Dziennik Ustaw Nr 220 — 13087 — Poz. 1306 1306 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 29 września 2011 r. w sprawie określenia wzorów i sposobu wypełniania formularzy stosowanych przy wykonywaniu obowiązku meldunkowego Na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 24 wrześ- 6. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania nia 2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. Nr 217, z miejsca pobytu czasowego, składanego w formie poz. 1427 i Nr 239, poz. 1593 oraz z 2011 r. Nr 133, dokumentu elektronicznego stanowi załącznik nr 6 do poz. 768 i Nr 204, poz. 1195) zarządza się, co następuje: rozporządzenia. § 1. Rozporządzenie określa: 7. Wzór formularza zgłoszenia wyjazdu poza grani- ce Rzeczypospolitej Polskiej, składanego w formie do- 1) wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia kumentu papierowego stanowi załącznik nr 7 do roz- pobytu stałego; porządzenia. 2) wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia pobytu czasowego; 8. Wzór formularza zgłoszenia wyjazdu poza grani- ce Rzeczypospolitej Polskiej, składanego w formie do- 3) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia kumentu elektronicznego stanowi załącznik nr 8 do wymeldowania z miejsca pobytu stałego w zależ- rozporządzenia. ności od postaci jego złożenia; 4) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia 9. Wzór formularza zgłoszenia powrotu z wyjazdu wymeldowania z miejsca pobytu czasowego w za- poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego leżności od postaci jego złożenia; dłużej niż 6 miesięcy, składanego w formie dokumen- tu papierowego stanowi załącznik nr 9 do rozporzą- 5) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia dzenia. wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej w zależności od postaci jego złożenia; 10. Wzór formularza zgłoszenia powrotu z wyjazdu 6) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej dłużej niż 6 miesięcy, składanego w formie dokumen- Polskiej w zależności od postaci jego złożenia; tu elektronicznego stanowi załącznik nr 10 do rozpo- rządzenia. 7) wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt sta- ły; 11. Wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt 8) wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt stały stanowi załącznik nr 11 do rozporządzenia. czasowy. 12. Wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt § 2. 1. Wzór formularza zgłoszenia pobytu stałego czasowy stanowi załącznik nr 12 do rozporządzenia. stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia. § 3. Formularze, o których mowa w § 2, wypełnia 2. Wzór formularza zgłoszenia pobytu czasowego się w języku polskim. stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. § 4. 1. Osoba dokonująca zgłoszenia wypełnia for- 3. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania mularz komputerowo (maszynowo) lub pismem od- z miejsca pobytu stałego, składanego w formie doku- ręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym, drukowa- mentu papierowego stanowi załącznik nr 3 do rozpo- nymi literami. rządzenia. 2. Formularz może być sporządzony przez pracow- 4. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania nika organu gminy w postaci wydruku z systemu tele- z miejsca pobytu stałego, składanego w formie doku- informatycznego, w obecności osoby dokonującej mentu elektronicznego stanowi załącznik nr 4 do roz- zgłoszenia na podstawie danych zawartych w reje- porządzenia. strze PESEL oraz podanych przez tę osobę. 5. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu czasowego, składanego w formie 3. Potwierdzenia wiarygodności danych zamiesz- dokumentu papierowego stanowi załącznik nr 5 do czonych na formularzu sporządzanym w postaci, rozporządzenia. o której mowa w ust. 1 i 2, dokonuje własnoręcznym podpisem osoba zgłaszająca. 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia- łem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na 4. Potwierdzenia faktu pobytu osoby, której zgło- podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady szenie dotyczy, pod wskazanym adresem, na formula- Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegóło- rzach, o których mowa w § 2 ust. 1 i 2, dokonuje włas- wego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych noręcznym podpisem właściciel lub inny podmiot i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). dysponujący tytułem prawnym do lokalu. Dziennik Ustaw Nr 220 — 13088 — Poz. 1306 5. Potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia na formula- § 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem rzach, o których mowa w § 2, składanych w formie do- 1 stycznia 2012 r.2) kumentu papierowego dokonuje własnoręcznym pod- Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: pisem pracownik organu gminy przyjmujący zgłosze- J. Miller nie. 2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze- niem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia § 5. Formularze, o których mowa w § 2, składane 27 grudnia 2010 r. w sprawie zgłaszania i przyjmowania w formie dokumentu elektronicznego są uwierzytel- danych niezbędnych do zameldowania i wymeldowania niane przez zastosowanie kwalifikowanego certyfikatu oraz prowadzenia ewidencji ludności i ewidencji wyda- lub certyfikatu podpisu osobistego, lub profilu zaufa- nych i unieważnionych dowodów osobistych (Dz. U. nego ePUAP. Nr 257, poz. 1743). Dziennik Ustaw Nr 220 — 13089 — Poz. 1306 Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 września 2011 r. (poz. 1306) Załącznik nr 1 WZÓR &]ĊĞü Ä$´ Z\SHáQLD RVRED GRNRQXMąFD ]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant ZGà26=(1,( 32%<78 67$à(*2 PERMANENT RESIDENCE REGISTRATION FORM 1. NU0(5 3(6(/ 2 ,/( =267$à 1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED) 2. NAZWISKO/SURNAME ,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES) 4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy) - - 5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH 6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH 7. KRAJ POPRZEDNIEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA/COUNTRY OF THE PREVIOUS PLACE OF RESIDENCE 8. $'5(6 '27<&+&=$62:(*2 0,(-6&$ 32%<78 67$à(*2$''5(66 2) 7+( 35(9,286 3/$&( 2) 3(50$1(17 RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE - 0,(-6&2:2ĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER Dziennik Ustaw Nr 220 — 13090 — Poz. 1306 Dziennik Ustaw Nr 220 — 13091 — Poz. 1306 Załącznik nr 2 WZÓR &]ĊĞü Ä$´ Z\SHáQLD RVRED GRNRQXMąFD ]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant =*à26=(1,( 32%<78 &=$62:(*2/ TEMPORARY RESIDENCE REGISTRATION FORM 1. NU0(5 3(6(/ 2 ,/( =267$à 1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED) 2. NAZWISKO/SURNAME ,0,ĉ (IMIONA)/NAME (NAMES) 4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy) - - 5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH 6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH 7 $'5(6 0,(-6&$ 32%<78 67$à(*2 ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE - MIE-6&2:2ĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE :2-(:Ï'=7:2VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER Dziennik Ustaw Nr 220 — 13092 — Poz. 1306 8. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE - 0,(-6&2:2ĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER 9. ADRES NOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE KOD POCZTOWY/POSTAL CODE - MIEJSCOWOĝû – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER 10. DEKLAROWANY OKRES POBYTU/PERIOD OF INTENDED STAY OD/FROM DO/TO 11. 1$ZW,6.O , ,0,ĉ 3Eà1O0O&1,.$ / SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY** 6WZLHUG]DP ĪH Z\ĪHM Z\PLHQLRQD RVRED przebywa pod wskazanym adresem/I hereby confirm that the above-mentioned person stays at the address provided ……………………………….. PLHMVFRZRĞü GDWD (place, date) …………….………………………………………… ZáDVQRUĊF]Q\ F]\WHOQ\ SRGSLV ZáDĞFLFLHOD ORNDOX OXE LQQHJR SRGPLRWX G\VSRQXMąFHJR W\WXáHP SUDZQ\P GR lokalu)/ (handwritten legible signature of the owner of the flat or a person who holds a legal title to the flat) 6WZLHUG]DP ZLDU\JRGQRĞü SRZ\ĪV]\FK GDQ\FK/, KHUHE\ FHUWLI\ WKDW WKe above information is true and correct ………..……………………………….. ….…………...……..……………………….……. PLHMVFRZRĞü GDWD (place, date) ZáDVQRUĊF]Q\ F]\WHOQ\ SRGSLV RVRE\ ]JáDV]DMąFHM / (handwritten legible signature of the applicant) POUCZENIE/INSTRUCTION ZJáRV]HQLH QDOHĪ\ Z\SHáQLü Z MĊ]\NX SROVNLP NRPSXWHURZR PDV]\QRZR OXE SLVPHP RGUĊF]Q\P NRORUHP QLHELHVNLP OXE F]DUQ\P GUXNRZDQ\PL OLWHUDPL./ Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital letters. * W przypadku braku dotychczasRZHJR PLHMVFD SRE\WX SR]RVWDZLD VLĊ SXVWH SROH /If there is no previous place of stay, leave the box blank :\SHáQLü Z SU]\SDGNX Z\NRQ\ZDQLD RERZLą]NX PHOGXQNRZHJR SU]H] SHáQRPRFQLND /Complete if the registration requirement is performed by a proxy C]ĊĞü Ä%´ Z\SHáQLD XU]ĊGQLN/Section B to be completed by an official PrzyjĊWR ]JáRV]HQLH SRE\WX F]DVRZHJRThe temporary residence registration form is hereby accepted ……………………………………………… ……….………………………………………………………… PLHMVFRZRĞü GDWD (place, date) SLHF]Ċü L SRGSLV XU]ĊGQLND SU]\MPXMąFHJR ]JáRV]HQLH SRE\WX F]DVRZHJR / (seal and signature of the official accepting the temporary residence registration form) Dziennik Ustaw Nr 220 — 13093 — Poz. 1306 Załącznik nr 3 WZÓR &]ĊĞü Ä$´ Z\SHáQLD RVRED GRNRQXMąFD ]JáRV]HQLDSection A to be completed by the applicant =*à26=(1,( :<0(/'2:$1,$ = 0,(-6&$ 32%<78 67$à(*2/ NOTIFICATION OF A CHANGE OF PERMANENT RESIDENCE 180(5 3(6(/ 2 ,/( =267$à 1$'$1< PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED) 2. NAZWISKO/SURNAME