Registro Uruguayo De Diálisis. Informe Año 2009. Parte III, IV Y V Uruguayan Dialysis Registry

nefrología, diálisis y trasplante volumen 32 - nº 2 - 2012

Artículo Original Registro Uruguayo de Diálisis. Informe año 2009. Parte III, IV y V Uruguayan Dialysis Registry. Report year 2009. Parts III, IV and V

Carlota González, Alejandro Ferreiro, Emma Schwedt, Marisa Pinato

Sociedad Uruguaya de Nefrología. Fondo Nacional de Recursos. Centro de Nefrología, Hospital de Clínicas, UDELAR. Montevideo, Uruguay Nefrología, Diálisis y Transplante 2012; 32 (2) Pag. 64-85

Centros de Diálisis Participantes HOSPITAL MILITAR (Montevideo) ASOCIACIÓN ESPAÑOLA 1ª SM (Montevi- HOSPITAL DE CLINICAS DPCA (Montevi- deo) deo) ASOC. MEDICA SAN JOSÉ DPCA (San José) HOSPITAL DE CLINICAS HD (Montevideo) ASOC. MEDICA SAN JOSÉ HD (San José) HOSPITAL EVANGELICO (Montevideo) CAAMEC-GAN (Rosario) HOSPITAL ITALIANO (Montevideo) CAMEDUR-CENICA (Durazno) HOSPITAL MACIEL DPCA (Montevideo) CAMOC (Carmelo) HOSPITAL MACIEL HD (Montevideo) CANIMEL (Melo) HOSPITAL POLICIAL (Montevideo) CANMU-MUCAM HD (Montevideo) IMPASA (Montevideo) CASA DE GALICIA (Montevideo) INTIR (Montevideo) CASMU DPCA (Montevideo) INU (Montevideo) CASMU HD (Montevideo) NEPHROS (Montevideo) CEDINA DPCA (Montevideo) RENIS (Montevideo) CEDINA HD (Montevideo) SANATORIO AMERICANO DPCA (Monte- CENDIME (Mercedes) video) CENEPA (Pando) SANEF (Tacuarembó) CETER DPCA (Maldonado) SARI (Montevideo) CETER HD (Maldonado) SEDIC (Montevideo) COMEF (Florida) SEINE (Montevideo) COMEPA (Paysandú) SENECC-COMECA (Canelones) COMERO (Rocha) SENNIAD DPCA (Montevideo) CRANI-COSTA DE ORO (Lagomar) SMQ - SALTO (Salto) CRANI-MINAS (Minas) UDIR (Rivera) CRANI-TREINTA Y TRES (Treinta y Tres) UNEDI-CRAMI (Las Piedras) GREMEDA (Artigas) URUGUAYANA DPCA (Montevideo) HOSPITAL BRITANICO (Montevideo) URUGUAYANA HD (Montevideo)

Participaron en la elaboración de formularios y en la confección de archivos para este informe, los siguientes integrantes del Fondo Nacional de Recursos: Ing. Rossina Balarini AS Ana Debenedeti AS Inés Martínez Tec. R.M. Amelia Correa Lic. Graciela Leiva Dr. Alejandro Opertti Integrantes de la Unidad de Informática Agradecemos especialmente al personal de los Centros de Diálisis que registra y envía los datos que constituyen la esencia de este Informe

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ÍNDICE

Capítulo III. Diálisis peritoneal. Características del tratamiento Localización y tamaño de los centros...... Tratamiento de diálisis peritoneal...... Tratamiento de la anemia...... Control de infecciones virales...... Inclusión en lista de espera de trasplante renal...... Indicadores de resultados...... Indicadores analíticos...... Peritonitis...... Rehabilitación...... Referencias......

Capítulo IV. Análisis de la morbilidad Métodos...... Análisis de las complicaciones...... Análisis de las hospitalizaciones...... Referencias......

Capítulo V. Mortalidad Análisis de mortalidad de la población prevalente...... Métodos...... Mortalidad no ajustada...... Mortalidad estandarizada...... Análisis de la mortalidad de los centro. Metodología...... Relación de mortalidad estandarizada de los centros...... Mortalidad según modalidad de tratamiento...... Causa de muerte y mortalidad específica...... Referencias......

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Capitulo III. Diálisis peritoneal también lineamientos en cuanto a la localización Características del tratamiento de los Servicios de Diálisis Peritoneal, según se detalla a continuación: “Los IMAE de diálisis pe- Localización y tamaño de los centros ritoneal deberán utilizar un área quirúrgica hospi- Hasta 1999 todos los centros de DP funcionaban talaria o sanatorial para la colocación del catéter totalmente en el ámbito hospitalario, pero luego y el eventual manejo de las complicaciones vin- se incorporaron Centros que tienen áreas de con- culadas con la técnica. Deberán contar con un sulta o policlínica extra-hospitalarias. En el año área de consultorio o policlínica (que puede ser 2009 los porcentajes fueron de 78% y 22% res- extra-hospitalario o extra-sanatorial) para el con- pectivamente FIGURA 3-1. trol ambulatorio de los pacientes”1. La normativa de cobertura del FNR estableció

Acompasando el crecimiento de esta modalidad pacientes (uno de los centros habilitados no re- de tratamiento se observa que a diferencia del gistró pacientes en tratamiento durante el año). año anterior, 4 centros de DP (44%) eran de me- El valor promedio fue de 25 pacientes por centro diano tamaño, registrando entre 31 y 60 pacientes con un rango de 5 a 43 pacientes. FIGURA 3-2. y 5 de los centros (56%) tuvieron menos de 30

Tratamiento de DP progresivo ascenso, la distribución de frecuencias El tipo de técnica habitual fue la de Diálisis Pe- siguió siendo menor para esta última, que alcanzó ritoneal Continua Ambulatoria (DPCA), hasta en 2009 a 32.2% de los pacientes TABLA 3-1 y 1998 en que se introdujo en el país la Diálisis Pe- FIGURA 3-3 ritoneal Automatizada (DPA). Así, aunque con

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Tratamiento de la anemia de otros registros2. El Registro del Reino Unido El porcentaje de pacientes tratados con Eritro- informó que en 2006 el porcentaje de pacientes poyetina, que era de 20% en 1998, ascendió pro- que recibía agentes estimulantes de la eritropoye- gresivamente y fue de 94% en 2009 FIGURA 3-4 sis era de 79% (vs 93% de los pacientes en HD) manteniéndose siempre por debajo del corres- y con amplia variabilidad entre los Centros que pondiente a los pacientes de hemodiálisis trata- oscilaba entre 68 y 100% de los pacientes2. dos con eritropoyetina y al de los pacientes de DP

Control de infecciones virales El control de los marcadores de la hepatitis B mostró que el porcentaje de portadores del virus es bajo, siendo de 1.3% en 2009. El porcentaje de pacientes susceptibles disminuyó de 61% en 1998 a 37% en el año 2001, aumentando luego hasta 53% en 2005 y siendo de 41 % en 2009, siempre superior al de los pacientes de HD, e inferior al de los pacientes con inmunidad adquirida (49.6%). TABLA 3-2 y FIGURA 3-5

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El control epidemiológico del virus de Hepati- tis C muestra que el porcentaje de seropositivos fue de 1.3 % en 2009 registrándose el viraje de 1 paciente HCV negativos en este año. FIGURA 3-6 La frecuencia de pacientes portadores de an- ticuerpos contra el Virus de Inmunodeficiencia Adquirida ha sido 0% desde el año 1998 al 2001, registrándose 1 paciente HIV positivo en cada uno de los años siguientes, 4 pacientes en 2006, 1 paciente en 2007, 2 pacientes en 2008 y 1 en 2009 realizándose la investigación del virus se en todos los pacientes en todos los centros.

Inclusión en lista de espera de trasplante renal En 1998, 18% de los pacientes se encontraban con metas de cumplimiento o estándares aún no incluidos en Lista de espera para recibir un Tras- definido4, se consideran: plante renal, en 1999 lo estaban el 26%, en 2000 1. % de pacientes que abandonan el tratamiento el 14.5%, en 2001 el 10%, en 2002 el 16.5%, en de DP por cualquier causa [exitus, fracaso de la 2003 el 12.8%, en 2005 el 15.5%, el 16% en 2006, técnica (transferencia a HD), trasplante renal o el 19% en 2007, el 20% en 2008 y 27.5% en 2009. recuperación de la función renal] que en 2009 Este porcentaje asciende a 34% si consideramos fue de 26%. solamente los pacientes menores de 65 años. FI- 2. % de los pacientes que abandonan el tratamien- GURA 3-7. to de DP por transferencia a HD que en 2009 fue Se destaca que en 2009, 67% de las unidades te- de 11%. De los 33 pacientes transferidos a HD, nían más de 20% de sus pacientes incluidos en en 7 el motivo fue la elección el paciente, en 6 la Lista de Espera de Trasplante renal. FIGURA 3-8 infección, en 8 la insuficiencia del peritoneo y en 11, otras razones. Indicadores de resultados 3. % de los pacientes que abandonan el tratamien- Dentro de los indicadores de resultados que el to de DP por exitus que en 2009 fue de 10%. Grupo de Promoción del Conocimiento en DP 4. % de pacientes que egresaron por trasplante de la Sociedad Española de Nefrología ha fijado renal, que en 2009 fue de 4%.

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Indicadores analíticos res para los cuáles el Grupo de Promoción del Conocimiento en DP de la Sociedad Española En la TABLA 3-3 se detalla cómo ha evolu- de Nefrología ha fijado un estándar de 80%4. cionado el cumplimiento de algunos indicado-

La TABLA 3-4 ilustra la evolución de los indica- mo Mineral y Óseo de la Sociedad Uruguaya de dores de acuerdo a los rangos que establecen las Nefrología y la Cátedra de Nefrología de la Facul- pautas internacionalmente aceptadas5, 6 y a las que tad de Medicina7. En la misma se señalan en las ha adherido el Grupo de estudio del Metabolis- casillas coloreadas el % de cumplimiento del ob-

jetivo para cada uno de los indicadores, pudiendo traóseas y el tratamiento se observa en la TABLA observarse una mejora contínua de los mismos 3-5 y en la TABLA 3-6 en el período. La presencia de calcificaciones ex-

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Peritonitis (rango = 0 – 5) TABLA 3-7 y FIGURA 3-9 y la En el año 2009 se registraron 137 episodios de tasa de incidencia de Peritonitis fue de 37 por 100 Peritonitis que afectaron a 93 pacientes (37%). El pacientes-año. FIGURA 3-10 valor promedio fue de 0.39/episodios-paciente

Esta incidencia, que también puede expresarse cionalmente de 50 por 100 pacientes-año (1 epi- como 1 episodio cada 32 meses de tratamiento- sodio cada 24 meses de tratamiento-paciente)4,8,9 paciente, es inferior al objetivo aceptado interna-

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Rehabilitación la población prevalente en tratamiento de DP en En la TABLA 3-8 se observa la actividad física de el período 2004-2009

Referencias

1) Tratamiento dialítico. Normativa de cobertura. Fondo Nacional 6) KDIIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evalua- de Recursos. tion, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mine- http://www.fnr.gub.uy/web2002/normativas/normativas.html ral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int 76 (Suppl 113: S 121- S130. 2009 http://www.kdigo.org/pdf/KDIGO%20 2) USRDS 2010 Annual Data Report: Atlas of Chronic CKD-MBD%20GL%20KI%20Suppl%20113.pdf Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and 7) Fajardo L, Olaizola I, Álvarez A, Petraglia A, Mimbacas C, Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2010. Caorsi H, Ambrosoni P. Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo mineral y óseo de la Enfermedad Renal 3) Ansell D, Feehally J, Feest TG, Tomson C, Williams AJ, Crónica en Estadio V. http://www.nefrouruguay.com/content/ Warwick G. UK Renal Registry Report 2007. UK Renal RecomendacionesAlteracionesMineralesOseas2008.pdf Registry, Bristol, UK. 8) Piraino B, Bailie G R, Bernardini J et al. Peritoneal dialysis- 4) Plan de calidad científico-técnica y de mejora contínua de calidad related infections recommendations: 2005 update. Perit Dial Int en Diálisis Peritoneal (DP). Sociedad Española de Nefrología 2005 (Grupo de promoción del conocimiento en DP). 2005 9) Bender FH, Bernardini J and Piraino B. Prevention of infec- 5) KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and tious complications in peritoneal dialysis: best demonstrated practices. Disease in Chronic Kidney Disease. Guideline 7.Am J Kidney Dis Kidney International (2006) 70, S44–S54. (42). Suppl 3: 1 - 202, 2003.

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Capitulo IV. Análisis de la morbilidad y las nea). La frecuencia de morbilidad o complicacio- complicaciones del tratamiento nes se valoró por el número de complicaciones por paciente-año, y por la tasa de hospitalizacio- El análisis de la morbilidad de los pacientes por- nes (número de hospitalizaciones por paciente- tadores de IRE que reciben tratamiento sustituti- año). Se obtuvo el tiempo medio de internación vo de la función renal, habitualmente se realiza a para cada uno de los tipos de complicación como través de la estimación de: 1) las tasas de compli- una aproximación al impacto familiar, social y a caciones y de hospitalizaciones (globales y/o es- los costos asistenciales. Se realizó el análisis de pecíficas para cada tipo de complicación o grupo los tiempos de internación y la frecuencia y tipo de pacientes) y 2) las tasas de eventos específicos de complicaciones de acuerdo a la comorbilidad y como por ej: la tasa de infarto agudo de miocar- la capacidad física evaluada por el índice de Kar- dio, la tasa de revascularización miocárdica, tasa nofsky modificado, informados por los médicos de infección del angioacceso. tratantes al final del año. Este análisis permite Dado que se cuenta con escasa información res- realizar una aproximación al impacto de la co- pecto a la incidencia de comorbilidad en la pobla- morbilidad en las carga de la enfermedad. ción general del Uruguay, resulta difícil adquirir una perspectiva clara de la magnitud de las dife- Análisis de las complicaciones rentes complicaciones de la población con IRE En el año 2009, 56.98% de los pacientes tratados en tratamiento sustitutivo, comparada con la po- con HD o DP presentó algún tipo de complica- blación general. Además, la comparación de re- ción, siendo mayor la frecuencia en los pacientes sultados con la población general se ve dificultada diabéticos (62.4% vs 54.6%, p< 0.01). De los pa- por la relativa complejidad de los pacientes por- cientes que presentaron complicaciones, 37.6% tadores de IRE en cuanto a que la comorbilidad, presentó una sola complicación, 24.4% presentó las características socioeconómicas, y el tipo de dos complicaciones, 13.1% presentó tres compli- cobertura asistencial, pueden afectar directamen- caciones, y 24.9% presentó cuatro o más compli- te la incidencia de complicaciones, así como las caciones. decisiones y el tiempo de hospitalización vincu- La tasa anual de complicaciones fue de 1.79 com- lados a estas. plicaciones por paciente-año, similar a la informada en los años 2005, 2006, 2007 y 2008 (2.14, Métodos 2.05, 2.07 y 1.88 complicaciones por paciente- Se realizó el análisis de la morbilidad y las com- año respectivamente), y superior a la comunicada plicaciones del tratamiento del período compren- previamente (1.23 complicaciones por paciente- dido entre el 01/01/2009 y el 31/12/2009. Dada año en 2001). Este aumento probablemente esté la metodología actual de recolección de los da- vinculado a una mejor calidad de la información tos, a diferencia de lo que ocurría previamente al ya que actualmente se informa todos los meses y año 2004 (cuando se contaba exclusivamente con con exactitud, las complicaciones y el tiempo de información de la morbilidad o complicaciones hospitalización de cada paciente, y no anualmen- de los pacientes prevalentes al 31 de diciembre), te y sólo en los pacientes vivos al 31 de diciembre actualmente se dispone de información al cierre como se registraba anteriormente. de cada mes de la totalidad de los pacientes que Los pacientes diabéticos fueron los que presen- recibieron tratamiento sustitutivo a lo largo de taron mayor morbilidad, y 23% de ellos tuvo tres todo el año. o más complicaciones, frente a 21% de los no La morbilidad o complicaciones se agruparon en diabéticos (p

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mente el 19.6% y el 23.3% de todas las complicaciones. FIGURA 4-1

Además de lo descripto en relación a los pacien- cuidarse, enfermedad pulmonar crónica, los no tes diabéticos, se observó una frecuencia mayor candidatos a trasplante renal y los fallecidos al de complicaciones en los pacientes que presenta- final del período. Por otra parte, no existió dife- ban comorbilidad. En ese sentido, en el año 2009 rencia significativa en la frecuencia de complica- la frecuencia de complicaciones fue significativa- ciones en los pacientes con antecedentes de AVE, mente mayor en los pacientes que registran an- como tampoco la hubo en relación al sexo, la co- tecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad bertura asistencial o la modalidad de tratamiento. vascular periférica, neoplasma, incapacidad de

En relación a la etiología de la IRE, los pacien- respectivamente). tes con NTI, glomerulopatías secundarias a enfermedades sistémicas, neoplasma y nefropatía Análisis de las hospitalizaciones diabética tuvieron la mayor frecuencia de com- Si bien el análisis de las complicaciones en gene- plicaciones (62.3%, 60.9%, 61.9% y 61.0% res- ral es de interés, probablemente exista cierto sub- pectivamente), mientras que los que ingresaron registro de las mismas. Por el contrario, el registro por glomerulopatías primarias y enfermedades de las hospitalizaciones es posible que refleje más heredo-familiares tuvieron la menor frecuencia fehacientemente la realidad, permitiendo analizar de complicaciones informadas (53.1% y 46.3% el impacto de la comorbilidad en el grupo hu-

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mano y los servicios de salud. Casi la mitad de la población en diálisis (47.4% de los pacientes) registró por lo menos una internación en el año 2009. Solo 40.9% de los pacientes que se internaron presentó una sola hospitalización en el pe- ríodo, mientras que el resto de los pacientes que requirieron internación (27.5% del total de los pacientes que se dializaron en el período) presentaron por lo menos un reingreso. FIGURA 4-2 La tasa de hospitalización de los pacientes en el año 2009 fue de 1.41 internaciones por paciente- año, siendo superior a la informada en 2001 (0.71 internaciones/pac.año), similar a la informada en al año 2005, 2006, 2007 y 2008 (1.25, 1.28, 1.38 y 1.30 internaciones por paciente-año), e inferior a la tasa informada por el USRDS en 2008 (1.84 a la cuarta parte de la tasa de hospitalización de hospitalizaciones/paciente-año)3. El aumento de la población en tratamiento dialítico y estas ele- la tasa de internación entre los años 2001 y 2009 vadas tasas de hospitalización de los pacientes no da cuenta de un cambio en el perfil de mor- en diálisis se presentan en todas las categorías de bilidad de los pacientes. Como se demuestra en edad, raza, sexo y diabetes. Cuando se comparan otros capítulos de este informe, al analizar las ca- las tasas de hospitalización por causa cardiovas- racterísticas de la población incidente de los últi- cular (insuficiencia cardíaca congestiva, enfer- mos 20 años en Uruguay, se observa un aumento medad coronaria y otras enfermedades cardio- de la complejidad de los pacientes que ingresan a vasculares) de los pacientes mayores de 65 años tratamiento sustitutivo. Los datos publicados en del sistema MEDICARE sin insuficiencia renal, el informe del USRDS del año 2006, muestran con insuficiencia renal sin tratamiento sustitutivo, que las tasas de hospitalización se mantuvieron y con IRE en tratamiento sustitutivo, se observa relativamente constantes desde 1991 cuando se que las tasas de hospitalización son ocho y cua- ajustaron para sexo, raza, edad y diabetes. Esta tro veces superiores en los pacientes con IRE en estabilidad sugiere que el aumento de la compleji- tratamiento sustitutivo que en los dos primeros dad de los pacientes no determinó un aumento de grupos, respectivamente. la frecuencia de hospitalización, y tal vez podría El tiempo medio de hospitalización de la explicarse por el mayor desarrollo tecnológico, la población en tratamiento dialítico en el Uruguay mejor calidad de la terapia dialítica, y el control en el año 2009 fue de 9.8 días, con un alto grado de la anemia, hechos que también se aprecian en de dispersión (DE = 21). La tasa de tiempo de nuestro país3. hospitalización fue de 11.7 días de hospitaliza- El aumento de la tasa de internación podría vin- ción/paciente-año, menor que la publicada por el cularse por lo tanto a: 1) un aumento de la tasa de USRDS para 2007 que fue de 12.5 días/paciente- 3 internación de los pacientes con complicaciones año . El tiempo medio de hospitalización de los por mejora de la cobertura asistencial o mayor li- pacientes que tuvieron ingreso hospitalario fue beralidad en la indicación; o 2) a un registro más de 20.1 ± 28 días, con una mediana de 10 días. exacto de las mismas, asociado al cambio en el Si se analizan los ingresos según su causa, sistema de recolección mensual y no anual al final TABLA 4-2 la sepsis, las complicaciones de cau- del período, tal como se observó con el aumento sa vascular periférica y el neoplasma, que son de de las complicaciones informadas. muy baja incidencia fueron los determinantes del En EEUU, la tasa de hospitalización de toda la tiempo medio de hospitalización más prolongado población asistida por el sistema MEDICARE (14.9, 13.5 y 12.7 días respectivamente). FIGU- ajustada para edad, raza, sexo y diabetes equivale RA 4-3

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Aunque la complicación vinculada al acceso vas- vascular también superior a la de los otros dos cular no fue el principal determinante de morbi- grupos (2.16 vs 1.76 vs 1.41 hospitalizaciones por lidad, sí constituyó la principal causa de hospita- paciente-año p< 0.05). lización. El 18.8% de los pacientes presentaron Al evaluar el impacto de la cobertura asistencial por lo menos una internación vinculada al an- en el perfil de morbilidad, surgen algunos- ele gioacceso, correspondiendo al 29% de todos los mentos de interés. Solamente requirieron hos- ingresos. Debe destacarse que ésta complicación pitalización el 70% de las complicaciones de los se asocia además a la más elevada tasa de re-hos- pacientes usuarios del sector público, a diferencia pitalización, pues el 26% de los pacientes que se del 74% de las complicaciones de los pacientes internaron por ésta causa presentaron al menos usuarios del sector privado (p<0.01), lo que de- un reingreso. El tiempo medio de internación nota una mayor tendencia al tratamiento ambula- por complicación del angioacceso fue de 4.94 torio de los pacientes usuarios del sector público. días. Sin embargo, dada su elevada frecuencia, Sin embargo, el tiempo medio de internación de esta complicación se asocia a uno de las mayores los pacientes del sector público que requirieron cargas por tiempo de hospitalización según causa internación, fue 4 días superior a los del sector de internación (5732 días = 19% del total). FI- privado (23 vs 19 dias, p< 0.01), lo que no puede GURA 4-4 explicarse solamente por la comorbilidad, el tipo Los pacientes cuyo acceso vascular fue un caté- de complicación o la composición etárea de las ter en algún momento del año 2009 tuvieron un poblaciones. tiempo medio de hospitalización mayor que el de Los factores de riesgo asociados a hospitalización los pacientes con FAV protésica y FAV nativa de cualquier causa muestran diferencias notorias (15 días vs.10 días vs.8 días, p=NS) y una tasa entre grupos de pacientes clasificados de acuerdo de hospitalización por complicaciones del acceso a comorbilidad. TABLA 4-3 Considerando sola-

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mente a los pacientes que se hospitalizaron, tu- neoplasia y los pacientes sin ocupación laboral, vieron mayor tiempo de internación los pacientes los pacientes tratados con HD y no hubo dife- diabéticos, los pacientes con antecedentes de car- rencias en los tiempos de hospitalización según diopatía isquémica, AVE, arteriopatía de miem- sexo y edad mayor de 65 años o edad mayor de bros inferiores, enfermedad pulmonar crónica, 75 años.

Los pacientes con actividad física normal irres- las tasas de hospitalización que se observan, por tricta fueron los que tuvieron el menor tiem- ejemplo, entre los diferentes grupos de edad, es- po de hospitalización promedio (11.7 días), tán altamente influenciados por la comorbilidad con un aumento progresivo significativo de los asociada4,5,6y7. tiempos de internación acorde con el grado de La probabilidad de requerir al menos una in- discapacidad evaluadas por el índice de Kar- ternación en el año aumentó progresivamente nofsky simplificado (actividad normal con li- en relación a los grupos de edad, al igual que la mitaciones: 20.4 días, actividad muy limitada: tasa de internaciones por paciente-año. Debe 29.4 días; p< 0.001) excepto para el nivel ma- destacarse que éste aumento de la frecuencia de yor (incapacidad de cuidarse: 24.9 días, p=NS). internación se asocia además, a un aumento del Existe una asociación directa entre el número tiempo medio de hospitalización según catego- total de comorbilidades informadas y el tiempo rías de edad, del tiempo de hospitalización de los de hospitalización de los pacientes. TABLA 4-4 pacientes que se hospitalizaron según categorías Los pacientes sin comorbilidades presentaron el de edad y determina un aumento del número de menor tiempo medio de internación (6.6 días). días de internación por paciente-año de acuerdo Este hecho debe tenerse en cuenta al interpre- a categorías de edad. TABLA 4-5 tar los resultados, dado que las diferencias en

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Los pacientes diabéticos tuvieron mayor tasa de Tiempo de Hospitalización, en la que se especi- hospitalizaciones (1.72 hospitalizaciones/pacien- fican los tiempos de hospitalización observados, te-año) que los no diabéticos (1.61 hospitaliza- correspondientes a la población prevalente del ciones/paciente-año) y mayor tiempo de hospi- período 1991-1994, agrupados según categorías talización (10.0 días por paciente-año vs 7.7 días de edad (un grupo de 0 a 14 años, grupos con por paciente-año, p< 0.05). Ésta diferencia da intervalos de 5 años entre 15 y 84 años, y un gru- cuenta de la mayor incidencia de complicaciones po de más de 84 años) y categorías de nefropatía infecciosas, vascular periférica y del acceso vascu- (vascular, diabética, glomerulopatías, otras)8. lar para hemodiálisis en los pacientes diabéticos. Para realizar el cálculo del tiempo de hospitali- Los datos de hospitalización no ajustada son una zación ajustado se utilizó el método de estan- medida imperfecta de la morbilidad, porque el darización indirecta, utilizando como estándar motivo de la internación puede ser muy diverso la Tabla Latinoamericana de Tiempo de Hos- y porque la duración y frecuencia de la hospita- pitalización. La tasa de tiempo de hospitaliza- lización están influenciados por la nefropatía, la ción no ajustada en Uruguay para el año 2001 comorbilidad, el sistema de cobertura asistencial fue de 10.7 días/paciente-año, y de 11.5 días/ y el nivel socioeconómico del paciente. La hos- paciente-año en 2009, configurando la tendencia pitalización puede ser coordinada para realizar el estable que se observa en la última década. Ésta acceso vascular, o puede estar determinada por tendencia se encuentra también en el registro de la comorbilidad, el tratamiento insuficiente o las Estados Unidos, aunque con tiempo de hospita- complicaciones del tratamiento. La comparación lización mayor (13.0 días/paciente-año)3. de las tasas de tiempo de hospitalización entre La relación de tiempo de hospitalización estan- diferentes poblaciones o en diferentes períodos, darizado (RTHE) que se define como la razón tiene validez limitada, porque las poblaciones entre el tiempo de hospitalización observado y analizadas pueden tener diferentes distribucio- el tiempo de hospitalización esperado según la nes de grupos de edad, frecuencia de nefropatía tabla de referencia fue de 1.10. La tasa de THE o comorbilidad. Estas diferencias pueden incidir ajustada para el año 2009 (TTHE) fue entonces en las tasas de hospitalización y en las tasas de de 9.18 días/paciente año, también menor que tiempo de hospitalización, por lo que para com- la publicada por el USRDS en 2008 (12.8 días/ parar poblaciones se debe considerar la distribu- 3 ción de frecuencia de éstos factores de riesgo y paciente-año) . ajustar las tasas de tiempo de hospitalización para La RTHE debe interpretarse con precaución, dichos factores de riesgo. De esta forma se puede dado que el número de hospitalizaciones y el establecer si las diferencias observadas se expli- tiempo de hospitalización dependen de la mor- can o no por diferencias en la distribución de las bilidad, pero también dependen del proceso del variables que se utilizaron en el ajuste. En 1997 el cuidado médico, de forma que una baja RTHE Registro de la SLANH propuso ajustar el tiempo puede indicar que el mismo fue insuficiente. Por de hospitalización con un estándar generado en ésta razón es conveniente analizar la RTHE en el propio registro, la Tabla Latinoamericana de conjunto con la RME. Una RTHE baja con una

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RME alta puede indicar un cuidado médico in- tratamiento preventivo es eficaz como que existe adecuado con una alta mortalidad. En Uruguay una estrategia exitosa de tratamiento ambulato- se asiste a una baja RME (0.92) con una RTHE rio de la comorbilidad y de las complicaciones similar (1.10) lo que está indicando, tanto que el de la enfermedad.

Referencias

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Capítulo V. Mortalidad dad de poblaciones diferentes se debe considerar la frecuencia de estos factores de riesgo. Las tasas Análisis de mortalidad de la población pre- de mortalidad deben ajustarse para dichos facto- valente res para establecer que las diferencias observadas El análisis de mortalidad por cohortes prevalen- no son atribuibles a estas variables. tes considera todos los pacientes que son tratados en determinado año, incluyendo tanto los nuevos Métodos pacientes como los que ingresaron en años ante- Tasas de mortalidad no ajustadas riores, sin considerar el tiempo de tratamiento de La tasa de mortalidad se calculó como la relación los pacientes. entre el número de pacientes fallecidos y el nú- La tasa de mortalidad anual se define por el nú- mero de pacientes expuestos al riesgo durante el mero de pacientes muertos con relación al nú- año. Se consideró el tiempo real de exposición al mero de pacientes expuestos al riesgo durante el riesgo y se expresó como muertes por 100 pa- año. Las comparaciones de estas tasas de morta- cientes/año de exposición al riesgo (pac-año). La lidad tienen una validez limitada, porque las po- tasa de mortalidad por 100 pac-año se calculó di- blaciones analizadas pueden no ser comparables, vidiendo el número de pacientes fallecidos en el debido a las diferencias en la distribución de los año por la sumatoria del tiempo de exposición al grupos de edad y a las distintas frecuencias de ne- riesgo de cada paciente, según la fórmula: fropatía. Cuando se comparan tasas de mortali-

Tasas de mortalidad ajustadas Mortalidad no ajustada Las tasas de mortalidad se ajustaron por estanda- En el año 2009, la mortalidad no ajustada fue rización indirecta, con la metodología propuesta 17.03/100 pac-año, lo que significa una aumento por Wolfe et al.1 utilizándose como poblaciones de 14% respecto al año anterior, como se ve en la estándar la tabla de mortalidad de la población TABLA 5-1 y en la FIGURA 5-1 prevalente e incidente del Registro Uruguayo de Diálisis2,3.

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Las tasas de mortalidad no ajustada por 100 pac- edad y la frecuencia de nefropatía. año observadas en Uruguay han sido inferiores a la mortalidad promedio del Registro Latinoame- Mortalidad estandarizada ricano. En LA, en el período 1991 1999, también El método de estandarización de las tasas de se observó una disminución de la mortalidad en mortalidad permite comparar las tasas de diferen- la totalidad de los pacientes registrados. La tasa tes poblaciones o de diferentes períodos de tiem- de mortalidad fue 19.6 en 1991 y descendió a 17.9 po, suprimiendo el efecto de las diferencias en la en 1999. El rango de mortalidad en los países la- composición de las muestras sobre la mortalidad. tinoamericanos osciló en 1999 entre 10.4 en Ve- Las tasas estandarizadas permiten establecer que nezuela y 29.4 en Puerto Rico1. En Argentina se las diferencias observadas no son atribuibles a informó una tasa de mortalidad no ajustada de las variables utilizadas para realizar el ajuste1. Las 17.55 por 100 pac-año en 20079. tasas ajustadas expresan la mortalidad que se hu- Las tasas de mortalidad no ajustada por 100 pac- biese observado en los sucesivos años si la edad, año observadas en Uruguay son también meno- el sexo y la nefropatía hubiesen tenido las caracte- res a las comunicadas por otros registros. La mor- rísticas promedio de las de la población estándar. talidad no ajustada en el Registro de EE.UU. fue Las tasas de mortalidad ajustadas revelan por lo 23.3% en 1995, 22.4% en 1997, 24.4% en 1999, tanto, cuanto hubiera descendido la mortalidad 23.0% en 2004 y 22.4% en 2005, 22.0 en 2006, no ajustada si no se hubieran modificado el pro- 21.2 en 2007 y 20.5 en 20084. En Canadá la mor- medio de edad y el porcentaje de diabéticos. Para talidad por 100 pacientes-año fue 20.0 en 1988 y comparar las tasas de mortalidad observadas en en el período 1991-1995 fue 7.6 para los menores el Uruguay entre sí, se utilizó el estándar propio de 44 años, 17.6 para las edades entre 45 y 64 del Registro Uruguayo de Diálisis. años y 33.0 para los mayores de 64 años5. Otros registros comunican mortalidades menores. En Evolución de la mortalidad ajustada en el pe- Australia y Nueva Zelanda, la mortalidad en 1996 ríodo 1993-2009 fue 15.6% y 14.8% respectivamente6. La estandarización con el estándar del RUD per- Estas comparaciones de mortalidad no ajustada, mitió ajustar las tasas para edad, sexo y nefropa- tienen una validez limitada, ya que las poblaciones tía, por lo que las diferencias encontradas entre analizadas pueden no ser comparables, en cuanto las subpoblaciones no son atribuibles a estas va- a la diferencia en la distribución de los grupos de riables7,8.

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La evolución de las tasas de mortalidad ajustada de la población prevalente, que en 1993 fue 55.9 y en el período 1993-2009, muestra que si se hu- llegó a 61.8 en 2009. De modo similar, la frecuen- biera mantenido constante el promedio de edad cia de pacientes diabéticos que fue de 9.7% en y la distribución por sexo y nefropatía, el descen- 1993, aumentó hasta 27.8% en 2009. TABLA 5-2 so de la mortalidad en el período hubiese sido Sin embargo, la tasa de mortalidad ajustada que aún mayor que el observado con la mortalidad fue 13.7% en el año 1993, disminuyó progresiva- no ajustada. mente y en 2009 fue de 10.3 FIGURA 5-1 por lo Se puede observar que durante el período, ha au- que el descenso de la mortalidad ajustada de 2009 mentado progresivamente el promedio de edad en relación a 1993, fue de 25%.

Análisis de la mortalidad por centros la relación de mortalidad estandarizada (RME), que es la relación entre el número de muertes Metodología para calcular la mortalidad observadas (MO) y el número de muertes espe- estandarizada de los centros radas (ME). En cada subgrupo de edad, sexo y El Registro Uruguayo de Diálisis ha distribuido diagnóstico se determina: el número de pacientes entre los Centros, la metodología que permite fallecidos (MO) y el número de pacientes-año en comparar la mortalidad observada en un centro diálisis, por la sumatoria de los tiempos de ex- con la mortalidad esperada de acuerdo con las posición al riesgo de cada paciente del subgrupo. tasas promedio del Registro Uruguayo. El mé- El número de ME se calcula multiplicando el nú- todo utiliza la tabla de tasas de mortalidad es- mero de pacientes-años del subgrupo por la tasa pecíficas para edad, sexo y nefropatía7 que per- de mortalidad del correspondiente del RUD. Para mite ajustar las tasas para las referidas variables. estimar las ME del grupo de pacientes sin el dato Las diferencias encontradas, por lo tanto, entre de diagnóstico se utilizan las tasas de la población mortalidad observada y esperada son atribuibles total. En los subgrupos de diagnóstico en los que a otros factores distintos a la edad, el sexo y el la tabla del Registro Uruguayo no determina la diagnóstico8,3. tasa de mortalidad se utiliza la tasa de la pobla- La comparación entre la mortalidad de un centro ción total de la correspondiente edad. El total de con las tasas promedio de Uruguay se realiza con MO y ME se obtienen con las correspondientes

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sumatorias de las muertes de cada subgrupo. analizada y la tasa de mortalidad del RUD es la La expresión de la comparación de la población RME, que se obtiene por la relación:

y la significación de la diferencia por la igualdad:

La RME se determina para cada categoría diag- en el período 1983-1997. Por otra parte, al ser un nóstica (diabetes, no diabetes y sin dato) conside- test global, un valor bajo puede estar determina- rando los subgrupos de edad y sexo. La RME de do por un resultado muy bueno en un grupo de la población analizada se determina por la rela- pacientes y malo en otro grupo. Es conveniente, ción entre las sumatorias de muertes observadas por lo tanto considerar en el análisis las RME de y esperadas de todas las categorías diagnósticas. las distintas categorías diagnósticas y de distintos La RME permite calcular la mortalidad estanda- grupos de edad. Una importante ventaja de la rizada de la población en estudio, multiplican- aplicación de esta metodología es la de obtener do la tasa de mortalidad del RUD por la RME. el ajuste a edad, sexo y diagnóstico con relativa La tabla de tasas de mortalidad del Registro simplicidad, lo cual racionaliza la comparación Uruguayo, ha sido realizada con los pacientes entre grupos. del RUD que satisfacían determinados criterios y en la metodología de comparación es necesa- Relación de mortalidad estandarizada de los rio establecer los mismos criterios en la pobla- centros ción sometida al análisis8. Se debe tener presente Con la metodología previamente descripta se cal- que es un estudio de población prevalente e in- culó la mortalidad estandarizada de 48 centros de cidente. Las recomendaciones son las siguientes: diálisis del país, correspondiente al año 2008. Los los períodos de observación serán de un año; se centros se numeraron en forma aleatoria para incluirán los pacientes ingresados en el año; se preservar la confidencialidad de los datos. Las incluirán los pacientes con fracaso de trasplante tasas de mortalidad de los Centros, se ajustaron renal; no se incluirán los pacientes que recupe- para edad, sexo y nefropatía, utilizando como raron función renal; la fecha de fin del control estándar la tabla de mortalidad de la población será el diciembre 31 o la fecha del evento que prevalente e incidente del Registro Uruguayo de suceda primero (trasplante, muerte, pérdida Diálisis correspondiente al periodo 1983-19978. de seguimiento). Los pacientes fallecidos en el En el año 2009, la media de la relación de mor- período analizado después de ser trasladados talidad ajustada para edad, sexo y diabetes fue de a otro centro de diálisis deben ser incluidos. 0.97 (r = 0.00 – 3.19), 20/49 centros (41%) tu- La RME es un test global que permite compa- vieron una RME que superó el valor promedio, rar la mortalidad de un centro con la norma del siendo la RME de tres de ellos, significativamente Registro Uruguayo. Un valor de RME menor mayor que la media de la población estándar (va- de uno, no significa que el resultado del centro lor de chi2 >3.841, p≤0.05) FIGURA 5-2 En sea adecuado. La tasa de mortalidad del Registro esas unidades la RME fue de 1.83, 1.87 y 2.16. Uruguayo, no debe interpretarse como un están- dar que representa el resultado ideal, la tasa es solamente, un promedio de la mortalidad de los pacientes en diálisis del país ingresados al Registro

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Mortalidad según modalidad de tratamiento incluidos en DP fue siempre mayor que la de los A partir del año 2004 y con la implementación de HD (14% mayor en 2004, 8% en 2005, 28% del nuevo sistema de recolección de datos, tam- en 2006, 3% en 2007, 14% en 2008 y 11% en bién hemos podido mejorar la consistencia de los 2009), pero esta diferencia se acentúa cuando se mismos, en algunos aspectos como el de la pre- considera la mortalidad ajustada (60% en 2004, cisión de la modalidad de tratamiento mes a mes, 52% en 2005, 82% en 2006, 38% en 2007, 59% ya que los cambios entre estas, son muy frecuen- en 2008 y 67% en 2009). Si bien estos datos coin- tes. A partir del Informe 2006, comenzamos a ciden con los publicados por otros Registros4 y publicar la tabla de mortalidad bruta y ajustada de difieren totalmente con los publicados por otros9, cada una de las modalidades de diálisis, utilizando para realizar comparaciones válidas con otros la metodología referida previamente e incluyendo países, se requiere un análisis más exhaustivo, en en cada grupo a los pacientes que permanecieron el que se estratifique la mortalidad en los distintos por un período de 2 meses o más en una modali- períodos del tratamiento (al año, a los dos años, a dad de tratamiento. TABLA 5-3 Como se obser- los cinco años, etc.) y se ajuste a otras comorbili- va en la tabla, la mortalidad bruta de los pacientes dades y al tiempo de tratamiento sustitutivo.

Causa de muerte y mortalidad específica últimos 10 años, ha constituido más del 30% de Entre las causas de muerte, la causa cardiovascu- la mortalidad específica. En el período 1981-2009 lar ha sido la predominante desde 1982, dando esta causa fue la responsable de 34% de la mor- cuenta de 21 a 51% de la mortalidad total y en los talidad específica promedio. La causa de muerte

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infecciosa es la segunda en frecuencia, con un con 5% (0 - 12%) de la mortalidad específica. Al valor promedio en el período de 19% y un ran- grupo restante, que está compuesto por todas las go de 12 a 26% de la mortalidad. TABLA 5-4 El demás patologías que no están agrupadas en los tercer lugar entre las causas de muerte lo ocupa anteriores, le corresponde el 35% de la mortali- la suspensión del tratamiento, con 7% (0 - 18%) dad específica (20 - 67%) FIGURA 5-3 y el cuarto lugar las enfermedades neoplásicas

Bibliografía:

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Registro Uruguayo de Diálisis año 2009 Parte III - IV -V Recibido en su forma original: 19 de octubre de 2011 En su forma corregida: 20 de diciembre de 2011 Aceptación final: 23 de enero de 2012 Dra. Carlota González Sociedad Uruguaya de Nefrología - Uruguay e-mail: [email protected]