mOlCINA Y PATOLOGÍA / MEDICINE AND Pfi

El tejido conectivo contiene glándulas sudoríparas, glán• Las comisuras labiales dulas sebáceas y las bases de los folículos pilosos, que atra• viesan el epitelio. Este es continuo alrededor de las bases de los folículos, y el responsable de la producción de la querati- como asiento na de que está formado el pelo. Las glándulas sebáceas drenan en los folículos pilosos o, en ocasiones, directamente en la su• de procesos patológicos perficie de la piel. La zona bermellón carece de anejos de la piel. Sin embargo, pueden encontrarse a veces glándulas se• báceas, especialmente en las comisuras. Puesto que la zona MJTORESIAVTHORS bermellón también carece de glándulas mucosas, requiere un Eduardo Chímenos Küstner (J), José López López (2), frecuente humedecimiento con saliva por parte de la lengua Rafael Caballero Herrera (3). para prevenir su desecación. El epitelio de la zona bermellón

(1) Profesor titular. Unidad de Medicina Bucal. Facultad de es queratinizado, fino y transparente. Las papilas de tejido co• Odontología, Universidad de Barcelona. España. nectivo son relativamente largas y delgadas, y contienen ovi• (2) Profesor asociado. Unidad de Medicina Bucal. Facultad de llos vasculares. La proximidad de estos vasos a la superficie, Odontología, Universidad de Barcelona. combinada con la transparencia del epitelio, da a la misma su (3) Catedrático. Unidad de Medicina Bucal. Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona. coloración roja y, con ella, su nombre. Este color rojo es una característica humana.

Chímenos E, López J, Caballero R. Las comisuras labiales como asiento de La zona de unión entre la zona bermellón y la mucosa bu• procesos patológicos. Medicina Oral 2000; 5: 165-8. © Medicina Oral. B-96689336. cal recibe a veces el nombre de zona intermedia o zona de ISSN 1137-2834 Klein, y es paraqueratinizada. En los lactantes, esta zona es más gruesa y constituye la llamada almohadilla de succión. RESUMEN La mucosa del labio es una mucosa limitante que está recu• Las comisuras de los labios son los dos repliegues cutáneo- bierta por un epitelio no queratinizado, relativamente espeso. mucosos situados a cada lado de la abertura bucal. Están re• La lámina propia también es ancha, pero las papilas son cor• cubiertos de piel por la parte extraoral y de mucosa por la in- tas e irregulares. Presenta una submucosa que contiene mu• traroral, sin que apenas exista bermellón entre ellas. Este pa• chas glándulas salivales menores, que vierten su secreción a so abrupto de zona mucosa húmeda a zona cutánea seca fa• la cavidad bucal. Bandas de tejido conectivo unen la mucosa vorece que ciertas situaciones, como la pérdida de dimen• labial con los músculos subyacentes (1). sión vertical de los dientes, las arrugas y los hábitos de la- La mucosa que recubre las mejillas (mucosa yugal) es, como meteo conviertan las regiones comisurales o angulares en la mucosa labial, una mucosa de revestimiento. El epitelio no áreas intertriginosas, asiento de patología diversa, sobre to• está queratinizado y la lámina propia es densa, con papilas cor• do infecciosa. Dado que esta patología se cronifica con fre• tas e irregulares. Presenta una submucosa con muchas glándu• cuencia, predisponiendo al desarrollo de lesiones que pue• las salivales menores. En ocasiones, a lo largo de una línea que den evolucionar desfavorablemente, nos parece interesante coincide con el plano oclusal, el epitelio se vuelve queratiniza• prestarle una atención especial, sobre todo en aras de su pre• do, formando una línea blanca (línea alba). En ocasiones pre• vención. senta glándulas sebáceas que parecen hacerse más evidentes en Palabras clave: Comisura labial, queilitis angular, queili- los varones después de la pubertad y en las mujeres después de tis retrocomisural, cáncer bucal. la menopausia, adoptando el aspecto de pequeños cúmulos ama• rillos. Estas formaciones se denominan granulos de Fordyce. El INTRODUCCIÓN papel, si tienen alguno, de las glándulas sebáceas en esta locali• Los labios son dos estructuras musculares (superior e in• zación es desconocido, aunque es importante diferenciarías de ferior) recubiertas de piel en su superficie extema y de mu• ciertas alteraciones patológicas (1). cosa bucal en la interna. Entre estos dos tejidos se encuentra Si bien, como hemos visto, en los labios se diferencian las la zona del bermellón (también conocida como zona roja o zonas descritas, éstas no ocupan la misma superficie en toda transicional del labio). Los músculos de los labios son estria• su extensión. Así, en sus extremos más extemos los labios su• dos y forman parte de los músculos de la expresión facial. La perior e inferior se unen formando unos pliegues denomina• piel y la superficie externa del labio muestran todas las ca• dos ángulos o comisuras labiales. Estas se caracterizan por racterísticas del resto de la piel. Un epitelio queratinizado se constituir una región anatómica especial donde, a diferencia sitúa sobre un lecho de tejido conectivo: la dermis. El límite del resto de la superficie labial, el bermellón es prácticamente entre ambos en esta área no presenta un plegamiento marca• inexistente. Por esta razón, la mucosa bucal a ese nivel, don• do. de también coincide la línea alba yugal, se continúa hacia el exterior directamente con la piel, sin zona transicional. Esta I Recibido: 4/6/99. Aceptado: 11/3/2000. | particularidad hace más susceptible dicha zona al desarrollo i Received: 4/6/99. Accepted: 11 /3/2000. I de ciertas lesiones.

MEDICIIOM. 165 VOL. 5 / N.° 3 MAY.-JUL. 2000 Medicina Oi CHIMENOS E. y cois.

prótesis no se van cambiando a medida que se desgastan sus TABLA MTABLE 1 superficies triturantes, las fuerzas masticatorias van alterando Grados de queilitis comisural cada vez más la dimensión vertical, de forma simétrica o asi• Degrees of commissural métrica, y las relaciones oclusales y anatómicas de los tejidos blandos favorecen cada vez más los repliegues comisurales. Localizada, con lesión mínima en la piel. I: Se convierten entonces estos en áreas intertriginosas. Localizfíl, minimitm lesión. Las infecciones que con más frecuencia asientan en las co• Fisurada, con rágades más extensas y profundas misuras labiales son las bacterianas (por cocos), las micóti- II: que la anterior. Fissured. with more extensive and deep rluigodes than ahove. cas (por C. albicans) y las víricas (por H. simplex). Se deno• minan queilitis angulares o comisurales, y Ohman las clasifi• Fisuras intensas que se extienden de forma radial có en 4 grados, según su extensión (Tabla 1) (2). Las infec• desde el ángulo a la piel. III: Intense fissures with a radial distribiition from the angle ciones producidas por C. albicans suelen asociarse a deter• lo the skin. minados factores favorecedores de carácter local y sistémico (3), que fácilmente permiten el desarrollo de una extensión Eritematosa y se extiende al borde de los labios. IV: No hay fisuras. cutánea y mucosa del hongo (Fig. 1). Si la extensión mucosa Erythematous. e.xtending to the margin of the : no fissures. se cronifica, lo cual puede estar favorecido por el hábito ta- báquico sobre todo, y también por un mayor o menor grado de sequedad bucal (con frecuencia de origen farmacológico), puede desarrollarse una candidiasis retrocomisural. En esta PATOLOGIA COMISURAL localización se observan candidiasis hiperplásicas o hipertró• La pérdida de dientes, sobre todo de los primeros molares ficas crónicas que no se desprenden con el raspado y que tam• permanentes, modifica la denominada dimensión vertical, en bién se denominan leucoplasias candidiásicas (Fig. 2). La el sentido de disminuirla. La dimensión vertical contribuye a presencia de estas lesiones puede suponer un riesgo de ma- mantener el equilibrio entre las fuerzas masticatorias, las rela• lignización (4, 5). ciones oclusales dentarias y las relaciones anatómicas de los Dadas las especiales características histológicas del berme• tejidos blandos. Al perderse dientes y disminuir dicho pará• llón labial, esta zona anatómica, que posee una estructura sin• metro, la relación oclusal se «hunde», aproximándose más las gular, es más sensible al efecto de factores exógenos tales como arcadas superior e inferior. Ello se observa también en la re• las radiaciones solares, el viento, el frío y el calor, todo lo cual gión comisural y en los pliegues perilabiales, que se acentúan. predispone a un tipo de patología inflamatoria considerada co• El sellado labial en la región comisural pierde eficacia y se fa• mo precancerosa: la queilitis aclínica (6). Esta obedece sobre vorece el babeo. Esta situación es más evidente cuando se tra• todo a la acción de las radiaciones ultravioleta B (UVB), y se ve ta de pacientes portadores de prótesis móviles completas muy favorecida por otras circunstancias, como las queilitis exfoliati- antiguas, condición que comporta una pérdida precoz de la di• vas o Asuradas previas, el tipo de pigmentación cutánea del pa- mensión vertical asociada a una sustitución protésica. Si las

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Fig. 2: Candidiasis hiperplásica (leucoplasia candidiásica) retrocomisural Fig. 1: bilateral en un paciente fumador y bebedor importante, usuario de Queilitis angular asociada a Candida albicans en un paciente drogas intravenosas y VIH +. seropositivo al VIH. Bilateral relrocommissural hyperplastic candidosis (candiJosic associated with Candida albicans in an HlV-seropositive leukoplakia) in a heavy smoking and drinking. HIV +. intravenous ¡Hilicnt. substance abusing patient.

1 23 VO' LAS COMISURAS LABIALES COMO ASIENTO DE PROCESOS PATOLÓGICOS/ Medicina Oral 2000: 5: 165-8 THE CORNEES OF THE MOUTH AS A SITE FOR PATHOLOGY ciente, etc. La coincidencia de varios de los factores menciona• dos puede facilitar el desarrollo de un carcinoma espinocelular en la superficie labial. Aunque la localización más frecuente de este tipo de lesiones no suele ser las comisuras labiales, éstas no están exentas de riesgo, como se observa en la Figura 3 (7).

DISCUSIÓN Según se desprende de lo dicho con anterioridad, las lesio• nes de los labios en general, y de las comisuras en particular, exigen una atención especial, dado el potencial de maligniza- ción que han demostrado tener. La existencia de hábitos noci• vos, como el tabaco, el alcohol bebido o en enjuagues (con elixires y colutorios de elevado contenido alcohólico) y la ma• la higiene bucal, asociados a un sustrato «intrínseco o endó• geno», debido tal vez a hábitos alimentarios inadecuados y Fig. 3: Carcinoma espinocelular comisural derecho en un paciente con déficit de vitaminas u oligoelementos, pueden contribuir al pérdida de dimensión vertical, mala higiene bucal, fumador y desarrollo de una patología como la descrita (8). Por otra par• bebedor importante. te, el hábito de «lameteo» constante, que manfiene húmedas Right-side commissural carcinoma in a heavy smoking and drinking patient las comisuras, y la pérdida de dimensión vertical predisponen with a loss of vertical dimensión and poor oral hygiene. a la sobreinfección local por bacterias, virus y hongos. Los te• jidos labiales alterados, por uno u otro mecanismo, favorece• rán el asiento de lesiones inflamatorias o infecciosas que, si se ri evitables, en el desarrollo del cáncer bucal. La mejor mane• cronifican, pueden propiciar una transformación maligna. Co• ra de actuar frente a estas situaciones patológicas es prevenir• nociendo estas circunstancias, lo que debe quedar bien paten• las, evitarlas, informando a nuestros pacientes y aconsejándo• te es la importancia que tienen determinados factores, a prio- les las conductas más convenientes en cada caso.

epithelium. The latter is continuous around the follicle bases, and is respon• The corners ofthe mouth sible for the production of hair-forming . Sebaceous glands in turn drain into the hair follicles, or occasionally directly onto the surface of the skin. The vermilion border lacks skin appendages, though sebaceous glands asasiteforpathology are occasionally present -particularly at the corners of the mouth. Since the vermilion border also lacks mucosal glands, frequent humidification by sali• va with the is required to prevent drying. The vermilion border epit• SUMMARY helium is keratinized, thin and transparent; the connective tissue papillae are The commissures ofthe lips are two ciitaneomucosal folds at hoth corners relatively long and thin, and contain vascular nests. The proximity of these ofthe mouth, covered hy skin extraorally and hy mucosa intraorally, and al- vessels to the surface, and the transparency of the epithelial layer, account most with no separaling vermilion border. The resulting abrupt transition for the red color that gives this zone ils ñame. The red color ofthe vermilion from the wet mucosal surface to the dry cutaneous zone predisposes to inter- border is a human characteristic. ¡riginous infections, in turn favored by a loss of vertical teeth dimensión, The function zone between vermilion border and is para- wrinktes and licking habits. Such infections often become chronic, ihereby keratinized, and is sometimes referred to as the intermedíate (or Klein) zone. contrihuting to the development of poorly evolving lesions. Due considera- In infants, this zone is thickened and forms the so-called suction cushion. The tion of such alterations is thus required, to allowfor the adoption of adequa• labial mucosa is a limiting mucosa covered by a relatively thick, non-kerati- te preventive measures. nized epithelium. The lamina propria is also thick, though ils papillae are Key words: commissure, angular cheilitis, relrocommissural cheili• short and irregular. The submucosa in turn presents numerous minor sali• tis, oral cáncer. van/ glands that secrete into the oral cavity. Bands of connective tissue join the lip mucosa to the underlying muscles (I). INTRODUCTION In the same way as the labial mucosa, the mucosa covering the inside of the The lips conform two muscle structures (upper and lower) covered by skin (jugal mucosa) consists of a non-keratinized lining epithelium with a externally and by oral mucosa intraorally. The so-called vermilion border dense lamina propria and short and irregular papillae. The submucosa pre• (or red or transitional zone ofthe lips) is located between these two covering sents numerous minor salivary glands. The Une coinciding with the occlusal tissues. Lip muscle is striated and a part of the muscle complex responsible plañe occasionally presents epithelial keratinization, fonning a white Une -or for facial expression. This skin and the external surface of the lips present all linea alba- that occasionally presents sebaceous glands that seem to become the characteristics the rest of the skin has. A keratinized epithelium overlies more manife.it in males after puberty, and in women after menopause -fonning a connective tissue bed (i.e., the dermis), with no marked folding of the limi- small yellowish accumulations. These formations are known as Fordyce gra• ting zone between the two layers. The connective component in tum contains nules; the function (ifany) of these sebaceous glands is not clear, though it is sweat and sebaceous glands, and hair follicle bases penétrate Ihrough the importan! to differentiate them from pathological conditions (I).

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Alrhough the lips are differentiated into zones as described ahove. the lat• (often of pliarmacological origin)- relrocommissural candidiasis may de- ter do not e.xhibit the same siiiface distribution in all locations. Thus. at their velop. In this particular location a chronic hypertrophic or hyperplastic outer ends the upper and lower lips join to form a series of folds referred to candidiasis that does not detach by rasping may be observed. which has al• as the labial commissures or angles. These in turn conform a special anato- so been referred to as candidiasic leukoplakia (Fig. 2). The presence of mical región where, unlike the rest ofthe labial surface. the vermilion border such lesions may in turn imply a risk of malignization (4.5). is practically nonexistent. For this reason, oral mucosa al this level -where Due to its special characteristics. the vermilion border shows increased the jugal linea alba also converges- forms a direct contiiumm with the ester• sensitivity to the action of exogenous factors such as solar radiation. wind. nal lying skin surface. in the absence of any transition zone. As a residí, this coid and heat. These factors in turn favor ¡he development of actinic chei• región is more vulnerable to certain lesions. litis. a type of inflammatoiy reaclion considered to be precancerous (6). This condition is especially attribulable to the effect of ultraviolet B radia• COMMISSURAL PA THOLOG ¥ tion (UVB). in combinalion with other circumstances such as prior exfolia- Tooth loss, particularly of the first permanent molars. leads to a decrea- tive or fissured cheilitis. the type of skin pigmentation of the patient. etc. se in the so-called vertical dimensión. In this sense. vertical dimensión con• The coincidence of several such factors can facilítate the development of a tributes to maintain a balance between masticatory forces, dental occlusal spindie cell carcinoma ofthe lip surface. Although lip commissures are not relations and anatomical relations of soft tissues. Tooth loss and the subse- the most common site for these lesions. they are not free of risk -as shown qiient reduction in vertical dimensión cause the occlusal relation to «sink» in Figure 3 (7). and shift closer to ¡he upper and lower arches. This effeci is also seen al the corners ofthe mouth and in the perilabial folds. which become accentuated. DISCUSSION Lip sealing in the commissural región becomes less effective. and dribbling As has been discussed above, lesions ofthe lips in general, and ofthe la• can result. This situation is more often seen in patients wearing very oíd com• bial commissures in particular, require special attention in view of their po- plete removable dentures, which cause an early loss of vertical dimensión as• tential for malignization. The existence of toxic habits such as smoking, alco• sociated with denture replacement. ¡f dentures are not replaced as their che- hol ingestión, or its use in mouthwashes (e.g., in elixirs or solutions posses- wing surfaces wear down, masticatory forces progressively and symmetri- sing a high alcohol contení), and poor oral hygiene, associated with an «in- cally or asymmetrically alter vertical dimensión, and occlusal and soft-tissue trinsic or endogenous» substrate -possibly attribulable to inadequate dielary anatomical relations increasingly favor commissural folding. The corners of habits, or vitamin and mineral deficiencies- may contribute to the develop• the mouth subsequently transform into intertriginous zones. ment of the pathological alterations described above (8). On the other hand, Infections most conmumly observed at the corners of ¡he mouth are of a constant commissural licking habit. which keeps the corners ofthe mouth bacterial (cocci), fangal (C. albicans) and viral origin (H. simplex). These humid. or a loss of vertical dimensión may con tribute to local bacterial, viral conditions are referred to as angular or commissural cheilitis. and have be• and fangal overinfection: chronic infection in such situations can in tum fa• en classified by Ohman intofour dijferent degrees in lerms of spread (Ta- vor malignan! transformation. In this sense. certain factors that could be ini- ble I). C. albicans infection is typically associated with certain local and tially avoided are known to e.xert an iinportanl influence upon the develop• systemic factors (3) that facilítale cutaneous and mucosal spread of fungi ment of oral cáncer. The best approach in the event of such pathological si- (Fig. 1). Iffungal spread becomes chronic -a phenomenon facilita¡ed by ¡ua¡ions is to adopt adequate preventive measures. informing and insiruaing certain habits, particularly smoking, and variable degrees of oral dryness patients ¡o modify potentially lesive behavior.

CORRESPOf>iDENClA/CORRESPONDENCE

Eduardo Chímenos Küstner Vía Augusta 124, \° 3' 080()6-Barcelona

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24 MEDICINA ORA 25 VOL. 5 / N." 3 MAY.-JUL, 2000