Revista Diabetes 65

Nº 65 - OCTUBRE 2020

DIABETES

Covid-19, Inteligencia artificial A la búsqueda de ídolos diabetes y corazón y diabetes con diabetes

revistadiabetes.org ANUNCIO SOMOS LIFESCAN (3) marcas.pdf 1 14/01/20 14:09

prevención de complicaciones superar barreras calidad de vida ciudades saludables y habitables

objetivos de salud ambiciosos

415 millones de personas tienen diabetes Somos la mitad están sin diagnosticar Lifescan oportunidades opciones de vida saludables Creando un mundo sin límites para las personas con diabetes.

conciencia de M

autocuidados Y

CMY acciones colaborativas apoyo a las familias K Durante más de 30 años, Lifescan se ha comprometido con la innovación, hábitos urbanos centrándose en las personas con diabetes. factores culturales y sociales

La diabetes es uno de los principales desafíos de salud de ¡Gracias por ayudarnos en nuestro compromiso! nuestro tiempo. Hoy, 415 millones de personas viven con diabetes, y para 2040 este número podría aumentar a 642 liderando millones. Dos tercios de estas personas viven en ciudades.1 Más de 90 años de liderazgo en la lucha contra la diabetes el cambio nos han enseñado que frenar esta pandemia requiere de un enfoque extraordinario. para vencer La estrategia de Novo Nordisk para cambiar la diabetes es clara, junto con nuestros socios debemos abordar los factores de ES/CD/0318/0156 riesgo en entornos urbanos, asegurar el diagnóstico precoz, a la diabetes Contacte con la Línea de Atención Personal Descargue GRATIS mejorar el acceso a la atención sanitaria y apoyar a las personas ® en el 900 100 228 (llamada gratuita) la App Móvil OneTouchReveal en la consecución de objetivos más ambiciosos en salud. Horario de funcionamiento, días laborables de lunes a viernes, de 9:00 a 19:00h

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Apple y el logo de Apple son marcas registradas de Apple Inc., registradas en EEUU y otros países. App Store es una marca de servicio de Apple Inc., registrada en EEUU y otros países. Google Play y el logo de Google Play son marcas registradas de Google LLc. 1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 7th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation. 2015. ©2020 LifeScan Spain, S.L.U. 20-LFS-02, CA-OTH-1900001 EDITORIAL Diabetes

La diabetes puede también ser un viaje placentero

la vuelta del verano hemos querido mantener el ánimo positivo que nos suele acompañar durante las vacaciones. Para iniciar este viaje otoñal, traemos al mundo de la diabetes la belleza que habitualmente nos aporta la literatura. Para ello, contamos con la colaboración Adel novelista Tomás Martín (Saldaña/Palencia), que, a través del viaje onírico de una adolescente con diabetes a la búsqueda de sus ídolos «azucarados», nos aporta una visión esperanzada de la diabetes. Este relato, nos va a servir de trampolín para sacar todo el jugo a la Guía de acompañamiento emocional para las familias de niños y adolescentes con diabetes, que han realizado Gemma Peralta e Iñaki Lorente. Como los viajes terminan, nos hemos bajado en la siguiente estación, aterrizando de nuevo en la cotidianeidad de la persona con diabetes, para seguir descubriendo novedades que nos permitan avanzar en el conocimiento de todos los aspectos relacionados con ella.

Como el futuro va a estar muy fundamentado en la Inteligencia Artificial (IA), nos ha parecido imprescindible contar con un experto como es Jorge Bondía para que nos explique qué aporta la IA al mundo de la diabetes. Estoy segura de que descubriréis un universo con infinitas posibilidades. Siguiendo en el ámbito de la tecnología, los Dres. Conget y Viñals analizan con rigor las diferencias y similitudes entre dos sistemas de páncreas artificial híbrido, que van a llegar pronto a nuestro país; y la educadora Ruth Gaspar nos descubre lo que aporta la tecnología, en la práctica del deporte, a la persona con diabetes. DRA. RAQUEL Y, como «no solo de pan vive el hombre», hemos pedido al Dr. Vidal que no ilustre sobre los alimentos ultra procesados que tan mala prensa BARRIO tienen. CASTELLANOS Ya que este otoño hemos comenzado con muchas interrogantes, hemos pedido al Dr. Gomis que nos explique cuál es la causa y que significa EDITORA JEFE que el páncreas sea de menor tamaño ya desde el diagnóstico de la diabetes tipo 1, e incluso lo sea en los familiares que no la padecen. Este REVISTA DIABETES es un tema apasionante que, en mi opinión, no está totalmente esclarecido. Pero como no olvidamos que el objetivo es curar la diabetes, le preguntamos a la Dra. Noelia Téllez: ¿Pueden regenerarse las células beta del páncreas? Seguro que nos aportará muchos datos novedosos.

Y, finalmente, deberemos aterrizar en la realidad cotidiana y abordar aspectos del día a día, como es la implementación del consenso del pie diabético. Y para no olvidar que vivimos inmersos en la epidemia de Covid-19, los Dres. Lorente-Ros analizan, con las evidencias existentes, la afectación cardiaca en los pacientes con formas graves de Covid-19 y diabetes.

Como vemos, podemos mantener un ánimo positivo ya que los avances en todos los aspectos de la diabetes continúan, y que a pesar de vivir una época de pandemia no podemos olvidarnos de llevar la enfermedad con una visión esperanzada y positiva.

Os pediría a todos que os sigáis cuidando mucho para mantener un buen control de la diabetes, y para evitar ser infectados por el SARS- CoV-2. Para ello, nada como seguir las recomendaciones de las autoridades sanitarias y del equipo diabetológico.

Un cordial saludo,

EDITA:

Diabetes

PRESIDENTE: Dr. Antonio Pérez Pérez Revista fundada en 1953 por el Dr. José Luis Rodríguez-Miñón MÓVET Publicidad y Comunicación • DIRECTOR: Nacho Casares VICEPRESIDENTE 1º: Dr. Juan Fco. Merino Torres c/ Eugenio Salazar 23. 28002 Madrid. Tlf: 914 013 342 [[email protected]]. VICEPRESIDENTE 2º: Dr. Franz Martín Bermudo AÑO LXI. Nº 65. SEPTIEMBRE 2020 DIRECTORA DE ARTE: Isabel Azpeitia [[email protected]] EDITORA JEFE REVISTA DIABETES: Raquel Barrio Castellanos. SECRETARIA: Dra. Noemí González Pérez de Villar DISEÑO Y MAQUETACIÓN: Esther Romo [[email protected]] COMITÉ EDITORIAL: Dra. Sara Artola Menéndez, Dra. Virginia Bellido Castañeda, Dra. VICESECRETARIA: Dr. Marta Botella Serrano IMPRIME: Gráficas Monterreina • Impreso en España • Patricia Enes Romero, Grado Enf. Lydia Escolano Soriano, Dr. Joan Marc Servitja TESORERO: Dr. Luis Castaño González Duque. COLABORAN EN ESTE NÚMERO: Álvaro Lorente-Ros, Marta Lorente-Ros, Jorge Printed in Spain. VOCALES: Dra. Virginia Bellido Castañeda, Grado Enf. Bondia , Ignacio Conget, Clara Viñals, Margarida Jansà i Morató, Ramón Gomis de Depósito Legal: M-6420-1958 Teresa Marí Herrero, Dr Alfredo L. Michán Doña, Barbarà, Noèlia Téllez Besolí, Alfonso Vidal Casariego, Ana María Calvo, Amelia Dr. Domingo Orozco Beltrán, Dra. Gemma Rojo Guadalupe Grau, José Luis Lázaro Martínez, Ruth Gaspar, Gemma Peralta Pérez, Martínez, Grado Enf. Carmen Yoldi Vergara Iñaki Lorente Armendáriz, Tomás Martín • PUBLICIDAD: [email protected] • FOTOS: Freepik Company.

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SUMARIO 54. JOHANN, JULES, JOHNNY. En busca de ídolos que padecieron diabetes

JOHANN, JULES, 06. 12. JOHNNY COVID-19 y ¿Qué puede aportar afectación cardiaca en la Inteligencia Artificial pacientes con diabetes al mundo de la diabetes?

06. Actualidad 22. Ciencia al día 42. Pie diabético COVID-19 y afectación ¿Qué formación, soporte y recursos Cómo aplicar el contenido necesitan los profesionales de la del Consenso del pie cardiaca en pacientes con salud para apoyar a las personas diabético en la clínica diabetes: ¿De qué evidencia usuarias de sistemas de asa cerrada disponemos? (páncreas artificial)? 46. En Forma ¿La tecnología ayuda a la Visión del Experto 26. realización del deporte en la Tecnología ¿Es la diabetes mellitus tipo 1 sólo 12. persona con Diabetes? ¿Qué puede aportar la debida a una alteración de la célula beta? Inteligencia Artificial al 50. Psicología mundo de la diabetes? 28. Investigación Guía sobre ¿Pueden regenerarse las células “Acompañamiento emocional beta del páncreas? para las familias de niñ@s y 18. Actualidad adolescentes con Diabetes” Nutrición Nuevos sistemas híbridos 34. Alimentos Ultraprocesados y diabetes de "páncreas artificial" que 54. Testimonios 38. Debes saber JOHANN, JULES, JOHNNY. van a llegar a la clínica: ¿El alcohol en Diabetes, cuanto En busca de ídolos que PROMOVIENDO ESTILOS DE VIDA SALUDABLES semejanzas y diferencias menos mucho mejor? padecieron diabetes www.fundacion.sediabetes.org 4 PROMOVIENDO ESTILOS DE VIDA SALUDABLES www.fundacion.sediabetes.org Diabetes ACTUALIDAD

Álvaro Lorente-Ros Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España Marta Lorente-Ros Department of Medicine, Icahn School of Medicine at Mount Sinai; Mount Sinai West and Mount Sinai Morningside Hospitals, Nueva York, EEUU.

COVID-19 y afectación cardiaca en pacientes con diabetes ¿De qué evidencia disponemos?

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a enfermedad por coronavirus 2019 La enfermedad aguda presenta 3 fa- (COVID-19) es una infección causada ses: i) la fase de infección, ii) una fase por el patógeno SARS-CoV-2 (Severe de afectación pulmonar y iii) una fase Acute Respiratory Syndrome Corona- en la que predomina la inflamación y la Lvirus 2) que fue identificada por primera respuesta inmune exagerada, caracte- vez en diciembre de 2019. Desde entonces rística de los pacientes con COVID-19 ha generado numerosos brotes en todo el severa. mundo, declarándose el estado de pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 2020. A fecha de COMORBILIDADES Y COVID-19 7 de septiembre de 2020, la enfermedad ha afectado a más de 26 millones de personas La edad y la presencia de comorbilida- en el mundo y causado más de 870.000 des marcan el pronóstico y la evolución muertes(1). de la infección por COVID-19, siendo las personas de sexo masculino, edad Las manifestaciones clínicas de la en- avanzada o con comorbilidades aso- fermedad son múltiples; desde el es- ciadas (como hipertensión arterial, tado de portador asintomático hasta diabetes y obesidad) los colectivos más la presentación como neumonía o sín- vulnerables para las manifestaciones drome de distrés respiratorio agudo. graves de la enfermedad (Figura 1). Además del pulmón, es frecuente que el virus afecte a otros órganos, siendo La prevalencia de estas comorbilidades frecuentes las manifestaciones espe- en pacientes hospitalizados por CO- cialmente a nivel del tracto digestivo, VID-19 es elevada, aunque existe una sistema cardiovascular y sistema ner- cierta variabilidad de las cifras según vioso central. los diferentes estudios. Por ejemplo, »

FIGURA. 1. . Interacciones entre COVID-19, factores de riesgo, diabetes, enfermedad cardiovascular y pronóstico.

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» en un metaanálisis que incluyó un total de trol glucémico es de vital importancia 1527 pacientes adultos con COVID-19 la tanto en domicilio como en los pacien- prevalencia de hipertensión arterial (HTA), tes hospitalizados. En presencia de ni- enfermedad cardiovascular y diabetes me- veles elevados de glucosa, la actividad llitus (DM) fue del 17,1%, 16,4% y 9,7%, de los leucocitos polimorfonucleares respectivamente (2). y de las inmunoglobulinas disminuye. Asimismo, la hiperglucemia predispone Los pacientes con presencia de estas al desarrollo de sobreinfecciones bacte- comorbilidades eran más propensos a rianas y aumenta el riesgo de hospitali- presentar eventos clínicos adversos, pre- zación por neumonía (6). sentando una mayor tasa de ventilación mecánica, ingreso en unidades de cuidados intensivos y muerte. iii) Estado protrombótico. Tanto la resistencia a la insulina como la diabetes tipo 2 se han asociado a disfunción DIABETES Y COVID-19 endotelial y aumento de la agregación plaquetaria, favoreciendo eventos La prevalencia de diabetes en los pacien- trombóticos que son especialmente tes hospitalizados por COVID-19 oscila frecuentes en el seno de la COVID-19. en torno al 10%, una prevalencia similar a la encontrada en la población general cuando se ajusta por edad. Esto sugiere, iv) La asociación de DM y enfermedad aunque no hay unanimidad en la literatu- cardiovascular aumenta el grado de ra, que los individuos con DM no son más comorbilidad de la población con dia- susceptibles a la infección por SARS-CoV-2. betes y, por tanto, repercute negativa- mente en el pronóstico. Sin embargo, una vez producido el contagio, sí parece que los pacientes con diabetes presentan un mayor riesgo de compli- FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS Y COVID caciones. Varios estudios han asociado la presencia de DM con peores desenlaces, Los fármacos antidiabéticos tienen dia- tales como la necesidad de ingreso en UCI nas terapéuticas que son de interés en la y mayores tasas de mortalidad (3,4). infección por coronavirus. La metformina, un fármaco de primera línea usado en el Existen varios factores responsables del tratamiento de la DM tipo 2, tiene efectos aumento de riesgo y gravedad que pade- antiproliferativos e inmunomoduladores y cen los pacientes con diabetes y COVID-19: ha demostrado ser un factor protector en modelos animales con neumonía. Además, parece tener un efecto beneficioso sobre i) Estado pro-inflamatorio sistémico. Se ha la mortalidad en pacientes con enferme- demostrado que los pacientes con DM dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) presentan niveles más elevados de pro- y diabetes. Los inhibidores de la dipepti- teína C reactiva (PCR) y de la citoquina dil-peptidasa-4 (DPP4) son otro grupo de interleuquina-6 (IL-6) en contexto de la fármacos de uso común en personas con infección por COVID-19 (5), favorecien- diabetes que pueden tener relevancia en do las complicaciones en la fase inflama- la fisiopatología de la infección. La DPP4 toria de la enfermedad. actúa como receptor para el MERS-CoV (coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio) y se ha postulado una in- ii) Hiperglucemia. La hiperglucemia ha de- teracción plausible entre el DPP4 y el re- mostrado su efecto deletéreo tanto en ceptor del SARS-CoV-2. Estos datos están la COVID-19 como en otras infecciones, basados en estudios preclínicos y no existe por lo que mantener un adecuado con- de momento evidencia firme sobre la mag-

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nitud de estos efectos. Sin embargo, parece juicioso mantener el tratamiento con FIGURA 2. Influencia del daño miocárdico y la presencia de comorbilidades estos fármacos en pacientes con diabetes (medidas según el índice de Charlson) en el pronóstico de la en ausencia de contraindicaciones(4). COVID-19. Adaptado de Lorente-Ros et al(8). Daño miocárdico, comorbilidad y mortalidad por COVID MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES PRESENCIA DE DAÑO MIOCÁRDICO Y COMORBILIDAD Mortalidad Y DIABETES EN COVID-19: (SEGÚN ÍNDICE DE CHARLSON, IC) a 30 días SIN DAÑO MIOCÁRDICO Y COMORBILIDAD BAJA (IC < 4 PUNTOS) 10,1% Existen diferentes formas de afectación cardiaca en pacientes con COVID-19: des- CON DAÑO MIOCÁRDICO Y COMORBILIDAD BAJA (IC < 4 PUNTOS) 28,3% de la detección de marcadores de daño SIN DAÑO MIOCÁRDICO Y COMORBILIDAD ALTA (IC ≥ 4 PUNTOS) 36,1% miocárdico en sangre (como la troponina, CON DAÑO MIOCÁRDICO Y PRESENCIA DE COMORBILIDAD ALTA una proteína del músculo cardiaco) has- 48,6% ta el desarrollo de miocarditis, arritmias, (IC ≥ 4 PUNTOS) insuficiencia cardiaca o eventos trom- boembólicos. También se ha sugerido un TANTO LA AFECTACIÓN CARDIACA COMO aumento del riesgo de infarto agudo de miocardio en el periodo de convalecencia LA PRESENCIA DE COMORBILIDADES SE HAN debido a la desestabilización de las placas de ateroma (7). ASOCIADO A UNA MAYOR MORTALIDAD EN PACIENTES Tanto la afectación cardiaca como la pre- HOSPITALIZADOS POR COVID-19 sencia de comorbilidades se han asociado a una mayor mortalidad en pacientes hospitalizados por COVID-19. Por ejemplo, en un estudio con 707 pacientes realizado en nuestro medio, la mortalidad se modifica- el SARS-CoV-2 entra a las células por me- ba de forma significativa según la presen- dio del receptor de la enzima convertidora cia o no de daño miocárdico y de comor- de angiotensina 2 (ACE2), surgió en la co- bilidades (entre las que se encuentra la munidad científica cierta preocupación en diabetes) (figura 2)(8). relación al posible riesgo de eventos adversos que podría acarrear el tratamiento Globalmente, los pacientes con diabetes con inhibidores de la enzima convertidora tienen un mayor riesgo de presentar en- de angiotensina (IECAS) o antagonistas de fermedad cardiovascular y otras comorbi- los receptores de aldosterona (ARA-II), fár- lidades asociadas, tales como la obesidad macos de uso frecuente en pacientes con o la hipertensión arterial. De la misma hipertensión arterial, y cuyo uso deriva en forma, en el transcurso de la infección un aumento de los receptores ACE2 en las por coronavirus los pacientes con DM pre- células (10). sentan una mayor susceptibilidad a sufrir complicaciones cardiovasculares, así como Sin embargo, ningún estudio clínico en una mayor elevación de biomarcadores de humanos ha demostrado una asociación daño miocárdico, lo cual confiere un peor de estos fármacos con peores resultados. pronóstico a estos pacientes. De hecho, la ACE 2 aumenta los niveles de angiotensina 1-7, que tiene efectos antifi- bróticos, antiproliferativos y antiapoptóti- HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y COVID-19: cos, por lo que su mayor expresión podría tener un efecto global beneficioso. En La hipertensión arterial tiene una preva- cualquier caso, hasta la fecha no hay evi- lencia alta en pacientes ingresados por dencia clínica fehaciente que demuestre COVID-19, mayor aún entre aquellos que un resultado favorable ni perjudicial del además presentan diabetes (9). Dado que uso de estos fármacos. La recomendación » 9 Diabetes ACTUALIDAD

LOS RESULTADOS DE FUTUROS ESTUDIOS, ASÍ COMO EL DESARROLLO DE NUEVAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN NOS AYUDARÁN A COMPRENDER MEJOR LA INTERACCIÓN ENTRE DIABETES, ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y LA INFECCIÓN POR SARS-COV-2, ESPECIALMENTE DE CARA A OFRECER UNA MEJOR ATENCIÓN Y NUEVAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

» unánime de las principales sociedades y puede generar hipovitaminosis D, que científicas es, por tanto, no suspender es- es un factor de riesgo para la resistencia tos fármacos en pacientes en los que es- a la insulina. El estrés y los cambios en la tán indicados. rutina diaria pueden afectar asimismo a la dieta y llevar a conductas de alimentación inapropiadas. RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y Por otra parte, la menor accesibilidad al DIABETES. sistema sanitario (por saturación de este o por restricción de desplazamientos, entre Los pacientes con diabetes o enfermedad otras causas), es un reto al que nos enfren- cardiovascular son un colectivo especial- tamos tanto pacientes como médicos y mente vulnerable. Al igual que el resto que no debe impedir la realización de un de población, deben seguir las recomen- adecuado seguimiento clínico. La imple- daciones preventivas generales como el mentación de programas de telemedicina, lavado frecuente de manos, uso de mas- la monitorización y el uso de glucómetros carilla y evitar en la medida de lo posible la o sistemas de monitorización continua de exposición al virus. No obstante, hay que glucosa en domicilio y la educación al pa- hacer hincapié en el mantenimiento de ciente, capacitándole a tomar decisiones los hábitos de vida saludables y el ejerci- de forma independiente, son pilares vita- cio físico, que es de vital importancia en el les en el manejo de la diabetes en estas control tanto de la glucemia como de las circunstancias. complicaciones a corto y largo plazo de la diabetes. Las medidas de confinamien- to pueden tener efectos deletéreos en el CONCLUSIONES control glucémico, especialmente si las personas dejan de realizar ejercicio aeró- La COVID-19 no afecta sólo al sistema bico regular. Además, el confinamiento en respiratorio, sino que es una enfermedad domicilio evita la exposición a la luz solar multisistémica que puede tener manifes-

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taciones a varios niveles. La afectación la enfermedad. cardiovascular es frecuente y, en caso de darse, asocia un peor pronóstico. Aún Los resultados de futuros estudios, así no está claro si los pacientes con diabe- como el desarrollo de nuevas líneas de tes o enfermedad cardiovascular asocian investigación nos ayudarán a compren- un mayor riesgo de contraer la infección der mejor la interacción entre diabetes, por COVID-19. No obstante, en caso de enfermedad cardiovascular y la infección contraer la enfermedad, las interaccio- por SARS-CoV-2, especialmente de cara a nes entre las múltiples patologías pueden ofrecer una mejor atención y nuevas alter- ocasionar manifestaciones más graves de nativas terapéuticas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Coronavirus Disease (COVID-19) Situation Reports [Internet]. [cited 2020 Sep 8]. Available from: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports 2. Li B, Yang J, Zhao F, Zhi L, Wang X, Liu L, et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol. 2020 May;109(5):531–8. 3. Kumar A, Arora A, Sharma P, Anikhindi SA, Bansal N, Singla V, et al. Is diabetes mellitus associated with mortality and severity of COVID-19? A meta-analysis. Diabetes Metab Syndr. 2020 Aug;14(4):535–45. 4. Singh AK, Gupta R, Ghosh A, Misra A. Diabetes in COVID-19: Prevalence, pathophysiology, prognosis and practical considerations. Diabetes Metab Syndr. 2020 Aug;14(4):303–10. 5. Yan, Y., Yang, Y., Wang, F., Ren, H., Zhang, S., Shi, X., Yu, X. and Dong, K., 2020. Clinical characteristics and outcomes of patients with severe covid-19 with diabetes. BMJ Open Diabetes Research & Care, 8(1), p.e001343. DOI: 10.1136/bmjdrc-2020-001343. 6. Cuschieri S, Grech S. COVID-19 and diabetes: The why, the what and the how. Journal of Diabetes and its Complications. 2020 Sep;34(9):107637. 7. Akhmerov A, Marbán E. COVID-19 and the Heart. Circ Res. 2020 08;126(10):1443–55. 8. Lorente-Ros, A., Monteagudo Ruiz, J., Rincón, L., Ortega Pérez, R., Rivas, S., Martínez-Moya, R., Sanromán, M., Manzano, L., Alonso, G., Ibáñez, B. and Za- morano, J., 2020. Myocardial injury determination improves risk stratification and predicts mortality in COVID-19 patients. [published online ahead of print, 2020 Jun 26]. Cardiol J. 2020;10.5603/CJ.a2020.0089. DOI: 10.5603/CJ.a2020.0089 9. Guzik TJ, Mohiddin SA, Dimarco A, Patel V, Savvatis K, Marelli-Berg FM, et al. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options. Cardiovascular Research. 2020 Aug 1;116(10):1666–87. 10. Guo J, Huang Z, Lin L, Lv J. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Cardiovascular Disease: A Viewpoint on the Potential Influence of Angiotensin-Con- verting Enzyme Inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers on Onset and Severity of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection. J Am Heart Assoc. 2020 07;9(7):e016219.

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Jorge Bondia Catedrático de Universidad Instituto Universitario de Automática e Informática Industrial, Universitat Politècnica de València Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM)

¿Qué puede aportar la Inteligencia Artificial al mundo de la diabetes?

esponder a la pregunta que da títu- ¿QUÉ ES INTELIGENCIA ARTIFICIAL? lo a este artículo no es trivial. ¿Qué El campo de la Inteligencia Artificial se ges- es realmente Inteligencia Artificial? ta en verano de 1956 en la Conferencia de ¿Qué problemas permite resolver en Dartmouth (en inglés Dartmouth Summer Rla actualidad? ¿Y en el futuro? Y, sobre todo, Research Project on Artificial Intelligence), donde se usa por primera vez dicho térmi- ¿cómo todo esto encaja con la diabetes? no. Tuvo lugar en la universidad Dartmouth ¿Cómo puede mejorar la salud y bienestar College en EE.UU. a proposición de John de las personas con diabetes? ¿Y facilitar McCarthy (Dartmouth College), Marvin L. Minsky (Harvard University), Nathaniel el trabajo de los profesionales de la salud? Rochester (I.B.M. Corporation) y Claude E. Es evidente que la Inteligencia Artificial Shannon (Bell Telephone Laboratories), con está de moda y en boca de todos. Igual- el objetivo de reunir a una decena de inves- mente lo estuvo en los años 60 y en los 80. tigadores de relevancia durante 2 meses A lo largo de su evolución desde su origen para desarrollar ideas sobre "máquinas que como disciplina científica en 1956, la Inteli- piensan", abordadas en los años 50 desde gencia Artificial ha sufrido varios vaivenes diferentes enfoques conceptuales como de excitación y desencanto. Precisamente la cibernética, la teoría de autómatas y el por ello, es necesario acotar bien los térmi- procesamiento de información compleja. nos y abordar un análisis crítico, ensalzando Es interesante la lectura del documento de los logros de la Inteligencia Artificial, en es- propuesta de dicho evento1. Citando tex- pecial en el mundo de la diabetes que nos tualmente a los organizadores: "El estudio atañe, pero también poniendo de relieve es proceder en base a la conjetura de que sus limitaciones y desafíos. cada aspecto del aprendizaje o cualquier

12 vectorial, los árboles de decisión y las redes las y decisión de árboles los vectorial, redes neuronales, lasmáquinasdesoporte de aprendizaje. Ejemplosdemodelosson las narlo apartirdelosdatoscon ciertométodo escoger unaestructurade modelo yentre- partir demuchosdatos.Para elloesnecesario de representarelconocimiento, seaprendea (en inglésmachine learning ), dondeenlugar actualmente, eselaprendizajeautomático La primera ola about-us/darpa-perspec tive-on-ai). de encontrarseenhttps://www.darpa.mil/ pue- explicativo video interesante (un ficial olas en el desarrollo de la Inteligencia Arti- tres define EE.UU. en ) search Agency Projects La agenciaDARPA (DefenseAdvanced Re- ARTIFICIAL LAS TRESOLASDELAINTELIGENCIA oposición alageneralidadperseguida. en específicas, muy tareas en humano al do se handesarrolladosistemasquesupera- está todavíalejosdealcanzarse,enelcamino tivas querealizamosdiariamente.Sibienesto el humano, en el espectro de las tareas cogni- máquinas deinteligenciaalmismonivelque cia Artificial nace con el espíritu de dotar a las pues, la Inteligen- y mejore por sí misma." Así aloshumanos, problemas ahorareservados abstracciones yconceptos,resuelvatiposde ha- cómo cer queunamáquinauseellenguaje,forme averiguar de intento un hará Se se puedecrearunamáquinaparasimularlo. que precisión tanta con principio en describir otra característica de la inteligencia se puede La segundaola, abstraer. acotados, perosonpobresenaprendery buena capacidadpararazonar enproblemas no estareafácil.Dichossistemastienenuna nes la generación de dicho conjunto de reglas al experto.Sinembargo,enmuchasaplicacio- la máquinaescapazdeprocesarparaimitar reglas el conocimientoserepresentaenformade Un ejemplosonlossistemasexpertos,donde manipulación. su y símbolos de forma en no en la representación del conocimiento huma- simbólica, hastaladécadadelos90,centrada (si A entonces B) queposteriormente engloba laInteligencia Artificial en la que nos encontramos capa, recurrente, convolucional, etc.). capa, recurrente,convolucional, etc.). función de su arquitectura (perceptron multi- subtipos de redes neuronales profundas en muchos los datosdeentrenamiento.Existen "desenmarañar" elconocimientopresenteen para capacidad y flexibilidad más permite le profunda añademáscapasintermedias.Ello entrada, ocultaysalida,unaredneuronal dar tienetrescapasde"neuronas" onodos: comounared neuronalestán- compleja. Así uso deredesneuronalesestructuramás clase delaprendizajeautomáticoquehace profundo (eninglésdeeplearning), unasub- Actualmente existeunboomdelaprendizaje nocerlo enotropuntoydesdeángulo. en unapartedeimagennoimplicareco- to paraevitarsesgos.Reconocerunobjeto una grancantidaddedatosentrenamien- te destacarqueestossistemasrequierende cimiento deimágenesyelhabla.Esimportan- y abstraer. Aplicacionestípicassonelrecono- habilidades con la experiencia,peropobresenrazonar adquirir y predecir, agrupar, mas con buenas capacidades para bayesianas, entreotros.Setratadesiste- capaz dedecirnos conmuchaexactitudsi la ejemplo, una red neuronalprofundaserá ren con elobjetivodecrearsistemas quegene- la es década próxima La tercera ola RESUELVA TIPOSDEPROBLEMAS AHORARESERVADOS "EL ESTUDIOESPROCEDERENBASE ALACONJETURA MÁQUINA PARA SIMULARLO.SEHARÁUNINTENTO DE AVERIGUAR CÓMOHACERQUEUNA MÁQUINAUSEEL modelos contextuales explicativos. Por LENGUAJE, FORMEABSTRACCIONESYCONCEPTOS, INTELIGENCIA SEPUEDEDESCRIBIRENPRINCIPIO CON TANTA PRECISIÓNQUESEPUEDECREARUNA queseesperadesarrollaren la A LOSHUMANOS,YMEJOREPORSÍMISMA" O CUALQUIER OTRA CARACTERÍSTICADELA DE QUECADA ASPECTO DELAPRENDIZAJE adaptación contextual, clasificar, » TECNOLOGÍA

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imagen presentada corresponde a un gato o Razonar imitando al experto. - Los sistemas » a un perro, pero no sabrá decirnos por qué, basados en reglas han tenido su aplicación lo cual es fundamental para completar la en el ámbito del control automático en capacidad de aprendizaje actual con capaci- aquellos procesos de extremada compleji- dad de razonamiento y abstracción. dad donde no se dispone de modelos ma- temáticos que lo describan. Sin embargo, sí que existe un operador que con su ex- INTELIGENCIA ARTIFICIAL Y DIABETES periencia sabe controlarlo. Técnicas como la lógica borrosa permiten representar ma- Así pues, la Inteligencia Artificial nos brinda temáticamente el modus operandi de dicho actualmente un conjunto de herramientas experto en forma de reglas lingüísticas y un para: motor de inferencia permite aplicarlo para controlar automáticamente el proceso imi- razonar imitando al experto, a partir de tando al experto. Un ejemplo en el ámbito una representación simbólica de su cono- de la diabetes es el sistema de páncreas arti- cimiento; ficial basado en lógica borrosa MD-Logic desarrollado por DreaMed Diabetes, que fue clasificar, agrupar, predecir, y adquirir ha- licenciado a Medtronic y actualmente es un bilidades tras un entrenamiento con gran componente del nuevo páncreas artificial cantidad de datos; Medtronic 780G.

y en el futuro, explicar sus propios resul- Tras el trabajo inicial en el páncreas ar- tados. tificial, DreaMed Diabetes, trasladó su experiencia al ámbito de los sistemas de Llegados a este punto, no es difícil imaginar apoyo a la decisión, creando Dreamed Ad- el potencial impacto que tales herramien- visor Pro, integrado en la plataforma de tas pueden tener en la diabetes, siendo el Glooko. Se trata de una herramienta de tema de varias buenas revisiones científicas ayuda al profesional de la salud en el ajus- en los últimos años a las que se remite al te de bombas de insulina (infusión basal, lector2-6. Eso sí, si somos capaces tener una ratio insulina-carbohidratos y factor de co- buena representación del conocimiento ex- rrección) para pacientes que usan un mo- perto y datos suficientemente ricos para un nitor continuo de glucosa e insulina rápida buen entrenamiento. U-100. En ella se combina lógica borrosa

14 mos. conciliar elconocimientodelosmis- conocido deimitaralosexpertos: de relieveunproblemalargamente fesionales. Estosresultadosponen sor Pro con las decisiones de los pro- las decisionesautomáticasdelAdvi- ron resultadossimilarescomparando bombas enlosmismos.Seencontra- te del centro y frecuencia de uso de 9.5% y10%.Estoindependientemen- en sentidoopuesto) fuedel12%, te. Elniveldedesacuerdo(cambios respectivamen- corrección, de factor basal, ratioinsulina-carbohidratos,y 41%, 45%y45.5%enelajustedela (mismo sentidodecambio) fuedeun los profesionales,elniveldeacuerdo glucóme- tro. Comparandolasdecisionesde el y glucosa de monitor continuo el bomba, la de históricos terapia de15pacientesapartirdatos la ajustar pidió les se cuales los a ca centros enEuropa, IsraelySudaméri- ma con26médicosdeuntotal16 las decisionesautomáticasdelsiste- categorizar datos(ponerlesunaeti- automático yconsisteenaprendera problema comúnenelaprendizaje un estudioreciente En con aprendizajenosupervisado. Clasificar. - a lsfccó e un es clasificación La 7 secompararon la revisión de Grzybowski et al. et Grzybowski de revisión la patía diabética.Seremiteallectora retino- de detección la es diabetes la Un ejemplodeéxitoenelámbito existen doscategorías:siono). problema (clasificación binaria donde datos hayquedecidirsiexisteonotal losde partir a donde clasificación, de problema un es también diagnóstico mundo delasalud,unproblema Enelnocimiento delaescritura,etc. habla, reconocimientofacial,reco- comunes sonelreconocimientodel de dichascategorías.Aplicaciones entrena conmuestrasdeelementos dondeelsistemase je supervisado, queta) trasunprocesodeaprendiza- pacientes en 12meses". Enunestudio con900 tica másqueleve;volveraexaminar o “negativopararetinopatíadiabé- detectada: consulteaunoculista”, "retinopatía diabéticamásqueleve ma daunodeestosdosresultados: bir lasimágenesalanube,elsiste- una cámaraTopcon NW400.Tras su- 2018. Dichosistemadebeusarsecon en FDA la por aprobado autónomo Inteligencia Artificialtotalmente por serelprimersistemabasadoen sistemas. DestacaelsistemaIDX-DR talesde exhaustiva presentación una 5 , sereportaunasensibi- ELEMENTOS DE DICHASCATEGORÍAS SE ENTRENACONMUESTRAS DE SUPERVISADO, DONDE ELSISTEMA UN PROCESODEAPRENDIZAJE (PONERLES UNAETIQUETA) TRAS APRENDER ACATEGORIZAR DATOS AUTOMÁTICO YCONSISTEEN COMÚN ENELAPRENDIZAJE LA CLASIFICACIÓNESUNPROBLEMA 7 para pacientes y8semanasporpaciente. pequeñas comoelOhioT1DM,con6 bas deconceptoconbasesdatos bargo, losestudios se limitanaprue- que inducentaleseventos zaje decaracterísticasenlosdatos dial esperado,apartirdelaprendi- postpran- excursión de tipo el minar hipoglucemia postprandialodeter existir onohipoglucemianocturna, a va si disponible información de tir trol glucémico.Esdecir, inferirapar con- del calidad la de predicción una de clasificación categorización la son de abordados problemas Otros fuera dellaboratorio. a lacalidaddeimágenesesperada embargo, deunacalidadmuysuperior tiene 1700imágenesetiquetadas,sin base dedatospúblicaMessidor-2 con- A modo de ejemplo,lasupervisado). trata de un problema de aprendizaje dichas imágenes(recordadquese necesidad deexpertosqueetiqueten para entrenaryvalidar, ademásdela suficientemente elevado de imágenes número un a acceso tener de ficultad el desarrollodetalessistemasesladi- detectados. Uno de los limitantes en positivos ynegativoscorrectamente especificidad del 90.7%,indicadoresdeloscasos una y 87.2% del lidad TECNOLOGÍA 3,8 . Sinem- 15

- - Diabetes » Diabetes TECNOLOGÍA

» Más en el ámbito clásico del reconocimiento los datos de entrenamiento. Los datos clíni- del lenguaje natural, no podemos olvidarnos cos son más escasos y por tanto los periodos de los asistentes virtuales. Iniciativas como de entrenamiento más cortos, tienen gran el Alexa Diabetes Challenge aventuran una cantidad de datos incompletos, y presentan incursión cada vez mayor de tales sistemas más variabilidad que la simulación. Obtener en la gestión de la diabetes. buenos modelos requiere series de datos largas y completas, que representen la va- Agrupar. - Contrariamente a la clasificación, riabilidad esperada en el paciente. la agrupación es un problema de aprendizaje no supervisado. Es decir, el sistema separa Otra técnica que está ofreciendo buenos los datos en grupos en base a un análisis de resultados es la combinación de mode- similaridad entre los mismos, de forma que los estacionales clásicos con técnicas de un grupo contiene datos con características agrupamiento10: la agrupación de compor- parecidas. tamientos similares permite hacer predic- ciones basadas no sólo en la información Un ejemplo claro de problema agrupamien- inmediatamente anterior, sino también en to es el desarrollo de herramientas para la las trayectorias similares observadas en estratificación de pacientes con el objetivo eventos pasados. Estudios con datos clíni- de personalizar mejor la terapia. Existen nu- cos de estudios de lazo cerrado controlados merosos trabajos en literatura al respecto con comidas y ejercicio han demostrado la cuya revisión puede encontrarse en Contre- capacidad de incrementar los horizontes de ras et al.3. Estos estudios están mayormente predicción con buena exactitud10, alcanzan- relacionados con el estudio de riesgos de do un RMSE de 11.72 mg/dL en trayectorias complicaciones. a 90 minutos. Sin embargo, son necesarias evaluaciones en datos de vida libre que con- Predecir. - La predicción de glucemia es sin firmen estos resultados. duda un componente esencial en la tecno- logía actual para la diabetes, ya sea en siste- Adquirir habilidades. - Terminamos con un mas integrados, sistemas de páncreas artifi- aspecto central en la diabetes: adquirir habi- cial o sistemas de supervisión del paciente. lidades para la correcta gestión de la misma Sin embargo, se trata de un problema com- y mejora del control glucémico. Esto no es plejo debido al gran impacto de la variabi- sólo necesario por parte del paciente, sino lidad intrapaciente, siendo actualmente los también de la máquina. horizontes de predicción más comunes entre 30 y 60 minutos. Todas las terapias insulínicas actuales, in- cluido el páncreas artificial, se basan en pa- La predicción de glucosa se ha abordado rámetros como el ajuste basal, ratio insuli- desde disciplinas clásicas como el análisis na-carbohidratos y sensibilidad a la insulina de series temporales y también desde la In- o factor de corrección. La adaptación auto- teligencia Artificial. Entre los trabajos más mática en tiempo real de estos parámetros prometedores destaca el uso de redes neu- a partir de información de la monitorización ronales profundas. En Li et al.9 se evalúa el continua de glucosa, entre otras, ha sido ob- sistema GluNet en simulación y dos conjun- jeto de muchos desarrollos en el ámbito de tos de datos clínicos: el estudio ABC4D del los sistemas de apoyo a la decisión y el mis- Imperial College London y el anteriormente mo páncreas artificial. Una buena revisión de citado OhioT1DM. Considerando un hori- los mismos puede encontrarse en Contreras zonte de predicción de 60 min, GluNet su- et al.3 y en Tyler et al.6. Destaca como enfo- pera a otros cuatro métodos de predicción que conceptual el razonamiento basado en con un error medio (RMSE) de 31.78 mg/dL casos, base de los sistemas del Imperial Co- (ABC4D) y 31.83 mg/dL (OhioT1DM), frente llege London como el ABC4D, un calculador a 19.9 mg/dL en simulación. Este estudio inteligente de bolos, y su evolución, el sis- pone de relieve un aspecto importante: la tema PEPPER, que además de recomendar dependencia de resultados en la calidad de bolos, ofrece alarmas en tiempo real de hi-

16 Biomedical and Health Informatics, 24(7):2064-2072 andBiomedical Health Informatics, 10. 24(2):414-423and Health Informatics, 9. 24(5):1439-1446 Informatics, Health and Biomedical of Journal IEEE Classifiers. Binary using 1 Diabetes 20(10), 2458–2466 8. Metabolism, and Obesity Diabetes physicians. and countries among Variations monitoring: glucose continuous and pump 7. http://doi.org/10.3390/s20113214 6. 1–10, Eye, https://doi.org/10.1038/s41433-019-0566-0 areview. screening: 5. 22(3), 229–242 Management, Health Population Here. Is 4. e10775–21. 20(5), search, 3. Science and Technology, 12(2):303-310 ofDiabetes Journal toDiabetes. Application Their and Methodologies Intelligence (2018). E. M. & Hernando, B., Artificial Pons, G., García-Sáez, M., Rigla, 2. de 2020 agosto de 6 Acceso dart564props.pdf. raysolomonoff.com/dartmouth/boxa/ 1. BIBLIOGRAFÍA lentas enarasdelaseguridad. des, resultandoengeneraladaptaciones en parámetrospuedenprovocarinestabilida- bruscos demasiado cambios trivial: es no ción técnicas. Engeneral,elproblemadeadapta- años hanpermitidoevaluarconéxitoestas estudios delazo cerradolargosenlosúltimos Los atrevida). asunción una es cual (lo diarios asumiendo ciertarepetitividaddeloseventos asociamos unloteaciertaventanatemporal, mejorar durante el siguiente lote. En diabetes, parahacerlosajustesnecesarios servirá El análisisdeprestacionesenelloteactual concepto deprocesamientobasadoenlotes. ámbito delcontrolrun-to-run,queparte desde el estudiada ha sido también artificial páncreas el como sistemas de adaptación La paciente comoalpáncreasartificial. casos esaplicabletantoasistemasdeayudaal lidad delsistema.Elrazonamiento basadoen datos incompletosiránendetrimentodelaca- mas es una buena adquisición de datos, ya que actual. Un aspecto fundamental de estos siste- do cadavezaquelloscasosmásparecidosal de casosanterioresysussoluciones,buscan- ello, elsistemamantieneunabasededatos experiencias previasencasossimilares.Para en casosessolucionarunproblemabasea La ideafundamentaldelrazonamiento basado comendaciones deconsumocarbohidratos. poglucemia, paradapredictivadebombayre- McCarthy, J., Minsky, M., Rochester, N., Shannon, C.E. (1955), A Proposal for the Dartmouth Summer Research Project on Artificial Intelligence., http:// Intelligence., Artificial on Project Research Summer Dartmouth the for Proposal (1955),A C.E. Shannon, N., Rochester, M., Minsky, J., McCarthy, Nimri, R., Dassau, E., Segall, T., Muller, I., Bratina, N., Kordonouri, O., et al. (2018). Adjusting insulin doses in patients with type 1 diabetes who use insulin insulin use who 1diabetes type with patients in doses insulin (2018). Adjusting al. et O., Kordonouri, N., Bratina, I., T., Muller, Segall, E., Dassau, R., Nimri, Dankwa-Mullan, I., Rivo, M., Sepulveda, M., Park, Y., Snowdon, J., & Rhee, K. (2019). Transforming Diabetes Care Through Artificial Intelligence: The Future Future The Intelligence: Artificial Through Care Diabetes Transforming (2019). K. Rhee, & J., Snowdon, Y., Park, M., Sepulveda, M., Rivo, I., Dankwa-Mullan, Li, K., Liu, C., Zhu, T., Herrero, P., Georgiou, P. (2020). GluNet: A Deep Learning Framework For Accurate Glucose Forecasting, IEEE Journal of Biomedical Biomedical of Journal IEEE Forecasting, Glucose Accurate For Framework Learning ADeep P. GluNet: (2020). P., Georgiou, T., Herrero, Zhu, C., Liu, K., Li, Guemes, A., Cappon, G., Hernandez, B., Reddy, M., Oliver, N., Georgiou, P., & Herrero, P. (2020). Predicting Quality of Overnight Glycaemic Control in Type Type in Control Glycaemic Overnight of Quality P. P., Predicting (2020). &Herrero, Georgiou, N., Oliver, M., Reddy, B., Hernandez, G., Cappon, A., Guemes, Contreras, I., & Vehí, J. (2018). Artificial Intelligence for Diabetes Management and Decision Support:Literature Review. Journal of Medical Internet Re Tyler, N. S., & Jacobs, P. G. (2020). Artificial Intelligence in Decision Support Systems for Type 1 Diabetes. Sensors (Basel, Switzerland), 20(11), 3214–26. Switzerland), (Basel, Sensors Diabetes. 1 Type for Systems Support Decision in Intelligence Artificial (2020). P.G. Jacobs, & S., N. Tyler, Grzybowski, A., Brona, P., Lim, G., Ruamviboonsuk, P., Tan, G. S. W., Abramoff, M., & Ting, D. S. W. (2019). Artificial intelligence for diabetic retinopathy retinopathy diabetic for intelligence Artificial (2019). W. S. D. Ting, & M., Abramoff, W., S. G. Tan,P., Ruamviboonsuk, G., Lim, P., Brona, A., Grzybowski, E. Montaser, J.L. Díez, P. Rossetti, M. Rashid, A. Cinar, J. Bondia (2020), Seasonal Local Models for Glucose Prediction in Type 1 Diabetes, IEEE Journal of of Journal IEEE 1 Type Diabetes, in Prediction Glucose for Models Local Seasonal (2020), Bondia J. Cinar, A. Rashid, M. P. Díez, Rossetti, J.L. Montaser, E. Inteligencia Artificial. Yes que, quientienelosdatos,lallavede diabetes. en Artificial Inteligencia la de investigación la de acelerador un ser pueden científica comunidad la a anonimizados datos de donación la facilitando Set Data Donation aspecto, iniciativas como el Tidepool Big Data de lacalidadsuentrenamiento.Eneste tomático tendránprestacionesdependientes especialmente lastécnicasdeaprendizajeau- de gran cantidad de datos de calidad, ya que por parte de la comunidad científica requieren des. Estudiosmásalládepruebasconcepto dificulta- las relieve de puesto han se también abordarlos. Losavanceshansidomuchos,pero de Artificial Inteligencia la de posibilidades las rentes problemas en el mundo de la diabetes y de vistadelplanteamientoconceptualdife- punto el desde Artificial Inteligencia la de cial técnicos. Sehapretendidointroducirelpoten- en labibliografíaparamásdetallesyaspectos haustiva yseremiteallectoralasrevisiones ex- menos mucho ni es no anterior revisión La CONCLUSIONES TIENE LALLAVE DELAINTELIGENCIAARTIFICIAL Y ESQUE,QUIENTIENELOSDATOS, TECNOLOGÍA 17

- Diabetes

Diabetes ACTUALIDAD

Ignacio Conget Unidad de Diabetes, Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición. IDIBAPS, CIBERDEM. Hospital Clínic i Universitari de Barcelona Clara Viñals Unidad de Diabetes, Médico Especialista, Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínic i Universitari de Barcelona

"Nuevos sistemas híbridos de "páncreas artificial" que van a llegar a la clínica: semejanzas y diferencias"

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fortunadamente en España son muchas debe encargarse de manera directa. De las personas con Diabetes tipo 1 (DT1) ahí que estos sistemas sean únicamente que tienen la oportunidad de utilizar un primo lejano de un verdadero PA. Un una bomba de insulina y un sensor de PA es un sistema automático que, me- Aglucosa en comunicación con esta (sistemas diante un sensor de glucosa, una bomba SAP), una vez puesto en evidencia que su ob- de insulina y una fórmula matemática se jetivo de control de las cifras de glucemia era encarga por si solo de mantener a raya inalcanzable utilizando tratamiento con múlti- las cifras de glucosa en sangre, idealmen- ples inyecciones de insulina. Este tipo de siste en cualquier situación. Remarcamos temas SAP podríamos decir que son un primer idealmente porque un páncreas artificial esbozo de páncreas artificial (PA) y son capa- no es un páncreas: <<Órgano glándula de ces de detener la infusión de insulina cuando los animales vertebrados que desemboca en un horizonte temporal cercano el sensor de en el duodeno y consta de una parte exo- glucosa predice que se va a producir una hi- crina que elabora enzimas digestivas y una poglucemia y reanudarlo cuando la situación endocrina que produce la insulina>>. Cual- de peligro se ha resuelto. Visto de este modo quier parecido es remoto, si es que exis- y aunque pueda parecernos un automatismo te. Pero como acostumbramos a poner demasiado simple, cabe señalar que mediante como ejemplo, un avión no es un pájaro y la utilización de este tipo de sistemas se ha todos alguna vez nos hemos subido en él podido comprobar, especialmente en la pobla- para viajar sin pensar que no era un dispo- ción más susceptible de tener hipoglucemia, sitivo perfecto para volar. » que funciona y disminuye significativamente el riesgo de padecerlas.

Cualquiera que sepa algo de DT1 estará pensando, y si la DT1 tiene que ver con CABE SEÑALAR QUE MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DEL la hiperglucemia ¿Quién se encarga con TIPO DE SISTEMAS SAP, SE HA PODIDO COMPROBAR, esos sistemas de solventarla después de las comidas, durante una situación de ESPECIALMENTE EN LA POBLACIÓN MÁS SUSCEPTIBLE estrés, cuando afrontamos una enfermedad intercurrente…? En esas y en el DE TENER HIPOGLUCEMIA, QUE FUNCIONA Y DISMINUYE resto de ocasiones de la vida cotidiana es el propio usuario del sistema SAP el que SIGNIFICATIVAMENTE EL RIESGO DE PADECERLAS

FIGURA. 1. Visión esquemática de un páncreas artificial híbrido.

19 Diabetes ACTUALIDAD

FIGURA 2. Sistemas de páncreas artificial híbrido comercializados o de comercialización en breve. Insulet Omnipod Medtronic Minimed Tandem Diabetes Care Medtronic Minimed Horizon 670G 780 G Sistema sin tubo-tubeless T:slim X2 con Control IQ

MODELO

Con 2 modos: MODO AUTOMÁTICO (OBJETIVO Automode/”Smart Guard” Modo automático Despertar: 112-160 mg/dl 100 o 120 mg/dl GLUCOSA) (120 mg/dl) (110-150 mg/dl) Dormir: 112.5-120 mg/dl EJERCICIO FÍSICO – OBJETIVO Hypo Protect 150 mg/dl 140-160 mg/dl 150 mg/dl TEMPORAL DE GLUCOSA (150 mg/dl) Programable durante 5 horas “Active Insulin Time” “Insulin Action (IOB)” con Control IQ (ajustable en 2 horas TIEMPO DE INSULINA ACTIVA Ajustable Ajustable (2-8h) modo manual) SI Corrige el 60% de la dosis Si BOLUS AUTOMÁTICOS DE _ _ CORRECCIÓN calculada cuando predice Reduce bolus comida si que va a estar por encima predicción de hipoglucemia de 180 mg/dl en 30 minutos posterior (Safe Meal Bolus) (máximo un bolo por hora)

» Como suele ocurrir cuando hablamos del comidas, el paciente tiene que introducir uso de tecnología en general y aplicada a la cantidad estimada de carbohidratos la salud en particular, lo bueno en sus pri- que va a ingerir en las comidas y darle la meras versiones suele preceder a lo cada orden táctil al dispositivo para que este vez más perfecto. De ese modo y en el administre la insulina calculada en forma ámbito de los sistemas de PA, los prime- de bolus. En el caso del ejercicio físico, de ros sistemas que van a llegar, o han llega- manera anticipada el paciente dispuesto do ya, a los pacientes, se conocen como a empezar esa actividad debe anunciarlo “híbridos”. La palabra híbrido conlleva el al sistema también de manera táctil para empleo conjunto de dos aproximaciones que éste y por seguridad cambie el objeti- tecnológicas de diferente base pero com- vo de glucemia por una cifra más elevada plementarias entre sí, dedicadas a un fin con el fin de evitar una hipoglucemia. De común. En el caso del PA, en los prime- nuevo pueden parecernos sistemas rudi- ros sistemas comercializados ya en estos mentarios. Aunque más cercanos, primos momentos el concepto híbrido incluye: todavía del ansiado PA. Sin embargo, me- (i) el control automático de la infusión de diante la utilización de este pariente hí- insulina en busca de un objetivo glucémi- brido de un PA, una gran proporción de co determinado sin que intervenga el pa- pacientes mantiene las cifras de glucosa ciente y (ii) la participación del mismo en a raya, en lo que hoy conocemos como dos situaciones muy concretas, las comi- tiempo en objetivos, y a expensas de pa- das y la actividad física. En el caso de las sar apenas 20 min a lo largo del día en ci-

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fras cercanas a la hipoglucemia. Sin embar- estamos algo lejos aún de un PA cien por go, la utilización de este tipo de sistemas cien autónomo en él que el paciente se no está exenta de algunos inconvenientes limite únicamente a recambiar el sensor, para el usuario y que en ocasiones imposibi- la cánula de infusión de insulina, el relle- lita su uso continuado. La mayoría de estos nado de insulina, la recarga o recambio tienen que ver con problemas relacionados de baterías, la actualización del software, con la función del sensor, las calibraciones la descarga e interpretación de datos en y la repetición de molestas alarmas. la nube… Cuando esto ocurra y estemos a punto de realizar nuestro próximo viaje Como no podía ser de otro modo, después de vacaciones, pensemos si por esperar al de la primera generación de PA híbrido, “vuelo perfecto” vamos a dejar de ir a ese está al caer una segunda… y no será la últi- destino por no subirnos a un avión. ma. La nueva versión de PA, aunque híbrido en la participación del paciente que hemos explicado anteriormente, incorpora algunas mejoras que no requieren de dedicación adicional. Incluye la posibilidad de seleccio- nar el objetivo de la glucosa a alcanzar hasta los 100 mg/dl, disminuye el objetivo transi- torio de glucemia para aquellas ocasiones en que se va a realizar ejercicio físico a 120 mg/dl y minimiza el número de situaciones en las que se abandona el modo automático de infusión de insulina. Pero por encima de todos estos detalles la novedad más relevante es que el sistema es capaz de administrar automáticamente bolus de insulina para corregir en todo momento una cifra de glucosa fuera de objetivos. Este sistema LA NOVEDAD MÁS RELEVANTE ES QUE EL SISTEMA ES acaba de ser aprobado por la Agencia europea del medicamento y dispositivos sanita- CAPAZ DE ADMINISTRAR AUTOMÁTICAMENTE BOLUS rios para su comercialización. DE INSULINA PARA CORREGIR EN TODO MOMENTO UNA A pesar de todo, puede sabernos a poco otro sistema híbrido de PA. Seguramente CIFRA DE GLUCOSA FUERA DE OBJETIVOS

BIBLIOGRAFÍA

- Bekiari E, Kitsios K, Thabit H, Tauschmann M, Athanasiadou E, Karagiannis T, Haidich A-B, Hovorka R, Tsapas A. Artificial pancreas treatment for outpa- tients with type 1 diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ 2018;361:k1310. - Weisman A, Bai J-W, Cardinez M, Kramer CK, Perkins BA. Effect of artificial pancreas systems on glycaemic control in patients with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis of outpatient randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(7):501–512. - Riddell MC, Zaharieva DP, Yavelberg L, Cinar A, Jamnik VK. Exercise and the Development of the Artificial Pancreas: One of the More Difficult Series of Hurdles. J. Diabetes Sci. Technol. 2015;9(6):1217–1226. - Rossetti P, Quirós C, Moscardó V, Comas A, Giménez M, Ampudia-Blasco FJ, León F, Montaser E, Conget I, Bondia J, Vehí J. Closed-Loop Control of Postprandial Glycemia Using an Insulin-on-Board Limitation Through Continuous Action on Glucose Target. Diabetes Technol. Ther. 2017;19(6):355–362. - Quirós C, Bertachi A, Giménez M, Biagi L, Viaplana J, Viñals C, Vehí J, Conget I, Bondia J. Control de la glucemia durante el ejercicio físico aeróbico y anaeróbico mediante un nuevo sistema de páncreas artificial. Endocrinol. Diabetes y Nutr. 2018;65(6):342–347. - Beato-Víbora P, Quirós C, Lázaro L et al. Impact of Sensor-Augmented Pump Therapy with Predictive Low-Glucose Suspend Function on Glycemic Con- trol and Patient Satisfaction in Adults and Children with Type 1 Diabetes. Diab Tech Technol 2018:20: 10.1089/dia.2018.0199 - Bergenstal RM, Garg S, Weinzimer SA, et al. Safety of a hybrid closed-loop insulin delivery system in patients with type 1 diabetes. JAMA 2016;316:1407– 1408. - Brown SA, Kovatchev BP, Raghinaru D et al. Six-Month Randomized, Multicenter Trial of Closed-Loop Control in Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2019;318:1707-1717. - Viñals C, Beneyto A, Martín-SanJosé JF, Furió-Novejarque C, Bertachi A, Bondia J, Vehi J, Conget I, Giménez M. Artificial pancreas with carbohydrate su- ggestion performance for unannounced and announced exercise in Type 1 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Aug 27; doi: 10.1210/clinem/dgaa562

21 Diabetes CIENCIA AL DÍA

Margarida Jansà i Morató Enfermera experta en Diabetes y Educación Terapéutica. Unidad de Diabetes. Hospital Clínic de Barcelona ¿Qué formación, soporte y recursos necesitan los profesionales de la salud para apoyar a las personas usuarias de sistemas de asa cerrada (páncreas artificial)? ESTUDIO CON PROFESIONALES DE LA SALUD INVOLUCRADOS EN EL ENSAYO CLÍNICO CLOuD.

l sistema de asa cerrada es una tecnología en rápida evolución, que se utiliza principalmente en el tratamiento de la diabetes tipo 1, pero que también se está probando para su uso en la diabetes tipo 2. Combina un monitor continuo de glucosa (MCG), una bomba de insulina (BI) y un algoritmo de control que inter- Epreta, en tiempo real, los datos de glucosa de la MCG y calcula la cantidad de insulina que debe administrar la bomba. El primer sistema híbrido de circuito cerrado ya está disponible comercialmente en los Estados Unidos y Europa, y se espera que se lancen varios sistemas más. La ausencia de sistemas disponibles comercialmente impulsó el uso de sistemas de circuito cerrado de bricolaje realizados por los propios pacientes “Hazlo tú mismo-Do It Your Self”, planteando a los profesionales de la salud dificultades éticas, regulatorias y de práctica clínica. 22 CIENCIA AL DÍA Diabetes

Para respaldar la implementación de estos sis- vo estudio ha sido analizar, mediante entre- temas de asa cerrada, es importante aprender vistas, a los profesionales de la salud partici- de las expectativas y experiencias de aquellos pantes en el estudio CLOuD, las experiencias que ya los han usado. Hasta la fecha, la ma- sobre el tipo de formación, soporte y recursos yoría de los estudios se han centrado en las necesarios que necesitan los pacientes usua- experiencias de personas con diabetes tipo 1 rios de sistemas de asa cerrada en la práctica y/o sus familiares usuarios de estos sistemas clínica habitual, para así poder desarrollar una de asa cerrada. En cambio, son muy limitados guía clínica formativa y de soporte dirigida a los estudios que analizan las opiniones y expe- otros profesionales de la salud que se inicien riencias de los profesionales de la salud que en este tipo de tecnología de asa cerrada en el trabajan con estos sistemas. tratamiento de las personas con diabetes, especialmente tipo 1. En la Tabla 1 pueden verse Por ello, el objetivo de los autores de este nue- las características del estudio CLOuD

TABLA 1. Características del estudio CLOuD, dispositivo utilizado y formación facilitadas El ensayo clínico CLOuD tiene como objetivo determinar si el control metabólico intensivo continuo mediante un sistema híbrido de circuito cerrado es más capaz de preservar la función de las células beta pancreáticas en los jóvenes recién diagnosticados con diabetes tipo 1 que el uso de múltiples dosis diarias de insulina (MDI). Los componentes del sistema de circuito cerrado híbrido automatizado utilizado en la primera fase del estudio CLOuD, FlorenceM, comprendían: Una bomba Medtronic 640G modificada Un sensor Medtronic Guardian 3 Un teléfono inteligente Android bloqueado con carcasa Medtronic que contiene el control predictivo del algoritmo modelo Cambridge que permite la comunicación inalámbrica con la bomba de insulina. Los criterios de elegibilidad de los pacientes para poder participar en el ensayo CLOuD fueron: un diagnóstico de diabetes tipo 1 dentro de los 21 días anteriores; edad entre 10 y 16,9 años; voluntad de realizar un control regular de la glucosa en sangre capilar (al menos cuatro mediciones de glucosa en sangre al día); llevar los dispositivos de estudio; y cargar datos de la bomba y del sensor a intervalos regulares. Formación y apoyo a los pacientes y familiares participantes del ensayo Antes de la aleatorización de los pacientes en 2 grupos, todos los participantes y sus familias recibieron educación y capacitación estructurada sobre diabetes de acuerdo con la práctica clínica estándar, así como, formación sobre el tratamiento con múltiples dosis de insulina (MDI). Los participantes asignados al azar al grupo que utilizaron el sistema de asas cerrada realizaron 3 visitas iniciales para configurar el sistema de asa cerrada que incluía: a) entrenamiento e iniciación con la bomba de insulina (3-4 h); b) entrenamiento e inicio del monitor continuo de glucosa (MCG) (2 h) y c) iniciación en sistema de asa cerrada (3-4 h). La iniciación en el sistema de circuito cerrado también cubrió la interrupción del sistema, el cambio entre la terapia de circuito cerrado y la terapia con bomba de insulina estándar, el procedimiento de bolo ayuda para ajustar la dosis de la insulina de la comida y el uso de los dispositivos de estudio durante el ejercicio. También se proporcionó un manual de usuario del sistema de circuito cerrado, incluida una sección de resolución de problemas. El estudio incluyó 14 visitas planificadas y 1 contacto por teléfono / correo electrónico tanto en los pacientes que recibían tratamiento con MDI como el asa cerrada durante el período de estudio de 24 meses. Los participantes fueron contactados por correo electrónico / teléfono dentro de una semana después del inicio del estudio y posteriormente se les dio seguimiento en visitas de estudio cada tres meses para registrar cualquier evento adverso, deficiencias del dispositivo y cambios en las dosis de insulina; tomar una muestra de HbA1c; descargar datos de los dispositivos de estudio; y adaptar a los participantes de ambos grupos del estudio un sensor de MCG ciego para que lo usaran durante los siguientes 14 días. Los participantes también tuvieron acceso a una línea de ayuda telefónica las 24 horas para contactar con su equipo. Formación y apoyo a los profesionales de la salud participantes El ensayo se realizó en 7 centros pediátricos del sistema público de salud del Reino Unido. Todos los centros tenían experiencia en el uso de bombas de insulina y dispositivos MCG, pero su experiencia con sistemas de circuito cerrado era limitada en el momento en que se realizó la investigación. Cada centro participante recibió una sesión formativa de dos miembros del equipo de investigación, quienes demostraron los diferentes dispositivos de estudio (bomba, sensor y teléfono de estudio) y establecieron un sistema de circuito cerrado en funcionamiento en tiempo real. También explicaron las descargas de datos y los aspectos prácticos del estudio, incluidos los detalles de las visitas de los participantes. Todo el personal del centro que realizó la prueba completó una lista de verificación de competencias. El equipo de investigación también apoyó a los centros en una segunda visita cuando iniciaron a su primer participante en la tecnología de circuito cerrado. Los equipos del centro recibieron una guía de resolución de problemas y tuvieron acceso a soporte telefónico las 24 horas del equipo de investigación durante todo el estudio. »

23 Diabetes CIENCIA AL DÍA

» Se entrevistaron 22 profesionales de la sa- LAS RECOMENDACIONES APORTADAS AYUDARÁN A lud participantes en el estudio CLOuD, de los siete centros participantes en el estudio LIMITAR LA POSIBLE CARGA DE TRABAJO ADICIONAL después que tuvieran como mínimo 6 meses de experiencia con estos tratamientos AL INTRODUCIR SISTEMAS DE CIRCUITO CERRADO EN de asa cerrada. Para realizar las entrevistas a los profesionales se utilizó una entrevista LA ATENCIÓN CLÍNICA HABITUAL Y AYUDARÁN EN semiestructurada con diferentes áreas de análisis que vienen reflejadas en la Tabla 2. LA EDUCACIÓN Y EL APOYO ADECUADOS DE Toda la información recogida en estas entrevistas se analizó de forma descriptiva LOS PACIENTES USUARIOS DE ESTAS TECNOLOGÍAS con técnicas de investigación cualitativa.

TABLA 2. Áreas analizadas en las entrevistas a los profesionales de la salud Antecedentes clínicos, formación y experiencia; participación previa (si la hubiera) en ensayos de tecnología de circuito cerrado (páncreas artificial) Experiencias en formación para utilizar el sistema de circuito cerrado; diferencias percibidas en el entrenamiento de personas que utilizan regímenes convencionales de insulina. Experiencias de prestar apoyo a los pacientes utilizando un sistema de páncreas artificial; diferencias percibidas en el tipo y la cantidad de apoyo requerido en comparación con las personas que utilizan otros enfoques; sostenibilidad percibida de este nivel de soporte en el momento del lanzamiento. Experiencias en la formación y el apoyo recibido para realizar el ensayo; opiniones sobre qué tipo de formación, apoyo y recursos necesitarán los profesionales de la salud para apoyar en la atención clínica asistencial a los usuarios de sistemas de circuito cerrado Opiniones sobre quién debe prestar atención asistencial de circuito cerrado. Impacto percibido del despliegue de la tecnología de circuito cerrado sobre las cargas de trabajo y los recursos de atención médica.

Resultados: Los profesionales de la salud nuevos desafíos; específicamente, tenían entrevistados fueros 7 médicos y 9 enfer- menos oportunidades de reforzar los co- meras, todos especialistas en diabetes, nocimientos y habilidades de los usuarios más 6 enfermeras expertas en investiga- sobre diabetes y detectar posibles proble- ción. Las respuestas no fueron diferentes mas psicosociales. También observaron en función de su rol profesional y se apor- una mayor ansiedad entre algunos padres tan en conjunto. Según su opinión, formar debido a la disponibilidad constante de y ayudar a las personas con diabetes tipo datos y expectativas poco realistas sobre 1 para utilizar un sistema de circuito cerra- las capacidades del sistema. Los entrevis- do podría llevar inicialmente más tiempo tados señalaron que todos los equipos que formar y ayudar a otras personas con locales de diabetes deberían estar capaci- diabetes tipo 1 en tratamiento con MDI o tados para brindar atención de sistema de bomba de insulina (BI) . Sin embargo, tam- circuito cerrado, pero destacaron que los bién señalaron que después de un período profesionales de la salud que siguen a los de ajuste inicial, los usuarios tenían menos pacientes usuarios de sistemas de circuito necesidad de contacto con el equipo clíni- cerrado en la atención clínica habitual ne- co en comparación con las personas que cesitarán una capacitación tecnológica in- usaban MDI o BI. Los entrevistados desta- tegral y una guía clínica estandarizada. En caron cómo una menor necesidad de apor- la tabla 3 pueden observarse el resumen taciones clínicas ad hoc podría generar de estas recomendaciones.

24 CIENCIA AL DÍA Diabetes

Los autores concluyen que los resultados del estudio de entrevistas a los profesiona- TABLA 3. Recomendaciones les de la salud participantes en el estudio Cada centro de prestación de servicios debe tener al menos un profesional de la salud con CLOuD constituyen un importante punto capacitación formal en tecnología de asa cerrado (páncreas artificial). de partida para el desarrollo de una guía Los profesionales de la salud que deseen prestar atención a pacientes usuarios de asa cerrada deben para apoyar el despliegue de la tecnología someterse a una capacitación acreditada y demostrar un desarrollo profesional continuado y de circuito cerrado en la atención clínica habitual, particularmente con respecto relevante. a la formación de los profesionales de la Se deberían desarrollar estándares formativos que establezcan las competencias básicas que se salud y los recursos requeridos. Las reco- esperan de los profesionales de la salud que prestan educación y atención a pacientes con páncreas mendaciones aportadas, si se toman en artificial. cuenta, ayudarán a limitar la posible carga La formación en sistemas de páncreas artificial para profesionales de la salud debe adaptarse a de trabajo adicional al introducir sistemas diferentes modos de aprendizaje, incluir evaluaciones de competencia y opciones de acreditación de circuito cerrado en la atención clínica respaldadas por organizaciones relevantes, así como, proporcionar orientación sobre los sistemas habitual y ayudarán en la educación y el disponibles y su idoneidad para diferentes tipos de usuarios. apoyo adecuados de los pacientes usuarios de estas tecnologías. Los profesionales de la salud deben tener acceso a demostraciones prácticas de sistemas de asa cerrada para comprender su funcionalidad y modos de uso. Desarrollar una guía clínica de apoyo para las consultas clínicas con pacientes en tratamiento con sistemas de asa cerrada. Desarrollar un paquete educativo estructurado y escalonado para usuarios de sistemas de asa cerrada. Asegurar una evaluación psicológica regular a las personas con diabetes tipo 1 usuarias de tratamiento con sistemas de asa cerrada de acuerdo con la práctica clínica existente. Considerar el uso de herramientas psicológicas validadas adicionales junto con la educación inicial del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kimbell B, Rankin D, Ashcroft NL, Varghese L, Allen JM, Boughton CK, Campbell F, Ghatak A, Randell T, Besser REJ, Trevelyan N, Hovorka R, Lawton J. What Training, Support, and Resourcing Do Health Professionals Need to Support People Using a Closed-Loop System? A Qualitative Interview Study with Health Professionals Involved in the Closed Loop from Onset in Type 1 Diabetes (CLOuD) Trial. Diabetes Technol Ther. 2020 Jun;22(6):468-475. doi: 10.1089/dia.2019.0466. Epub 2020 Mar 6

25 Diabetes VISIÓN DEL EXPERTO

Ramón Gomis de Barbarà Investigador Emérito IDIBAPS y Universidad de Barcelona. Director del programa de Salud de la UOC ¿Es la diabetes mellitus tipo 1 sólo debida a una alteración de la célula beta?

uando nos preguntan las causas que fermedad infecciosa, vírica, y no fue hasta provocan la aparición de la diabetes más tarde, cuando Franco Bottazzo des- mellitus tipo 1 siempre comentamos cubrió que en el suero de las personas que se trata de una enfermedad debi- con diabetes existían anticuerpos espe- da a una destrucción progresiva de las cíficos contra los islotes pancreáticos, lo Ccélulas beta pancreáticas que fabrican la insu- que sustentó la idea que la diabetes tipo lina. Si bien la causa inicial que desencadena 1 no era infecciosa sino autoinmune. esta destrucción no la conocemos si sabemos que la muerte de las células es debida a un A pesar de estos avances en el conoci- proceso de auto-agresión (en términos cien- miento de la naturaleza de la enferme- tíficos autoinmunidad). dad quedan aún muchas incógnitas por resolver, y necesitamos saber más si un A mediados del siglo pasado un investi- día esperamos lograr la curación de esta gador belga, Gepts, mirando a través del enfermedad. El mismo Franco Bottaz- microscopio el páncreas de personas fa- zo se preguntaba si la destrucción de la llecidas de diabetes tipo 1, observó que célula beta es un asesinato de células alrededor de las células beta había leuco- fabricantes de insulina, o un suicidio de citos (células que se activan en infecciones estas células. Esta duda aun no la hemos y que tienen un papel protector, inmune) resuelto. Pero hay más preguntas. El títu- y células beta destruidas. A esta lesión lo de este comentario nos plantea otra, le llamo insulitis. En un principio, Gepts y es la siguiente: ¿Sólo la célula beta se comentó que podría tratarse de una en- nos muere?

26 (2020) 37: 1340-1343 37: (2020) 2. 1. BIBLIOGRAFÍA tivas enotras,losfibroblastos. primi- células las de conversión la palabra, endurecimiento deltejidoy, comodicela un supone fibrosis La inflamación. una de ceso queacostumbraaaparecerdespués pro - un y fibrosis sino destruidas, acinares nosoncélulas remos queloobservan rrelacionado. Sivamosalmicroscopiove- en elnúmerodeambascélulasestainte- disminución esta si y qué por el sabemos nos célulasacinares.Pero nosabenni Dicen quehaymenoscélulasbetayme- no sehayamodificado. nares delpáncreas,auncuandosutamaño aci- células las de número el en minución como enheces.Yelloesdebidoaladis- tivos tantosisedeterminanen sangre diges- enzimas estos de secreción menor páncreas demenortamañotienenuna con diabetes tipo 1 además de tener un referencia demuestranque,laspersonas Pues bien.Losestudiosalosquehago acinares. y alfa (glucagón). De la segunda las células (insulina)beta células las encargan se ción fun- primera la De comidas. las de gestión enzimas pancreáticosquefacilitanladi- crina, queessegregareneltubodigestivo exo- otra y glucagón, y insulina sangre, la Una endocrina,queconsisteenliberar, a dar queelpáncreastienedosfunciones. Para valorarestehallazgo quisierarecor res próximos alaspersonascondiabetes. pero conanticuerpospositivosyenfamilia- varse enpersonasexentas deenfermedad, cuando enmenormedida-podríaobser la enfermedadeincluso,seapunta,–aun de volumen se detecta desde el inicio de disminución esta que observan Además, 1. tipo diabetes con mayores y jóvenes en maño delpáncreas,suvolumen,esmenor –ecografía, RNM-hanmostradoqueelta- Estudios recientes,contécnicaspoderosas Decreased pancreatic acinar cell number in type 1 diabetes. JJ Wright, DC Saunders, C Dai et alt. Diabetologia (2020) 63:1418-1423 (2020) Diabetologia alt. et CDai Saunders, DC Wright, JJ 1diabetes. type in number cell acinar pancreatic Decreased Pancreas size and exocrine function is decreased in Young children with recent-onset type 1 diabetes. P Agustine, R Gent, J Louise et alt. Diabet. Med Med Diabet. alt. et J Louise R Gent, P Agustine, 1 diabetes. type recent-onset with children Young in decreased is function exocrine and size Pancreas - - DIGESTIVOS TANTO SISEDETERMINANENSANGRECOMO avanza laciencia. puesta, máspreguntas.Pero, asíescomo res- cada A enfermedad. la de curación la estrategias terapéuticas en aras de lograr si fueraasínospermitiríadiseñarnuevas sa quenosllevaaladiabetestipos1.Y Podría ayudarnosaconocermejorlacau- respuesta aestaspreguntasnoesbaladí. nos hageneradonuevaspreguntas.Yla páncreas, del global volumen del nución Una vezmás,unnuevohallazgo, ladismi- naturaleza distinta? células implicadas-betaoacinares-esde externo, ylarespuestadecadaunalas producen almismotiempoporunfactor zimas digestivos? ¿Ambas destruccionesse en- de secreción menor una y acinares las ¿Qué importanciatienelapérdidadecélu- flamación del páncreas exocrino y fibrosis? muerte decélulasbetalaqueprovocain- acinares? ¿Eselprocesoautoinmuneyla células de lesión la induce que la trófico) papel un tiene (que insulina de secreción la pérdidadecélulasbeta,yunamenor acinares. ¿Estaellointerrelacionado? ¿Es en el páncreas sino también el de células el sólo no número decélulasbetaestadisminuida que pues aprendido Hemos 1 ADEMÁSDETENERUNPÁNCREAS DEMENORTAMAÑO DEMUESTRAN QUE, LAS PERSONAS CON DIABETES TIPO DEMUESTRAN QUE,LASPERSONASCONDIABETESTIPO EN HECES. Y ELLO ES DEBIDO A LA DISMINUCIÓN EN EL EN HECES.YELLOESDEBIDOALADISMINUCIÓNEL NÚMERO DELASCÉLULASACINARESDELPÁNCREAS, AUN CUANDO SUTAMAÑO NOSEHAYA MODIFICADO" TIENEN UNAMENORSECRECIÓNDEESTOS ENZIMAS "LOS ESTUDIOS A LOS QUE HAGO REFERENCIA "LOS ESTUDIOSALOSQUEHAGOREFERENCIA VISIÓN DELEXPERTO

27 Diabetes Diabetes INVESTIGACIÓN

Noèlia Téllez Besolí Investigadora del Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER) Institut d’Investigació Biomèdica de Bellvitge (IDIBELL). Profesora Asociada en la Universitat de Vic,Universitat Central de Catalunya (UVic-UCC). Miembro del Grupo de Trabajo sobre islotes pancreáticos de la Sociedad Española de Diabetes. ¿Pueden regenerarse las células beta del páncreas?

as células beta pancreáticas son las La expansión más importante del número responsables de mantener los niveles de células beta ocurre durante el desa- adecuados de glucosa en el organis- rrollo embrionario del páncreas. Durante mo mediante la secreción de insulina. la embriogénesis pancreática, las células Estas células están especializadas en progenitoras se diferencian a las distintas Lproducir grandes cantidades de insulina y extirpes de células endocrinas del pán- secretarla únicamente cuando aumentan los creas, células alfa, beta, delta…etc. Una niveles de glucosa en sangre. Por otra parte, vez diferenciadas, las células beta presen- las células beta no deben secretar insulina tan una tasa de proliferación muy elevada en situaciones en las que la cantidad de que permite alcanzar la masa de células glucosa en sangre sea baja o bien se pre- suficiente para mantener un control ade- vea que vaya a disminuir, como por ejemplo cuado de la glucemia después del naci- cuando hacemos ejercicio, y existen meca- miento. A partir de este momento, la tasa nismos moleculares que aseguran que esto proliferativa de las células beta se va redu- no ocurra. ciendo con la edad. Los estudios que han analizado los niveles de proliferación de De la misma forma que la función de las las células beta en el páncreas humano in- células beta está altamente controlada, dican que éstos disminuyen considerable- también lo está la capacidad proliferativa mente durante la pubertad, llegando a ser de estas células. En la proliferación celu- mínimos, casi inexistentes, a partir de los lar, una célula resulta en dos células exac- 20-30 años (1)(2). Estos datos concuerdan tamente iguales entre ellas e iguales a la con los estudios realizados en roedores, célula original. De este modo, si las células que son mucho más extensos en número, hijas mantienen la capacidad proliferati- y que demuestran la limitada capacidad va intacta, el número de células a partir proliferativa de las células beta en roedo- de una sola célula original aumentará si- res de más de 7 meses de edad (30-40% guiendo la siguiente progresión 1 – 2 – 4 de la esperanza de vida). Hace apenas – 8 – 16 – 32 … etc. resultando en un au- 10 años, se publicaron dos estudios muy mento de la masa de células. reveladores en los que se ponía de mani-

28 ua l poieain ea n soe hu- islotes en beta proliferación la mular En ellaboratorio, sehaconseguidoesti- jidos pancreáticos. análisis realizadosenpreparaciones dete- que podrían enmascararlosresultados enlos tejido del preparación y extracción del paciente,yaaspectos técnicos dela es desconocidoyseatribuyealestado mente (5).Elorigendeestasdiscrepancias significativa - aumentan beta proliferación ratones hiperglucémicos,losnivelesde los páncreashumanosysetrasplantana cosa). Encambio,siseaíslanlosislotesde glu- de concentración (alta hiperglucemia incluso cuandohanestadoexpuestasa indicar quelascélulasbetanoproliferan, parecen datos los post-mórtem, o rófano en porcionesdetejidoobtenidaselqui- proliferación beta en el páncreas humano, Cuando sehananalizadolosnivelesde tes humanos cultivados enellaboratorio. de roedor, y también lohaceen los islo- beta células las de proliferación la inducir la glucosaeselestímulomáspotentepara ejemplo, Por análisis. de tipo del función con resultados positivos y negativos en rencias, peroesunaspectocontrovertido, regenerativa tambiénpodríahaberdife- y loshumanos.Encuantoalacapacidad es distintaentrelosislotesderoedores las célulasbetarespondenalaglucosa biología celularyhastaelmodoenque estudios muestranquelaarquitectura, los islotesylascélulasbetahumanas.Los aumentado losdatossobrelabiologíade han investigación de centros y hospitales to ytrasplantedeisloteshumanosen A travésdelosprogramasaislamien- proliferación. de sensibilidadafactoresinductoresla beta sonlosresponsablesdelapérdida das aentenderquécambiosenlascélulas dedica- investigación de líneas nuevas de Estos estudiosincentivaroneldesarrollo ocurre enlaobesidadoelembarazo) (3,4). aumento delademandainsulina(como e incrementar sunúmeroenrespuestaal proliferación la estimular para células deestas capacidad la significativamente disminuye que no si beta, proliferación la disminuye sólo no edad la con que fiesto e pnra meta ua regeneración una muestran páncreas del en losquese reseccionamásdeun90% Los modelosexperimentales enroedores pancreáticos? vas células beta a partir de progenitores nir alamentees¿sepuedengenerarnue - Dicho esto,lapreguntaque nos puedeve- del tejido. importante destrucción una a respuesta en progenitoras células de activación la tante, peropuedenregenerarsemediante una tienen tasa regenerativa elevada de forma cons- no hígado el como órganos repoblando eltejido.Por otraparte,otros acabarán finalmente que especializadas progenitoras quesediferencianacélulas se encuentraenlaexistenciadecélulas enesteproceso,perolaclave interviene celular proliferación La células. nuevas de generación constante la por compensado número decélulascadadíaquequeda intestinal. Estostejidos“pierden” ungran epitelio el o piel la son como altísima, ción tro organismoconunatasaderegenera- nues- en tejidos Tenemoscelular. pansión ex- o regeneración de mecanismos otros Más allá de la proliferación celular, existen células. estas de función la sobre negativo efecto es muypotenteyparecenotenerningún bidores deDYRK1A sobrelascélulasbeta ciones. Elefectoregeneradordelosinhi- - que demuestralasolidezdelasobserva lo investigación, de grupos diferentes por tados sehanreplicadosistemáticamente dad deestoscompuestosesquelosresul- Un aspectodestacablesobrelaefectivi- de lascélulasbetalosisloteshumanos. proliferación la sistemática forma de y te significativamen- estimulan que DYRK1A) do ungrupodemoléculas(inhibidores identifica- han se Recientemente, manos. EN ELLABORATORIO, SEHACONSEGUIDOESTIMULAR LA PROLIFERACIÓNBETA ENISLOTES HUMANOS » INVESTIGACIÓN

29 Diabetes

Diabetes INVESTIGACIÓN

del páncreas embrionario. El epitelio ductal del páncreas embrionario alberga a los progenitores de las células endocrinas, es por ello por lo que se considera que el proceso de regeneración pancreática podría recapitular la formación de células beta durante el desarrollo.

En el páncreas humano, también se ha estudiado la presencia de progenitores pan- creáticos. Existe un gran número de trabajos experimentales y estudios histológicos descriptivos en páncreas humanos que proponen la presencia de dichos progenitores pancreáticos (7). Gran parte de estos estudios sugieren que células del epitelio ductal podrían diferenciarse a células beta pancreáticas. Aunque no parece descabe- DEBEMOS RECORDAR QUE EN EL CASO DE LA DIABETES llado pensar que sea el epitelio ductal el que contenga progenitores pancreáticos TIPO 1 DÓNDE EXISTE UNA DESTRUCCIÓN en el organismo adulto, se necesitan más datos para confirmar su existencia.- Ac SELECTIVA DE LAS CÉLULAS BETAS PANCREÁTICAS POR tualmente se están desarrollando nuevas tecnologías que podrían permitir la identi- PARTE DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO, ficación de los progenitores endocrinos en el páncreas adulto. Estas tecnologías per- LA REGENERACIÓN DE LAS CÉLULAS BETA DEBERÁ miten secuenciar el genoma de células individuales y emparejar los datos resultan- IR ACOMPAÑADA DE LA MODULACIÓN DEL SISTEMA tes que nos dicen “quién es” con su perfil funcional que nos dice “en qué trabaja”. INMUNOLÓGICO PARA EVITAR LA DESTRUCCIÓN Pero hoy por hoy carecemos de suficien- tes evidencias científicas que certifiquen DE LAS CÉLULAS BETA REGENERADAS la existencia de progenitores endocrinos en el páncreas adulto.

Otra fuente de células beta podrían ser » pancreática de más del 50% a las dos se- las otras células endocrinas del islote pan- manas de la cirugía. En el proceso de rege- creático. Los islotes pancreáticos humanos neración, la proliferación celular tiene un están formados por un 50-70% de células papel fundamental, pero una parte de di- beta, un 20-40% de células alfa (produc- cha regeneración podría explicarse por la toras de la hormona glucagón) y un 10% activación de progenitores pancreáticos. compuesto por la suma de células delta Existen un número considerable de estu- (productoras de la hormona somatostati- dios que muestran evidencias indirectas na), células PP (productoras del polipép- de la activación de progenitores pancreá- tido pancreático) y células épsilon (pro- ticos que podrían recapitular la formación ductoras de la hormona grelina). Todas las endocrina que tiene lugar durante el de- células endocrinas del islote provienen de sarrollo embrionario (6). Estos estudios un progenitor endocrino común y se con- muestran la re-expresión de factores sidera que es factible la interconversión propios del desarrollo embrionario en el de un tipo celular en otro. Recientemente páncreas en regeneración, así como una se han identificado células doble-positivas expansión transitoria de un epitelio ductal para insulina y glucagón en páncreas de con signos de inmadurez y muy similar al roedores y humanos. En el caso de los pán-

30 futuros medicamentos. diante moléculasquepuedanrepresentar me- manipularlo poder de fin el con beta células a alfa células de conversión de so precisos queinicianycontrolanelproce- mecanismos los definir importante Será beta. células de regeneración la de campo el en investigación de líneas nuevas y mo ción celular y han generado cierto optimis- diante estrategiasdistintasalaprolifera- de aumentarlamasacélulasbetame- factibilidad la manifiesto de ponen tudios situaciones experimentales(10).Estoses- alfa-beta enisloteshumanosdistintas conversión la demuestra grupo mismo el células beta(9).Casiunadécadadespués, las de regeneración la y alfa-beta versión conla estimula ratón el en beta células las de 99%) (del absoluta casi depleción minadas situacionesexperimentales.La dían convertirseacélulasbetaendeter en el páncreas adulto las células alfa po- que vez primera por demostró Ginebra de del Dr. Pedro Herrerade launiversidad Por otraparte,enelaño2010grupo creas adulto(8). regeneración de las células beta en el pán- pancreáticos yquepodríancontribuirala progenitores de diferenciación la de tes considerar-se células “nuevas” provenien- estado menosdiferenciadoyquepodrían tran que estas células seencuentran en un creas deroedores,losresultadosmues- 6. 6. 2011;54(3):572–82. Diabetologia. mice. (SCID) immunodeficiency combined NOD-severe into 5. 4. 2009;58(6):1312–20. 3. 2010;95(10):234–9. Metab. Endocrinol JClin dating. radiocarbon and incorporation analog thymidine vivo in by determined 2. 1. BIBLIOGRAFÍA Nature. 2019 Mar 7;567(7746):43–8. 2019 7;567(7746):43–8. Mar Nature. 10. 464(7292):1149–54. 9. 2017 4;25(4):911–26. Apr Metab. Cell Islets. Pancreatic 8. 2019;4(8):e99576. Insight. 7. createctomized Endocrinology. rats. 2011;152(7):2580–2. Meier J, Butler A, Saisho Y, Monchamp T, Galasso R, Bhushan A, et al. Postnatal Expansion of β -Cell Mass in Humans. Diabetes. 2008;57(6):1584–94. 2008;57(6):1584–94. Diabetes. Humans. in Mass β-Cell of Expansion Postnatal al. et A, Bhushan R, T, Galasso Y, Monchamp Saisho A, Butler J, Meier Tschen SI, Dhawan S, Gurlo T, Bhushan A. Age-dependent decline in β-cell proliferation restricts the capacity of β-cell regeneration in mice. Diabetes. Diabetes. mice. in regeneration β-cell of capacity the restricts proliferation β-cell in decline Age-dependent A. T, Bhushan Gurlo S, Dhawan SI, Tschen Levitt HE, Cyphert TJ, Pascoe JL, Hollern DA, Abraham N, Lundell RJ, et al. Glucose stimulates human beta cell replication in vivo in islets transplanted transplanted islets in vivo in replication cell beta human stimulates Glucose al. et RJ, Lundell N, Abraham DA, Hollern JL, TJ, Pascoe Cyphert HE, Levitt Rankin MM, Kushner JA. Adaptive β-cell proliferation is severely restricted with advanced age. Diabetes. 2009;58(6):1365–72. 2009;58(6):1365–72. Diabetes. age. advanced with restricted severely is proliferation β-cell Adaptive JA. Kushner MM, Rankin Perl SY, Kushner JA, Buchholz BA, Meeker AK, Stein GM, Hsieh M, et al. Significant human β-cell turnover is limited to the first three decades of life as life of decades three first the to limited is turnover β-cell human Significant al. et M, Hsieh GM, Stein AK, Meeker BA, Buchholz JA, Kushner SY, Perl van der Meulen T, Mawla AM, DiGruccio MR, Adams MW, Nies V, Dólleman S, et al. Virgin Beta Cells Persist throughout Life at a Neogenic Niche within within Niche Neogenic a at Life throughout Persist Cells Beta Virgin al. et S, V, Dólleman Nies MW, Adams MR, DiGruccio AM, T, Mawla Meulen der van Dirice E, De Jesus DF, Kahraman S, Basile G, Ng RWS, El Ouaamari A, et al. Human duct cells contribute to β cell compensation in insulin resistance. JCI JCI resistance. insulin in compensation β cell to contribute cells duct Human al. et A, Ouaamari El RWS, Ng G, Basile S, DF, Kahraman Jesus De E, Dirice T Thorel F, Népote V, Avril I, Kohno K, Desgraz R, Chera S, et al. Conversion of adult pancreatic α-cells to Β-cells after extreme Β-cell loss. Nature. 2010; Nature. loss. Β-cell extreme after to Β-cells α-cells pancreatic adult of Conversion et al. S, Chera R, Desgraz K, F,Kohno V,I, T Avril Thorel Népote Téllez N, Joanny G, Escoriza J, Vilaseca M, Montanya E. Gastrin treatment stimulates β-cell regeneration and improves tolerance glucose in 95% regeneration pan β-cell stimulates treatment Gastrin E. Montanya M, Téllez J, Vilaseca Escoriza G, N, Joanny Furuyama K, Chera S, van Gurp L, Oropeza D, Ghila L, Damond N, et al. Diabetes relief in mice by glucose-sensing insulin-secreting human α-cells. α-cells. human insulin-secreting glucose-sensing by mice in relief Diabetes al. et N, Damond L, Ghila D, Oropeza L, Gurp van S, Chera K, Furuyama - beta regeneradas. células las de destrucción la evitar para inmunológico sistema del modulación lulas betadeberáiracompañadadela inmunológico, la regeneración de las cé- beta pancreáticasporpartedelsistema células las de selectiva destrucción una existe dónde 1 tipo diabetes la de caso Finalmente, sa deformaadecuada. permiten controlarlosnivelesdegluco- nuevas célulasbetasonfuncionalesy las que probar deberá se eficaces, sean para queestasterapiasregenerativas pandir lamasadecélulasbeta.Además, células alfa acélulasbetaenlosislotesyasí,ex- las de conversión la en vienen los mecanismosmolecularesqueinter mecanismos quelosactiven,yentender cos enelpáncreasadultoyconocerlos pancreáti- progenitores los a identificar personas condiabetesdeformasegura, de lascélulasbetaenelpáncreas proliferación la aumentar cómo saber necesitamos final objetivo este a llegar células de masa beta enlaspersonascondiabetes.Para la de repoblación la rarse como una de las estrategiaspara es factible,yporlotantodebeconside- beta células concluir las de regeneración la que podemos científica teratura Revisando losdatosexistentesenlali- debemosrecordarqueenel

- INVESTIGACIÓN 31

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AVENA CHOCO #VE Excelente unión entre A avena y chocolate negro. Sin azúcares añadidos, NA alto contenido en fibra y elaboradas con aceite de girasol alto oleico. Diabetes NUTRICIÓN

Alfonso Vidal Casariego Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña.

Alimentos ultraprocesados y diabetes n los últimos años los alimentos pro- ¿QUÉ SON LOS ALIMENTOS cesados han estado en el foco de la PROCESADOS Y ULTRAPROCESADOS? actualidad según han ido apareciendo estudios señalando una posible rela- No existe una definición unánime de ali- ción entre su consumo y el desarrollo mento procesado. Según el Departamen- Ede diferentes problemas de salud como la to de Agricultura de los Estados Unidos obesidad o la enfermedad cardiovascular. (USDA), un alimento procesado es aquel Paralelamente, han aparecido movimientos que ha sufrido cambios respecto a su esta- como el realfooding, que promueven cambios do natural. Los cambios que pueden sufrir en los hábitos de vida que incluyen la elimina- estos alimentos incluyen procedimientos ción de los alimentos procesados de la dieta. como el lavado, molienda, corte, picado, Todo esto ocurre en un contexto en el cual, en calentamiento, pasteurización, escaldado, las últimas décadas, se ha alcanzado un gran cocción, enlatado, congelación, secado, desarrollo de la industria alimentaria que per- deshidratación, envasado y un largo etcé- mite la producción de grandes cantidades de tera. Durante el procesado, al alimento se alimentos cuyas propiedades organolépticas le pueden añadir otras sustancias (aditivos (como el olor, el sabor y el aspecto) y nutriti- alimentarios) que actúan como conservan- vas se logran mantener en el tiempo. tes, saborizantes, conservantes, etc.

34 siguientes grupos: cultura). Segúnestesistema existenlos Agri- la y Alimentación la para ganización Food andAgricultureOrganization] (Or Mundial de la Salud) y la FAO [en inglés: (Organización OMS la coma organismos ma NOVA, actualmente reconocidopor siste- el con acuerdo de clasifican se dos tos. Desde2009losalimentosprocesa- grados deprocesamientolosalimen- Resulta deinterésidentificarlosdistintos ye amantenersucontenidonutricional. vida útil,mejorasuseguridadycontribu- a algúnprocesadoayudaprolongarsu más se recogen, por lo que someterlos se yaperderpropiedadesnutritivasnada alimentos frescos comienzan a deteriorar se procesados. Hay que entender que los de lossupermercadospuedenconsiderar tos queencontramosenlosexpositores bar queprácticamentetodoslosalimen- compro- podemos definición, esta Según bebidas. se usanparaelaborarotros alimentosy consumidos porellosmismos, sinoque naturaleza. Noestándestinados aser de alimentosdelgrupoanteriorola azúcar ysal.Sonsustanciasderivadas ain pserzcó, refrigeración, congelación, oenvasado. pasteurización, tación, fermen- ebullición, tostado, filtración, triturado, molienda,fraccionamiento, partes de no comestiblesodeseadas,secado, eliminación de procesos a dos sonalimentosnaturalessometidos Los alimentosmínimamenteprocesa- tas, hongosyalgas,ademásdelagua. partes comestiblesdeanimales,plan- tos naturales(onoprocesados) sonlas Grupo 3.Alimentos procesados: cesados: Grupo 2.Ingredientesculinariospro- mínimamente procesados: Grupo 1.Alimentosnoprocesados o el resultado de combinar los alimentos comoaceites,mantequilla, losalimen- son - - - menor cantidad (menosde2aldía). Enel u obesidadque aquellosqueconsumían más deriesgo dedesarrollarsobrepeso 26% un presentó día, al ultraprocesados que consumía una media de 6 alimentos con- sumían más calorías y grasa. Este grupo, y televisión más veían fumadores, peso corporal,conmayorfrecuencia eran mentos ultraprocesadosteníaunmayor que consumíanconmásfrecuenciaali- per 8400 sonas durantemásde8años.Aquellos de más de grupo un a siguió (Seguimiento Universidad deNavarra) sobrepeso. Por ejemplo,elestudioSUN tos alimentosconelriesgodedesarrollar evidencia que relaciona el consumo de es- En estecontexto,disponemosdecierta nor niveleducativo. con menostiempodisponibleome- te entrelosvarones,laspersonas consumidas. Suconsumoesmásfrecuen- pueden aportarel25-50%delascalorías décadas, deformaqueenlaactualidad de lasfamiliasalolargoúltimas do importanciaenlacestadecompra Los alimentosultraprocesadoshangana- ULTRAPROCESADOS SOBRELASALUD EFECTOS DELOSALIMENTOS del grupo1. vos, dondeesraroencontraralimentos caseína, lactosa,gluten,grasas) yaditi- sustancias derivadasdealimentos(Ej. de adición la de mayoritariamente das precocinados, etc. Son fórmulas obteni- incluye refrescos,dulces,alimentos Grupo 4.Alimentosultraprocesados: conservas vegetalesodepescado,etc. conservas quesos, panes, los Incluye alcohólica. no fermentación o cocinado servación, dientes) medianteprocesosdecon- de losgrupos1y2(usando2-3ingre- DE QUELOSCONSUMIDORESSEPAMOS IDENTIFICAR ES FUNDAMENTAL RECALCARLAIMPORTANCIA LOS ALIMENTOS ULTRAPROCESADOS - » NUTRICIÓN

35 Diabetes

Diabetes NUTRICIÓN

» mismo estudio se observó que el mayor tos de carbono, grasas y sodio. Dentro consumo de estos alimentos aumentaba de estos grupos destaca el aumento de el riesgo de padecer hipertensión. consumo de azúcares (que pueden representar más del 15% de las calorías inge- También disponemos de pruebas de que ridas, cuando el consumo recomendado el consumo de estos alimentos se relacio- es inferior al 5-10%) y de grasa saturada na con mayor riesgo de sufrir enferme- (que puede superar el 10% de las calorías, dad cardiovascular, tanto coronaria (Ej. siendo recomendable menos de un 7%). infartos) como cerebrovascular (Ej. ictus), Sin embargo, el consumo de proteínas y y con un aumento significativo de la mor- fibra parece disminuir. talidad. Respecto al cáncer, el estudio francés Nutrinet-Santé, que analizó los El estudio Nutrinet-Santé, ya comenta- hábitos alimentarios de más de 100.000 do anteriormente, mostró que a mayor personas, detectó que cada aumento consumo de estos alimentos existe ma- del 10% en el consumo de alimentos ul- yor riesgo de desarrollar diabetes tipo traprocesados aumentaba en la misma 2. Además, los alimentos ultraprocesa- proporción el riesgo de padecer cáncer, dos pueden empeorar el control meta- especialmente de mama. bólico del paciente con diabetes. Así, en un estudio brasileño que incluyó a 197 personas con esta enfermedad, se ALIMENTOS ULTRAPROCESADOS Y observó que aquellos que presentaban DIABETES unos hábitos dietéticos menos saludables, que incluían el consumo frecuente Como se comentó anteriormente, el de ultraprocesados, tenían niveles más consumo frecuente de alimentos ultra- elevados de glucosa en sangre, mayo- procesados conlleva un aumento en el res niveles de colesterol LDL (el llama- consumo de calorías, fundamentalmente do colesterol malo), y una HbA1C más por incrementar el consumo de hidra- elevada.

36 Am J Clin Nutr. 2016;104(5):1433-1440. Nutr. JClin Am study. cohort (SUN) Follow-Up Navarra of versity Uni the obesity: and overweight of risk and tion consump food Ultraprocessed M. Bes-Rastrollo AC, Lopes Martinez-GonzalezMA, C, te-Arrillaga 1 BIBLIOGRAFÍA bebidas y otras medidas 2020”. En él se y alimentos los de composición la de ra mejo- la para Colaboración de “Plan el ro industria alimentariayelsectorhostele- (AECOSAN) hadesarrolladojuntoconla Nutrición y Alimentaria Seguridad de la A nivelinstitucional,laAgenciaEspaño- tes yenfermedadescardiovasculares. gia parareducirelriesgodepadecerdiabe- neo hademostradoserunabuenaestrate- La adherencia al patrón dietético mediterrá- poco procesados,frescosydetemporada. entorno, incluyeelconsumodealimentos digma de alimentación saludable en nuestro La dieta mediterránea, considerada elpara- ALIMENTOS ULTRAPROCESADOS ESTRATEGIAS PARA LIMITAR LOS . Mendonça RD, Pimenta AM, Gea A, de la Fuen la de A, Gea AM, Pimenta RD, . Mendonça - - - 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2019.5942. Net-Santé Prospective Intern Cohort. JAMA Med. Nutri the of Participants Among Type 2Diabetes of Risk and Consumption Food Ultraprocessed M. Touvier C, Julia CA, P, Monteiro Galan S, Hercberg M, Deschasaux E, Chazelas N, Druesne-Pecollo C, 2 . Srour B, Fezeu LK, Kesse-Guyot E, Allès B, Debras Debras B, Allès E, Kesse-Guyot LK, Fezeu B, . Srour ludables, resultandegraninterés. sa- menos alimentos aquellos identificar un sencillo código de colores y letras para mente implantadoenEspañayqueusa Iniciativas comoelNutriscore,reciente- el saberleeretiquetadonutricional. sados. Para ello cobra especial relevancia ultraproce- alimentos los identificar mos portancia dequelosconsumidoressepa- Por último,esfundamentalrecalcarlaim- reducir suconsumo. considerados menos saludable, logrando impuestos quegravanaquellosalimentos bitual. Otrospaíses,además,hancreado en alimentosybebidasdeconsumoha- añadidos, salygrasassaturadastrans en la reducción del contenido de azúcares recoge elcompromisodedichosagentes FAMILIAS ALOLARGODELASÚLTIMAS DÉCADAS, DE FORMA QUEENLAACTUALIDAD PUEDENAPORTAR EL IMPORTANCIA ENLACESTA DELACOMPRALAS LOS ALIMENTOS ULTRAPROCESADOS HANGANADO 25-50% DELASCALORÍASCONSUMIDAS - 3 CION_2020.pdf CION_2020.pdf docs/documentos/nutricion/PLAN_COLABORA En: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/ 2020. das medi otras y bebidas y alimentos los de posición . Plan de Colaboración para la mejora de la com la de mejora la para Colaboración de Plan . NUTRICIÓN 37

- - - Diabetes Diabetes DEBES SABER

Ana María Calvo Hospital Universitario de Salamanca, Grupo de estilo de vida de la Sociedad Española de Diabetes. Amelia Guadalupe Grau Facultad de Ciencias de la Actividad Física y del Deporte-INEF UPM, ImFINE UPM, Grupo de estilo de vida de la Sociedad Española de Diabetes.

EL ALCOHOL EN DIABETES, CUANTO MENOS MEJOR

SU CONSUMO MODERADO SE CONSIDERÓ UN HÁBITO SALUDABLE POR “SUPUESTOS” BENEFICIOS PARA LA SALUD, PERO ACTUALMENTE YA NO PODEMOS CONTINUAR CON ESTAS RECOMENDACIONES.

l consumo de alcohol es un hábito normalizado en la sociedad española y frecuentemente asociado a un estilo de vida saludable. Hasta hace pocos años, supuestos beneficios del alcohol para problemas cardiovasculares o degenerativos justificaron recomendaciones de consumo moderado como 2 copas de vino al día para hombres o una copa de vino al día para mujeres. Esta recomendación era habitual entre los profesionales de la salud y seguramente Emuchas personas conservan informes en las que aparecen. Se basaba en posibles efectos antioxi- dantes, antiinflamatorios y antienvejecimiento de sustancias presentes en el vino. Sin embargo, estos efectos no se han podido demostrar en personas. Por ello, y para evitar contradicciones, es importante conocer las recomendaciones actuales de consumo de alcohol basadas en evidencia científica que permitan unificar mensajes hacia las personas con diabetes.

38 las personasque decidennoconsumir. nas quenohan probadoelalcoholyapoyar a fundamental no incitar el consumo en perso- toman unacopadevino.Por loanterior, es tar acasiunadecadacuatro personasque en dependencia.Elalcoholismo puedeafec una acción perjudicial que puede convertirse rar “normal”ni“saludable” beberalcohol.Es entorno. La sociedad no tendría que conside- niños, jóvenes y en general, en todo nuestro salud yofreciendounejemplosaludablea ponsabilidad siendocoherentesconnuestra res- gran una tenemos veraz información de cil. Sinembargo,losadultosquedisponemos que cambiaestehábitopuederesultardifí- malizan elconsumo.Por ello,serelprimero mio enestosescenariosquefavorecenynor con amigos…).Resultacomplejoserabste- asociado areuniones(familiares,laborales, mente arraigadoenlasociedadespañola El consumodealcoholesunhábitofuerte- EN ESPAÑA HECHOS YASPECTOS SOCIO-CULTURALES consumo dealcohol. en cero riesgo existe no que indican ficas cientí- evidencias numerosas pues MEJOR MENOS CUANTO ALCOHOL, tual sería:EL ac recomendación la anterior: lo todo Por oral, faringe,laringe,esófagoyestómago. pos decáncer:mama,colon,hígado,cavidad ti- siete de desarrollo el con directa relación De hecho,unasolacopaaldíapuedetener problemas coronariosocerebrovasculares. hipertensión, hepática, enfermedad de go mujeres embarazadas o ser factor de ries- (incluso adosisbajas) son:dañosalfetoen Algunos ejemplosdesusefectosnocivos y económicos. tantes problemassociales,legales,laborales de saludfísicaymental,ademásimpor hábito serelacionaconmúltiplesproblemas mueren cadaañoporcausadelalcohol.Este tima queenEspañamásde15000personas de enfermedadymuerteprevenibles.Sees- sidera comounalascausasmásimportantes Actualmente elconsumodealcoholsecon- ¿QUÉ SABEMOSHOY DELALCOHOL? - - - - mar decisiones. tanto, no debería ser un apoyo para to- por y, contrastar puede se no noticia vestigadores delauniversidad de…”esa fuente y por ejemplo sólo se nombra “in- seguimos. Sinosepuede acceder ala que sebasaeltitulardela noticiaque cer elestudiooriginalcompleto enel Por tanto,esdevitalimportanciacono- muchas “fakes news”o”falsasnoticias”. viaja muyrápidoynosencontramoscon información la que los en años, últimos enlos todo, Sobre científicos. estudios un titularymuchomáscostosorealizar blogs oredessociales). Esmuyfácilhacer gías proporcionadasporinternet(webs, bién delasderivadasnuevastecnolo- radio, prensaescrita,revistas…)ytam- (televisión, tradicionales de comunicación medios los alcohólicas, bebidas de Todos sabemosdelpoderdelaindustria BENEFICIOS DELALCOHOL? ¿POR QUÉHAY NOTICIAS SOBRE IMPLICA UNGRANCAMBIO:NOHAY CANTIDAD EL DAÑO DEMOSTRADOPORSUCONSUMO RECOMENDADA PORMOTIVOS DESALUD » DEBES SABER

39 Diabetes

CONSEJOS DEPERSONASCONPOCOSCONOCIMIENTOS

SE FRIVOLIZACONLAALIMENTACIÓN YSESIGUENLOS PERO MUCHOSINTERESES Diabetes DEBES SABER

» ¿No tiene tiempo para contrastar noticias? alcohol puede alterar la detección y recu- ES RESPONSABILIDAD Pues entonces déjese guiar por las socie- peración de las hipoglucemias. Puede que dades científicas. Como ejemplo, la Socie- no funcione ni la Regla del 15 ni el gluca- DE TODOS QUE NO dad Europea de Cardiología y Diabetes en gón, por lo que se podría necesitar ayuda 2019 afirmó “que no se puede recomen- sanitaria urgente mediante la administra- BEBER ALCOHOL dar ninguna cantidad de alcohol por moti- ción de glucosa intravenosa. Estas hipoglu- SEA UNA OPCIÓN vos de salud”. cemias pueden producirse horas después del consumo de alcohol, incluso provocar SENCILLA PARA pérdidas de conciencia durante el sueño. ALCOHOL Y DIABETES TODA LA SOCIEDAD No se ha relacionado ninguna cantidad ni Por ello es fundamental que las personas ningún tipo de alcohol con la prevención con diabetes y su entorno conozcan los de la aparición de diabetes, mejoría en riesgos y apoyar decisiones de no consu- control glucémico o de las complicaciones. mir. Esto es de especial relevancia en los Pero sí se han demostrado efectos ne- adolescentes, pues el inicio de consumo gativos del alcohol, como aumento del en España se sitúa entorno a los 14 años. riesgo de diabetes y alteración de los controles de glucosa en personas ya diag- nosticadas. ALCOHOL Y CORONAVIRUS En la situación actual de alerta sanitaria Además de los problemas para la pobla- causada por coronavirus y que deriva en ción en general, en personas con diabetes la enfermedad COVID-19, es relevante in- es muy importante recordar la relación formar que el consumo de alcohol no pre- entre el alcohol y “bajadas de azúcar”. El viene el contagio por COVID-19 ni mata al

40 mscbs.gob.es mscbs.gob.es 6. https://www.mscbs.gob.es 5. 10.1093/eurheartj/ehz486 7;41(2):255-323. doi: Jan J.2020 Heart Eur EASD. 4. 10.1200/JCO.2017.76.1155 doi: 93. 3. 22;392(10152):1015-1035 Sep 2016. Lancet.2018 10.1016/S0140-6736(18)31310-2 doi: study disease of 2. int/iris/handle/10665/312318 1 BIBLIOGRAFÍA pagación delvirus. seguridad …) y aumentar el riesgode pro- (mascarilla, higienedemanos,distancia guridad necesariasenlostiemposactuales tra responsabilidadconlasmedidasdese- que provoca elalcoholpuededisminuirnues- desinhibición la Además, ronavirus. de lascomplicacionesmásgravesdelco- una (SDRA), aguda respiratoria dificultad que aumenta el riesgo de síndrome de virus. Sinembargo,síexisteevidenciade . World Health Organization. [Internet]. Geneva: Global status report on alcohol and health 2018 [acceso 31 mayo 2020]. Disponible en: https://apps.who. en: Disponible 2020]. 31 mayo 2018 [acceso health and alcohol on report status Global Geneva: [Internet]. Organization. Health . World LoConte NK, Brewster AM, Kaur JS, et al. Alcohol and cancer: A statement of the American Society of Clinical Oncology. J Clinic Oncol.2018 Jan 1;36(1)83- Jan Oncol.2018 JClinic Oncology. Clinical of Society American the of Astatement cancer: and Alcohol al. et JS, Kaur AM, Brewster NK, LoConte Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the the with collaboration in developed diseases cardiovascular and pre-diabetes, diabetes, on Guidelines 2019 V, ESC al. et PJ, F, Aboyans Grant Cosentino Griswold MG, Fullman N, Hawley C, et al. Alcohol Use and Burden for 195 Countries and Territories, 1990-2016: A systematic analysis for the global burden burden global the for analysis Asystematic 1990-2016: Territories, and 195 for Countries Burden and Use Alcohol al. et C, Hawley N, Fullman MG, Griswold Ministerio de Sanidad. Gobierno de España. [Internet]. Alcohol, tabaco y drogas ilegales en España. Informe 2020 [acceso 4 agosto 2020]. Disponible en: en: Disponible 2020]. 4agosto 2020 [acceso Informe España. en ilegales ydrogas tabaco Alcohol, [Internet]. España. de Gobierno Sanidad. de Ministerio Ministerio de Sanidad. Gobierno de España. [Internet]. Encuesta web Europea Alcohol y Covid 19. [acceso 5 agosto 2020]. Disponible en: https://www. en: Disponible 2020]. 5agosto 19. [acceso yCovid Alcohol Europea web Encuesta [Internet]. España. de Gobierno Sanidad. de Ministerio yen ensusaludpresenteyfutura. influ- que y …) físico, ejercicio mentación, muchas decisionesquesetomanaldía(ali- otras que igual decisión, su es alcohol ber demostrado. Por tanto, si usted quiere be- sitivos enlamisma,puestoquenosehan de salud,niporsussupuestosefectospo- podemos consumiralcoholporcuestiones A díadehoyloqueestáclaroesno ENTONCES, ¿NOPUEDOBEBERALCOHOL?

DEBES SABER

41 Diabetes Diabetes PIE DIABÉTICO

José Luis Lázaro Martínez Profesor Titular de la Universidad Complutense de Madrid (UCM) Jefe de la Unidad de Pie Diabético de la UCM Director Grupo Investigación de Pie Diabético de la UCM y del Instituto de Investigación Sanitaria, Hospital Clínico San Carlos de Madrid President D-FOOT International

Cómo aplicar el contenido del Consenso del pie diabético en la clínica

proximadamente entre el 25%-35% de habitantes, con una alta heterogeneidad los pacientes con diabetes desarro- entre comunidades autónomas, siendo Canarias la región con la mayor incidencia llarán una complicación en sus pies (0.81/100.000 hab.) frente a Madrid que a lo largo de su vida (1). La enferme- registra la menor incidencia acumulada en Adad del pie diabético se manifiesta princi- el período estudiado (0.24/1000.000 hab.). La tasa de mortalidad en España tras sufrir palmente por la aparición de úlceras en los una amputación mayor es del 10%, siendo pies como consecuencia de la afectación Cantabria la que acumula el mayor riesgo neurológica y/o vascular de los miembros de mortalidad asociada a la amputación (1.7 inferiores. De éstas, el 60% se infectarán y [CI95% = 1.4; 2.1]) y la Rioja la de menor rie- go (0.5 [CI95% = 0.2; 0.])(4). una de cada 4 úlceras infectadas sufrirá una amputación (2). Por otro lado, la esperanza Estos datos nos reflejan que los resultados de vida de los pacientes con enfermedad de en la atención de los pacientes con enfermedad de pie diabético son muy hetero- pie diabético es comparable a cánceres co- géneos en nuestro país, e infieren que los munes, superando las tasas de mortalidad pacientes se podrían estar manejando de del cáncer de mama o el de próstata, e igua- forma diferente. lándose a la del cáncer del pulmón cuando El estándar de tratamiento de la enferme- el paciente presenta asociada enfermedad dad del pie diabético incluye el control de la vascular periférica (3). diabetes y sus comorbilidades, la restaura- ción de la perfusión vascular, el control de la En España la tasa de incidencia de ampu- infección, la descarga de la úlcera y un ade- tación mayor del miembro inferior asocia- cuado manejo local basado en el desbrida- da a la diabetes es de 0.48 por 1000.000 miento y la elección de apósitos de acuerdo

42 PIE DIABÉTICO Diabetes

a la mejor evidencia disponible (5). La implementación de estas recomenda- LOS RESULTADOS ciones en la práctica clínica es muy compli- Existen a nivel internacional diferentes cada, y se necesitan acciones que faciliten EN LA ATENCIÓN DE consensos sobre la prevención y mane- la integración de las mismas en los proto- jo de la enfermedad del pie diabético. El colos de atención de los pacientes con pie LOS PACIENTES CON consenso con mayor reconocimiento y diabético. aceptación es el que desarrolla el Inter- ENFERMEDAD DE national Working Group of Diabetic Foot (IWGDF) que publica cada 4 años una guía ¿CÓMO SE PODRÍA IMPLEMENTAR ESTAS PIE DIABÉTICO SON de recomendaciones para el manejo del RECOMENDACIONES EN LA PRÁCTICA pie diabético. La última versión se presen- MUY HETEROGÉNEOS tó en La Haya en mayo de 2019 y ha sido CLÍNICA? publicada en el primer trimestre de 2020 Para llevar a la práctica clínica las recomen- EN NUESTRO PAÍS, (5) y traducida a varios idiomas, entre ellos daciones de las guías de consenso es nece- el español. sario establecer estrategias dirigidas a: E INFIEREN QUE La guía del IWGDF consta de 6 capítulos Identificar los niveles asistenciales im- LOS PACIENTES SE en los que se incluyen una serie de reco- plicados en la atención de estos pacien- mendaciones basadas en el análisis de la tes y los profesionales sanitarios respon- PODRÍAN ESTAR evidencia disponible y en el consenso de sables de cada intervención. expertos cuando algún aspecto no está MANEJANDO DE bien respaldado por un nivel de evidencia Analizar la situación actual sobre el ma- suficiente. Los capítulos abarcan la preven- nejo de los pacientes y en especial com- ción del pie diabético, la clasificación de las probar si existen guías locales o protoco- FORMA DIFERENTE úlceras, el abordaje de la infección, el ma- los de manejo de estos pacientes, para nejo de la enfermedad arterial periférica, estudiar las coincidencias y las discrepan- la descarga y el manejo local (5). cias con respecto a las guías de consenso » 43 Diabetes PIE DIABÉTICO

ES IMPORTANTE » Establecer un vínculo estrecho con los deben trabajar de forma coordinada en la profesionales implicados en la atención atención de estos pacientes. El hecho de UNA ESTRECHA de estos pacientes a través de sus órga- considerar el pie diabético como una úlcera nos de representación o sociedades cien- crónica, ocasiona con frecuencia que estos CONEXIÓN ENTRE tíficas pacientes se manejen solo por personal de enfermería para administrar los cuidados Desarrollar un plan de acción realista y relativos al manejo local de úlceras y heri- ATENCIÓN PRIMARIA tangible que incluya unas acciones de me- das, olvidando otros aspectos del estándar jora fáciles de implementar y que gocen de cuidados como son el control de la dia- Y ESPECIALIZADA, de un consenso por parte de todos los ac- betes y sus comorbilidades, el diagnóstico tores implicados en la atención de estos de la enfermedad arterial periférica (EAP) Y EN PARTICULAR pacientes. o de la infección ósea, o incluso el uso y aplicación de la descarga adecuada. Es por CON LOS EQUIPOS lo tanto capital implicar al equipo de Aten- Organización asistencial ción Primaria en qué competencias deben MULTIDISCIPLINARES asumir en el manejo de estos pacientes y Uno de los errores comunes en la imple- cuáles son los criterios de derivación a uni- ENCARGADOS mentación de las recomendaciones de dades especializadas de pie diabético. Las las guías de consenso es pensar que solo recomendaciones sobre las acciones a rea- DEL MANEJO afectan a los especialistas integrados en lizar en Atención Primaria deben ser claras, unidades especializadas de pie diabético. sencillas y en la medida de lo posible poco DE PACIENTE Sin embargo, la atención de los pacientes instrumentadas, para permitir una imple- con enfermedad de pie diabético implica a mentación universal. CON RIESGO DE profesionales tanto de la Atención Primaria como de la Atención Especializada, estén o Es importante una estrecha conexión entre AMPUTACIÓN O no enmarcados en una unidad funcional de Atención Primaria y Especializada, y en par- pie diabético. ticular con los equipos multidisciplinares DE MUERTE encargados del manejo de paciente con La prevención, el diagnóstico precoz y la riesgo de amputación o de muerte, y que derivación urgente son roles fundamenta- son responsables de atender de forma ur- les de la Atención Primaria, donde se de- gente los eventos de isquemia e infección. berían tratar solo úlceras no complicadas, Es por lo tanto crucial el establecimiento de e incidir en los procesos de cribado, iden- circuitos de derivación ágil donde se identi- tificación del riesgo y prevención. Estos fique de forma clara qué pacientes deben aspectos implican tanto al médico de fami- ser derivados y en qué margen tiempo es- lia como a la enfermera comunitaria, que tos pacientes deben ser atendidos (6).

44 PIE DIABÉTICO Diabetes

Creación de equipos multidisciplinares Colaboración de sociedades científicas

La recepción de pacientes en atención Para que todos los profesionales implicados especializada debe realizarse por unida- en la atención del paciente con pie diabético des de pie diabético basadas en equipos implemente la recomendación de las guías de multidisciplinares que sean capaces de consenso es necesaria la implicación de sus so- abordar todas las posibles complicacio- ciedades científicas. Dichas sociedades deben nes que estos pacientes pueden sufrir, establecer qué competencias afectan a dicha especialmente la isquemia y/o la infec- especialidad y cómo incorporar las recomen- ción (7). Cómo mínimo estos equipos de- daciones sobre el manejo de estos pacientes berían estar integrados de un endocrino a sus protocolos actuales de forma realista. o médico internista, un cirujano vascular, Estas acciones permitirán que cada especialis- un podólogo y una enfermera (5). Estos ta médico o profesional sanitario adecue a su profesionales dan respuesta al 95% idiosincrasia y competencias las acciones de de las competencias necesarias para mejora que se necesiten. El objetivo es redu- atender todos los supuestos clínicos cir la heterogeneidad en la atención de estos que presentan estos pacientes. Otras pacientes y homogenizar los resultados de la especialidades se pueden incorporan a atención de los mismos en todo el territorio estos equipos para atender competen- nacional. No es admisible que los resultados cias transversales como es el caso de la de los pacientes dependan de qué región o cirugía ortopédica, los especialistas de de qué hospital trate a cada paciente, al igual enfermedades infecciosas, radiólogos, que no admitiríamos esta discrepancia en el médico rehabilitador, etc. manejo de otras enfermedades.

Es importante que cada especialidad co- Obviamente, el cambio comienza con el reco- nozca las recomendaciones de las guías nocimiento de lo que estamos haciendo mal, de consenso y las integre en sus proto- e identificando aquellas acciones que permi- colos locales. Es crucial que se asuman tan mejorar el resultado en los pacientes. y se definan de forma universal los criterios de realización de procedimien- Afortunadamente podemos decir que en Es- tos quirúrgicos, los procedimientos de paña se ha llegado al primer consenso sobre revascularización, el manejo antibiótico las acciones de mejora para la prevención y en las infecciones moderadas y graves, manejo del pie diabético avalada por varias el tratamiento de la osteomielitis o la sociedades científicas bajo el paraguas del indicación de amputación (8). El objetivo D-FOOT International y el grupo de trabajo de estas intervenciones debe ser la re- de pie diabético de la SED, el cual será próxi- ducción de las tasas de amputación y de mamente publicado en la revista de Endocri- mortalidad de estos pacientes. nología, Diabetes y Nutrición.

BIBLIOGRAFÍA 1. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-75. 2. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, et al. Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012;54(12):e132-73. 3. Armstrong DG, Swerdlow MA, Armstrong AA, Conte MS, Padula WV, Bus SA. Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer. J Foot Ankle Res. 2020;13(1):16. 4. Rodriguez Perez MDC, Chines C, Pedrero Garcia AJ, Sousa D, Cuevas Fernandez FJ, Marcelino-Rodriguez I, et al. Major amputations in type 2 diabetes between 2001 and 2015 in Spain: regional differences. BMC Public Health. 2020;20(1):54. 5. Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA, et al. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36 Suppl 1:e3266. 6. Manu C, Lacopi E, Bouillet B, Vouillarmet J, Ahluwalia R, Ludemann C, et al. Delayed referral of patients with diabetic foot ulcers across Europe: patterns between primary care and specialised units. J Wound Care. 2018;27(3):186-92. 7. Rubio JA, Aragon-Sanchez J, Lazaro-Martinez JL, Almaraz MC, Mauricio D, Antolin Santos JB, et al. Diabetic foot units in Spain: knowing the facts using a questionnaire. Endocrinol Nutr. 2014;61(2):79-86. 8. Lipsky BA, Senneville E, Abbas ZG, Aragon-Sanchez J, Diggle M, Embil JM, et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36 Suppl 1:e3280.

45 Diabetes EN FORMA

Ruth Gaspar Enfermera educadora de la Unidad de Diabetes Hospital Universitario la Paz

¿LA TECNOLOGÍA AYUDA A LA REALIZACIÓN DEL DEPORTE EN LA PERSONA CON DIABETES?

a tecnología es, desde hace años, parte SISTEMAS DE GESTIÓN DE DATOS: indiscutible de nuestra vida diaria. Im- pregna todos y cada uno de nuestros Nuestro primer contacto con la tecnología ámbitos con el fin, al menos teórico, de fue a finales de los años 90, a través de los programas de gestión de datos de los glu- Lfacilitárnoslo casi todo. El deporte y la dia- cómetros. Estos nos aportaban por primera betes no son campos ajenos a esta vorágine, vez información absolutamente objetiva apareciendo prácticamente a diario nuevos sobre los resultados glucémicos, permi- tiéndonos observar las diferencias que apa- dispositivos que buscan aportar recursos recían al introducir el deporte y empezar que mejoren tanto la autogestión de la diabe- a analizar conceptos actualmente tan tra- tes como el rendimiento deportivo. bajados como medias de glucemia, desvia- ción estándar o número de hipoglucemias. Resultan tan rápidos los avances, a menu- Mirando hacia atrás, contrasta como ya do vendidos como imprescindibles, que valorábamos datos muy objetivos con reco- nos llevan a preguntarnos si realmente son mendaciones por nuestra parte nada obje- necesarios a la hora de practicar con segu- tivas con respecto al manejo de la diabetes ridad y sobre todo con disfrute el deporte en el deporte. (Figura 1). Y de cualquier modo, si tanto pueden aportarnos estas tecnologías, ¿las La publicación de la guía RECORD (1) supuso estamos usando correctamente? un cambio importante en nuestro enfoque terapéutico, entendiendo que al igual que En este artículo queremos compartir como hacíamos con el resto de temas de nuestro ha sido nuestra experiencia en el uso de las programa de educación terapéutica, las tecnologías en el mundo de la diabetes y el normas para la gestión del deporte debían deporte. ser claras, objetivas y personalizables. Sólo

46 normas básicasdeseguridad: actividad física,siemprequesesiganunas cial excelente parafacilitarelmanejodela mar quesonherramientasconunpoten- afir permitieron nos Diabetes de Unidad experiencias de deportistas de nuestra cuestiones (4) , lo que sumado a las propias dios surgieronparadarrespuestaaestas de situacionestanespecialesMuchosestu- sores deglucosaeraválidaparaestetipo sen- los de ejemplo, por obtenida, mación infor la si sobre seriamente reflexionar a obligó nos Esto profesionales. deportistas masiado tiempoimaginábamossolopara sino planteandodesafíosquehacenode- porte nosoloaniveldemejorasalud, del númerodepersonasquepractican- en losúltimosañosunaumentoinusitado produciendo ido ha se diabetes, con ción pobla- la de mayoría la en implantación su Paralelo alavancedelatecnologíay personalizarlas. mando constantemente la necesidad de reconfir normas, estas funcionaban como mediante lasexperienciasde los pacientes tinua deglucosanospermitieronaprender con- monitorización de sensores primeros de lossistemasISCIasícomoeluso información de los programas de descarga cho másobjetivoenlapautasdeajuste, Acompañando aestenuevoenfoque,mu- GLUCOSA DE INSULINA(ISCI)YSENSORES SISTEMAS DEINFUSIÓNCONTINUO las recomendacionesdadas.(2) cadas afacilitarloscálculosderivadosde posteriores, asícomoappsypáginasdedi- chas másguíashanaparecidoenlosaños y seguiravanzandoenelaprendizaje.Mu- paciente, observar, obtener conclusiones de estamanerapodríamos,juntoconel Confirmar siempre enhipoglucemia. veles quenocuadren conloesperado) ni- tendencia, de flechas las en bruscos que existan dudasdelresultado (cambios siempre glucemia con Confirmar - - - además delsensor. glucómetro un siempre llevar siendo gue por loquenuestranormainnegociablesi- seguridad recomendadas anteriormente, son manejables sise siguen lasnormasde De cualquiermanera,ambassituaciones turas tanbajasalasqueestabaexpuesto. un fallo enlalecturadebidoalastempera- tuvo maratón, otra durante también mg/dl) la glucemia capilar (63 mg/dl) y venosa (73 glucosa medidos en sensor (114 mg/dl) y al final de una maratón entre los niveles de lasdiferenciasqueunpacientetuvo servar Entre nuestrasexperiencias,pudimosob- FIGURA. 1 mas, deshidratación…) vas (altitud,buceo,temperaturasextre- nue- en situaciones siempre Confirmar Fgr 2)ocomootropacientes, (Figura » EN FORMA

47 Diabetes Diabetes EN FORMA

FIGURA. 2 SISTEMAS INTEGRADOS

Todavía más importante fue tener la seguridad del uso fia- ble de los sensores cuando comenzamos a utilizar los primeros sistemas integrados bomba-sensor, puesto que el sistema iba a producir una modificación en la infusión de insulina como respuesta a la información recibida. En los primeros modelos la respuesta se producía como una interrup- ción de la infusión primero en respuesta la hipoglucemia y segundo en previsión de esa hipoglucemia. Los resultados fueron muy satisfactorios en el contexto del deporte, pues los pacientes contaban tanto reducciones importantes en el número de hipoglucemias nocturnas posteriores al ejercicio como durante su desarrollo. Pero también eran conscientes de dos limitaciones claras del sistema: no era capaz de com- FIGURA. 3 pensar con la suspensión el exceso en los bolos administra- dos por el paciente, con las consiguientes hipoglucemias y que tras la mayoría de ellas se producía una hiperglucemia posterior (Figura 3).

Todo esto parecía iba a mejorar con los sistemas de asa cerrada híbridos, y antes de que llegaran oficialmente a nuestra Unidad, tuvimos la suerte de compartir la experiencia con el ejercicio de los pacientes que de forma autónoma desarrollaron sistemas de asa cerrada DIY (Do It Yourself). Pudimos observar como el gran caballo de batalla conti- nuaba siendo la necesaria anticipación de los ajustes ante el ejercicio físico. El retardo fisiológico de la glucosa intersticial sobre la glucemia, sumado al retraso en la absorción de la insulina infundida como respuesta a esa información, hacía imprescindible realizar los cambios en el sistema 90 minutos antes del comienzo de la actividad. Solo de esa forma se conseguía que, llegado el momento, la disminución de la insulina circulante fuera real. Estudios publicados posteriormente confirmaban esta observación (2) lo que hizo que » La tecnología aporta muchísimo, pero todo puede fallar. esta norma fuera una de las premisas fundamentales con la Pero independientemente de sus posibles limitaciones en que instauramos el programa educativo para el manejo del los datos puntuales durante el ejercicio, los sensores nos deporte en los pacientes que empezaban a utilizar la bomba han permitido visualizar situaciones descritas en los con- Minimed 670G. Contando todavía con una experiencia limi- sensos y trabajar con esas imágenes como herramientas tada, los resultados del sistema manejando esta recomen- educativas que permiten comprender e interiorizar mucho dación son realmente prometedores. En el registro (Figura mejor las recomendaciones dadas. Un buen ejemplo de ello 4) podemos ver el excelente resultado de esta paciente que es el registro (Figura 3) que nos muestra la hiperglucemia utiliza el objetivo temporal desde los 90 minutos antes hasta producida durante un ejercicio de competición (futbol), su las 2 horas después de haber finalizado. Todavía no tenemos corrección posterior sin hacer ninguna intervención externa normas fijas sobre este segundo aspecto y, como siempre, y la hipoglucemia durante la siguiente noche. Aún a pesar tendremos que personalizar la recomendación. de ser un tema largamente tratado en las guías con recomendaciones muy concretas para este tipo de actividades, como intentar no medir la glucosa hasta una hora después OTROS DISPOSITIVOS de finalizar el ejercicio y reducir las insulinas posteriores, no es infrecuente que por el deseo de tener un mejor control Añadida a la tecnología propia de la diabetes, existen miles glucémico evitando las hiperglucemias se hagan correccio- de dispositivos que permiten obtener cada vez más datos nes excesivas o demasiado frecuentes. fisiológicos sobre la respuesta individual al ejercicio. Al ob-

48 Avalanche Transceiver in Search Mode. Wilderness & Environmental Medicine, 2015; DOI:10.1016/j.wem.2014.12.016 26 232-235. (2): Medicine, &Environmental Wilderness Mode. Search in Transceiver Avalanche 6. ecl.2019.10.011 5. 23;16(4):589. 10.3390/s16040589 DOI: 4. 10.2337/db18-65-OR. DOI: Results. OmniTIME T1D—The in Onset Exercise at Suspension Insulin 3. 2017;5 DOI:10.1016/s2213-8587(17)30014-1 (5):377-390. Endocrinol con pacientes en deporte del práctica la 2. para clínicas Recomendaciones (SEEN) 10.1016/j.endonu.2015.02.004 DOI: 2015;62:e73-e93. Nutr, Nutrición Endocrinol y RECORD). (Guía mellitus Endocrinología diabetes de Española Sociedad la de Mellitus Diabetes 1. BIBLIOGRAFÍA mente siguesiendolaherramientafundamental. correcta- usarlas para terapéutica educación la que pero disposición, nuestra a herramientas ravillosas puede sino recordarnos que las tecnologías son ma- ella”. Sindudaesteversotraídoanuestrocampono la haceelhombre,yesloquehombrecon Dice JorgeDrexlersobrelatecnología:“Lamáquina lo quepermitirádisfrutarloconaúnmásseguridad. aprendiendo yavanzandoenmanejodeldeporte supondrán valiosísimasherramientasparaseguir mos capacesdeentenderyutilizarcorrectamente, presas increíblesenunfuturocercanoque,siso- Sin ningunaduda, la tecnologíanosdepararásor EL FUTURO… pios deladiabetes. cuando sellevanjuntoaalgunosdispositivospro- eficacia su medida gran en disminuir pueden taña, cada vezmáspopularesentredeportistasdemon- por ejemplo,muestracomolossistemasARVA, podemos olvidarposiblesproblemas.Unestudio, Y aunque parece que toda la tecnología suma, no de lainsulina cho másindividualizadodelosalgoritmosajuste por distintosdispositivospermitiráunmanejomu- no veremos como la suma de información aportada (Figura 5).Sinningunaduda,enunfuturonoleja- maratón una durante energéticas fuentes distintas de utilización y cardiaca frecuencia sobre Firsbeat dispositivo un por aportada información la con to conjunta elregistrodeunsensorglucosajun- forma de visualizar de ocasión la tuvimos ejemplo, de unaformamuchomáscompleta(4).Solocomo campo elpoderutilizarlaparavalorarejercicio nuestro en añadimos información, esta mediante jetivo generaldemejorarelrendimientodeportivo M. Gargallo-Fernández, J. Escalada San Martín, F. Gómez-Peralta, P. Rozas Moreno, A. Marco Martínez, M. Botella-Serrano, et al., Grupo de Trabajo de Dessi Zaharieva, Sarah M. McGaugd, Rubien Pooni et al. Reducing Basal Insulin 90 Minutes before Exercise Protects Against Hypoglycemia Better than than Better Hypoglycemia Against Protects Exercise before Minutes 90 Insulin Basal Reducing al. et Pooni Rubien McGaugd, M. Sarah Zaharieva, Dessi Riddell MC, Pooni R, Fontana FY, Scott SN. Diabetes Technology and Exercise. Endocrinol Metab Clin North Am. 2020;49(1):109-125. Am. DOI:10.1016/j. North Clin Metab Endocrinol Exercise. and Technology Diabetes SN. Scott FY, Fontana R, Pooni MC, Riddell Sandrine Ding, Michel Schumacher. Sensor Monitoring of Physical Activity to Improve Glucose Management in Diabetic Patients: A Review. Sensor 2016; Sensor AReview. Patients: Diabetic in Management Glucose Improve to Activity Physical of Monitoring Sensor Schumacher. Michel Ding, Sandrine Michael C Riddell, Ian W Gallen, Carmel E Smart, Craig E Taplin et al. Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. Lancet Diabetes & & Diabetes Lancet statement. aconsensus 1diabetes: type in management Exercise al. et ETaplin Craig ESmart, Carmel WGallen, Ian CRiddell, Michael Steven C.M. Miller. Electromagnetic Interference From Electronic Devices Used in the Management of Type 1 Diabetes Can Impair the Performance of an an of Performance the Impair Can 1 Type Diabetes of Management the in Used Devices Electronic From Interference Electromagnetic Miller. C.M. Steven - FIGURA. 4 FIGURA. 5 VALIOSÍSIMAS HERRAMIENTAS PARA SEGUIRAPRENDIENDO LA TECNOLOGÍANOSDEPARARÁ SORPRESASINCREÍBLES EN UNFUTUROCERCANOQUE,SISOMOSCAPACES DE ENTENDER YUTILIZARCORRECTAMENTE, SUPONDRÁN Y AVANZANDO ENMANEJODELDEPORTE MARATÓN EN FORMA 49

Diabetes Diabetes AC OM PAÑA MIEN TO PSICOLOGÍA

Gemma Peralta Pérez Psicóloga. Fundació Rossend Carrasco i Formiguera Iñaki Lorente Armendáriz Psicólogo. Asociación Navarra de Diabetes

Guía sobre “Acompañamiento emocional para las familias de niñ@s y adolescentes con diabetes” https://bit.ly/GuiaEmocionalDiabetes

50 C Española deDiabetes (FEDE). Federación y (SED) Diabetes de Española docrinología Pediátrica (SEEP), Sociedad ta elavaldelaSociedadEspañola deEn- por unaempresafarmacéutica yquecuen- ello, desdeelproyectoDIGUAN sostenido emocionales delavidacondiabetes. Todo esté orientadaalabordaje deaspectos asociaciones depersonascondiabetes mentos formativosorganizadosdesdelas año, unadelasactividadesloscampa- para adolescentes.Elobjetivoesque,cada en prácticadistintostalleresemocionales de 2015venimosdiseñandoyponiendo mos inmersosdesdehaceuntiempo.Des- yecto muchomásamplioenelqueesta- Esta iniciativacomotal,surgedeunpro- la diabetes. adaptativa deayudarasuhij@controlar ten susconductashaciaunaformamás cional y estimularle a dar pasos que orien- padre omadreensupropioprocesoemo- cantamos porintentaracompañaracada globales orespuestasuniversales,nosde- les. Por ello,másqueintentarsoluciones formas deresponderantehechosdifíci- rísticas, suscircunstanciaspropias y sus familia, cadamiembro, tiene sus caracte- cada situación, cada que de sabedores sa, nos deformaextremadamenterespetuo- Por nuestraparte,pretendemosacercar nes, también,comofamilia. y agestionaradecuadamentesusemocio- tas cuestiones y que les ayude a identificar mación que les ayude a dar respuesta a es- otros, dequelospadresencuentreninfor entre intención, conla con diabetes”nace para lasfamiliasdeniñ@syadolescentes La guía tamiento quemanifiesta? hecho dequetenga diabetes esecompor normal esoquedice mihij@?;¿Sedebeal No esextrañoqueéstossepregunten:¿Es emocionalmente tantoelhij@comolospadres. entender losprocesos porlosquetransita diabetes agestionarlapatología,sino que es,nosóloelayudar asuhij@con chamos comentaralospadreslodifícil omo psicólogos,confrecuenciaescu- “Acompañamiento emocional - - - siguientes temas: En ellibro,seabordanlos medios diferentes. resultado deltrabajoen tas visionesdecadauno to, aportandolasdistin- cabo unproyectoconjun- dos autoresdellevara durante tiempoentrelos compartida ilusión una de plasmación la como bién Este proyectosurgetam- como padres. propias emociones estas gestionar cómo ver para y ayuda de tipo este para cólogo muchas lasfamiliasqueconsultanalpsi- lescente podíaserdegranutilidad.Son pia familia del niñ@ con diabetes o ado- acompañamiento emocionalparalapro- rado tambiénque elaborar unaGuíade con diabetes. Por tanto, hemos conside- acompañamiento delafamiliaasuhij@ también cuentadelaimportanciadel En estoscampamentosnoshemosdado

de ayudarlafamilia? pue- ¿Cómo 4. Capítulo no socialquemihij@tienediabetes?. Capítulo 5.¿Cómo comunicar en el entor tiene diabetes? vo enmihij@desdeque Capítulo 3.¿Qué obser venes condiabetes. de salud emocional en las colonias de jó - delostalleres Capítulo 8.Experiencias tigmatización odiferenciación? trucción de la identidad en diabetes: ¿es- Capítulo 6. dre, anteladiabetes? pasa amí,padreoma- Capítulo 2 ¿Qué me Capítulo 1.Prólogo centes condiabetes? adoles - los sienten ¿Cómose 7. Capítulo Reflexiones sobre la cons- sobre Reflexiones - CON DIABETESINTENTANDO QUE ACOMPAÑAMIENTO EMOCIONAL LAS EMOCIONESDELAPROPIA DE LAFAMILIA CONUNHIJ@ UN MEJORAFRONTAMIENTO ESTE PROYECTO PRETENDE FAMILIA PUEDAN TAMBIÉN PARA MEJORAR LAVIDA Y - » DE FORMAADECUADA SER UNAGUÍADE GESTIONARSE PSICOLOGÍA PERMITIR 51

Diabetes Diabetes PSICOLOGÍA

» El capítulo 2 ¿Qué me pasa a mi como entiende la diabetes, cómo puede estar padre o madre ante la diabetes?, hace experimentando el diagnóstico así como referencia al afrontamiento que hace la las vivencias en su día a día con diabetes. familia ante el diagnóstico. Muchas ve- Se ha desarrollado bajo la idea de que, si ces este afrontamiento no tiene porque sabemos qué hay detrás de esa conducta, corresponder al de la propia persona de ese comentario, de esa expresión del con diabetes. Es frecuente observar que sentimiento, etc. será más fácil para los cuando el hij@ empieza a estabilizarse, las padres ajustarla a la realidad y abordarla emociones de la familia comienzan a aflo- de manera exitosa. rar. Surgen temores y diferencias en las formas de reaccionar de la propia familia. El capítulo 4, ¿Cómo puede ayudar la fa- En este capítulo tratamos cómo afrontar milia? pretende abordar un tema que es estos hechos. sumamente delicado. No cabe duda de que los padres harían cualquier cosa (o El capítulo 3, ¿Qué observo en mi hij@ casi) por sus hij@s, pero el deseo no ga- desde que tiene diabetes?, intenta ex- rantiza que esa ayuda se dé de una forma plicar el hecho de que los procesos psi- eficaz. La idea es que no basta con desear cológicos que manifiestan los niñ@s, son ayudar. Para que cumpla su cometido, distintos según la edad que tengan. Así, se hace falta reflexionar más profundamen- describen algunas de las posibles reaccio- te sobre en qué dirección hacerlo y con nes y comportamientos que pueda tener qué intensidad. el menor según el momento evolutivo en que se encuentre. Se aborda, tenien- También se sugiere cómo abordar algunas do en cuanta los siguientes apartados: de las preguntas más delicadas que suelen cómo piensa a esa edad concreta, cómo hacer los niñ@s con diabetes: ¿Qué es la

52 El capítulo5 manos…) enelcontroldelapatología. miembros dela familia (abuelos,tíos,her también delpapelquepuedenjugarotros más dereferirnosalos padres, se habla Por último,enestemismocapítulo,ade- diabetes?, ¿Mevoyacurar? y¿Por quéamí? positivo semultiplica. cia. Cuando trabajanensintonía, elefecto portantes del desarrollo durantelainfan- el centroescolarsonlospilares másim- y familia La mismo: del final al párrafo un La ideadeestecapítuloviene recogidaen sea tanto. ria, cuandoseesadolescente,quizásnolo Prima- Educación en útil es que lo que, ya la ESO. Setratadeformaindependiente terísticas propias que tiene la situación en carac las describe se capítulo del final Al y cómoconvendríahacerlo. aula elqueun/aalumno/a tengadiabetes sobre siespertinenteonoabordarenel reflexiones algunas plasman se También ños. dijera: tratarconcuidado,contienesue- cada niñ@sedeberíaponeruncartelque tulo resumemuybiensucontenido:sobre de Mirko Badialequeencabezaestecapí- tre todoslosactores.Sinembargo,lacita No esextrañoquesecreensuspicaciasen- sobre quiensevanarealizarlasacciones. es cabo, al y fin al que, diabetes con hij@ la maneradecolaborarparaatenderal patizando conelotrosepuedeencontrar em- y comunicación exquisita una tando alimen- sólo que plantea se embargo, Sin ali - mentar suspicaciasenamboscolectivos. puede diferencia esa cómo de y tes los profesoresdelhechodetenerdiabe- y padres los tienen que percepción tinta Sepretendedescribirladis- deporte etc.). a otrosámbitos(amigos,compañerosde pera que sea útil para trasladar las ideas que está más tiempo (el colegio), se es- se poneelacentosobreentornoen cial que el/la hij@ tiene diabetes. Sibien sobre óo ouia e e mdo so- medio el en comunicar cómo sá eiao reflexionar a dedicado está - - tigmatización delaenfermedad. muestre actitudesquefavorezcan laes- algunas clavesparaqueelentornono pues, en este capítulosedan rodean. Así enaquellosquele respuesta queobserve enfermedad la que tenga,vendrándadastambiénporla de percepción la y niña de laidentidadquerealiceelniñ@o no se construcción La estigma. un en convierta ladiabetes que para reflexiones aborda diabetes. diferenciación? o en Estigmatización identidad la de trucción gestionarse de formaadecuada. nes delapropia familiapuedantambién con diabetes intentando quelasemocio- afrontamiento delafamilia conunhij@w para mejorarlavidaypermitir unmejor una Guíadeacompañamiento emocional ser pretende proyecto este definitiva, En te conrespectoalaenfermedad. de eladolescentepuedemostrarquésien- don- talleres los en realizados graffitis los de algunos muestran se y conflictivas nes situacio- determinadas afrontarían cómo gestionan, las cómo adolescentes, los ten las emocionesmásfrecuentesquesien- Se exponenlosresultadosdecualesson lescentes con diabetes, en toda España. 2015 a2019),enloscampamentosdeado- a cabodurantelos5añosanteriores(de llevado ha se que emocional intervención betes (Proyecto Diguan). En él, se trata la dia- con jóvenes de colonias las en cional experiencias delostalleressaludemo- lescentes con ladiabetes? abordalas El capítulo 7 El capitulo 6, UNA DELASACTIVIDADES DELOSCAMPAMENTOS ESTÉ ORIENTADA ALABORDAJE DEASPECTOS

ASOCIACIONES DEPERSONASCONDIABETES Cm s setn o ado- los sienten se ¿Cómo Reflexiones sobre la cons- la sobre Reflexiones EMOCIONALES DELAVIDA CONDIABETES FORMATIVOS ORGANIZADOSDESDELAS EL OBJETIVOESQUE,CADA AÑO,

PSICOLOGÍA

53 Diabetes Diabetes TESTIMONIOS

Tomás Martín Novelista En busca de ídolos que padecieron diabetes

JOHANN, JULES, JOHNNY

54 « nacer. diagnosticada dediabetes,alospocosaños parable —eindispensable—desdequefuera seguir; juntoaella,sumadre,compañera inse- la diabetesyelinformemédicoconpautaa mano, todolonecesariopara eltratamiento de la ilusión,elsueñoporcumplir;enbolsode de su periplo cultural-diabético. En la maleta, en laciudadalemanadeLeipzig,primera etapa músico porelbuenbebery mejor yantar formalmente» diagnosticó le se nunca que diabetes, una do «aparecieronsíntomascompatibles con mos añosdesucortayazarosavida,cuan- la biografíadeJohann,enespeciallosúlti- acordes delconcierto,sumenteaproxima que acabadedepositarsobreella.Bajolos de lasSuitespara Cello delcompositor—, con seisrosasrojas—unaporcadauna flores de ramo el en y lápida, la en que figura inscripción escueta la en clavada da Conciertos deBrandemburgoconlamira- lámbricos, dispuestaaescucharunodelos ina- auriculares los acopla se y móvil sitivo conexión la Activa tarde que«estrenó»labombadeinsulina. Concierto número 1 in D Minor BWV 1052, la el padre, su de consejo por escuchó, vez ra prime- por que día el desde tuteó quien a completo), nombre el por llamó lo (nunca de lamúsicabarroca,suadoradoJohann dios del lasepultura a dirección en firme que predicaraLutero,ellacaminaconpaso llas, se dispone a orar en el templo en el Mientras sumadresesantiguay, derodi- actual Alemania,1685-Leipzig, 1750). positor JohannSebastianBach(Eisenach, homenaje alarchiconocidoygrancom- Cuenta conunasvidrierasespectaculares, expresión. máxima la ella para es Johann, Tomás, en la que reposan los restos de Leipzig espuroarte,ylaiglesiadeSanto la enfermedad delcompositor. de causante la ser pudiera «aficiones» esas a pensarquequizá laprácticaenexceso de llegó pajarito, un parece que ella, como no ¡ P 1 Conocedora del gusto del Conocedoradelgusto bluetooth ensudispo- horas y mediaaterrizará jas. Enpocomásdetres leño aeropuerto de Bara- al pisarlaT1delmadri- sí para exclamó fin!», or 2 , tales comoTelemann, MahleryJanaceck dio cobijoaotroscompositoresilustres en Leipzig, la ciudad, cuna de Wagner, que los ojos,sedespidedeJohann.Caelatarde burgo número1cuando,conlágrimasen Suena eladagiodelConcierto deBrandem- V que supodela enfermedaddelautorde desde mente su por rondan que qué» «por algún queotroreproche,resolver varios lanzarle cosas», cuatro «decirle que Tiene i l imraia y a tra juventud» eterna la y inmortalidad la cia la sepulturabautizadacon el título«Ha- siempre Jules—ymásconcretamente en (Nantes, 1828–Amiens,1905)—paraella tor, quetuvodiabetes,JulesGabrielVerne lugar enelquereposanlosrestosdelescri- puesto enelcementeriodeLaMadelaine, está pensamiento su Pero cautivó. le niña isla misteriosa,lanoveladeJulesque ella hojea—selasabedememoria—La se entretienecontemplandoelpaisaje, Durante eltrayecto,ymientrassumadre París. más dedoshorasymedia,entren,desde en la que está enterrado «su» Jules, a poco desapacible enAmiens,laciudadfrancesa de lo que más tarde resultará undía gris y preludio son charcos, los sobre flotan que Los pequeñosgorgoritospremonitorios, La capital de Francia las recibe con lluvia. espera Jules. cultural-diabético. En laciudad francesa le a Amiens,siguienteescaladesuperiplo a recorrer. Mañana partirán con destino y que,delbrazo desumadre,sedispone einte milleguas deviajesubmarino . EN ELBOLSODEMANO,TODO LONECESARIOPARA EL TRATAMIENTO DELADIABETESYELINFORMEMÉDICO EN LAMALETA, LAILUSIÓN,ELSUEÑOPORCUMPLIR; CON LAPAUTA ASEGUIR;JUNTO AELLA,SUMADRE, COMPAÑERA INSEPARABLE 3 4 ,

» TESTIMONIOS

55 Diabetes Diabetes TESTIMONIOS

» Emocionada contempla el grupo escul- tórico: «Una figura emerge levantando su lápida. Entre lo que sería la tela de un sudario, con su brazo derecho y el rostro apuntando al cielo, parece querer salir volando hacia él la imagen de un hombre»5. Tanto le impacta que decide renunciar a todos los «por qué» que tenía pensado plantear a Jules. Solo hay uno al que no puede renunciar: «Un precur- sor como tú, con diabetes, que antici- paste gran cantidad de inventos que se materializaron un siglo después ¿cómo no anunciaste la llegada de la bomba de insulina? No te lo perdono, Jules», exclamó entre sollozos. Y recuerda otra de las novelas de Verne, De la tierra a la luna, en la que, con un siglo de antela- J H ción, predice la llegada del hombre a O C H A nuestro satélite. A B NN AN SEBASTI Llorosa, abandona La Madelaine del bra- JO ASH zo de su madre. En su retina, el grupo HNNY C escultórico de la sepultura; en su memo- ria, el recuerdo de la obra de su Jules, que se fue sin predecir el invento de la bomba de insulina. Es hora de visitar la DIABETES casa-museo del escritor y de pasear por Amiens, ciudad a la que probablemente, jamás volverá y tampoco olvidará.

Abandona Amiens sabedora de que tarde o temprano la nostalgia llamará a su puerta. Se lleva como recuerdo una ca- miseta con la imagen de Jules. Hay que regresar a París. A primera hora del nuevo día, sin tiempo para recorrer las calles de la Ciudad de la Luz, tomarán un vuelo J E con destino a Nashville. UL RN E VE S GABRIEL Tras más de doce horas de vuelo ponen pie en Nashville, la Ciudad de la Músi- ca. Sin apenas tiempo para recuperarse del desfase horario, deciden visitar el Museo y Salón de la Fama del Country. Tiempo habrá para ir a Hendersonville, ciudad próxima a Nashville, en cuyo ce- menterio reposan los restos de John- ny Cash (Kingsland, 1932 – Nashville, 2003), «su» Johnny, celebérrimo cantau- tor de country. Una leyenda que formó parte del famoso grupo Millón Dollar Quartet 6 compuesto por, ¡ahí es nada!,

56 de Johnny y June —Mamá, solonosquedavisitarlatumba de nuevoaMadrid sonville, últimaetapaantesderegresar Abandonan elmuseocaminodeHender antes queél. ny delassombrasysefueestemundo mujer, quediotodoporrescataraJohn- que percuteensucabeza.Adoraaesa June Carter, elamordeCash,nombre y You're APartOfMe…Pero eseldeJune, tarareó Y nes deldeKingsland,quetantodisfruta. aparcar losrecuerdosyacercarlascancio- amor ydiabetes con suerráticavidadealcoholydrogas, Cash, Apareció diabetes. padecieron que buscar enInternetapersonajesilustres ocurrió le se que la en tarde la recordó Y norteamericana, especialmentelasureña. otras celebridades de la música popular de rodeado convirtió, se que el en trafa Johnny joven,elmaduroyhombrepil- el está Allí suspira… hondo, respira ción, ne eltiempo,procuracontrolarlaemo- Fama.la de detie- Salón despacio, Camina Ya enelMuseo,dirigesuspasoshaciaal y elpropioCash. LeeLewis,CarlPerkinsElvis Presley, Jerry ció Johnny. Sus restos reposan uno al lado Tres meses después de morirJune falle- viaje. 8. 7. 6. 5. 4. 3. 2. 1. BIBLIOGRAFÍA Diabetes práctica/http://www.diabetespractica.com/public/famosos/ver/1 Diabetes práctica (http://www.diabetespractica.com/public/famosos/ver/10) Diabetes práctica Leipzig y https://www.dw.com/es/leipzig-y-su-huella-musical/a-5357875) su huella musical (Silke Bartlick/ Diabetes práctica (Dr. Diabetes práctica Álvarez Torices/ http://www.diabetespractica.com/public/famosos/ver/6) La tumba enigmática (Cristian tumba enigmática Tello/https://jverne.net/la-tumba-enigmatica/) La El verdadero rostro (https://palomavaleva.com/es/el-verdadero-rostro-de-johann-sebastian-bach/) de Bach Johann Sebaastian Wikipedia/https://es.wikipedia.org/wiki/Million_Dollar_Quartet Johnny y June/https://www.efeeme.com/wp-content/uploads/2017/01/johnny-cash-08-01-17-6.jpg As Long AsTheGrass ShallGrow, 7 8 . Eraelmomentode para finalizar nuestro finalizar para - —Sí, mamá. responde sumadreentresonrisas. (Johann, Jules,Johnny, June…yJudit)— Puedes formarelquintetoLascincoJotas que cuidó de su «loco y diabético» marido. tuvieron diabetes,yconunamujer, June, de tuspersonajespreferidosquetambién sí secumplen? Te hasencontradocontres —Bueno, Judit, ¿ves cómo hay sueños que y eladiós. escapan doslágrimas.Después,elsilencio June a su lado cantando riciando lascuerdasdeunaguitarracon lan elcementerio.ImaginaaJohnny aca- sobrevue- Johnny. Lossonesdelcountry El deJunetieneunarosamásqueel ella. Searrepienteydivideelramoendos. de tumba la en flores deposita Solo ville. del otroenelcementeriodeHenderson- SU «LOCOYDIABÉTICO»MARIDO.PUEDESFORMAR HAS ENCONTRADOCONTRESDETUSPERSONAJES ¿VES CÓMOHAY SUEÑOSQUESÍSECUMPLEN?TE PREFERIDOS QUETAMBIÉN TUVIERONDIABETES,

(JOHANN, JULES,JOHNNY, JUNE…YJUDIT) Y CONUNAMUJER,JUNE,QUECUIDÓDE . Se le Jackson EL QUINTETO LASCINCOJOTAS TESTIMONIOS

57 Diabetes

DIABETES

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