Regionale Registerstelle am Tumorzentrum Helios Klinikum Erfurt GmbH Nordhäuser Str. 74, 99089 Erfurt Telefon: 0 36 1 / 78 14 802 Telefax: 0 36 1 / 78 14 803

Antrag auf Erfassung als Melder Melder-ID (wird vom Register vergeben)

Kontaktdaten des Melders

Klinik / Abteilung und Fachrichtung Institutskennzeichen (IK der Klinik)

Praxis / MVZ und Fachrichtung Betriebsstätten-Nr. (BSNR)

Lebenslange Arzt-Nr. (LANR)

Ansprechpartner (Leitender Abteilungsarzt / Verantwortlicher Arzt der Betriebsstätte)

Frau Herr

Titel Vorname Name

Straße und Haus-Nr. PLZ Ort

Telefon Telefax E-Mail

Meldeweg (ACHTUNG: Nur 1 Meldeweg zulässig !) Datenschnittstelle (im Aufbau) Arztbrief (Datenformat und Übermittlung erfolgt in Absprach mit Ihrer Registerstelle) Meldebögen Direkterfassung im Melderportal

Ich nehme zur Kenntnis, dass der Meldeweg in Absprache mit dem Register verbindlich festgelegt werden muss. Ein Wechsel ist nur zum Ende eines Kalenderjahres möglich.

Bankverbindung für die Zahlung der Meldevergütung

Kontoinhaber Bankinstitut

IBAN

Die für die Abrechnung erforderlichen Daten (Melderdaten, IKNR bzw. BSNR und LANR sowie Kontodaten) werden an die Abrechnungsstelle der Zentrales Klinisches Krebsregister Thüringen gGmbH übermittelt, welche die Abrechnung mit den Krankenkassen sowie die Auszahlung der Vergütungen an die Melder vornimmt. Ein Anspruch auf Meldevergütung entsteht für vollständige, strukturierte Meldungen aus dem eigenen Verantwortungsbereich, sowie deren elektronische Übermittlung an das Krebsregister. Insbesondere Meldungen mit fehlenden Angaben zur Versicherung des Patienten können nicht vergütet werden. Patienten sind vor Übermittlung der Daten an die Registerstelle über die Tumormeldung und über ihr Widerspruchsrecht gegen die dauerhafte Speicherung ihrer Identitätsdaten im Register zu informieren. Im Falle einer Tumormeldung über Arztbriefe, welche durch das geschulte Registerstellenpersonal kodiert und elektronisch erfasst werden, steht nach § 8 Abs. 2 ThürKRG die Meldevergütung dem Klinischen Krebsregister Thüringen zu.

Unterschrift

Ort, Datum Unterschrift, Stempel (Arzt/Ärztin)

KKRTh_F01_V2_201903 Zentrales Klinisches Krebsregister Thüringen gGmbH [email protected] Zentrale Abrechnungsstelle www.krebsregister-thueringen.de Carl-Zeiß-Platz 8 Telefon: 0 36 41 / 93 96 750 07743 Jena Telefax: 0 36 41 / 93 37 99 Nordhausen

Eichsfeld Kyffhäuserkreis

Unstrut-Hainich-Kreis Sömmerda

Weimarer Land Eisenach Erfurt Saale- Altenburger Land Behandlungsortbezogene Holzland- Gotha Jena Regionale Registerstellen Kreis Gera

Wartburgkreis Greiz

Schmalkalden-Meiningen Regionale Registerstelle am Ilm-Kreis Saale-Orla-Kreis Saalfeld-Rudolstadt Tumorzentrum Erfurt Suhl Helios Klinikum Erfurt GmbH Nordhäuser Str. 74, 99089 Erfurt Hildburghausen Telefon: 0 36 1 / 78 14 802, Telefax: 0 36 1 / 78 14 803 Sonneberg

Stadt Erfurt, Stadt Eisenach, Landkreis Gotha, Landkreis Sömmerda, Unstrut-Hainich-Kreis, (, , Bechstedtstraß, Berlstedt, , Buttelstedt, Daasdorf a. Berge, , Großobringen, Heichelheim, , Hopfgarten, Isseroda, Kleinobringen, , , Krautheim, Leutenthal, Mönchenholzhausen, Nauendorf, Neumark, Niederzimmern, Nohra, Ottstedt a. Berge, Ramsla, Rittersdorf, Rohrbach, Regionale Registerstelle am Sachsenhausen, Schwerstedt, , Troistedt, Vippachedelshausen, Tumorzentrum Nordhausen Wohlsborn), Ilm-Kreis­ (, , , Südharz Klinikum Nordhausen gGmbH Bösleben-Wüllersleben, , , Elxleben, Ilmtal, Kirchheim, Dr.-Robert-Koch-Straße 39, 99734 Nordhausen Osthausen-Wülfershausen, Rockhausen, , Wipfratal, Telefon: 0 36 31 / 41 22 84, Telefax: 0 36 31 / 41 22 82 ), (Berka/Werra, Berka v. d. Hainich, Bischofsroda, Creuzburg, Dankmarshausen, Dippach, Ebenshausen, Landkreis Nordhausen, Landkreis Eichsfeld, Kyffhäuserkreis Ettenhausen a. d. Suhl, Frankenrod, , Großensee, , Hörselberg-Hainich, Ifta, , Lauterbach, Marksuhl, Mihla, , , Seebach, , Wolfsburg-Unkeroda, Wutha-Farnroda) Regionale Registerstelle am Tumorzentrum Gera SRH Wald-Klinikum Gera GmbH Regionale Registerstelle am Straße des Friedens 122, 07548 Gera Klinischen Krebsregister Südthüringen Telefon: 0 36 5 / 82 88 948, Telefax: 0 36 5 / 82 88 949 SRH Zentralklinikum Suhl gGmbH Albert-Schweitzer-Str. 2, 98527 Suhl Stadt Gera, Landkreis Altenburger Land, Landkreis Greiz Telefon: 0 36 81 / 35 61 24, Telefax: 0 36 81 / 35 60 06

Stadt Suhl, Landkreis Hildburghausen, Landkreis Regionale Registerstelle am Schmalkalden-Meiningen, Landkreis Sonneberg, Ilm-Kreis UniversitätsTumorCentrum Jena (Altenfeld, Angelroda, Böhlen, , Frankenhain, Frauenwald, Universitätsklinikum Jena Friedersdorf, Gehlberg, Gehren, Geraberg, Geschwenda, Gillersdorf, Bachstraße 18, 07743 Jena Gossel, Gräfenroda, Großbreitenbach, Herschdorf, , Telefon: 0 36 41 / 9 32 53 01, Telefax: 0 36 41 / 9 32 53 02 Langewiesen, Liebenstein, Martinroda, Neusis, Neustadt am Rennsteig, Pennewitz, , Schmiedefeld am Rennsteig, Stützerbach, Stadt Jena, Stadt Weimar, Saale-Holzland-Kreis, Wildenspring, Wolfsberg), Wartburgkreis (, Saale-Orla-Kreis, Landkreis Saalfeld-Rudolstadt, Weimarer , Barchfeld-Immelbom, Brunnhartshausen, , Land (, , , Dobritschen, , , , Diedorf/Rhön, , Frauensee, , Großheringen, Großschwabhausen, , , , , , Leimbach, Ilmtal-Weinstraße, , , , Moorgrund, Neidhartshausen, , , , Ködderitzsch, Kromsdorf, , Magdala, , Tiefenort, Unterbreizbach, Urnshausen, Vacha, , , Mellingen, , , , , Saaleplatte, Zella/Rhön) , , , )

KKRTh_F01_V2_201903 Zentrales Klinisches Krebsregister Thüringen gGmbH [email protected] Zentrale Abrechnungsstelle www.krebsregister-thueringen.de Carl-Zeiß-Platz 8 Telefon: 0 36 41 / 93 96 750 07743 Jena Telefax: 0 36 41 / 93 37 99