Universidad Mariano Gálvez De Guatemala Facultad De Ciencias Médicas Y De La Salud Dirección De Posgrados

UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD DIRECCIÓN DE POSGRADOS

“CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES MENORES DE 5 AÑOS CON DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA AGUDA DEL HOSPITAL NACIONAL DE SAN MARCOS VRS. HOSPITAL NACIONAL DE MALACATÁN DURANTE EL AÑO 2016”

CRISTIAN HAROLDO BARRIOS NOWELL

GUATEMALA, NOVIEMBRE 2017 UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD DIRECCIÓN DE POSGRADOS

TRABAJO DE GRADUACIÓN PRESENTADO POR: CRISTIAN HAROLDO BARRIOS NOWELL

PREVIO A OPTAR AL GRADO ACADÉMICO DE MAGISTER ARTIUM Y ESPECIALIDAD EN PEDIATRÍA

GUATEMALA, NOVIEMBRE 2017

AUTORIDADES DE LA FACULTAD Y DEL TRIBUNAL QUE PRACTICO EL EXÁMEN DEL TRABAJO DE GRADUACIÓN

DECANO DE LA FACULTAD: DOCTOR JOSÉ RAFAEL ESPADA

DIRECTORA DE POSGRADOS: DOCTORA LISBETH SANTIZO ROSALES

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL EXAMINADOR: DOCTOR EDWIN ROBERTO CALDERÓN

SECRETARIO: DOCTORA LESLIE ALEJANDRA VILLATORO AMÉZQUITA

VOCAL: DOCTORA TEGUALDA ANGELA GAETE SANTOS

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REGLAMENTO DE TESIS Artículo 8°: RESPONSABILIDAD

Solamente el autor es responsable de los conceptos expresados en el trabajo de tesis. Su aprobación en manera alguna implica responsabilidad para la Universidad.

Índice

Introducción………………………………………….…………………….…………. 1 Capítulo I 1. Marco conceptual 1.1 Antecedentes………………………………………………………...………...... 3 1.2 Justificación……..……………………………………………………...…………... 5 1.3 Determinación del problema…………………………………………...…………. 7 1.3.1 Planteamiento del problema…………………..……………………...………. 7 1.3.2 Definición del problema…….…………………………………………………. 9 1.3.3 Alcances y límites…..………………………………………………………….. 9 1.3.4 Delimitación del problema…..………………………………………..………. 9 1.3.4.1 Ámbito geográfico…..…………………………………………………...…….. 9 1.3.4.2 Ámbito institucional………………………………………………...………….. 11 1.3.4.3 Ámbito personal……..………………………………………………..……….. 14 1.3.4.4 Ámbito temático……..……………………...………………………………….. 15 1.3.4.5 Ámbito temporal…….………………………………………………………….. 15

Capitulo II 2. Marco teórico 2.1 Historia de la nutrición….………………………………………………………….. 16 2.2 Nutrición…………………………………………..………………………………… 17 2.2.1 Características de la nutrición..………………...………………………………. 18 2.3 Desnutrición……..…………………………………..……………………………... 19 2.4 Malnutrición……..……………………………………...…………………………... 20 2.5 Signos y síntomas de detección……………………….…………………………. 21 2.6 Signos de mal pronóstico en menores con desnutrición severa………...……. 22 2.7 Tipos de desnutrición……...……………………………………………...……….. 22 2.7.1 Desnutrición crónica…….……………………………………………………….. 22 2.7.2 Desnutrición aguda…...………………………………………...……………….. 23 2.7.2.1 Marasmo…….…………………………………………………..……………... 23 2.7.2.2 Kwashiorkor………...………………………...………………………………... 23 2.7.2.3 Kwashiorkor marasmático….…………………………………………………. 24 2.8 Indicadores para el diagnóstico del estado nutricional………...………………. 27

2.9 Clasificación del estado nutricional…..……………………..………………………… 28 2.10 Fisiopatología.…………………………………………………………………………. 31 2.11 Diagnóstico.……………………………………………………………………………. 35 2.12 Pruebas y exámenes.………………………………………………………………… 35 2.13 Tratamiento..…………………………………………………………………………… 36 2.13.1 Fases del tratamiento de menores con desnutrición aguda severa..………….. 40 2.13.2 Rehidratación oral..…………………………………………………………………. 39 2.13.3 SRO modificada.……………………………………………………………………. 42 2.13.4 Procedimiento para rehidratación oral.…………………………………………… 42 2.13.5 Rehidratación con sonda nasogástrica.………………………………………….. 44 2.13.6 Rehidratación intravenosa.………………………………………………………… 45 2.13.7 Tratamiento dietético.………………………………………………………………. 45 2.13.8 Normas de alimentación en la desnutrición severa con complicaciones..…….. 46 2.13.9 Características de la fórmula de recuperación nutricional.……………………... 47 2.13.9.1 Densidad energética.……………………………………………………………… 47 2.13.9.2 Esquema del tratamiento nutricional.…………………………………………… 48 2.13.9.2.1 Inicio.……………………………………………………………………………… 48 2.13.9.2.2 Recuperación.……………………………………………………………………. 48 2.13.10 Uso de las fórmulas terapéuticas F-75 y F-100.………………………………… 48 2.13.11 Preparación de las fórmulas terapéuticas.………………………………………. 50 2.13.12 Fase de transición.…………………………………………………………………. 51 2.13.13 Manejo de fórmulas preparadas.…………………………………………………. 51 2.13.14 Recomendaciones especiales de las fórmulas..………………………………… 51 2.13.15 Otras fórmulas de recuperación nutricional.…………………………………….. 54 2.13.16 Directrices para menores de 6 meses desnutridos agudos.…………………… 55 2.13.16.1 Fase de urgencia.………………………………………………………………… 55 2.13.16.2 Fase de recuperación.…………………………………………………………… 56 2.13.17 Monitoreo de la recuperación nutricional de menores..….. ………………….... 56 2.13.18 Sobrealimentación.…………………………………………………………………. 57 2.13.19 Síndrome de realimentación.………………………………………………………. 57 2.14 Criterios de egreso….………………………………………………………………….. 58 2.15 Recomendaciones a la madre o encargada.…………………………...…………… 58 2.16 Seguimiento de niños que egresan antes de la recuperación……...... ….………... 60

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2.17 Estimulación emocional y física…………………………………………………. 60 2.17.1 Ambiente amigable y afectuoso…….…………………………...………….... 60 2.17.2 Juegos………….……...………………………………………………………… 61 2.17.3 Actividad física……….…………………………………………………….....… 61 2.18 Pronóstico……...………………………………………………………………..... 62 2.19 Complicaciones.…………………………………………………………………... 62 2.20 Prevención……………………………………………………………………….... 65 2.21 Intervenciones claves..………………………………………………….…...... 66 2.21.1 Intervenciones con evidencias para todos los países.……………...……… 66 2.21.1 Resultados en la madre y el nacimiento……………………...……...……… 66 2.21.1.2 Recién nacidos…….…………………………………………...…………….. 66 2.21.1.3 Lactantes y niños….……………………………………………...………….. 66 2.21.2 Intervenciones para contextos situacionales específicos………....………. 67 2.21.2.1 Resultados en la madre y el nacimiento………………...………………… 67 2.21.2.2 Recién nacidos…….……………………………...………………………….. 67 2.21.2.3 Lactantes y niños….……………………...………………………………….. 67 2.22 Impacto de la seguridad alimentaria y progreso…….………………………... 68

Capítulo III 3. Marco metodológico 3.1 Tipo de estudio……………………………...……………………………………… 70 3.2 Objetivos………...………………………...………………………………………... 70 3.2.1 General………..…………….………...………………………………………….. 70 3.2.2 Específicos…………………….…...…………………………………………….. 70 3.3 Identificación de variables……………………………………...…………………. 70 3.3.1 Dependiente…………………………………..……...…………………………... 70 3.3.2 Independientes………..……………………...………………………………….. 71 3.4 Operación de variables……………………………………………………………. 71 3.5 Población y muestra…….………...……………………………………………….. 72 3.5.1 Muestra….………………………………………………………………………… 72 3.5.2 Criterios de inclusión….………..……………………………………………….. 72 3.5.3 Criterios de exclusión………..………………………………………………….. 73 3.6 Manejo bioético………………………………...…………………………………... 73 3.7 Técnica de recolección de datos.……………...…………………………………. 73

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3.8 Instrumento……..……………………...………………………………………...... 74

Capítulo IV 4. Análisis y presentación de resultados 4.1Análisis descriptivo……………………...………………………………………...... 75 4.2 Discusión general……………...…………………………………………………... 105 4.3 Conclusiones…………...…………………………………………………………... 110 4.4 Recomendaciones……...………………………………………………………….. 112

V Resumen……………………………………………………………………………… 114

VI Referencias bibliográficas……..……………………………...……………………. 116

VII Anexos….…………………………………………………….……………………… 128 Anexo 7.1 Instrumento de recolección de datos………..…………………………... 129 Anexo 7.2 Consentimiento informado…………...…………………………………… 131 Anexo 7.3 Gráfica de Gantt…..……………………………………………………….. 132 Anexo 7.4 Aporte Aporte 1 Cuadro de actividades para estimular un buen desarrollo en el paciente Infante…………………………………………...……………………………………..... 136 Aporte 2 Hoja de referencia inter-institucional.……...….…………………………. 138 Aporte 3 Póster: Acciones de vigilancia...…………...……………………….……… 139 Aporte 4 Póster: Prevención de la desnutrición……………………...……...……… 140 Anexo 7.5 Glosario ….………………………………………………...…………… . 141

Introducción La desnutrición proteico calórica es una enfermedad multisistémica, que afecta todos los órganos y sistemas, producida por la disminución drástica aguda o crónica de nutrientes, por ingestión insuficiente, inadecuada absorción, exceso de pérdidas o conjugación de dos o más de estos factores.1 La desnutrición en Guatemala es un fenómeno multicausal que deriva de problemas estructurales, grandes sectores sociales sobreviven en condiciones precarias de vida, que no satisfacen las necesidades básicas. Para el Estado de Guatemala y el Ministerio de Salud Pública, la prevención y control de la desnutrición es un problema de alta prioridad, se desconoce la caracterización epidemiológica de menores de 5 años con este problema en el Hospital Nacional de San Marcos y en el Hospital Nacional de Malacatán.2 La desnutrición es una enfermedad común por deficientes recursos económicos o enfermedades que comprometen el estado nutricional.3 Es una complicación médica, prevenible, con impacto en el resultado de los tratamientos.4 La desnutrición es un factor común en la práctica clínica, que aumenta la estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad, por el alto riesgo de complicaciones, como infección, flebitis, embolismo pulmonar, falla respiratoria, baja cicatrización de heridas y fístulas. Los costos sociales y económicos se incrementan mucho.5 El estado nutricional normal resulta del balance entre lo consumido y lo requerido, determinado por la calidad y cantidad de nutrientes en la dieta, su utilización en el organismo. En los últimos años, se le restó importancia a la valoración nutricional de los pacientes, ciertos parámetros (adecuaciones) no son aprobados; en algunos casos, afectan la respuesta a la enfermedad, representan una relación costo-beneficio para el paciente. El impacto de la nutrición en la evolución clínica aumentó el interés por encontrar un marcador preciso de mal nutrición.6 Con el nombre de desnutrición proteico calórica aguda se conocen ciertas patologías como marasmo, kwashiorkor o la combinación de ambas (mixta), que afectan a niños en crecimiento, se caracteriza por ingesta deficiente de macronutrientes, con emaciación, edema, trastornos metabólicos subyacentes. En

2 su etiología intervienen factores económicos, políticos, sociales, higiénicos y sanitarios. El tratamiento de las formas de desnutrición trasciende el hecho de dar alimentación, contrarrestar a fondo las causas, hace hincapié en la educación nutricional de los padres.7 La evaluación nutricional es parte integral del examen físico, para identificar pacientes que requieran soporte nutricional, disminuir los riesgos de morbimortalidad secundarios y preexistentes en menores de 5 años.8 El alto número de casos en diferentes hospitales de la República de Guatemala hace que sea un problema de interés. Con apoyo del departamento de Nutrición del Hospital de San Marcos y de Malacatán se analizaron las características epidemiológicas en menores de 5 años que consultaron por desnutrición aguda en estos centros. Lo anterior motivó el presente estudio transversal sobre caracterización epidemiológica de menores de 5 años de edad, en los dos hospitales nacionales del departamento de San Marcos, para visualizar el fenómeno de desnutrición aguda que afecta al ámbito guatemalteco. Los resultados identificaron 250 casos en el hospital de Malacatán; en la cabecera departamental, 147. La afluencia de pacientes se centra en la región norte de San Marcos.

Título I 1. Marco conceptual 1.1 Antecedentes La desnutrición es un problema mundial. Alrededor de 795 millones de personas no tienen suficientes alimentos para una vida saludable y activa, equivalente a 1 de cada 9 que habitan la Tierra. La mayoría que padece hambre viven en países en desarrollo, el 12.9% presenta desnutrición. África subsahariana es la región con mayor prevalencia de hambre, 1 de cada 4 padece desnutrición, que causa 45% de muertes en menores de 5 años (3.1 millones cada año), a nivel mundial.9 La desnutrición es la principal amenaza para la supervivencia, salud, crecimiento y desarrollo de las capacidades de millones de niños, y el progreso de los países. Según la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura, del 2014 al presente existen 2.5 millones subalimentados en Guatemala.10 La situación de salud en este país es crítica, los registros de las unidades de atención, hospitales nacionales, centros de salud, puestos de salud, CAIMI y CAP reportan incremento de la desnutrición aguda. Según el Fondo de Naciones Unidas para la Niñez (UNICEF), hasta el 28 de noviembre 2014, Guatemala ocupaba el quinto lugar de desnutrición, a nivel mundial, con los índices más altos de desnutrición de Centro América, el doble de la región. El panorama es complicado porque está entre los primeros cinco lugares, superado por países como Afganistán y Yemen, que son más pobres por guerras internas.11 En 2014, la tendencia en Guatemala bajó 17% la desnutrición aguda, 3 mil casos menos. En 7 mil casos de desnutrición aguda en menores de 5 años que se atendieron en diferentes hospitales, 50 fallecieron.12 Las estadísticas colocan a Guatemala como el primer país con mayor desnutrición aguda del continente, encima de Honduras y Haití, un problema que afecta a miles de niños. La desnutrición está ligada a la pobreza, 67% de los menores de 5 años son pobres. Existen casos de desnutridos entre los no pobres,

por problemas de acceso a la comida y cultura alimentaria o por enfermedad de base. El departamento de Guatemala registró el mayor número de casos de desnutrición aguda en menores de 5 años, de los 7,352 que reportó el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, el 9 de julio de 2015. En 2016, hubo 960 reportes, que a final del año eran 1,049 casos. Los departamentos con más desnutrición aguda son: Guatemala 1,049 casos, Escuintla 798, San Marcos 602, Huehuetenango 543. La capital es la más afectada y sus municipios como: Mixco con 135, Chinautla 91, San Juan Sacatepéquez 87, San Pedro Ayampuc 78 y Amatitlán 41.13 El departamento de San Marcos está entre los más afectados, la cabecera departamental y el municipio de Malacatán no son la excepción, por las circunstancias en que vive la población, como la falta de alimentación adecuada, enfermedades gastrointestinales, condiciones de vida insalubres, falta de recursos económicos, educación, otros, nace la idea de hacer un análisis comparativo para evaluar a menores de 5 años que acuden a los hospitales nacionales de San Marcos y de Malacatán, para conocer la caracterización epidemiológica de la desnutrición proteico calórica aguda, en ambas instituciones.

1.2 Justificación Durante la infancia se produce el mayor desarrollo y crecimiento de la vida de una persona. Es importante que los niños tengan buena alimentación, porque de lo contrario, se provoca un grado de desnutrición. La mayoría de estas muertes son inevitables. Los factores que contribuyen a altas tasas de morbimortalidad son: sistema de salud débil, inapropiado entrenamiento de médicos y enfermeras, incorrecta supervisión y falta de apoyo al personal, lo que compromete el cuidado de calidad.14 La desnutrición aguda es una enfermedad social, ocasionada por la carencia de alimentos. En la historia de la humanidad, millones de personas mueren por desnutrición; el alimento existe, pero no para todos. Guatemala, en los últimos años, se caracteriza por desnutrición infantil, uno de los problemas de morbi-mortalidad, sobre todo, en menores de 5 años. Sus condiciones de vida deben ser prioridad para la sociedad civil y el gobierno.15 Existe más desnutrición en la época de aceleración del crecimiento, de 6 a18 meses de vida, aumenta el riesgo de afección severa al sistema nervioso central, sistema inmunológico, desarrollo psicomotor y psicosocial, con efectos devastadores en los primeros años de vida, desencadena problemas, necesitan mayor cantidad de calorías y nutrientes; la consecuencia gravísima es la pérdida de peso, retraso en el desarrollo y muerte prematura. Investigaciones recientes apuntan que la desnutrición deteriora la inteligencia, lo que es desventaja para el niño.16 Es válido buscar las causas de un problema, que están al final de la cadena. El problema no es consecuencia natural, es injusticia social, insolidaridad; el punto central, la pobreza o miseria extrema, producto de la sociedad que privilegia lo material, el individualismo, no toma en cuenta la norma constitucional que establece que el Estado garantiza y protege la vida desde la concepción, la integridad y seguridad de la persona. La desnutrición es un fenómeno económico de mala distribución de alimentos y falta de programas de cultivos para el consumo humano. Hay

correlación directa entre desnutrición y pobreza, otras causas son la falta de educación e información, prácticas incorrectas de alimentación y nutrición.17 La desnutrición es el resultado final de un proceso de privación de alimentos y presencia de enfermedades, la recuperación de los menores de 5 años depende del tratamiento nutricional, médico; al fallar uno de los componentes, la recuperación es lenta y con alto riesgo de reincidencia. En el ámbito guatemalteco éste fenómeno es alto, ocupando el quinto lugar a nivel mundial en desnutrición aguda, según la UNICEF. En algunos lugares del país, se agudizó. Es importante el análisis observacional de éste fenómeno, determinar sus cualidades o rasgos, como circunstancias socioeconómicas de los padres: edad, hogar, escolaridad, procedencia, estado civil, tipo de padres, trabajo; para entenderlo mejor.18 Caracterizar a la familia es imperante, porque se identifican pensamientos, acciones, calidad de vida, nutrición, para la posibilidad de organizar una escuela de padres que enseñe nutrición con pertinencia cultural que impacte a la comunidad, comer lo que hay en el entorno. Analizar a la madre, porque el niño depende de ella. Conocer datos sobre desnutrición aguda en menores de 5 años que acuden a los hospitales de San Marcos.

1.3 Determinación del problema 1.3.1 Planteamiento del problema La desnutrición es uno de los problemas de salud en la infancia, por ingesta inadecuada, una enfermedad recurrente o la presencia de ambas. Tiene origen multicausal, mezcla de factores económicos, sociales, culturales, sanitarios, educativos y asociados a la salud. El de mayor peso es la falta de educación sanitaria y nutricional de los padres, lo que afecta la supervivencia; el niño desnutrido es susceptible a enfermedades respiratorias, gastrointestinales, la muerte.19 Desde la gestación a los 3 años de vida, la desnutrición y anemia afectan de manera irreversible la capacidad física, intelectual, emocional y social de los niños. Este deterioro reduce la capacidad de aprendizaje y limita el acceso a los niveles de educación. Se convierte en un adulto con limitadas capacidades físicas e intelectuales. Un niño desnutrido tiene altas probabilidades de ser un adulto pobre. Presenta desequilibrios en su conducta, apatía, desatención, indiferencia, capacidad limitada para comprender, para retener, ausentismo escolar recurrente.20 La educación es un factor importante para el desarrollo de una nación. La nutrición es necesaria para adquirir desarrollo cognitivo, para el rendimiento escolar favorable. Como nación, es necesario reconocer el estado nutricional de los niños, porque existen factores que lo afectan, como bajo ingreso familiar, tamaño de la familia, hábitos alimenticios inadecuados, producción insuficiente de alimentos, otros, que afectan, en especial, a los residentes del área rural, que son vulnerables por las condiciones precarias en que viven, propiciando secuelas que limitan su superación. Estos factores propician desnutrición, a lo largo de semanas o meses. Este proceso provoca ajustes metabólicos y comportamientos que disminuyen la necesidad de nutrientes, y un desequilibrio nutricional con baja disponibilidad de nutrientes para las células. Si el suministro disminuye debajo de la capacidad de adaptación, el paciente pediátrico corre el riesgo de morir.21

La reducción en la ingestión de energía disminuye el gasto energético. Si la reducción de energía es severa, no se compensa con la disminución del gasto energético. La grasa corporal se usa como sustrato de energía, reduce la masa adiposa y el peso. La masa magra disminuye lento, el catabolismo de las proteínas musculares produce aminoácidos libres. La alteración en la composición corporal aumenta el consumo basal de oxígeno por unidad de peso corporal. En etapas severas de la enfermedad, el consumo basal de oxígeno disminuye. La deficiencia severa de proteínas dietéticas produce depleción rápida de aminoácidos viscerales, lo que afecta las funciones celulares y reduce el consumo de oxígeno.22 La baja disponibilidad de proteínas dietéticas reduce la síntesis de proteínas corporales. Ajustes y adaptaciones metabólicas conservan las proteínas viscerales y mantienen sus funciones esenciales. Modificaciones en la síntesis y actividad de enzimas favorecen el catabolismo de proteínas musculares, la síntesis de proteínas hepáticas, la movilización de la grasa corporal para producir energía. Cierta cantidad de proteínas viscerales se pierde en etapas iniciales de la desnutrición, luego hay estabilización a expensas de proteínas de los tejidos no esenciales, aumenta la pérdida de proteínas viscerales. La velocidad de formación de albúmina disminuye al inicio, días después disminuye también su velocidad de degradación y su vida media aumenta. Simultáneo, se produce un movimiento de albúmina del espacio extravascular al intravascular, que mantiene niveles adecuados de albúmina circulante, aún con reducción en la síntesis de esta proteína. Cuando la deficiencia de proteínas se hace severa, los mecanismos adaptativos no son suficientes para mantener la homeostasis proteínica, disminuye la concentración de proteínas séricas, en especial la albúmina. La presión oncótica intravascular disminuye, hay salida de agua al espacio extravascular que contribuye al edema en el kwashiorkor.23 Se reduce la actividad de las hormonas involucradas en el aumento de las reservas corporales, elevación del metabolismo y funciones no vitales, relacionadas con el crecimiento, como insulina, somatomedina o factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1), hormonas tiroideas y gonadotropinas. La

actividad de los glucocorticoides es normal o elevada, favorece el catabolismo de proteínas musculares, lipólisis y gluconeogénesis. La capacidad funcional del eje hipotálamo-hipofisiario y de la médula suprarrenal son normales, permite respuestas metabólicas y endocrinas adecuadas ante condiciones de estrés.24 La reducción de eritrocitos y la baja concentración de hemoglobina son fenómenos de adaptación relacionados con las necesidades tisulares de oxígeno. La capacidad para el transporte de oxígeno satisface las necesidades tisulares de este elemento, es una respuesta adaptativa y no una anemia funcional.25

1.3.2 Definición del problema ¿Cuál es la caracterización epidemiológica de los menores de 5 años con desnutrición proteico calórica aguda, en el Hospital Nacional de San Marcos vrs Hospital Nacional de Malacatán, en el 2016?

1.3.3 Alcances y límites El presente estudio identificó la caracterización epidemiológica de la desnutrición aguda en menores de 5 años, identificó el número con desnutrición aguda severa y moderada, edad, sexo, escolaridad de las madres, tratamiento nutricional, procedencia, grupo cultural, lugar de nacimiento, bajo peso al nacer, tipo de parto, motivo y lugar de referencia a otras instituciones, para circunscribir este fenómeno en el Hospital Nacional de Malacatán y Hospital Nacional de San Marcos.

1.3.4 Delimitación del problema 1.3.4.1 Ámbito geográfico Guatemala es un país del continente americano. Se localiza en América Central. Limita al oeste y norte con México, al noreste con Belice y el golfo de Honduras, al sureste con El Salvador, al sur con el océano Pacífico. El relieve es montañoso con mesetas de caliza. Territorio 108,430 km2. El clima es cálido y húmedo en la costa pacífica y zonas bajas de Petén; en las tierras altas es frío;

árido en la zona oriental. Se conoce como “País de la Eterna Primavera”. Organizado en 8 regiones, 22 departamentos y 338 municipios.

Mapa 1. Guatemala en América

Fuente: http://santamariacentrodefertilidad.com/informacion-guatemala/

Mapa 2. República de Guatemala

Fuente: http://www.lospaises.com.ar/nortamerica/guatemala.htm

Su capital es la ciudad de Guatemala. El idioma oficial es el español, tiene 23 idiomas mayas, 1 xinca y 1 garífuna, hablado por la población afrodescendiente en el departamento caribeño de Izabal. Población 171100,000 habitantes. El departamento de San Marcos está en la región suroccidental. Extensión 3,791 km2. Limita al norte con Huehuetenango; al sur con el océano Pacífico y Retahuleu; al este con Quetzaltenango; al oeste con Chiapas, México. La

cabecera departamental está a 252 km de la capital. Se divide en 30 municipios, entre ellos, Malacatán, el más poblado y activo económicamente. Se localiza en la confluencia de los ríos Cabuz y Petacapala, a 13 km de la frontera con México.26

1.3.4.2 Ámbito institucional Hospital “Profesor Eberto José Velasco” u Hospital Nacional de Malacatán, se ubica en aldea La Montañita, a 268 km carretera CA-02; a 3 km de la cabecera municipal de Malacatán, atiende pacientes del municipio, como comunidades del altiplano (Tacaná, Sibinal y Tajumulco), municipios aledaños, Catarina, San Pablo, San José El Rodeo, El Tumbador y Ayutla. Fué fundado en 1991. Ofrece las especialidades de Pediatría, Medicina Interna, Cirugía, Traumatología, Anestesiología y Ginecología; servicios de emergencia, sala de observación, de labor y partos, 2 quirófanos, consulta externa, ultrasonido, rayos X, Medicina de hombres/mujeres, Cirugía de hombres/mujeres, Medicina pediátrica y RN patológico.27

Imagen 1. Logo del Hospital Nacional de Malacatán

Fuente: Departamento de Archivo. Hospital Nacional de Malacatán.

Imagen 2. Establecimiento del Hospital Nacional de Malacatán

Fuente: Hospital Nacional de Malacatán.

El Hospital Nacional de San Marcos se inauguró el 30 de junio de 1905, con 4 salones para enfermos, 1 para la dirección y otro para el personal doméstico. Al principio se llamó “Estrada Cabrera”, se ubicaba en un edificio antiguo de la zona 3 en la cabecera departamental de San Marcos (ahora Centro Universitario de San Marcos), dirigido por una junta administrativa o de beneficencia, conformada por vecinos honorables de la comunidad marquense, quienes se rotaban al mes el cargo de Director con la aprobación del gobierno. El 6 de agosto de 1942 sufrió daños por el terremoto que azotó al país, se declaró inhabitable. El 20 de agosto de 1942 se organizó el comité pro-construcción. El 24 de enero de 1943, el Presidente de la República, General Jorge Ubico, resolvió reconstruirlo. El 9 de junio de 1950 entregaron el edificio, el 23 de octubre, por un sismo sufre daños. El 21 de agosto de 1979, a los 74 años de ocupar el antiguo edificio, se colocó la primera piedra del moderno edificio, construido en un predio de 17 cuerdas donado por la dama marquense Margorie Bassila. El 1 de octubre de 1980 se inauguró con el nombre de “Dr. Moisés Villagrán Mazariegos”.28

Imagen 3. Logo del Hospital Nacional de San Marcos

Fuente: Departamento de Archivo. Hospital Nacional de San Marcos.

Imagen 4. Establecimiento del Hospital Nacional de San Marcos

Fuente: Hospital Nacional de San Marcos.

La Universidad Mariano Gálvez de Guatemala se fundó en 1966, se aprobó como institución de educación superior por el Consejo Superior Universitario de la Universidad de San Carlos de Guatemala. El primer ciclo inició el 2 de marzo de 1966 en un acto donde el Rector de la Universidad de San Carlos de Guatemala pronunció el discurso de saludo al primer Rector de la universidad. En 1972, se trasladó al campus central actual, con infraestructura que incluye observatorio, biblioteca, teatro al aire libre, jardines, bosque ecológico, centro de cómputo e instalaciones deportivas. Su nombre hace referencia al prócer y preclaro jurisconsulto Doctor José Mariano Gálvez (Jefe del Estado de Guatemala 1831- 1838), fundó la Academia de Estudios, la Biblioteca y el Museo Nacional, reformó la educación guatemalteca, promovió innovaciones en todos los órdenes del Estado. Luchó por la enseñanza laica, respetó las leyes, garantías individuales, libertad de prensa, emisión del pensamiento. De acuerdo con sus principios institucionales, atiende la formación ética, científica, profesional y técnica de los estudiantes, con el ejercicio integrado de la docencia, investigación y servicio a la comunidad, fomenta la investigación como fuente de conocimiento y progreso, estudia los problemas para contribuir a su solución. Sus Facultades son: Arquitectura, Administración, Comunicación, Ciencias Económicas, Ciencias Jurídicas y Sociales, Ciencias Médicas y de la Salud, Enfermería, Humanidades, Ingeniería, Matemáticas, Ciencias Físicas, Odontología y Teología.

La Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud nace en 1999 para la formación de médicos generales. En el 2000, ofrece posgrados médicos. En 2011, se expandió el posgrado a centros hospitalarios del interior de la República.29

Imagen 5. Logo de la Universidad Mariano Gálvez de Guatemala

Fuente: Departamento de Archivo. Universidad Mariano Gálvez de Guatemala.

Imagen 6. Universidad Mariano Gálvez de Guatemala

Fuente: Universidad Mariano Gálvez de Guatemala.

1.3.4.3 Ámbito personal Pacientes de ambos sexos, menores de 5 años de edad, que presenten desnutrición aguda que asistan al Hospital Nacional de San Marcos y Hospital Nacional de Malacatán, en el 2016.

1.3.4.4 Ámbito temático Caracterización epidemiológica de menores de 5 años con desnutrición proteico calórica aguda que consultan en el Hospital Nacional de San Marcos y Hospital Nacional de Malacatán.

1.3.4.5 Ámbito temporal Enero a diciembre 2016

Capítulo II 2. Marco teórico: Estado del arte 2.1 Historia de la nutrición Desde la aparición del hombre, los alimentos que ingiere para su sustento variaron a través del tiempo, se vio obligado a adaptar los que tenía más próximos y le era más fácil obtener con las escasas herramientas que poseía. Un hombre de Atapuerca (Burgos), España, que vivió hace 1.2 millones de años, era caníbal, cuando consumía carne humana la acompañaba con el fruto del almez, una baya de sabor dulce. En la prehistoria inicia la agricultura y los primeros asentamientos en forma de aldea, etapa caracterizada por la influencia del cambio climático, obligó a las poblaciones a dejar las montañas y bajar a los valles en busca de presas de caza. La agricultura fue la oportunidad de desarrollar civilizaciones más avanzadas, el paso de nómadas a sedentarios, motivados por la agricultura y la ganadería, establecieron un lugar fijo de residencia. El hombre competía con otros animales por la comida. Adecuaba su alimentación al área que habitaba. Esta adaptación empezó hace 100,000 años. Hace 12,000 años, surgió la época neolítica, que incluía una ´revolución agrícola´. Aprende a cultivar y domesticar animales, una fuente fija de alimentos. El hombre dependía de los vaivenes de la naturaleza, el clima y malas cosechas, que ocasionaba una alimentación irregular. Se desconoce cómo los egipcios producían su alimento, dónde lo almacenaban y cómo lo cocinaban. Era importante la carne, fruta y dulces en su alimentación habitual. Llevaban una dieta equilibrada. El pueblo hebreo tenía una alimentación basada en productos que les daba la tierra. La dieta carnívora era muy estricta. Los animales se clasificaban en puros e impuros, bebían leche de oveja y cabra, pero su principal bebida era el vino. La base de la alimentación de los griegos eran cereales, trigo y cebada. Los atenienses se alimentaban de pescado, la bebida más consumida era el agua, bebían leche; en pocas ocasiones, vino. La dieta de los romanos eran productos cultivados en el imperio y territorios dominados, como cereales. La actividad ganadera les proporcionaba carne de

cabra, vaca, cerdo, leche y queso. Se preocupaban de la comida por su condición de alimento, sabor, utilizaron la sal como condimento. En el período medieval la alimentación no cambió. El vino y el pan eran elementos fundamentales en la dieta. La carne era para aristócratas y clases elevadas. Al final de la Edad Media, existe diferencia entre la cocina del norte, donde predomina el uso de grasa animal y la mediterránea, que emplea aceite de oliva. Las especies se utilizan por sus ¨supuestas¨ condiciones afrodisiacas.30 En la Edad Moderna aparece la cocina tradicional, que se estandariza en Europa. La dieta de las clases populares era la sopa y el cocido. Los ingredientes proteicos, que la completaban eran el vino, cerveza, hidromiel y sidra. Las clases pudientes incorporaban la carne. En la Edad Contemporánea, cambió la forma de vida, disminuyó el gasto energético por la mecanización y menor esfuerzo físico. Las sociedades modernas se caracterizan por la posesión, en sectores mayoritarios de la población, de más alimentos de los que consume. La alimentación varió, es tributaria. Las proteínas son importantes, disminuyó el consumo de hidratos de carbono y aumentó la ingesta de grasas. El consumo de alimentos, trasciende la necesidad de nutrirse, está cargado de significados, emociones y ligado a circunstancias como acontecimientos sociales, que nada tiene que ver con la necesidad de comer.31

2.2 Nutrición La nutrición es la ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas del organismo. Una buena nutrición (dieta suficiente y equilibrada, con ejercicio físico regular) es el elemento fundamental para la buena salud. Es el aprovechamiento de nutrientes, con equilibrio hemostático del organismo a nivel molecular y microscópico.32 Es el proceso biológico en el que los organismos asimilan los alimentos y líquidos necesarios para su funcionamiento, crecimiento y mantenimiento de las funciones vitales.33 La nutrición es el estudio de la relación entre los alimentos, la salud y la determinación de una dieta.34 Como ciencia, la nutrición estudia los procesos bioquímicos y fisiológicos que suceden en el organismo, para asimilar el alimento, su transformación en

energía y diversas sustancias. Implica el efecto de los nutrientes sobre la salud y la enfermedad.35

2.2.1 Características de la nutrición Algunas enfermedades comunes se previenen o alivian con determinada alimentación. La nutrición entiende los aspectos diuréticos que influyen en la salud. Como ciencia su propósito es explicar la respuesta metabólica y fisiológica del cuerpo ante la dieta. Con los avances en Biología molecular, Bioquímica y Genética, la nutrición estudia el metabolismo, investiga la relación entre la dieta y salud desde los procesos bioquímicos.36 Una alimentación adecuada cubre los requisitos de energía a través de la metabolización de nutrientes como carbohidratos, proteínas y grasas. Estos requisitos energéticos se relacionan con el gasto metabólico basal, de la actividad física e inducido por la dieta. El cuerpo, máxime de un niño, necesita micronutrientes no energéticos como vitaminas y minerales. La hidratación se basa en el consumo de bebidas, considerando siempre, la edad del paciente pediátrico.37 Imagen 7. Olla familiar

Fuente: Departamento de Nutrición. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

Imagen 8. Olla familiar (continuación)

Fuente: Departamento de Nutrición. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

2.3 Desnutrición El mayor riesgo de desnutrición se produce en el embarazo y los primeros dos años de vida, los efectos de este daño precoz en la salud, desarrollo cerebral, inteligencia, educabilidad y productividad, son irreversibles. Se aconseja a los gobiernos con recursos limitados que dirijan acciones al período entre la preconcepción y los 24 meses de edad. El déficit de ácido fólico aumenta el riesgo de defectos congénitos, el período de oportunidad es previo a la concepción, como el del yodo. La anemia ferropénica es una dimensión de la malnutrición con

riesgos medibles, que se amplían más allá de los primeros años de vida, específicos para la salud de la madre y el nacimiento de su hijo. La anemia reduce el funcionamiento físico, cognitivo y la productividad económica de los adultos de ambos sexos.38

2.4 Malnutrición Comprende ambos extremos del espectro de la nutrición, desde la desnutrición (bajo peso, retraso del crecimiento, pérdida de peso y déficit de micronutrientes) hasta el sobrepeso y obesidad. Muchos hábitos nutricionales comienzan antes del nacimiento y se manifiestan con bajo peso al nacer. La prematuridad y el crecimiento intrauterino retardado (RCIU) son las principales causas de BPN; la prematuridad es más importante en países desarrollados; la RCIU, en países en desarrollo.39 En preescolares y escolares el estado nutricional se valora en función de la Antropometría. Hay referencias internacionales que norman las medidas antropométricas en función de puntuaciones definidas: peso del niño, menos de la medida de la talla para la edad y el sexo dividido por la desviación estándar correspondiente.40

Tabla 1. Definiciones de malnutrición Clasificación Definición Grados Criterios Gómez Peso por debajo de Leve (grado 1) 75%-90% PPE mediana de PPE en % Moderado (grado 2) 60%-74% PPE Grave (grado 3) 60% PPE Waterlow Puntuaciones z(DE) Leve 80%-90% PPT por debajo de Moderado 70%-80% PPT mediana de PPT Grave 70% PPT OMS (emaciación) Puntuaciones z(DE) Moderado -3

DE, desviación estándar; IMC índice de masa corporal; NCHS, National Center for Health Stadistics de EEUU; OMS, Organización Mundial de la Salud; PB, Perímetro braquial: PPE, Peso para la edad; PPT, peso para la talla; TPE, talla para la edad. De Grover Z, Ee LC; Proteín energy malnutrition, Pediatr Clin N Am 56:1055-1068. Fuente: http://www.medicalcriteria.com/site/es/criterios/66-nutrition/275-malnutrition.html

2.5 Signos y síntomas de detección Cara: cara de luna llena (kwashiorkor) o cara simiesca (marasmo). Ojos: sequedad ocular, palidez conjuntival, manchas de Bitot (falta de vitamina A) y edema periorbitario. Boca: estomatitis angular, queilitis, glositis, inflamación y hemorragia de encías (falta de vitamina C) e hipertrofia parotídea. Dientes: moteado de esmalte y retraso de la erupción. Cabello: mate, escaso, quebradizo, hipopigmentado, signo de la bandera (bandas alternantes de color claro y normal), pestañas largas y alopecia. Piel: flácida y arrugada (marasmo), brillante y edematosa (kwashiorkor), hiperqueratosis folicuar, hiper e hipopigmentación parcheada (demartosis de pavimento irregular o de pintura desconchada), erosiones, mala cicatrización de heridas. Uñas: ciloniquia, placas ungueales delgadas y finas, fisuras o crestas. Musculatura: emaciación muscular, en especial, en glúteos y muslos; signos de Chvostek o de Trousseau (hipocalcemia). Huesos: deformidades, por déficit de calcio, vitamina D o C. Abdomen: distendido, hepatomegalia con hígado graso; ascitis. Cardiovascular: bradicardia, hipotensión, disminución del gasto cardíaco, vasculopatía de pequeño vaso. Neurológico:

retraso global del desarrollo, pérdida de reflejos rotuliano y aquíleo, trastornos de la memoria. Hematológico: palidez, petequias, diátesis hemorrágica. Conducta: letárgica apática, irritable al estimularlo.41

2.6 Signos del mal pronóstico en menores con desnutrición severa  Marasmo  Edema generalizado (anasarca)  Deshidratación severa, hipernatremia, hipocalemia o acidosis severa  Infecciones sistémicas  Signos de colapso circulatorio (shock)  Shock séptico  Anemia severa (<4 g Hb/dL) o signos clínicos de hipoxia, taquicardia marcada, insuficiencia cardíaca o dificultad respiratoria  Ictericia, púrpura o petequias (asociadas con septicemia o infecciones virales)  Glucosa <60 mg/dl en el paciente infante  Bilirrubina >1.2 mg/dl  Estupor, coma o alteraciones del conocimiento  Lesiones cutáneas exudativas o exfoliativas extensas o úlceras profundas de decúbito42

2.7 Tipos de desnutrición 2.7.1 Desnutrición crónica Es un proceso por el que las reservas orgánicas que el cuerpo acumula con la ingesta alimentaria se agotan, por la carencia calórico-proteica. Retrasa el crecimiento de fetos, infantes, niños y adolescentes. Cuatro de cada 10 (43.4%) menores de cinco años presenta desnutrición crónica (mide la altura en relación a la edad), que provoca menos retención escolar, menor productividad, propensión a enfermedades, pérdida del coeficiente intelectual con efectos irreversibles durante toda la vida. Afecta a 8 de cada 10 (80%) de niños indígenas.43

La crisis económica global y los efectos del cambio climático, en especial, sequías, afectan la economía y subsistencia de familias indígenas y pobres, los niños son los más perjudicados. Tres millones de guatemaltecos carecen de agua potable y 6 millones no tienen servicios de saneamiento. La matriculación en la enseñanza primaria se incrementó en los últimos años hasta 96%. La permanencia escolar es un problema porque 4 de cada 10 niños que comienzan el ciclo, lo culminan. Las niñas indígenas asisten, en promedio, 3 años.44

2.7.2 Desnutrición aguda Es un estado patológico de origen primario o secundario; es un conjunto de manifestaciones clínicas, alteraciones bioquímicas y antropométricas, causado por la deficiente ingesta, malabsorción de macro y micronutrientes o por estados de exceso catabólico que provocan la insatisfacción de requerimientos nutricionales.45 Existen dos tipos de desnutrición aguda por su intensidad:  Moderada  Severa La desnutrición aguda severa se manifiesta clínicamente como marasmo, kwashiorkor o la combinación de ambas kwashiorkor-marasmo.

2.7.2.1 Marasmo Se caracteriza por emaciación de tejidos magros y ausencia de tejido muscular que da apariencia de anciano. Hay emaciación (adelgazamiento extremo). Es consecuencia de la disminución del aporte energético combinado con un desequilibrio de proteínas, carbohidratos, grasas y, carencia de vitaminas y minerales.

2.7.2.2 Kwashiokor Es un cuadro clínico como consecuencia de alimentación deficiente en proteínas. El menor presenta edema (hinchazón) en la cara y extremidades o lesiones pelagroides como costras y descamación en las piernas. El cabello es quebradizo, decolorado (signo de bandera) y se desprende fácil.

2.7.2.3 Kwashiorkor marasmático

Forma de desnutrición edematosa. Combina las características clínicas del kwashiorkor y el marasmo. Sus manifestaciones son edema del kwashiorkor con o sin lesiones cutáneas, emaciación muscular y reducción de la grasa subcutánea del marasmo.46 En las etapas iniciales del tratamiento, cuando el edema desaparece, el paciente adquiere un aspecto similar al del niño marasmático. La desnutrición proteico-calórica se manifiesta al inicio por la ingesta dietética inadecuada de proteínas y energía, o son menores de lo requerido para el crecimiento normal, o las necesidades de crecimiento son superiores a lo normal. La desnutrición se acompaña del déficit de otros nutrientes.47 Las formas más graves de desnutrición, el marasmo (desnutrición no edematosa con emaciación grave) y el kwashiorkor (malnutrición edematosa) son trastornos diferenciados. La desnutrición no edematosa ocurre por la ingesta inadecuada de energía o de energía y proteínas. La desnutrición edematosa sucede por la ingesta inadecuada de proteínas. El kwashiokor marasmático, tiene emaciación y edema. Las tres patologías tienen características clínicas y metabólicas diferenciadas y solapadas. Una baja concentración plasmática de albúmina, que se consideraba un síntoma de la desnutrición edematosa, es frecuente en la edematosa y no edematosa.48 En muchos países se documenta desnutrición grave en familias que utilizan alimentos poco habituales e inadecuados para los lactantes, porque consideran que tienen alergia a la leche o creen en dietas milagrosas. Muchos casos se asocian a dietas de leche de arroz, un producto con bajo contenido de proteínas. La desnutrición proteico-calórica se detecta en pacientes con enfermedad crónica, en unidades de cuidados intensivos pediátricos, con quemaduras, VIH, fibrosis quística, retraso del crecimiento, síndrome de diarrea crónica, neoplasias, trasplantes de médula ósea y errores congénitos del metabolismo.49 La desnutrición no edematosa se caracteriza por irritabilidad, pérdida de peso y letargo hasta la emaciación. La piel pierde turgencia, se arruga, es flácida conforme desaparece la grasa subcutánea, que en las mejillas se produce de forma tardía. La cara del lactante tiene una apariencia normal en comparación con

el resto del cuerpo, al final se encoge y acartona. Los lactantes padecen estreñimiento o diarrea del ayuno, con deposiciones escasas, frecuentes, con moco. El abdomen se distiende o aplana, con patrón intestinal visible. Existe atrofia muscular e hipotonía. Conforme progresa la entidad, la temperatura disminuye y el pulso se ralentiza. La desnutrición edematosa (kwashiorkor) cursa, al inicio, con manifestaciones vagas, como obnubilación, apatía y/o irritabilidad. Cuando es avanzado, hay falta de crecimiento y energía, pérdida de tejido muscular, susceptibilidad a infecciones, vómitos, diarrea, anorexia, flacidez del tejido subcutáneo y edema (que se desarrolla de forma precoz y enmascara la incapacidad para ganar peso). Está presente en los órganos internos antes que en la cara y extremidades. La hepatomegalia se produce de forma precoz o tardía. Es frecuente la dermatitis con oscurecimiento de la piel en áreas irritadas; a diferencia de la pelagra, no en zonas expuestas a la luz. Produce despigmentación tras la descamación en estas zonas o puede ser generalizada.50

Imagen 9. Kwashiorkor en un niño de 2 años

Edema generalizado, lesiones cutáneas típicas y el estado de postración. Anomalías de su cabello y alteraciones psíquicas (apatía y sufrimiento); el edema facial y las lesiones cutáneas se ven con nitidez. Fuente: Behrman R.E., Jenson H.B., Kliegman R. Tratado de Pediatría de Nelson. Vol. 1. 20ma. Edición. Barcelona. Editorial Elsevier. 2016.

Imagen 10. Pápulas y placas eritematosas en un niño de 7 meses

Fuente: Behrman R.E., Jenson H.B., Kliegman R. Tratado de Pediatría de Nelson. Vol. 1. 20ma. Edición. Barcelona. Editorial Elsevier. 2016.

Imagen 11. Dermatitis en “pintura desconchada” en una niña de 14 meses.

Fuente: Behrman R.E., Jenson H.B., Kliegman R. Tratado de Pediatría de Nelson. Vol. 1. 20ma. Edición. Barcelona. Editorial Elsevier. 2016.

El pelo es escaso y fino. En niños con pelo oscuro aparecen mechas rojas o grises. Se produce estupor, coma y muerte. El noma es una ulceración necrotizante crónica de la encía y mejilla.

Imagen 12. Lesión de noma

Fuente: Behrman R.E., Jenson H.B., Kliegman R. Tratado de Pediatría de Nelson. Vol. 1. 20ma. Edición. Barcelona. Editorial Elsevier. 2016.

Se asocia a desnutrición, precedida de una enfermedad debilitante (sarampión, paludismo, tuberculosis, diarrea, gingivitis ulcerativa) en un huésped con estado nutricional alterado. El noma se manifiesta con fiebre, mal aliento, anemia, leucocitosis y malnutrición. Si no se trata, produce desfiguración. Los agentes incitantes son infecciones polimicrobianas con Fusobacterium necrophorum y Prevotella intermedia. El tratamiento incluye cuidados locales de la herida, penicilina y metronidazol, tratamiento de la enfermedad subyacente.51

2.8 Indicadores para el diagnóstico del estado nutricional Para determinar el estado nutricional de menores de 5 años se utilizan diferentes metodologías:  Antropometría  Clínica  Bioquímica (hematología, albúmina, proteína y electrolitos como Na, K, Mg, Ca) Para la evaluación correcta del estado nutricional se usan los tres índices antropométricos a continuación, en el presente protocolo se enfatiza el índice de P/T.

Los índices antropométricos para la evaluación nutricional de menores de 5 años, son:  Peso para edad (P/E): Indica el estado nutricional global. Se usa para monitorear el crecimiento, el bajo peso refleja dietas inadecuadas y períodos prolongados de enfermedad, entre otras.  Peso para talla (P/T): Indica el estado nutricional actual; cuando es bajo, indica que la masa muscular y la grasa corporal disminuyen, en relación a la talla de manera aguda.  Talla para edad (T/E): Indica la historia del estado nutricional. Una talla baja en relación a la edad, refleja insuficiencia alimentaria crónica, que afecta el crecimiento físico.52

2.9 Clasificación del estado nutricional El grado de desnutrición se expresa como puntaje ¨Z¨, que indica el número de desviaciones estándar que el individuo está arriba o debajo de la mediana de la población de referencia.53

Tabla 2. Interpretación del puntaje Z De +2 a -2 DE Estado nutricional normal Debajo de -2 a -3 DE Desnutrición aguda moderada Debajo de -3 DE Desnutrición aguda severa

Fuente: Normas integrales de atención en salud para el primer y segundo nivel. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

Imagen 13. Puntaje Z, P/L en niñas menores de 2 años

Fuente: www.oms.com

Imagen 14. Puntaje Z, P/L en niños menores de 2 años

Fuente: www.oms.com

Imagen 15. Puntaje Z, P/E en niñas de 2 a 5 años

Fuente: www.oms.com

Imagen 16. Puntaje Z, P/E en niños de 2 a 5 años

Fuente: www.oms.com

2.10 Fisiopatología El equilibrio metabólico se interrumpe en la progresión de la enfermedad o por medidas terapéuticas inadecuadas. La desnutrición proteico-calórica produce un estado cambiante y dinámico del metabolismo, al que se adapta la persona afectada para sobrevivir de manera compensada, su costo incluye limitaciones funcionales y en la interacción con el ambiente físico y social. Los cambios armónicos en el metabolismo de proteínas, energía y otros nutrientes permiten una mejor adaptación a las condiciones nutricionales del momento. Los ajustes metabólicos son estables cuando la desnutrición se desarrolla lenta, como en el marasmo. Los casos agudos, como el kwashiorkor son de evolución rápida. Las deficiencias severas de proteínas y energía, las sobrecargas metabólicas súbitas, como deshidratación, administración excesiva de proteínas o energía e infecciones agudas, descompensan el metabolismo con deterioro funcional que lleva a la muerte.54 Al reducir la ingesta de energía se reduce el gasto energético, que se manifiesta en períodos más cortos de juegos y actividad física. Si la reducción de energía es severa, ya no se compensa con la reducción del gasto energético y la grasa corporal se usa como sustrato de energía, lo que disminuye la masa adiposa y provoca pérdida de peso. La masa magra disminuye lento, el catabolismo de las proteínas musculares produce aminoácidos libres, en especial, alanina, que se usa como sustrato de energía. Las proteínas de las vísceras se conservan más tiempo, en especial, en los marasmáticos. Las alteraciones en la composición corporal aumentan el consumo basal de oxígeno por unidad de peso corporal. En etapas severas de la enfermedad, el consumo basal de oxígeno disminuye. La deficiencia severa de proteínas dietéticas produce depleción rápida de aminoácidos viscerales, que afecta las funciones celulares y reduce el consumo de oxígeno. Los pacientes con kwashiorkor tienen un metabolismo o consumo basal de energía bajo por unidad de peso corporal o masa magra.55 La concentración de glucosa en sangre es normal por largo tiempo, a expensas de los aminoácidos gluconeogénicos y del glicerol, derivados de la

lipólisis. Cuando la desnutrición es severa, se complica por infecciones; cuando los pacientes ayunan seis o más horas, se produce hipoglucemia. La baja disponibilidad de proteínas dietéticas reduce la síntesis de proteínas corporales. Ajustes y adaptaciones metabólicas conservan las proteínas viscerales, mantienen las funciones que dependen de proteínas. Modificaciones en la síntesis y actividad de diversas enzimas favorecen el catabolismo de las proteínas musculares, la síntesis de las proteínas hepáticas, la movilización de grasa corporal para producir energía. Cierta cantidad de proteínas viscerales se pierde en el inicio de la desnutrición; después, se estabilizan a expensas de las proteínas de los tejidos no esenciales; aumenta la pérdida de proteínas viscerales y la muerte del paciente es inminente, a menos que se instituya un tratamiento nutricional adecuado.56 Bajo buenas condiciones de alimentación, 75% de los aminoácidos libres derivados de las proteínas dietéticas y tisulares se reciclan y reutilizan para síntesis de proteínas, 25% son degradados con otros fines metabólicos. Cuando la ingestión de proteínas disminuye, hay un aumento adaptativo de 90 a 95% en los aminoácidos reciclados y usados para síntesis de proteínas, con disminución de los degradados. Esto reduce la síntesis de urea y la excreción de nitrógeno urinario.57 Al inicio de la desnutrición, aumenta la vida media de las proteínas y la velocidad de la síntesis de albúmina disminuye, después su velocidad de degradación disminuye y su vida media aumenta. Se produce un movimiento de albúmina del espacio extravascular al intravascular, que mantiene niveles adecuados de albúmina circulante, aún con su reducción en la síntesis. Cuando la deficiencia de proteínas es severa, los mecanismos adaptativos no mantienen la homeostasis proteínica, disminuye la concentración de proteínas séricas, en especial de albúmina. La presión oncótica intravascular se reduce, hay salida de agua al espacio extravascular, que contribuye al edema del kwashiorkor. Se reduce la actividad de las hormonas involucradas en el aumento de las reservas corporales, elevación del metabolismo y funciones no vitales relacionadas con el crecimiento, como insulina, somatomedina o factor de

crecimiento similar a la insulina (IGF-1), hormonas tiroideas y gonadotropinas. La actividad de los glucocorticoides es normal o elevada, favorece el catabolismo de las proteínas musculares, lipólisis y gluconeogénesis. La función del eje hipotálamo-hipofisiario y la médula suprarrenal son normales, permite respuestas metabólicas y endocrinas ante condiciones de estrés. Algunos investigadores postulan que la evolución de desnutrición moderada a kwashiorkor o marasmo ocurre por diferencias en la respuesta adrenocortical; una mejor respuesta conserva las proteínas viscerales, lleva al marasmo.58 La reducción de eritrocitos y la baja concentración de hemoglobina son fenómenos de adaptación relacionados con las necesidades tisulares de oxígeno. Los pacientes desnutridos tienen demandas menores de oxígeno por la reducción de su masa corporal y menor actividad física. Tienen menor actividad hematopoyética y del uso de escasos aminoácidos de la dieta para sintetizar otras proteínas indispensables para la vida. Si la capacidad para el transporte de oxígeno satisface las necesidades tisulares de este elemento, se considera como respuesta adaptativa y no una anemia funcional. El tratamiento dietético aumenta la síntesis de tejidos, masa magra y actividad física, impone mayor demanda de oxígeno, exige hematopoyesis acelerada. Si el tratamiento no incluye suficiente hierro, ácido fólico y vitamina B, se desarrolla una verdadera anemia con hipoxia tisular. 59 El paciente severamente desnutrido tiene reservas de hierro altas, produce eritropoyetina y reticulocitos en respuesta a una hipoxia aguda. Desarrollan una anemia funcional severa si tienen deficiencia de proteínas, energía, hierro y folatos, o pérdida crónica de sangre, como en la uncinariasis.60 No todos los cambios fisiopatológicos conducen a ajustes beneficiosos. Ciertas funciones se afectan, las reservas de nutrientes disminuyen, lo hace susceptible a repercusiones serias. La circulación central predomina sobre la periférica, lo que explica las manos y pies fríos en pacientes desnutridos severos. El débito cardíaco y la presión arterial disminuyen, los reflejos cardiovasculares se afectan, produce hipotensión postural y disminución en el retorno venoso. Hay compensación

hemodinámica a expensas de taquicardia. Se asocia a la hematopoyesis disminuida, que provoca insuficiencia circulatoria periférica comparable con shock hipovolémico. El flujo plasmático renal y la filtración glomerular disminuyen. La capacidad para concentrar, acidificar la orina, depurar agua, no se afecta. Los pacientes desnutridos tienen mayor predisposición a infecciones, son más prolongadas y graves. En la desnutrición severa, se reducen los linfocitos T, en las actividades de complemento y opsoninas en plasma, lo que explica la susceptibilidad a sepsis por bacterias gramnegativas. La síntesis y actividad de interleucina-1 se deprimen, hay pobre respuesta febril y bajo conteo leucocitario. Aumenta la síntesis de caquectina o factor necrosante de tumores, contribuye a la anorexia, emaciación muscular y anomalías del metabolismo de lípidos. El intercambio celular de sodio y potasio se altera en la desnutrición proteico calórica severa, produce pérdida de potasio y aumento de sodio intracelular. Conduce a sobrehidratación intracelular. La pérdida de potasio intracelular y la reducción en masa muscular disminuyen el potasio corporal total, contribuyen a la fatiga, reducen la fuerza del músculo esquelético y la motilidad del músculo intestinal. La actividad de disacaridasas intestinales, secreciones gástricas y pancreáticas, producción de bilis, disminuyen en los desnutridos severos, afecta la digestión y absorción de carbohidratos, aminoácidos y lípidos. La ingestión de nutrientes permite su absorción en cantidades suficientes para la recuperación nutricional. Los pacientes desnutridos con frecuencia tienen diarrea por alteraciones, motilidad intestinal irregular y sobrecrecimiento bacteriano en la luz intestinal. Estos problemas desaparecen con la recuperación nutricional. La absorción intestinal se normaliza, a menos que exista intolerancia a algún alimento. La desnutrición severa a edad muy temprana, retrasa el crecimiento del cerebro, la mielinización de los nervios, la producción de neurotransmisores y la velocidad de la conducción nerviosa. La desnutrición influye en el desarrollo mental y emocional del paciente pediátrico. Depende de la edad en que se

instituya, la calidad de la rehabilitación nutricional, el apoyo psicosocial, la estimulación familiar y otros factores ambientales.61

2.11 Diagnóstico La Organización Mundial de la Salud (OMS) revisó las referencias de crecimiento infantil en función de los datos de los niños sanos en 5 países. Las comparaciones de las tasas de malnutrición son significativas; estas referencias se amplían a todo el mundo. La talla para la edad valora el estado nutricional, porque las medidas de crecimiento esquelético reflejan el impacto acumulativo de acontecimientos que afectan el estado nutricional, causan retraso de crecimiento; se denomina malnutrición crónica. Contrasta con el peso para la talla o emaciación, que es la medida de la malnutrición aguda. El peso para la edad es una desnutrición adicional que se utiliza con frecuencia, tiene menor importancia clínica porque combina la estructura con problemas de salud, es más fácil de medir; las escalas de peso actuales permiten que un niño se pese en brazos del cuidador. El peso para la talla requiere dos instrumentos diferentes. La talla para la edad es difícil de medir en la mayoría de menores de 2 años; se prefiere la longitud en decúbito como indicador de la talla.62

2.12 Pruebas y exámenes La evaluación con pruebas de laboratorio y control continuo orientan el tratamiento y evitan complicaciones. El estado de hidratación se controla con cuidado en pacientes con anemia que requieren transfusión de hematíes.63

Tabla 3. Laboratorios de la desnutrición grave Variables del plasma o la sangre Información que aporta Hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, Grado de deshidratación y anemia; tipo de anemia volumen corpuscular medio (deficiencia de hierro/ácido fólico y vitamina B12, hemólisis, paludismo) Glucosa Hipoglucemia Electrólitos y alcalinidad Sodio Hiponatremia, tipo de deshidratación Potasio Hipopotasemia Cloruro, pH, bicarbonato Alcalosis o acidosis metabólica Proteínas totales, transferrina, (pre)albúmina Grado de deficiencia de proteínas Creatinina Función renal Proteína C reactiva recuento linfocitario, serología, Presencia de infecciones bacterianas o vírica o frotis de sangre y gota gruesa paludismo Análisis de las heces Presencia de parásitos

Fuente: Behrman R.E., Jenson H.B., Kliegman R. Tratado de Pediatría de Nelson. Vol. 1. 20ma. Edición. Barcelona. Editorial Elsevier. 2016.

2.13 Tratamiento La desnutrición aguda severa es una emergencia médica que requiere tratamiento urgente porque cursa con hipotermia, hipoglucemia, infecciones y muerte. Es necesario restablecer la función de los tejidos y reparar las deficiencias específicas, precipitadas por las infecciones.64 Otra dimensión de la malnutrición es el déficit de micronutrientes. Los micronutrientes de trascendencia en salud pública son yodo, vitamina A, hierro, ácido fólico y cinc. El déficit de yodo y sus secuelas (bocio, hipotiroidismo, discapacidad de desarrollo, retraso mental grave) se valoran con inspección clínica de la glándula tiroides (bocio) o por concentraciones en orina. Formas leves de su déficit en el embarazo se implican en problemas de desarrollo mental y físico, pérdidas fetales. El déficit de vitamina A sucede por baja ingesta de retinol o betacaroteno. La absorción se inhibe por carencia de grasas en la dieta o infestación por parásitos. El déficit clínico se estima por la combinación de ceguera nocturna, cambios oculares, manchas de Bitot y xeroftalmía total. El déficit subclínico se valora por concentraciones plasmáticas de retinol. Se asocia a mayor mortalidad en niños pequeños. Los suplementos de vitamina A en menores de 5 años reducen la mortalidad infantil 23%. Los pacientes con desnutrición severa tienen reservas corporales muy bajas de retinol, aunque no tengan signos clínicos de

avitaminosis A. Cuando la síntesis tisular y peso aumentan por el tratamiento dietético, las demandas metabólicas de esta vitamina crecen; el paciente desarrolla lesiones oculares y ceguera por su falta; es la única vitamina que se administra al momento del ingreso. Se prefiere el tratamiento oral, excepto en menores con shock séptico, que lo reciben intramuscular. Si hay inflamación o ulceración ocular, se protegen los ojos con compresas empapadas en solución salina al 0.9%. Se aplican colirios de tetraciclina (1%) o cloranfenicol oftálmico, 4 veces al día hasta que desaparezca la inflamación.65

Tabla 4. Dosis de vitamina A contra la desnutrición aguda severa Tiempo Dosificación Día 1 50,000 UI - Menores 6 meses - 6-12 meses 100,000 UI - Mayores 12 meses 200,000 UI Día 2 Igual que la dosis específica según edad Al menos 2 semanas después Igual que la dosis específica según edad

Fuente: Normas integrales de atención en salud para el primer y segundo nivel. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

Los niños con frecuencia presentan anemia por baja ingesta de hierro, absorción escasa, una enfermedad, infestación parasitaria. La malnutrición grave proteico-calórica y el déficit de vitaminas B12 o ácido fólico la producen. Las mujeres tienen con frecuencia elevada anemia por ingesta baja de hierro, mala absorción, enfermedades o pérdidas excesivas de sangre. La malnutrición grave proteico-calórica y el déficit de vitamina B12 o ácido fólico la producen.66 Los suplementos de zinc reducen la mortalidad infantil, cuando se combinan con rehidratación oral contra la diarrea. Las concentraciones plasmáticas responden a los cambios dietéticos en forma dosis-dependiente. La expresión urinaria se correlaciona con el estado del zinc.

Todos los niños desnutridos deben recibir:  5 mg de ácido fólico vía oral, el primer día; luego una tableta de 5 mg semanal.  Superada la urgencia, si no presenta diarrea o neumonía, 10 mg diarios de zinc hasta su egreso.  Niños con desnutrición aguda severa y diarrea o neumonía reciben suplementos de zinc desde su ingreso de acuerdo con el siguiente cuadro.67

Tabla No. 5. Administración de zinc, coadyuvante en diarreas y neumonías Lactante Presentación Dosis De 2 meses a menos de 6 Tableta de 20 mg ½ tableta (10 mg) por vía oral, meses 1 vez al día, por 10 días De 6 meses en adelante Tableta de 20 mg 1 tableta (20 mg) por vía oral, 1 vez al día, por 10 días

Fuente: Normas integrales de atención en salud para el primer y segundo nivel. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

El tratamiento de la desnutrición aguda grave incluye: Fase inicial (1-7 días) o de estabilización. Se corrige la deshidratación, se da antibiótico contra la infección bacteriana o parasitaria. Por la dificultad para estimar la deshidratación, se elige la rehidratación oral. Se aplica tratamiento intravenoso en las primeras 24 horas. Se alimenta con fórmulas especializadas ricas en calorías, propuestas por la OMS, elaboradas con ingredientes sencillos. La dieta es F75 (75 kcal o 315 KJ/100ml). La dieta de rehabilitación con F100 (100 kcal o 420 KJ/100 ml). Las tomas se inician con volúmenes pequeños y frecuencias altas; con el tiempo, la frecuencia se reduce de 12 a 8 o 6 tomas cada 24 horas. La ingesta calórica se estima de 80-100 kcal/kg/día. En países desarrollados, se usan fórmulas de leche artificial de 24-27 calorías/30 ml con los mismos objetivos calóricos. Si produce diarrea o no se resuelve, se sospecha intolerancia a la lactosa, se sustituye por una fórmula sin lactosa. Si se sospecha intolerancia a las proteínas de la leche se utiliza una fórmula con proteína hidrolizada de soja.68

Tabla 6. Pauta temporal de tratamiento de un menor con desnutrición grave Actividad Tratamiento Rehabilitación Seguimiento inicial días 1- Semanas 2-6 Semanas 7-26 2/días 3 y 7 Tratar o prevenir Hipoglucemia Hipotermia Deshidratación Corregir desequilibrios de electrolitos Tratar las infecciones Corregir las deficiencias de micronutrientes Iniciar la alimentación para recuperar el peso perdido (crecimiento compensador) Estimular el desarrollo emocional y sensitivo Preparación para el alta

Malnutrición o malnutrido se usan como sinónimos desnutrición y desnutrido. De la Organización Mundial de la Salud. Fuente: Beherman R:E, Jenson H. B., Kliegman R. Tratado de Pediatría de Nelson. Vol. 1 20ª edición. Barcelona. Editorial Elsevier. 2016.

Tabla 7. Elementos en el tratamiento de la desnutrición proteicocalórica grave Problema Tratamiento Hipotermia Alentar al paciente a mantener y controlar la temperatura corporal Hipoglucemia Controlar la glucemia, aportar glucosa oral (o intravenosa) Deshidratación Rehidratación con solución oral con menos sodio y más potasio que las mezclas convencionales Micronutrientes Aportar cobre, cinc, hierro, folato y multivitamínicos Infecciones Administrar antibiótico y antipalúdico, incluso sin síntomas típicos Electrolitos Aportar suficiente potasio y magnesio Inicio de nutrición Mantener baja carga de proteínas y volumen Nutrición para recuperar tejidos Aportar una dieta densa de energía, proteínas y nutrientes esenciales, fácil de tragar Estimulación Evitar los efectos psicosociales permanentes con estimulación psicomotora Prevención de la recaída Identificar las causas de malnutrición proteico- calórica en cada paso, implicar a la familia y comunidad en su prevención.

Fuente: Behrman R.E., Jenson H.B., Kliegman R. Tratado de Pediatría de Nelson. Vol. 1. 20a. edición. Barcelona. Editorial Elsevier. 2016.

2.13.1 Fases del tratamiento de menores con desnutrición aguda severa Incluye 10 pasos en dos fases: estabilización y rehabilitación. Es importante supervisar la duración de cada una, porque si alguna se prolonga, se revisan las acciones porque no están resolviendo los problemas en el tiempo esperado.

Tabla 8. Fases para el tratamiento de los niños con desnutrición severa Fase Urgencia Recuperación Pasos: Días 1-2 Días 3-7 Semanas 2-6 1. Hipoglucemia 2. Hipotermia 3. Deshidratación 4. Electrolitos 5. Infección 6. Micronutrientes 7. Alimentación prudente 8. Recuperación del crecimiento 9. Estimulación sensorial 10. Preparación para el alta

Fuente: Modificada de Ashworth, A., et al. The ten steps to recovery. Child health dialogue, #3 y 4. 2016.

La irritabilidad y apatía del menor con desnutrición aguda severa, dificulta la evaluación del estado mental y de la conciencia. Si la vía oral no está contraindicada, la primera opción para la deshidratación sin shock es la vía oral o una sonda nasogástrica, bajo supervisión estrecha y más lento de lo que se aplica en niños bien nutridos. La rehidratación intravenosa se indica en la deshidratación severa, hipovolemia, shock séptico, vómitos persistentes, que no permiten la vía oral o nasogástrica, íleo paralítico con distensión abdominal marcada, lesiones en la cavidad oral. Con desnutrición severa con edema o hipoproteinemia, son susceptibles a desarrollar una sobrecarga intravascular de líquidos y edema pulmonar.

La segunda fase de rehabilitación (semanas 2-6) incluye tratamiento antibiótico continuado con cambios, si la combinación inicial no es eficaz; introducción de la dieta con F100 o ATLC, con 100 kcal/kg/día. Esta fase dura 4 semanas adicionales. Si el lactante no toma en taza, jeringa o gotero, se prefiere una sonda nasogástrica más que la vía parenteral. Los biberones pueden contaminarse, se desaconseja su uso a menos que se garantice su limpieza. Una vez que permita la toma, las ingestas de energía y proteínas son importantes. El hierro se inicia hasta esta fase, porque interfiere con los mecanismos defensivos del huésped. Si el hierro libre agudiza la lesión oxidativa, precipita infecciones (paludismo), kwashiorkor clínico o marásmico en un niño con marasmo. Algunos autores recomiendan tratamiento con antioxidantes. Al final de la segunda fase, los edemas desaparecen, las infecciones están controladas, el niño se interesa por su entorno, su apetito reaparece. Está preparado para el seguimiento, que consiste en alimentación para cubrir el crecimiento compensador, estimulación emocional y sensorial. El niño se alimenta a demanda. En los países en desarrollo, esta fase ocurre en el domicilio. Es fundamental educar a los padres para el tratamiento eficaz y la prevención de episodios posteriores. El síndrome por realimentación complica la rehabilitación de los niños desnutridos por cualquier causa.69

2.13.2 Rehidratación oral La elección para rehidratación oral es el uso de ReSoMal (solución de rehidratación para desnutridos) (Rehydration Solution-Malnutrition). Por el riesgo de provocar sobrecarga intravascular de líquidos, reducción de potasio y deficiencia de oligoelementos que acompañan a la desnutrición severa, la OMS recomienda como primera opción el uso de la solución ReSoMal, por su composición específica para rehidratar niños; como segunda opción, la rehidratación oral de osmolaridad reducida modificada.

Tabla 9. Composición de la solución (ReSoMal) Componente Concentración (mmol/L) Glucosa 125 Sodio 45 Potasio 40 Cloruro 76 Citrato 7 Magnesio 3 Zinc 0.3 Cobre 0.04 Osmolaridad 300

Fuente: Normas integrales de atención en salud para el primer y segundo nivel. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. 1 mmol glucosa = 180 mg; 1 mmol Na = 23.0 mg; 1 mmol k = 39.1 mg; 1 mmol CI = 35.5 mg; 1 mmol citrato = 207.1 mg; 1 mmol Mg = 24.3 mg; 1 mmol Zn = 65.4; 1 mmol Cu = 63.5 mg. Se prepara diluyendo en 2 litros de agua: 1 paquete de sales estándar para rehidratación oral (OMS/UNICEF), más 40 ml de la solución concentrada de minerales descritos en el cuadro 5, más 50 gramos de sacarosa (azúcar). Advertencia: El fabricante de RESOMAL indica diluir en 2 litros de agua el contenido de cada sobre; en ocasiones, la presentación es modificada por el fabricante, por lo que se recomienda leer detenidamente las instrucciones para establecer el volumen de agua que se agrega.70

2.13.3 SRO modificada Si hay mezcla mineral concentrada y la solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida, se usa como segunda opción. Para preparar la solución (75 mml Na/L), se mezcla un sobre en 1.7 litros de agua, más 33 ml de minerales, electrolitos y 40 gramos de azúcar.71

2.13.4 Procedimiento para rehidratación oral  Administrar 70 a 100 ml/kg peso de SRO en 12 horas, comenzando con 5 ml/kg/hora en las primeras 2 horas, seguidos de 5 a 10 ml/kg/hora.  Evaluar al paciente cada 30 minutos, en las primeras 2 horas y después cada hora.  Después de cada evacuación acuosa se debe dar, en forma adicional 5-10 ml/kg de SRO, alrededor de 50-100 ml adicionales para menores de 2 años de edad y 100-200 ml para mayores.  Administrar la SRO con cucharita a los que puedan beber, dando de 4 a 5 ml cada 5 minutos.  La lactancia materna no se interrumpe y el pecho se ofrece con frecuencia.72

Algoritmo 1. Rehidratación por vía oral con ReSoMal

Administrar 70-100 ml de SRO/kg peso corporal en un periodo de 12 horas

Inicia con 5 ml/kg/cada media hora en las primeras 2 horas

Seguir con 5 a 10 ml de SRO/kg/hora

Evaluar cada 30 minutos en primeras 2 horas y después de cada hora

Después de cada evacuación dar 5- 10 ml/kg de SRO

Continuar con la

lactancia materna

Cuando se hidrata el niño se ofrece Si persisten los signos de deshidratación pequeñas cantidades de fórmula (con después de 12 horas, pero las electrolitos) a intervalos de 2-3 horas condiciones están mejorando

Administrar otros 70-100 ml de SRO/kg en las siguientes 12 horas Signos de sobrehidratación (párpados edematizados, aumento de edema

subcutáneo, de venas yugulares, de La mejoría clínica se acompaña de una frecuencia respiratoria, de distensión diuresis por lo menos 1 ml/kg/hora abdominal.

Reevaluación urgente y monitoreo intensivo

Fuente: Normas integrales de atención en salud para el primer y segundo nivel. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

Cuando esté hidratado, se ofrecen pequeñas cantidades de fórmula de recuperación nutricional indicada (densidad energética de 0.67 a 0.75) con adecuado contenido de electrolitos (ver tratamiento dietético). Luego de una clara

mejoría, se ofrece a intervalos de 2-3 horas. Si los signos clínicos de deshidratación persisten 12 horas después de iniciar la rehidratación y las condiciones mejoran, se administran otros 70-100ml/kg en las siguientes 12 horas. La mejora clínica permite una diuresis de 1 ml/kg/hora. Se interrumpe de inmediato las SRO ante signos de sobrehidratación, como: párpados edematizados, aumento del edema subcutáneo, de venas yugulares prominentes, disminución de la frecuencia respiratoria y del pulso. Otra indicación para suspenderla, es la distensión abdominal. Se continúa con lactancia materna o fórmula líquida hasta que la sobrehidratación desaparezca. Si la diarrea persiste y muestra signos de deshidratación, se administra SRO otra vez e investiga algún proceso infeccioso.73

2.13.5 Rehidratación con sonda nasogástrica Los que vomitan con frecuencia o no son alimentados por vía oral (por debilidad extrema para ingerir líquidos, rechazo o estomatitis dolorosa) se rehidratan por sonda nasogástrica durante 8 a 12 horas.74

Algoritmo 2. Rehidratación con sonda nasogástrica

Dosis 3-4 ml de SRO/kg una velocidad de 6-8 ml/kg/hora

Si los vómitos persisten o hay distensión Reducir la velocidad de la abdominal administración de la SRO

Si Si no mejora mejora

Ofrecer SRO vía oral con cucharita, Rehidratar por vía manteniendo la sonda nasogástrica intravenosa en su sitio

Fuente: Normas integrales de atención en salud para el primer y segundo nivel. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

2.13.6 Rehidratación intravenosa La única indicación de rehidratar por vía intravenosa al desnutrido agudo severo es el colapso circulatorio por deshidratación grave o choque. Se administran 20 ml/kg IV durante una hora y se observa para descartar signos de sobre-hidratación. Se prepara la solución IV, se canaliza al paciente, se coloca sonda nasogástrica y se da ReSoMal a través de ella (10 ml/kg por hora). Se explora al niño después de una hora. Si se observa descenso de la frecuencia respiratoria, del pulso y mejora el estado de conciencia, se repite el tratamiento IV (15mg/kg durante una hora) y luego se cambia a ReSoMal por vía oral o con sonda nasogástrica (10 ml/kg por hora) durante 10 horas. Si el niño no mejora y falta el pulso radial, se supone un shock séptico.75

2.13.7 Tratamiento dietético La mayoría de menores desnutridos severos tienen poco apetito al inicio del tratamiento. Se motivan para que ingieran alimentos en cada tiempo de comida, sin forzarlo para evitar vómitos. Se usa una taza y cuchara para dar la fórmula líquida. El tratamiento dietético inicia de inmediato en pacientes que no requieren tratamiento de urgencia o al resolver las condiciones que amenazan su vida; de 2 a 4 horas después de la rehidratación oral o nasogástrica. La lactancia materna no se interrumpe, aunque se den otros alimentos, soluciones o medicamentos. El tratamiento comienza con una fórmula administrada por vía oral o por sonda nasogástrica. La fórmula calculada para un día se divide en 8-12 tomas de similar tamaño, que se administran en intervalos de 2 a 3 horas en 24 horas. Se evita el ayuno por más de 4 horas para prevenir hipoglicemia o hipotermia. Su volumen aumenta en forma gradual y lenta para evitar alteraciones metabólicas nocivas. Al principio, suministran calorías y proteínas en cantidades cercanas o debajo de los requerimientos diarios de un niño bien nutrido. Cada dos días, se aumenta la energía y las proteínas dietéticas. Si el apetito mejora, el tratamiento tiene éxito. Esta fase finaliza cuando tiene hambre. Indica que las infecciones están controladas, el hígado metaboliza la alimentación y mejoran las anomalías metabólicas. Está preparado para la fase

de rehabilitación. Esto ocurre después de 2 a 7 días. La comida se da según la edad, en pequeñas cantidades para evitar vómitos y sobrecargar el intestino, hígado y riñones. Nunca se deja al menor en la cama con los alimentos para que los ingiera por sí solo, sin supervisión y apoyo. Algunos menores muy debilitados, sin apetito o estomatitis con dolor, rehúsan comer. Se alimentan por sonda y vuelven a la vía oral lo más pronto posible. Al inicio se ofrece la dieta por vía oral, aunque tenga sonda. Si no se acaba la fórmula, el resto se administra por la sonda; la cual se retira cuando come 75% o más a diario. Si la ingesta por vía oral es inferior a 80Kcal/kg en 24 horas, se coloca la sonda para administrar los alimentos. Se evita el uso de alimentación intravenosa, porque esta medida aumenta las tasas de mortalidad por desnutrición severa. Se da atención al tratamiento dietético en la rehabilitación nutricional, porque si es inadecuado causa la muerte. Si se dan menos de 75 kcal/kg al día, empeora. Si consume más de 100 kcal/kg diarios experimenta desequilibrio metabólico grave. El tratamiento es cauteloso, lento y con supervisión estrecha, sobre todo en los primeros 4 a 5 días, cuando fallece la mayoría de pacientes tratados de forma inadecuada.76 El hospital no es un lugar adecuado para la recuperación nutricional de la niñez con desnutrición aguda severa. Si no hay posibilidad de referirlo a un centro de recuperación nutricional para su seguimiento, se continúa en el hogar de acuerdo con el protocolo de atención nutricional del niño desnutrido agudo severo sin complicaciones. Se asegura una adecuada referencia o contrarreferencia al segundo o primer nivel de atención, que garantice el seguimiento.77

2.13.8 Normas de alimentación en la desnutrición severa con complicaciones  Comenzar la dieta lo más pronto posible, dando prioridad a las condiciones que amenazan la vida del paciente.  Usar una fórmula de buena calidad nutricional.  Aumentar las cantidades en forma lenta y gradual.

 Nunca aumentar volumen y densidad al mismo tiempo.  Administrar la fórmula con frecuencia, en volúmenes pequeños, día y noche, 7 a 8 raciones al día.  Evitar el ayuno, aún durante pocas horas.  Ayudar al paciente a comer, sin forzarlo.  Cuando es necesario, alimentarlo a través de una sonda nasogástrica.  Evitar el uso de alimentación intravenosa (parenteral), porque aumenta el riesgo de infecciones sistémicas y muerte.  No interrumpir la lactancia materna.  Administrar suficientes líquidos, en proporción a la cantidad de calorías en la dieta.  Suplementar la dieta con electrolitos, minerales y vitaminas.  No dar hierro durante la primera semana.  Tener paciencia y mostrar afecto, en especial, al alimentarlo.  No dejar que coma solo, sin supervisión.  Involucrar a la madre o cuidadores, en la alimentación del menor.  Evaluar el progreso del niño todos los días.78

2.13.9 Características de la fórmula de recuperación nutricional Se usa la misma fórmula para pacientes marasmáticos y edematosos (kwashiorkor) con especial cuidado de no dar, al inicio, una cantidad muy alta de proteínas y calorías.79

2.13.9.1 Densidad energética Es la relación entre las kilocalorías y líquidos de una fórmula. La densidad para iniciar el tratamiento oscila entre 0.65 y 0.8 Kcal/ml y aumenta de 0.1 en 0.1 hasta un máximo de 1.5 Kcal/ml. Se empieza con fórmulas de baja densidad energética y poco volumen, según la tolerancia del menor. Se aumenta el volumen hasta donde el paciente tolere; si no da el aporte deseado, se eleva la densidad energética. Nunca se aumenta el volumen y densidad al mismo tiempo.80

2.13.9.2 Esquema del tratamiento nutricional Es escalonado y con aumento gradual, determinado por dos fases:

2.13.9.2.1 Inicio Del primero al quinto día, con aporte de 75 a 100 kcal/kg y 1.3 a 1.75 g de proteína/kg, aplicando la fórmula terapéutica F-75, recomendada por la OMS- UNICEF.

2.13.9.2.2 Recuperación Del sexto día en adelante, con aporte de 150 hasta 200 Kcal por kg de peso al día, se utiliza la fórmula F-100. La F-75 y 100 contienen vitaminas, minerales y electrolitos para la recuperación nutricional. Si el menor tiene buena ganancia de peso (30g o más al día) se continúa con el aporte. Si al noveno día que no tiene ganancia de peso, se aumenta a 250 kcal/kg al día y 5 g de proteína. Este incremento no se aplica en niños con kwashiorkor, ni en menores de 6 meses, porque provoca un desequilibrio metabólico grave o que el edema no ceda.81

2.13.10 Uso de las fórmulas terapéuticas F-75y F-100 Se utilizan, en exclusiva, en centros terapéuticos con supervisión médica, y no deben distribuirse a las familias para uso en el hogar. Las F-75 y F-100 están diseñadas para el tratamiento de la desnutrición aguda severa. Son fórmulas de baja osmolaridad. La densidad energética es 0.75 Kcal/ml para la F-75 y 1 Kcal/ml para la F-100. Se elaboran con: leche descremada, grasas vegetales, complejos de vitaminas, minerales y electrolitos. Su presentación es en sobres de 102.5 gramos (F-75) y 114 gramos (F-100). Los ingredientes se presentan en la siguiente tabla.

Tabla 10. Ingredientes de las fórmulas terapéuticas F-75 F-100 Leche descremada en polvo, grasa vegetal, Leche descremada en polvo, grasa vegetal, azúcar, maltodextrina, complejo vitamínico y suero de leche, azúcar, maltodextrina, complejo mineral vitamínico y mineral.

Fuente: Normas integrales de atención en salud para el primer y segundo nivel. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

En su prescripción, la F-75 se emplea en la fase de inicio de la recuperación de la desnutrición aguda severa por ser baja en proteínas, grasas y sodio, alta en carbohidratos. Esta fase dura 5 días, con el objetivo de estabilizar la ingesta por vía oral y readaptar los cambios metabólicos y fisiológicos. Finaliza cuando se controlan los vómitos y la diarrea.

Tabla 11. Composición nutricional de las fórmulas terapéuticas F-75 F-100 Nutriente Por 100grs Por 1000ml Por 100grs Por 1000ml Energía 420Kcal 750Kcal 520Kcal 988Kcal Proteína 5g (4.8%) 9g 15.3g (11.8%) 29g Carbohidratos 74.07g (71.2%) 133.5g 45.8g (35.2%) 87g Grasas 11.2g (24%) 20g 30.6g (53%) 88g Lactosa …….. 18g ……. 42g Sodio <84mg <150mg <290mg <550mg Potasio 878mg 1570mg 1100mg 2123mg Hierro …….. <0.1mg <0.2mg 0.64mg Calcio 179mg 320mg 300mg 579mg Fósforo 134mg 240mg 300mg 579mg Cinc ……. 20.5mg 11mg 21.2mg Osmolaridad ……. 280mOsm/I ……. 320mOms/I

World Health Organization. 1990. Management of severe malnutrition a manual for physiciens and other health workers. Geneva 60p Nutriset. Composition of Therapeutic Milk. Fuente: Normas integrales de atención en salud para el primer y segundo nivel. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

Advertencia: La presentación F75 y F100, en ocasiones, es modificada por la empresa fabricante. Se recomienda leer las instrucciones para establecer el volumen de agua que se agrega y evitar fórmulas con osmolaridad alta que provocan diarrea hiperosmóticas. Si se agrega más agua de la recomendada, no ganará el peso esperado. Cálculo de la fórmula para el día, según el peso en kilos: Volumen de la fórmula por día = peso (kg.) x 120 – 130ml de fórmula.

Ejemplo: 7.0 kg. X 120ml. de fórmula preparada = 840 ml. Para todo el día. Dar 70 ml cada 2 horas u 105 ml cada 3 horas, en taza con cucharita. Se proporciona cada 2 o 3 horas durante 24 horas. Por toma, 102.5 g contiene cada sobre, que se diluye en 500 mililitros (ml) de agua. En niños con marasmo, se inicia con volúmenes menores. Ejemplo, si utilizan 20 ml de agua, 1 cucharadita = 2.79 g. 1 cucharada = 7.07 g. 102.5 g. de polvo de F75 en 50ml, X gramos polvo en 20 ml, X gramos = 4.1 g. de polvo de F75 = 1½ cucharadita. El primer día se vigila la tolerancia del niño y que consuma la cantidad calculada según su peso. Si toma menos, se adecúa a la tolerancia con aumento gradual hasta lo deseado. Se administra en varias tomas cada 2-3 horas, día y noche. La fórmula F-100 se emplea en la fase de recuperación, para ganar peso rápido. Dura hasta 25 días, se egresa a los niños con puntaje Z arriba de -2 desviaciones estándar. En los primeros 2 días, la cantidad se calcula según la fórmula siguiente:

Volumen por día = peso del niño (Kg.) x 120 – 130 ml de fórmula

Si el niño tolera la fórmula se hace un aumento, según su tolerancia. Para calcular la fórmula se sugiere el siguiente esquema 120-130ml/kg/día, 150ml/kg/día, 180ml/kg/día hasta llegar a 200ml/kg/día como máximo. Según la respuesta del paciente, los aumentos son más frecuentes en tiempo o más agresivos. Una vez consuma la cantidad asignada, tomar cantidades extra, a demanda. Para niños de 12 meses, la fórmula se administra de día y noche, entre comidas. Se acompaña de alimentos, según la edad y tolerancia. Debe cuidarse que no coincidan los horarios de alimentos sólidos y fórmula.82

2.13.11 Preparación de las fórmulas terapéuticas Con dilución normal (F-75 = 0.75Kcal/ml y F-100 = 1.0Kcal/ml). Se disuelve 1 sobre F-75 o F-100 en 500 ml de agua hervida, tibia o fría y se mezcla hasta que

no queden grumos. Cada sobre de 102.5 g de F-75 y de 114 g de F-100 rinden 600 ml. Se usan utensilios limpios y secos, con normas de higiene estrictas.83

2.13.12 Fase de transición Se prepara la F-100 a una densidad energética de 0.75. Se usa F-75 y F- 100 en el tratamiento de la desnutrición aguda severa o en la primera fase de tratamiento en desnutrición aguda moderada sin complicaciones. En la siguiente tabla se presentan las cantidades necesarias para lograr que la F-100 tenga una densidad energética de 0.75.84

Tabla 12. Preparación de la fórmula F-100 a una densidad energética de 0.75

Cantidad de polvo Cantidad de fórmula Cantidad de agua (litros) (sobre) (litros) 456 g 2.8 3.2 228 g 1.4 1.6 114 g 0.7 0.8

Fuente: Normas integrales de atención en salud para el primer y segundo nivel. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

2.13.13 Manejo de fórmulas preparadas Las fórmulas F-75 y F-100 preparadas tienen tiempo de vida corto, su alto valor nutritivo se descompone rápido. Se almacena en un recipiente tapado y no más de 3 horas a temperatura ambiente (en especial en climas cálidos) o más de 16 horas en refrigeración, en un lugar exclusivo para su manejo, libre de alimentos, muestras biológicas o agente contaminante.85

2.13.14 Recomendaciones especiales de las fórmulas  Fecha de vencimiento, con almacenamiento adecuado, las fórmulas en los sobres duran 24 meses, después de la fecha de manufactura.  Se almacenan en un lugar fresco y seco, a temperatura inferior a 30°C.  La bodega es un lugar fresco, seco, limpio y seguro. Las cajas se colocan en tarimas.  En los servicios, los sobres abiertos se almacenan cerrados con un clip, hule, otros, dentro de un recipiente limpio y cerrado (una lata de leche). No se vacía

el contenido en otro recipiente. Una vez abierto, se utiliza lo más pronto posible.  La fórmula preparada se guarda en un recipiente con tapadera en la refrigeradora.  Las fórmulas contienen lactosa, su uso está contraindicado en casos de intolerancia a la lactosa. Se manejan con precaución en pacientes con diarrea o problemas de malabsorción severos.  No sustituyen las SRO u otro tratamiento para rehidratación.  No sustituyen la leche materna.  Se calientan o entibian en baño María, nunca se hierven para no perder las vitaminas que contienen.  Si la fórmula está a medio ambiente, se desecha a las 2 horas de preparada. Si está en refrigeración, se hace lo mismo después de 8 horas.86

Tabla 13. Volumen de la fórmula F75 que se administra en función del peso

Volumen de F-75 por toma (ml) Total Cada 12 horas Cada 3 horas Cada 4 horas Peso del diario Volumen Cantidad Medidas Volumen Cantidad Medidas Volumen Cantidad Medidas niño en kg de de agua de polvo aproximadas de agua de polvo aproximadas de agua de polvo aproximadas líquidos (ml) F-75 (gr) Cda o Cdita (ml) F-75 (gr) Cda o Cdita (ml) F-75 (gr) Cda o Cdita 2.0 20 4,1 1 ½ cdita 30 6,2 1 cda 40 8,2 3 cditas 240 2.2 22 4,5 1 ½ cdita 33 6,8 1 cda 44 9,0 3 ½ cditas 264 2.4 24 4,9 2 cditas 36 7,4 1 cda 48 9,8 1 ½ cditas 288 2.6 26 5,3 2 cditas 39 8,0 3 cditas 50 10,7 4 cditas 312 2.8 28 5,7 2 cditas 42 8,6 1 ½ cditas 56 11,5 4 cditas 336 3.0 30 6,2 1 cda 45 9,2 1 ½ cditas 60 12,3 4 ½ cditas 360 3.2 32 6,6 1 cda 48 9,8 1 ½ cditas 64 13,1 5 cditas 384 3.4 34 7,0 1 cda 51 10,5 4 cditas 68 13,9 5 cditas 408 3.6 36 7,4 1 cda 54 11,1 4 cditas 72 14,8 2 cdas 432 3.8 38 7,8 3 cditas 57 11,7 4 ½ cditas 76 15,6 2 cdas 456 4.0 40 8,2 3 cditas 60 12,3 4 ½ cditas 80 16,4 6 cditas 480 4.2 42 8,6 1 cda 63 12,9* 5 cditas 84 17,2 2 ½ cditas 504 4.4 44 9,0 3 ½ cditas 66 13,5 5 cditas 88 18,0 6 ½ cditas 528 4.6 46 9,4 3 ½ cditas 69 14,1 2 cdas 92 18,9 7 cditas 552 4.8 48 9,8 1 ½ cditas 72 14,8 2 cdas 96 19,7 7 cditas 576 5.0 50 10,3 1 ½ cditas 75 15,4 2 cdas 100 20,5 7 ½ cditas 600 5.2 52 10,7 4 cditas 78 16,0 6 cditas 104 21,3 7 ½ cditas 624 5.4 54 11,1 4 cditas 81 16,6 6 cditas 108 22,1 8 cditas 648 5.6 56 11,5 4 cditas 84 17,2 2 ½ cditas 112 23,0 8 ½ cditas 672 5.8 58 11,9 4 ½ cditas 87 17,8 6 ½ cditas 116 23,8 8 ½ cditas 696 6.0 60 12,3 4 ½ cditas 90 18,5 6 ½ cditas 120 24,6 3 ½ cditas 720 6.2 62 12,7 4 ½ cditas 93 19,1 7 cditas 124 25,4 9 cditas 744 6.4 64 13,1 5 cditas 96 19,7 7 cditas 127 26,2 9 ½ cditas 768 6.6 66 13,5 5 cditas 99 20,3 7 ½ cditas 132 27,1 10 cditas 792 6.8 68 13,9 5 cditas 102 20,9 7 ½ cditas 136 27,9 4 cdas 816 7.0 70 14,4 2 cdas 105 21,5 7 ½ cditas 140 28,7 4 cdas 840 7.2 72 14,8 2 cdas 108 22,1 8 cditas 144 29,5 10 ½ cdtas 864 7.4 74 15,2 2 ½ cditas 111 22,8 8 cditas 148 30,3 11 cditas 888 7.6 76 15,6 2 ½ cditas 114 23,4 8 ½ cditas 152 31,2 4 ½ cditas 912 7.8 78 16,0 6 cditas 117 24,0 3 ½ cditas 156 32,0 11 ½ cditas 936 8.0 80 16,4 6 cditas 120 24,6 9 cditas 160 32,8 11 ½ cditas 960 8.2 82 16,8 6 cditas 123 25,2 9 cditas 164 33,6 12 cditas 984 8.4 84 17,2 6 ½ cditas 126 25,8 9 cditas 168 34,4 12 cditas 1008 8.6 86 17,6 6 ½ cditas 129 26,4 9 ½ cditas 172 35,3 12 ½ cditas 1032 8.8 88 18,0 6 ½ cditas 132 27,1 10 cditas 176 36,1 13 cditas 1056 9.0 90 18,5 6 ½ cditas 135 27,7 10 cditas 180 36,9 5 ½ cditas 1080 9.2 92 18,9 7 cditas 138 28,3 4 cdas 184 37,7 5 ½ cditas 1104 9.4 94 19,3 7 cditas 141 28,9 4 cdas 188 38,5 14 cditas 1128 9.6 96 19,7 7 cditas 144 29,5 10 ½ cditas 192 39,4 14 cditas 1152

Fuente: Normas integrales de atención en salud para el primer y segundo nivel. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

Tabla 14. Volumen de la fórmula F100 que se administra en función del peso

Volumen de F-100 por toma (ml) Total Cada 12 horas Cada 3 horas Cada 4 horas Peso del diario niño en kg Volumen Cantidad Medidas Volumen Cantidad Medidas Volumen Cantidad Medidas de de agua de polvo aproximadas de agua de polvo aproximadas de agua de polvo aproximadas líquidos (ml) F-75 (gr) Cda o Cdita (ml) F-75 (gr) Cda o Cdita (ml) F-75 (gr) Cda o Cdita 2.0 37.5 8,6 3 1/2 cdita 50 11,4 4 ½ cditas 75 17,1 7 cditas 300 2.2 41,3 9,4 4 cditas 55 12,5 2 cdas 82,5 18,8 3 cdas 330 2.4 45,0 10,3 4 1/2 cditas 60 13,7 5 ½ cditas 90 20,5 3 ½ cdas 360 2.6 48,8 11,1 4 ½ cditas 65 14,8 6 cditas 97,5 22,2 9 cditas 390 2.8 52,5 12,0 6 cditas 70 16,0 6 ½ cditas 105 23,9 10 cditas 420 3.0 56,3 12,8 2 cdas 75 17,1 7 cditas 112,5 25,7 4 cdas 450 3.2 60,0 13,7 5 ½ cditas 80 18,2 7 ½ cditas 120 27,4 4 ½ cditas 480 3.4 63,8 14,5 6 cditas 85 19,4 8 cditas 127,5 29,1 12 cditas 510 3.6 67,5 15,4 6 ½ cditas 90 20,5 3 ½ cditas 135 30,8 12 ½ cditas 540 3.8 71,3 16,2 6 ½ cditas 95 21,7 9 cditas 142,5 32,5 5 ½ cditas 570 4.0 75,0 17,1 7 cditas 100 22,8 9 cditas 150 34,2 14 cditas 600 4.2 78,8 18,0 7 ½ cditas 105 23,9 10 cditas 157,5 35,9 15 cditas 630 4.4 82,5 18,8 3 cdas 110 25,1 4 cdas 165 37,6 6 cdas 660 4.6 86,3 19,7 8 cditas 115 26,2 11 cditas 172,5 39,3 16 cditas 690 4.8 90,0 20,5 3 ½ cditas 120 27,4 4 ½ cditas 180 41,0 17 cditas 720 5.0 93,8 21,4 3 ½ cditas 125 28,5 12 cditas 187,5 42,8 7 cdas 750 5.2 97,5 22,2 9 cditas 130 29,6 12 ½ cditas 195 44,5 7 cdas 790 5.4 101,3 23,1 9 ½ cditas 135 30,8 12 ½ cditas 202,5 46,2 7 ½ cdas 810 5.6 105,0 23,9 10 cditas 140 31,9 5 cdas 210 47,9 20 cditas 840 5.8 108,8 24,8 10 cditas 145 33,1 5 ½ cditas 217,5 49,6 20 cditas 870 6.0 112,5 25,7 4 cdas 150 34,2 14 cditas 225 51,3 21 cditas 900 6.2 116,3 26,5 11 cditas 155 35,3 14 ½ cditas 232,5 53,0 22 cditas 930 6.4 120,0 27,4 4 ½ cditas 160 36,5 15 cditas 240 54,7 22 ½ cditas 960 6.6 123,8 28,2 11 ½ cditas 165 37,6 6 cdas 247,5 56,4 9 cdas 990 6.8 127,5 29,1 12 cditas 170 38,8 16 cditas 255 58,1 24 cditas 1020 7.0 131,3 29,9 12 ½ cditas 175 39,9 16 ½ cditas 262,5 59,9 25 cditas 1050 7.2 135,0 30,8 12 ½ cditas 180 41,0 17 cditas 270 61,6 25 ½ cditas 1080 7.4 138,8 31,6 5 cdas 185 42,2 17 ½ cditas 277,5 63,3 10 cdas 1110 7.6 142,5 32,5 5 ½ cditas 190 43,3 7 cdas 285 65,0 10 ½ cditas 1140 7.8 146,3 33,3 5 ½ cditas 195 44,5 7 cdas 292,5 66,7 27 ½ cditas 1170 8.0 150,0 34,2 14 cditas 200 45,6 18 ½ cditas 300 68,4 28 cditas 1200 8.2 153,8 35,1 14 ½ cditas 205 46,7 7 ½ cdas 307,5 70,1 11 cdas 1230 8.4 157,5 35,9 15 cditas 210 47,9 20 cditas 315 71,8 11 ½ cditas 1260 8.6 161,3 36,8 15 cditas 215 49,0 20 cditas 322,5 73,5 30 ½ cditas 1290 8.8 165,0 37,6 6 cdas 220 50,2 20 ½ cditas 330 75,2 12 cdas 1320 9.0 168,8 38,5 16 cditas 225 51,3 21 cditas 337,5 77,0 32 cditas 1350 9.2 172,5 39,3 16 cditas 230 52,4 21 ½ cditas 345 78,7 32 ½ cditas 1380 9.4 176,3 40,2 16 ½ cditas 235 53,6 22 cditas 352,5 80,4 33 cditas 1410 9.6 180,0 41,0 17 cditas 240 54,7 22 ½ cditas 360 82,1 34 cditas 1440

Fuente: Normas integrales de atención en salud para el primer y segundo nivel. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

2.13.15 Otras fórmulas de recuperación nutricional Para el tratamiento dietético se recomienda como primera línea u opción las fórmulas terapéuticas F-75 y F-100, diseñadas para restablecer el balance metabólico del menor con desnutrición aguda severa.87 Las fórmulas nodrizas son una segunda opción, cuando no estén disponibles las primeras o por indicación médica, justificada y documentada en el expediente clínico del paciente. En las fórmulas nodrizas, se utilizan formas infantiles diseñadas para niños con estado nutricional normal y sano, se enriquecen con vitaminas, minerales y electrolitos; si no se agregan, los pacientes tardan en recuperar su balance metabólico, no ganan el peso deseado, prolongan su estancia hospitalaria. Se

preparan a granel, son concentradas, se diluyen con agua de acuerdo con el requerimiento nutricional de cada niño.88 Otro abordaje es el uso de alimentos terapéuticos listos para comer (ATLC), que reducen la mortalidad de forma rentable, son menos susceptibles a estropearse que los basados en leche en polvo. La F100 contiene una base de agua y sufre contaminación bacteriana. Los ATLC son una pasta con base de aceite, escaso contenido de agua, perfil similar de nutrientes, mayor densidad calórica y palatabilidad igual a la F100. Es una mezcla de leche en polvo, cacahuates, azúcar, vitaminas y minerales. Su ventaja es que se usa en contextos comunitarios, más que en centros de rehabilitación donde existe alto riesgo de infección. Es difícil separar las ventajas de los ATLC de las de la asistencia terapéutica en la comunidad.89 Todas las fórmulas nodrizas se enriquecen al añadir vitaminas y minerales.90

Tabla 15. Tipos de fórmulas según edad, intolerancias y fase de tratamiento

Esquema para el tratamiento de recuperación nutricional Tipo de Tipos de Inicio Recuperación Edad Intolerancia desnutrición fórmula 1er y 2° días 3er y 4° día 5° y 6° día 7° día o más Kcal Proteína/kg Kcal Proteína/kg Kcal Proteína/kg Kcal Proteína/kg Sucedáneo 0 a 12 Ninguna de leche 75 1.3 100 1.75 150 3 200 4 meses

materna A lactosa Sin lactosa 75 1.3 100 1.75 150 3 200 4 0 a 12 A proteína de meses De soya 75 1.3 100 1.75 150 3 200 4 leche de vaca

Ninguna Mayor A lactosa de 6 Incaparina 75 1.3 100 1.75 150 3 200 4 A proteína meses leche de vaca

Marasmo o Kwashiorkor o Marasmo Mayor Leche de 12 Ninguna 75 1.3 100 1.75 150 3 200 4 entera meses

Fuente: Normas integrales de atención en salud para el primer y segundo nivel. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

2.13.16 Directrices para menores de 6 meses desnutridos agudos 2.13.16.1 Fase de urgencia Se mantienen las directrices establecidas con fórmula F75 y donde esté disponible leche materna humana extraída, alternativa para la F75.

2.13.16.2 Fase de recuperación Se recomienda leche materna humana, sucedáneo de la fórmula F100, diluida en un tercio para disminuir la carga renal de solutos como alternativas.91 La experiencia demuestra que cuando no se restablece la lactancia exitosa, los niños son destetados, lo que compromete la sobrevida a largo plazo. Se recomienda alimentación terapéutica combinada con apoyo para restablecer la lactancia materna exitosa, con el objetivo de estimular la lactancia materna aportando un complemento, hasta que la lactancia sea suficiente para el crecimiento. Se motiva a la madre a dar el pecho, escucharla y tranquilizarla. Es importante que el bebé mame lo más a menudo posible y siempre, antes de darle la fórmula, con la técnica de suplementación de la lactancia materna, que se describe a continuación: La fórmula se da con ayuda de una sonda (French No. 5), colocando un extremo en el pezón de la madre, el otro tiene un tapón, cortado a 1 cm de los pequeños agujeros que se coloca en la taza de leche (sin el tapón). El niño succiona la leche a través de la sonda. La taza se coloca 10 cm debajo de la altura del pecho para que la leche no pase rápido. Se necesitan 2 o 3 días para que el bebé se adapte a esta técnica. Si durante los primeros días no mama toda la leche, el resto se le da usando la taza.92

2.13.17 Monitoreo de la recuperación nutricional de menores A diario se monitoriza la evolución del paciente con desnutrición severa.  Tomar el peso cada dos días, se espera una ganancia de 30 gramos al día o 5- 10 g/kg/día.  Si no gana peso al llegar a 250Kcal, investigar otras causas (infecciones ocultas, septicemia, no se toma la fórmula, vómitos, diarrea, otros).  Cuantificar el volumen ingerido a diario (ver modelo de ingesta en anexo 5).  Llevar curva de temperatura diaria, tomarla 2 veces al día, en la mañana y noche.  Llevar el control del número, tipo de evacuaciones y vómitos.  El edema desaparece a los 10-12 días, de lo contrario se investiga.

 Observar que no tenga signos de sobrealimentación (sudoración al comer, taquicardia, taquipnea, otros).93

2.13.18 Sobrealimentación Los signos se vigilan del primer al tercer día de iniciar la alimentación, se manifiestan bradicardia, hipotermia y bradipnea, causados por hiperglucemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia, que se corrigen según protocolos establecidos.94

2.13.19 Síndrome de realimentación

Tabla 16: Signos y síntomas clínicos del síndrome de realimentación

Hipofosfatemia Hipopotasemia Hipomagnesemia Deficiencia de Retención Hiperglucemia vitaminas/tiamina de sodio Cardíacos: Cardíacos: Cardíacos: Encefalopatía Sobrecarga Cardíacos: Hipotensión Arritmias Arritmias Acidosis láctica de líquidos Hipotensión Disminución del Respiratorios: Neurológicos: Muerte Edema Respiratorios: gasto cardiaco Insuficiencia Debilidad pulmonar Hipercapnia Respiratorios: Neurológicos: Temblor Compromiso Insuficiencia Alteración de la Debilidad Tetania cardíaco Otros: concentración Parálisis Convulsiones Cetoacidosis del diafragma Gastrointestinales: Alteración del Coma Disnea Náuseas estado mental Deshidratación Insuficiencia Vómitos Coma Alteración de la respiratoria Estreñimiento Gastrointestinales: función Neurológicos: Musculares: Náuseas inmunitaria Parestesias Rabdomiólisis Vómitos Debilidad Necrosis muscular Diarrea Confusión Otros: Otros: Desorientación Muerte Hipopotasemia e Letargia hipocalcemia Parálisis resistentes arrefléxica Muerte. Convulsiones Coma Hematológicos: Disfunción leucocitaria Trombocitopenia Otros: Muerte

Fuente: Behrman R.E., Jenson H.B., Kliegman R. Tratado de Pediatría de Nelson. Vol. 1. 20a. edición. Barcelona. Editorial Elsevier. 2016.

La característica de este síndrome es el desarrollo de una hipofosfatemia grave por la captación celular de fosfato en la primera semana de la realimentación. Los niveles plasmáticos de fosfato <0.5 mmol/l producen debilidad, rabdomiólisis, disfunción neutrofílica, insuficiencia respiratoria, arritmias,

convulsiones, alteración del nivel de conciencia o muerte súbita. Se controlan los niveles de fosfato, si son bajos, se administra fosfato en la realimentación para tratar la hipofosfatemia grave.95

2.14 Criterios de egreso  Cuando el niño alcanza un puntaje Z arriba de -2 desviaciones estándar. Si egresa antes de alcanzarlo, se traslada a un centro de recuperación nutricional para su recuperación o se refiere al segundo nivel de atención para su acompañamiento cercano, sigue el protocolo del niño desnutrido agudo severo sin complicaciones, a nivel comunitario.  Ausencia de edemas bilaterales por 7 días.  Come cantidades suficientes de alimentos que la madre prepara en casa.  Gana peso de 30 gramos/día o 5-10 g/kg/días o más, durante 3 días consecutivos.  Se trataron todas las carencias vitamínicas y minerales.  Se trataron las infecciones, la anemia, diarrea, parasitosis intestinal, paludismo, tuberculosis y otitis media.96

2.15 Recomendaciones a la madre o encargada  Para que el niño no vuelva a ser desnutrido, se alimenta con paciencia, varias veces al día (a partir de los 6 meses).  Según la edad del niño, se le dan los siguientes alimentos: De 0 a 6 meses, sólo lactancia materna. De 6 a 8 meses, pecho, alimentos machacados como tortillas, frijol, yema de huevo, pollo, frutas, hierbas, masa cocida con frijol, arroz con frijoles, pan con frijol, porque le fortalecen. Agregue aceite porque les da energía. Sirva en plato o tasa con cuchara. De 9 a 11 meses, leche materna y los alimentos anteriores. Agregue carne, hígado de pollo o de res, pescado en trocitos, porque tienen lo necesario para el crecimiento. Dele de comer 3 veces al día en un plato propio.

De 12 a 60 meses, dele todos los alimentos que come la familia, 5 veces al día, de acuerdo con las Guías alimentarias para Guatemala y la olla familiar. Que coma:  variado cada día.  todos los días yerbas, verduras y frutas, porque tienen vitaminas.  por cada tortilla, dos cucharadas de frijol, a diario.  tres veces por semana o más: huevos, queso, leche o Incaparina.  dos veces por semana o más, un trozo de carne, pollo, hígado o pescado para evitar la anemia y desnutrición.  semillas como manías, habas, semillas de marañón, ajonjolí y otras.  menos margarina, crema, manteca, frituras, embutidos, para cuidar su corazón.  aguacate, pescado, soya y aceites vegetales.  con poca sal para evitar enfermedades, dar sabor con tomillo, laurel, limón, culantro, hierbabuena y otros.  Haga actividad física tan pronto como lo permita su salud.  Tome jugos y licuados naturales con poca azúcar, agua hervida o clorada. De 12 a 24 meses continúe con lactancia materna y  Llévelo al servicio de salud más cercano, para su seguimiento regular (la 1a, 2a y 4a semanas, luego una vez al mes, durante 6 meses).  Administre los refuerzos de vacunas.  Administre vitamina “A” cada 6 meses de acuerdo a su edad: 100,000 U.I. de 6-11 meses y 200,000 U.I. de 12 a 59 meses.  Continúe la suplementación de hierro y ácido fólico: 30 mg de sulfato ferroso de 6 a 18 meses, 60 mg de sulfato ferroso de 19 a 59 meses y 5 mg de ácido fólico de 6 a 59 meses.  Continúe el control de peso para que verificar si está creciendo bien o no.97

Tabla 17. Control de peso en menores de 5 años de edad

Edad Frecuencia Total de controles al año De 0 a 2 años Cada mes 12 controles 2 años cumplidos a 3 años Cada 3 meses 4 controles 3 años cumplidos a 5 años Cada 6 meses 2 controles

Fuente: Normas integrales de atención en salud para el primer y segundo nivel. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

2.16 Seguimiento de niños que egresan antes de la recuperación Si egresa del hospital antes, se elabora un plan de seguimiento hasta la recuperación, se comunica con el departamento de consulta externa, centro de recuperación nutricional, servicio de salud o trabajador de salud local que supervisará al paciente. El egreso prematuro se relaciona con mayor riesgo de muerte en el hogar. Al egreso, escriba una nota al trabajador de salud (dejar copia en el expediente médico) que se encargará del seguimiento en casa para dar información sobre el tratamiento en su hospitalización, el que debe continuar, el peso al egresar, recomendaciones sobre alimentación y medidas a tomar por el trabajador de salud. Se pesa una vez por semana, después del alta. Si no hay aumento de peso en 2 semanas o pierde peso entre dos mediciones, debe volver al hospital. Todos los casos se notifican de inmediato al sistema oficial de notificación obligatoria.98

2.17 Estimulación emocional y física Los niños con desnutrición aguda severa tienen un desarrollo mental y emocional retardado; si no se trata, se convierte en un problema más serio a largo plazo. La estimulación física y emocional principia después de resolver las amenazas a la vida del paciente y continuar durante la hospitalización para reducirlos. Incluye un ambiente amigable, afectuoso, juegos y actividad física.99

2.17.1 Ambiente amigable y afectuoso Es esencial que las madres o encargadas del cuidado de niños desnutridos se motiven a alimentar, confortar y jugar con ellos cuando sea posible. Debe

hablar, cantar, acariciar, sonreír y mostrar afecto, junto con el personal médico y paramédico. Para evitar la deprivación sensorial, no se cubre la cara del niño, ni se usan barandas que le impidan ver y oír lo que sucede a su alrededor. Tampoco se impide el movimiento. Los exámenes, extracciones de sangre y otros procedimientos que produzcan molestias se efectúan en un lugar donde no vean u oigan quejidos o llantos.100

2.17.2 Juegos En las habitaciones y áreas comunes del hospital siempre debe haber juguetes y otros objetos para entretenerlos y estimular su imaginación. Los juguetes deben ser de acuerdo con la edad, se les rotan con frecuencia.  Enséñele canciones locales, y juegos con los dedos de las manos y pies.  Anímele para que se ría y vocalice, repita lo que dice.  Deje que jueguen con tapones de botellas, enséñeles a apilarlos. Los mayores aprenden el significado de alto y bajo.101

2.17.3 Actividad física Estimula la coordinación de movimientos y desarrollo motriz, favorece la síntesis de masa magra y el crecimiento lineal (estatura). Se logra con juegos de desplazamiento o movimientos corporales. En el caso de niños que gatean o caminan, se les sienta y se alejan los juguetes para alcanzarlos, patean o lanzan pelotas, corren o gatean tras ellas, caminan, suben gradas, saltan. En niños muy pequeños o debilitados, movimientos de las piernas y brazos son provechosos; se les estimula a moverse o chapotear en un baño de agua tibia. La duración e intensidad de estas actividades aumentan cuando el estado nutricional y condiciones generales mejoren. Cuando el espacio lo permita, se establece un área de entretenimiento en las afueras para que se asolee y observe otro ambiente mientras juega.102

2.18 Pronóstico Depende de la causa de la desnutrición. La mayoría de deficiencias nutricionales se corrigen; si la causa es una afección, hay que tratar esa enfermedad para contrarrestar la deficiencia nutricional.103

2.19 Complicaciones Si la desnutrición no se trata, al paciente pediátrico le ocasiona discapacidad mental y física, enfermedades, infecciones y hasta la muerte. El corazón y otros pierden masa muscular. En un estado avanzado, hay insuficiencia cardíaca. El sistema inmune es ineficiente. El cuerpo humano no produce glóbulos blancos, causa infecciones intestinales, respiratorias y otras. Su duración es mayor y el pronóstico peor que en individuos normales. La cicatrización es lenta. Aparece anemia ferropénica. Hay menor secreción de HCL en el estómago, que favorece la proliferación de bacterias. El intestino disminuye su peristaltismo y absorción de nutrientes, disminuye el coeficiente intelectual, hay problemas de aprendizaje y memoria, menor crecimiento y desarrollo físico.104 La consecuencia inmediata es la muerte prematura. Las estimaciones mundiales concluyen que el retraso del crecimiento, la emoción grave y la restricción del desarrollo intrauterino contribuyen a 2.2 millones de muertes de menores de 5 años. Es responsable del 35% de la mortalidad infantil mundial (estimación menor a las registradas antes). El riesgo de muerte aumenta con la desnutrición leve, y conforme aumenta la gravedad, el riesgo es mayor; la probabilidad de mortalidad en menores de 5 años con puntuación Z para el peso y edad de -3 es 4 veces más al de un niño con puntuación Z de -3 a -2. Existen más niños con desnutrición menos grave, esta es la que contribuye a la mayor parte de la cifra mundial. Al aislar debilidades nutricionales, se estima que los déficits de vitamina A son responsables de 0.6 millones y de zinc de 0.4 millones de muertes infantiles. Más de 3.5 millones de madres y menores de 5 años mueren cada año por la desnutrición, otros millones sufren discapacidad o retraso del crecimiento durante toda la vida. Los niños que cumplen su primer año de vida, si están

desnutridos sufren lesiones físicas y cognitivas irreversibles que afectan la salud, bienestar y situación económica de la edad adulta; pasa a la siguiente generación, cuando las mujeres desnutridas tienen hijos con bajo peso al nacer.105 El hambre y la desnutrición tienen consecuencias para los supervivientes y sus familias porque conllevan un gasto de recursos en asistencia sanitaria y afectan la productividad de los afectados. La desnutrición infantil precoz es perjudicial para la productividad en la edad adulta. Las consecuencias se identifican en 5 categorías: costos excesivos de asistencia sanitaria, por cuidados neonatales para bebés con BPN, por enfermedades; pérdida de productividad por retraso del crecimiento, por reducción de capacidades y logros cognitivos; aumento de enfermedades crónicas y alteración nutricional para las futuras generaciones.106 Existe casualidad bidireccional entre la malnutrición y las infecciones. El déficit de macro y micronutrientes produce alteraciones del sistema inmune, con consecuencias documentadas. Las infecciones helmínticas y de otro tipo reducen la absorción de nutrientes, la fiebre causa catabolismo y anorexia, los cuidadores dejan de dar comida ante episodios de diarrea.107 En lugares con baja renta, la malnutrición produce menor ingreso a lo largo de la vida. Estos efectos alteran el desarrollo cognitivo, la entrada tardía a la escuela y al mundo laboral, menor número de años en la escuela, menor aprendizaje por año de escolarización o la combinación de ellos.108 El impacto de la nutrición sobre los ingresos es significativo y creciente. Es difícil separar los factores de la desnutrición por la pobreza, que afectan la capacidad cognitiva y limitan la escolarización. El impacto de la mejora de la nutrición es diferente a la reducción de la pobreza. Un estudio valoró los ingresos de adultos hasta 42 años de edad, en Guatemala, que recibieron suplementos nutricionales en la infancia o cuyas madres lo recibieron en el embarazo. Los varones que recibieron en los primeros 3 años de edad, tenían salarios 46% más elevado que los que no los habían recibido. Datos de África confirman que los menores de 2 años, cuando se produjo una sequía en su comunidad tuvieron mayor probabilidad de ser bajos y no completar la escuela que sus hermanos. En

otros lugares, la subida del precio de los alimentos, en esos años críticos, produjeron retraso del crecimiento y disminución de la escolarización.109 Además de la asociación del retraso del crecimiento y la alteración cognitiva, el déficit de micronutrientes produce pérdidas del potencial cognitivo. Los individuos con déficit de yodo tienen una media de coeficiente intelectual de 13.5 punto inferior a los que sí lo reciben. Las intervenciones demuestran que proporciona yodo a las embarazadas reduce estas diferencias. En casos de déficit de hierro, la anemia altera el desarrollo cognitivo; los ensayos con suplementos en escolares indican una mejora de las capacidades cognitivas, aunque se observa con menor regularidad que las dirigidas a los más pequeños con déficit.110 El seguimiento de las consecuencias de la privación fetal o infantil hasta las enfermedades crónicas del adulto, supone desafíos adicionales por la larga latencia. La hipótesis de que los trastornos nutricionales precoces son parte de la etiología de la diabetes y la enfermedad cardiovascular, se propuso por primera vez en la base de los datos epidemiológicos, que incluyen el seguimiento de cohortes que sufrieron hambrunas en Holanda y China. Esta hipótesis razonada por estudios modelos en animales define un mecanismo de desarrollo embrionario que proporciona fundamento conceptual para estudios epidemiológicos. El mayor riesgo de enfermedades crónicas en la edad adulta por malnutrición en las primeras etapas de la vida es un desafío en países con bajo nivel de renta y rápido crecimiento económico como China e India, causa de muertes prematuras, costos económicos por gastos médicos y pérdida de productividad.111 La magnitud de la pérdida potencial en niños malnutridos que sobreviven, dependen del contexto en que se desenvuelven. Las inversiones en nutrición (para prevenir estas pérdidas) generan resultados económicos; cubren un amplio intervalo, incluyendo la nutrición, intervenciones en educación, agua, higiene, reformas comerciales y liberación del sector privado. El tratamiento de los déficits de micronutrientes tiene mayor tasa de resultados económicos. Por cada dólar de gasto en suplemento de vitamina A se produce un beneficio de 100 dólares. Estas estimaciones se fundamentan en suposiciones, como el valor de los beneficios

futuros comparados con los actuales, los economistas consideran que un dólar actual valdrá más de un dólar en el futuro.112

Algoritmo 3. Complicaciones o no de la desnutrición aguda

Desnutrición aguda grave

Con Sin complicaciones complicaciones

1. Edema con fóvea bilateral PB <110 mm o edema con grado 3° (edema grave). fóvea bilateral grados 1 o 2° 2. PB <110 mm y edema con con PB > 110mm y apetito fóvea bilateral grados 1 o 2 clínicamente alerta. (kawashiokor marásmico). 3. PB <100 mm o edema con fóvea bilateral grados 1 o 2 y uno de los siguientes:  Anorexia  Infección de vías respiratorias bajas  Palidez palmar grave  Fiebre elevada  Deshidratación grave  No está alerta

Atención mediante ingreso Protocolos de atención terapéutica ambulatoria protocolos de TIEN/OMS

PB: perímetro braquial. Fuente: Behrman R.E., Jenson H.B., Kliegman R. Tratado de Pediatría de Nelson. Vol. 1. 20a. edición. Barcelona. Editorial Elsevier. 2016.

2.20 Prevención La desnutrición infantil se previene con alimentación variada y nutritiva, que se basa en: cereales, tubérculos, verduras, frutas, leguminosas, y alimentos de origen animal, como pollo, huevo, pescado, carne, leche o queso. La mujer próxima a gestar se prepara para ser madre, acumula micronutrientes. Una embarazada necesita 3 comidas principales y 2 refacciones, variando los alimentos de buena calidad. Los menores de 6 meses, sólo con leche materna. Vigilar la talla y peso del niño, monitorizarlo con frecuencia. Preparar alimentos

con higiene, lavarse las manos antes de prepararlos o servirlos, después de ir al baño o cambiar el pañal. Los niños enfermos continúan su alimentación, sin grasas, mucho líquido y cuidados. Luego, se recuperan con alimentos balanceados.113

2.21 Intervenciones claves Existe consenso sobre qué intervenciones funcionan para tratar la desnutrición infantil en función de los datos acumulados.

2.21.1 Intervenciones para todos los países 2.21.1.1 Resultados en la madre y el nacimiento  Suplementos con hierro y ácido fólico.  Suplementos maternos con múltiples micronutrientes.  Aporte de yodo materno con sal yodada.  Suplementos maternos de calcio.  Reducir el consumo de tabaco o la contaminación del aire.

2.21.1.2 Recién nacidos  Promoción de la lactancia materna.

2.21.1.3 Lactantes y niños  Promoción de la lactancia materna.  Comunicación para mejorar la alimentación complementaria.  Suplementación con zinc.  Zinc en el tratamiento de la diarrea.  Enriquecimiento o suplementación con vitamina A.  Yodar la sal.  Lavado de manos o higiene.  Tratamiento de la DAG (diacilglicerol).

2.21.2 Intervenciones para contextos situacionales específicos 2.21.2.1 Resultados en la madre y el nacimiento  Suplementos maternos de energía y proteínas equilibradas.  Suplementos maternos con yodo.  Desparasitación materna en el embarazo.  Tratamiento preventivo intermitente en el paludismo.  Mosquiteras tratadas con insecticidas.

2.21.2.2 Recién nacidos  Suplementación neonatal con vitamina A.  Retraso del pinzamiento del cordón umbilical.

2.21.2.3 Lactantes y niños  Programas de transferencias con educación nutricional.  Desparasitación.  Enriquecimiento y suplementos con hierro.  Mosquiteras tratadas con insecticidas. Muchas intervenciones son responsabilidad del sector sanitario, es necesaria la inversión para mantener los beneficios. Dentro de las intervenciones rentables en la reducción de la mortalidad infantil, de bajo peso y déficit de micronutrientes están, promover:  la lactancia materna exclusiva.  la alimentación complementaria oportuna (a los 6 meses de edad).  conductas higiénicas (lavado de manos con jabón).  el uso de micronutrientes, suplementos de vitamina A, hierro para embarazadas, lactantes y niños pequeños.  el tratamiento preventivo contra la malaria en embarazadas de regiones endémicas, el uso de mosquiteras con insecticidas de larga duración.  la desparasitación de áreas endémicas.  la rehidratación oral en regiones con alta prevalencia de diarrea.

 el enriquecimiento de alimentos con micronutrientes (sal con yodo) y alimentos básicos como trigo, aceite, azúcar con hierro, vitamina A y zinc.114 El espaciamiento de los nacimientos, la planificación familiar, estrategias para otorgar poder a las mujeres y la igualdad de géneros, tienen impacto en los resultados nutricionales y de salud infantil. Los programas del crecimiento de las comunidades dan oportunidad para impartir conocimientos cara a cara, la participación de la comunidad en los programas, proveer vacunas, suplementos vitamínicos, desparasitación y cambios conductuales.115

Imagen 17. La oportunidad para mejorar la nutrición es desde antes del embarazo hasta 18-24 meses de edad

Fuente: Behrman R.E., Jenson H.B., Kliegman R. Tratado de Pediatría de Nelson. Vol. 1. 20a. edición. Barcelona. Editorial Elsevier. 2016.

2.22 Impacto de la seguridad alimentaria y progreso La seguridad alimentaria doméstica depende de los ingresos. No es el caso de la malnutrición, que absorbe hogares de mayor nivel económico de Asia y África. Las encuestas de los hogares y las comparaciones entre países confirman que el aumento de los ingresos, incluso cuando se distribuyen uniforme en una población, tiene impacto modesto en las tasas de malnutrición, aunque sea

estadísticamente significativo y positivo. En una media global, el aumento del 10% en la pobreza, reduce 5% la malnutrición, según el peso bajo. Indica que el aumento en los ingresos reduce 2.5% la tasa de anemia.116 La Comunidad Internacional acordó los Objetivos del Milenio para el Desarrollo (OMD). El primero se refiere a la pobreza y hambre; reconoce la relación entre la inseguridad alimentaria y la pobreza. Los dos objetivos (luego, se añadió un tercero sobre el empleo) proponen reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, la proporción de personas con ingreso inferior a un dólar al día, porque sufren hambre. El segundo objetivo utiliza dos indicadores del progreso: el porcentaje de individuos que no cumplen sus requerimientos calóricos, determinado por la desnutrición, y el de menores de 5 años con bajo peso, medido por encuestas nacionales en los hogares. Antes de la crisis financiera mundial, la mayoría de países estaban en vía de lograr el objetivo de la pobreza. De 143 países, sólo 34 (24%) en lograr el objetivo de la nutrición. Ningún país del sur de Asia, con tasas de desnutrición elevadas, tiene probabilidades de alcanzarlo, Bangladesh y China se acercaban. El estado nutricional se deteriora en 26 países, muchos de África, donde el nexo entre VIH y desnutrición es fuerte y se refuerzan mutuamente. En 57 países no hay datos para valorar los progresos. Es fundamental renovar la atención sobre este objetivo y generar ingresos para reducir la pobreza y la desnutrición.117

Capítulo III 3. Marco metodológico 3.1 Tipo de estudio Descriptivo – retrospectivo – analítico.

3.2 Objetivos 3.2.1 Objetivo general Caracterizar epidemiológicamente a los menores de 5 años con desnutrición proteico calórica aguda en el Hospital Nacional de San Marcos y Hospital Nacional de Malacatán, en el 2016.

3.2.2 Objetivos específicos 3.2.2.1 Identificar el número de pacientes con DPC aguda, menores de 5 años, por el índice Z. 3.2.2.2 Recopilar la cantidad de pacientes con DPC aguda moderada. 3.2.2.3 Cuantificar el número de pacientes con DPC aguda severa. 3.2.2.4 Diferenciar la edad y sexo de menores de 5 años con DPC aguda. 3.2.2.5 Establecer la escolaridad de los progenitores. 3.2.2.6 Identificar el tratamiento nutricional de pacientes con DPC aguda. 3.2.2.7 Identificar el área rural o urbana de procedencia de pacientes. 3.2.2.8 Establecer el grupo cultural de pacientes con DPC aguda. 3.2.2.9 Identificar el lugar de nacimiento de pacientes con DPC aguda. 3.2.2.10 Cuantificar a los niños con DPC aguda que nacieron con BPN. 3.2.2.11 Establecer el tipo de parto de las madres. 3.2.2.12 Identificar a los pacientes referidos de otras instituciones y el lugar de referencia.

3.3 Identificación de variables 3.3.1 Dependientes Desnutrición proteico-calórica aguda

3.3.2 Independientes Edad, sexo, escolaridad, alimentación complementaria, fórmula especial, área, grupo cultural, lugar de origen, lugar del parto, tipo de parto, bajo peso al nacer, tratamiento nutricional y lugar de referencia.

3.4 Operacionalización de variables

Variable Definición Operativización Nivel de Indicador Índice medición Desnutrición Estado patológico de origen primario o Instrumento de Nominal Estado P/T proteico-calórica secundario, con manifestaciones recolección de nutricional según T/E aguda clínicas, bioquímicas y antropométricas datos Puntaje Z: P/E causada por la deficiente ingesta, Normal: de 1 a malabsorción de macro y -1 DE micronutrientes o estados de exceso DPC aguda catabólico por falta de nutrientes. moderada: entre de -2 a -3 DE DPC aguda severa: menor de -3 DE

Edad Tiempo vivido por una persona o ser Instrumento de Ordinal Niños con vivo contado en años desde su recolección de 1 año nacimiento. datos 2 años 3 años ------4 años 4 años 11meses Sexo Pauta o patrón que designa cada sexo. Instrumento de Nominal Femenino ------recolección de Masculino datos Peso Fuerza que ejerce el cuerpo sobre un Instrumento de De razón En kilogramos ------punto de apoyo. recolección de datos Talla Estatura de una persona e instrumento Instrumento de De razón En centímetros ------para medirla en centímetros. recolección de datos Escolaridad de Tiempo que una persona asiste a una Instrumento de Ordinal - Analfabeta ------los padres institución educativa para la recolección de - Primaria enseñanza obligatoria. datos - Básico - Diversificado - Universitario Tratamiento Plan de acción relacionado con la Instrumento de Ordinal - Lactancia nutricional alimentación del infante para la recolección de materna ganancia de peso. datos exclusiva - Lactancia materna y fórmula - Lactancia ------materna continuada y alimentación complementaria - Uso de fórmula y alimentación complementaria - Únicamente fórmula Procedencia Lugar donde habita el paciente. Instrumento de Nominal Rural ------recolección de Urbana datos

Grupo cultural Grupo etnolingüístico cuyos integrantes Instrumento de Ordinal - Ladino ------comparten una misma identidad. recolección de - Maya datos - Garífuna - Xinca Lugar del parto Lugar donde el paciente nació. Instrumento de Ordinal - Casa ------recolección de - Ambulancia datos - Centro hospitalario Tipo de parto Forma de nacimiento del bebé. Instrumento de Nominal Eutósico ------recolección de Distósico datos Bajo peso al Recién nacidos con menos de 2.5 kg. Instrumento de Nominal < 2.5 kg. ------nacer de peso. recolección de datos Paciente referido Persona enferma recibida de otra Instrumento de Nominal Sí ------institución. recolección de No datos Lugar de Lugar desde donde es enviado el Instrumento de Nominal - Cabecera ------referencia paciente. recolección de Departamental datos - Municipio - Aldea - Caserío - Comunidad

3.5 Población y muestra 3.5.1 Población Pacientes con desnutrición proteico calórica aguda, evaluados en el Hospital Nacional de San Marcos y en el Hospital Nacional de Malacatán.

3.5.2 Muestra Menores de 5 años con diagnóstico de interés, 147 casos en el Hospital Nacional de San Marcos y 250 casos en el Hospital Nacional de Malacatán.

3.5.3 Criterios de inclusión  Pacientes de 0 a 4 años 11 meses de edad.  Pacientes con desnutrición proteico-calórica aguda.  Pacientes atendidos en el Hospital Nacional de San Marcos en 2016.  Pacientes atendidos en el Hospital Nacional de Malacatán en 2016.  Consentimiento informado de padres.  Todo paciente que consulto por primera vez por desnutrición proteico-calórica aguda al Hospital Nacional de San Marcos en 2016.

 Todo paciente que consulto por primera vez por desnutrición proteico-calórica aguda al Hospital Nacional de Malacatán en 2016.

3.5.4 Criterios de exclusión  Paciente con procesos infecciosos crónicos  Todo paciente que consulto por segunda vez por desnutrición proteico-calórica aguda al Hospital Nacional de San Marcos en 2016.  Todo paciente que consulto por segunda vez por desnutrición proteico-calórica aguda al Hospital Nacional de Malacatán en 2016.

3.6 Manejo bioético Se utilizó un consentimiento informado escrito de las madres, para garantizar su participación voluntaria, al comprender la información y los objetivos del mismo (anexo 2).

3.7 Técnica de recolección de datos La idea de esta investigación se originó a principios del 2016, basada en la imagen de un buitre acercándose a un moribundo niño para comérselo. Esa fotografía elevó el nivel de conciencia sobre la pobreza en el continente africano. El niño moría de hambre, el buitre espera que fallezca. Nadie sabía que sucedió con el niño que, en 1994, se arrastraba hacia un campamento de alimentos de las Naciones Unidas. El fotógrafo Kevin Carter ganó un premio Pulitzer por esta escalofriante imagen, tres meses después se suicidó. Se solicitó permiso a las autoridades del Hospital Nacional de San Marcos y Hospital Nacional de Malacatán. Se presentó el estudio a las licenciadas responsables del departamento de Nutrición de cada centro hospitalario, quienes proporcionaron las fichas clínicas de pacientes con desnutrición y programas digitales. Se estableció comunicación con el departamento de Archivo y con autorización del Director se trabajó en ese servicio. Los datos se anotaron en el instrumento de recolección. Con los datos estadísticos, contables, gráficos y

lenguajes de programación, se hizo uso de Microsoft Excel, hojas de cálculo, para elaborar cuadros y gráficas correspondientes.

3.8 Instrumento El instrumento fue elaborado por el investigador. Incluye el logo e identificación de la universidad, el título del estudio, nombres y apellidos del investigador. La boleta de recolección de datos tiene una sección de datos generales, información del niño y la madre, datos antropométricos, clasificación del estado nutricional agudo y tratamiento.

Capítulo IV 4 Análisis y presentación de resultados 4.1.1 Cuadro Distribución por edad y sexo de niños con desnutrición proteico calórica aguda Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán Sexo Femenino Masculino Femenino Masculino Edad n % n % n % n % De 0 a 1 año 16 10.89 47 31.97 35 14.00 60 24.00 De 1 a 2 años 28 19.05 43 29.25 46 18.40 91 36.40 De 2 a 3 años 6 4.08 4 2.72 4 1.60 9 3.60 De 3 a 4 años 0 0.00 0 0.00 1 0.40 3 1.20 De 4 a 5 años 1 0.68 2 1.36 1 0.40 0 0.00 Total 51 34.70 96 65.30 87 34.80 163 65.20 Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.1 Gráfica Distribución de niños por edad y sexo con desnutrición proteico calórica aguda Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 100 90

80 70 60 50 40 30 F r e e e ri u F c c a n 20 10 0 n % n % n % n % Femenino Masculino Femenino Masculino Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán De 0 a 1 año 16 10.89 47 31.97 35 14.00 60 24.00 De 1 a 2 años 28 19.05 43 29.25 46 18.40 91 36.40 De 2 a 3 años 6 4.08 4 2.72 4 1.60 9 3.60 De 3 a 4 años 0 0.00 0 0.00 1 0.40 3 1.20 De 4 a 5 años 1 0.68 2 1.36 1 0.40 0 0.00

Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.1 Análisis De los pacientes con desnutrición proteico calórica aguda, el sexo más afectado es el masculino. De 0 a 1 año, 31.97% (47); de 1 a 2 años, 29.25% (43) de 2 a 3 años 2.72% (4); de 4 a 5 años 1.36% (2); en el femenino, de 0 a 1 año 10.89% (16); de 1 a 2 años 19.05% (28); de 2 a 3 años, 4.08% (6); de 4 a 5 años 0.68% (1) para un total de 96 varones y 51 niñas, en el Hospital de San Marcos. En el Hospital de Malacatán, en niños de 0 a 1 año, 24% (60); de 1 a 2 años, 36.4% (91) de 2 a 3 años 3.6% (9); de 3 a 4 años 1.2% (3); en el femenino, de 0 a 1 año 14% (35); de 1 a 2 años 18.4% (46); de 2 a 3 años, 1.6% (4); de 3 a 4 años 0.4%(1); de 4 a 5 años 0.4% (1); total 163 varones y 87 niñas

4.1.2 Cuadro Tipos de desnutrición proteico calórica aguda en niñas menores de 5 años Hospital Nacional de San Marcos, 2016 Edad < 1 1 - 2 2 - 3 3 - 4 4 - 5 Desnutrición aguda n % n % n % n % n % Moderada 4 7.84 17 33.33 1 1.96 0 0.00 0 0.00 Severa 12 23.53 11 21.57 5 9.81 0 0.00 1 1.96 Total 16 31.37 28 54.90 6 11.77 0 0.00 1 1.96 Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.2 Gráfica Tipos de desnutrición proteico calórica aguda en niñas menores de 5 años Hospital Nacional de San Marcos, 2016 35

25 20 15

10 F r e e e ri u F c c a n 5 0 n % n % n % n % n % Menor de De 1 a 2 De 2 a 3 De 3 a 4 De 4 a 5 1 año años años años años Moderada 4 7.84 17 33.33 1 1.96 0 0.00 0 0.00 Severa 12 23.53 11 21.57 5 9.81 0 0.00 1 1.96

Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.2 Análisis La desnutrición proteico calórica aguda es un estado patológico por deficiente ingesta, malabsorción de macro y micronutrientes o exceso catabólico por insatisfacción de nutrientes. Existen dos tipos: moderada y severa. En el Hospital Nacional de San Marcos, la desnutrición severa, de 0 a 1 año 23.53% (12); de 1 a 2 años 21.57% (11); de 2 a 3 años 9.81% (5); de 4 a 5 años 1.96% (1). La desnutrición moderada fue 0 a 1 año 7.84% (4); de 1 a 2 años 33.3% (17); de 2 a 3 años 1.96% (1). Todas con graves problemas por vivir demasiado lejos, no consumen alimentos balanceados, con daño en órganos vitales y alteraciones en las funciones del cuerpo, pérdida del apetito por parasitosis intestinal, sin recursos económicos, con problemas psicológicos, con una cultura difícil de tratar, con sobreinfecciones, entre otros.

4.1.3 Cuadro Tipos de desnutrición proteico calórica aguda en varones menores de 5 años Hospital Nacional de San Marcos, 2016 Edad < 1 1 - 2 2 - 3 3 - 4 4 - 5 Desnutrición n % n % n % n % n % aguda Moderada 12 12.50 15 15.63 1 1.04 0 0.00 0 0.00 Severa 35 36.46 28 29.17 3 3.12 0 0.00 2 2.08 Total 47 48.96 43 44.80 4 4.16 0 0.00 2 2.08 Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.3 Gráfica Tipos de desnutrición proteico calórica aguda en varones menores de 5 años Hospital Nacional de San Marcos, 2016 40 35

30 25 20 15

F r e e e ri u F c c a n 10 5 0 n % n % n % n % n % Menor de De 1 a 2 De 2 a 3 De 3 a 4 De 4 a 5 1 año años años años años Moderada 12 12.50 15 15.63 1 1.04 0 0.00 0 0.00 Severa 35 36.46 28 29.17 3 3.12 0 0.00 2 2.08

Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.3 Análisis En el Hospital Nacional de San Marcos, en varones se manifestó la desnutrición severa, de 0 a 1 año 36.46% (35); de 1 a 2 años 29.17% (28); de 2 a 3 años 3.12% (3); de 4 a 5 años 2.08% (2). La desnutrición moderada fue 0 a 1 año 12.5% (12); de 1 a 2 años 15.63% (15); de 2 a 3 años 1.04% (1). Hubo más casos de desnutrición aguda severa que moderada.

4.1.4 Cuadro Tipo de desnutrición proteico calórica aguda en niñas menores de 5 años Hospital Nacional de Malacatán, 2016 Edad < 1 1 - 2 2 - 3 3 - 4 4 - 5 Desnutrición aguda n % n % n % n % n % Moderada 21 24.14 22 25.29 2 2.30 1 1.15 0 0.00 Severa 14 16.09 24 27.58 2 2.30 0 0.00 1 1.15 Total 35 40.23 46 52.87 4 4.60 1 1.15 1 1.15 Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.4 Gráfica Tipo de desnutrición proteico calórica aguda en niñas menores de 5 años Hospital Nacional de Malacatán, 2016 30

10 F r e e e ri u F c c a n 5

0 n % n % n % n % n % Menor de De 1 a 2 De 2 a 3 De 3 a 4 De 4 a 5 1 año años años años años Moderada 21 24.14 22 25.29 2 2.30 1 1.15 0 0.00 Severa 14 16.09 24 27.58 2 2.30 0 0.00 1 1.15

Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.4 Análisis En el Hospital Nacional de Malacatán, en niñas se manifestó la desnutrición severa, de 0 a 1 año 16.09% (14); de 1 a 2 años 27.58% (24); de 2 a 3 años 2.3% (2); de 4 a 5 años 1.15% (1). La desnutrición moderada fue 0 a 1 año 24.14% (21); de 1 a 2 años 25.29% (22); de 2 a 3 años 2.3% (2); de 3 a 4 años 1.15% (1). En el grupo de niñas menores de 5 del Hospital de Malacatán hay más casos de desnutrición moderada. En ambos hospitales se asesora a la madre para que el paciente gane peso. Las repercusiones son de índole económica, social y médica graves y duraderas, no permiten superar el subdesarrollo.

4.1.5 Cuadro Tipos de desnutrición proteico calórica aguda en varones menores de 5 años Hospital Nacional de Malacatán, 2016 Edad < 1 1 - 2 2 - 3 3 - 4 4 - 5 Desnutrición Aguda n % n % n % n % n % Moderada 29 17.79 38 23.31 4 2.45 1 0.61 0 0.00 Severa 31 19.02 53 32.55 5 3.07 2 1.20 0 0.00 Total 60 36.81 91 55.86 9 5.52 3 1.81 0 0.00 Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.5 Gráfica Tipos de desnutrición proteico calórica aguda en varones menores de 5 años Hospital Nacional de Malacatán, 2016 60

20 F r e e e ri u F c c a n 10

0 n % n % n % n % N % Menor de De 1 a 2 De 2 a 3 De 3 a 4 De 4 a 5 1 año años años años años Moderada 29 17.79 38 23.31 4 2.45 1 0.61 0 0.00 Severa 31 19.02 53 32.55 5 3.07 2 1.20 0 0.00

Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.5 Análisis En el Hospital de Malacatán, los varones afectados con desnutrición severa fueron de 0 a 1 año 19.02% (31); de 1 a 2 años 32.55% (53); de 2 a 3 años 3.07% (5); de 3 a 4 años 1.2% (2). La desnutrición moderada fue 0 a 1 año 17.79% (29); de 1 a 2 años 23.31% (38); de 2 a 3 años 2.45% (4); de 3 a 4 años 0.61% (1). La desnutrición afecta más a los varones. A pesar de los avances en materia de desnutrición, las cifras son alarmantes en algunos sectores del país. El riesgo de una enfermedad respiratoria o gastrointestinal es 3 veces mayor. La causa frecuente es una mala alimentación, en la que el cuerpo gasta más energía que la comida que consume. Existen circunstancias sociales, ambientales y económicas; entre ellas la pobreza, según la FAO en el 2015, mil millones de personas sufrían hambre a nivel mundial, el mayor porcentaje vive en países subdesarrollados.

4.1.6 Cuadro Clasificación de la desnutrición proteico calórica aguda severa Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán Sexo Femenino Masculino Femenino Masculino Clase de desnutrición n % n % n % n % Marasmo 23 23.71 65 67.01 35 26.52 83 62.87 Kwashiorkor 6 6.19 3 3.09 5 3.79 7 5.30 Kwashiorkor-marasmático 0 0.00 0 0.00 1 0.76 1 0.76 Total 29 29.90 68 70.10 41 31.07 91 68.93 Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.6 Gráfica Clasificación de la desnutrición proteico calórica aguda severa Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 90 80 70 60 50 40 30

F r e e e ri u F c c a n 20 10 0 n % n % n % n % Femenino Masculino Femenino Masculino Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán Marasmo 23 23.71 65 67.01 35 26.52 83 62.87 Kwashiorkor 6 6.19 3 3.09 5 3.79 7 5.30 Kwashiorkor-marasmático 0 0.00 0 0.00 1 0.76 1 0.76

Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.6 Análisis La desnutrición aguda severa también se manifiesta como marasmo, kwashiorkor o la combinación de ambas (mixta). En el Hospital de San Marcos, se reportó en el sexo femenino: marasmo 23.71% (23); kwashiorkor 6.19% (6); en varones, marasmo 67.01% (65); kwashiorkor 3.09% (3). En el Hospital de Malacatán, en el sexo femenino: marasmo 26.52% (35); kwashiorkor 3.79% (5); mixta 0.76 (1); en varones, marasmo 62.87% (83); kwashiorkor 5.3% (7); mixta 0.76 (1). El marasmo es el más común, se caracteriza por emaciación de tejidos magros, ausencia de tejido muscular (adelgazamiento extremo) por disminución del aporte energético, proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales.

4.1.7 Cuadro Escolaridad de la madre Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán Tipo de desnutrición D.A.M. D.A.S. D.A.M. D.A.S. Escolaridad n % n % n % n % Analfabetas 5 3.40 15 10.20 7 2.80 20 8.00 Primaria 20 13.61 40 27.22 44 17.60 55 22.00 Básico 18 12.24 21 14.29 32 12.80 24 9.60 Diversificado 6 4.08 15 10.20 30 12.00 23 9.20 Universitario 1 0.68 5 3.40 4 1.60 10 4.00 Secundaria (México) 0 0.00 1 0.68 1 0.40 0 0.00 Total 50 34.01 97 65.99 118 47.20 132 52.80 Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.7 Gráfica Escolaridad de la madre Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 60

50 40 30 20

F r e e e ri u F c c a n 10 0 n % n % n % n % D.A.M. D.A.S. D.A.M. D.A.S. Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán Analfabetas 5 3.40 15 10.20 7 2.80 20 8.00 Primaria 20 13.61 40 27.22 44 17.60 55 22.00 Básico 18 12.24 21 14.29 32 12.80 24 9.60 Diversificado 6 4.08 15 10.20 30 12.00 23 9.20 Universitario 1 0.68 5 3.40 4 1.60 10 4.00 Secundaria (México) 0 0.00 1 0.68 1 0.40 0 0.00

Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.7 Análisis En el Hospital de San Marcos, la escolaridad de madres de niños con desnutrición aguda moderada se distribuyó: analfabetas 3.4% (5); primaria 13.61% (20); básicos 12.24% (18); diversificado 4.08% (6); universitaria 0.68 (1); hijos con desnutrición aguda severa, analfabetas 10.2% (15); primaria 27.22% (40); básicos 14.29% (21); diversificado 10.2% (15); universitaria 3.4% (5); secundaria (México) 0.68 (1). En el Hospital de Malacatán, con desnutrición aguda moderada: analfabetas 2.80% (7); primaria 17.6% (44); básico 12.8% (32); diversificado 12% (30); universitaria 1.6% (4); secundaria (México) 0.4 (1); hijos con desnutrición aguda severa, analfabetas 8% (20); primaria 22% (55); básicos 9.6% (24); diversificado 9.2% (23); universitaria 4% (10).

4.1.8 Cuadro Escolaridad de la madre y atención del parto Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán Tipo de desnutrición Comadrona Médico-Asistencial Comadrona Médico-Asistencial Escolaridad n % n % n % n % Analfabetas 17 11.56 3 2.04 12 4.80 15 6.00 Primaria 18 12.24 42 28.58 10 4.00 89 35.60 Básico 1 0.68 38 25.85 2 0.80 54 21.60 Diversificado 0 0.00 21 14.29 0 0.00 53 21.20 Universitario 0 0.00 6 4.08 0 0.00 14 5.60 Secundaria (México) 1 0.68 0 0.00 0 0.00 1 0.40 Total 37 24.48 110 74.84 24 9.60 226 90.40 Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.8 Gráfica Escolaridad de la madre y atención del parto Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 100

90 80 70 60 50 40 30 20 F r e e e ri u F c c a n 10 0 n % n % n % n % Comadrona Médico-Asistencial Comadrona Médico-Asistencial Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán Analfabetas 17 11.56 3 2.04 12 4.80 15 6.00 Primaria 18 12.24 42 28.58 10 4.00 89 35.60 Básico 1 0.68 38 25.85 2 0.80 54 21.60 Diversificado 0 0.00 21 14.29 0 0.00 53 21.20 Universitario 0 0.00 6 4.08 0 0.00 14 5.60 Secundaria (México) 1 0.68 0 0.00 0 0.00 1 0.40

Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.8 Análisis En pacientes que consultaron en el Hospital de San Marcos, las madres atendieron su parto con comadronas: analfabetas 11.56% (17); primaria 12.24% (18); básico 0.68% (1); secundaria (México) 0.68% (1); médico-asistencial, analfabetas 2.04% (3); primaria 28.58% (42); básico 25.85% (38); diversificado 14.29% (21); universitaria 4.08% (6). Consultaron en el Hospital de Malacatán, parto con comadrona, analfabetas 4.8% (12); primaria 4% (10); básico 0.8% (2); parto médico-asistencial, analfabetas 6% (15); primaria 35.6% (89); básico 21.6% (54); diversificado 21.2% (53); universitaria 5.6% (14); secundaria (México) 0.4% (1).

4.1.9 Cuadro Tratamiento nutricional Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán Tipo de desnutrición D.A.M. D.A.S. D.A.M. D.A.S. Tratamiento n % n % n % n % Uso de fórmula + A.C. 24 16.32 40 27.21 34 13.60 71 28.40 L.M. continuada + A.C. 19 12.93 35 23.81 72 28.80 52 20.80 Lactancia materna exclusiva 4 2.72 5 3.40 4 1.60 5 2.00 L.M. + fórmula 3 2.04 13 8.84 8 3.20 3 1.20 Únicamente fórmula 0 0.00 4 2.72 0 0.00 1 0.40 Total 50 34.01 97 65.99 118 47.20 132 52.80 Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.9 Gráfica Tratamiento nutricional Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 80

70 60 50 40 30 20 F r e e e ri u F c c a n 10 0 n % n % n % n % D.A.M. D.A.S. D.A.M. D.A.S. Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán Uso de fórmula + A.C. 24 16.32 40 27.21 34 13.60 71 28.40 L.M. continuada + A.C. 19 12.93 35 23.81 72 28.80 52 20.80 Lactancia materna 4 2.72 5 3.40 4 1.60 5 2.00 exclusiva L.M. + fórmula 3 2.04 13 8.84 8 3.20 3 1.20 Únicamente fórmula 0 0.00 4 2.72 0 0.00 1 0.40

Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.9 Análisis En el Hospital de San Marcos, contra la desnutrición aguda moderada se usó fórmula y AC 16.32% (24); LM y AC 12.93% (19); lactancia materna exclusiva 2.72% (4); LM y fórmula 2.04% (3); en la desnutrición aguda severa, fórmula y AC 27.21% (40); LM y AC 23.81% (35); lactancia materna exclusiva 3.4% (5); LM y fórmula 8.84% (13); sólo fórmula 2.72% (4). En el Hospital de Malacatán, el tratamiento para la moderada fue: fórmula y AC 13.6% (34); LM y AC 28.8% (72); lactancia materna exclusiva 1.6% (4); LM y fórmula 3.2% (8); en la severa, fórmula y AC 28.4% (71); LM y AC 20.8% (52); lactancia materna exclusiva 2% (5); LM y fórmula 1.2% (3); sólo fórmula 0.4% (1).

4.1.10 Cuadro Procedencia de menores con desnutrición proteico calórica aguda Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán Área n % n % Rural 99 67.35 201 80.40 Urbana 48 32.65 49 19.60 Total 147 100.00 250 100.00 Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.10 Gráfica Procedencia de menores con desnutrición proteico calórica aguda Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 250

200

150

100 F r e e e ri u F c c a n 50

0 n % n % Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán Rural 99 67.35 201 80.40 Urbana 48 32.65 49 19.60

Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.10 Análisis En el Hospital de San Marcos por desnutrición proteico-calórica aguda, pacientes procedentes del área rural 67.35% (99), del área urbana 32.65% (48). En el Hospital de Malacatán 80.4% (201), del área urbana 19.6% (49). El área rural de Guatemala son los poblados, donde el 49% de hogares carecen de energía eléctrica y agua por tubería. Incluye aldeas, parajes, caseríos y con pocos habitantes. Se caracteriza por labores en el campo, falta de servicios básicos, como caminos. El área urbana incluye ciudades, villas, pueblos con más de 2,000 habitantes, 51% o más hogares disponen de energía eléctrica, agua por tubería, servicio telefónico, de salud, escolar, otros. El urbanismo es expresión de ciudad.

4.1.11 Cuadro Grupo cultural de pacientes con desnutrición proteico calórica aguda Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán G rupo cultural n % n % Ladino 95 64.63 240 96.00 Maya 52 35.37 10 4.00 Garífuna 0 0.00 0 0.00 Xinca 0 0.00 0 0.00 Total 147 100.00 250 100.00 Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.11 Gráfica Grupo cultural de los Pacientes con Desnutrición Proteico Calórica Aguda que Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 300

250

200

150

100 F r e e e ri u F c c a n 50

0 Ladino Maya Garífuna Xinca Hospital de San Marcos n 95 52 0 0 Hospital de San Marcos % 64.63 35.37 0.00 0.00 Hospital de Malacatán n 240 10 0 0 Hospital de Malacatán % 96.00 4.00 0.00 0.00

Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.11Análisis Los grupos culturales de pacientes con desnutrición proteico-calórica aguda atendidos en el Hospital de San Marcos, fueron ladinos 64.63% (95); mayas 35.37% (52). En el Hospital de Malacatán fueron, ladinos 96% (240); mayas 4% (10). En Guatemala habitan cuatro grupos culturales: ladinos, mayas, garífunas y xincas. En estos hospitales no hubo pacientes de las etnias garífuna ni xinca por la distancia con esta región. Por lo general, los garífunas habitan el departamento de Izabal. El grupo xinca es una etnia amerindia, casi extinta, antes de la conquista, su territorio abarcaba lo que hoy se conoce como Santa Rosa, Jutiapa y Jalapa.

4.1.12 Cuadro Lugar de nacimiento de pacientes con desnutrición proteico calórica aguda Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán L ugar de nacimiento n % n % Centros del MSPAS 102 69.39 198 79.20 Sanatorios privados 8 5.44 27 10.80 Casa 37 25.17 24 9.60 Ambulancia 0 0.00 1 0.40 TOTAL 147 100.00 250 100.00 Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.12 Gráfica Lugar de nacimiento de pacientes con desnutrición proteico calórica aguda Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 250

200

150

100

F r e e e ri u F c c a n 50

0 Centros del Sanatorios Casa Ambulancia MSPAS privados Hospital de San Marcos n 102 8 37 0 Hospital de San Marcos % 69.39 5.44 25.17 0.00 Hospital de Malacatán n 198 27 24 1 Hospital de Malacatán % 79.20 10.80 9.60 0.40

Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.12 Análisis De los pacientes que consultaron en el Hospital de San Marcos 69.39% (102) nacieron en centros de atención del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; 5.44% (8) en sanatorios privados; el 25.17% (37) en casa. Los que consultaron en el Hospital de Malacatán, 79.2% (198) nacieron en centros de atención del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; 10.8% (27) en sanatorios privados; 9.6% (24) en casa; 0.4% (1) en ambulancia. Los centros de salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social son de primer nivel, los puestos de salud en cantones, caseríos, barrios; de segundo nivel centros de salud tipo B y A, CAP, CAIMI; de tercer nivel, los hospitales nacionales.

4.1.13 Cuadro Centros de atención del MSPAS, donde nacieron los pacientes con desnutrición Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán Centros de atención n % n % Centro de Atención Permanente 43 42.16 40 20.20 Hospital Nacional San Marcos 38 37.25 11 5.56 Hospital Nacional de Malacatán 15 14.71 142 71.72 Centro de Atención Integral Materno Infantil 4 3.92 0 0.00 Hospital Regional de Quetzaltenango 2 1.96 0 0.00 Hospital Nacional de Coatepeque 0 0.00 3 1.52 Hospital Nacional de Mazatenango 0 0.00 2 1.00 TOTAL 102 100.00 198 100.00 Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.13 Gráfica Centros de atención del MSPAS, donde nacieron los pacientes con desnutrición Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016

160 140 120 100 80 60 40 20 F r e e e ri u F c c a n 0 H.N.S.M C.A.I.M.I H.N.Maz C.A.P. H.N.M. H.R.O. H.N.C. . . ate Hospital de San Marcos n 43 38 15 4 2 0 0 Hospital de San Marcos % 42.16 37.25 14.71 3.92 1.96 0.00 0.00 Hospital de Malacatán n 40 11 142 0 0 3 2 Hospital de Malacatán % 20.20 5.56 71.72 0.00 0.00 1.52 1.00

Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.13 Análisis De los pacientes desnutridos que consultaron en el Hospital de San Marcos, nacieron en CAP 42.16% (43); Hospital de San Marcos 37.25% (38); Hospital de Malacatán 14.71% (15); en el CAIMI 3.92% (4); Hospital de Quetzaltenango 1.96% (2). Los que consultaron en el Hospital de Malacatán, nacieron en CAP 20.2% (40); Hospital de San Marcos 5.56% (11); Hospital de Malacatán 71.72% (142); Hospital de Coatepeque 1.52% (3); Hospital de Mazatenango 1% (2).

4.1.14 Cuadro Niños con desnutrición proteico calórica aguda y bajo peso Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán Peso al nacer n % n % RN bajo extremo de peso 0 0.00 1 0.40 RN de muy bajo peso 0 0.00 3 1.20 RN de bajo peso 30 20.40 28 11.20 RN de peso adecuado 93 63.27 191 76.40 RN macrosómico 3 2.04 6 2.40 Peso desconocido 21 14.29 21 8.40 Total 147 100.00 250 100.00 Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.14 Gráfica Niños con desnutrición proteico calórica aguda y bajo peso Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 250

200 150 100

F r e e e ri u F c c a n 50 0 RN bajo RN de RN de RN Peso RN de extremo muy bajo peso macrosó desconoci bajo peso de peso peso adecuado mico do Hospital de San Marcos n 0 0 30 93 3 21 Hospital de San Marcos % 0.00 0.00 20.40 63.27 2.04 14.29 Hospital de Malacatán n 1 3 28 191 6 21 Hospital de Malacatán % 0.40 1.20 11.20 76.40 2.40 8.40

Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.14 Análisis En el Hospital de San Marcos se atendieron pacientes con desnutrición proteico-calórica aguda, que al nacer presentaron un peso: bajo 20.4% (30); adecuado 63.27% (93); macrosómico 2.04% (3); desconocido 14.29% (21). En el Hospital de Malacatán, los niños desnutridos nacieron con un peso: bajo extremo 0.4% (1); muy bajo 1.2% (3); bajo 11.2% (28); adecuado 76.4% (191); macrosómico 2.4% (6); desconocido 8.4% (21). Recién nacidos con bajo peso tienen riesgo de adquirir enfermedades o infecciones en los primeros días de vida, sufren problemas, a largo plazo, como retraso del desarrollo motriz, social o de aprendizaje. Los recién nacidos con demasiado peso, tienen cierto riesgo de problemas de glucosa en su sangre. El peso adecuado al nacer ayuda en la capacidad de adaptación al medio que le rodea.

4.1.15 Cuadro Tipo de parto de pacientes con desnutrición proteico calórica aguda Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán T ipo de parto n % n % PES 135 91.84 219 87.60 PDS 12 8.16 31 12.40 Total 147 100.00 250 100.00 Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.15 Gráfica Tipo de parto de pacientes con desnutrición proteico calórica aguda Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 250

200

150

100 F r e e e ri u F c c a n 50

0 n % n % Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán PES 135 91.84 219 87.60 PDS 12 8.16 31 12.40

Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.15 Análisis De los pacientes desnutridos que acudieron a consulta en el Hospital de San Marcos, nacieron por parto eutócico simple el 91.84% (135); por parto distócico simple 8.16% (12). De los que consultaron en el Hospital de Malacatán, nacieron por parto eutócico simple el 87.6% (219); por parto distócico simple 12.4% (31). El parto eutósico o normal se produce con el feto que presenta la cabeza; su salida se efectúa con pujos maternos, sin ningún instrumento para su extracción. El parto de nalgas no entra en este apartado, se asemeja que no se usa ningún instrumento. En el parto por cesárea, el feto sale por una incisión en el abdomen, cuando no es posible nacer por vía vaginal, o por emergencia o por decisión de los padres.

4.1.16 Cuadro Pacientes referidos y no referidos, con desnutrición proteico calórica aguda Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán P aciente referido n % n % Sí 70 47.62 42 16.80 No 77 52.38 208 83.20 Total 147 100.00 250 100.00 Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.16 Gráfica Pacientes referidos y no referidos, con desnutrición proteico calórica aguda Hospitales Nacionales de San Marcos y Malacatán, 2016 250

200

150

100 F r e e e ri u F c c a n 50

0 n % n % Hospital de San Marcos Hospital de Malacatán Sí 70 47.62 42 16.80 No 77 52.38 208 83.20

Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.16 Análisis El 47.62% (70) desnutridos agudos que consultaron al Hospital Nacional de San Marcos fueron referidos de instituciones cercanas, públicas y privadas; el 52.38% (77) acudieron directamente al hospital. En el Hospital de Malacatán, 16.80% (42) fueron los referidos, y 83.20% (208) no. Son elegidos como centros de referencia porque el Hospital Nacional de San Marcos tiene más personal médico, de enfermería e insumos; se cataloga como hospital-escuela, con residencia de Medicina Interna, Pediatría, Ginecología-Obstetricia, Traumatología-Ortopedia y Cirugía General, tiene unidad de cuidados intensivos neonatales y pediátricos, con soporte hemodinámico. Es uno de los más completos en especialidades médicas, en el occidente del país. El Hospital de Malacatán, tiene carencias en el recurso humano y material; es pequeño.

4.1.17 Cuadro Lugar de referencia de los pacientes con desnutrición proteico calórica aguda Hospital Nacional de San Marcos, 2016 Lugar de referencia n % Hospital Nacional de Malacatán 7 10.00 C.A.P. Comitancillo 5 7.12 Sanatorios privados 5 7.12 C.A.P. Tacaná 4 5.69 Clínicas privadas 4 5.72 C.A.P. Concepción Tutuapa 3 4.29 C.A.P. San Pedro, Sacatepéquez 3 4.29 C.A.I.M.I. Ixchiguán 2 2.86 C.A.P. San José Ojotenam 2 2.86 C.A.P. San José, El Rodeo 2 2.86 C.A.P. Sibinal 2 2.86 C.A.P. Sipacapa 2 2.86 C.A.P. Tajumulco 2 2.86 C.E.R.N.I.M. 2 2.86 C.R.N. Tacaná 2 2.86 C.S. El Tumbador 2 2.86 C.S. San Marcos 2 2.86 C.A.I.M.I. Tejutla 1 1.43 C.A.P. San Lorenzo, San Marcos 1 1.43 C.A.P. San Miguel, Ixtahuacán 1 1.43 C.E.N.A.P.A. Palestina de Los Altos 1 1.43 C.R.N. Nuevo Progreso 1 1.43 C.S. San Rafael, P.C. 1 1.43 Hospital Roosevelt 1 1.43 Juzgado de San Miguel Ixtahuacán 1 1.43 P.N.C./P.G.N. San Marcos 1 1.43 P.S. Esquipulas Palo Gordo 1 1.43 P.S. San Antonio, SESAN 1 1.43 P.S. San Cristobal Cucho 1 1.43 P.S. San Francisco, Sn. José, El Rodeo 1 1.43 P.S. San Luis, Comitancillo 1 1.43 P.S. San Sebastián 1 1.43 P.S. Santa Irene 1 1.43 P.S. Santo Domingo, San Antonio Sacatepequez 1 1.43 SESAN. San Marcos 1 1.43 SEGAMIL, Tacaná 1 1.43

TOTAL 70 100.00 Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.17 Análisis El departamento de San Marcos, tiene 30 municipios, dos centros de tercer nivel, Hospital Nacional de San Marcos “Dr. Moises Villagrán Mazariegos” y el Hospital Nacional de Malacatán “Profesor Eberto José Velasco”, 77 puestos de salud, 6 centros de salud, 17 CAP, 2 CAIMI y 1 unidad materna. El Hospital Nacional de Malacatán carece de personal humano, insumos e instalaciones especiales. El Hospital Nacional de San Marcos es el lugar más frecuente de referencia de pacientes con desnutrición aguda desde el Hospital de Malacatán, con 10% (7); del CAP de Comitancillo con 7.12% (5); de sanatorios privados, 7.12% (5); el 75.76% restante de otros CAP, clínicas privadas, CAIMI, del centro de recuperación nutricional infantil malacateco, de Tacaná, centros de salud, un centro de atención a pacientes ambulatorios, Hospital Roosevelt, juzgado de San Miguel Ixtahuacán, PNC/PGN de San Marcos, puestos de salud y SESAN (Secretaría de Seguridad Alimentaria y Nutricional) de San Marcos, sanatorios privados localizados en el departamento de San Marcos. Del Hospital Roosevelt, refirieron a un paciente por falta de espacio y por ser originario de la cabecera departamental de San Marcos.

4.1.18 Cuadro Lugar de referencia de los pacientes con desnutrición proteico calórica aguda Hospital Nacional de Malacatán, 2016 Lugar de referencia n % C.E.R.N.I.M. 16 38.10 C.S. Malacatán 5 11.91 Clínicas Privadas 5 11.91 Sanatorios Privados 4 9.52 C.A.P. Pajapita 2 4.76 C.A.P. San José El Rodeo 2 4.76 C.S. San Pablo 2 4.76 P.S. Ocós 2 4.76 S.E.S.A.N. Malacatán 2 4.76 C.S. Tuxtlachico, Chiapas 1 2.38 Cruz Roja Malacatán 1 2.38 TOTAL 42 100.00 Fuente: Instrumento de recolección de datos

4.1.18 Análisis El CERNIM significa centro de recuperación nutricional infantil malacateco, fundado en 1,994, es un centro asistencial que se sostiene de ayuda de familiares del Párroco Rvo. Juan María Boxus, radicados en Bélgica y donaciones de instituciones y personas particulares. Su objetivo es salvar las vidas de menores de 5 años con desnutrición aguda, evitar nuevos casos, fortaleciendo la red de servicios de salud de los municipios del área. De pacientes referidos al Hospital Nacional de Malacatán, CERNIM envió 38.10% (16); el centro de salud de Malacatán 11.91% (5); clínicas privadas del municipio 11.91% (5); sanatorios privados 9.52% (4); CAP de Pajapita 4.76% (2), de otras instituciones públicas 23.80% (42).

4.1.19 Cuadro Procedencia de pacientes con desnutrición proteico calórica aguda Hospital Nacional de San Marcos, 2016 Lugar de procedencia n % Área urbana San Marcos 10 6.82 San Pedro Sacatepéquez 7 4.78 Sibinal 4 2.72 Concepción Tutuapa 3 2.04 Malacatán 3 2.04 Tacaná 3 2.04 Palestina de los Altos, Quetzaltenango 2 1.36 San Lorenzo 2 1.36 Ciudad Hidalgo, Chiapas, México 1 0.68 Comitancillo 1 0.68 El Tumbador 1 0.68 Esquipulas Palo Gordo 1 0.68 Ixchiguán 1 0.68 San Antonio Sacatepéquez 1 0.68 San Cristobal Cucho 1 0.68 San José, El Rodeo 1 0.68 San José, Ojotenam 1 0.68 San Pablo 1 0.68 San Rafael, P.C. 1 0.68 Sipacapa 1 0.68 Tajumulco 1 0.68 Tejutla 1 0.68 Sub-total I 48 32.68 Área rural Aldea San Andrés Chapil, San Pedro Sacatepéquez, San Marcos 5 3.40 Aldea Tojcheche, Tacaná, San Marcos 4 2.72 Aldea San Francisco, El Quetzal, San Marcos 2 1.36 Aldea San Luis, Comitancillo, San Marcos 2 1.36 Aldea Santo Domingo, San Antonio Sacatepéquez, San Marcos 2 1.36 Aldea Taltimiche, Comitancillo, San Marcos 2 1.36 Aldea Tuichilupe, Comitancillo, San Marcos 2 1.36 Aldea Tuichiuna, Concepción Tutuapa, San Marcos 2 1.36 Aldea Buena Vista, Tacaná, San Marcos 1 0.68 Aldea Canoa de Sal, Comitancillo, San Marcos 1 0.68 Aldea Champollap, San Pedro, Sacatepequez, San Marcos 1 0.68 Aldea Chanjule, Tacaná, San Marcos 1 0.68 Aldea Chequin, Tacaná, San Marcos 1 0.68 Aldea Chicajalaj, Comitancillo, San Marcos 1 0.68 Aldea Ciénagas, Ixchiguan, San Marcos 1 0.68 Aldea El Amparo, El Tumbador, San Marcos 1 0.68 Aldea El Caracol, Malacatán, San Marcos 1 0.68 Aldea El Porvenir, San Pablo, San Marcos 1 0.68 Aldea El Recreo, San Marcos 1 0.68 Aldea El Rincón, San Marcos 1 0.68 Aldea El Vergel, Tacaná, San Marcos 1 0.68 Aldea Fraternidad, Esquipulas Palo Gordo, San Marcos 1 0.68 Aldea Huispache, Concepción Tutuapa, San Marcos 1 0.68 Aldea Ixcamal, San Marcos 1 0.68 Aldea La Federación, San Marcos 1 0.68 Aldea la Grandeza, San Pedro, Sacatepéquez, San Marcos 1 0.68 Aldea La Grandeza, San Pedro, Sacatepéquez, San Marcos 1 0.68 Aldea La Industria, San José, El Rodeo, San Marcos 1 0.68 Aldea La Montañita, Malacatán, San Marcos 1 0.68

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Aldea La Vega del Volcán, Sibinal, San Marcos 1 0.68 Aldea Las Flores, San José, El Rodeo, San Marcos 1 0.68 Aldea Las Lagunas, San Marcos. 1 0.68 Aldea Llano Grande, Sipacapa, San Marcos 1 0.68 Aldea Los Bujes, Comitancillo, San Marcos 1 0.68 Aldea Los Días, Palestina de los Altos, Quetzaltenango 1 0.68 Aldea Los Gonzáles, Palestina de los Altos, Quetzaltenango 1 0.68 Aldea Malacatio, Tajumulco, San Marcos 1 0.68 Aldea Nica, Malacatán, San Marcos 1 0.68 Aldea Nuevo San Antonio, Malacatán, San Marcos 1 0.68 Aldea Pabolaj, San José Ojotenam, San Marcos 1 0.68 Aldea Pavencul, Tacaná, San Marcos 1 0.68 Aldea Piedra de Fuego, Comitancillo, San Marcos 1 0.68 Aldea Quetzalí, San Pablo, San Marcos 1 0.68 Aldea Quipambe, Tejutla, San Marcos 1 0.68 Aldea Río Hondo, San Lorenzo, San Marcos 1 0.68 Aldea San Fernando, San José Ojotenam, San Marcos 1 0.68 Aldea San Lucas, San Pablo, San Marcos 1 0.68 Aldea San Rafael Soche, San Marcos 1 0.68 Aldea San Rafael Soche, San Marcos 1 0.68 Aldea San Sebastián, San Marcos 1 0.68 Aldea Santa Ana, Nuevo Progreso, San Marcos 1 0.68 Aldea Santa Lucía Ixcamal, San Marcos 1 0.68 Aldea Toaca, Tacaná, San Marcos 1 0.68 Aldea Tojcho Grande, Tacaná, San Marcos 1 0.68 Aldea Tuismo, Concepción Tutuapa, San Marcos 1 0.68 Aldea Tuixoquel, Comitancillo, San Marcos 1 0.68 Aldea Vista Hermosa, Ixchiguan, San Marcos 1 0.68 Aldea Xabaj, Sipacapa, San Marcos 1 0.68 Caserío Chamaque, El Tumbador, San Marcos 1 0.68 Caserío El Triunfo, El Tumbador, San Marcos 1 0.68 Caserío Gemblux, Comitancillo, San Marcos 1 0.68 Caserío Jerusalem, Esquipulas Palo Gordo, San Marcos 1 0.68 Caserío La Caballería, San Lorenzo, San Marcos 1 0.68 Caserío La Cumbre, San Pablo, San Marcos 1 0.68 Caserío La Estancia, San Miguel Ixtahuacán, San Marcos 1 0.68 Caserío La Felicidad, San Antonio, Sacatepéquez, San Marcos 1 0.68 Caserío Las Escobas, San Marcos 1 0.68 Caserío las Tablas, Concepción Tutuapa, San Marcos 1 0.68 Caserío Las Trojes, San José El Rodeo, San Marcos 1 0.68 Caserío Los Angeles, Comitancillo, San Marcos 1 0.68 Caserío Los Olivos, Malacatán, San Marcos 1 0.68 Caserío Los Vásquez, Aldea Teresa, San Pedro, San Marcos 1 0.68 Caserío Nueva Esperanza, Concepción Tutuapa, San Marcos 1 0.68 Caserío Pueblo Nuevo, El Rosario, Catarina, San Marcos 1 0.68 Caserío San José Suchate, Malacatán, San Marcos 1 0.68 Caserío San Juan del Pozo, Piedra Grande, San Pedro, San Marcos 1 0.68 Caserío San Manuel, Ayutla, San Marcos 1 0.68 Caserío Saxchilon, San Miguel Ixtahuacán, San Marcos 1 0.68 Caserío Tuinimá, Tajumulco, San Marcos 1 0.68 Caserío Tuiquinamble, Ixchiguan, San Marcos 1 0.68 Caserío Valle Lirio, La Blanca, San Marcos 1 0.68 Caserío Vista Frontera, Tajumulco, San Marcos 1 0.68 Cuatro Caminos, Concepción Tutuapa, San Marcos 1 0.68 Parcelamiento La Democracia, Malacatán, San Marcos 1 0.68 Plan de la Gloria, Malacatán, San Marcos 1 0.68 Poblado Molino Viejo, Comitancillo, San Marcos 1 0.68 Sub-total II 99 67.32 Total 147 100.00

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4.1.19 Análisis Los pacientes con desnutrición proteico-calórica aguda, que acudieron a consulta al Hospital Nacional de San Marcos, provenían del área urbana 32.68% (48) que incluye la cabecera de los municipios: San Marcos Concepción Tutuapa, Malacatán, San Pedro Sacatepéquez, Tacaná, Sibinal, Sipacapa, San Lorenzo, Comitancillo, Tumbador y Palestina de los Altos, de Quetzaltenango; del área rural un 67.32% (99) procedentes de aldeas de varios municipios, caseríos, cantones, parcelamientos, planes y poblados.

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4.1.20 Cuadro Procedencia de pacientes con desnutrición proteico calórica aguda Hospital Nacional de Malacatán, año 2016

Lugar de procedencia n % Área urbana Malacatán 16 6.40 Tecún Umán 11 4.40 Catarina 6 2.40 La Blanca 4 1.60 Pajapita 4 1.60 Ocós 3 1.20 San José, El Rodeo 3 1.20 Mazatenango 2 0.80 Sub-total I 49 19.60 Área rural Aldea Las Margaritas, Malacatán, San Marcos 13 5.20 Aldea Nica, Malacatán, San Marcos 6 2.40 Aldea El Sitio, Catarina, San Marcos 5 2.00 Aldea La Curva, Malacatán, San Marcos 5 2.00 Aldea El Triunfo, Ayutla, San Marcos 4 1.60 Aldea la Democracia, Malacatán, San Marcos 4 1.60 Caserío El Delirio, Malacatán, San Marcos 4 1.60 Caserío Virginia, Malacatán, San Marcos 4 1.60 Aldea la Batalla, Malacatán, San Marcos 3 1.20 Aldea Las Brisas, Malacatán, San Marcos 3 1.20 Aldea Las Delicias, Ayutla, San Marcos 3 1.20 Aldea San José Petacapala, Malacatán, San Marcos 3 1.20 Aldea Sanjón, San Lorenzo, Tecún Umán, San Marcos 3 1.20 Aldea Santa Rosa de Lima, Malacatán, San Marcos 3 1.20 Aldea Tocache, San Pablo, San Marcos 3 1.20 Aldea El Caracol, Malacatán, San Marcos 2 0.80 Aldea El Carmen, Malacatán, San Marcos 2 0.80 Aldea El Chagüite, Malacatán, San Marcos 2 0.80 Aldea El Naranjo, Malacatán, San Marcos 2 0.80 Aldea La Montañita, Malacatán, San Marcos 2 0.80 Aldea Limones, Ocós, San Marcos 2 0.80 Aldea Pajapa, Pajapita, San Marcos 2 0.80 Aldea San Antonio El Socorro, Malacatán, San Marcos 2 0.80 Aldea San Francisco Nueva Reforma, Malacatán, San Marcos 2 0.80 Aldea San Isidro, Malacatán, San Marcos 2 0.80 Aldea Santa Clara, María Linda, Malacatán, San Marcos 2 0.80 Aldea Tilapa, La Blanca, Ocós, San Marcos 2 0.80 Aldea Valle Lirio, la Blanca, Ocós, San Marcos 2 0.80 Caserío 11 de Julio, Malacatán, San Marcos 2 0.80 Caserío Cruz Roja, El Tumbador, San Marcos 2 0.80 Caserío Gemblux, Malacatán, San Marcos 2 0.80 Caserío Honduras, Catarina, San Marcos 2 0.80 Caserío Los Olivos, Malacatán, San Marcos 2 0.80 Caserío Oscar Méndez, Ocós, San Marcos 2 0.80 Caserío San Andrés La Lima, Malacatán, San Marcos 2 0.80 Crucero de la Marina, Nuevo Progreso, San Marcos 2 0.80 Parcelamiento la Democracia, Malacatán, San Marcos 2 0.80 Parcelamiento Santa Ana, Malacatán, San Marcos 2 0.80 Aldea 26 de Julio, Ciudad Hidalgo, Chiapas, México 1 0.40 Aldea 30 de Junio, Catarina, San Marcos 1 0.40 Aldea Buena Vista Las Flores, Catarina, San Marcos 1 0.40 Aldea Chay, San Rafael Pie de la Cuesta, San Marcos 1 0.40 Aldea Chicajalaj, Comitancillo, San Marcos 1 0.40

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Aldea El Chipal, Catarina, San Marcos 1 0.40 Aldea El Desengaño, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Aldea El Esfuerzo, Ayutla, San Marcos 1 0.40 Aldea El Manguito, Catarina, San Marcos 1 0.40 Aldea El Palmar I, La Blanca, San Marcos 1 0.40 Aldea El Porvenir, Comitancillo, San Marcos 1 0.40 Aldea El Quetzal, San Pablo, San Marcos 1 0.40 Aldea El Rosario, Catarina, San Marcos 1 0.40 Aldea El Rosario, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Aldea El Tiesto, Catarina, San Marcos 1 0.40 Aldea Entre Ríos, San José, El Rodeo, San Marcos 1 0.40 Aldea Ixpeten, El Rodeo, San Marcos 1 0.40 Aldea La Ceiba, Pajapita, San Marcos 1 0.40 Aldea La Concordia, Catarina, San Marcos 1 0.40 Aldea La Industria, El Rodeo, San Marcos 1 0.40 Aldea la Libertad, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Aldea La Lima, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Aldea La Montaña, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Aldea La Montañita, Tecún Umán, San Marcos 1 0.40 Aldea La Unión, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Aldea Las Cruces, San Pablo, San Marcos 1 0.40 Aldea Las Flores, El Rodeo, San Marcos 1 0.40 Aldea Las Pilas, Catarina, San Marcos 1 0.40 Aldea Limoncito, Ocós, San Marcos 1 0.40 Aldea Los Cerritos, La Blanca, San Marcos 1 0.40 Aldea Malacatancito, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Aldea María Linda, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Aldea Nueva Florida, Tajumulco, San Marcos 1 0.40 Aldea Nuevo Egipto, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Aldea Nuevo Paraíso, Catarina, San Marcos 1 0.40 Aldea Nuevo Porvenir, Nuevo Progreso, San Marcos 1 0.40 Aldea Nuevo San Antonio, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Aldea Nuevo San Carlos, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Aldea Nuevo San Carlos, San Pablo, San Marcos 1 0.40 Aldea Pueblo Nuevo, La Blanca, San Marcos 1 0.40 Aldea Salinas II, La Blanca, San Marcos 1 0.40 Aldea San Eusebio, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Aldea San Juan Melendez, Catarina, San Marcos 1 0.40 Aldea San Lucas, San Pablo, San Marcos 1 0.40 Aldea San Miguel Las Flores, Catarina, San Marcos 1 0.40 Aldea San Rafael Las Flores, El Rodeo, San Marcos 1 0.40 Aldea Santa Bárbara, Catarina, San Marcos 1 0.40 Aldea Santa Rita, El Rodeo, San Marcos 1 0.40 Aldea Santo Domingo I, San Pablo, San Marcos 1 0.40 Aldea Santo Domingo II, San Pablo, San Marcos 1 0.40 Aldea Sisiltepeque, Catarina, San Marcos 1 0.40 Aldea Tonquín II, San Antonio, San Marcos 1 0.40 Aldea Unión Tolash, Tajumulco, San Marcos 1 0.40 Aldea Villa Hermosa, San Pablo, San Marcos 1 0.40 Aldea Xula, Catarina, San Marcos 1 0.40 Aldea Zelandia, San Pablo, San Marcos 1 0.40 Cantón Colima I, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Caserío 20 de abril, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Caserío 20 de Agosto, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Caserío 20 de Octubre, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Caserío Alameda, El Tumbador, San Marcos 1 0.40 Caserío Aníbal de León, Tecún Umán, San Marcos 1 0.40 Caserío Botrán, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Caserío Guadalupe, Catarina, San Marcos 1 0.40

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Caserío Isoral, La Blanca, San Marcos 1 0.40 Caserío La Playa, Pajapita, San Marcos 1 0.40 Caserío Las Delicias, Catarina, San Marcos 1 0.40 Caserío Las Delicias, Tecún Umán, San Marcos 1 0.40 Caserío Las Trojes, El Rodeo, San Marcos 1 0.40 Caserío Limoncito, Ocós, San Marcos 1 0.40 Caserío Los Andes, San Pablo, San Marcos 1 0.40 Caserío Luis Evelio, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Caserío Malacatancito, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Caserío Nueva Santa Elisa, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Caserío Nuevo San Jorge, San Pablo, San Marcos 1 0.40 Caserío Perú Bolivia, Catarina, San Marcos 1 0.40 Caserío San Eusebio, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Caserío Santa Fe Las Pilas, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Caserío Santa Rita Pachipa, San Antonio, San Marcos 1 0.40 Caserío Santa Rosa de Lima, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Caserío Sombrerito Bajo, Nuevo Progreso, San Marcos 1 0.40 Finca Buenos Aires, Chiquirines, Ocós, San Marcos 1 0.40 Hacienda San Joaquín, Tecún Umán, San Marcos 1 0.40 Lotificación Primavera, Coatepeque, Quetzaltenango 1 0.40 Parcelamiento El Caracol, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Parcelamiento Villa Hermosa, Malacatán 1 0.40 Parcelamiento Villa Nueva, Malacatán, San Marcos 1 0.40 Paso Andrade, Tecún Umán, San Marcos 1 0.40 Urbanización Las Delicias, Tecún Umán, San Marcos 1 0.40 Sub-total II 201 80.40 Total 250 100.00

4.1.20 Análisis La procedencia de pacientes con desnutrición aguda que consultaron en el Hospital Nacional de Malacatán, del área urbana, 6.40% (16) de la cabecera municipal de Malacatán, 4.40% (11) de Tecún Umán; 2.40% (6) de Catarina, 1.60% (4) de La Blanca, 1.60% (4) Pajapita; 1.20% (3) Ocós; 1.20% (3), San José el Rodeo; 0.8% (2) de Mazatenango, Suchitepéquez; con sub-total 19.60% (49). Hay más del área rural con 80.4% (201) por la cantidad de aldeas, caseríos y parcelamientos de los distintos municipios.

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4.2 Discusión general La desnutrición es la pérdida de las reservas energéticas o debilitamiento del organismo por poca o mala alimentación. Es un estado patológico de origen primario o secundario, con manifestaciones clínicas, bioquímicas y antropométricas por la deficiente ingesta, malabsorción de macro y micronutrientes o por exceso catabólico con insatisfacción de requerimientos nutricionales. Existen dos tipos de desnutrición aguda por su intensidad, moderada y severa. La desnutrición aguda severa se manifiesta clínicamente como marasmo, kwashiorkor o una combinación de ambas (mixta). En el Hospital Nacional de San Marcos, en 2016, se evaluaron 147 casos, y en el Hospital Nacional de Malacatán, 250; por su localización, el municipio de Malacatán tiene más cantones y aldeas que la cabecera departamental, con menos pobreza y mejor nivel de estudio. El Hospital Nacional de Malacatán carece de unidad de cuidados intensivos pediátrico y neonatal, que si tiene el de San Marcos. En el Hospital de San Marcos, el rango de edad más frecuente fue de 1 a 2 años (71 pacientes), edad de lactancia materna; la madre no continuó lactando a su hijo y se desnutrió. Menores de 1 año (63 casos), edad clave para la lactancia materna exclusiva y a libre demanda. El rango de 2 a 3 años con 10 niños, es el del destete; la madre se tiene que preocupar por dar comida al niño, porque la lactancia materna a dicha edad ya no sustenta. De 3 a 4 años no hubo paciente; de 4 a 5 años, fueron 3. En el Hospital Nacional de Malacatán, de 1 a 2 años de edad fueron 147; menores de 1 año con 95 casos; de 2 a 3 años con 13; de 3 a 4 años con 4; de 4 a 5 años, un paciente. El rango de edad más afectado fue de 1 a 2 años, seguido por menores de 1 año. Existe la necesidad de un plan educacional para las madres, para que aprendan sobre lactancia materna, alimentación complementaria y destete. El plan educacional es invaluable para el médico, tiene repercusiones en el cuidado de los hijos. En la desnutrición aguda moderada en niñas menores de 5 años, en el Hospital de San Marcos, hubo 17 casos de 1 a 2 años; 4 de menores de 1 año;

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uno de 2 a 3 años; ninguno de 3 a 4 y de 4 a 5 años. Con desnutrición aguda severa, 12 casos en menores de 1 año; 11 de 1 a 2 años, 5 de 2 a 3 años; ninguno de 3 a 4 años; uno de 4 a 5 años. En niños la desnutrición moderada, 15 casos de 1 a 2 años, 12 menores de 1 año, uno de 2 a 3 años; ninguno de 3 a 4 y de 4 a 5 años. En la desnutrición severa, 35 menores de 1 año; 28 casos de 1 a 2 años; 3 de 2 a 3 años, ninguno de 3 a 4 años; y 2 de 4 a 5 años. En el Hospital de Malacatán, en desnutrición moderada, 22 niñas de 1 a 2 años; 21 casos menores de 1 año; 2 de 2 a 3 años, uno de 3 a 4 años; ninguno de 4 a 5 años. En desnutrición aguda severa, 24 de 1 a 2 años, 14 menores de 1 año; 2 de 2 a 3 años, ninguno de 3 a 4 años; una niña de 4 a 5 años. En los varones, desnutrición moderada, 38 de 1 a 2 años; 29 menores de 1 año; 4 de 2 a 3 años, 1 de 3 a 4 años; ningún caso de 4 a 5 años. Con desnutrición severa, 53 de 1 a 2 años, 31 menores de 1 año, 5 de 2 a 3 años; 2 de 3 a 4 años; ninguno de 4 a 5 años. El marasmo fue el tipo de desnutrición más detectado en ambos sexos. En el hospital de San Marcos, 23 niñas y 65 varones; kwashiorkor, 6 mujeres y 3 hombres; desnutrición aguda fue de 29 féminas y 68 masculinos. En el hospital de Malacatán, marasmo 35 femeninas y 83 masculinos; kwashiorkor, 5 niñas y 7 niños; desnutrición mixta 1 niño para cada sexo; desnutrición aguda 41 mujeres y 91 hombres. La desnutrición de un hijo se relaciona con la falta de educación de la madre. En el Hospital de San Marcos, hubo 20 analfabetas, con hijos con desnutrición, severa 15 y moderada 5; estudiaron primaria 20 con desnutrición moderada y 40 severa; estudiaron básico, 18 con desnutrición moderada y 21 severa; diversificado, 6 casos con desnutrición moderada y 15 severa. Con nivel universitario se cuantificaron 6 madres, 1 con un hijo desnutrido moderado y 5 severa. En el Hospital de Malacatán, 27 madres analfabetas con niños con desnutrición. Con primaria, 44 casos de desnutrición moderada y 55 de severa; con ciclo básico 32 desnutrición moderada y 24 severa; con diversificado 30 desnutridos moderados y 23 severos; estudios superiores, 4 desnutrición

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moderada y 10 severa. 1 madre con haber cursado secundaria en México. Datos proporcionados por las madres. El tipo de parto se relaciona con la desnutrición, atendido por personal no adiestrado o por médico. En el Hospital de San Marcos, en analfabetas, 17 por comadrona y 3 por médico; 60 con escolaridad primaria, 18 por comadrona y 42 por médico; 39 madres con ciclo básico, una por comadrona y 38 por médico; 21 con diversificado, 6 universitarias atendidas por médico y una de secundaria en México. En el Hospital de Malacatán, 27 analfabetas, 12 por comadrona y 15 por médico; con primaria, 10 por comadrona y 89 por médico; esto ocurre por falta de ayuda de los padres o por embarazos adolescentes. Con ciclo básico, 2 por comadrona y 54 por médico; 53 con diversificado, 14 universitarias y una con secundaria en México, todas atendidas por personal médico. A mayor educación de la madre, mejor conducta para la atención de su parto. Existen diferentes tratamientos para la desnutrición aguda moderada y severa, por la cantidad de pacientes evaluados, se hizo un esquema de tratamiento general, sin entrar en detalles. En el Hospital Nacional de San Marcos, se dio lactancia materna exclusiva a 4 moderados y 5 severos. Sus madres producían poca leche por la falta de alimentación adecuada, se les aplicó un plan de educación para el cambio de conducta. Se dio lactancia materna y alimentación complementaria, a 19 con moderada y 35 severos. Se usó fórmula y alimentación complementaria, en 24 moderados y 40 severos. Se utilizó lactancia materna y fórmula en 16 pacientes, 3 moderados y 13 severos; únicamente con fórmula 4 severos. En el Hospital Nacional de Malacatán se dio lactancia materna más fórmula a 8 moderados y 3 severos, únicamente fórmula un paciente severo; lactancia materna exclusiva a 4 moderados y 5 severos; lactancia materna y alimentación complementaria a 72 moderados y 52 severos; fórmula y alimentación complementaria, a 34 moderados y 71 severos. Existen más pacientes procedentes del área rural que urbana, porque hay más aldeas, caseríos y parcelamientos. De 147 pacientes evaluados en el Hospital de San Marcos, 99 son del área rural, 48 de la urbana; en el Hospital de

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Malacatán, 201 del área rural y 49 de la urbana. Aproximadamente, 2 procedían del área rural, por 1 de la urbana. El grupo cultural que más consultó en estos centros, fue el ladino, con 95 pacientes del Hospital Nacional de San Marcos y 240 del Hospital Nacional de Malacatán. Del grupo maya, 52 del hospital de San Marcos y 10 del de Malacatán. No se atendieron casos de garífunas y xincas. Sólo se cuenta con 80% de abastecimiento para los centros de atención del Ministerio de Salud; nunca tienen 100% de insumos para atender pacientes con desnutrición. El lugar de nacimiento fue variable, los atendidos en centros públicos, 102 consultaron en el Hospital Nacional de San Marcos, 198 en el de Malacatán; nacidos en sanatorios privados 8 acudieron al Hospital de San Marcos, 27 al de Malacatán. Los partos atendidos por comadronas, 37 consultaron en el Hospital de San Marcos y 24 el de Malacatán. Un nacimiento en ambulancia que posteriormente fue llevado al Hospital de Malacatán. Las madres de bajos recursos económicos buscan ayuda en centros de atención pública, otras con recursos económicos, sin educación superior, decidieron parir en casa, con comadronas; no tenían los recursos para la atención del parto. Los centros de atención del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social son Centros de Atención Permanente (CAP), Centros de Atención Integral Materno Infantil (CAIMI), Hospital Nacional de San Marcos y Hospital Nacional de Malacatán. De los 83 nacidos en CAP, 43 consultaron en el Hospital Nacional de San Marcos y 40 en el de Malacatán. De 4 nacidos en CAIMI, los 4 desnutridos fueron al Hospital de San Marcos, no cuantificándose ningún caso para Malacatán. De 49 nacidos en el Hospital de San Marcos, 38 consultaron allí, 11 al Hospital de Malacatán. De 157 que nacieron en el de Malacatán, 15 consultaron al Hospital de San Marcos, 142 en Malacatán. Hay más afluencia de pacientes en los hospitales nacionales, por falta de recursos económicos. Los CAP y los CAIMI se encuentran en áreas rurales. El bajo peso se relaciona con la desnutrición por factores del recién nacido o de la madre. Uno es la falta de educación porque al recién nacido con peso normal, sino se le da lactancia materna en cantidad y frecuencia correcta, no

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ganará peso. Al Hospital Nacional de San Marcos acudieron 30 con bajo peso al nacer, 93 con peso adecuado, 3 macrosómicos y 51 madres desconocían el peso de su hijo al nacer. Al Hospital Nacional de Malacatán, uno con extremado bajo peso, 3 con muy bajo peso, 28 con bajo peso, 191 con peso normal, 6 peso alto y 21 pacientes con peso desconocido. Los pacientes con peso desconocido nacieron en casa, por desconocimiento de las madres o por la distancia a la que viven, no fue posible buscar ayuda médico asistencial. El tipo de parto de pacientes que consultaron en el Hospital de San Marcos, 135 nacieron por parto eutósico simple y 12 por parto distócico simple. Al Hospital de Malacatán, 219 por parto eutósico simple y 31 por parto distócico. No hay estudios que relacionen el tipo de parto con la desnutrición, a largo plazo. De los pacientes referidos, 70 consultaron en el Hospital de San Marcos y 42 en el de Malacatán. Pacientes sin referencia, 77 acudieron al Hospital de San Marcos y 208 al de Malacatán. Las referencias se hicieron porque no tenían los insumos adecuados para el seguimiento y ganancia de peso, ni personal. Del Hospital de Malacatán, fueron 7 enviados al de San Marcos; el Hospital de Malacatán recibió a 16 referidos del Centro de Recuperación Nutricional Infantil Malacateco (CERNIM). Se refieren pacientes al Hospital de San Marcos por la infraestructura con intensivo pediátrico y neonatal, una sección específica para pacientes con desnutrición, donde reciben atención especializada, ganancia de peso, eliminan infecciones. El Hospital de Malacatán carece del servicio para pacientes desnutridos, tiene suplementación y personal de nutrición. En el Hospital de San Marcos consultaron 10 pacientes de la cabecera departamental, el resto de otros municipios, del área rural, aldeas, caseríos, parcelamientos, planes y poblados. En el Hospital de Malacatán, 16 de la cabecera municipal, de otros municipios, área rural, aldeas, caseríos, cantones, parcelamientos y una finca.

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4.3 Conclusiones 4.3.1 Los pacientes con desnutrición aguda menores de 5 años fueron 147 en el Hospital Nacional de San Marcos y 250 en el Hospital de Malacatán. 4.3.2 El rango de edad más afectado por desnutrición aguda fue de 1 a 2 años con 48.30% (71 casos) en el Hospital Nacional de San Marcos y 54.80% (137 casos) en el de Malacatán. 4.3.3 El sexo más afectado fue el masculino, con 65.30% (96 casos) en el Hospital de San Marcos y 65.20% (163) en el de Malacatán. 4.3.4 La desnutrición aguda más frecuente fue la severa, con 65.99% (97) en el Hospital Nacional de San Marcos y 52.80% (132) en el Hospital de Malacatán. 4.3.5 El tipo de desnutrición aguda severa más frecuente fue el marasmo, con 90.72% (88) en el Hospital Nacional de San Marcos y 89.39% (118) en el de Malacatán. 4.3.6 La escolaridad de las madres fue el nivel primario, con 40.83% (60) en el Hospital de San Marcos y 39.60% (99), en el de Malacatán. 4.3.7 La atención médico-asistencial en el nacimiento de pacientes desnutridos agudos fue 74.84% (110) en el Hospital de San Marcos y 90.40% (226) en el de Malacatán. 4.3.8 El tratamiento nutricional más practicado en el Hospital de San Marcos fue el uso de fórmula más alimentación complementaria, con 43.53% (64). En el Hospital de Malacatán fue lactancia materna más alimentación complementaria, 49.60% (124 casos). 4.3.9 El área de procedencia más identificada fue la rural, con 67.35% (99) en el Hospital de San Marcos y 80.40% (201) en el de Malacatán. 4.3.10 El grupo cultural de pacientes con desnutrición aguda más afectado fue el ladino, con 64.63% (95) en el Hospital de San Marcos y 96% (240) en el de Malacatán. 4.3.11 Los lugares de nacimiento de pacientes con desnutrición fueron 69.39% (102) en el Hospital de San Marcos y 79.20% (198) en el de Malacatán.

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4.3.12 De los centros de atención del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, el lugar de nacimiento más frecuente fue el Centro de Atención Permanente para los pacientes que consultaron al Hospital de San Marcos, con 42.16% (43) del total; en el Hospital de Malacatán, 71.72% (142) nacieron allí. 4.3.13 De los niños con desnutrición aguda 20.40% (30) nacieron con bajo peso en el Hospital Nacional de San Marcos y 11.20% (28) en el de Malacatán. 4.3.14 El tipo de parto más frecuente fue el eutósico simple, 91.84% (135) en el Hospital de San Marcos y 87.60% (219) en el de Malacatán. 4.3.15 De los pacientes referidos de otras instituciones, 47.62% (70) fueron al Hospital de San Marcos y 16.80% (42) al de Malacatán. 4.3.16 El lugar de referencia del Hospital de Malacatán, fue el Hospital de San Marcos, con 10.00% (7 casos) de traslados. 4.3.17 El lugar de referencia para CERNIM fue el Hospital Nacional de Malacatán, con 38.10% (16) del total. 4.3.18 El lugar de procedencia con más pacientes que consultaron al Hospital Nacional de San Marcos fue la cabecera departamental de San Marcos con 6.82% (10 casos) del total. 4.3.19 El lugar de procedencia con más casos de desnutrición aguda que consultaron en el Hospital Nacional de Malacatán fue la cabecera municipal, con 6.40% (16) del total.

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4.4 Recomendaciones 4.4.1 Proporcionar el protocolo para el tratamiento de la desnutrición aguda a los diferentes servicios que conforman cada hospital analizado. 4.4.2 Impartir pláticas mensuales sobre desnutrición proteico-calórica aguda a los miembros del Comité de Desnutrición en ambos centros hospitalarios. 4.4.3 Dar plan educacional a toda madre de paciente con desnutrición proteico- calórica aguda. 4.4.4 Crear grupos centinela para identificar pacientes desnutridos en las aldeas y caseríos aledaños. 4.4.5 Ampliar el tiempo de consulta externa en ambos hospitales para identificar casos de desnutrición y brindar mejor atención. 4.4.6 Impartir charlas sobre bajo peso al nacer a comadronas que se desempeñan en la región. 4.4.7 Crear un espacio en cada centro hospitalario, para dar tratamiento a todo paciente con desnutrición proteico-calórica aguda. 4.4.8 Implementar una clínica en la consulta externa que evalúe pacientes desnutridos. 4.4.9 Promulgar cuñas en las radios locales para orientar el cuidado de los niños, disminuir la desnutrición infantil y sus consecuencias, aprovechar los recursos a su alcance, en la nutrición familiar. 4.4.10 Buscar ayuda de organizaciones internacionales para el control de esta enfermedad (alimentos, fórmulas, material, otros), como responsabilidad del Director del centro hospitalario. 4.4.11 Apoyar a las madres con educación activa sobre los signos de desnutrición, para disminuir los riesgos y mala alimentación de menores de 5 años. 4.4.12 Organizar charlas, por los promotores de salud, dirigidas a las madres sobre los riesgos a corto y largo plazo del embarazo en adolescentes. 4.4.13 Promocionar huertos familiares para mejorar el acceso y variedad de alimentos al núcleo familiar. 4.4.14 Hacer controles a niños de 2 a 5 años, cada 3 a 4 meses.

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4.4.15 Implementar métodos de planificación familiar, porque entre menos niños más alimentos. 4.4.16 Proporcionar al niño desnutrido ácido fólico, hierro y zinc en los hospitales públicos. 4.4.17 Promover programas de asistencia escolar, que incluyan en el curriculum la alimentación sana. 4.4.18 Proporcionar alimentos en las escuelas públicas para disminuir la deserción escolar, con control de la Municipalidad. 4.4.19 Solicitar al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, el Plan de Cobertura. 4.4.20 Implementar planes de nutrición a los sectores del departamento de San Marcos (extensión de cobertura) por el área de salud pública.

V Resumen Caracterización epidemiológica de pacientes menores de 5 años con desnutrición proteico-calórica aguda del Hospital Nacional de San Marcos vrs Hospital Nacional de Malacatán en 2016

Objetivo general Caracterizar epidemiológicamente a los pacientes menores de 5 años con desnutrición proteico calórica aguda en el Hospital Nacional de San Marcos y Hospital Nacional de Malacatán en 2016.

Metodología Estudio descriptivo, retrospectivo, analítico. Variable dependiente: desnutrición proteico-calórica aguda; independientes: edad, sexo, escolaridad, alimentación complementaria, fórmula especial, área, grupo cultural, lugar de origen, lugar del parto, tipo de parto, bajo peso al nacer, tratamiento nutricional y lugar de referencia. La población son pacientes con desnutrición proteico calórica aguda. La muestra 147 casos en el Hospital Nacional de San Marcos y 250 casos en el Hospital Nacional de Malacatán.

Resultados En el Hospital de San Marcos, los datos más destacados fueron: 71 pacientes de 1 a 2 años; con desnutrición aguda moderada en niñas menores de 5 años, 17 casos; con desnutrición severa 12 menores de 1 año; en varones con desnutrición moderada 15 de 1 a 2 años; con desnutrición severa 35 menores de 1 año. El marasmo afectó a 23 niñas y 65 varones; el kwashiorkor 6 féminas y 3 masculinos. El total de desnutridos fue 51 niñas y 96 niños. En el Hospital Nacional de Malacatán, los datos destacados fueron: 147 pacientes de 1 a 2 años; 22 con desnutrición aguda moderada de 1 a 2 años, con desnutrición aguda severa, 24 casos de 1 a 2 años. En varones, desnutrición moderada, 38 de 1 a 2 años; con desnutrición severa, 53 casos de 1 a 2 años. El marasmo afectó a 35 niñas y 83 niños. El kwashiorkor a 5 féminas y 7 varones. Con desnutrición mixta, 1 niña y 1

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varón. El total de pacientes con desnutrición aguda fue de 87 mujeres y 163 hombres.

Conclusiones En el Hospital Nacional de San Marcos y el Hospital de Malacatán, los menores de 5 años de ambos sexos están afectados por desnutrición proteico-calórica aguda y severa, dentro de los tipos destacan el marasmo, el kwashiorkor y la mixta. La mayoría de pacientes proceden de municipios de San Marcos y regiones aledañas, del área rural, donde la escasa escolaridad de las madres, la falta de control prenatal, la poca asistencia médica, el desconocimiento en materia de nutrición perjudica la salud de los niños y provoca diversos grados de desnutrición con repercusiones físicas, cognitivas y psicológicas que afectan la vida adulta. Es importante implementar un plan de acción que prevenga esta enfermedad para un mejor desarrollo comunitario y familiar.

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VII Anexos

128

129

Anexo 7.1 Instrumento de recolección de datos

Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud Dirección de Posgrados Maestría en Pediatría

Caracterización epidemiológica de pacientes menores de 5 años con desnutrición proteico calórica aguda del Hospital Nacional de San Marcos vrs Hospital Nacional de Malacatán, durante el año 2016

Investigador: Dr. Cristian H. Barrios Nowell Asesor: Dr. Gerson Giovanni Ramírez Ramos

El presente estudio identifica la caracterización epidemiológica de niños menores de 5 años con desnutrición proteico calórica aguda en el Hospital Nacional de Malacatán y Hospital Nacional de San Marcos. El fin es estrictamente académico y se guardará total confidencialidad.

Datos generales No. de ficha de notificación: ______Registro clínico: ______Paciente referido: Lugar de referencia: ______Nombres y apellidos del paciente: ______Sexo: _____ Lugar de procedencia: ______Área de procedencia: Rural: Urbana: Grupo cultural: Ladino: Lugar de nacimiento: Casa: Maya: Ambulancia: Garífuna: Hospital: Xinca:

Tipo de parto: PES: Peso al nacer: ______PDS:

130

Escolaridad de los progenitores: Analfabeta: Primaria: Básico: Diversificado: Universitario: Datos antropométricos

Peso: ______Talla: ______Edad: ______

Clasificación del estado nutricional agudo: Desnutrición aguda moderada (debajo de – 2 a – 3 DE): Desnutrición aguda severa (debajo de – 3 DE): Marasmo: Kwashiorkor: Kwashiorkor marasmático:

Tratamiento nutricional Lactancia materna exclusiva: Lactancia materna continuada y A.C.: Lactancia materna y fórmula: Uso de fórmula y A.C.: Únicamente fórmula:

131

Anexo 7.2 Consentimiento informado

Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud Dirección de Posgrados Maestría en Pediatría

Investigador: Dr. Cristian H. Barrios Nowell Asesor: Dr. Gerson Giovanni Ramírez Ramos Estimada(o) madre/padre de familia: Soy médico EPS de la especialidad en Pediatría. Hago un estudio sobre Caracterización epidemiológica de pacientes menores de 5 años con desnutrición proteico calórica aguda del Hospital Nacional de San Marcos vrs. Hospital Nacional de Malacatán durante el año 2016; por lo que solicito su autorización para que usted y su hijo participen. El estudio consiste en un cuestionario, que dura 15 minutos. El proceso es estrictamente confidencial. Tiene derecho de retirarse en cualquier momento. El estudio no tiene ningún riesgo ni beneficio. No tendrá compensación por participar. Los resultados se presentan a la Universidad. Si tiene alguna pregunta, por favor, se comunica conmigo.

He leído el procedimiento. El investigador me explicó en qué consiste el estudio y respondió mis dudas. Doy mi consentimiento voluntario para participar en el estudio.

(f)______Madre/padre de familia

No. DPI ______

Malacatán, San Marcos, Guatemala, febrero 2017

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Anexo 7.3 Gráfica de Gantt

Año: 2016 Mes: Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Actividad / No. de semana 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Presentación del P anteproyecto al E asesor R Entrega del P anteproyecto a la E UMG R Marco conceptual P E R P Marco teórico E R Marco P metodológico E R Técnica de P recolección de E datos R Análisis de P resultados del E trabajo de campo R Redacción de P conclusiones y E recomendaciones R Entrega de P informe final al E asesor R Semántica y P sintaxis E R Aprobación de P informe final E R Acto de P graduación E R

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Año: 2017 Mes: Enero Febrero Marzo Abril Actividad /No. de semana 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Presentación del P anteproyecto al E asesor R Entrega del P anteproyecto a la E UMG R Marco conceptual P E R P Marco teórico E R Marco P metodológico E R Técnica de P recolección de E datos R Análisis de P resultados del E trabajo de campo R Redacción de P conclusiones y E recomendaciones R Entrega de P informe final al E asesor R Semántica y P sintaxis E R Aprobación de P informe final E R Acto de P graduación E R

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Año: 2,017 Mes: Mayo Junio Julio Agosto Actividad / No. de semana 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Presentación del P anteproyecto al E asesor R Entrega del P anteproyecto a la E UMG R Marco conceptual P E R P Marco teórico E R Marco P metodológico E R Técnica de P recolección de E datos R Análisis de P resultados del E trabajo de campo R Redacción de P conclusiones y E recomendaciones R Entrega de P informe final al E asesor R Semántica y P sintaxis E R Aprobación de P informe final E R Acto de P graduación E R

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Año: 2,017 Mes: Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Actividad /No. de semana 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Presentación del P anteproyecto al E asesor R Entrega del P anteproyecto a la E UMG R Marco conceptual P E R P Marco teórico E R Marco P metodológico E R Técnica de P recolección de E datos R Análisis de P resultados del E trabajo de campo R Redacción de P conclusiones y E recomendaciones R Entrega de P informe final al E asesor R Semántica y P sintaxis E R Aprobación de P informe final E R Acto de P graduación E R

Programado Ejecutado Reprogramado

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Anexo 7.4 Aporte 1

Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud Dirección de Posgrados Maestría en Pediatría

Investigador: Dr. Cristian H. Barrios Nowell Asesor: Dr. Gerson Giovanni Ramírez Ramos Cuadro de actividades para estimular un buen desarrollo en el paciente

Actividades para estimular el desarrollo Área de Área socio- Edad Área motora Área de lenguaje coordinación afectiva Póngalo boca Háblele, Acarícielo Háblele, cántele abajo varias muéstrele objetos cuando le da de cuando le da de 1 a 3 meses veces al día llamativos, mamar o lo mamar o le bañe póngale música bañe

Ayúdele a Muéstrele objetos Háblele y Háblele sentarse llamativos para llámelo por su 4 a 6 meses tomándolo suave que juegue nombre de los brazos

Estimúlelo a Juegue con el Llévelo a visitar Háblele, cántele ponerse de pie niño, busquen otros familiares y enséñele a 7 a 9 meses objetos repetir nombres escondidos

Ayúdele a dar los Que juegue con Pregúntele Que repita el primeros pasos un recipiente (caja dónde está nombre de las 10 a 12 o taza) que eche mamá, papá o cosas que le meses objetos y los algún miembro rodean saque de la familia

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Actividades para estimular el desarrollo Área de Área socio- Edad Área motora Área de lenguaje coordinación afectiva Estimúlelo a Enséñele a jugar Que comparta Converse con él. caminar en con cubos, juegos con otros Cuando nombre espacios abiertos trocitos, cajitas, niños y o pida algo, y seguros. apilándolos uno hermanos. repita la palabra Tómelo de la sobre otros. Dele libros con clara y lento mano y baile Dele objetos para ilustraciones para que oiga 1 a 2 años dando pasos que guarde y llamativas para cómo se dice. hacia los lados y saque de una que los hojee. Escúchele y hacia atrás. caja. motívele a contar sus experiencias.

Motive a la Proporciónele Háblele y Estimule a la familia para que objetos como llámele por su familia a juegue con él, a trocitos, cajitas y nombre y escucharlo para 2 o 3 años saltar y enséñele cómo apellido. que cuente sus agacharse. colocarlos unos experiencias. sobre otros.

Juegue con él, a Proporciónele Enséñele a Asígnele tareas saltar alternando papel y lápiz para sentarse en la sencillas y 3 o 4 años ambos pies que copie dibujos bacinica. pequeñas dentro sencillos. del hogar.

Enséñele a dar Enséñele a contar Estimúlelo a Estimule al niño pasos hacia atrás con los dedos de participar en a narrar sus 4 o 5 años tomado de la la mano. juegos experiencias y mano. competitivos con converse con él. otros niños.

Fuente: Organización Mundial de la Salud

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Aporte 2. Hoja de referencia Hoja de referencia inter-institucional Servicio de salud al que se envía: ______Nombre del hospital que refiere: ______No. de teléfono del médico que refiere: ______Fecha: ______Nombre del paciente: ______Edad: ______Fecha de nacimiento: ______Sexo: _____ Historia de la enfermedad actual: ______Antecedentes médicos: peso al nacer: ______Kg. Lactancia materna exclusiva: Lactancia materna continuada: Examen físico: Peso al ingreso: ______Kg. Talla o longitud: ______cms. Evaluación nutricional: P/T: DE, P/E: DE, T/E: DE Hallazgos: ______Impresión clínica: ______

Tratamiento y manejo efectuado: ______Motivo de la referencia: ______Recomendaciones: ______Nombre, firma y cargo de quien refiere: ______

Fuente: Organización Mundial de la Salud

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Aporte 3. Póster sobre acciones de vigilancia

Fuente: Organización Mundial de la Salud

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Aporte 4. Póster sobre prevención de la desnutrición

Fuente: Organización Mundial de la Salud

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Anexo 7.5 Glosario

1. aristocracia: Clase social formada por personas con títulos nobiliarios concedidos por el rey, heredados de sus antepasados.

2. ateniense: Originario de Atenas, una ciudad importante de la antigua Grecia.

3. autótrofo: Organismo que elabora materia orgánica a partir de sustancias inorgánicas, de las que se nutre.

4. CAIMI: Centro de Atención Integral Materno Infantil.

5. CAP: Centro de Atención Permanente.

6. caquectina: Factor de necrosis tumoral. Es un polipéptido liberado por la estimulación con endotoxinas en procesos sépticos, responsable de caquexia en enfermedades infecciosas crónicas.

7. CENAPA: Centro de atención a pacientes ambulatorios.

8. depleción: Disminución del líquido contenido en el organismo o en un órgano.

9. emaciación: Adelgazamiento patológico, síndrome consuntivo. Es la pérdida involuntaria de 10% del peso corporal (masa muscular) por 30 días de diarrea, debilidad o fiebre.

10. embolismo: Cuando un trombo viaja por la sangre hasta un vaso pequeño, donde se enclava como un émbolo. Trombosis y embolia son términos equivalentes.

11. jurisconsulto: Persona que conoce la ciencia del Derecho y se dedica a resolver consultas legales.

12. mosquitera: Tela tejida en red que se coloca para impedir el ingreso de insectos.

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13. MSPAS: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

14. neolítico: Período prehistórico, que sigue al mesolítico y precede a la edad de los metales. Se caracteriza por el desarrollo de la economía productiva (agricultura y ganadería), sedentarismo, aparición de los primeros poblados, uso de la piedra pulida, de la cerámica y construcción de monumentos megalíticos.

15. nodriza: Mujer que amamanta a un niño ajeno.

16. nómadas: Comunidades que se trasladan de un lugar a otro, sin establecerse en un lugar fijo.

17. obnubilación: Pérdida pasajera del entendimiento y capacidad de razonar o de darse cuenta de las cosas con claridad.

18. palatabilidad: Cualidad de un alimento grato al paladar. Los guisos, comidas o alimentos que apetecen son gratos al paladar.

19. precariedad: Carencia de medios o recursos necesarios para algo.