectors of the rice economy, including importers, may also be called upon to cover some of the rice fortification program costs. In the end, and as always, identifying which groups in society cover program costs will be a negotiated outcome, and one that should be revisited periodically. Fourth, installed hot-extrusion capacity in the Dominican Republic already exceeds estimated annual national needs for fortified rice kernel production. Underutilized capacity could raise the cost of nationally produced fortified kernels as well as undermine incentives to invest in extrusion capacity. Interna- tional sources of fortified rice kernels also exist. Therefore, one key element of the national rice fortification strategy will be

WFP/Francisco Fion WFP/Francisco to determine the source(s) of fortified kernels, the prices to be © paid for them and by whom, and the contractual arrangements linking producers of fortified kernels, downstream millers, and A little Guatemalan girl, 2012 segments of the public sector charged with managing and over- seeing the fortification program. amounts of specific MN to achieve dietary intake targets, espe- Finally, collecting and analyzing the dietary intake and bio- cially for young children who have high MN needs relative to marker data required to monitor, evaluate, and adjust the rice their total food intake. fortification and other MN programs should be a well-funded Second, therefore, combinations of MN interventions may element of any national MN strategy, and should be put in be required to achieve overall MN program objectives, and place before programs are launched. some of these interventions may need to be targeted to specific socioeconomic groups and/or specific regions.21 Special Acknowledgements attention may need to be paid to the rural poor, who tend to We gratefully acknowledge the important insights and contri- consume own-produced, and hence unfortified, rice.22 butions of Dr Susana Santos, Dr Svetlana Afanasieva, and Mr

TablE 3: Cost to private industry of producing fortified rice kernels using medium-scale technology (US$a)

Total Establishment Cost of Capital Investments US$1,715,860 (Includes machines, new buildings/structures, labor and electricity for installation and testing) Estimated Cost per MT of Fortified Rice Kernels b US$1,762 ($5,074,000/year ÷ 2,880 MT/year) Cost to Meet Annual National Estimated Fortified Rice Kernel Needs US$4,757,400 ($1,762/MT* 2,700 MT/year)

a 2016 US$

b Our estimate of $1.76 US$/kg of fortified rice kernels includes the cost of broken rice as the key input, and falls within the range of costs estimated by other authors, e.g., DSM estimates are $4.10 US$/kg of fortified rice kernels for a premix formulated to address anemia and $2.10 US$/kg of fortified rice kernels for an alternative premix, and Alavi et al. provide an estimate of $1.19 US$/kg of fortified rice kernels.

Source: Authors’ calculations based on data provided by medium-scale producer during factory visits. RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA UNDERSTANDING FACTORS THAT INFLUENCE RICE FORTIFICATION 181

Victor Medina of the Ministry of Public Health of the Domini- 10. Kagin J, Vosti SA, Engle-Stone R et al. Measuring the Costs of can Republic, Nutrition Division; Ms Andrea Cabral of INCAP Vitamin A Interventions: Institutional, Spatial and Temporal Issues Dominican Republic; and of the private industries that contrib- in the Context of Cameroon. Food Nutr Bull 2015;36(3):S172–S192. uted their time and knowledge of rice fortification. Very sincere 11. Global Alliance for Improved Nutrition (GAIN). Rice Landscape thanks go to Laura Irizarry for her guidance and support on ad- Analysis: Scaling up Rice Fortification in Asia. Sight and Life 2014. ministrative and scientific issues throughout this project – this 12. Steiger G, Müller-Fischer N, Cori, H et al. Fortification of rice: paper would not exist but for her assistance. Special thanks go technologies and nutrients. World Health Organization. Ann N Y to the late Mr Anselmo Aburto of the Instituto de Nutrición de Acad Sci 2014. Issue: Technical considerations for Rice Centroamérica y Panamá (INCAP) Dominican Republic for his Fortification in Public Health. Accessed September 2016, Online: expertise and advice. www.dsm.com/content/dam/dsm/nip/en_US/documents/fortifica- tion_of_rice-technologies_and_nutrients.pdf . References 13. Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana. Dra. 1. World Health Organization. Global Prevalence of Vitamin A Susana Santos, Dra. Svetlana Afanasieva, Victor Medina. Personal Deficiency in Population at Risk 1995–2005. WHO Global interviews. Santo Domingo. 11 August 2016. Data Base on Vitamin A Deficiency. Geneva: World Health 14. Piccoli N, Grede N, de Pee S et al. Rice Fortification: Its Potential for Organization, 2009. Improving Micronutrient Intake and Steps Required for Implemen- 2. Wessells KR, Brown KH. Estimating the global prevalence of tation at Scale. Food Nutr Bull 2012; 33:360–72. zinc deficiency: Results based on zinc availability in the na- 15. Wang, N, Bhirud R, Sosulski FW et al. Pasta-like product from pea tional food supply and the prevalence of stunting. PLoS ONE flour by twin-screw extrusion. J Food Sci 1999;64:671–678 2012;7(11):e50568. 16. Virgilio M. Dominican Republic Grain and Feed Annual, 2015. USDA 3. World Health Organization. Iron Deficiency Anemia: Assessment, Foreign Agricultural Service GAIN Report. 2015. Prevalence, and Control. A guide for Program Managers. 17. DSM. Camilla Passarella. Personal Interview. 7 November 2016. Geneva: World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3). 18. Aburto A. Technical Coordinator, INCAP Dominican Republic. Per- 4. Alderman H. The economic cost of a poor start to life. sonal interview. Santo Domingo. 11 August 2016. J Dev Orig Health Dis 2010;1(1):19–25. 19. Vosti SA, Kagin J, Engle-Stone R et al. An Economic Optimization 5. Hoddinott J, Behrman J, Maluccio J et al. Adult consequences Model for Improving the Efficiency of Vitamin A Interventions: of growth failure in early childhood. Am J Clin Nutr An Application to Young Children in Cameroon. Food Nutr Bull 2013;98(5):1170–1178. 2015;36(3):S193–S207. 6. Copenhagen Consensus. Third Copenhagen Consensus 20. Menchú T, Mendez H, Dary O. La calidad de la dieta en Outcome Document. Copenhagen, Denmark: Copenhagen República Dominicana aproximada con los datos de la ENIGH-2007. Consensus Center, 2012. USAID 2012. 7. Bhutta ZA, Das JK, Rizvi A et al. Evidence-Based Interventions 21. Miller LV, Krebs NF, Hambidge KM. A mathematical model of zinc for Improvement of Maternal and Child Nutrition: What Can absorption in humans as a function of dietary zinc and phytate. J Be Done and at What Cost? Lancet 2013382 (9890): 452–77. Nutr 2007;137(1):135–41. doi:10.1016/S0140-6736(13)60996-4. 22. Alavi S, Bugusu B, Cramer G et al. Rice Fortification in Developing 8. Brown KH, Engle-Stone R, Kagin J et al. Use of Optimization Countries: A Critical Review of the Technical and Economic Feasi- Modeling for Selecting National Micronutrient Intervention bility. A2Z Project / Academy for Educational Development, 2008. Strategies: An Example Based on Potential Programs for Control of Vitamin A Deficiency in Cameroon. Food Nutr Bull 2015;36(3): S141–S148. 9. Engle-Stone R, Nankap M, Ndjebayi AO et al. Estimating the Effective Coverage of Programs to Control Vitamin A Deficiency and Its Consequences among Women and Young Children in Cameroon. Food Nutr Bull 2015;36(3):S149–S171. 182 THE ROLE OF THE PRIVATE SECTOR IN RICE FORTIFICATION

The Role of the Private Sector in Rice Fortification

Greg S Garret, Caroline Manus build, improve and sustain rice fortification programs which Global Alliance for Improved Nutrition achieve impact.

Judith Smit Overview of private-sector actors in fortification DSM Nutritional Products Figure 1 provides a simple “fortification value chain” which outlines: 1) food production; 2) industrial food processing; 3) forti- Antonio Martínez-Fonseca fication processes;4) quality assurance and quality control; 5) National Association of Rice Producers storage and transport; and 6) marketing and promotion. Private- (ANINSA), Costa Rica sector actors playing various roles in this value chain include: the food processing/rice milling industry; equipment manufacturers; manufacturers and suppliers of vitamins and minerals/ Introduction multimicronutrient premixes; private food laboratories; and The fortification of staple foods with essential vitamins and min- retail organizations (including cooperatives, where these exist). erals is a proven, cost-effective and sustainable intervention to prevent micronutrient malnutrition among entire populations, Addressing the interests of the private sector especially where existing food vehicles and local distribution in fortification networks are available and can be utilized. As it is the staple Fortification programs are most successful when driven by food for an estimated three billion people – most of whom re- partnerships and trust between the public- and private-sector side in developing countries – making rice more nutritious of- actors as outlined above, with a final public health objective. fers a vast opportunity to improve micronutrient intakes and All actors should collaborate to create an enabling environment the health status of entire populations. However, to date rice for rice fortification, with each stakeholder contributing their fortification has been an underutilized public health tool, due individual expertise and sphere of influence. This includes an in part to the need to ensure the slightly higher costs of rice appreciation and recognition of the important social benefits fortification are appropriately absorbed. as well as the economic incentives required to deliver suc- Fortunately, there is broad global experience with fortifica- cessful and sustainable fortification programming. The public tion of staples such as wheat flour, maize flour, oil, and salt, and health justifications for food fortification are widely accepted some experience in rice fortification. The knowledge gained by the public sector, which has a key role to create the legisla- through these is valuable for implementing and scaling up new tion and/or standards which support appropriate regulations rice fortification interventions. for rice fortification and to establish clear rules which ensure The exact role and interests of the private sector in rice the public interest.2 fortification differ based on context and the delivery model Because the private sector is the one undertaking the actual chosen. This report outlines the various private-sector ac- fortification processes, its motivation and interests require a tors involved in fortification, as well as the interests and role special focus, including the need to see profitability as markets of those actors in rice fortification, and offers case studies expand, to enhance brand value through improving nutritional which further illustrate what the critical role of the private content, and to help ensure fortified foods develop a healthy sector has been in various delivery models. Together, the and productive labor force in low-income communities. This insights gained can help the food and nutrition community ongoing motivation is critical to the success of national, re- RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA THE ROLE OF THE PRIVATE SECTOR IN RICE FORTIFICATION 183

figurE 1: Food fortification value chain

Industrial Food Fortification QA & QC Storage Marketing production food process & transport & promotion processing

Farming practices, Equipment Premix Laboratory Nutrition- Nutrition- harvest and manufacturing, production, testing, rapid test sensitive sensitive retail post-harvest refining, food addition kits and traning packaging, packaging and technologies milling and of premix and storage branding. Raising polishing homogenization and transport awareness of benefits, etc.

gional and global rice fortification efforts – during all phases of the project life cycle – including the “build” phase, when con- BOX 1: Opportunities to help engage the private ducting rice landscape analyses to assess feasibility and when sector in rice fortification selecting points for blending and other critical milestones along the rice fortification value chain. Today, 58 countries are actively engaged in the Scaling Up Nutrition (SUN) Movement – an effort which unites all “There are various tools and guidelines stakeholders, including businesses, in a collective effort to improve nutrition. available to help ensure public- private partnerships for nutrition and SUN Countries in Latin America include Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Haiti and Peru. In Colombia, the SUN fortification are set up for success” Business Network (SBN) has partnered with a national business alliance for nutrition.

There are various tools and guidelines available to help ensure The role of the SBN is to engage companies, in partnership public-private partnerships for nutrition and fortification are with the public sector and civil society, to create value for set up for success so that these public and private interests are society through developing and producing nutritious adequately addressed. These include: the 2009 Guidelines on products, and fostering demand for more nutritious foods, Cooperation between the UN and the Business Sector;3 the 2013 as well as delivering nutritious products and services to WFP Guidelines for Private-Sector Partnerships;4 and the 2015 vulnerable populations at scale. WHO Consultation Paper on Conflicts of Interest in Nutrition.2 The Scaling up Nutrition Movement (SUN) hosts a Business Net- The network has seen rapidly growing engagement. work which can help private-sector actors to become more en- Today, over 300 companies have joined the SBN and 23 gaged in the planning phases of fortification (seeBox 1). It has SUN Countries have established, or are establishing, na- produced a guide outlining how businesses can engage more tional SBNs. These national networks establish a consensus effectively in nutrition programming.5 with government on where the private sector can best support national nutrition strategies, develop roadmaps for The private sector and delivery models for rice fortification action and investment with business, and aim to establish There are typically three different delivery options from which partnerships and investments that will support business to to choose when looking to roll out rice fortification programs, mobilize greater action and investment in nutrition. and each of these influences the role of the private sector:1) national, mandatory rice fortification;2) voluntary rice fortifi- Of the 32 SUN Countries surveyed, fortification is one of cation, also referred to as commercial rice fortification; and3) the top two areas where governments are seeking greater distribution of fortified rice through social safety nets. 184 THE ROLE OF THE PRIVATE SECTOR IN RICE FORTIFICATION

engagement from business and are seeking advice and BOX 2: The private sector in Costa Rica’s guidance on best practice through the SBN. There are oppor- successful mandatory rice fortification program tunities to promote rice fortification with the private sector through the SBN, including: The Costa Rican mandatory rice fortification program has contributed to a reduction in folate deficiency and anemia ∙ Work with the global SBN team to identify among the population at large, and has led to reductions of which SUN Countries would benefit from developing neural tube birth defects and the infant mortality rate. rice fortification programs – and establish a strategy to engage national stakeholders through the national Background SUN structures; Rice is the most important product in the Costa Rican food ∙ Disseminate best practice to national SBNs through basket. This staple food is consumed in all three daily meals, the SBN global team; and and per capita consumption of rice is one of the highest ∙ Use the SBN’s national membership platforms to in the region. The 1996 National Nutrition Survey showed reach out to business. a need for more essential vitamins and minerals in the country. It should be noted that rice is the only food product The SBN is co-convened at the global level by the Global for which the price is regulated by the Government. Also Alliance for Improved Nutrition (GAIN) and the UN World because the rice industry is quite consolidated, mandatory Food Programme (WFP). rice fortification was more feasible.

Therefore, the Ministry of Health (MOH) decided it was “Important considerations for selecting vital that all rice in the country should be fortified. Through Executive Order No. 30031-S, the Presidency of the Republic a delivery option include defining who and the MOH made the “Regulations for the Enrichment of covers the majority of the costs” Rice” official, which is used for all rice direct for human consumption in the country, whether of domestic production, donated or imported. Chapter II, Article 3, of that regulation Important considerations for selecting a delivery option states that “milled rice used for direct human consumption include defining who covers the majority of the costs. Start- should be fortified with folic acid, vitamin B complex, up costs for equipment notwithstanding, the core cost of rice vitamin E, selenium and zinc.” fortification is the production of the fortified kernels, of which the price of raw materials in the form of premix and rice flour The development of this order was done in a step-wise (broken rice) are key cost components. It is important to con- fashion. The MOH had previous experience in the fortifica- sider how this core cost will be covered when selecting a de- tion of other foods, and the National Commission on Micro- livery model (e.g., by government, donor, market/consumer or nutrients (or CONAMI, the acronym in Spanish) was already other means). For example, in voluntary fortification, the role established. The CONAMI, in conjunction with the National of the private sector in ensuring that costs are covered by the Association of Rice Producers (ANINSA), which represents market shifts considerably vis-à-vis demand creation and mar- 100% of rice mills in the country, held several deliberations keting in comparison to mandatory fortification or distribution to support the design of the fortification program. Technical through the social safety net. In addition to costs, the structure and scientific studies were carried out early on between the of the rice industry and the degree of centralization among rice public and private sector that facilitated decision-making. processors and distribution channels are also important consid- Following fortification trials, the cost of fortification was in- erations when designing large-scale rice fortification programs cluded in the fixed price of rice set by the government. The and selecting a delivery model. total extra cost of fortified rice is less than 1% of the cost of non-fortified rice. Delivery model 1: Mandatory fortification and the private sector The success of this mandatory rice fortification program Mandatory fortification typically requires food producers to was due to strong private-sector engagement from the start, fortify both domestically produced and imported staple foods in partnership with government. with specified micronutrients. Governments tend to mandate RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA THE ROLE OF THE PRIVATE SECTOR IN RICE FORTIFICATION 185

Quality assurance or internal control of fortified rice is the BOX 3: A voluntary approach to fortification in Brazil responsibility of the producers and rice importers. Import- ers must show a certificate proving that the product com- “Magic rice,” a nickname given by Mauricio de Sousa plies with all specifications. Quality control and monitor- (creator of Mônica, the beloved Brazilian national cartoon ing of rice fortification is the responsibility of the Ministry character) or arroz vitaminado (meaning “vitamin rice”) is of Health at the final point of sale to the consumer. fortified with vitamin B1, folic acid, iron, and zinc. The result of more than 15 years of work, arroz vitaminado uses technology developed by PATH, funded by the Bill & Melin- fortification when micronutrient deficiencies are widespread, da Gates Foundation, and brought to market in partnership and when there is a suitable food vehicle that is consumed in with GAIN through a pilot project which ended in 2015. sufficient quantities by most of the population.6,7,8 Mandatory fortification requires government will and leadership to create The aim was to develop a replicable model to scale up rice the necessary legislation and monitoring system in order to en- fortification through commercial channels. The project force legislation.9 demonstrated the feasibility of introducing a fortified rice Experience shows that mandatory fortification has the product to the market through a vertically integrated model greatest potential for health impact due to the fact that it cre- and reached over 2.5 million consumers, 460,000 of whom ates necessary demand and can “level the playing field,” pro- were repeat consumers. Some of the lessons learned are viding assurance to rice millers that competitors are held to discussed below. the same requirements, incur the same core costs, and will not be disadvantaged.1,10 The degree of industry consolida- Given the barriers to mandatory rice fortification, the pilot tion, size and modernization also contributes to the eventual model was based on vertical integration, enabling a few coverage of the mandated program. Decentralized milling upstream rice kernel producers to supply fortified kernels to environments face both logistical and quality assurance chal- numerous rice millers. Millers, who generally own the rice lenges. The South and Central American regions, which have brands in Brazil, could then in turn blend the kernels with seen rapid centralization of the rice processing industry, argu- unfortified rice to market fortified rice to consumers.. ably have a more conducive industry structure for implementing national-scale, mandatory rice fortification. Costa Rica has Research showed that pricing was not a major barrier to had much success in mandating rice fortification Box( 2). commercializing rice, and should be driven by market forces. Fortified rice was on average 40% less expensive than the Delivery model 2: Voluntary, market-driven average rice of non-fortified rice, when including premium rice fortification and the private sector brands. Research showed that only one in five rice consum- Given the barriers to mandatory fortification in many contexts, ers has price as the top decision-driver. This environment al- voluntary market-based approaches are often considered. Forti- lowed for the modestly higher costs brought by fortification fication is voluntary when the private food industry has the op- to be absorbed by producers, retailers, and consumers. tion to fortify its products. It is a business-orientated approach, with rice products marketed as “value-added” products. In Although the business model tested in this pilot offered countries like Colombia,11 Brazil (Box 3) 12,13,14 and Domini- an attractive business proposition to the fortified kernel can Republic, large rice millers have successfully pioneered supplier, it also created conflicts of interest for other millers, rice fortification voluntarily, launching fortified rice products who felt discouraged to source from a competitor. Creating which improve consumer perception of a company’s brand disincentives for other players to join the market risks gen- while providing better nutrition to consumers. However, due to erating a monopolistic situation and limits market growth. slow build-up of consumer demand, especially among poorer Program design should be based on careful microeconomic populations, the potential for going to scale and influencing a analysis and as far as possible avoid creating conditions population’s micronutrient health may be limited. Voluntary that do not favor a competitive marketplace. approaches to rice fortification have not yet been systemati- cally evaluated to see if health impact has been achieved. In Brazil, fortified rice has become a niche market that rep- In a voluntary commercial approach, an ecosystem com- resents a single-digit percentage of the overall rice market prising a category brand, a quality management system, so- and may demonstrate that a purely commercial model for cial marketing and a governance framework are instrumental. 186 THE ROLE OF THE PRIVATE SECTOR IN RICE FORTIFICATION

fortified rice is not sufficient to reach meaningful scale and BOX 4: Fortified rice for social safety nets significant public health impact. Public-sector engagement in India and the private sector is essential to de-risk fortification and level the playing field in rice fortification programs. In India, the public distribution of fortified rice has shown the promise of having a positive public health impact. After two local efficacy studies on the impact of fortified rice on micronutrient status in schoolchildren, a consortium of organizations conducted the first large-scale rice fortification trial in Odisha state, India. A baseline study among schoolchildren aged six to 14 years in Gajapati district (district in South Odisha) found that 19% of the sampled children were stunted (low height-for-age) and 14.5% were wasted (low weight-for-height). The survey revealed that 73% of the boys and 74% of the girls from primary school were affected by anemia.

After the baseline survey, a rice fortification trial started in April 2013 to evaluate the impact of a lunch meal with iron- fortified rice as part of the midday-meal program in Gajapati six times a week. The key objective of the project was to reduce the level of anemia in schoolchildren (by 5%), and establish a sustainable supply chain to fortify the rice in the

The program reached over 100,000 children with iron- Smiling child, Guatemala 2012 fortified rice. Part of the program was communication on the importance of a diverse diet, good sanitation and healthy These can help build trust in the positioning and messaging of nutrition (audience: schoolchildren, teachers, school fortified rice as beneficial to family health, establish a unique, management boards). The project was implemented by a common and visual identifier across fortified rice products consortium of stakeholders, including the Government of represented by a logo, and boost the perceived value of the cat- Odisha, WFP, PEACE (local NGO), SGS (laboratory), rice egory, which would increase consumer willingness to pay the processing unit SSRM, and evaluating agency SAMBODHI. premiums for fortification. WFP provided technical support, managed the fortified rice supply chain, and had a coordinating role with the “The distribution of fortified rice numerous stakeholders. Domestic production of the fortified kernels was a prerequisite of the government to move through social safety nets is seen forward with the program. The NGO PATH was instrumental as an effective delivery option” in ensuring extruded fortified kernels were produced domestically by transferring technical expertise and providing training to a large miller in Andhra Pradesh to produce Delivery model 3: the fortified kernels. Social safety nets and the private sector The distribution of fortified rice through social safety nets is The set objectives were met, as the rice fortification overall seen as an effective delivery option, especially when manda- program managed to reduce the prevalence of anemia by tory national rice fortification is not feasible due to a fragment- 20%, of which 6% could be attributed to the consumption ed rice milling landscape with many small-scale millers, and of fortified rice as part of the midday meal. policy-makers want to ensure that more vulnerable populations are covered. Furthermore, social safety net programs can have Some of the challenges and insights included: 1) at the a catalytic effect on voluntary rice fortification efforts. The deci- RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA THE ROLE OF THE PRIVATE SECTOR IN RICE FORTIFICATION 187

demand to help ensure the financial viability of rice fortifica- start there was only one fortified-kernel producer, which tion. All three models require a firm commitment from the pri- was located in a different state – causing pipeline difficulties vate sector and its engagement from start to finish of the project and near breaks; 2) batch blending instead of continuous life cycle. Together, these insights can help the food and nu- blending of the fortified kernels into the rice, which is labor- trition community build, improve and sustain rice fortification intensive and prone to quality issues due to shorter mixing programs which achieve impact. times, caused by capacity limitations; and 3) success of combining the program with nutritional awareness, including References rice bags with messages on the importance of good nutrition 1. Allen L, de Benoist B, Dary O et al, eds. Guidelines on food that served as a school poster and a pot to grow vegetables fortification with micronutrients. World Health Organization and in for a more diverse diet. Food and Agriculture Organization of the United Nations: Geneva, 2006. Because of the positive outcomes, Odisha state government 2. World Health Organization. Addressing and managing decided to scale up the rice fortification to other districts conflicts of interest in the planning and delivery of nutrition and introduce multimicronutrient fortification. In addition, programs at country level. Report of a technical consultation other states started projects to implement fortified rice in convened in Geneva, Switzerland, on 8–9 October 2015. Public Distribution System (PDS) and Mid-Day Meal (MDM) ISBN 978 92 4 151053 0. programs. 3. United Nations. Guidelines on Cooperation between the United Nations and the Business Sector. United Nations: Geneva, 2009. In October 2016, the Food Safety and Standards Authority 4. World Food Programme. WFP Private-sector partnerships and of India (FSSAI) published for the first time rice fortification fundraising strategy (2013-2017). Rome: WFP, 2013. guidelines for India. Furthermore, additional fortified kernel 5. The Scaling Up Nutrition Business Network. Guide to business producers came on stream during 2016 that are interested engagement for SUN countries. 2016 Aug. in supplying the fortified kernels for the social safety net 6. Bishai D, Nalubola R. The history of food fortification in the programs, as well as in launching branded fortified rice. All United States: its relevance for current fortification efforts in very promising developments after the start of introducing developing countries. Econ Dev Cult Change. 2002;51(1):37–53. fortified rice successfully in the MDM program. 7. Fletcher RJ, Bell IP, Lambert JP. Public health aspects of food fortification: a question of balance. 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Addressing Myths and Misconceptions about Rice Fortification

Helena Pachón Introduction Food Fortification Initiative, USA Concerns, myths, and misconceptions exist regarding the benefits and safety of rice fortification. This paper addresses Cecilia Fabrizio, Jennifer Rosenzweig these concerns by presenting information from the global ex- World Food Programme Regional Bureau for Asia perience as well as evidence based on rice and wheat flour fortification.

Key Messages “The fortification of staple foods ∙ Rice fortification is safe. ∙ Where rice is the staple food and micronutrient and condiments has been safely used deficiencies are widespread, rice fortification has great for more than 90 years to help reduce potential to significantly contribute to the reduction of micronutrient deficiencies. However, on its own it cannot micronutrient deficiencies” eliminate all micronutrient deficiencies in a population: in the most vulnerable groups, e.g., pregnant and lactating women and preschool children, additional Is rice fortification safe? interventions such as supplementation are required. The fortification of staple foods and condiments – a strategy ∙ Micronutrient deficiencies affect all socioeconomic used for more than 90 years – has been proven safe and effec- groups. Therefore, where micronutrient deficiencies tive in significantly contributing to the reduction of micronutri- are widespread, rice fortification benefits all ent deficiencies. As with other food fortification, rice fortifica- socioeconomic strata of society. tion is safe because the type and levels of micronutrients added ∙ Rice fortification and biofortification differ as to the type, are calculated based on the following: number and levels of micronutrients in rice, and as to when they are included in rice. In biofortification, the ∙ The recommended daily intake of specific process of fortifying occurs during the crop production micronutrients by age group and gender, as a person’s phase, or prior to the harvest. In rice fortification, the age, gender and physiological status influences their daily fortification is done post-harvest and can add more types nutrient requirements for healthy body functions and higher levels of micronutrients. ∙ The highest level of intake that is likely to pose no risks ∙ When fortified with multiple micronutrients, white rice is of adverse effects in an age and gender group, more micronutrient-rich than brown, parboiled, or non- which is referred to as the tolerable upper intake level (UL). fortified white rice. The fortification levels are chosen so that the UL is not ∙ With a few exceptions, any variety of rice can be fortified. exceeded when fortified food is consumed ∙ Current technologies can produce fortified rice ∙ The level of specific micronutrients typically consumed that tastes, smells and looks the same as non-fortified rice, by the target population and retains its nutrients when prepared using various ∙ The daily/regular quantity of rice consumed by cooking methods. the target population RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA ADDRESSING MYTHS AND MISCONCEPTIONS ABOUT RICE FORTIFICATION 189

This information is used to calculate the gap between the mi- figure 1: Percentage of non-pregnant Vietnamese women cronutrients consumed and the micronutrients required by spe- (15–49 years) with iron deficiency, by socioeconomic group. cific groups. This gap is used to determine which micronutrients, and how much of the specific micronutrient, will be included in Nutrient Deficiencies Affect all Socioeconomic Strata (SES) fortified rice. In other words, the level of micronutrients added All Could Benefit from Fortified Rice

is calculated such that the additional micronutrients provided 25 in fortified rice will provide the greatest number of individuals 20.7 in the target population with adequate intake, without causing 20 intake above the UL by those who consume large quantities of 15.1 the fortified rice. Fortified rice fills the micronutrient gap, with- 15 out promoting excess intake. 11.9 11.9 11.2

Percent 10 It is important to remember that:

∙ The type and levels of micronutrients are set in such a 5 manner that even groups consuming large quantities of

fortified rice will not exceed the UL. For example, in some 0 countries, the typical adult consumes up to 400 or 500 g 1 (lowest SES) 2 3 4 5 (highest SES) of rice per day. In this case, the micronutrients are added Adapted from1 at a level that ensures that micronutrient intakes from all dietary sources are below the UL, taking a daily rice consumption of 400–500 g into consideration. Thus, the pregnant women, but cannot fully meet their needs. Children micronutrients consumed in fortified rice will be under the age of two years also have relatively high micronutri- at a safe level. ent needs to support their growth and development. However, ∙ Specific population groups have higher micronutrient they can only consume small quantities of food in comparison to needs than others. For example, pregnant women are adults, so the additional micronutrients received by eating forti- recommended to take iron/folate or multiple micronutrient fied rice will not be sufficient to fill their gap in micronutrient in- supplements to meet their micronutrient requirements. take. Therefore other simultaneous micronutrient interventions This remains safe, and is recommended even when are necessary to increase the micronutrient intake of these target they are consuming fortified foods. This is because their populations. For more information on addressing nutrition ob- micronutrient requirements are much higher than those jectives, please refer to the contribution by Rudert et al (p. 193). of the average population. The same holds true for young children who also may be taking vitamin A or other micro- “Fortified rice can help meet nutrient supplements. A young child also consumes much smaller quantities of rice than healthy adults in the the needs of pregnant women and same population. This, combined with their relatively of young children, but cannot fully high micronutrient needs, means that young children are not at risk of exceeding their UL with fortified rice. meet their needs”

Can rice fortification eliminate micronutrient deficiencies in the entire population? Is fortified rice only needed by low-income groups? Rice fortification can significantly contribute to the reduction of Although micronutrient deficiencies are more prevalent among micronutrient deficiencies. For safety reasons, the fortification lower socioeconomic groups, deficiencies also occur in higher-in- levels are calculated such that the additional micronutrients come groups, urban populations, obese individuals, and individ- provided in fortified rice will provide the greatest number of in- uals with higher-than-average education. For example, as shown dividuals in the target population with adequate intake, without in the 2000 Vietnamese National Nutrition Survey (see Figure 1), causing excessive intake. On its own, this level of fortification iron deficiency was highest among women from the lowest socio- cannot eliminate all micronutrient deficiencies among all seg- economic group (20.7%). However, at least 11% of women from ments of the population. For example, a pregnant woman has higher socioeconomic groups were also iron deficient, even in significantly higher micronutrient needs than a man of the the highest income group.1 This demonstrates that fortifying rice same age. Fortified rice can contribute to meeting the needs of with iron can benefit all strata of society who consume rice. 190 ADDRESSING MYTHS AND MISCONCEPTIONS ABOUT RICE FORTIFICATION

figure 2: Profile of select micronutrients in white rice, brown rice, parboiled white rice, and fortified white rice.4

White rice Brown rice Parboiled white rice Fortified white rice

mg/100 g rice 3

Iron Zinc Thiamin Niacin Vitamin B6

What is the difference between fortified Why not encourage consumption of brown rice and biofortified rice? or parboiled rice instead of fortified white rice? Rice fortification and biofortification are two different ap- White rice is widely consumed, and when fortified, can have a proaches to make rice more nutritious. They can safely coexist significantly higher micronutrient content than non-fortified as part of a strategy to improve micronutrient health. The dif- rice, including brown or parboiled rice. Therefore, there is a ference lies in when and how micronutrients are added, and greater potential to improve micronutrient health by fortifying the type, number and level of micronutrients that can be in- white rice than from increasing consumption of brown or par- corporated.2 boiled rice. In rice fortification, micronutrients are added after the rice has been harvested. For example, folic acid, niacin, vitamins “When fortified, white rice B1 (thiamin), B6 (pyridoxine) B12 (cobalamin), A (retinol), D (cholecalciferol), E (tocopherol), iron, zinc and selenium can can have a significantly higher be added without changing the appearance of the rice. For ad- micronutrient content ditional information, please refer to the contributions by de Pee et al (p. 143), Montgomery et al (p. 159) and Rudert et al than non-fortified brown or (p. 193). parboiled rice” Biofortification increases the micronutrient content through breeding or genetic modification (GM). Therefore it occurs before harvesting the crop. An example of biofortifica- Figure 2 shows the micronutrient content (iron, zinc, thia- tion is Golden Rice, which expresses β-carotene.3 In practice, min, niacin and vitamin B6) for non-fortified rice (white, brown a limited number of nutrients are increased in biofortified rice and parboiled) and fortified white rice.4 The content of folate varieties at any one time, and research is ongoing to increase and vitamins A and B12 are not shown because they are absent their levels. Currently, only non-GM rice cultivars with higher or negligible in all types of rice except fortified rice. The data iron or zinc levels are available. Genetically modified Golden demonstrates three points: Rice containing provitamin A has not been released on the market. 1. Milling removes much of rice’s naturally In addition, the levels of nutrients that are added to rice occurring nutrients can be much higher with fortification than with biofortification. 2. Parboiling retains a significant level of some nutrients However, once a rice variety is biofortified, no additional pro- 3. Brown rice is relatively iron- and zinc-rich compared cesses are needed after harvesting to increase nutrient levels. to non-fortified white rice RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA ADDRESSING MYTHS AND MISCONCEPTIONS ABOUT RICE FORTIFICATION 191

While the nutrient content of fortified rice is dependent on Is fortified rice acceptable to consumers? the amounts added, fortified rice has the potential to offer much The acceptability of fortified rice depends on the fortification higher levels of key nutrients such as iron, zinc, vitamin A, folic technology, the type and levels of nutrients added, and consum- acid and vitamin B12. er preferences. All rice fortification technologies aim to make In addition, the consumption of fortified white rice does not fortified rice taste, smell, and look the same as non-fortified rice. require a change in existing behaviors, as would be the case if A recent study that compared rice fortified using extrusion consumption of brown or parboiled rice were to be increased. technology with non-fortified rice evaluated six sensory pa- While there is little data on brown rice consumption in Asian rameters (appearance, color, texture, odor, taste, and overall countries, the 2009 US National Health and Nutrition Survey5 acceptability) among Indian children 8–11 years of age.6 The found that, after years of promotion, only 2.9% of children children ranked each sample with a score of 1 (worst) to 5 (best). and 7.7% of adults consumed the recommended daily level of As shown in Figure 3, the fortified and non-fortified rice were at least three whole grain ounce equivalents (which includes statistically indistinguishable on all six sensory parameters. In brown rice). This finding is in line with lessons learned from addition, all sensory parameters were rated over 4 points, sug- wheat flour and salt fortification to the effect that communica- gesting strong acceptability for both types of rice. This study tion alone without additional behavior change activities does shows that consumers perceive fortified rice to taste, look, and not increase consumption of a specific food. smell similar to non-fortified rice.

Are the nutrients in fortified rice retained “The acceptability of fortified rice after preparation and cooking? depends on the fortification technology, When produced using extrusion or rinse-resistant coating tech- the type and level of nutrients, nologies, fortified rice will retain nutrients through various preparation and cooking conditions, including washing and and consumer preferences” cooking in excessive water that is later discarded. The micronutrients in the fortified kernels produced with extrusion technology are evenly distributed throughout the kernels. Therefore, Can any variety of rice be fortified? the nutrients are adequately sealed and adequately retained The rice fortification technology of dusting can be used to for- through preparation and cooking. However, when fortified rice tify all varieties of rice, although this technology is not recom- is produced using dusting or coating that is not rinse-resistant, mended. For coating and extrusion, most varieties of rice can be nutrients will be lost if the rice is washed prior to cooking. There fortified; however, this will require tailoring of fortified kernels is ongoing additional research in this area to further identify po- accordingly. For more information on rice fortification technol- tential differences in nutrient retention between different rice ogy, please refer to the contribution by Montgomery et al (p. 159). preparation and cooking methods and fortification technologies.

figure 3: Acceptability scores for fortified and non-fortified rice among Indian children aged 8–11 years.

Best acceptability Fortified rice Non-fortified rice

2 Aacceptability score 1

0 Worst acceptability Appeareance Color Texture Odor Taste Overall Adapted from6 192 ADDRESSING MYTHS AND MISCONCEPTIONS ABOUT RICE FORTIFICATION WFP/ Francisco Fion Francisco WFP/ ©

An indigenous mother carrying her baby, Guatemala 2012

References “Fortified rice is acceptable to 1. Laillou A, Van Pham T, Tran NT et al. Micronutrient deficits consumers, as virtually any variety are still public health issues among women and young children in Vietnam. PLoS One 2012;7(4): e34906. doi:10.1371/journal. of rice can be fortified” pone.0034906. 2. Nestel P, Bouis HE, Meenakshi JV et al. Biofortification of staple food crops. J Nutr 2006;136:1064–7. Conclusion 3. Ye X, Al-Babili S, Klöti A et al. Engineering the provitamin A Fortified rice is safe and acceptable to consumers. Fortification (β-carotene) biosynthetic pathway into (carotenoid-free) levels are set such that the additional micronutrients consumed rice endosperm. Science 2000;287:303–5. will provide the greatest number of individuals in the target pop- 4. USDA Nutrient Data Bank. http://ndb.nal.usda.gov/ndb/search/list ulation with adequate intake, without causing excessive intake. 5. Reicks M, Jonnalagadda S, Albertson AM et al. Fortified rice is acceptable to consumers, as virtually any variety Total dietary fiber intakes in the US population are related of rice can be fortified and, if properly produced, will taste, smell to whole grain consumption: results from the National Health and look the same as non-fortified rice. Fortified white rice may and Nutrition Examination Survey 2009 to 2010. Nutr Res be more readily acceptable to consumers than less micronutrient- 2014;34(3):226–234. rich types of non-fortified rice, such as brown or parboiled rice. 6. Radhika MS, Nair KM, Kumar RH et al. Micronized ferric However, fortified rice should be part of a larger micronutrient pyrophosphate supplied through extruded rice kernels improves intervention strategy, as population groups with higher nutrient body iron stores in children: a double-blind, randomized, needs, such as pregnant and lactating women, will require ad- placebo-controlled midday meal feeding trial in Indian school- ditional interventions to meet their micronutrient needs. children. Am J Clin Nutr 2011;94(5):1202–10. RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA LINKING RICE FORTIFICATION OPPORTUNITIES WITH NUTRITION OBJECTIVES 193

Linking Rice Fortification Opportunities with Nutrition Objectives

Christiane Rudert Introduction UNICEF East Asia Pacific Regional Office To determine the potential impact and the most appropriate delivery channel for fortified rice, it is essential to understand Cecilia Fabrizio, Katrien Ghoos the population’s micronutrient status, existing programs to im- World Food Programme Regional Bureau for Asia prove micronutrient status, and the extent to which rice fortification can contribute to the micronutrient intake of the population. This article describes the process of identifying the type and level of micronutrient deficiencies in the population and Key Messages the groups that are most affected. It also explains how the differ- ∙ Linking rice fortification with nutrition objectives requires ent delivery options may help to improve micronutrient status the identification of groups who are most at risk of micro- among identified vulnerable groups. nutrient deficiencies, the groups who can most benefit from rice fortification, and the most appropriate delivery Importance of understanding micronutrient status option to reach these vulnerable groups. An analysis of the micronutrient deficiency situation is the first ∙ In order to determine the potential impact of rice step in estimating the potential of fortified rice to improve the fortification, the population’s micronutrient status should micronutrient status of the population. be assessed through a combination of available data on As with all food fortification, rice fortification aims to increase their biochemical micronutrient deficiency a population’s intake of specific micronutrients in order to reduce status, nutrient intake, and other proxy indicators. the proportion of that population which is at risk of micronutrient There is no need to conduct additional micronutrient deficiencies. At the same time, fortification levels need to be set surveys where this information is available. so that those who consume larger amounts of the food vehicle ∙ Mandatory fortification has the greatest potential to make a are unlikely to exceed the so-called tolerable upper intake level public health impact when it reaches the whole population. (UL). In other words, the vitamins and/or minerals added to rice When this is not feasible, distribution of fortified rice should make a significant contribution to the micronutrient in- through social safety net programs is an alternative. take of the general population while not providing too much to ∙ Social safety nets typically target the same population individuals who consume relatively large amounts of rice. For groups that can benefit most from rice additional information on safe micronutrient fortification of rice, fortification (e.g., schoolchildren and lower socio- please refer to the contributions of de Pee et al (p. 143), Pachón et economic groups). Voluntary fortification is likely to al (p. 188) and Bruins in Sight and Life 1/2015, pp. 45–50. benefit higher income groups only. ∙ Rice fortification cannot completely fill the micro- “A combination of available data nutrient gap for groups with high micronutrient needs, such as pregnant and lactating women and young child- and proxy indicators is sufficient ren. Additional targeted interventions remain necessary, for estimating the burden of such as iron/folate supplementation for pregnant women or micronutrient powders for young children. micronutrient deficiencies” 194 LINKING RICE FORTIFICATION OPPORTUNITIES WITH NUTRITION OBJECTIVES

figure 1: Prevalence of anemia in three vulerable groups, for nine Asian countries.2

≤ 4.9% No public health problem 5.0% –19.9% Mild public health problem Children <5 years Pregnant women WRA, non-pregnant 20.0% –39.9% Moderate public health problem ≥ 40.0% Severe public health problem

80 75 70 71 70 59 60 56 55 53 55 50 46 48 47 47 48 46 43 45 44 44 45 40 33 35 33 30 30 27 22 21 20 15 10

Percentage of target population of target Percentage 0 Sri Lanka Philippines Indonesia Nepal Bangladesh Laos Cambodia India Myanmar

To gain a comprehensive understanding of a population’s 2013 Lancet Maternal and Child Nutrition series, used an analy- micronutrient status, it is recommended to examine data from sis of national diets to estimate that 17% of the world’s popula- multiple sources and methods, and where possible disaggregate tion is at risk of zinc deficiency.1 This method was used as there by population group using factors such as socioeconomic status is little biochemical data on zinc deficiency. These detectable and geographic location, in addition to age and gender. This seg- deficiencies may also coexist with other deficiencies that are mentation helps identify the target groups who can most benefit harder to detect, such as vitamin B12, folic acid or vitamin D. from rice fortification. The three main sources of information for For additional information on the global burden of micronutri- obtaining a picture of the micronutrient status of a population are: ent deficiencies, please refer toFigure 1 in the contribution by Milani et al (p. 137). 1) Micronutrient deficiency surveys, using biochemical data Micronutrient deficiency surveys can estimate a population’s 2) Dietary intake of micronutrients, usually with 24-hour micronutrient status using biomarkers such as plasma retinol or recall surveys retinol binding protein (RBP) for vitamin A, or ferritin to estimate 3) Proxy indicators, such as prevalence of anemia, stunting, iron. However, validated biomarkers do not exist for all micronu- neural tube defects, dietary diversity, infant and young trients, and the interpretation of the results can be complex. In child feeding practices, food security, and sanitation addition, logistics, sample collection and storage of samples may be complex. Although micronutrient deficiencies primarily affect It is important to emphasize that having complete micronutri- the poorest and rural populations, other socioeconomic strata ent and nutrient intake data is NOT a prerequisite for fortifica- and urban populations may also be affected. For additional infor- tion initiatives. A combination of available data and proxy indi- mation, please refer to Figure 1 in the contribution by Pachón et cators is sufficient for estimating the burden of micronutrient al (p. 188). deficiencies. Dietary intake data “Multiple micronutrient deficiencies Data on foods commonly consumed by the population can supplement biochemical and clinical evidence of micronutrient de- tend to coexist in low- and ficiencies. Such data can help to identify which micronutrients middle-income countries” are most likely to be insufficient, which population groups have insufficient diets and which areas of the country are most affected, using food composition tables indicating the micronutri- Multiple micronutrient deficiencies tend to coexist in low- ent content of the foods. and middle-income countries. The most common ones are iron, iodine, and vitamin A. These can be estimated using biochemi- Use of proxy indicators cal data. Zinc deficiency also makes a substantial contribution When nutrient intake data is not available, as is often the case to the global burden of disease. Black et al, in the landmark in low-income countries, proxy indicators can be used to esti- RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA LINKING RICE FORTIFICATION OPPORTUNITIES WITH NUTRITION OBJECTIVES 195

figure 2: Mean dietary diversity score by quintiles Dietary diversity is commonly used as a proxy indicator of total expenditure on food for risk of micronutrient deficiencies, as a lack of dietary diversity often results in micronutrient deficiencies. Diets lacking in

14 diversity may have a high intake of plant-source foods and a low intake of animal-source foods, which are associated with 12 deficiencies of key micronutrients. Cereals, roots and tubers 10 have very low micronutrient content and/or low bioavailability (especially after milling). Monotonous diets based on these 8 staples typically provide only a small proportion of the daily re- 6 quirements for most vitamins and minerals. Fat intake, which aids absorption of fat-soluble vitamins, is also often very low 4 with diets of poor diversity. Mean dietary diversity score Mean dietary diversity 2 Animal-source foods are rich sources of protein (essential

0 amino acids), energy, and micronutrients, including iron, pre- Quintile 1 Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Quintile 5 formed vitamin A, vitamin B12, riboflavin, calcium, phospho- Quintiles of total expenditure on food p<0.0001 rus and zinc.5 Vulnerable groups in populations with a low intake of animal-source foods are more likely to have deficien- Adapted from7 cies in some or all of these nutrients.5 Animal-source foods also fill multiple micronutrient gaps with smaller volumes of mate the population’s risk of micronutrient deficiencies. Ane- intake than plant-source foods. For example, to meet the daily mia, stunting, dietary diversity and neural tube defects are most requirements for energy, iron, or zinc, a child would need to often used as proxy indicators. Additional indicators include consume 1.7–2.0 kg of maize and beans in one day. In addi- infant and young children feeding, sanitation, and other health tion, animal-source foods do not have the anti-nutritional fac- and food security indicators. tors that are present in plant-source foods (pulses, grains, and Anemia, commonly used as a proxy indicator for iron de- legumes). Anti-nutrients, or inhibitors, are natural compounds ficiency, has multiple causes, beyond inadequate iron or other that impair the digestibility and absorption of essential nu- micronutrient intake (e.g., vitamin A, folic acid, vitamin B12). trients. One common plant-based inhibitor is phytate, which Anemia is most prevalent in children under five, pregnant inhibits the absorption of minerals, especially iron and zinc.5 women, and women of reproductive age. Although there is sig- Plant-based foods are often a good source of vitamin B6, niacin nificant variation by country, it is estimated that globally only and thiamin. However polishing rice markedly reduces its mi- half of the anemia is caused by iron deficiency.2 Non-nutritional cronutrient content.6 causes of anemia include hookworm infestation, malaria, other Wealthier households tend to have more diverse diets. As infections, and red blood cell disorders such as thalassemia. shown in Figure 2, a study in Bangladesh found a strong corre- Figure 1 shows the high prevalence of anemia across nine lation between household dietary diversity and socioeconomic Asian countries. status and expenditure on food. Stunting for children under five years of age can also be Neural tube defects (NTDs) can be used as a proxy indica- used as a proxy indicator for micronutrient deficiencies. Coun- tor for folic acid deficiency.8 NTDs, including spina bifida, oc- tries where stunting is of significant public health concern also cur when part of the neural tube, which forms the spine, spinal experience significant micronutrient deficiencies, as the two cord, skull and brain, fails to close between 21 and 28 days after public health problems share many of the same causes,3 such conception – before women typically realize they are pregnant. as inadequate nutrient intake and illness. Significant dispari- Many children affected by neural tube defects have multiple ties exist in stunting prevalence, with children in the lowest lifelong disabilities. Women with low folate intake before and income percentile up to three times more likely to be stunted during early pregnancy are at increased risk of having babies compared to children in the highest income percentile. Ru- with NTDs. It is recommended that all women of reproductive ral children are up to twice as likely to be stunted compared age should receive folic acid daily, which can be added to their to urban children.4 The disparities in stunting prevalence of- diet through fortification or supplementation. ten mirror disparities in micronutrient status and household Other proxy indicators that can be used as indicators of income levels. Nevertheless, in many Asian countries there risk of micronutrient deficiencies are high infection prevalence, are also substantial stunting rates in high-income and urban low health service access/utilization, poor sanitation, hygiene populations. and water quality, high food insecurity, proportion of household 196 LINKING RICE FORTIFICATION OPPORTUNITIES WITH NUTRITION OBJECTIVES

figure 3: Prevalence of anemia in different age groups.2 that is consumed by older age groups. ∙ Adolescents have increased micronutrient requirements due to growth spurts.

Preschool children 47% ∙ Lower socioeconomic groups tend to have a higher prevalence of deficiencies compared to higher socioeco- School-age children 25% nomic groups. Typically, the diets of lower socioeconomic

Pregnant women 42% groups lack diversity and are primarily based on cereals, roots and tubers, with limited animal-source foods, fats Non-pregnant women 30% and fruits and vegetables. Although the diets of poorer

Adult men 13% populations tend to be more micronutrient-deficient, the transition to energy-dense but micronutrient-poor diets Elderly 24% with a high proportion of processed foods also puts higher- income groups at risk of micronutrient deficiencies. WHO 2008: Worldwide prevalence of anemia ∙ Populations affected by emergency, due to poor dietary diversity (mitigated to some extent when they food expenditure on e.g., non-grain or animal-source foods, in- receive fortified foods). adequate breastfeeding and infant and young child feeding and ∙ Groups marginalized as a result of geography, caring practices, etc. ethnicity or religion.

Assessing the burden of micronutrient deficiencies Potential to benefit from food fortification Although rice fortification can benefit a wide range of popula- varies across life cycle tion groups, it is important to assess which population groups As a population-based intervention, rice fortification must ben- have the highest risk of micronutrient deficiency or inadequate efit those at risk of deficiencies, while remaining safe for the intakes, and why. Figure 3 shows the estimated prevalence of members of the general population that consume the most rice. anemia across different population groups. The highest preva- To calculate the potential benefit that rice fortification can pro- lence is estimated for preschool children with almost half of the vide, the following must be assessed: children estimated to be anemic. In comparison, only 13% of adult men are estimated to be anemic. ∙ The existing need for micronutrients, defined by the likely dietary gaps. “It is important to assess ∙ The quantity of fortifiable food consumed, defined as the total amount of food consumed and the types and sources which population groups have of foods that can be fortified. the highest risk of micronutrient ∙ The level of fortification, where the aim is to provide enough micronutrient to reach the estimated average deficiency, and why” requirement (EAR) of adult men or women (which is approximately 70% of the recommended nutrient intake) from the fortified food, using the typical amount of the food that Several vulnerable groups are most likely to be affected by mi- is consumed by adult men and women to cronutrient deficiencies: determine the content per 100 g. For more information on calculating levels of micronutrients, please refer to ∙ Girls and women of reproductive age are biologically the contribution by de Pee et al (p. 143). more vulnerable, especially to iron deficiency, as they experience iron loss due to menstruation. Rice fortification is one component of an integrated approach ∙ Pregnant and lactating women have greater to address micronutrient deficiencies, including micronutri- micronutrient requirements to support growth ent supplementation (for specific target groups), promotion of and breastfeeding. dietary diversification, social protection schemes, and disease ∙ Infants and young children have greater micronutrient control. The potential of rice fortification to address micronutri- requirements due to rapid growth. Their relatively small ent deficiencies varies across the life cycle. As shown inFig - stomach size also limits their intake of foods. Therefore, ure 4, the potential for benefit from rice fortification depends their foods should be more nutrient dense than food on the needs of the target group, the amount of fortified rice RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA LINKING RICE FORTIFICATION OPPORTUNITIES WITH NUTRITION OBJECTIVES 197

figure 4: Potential to benefit from food fortification across the life cycle

Pregnancy Lactating 6–23 mo 2–5 years 5–18 years WRA (15 – Adult men Elderly mother 49 years)

Micro- very high very high very high high moderate moderate low to moderate nutrient to high to high moderate to high need

Amount moderate moderate low low, increases moderate high moderate of food increasing with age eaten with age

Potential high high low low, increases high high high to benefit increasing with age with age

Potential low low no low, increases high high high to fully increasing with age meet need with age

the group typically consumes, the group’s potential to benefit from fortified rice (dietary gap), and the potential of the fortified “Rice fortification should be rice to meet the target group’s micronutrient needs (filling the gap). one component of an integrated As shown in Figure 4, pregnant and lactating women have approach to address high micronutrient needs. They also have a high potential to benefit from rice fortification, because they consume a substan- micronutrient deficiencies” tial amount of rice. However, despite making a good contribution, fortified rice will not be able to provide enough micronutrients to fully meet their needs. Children aged 6–23 months also Public health impact of rice fortification have very high micronutrient needs. However, given the small depends on choice of delivery option quantity of rice they consume, fortified rice has a low potential The potential public health impact of rice fortification for spe- to meet their micronutrient needs. cific socioeconomic population groups is dependent upon the choice of delivery options (Figure 5). Mandatory fortification is generally recognized as the figure 5: Potential public health benefit of different most effective and sustainable option. It provides more equi- delivery options for fortified rice among vulnerable table access, has the potential to reach the majority of the popu- socioeconomic groups lation, and significantly helps lower the national prevalence of micronutrient deficiencies. The most vulnerable socioeconomic

Delivery Low High Rural Urban groups will benefit. option income income Voluntary fortification has significantly lower potential to reach the most vulnerable groups, such as lower socioeconomic groups and rural populations. In this market-driven approach, Voluntary low high low high these groups may not be able to afford or access branded fortified rice due to higher pricing. However, voluntary fortification can help

Mandatory high high high high meet the nutrient requirements of some segments of the population, typically high-income groups. Experience so far has indicated that coverage remains rather low, even with high-income groups. As

Social high low high high such, the public health impact of voluntary fortification is limited. safety The distribution of fortified rice through social safety nets nets has great potential to reach those most at risk for micro- 198 LINKING RICE FORTIFICATION OPPORTUNITIES WITH NUTRITION OBJECTIVES

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Conclusion Rice fortification has the potential to contribute to the reduction of micronutrient deficiencies and positively impact public health. While all population groups may be micronutrient- deficient, the magnitude varies between groups. Additional interventions specifically targeted towards those with the highest micronutrient needs, such as pregnant and lactating women and preschool children, remain necessary. Linking rice fortification with nutrition objectives requires the identification of groups which are most at risk of micronutrient deficiencies, the groups that will benefit the most from rice fortification, and the most appropriate delivery option to reach identified target groups. Mandatory fortification offers the greatest potential for achieving a public health impact. The fortification of rice distributed through social safety net programs provides an opportunity to reach vulnerable groups when mandatory fortification is not feasible. RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA LANDSCAPE ANALYSIS FOR RICE FORTIFICATION 199

Landscape Analysis for Rice Fortification Summary of results

Introduction To create viable, sustainable and cost-effective rice fortification programs, key factors such as rice industry structure, standing policies and regulations and political will, among others, must be identified and studied before a formal process of development and implementation is initiated. That is why carrying out a Landscape Analysis for Rice Fortification should be the first step in introducing, implementing and carrying out a fortification strategy that considers all the key aspects for decision-making by the government, the private sector, and civil society. A situation analysis should, at minimum, determine the most viable delivery channels; how to integrate the fortification steps into the rice supply chain; how to create, adapt or improve public policies and existing regulatory frameworks; the estimated costs relative to the strategy’s public health impact; and the key stakeholders to be included in the process. With the objective of informing the group work carried out during the Scaling Up Rice Fortification in Latin America and the Caribbean (see page 212 for full workshop report), a Landsca-

pe Analyses was commissioned for each participating country. Parra WFP/David Each profile considered and sought to include all the key com- © ponents recommended by Yusufali et al in the series on rice for- Children waiting for their lunch, Choco Colombia 2004 tification in Asia, which precedes this supplement.1 Overall, the profiles provide a wealth of information on the situation for rice fortification in the region, but they also have their limitations. The multiple information gaps at the country level and the lack of precision or updating of the data is evident. None of the countries have all the necessary information recommended first hand. It is also important to note that national percentages sometimes hide a much more worrying nutritional reality among the most vulnerable populations. Despite the above constraints, data collection – commissioned by the Regional Office of the World Food Programme (WFP) – lays the foundation for initiating country-level discussions for, and building on, rice fortification. The following is a summary of some key data for each country; complete profiles can be requested through:rebrand.ly/ Country-Profiles 200 LANDSCAPE ANALYSIS FOR RICE FORTIFICATION

Colombia

Nutrition situation Chronic malnutrition in children under 5 years 13.2% Anemia By age group (%) 6 –11 months 59.7 6 –59 months 27.5 Women of reproductive age 17.9 Vitamin A deficiency (1–4 years of age) 24.3% Zinc deficiency (1–4 years of age) 43.3%

Source: Colombian Family Welfare Institute. National Survey of Nutrition Status in Colombia (ENSIN) 2010. Bogota. 2011.

Government/public sector programs for fortification of food and complementary foods Mandatory fortification programs Salt > Fortificants: Iodine, fluorine Wheat flour > Fortificants: Vitamin B1, B2, B3, iron Fortification of specific foods Bienestarinaa> Fortificants: Vitamins A, D, C, B1, B2, B3, B6, B12, folic acid > Minerals: Iron, zinc, calcium, copper, n-3 fatty acids > Population: Children 6 –36 months Fortified milk and biscuits > Fortificants: Folic acid, iron, zinc > Population: Children 6 –59 months Supplementation programs Micronutrient powders > Fortificants: (UNICEF/WFP 15-micronutrient formula) vitamins A, D, E, C, B1, B2, B3, B6, B12, folic acid > Minerals: Iron, zinc, copper, selenium, iodine > Population: Children 6 –59 months

a Fortified complementary food

Fortified foods in the commercial market > Bread > Margarine > Pastas > Vegetable oils > Crackers > Fruit juice > Rice * > Drinks with juice > Pasteurized milk > Instant drinks > Powdered milk > Drinks for athletes > Milk drinks > Dietary foods > Yogurt > Breakfast cereals > Yogurt drinks > Vegetable mixes > Milk substitute drinks > High protein foods > Child formula > Nutrition bars

* Currently about 35% of rice consumed in the country is voluntarily fortified by industry using spray technology, of which the micronutrient retention, stability and efficiency are not known.

Social protection programs that deliver rice Rice consumption patterns None % who consume it daily: 96.0% Consumption per person per day (in g): 106 Legislative framework for rice fortification Annual per capita consumption (in kg): 40 None RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA LANDSCAPE ANALYSIS FOR RICE FORTIFICATION 201

Characteristics of the rice industry Source Rice production (in tons): 2,091,517 Camilo Rozo, MSc, PhD, CFS, Landscape Analysis for Rice Fortification: Cultivation yield (t/ha): 4.16–5.7 Colombia. Report presented to the World Food Programme Regional Number of mills: 83 Bureau for Latin America and the Caribbean. Link to full profile: Area planted with rice (ha): 478,878 rebrand.ly/Country-Profiles Imports (t)*: 680,013

* Contraband rice is a challenge in Colombia. It is estimated that it represents 24% of the rice consumed.

Cuba

Nutrition situation Chronic malnutrition in children under 5 years – Anemia By age group (%) 6 –11 months 41.4 6 –59 months 29.5 Pregnant women 21.6 Pregnant women 8.5 % Zinc deficiency (1–4 years of age) –

Source: Food and Nutrition Surveillance System (SISVAN).

Government | public sector programs for fortification of food and complementary foods Mandatory fortification programs Salt > Fortificants: Iodine Wheat flour > Fortificants: Vitamins B1, B2, B3, B6,, B12, folic acid, iron Fortification of specific foods Powdered milk > Fortificants: Iron and zinc for every 1000 mL > Population: Children under 7 years of age Fruit puree > Fortificants:Iron, ascorbic acid for every 100 g > Population: Children 6 –36 months Soy yogurt > Fortificants: Calcium | Population: Children 7–13 years Fortified soy milk > Fortificants:Vitamin A > Population: Older adults over 65 years of age Materlac a> Fortificants:Vitamins A, D, E and B-complex, iron, zinc, copper magnesium, manganese, calcium, phosphorus, sodium and potassium > Population: Pregnant women at risk of malnutrition Lactosanb> Fortificants: Vitamins A, D > Population: Breast milk substitute Supplementation programs Prenatal supplement > Content: Iron, folic acid, vitamin A, vitamin C > Population: All pregnant women Iron and folic acid supplement (Mufer) > Content: Iron, folic acid > Population: Pregnant women at risk of malnutrition Iron drops (Forfer) > Content: Iron, folic acid > Population: Children 6–60 months

a Fortified cereal,b Fortified cereal/complementary food 202 LANDSCAPE ANALYSIS FOR RICE FORTIFICATION

Fortified foods in the commercial market Rice consumption patterns Information not available % who consume it daily: : – Consumption per person per day (in g): : – Social protection programs that deliver rice Annual per capita consumption (kg): 70 3.18 kg /month of subsidized rice are distributed to the entire population in the family basket and also through social safety nets Characteristics of the rice industry with different consumption standards. Rice production (in tons): – Cultivation yield (t/ha): 3.2 Legislative framework for rice fortification Number of mills: 34 None Area planted with rice (ha): 120,000 Imports: 50% of the rice for human consumption

Source: Armando Rodríguez, Landscape Analysis for Rice Fortification: Cuba. Report presented to the World Food Programme Regional Bureau for Latin America and the Caribbean. Link to full profile:rebrand.ly/Country-Profiles

Guatemala

Nutrition situation Chronic malnutrition in children under 5 years 46.5% Iron deficiency By age group (%) 6 –11 months 80.1 6 –59 months 18.6 Women of reproductive age 14.3 Pregnant women 31.9 Vitamin A deficiency (children under 5) 0.3 Zinc deficiency (children under 5) 25 –38.6%

Source: MSPAS. National Micronutrient Survey 2009–2010 (ENMICRON). Guatemala; 2012

Government | public sector programs for fortification of food and complementary foods Mandatory fortification programs Salt > Fortificants: Iodine Wheat flour > Fortificants: Iron, vitamins B1, B2, B3, folic acid Corn flour > Fortificants: Vitamins B1, B2, B3, B12, folic acid, iron, zinc Sugar > Vitamin A Fortification of specific foods Vitacereala> Fortificants: Vitamins A, C, D, E, B1, B2, B3, B5, B6, B7, B12, folic acid, iron, zinc, iodine, calcium > Population: Pregnant women, nursing mothers and children aged between 6 and 35 months living in municipalities with malnutrition rates above 65% Super Cereal plus (My little food)b> Fortificants: Vitamins A, C, D, E, B1, B2, B3, B5, B6, B7, B12, folic acid, iron, zinc, iodine, calcium, potassium, phosphorus, magnesium, copper, manganese, selenium RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA LANDSCAPE ANALYSIS FOR RICE FORTIFICATION 203

Fortification of specific foods > Population: Children 0–2 years old, pregnant and lactating women in the districts of Totonicapán, Sololá and Chimaltenango Incaparinac> Fortificants: Vitamins A, D, K, B1, B2, B3, B12, folic acid, iron, zinc, iodine, calcium Bienestarinad> Fortificants: Vitamins A, B1, B2, B3, B12, folic acid, iron, zinc, calcium Peanut +e> Fortificants: Vitamins A, C, D, E, B1, B2, B5, B6, B12, folic acid, iron, zinc, iodine, calcium, potassium, phosphorus, magnesium, copper, manganese, selenium Supplementation programs Iron > Population: Children 6 months to 5 years, children of 5 –10 years, adolescents, pregnancy and postpartum Folic acid > Population: Children 6 months to 5 years, women of childbearing age, pregnancy and postpartum Micronutrient powders > Population: Children 6 months to 5 years (replacing iron and folic acid) Vitamin A> Population: Children 6 months to 5 years

a Fortified complementary food

b Fortified blended food

c Beverage made of corn flour and soy flour fortified with vitamins and minerals

d Fortified complementary food

e Nutritional supplement

Fortified foods in the commercial market Social protection programs that deliver rice Information not available None

Legislative framework for rice fortification Micronutrients to be used in rice fortification per the Central American Regulation Model – El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Honduras and Costa Rica Nutrients Minimum levels of Minimum levels of micronutrients in the chemical micronutrients in rice * compound of the nutrient to be used in rice fortification * Iron 14.0 mg/kg Iron bisglycinate Selenium 256.0 μg/kg Sodium selenite Vitamin B1 6.0 mg/kg Thiamine mononitrate (5.3 mg/kg) Vitamin B3 51.0 mg/kg Niacinamide Vitamin B6 5.6 mg/kg Pyridoxine Vitamin B9 1.8 μg/kg Folic acid Vitamin B12 10.0 μg/kg Vitamin B12 0.1% WS Vitamin E 16.1 IU/kg Tocopheryl acetate Zinc 14.65 mg/kg Zinc bisglycinate

* Adapted from the Codex Standard for Rice (Codex Stan 198–1995) 204 LANDSCAPE ANALYSIS FOR RICE FORTIFICATION

Rice consumption patterns Source % who consume it daily: – Evelyn Roldán, Landscape Analysis for Rice Fortification: Guatemala. Consumption per person per day (in g): 30 Report presented to the World Food Programme Regional Bureau Annual per capita consumption (in kg): 11 for Latin America and the Caribbean. Link to full profile: rebrand.ly/Country-Profiles Characteristics of the rice industry Rice production (in tons): – Cultivation yield (t/ha): 2.07 Number of mills: 25 Area planted with rice (ha): 11,181 Imports (tons): 71,089

Haiti

Nutrition situation Chronic malnutrition in children under 5 years 22% Anemia By age group (%) 6 –11 months – 6 –59 months 65 Women of reproductive age 49 Pregnant women – Vitamin A deficiency (school age children) 32% Zinc deficiency (children under 5) 30%

Source: Ayoya et al (2012) Precis of Nutrition of Children and Women in Haiti: Analyses of Data from 1995 to 2012; CNSA, Oxfam 2016. Rapport d’évaluation approfondie de la sécurité alimentaire dans le contexte de la sécheresse basée sur l’Approche de l’Economie de Ménages (AEM)

Government/public sector programs for fortification 76% of the population living on less than US$ 2/day of food and complementary foods consume 70% of rice Information not available Consumption per person per day (in g): – Annual per capita consumption (in kg): – Fortified foods in the commercial market Information not available Characteristics of the rice industry Cultivation yield (tons): 114,400 Social protection programs that deliver rice Cultivation yield (t/ha): 2.07 None Number of mills: 500 Area planted with rice (ha): 85,000 Legislative framework for rice fortification Imports (tons): 415,000 None Source Rice Consumption patterns Yves-Laurent Régis, Landscape Analysis for Rice Fortification: Haiti. % who consume it daily: Report presented to the World Food Programme Regional Bureau for 86% of homes consume it Latin America and the Caribbean. Link to full profile: rebrand.ly/Country-Profiles RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA LANDSCAPE ANALYSIS FOR RICE FORTIFICATION 205

Honduras

Nutrition situation Chronic malnutrition in children under 5 years 23% Anemia By age group (%) 6 –11 months 46% 6 –59 months 25.7% Women of reproductive age 18% Pregnant women 22% Vitamin A deficiency * – Zinc deficiency ** –

* Adequacy of > 150%. Only in rural and western regions a deficit occurs in 10% of households ** It is estimated that 85% of households have acceptable zinc consumption

Government | public sector programs for fortification of food and complementary foods Mandatory fortification programs Sugar > Fortificants: Vitamin A Salt > Fortificants: Iodine Wheat flour > Fortificants: Iron, B-complex vitamins Supplementation programs Micronutrient powder (international cooperation) > Fortificants:Vitamins A, C, folic acid, zinc, iron Micronutrient powder (Mesoamerican initiative) > Fortificants: Vitamins A, D, E, C, B1, B2, B3, B6, B12, folic acid, iron, zinc, copper, selenium, iodine

Fortified foods in the commercial market Social protection programs that deliver rice Corn flour (voluntary fortification) School Feeding Program (WFP purchases)

Legislative framework for rice fortification Micronutrients to be used in rice fortification per the Central American Regulation Model – El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Honduras and Costa Rica Nutrients Minimum levels of Minimum levels of micronutrients in the chemical micronutrients in rice * compound of the nutrient to be used in rice fortification * Iron 14.0 mg/kg Iron bisglycinate Selenium 256.0 μg/kg Sodium selenite Vitamin B1 6.0 mg/kg Thiamine mononitrate Vitamin B3 51.0 mg/kg Niacinamide Vitamin B6 5.6 mg/kg Pyridoxine Vitamin B9 1.8 μg/kg Folic acid Vitamin B12 10.0 μg/kg Vitamin B12 0.1% WS Vitamin E 16.1 IU/kg Tocopheryl acetate Zinc 14.65 mg/kg Zinc bisglycinate

* Adapted from the Codex Standard for Rice (Codex Stan 198–1995) 206 LANDSCAPE ANALYSIS FOR RICE FORTIFICATION

Rice consumption patterns Source % who consume it daily: 97 Wilmer Bonilla, Landscape Analysis for Rice Fortification: Honduras. Consumption per person per day (in g): 99.4 Report presented to the World Food Programme Regional Bureau for Annual per capita consumption (in kg): 36.4 Latin America and the Caribbean. Link to full profile: rebrand.ly/Country-Profiles Characteristics of the rice industry Rice production (in tons): – Cultivation yield (t/ha): 2.3 Number of mills: 21 Area planted with rice (ha): 14,605 Imports (tons): 159,917

Panama

Nutrition situation Chronic malnutrition in children under 5 years 19.1 Anemia By age group (%) 6 –11 months – 6 –59 months 36.0 Women of reproductive age 40.3 Pregnant women 36.4 Vitamin A deficiency (preschool children) 1.8% Zinc deficiency (1–4 years) –

Source: Survey of Living Standards 2008 / Global Nutrition Report 2015; Ministry of Health. National Survey of Vitamin A and Anemia. Panama, 1999

Government | public sector programs for fortification of food and complementary foods Mandatory fortification programs Salt > Fortificant: Iodine Wheat flour > Fortificants: Vitamins B1, B2, B3, folic acid, iron Fortification of specific foods Nourishing Corn Creama> Fortificants: Vitamins A, E, B1, B3, B6, B12, folic acid, calcium, iron, zinc Fortified milk drink and biscuit (School Snack Program) > Fortificants: Vitamins, A, C, D, E, B1, B2, B3, B6, B12, folic acid, calcium, phosphorus, magnesium, iron, zinc Fortified cream and biscuit (School Snack Program) > Fortificants:Vitamins, A, C, D, E, B1, B2, B3, B6, B12, folic acid, calcium, phosphorus, magnesium, iron, zinc Supplementation programs Folic acid and iron > Population: Children with low birth weight (2–24 months) children at term (4–24 months), children 24–59 months, children of school age (5–12 years), women of childbearing age, pregnant and postpartum women Vitamin A > Population: Children 6–59 and postpartum women in priority districts

a Fortified complementary food RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA LANDSCAPE ANALYSIS FOR RICE FORTIFICATION 207

Fortified foods in the commercial market Social protection programs that deliver rice Information not provided. SENAPAN food purchase bonus program

Legislative framework for rice fortification Law 33 (June 26, 2009). Rice Fortification Program in the Republic of Panama. Not enforced.

Micronutrients recommended for rice fortification Micronutrients Natural content in Quantity to add Minimum Average Maximum white rice (mg/kg) Vitamin B1 0.7 5 3.1 5.7 8.3 Niacin 15 40 30.9 56.0 81.1 Vitamin B6 1.9 4 3.0 5.4 7.8 Folic acid 0.1 1 0.6 1.1 1.6 Vitamin B12 0 0.010 0.006 0.010 0.014 Iron (ferric pyrophosphate) 4.1 24 21.8 32.0 42.2 Zinc (oxide) 11.5 25 24.9 36.6 48.3

Source: Ministry of Health

Rice consumption patterns Source % who consume it daily: 90 Victoria Valdés, Landscape Analysis for Rice Fortification: Consumption per person per day (in g): 99.4 Panamá. Report presented to the World Food Programme Regional Annual per capita consumption (in kg): 36.4 Bureau for Latin America and the Caribbean. Link to full profile: rebrand.ly/Country-Profiles Characteristics of the rice industry Rice production (in tons): 139,616 Cultivation yield (t/ha): 5.9 Number of mills: 24 Area planted with rice (ha): 86,120 Imports (tons): 319,155 208 LANDSCAPE ANALYSIS FOR RICE FORTIFICATION

Peru

Nutrition situation Chronic malnutrition in children under 5 years 32,6% Anemia By age group (%) 6 –11 months – 6 –59 months 32.6 Women of reproductive age 20.7 Pregnant women 28.0 Vitamin A deficiency (< 5 years of age) 11.7% Zinc deficiency (1–4 years) –

Government | public sector programs for fortification of food and complementary foods Mandatory fortification programs Salt > Fortificants: Iodine, fluoride Wheat flour > Fortificants: Iron, folic acid, B1, B2, B3 Supplementation programs Micronutrient powders > Fortificants:Iron, zinc, Vitamin C, vitamin A and folic acid > Population: Children under 36 months Iron > Population: Children under 36 months Iron and folic acid > Population: Pregnant women Vitamin A > Population: Children and women at risk

Fortified foods in the commercial market Rice consumption patterns > Milk, Cereals % who consume it daily: 83.2 Consumption per person per day (in g): 173 Social protection programs that currently deliver rice Annual per capita consumption (in kg): 47.4 > Glass of Milk National Program (rations program) > Cuna Más National Program (day care program) Characteristics of the rice industry > Qali Warma (national school feeding program) Rice production (in tons): 3,128,794 Cultivation yield (tons/ha): 7.7 Legislative framework for rice fortification Number of mills: 627 None Area planted with rice: – Imports (tons): 121,948

Source Laura Astete Robilliard, Landscape Analysis for Rice Fortification: Peru. Report presented to the World Food Programme Regional Bureau for Latin America and the Caribbean. Link to full profile: rebrand.ly/Country-Profiles RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA LANDSCAPE ANALYSIS FOR RICE FORTIFICATION 209

Dominican Republic

Nutrition situation Chronic malnutrition in children under 5 years 7.1% Anemia By age group (%) 6 –11 months – 6 –59 months 28 Women of reproductive age 18% Vitamin A deficiency (households) * – Zinc deficiency (households) ** –

* It is believed that among the poorest there is a moderate risk of 50%

** It is believed that among the poorest there is a moderate risk of 50%

Source: National Micronutrient Survey, 2012; Menchu et al, The Quality of the Diet of the Dominican Republic Approximate with the Data of the ENIGH-2007

Government | public sector programs for fortification of food and complementary foods Mandatory fortification programs Wheat flour > Fortificants: Iron, B1, B2, B3, and folic acid at the minimum levels Supplementation programs Iron, folic acid, vitamin C > Population: Pregnant women, children 6–23 months old Vitamin A > Population: Women who have given birth, children aged 6 months to 4 years Calcium > Population: Pregnant and postpartum women

Fortified foods in the commercial market Characteristics of the rice industry > Premium rice Rice production (in tons): 11,812,172 Cultivation yield (tons/ha): – Social protection programs that deliver rice Number of mills: 300 Not available Area planted with rice (ha): 161,706 Imports (tons): 377,385 Legislative framework for rice fortification None Source Andrea Cabral C., Landscape Analysis for Rice Fortification: Rice Consumption patterns Dominican Republic. Report presented to the World Food Programme % who consume it daily: 94.3 Regional Bureau for Latin America and the Caribbean. Consumption per person per day (in g): 156.6 Link to full profile:rebrand.ly/Country-Profiles Annual per capita consumption: –

Reference 1. Yusufali, R., Ghoos, K. Landscape Analysis for Rice Fortification. Scaling Up Rice Fortification in Asia, Sight and Life on behalf of the World Food Programme, 2015. 210 FORTIFIED RICE SUPPLY CHAIN

RICE FARMERS RICE MILLERS

PADDY RICE

BROKEN

RICE* MILLED RICE

FORTIFIED KERNEL PRODUCER (EXTRUSION EXAMPLE)

E.G. RICE MILLERS, FOOD COMPANIES B3 Premix Rice Flour B9 Zn B12 A B6 Se Fe B1 E D FORTIFIED KERNELS

Extruder

(PREMIX) FORTIFICANT MIX

MICRONUTRIENT PRODUCERS & SUPPLIERS

* For extrusion technology broken rice can be used to produce fortified kernels; with coating technology, head rice is required. FORTIFIED RICE SUPPLY CHAIN 211

DISTRIBUTION & SALES CHANNELS

FORTIFIED FORTIFIED RICE RICE

RICE BLENDING CONSUMERS

E.G. RICE MILLERS, RICE WAREHOUSES

1:100

FORTIFIED FORTIFIED RICE RICE

GOVERNMENT SOCIAL SAFETY NETS

SUBSIDIZED RICE SCHEMES | POVERTY REDUCTION, SCHOOL FEEDING, EMERGENCY RICE STOCK, INSTITUTIONAL DISTRIBUTION, ETC.

TERMINOLOGY Paddy rice: Rice kernels still enclosed in an inedible, protective hull (rough rice) Head rice: Unbroken grains of milled rice with the hull, bran, and germ removed Milled rice: polished rice is the regular-milled white rice. Hull, bran layer and germ have been removed. Blending: Mixing milled, non-fortified rice with fortified kernels in ratios between 0.5–2% to produce fortified rice.Fortificant mix: blend that contains several selected micronutrients (also referred to as premix) Fortified kernels: fortified rice-shaped kernels containing the fortificant mix (extrusion) or whole rice kernels coated with a fortificant mix (coating). 212 SCALING UP RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN

Scaling Up Rice Fortification in Latin America and the Caribbean Workshop, Santo Domingo, Dominican Republic, 2016

The Scaling Up Rice Fortification in Latin America and the ing factors in the feasibility, sustainability and impact of rice Caribbean event, held in Santo Domingo, Dominican Repub- fortification in each of the eight participating countries. Dur- lic (August 2016), brought together over 100 stakeholders in- ing the workshop, the participants were presented with the re- cluding government decision-makers and technical staff, and gional justification for considering rice fortification, the global national, regional and international technical experts from evidence for rice fortification, and technical aspects related to various institutions and agencies including the United Nations food fortification in the context of the double burden, conceptu- (UN), academia, and the private sector. Country delegations at- al frameworks and public policy instruments and the different tended from Colombia, Cuba, Dominican Republic, Guatemala, technologies for rice fortification. In addition, three different Haiti, Honduras, Panama and Peru. Two representatives from national implementation models were presented: Costa Rica El Salvador attended as observers. The workshop was organized (mandatory), India and Bangladesh (both social safety net pro- with the support of a Technical Advisory Group including mem- grams), and Brazil (voluntary program). bers from the Food Fortification Initiative (FFI), the Institute of The workshop presenters and facilitators collaboratively re- Nutrition of Central America and Panama (INCAP), the United viewed all the presentations during a preparatory meeting. States Agency for International Development (USAID), the Pan American Health Organization (PAHO), the World Food Pro- figure 1: Map of countries represented at the workshop gramme (WFP), the Peruvian National Nutrition Institute (INN), and the Ministry of Health of Costa Rica.

The objectives of the event were to: ∙ Share global and regional evidence and existing operational experience ∙ Support countries in the process of developing a country-specific plan for rice fortification ∙ Facilitate the process of consultation and exchange of experience between countries in the region ∙ Create a network for continued learning and knowledge-sharing to support national efforts for rice fortification after the workshop.

The two-day workshop consisted of plenary presentations, guided country group work exercises, and moderated question and answer discussion sessions. In preparation for the workshop, a Landscape Analysis for Rice Fortification was conducted for each country as a means of assessing the potential influenc- RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA SCALING UP RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN 213

(WHO) in Geneva, described the guideline development process at WHO currently underway for rice fortification. The WHO recommendations for the prevention of micronutrient deficiencies through food fortification strategies were also presented. It is expected that the rice fortification guidelines put forth by WHO will establish a reference framework for governments and organizations to implement and tailor at the local level. The presentation “Food fortification in the context of the double burden of malnutrition” by Omar Dary, Senior Nutrition Adviser at the United States Agency for International Develop- ment (USAID) confirmed that rice fortification is not at odds with existing efforts to combat the growing prevalence of overweight and obesity in the region. It was emphasized that the prevention of all forms of malnutrition depends on dietary diversity and the promotion of healthy lifestyles. In the context of Latin America, rice possesses all the necessary characteristics to be considered a suitable vehicle for micronutrient fortification. The presentation “A bio-economic optimization model for improving the coherence and efficiency of micronutrient inter-

© WFP / Elio Rujano vention programs in developing countries” by Stephen Vosti, Adjunct Professor of Agricultural and Resource Economics at Miguel Barreto (Regional Director, World Food Programme, Regional the University of California, Davis, presented a methodology to Bureau for Latin America and the Caribbean) speaking at the opening of estimate the benefits and costs of micronutrient intervention the at the Rice Fortification Workshop in the Dominican Republic 2016 programs, and an economic optimization model for selecting efficient potential combinations of these programs, reflected in an Highlights of the workshop article on page 176 of this issue. The Vice President of the Dominican Republic, the Honorable As described in the presentation “Food fortification: summa- Margarita Cedeño, who spoke fervently on the need for diversified ry of the evidence, current situation and challenges” by Helena interventions, inaugurated the event together with Lauren Lan- Pachón, Research Associate Professor at Emory University and dis, Global Director of WFP’s Nutrition Division, and Miguel Bar- FFI, and Becky L Tsang, Technical Officer, FFI Asia, food fortifi- reto, WFP Regional Director for Latin America and the Caribbean. cation with micronutrients has the potential to impact public health, especially with iron. More information on this subject “We are betting on food security and can be found on page 150 of this supplement. Ana Victoria Román and Monica Guamuch from the Insti- on fortified rice” tute of Nutrition of Central America and Panama delivered the presentation “Conceptual frameworks and public policy instru- Margarita Cedeño, ments for the support of food fortification in Latin America: les- Vice-President, Dominican Republic sons learned and future challenges.” Dr Román’s contribution built upon Dr Pachón’s by explaining the types of technical reg- The opening presentation, “Micronutrient Situation in Latin ulations and norms applicable to each delivery strategy. Differ- America and the Caribbean” by Daniel López de Romaña of the ent legal frameworks already in existence for food fortification Nutrition Research Institute of Peru, emphasized the health were presented, as well as related public policies that could be and economic risks posed by micronutrient deficiencies and built upon or referenced to support rice fortification as coun- illustrated the substantial gains of implementing adequate nu- tries implement their programs. In turn, Dr Guamuch addressed tritional interventions to address them. A paper devoted to this the lessons learned in going from policies and legislation to the work can be found on page 122 of this supplement. implementation of the program. It was established that legisla- The presentation “Global strategies for the prevention of tion does not suffice and that political commitment to the strat- micronutrient deficiencies with emphasis on rice fortification” egy is a vital component for its development, implementation, by Gerardo Zamora, Technical Officer of the Evidence and Pro- and sustainability and to strengthen the programs as they are gramme Guidance Division at the World Health Organization implemented. Emphasis was also placed on the importance of 214 SCALING UP RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN

how rice production is organized in the country; program imple- through social protection programs. A presentation about the mentation is always easier when production is centralized. As a experience of Brazil in promoting voluntary rice fortification closing point, it was noted that control and inspection of forti- was delivered as a third potential model for countries to con- fied rice production is a key factor to sustain motivation and template based on their nutritional objectives. compromise from producers and to ensure that the nutrition goals set are met. Mandatory rice fortification The first day of the workshop concluded with a presentation Melanie Ascencio (Ministry of Health, Costa Rica) and Jose An- on Technologies for Rice Fortification. Hector Cori, Nutrition Sci- tonio Martínez (ANINSA) presented the mandatory rice fortifi- ence Director for DSM, presented the different rice fortification cation model of Costa Rica. Costa Rica has a long trajectory in methods, including parboiling, dusting, coating and extrusion, the implementation of mandatory fortification programs. Giv- and the benefits, limitations and costs associated with each en the high consumption of rice across all population groups, method. Mr Jose Solera, Director of Operations at NTQ, presented the Ministry of Health (MoH) of Costa Rica identified it as a suit- the experience of a private company in Costa Rica that distrib- able vehicle for micronutrient fortification to achieve a positive utes most of the fortified rice in the country and uses coating public health impact. For this reason the MoH who approached technology. The lessons learned as part of the process, namely ANINSA, the National Association of Rice Producers, and CO- the importance of public-private collaboration and of training NARROZ, the National Rice Corporation of Costa Rica, to col- industrial partners on how to work with the product, the need for laborate on the effort (more information can be found on page continuous monitoring of product quality conducted by a quali- 217 of this supplement). fied laboratory and the importance of using a fortified kernel that is indistinguishable by the consumer, were also shared. Distribution of fortified rice through social protection programs National rice fortification program models Rizwan Yusufali of the WFP Regional Bureau in Asia presented Three national rice fortification program models were presented the examples of Bangladesh and India, where fortified rice is on Day 2 of the workshop. The case of Costa Rica was discussed delivered through social protection programs. to illustrate a mandatory program, followed by a presentation In Bangladesh, the National Strategy for the Prevention of on India and Bangladesh, where fortified rice is distributed Micronutrient Deficiencies includes food fortification. As was

Panelists at the Rice Fortification Workshop in the Dominican Republic, 2016 © WFP / Elio Rujano RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA SCALING UP RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN 215 © WFP / Elio Rujano

Regional and global experts and speakers at the Rice Fortification Workshop in the Dominican Republic, 2016 the case in Costa Rica, the initiative involved multi-stakeholder proach to implementation, 4) the creation of a multidisciplinary engagement, consisting of research, government, private sector technical advisory group, and 5) high visibility of the interven- and corporate partnerships. A research study was conducted tion through the dissemination of results. Prevailing issues to early on to generate country-specific evidence on acceptance be resolved include increasing domestic production capacity, by the targeted population; encourage the distribution of the lowering incremental cost, and ensuring the long-term suitabil- subsidized fortified rice targeting improved health; document ity of the intervention. nutrition and productivity benefits; and facilitate expansion Both examples are valuable to the Latin America and the Ca- and scaling-up. ribbean region, where social protection programs abound and Among the key success factors of this program, implemented are well established. exclusively through Government Social Safety Nets, the following stand out: 1) a multisector approach to implementation, 2) Voluntary rice fortification working in partnership with development partners, 3) receiving Caroline Manus from the Global Alliance for Improved Nutrition technical support from experienced UN agencies and private (GAIN) presented the experience in Brazil with voluntary rice corporations, and 4) addressing the commercial sustainability fortification. PATH and GAIN joined forces to develop a scale- issues for fortified rice to guarantee local production of the forti- up model through commercial channels; Brazil was chosen as a fied kernel. Moving forward, challenges persist, including cost, pilot country for this private-sector-driven initiative because of marketing and the implementation of quality assurance proto- a variety of factors, namely: cols. The government of India also decided to deliver fortified ∙ Industry consolidation rice through its social safety net scheme, using targeted public ∙ Mature retail sector distribution through midday school meals and integrated child ∙ The experience of PATH in the country and development services. A number of studies have been carried ∙ A significant prevalence of micronutrient malnutrition out in the country to assess the acceptability and efficacy of the among the urban and rural populations. intervention to support advocacy efforts in different depart- ments and ministries at the national and state level. In the con- The project had the overall goal of developing new markets text of India, a number of factors supported the continuance of and driving commercial models at scale for a variety of fortified the effort, specifically1) creating domestic capacity for fortified rice products to be produced and distributed in the country. Five kernel production, 2) a local evidence base, 3) a systematic ap- main steps were carried out for this project: 1) PATH worked 216 SCALING UP RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN

with a private company to produce the fortified kernels,2) kernel technology was transferred to a local university, 3) the proj- “Rice fortification is a viable ect approached three large supermarket chains, and 4) a social marketing campaign was developed based on extensive market complementary strategy research. The project was successful in reaching over 2.5 mil- to improve micronutrient health lion consumers, engaging the three largest national retailers, establishing the foundational architecture for rice fortification in the region” and generating knowledge on the commercial implementation of this strategy. Through this project it was also concluded that a purely commercial, private-sector-driven initiative is not suf- In the region, important opportunities were identified for the ficient to reach a meaningful scale in a reasonably short time distribution of fortified rice through social protection programs, line (3–5 years) and that governance structure is a major deter- and some, such as the Dominican Republic, expressed interest minant of reach. in large-scale, mandatory, implementation. In order to achieve the reach and impact desired, it is important that all key actors Country group work understand the value and potential impact of the intervention, The afternoon of Day 2 was devoted in its entirety to country as well as its limitations, for eliminating micronutrient deficien- group work. Each country delegation worked with two facilita- cies. Particularly now, when the prevalence of overweight and tors on discussing the plans for their potential rice fortification obesity is one of the most pressing public health concerns, it program. Two exercises were carried out, the first was dedicated should be noted that rice fortification is not at odds with exist- to identifying the challenges and national capacities and the ing overweight and obesity prevention efforts. second to the elaboration of a work plan. The exercises proved From a practical standpoint, neither governments nor mill- to be useful, allowing participants to think about and discuss, ers should be left alone or expected to promote the strategy guided by an expert, diverse factors associated with launching independently. All existing examples worldwide confirm that a strategy, including a situation analysis (general awareness of rice fortification efforts are most successful when partnerships micronutrient deficiencies, political will, human and financial are formed that include the public and private sector as well as resources, potential intervention model, acceptance, delivery other parties that can provide support in key areas such as ad- mechanisms, among others). It should be noted that country vocacy, management, implementation and monitoring, among landscape analyses (described in depth elsewhere in this sup- others. The question of financial resources is also a frequent plement, see page 199), were commissioned in preparation for barrier and concern to both the public and the private sector. the workshop and used as an aid during the discussions. Hence addressing it early on, and identifying novel ways to rem- edy high initial costs to one party, is absolutely necessary, as the Primary conclusions and lessons learned long-term gains are dramatically more significant. Rice is a staple food in several countries of Latin America and It is the hope of the organizing committee of this workshop the Caribbean. Cuba, Dominican Republic, Haiti, Panama, and that we built upon the existing interest in rice fortification in the Peru have very high consumption patterns per capita, while region, and that the plans started at the workshop will mature Colombia, Honduras and Guatemala have lower consumption into well designed, sustainable programs that can contribute to per capita, but one that is substantial among the most vulner- the improvement of the micronutrient status in the region. able populations. Given that official guidelines for rice fortification are being prepared by WHO and sufficient scientific and practical evidence at country level is available to confirm the safety and efficacy of this approach, rice fortification is a viable complementary strategy to improve micronutrient health in the region. RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA RICE FORTIFICATION IN COSTA RICA 217

Rice Fortification in Costa Rica Case study

Luis Tacsan Introduction Ministry of Health Costa Rica With a population of approximately four million people, Costa Rica has a long history of government policies to improve the Cecilia Fabrizio, Judith Smit country’s public health. Public health initiatives include large- World Food Programme Regional Bureau for Asia scale food fortification, strengthening the primary health care system, sanitation improvements, and deworming campaigns. All rice consumed in Costa Rica is fortified with folic acid, vitamins B1 (thiamin), B3 (niacin), B12 (cobalamin), E, selenium Key Messages and zinc. As a staple food, 60% of the rice is domestically pro- ∙ Costa Rica’s long history of food fortification duced. The fortification of rice, along with that of other staple provided the knowledge base and legislative experience foods and condiments, helps to increase micronutrient intake. for implementing a successful mandatory rice Per capita rice consumption averages 150 g per day, providing fortification program. approximately 30% of caloric intake. Rice is relatively afford- ∙ Engaging food manufacturers and rice millers, and able, and is about 9% of the cost of the basic food basket. leveraging existing distribution channels, created a Costa Rica’s success in large-scale rice fortification is primar- sustainable fortification program. ily due to its food fortification experience, its centralized rice ∙ The public and private sector share costs to develop industry, government leadership, and private sector support. and support ongoing quality management and This article describes Costa Rica’s fortified rice program and monitoring. analyzes the key factors in its success. ∙ The technology and fortificants used produce fortified rice kernels that are acceptable in taste and “Costa Rica’s success in appearance to consumers. large-scale rice fortification is primarily due to its food fortification experience, its centralized rice industry, government leadership, and private sector support”

Staple food fortification in Costa Rica Micronutrient fortification of staple foods and condiments in Cos- ta Rica began in 1974 with the iodization of salt in response to continued micronutrient deficiencies. Despite the implementation of

Ministry of Health, Costa Rica, 2016 Ministry of Health, a basic sanitation and deworming program, primary health care © strategy, supplementation, health promotion, and complementary feeding activities to improve micronutrient health, the 1996 Seal of quality as fortified food in Costa Rica national nutrition survey found that micronutrient deficiencies 218 RICE FORTIFICATION IN COSTA RICA

table 1: Overview of fortified foods, fortificants and fortification levels in Costa Rica

Food Average daily consumption Fortificants Fortification level

Rice 130 g Folic acid (vitamin B9) 1.8 mg/kg Thiamin (vitamin B1) 6.0 mg/kg Cobalamin (vitamin B12) 10.0 µg /kg Niacin (vitamin B3) 50.0 mg/kg Vitamin E 15.0 IU/kg Selenium 105.0 µg/kg Zinc 19.0 mg/kg Sugar 71.4 g Vitamin A 8 mg/kg (26,664 IU/kg) Wheat flour 74 g Thiamin (vitamin B1) 6.2 mg/kg Riboflavin (vitamin B2) 47.2 mg/kg Niacin (vitamin B3) 55 mg/kg Folic acid (vitamin B9) 1.8 mg/kg Iron (Ferrous fumarate) 55 mg/kg Milk 107 mL Iron (Ferrous bisglycinate) 1.4 mg/250 mL Vitamin A 180 µg/250 mL Folic acid (vitamin B9) 40 µg/250 mL Maize flour 18.0 g Iron (Ferrous bisglycinate) 22 mg/kg Niacin (vitamin B3) 45 mg/kg Thiamin (vitamin B1) 4 mg/kg Riboflavin (vitamin B2) 2.5 mg/kg Folic acid (vitamin B9) 1.3 mg/kg Salt 9.8 g Iodine 30–60 mg/kg Fluoride 175–225 mg/kg

remained at critical levels.1 In addition, a study based on data Fortified rice supply chain from the nation’s Congenital Disease Registry showed that 12 in Costa Rica’s rice supply chain is relatively consolidated. Two 10,000 infants had neural tube defects.2 fortified kernel producers supply the 11 rice milling companies In response, the government established a cross-sectoral Na- operating in Costa Rica. The millers blend the fortified kernels tional Micronutrient Commission and expanded its fortification with non-fortified rice at the specified ratio (0.5%) and sell the efforts, in partnership with the private sector. Mandatory forti- fortified rice through their distribution channels. The 11 mill- fication of wheat flour began in 1997, followed by corn flour in ers are brought together under the National Association of Rice 1999, milk and rice in 2001, and sugar in 2003. See Table 1 for Producers (ANINSA). The rice corporation (CONARROZ) is the an overview of the fortified foods in Costa Rica and the fortifica- sole entity allowed to import rice within a set quota. tion level. Setting standards Legislative framework for rice fortification Setting rice fortification standards started with consideration In 2001, the Presidency of the Republic and the Ministry of of the typical local diet, including consumption of other forti- Health enacted the “Regulations for the Enrichment of Rice.” fied foods. Other criteria used in selecting the micronutrients The legal framework for rice fortification was placed under and levels of the rice fortificant premix included: the nutrient the umbrella of the 1974 General Health Law. The legislation deficiencies in the population; the interaction between nutri- mandated that all direct for human consumption rice must be ents; the recommended nutritional intake; and the level of rice fortified, whether the rice is domestically produced or imported. consumption. The combined micronutrient intake from fortified The regulations defined the specific micronutrients and the re- rice and other fortified foods was determined to be effective and quired fortificant levels. In addition, the regulations assigned safe. Based on these considerations, the standard was set to re- external monitoring and quality control to the government and quire fortification with vitamin B1 (thiamin), B3 (niacin), B9 (folic internal monitoring to the rice industry. acid), vitamin B12 (cobalamin), vitamin E, selenium, and zinc. RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA RICE FORTIFICATION IN COSTA RICA 219

In Costa Rica rice is not fortified with iron and vitamin B2 (ri- coating and extrusion technology and the blending machinery, boflavin) for two reasons. First, tests showed that the type and as well as installation and calibration. Ongoing, the primary cost concentration of iron recommended at the time (2001) produced components are: the micronutrient premix costs; production changes in both taste and appearance that were unacceptable to costs of the fortified kernels; and quality control and monitor- consumers. Unless color change is not a problem for consumer ing costs. Minor costs include blending, storage and transport. acceptability, rice is typically not fortified with vitamin B2 be- In the early days of the program, costs due to fortification rose cause it changes the color of fortified kernels. Second, iron and to about 5–6% of the retail price. As fortified kernel producers vitamin B2 were available in other fortified commodities. Note and rice millers gained experience and increased production that new formulations of iron are now available that do not im- efficiencies, the additional costs fell to less than 1%. This cost- pact consumer acceptability of fortified rice. reducing gain in production efficiency is typically observed in food fortification programs. Currently, the estimated additional Technology cost per kg of rice due to fortification is about US$ 0.01, or about In Costa Rica, where rice is washed prior to cooking, the ini- 0.9% of the retail price. tial preference to fortify using dusting technology was deemed inappropriate. Dusting technology, in which polished, milled Impact of micronutrient fortification programs rice kernels are dusted with a fortificant mix, does not allow Although improvements cannot be attributed to any specific for- for washing or cooking in excess water, as this will wash out tified food, national impact evaluation and monitoring programs the micronutrients. Rather, coating and extrusion technologies have reported significant improvements in micronutrient status were determined to be more suitable for the production of the following the introduction of the food fortification program. Giv- fortified kernels, as nutrients are retained when rice is washed en the relatively large per capita intake of fortified rice as part of or cooked in excess water. the overall food basket, rice fortification must have significantly Currently, one of the fortified kernel producers uses coat- contributed to these improvements in micronutrient status. Re- ing technology and the other producer uses warm-extrusion ductions in micronutrient deficiencies have been shown both technology. Refer to the contribution by Montgomery et al for within the general population and among specific groups. additional information on identification of appropriate rice fortification technology (p. 159). “Significant improvements in

Quality control micronutrient status have been Quality control and monitoring responsibilities are shared by reported following the introduction the private and public sectors. The two fortified kernel producers are responsible for guaranteeing the micronutrient con- of the food fortification program” centrations in the fortified kernels.3 Millers are responsible for the accuracy of the blending ratios and homogeneity. For internal monitoring of the blending ratios, sampling is con- Anemia ducted every hour. Some sampling, along with all lab analysis, Costa Rica’s anemia prevalence rates have fallen significantly is done by third-party laboratories to determine compliance following the introduction of the national fortification pro- against the mandatory rice fortification executive decree. Ex- gram.4 In addition to iron deficiency, anemia can also result ternal quality control and evaluation are the responsibility of from deficiencies in vitamin B12 and folate. The 2008–2009 the Ministry of Health, and are performed by the government’s National Survey data,5 compared to the 1996 data,1 showed a quality control agency. These quality control samples are ob- 71.2% reduction in the prevalence of anemia among children tained from retailers at point of sale, as opposed to upstream one to six years of age. Rural areas showed larger reductions sampling at manufacturing sites. Government regulations in the prevalence of anemia (89.6%) than urban areas (74.6%). mandate labeling of all rice sold with the assigned quantities National anemia prevalence ranges from 1 to 9.9% and is no of the micronutrients’ minimum amounts (per kg). The shared longer of public health concern (see Figures 1 and 2). quality control and monitoring process enhances quality con- Among women of childbearing age, the National Nutrition trol across the supply chain. Surveys in 1982, 19961 and 2008–095 showed a similar significant reduction in anemia prevalence of 46.8% at the national Costs level. Looking at geographic areas, anemia declined 54% in Costs for rice fortification include initial start-up costs and on- rural areas, 46.3% in urban areas, and 36.4% in metropolitan going costs of fortification. Initial costs included the cost of the areas (see Figures 3 and 4). 220 RICE FORTIFICATION IN COSTA RICA

figure 1: Prevalence of anemia in Costa Rican preschool Neural tube defects children; 1982 and 1996 compared to 2008–2009. The combined food fortification programs have also reduced the prevalence of neural tube defects (NTDs) linked to folate defi- Anemia was defined as hemoglobin < 11 g/dL for children aged 6–59 mo ciency. Prevalence of NTDs in newborns fell from 11 per 10,000 ENN, 1982 ENN, 1996 ENN, 2008 | 2009 births in 1982–19961 to five per 10,000 births in 2008–20095

35 (see Figure 5). 32.7

30 Key success factors 27.9 26.4 The success of rice fortification in Costa Rica is due to the fol- 25.7 25 lowing factors:

20 ∙ Government leadership 16.6 Government leadership has been crucial to the establishment 14.8 and implementation of the rice fortification program. The early

Percentage Percentage 15 success of other large-scale food fortification efforts and the

10 existence of the government’s cross-sector commission created 7.6 7.1 an enabling environment for the passage of mandatory rice fortification legislation. The government worked in collaboration 5 3.4 with the private sector to ensure sustainability. In addition, the

0 government maintained the political will for legislative moni- National Metropolitan Urban Rural toring and enforcement, including incentives to reinforce compliance and punishments for non-compliance.

figure 2: Prevalence of low ferritin in Costa Rican preschool “Government leadership was crucial children; 1996 compared to 2008–2009. in establishing and implementing

Low iron stores included ferritin levels < 12 μg/L for children aged < 5 y the rice fortification program” ENN, 1996 ENN, 2008 | 2009

30 ∙ Sustainable partnership approach: engaging rice millers and leveraging existing distribution channels 25 24.2 The Costa Rican government worked in partnership with the private sector from the start of the program. Negotiations with 20 18.5 the rice producers’ association were supported, and the private sector was given sufficient time to implement the mandatory 15 13.6 fortification. Importantly, as the price of rice is controlled, the 11.8 Percentage Percentage Ministry of Economy included the cost of fortification within the 10 7.6 cost model in determining the wholesale and retail prices. 5.9 Millers and distributors leveraged the pre-existing channels 5 to produce and distribute the fortified rice. Two private sector food companies manufacture the fortified kernels. The govern- 0 ment helped to study the different premix options and costs, Low: 18.0 –23.9 Mild: 12.0 –17.9 Severe: <12.0 taking into account the market price. Based on the government Ferritin (μg/L) analysis of the most efficient supply chain structure, fortified kernel producers invested in developing blending technology to be installed at the rice millers.

Costs and responsibilities were shared between public and private sectors A significant portion of the cost to develop a rice fortification RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA RICE FORTIFICATION IN COSTA RICA 221

figure 3: Prevalence of anemia in Costa Rican program was covered by the private sector, thus increasing the women of childbearing age by area; 1982 and 1996 program’s sustainability. The Ministry of Health financed the compared to 2008–2009. health needs research, while technology development was financed by the fortified kernel producers seeking profit opportu- Anemia was defined for women >15 years as hemoglobin <12.0 g/dL nities. Two companies, Kuruba and DSM, led technology devel- ENN, 1982 ENN, 1996 ENN, 2008 | 2009 opment and premix tests for the fortified kernels. The Institute

25 of Nutrition of Central America and Panama (INCAP) led tech- 21.7 nology assessment and micronutrient stability tests. In addition, 20.0 20 18.6 one of the fortified kernel suppliers supported the industry by 17.3 17.5 investing in the development of blending technology. Advocacy

15 for implementation of the mandate was led by the rice producers’ association, ANINSA, and the national rice corporation, CO- 11.0 9.9 9.4 9.8 NARROZ. These private and civic sector efforts helped ensure

Percentage Percentage 10 sustainability. The government’s only costs to maintain the

5 program are the laboratory equipment and labor necessary for on-going monitoring, evaluation, and quality-control activities.

0 National Metropolitan Urban Rural Consumer prices were controlled The Ministry of Economy Trade and Industry controls rice prices at the wholesale and retail levels, by accounting for the added cost of fortification. Demand for rice is relatively inelastic. As figure 4: Prevalence of folate deficiency in mentioned previously, initially retail rice prices rose by 5–6%. Costa Rican women of childbearing age by area; However, after more experience in production helped reduce 1996 compared to 2008–2009. costs, retail prices fell. The current retail price increase due to fortification is only 0.9%. WHO cut-off values were used: <6.8 nmol/L (3 ng/mL) for serum folate and <226.5 nmol/L (100 ng/mL) for red blood cell folate. It is important to note that mandatory fortification elimi- ENN, 1996 ENN, 2008 | 2009 nated the need to create consumer demand, which has proven

35 difficult for fortified staples. Rice distributors are able to cover 31.4 the minimal increase in their costs through the government-

30 mandated price without the need to spend additional resources on marketing and consumer demand generation. 24.7 25 23.3 Good consumer acceptability

20 19.1 As consumers cannot tell the difference between Costa Rica’s fortified and non-fortified rice, consumer acceptability is high. Tests showed that rice produced according to government stan-

Percentage Percentage 15 dards can be washed without losing nutrients, and looks, smells 11.0 10 and tastes the same as non-fortified rice. 6.6 5 3.8 “Costa Rica’s rice fortification 0.9 0 program exemplifies successful National Metropolitan Urban Rural implementation”

Conclusion Costa Rica is a model for successful implementation of a rice fortification program. Program success is attributed to the country’s experience with fortification of other commodities; the centralized rice industry; a good understanding of the rice 222 RICE FORTIFICATION IN COSTA RICA

figure 5: Birth prevalence of neural tube defects (NTDs) in Costa Rica; 1987–2008

Fortification program 20

6 Prevalence perPrevalence 10,000 births 4

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Year

Overall, the Costa Rican experience provides valuable lessons for implementing a successful rice fortification program. Although the rice milling landscape in many countries is more fragmented, making implementation more complex, from a technology, organizational and public health perspective, Costa Rica demonstrates that rice fortification can be implemented successfully, and can significantly contribute to the reduction of micronutrient deficiencies.

References 1. Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Nutricion: 2 Fasciculo Micronutrients (National nutrition survey: Part 2 Micronutrients). San Jose: Ministerio Salud, 1996 2. Barboza Arguello M de la P, Umana Solis LM. Impacto de la fortificación de alimentos con acido fólico en los defectos del tubo neural en Costa Rica (Impact of the fortification Blending of fortified kernels with non-fortified rice of food with folic acid on neural tube defects in Costa Rica). at rice mill in Costa Rica Rev Panam Salud Publica 2011;30:1–6. 3. Forsman C, Milani P, Schondebare JA et al. Rice fortification: industry landscape and supply chain; strong government lead- a comparative analysis in mandated settings. ership; early involvement and support from both private and Ann N Y Acad Sci 2014;1324:67–81. public sectors; and a strong emphasis on the importance of 4. Rodríguez S, Blanco A, Cunningham L et al. [Prevalence of monitoring and compliance. The government also monitored nutritional anemia in women of reproductive age. Costa Rica. the positive public health impact of the fortification program. National nutrition survey, 1996]. Arch Latinoam Nutr Costa Rica’s experience demonstrates that, when feasible, man- 2001;51(1):19–24. datory fortification is a very cost-effective delivery option. Man- 5. Costa Rica National Nutrition Survey 2008–2009 Accessed at: datory fortification eliminates the need for price-increasing http://ghdx.healthdata.org/record/costa-rica-national-nutrition- marketing efforts and consumer awareness campaigns. survey-2008-2009. Accessed April 6, 2015. RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA GLOSSARY 223

Glossary

This glossary is based on the following sources: can be done at a rice miller, warehouse, or other location where Allen L, de Benoist B, Dary O et al, eds. Guidelines rice is centrally processed. Small-scale blending technology is on food fortification with micronutrients. also available. Geneva: World Health Organization | Food and Agriculture Organization of the United Nations, 2006. Brown rice Rice with only the hull removed. Bran layers and rice germ re- UNICEF. Nutrition Glossary: A resource for main, giving the rice a brownish color. Brown rice is still a rich communication. Division of Communication, 2012 source of vitamins B1, B6, E and niacin, most of which are re- www.unicef.org/lac/Nutrition_Glossary_(3).pdf moved during polishing/milling. (accessed April 30, 2015). Coating Technology to make fortified kernels. Rice kernels are coated Anemia with a fortificant mix plus ingredients such as waxes and gums. Characterized by reduction in hemoglobin concentrations or The micronutrients are sprayed onto the rice grain’s surface. the size and color of red blood cells, which impairs the ability to The coated rice kernels are blended with non-fortified rice in a supply oxygen to the body’s tissues. Anemia is caused by inad- ratio between 0.5% and 2%. equate intake and/or poor absorption or excessive losses of iron, folate, vitamin B12 and other nutrients. It can also be caused Dusting by infectious diseases (inflammation) such as malaria, hook- Technology to make fortified rice. Polished milled rice kernels worm infestation and schistosomiasis, and by genetic variants are dusted with a fortificant mix in powder form. This technol- of hemoglobin. Women and children are high-risk populations. ogy is only used in the United States and does not allow for Clinical signs include fatigue, pallor (paleness), breathlessness washing, pre-cooking or cooking in excess water, since this will and headaches. wash out the micronutrients.

Bioavailability Effectiveness Bioavailability refers to the proportion of a nutrient that is ab- Refers to the impact of an intervention in practice (real-life con- sorbed from the diet and utilized for normal body functions. The ditions). Compared to efficacy, the effectiveness of a fortification ease by which the body absorbs specific micronutrients is de- program will be limited by factors such as non-consumption or termined by its molecular form and the interaction between dif- low consumption of the fortified food. ferent specific micronutrients and other substances in the diet. Efficacy Biofortification Refers to the capacity of an intervention such as fortification Practice of improving the nutrient content of plants before har- to achieve the desired impact under ideal circumstances. This vesting through breeding (e.g. new rice variety with higher iron usually refers to experimental, well-supervised and controlled content) and/ or genetic engineering (e.g. Golden Rice). The key intervention trials. difference between biofortified rice and fortified rice is that rice fortification implies adding nutrients to rice post-harvesting, Essential micronutrient while biofortification aims to make more nutritious rice variet- Refers to any micronutrient (vitamin or mineral), which is ies available through breeding or GMO. While current bioforti- needed for normal growth, development and function by the fied rice cultivars contain higher levels of one micronutrient, body in miniscule amounts throughout the life cycle. Micronu- fortified rice can contain a range of several micronutrients. trients are normally consumed as part of a healthy and diverse diet. They either cannot be synthesized in adequate amounts Blending by the body at all, or else cannot be synthesized in amounts Mixing of milled, non-fortified rice with fortified kernels in ra- adequate for good health. They thus must be obtained from a tios between 0.5% and 2% to produce fortified rice. Blending dietary source. 224 GLOSSARY

Estimated average requirements (EAR) Fortified kernels EAR is the average (median) daily nutrient intake level estimat- Fortified rice-shaped kernels containing the fortificant mix ed to meet the needs of half the healthy individuals in a particu- (extrusion) or whole rice kernels coated with a fortificant mix lar age and gender group. (coating). Fortified kernels are blended with non-fortified rice in a ratio between 0.5% and 2% to produce fortified rice. Evaluation Systematic assessment using criteria governed by a set of Fortified rice standards to help in decision-making. The primary purpose of Rice fortified with fortificant mix by dusting, or non-fortified evaluation, in addition to gaining insight into prior or existing rice combined with the fortified kernels in a 0.5%–2% ratio. interventions, is to enable reflection and assist in the identifi- Typically fortified kernels are blended with non-fortified rice in cation of future change. For fortification programs, this means 1:100 (1%) ratio. assessing the effectiveness and impact of the program on the targeted population, and to provide evidence that the program Mandatory fortification is achieving its nutritional goals. Mandated and regulated fortification of specific food commodities by the government sector through legislation. This means Extrusion that all foods to which the legislation refers should be fortified Technology to make fortified kernels. Rice-shaped reconstituted according to the prescribed specifications. kernels are produced by passing rice flour dough, containing a fortificant mix, through an extruder. The extruded kernels, Micronutrient deficiencies which are made to resemble rice grains, are then blended into A form of malnutrition caused by an insufficient intake of vita- non-fortified rice in a ratio between 0.5% and 2%, similar to the mins and minerals (also known as micronutrients), which are coating technology. Extrusion allows for the use of broken rice essential for human health, growth, development and function; kernels as an input, and may be carried out under hot, warm, or also referred to as micronutrient malnutrition or hidden hunger. cold temperatures, which influences the appearance and per- Micronutrient deficiencies are one of the main causes of poor formance of the final fortified kernel. health and disability, and affect over two billion people worldwide. Fortificant Selected essential micronutrient in a particular form to fortify Micronutrient deficiency diseases selected food (e.g., rice, flour, salt). When certain micronutrients are severely deficient owing to insufficient dietary intake, insufficient absorption and/or sub- Fortificant mix optimal utilization of vitamins or minerals, specific clinical Blend that contains several fortificants, also referred to as premix. signs and symptoms may develop, e.g., night blindness and xerophthalmia for vitamin A deficiency or rickets for vitamin D Fortification deficiency. Practice of deliberately increasing the content of essential micronutrient(s), i.e., vitamins and minerals, in a food, so as to Milled rice improve the nutritional quality of the food supply and provide Polished rice is the regular milled white rice. Hull, bran layer a public health benefit with minimal risk to health. The essen- and germ have been removed, and so have most of the vitamins. tial micronutrients are added to make the food more nutritious See also brown rice and parboiled rice. post-harvesting. Monitoring Fortification of rice distributed through social safety nets Observing and checking progress or quality of a program over Targeted rice fortification can be achieved by fortifying rice dis- a period of time. For fortification programs it refers to the contributed through social safety nets, such as school feeding pro- tinuous collection and review of information on program imple- grams, distributions to the poor or vulnerable groups, food for mentation activities for the purposes of identifying problems work programs, and food aid during emergency situations. As (such as non-compliance) and taking corrective actions so that social safety nets in most cases target the most vulnerable popu- the program fulfils its stated objectives. lation groups, fortifying rice distributed through social safety nets will reach the most vulnerable populations and has great Non-fortified rice potential to make a significant impact on public health. Milled rice without fortification. RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA GLOSSARY 225

Nutrient requirement Regulatory monitoring Refers to the lowest continuing intake level of a nutrient that Comprises both internal and external monitoring; regulatory will maintain a defined level of nutrition in an individual for a monitoring at the retail level is also referred to as commercial given criterion of nutritional adequacy. monitoring. The primary aim of regulatory monitoring is to ensure that the fortified foods meet the nutrient, quality and safety Parboiled rice standards set prior to program implementation. Once regula- Rice that has been partially boiled in the husk. The three basic tory monitoring has demonstrated that the program is operat- steps of parboiling are soaking, steaming and drying. Parboiling ing in a satisfactory manner, evaluation of the program can be makes rice easier to process by hand, boosts its nutritional pro- undertaken to assess its impact. file and changes its texture. Parboiling drives water-soluble nutrients from the bran to endosperm, hence parboiled white rice Tolerable upper intake level (UL) contains roughly half the water-soluble vitamins from brown Highest average daily nutrient intake level that is considered to rice, and is more nutritious than regular milled rice. pose no risk of adverse health effects to almost all (97.5%) apparently healthy individuals in an age- and sex-specific popula- Quality assurance (QA) tion group. The UL applies to daily use for a prolonged period Refers to the implementation of planned and systematic activi- of time for healthy individuals with no deficits to be corrected. ties necessary to ensure that products or services meet quality standards. The performance of quality assurance can be ex- Voluntary fortification pressed numerically as the results of quality control exercises. A market-driven approach, with the fortified food product marketed as a “value-added” for the consumer. This approach relies Quality control (QC) on consumer awareness and education, demand, and willing- Refers to the techniques and assessments used to document ness and ability to pay slightly more for the fortified product. compliance of the product with established technical standards, through the use of objective and measurable indicators.

Recommended nutrient intake (RNI) RNI is the daily intake that meets the nutrient requirements of almost all apparently healthy individuals in an age- and sex- specific population group. 226 PIE DE IMPRENTA | IMPRINT

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