Dziennik Ustaw Nr 220 — 13087 — Poz. 1306
1306
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1)
z dnia 29 września 2011 r.
w sprawie określenia wzorów i sposobu wypełniania formularzy stosowanych przy wykonywaniu obowiązku meldunkowego Na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 24 wrześ- 6. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania nia 2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. Nr 217, z miejsca pobytu czasowego, składanego w formie poz. 1427 i Nr 239, poz. 1593 oraz z 2011 r. Nr 133, dokumentu elektronicznego stanowi załącznik nr 6 do poz. 768 i Nr 204, poz. 1195) zarządza się, co następuje: rozporządzenia.
§ 1. Rozporządzenie określa: 7. Wzór formularza zgłoszenia wyjazdu poza grani- ce Rzeczypospolitej Polskiej, składanego w formie do- 1) wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia kumentu papierowego stanowi załącznik nr 7 do roz- pobytu stałego; porządzenia. 2) wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia pobytu czasowego; 8. Wzór formularza zgłoszenia wyjazdu poza grani- ce Rzeczypospolitej Polskiej, składanego w formie do- 3) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia kumentu elektronicznego stanowi załącznik nr 8 do wymeldowania z miejsca pobytu stałego w zależ- rozporządzenia. ności od postaci jego złożenia; 4) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia 9. Wzór formularza zgłoszenia powrotu z wyjazdu wymeldowania z miejsca pobytu czasowego w za- poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego leżności od postaci jego złożenia; dłużej niż 6 miesięcy, składanego w formie dokumen- tu papierowego stanowi załącznik nr 9 do rozporzą- 5) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia dzenia. wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej w zależności od postaci jego złożenia; 10. Wzór formularza zgłoszenia powrotu z wyjazdu 6) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej dłużej niż 6 miesięcy, składanego w formie dokumen- Polskiej w zależności od postaci jego złożenia; tu elektronicznego stanowi załącznik nr 10 do rozpo- rządzenia. 7) wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt sta- ły; 11. Wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt 8) wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt stały stanowi załącznik nr 11 do rozporządzenia. czasowy. 12. Wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt § 2. 1. Wzór formularza zgłoszenia pobytu stałego czasowy stanowi załącznik nr 12 do rozporządzenia. stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia. § 3. Formularze, o których mowa w § 2, wypełnia 2. Wzór formularza zgłoszenia pobytu czasowego się w języku polskim. stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. § 4. 1. Osoba dokonująca zgłoszenia wypełnia for- 3. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania mularz komputerowo (maszynowo) lub pismem od- z miejsca pobytu stałego, składanego w formie doku- ręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym, drukowa- mentu papierowego stanowi załącznik nr 3 do rozpo- nymi literami. rządzenia. 2. Formularz może być sporządzony przez pracow- 4. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania nika organu gminy w postaci wydruku z systemu tele- z miejsca pobytu stałego, składanego w formie doku- informatycznego, w obecności osoby dokonującej mentu elektronicznego stanowi załącznik nr 4 do roz- zgłoszenia na podstawie danych zawartych w reje- porządzenia. strze PESEL oraz podanych przez tę osobę. 5. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu czasowego, składanego w formie 3. Potwierdzenia wiarygodności danych zamiesz- dokumentu papierowego stanowi załącznik nr 5 do czonych na formularzu sporządzanym w postaci, rozporządzenia. o której mowa w ust. 1 i 2, dokonuje własnoręcznym podpisem osoba zgłaszająca.
1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia- łem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na 4. Potwierdzenia faktu pobytu osoby, której zgło- podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady szenie dotyczy, pod wskazanym adresem, na formula- Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegóło- rzach, o których mowa w § 2 ust. 1 i 2, dokonuje włas- wego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych noręcznym podpisem właściciel lub inny podmiot i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). dysponujący tytułem prawnym do lokalu.
Dziennik Ustaw Nr 220 — 13088 — Poz. 1306
5. Potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia na formula- § 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem rzach, o których mowa w § 2, składanych w formie do- 1 stycznia 2012 r.2) kumentu papierowego dokonuje własnoręcznym pod- Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: pisem pracownik organu gminy przyjmujący zgłosze- J. Miller nie. 2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze- niem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia § 5. Formularze, o których mowa w § 2, składane 27 grudnia 2010 r. w sprawie zgłaszania i przyjmowania w formie dokumentu elektronicznego są uwierzytel- danych niezbędnych do zameldowania i wymeldowania niane przez zastosowanie kwalifikowanego certyfikatu oraz prowadzenia ewidencji ludności i ewidencji wyda- lub certyfikatu podpisu osobistego, lub profilu zaufa- nych i unieważnionych dowodów osobistych (Dz. U. nego ePUAP. Nr 257, poz. 1743).
Dziennik Ustaw Nr 220 — 13089 — Poz. 1306
Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 września 2011 r. (poz. 1306)
Załącznik nr 1
WZÓR
&]ĊĞü Ä$´ Z\SHáQLD RVRED GRNRQXMąFD ]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant
ZGà26=(1,( 32%<78 67$à(*2 PERMANENT RESIDENCE REGISTRATION FORM
1. NU0(5 3(6(/ 2 ,/( =267$à 1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)
2. NAZWISKO/SURNAME
,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES)
4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy) - -
5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH
6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH
7. KRAJ POPRZEDNIEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA/COUNTRY OF THE PREVIOUS PLACE OF RESIDENCE
8. $'5(6 '27<&+&=$62:(*2 0,(-6&$ 32%<78 67$à(*2$''5(66 2) 7+( 35(9,286 3/$&( 2) 3(50$1(17 RESIDENCE*
KOD POCZTOWY/POSTAL CODE -
0,(-6&2:2ĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT
GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP
ULICA/STREET
NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
Dziennik Ustaw Nr 220 — 13090 — Poz. 1306
Dziennik Ustaw Nr 220 — 13091 — Poz. 1306
Załącznik nr 2
WZÓR
&]ĊĞü Ä$´ Z\SHáQLD RVRED GRNRQXMąFD ]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant
=*à26=(1,( 32%<78 &=$62:(*2/ TEMPORARY RESIDENCE REGISTRATION FORM
1. NU0(5 3(6(/ 2 ,/( =267$à 1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)
2. NAZWISKO/SURNAME
,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES)
4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy) - -
5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH
6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH
7 $'5(6 0,(-6&$ 32%<78 67$à(*2 ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE -
MIE-6&2:2ĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT
GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP
ULICA/STREET
NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
Dziennik Ustaw Nr 220 — 13092 — Poz. 1306
8. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE -
0,(-6&2:2ĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT
GMINA/COMMUNE WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP
ULICA/STREET
NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
9. ADRES NOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE
KOD POCZTOWY/POSTAL CODE -
MIEJSCOWOĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT
GMINA/COMMUNE WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP
ULICA/STREET
NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
10. DEKLAROWANY OKRES POBYTU/PERIOD OF INTENDED STAY
OD/FROM DO/TO
11. 1$ZW,6.O , ,0,ĉ 3Eà1O0O&1,.$ / SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY**
6WZLHUG]DP ĪH Z\ĪHM Z\PLHQLRQD RVRED przebywa pod wskazanym adresem/I hereby confirm that the above-mentioned person stays at the address provided ……………………………….. PLHMVFRZRĞü GDWD (place, date) …………….………………………………………… ZáDVQRUĊF]Q\ F]\WHOQ\ SRGSLV ZáDĞFLFLHOD ORNDOX OXE LQQHJR SRGPLRWX G\VSRQXMąFHJR W\WXáHP SUDZQ\P GR lokalu)/ (handwritten legible signature of the owner of the flat or a person who holds a legal title to the flat)
6WZLHUG]DP ZLDU\JRGQRĞü SRZ\ĪV]\FK GDQ\FK/, KHUHE\ FHUWLI\ WKDW WKe above information is true and correct
………..……………………………….. ….…………...……..……………………….……. PLHMVFRZRĞü GDWD (place, date) ZáDVQRUĊF]Q\ F]\WHOQ\ SRGSLV RVRE\ ]JáDV]DMąFHM / (handwritten legible signature of the applicant) POUCZENIE/INSTRUCTION ZJáRV]HQLH QDOHĪ\ Z\SHáQLü Z MĊ]\NX SROVNLP NRPSXWHURZR PDV]\QRZR OXE SLVPHP RGUĊF]Q\P NRORUHP QLHELHVNLP OXE F]DUQ\P GUXNRZDQ\PL OLWHUDPL./ Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital letters.
* W przypadku braku dotychczasRZHJR PLHMVFD SRE\WX SR]RVWDZLD VLĊ SXVWH SROH /If there is no previous place of stay, leave the box blank :\SHáQLü Z SU]\SDGNX Z\NRQ\ZDQLD RERZLą]NX PHOGXQNRZHJR SU]H] SHáQRPRFQLND /Complete if the registration requirement is performed by a proxy
C]ĊĞü Ä%´ Z\SHáQLD XU]ĊGQLN/Section B to be completed by an official
PrzyjĊWR ]JáRV]HQLH SRE\WX F]DVRZHJRThe temporary residence registration form is hereby accepted
……………………………………………… ……….………………………………………………………… PLHMVFRZRĞü GDWD (place, date) SLHF]Ċü L SRGSLV XU]ĊGQLND SU]\MPXMąFHJR ]JáRV]HQLH SRE\WX F]DVRZHJR / (seal and signature of the official accepting the temporary residence registration form)
Dziennik Ustaw Nr 220 — 13093 — Poz. 1306
Załącznik nr 3
WZÓR
&]ĊĞü Ä$´ Z\SHáQLD RVRED GRNRQXMąFD ]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant
=*à26=(1,( :<0(/'2:$1,$ = 0,(-6&$ 32%<78 67$à(*2/ NOTIFICATION OF A CHANGE OF PERMANENT RESIDENCE
180(5 3(6(/ 2 ,/( =267$à 1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)
2. NAZWISKO/SURNAME
,0,ĉ ,0,21$ NAME (NAMES)
4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy) - -
5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH
6. ADRES DOTYCHC=$62:(*2 0,(-6&$ 32%<78 67$à(*2ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF PERMANENT RESIDENCE KOD POCZTOWY/POSTAL CODE -
0,(-6&2:2ĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT
GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP
ULICA/STREET
NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
Dziennik Ustaw Nr 220 — 13094 — Poz. 1306
1$=:,6.2 , ,0,ĉ 3(à1202&1,.$ SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY*
Stwierdzam ZLDU\JRGQRĞü SRZ\ĪV]\FK GDQ\FKI hereby certify that the above information is true and correct
…………………………………….. ..…………...…………… …………………………… PLHMVFRZRĞü GDWD (place, date) ZáDVQRUĊF]Q\ F]\WHlny podpis RVRE\ ]JáDV]DMąFHM / (handwritten legible signature of the applicant)
POUCZENIE/INSTRUCTION =JáRV]HQLH QDOHĪ\ Z\SHáQLü Z MĊ]\NX SROVNLP NRPSXWHURZR PDV]\QRZR OXE SLVPHP RGUĊF]Q\P NRORUHP QLHELHVNLP OXE F]DUQ\P drukowanymi l iterami./Complete the ap plication f orm in Polish b y t yping ( printing) or in h andwriting, in b lue or b lack u sing c apital letters.
:\SHáQLü Z SU]\SDGNX Z\NRQ\ZDQLD RERZLą]NX PHOGXQNRZHJR SU]H] SHáQRPRFQLND./Complete if the registration requirement is performed by a proxy.
&]ĊĞü Ä%´ Z\SHáQLD XU]ĊGQLNSection B to be completed by an official
3U]\MĊWR ]JáRV]HQLH Z\PHOGRZDQLD ] PLHMVFD SRE\WX VWDáHJRThe notification of a change of permanent residence is hereby accepted
……………………………………………… (PLHMVFRZRĞü GDWD SODFH GDWH …….……….………………………………………………………… SLHF]Ċü L SRGSLV XU]ĊGQLND SU]\MPXMąFHJR ]JáRV]HQLH Z\PHOGRZDQLD ] PLHMVFD SRE\WX VWDáHJR / (seal and signature of the official accepting the notification of a change of permanent residence)
Dziennik Ustaw Nr 220 — 13095 — Poz. 1306
Załącznik nr 4
WZÓR
=*à26=(1,( :<0(/'2:$1,$ = 0,(-6&$ 32%<78 67$à(*2/ NOTIFICATION OF A CHANGE OF PERMANENT RESIDENCE
1. NU0(5 3(6(/ 2 ,/( =267$à 1$'$1< /PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)
2. NAZWISKO/SURNAME
,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES)
4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)
5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH
6. ADRES DOTYCHCZ$62:(*2 0,(-6&$ 32%<78 67$à(*2ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF PERMANENT RESIDENCE KOD POCZTOWY/POSTAL CODE
0,(-6&2:2ĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT
GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP
ULICA/STREET
NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
7. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS
POUCZENIE/INSTRUCTION
=JáRV]HQLH QDOHĪ\ Z\SHáQLü Z MĊ]\NX SROVNLP GUXNRZDQ\PL OLWHUDPL./Complete the form in Polish using capital letters.
Dziennik Ustaw Nr 220 — 13096 — Poz. 1306
Załącznik nr 5
WZÓR
&]ĊĞü Ä$´ Z\SHáQLD RVRED GRNRQXMąFD ]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant
=*à26=(1,( :<0(/'2:$1,$ = 0,(-6&$ 32%<78 &=$62:(*2/ NOTIFICATION OF A CHANGE OF TEMPORARY RESIDENCE
1. NU0(5 3(6(/ 2 ,/( =267$à 1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)
2. NAZWISKO/SURNAME
,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES)
4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy) - -
5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH
6. $'5(6 0,(-6&$ 32%<78 67$à(*2 ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE -
0,(-6&2:2ĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT
GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP
ULICA/STREET
NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
Dziennik Ustaw Nr 220 — 13097 — Poz. 1306
7. ADRE S DO TYCHCZASOWEGO MI EJSCA P OBYTU CZASO WEGO/ADDRESS O F T HE P REVIOUS P LACE O F TEMPORARY RESIDENCE
KOD POCZTOWY/POSTAL CODE -
0,(-6&2:2ĝû – DZIELNICA / CITY – CITY DISTRICT
GMINA/COMMUNE WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP
ULICA/STREET
NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
8. NAZWISKO I ,0,ĉ 3Eà1O0O&1,.$ /SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY**
6WZLHUG]DP ZLDU\JRGQRĞü SRZ\ĪV]\FK GDQ\FK/, KHUHE\ FHUWLI\ WKDW WKH DERYH LQIRUPDWLRQ LV WUXH DQG FRUUHFW
««««««««««««««« ««««««….……………………………….……. PLHMVFRZRĞü GDWD SODFH GDWH ZáDVQRUĊF]Q\ F]\WHOQ\ SRGSLV RVRE\ ]JáDV]DMąFHM (handwritten legible signature of the applicant)
POUCZENIE/INSTRUCTION
ZJáRV]HQLH QDOHĪ\ Z\SHáQLü Z MĊ]\NX SROVNLP NRPSXWHURZR PDV]\QRZR OXE SLVPHP RGUĊF]Q\P NRORUHP QLHELHVNLP OXE F]DUQ\P drukowanymi lit erami./Complete t he ap plication f orm in Po lish b y t yping ( printing) o r in h andwriting, in b lue or b lack u sing ca pital letters.
* : SU]\SDGNX EUDNX PLHMVFD SRE\WX VWDáHJR SR]RVWDZLD VLĊ SXVWH SROH./If there is no place of permanent stay, leave the box blank. :\SHáQLü Z SU]\SDGNX Z\NRQ\ZDQLD RERZLą]NX PHOGXQNRZHJR SU]H] SHáQRPRFQLND./Complete if the registration requirement is performed by a proxy.
&]ĊĞü Ä%´ Z\SHáQLD XU]ĊGQLN/Section B to be completed by an official
3U]\MĊWR ]JáRV]HQLH Z\PHOGRZania z miejsca pobytu czasowego/The notification of a change of temporary residence is hereby accepted
PLHMVFRZRĞü GDWD (place, date) SLHF]Ċü L SRGSLV XU]ĊGQLND SU]\MPXMąFHJR ]JáRV]HQLH / (seal and signature of the official accepting the notification of a change of temporary residence)
Dziennik Ustaw Nr 220 — 13098 — Poz. 1306
Załącznik nr 6
WZÓR
=*à26=(1,( :<0(/'2:$1,$ = 0,(-6&$ 32%<78 &=$62:(*2/ NOTIFICATION OF A CHANGE OF TEMPORARY RESIDENCE
1. NU0(5 3(6(/ 2 ,/( =267$à 1$'$1< /PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)
2. NAZWISKO/SURNAME
3. ,0,ĉ ,0,ONA)/NAME (NAMES)
4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)
5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH
6. ADRES MIEJSCA 32%<78 67$à(*2*/ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*
KOD POCZTOWY/POSTAL CODE
0,(-6&2:2ĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT
GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP
ULICA/STREET
NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
7. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE
KOD POCZTOWY/POSTAL CODE
0,(-6&2:2ĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT
GMINA/GMINA :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP
ULICA/STREET
NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
8. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS
POUCZENIE/INSTRUCTION =JáRV]HQLH QDOHĪ\ Z\SHáQLü Z MĊ]\NX Solskim, drukowanymi literami./Complete the form in Polish using capital letters.
* W przypadku braku mieMVFD SRE\WX VWDáHJR SR]RVWDZLD VLĊ SXVWH SROH./If there is no place of permanent stay, leave the box blank.
Dziennik Ustaw Nr 220 — 13099 — Poz. 1306
Załącznik nr 7
WZÓR
&]ĊĞü Ä$´ Z\SHáQLD RVRED GRNRQXMąFD ]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant
=*à26=(1,( :<-$='8 32=$ *5$1,&( 5=(&=<32632/,7(- 32/6.,EJ/ NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND
1. NUME5 3(6(/ 2 ,/( =267$à 1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)
2. NAZWISKO/SURNAME
,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES)
4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy) - -
5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH
6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH
7. ADRES MIEJSC$ 32%<78 67$à(*2 /ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*
KOD POCZTOWY/POSTAL CODE -
0,(-6&2:2ĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT
GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP
ULICA/STREET
NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
8. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE*
KOD POCZTOWY/POSTAL CODE -
Dziennik Ustaw Nr 220 — 13100 — Poz. 1306
MIEJSC2:2ĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT
GMINA/COMMUNE WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP
ULICA/STREET
NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
9. RODZAJ WYJAZDU**/ 1$ O.5E6 Dà8ĩ6Z< 1,ĩ 1$ 3O% UWAGA!!! Z*àO6ZE1,EW NOTE!!! NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND WITH A P URPOSE OF PERMANENT STAY RESULTS IN THE DELETION OF PERMANENT AND TEMPORARY RESIDENCE 10. PRZEWIDYWANY OKRES POBYTU POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ***/EXPECTED PERIOD OF STA Y OUTSIDE THE REPUBLIC OF POLAND*** OD/FROM DO/TO 11. KRAJ WYJAZDU/COUNTRY OF DESTINATION 12. DATA WYJAZDU (dd/mm/rrrr)/DATE OF DEPARTURE (dd/mm/yyyy) - - 13 1$ZW,6.O , ,0,ĉ 3Eà1O0O&NIKA****/SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY**** 6WZLHUG]DP ZLDU\JRGQRĞü SRZ\ĪV]\FK GDQ\FK/, KHUHE\ FHUWLI\ WKDW WKH DERYH LQIRUPDWLRQ LV WUXH DQG FRUUHFW ««««««««««««««« ….……………….…………………………………..…. PLHMVFRZRĞü GDWD /(place, date) ZáDVQRUĊF]Q\ F]\WelQ\ SRGSLV RVRE\ ]JáDV]DMąFHM / (handwritten legible signature of the applicant) POUCZENIE/INSTRUCTION ZJáRV]HQLH QDOHĪ\ Z\SHáQLü Z MĊ]\NX SROVNLP NRPSXWHURZR PDV]\QRZR OXE SLVPHP RGUĊF]Q\P, kolorem n iebieskim l ub c zarnym, drukowanymi lit erami./Complete t he ap plication f orm in P olish b y t yping ( printing) o r in h andwriting, in b lue or b lack u sing ca pital letters. * : SU]\SDGNX EUDNX PLHMVFD SRE\WX SR]RVWDZLD VLĊ SXVWH SROH./If there is no place of stay, leave the box blank. ** :áDĞFLZH ]D]QDF]\ü ]QDNLHP ; 0DUN WKH DSSOLFDEOH DQVZHU ZLWK ; :\SHáQLü Z SU]\SDGNX ]JáRV]HQLD Z\MD]GX QD SRE\W F]DVRZ\Complete in the case of a notification of leaving the country for temporary stay. **** :\SHáQLü Z SU]\SDGNX Z\NRQ\ZDQLD RERZLą]NX PHOGXQNRZHJR SU]H] SHáQRPRFQLND./Complete if the registration requirement is performed by a proxy. &]ĊĞü Ä%´ Z\SHáQLD XU]ĊGQLN/Section B to be completed by an official 3U]\MĊWR ]JáRV]HQLH Z\MD]GX SR]D JUDQLce Rzeczypospolitej Polskiej/The notification of leaving the territory of the Republic of Poland is hereby accepted ...... PLHMVFRZRĞü GDWD SODFH GDWH SLHF]Ċü L SRGSLV XU]ĊGQLND SU]\MPXMąFHJR ]JáRV]HQLH / (seal and signature of the official accepting the notification of leaving the territory of the Republic of Poland) Dziennik Ustaw Nr 220 — 13101 — Poz. 1306 Załącznik nr 8 WZÓR =*à26=(1,( :<-$='8 32=$ *5$1,&( 5=(&=<32632/,7(- 32/6.,(-/ NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND 1. NU0(5 3(6(/ 2 ,/( =267$à 1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED) 2. NAZWISKO/SURNAME ,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES) 4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy) 5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH 6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH 7 $'5(6 0,(-6&$ 32%<78 67$à(*2 ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE 0,(-6&2:2ĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUM ER LOKALU/FLAT NUMBER 8. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE 0,(-6&2:2ĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER Dziennik Ustaw Nr 220 — 13102 — Poz. 1306 9. RODZAJ WYJAZDU**/ 1$ 2.5(6 'à8ĩ6=< 1,ĩ 1$ 32%<7 67$à<72 67$< PURPOSE OF JOURNEY** 0,(6,ĉ&<)25 025( 7+$1 PERMANENTLY 6 MONTHS UWAGA!!! =*à26=(1,( :<-$='8 32=$ *5$1,&( 5=(&=<32632/,7(- 32/6.,(- = =$0,$5(0 32%<78 67$à(*2 6.87.8-( WYMELDOWANIEM Z MIE-6&$ 32%<78 67$à(*2 , &=$62:(*2/ NOTE!!! NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND WITH A PURPOSE OF PERMANENT STAY RESULTS IN THE DELETION OF PERMANENT AND TEMPORARY RESIDENCE 10. PRZEWIDYWANY OKRES POBYTU POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ***/EXPECTED PERIOD OF STAY OUTSIDE THE REPUBLIC OF POLAND*** OD/FROM DO/TO 11. KRAJ WYJAZDU/COUNTRY OF DESTINATION 12. DATA WYJAZDU (dd/mm/rrrr)/DATE OF DEPARTURE (dd/mm/yyyy) 13. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS POUCZENIE/INSTRUCTION =JáRV]HQLH QDOHĪ\ Z\SHáQLü Z MĊ]\NX SROVNLP GUXNRZDQ\PL OLWHUDPL./Complete the form in Polish using capital letters. : SU]\SDGNX EUDNX PLHMVFD SRE\WX SR]RVWDZLD VLĊ SXVWH SROH./If there is no previous place of stay, leave the box blank. ** :áDĞFLZH ]D]QDF]\ü ]QDNLHP ;Mark the applicable answer with X. :\SHáQLü Z SU]\SDGNX ]JáRV]HQLD Z\MD]GX QD SRE\W F]DVRZ\Complete i n the case of a n otification of lea ving th e c ountry for t emporary stay. Dziennik Ustaw Nr 220 — 13103 — Poz. 1306 Załącznik nr 9 WZÓR &]ĊĞü Ä$´ Z\SHáQLD RVRED GRNRQXMąFD ]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant =*à26=(1,( 32:5278 = :<-$='8 32=$ *5$1,&( 5=(&=<32632/,7(- 32/6.,(- 75:$-Ą&(*2 'à8ĩ(- 1,ĩ 0,(6,ĉ& 1. NU0(5 3(6(/ 2 ,/( =267$à 1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED) 2. NAZWISKO/SURNAME 3. ,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES) 4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy) - - 5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH 6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH $'5(6 0,(-6&$ 32%<78 67$à(*2 ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE - 0,(-6&2:2ĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER Dziennik Ustaw Nr 220 — 13104 — Poz. 1306 8. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE - 0,(-6&2:2ĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER 9. DATA POWROTU Z WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ (dd/mm/rrrr)/DATE OF RETURN TO THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND (dd/mm/yyyy) - - 1$ZW,6.O , ,0,ĉ 3Eà1O0O&1,.A**/SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY** 6WZLHUG]DP ZLDU\JRGQRĞü SRZ\ĪV]\FK GDQ\FK/, KHUHE\ FHUWLI\ WKDW WKH DERYH LQIRUPDWLRQ LV WUXH DQG FRUUHFW ««««««««««««««««««« PLHMVFRZRĞü GDWD SODFH GDWH ………………...………….……...…………………….……. ZáDVQRUĊF]Q\ F]\WHOQ\ SRGSLV RVRE\ ]JáDV]DMąFHM (handwritten legible signature of the applicant) POUCZENIE/INSTRUCTION ZJáRV]HQLH QDOHĪ\ Z\SHáQLü Z MĊ]\NX SROVNLP NRPSXWHURZR PDV]\QRZR OXE SLVPHP RGUĊF]Q\P NRORUHP QLHELHVNLP OXE F]DUQ\P drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital letters. * : SU]\SDGNX EUDNX PLHMVFD SRE\WX SR]RVWDZLD VLĊ SXVWH SROH,I WKHUH LV QR SUHYLRXV SODFH RI VWD\ OHDYH WKH ER[ EODQN ** :\SHáQLü Z SU]\SDGNX Z\NRQ\ZDQLD RERZLą]NX PHOGXQNRZHJR SU]H] SHáQRPocnika./Complete if the registration requirement is performed by a proxy. &]ĊĞü Ä%´ Z\SHáQLD XU]ĊGQLN/6HFWLRQ % WR EH FRPSOHWHG E\ DQ RIILFLDO 3U]\MĊWR ]JáRV]HQLH SRZURWX ] Z\MD]GX SR]D JUDQLFH 5]HF]\SRVSROLWHM 3ROVNLHM WUZDMąFHJR GáXĪHM QLĪ PLHVLĊF\/ The notification of return to the Republic of Poland after leaving for more than 6 months is hereby accepted ...... (mieMVFRZRĞü GDWD SODFH GDWH SLHF]Ċü L SRGSLV XU]ĊGQLND SU]\MPXMąFHJR ]JáRV]HQLH SRE\WX VWDáHJR (seal and signature of the official accepting the notification of return to the Republic of Poland after leaving for more than 6 months) Dziennik Ustaw Nr 220 — 13105 — Poz. 1306 Załącznik nr 10 WZÓR =*à26=(1,( 32:5278 = :<-$='8 32=$ *5$1,&( 5=(&=<32632/,7(- 32/6.,(- 75:$-Ą&(*2 'à8ĩ(- 1,ĩ 0,(6,ĉ& 180(5 3(6(/ 2 ,/( =267$à 1ADANY)/PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED) 2. NAZWISKO/SURNAME ,0,ĉ ,0,21$ NAME (NAMES) 4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy) 5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH 6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH 7. AD5(6 0,(-6&$ 32%<78 67$à(*2*/ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE 0,(-6&2:2ĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER 8. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE M,(-6&2:2ĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7WO/VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER Dziennik Ustaw Nr 220 — 13106 — Poz. 1306 9. DATA POWROTU Z WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ (dd/mm/rrrr)/DATE OF RETURN TO THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND (dd/mm/yyyy) 10. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS POUCZENIE/INSTRUCTION =JáRV]HQLH QDOHĪ\ Z\SHáQLü Z MĊ]\NX SROVNLP GUXNRZDQ\PL OLWHUDPL./Complete the form in Polish using capital letters. * W przypadku braku miejsca poE\WX SR]RVWDZLD VLĊ SXVWH SROHIf there is no previous place of stay, leave the box blank. Dziennik Ustaw Nr 220 — 13107 — Poz. 1306 Załącznik nr 11 WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZAMELDOWANIU NA POBYT STAŁY …………………………………………..…. ……….…………………………………………… R]QDF]HQLH L SLHF]Ċü RUJDQX PLHMVFRZRĞü GDWD =$ĝ:,$'&=(1,( Na podstawie art. 32 ust. 1 XVWDZ\ ] GQLD ZU]HĞQLD r. R HZLGHQFML OXGQRĞFL '] 8 1U SR] ] SyĨQ ]P ]DĞZLDGF]D VLĊ ĪH 3DQ3DQL «««««««««««………………………...... LPLĊLPLRQD L QD]ZLVNR urodzony/XURG]RQD «««...... (data i miejsce urodzenia) ]DPHOGRZDá VLĊ]DPHOGRZDáD VLĊ QD SRE\W VWDá\ pod adresem: ………….………………….…………………………………………………………………………. PLHMVFRZRĞü-dzielnica) (gmina) ZRMHZyG]WZR ………..………….………………….…………………………………………………………………………………….. (ulica) (numer domu) ( numer lokalu) =DĞZLDGF]HQLH MHVW ZDĪQH GR FKZLOL ]PLDQ\ PLHMVFD ]DPHOGRZDQLD SLHF]Ċü RNUąJáD XU]ĊGX (podpis XU]ĊGQLND 1LHSRWU]HEQH VNUHĞOLü Dziennik Ustaw Nr 220 — 13108 — Poz. 1306 Załącznik nr 12 WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZAMELDOWANIU NA POBYT CZASOWY …………………………………………..…. ..…………….…………………………………… R]QDF]HQLH L SLHF]Ċü RUJDQX PLHMVFRZRĞü GDWD =$ĝ:,$'&=(1,( Na podstawie art. 32 ust. 2 XVWDZ\ ] GQLD ZU]HĞQLD U R HZLGHQFML OXGQRĞFL (Dz. U. Nr 217, poz. 1427, ] SyĨQ ]P ]DĞZLDGF]D VLĊ ĪH 3DQ3DQL «««.……………………………………………...... LPLĊLPLRQD L QD]ZLVNR urodzony/XURG]RQD «««...... (data i miejsce urodzenia) zDPHOGRZDá VLĊ]DPHOGRZDáD VLĊ QD SRE\W F]DVRZ\ do……………………………………………. G]LHĔ-PLHVLąF-rok) pRG DGUHVHP ««««««…………….………………………………………………………… PLHMVFRZRĞü-dzielnica) (gmina) ZRMHZyG]WZR ………….………………….…………………………………………………………………………………………... (ulica) (numer domu) (numer lokalu) =DĞZLDGF]HQLH MHVW ZDĪQH GR FKZLOL ]PLDQ\ PLHMVFD ]DPHOGRZDQLD QLH GáXĪHM QLĪ GR GQLD «…………. . SLHF]Ċü RNUąJáD XU]ĊGX SRGSLV XU]ĊGQLND 1LHSRWU]HEQH VNUHĞOLü