Broncoscopia Diagnóstica Y Terapéutica

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Monografías NEUMOMADRID

VOLUMEN X / 2007 VOLUMEN X / 2007 VOLUMEN

Broncoscopia diagnóstica y terapéutica

PRUDENCIO DÍAZ-AGERO ÁLVAREZ JAVIER FLANDES ALDEYTURRIAGA BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA DIAGNÓSTICA BRONCOSCOPIA Fecha de elaboración: Marzo 2007 COD. SYM/03/0207/M

RESPIRATORIO Monografías NEUMOMADRID Monografías Monografías NEUMOMADRID

VOLUMEN X / 2007

BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

Prudencio Díaz-Agero Álvarez Javier Flandes Aldeyturriaga Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).

ISBN: 978-84-8473-562-5 Depósito Legal: M-13890-2007 Monografías de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica

VOLUMEN X / 2007

BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

Prudencio Díaz-Agero Álvarez Javier Flandes Aldeyturriaga

Junta Directiva Comité Científico Presidente: Dr. Rodolfo Álvarez-Sala Walther Presidente: Dr. Javier de Miguel Díez Vicepresidente Neumólogo: Dra. Mª Josefa Díaz de Atauri y Secretario: Dr. Juan Luis Rodríguez Hermosa Rodríguez de los Ríos Vocales: Vicepresidente Cirujano Torácico: Dr. Yatwah Pun Tam Dra. Eva Arias Arias Secretario: Dr. Federico González Aragoneses Dr. Prudencio Díaz-Agero Álvarez Tesorero: Dra. Pilar Navío Martín Dr. José Luis García Satué Vocal Congresos: Dra. Myriam Calle Rubio Dr. Javier Ignacio Gaudó Navarro Vocal Científico: Dr. Javier de Miguel Díez Dra. Rosa Mª Girón Moreno Vocal Grupos de Trabajo: Dra. Mª Jesús Rodríguez Nieto Dr. Fulgencio González Garrido Vocal Pediatría: Dra. Mª Carmen Martínez Carrasco Dra. Sagrario Mayoralas Alises Vocal M.I.R.: Dr. Felipe Villar Álvarez Expresidenta en Ejercicio: Dra. Pilar de Lucas Ramos

Índice de capítulos

Prólogo Prudencio Díaz-Agero Álvarez, Javier Flandes Aldeyturriaga ...... 7

Historia y evolución de la broncoscopia Luis Callol Sánchez, José Javier Jareño Esteban, Eva María Arias Arias ...... 9

Necesidades y organización de una unidad de endoscopia respiratoria Javier Flandes Aldeyturriaga, Ángel Ortega González, Máximo Gómez Fernández ...... 19

Indicaciones y técnica de la fibrobroncoscopia Luis Puente Maeztu, Juan Luis Rodríguez Hermosa, Myriam Calle Rubio ...... 37

Indicaciones y técnica de la broncoscopia rígida Prudencio Díaz-Agero Álvarez, Felipe Canseco González, José Luis Gil Alonso . . . 53

Broncoscopia diagnóstica Rodolfo Álvarez-Sala, Luis Gómez Carrera, Juan José Cabanillas ...... 71

La fibrobroncoscopia en la urgencia respiratoria y en pacientes críticos Javier Aspa Marco, Jesús Prieto Vicente ...... 85

Broncoscopia terapéutica en el manejo de la vía aérea María Pilar Navío Martín, Ana María Cadenas Álvarez, Santiago Domínguez Reboiras ...... 99

Técnicas de resección en la vía aérea Francisco R. Villegas Fernández, Jesús A. Escobar Sacristán, Luis M. Callol Sánchez ...... 11 7

Endoprótesis traqueobronquiales Eduardo de Miguel Poch, José Alfaro Abreu ...... 137

Tratamiento endoscópico en las lesiones obstructivas de la vía aérea Prudencio Díaz-Agero Álvarez, Eduardo de Miguel Poch ...... 151

Fibrobroncoscopia infantil M. Isabel Barrios Gómez de Agüero, Carmen Antelo Landeira, Prudencio Díaz-Agero Álvarez ...... 163 Broncoscopia en el trasplante pulmonar Alicia de Pablo Gafas ...... 175

Fronteras de la broncoscopia en el siglo XXI Armin Ernst, Javier Flandes Aldeyturriaga ...... 189

Índice de autores ...... 195

Índice de materias ...... 197 PRÓLOGO

El desarrollo que ha experimentado la broncoscopia en los últimos 50 años se puede considerar de admirable y vertiginoso. Sin duda no existe otra área de la neumología que haya logrado avances tan notorios, relevantes y profundos en tan poco tiempo. En la actualidad tanto las aplicaciones diagnósticas de la broncoscopia como las terapéuticas han aumentado de forma muy considerable pasando a ocupar un puesto muy relevante no sólo dentro de la Neumolo- gía y de la Cirugía Torácica, sino también dentro de otras disciplinas como: la Otorrinolaringo- logía, la Anestesia, la Medicina Intensiva y la Pediatría. Esta expansión ha tenido su base principal en el gran desarrollo tecnológico ocurrido en diferentes áreas como son: la instrumentación, las ópticas, concretamente las fibras ópticas, las fuentes de iluminación, la electrónica y las téc- nicas anestésicas por mencionar sólo algunas de las más importantes.

El hito histórico que permitió la eclosión de los procedimientos endoscópicos de la vía aérea fue sin duda la introducción por Shigedo Ikeda entre 1964-65 del broncofibroscopio. Su objetivo inicial fue mejorar la iluminación y la visualización obtenida por el broncoscopio rígido superando sus limitaciones, pero esa búsqueda le llevó al desarrollo del broncofibroscopio. Muy pronto fueron patentes sus ventajas permitiendo ampliar la exploración del árbol traqueobronquial hasta bronquios subsegmentarios de quinta generación, llevándole a reclasificar la anatomía endos- cópica del sistema respiratorio. Como consecuencia de la aparición del broncofibroscopio hemos sido testigos la mayoría de nosotros del desarrollo pujante de la endoscopia respiratoria experimentado desde entonces.

Junto a la expansión de las técnicas de broncofibroscopia diagnósticas como el lavado broncoalveolar o la punción del mediastino con agujas de adenopatías, hemos presenciado el resurgi- miento de la broncoscopia rígida como instrumento terapéutico para la aplicación de los nuevos tratamientos de las obstrucciones centrales de la vía aérea. El broncoscopio rígido ha pasado a ser el instrumento de elección para la aplicación del láser, las endoprótesis, la crioterapia, y la electrocoagulación adquiriendo una importancia capital en la broncoscopia terapéutica. A su vez muchos de esos tratamientos mencionados como la resección con láser y las endoprótesis se han consolidado en el tratamiento de las complicaciones obstructivas del carcinoma bronco- génico, de otras tumoraciones malignas, y de la patología inflamatoria postintubación pasando a ser tratamientos habituales.

7 Han sido tales los avances en todos los ordenes, que la sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica ha considerado interesante llevar adelante una monografía sobre la broncoscopia diagnóstica y terapéutica, en donde se hiciera una actualización de todos los procedimientos broncoscópicos. Así, en esta monografía se han abordado de una forma extensiva a tra- vés de 13 capítulos desde aspectos históricos, hasta las nuevas tecnologías todavía en desarrollo como la ecobroncoscopia o la broncoscopia por autofluorescencia, pasando por un análisis de las indicaciones tanto de la broncofibroscopia como de la broncoscopia rígida, como de las técnicas de resección en la vía aérea, tratando de revisar todos los temas de interés dentro de la endoscopia respiratoria. En algunas áreas donde las indicaciones no están todavía muy bien definidas se ha tratado de aportar algoritmos de actuación que faciliten la toma de decisiones entre las diferentes alternativas disponibles. El objetivo era disponer de una actualización sobre broncoscopia escrito por los propios especialistas expertos en los temas abordados.

Desde aquí queremos agradecer tanto a Neumomadrid, a su Junta Directiva como a su Comité Científico, la oportunidad de dirigir esta monografía. Asimismo, queremos reconocer y agradecer a todos los autores el gran esfuerzo realizado en su elaboración. Por último, hacer extensivo este agradecimiento a Astra Zeneca por su patrocinio y a Ergon por su impecable labor editorial.

Prudencio Díaz-Agero Álvarez Javier Flandes Aldeyturriaga

8 HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LA BRONCOSCOPIA

Luís Callol Sánchez, José Javier Jareño Esteban, Eva María Arias Arias

INTRODUCCIÓN exploraciones con esofagoscopios rígidos prac- El interés por conocer las estructuras del ticadas por Mikulicz permitirían años después cuerpo humano, sus aparatos y órganos, ha comenzar las primeras exploraciones de las sido siempre una constante ya reflejada en los vías respiratorias inferiores. En el Congreso de estudios de las antiguas escuelas anatómicas. Médicos y Naturalistas de Viena de 1894, Pie- La posibilidad de conocerlas mediante explo- naziek describe la exploración, extracción de raciones visuales in vivo ha sido un objetivo cuerpos extraños y tratamiento quirúrgico, en perseguido desde hace siglos. pacientes que presentaban lesiones en la vía Los primeros que visualizaron la vía aérea, aérea inferior (Tabla 1). laringe y cuerdas vocales, fueron los profesio- nales del bel canto, como así nos ha quedado LOS INICIOS: LA BRONCOSCOPIA RÍGIDA reflejado en los estudios realizados por Manuel La primera endoscopia traqueal fue reali- García, profesor de música y canto en el Covent zada por Gustav Killian en 1897 para extraer un Garden (Londres) en 1856, quien observó los cuerpo extraño de la tráquea, demostrando que movimientos de su propia laringe con ayuda su realización era posible y bien tolerada fren- de espejos de espejuelos fabricados por Cha- te a los numerosos detractores de esta explo- rrière en París. ración. El traqueobroncoscopio de Killian tenía El primer intento de visualizar la vía aérea una longitud entre 18-41 cm con un diámetro con objeto de extraer cuerpos extraños fue lle- de 9 mm, realizándose las exploraciones en vado a cabo por Horace Green en 1828. El reci- decúbito supino, precisando de una fuente de bimiento de la comunidad científica fue muy luz auxiliar con lámpara frontal de Kirstein(1,2). negativo, siendo rechazada la técnica por la La primera traqueobroncoscopia en España la Sociedad de Cirugía de Nueva York en 1847. realizó A. García Tapia en 1900 en un pacien- El pediatra norteamericano Joseph O’Dw- te portador de una traqueostomía(3). yer (1885), fundador de la Sociedad de Pedia- En los años siguientes los traqueoscopios tría de EE.UU., desarrolló un equipo muy pri- fueron perfeccionándose, como el traqueos- mario constituido con unas engorrosas cánulas copio de Brünings, que poseía diferentes cali- laríngeas metálicas para facilitar la intubación bres para la realización de exploraciones a y desobstrucción de las vías aéreas superiores. población infantil y adultos. Las indicaciones La difteria constituía en aquellas épocas un gra- para realizar estas exploraciones se limitaban ve problema de salud, originando una elevada en aquellos años a la extracción de cuerpos mortalidad por obstrucción debido a pseudo- extraños de las vías aéreas y a las compre- membranas. Años más tarde A. Kirstein en siones y desviaciones de la tráquea. 1894, diseñó un equipo denominado “autos- El gran impulsor de la técnica fue el larin- copio”, que permitía examinar la laringe y la gólogo norteamericano Chevalier Jackson porción superior de la tráquea cervical sin ayu- (1865-1958). Su gran conocimiento en el cam- da de espejo auxiliar. Constituyó el primer po laringólogico, y esofagoscópico le llevó a modelo de los actuales laringoscopios. Las introducir nuevos equipos para realizar extrac-

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FIGURA 2. Boncoscopio rígido.

exploraciones incluso con endoscopios rígidos FIGURA 1. Chevalier Jackson (1927). Gran impul- de luz fría de Fourestier y su conexión a cir- sor de la broncoscopia rígida. cuitos cerrados de televisión(6). Todo ello se acompañó del desarrollo de una nueva explo- ración como era la broncografía, consiguién- ciones de cuerpos extraños del esófago, pose- dose la visualización radioscópica de todo el yendo una gran experiencia en traqueostomí- árbol bronquial con diferentes medios de con- as y en el manejo de complicaciones postdif- traste (bario, lipiodol, etc.). téricas de las vías aéreas. Hizo posible la En la actualidad la broncoscopia rígida ha realización de resección de tumores endotra- recuperado un lugar destacado en la clínica. queales y aspiración de tapones mucosos res- El más utilizado en la actualidad es el desarro- ponsables de atelectasias(4). llado por Dumon-Harrell (Fig. 2), con un cabe- En los comienzos del siglo XX se da un zal móvil que permite gran libertad de giro axial gran impulso a la endoscopia respiratoria con del extremo proximal, manteniendo útiles las la constitución, en 1917, de la Sociedad Ame- tomas de ventilación y de aspiración durante ricana de Broncoscopia, y dos años más tar- todo el procedimiento. Es el instrumento de de, en 1919, se constituye la primera cátedra elección en la broncoscopia terapéutica(7). de Broncoscopia y Esofagoscopia en la Uni- versidad de Pensilvania, recayendo este nom- EL COMIENZO DE UNA NUEVA ERA: bramiento en Chevalier Jackson(5) (Fig. 1). BRONCOSCOPIA FLEXIBLE En nuestro país la broncoscopia rígida fue El desarrollo de la fibroscopia flexible instaurándose de forma progresiva, siendo en comienza en 1952 cuando Yannoulis diseña los años 1940-60 cuando es considerada ya un fibroscopio de difícil manejo y de cierta una técnica de exploración habitual en los hos- complejidad. Posteriormente, en 1956, Cur- pitales, y practicada no solo por otorrinolarin- tiss, Hirschowitz y Peters diseñaron otro fibros- gólogos sino también por médicos especia- copio para realizar exploraciones del tubo listas en tisiología, como Castella Escabrós, digestivo alto. Todos estos avances permitie- Sanglas Casanova y Coll Colomé. ron que en 1967 S. Ikeda, en colaboración con En Europa cobra especial importancia la la empresa Machida Endoscopic C. y Olympus escuela francesa, cuyos representantes más Optical Co, diseñara un modelo de broncos- notorios son el Dr. Soulas (Hospital Laënnec) copio flexible que fue presentado en el IX Con- y el Dr. Lemoine (Hospital Cochin), que intro- greso Internacional de Neumología celebrado dujeron modificaciones técnicas en los apara- en Copenhague, suscitando una gran expec- tos, en las ópticas, etc., permitiendo realizar tación(8,9) (Figs. 3, 4). Su constitución era de

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FIGURA 3. S Ikeda ( 1925-2001). .

fibra de vidrio, con una gran flexibilidad distal y con un calibre de 5 mm. Permitía la visión directa contando con una pequeña fuente de luz auxiliar. Sin embargo no permitía la toma FIGURA 4. Primer broncoscopio flexible diseñado de muestras o biopsias. Este acontecimiento por S. Ikeda. supuso un gran avance en la patología respiratoria, al hacer posible la exploración de amplios territorios anatómicos del árbol bron- objetivo de este libro. En este capítulo nos limi- quial no accesibles con el broncoscopio rígi- taremos exclusivamente a una revisión, casi do. Su introducción obligó a modificar la cla- un índice, del pasado, el presente y el futuro sificación y nomenclatura de la distribución inmediato, y dedicaremos una pincelada a lo anatómica del árbol bronquial, que anterior- que intuimos como el futuro desarrollo de esta mente habían realizado Jakcson y Huber(10). En parte de la neumología. La casi totalidad será los años posteriores los fibrobroncoscopios desarrollado en profundidad en los capítulos fueron perfeccionándose introduciendo dife- correspondientes. rentes calibres, con posibilidad para realizar La broncoscopia tiene indicaciones diag- tomas de muestras biológicas e histológicas, nósticas y terapéuticas. Dentro de las primeras lo que ha supuesto un gran avance en la explo- están hemoptisis, atelectasia, neumonía de len- ración neumológica. En 1974, Reynolds y New- ta evolución, tos persistente de etiología des- ball introdujeron la técnica del lavado bron- conocida, sospecha de neoplasia, tumor Tx, coalveolar en la práctica clínica, aunque diez estadificación tumoral, infiltrados radiológicos años antes Finley ya había realizado su desde origen incierto, enfermedades intersticiales, cripción y forma de realizarla(11,12) (Tabla 1). investigación de etiología infecciosa, parálisis diafragmática, parálisis de cuerdas vocales, trau- LA BRONCOSCOPIA: SUS APLICACIONES matismos torácicos y fístulas broncopleurales. EN EL SIGLO XXI Todo ello es posible por la aplicación de nume- La descripción de todas las técnicas e indi- rosas técnicas, como broncoaspirados (BAS), caciones de la broncoscopia es el motivo y biopsias bronquiales y transbronquiales, cepi-

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TABLA 1. Acontecimientos relevantes en el inicio de la exploración endoscópica del árbol traqueobronquial 1885 Primera intubación laríngea (Joseph O’Dwyer) 1894 Autoscopio - Laringoscopio de A. Kirstein 1894 Pieniazek - Fórceps laríngeos y endoscopia terapéutica 1895 Descubrimiento de los rayos X por WC Röntgen 1897 Primera traqueo-broncoscopia rígida realizada por Gustav Killian 1900 Primera broncoscopia realizada en España por A. Garcia Tapia 1910 Broncoscopio rigido (Brünings) 1917 Chevalier Jackson .Gran impulsor de la broncoscopia rígida en EE.UU. 1917 Constitución de la Sociedad Americana de Broncoscopia 1919 Constitución de la primera cátedra de broncoscopia y esofagoscopia en la Universidad de Pensilvania (Chevalier Jackson, 1865-1890) 1922 Inicio de las exploraciones con broncografia (Chevalier Jackson, Forestier y Sicard). 1940 Expansión de la broncoscopia rígida en España. (Castella, Coll Colomé y Sanglas Casano- va (1940-1960) 1966 S Ikeda. Introducción de la broncoscopia flexible 1967 Lavado broncoalveolar (Finley, 1967) 1977 Introducción del LBA en la práctica clínica (Reynolds HY y Nedwall HH)

llados bronquiales y transbronquiales, cepilla- Las indicaciones terapéuticas son varia- do protegido con catéter telescopado, puncio- das (Tabla 2) y se hallan en plena expan- nes tumorales, transtraqueales y transbron- sión(13). Corresponden a ellas las indicaciones quiales y lavado broncoalveolar (LBA), con lo clásicas de la broncoscopia, en las que es que se obtienen datos histológicos, citológicos habitual la utilización del broncoscopio rígi- o bacteriológicos y, en el caso de LBA, además, do (BR). No obstante, la aplicación de nuevas sobre poblaciones y subpoblaciones celulares tecnologías va dando paso progresivamente del intersticio pulmonar y cuantificación de ele- al BF, como son la braquiterapia y la foto- mentos no formes (marcadores tumorales, cuer- quimia terapéutica (PDT) y, en algunos casos pos ferruginosos de asbesto, proteína S100, ...). muy seleccionados, láser, crioterapia y elec- Todas ellas se llevan a cabo de modo sistemá- trocoagulación. tico con broncoscopio flexible (BF), que pre- La extracción de cuerpos extraños, la indi- senta excelentes cualidades para la aplicación cación que movió a Killiam a realizar la pri- de otras modernas tecnologías a las que más mera broncoscopia, continúa siendo de espe- adelante haremos referencia. El papel diag- cial importancia. Aunque sigue siendo una nóstico de la BF en trasplantados de pulmón indicación para BR, la mayor parte de los ha cobrado suma importancia en el manejo de pacientes mayores de ocho-diez años pueden estos pacientes. ser tratados con BF.

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TABLA 2. Indicaciones terapéuticas de la TABLA 3. Complicaciones más broncoscopia frecuentes en el empleo de laser endobronquial 1. Extracción de cuerpo extraño Traumatismo labial, edema de laringe o disrup- 2. Hemoptisis ción traqueal 3. Repermeabilización tráqueo-bronquial Hemorragia y perforación bronquial 4. Colocación de endoprótesis Desaturación grave. 5. Intubaciones difíciles y control de vía aérea Incendio si se utiliza FiO2 superior a 0,4 6. Aspiración de secreciones Mortalidad baja con BR 7. Fístulas tráqueo-bronquiales Neumotórax o neumomediastino

La hemoptisis, otra de las indicaciones clá- 1983, previa colocación de uno o varios caté- sicas, puede tratarse con BF utilizando insti- teres de polietileno con un BF a través de tumo- laciones de suero helado y adrenalina al res, generalmente con intención paliativa. La 1/20.000, e incluso facilitando la colocación posibilidad de su utilización ambulatoria y los de un tubo de doble luz o una sonda de Fogarty buenos resultados obtenidos son puntos muy de modo pasajero para salvar una situación de positivos de esta técnica, que tiene en contra riesgo vital. Cuando la hemoptisis es impor- la lentitud de acción, el alto precio de los apa- tante está indicado recurrir inicialmente al ratos y de las instalaciones, construidas a prue- empleo de BR. ba de radiación. No puede utilizarse en situa- La repermeabilización endobronquial ha ciones de compromiso severo traqueal ya que cobrado especial interés en los últimos 20 existe riesgo de empeoramiento inmediato por años, desarrollándose gran número de ins- edema posterior al tratamiento. Las compli- trumentos al respecto. La aplicación de laser, caciones más importantes son la aparición de de preferencia Yag-Nd, con capacidad de coa- hemoptisis masivas y la aparición de fístulas gulación y vaporización tisular, ha sido de mediastínicas(16). especial interés en estas patologías. Habi- La terapia fotodinámica se basa en la capa- tualmente se utiliza con BR, lo que facilita cidad del laser de una longitud de onda deter- la resección mecánica tumoral una vez reali- minada para producir destrucción celular al zada la fotocoagulación. Las indicaciones fun- incidir sobre un tejido cuyas células tumora- damentales son el tratamiento de las este- les han sido previamente sensibilizadas por nosis traqueobronquiales, tanto de causa una sustancia colorante, habitualmente deri- maligna (intención paliativa), como benigna vados de la hematoporfirina. Sus indicaciones (con intención curativa, o paliativa previa a terapéuticas pueden tener intención curativa cirugía convencional). Las complicaciones no en el caso de estadios precoces de carcinoma son infrecuentes, y potencialmente peligro- broncogénico, displasias severas y carcinoma sas, llegando hasta la muerte en algo más del in situ, o paliativa en carcinomas obstructivos 1% de los casos(14,15) (Tabla 3). de la vía aérea sin posibilidad de tratamiento La braquiterapia, aplicación localizada de quirúrgico. Las complicaciones y efectos secun- altas dosis de radiación, ha sido utilizada des- darios son quemaduras dependientes de la de hace muchos años en oncología, pero sólo fotosensibilización, y hemorragia grave por se emplea vía endoluminal en pulmón desde destrucción vascular, obstrucción secundaria

13 L. CALLOL SÁNCHEZ ET AL. a edema. Al igual que la braquiterapia no está próximas. Las endoprótesis más utilizadas en indicada en situaciones de urgencia por la len- la actualidad son las de silicona, cuyo primer titud de efecto(17). modelo empleado fue el tubo en T de Mont- La crioterapia se fundamenta en la capa- gomery que permitía su colocación en pacien- cidad destructora tisular que posee el frío cuan- tes con traqueotomía previa. En un paso pos- do se alcanzan descensos de la temperatura terior se construyeron otros modelos que no iguales o inferiores a –20º C. El agente crio- necesitaban traqueotomía (Hook, Dumon) sien- génico más común es el N2O, capaz de alcan- do el más utilizado el de Dumon, que es un zar temperaturas de hasta –89º C con mucha tubo de silicona con pequeñas excrecencias rapidez, es barato y de fácil manejo y alma- que sirven de puntos de apoyo y anclaje. Para cenamiento. La destrucción tisular se debe a su utilización es necesario el empleo de BR e alteraciones bioquímicas y daño celular por inyectores especiales para cada tamaño de deshidratación, lesión mecánica por forma- endoprótesis. Son bien toleradas y fácilmente ción de microcristales en la congelación rápi- extraíbles, y constituyen en la actualidad el da, alteraciones vasculares con microtrombo- referente para posteriores modelos. No obs- sis en capilares y arteriolas, y reacción tante, pueden taponarse por secreciones y, en inmunológica estimulada por la producción de un 10% de las utilizadas para estenosis benig- antígenos específicos de tumor. Su acción res- nas se produce migración(7,14). peta el colágeno, actuando como factor de Las endoprótesis mixtas han irrumpido con seguridad para las estructuras vecinas. Aun- fuerza. Airways Wallstent, con estructura de que existen criosondas para su utilización con malla de aleación de cobalto y revestimiento BF en pequeñas lesiones, el tratamiento se rea- de poliuretano, la Poliflex, y la Ultraflex, con liza, habitualmente, con BR. Sus indicaciones malla de nitinol, aleación de níquel-titanio recu- fundamentales son el tratamiento paliativo en bierta y, de modo muy reciente la Alveolus, tumores malignos de crecimiento endolumi- muy parecida a la Ultraflex pero con revesti- nal no susceptibles de tratamiento quirúrgico, miento de material plástico completo, con y granulomas traqueales y bronquiales. El lipo- esencial forma en sus extremos para mejo- ma, fibroma y traqueopatía osteocondroblás- rar la fijación. Pueden colocarse con BR o con tica son resistentes a la acción del frío. Sus BF, o simplemente con control radiológico, y complicaciones son mínimas y dependen más permiten su movilización posterior. Parece que de la broncoscopia que de la crioterapia pro- pueden tener un papel importante en el tra- piamente dicha(18,19). tamiento de fístulas traqueoesofágicas y en Las prótesis endobronquiales o stents han estenosis muy cerradas. De cierto parecido es crecido en oferta y utilización. En líneas gene- la Novastent, que se implanta enrollada y que, rales podemos diferenciar dos tipos funda- una vez emplazada, se despliega al tomar la mentales, las de silicona y las metálicas, a las temperatura del organismo. Otras endopróte- que hay que añadir las metálicas recubiertas sis mixtas son la de Orlowsky, muy poco uti- de silicona. Las metálicas sin revestimiento lizada, y la dinámica de Freitag, que intenta (Gianturco y Wallstent), que consisten bási- mantener una configuración semejante a la camente en una estructura metálica que se natural de la tráquea y bronquios principales introduce plegada con control radiológico en pero es de difícil implante(7,14). unos casos y con BF en otros, no son reco- Las indicaciones fundamentales de las mendables por permitir crecimiento de tejido endoprótesis son las estenosis por compresión de granulación o tumoral entre la red metáli- extrínseca, pero también se colocan en aque- ca. Por otra parte, los pequeños anclajes metá- llos procesos tratados con otras técnicas de licos con las cuales se sujeta en la pared son resección tumoral endoscópica previa en los capaces de perforarla y lesionar estructuras que sea presumible un rápido crecimiento. En

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fundidad, es de importancia para las punciones con aguja y obtención de material con seguridad. Su papel en la estadificación del carcinoma broncogénico va cobrando fuerza progresivamente. Su desarrollo ha sido complejo hasta conseguir aparatos que permiten realizar la punción con visión ecográfica en tiempo real. No obstante, su aprendizaje es laborioso. La sensibilidad que se alcanza se sitúa FIGURA 5. Equipo moderno de videofibrobron- entre un 90-98%, con especificidad y VPP de coscopio. 100%(16,21). La autofluorescencia celular se produce por iluminación de la mucosa bronquial con patología benigna, en estenosis de la vía aérea luz de 400 a 440 nm. Los tejidos normales fluo- como tratamiento previo a la cirugía. En lesio- rescen en color verde, mientras que las célu- nes muy circunscritas pueden ser tratamien- las tumorales y las displásicas lo hacen en color to definitivo si una vez retiradas no persiste amarronado. La mayor parte de la luz produ- compromiso de la luz. Ofrecen una opción cida por autofluorescencia se debe a la sub- como tratamiento definitivo en patología benig- mucosa. Un incremento en la membrana basal na en la que exista contraindicación quirúrgi- del epitelio bronquial impide la transmisión ca o falta de aceptación de cirugía por el de fluorescencia desde la submucosa a la paciente. superficie de la mucosa bronquial, siendo la El valor de la broncoscopia en situacio- causante principal del cambio en la coloración nes especiales de riesgo es evidente. Las intu- de las zonas neoplásicas o preneoplásicas. Aun- baciones difíciles son indicación específica que la experiencia acumulada empieza a ser de BF, que se utiliza como fiador por dentro importante, las conclusiones no pueden ele- del tubo orotraqueal o nasotraqueal, y su varse a definitivas. Estudios multicéntricos sos- empleo va en claro aumento. Su realización tienen que esta técnica aumenta en varias supone un grado de entrenamiento avanza- veces la detección de lesiones preinvasivas en do y, si se realiza por personas no expertas, comparación con la broncoscopia realizada se pueden plantear situaciones de suma gra- con luz blanca. La existencia de gran cantidad vedad. La técnica debe de realizarse con anes- de falsos positivos y la falta de especificidad tesia tópica exclusivamente en un paciente son dos problemas importantes. No obstante, bien analgesiado, pero manteniendo siempre la rápida evolución tecnológica ha llegado a respiración espontánea hasta no tener segu- construir aparatos que muestran simultánea- ridad absoluta de estar bien situado el tubo mente la imagen con luz blanca y con auto- endotraqueal (Fig. 5). fluorescencia, lo que mejorará sustancialmente La ecobroncoscopia (EBUS), cuyos inicios los resultados(17,22). se remontan a una década, ha tenido su prin- La terapia génica se muestra como una posi- cipal adalid en Becker, basándose en los resul- bilidad real de tratamiento de enfermedades tados obtenidos por los aparatos de ecoen- pulmonares de causa genética. Conceptual- doscopia digestiva en la estadificación de mente es el uso de la producción de nuevos cánceres de cardias, esófago y recto. El apoyo genes para modificar poblaciones específicas brindado por la ecografía para la observación de células dentro del pulmón con el propósito de lesiones submucosas, sobre todo adeno- de revertir, estabilizar o prevenir enfermedades patías, y la información sobre vasos en pro- pulmonares(23). Aunque las enfermedades de

15 L. CALLOL SÁNCHEZ ET AL. más fácil tratamiento serían las de base gené- realizar diagnósticos histológicos. Probable- tica, como el déficit de alfa-1 antitripsina o la mente, su aplicación fundamental es su utiliza- fibrosis quística, otras enfermedades adquiri- ción junto a la broncoscopia flexible, ya que per- das también pueden beneficiarse potencial- mite ver con claridad las relaciones de las masas mente, incluyendo cáncer, bronquitis, enfise- adenopáticas con la pared bronquial, facilitan- ma y asma. En las primeras, la vía de do la toma de muestras por punción y la esta- tratamiento sería la modificación o reempla- dificación del carcinoma de pulmón(27). Los zamiento de la carga genética, lo que lleva con- modernos aparatos de obtención de imágenes sigo cambios en los cromosomas de las células con TC helicoidal han disminuido notablemen- diana, en el primer caso con el reemplaza- te los tiempos de duración de la exploración, y miento de un gen mutante por uno normal, permiten el estudio dinámico de las vías aére- mientras que, en segundo, se trataría de corre- as centrales, aumentando la capacidad de detec- gir una secuencia de DNA mutante sin realizar tar de modo no invasivo alteraciones funcio- otros cambios en la carga genética de la célula nales como la traqueomalacia(28). diana. Estas secuencias no es posible realizar- La navegación electromagnética es la téc- las todavía in vivo, pero sí es posible introducir nica más moderna aplicada a la toma de biop- material genético nuevo en las células diana, al sias de pulmón con BF, dirigida a nódulos de menos de modo experimental. El BF es un útil pequeño tamaño. Consiste en aprovechar un excelente para liberar vectores de la terapia campo magnético creado en torno al tórax para génica directamente en el pulmón. Plantea desplazar, en las tres dimensiones, una pinza importantes problemas, no sólo de metodolo- de biopsia controlada por un microsensor, diri- gía, sino de técnicas que sirvan para evaluar los gida hacia un punto perfectamente delimita- resultados y permitan la reproducibilidad de los do que ha sido situado en el espacio median- ensayos. La aplicación de autofluorescencia pue- te un TC previo. Los trabajos realizados en de permitir evaluar la distribución de la carga animales son muy prometedores, demostrán- genética transferida dentro de la vía aérea, así dose la inocuidad de la exploración y la exac- como el nivel y duración de la expresión(23) y titud de la localización de la pinza en relación llegar a ser un buen método de control evolu- al punto elegido(29). Ya existen aparatos de apli- tivo(22). cación clínica inmediata. El papel de la BF en la fisiología pulmonar En resumen, la broncoscopia se ha hecho ha sido desarrollado para investigación. La mayor de edad, superando los cien años en ple- determinación de gases en el interior de la vía na forma. Su versatilidad para adaptarse a nue- aérea, obteniéndolos en la vía aérea periféri- vas tecnologías abre un horizonte apasionante, ca, como es el caso del óxido nítrico y sus rela- que ocupará sin duda el buen hacer de las futu- ciones con el asma y la hipertensión pulmo- ras generaciones. Probablemente la informáti- nar, directamente o medido en muestras de ca, la robótica, y la microtecnología, serán los lavado broncoalveolar(24,25), o la posibilidad de pilares fundamentales de su desarrollo. Quizás medir las variaciones de presión tras instila- la adaptación más importante sea necesaria por ción en paralelo de CO2, en personas fuma- parte del neumólogo y exigirá un esfuerzo aña- doras y no fumadoras(26), son muestras de ello. dido, pero siempre satisfactorio. La broncoscopia virtual, realizada con tratamiento adecuado de las imágenes obtenidas BIBLIOGRAFÍA con TC helicoidal, ha llegado a grados de per- 1. Sauret J. Cien años de neumología 1900-2000. fección extraordinarios. La información macros- SEPAR. Ediciones Aula Médica 1998. cópica que proporciona es de interés para la 2 Bourgeois H, Lenormant CH. Tratado de Pato- realización de broncoscopio intervencionista. logía Quirúrgica. Manuel Pubul Ed, Valencia Su principal deficiencia es la imposibilidad de 1908.

16 HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LA BRONCOSCOPIA

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NECESIDADES Y ORGANIZACIÓN DE UNA UNIDAD DE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA

Javier Flandes Aldeyturriaga, Ángel Ortega González, Máximo Gómez Fernández

INTRODUCCIÓN Los avances tecnológicos en los últimos años con la mejora de los fibrobroncoscopios y videobroncoscopios, el incremento de la complejidad de las técnicas broncoscópicas con la aparición de la broncoscopia intervencionista, la monitorización no invasiva rutinaria y incor- poración de la sedación obligan a revisar y actualizar las necesidades mínimas que precisan las Unidades de Broncoscopias. Si bien hace unos años, era una técnica que era realizada por cualquier Neumólogo o FIGURA 1. Sala de recuperación supervisada con Cirujano Torácico, cada vez más, precisa de monitorización no invasiva y toma de oxígeno. neumólogos expertos que controlen y domi- nen todas las técnicas diagnósticas y terapéu- ticas, que estén familiarizados con el material y conozcan las posibles complicaciones. La incorporación de los controles y la demanda de unos estándares de calidad en la práctica de la broncoscopia obliga a replan- tear las necesidades mínimas para realizar estas técnicas en condiciones adecuadas de espacio, personal y material.

REQUERIMIENTOS FÍSICOS La broncoscopia es un procedimiento médi- FIGURA 2. Paciente monitorizado en sala de explo- co que debe llevarse a cabo en un hospital, ración. aunque se realice con carácter ambulatorio(1). La exploración se hará, fundamentalmente, en – Sala de espera para enfermos no graves la unidad de endoscopia respiratoria pudién- y acompañantes: 8 m2. dose realizar en otras ocasiones en quirófano, – Recepción, secretaría y archivos:10 m2 UVI y servicios de urgencias. – Sala de espera para enfermos graves (en La normativa SEPAR de 1997 sobre requi- camilla) y de recuperación (debe disponer de sitos mínimos para una unidad de endoscopia toma de oxígeno y vacío): 7 m2 (Fig. 1). respiratoria recogió los requerimientos de espa- – Dos salas de broncoscopia (ambas con cio físico para una unidad que realice unos mil toma de oxígeno y vacío, una de ellas con pro- procedimientos anuales y cuente con docen- tección para el uso de radioscopia): 20 m2 cada cia MIR(1): una (Fig. 2). Algunas guías de recomendacio-

19 J. FLANDES ALDEYTURRIAGA ET AL. nes han señalado la conveniencia de disponer – Material de biopsia (bronquial, transbron- de sistemas de ventilación que produzcan entre quial). Cepillos para cepillados citológicos. Pin- 12 a 14 cambios de aire por hora y presión zas dentadas para cuerpos extraños. Catéteres negativa(2,3). telescopados para cepillado microbiológico. – Una sala de limpieza y desinfección del – Catéteres-sonda para lavado broncoal- instrumental con suficiente ventilación: 6 m2 veolar protegido. – Una sala de informes y valoración de – Sondas tipo Fogarty para control de historias clínicas: 8 a 16 m2, según previsión hemoptisis. del número de residentes, asistentes y estu- – Bandejas intermediarias entre el ope- diantes. rador y el asistente. Algunas guías las han reco- – Uno o dos despachos médicos: 9 m2 mendado para evitar el paso directo de ele- cada uno. mentos punzantes o muestras biológicas(4). – Un almacén: 8 m2 – Equipo de RCP avanzada: AMBU, larin- – Un vestidor-aseo: 8 m2 goscopio, tubo endotraqueal, atropina, adre- – Un vertedero-armario de limpieza: 3 m2 nalina, salbutamol, bromuro de ipratropio, La localización de la unidad dependerá de urbason o actocortina, bicarbonato (1/6 M y 1 la organización del hospital, siendo preferible M), eufilina, sulfato de magnesio, etc. la rápida interrelación con las áreas de hos- – Equipo de monitorización que debe incluir pitalización de neumología y cuidados respi- siempre pulsioximetría continua y, según el ratorios intermedios, quirófanos y unidad de paciente, frecuencia cardíaca y monitorización vigilancia intensiva. Estos requisitos sobre el del EKG. Para muchos procedimientos se reco- lugar de trabajo han sido publicados también mienda la capnografía. Control de la tensión en otras normativas más recientes(4). arterial no invasiva. – Equipo de tubo torácico para el trata- REQUERIMIENTOS DE MATERIAL miento de neumotórax. En lo que se refiere al equipamiento e ins- Para el soporte de oxigenación y ventila- trumental con el que ha de contar una unidad ción del paciente cuando sea necesario: de endoscopia respiratoria señalaríamos los – Cánulas de oxigenación nasal. siguientes: – CPAP o VNI con presión de soporte según – Broncoscopios flexibles: por canal de tra- el caso cuando no se pueda corregir la hipo- bajo/diámetros externos: según este último xemia con cánula nasal. Algunas diseñadas, concepto, los utilizados a partir de los 14 años como la de Boussignac® pueden almacenarse suelen ir de 4,9 a 7,2 mm. Existen otros bron- en la propia unidad. coscopios flexibles para realizar ecografía endo- En lo que se refiere al instrumental bási- bronquial (EBUS) y broncoscopia de autofluo- co, la unidad deberá disponer de: rescencia. Deberá haber al menos tres para 1. Pinzas de biopsia normalmente de cazue- adultos y uno pediátrico. De los de adulto, dos la o cuenco afiladas siendo mejor fenestradas serían para alternar durante los procedimien- para no comprimir la muestra. En muchos tos programados y el tercero se reservaría para casos será beneficioso que disponga de pin- exploraciones urgentes en otras áreas hospi- cho para que la pinza no se desplace. talarias. 2. Pinzas de biopsia transbronquial: suelen – Fuentes de luz fría: sería aconsejable dis- ser dentadas y de cuenco para obtener mayor poner de al menos tres. Para las broncosco- tamaño de muestra. Deberá estar a disposición pias en la unidad se debería utilizar siempre de la unidad la posibilidad de insertar un dre- una fuente, habiendo otra fuente accesoria. La naje pleural en caso de proceder a un uso. tercera fuente de luz estaría disponible para 3. Pinzas para cuerpo extraño: se reco- exploraciones en otras áreas del hospital. mienda disponer de pinzas de cocodrilo, dien-

20 NECESIDADES Y ORGANIZACIÓN DE UNA UNIDAD DE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA te de ratón, de cesta o canastillo e imantadas. – Material de lubricación: esencial en UVI También puede ser conveniente disponer de para no dañar el broncoscopio con el tubo pinzas de tijera. endotraqueal. 4. Agujas de punción: valen tanto para – Jeringas de diferentes capacidades. hacer punción pulmonar como transbron- – Contenedores para eliminar elementos quial. Se recomiendan las que tengan al cortantes y punzantes. menos 13 mm de longitud, pero para el mediastino deberán tener como mínimo de REQUERIMIENTOS TERAPÉUTICOS 15 a 18 mm. Las citológicas son de 21-22 G Dentro de la medicación básica con que y las histológicas de 18-19G habitualmente. deberá contar una unidad para la realización Para lesiones hiliares o mediastínicas se de procedimientos rutinarios estarían: requieren agujas con catéter rígido. Para el – Salbutamol (inhalador y solución para acceso a lesiones periféricas sería recomen- nebulizar), Bromuro de ipratropio (inhalador dable disponer de agujas con un catéter más y solución para nebulizar). Algunas guías han blando. Para la aspiración de quistes o abs- establecido una recomendación para preme- cesos pulmonares sería recomendable dis- dicar a pacientes asmáticos. poner de agujas de 21G y 15 mm de longi- – Atropina tud. Además, para prevenir el daño sobre el – Midazolam, diazepam o propofol canal de trabajo del broncoscopio flexible las – Lidocaína, Mepivacaína agujas deberán ser retráctiles(5-7). – N-acetil-cisteína, DNA-asa Además, la unidad dispondrá de jeringas – Flumazenilo (anexate) para succión y material para fijar las muestras. – Amoxicilina: en algunas guías(4) se ha indicado la profilaxis antibiótica en pacien- EBUS: ECOGRAFÍA ENDOBRONQUIAL tes con valvulopatías, fístulas arteriovenosas o Para la realización de esta técnica, la uni- dispositivos intravasculares y en pacientes con dad deberá disponer de un equipo con son- antecedentes de endocarditis previa aun con da ecográfica. Hay dos tipos de sonda: trans- corazón normal. Otros trabajos establecen, ductor sectorial de 7,5 MHz incorporado en la además, la recomendación basada en la deci- punta de un broncoscopio flexible especial de sión según el riesgo individual de realizar pro- 7 mm y sondas tipo balón de 2,8-3,2 mm con filaxis antibiótica en pacientes con cirugía pro- transductores de 12 y 20 MHz que pueden tésica articular en los dos últimos años, con insertarse a través del canal de trabajo de bron- historia previa de infección protésica articular, coscopios flexibles o rígidos(8). artropatía inflamatoria, hemofilia, malnutri- ción, diabetes mellitus insulín-dependiente e Otro material fungible y de equipamiento inmunodepresión. – Sillón o, preferiblemente, mesa de explo- ración. REQUERIMIENTOS DE PERSONAL – Armario de almacén de broncoscopios y Algunas guías internacionales sobre están- materiales accesorios. La posición ideal para el dares en la realización de broncoscopia flexible almacenamiento del broncoscopio flexible es la han establecido que el médico broncoscopista vertical, suspendido por su extremo proximal, debería estar asistido al menos por dos ayu- para que permanezca seco el canal interno. dantes, debiendo ser como mínimo uno de los – Negatoscopio. dos una enfermera cualificada(9). Otras guías – Equipo de televisión y vídeo. han señalado la necesidad de que en cualquier – Calentador de suero. centro donde se realicen broncoscopias haya – Toma para aspiración/vacío y de oxí- un neumólogo siendo deseable la disponibili- geno. dad de un servicio de cirugía torácica(1). En hos-

21 J. FLANDES ALDEYTURRIAGA ET AL. pitales donde el número de procedimientos sea Según indica la guía de la BTS, la descon- superior a mil, la unidad debería incorporar al taminación y la desinfección se debería reali- menos dos neumólogos, una enfermera espe- zar al comienzo y al final de un grupo de bron- cializada, una auxiliar de clínica especializada coscopias y entre pacientes. Debe existir para y un auxiliar administrativo. esta tarea un personal entrenado y una sala Todo el personal de broncoscopias debe específica. En este sentido, toda manipulación estar vacunado contra la gripe y la hepatitis B de los productos a emplear ha de ser cuida- y debería realizarse una intradermorreacción dosa. Se deben seguir las instrucciones del de Mantoux cada 6 meses mientras este test fabricante comprobando la compatibilidad del sea previamente negativo(2). producto a emplear con el instrumental. Previa a la desinfección, debe realizarse ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN una limpieza completa del aparataje(10). Es DE MATERIALES necesaria para facilitar la eliminación de res- La guía editada por la British Thoracic Society tos orgánicos y evitar que se deshidraten y (BTS) en 2001(9) ha establecido algunas reco- se adhieran a las paredes del instrumental. Se mendaciones a seguir en este campo de forma recomienda realizar el procedimiento de lim- muy concisa. La Sociedad Española de Apara- pieza inmediatamente después del uso del ins- to Respiratorio, a través de su Manual de Pro- trumental. Tras este uso es recomendable ins- cedimientos en 2002(10) o la Sociedad Argenti- tilar agua o suero salino fisiológico en el canal na de Broncoesofagología en 1998(4) también del broncoscopio durante 20 segundos(2). La han descrito las medidas necesarias para la lim- limpieza más eficaz de los restos orgánicos pieza, desinfección y esterilización de materia- sería la manual. Para ello se utilizan detergentes les. En estos momentos no existe un método antisépticos o enzimáticos y agua. Para deter- de desinfección ideal en broncoscopia. Podrí- minados accesorios como válvulas o pinzas es amos definir como ideal aquel método que útil el empleo de un aparato de ultrasonidos. pudiera conseguir una desinfección de alto nivel Deben protegerse adecuadamente los comen poco tiempo, que no dañara el instrumen- ponentes eléctricos. Es importante desinstalar tal y fuera seguro para el personal. todas las piezas accesorias. En el manual de Según la definición de Spaulding, el ins- procedimientos de SEPAR se recoge de mane- trumental utilizado en broncoscopia se podría ra explícita el material necesario para su rea- clasificar en dos categorías según riesgo de lización y el procedimiento. Así, la unidad debe- infección y utilización: ría disponer de un fregadero amplio (Fig. 3), – Material crítico: el que penetra en teji- agua caliente y fría, batas, guantes de látex o dos, cavidades estériles o en el territorio vas- similares, mascarilla respiratoria de alta pro- cular: Este material ha de ser de un solo uso tección y gafas, esponja o gasas, jabón anti- o someterse a un proceso de esterilización des- séptico o enzimático y cepillos de limpieza ade- pués de su uso. Se incluyen en esta categoría: cuados a cada modelo de broncoscopio. Esta pinzas de biopsia, agujas de punción, sondas, guía recoge como opcional la disponibilidad cepillos e incluso el broncoscopio rígido en de un aparato de ultrasonidos. broncoscopia terapéutica. Para la limpieza del broncoscopio flexible – Material semicrítico: el que contacta con y del rígido, se realizaría una limpieza manual, mucosas, cavidades no estériles o piel no intac- con la solución de jabón antiséptico o enzi- ta. Se incluye en esta categoría: broncoscopios mático durante al menos 5 minutos, de la par- flexibles y videobroncoscopio con la válvula te externa del broncoscopio con la esponja o de succión y la válvula de biopsia reutilizables gasas y del interior del canal, receptáculos y el broncoscopio rígido en broncoscopia diag- de las válvulas y de los tubos rígidos con los nóstica. cepillos adecuados. Después se aclararía con

22 NECESIDADES Y ORGANIZACIÓN DE UNA UNIDAD DE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA

que, por lo tanto, podrían estar infectados por el M. avium intracellurare u otras micobacterias atípicas más resistentes al glutaraldehído. De la misma manera se recomienda que los pacientes con tuberculosis conocida se realicen la prueba al final de la jornada. Los priones son resistentes a los métodos convencio- nales de desinfección y esterilización de forma que ante la sospecha o evidencia de enfermedad priónica deberían realizarse procedimientos especiales. El método preferido para la eliminación de priones consistiría en una esterilización al vapor de desplazamiento por (3) FIGURA 3. Zona de limpieza y desinfección. gravedad a 132º durante 30 minutos . La guía SEPAR de 2002 ha establecido las necesidades de material para realizar una des- infección de alto nivel mediante el método de agua abundante. La limpieza de pinzas de biop- inmersión: cubeta grande con tapa hermética, sia y fiadores metálicos de agujas de punción desinfectante, agua estéril en el último acla- se haría primero de forma manual y, después, rado o aspiración de alcohol 70º, reloj avisa- mediante el uso de ultrasonidos. Los acceso- dor, toma de vacío y aspirador y pistola de aire rios del broncoscopio rígido, las ópticas o el comprimido. Después del enjuague, el secado cable conector de la fuente de luz entre otros, final se puede hacer con oxígeno o aire com- se realizaría de forma manual. Después, igual- primido a alto flujo. mente se aclararía con agua abundante. Se recomienda como alternativa la dispo- La desinfección de alto nivel (aquella nibilidad de lavadoras desinfectantes auto- mediante la cual se destruyen todos los micro- máticas para minimizar el contacto del per- organismos potencialmente patógenos, salvo sonal con los desinfectantes y sus vapores (Fig. algunas esporas bacterianas o aquella que eli- 4). Estas lavadoras automáticas deben incluir mina M. tuberculosis al 100%) es la recomen- tanques desinfectantes y bandejas para inmer- dada para el material antes definido como sión de materiales. De las máquinas disponi- semicrítico. Se han utilizado para ello gluta- bles en el mercado son preferibles aquellas raldehído, ácido peracético y peróxido de que incluyen un sistema de autodesinfección, hidrógeno. La utilización de glutaraldehído alca- realizan un control de fugas previo al inicio del lino activo al 2% en dilución 1/16 se usa para ciclo y garantizan la calidad del agua en el acla- desinfección manual y automática. La inmer- rado. Es esencial utilizar agua estéril para acla- sión durante 20 minutos se recomienda para rar el broncoscopio, se puede utilizar agua fil- el inicio y el final de cada jornada y entre trada (filtros de 0,2 μm) o pasada por autoclave. pacientes. Los broncoscopios deben poder Todas las conducciones de agua deben ser sumergirse en su totalidad durante la desin- accesibles para su limpieza y desinfección regu- fección. Esta inmersión permite la destrucción lar. Estas áreas, podrían ser reservorios poten- de la mayoría de bacterias vegetativas inclu- ciales de patógenos. Algunas bacterias acuó- yendo M. tuberculosis y virus. Se debe realizar filas como Mycobacterium chelonae son muy una inmersión más prolongada de 60 minu- resistentes a glutaraldehído y deberá añadir- tos para infecciones conocidas o sospechadas se a los filtros de agua algún agente que libe- por micobacterias atípicas y en pacientes infec- re cloro o ácido peracético. La calidad del agua tados por el VIH y con clínica respiratoria y para aclarar debe asegurarse, pero si existie-

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FIGURA 4. Lavadora automática y conexiones. FIGURA 5. Armario de almacenaje para fibrobroncoscopios. ran dudas, las superficies externas del bron- Para la esterilización del material antes defi- coscopio deberán secarse con un paño y la luz nido como crítico, se han preconizado dife- limpiada con alcohol 70%. Esto destruirá las rentes métodos(10). El método térmico median- bacterias no esporuladas incluyendo las mico- te calor húmedo o autoclave estaría indicado bacterias y se evaporará rápidamente dejan- para el broncoscopio rígido cuando se utiliza do la superficie seca. Esto último se reco- en broncoscopia terapéutica y para otro mate- mienda al final de la jornada y/o antes de ser rial metálico reutilizable, pinzas, fiadores etc. guardado el broncoscopio. tanto del broncoscopio rígido como del flexi- El glutaraldehído, aunque se utiliza exten- ble. El método gaseoso utiliza óxido de etile- samente es efectivo contra las micobacterias no. Estaría indicado para material reutilizable de forma lenta. El ácido peracético, el dióxido que no soporte altas temperaturas. Es un méto- de cloro y el agua superoxidada son más rápi- do lento (4 horas de esterilización y después dos (5 minutos o menos) pero son más caros 12 de aireación) y, además, resulta contami- y más agresivos sobre el equipo. Sin embargo nante para el medio ambiente. Por último, e- pueden ser menos irritantes que el glutaral- xiste un método químico de esterilización dehído. Otro producto es el glutaraldehído feno- mediante el empleo del “Steris® System”, un lato. Se utilizaría en dilución 1/8 durante 20 procesador automático que utiliza ácido pera- minutos, con una concentración de un 0,26% cético. El instrumental saldría húmedo y sin de glutaraldehído y un 0,9% de fenol. Presenta envasar. menor toxicidad y eficacia similar al glutaral- Deberá guardarse un registro de estas accio- dehído al 2% siempre que se realice una lim- nes de limpieza, desinfección y esterilización pieza previa eficaz. de la unidad. Asimismo, debe controlarse la acti-

24 NECESIDADES Y ORGANIZACIÓN DE UNA UNIDAD DE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA vidad de la solución de glutaraldehído y los reci- realizar un test de fugas para comprobar la pientes deben estar rotulados para la verifica- integridad del mismo y su estanqueidad. Para ción periódica de la fecha de activación del mis- ello es recomendable seguir las instrucciones mo. Se ha aconsejado la monitorización del pH del fabricante. La presencia de fugas puede del glutaraldehído en forma frecuente, dado que provocar daños internos cuando se produzca su tiempo de actividad es variable dependien- su inmersión y el acúmulo de microorganis- do de la cantidad de estudios realizados. El tiem- mos. Este test se puede realizar de forma po estimado de duración es de 14 días, debien- manual sumergiendo el broncoscopio en una do ser descartado después de este periodo o cubeta de agua, conectando el broncoscopio tras 20 ciclos(2,4). Los broncoscopios deberán al aparato para la realización del test de fugas, guardarse secos y con el tubo de inserción pro- introduciendo aire a presión y, si existiera una tegido con una bolsa. Los accesorios una vez fuga, la detectaríamos por la observación de esterilizados, se guardarán embolsados (Fig. 5). un burbujeo. Algunas máquinas lavadoras lo En caso de utilizar maletas para el almacena- realizan de forma automática. miento del broncoscopio, antes de su uso asistencial deberá someterse a un procedimiento ROPAS PROTECTORAS de limpieza y desinfección. En todos los procedimientos, deberá pro- Es necesario, además, utilizar productos tegerse todo el personal que participa en la de desinfección hospitalaria con el mobiliario realización de una broncoscopia. En este sen- de la unidad y en los suelos al final de cada tido, dicho personal deberá utilizar pijama o jornada laboral. La sala de broncoscopias pre- bata diferente de la ropa habitual o bata para cisa de una desinfección de alto grado, como visita de pacientes hospitalizados. Deberán los quirófanos todos los días al finalizar la jor- usarse guantes que deberán desecharse des- nada laboral. pués de cada procedimiento. Conviene disponer de guantes sin látex si hay personal alér- Contaminación del broncoscopio flexible gico. La utilización de guantes estériles suele La guía SEPAR de 2002 estableció una serie ser innecesaria si el paciente no está inmu- de recomendaciones prácticas para el caso de nocomprometido. Deberá disponerse de mas- producirse una contaminación. En primer lugar carillas faciales, o según el caso, de mascari- y ante la sospecha de contaminación el primer llas para partículas autofiltrantes(11). Hay una paso consistirá en descartar una fuga median- ausencia de datos sobre la utilización rutina- te el test de fugas para su potencial reparación. ria de protección ocular/visores(9). Algunas Si este extremo se descartara se realizará una guías(4) recomiendan el uso de protección ocu- limpieza manual rigurosa, desmontando las vál- lar con gafas plásticas que cubran los latera- vulas, después una inmersión del broncoscopio les. Las mascarillas del tipo para partículas flexible en glutaraldehído al 2% durante 20 autofiltrante deberán utilizarse cuando se pien- minutos, finalmente un control bacteriológico se que exista un riesgo de tuberculosis multi- como se indica más adelante. En el caso de ser rresistente(12). Para este último caso es reco- positivo y dependiendo del microorganismo ais- mendable disponer de traje con capucha con lado, se analizará la calidad del agua utilizada respirador purificador de aire(3). La realización en el aclarado y en caso de usar lavadora auto- de una broncoscopia en un paciente con con- mática se procederá a realizar un control bac- firmación o sospecha de tuberculosis multi- teriológico de la misma. rresistente deberá realizarse a cabo en una sala con presión negativa(13). También es útil la uti- Test de fugas lización de batas hidrófobas. Teniendo en cuen- Antes del inicio del proceso de limpieza y ta las consideraciones anteriores, en casos de desinfección del broncoscopio se recomienda pacientes VIH o VHB o con otros factores de

25 J. FLANDES ALDEYTURRIAGA ET AL. riesgo asociados, se recomienda, en general, se realizó mediante diazepam oral que si se usar guantes estériles, gorro y bata plastifica- utilizó midazolam intravenoso(9). Para la suple- da desechable además de las otras medidas mentación de oxígeno se utilizarán cánulas antes comentadas. nasales. También es útil la disponibilidad de Tanto pacientes como trabajadores pueden VNI con presión positiva mediante mascarilla verse sometidos a riesgos de exposición a glu- facial y CPAP portátiles, entre otros, para ase- taraldehído si los materiales no son suficien- gurar la oxigenación si ésta no es posible con temente aclarados. Los procedimientos de des- cánula nasal o en pacientes de riesgo(20). infección deben realizarse en un área con En el caso de pacientes con alto riesgo de ventilación adecuada y autónoma, preferible- retención de dióxido de carbono, es útil la (21) mente en una habitación separada y con cam- monitorización del CO2 transcutáneo y muy pana de extracción de gases(14). Sólo en el caso recomendable en la práctica diaria en los de ausencia de estas últimas medidas protec- pacientes EPOC. toras debería utilizarse un equipo protector En relación con la monitorización del EKG, personal(15): delantales impermeables, protec- ésta no se precisa sistemáticamente(22). La posi- ción ocular, guantes de nitrilo, etc. medidas bilidad recogida en algunas series de que el que en cualquier caso deberán utilizarse si se paciente desarrolle una arritmia, particular- mezclan aldehidos o se trata con líquido derra- mente aquellos con hipoxemia previa al pro- mado. El resto de procesos, incluyendo el lle- cedimiento y el desarrollo más frecuente de nado de las lavadoras, etc. deberán realizar- taquicardia han hecho que se establezcan algu- se con ventilación autónoma. nas recomendaciones no taxativas. Algunos autores han establecido la necesidad de este SEDACIÓN Y ANESTESIA/ANALGESIA. tipo de monitorización para pacientes con MONITORIZACIÓN enfermedad cardiovascular severa(23), angina inestable(24) o con alteraciones previas en el Monitorización EKG e hipoxemia(25). Siempre se monitorizará La pulsioximetría continua se recomienda el EKG cuando se utilice sedación. de forma rutinaria(16). Diversos estudios han demostrado que durante la broncoscopia fle- Sedación (17,18) xible se produce una caída de la PaO2 que Para la sedación del paciente cuando ésta se acentúa en el caso de la realización de un esté indicada, la unidad deberá disponer tan- lavado broncoalveolar(19). Existe, además, una to del agente sedante (por ejemplo, midazo- contribución para esta hipoxemia derivada de lam) como de su antídoto. Esta sedación, según la ocupación de la vía aérea por el broncos- lo indicado antes, deberá realizarse con pul- copio. sioximetría continua, monitorización del EKG Si se va a realizar sedación, esta monitori- y, preferentemente, capnografía. zación deberá realizarse antes del comienzo Diversas estrategias se han establecido en de la broncoscopia, debiendo prolongarse has- lo que a dosificación del sedante empleado se ta 1-2 h después de la finalización de la mis- refiere. Además de conseguir una sedación ade- ma en la sala de recuperación bajo supervisión cuada, si se alcanza la amnesia sobre la prueba, de enfermería. Algunos trabajos han señala- el paciente será más susceptible de someterse do, además, la necesidad de añadir oxígeno de nuevo a la misma. Muchos broncoscopistas suplementario mediante gafas nasales o cánu- utilizan midazolam a una dosis de 0,07 mg/kg. la nasal, especialmente en el paciente con alte- Sin embargo, una aproximación que puede con- ración de la función pulmonar durante el perio- siderarse más completa es aquella que intro- do de tiempo antes reseñado. Este periodo duce la dosificación incremental de este fárma- sería particularmente mayor si la sedación co(26). En otras unidades se utiliza con amplia

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rófano. La sala debe tener espacio para una cama y debe existir la posibilidad de atenuar la luz natural. Es recomendable que los procedimientos se realicen mediante observación por video. La sala deberá estar equipada con monitorización cardiorrespiratoria. Tanto la preparación como la recuperación deberían realizarse en una sala separada equipada con fuente de oxígeno y aspiración y monitoriza- ción adecuadas(29). Para la realización de estos procedimientos intervencionistas, debería disponerse en el centro de una unidad de cuidados intensivos(4). Además del personal habitual para un procedimiento estándar, para determinados procedimientos intervencionistas será necesario contar con un anestesista con preparación en ventilación convencional, ventilación de alta frecuencia (jet) y unipulmonar. También podría ser necesaria una enfermera adicional o enfer- mería de quirófanos. FIGURA 6. Broncoscopios rígidos. Broncoscopia rígida Hay gran variedad de material en el mercado, destacando los broncoscopios de ven- experiencia propofol (dosis de sedación media tilación clásicos: tubos abiertos con extremos de 155 mg en un estudio(27)), diazepam/alfenta- biselados, normalmente con varios canales de nilo o combinaciones de benzodiacepina y agen- trabajo para la introducción de instrumentos, te narcótico (morfina, alfentanilo, nalbufina). ventilación, etc. e instrumentos rígidos para endoscopia en alteraciones traqueales: tubos Analgesia y agentes anticolinérgicos sólidos sin canales de trabajo(30,31). Hay bron- La unidad deberá disponer de un agente coscopios rígidos de diversos calibres (Fig. 6). para realizar la anestesia tópica de las fosas La mayor parte de los utilizados en el adulto o nasales, cuerdas vocales y resto del tracto res- adolescente tienen calibres de entre 7 y 9 mm. piratorio. En este sentido, la lidocaína es el Los calibres de entre 3 y 6 mm son necesarios agente más universalmente utilizado tanto en en edades pediátricas. Para la realización de spray como en gel o en forma de solución esta técnica, se deberá disponer además de según la zona. Aunque la atropina no aparece ópticas con al menos ángulo de visión de 0º recogida en la literatura como indispensable y, preferentemente, también 30º y 90º en para la realización de una broncoscopia(28), casi todas las medidas necesarias(1). Además, el todas las unidades disponen de este anticoli- equipo deberá incluir un adaptador para el nérgico o de glicopirrolato. cable de iluminación, canal de ventilación e instrumentos para ventilación asistida, como REQUERIMIENTOS MÍNIMOS PARA se ha comentado, fórceps ópticos, sonda para BRONCOSCOPIA INTERVENCIONISTA aspiración de secreciones y varilla de sopor- Para la realización de procedimientos inter- te para algodón, para limpieza y compresión vencionistas, es preferible disponer de un qui- de sangrados.

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sencia de señales luminosas en la puerta que adviertan al personal sanitario de la realización de esta técnica. Asimismo se debe contar con medidas de seguridad en puertas y ventanas del quirófano para su señalización y cierre completo. Estas medidas, serían también de apli- cación para la unidad de endoscopia. La técni- ca deberá ser realizada exclusivamente en hospitales que cuenten con servicios de neu- mología y cirugía torácica. Para la realización de la técnica algunas guías señalan la necesidad de contar con dos médicos especialistas(1). FIGURA 7. Equipos de crioterapia y de láser. Además, exige contar con anestesistas espe- cializados. El lugar idóneo para su realización sería el quirófano o sala de endoscopia que cuente con las medidas de seguridad necesa- Láser broncoscópico rias. El control del aparato deberá realizarse por Sólo los láser con longitudes de onda que la empresa suministradora cada 6 meses como pueden emitirse a través de la fibra óptica son mínimo. adecuados para broncoscopia. Destacamos el Nd-YAG (neodymium-ytrium aluminium gar- Electrocoagulación net) y los láser de diodo. El láser Nd-YAG es El equipo necesario para realizar electro- hoy día el preferido para resecciones en la vía cirugía es el siguiente: generador eléctrico de aérea por poder predecirse sus efectos sobre alta frecuencia; sonda rígida o flexible para el tejido vivo (p. ej., fotocoagulación o vapo- transferir la corriente eléctrica al tejido diana rización) dependiendo de la cantidad de ener- (hay diversos tipos de sonda: mono y bipolar; gía aplicada (Fig. 7). Dentro del equipamien- las monopolares pueden ser rígidas o de lazo, to imprescindible para la realización del para cortar o coagular) y una placa neutra para procedimiento, sería necesario contar con un completar el circuito, si se utiliza sonda mono- equipo de televisión y vídeo, tomas eléctricas polar. Es muy recomendable utilizar para la especiales que reúnan la homologación de electrocoagulación un gas como el argón plas- seguridad y eficacia específica para los apara- ma que permite realizar el tratamiento a dis- tos de láser, toma para gases anestésicos, aire tancia sin precisar contacto con la lesión a tra- y oxígeno, electrobisturí, medidas de monito- tar, además permite regular la intensidad de rización ya comentadas necesarias para la rea- la acción según la distancia. Para ello es nece- lización de cualquier procedimiento en quiró- sario contar con el siguiente equipo: un ins- fano: saturación de oxígeno, capnografía, trumento con aislamiento para prevenir la fuga electrocardiograma, tensión arterial, frecuen- de corriente eléctrica si el procedimiento se va cias cardiaca y respiratoria, etc. Asimismo, se a realizar mediante broncoscopio flexible y, deberá contar con broncoscopios rígidos de además del generador, gas argón (un tanque diámetros entre 5-13 mm y resto de instru- con sensor de flujo) y un catéter con microe- mental necesario para la realización de bron- lectrodo para transportar gas y corriente eléc- coscopia rígida. trica, simultáneamente(34-36). Se requiere que la unidad disponga de una persona responsable del láser y de gafas pro- Crioterapia endobronquial tectoras para todo el personal involucrado, inclu- Para la realización de crioterapia endo- yendo al enfermo(29,32,33). Es preceptiva la pre- bronquial la unidad deberá disponer de una

28 NECESIDADES Y ORGANIZACIÓN DE UNA UNIDAD DE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA sonda de crioterapia flexible o rígida según superficie. La dosimetría es complicada y el tipo de broncoscopio a emplear. Las sus- requiere de personal entrenado(43-45). tancias criogénicas utilizadas normalmente son óxido nitroso o nitrógeno líquido(37,38). Para Otras técnicas intervencionistas la realización de la técnica, la punta de la son- y materiales da se enfría hasta -80º, produciendo una con- Existen otras técnicas que se desarrollarán gelación del tejido y su posterior necrosis. en el futuro, como la colocación de válvulas para reducción de volumen en el enfisema. La Prótesis/Stents unidad deberá disponer de otros materiales Existen diversos tipos de prótesis para la vía para la realización de las técnicas antes comen- aérea con gran diversidad en formas y tama- tadas: dilatadores mecánicos tipo bujía, dila- ños/longitudes/diámetros. Están fabricadas de tación mediante balón, etc. polímeros, metales o son híbridas. Para su colo- cación la unidad ha de disponer de un bron- BRONCOSCOPIA EN UVI coscopio rígido con sus accesorios, introduc- Y EN QUIRÓFANO tores diseñados para situar prótesis rígidas La broncoscopia flexible con anestesia tópi- (generalmente, prótesis de polímeros), bron- ca presenta en la literatura una mayor segu- coscopio flexible con sus accesorios e intro- ridad que la rígida de ahí que en el contexto ductores diseñados para situar prótesis flexibles de su realización las medidas de control y/o (generalmente prótesis metálicas e híbridas) y monitorización han de ser más estrictas(46). en algunas situaciones puede ser necesario dis- En las unidades de cuidados intensivos, poner de una guía fluoroscópica(39). no debemos olvidar la necesidad de contar con aspiración. También y, además de las Braquiterapia endobronquial medidas de monitorización antes reseñadas, Para la realización de esta técnica, además es esencial contar con la posibilidad de moni- del equipo habitual de endoscopia, la unidad torizar la presión intracraneal si la broncos- deberá contar con la presencia de oncólogo copia se va a realizar en pacientes neuro- radioterapeuta. Deberá existir una sala aparte traumatizados. con protección adecuada y, en el caso de realizar un tratamiento tipo alta tasa (HDR), debe- PARTICULARIDADES EN BRONCOSCOPIA rá existir un dispositivo específico de control Y EMBARAZO remoto. La fuente de radiación más emplea- En relación con las necesidades especí- da actualmente es el iridio 192 (192I)(40-42). ficas de una unidad de endoscopia respiratoria para realizar broncoscopia durante el Terapia fotodinámica embarazo señalar que en todos los casos debe El médico que utiliza la terapia fotodiná- existir disponibilidad para monitorización de mica debe estar familiarizado con la utiliza- la saturación de oxígeno, monitorización car- ción del láser y de fotosensibilizantes. Photo- diaca y esfingomanometría intermitente frin II (dihematoporfirina éster) es el más durante el procedimiento. No se ha estable- ampliamente utilizado para el tratamiento del cido una recomendación taxativa para la cáncer de pulmón. El compuesto se activa monitorización del latido cardiaco fetal. La mediante un láser con una longitud de onda monitorización del feto se realizará siempre de 630 nm. Las fibras utilizadas para el trata- que sea posible(47). Las pocas series sobre miento que emiten la luz son fibras de cuarzo endoscopia en la embarazada sugieren que configuradas como difusores para el trata- la monitorización del latido fetal está sólo miento de áreas cilíndricas o intersticiales o indicada en el embarazo de alto riesgo duran- como microlentes para tratamientos sobre la te el tercer trimestre(48).

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BRONCOSCOPIA PEDIÁTRICA además la utilización de broncoscopios de En el caso de la fibrobroncoscopia pediá- mayor tamaño. En neonatos ventilados es trica, la primera consideración lógica a esta- común la utilización de analgesia mediante blecer es la necesidad de utilizar broncosco- opioides como el fentanilo. En este último con- pios flexibles de menor calibre que en los texto la sedación se utiliza con poca frecuen- adultos. El broncoscopio pediátrico más popu- cia mediante benzodiacepinas como el mida- lar tiene un diámetro externo de 3,6 mm y un zolam. Además, se ha indicado la necesidad canal de trabajo de 1,2 mm. Existe incluso uno de disponer de glucocorticoides sistémicos con diámetro externo de 2,2 mm que no dis- para el tratamiento de un potencial edema pone de canal de trabajo. El broncoscopio de laríngeo. 2,8 mm de diámetro externo con canal de suc- Para la realización de algunas técnicas espe- ción de 1,2 mm se ha utilizado en pretérmi- ciales se pueden hacer consideraciones con- nos. Los broncoscopios más usados en gene- cretas sobre material. Así, para la realización ral para lactantes y niños son los de diámetro de biopsias bronquiales, el broncoscopio de de 2,8 y 3,6 mm. A partir de los 6 años de 4,9 o 5 mm con canal de trabajo de 2,2 mm edad se pueden utilizar instrumentos de 4,9 permite la utilización de un cepillo protegi- mm. Broncoscopios flexibles más anchos, de do. Los endoscopios de menos de 3,6 mm sólo 5,8-6 mm pueden utilizarse en adolescentes. permiten la utilización de cepillos no recu- Cuando existe indicación para el uso de bron- biertos. Para la realización de biopsias trans- coscopia rígida se puede usar instrumental que bronquiales en niños menores de 2 años se permita la ventilación a partir de 2,5 mm de recomienda disponer de catéteres de succión diámetro interno(49,50). utilizables a través de un broncoscopio de 2,2 La anestesia general no es esencial para mm. El catéter actuaría como canal de traba- la realización de la broncoscopia flexible en jo para pinzas de biopsia permitiendo obtener niños. De hecho la realización mediante seda- suficiente parénquima. También se recomienda ción y anestesia tópica de la mucosa permi- la disponibilidad de metacrilato adhesivo para tirá la inspección dinámica de la vía aérea el tratamiento de fístulas broncopleurales(49). durante la respiración espontánea. Sin embar- En general, los tiempos de exploración go y aunque la combinación de sedación intra- deberán ser más reducidos que en el adulto. venosa y analgesia se utiliza comúnmente, la Como en los pacientes adultos, existe una anestesia general tiene la ventaja de aportar experiencia cada vez más amplia en la reali- un anestesista que podrá monitorizar conti- zación de procedimientos intervencionistas nuamente la vía aérea. Para la anestesia tópi- como colocación de prótesis y realización de ca, se emplea lidocaína 2-5% en nariz y larin- tratamientos mediante láser o balón de dila- ge y al 0,5-1% por debajo de la laringe. La tación, siendo aplicables por lo tanto en este dosis total de lidocaína no debería exceder los caso las mismas indicaciones de personal y 5-7 mg/kg-1. Se considera mandatoria la utli- material para la realización de estas técnicas. zación de oxígeno suplementario durante el En relación con la monitorización, ésta no procedimiento, mediante cánula o mascarilla es optativa. Debe incluir frecuencia cardiaca, facial(49). Además de las particularidades pro- saturación de oxígeno, presión arterial y, ade- pias de la sedación en el niño se ha conside- más, temperatura. En el caso de que el niño rado útil el empleo de mascarilla laríngea esté intubado, deberá incluir capnografía. La durante la anestesia general cuando el pacien- monitorización de la temperatura es más esen- te no requiera de ventilación mecánica(51). La cial en el contexto del neonato ingresado en mascarilla laríngea es una alternativa a la seda- UCI. La monitorización de la saturación de oxí- ción y permite la inspección de las cuerdas geno deberá mantenerse en la sala de recu- vocales, laringe y tráquea superior permitiendo peración. Hasta que se compruebe la toleran-

30 NECESIDADES Y ORGANIZACIÓN DE UNA UNIDAD DE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA cia oral y el niño esté totalmente despierto, se EE.UU. confirma esta situación en el contex- mantendrá un acceso venoso periférico. En el to del control de infecciones y limpieza y des- caso concreto del niño extubado o decanula- infección del instrumental en endoscopia res- do como decisión después de una broncosco- piratoria(53). Sería interesante conocer los datos pia, se deberá realizar una observación direc- referidos a nuestro país. ta de los parámetros respiratorios durante Como recomendación general, en la uni- bastantes horas(49). dad deberá realizarse de forma periódica: Otras consideraciones relativas a la orga- – Test de fugas semanal. nización de la sala de exploraciones, recupe- – Control microbiológico del fibrobron- ración, limpieza, desinfección y esterilización, coscopio mensual y siempre que exista sos- personal necesario y almacenaje serían asi- pecha de colonización del mismo. milables a las establecidas en este capítulo para – Revisión de material, medicación y equi- los adultos. po de RCP avanzada semanal. – Control de fungible y almacén quincenal. CONTROL DE CALIDAD. TIEMPOS – Limpieza de la torre de broncoscopias MÉDICOS. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA (procesador, fuente de luz, bombillas, etc.) cada Y CONSENTIMIENTO INFORMADO 6 meses. Es esencial establecer una metodología de – Limpieza de los filtros del aire acondi- control de la calidad de la unidad para la eva- cionado y extractores, anualmente. luación, corrección de errores y mejora continua del procedimiento. Se deberá evaluar de Control del instrumental forma específica el estado del instrumental y Como ya se ha indicado, es aconsejable la corrección técnica del procedimiento. Debe controlar periódicamente la integridad de las guardarse un registro que incluya el nombre cubiertas del fibrobroncoscopio mediante el del paciente, número de historia clínica, bron- test de fugas. Se recomienda un control sema- coscopio utilizado y nombre del broncosco- nal. pista(2). En algunas publicaciones, se ha ana- Para el control microbiológico del fibro- lizado el grado de cumplimiento de las broncoscopio se puede llenar el canal inter- normativas y guías clínicas en endoscopia res- no con suero fisiológico durante 10 minutos piratoria. Un trabajo que analizaba en 1997 el para después instilar el suero recogido en un grado de adherencia a la guía nacional britá- medio estéril a analizar desde el punto de vis- nica sobre broncoscopias, demostró que un ta microbiológico (procesar la muestra para 35% de las unidades no alcanzaba el tiempo bacterias, micobacterias y hongos). Se podría mínimo en la desinfección antes y después de realizar este control de forma mensual. En las broncoscopias rutinarias. Además, en un este sentido, la implementación de técnicas 34% de los casos, no se procedía a la desin- de biología molecular para la detección del fección antes de los procedimientos urgentes ADN puede facilitar el seguimiento epide- y en un 19%, después de los practicados en miológico de potenciales brotes infecciosos casos con sospecha de tuberculosis. El aclara- transmitidos desde la unidad de endoscopia do con agua filtrada o estéril era una práctica respiratoria(3). que no realizaba en un 43% de las unidades. Es, además, necesario disponer de un regis- Asimismo, hasta un 31% de las unidades mani- tro de limpieza y desinfección de materiales, pulaba el glutaraldehído en la sala de bron- tener acceso permanente a las instrucciones coscopia y era común la ausencia de ventila- de seguridad en el manejo de aldehidos para ción adecuada y la utilización de ropa el personal y mantener o implementar el entre- protectora por parte del personal(52). Otro tra- namiento necesario en la utilización de des- bajo más reciente referido al ámbito de los infectantes/agentes esterilizantes.

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La verificación del adecuado funciona- de 120 minutos. En el caso concreto del tratamiento del resto de instrumental y del bron- miento mediante láser, el tiempo mínimo reque- coscopio rígido será observacional con la prác- rido sería de 60 minutos, tiempo que se alar- tica clínica diaria. garía en función del resto de actos médicos acompañantes: colocación de endoprótesis, etc. Tiempos médicos para la realización de una broncoscopia Consentimientos informados específicos La normativa SEPAR para la realización de La unidad deberá contar con distintos tipos broncoscopias(1) ha establecido unos tiempos de consentimientos informados que deberán mínimos para la realización de este procedi- ser explicados de forma exhaustiva al pacien- miento. Así, los autores señalaron un “tiempo te o representante legal antes de la realización base” de 60 minutos, que incluiría la realiza- de la prueba. Estos consentimientos deberán ción de los siguientes actos: estar adaptados al entorno cultural medio de – Valoración del enfermo y de la indicación. la población, ser específicos para cada técni- Incluiría el estudio de la historia clínica del enfer- ca e incluir tanto información como declara- mo y de las pruebas de imagen practicadas. ción. En un trabajo de Muñoz Méndez et al. de – Indicación y control de la premedica- 1999 sobre la aplicación del consentimiento ción (¿broncodilatadores?, ¿oxígeno?). informado para fibrobroncoscopia en España, – Práctica de la broncoscopia. sólo el 67% de los servicios de neumología – Docencia de médicos residentes. disponían del mismo. De este porcentaje, en – Redacción del informe. un 83% de los casos era específico para fibro- – Petición de las pruebas complementa- broncoscopia. Tan sólo un 14% de los con- rias (citología, anatomía patológica, microbio- sentimientos informados contenían una infor- logía, etc.). mación y declaración adecuadas(54). Algunos – Valoración y control del estado del enfer- de los consentimientos básicos que deberían mo después de la broncoscopia. establecerse son: – Seguimiento de los resultados obtenidos. 1. Fibrobroncoscopia. Según se realicen determinadas técnicas, 2. Broncoscopia rígida en quirófano/ Bron- el tiempo medio será de 90 minutos: coscopia intervencionista. – Lavado alveolar. – Biopsia pulmonar. Control de la práctica de la broncoscopia – Broncoaspirados selectivos múltiples. La normativa SEPAR de 1997(1) recogió de – Control radioscópico (densidades peri- forma explícita la necesidad de establecer unas féricas). indicaciones correctas para la realización de – Broncoscopia terapéutica. Extracción de este procedimiento. Los autores recomenda- cuerpos extraños, tratamiento de fístulas, algu- ron que el número de broncoscopias sin hallaz- nas hemoptisis, láser, prótesis, braquiterapia, gos patológicos no sobrepasase el 50% y el de crioterapia, etc. broncoscopias inútiles el 25%. Asimismo y en El tiempo base se incrementaría según relación con la morbimortalidad de la prue- determinadas circunstancias: según la proce- ba indicaron como límite para la presencia de dencia del enfermo, para la valoración de la indi- tolerancia defectuosa el 10% sobre el total cación del procedimiento, si el enfermo procede procedimientos practicados, el 5% para diera de un servicio distinto a neumología el complicaciones menores, el 0,5% para com- tiempo se incrementaría en 15 minutos y, si plicaciones mayores (aquellas que amenaza- procediera de otro centro, en 60 minutos. ran la vida del enfermo o exigieran medidas Para la realización de broncoscopia inter- de reanimación) y no debería existir más de vencionista o rígida en quirófano el tiempo será un 0,05% de mortalidad.

32 NECESIDADES Y ORGANIZACIÓN DE UNA UNIDAD DE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA

En cuanto al rendimiento de las muestras tee. British Thoracic Society guidelines on obtenidas para el diagnóstico, estos autores diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax indicaron específicamente que en tumores cen- 2001; 56 (Suppl I): i1-i21. trales visibles la biopsia debería ser positiva 10. Burgués C, Puzo C, Carrillo B, Sastre A. Lim- en más del 80% de casos. pieza, desinfección y esterilización del ins- Sería recomendable crear una base de trumental de broncoscopia. En: Puente Maestu et al, eds. Módulo 2. Procedimien- datos informática para labores de control de tos de pruebas funcionales. Manual SEPAR la calidad asistencial, docencia e investigación de Procedimientos. Madrid: Luzán 5, 2002. y disponer de material de entrenamiento: mol- p. 4-13. de anatómicos o simuladores virtuales. 11. Fennelly KP. Personal respiratory protection against Mycobacterium tuberculosis. Clin BIBLIOGRAFÍA Chest Med 1997; 18: 1-17. 1. Canalis E, Castella J, Díaz P, Freixenet J, Rivas 12. British Thoracic Society joint Tuberculosis J, Zalacaín R, et al. Minimal requirements for Committee. Chemotherapy and management a respiratory endoscopy unit. Area of Diag- of tuberculosis in the United Kingdom. Tho- nostic and Therapeutic Techniques of the Spa- rax 1998; 53: 536-48. nish Society of Pneumology and Thoracic Sur- 13. Wenger PN, Otten J, Breeden A, et al. Con- gery. Arch Bronconeumol 1997; 33(2): 92-8. trol of nosocomial transmission of multi-drug 2. Mehta AC, Prakash U, Garland R, Haponik E, resistant Mycobacterium tuberculosis among Moses L, Schaffner W, et al. American Colle- healthcare workers and HIV-infected patients. ge of Chest Physicians and American Asso- Lancet 1995; 345: 235-40. ciation for Bronchology Consensus Statement. 14. Medical Devices Agency. Decontamination of Prevention of Flexible Bronchoscopy-Associa- endoscopes. Device Bulletin DB9607. Lon- ted Infection. Chest 2005; 128: 1742-55. don: Department of Health,1996. 3. Culver D, Gordon S, Mehta A. Infection Con- 15. Health and Safety Executive. Glutaraldehyde. trol in the Bronchoscopy Suite. A Review of Control of substances hazardous to health. Outbreaks and Guidelines for Prevention. Am London 1994. J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1050-6. 16. Milman N, Faurschou P, Grode G, et al. Pulse 4. Quadrelli S, Grynblat P, Defranchi H, Dow- oximetry during fibreroptic bronchoscopy in ney D, de la Canal A, Perrone R, et al. Nor- local anesthesia: frecuency of hypoxaemia mas de consenso para la realización de la and effect of oxygen supplementation. Res- endoscopia respiratoria de la Sociedad Argen- piration 1994; 61: 342-7. tina de Broncoesofagología. Arch Bronco- 17. Albertini R, Harrel JH, Moser JM. Hypoxemia neumol 1998; 34: 207-20. during fiberoptic bronchoscopy. Chest 1974; 5. Wang KP, Terry PB. Transbronchial needle 65: 117-22. aspiration in the diagnosis and staging of 18. Matsushima Y, Jones RL, King EG, et al. Alte- bronchogenic carcinoma. Am Rev Respir Dis rations in pulmonary mechanics and gas 1983; 127: 344-7. exchange during routine fiberoptic bron- 6. Wang KP. Transbronchial needle aspiration choscopy. Chest 1984; 86: 184-8. to obtain histology specimen. J Bronchol 19. Pirozynski M, Sliwinski P, Radwan L, et al. 1994; 1: 116-22. Bronchoalveolar lavage: comparison of three 7. Dasgupta A, Mehta AC, Wang KP. Transbron- commonly used procedures. Respiration chial needle aspiration. Semin Respir Crit 1991; 58: 72-6. Care Med 1997; 18: 571-81. 20. Antonelli M, Conti G, Riccioni L, et al. Nonin- 8. Becker HD. Bronchoscopy for airway lesions. vasive positive-pressure ventilation via face En: Wang KP, Metha AC, eds. Flexible Bron- mask during bronchoscopy with BAL in high- choscopy. Oxford: Blackwell, 1995. p. 136-59. risk hypoxemic patients. Chest 1996; 110: 9. Honeybourney D, Babb J, Bowie P, Brewin A, 724-8. Fraise A, Garrard C et al. British Thoracic 21. Evans E, Ganeshalingam K, Ebden P. Chan- Society Bronchoscopy Guidelines Commit- ges in oxygen saturation and transcutaneous

33 J. FLANDES ALDEYTURRIAGA ET AL.

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34 NECESIDADES Y ORGANIZACIÓN DE UNA UNIDAD DE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA

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INDICACIONES Y TÉCNICA DE LA FIBROBRONCOSCOPIA

Luis Puente Maestu, Juan Luis Rodríguez Hermosa, Myriam Calle Rubio

RESUMEN la utilidad a la que se destine. El calibre exte- Desde que Killian descubrió a finales del rior varía en un margen relativamente amplio, siglo XIX el broncoscopio, y la incorporación desde 2 hasta 6 mm, según se trate de bron- por Ikeda en la década de los 60 de la fibra coscopios pediátricos, los más finos, o de los óptica, hasta la actualidad se ha avanzado en empleados en la broncoscopia terapéutica, que la técnica y, sobre todo, en el instrumental requieren un canal de succión mayor (que lle- empleado en la broncoscopia, lo que ha per- ga en estos casos hasta 2,6 mm de diámetro mitido ampliar el rango de las indicaciones, interno)(1). tanto diagnósticas como terapéuticas, perfec- La incorporación del videobroncoscopio cionar la imagen de la vía aérea, evaluar zonas ha mejorado la calidad de la imagen, y per- periféricas del pulmón y mejorar la tolerancia mite visualizar la imagen en un monitor gra- y seguridad del paciente que tiene que ser cias a un chip alojado en el extremo distal del sometido a esta exploración. tubo, en lugar de la visión directa por el extremo proximal del fibrobroncoscopio como era BRONCOSCOPIO FLEXIBLE tradicional. O FIBROBRONCOSCOPIO El fibrobroncoscopio es un tubo con un haz BRONCOSCOPIO RÍGIDO de fibras de vidrio, que se encargan de ilumi- El broncoscopio rígido es un tubo metáli- nar y transmitir la imagen, y un canal hueco co hueco, con el extremo distal biselado y para la aspiración, la instilación de suero o romo para facilitar su introducción con el medicamentos y la introducción de diverso menor traumatismo posible para la vía aérea. instrumental para la toma de muestras. Cons- El extremo proximal está adaptado para visua- ta de 3 partes bien diferenciadas: lizar la vía aérea, para mantener una adecua- – El conector, que incluye el cable a la da ventilación y para la introducción de ins- fuente de luz (excepto en los equipos portáti- trumentos accesorios. Dentro del instrumental les, donde no es necesaria) y el conector de existe un canal para introducir la luz y el tubo ventilación para realizar el test de fugas. de aspiración. Por la parte lateral podemos – La parte proximal, donde se encuentra administrar oxígeno e incluso ventilación mecá- el ocular (que no existe en los videobron- nica a través de un conector Venturi(2). El tama- coscopios), la entrada del canal de trabajo, una ño varía según su uso en niños o en adultos, palanca para el control del movimiento del desde 3,5 a 10 mm de diámetro interno y de extremo distal y un botón para la aspiración. 4 a 12 mm de diámetro externo, y la longitud – El tubo flexible, cuyo extremo distal es desde 20 a 40 cm. móvil, con un rango de angulación entre 190 y 270º, lo que permite la visualización de los ELECCIÓN DEL BRONCOSCOPIO diferentes bronquios segmentarios. La mayor sencillez de la técnica con el En la actualidad disponemos de broncos- broncoscopio flexible, menor molestia para el copios de diferentes tamaños, en función de paciente y el acceso a vías aéreas más peri-

37 L. PUENTE MAEZTU ET AL. féricas ha generalizado su uso. No obstante, en diversas situaciones clínicas, ante variadas en los últimos años ha resurgido el uso del sospechas diagnósticas y, en ocasiones, tam- broncoscopio rígido ligado a la introducción bién puede ser un elemento terapéutico. De de nuevas modalidades terapéuticas, como el manera global, podemos decir que será indi- láser, la crioterapia, el electrocauterio y las pró- cación de esta técnica cualquier problema res- tesis endobronquiales, ya que la broncoscopia piratorio clínico o radiológico de causa desco- rígida tiene una mayor capacidad de aspira- nocida(4). ción y facilita un mejor control de la vía aérea. La sospecha y la estadificación de una En algunas ocasiones son complementarios, enfermedad neoplásica pulmonar es quizás y podemos introducir el broncoscopio flexible una de las indicaciones principales ya que, por una vez realizada la intubación con el bron- medio de la fibrobroncoscopia, realizamos coscopio rígido. biopsias bronquiales o transbronquiales para la confirmación anatomo- patológica del tumor, INSTRUMENTAL delimitamos su extensión dentro del árbol Una gran variedad de instrumental que se bronquial de cara a una posible resección qui- puede introducir a través del fibrobroncos- rúrgica y podemos efectuar punciones gan- copio nos facilitará la toma de muestras según glionares de las regiones adyacentes al árbol la necesidad en cada paciente y la experien- bronquial para la estadificación ganglionar. El cia del broncoscopista. Existen cepillos, con rendimiento diagnóstico en las lesiones cen- cerdas metálicas, encargados de obtener mues- trales, con visión endoscópica de la lesión, tras de la mucosa por fricción para el análi- es superior al 90%, y la rentabilidad dismi- sis anatomopatológico. Hay catéteres teles- nuye en las lesiones periféricas, que pueden copados, cuyo extremo está protegido por un beneficiarse del control radioscópico durante tapón de silicona reabsorbible, y que permi- la toma de muestras. La valoración de la vía ten recoger muestras directamente del árbol aérea en traumatismos torácicos o en que- bronquial, evitando así la contaminación por mados, o la toma de muestras en una enfer- gérmenes de la vía aérea superior. Existe una medad pulmonar intersticial o en una infec- amplia gama de pinzas, dentadas, anguladas, ción respiratoria son otras situaciones en las con las copas modificadas, alargadas..., que que la broncoscopia puede ser una herramienta nos van a facilitar la obtención de biopsias de diagnóstica útil (Tabla 1). la mejor calidad en cada situación. Otros ins- La fibrobroncoscopia puede servir como trumentos como cestas, ganchos, fórceps o terapéutica, aunque en este campo las indi- ciertos tipos de pinzas, están diseñados para caciones de la broncoscopia rígida son mayo- la extracción de cuerpos extraños. Por último, res. Nos será útil para la aspiración de secre- las agujas de punción se emplean para la ciones, en casos de atelectasia, cuando no se obtención de muestras de las lesiones sub- pueden movilizar con los métodos conven- mucosas o de adenopatías adyacentes al árbol cionales; en pacientes que tienen una intu- traqueobronquial; pueden ser de plástico o de bación técnicamente difícil o para comprobar metal, y constan de una aguja fina (entre 19 la correcta colocación de un tubo endotraqueal. y 22 gauge) y alargada (entre 4 y 15 mm), con Por último, para la extracción de cuerpos extra- un canal hueco para realizar la aspiración y ños podemos realizarlo en ocasiones con el un instrumento en la parte proximal para sacar broncoscopio flexible, pero es importante que o guardar la aguja(3). el broncoscopista esté familiarizado con el material destinado a este fin, y esté prepara- INDICACIONES do para posibles complicaciones, ya que el ries- La fibrobroncoscopia ha facilitado la toma go de sangrado en la extracción o el tamaño de muestras del árbol respiratorio y se emplea del cuerpo extraño puede impedir pasar la glo-

38 INDICACIONES Y TÉCNICA DE LA FIBROBRONCOSCOPIA

TABLA 1. Indicaciones de la TABLA 2. Indicaciones de la broncoscopia diagnóstica fibrobroncoscopia terapéutica Síntomas clínicos no explicados Aspiración de secreciones Tos persistente Extracción de cuerpos extraños Disnea / sibilantes no justificados Desobstrucción de las vías aéreas centrales por Hemoptisis tumores, en casos seleccionados Disfonía Intubaciones difíciles Asma unilateral, de comienzo súbito Confirmar la colocación del tubo endotraqueal Síndrome de vena cava Parálisis diafragmática

Aclaración de una sospecha diagnóstica Cuando exista una insuficiencia respiratoria que no se corrige con oxígeno será una con- Alteraciones radiológicas traindicación para la prueba, o al menos de Investigar el origen de una citología de esputo alguno de sus procedimientos (biopsias trans- positiva bronquiales o lavado broncoalveolar), que Estadiaje del carcinoma broncogénico empeoran más aún el intercambio gaseoso, y, Sospecha de fístula traqueoesofágica en cualquier caso, una desaturación mantenida que no se corrige con oxigenoterapia nos Evaluación de la vía aérea tras un traumatismo va a obligar a detener la exploración. Un infar- torácico to de miocardio reciente, en las 6 semanas pre- Evaluación de la vía aérea en quemados vias, será una contraindicación relativa para Toma de muestras en una enfermedad intersti- realizar esta exploración, y es preferible demo- cial rarla, dado que durante la prueba son fre- Estudio microbiológico de infecciones respira- cuentes las arritmias cardiacas asociadas a la torias falta de oxígeno y puede producirse isquemia Evaluación de la respuesta al tratamiento del cán- miocárdica. Las alteraciones de la coagulación cer de pulmón suponen un mayor riesgo de sangrado, y son también una contraindicación relativa(5). La ausencia de consentimiento del paciente para realizar la prueba, la falta de experiencia tis y ser necesario el empleo del broncoscopio o de medios técnicos, la insuficiencia respi- rígido (Tabla 2). ratoria o alteraciones graves de la coagulación se consideran contraindicaciones absolutas CONTRAINDICACIONES (Tabla 3). Aunque la broncoscopia es una técnica con escasa morbilidad, requiere de una valoración PREMEDICACIÓN previa del paciente para evitar, en la medida La premedicación, bien con anticolinérgi- que sea posible, las complicaciones. El balan- cos o con sedantes, se ha usado con frecuencia ce riesgo / beneficio debe evaluarse en cada para la broncoscopia(6,7). Con los anticolinérgi- paciente antes de realizar la exploración. Los cos se intenta reducir el volumen de las secre- pacientes de edad avanzada y aquellos con un ciones; sin embargo, hay serias dudas sobre su deterioro importante del estado general (índi- eficacia(5,8). La eficacia de las benzodiacepinas ce de Karnofsky inferior al 30%) tienen un como premedicación tampoco está clara(9). En mayor riesgo de complicaciones en general. un estudio se encontró que la administración

39 L. PUENTE MAEZTU ET AL.

TABLA 3. Contraindicaciones para la lidocaína al 2%, aunque un 40% de los pa- broncoscopia cientes la consideran bastante desagrada- ble(13). Una vez en el árbol bronquial es cos- Contraindicaciones relativas tumbre anestesiar la tráquea y los bronquios Falta de colaboración del paciente principales derecho e izquierdo con bolos de Ángor inestable o infarto de miocardio recien- 2 ml al 2%, y administrar bolos de igual can- te tidad posteriormente dependiendo de la tos. Arritmias cardiacas no controladas La lidocaína se absorbe del tracto respi- Asma mal controlada ratorio y, aunque varios estudios han encontrado que aun con dosis altas los niveles séri- Insuficiencia respiratoria cos son mínimos(14), se recomienda limitar la Hipertensión pulmonar grave dosis administrada a 8 mg /kg(5). Una dosis Debilidad, malnutrición, edad avanzada elevada de lidocaína puede producir convul- siones o depresión cardiaca, especialmente Contraindicaciones absolutas en las personas mayores o las que tienen una Ausencia de consentimiento del paciente afectación de la función hepática. En casos Falta de experiencia o de dotación técnica ade- raros, la administración tópica de lidocaína cuada puede ocasionar metahemoglobinemia(15), Insuficiencia respiratoria no corregible que se sospechará por la observación de san- Coagulopatía no controlada gre de color chocolate en el campo del broncoscopio(16).

SEDACIÓN de 20 mg de codeína antes de la prueba redu- Hay debate sobre si es necesario sedar a cía ligeramente la frecuencia de la tos(10). los pacientes para la fibrobroncoscopia. En algunos estudios no controlados se encontró ANESTESIA TÓPICA que la realización del procedimiento sólo con La lidocaína tópica se considera el anes- anestesia tópica era aceptablemente tolera- tésico local más seguro para las vías respi- do(17,18), pero varios otros describen una mejor ratorias(5). La anestesia de las fosas nasales tolerancia con sedación(19-22). Parece incues- se puede realizar con spray de lidocaína al tionable que la sedación aumenta el confort y 4% o al 10%, o gel al 2%. El gel parece tole- reduce el dolor, la ansiedad y la agitación(23). rarse mejor. La orofaringe puede anestesiar- La sedación adecuada permite al operador conse usando spray al 10% o nebulizaciones con centrarse en el procedimiento y no en calmar lidocaína al 4-5%. Un estudio reciente cues- al paciente, lo que es particularmente positi- tiona la necesidad anestesia tópica orofarín- vo si el procedimiento es complejo y prolon- gea con lidocaína cuando se aplica sedación gado. También hace más fácil la docencia. El combinada(11). principal argumento contra la sedación es que Existen varias técnicas para administrar aumenta el riesgo, sin embargo este proble- anestésico local en las cuerdas vocales, inclu- ma no parece muy relevante si el paciente está yendo el rociado, nebulización, aplicación de vigilado y monitorizado adecuadamente (5,24). pequeñas torundas o con uno o dos bolos de De hecho, la mayoría de los broncoscopistas lidocaína al 2% (2 ml) según se avanza, sin en los EE.UU. y en Gran Bretaña se decantan que ningún estudio haya demostrado venta- por su uso rutinario(6,7), posiblemente ocurra jas concluyentes(12). Como alternativa se pue- lo mismo en otros países, y parece que tam- de bloquear el nervio laríngeo superior o ins- bién una gran mayoría de pacientes la pre- tilar la anestesia transcricoidea con 5 ml de fieren(22,25).

40 INDICACIONES Y TÉCNICA DE LA FIBROBRONCOSCOPIA

Aunque el objetivo de la sedación es la lla- MÚSICA mada “sedación consciente”(A) en contrapo- Los estudios que han analizado el efecto sición a la “sedación profunda”(B), esta divi- ansiolítico de la música han dado resultados sión es artificial debido a la facilidad con que dispares(33,34). se pasa del nivel superficial al profundo particularmente si queremos ser efectivos. Por MONITORIZACIÓN Y MEDIDAS DE APOYO esta razón, la American Society of Anesthe- La broncoscopia debe realizarse en un hos- siologists prefiere el término “sedación /anal- pital, aunque sea con carácter ambulatorio. El gesia” para referirse a la administración de hospital ofrece los medios adecuados para sol- sedantes y analgésicos durante la realización ventar las complicaciones potenciales, ofre- de algún procedimiento con anestesia local ciendo al paciente las máximas garantías. En o sin ésta(26). Hay que comprobar de forma general se debe monitorizar con pulsioxime- sistemática, preguntando al paciente (o con tría así como suministrar oxígeno de rutina EEG), si se ha conseguido inducir un sueño para mantener la saturación arterial por enci- ligero, en cuyo caso la aceptación de la bron- ma de 90%. Dada la disponibilidad actual de coscopia es alta(27). Uno de los problemas sistemas automáticos de medición de presión habituales con la sedación hecha con timidez arterial es recomendable tener uno. Es tam- es que no se logre un nivel suficiente, y por bién aconsejable disponer de monitorización ello no se logre disminuir las molestias para de ECG, de un acceso intravenoso durante el el paciente(9,28,29). procedimiento y tener accesible un equipo de El midazolam es el agente más emplea- resucitación cardiopulmonar y material para do por los broncoscopistas. Las dosis únicas la intubación(5,35). Si se seda al paciente, todas resultan a menudo insuficientes(9,27-29), y por las medidas anteriores son obligatorias. Todo esa razón se deben titular según necesida- paciente que reciba sedación-analgesia debe des (Tabla 4). El propofol es el agente más ser evaluado previamente con una historia empleado por los anestesistas y parece ofre- orientada a los factores de riesgo para la anes- cer ventajas comparado con midazolam(30,31), tesia, susceptibilidad individual a efectos secun- pero es más caro y requiere experiencia con darios de los fármacos, posibles dificultades su administración. Finalmente, se han emple- en caso de necesitar intubación y una valora- ado combinaciones que incluyen sedantes ción del estado general. (midazolam o propofol) y narcóticos en las que se produce un efecto sinérgico de los PERSONAL efectos sedantes y amnésicos con los anal- La seguridad del paciente depende de que gésicos y antitusivos. Las combinaciones se el personal tenga experiencia suficiente. Se reco- asocian a más efectos secundarios, en par- mienda que haya al menos dos asistentes a la ticular a depresión respiratoria, que el mida- endoscopia y que al menos uno sea una enfer- zolam solo(32). En general se prefieren nar- mera cualificada(5). Las personas que realizan la cóticos de vida corta, como alfentanilo o fibrobroncoscopia deben estar adecuadamen- remifentanilo(31). te entrenadas y hay que contar con el equipo

ASedación consciente se refiere a un estado médicamente controlado de depresión de la conciencia, pero conser- vando los reflejos protectores, preservando la capacidad del paciente para mantener su ventilación en forma independiente y continua, además de permitir la respuesta del paciente ante estímulos físicos u órdenes. BUn estado médicamente controlado de depresión intensa del nivel de la conciencia, acompañado generalmente de pérdida total o parcial de los reflejos protectores, e incluye la incapacidad para mantener la vía aérea permeable y la ventilación; además de disminuir la respuesta del paciente a la estimulación física u órdenes.

41 L. PUENTE MAEZTU ET AL.

TABLA 4. Fármacos empleados para sedación-analgesia Benzodiacepinas: la más usada de todas para sedación-analgesia es el midazolam (DORMICUM®). Es de 3 a 4 veces más potente que el diazepan y la forma recomendada de administración es 1 mg iv cada 2 minutos hasta conseguir el efecto deseado. La dosis recomendada intramuscular para la sedación preoperatoria es de 0,07 a 0,08 mg/kg im 1 hora antes de la cirugía. Menos de un 10% de la población tiene efectos prolongados debido a un metabolismo mas lento. Se ha usado en combinación con otros agentes como el Fentanil, Alfentanil, Ketamina y Propofol. Ketamina: (KETALAR®) Un excelente anestésico, produce estados de profunda sedación, preservando los reflejos protectores laríngeos, se ha empleado a dosis de 0,25 a 2 mg/kg, para la vía iv en combinación con Midazolam. Produce efectos psicomiméticos como delirio y pesadillas; aunque estos efectos son minimi- zados cuando se emplea conjuntamente con Midazolam y no se excede de dosis de 2 mg/kg. Fentanilo: (FENTANILO solución Inyectable®) un opiode agonista, se usa para la sedación y analgesia a dosis de 0,7 a 2 microgramos/kg por vía iv alcanza su efecto pico 5 a 15 minutos tras su administra- ción iv y su duración es de 30 a 60 minutos. Se ha empleado conjuntamente con el Midazolam. Alfentanilo: (RAPIFEN®) otro potente opioide de inicio rápido y corta duración. Se emplea a dosis de 10 a 25 microgramos /kg, por vía iv inicia su acción de 1 a 2 minutos y su efecto dura de 10 a 15 minutos. Se ha empleado también en combinación con Midazolam. Remifentanilo (REMIFENTANIL®): se ha empezado a usar recientemente. Se trata de un opiáceo potente comparable al fentanilo, de inicio rápido similar al alfentanilo, pero cuya característica fundamental es la rapidez con que desaparecen sus efectos merced a la vía de metabolización, pues es degradado por las esterasas tisulares y plasmáticas. Por tanto, la desaparición de sus efectos es muy rápida e independiente de la duración de su administración. Puede ser también una alternativa a la sedación con propofol en cirugía bajo anestesia local a dosis de 0,1 m/kg/min. Propofol: (DIPRIVAN®) ha sido empleado con gran éxito debido a su rápido inicio de acción y su rápida excreción. Dosis de carga < de 60 años 2-2,5 mg/kg > de 60 años 1,6-1,7 mg/kg, Ancianos 0,7 mg/kg. Se deben reducir las dosis si se emplean mórficos o benzodiazepinas. Mantenimiento: bolus de 10-20 mg cada 5-10 min. Mantenimiento en perfusión: se pueden utilizar dos sistemas: Bolus de 1 mg/kg seguido de una perfusión de 10 mg/kg/h durante 10 min, pasando a 8 mg/kg/h durante otros 10 min y luego a 6 mg/kg/h hasta el final. Estas dosis mantienen niveles de 3 a 4 mg/ml. Deben disminuirse las dosis en el paciente de edad: dosis de 6,3 mg/kg/h durante la primera hora, 4,1 mg/kg/h durante la segunda hora y 3,8 mg/kg/h hasta el final de la intervención. Todas estas dosis son potenciadas con la adición de mórficos. Óxido nitroso: este agente inhalatorio también se emplea para la sedación analgesia, a concentraciones de 50% con oxígeno es capaz de brindar sedación y analgesia adecuada.

necesario para manejo de la vía aérea, el sumi- gesia, debe estar igualmente entrenada en el nistro de oxígeno y con el arsenal de medica- soporte vital básico y avanzado, manejo de la mentos y técnicas necesarios para controlar vía aérea y de los accesos venosos, y estar fami- correctamente cualquier posible complicación liarizado con los medicamentos que use para (Tabla 5)(26). La persona (enfermero/a o médi- la sedación, así como los fármacos necesarios co/a) encargado de suministrar la sedación-anal- en caso de necesitar resucitación cardiopul-

42 INDICACIONES Y TÉCNICA DE LA FIBROBRONCOSCOPIA

TABLA 5. Equipo necesario para una sedación-analgesia – Equipo que permita suministrar presión positiva y brindar concentraciones de oxígeno de hasta el 90%. – Succión adecuada con diversos catéteres o sondas para succión. – Monitorización: electrocardiografía, tensión arterial continua, saturación de oxígeno, capnografía, temperatura. – Medios de acceso venoso: catéteres intravenosos números 24, 22, 20, 18, y 16, torniquete, algo- dón, alcohol, esparadrapo, jeringas de 2, 5 y 10 mililitros, sistemas de infusión. Soluciones fisiológi- ca ó de Ringer lactato, llaves de tres vías. – Equipo para mantenimiento de la vía aérea: mascarillas faciales adecuadas para los pacientes que se vayan a sedar, cánulas orofaríngeas y nasales de diversos tamaños; bolsa para suministrar presión positiva de oxígeno (AMBU); laringoscopio con palas adecuadas; tubos endotraqueales, sondas para succión de diferentes calibres, sondas nasogástricas, nebulizador. – La persona encargada de suministrar la sedación-analgesia, debe estar entrenada en el soporte vital básico y avanzado, manejo de la vía aérea y de los accesos venosos, estar familiarizado con todas las drogas que producen sedación y analgesia así como de las drogas vasoactivas. No debe ser el mismo que realiza el procedimiento quirúrgico (puede ser una enfermera) o un medico. Fuente: Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology. 1996;84:459-71.

monar. No es recomendable que sea el mis- ren el uso rutinario de intubación orotraqueal mo que realiza el procedimiento(26). lo que permite extraer el broncoscopio con facilidad para limpiarlo y controlar rápidamente PROBLEMAS COMUNES la vía aérea si se produce una descompensa- Y SUS SOLUCIONES ción. La intubación de rutina no parece nece- – Ruta de inserción: el broncoscopio fle- saria salvo cuando haya riesgos de hemopti- xible se puede introducir tanto por la boca sis significativa o para ciertos procedimientos como por la nariz. La ruta nasal evita proble- intervencionistas realizados con el broncos- mas de desplazamiento del equipo con la len- copio flexible y, en estos casos, probablemente gua y protege al equipo de las mordeduras. La sería preferible la intubación con el broncos- ruta oral elimina el riesgo de epistaxis. La ruta copio rígido. oral es la mejor si se necesita hacer la bron- – Aspiración de secreciones: puede no ser coscopia con el paciente intubado. La intro- fácil, especialmente si son espesas, están fuer- ducción del fibrobroncoscopio por vía oral se temente adheridas a la pared bronquial o for- debe hacer siempre con un mordedor para pre- man tapones o moldes bronquiales. En estos venir el daño del instrumento que se puede casos puede ser necesario fragmentarlos con producir incluso si el paciente no tiene dien- suero a presión o con las pinzas o estirarlos tes. Si se elige la ruta nasal, es importante cui- con movimientos del broncoscopio arriba y dar el paso por la nariz para no producir dolor. abajo para formar cordones o hilos suficien- En un estudio sobre las molestias de la bron- temente delgados para ser aspirados por el coscopia fue la queja más frecuente tras la canal. Ocasionalmente, la única forma es suje- exploración. Algunos broncoscopistas prefie- tarlas con las pinzas o mediante aspiración

43 L. PUENTE MAEZTU ET AL. mantenida y retirarlas junto con el fibrobron- ciente ventilar al paciente con un AMBU coscopio. Debe intentarse aspirar todas las conectado a oxígeno). secreciones ya que a veces ocultan lesiones de la mucosa. Los tejidos necróticos y las seu- Complicaciones domembranas a menudo no son fáciles de eli- La broncoscopia es, en general, un proce- minar o al hacerlo se produce hemoptisis, par- dimiento bastante seguro. En una serie retros- ticularmente cuando están adheridas a la pectiva de más de 24.000 casos se encontra- superficie de tumores, dificultando la realiza- ron tasas de mortalidad de 1 por 10.000 y de ción de biopsias. complicaciones de 8 por 10.000(38). En otro Cuando la lente se mancha de secreciones estudio retrospectivo de 48.000 casos, la mor- puede limpiarse mediante aspiración o fro- talidad fue de 2 por 10.000 y la tasa de com- tando la punta contra la pared; también se pue- plicaciones de 3 por 10.000(39). En los estudios de utilizar suero salino o aprovechar la insti- prospectivos se han encontrado mortalidades lación de anestesia. sensiblemente mayor, aunque de todas formas – Hemoptisis leve: las hemoptisis leves bajas, y por ejemplo en una serie la mortali- son en muchos casos autolimitadas. Hay cier- dad fue de 1 por 1.000 y una frecuencia de tas medidas que se pueden tomar cuando complicaciones relevante de 1,7%(40). En otro sean de cierta intensidad o dificulten la explo- estudio de 4.000 pacientes, de los cuales 2.800 ración. El papel de pequeñas cantidades de eran lavados bronquioalveolares y broncoas- suero frío, aunque de uso relativamente exten- piraciones y solo incluían 173 biopsias trans- dido, no esta claro sobre todo si la hemopti- bronquiales, y en la que los pacientes se seda- sis es importante. El uso de una solución de ron con midazolam, se observó mortalidad de adrenalina en una concentración de 1:10.000 0,5% y la tasa de complicaciones fue del (1 ml en 9 ml de suero salino) puede redu- 5%(41), sin embargo en un estudio multicén- cir las hemorragias difusas leves, pero no está trico reciente de 300 casos que incluía muchos clara su eficacia en las hemoptisis importan- procedimientos prolongados con sedación, tes(36). Plasma de argón. El uso de plasma de incluyendo biopsias, punciones transtraquea- argón parece una herramienta muy eficaz les y fotodetección de tumores, la mortalidad para controlar las hemoptisis(37). No se ha ana- llegó hasta el 2% con una morbilidad grave lizado su coste-beneficio comparado con otras del 10%(42). Los médicos que atienden al medidas. paciente deben ser juiciosos y plantearse – Desaturación: la desaturación en pacien- honestamente el beneficio real de determina- tes no sedados que no se corrige aumentado das exploraciones en situaciones pretermi- el flujo de oxígeno probablemente sea indi- nales, que conllevan una elevada probabilidad cación de finalizar la prueba. Lo mismo ocu- de precipitar la muerte, cuando la sospecha rre si se sospecha que es debida a una com- clínica de cáncer sea muy alta. plicación del procedimiento. En caso de que se piense que es debida a la hipoventilación Desaturación por la sedación, el broncoscopista debe dejar La desaturación es una complicación rela- de aspirar por el canal de trabajo y debe tivamente frecuente de la broncoscopia parti- aumentarse rápidamente el flujo de oxígeno. cularmente si se hace con sedación(43). Su fre- Ocasionalmente es necesario colocar una cuencia disminuye cuando se utiliza oxígeno cánula orofaríngea. Si es profunda, se asocia de forma rutinaria. a alteraciones electrocardiográficas graves o no cede en un tiempo razonable, se debe reti- Neumotórax rar el tubo y establecer las medidas que se Es una complicación poco frecuente en consideren necesarias (casi siempre es sufi- la fibrobroncoscopia convencional; sin embar-

44 INDICACIONES Y TÉCNICA DE LA FIBROBRONCOSCOPIA go su frecuencia aumenta significativamente Infección (3-5%) cuando se practican biopsias trans- Aunque sea relativamente frecuente la apa- bronquiales(41,44,45). Aunque la impresión de los rición de fiebre (aproximadamente 1 de cada broncoscopistas es que el uso del control fluo- 100 procedimientos(40) son muy escasas las roscópico reduce la incidencia de neumotó- infecciones respiratorias atribuibles a la bron- rax, en un estudio no se encontró una inci- coscopia cuando se siguen procedimientos de dencia particularmente elevada (1/68) de desinfección adecuados. La incidencia de fie- neumotórax realizándolas sin fluoroscopia(46). bre tras el procedimiento aumenta mucho (10- En un grupo de pacientes a los que se les prac- 30%) cuando se realizan técnicas(46) y, particu- tica biopsia transbronquial con ventilación larmente tras el lavado bronquioalveolar(52). Se mecánica la incidencia aumentó hasta un piensa que en la mayoría de los casos la fie- 14%(47). Aproximadamente la mitad de los neu- bre se debe a la liberación de mediadores infla- motórax por biopsias transbronquiales requie- matorios(53). Recientemente se ha descrito que, ren drenaje torácico(41). hasta un 6% de las fibrobroncoscopias, producen bacteriemias transitorias (en pacientes Sangrado sin antibióticos ni infección respiratoria)(54). Las hemoptisis graves durante o después La contaminación del broncoscopio si puede la fibrobroncoscopia son raras. En una revi- de asociarse a la transmisión de infecciones sión de 3.096 broncoscopias en las que se por microorganismos inusuales como Rhodo- practicaron cepillados y biopsias, se comu- torula rubra o Mycobacterium chelonae, xeno- nicó una incidencia de sangrado significati- pi, o abscessus(55). En noviembre de 2001 se vo del 1,9%(48). La frecuencia de sangrado detectaron varios brotes de infección por Pseu- parece aumentar con las biopsias transbron- domonas aeruginosa por un defecto en el canal quiales. En una revisión de más de 4.000 de trabajo de ciertos broncoscopios que impe- fibrobroncoscopias de un hospital universi- día su adecuada desinfección(56). El fabricante tario se encontró que mientras la frecuen- retiró los broncoscopios en febrero de 2002(57). cia de complicaciones de la broncoscopia en En un centro de los Estados Unidos de Nor- general fue del 1,3%(41), el porcentaje de san- teamérica 39 de 414 pacientes tuvieron in- grado significativo (> 50 ml) o neumotórax fecciones en las dos semanas siguientes a la tras las biopsias transbronquiales fue del broncoscopia y se aisló P. aeruginosa en apro- 6,8%. ximadamente el 70% de los casos. En otro cen- Se sabe que el riesgo de sangrado es tro francés se observó la contaminación por mayor en pacientes urémicos, inmunodepri- cuatro tipos de enterobacterias incluyendo midos, con hipertensión pulmonar, en- Klebsiella y Proteus species de 117 lavados bron- fermedades hepáticas, alteraciones de la coalveolares obtenidos con dos de esos bron- coagulación y trombopenia(49). No hay infor- coscopios(58). Aunque estos brotes sean anec- mación sobre los niveles seguros de coagu- dóticos y se relacionen con un defecto lación en la broncoscopia. En nuestro centro específico de los equipos, la gravedad del pro- se considera que niveles de INR > 1,5 o pla- blema debe poner en guardia a los responsa- quetas < 20.000 deben corregirse antes de bles directos o indirectos de mantener y pro- la exploración si ésta requiere biopsia. No se cesar los broncoscopios, tener muy presente sabe tampoco los efectos de los antiagre- la importancia de la limpieza de los instru- gantes plaquetarios. La aspirina no aumen- mentos y saber identificar los defectos mecá- ta el riesgo de hemoptisis(50). En un estudio nicos que puedan llevar a una limpieza y desen cerdos, ni la aspirina y ni el clopidogrel infección insuficiente. La SEPAR ha publicado aumentaron el riesgo de hemoptisis tras biop- unas recomendaciones precisas con el fin de sias transbronquiales(51). disminuir el riesgo de infección causado por

45 L. PUENTE MAEZTU ET AL. los broncoscopios(59). A pesar del peligro y de diovasculares debidos al procedimiento cuan- la accesibilidad a la información, es sorpren- do se realizó en ausencia de isquemia(64) aun- dentemente frecuente que los que realicen que los autores recomiendan el uso de oxíge- broncoscopias no estén familiarizados con los no, monitorización electrocardiográfica y aspectos técnicos de la desinfección(46). sedación adecuada. Otro estudio retrospectivo La broncoscopia flexible no se considera también ha mostrado escasas complicaciones un procedimiento de riesgo y no se reco- en las broncoscopias hechas en la misma uni- mienda la profilaxis de la endocarditis bacte- dad coronaria. El riesgo de complicaciones en riana(60), pero puede estar indicada en los estos enfermos parece guardar mas relación pacientes aesplénicos, con válvulas protésicas con la función ventricular que con el plazo des- o historia previa de endocarditis con mayor de el infarto agudo (si no hay isquemia acti- riesgo, particularmente si se van a hacer téc- va)(65). A pesar de este estudio las recomenda- nicas asociadas. ciones de la Sociedad Torácica Británica (British Thoracic Society) son postponer la broncosco- Isquemia miocárdica pia al menos 6 semanas tras un infarto de mio- Durante la broncoscopia se puede produ- cardio(5). cir isquemia miocárdica a consecuencia de Asma. La frecuencia de broncoespasmo en la liberación de catecolaminas en respuesta asmáticos sometidos a broncoscopia es varia- a las molestias y la ansiedad, particularmente ble(5,41). Es recomendable premedicar con bron- en los mayores de 60 años(61). En una serie de codilatadores a los pacientes con asma cono- 45 pacientes aparecieron cambios electrocar- cida antes de la broncoscopia. diográficos no esperados de al menos un minu- EPOC. El riesgo relativo de complicaciones to de duración (depresión del ST) en 4 y otros fue 10 veces mayor en pacientes con EPOC 3 desarrollaron bloqueo de rama. En este estu- grave (FEV1/FVC <50% o FEV1 <1 litro y dio se administró cocaína intrataqueal a los FEV1/FVC <69%) que en sujetos con función pacientes que, aun a dosis muy bajas, se ha normal(66). En estos pacientes se ha recomen- visto que puede exacerbar problemas isqué- dado realizar previamente una gasometría arte- micos. rial y sedarles con cuidado o no hacerlo, particularmente si tienen retención de carbónico. Efectos cardiovasculares Hipertensión endocraneal: en un estudio de En la broncoscopia se pueden producir con 15 pacientes con hipertensión craneal ingre- alguna frecuencia taquicardia sinusal y arrit- sados en una UCI quirúrgica la fibrobroncos- mias menores(62). En algunas series se han copia aumentó la presión intracraneal una encontrado hasta un 11% de arritmias impor- media de 13 mmHg, pero ésta retornó a los tantes, cuya aparición parece guardar más rela- niveles basales tras el procedimiento y no se ción con la hipoxia que con las enfermedades observó deterioro del nivel de conciencia medi- respiratorias o cardiacas previas. La broncos- do con la escala de Glasgow(67). En otro estu- copia puede subir la tensión arterial(61) pero no dio retrospectivo de 132 pacientes con lesio- se ha descrito que se asocie a un mayor núme- nes intracraneales, 29 de los cuales tenían ro de accidentes cerebrovasculares(63). hipertensión endocraneal según la TC tratada antes de la fibro (n = 17) o no (n = 12), Complicaciones específicas de no se observó un aumento de complicaciones determinadas enfermedades neurológicas globales ni por subgrupos(68). Tras infarto de miocardio: en un estudio de Hemoptisis. La mayoría de los broncosco- 21 pacientes a los que se les practicó la bron- pistas con experiencia en broncoscopia rígida coscopia durante un ingreso por infarto de mio- la recomiendan en caso de hemoptisis masi- cardio, no se observaron efectos adversos car- va, aunque no hay estudios que lo avalen. En

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TABLA 6. Limpieza, desinfección y esterilización del material Limpieza Procedimiento fisicoquímico para eliminar cualquier resto de materia orgánica (sangre, secreciones, etc.) de la superficie del objeto que se pretende limpiar.

Desinfección Eliminación de los microorganismos potencialmente patógenos mediante productos químicos denominados desinfectantes.

Desinfección de alto nivel Destrucción de todos los microorganismos potencialmente patógenos, excepto algunas esporas bacterianas, mediante procedimientos químicos. Para otros autores, la desinfección de alto nivel es la que elimina el 100% de M. tuberculosis.

Esterilización Procedimiento fisicoquímico dirigido a destruir toda la flora microbiana, incluidas las esporas bacterianas altamente resistentes. nuestra experiencia, sin embargo, no hemos han avalado la seguridad de esta técnica(45), y tenido en 5 años ninguna muerte en 63 casos parece seguro dar de alta al paciente si no hay de broncoscopia diagnóstica de urgencia por evidencia de neumotórax tras una hora de la hemoptisis masiva o significativa realizadas biopsia y el paciente está despierto y estable. en un 99% de los casos con broncoscopio fle- Aunque la utilidad de la radiografía de control xible. no está clara en ausencia de dolor o disnea(69) se recomienda su realización(5). Cuidados posteriores A los pacientes a los que se aplique seda- Parece prudente vigilar a los pacientes 2 a ción se les debe advertir de que no conduzcan 4 horas tras el procedimiento. La mayoría de o usen maquinaria, firmen documentos o usen las complicaciones aparecen pronto, casi siem- otras sustancias sedantes hasta estar recupe- pre durante la propia exploración. Los pacien- rados (es decir, en el día de la exploración). tes deben observarse hasta que los efectos de los fármacos sedantes han desparecido y el Desinfección y cuidados del material reflejo de deglución se haya recuperado y los Cualquier instrumento utilizado en medi- que hayan sufrido efectos adversos graves cina debe ser sometido a los procedimientos deben, generalmente, hospitalizarse para obser- de limpieza, desinfección y esterilización ade- vación y tratamiento. Se debe tener cuidado cuados para evitar la transmisión de infec- con los pacientes con riesgo de retener car- ciones y evitar el deterioro de los equipos (Tabla bónico incluso cuando la saturación de oxíge- 6). El método de desinfección ideal en bron- no es aceptable y vigilar la aparición de signos coscopia sería el capaz de lograr una desin- de dificultad respiratoria o alteraciones del sen- fección de alto nivel en un corto periodo de sorio sospechosos de retención de carbónico. tiempo, sin dañar el material ni al personal En un estudio, 1 de 145 pacientes a los que que lo maneja, ni fuera perjudicial para el se les practicaron biopsias transbronquiales medio ambiente, y todo ello a un coste eco- tan sólo tuvo neumotórax que requiriese tubo nómico reducido(70). tras una hora de observación y, tras ese plazo, Todo el instrumental empleado en la bron- dio de alta a los pacientes(69). Otros trabajos coscopia es frágil y costoso, por lo que debe

47 L. PUENTE MAEZTU ET AL. ser manejado por personal cualificado y entre- temperaturas. Es más lento (unas 4 horas de nado para ello. Antes de comenzar con la lim- esterilización más 12 de aireación) y es tóxi- pieza, se recomienda comprobar la estan- co para el medio ambiente. queidad del sistema mediante el test de fugas, – Con el “Steris Sistem”, que es un pro- para prevenir averías importantes. cesador automático que utiliza el ácido pera- Siempre debe realizarse la limpieza del ins- cético y nos informa de la calidad del proceso trumental nada más terminar el procedimiento. al concluir el mismo. Con la limpieza se inactivan gran parte de los El personal sanitario que maneje los equi- microorganismos y se eliminan los restos orgá- pos utilizará guantes, bata, protección ocular nicos e inorgánicos adheridos al material, que y mascarilla como protección. El espacio físi- podrían interferir los siguientes procesos de so destinado a las tareas de limpieza debe estar desinfección o esterilización(59). Se recomien- separado del área asistencial, con adecuada da realizarla de forma manual, con detergen- aireación y con un aparato extractor de vapo- te antiséptico o enzimático, cepillos y agua, res. Los broncoscopios se guardarán bien secos, y para algunos accesorios (válvulas, pinzas, a ser posible en posición vertical, colgados del agujas,...) puede ser útil un aparato de ultra- extremo proximal y protegidos por una bol- sonidos. sa o una tela. El material que contacta con mucosas, cavi- Las infecciones asociadas al uso de bron- dades no estériles o piel no intacta se de- coscopios son raras, pero pueden estar infraes- nomina material semicrítico (incluye los timadas porque, en muchas ocasiones, no son fibrobroncoscopios, videobroncoscopios y reconocidas o no son atribuídas al procedi- broncoscopios flexible con uso exclusivamen- miento en sí. Es conveniente realizar de for- te diagnóstico), y debe ser sometido a una des- ma periódica controles bacteriológicos, en infección de alto nivel después de cada uso. El especial si se sospecha la existencia de una método más común es la inmersión en glu- contaminación. taraldehído alcalino al 2%, durante 20 minutos. Es tóxico e irritativo para el personal que BIBLIOGRAFÍA lo maneja, por lo que los niveles atmosféricos 1. Franquet T, Castella J. Diagnóstico por ima- de exposición deben ser inferiores a 0,05 ppm. gen, broncoscopia y otras técnicas de imagen. Hay máquinas automáticas de limpieza y des- En: Medicina interna. Rodés Teixidor J, Guar- infección pero de uso menos extendido(71). dia Massó J, eds. Barcelona: Masson, 2004; 1: 991-1000. El material que penetra en los tejidos, cavi- 2. Díaz Rodríguez JP, Rodríguez A. Broncoscopia dades estériles o territorio vascular se deno- rígida. En: Neumología intervencionista. Díaz mina material crítico (incluye las pinzas de Rodríguez JP, Rodríguez AN, eds. Barcelona: biopsia, las agujas de punción, cepillos, asas Editorial GEA 2000. p. 1-16. de electrocoagulación y todo el material de 3. Díaz Rodríguez JP, Rodríguez A. Aspiración la broncoscopia rígida con fines terapéuticos). transbronquial con aguja. En: Neumología Todo este instrumental debe ser de un solo uso intervencionista. Díaz Rodríguez JP, Rodrí- o esterilizarse. guez AN, eds. Barcelona: Editorial GEA 2000. p. 203-26. La esterilización podemos realizarla de tres formas: 4. Montero Martínez C, Verea Hernando H. Bron- coscopia. En: Enfermedades respiratorias. Villa- – Mediante calor húmedo, en autoclave. sante C, ed. Madrid: Grupo Aula Médica SA. Es rápido y está indicado para el broncosco- 2002; 1: 91-101. pio rígido, y para el material metálico reutili- 5. British Thoracic Society guidelines on diag- zable, pinzas, fiadores... nostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001; 56 – Con óxido de etileno. Se emplea con Suppl 1: i1. materiales reutilizables, que no soportan altas 6. Prakash UBS, Offord KP, Stubbs SE. Bron-

48 INDICACIONES Y TÉCNICA DE LA FIBROBRONCOSCOPIA

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INDICACIONES Y TÉCNICA DE LA BRONCOSCOPIA RÍGIDA

Prudencio Díaz-Agero Álvarez, Felipe Canseco González, José Luis Gil Alonso

INTRODUCCIÓN El broncoscopio rígido (Fig. 1) es un ins- La introducción del broncofibroscopio, esta trumento tubular, recto, metálico, fabricado vez de la mano de un Cirujano Torácico lla- en acero inoxidable o en diferentes aleacio- mado Shigeto Ikeda en 1966(3), desplazó al nes, terminado en una punta biselada, que broncoscopio rígido como instrumento de permite la intubación, exploración y mani- exploración diagnóstica de la vía aérea. El bron- pulación de la vía aérea con fines diagnósti- cofibroscopio superaba las limitaciones técni- cos y, sobre todo, terapéuticos. Ocupa una cas y anatómicas del broncoscopio rígido pero posición central en el tratamiento endoscó- sobre todo, mejoraba enormemente la tole- pico de la patología obstructiva localizada de rancia del paciente. Fue precisamente la pre- las vías aéreas principales. Esta herramien- ocupación por la mala tolerancia, e incluso ta de instrumentalización del árbol respira- podría decirse la tortura que suponía para sus torio fue desarrollada por los Otorrinolarin- pacientes la realización de la broncoscopia rígi- golos(1). Por tanto su empleo, durante mucho da (Fig. 3), junto con el interés por el diag- tiempo, ha estado circunscrito a los ciruja- nóstico precoz del cáncer de pulmón, lo que nos(2). En la actualidad esa situación ha cam- motivó a Ikeda a desarrollar el broncofibros- biado; ahora su uso es compartido por di- copio(2). La falta de indicaciones, junto con las ferentes especialistas: Otorrinolaringolos, ventajas y la pujanza de la broncofibroscopia, Cirujanos Torácicos y Neumólogos. Cada una llevaron a la broncoscopia rígida a su desuso de estas especialidades ha contribuido al des- y al olvido paulatino de su práctica. arrollo de lo que hoy conocemos como Ciru- Más tarde, en los inicios de la década de gía Endoscópica o Neumología Intervensio- los 80, el avance tecnológico de la medicina nista de la vía aérea, dependiendo de quién moderna con la introducción de láseres con sea el actor, cirujano o clínico, el que lleve a aplicaciones quirúrgicas(4-8), de endoprótesis cabo el procedimiento quirúrgico. de la vía aérea(9) y de otros dispositivos(10), La broncoscopia rígida nació de la mano sumado a las proporciones epidémicas del cán- de un Rinolaringolo de Friburgo, Alemania: cer de pulmón permitió la aparición de nue- Gustav Killian(1) (Fig. 2), hace más de un siglo, vas terapias quirúrgicas endoscópicas de la como un instrumento terapéutico que per- patología obstructiva de la vía aérea. La apli- mitía la extracción de cuerpos extraños cación de esos innovadores tratamientos, de aspirados en la vía aérea. Durante mucho control local de la enfermedad neoplásica, tiempo, desde 1897 a 1966, fue el único ins- necesitaba de un acceso: directo, amplio, efi- trumento del que se disponía para la visua- caz y seguro de la vía aérea. La broncoscopia lización y la toma de biopsias del árbol rígida cumplía esos requisitos y se convirtió respiratorio. Como consecuencia, sus indi- así en la técnica de elección para la aplicación caciones se ampliaron y abarcaron, tanto el de las nuevas intervenciones endoscópicas. De campo diagnóstico, como el terapéutico de esa forma, la técnica de broncoscopia rígida la broncología. ya, abandonada y en desuso, experimentó un

53 P. DÍAZ-AGERO ÁLVAREZ ET AL.

Agujeros laterales de Killian B C FIGURA 1. Broncoscopio ventilatorio de la firma Storz. A: conexión de luz fría. B: conexión estándar de respirador. C: conexión ventilación en jet.

Lámpara de Kirstein

Broncoscopio

FIGURA 2. Gustav Killian demostrando en un cadá- ver la técnica de broncoscopia rígida. Colocaba la cabeza del paciente en extensión colgando del borde de la mesa. En el dibujo inferior se ve cómo se disponían los ayudantes. Uno sujetaba la cabeza del paciente y el otro traccionaba de la lengua, mientras el cirujano introducía el broncoscopio. Usa- ban una lámpara de Kirstein para iluminarse(65,66). segundo renacimiento. El control de la venti- lación, la anestesia general con la inmovilidad del paciente, el acceso directo, su gran canal FIGURA 3. Shigeto Ikeda simulando una broncos- de trabajo que permite la aspiración a través copia rígida en su asistente que se coloca en una de sondas de gran calibre y la múltiple ins- silla sentado, atado con un cinturón y el cuello en la posición de olfateo. trumentación de la vía aérea, son las grandes ventajas de la broncoscopia rígida sobre la broncofibroscopia. A su través se pueden con expresión endobronquial, o a la coloca- realizar diferentes actuaciones, desde pasar ción de endoprótesis, por mencionar las más pinzas que permiten la extracción de cuerpos relevantes. Pero la gran ventaja del broncos- extraños, a la introducción de fibras de láser copio rígido, como instrumento terapéutico, que llevan a cabo la fotorresección de lesiones es que permite, por sí sólo con su punta bise-

54 INDICACIONES Y TÉCNICA DE LA BRONCOSCOPIA RÍGIDA

TABLA 1. Indicaciones de la broncoscopia rígida Principales Cuadro asfíctico por obstrucción de la vía aérea común Tratamiento de las obstrucciones localizadas traqueobronquiales Extracción de cuerpos extraños Hemoptisis masivas Broncoscopia pediátrica

Para la aplicación nuevas de terapias Láser Endoprótesis Electrocoagulación Coagulación con plasma de argón Crioterapia Balón de dilatación Como guía en la traqueotomía percutánea

Otras indicaciones menos frecuentes Tratamiento de las fístulas traqueoesofágicas Tratamiento de la traqueobroncomalacia Toma de biopsias cuando hay riesgo de sangrado masivo Intubación traqueal

lada la dilatación de estenosis y la desoblite- péutica de la vía aérea para la aplicación de ración de la vía aérea obstruida por tumora- diferentes terapias. Entre las terapias que se ciones malignas, asegurando la ventilación y aplican preferentemente a través del bron- evitando la muerte por asfixia. coscopio rígido se encuentran: el láser, las endoprótesis, la electrocoagulación, la criote- INDICACIONES DE LA BRONCOSCOPIA rapia, la coagulación con plasma de argón(13) RÍGIDA y el balón de dilatación(14). El desarrollo de nue- Todas o la mayoría de las indicaciones de vas técnicas sigue ampliando el número de la broncoscopia rígida son terapéuticas (Tabla terapias endobronquiales, que se aplican a tra- 1). Por orden de importancia son las siguien- vés del broncoscopio rígido(15). También se pue- tes: el tratamiento endoscópico de las obs- de usar como guía en la traqueotomía percu- trucciones localizadas de las vías aéreas cen- tánea(16), para el tratamiento de diferentes trales(11), la extracción de cuerpos extraños(12), patologías como las fístulas tráqueo-esofági- el manejo de las hemoptisis masivas, la bron- cas(17) o las traqueobroncomalacias(18,19), y ya coscopia pediátrica y la instrumentación tera- casi en desuso para la intubación traqueal con

55 P. DÍAZ-AGERO ÁLVAREZ ET AL. unos broncoscopios especialmente diseñados piamente endoluminal, por extensión dentro para ese fin(20). de la luz de lesiones extrabronquiales, por Clásicamente, en los libros sobre bron- compresión extrínseca, o por una combina- coscopia rígida se siguen mencionando dos ción de estos mecanismos (Fig. 4). Las neo- circunstancias en las que el broncoscopio plasias malignas y, concretamente, el cáncer rígido podría tener todavía una utilidad diag- de pulmón son la causa más frecuente de obs- nóstica. Una sería, cuando existe un riesgo de trucción de las vías aéreas principales y supo- sangrado importante con la toma de biopsias. nen más del 60% de los pacientes de las series Esta indicación se fundamenta en la superio- de resecciones endoscópicas con láser(25, 26). ridad y efectividad del broncoscopio rígido Como consecuencia de esa afectación estos para controlar la hemorragia en el caso de pro- pacientes sufren de disnea de diferente gra- ducirse. Aun así, no hay que olvidar que las vedad, tos, retención de secreciones, hemop- biopsias tomadas con el broncoscopio rígido tisis, atelectasia y neumonitis obstructiva que pueden ser causa, por sí mismas de hemop- deterioran su calidad de vida. El cuadro sin- tisis masiva(21). La otra indicación de bron- tomático de las obstrucciones endoluminales coscopia rígida con fines diagnósticos sería la varía con la etiología de las mismas, pero el toma de biopsias, cuando la fibroscopia no ha síntoma común asociado tanto a las obstruc- logrado unas muestras suficientes. Mientras ciones malignas como benignas es la disnea. que la utilidad de la primera indicación, pare- La broncoscopia rígida es el procedimiento ce clara; la utilidad de esta segunda indica- endoscópico de elección, cuando la cirugía ción, no es tan evidente. En un estudio en el abierta no puede contemplarse para tratar esos que se comparaban los resultados de las biop- procesos, ya sea con la aplicación de láser, la sias obtenidas por broncofibroscopia con las implantación de endoprótesis o la ejecución obtenidas por broncoscopia rígida, el fibros- de otras terapias. Aunque alguna de las téc- copio era significativamente más rentable en nicas mencionadas, como la aplicación del la toma de biopsias que el broncoscopio rígi- láser, la dilatación con balón, o el disparo de do, no apoyando la idea de que las biopsias prótesis tráqueo-bronquiales, se pueden reali- tomadas con el broncoscopio rígido sean zar por broncofibroscopia o incluso por con- mayores(22). No obstante, hay un estudio que trol radioscópico, existe un amplio consenso sí encontraba una rentabilidad en la realiza- de que la vía más segura y expedita para apli- ción de biopsias con el broncoscopio rígido car estas terapias es la broncoscopia rígida(27). cuando había fallado la broncofibroscopia La broncoscopia rígida no sólo obtiene mejo- logrando el diagnóstico en un pequeño por- res resultados que la fibroscopia, sino que centaje de los casos(23). requiere un número menor de procedimien- En los siguientes apartados se analizan con tos para obtener los mismos resultados(28). Es, más detenimiento las principales indicaciones. además, más segura con mortalidades muy bajas, entre el 0,3-1,6%(25,26). Por el contrario, Obstrucciones localizadas de las vías la utilización del broncofibroscopio puede aso- aéreas centrales ciarse a mortalidades tan altas como el 6%(28). La laringe, la tráquea y los bronquios prin- Hay que apuntar, además, que las endopró- cipales son asiento de una patología quirúrgi- tesis de silicona sólo pueden ser aplicadas por ca muy variada (Tabla 2) que causa estenosis broncoscopia rígida. de su luz, y van desde las lesiones tumorales Independientemente de la etiología, malignas, los tumores de bajo grado de malig- maligna o benigna, cuando la obstrucción nidad, las lesiones inflamatorias, los tumores asienta en la vía aérea común(24) y su tama- benignos, hasta un grupo misceláneo y varia- ño es crítico, con una luz igual o inferior a 4 do de lesiones(24). La afectación puede ser pro- mm (< 20% de la luz), el paciente sufrirá de

56 INDICACIONES Y TÉCNICA DE LA BRONCOSCOPIA RÍGIDA

TABLA 2. Etiología de las obstrucciones localizadas centrales Tumoraciones malignas Primarias de laringe Primarias de tráquea Epidermoide Tumores neuroendocrinos Adenoide quístico Mucoepidermoide Células grandes T. mesenquimales Primarias broncopulmonares Carcinoma broncogénico Tumoraciónes de baja malignidad Secundarias a carcinomas Colon Mama metastáticos intraluminales Tiroides Renal Melanoma Sarcoma Secundarias a tumores vecinos Carcinoma de tiroides Carcinomas de esófago C. broncogénico Tumores mediastínicos Secundarias a procesos linfoproliferativos Metastásicos Linfomas

Tumoraciones benignas Papilomatosis juvenil Hamartoma Condroma Fibroma Schwannoma Neurofibroma T. células granulares Paraganglioma Lipoma Hemangioma Leiomioma Histiocitoma Congénitas Estenosis laríngeas Laringomalacias Estenosis traqueales Anillos vasculares Traqueomalacias Angiomas congénitos Inflamatorias Estenosis Postintubación Traumáticas Granumatosis de Wegener Postendoprótesis Quemaduras Policondritis recurrente Idiopáticas Infecciosas Inflamatorias pseudotumorales Malacias adquiridas, tanto traqueales como bronquiales Otras Compresiones extrínsecas por procesos no malignos: bocios, sarcoidosis, etc. Miscelánea: parálisis de cuerdas vocales, tapones mucosos, etc.

un cuadro asfíctico con estridor y disnea de ción inmediata de la vía aérea. El broncos- reposo que pondrá en riesgo su vida. Es ante copio rígido sin necesidad de otras técnicas, este cuadro, cuando la broncoscopia rígida por sí sólo, de una forma sencilla, rápida y per se demuestra su eficacia, siendo un pro- efectiva, puede dilatar o perforar el núcleo de cedimiento salvador, que permite la restitu- la tumoración logrando la apertura de la vía

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A B C

FIGURA 4. A. Obstrución endoluminal. B. Compresión extrínseca. C. Afectación mixta. aérea(29) o dilatar de una forma progresiva las Hemoptisis masivas estenosis inflamatorias. No sólo evita la nece- La causa más frecuente de hemoptisis masi- sidad de una traqueotomía si la obstrucción va son las enfermedades inflamatorias pulmo- es de localización laríngea, sino que consti- nares crónicas(32), destacando de entre éstas la tuye el único recurso cuando la obstrucción tuberculosis seguida de las bronquiectasias, las se localiza por debajo de la tráquea cervi- neumonías necrotizantes, los abscesos de pul- cal. Concluyendo, la broncoscopia rígida es món, el cáncer de pulmón y las infecciones por el procedimiento de elección en los cuadros hongos. La mayoría de los cuadros de hemop- asfícticos causados por obstrucciones de la tisis pueden ser controlados con medidas con- vía aérea común. servadoras, broncofibroscopia y embolización por arteriografía(33); pero, cuando la hemoptisis Cuerpos extraños es masiva y produce compromiso vital por inun- El broncoscopio rígido es el procedimiento dación de la vía aérea con la propia sangre; de elección para la extracción segura y rápida entonces la broncoscopia rígida es necesaria(34). de los mismos. Se puede afirmar que su efica- La aspiración de la sangre y la extracción de los cia en este campo ha superado la prueba del coágulos sólo se puede acometer a través de su paso del tiempo. A pesar de lo dicho, cuando gran canal de trabajo. El broncoscopio rígido el cuerpo extraño se da en los adultos y no pro- permite al mismo tiempo realizar dos manio- duce un compromiso respiratorio vital, la bron- bras esenciales dirigidas tanto a garantizar la cofibroscopia puede ser una alternativa al bron- ventilación como a lograr la hemostasia del pun- coscopio rígido. Con el broncofibroscopio se to sangrante. La primera y principal maniobra pueden extraer los cuerpos extraños(30), aunque es proteger al pulmón contralateral de la aspi- esta extracción es, por lo general, más laborio- ración de la propia sangre. Para ello hay que evi- sa y menos eficaz, 61% de éxitos frente al 97% tar la inundación del árbol bronquial mediante de la broncoscopia rígida(31); por el contrario, tie- una eficaz aspiración de la sangre y, además, ne a su favor que puede realizarse con aneste- excluir el pulmón sangrante intubando selecti- sia local. En los niños, en que de todas formas vamente el pulmón contralateral. Una vez garan- la anestesia general es necesaria, la broncofi- tizada la ventilación el siguiente objetivo es lograr broscopia no ofrece ninguna ventaja y la bron- la hemostasia. Para conseguirla se puede usar coscopia rígida es el procedimiento de elección(12). la electrocoagulación o la aplicación de láser,

58 INDICACIONES Y TÉCNICA DE LA BRONCOSCOPIA RÍGIDA

TABLA 3. Contraindicaciones Relativas Riesgo moderado Riesgo alto

PO2 mmHg 60-55 < 55 Angina Estable Inestable Arritmias cardiacas Leves Graves Infarto de miocardio > 6 meses < 6 meses Insuficiencia cardiaca Complensada Descompensada

Plaquetas x109/L 80-50 20-50 Mallampati III IV Factores locales asociados a intubación difícil Leves Acusados ASA III IV

Absolutas Antecedentes de intubación imposible Apertura de boca < 20 mm Columna bloqueada en flexión Graves deformaciones faciales Riesgo de daño medular Carencia de experiencia

preferentemente de argón(35). También se pue- te, a pesar de disponer de nuevos fibroscopios de controlar la hemorragia taponando el punto ultradelgados que permiten la exploración de sangrante con el propio broncoscopio, o con un los lactantes y de los neonatos, la broncosco- balón de oclusión endobronquial(36,37), o con pia rígida sigue teniendo utilidad como herra- gasas y, más recientemente, con oxicelulosa mienta diagnóstica(41), cuando existe un com- (Surgicel)®(38). promiso ventilatorio(42), cuando son necesarias biopsias amplias o cuando se quieren resolver Broncoscopia infantil atelectasias con la eliminación de tapones La broncofibroscopia ha ido paulatina- mucosos(43). mente ocupando un lugar más predominante en la broncoscopia infantil, siguiendo los pasos CONTRAINDICACIONES de lo que hizo la broncofibroscopia en los adul- Existen pocas contraindicaciones absolutas tos. Aunque la broncofibroscopia pediátrica ha de la broncoscopia rígida (Tabla 3). Entre los fac- desplazado en la mayoría de los centros euro- tores de riesgo que pueden llevar a su con- peos a la broncoscopia rígida(39), ésta sigue sien- traindicación se encuentran todos aquellos que do un procedimiento muy utilizado en gene- puedan ir asociados a una intubación difícil o ral y, sobre todo, entre los otorrinolaringolos(40). imposible, como son: las infecciones o tumo- La razón fundamental es la alta incidencia de res que causen obstrucción de las vías aéreas cuerpos extraños en los niños. Por otra par- supraglóticas; la inmovilidad con bloqueo de la

59 P. DÍAZ-AGERO ÁLVAREZ ET AL. columna cervical en flexión, como ocurre en la espondilitis anquilosante u otras enfermedades reumatológicas; los problemas con la apertura bucal y con la articulación temporomaxilar; los traumatismos faciales y, por último, las alteraciones congénitas que se asocien a dificultades de intubación. Además de esos factores locales, asociados a dificultad de manejo de la vía aérea FIGURA 5. Comparación entre el broncoscopio de con intubación imposible, habrá que conside- Jackson y el actual de Storz. rar otros de carácter general como: las discrasias sanguíneas, las arritmias cardiacas severas, la inestabilidad cardiovascular, la cardiopatía dos en diferentes diámetros. En los adultos isquémica con angor inestable, la existencia de estos diámetros van desde los 6,5 mm a los un infarto de miocardio en los 6 últimos meses 13 mm de diámetro interno (DI). En los niños y la insuficiencia respiratoria refractaria a la oxi- son más cortos, entre 30 y 16 mm de longi- genoterapia cuando la causa no sea una obs- tud con un DI que discurre desde los 3,2 mm trucción central corregible por la propia bron- a los 7 mm. A esas medidas, que reflejan la coscopia rígida. Entre las contraindicaciones luz interna del canal de trabajo, hay que sumar algunos consideran que la más importante es el grosor de la pared del tubo, que varia entre la falta de experiencia del endoscopista o de fabricantes pero está en un rango de 2-3 mm, una formación adecuada(44). Por último, la bron- para obtener su diámetro externo. Su punta coscopia rígida está completamente con- biselada facilita la visión durante la intuba- traindicada cuando existe riesgo de daño de ción, permite el paso de las cuerdas vocales la médula espinal. Ése es el caso cuando hay y de las estenosis, así como la resección mecá- inestabilidad de la columna cervical, ya sea por nica incidiendo y cortando el núcleo de los traumatismo o por la presencia de una artritis tumores endobronquiales exofíticos. Los bron- reumatoide con subluxación atlantoaxoidea. En coscopios siguen disponiendo en su tercio dis- estas circunstancias la realización de la bron- tal de los agujeros laterales introducidos por coscopia rígida puede conducir a una sección Killian, que permiten la ventilación del pul- medular con tetraplejía. món contralateral cuando se intuba en profundidad un solo lado (Fig. 1). Sin embargo, INSTRUMENTACIÓN Y EQUIPAMIENTO en otros aspectos los broncoscopios han expe- Además de la experiencia y el dominio téc- rimentado importantes modificaciones. En los nico del cirujano o endoscopista es impres- últimos tiempos los broncoscopios rígidos se cindible, la disposición de un instrumental y han ido modificando para adaptarse a las de unos aparatos adecuados. necesidades de las terapias endoscópicas. Fue- ron Dumon y Harrell(27) en colaboración con Tipos de broncoscopios rígidos la compañía Efer los que marcaron el nuevo La forma básica de los traqueoscopios y patrón de referencia con el diseño de su nue- los broncoscopios no se ha modificado desde vo broncoscopio terapéutico. El extremo pro- su desarrollo por Killian y Jackson (Fig. 5). ximal del broncoscopio, antes sencillo, ha Siguen siendo unos tubos metálicos, normal- pasado a tener diferentes puertas de entrada, mente de acero inoxidable, rectos, cilíndricos, especialmente diseñadas para diferentes usos con una longitud de 29 cm cuando son sólo (Fig. 6). Unas, con un tamaño estándar, per- para la tráquea (traqueoscopios), y entre 33 a miten la conexión de los respiradores y de la 43 cm de longitud cuando son bronquiales. ventilación en jet. Otras permiten la intro- Están acabados en punta biselada y fabrica- ducción simultánea de diferentes tipos de

60 INDICACIONES Y TÉCNICA DE LA BRONCOSCOPIA RÍGIDA

Láser

Sonda Ventilación en jet de aspiración

FIGURA 6. Múltiples entradas de la cabeza del broncoscopio de Dumon-Harrell.

fibras de láser y de sondas de aspiración. Las unos tubos por dentro de los otros, se reduce últimas entradas incorporadas en los bron- el número de extubaciones y reintubaciones. coscopios rígidos permiten la monitorización Otros fabricantes y especialistas de la vía aérea de los gases espirados, principalmente del han desarrollado sus propios diseños, como anhídrido carbónico. Estudios realizados con el broncoscopio de Shapsay para aplicación estos nuevos dispositivos muestran una bue- del láser de Nd-yag, el Láser-broncho-trache- na correlación entre las mediciones de CO2 oscop para uso del láser de CO2 y el Full-ope- espirado por el broncoscopio rígido y los nive- rating tracheo-bronchoscope para disparar pró- (46) les de CO2 en sangre. Por tanto, estos dispo- tesis de Polyflex y el broncoscopio de Klein sitivos permiten monitorizar la ventilación a para monitorización de los gases espirados través del CO2 espirado sin necesidad de rea- e inspirados (FIO2). Todos estos modelos han lizar gasometrías arteriales, lo que es de gran sido desarrollados por la casa Storz. Otras importancia en los procedimientos prolonga- casas como Wolf han sacado modelos como dos(45). Estas entradas también permiten el el broncoscopio de Hemer(47), que permite la control del pico de presión liberado por la ven- medición simultanea de los gases O2 y CO2 tilación en jet en el interior del broncosco- espirados, junto con el control de la presión pio para ajustar dispositivos de corte auto- de insuflación y disponen de un sistema de mático que impidan el barotrauma secundario corte automático para evitar el barotrauma a un exceso de hiperinsuflación con el siste- con la ventilación en jet. La medición de la ma de ventilación en jet. Pero el rediseño fun- concentración de O2 es muy útil para evitar damental ha ido encaminado a permitir la concentraciones altas de oxígeno durante el colocación de endoprótesis con facilidad. En empleo del láser, que puede desencadenar ese sentido, el broncoscopio de Dumon-Harrell una ignición del mismo. (Efer) se puede considerar modélico, al facilitar un juego de tubos de longitud variable, con ÓPTICAS Y FUENTES DE LUZ un código de colores (Fig. 7) a los que se adap- Las ópticas y las fuentes de luz son, por así tan los correspondientes tubos disparadores decirlo los “ojos del endoscopista”. En la actua- de las endoprótesis(9). Está especialmente dise- lidad se dispone de ópticas de diferente gro- ñado para la colocación de las endoprótesis sor que se adaptan al canal de trabajo de los de Dumon. Al mismo tiempo, al poder pasar broncoscopios correspondientes. Sus calibres

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FIGURA 7. Juego de traqueoscopios y broncoscopios de diferente calibre de Harrell. van desde los 2,7 mm hasta los 5,5 mm, son: pinza de cuerpos extraños con boca de pasando por los valores intermedios. A su vez, caimán, pinza universal, pinza de biopsia en cada calibre puede tener varios ángulos de forma de cuchara y pinza de agarre para cuer- visión. El de 0º es el único que se utiliza en la pos extraños blandos. Existen otras muchas: actualidad; las ópticas de 30º, 70º, 90º y 120º la pinza de pico giratoria para cuerpos extra- han dejado de usarse; en su lugar se emplea ños, extractor magnético, extractor en forma el broncofibroscopio introducido a través del de sacacorchos, pinza de tres patas, cestas rígido. La calidad de las mismas es óptima y retráctiles de cuerpos extraños, las sondas de permite obtener una visión inmejorable del aspiración y coagulación bipolar, por mencio- árbol traqueobronquial. El compañero ideal nar algunas de las más útiles. para las ópticas es una fuente de luz xenón de 180 a 300 w, con un carrusel para adaptación TÉCNICAS DE ANESTESIA de los diferentes tipos de conexiones de los Y DE VENTILACIÓN cables de luz fría. El manejo anestésico debe de abarcar todo el periodo perioperatorio, incluyendo el pre, OTROS APARATOS E INSTRUMENTOS per, y postoperatorio. Todas las actuaciones Además de los aparatos básicos, ya des- deben hacerse de forma multidisplinaria, es critos, son necesarios otros dispositivos para decir, tiene que darse una perfecta comunica- completar el equipo. Es conveniente la dispo- ción y un trabajo en equipo entre el aneste- nibilidad de una cámara de vídeo adaptable al sista, el cirujano y el resto del personal sani- cabezal de la óptica con un microchip de 1 ó tario. Este principio de actuación conjunta y 3 CCD, con su consiguiente monitor y graba- coordinada es de la máxima importancia, dor de imágenes. La variedad de pinzas endos- sobre todo entre el cirujano y el anestesista, cópicas es muy extensa pero las principales ya que van a tener que compartir el manejo

62 INDICACIONES Y TÉCNICA DE LA BRONCOSCOPIA RÍGIDA de la vía aérea. Todo el equipo deberá de estar vascular que produce en su fase inicial la bron- familiarizado con las técnicas y aparatos de la coscopia rígida(52-54). broncoscopia rígida. Clásicamente hay dos grandes escuelas La valoración preoperatoria dependerá en de broncoscopia rígida que emplean dos su profundidad y extensión de la urgencia del métodos diferentes de ventilación. Una repre- procedimiento. Idealmente incluirá un preo- sentada por el grupo de Dumon(27,55) que peratorio completo con anamnesis, explora- utiliza el circuito de ventilación cerrado, man- ción física, consentimiento informado, ana- teniendo al paciente en ventilación espon- lítica, radiografía de tórax PA y lateral, tánea ayudada con ventilación manual inter- broncofibroscopia, TAC si es posible en 3D, mitente, para corregir episodios de apnea. y espirometría. Entre todos estos estudios Con esta técnica, para mantener el circuito preoperatorios la broncofibroscopia ocupa un cerrado, es preciso tapar todas las entradas lugar destacado y se puede considerar esen- del broncoscopio con tapones de silicona per- cial para sentar la indicación de la broncos- forados que permiten el paso de las ópticas copia rígida. La broncoscopia rígida no suele y de los instrumentos sin perder la estan- precisar de sangre cruzada salvo riesgo de queidad del mismo. La segunda escuela, sangrado. representada por Personne(26), utiliza la ven- Siguiendo el principio de trabajo en equi- tilación en jet de baja frecuencia (20 rpm) o po, el cirujano y el anestesista planificarán con- de alta frecuencia (60-500 rpm) con relajan- juntamente de una forma clara los pasos a tes musculares sin respiración espontánea. realizar antes de iniciar el procedimiento. Va- Para realizar la ventilación en jet se suele usar lorarán principalmente el grado y tipo de com- un inyector de Sanders(56) con una presión de promiso respiratorio del paciente para definir O2 de 50 psi. La principal ventaja de esta cual es la técnica de inducción, de anestesia y segunda técnica es que no precisa de un cir- de ventilación más adecuados. cuito de ventilación cerrado, por tanto no hay La broncoscopia rígida se puede realizar que emplear obturadores de las entradas del con anestesia local y sedación cuando se con- broncoscopio rígido, que permanecen abier- templan procedimientos muy cortos, como la tos facilitando la instrumentación. A su vez, extracción de cuerpos extraños o ante urgen- al realizar una anestesia con relajantes mus- cias extremas(48), pero cuando la broncoscopia culares se logra una inmovilidad completa del rígida se dirige a la aplicación de láser, endo- campo. No existen estudios aleatorios con- prótesis, o procedimientos más complejos con trolados que comparen de una forma objeti- tiempos prolongados de intervención, la anes- va las dos técnicas, pero los resultados de las tesia general es la técnica de elección. Esta per- grandes series utilizando una u otra técnica mite tener una supresión de los reflejos tusí- ventilatoria no parecen diferir, salvo la mayor genos con una adecuada analgesia, anamnesia, incidencia de neumotórax secundario a baro- y, si es preciso, un campo inmóvil mediante trauma producido por la ventilación en jet. Si el uso de relajantes musculares. Se puede uti- durante la ventilación en jet se obstruye el lizar tanto una anestésia general inhalatoria(29) retorno del aire insuflado, el riesgo de neu- o una anestesia general intravenosa completa motórax es muy alto, pudiéndose dar inclu- (AIVT) con relajantes musculares(26,49) o sin so un neumotórax bilateral(57) o un neumo- ellos(9,27,50), o balanceada con uso combinado peritoneo(58). Aunque estas complicaciones de agentes anestésicos inhalatorios e intrave- son muy infrecuentes, no dejan de ser indi- nosos(51) (Tabla 4). El método preferido en la cativas de los riesgos de barotrauma que con- actualidad es la anestesia intravenosa con pro- lleva la ventilación en jet. Para evitarlo, se pofol y remifentanilo. Este último parece ser debe facilitar el retorno de aire expirado y se más eficaz en controlar la respuesta cardio- deben de evitar las presiones altas de dispa-

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Protección ocular de la mesa de quirófano colocándolo a 45º o casi en sedestación, facilitando la mecánica respiratoria hasta que se realice la intubación.

Posición de intubación Para la realización de la laringoscopia directa y de la broncoscopia rígida, el primer paso es disponer la cabeza y el cuello del paciente en una posición adecuada para lograr la mejor Protección dental exposición de la glotis, para lo cual, es esencial alcanzar un grado de profundidad anes- tésico adecuado. A lo largo de la historia se ha FIGURA 8. Muestra la protección dental y facial debatido mucho sobre cuál es la posición idó- nea para la laringoscopia directa. La primera técnica, descrita por Killian, colocaba la cabe- ro con frecuencias elevadas, ya que producen za del paciente en hiperextensión, colgando hiperinsuflación dinámica. Por eso es muy de la mesa de exploración, mientras él o un importante que exista una adecuada espira- ayudante traccionaba de la lengua y otro más ción de los gases insuflados y un ajuste apro- sujetaba la cabeza (Fig. 2). Más tarde, Jackson piado de la presión de insuflación y de la fre- ensayó la laringoscopia directa en diferentes cuencia. Con frecuencias bajas y presiones posiciones de la cabeza, llegando finalmente adecuadas el barotrauma no se produce. Apar- a encontrar y describir como la posición ide- te de las dos principales técnicas de aneste- al para la visualización de la laringe e intuba- sia y ventilación comentadas, cabe el empleo ción de la misma la combinación de flexión de diferentes combinaciones de técnicas anes- anterior del cuello con hiperextensión de la tésicas y ventilatorias(59,60). Así, en nuestro articulación atlanto-occipital (posición de fle- grupo combinamos la anestesia general apo- xión-extensión o de Boyde-Jackson) (Fig. 9). yada con anestesia local sin relajantes mus- Previamente, Czermak y Kirstein ya habían culares y ventilación en jet de baja frecuen- empleado esa flexión-extensión, pero con el cia. paciente en sedestación no en decúbito supino. Esta posición fue conocida más tarde como TÉCNICA DE LA BRONCOSCOPIA RÍGIDA la posición de olfateo. Desde entonces, gracias en parte a la errónea teoría de alineamiento Monitorización y medidas de seguridad de los ejes laríngeo, faríngeo y oral de Ban- Se realiza en quirófano con una monitori- nister, se ha considerado a la posición de olfa- zación que como mínimo debe de incluir: la teo como el patrón oro de referencia para la pulsioximetría continua, monitorización con- intubación. Para alcanzar la posición de olfa- tinua electrocardiográfica y toma intermiten- teo hay que elevar la cabeza unos 8-15 cm te no invasiva de la tensión arterial. El pacien- sobre el plano de apoyo de los hombros fle- te se coloca en decúbito supino con el cirujano xionando el cuello en sentido anterior, como a la cabecera del mismo. Se protegen los ojos hacía Jackson (Fig. 10) y a continuación hay cerrando y fijando los párpados con unas tiras que extender al máximo la articulación atlan- adhesivas, la cabeza y la cara envolviéndolas to-occipital. Sin embargo, un estudio recien- en un campo estéril, y los incisivos superiores te aleatorio comparando las dos posiciones: la con un protector plástico (Fig. 8). Si el pacien- simple extensión con la flexión-extensión, no te no tolera el decúbito supino por su com- ha demostrado la superioridad de la posición promiso respiratorio, se eleva la parte superior de olfateo (flexión-extensión) sobre la simple

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8-15 cm 8-15 cm

FIGURA 9. En esta secuencia se ve cómo la posición de flexión-extensión de Boyde-Jackson con elevación de la cabeza seguida de extensión permite ver las cuerdas vocales. Para realizar la broncoscopia, Jack- son se valía de un laringoscopio a través del cual pasaba el broncoscopio.

con los dedos de la mano derecha, se pasa la pala del laringoscopio, que se maneja con la mano izquierda, por detrás de la lengua hasta su base, se controla la lengua con la pala del laringoscopio desplazándola hacia la izquierda y se tracciona en sentido anterior y oblicuo a 45º paralelo al mango del laringoscopio, hasta exponer la epiglotis y luego las cuerdas vocales. En este punto siempre es importante disponer de una línea de aspiración de las FIGURA 10. El asistente eleva la cabeza en exten- secreciones que puedan dificultar una buena sión y el endoscopista acentúa la flexión(66). visualización. Cuando los aritenoides y el marco glótico son fácilmente visibles se pasa la punta del broncoscopio a través de las cuerdas usando la mano derecha. La utilización del extensión del cuello, salvo cuando el paciente laringoscopio para pasar a su través el bron- sufre de obesidad o de rigidez del mismo(61). coscopio rígido era la técnica empleada por Por otra parte, en nuestra experiencia y según Chevalier Jackson (Fig. 9-10). La segunda for- otros estudios que analizan las fuerzas impli- ma es usando directamente el broncoscopio cadas en la laringoscopia directa, la posición rígido para la intubación (Fig. 11). En este caso de olfateo sigue siendo superior a la simple se puede mirar directamente a través del canal extensión(62). del broncoscopio rígido o utilizar la óptica rec- El segundo paso para la realización de la ta, que permite una visión magnificada de broncoscopia rígida es la intubación propia- mejor calidad. Se usa la óptica se coloca a unos mente dicha con el broncoscopio rígido. Hay 2-3 cm por encima de la punta biselada del esencialmente dos formas de realizarlo. Ambas broncoscopio, colocando además en paralelo deben de ir precedidas de una adecuada pre- un catéter para la aspiración de secreciones. oxigenación. Una es utilizando un laringosco- El broncoscopio se sostiene con la mano dere- pio, empleando una técnica de intubación tra- cha y con la izquierda se abre la boca y se pro- queal habitual(63) (Figs. 9-10). Se abre la boca tegen los incisivos, así como las partes blan-

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A B C FIGURA 11. Secuencia de intubación con broncoscopio rígido. A) Siguiendo el eje de la boca hasta ver la uvula. B) Se introduce más y se levanta la lengua hasta ver la epiglotis. C) Se levanta la epiglotis. D) Se rota para pasarlas CV.

das, labios y lengua, de la lesión o pinzamiento eje mayor de la hendidura glótica. Si se ha con el broncoscopio. Se introduce en posición escogido de forma apropiada el calibre del vertical, bien por el centro o una de las comi- broncoscopio, éste tiene que pasar sin difi- suras labiales, la contraria al pulmón que se cultad por la glotis, si no es así habrá que cam- quiere explorar, a lo largo del eje de la boca. biarlo por otro menor. El diámetro externo de La punta biselada del broncoscopio se desliza los broncoscopios adecuados para las mujeres sobre la lengua hasta visualizar la úvula. Una varía entre 9-12 mm y el de los hombres entre vez vista, se cambia la posición del broncos- 10-13 mm. Una vez pasadas y separadas las copio levantando su punta y desplazando hacia cuerdas se deshace la rotación. Hay otras for- atrás en sentido cefálico, hasta guardar un mas de realizar la broncoscopia rígida. En el ángulo de unos 45º con el paciente. Con esta paciente previamente intubado la punta del maniobra se desplaza en sentido anterior la broncoscopio se desliza por encima del tubo base de la lengua, y, avanzando simultánea- orotraqueal, usándolo como guía hasta situar- mente se encuentra la punta de la epiglotis, lo encima de las cuerdas vocales, entonces se que sirve como segunda referencia en el pro- retira el tubo orotraqueal y se avanza el bron- greso. Ahora con la punta del broncoscopio, coscopio rígido. Finalmente, cuando existe una que la se dispone por detrás de la epiglotis, se traqueotomía el broncoscopio también puede levanta moviendo aún más, en sentido cefá- introducirse a su través, realizando lo que se lico, el broncoscopio, a unos 20-30º, aumen- conoce como broncoscopia inferior, por dis- tando la extensión del cuello. Con esta manio- tinguirla de la translaríngea o superior. Una vez bra se expone la glotis. La visualización de los pasada la glotis, se conecta a las conexiones aritenoides con las cuerdas vocales por delan- laterales el sistema de ventilación que vaya- te y la entrada al esófago por detrás sirve de mos a usar y el broncoscopio se avanza con referencia. Para pasar el broncoscopio por las suaves movimientos rotatorios. Si se quiere cuerdas vocales se rota sobre su eje en el sen- intubar uno de los bronquios principales y acce- tido de las agujas del reloj hasta hacer coinci- der al consiguiente pulmón, habrá que girar la dir el eje de la punta del broncoscopio con el cabeza del paciente hacia el lado contrario del

66 INDICACIONES Y TÉCNICA DE LA BRONCOSCOPIA RÍGIDA pulmón que se quiere explorar. Hacia la izquier- queobronquial el broncoscopio se debe de da si se explora el derecho y al contrario si manejar con delicadeza para evitar el daño del se explora el izquierdo. mismo. La posición en hiperextensión del cuello usada durante la broncoscopia también pue- COMPLICACIONES DE LA BRONCOSCOPIA de ser causa de lesión medular, como se ha RÍGIDA señalado antes. Las complicaciones más fre- Las complicaciones de la broncoscopia rígi- cuentemente referidas en relación a la aneste- da son debidas a varios factores. Entre estos sia y a la técnica de ventilación son la hipoxe- están: la instrumentación con el propio bron- mia, la hipercapnia, las arritmias cardiacas y el coscopio, los anestésicos utilizados, la técnica barotrauma. La incidencia de complicaciones de ventilación, la patología subyacente, la expe- en las series de resecciones tumorales es muy riencia del cirujano o endoscopista y el tipo de baja con una mortalidad entre el 0,5-2,6% a intervención realizada a su través (extracción pesar de ser tratamientos paliativos en pacien- de cuerpos extraños, láser, colocación de endo- tes con enfermedad neoplásica avanzada. Lo prótesis, etc.). La introducción del broncosco- mismo ocurre con la morbilidad: 2,1-21%(25,64). pio puede dañar las piezas dentales y las par- La incidencia de neumotórax es reducida: tes blandas de la boca, los labios y la lengua al 0,4%(25), incluso en las series en las que se uti- pinzarlas entre el tubo metálico y los dientes. liza la ventilación en jet: 1,9%(26). No obstante Hay que evitar durante la maniobra de intuba- el fallecimiento intraoperatorio por un neumo- ción con el broncoscopio usar los incisivos como tórax a tensión no detectado puede suceder(64). punto de apoyo o de palanca para elevar las par- El mantenimiento de un alto grado de sospe- tes blandas y exponer la glotis. Aun así, hay que cha clínica es la única forma de detectar esta advertir al paciente, que se puede producir la grave complicación. Otras complicaciones como pérdida de piezas dentarias o su daño y la ero- las hemorragías 0,4-0,8%, o las perforaciones sión o heridas de la lengua o de los labios. Para 0-0,8%(25,26) son también infrecuentes. Aunque prevenir estos daños se usa de rutina un pro- sin duda el número de fallecidos por hemorra- tector dental (Fig. 8). Cuando el broncoscopio gias es muy reducido, el riesgo no es inexistente pasa la glotis se pueden producir daños en los y las hemorragias se pueden presentar tanto aritenoides, con luxación de los mismos, o en durante la operación como o en el postopera- las cuerdas vocales, con efracciones, desgarros, torio. La complicación con mayor incidencia es hematomas o edema de éstas. Al mismo tiem- la hipoxemia, pudiendo darse de forma grave po, si el paciente no esta suficientemente anes- en un 15% de los pacientes(55). La incidencia tesiado, el contacto el broncoscopio puede desde complicaciones en las broncoscopias rígidas encadenar un espasmo glótico. Cuando el realizadas con fines generales, no de resección, broncoscopio pasa finalmente la glotis y entra es aún más baja, con un 0,7% de mortalidad y en la tráquea siempre se produce una respues- una morbilidad del 5%(21). La mejor forma de ta cardiovascular, que suele ser en los adultos prevenir las complicaciones es a través de una simpáticotónica con aumento de la frecuencia buena selección de los pacientes, una buena cardiaca y de la tensión arterial, pero en los jóve- planificación del procedimiento y de una bue- nes y en los niños puede ser vagotónica con na preparación del endoscopista y de su equi- bradicardia incluso parada cardiaca. Esta manio- po tanto en la detección como en el tratamiento bra puede también desencadenar arritmias car- de las complicaciones. diacas. Para frenar la respuesta simpaticotóni- ca, los opioides de acción corta como el BIBLIOGRAFÍA remifentanilo, parecen los apropiados. En el 1. Kollofrath O. Entfernung eines Knochenstücks caso de la respuesta vagotónica lo adecuado es aus dem rechten Bronchus auf natürlichem la atropinización. Una vez dentro del árbol tra- Wege und unter Anwendung der directen

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70 BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA

Rodolfo Álvarez-Sala, Luis Gómez Carrera, Juan José Cabanillas

ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA. ces, limitado por los pilares amigdalinos ante- NOMENCLATURA BRONQUIAL. riores y posteriores. La orofaringe se continúa TERMINOLOGÍA DE DESCRICPCIÓN con la hipofaringe, que se prolonga hasta la DE LAS LESIONES entrada del esófago, dejando por delante la laringe y formando a ambos lados los senos Anatomía de la vía aérea piriformes. La vía aérea está constituida por un sistema tubular complejo que pone en contacto el Laringe exterior con el pulmón, permitiendo la entra- La laringe, se sitúa entre la 4ª y 6ª vérte- da del aire ambiente hasta los pulmones, don- bras cervicales y tiene una longitud de unos 6 de se produce el intercambio gaseoso. cm. Está formada por los cartílagos epiglotis, Anatómicamente la vía aérea se divide en: tiroides y cricoides que son impares y los car- – Vía aérea superior: que comprende la tílagos corniculados, aritenoides y cuneifor- cavidad nasal y oral, faringe y laringe. Aunque mes que son pares. La epiglotis se situa en la esta parte de la vía aérea pertenece al cam- linea media, tiene forma de hoja, se une a la po de la otorrinolaringología, se debe tener en base de la lengua por los repliegues glosoepi- cuenta que es una parte integral y el inicio de glóticos que delimitan las valéculas, y su por- todo el sistema respiratorio. Por lo tanto, el ción libre se dirige hacia arriba y hacia atrás. broncoscopista debe estar familiarizado con Por debajo se encuentra el cartílago tiroides la anatomía de esta región, tanto para poder que se articula con el cricoides y, entre ellos acceder de forma fácil a la vía aérea como se encuentra la membrana cricotiroidea. El cri- para reconocer cualquier patología que pue- coides se articula con el primer anillo traqueal da existir en esta zona. por su borde inferior. En su pared dorsal, en – Vía aérea inferior: comprende la tráquea, el borde superior, se articulan los cartílagos ari- bronquios, bronquíolos, conductos alveolares tenoides, que sirven de inserción a las cuerdas y sacos alveolares. vocales. El espacio comprendido entre las dos cuerdas vocales es la glotis. En la inspiración Fosas nasales y faringe las cuerdas vocales se separan y durante la Las fosas nasales se inician en las venta- espiración se juntan en la línea media. Una nas nasales y terminan, a través de las coanas, parálisis unilateral de cuerdas vocales puede en la nasofaringe. Medialmente están limita- traducir una lesión del nervio recurrente por das por el tabique nasal y, lateralmente, por un carcinoma pulmonar(1). los cornetes nasales, superior medio e inferior. Su parte inferior limita con el paladar duro. Tráquea Pasando las coanas se llega a la nasofaringe, La tráquea se inicia en el borde inferior del que se extiende hasta el velo del paladar, don- cartílago cricoides, a la altura de la sexta vér- de comienza la orofaringe, que comunica ante- tebra cervical. Tiene una longitud entre 10 y riormente con la boca por el istmo de las fau- 14 cm, siendo algo más corta en la mujer, y se

71 R. ÁLVAREZ-SALA ET AL. bifurca en los dos bronquios principales a la lobar medio, que se dirige hacia delante y se altura de la quinta vértebra torácica(2). Trans- divide en dos bronquios segmentarios, medial versalmente tiene forma de herradura, con una y lateral, que a su vez se bifurcan en dos bron- porción anterior redondeada y una pared pos- quios subsegmentarios cada uno. terior plana. Esto se debe a que está forma- Más adelante se origina el bronquio lobar da por varios cartílagos, en número variable, inferior, que es tan corto que muy pocas veces con forma de herradura, en su parte anterior se ve en la fibrobroncoscopia, ya que su pri- y una pared de músculo liso que une los extre- mera rama segmentaria, el bronquio del seg- mos de los cartílagos por detrás. mento apical inferior, nace casi en su origen, Endoscópicamente, la tráquea tiene una y dirigiéndose hacia atrás y hacia fuera, se mucosa de color uniforme rosa pálido, la pared suele dividir en tres bronquios subsegmen- posterior puede tener una coloración más tarios. Más abajo en el ábol bronquial, a 1- intensa. En la pared anterior, entre los cartíla- 2 cm, en la pared medial aparece la salida del gos traqueales se forman pequeñas depresio- bronquio del segmento paracardiaco, que se nes y en la pared posterior se observan sur- dirige hacia adentro y abajo. Al final el árbol cos longitudinales que divergen a derecha e bronquio derecho acaba dividiéndose en izquierda en la bifurcación traqueal. paralelo en los tres bronquios segmentarios de la pirámide basal derecha: anterior, late- Bronquios ral y posterior(2). La tráquea se divide en los dos bronquios 2. Árbol bronquial izquierdo principales a la altura de la quinta vértebra El bronquio principal izquierdo tiene una torácica. La carina que forma consta de una longitud de unos 5 cm; sus anillos cartilagi- cresta y de un trígono anterior y otro poste- nosos son menos prominentes que en el bron- rior, de tamaño algo menor. La cresta es agu- quio derecho. Se divide en dos bronquios: lobar da y tiene un color rosa pálido. Se desplaza superior y lobar inferior. con los movimientos respiratorios y puede El bronquio lobar superior izquierdo, a aplastarse con la tos y la espiración. 1 cm de su origen se bifurca en dos: el bron- 1. Árbol bronquial derecho quio de la língula, que se dirige hacia delan- El bronquio principal derecho se desvía te y hacia abajo y el bronquio del culmen que poco del eje traqueal, formando un ángulo de tiene una dirección superior. El bronquio lin- 20-30 grados con la línea media. Tiene una gular se divide a su vez en dos bronquios seg- pared posterior plana membranosa con pro- mentarios, superior e inferior. El bronquio del nunciadas corrugaciones y una porción ante- culmen se bifurca en el bronquio del seg- rior cartilaginosa en herradura o semicircular. mento apicoposterior haci arriba y hacia atrás Tiene una longitud de unos 2 cm. y bronquio segmentario anterior con una A esta distancia de la carina traqueal, en dirección hacia delante(4). la pared lateral del bronquio principal derecho, El bronquio del lóbulo inferior izquierdo se origina el bronquio del lóbulo superior dere- tiene su origen más lejos de la carina que el cho, con un diámetro de unos 10 mm. A un cen- derecho y se divide de manera similar a éste, tímetro de su origen, se forman los tres bron- aunque carece del bronquio del segmento para- quios segmentarios, anterior, apical y posterior, cardiaco. Por tanto, sus bronquios segmenta- que tienen forma circular, y se dividen cada uno rios son: apical inferior, anterior, lateral y pos- en dos bronquios subsegmentarios(3). terior. Distalmente, el árbol bronquial se continúa en el bronquio intermediario, que tiene una Variaciones de la normalidad longitud de unos 4 cm y un diámetro de 10 Aunque la ramificación del árbol bronquial mm. En su cara anterior aparece el bronquio es, en general, uniforme, pueden existir algu-

72 BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA nas variaciones que no son infrecuentes y que puesto denominar a los bronquios subseg- deben conocerse para poder identificar de for- mentarios con la letra a si son posteriores y ma correcta los diferentes bronquios y loca- con la b si son anteriores; a los subsubse- lizar así, adecuadamente, las lesiones bron- gemtarios con la letra i los posteriores e ii los quiales. anteriores; y a los siguientes con α y β, res- Entre las variaciones más frecuentes se pectivamente. encuentran(1,2): Mas recientemente(9), también se ha intro- – División del bronquio del lóbulo supe- ducido un sistema de clasificación de las cari- rior derecho en dos bronquios segmentarios: nas que intenta simplificar la descripción de apicoposterior y anterior. éstas en los informes broncológicos. Proponen – Que el bronquio del segmento apical del denominar con la abreviatura MC a la carina lóbulo superior derecho nazca en una situa- principal; la carina entre el lóbulo superior ción más proximal e independiente del bron- derecho y el bronquio intermediario se deno- quio lobar superior. minaría RC1, y la carina entre el lóbulo medio – Aparición de dos bronquios para el seg- y el lóbulo inferior derecho RC2. De la misma mento apical inferior. manera LC1 definiría la carina entre la língu- – Presencia de segmento paracardiaco en la y el culmen; y LC2 es la carina que separa el pulmón izquierdo. la língula y el bronquio lobar inferior izquier- – Ausencia de segmento paracardiaco do. derecho. – División del bronquio del lóbulo medio Lesiones elementales en tres bronquios segmentarios. La descripción y el informe de una explo- – Aparición de sólo dos bronquios basales, ración broncoscópica debe ser lo más objeti- que es más frecuente en el lado izquierdo. vo posible y debería incluir siempre datos sobre – Nacimiento del bronquio de la língula la coloración de la mucosa, grosor de la pared, del bronquio principal izquierdo. descripción de las secreciones y movilidad de – División del bronquio del lóbulo supe- la pared(2). rior izquierdo en tres bronquios segmentarios: La mucosa traqueobronquial debe tener apical, anterior y posterior. una coloración uniforme rosa pálida, algo más blanquecina en las crestas de las carinas. En Nomenclatura bronquial y de la carinas procesos inflamatorios, la mucosa puede adqui- Para simplificar el conocimiento y la des- rir un color rojo vivo. Cualquier signo infla- cripción de la anatomía del árbol bronquial, matorio localizado puede ser resultado de una se han propuesto diversas denominaciones de infiltración neoplásica. La tuberculosis puede los diferentes bronquios. Casi todas se basan dejar zonas cicatriciales de color blanco naca- en la propuesta por Jakson y Huber(5) en 1943, rado. sobre la que se han realizado algunas varia- El grosor de la pared se puede analizar en ciones(6). Boyden(7) asignó un número a cada los espolones de las carinas, la coloración blan- segmento pulmonar, lo que simplificó la quecina de éstas desaparece al aumentar el gro- nomenclatura. Posteriormente, Ikeda(8) hizo sor de la pared y se hacen más redondeadas y pequeñas variaciones a ésta, adjudicando el anchas. También el relieve de los anillos cartila- número 2 al bronquio segmentario posterior ginosos disminuye conforme aumente el grosor del lóbulo superior en vez de al anterior como de la pared, y aumenta cuando existe atrofia de hacía Boyden(7). la mucosa. La luz de los bronquios disminuye Las ramas de los bronquios segmentarios proporcionalmente al grosor de la pared. se llaman bronquios subsegmentarios y las de Se debe valorar la cantidad, la calidad y la éstos subsubsegmentarios(2,3). Ikeda ha pro- localización de las secreciones si las hubiera.

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Hay que precisar si la secreción es difusa o tie- bronquial que tanto puede ser tumoral como ne una localización única o predominante y inflamatoria. su cantidad, y se debe intentar determinar si la secreción es serosa, mucosa o purulenta. TÉCNICAS DE ESTUDIO MICROBIOLÓGICO Los bronquios se mueven libremente con La fibrobroncoscopia permite obtener, de los movimientos respiratorios y su calibre dis- forma mínimamente invasora, muestras de minuye durante la espiración. Una rigidez bron- gran valor para el diagnóstico de las infeccio- quial localizada puede ser el resultado de una nes broncopulmonares. Esta técnica se revela infiltración del bronquio por un proceso tumo- especialmente útil en el diagnóstico de infec- ral o traducir una reacción cicatricial postin- ciones pulmonares en el enfermo inmunode- flamatoria. primido. Hay que tener en cuenta que los signos El broncoaspirado realizado durante la broncoscópicos de neoplasia son muy varia- fibrobroncoscopia es una mezcla de secrecio- bles y pueden ser inespecíficos. Castella(2) des- nes, suero y anestésico y está contaminado cribe dos signos fundamentales de neoplasia: por secreciones de las vías altas, por lo que su masa e infiltración. rentabilidad para el diagnóstico de infecciones Se define masa como la formación que pulmonares es baja, excepto para la tubercu- hace protrusión en la luz bronquial y destaca losis, donde la tinción y el cultivo pueden mos- claramente del resto de la pared. Se pueden trar una buena rentabilidad(10). distinguir tres grados: El lavado broncoalveolar (LBA) es una – Grado I: con superficie lisa y coloración muestra más adecuada para el diagnóstico de uniforme rosa infecciones respiratorias, pero también puede – Grado II: con coloración uniforme pero estar contaminada, aunque en menor medida de superficie granulosa de secreciones de vías altas. Es el método de – Grado III: con coloración y superficie irre- elección para el diagnóstico de las infecciones gular y mamelonada, siendo ésta la imagen oportunistas en el enfermo inmunodeprimi- más sugerente de tumoración maligna. do(11,12), incluso algunos autores(13) piensan que Una infiltración es una lesión más o me- puede ser más representativo que el cepillado nos extensa de la superficie de la pared bron- protegido. Para la valoración de gérmenes quial, sin límites bien definidos. También en oportunistas deben practicarse las técnicas esta lesión se pueden distinguir varios gra- microbiológicas adecuadas para cada caso: dos, de menor a mayor probabilidad de malig- identificación de cuerpos de inclusión y culti- nidad: vos celulares para virus, tinciones para Pneu- – Grado I: mucosa con cambios mínimos mocystis carinii, examen directo con tinción con respecto a la zona sana. de Ziehl- Nielsen o auramina y cultivo espe- – Grado II: cuando coexisten dos de las cífico para micobacterias, y para la identifica- siguientes alteraciones: aumento del grosor, ción de hongos tinción con metenamína argén- enrojecimiento, superficie irregular o altera- tica y cultivo en medio de Sabouraud. Para ciones de los relieves longitudinales. aumentar su especificidad se deben realizar – Grado III: cuando aparecen tres de las cultivos cuantitativos, considerándose indi- alteraciones descritas. cativo de infección un número de unidades Otro signo que también merece comenta- formadoras de colonias mayor de 10.000 por rio es la imagen de compresión extrínseca, ml (ufc/ml). Para evitar la posible contamina- que se refiere a una protrusión de la pared ción y aumentar la especificidad del LBA, se bronquial con bordes obtusos y que conser- han desarrollado técnicas de lavado alveolar va una mucosa de características normales. Es protegido(11). El catéter balón tiene un balón el resultado de una lesión expansiva peri- hinchable y un tapón en la zona distal que per-

74 BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA mite aislar la zona donde se realiza el LBA y el cepillado bronquial, 61 y 51,5% respecti- evita contaminaciones de la zona circundan- vamente(14). te. Se puede usar también un doble catéter telescopado con el mismo propósito. Lavado broncoalveolar (LBA) La muestra obtenida mediante cepillado El lavado broncoalveolar (LBA), desde su protegido tiene una mayor especificidad para primera descripción por Finley(15) en 1967, se la identificación de patógenos no obligados, ha ido convirtiendo en una técnica broncos- ya que se evita en mayor medida la contami- cópica cada vez más empleada, por ser sen- nación por secreciones de vías altas. Para que cilla, bien tolerada, con una escasa morbilidad los resultados sean fiables la técnica debe rea- y fácilmente reproducible. Su aplicación en la lizarse de forma correcta. Se debe introducir práctica clínica va desde la caracterización de el fibrobroncoscopio evitando la aspiración de las enfermedades intersticiales y diagnóstico secreciones y la instilación de lidocaína. En el microbiológico, hasta la patología tumoral. bronquio elegido se avanza el cepillo hasta ver- lo. Después se empuja el catéter interno y se Técnica avanza el cepillo con precaución. Una vez reco- Previo a la práctica de un LBA, debe de dis- gida la muestra se retrae el cepillo dentro de ponerse de un estudio clínico adecuado, que la vaina antes de su retirada. Cuando se extrae nos permita deducir el motivo para su reali- del fibrobroncoscopio, la vaina externa se debe zación y qué aspectos investigar. La radiogra- limpiar con alcohol de 70º y, posteriormente, fía de tórax, postero-anterior y lateral, es útil se corta el cepillo que se introduce en suero para decidir el segmento idóneo donde reali- fisiológico o solución de Ringer y se envía al zarlo. A este respecto, la tomografía compu- laboratorio para su procesamiento. Se consi- tarizada (TAC), precisa con mayor exactitud la dera positivo un cultivo cuantitativo de más de topografía, pudiendo distinguir zonas con acti- 1.000 ufc/ml. vidad inflamatoria (alveolitis) o lesiones fibrosas. Asimismo, es aconsejable la realización TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS de espirometría, gasometría arterial basal, fun- ANATOMOPATOLÓGICAS ción renal y estudio de coagulación, para prevenir posibles complicaciones(16,17). Broncoaspirado Como líquido de lavado se emplea suero El broncoaspirado (BAS) es una muestra salino fisiológico a temperatura ambiente. El recogida durante la realización de la broncos- volumen usado varía de unas publicaciones copia que normalmente contiene secreciones, a otras, en general, se emplean 150-200 mili- anestesia y suero. Su mayor utilidad reside en litros en bolos de 20-50 mililitros. Deben de el diagnóstico del carcinoma broncogénico, evitarse volúmenes inferiores a 100 mililitros, sobre todo si existe lesión endobronquial visi- ya que el porcentaje de secreción bronquial ble. Generalmente su estudio se efectúa de for- puede ser excesivo, o aquellos mayores de 250 ma sistemática, ya que no incrementa el tiem- mililitros, al aumentar la incidencia de compo de la realización de la broncoscopia. En plicaciones(16,17). algunos trabajos no se recomienda su estudio El LBA puede realizarse en cualquier terri- sistemático en el caso del carcinoma bronco- torio pulmonar, pero si la afectación pulmonar génico, ya que parece que no aumentaría la es difusa, es preferible hacerlo en el lóbulo rentabilidad de otras pruebas diagnósticas medio o língula, por su mayor facilidad de recu- como la biopsia bronquial y el cepillado bron- peración y menor repercusión sobre el inter- quial. En un trabajo llevado a cabo en nuestro cambio gaseoso. Igualmente, cuando se pre- centro, acerca del diagnóstico del carcinoma vé la realización de diferentes técnicas en un broncogénico, el BAS fue más rentable que mismo acto broncoscópico (biopsia, cepillado,

75 R. ÁLVAREZ-SALA ET AL. punción,…) es preferible la realización del LBA como mediadores de inflamación, siendo un con anterioridad para no falsear sus resulta- campo muy prometedor en la investigación. dos. Para ello se encaja el broncofibroscopio en Indicaciones el territorio pulmonar elegido, instilando a tra- El LBA pretende valorar, aunque sea de for- vés de su canal interno el suero salino fisioló- ma indirecta, las células existentes en el espa- gico, para su posterior recolección por medio cio alvéolo-intersticial, traducción de la exis- de la aspiración conectada al broncoscopio. Por tente en el tejido pulmonar. En algunos casos lo general, suele recuperarse más del 40% del tiene utilidad diagnóstica pero, en la mayoría volumen instilado. de los casos orienta hacia el diagnóstico de una determinada entidad (Tabla 2). Procesamiento y elementos medibles 1. Enfermedades no infecciosas En el líquido recuperado se pueden anali- El LBA tiene utilidad diagnóstica en: zar diversos componentes, entre los que figu- – Eosinofilias pulmonares: muestra una ran: células, sustancias químicas en solución, alveolitis eosinofílica, encontrándose los valo- microorganismos, partículas minerales y cito- res más altos de eosinófilos en las neumonías cinas. eosinófilas. Para obtener el mayor rendimiento, el líqui- – Histiocitosis X: con una fórmula celular do se debe procesar en las primeras cuatro inespecífica, existiendo una neutrofilia y/o eosi- horas, y si esto no fuera posible, se deberá nofilia moderada, con disminución del cocien- almacenar a una temperatura de 4º C. te CD4/CD8. El hallazgo de células de Langer- – Análisis celular: en el sujeto normal, no hans (CD1+), por microscopia electrónica, en fumador, el número total de células obtenido un porcentaje mayor al 5% es diagnóstico aun- oscila entre 10 x 104 y 70 x 104 por mililitro. que su ausencia no descarta el diagnóstico En el recuento porcentual, un 80-90% son – Proteinosis alveolar: el aspecto macros- macrófagos, 5-15% linfocitos, menos del 3% cópico lechoso del líquido, junto con la pre- polinucleares neutrófilos y menos del 1% eosi- sencia de material lipoproteinaceo PAS positi- nófilos y basófilos. Dentro de la población lin- vo y azul alcian negativo y la presencia de focitaria, aproximadamente un 60-90% son cuerpos lamelares por microscopía electróni- linfocitos T (CD3+), de los cuales el 40-50% ca, darían el diagnóstico. son (CD4+) y un 20-30% (CD8+), con un – Hemorragia alveolar: el color rojizo cociente CD4/CD8 de 1,4-1,8. Linfocitos B y macroscópico del líquido recuperado, que linfocitos NK existirán en un 5-10%. aumenta en alícuotas sucesivas y la presencia Los cambios encontrados en este recuen- de hemosiderófagos en la tinción de Perls, en to celular pueden orientar hacia un diagnós- un porcentaje mayor al 15%, demostraría su tico específico (Tabla 1). diagnóstico. La ausencia de hemosiderófagos – Sustancias químicas: se han estudiado no lo excluye. proteínas, lípidos, el sistema del complemen- Tiene carácter orientativo en: to, enzimas, marcadores tumorales,… con – Sarcoidosis: se suele encontrar una alve- resultados muy dispares, que les hacen poco olitis linfocitaria, con incremento del número útiles para la práctica clínica habitual. y porcentaje de linfocitos T y un cociente – Detección de partículas minerales: se pue- CD4/CD8 superior a 3,5. Si la enfermedad pro- den detectar partículas de sílice, cuerpos ferru- gresa hacia fibrosis, puede existir un aumen- ginosos, pero sólo son diagnósticas de expo- to de los neutrófilos y un descenso del cocien- sición, no de enfermedad. te CD4/CD8. Igualmente se ha visto un – Citocinas: desempeñan un papel esen- aumento de la enzima convertidora de angio- cial en la regulación de la respuesta inmune y tensina, fibronectina, factor de activación del

76 BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA crónicaangioinmunoblástica crónica y aguda idiopática Leucemias/linfomasNeumonitis actínica carcinomatosa Linfangitis Sd de Sjögren X Histiocitosis P. carinnii P. por hipersensibilidad hipersensibilidad Orientación diagnóstica según recuento celular en el LBA diagnóstica según recuento Orientación idiopática Colagenosis XHistiocitosis Asbestosis pulmonar idiopática Fibrosis NOC por CMV Infección Beriliosis a fármacos Reacción Tabaquismo purulentaBronquitis inicial de neumonitis Fase inicial de tuberculosis Fase pulmonar Fibrosis Tuberculosis Neumonitis por Infección por Sarcoidosis Linfadenopatía a fármacos Reacciones Sd Churg-Strauss Asbestosis Colagenosis TABLA 1. TABLA Predominioneutrófilos Trauma mixta Elevación linfocitaria-neutrófila evolucionada Sarcoidosis linfocitario Predominio Sarcoidosis linfocitaria-eosinófila mixta Elevación Neumonía eosinófila eosinófilo Neumonía eosinófila Predominio pulmonar Fibrosis neutrófilo-eosinófila mixta Elevación

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TABLA 2. Utilidad clínica del LBA en rona se caracteriza por la acumulación en los diferentes enfermedades pulmonares macrófagos de fosfolípidos con formación de cuerpos lamelares, en microscopia electróni- LBA diagnóstico: ca, y aspecto espumoso de la célula. Neumonía eosinófila – Bronquiolitis obliterante con neumonía Histiocitosis X organizativa (BONO): se observa un aumento de la celularidad de carácter mixto, con pre- Proteinosis alveolar dominio de linfocitos y disminución del cocien- Hemorragia alveolar te CD4/CD8. Neoplasias – Neumoconiosis: se puede detectar la existencia de partículas minerales, siendo indica- LBA valor orientativo: tivo de exposición, pero no diagnósticas. 2. Enfermedades malignas. Sarcoidosis La sensibilidad del LBA en el cáncer del pul- Fibrosis pulmonar idiopática món oscila entre un 14-70%. Sería especial- Alveolitis alérgica extrínseca mente útil en el carcinoma bronquioloalveolar, Colagenosis la linfangitis carcinomatosa y en la afectación pulmonar de las hemopatías malignas. También Neumopatías por fármacos es de utilidad en el estudio de lesiones perifé- BONO ricas, no visibles en la FBC. Existen numerosos Neumoconiosis estudios sobre el valor de los marcadores tumorales en el líquido del LBA, no existiendo en la actualidad suficiente evidencia para su uso en la práctica clínica diaria. plasminógeno, ácido hialurónico, interleuci- nas 1 y 2, del péptido del procolágeno tipo Contraindicaciones y complicaciones III y del interferón gamma. Las contraindicaciones para el LBA son, en – Fibrosis pulmonar idiopática: existe un principio, las de cualquier fibrobroncoscopia, incremento del porcentaje de neutrófilos con si bien, existen unos requisitos mínimos para eosinofilia variable. El cociente CD4/CD8 pue- practicarlo: FEV1 superior al 50% del valor teó- de ser normal o bajo. El LBA se ha propuesto rico y nunca inferior a 1.000 mililitros, satu- en la valoración del pronóstico; así, un incre- ración de oxígeno superior al 90% y ausencia mento de los linfocitos se asociaría con una de agudización asmática reciente (16,17). mejor respuesta a la corticoterapia. Igualmente, se han definido unos factores – Alveolitis alérgicas extrínsecas: existe una de riesgo que deberán valorarse en el contex- marcada linfocitosis (superior al 60%), feno- to clínico del enfermo para la realización del tipo natural killer (CD56+, CD57+, Cd16+) LBA: afectación radiológica de más del 50% y con una disminución del cociente CD4/CD8. de los campos pulmonares, insuficiencia res- – Colagenosis: puede encontrarse una alve- piratoria, hiperreactividad bronquial, tiempo olitis linfocítica o neutrofílica, dependiendo del de protrombina inferior al 50%, recuento pla- tipo de alveolitos predominente quetario inferior a 20.000 por mililitro, arrit- – Neumopatías por fármacos: se caracteri- mia o cardiopatía isquémica no controlada. zan por un aumento del número total de célu- En cuanto a las posibles complicaciones, las, con cualquier tipo de alveolitos; en la mayo- entre las más frecuentes se citan la aparición ría de los casos con linfocitosis, acompañadas de fiebre (3-30%), en relación con el volumen de un aumento de las células CD8+, con dis- de líquido instilado, siendo infrecuente, si no minución del cociente CD4/CD8. La amioda- se sobrepasan los 250 mililitros, aparición de

78 BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA densidades alveolares en el territorio del LBA, do, por lo que sólo podían tomarse muestras con desaparición espontánea, afectación de la de ganglios subcarinales. Wang desarrolló agu- función respiratoria, con disminución de la jas flexibles para utilizarlas a través del bron- capacidad vital, de los flujos espiratorios y de cofibroscopio y desde entonces se pueden la PaO2. Otras complicaciones menos fre- tomar muestras de ganglios subcarinales, para- cuentes son: sangrado, neumotórax y enfise- traqueales e hiliares. Aparte de su utilización ma mediastínico. para muestras ganglionares, también se pue- En general, el riesgo de complicaciones es de emplear para lesiones periféricas y sub- proporcional al volumen de líquido instilado y mucosas. Un papel muy importante es su el número de territorios en los que se haya empleo para la estadificación del carcinoma practicado el LBA, e inversamente proporcio- broncogénico con el potencial de poder evitar nal al volumen de líquido recuperado. la estadificación quirúrgica(20-22).

Cepillado bronquial Indicaciones Los cepillos actuales para citología suelen – Mayores: tener una vaina externa que evita la pérdida 1. Establecer un diagnóstico en pacientes de material al extraerlo del broncoscopio, aun- con adenopatías hiliares y/o mediastínicas, que no existen estudios que demuestren que compresión extrínseca de las vías aéreas debi- esta protección aumente la rentabilidad de la do a lesiones peribronquiales, submucosas y técnica. El número de cepillados que debe nódulos pulmonares periféricos. tomarse en cada zona, cuando se hace una 2. Estadificar el cáncer pulmonar cono- broncoscopia, no está claro. Habitualmente se cido o sospechado con adenopatías hiliares o aconseja la realización de dos tomas, pero algu- mediastínicas. nos autores(19) demuestran que con cinco – Menores: tomas la rentabilidad es superior. El uso de la 1. Establecer un diagnóstico de lesiones tinción durante el cepillado parece que aumen- endobronquiales en tumores con necrosis, ta la rentabilidad. incluyendo el seguimiento de otros cánceres El cepillado debe hacerse con movimien- mediastínicos, tales como linfoma. tos de avance y retroceso del cepillo sobre la 2. Diagnóstico o drenaje de quistes y abs- superficie de la lesión. Cuando se practica BAS cesos mediastínicos. y biopsia bronquial el cepillado debe realizarse en último lugar, pues causa hemorragia y Instrumentación puede favorecer la formación de coágulos que Existen varios tipos de agujas transbron- contaminan el BAS y dificultan la biopsia. Hay quiales, las más conocidas son las de Wang y que extremar las precauciones en casos de Bard, cuyo diámetro es de 22 G, 21 G, 20 G, lesiones muy vascularizadas o en pacientes para citología, y de 19 G, para histología. Las con alteración de la coagulación. En ocasio- dos características más importantes para ele- nes, el cepillado se puede hacer en lesiones gir una aguja son la longitud y el diámetro. que no son visibles o accesibles con la pinza Siempre hay que usar una aguja retráctil para de biopsia, esto es más frecuente en los seg- evitar dañar el broncoscopio. Como regla gene- mentos apicales y, es evidente, que es más ren- ral, para lesiones cercanas a la tráquea o sub- table con control fluoroscópico. carinales se debe emplear una aguja ≥ 12 mm de longitud y lo bastante rígida para facilitar Punción aspiración transbronquial el paso a través de la pared traqueobronquial. La punción aspiración transbronquial Para lesiones periféricas es preferible una agu- (PATB) fue descrita por Schieppati en 1958, ja más fina y corta unida a un catéter más fle- realizándola a través del broncoscopio rígi- xible.

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Técnica nóstico de un carcinoma de células pequeñas Es imprescindible una radiografía y una y el uso de una aguja mayor. En ocasiones, en tomografía computarizada (TAC) torácica, para el 20%, el diagnóstico se logró sólo por la PATB. definir la localización de la lesión. La aguja El número de pases debe estar entre 4 y se inserta a través del canal de trabajo del bron- 7. La posibilidad de un examen citológico rápi- coscopio, manteniendo la aguja protegida, pos- do incrementa el diagnóstico del 25 al 71% teriormente la aguja se saca fuera del catéter y reduce el número de pases de 6 a 4(25). solamente cuando se visualiza fuera de la punta distal del broncoscopio. Existen cuatro méto- Complicaciones dos de insertar la aguja a través de la pared Las complicaciones de esta técnica son traqueobronquial(23): escasas. Las hemorragias leves ocurren en un 1. Pinchazo o golpe seco (Jabbing): la agu- 1,7% de los pacientes(20), excepcionalmente ja se inserta en un espacio íntercartilaginoso se han descrito casos de neumotórax(26,27), neu- y con la mano libre se empuja la aguja. El bron- momediastino(14,28), hemomediastino(29-31), biop- coscopio está fijo en la nariz o en la boca. sia hepática inadvertida(32), pericarditis puru- 2. Empuje (Piggy-back): el catéter se fija a lenta(33) y bacteriemia transitoria(34). la parte distal del canal de trabajo. El broncoscopio y la aguja se empujan simultánea- Biopsia transbronquial mente a través del espacio intercartilaginoso. La biopsia transbronquial (BTB) es un méto- 3. La parte metálica se sitúa encima del do que se emplea para tomar muestras del espacio intercartilaginoso y se empuja la agu- parénquima pulmonar a través del broncos- ja de golpe. copio, evitando la necesidad de la vía quirúr- 4. Método de la tos: la aguja se extrae y gica. La técnica fue aplicada por primera vez se coloca justo encima de la pared intercarti- por Levine en 1974 y, posteriormente, Zavala laginosa y se dice al paciente que tosa, con describió la técnica. Su mayor utilidad viene lo que se consigue que la aguja se introduzca dada por su rentabilidad diagnóstica en las enfer- en la zona seleccionada. medades pulmonares intersticiales, con la excep- ción de la alveolitis fibrosante criptogenética Resultados donde el papel de la BTB es mínimo. El uso más importante para el empleo de la PATB es el diagnóstico o la estadificación de Técnica la enfermedad mediastínica, ya que la pre- La prueba puede efectuarse con o sin con- sencia de células malignas puede eliminar otros trol fluoroscópico, siendo imprescindible éste métodos más invasores. El rendimiento varía en las lesiones localizadas. del 20 al 90%. El broncoscopio se avanza tan lejos como En una serie de 360 pacientes el 62% fue- sea posible y se mantiene enclavado en esa ron diagnosticados de carcinoma de células posición. Se introduce la pinza de biopsia por pequeñas y el 48% de carcinoma de células el canal de trabajo y se sitúa lo más distal no pequeñas, 18% de los pacientes tenían car- posible, se retira 1-2 cm y se avanza de nue- cinoma diagnosticados solamente por la PATB vo hacia la lesión cerrando de nuevo la pin- y en 29% de los pacientes se pudo evitar la za. En ese momento es importante pregun- cirugía por los resultados obtenidos con la tar al paciente si nota dolor, en cuyo caso hay PATB (20). Hsu et al.(24) describen resultados simi- que retirar la pinza y tomar la biopsia de otra lares, 68% para adenopatías mediastínicas y zona, ya que puede producirse un neumotó- 70% para malignidad presentada como enfer- rax; si no siente dolor se toma la biopsia de medad submucosa. Los factores asociados con dicha zona. Durante la retirada de la pinza es un diagnóstico más elevado fueron: el diag- conveniente mantener el broncoscopio encla-

80 BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA vado para continuar en la zona que hemos rax y las arritmias. Sin embargo, son raras y seleccionado y, en caso de existencia de excepcionalmente graves, con tasa de morta- hemorragia, para conseguir que sea lo menor lidad de cero(39). Las complicaciones mayores posible. En general, se recomienda practicar son la hemorragia y el neumotórax. En un estu- la biopsia coordinándola con la respiración dio de 5.450 casos se objetivó un 1,2% de inci- del paciente, sin embargo, esto no está acla- dencia de hemorragia (> 50 ml)(40), ésta rado en la literatura(35). Se acepta que una bue- aumenta en pacientes inmunodeprimidos na biopsia debe incluir 20 alvéolos. Se reco- (25%). La incidencia de neumotórax post-BTB mienda que el número de biopsias sea de es del 5% aproximadamente(36,37), sin embar- cuatro (rango, 3-7). go, es infrecuente que precise drenaje endo- torácico. También ha sido descrito un caso de Indicaciones embolia aérea cerebral(41) y fiebre en el 15% 1. Enfermedad intersticial localizada o de los casos. difusa. Algunos autores afirman que la aparición 2. Enfermedad alveolar localizada o difu- de neumotórax es menor si la biopsia se efec- sa, incluido el nódulo pulmonar. túa con control fluoroscópico. En pacientes 3. Patrón miliar. sometidos a ventilación mecánica existe un 4. Patrón micronodular. alto riesgo de neumotórax tras la toma de BTB, La BTB tiene una alta rentabilidad diag- por lo tanto debe realizarse sólo en pacientes nóstica en algunas enfermedades pulmonares muy seleccionados. difusas. En la Tabla 1 se reflejan las principa- Antes de hacer la BTB es fundamental reco- les patologías donde la BTB tiene una proba- nocer las situaciones de mayor riesgo como: fal- bilidad diagnóstica aproximadamente del 70%. ta de colaboración del paciente, hipertensión En general, en las enfermedades granuloma- arterial pulmonar, uremia, diátesis hemorrági- tosas el diagnóstico varía entre el 40-90%(36) ca y el síndrome de vena cava superior. y del 90% en la neumonitis por hipersensibilidad. Biopsia bronquial En las lesiones focales, la BTB con control Las biopsias de lesiones endobronquiales fluoroscópico es una técnica de gran utilidad, que producen una lesión visible son técnica- con una rentabilidad diagnóstica que varía mente fáciles de practicar, sin embargo, las entre el 30-90%(36-38), dependiendo funda- lesiones de los lóbulos superiores o segmen- mentalmente del tamaño del nódulo. tos superiores son más difíciles ya que requie- La rentabilidad diagnóstica es alta en: tuber- ren una angulación del broncoscopio difícil de culosis, micosis, neumonía por Pneumocystis conseguir si tenemos la pinza de biopsia den- carinii y viriasis. En la alveolitis fibrosante crip- tro del broncoscopio. Por eso es aconsejable togenética y colagenopatías su rentabilidad es introducir la pinza una vez situado el bron- muy baja, lo que hace plantearse su utilización coscopio en la localización deseada. en estas patologías. Las principales indicaciones de la biopsia En ocasiones, para el diagnóstico no es bronquial son: carcinoma broncogénico, car- necesario que la biopsia contenga alvéolos cinoide, tumores bronquiales benignos, tumo- como es el caso de la sarcoidosis, donde pue- res metastásicos endobronquiales, sarcoido- den observarse granulomas en la pared bron- sis, algunas enfermedades infecciosas quial. (tuberculosis, micosis) y enfermedades inmu- nológicas (policondritis recidivante, granulo- Complicaciones matosis de Wegener). Las complicaciones más frecuentes son: la La principal indicación de la biopsia bron- hemorragia, generalmente leve, el neumotó- quial es el diagnóstico del carcinoma bronco-

81 R. ÁLVAREZ-SALA ET AL. génico. Un estudio efectuado en cinco centros, por parénquima pulmonar sano y sin aso- mostró un 82% de diagnóstico de carcinoma ciarse a atelectasia o adenopatías. Suelen ser con biopsia bronquial, cuando la lesión era visi- hallazgos radiológicos casuales y aparecen en ble y el uso combinado con aspirado y cepi- hasta un 0,2% de radiografías. Su etiología llado bronquial incrementó el diagnóstico al es muy variada. Entre las neoplasias, la más 87%(42). Habitualmente, se acepta como razo- frecuente es el cáncer broncogénico. De las nable alcanzar un diagnóstico por lo menos lesiones benignas las más frecuentes son los del 80%, en casos donde exista un tumor visi- granulomas infecciosos seguidos por los ble(43). Se recomienda tomar por lo menos cin- hamartomas. co muestras para intentar alcanzar una pro- Plantean un problema diagnóstico impor- babilidad diagnóstica del 90% en tumores tante ya que es necesario identificar lo más malignos endoscopicamente visibles. rapidamente posible las lesiones malignas para La sarcoidosis es la enfermedad más realizar su resección y, por otra parte, es impor- común específica de inflamación bronquial. El tante evitar una toracotomía, con sus posibles diagnóstico es fácil si se aprecian los granu- complicaciones a los pacientes con enferme- lomas típicos, la biopsia puede alcanzar el diag- dades benignas. nóstico en un 20-30% de los casos si no exis- Sin embargo, estas lesiones suelen ser peri- te lesión visible. La mayor rentabilidad féricas y no son generalmente visibles con la diagnóstica se alcanza con la BTB (90%). fibrobroncoscopia. En estos casos se pueden El diagnóstico en los procesos inflamato- realizar biopsias y punciones transbronquia- rios inmunológicos como las vasculitis en la les guiadas radiológicamente. enfermedad de Wegener o en la policondritis En las lesiones periféricas, la rentabilidad recidivante, raramente se logra con la biopsia diagnóstica de la fibrobroncoscopia depende bronquial y requieren, habitualmente, una biop- mucho del tamaño y de la localización de las sia pulmonar. lesiones. Se obtienen mejores resultados en Los tumores benignos de los bronquios son lesiones situadas a más de 5 cm del hilio pul- raros, siendo los más frecuentes los pólipos monar. En lesiones menores de 15 mm de y los condrolipomas, mientras que los adeno- diámetro, la rentabilidad de las técnicas fibro- mas y los papilomas son más infrecuentes. En broncoscópicas es de tan sólo un 10%, que general, estos tumores pueden diagnosticarse aumenta hasta el 40 o el 60% si la lesión tie- por biopsia bronquial, pero en muchas oca- ne de 2 a 3 cm(44). siones requieren una muestra quirúrgica. También el lavado broncoalveolar puede El carcinoide bronquial es un tumor que tener un papel en el diagnóstico de lesiones se considera maligno porque puede infiltrar periféricas(45). estructuras adyacentes y desencadenar metás- En lesiones menores de 2 cm sería prefe- tasis. En muchas ocasiones el diagnóstico se rible realizar punción aspiración transtorácica sospecha por su aspecto rojo vinoso y se esta- para el diagnóstico, que tiene un rendimiento blezca por la biopsia bronquial, aunque hay de hasta un 60% en lesiones malignas meno- que tener precaución ya que tiene gran facili- res de 2 cm(46). Por este método se pueden lle- dad para el sangrado post-biopsia. gar a diagnosticar hasta el 67% de las lesiones malignas con una broncoscopio anterior TÉCNICAS EN EL MANEJO DEL NÓDULO negativo(47). PULMONAR SOLITARIO Y DE LAS También se han usado fibrobroncoscopios LESIONES PERIFÉRICAS ultrafinos que permiten visualizar de forma Se define el nódulo pulmonar solitario directa lesiones localizadas en vías aéreas peri- como una lesión redondeada de menos de 3 féricas a las que no se puede llegar con los cm de diámetro, rodeada completamente fibrobroncoscopios normales(48).

82 BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA

Las lesiones a las que no se ha llegado a 13. Jolis R, Castella J, Puzo C, Coll P, Abeledo C. un diagnóstico específico mediante fibro- Diagnosic value of protected BAL in diagno- broncoscopia o punción transtorácica requie- sing pulmonary infections in immunocompromised patients. Chest 1996; 109:601-7. ren un cuidadoso seguimiento radiológico, téc- nicas diagnósticas adicionales como laPET o 14. Delgado Y, Miguel Díez J, Cabanillas Martín JJ, et al.Fibrobroncoscopia. Experiencia en un hos- una toracotomía. pital terciario. Rev Patol Respir 2004;7:65-9. 15. Finley TN, Swenson EW, Curran WS, Hurber BIBLIOGRAFÍA GL, Landman AJ. Bronchopulmonary lavage 1. Becker HD. Bronchoscopy for airway lesions. in normal subjects and patients with obstruc- In: Wang KP, Mehta AC (Ed): Flexible bron- tive lung disease. Ann Intern Med 1967; choscopy. Massachusset: Blacwell Sciencies, 66:651-8. 1995: pag 136-59. 16. Castella J, Ancochea J, Llorente JL et al. Lava- 2. Castella J, Puzo Mª C. Estructura y función de do broncoalveolar. En: Caminero Luna JA, Fer- las vías aéreas inferiores. En: Broncología. Bar- nández Fau L. Recomendaciones SEPAR. Edi- celona. (Ed): Salvat, 1982; pag 1-16. ciones Doyma, SA. Barcelona 1998:79-100. 3. González de Vega JM, Romero Ortiz A, Cañi- 17. European Society of Pneumology Task Group zares Sevilla F, Linares Serrano MJ. Anatomía on BAL. Clinical guidelines and indications for de la vía aérea. En: Caminero Luna JA, Fer- bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J nández Fau L (Ed) Manual de Neumología y 1990; 3: 937-74. Cirugía Torácica. Madrid: Editores Médicos, SA 18. Pérez Arellano JL. Lavado broncoalveolar en la 1998; pag 31-45. enfermedad pulmonar intersticial. Últimas noti- 4. LuKomsky GI, Pakhomov VF. Endoscopy ana- cias. Arch Bronconeumol 2002; 38: 57-9. tomy. En: Bronchology. Ed. CV. Mosby Com- 19. Poop W, Merkle M, Schreiber B. How much pany, 1979; pag 6-19. brushing is enough for the diagnosis of lung 5. Jackson CL, Huber JF. Correlated applied ana- tumors? Cancer 1992; 70: 2278-80. tomy of the bronquial tree and lungs with a 20. Harrow EM, Abi-Saleh W, Blum J, et al. The uti- system of nomenclature. Dis Chest 1943; lity of transbronchial needle spiration in the 9:319-26. stating of bronchogenic carcinoma. Am J Res- 6. Brock RC. The nomenclature of bronchopul- pir Crit Care Med 2000; 161: 601-7. monary anatomy. An international nomen- 21. Detterbeck FC, Decamp MM Jr, Kohmann LJ. clature acxepted by the Thoracic Society. Tho- Lung cancer: invasive stating: the Guidelines. rax 1950; 5: 222-9 Chest 2003;123 (Suppl): 167S-75S. 7. Boyden EA. Segmental anatomy of the lung: 22. Kramer H, Groen HJ. Current concepts in the a study of the paterns of the segmental bron- mediastinal lymph node stating of non-small chi and related pulmonary vessels. New York: cell lung cancer. Ann Surg 2003; 238: 180-8. McGraw-Hill Book Co, 1955. 23. Dasgupta A, Metha AC. Transbronchial needle 8. Ikeda S. Atlas of flexible bronchofiberoscopy. aspiration: an underused diagnostic techni- Tokio 1974: Igaku-Shoin. que. Clin Chest Med 1999; 20: 39-51. 9. Prakahs UBS, Fontana RS. Functional Classi- 24. Hsu LH, Liu CC, Ko JS. Education and expe- fication of Bronchial Carinae. Chest 1984; rience improve the performance of trans- 86:70-2. bronchial needle aspiration: a learning curve 10. Miro AM, Gibilara E, Powell S et al. The role of at a cancer center. Chest 2004; 125: 532-40. fiberoptic bronchoscopy for diagnosis of pul- 25. Chin R Jr, McCain TW, Lucia MA. Transbron- monary tuberculosis in patients at risk for chial needle aspiration in diagnosis and sta- AIDS. Chest 1992; 101:1211-4. ging lung cancer: how many aspirates are nee- 11. Martin WJ. Diagnostic bronchoalveolar lavage ded? Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: in imnosuppressed patients with new pulmo- 377-81. nary infiltrated. Mayo Clin Proc 1992;67:96-8. 26. Gasparini S, Ferreti M, Sechi EB, et al. Inte- 12. Meduri GU, Baselki V. The role of bronchoal- gration of transbronchial and percutaneous veolar lavage in diagnosing nonoportunistic approach in the diagnosis of peripherical pul- bacterial pneumonia. Chest 199; 110: 7-90. monary nodules or masses: experience with

83 R. ÁLVAREZ-SALA ET AL.

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84 LA FIBROBRONCOSCOPIA EN LA URGENCIA RESPIRATORIA Y EN PACIENTES CRÍTICOS

Javier Aspa Marco, Jesús Prieto Vicente

RESUMEN En todas estas exploraciones realizadas de La fibrobroncoscopia urgente es una entidad urgencia en pacientes de riesgo, cada centro clínica, no bien definida, que condiciona una debe conocer perfectamente, y ajustándose a actividad frecuente por parte de los Servicios de la realidad, de qué medios técnicos y huma- Neumología y Cirugía Torácica. Las causas por nos dispone, cuál es su capacidad operativa las que con más frecuencia se requiere la pre- y cuáles sus posibilidades de actuación o deri- sencia del endoscopista son la hemoptisis, ate- vación. lectasias agudas (generalmente en pacientes intubados), la toma de muestras en pacientes BRONCOSCOPIA URGENTE inmunosuprimidos con neumonitis graves, y La definición de broncoscopia urgente la realización de traqueostomías percutáneas. (BCU) es difícil de establecer, y no está defini- La hemoptisis grave es una emergencia da como tal en la literatura. En nuestro cen- médica, con una mortalidad que oscila entre tro, desde hace años, al disponer de guardia el 7-10%. Para su manejo es imprescindible la de presencia física de neumología, adoptamos realización de una broncoscopia, ya que, ade- una definición operativa sencilla: se conside- más de permitir valorar la situación y ayudar ra BCU aquella que es requerida de forma a mantener permeable la vía aérea, podemos urgente (mediante llamada al busca) al neu- realizar diferentes actuaciones locales a través mólogo de guardia, o bien que éste, en su acti- del endoscopio. vidad propia de la guardia, considera que se El riesgo fundamental a la hora de realizar debe realizar de forma inmediata. una endoscopia estriba en no poder mantener En el periodo comprendido entre enero- una adecuada ventilación y oxigenación de la 2005 y diciembre 2005, en nuestro centro se vía aérea. Con los modernos sistemas de anes- han realizado 177 intervenciones que se ajus- tesia, que incluyen el uso de mascarillas larín- tan a esta definición operativa, y que corres- geas, usualmente se puede realizar una endos- pondían a 120 varones y 57 mujeres con una copia, con seguridad, en los pacientes de edad media de 59 años (rango, 18-87). Los ser- riesgo. vicios solicitantes y los motivos de petición En los pacientes intubados, la introducción están recogidos en las tablas 1 y 2. del broncoscopio a través del tubo endotraqueal va a condicionar la adecuada oxigena- HEMOPTISIS ción del paciente y los parámetros de la ven- tilación. Es necesario valorar adecuadamente Definición. Hemoptisis masiva el riesgo/beneficio para el enfermo y, en todo La hemoptisis es la causa más frecuente caso, proceder a exploraciones rápidas y selec- por la que se realiza una BCU, tal y como que- cionadas. da reflejado en la tabla 2. La hemoptisis grave

85 J. ASPA MARCO, J. PRIETO VICENTE

TABLA 1. Solicitudes de TABLA 2. Indicaciones de fibrobroncoscopia urgente en el Hospital fibrobroncoscopia urgente en el Hospital Universitario de La Princesa durante el Universitario de La Princesa durante el año 2005 (n: 177) año 2005 (n: 177) Servicio Frecuencia % Indicación Frecuencia % solicitante absoluta absoluta Neumología 20 11,3 Traqueostomía 32 18,1 percutánea Urgencias 25 14,1 Hemoptisis 42 23,7 UCI 82 46,3 Estenosis traqueal 4 2,3 REA / Anestesia 32 18,1 Atelectasia 29 16,4 Cirugía torácica 6 3,4 Neoplasia 5 2,8 Infecciosas 3 1,7 Toma de muestras 25 14,1 Hematología 2 1,1 microbiológicas Reumatología 3 1,7 Revisión de vía aérea 10 5,6 ORL 1 0,6 Colocación de tubo de Cirugía general 1 0,6 doble luz 2 1,2 Oncología 1 0,6 Sospecha de tuberculosis 7 4 Digestivo 1 0,6 Revisión de prótesis 1 0,6 traqueal Aspiración de es una emergencia médica, con una mortali- secreciones 12 6,8 dad situada entre el 7 y el 10%(1-4). La causa Intubación difícil 5 2,8 más frecuente de la muerte consiste en la inun- dación alveolar de sangre, con la consiguien- Extracción de cuerpo 3 1,7 te asfixia. extraño Si bien la definición de hemoptisis no ofrece duda, sí conviene realizar el diagnóstico diferencial desde un primer momento con la El origen nasal o de la cavidad orofaríngea, hematemesis y la hemorragia nasal. Para dife- usualmente, puede ser convenientemente elu- renciar la hematemesis nos va a ayudar la his- cidado por la exploración. toria clínica: antecedentes digestivos/respira- Clásicamente, la hemoptisis se diferencia torios; las características de la emisión de entre leve, moderada y masiva(5). Según esta sangre: acompañada de tos/acompañada de clasificación, la hemoptisis leve sería aquella náuseas; características de la sangre: roja espu- que no pone en peligro la vida del paciente de mosa/sangre parcialmente digerida/no espu- forma inmediata, la hemoptisis moderada se mosa; acompañada de esputos-pus/acompa- refiere a la que obliga a hospitalizar al pacien- ñada de restos de alimentos; etc. No obstante, te para valorar su evolución, y la hemoptisis en ocasiones no es fácil esta diferenciación y masiva se define como una emergencia médi- hay que recurrir a realizar una endoscopia: res- ca. Sin embargo, la definición de hemoptisis piratoria/digestiva. masiva está sujeta a controversia(4). Existen

86 LA FIBROBRONCOSCOPIA EN LA URGENCIA RESPIRATORIA Y EN PACIENTES CRÍTICOS definiciones que se basan en: a) la cantidad Las arterias bronquiales salen de la aorta de sangre emitida: ≥ 100 mL/ 24 horas(6,7); 200 a nivel de las vértebras torácicas T3-T8, y gene- mL/ 24 horas(8,9); > 240 mL/ 24 horas(10); > 500 ralmente, a nivel de T5-T6. mL/ 24 horas(11,12); > 600 mL/ 48 horas(13-15); y ≥ 1.000 mL/ 24 horas(16); b) El efecto produci- Etiología de la hemoptisis do: causa de muerte(12); requiere hospitaliza- Las principales causas de hemoptisis se ción(12,17); evidencia de pérdida sistémica de recogen en la tabla 3. Según va pasando el sangre(12,17); requiere transfusión de sangre o tiempo, las causas más clásicas de hemopti- plasma(12); riesgo de una gran aspiración/obs- sis como la tuberculosis, los abscesos y las trucción de la vía aérea(17); c) hemoptisis exan- bronquiectasias van disminuyendo su fre- guinante: tratamientos para salvar la vida por cuencia, siendo actualmente más frecuentes pérdida de sangre de más de 1.000 mL o de los sangrados en pacientes con EPOC y neo- ≥ 150 mL/ hora(17). plasias bronquiales (Figs. 1-5). En resumen, tenemos que distinguir entre una definición operativa y otra más acadé- Endoscopia temprana o tardía mica. Así, la hemoptisis amenazante, desde Debido al curso impredecible de una un punto de vista operativo, es aquella que hemoptisis masiva, mantener la vía aérea per- pone en peligro la vida del paciente al causar meable y controlar el sangrado van a ser las hipoxemia por obstrucción del árbol traqueo- claves de su manejo. El tiempo ideal para rea- bronquial o por aspiración de la misma en el lizar una broncoscopia respiratoria en estos pulmón contralateral o causa inestabilidad pacientes es aún motivo de discusión. Una hemodinámica por la cuantía del sangrado. broncoscopia tardía (posteriormente al perio- La definición “académica”, generalmente do comprendido entre las primeras 24-48 admitida para “codificar” adecuadamente el horas de acudir el paciente a urgencias) pue- caso en nuestro medio, es la que establece como de ser preferible en los pacientes estables antes hemoptisis amenazante la cuantificación de san- de realizar una TAC torácica, basándose en el gre emitida superior a 600 mL/ 48 horas. argumento de que infrecuentemente se altera el manejo posterior del paciente y que, gene- Procedencia de la sangre ralmente, una endoscopia añade poco a las Las fuentes del sangrado son dos: la cir- posibles causas sospechadas. En los pacientes culación pulmonar y la circulación sistémica, con hemoptisis severa, por el contrario, la bron- está última en forma de arterias bronquiales coscopia ha de ser un procedimiento inicial (ramas de la aorta) y venas bronquiales. Nor- según la opinión de un gran número de auto- malmente ambas circulaciones están interco- res(4,5,18-21). Esto es particularmente cierto duran- nectadas. Las vías aéreas extrapulmonares te el periodo de sangrado activo, ya que a) per- están alimentadas por las arterias bronquiales mite valorar cuál de los dos pulmones es el y, éstas a su vez, drenan en las venas bron- origen de la hemorragia; b) eventualmente, quiales y, a su través, la sangre es transporta- encontrar el punto exacto del sangrado, y c) da a las cavidades cardiacas derechas. Las arte- diagnosticar la etiología. rias bronquiales responsables de alimentar las La localización del punto exacto del san- vías aéreas intrapulmonares y el tejido pul- grado nos va a permitir el empleo de técnicas monar, drenan a través de las anastomosis locales, como comentaremos más adelante. broncopulmonares en las venas pulmonares y a través de ellas la sangre recolectada se diri- Endoscopia rígida/flexible ge a las cavidades cardiacas izquierdas, sien- El endoscopio a utilizar, rígido vs flexible, do el origen fundamental del shunt fisiológico es un tema clásico de discusión entre neu- derecha-izquierda(4). mólogos y cirujanos torácicos. El broncosco-

87 J. ASPA MARCO, J. PRIETO VICENTE

TABLA 3. Principales causas de hemoptisis* Infecciosas Neumonía Absceso de pulmón Bronquitis (aguda/crónica) Bronquiectasias Micetoma

Neoplásicas Cáncer broncogénico Metástasis pulmonares Otros: sarcoma, adenoma bronquial, carcinoide...

Cuerpo extraño / Trauma Aspiración de un cuerpo extraño Bronquiolito Fístula traqueovascular Traumatismo

Hemorragia alveolar Síndrome de Good-Pasture Vasculitis sistémicas/Enfermedades del colágeno Inducida por drogas (nitrofurantoína, D-penicilamina...) Hemosiderosis idiopática Otras: trastornos de la coagulación, esclerosis tuberosa...

Vascular pulmonar/cardiaca Fracaso ventricular izquierdo Estenosis mitral Embolismo pulmonar/infarto Perforación de arteria pulmonar (catéter Swan-Ganz)

Miscelánea Malformación arterio-venosa Telangiectasia bronquial Hemoptisis catamenial Pseudohemoptisis: infección por S. marcescens Indeterminada (2-15%) *Modificado de Dweik y Stoller(4).

pio rígido permite mantener la vía aérea libre bación oro-traqueal o manejando las masca- para su ventilación y manejar sistemas de aspi- rillas laríngeas. En cualquier caso, cada endos- ración más importantes. En cambio, con el copista debe trabajar con aquellos equipos con broncoscopio flexible se accede a niveles más los que esté más familiarizado y se encuentre profundos de la vía aérea y puede localizar y más cómodo. actuar de forma más adecuada y precisa sobre el origen del sangrado. Además, el flexible se Actuación frente a una hemoptisis masiva puede introducir a través del rígido y mante- Clásicamente, se establece una estrategia ner permeable la vía aérea mediante una intu- en tres pasos.

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FIGURA 2. Micetoma.

FIGURA 1. Tumor endobronquial sangrante.

FIGURA 4. Cavidad pulmonar necrosada en un paciente con neutropenia, infección por Aspergi- llus y muerte por hemoptisis masiva incontrolable.

te, es decir, en decúbito lateral derecho si san- FIGURA 3. Imagen endoscópica de la bola de hon- gra ese lado o viceversa. Con esta maniobra gos perteneciente al caso de la figura 2. protegemos el pulmón contralateral de la aspi- ración de sangre. Si no se conoce el origen del sangrado, para Primer paso: proteger la vía aérea valorar su origen será necesario realizar una y estabilizar al paciente endoscopia respiratoria urgente. En sangrados En este punto se establece la prioridad en masivos, mientras se buscan otras soluciones mantener permeable la vía aérea. Las medi- como la cirugía o la embolización selectiva, das a realizar son: monitorizar al paciente, una vez localizado el lado que sangra, puede administrar oxígeno suplementario, corregir ser útil su “sellado”, para evitar la aspiración las coagulopatías si están presentes, admi- contralateral. Si sangra el lado derecho, utili- nistrar líquidos endovenosos si son necesa- zando el broncoscopio como fiador (Fig. 6), rios para mantener la TA, administrar supre- procederemos a pasar un tubo endotraqueal sores de la tos y valorar la necesidad de al bronquio principal izquierdo e inflar el balón, intubación. de ese modo dejaremos sólo permeable el pul- En este punto es vital y esencial colocar al món izquierdo. Si el pulmón causante de la paciente en decúbito lateral del lado sangran- hemoptisis es el izquierdo, podemos utilizar

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FIGURA 6. Tubo endotraqueal preparado para intu- bación a través del endoscopio. FIGURA 5. Bronquiectasias con hemoptisis.

Colapso segmentario o subsegmentario algunos de los dispositivos de tubos de doble Es la maniobra de elección por ser la más luz, con balón de oclusión para el lado dere- eficaz, inocua y barata. Se realiza llevando el cho, pero conviene que sean colocados por BF al segmento o sub-segmento origen del expertos. sangrado y aplicando una aspiración continua, que de lugar al colapso del mismo. La Segundo paso: localizar la causa aspiración continua se mantiene durante todo del sangrado el tiempo que sea necesario hasta conseguir Una vez que el paciente está estabiliza- el cese del sangrado (4-5' suelen ser sufi- do, podemos realizar una historia y un exa- cientes)(23,24). men físico, una radiología de tórax y una endoscopia, si no se ha realizado antes de Adrenalina (ADR) urgencia, para localizar el punto de sangrado –Instilación de 0,5 ml de adrenalina dilui- y actuar sobre él. da a 1/20.000 (1 amp de un 1 ml con 1 mg de adrenalina en 19 ml de suero fisiológico) Tercer paso: administrar tratamiento a través del canal del BF en la zona de san- específico grado y a continuación, aplicar aspiración Este apartado podemos dividirlo en: continua a través del canal del BF. La insti- 1. Medidas a tomar durante la endoscopia. lación se realizará en una jeringuilla de 20 2. Tratamiento farmacológico. ml. para inyectar aire tras la solución de ADR 3. Angiografía y embolización. y asegurar que toda ella llega al lugar dese- 4. Utilización del láser. ado y no quede en el canal del BF. La manio- 5.Tratamiento quirúrgico. bra puede repetirse una segunda vez si ello fuera necesario. Puede ser ineficaz en san- Suero fisiológico frío grados abundantes. Su principal indicación La instilación de suero frío en el lugar de es la de ser una técnica complementaria a la sangrado resulta eficaz en la mayoría de los aspiración continua a través del canal del casos de sangrados menores, pero ineficaz BF(24). cuando el sangrado es importante. Puede ser de utilidad complementaria al colapso de vías Balón de oclusión endobronquial (Fig. 7) aéreas por aspiración continua, a través del Se introducirá una sonda con balón hin- canal del BF, en casos de sangrados modera- chable distal a través del canal del BF y hasta dos o importantes(5,9,22). el segmento o sub-segmento origen del san-

90 LA FIBROBRONCOSCOPIA EN LA URGENCIA RESPIRATORIA Y EN PACIENTES CRÍTICOS

el Bosmin®(18), Trombina(29) y Reptilase®(18). Recientemente, se han descrito nuevas sustancias como la n-butil cianoacrilate, una cola biocompatible que solidifica rápidamente(30) y tipos especiales de celulosa(31).

Tratamiento farmacológico Se han empleado vasoconstrictores sisté- micos como vasopresina IV(4), en la idea de que también se va a producir una vasocons- FIGURA 7. Catéter tipo Fogarty para taponamien- tricción en las arterias bronquiales. Esta actua- to intrabronquial. ción no está exenta de riesgos al producirse por el mismo mecanismo una constricción en los vasos coronarios. También se han reporta- grado. Se hinchará el balón con aire (aprox. 2- do casos anecdóticos con desmopresina(32), 3 ml) hasta la oclusión y colapso de la zona de ácido tranexámico(33) y GnRH en casos de sangrado. Su principal indicación es el fallo de hemoptisis catamenial(34). las medidas anteriores en sangrados incoer- cibles, en cuyo caso permitirá practicar otras Angiografía y embolización medidas más radicales, como la embolización Debido a que las arterias bronquiales son o la cirugía. Una variación a esta técnica es frecuentemente la causa de la hemoptisis la utilización de un catéter con canal interno, masiva, la canulación de estas arterias por por el que pueda instilarse medicación (adre- angiografía y la embolización distal es una nalina, suero frío) a través de él, y con balón maniobra frecuentemente utilizada para fre- distal hinchable(25,26). nar el sangrado(4,35-38). La visualización del material de contraste extravasado es franca- Fibrinógeno-trombina (Tisucol®) mente infrecuente, aunque sí suelen apreciarse Instilación local mediante el canal del fibro- signos de tortuosidad vascular, aumento del broncoscopio. Indicaciones: pacientes con calibre de los vasos y dilataciones aneuris- hemoptisis masiva a los que no se les puede máticas (Fig. 8). realizar de urgencia una embolización de las Las dificultades asociadas a esta técnica arterias bronquiales por falta de disponibili- son la incapacidad para canular adecuada- dad, estar contraindicada o inefectividad de la mente las arterias bronquiales o daños sobre misma(26,27). La serie más amplia es la apor- el propio lecho vascular, así como complica- tada por de Gracia et al.(18), con 11 pacientes ciones relacionadas con la propia emboliza- con hemoptisis severa. El sangrado se controló ción. De hecho, se pueden producir además de forma inmediata en todos los pacientes, obstrucciones de las arterias mesentéricas o con una recaída temprana en dos casos (18%) de las extremidades inferiores. En algunas oca- y tardía en un sólo paciente. Recientemente siones, la arteria espinal anterior es una rama se ha descrito la inyección intraarterial de trom- de la arteria bronquial, lo que posibilita el ries- bina, en arterias bronquiales, como método go de embolización en dicha arteria, con el para tratar hemoptisis masivas(28). consiguiente infarto medular.

Otras sustancias que reproducen hemostasia Utilización del láser fisiológica La utilización del láser en la hemoptisis, Se han empleado también otras sustancias suele reducirse a pacientes en los que el ori- que reproducen la hemostasia fisiológica como gen del sangrado son lesiones endobronquia-

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A B

C D

FIGURA 8. Diferentes imágenes de embolización en arterias bronquiales, en pacientes con hemoptisis masiva. les, usualmente tumores y en tratamientos lada de los diversos autores, teniendo en cuen- combinados por obstrucción bronquial y colo- ta que la cirugía suele ser el último recurso en cación de prótesis(39). pacientes no controlables(1,4,7,9,14,16,17,40-43). Gene- Los láseres más utilizados en el trata- ralmente, está indicado el tratamiento quirúr- miento de estos procesos han sido el Nd-YAG gico en hemoptisis graves no controladas, en y, en la actualidad, el láser Diodo, que ha los siguientes casos: resultado ser más seguro y con mayor cam- 1. Cuando fracasa la embolización bron- po de aplicaciones. quial o no se puede realizar técnicamente. Otros láseres también utilizados para el tra- 2. Cuando el volumen de sangre expecto- tamiento de la hemoptisis, como el de Argón rada o las secuelas cardiopulmonares de la plasma, han demostrado una gran efectivi- hemoptisis son tan extremas, que ponen en dad(39). peligro la vida del paciente, y se considera un riesgo vital demorar su resolución. Tratamiento quirúrgico 3. Cuando la causa de la hemoptisis es difí- La cirugía, como primera maniobra, en el cil que pueda ser controlada por embolización, manejo de la hemoptisis aguda tiene una alta como ante la sospecha de perforación de la morbi-mortalidad(5,9,21,22). No existen trabajos en arteria pulmonar o un micetoma con perfora- los que se comparen de forma randomizada el ción de un gran vaso (Fig. 4). tratamiento médico vs quirúrgico, y los artícu- El procedimiento quirúrgico dependerá de los disponibles señalan la experiencia acumula causa responsable de la hemoptisis. Si se

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estable o inestable, y en este último caso, pro- Valoración cederemos a su intubación en el acto de la endoscopia. Una vez estabilizado el paciente, Leve Moderada Amenazante realizaremos una endoscopia precoz con el objetivo de localizar el punto de sangrado, dejar permeable la vía aérea e intentar controlar la hemoptisis con medidas locales. Si no se controla, valoraremos la necesidad de realizar una angiografía con embolización (primera opción), Embolización Broncoscopia Cirugía rígida si necesitamos realizar una endoscopia rígida para remover grandes coágulos o utilizar láser, FIGURA 9. Protocolo de actuación ante una hemop- o si, por el contrario, es necesario realizar una tisis. actuación quirúrgica.

FIBROBRONCOSCOPIA EN PACIENTES CON ELEVADO RIESGO debe a un proceso neoplásico, la resección pul- Las contraindicaciones usualmente acep- monar será el tratamiento de elección. tadas para realizar una endoscopia son: En patología benigna localizada (miceto- 1. Absolutas: ma, caverna tuberculosa, tumores benignos, – Falta de colaboración; fístulas, etc.), se extirpará la lesión respetan- – Angor inestable; do la mayor cantidad de tejido pulmonar. En – IAM reciente (< 20 días). pacientes con enfermedad pleuropulmonar – Si se van a realizar técnicas biópsicas: crónica (paquipleuritis tuberculosa, toraco- plaquetas < 60.000 ó tiempo de Quick < plastia, etc.) o en enfermos con una capacidad 60%; arritmias graves. pulmonar restringida, la toracotomía con liga- 2. Relativas: dura de las arterias bronquiales y de la vascu- – Asma con FEV1 < 60% del valor teórico larización colateral sistémica neoformada, alre- – Hipoxemia severa (PO2 < 65 mmHg con dedor de la lesión, sería un procedimiento útil oxigenoterapia). para controlar la hemorragia. Como norma general, en los pacientes con asma es recomendable la premedicación con Filosofía sobre actuaciones, nuestro un broncodilatador previamente a realizar la organigrama exploración(44). Es relativamente frecuente, Cada centro debe conocer perfectamente como se aprecia en las tablas 1 y 2, la reali- y, ajustándose a la realidad, de qué medios téc- zación urgente de fibrobroncoscopia en pacien- nicos y humanos dispone, cuál es su capaci- tes inmunosuprimidos con neumonitis(45-47), dad operativa y cuáles sus posibilidades de estos pacientes suelen tener problemas de oxi- actuación o derivación. El personal debe estar genación, alteraciones electrolíticas, hipoxe- entrenado en las diferentes técnicas y no se mia, déficit nutricionales, etc., lo que les defi- deben realizar improvisaciones o manejar téc- ne como pacientes con elevado riesgo. Con nicas o sistemas que no se conozcan adecua- todo, el riesgo fundamental a la hora de la rea- damente. En nuestro centro, la actuación se lización de una endoscopia se deriva de no basa en el esquema propuesto en la figura 9. poder mantener una adecuada ventilación y Primero, tras una valoración inicial, deci- oxigenación de la vía aérea. Con los moder- diremos si el paciente presenta una hemopti- nos sistemas de anestesia (propofol)(48) y las sis leve, moderada o severa/amenazante. Com- mascarillas laríngeas, generalmente se puede probaremos si estamos ante un paciente realizar una endoscopia, con seguridad, en los

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TABLA 4. Indicaciones más frecuentes poder aspirar adecuadamente las secreciones, para la realización de fibrobroncoscopia esto conlleva el tener que trabajar (si ello es en el paciente crítico con ventilación posible), en adultos, con tubos endotraquea- mecánica les con un diámetro de alrededor de 8,5 mm. o superiores(44). Comprobar localización de tubo endotraqueal Es necesario, además, tener sumo cuida- Aspiración de secreciones (Atelectasias) do para evitar dañar el endoscopio, sobre todo si actuamos con tubos endotraqueales a tra- Toma de muestras para estudio microbiológico vés de traqueostomía, habitualmente más rígi- (NAV*) dos, o al trabajar con la pala del laringoscopio Hemoptisis en situaciones de intubaciones difíciles, o en la valoración del estado de la laringe en pacien- Valoración del estado de la vía aérea tes intubados. Traqueostomías percutáneas con control endos- Es primordial conseguir adecuados nive- cópico les de sedación, analgesia, y relajación muscular. Cada UCI tiene sus propios protocolos *NAV: Neumonía asociada a ventilador. para manejar a estos pacientes, y su aplica- ción va a depender, además, del estado previo del paciente. pacientes de riesgo. Es conveniente que en Las indicaciones más frecuentes para la todos los pacientes a los que se va a realizar realización de una fibrobroncoscopia en estos una endoscopia se tenga acceso a una vía san- enfermos son (Tabla 4): guínea periférica para administrar medicación. 1. Comprobar la localización del tubo endo- En cualquier caso, es fundamental la realiza- traqueal, valorando su posible sobre paso al ción de estas exploraciones por personal exper- bronquio principal derecho. to y con la ayuda de otros especialistas (anes- 2. Aspiración de secreciones. tesistas, intensivistas) que nos permitan actuar 3. Toma de muestras microbiológicas en de forma inmediata en el caso de que apa- pacientes con neumonía nosocomial asocia- rezcan complicaciones. da a ventilación. 4. Atelectasias. BRONCOSCOPIA EN EL PACIENTE CRÍTICO 5. Hemoptisis. EN VENTILACIÓN MECÁNICA: TAPONES 6. Valoración del estado de la vía aérea. MUCOSOS, ATELECTASIA 7. Traqueotomías percutáneas con control La broncoscopia en la UCI, generalmente endoscópico. supone su realización en un paciente someti- Conviene insistir en que se puede hacer do a intubación oro/naso traqueal y con ven- lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial, tilación mecánica. El primer problema es el si bien el riesgo de producir un neumotórax diámetro del tubo endotraqueal, éste ha de ser es, lógicamente, más elevado(44). Es importante suficiente para dejar paso al endoscopio, ade- mantener al paciente momentáneamente en más de permitirnos ventilar al paciente. El apnea durante el instante en el que se va a rea- broncoscopio en un paciente no intubado ocu- lizar la toma de la biopsia, para disminuir así pa alrededor del 10-15% del diámetro de sec- el riesgo de neumotórax. ción de la tráquea; en el paciente intubado, un Como se trata de exploraciones de eleva- broncoscopio de 5,7 mm de diámetro ocupa do riesgo (hipoxia, trastornos electrolíticos, el 40% de un tubo de 9 mm de diámetro y alteraciones en la coagulación, arritmias), el el 66% de uno de 7 mm. Generalmente ten- cálculo del riesgo/beneficio para el paciente demos a utilizar endoscopios terapéuticos para ha de ser convenientemente evaluado. Hace

94 LA FIBROBRONCOSCOPIA EN LA URGENCIA RESPIRATORIA Y EN PACIENTES CRÍTICOS algunos años, diferentes trabajos de investi- 5. Johnson JL. Manifestations of hemoptysis. How gación remarcaron la importancia de diversas to manage minor, moderate, and massive ble- técnicas endoscópicas en estos pacientes para eding. Postgrad Med 2002; 112: 101-6, 108-9, diagnosticar la presencia de neumonía aso- 113. ciada a ventilador y asegurar su etiología(49-51). 6. Amirana M, Frater R, Tirschwell P, Janis M, Blo- En años recientes(52), la postura más extendi- omberg A, State D. An aggressive surgical approach to significant hemoptysis in patients da, sería el manejar al paciente de forma with pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir menos invasiva, utilizando el simple bronco- Dis 1968; 97: 187-92. aspirado, con cultivos semicuantitativos. 7. Bobrowitz ID, Ramakrishna S, Shim YS. Com- En estos pacientes es obligada la adecuada parison of medical v surgical treatment of monitorización, además del habitual control de major hemoptysis. Arch Intern Med 1983; 143: la oxigenación, el ritmo cardiaco y la TA, en 1343-6. pacientes con daño cerebral, puede ser muy útil 8. Johnston H, Reisz G. Changing spectrum of la monitorización de la presión intracraneal, hemoptysis. Underlying causes in 148 para evitar daños cerebrales por incremento de patients undergoing diagnostic flexible fibe- (44) roptic bronchoscopy. Arch Intern Med 1989; los niveles de CO2, o por otras causas . Habi- tualmente se trabaja con oxigenación al 100%, 149: 1666-8. sin PEEP (el endoscopio ya produce como míni- 9. Knott-Craig CJ, Oostuizen JG, Rossouw G, Jou- mo 5 mm de presión PEEP) para evitar el baro- bert JR, Barnard PM. Management and prog- nosis of massive hemoptysis. Recent expe- trauma y con un dispositivo de membrana para rience with 120 patients. J Thorac Cardiovasc evitar la fuga aérea conocido como Swivel conec- Surg 1993; 105: 394-7. tor (Portex, Hythe). Asimismo, debemos ase- 10. Brinson GM, Noone PG, Mauro MA, et al. Bron- gurar una adecuada ventilación del paciente, chial artery embolization for the treatment of ajustando los parámetros de los respiradores hemoptysis in patients with cystic fibrosis. Am con los que estamos trabajando. Los nuevos res- J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1951-8. piradores están provistos de microprocesado- 11. Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. res que facilitan este ajuste, en los modelos más Hemoptysis: etiology, evaluation, and outco- viejos, si ajustamos por presión debemos recor- me in a tertiary referral hospital. Chest 1997; dar que el endoscopio va aumentar considera- 112: 440-4. blemente la presión en la vía aérea y que, en 12. Holsclaw DS, Grand RJ, Shwachman H. Mas- general, necesitaremos tiempos de inspiración sive hemoptysis in cystic fibrosis. J Pediatr 1970; 76: 829-38. más largos. 13. Crocco JA, Rooney JJ, Fankushen DS, DiBene- detto RJ, Lyons HA. Massive hemoptysis. Arch BIBLIOGRAFÍA Intern Med 1968; 121: 495-8. 1. Conlan AA, Hurwitz SS, Krige L, Nicolaou N, 14. Gourin A, Garzon AA. Operative treatment of Pool R. Massive hemoptysis. Review of 123 massive hemoptysis. Ann Thorac Surg 1974; cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 18: 52-60. 120-4. 15. Haponik EF, Chin R. Hemoptysis: clinicians' 2. Fidan A, Ozdogan S, Oruc O, Salepci B, Ocal perspectives. Chest 1990; 97: 469-75. Z, Caglayan B. Hemoptysis: a retrospective 16. Corey R, Hla KM. Major and massive hemopty- analysis of 108 cases. Respir Med 2002; 96: sis: reassessment of conservative manage- 677-80. ment. Am J Med Sci 1987; 294: 301-9. 3. Salajka F. The causes of massive hemoptysis. 17. Garzon AA, Cerruti MM, Golding ME. Exsan- Monaldi Arch Chest Dis 2001; 56: 390-3. guinating hemoptysis. J Thorac Cardiovasc Surg 4. Dweik RA, Stoller JK. Role of bronchoscopy in 1982; 84: 829-33. massive hemoptysis. Clin Chest Med 1999; 20: 18. de Gracia J, de la Rosa D, Catalan E, Alvarez 89-105. A, Bravo C, Morell F. Use of endoscopic fibri-

95 J. ASPA MARCO, J. PRIETO VICENTE

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BRONCOSCOPIA TERAPÉUTICA EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

María Pilar Navío Martín, Ana María Cadenas Álvarez, Santiago Domínguez Reboiras

RESUMEN MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL En el manejo de la vía aérea difícil, la bron- Una vía aérea difícil se define como una coscopia flexible juega un papel estrella, sien- vía aérea con diversas anormalidades anató- do la protagonista de la mayoría de las intu- micas o fisiopatológicas que traducen una difi- baciones complicadas tanto esperadas como cultad de ventilación con mascarilla facial y/o no. Seguidamente hacemos un repaso de las una dificultad de intubación traqueal(1). Aun- técnicas de que se dispone en el manejo de la que la incidencia de la intubación traqueal difí- vía aérea difícil y proponemos unos algoritmos cil es baja, cuando esto ocurre de una forma de actuación. no esperada, las complicaciones son frecuen- La intubación con broncofibroscopio (BF) tes e incluso la vida del paciente se pone en presenta la enorme ventaja de la visualización peligro(2). directa. Es de elección en la intubación difícil, El daño cerebral y la muerte son conse- tanto en relación con patología traqueal intrín- cuencia de un manejo inadecuado de la intu- seca o extrínseca, como en dificultad debida bación complicada. Una cuidadosa evaluación a alteraciones anatómicas. Es poco traumáti- preoperatoria que prediga la posible dificultad ca. Puede realizarse por vía nasal, oral (facili- en la intubación sería la mejor manera de evi- tada por ciertos dispositivos) o por traqueos- tar estos desastres, pero incluso la mejor eva- toma. Representa una ayuda muy eficaz en la luación preoperatorio es incapaz de predecir intubación pulmonar selectiva. todos estos casos. En ocasiones la traqueostomía es la úni- La anestesia general con pérdida de cons- ca salida o bien puede ser la técnica de elec- ciencia relaja la vía aérea superior causando o ción para una intubación si el postoperatorio agravando la obstrucción de la vía aérea. va a requerir de esta situación. Exponemos la técnica de la traqueostomía percutánea por Fisiopatología de la vía aérea durante dilatación guiada por broncofibroscopio últi- la inconsciencia mamente muy utilizada por su sencillez y esca- Tres son las variables importantes en el sez de complicaciones. desarrollo de la obstrucción del paciente La aspiración de un cuerpo extraño (CE) inconsciente: es un problema frecuente en niños pequeños, – El descenso de la actividad muscular y menos frecuente en adultos, pero en ambas orofaríngea poblaciones puede representar una amena- – La presión negativa generada en la vía za vital. La broncofibroscopia con sedación aérea durante la inspiración puede utilizarse para su diagnóstico y locali- – La anatomía especial de la vía aérea zación, y en muchos casos para su extrac- La caída posterior de la epiglotis juega un ción. Cuando no sea posible o recomendable papel importante en el desarrollo de obstruc- ésta se realizará con el broncoscopio rígido ción como demuestra su observación median- (BR). te broncoscopio flexible en pacientes aneste-

99 M.P. NAVÍO MARTÍN ET AL. siados con respiración espontánea(3).Para una pueden coexistir o estar presente sólo una. buena ventilación pulmonar es fundamental Todas ellas (Tabla 1) interfieren con alguno de una correcta colocación de la máscara facial y los siguientes factores: una vía aérea permeable. La luz faríngea pue- – Posición de la cabeza y cuello: una cierta de aumentarse mediante la hiperextensión del movilidad del cuello es fundamental para per- cuello y la cabeza y con el desplazamiento mitir una alienación de la orofaringe con el eje de la mandíbula hacia arriba. Las piezas oro- laríngeo. Todas las alteraciones anatómicas o faríngeas mejoran la ventilación(4). situaciones patológicas que lo dificultan pue- Si en la ventilación se aplica una presión den producir una intubación o ventilación com- excesiva puede distender el estómago, lo cual plicada. puede provocar regurgitación. Para evitar esto – Apertura oral limitada: la apertura menor se debe mantenerse la posición correcta, inser- de 3 cm produce dificultad en la intubación. tar un tubo oro o nasofaríngeo y ventilar con – Estrechamiento del espacio de vía aérea pequeños volúmenes corrientes. Una aplica- superior: por edema, inflamación, hematomas ción correcta de presión sobre la zona cricoi- y tumores. Así, la epiglotitis, la micrognatia, dea puede evitar la entrada de aire en el estó- retrognatia y macroglosia, así como los pacien- mago y, consecuentemente, la regurgitación tes con SAOS que tienen un menor espacio de fluidos. aéreo superior. – Fijación de los tejidos de la vía aérea: por Respiración y vía aérea obstruida tumores, cicatrices, radiación, inflamación, Las consecuencias de los vigorosos inten- hematomas, malformaciones congénitas. tos de respirar contra una vía aérea obstrui- – Distorsiones anatómicas: tumores, queda son: maduras, hematomas... – La distensión gástrica – La regurgitación Incidencia de intubación difícil – La congestión y edema pulmonar Con laringoscopio rígido, varía enorme- Los esfuerzos respiratorios permiten que mente en la literatura, de 0,5 a 13,6%(5-7). Un se abra el esfínter gastroesofágico permitien- estudio prospectivo con 1.200 pacientes indi- do el reflujo. Por otro lado, los anestésicos y ca una incidencia del 3,6% para intubación relajantes musculares relajan el músculo cri- dificultosa(8), para otros supone un 1% de cofaríngeo y disminuyen la competencia del todas las intubaciones(2). La intubación difi- esfínter gastroesofágico. El mecanismo del cultosa no esperada se estima en un 10% de edema pulmonar no está claro y parece pro- todas las intubaciones difíciles(7) pero en otros ducirse por una conjunción de factores. Los estudios llega a ser de un 49%(8). Según algu- esfuerzos respiratorios contra una vía aérea nos estudios una de cada 3 muertes por anes- cerrada incrementan la presión intrapleural tesia son debidas a intubación traqueal falli- negativa y el gradiente transpulmonar que favo- da(9). La intubación difícil o fallida es rece la trasudación de fluido desde los capi- curiosamente más frecuente en pacientes obs- lares hasta el intersticio. La hipoxemia daña tétricas(10). los capilares pulmonares e incrementa su per- meabiliadad. Este edema pulmonar suele resol- Predicción de la intubación difícil verse rápidamente en cuanto se soluciona la – Es fundamental una buena historia clí- obstrucción de la vía aérea. nica pues, en muchas ocasiones, el propio paciente describe esta dificultad en un acto Causas de la vía aérea difícil quirúrgico previo, así como preguntar expre- Las causas que producen una ventilación samente por cambios de voz, tos, secreciones, difícil con mascarilla o una intubación difícil síndrome de apnea del sueño.

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TABLA 1. Causas y dificultad en la intubación Factores anatómicos Cuello corto, incisivos superiores prominentes, paladar arqueado con boca pequeña, movilidad limitada del cuello Tumores y quistes Orofaríngeos, laríngeos, de cabeza y cuello, mediastínicos anteriores Infecciones Angina de Ludwing, absceso retrotraqueal, epiglotitis Anormalidades congénitas Pierre Robin, Collins Traumas Faciales, cervicales, laríngeos, hematomas Artritis y espondilitis anquilosante Cuello, articulación mandibular, aritenoides Alergias y edema angioneurótico Lengua y paladar, epiglotitis Enfermedades endocrinas Obesidad, acromegalia, mixedema, bocio Técnicas Mala técnica, falta de equipo, inexperiencia

– Evaluación radiológica: con Rx laterales • Clase 2: pilares y paladar blando, pero no de cabeza y cuello tomando diferentes medi- la úvula que es tapada por la base de la lengua. das en partes óseas, como entre el occipucio • Clase 3: sólo se ve el paladar blando. y la apófisis espinosa de C1 o la longitud man- • Clase 4: paladar blando no visible. dibular, o la distancia de los incisivos al borde Desde la clase 3 se espera una intubación posterior de la mandíbula. complicada. Esta clasificación de Mallampati – Realización de pruebas funcionales res- es bastante aproximada pero no infalible. Los piratorias y gasometría arterial: la curva flujo- grados de Cormack y Lehane(12) la correlacio- volumen sospecha una obstrucción de la vía nan con la visibilidad durante la intubación: aérea y su altura. La gasometría indica el gra- – Grado I: exposición completa de la glotis do de hipoventilación y/o hipoxemia. – Grado II: sólo se ve la comisura poste- – Visibilidad de estructuras orofaríngeas: rior de cuerdas vocales las clases de Mallampati(7) son las más popu- – Grado III: no se ve la glotis lares, se basan en la visibilidad de las estruc- – Grado IV: no se ve la glotis ni los cartí- turas faríngeas con la boca del paciente abier- lagos aritenoides. ta y la lengua sacada al máximo. Aunque la Aunque la clasificación es atractiva, sólo clasificación original describe tres clases, una predice el 50% de las dificultades. Una venta- cuarta fue añadida por Samsoon y Young(11): ja de la clasificación de Mallampati es que no • Clase 1: visualización de todas las estruc- cambia con el decúbito supino pudiéndose rea- turas orofaríngeas. lizar en la misma mesa de quirófano(13).

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– Índice de Wilson(14): intenta predecir la La introducción del tubo traqueal puede dificultad de intubación agrupando diferentes realizarse de diferentes modos. datos (peso del paciente, movilidad de cabeza, cuello y mandíbula, mandíbula retrógrada Métodos por encima de las cuerdas vocales y dientes prominentes). Se da una puntuación – Laringoscopia rígida: es el método habi- de 0 a 2 a cada uno de los datos; si el índice tual y, cuando falla, puede volver a intentarse es mayor de 2 se predice un 75% de intuba- reposicionando la cabeza y cuello del pacien- ciones dificultosas. No obstante, el test obtie- te, cambiando de laringoscopio o usando guías ne también falsos positivos y negativos. en los tubos traqueales. – Medidas anatómicas externas: como peso – Intubación nasal ciega: pasando un tubo del paciente, movilidad de cabeza y cuello, de lubricado a través de la nasofaringe, las des- la mandíbula, mandíbula estrecha o dientes ventajas son los posibles traumas nasales, en protruyentes, reducción de la distancia de la faringe, laringe y esófago. Esta técnica es barbilla a la protuberancia del cartílago tiroi- ampliamente usada y, curiosamente, bastan- des. te exitosa(15). Después de esto, la mayoría de los casos – Uso de broncofibroscopio: tiene enormes de intubación difícil pueden predecirse tras el ventajas como la flexibilidad, la visión clara examen clínico y la aplicación de test senci- y la posibilidad de intubación nasal u oral. Su llos. Desgraciadamente, en un pequeño núme- éxito está bien reconocido y suele ser la téc- ro de pacientes no se puede predecir una intu- nica de elección en la mayoría de los casos. Se bación dificultosa. trata en este capítulo en un apartado separado. Técnicas de intubación y ventilación – Broncoscopio rígido: que en ocasiones en casos de vía aérea difícil logra ver la glotis no vista con el laringoscopio. En líneas generales se debería de comen- Puede introducirse una guía a través del bron- zar por intentar intubar tráquea bajo sedación coscopio rígido, luego retirar éste e introducir y anestesia local. La disponibilidad de un médi- un tubo traqueal a través de la guía. co experto en el manejo del broncofibroscopio – Mascarilla laríngea: colocada correcta- es fundamental, si esto no es posible, la tra- mente se puede pasar a su través un tubo tra- queotomía es la segunda opción, salvo en casos queal. Se puede usar también el broncofi- concretos que sería la primera técnica dentro broscopio a modo de guía y pasar a su través de un planteamiento quirúrgico general. un tubo traqueal y una vez intubado el pacien- Los pacientes con una intubación difícil te retirar en bloque la mascarilla y el bronco- pueden dividirse en dos grupos; 1º aquellos fibroscopio. en los que la dificultad es conocida y 2º aque- – Varilla luminosa: se introduce por boca llos en los que no es esperada. El manejo en una varilla con una luz distal, sobre ella va ambos grupos es diferente y, en último lugar, montado un tubo traqueal. Con luz ambiental depende también de la causa de la vía aérea tenue se ve la varilla por transiluminación a difícil. través de las estructuras del cuello perdiéndo- Deben enfatizarse tres principios básicos: se la luz si se entra en esófago. En laringe la 1. La intubación bajo visión es preferible luz se intensifica deslizándose entonces el tubo a las técnicas ciegas. traqueal y retirándose la varilla. 2. La intubación con paciente despierto, sedado y con anestesia tópica, es aconsejable Métodos por debajo de cuerdas vocales cuando se esperan posibles complicaciones y, – Intubación traqueal retrógrada: hay dife- 3. La técnica que debe intentarse es la que rentes técnicas pero casi todas se basan en la dé más posibilidades de éxito. descrita por Waters(16). Consisten en una intu-

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Intubación dificultosa conocida

Intento con laringoscopio bajo sedación y anestesia tópica

Intubación guiada con broncofibroscopio

Situación ventilatoria controlada Situación de emergencia

Intubación nasal ciega o Ventilación transtraqueal Intubación con varilla con luz distal o o Traqueostomía Intubación percutánea retrógrada

FIGURA 1. Algoritmo de actuación en vía aérea difícil conocida. bación nasal u oral ciega utilizando una guía ción del paciente, la disponibilidad de equi- introducida previamente vía retrógrada por el po y la familiaridad del médico con la técnica. espacio intercricotiroideo o cricotraqueal. Pue- En principio tres opciones son posibles: la intu- den utilizarse las guías epidurales, las arteriales bación traqueal usando técnicas especiales, la pulmonares, catéteres venosos centrales, etc. ventilación transtraqueal percutánea y la tra- La mayor dificultad suele ser el atascamiento queostomía. Salvo excepciones, la intubación del tubo en la glotis o en la epiglotis, especial- traqueal debería de ser la primera opción. Se mente cuando se utiliza la vía oral. Lechman et presenta un algoritmo en la figura 1. Puede al.(17) describen una técnica usando además un empezarse intentando la intubación con larin- broncofibroscopio que se enhebra con la guía goscopio, si ésta no se logra se intenta la intu- llevando ya montado un tubo traqueal. bación con broncofibroscopio. Si ésta falla pue- Ventilación transtraqueal: no es una técni- de intentarse alguna de las técnicas ciegas ca de intubación pero sí una maniobra a tener como la varilla con luz distal, la intubación per- en cuenta en una situación crítica. Consiste en cutánea retrógrada o la intubación nasal cie- la introducción de un tubo traqueal de menor ga. Si éstas fallan, también se pasa a la venti- calibre a través de la membrana intercricoti- lación transtraqueal o traqueostomía. roidea logrando así una ventilación de emer- La intubación guiada por broncofibrosco- gencia. Pueden usarse simples catéteres del pio presenta, en manos expertas, muy pocos 14 o del 16 g. Esta ventilación puede mante- fallos y la realización de otras técnicas dicta- nerse hasta la traqueostomía o la intubación da por el fallo de ésta o por la falta de dispo- definitiva. nibilidad de un broncofibroscopio. Traqueostomía y cricotirotomía: se tratan Cuando el paciente tiene una obstrucción en apartado individual. severa de vía aérea por una cáncer laríngeo, la traqueostomía es la mejor opción entendi- Manejo de la vía aérea difícil conocida da como parte del manejo quirúrgico com- El manejo debería de estar basado en la pleto; del mismo modo, pacientes con seve- causa que produce la dificultad, en la condi- ros traumatismos de cabeza y cuello también

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Intubación difícil no esperada

STOP relajantes musculares y anestésicos Conseguir la respiración espontánea

Ventilación manual con ambú posible Ventilación con ambú difícil

Intubación con broncofibroscopio Traqueostomía Ventilación traqueal

Intubación nasal ciega Varilla luminosa Intubación percutánea retrógrada

Despertar y postponer operación Traqueostomía FIGURA 2. Algoritmo de actuación en vía aérea difícil no conocida. son buenos candidatos para traqueostomías nasal ciega, la varilla con luz distal o la intuba- de entrada. La ventilación percutánea trans- ción retrógrada percutánea. Si el médico no está traqueal se considera cuando el acto quirúrgi- familiarizado con estas técnicas puede desper- co es corto y una traqueostomía posterior tarse al paciente y posponer la intervención o carecería de significado. En pacientes con bien pasar a una traqueostomía. deformidades severas del cuello o flexiones Si la ventilación manual con ambú es com- máximas en los que el acceso al cuello ante- plicada, el riesgo de daño cerebral por hipoxia rior es imposible, la única opción sería la intu- y muerte están presentes. Un equipo de ven- bación con broncofibroscopio. tilación transtraqueal y/o traqueostomía debe estar preparado. Si la respiración espontánea Manejo de la vía aérea difícil no conocida no vuelve y la oxigenación se deteriora debe Las decisiones importantes son: el nº de introducirse un catéter del 14 en el espacio cri- intentos que deben hacerse antes de pasar a cotiroideo y proporcionar así ventilación y oxi- otra técnica, la técnica siguiente a intentar y genación traqueal. La traqueostomía de urgen- cuando se deben abandonar los intentos de intu- cia puede ser la única opción a valorar en estos bación. El manejo propuesto se presenta en el pacientes. Si la situación no es tan compro- algoritmo de la figura 2. Si tras la inducción a metida puede intentarse la intubación con la anestesia la intubación no es posible debe broncofibroscopio. Si el paciente no está total- pararse toda inducción anestésica intentando mente despierto una combinación de bron- conseguir la respiración espontánea del pacien- coscopio y laringoscopio puede hacer mucho te lo cual facilitará enormemente la intubación más fácil la intubación en un paciente sin res- con broncofibroscopio. Si la ventilación manual piración espontánea. con ambú es fácil, existe la posibilidad de intentar otras técnicas si la intubación con broncofi- Confirmación de la correcta intubación broscopio falla. Éstas son las formas de intu- Una vez realizada la intubación difícil, la bación asistida más usadas como la intubación confirmación de la correcta posición del tubo

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TABLA 2. Indicaciones de intubación con broncofibroscopio Enseñanza- Aprendizaje Intubación dificultosa – Previsible Antecedentes de dificultad o fallo en una intu- bación previa Condición física que predispone a intubación dificultosa – Imprevista FIGURA 3. Dispositivo de Ovassapian. Dificultad no valorada previamente Causas desconocidas

Intubación pulmonar selectiva un éxito del 99,41% y un índice de complica- (19) Compromiso de la vía aérea ciones del 6,8% . Patología de la vía aérea superior Gracias al uso del broncofibroscopio, Estenosis y/o compresión traqueal muchos pacientes en los que la intubación con laringoscopio conlleva dificultades importan- Contraindicación de la extensión del cuello tes pueden ser intervenidos con anestesia Inestabilidad cervical general sin necesidad de traqueostomía pre- Insuficiencia vertebro-basilar via. Además, el fibrobroncoscopio pude ser útil Alto riesgo de daño dental en muchas otras circunstancias (Tabla 2).

Intubación en paciente despierto con anes- Dispositivos de ayuda para la intubación tesia local Facilitan la introducción del BF, sin des- viarse lateralmente hacia las cuerdas vocales. Especialmente útiles en la intubación por traqueal es obligatoria. Lo más común es la vía oral. auscultación y la visualización del reservorio La vía aérea de Patil-Syracuse, de aluminio; moviéndose con la respiración del paciente. la de Williams, cuya porción proximal es cilín- Otra posibilidad es mediante un broncofi- drica, con cabida para un tubo endotraqueal broscopio y visión directa. Otra sería con un de 8-8,5 mm (disponible en 2 tamaños); la de capnógrafo. Ovassapian, que puede ser retirada de la boca La intubación en estenosis o compresio- sin necesidad de desconectar el adaptador del nes traqueales, así como la intubación bron- tubo orotraqueal(20), protege el fibroscopio de quial, serán tratadas en el siguiente apartado. posibles mordeduras, minimiza el movimien- to de la vía aérea e impide el desplazamiento INTUBACIÓN ASISTIDA POR de la lengua y tejidos blandos hacia la pared BRONCOFIBROSCOPIA posterior de la faringe. Permite el uso de tubos La primera serie recogida de intubación endotraqueales de 9 mm (Fig. 3). con fibrobroncoscopio fue publicada por Sti- La mascarilla facial con acceso para el les et al. en 1972(18). Cámara F y D-Reboiras endoscopio, descrita por Mallios y Patil, per- recogen una amplia experiencia en intuba- mite el paso del broncoscopio a su través, sin ciones complicadas realizadas con broncofi- perder el sellado de la mascarilla, por lo que broscopio durante un periodo de 18 años el paciente sigue siendo ventilado durante la (1978-1996) en el Hospital Ramón y Cajal con intubación.

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El retractor lingual maleable se utiliza para raras ocasiones es necesario realizar tracción desplazar la lengua anteriormente y separar- anterior de la mandíbula para facilitar la visua- la de la pared faríngea. lización de las cuerdas. Una vez situado el BF en la tráquea se desliza el tubo, que debe Intubación traqueal situarse 3-4 cm por encima de la carina. La intubación oral puede ser más dificul- Paciente consciente tosa que la nasal por el ángulo que forman la Con una buena anestesia tópica y leve cavidad oral y la laringe. En 20-30% de los sedación, la intubación es más sencilla en el pacientes, aunque el BF esté en la tráquea, el paciente consciente porque la lengua no cae tubo choca con las cuerdas vocales, la epiglo- hacia atrás, y el paciente puede colaborar a la tis o los senos piriformes. Entonces conviene localización de las cuerdas mediante respira- retirarlo hacia atrás manteniendo el BF, rotar- ción profunda. Diazepam o midazolam pre- lo 45-90º y avanzar de nuevo durante la ins- servan los reflejos de protección de la vía aérea, piración profunda. En ocasiones hay que repe- pero el paciente puede reaccionar vigorosa- tir la maniobra varias veces, sobre todo cuando mente a la instrumentación de la vía aérea, la diferencia de calibre entre el BF y el tubo por lo que si se combinan con fentanilo mejo- endotraqueal es grande(21). Otras veces se pro- ra la tolerancia. duce laringoespasmo debido a una pobre anestesia tópica. Añadiéndola se soluciona, lo que Intubación oral facilita la intubación. Se aplica anestesia tópica mediante 5-6 pulverizaciones de la orofaringe con lido- Intubación nasal caína al 10% (50-60 mg) en el paladar, la Normalmente es más sencilla, ya que el base de la lengua, y las paredes faríngeas BF se dirige directamente a la glotis. El tubo laterales. Se puede administrar una inyec- endotraqueal puede colocarse primero en una ción translaríngea con 3 ml de lidocaína al ventana nasal e introducir el BF lubricado a su 4% (120 mg) a través de la membrana cri- través, o montarse previamente en el BF y éste cotiroidea, y si es necesario suplementar con pasa primero las fosas nasales. La mucosa 2 ml al 4% (80 mg) a través del broncosco- nasal se anestesia con xilocaína al 10%, aun- pio. La anestesia además de disminuir la tos que la sustancia más eficaz es la cocaína al previene el espasmo laríngeo y la salivación 4-5%, que produce además retracción de la excesiva. La anestesia tópica puede asimis- mucosa nasal. Laringe y tráquea se anestesian mo ser realizada localmente a través del como en el acceso oral. En orofaringe no sería canal del broncoscopio, sin inyección pre- necesaria su aplicación, ya que por vía nasal via. La anestesia de la vía aérea superior tam- no se desencadena el reflejo nauseoso. Es bién puede administrarse mediante anesté- importante que esté bien lubricado. Si no pasa sicos nebulizados. a través de las cuerdas, se retira levemente, se La intubación por vía oral se facilita gira 90º y se reintroduce. mediante el uso de un dispositivo de vía aérea, de los anteriormente descritos. Se aspiran las Paciente inconsciente secreciones orofaríngeas. Se pueden sumergir La dificultad en la intubación traqueal y la el BF y el tubo endotraqueal en agua caliente aspiración del contenido gástrico son las dos para evitar que se empañe la lente y favorecer principales causas de muerte o daño cerebral la introducción del tubo. Éste se coloca alre- relacionadas con la anestesia. dedor del cabo de trabajo (o de inserción) del Las dos principales desventajas de la intu- broncoscopio, previamente lubricado, y se suje- bación en el paciente inconsciente son la limita arriba durante la introducción del BF. En tación impuesta por el tiempo de apnea y la pér-

106 BRONCOSCOPIA TERAPÉUTICA EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA dida de tonicidad de la lengua y tejidos de la Intubación en dos tiempos faringe, que dificultan la visualización de la larin- Se utiliza en niños pequeños cuando el diá- ge. El asistente que prepara el BF, lo lubrica y metro del tubo no permite su colocación alre- monta el tubo a su alrededor, se encargará tam- dedor del broncoscopio. Se utiliza un catéter bién de aplicar una tracción sobre la mandí- cardiaco con una guía en su interior. Se saca bula para mantener abierta la orofaringe. la guía y se introduce en el canal de trabajo del broncoscopio. Se introduce éste hasta cuerdas Intubación oral vocales. Se atraviesan éstas con la guía que se Se retira la mascarilla de ventilación y se deja en la tráquea. Se retira el BF. Se pasa el coloca el dispositivo de vía aérea. Se coloca de catéter alrededor de la guía y el tubo alrede- nuevo la mascarilla para ventilar un minuto dor del catéter. Si el BF no dispone de canal más y se retira de nuevo para introducir el BF. de trabajo, se monta un tubo a su alrededor, y Sin el dispositivo de vía aérea el BF se des- se introducen ambos hasta llegar a las cuer- plazará fácilmente de la línea media, dificul- das. Se retira el BF. Se introduce un catéter que tando la visualización de las cuerdas vocales. llegue hasta tráquea se retira el tubo. Se intro- Una vez introducido en la tráquea, se desliza duce otro de tamaño adecuado teniendo como el tubo con movimiento rotatorio hacia la mis- guía el catéter(23). ma. Si el tubo hace resistencia y no entra, se retira ligeramente, se rota 45 a 90º y se avan- Paciente con estenosis o compresión za de nuevo. traqueal Puede realizarse la intubación con masca- La dificultad en progresar el tubo una vez rilla con acceso endoscópico, previa coloca- que ha pasado las cuerdas vocales suele deber- ción también del dispositivo de vía aérea. Se se a estenosis subglótica o traqueal o a com- monta el tubo sobre el BF lubricado, y se reti- presión extrínseca. Entre las principales cau- ra el adaptador del tubo para poder pasarlo a sas de estenosis intrínseca se encuentran: través del acceso endoscópico. Colocado el traqueostomía previa, intubación prolongada, tubo en la tráquea, se retira el BF y se desen- traumatismo con reparación quirúrgica de la gancha la mascarilla. Se coloca el adaptador tráquea, estenosis traqueal congénita, tumo- del tubo y se conecta al sistema respiratorio(22). res que invaden la luz traqueal y traqueopatía osteocondroplásica. Entre las extrínsecas: arco Intubación nasal aórtico prominente, aneurisma de aorta torá- Similar a la descrita en paciente consciente. cica, anomalías vasculares congénitas, tiroides Conviene aplicar un vasoconstrictor tópico para subesternal y masa mediastínica. disminuir el sangrado. Puede utilizarse un dis- Los pacientes con masas mediastínicas, positivo de vía aérea. Si no es así, el ayudan- especialmente enfermedad de Hodgkin, que te ejercerá tracción de la mandíbula para man- se anestesian en decúbito supino pueden detener abierto el espacio orofaríngeo. sarrollar obstrucción severa aguda de la vía En este caso también puede utilizarse la aérea(1). Esta posibilidad puede ponerse de mascarilla con acceso endoscópico pero con manifiesto si se realizan previamente curvas un BF de suficiente longitud (60 cm de cabo flujo-volumen en posición vertical y en decú- de inserción), que permita pasar el BF a trá- bito. La misma situación puede ocurrir en pre- quea sin necesidad de introducir parcialmen- sencia de aneurisma aórtico. Además, si se te el tubo, aunque esta maniobra perdería el fuerza el paso del tubo, puede producirse rup- sellado y daría lugar a fugas. No obstante, exis- tura de la tráquea e incluso del aneurisma. La ten dispositivos que se adaptan al tubo endo- intubación con BF con anestesia tópica y seda- traqueal que consiguen evitar las fugas y man- ción, es la técnica de elección. Permite, ade- tener el sistema cerrado. más, examinar la vía aérea, seleccionar el

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TABLA 3. Indicaciones de intubación pulmonar selectiva Quirúrgicas – Evitar la contaminación del pulmón no operado – Ventilación adecuada en presencia de fístula broncopleural – Cirugía con apertura bronquial – Ante la presencia de un quiste gigante para evitar ruptura y neumotórax FIGURA 4.Tubo de Carlens de doble luz del bron- – Resección pulmonar quio izquierdo. – Otras indicaciones de cirugía torácica (cirugía esofágica, aneurisma de aorta) No quirúrgicas 2. Bloqueadores bronquiales. Los catéteres – Lavado broncopulmonar en la proteinosis alve- de embolectomía de Fogarty están disponibles olar en diferentes tamaños. Se introducen en el (24) – Manejo de la hemorragia pulmonar bronquio del pulmón operado . – Ventilación pulmonar diferencial 3. Combinación de tubo endotraqueal y Alteración pulmonar unilateral bloqueador. Este último presenta un pequeño Atelectasia severa canal que permite la aspiración, administra- Contusión pulmonar ción de oxígeno o ventilación de alta frecuencia del pulmón operado(25). 4. Tubos de doble luz (DLT). Formados por dos tubos unidos excepto en sus extremos pro- tamaño del tubo y colocarlo en el lugar ade- ximales. Tienen una curvatura que facilita la cuado. Si éste no puede pasar a través de la intubación bronquial. El manguito bronquial estenosis, el borde del tubo se situará justo por se localiza en el extremo distal del tubo bron- encima del área estenótica. quial. El traqueal cerca de la apertura de la luz traqueal y sella la tráquea. El tubo designado Intubación bronquial para intubar el bronquio derecho tiene una La intubación endobronquial posibilita la apertura lateral en el manguito bronquial, para separación de los pulmones y la ventilación permitir la ventilación del lóbulo superior dere- selectiva. cho. El primero en introducirlos fue Carlens, que Indicaciones en 1949 diseñó un DLT para el bronquio Se utiliza sobre todo en cirugía pulmonar, izquierdo, que puede llevar un pequeño “gan- pero existen otras indicaciones (Tabla 3). cho” carinal. El tubo de Carlens sigue utili- zándose en la actualidad (Fig. 4). Dispositivos de ventilación pulmonar En 1978, Robertshaw introdujo los tubos selectiva desechables de cloruro de polivinilo (PVC). 1. Tubo endobronquial de luz única que se Están (26)disponibles en cuatro tamaños: 35, coloca en el bronquio del pulmón no operado. 37, 39 y 41 French (F). También existe uno El pulmón operado no puede ser insuflado ni pediátrico de 28-F del lado izquierdo. Bron- pueden aspirarse las secreciones. Los tubos de coscopios de 4,8 mm de diámetro en su cabo una sola luz deben ser colocados siempre bajo de inserción pueden pasar a través de la luz visión directa. traqueal de tubos de 39 y 41-F y muy justo a

108 BRONCOSCOPIA TERAPÉUTICA EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA través de la luz bronquial del 41-F. El BF debe se traccionará la mandíbula hacia delante. El estar bien lubricado para evitar que se dañe BF revisará la integridad de los bronquios del su cubierta de plástico. BF de 4 mm o meno- lado donde se situará el tubo bronquial, que res pasan a través de ambas luces de tubos de se colocará de manera que todos queden ven- 35 a 41- F. tilados y además el manguito se infle sin obs- truir ninguno. Ésto se revisa con el BF intro- Selección del tubo ducido en la luz traqueal, que se abre 2-3 cm Clásicamente se recomendaba intubar el por encima de la carina(28). bronquio del pulmón que no va a ser opera- Cuando la intubación se realiza a ciegas, do, para evitar clampar o suturar el tubo. Otros el BF puede posteriormente comprobar la autores recomendaban intubar el bronquio del correcta colocación. Si, durante la cirugía, exis- pulmón que iba a ser operado, ya que es muy te sospecha de desplazamiento del DLT, el BF frecuente que se produzcan atelectasias en los permite su recolocación. lóbulos superiores, y se reconocerían en seguida. No obstante, debido a que la colocación TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA ASISTIDA del tubo del bronquio izquierdo es técnica- POR BRONCOFIBROSCOPIA mente más sencilla y la del derecho se asocia El interés por esta técnica, ampliamente uti- a mayor incidencia de fallos en la intubación, lizada en la actualidad, se debe a su sencillez y se recomienda la utilización rutinaria del a la menor frecuencia de complicaciones que izquierdo reservando el derecho para cuando la traqueotomía quirúrgica estándar(29). Las prin- es imposible por razones anatómicas o pato- cipales ventajas de la traqueostomía percutá- lógicas (aneurisma del arco aórtico o de la aor- nea son el evitar el peligroso traslado del enfer- ta torácica descendente que comprime el bron- mo a un quirófano para realizar la técnica, quio principal izquierdo)(27). minimizar la estenosis cicatricial y el riesgo Debe utlizarse el tubo más grande posible de infección de incisiones mayores y el ser una (39-41 2n varones, 35-37 en mujeres), para técnica simple que emplea menos recursos que minimizar la resistencia durante la ventilación la traqueostomía quirúrgica estándar(30), por ello de un solo pulmón y utilizar menos aire para es también una técnica coste-efectividad alta- inflar el manguito. mente rentable(31). Una de las modalidades de Si no se logra colocar el DLT o se desplaza realización involucra el control endoscópico y y no es posible recolocarlo, puede utilizarse será ésta la que trataremos en este apartado. un catéter de Fogarty para bloquear el pulmón La técnica fue descrita en 1985 por Ciaglia(32) que está siendo intervenido, siempre que el y básicamente consiste en el acceso a tráquea paciente tolere la ventilación de un solo pul- por una aguja a través de la cual se pasa una món. En niños puede utilizarse un tubo endo- guía de alambre seguida de dilataciones en serie bronquial de luz única o uno traqueal con caté- hasta obtener un orificio apropiado para intro- ter de Fogarty. ducir una cánula de traqueostomía. En la des- cripción original el procedimiento se realizó a Utilidad de BF ciegas, no obstante la visión endoscópica pre- La dificultad en la intubación traqueal con viene complicaciones como el neumotórax, el DLT es alta. En estos casos la intubación con enfisema subcutáneo y la falsa vía paratra- BF es de elección. queal(33,34). En la actualidad se recomienda el Con el paciente anestesiado, y la lengua control broncoscópico. traccionada hacia la zona anterior, el BF, introducido a través de la luz bronquial, atraviesa Técnica las cuerdas vocales. Se empuja después el DLT, Se han desarrollado tres técnicas para la rotándolo para evitar la epiglotis. Si es preciso traqueostomía percutánea: la técnica de la

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FIGURA 5. Traqueostomía percutánea asistida por broncofibroscopia. El control broncoscópico de esta técnica es fundamental en dos momentos: en la elección inicial del punto de punción (dibujo de la izquierda) y al finalizar la operación para verificar la correcta colocación de la cánula de traqueostomía (dibujo de la derecha).

sonda simple de dilatación, la técnica de dila- pio facilita enormemente este paso(36). A con- tación con fórceps y la dilatación percutá- tinuación se avanza una guía de alambre al nea(30). Esta última es la más utilizada en los interior de la tráquea y se retira el catéter. Sobre últimos diez años y a ella nos referimos. En esta guía se introduce un dilatador que amplia- la actualidad existen dos juegos disponibles rá la vía y facilitará el paso de un catéter guía para realizar traqueostomía percutánea. El de de 8F que sirve junto con la guía de alambre Cook que utiliza seís dilatadores curvos y el de guía para los dilatadores de modo que exis- de Portex Perfil que sólo utiliza tres dilatado- ta una doble guía reforzada para las dilata- res rectos. La técnica con los dilatadores cur- ciones seriadas. vos es la más estudiada y extendida. A ella Es importante controlar las marcas pre- nos referimos. sentes en la guía de alambre, el catéter guía y El procedimiento se realiza con sedación, los dilatadores ya que estos tres elementos se analgesia local y relajación muscular cuando moverán como una unidad al ir realizando las es necesaria. El paciente se coloca con el cue- dilataciones sucesivas realizándose finalmen- llo en hiperextensión y por palpación se eli- te una dilatación de más para permitir un ge el espacio entre el 1º y 2º anillos traquea- correcto paso del balón de la cánula de trales o bien entre el 2º y el 3º, en la línea media. queostomía. Una vez realizadas se colocará la Se realiza una incisión vertical medial debajo cánula de traqueostomía sobre el dilatador ade- del cartílago cricoides que se extienda apro- cuado y con cuidado se introduce el conjun- ximadamente 1 cm, disecándose con tijeras to en la tráquea, retirando luego el dilatador, hasta que los anillos traqueales sean bien pal- el catéter guía y la guía de alambre en un solo pables. Se utilizará luego el broncofibroscopio gesto. Comprobada la correcta colocación de para guiar la punción traqueal por transilu- la cánula de traqueostomía se retira el tubo tra- minación. El tubo traqueal se retira cefálica- queal y se introducirá de nuevo el broncos- mente hasta una posición que no interfiera copio vía nasal para revisar la correcta finali- con la técnica. Se introduce la aguja consta- zación del procedimiento (Fig. 5). tando con visión del broncoscopio su correcta posición medial en la tráquea (Fig. 5). Lue- Uso del broncoscopio durante go se avanza la funda de teflón y se retira la el procedimiento aguja. La correcta colocación medial de la agu- Se aconseja la no utilización de forma con- ja es complicada y su control por broncosco- tínua sino intermitente(35).Su utilidad máxima

110 BRONCOSCOPIA TERAPÉUTICA EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA es la transiluminación traqueal para indicar el Las complicaciones directamente relacio- sitio inicial de punción y la constatación de nadas con la introducción del broncoscopio la correcta colocación medial de la aguja intro- son la desaturación transitoria y la hipercap- ductora(35). Las ventajas son que evita la inser- nia oculta(41). Para minimizarlas debemos uti- ción paratraqueal, la lesión de la pared pos- lizar el broncofibroscopio de menor calibre dis- terior traqueal y la punción o daño del tubo ponible, evitar la succión por el broncoscopio traqueal(30). Una vez guiada esta fase inicial en lo posible así como el tiempo en que el puede utilizarse de forma intermitente para broncoscopio está introducido en el tubo endo- constatar que la técnica de dilatación progre- traqueal. Algunos autores han sugerido la rea- siva es correcta y que no se está lesionando la lización del procedimiento con mascarilla larín- pared posterior de la tráquea con los dilata- gea por estos problemas(42). dores. El control final también es aconsejable. En lo que coincide la literatura es en la Aunque el uso del broncofibroscopio ofre- menor incidencia de complicaciones con la ce las ventajas comentadas anteriormente, la traqueostomía percutánea que con la técnica presencia del broncoscopio dentro del tubo quirúrgica estándar(43). endotraqueal puede producir una reducción Independientemente de la existencia de del volumen tidal e hipoxemia así como hiper- las diferentes complicaciones, lo fundamen- capnia, algunos autores recomiendan por ello tal es poner atención a los signos de alarma la monitorización de ésta(37). durante el procedimiento. Así, la dificultad para introducir el dilatador puede indicar per- Complicaciones foración del tubo endotraqueal o falsa vía Las complicaciones intraoperatorias y post- paratraqueal. El problema de sangrado pue- operatorias son en general las mismas que de ser minimizado con epinefrina y lidocaí- ocurren con el procedimiento quirúrgico de tra- na, evitando las venas superficiales y man- queostomía estandar, lo que varía es su fre- teniendo una correcta tensión arterial. Si cuencia. Son, en líneas generales: intubación ocurre, no obstante sangrado moderado, debe paratraqueal, sangrado, neumotórax, enfisema continuarse el procedimiento pues la intro- subcutáneo, hipoxia, muerte. Las complicacio- ducción de la cánula de traqueostomia tapones tardías son: estenosis traqueal, granuloma na el sangrado. estomático, luxaciones y fracturas cartilagino- Es de utilidad para disminuir las compli- sas, fístula tráqueoinnominada, fístula trá- caciones: queocutanea, hemorragia tardía por sangrado – Manguito del tubo traqueal deshincha- de granuloma o rotura de arteria innominada do y aumento del volumen tidal del ventilador o por fístula tráqueoesofagica y cicatriz depri- para compensar la pérdida de volumen minu- mida en tráquea con un resultado estético no to y aumento de CO2 durante la introducción deseado. Según algunos estudios tendrían una del broncoscopio. incidencia de un 22% las intra y postoperato- – Una incisión cutánea amplia que facili- rias y de un 9% las complicaciones tardías(31). te la correcta palpación de los cartílagos tra- Según algunos autores la incidencia de esteno- queales para no equivocar el sitio, y sis laringe-traqueal sería de un 3,7%. – Una angulación del catéter guía de teflón En la mayor parte de la literatura las compara prevenir lesiones en pared posterior tra- plicaciones se dividen en mayores y menores. queal(35). Las mayores incluyen muerte, neumotórax a La realización de la traqueostomía inme- tensión, hemorragia mayor y descolocación diatamente por debajo del cricoides o inferior del tubo con hipoxemia severa. Las complica- al tercer anillo traqueal conlleva mayor inci- ciones mayores son de 1-5% y las menores dencia de roturas cartilaginosas de cricoides y del 9-14% según las diferentes series(39,40). de anillos traqueales(30).

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Contraindicaciones más comúnmente encontrados son vegeta- En líneas generales son las siguientes: les (frutos secos, semillas), o piezas de jugue- – Bocio o distorsión en la anatomía del tes, aunque los niños se pueden llevar a la boca cuello cualquier objeto. Incluso en un estudio de niños – Inestabilidad clínica con maltrato se evidenciaron casos de sofo- – Infección dérmica cación con CE (Echandía, CA)(47). – Coagulopatías – Necesidad de altos niveles de PEEP en Adultos el respirador Mucho menos común que en niños, con – Necesidad de acceso de emergencia a un pico en la séptima década. Son factores la vía aérea predisponentes la edad avanzada, el sexo – Escasa experiencia en el método masculino, la dentición pobre, el alcoholis- Esta técnica, generalmente no se utiliza en mo, el uso de sedantes, desórdenes neuroló- niños y jóvenes debido a la mayor elasticidad gicos, retraso mental, pérdida de conciencia traqueal que dificulta la introducción de los traumática, procedimientos dentarios, mani- dilatadores, no obstante existen algunas publi- pulación de traqueostomas. La naturaleza de caciones que obtienen buenos resultados tam- los CE es muy variada. Se han encontrado bién en este tipo de población(44). hasta restos de material quirúrgico en rela- ción con cirugias previas del árbol traqueo- CUERPOS EXTRAÑOS bronquial o cercanas a él(48,49). El CE sólido La primera extracción de un cuerpo extra- que más frecuentemente aspiran los adul- ño fue realizada por Gustav Killian en Fribur- tos es la carne. Puede dar lugar al llamado go en 1897. Utilizando un esofagoscopio extra- síndrome coffee coronary, episodio de asfixia jo un hueso de la tráquea de un granjero o cercano a la asfixia durante la comida pro- alemán, abriendo la era de la broncoscopia. ducido por carne masticada de forma incom- La aspiración de CE es un problema poten- pleta. Más frecuente en personas mayores cialmente mortal. En el adulto es menos fre- con problemas dentarios, disfagia o parkin- cuente que en el niño y puede permanecer sonismo. Se estima una incidencia de 0,66 silente durante años. Una vez establecido el por 100.000 habitantes. diagnóstico su extracción no debe retrasarse(45) para evitar complicaciones importantes como Diagnóstico neumonía obstructiva, atelectasia persistente, El cuadro más sugestivo es la existencia de bronquiectasias, absceso pulmonar, empiema, un episodio de atragantamiento. En algunas y otras más precoces como hemoptisis o asfi- ocasiones éste pasa desapercibido, especial- xia. mente en adultos, retrasando el diagnóstico. Otros signos y síntomas asociados con la pre- Epidemiología sencia de CE son: sibilancias, tros crónica, hemoptisis, disminución unilateral del mur- Niños mullo vesicular, hiperinsuflación de un lóbu- La aspiración de CE normalmente ocurre lo o un pulmón, atelectasias, neumotórax, entre los 6 meses y 4 años, con un pico de fre- neumomediastino, enfisema subcutáneo, neu- cuencia a los 2 años y, según algunas series monía recurrente, bronquiectasias, absceso de algo mayor en niños que en niñas. A diferen- pulmón, derrame pleural(50). cia de los adultos, no existe predilección por En ocasiones el diagnóstico endoscópico el árbol bronquial derecho. En el niño ambos puede presentar dificultades. Por ejemplo, el son de similar tamaño y el izquierdo no se tejido de granulación que compaña a un CE ramifica en un ángulo tan agudo(46). Los CE crónico puede simular tumores o quistes.

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Técnicas de extracción Flexible versus rígida La técnica de extracción del CE depende Ambas técnicas pueden ser complemen- de su naturaleza y tamaño, así como de la edad tarias. Cada una aporta distintas ventajas y difi- y situación respiratoria del paciente. Los CE cultades. orgánicos, sobre todo oleaginosos como los En adultos y niños mayores de 12 años cacahuetes, suscitan una reacción inflamato- puede utilizarse el BF de diámetro externo de ria severa, con formación de abundante teji- 4,9 mm o mayor. Es superior al rígido en CE do de granulación en pocas horas. Esto tam- distales, pacientes ventilados mecánicamente bién ocurre en la impactación crónica de CE y con fracturas vertebrales, de mandíbula o afilados u oxidados. craneales. No obstante, la técnica es a veces Extracción no endoscópica. En adultos dificultosa y en ocasiones no se logra la extrac- jóvenes, sanos, con un CE pequeño, las manio- ción, y hay que cambiar al rígido. En caso de bras posicionales (decúbito lateral, Trende- fallo de esta técnica habría que recurrir a tora- lemburg), pueden intentarse para expectorar cotomía. En ocasiones es preciso realizar un el CE espontáneamente. En niños se han uti- traqueostomía de urgencia. lizado broncodilatadores inhalados, drenaje El BF permite la confirmación de la pre- postural y percusión torácica. Algunos autores sencia del CE ya que en un 50-80% de los sugieren que en ciertos casos podría realizar- casos (según las series), de niños con histo- se una prueba conservadora, pero debe aban- ria típica, no tienen CE en la vía aérea. Apor- donarse en poco tiempo si no tiene éxito para ta importantes datos sobre la naturaleza y la no demorar su extracción. localización del CE. Facilita la elección del tama- Extracción con BF. El paciente debe estar ño del BR y del tipo de pinzas de extracción. tranquilo. Si es necesario, con sedación, y Permite revisar la vía aérea postextracción, en una buena anestesia local. Si el CE es líqui- busca de otros posibles CE o fragmentos resi- do no se recomienda realizar lavado bron- duales. coalveolar pues podría extenderse. Es impor- Si el CE es orgánico, como semillas o vege- tante fijar el CE ya sea proximalmente (cestas tales, puede agrandarse por hidratación y des- espirales, sondas de Fogarty, lazos metáli- pués iniciarse la putrefacción, con inflamación cos) o distalmente (pinzas de cocodrilo, severa de la mucosa. Sería mejor utilizar el BR, etc.)(50). Extracción con BR- La sangre y secre- al igual que cuando el CE tiene riesgo de frag- ciones proximales al CE se succionan cui- mentación al utilizar una pinza pequeña. dadosamente. Si el CE está engastado en una El BR permite un mejor control de la vía mucosa congestionada puede instilarse adre- aérea y manejo de complicaciones hemorrá- nalina. En los CE lisos y redondeados se tra- gicas. El instrumental permite extraer CE gran- ta de coger la mayor cantidad de volumen des. Suele realizarse en menos tiempo y con posible, por lo que son preferibles las pin- más comodidad ya que el paciente está anes- zas lisas. Se abren al máximo y se cierran tesiado. El índice de éxito tras el primer inten- con firmeza. La pinza con el CE se desplaza to es mayor. hacia fuera hasta introducirse en la luz del Desde un punto de vista práctico, se pue- BR. Se extrae todo en bloque de la tráquea. den hacer las siguientes recomendaciones en Pare CE pesados, metálicos es útil la posi- relación con la técnica de extracción: ción de Trendelemburg. Las pinzas de coco- 1. Adultos y niños mayores de 12 años: uti- drilo se utilizan para objetos afilados o irre- lización en primer lugar del BF con anestesia gulares(50). local para diagnóstico y extracción si es posi- El BR permite la utilización del láser o crio- ble, con la excepción de CE que producen asfi- terapia cuando el CE está fijo o envuelto en xia, donde el broncoscopio rígido sería de elec- tejido de granulación. ción.

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2. Niños pequeños: clásicamente la extrac- 5. Arritmias cardiacas. ción con broncoscopio rígido era de elección. 6. Perforación de la vía aérea con neumo- Hoy se tiende a utilizar el flexible en la mayo- tórax o neumomediastino. ría de las ocasiones(51). 7. Fiebre y septicemia post-procedimiento. Cuando la sospecha de aspiración de cuer- Debe vigilarse al paciente durante los pri- po extraño es alta pero no se visualiza con el meros 15 minutos por la posibilidad de que se broncoscopio rígido, el flexible debe pasarse produzca edema. La utilización de corticoides a través de su canal para inspeccionar la vía previo a la broncoscopia rígida para prevenir aérea distal. el edema subglótico postoperatorio no ha sido validada. Si se produce se recomienda trata- Complicaciones miento con corticoides parenterales y/o epi- Describimos las más típicas de cada téc- nefrina nebulizada. Algunos autores reco- nica, aunque todas pueden producirse con miendan el uso de un ciclo corto de corticoides ambas. previa a la extracción de cuerpos extraños con Con la utilización del BF pueden producir- gran componente inflamatorio, engastados en se varios problemas durante los intentos de la pared(50) bronquial, formando un tejido de extracción: granulación que sangra con facilidad (Marquete 1. El CE es empujado y se enclava distal- CH y Martinot A). De esta manera se produci- mente. ría reducción del componente inflamatorio 2. Fragmenatación e impactación distal de facilitando su extracción. los fragmentos. 3. CE que producen importantes lesiones BIBLIOGRAFÍA inflamatorias y que están fuertemente impac- 1. Andranik Ovassapian. The difficult airway. En: tados en la pared bronquial sangran con faci- Fiberoptic airway endoscopy in anesthesia and lidad, pudiendo producirse una hemorragia critical care. Raven Press: New York, 1990. p. 128-34. severa al intentar sacarlo. 2. Cobley M, Vaughan RS. Recognition and mana- 4. Obstrucción bronquial por el aumento gement of difficult airway problems. Br J de la inflamación y la hemorragia. Anaesth 1992; 68: 90-7. 5. CE puede soltarse y pasar al pulmón con- 3. Boidin MD. Airway patency in the unconscious tralateral. patient. Br J Anaesth 1985; 57: 306-10. 6. Pérdida del CE a la altura del estrecha- 4. Coleman DL, Cohen NH. Airway management miento de la subglotis con riesgo de asfixia. of the nonintubated patient. J Intens Care El endoscopista debe estar preparado para 1987; 2: 354-362. realizar una broncoscopia rígida en caso de 5. Bellhouse CP. An angulated laryngoscope for fallo de la extracción o complicaciones con routine and dificult tracheal intubation. Anes- thesiology 1988; 69: 126-9. la flexible. El único instrumeto preparado para 6. Wilson ME, Spielgelhalter D, Robertson JA, afrontar el sangrado es el BR. Una vez que está Lesser P. Predicting difficult intubation. Br J controlado el láser puede utilizarse para coa- Anaesth 1988; 61: 211-6. gular el lecho sangrante. 7. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et al. A cli- La utilización del BR da lugar a un por- nical sign to predict difficult tracheal intuba- centaje de complicaciones entre el 2 y el 19%. tion: a propective study. Can Anaesth Soc J Además de las referidas anteriormente, pue- 1985; 32: 429-34. den producirse: 8. Latto IP. Management of difficult intubation. En: Latto IP, Rosen M, eds. Difficulties in tra- 1. Hipoxemia. cheal intubation. London: Bailliére Tindal, 2. Broncoespasmo. 1985. p. 99-141. 3. Laringoespasmo. 9. Buck N, Devlin HB, Lunn JN. The report of a 4. Edema laríngeo. confidential enquiry into perioperative deaths.

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116 TÉCNICAS DE RESECCIÓN EN LA VÍA AÉREA

Francisco R. Villegas Fernández, Jesús A. Escobar Sacristán, Luis M. Callol Sánchez

RESUMEN trocauterio, el láser y la braquiterapia endo- El desarrollo de los tratamientos por vía bronquial. Si conseguimos generar en el lec- endoscópica va íntimamente ligado al desarro- tor inquietud por su aprendizaje estaremos llo y avance de la terapéutica en medicina. satisfechos. El cáncer de pulmón es el segundo tumor maligno más frecuente en el varón y la mujer CRIOTERAPIA y el primero en ambos sexos en mortalidad. Esto da una idea de la magnitud del problema. INTRODUCCIÓN Pues bien, aproximadamente la tercera par- La aplicación del frío como agente tera- te de estos pacientes en el curso evolutivo de péutico se remonta a la antigüedad por sus su enfermedad van a desarrollar obstrucción propiedades analgésicas y vasoconstrictoras, de la vía aérea principal. En muchos de estos para detener la hemorragia y controlar el dolor casos las técnicas de resección endoscópica y la inflamación. En el papiro egipcio llamado son la alternativa más eficaz y, a veces, la úni- de Edwing Smith aparece por primera vez una ca. Pero, no sólo la patología maligna es obje- referencia a la utilización del frío en medici- to de tratamiento por vía endoscópica, tam- na. Los griegos, los chinos y los árabes hacen bién la patología benigna, fundamentalmente descripciones posteriores, siendo la más inte- estenosis postinflamatoria y postintubación, resante la de Ibn Abi Usaibia, quien detalla un frecuentemente son subsidiarios de este tipo método de producción de hielo mezclando de terapia. Ya sea por la inoportunidad del tra- agua fría, nitrato potásico y sodio. tamiento quirúrgico, por las frecuentes y a La primera cita en documentos médicos con- veces graves complicaciones de la cirugía, por siderados científicos tiene lugar en el siglo XVII el riesgo y la dificultad técnica y/o por los cada en el libro De nivis usu Medico, escrito por Ber- vez mejores resultados de los tratamientos tholini y publicado en Copenhage en 1661. A “conservadores”, lo cierto es que las diferen- comienzos del siglo XIX, Larrey, primer ciruja- tes técnicas de resección en la vía aérea tie- no de la Guardia Imperial de Napoleón, en nen cada vez más preponderancia y efectivi- Mémoires de chirurgie militaires et campagnes, dad. describe amputaciones de miembros sin dolor Pero no hay que olvidar que estas prácti- aplicando hielo y nieve a los heridos durante la cas, como reconocen Beamis y Mathur en su desgraciada campaña de Rusia. manual Interventional Pulmonology, son pro- El término cryo es empleado de modo poco cedimientos invasores que requieren un pro- preciso en medicina, siendo reservado en físi- grama de entrenamiento específico para su ca para temperaturas inferiores a -153º C, tem- realización. Quizás éste sea uno de los retos peratura muy difícil de alcanzar hasta tiempos actuales de la Especialidad: la formación del recientes, cuando se aplica la descompresión Residente en Neumología Intervencionista. de gases basados en los trabajos de Carnot, A continuación se abordan cuatro de las Joule y Thompson, creadores de las bases técnicas más utilizadas: la crioterapia, el elec- modernas de la producción de frío. James

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Arnott, guiándose por los trabajos de John Hun- do que, al pasar al estado gaseoso o ser des- ter realizados en 1772, presenta en la Expo- comprimidos bruscamente, disminuyen la tem- sición Universal de Hyde Park de 1851 un nue- peratura según el efecto Joule-Thompson. En vo método de congelación utilizando una la práctica se utilizan N2 líquido y N2O. Han mezcla de hielo y sal que recuerda al descri- caído en desuso los fluorocarbonados por to en la Edad Media por Ibn Abi Usaibia, capaz actuar en circuito abierto y dañar la capa de de alcanzar temperaturas de –20º C, com- ozono, y el CO2 que, aun siendo capaz de probando su validez para disminuir el volu- alcanzar temperaturas de -75º C, produce nie- men de algunos tumores, el dolor y la hemo- ve carbónica que obstruye los conductos de rragia. El mismo autor, junto con Richardson las criosondas con mucha facilidad. y Rederd, llevan a cabo anestesia tópica con El N2 líquido, fácil de obtener, utilizado por vaporización de éter y cloruro de etilo, dando su capacidad para obtener temperaturas extre- paso a la aplicación de las modernas técnicas mas de -196º C, tiene dos inconvenientes: len- de producción de frío, que permitirán el de- titud de acción y difícil almacenamiento. El sarrollo futuro de criosondas relativamente agente más común es el N2O, de precio redu- finas para aplicación puntual en tejidos vivos(1). cido, fácil de conseguir y que se almacena a A partir de 1900, la utilización de gases licua- temperatura ambiente. Su capacidad criogé- dos va a terminar con los restantes métodos, nica no llega a ser tan elevada como la del N2, ampliándose su aplicación a la dermatología, pero sigue siendo alta, -89º C, rápida, y limi- ginecología y neurología, describiéndose por tada a la punta de la criosonda, permitiendo Smith en 1940 las lesiones anatomopatológi- una aplicación bastante precisa. cas a que da lugar. La primera sonda de frío es desarrollada por Bordás en 1912 y utilizada EFECTOS DE LA CRIOTERAPIA inicialmente por los neurocirujanos Rowbotham, La crioterapia es un método citotóxico que Laigh y Leslie en 1959 en el tratamiento de lesiona los tejidos por la formación de esferas tumores. Posteriormente abordan tumores cere- de congelación con centro en la punta de la brales profundos e interrumpen determinadas sonda de frío o criosonda. No afecta a las funciones neurológicas practicando pallidecto- estructuras ricas en colágeno, lo que supone mía y talamectomía(1). una ventaja sobre otras técnicas para su utili- Las técnicas con frío en neumología las ini- zación en órganos con relaciones vasculares cian Carpenter, Neel y Sanderson, en 1975. muy próximas, evitando lesiones colaterales Homason, Angebault y Boniot, en 1984, mar- potencialmente graves. Los efectos de la con- can las pautas actuales del tratamiento, en gelación sobre los tejidos son: su mayor parte dirigido a la repermeabiliza- ción de la vía aérea tras obstrucción tumoral(1,2). Alteraciones bioquímicas y celulares por deshidratación AGENTES CRIÓGENOS La temperatura de congelación teórica de El poder destructor de una fuente de frío las células suspendidas en una solución sali- es proporcional a la temperatura alcanzada y na de ClNa 0,15 mol/L es de –0,6º C. Sin a la velocidad con la que se consigue. Conge- embargo, la célula se encuentra relativamente lando a -40º C a una velocidad de descenso protegida de la congelación debido a las orga- de 100º C por minuto se llega a una destruc- nelas y a su propio contenido intracelular, ción del 90% del volumen de tejido congela- soportando temperaturas de hasta -10º C sin do. En cualquier caso, la temperatura ha de llegar a la congelación total. El agua extrace- llegar a -20º C. lular rica en solutos se congela mucho antes Los agentes criógenos actuales son gases pero de modo no homogéneo. Por una par- almacenados a gran presión o en estado líqui- te, se forman cristales de agua sin solutos, los

118 TÉCNICAS DE RESECCIÓN EN LA VÍA AÉREA cuales son desplazados y se disuelven en agua gidas por el aporte calórico secundario al alto que permanece sin congelarse. Ésta es cada flujo. vez menor, con lo cual su presión osmótica se eleva, alcanzando una concentración de Reacción inmunológica ClNa superior a 2 mol/L, obligando a salir agua Linfocitos de animales con tumores some- del interior de la célula hacia el espacio extra- tidos a crioterapia muestran mayor citotoxici- celular. Se produce deshidratación intrace- dad antitumoral que los controles. Se consi- lular de suficiente importancia como para des- dera una respuesta estimulada por la encadenar histólisis, reforzada si se realiza producción de antígenos específicos de tumor de modo repetido y persistente. durante o después de la congelación(2-4). El pH disminuye por debajo de 4, con daño severo a proteínas, lipoproteínas y enzi- HISTOLOGÍA mas. No se observan alteraciones histológicas La temperatura a la cual cristaliza todo el de modo inmediato cuando se utiliza micros- sistema, juntos el solvente y el soluto, se cono- copio óptico, pero sí al realizar la observación ce como temperatura eutéctica, alcanzándose con microsocopio electrónico. A los 5 días se en ese momento una concentración de ClNa inician cambios muy evidentes, con necrosis de un 31%. Hasta que se llega a esta tempe- e infiltrado eosinófilo en un volumen esféri- ratura crítica se mantiene la salida de líquido co de unos 3-4 mm de radio con centro en el intracelular. punto de congelación. A su alrededor se visualiza una zona de necrosis parcial, radial, alter- Lesión mecánica nando con zonas normales o tumorales, en su Existen diferencias importantes en la for- caso. Los vasos se muestran congestivos y mación de cristales de hielo según la veloci- trombosados, con disminución de la actividad dad de congelación. Cuando es muy lenta, los mitótica tumoral. A los siete días, la zona de cristales son de gran tamaño y reducidos en necrosis no homogénea disminuye progresi- número. Por el contrario, la rápida congela- vamente de tamaño y se asiste a un notable ción da lugar a pequeños cristales pero muy aumento de las mitosis, que desaparece a los numerosos. 14 días. El colágeno no se afecta en absoluto La velocidad de descongelación colabora por la congelación. A los cuatro días se inicia a conseguir efectos distintos. La desconge- revestimiento superficial por epitelio colum- lación rápida lleva consigo la desaparición nar en el caso de lesiones bronquiales, que lle- brusca de todos los cristales, grandes y peque- ga a ser de apariencia casi normal a las seis ños, mientras que la descongelación lenta rea- semanas (Fig. 1). lizada después de una congelación muy rápida produce un efecto de unión de los pe- APARATAJE Y TÉCNICA queños cristales formando otros mucho más Las fuentes de frío más comunes son fabri- grandes, que producen un efecto de cizalla cadas en Francia (DATE), en Alemania (ERBE) sobre la célula. y en Gran Bretaña (Splemby), utilizando todas ellas N2O, alcanzando menos de -40º C en la Alteraciones vasculares punta de la criosonda. Existe un modelo de N2 Inicialmente tiene lugar vasoconstricción, (MST), que alcanza temperaturas más bajas, que se continúa de vasodilatación al alcanzar pero con el inconveniente de necesitar crio- -15º C. Se forman microtrombos en capilares sondas más gruesas, de más difícil manejo a y arteriolas, hasta llegar a la isquemia. El pro- través del broncoscopio. ceso es más activo sobre los pequeños vasos, Las sondas empleadas son de dos tipos: mientras que las grandes arterias son prote- semirrígidas y flexibles. Las primeras, nece-

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do en quirófano, con equipo de resucitación, ayudantes muy bien entrenados y un anestesista experto y buen conocedor de la técnica, capaz de mantener un buen estado del paciente en respiración espontánea durante el mayor tiempo posible y, además, proporcionar tran- quilidad al endoscopista. Puede aplicarse O2 a FiO2 elevada, ya que no existe riesgo de explo- sión. La aplicación del frío debe realizarse de manera pautada, sin olvidar las acciones que se producen en los tejidos y descritas en el apartado correspondiente. Puede hacerse con aposición de la sonda en la superficie de la lesión a tratar o bien, como puede ser el caso de tumores, penetrando en el interior del mismo. En el primer caso, el volumen de tratamiento será el de una semiesfera de 3-4 mm de radio, cuyo centro estará en la punta de la criosonda, mientras que en el segundo caso FIGURA 1. Corte histológico de la biopsia de un será el de una esfera completa con el centro granuloma inflamatorio, con gran infiltrado mono- situado en la misma posición. En ambos casos nuclear (imagen superior). En la imagen inferior los bordes de la congelación no serán nítidos, se observa una biopsia del granuloma realizada muy próxima a la anterior, tras tratamiento con sino que se podrán observar irregularidades crioterapia realizado 4 días antes. Se observa la debidas a las variaciones de la estructura tisu- disminución notable del infiltrado inflamatorio, lar, con existencia o no de colágeno, o a dife- apareciendo amplias zonas de necrosis, con ede- rencias en la vascularización. ma muy importante y obstrucción vascular. Recordando los efectos de la congelación descritos anteriormente, el fundamental depende de la rotura celular secundaria al efecto mecánico y a la deshidratación y posterior rehi- sarias para el tratamiento de grandes tumo- dratación del citoplasma acompañando al pro- res, se aplican únicamente con broncoscopio ceso de congelación y descongelación. La apli- rígido (BR). Las flexibles, de acción mucho cación del frío se hará en ciclos sucesivos de más limitada, han sido diseñadas para su uti- congelación rápida durante 20 segundos y pos- lización con fibrobroncoscopio de grueso terior descongelación lenta, repetidos en tres canal, únicamente válidas para tratamiento ocasiones al menos, lo que favorece los cam- de pequeñas lesiones pero permitiendo llegar bios a que se ha hecho mención, incluyendo a divisiones bronquiales distales no accesibles las variaciones de pH y los efectos sobre la vas- con BR. cularización. El tratamiento habitual se realiza con BR y Para conseguir la necrosis de lesiones anestesia general. La mayor parte de los tumorales o de formaciones benignas sensi- pacientes, sobre todo los tumorales, llegan en bles, será necesario hacer confluir parcialmente mal estado, y pueden presentar situaciones de las pequeñas esferas de congelación conse- emergencia durante la intervención, cuyo tra- guidas en cada aplicación, hasta conseguir que tamiento puede facilitarse utilizando el BR. Así todo el volumen de tejido haya sufrido el propues, se extremarán las precauciones, actuan- ceso de congelación-descongelación. El tra-

120 TÉCNICAS DE RESECCIÓN EN LA VÍA AÉREA

muy interesante aprovechar las ventajas de ambos métodos, utilizando la crioterapia para completar en profundidad la acción del láser sobre tumores de crecimiento endobronquial, prolongándose el tiempo de recurrencia tumoral local. Favorece la acción de la quimioterapia por efecto vascular(8). Finalmente estudios realizados por Vergnon parecen demostrar una mejor evolución con radioterapia en aquellos pacientes con buena respuesta al tratamiento previo con crioterapia(7). Es interesante seña- FIGURA 2. Visón directa de la aplicación de crio- lar su utilidad para extraer cuerpos extraños terapia sobre un bronquio, previamente a la rea- porosos por su gran adhesividad. lización de una biopsia en una zona muy vascularizada. COMPLICACIONES Son mínimas. La más frecuente es fiebre pasajera. La retirada de la criosonda debe de tamiento de un volumen lesional de 1 cc conser realizada sólo cuando ha tenido lugar la sume unos 10 minutos. descongelación para evitar arrancamiento de En la figura 2 se observa un ejemplo de tejido por adherencia. Por otra parte, es muy aplicación de la crioterapia. importante no realizar giros de la punta del Los efectos macroscópicos no tendrán lugar fibrobroncoscopio cuando se está producien- hasta varios días después, cuando aparecerán do congelación debido a la fragilidad que escaras que tenderán a su caída a la vía aérea adquiere la fibra óptica con las temperaturas y posterior expulsión con la tos o con la ayu- muy bajas. La hemorragia es muy rara(4). da de pinzas. Generalmente los tratamientos Como resumen, podemos decir que la crio- exigen más de una sesión. No será nunca una terapia endoscópica es una técnica sencilla técnica a emplear en situaciones de cuya solu- una vez obtenida habilidad con el broncos- ción dependa la supervivencia inmediata del copio rígido, barata, con pocas complicacio- paciente, precisamente por su lentitud de nes, efectiva, cuya aplicación principal es la de acción(3-5). tratamiento paliativo de tumores malignos endobronquiales, con la limitación de no estar INDICACIONES indicada en situaciones de urgencia vital por Las indicaciones abarcan procesos benig- la lentitud de sus efectos biológicos. nos y malignos, siendo más sensibles las lesiones con rica vascularización. En los primeros ELECTROCAUTERIO la finalidad es curativa, mientras que en los segundos suele ser paliativa. Se alcanzan bue- INTRODUCCIÓN nos resultados en un 75% de los casos. Las Es la aplicación de calor sobre los tejidos principales indicaciones vienen referidas en la producido por corriente eléctrica. Utilizado des- tabla 1(6-10). de hace décadas, cuando se utiliza un bron- En líneas generales, las indicaciones de coscopio para hacer tratamientos en la vía la crioterapia en broncología son muy seme- aérea se habla de electrocauterio endobron- jantes a las del láser Yag-Nd, con la excepción quial. Indistintamente puede hablarse de elec- de pacientes con obstrucción grave que supon- trocirugía, electroterapia y diatermia quirúrgi- ga riesgo vital y que necesite actuación de ca, o bien, de electrofulguración si hay urgencia, dada su lentitud de acción. Resulta vaporización, electrocoagulación si buscamos

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TABLA 1. Indicaciones de crioterapia endobronquial 1. Tumores malignos: – Con criterios de irresecabilidad y de inoperabilidad. – Recidivas después de cirugía, radioterapia y/o quimioterapia. – Tumores intraluminales con poco componente extrínseco. – Tratamiento en pacientes que rechacen la cirugía. – Desobstrucción bronquial previa a la realización de radioterapia externa. 2. Tumores benignos de crecimiento endobronquial con excepción de lipoma, fibroma y traqueopatía osteocondroplásica. 3. Tumor carcinoide, sólo en casos con alto riesgo quirúrgico o ante negativas del paciente a seguir tratamiento quirúrgico. 4. Granulomas y estenosis no fibróticas traqueales y bronquiales, incluyéndose las estenosis sobre suturas de trasplantes de pulmón. 5. Tumor “in situ”. 6. Cuerpos extraños porosos. 7. Biopsia diagnóstica de tumoraciones sangrantes. 8. Crioanalgesia sobre nervios intercostales.

coagulación y hemostasia, y electrosección en frecuencias inferiores se produce estímulo ner- el caso de perseguir corte. vioso y muscular. La capacidad de coagular, El paso de electricidad se convierte en calor vaporizar, o cortar tejido está en relación con al vencer la elevada resistencia de los tejidos a la potencia aplicada y la resistencia de los teji- su paso(11), produciendo coagulación o vapori- dos. Al alcanzar 70º C tiene lugar coagulación zación de la superficie tisular cuando se aplica y a partir de 200º C carbonización. El grado sobre una pequeña superficie. Los tratamientos de destrucción tisular depende de la potencia paliativos de neoplasias endobronquiales son aplicada, características del tejido, y de la los más beneficiados de esta técnica. superficie de contacto del tejido y el electrodo. En broncoscopia es deseable emplear son- TÉCNICA das monopolares. Al revés de la crioterapia, a Puede ser empleada con fibrobroncosco- menos superficie de contacto más destrucción. pio o broncoscopio rígido, dependiendo de En general, los enfermos que presentan un la experiencia del endoscopista y del riesgo de cuadro grave (insuficiencia respiratoria, hemo- la intervención. El primero se emplea más en rragia masiva, obstrucción de la vía aérea con Estados Unidos y en Gran Bretaña, mientras riesgo para la vida) son candidatos a la utiliza- que el aparato rígido es de uso más frecuen- ción de broncoscopio rígido con anestesia gene- te en Europa. Del mismo modo, puede ser ral. En los casos en los que sea necesaria una necesaria anestesia general o local. rápida resección tumoral por estenosis bron- El electrocauterio necesita corriente alter- quial secundaria a crecimiento endoluminal na de alta frecuencia (105 a 107 Hz), ya que con deben de valorarse técnicas como el láser, la

122 TÉCNICAS DE RESECCIÓN EN LA VÍA AÉREA resección con instrumento rígido o el electro- ja et al.(15) refieren una neumonía por aspira- cauterio, y frecuentemente una combinación ción. Otras posibilidades son quemaduras por de ellas, sin olvidar la colocación de stents en fuego al utilizar oxígeno a elevadas concen- el caso de compresión extrínseca o malacia. traciones, con riesgo de ignición de endopró- En los últimos años se ha desarrollado la tesis de silicona. Su utilización en pacientes técnica del chorro de argon plasma, que pro- portadores de marcapasos o desfibriladores duce coagulación y necrosis en superficie. Su puede desencadenar mal funcionamiento de acción es semejante a la del electrocauterio, los aparatos. Aunque en modelos animales se pero con la particularidad de que la electrici- ha demostrado la posibilidad de otras com- dad se transmite por un chorro de argón, que plicaciones como neumotórax, perforación hace una distribución relativamente amplia bronquial, estenosis, y destrucción de cartíla- del mismo sobre la superficie del bronquio, go, no se han comunicado en personas. No produciendo un efecto coagulador más exten- obstante, las series alcanzadas no son sufi- so. Los hallazgos histológicos tras su aplicación cientemente grandes como para extraer con- muestran los mismos cambios que con el elec- clusiones definitivas. trocauterio. Su indicación fundamental es la hemostasia(12,13). LÁSER

INDICACIONES INTRODUCCIÓN E HISTORIA Son muy parecidas a las de la crioterapia, Las bases teóricas de la tecnología láser sur- con algunas matizaciones. Es, habitualmente, gen del genio científico Albert Eisntein (Ulm un tratamiento paliativo en lesiones malignas. 1879 – Princeton 1955) quien en 1917, un año En patología benigna puede llegar a ser el úni- después de publicar la Teoría de la Relatividad, co tratamiento necesario. Su validez para el anuncia la Teoría de la Energía Radiante(16) tratamiento de la displasia o el carcinoma in demostrando que era posible estimular los áto- situ no está claramente establecida y la expe- mos de manera que todos ellos emitan luz de riencia es muy corta. De cualquier modo, las la misma longitud de onda; proceso denomi- lesiones a tratar deben de ser visibles endos- nado emisión estimulada. En 1958, los físicos cópicamente y con gran componente endolu- estadounidenses Arthur Schawlow y Charles minal. Hard Townes describen los principios teóricos Aunque el tratamiento de elección en lesio- del funcionamiento del láser. Es, finalmente, en nes que necesitan resección tumoral rápida es 1960 cuando un físico de la Universidad de Los el láser y el corte con broncoscopio rígido, la Angeles, Theodore Maiman, construye el pri- electrocoagulación también puede ser de uti- mer láser que funcionó en el mundo, utilizan- lidad en casos seleccionados, empleando un do como medio activo un cristal de rubí(17). Hay asa para su resección. Lesiones de elección que esperar a 1973 para asistir a la primera apli- son las de aspecto polipoide o aquellas que cación de la energía del láser en el árbol tra- pueden ser abarcadas ampliamente con el queobronquial, llevada a cabo por Strong y Jako, bucle del electrodo. utilizando un láser de CO2. Al igual que la crioterapia, algunas lesiones fibróticas no son susceptibles de trata- CONCEPTOS GENERALES miento. No es efectivo en la extracción de cuer- La palabra láser es la sigla del inglés Light pos extraños(14). Amplification by Stimulated Emission of Radia- tion que en castellano significa amplificación COMPLICACIONES de la luz por emisión estimulada de radiación. La hemorragia ha sido descrita en algunas Esto quiere decir que, mientras que la luz que ocasiones (2,5%). La mortalidad es baja. Suted- usamos normalmente contiene todo el espec-

123 F.R. VILLEGAS FERNÁNDEZ ET AL. tro de colores, el láser es un rayo de luz de un de impacto muy localizados, cediéndose gran único color de forma amplificada. Partiendo de energía en dicho punto. La coherencia explica la Teoría de la Energía Radiante, Einstein emi- el poder del láser. La monocromaticidad signi- te la hipótesis de que bajo ciertas condiciones fica que todas las ondas tienen la misma lon- los átomos o las moléculas pueden absorber la gitud de onda y, por tanto, un mismo y único energía –luz o cualquier otra forma de radia- color. La longitud de onda depende del mate- ción– siendo capaces, después de ser estimu- rial que se utilice como medio activo y es la prin- lados, de restituir dicha energía almacenada de cipal responsable de los efectos biológicos del forma amplificada respecto de la energía ini- láser, correspondiendo a cada longitud de onda cialmente absorbida. Así, cuando un átomo en efectos específicos sobre el tejido. Finalmen- su estado basal de energía –estado fundamen- te, la colimación explica que todas las ondas tal–, cargado positivamente en su núcleo y rode- viajan en la misma dirección –unidireccionali- ado de electrones con carga negativa, recibe dad– y son distribuidas de forma paralela. energía procedente de diferentes fuentes, dicha energía es transferida a uno de sus electrones FUNCIONAMIENTO DEL LÁSER que asciende a un nivel de energía superior, a El láser es un dispositivo que transforma una órbita más alejada del núcleo. Se conside- diferentes formas de energía en radiación elec- ra que el átomo está en un estado excitado. En tromagnética. Al láser se le puede suministrar este estado de excitación el átomo persiste la energía de diferentes formas (eléctrica, quí- durante fracciones de segundo, cayendo espon- mica, etc.) pero la que emite va a ser siempre táneamente el electrón a su estado basal. En radiación electromagnética. Se basa en un medio esta caída se desprende energía electromagné- activo o iónico que puede ser sólido, líquido o tica en forma de fotón. Cuando estos hechos gaseoso, que se coloca dentro de un cilindro lla- acontecen de forma natural se le denomina emi- mado cavidad óptica que contiene dos espejos sión espontánea y a la luz emitida fluorescen- enfrentados y paralelos. Uno de los espejos es cia. La amplificación por emisión estimulada completamente opaco y el otro semitranspa- de radiación ocurre cuando al átomo en su esta- rente. Desde fuera se estimula el medio activo do excitado le hacemos chocar con un fotón con una fuente de energía (eléctrica, química, exterior emitido en su misma frecuencia. Esta otro láser...) excitándose los átomos de dicho interacción provoca la salida de un fotón idén- medio que emiten fotones que circulan den- tico; habrá dos fotones (el original y el estimu- tro de la cavidad óptica en todas las direccio- lado) de la misma energía, en la misma direc- nes, reflejándose en los espejos y establecien- ción, duplicando la intensidad de la luz do un recorrido de ida y vuelta en el cual se irán resultante. Estos fotones, a su vez, pueden esti- estimulando el resto de los átomos en estado mular otros átomos excitados en el medio, pro- excitado (emisión estimulada), lo cual desen- duciéndose más fotones y así sucesivamente cadena la generación progresiva de nuevos foto- generándose una cascada de luz de igual lon- nes hasta el agotamiento de la población ató- gitud de onda. mica. Una parte de esa luz generada pasa a La luz láser tiene tres propiedades caracte- través del espejo semitransparente y forma el rísticas: coherencia, colimación y monocromati- rayo de láser, el cual se canalizará hasta el foco cidad. La coherencia significa que las ondas de aplicación mediante una serie de lentes, espe- están en fase, es decir, los picos y los valles de jos y/o fibra óptica según necesidades y carac- todas las ondas están sincronizadas en el tiem- terísticas de la radiación. po y el espacio, vibrando todas al unísono, trans- mitiéndose con mínima o nula interferencia, lo EFECTOS DEL LÁSER que le permite alcanzar largas distancias sin per- Cuando la energía emitida por un láser es der potencia, focalizándose el rayo en puntos absorbida por el tejido se producen unos efec-

124 TÉCNICAS DE RESECCIÓN EN LA VÍA AÉREA tos en éste que dependen del tipo de láser y de la densidad de potencia pero además va a de la naturaleza del tejido. La cantidad de ener- tener gran influencia la coloración del tejido gía concentrada en un punto –densidad de ya que la absorción de la energía de este tipo potencia– depende de cuatro factores: carac- de láser es color-dependiente, de manera que terísticas del tejido, potencia de irradiación, las zonas poco coloreadas absorben poco la tiempo de irradiación y distancia al lugar de energía y pueden ser atravesadas sin efectos aplicación. visibles y los efectos en profundidad pueden Los efectos sobre el tejido pueden ser de ser mayor de lo esperado. tres tipos: fototérmico, fotoquímico y fotoacús- El láser de CO2 con una longitud de onda tico. El efecto térmico es el más conocido y uti- de 10.600 nm es invisible y tiene una gran lizado para fotorresección de lesiones traqueo- absorción en la superficie y escaso poder de bronquiales y derivado del aumento de calor en penetración, lo que le hace ideal para el corte los tejidos que origina daño térmico celular mor- fino. Su incapacidad para transmitirse por fibra tal a partir de los 40º C y progresivamente, óptica y su escaso poder de coagulación en según aumenta la temperatura, coagulación, vasos mayores de 0,5 mm limita su aplicación carbonización y vaporización. Los efectos foto- en tumores del árbol respiratorio. químicos se pueden utilizar con finalidad diag- Los láser de Argón o Kriptón detectan la nóstica o terapéutica, detectando la fluores- fluorescencia emitida por células tumorales cencia proveniente de los tejidos tumorales en convenientemente sensibilizadas y son útiles el primer caso o aplicando la luz de determi- para el diagnóstico precoz del cáncer de pul- nados láser sobre tejido previamente sensibili- món zado (terapia fotodinámica) en el segundo. El Los láser de Argón-Dye, de Vapor de Oro o efecto fotoacústico resulta de un desplazamiento de Diodos son útiles en terapia fotodinámica. brutal que sufre el tejido cuando recibe una onda El de Diodos también se puede utilizar para de choque a partir de una irradiación láser que fotorresección al estar disponible en dos pre- genera altos niveles de energía en el tejido de sentaciones con longitudes de onda diferen- forma muy rápida. tes y, por otra parte, es muy potente y tiene un tamaño reducido al ser el medio activo un TIPOS DE LÁSER chip milimétrico, lo que hace que sea muy El láser Nd-YAG tiene unas características manejable y versátil. que le convierten en la mejor opción para tratamientos de fotorresección en la vía aérea(18,19). INDICACIONES Y TIPO DE LESIONES Tiene una longitud de onda de 1.064 nm, emi- La primera indicación de la aplicación de te en el infrarrojo, por lo que precisa de un láser en la vía aérea es el tratamiento, con fines láser guía (He-Ne) para dirigir el disparo. El paliativos, de la obstrucción sintomática de la medio activo es sólido y se trata de un cristal vía aérea central por tumores malignos, pri- sintético compuesto por ytrio, aluminio y gra- marios o metastásicos, no subsidiarios de tra- nate dopado con neodimio. Puede transmitir- tamiento quirúrgico y la segunda, el trata- se por fibra óptica, lo cual posibilita su aplica- miento, con fines paliativos, de estenosis ción mediante fibrobroncoscopio. Tiene un traqueales benignas, principalmente las secun- excelente poder de coagulación y una gran darias a intubación o traqueostomía(20-22). Los acción térmica en profundidad, penetrando tumores de pronóstico incierto pueden ser otra unos 6 mm en el tejido y coagulando vasos de indicación menos común, considerando siem- hasta 2 mm de diámetro. Produce retracción pre que la resección quirúrgica es preferible tisular y coagulación a bajas potencias y vapo- en todos los casos posibles(19). Los tumores rización a potencias mayores, llegando hasta benignos, el control local de una hemorragia los 100 watios. Los efectos titulares dependen en tumores sangrantes, la extracción de cuer-

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TABLA 2. Indicaciones de laserterapia endobronquial 1. Tratamiento paliativo de la obstrucción sintomática de la vía aérea central por tumores malignos, primarios o metastáticos, no subsidiarios de cirugía. 2. Tratamiento curativo de estenosis traqueales benignas. 3. Tratamiento prequirúrgico de lesiones malignas. 4. Tumores benignos con obstrucción sintomática de la vía aérea central, sobre todo irresecables y/o inoperables (hamartoma, papiloma, lipoma). 5. Tumores de pronóstico incierto (carcinoide, tumor mucoepidermoide o carcinoma adenoide quísti- co). Cirugía siempre que sea posible. 6. Extracción de suturas, cuerpos extraños (prótesis metálica, eliminación de tejido de granulación circundante). 7. Control local de hemorragias por lesiones muy sangrantes. 8. Tratamiento de granulomas.

pos extraños, el tratamiento de granulomas trucción completa sin luz distal visible y con o el tratamiento prequirúrgico en tumores colapso crónico distal a la obstrucción (mayor malignos para mejorar la situación clínica, por de 4 semanas). La obstrucción completa de la ejemplo en una neumonía obstructiva, o para luz de la vía aérea es una contraindicación for- valorar mejor el tipo de cirugía son indicacio- mal y una de las causas más comunes para no nes menos frecuentes. llevar a cabo la resección con láser(24). La tabla 2 resume las principales indica- Igualmente, en las estenosis traqueales ciones de la resección con láser en patología benignas los mejores resultados se obtienen traqueobronquial. en los granulomas o estenosis concéntricas, De acuerdo con Ramser et al.(23) las lesio- localizadas, con tejido fibrótico intraluminal nes malignas de la vía aérea que más se bene- y de corta extensión (1 ó 2 anillos traquea- fician del tratamiento con láser son aquellas les). Por el contrario, situaciones desfavora- lesiones localizadas en tráquea o bronquios bles serían las estenosis sinuosas o irregula- principales, de aspecto exofítico o polipoide, res, con distintos niveles de afectación, de de corta extensión (menores de 4 cm), con larga extensión (más de 2 anillos traqueales) componente intrabronquial extenso, que pro- y con gran componente inflamatorio o malá- ducen una obstrucción no completa con luz cico añadido. distal visible y con pulmón distal a la obstruc- ción funcionante (colapso menor de 4 sema- TÉCNICA DE LA RESECCIÓN nas). La figura 3 muestra una lesión con estas BRONCOSCÓPICA CON LÁSER características. Aunque no existe acuerdo unánime al res- Las que califican como lesiones no favo- pecto, la mayoría de los autores prefieren la rables, lo que no quiere decir que estén con- utilización del broncoscopio rígido (BR) para traindicadas, serían aquellas lesiones de loca- la aplicación del láser(19,20,25,26) reservando el lización en lóbulos superiores o segmentarias, fibrobroncoscopio para aquellas lesiones muy extrínsecas o con infiltración submucosa exten- distales, poco hemorrágicas (granulomas, papi- sa, de gran extensión (más de 4 cm), con obs- lomas), de pequeño tamaño o tumores recu-

126 TÉCNICAS DE RESECCIÓN EN LA VÍA AÉREA

neuroleptoanalgesia con ventilación espontá- nea-asistida durante la intervención. Una vez sobrepasadas las cuerdas vocales se sitúa el extremo del BR a una distancia pró- xima de la lesión a tratar, aprovechando el bisel del BR para cubrir las zonas de mayor riesgo de perforación con el láser. La óptica se mantiene dentro del tubo rígido para evitar que se ensucie y por delante de ésta se sitúa la sonda de aspiración, muy próxima a la lesión, y la fibra del láser, enfrente del catéter de suc- FIGURA 3. Carcinoma epidermoide en pars mem- ción. Cuando la lesión a tratar es una esteno- branosa traqueal. En la región caudal se observa sis traqueal benigna se aconseja utilizar dispa- la sonda de láser y en el ángulo superior derecho ros cortos de alta potencia (40 watios en pulsos se aprecia un corte de TAC de la citada lesión. de 0,7 segundos de duración). Se realizan cuatro cortes radiales, a las 3, 6, 9 y 12 horas, cui- dando siempre que el disparo sea paralelo a la rrentes y pediculados de base de implantación luz traqueal; sobre todo evitar disparar sobre pequeña. El tratamiento con BR es más rápi- la pars membranosa traqueal, la más débil y do y efectivo y, lo más importante, más segu- susceptible de lesión por el rayo láser. Tras las ro, permitiendo un mejor campo de trabajo, incisiones el tejido estenótico tiende a abrirse una mejor aspiración y mantenimiento de la o separarse, con mínimo o nulo sangrado. Con ventilación y un mejor abordaje de las posi- tubos rígidos, de tamaño progresivamente bles complicaciones que pueden surgir, prin- mayor, se va dilatando el área estenótica has- cipalmente hemorragias graves, además de ta obtener una luz aceptable. El objetivo es uti- posibilitar otros tratamientos que a veces se lizar la menor energía láser posible para evitar precisan tras laserterapia como es la coloca- los cambios inflamatorios que llevan a la rees- ción de prótesis. El BR cumple los tres priori- tenosis. dades de seguridad que deben presidir el En caso de lesiones traqueobronquiales tratamiento con láser endobronquial: man- malignas, se lleva el extremo del BR lo más tenimiento de la ventilación, aspiración eficaz próximo al borde superior del tumor y se usa y buen campo visual(27). Pero no hay que olvi- el láser de forma que produzca más coagula- dar que ambas técnicas son complementarias ción que vaporización (25-30 watios en pulsos y el fibrobroncosopio es muy útil y recomen- de 1 segundo)(19,26). Con el catéter de succión dable para aspirar y revisar con frecuencia la se aspiran secreciones, restos necróticos y vía aérea durante todo el procedimiento. Cual- humo procedente de la carbonización de los quier tratamiento endoscópico en la vía aérea tejidos y se usa también para palpar el tumor debe ser llevado a cabo por personal experi- suavemente y valorar su consistencia y pro- mentado en los dos tipos de instrumentos, rígi- pensión al sangrado. A medida que se va foto- do y flexible. coagulando la superficie del tumor, éste se va encogiendo y tornando a un color más páli- PROCEDIMIENTO CON BRONCOSCOPIO do. Cuando el tejido es carbonizado cambia a RÍGIDO una coloración negruzca y aumenta mucho la Nosotros utilizamos el broncoscopio rígi- absorción del láser. Una vez que el tumor ha do Dumon-Harrell y, como método de anes- sido fotocoagulado se realiza la resección mecá- tesia y ventilación, anestesia general y relaja- nica con el BR, haciendo avanzar éste con un ción muscular para la intubación con el BR y movimiento rotatorio, ejerciendo presión en sen-

127 F.R. VILLEGAS FERNÁNDEZ ET AL. tido paralelo a la vía aérea, no contra el lecho y aspirar todo el árbol traqueobronquial y man- tumoral. Con el catéter de succión y/o con un tener al paciente en observación en una sala fórceps de BR se extraen los restos tumora- de recuperación tras el tratamiento por un les y, una vez restablecido el calibre de la vía periodo razonable de tiempo. A estos princi- aérea, se fotocoagula el lecho tumoral en toda pios habría que añadir los recomendados por su extensión usando disparos cortos y a menor Colt(28): cuando se está utilizando el láser man- potencia del láser; esto previene sangrados tar- tener la fracción inspiratoria de oxígeno por díos. El uso de la anestesia local ha de ser gene- debajo del 40-50%, evitar disparar sobre las roso. Durante todo el procedimiento y de for- prótesis de silicona, mantener todo el mate- ma concienzuda al final del mismo se revisa rial inflamable lejos del campo operatorio, si la vía aérea y se aspiran secreciones con el se está utilizando láser a través de un tubo fibrobroncoscopio. No hay que olvidar que se endotraqueal utilizar un tubo metálico y pro- trata esencialmente de un tratamiento paliati- tección ocular del paciente y todo el perso- vo, y que diferente cantidad de tumor va a per- nal de quirófano, en el segundo caso con gafas manecer en la vía aérea. El objetivo es conse- especiales específicas para cada tipo de láser. guir un calibre funcional sin lesionar la pared. Finalizado el proceso, se revierte la anestesia, PROCEDIMIENTO CON BRONCOSCOPIO se extuba al paciente y pasa a su habitación FLEXIBLE de hospital dándose de alta a las 24 horas tras Se usa la técnica estándar de la fibrobron- decidir si es subsidiario o no de otro trata- coscopia y una vez llegado a la lesión se intro- miento (la braquiterapia se puede aplicar a las duce la fibra láser a través del canal de traba- 24 horas de finalizado el láser). Utilizamos una jo, manteniéndola a 1-2 cm de la punta del dosis única de ceftriaxona iv de 2 g y aero- fibroscopio. La anestesia local suele ser sufi- solterapia con broncodilatadores y corticoides ciente para realizar la técnica con mínimas cuando la manipulación ha sido muy prolon- molestias para el paciente. De forma genérica gada. se usarán disparos de 30 watios en pulsos de Dumon ha descrito 10 principios básicos 0,7 segundos. Si hay que coagular un tumor sobre seguridad en el tratamiento con láser(25): sangrante los disparos se dirigirán a la base conocer las zonas anatómicas de riesgo (arco del tumor, nunca sobre el punto de sangra- aórtico, arteria pulmonar y esófago como prin- do. Mehta recoge, en lo que denomina la cipales), tener un equipo humano de trabajo “Regla de los Cuatro”(29), las normas básicas capacitado y bien entrenado, evaluar cuidado- de seguridad cuando se usa fibrobroncosco- samente al paciente antes del tratamiento, usar pio para tratamiento con láser: FiO2 menor del BR para cualquier obstrucción severa, espe- 40%, potencia de la fibra láser de 40 watios cialmente si es maligna, monitorización oxi- para las de no contacto y de 4 watios para las métrica y de la función cardiaca, interrum- de contacto, pulsos de 0,4 a 1 segundo de dura- piendo el tratamiento el tiempo que sea ción, mantener la punta de la fibra láser al necesario al menor signo de hipoxemia, dis- menos a 4 cm del extremo del tubo endotra- parar el láser paralelo a la pared de la vía aérea, queal, a más de 4 mm del extremo del fibro- no dirigiéndola nunca perpendicular a la mis- broncoscopio y a más de 4 mm de la lesión, ma, coagular cuanto sea necesario pero nun- limpieza de la punta del láser cada 40 dispa- ca usar el láser a una potencia superior a los ros, tiempo de tratamiento menor de 4 horas 50 watios (es preferible la resección mecánica y 4 como número de miembros recomenda- posterior a la fotocoagulación que la resección do en el equipo de trabajo. láser solamente), nunca ignorar el sangrado En caso de lesiones bilaterales, se aconse- por pequeño que sea, terminar el proceso con ja empezar el tratamiento por el lado menos una fotocoagulación adecuada del lecho lesional obstruido a fin de obtener una vía permea-

128 TÉCNICAS DE RESECCIÓN EN LA VÍA AÉREA ble lo antes posible. En caso de lesiones tra- TABLA 3. Contraindicaciones de la queales o neumonectomizados (anatómicos o broncoscopia láser funcionales), emplear siempre BR. Cuando el tratamiento ha de realizarse en pacientes ven- 1. Absolutas tilados mecánicamente seguir estrictamente Enfermedad extraluminal la regla de los cuatro, ya que existe un alto riesgo de fuego intrabronquial, procediendo a la 2. Relativas retirada inmediata de la fibra láser, el tubo Enfermedad broncopulmonar obstructiva severa endotraqueal y el fibrobroncoscopio, revisión Enfermedad neoplásica avanzada de la vía aérea y administración de corticoides, broncodilatadores y antibióticos, si éste Afectación de arterias pulmonares se produce. El tejido de granulación y la este- Colapso crónico nosis son secuelas frecuentes(23). Pulmón no funcionante distal a la obstrucción Lesión de la pared posterior de la tráquea (alto COMPLICACIONES DE LA riesgo de perforación) FOTORRESECCIÓN CON LÁSER Las principales complicaciones del trata- Ausencia de luz bronquial (alto riesgo de perfo- miento con el láser de Nd-YAG son: hemorra- ración) gia, hipoxemia, muerte (índice de mortalidad Carcinoma microcítico (frecuente afectación de 2,7%), fuego en el árbol traqueobronquial, extrabronquial) neumotórax, fístula traqueoesofágica y perfo- Malacia traqueobronquial (30) ración bronquial . En menor proporción: pro- Infarto reciente blemas cardiovasculares por la hipoxemia, Anormalidades en la conducción y arritmias seve- embolismo cerebral y sistémico, retención de ras secreciones o hemorragia postratamiento. La causa más frecuente de muerte en estos tra- Hipotensión severa tamientos es la hemorragia masiva (34,5%)(31), Insuficiencia cardiaca descompensada seguida de la insuficiencia respiratoria. Fístula traqueoesofágica (alto riesgo de perfo- ración) CONTRAINDICACIONES Radioterapia extensa previa (alto riesgo de per- La única contraindicación absoluta para la foración) aplicación de láser endobronquial es la enfermedad extraluminal. En la tabla 3, modificada Diátesis hemorrágica de Fenton JJ, et al.(26) se enumeran las contrain- Sepsis dicaciones absolutas y relativas de la técnica. Anormalidades electrolíticas

RESULTADOS El objetivo del tratamiento es la reperme- para inducir en dicho tejido daños estructu- abilización de la vía aérea y numerosos estu- rales en las células que las conduce a su muer- dios demuestran una mejoría sintomática y de te. El fotosensibilizante es retenido preferen- la calidad de vida, advirtiéndose también una temente por el tejido tumoral y al actuar la mejoría en la supervivencia(32,33). luz sobre el mismo se produce una reacción fotodinámica que en presencia de oxígeno TERAPIA FOTODINÁMICA causa, a través de un proceso fotooxidativo, Consiste en la aplicación de una luz láser daños citotóxicos en el tejido tumoral con con una longitud de onda determinada sobre mínimos daños reversibles en el tejido sano un tejido tumoral previamente sensibilizado circundante.

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La mayoría de los fotosensibilizantes son sensibilizante produce efecto citotóxico direc- derivados de las hematoporfirinas. El más estu- to y, fundamentalmente, lesión irreversible del diado y extensamente utilizado es el porfímero lecho vascular tumoral, con estasis vascular de sodio (Photofrin®), que como su antecesor, seguido de trombosis que conduce a la necro- el derivado de hematoporfirina, son obtenidos sis tumoral por anoxia(35). El mecanismo de a partir de la hematoporfirina. Otros fotosen- daño tumoral se relaciona con la localización sibilizantes de segunda generación poseen del fotosensibilizante; en el caso de PS que se características que tratan de superar los incon- acumula en las mitocondrias su activación pro- venientes del porfímero de sodio (PS) tenien- duce apoptosis. do un mayor poder de penetración, acumu- lación más rápida en el tejido tumoral, PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN posibilidad de administración por vía oral y/o DE LA TFD disminución del periodo de fotosensibilidad Se administra el Photofrin® por vía iv len- cutánea. Entre éstos, unos en estudio y otros ta (3-5 minutos) a dosis de 2 mg/kg y al ter- con experiencia de uso, se encuentran el 5- cer día de su administración, entre 40-50 aminolevulínico (ALA), que se utiliza tanto para horas de la inyección iv del PS, se realiza una terapia fotodinámica (TFD) como para detec- primera irradiación del área tumoral como si ción de tumores(34), el Derivado Benzoporfiri- de una broncoscopia diagnóstica se tratara na (BPD), el m-tetrahidroxifenilclorina o utilizando un láser de Argón-Dye o de Diodos mTHPC (Foscan®), el 6e n-aspartilclorina (longitud de onda de 630 nm). A las 24-48 (Npe6), el texafirina lutetium (Lu-Tex®) o el tin horas se debe realizar una broncoscopia de etiopurpurina o SnET2 (Purlytin®). limpieza para extraer los detritus que son muy densos, siendo necesario a veces más de una MECANISMO DE ACCIÓN sesión de limpieza. A veces, el día 5 de la Los fotones del láser de 630 nm son cap- inyección iv del PS, entre las 96 y 120 horas, tados por el fotosensibilizante que pasa de se lleva a cabo una segunda irradiación si per- su nivel de energía basal a otro nivel superior siste tumor. El tratamiento no puede repetir- (estado singlete). El “PS singlete” retorna a su se antes de 30 días. El periodo durante el cual estado basal directamente emitiendo un fotón la concentración de PS en el tejido tumoral y dando lugar a un fenómeno de fluorescencia es óptima para la TFD es de 2 a 7 días desde del tumor o pasando previamente por otro su administración iv. Su persistencia a nivel estado de excitación llamado “PS triplete” de cutáneo es de 4-6 semanas, periodo de hiper- más larga duración y desde el que vuelve a su fotosensibilidad de la piel que exige evitar estado basal a través de reacciones tipo I, for- la exposición a la luz del sol y fuentes inten- mando radicales libres, y tipo II con formación sas de calor (focos halógenos, secadores de de oxígeno singlete, principal responsable del pelo etc.)(35). Para la aplicación de la luz láser daño celular. Esta reacción en cadena que se se pueden utilizar dos tipos de fibras: micro- inicia con la absorción del fotón –el efecto bio- lente, para tumores pequeños y superficiales lógico depende del grado de absorción lumí- y cilíndrica difusora, para tumores de mayor nica– y termina con la formación de radicales tamaño (≥ 5mm) y exofíticos, en los cuales libres y oxígeno singlete se denomina reacción la fibra puede insertarse dentro del tumor fotodinámica. El fotosensibilizante se deposi- (irradiación intersticial). ta en el sistema retículo-endotelial y tejidos con gran actividad mitótica (hígado, bazo, INDICACIONES DE TRATAMIENTO médula ósea, riñones y tejido tumoral), elimi- La TFD está indicada en el tratamiento de nándose en las primeras 12-24 horas de los carcinomas de pulmón microinvasivos, cuya tejidos normales. En el tejido tumoral, el foto- extensión se limita a la pared bronquial y no

130 TÉCNICAS DE RESECCIÓN EN LA VÍA AÉREA son aptos para la cirugía o la radioterapia, con- miento, por el límite que supone la tolerancia traindicándose formalmente su aplicación del tejido sano a altas dosis de radiación. Debi- cuando existe afectación ganglionar por el do a estas limitaciones, la radioterapia endo- tumor. Tampoco es efectiva cuando hay infil- bronquial es una buena opción al concentrar tración submucosa o compresión extrínseca. la dosis eficaz en la zona de lesión bronquial Los trabajos de Furuse et al.(36) y Cortese y disminuir las complicaciones por sobredo- et al.(37) avalan la buena respuesta a este tipo sificación del tejido sano(39-41,43-48). de tratamiento del cáncer de pulmón en esta- Una de las mayores ventajas de la BEDE dio precoz y de tamaño menor de 1 cm. es la reducción del tiempo de tratamiento, lo El carcinoma in situ es una indicación de que permite la realización del procedimiento primera línea de este tipo de tratamiento; el car- con mínima estancia hospitalaria, en régimen cinoma microinvasivo es una indicación opcio- de hospital de día, reduciendo costes, dismi- nal que se debe emplear únicamente en pacien- nuyendo el riesgo de movilización del catéter, tes inoperables o de alto riesgo quirúrgico; el y con mínima exposición radiactiva(39-41). carcinoma invasivo es indicación solamente en Cualquier tumor puede ser tratado median- un grupo muy seleccionado de pacientes inope- te irradiación. La respuesta dependerá de la rables y la displasia severa no es indicación, por relación dosis-respuesta, de su radiosensibili- el momento, de esta terapia(38). dad y de su radiocurabilidad. Además, en la braquiterapia hay que incluir el diámetro del BRAQUITERAPIA tumor en relación con la vía aérea. En resumen, de su índice terapéutico(49). INTRODUCCIÓN Según la ICRU (Comisión Internacional de El término braquiterapia procede del grie- Unidades de Radiación) se define alta tasa de go (braqui: corto) y se refiere a la pequeña dis- dosis a la aplicación de más de 20 cGy (1 rad tancia entre la fuente radioactiva y el volumen = 1 cGy) por minuto(49,50). Esta modalidad de tumoral a irradiar. irradiación nos permite dar una elevada dosis La braquiterapia endobronquial con dosis en muy poco tiempo, haciendo más corta y elevada (BEDE) o alta tasa de dosis (HDR: high tolerable la técnica. Asimismo, los modernos dose rate) es una modalidad avalada en el tra- sistemas informáticos nos permiten homoge- tamiento paliativo y, en casos muy seleccio- neizar la dosis de tratamiento además de opti- nados, curativo de la obstrucción de la vía aérea mizarla, siendo más precisos y minimizando producida por tumores malignos, ya sean pri- las complicaciones. Por último, el fracciona- mitivos o metastásicos(39-41). Mejora la sinto- miento de la dosis hace que mejoremos los matología e incluso los índices espirométricos resultados y disminuyamos los efectos secun- y la tolerancia al ejercicio, incrementando la darios de la irradiación, mejorando el índice relación ventilación/perfusión y disminuyen- terapéutico(49). También se ha utilizado el trado la obstrucción al flujo aéreo(42). Asimismo, tamiento con baja tasa de dosis, que requie- hay una clara regresión de las lesiones endo- re que el catéter se emplace durante horas, sin bronquiales tras el tratamiento. que sea necesaria la hospitalización prolon- Únicamente el 25% de los tumores malig- gada(41), pero este procedimiento ha sido muy nos del pulmón pueden ser resecados quirúr- poco utilizado. gicamente(39). El resto, así como algunos de los La primera aplicación recogida de braqui- pacientes intervenidos, tienen que ser some- terapia se hizo en 1921 por Yanhauer, utilizando tidos a otras modalidades de tratamiento. broncoscopio rígido e implantando cápsulas de El tratamiento con radioterapia externa es radio. Posteriormente, en 1929, Kerman y Cra- una modalidad utilizada frecuentemente, sien- covaner realizan inserción de agujas de radio. do la recurrencia habitual y difícil el retrata- En 1929, Pancoast trata un tumor del sulcus

131 F.R. VILLEGAS FERNÁNDEZ ET AL. superior. En 1933 Kerman con broncoscopio 4. Falta de consentimiento informado por rígido, trata 8 pacientes con semillas de Radón. parte del paciente. En 1961 Pool comunica 42 casos tratados con semillas de Radón. Hilaris y Martín entre 1961 TÉCNICA y 1977 trataron 62 pacientes con persistencia La técnica consiste en colocar mediante de tumor tras cirugía. visión directa, a través de un broncoscopio fle- En 1983 Mendiondo realiza la primera apli- xible, en la zona de la lesión endobronquial, un cación con fibrobroncoscopio (FB) insertando catéter de polietileno de 2 mm de sección y 995 un tubo de polietileno con Iridio 192 median- mm de longitud, asegurándose de que este pase, te carga diferida. En 1985 Moyeau et al implan- si es posible, la totalidad de la zona enferma. tan mediante FB Iridio 125. En 1986 Rabie Una vez colocado el catéter que contiene una implanta Oro 198 en 54 pacientes y en 1986, guía metálica y bajo visión radioscópica, se reti- Yoyner y Hauskins, trabajan con carga diferi- ra el fibrobroncoscopio asegurándose de que el da con Iridio 192(51). catéter no se desplaza de su emplazamiento adecuado. Se retira la guía metálica y se coloca INDICACIONES en el interior del catéter una sonda de simula- Siguiendo a Vergnon(52) y, según las lesio- ción, que lleva marcas cada centímetro desde nes endoscópicas, la braquiterapia se aplica- la punta de este, que coincide con el extremo ría de elección en aquellas lesiones infiltrati- distal del catéter y que servirán de referencia vas de límites imprecisos que sean abordables para la planificación del tratamiento. Se reali- mediante broncoscopia flexible. Igualmente zan radiografías en proyecciones antero-poste- sería útil en las lesiones infiltrativas de límites rior y lateral derecha. Sobre estas radiografías precisos, tumor distal no abordable con bron- y con las referencias de las marcas de la son- coscopio rígido, tumor bronquial o traqueal sin das de simulación en relación al árbol bronquial, disnea por obstrucción, y tumor in situ o míni- se determinan los segmentos a tratar. mamente invasor. Con las radiografías y en una plantilla digi- Se aplica irradiación mediante braquitera- talográfica, con el soporte informático de pia endobronquial con las siguientes intencio- microselectrón, se simula el tratamiento y se nes(50,53): determinan las curvas de isodosis en los tres 1. Tratamiento con intención PALIATIVA: ejes espaciales. Los datos obtenidos de la simu- • Pacientes con sintomatología debida a lación realizada con anterioridad son incor- tumoración endobronquial maligna no sus- porados a un programa informatizado que eje- ceptible de tratamiento curativo. cuta el tratamiento calculado, introduciendo 2. Tratamiento con intención CURATIVA: de forma automática la fuente radiactiva por • Pacientes con lesión residual maligna en el catéter para efectuar la irradiación de las el borde de resección bronquial tras la extir- zonas predeterminadas(53). pación quirúrgica. No existe acuerdo en la dosis total a apli- • Tumor maligno de localización endo- car, ni en cuanto al fraccionamiento, aunque bronquial no susceptible de tratamiento qui- cada vez es más aceptado en tratar en torno rúrgico. a los 20 Gy en tres a cuatro fracciones con Igualmente se siguen los siguiente criterios carácter semanal. De esta forma se obtienen de exclusión(53,54): mejores respuestas y hay menos complica- 1. Imposibilidad de colocar adecuadamente ciones. el catéter vía endoscópica. La respuesta al tratamiento se valora al mes 2. Supervivencia esperada inferior a dos aproximadamente de realizar la última apli- meses. cación, mediante una broncoscopia, de esa 3. Indice de Karnofsky inferior a 60. forma se define:

132 TÉCNICAS DE RESECCIÓN EN LA VÍA AÉREA

FIGURA 4. Carcinoma epidermoide en bronquio principal derecho tratado con braquiterapia endobronquial.

FIGURA 5. Adenocarcinoma de tráquea antes y después del tratamiento con braquiterapia endobronquial con dosis elevada.

1. Respuesta completa: no existe patolo- El tratamiento endobronquial con bra- gía macroscópica sugerente de enfermedad quiterapia a dosis elevada consigue casi un tumoral en la zona bronquial tratada y en la 60% de respuestas completas, alrededor de biopsia no se ven células tumorales. un 35% de respuestas parciales y sólo sobre 2. Respuesta parcial: persistencia de enfer- el 5% de los pacientes tratados no respon- medad macroscópica, aunque con mejoría de den. las lesiones, o si éstas han desaparecido, hubie- En cuanto a la respuesta clínica, se valora lesión maligna en la biopsia. ran los síntomas debidos a la obstrucción de 3. No respuesta: escasa o nula. Progresión la vía aérea producidos por la enfermedad de las lesiones endoscópicas con biopsia posi- neoplásica (tos, disnea y estridor) mejoran- tiva. do de forma completa, es decir, desapare-

133 F.R. VILLEGAS FERNÁNDEZ ET AL. ciendo o volviendo a ser como antes de la BIBLIOGRAFÍA enfermedad neoplásica en más del 80% de 1. Maiwand MO, Homasson JP. Cryotherapy for lo enfermos. tracheobronchial disorders. En: Mathur PN, Beamis JF, Jr, eds. Clinics in Chest Medicine. Por síntomas, consigue controlar la hemop- Interventional Pulmonology. Vol 16 (3). Phila- tisis en más el 95% de los casos, si bien hay delphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, que tener en cuenta que nunca debe utilizar- Tokio. WB Saunders Company. September se como una técnica que pretenda conseguir 1995. un control rápido de este síntoma. Se consi- 2. Homasson JP. Cryotherapy in pulmonology gue control de la tos en un 75% de los pacien- today and tomorrow. Eur Respir J 1989; 2: 799- 801. tes, en prácticamente el 70% se mejora la disnea y, según las series publicadas hasta en el 3. Vergnon JM. Bronchoscopic cryotherapy. J Bronchol 1995; 2: 323-7. 100% de los enfermos desaparece el estri- (52) 4. JP Díaz-Jiménez, JI Martínez Ballarín, L Callol dor . Sánchez, S Perelló. Técnicas de repermeabili- Las principales complicaciones de la bra- zación bronquial. En: Fernández Fau L, Cami- quiterapia endobronquial son(50): nero Luna J, eds. Tratado de Neumología y 1. Graves: Cirugía Torácica. Madrid: Editores Médicos S.A. • Hemoptisis masiva 1998. p. 643-65. • Fístulas 5. Callol L, Villegas F, Díaz Jiménez P. La broncoscopia rígida: sus aplicaciones diagnósticas 2. Menos graves: y terapéuticas. En: Álvarez-Sala Walther JL, • Neumotórax Martínez Cruz R, eds. Atlas de Broncoscopia. • Broncoespasmo Barcelona: Temis Pharma, S.L. 1998. p. 26-9. • Estenosis bronquial 6. Walsh DA, Maiwand MO, Nath AR, et al. Bron- • Neumonitis postradiación choscopic cryotherapy for advanced bronchial La incidencia de las hemoptisis letales es carcinoma. Thorax 1990; 45: 509-13. lo que más ha preocupado de este tratamien- 7. Vergnon JM, Schmitt T, Alamartine E, et al. to y su incidencia va desde el 13% comuni- Initial combined cryotherapy and irradiation (54) (53) for unresectable non small cell lung cancer. cado por Taulelle al 1% de nuestro grupo . Chest 1992; 102: 1436-40. Cada vez se está más de acuerdo en que la 8. Homasson JP, Pecking A, Rodens S, Angebault hemoptisis letal, al igual que pasa con las fís- M, Bonniot JP. Tumor fixation of bleomycin tulas, es una complicación que está en clara labeled with 57 cobalt before and after cryo- relación con la dosis aplicada y el fracciona- therapy of bronchial carcinoma. Cryobiology miento de la misma. Lo mismo sucede con las 1992; 29: 543-812. complicaciones menores. 9. Bonnette P. Complications endobronchiques Este tratamiento puede ser aplicado de for- dans les transplantations pulmonaires et car- diopulmonaires. Rev Mal Respir 1996; 13(5 ma secuencial a la instauración de prótesis suppl): 849-56. endobronquiales ya sean de silicona o de niti- 10. Zuil M, Villegas F, Jareño J, Martos-Peregrín J, nol, o después de terapia fotodinámica(55,56). Llobregat N, Gómez-Terreros FJ, et al. Cryo- En resumen, la braquiterapia endobron- therapy in the diagnosis of endobronchial quial a dosis elevada es un método terapéu- mucormycosis. J Bronchol 2001; 8: 107-9. tico avalado y constatado, tanto en el trata- 11. Homason JP. Endobonchial electrocautery. miento de la obstrucción de la vía aérea en Semin Respir Crit Care Med 1997; 18: 535-43. los procesos malignos avanzados, primitivos 12. Moersch HJ, Bowing HH. Primary carcinoma o metastásicos, como en el tratamiento de of the bronchus treated successfully with surgical diathermy. Ann Surg 1935; 102: 989-94. los procesos incipientes con intención cura- (57) 13. Murren JR, Buzaid AC. Chemotherapy and tiva . radiation for the treatment of non-small cell Las figuras 4 y 5 son ejemplos de este tipo lung cancer. A critical review. Clin Chest Med de tratamiento. 1993; 14: 161-71.

134 TÉCNICAS DE RESECCIÓN EN LA VÍA AÉREA

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136 ENDOPRÓTESIS TRAQUEOBRONQUIALES

Eduardo de Miguel Poch, José Alfaro Abreu

RESUMEN lares confeccionados con distintos materiales La estenosis de la tráquea y de los bron- y diseñados para insertarse en el interior de la quios principales es una situación de gran tráquea o bronquios con el objetivo de man- importancia clínica pues puede presentarse tener el diámetro de su luz en límites simila- como una situación urgente y grave con ries- res a las normales. En la bibliografía médica go de muerte por asfixia. Existen una gran en lengua inglesa se utilizan los términos pros- variedad de causas que pueden producir este- thesis, prostheses o stent. Las prótesis forman nosis traqueobronquiales aunque en la prác- parte del arsenal terapéutico endoscópico des- tica las causas más frecuentes suelen limitar- arrollado en los últimos años para tratar este- se a dos grupos: los tumores malignos ya sean nosis y obstrucciones de la vía aérea principal, primarios o secundarios (metástasis o por inva- dentro de lo que se ha llamado neumología sión local) y las estenosis traqueales secunda- o broncoscopia intervencionista(1). rias a intubación traqueal translaríngea o a Las estenosis de la tráquea y de los bron- secuelas de traqueostomía. quios principales es una situación de gran Las prótesis tráqueo-bronquiales endolu- importancia clínica pues puede presentarse minales son dispositivos tubulares confeccio- como una situación urgente y grave con ries- nados con distintos materiales y diseñados go de muerte por asfixia. Existen una gran para insertarse en el interior de la tráquea o variedad de causas que pueden producir este- bronquios con el objetivo de mantener el diá- nosis traqueobronquiales (Tabla 1), aunque en metro de su luz en límites similares a las nor- la práctica las causas más frecuentes suelen males. Existen en la actualidad una gran varie- limitarse a dos grupos: los tumores malignos dad de prótesis disponibles en el mercado, que ya sean primarios o secundarios (metástasis pueden clasificarse según el material con el o por invasión local) y las estenosis traqueales que están confeccionadas, en prótesis de sili- secundarias a intubación traqueal translarín- cona, metálicas y mixtas o híbridas. gea o a secuelas de traqueostomía. En general todos los tipos de prótesis, si la Exceptuando aquellos raros casos en los indicación es adecuada y la técnica correcta, que existe un tratamiento específico para la suelen resolver inicialmente la mayoría de las estenosis traqueal, como son las causas infla- estenosis traqueobronquiales sean benignas o matorias o infecciosas, la resección o recons- malignas. Los resultados a medio y largo pla- trucción quirúrgica es, en general, el mejor tra- zo, las complicaciones y su manejo son los tamiento para estas lesiones; sin embargo ésta puntos principales a evaluar para la mejor no es posible en muchas ocasiones por la situa- selección del tipo de prótesis a utilizar. ción del paciente o por las características de la lesión. El desarrollo de las técnicas endos- DEFINICIÓN E INDICACIONES cópicas ha permitido resolver muchas de estas Las prótesis tráqueo-bronquiales endolu- situaciones mediante técnicas de dilatación, minales, que en este trabajo denominaremos resección (mecánica, láser, crioterapia, elec- simplemente prótesis, son dispositivos tubu- trocoagulación), de soporte (prótesis), de radia-

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TABLA 1. Causas de obstrucción- vecinas (esófago, tiroides o tumores de cabe- estenosis traqueobronquial za y cuello) pueden producir estenosis de la vía aérea por crecimiento o infiltración endo- Neoplasias luminal o por compresión extrínseca por el Tumores benignos tumor o adenopatías. En estas lesiones malig- Tumores de pronóstico incierto nas, la mayoría de las veces la afectación de la tráquea o de la porción proximal de los bron- Tumores malignos primarios o secundarios quios principales puede ser por sí misma cau- Infecciones sa de irresecabilidad quirúrgica. Debe considerarse entonces un tratamiento endoscópico Tuberculosis dirigido a la paliación de síntomas y la mejo- Traqueítis bacteriana ra de la calidad de vida(2-4). De forma general, Escleroma las técnicas de resección están indicadas en situaciones en las que exista un crecimiento Inflamatorias tumoral endoluminal, mientras las prótesis Policondritis recidivante estarán indicadas si la estenosis es por com- Granulomatosis de Wegener presión extrínseca o infiltración mucosa. Sin embargo en muchas ocasiones las prótesis son Trauma o agentes físicos necesarias para realizar un efecto barrera evi- Intubación traqueal traslaríngea tando la recidiva de la obstrucción y, por tan- Traqueotomía to obtener un mejor control local de la lesión. Una vez resuelta la situación de emergencia Cirugía traqueal o bronquial se debe valorar otros tratamientos oncológi- Síndrome postneumonectomía cos como la radioterapia o la quimioterapia Estenosis de la anastomosis tras trasplante pul- que prolonguen el control local y por lo tanto monar la supervivencia. Pacientes muy seleccionados Trauma traqueal podrían ser rescatados para la cirugía tras estos tratamientos oncológicos(5,6). Quemaduras por inhalación La importancia de estos tratamientos deri- Radioterapia-braquiterapia va del hecho de que más del 75% de los carcinomas de pulmón no son candidatos a la Otras cirugía en el momento del diagnóstico, y que Traqueobroncomalacia se estima que la mitad de ellos tendrán afec- Amiloidosis tación de la vía aérea principal (tráquea y bron- Congénitas quios principales)(7). La obstrucción de la vía aérea superior, ya sea por tumor endobron- Compresión vascular quial, infiltración, compresión extrínseca (Fig. Cifoscoliosis 1), se acompaña de sintomatología (disnea, Mediastinitis fibrosante hemoptisis, tos, insuficiencia respiratoria, ate- Idiopáticas lectasias, neumonía obstructiva) y, por tanto, empeoramiento de la calidad de vida, interferencia con tratamientos oncológicos y dismi- nución de la supervivencia. Está establecido ción (braquiterapia endobronquial), o fotoquí- que las prótesis, asociadas o no a otras técni- micas (fototerapia dinámica)(1). cas endoscópicas, resuelven obstrucciones de Los tumores malignos, ya sean primitivos la vía aérea por tumores malignos en un por- de la vía aérea, metastáticos o de estructuras centaje mayor del 90%(8), consiguiendo una

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A lesiones isquémicas con ulceración de la mucosa y denudación de los cartílagos influidos por la presión del balón del tubo y fenómenos inflamatorios e infecciosos locales que influyen en una alteración progresiva del soporte cartilaginoso traqueal. En la traqueotomía, la lesión directa de los cartílagos traqueales es un factor suplementario de la inestabilidad traqueal. En estas estenosis se presentan, en grados diversos, una cicatriz fibrosa retráctil de la mucosa y de la pared traqueal y una inesta- B bilidad del soporte cartilaginoso traqueal o malacia. Se distinguen tres tipos de estenosis(15); 1. Estenosis simples, cortas (< 1 cm), en diafragma, que son debidas a una fibrosis retráctil concéntrica de la mucosa. La pared traqueal y los anillos cartilaginosos en particular, no están o lo están poco afectados. 2. Estenosis complejas, más largas (≥ 1 cm), con un trayecto es tortuoso y componente malá- FIGURA 1. cico que en general no es detectado hasta que C Tipos de este- la estenosis es dilatada. El proceso lesional nosis maligna fibroso se extiende a toda la pared traqueal y de la vía aérea en particular a los anillos cartilaginosos. 3. Por principal. A. Crecimiento último la estenosis pseudoglótica (o en for- endoluminal; ma de A) son debidas a una ruptura de los car- B. Infiltración tílagos traqueales secundarios a una traqueo- mucosa; C. tomía y se comporta como una traqueomalacia Compresión afectando a un corto segmento de la traquea. extrínseca. Cuando una estenosis traqueal se hace sinto- mática, su luz es ya menor del 25%, con un diámetro en general inferior a 5 mm(16). El 50% paliación sintomática y mejorando de la cali- de los casos son diagnosticados en un contexto dad de vida(9-11). Cuando se compara con la de urgencia. El tratamiento definitivo de este radioterapia externa, las técnicas endoscópi- tipo de estenosis traqueales es el quirúrgico, cas además mejoran la supervivencia al menos que supone la resección del segmento este- en el subgrupo de pacientes que son tratados nótico(17) Sin embargo, en muchas ocasiones en situación de emergencia(12) y las prótesis la situación del paciente o las características tienen un gran valor dentro de los cuidados de la lesión (extensión, localización) puede paliativos generales de estos pacientes(13). hacer difícil una resección quirúrgica. La ciru- La estenosis traqueal secundaria a intuba- gía presenta una mortalidad y morbilidad que ción translaríngea o a traqueotomía es una hay que tener en cuenta; los riesgos quirúrgi- situación de gran importancia clínica. Aunque cos dependen del estado del paciente (respi- estudios prospectivos recientes indican su fre- ratorio, cardiovascular y neurológico) y de la cuencia llega a ser del 10-19%, las que afec- lesión. Por otro lado, la cirugía no debe reali- tan realmente a la función significativamen- zarse “en caliente”. Los tratamientos endos- te son 1%(14). En su fisiopatología influyen las cópicos pueden resolver situaciones de emer-

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A B rúrgico. Por ello lo ideal es utilizar una próte- sis que pueda retirarse fácilmente y no interfiera sobre un posible tratamiento quirúrgico posterior. Hay que insistir que las prótesis obligan a un seguimiento estrecho dado la posibilidad de complicaciones y puede suponer un grave problema en el caso de ser necesaria FIGURA 2. Estenosis traqueal subglótica tratada una intubación urgente. con prótesis de Dumon. A. Estenosis traqueal sub- En cualquier caso, dada la complejidad de glótica; B. Tras colocación de prótesis de Dumon. estos pacientes y la variedad de técnicas tera- péuticas de que disponemos, es imprescindible una aproximación multidisciplinaria que gencia que permitan una estabilización de la incluya neumólogos, cirujanos torácicos y oto- lesión y una mejora de la situación ventilato- rrinolaringólogos, y un protocolo de actuación ria del paciente, para valorar posteriormente que incluya todas las posibilidades terapéuti- la posibilidad de tratamiento quirúrgico. Una cas(19). Las indicaciones actuales de las próte- dilatación con dilatadores o mediante el bron- sis son: coscopio rígido suele ser casi siempre efecti- 1. Tratamiento paliativo de tumores malig- va, aunque suele seguirse casi invariablemen- nos tráqueo-bronquiales no subsidiarios de trate de una recidiva. El desarrollo de las nuevas tamiento quirúrgico, que produce obstrucción técnicas endoscópicas (láser, prótesis), ha sintomática de la vía aérea principal, y provo- hecho que estas técnicas se conviertan en defi- cada por compresión extrínseca, infiltración nitivas en algunos casos. En las estenosis sim- mucosa o destrucción del soporte de la pared ples en diafragma, el láser seguido de dilata- de la vía aérea, o con rápida recidiva tras resec- ción puede resolver el 60-66% de los ción endoscópica. En estos casos, las prótesis, casos(16,18,19). Cuando existe una estenosis com- asociadas o no a otros tratamientos endoscó- pleja, el láser no suele ser eficaz. En las este- picos, resuelven de forma eficaz, inmediata nosis simples no resueltas con láser, y en las y segura situaciones graves de disnea e insu- estenosis complejas, la cirugía es el tratamiento ficiencia respiratoria y mejoran la calidad de de elección. En los casos en los que exista un vida de pacientes no quirúrgicos. Una vez alto riesgo quirúrgico por la situación del resuelta esta situación de emergencia se deben paciente o la extensión de la lesión, o en valorar otros tratamientos que prolonguen el pacientes que rehúsan la cirugía, las prótesis control local y la supervivencia como la RTE, pueden resolver paliativamente este tipo de BE o quimioterapia. estenosis (Fig. 2) y en algunos casos podrían 2. Estenosis traqueal postintubación o pos- tener un efecto curativo, permitiendo la reti- traqueotomía no subsidiaria de tratamiento rada de la prótesis sin recidiva posterior. Así quirúrgico en las que exista una pérdida del en la serie de Martínez-Ballarin(20), se trató con soporte cartilaginoso (malacia) o tras fracaso “intención curativa” 21 pacientes con esteno- de una dilatación o resección endoscópica con sis traqueal benigna colocando una prótesis láser. de Dumon que se retiró tras 18 meses, mos- 3. Estenosis traqueal benigna por proce- trándose resolución de la estenosis en 17 sos inflamatorios o infecciosos mientras se pacientes y recidiva en 4 pacientes. La próte- espera respuesta al tratamiento específico, o sis traqueal en este tipo de estenosis es un tra- en fase crónica igual que en punto 2. tamiento paliativo y teóricamente temporal, 4. Traqueobroncomalacia. dado que en cualquier momento de la evolu- 5. Estenosis de la anastomosis bronquial ción puede replantearse el tratamiento qui- tras trasplante de pulmón o estenosis bron-

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TABLA 2. Principales modelos de prótesis Prótesis Material Compañía Modelos Tubo en T de Montgomery Silicona Boston Sci. Tubo en T. Hood Labs. Westaby T-Y Silicona Hood Labs. Tubo en T y bifurcado en Y. Dumon (Tracheobronxane) Silicona Novatech Traqueal, bronquial, carinal, bifurcada en Y, y en reloj de arena. Noppen (Screw-thread) Silicona MTW Traqueal, bronquial. Hood Silicona Hood Labs. Traqueal, bronquial y bifurcada en Y, con o sin pivotes. Polyflex Malla de Rüsch Traqueal, bronquial poliéster recubierta de silicona Dynamic stent Silicona con Rüsch Bifurcada en Y (Y-Tracheo-bronchial bandas de acero stent) anterolaterales. Strecker Metálica: Boston Sci. No recubierta Tantalio. Palmaz Metálica: Johnson & Johnson No recubierta acero inoxidable Wallstent Metálica: Boston Inc. Recubierta (capa de Cobalto-cromo poliuretano) y no recubierta. Ultraflex- Accuflex Metálica: nitinol Boston Sci. Recubierta (capa de silicona) y no recubierta

quial tras cirugía de resección pulmonar, si ha La prótesis ideal sería aquella que reuniera las fracasado o no es indicación de dilatación o siguientes características(1,21): en primer lugar láser. debe ser suficientemente firme para resistir 6. Fístula traqueo o broncoesofágica benig- las fuerzas compresivas y suficientemente elás- na o maligna no subsidiaria de tratamiento tica para adaptarse al contorno de la vía aérea; quirúrgico. debe ser biocompatible, es decir que el material del que está compuesta debe ser tolera- TIPOS DE PRÓTESIS do por la vía aérea sin provocar una reacción Existen en la actualidad una gran variedad inflamatoria; debe ser impermeable, espe- de prótesis disponibles en el mercado, que cialmente en el caso de patología maligna, ejer- pueden clasificarse según el material con el ciendo un efecto barrera que impida que el que están confeccionadas, en prótesis de sili- tumor crezca hasta traspasarla; debe ser diná- cona, metálicas y mixtas o híbridas (Tabla 2). mica, capaz de acomodarse a los movimien-

141 E. DE MIGUEL POCH, J. ALFARO ABREU tos de la vía aérea; debe ser flexible para adap- mente, y considerada por muchos autores tarse a una estenosis irregular; debe ser esta- como el modelo de referencia. Existe una ble, de tal forma que no migre desde su empla- amplia experiencia que ha demostrado su efi- zamiento inicial; debe permitir la eliminación cacia y seguridad tanto en lesiones malignas de secreciones; su colocación debe ser senci- como benignas(25-29). Esta prótesis fue especí- lla; debe permitir la posibilidad de ser reco- ficamente diseñada para la vía aérea, a dife- locada o extraída en el caso de que fuera nece- rencia de las metálicas que derivan de las dise- sario; debe de disponerse de diferentes ñadas para patología vascular. Está diseñada longitudes y diámetros para resolver casos indi- como un cilindro de silicona con una pared viduales; por último, debe tener un bajo cos- interna lisa y una serie de pivotes en la super- te. En este momento podemos decir que no ficie externa que sirven para fijarse en la pared hay una prótesis que reúna todas las caracte- de la vía aérea y reducir la isquemia de la rísticas que pedimos a esa prótesis ideal, y la mucosa limitando el contacto con la pared de prueba de ello es que van apareciendo en el la vía aérea. La principal ventaja de esta pró- mercado nuevas prótesis que intentan supe- tesis es su facilidad para su recolocación o retirar la eficacia y/o reducir las complicaciones rada cuando es necesario con la ayuda de un de las prótesis establecidas. fórceps. Su pared impide el crecimiento intraluminal de tejido inflamatorio o tumoral. Prótesis de silicona Requiere colocarse utilizando un broncosco- Muchas de las prótesis actuales derivan del pio rígido y, por lo tanto, bajo anestesia gene- tubo en T o prótesis de Montgomery, que fue ral, requiriendo un adecuado grado de entre- diseñada en 1965(22) principalmente para ser namiento. Tiene un coste menor que las utilizado como soporte tras una reconstruc- metálicas. Existen diversos modelos con dife- ción quirúrgica traqueal; aún hoy es utilizada rentes diámetros (9-18 mm de diámetro exter- en determinadas indicaciones como en esteno) y longitudes (20-60 mm), un modelo en Y nosis traqueales complejas con afectación sub- para lesiones tráqueo-bronquiales y un mode- glótica o en lesiones traqueales agudas(23). Se lo en reloj de arena. El grosor de la pared de trata de un tubo de silicona en T con una rama la prótesis (1-1,5 mm) reduce el diámetro inter- vertical que intuba la tráquea y otra horizon- no. Es muy importante la elección del mode- tal que sale por el orificio de una traqueosto- lo para cada caso a fin de evitar posibles com- mía y es la que fija la prótesis. Por ello la pró- plicaciones. Éstas son, principalmente, la tesis no ejerce presión sobre la pared traqueal. migración (9,5%), la formación de tejido de A través de la rama horizontal o externa pue- granulación (8%) y la retención de secrecio- de accederse para la aspiración de secreciones (4%)(25). En cualquier caso, como hemos nes. Manteniendo esta rama cerrada se per- mencionado antes, es la prótesis más utiliza- mite la fonación y el aire entra en la vía aérea da y ha demostrado su utilidad de tal forma humidificado y caliente, evitando la formación que actualmente puede ser considerada como de secreciones en el interior del tubo. La prin- la prótesis de referencia. cipal desventaja es la necesidad de traqueos- La Polyflex es una prótesis auto-expandi- tomía, y sus principales complicaciones son la ble no metálica, confeccionada con una malla retención de secreciones, especialmente si la de poliéster recubierta de silicona. Se coloca rama externa no está cerrada de forma per- fácilmente a través de un broncoscopio rígido, manente, y la formación de granulomas espe- utilizando un introductor. Su elasticidad per- cialmente en la zona subglótica. mite la adaptación a estenosis irregulares y su En 1990, Dumon presentó su experiencia pared es más fina que la de la prótesis de con una nueva prótesis(24). La prótesis de Dumon. Los nuevos modelos disponen de unos Dumon o Endoxane es la más utilizada actual- pivotes para su mejor fijación y según la expe-

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TABLA 3. Características de los distintos tipos de prótesis Características Prótesis de silicona Prótesis metálicas Precio “Baratas” Caras Retirada o recolocación Fácil Difícil Efecto barrera Bueno Malo (bueno en las cubiertas) Inserción Broncoscopio rígido Broncoscopio rígido o flexible Anestesia General General o local Migración Posible No frecuente Tejido de granulación Posible Posible Retención de secreciones Posible No frecuente Relación diámetro interno/externo Bajo Alto riencia publicada aportan una eficacia y segu- de silicona con unos refuerzos de acero en U ridad comparable con la prótesis de Dumon(30). incluidos en la silicona que forman bandas en La prótesis de Hood fue diseñada en un prin- su pared anterior y lateral imitando los cartí- cipio como un tubo de silicona liso con un lagos traqueales. La pared posterior es de sili- reborde en los extremos que sirven para anclar- cona fina y flexible que oscila con la tos imi- se en la luz de la vía aérea; los nuevos mode- tando la porción membranosa de la tráquea, los incluyen pivotes en la pared externa(31) y lo que facilita el aclaramiento de secreciones. existen también modelos en Y para la pato- Su inserción es más complicada y se facilita logía de carina. Sus utilidades y seguridad son mediante un fórceps introductor. Sin embar- similares a las de Dumon. La prótesis de Wes- go su extracción no es difícil. Es muy útil para taby T-Y es similar a la prótesis de Montgo- el tratamiento de traqueo-malacias, lesiones mery pero bifurcada en Y en su extremo dis- extensas tráqueo-bronquiales o para el trata- tal(32). La prótesis de Noppen (Screw-thread miento de fístulas traqueo-esofágicas, asocia- stent)(33) origina de una modificación de pró- da o no a una prótesis esofágica(36). Existen tesis similares utilizadas en patología esofá- otros dos tipos de prótesis mixtas que cuen- gica. Está construida como un cilindro de un tan con experiencia muy escasa y que no se material plástico llamado Tygon, y la pared utilizan en la actualidad: la prótesis de Orlows- externa está térmicamente moldeada como ki, una prótesis mixta de silicona con refuer- un tornillo. Existe poca experiencia con este zo de anillos metálicos y la Novastent, una pró- tipo de prótesis, aunque presenta unas carac- tesis mixta confeccionada como una fina terísticas similares a la de Dumon y es más cubierta de silicona con unos refuerzos metá- barata(34). licos de nitinol.

Prótesis mixtas Prótesis metálicas Son prótesis de silicona reforzadas con ani- Las prótesis metálicas, derivadas de las uti- llos metálicos. La que más se ha utilizado es la lizadas en patología vascular, están elaboradas Dynamic stent, Rusch Dynamic Y-Stent o pró- como mallas de distintos materiales y pueden tesis de Freitag(35). Es una prótesis mixta tra- ser auto-expandibles o requerir un balón para queobronquial bifurcada en Y confeccionada su expansión. Su inserción es sencilla, utili-

143 E. DE MIGUEL POCH, J. ALFARO ABREU zando un fibrobroncoscopio bajo anestesia biertos de una capa de silicona y se adaptan local, pudiéndose ayudar de visión fluoroscó- bien a estenosis irregulares y existe experien- pica. Son muy estables, y su migración es vir- cias recientes tanto en estenosis benignas (46,47), tualmente imposible. Si precisan ser coloca- malignas(48) y en complicaciones de recepto- das ocluyendo un orificio lobar, estas prótesis res de trasplante pulmonar(49). permiten la ventilación de este lóbulo a través La prótesis de Strecker(50) y de Palmaz(51) de los intersticios de la malla metálica. La rela- son prótesis metálicas no recubiertas des- ción pared/diámetro interno de la prótesis es arrolladas inicialmente como prótesis vascu- mejor respecto a las prótesis de silicona, y su lares, confeccionadas como una malla metá- flexibilidad permite una mejor adaptación a la lica que se expande a través de un balón en el pared de la vía aérea. lugar de colocación. La prótesis de Strecker Sin embargo, sus resultados a largo plazo está confeccionada con tantalio flexible, y la han sido muy cuestionados, y se han desde Palmaz con acero inoxidable. La colocación crito graves complicaciones. La malla metá- de este tipo de prótesis es sencilla pero al no lica permite el crecimiento tumoral, en lesio- estar recubiertas, tienen los problemas des- nes malignas o de tejido de granulación en critos anteriormente. lesiones benignas y en caso de ser necesaria, Como hemos mencionado anteriormente, la retirada o recolocación de la prótesis es están apareciendo continuamente nuevas pró- muy difícil o imposible. Para evitar este tipo tesis de distintos materiales que pretenden de problemas, se han desarrollado nuevos mejorar las ya establecidas y resolver sus pro- modelos que están recubiertos con una fina blemas. Las prometedoras prótesis traqueales capa de silicona o poliuretano. Por último, confeccionadas con material bioabsorbible(52) este tipo de prótesis son más caras que las por desgracia están aún en fase experimental prótesis de silicona. animal. Las prótesis de Gianturco fue la primera prótesis metálica desarrollada para la vía aérea. ELECCIÓN DEL TIPO DE PRÓTESIS Está elaborada con un alambre de acero inoxi- Antes de decidir colocar una prótesis dable en zigzag formando una estructura cilín- deben valorarse varios factores(53). En primer drica. Unos pequeños ganchos fijan la próte- lugar debe de plantearse la cuestión de si el sis en la pared de la vía aérea evitando su paciente necesita y va a beneficiarse de la migración. Aunque ha sido utilizada en pato- colocación de una prótesis. En lesiones malig- logía benigna y maligna(37-39), la descripción de nas que producen estenosis grave de la vía un número notable de graves complicaciones aérea, el objetivo principal es la paliación de justifica que la mayoría de los autores reco- síntomas; sin embargo en pacientes con mienden no utilizarla en ningún tipo de pato- enfermedad muy avanzada en los que la logía respiratoria(40,41). expectativa de vida es de días o semanas, La prótesis Walstent es una prótesis metá- deben de plantearse otros métodos paliativos lica autoexpandible elaborada como una malla y no deben ser candidatos de colocación de de monofilamentos de una aleación de cobal- prótesis. En lesiones benignas, las prótesis to-cromo(42-44). Los nuevos modelos están recu- deben plantearse cuando se ha descartado la biertos por una capa de poliuretano. Las pró- opción quirúrgica, o bien como una opción tesis Ultraflex y Accuflex son prótesis temporal para resolver una situación aguda autoexpandibles compuestas como una malla grave, pudiéndose valorar posteriormente de nitinol, aleación de níquel y titanio que tie- la posibilidad quirúrgica. Por ello, la mayoría ne la propiedad de deformarse plásticamente de los autores recomiendan no utilizar pró- a bajas temperaturas y recuperar su forma a tesis metálicas, recubiertas o no, en patolo- mayor temperatura(45). Existen modelos recu- gía benigna, dada la dificultad para su reti-

144 ENDOPRÓTESIS TRAQUEOBRONQUIALES rada en el caso de que ésta fuera necesaria, liar entrenado. Asimismo se dispondrá del bien por plantearse otro tipo de tratamiento material endoscópico necesario: fibrobron- o bien por la aparición de complicaciones. coscopio, broncoscopio rígido con tubos de Además, como hemos mencionado antes, en distintos calibres, telescopios, pinzas rígidas y algunos casos, tras una permanencia pro- flexibles, catéteres de aspiración, balones de longada (12-18 meses), su retirada no es dilatación, equipo de láser, prótesis de distin- seguida de recidiva(20). El segundo factor a tos modelos y calibres incluyendo modelos tener en cuenta antes de elegir el tipo de pró- carinales en Y, y prótesis de Montgomery, tesis es la experiencia del especialista y la dis- Como hemos dicho antes, idealmente la colo- ponibilidad del material necesario para su cación de una prótesis debe ser realizada utili- colocación. Aunque las prótesis metálicas per- zando un broncoscopio rígido y, por tanto, bajo miten una colocación utilizando un fibro- anestesia general. Hay autores que prefieren una broncoscopio, muchos autores recomiendan sedación sin relajación muscular y por tanto con que la mayoría de los tratamientos endos- ventilación espontánea, y otros prefieren utili- cópicos sobre la vía aérea principal se realizar relajación muscular y ventilación asistida ce utilizando un broncoscopio rígido que hará convencional o mediante ventilación jet(55). El la técnica más eficaz (posibilidad de dilata- primer paso a realizar es revaluar la patología ción o resección, mejor protección de la inte- a través de la visión del broncoscopio rígido y gridad de la vía aérea y mejor control de la realizar los tratamientos endoscópicos necesa- ventilación), y más segura, pues nos permi- rios antes de colocar la prótesis: dilatación, resec- tirá resolver las posibles complicaciones. Se ción mecánica, láser u otro tipo de método de debe por tanto disponer de experiencia sufi- resección. En ocasiones estos tratamientos son ciente en broncoscopia rígida y en las carac- suficientemente efectivos y no es necesario colo- terísticas de las prótesis, de un equipo de per- car una prótesis. Y, al contrario, a veces este pri- sonal auxiliar entrenado, y de material y mer tratamiento cambia la impresión inicial equipamiento necesario para realizar este tipo de una estenosis que había sido valorada como de tratamientos(54). Por último debe tenerse sólo subsidiaria de un tratamiento de resección en cuenta las características de la lesión, la y se decide completarlo con una prótesis. Las localización anatómica, y su extensión, datos prótesis de Dumon pueden colocarse utilizando obtenidos principalmente mediante la explo- un sistema de liberación diseñado específica- ración broncoscópica complementados con mente, o a directamente través del broncosco- las técnicas de imagen (principalmente Tomo- pio rígido. En cualquier caso la mayoría de las grafía Axial Computarizada). Con el análisis veces hay que recolocar la prótesis hasta su de estos factores el especialista debe selec- mejor situación utilizando unos fórceps bajo cionar el modelo de prótesis que más se adap- visión directa. Cada tipo de prótesis tiene un sista a las necesidades, y el tamaño (longitud tema de liberación. La Dynamic stent se coloca y diámetro) necesario, si bien es recomen- montada en un fórceps especialmente diseña- dable disponer de un stock suficiente de tama- do y bajo visión de un laringoscopio directo. Las ños pues en ocasiones es necesario realizar prótesis metálicas autoexpandibles se colocan esta elección durante el procedimiento. a través de un catéter liberador y las prótesis de Palmaz y Strecker necesitan de una expansión TÉCNICA con balón. En estos casos, aunque puede ayu- El tratamiento debe ser realizado en un qui- darse de una guía fluoroscópica, la visión endos- rófano que disponga del material habitual para cópica es la que mejor puede valorar la correc- intervenciones quirúrgicas, se contará con un ta situación de la prótesis. equipo de anestesista con conocimientos en El cuidado posterior puede incluir la hidra- las técnicas endoscópicas y con personal auxi- tación general o mediante nebulización de

145 E. DE MIGUEL POCH, J. ALFARO ABREU suero salino, y la administración de esteroi- FIGURA 3. Pró- des o antibióticos los primeros tres o cuatro tesis de Dumon días en el caso que fueran necesarios. Es con- con retención veniente realizar una radiografía de tórax en de secreciones. Este tipo de las 24 horas siguientes para descartar com- complicaciones plicaciones. El seguimiento de la prótesis sue- puede obligar a le consistir en una revisión con fibrobron- la retirada o coscopio en las 24-72 horas; el seguimiento sustitución de a largo plazo depende de la enfermedad sub- la prótesis. yacente, la situación del paciente y la apari- ción de nuevos síntomas (tos, disnea, estridor, o expectoración purulenta), aunque se recomienda una revisión endoscópica al mes, maniobras endoscópicas para resolverlas, o 3 y 6 meses, y posteriormente una revisión incluso obligan a su recolocación o sustitu- anual. ción, que no es difícil dadas las propiedades de este tipo de prótesis. Las prótesis metáli- RESULTADOS cas expandibles resuelven también la mayo- En general todos los tipos de prótesis, si la ría de las estenosis traqueobronquiales, y han indicación es adecuada y la técnica correcta, sido utilizadas con éxito en estenosis de la suelen resolver inicialmente la mayoría (más anastomosis bronquial tras trasplante pul- del 90%) de las estenosis traqueobronquiales monar(27,28), situaciones en las que en oca- sean benignas o malignas. Los resultados a siones no son eficaces las prótesis de silico- medio y largo plazo, las complicaciones y su na. Respecto a sus complicaciones, es rara la manejo son los puntos principales a evaluar. migración de la prótesis, pero en los mode- En lesiones malignas la evolución de la enfer- los no cubiertos es frecuente la formación de medad es muy variable y dependerá de la res- granulomas y el crecimiento de tejido tumo- puesta a los tratamientos oncológicos (radio- ral a su través en lesiones malignas. Se han terapia, quimioterapia) en el caso de que descrito un número significativo de compli- estuvieran indicados. En ocasiones son nece- caciones relacionadas con las prótesis metá- sarios nuevos tratamientos endoscópicos por licas (malposición asimétrica, perforación a recidiva del tumor, aunque siempre debe tener- mediastino o vasos, formación de granulo- se en cuenta que el principal objetivo de estos mas, re-estenosis, infecciones o fractura de tratamientos debe ser la mejoría de la calidad la prótesis por fatiga del material)(56-58) que de vida. En lesiones benignas las prótesis son difíciles de solucionar pues el principal deben plantearse siempre como tratamientos problema de estas prótesis es la dificultad potencialmente temporales, aunque en muchas que presentan para su extracción, aunque en ocasiones se establecen como el tratamiento las nuevas prótesis sea posible(59,60). Recien- definitivo. temente la Food and Drug Administration Por todo ello las complicaciones, inhe- (FDA) de Estados Unidos ha publicado unas rentes a cada tipo de prótesis, y su solución recomendaciones en este sentido. Aun reco- son un punto a tener muy en cuenta. No exis- nociendo que las prótesis metálicas, cuando ten estudios adecuados que comparen las son usadas apropiadamente en pacientes prótesis de silicona y las metálicas expandi- seleccionados, pueden ser beneficiosas, se bles. Las principales complicaciones de la recomienda que en patología benigna sólo prótesis de Dumon(25) están bien estableci- deben ser utilizadas cuando no son posibles das (migración, formación de granulomas y otras opciones terapéuticas, incluyendo la retención de secreciones), y suelen requerir cirugía y las prótesis de silicona.

146 ENDOPRÓTESIS TRAQUEOBRONQUIALES

CONCLUSIONES 6. Venuta F, Rendina EA, De Giacomo T, Mer- cadante E, Francioni F, Pugliese F, et al. En conclusión, cuando nos enfrentamos a Nd:YAG laser resection of lung cancer inva- una lesión que estenosa u obstruye la vía aérea ding the airway as a bridge to surgery and central, deben considerarse todas las opciones palliative treatment. Ann Thorac Surg 2002; terapéuticas de que disponemos, valorando 74: 995-8. los potenciales beneficios y riesgos del proce- 7. Ginsberg RJ, Iones EE, Ruben A. Non-small cell dimiento y las potenciales complicaciones y lung cancer. En: De Vita VT, Hellman S, Rosen- berg SA, eds. Cancer principles and practice soluciones de éstas. Esta valoración debe rea- of oncology, 5th ed. Philadelphia: Lippincott- lizarse individualmente en cada caso contan- Raven; 1997. p. 858-911. do con todos los datos posibles sobre las carac- 8. Cavaliere S, Foccoli P, Farina PL. Nd:YAG laser terísticas de la lesión y la situación de la vía bronchoscopy. A five-year experience with aérea, la enfermedad subyacente y su pro- 1,396 applications in 1,000 patients. Chest nóstico, y la situación clínica del paciente. Ide- 1988; 94(1): 15-21. almente estas decisiones deben realizarse 9. Sutedja G, Schramel F, van Kralingen K, Pos- contando con las opiniones de un equipo mul- tmus PE. Stent placement is justifiable in end- stage patients with malignant airway tumours. tidisciplinario. La elección del tipo de prótesis Respiration 1995; 62(3): 148-50. debe realizarse teniendo en cuenta todos los 10. Lemaire A, Burfeind WR, Toloza E, Balder- factores anteriormente mencionados además son S, Petersen RP, Harpole DH Jr, et al Out- de la experiencia predilección del especialis- comes of tracheobronchial stents in patients ta. Aun teniendo en cuenta que no existe una with malignant airway disease. Ann Thorac prótesis ideal, en patología benigna la próte- Surg 2005; 80(2): 434-7. sis de primera elección debe ser la de silicona 11. Allison R, Sibata C, Sarma K, Childs CJ, Dow- nie GH. High-dose-rate brachytherapy in com- por su facilidad de extracción en el caso que bination with stenting offers a rapid and sta- fuera necesaria. Las prótesis metálicas expan- tistically significant improvement in quality of dibles, pueden estar indicadas en determina- life for patients with endobronchial recurren- das situaciones como en estenosis de la anas- ce. Cancer J 2004; 10(6): 368-73. tomosis bronquial tras trasplante pulmonar o 12. Desai SJ, Mehta AC, VanderBrug Medendorp en estenosis irregulares en las que haya fra- S, Golish JA, Ahmad M. Survival experience following Nd:YAG laser photoresection for pri- casado la prótesis de silicona. mary bronchogenic carcinoma. Chest 1988; 94(5): 939-44. BIBLIOGRAFÍA 13. Vonk-Noordegraaf A, Postmus PE, Sutedja TG. 1. Seijo LM, Sterman DH. Interventional pulmo- Tracheobronchial stenting in the terminal care nology. N Engl J Med. 2001; 344(10): 740-9. of cancer patients with central airways obs- 2. Beamis JF Jr. Interventional pulmonology tech- truction. Chest 2001; 120(6): 1811-4. niques for treating malignant large airway obs- 14. Bisson A, Bonnette P, el Kadi NB, Leroy M, Col- truction: an update. Curr Opin Pulm Med 2005; chen A, Personne C, et al. Tracheal sleeve 11(4): 292-5. resection for iatrogenic stenoses (subglottic 3. Freitag L. Interventional endoscopic treatment. laryngeal and tracheal. J Thorac Cardiovasc Lung Lung Cancer. 2004; 45 Suppl 2: S235-8. Surg 1992; 104(4): 882-7. 4. Morris CD, Budde JM, Godette KD, Kerwin TL, 15. Brichet A, Ramon P, Marquette CH. Sténoses Miller JI Jr. Palliative management of malig- et complications trachéales postintubation. nant airway obstruction. Ann Thorac Surg Réanimation 2002; 11: 1-10. 2002; 74(6): 1928-32. 16. Mehta AC, Lee FY, Cordasco EM, Kirby T, Elia- 5. Venuta F, Rendina EA, De Giacomo T, Merca- char I, De Boer G. Concentric tracheal and sub- dante E, Ciccone AM, Aratari MT, et al. Endos- glottic stenosis. Management using the Nd- copic treatment of lung cancer invading the YAG laser for mucosal sparing followed by airway before induction chemotherapy and gentle dilatation. Chest 1993; 104(3): 673-7. surgical resection. Eur J Cardiothorac Surg 17. Wain JC. Postintubation tracheal stenosis. Chest 2001; 20: 464-67. Surg Clin N Am 2003; 13: 231-46.

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148 ENDOPRÓTESIS TRAQUEOBRONQUIALES

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TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO EN LAS LESIONES OBSTRUCTIVAS DE LA VÍA AÉREA

Prudencio Díaz-Agero Álvarez, Eduardo de Miguel Poch

INTRODUCCIÓN controversia entre los partidarios de un pro- En los últimos 25 años se ha producido cedimiento abierto o cerrado. La controversia una auténtica explosión en el desarrollo de no se limita al debate de cirugía abierta o nuevas tecnologías: láseres, sistemas de elec- endoscópica, sino que se extiende a la elec- trocoagulación endoscópica, coagulación con ción del procedimiento endoscópico. No es plasma de argón, crioterapia, terapia fotodi- raro que el mismo efecto terapéutico lo poda- námica, braquiterapia y endoprótesis. Ahora mos lograr con diferentes técnicas broncos- el cirujano y el neumólogo intervencionista copicas. Así, para destruir un tumor endolu- puede realizar un amplio abanico de proce- minal podemos optar entre al menos cinco dimientos endoscópicos. El nacimiento y la tipos diferentes de terapia, entre los que se expansión de los procedimientos endoscópi- encuentran: varios tipos de láser, la electro- cos se ha visto favorecida por los límites de la coagulación, la crioterapia, la coagulación con cirugía abierta. La mayoría de los pacientes plasma de argón, la braquiterapia y la terapia con obstrucciones localizadas de la vía aérea fotodinámica. Todos estos procedimientos no son candidatos a una cirugía de resección. difieren entre sí y compiten también entre Por tanto, la cirugía endoscópica o neumolo- sí para lograr efectos terapéuticos similares. gía intervencionista de la vía aérea ha permi- La elección de unos sobre otros depende de tido tratar y obtener resultados eficaces en muchos factores: la eficacia de cada uno en una gran población de pacientes, que sufrían cada patología, su tasa de complicaciones, sus de obstrucciones sintomáticas localizadas de limitaciones, por mencionar algunos. Surgen la vía aérea, para los cuales la cirugía abierta así muchas preguntas: ¿cuándo usar el láser no aportaba soluciones. Los procedimientos o la electrocoagulación?, ¿qué tipo de láser es endoscópicos son, pues, complementarios de el más adecuado para cada patología: CO2, la cirugía abierta y no entran en conflicto con Argón, KTP o Neodimio-Yag?, ¿qué tipos de ella; al revés han abierto unas nuevas posibi- prótesis son las más adecuadas: de silicona, lidades terapéuticas a pacientes que carecían metálicas o mixtas?, ¿cómo combinar los dife- de ellas. Sin embargo, siendo la mayoría de rentes tratamientos? La respuesta a estas cues- los tratamientos endoscópicos de carácter tiones no esta clara y no existen estudios com- paliativo existen también un grupo seleccio- parativos bien diseñados que nos permitan nado de patología endobronquial como los contestarlas, y probablemente nunca los carcinomas in situ, los tumores benignos, y habrá; dadas las dificultades metodológicas ciertas estenosis inflamatorias; en los que la de realizar estudios clínicos controlados y ale- intervención endoscópica permite lograr una atorios en esta patología. Las indicaciones de curación definitiva evitando una cirugía abier- cada procedimiento han sido abordadas con ta. Cuando esas lesiones se dan en pacien- detalle en los capítulos precedentes. El obje- tes operables se da una competencia y una tivo de éste es describir de una forma sinté-

151 P. DÍAZ-AGERO ÁLVAREZ, E. DE MIGUEL POCH tica los algoritmos de manejo terapéutico en TABLA 1. Causas de obstrucción las patologías principales de la broncoscopia maligna de la VAC terapéutica tratando de clarificar cuál es o debería ser la línea de actuación. El diseño de Carcinomas primarios los mismos se basa principalmente en la expe- • Broncogénico riencia de los autores con esa patología y en • Adenoide quístico los resultados de las grandes series, ya que • Mucoepidermoide existen escasos estudios que hagan propues- • Carcinoide tas de árboles de decisiones. Sin duda, en la Carcinomas metastásicos decisión final sobre un procedimiento u otro, • Broncogénico un elemento importante será la disponibili- • Renal dad de la tecnología en el centro correspon- •Mama diente y la experiencia del endoscopista con • Tiroides las diferentes técnicas. • Colon • Sarcoma OBSTRUCCIÓN MALIGNA DE LA VÍA • Melanoma AÉREA CENTRAL Carcinoma de laringe Introducción Carcinoma de esófago La obstrucción de la vía aérea central (OVAC), tráquea, carina y bronquios princi- Tumores mediastínicos pales, puede ser producida por una gran varie- •Timoma dad de patologías, y está relacionadas con una • Tiroides importante morbilidad y mortalidad. Las pato- • Células germinales logías malignas relacionadas con la OVAC son Linfadenopatía las neoplasias primarias (carcinoma bronco- • Asociada con cualquiera de las neoplasias cita- génico), metástasis a distancia o invasión local das de neoplasias (esófago, tiroides, laringe, tumo- •Linfoma res de cabeza y cuello) o adenopatías (Tabla 1). Las neoplasias primarias son las más frecuentes dada su prevalencia. En el momento del diagnóstico, sólo el 20% de los carcinomas cimiento de la etiología, fisiología, diagnós- broncogénicos (CB) son subsidiarios de trata- tico y opciones terapéuticas, además de una miento quirúrgico, alrededor del 30% de todos aproximación multidisciplinaria que incluye los CB se presentan como una obstrucción a radiólogos, anestesistas, oncólogos médi- bronquial(1), y un 40% de los pacientes con CB cos y radioterapeutas, cirujanos torácicos y fallecen por complicaciones locales intratorá- neumólogos(3). cicas como hemoptisis, infección respiratoria o asfixia(2). Indicación de los tratamientos El desarrollo de las técnicas endoscópi- endoscópicos cas, que incluyen la resección con láser, crio- Los tratamientos endoscópicos en las terapia o electrocauterio, endoprótesis, bra- lesiones malignas están indicados en cuatro quiterapia o fototerapia dinámica (FTD), ha circunstancias (Tabla 2); principalmente en permitido diseñar estrategias de tratamiento obstrucciones de la vía aérea principal (trá- multimodal para pacientes con neoplasias quea, carina, bronquios principales) por una malignas que afectan a la vía aérea central. neoplasia maligna que provoca síntomas (dis- El manejo de estos pacientes requiere el cono- nea, atelectasia, neumonía obstructiva o he-

152 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO EN LAS LESIONES OBSTRUCTIVAS DE LA VÍA AÉREA

TABLA 2. Indicaciones de broncoscopia terapéutica en las lesiones malignas De elección Cuadros asfícticos por obstrucciones localizadas centrales independientemente de su etiología Con fines paliativos (en pacientes inoperables o con lesiones irresecables) • Tumores sintomáticos con obstrucción central y al menos 1 o más de estos síntomas: – Disnea incapacitante – Tos intratable – Hemoptisis sintomática – Atelectasia y neumonitis obstructivas Con fines adyuvantes A la quimioterapia o radioterapia A la cirugía abierta de resección Con fines curativos • Carcinomas in situ de situación central • Carcinomas microinvasivos < 1cm2 de diámetro sin afectación extrabronquial de situación central (T1N0M0)

moptisis) que obstruye la luz en más de un Algoritmo de manejo terapéutico de la 50%, y que no son subsidiarias de trata- obstrucción maligna de la vía aérea miento quirúrgico. Los tratamientos endos- central cópicos permiten paliar los síntomas deri- En la figura 1 se presenta un algoritmo vados de la obstrucción mejorando por tanto secuencial que comienza a partir del diagnós- la calidad de vida; asimismo permiten una tico de OVAC de etiología maligna y contem- mayor tolerancia a los tratamientos oncoló- pla de una forma global el manejo tanto de los gicos (quimioterapia, radioterapia) y final- pacientes quirúrgicos como de los no quirúr- mente pueden mejorar la supervivencia de gicos. Antes de analizar qué tipo de tratamiento estos pacientes. Una segunda indicación, cada o combinación de tratamientos, es el más indi- día más frecuente, es el tratamiento, con cado en cada caso, debemos considerar la intenciones curativas (Tabla 2), de neoplasias necesidad y la posibilidad de realizarlos. Para malignas de pequeño tamaño, definidas como ello debe valorarse la situación del paciente carcinomas radiológicamente ocultos o míni- y las características de la lesión. mamente invasivos. Aunque carecemos de una definición aceptada y operativa de car- Valoración del paciente cinoma mínimamente invasivo (early lung La presentación clínica de la OVAC depen- cancer) se suele considerar que dentro de esta de de la enfermedad subyacente, localización acepción se incluyen el carcinoma in situ y el y tasa de progresión de la obstrucción, reser- carcinoma microinvasivo (sin extensión más va ventilatoria previa del paciente y síntomas allá del cartílago, con tamaño menor de 10 asociados como son las secuelas de la obs- mm2, y con TAC negativo), Además muchos trucción(3). La disnea, síntoma clave de la OVAC, de estos pacientes no son subsidiarios de tra- suele instaurarse de forma progresiva en las tamiento quirúrgico pudiéndose beneficiar patologías malignas. Esto puede suponer que de un tratamiento con posibles resultados el paciente sólo comience a referir disnea de curativos(4). ejercicio cuando la tráquea tiene una luz de

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Tumores malignos de la vía aérea central (VAC)

Presentación con cuadro asfíctico Sí

Broncoscopia rígida No urgente

Estadificación y valoración funcional

Sí Resecables y operables No

Carcinomas in situ TisNOMO Valorar Carcinomas TxNOMO < 1 cm Broncoscopia broncoscopia terapéutica Valorar ENBUS con fines paliativos o curativos TFD, electrocoagulación, TAC láser, crioterapia con PET intención curativa Curativos

Paliativos

Se benefician Sí Valoración del paciente: Valoración de la lesión: Síntomas debidos Preferentemente a la obs. central. < 4 cm Síntomas principales Vía aérea distal 2ª a la VAC. permeable Hemodinámicamente Pulmón distal estable. funcionante No No alteración de la Atelectasia coagulación < 4 semanas

Valorar broncoscopia rígida Sí adyuvante a la cirugía Valorar otros Sí Se benefician No tratamientos paliativos

No Quimioterapia y/o Broncoscopia terapéutica radioterapia

Cirugía Aparece Falta de respuesta obstrucción central o recurrencia Respuesta completa Reevaluar cirugía o parcial

FIGURA 1. Algoritmo de manejo terapéutico de la obstrucción maligna de la vía aérea central.

154 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO EN LAS LESIONES OBSTRUCTIVAS DE LA VÍA AÉREA

TABLA 3. Contraindicaciones de la tesis hemorrágica o con cualquier otra que broncoscopia terapéutica implique un mal pronóstico a corto plazo. Contraindicaciones de la broncoscopia tera- Valoración de la lesión péutica La radiografía de tórax puede darnos datos • Comorbilidad asociada de peor pronóstico de interés sobre la extensión de la neoplasia subyacente y la existencia de complicacio- • Inestabilidad hemodinámica nes como atelectasia o neumonía obstructiva. • Diátesis hemorrágicas La Tomografía Axial Computarizada (TAC) aporta mucha más información, especialmente con • ASA III o IV por otra causa distinta de la afec- las nuevas técnicas de reconstrucción tridi- tación bronquial mensional, que nos ayudará a definir el tipo de obstrucción (intrínseca, extrínseca o mixta), el diámetro y longitud de la obstrucción 8 mm, y de reposo con una luz 5 mm(5). El y su relación con estructuras vecinas, espe- estridor es el signo clave de la OVAC cuando cialmente vasculares, o si existe permeabili- afecta a la tráquea. En obstrucciones más dis- dad de la vía aérea distal. tales puede encontrarse sibilancias o roncus La exploración mediante fibrobroncosco- localizados y fijos. La espirometría, y más espe- pia es imprescindible. La visión directa de la cíficamente la curva flujo-volumen pueden lesión permite determinar las características diagnosticar la OVAC y valorar su gravedad. La de la lesión y va a aportar los datos necesarios valoración preoperatorio debe incluir una ana- para planificar el tipo de tratamiento. Además, lítica sanguínea con estudio de coagulación, mediante la biopsia podemos conocer su diag- electrocardiograma y valoración por el equipo nóstico histológico. Las técnicas de ultrasoni- de anestesia. do endobronquial también pueden ser útiles Con esta aproximación diagnóstica podre- para determinar el grado de invasión de la vía mos analizar los puntos clave para valorar si aérea y la extensión de ésta, pues puede per- es necesario plantear un tratamientos endos- mitir visualizar las estructuras distales a la obs- cópico. En primer lugar, dado que estamos trucción(6). hablando de tratamientos paliativos, la espe- Con respecto a la lesión que obstruye la ranza de vida no debe ser a priori un factor a VAC, los tratamientos endoscópicos no suelen tener en cuenta, si debe comprobarse que los estar indicados en lesiones muy extensas síntomas son derivados de la obstrucción de (mayores de 4 cm). Debe asegurarse asimis- la vía aérea y no por otras causas (insuficien- mo que la vía aérea distal a la obstrucción es cia cardiaca, linfangitis carcinomatosa, etc.). permeable y que el pulmón distal es funcio- En segundo lugar estos síntomas deben de ser nante. Se estima que una atelectasia con una los principales. Es decir, el riesgo vital o su cua- duración mayor de 4 semanas muy posible- dro sintomático quedaran salvados con la reso- mente no es recuperable. lución de la OVAC llevando al paciente a una Si no se cumplen los requisitos anterior- situación pauciasintomática o cuasiasintomá- mente expuestos, los tratamientos endoscó- tica. Cuando además de la obstrucción central picos muy probablemente sólo contribuirán a existe una morbilidad asociada no reversible, empeorar la calidad de vida de estos pacien- que por si tiene un pronóstico infausto, enton- tes, por lo que lo más adecuado será utilizar ces la actuación sobre la vía aérea carecerá de otros métodos paliativos generales. Si, por el sentido. Por tanto, están contraindicados este contrario se considera que están indicados, tipo de tratamientos (Tabla 3) en pacientes con pasaremos a planear el tipo de tratamiento una mala situación hemodinámica o con diá- que más se adecue a cada lesión.

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A. Obstrucción intraluminal B. Obstrucción extraluminal C. Obstrucción mixta

Valoración del tratamiento endoscópico en función del tipo de obstrucción maligna

Obstrucción Tipo Resección mecánica Prótesis Braquiterapia + láser o Crioterapia electrocoagulación TFD

Intrínseca (intraluminal) A +++ + ++

Extrínseca (extraluminal) B – +++ +

Mixta C +++ +++ ++

FIGURA 2. Tipos de obstrucción maligna de la vía aérea central y algoritmo de tratamiento endoscópico en función de los mismos.

Valoración del tipo de tratamiento extraluminal u obstrucción extrínseca, y lesión endoscópico mixta. El tipo de tratamiento endoscópico inicial En las obstrucciones endoluminales, la téc- dependerá de las características de la lesión, nica más usada ha sido la resección con láser(7- del equipamiento disponible y de la expe- 11 ) , especialmente utilizando el Yag:Nd. El láser riencia en cada técnica. Las obstrucciones de consigue una desobstrucción inmediata en el la vía aérea central pueden presentarse de tres 93% de los pacientes con tasa de complica- principales formas (Fig. 2): tumoración endo- ciones del 2,3%(10). Resultados similares han luminal u obstrucción intrínseca, afectación sido descritos con la electrocoagulación(12), y

156 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO EN LAS LESIONES OBSTRUCTIVAS DE LA VÍA AÉREA las dos técnicas están especialmente indica- tesis previa dilatación de la obstrucción(18). das en situaciones de emergencia pues sus Cuando existe una obstrucción mixta se debe resultados son inmediatos. Hay que señalar realizar en primer lugar una resección de la que ambos tratamientos se deben asociar a la lesión endoluminal; si así no se consigue una resección mecánica del tumor mediante pin- luz mayor del 50% se debe colocar una endo- zas o utilizando la punta del broncoscopio rígi- prótesis. También pueden utilizarse endopró- do. No existen estudios randomizados que tesis en obstrucciones intrínsecas tras la resec- comparen los resultados del láser y la electro- ción con láser o electrocauterio, para evitar coagulación. Aunque existe una mayor expe- una recidiva local mediante un “efecto barre- riencia con el láser, se han sugerido algunos ra”, o cuando tras la resección se comprueba factores a favor de la electrocoagulación como la destrucción del soporte cartilaginoso de la es su menor precio y su mayor capacidad de vía aérea. coagulación, especialmente los nuevos siste- En cualquiera de los casos, una vez con- mas de argón-plasma(12,13). seguida la desobstrucción de la vía aérea hay Cuando la lesión no precisa de una des- que plantear tratamientos oncológicos (radio- obstrucción inmediata, pueden utilizarse otros terapia externa, braquiterapia o quimioterapia) tratamientos de acción más retardada como que prolonguen el control local del tumor y por es la crioterapia, FTD y braquiterapia. La crio- tanto la supervivencia. Obviamente la progre- terapia se ha utilizado para el tratamiento de sión de la enfermedad puede producir recu- OVAC producida por neoplasias malignas, y rrencia local de tumores previamente tratados. su principal ventaja es la seguridad del pro- Debe entonces valorarse un nuevo tratamien- cedimiento(14). Sin embargo, los efectos tera- to endoscópico adecuado a las características péuticos no son inmediatos por lo que no de la nueva lesión. Todos los tratamientos debe utilizarse en obstrucciones agudas y gra- endoscópicos (excepto la braquiterapia) pue- ves. La FTD se ha utilizado para el trata- den repetirse. Por último, pacientes muy selec- miento, con intentos curativos, de carcino- cionados podrían ser rescatados para la ciru- mas broncogénicos en estadío precoz y en gía tras estos tratamientos oncológicos(19). carcinomas in situ no subsidiarios de tratamiento quirúrgico, en los que se ha demos- ESTENOSIS INFLAMATORIAS DE LA VÍA trado consigue una remisión completa mayor AÉREA del 80%(4). También se ha utilizado como tratamiento paliativo de neoplasias malignas Introducción obstructivas. Cuando se ha comparado el láser Las estenosis inflamatorias, después de las y la FTD en este tipo de lesiones, no existe tumoraciones malignas, son la patología más diferencia significativa en la mejoría sinto- frecuente que requiere valoración de bron- mática entre las dos técnicas, pero los pacien- coscopia terapéutica. En las grandes series de tes tratados con FTD mostraban un mayor resección con láser por broncoscopia rígida, tiempo de control local y una mayor super- las lesiones estenóticas inflamatorias de la vía vivencia(15,16). La braquiterapia tiene también aérea son el grupo más numeroso después de efectos tardíos pero es muy útil cuando se uti- las tumoraciones malignas con un porcenta- liza tras técnica de resección de rápido efec- je que oscila entre 14-30% del total de los to como el láser, pues puede aumentar el pacientes tratados. Sus causas son muy varia- tiempo de control local del tumor(17). das ver la tabla 4, donde además se repre- En las obstrucciones extraluminales, pro- sentan otras causas de obstrucción no tumo- ducidas por compresión extrínseca, el único ral de la vía aérea central. tratamiento que produce una inmediata des- La causa más común de las estenosis infla- obstrucción es la colocación de una endopró- matorias son la intubación traqueal prolonga-

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TABLA 4. Causas de obstrucción no queal a nivel del estoma de traqueotomía y las tumorales de la vía aérea central infecciones asociadas, junto con la desnutri- ción de estos pacientes dependientes de ven- Congénitas tilación mecánica. Se las suele clasificar com- • Agenesia binado dos criterios su mecanismo lesional y • Hipoplasias su localización anatómica. Así, hablamos de • Estenosis estenosis orificial por producirse a nivel del agujero de traqueostomía (Tabla 4). La inci- Inflamatorias dencia de estenosis inflamatorias postintuba- • Iatrogénicas ción ha disminuido en las últimas décadas de – Postintubación una forma notable debido al diseño más apro- – Postraqueotomía piado del los manguitos de neumotapona- – Supraorificiales miento. En el estudio prospectivo de Stauffer(1) – Orificiales realizado en 1981 el 65% de las traqueoto- – Suborificiales mías y el 19% de las intubaciones orotra- – En punta de cánula queales desarrollaron estesnosis de la vía aérea. – Postquirúrgicas En la actualidad en un estudio también pros- – Tras resección en manguito pectivo y controlado la incidencia de esteno- – Tras broncoplastía sis superior a un 50% de la luz fue de un 12% – Tras transplante de pulmón en las traqueotomía y de un 17% en las intu- • Postquemaduras baciones translaringeas(2). Por tanto la inci- • Infecciosas dencia de lesiones inflamatorias en los pacien- – Tuberculosis tes que son sometidos a reanimación prologada – Hongos sigue representando un importante proble- – Escleroma respiratorio ma clínico. El tratamiento de elección en las – Mediastinitis fibrosante estenosis inflamatorias de la vía aérea es la • Idiopáticas resección en manguito. Los resultados de ésta •Otras cirugía son muy buenos con un 94% de reso- – Granulomatosis de Wegener luciones definitivas con una mortalidad del – Traqueopatía osteoplástica 2,2%(3). Sin embargo la cirugía tiene varias limi- – Policondritis recidivante taciones. La primera es que no puede abordar – Traqueobroncomegalia resecciones superiores al 50% de la tráquea y – Amiloidosis la segundo que necesita que el paciente pueda tolerar la cirugía. Por tanto, debido a esas Traumáticas dos circunstancias, hay muchos pacientes que precisaran de tratamiento endoscópico. Aquí surge nuevamente la incertidumbre sobre cuál da, ya sea por vía translaríngea o por tra- es la forma más adecuada de proceder. El obje- queotomía. Normalmente son pacientes poli- tivo de esta segunda parte es desarrollar y pro- traumatizados o con una enfermedad grave poner un algoritmo (Fig. 3) de tratamiento para que han precisado de ventilación mecánica las lesiones inflamatorias tal como se ha hecho prolongada. El mecanismo lesional en las este- con las lesiones tumorales malignas. La prin- nosis inflamatorias es multifactorial, pero los cipal dicotomía con la que nos enfrentamos es más importantes son la necrosis por presión, resección en manguito o endoscópica. La otra usualmente a nivel del manguito de neumota- cuestión que nos plantearemos es cuál es el ponamiento del tubo orotraqueal o de la tra- tratamiento endoscópico más adecuado, es queotomía, la lesión directa de la pared tra- decir, más eficaz y con menos complicaciones.

158 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO EN LAS LESIONES OBSTRUCTIVAS DE LA VÍA AÉREA

Estenosis inflamatoria

Presentación con Sí cuadro asfíctico

Aplicar según disponibilidad Broncoscopia rígida Dilatación mecánica con BR No urgente Láser Electrocoagulación

En función de: –Funcionalidad de cv Valorar resecabilidad –Longitud de la tráquea por cirujano torácico a resecar < 50% – Broncofibroscopia –CT en 3D –Broncoscopia rígida Estenosis fija Láser y endoprótesis Estenosis Estenosis no Broncoscopia rígida quirúrgicas quirúrgicas paliativa Estenosis variable (malacia) Endoprótesis

Granulomas Longitud > de 15 mm Fibrosis < 10-15 mm Daño transmural al cartilago Intraluminales Estenosis malácicas Ausencia daño cartilago Contraindicación definitiva Grado I-II de Cotton paciente no operable

Valoración Contraindicación temporal por: Broncoscopia rígida Riesgos Factores generales corregibles Curativa: láser Factores locales corregibles

Valores resultados Operable Broncoscopia rígida Buenos Láser y/o prótesis como puente temporal

Malos Valorar Broncoscopia Broncoscopia rígida Valorar Persisten rígida de evaluación y tentativa optimización

Cirugía Resolución factores riesgo

Se asumen

FIGURA 3. Algoritmo de tratamiento de las lesiones inflamatorias.

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Indicaciones de tratamiento endoscópico TABLA 5. Indicaciones de broncoscopia Las razones por las que podemos indicar rígida terapéutica en las lesiones el tratamiento endoscópico son varias, pudién- inflamatorias dolas agrupar en 5 apartados como hacemos en la tabla 5. Las distintas indicaciones depen- Con fines de evaluación y optimización den del objetivo que vayamos persiguiendo, • Previo a la cirugía para curativo, paliativo, preparatorio, de optimiza- – Evaluación de la lesión ción o evaluación antes de una cirugía,o ten- – Dilatar la estenosis tativos para evitar la cirugía en resecciones de riesgo. Con fines curativos en • Granulomas ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LAS • Estenosis fibrosas < de 15 mm ESTENOSIS INFLAMATORIAS • Estenosis grado I-II de Cotton • Ausencia de daño en transmural en el carti- Valoración del paciente lago Si el paciente desarrolla una cuadro asfíc- tico, como sucede en muchos pacientes a las Con fines tentativos en 2-3 semanas de ser dados de alta de sus Uni- • En pacientes de riesgo dades de Cuidados Intensivos, el procedimiento de elección siempre será la broncoscopia rígi- Con fines temporales hasta da, ya sea sola o con otros procedimientos: • Corrección de láser, endoprótesis, electrocoagulación, etc – Comorbilidad general asociada dependiendo de la disponibilidad del centro. – Factores locales asociados Una vez estabilizado al paciente y ya sin com- Inflamación de la mucosa promiso ventilatorio, se pasará al segundo pun- Ulceraciones de la mucosa to: es decir de evaluación de la lesión. Si la Granulomas lesión fuera resecable retornaríamos a este Infección punto para la valoración de riesgo quirúrgi- co. Si existen riesgos que contraindiquen la Con fines paliativos cirugía, entonces el paciente pasara a un tra- • Cuando existe una contraindicación definitiva tamiento endoscópico, sino ira directamente a la resección en manguito. Los riesgos que lleven a la contraindicación de la cirugía pue- Para valorar la lesión se hará un estudio com- den ser temporales o definitivos. Si son los pri- pleto que incluirá: broncoscopia, TAC en 3D, meros, como sería en el caso de un infarto y espirometría. El fin será evaluar que por- reciente, cuando esté resuelto el riesgo, el centaje de su vía se encuentra afecto. Las paciente retornará a la cirugía abierta. Si el medidas a obtener son la distancia a cuerdas caso es que hay razones definitivas que con- vocales, la longitud de la estenosis o a rese- traindican la cirugía: edad, cuello corto, etc., car, y la longitud desde la estenosis a la cari- entonces pasará de forma definitiva a un tra- na traqueal. tamiento paliativo endoscópico, que usual- Se evaluará también la naturaleza de la mente requerirá de la colocación de una endo- estenosis: fibrosa, granulomatosa, malácica prótesis. y la existencia de infecciones asociadas. El tratamiento endoscópico con láser más mito- Valoración de la lesión micina C será el tratamiento de elección cuan- Las características de la lesión son muy do la estenosis no tenga daño transmural, es importantes a la hora de sentar el tratamiento. decir no esté dañada la pared cartilaginosa,

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TABLA 6. mg/ml durante tiempos también variables. Cuando existe un daño transmural amplio la Grado de Porcentaje aplicación de la mitomicina C no tiene nin- Cotton de obstrucción guna eficacia. I < 50% II 51-70% Valoración del tipo de tratamiento III 71-90% endoscópico IV Sin luz, estenosis completa Dependiendo de si el tratamiento es sólo un puente hasta la cirugía o es una medida paliativa definitiva emplearemos unos trata- sea menor de 15 mm en su eje longitudinal, mientos u otros. Cuando el tratamiento endos- y esté en los grados I o II de Cotton (Tabla 6). cópico sólo es un tratamiento temporal o de Siguiendo esos criterios de selección Monnier optimización hasta la llegada del tratamiento consiguió la restitución a la normalidad quirúrgico abierto definitivo, procuraremos (>80% de la luz) en el 92% de los pacientes evitar la utilización de endoprótesis, ya que que tenían grado I de Cotton. Cuando las éstas se asocian en un porcentaje elevado a lesiones eran grado II y III de Cotton las reso- la formación de granulomas que no son favo- luciones fueron del 46% y del 13% respec- rables para el éxito de la cirugía. En caso de tivamente(4). En principio y teniendo en usarlos la prótesis de elección para las este- cuenta nuestra experiencia, realizando com- nosis inflamatorias con traqueotomía sigue binaciones de láser más mitomicina C, cuan- siendo el tubo de Mongomery. Su principal do la estenosis asienta en el cartílago cricoi- ventaja es que es muy seguro y no puede sufrir des, el porcentaje de éxitos es mayor. Si la migraciones. Por el contrario, su cercanía a lesión es mayor de 15 mm, entonces deberá las cuerdas vocales suele crear problemas con de ir a cirugía de resección en manguito si no el desarrollo de granulomas. Si la prótesis va se superan los límites ya comentados de la a ser definitiva nos inclinaremos por aquellas cirugía abierta. En los casos en que la lesión que no migran y son más seguras como la sea del grado III de Cotton los resultados con endoprótesis en Y de Freitag o el tubo en T ya el láser más la mitomicin C son pobres con mencionado. Las prótesis serán siempre de sólo un 13% de resoluciones, pero dado que silicona y nunca metálicas. Hay que advertir el riesgo del tratamiento endoscópico con del gran número de complicaciones, algunas láser más mitomicina C es muy bajo o casi de ellas vitales, que tienen las endoprótesis nulo, se aconseja un solo tratamiento con metálicas. Por eso las prótesis que se coloque fines tentativos. Si éste fracasa tendrá que en estos pacientes con patología inflamatoria ir a la cirugía abierta, ya que se sabe por expe- deben de ser de silicona o mixtas y fáciles de riencia que la repetición del láser más de 2 retirar en el caso de que causen problemas. veces no trae aparejado un mayor número de En cuanto al tipo de láser el más favorable (5) curaciones . Normalmente la recurrencia se para esta patología es el de CO2. El láser de produce entre el 1-2 mes del tratamiento. La Nd-yag tiene el inconveniente de su potente eficacia de la mitomicina C radica en que es daño térmico que puede favorecer las recu- un potente antibiótico antineoplásico, que rrencias. actúa como un agente alquilante impidiendo la formación y la división de los fibroblastos BIBLIOGRAFÍA DE LA OBSTRUCCIÓN responsables de la formación de la cicatriz MALIGNA DE LA VÍA AÉREA CENTRAL Los primeros en usarlo con este fin fueron los 1. Ginsberg RJ, Vokes EE, Raben A. Non-small oftalmólogos. Las dosis todavía no están cell lung cancer. En: DeVita VT Jr, Hellman S, estandarizadas y varían desde 0,1 mg/ml a 5 Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles and

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162 FIBROBRONCOSCOPIA INFANTIL

M. Isabel Barrio Gómez de Agüero, Carmen Antelo Landeira, Prudencio Díaz-Agero Álvarez

RESUMEN El desarrollo en los últimos años, de broncoscopios flexibles adaptados a la edad pediá- trica ha permitido la incorporación de esta téc- nica al estudio de numerosas patologías respiratorias en el niño. Su indicación principal es la ayuda al diag- nóstico, ante la presencia de síntomas y signos respiratorios persistentes, en los que otras técnicas no nos pueden aportar la información suficiente. En pacientes pediátricos, siempre se rea- FIGURA 1. Fibrobroncoscopios pediátricos. Tres liza con sedación profunda, respetando la res- modelos pediátricos (de 2,2 2,8 y 3,6 mm). piración espontánea del paciente, para poder evidenciar, tanto anomalías anatómicas, como funcionales; así como la obtención de mues- po de Técnicas de la Sociedad Española de tras: secreciones bronquiales, lavado bronco- Neumología Pediátrica publicó recientemente alveolar y biopsias, para su procesamiento pos- una guía detallada sobre las indicaciones y terior para estudio microbiológico y citológico. requisitos de esta técnica en el niño(3). En algunas ocasiones, tiene también utilidad terapéutica. EQUIPO NECESARIO Se puede realizar a la cabecera del paciente en enfermos graves y de forma ambulante Equipo en el resto, siempre en zonas debidamente La exploración siempre debe de realizarse preparadas y con personal entrenado, consi- en medio hospitalario con un material apro- guiéndose una buena tolerancia y un riesgo de piado, un entorno adecuado y con un perso- complicaciones bajo. nal debidamente entrenado.

INTRODUCCIÓN Material Wood fue el primero en incorporar a fina- En pediatría, existen 4 modelos de fibro- les de los años 80, este procedimiento diag- broncoscopios que pueden emplearse para nóstico dentro del campo pediátrico(1). A par- la exploración en niños: 2,2 mm, 2,8 mm 3,6 tir de entonces, se han ido desarrollando cada mm y 4,9 mm (tamaño del diámetro exter- vez más modelos que nos han ampliado su no)(4,5). Los tres más utilizados se muestran en posibilidad de aplicación en la infancia(2). la figura 1. Dada la demanda cada vez mayor de este El modelo más pequeño no dispone de procedimiento y la ausencia de criterios uni- canal de trabajo por lo cual sólo se emplea formes de su aplicación en la infancia, el Gru- para inspección de la vía aérea. El de 2,8 mm

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TABLA 1. Características de los fibrobroncoscopios pediátricos Diámetro externo 2,2 mm 2,8 mm 3,6 mm 4,9 mm Canal de trabajo No 1,2 mm 1,2 mm 2,2 mm Utilidad Recién nacidos Recién nacidos Estándar Mayores de y menores de 6 m y lactantes pediátrico 7-8 años TET (mm) 3 4 5 6

TET: diámetro interno mínimo del tubo endotraqueal que permite el paso del broncoscopio. y el de 3,6 mm tiene un canal de trabajo de plicación grave. Debe de existir una fuente de 1,2 mm por el que se puede aspirar secre- oxígeno y un monitor de saturación y fre- ciones e introducir pinzas de biopsia o ins- cuencia cardiaca. Los requisitos mínimos deben trumentos para extracciones de cuerpos extra- de ajustarse a las normas elaboradas por dife- ños. rentes sociedades(3,7). El de 4,9 mm, dispone de un canal de 2,2 mm como en los de mayor tamaño emplea- Personal dos en adultos. Este modelo puede ser utili- Debe de haber al menos dos médicos, uno zado en el niño mayor, más de 7 años o con que vigile la sedación y al enfermo, y otro que peso superior a 20 kg. Las únicas ventajas realice la técnica tras haber recibido una for- sobre el de 3,6 mm serían las indicaciones de mación previa. El personal de enfermería y biopsia, debido al mayor tamaño de muestra auxiliar debe estar también suficientemente que podría obtenerse en relación con el mayor preparado. diámetro del canal operador, la mayor eficacia de la aspiración de secreciones particu- INDICACIONES larmente viscosas y la posibilidad de realizar El hecho de la familiarización con la téc- lavados bronco-alveolares y cepillados prote- nica y el desarrollo de material disponible para gidos. cualquier edad pediátrica ha hecho que cada Las características de todos ellos, se vez de haya ido ampliando el número de indi- exponen en la tabla 1. En la actualidad, ya caciones y sea solicitada cada vez más por dis- se dispone también en tamaño pediátrico tintos especialistas(8-14). de una nueva generación de fibrobroncos- Sus indicaciones son fundamentalmente, copios denominados videobroncoscopios la exploración de las vías aéreas ante la exis- que consiguen una mayor resolución de ima- tencia de ciertos síntomas o signos respirato- gen al disponer de un chip en su extremo rios persistentes, y la obtención de muestras distal(6). Actualmente, existen disponibles biológicas en determinadas patologías respi- para su utilización en pediatría, modelos de ratorias. 3,6 y 4,9 mm, respectivamente, de diáme- No obstante, también son posibles cier- tro externo. tas indicaciones terapéuticas, aunque inferiores a las de la broncoscopia rígida, que está Lugar de realización dotada de mayor arsenal instrumental y per- Debe de realizarse en un área dotada de mite una apropiada ventilación simultánea en módulo de reanimación cardiopulmonar –cui- el caso de que sea necesario. dados intensivos, reanimación o sala de endos- En la tabla 2 se recogen las principales indi- copias– para poder afrontar cualquier com- caciones.

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TABLA 2. Indicaciones de la fibrobroncoscopia en niños Diagnósticas Exploración de vías aéreas Anomalías fonatorias Estridor Sibilancias persistentes Neumonía recurrente/persistente Atelectasias Bronquiectasias Hiperinsuflación localizada Hemoptisis Tos persistente inexplicable Sospecha de cuerpo extraño Traumatismos o quemaduras en vía aérea Problemas con vía aérea artificial: intubación o extubación difícil, revi- sión de traqueostomía, etc.

Obtención de muestras Aspirado bronquial Lavado broncoalveolar Biopsia bronquial o transbronquial: – Infiltrados pulmonares difusos – Neumonías intersticiales – Patología pulmonar en inmunodeprimido

Terapéuticas Resolución de atelectasias Intubación difícil Ayuda a extracción de cuerpos extraños Lavados masivos ( proteinosis alveolar) Otros procedimientos: dilataciones, stents, instilación de fármacos…

CONTRAINDICACIONES ventilados con tubos endotraqueales de peque- No existen prácticamente contraindica- ño tamaño que no garanticen el manteni- ciones si se realiza en las condiciones referi- miento de una ventilación adecuada. das previamente, aunque existen diversas situa- No obstante, existen algunas situaciones indi- ciones en las que la fibrobroncoscopia está vidualizadas que deben tenerse en cuenta: relativamente contraindicada(14). Además, la fibrobroncoscopia pediátrica puede no ser posi- Hemoptisis masiva ble de realizar en algunas situaciones, debi- En esta situación, hemorragia mayor de 8 do a la falta de instrumental miniaturizado dis- ml / kg en 24 h, la broncoscopia rígida sería ponible; éste puede ser el caso de pacientes de elección, debido a su mayor capacidad de

165 M.I. BARRIO GÓMEZ DE AGÜERO ET AL. aspiración mientras se asegura una asistencia y estar en situación estable. La Sociedad de ventilatoria apropiada(15,16). Neumología Pediátrica elaboró un modelo de consentimiento informado que se expone en Extracción de cuerpos extraños un anexo del documento(3). A pesar de que el fibrobroncoscopio resulta especialmente útil para la localización y Valoración previa del paciente manejo de los cuerpos extraños alojados dis- Se debe de prestar especial atención a la talmente, donde el alcance con el broncos- historia de hiperreactividad bronquial, sín- copio rígido es muy limitado, su menor arse- drome de apnea obstructiva del sueño, aler- nal de dispositivos de extracción en gias, cardiopatía y alteraciones de la coagula- comparación con éste disminuye sus posi- ción. Debe de explorarse al paciente antes de bilidades de éxito, por lo que muchos auto- realizar el procedimiento. Debemos de dispo- res piensan que la broncoscopia rígida sigue ner de una radiografía reciente y sólo será siendo la técnica de elección(2,17). El bron- necesario realizar estudio de coagulación si se coscopio rígido permite el arrastre del cuer- va a realizar biopsia. po extraño de forma protegida y una venti- lación adecuada simultánea. Además, la Premedicación y sedación extracción de cuerpos extraños de origen El paciente debe de disponer de un acce- vegetal, los más frecuentes en niños, conlle- so intravenoso. va un riesgo importante de hemorragia y de La administración habitual de premedi- compromiso en la ventilación, difícil de mane- cación previa a la fibrobroncoscopia varía entre jar con el broncoscopio flexible. los distintos grupos de broncoscopistas. La No obstante, otros autores encuentran que American Thoracic Society no proporciona reco- la extracción flexible puede ser segura, con mendaciones específicas en este apartado(20) mínimos riesgos y complicaciones, aunque se y tampoco se detalla su uso en una encuesta recomienda intentarla en aquellas áreas don- realizada a los centros europeos de broncos- de puedan actuar conjuntamente ambos ins- copia pediátrica(21). trumentos, sucesiva o incluso de manera simul- tánea (introduciendo el flexible a través del Anticolinérgicos rígido) en función de los requerimientos de La atropina ha sido y sigue siendo utili- cada paciente, logrando así los beneficios de zada por muchos grupos antes del inicio de ambas técnicas(18,19). la exploración, con el objetivo de reducir las La inestabilidad hemodinámica, arritmias, secreciones de la vía aérea y prevenir la bra- alteraciones de la coagulación, hipertensión dicardia y los fenómenos vasovagales(22). La pulmonar, obstrucción grave ó hipoxia severa dosis utilizada ha sido la misma, tanto en son otras situaciones de riesgo grave que debe- caso de administración intravenosa, intra- rán valorarse individualmente. muscular, subcutánea o sublingual. Estudios recientes efectuados en adultos que reciben PROCEDIMIENTOS concomitantemente sedación con benzodiazepinas, no encuentran diferencias signi- Consentimiento informado ficativas en la disminución de secreciones, Se debe de explicar a la familia en qué con- confort del paciente o en la frecuencia de siste el procedimiento, por qué se ha indica- complicaciones en comparación con place- do, los riesgos y beneficios y las normas a bo, por lo que su administración habitual es seguir antes y después del mismo. Se realiza controvertida(23,24). La extensión de estos de forma ambulante en pacientes no hospita- resultados a los niños debe hacerse con pre- lizados. Deben de acudir en ayunas de 6 horas caución.

166 FIBROBRONCOSCOPIA INFANTIL

Anestesia tópica niños. Uno de estos ejemplos es la fibrobron- Su utilización es esencial para realizar el coscopia. procedimiento de una forma segura y con- Mientras que con el broncoscopio rígido fortable para el paciente, sobre todo si no siempre se utiliza anestesia general, con el se utiliza anestesia general o sedación pro- fibrobroncoscopio puede utilizarse desde una funda, ya que disminuye los efectos adversos sedación consciente hasta una sedación pro- vasovagales, así como la tos y el broncos- funda que permita la respiración espontánea. pasmo durante y tras el procedimiento. La El empleo de una mala técnica de sedación, lidocaína continúa siendo el agente más uti- hace que a veces, no podamos obtener la infor- lizado, aplicándose a través de diferentes for- mación que buscamos debido a los movi- mas. aunque se ha visto que la administra- mientos y la tos. ción de lidocaína nebulizada al 2-4% previa La fibrobroncoscopia realizada por perso- al procedimiento, puede reducir la cantidad nal debidamente entrenado, en un sitio apro- total de lidocaína instilada a través del fibro- piado, en pacientes bien seleccionados y con broncoscopio(25) y se ha empleado en niños la sedación apropiada tiene un riesgo bajo y por distintos grupos(26,27) su uso no ha llega- es bien tolerada. do a generalizarse, alegándose en ocasiones Las guías propuestas por la American Aca- su mal sabor o la inducción de broncocons- demy of Pediatrics (AAP) y la American Asso- tricción(28). Lo habitual es su instilación directa ciation of Anestesiology para la preparación pre- en las vías aéreas al 2% en vía aérea superior operatoria del paciente así como los equipos (nariz y sobre cuerdas vocales) en alícuotas de y personal requeridos para la inducción de la 0,5-1 cc, y al 1% en tráquea y a la entrada de sedación y reanimación están siendo actual- las dos ramificaciones de los bronquios princi- mente revisadas(31,32). pales. La técnica de sedación a utilizar va a depen- Debe de controlarse el total de la dosis der de varios factores: administrada, ya que la concentración plas- – En primer lugar, de las características de mática puede llegar a ser de un 30-50% de cada centro hospitalario. La sedación consciente la obtenida por administración intravenosa. permite una mayor independencia, planifica- Así, se considera que la dosis máxima que pue- ción del trabajo y la realización en un área inde- de administrarse sin efectos adversos es de pendiente, mientras que una sedación más pro- unos 4 mg/kg (0,2 ml/kg de lidocaína al 2% ó funda implica la colaboración con otro 0,4 ml/kg de lidocaína al 1%) 4,5, aunque se especialista (anestesiólogo o intensivista) y en ha publicado un adecuado nivel de seguridad un área quirúrgica o de cuidados intensivos. con la administración de dosis de hasta 7 – En segundo lugar, de la situación del mg/kg(29), posiblemente porque gran parte es paciente. Ante la presencia de una enferme- aspirada durante la técnica. Se administrará dad de base grave, una situación crítica o la broncodilatador previo en caso de historia de posibilidad de que se puedan presentar com- hiperreactividad bronquial. La antibioterapia plicaciones técnicas, se debe de realizar la seda- previa profiláctica es sólo opcional en el caso ción con la colaboración del anestesiólogo o de cardiopatías (ampicilina a 50 mg/kg trein- intensivista en un servicio cuidados intensi- ta minutos antes)(30). vos, reanimación ó quirófano. El área elegido, debe de disponer de pul- Sedación, anestesia y monitorización sioxímetro, fuente de O2 (gafas nasales, mas- El perfeccionamiento de la sedación y anes- carilla), aspiración, instrumental de reanima- tesia en niños ha contribuido al aumento de ción (ambú, TET), y ambiente relajado. La seguridad y facilitación de técnicas que de otra sedación debe de ser controlada por un segun- forma serían muy difíciles de realizar en los do médico distinto al broncoscopista.

167 M.I. BARRIO GÓMEZ DE AGÜERO ET AL.

B FIGURA 2. Fibro- A broncoscopia. Vías de acceso. A. Nasal, B. Mascari- lla laríngea; C. Tra- queostomía; D. Ven- tilación con CPAP.

C D

Debe de entregarse un consentimiento infor- La inspección de la vía aérea debe incluir mado donde se reflejen las posibles complica- la búsqueda de anomalías estructurales o pato- ciones de la sedación y de la propia técnica. lógicas, anormalidades en la movilidad de las Tras la monitorización, se aplica una fuen- paredes y evidencias de inflamación localiza- te de oxígeno generalmente mediante gafas da o generalizada. nasales y se procede a la sedación. Existen Se debe comenzar explorando minuciosa- diferentes pautas de sedación según las pre- mente la vía aérea superior, deteniéndose en ferencias del centro hospitalario y de la situa- la inspección de la laringe (evaluando la diná- ción del paciente(3,33,34). En general, se emplea mica de las estructuras: aritenoides, epiglotis, sedación profunda combinando diversos fár- cuerdas vocales), pasando posteriormente a macos intravenosos: midazolam, ketamina, tráquea y carina. fentanilo, propofol o por vía inhalada con sevo- Hay que observar las características de las fluorano(35). secreciones (escasas, moderadas o abundantes, localizadas o difusas, mucosas, mucopu- TÉCNICA rulentas o hemorrágicas), del aspecto macros- cópico de la mucosa (pálida, eritematosa, Exploración de vías aéreas friable, adelgazada o engrosada) y de las ano- El fibrobroncoscopio se introduce por vía malías anatómicas (Fig. 3). nasal, aunque dependiendo de la situación del Una vez situados en la carina, se procede paciente la exploración se puede llevar a cabo a una exploración de forma sistematizada y también, a través de tubo endotraqueal, de secuencial por los distintos bronquios seg- mascarilla laríngea, traqueostomía o con ven- mentarios de ambos lados, iniciándose por tilación no invasiva (Fig. 2). el bronquio del lóbulo superior derecho, has-

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A B

FIGURA 3. Hallazgos fibrobroncoscópicos. A. Angioma subglótico; B. Cuerpo extraño intrabronquial (almen- dra).

ta finalizar la revisión del lóbulo inferior El acceso a través de máscara laríngea nos izquierdo. permitirá una adecuada ventilación del pacien- El paciente pediátrico tiene una capacidad te en pacientes más inestables(36) pero no per- residual funcional más pequeña y un mayor mite ver patologías de la zona supraglótica, ya consumo metabólico de oxígeno. A ello hay que la máscara se apoya directamente en la que sumar una reserva ventilatoria disminui- glotis. da cundo tienen una patología de base. La introducción a través del tubo endotra- La realización de la fibrobroncoscopia y la queal se realizará en los pacientes más críticos. sedación que se aplica, va a tener como con- En este caso, hay que escoger el tamaño del secuencia en la mayoría de los pacientes, una fibrobroncoscopio que nos permita una ade- hipoxemia e hipercapnia en mayor o menor cuada ventilación simultánea, aumentando de grado, dependiendo de las características del forma transitoria los parámetros del respirador paciente, sobre todo de la edad y la patología y el aporte de oxígeno. Sólo podremos visuali- de base, ya que se asocia a una alteración tem- zar las ramas bronquiales permitiendo la obten- poral de la mecánica pulmonar y del inter- ción de muestras, pero no la tráquea ni la zona cambio gaseoso. laríngea. En los casos en que se quieran explo- Todos estos factores hacen que se deba rar estas zonas habrá que ir retirando el tubo valorar individualmente la vía de acceso más endotraqueal deslizándolo por el fibrobroncos- adecuada y las precauciones que se deben copio tomando las medidas necesarias para el tomar durante la realización de la exploración. caso de que ocurra una extubación. La vía de acceso más habitual es la nasal, La realización a través de máscaras facia- pero se puede realizar, a través de tubo endo- les, nos permitirá visualizar la vía aérea com- traqueal, de mascarilla laríngea, traqueosto- pleta, pudiendo administrar a través de ellas, mía o a través de máscaras faciales si precisan bien medicación anestésica inhalada, oxígeno ventilación no invasiva. La elección de las dis- suplementario, CPAP, IPPV, o conectarlas al tintas vías dependerá del estado del paciente modo de ventilación no invasiva (VNI) que reci- y de los datos que pretendemos obtener. ba el paciente. La vía de acceso nasal se realizará en los En los últimos años se han publicado diver- pacientes más estables. Se administra una sos artículos empleando diferentes modelos de fuente de oxígeno generalmente con gafas máscaras que facilitan la introducción del bron- nasales, con lo que podremos explorar toda la coscopio flexible, permitiendo una adecuada vía aérea. ventilación durante el procedimiento(37,38).

169 M.I. BARRIO GÓMEZ DE AGÜERO ET AL.

Los sistemas más empleados son la más- medades infecciosas (tuberculosis, legionelo- cara facial y pieza en T por la que se introdu- sis…). ce el fibrobroncoscopio o ventilación con sis- La utilización terapéutica del lavado no tema CPAP adaptado a la máscara facial (Set está bien definida. En el caso de la proteino- CPAP Boussignag de Vygon)(39). sis alveolar, no se puede realizar, como en el adulto, con tubo endotraqueal de doble luz, Obtención de muestras biológicas sino que habría que recurrir a introducir el fibrobroncoscopio a través de un catéter con Broncoaspirado balón. Las secreciones bronquiales son obtenidas También se pueden utilizar algunos medi- a través del canal de succión y recogidas en camentos en el lavado, como la aplicación de un recipiente adecuado; se remiten a estudio DNAsa para la resolución de atelectasias, prin- microbiológico para cultivo de bacterias, hon- cipalmente en fibrosis quística(43). gos, virus y micobacterias. Se instila suero fisio- lógico durante el procedimiento en caso de Biopsia bronquial y transbronquial secreciones espesas para facilitar la aspiración. La biopsia bronquial consiste en obtener una muestra de la mucosa bronquial en el caso Lavado broncoalveolar de encontrar alteraciones o para estudio de El lavado broncoalveolar (LBA) permite, patología ciliar. Se obtiene una pequeña muestras la instilación de una cantidad preestable- tra a través de una pinza introducida por el cida de suero fisiológico en una zona distal canal de trabajo del fibrobroncoscopio. bronquial segmentaria o subsegmentaria, la La biopsia transbronquial es una técnica recuperación de componentes celulares y bio- que permite obtener muestras de parénqui- químicos de la superficie epitelial del tracto ma pulmonar de forma menos invasiva que respiratorio inferior(40). la biopsia por toracoscopia o toracotomía. Está La Sociedad Respiratoria Europea (ERS) indicada en el estudio de infiltrados locali- estableció en el año 2000 unos estándares de zados o difusos con patrón intersticial, alve- valores de referencia y de realización(41). olar, miliar o nodular fino en pacientes inmu- El lugar de la realización del LBA será en nocompetentes o no, siempre que no la zona de mayor afectación radiológica y en podamos llegar al diagnóstico por otros caso de afectación difusa se suele realizar en medios y en el diagnóstico de rechazo pul- lóbulo medio ó en lóbulo inferior derecho en monar en pacientes con trasplante de pul- lactantes por ser técnicamente más fácil. Aun- món(44).El aumento de la realización de tras- que se han utilizado varios protocolos en gene- plantes pulmonares en niños, ha hecho que ral se instila una cantidad de 3 ml/kg de sue- haya aumentado el empleo de esta técnica en ro fisiológico repartido en tres alícuotas iguales la edad pediátrica. en menores de 20 kg y en fracciones de 20 ml Se suele realizar con la ayuda de fluoros- en mayores de 20 kg(42). copio, que permite visualizar la distancia entre Las muestras se procesan para estudio las pinzas y la pleura ya que en los niños el microbiológico y/o citológico tórax es más pequeño y elástico y hay menos Las indicaciones son el estudio de infil- sensibilidad táctil con las pinzas de biopsia, trados pulmonares localizados o difusos en con ello disminuye el riesgo de neumotórax . pacientes inmunodeprimidos o inmunocom- Se emplea el broncoscopio rígido o el fle- petentes, el diagnóstico de algunas enferme- xible, a ser posible el de 4,9 mm que nos per- dades pulmonares (proteinosis, hemorragia mite obtener más material. alveolar, histiocitosis, síndromes aspirativos), El lugar de la realización será el segmento enfermedades intersticiales y algunas enfer- más afectado o, si la afectación es difusa, se

170 FIBROBRONCOSCOPIA INFANTIL realiza en lóbulo inferior derecho, evitando a caso de hemorragia deben de realizarse lava- ser posible el lóbulo medio y língula por haber dos con una dilución de adrenalina 1 cc a mayor riesgo de neumotórax. 1:1000 diluida en 19 cc de suero fisiológico, Se introduce la pinza a través del bron- en alícuotas de 2-5 ml. Enclavar el broncos- coscopio, y se avanza hasta notar resisten- copio en el bronquio segmentario y aspirar de cia, ayudado por la fluoroscopia. En ese manera continua durante 3-5 min y colocar momento se retira la pinza 1-2 cm y se abre, al paciente lateralmente apoyado sobre el lado posteriormente se avanza con una ligera pre- que sangra. sión y se cierra en una espiración retirándola La descripción detallada de estas técnicas, suavemente. Si está en ventilación, se inte- tanto del lavado broncoalveolar como de la rrumpe antes de cerrar la pinza. Debe com- biopsia bronquial en niños han sido publica- probarse que no hay hemorragia antes de reti- das recientemente por el Grupo de Técnicas rar el broncoscopio. de la Sociedad Española de Neumología Pediá- Se realizan 4-6 tomas, siempre en el mis- trica(42). mo pulmón para evitar el neumotórax bilate- Como conclusión, la fibrobroncoscopia se ral. Se introducen inmediatamente en suero ha consolidado, tras disponer de instrumen- salino (para microbiología) o formol al 20% tos adaptados al tamaño del niño, como una diluido con la misma cantidad de suero fisio- técnica muy útil también en la edad pediátri- lógico (para estudio de anatomía patológica(45). ca que permite la exploración de las vías aére- as con el paciente en respiración espontánea COMPLICACIONES sin necesidad de anestesia general. Aporta Las complicaciones de la fibrobroncosco- información no sólo anatómica sino también pia van a estar relacionadas con el procedi- dinámica de la nariz, faringe, laringe y árbol miento en sí, la enfermedad de base y las téc- traqueobronquial. nicas de sedación utilizadas. Está indicada, básicamente, como méto- Las complicaciones de esta técnica son do diagnóstico ante la presencia de síntomas escasas si se realiza con las debidas precau- y signos respiratorios persistentes y para la ciones. De Blic(46) publicó en un amplio estu- obtención de muestras para estudio micro- dio prospectivo un 2% de complicaciones gra- biológico o citológico. En algunas ocasiones, ves. Se consideran complicaciones mayores tiene también utilidad terapéutica. las que requieren intervención o interrupción A pesar de su relativa sencillez y sus esca- del procedimiento: neumotórax, desaturacio- sos riesgos, sólo debe realizarse con personal nes graves, apneas, y menores: epistaxis, larin- entrenado, en un medio debidamente adap- goespasmo, broncoespasmo y desaturaciones tado y siempre que otras técnicas menos inva- transitorias. sivas no nos puedan aportar una información A diferencia de la rareza de las complica- suficiente. ciones, sí se observa con frecuencia la apari- ción de fiebre dentro de las 24 h siguientes BIBLIOGRAFÍA al procedimiento(18-48%), principalmente tras 1. Wood RE, Postma D. Endoscopy of the air- la realización de lavado broncoalveolar que se way in infants and children. J Pediatr 1988; ha atribuido a la liberación de citocinas por las 112: 1-6. células alveolares(47,48). 2. Wood RE. The emerging role of flexible bron- En pacientes inmunodeprimidos se han choscopy in pediatrics. Clin Chest Med 2001; publicado casos esporádicos relacionados con 22: 311-17. bacteriemia e incluso sepsis(49,50). 3. Pérez Ruiz E, Barrio Gómez de Agüero MI y Tras la biopsia, las complicaciones más Grupo de Técnicas de la Sociedad Española de frecuentes son neumotórax y hemorragia. En Neumología Pediátrica. Broncoscopia flexible

171 M.I. BARRIO GÓMEZ DE AGÜERO ET AL.

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172 FIBROBRONCOSCOPIA INFANTIL

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173

BRONCOSCOPIA EN EL TRASPLANTE PULMONAR

Alicia de Pablo Gafas

RESUMEN de la vía aérea. Estas patologías se presentan Los pacientes con trasplante pulmonar con clínica y radiológicamente de forma similar, frecuencia desarrollan complicaciones como pero su tratamiento es diferente, por lo que se infecciones, rechazo del injerto o alteraciones requiere un diagnóstico de seguridad para de la vía aérea. Estas patologías se presentan manejar adecuadamente a estos pacientes. La clínica y radiológicamente de forma similar, pero exploración del árbol bronquial mediante fibro- su tratamiento es diferente, por lo que se requie- broncoscopia permite tomar muestras pul- re un diagnóstico de seguridad para manejar monares y diagnosticar y tratar las complica- adecuadamente a estos pacientes. La broncos- ciones de vía aérea, por lo que esta técnica es copia y, especialmente, la fibrobrocoscopia es un instrumento de gran utilidad en el segui- una técnica de gran utilidad en el manejo de miento de pacientes con trasplante pulmonar. estos pacientes, porque permite obtener muestras pulmonares que confirmen el diagnóstico TÉCNICA DE LA FIBROBRONCOSCOPIA EN de infección o rechazo además de ser útil como PACIENTES CON TRASPLANTE PULMONAR instrumento diagnóstico y terapéutico de las La fibrobroncoscopia que se realiza a los complicaciones de vía aérea. Su sensibilidad pacientes con trasplante pulmonar es similar diagnóstica para el rechazo agudo oscila entre a cualquier exploración del árbol bronquial, el 20% en las fibrobroncoscopias protocoliza- aunque existen algunos detalles que deben ser das y el 90% en las indicadas por síntomas o conocidos. alteraciones radiológicas. Ante el rechazo cró- nico su sensibilidad es muy inferior (17%). Sedación Se discute en este capítulo las diferentes Dada la frecuencia con la que esta explo- indicaciones de esta exploración en los pacien- ración debe ser repetida en algunos casos y la tes trasplantados así como algunas peculiari- larga duración de la prueba (por tener que rea- dades técnicas y complicaciones como la hipo- lizar en la misma exploración biopsias bron- xemia, sangrado y neumotórax. quiales, lavado broncoalveolar y biopsias pul- Por último, se expone la utilidad de esta monares), es aconsejable que estos pacientes prueba en la valoración y tratamiento de las reciban sedación. complicaciones de la vía aérea, que ocurren La sedación actualmente recomendada en el 10% de los pacientes trasplantados, sien- para cualquier fibrobroncoscopia(1) consiste en do la más frecuente la estenosis. Se discute las una sedación consciente, en la que el pacien- diferentes opciones terapéuticas publicadas te puede responder a estímulos, mantiene ven- en la literatura y sus ventajas y desventajas. tilación espontánea y función cardiovascular normal. Los fármacos aconsejados son las ben- INTRODUCCIÓN zodiacepinas de vida media corta, con efecto Los pacientes con trasplante pulmonar con amnésico, como el midazolam o el propofol y frecuencia desarrollan complicaciones como los narcóticos como el fentanilo (por su efec- infecciones, rechazo del injerto o alteraciones to analgésico y antitusígeno). No existe nin-

175 A. DE PABLO GAFAS gún ensayo randomizado que muestre supe- ción exofítico, que crece hacia la luz bronquial, rioridad de uno frente al otro, pero debido al este debe ser biopsiado, evitando lesionar la mayor riesgo de depresión respiratoria con zona de sutura, para su estudio histológico y propofol y combinación de diversos fármacos, microbiológico, pues con frecuencia se asocia esta guía(1) recomienda utilizar solamente mida- a infecciones bacterianas o fúngicas. zolam si no se dispone de un anestesista y El lavado broncoalveolar (BAL) se realiza enfermera específicos para la sedación. en la zona de mayor afectación radiológica del Los pacientes con trasplante pulmonar, pulmón trasplantado o en lóbulo medio o lín- especialmente los enfermos de Fibrosis Quís- gula en caso de no existir alteraciones radio- tica, requieren dosis mayores de sedación cada lógicas. La técnica para realizar el BAL es la vez que se repite la fibrobroncoscopia, dado misma que en otros pacientes. Su principal uti- que metabolizan más rápidamente los fárma- lidad es el diagnóstico de infecciones por lo cos, aunque esta teoría no ha sido del todo que el material recogido se procesa, en todos demostrada(2). Por otro lado, un mismo pacien- los casos, para estudio microbiológico (cultivo te, sometido varias veces a una fibrobroncos- de bacterias, micobacterias, hongos, virus y copia en cortos periodos de tiempo, requiere patógenos oportunistas como pneumocystis cada vez dosis mayores de benzodiacepinas carinii, legionella o nocardia) Parte del BAL se para conseguir el mismo efecto(3). procesa para estudio citológico, aunque hay Pero, a pesar de estos requerimientos de dudas sobre la utilidad del análisis citológico altas dosis de sedación, debemos ser muy cau- sistemático en todas las fibrobroncoscopias tos en su aplicación en los pacientes con tras- realizadas a los pacientes con trasplante pul- plante pulmonar dado que tienen mayor ries- monar(5). El recuento celular del BAL no es go de hipoxemia, como luego veremos en el imprescindible aunque si recomendado sobre apartado de complicaciones. todo con fines de investigación. Las técnicas con anticuerpos monoclonales, la inmuno- Oxigenoterapia fluorescencia o inmunocitoquímica pueden ser Durante la fibrobroncoscopia es reco- empleadas como método de detección precoz mendable administrar sistemáticamente oxí- de infección vírica(6,7). geno por vía nasal(1). Esta recomendación es Las biopsias transbronquiales (BTB) son aún más importante en los pacientes con tras- necesarias para confirmar la existencia de un plante pulmonar, por el mayor riesgo de hipo- rechazo agudo o crónico. En las biopsias hay xemia(4) y porque con frecuencia parten de una que valorar un número suficiente de alvéolos, situación de insuficiencia respiratoria basal. capilares adyacentes y bronquíolos, que per- Por todo ello, es recomendable utilizar duran- mitan al patólogo hacer un diagnóstico de segu- te la exploración, oxigenoterapia a alto flujo ridad de rechazo, lo que sólo ocurre en 1 de (60-80%). cada 2 BTB(8). El Lung Rejection Study Group(9) considera que para descartar la existencia de Pruebas a realizar durante la un rechazo deben ser evaluadas al menos 5 fibrobroncoscopia BTB representativas del pulmón. Además, el En el postoperatorio inmediato es impor- rechazo pulmonar es una lesión histológica tante analizar el aspecto endoscópico de la parcheada que no afecta a todo el parénqui- cicatrización de la sutura bronquial. Esta obser- ma de forma uniforme, por lo que para aumen- vación detallada permite clasificar el grado de tar las posibilidades de biopsiar zonas con cicatrización de la anastomosis bronquial y rechazo, las BTB deben ser tomadas de múlti- diagnosticar complicaciones de vía aérea. ples lóbulos. Cuando en la zona de sutura o en el resto del Según estos datos, en las fibrobroncos- árbol bronquial se observa tejido de granula- copia de los pacientes con trasplante pulmo-

176 BRONCOSCOPIA EN EL TRASPLANTE PULMONAR

nar se debe realizar un BAL seguido de 10 ó Pacientes trasplantados 12 BTB que incluyan fragmentos de todos los Otros pacientes segmentos pulmonares. En caso de trasplante 60% bilateral, todas las exploraciones deben ser 53% 50% realizadas en el mismo pulmón para evitar 44% riesgos de insuficiencia respiratoria y/o neu- 40% 30% 25% 17% motórax. 20%

% pacientes 10% 5% 1% COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA 0% FIBROBRONCOSCOPIA Hemoptisis Sangrado Se detiene la >25ml exploración por Todas las complicaciones asociadas a la sangrado fibrobroncoscopia, como son la hipoxemia, FIGURA 1. Sangrado observado durante broncos- sangrado, neumotórax, fiebre, neumonía, copias en pacientes con y sin trasplante pulmonar. depresión respiratoria, arritmias, edema pul- (Datos tomados de Diette G et al. Chest 1999; monar y reacción vasovagal, pueden aparecer 115:397-402). en los pacientes trasplantados.

Hipoxemia Hemorragia Varios motivos contribuyen a que estos Entre las complicaciones asociadas a la pacientes tengan mayor hipoxemia durante la broncoscopia, especialmente cuando se toman realización de las fibrobroncoscopias. BTB se encuentra la hemorragia. La cuantifi- Por un lado el BAL y BTB se realizan en el cación del sangrado es un problema comple- único pulmón funcionante, en los trasplantes jo ya que el material hemorrágico aspirado, es unilaterales, por lo que cualquier pequeña alte- una mezcla de anestesia administrada, suero, ración en su funcionamiento (broncoespasmo, secreciones respiratorias y verdadera sangre. alteración del intercambio alvéolo-capilar o A pesar de estas dificultades para cuantificar- neumotórax) tiene una gran repercusión clí- lo, en la práctica diaria observamos que los nica. pacientes con trasplante pulmonar sangran Con frecuencia, en el postoperatorio inme- más cuando se realizan BTB que otro tipo de diato, y a veces durante varios meses, estos pacientes. Scott(13) mostró que el 44% de los pacientes mantienen hemiparesia diafragmá- pacientes trasplantados sometido a broncos- tica y, como consecuencia, mala mecánica pul- copia presentaban hemorragia como compli- monar. Estas limitaciones contribuyen a la cación y que en 12% el sangrado recogido fue hipoxemia en el momento de hacer una fibro- >100 ml. Diette et al.(14) compararon 38 bron- broncoscopia, junto con la posibilidad de pro- coscopias realizadas a pacientes con trasplante vocar apneas obstructivas por efecto de la anes- pulmonar y 659 realizadas en otros pacientes, tesia faríngea(10,11). observando mayor sangrado en los trasplan- En un estudio sobre 714 fibrobroncosco- tados (Fig. 1). Mas recientemente Chhajed P,(15) pias realizadas a 96 pacientes con TxP se ana- describe sangrado superior a 25 ml en el 25% lizaron los factores que contribuían a la hipo- de los trasplantes aunque sólo en un 4% el xemia(12). En esta serie, 46 pacientes (47,9%) sangrado fue superior a 100 ml. desarrollan hipoxemia a pesar de oxigenote- El sangrado observado en los pacientes rapia a 6 lpm, que corrigen con inserción de trasplantados fue independiente del nº de un tubo nasofaringeo. En el 88%, la hipoxe- BTB, independiente de factores clásicamen- mia fue secundaria, obstrucción de la vía aérea te asociados a las hemorragias (como coa- superior, la mayoría pacientes con un índice gulación, tiempo de protombina, INR, nº de de masa corporal > 33. plaquetas, uremia, inmunosupresión o uso de

177 A. DE PABLO GAFAS antiagregantes), e independiente de la pre- cia de una infección pulmonar y es un dato sencia de rechazo, infecciones, o días pos- para rechazar dicho candidato como donante trasplante. Los únicos factores que se rela- pulmonar. cionaron con mayor sangrado fueron edad avanzada y mayor duración de la explora- Broncoscopia en el receptor ción(13-15). Sin embargo, estos hallazgos esta- – Aspiración de secreciones antes de la dísticos difícilmente explican la probabilidad cirugía. Tras la inducción anestésica del recep- de sangrado ya que es razonable pensar que tor, es aconsejable realizar una broncoscopia la duración de una broncoscopia con sangrado a través del tubo orotraqueal con dos finali- es mayor como consecuencia de la compli- dades. La primera aspirar secreciones para cación y no viceversa. estudio microbiológico y la segunda, evitar la Posiblemente algunas características hemo- formación de atelectasias durante la cirugía, dinámicas de estos pacientes, como el mayor lo que es frecuente en pacientes con fibrosis flujo sanguíneo que recibe el injerto unilateral quística. o el edema postrasplante, puedan explicar que – Revisión de suturas. Las suturas bron- se recoja mayor cantidad de líquido hemorrá- quiales deben ser revisadas mediante bron- gico tras la toma de biopsias aunque casi nun- coscopia antes de finalizar la intervención, para ca represente un problema clínico. detectar alteraciones que favorecen la apari- ción de complicaciones futuras en la vía aérea, Neumotórax como torsiones, dehiscencia o estenosis. Según No hay ninguna característica especial en el aspecto endobronquial puede ser necesario los pacientes trasplantados que favorezca el repetir las suturas bronquiales antes de cerrar neumotórax iatrogénico al realizar las BTB, la cavidad torácica. exceptuando que se necesitan más biopsias – Aspiración final de secreciones. Al fina- que para el estudio de otras patologías y que lizar la intervención quirúrgica, es útil realizar existe una relación directa entre el nº de biop- una última broncoscopia para aspirar secre- sias tomadas y la probabilidad de neumotó- ciones y restos de sangre que con frecuencia rax. pasan a la vía aérea durante la cirugía. Con ello Durante la cirugía del trasplante ambas se evita la formación de atelectasias en el pos- pleural quedan comunicadas entre sí(16) y esta toperatorio inmediato. comunicación se mantiene durante meses e incluso de por vida en algunos pacientes. Por Indicaciones en el seguimiento ello, el neumotórax realizado por BTB en un del trasplante pulmonar único pulmón puede ser bilateral. Existe controversia sobre cuándo realizar las broncoscopias en el seguimiento de estos INDICACIONES DE LA BRONCOSCOPIA EN pacientes. Esta exploración puede ser indica- EL TRASPLANTE PULMONAR da de forma protocolizada, ante la aparición En el manejo de pacientes con trasplante de determinados síntomas y signos o tras un pulmonar la broncoscopia está indicada en diagnóstico de rechazo para comprobar su varios momentos y por motivos diferentes. resolución. Cada una de ellas ofrece sus ventajas e inconvenientes, por lo que cada gru- Indicaciones durante la cirugía po de trasplante toma sus propias decisiones. del trasplante Broncoscopias protocolizadas Broncoscopia en el donante Aquellas que se realizan a todos los pacien- La aspiración continua de secreciones puru- tes trasplantados en fechas determinadas de lentas del árbol bronquial, sugiere la existen- una forma protocolizada, independientemen-

178 BRONCOSCOPIA EN EL TRASPLANTE PULMONAR te de su situación clínica, radiológica o fun- PAPEL DE LA BRONCOSCOPIA EN EL cional. MANEJO DE LOS PACIENTES Su rentabilidad diagnóstica para demos- TRASPLANTADOS trar rechazo agudo es variable entre 31 y 18%. Pero esta rentabilidad disminuye al 9 ó 6%(17,18) Papel diagnóstico en infecciones después del 3º mes postrasplante si incluimos pulmonares sólo los rechazos clasificados como A2 o supe- Debido a la alta inmunosupresión que reci- riores (que son los clínicamente significativos ben los pacientes con trasplante pulmonar con y por tanto que precisan ser tratados). Es decir frecuencia desarrollan infecciones oportunis- que pasado el 3º mes sólo 1 de cada 11 ó 16 tas. Entre los gérmenes más frecuentes se broncoscopias protocolizadas aporta un diag- encuentran los virus (citomegalovirus o virus nóstico. Hasta la fecha no existe ningún estu- herpes), hongos (Candida, Aspergillus, etc.), dio randomizado que demuestre mejoría en Pneumocistis carinii, micobacterias atípicas la supervivencia de los pacientes trasplanta- además de bacterias gram negativo, especial- dos al realizar estas broncoscopias protocoli- mente Pseudomonas. La fibrobroncoscopia zadas, e incluso todavía se desconoce la ofrece la oportunidad de tomar muestras (bron- influencia que los rechazos menores de A2 coaspirados, BAL, BTB) que confirmen estos pueden tener a largo plazo(17,19,20). Sin embar- diagnósticos infecciosos y realizar estudios de go, estos últimos estudios, demuestran mayor resistencia para manejar adecuadamente a asociación entre la presencia de rechazos míni- estos pacientes. mos (A1) y el desarrollo precoz de bronquio- La rentabilidad de las fibrobroncoscopias litis obliterante (BOS), lo que podría apoyar la para el diagnostico de infección varía según realización de estas broncoscopias protocoli- los motivos por los que se indique la explora- zadas. ción. En el caso de indicar la broncoscopia por síntomas o alteraciones radiológicos, la renta- Broncoscopias clínicas bilidad para infección es del 50%, y del 72% Cuando la broncoscopia se indica ante la en los primeros 6 meses postrasplante. Por presencia de síntomas respiratorios (tos, expec- el contrario en las broncoscopias protocoliza- toración o disnea), de infiltrados radiológicos das, la rentabilidad para el diagnóstico de infec- (22) y/o de deterioro funcional (descenso del FEV1 ción baja al 12% . >10%) la rentabilidad diagnóstica es superior El recuento celular del BAL puede orientar al 90%(18). los diagnósticos infecciosos del paciente trasplantado. Así, en las infecciones bacterianas, Broncoscopias de seguimiento es frecuente encontrar más del 50% de gra- Los rechazos demostrados histológica- nulocitos, mientras que en las infecciones víri- mente pueden persistir o incluso progresar a cas se observa un predominio linfocitario y grados superiores, a pesar del tratamiento la presencia de eosinofilia orienta al diagnós- médico, lo que justifica realizar una broncos- tico de infección fúngica(7). copia de seguimiento a las 3 ó 4 semanas de La sensibilidad del BAL para el aislamiento haber tratado un rechazo agudo. Con ellas se de Pneumocistis carinii es muy alta igual que observa que un 34% de los rechazos A1 pro- para el diagnóstico de neumonitis por citome- gresan a grados superiores, un 26% de los galovirus. Pero en el diagnóstico de infecciones rechazos A2 persisten o progresan y en un víricas, no sólo son útiles los cultivos, sino que 20% de los pacientes que han sido tratados se realizan técnicas de detección precoz median- para un rechazo agudo se demuestra neumo- te anticuerpos monoclonales específicos fren- nitis por CMV, incluso en ausencia de datos clí- te a antígenos expresados en las células del nicos o radiológicos(18,21). BAL(6), o determinación del DNA vírico(23).

179 A. DE PABLO GAFAS

La colonización por Aspergillus es fre- ma un tejido de granulación fibromixoide den- cuente en los pacientes trasplantados, sien- tro de la luz y, finalmente, evoluciona a un do muy importante diferenciar entre verda- patrón de fibrosis con obliteración de la luz dera colonización o invasión (ya sea bronquial(25). traqueobronquitis aspergilar o aspergilosis Clínicamente, los síntomas aparecen de invasiva). Para esta diferenciación son impor- una forma más indolentes que en el rechazo tantes los hallazgos endoscópicos y la toma agudo, con síntomas similares a los de cual- de muestras de broncoaspirado, BAL, biop- quier infección tos, disnea, descenso del FEV1 sias bronquiales y transbronquiales. Se con- y flujos medios (FEF25-75%). Aunque el diag- sidera que el paciente trasplantado está colo- nóstico se sospecha por la evolución clínica nizado por Aspergillus cuando éste se aísla del paciente (deterioro respiratorio progresi- repetidas veces del broncoaspirado y/o BAL. vo, repetidas infecciones bacterianas, coloni- La traqueobronquitis aspergilar se define ante zación bronquial, bronquiectasias y atrapa- la presencia de lesiones en la mucosa (infla- miento aéreo), el diagnóstico debe confirmarse mación, necrosis ulceración o pseudome- histológicamente. Sin embargo, la rentabilidad branas) aislándose Aspergillus en las biopsias de las BTB para el diagnóstico de rechazo cró- bronquiales. Mientras que se define aspergi- nico es baja, sensibilidad 17% y especificidad losis invasiva cuando las biopsias transbron- 94%(26). Por eso, el diagnóstico histológico de quiales demuestran la presencia de Aspergi- rechazo crónico sólo se consigue en 1/4 parte llus en el parénquima pulmonar(24). de los pacientes(27-29). Además de la toma de BTB, el análisis del Papel diagnóstico en el rechazo agudo BAL o estudios inmunulógicos en biopsias La rentabilidad de una broncoscopia para bronquiales pueden ser útiles para apoyar demostrar la presencia de rechazo agudo, varía el diagnóstico de rechazo crónico. Estudios según los motivos por los que se indique la recientes observan elevación de neutrófilos exploración. En las broncoscopias protocoli- e IL2 en BAL y aumento de CD8 en BAL y zadas, la rentabilidad diagnóstica oscila entre Biopsia Bronquial que pueden ser marcado- 18 y 31%, aunque disminuye al 6-9% pasado res de rechazo, aunque ninguno ha demos- el 3º mes postrasplante(17,18). Sin embargo, trado suficiente sensibilidad como para cuando la broncoscopia es indicada por sín- emplearlo en la clínica(30-33). tomas respiratorios (tos, expectoración o A pesar de las dificultades diagnósticas la aumento de disnea), fiebre, infiltrados radio- mayoría de los grupos realizan BTB ante la lógicos de nueva aparición o caída del FEV1 sospecha de rechazo crónico, primero para >10%, su rentabilidad es del 90%(18). intentar confirmarlo y segundo para descartar la existencia de infecciones tan frecuen- Papel diagnóstico en el rechazo crónico tes en esta época tardía del trasplante y tan El rechazo crónico se clasifica histológi- similares clínicamente al propio rechazo cró- camente como rechazo vascular o de vía aérea. nico. El rechazo vascular, menos frecuente, se comporta como una arteriosclerosis de la circula- Papel diagnóstico y terapéutico en las ción pulmonar, mientras que el rechazo de vía complicaciones de vía aérea aérea se trata de una lesión histológica defi- La vascularización bronquial procede de la nida como bronquiolitis obliterante. circulación sistémica mediante arterias bron- En la bronquiolitis obliterante, las lesiones quiales, aunque existen algunas conexiones más precoces se inician en la submucosa con procedentes de la arteria pulmonar que irriga un infiltrado linfocítico y alteración del epite- los bronquios con sangre a baja presión y lio de vía aérea pequeña. Con el tiempo se for- pobremente saturada(34). Cuando se implanta

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TABLA 1. Clasificación de la cicatrización de vía aérea y porcentaje de complicaciones asociadas según L. Couraud (Bourdeaux, Francia) J Cardiothorac Sur 1992;6:496 Grado 1: cicatrización de la mucosa en toda la circunferencia 0%

Grado 2A: cicatrización en toda la circunferencia de la pared de la vía aérea sin necrosis pero con parcial cicatrización de la mucosa 5%

Grado 2B: cicatrización en toda la circunferencia de la pared de la vía aérea sin necrosis pero sin cicatrización de la mucosa 8%

Grado 3A: necrosis focal limitada (extendiendose a <0,5 cm de la línea de sutura) 20%

Grado 3B: necrosis extensa 67%

un injerto pulmonar, queda desprovisto de cir- La isquemia de la sutura se identifica en culación sistémica, recibiendo sólo vasculari- las broncoscopias realizadas a partir de las pri- zación de la circulación pulmonar. Esto pro- meras 48 horas del trasplante. Varios grupos voca, en el postrasplante inmediato, isquemia han definido diferentes clasificaciones de las en la anastomosis bronquial, hasta que a las 3 alteraciones observadas en las broncoscopias ó 4 semanas se establece una nueva vascula- realizadas en los primeros 15 días tras el tras- rización procedente de la circulación bron- plante. Estas clasificaciones se correlacionan quial(35). con el desarrollo posterior de complicacio- La isquemia de la pared bronquial altera nes de vía aérea (Tabla 1, 2 y 3)(40-42). la cicatrización de la sutura, provocan com- Entre las causas que favorecen el desarro- plicaciones de la vía aérea. Estas complica- llo de complicaciones de vía aérea se han ana- ciones comprometieron el éxito de los pro- lizado factores quirúrgicos (necesidad de cir- gramas de trasplante pulmonar en los culación extracorpórea, tiempo de isquemia, primeros años, por lo que se intentaron téc- tipo de trasplante o técnica quirúrgica), fac- nicas quirúrgicas, para evitar la isquemia, tores del postoperatorio (necesidad de drogas como revascularización bronquial, rodear la vasoactivas, tiempo de ventilación mecáni- sutura con omento pericárdico o músculo ca) o aparición precoz de rechazo agudo o uso intercostal, telescopar los bronquios, etc., de corticoides precirugía. Pero ningún trabajo sin conseguirse una reducción significativa ha demostrado asociación estadísticamente de las complicaciones de sutura(36-39). Sin significativa(41-43). Tan sólo el aislamiento res- embargo a partir de los años 80 cuando se piratorio de Aspergillus ha demostrado aso- mejoró la preservación del injerto y el mane- ciación con la aparición de complicaciones de jo postoperatorio de estos pacientes (favo- vía aérea (Tabla 4)(41,44,45). reciendo la extubación precoz, mayor esta- Actualmente, las complicaciones de la vía bilidad hemodinámica y menor índice de aérea en los pacientes con trasplante pulmo- rechazos), las complicaciones de vía aérea nar han quedado reducidas a un 5-15%(46-50), disminuyeron considerablemente, no sien- observando reducción en su incidencia al incre- do necesaria ninguna técnica quirúrgica mentar la experiencia, a pesar de no modifi- especial, exceptuando el hecho de dejar un car la técnica quirúrgica(51). bronquio donante corto, que es la zona peor Aunque la exploración del árbol bronquial vascularizada. de pacientes trasplantados puede mostrar

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TABLA 2. Clasificación de la cicatrización de vía aérea y porcentaje de complicaciones asociadas según J. Herrera (Papworth Inglaterra) Ann Thorac Surg 2001;71:989 Grado 1: No se identifica depresión ni necrosis. Anastomosis bien cicatrizada 13%

Grado 2: Cualquier zona necrótica identificada pero sin necrosis de la pared bronquial 28%

Grado 3: Necrosis de la pared bronquial en un margen de 2 cm de la anastomosis 27%

Grado 4: Extensa necrosis de la pared bronquial a más de 2 cm de la anastomosis 50%

TABLA 3. Clasificación de la cicatrización de vía aérea y porcentaje de complicaciones asociadas según Nelly W. (Inova, Virginia) J Heart Lung Transplant 2003;22:583 Cicatrización normal 12% Cicatrización isquémica: aquella que presenta alguna de estas alteraciones: 17% 1. Moderado o severo eritema sin friabilidad de la mucosa 2. Placas endobronquiales con o sin exudados blancos espesos 3. Exudados blancos con cultivos negativos 4. Escaras negras

TABLA 4. Asociación entre aislamiento de Aspergillus y complicaciones de la vía aérea CVA en pacientes trasplantados en los CVA en pacientes trasplantados que se aísla Aspergillus sin aislamientos de Aspergillus Nathan S, et al Chest 2000; 118:403 66% 3,4% Nunley D, et al. 46% 8% Chest 2002;122:1185 Mortalidad 50%

CVA: complicaciones de vía aérea

muchas alteraciones, como inflamación, dis- Dehiscencia bronquial torsión o estenosis parcial (Fig. 2), definimos Es una grave complicación infrecuente (2- complicaciones de la vía aérea solamente a 5%) que aparece en las primeras semanas del aquellas alteraciones que provocan síntomas trasplante. La dehiscencia se produce cuan- o deterioro de los flujos espiratorios. Entre ellas do la isquemia de la sutura es tan severa que se definen la dehiscencia, la estenosis, la mala- llega a necrosar la pared bronquial. En la bron- cia y la formación de tejido de granulación exo- coscopia se identifican zonas necróticas ais- fítico. ladas o rodeando la mayor parte de la sutu-

182 BRONCOSCOPIA EN EL TRASPLANTE PULMONAR

cuando el proceso de cicatrización de vía aérea a finalizado, en general pasado el primer mes postrasplante. FIGURA 2. Este- nosis parcial de Aunque se han publicado tratamientos qui- sutura derecha rúrgicos de las estenosis(55) la mayoría de los sin repercusión grupos intentan resolver el problema median- clínica (Hospital te broncoscopias terapéuticas. La estenosis Universitario puede ser manejada mediante dilatación con Puerta de Hie- rro). broncoscopia rígida o balón de dilatación, con resultados temporales, por lo que suele com- binarse con colocación de prótesis endobronquial(48-50,56). Las diferentes opciones de broncoscopia FIGURA 3. Este- nosis en bron- intervencionista ofrecen ventajas y desventa- quio lobar supe- jas, de manera que cada grupo elige aquella rior izquierdo en que maneja con mayor experiencia. Sin embar- paciente tras- go, las estenosis en pacientes con trasplante plantado (Hospi- pulmonar presentan algunas características tal Universitario Puerta de Hie- que deben ser tenidas en cuenta. Por un lado, rro). se trata de bronquios muy irregulares, por la diferencia de diámetro entre bronquio donante y receptor, por su alineación a veces bas- ra, cuyo pronóstico es diferente según su exten- tante torsionada y por la escasa distancia que sión. Las necrosis pequeñas, grado I y II de queda entre la sutura y la salida de los bron- la clasificación de Herrera(41), evolucionan quios lobares (Fig. 2). Por otro lado la pared espontáneamente a la cicatrización, siendo bronquial con frecuencia está muy inflamada, necesario una estrecha vigilancia con repeti- tanto por la isquemia del postoperatorio como das broncoscopias(52). O en ocasiones ha sido por las frecuentes infecciones. Esta inflama- eficaz tratamientos endoscópicos, como apli- ción favorece la cicatrización y reestenosis cación local de factor de crecimiento derivado incluso después de los tratamientos endos- de plaquetas(53) o prótesis metálicas(47,54). Por cópicos. el contrario cuando la necrosis afecta a más La dilatación de las estenosis con bron- del 50% de la sutura, el pronóstico es muy coscopio rígido ofrece la ventaja, frente a la malo con mortalidad próxima al 100% a pesar dilatación con balón, de tener un resultado de intentar resolver la dehiscenica con rein- más duradero sin necesidad de colocar próte- tervención o retrasplante. sis. Sin embargo, se ha descrito perforación de la pared bronquial, favorecida por la distorsión Estenosis bronquial de los bronquios y la inflamación de la La complicación de vía aérea más frecuente pared(55). es la estenosis de más del 50% de la luz bron- Aunque las prótesis de Dumon han sido quial (lo que ocurre en el 8% de las anasto- utilizadas para tratar estenosis de estos pacien- mosis y representa el 50-70% de todas las tes(54) se asocian a un 36% de migraciones y complicaciones de vía aérea). Aunque lo más alta incidencia de obstrucción por secreciones frecuente son estenosis de la sutura bronquial, adheridas. Las prótesis de Gianturco, además también puede afectar a otras zonas, princi- de su frecuente migración, se asocian a per- palmente al bronquio intermediario o bron- foración endobronquial y rotura de la prótesis, quios lobares (Fig. 3). La estenosis aparece por lo que no se recomienda su utilización. Las

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tan a bronquios muy distorsionados, no se anclan a la pared por lo que el riesgo de per- foración bronquial es mínimo, y con el tiem- FIGURA 4. Mala- po pueden quedar cubiertas por la mucosa cia de bronquio bronquial, disminuyendo el riesgo de migra- intermediario. ción. La desventaja de estas prótesis es que Colapso espirato- tras 3 ó 4 semanas de su colocación es muy rio. (Hospital Uni- difícil retirarlas por quedar parcialmente cubier- versitario Puerta de Hierro). tas por mucosa y un 25% desarrollan granulomas, en sus extremos. Todas las prótesis favorecen la retención de secreciones, por lo que estos pacientes requieren repetidas broncoscopias de limpieza(48,50,58). FIGURA 5. Pró- tesis de Ultraflex Malacia resolviendo la La malacia se produce al quedar destruido malacia del bron- el cartílago bronquial por la isquemia sufrida quio intermedi- en el postrasplante inmediato (Fig. 4) .Esta ario (Hospital U- complicación, con frecuencia asociada a la niversitario Puerta de Hierro). estenosis de la vía aérea, se resuelve mediante prótesis endobronquiales que impiden el colapso de la luz bronquial, ya sea en la zona de la sutura o fuera de ella (Fig. 5).

FIGURA 6. Teji- Tejido de granulación exofítico do de granula- Algunos pacientes con trasplante pulmo- ción exofítico obstruyendo la nar, durante la cicatrización de la sutura se pro- sutura y entrada duce un tejido de granulación exofítico que al bronquio lobar crece hacia la luz bronquial, pudiendo obs- inferior en el 1er truirla por completo. Este tejido prolifera a par- mes postrasplan- tir de la sutura, pero puede extenderse fuera te asociado a aspergilosis tra- de la anastomosis. Su tratamiento requiere des- queobronquial. bridación de la luz bronquial con broncoscopia rígida o láser. Es importante descartar siempre la existencia de una infección bacteriana prótesis de Wallstent migran con mucha faci- o fúngica, que con frecuencia es el desenca- lidad, especialmente las prótesis cubiertas, denante para la proliferación de este tejido, mientras que las no cubiertas se asocian a for- por lo que se debe cultivar el material elimi- mación de tejido de granulación y reesteno- nado de la pared bronquial(49) (Fig. 6). sis, además de obstrucción por secreciones. Todas las complicaciones de la vía aérea, Las prótesis que más ventajas ofrecen a los exceptuando la dehiscencia, se resuelven pacientes con trasplante pulmonar, son las pró- mediante combinación de técnicas endoscó- tesis de Ultraflex. Estas prótesis son una malla picas (48). La mortalidad asociada a la bron- autoexpandible de nitinol, cubierta o no, que coscopia intervencionista es baja (<2%) y los pueden ser colocadas a través del fibrobron- resultados de supervivencia a largo plazo de coscopio. Presentan la ventaja de tener una los pacientes con complicaciones de vía aérea adecuada resistencia a la compresión, se adap- no queda claro si son peores que la de aque-

184 BRONCOSCOPIA EN EL TRASPLANTE PULMONAR llos que no las desarrollan. Mientras que el gru- in cystic fibrosis after lung transplantation. po de Sydney(48), observa una peor supervi- Transplantation 2005; 80: 1081-5. vencia en estos pacientes, incluso excluyendo 3. Chhajed PN, Aboyoun CL, Malouf MA, et al. las dehiscencias, el grupo de Ohio(47) no Progressive increase in sedative drug requeri- encuentra diferencias en la supervivencia. ments for flexible bronchoscopy in lung transplant recipients. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: A529. Papel en la investigación sobre el 4. Chhajed PN, Aboyoun CL, Malouf MA, Hop- trasplante pulmonar kins P, Plit M, Grunstein R, et al. Management Estudiando la celularidad del BAL en dife- of acute hypoxemia during flexible bronchos- rentes momentos del trasplante sabemos que copy with insertion of a nasopharyngeal tube en los primeros 3 meses, existe un aumento de in lung transplant recipients. Chest 2002; 121: neutrófilos como manifestación de la lesión 1350-4. isquemia.-reperfusión, y la interacción entre 5. Warnner T, Gerhardt S, Diente G, Rosenthal D, células del donante y receptor. Con el tiempo se Orens J. The utility of cytopathology in lung observa un descenso de CD4 y progresivo transplant recipients. J Heart Lung Transplant 2005; 24: 870-4. aumento de CD3 y CD8, no sólo en los pacien- 6. Heurlin N, Markling L, Barkholt L, Lonnquist tes que desarrollan bronquiolitis obliterante(7,59). B, Andersson J, Ringden O. Rapid detection of Cuando surge una infección bacteriana aumen- cytomegalovirus antigen on alveolar cells in tan los granulocitos, mientras que en las infec- brochoalveolar fluid from transplant patients ciones víricas se produce una alveolitis linfoci- with cytomegalovirus pneumonia. Clin Trans- taria, con descenso del cociente CD4/CD8, igual plant 1994; 8: 466-73. que ante el rechazo agudo o crónico(30-33). 7. Tiroke AH, Bewing B, Haverich A. Bronchoal- Los análisis microbiológicos de las secre- veolar lavage in lung transplantation: state of ciones respiratorias, ayudan a conocer los cam- the art. Clin Transplant 1999; 13: 131-7. bios en la flora habitual del injerto pulmonar 8. Hopkins P, Aboyoun C, Chhajed P, Malouf M, para modificar las pautas de profilaxis infec- Plit M, Rainer S, et al. Prospective analysis of 1235 transbronchial lung biopsies in lung trans- ciosas. plant recipients. J Heart Lung Transplant 2002; Por otro lado, mediante cepillados bron- 21: 1062-7. quiales es posible desarrollar cultivos de célu- 9. Yousem SA, Berry GJ, Cagle PT, Chamberlain las epiteliales bronquiales, sobre los que estu- P, Husain AN, Hruban RH, et al. Revision of diar cambios del injerto pulmonar en diferentes the 1990 working formulation for the classifi- momentos como en el postrasplante inme- cation of pulmonary allograft rejection: Lung diato, en infecciones, con rechazo agudo o cró- Rejection Study Group. J Heart Lung Transplant 1996; 15: 1-15. nico(60). Por tanto, la broncoscopia es un instru- 10. Chadwick GA, Crowley P, Fitzgerald MX, O’Re- gan RG, McNicholas WT. Obstructive sleep mento de gran ayuda en la investigación del apnea following topical oropharyngeal anes- trasplante pulmonar, ya que permite analizar tesia in loud snorers. Am Rev Respir Dis 1991; in vivo los cambios histológicos, inmunológi- 143(4 pt 1): 810-3. cos y mcrobiológicos producidos en el injerto. 11. Deegan PC, Mulloy E, McNihoclas WT. Topical oropharyngeal anestesia in patients with obs- BIBLIOGRAFÍA tructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1108-12. 1. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001; 12. Chhajed P, Aboyoun C, Malouf M, Hopkins P, 56(supp 1): i1-21. Plit M, Grunstein R, et al. Management of acute Hypoxemia during flexible bronchoscopy 2. Chhajed PN, Aboyoun CL, Chhajed T, Malouf with insertion of a nasopharyngeal tube in MA, Gordon H, Tamm M, et al. Sedative drug lung transplant recipients. Chest 2004; 121: requirements during bronchoscopy are higer 1355-4.

185 A. DE PABLO GAFAS

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187 A. DE PABLO GAFAS

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188 FRONTERAS DE LA BRONCOSCOPIA EN EL SIGLO XXI

Armin Ernst, Javier Flandes Aldeyturriaga

INTRODUCCIÓN respiratorias son la elastina, el colágeno, las Desde la introducción del broncoscopio fle- flavinas, la nicotinamida adenina dinucleóti- xible, los avances en la tecnología endoscó- do (NAD), NADH, y las porfirinas. pica han sido limitados durante bastante tiem- El tejido respiratorio normal fluoresce ver- po. Desde la década de los 90, por fin hemos de cuando está expuesto a una luz del espectro visto una oleada de nuevas tecnologías de ima- violeta - azul (400 - 450 nm). Cuando las enfer- gen y aplicaciones endoscópicas que, hoy día, medades mucosas y submucosas progresan de o han sido introducidas en la práctica clínica normal a metaplasia, a displasia, y a carcino- o se encuentran en un proceso activo de eva- ma in-situ (CIS), hay una pérdida progresiva de luación. autofluorescencia, que causa que el tejido ten- En este capítulo, es nuestro deseo dar una ga una apariencia marrón-rojiza. Esto es el resul- visión general de las nuevas técnicas bron- tado de las reducciones de algunos cromóforos, coscópicas y las aplicaciones que podrían ser el engrosamiento del epitelio, tanto como un de gran utilidad para la práctica de todo neu- incremento en el angiogenesis que se desarro- mólogo. llan con la enfermedad más avanzada. Como las lesiones neoplásicas intraepite- BRONCOSCOPIA DE liales tienen un grosor de tan sólo unas célu- AUTOFLUORESCENCIA las, la mucosa superficial tiene un aspecto rela- La broncoscopia con autofluorescencia tivamente normal durante la broncoscopia con (BAF)(1) es una herramienta endoscópica que luz blanca (BLB). La apariencia de la CIS pue- puede identificar lesiones pre-cancerígenas en de parecer similar a la de la bronquitis cróni- las vías respiratorias. Hay que tener en cuen- ca, la cual se presenta a menudo en pacientes ta que la histología del cáncer que se intenta con riesgo de cáncer de pulmón. identificar es distinta en la tomografía axial Los datos publicados sobre más de 1.400 computarizada (TAC) que en la BAF. Se utilizan pacientes sugieren que la BLB por sí sola detec- las TAC para identificar las lesiones periféricas ta una media de tan sólo un 40% de CIS y dis- (normalmente adenocarcinoma), mientras se plasias de alto grado, mientras la BAF mejora usa la BAF para detectar lesiones de las vías la cifra de detección hasta el 88%(2). La varia- centrales, mayormente el carcinoma de célu- ción en los resultados de la BLB y la BAF se las escamosas pre-invasiva. puede explicar por la prevalencia de la enfer- Cuando se le ilumina una superficie con medad en los pacientes estudiados, la habili- luz, ésta puede ser reflejada, retrodispersa- dad del técnico de broncoscopia, la calidad de da, o absorbida. Además, la luz provoca que la imagen de la BLB convencional (fibra ópti- el tejido se fluoresce. La BAF del tejido revela ca vs tecnología con vídeo) tanto como la repro- los cambios bioquímicos subyacentes en las ducibilidad de la broncoscopia y la interpre- células, concretamente la estructura electró- tación patológica. nica de los cromóforos de absorción. Los cro- Normalmente se realiza una BAF después móforos principales en la mucosa de las vías de una inspección normal de las vías aéreas

189 A. ERNST, J. FLANDES ALDEYTURRIAGA con luz blanca. Hay que tener cuidado para Todavía no se ha determinado si la bron- evitar aspiración excesiva y trauma en las pare- coscopia AF salvará vidas. No hay ningún des de la vía aérea, ya que dificulta la inter- estándar aceptado que establezca quién debe pretación de la BAF. Sugerimos minimizar la someterse al procedimiento y tampoco hay aspiración y usar sedación y anestesia tópica ningún algoritmo aceptado sobre su manejo suficiente para evitar la tos excesiva durante si la lesión existe. Futuros estudios podrán la broncoscopia. Hay que realizar la BAF antes investigar la utilidad de exámenes rutinarios de que cualquier biopsia o intervención se lle- con AF antes de cirugía en pacientes con cán- ve a cabo. La sangre en las vías aéreas puede cer de pulmón resecable. Sin embargo, los hacer que un examen por BAF sea imposible. datos que demuestran la habilidad de aumen- Debido a la pequeña cantidad de luz refleja- tar las cifras de diagnosis para la temprana da, la imagen puede ser más oscura en la trá- detección de malignidades de las vías aéreas quea que en los bronquios principales. Para centrales son muy convincentes. remediar este problema, se deberá ajustar la velocidad de obturación e inspeccionar más IMÁGENES DE BANDA ESTRECHA de cerca. Las zonas anormales aparecerán más La broncoscopia de autofluorescencia es oscuras y habrá que realizar una biopsia, ya una nueva modalidad que ha facilitado la detec- que su apariencia visual no es diagnóstica. Des- ción temprana de las lesiones pre-invasivas de pués de terminar la exploración, se toman los bronquios. Sin embargo, como previamente muestras de biopsia, documentando su loca- se ha detallado, la BAF presenta dificultades a lización específica en las vías aéreas. Esto ase- la hora de distinguir entre lesiones pre-invasi- gurará el seguimiento y tratamiento apropia- vas y cambios epiteliales benignos. dos de las lesiones. Las imágenes de banda estrecha son una La mayor desventaja de BAF es su falta de nueva modalidad de imagen endoscópica que especificidad. Esto provoca un gran número mejora la visualización de los patrones vas- de lesiones 'anormales' que se identifican en culares subepiteliales de la mucosa bron- el momento de la broncoscopia, lo cual pro- quial(3). longa el procedimiento para poder tomar las El sistema de banda estrecha se basa en biopsias de las lesiones falso-negativas, ade- la modificación de las características espec- más del tiempo y los gastos añadidos del pató- trales mediante filtros de separación de color logo, quien tiene que examinar todo el tejido ópticos que estrechan el ancho de banda de obtenido. Sin embargo, una alta sensibilidad la transmisión espectral. El filtro se coloca y baja especificidad son las características dese- en el sistema óptico de la iluminación don- adas de una prueba inicial de detección. de corta todas las ondas salvo dos ondas Otro asunto de tratar es el seguimiento de estrechas. Las ondas centrales de cada ban- las anomalías detectadas, ya que en la actuali- da son 415 nm y 540 nm. La imagen se dad no existe ningún estándar. La proporción reproduce en el procesador con la informa- de pacientes con CIS que progresan al cáncer ción de la iluminación de dos bandas. La invasivo es desconocida, pero probablemente onda 415 nm proporciona información sobre es mayor que el número de los que progresan el patrón capilar y de las depresiones de la de displasia severa a CIS. Una razón poten- mucosa superficial. cial de por qué las lesiones no progresan des- Esta técnica de imagen permite evaluar pués de la biopsia inicial es que el cáncer pre- con detalle las asas capilares, los vasos man- invasivo haya sido eliminado por completo en chados y un aumento en el crecimiento de los la biopsia inicial. Regresión, error de mues- vasos, tanto como redes complejas de vasos tra, y la variabilidad inter/intra-observador al tortuosos y terminaciones súbitas de los vasos. leer la histopatología son también posibles. Como los patrones capilares anormales son el

190 FRONTERAS DE LA BRONCOSCOPIA EN EL SIGLO XXI distintivo de cualquier cambio maligno o pre- Un desarrollo reciente es un broncoscopio maligno, la imagen de banda estrecha puede EBUS con un conducto para el instrumental resultar ser una técnica más específica que que permite imágenes durante punción aspi- la BAF para identificar lesiones de las vías aére- ración transbronquial en tiempo real. Utiliza as de forma temprana. un escáner curvilinear que produce una imagen sectorial de la pared bronquial y las estruc- ECOGRAFÍA ENDOBRONQUIAL turas mediastinales, muy similar a los instru- La ecografía endoscópica (EBUS) se ha usa- mentos de los gastroenterólogos. do en la práctica clínica durante muchos años Una de las potenciales aplicaciones obvias y ha llegado a ser una parte integral de los estu- de esta tecnología es para guiar las biopsias dios diagnósticos de las malignidades gas- de los nódulos linfáticos mediastinales. Esto trointestinales. Los beneficios potenciales de es refrendado por un estudio reciente que ha la ecografía dentro de las vías respiratorias son demostrado que EBUS ayuda en el muestreo apreciables(4). A diferencia de la broncoscopia de los nódulos linfáticos mediastinales e hila- convencional, donde la imagen se limita a la res, con un porcentaje de éxito global de 86%, superficie mucosal, la EBUS se ha utilizado con sin importar ni el tamaño ni la localización del éxito para visualizar las capas de las paredes nódulo linfático. La EBUS también sirve de de las vías aéreas, la relación entre nódulos / guía para las biopsias de los nódulos linfáticos masas extraluminales y los vasos, y para guiar en las zonas inaccesibles a la mediastinosco- la biopsia de los nódulos linfáticos mediasti- pia, como los nódulos subcarinales posterio- nales e hilares tanto como las lesiones paren- res e hilares. quimales. Además, la EBUS puede ayudar para Los informes iniciales describen que la la terapia endoscópica, como la colocación de pared bronquial tiene por lo menos tres, e stents y braquiterapia, y también como ayuda incluso hasta siete, capas ecoicas. La capaci- para distinguir entre la invasión de la vía res- dad de la EBUS para definir claramente las piratoria v. compresión por tumor, y así deter- capas de las paredes bronquiales y estructu- minar si el paciente podría beneficiarse de la ras anatómicas adyacentes lo hace una herra- resección quirúrgica. mienta excelente para distinguir entre la inva- En la última década, se han desarrollado sión de la vía por tumor y la compresión sondas ecográficas miniaturizadas que pue- externa, tanto como para determinar la pro- den ser insertadas a través de un conducto fundidad de la invasión tumoral endobron- para el instrumental de 2,8 mm. La punta de quial(5). Esto puede ser especialmente útil al la sonda contiene un cristal piezoeléctrico que determinar si la terapia de ablación endo- gira dentro de un balón lleno de agua, el cual, bronquial para la CIS es prometedora. cuando se infla, permite un acoplamiento de La curva de aprendizaje de la EBUS tiende 360o con la vía respiratoria. El cristal girato- a ser algo más larga que otros procedimientos rio funciona como generador de la señal y diagnósticos del pulmón. Hay que familiari- receptor simultáneamente. La frecuencia están- zarse tanto con el equipo como con la imagen dar de la EBUS es 20 MHz, que permite una ecográfica de la anatomía bronquial y extra- resolución de < 1mm y una profundidad de bronquial que a menudo se visualiza en un ángu- la penetración de aproximadamente 4 - 5 cm. lo oblicuo, a diferencia de la imagen axial están- Esta frecuencia permite una excelente eva- dar de la TAC o las imágenes EUS obtenidas con luación de las capas de las paredes de las vías un gastroscopio. Como tal, se estiman nece- respiratorias y las estructuras parabronquia- sarias aproximadamente unas 50 ecografías les. Las frecuencias más bajas (a 3,5 MHz) para alcanzar la facilidad con la EBUS. mejoran la profundidad de la penetración; sin La sonda radial es un instrumento delica- embargo, la resolución espacial se reduce. do que tiene que ser enfundada (un compo-

191 A. ERNST, J. FLANDES ALDEYTURRIAGA nente desechable) antes de cada uso para pre- grafía axial computarizada como prueba de venir la infección. Tanto el enrollado como el detección para descartar la embolia pulmonar movimiento excesivo de la sonda durante la y otras indicaciones puede llevar a un aumen- rotación pueden ocasionar una disminución to significativo de las lesiones halladas en importante de la vida útil a 100 - 150 proce- pacientes. Algunas serán malignas, mientras dimientos del aparato. Además, hay que tener muchas serán benignas. Ya que el cáncer es cuidado al inflar el globo correctamente para una enfermedad común, la preocupación prin- conseguir un acoplamiento acústico dentro de cipal debe ser identificar a los pacientes con las vías respiratorias, por lo tanto es esencial malignidades de forma precoz, sobre todo por- tener a un ayudante correctamente entrenado. que la única cura conocida del cáncer del pul- Una vez se haya obtenido una imagen, se món es la resección quirúrgica en un estadio recomienda localizar unos puntos de referen- temprano. cia que son fáciles de reconocer, como los Si la mayoría de los nódulos y masas fue- vasos y el esófago, y ajustar la imagen eco- se cancerosa, la resección quirúrgica de todas gráfica como corresponde para igualarla con las lesiones sería la primera elección lógica. la imagen del endoscopio. Todos los hallaz- En el pasado, éste era el caso basado en la tec- gos ecográficos significativos se deben docu- nología antigua. Se consideraba a un porcen- mentar tales como los hallazgos endoscópicos. taje pequeño de resecciones de nódulos benig- En general, los pacientes toleran sin pro- nos como una consecuencia necesaria de la blemas un balón inflado bien introducido en terapia apropiada. Actualmente, la gran par- un bronquio principal. Hasta se puede tole- te de los estudios de cohortes grandes demues- rar un balón completamente inflado en la trá- tran que la mayoría de los nódulos son benig- quea durante un tiempo corto si al paciente se nos. Por lo tanto, la cirugía, con su morbididad le prepara bien. En la tráquea, también se pue- y mortalidad esenciales, no es indicada para de inflar el balón parcialmente para examinar la mayoría de los pacientes que se presentan el área en cuestión, y así permitir la ventila- con nódulos pulmonares hallados de forma ción y mejorar el confort del paciente duran- casual. El diagnóstico por tejido es frecuente todo el procedimiento. temente esencial. La EBUS permite que el endoscopista mire La broncoscopia presenta una opción más allá de la superficie mucosal y se ha menos invasiva para el diagnóstico de estas demostrado ser altamente beneficioso en una lesiones. Desafortunadamente, el rendimien- variedad de circunstancias clínicas. En algu- to histórico de las biopsias pulmonares endos- nas situaciones clínicas, es claramente supe- cópicas es pobre. Esto se debe a una orien- rior a cualquier otra tecnología usada en la tación subóptima de los fórceps y demás actualidad. Es ahora una parte esencial de las instrumentos con la ayuda de fluoroscopia con- pruebas endoscópicas diagnósticas para los vencional. El rendimiento es bajo sobre todo pacientes en muchas instituciones y, con la para las lesiones de un tamaño menor que 2 introducción del fibrobroncoscopio con pun- cm. Además, los instrumentos no pueden ser ción-aspiración transbronquial, es de esperar conducidos per se, sino que solo pueden ser que rápidamente se convierta en una técnica manipulados de forma indirecta al tirar y endoscópica habitual. empujar los fórceps hacia los distintos segmentos y subsegmentos. NAVEGACIÓN ELECTROMAGNÉTICA Se puede mejorar la visualización median- Los nódulos y masas pulmonares son razo- te fluoroscopia y TAC. Esto no resuelve los pro- nes comunes para referir a los pacientes al blemas del manejo de los instrumentos y se neumólogo, radiólogo y cirujano torácico para asocia con una importante exposición a la radia- su evaluación. El uso en aumento de la tomo- ción por parte del paciente y del operador, una

192 FRONTERAS DE LA BRONCOSCOPIA EN EL SIGLO XXI disponibilidad limitada y frecuentes dificulta- operador identifica la(s) lesión(es) objetiva(s) des en su realización debido a su logística. y las vías respiratorias que llevan a ella(s), mar- Los sistemas electromagnéticos (EM) de ca puntos en la vía y, además, por lo menos orientación presentan una salida prometedo- cuatro puntos de referencia en las superficies ra de este dilema(4). Derivado de la tecnología carinales. Es importante marcar puntos de militar, los componentes han sido miniaturi- referencia de fácil reconocimiento ya que el zados y ahora se pueden usar con la endos- procedimiento tiene lugar dentro del pacien- copia. Durante este procedimiento, el paciente, no en el ambiente virtual. Al empezar la te se coloca en un campo electromagnético de endoscopia, los puntos de referencia estable- baja frecuencia generado por una tabla situa- cidos anteriormente serán identificados de da debajo del colchón de la mesa endoscópi- nuevos y tocados en el paciente con el sensor ca. Los sensores en el torso del paciente ayu- EM. Esto permite que los ambientes virtual y dan a localizar el campo y compensan real sean correctamente sincronizados. cualquier movimiento. Un sensor montado Una vez que esa sincronización haya sido en una sonda proporciona información sobre conseguida con un margen de error aceptable, la posición (los ejes x, y, z) y movimiento (vira- se le avanza el fiador con la sonda guía, obser- je, cabeceo y balanceo) del instrumento o del vando su progreso en la pantalla virtual. Se canal del instrumental dentro del campo elec- puede seguir su trayectoria y observarla en tromagnético. Una importante característica varios planos, y los instrumentos pueden ser de este sistema es el manejo del aparato, faci- dirigidos de forma activa hacia el objetivo. Ade- litado por un manillar en el extremo proximal. más, una vista de mucha ayuda es la “vista Esto implica una gran mejoría para el opera- delantera”, que simula la vista directa desde dor y permite que maneje los instrumentos la punta del broncoscopio, la cual es pareci- hacia la dirección y el sitio deseado. Los resul- da a un visor de disparo en un avión de caza. tados son mostrados en tiempo real en un Da la distancia real hasta el objetivo y permi- monitor y, junto con una TAC adquirida pre- te centrarlo cuando esté al alcance. Las fle- viamente, crea una imagen virtual del tórax chas también indican en qué dirección mover del paciente. Al comienzo, el sensor se encuen- la guía localizable, e indican cuando la direc- tra localizado en una sonda conectada a un fia- ción tomada es la equivocada. Una vez se haya dor de catéter. Cuando se alcanza el objetivo, alcanzado el objetivo, la sonda se retira y se la sonda se retira y el fiador se queda en su puede introducir los fórceps, cepillos o agujas lugar, lo cual permite que los instrumentos lo de biopsia, y los especimenes son obtenidos. atraviesen hasta la lesión. En unos estudios publicados, esta técnica En la fase antes del procedimiento, los conseguía mejorar el rendimiento de biopsia datos recientes de una TAC grabado en CD se en un 75%. Por nuestra experiencia, la cifra introducen en el sistema. La calidad de la TAC deberá ser incluso más alta, ya que se han rea- del tórax determina la calidad del ambiente lizado varias mejorías en el sistema desde virtual. Siempre que sea posible, se debe usar entonces. También permite unas localizacio- un escáner TAC multidetector más detallado nes exactas e incluso para una biopsia con unas que da una mejor resolución. El software faci- anomalías muy pequeñas de hasta un diáme- litado analiza la TAC digitalizada y crea un tro de unos 9 o 10 mm. ambiente virtual con una vista endoscópica Esta nueva generación de tecnología endos- tanto como las vistas sagital, axial y coronal. cópica parece ser altamente eficaz y prome- Estas imágenes pueden ser individualizadas tedora. Unas mejorías adicionales que ya se para las preferencias del operador. están desarrollando la harán más precisa aún. Una vez que la TAC haya sido analizada, el Por ejemplo, la nueva tecnología TAC permi- siguiente paso es la fase de planificación. El te una delineación precisa de las vías respi-

193 A. ERNST, J. FLANDES ALDEYTURRIAGA ratorias que lleva a las lesiones y por lo tanto BIBLIOGRAFÍA potencialmente permite crear unas vías espe- 1. Feller-Kopman D, Lunn W, Ernst A. Autofluo- cíficas electrónicas parecidas a un sistema GPS rescence bronchoscopy and endobronchial ultrasound: a practical review. Ann Thorac Surg en un coche. Además, los sensores, cuando 2005; 80(6): 2395-401. lleguen a ser más pequeños y baratos, podrí- 2. Lam S, MacAulay C, leRiche JC, Palcic B. Detec- an ser montados directamente encima de los tion and localization of early lung cancer by instrumentos de biopsia. Esto reduciría el error fluorescence bronchoscopy. Cancer 2000; potencial asociado con la manipulación del fia- 89(11 Suppl): 2468-73. dor una vez que la sonda haya sido retirada. 3. Shibuya K, Hoshino H, Chiyo M, Iyoda A, Yos- Una mirada fascinante hacia el futuro hida S, Sekine Y, et al. High magnification bron- muestra el potencial de crear un instrumental chovideoscopy combined with narrow band imaging could detect capillary loops of angio- multiuso: una vez se haya alcanzado la lesión, genic squamous dysplasia in heavy smokers un catéter de tomografía de coherencia ópti- at high risk for lung cancer. Thorax 2003; ca (OCT) se podría introducir para realizar una 58(11): 989-95. biopsia óptica instantánea de las lesiones, 4. Herth FJ, Ernst A. Innovative bronchoscopic seguido por un procedimiento de biopsia. Si diagnostic techniques: endobronchial ultra- con la OCT se visualiza una lesión maligna, sound and electromagnetic navigation. Curr Opin Pulm Med 2005; 11(4): 278-81. ésta podría ser ablacionada, en los pacientes apropiados, durante el mismo procedimien- 5. Kurimoto N, Murayama M, Yoshioka S, Nis- hisaka T, Inai K, Dohi K. Assessment of use- to con radiofrecuencia, por ejemplo, u otra fulness of endobronchial ultrasonography terapia local ablativa. Otros tipos de terapias in determination of depth of tracheobron- locales podrían ser enviadas de forma precisa chial tumor invasion. Chest 1999; 115(6): a objetivos benignos y malignos específicos. 1500-6.

194 Índice de autores

Alfaro Abreu, José De Pablo Gafas, Alicia Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta Octubre. Madrid de Hierro. Madrid

Álvarez-Sala, Rodolfo Díaz-Agero Álvarez, Prudencio Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario La Madrid Paz. Madrid

Antelo Landeira, Carmen Domínguez Reboiras, Santiago Sección de Neumología Pediátrica. Hospital Infantil Servicio de Neumología. Sección de Broncoscopia. La Paz. Madrid Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Arias Arias, Eva María Ernst, Armin Servicio de NeumologÍa. Hospital Central de la Defensa. Director, Interventional Pulmonology. Beth Israel Madrid Deaconess Medical Center. Associate Professor of Medicine. Harvard Medical School. Boston, MA. EE.UU. Aspa Marco, Javier Escobar Sacristán, Jesús A. Servicios de Neumología. Hospital de La Princesa. Madrid Doctor en Medicina y Cirugía. Médico Adjunto del Barrio Gómez de Agüero, M. Isabel Servicio de Neumología. Hospital Militar Universitario Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid Sección de Neumología Pediátrica. Hospital Infantil La Paz. Madrid Flandes Aldeyturriaga, Javier Cabanillas, Juan José Jefe Unidad Broncoscopios. Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid Gil Alonso, José Luis Cadenas Álvarez, Ana María Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario La Paz. Madrid Servicio de Neumología. Sección de Broncoscopia. Hospital Ramón y Cajal. Madrid Gómez Carrera Luis Calle Rubio, Myriam Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid Profesor Asociado. Hospital Clínico San Carlos. Madrid Gómez Fernández, Máximo Callol Sánchez, Luis M Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Titular de Jareño Esteban, José Javier Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Jefe de Servicio de NeumologÍa. Hospital Central de la Defensa. la Unidad de Docencia e Investigación del Hospital Madrid Universitario Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid

Canseco González, Felipe Navío Martín, María Pilar Servicio de Neumología. Hospital Príncipe de Asturias. Servicio de Neumología. Sección de Broncoscopia. Alcalá de Henares (Madrid) Hospital Ramón y Cajal. Madrid

De Miguel Poch, Eduardo Ortega González, Ángel Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Octubre. Madrid Madrid

195 Prieto Vicente, Jesús Rodríguez Hermosa, Juan Luis Servicio de Cirugía Torácica. Hospital de La Princesa. Profesor Asociado. Hospital Clínico San Carlos. Madrid Madrid

Puente Maeztu, Luis Villegas Fernández, Francisco R. Profesor Asociado. Jefe de Sección de Pruebas Doctor en Medicina y Cirugía. Médico adjunto del Funcionales y Broncoscopias. Hospital General Servicio de Neumología. Hospital Militar Universitario Universitario Gregorio Marañón. Madrid Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid

196 Índice de materias

Abscesos de pulmón, 58 Aproximación multidisciplinaria, 140 Adrenalina, 13, 20, 113 Árbol traqueobronquial, 128 en la hemoptisis, 90, 115 Argón-plasma, 157 en la hemorragia, 44 Arritmias cardiacas, 60, 67 en los CE, 13, 113 Arteriografía, 58 en los niños, 171 Articulación temporomaxilar, 60 Aerosolterapia, 128 Artritis reumatoide, 60 Agente criogénico, 14, 118 Asfixia, 86, 137, 152 Agujeros laterales de Killian, 60 Aspergillus, 181 Airways Wallstent, 14 Aspergilosis invasiva, 180 Algoritmo, 99, 104, 153, 152 Aspiración Alveolitis linfocitaria, 185 de secreciones, 178 Alveolus, 14 de un cuerpo extraño, 99 Analgesia local, 110 del contenido gástrico, 106 Anastomosis bronquial, 176, 181 eficaz, 127 Anestésia,167 final de secreciones, 178 general, 54, 63, 99, 122, 142, 145, 167 Atelectasia, 56, 59, 138, 155, 178 inhalatoria, 63 agudas, 85 intravenosa, 63 Atropina, 166 completa, 63 Autofluorescencia, 15, 16 inhalada, 169 Autoscopio, 9 local, 63, 128 tópica, 106, 15, 167 Balón Anestésicos de dilatación, 55, 183 Ketamina, 168 para su expansión, 143 Midazolam, 168, 175, 176 Barotrauma, 67 Óxido nítrico, 16 Basal de energía, 124 Propofol, 6, 16, 175 Braquiterapia de Sevofluorano, 168 alta tasa de dosis, 131 Angebault, 118 baja tasa de dosis, 131 Angor inestable, 60 Becker, 15 Anticolinérgicos, 166 BEDE, 131 Anticuerpos monoclonales,176 Benzodiacepinas, 175, 176 específicos, 179 Bertholini, 117 Apertura oral limitada, 100 BF en la fisiología pulmonar, 16 Aplicación BF, 14, 16 del frío, 117 Biopsias en la infancia, 163 bronquiales, 11 Apnea obstructiva del sueño, 166, 177 transbronquiales, 11, 170, 176

197 Bisel del BR, 127 Bronquiectasias, 58 Bloqueadores bronquiales, 108 Bronquiolitis obliterante, 179, 180, 185 Boniot, 118 Bordás, 118 Calibre funcional, 128 BR y anestesia general, 120 Calidad de vida, 56, 138, 139, 140, 146 BR, 13, 14 Cámara de video, 62 Braquiterapia, 13, 131, 133, 152, 157 Campo visual, 127 endobronquial, 131 Canal Broncoaspirados (BAS), 11, 170 de trabajo, 164 Broncoconstricción, 167 operador, 164 Broncoespasmo, 134 Cáncer Broncofibroscopia, 56, 63 de pulmón, 56, 58, 117 pediátrica, 59 en estadio precoz, 131 Broncofibroscopio, 53, 56, 58, 102, 110 Cantidad de sangre emitida, 87 Broncoscopia(s) Capacidad criogénica, 118 con autofluorescencia, 189 Características de las secreciones, 168 clínicas, 179 Carbonización, 122 de limpieza, 130, 184 Carcinoma in situ, 123 de seguimiento, 179 de pulmón microinvasivos, 130 en el donante, 178 Cardiopatía(s), 167 en el receptor, 178 isquémica, 60 infantil, 59 Carga genética, 16 inferior, 66 Carlens, 108 intervencionista, 137 Carnot, 117 láser, 184 Carpenter, 118 pediátrica, 55, 166 Castella Escabrós, 10 protocolizadas, 178, 179, 180 Catéter rígida, 53, 54, 56, 57, 59, 60, 63, 63, 64, de polietileno, 132 114, 160, 164, 165, 166, 183, 184 de succión, 127, 128 terapeúticas, 183 Cavidad óptica, 124 urgente, 85 CD3, 185 virtual, 16 CD4, 185 Broncoscopio CD8, 185 adecuado para Ceftriaxona iv de 2 g, 128 hombres, 66 Célula diana, 16 mujeres, 66 Celularidad del BAL, 185 flexible (BF), 12, 132, 169, 170 Cepillados rígido, 10, 12, 53, 55, 56, 57, 61, 99, 102, bronquiales, 185 120, 122, 126, 132, 140, 142, 145, 167, 170 protegidos, 164 de Dumon-Harrell, 10, 60, 61, 127 Charles Hard Townes, 123 de Shapsay, 61 Charrière, 9 Broncospasmo, 167 Chevalier Jackson, 9, 10, 65

198 Chorro de argon plasma, 123 locales intratorácicas, 152 Ciaglia, 109 mayores, 171 Cicatriz fibrosa retráctil, 139 postdiftéricas, 10 Cicatrización de vía aérea, 181 Componente endoluminal, 123 Circuito de ventilación cerrado, 63 Compresión extrínseca, 14, 56, 123, 138, 140, Circulación 157 pulmonar, 87 Compromiso ventilatorio, 59 sistémica, 87 Congelación rápida, 120 Cirugía Congestivos y trombosados, 119 de resección, 151 Consentimiento informado, 166 endoscópica, 53, 151 Contraindicaciones, 112, 129,165 pulmonar, 108 absolutas de la broncoscopia rígida, 59 Citotoxicidad, 119 Contraindicada, 165 Citotóxico, 118 Control radioscópico, 56 Clasificación Controlar el dolor, 117 de Herrera, 183 Corta extensión, 126 de Mallampati, 101 Criosonda, 14, 118, 119, 121 y nomenclatura de la distribución anató- Crioterapia, 14, 55, 119, 152, 157 mica, 11 Angebault, 118

CO2, 161 en broncología, 121 espirado, 61 endoscópica, 121 Coagulación,122 Cristales de hielo, 119 con plasma de argón, 55 Cuadro asfíctico, 57, 160 Coagular, 122 Cuerpos extraños, 9, 12, 54, 58, 112, 166 Cociente CD4/CD8, 185 líquido, 113 Coherencia explica el poder del láser, 124 orgánico, 113 Colágeno, 119 más comúnmente, 112 Colimación, 124 Cultivos de células epiteliales Coll Colomé, 10 bronquiales, 185 Colocación de endoprótesis, 54 Curtiss, 10 Colonización por aspergillus, 180 Complicaciones, 13, 14, 111, 114, 117, 123, Daño 140, 142, 144, 145, 146, 171 cerebral, 99, 106 asociadas a la broncoscopia, 177 transmural, 160, 161 asociadas a la fibrobroncoscopia, 177 De nivis usu Medico, 117 de la braquiterapia, 134 Déficit de alfa-1 antitripsina, 16 de la broncoscopia rígida, 67 Definición de la fibrobroncoscopia, 170 académica, 87 de la fotorresección con láser, 129 de hemoptisis, 86 de la vía aérea, 181, 184 operativa, 87 del tratamiento con el láser, 129 Dehiscencia, 182 graves, 171 bronquial, 182

199 Densidad de potencia, 125 biológicos del láser, 124 Desbridación de la luz bronquial, 184 fotoacústico, 125 Descongelación lenta, 120 fotoquímicos, 125 Destrucción Joule-Thompson, 118 de cartílago, 123 macroscópicos, 121 del soporte de la pared de la sobre el tejido, 125 vía aérea, 140 térmico, 125 Detener la hemorragia, 117 vascular, 121 Determinación del DNA vírico, 179 Einstein A, 123, 124 Diagnóstico de infecciones, 176 Electrocauterio, 122, 123, 152 Diazepam, 106 endobronquial, 121 Dificultad de intubación, 102 Electrocoagulación, 55, 58, 121, 157 Difteria, 9 Electrofulguración, 121 Dilatación Emisión espontánea, 124 de estenosis, 55, 183 Endoluminal, 56 percutánea, 110 Endoprótesis, 14, 55, 152, 157 progresiva, 111 de silicona, 56 Dilución de adrenalina, 171 mixtas, 14 Dinámica de Freitag, 14 Endoscopios rígidos de luz fría de Fourestier, 10 Discrasias sanguíneas, 60 Energía electromagnética en forma de fotón, Disminución de secreciones, 166 124 Disnea, 56, 57, 132, 134, 138, 140, 153 Enfermedad(es) Displasia, 123 extraluminal, 129 severa, 131 inflamatorias pulmonares crónicas, 58 Dispositivos intersticiales, 170 Ovassapian, 105 Episodio de atragantamiento, 112 Patil-Syracuse, 105 Equipo multidisciplinario, 147 Williams, 105 Esfínter gastroesofágico, 100 DNA mutante, 16 Esofagoscopios rígidos, 9 DNAsa, 170 Espasmo glótico, 67 Dosis Esperanza de vida, 153 elevada, 133 Espondilitis anquilosante, 60 total, 132 Estadificación del carcinoma broncogénico, 15 Dr. Soulas, 10 Estado Dumon y Harrell, 10, 14, 60, 61, 128, 142 excitado, 124 Dynamic stent, 143, 145 fundamental, 124 singlete, 130 Ecobroncoscopia (EBUS), 15 Estenosa u obstruye la vía aérea central, 147 Ecografía endoscópica (EBUS), 191 Estenosis, 123, 182, 183 Edad pediátrica, 163, 164 bronquial, 122, 134, 183 Edema pulmonar, 100 compleja, 139, 140 Efecto(s) concéntricas, 126 barrera, 138, 141, 157 de la anastomosis bronquial, 140, 146

200 de la sutura bronquial, 183 Fístula(s), 134 de la tráquea, 137 traqueo o bronco esofágica, 141 de la vía aérea, 15, 138 traqueoesofágica, 14, 55, 129, 143 por compresión extrínseca, 138 mediastínicas, 13 inflamatorias, 157, 158 Flexión-extensión o de Boyde-Jackson, 64 postintubación, 158 Forma multidisplinaria, 62 orificial, 158 Formación postinflamatoria, 117 de granulomas, 146 postintubación, 117 de radicales libres, 130 pseudoglótica, 139 Fotoacústico, 125 simples, 139, 140 Fotocoagula, 128 sinuosas, 126 Fotocoagulación, 128 subglótica o traqueal, 107, 142 adecuada del lecho lesional, 128 traqueal, 137, 139 Fotocoagulando, 127 benigna, 125, 127, 140 Fotoquímico, 125 postintubación o postraqueotomía, 140 Fotorresección, 54, 125 traqueobronquiales, 13, 137, 146 Fotosensibilizante, 129 Estrechamiento del espacio de vía aérea supe- Derivado Benzoporfirina (BPD), 130 rior, 100 Hematoporfirina, 130 Estridor, 57, 134, 153 Porfímero de sodio (Photofrin®), 130 Estudio de coagulación, 166 m-tetrahidrocifenilclorina, 130 Exofítico, 126 Texafirina lutetium (Lu-Tex®), 130 Experiencia del endoscopista, 60 Tin etiopurpurina o SnET2 (Purlytin®), 130 Exploración de vías aéreas, 168 5-aminolevulínico (ALA), 130 Extracción de cuerpos extraños, 55, 121, 125 6e n-aspartilclorina (Npe6), 130 Fototerapia dinámica, 152 Factor de crecimiento, 183 Fototérmico, 125 Fenómenos vasovagales, 166 Fracción inspiratoria de oxígeno, 128 Fentanilo, 168, 175 Fraccionamiento, 132 Fibra FTD, 157 láser, 54, 60, 129 Fuego óptica, 125 en el árbol traqueobronquial, 129 Fibrobroncoscopia, 120, 122, 125, 126, 128, 132, intrabronquial, 129 143, 145, 155, 163, 166, 167, 168, 169, 171 Fuente pediátrica, 165 de energía, 124 urgente, 85 de luz, 62 Fibrosis quística, 16, 170, 176, 178 de oxígeno, 168 Fiebre, 121 Full-operating tracheo-bronchoscope, 61 dentro de las 24 h, 171 Función cardiaca, 128 Fines paliativos, 125 Finley, 11 García Tapia A, 9 FiO2 menor del 40%, 128 Gases, 118

201 Gianturco, 14 Imágenes de banda estrecha, 190 Grados de Cormack y Lehane, 101 Implanta Oro, 132 Granulocitos, 185 Incidencia de neumotórax, 67 Granulomas, 126 Indicaciones, 14, 164, 170 Graves complicaciones, 144 de la broncoscopia rígida, 55 Green H, 9 diagnósticas y terapéuticas, 11 Grosor de la pared, 142 terapéuticas, 12 Grupo de Dumon, 63 índice Gustav Killian, 53, 112 de mortalidad, 129 de rechazos, 181 Hematemesis, 86 de Wilson, 102 Hematoporfirina, 13, 129, 130 terapéutico, 131 Hemiparesia diafragmática, 177 Inestabilidad Hemoptisis, 13, 56, 85, 86, 134, 138, 152 cardiovascular, 60 amenazante, 87 del soporte cartilaginoso traqueal o mala- letales, 134 cia, 139 leve, 86 Infarto de miocardio en los 6 últimos meses, masiva, 13, 55, 56, 86, 58, 134, 165 60 moderada, 86 Infección(es) grave, 85 asociadas, 158 Hemorragia(s), 67, 123,125,129 bacterianas, 179 alveolar, 170 fúngica, 179 graves, 127 oportunistas, 179 masiva, 122, 129 por hongos, 58 nasal, 86 vírica, 176, 179 postratamiento, 129 Infiltración Hemostasia, 123 endoluminal, 138 Hipercapnia, 67, 169 mucosa, 138, 140 Hiperextensión, 64 submucosa o compresión extrínseca, 131 del cuello, 100 Infiltrado(s) Hiperfotosensibilidad de la piel, 130 eosinófilo, 119 Hiperinsuflación dinámica, 64 pulmonares, 170 Hiperreactividad bronquial, 166, 167 Inflamación, 117 Hipoxemia, 67, 100, 129, 169, 176, 177 Inmunocitoquímica, 176 Hipoxia, 104 Inmunodeprimidos, 171 Hirschowitz, 10 Inmunofluorescencia, 176 Histiocitosis, 170 Inmunosupresión, 179 Homason, 118 Insuficiencia respiratoria, 60, 122, 129, 138, Hook, 14 140, 176 Huber, 11 Intención(es) curativa(s), 132, 140, 153 Ibn Abi Usaibia, 117, 118 paliativa, 132

202 Intentos curativos, 157 de Argón, 125 Intrabronquial extenso,126 de Argón-Dye, 125 Intubación(es),125 Argón-plasma, 157

con broncofibroscopio, 99, 104 de CO2, 125 complicadas, 99 Diodos, 125 difícil, 15, 59, 102 guía, 125 dificultosa, 100 Kriptón, 125 endobronquial, 108 Nd-YAG, 125, 156 guiada por broncofibroscopio, 103 paralelo, 128 nasal, 106 penetración de láser, 125 ciega, 102 Vapor de Oro, 125 oral, 106 Laser-broncho-tracheoscop, 61 traqueal, 55, 103, 137, 157 Laserterapia, 127 retrógrada, 102 Lavado broncoalveolar (LBA), 11, 16, 164, 170, Inyección translaríngea, 106 171, 176 Iridio 125, 132, 192 Lecho tumoral, 128 Isquemia Legionelosis, 170 de la pared bronquial, 181 Lentitud de acción, 121 de la sutura, 181, 182 Lesión(es) directa, 158 Jackson, 11, 64 de los cartílagos, 139 Jako, 123 endoscópicas, 132 James Arnott, 118 inflamatorias, 158 John Hunter, 118 irreversible del lecho vascular, 130 Joule, 117 isquémicas, 139 isquemia-reperfusión, 185 erman, 132 K medular, 67 Ketamina, 168 mixta, 156 Killian G, 9, 12, 64 traqueales agudas, 142 Killian y Jackson, 60 traqueobronquiales malignas, 127 Kirstein, 9 Leslie, 118 Lidocaina, 167 Laigh, 118 al 10%, 106 Lámpara frontal de Kirstein, 9 al 4%, 106 Laringoscopia nebulizada, 167 directa, 64, 65 rígida, 102 Luz Laringoscopio, 103 emitida fluorescencia, 124 rígido, 100 láser, 124, 129 Larrey, primer cirujano de la Guardia Imperial de Napoleón, 117 Malacia, 123, 182, 184 Láser, 55, 59, 123, 124, 125, 126, 152, 156, Malácico, 126 157, 160, 161 Mallios y Patil, 105

203 Manejo terapéutico, 152 necrotizantes, 58 Maniobras posicionales, 113 postradiación, 134 Mantenimiento de la ventilación, 127 Neumoperitoneo, 63 Manuel García, 9 Neumotórax, 123, 129, 134, 178 Martínez-Ballarin, 140 bilateral, 63, 171 Máscara iatrogénico, 178 facial, 105, 169, 170 secundario a barotrauma, 63 laríngea, 102, 169 Neuroleptoanalgesia, 127 Medidas anatómicas externas, 102 Newball, 11 Medio activo o iónico, 124 No respuesta, 133 Médula espinal, 60 Nódulos, 16 Mendiondo, 132 Novastent, 14, 143 Microtrombos, 119 Midazolam, 106, 168, 175, 176 O’Dwyer J, 9 Migración, 142, 146, 174, 183 Obstrucción central, 60, 155 Mitomicina C, 160, 161 Obstrucción(es) Modelo(s) de la vía aérea, 122 en Y, 142 central (OVAC), 152, 156 de máscaras, 169 de etiología maligna, 153 Monitor de saturación, 164 principal, 117, 137, 152 Monitorización, 167, 168 superior, 138 de los gases espirados, 61 endoluminales, 156 oximétrica, 128 extraluminales, 156, 157 Monitorizar la ventilación, 61 localizadas de las vías aéreas centrales, 55 Monocromaticidad, 124 maligna de la vía aérea central, 153 Morbilidad asociada, 155 mixta, 157 Mortalidad(es), 56, 183, 184 por secreciones, 183 Movilidad del cuello, 100 sintomática de la vía aérea central, 125 Moyeau, 132 sintomática, 140, 151 m-tetrahidroxifenilclorina o mTHPC, 130 tumoral, 118 Muerte por asfixia, 137 Obstruye la vía aérea central (VAC), 155 Multidisciplinaria, 152 Onda de 1.064, 125 Músculo cricofaríngeo, 100 Ópticas, 62 Orlowsky, 14 N2 líquido, 118 Óxido nítrico, 16 N2O, 14, 118, 119 Oxígeno singlete, 130 Navegación electromagnética, 16 Oxigenoterapia, 176 Necrosis, 119, 120 por presión, 158 Paciente(s) Neel, 118 inmunodeprimidos, 170 Neumología intervensionista, 53, 151 intubados, 85 Neumonía(s) pediátrico, 163, 169 obstructiva, 56, 126, 138, 155 Paliación de síntomas, 138, 144

204 Paliar los síntomas, 153 del balón, 139 Paliativo, 151 sobre la zona cricoidea, 100 Pallidectomía, 118 Primera irradiación, 130 Papel en la investigación sobre el trasplante Principios básicos, 128 pulmonar, 185 Procedimientos endoscópicos, 151 Pared/diametro interno, 144 Proceso fotooxidativo, 129 Pars membranosa traqueal, 127 Profilaxis infecciosas, 185 Patología(s) Propiedades, 124 obstructiva Propofol, 16, 175 de la vía aérea, 53 Prostheses, 137 localizada de las vías aéreas principales, 53 Protector dental, 67 traqueobronquial, 126 Proteinosis alveolar, 170 malignas, 152 Prótesis (de) 127, 137, 138, 140, 183, 184 Patrón intersticial, 170 Accuflex, 144 Perforación(es), 67 Airways Wallstent, 14, 144, 184 bronquial, 123, 129 Alveolus, 14 con el láser, 127 Auto-expandible, 142, 143 de la pared bronquial, 183 Dynamic stent, 143, 145 endobronquial, 183 Dumon o Endoxane, 140, 142, 145, 146, Personne, 63 183 Peters, 10 Dynamic stent, 145 Photofrin®, 130 endobronquial, 14, 183 Pienaziek, 9 endoprótesis, 14, 55, 152, 157 Pieza en T, 170 de silicona, 56 Pinzas mixtas, 14 de biopsia, 164 Stent (s), 123, 137 de cocodrilo, 113 en T, 161 Polyflex, 14, 132 esofágica, 143 Polipoide, 126 Gianturco, 144, 183 Pool, 132 Hood, 143 Por minuto, 131 ideal, 142 Porfímero de sodio, 130 indicaciones, 137 Posibilidades terapéuticas, 140 efecto barrera, 138, 141, 157 Posición metálicas expandibles, 143, 146,1 83 de la cabeza y cuello, 100 mixtas, 143 de olfateo, 64 Noppen (Screw-thread stent), 143 de Trendelemburg, 113 Novastent, 14, 143 en hiperextensión, 67 Orlowski, 14, 143 Predicción de la intubación difícil, 100 Palmaz, 144, 145 Premedicación, 166 Polyflex, 14, 132 Presencia de oxígeno, 129 Prosthesis, 137 Preservación del injerto, 181 silicona, 128, 142, 146 Presión Strecker, 144, 145

205 traqueo-bronquiales, 137 con láser, 56 tubos de Mongomery, 14, 142, 161 mecánica con el BR, 127 Ultraflex, 144, 184 Resistencia a la compresión, 184 Westaby T-Y, 143 Respiración espontánea, 15, 100 Y de Freitag, 161 Respuesta PS singlete, 130 cardiovascular, 63, 67 Pulmón distal a la obstrucción funcionante, clínica, 133 126 completa, 133 Punción traqueal por transiluminación, 110 parcial, 133 Retención Radiación electromagnética, 124 de embolismo cerebral, 129 Radicales libres, 130 de secreciones, 56, 129, 142, 146, 184 Radiocurabilidad, 131 Revascularización bronquial, 181 Radiosensibilidad, 131 Revisión de suturas, 178 Radioterapia externa, 131, 139 Reynolds, 11 Ramser, 126 Rica vascularización, 121 Rayo láser, 127 Richardson,118 Reacción fotodinámica, 129, 130 Riesgo Reacciones tipo I, 130 de ignición, 123 Rechazo(s) de migración, 184 agudo, 176, 179, 180 de neumotórax, 170 crónico, 185, 176, 180 de sangrado, 56 de vía aérea, 180 quirúrgico, 140 menores, 179 Robertshaw, 108 mínimos, 179 Rotura de la prótesis, 183 pulmonar, 170,176 Rowbotham, 118 vascular, 180 Rusch Dynamic Y-Stent o prótesis de Freitag, 143 Recidiva local, 157 Recuento celular, 176 Sanderson, 118 del BAL, 179 Sanglas Casanova, 10 Rederd, 118 Schawlow A, 123 Reducir las secreciones, 166 Sedación, 63, 99, 110, 166, 167, 168, 169, 175 Reflejos de protección, 106 con benzodiazepinas, 166 Regla de los Cuatro, 128 consciente, 167, 175 Relación dosis-respuesta, 131 leve, 106 Relajantes musculares, 63 profunda, 163, 167, 168 Repermeabilización, 118 Seguimiento endobronquial, 13 de la prótesis, 146 Requerimientos físicos, 19 del trasplante pulmonar, 178 Resección(es) Selección del tubo, 109 en manguito, 158, 160 Semillas de Radón, 132 endoscópica, 117 Sensibilizadas, 13

206 Sensibilizado, 129 de la Relatividad, 123 Set CPAP Boussignag de Vygon, 170 Teóricamente temporal, 140 Sevofluorano, 168 Terapia Shigeto Ikeda, 10, 53 fotodinámica, 13, 125, 129 Signo de hipoxemia, 125 génica, 15 Simpáticotónica, 67 Texafirina lutetium (Lu-Tex®), 130 Síndromes aspirativos, 170 Theodore Maiman, 123 Sistemas electromagnéticos (EM), 193 Thompson, 117 Smith, 118 Tin etiopurpurina o SnET2 (Purlytin®), 130 Sobredosificación, 131 Tipos de estenosis, 139 Sonda(s), 119 Tipos de fibras, 130 de aspiración, 61 Tos, 56, 134 de Fogarty, 13 Tracción de la mandíbula, 107 de frío, 118 Traqueobroncomalacia, 55, 140 monopolares, 122 Traqueobroncoscopio de Killian, 9 Soporte cartilaginoso, 157 Traqueobronquitis aspergilar, 180 Stent, 123, 137 Traqueomalacia, 139 Strong, 123 Traqueo-malacias, 143 Traqueoscopio de Brünings, 9 Talamectomía, 118 Traqueoscopios, 60 Taponando, 59 Traqueostomía, 99, 104, 111, 125, 137, 139, Taponarse por secreciones, 14 142 Tapones mucosos, 59 de urgencia, 104 TC helicoidal, 16 percutánea, 85, 109 Técnica(s) asistida por broncofibroscopia, 109 de dilatación con fórceps, 110 y cricotirotomía, 103 de sedación, 167 Trasplantados de pulmón, 12 en el niño, 163 Trasplante(s) endoscópicas, 137 de pulmón, 140, 170 de anestesia y de ventilación, 62 pulmonar, 144, 146, 147, 170, 175, 176, de resección, 138 177, 181, 183 Tejido Tratamiento de granulación, 14, 142 con láser, 128 exofítico, 176, 182, 184 definitivo, 146 fibrótico intraluminal, 126 endobronquial, 133 Temperatura endoscópico, 53, 145, 151, 153, 158, 160, de congelación, 118 161 eutéctica, 119 faciales, 60 Teoría multimodal, 152 de alineamiento de los ejes laringeo, farín- paliativo, 121, 128, 131, 140, 153, 157 geo y oral de Bannister, 64 temporal o de optimización, 161 de la Energía Radiante, 123, 124 por vía endoscópica, 117

207 Traumatismos espontánea, 63, 127 Tuberculosis, 170 manual con ambú, 104 Tubo(s) mecánica, 158 de Carlens, 108 percutánea transtraqueal, 104 de doble luz, 108 pulmonar, 100 de Mongomery, 161 transtraqueal, 103 de silicona, 14 Vergnon, 121, 132 en T de Montgomery, 14 Vía aérea, 63, 118, 151, 164, 171 en T o prótesis de Montgomery, 142 central, 152 en T, 161 común, 56 rígidos, 127 de Ovassapian, 105 Tumor in situ, 132 de Patil-Syracuse, 105 Tumoración endoluminal, 138,156 de Williams, 105 Tumores difícil, 99 endobronquiales exofíticos, 60 obstruida, 100 malignos, 121, 131, 137 principal, 138, 140 superior, 168 Ulceración de la mucosa, 139 Vía(s) Ultraflex, 14 de acceso,169 Urgencia vital, 121 nasal, 169 Uso de broncofibroscopio, 102 permeable, 128 Utilización del laringoscopio, 65 de acceso, 168 Videobroncoscopios, 164 Vagotónica, 67 Visibilidad de estructuras orofaríngeas, 101 Valoración Visibles endoscópicamente, 123 de la lesión, 155 Volumen de tratamiento, 120 del paciente, 153 preoperatorio, 153 Wallstent, 14 Vaporización, 122 Wood, 163 Vaporizar, 122 Varilla luminosa, 102 Y de Freitag, 161 Vasoconstricción, 119 Yag:Nd, 156 Vasoconstrictor tópico, 107 Yannoulis, 10 Vectores de la terapia génica, 16 Velocidad de descongelación, 119 Zona(s) Ventajas, 54 anatómicas de riesgo, 128 Ventilación de necrosis, 119 en jet, 61, 63, 67 de alta frecuencia, 63, 65 de baja frecuencia, 63

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