Quaderni Acp Bimestrale Di Informazione Politico-Culturale E Di Ausili Didattici Della Associazione Culturale Pediatri

Quaderni acp www.quaderniacp.it bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici della associazione culturale pediatri www.acp.it

I bambini e la musica

47 Editoriale: I futuri medici conoscono i rischi del mercato dei farmaci? 48 La condivisione del consenso informato in pediatria 51 La salute dei bambini nel Sud d’Italia 53 Mensa scolastica “mediterranea”: valutazione a punteggio 56 Congressi controluce 61 Film 62 Il bambino-intruso 66 Nati per Leggere 68 Il piccolo paziente rappresenta il “suo dottore” 70 Libri 72 Info 75 Lettere 78 Il bambino con ritardo mentale e dismorfismi 80 Un ematoma toracico con frattura costale 83 Marco e le adenoidi: gliele togliamo? 85 I tempi della pubertà spontanea nelle femmine 87 La comunicazione della diagnosi in adolescenza 90 Manifestazioni da papillomavirus umano e abuso sessuale

marzo-aprile 2005 vol 12 n°2 Poste Italiane s.p.a. - sped. in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art 1, comma 1, DCB di Forlì - Aut Tribunale di Oristano 308/89 La Rivista è indicizzata in EMBASE Quaderni acp website: www.quaderniacp.it marzo-aprile 2005 vol 12 n° 2

Editoriale Esperienze 47 I futuri medici conoscono i rischi 68 Il piccolo paziente rappresenta del mercato dei farmaci? Giancarlo Biasini il “suo dottore” Pasqua Brunelli, Francesca Vaienti, Michele Gangemi Saggi Libri 48 La condivisione del consenso informato 70 Il bambino di Noè Eric-Emmanuel Schmitt in pediatria 70 Governo clinico Luisa Massimo, Thomas J. Wiley Roberto Grilli, Francesco Taroni Osservatorio internazionale 71 Niente, più niente al mondo 51 La salute dei bambini Massimo Carlotto della Nazione Europea più povera: 71 In fuga Alice Munro il Sud d’Italia Info Maurizio Bonati, Rita Campi 72 Anche in Francia “Nograziepagoio” Organizzazione sanitaria 72 Allattamento al seno in Parlamento 53 Mensa scolastica “ mediterranea” 72 Un altro latte a costo europeo valutazione qualitativa a punteggio 73 Tumori di bambini e adolescenti in Europa Maurizio Iaia 73 Quanto costano gli anziani 73 Tsunami Congressi controluce 73 Vioxx: lo sapevano! 56 Task force sull’allattamento al seno 73 I bambini dopo Beslan dell’ACP Sergio Conti Nibali 73 Addio catena del freddo 56 Vita quotidiana con un neonato 73 In breve non “sano e bello” Federica Zanetto Lettere 57 Trieste: assistenza a 360 gradi 75 Una regola o un rapporto? Costantino Panza alla puerpera e al neonato Patrizia Elli 75 Qualcosa di importante è successo 57 SPES: epidemiologia al servizio Orfeo Olimpi della salute Michele Gangemi 77 Ausili Didattici Vaccinacipì Aggiornamento avanzato 60 Effetti indiretti, perplessità 78 L’approccio al bambino con ritardo e qualche buona novità Luisella Grandori mentale e dismorfismi: la dismorfologia Film Manuela Priolo, Carmelo Laganà 61 Come può il sorriso dei bambini Leggere e fare fare paura? Alla luce del sole 80 Un ematoma toracico con frattura costale. di Roberto Faenza Italo Spada Perché? Isodiana Crupi Narrative Medicine Letture 83 Marco e le adenoidi: gliele togliamo? 62 Il bambino-intruso: Patrizia Elli mille facce della violenza Carlo Bellieni Research letter Nati per leggere 85 I tempi della pubertà spontanea 66 Nati per Leggere e Leggere per Crescere nelle femmine: uno studio campano Nicoletta Gasparini, Salvatore Di Maio, Giorgio Tamburlini Luigi Greco 66 Una lettera alla GlaxoSmithKline Saper fare Michele Gangemi 87 La comunicazione della diagnosi 66 E ancora su Leggere per Crescere Red in adolescenza Luigi Gualtieri 66 NpL in Umbria Il punto su Lucio Piermarini, Mariolina Friggeri 90 Manifestazioni da papillomavirus umano 67 NpL in Campania Red (HPV) significato nella diagnosi 67 NpL in Piemonte Red di abuso sessuale Attilio Mazzei

Come iscriversi o rinnovare l’iscrizione all’ACP La quota d’iscrizione per l’anno 2005 è di Euro 75. Il versamento deve essere effettuato tramite il c/c postale n. 12109096 intestato a: Associazione Culturale Pediatri – via Montiferru, 6 - Narbolia (OR) indicando nella causale l’anno a cui si riferisce la quota. L’iscrizione all’Associazione Culturale Pediatri dà diritto: a ricevere Quaderni acp, ad uno sconto del 50% sulla quota di abbonamento a Medico e Bambino, ad uno sconto di 25 Euro sulla quota di iscrizione al Congresso Nazionale ACP. Per iscriversi la prima volta occorre inviare una richiesta scritta (fax 0783 599149 o e-mail: [email protected]) con cognome, nome, indirizzo e qualifica, e versare la quota come sopra indicato. I soci che fanno parte di un gruppo locale affiliato all’ACP devono versare la quota al loro referente locale, il quale potrà trattenerne il 30% per l’attività del gruppo.

I uaderni acp Quaderni acp Q Website: www.quaderniacp.it bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici a cura della march-april 2005; 12(2) associazione culturale pediatri Direttore Internet Giancarlo Biasini La rivista aderisce agli obiettivi di diffusione 47 Editorial gratuita on-line della letteratura medica Do medical students know about drug Direttore responsabile ed è pubblicata per intero al sito companies marketing pitches? Franco Dessì web: www.quaderniacp.it Giancarlo Biasini Comitato editoriale e-mail: [email protected] 48 Essays Maurizio Bonati Antonella Brunelli Indirizzi Sharing informed consent in Paediatrics Sergio Conti Nibali Luisa Massimo, Thomas J. Wiley Nicola D’Andrea Amministrazione 51 A window on the world Luciano De Seta Associazione Culturale Pediatri via Montiferru 6, 09070 Narbolia (OR) Children’s health in the poorest Michele Gangemi Stefania Manetti Tel. 078357401 Fax 0783599149 Eurepean Country: the south of Italy e-mail: [email protected] Maurizio Bonati, Rita Campi Paolo Siani Francesca Siracusano Direttore 53 Health care system Federica Zanetto Giancarlo Biasini corso U. Comandini 10 47023 Cesena Mediterranean school menu: Collaboratori Tel. e Fax 054729304 a qualitative evaluation through a point system Giancarlo Cerasoli Maurizio Iaia Francesco Ciotti e-mail: [email protected] 56 Meeting synopses Giuseppe Cirillo Ufficio soci Luisella Grandori via Nulvi 27, 07100 Sassari 60 Vaccinacipì Luigi Gualtieri Cell. 3332562649, Fax 0793027471 Vaccine’s indirect effects: perplexities and some Manuela Pasini e-mail: [email protected] good novelty Luisella Grandori Italo Spada Stampa Antonella Stazzoni 61 Movies Stilgraf Organizzazione viale Angeloni 407, 47023 Cesena 62 Lectures Giovanna Benzi Tel. 0547610201 The intruder-child: many faces of violence e-mail: [email protected] Carlo Bellieni Marketing e comunicazione QUADERNI ACP È PUBBLICAZIONE 66 Born to read ISCRITTA NEL REGISTRO NAZIONALE Daria Zacchetti DELLA STAMPA N° 8949 Born to Read and GlaxoSmithKline Milano, Tel. 0270121209 © ASSOCIAZIONE CULTURALE PEDIATRI Giorgio Tamburlini ACP EDIZIONI NO PROFIT Progetto grafico A letter to GlaxoSmithKline Michele Gangemi Ignazio Bellomo LA COPERTINA. L’immagine riproduce 68 Personal accounts “Due ragazzi musici”, Franz Hals 1623-1625, Programmazione Web olio su tela. Staatliche Kunstsammlungen, How a child represents “his doctor” Gianni Piras Kassel. Pasqua Brunelli, Francesca Vaienti, Michele Gangemi QUADERNI ACP: NORME REDAZIONALI. Sulla rivista possono essere pubblicati articoli riguar- 70 Books danti argomenti che siano di ausilio alla professione del pediatra: ricerche svolte nell’area delle cure primarie, casi clinici educativi, scenari clinici affrontati con metodologia EBM o secondo le 72 Info modalità della medicina narrativa, revisioni su problemi di importanza generale e di ricerca avanzata, schede informative per i genitori. Sono inoltre graditi articoli riguardanti aspetti di poli- 75 Letters tica sanitaria, considerazioni sull’attività e sull’impegno professionale del pediatra, riflessioni su esperienze professionali. I testi devono pervenire alla redazione via e-mail o via posta su floppy 77 Didactic support disk (v. in colophon), composti in Times New Roman corpo 12 e con pagine numerate. Le tabelle e le figure vanno inviate in fogli a parte vanno numerate e titolate e richiamate nel testo. Scenari, 78 A close up on progress casi clinici, esperienze e revisioni non possono superare le 12.000 battute, riassunti compresi. Per gli altri contributi non possono essere superate le 17.000 battute, salvo accordi con la redazione. Approaching a child with mental retardation Le lettere non devono superare le 2.500 battute; qualora siano di dimensioni superiori, possono and dysmorphisms: dysmorphology essere ridotte dalla redazione (chi non fosse disponibile alla riduzione deve specificarlo nel testo). Manuela Priolo, Carmelo Laganà Il titolo deve essere coerente rispetto al contenuto del testo, informativo, sintetico. La redazione si riserva il diritto di modificare titolo e sottotitolo dell’articolo. Va indicato Istituto/Sede/Ente/Cen- 80 From literature to practice tro in cui lavorano gli Autori. Va segnalato l’indirizzo e-mail dell’Autore indicato per la corrispondenza. Gli articoli devono essere corredati da un riassunto in italiano e in inglese dell’ordine di A thoracic haematoma with rib fracture. Abuse? 500-800 battute. Il riassunto deve essere possibilmente strutturato. Nel caso delle ricerche va Isodiana Crupi necessariamente redatto in forma strutturata distribuendo il contenuto in introduzione, materiali e metodi, risultati e discussione. La versione in inglese del riassunto può essere modificata a giudi- 83 Narrative Medicine zio della redazione. Alla fine del riassunto vanno inserite 3/5 parole chiave in italiano e in ingle- Marco’s adenoids: should we remove them? se. La traduzione in inglese di titolo, riassunto e parole chiave può essere fatta dalla redazione. La bibliografia deve essere redatta in ordine di citazione, tutta in caratteri tondi e conforme alle Patrizia Elli norme pubblicate nell’Index Medicus Il numero d’ordine della citazione va inserito tra parentesi 85 Research letter nel testo. Nel caso di un numero di autori superiore a tre, dopo il terzo va inserita la dicitura et al. Esempio per le riviste: Corchia C, Scarpelli G. La mortalità infantile nel 1997. Quaderni acp The onset of puberty in girls: a study 2000;5:10-4. in Campania Region, Italy Nicoletta Gasparini, Esempio per i testi: Bonati M, Impicciatore P, Pandolfini C. La febbre e la tosse nel bambi- Salvatore Di Maio, Luigi Greco no. Il Pensiero Scientifico Ed, Roma 1998. 87 Update to practice Le citazioni vanno contenute il più possibile (entro 10 voci) per non appesantire il testo. Della letteratura grigia (di cui va fatto un uso limitato) vanno citati gli autori, il titolo, chi ha editato l’arti- Diagnosis communication in adolescence colo, la sede e l’anno di edizione. I lavori pervenuti vengono sottoposti tutti alla valutazione della Luigi Gualtieri redazione e/o ad almeno due revisori. Il giudizio sarà trasmesso agli autori in tempo ragionevo- le. È obbligatorio dichiarare l’esistenza o meno di un conflitto d’interesse. La sua eventuale esi- 90 Apparaisals stenza non comporta necessariamente il rifiuto alla pubblicazione dell’articolo. La dichiarazione consente alla redazione(e, in caso di pubblicazione, al lettore) di esserne a conoscenza e di giu- Human papillomavirus (HPV) infection dicare quindi con cognizione di causa quanto contenuto nell’articolo. Nulla è dovuto alla rivista in the diagnosis of sexual abuse Attilio Mazzei per la pubblicazione. Non si forniscono estratti.

II Quaderni acp 2005; 12(2): 47

I futuri medici conoscono i rischi del mercato dei farmaci?

Giancarlo Biasini Direttore di Quaderni acp

Parole chiave Farmaci. Informazione. Mer- Il secondo meeting presenta i metodi per lunch” di cui abbiamo riferito più volte su cato dei farmaci. Università valutare se sono corrette le metodologie questa rivista e che ha dato luogo all’italiano con le quali sono costruite le presentazio- “No grazie pago io”. Spesso la folla dei far- Un editoriale di The Lancet (2004;364:1655) ni dell’industria e insegna gli strumenti maci uguali (i “me too”) rende grottesco il pone all’attenzione un interessante problema: per confrontarle con i dati della letteratura. panorama informativo e gli studenti devono si devono formare gli studenti di medicina Il terzo meeting insegna a conoscere esat- impararlo subito. Anche perché è quello che alle “insidie” che l’informazione gestita dalle tamente il costo dei farmaci; questa nozio- conduce di più al porta a porta dei medici con case farmaceutiche procurerà loro una volta ne è molto importante, anche tenendo con- offerte di penne, ricettari e campioni. inseriti nel mercato dei farmaci? to del fatto che il prezzo è una conoscenza A questo proposito, però, il portavoce del- Raquel Watkins è professore di medicina alla che i medici sono abituati a sottovalutare. la Farmindustria americana (Pharmaceutical Wake Forrest University. Egli ha riflettuto sul Il meeting insegna anche le strategie di Research and Manufacturers of America) fatto che quando era studente nessuno mai gli marketing delle industrie. sostiene che i suoi associati e i loro rappre- parlò delle strategie che le case di farmaci a- Spesso i rappresentanti di farmaci si sentanti danno un importante contributo dottano per influenzare le sue prescrizioni. richiamano a pareri di “autorità” che incu- ai medici perché, attirando l’attenzione su Nessuno gli suggerì le metodologie per una tono qualche reverenza sui medici; essi un prodotto, danno comunque importanti prescrizione di farmaci indipendente e basata devono imparare ad andare più a fondo informazioni sul principio attivo contenuto solo sulle sue conoscenze. nella loro valutazione. nel prodotto. La loro credibilità è legata Egli dice di essersi trovato quindi disarmato Il quarto meeting mette a fuoco le linee al modo con cui si rapportano con il medico di fronte all’azione molto aggressiva dei col- professionali con le quali ci si deve rap- e questo li consiglia di essere precisi e laboratori delle ditte farmaceutiche che ave- portare con le ditte e affronta il problema informati. vano a disposizione molte risorse per convin- dei regali. I piccoli regali (circa un costo di 1.18 dollari) cerlo a prescrivere i loro farmaci. Avevano, L’accoglimento del corso da parte degli studi una penna o di un blocco per appunti ven- a conti fatti, 11 miliardi di dollari USA/anno, denti è stato molto buono e, secondo i discen- gono offerti al solo scopo di dimostrare la dei quali 5 andavano ai “propagandisti”. Da ti, li ha resi consci della loro vulnerabilità nei loro gratitudine al medico per avere concesso 8.000 a 13.000 sono oggi i dollari USA/anno riguardi dell’industria. all’informatore un piccolo tempo del suo dedicati a ogni medico contattato. Su questa iniziativa si è aperto un dibattito di poco tempo. L’industria infatti è del tutto con- Le cose non sono cambiate da allora. Ancora cui riferiamo brevemente. scia del lavoro del medico e sa che esso è oggi nessuno insegna agli studenti di medici- Arnold Relman, già direttore del New molto indaffarato nella sua attività assisten- na che i medici possono essere fortemente England Journal of Medicine, è della opinio- ziale. influenzati dalla blandizie (blandishment) del ne che corsi come questi vadano bene, ma Per Mildred Cho, però, il nome del prodotto mercato. non bastino per dare ai futuri medici una for- segnato sul piccolo regalo ha il segno di una Essi escono dalle università senza questa no- mazione indipendente nel campo dei farmaci. continua esposizione all’industria che dura zione. Nessuno presenta loro la necessità che Sarebbe necessario che le industrie non aves- ben più del ringraziamento occasionale per il ci siano linee di comportamento precise nel- sero ruolo alcuno nella Educazione Medica tempo concesso. l’accettare regali come quelle suggerite dalla Continua (ECM); questa dovrebbe essere Quanto all’efficacia della iniziativa della American Medical Association in USA e dal- attribuita alle associazioni professionali senza Wake Forrest University si è ben lungi da una l’ACP in Italia. alcuna contaminazione con l’industria. Il che valutazione della sua efficacia relativamente Per questo motivo, alla Wake Forrest oggi non avviene. alla capacità di rendere più accorti i medici University, Raquel Watkins ha iniziato un Mildred Cho della Stanford University (Palo nell’accettare come validi i dati loro presenta- programma che inizia al secondo anno e che Alto) sostiene che tutte le Università dovreb- ti dalle ditte di farmaci. Secondo Goodman consta di 4 meeting. Grossolanamente questi bero organizzare corsi come quelli della questa sola iniziativa non servirà se non si sono gli argomenti. Wake Forrest; essi dovrebbero iniziare nel accompagna all’interiorizzazione di modelli Il primo meeting presenta agli studenti le momento in cui gli studenti si avviano alla di comportamento. Difficile è che gli studen- opinioni dei pazienti sulla abitudine dei pratica medica, in modo da fornire loro una ti li interiorizzino se dopo i meeting continue- medici di accettare regali dalle ditte. I coscienza dei rischi dei condizionamenti che ranno i free lunch offerti dalle ditte di farma- pazienti mostrano preoccupazione per l’industria pone in atto attraverso i suoi rap- ci, per lui il problema principale consiste nel- questa abitudine che può avere influenza presentanti locali. l’influenza che l’industria ha nella formazio- di un certo peso nel rapporto medico- Robert Goodman della Columbia University ne medica. paziente. (NY) consiglia l’uso del sito Web “No free Insomma tutto il mondo è paese.

Per corrispondenza: Giancarlo Biasini e-mail: [email protected]

47 Quaderni acp 2005; 12(2): 48-50

La condivisione del consenso informato in pediatria

Luisa Massimo*, Thomas J. Wiley** *Dipartimento di Ematologia e Oncologia Pediatrica; **Direzione Scientifica, IRCCS “Giannina Gaslini”, Genova

Abstract cenza, non-maleficenza e giustizia”, le Sharing informed consent in Paediatrics conoscenze della psicologia clinica, co- The clinical problems involving informed consent for treatment and research in pedia- gnitiva e sociale, alla luce dei valori mo- tric oncology, on the respect of ethical principles, of clinical cognitive psychology, rali. In Italia sono relativamente pochi i social psychology and bioethics is still matter of discussion. Studies on consent in cli- casi in cui la Legge richiede il consenso nical management involving children, their parents, and the therapeutic team are limi- informato sottoscritto dal paziente o, in ted. Our suggestion is to manage the process of informed consent as a negotiated “sha- caso di minori e persone incapaci, dai red consent”. Many parents told us that the informed consent process is important thou- genitori o dal tutore: trasfusione di san- gh often confusing, while discussions are more helpful. The most difficult thing to gue ed emoderivati, trapianto di cellule understand was the concept of randomization, and the request for consent to this pro- staminali da midollo osseo, da sangue cedure. Our model provides adequate and honest information also to patients, school- periferico, da cordone ombelicale e pla- aged children and adolescents, through easy to understand dialogues with the physi- centa, sperimentazioni a fini diagnostici cian. In addition to technical studies, medical students and physicians need to acquire e terapeutici, compresa la randomizza- an adequate knowledge on communication, relational aspects, ethics. Our goal is that zione. Recentemente è stato introdotto they must become competent also in the “Family System Health Model”, in the “Theory l’obbligo del consenso scritto per il of Social Representations”, in “Gadamerian Hermeneutics”, in the “Problem Based rispetto della privacy. Learning”, in the “Communicative Skills”, and in the narrative medicine techniques. Negli ultimi 45 anni le ricerche hanno Quaderni acp 2005; 12(2): 48-50 approfondito le conoscenze sulla patoge- Key words Informed consent. Shared consent. Communication in paediatrics nesi e varie caratteristiche delle diverse malattie anche del bambino. Oggi spesso In pediatria il processo evolutivo del consenso informato suscita tuttora discussioni ed la malattia grave può avere un esito favo- interesse etico e scientifico. Il breve editoriale desidera considerare quanto sia impor- revole e il bambino può guarire comple- tante che questo argomento diventi materia di insegnamento nel Corso di Medicina e tamente, ossia senza reliquati fisici e in- nelle Scuole di Specializzazione, in particolare per la pediatria. La letteratura è tellettuali. In oncologia si è passati da vastissima, ma la maggior parte dei lavori non prende in considerazione la parteci- percentuali di sopravvivenza inferiori al pazione attiva e la condivisione nel dare il consenso, che coinvolge i genitori o tutore 10% a quelle odierne, superiori al 75- ed il minore ammalato. Nella nostra lunga pratica clinica, molti genitori hanno rife- 80%. La diagnosi di una malattia in un rito che la procedura del consenso informato è utile ma spesso confusa, che preferi- bambino, che può essere letale o lasciare scono la discussione con i medici ai questionari e ai documenti, che è difficile com- sequele importanti quali mutilazioni, prendere quanto viene detto per ottenere il consenso per la randomizzazione. Il sod- paralisi, deficit intellettivo, ecc., provoca disfacimento per le risposte ottenute non è legato alla cultura e all’etnia, ma alla sin- gravi conseguenze nei genitori e nella gola persona o coppia di genitori. È importante che il medico curante riesca a stabi- famiglia, perché non esiste una prepara- lire un dialogo semplice, sempre disponibile, abile a saper dare anche al bambino e zione psicologica e sociale per affrontar- agli adolescenti informazioni sincere, chiare e adeguate, evitare la confusione, cerca- la. A poco a poco essi impareranno a re di aiutare nella comprensione e che questo comportamento sia naturale e diventi di vivere la realtà della malattia del loro routine nell’ospedale. Argomenti di studio e tecniche relative alla comunicazione, nei figlio, affrontando l’incertezza, la paura quali il pediatra dovrebbe diventare competente, sono il “Problem Based Learning” della morte e delle conseguenze, il cam- (PBL) descritto da Guilbert, il “Family System Health Model” (FSHM) di Rolland, la biamento della loro vita, e a mantenere “Theory of Social Representations” (TSR) di Moscovici, il “Gadamerian Hermeneu- saldi e validi i rapporti con gli altri figli e tics” (GH), il “Communicative Skills” di Curry e Makoul (CS). con i familiari. I medici e tutti coloro che Parole chiave Consenso informato. Consenso condiviso. Comunicazione in pediatria assistono il bambino e la famiglia, quali infermiere, assistenti sociali, psicologi, Introduzione to. Non è necessario in casi di estrema insegnanti, sono chiamati quotidiana- Il consenso informato deve essere e- urgenza, dove vi sia pericolo di morte. mente a fornire il loro aiuto. Per questo spresso da persona maggiorenne, capace L’informazione deve essere data dal me- negli ultimi cinquant’anni numerosi di intendere e di volere; deve essere per- dico; deve essere completa, compresa e Autori hanno sviluppato linee guida e sonale, esplicito, specifico, consapevole; veritiera; deve rispettare i principi fonda- studi che tuttavia fanno parte solo può essere revocato in qualsiasi momen- mentali dell’etica: “autonomia, benefi- marginalmente degli obiettivi del Corso

Per corrispondenza: Luisa Massimo e-mail: [email protected]

48 saggi Quaderni acp 2005; 12(2)

di Medicina e delle Scuole di Specia- cili che il medico deve affrontare. Infine su vari argomenti. L’articolo sul consen- lizzazione. la “Narrative medicine” è una metodica so informato del 2003 è bene articolato, di ascolto dove il medico considera e ma il problema della condivisione non è La comunicazione valorizza quanto gli raccontano il pa- dibattuto (14). In pediatria si incontrano ancora diffi- ziente o i familiari: ogni notizia, ogni Durante la nostra lunga esperienza spes- coltà relative alla comunicazione e modo di sentire e di comportarsi, cercan- so i genitori ci hanno esplicitamente all’informazione riguardanti i bambini di do di interferire per migliorare la loro detto che il processo per ottenere il loro età scolare, gli adolescenti e i genitori. In qualità di vita (9,10). consenso era stato certamente utile ma a questo difficile equilibrio si inseriscono volte difficilmente comprensibile. le problematiche del consenso informato. Discussione Preferivano la discussione alla moduli- Per un apprendimento ed una preparazio- La letteratura sul consenso informato in stica del consenso informato di cui non ne adeguati al grave compito di dare pediatria è vastissima, mentre quella che comprendevano molte cose. Più volte a- notizie, spesso cattive, a pazienti adulti, a riguarda il consenso partecipato e condi- vevano firmato basandosi sulla fiducia genitori, a bambini e adolescenti capaci viso è molto modesta. Nelle persone ven- che avevano nei medici curanti. Questi di comprendere, è necessario basarsi su gono a coesistere fattori contrastanti, commenti non erano legati ai livelli di un insegnamento sistematico e non affi- ossia quelli stressanti (stressors) e quelli istruzione e all’etnia. A questo proposito darsi solo alla disposizione individuale. di resistenza. In ogni caso è importante noi consigliamo di evitare di dare rispo- L’Educational Handbook for Health Per- tenere presente nel dialogo questo con- ste confuse, di soddisfare le richieste e le sonnel, edito a cura della OMS-WHO flitto ed esercitare un’influenza positiva curiosità, di rispondere alle domande con “Problem Based Learning” di Guilbert sull’ambiente sia della famiglia, le sue sincerità, chiarezza e desiderio di essere (1), è un approccio educativo che affron- risorse, la capacità di adattamento, il sup- utili. Premesse indispensabili per ottene- ta i singoli problemi, soprattutto i peg- porto sociale, che della scuola. Wallan- re un consenso ben compreso e parteci- giori, riorganizzandoli e conducendoli a der e coll. (11) hanno elaborato un mo- pato sono l’ascolto e saper fornire tutti una soluzione. Il “Family System Health dello denominato “disabilità-stress-con- gli elementi adatti per quel contesto Model”, descritto da Rolland nel 1984, è familiare, sociale, educativo necessari un sistema di formazione e istruzione per aprire un valido dialogo. Nella mag- degli operatori sanitari per riuscire a migliorare la qualità della vita di tutta la gior parte dei casi si trova difficoltà a far famiglia di fronte a una malattia cronica comprendere la randomizzazione. In con pericolo di morte (2). Si pone lo situazioni particolari, quali per esempio scopo di interagire e trovare un equilibrio il trapianto di midollo tra fratelli, ambe- tra bisogni psicosociali e vulnerabilità due in minore età, entra in gioco anche la della famiglia. La “Teoria delle Rappre- tutela dei diritti di ambedue i minori sentazioni Sociali” è un tema trattato per (15). Sempre l’adolescente e il bambino la prima volta da Durkheim del 1898 e capace di comprendere devono essere ripreso da Moscovici nel 1961 (3,4). Lo coinvolti nella discussione, si deve ascol- studio di questa materia da parte del tare e rispondere adeguatamente alle medico e degli altri operatori sanitari vivenza”, che considera i processi atti ad richieste, spiegando con attenzione i permette di vedere il vissuto della malat- equilibrare i fattori di rischio con quelli rischi e i benefici che possono provenire tia sotto prospettive psicologiche e socia- di resistenza. Habermas (12) considera dall’atto diagnostico o terapeutico. È li complete e importanti. Widdershoven che la verità e i bisogni si basano su un anche da tenere presente che in Italia in nel 2000 ha ripreso la discussione dei consenso che deve essere condiviso da casi particolari ci si può rivolgere al rapporti tra medico, paziente e malattia chi lo dà e non solo informato. La Com- Tribunale dei Minori che può emettere basandosi sul pensiero filosofico di missione di Bioetica sul consenso infor- una tempestiva sentenza nell’interesse Gadamer che afferma che la capacità mato e sull’assenso del minore dell’A- del bambino. umana più elevata è la conversazione- merican Academy of Pediatrics (13) ha dialogo (5,6). Curry e Makoul elaborano elaborato delle linee-guida che indicano Conclusioni la metodologia “Communicative Skills” che il pediatra deve agire sempre nel Il consenso scritto deve essere richiesto e per l’insegnamento nella Facoltà di Me- “migliore interesse del minore”, superan- quindi dato al momento della scelta degli dicina (7,8). Questa insegna agli studenti do posizioni religiose, sociali, culturali, esami da eseguire, della terapia anche se e ai giovani medici il ragionamento dia- filosofiche. La Società Internazionale di sperimentale, del protocollo e deve com- gnostico e la capacità a comunicare du- Oncologia Pediatrica - SIOP ha costitui- prendere tutte le sue fasi, inclusa una ran- rante l’attività clinica e la visita medica to nel 1991 il Gruppo di Studio “Wor- domizzazione prevista e chiaramente mediante un approccio attivo per l’ap- king Committee on Psycho-social Is- identificabile. Questo non solo deve esse- prendimento. Sostengono che dare “cat- sues”, diretto da Masera, che ha prodotto re informato ma anche condiviso in quan- tive notizie” sia una delle prove più diffi- ad oggi ben 15 documenti e linee-guida to sistema in evoluzione che implica la

49 saggi Quaderni acp 2005; 12(2) Associazione Culturale Pediatri Congresso Nazionale ACP Il pediatra e la Comunità 20-21-22 ottobre 2005 NAPOLI Castel dell’Ovo, Sala Italia Programma molto preliminare

20 ottobre pomeriggio L’integrazione delle politiche per la promozione della salute e per lo sviluppo locale M. Petrella conoscenza e la partecipazione e che può permanente, un Osservatorio nazio- Lettura: chi sostiene l’infanzia nel essere negoziato (15). L’informazione da nale, un Centro nazionale di docu- mondo? A. Zanotelli parte dei curanti deve essere continua, e mentazione e analisi per l’infanzia e Aggiornamento avanzato: le frontie- quindi comprendere ogni fase terapeutica l’adolescenza siano essi italiani o re della ricerca genetica A. Ballabio e il passaggio dall’una all’altra. Ulteriori stranieri. Tribunale dei Minori. Nati per Leggere: a che punto siamo consensi scritti non devono essere richie- SIOP: costituisce nel 1991 il “Wor- S. Manetti sti, se non si passa ad altro programma. king Committee on Psycho-social Film: il commento di I. Spada Nel bambino e nell’adolescente questo Issues”. Nel 2003 pubblica le linee 21 ottobre mattina processo deve tenere conto dei meccani- guida sul consenso informato. smi di difesa psicologici dell’ “io” e dei Editoriale: la comunità e la salute del bambino G. Biasini rapporti relazionali che si vengono ad Aggiornamento avanzato: disturbi attivare nell’ambito della famiglia e con i funzionali dell’intestino: una nuova medici curanti. Per quanto riguarda la Bibliografia classificazione S. Auricchio capacità a comunicare, è opportuno che (1) Guilbert JJ. Educational Handbook for Health Personel. Genève: WHO, Sixth Edition 1987. Uno scenario clinico (programma da negli studi di medicina e in particolare in (2) Rolland J. Toward. A psychosocial typology of definire) quelle specializzazioni dove entra in chronic and life-threatening illness. Family Sy- Ricerca: proposta di ricerca: la croni- gioco la necessità del consenso informato stems Medicine 1984;2:245-62. cità in pediatria per un’assistenza e la gravità del malato, sia esso adulto o (3) Durkheim E. Représentations individuelles et integrata P. La Gamba représentations collectives. Révue de Metaphy- Sensibilità dei pediatri ospedalieri minore, questo insegnamento debba esse- sique et de Morale 1898;VI:272-302. re maggiormente rappresentato, conside- italiani nella prevenzione e la terapia (4) Moscovici S. 1961 and 1976, quoted in: del dolore: indagine conoscitiva rando importanti e basilari le conoscenze Moscovici S. Social représentations: explorations L. De Seta dell’etica e degli aspetti relazionali. in Social Psychology. Cambridge: Policy Press, Per quanto riguarda la pediatria è auspi- 2000. (5) Widdershoven G. A. The doctor-patient rela- 21 ottobre pomeriggio cabile che specializzandi e giovani tionship as a Gadamerian dialogue: a response to Tavola rotonda sulla libertà e l’indi- pediatri, sia che frequentino reparti ospe- Arnason. Med Health Care Philos 2000;3:25-7. pendenza della informazione scienti- dalieri o no, debbano ricevere un inse- (6) Gadamer HG. Truth and Method. New York: fica oggi in Italia gnamento specifico che porti loro alla Crossroad Ed. 1989, p. 128. Partecipano M. Bobbio, medico ospe- conoscenza di quei valori, attitudini e (7) Curry R H, Makoul G. An active learning ap- daliero; L. de Fiore, editore; D. Zac- proach to basic clinical skills. Acad Med 1996; chetti, comunicazione e marketing abilità necessari per realizzare una vera 71:41-4. ACP cura globale e il cosiddetto “disease (8) Makoul G. Medical student and resident per- Assemblea nazionale dei soci ACP management” del bambino consideran- spectives on delivering bad news. Acad Med 1998; con elezione di 4 consiglieri e un dolo inserito costantemente nella sua 73(10Suppl):35-7. revisore (9) Charon R, Narrative medicine: a model for famiglia (15). Un training particolare empathy, reflection, profession, and trust. JAMA 22 ottobre mattina deve essere riservato alla cura degli ado- 2001;286:1897-902. lescenti. (10) Caprino D, Wiley TJ, Massimo L M. Childho- La copertina di QACP od cancer survivors in the dark. JCO 2004;22: Saper fare: la disabilità: una nuova Leggi internazionali e italiane 2748-50. classificazione (ICF) M. Leonardi (11) Wallander JL, Varni JW, Babani L, et al. The La formazione in ACP F. Zanetto social environment and the adaptation of Mothers Convenzione Internazionale dei of Phisically handicapped children. Journal of Organizzazione sanitaria: l’integra- Diritti dei Bambini, proclamata a Pediatric Psychology 1989;14:371-87. zione delle politiche per la salute dei New York il 20 Novembre 1989. (12) Habermas J. The Theory of Communicative bambini e delle famiglie. ACP Cam- Action: Lifeworld and System. A Critique of pania L’articolo 12 afferma che il minore Functionalist Reason, Thomas McCarthy (Transla- ha diritto ad esprimere la sua opi- 22 ottobre pomeriggio tor), Paperback Reprint edition, Vol. 002, Septem- Vaccini acp: strumenti per conoscere, nione che deve essere tenuta in con- ber 1989, Beacon Pr ISBN: 080701401X. strumenti per decidere (tutto a tutti?) siderazione. (13) American Academy of Pediatrics, Committee on bioethics. Informed Consent, Parental Permis- L. Grandori American Academy of Pediatrics, sion, and Assent in Pediatric Practice. Pediatrics Esperienze: un’esperienza di rete tra 1995: Commissione di Bioetica sul 1995;95:314-7. ospedale e territorio (programma da consenso informato e sull’assenso (14) Spinetta JJ, Masera G., Jankovic M, et al. definire) del minore; pubblicazione di linee- Valid informed consent and participative decision- La formazione a distanza (program- making in children with cancer and their parents: a ma da definire) guida. report of the SIOP Working Committee on psycho- Italia: Legge 285/97 “Disposizioni social issues in pediatric oncology. Med Pediatr Per informazioni: [email protected] per la promozione di diritti e di Oncol 2003;40:244-6. Segreteria organizzativa: opportunità per l’infanzia e l’adole- (15) Massimo LM, Wiley TJ, Casari EF. From DEFLA, tel. e fax 081 402093 informed consent to shared consent: a developing e-mail: [email protected] scenza”, Legge 451/97 che istituisce process in paediatric oncology. Lancet Oncology una Commissione Parlamentare 2004;5:384-7.

50 Quaderni acp 2005; 12(2): 51-52

La salute dei bambini della Nazione Europea più povera: il Sud d’Italia

Maurizio Bonati, Rita Campi Laboratorio per la Salute Materno-Infantile, IRFMN, Milano

Abstract derato il Paese europeo con la più eleva- Children’s health in the poorest European Country: the south of Italy ta intensità di povertà calcolata sulla base Of the 20.7 million people (36.1% of Italians) living in southern Italy, 35% are poor, del reddito (2). Inoltre, da quando nel living with less than 521 Euro/month. However, 63% of these are living with less than nuovo contesto dei Paesi con maggiori 435 Euro/month, representing a more dramatic figure. This was also confirmed in a risorse, la povertà è misurata in relazione recent report on the European Union’s social situation which shows that Southern al numero di famiglie povere, è impor- Italy, with 35% of its people at risk of poverty, can be considered the European coun- tante evidenziare che i due terzi delle try with the highest poverty rate, but also with highest percentage of children. 2.456 famiglie “povere” italiane risiedo- Inequalities within countries are well known and affect child health more than other no al Sud (3), dove le famiglie sono areas. Social and economic factors are determinants of child health inequalities and più numerose che in qualsiasi altro Paese the grave matter of childhood poverty. The inequalities concerning Italian children are e con un’incidenza di povertà più eleva- evident in neonatal mortality, with rates four times higher in the South compared to ta per quelle con tre o più figli o con un the North. Furthermore the quality of perinatal care (measured in terms of early neo- capofamiglia con basso livello di istru- natal death for low birth-weight children) is associated with latitude. Some indicators zione. also suggest a lack of paediatric services (hospitalization migration index) in terms Un recente studio di Eurostat (4) rileva both of quality and quantity. The inequalities are also related to health prevention che il 15% degli europei, circa 55 milio- (immunization coverage) and social (youth unemployment) and educational (primary ni, e il 19% degli italiani, pari a 11 milio- school abandonment and school dropout) aspects that have a profound effect on the ni, vivono in famiglie che guadagnano welfare of Italian children. The Italian scenario concerning the future of all its chil- meno del 60% della mediana del reddito dren is not encouraging. The implementations of public health programs focusing on nazionale (considerati anche i trasferi- promoting, monitoring, and improving child wellbeing should be taken on as a reco- menti sociali: contributi sociali di vario gnised challenge and should represent one of the political commitments. tipo, a eccezione delle pensioni). L’Italia Quaderni acp 2005; 12(2): 51-52 è tra i Paesi più esposti al rischio di Key words Child Health. Inequality. Poverty. Social aspect povertà tra i 25 Stati membri dell’Unione Dei 20,7 milioni di residenti nel Sud d’Italia (36,1% degli italiani), il 35% è povero e Europea ed è al quarto posto, dopo vive con meno di 521 Euro al mese. Ma il 63% di questi vive con meno di 435 Euro al Irlanda (21%), Portogallo e Grecia mese, rappresentando un quadro ancora più drammatico. Questo è stato confermato (entrambi 20%). Il Sud Italia, se conside- anche da un recente rapporto sulla situazione sociale dell’Unione Europea che indi- rato come singola nazione, con il 35% ca che il Sud Italia, con il 35% della popolazione a rischio di povertà, rappresenta la della popolazione a rischio di povertà, Nazione Europea più povera e anche quella con la più alta percentuale di bambini. Le rappresenta la Nazione Europea più disuguaglianze tra nazioni sono ben conosciute e colpiscono soprattutto la salute dei povera. Il Centro Italia (14%) si colloca bambini. I fattori sociali ed economici non solo condizionano la salute dei bambini, tra i Paesi a medio rischio e il Nord Italia ma sono associati anche alla povertà infantile. Le disuguaglianze che colpiscono i (6%), insieme a Ungheria, Svezia, bambini italiani sono evidenti nella mortalità neonatale, con tassi quattro volte più Repubblica Ceca e Slovacchia, tra i Paesi alti al Sud che al Nord. Inoltre la qualità delle cure perinatali (misurate in termini di che fanno registrare la minor percentuale mortalità neonatale per basso peso alla nascita) è associata alla latitudine. Alcuni di abitanti a rischio (figura 1). indicatori suggeriscono una mancanza di servizi pediatrici (migrazione dei bambini Le disuguaglianze tra nazioni, che coin- ospedalizzati) sia in termini di qualità che di quantità. Le disuguaglianze sono inoltre volgono anche i Paesi industrializzati, correlate con la prevenzione (copertura vaccinale) e con gli aspetti sociali (disoccu- sono ben conosciute e colpiscono soprat- pazione giovanile) ed educativi (abbandono della scuola dell’obbligo), che hanno un tutto la salute dei bambini (5,6). I fattori profondo effetto sul benessere dei bambini italiani. Il futuro dei bambini italiani non è sociali ed economici non solo condizio- incoraggiante. La necessità di un programma di salute pubblica focalizzato sulla pro- nano la salute dei bambini, ma sono mozione, il monitoraggio e il miglioramento del benessere infantile dovrebbero rap- associati alla povertà infantile. Di conse- presentare un obiettivo primario a cui devolvere le risorse necessarie. guenza, il monitoraggio e la complessa Parole chiave Salute del bambino. Disuguaglianze. Povertà. Aspetti sociali pianificazione degli interventi volti al benessere del bambino rappresentano Dei 20.734.000 residenti nel Sud Italia sidenti al Sud (63,3%) vivono con meno esigenze (diritti) fondamentali per la (36,1%), 7.333.000 (35,4%) sono poveri di 435 Euro al mese, rappresentando un comunità e il futuro della salute pubblica e vivono con meno di 521 Euro al mese quadro ancora più drammatico. Con que- di una nazione (7). Negli ultimi decenni (1). Ma 4.642.000 di questi “poveri” resto profilo, il Sud Italia può essere consi- del secolo scorso, il quoziente di natalità

Per corrispondenza: Rita Campi e-mail: [email protected] internazionale

51 osservatorio internazionale Quaderni acp 2005; 12(2)

FIGURA 1: DISTRIBUZIONE DEL RISCHIO DI POVERTÀ NEI 25 ma respiratorio. Tut- interventi volti al miglioramento della PAESI DELL’UE tavia, oltre il 22% dei salute affinché i diritti umani e la dignità bambini ospedalizzati individuale siano rispettati (11). della Basilicata e del L’ineguaglianza si fonda sulla depriva- Rischio di povertà (%)* Molise e più del 13% zione di alcuni diritti come l’educazione, il lavoro e l’accesso ai servizi sanitari, e 35 dei bambini della significa perdita della dignità umana, che 17-21 Calabria e dell’Abruz- è legata alla povertà (12). Il benessere 13-16 zo migrano al Nord e al Centro, evidenzian- non è solo una questione di reddito per- 9-12 sonale o di considerazione nazionale 5-8 do una carenza di servizi pediatrici sia in economica (il prodotto interno lordo), termini di quantità che ma di diritti sociali e di salute, e di poter di qualità. Le inegua- creare e utilizzare le opportunità che la glianze, che colpisco- vita offre. no i bambini italiani, La garanzia dei determinanti della qua- non sono associate lità della vita è essenziale, specialmente solo alle cure sanitarie per i bambini, fin dalla nascita e per l’in- ma anche alla preven- tera durata della vita. La salute dei bam- zione. Il tasso di bini sarà sempre una priorità di una copertura vaccinale nazione sia al Nord che nel Sud del per il morbillo entro i mondo, fintanto che permangono disu- primi 24 mesi di vita, guaglianze socio-sanitarie. per esempio, varia da Il futuro dei bambini italiani non è incoraggiante. In un Paese con una popola- 54,9% in Calabria a zione prevalentemente anziana e con 89,6% in Toscana disuguaglianze regionali in aumento, la (8,9). L’Italia continua necessità di un programma di salute pub- * Percentuale di popolazione che vive al di sotto ad avere i più bassi della soglia del 60% della mediana del reddito blica focalizzato sulla promozione, il tassi di copertura vac- monitoraggio e il miglioramento del cinale per il morbillo benessere infantile, dovrebbe rappresen- in Italia si è quasi dimezzato (da 16,8 tra i Paesi dell’Unione Europea che tare un obiettivo primario a cui devolve- negli anni Settanta a 9,2‰ abitanti nel hanno reso necessario l’avvio della cam- re le risorse necessarie. 2001), con una riduzione del saldo natu- pagna nazionale attualmente in corso per rale tra vivi e morti. Il trend è stato meno arrivare al tasso di copertura atteso del evidente nel Sud rispetto al Nord, dove la 90-95% (10). Anche le differenze sociali Bibliografia natalità e la fertilità erano entrambe e culturali influiscono profondamente sul (1) Caritas Italiana, Fondazione E. Zancan. Vuoti a basse. I due terzi del tasso di mortalità perdere Rapporto 2004 su esclusione sociale e cit- benessere dei bambini. Un rapporto sbi- tadinanza incompiuta. Feltrinelli, Milano 2004. infantile (3,3‰ nati vivi) sono da attri- lanciato tra domanda e offerta dei servizi buire alle morti neonatali, in particolare (2) http://europa.eu.int/comm/eurostat/newcronos/- una mortalità neonatale precoce nella sociali pubblici si osserva in Campania e reference/display.do?screen =detailref&langua- in Sicilia, le regioni con il più alto tasso ge=en&product=EU_strind&root=EU_strind/strin prima settimana di vita. La mortalità d/ecobac/eb011. (last update November 12, 2004). neonatale varia ampiamente tra le regio- di natalità (11,5‰ e 10,4‰ abitanti, (3) ISTAT. La povertà relativa in Italia nel 2003. ni, con tassi quattro volte superiori al rispettivamente) e la più bassa percen- http: //www.istat.it Sud (in particolare in Sicilia e Basilicata tuale di iscritti alla scuola materna dei (4) http://europa.eu.int/comm/employment_social- con tassi del 5,7‰ nati vivi) rispetto al bambini di 3-5 anni (96% e 91,8% rispet- news/ 2004/oct/socsit_2004_en.pdf Nord (1,3‰ nati vivi in Friuli Venezia tivamente). La Calabria e la Puglia (5) UNICEF. Child Poverty in Rich Nations. Florence, Italy: UNICEF, Innocenti Research Cen- Giulia). hanno un tasso di abbandono dalla scuo- tre 2000. Nonostante il peso alla nascita sia consi- la dell’obbligo 2,5 volte maggiore di (6) Victora CG, Wagstaff A, Armstrong Schellen- derato uno dei fattori correlati alla mor- quanto accade in Friuli Venezia Giulia berg J, Gwatkin D, Claeson M, Habicht JP. Ap- talità infantile, la distribuzione regionale (rispettivamente 24% e 9%). Analogo plying an equity lens to child health and mortality: dei neonati di basso peso e di peso estre- andamento geografico è osservabile per more of the same is not enough. Lancet 2003;362:233-41. mamente basso alla nascita è vicina alla le forze lavoro di 15-19 anni che non (7) Young ME (ed). From early child development media nazionale, pari rispettivamente al hanno un’occupazione: il tasso di disoc- to human development. The World Bank, Washing- 6‰ e 8‰. Comunque il rischio di morte cupazione giovanile varia dal 65,2% e ton 2002. neonatale precoce per un bambino con 61,4% per la Calabria e la Sicilia, al (8) Ciofi degli Atti ML, Rota MC, Bella A, Salmaso S ICONA Study Group. Do changes in basso peso alla nascita, per esempio, in 7,1% del Trentino Alto Adige. In un con- policy affect vaccine coverage levels? Results of a Sicilia o in Abruzzo è nove volte quello testo di questo tipo, caratterizzato da un national study to evaluate childhood vaccination di un neonato della Valle d’Aosta (rispet- alto tasso di abbandono scolastico e da coverage and reasons for missed vaccination in tivamente 91,7‰ e 101,7‰ verso 11,4‰ un basso tasso di occupazione giovanile, Italy. Vaccine 2004;22:4351-7. nati vivi), indicando una profonda diver- il rischio di vivere in condizioni disagia- (9) A survey on measles vaccination policies in Ita- lian Regions. Ann Ig 2004;16(3):421-8. sità nella qualità delle cure perinatali te (basso livello di istruzione, famiglia (10) Ministero della Salute. Campagna straordina- (strutture sanitarie e assistenza sanitaria) povera, lavoro illegale ecc.) per un bam- ria MRP: http://www.ministerosalute.it/servizio/ in Italia associata alla latitudine. I tassi di bino (e la sua famiglia) che vive nel Sud campagna.jsp?idarc =9 (last update November 12, ospedalizzazione pediatrica (≤14 anni) Italia è sicuramente maggiore di un bam- 2004). (11) Horton R. Rediscovering human dignity. Lan- sono simili tra le regioni (la media è di bino che vive nel Nord d’Italia. cet 2004;364:1081-85. 151,8‰ abitanti) con una prevalenza per Le disuguaglianze presenti nella società (12) Spencer NJ. Poverty and child health. 2nd ed. A- i neonati, i maschi e le malattie del siste- accrescono i bisogni fondamentali di bingdon, United Kingdom: Radcliffe Medical 2000.

52 Quaderni acp 2005; 12(2): 53-55

Mensa scolastica “mediterranea” valutazione qualitativa a punteggio

Maurizio Iaia Pediatra, Responsabile del Servizio di Dietetica di Comunità, AUSL Cesena

Abstract stronomia) in un contesto ambientale Mediterranean school menu: a qualitative evaluation through a point system e sociale positivo; This paper analyses a new method for a qualitative evaluation of school diets throu- sostenere la formazione specifica del gh a point system. The efficacy of the Mediterranean eating style, represented by the personale addetto alla produzione/di- symbol of a pyramid, and the important educational role played by schools in pro- stribuzione dei pasti a tutela della sicu- moting good eating habits are shown. rezza igienico-sanitaria (sec. HACCP). Quaderni acp 2005; 12(2): 53-55 Nella figura 1 viene riportata la piramide Key words Mediterranean diet. Nutritional guidelines. Point system evaluation. School dell’alimentazione mediterranea, in una dietary intake versione aggiornata dall’Autore (6,7), L’articolo sottolinea l’efficacia preventiva dello stile alimentare mediterraneo simbo- applicabile dopo l’età di due anni. licamente rappresentabile in una nuova piramide alimentare e il ruolo chiave educa- Risulta subito evidente, osservando la pi- tivo delle istituzioni nel promuovere precocemente, attraverso i menù scolastici, sane ramide, quanto sia abitualmente basso abitudini. Viene presentato un inedito sistema di valutazione qualitativa a punteggio il grado di aderenza a tale modello nelle delle tabelle dietetiche scolastiche, onde rilevare valenze e criticità e attuare eventua- abitudini alimentari di bambini e adole- li percorsi migliorativi nell’ambito delle mense scolastiche. scenti, come evidenziato da varie indagi- Parole chiave Dieta mediterranea. Educazione alimentare. Menù scolastici. Valutazio- ni nutrizionali (si nota: poche fibre da ne a punteggio scarso consumo di cereali integrali, verdure, legumi, frutta; eccesso di proteine L’efficacia preventiva del modello ali- alimentari (fenomeno del tracking) e con e di grassi di origine animale; scarso mentare “mediterraneo” nei confronti del- un’aspettativa di vita più sana e longeva. consumo di pesce; frequente consumo le malattie cronico-degenerative (obesità, Si pensi che molti bambini consumano a di carboidrati ad alto indice glicemico malattia-cardiovascolare aterosclerotica, scuola, fin dalla più tenera età, cinque come bevande zuccherate, dolciumi, ipertensione, diabete, tumori) è stata pranzi settimanali oltre agli spuntini di patate). ampiamente confermata nel corso degli metà mattina e del pomeriggio, con un Le tabelle dietetiche scolastiche devono anni dalla ricerca scientifica sia attraverso apporto calorico quotidiano che va a co- perciò mirare a incentivare il consumo studi clinici che con studi di popolazione prire mediamente il 50% delle calorie combinato di alimenti della tradizione (1-5) e risulta correlata: totali (35-40% pranzo, 5-10% spuntino). mediterranea (6,7). a uno stile alimentare in cui prevale il Le indicazioni per una sana alimentazio- La qualità nutrizionale dei menù scolastici consumo quotidiano “combinato” di ne scolastica (6,7) devono perciò contri- può essere valutata attraverso un sistema a alimenti rappresentativi della tradizio- buire a soddisfare i seguenti obiettivi: punteggio, recentemente messo a punto ne mediterranea come cereali poco definire uno sfondo educativo che in- dall’Autore di questo articolo e utilizzato raffinati, legumi, pesce, olio d’oliva, cida favorevolmente sulle conoscen- dal Servizio di Dietetica di Comunità frutta fresca e secca, verdure (effetto ze, atteggiamenti e comportamenti di dell’AUSL di Cesena per la programma- cumulativo e/o sinergismo tra fattori bambini e adulti mediante adeguate zione di nuovi menù e per l’analisi di protettivi), con una limitazione di car- strategie pedagogiche; menù già in atto, al fine di individuare percorsi migliorativi. Inoltre tale strumento ni rosse, latticini e zuccheri semplici; garantire la qualità delle materie pri- può ritornare utile per indagini nutriziona- alla “durata” nel tempo di queste abi- me (capitolati d’appalto); li di tipo epidemiologico. tudini alimentari. proporre menù nutrizionalmente equi- Il sistema di valutazione a punti viene Da qui l’importanza di educare i bambini librati nel rispetto dei LARN e delle applicato a menù scolastici settimanali, in ambito scolastico e sin dall’Asilo Nido linee-guida per una sana alimentazio- articolati in cinque pranzi, e il punteggio a sviluppare sane abitudini alimentari ne italiana dell’INRAN (8,9), integra- è calcolato in base al “grado di aderenza” mediterranee attraverso percorsi educativi ti possibilmente da indicazioni gene- a una tabella mediterranea ideale. estesi nel tempo, coinvolgendo i genitori, rali rivolte alle famiglie per l’alimen- il personale scolastico e le Istituzioni. Un tazione domestica; A. Sono prese in considerazione 10 cate- bambino che impara a mangiar bene garantire un buon livello di gradimen- gorie di alimenti: cereali integrali o diventa con maggiore probabilità un ado- to delle ricette da parte dei bambini semintegrali, legumi, pesce, carne e/o lescente/adulto con equilibrate abitudini (giusto equilibrio fra dietetica e ga- prosciutto, formaggi, uova, verdure cru-

Per corrispondenza: Maurizio Iaia e-mail: [email protected]

53 organizzazione sanitaria Quaderni acp 2005; 12(2)

PIRAMIDE DELL’ALIMENTAZIONE MEDITERRANEA PER L’ETÀ SUPERIORE A 2 ANNI (7)

FREQUENZA NELLE SCELTE ALIMENTARI Limitare QUOTIDIANE, SETTIMANALI, MENSILI Le porzioni variano in funzione dei fabbisogni in calorie e nutrienti nelle diverse età secondo i LARN 1996. L’alcol è ammesso in quantità moderate per la popolazione adulta.

de e/o cotte, frutta fresca e/o secca, gras- 2. LEGUMI piatto di pasta con formaggi a medio-alto si da condimento, dolciumi. a) come ingrediente proteico principale contenuto lipidico e proteico (es. ravioli Per ciascuna categoria il punteggio viene di “piatto unico” in associazione a cerea- ripieni al formaggio con olio e parmigia- valutato in base alla frequenza settima- li (es. pasta e fagioli): no o pasta ai quattro formaggi): nale nei cinque pranzi consumati a scuo- > 1 volta /sett = 10 punti 1 volta / sett = 10 punti la, e lo score varia da 0 a 10: 1 volta /sett = 17 punti 2 volte / sett = 17 punti 10 = punteggio buono 0 volte /sett = 10 punti > 2 volte / sett = 10 punti 17 = punteggio soddisfacente b) come ingrediente proteico non preva- 6. UOVA come secondo piatto o nel pri- 14 = punteggio insufficiente lente del pasto (es. minestrone o insalata mo piatto come ingrediente di pasta al- mista con legumi, pasta con piselli), la l’uovo: 11 = punteggio scarso valutazione aggiuntiva è: 10 = punteggio molto scarso 1 volta / sett = 10 punti ≥ 1 volta / sett = 13 punti 2 volte / sett = 17 punti Uno stesso alimento può comparire con NOTA: se in una settimana compaiono > 2 volte / sett = 10 punti frequenze settimanali diverse se i menù una volta pasta e fagioli (7 punti) e una sono articolati in più settimane: ad esem- 7. VEDURE crude e/o cotte (escluse patate) volta pasta e piselli (3 punti), il punteg- 5 volte / sett = 10 punti pio il pesce, in un menù articolato in gio complessivo è = 10 punti quattro settimane, può comparire una 3 - 4 volte / sett = 17 punti volta alla settimana in due diverse setti- 3. PESCE < 3 volte / sett = 10 punti mane e due volte alla settimana nelle ≥ 2 volte / sett = 10 punti 8. FRUTTA FRESCA e/o SECCA altre due. In tal caso il punteggio medio 1 volta / sett = 17 punti 5 volte / sett = 10 punti risultante sarà 7+7+10+10 = 34:4 = 8,5. 0 volte / sett = 10 punti 3 - 4 volte / sett = 17 punti Se invece comparisse due volte alla setti- 4. CARNE e/o PROSCIUTTO/BRESAO- < 3 volte / sett = 10 punti mana in tutte le settimane il punteggio LA come secondo piatto o come primo 9. GRASSI DA CONDIMENTO sarebbe 10+10+10+10 = 40:4 = 10. piatto al ragù di carne: impiego esclusivo di olio extravergine di Lo score per ciascuna categoria di ali- 1 volta / sett = 10 punti oliva o mono-seme: menti viene valutato come segue: 2 volte / sett = 17 punti 5 volte / sett = 10 punti (se 1 volta carne rossa e 1 volta carne 4 volte / sett = 17 punti 1. CEREALI INTEGRALI O SEMINTE- bianca = 14 punti) burro: GRALI almeno una tipologia come pa- (se 2 volte carne rossa o 1volta carne • come ingrediente di primo o secondo sta, pane o cereali in chicchi: rossa + 1 volta prosciutto e/o bresaola piatto: = 10 punti ≥ 3 volte / sett = 10 punti > 2 volte / sett = 10 punti ) • come ingrediente in dolciumi: 1 – 2 volte / sett = 17 punti 5. FORMAGGI come secondo piatto o 1 volta / sett = 13 punti 0 volte / sett = 14 punti come ingrediente principale di un primo >1 volta / sett = 10 punti

54 organizzazione sanitaria

10. DOLCIUMI 0 volte / sett = 10 punti 1 volta / sett = 17 punti C’ERA UNA VOLTA IL MANICOMIO > 1 volta / sett = 11 punto B. Il punteggio massimo comprensivo “C’era una volta il manicomio… Sarebbe bello che le storie della psichia- delle 10 categorie di alimenti presi in tria e della malattia mentale potessero incominciare con queste parole. considerazione è = 100. Ma ci vorrà tempo prima di poter dire che il manicomio non esiste più, Si ritiene soddisfacente un punteggio perché per ora esiste l’intenzione, confermata da una legge dello Stato, di finale complessivo ≥ 70/100. Punteggi cancellarlo nel giro di pochi anni, per cancellare una delle vergogne della inferiori a 70 indicano il bisogno di veri- fiche migliorative più o meno profonde e nostra società”. più o meno graduali in funzione delle È questo l’incipit di Manicomio perché? scritto da Franca Ongaro Ba- risorse e dei vincoli del contesto locale saglia e pubblicato nel 1982 da Emme Edizioni: un libro per ragazzi; per che vanno valutati in ogni singola realtà. far capire loro come si era arrivati, nella storia, nella società, nella sanità, A fianco del punteggio complessivo vie- “a incatenare e incarcerare della gente malata, fingendo di curarla”. ne riportata una formula codificata che E come spiegare a dei ragazzi il significato della legge 180 (approvata in esprime i singoli punteggi da 0 a 10 per ognuna delle 10 categorie di alimenti quell’anno di grandi provvedimenti di salute pubblica che è stato il 1978, considerati: con Tina Anselmi Ministro della Sanità, e provvedimenti quali la riforma Cereali = CE del Servizio Sanitario Nazionale e le leggi 180 e 194)? Con delle storie. Legumi = L La storia di Giovanni, quella di Elda, quella di Nadia arrivata in ospeda- Pesce = P le a quattro anni, passata poi all’istituto psicopedagogico, che era nel Carne = CA manicomio, dove ha trascorso l’infanzia per poi passare, al compimento Formaggi = FO Uova = U del tredicesimo anno, in manicomio. O la storia di Brunetta, una bambi- Verdure = V na gravemente handicappata, ricoverata a tre anni in istituto e trasferita Frutta = FR a quattordici in manicomio. Storie di segregazione istituzionale, di soffe- Grassi da condimento = GC renza, distruzione e annientamento ammantate di cura e che potevano Dolciumi = D durare l’intera vita. Storie di vite negate che l’abolizione dei manicomi ha

Bibliografia cercato di riscattare e non ripetere. (1) Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, et al. As- Per gran parte della sua vita, con il marito Franco Basaglia, ha parteci- sociation between multiple cardiovascular risk fac- pato alle lotte per l’apertura e successivamente l’abolizione dei manicomi. tors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa heart study. N Engl J Med Eppure Franca Ongaro è sempre stata una narratrice di storie che hanno 1998;338:1650-6. caratterizzato la sua prolifica attività editoriale e il suo sguardo filosofico (2) Report of a joint WHO/FAO Expert onsultation. Diet, nutrition and the prevention of chronic di- e sociologico sulla medicina moderna, le istituzioni sanitarie, la bioetica, seases. WHO Geneve 2003. la condizione della donna. In prevalenza storie “disumane”, ma i suoi (3) Hu FB, Willet WC. Optimal diets for prevention primi lavori li aveva dedicati ai bambini: Le avventure di Ulisse illustrate of coronary heart disease JAMA 2002;288:2569-78. (4) Trichopoulou A, Costacou T, Bamia C, et al. dall’amico Hugo Pratt (il suo autoritratto in divisa da internato diventò il Adherence to a mediterranean diet and survival in logo del movimento anti-istituzionale) e una riduzione del romanzo a Greek population. N Engl J Med 2003;348: 2599-608. Piccole donne di Louise May Alcott uscirono sul Corriere dei Piccoli tra il (5) Willet WC, Stampfer MJ. La nuova piramide. ’59 e il ’63. Dal 1984 al ’91 è stata per due legislature senatrice della Le Scienze 2003;414:47-53. Sinistra Indipendente e il suo disegno di legge del 1987 contribuì al primo (6) Iaia M. Promozione della salute del bambino attraverso l’alimentazione mediterranea. Relazione Progetto Obiettivo Salute Mentale, che determinò l’istituzione di piani presentata al Seminario “Mi pappo… tutto?. La regionali e la definitiva chiusura dei manicomi (1994). qualità della ristorazione scolastica: un obiettivo comune”. Cesena, 11 ottobre 2003. Con la morte di Franca Ongaro Basaglia (Venezia, 13 gennaio 2005) se (7) Iaia M. Linee guida nutrizionali nella ristora- ne è andata una figura di riferimento di tutte le battaglie civili e culturali zione scolastica in Atti Convegno: Alimentarsi con stile. Cesena, 7 dicembre 2004. che hanno investito l’istituzione psichiatrica, cercando un nuovo senso (8) Istituto Nazionale di ricerca per gli alimenti e la comune su follia e ragione, salute e malattia, eguaglianza e diversità, nutrizione. Linee guida per una sana alimentazione diritti e bisogni, perché… da vicino, nessuno è normale. italiana; revisione 2003. (9) Società Italiana di Nutrizione Umana. Livelli di Maurizio Bonati assunzione raccomandati di energia e nutrienti per la popolazione italiana. LARN, Revisione 1996.

55 Quaderni acp 2005; 12(2): 56-57

Task force sezione “allattamento al seno” nel sito diagnosi impegnativa, la nascita di un sull’allattamento web dell’ACP si è proposto di attivare un bambino con patologia grave, la gestione gruppo di discussione, dal quale si potrà della “quotidianità difficile” richiedono al seno dell’ACP trarre spunto per meglio individuare i alcuni strumenti e competenze in più. Si è tenuta a Roma l’11 febbraio scorso il bisogni formativi e per dar seguito a Circa 140 pediatri di famiglia hanno par- primo incontro della Task force sull’al- dubbi, problemi che possono insorgere tecipato, nel periodo marzo-maggio 2004, lattamento al seno dell’ACP. Erano pre- nella pratica clinica dopo il corso di for- a un corso di formazione sulla comunica- senti: Maria Cristina Bessè, Paolo Brutti, mazione di base. Si inserirà il manuale zione in presenza di patologie croniche Adriano Cattaneo, Stefania Conti, Sergio del discente del corso di 40 ore del- invalidanti o a prognosi infausta (“Vita Conti Nibali, Pino La Gamba, Marghe- l’OMS, una lista di materiale bibliografi- quotidiana con un neonato non sano e rita Locatelli, Maria Rosa Milinco, Elisa- co ritenuto di interesse, links con enti, bello. Le difficoltà dei genitori, il ruolo betta Tedeschi. istituzioni e associazioni e una sezione di del pediatra di famiglia”), finanziato dal Si è discusso a lungo del protocollo di informazione su eventi, corsi, congressi. Comune di Milano con Legge 285/97 nel- ricerca epidemiologica sull’allattamento È stata poi presa in considerazione la let- l’ambito del Progetto Abilità e promosso al seno proposto alla segreteria per la tera inviata all’ACP dall’IBFAN Italia dal Settore Abilitazione Precoce Genitori ricerca, specie rispetto al setting previsto per la presenza del logo ACP nel manife- (SAPRE), istituito presso gli Istituti Cli- (l’ambulatorio del pediatra di base); si sto della Federfarma Lombardia; i pre- nici di Perfezionamento di Milano. Il sono esaminati i pro e i contro di questa senti hanno tutti convenuto che è stato corso è stato realizzato in collaborazione scelta; alla fine si è convenuto di affida- opportuno avallare l’iniziativa in quanto con l’Istituto Change di Torino. re al CSB uno studio di fattibilità di una il messaggio che vuol lanciare (i latti A completamento della formazione rice- proposta alternativa che non prevede adattati sono sostanzialmente uguali) è vuta, gli stessi pediatri hanno ricevuto un (necessariamente) la partecipazione dei condivisibile; inoltre è sembrato corretto set comprendente un opuscolo informati- pediatri afferenti ai gruppi ACP; l’indivi- appoggiare un progetto che mira ad vo sul SAPRE, un cd con filmato conte- duazione dei pediatri dovrebbe avvenire abbassare i prezzi dei latti artificiali; tut- nente testimonianze di operatori e genito- in modo casuale in base all’appartenenza tavia i presenti hanno ritenuto utile la ri, dieci pieghevoli sul SAPRE da distri- a una macroregione e a una AUSL (scel- sollecitazione dell’IBFAN, che servirà buire alle famiglie, cinque “Sbloc-notes” ta anch’essa in modo casuale) all’interno da stimolo per il futuro. Infine si è letta la utilizzabili dai genitori per segnare le della macroregione; una volta individua- bozza per una politica nazionale sull’ali- cose da chiedere al servizio durante il ti i pediatri, si chiederebbe la loro parte- mentazione dei lattanti e dei bambini percorso di abilitazione. Realizzato con cipazione, previo contatto con la FIMP, preparata da Adriano Cattaneo per il una grafica concisa ed essenziale e conte- sia a livello nazionale che locale per un gruppo di lavoro del Ministero per la riu- nente le informazioni realmente utili per i patrocinio dell’iniziativa. Si sono anche nione del 28 febbraio, lo si è condiviso genitori, il materiale è stato concepito apportate delle modifiche al protocollo e totalmente con l’unico consiglio di inse- come ulteriore strumento nelle mani del alla scheda di raccolta dati. rire un riferimento per i cartellini di pediatra di base, figura cruciale nel- Si è poi deciso di proporre al direttivo dimissione ospedaliera. l’informazione alle famiglie, anche ri- ACP un pacchetto formativo di 2 giorna- Sergio Conti Nibali spetto all’utilizzo del Settore Abilitazione te (in corso di definizione con il CSB) Precoce. che sia rivolto a un gruppo multidiscipli- Vita quotidiana con un Quando nasce un bambino con malfor- nare (non solo pediatri di famiglia, ma neonato non “sano e bello” mazioni o patologia grave, il pediatra operatori dell’ospedale e dei consultori) di famiglia entra in campo di solito dopo che abbia una prima parte di nozioni fon- “C’è un centro qualificato dove i genito- la dimissione dalla Patologia Neonatale, damentali di anatomia, fisiologia, valuta- ri di bambini con prognosi invalidante o quando i genitori si trovano a gestire una zione della poppata e counselling e una infausta imparano a gestire i problemi serie di problemi quotidiani o momenti di seconda che sia incentrata sul problem della vita quotidiana?”. emergenza che non sono preparati ad solving condotto da un facilitatore su casi “Gli dò da mangiare nel modo giusto? affrontare. Spesso poi le informazioni so- reali affrontati nel proprio lavoro. È stata Respira bene? Dorme in una posizione no transitate in modo frammentario, con- anche proposta l’idea di prevedere nei corretta? Saprò riconoscere le crisi? Con fuso, parziale. Tutto questo richiede al corsi (in talune situazioni più avanzate) la chi posso parlare di questi problemi?”. medico una maggiore competenza comu- partecipazione di gruppi di mamme. Que- “Quando senti che il problema è troppo nicativa e l’utilizzo di abilità un poco più sto tipo di corso potrebbe essere proposto grande, parlane con chi ti può aiutare, sofisticate per rendere più produttivo lo anche ai pediatri che partecipano al pro- impara a reagire, parti dalle cose sempli- scambio di informazioni e, soprattutto, getto di ricerca, in modo da potere even- ci e prendi nota”. per promuovere all’interno della famiglia tualmente sperimentare una verifica del- Ci sono momenti in cui il pediatra deve atteggiamenti più autonomi e una genito- l’intervento in un secondo momento. Per fare un passo in più di aiuto, operando a rialità più “abile”. Disporre di strumenti quanto riguarda l’organizzazione della un livello un poco più complesso: una adeguati per affrontare in modo più effi-

56 congressi controluce Quaderni acp 2005; 12(2)

cace situazioni di particolare impegno e Gli argomenti trattati riguardavano l’a- evince che tra il 2002 e il 2003 si sono difficoltà va nella direzione di una vera dattamento neonatale e il benessere della verificati circa 100.000 casi di morbillo in alleanza terapeutica e di una efficace e puerpera, la relazione madre-neonato-fa- età pediatrica. Proprio alla luce di questi meno problematica comunicazione-rela- miglia, l’allattamento con osservazione risultati è stato deciso di valutare con zione con la famiglia: in tal senso si col- della poppata, l’identificazione e la valu- maggiore dettaglio le complicanze della loca e va sottolineata la particolare rile- tazione dei parametri per la cura della malattia. Si stima infatti che nei Paesi in- vanza di questa preziosa iniziativa del puerpera e del neonato, l’identificazione dustrializzati una percentuale dal 7 al 30% Settore Abilitazione Precoce dei Genitori. dei fattori di rischio per la depressione dei casi di morbillo sia gravata da compli- Federica Zanetto puerperale. Per ognuno dei temi affronta- canze, che sono più frequenti nei bambini SAPRE, Viale Ungheria 29 ti veniva proposta ai discenti una rifles- piccoli (di età inferiore a un anno). 20138 Milano sione sugli aspetti comunicativi, con suc- Consultando la banca dati nazionale dei Tel: 02 55400823; Fax: 02 501164 cessiva restituzione di alcuni elementi ricoveri ospedalieri (Banca dati SDO), il e-mail: [email protected] base del counselling sistemico. Ministero della Salute ha quindi fornito Questa metodologia didattica che ha le informazioni relative a tutti i ricoveri ridotto all’essenziale le lezioni frontali e, per morbillo verificatisi in Italia nel Trieste: assistenza per quanto riguarda la comunicazione, ha 2002; non appena la banca dati sarà com- a 360 gradi alla puerpera privilegiato la contestualizzazione rispet- pleta, saranno verificati anche i ricoveri e al neonato to alla genericità delle teorie, ha favorito del 2003. l’acquisizione dei concetti esposti. Complessivamente, nel 2002 sono stati Si è tenuto a Trieste dal 12 al 14 gennaio L’impressione, a fine corso, è che ogni identificati 3072 ricoveri per morbillo e 2005 il corso “Le cure alla puerpera e al figura professionale possa trarne vantag- relative complicanze (Codice ICD-9-CM neonato nelle prime settimane”, organiz- gio e riportare nel proprio contesto lavo- 055), la maggior parte dei quali (71%) si zato dal gruppo di lavoro PUER, in col- rativo degli elementi di cambiamento è verificata al Sud. Oltre il 70% dei rico- laborazione con il CSB. importanti. Un suggerimento: frequenta- veri si è verificato nei bambini di età infe- Rivolto a tutti gli operatori coinvolti nel- te le prossime edizioni! riore a 15 anni; i bambini di età inferiore Patrizia Elli l’assistenza alla puerpera e al neonato, è a 1 anno hanno presentato il tasso di rico- stato condotto da un team docenti multi- vero più elevato. Le complicanze più fre- disciplinare: il neonatologo Dott. Ghe- SPES: epidemiologia quentemente riportate tra le diagnosi di rardo Rapisardi, l’ostetrica Clara Chiodi- al servizio della salute dimissione sono risultate essere quelle ni, le pediatre Dott. Barbara Zapparoli e del sistema respiratorio, seguite da quelle Nanda Siliprandi, il pediatra counsellor Il 17 novembre 2004 si è tenuta, presso del sistema nervoso centrale. Sono state Dott. Michele Gangemi. l’Istituto Superiore di Sanità, la seconda infatti registrate 391 diagnosi di polmoni- Obiettivo del corso era l’approfondimen- giornata nazionale SPES, durante la qua- te e 81 diagnosi di encefalite. to delle metodologie e delle abilità prati- le sono stati presentati i risultati della rete Il costo totale dei ricoveri, valutato sulla che, oltre che delle capacità relazionali e per il 2003 e i risultati di altri studi di epi- base delle tariffe DRG, è risultato pari a comunicative, necessarie per il sostegno demiologia pediatrica. Durante il 2003 circa 4.960.000 Euro. Numerosi dati di e l’assistenza alla puerpera. hanno partecipato alla rete 250 pediatri in letteratura indicano che i costi dei ricove- Le tre giornate hanno impegnato i parteci- media per mese, con una popolazione in ri rappresentano circa il 40-50% dei costi panti con un ricco programma di lezioni sorveglianza di circa 250.000 bambini tra diretti del morbillo, e il 30% circa dei ed esercitazioni su argomenti che focaliz- 0 e 14 anni (pari al 3% della popolazione costi totali che includono anche i costi zavano alternativamente l’attenzione sul nazionale della stessa fascia di età). indiretti (quali il costo delle giornate di neonato e sulla mamma, mantenendo tut- I risultati più importanti riguardano l’an- lavoro perse dal malato, o dai suoi fami- tavia sempre una visione d’insieme. damento del morbillo, che durante il liari). Assumendo che queste percentuali Il gruppo di discenti ha partecipato molto 2003 ha avuto ancora una elevata inci- siano applicabili anche a livello naziona- attivamente alle lezioni con discussioni, denza (544 per 100.000 bambini fino a le, possiamo stimare che nel 2002 i costi giochi di ruolo, lavori in piccoli gruppi, 14 anni, rispetto a 738 casi per 100.000 diretti del morbillo siano stati di mettendo ciascuno a disposizione degli nel 2002). Anche nel 2003 il morbillo ha 10.000.000-12.000.000 Euro, mentre se altri la propria professionalità: erano in- colpito soprattutto il Sud Italia, dove è consideriamo i costi totali, si arriva ad fatti presenti ostetriche, vigilatrici d’in- minore la percentuale di bambini vacci- una stima pari a circa 16.500.000 Euro. fanzia, pediatri, ginecologhe. nati contro questa malattia. L’incidenza Questi risultati evidenziano chiaramente La multiprofessionalità del gruppo è al Sud infatti è stata 22 volte maggiore la necessità di migliorare le strategie di stato un elemento di ricchezza culturale e rispetto al Nord e 8 volte maggiore ri- prevenzione del morbillo, come riportato ha permesso di affrontare più concreta- spetto al Centro. Rapportando l’inciden- nel Piano Nazionale di eliminazione mente e “sul campo” le criticità della za osservata da SPES alla popolazione approvato nel 2003. comunicazione tra operatori. nazionale della stessa fascia di età, si Michele Gangemi

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Effetti indiretti, perplessità e qualche buona novità

Luisella Grandori Responsabile prevenzione vaccinale ACP

Parole chiave Vaccinazioni, Polio, Menin- dato. Nel gennaio 2005 l’OMS segnala pare che i dati di efficacia e sicurezza di gococco, Rrotavirus un focolaio epidemico in Sudan (5) par- pubblico dominio siano pochi. Nell’edi- tito dal Darfur nel maggio 2004. L’epide- toriale di Lancet del 25 gennaio 2005 (9), Effetti o “non effetti” indiretti delle mia si è diffusa velocemente in 17 dei 26 si attribuiscono annualmente al rotavirus vaccinazioni? Stati di questo Paese, raggiungendo i 105 circa 2.000 morti in Messico e circa 100 Numerosi studi hanno cercato di indaga- casi. La gravissima situazione sociale e negli USA. Questo vaccino rappresenta re gli effetti indiretti, positivi o negativi, politica di questo territorio impedisce di quindi una speranza importante per i delle vaccinazioni, specialmente nei garantire qualsiasi protezione della salu- Paesi più colpiti da questa malattia, ma paesi più disagiati. Lo studio di Vaugela- te (oltre ad altri diritti umani fondamen- concordiamo con l’editorialista di Lancet de et al. pubblicato su BMJ nel dicembre tali). Nigeria e Sudan, per ragioni diver- sulla necessità di un’attenta sorveglian- 2004 (1), ipotizza un effetto positivo del- se, rappresentano esempi della forte in- za, dopo gli eventi avversi osservati con le vaccinazioni sulla sopravvivenza dei fluenza dei fattori sociali e culturali sul- il RotaShield. Qualcuno lo proporrà bambini al di sotto dei due anni di vita l’adesione alle vaccinazioni. Altri “effet- anche in Italia? In base a quali dati e a in Burkina Faso, a prescindere dall’effetti indiretti”, sia pure di diversa origine e quali valutazioni? Speriamo che non si to protettivo sulle malattie bersaglio. natura. ripeta una storia che conosciamo fin Risultati opposti a quelli di uno studio troppo bene. precedente effettuato in Guinea-Bissau Per il meningococco in Africa che riportava un’associazione delle vac- un vaccino prodotto dall’India Sul sito ACP cinazioni con una più bassa sopravviven- Anche nel 2004 l’Africa è stata colpita è pronta l’Area vaccinazioni za (2). da numerose epidemie di malattia me- Sul sito web dell’ACP www.acp.it è pos- Il commento di Fine (3), sullo stesso nu- ningococcica (per lo più di tipo A), la più sibile consultare, nell’Area vaccinazioni, mero di BMJ, ci aiuta a individuare le estesa nel Burkina Faso con 2.783 casi e la documentazione di base consigliata criticità collegate a questo tipo di studi. 527 morti, ma anche in Nigeria, Sudan, (siti, bollettini, raccomandazioni nazio- Si tratta innanzi tutto di studi osservazio- Chad. Per documentarsi è possibile con- nali e internazionali), i documenti predi- nali e non di studi controllati, inoltre è sultare il sito OMS (6) dove si trovano le sposi dal Gruppo vaccinazioni ACP e difficile disporre di documentazione affi- epidemie catalogate per anno di insor- un’informazione periodica sulle novità dabile sullo stato vaccinale; è possibile genza, dal 1996. La prima, del 2005, vie- attraverso le news. Andate a guardare! che i bambini vaccinati abbiano caratte- ne segnalata nei campi profughi del Chad Sono gradite osservazioni, critiche e ri- ristiche diverse dai non vaccinati; infine, (7). Il Gruppo di esperti dell’OMS per le chieste da indirizzare a Luisella Grandori in realtà socialmente tanto compromesse strategie vaccinali SAGE (Strategic Ad- [email protected]. con tassi di mortalità infantile così eleva- visory Group of Experts) ci informa che ti (90 per 1.000 nati in Burkina Faso), i è in via di allestimento in India (8), un Bibliografia (1) Vaugelade J et al. Non specific effects of vacci- fattori che influiscono sulla sopravviven- vaccino coniugato monovalente contro il nation on child survival: prospective cohort study za dei bambini sono innumerevoli, mal meningococco A. Un vaccino su misura in Burkina Faso. BMJ 2004;329:1309-11 definibili e possono agire come confon- per l’Africa, prodotto da un altro paese in (2) Kristensen I et al. Routine vaccinations and child survival: follow up study in Guinea-Bissau, denti. difficoltà. Il SAGE si è complimentato West Africa. BMJ 2000;321:1435-9 per il lavoro fin qui svolto dall’India se- (3) P.E.M. Fine. Non-specific “non-effects” of vac- Il faticoso percorso dell’eradicazione guendo i criteri indicati dal Progetto per cination. BMJ 2004;329:1297-8 della Polio i vaccini contro le meningiti. Una bella (4) Kapp C. Surge in polio spreads alarm in northern Nigeria. Lancet 2003;362:1631 Il graduale progresso verso l’eradicazio- notizia, ci complimentiamo anche noi. (5) OMS. Poliomyelitis outbreak escalates in the ne della Polio (dal 1998 al 2003 i paesi Sudan. WER 2005;80:2-3 endemici sono passati da 125 a 6), ferma L’antirotavirus ritorna (6) OMS. Disease outbreaks by year: http://www. who.int/csr/don/archive/year/en/ il passo nel 2004 con la segnalazione di Dopo l’episodio controverso del 1999 (7) OMS. Meningococcal disease, Chad WER centinaia di casi provocati da virus polio (eccesso di invaginazioni intestinali nei 2005;80:10 provenienti dalla Nigeria e diffusi in aree vaccinati), che provocò il ritiro del vac- (8) OMS. Recommendations from the Strategic Advisory Group of Experts to the Department of limitrofe prima polio free. La causa risa- cino antirotavirus (RotaShield della immunization, vaccines and biologicals. WER le alla metà del 2003, quando i nigeriani Wyeth) introdotto da pochi mesi nel 2005;80:14-15 di religione musulmana del nord del calendario USA, vengono ora resi dispo- (9) Editoriale Lancet. Hopes and fears for rotavirus Paese, rifiutarono per quasi un anno la nibili nuovi vaccini (9). Il Rotarix della vaccine. Lancet 2005;365:190 vaccinazione nel timore che il vaccino GSK verrà adottato in Messico, il Rota Per corrispondenza: fosse “contaminato” con l’intento di pro- Teq della Merck dovrebbe essere appro- Luisella Grandori vocare danni (sterilità) al loro popolo (4). vato dall’FDA per la fine di quest’anno. e-mail: [email protected] Timore successivamente rivelatosi infon- Per il vaccino LLR, disponibile in Cina,

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Come può il sorriso dei bambini fare paura? Alla luce del sole di Roberto Faenza Italo Spada Comitato cinematografico dei ragazzi

15 settembre 1993: un prete di 56 anni, Agli stessi bambini Don Puglisi, che di di sguardi e di parole alla luce del sole. Don Giuseppe Puglisi, viene ucciso al quel quartiere conosceva tutta la sottile e Eccola, la strada scelta da Don Puglisi centro della piazza del quartiere Bran- perfida aria di violenza che vi si respira- e sottolineata dal bel film di Faenza: caccio di Palermo, lo stesso quartiere va, aveva dedicato la sua vita. Voleva il coraggio come risposta alla sopraffa- dove aveva trascorso la sua infanzia e “aiutare la gente per bene a camminare a zione. Il coraggio della vittima che gene- dove svolgeva il suo apostolato. Prima di testa alta”: una cosa giudicata dai boss ra paura nel carnefice. La frase più elo- morire, guardando in faccia i suoi assas- tanto pericolosa quanto le indagini che quente, a tal proposito, è una domanda sini che conosceva benissimo, dice: “Vi stavano facendo sui loro conti i giudici spiazzante: come può il sorriso dei bam- aspettavo”. Oggi, dopo le dichiarazioni Falcone e Borsellino. bini fare paura? Può; certo che può. Può dei pentiti, sappiamo il motivo vero per Dal giorno del suo arrivo a quello del suo fare paura per una serie di motivi: perché cui la mafia decise di eliminarlo: “Quel sacrificio passano poco più di due anni e, è sintomo della trasformazione delle co- prete prendeva i ragazzi dalla strada, ci in apparenza, tra la chiesa vuota dell’ini- scienze, è l’opposto della corruzione, martellava con la sua parola, ci rompeva zio del film e la piazza deserta della fine disarma chi si crede padreterno e mam- le scatole. Per questo lo abbiamo am- non c’è molta differenza: lo stesso prete masantissima, è risposta civile a chi usa mazzato”. Dunque, dove c’è la mafia si ammutolito sull’altare boccheggia mo- la cinghia dei pantaloni per imporre la muore anche perché si tolgono i bambini rente sull’asfalto. Nessun fedele lo ha propria legge. dalla strada e perché si parla troppo. Contrariamente a quanto sarebbe stato Che la parola dia fastidio a chi ama il logico, vedendo Alla luce del sole non ho silenzio è una cosa risaputa, giacché il pensato a I cento passi di Marco Tullio più classico dei motti mafiosi recita: Giordana, ma a un altro bel film che lo “Niente so, niente ho visto e niente ho stesso Faenza realizzò nel 1994: Jona detto; e se quello che ho detto costituisce che visse nella balena. Protagonista di delitto, è come se non l’avessi detto!”. quella storia era un piccolo ebreo olande- Può sorprendere, invece, il divieto di to- se che spalancava gli occhi sulla barbarie gliere i ragazzi dalla strada. Precisiamo, nazista e trovava la forza di sorridere allora, questa legge mafiosa che non sta solo alla fine e grazie all’affettuosa acco- scritta da nessuna parte, ma alla quale glienza di una coppia di anziani coniugi. difficilmente ci si può opporre. In quel film, per continuare a sperare, Chi nasce in certi quartieri è già mar- non si poteva fare a meno di aggrapparsi chiato dalla nascita: è un “caruso di stra- al sorriso del bambino. In questo film, la da”, destinato a infoltire la manovalanza muta processione dei bambini che vanno della malavita organizzata ed è inammis- a depositare i loro giocattoli sulla bara sibile la sua conversione in ragazzo dell’amico prete sarebbe un mesto de d’oratorio, boy scout, chierichetto. Per profundis se non fosse seguita dalla poe- lui non ci sono suore con chitarre e gio- tica immagine finale del monello che vani che organizzano lotterie di benefi- accolto, nessuna anima buona lo soccor- sorride a chi l’ha tolto dalla strada. Gli cenza, ma catechisti laici che lo fanno re. In realtà, all’interno di un lungo flash- adulti si nascondono vigliaccamente die- diventare “uomo di panza e di sostanza” back, ci sono: un campetto di calcio che tro le persiane; i bambini escono allo allontanandolo dai banchi della scuola, ha preso il posto della strada, una prosti- scoperto e dimostrano con la semplicità mettendogli in mano un coltello al posto tuta ancora adolescente che trova un dei loro gesti che nessun colpo di pistola di un giocattolo, avviandolo sulla strada amico vero, bambini che sorridono, un può annullare il bene che si compie. delle scommesse clandestine e dello fabbricato abbandonato che è diventato spaccio di droga, regalandogli motorini un luogo d’accoglienza, delle ore di reli- Alla luce del sole per scorrazzare nelle viuzze e bombolet- gione in cui gli alunni prendono coscien- Regia: Roberto Faenza te spray per scrivere sui muri “W la za della manipolazione della stampa, una Con: Luca Zingaretti, Alessia Goria, Mafia”, come segno di esultanza dopo un coraggiosa raccolta di firme per avere Corrado Fortuna, Giovanna Bozzolo, massacro. una rete fognaria, una processione in Franco Lollo. Ai bambini di Brancaccio Roberto Faen- onore di San Gaetano senza sprechi di Italia, 2005; durata 92’ za dedica l’ultima sua fatica, Alla luce fuochi d’artificio e falsa devozione, ra- del sole, un film che ci riporta agli anni gazzi che passano dalla mattanza di ani- Per corrispondenza: bui degli attentati firmati dalla mafia a mali alla contemplazione del cielo stella- Italo Spada Roma, Firenze e Milano e delle terribili to, bustarelle rifiutate, prediche corag- e-mail: [email protected] stragi di Capaci e di Via Amelio. giose fatte sul sagrato della chiesa, sfide

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Il bambino-intruso: mille facce della violenza

Carlo Bellieni UO di Terapia Intensiva Neonatale, Policlinico Universitario “Le Scotte”, Siena

Abstract prietà dei genitori: si parla di “diritto” al The intruder-child: many faces of violence figlio, di “prodotto” del concepimento, In this paper violence is analysed not only in its physical aspects but also as a lack of di “scelta”. Questo criterio riflette diffi- respect toward childhood. This deficiency produces severe damage in child’s develop- cili rapporti umani che preesistono alla ment. Roots of such kind of violence lay in the way of looking at child as product or nascita del figlio e fa prevedere la crisi right, and not as a person with his own dignity. personale, quando ci si renderà conto che Key words Child. Newborn. Violence. Education il figlio non è più il bell’orsacchiotto da Quaderni acp 2005; 12(2): 62-64 mostrare agli amici, ma un ospite che ha le sue esigenze, la sua libertà. I pediatri si La violenza all’infanzia viene analizzata non dal punto di vista della comune violenza devono tutti i giorni confrontare con que- fisica, ma da quello della mancanza di rispetto verso la specificità dell’età infantile. sta sfida culturale quando si relazionano Questa mancanza può determinare danni importanti nello sviluppo del bambino. con le famiglie: quante famiglie entrano L’Autore sottolinea che le radici di questa particolare violenza risiedono nella forma in crisi perché il bambino non dorme o attuale di guardare al figlio come a un prodotto o a un diritto, e non come a una per- non mangia e poi, più grande, perché non sona con una propria dignità. va bene a scuola, non vuole fare i compi- Parole chiave Bambino. Neonato. Violenza. Educazione ti, esce troppo di casa o, al contrario, arrivato all’età di cercare un lavoro, non In Italia l’infanzia sta scomparendo: il segnalati di violenza su bambini, 30 se ne vuole andare? tasso di fecondità è il più basso del riguardano violenza fisica, meno di 10 Il figlio viene considerato allora come un mondo (1,2 figli per ogni donna), l’indi- violenza sessuale e ben 60 sono episodi ce di natalità è il più basso d’Europa di violenza psicologica o mentale (3), di giocattolo o come un intruso; come un (9,4%) come la percentuale di popolazio- incuria o negligenza). Ma da dove nasco- amico con cui giocare o come un elisir di ne di età fra gli 0 e i 14 anni (15,5%). no queste? Quale cultura, quale patologia eterna giovinezza per i genitori. Solo L’età media delle donne alla nascita del dei rapporti vi sta alle spalle? E sono dav- raramente si riesce a dire al figlio franca- primo figlio ha ormai raggiunto i 30 vero un dissesto isolato o invece l’emer- mente, potentemente, una parola che è la anni. Nel 2020 in Italia ci saranno 10 genza di un malessere profondo del modo chiave di volta di tutti i rapporti liberi e milioni di abitanti in meno. E meno bam- di concepirsi e di concepire l’altro? costruttivi: la parola “tu”, dove “tu” bini vuol dire meno fratelli, meno cugini, Quando si parla di violenza sui minori, la significa due cose: in primo luogo signi- meno compagni di giochi: in Italia il nostra mente è subito attratta a pensare al fica “tu non sei mio”; in secondo luogo bambino del futuro rischia di essere inse- triste fenomeno chiamato pedofilia. “tu vali per il solo fatto di esserci” e non diato in un mondo di adulti e di anziani Oppure ad altri gravi avvenimenti quali per la soddisfazione che mi dai. (1,2). E rischia la solitudine: il 64% dei la violenza domestica o i bambini-solda- L’incapacità a dire “tu” in questo modo bambini gioca da solo per più di 2,5 ore to nei Paesi in via di sviluppo. Tuttavia profondamente umano è la subdola sor- al giorno (il 16% raggiunge le cinque ore questa patologia non è altro che la punta gente della violenza. Pedofilia e percosse di gioco in solitudine), più della metà dei dell’iceberg-violenza. Non considerare il sono un epifenomeno (e un reato). Ma il bambini non gioca mai all’aperto; un bambino, presi dallo stupore della sua fondo della questione è assolutamente rapporto Doxa del 2004 dimostra che presenza, non domandarsi “chi sei tu?” l’incapacità di concepire un rapporto al solo un terzo dei figli mangia insieme ai lascia solo il campo al pre-giudizio, cioè di fuori dell’idea di possesso. genitori. Il figlio, insomma, è trattato all’idea che preventivamente ci siamo come un optional; e, se ci pensiamo be- fatti della cosa, generando una serie di Primi passi ne, è proprio il non essere previsti in comportamenti talora scorretti, talora Un esempio è l’assoluta indifferenza questa società la prima forma di violenza francamente violenti. Dal periodo prece- verso il futuro dei figli con cui si opera- sui bambini. dente la nascita in cui fa comodo non no certe scelte in campo procreativo. Sicuramente il tema della violenza sul considerarlo uomo, al paradosso del lat- Per chi nascerà non è indifferente nasce- bambino è agghiacciante. Ma vogliamo tante troppo precocemente “autonomiz- re da una mamma giovane o da una allora tentare di considerarlo secondo zato” e a quello dell’adolescente che non mamma che biologicamente ha un’età tutti i suoi aspetti? Troppo facile è infatti si vorrebbe mai “autonomizzare”. avanzata. Siamo sottoposti alla cultura limitarsi a stracciarsi le vesti per le “vio- Spesso il bambino viene considerato nel del make-up, ma nessuno ha ancora lenze da codice penale” (su cento casi linguaggio comune una specie di pro- inventato un make-up ormonale o uteri-

Per corrispondenza: Carlo Bellieni e-mail: [email protected]

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no. E le donne che “decidono” di aver stino all’orario che vogliamo noi, nella che piange sapere che, quando sta male, figli oltre i 35 anni sono a rischio di pro- quantità che vogliamo noi. È troppo faci- non viene lasciato solo, non viene consi- vocare conseguenze sul figlio: “La no- le sedare un neonato col succhiotto o derato come un ostacolo al sonno e all’at- stra analisi suggerisce che la maternità lasciarlo piangere quando lui ci sta mani- tività lavorativa del giorno successivo. procrastinata è responsabile di un so- festando il suo disagio. Questo vale sia stanziale cambiamento nella popolazio- per il personale curante durante il periodo Piccoli abusi crescono ne del tasso di nascite premature e di in cui il bambino sta in ospedale, sia per i 1. I bambini si lamentano di non avere basso peso” (4). Si ricordi che “il basso genitori una volta che il bambino è a ca- spazi per il gioco che non siano spesso peso alla nascita e la nascita prematura sa. Ma la prima violenza che il bambino gestiti da società e cui si può solo acce- sono le cause più importanti di mortalità sente è l’assenza della mamma (9). Que- dere facendo “corsi” o entrando in “squa- neonatale, così come di malattia infanti- sta presenza deve essere garantita sia in dre”. Da quando le aree sono gestite le” (4). ospedale che a casa. È fondamentale, è dalle società sportive i bambini hanno Ma non solo: oggi sappiamo che esiste rassicuratrice e in parte terapeutica. perso la possibilità di giocare al pallone e una tendenza di alcune donne a chiedere Ma anche dopo l’età neonatale, il bambi- possono solo “studiare” calcio, e non è la il taglio cesareo per evitare la nascita per no va incontro a una sorta di violenza: per stessa cosa. Inevitabilmente si stancano via vaginale (tocofobia). Ma per il bam- il lattante sarà volerlo autonomizzare dei corsi di sport, di danza, di strumenti bino, nascere dopo taglio cesareo com- quando ancora è troppo piccolo per esse- musicali che gli adulti regalano loro. “La porta rischi maggiori rispetto alla nascita re auto-gestito e auto-consolato. È il pe- richiesta, dice F. Tonucci, ben noto dai da parto spontaneo (5). Non parliamo poi riodo delle cosiddette coliche addomina- lettori di Qacp, non è tanto di entrare della “scelta” di avere un solo figlio, li, dei risvegli notturni: il genitore accor- gratuitamente in questi spazi, ma di quando ormai non c’è psicologo o to si rende conto che la sua presenza non avere luoghi diversi, più ricchi. Giocare mamma che non sappia quanto al bambino manchi la presenza di altri fratelli. Recenti studi mostrano che il figlio unico è quello a maggior rischio di difetti com- portamentali, rispetto a famiglie più lar- ghe (6). Anche la gemellarità è rischiosa per chi nasce, ma sappiamo tutti che la feconda- zione in vitro ha aumentato in modo impressionante il tasso di nascite gemel- lari (7). Amniocentesi e villocentesi sono perico- lose per la vita del feto, e addirittura è stata da poco tempo emessa una racco- mandazione delle autorità mediche inglesi contro le riprese delle ecografie fetali a scopo di “souvenir”, perché ancora non sono ben chiari gli effetti degli ultrasuoni sul feto (8). Intendiamoci, la diagnosi prenatale è una cosa doverosa e utilissima, se fatta secondo i dettami prescritti dalle Organiz- zazioni apposite e nell’interesse del feto. è un optional per il bambino, ma è pro- controllati è una contraddizione”. Ag- Tuttavia, ci si domanda da più parti: è prio quello che il bambino cerca, magari giunge Tonucci: “Sessant’anni fa la eticamente giusto mettere a rischio la dopo una giornata in cui ha visto babbo e mobilità di un bambino all’età della salute del nascituro per soddisfare una mamma solo di sfuggita. Quello che è scuola elementare non era molto diversa curiosità o per l’ansia dovuta alla paura interessante notare è che la comparsa dei da quella dei genitori. Oggi la mobilità che il figlio non sia come ce lo aspettia- genitori non riesce a calmare le urla del dell’adulto è grandemente aumentata, mo? piccolo: talora il bambino ha innescato un ma quella dei bambini si è ridotta note- Anche sul neonato possiamo avere vari meccanismo di inconsolabilità, ed è faci- volmente. Oggi quasi tutti i bambini sono tipi di violenza. In primo luogo la man- le per mamma e babbo perdere la pa- sempre accompagnati da un adulto, canza di rispetto dei suoi ritmi: il neona- zienza. Eppure è quello il momento della spesso in automobile, a scuola, ai giardi- to ha esigenze periodiche di alimentazio- verità. Ovviamente bisogna essere sicuri netti, alle varie attività pomeridiane. ne, di cambio di pannolino, di sonno: non che il bambino non sia malato, ma, fatto Questi cambiamenti hanno provocato possiamo pensare che queste si manife- questo, è fondamentale per il bambino una diminuzione della possibilità per i

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bambini di operare scelte autonome e 4. Ma anche sotto la forma dell’iperpro- ragazzi si comportavano così!). Al con- perciò hanno prodotto un rallentamento tettività, si può celare una subdola vio- trario, non c’è un serio impulso educati- del processo di crescita”. lenza, come scrive il demografo R. Vol- vo, nessun aiuto alla socializzazione, 2. La voglia dei genitori di avere una pi: “La casa, anche e forse maggiormen- nessuna facilitazione all’incontro, allo rivincita sulla propria carente riuscita te quella bella, spaziosa e ricca, è conce- stare insieme. L’adolescente per stare nella vita, può portare a cercare violente pita come il luogo in cui tenere il bambi- con gli altri si riduce al fenomeno triste richieste di “riuscita” per i propri figli. È no al sicuro. E pazienza se, anche per della non-comunicazione delle discote- sempre stato così, ma nella società del questo, i bambini italiani non partecipa- che o all’intruppamento delle tifoserie no in alcun modo alla vita sociale, non si della domenica. Anche questo disinteres- figlio unico è ancora peggio. Tanto che i occupano dei lavoretti di casa, non ten- se delle istituzioni verso i giovani è vio- fenomeni di mini-divismo in cui i bambi- gono compagnia agli anziani, non parte- lenza. ni sono condotti a scimmiottare gli adul- cipano ad attività associazionistiche. Ma Che dire in conclusione? Che forse ti portano a gravi casi di frustrazione. c’è di più: oltre la metà dei bambini non abbiamo un’idea di bambino troppo Non ultimo è il fenomeno in espansione fa mai i compiti con i compagni e il secondo i nostri parametri standard e dell’anoressia giovanile che nei casi più tempo libero lo trascorre soprattutto in un’idea di violenza troppo legata alla gravi conduce al rischio della vita. casa, davanti alla televisione. Non per brutalità fisica. I bambini ci guardano e 3. La violenza mentale dei mass media è scelta, dato che quando è possibile tra- chiedono rispetto, cioè di essere guardati lampante e non ci dilungheremo. A. Oli- scorrere il tempo in compagnia, l’inte- non più come una proprietà, un diritto, verio Ferraris scrive: “Da un esperimen- resse per il piccolo schermo cala radi- un progetto dei “grandi”. to è risultato che i bambini di cinque calmente. Ma c’è perfino un 6% di bam- anni, che preferivano giocare con un bini che gli amici non li vede proprio bambino un po’antipatico ma che posse- mai”. Bibliografia deva un giocattolo visto in TV, erano in (1) Shaw BA, Krause N, Chatters LM, Connell 5. Come si sa, è sempre in aumento l’età CM, Ingersoll-Dayton B. Social structural influen- numero doppio rispetto a quelli che sce- in cui i giovani lasciano la casa dei geni- ces on emotional support from parents early in life glievano di giocare in compagnia di un tori, è sempre maggiore l’età del matri- and adult health status. Behav Med 2003 Summer; bambino simpatico, ma senza il giocatto- monio e quella del primo figlio; sempre 29(2):68-79. lo” (10). Tuttavia, il problema importan- maggiore inoltre è il numero delle convi- (2) Presidenza del Consiglio dei Ministri, Diparti- mento per gli affari sociali. Non solo sfruttati o vio- te a nostro avviso non è solo il messag- venze non matrimoniali. Questi e molti lenti. Bambini e adolescenti nel 2000: Ed. Istituto gio consumistico; non è neanche solo il altri dati ci testimoniano la paura di acce- degli Innocenti, Firenze 2000. messaggio violento (o la pedofilia via- dere alla fase adulta della vita. Spesso (3) Gagne MH. The parental practice of psycholo- internet) quanto la perdita del contatto questa paura è “ereditata” da una carenza gical violence: a threat to mental health. Can J di aiuto ad assumere una vita responsabi- Commun Ment Health 2001 Spring; 20(1):75-106. con il reale. “Abituati ai tempi brevi (4) Tough SC, Newburn-Cook C, Johnston DW, degli spot – dove un’azione inizia, si svi- le. Talora la persistenza del figlio a casa Svenson LW, Rose S, Belik J. Delayed childbearing luppa e si conclude – bambini e ragazzi è una garanzia di “giovinezza prolunga- and its impact on population rate changes in lower possono avere difficoltà ad adeguarsi ai ta” per i genitori, che in realtà non fanno birth weight, multiple birth, and preterm delivery. granché per aiutare questa separazione. Pediatrics 2002;109:399-403. tempi lunghi della scuola e della lettura, (5) Yamazaki H, Torigoe K, Numata O, Nagai S, dove l’azione non è sempre rapida e la Quanto spesso l’uscita dalla famiglia del Haniu H, Uchiyama A, Ogawa Y, Imamura M, Ha- figlio rivela il vuoto di contenuto del rap- soddisfazione che nasce dal raggiungere segawa S. Neonatal clinical outcome after elective porto tra i genitori! Per questo sembra cesarean section before the onset of labor at the un obiettivo non è immediata” (10). Che che i genitori stiano rinunciando alla loro 37th and 38th week of gestation. Pediatr Int 2003 dire poi dei programmi in cui è palese il Aug; 45(4):379-82. figura come educatori per diventare uni- (6) Taanila A, Ebeling H, Kotimaa A, Moilanen I, messaggio che la felicità sia dovuta alla camente “amici” dei loro figli. bravura in qualcosa di assolutamente Jarvelin MR. Is a large family a protective factor Se la famiglia ha rinunciato ad educare, against behavioural and emotional problems at the inutile o alle bizzarrie della fortuna? qual è il messaggio della società? Pur- age of 8 years? Acta Paediatr. 2004;93(4):508-17. Significativo in questo campo è il proli- troppo consiste nel lasciare l’individuo (7) Schieve LA, Rasmussen SA, Buck GM, Schen- ferare di film, telefilm o cartoni animati i del DE, Reynolds MA, Wright VC. Are Children oscillare tra la marea delle sue pulsioni e Born After Assisted Reproductive Technology at cui personaggi sono maghi o streghe. È il proliferare di leggi e divieti. In altre Increased Risk for Adverse Health Outcomes. l’era di Harry Potter, un riuscitissimo parole, qualunque comportamento viene Obstet Gynecol 2004 Jun;103(6):1154-1163. prodotto mediatico, il cui messaggio è al lasciato non giudicato, tollerato ed even- (8) Hopkins Tanne J. FDA warns against commer- fondo che l’impegno e la fatica del cial prenatal ultrasound videos. BMJ 2004;328: tualmente fatto oggetto di arginamenti 853. ragazzo è di scarso rilievo, secondario tardivi (paradossale ma caratteristico è (9) Veijola J, Maki P, Joukamaa M, Laara E, Hakko per efficacia all’intervento magico. In l’innalzamento delle barriere sui caval- H, Isohanni M. Parental separation at birth and de- altre parole, perché darsi da fare con la cavia autostradali per arginare il triste pression in adulthood: a long-term follow-up of the realtà, quando la magia (e i privilegiati fenomeno del vandalismo di chi getta Finnish Christmas Seal Home Children. Psychol Med 2004 Feb;34(2):357-62. che la possederebbero) possono far tutto pietre sulle macchine… ma nessuno si è (10) Oliverio Ferraris A. Tv per un figlio. Laterza senza sforzo? mai posto la domanda sul perché questi Ed., Roma 1998.

64 IL CENTRO PER LA SALUTE DEL BAMBINO

Il Centro per la Salute del Bambino (CSB) è una organizzazione non lucrativa di utilità sociale (ONLUS) fondata nel 1999 da un gruppo di operatori, in primo luogo pediatri, attivi nel campo della salute del bambino. La missione fondamentale del Centro è quella di promuovere ricerca, formazione e interventi di efficacia dimostrata in aree orfane di attenzione, quali i programmi di prevenzione nelle prime epoche della vita e in adolescenza. A questo fine il Centro si propone di favorire la collaborazione tra operatori e servizi diversi, fornendo documentazione, occasioni di confronto, percorsi di formazione e di ricerca e supporto alla progettazione di interventi integrati. Il Centro svolge la propria attività in collaborazione con Enti pubblici e privati, Associazioni, Società scientifiche, Fondazioni, Istituti di Ricerca, Agenzie Governative e non, nazionali e internazionali.

LE ATTIVITÀ PRINCIPALI - Corsi per operatori sanitari su promozione e pratica dell’allattamento al seno - Corsi per “peer counsellor” sull’allattamento al seno 1. Ricerca e documentazione - Conduzione, partecipazione e supporto a proget- 3. Sviluppo di servizi e progetti ti di ricerca - Attività di formazione e sviluppo di strumenti edu- - Collaborazione con il progetto finalizzato del cativi rivolti a genitori, pianificazione e valutazio- Ministero della Salute “Sviluppo e valutazione di ne di programmi e servizi nell’area materno- interventi di prevenzione primaria nel campo infantile, attività di supporto tecnico per program- della salute infantile” mi di cooperazione sanitaria internazionale, - Coordinamento della ricerca ACP “Studio colla- interventi diretti di cooperazione e solidarietà borativo di verifica dell’applicabilità di linee - Iniziativa “Nati per leggere” guida in pediatria ambulatoriale. L’esempio del- - Progetto “Genitori quasi perfetti” di supporto alla l’otite media acuta” funzione genitoriale - Ricerca sulle abitudini alla lettura ai bambini, in - Collaborazione al progetto della Regione collaborazione con “Nati per Leggere” Calabria “Assistenza domiciliare al puerperio” - Collaborazioni con Aziende sanitarie ed Enti 2. Formazione e aggiornamento locali per programmi di prevenzione - Corsi di formazione rivolti a operatori sanitari del- - Percorsi formativi per operatori sanitari sull’allat- l’infanzia (pediatri, neuropsichiatri, riabilitatori, tamento al seno ostetriche e ostetrici-ginecologi, psicologi, infer- mieri, educatori) 4. Solidarietà internazionale - Corsi multidisciplinari sull’abuso e il maltrattamento dei minori per operatori delle aree socio- - Raccolta fondi per il Center for Reproductive sanitaria, socio-educativa e giudiziaria Health and Environment di Nukus (Mare di Aral) - Corsi per operatori con responsabilità dirigenzia- li nel settore materno-infantile Centro per la Salute del Bambino ONLUS - Corsi per operatori sanitari e sociosanitari per le Via dei Burlo, 1 - 34123 Trieste cure agli adolescenti (adattamento del curriculum elaborato a livello europeo dal programma Tel 040 3220447 - 040 300551 EuTeach) Fax 040 3224842 - Corsi su ricerca e sperimentazione clinica in e-mail: [email protected] pediatria ambulatoriale http:/www.salutedelbambino.it Quaderni acp 2005; 12(2): 66-67

nati

avvenire – che l’iniziativa LpC fa parte di e opposizioni tra il progetto “Nati per una strategia di mercato GSK, che la GSK Leggere” (che è già presente nei due ter- è naturalmente libera di intraprendere. ritori a cura della nostra Associazione, Infine è altrettanto evidente che un appog- della Associazione Bibliotecari Italiani e gio diretto a NpL, piuttosto che la creazio- del Centro per la Salute del Bambino) e il ne di una iniziativa separata, avrebbe gio- vostro ”Leggere per Crescere”. vato senz’altro maggiormente alla causa Mi preme personalmente farle notare che della promozione della lettura (e forse mi è stato comunicato dai nostri soci che anche alla GSK, ma questo lo lasciamo alla viene consegnato ai pediatri un opuscolo valutazione di chi ne ha la responsabilità). di “Leggere per Crescere” ove compare il Non è infatti questione di dar vita a cento mio nome tra i formatori, senza che venga diverse iniziative, come Saccomani auspi- precisato che, da tempo, ho rassegnato le ca, in aggiunta a NpL: NpL è già un insie- dimissioni dal vostro progetto. Le chiedo Nati per Leggere me di decine, per l’esattezza oltre 200, ini- quindi di evitare confusioni tese a far e Leggere per Crescere ziative che oramai in tutte le Regioni italia- intendere un mio coinvolgimento nel Il numero di gennaio di Medico e Bambi- ne promuovono la lettura, con modalità e vostro progetto. Le esprimo, inoltre, il no è tornato sull’argomento del rapporto risorse diverse da caso a caso, coinvolgen- disappunto della Associazione Culturale fra Nati per Leggere e Leggere per Cresce- do pediatri e bibliotecari con l’appoggio di Pediatri per l’inutile spreco di risorse e la re (Quaderni acp 2004;6:12) con questa svariati Enti pubblici e privati. In comune scarsa chiarezza nei confronti dei pediatri... 13 dicembre 2004. risposta di Giorgio Tamburlini al dott. Ro- ci sono un coordinamento nazionale, una molo Saccomani della GlaxoSmithKline serie di strumenti di formazione e divulga- Michele Gangemi (GSK) che ha inviato una lettera dopo l’e- zione, una metodologia (anche di valuta- ditoriale della rivista, sostenendo l’insoste- zione e ricerca), una serie di collaborazioni E ancora su nibile: la non concorrenzialità di Leggere internazionali e la filosofia di tenere l’ini- Leggere per Crescere per Crescere rispetto a Nati per Leggere. ziativa il più possibile al di fuori da specu- lazioni commerciali, e una forte compo- In una lettera al coordinamento di Nati Rispondo alla cortese lettera di Romolo nente di entusiasmo e lavoro volontario da per Leggere, il dott. Saccomani afferma Saccomani, nella quale mi pare vengano parte di centinaia di operatori di diversa che anche il Direttore di questa rivista sostanzialmente confermati gli elementi estrazione professionale. Un fatto in sé avrebbe sostenuto la compatibilità nella che avevamo con preoccupazione segna- abbastanza unico, che dovrebbe far rifletter stessa area di Nati per Leggere e Leggere lato nel nostro editoriale. Innanzitutto, la chiunque prima di pensare a iniziative che per Crescere. Come si usa dire in gergo, concorrenzialità dell’iniziativa GSK ri- possano recar danno. “la affermazione è destituita di qualsiasi spetto a “Nati per Leggere”, che sta nei A Saccomani… siamo grati per aver sup- fondamento”. Il direttore di questa rivista fatti ed è andata ben al di là di quanto portato (in qualità di direttore incaricato non ha mai trattato il problema con il dott. poteva essere legittimo e soprattutto sen- di Edifarm) la nascita di Medico e Bam- Romolo Saccomani, né con qualsiasi altro sato, proponendosi anche laddove NpL bino, saremmo più grati se volesse far esponente della GSK e ha sempre sostenuto l’incompatibilità delle due iniziative già esisteva ed era in buona, anzi ottima, rientrare la sua attenzione per il tema del- nella stessa area. Come ovvio. salute. È proprio questo che molto verosi- la promozione della lettura in età precoce milmente ha fatto mutare atteggiamento a nell’alveo comune, rigoroso ma già al- molti pediatri dell’area veneta (sia soci quanto pluralista, di NpL. NpL in Umbria Giorgio Tamburlini ACP, vedi in proposito stralci della lettera Terni. La realizzazione di NpL a Terni è inviata a GSK dal Presidente Gangemi), i partita dalla proposta di adesione fatta dal quali inizialmente avevano visto in LpC Una lettera gruppo ACP locale alla biblioteca civica nel una iniziativa diversa ma non concorren- di Michele Gangemi 2002. La risposta della dirigenza della ziale, esplicitamente nell’alveo NpL, e alla GlaxoSmithKline biblioteca è stata entusiastica, e questo ha che poi si sono gradualmente trovati di suscitato energie aggiuntive nei pediatri fronte a una cosa diversa. Lo stesso dimo- Al dottor Daniele Finocchiaro promotori. La biblioteca aveva già una sua stra una lettera dell’Ufficio per il Sistema Direttore Affari Istituzionali sezione “ragazzi” ben avviata, logistica- Bibliotecario della Provincia di Trento, e Comunicazione GSK mente distaccata dalla sede centrale e, in indirizzata al Coordinamento del progetto quel periodo, in via di trasferimento in una “Nati per Leggere” e chiaramente riferita Egregio Direttore, nuova e più prestigiosa sede, per cui l’e- all’iniziativa Unifarm-GSK. Le scrivo in qualità di Presidente del- ventuale consenso da parte degli ammini- Non credo siano necessari altri commenti l’Associazione Culturale Pediatri, in stratori comunali ad aderire al progetto in proposito. In secondo luogo è evidente merito al progetto “Leggere per Cresce- avrebbe comportato un discreto rivoluzio- – e non dovrebbe essere nascosto, come re”... Sia in Trentino che in Puglia si stan- namento delle planimetrie. La paventata invece purtroppo è avvenuto e continua ad no verificando spiacevoli sovrapposizioni difficoltà non ha preso minimamente consi-

66 nati per leggere Quaderni acp 2005; 12(2) per

stenza nell’incontro con l’assessore alla i più piccoli. Ha inoltre curato la creazio- per i pediatri, che attualmente donano un cultura e con il sindaco, che hanno dato ne di biblioteche 0-6 anni in quattro libro all’età di un anno. Il comune ha piena disponibilità organizzativa e finanzia- comuni della zona, utilizzando 25.000 anche arricchito lo spazio 0-6 anni della ria. Con questa carta in mano ci siamo pre- euro ottenuti inserendo NpL in un prece- biblioteca comunale e ha ampliato la sentati al responsabile del Distretto 1 del- dente progetto del Comune rivolto alle dotazione libraria; ha allestito spazi di let- l’ASL, che comprende la città di Terni e al- famiglie nell’ambito della legge 285. tura nella UO di pediatria dell’ospedale, tri comuni più piccoli per circa 130.000 abi- Tutte le famiglie dei bambini delle età negli asili-nido e nelle scuole per l’infan- tanti complessivi, trovando identica acco- interessate hanno ricevuto a casa materia- zia. Per il futuro è in programma il coin- glienza e altrettanto consistente appoggio le informativo. Per il periodo natalizio volgimento di altri pediatri, il monitorag- organizzativo e finanziario. Da sottolineare 2004 è stato organizzato un piccolo stand gio del progetto con la misura dell’incre- il fatto, culturalmente molto qualificante, di Giragiralibro davanti alla sede della mento di presenze alla bilioteca comuna- che in questo caso il Distretto investiva biblioteca mettendo a disposizione dei le per l’età 0-6 anni. fondi del suo budget e non fondi extra con- “passatori” 150 libri per bambini. Mariolina Friggeri cessi ad hoc dall’ASL. Dopo tanta manna Il Distretto cura l’acquisto e la consegna Campania arrivava la doccia fredda del fallimento dei libri agli 11 pediatri aderenti e diffon- della richiesta all’amministrazione provin- de il progetto fra le mamme che affluisco- A Montesarchio (Benevento) è in atto il ciale che, pur plaudendo all’iniziativa, si dino ai servizi consultoriali. Ha concluso Progetto NpL “Primo libro. Primo amico” una convenzione con una biblioteca sco- chiarava impotente a collaborare per una organizzato dalla biblioteca comunale lastica, che aderisce al progetto, per con- asserita discrepanza con i suoi fini istituzio- “amicolibro” con la partecipazione attiva sentire l’accesso di lettori volontari alle dei pediatri dell’area. In 100 luoghi pub- nali, garantendo tuttavia ogni sforzo possi- sedi vaccinali. bile per trovare una qualche modalità di blici (scuole, studi medici, negozi) sono e- L’ACP di Terni ha curato la formazione sposti zainetti col logo, contenenti ciascu- sostegno; stiamo ancora aspettando, ma dei pediatri e ha fornito loro, e alle sedi siamo sempre fiduciosi di venire smentiti al no libri illustrati, opuscoli informativi per i vaccinali, piccole scaffalature con relativi genitori e brochure della biblioteca con momento che leggerete queste note, tanto libri, da tenere in sala d’attesa. Ai pediatri più che attualmente NpL è già avviato indicazione di attività relative al progetto, è stato chiesto di promuovere attivamente di orari e di quanto concerne la biblioteca, anche negli altri due distretti sanitari della il progetto e, in maniera mirata, sollecita- da regalare a bimbi e genitori. In tutti i ne- provincia. Analogo fallimento con la fondare donazioni private, che in un anno zione della Cassa di Risparmio. A questo hanno raggiunto i 350 euro. gozi sono state affisse locandine illustrate proposito raccomandiamo, a chi volesse fa- La chiave del successo sono le persone con uno scritto di Anita Parrella dal titolo: re simili tentativi, di informarsi molto bene coinvolte. Noi siamo stati molto fortunati a “Un posto per leggere” e, agli ingressi in precedenza su come formulare la doman- trovare, sia nella biblioteca che nel distret- principali della città, sono stati posti (a da; nel nostro caso il rifiuto è stato motiva- to sanitario, dei manager illuminati. E poi spese del tipografo che si è innamorato del to con il fatto che i finanziamenti possono soldi, soldi e soldi; ce ne vogliono parecchi progetto) grandi striscioni col logo e con le essere solo annuali e il nostro progetto era e bisogna darsi da fare in ogni modo e con illustrazioni prodotte per il progetto stesso. invece quinquennale (sic). Ovviamente tor- costanza. Per partire li abbiamo trovati, per Il progetto ha il patrocinio dell’Università neremo alla carica con un progetto annuale il futuro ci speriamo. Una volta che il pro- degli Studi del Sannio e della Provincia di e con migliori raccomandazioni. getto venga ben diffuso, conosciuto e ap- Benevento-Assessorato alla Cultura. A maggio 2003 veniva così firmato da prezzato, sarà più facile ottenere finanzia- ACP Umbria, Distretto 1 e Comune di menti sia pubblici che privati. Piemonte Terni, un “Accordo di programma” con Lucio Piermarini cui ognuna delle parti si impegnava, sia in In febbraio e marzo 2005, si sono tenuti termini economici che operativi, per cin- Foligno. Nella ASL 3 l’adesione a Nati tre incontri di due ore ciascuno in un que anni. Come gestore del progetto è per Leggere è di 7 pediatri su 14. Esiste corso di lettura ad alta voce per genitori, stato individuato il Distretto, in quanto un coordinatore del progetto, i cui compi- insegnanti, operatori sociali e sanitari, garantiva maggiore snellezza amministra- ti sono di condividere tutti gli aspetti del volontari presso l’Istituto Comprensivo di tiva, ed è stato nominato un Comitato tec- progetto con i responsabili delle bibliote- Quarona. Il primo incontro è stato dedica- nico di coordinamento, costituito da un che, incontrare gli assessori alla cultura to a “Perché i pediatri parlano di libri” rappresentante per parte. Per l’acquisto dei vari comuni della ASL e i responsabi- con l’intervento del Dott. Andrea Guala, dei libri e materiale informativo l’ACP li dei distretti, tenere i contatti con le Primario di Pediatria dell’Ospedale Umbria ha versato, una tantum 2000 Euro librerie. Nell’ottobre del 2003, dopo una di Borgosesia. Il secondo incontro ha a- mentre Comune e Distretto 3000 Euro conferenza stampa con la presentazione vuto per tema “Ascoltare le storie, lette ciascuno per ogni anno. Fino ad oggi sono del progetto, si sono tenuti conferenze come se fossero raccontate” con Angelo stati acquistati 2600 libri. stampa e incontri pubblici a Foligno, Spo- Petrosino, insegnante e scrittore per La biblioteca ha realizzato lo spazio spe- leto, Gualdo Cattaneo. Il comune di Foli- ragazzi. Il terzo incontro ha avuto per cifico 0-6 anni, ha formato il suo persona- gno si è fatto carico, per il 2004, della tema “L’importanza di scegliere testi che le, cura la bibliografia per i pediatri, con- prosecuzione del progetto, inizialmente avvicinino al piacere della lettura” con sente il prestito di libri e materiale audio finanziato con fondi dell’ACP Umbria, Piera Mazzone, Direttore della Biblioteca visivo e organizza pomeriggi animati per acquistando libri e materiale informativo Civica “Farinone-Centa” di Varallo.

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Il piccolo paziente rappresenta il “suo dottore” Pasqua Brunelli*, Francesca Vaienti**, Michele Gangemi*** *Psicologa-Psicoterapeuta, **Psicologa, Specializzanda in Psicoterapia; UO di Pediatria, Ospedale “M. Bufalini”, Cesena ***Pediatra di famiglia, ACP Verona

Abstract Queste modalità contrapposte di vivere il How a child represents “his doctor” ruolo del loro pediatra dipendono da molte A composition in a third grade classroom in which children had to represent their doc- variabili, non ultima la rappresentazione tor. The child’s own experience in the paediatrician’s way to approach him emerged, infantile del desiderio di un “pediatra ideale”, within a delicate and particular relationship of care. The description of an “ideal pae- che si mostri sempre accogliente e capace di diatrician” emerged, a pleasant figure, able to communicate well with the child in a rendere il bambino più protagonista nella joyful and familiar context, an antidote to the distress within a medical examination. situazione dell’incontro della visita medica. Paediatrician’s empathy and tender listening and the child’s involvement can function Da una nostra lettura degli elementi psicolo- as a protective barrier from fear of pain and sufferance. The encounter with the child gici riportati dai bambini nei temi possiamo could be a way to bring up secluded needs and hidden troubles. It could be an oppor- sottolineare i seguenti aspetti: tunity for the paediatrician to establish a relationship directed to take care of the child I bambini vengono colpiti e, per così dire, other than to take care of his symptoms. catturati, dall’atteggiamento “affettivo” Quaderni acp 2005; 12(2): 68-69 del pediatra: l’essere chiacchierone, fare Key words Pleasant environment. Pleasant relationship. Listening. Tender listening. battute, scherzare, raccontare barzellette Child’s involvement sono vissuti in modo piacevole. Anche la Il tema proposto ai bambini di una terza classe elementare ha evidenziato i vissuti del flessibilità, la naturalezza nei gesti e i segni bambino nei confronti delle modalità di approccio del pediatra in questa particolare positivi d’interesse, prima che al loro e delicata relazione di cura. È emersa la rappresentazione infantile del desiderio di un disturbo, alla loro persona in generale, “pediatra ideale” che si mostri accogliente, capace di comunicare e di rendere il bam- creano un’atmosfera di accogliente ascolto bino più protagonista, all’interno di uno spazio ambulatoriale più familiare e ludico, (“un aspetto di lui che mi piace molto è che antidoto all’angoscia insita in ogni visita medica. L’ascolto affettivo ed empatico del mi coinvolge sempre, poi lui è molto chiac- pediatra e il coinvolgimento del bambino possono divenire schermo protettivo per chierone. Sempre, quando andiamo là, ci metterlo al riparo dalla paura del dolore e della sofferenza. L’incontro potrebbe rap- trattiene un sacco di tempo”; “mi sembra presentare per il bambino anche un’occasione di apertura, una finestra per far emer- che il suo carattere sia simpatico perché gere bisogni reconditi e disagi nascosti, e offrire l’opportunità per il pediatra di certe volte fa delle battute un po’ spiritose, instaurare una relazione di aiuto più diretta alla cura della persona, piuttosto che del molte volte dedica tempo ad aiutarci”; “il sintomo. mio dottore è paziente e gli fa piacere che Parole chiave Accoglienza ambientale. Accoglienza relazionale. Ascolto. Comunica- restiamo lì, a volte mi racconta delle bar- zione affettiva. Coinvolgimento del bambino zellette”). D’altra parte, atteggiamenti di comunica- “Descrivo il mio pediatra: aspetto fisico, vedono come un gigante buono, burlone, zione affettiva impostata a una prassi medi- carattere e modo di comportarsi con me oppure come piccolo, grassottello, con la fac- ca più rigida e controllata vengono vissuti quando mi visita in casa o in ambulatorio”: è cia rotonda, simpatico, particolari che denota- dal bambino come “barriere” che contri- il tema proposto ai bambini di una terza clas- no la presenza di un rapporto di simpatia: “è buiscono a creare freddezza e un clima di se elementare per evidenziare la relazione abbastanza grassottello, è molto burlone e tensione e ansia (“È molto ordinata e non medico-paziente nella concezione del bambi- simpatico”, “ha la faccia rotonda..., è simpa- vuole che si tocchi niente. Non parla mai, no e i vissuti del bambino nei confronti delle tico, sorridente, chiacchierone”, “si può defi- fa solo domande. Quando prescrive un modalità di approccio del pediatra, in questa nire un gigante buono”. medicinale, ti dice solo di andarlo a pren- particolare e delicata relazione di cura. Altri bambini, invece, ne mettono in luce dere in farmacia: non ti spiega quanto... Si vuole osservare se, oltre a elementi di cura aspetti più critici che già, dall’aspetto fisico, insomma non ti dà nessun consiglio!... Un in senso sanitario, siano presenti o meno rivelano elementi di inadeguata accoglienza e aspetto che m’infastidisce è che, quando mi aspetti di sostegno in senso psicologico, di di intrusione presenti poi nella relazione, co- visita in ambulatorio, non mi saluta nean- empatia e di rassicurazione che vanno a faci- me evidenziano le descrizioni dei bambini: che”. “Non è molto burlona, non sorride litare e a rinsaldare gli aspetti di prevenzione “è pallida, molto magra e ha delle scarpe tanto; il primo giorno che sono andato da e cura propri delle competenze mediche. Già strane”, “ha il naso aquilino, le ossa delle lei ero tutto contento e ne sono uscito ter- la descrizione dell’aspetto fisico del pediatra sue mani sporgono e le unghie sono molto rorizzato; probabilmente se fosse stata un è rappresentativa del rapporto che il bambino lunghe e anche i capelli sono lunghi… non po’più burlona, sarei uscito tranquillo. Poi ha con il suo medico. Alcuni bambini lo sorride tanto”. scalda la voce prima di parlare ed è un po’

Per corrispondenza: Pasqua Brunelli e-mail: [email protected]

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quadrata perché è un po’ rigida nelle deci- bambino è considerato noioso nel caso in nalizzare, e anche umanizzare, l’ambiente e sioni. Un difetto che ha è che è un po’ sbri- cui vengano ripetute più volte le stesse gli strumenti (“il metro drago”) che usa il gativa perché, quando sono in sala d’atte- domande, dando spazio insufficiente all’a- pediatra, percepiti come estranei, freddi e sa, sento provenire dall’ambulatorio delle scolto del bambino (“è un po’ antipatica non accoglienti. Il bambino vuole far propri urla di bambini. Inoltre il suo telefono perché fa troppe domande e tutte a me, e lo spazio e il contesto della visita mediante squilla ogni secondo, rivolge poche volte la inoltre non saluta mai nessuno”). rituali e atteggiamenti (“mentre la mamma parola a me…”). L’ascolto diretto del bambino mette in luce parla, comincio a toccare e a muovere In questi ultimi casi, ci sembra che venga un altro elemento positivo: la possibilità di tutto… Chiedo un foglio per disegnare e disatteso il bisogno del bambino di essere essere portavoce del suo problema, di po- comincio a scrivere con le penne del MIO tranquillizzato nella propria ansia, collega- terne parlare in modo autonomo e indipen- pediatra. Quando è finita la visita, mi dà ta a una angoscia inconscia insita in ogni dente dalla percezione che ne ha il genitore. fastidio il rumore della stampante; mi visita medica, la quale potrebbe segnalare Per il bambino sembra importante, nella arrabbio perché quando parla, usa sempre al bambino qualche possibilità di essere in relazione triangolare con il pediatra e il il computer!”) che mirano a creare spazi pericolo. Il contenimento affettivo del pe- genitore, avere lo spazio di rispondere sen- conosciuti, e quindi più familiari e ludici, diatra sembra necessario al bambino come za che il genitore parli al posto suo, rispet- antidoto all’angoscia che nasce da ciò che è schermo protettivo per metterlo al riparo tando e valorizzando la capacità di esprime- avvertito come distante, freddo e scono- dal dolore e dalla sofferenza (“Cerca sem- re la sua individualità. Ciò fa sentire al sciuto (“in ambulatorio ha un sacco di gio- pre di farmi ridere e ci riesce… se ho male, bambino di essere presente nella relazione chini, gli piacciono un mondo i bambini e li cerca di non farmici pensare). (di esserci ed essere considerato dagli adul- fa giocare in ambulatorio”; “io ho più con- La capacità del pediatra di coinvolgere il ti), di poter essere partecipe in modo più fidenza con lui di quanto ne ha mia sorella bambino (presente solo in alcune descrizio- attivo al suo processo di cura (di poter fare perché è un po’ timida, io a volte prendo un ni riportate) allargando la conversazione a qualcosa e quindi di avere delle capacità) e giocattolo e mi metto a giocare”). temi di interesse personale, come la scuola, infine di essere considerato e accettato nella A conclusione di tutti i temi esaminati, ci gli amici, il gioco, le attività del tempo sua diversità di opinione dal genitore. piace sottolineare l’importanza della compe- libero, è molto importante perché può agire In alcuni casi, è frequente nel bambino la tenza comunicativa del pediatra, nella quale in senso terapeutico nel favorire distensio- rappresentazione mentale di un pediatra che occorre dare priorità alla capacità di ascolto. ne e canalizzare la paura in spazi protetti e parla e chiede poco a lui direttamente, ma Il pediatra deve imparare, per così dire, a contenitivi, avvertiti come ludici e non più spesso al genitore, lasciando il bambino “perdere tempo” ad ascoltare, ad essere ansiogeni (“un aspetto che mi piace di lui è sullo sfondo. Purtroppo, in questi casi, il attento a recepire, integrare, interpretare il che mi coinvolge sempre”; “con me è sem- bambino “è costretto a restare muto”, sia contenuto verbale e non verbale di ciò che il pre sorridente e qualche volta mi chiede se per “volontà” del pediatra, nel momento in bambino esprime, decentrandosi rispetto al a scuola va tutto bene”; “mi racconta delle cui si rivolge solo al genitore, sia perché suo ruolo e alla situazione medica, al fine di barzellette oppure mi domanda se prendo quest’ultimo “gli ruba la parola”, anche guadagnare in efficacia terapeutica. bei voti a scuola, qual è il mio gioco prefe- quando la domanda è rivolta a lui (“rivolge Deve essere disposto al silenzio, a non inter- rito o se mi piacciono le caramelle e i cioc- poche volte le parole a me e non so il per- rompere, a non anticipare il discorso, ad acco- colatini, e da questo dottore non me ne ché”; “rivolgeva le domande a me, io certe gliere l’ignoto e l’imprevisto, non dando nul- andrei mai”; “mi dice battute molto belle volte riuscivo a rispondere, invece certe la per scontato e non presumendo di sapere che mi fanno ridere”). In qualche situazio- altre il mio papà rispondeva al posto mio”). già. Nell’invio del messaggio al bambino, ne, emerge in modo molto chiaro, nella È apprezzata dal bambino la capacità di deve tenere conto del proprio atteggiamento percezione del bambino, la disponibilità dare informazioni dettagliate con linguag- non verbale (sguardo, voce, gesti) e anche del pediatra a comunicare al bambino il suo gio e modalità comprensibili sia per il pic- della propria situazione emotiva, ascoltando sincero interesse alla cura (“tutte le volte colo paziente che per il genitore. Le parole se stesso rispetto ai propri sentimenti e com- che ci vado è felice perché secondo me ha chiare che non lasciano fraintendimenti, e portamenti, alle proprie reazioni che scaturi- proprio voglia di visitarmi”). quindi paure nel bambino, lo rassicurano scono dalla relazione di cura con il bambino. dal timore che rimanga qualcosa di celato, Tutto ciò affina nel pediatra la capacità di Il fare domande direttamente al bambino è autoconsapevolezza (anche dei propri limiti) un aspetto critico avvertito con modalità di non detto, o di detto tra le righe al genitore, e quindi di inaccessibile a lui. Il bam- e quindi di comunicazione intesa come forma contrastanti e ambivalenti da parte del di alleanza terapeutica, contenimento e soste- bino vive in modo piacevole il fatto che il bambino: nella maggior parte dei casi dà gno, sia al bambino sia alla famiglia. pediatra fornisca spiegazioni e consigli con una percezione di maggior dedizione e Questi elementi di supporto psicologico pos- calma, tatto e delicatezza: questa sembra interesse del medico; in altri, è avvertito sono promuovere aspetti significativi di pre- come intrusivo, se mira a far emergere essere la vera professionalità del pediatra venzione; infatti il dialogo con il bambino aspetti intimi che il bambino vuole mante- per il bambino! può creare, talvolta, una finestra, un’apertura, nere celati (“mi arrabbio perché non Infine risulta interessante la rappresenta- per far emergere bisogni e disagi nascosti, e voglio che conosca il mio peso”) a se stes- zione che il bambino ha dello spazio medi- offrire l’opportunità al pediatra di instaurare so e quindi all’esterno, ai genitori in pri- co e dell’ambulatorio. Sembra emergere, una relazione di aiuto più diretta alla cura mis. Il fare troppe domande direttamente al da parte del bambino, il desiderio di perso- della persona, piuttosto che del sintomo.

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rosa”) ed è incredibile come sempre, attra- per tutti gli interventi utilizzabili e applica- verso una narrazione semplice, apparente- bili a tutti i pazienti. Se questo è vero, il mente infantile (spesso vede attraverso gli volume sembra comunque eccessivamente occhi e parla tramite la bocca di bambini), scoraggiante sull’utilità pratica di questa riesca a dire cose importanti, ma proprio metodologia. perché espresse in maniera così soave, rie- “Il GC vuole agire in modo coordinato sul- scono sempre a lasciare una traccia di spe- l’insieme dei determinanti della pratica ranza, anche quando tratta temi drammatici. clinica… attraverso scelte coerenti di poli- Un grande scrittore contemporaneo, ma tica sanitaria” è, indubbiamente, una anche un bravo commediografo. buona definizione che il volume dà. Ma il Chi ha curiosità di conoscerlo più a fondo problema nasce quando si deve avviare, e può leggere “Piccoli crimini coniugali”, fare marciare, il processo attuativo. Eric-Emmanuel Schmitt esilarante dialogo surreale di una coppia Il volume di Grilli e Taroni ha il merito di Il bambino di Noè che “scoppia” o vederlo in teatro, interpre- avere cercato di ambientare il problema nei Rizzoli romanzo 2004, pp 124, Euro 12,00 tato da Andrea Jonasson e Gianpiero diversi ambiti applicativi: aziende, ospeda- Bianchi, per la regia di Sergio Fantoni. li, ambulatori. Anche se alcuni degli esem- “Una avventurosa fiaba moderna”. La Fabrizio Fusco pi portati sembrano realizzare solo di stri- guerra, il nazismo, la “shoah” visti e vissu- scio il GC, l’avere individuato la sede di ti con gli occhi e nel racconto, profondo e avvio alla costruzione di un ambiente pro- lieve al tempo stesso, di un ragazzino mettente nella direzione strategica (meglio ebreo. nel collegio di direzione) che inizia un pro- Belgio, 1942: gli ebrei cominciano ad esse- cesso che coinvolge i sanitari, è già un se- re deportati e Joseph, 7 anni, viene affidato gno e segna una responsabilità: quella di alle cure di Padre Pons per sfuggire alla avviare scelte coerenti di politica sanitaria sorte cui pure i suoi genitori sono destinati. come dicono gli Autori. Nel collegio-orfanotrofio cambia nome per La responsabilità di iniziare il processo tor- non essere individuato e impara a praticare, na quindi in capo alla direzione strategica, con sempre maggior trasporto ed entusia- ma ahimè non è chiara la modalità con la smo, i riti cristiani. quale si dà avvio alla costruzione di una Nasce una profonda amicizia con Padre infrastruttura che crei un ambiente fiducio- Pons, che però non vuole che smarrisca la so per lo svolgimento delle attività. sua identità religiosa e gli propone un L’ipotesi di delegarla a un medico a capo di patto: “Tu, Joseph, farai finta di essere cri- Roberto Grilli, Francesco Taroni un gruppetto di colleghi volontari – come stiano e io farò finta di essere ebreo. Sarà il Governo clinico in qualche ambito si è cercato di fare – non nostro segreto”. Il Pensiero Scientifico 2004, pp 343, Euro può produrre risultati; lo dice l’esperienza, Padre Pons, come un novello Noè, ha paura 28,00 lo affermano gli Autori. che tutta la millenaria cultura e tradizione Fra i sanitari fino ad ora sono state attive, ebraica possano sparire, travolte dalla furia Di Governo clinico (GC), traduzione non quando lo sono state, solo minute monadi nazista: nella cripta segreta della sua chie- ottimale di Clinical Governance, si parla di applicazione spontanea dei principi della sa ricostruisce la sua “arca”, una sinagoga anche su questa rivista, da qualche tempo. EBM: scenari secondo Sackett, linee-gui- segreta, dove studia di notte la Torah, la Il volume di R. Grilli e F. Taroni (con un da, audit clinico. Gruppi spesso ignorati e Kabbala e gli altri testi sacri rabbinici e largo numero di coautori) nasce dalla quindi impossibilitati a crescere. Del resto dove raccoglie una miriade di oggetti sacri necessità di fare chiarezza sul significato di delle difficoltà di creare nuclei di profes- e di testimonianze della cultura ebraica. questa definizione abusata (perfino in sionisti praticanti una EBM legata alla pra- Finisce la guerra e Joseph deve lasciare campo sindacale). In estrema sintesi, dato tica medica ne sa qualcosa questa rivista l’orfanotrofio. che la qualità dell’assistenza (e di qualsiasi che pure opera all’interno di un contenito- Purtroppo si sono perse le tracce dei geni- altra attività professionale) non nasce autore teoricamente privilegiato come l’ACP. tori e nessuna famiglia è disposta ad adot- maticamente dal valore legale di un titolo Della difficoltà del vivere concreto di que- tarlo, quando tutte le domeniche viene sot- di studio, c’è il problema di garantirla, sia sti nuclei all’interno del SSN ne sa qualco- toposto al rito umiliante di essere messo nella efficacia degli interventi fattibili che sa chi si occupa di vaccinazioni, che ha po- all’asta in pubblico… ma naturalmente c’è nell’evitamento di quelli inutili o “opportu- tuto vedere politiche nazionali e regionali la sorpresa a lieto fine! nistici”. Il movimento della EBM è nato, fare strame di ogni evidenza disponibile Eric-Emmanuel Schmitt, francese di Lione, per gli individui e per i loro gruppi, da que- (anche quando queste c’erano abbondante- scrive questi brevi racconti (ho già recensi- sta esigenza anche se un suo limite oggetti- mente) per rispondere solo a “non-si-sa-be- to su queste pagine “Oscar e la dama in vo sta nella impossibilità di avere evidenze ne-cosa” o “si-sa-bene-cosa”. Sono anche

70 libri Quaderni acp 2005; 12(2) buona

avvenimenti di questo tipo a generare quel- chia canzone – Il cielo in una stanza – bal- treno. Un flashback ripercorre quel viaggio la “infelicità dei medici” cui si riferisce lata al suo matrimonio. e ci introduce a Juliet, con la sua passione Taroni nella sua conclusione. Ma i manager La sua ostilità è nei confronti di tutto il per il greco e il latino, diffidente verso un non sembrano granché felici. Dunque, mondo che la circonda: verso il giovane estraneo di cui lei scoraggia l’approccio come si fa a far partire questa “idea che maghrebino senza permesso di soggiorno, (come poteva sapere che meditava il suici- entusiasma e mobilita” in un momento in colpevole di amare, ricambiato, la sua “pic- dio?), e l’incontro con Eric: ma non c’è un cui l’entusiasmo scarseggia? La discussio- cola bambina”; verso un marito che fino a epilogo romantico su quel treno che passa ne è aperta: abbonda il pessimismo della poco tempo prima credeva nelle “stronza- in mezzo ai boschi, questa non è una storia ragione (anche in Taroni); cercasi ottimi- te” del sindacato; verso la figliola che banale, perché non c’è mai niente di scon- smo della volontà. nonostante “le gambe lunghe, una terza di tato o di superficiale nei racconti della Giancarlo Biasini seno e un sedere che sembra disegnato” si Munro. In “Fra poco”, la seconda novella ostina a non voler chiedere di partecipare della trilogia, sono passati tre anni e Juliet alle trasmissioni TV della De Filippi o del è ancora in viaggio, con la bimba Penelope Grande Fratello. questa volta, e torna nel paese della sua Il vermouth non basta a lenire l’umiliazio- infanzia. I suoi genitori le avevano dato ne della vita quotidiana, a stemperare il un’educazione moderna e libera, ma ades- fascino patinato dei ricchi e famosi, cele- so tanti piccoli indizi – una riproduzione di brato nei rotocalchi che legge nelle case Chagall finita in soffitta, un’osservazione delle sue signore. della madre sul fatto che Juliet sia una Meglio allora vestire i panni tragici della ragazza madre, una tirata del ministro della madre omicida e avere i propri cinque chiesa – le mostrano la piccolezza di un minuti di visibilità che continuare a crede- mondo in cui lei non può più adattarsi. re a un improbabile cambiamento: una illu- Un salto di vent’anni separa “Fra poco” soria distrazione dall’insensatezza del dall’ultima storia che sembra collegarsi cir- vivere. colarmente alla prima. Questa volta Juliet Peppino Campo Massimo Carlotto sta andando a raggiungere la figlia che se Niente, più niente al mondo n’è andata di casa in cerca di se stessa e di Edizioni e/o, pp. 65, Euro 6,50 una dimensione spirituale che le è mancata. Ma Penelope continuerà a fuggire e Juliet Caratteristica comune di tutti i libri di non la rivedrà più: madre e figlia che erano Massimo Carlotto è il tentativo di indagare state tanto unite devono crescere entrambe, e di descrivere i processi sociologici in atto ma separatamente, ognuna per la sua stra- e le inevitabili derive del presente. da. Ci sono autentiche gemme anche negli L’ultima sua opera narrativa sfugge l’utiliz- altri racconti, tutti con un personaggio fem- zo della letteratura di genere, quella che lo minile nel ruolo principale, sempre in fuga ha reso giustamente uno degli scrittori noir da qualcosa, da qualcuno, dal passato, dai contemporanei più importanti nel panora- ricordi, mentre una minaccia oscura aleg- ma europeo, e si misura con il racconto gia nell’aria: una ragazza che cerca di fug- lungo sotto forma di monologo. gire dal marito e poi torna indietro, un’altra Anche il contesto non è più l’infernale si concede una breve scappata con il fratel- nord-est, che tra immensi capannoni e Alice Munro lo del marito (c’è una morte in fondo alla lustri quanto anonimi ipermercati è stato In fuga strada), una bambina teme di essere stata eletto, forse prematuramente, a modello Einaudi 2004, pp 312, Euro 18,00 adottata (e qui un fantasmino di morte esce dell’Italia che sgobba e si arricchisce, ma la dal passato). Torino della crisi del paradigma post-fordi- “In fuga” raccoglie otto novelle della Bellissima la storia della ragazza che vive sta che proietta le famiglie ex-operaie nel- Munro, tre delle quali sono collegate dalla per un anno aspettando di rincontrare l’a- l’assoluta precarietà di un presente senza presenza dello stesso personaggio in more di una giornata e poi è beffata dal più aspettative. momenti diversi della sua vita. Protagoni- caso o dal destino che si svela quarant’an- Protagonista è una donna che si racconta, o ste di tutte le storie sono le donne, come già ni dopo in uno degli stupefacenti salti nel meglio che non ha più nulla da raccontare nei suoi precedenti libri: di tutte le età, di tempo della Munro. Una sola frase può oltre al proprio rancore di persona ferita da tutte le estrazioni, di tutti i tempi, donne valere per tutte le altre del libro, per sentir- una vita che l’ha costretta “a servizio” nelle consapevoli e presenti a loro stesse e donne ne la semplicità profonda, “La conversa- famiglie della borghesia torinese: una vita in balia degli eventi, travolte. Nella prima, zione dei baci. Sommessa, eccitante, sfron- scandita dalla ricerca di un discount conve- una Juliet poco più che ventenne raggiunge tata, rivoluzionaria”. niente e dal refrain di un verso di una vec- un uomo conosciuto durante un viaggio in Nicola D’Andrea

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Anche in Francia le delle industrie in modo da evitarle, delle organizzazioni di auto-aiuto e di i “Nograziepagoio” o almeno da confrontarle con sorgenti preparazione e sostegno alla maternità di informazione indipendenti; operanti da anni in molte regioni per la In Francia è nato un gruppo che si richia- – scegliere le sorgenti di informazione diffusione dell’allattamento al seno; ma all’italiano “Nograziepagoio”. I fir- indipendenti e privilegiare l’informa- – ad aumentare il periodo di astensione matari si preoccupano di fondare l’atti- zione basata sull’evidenza scientifica; obbligatoria o a modificare il tratta- vità e le decisioni degli operatori sanitari – scegliere, ogni volta che è possibile, mento economico della lavoratrice nel sul solo interesse dei pazienti, e si dico- modalità di formazione, primaria o periodo di astensione non obbligatoria no consapevoli che le attività di cura, di permanente, indipendenti da ogni sov- al fine di permettere a un maggior formazione o di ricerca possono essere venzione delle industrie che interven- numero di donne di continuare l’allat- sottoposte a influenze suscettibili di nuo- gono in campo sanitario o di altri or- tamento al seno almeno fino ai sei cere all’indipendenza e all’etica medica. ganismi suscettibili di perseguire inte- mesi di vita previsti dall’Organiz- Queste possono essere: ressi diversi da quelli dei pazienti; zazione Mondiale della Sanità; – influenze economiche e finanziarie – diffondere nei confronti dei pazienti – a incrementare la rete dei consultori che intervengono nel campo della informazioni rilevate da fonti di qualità familiari come previsto dalle leggi in salute, con azioni di promozione diret- affidabile, al fine di condividere con vigore; te o indirette nei confronti dei pazienti loro decisioni che abbiano basi solide. – a vigilare che tutte le regioni e le pro- e dei medici, con finanziamenti ai vince autonome abbiano proceduto al- mezzi di informazione e di attività di Allattamento al seno l’applicazione della circolare n. formazione e attraverso pressioni sulle in Parlamento 16/2000; autorità pubbliche; La Commissione parlamentare per l’in- – a promuovere e a finanziare con fondi – influenze economiche, politiche e fanzia ha approvato la risoluzione sulla pubblici programmi e iniziative per finanziare di organismi nazionali o promozione dell’allattamento al seno l’allattamento materno (per esempio sopranazionali deputati alla elabora- presentata dall’On. Valpiana. l’iniziativa “Ospedali Amici dei Bam- zione o applicazione della regolamen- La risoluzione impegna il Governo (pur bini”, gruppi e associazioni di auto- tazione o della gestione dei mezzi di non avente alcun valore cogente): aiuto e promozione dell’allattamento, prevenzione, di diagnosi o terapia; – a manifestare maggiore impegno poli- linee telefoniche dedicate ecc.); – interessi personali dei professionisti tico nel difendere, promuovere e – ad attuare la prevista campagna educa- stessi. sostenere l’allattamento materno; tivo-informativa rivolta a mamme, Si dicono consapevoli che i pazienti pos- – a stabilire e quantificare obiettivi na- donne e professionisti, tenendo conto sono, anche loro, essere influenzati da zionali e regionali per l’aumento della nell’attuazione delle strategie, dei sollecitazioni dirette o indirette, da infor- prevalenza e della durata dell’allatta- risultati dello studio ISTAT. mazioni falsate, da aiuti interessati. mento al seno; Questi possono essere: Un altro latte – a includere tali obiettivi nel futuro pia- – finanziamenti alle associazioni di no d’azione per l’infanzia e nei relati- a costo europeo pazienti da parte delle industrie farma- vi progetti-obiettivo sulla salute ma- L’UNIFARM, federazione delle farmacie ceutiche; terno-infantile; della provincia di Trento, dal 15 febbraio – diffusione di informazioni non con- – a promuovere la formazione degli ope- importa il Neolatte 1 e 2 vidimato per i trollate come pubblicità distribuita ratori socio-sanitari per il raggiungi- pediatri da Franco Panizon e dai Labo- direttamente dalle industrie, dai media mento di tali obiettivi; ratori universitari di Bologna e Pavia. del grande pubblico, dai leaders di – ad attivare sistemi di monitoraggio na- Viene prodotto in Baviera e distribuito in opinione ecc.; zionale e regionali per seguire nel tem- tutta Italia a 9 euro per 900 g. – organizzazioni di campagne cosiddette po, attraverso definizioni standardiz- È stato presentato da Dino Pedrotti alla di informazione, condotte dalle indu- zate in campo internazionale e conva- presenza del Presidente della Provincia e strie. lidate a livello internazionale, l’anda- dell’Assessore alla Sanità. I firmatari si impegnano a: mento dell’allattamento e le attività di – rifiutare ogni coinvolgimento d’inte- promozione alla nascita, alla dimissio- Tumori di bambini resse nei confronti delle industrie che ne dall’ospedale, e in età successive; e adolescenti in Europa intervengono nel campo sanitario; – ad avvalersi per le campagne di pro- Negli anni Novanta l’incidenza standar- – rifiutare vantaggi in natura, doni e mozione della consulenza multidisci- dizzata per età dei tumori per la popola- sovvenzioni delle industrie o di altri plinare di gruppi e associazioni con zione 0-14 anni era di 140 per milione. organismi suscettibili di perseguire riconosciute competenze specifiche Sempre negli anni Novanta era di 157 interessi diversi da quelli dei pazienti; nel campo dell’allattamento al seno; per milione per l’età da 0 a 19 anni. – adottare una attitudine critica nei con- – a riconoscere, valorizzare e sostenere le Nell’arco di tre decenni (anni ’79, anni fronti della informazione promoziona- esperienze e le competenze specifiche ’80, anni ’90) l’incidenza era aumentata

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salute dell’1% per anno (p<0.001) nei bambini schio eccessivo di problemi cardiovascola- bisogno di assistenza psicologica per e di 1.5% (p<0.0001) negli adolescenti ri. Ora una metanalisi su 18 RCT e 11 studi 5-10 anni. (Lancet 2004;364:2009) da 15 a 19 anni. L’incidenza generale è osservazionali pubblicata su Lancet (2004; più alta nei maschi. È stata verificata 364:2021) rivela che un rischio inaccetta- Addio catena del freddo anche una accelerazione del trend in bile di eventi avversi era evidente fino da Una società indiana (Panacea Biotec) aumento negli ultimi anni. Possibili bias studi del 2000, 4 anni prima del ritiro: il produrrà entro 5 anni un vaccino che non possono essere indicati in una maggiore Rischio Relativo nei RCT era di 2.24 (IC necessita di essere conservato in frigori- accuratezza dei criteri diagnostici, una 1.24-3.02). Il Wall Street Journal ha sco- fero e il cui principio è di una società maggiore efficienza dei registri regionali perto una e-mail interna della Merck che inglese (Cambridge Biostability Limi- e nazionali. (Lancet 2004;364:2097) dimostra la conoscenza del problema fino ted). L’idea si basa sul principio della dal 2000. anidrobiosi per cui i microrganismi si Quanto costano gli anziani conservano anche per centinaia di anni In Italia gli “over 65” (18% della popola- I bambini dopo Beslan aumentando il contenuto di carboidrati zione) assorbono il 40% delle giornate di I problemi dei bambini vittime dell’as- dei loro fluidi. Questo li fa rimanere in assistenza ospedaliera, con un costo gior- salto alla scuola di Beslan si sono sopra- animazione sospesa e basta reidratarli naliero di 422,69 euro. Gli anziani rap- tutto espressi con fobie, pensieri compul- perché riprendano una vita normale. In presentano il 40-50% dei pazienti ricove- sivi, memorie dell’esperienza, disturbi pratica il vaccino viene incapsulato in rati in ospedale. Considerato che la del sonno, terrori notturni, instabilità e- microsfere di zucchero; una volta inietta- degenza media è di 11,5 giorni, il ricove- mozionale, crisi di paura, depressione, te, le microsfere si sciolgono nei fluidi corporei rilasciando i componenti del ro di un “over 65” raggiunge i 4.860,90 pensieri di morte. I bambini sono parti- vaccino. Rispetto alla catena del freddo il euro. La ricerca è dei pensionati della colarmente terrorizzati di fronte a rumo- nuovo metodo permette un risparmio Cisl. (Doctor news 15.12.94) ri banali di forte intensità: scoppio di pal- annuo di trecento milioni di euro all’an- loni, oggetti che cadono, porte che sbat- no. (Le scienze 2004;436:28) Tsunami tono. Di fronte a questi e a paure interne Si calcola che lo Tsunami abbia ucciso in cercano di nascondersi; alcuni dormono In breve Indonesia 230.000 persone, che si siano solo tenendo le mani dei genitori. Offerta perduti in solo giorno dal 15 al 60%, a Una divisione di medicina psicosomatica Agostino Traini è un illustratore di libri per seconda delle zone interessate dall’even- con 7 psicologi è ora in funzione a l’infanzia. Abita a Roma. Ha deciso di of- to, degli operatori della salute. 700.000 Beslan, una cittadina di 35.000 abitanti. frire gratuitamente la sua opera per deco- persone sono, dopo un mese dall’evento, Con i bambini i metodi terapeutici più rare ambienti ospedalieri pediatrici. Si può raggiungibili solo per via aerea. Gli o- usati sono art-terapia, gioco-terapia e let- scoprire la sua mucca MoKa su: http:// spedali e gli ambulatori sono in gran par- tura e narrazione. Il ciclo di terapia dura www.unilibro.it/find_buy/result_scrittori.a te danneggiati. 3 settimane e include viaggi, visite a sp/scrittore=Traini+Agostino&idaff=0. Nello Sri Lanka i morti sono 33.000, di Mosca, soggiorni nelle spiagge del Mar cui la metà bambini; i feriti gravemente Nero. I problemi che nascono dai viaggi Informazioni su scienza e tecnologia sono 15.000 e 87 ospedali sono sostan- e i soggiorni consistono nel fatto che In USA le informazioni su scienza e tec- zialmente fuori uso. In India gli ospedali durante questi c’è poco tempo per il trat- nologia giungono agli adulti per le se- fuori uso sono almeno un centinaio e nei tamento psicologico. I casi più gravi guenti vie: TV 44%, libri 2%, internet 9%, Magazine 16%, quotidiani 16%, radio 3%, primi giorni almeno 30.000 persone han- sono stati trasferiti a Mosca in Istituti altro 6%. (ADNKronos 20 gennaio) no avuto bisogno di aiuto. In Tailandia psicoterapici. I problemi più seri consi- sono senza casa 7000 persone; la morta- stono nella mancanza di riferimenti sicu- Harvard lità ospedaliera è stata del 3 per mille e ri circa il trattamento dei bambini che si Il presidente di Harvard, Larry Summer ci sono stati almeno 1000 casi di diarrea sono trovati dentro eventi disastrosi: ha detto che le donne sono così poche al non colerica. (Lancet 2005;365:281) anche se in Russia, come in Bosnia, ora- vertice della scienza da pensare che vi sia mai, purtroppo, c’è un certo numero di una incompatibilità genetica fra pensiero Vioxx: lo sapevano! persone che ha avuto questa esperienza. scientifico e attività cerebrali femminili. Come abbiamo scritto sul numero scorso Sono stati proposti alcuni “aiuti” da Poi si è scusato. (Nature 2005;423:339) (2004;6:252) è stato ritirato dal commercio Scientology e altre organizzazioni simi- I cinesi passano al Viagra il farmaco Rofecoxib (Vioxx) della Merck lari, che sono stati respinti. Si stanno Due indagini nelle farmacie di Hong per l’aumento di casi di infarto nei trattati. svolgendo alcuni seminari con i medici Kong hanno dimostrato una caduta delle Il farmaco è un antinfiammatorio non ste- locali per fornirli di suggerimenti com- vendite di peni di foca e del velluto di roideo che inibisce la cicloossigenasi che è portamentali per i loro rapporti con le corna di renna, classici rimedi cinesi per cruciale per la formazione delle prosta- vittime. Un altro elemento ritenuto molto la scarsa potenza sessuale, e un aumento glandine. Il ritiro è avvenuto (30 settembre importante è l’attivazione del capitale di vendite del Viagra. Il cambiamento è 2004) perché nel corso di una sperimenta- sociale: pari, famiglie, scuole. Si presu- stato particolarmente gradito da foche e zione durata 3 anni si era verificato un ri- me che almeno il 5% delle vittime abbia renne. (Le scienze 2004;436:32)

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Una regola ha preso posizione su queste aberrazioni sociazione dei farmacisti): introdurrà in o un rapporto? della nostra professione. commercio un latte a prezzi europei. Quin- Se è presente un servizio sanitario pubbli- di supermercati e farmacie con due inizia- Caro direttore, co, è giusto che venga utilizzato dall’uten- tive diverse e collaterali conquistano una nella risposta alla lettera “Ma chi detta le za. Se questo servizio non ha limitazioni, o loro funzione di calmiere e di questo non regole?” (Quaderni acp 2004;11:6:255) lei lo si propone senza regole che tutelino sia possiamo non essere contenti. afferma che la responsabilità di questa il servizio che il bambino, non si deve Hanno ricostituito un mercato che era an- situazione assistenziale non è solo dei chiedere all’utenza la capacità di autolimi- dato distrutto. Che mercato ci sia è dimo- pediatri (come io suggerivo), ma anche tarsi spontaneamente. Il servizio, nel no- strato dal fatto che molti che hanno cerca- delle famiglie. La mia frase, che riconosco stro caso, viene elaborato e offerto dai pe- to il latte Coop nei supermercati mi dicono provocatoria, ha tuttavia una sua verità. diatri. Quindi è giusto che, nel bene e nel che si è esaurito rapidissimamente. A me Siamo tutti consapevoli che la famiglia male, i pediatri siano i responsabili dei non interessa sapere se in Italia si venderà occidentale è drammaticamente cambiata risultati di questo servizio. Allora prendia- più latte Coop o più latte della Federfarma dall’ultimo dopoguerra e soprattutto dagli moci le nostre responsabilità. (cui auguro lo stesso successo della Coop) anni ’70 in poi, e continua a trasformarsi, Costantino Panza o più latte della Nestlè. A me interessa che ma così non è stato del contratto che rego- ci sia la possibilità di scelta su latti per la la l’assistenza che noi offriamo ai bambini Esiste sempre un rovescio in ogni situazio- produzione dei quali ci si attenga alle di- e alle loro famiglie. ne. La necessità di regolare i rapporti fra rettive della Commissione Europea e al Due brevi note: una ricerca di una ASL di pediatri e famiglie è una impresa difficile e Regolamento italiano inerente la produzio- Roma, diffusa anche dalla stampa naziona- quindi difficilmente attribuibile a una con- le nel marzo 2000, indicava l’eccessivo ne di alimenti. Ma c’è di più. Se Coop e venzione o a una legge, ma piuttosto alla Federfarma mettono in commercio ora i uso dei ricoveri ospedalieri come una con- costituzione di un rapporto di fiducia fra loro latti vuol dire che l’operazione è ini- seguenza dell’ansia di genitori e pediatri i due contraenti. Certamente nella costru- ziata molto tempo fa. Vuol dire che ambe- con conseguente ipercura dei bambini. zione di questo rapporto la disponibi- due gli imprenditori si sono resi conto del Una sentenza della Cassazione dell’agosto lità del pediatra è altrettanto importante 2001 (n° 10389/2001) condannava il pe- della capacità di udienza da parte delle problema almeno un paio di anni fa. Un diatra reo di non aver visitato un bambino famiglie. A Tabiano se ne è discusso, dan- paio di anni fa vuole dire quando molti di che presentava qualche linea di febbre. La do ragione a Panza. noi, anche autorevoli, sostenevano che il semplice consultazione telefonica non era problema o non c’era o era insolubile. Ora stata ritenuta sufficiente dai genitori che mi dicono che su una corposa mailing list richiedevano la visita del medico che a- Qualcosa di importante c’è qualcuno che giura che non prescriverà vrebbe placato la loro ansietà. I giudici è successo mai latti del supermercato e sopratutto mai hanno confermato tale punto di vista indi- Caro direttore, latti a basso prezzo. Non so se essere stu- cando nel “sollievo della sofferenza” del forse ci è sfuggito, ma di recente è succes- pito o divertito da questa affermazione, ma genitore il dipendere del benessere psicofi- so qualcosa di molto importante. Lo stato penso (o spero?) che saranno i genitori a sico del bimbo. si è dimostrato incapace di controllare i dipendere sempre meno da noi pediatri di In questo ultimo caso i giudici, pur affer- prezzi del latte artificiale: gli avanti-indie- famiglia in ambiti di acquisto in cui la loro mando che il benessere psico-fisico di una tro del modesto Sirchia in realtà hanno autonomia deve essere totale. persona non è autonomo dagli affetti fami- determinato o una diminuzione insignifi- Orfeo Olimpi liari, hanno consegnato al bambino il ruolo cante dei latti o – secondo il Corriere della La conclusione del dott. Olimpi vale di oggetto, mentre l’ansietà del genitore è sera del 12 febbraio – addirittura un au- anche per la lettera precedente del diventata il soggetto. Al bambino visitato mento. L’iniziativa privata mossa dalla dott. Panza. L’autonomia dei genitori è un senza che il professionista ravvisi la neces- pubblica opinione (peccato che anche per- sità (assumendosi ovviamente le proprie sone e pediatri un tempo sensibili non bene che va conquistato insieme: da responsabilità) cosa diciamo con il nostro abbiano partecipato a questo movimento) è pediatri e genitori. Certo proporsi di “non comportamento? Che è lui, il bambino, la stata capace di muoversi e determinare una prescrivere” questo o quel latte è un modo causa della preoccupazione dei genitori? forte diminuzione di prezzo. Forse questa per rendere le famiglie sempre più legate Che i genitori non sono in grado di accu- è una modesta dimostrazione di come la al pediatra per qualsiasi decisione: il dirlo autonomamente? Che il suo corpo pubblica opinione possa muovere più di modo peggiore per garantirne l’autono- “febbricitante” è qualcosa di negativo che quanto si pensi. In verità ci sono sempre mia. E qui Panza ha ragione sulla respon- va in ogni modo analizzato e combattuto? state industrie (a mia conoscenza Sicura, sabilità dei pediatri. Quanto al caso spe- E così via con tutto quello che può com- Vecchi e Piam) che hanno sempre venduto cifico del latte a basso costo occorre non portare il medical shopping sulla crescita a prezzi favorevoli, ma non ancora euro- fare confusione. Anche se fosse gratuito il del bambino. pei. Ma a decidere la contesa è entrata in latte artificiale sarebbe sempre una scelta Quindi, ipercura e medical shopping, due campo, prima, la Coop che ha determinato su cui pensare. Non vorremmo che nasces- condizioni di rischio che non nobilitano la possibilità di comprare latti a prezzi se un’altra confusione. Poiché c’è il latte affatto la nostra professione. Mi chiedo se europei nei supermercati. Ora sembra che che costa poco, possiamo “mollare” sul qualche associazione scientifica pediatrica scenda in campo anche Federfarma (l’as- latte della mamma.

ausili didattici Associazione Culturale Pediatri

Quaderni acp è il bimestrale dell’Associazione Culturale Pediatri; è inviato a tutti i 3000 soci dell’Associazione. Della rivista sono stampate 5500 copie; 2500 copie di ogni numero sono quindi inviate a pediatri non iscritti all’ACP. Gli indirizzi di questi pediatri vengono turnati ogni sei mesi sicché, in un anno, riceveranno almeno tre copie della rivista quasi 8000 pediatri. Cos’è l’ACP L’ACP è una libera associazione, costituita a Milano il 5 settembre 1974, che raccoglie 3000 pediatri organizzati in gruppi locali. La composizione percentuale dei soci dell’ACP ripete quella dei pediatri ospedalieri, universitari e di comunità. La sua attività è rigorosamente no profit; la partecipazione dei pediatri, soci e non soci, alle sue iniziative è subordinata alla sola copertura delle spese. L’ACP ha adottato un proprio codice di autoregolamentazione per i rapporti con l’industria. L’ACP svolge attività editoriale, di formazione, di ricerca e di supporto ai piani sanitari nazionali e regionali. Il suo modo di porsi come Associazione di fronte ai problemi della società, della cultura, della ricerca e della professione è quello di un’assoluta libertà di critica di fronte a uomini e istituzioni. Ha lanciato nel 1999 il progetto Nati per Leggere, insieme al Centro per la Salute del Bam- bino e all’Associazione Italiana delle Biblioteche, cui aderiscono attualmente 800 pediatri. Attività editoriale Nel 1974 ha fondato la “Rivista italiana di pediatria” che ha successivamente ceduto, simbo- licamente per una lira, alla Società Italiana di Pediatria che tuttora la pubblica. Ha poi pubblicato “Novità in pediatria” e la rivista “Crescita” uscite per tre anni. Dal 1990 ha pubblicato il “Bollettino ACP” e dal 1993 “Ausili didattici per il pediatra”. Le due riviste si sono fuse nel 1994 in “Quaderni acp”. La rivista si compone di due sezioni. La prima pubblica contributi su problemi collegati all’attività professionale dei pediatri, degli psicologi dell’età evolutiva e dei neuropsichiatri infantili. La seconda pubblica materiali che possono essere utilizzati dal pediatra (di base, libero-professionista, ospedaliero) nella sua attività. Si tratta di linee guida, casi clinici significativi, esercitazioni pratiche, EBM applicata alla clinica, narrative medicine, materiali di aiuto alle famiglie nella gestione delle malattie e che quindi possono essere riprodotti e ceduti alle famiglie. Formazione e aggiornamento La “mission” principale dell’ACP riguarda la formazione e l’aggiornamento dei pediatri sia riguardo alla preparazione medico-biologica (sapere, saper fare) che a quella personale (saper essere), e manageriale per quanto riguarda la gestione sia delle risorse economiche che di quelle umane. Ricerca È attivo in ACP un gruppo di soci che svolge attività di ricerca in vari ambiti. È attivo al suo interno un gruppo che si occupa dell’applicabilità della EBM alla pratica clinica. La pagina Web dell’ACP L’attenzione dell’ACP ai mezzi telematici è cominciata con la pubblicazione di Quaderni acp che è redatto completamente con mezzi telematici ed è presente sul sito www.acp.it. La pagina Web è utilizzata anche per i rapporti fra i soci e i gruppi. Attraverso il Web è anche possibile interagire con gli autori degli articoli per chiarimenti, scambi di opinioni ecc. Quaderni acp 2005; 12(2): 78-79

L’approccio al bambino con ritardo mentale e dismorfismi: la dismorfologia Manuela Priolo, Carmelo Laganà Unità Operativa di Genetica Medica, Azienda Ospedaliera Bianchi-Melacrino-Morelli, Reggio Calabria

Pubblichiamo una versione breve di questo articolo. La versione integrale, completa di iconografia e di glossario, è disponibile sulla pagina Web: www.quaderniacp.it

For a complete version of the following article: www.quaderniacp.it Abstract gie congenite a probabile etiologia conge- Approaching a child with mental retardation and dysmorphisms: dysmorphology nita/genetica. Genetic syndromes are specific clinical entities characterized by multiple congenital malformations, dysmorphisms, and frequently, mental retardation. Dysmorphology Alcune definizioni involves various medical specialties, an important role is played by the clinical gene- Come già accennato, una sindrome è rap- ticist whose task is recognizing these specific clinical forms. He should coordinate the presentata da un insieme di segni e sin- interdisciplinary work and support the family. Diagnostic approach of these patients tomi che sottintende una causa unitaria is extremely complex and different for every specific case. In fact, even a simple anche se eziopatologicamente può essere karyotype needs a precise diagnostic evaluation, useful in order to give geneticist pre- determinata da meccanismi differenti. cious suggestions. In this paper, the different modalities and tools used by the geneti- Una sequenza, invece, è caratterizzata da cist in the diagnostic approach of a patient with mental retardation and dysmorphisms un insieme di anomalie multiple derivanti are analysed. da un’unica anomalia primaria o, più fre- Quaderni acp 2005; 12(2): 78-79 quentemente, da un fattore meccanico, Key words Dysmorphology. Multiple malformations. Mental retardation. Cytogenetics per esempio l’oligoidramnios. Le sindromi di origine genetica sono delle specifiche entità cliniche caratterizzate da Per associazione si intende la ricorrenza dismorfismi, malformazioni congenite multiple e, nella maggior parte dei casi, ritar- non randomizzata di due o più anomalie do mentale. La sindromologia (o dismorfologia) è una specialità che vanta collabora- multiple non riconducibili né a una sin- zioni vaste ed eterogenee coinvolgenti gran parte delle aree della specialità medica. drome né a una sequenza. Generalmente Lo specialista che si occupa del riconoscimento di queste specifiche forme cliniche, il questi complessi malformativi non sono genetista clinico, fornisce un valido e sostanziale aiuto inter-specialistico per un ade- ereditabili. guato coordinamento di tutte le fasi necessarie per il corretto inquadramento del sin- La fenocopia è una forma clinica simile golo paziente e può fornire un più ampio sostegno al nucleo familiare del probando. a un’altra per presentazione e gestalt, ma L’approccio diagnostico ai pazienti con sospetta patologia genetica è molto comples- che riconosce una eziologia differente da so e differenziato per ogni specifico caso. Infatti anche l’esecuzione di un semplice quella genetica, come fattori ambientali cariotipo non può prescindere da una adeguata valutazione clinica del paziente che o altri elementi patogeni. potrebbe fornire preziosi suggerimenti al citogenetista che poi esegue l’esame. Per espressività variabile si intende Tratteremo in questo articolo alcuni aspetti dell’approccio del genetista clinico al la caratteristica di alcune patologie con- paziente con ritardo mentale e dismorfismi, accennando ad alcuni degli strumenti a genite genetiche di presentarsi in pazienti sua disposizione e all’iter diagnostico-genetico di alcune delle più frequenti malfor- differenti o addirittura nell’ambito dello mazioni osservate. stesso nucleo familiare con caratteristiche Parole chiave Dismorfologia. Malformazioni multiple. Ritardo mentale. Citogenetica e gravità di presentazione diverse. Introduzione forme a eziologia sconosciuta e non Per malformazione si intende un difetto Le sindromi di origine genetica sono ancora descritte. Un approccio completo morfologico a carico di un organo, o una delle specifiche entità cliniche caratteriz- al bambino con ritardo mentale e dismor- parte di esso o di una regione corporea zate da dismorfismi, malformazioni con- fismi si avvale delle indispensabili figure più vasta, determinata da uno sviluppo genite multiple e, nella maggior parte dei del pediatra, del neuropsichiatra e degli anomalo intrinseco. La frequenza globa- casi, ritardo mentale. Circa l’1% dei nati altri specialisti che affrontano le varie le delle malformazioni è di circa 2-3% di vivi presenta anomalie multiple ricondu- malformazioni e anomalie presenti nel tutti i nati vivi. cibili a una patologia genetica comples- singolo paziente, della collaborazione del Per deformazione si intende una anomalia sa. Di questi, il 40% è affetto da un com- genetista clinico e in particolare con il caratterizzata da una anomala posizione o plesso malformativo o sindromico rico- dismorfologo, specialista che si occupa forma di una parte del corpo determinata noscibile e noto, il restante 60% presenta del riconoscimento di sindromi e patolo- da forze meccaniche non distruttive.

Per corrispondenza: Manuela Priolo e-mail: [email protected]

78 aggiornamento avanzato Quaderni acp 2005; 12(2)

Per distruzione di un organo, o di una ciate e di questi circa l’80% sia rappre- Si deve fornire pertanto una consulenza parte di esso o di una regione corporea sentato da anomalie minori. genetica appropriata con un rischio di fetale, si intende un difetto morfologico La valutazione non termina con la for- ricorrenza basato su dati empirici. Alcuni causato da una alterazione o da una inter- mulazione di un sospetto diagnostico casi possono far parte di un quadro sin- ferenza con un processo di morfogenesi dato che alcune patologie genetiche pos- dromico più complesso, soprattutto quan- altrimenti normale. sono presentare un’ampia variabilità del do sono presenti alcune caratteristiche fenotipo (espressività variabile) per cui facciali tipiche o altre anomalie peculiari: Gli strumenti del dismorfologo si devono valutare tutti i familiari a una ipocalcemia anche transitoria e in periodo neonatale, una immunodeficien- L’analisi del cariotipo è una indagine di rischio alla ricerca di eventuali segni za, una labiopalatoschisi anche minima primo livello, raccomandata in tutti i minimi di malattia per una corretta con- con incompetenza velopalatina o voce pazienti che presentano anomalie conge- sulenza genetica. ipernasale, possono indurre il sospetto di nite e ritardo mentale. La negatività di Alcuni esempi sindrome da microdelezione del cromo- tale indagine non basta per escludere una soma 22. L’esecuzione di specifico esame patologia genetica. Le anomalie cromo- Pretendere di voler trattare la totalità o forse anche la maggior parte delle sin- di citogenetica molecolare (FISH) diven- somiche nel loro insieme sono responsa- ta perciò altamente raccomandata. bili solo di circa il 6-7% di tutte le pato- dromi congenite di tipo genetico è una impresa a dire poco impossibile. In que- La labioschisi con o senza palatoschisi logie genetiche. L’approccio diagnostico richiede un’attenta valutazione clinica e sta breve trattazione e specialmente nel contempla indagini più sofisticate come diagnostica e per la definizione di rischio full test disponibile nel Web della rivista analisi di citogenetica molecolare o di ricorrenza, qualora si accerti che si forniremo alcuni esempi di patologia sin- FISH su regioni cromosomiche, indagini tratti di malformazione isolata, si usano dromica e di malformazioni maggiori di genetica molecolare su singoli geni da tabelle basate su rischi empirici che arri- non eseguire alla cieca, senza cioè uno chiarendo come, da pochi segni clinici vano fino a un 4% in caso di più figli specifico dubbio diagnostico. chiave, sia possibile sospettare una sin- affetti rispetto a un rischio per la popola- Prima dell’approccio di laboratorio va drome genetica prendendo come esem- zione generale quantificabile intorno allo iniziato un percorso che comprende col- pio la polidattilia (dito o porzione di esso 0.1%. Tuttavia, sono numerose le forme loquio anamnestico, albero genealogico, soprannumerario), la ectrodattilia (mal- sindromiche che presentano labiopalato- ricorrenza di segni, semplici esami di formazione complessa con sovvertimen- schisi associata. tipo “non genetico”, per giungere a una to dei raggi centrali degli arti, del carpo e Altro meccanismo che può determinare definizione clinica, ma la maggior parte del tarso); risulterà chiaro come la pre- una patologia genetica (sia di tipo sin- delle sindromi malformative può essere senza di una qualunque anomalia a dromico che non) è rappresentato da ano- identificata attraverso specifiche caratte- carico degli arti implica una attenta malie dell’imprinting genomico, cioè la ristiche facciali immediatamente ricono- valutazione dismorfologica sia per la differente capacità di espressione di alcu- scibili nel loro insieme (gestalt), che pos- corretta definizione di anomalia che per ne regioni cromosomiche e di alcuni geni sono anche variare con il tempo. Una va- l’esclusione di eventuali patologie asso- a seconda che essi vengano ereditati lutazione seriata del paziente a distanza ciate che configurerebbero un quadro dalla madre o dal padre. In generale, di intervalli precisi può essere di notevo- sindromico. l’imprinting “spegne” o riduce, con mec- le ausilio. Può risultare utile la misura- Le cardiopatie congenite sono un gruppo canismi diversi, l’espressione di alcuni zione di alcuni parametri antropometrici estremamente eterogeneo di malforma- geni, rendendo così funzionalmente atti- e craniofacciali. Questo tipo di approccio zioni, che si osservano in circa l’1% di va solo una copia di essi. Alcune patolo- porta a una diagnosi nel 30-40% dei pa- tutti i neonati come malformazione isola- gie sindromiche sono caratterizzate da zienti. Sistemi computerizzati, vere e ta (90%) con un tipo di ereditarietà di tipo anomalie di questo meccanismo: citiamo proprie banche dati periodicamente ag- multifattoriale influenzato da fattori e- la sindrome di Prader-Willi e la sindrome giornate, possono aiutare nella formula- sterni o di tipo poligenico, mentre solo il di Angelman. zione di un sospetto diagnostico in- 3% segue una chiara ereditarietà di tipo dividuando alcuni segni chiave, maggio- mendeliano. Un’altra piccola parte è cau- Bibliografia essenziale ri o minori; la loro associazione guida sata da patologie intercorse in gravidanza: Cohen MM. The child with multiple birth defects. alla individuazione della sindrome. infezione rubeolica o diabete materno. Oxford University Press 2nd Ed. 1997. rd Importante una corretta valutazione dello Harper P. Practical genetic counselling Wright 3 Spesso le cardiopatie congenite si osser- Ed. 1988. sviluppo psicomotorio del soggetto, per vano in associazione con aneuploidie sia Jones KL. Smith’s recognizable patterns of human l’esclusione di ritardo mentale associato, a carico degli autosomi che dei cromoso- malformation. Saunders Company, 5th Ed. 1997. che deve essere considerato a tutti gli mi sessuali. Wiedemann H-R, Kunze J. Clinical syndromes. rd effetti una anomalia funzionale maggio- Mosby-Wolfe, 3 Ed. 1997. Alcuni casi fanno parte di complessi sin- Gorlin RJ, Cohen MM, Hennekan RCM. Syn- re. Si calcola che il 42% di tutti i ritardi dromici che seguono una ereditarietà di dromes of the head and the neck. Oxford Uni- mentali presenti tre o più anomalie asso- tipo mendeliano. versity Press, 4th Ed. 2001.

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Un ematoma toracico con frattura costale. Perché? Isodiana Crupi Pediatra di base, ACP dello Stretto, Messina

Abstract Background A thoracic haematoma with rib fracture. Abuse? Il bambino abusato è uno dei problemi Intercostal pain and a big thoracic haematoma in a 18 month old baby. Chest X-ray più importanti che riguardano l’infanzia. reveals a rib fracture. The question is: is it an accidental fracture? Should physical “Per abuso s’intende un qualsiasi mal- abuse be suspected? A search through PubMed using clinical queries finds three arti- trattamento di bambini o adolescenti da cles from which useful elements can be achieved: 1) rib fractures due to physical abuse parte di genitori, di tutori o altre persone, in children diminish with age; 2) rib fractures in under 3 years old children are highly che avrebbero dovuto, per loro stessa predictive of physical abuse; 3) physical abuse cannot be excluded in the absence of natura, provvedere all’educazione e alla rib fractures in a child with trauma. Nevertheless the problem remains unsolved and difesa del minore” (1). L’abuso è innan- the expert’s opinion is mandatory. zitutto un problema sociale che deve Quaderni acp 2005; 12(2): 80-82 interessare tutti gli adulti, dai genitori Key words Rib fracture. Physical abuse. Abuse alle innumerevoli professionalità nel- Il problema analizzato in questo scenario riguarda il caso di un bambino di 18 mesi l’ambito socioeducativo (insegnanti, psi- con dolore intercostale e un grosso ematoma della regione costale. La radiografia del cologi, assistenti sociali, sociologi, lega- torace mette in evidenza una frattura dell’ottava costa. Si tratta di una lesione acci- li, neuropsichiatri infantili, pediatri e dentale? È possibile pensare a una lesione da maltrattamento? Una ricerca su medici legali). PubMed Clinical Queries, consente di trovare tre articoli, dai quali si traggono tre Da accurate indagini è emerso che circa nozioni importanti, ma che non mi permettono di risolvere il caso: 1) nei bambini con il 10% dei traumi, visti al pronto soccor- fratture costali, la probabilità di trovarsi di fronte a un caso di abuso decresce con so, in bambini al di sotto dei 5 anni è l’età; 2) le fratture costali nei bambini inferiori a 3 anni sono altamente predittive di dovuto ad abuso e che circa il 30% delle abuso; 3) l’assenza di fratture costali alla radiografia del torace di un bambino sot- fratture nei bambini al di sotto dei 2 anni toposto a trauma non esclude, comunque, la presenza di un abuso. Chiedo quindi non è accidentale. Le lesioni cutanee e le aiuto a un esperto. Parole chiave Frattura costale. Maltrattamento. Abuso fratture sono molto frequenti in presenza di abuso. Le prime sono rappresentate da Scenario grave stato depressivo. ecchimosi, abrasioni, lacerazioni, morsi- Paolo è un bambino di 18 mesi che arri- Nulla da segnalare fino all’età di 11 cature, ustioni; le seconde, più frequenti va in ambulatorio, accompagnato dalla mesi (crescita buona: 25°percentile per nei bambini al di sotto dei 2 anni, sono in zia paterna, per la presenza di dolore peso e altezza) epoca in cui inizia l’andi- genere multiple e coinvolgono le coste e intercostale che si è procurato in seguito rivieni dall’ambulatorio sempre per il le ossa lunghe (1). a una non ben precisata caduta. Al- solito problema: “Paolo non mangia, dot- Cerco di trovare una risposta al mio que- l’esame obiettivo del torace evidenzio la toressa, possiamo dargli qualcosa che sti- sito consultando Clinical Evidence e Co- presenza di un vistoso ematoma e di in- moli l’appetito?”. Con il passare dei mesi chrane Library, ma non trovo nulla, quin- tenso dolore alla palpazione della regio- si assiste in effetti alla perdita di due di procedo nella ricerca delle fonti pri- ne costale sinistra. Nel sospetto di frattu- classi di percentili per quanto riguarda il marie su PubMed. ra costale decido di sottoporre il piccolo peso. a una radiografia del torace, il cui esito Mi rendo conto che il mancato incremen- La domanda in tre parti conferma la mia ipotesi: frattura della to ponderale di Paolo coincide con il Nei bambini di età inferiore a 2 anni porzione laterale dell’ottava costola periodo in cui la madre, a scopo terapeu- [POPOLAZIONE] la frattura delle sinistra. tico su consiglio dei sanitari, è tornata a coste [INTERVENTO] è segno di abuso Seguo Paolo dall’età di 3 mesi. casa per riprendere contatti con il figlio. [OUTCOME] Il bambino è stato sempre accompagnato Paolo è cresciuto bene fino a quando la in ambulatorio dal padre e dalla zia madre è stata in ospedale ed è stato quin- Strategia di ricerca paterna in quanto la madre, a distanza di accudito dalla zia paterna. Verifico nel browser MeSH di PubMed di circa un mese e mezzo dal parto, è Mi chiedo se la frattura costale possa l’esistenza dei seguenti termini: “rib stata ricoverata presso un centro di essere segno di lesione non accidentale fractures”, “child abuse”. Su PubMed Igiene Mentale per la presenza di un in un bambino di tale età. nella maschera “Clinical Queries using

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Research Methodology Filters” selezio- della likelihood ratio necessaria per defi- Ciò infatti permetterebbe il calcolo della no Diagnosis e Specificity e immetto i nire l’utilità o meno di un test diagnosti- sensibilità e della specificità delle frattu- termini trovati: “Rib fractures” AND co. Gli unici dati che è stato possibile e- re costali nei casi di abuso nell’ambito “child abuse”. strapolare, singolarmente, da alcuni ar- della popolazione sottoposta a radiogra- La ricerca non seleziona nulla che ri- ticoli sono stati quelli relativi al valore fia del torace. Sarebbe però impossibile sponda al mio quesito, quindi ritornando predittivo positivo (VPP) e/o alla specifi- ottenere il consenso per un tale tipo di alla maschera “Clinical Queries” selezio- cità e/o alla sensibilità. Dagli articoli è studio in quanto i soggetti abusanti diffi- no Diagnosis e Sensitivity e immetto i possibile estrapolare solo il numero di cilmente acconsentirebbero all’inclusio- termini trovati. bambini con fratture costali, positivi o ne nello studio dei soggetti abusati. Stavolta la ricerca seleziona 39 articoli, meno per storia di abuso; manca il dato Le conclusioni a cui giungono gli Autori utlizzando la funzione LIMITS (All relativo al gruppo di controllo, cioè il sono quindi le seguenti: Child: 0-18 anni, English) riduco la mia numero di bambini, positivi o meno per 1. nei bambini con fratture costali, la pro- ricerca a 36 articoli e, dopo aver letto gli storia di abuso, alla cui radiografia non si babilità di trovarsi di fronte a un caso di abstracts, ne scelgo uno perché ritengo evidenzia alcuna frattura costale. abuso decresce con l’età; sia quello che meglio risponde al mio 2. Sei studi, grazie alla possibilità di cal- quesito. 2. le fratture costali nei bambini di età colare il VPP, supportano la tesi secondo inferiore a 3 anni sono altamente predit- cui le fratture costali, nel bambino di età tive di abuso; Articolo selezionato inferiore a 3 anni, sono segno di trauma 3. l’assenza di fratture costali alla radio- Williams RL, Connolly PT. In children non accidentale. Due studi, che permet- grafia del torace di un bambino sottopo- undergoing chest radiography what is the tono di calcolare la sensibilità, mostrano sto a trauma non esclude, comunque, la specificità of rib fractures for non-acci- che l’assenza di fratture costali non e- presenza di un abuso. dental injury. Arch Dis Child 2004;89(5): sclude una storia di abuso (bassa sensibi- 490-2. lità delle fratture costali). Conclusioni Caratteristiche principali dello studio 3. In ogni studio si evidenzia un proble- Il mio scenario non trova una risposta Nazione: Inghilterra. ma nella selezione dei pazienti. Tutti gli conclusiva: non esistono attualmente Tipo di studio: Review. studi infatti sono effettuati su pazienti ri- studi che rispondano in maniera esau- Setting: Department of General Practice, coverati in dipartimenti d’emergenza, riente al mio quesito (è possibile estrapo- Manchester, UK. quindi su una popolazione ben diversa da lare o solo VPP, o solo specificità o solo Test da validare: frattura delle coste. quella ambulatoriale.Questo bias di sele- sensibilità); ci troviamo di fronte a una di Metodologia di ricerca: la ricerca è stata zione determina una sovrastima della quelle condizioni in cui bisogna accon- eseguita prima utilizzando una fonte specificità delle fratture costali nella po- tentarsi delle “migliori evidenze disponi- secondaria quale Cochrane Library che polazione pediatrica. bili”, perché “le migliori evidenze possi- non ha portato a nessun risultato e quin- 4. Gli Autori di ciascuno studio mostrano bili” potrebbero non essere mai prodotte di successivamente ricorrendo ad una di non essere a conoscenza del gold stan- per ragioni etiche/metodologiche/econo- fonte primaria quale Medline. Le parole dard che permette la diagnosi di abuso. miche. chiave utilizzate sono state le seguenti: Da ciò l’utilizzo di criteri diversi per È proprio la situazione in cui sembra Child Abuse, Non accidental injuries, definire una situazione di abuso. Un’ul- necessario ricorrere al parere dell’e- Domestic violence, Munchausen sindro- teriore debolezza sta nel fatto che nella sperto clinico per avere maggiori cer- me by proxy AND rib fractures, thoracic definizione del gold standard viene in- tezze. injuries; LIMITS: Child, Human, En- clusa la radiografia del torace, un test che glish language, Publication date from deve essere ancora validato. L’esperto (Dante Baronciani) 1966. 5. In tutti gli studi manca una completa La strategia di ricerca cecità dei radiologi che sono a conoscen- La frequenza dell’abuso è attorno al 5‰. Risultati riportati za della storia clinica del soggetto di cui Si tratta di una “patologia” che non Sono stati quindi identificati 113 articoli, interpretano le lastre. può essere soggetta né a studi clinici ran- 106 erano di scarsa qualità e quindi sono domizzati (per evidenti problemi etici) stati immediatamente esclusi. Ai 7 arti- Commento né a studi di coorte (qual è l’esposizio- coli rimasti ne sono stati aggiunti succes- Gli studi esaminati hanno ovviamente ne?). Gli studi relativi all’abuso sono sivamente altri 3, recuperati in seguito a delle limitazioni diagnostiche ed etiche quindi essenzialmente costituiti da case- una ricerca manuale. difficili da superare nella pratica clinica. report e, in rari casi, da studi caso-con- 1. In nessuno studio era possibile ricava- Per rispondere alla domanda degli Autori trollo (dove la difficoltà sta nella definire una tabella 2 x 2 che permettesse quin- occorrerebbe esaminare tutti i pazienti zione del caso e del controllo). A tali di il calcolo della sensibilità, specificità e sottoposti a radiografia del torace. studi si aggiunge una serie di revisioni

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(non sistematiche) che spesso tentano di un loro spostamento oltre il piano Il caso di Paolo evidenziare un nesso tra la dinamica che rappresentato dall’apofisi trasversa, ciò Paolo presenta alcune caratteristiche che sta alla base della lesione e il tipo di può essere il risultato di uno “scuotimen- non risultano suggestive di abuso: lesione prodotta. to” di un bambino (shaken baby). Questa a. sede della lesione non tipica delle Le novità nel campo della semeiotica spiegazione ha permesso, ad esempio, di lesioni da abuso; sono relativamente rare e poco aggiun- differenziare le lesioni da abuso dalle b. presenza di ematoma; gono a quello che da anni è riportato sui fratture (assai rare) determinate da mano- libri di testo di pediatria (non italiani vre di rianimazione; in questo caso il c. non ritardo di accesso alle cure. naturalmente che prestano una insuffi- piano su cui è appoggiato il bambino Non si può escludere naturalmente l’abu- ciente attenzione a tale tematica). impedisce la dorsalizzazione e la frattura so ma il tipo della lesione non suggerisce L’approccio alla ricerca bibliografica è ha come sede preferenziale la porzione un episodio di scuotimento. Bisognereb- quindi complesso. È difficile la selezione laterale della costa (punto di minor resi- be capire cosa si intende per una “non attraverso la funzione “limits”: bisogna stenza). precisata caduta”, ovvero se il racconto analizzare tutti gli studi o limitarsi a della dinamica risulta improbabile alla quelli più recenti sperando che la biblio- La clinica e l’evidenziazione radiologica luce dello sviluppo motorio del bambino. grafia riportata sia esauriente. Le fratture costali sono sovente asinto- Non si accenna ad escoriazioni o abra- L’aver utilizzato i termini “Sensibilità” e matiche; nel caso di fratture pregresse sioni della cute o segni che possano sug- “Specificità” ha escluso studi importanti. può essere rilevato palpatoriamente il gerire un colpo inferto. Nel caso dell’abuso una rilevante diffi- callo osseo (la cui dimensione dipende È probabile che in linea generale sia bene coltà sta nella definizione del “caso”, dall’entità della distruzione e del sangui- evitare un approccio che dal rigore sug- ovvero come possiamo essere certi che si namento). gerito da Sackett nella pratica dell’E- tratti di un abuso? Se si esclude la testi- Da un punto di vista radiologico le frat- vidence Based Medicine passa a una rigi- monianza o la confessione dell’abusante, ture dell’arco posteriore delle coste, for- dità sempre discutibile nella ricerca la diagnosi di abuso è su base probabili- temente suggestive di abuso, sono soven- bibliografica. stica: una serie di elementi messi in luce te difficili da identificare, soprattutto se La proposta di Sackett è di partire dal da diversi professionisti (la diagnosi è in fase acuta, prima della formazione del paziente (by patient), verificare l’integra- sempre multidisciplinare), escludendo callo. zione delle proprie conoscenze con i dati altre patologie in diagnosi differenziale, La difficoltà di diagnosi (oltre il 50% di della letteratura e tornare al paziente (to risulta suggestiva di una diagnosi di falsi negativi) è determinata essenzial- patient). abuso. mente: dalla frequente sovrapposizione La eccessiva rigidità della ricerca biblio- Non credo sia possibile in questo caso del processo trasverso sulla linea di frat- grafica e l’applicazione di regole rigide parlare di specificità, sensibilità e valore tura, dal fatto che quest’ultima attraversa per l’analisi degli articoli possono non predittivo in quanto manca il gold stan- obliquamente il raggio radiografico e aiutare la soluzione dei quesiti. Come si dard (la certezza del caso). Non è il solo dalla non dislocazione della frattura è detto, regole come la “selezione dei caso in pediatria, basti pensare alla poiché, come già detto, il periostio dor- pazienti”, la “mancata cecità del radiolo- displasia evolutiva dell’anca; se tutti i sale è conservato. go”, la “mancata conoscenza del gold casi sono sottoposti al trattamento, non si Nel caso di fratture recenti l’indagine standard” non aiutano quando si affronta può calcolare la specificità. scintigrafica si rivela più sensibile della un fenomeno come l’abuso. radiologica. Se si esegue una radiografia Mi si permetta infine di fare notare che, Il valore della tipologia della lesione e delle coste, è opportuno utilizzare una nel caso dell’abuso, possono essere di della dinamica sottostante proiezione antero-posteriore con basso particolare aiuto la discussione con un Nel caso delle fratture costali, come per kilovoltaggio quale esame di screening; radiologo competente e la consultazione altre lesioni, è il tipo di lesione che risul- proiezioni oblique o coned-down posso- di buoni testi (1,2) che dovrebbero (ma ta particolarmente suggestiva di abuso. no essere utilizzate per approfondimento molto spesso non è così) far parte di una Se la lesione è a carico dell’area mediale diagnostico. biblioteca a disposizione dei clinici di un del III posteriore della costa, la dinamica territorio. che ha potuto produrre la lesione è deter- La diagnosi differenziale minata dalla “compressione” della costa La diagnosi differenziale comprende l’o- sull’apofisi trasversa che agisce da fulcro steopenia del pretermine, l’osteogenesi determinando la frattura, con conserva- imperfecta, fratture, utilizzo prolungato zione del periostio dorsale e distruzione di prostaglandine e il trattamento di car- Bibliografia (1) Kleinman PK. Diagnostic imaging of child di quello ventrale (la frattura è compo- diopatie dotto dipendenti (formazione di abuse. Mosby, 2nd Ed. 1998. sta). Tale dinamica implica un processo nuovo osso periostale) e infine per rari (2) Hobbs CJ. Child abuse and neglect. A Clinician di “dorsalizzazione” delle coste, ovvero casi di lesioni ostetriche. handbook. Churchill Livingstone.

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Marco e le adenoidi: gliele togliamo?

Patrizia Elli Pediatra di famiglia, Buccinasco (Milano)

Abstract Marco’s adenoids: should we remove them? A ten year old boy, Marco, snores, has an obstructed nose and rhinolalia. The otorhi- La buona comunicazione: nolaryngologist prescribes two month administration of inhaled steroids followed by un percorso a tappe adenoidectomy. Parents, a bit doubtful, seek their paediatrician’s point of view. Eva- La mamma luating the mother’s assertions and reordering them, makes the paediatrician able to che cosa ha in mente: achieve a shared therapeutic goal, well accepted, at the moment, by the family. Quaderni acp 2005; 12(2): 83-84 – Dubbi sulla necessità e opportu- Key words Adenoids. Adenoidectomy. Steroid nità della terapia: “perché farla se poi il bambino deve essere Marco, un bambino di 10 anni, è stato visitato da un otorinolaringoiatra perché da operato?” tempo ha respiro russante, naso chiuso, rinolalia e respirazione orale, anche diurna. Il medico propone ai genitori l’intervento di adenoidectomia, preceduto dalla sommi- – Paure: “il cortisone per così nistrazione di cortisone per via inalatoria per due mesi. I genitori si rivolgono al tanto tempo!” pediatra perché hanno delle perplessità circa tale terapia. Vagliando, evidenziando e – Quello che sa: “… so che può riordinando gli elementi presenti nelle affermazioni della mamma, il pediatra facilita dare problemi!” così la ricerca di un obiettivo terapeutico condivisibile e accettabile senza difficoltà – Quello che pensa di fare: “… lo da parte della famiglia in quel momento. farei operare subito” Parole chiave Adenoidi. Adenoidectomia. Cortisone Lo scenario non si tratta di prendere il farmaco per Il pediatra Marco, un bambino di 10 anni, è stato bocca, ma di somministrarlo per via ina- che cosa fa: visitato da un otorinolaringoiatra perché latoria, con uno spray. Così arriva dove – Verifica con la mamma la com- da tempo ha respiro russante, naso chiu- vogliamo che funzioni e non va in circo- prensione del quesito so, rinolalia e respirazione orale, anche lo: questa differenza evita appunto gli – Legittima la sua preoccupazione diurna. Il medico propone ai genitori effetti collaterali che lei teme”. – Non contraddice le prescrizioni l’intervento di adenoidectomia preceduto Mamma “Non pensavo ci fosse differen- dello specialista dalla somministrazione di cortisone per za! Ma perché darlo se poi devo operar- via inalatoria per due mesi. I genitori si lo?”. – Fornisce solo le informazioni rivolgono al pediatra perché hanno delle Pediatra “Si è visto che, in alcuni casi, richieste perplessità circa tale terapia. la terapia protratta con cortisone riduce le dimensioni delle adenoidi evitando Mamma “Dottore, l’otorino ci ha detto l’intervento. Penso che l’otorino l’abbia evitare l’intervento chirurgico. Durante che Marco dovrà essere operato ma che proposta per questo motivo”. l’esercitazione di gruppo, né la con- prima deve fare terapia con il cortisone: sultazione di Clinical Evidence (giugno sinceramente non capisco perché e poi… Cosa dice (o non dice) 2004) aveva dato alcuna risposta rispetto il cortisone per così tanto tempo… so che l’Evidence Based Medicine a questo argomento, né il controllo del- può dare molti problemi!”. Il pediatra, che si trova ancora una volta l’indice di Prescrire (1999-2003) forniva Pediatra “Se ho capito bene, i suoi dub- di fronte ad un problema ricorrente nella citazioni utili al riguardo. Anche l’anali- bi sono relativi alla terapia cortisonica: sua pratica quotidiana, è consapevole che si delle revisioni sistematiche di area perché farla se poi si deve operare? E le alternative non chirurgiche del tratta- pediatrica del Cochrane Database non poi c’è la paura degli effetti collaterali mento dell’ipertrofia adenoidea cronica aveva identificato nulla di possibile inte- del farmaco. È così?”. sono limitate. Grazie a una recente veri- resse. La ricerca in banca dati, condotta Mamma “Sì, io non la farei e lo farei fica con alcuni colleghi sullo stato delle utilizzando il browser MeSH di PubMed operare subito”. conoscenze disponibili al riguardo, sa e provando a lanciare la query Adenoids Pediatra “Comincerei dagli effetti col- anche che è stato osservato che un tratta- AND Beclomethasone (al quesito for- laterali del cortisone perché capisco che mento con cortisonico per via inalatoria mulato con il termine “Corticosteroids” possano preoccuparla. In questo caso sembrerebbe permettere in alcuni casi di non seguiva infatti alcuna segnalazione),

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aveva invece selezionato due articoli: Pediatra “Benissimo, allora facciamo Demain JG, Goetz DW. Pediatric adenoi- così e ci rivediamo tra 15 giorni”. Corsi di formazione dal hypertrophy and nasal airway disponibili come formazione ACP obstruction: reduction with aqueous Discussione generale Vaccinare oggi nasal beclomethasone. Pediatrics 1995; Il pediatra subito si rende conto che da 95:355-364 e, disponibile in full text, parte dello specialista non sono stati for- pensando al domani Criscuoli G, D’Amora S, Ripa G et al. niti elementi sufficienti ai genitori per Programma Frequency of surgery among children poter seguire il percorso terapeutico indi- 1ª sessione: ore 9-11 who have adenotonsillar hypertrophy cato. Evita comunque di sottolineare and improve after treatment with nasal questo aspetto e dà invece alla mamma La situazione locale, una lettura delle indicazioni proposte, l’organizzazione e l’interazione beclomethasone. Pediatrics 2003;111: tra operatori 236-238. Questo studio, prospettico, con definendo con lei quali sono gli elementi necessari a lei per decidere. – Stato attuale: l’organizzazione del- una fase iniziale condotta in cross over e l’attività vaccinale, i ruoli degli in singolo cieco, è stato effettuato su 60 Accoglie anzitutto i dubbi e le paure operatori, i dati disponibili bambini nel Dipartimento di Otorinola- espresse (“i suoi dubbi sono… e poi c’è – I problemi aperti: domande al pub- ringoiatria dell’Ospedale pediatrico San- la paura…”) e, partendo da queste, forni- blico e agli esperti tobono-Pausilipon di Napoli. sce informazioni che tranquillizzino – Analizzare i risultati di salute otte- Le conclusioni degli Autori permettono senza banalizzare. L’ascolto e la riformu- nuti vaccinando: quali indicatori, di ipotizzare, con una confidenza statisti- lazione di quanto gli viene riferito (“se dove trovarli, come aggregarli, camente accettabile (95% IC: 0.44-0.98), ho capito bene… è così?”) favoriscono il come comunicarli che la terapia cortisonica, somministrata cambiamento (“Beh, visto così, il proble- – I problemi aperti e le proposte di ma è diverso!”), percepito inizialmente miglioramento: domande al pub- per via nasale in dosi considerate sicure blico e agli esperti per un periodo di almeno sei mesi, si come fonte di difficoltà (“non so se riesco a…”). associa a un miglioramento clinico del- 2ª sessione: ore 11-13 l’ipertrofia adenoidea cronica e a una Vagliando, evidenziando e riordinando gli elementi presenti nelle affermazioni Prevenire le infezioni invasive riduzione dell’intervento chirurgico di batteriche con le vaccinazioni della mamma, il pediatra facilita così la adenoidectomia. – Gli obiettivi vaccinali, le strategie e ricerca di un obiettivo terapeutico condi- I dati evidenziano anche che, già dopo i criteri decisionali, le scelte nel visibile e accettabile senza difficoltà da due settimane di trattamento, è possibile mondo, in Europa, in Italia parte della famiglia in quel momento. – Le domande all’esperto individuare i bambini che risponderanno (“Potremmo comunque fare… pensa sia ad un trattamento prolungato. possibile…?”). 3ª sessione: ore 14-16 Prevenire morbillo, pertosse, Mamma “Beh, visto così, il problema è varicella diverso!”. La buona comunicazione – Gli obiettivi vaccinali, le strategie e Pediatra “La letteratura in effetti ha evi- Abilità di counselling utilizzate nel i criteri decisionali, le scelte nel denziato un buon risultato sulla riduzio- colloquio: mondo, in Europa, in Italia – Le domande all’esperto ne delle adenoidi dopo una terapia di – Riformulazione: il pediatra ripro- due mesi. Lo studio più recente indica pone quello che la mamma ha 4ª sessione: ore 16-17 addirittura di continuare la cura per sei detto, senza aggiunte proprie. Le informazioni ai genitori mesi…”. – Ascolto attivo: il pediatra fa i rapporti tra medici e industria Mamma “Per sei mesi tutti i giorni?”. domande mirate a raccogliere – Discussione in plenaria: gli obietti- Pediatra “Sì”. informazioni utili per raggiunge- vi dell’informazione, il ruolo dei Mamma “Mah… non so se riesco a far- re un obiettivo, che è caratteristi- pediatri, i materiali informativi, le gliela fare per così tanto!”. ca della comunicazione profes- esperienze in Italia e nel mondo Pediatra “Potremmo comunque fare la sionale. terapia per 15 giorni al termine dei quali Direzione corso: – Atteggiamento empatico: atten- dr.ssa Luisella Grandori, referente valutiamo se ci sono stati dei benefici: se zione e rispetto per l’interlocuto- vaccini ACP, responsabile locale non è cambiato nulla interrompiamo; se re (“… capisco che possano Servizio Vaccinale invece va meglio sarebbe utile prosegui- preoccuparla…”). Per organizzare il corso concordare re. Pensa sia possibile seguire un pro- – Visione sistemica: integrazione e con la Segreteria ACP: Gianni Piras, gramma di questo tipo?”. non contrapposizione con lo spe- cell. 333 2562649 Mamma “Sì, anche perché, se funziona, cialista. e-mail: [email protected] sono più convinta anch’io”.

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I tempi della pubertà spontanea nelle femmine: uno studio campano

Nicoletta Gasparini*, Salvatore Di Maio**, Luigi Greco*** *Pediatra di famiglia, ASL Na1; **Auxoendocrinologia del Dipartimento di Pediatria, AORN “Santobono-Pausilipon”, Napoli ***Professore Ordinario, Dipartimento di Pediatria, Università Federico II, Napoli

Abstract strati nell’anno precedente l’inizio dello The onset of puberty in girl: a study in Campania region, Italy studio. There are no European data regarding the age of onset of secondary sex characteri- Poiché la media dell’età di esordio del stics and menses. The Authors aim to establish if in a primary care setting a study on B2 non differiva da quella osservata nei the onset of secondary sex characteristics is feasible. Data was collected by family casi raccolti nel periodo di conduzione paediatricians from girls of the Campania region, requesting a visit for emerging pro- dello studio (p=NS), i dati sono stati blems or for well adolescent evaluation. Puberty begins around 7.5 years (-2 DS) at considerati collettivamente e rappre- an age close to maternal age starting with a gradual progression, so that we can, in sentano un campione di 351 ragazze respect to the beginning of the study, consider it with more objectiveness. (Gruppo A). Quaderni acp 2005; 12(2): 85-86 In un piccolo campione di 69 ragazze Key words Puberty. Precocious puberty. Menses delle 351 sono stati registrati i dati longi- Mancano dati italiani ed europei circa l’attuale età media di esordio dei caratteri ses- tudinali, cioè è stato possibile avere età suali secondari e del menarca. Gli Autori hanno iniziato uno studio preliminare tra- del B2, del P2 ed età del menarca nello sversale per rispondere alla domanda se sia possibile nell’area delle cure primarie stesso gruppo (Gruppo B). iniziare uno studio per definire l’età di esordio dei caratteri sessuali secondari. Il pic- Per la valutazione i dati sono stati espres- colo studio riguarda le ragazze della Campania afferenti al pediatra di famiglia in si come media ± deviazione standard. corso di malattie acute e/o di bilanci di salute. I dati raccolti conducono a considera- Il confronto tra gruppi è stato eseguito re che la pubertà inizia intorno a 7,5 anni (- 2 DS) in una età non differente da quel- con il test non parametrico di Mann- la materna e che si presenta con una regolare progressione con maggiore serenità di Whitney per variabili non distribuite nor- quella che avevamo all’inizio dello studio. malmente. La relazione tra due variabili Parole chiave Pubertà. Pubertà anticipata. Pubertà precoce. Menarca è stata valutata con la regressione lineare e il coefficiente di correlazione di Introduzione appartenenti alle province di Napoli Pearson. Alcune segnalazioni in letteratura solle- e Caserta cui afferivano le pazienti (età citano una “rivisitazione” delle linee maggiore di 5 anni) nel periodo di Risultati guida per l’età di diagnosi e il trattamen- osservazione aprile 2000 - febbraio L’esordio del B2 nel Gruppo A è avvenu- to della pubertà precoce nella femmina 2002 per bilanci di salute o per lievi to a 9.94 ± 1.26 anni (m±DS); il pubarca (1). Mancano però dati italiani ed euro- malattie acute. I pediatri registra- a 10 ± 1.25 anni (N=170); il menarca pei circa l’attuale età media di esordio vano, oltre all’età esatta e alla data della (N=198) a 11.5±1.6 anni (figura 1). dei caratteri sessuali secondari e del visita: L’ età di esordio del menarca non è diffe- menarca che sono essenziali per affronta- – il rilevamento del bottone mammario rente da quella del menarca materno re il problema (6). (B2); (N=145: 11.8±1.34 anni). Noi abbiamo cercato di iniziare uno stu- – il pubarca (P2); Nel gruppo B i risultati sono stati: B2 a dio preliminare trasversale per valutare – il menarca facendo riferimento agli 10±1.37 anni; P2 a 10±1 anni; menarca a la opportunità di cimentarci, insieme standard di Marshall e Tanner (2); ad altri gruppi, in una ricerca che faccia 11.8±1.35 anni, menarca materno a luce sul problema che abbiamo sopra – il peso e l’altezza con stadiometro di 11.8±1.45 anni (nessuna differenza indicato. Harpenden (espressi come valore significativa fra Gruppo B e Gruppo A). Questo piccolo studio di prova riguarda standardizzato per la deviazione stan- quindi una ricerca condotta sulle ragazze dard (SDS-H) (3,4); Conclusioni della Campania afferenti al pediatra di – il menarca materno; I dati raccolti ci conducono a considera- famiglia in corso di malattie acute e/o di – l’altezza dei genitori, anch’essa e- re la pubertà, che inizia intorno a 7,5 anni bilanci di salute. spressa in SDS. (- 2 DS; 5° percentile) e non è differente A questi dati sono stati aggiunti quelli da quella materna, e che si presenta con Pazienti e metodi derivati dalle cartelle cliniche dei pedia- una regolare progressione, con maggiore Hanno partecipato a questo studio tri, dalle quali sono stati poi estratti i dati serenità di quella che avevamo all’inizio preliminare 13 pediatri di famiglia relativi al B2 di altre 67 bambine regi- dello studio.

Per corrispondenza: Nicoletta Gasparini e-mail: [email protected]

85 research letter Quaderni acp 2005; 12(2) Corsi di formazione disponibili come formazione ACP Supporto alla generosità e promozione della lettura ad alta voce in famiglia Programma 1ª GIORNATA 1ª sessione: ore 9-11 Interventi di supporto alle competenze genitoriali FIGURA 1: ETÀ DI COMPARSA DEL B2 (N= 351), DEL P2 (N=170) E DEL MENARCA – Le competenze genitoriali. Evidenze sugli inter- (N=198) venti possibili di supporto ai genitori. Esperienze internazionali e nazionali – Il ruolo del PdF: le abilità comunicative nella proposta della lettura ad alta voce in famiglia 100 2ª sessione: ore 11-13 90 Il progetto “Nati per Leggere” 80 – Come nasce Nati per Leggere 70 – Specificità del progetto NpL. Il ruolo dei bibliotecari 60 3ª sessione: ore 14-16 50 B2 La emergent literacy (le competenze relative alla 40 MENARCA letto-scrittura nello sviluppo del bambino) e i fat-

SOGGETTI tori che la influenzano. Le evidenze scientifiche 30 P2 – Ambiente familiare 20 – Esposizione alla lettura dialogica in famiglia 10 – Esposizione negli asili nido e nella scuola materna 0 4ª sessione: ore 16-17 6 7 8 9 10111213 Le modalità di lettura (dialogica/tradizionale) e la tipologia dei libri per bambini ETÀ (ANNI) 2ª GIORNATA 1ª sessione: ore 9-11 L’intervento nell’ambulatorio study from the pediatric research in office settings Sembra insomma che si sia nell’ambito del pediatra di una tendenza generazionale all’antici- network. Pediatrics 1997;99(4):505. (2) Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern – La comunicazione con la famiglia po dell’età di inizio dello sviluppo. L’e- of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969; – Come promuovere la lettura durante i bilanci poca del menarca indica un tempo “rego- 44:291. di salute con dettagli specifici per fasce di età lare” di maturazione puberale sia nei dati (3) Wilkins L. The diagnosis and treatment of endo- – Come usare il libro nel rapporto con il bam- trasversali che in quelli longitudinali. crine disorders in childhood and adolescence. bino e la famiglia Questa rassicurazione, se confermata Springfield. CC Thomas, 1968. – Quali libri avere in ambulatorio per il progetto da indagini di un campione più vasto, (4) Kaplowitz PB, Oberfield S.E. Reexamination of – Come attrezzare la sala di attesa con o senza comprendente altre aree e nel contempo the age limit for defining when puberty is preco- lettori volontari cious in girls in the United States: implications for condotta in maniera ineccepibile, potreb- evaluation and treatment. Pediatrics 1999;104(4): 2ª sessione: ore 11-12 be evitare indagini endocrinologiche 936. L’intervento del singolo pediatra e l’intervento superflue nel dubbio di una pubertà (5) Whincup PH, Gilg JA, Odoki, et al. Age of nell’ambito di un progetto locale precoce (7,8). menarche in contemporary british teenagers: sur- – Ruolo dei bibliotecari nel progetto Nati per Ci rendiamo conto che i dati si riferisco- vey of girls born brtween 1982 e 1986. BMJ Leggere no a un campione molto modesto, che 2001;322:1095. – Intervento negli ambulatori pubblici (consulto- sono stati raccolti, nel Gruppo A, in (6) Di Maio S. La pubertà femminile: come e quan- ri, ambulatori degli ospedali) maniera non uniforme e con un gruppo do esordisce, con che ritmo procede, quando inter- – Intervento nei reparti di degenza venire. Medico e Bambino 2002;1:20. “longitudinale” che è molto modesto. Si (7) Midyett LK, Moore WV, Jacobson JD. Are 3ª sessione: ore 12-13 tratta quindi di una indagine del tutto pubertal changes in girls before age 8 benign? La ricerca preliminare e con numerosi bias che non Pediatrics 2003;111(1):47. – Il questionario nazionale NpL permettono di assumere decisioni. (8) Leger J, Reynaud R and Czernichow P. Do all – Altre misure degli effetti di un programma di Ci auguriamo pertanto che colleghi di girls with apparent idiopathic precocious puberty promozione della lettura al bambino altri gruppi raccolgano la nostra propo- require gonadotropin-releasing hormone agonist sta, che qui facciamo formalmente, di treatment?. J Pediatr 2000;137:819. Pool docenti (attivabili ed intercambiabili per ogni edizione del corso a seconda della disponi- uno studio multicentrico su questo pro- bilità dei singoli in quel momento): G. Tamburlini, Hanno partecipato allo studio: Wanda Amorosi blema. (NA1), M. Teresa Cacciapuoti (NA1), Antonella M. Gangemi, G. Biasini, A. Sila, P. Causa, S. Ma- Caianiello (CE2), Paola Capuano (NA1), Vincenzo netti, L. Ronfani Crispino (NA2), Anna Di Costanzo (NA1), Angiola Per organizzare il corso concordare con la Bibliografia Fontanella (NA1), Massimo Grimaldi (NA1), Segreteria ACP: Gianni Piras, cell. 333 2562649 (1) Herman-Giddens ME, Slora EJ, Wassermann Raffaele Limauro (NA5), Concettina Rimedio e-mail: [email protected] RC et al. Secondary Sexual Characteristics and (NA4), M. Luisa Sandomenico (NA1), Renata menses in young girls seen in office practice. A Spena (NA1).

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La comunicazione della diagnosi in adolescenza Luigi Gualtieri Psicologo-psicoterapeuta, U.O. di Neuropsichiatria, AUSL di Cesena

Abstract convivenza del paziente con la patologia Diagnosis communication in adolescence e come questa possa provocare traumi Diagnosis communication in adolescence has to take into account age specificity. At ancora più forti di quelli causati da malat- this stage adolescents need to face up with all the developmental tasks regarding dif- tie insorte in età infantile; ora vengono ferent somatic, relational and social aspects. It is important that, together with the “colpite” quelle funzioni mentali decisive communication of different emerging problems, various management modalities are per lo sviluppo della identità perso- activated. Case management activities in order to offer active family and patient sup- nale, in relazione alla propria corporeità, port could be a modality. The patient can thus participate in his own care. In this pro- al percorso autonomia/dipendenza dalla cess the professional should be able to mobilize all patient’s resources, his family’s, his propria famiglia, alla relazionalità sociale friends’ and also institutional ones. Active participation is important for patients and e alla propria posizione nel mondo. their families in order to regain cognitive and emotional processes able to assure the best quality of life. La prima comunicazione Quaderni acp 2005; 12(2): 87-89 I suoi effetti Key words Adolescence. Developmental task. Developmental pathology. Case ma- Proprio nel momento in cui l’adolescen- nagement te sta attraversando una zona di “sabbie La comunicazione della diagnosi in adolescenza deve tenere conto delle specificità di mobili”, in quanto vive sentimenti di rot- questa età che è già di per sè problematica per i compiti di sviluppo a cui i soggetti tura-cambiamento nel proprio corpo e sono chiamati e che investono tutti gli aspetti somatici, relazionali, sociali. nei propri affetti, la comunicazione della È importante che insieme alla comunicazione dei problemi insorti siano attivate diagnosi di una grave malattia lo costrin- modalità di gestione della patologia somatica mediante attività di case management ge a ridefinire tutto ciò che stava elabo- per offrire prospettive di sostegno attivo alla famiglia e al paziente che potrà parteci- rando, spesso faticosamente. pare alle cure attivando modalità che utilizzino la sua autoefficacia. In questo pro- In una età, in cui è determinante l’esi- cesso il professionista deve mobilitare molte delle risorse dell’adolescente, quelle dei genza di sentirsi “normale”, per cui alla familiari della rete amicale e istituzionale. Occorre quindi attivare modalità di accom- semplice diversità il ragazzo fa corri- pagnamento dei pazienti e delle loro famiglie in cui essi partecipino attivamente al spondere l’idea di una insostenibile recupero di processi cognitivi ed emozionali “direzionati”, anche creativamente, imperfezione, emerge la paura di essere verso il mantenimento della migliore qualità di vita. identificati con la malattia; l’adolescente Parole chiave Adolescenza. Sviluppo. Patologia dello sviluppo. Case management malato deve rapidamente fare ciò che tutti i colpiti da trauma o da invalidità, I precedenti articoli sulla “comunicazio- devono imparare ad accettare i cam- non finiscono mai di fare, costruire fin- ne della diagnosi” hanno preso in consi- biamenti corporei e a comprendere zioni o miti per pensare all’impensabile, derazione le necessità e le modalità utili maggiormente se stessi; alla sofferenza, e comprendere attraverso in età pediatrica. Qui saranno prese in nella media adolescenza (fino a 17 questa esperienza i suoi nuovi bisogni considerazione le diverse implicazioni anni), gli adolescenti si devono separa- reali e i suoi desideri (1). rese necessarie dall’affrontare lo stesso re psicologicamente dalle figure inte- In questo quadro occorre ribadire che la tema con un adolescente che presenti riorizzate dei genitori e avventurarsi al comunicazione della diagnosi è sempre l’improvvisa insorgenza di una patologia di fuori del mondo familiare per cerca- un evento di fondamentale importanza grave, con prognosi di cronicizzazione, e re relazioni sociali e affettive; ed estremamente delicato, che richiede con la sua famiglia. da parte del medico la capacità di pene- nella tarda adolescenza (dai 17 anni in Anche la “gestione” di una disabilità trare nello sconvolgimento dei sentimen- poi), le battaglie si concentrano attorno insorta nelle età precedenti necessita ti che essa provoca nel paziente e nei al tema della identità e delle sue rami- comunque, in adolescenza, di particolari suoi familiari. ficazioni psicologiche, sessuali, socia- attenzioni e specificità, riconducibili ai La comunicazione può avvenire secondo complessi compiti di sviluppo che li, vocazionali. modalità differenti, in relazione al tipo di dovranno essere affrontati nelle varie fasi Se mettiamo in relazione l’insorgere di malattia, all’età, alla storia differente di della adolescenza: una patologia cronica o di un evento ciascuno, alle modalità e tempi con cui si nella prima adolescenza (dalla pubertà invalidante con questi compiti, possiamo è instaurato il quadro clinico. Il medico fino a 14 anni), il ragazzo o la ragazza ben immaginare come sia più difficile la arriva alla diagnosi attraverso un itinera-

Per corrispondenza: Luigi Gualtieri e-mail: [email protected]

87 saper fare Quaderni acp 2005; 12(2)

rio clinico, fatto di esplorazione, inter- compaiono, ovviamente, consistenti vis- di malattia, che non deve essere l’unico vento e attesa; egli deve tollerare di non suti di inadeguatezza. elemento fondante dell’esistenza. Da non sapere molte cose attorno al significato La necessaria ristrutturazione della pro- trascurare, inoltre, il fatto che al malato definitivo del dato clinico e accettare che pria identità coinvolge sicuramente alcu- arrivi una serie di segnali con un chiaro i genitori percepiscano la limitatezza e la ni aspetti consapevoli della personalità messaggio di “diversità” (la terapia, i provvisorietà della sua diagnosi. Una del paziente, ma la maggior parte delle suoi effetti ecc.); quindi paradossale è completa disponibilità al rapporto, unita dinamiche implicate è inconscia. che dai familiari pervengano messaggi di a un’attenta considerazione dei diversi La previsione che la condizione patolo- normalità quali “tu sei uguale a tutti gli aspetti coinvolti nei singoli casi, permet- gica sia inguaribile comporta un costante altri” (e allora perché ti curiamo?): te di trasformare la comunicazione, da riferimento da parte del paziente, e dei occorre invece che il malato accetti e evento puramente traumatico, in un ini- familiari, all’evento terminale, spesso viva normalmente proprio questo suo zio di elaborazione dell’angoscia che fantasticato in modo irrealistico come essere diverso. essa inevitabilmente provoca. una diretta conseguenza dell’affezione L’accompagnare i genitori in questo cronica che lo ha colpito. Il sostegno successivo lungo e doloroso percorso, garantendo La fantasia inconscia che coniuga la La “gestione della malattia”… uno spazio di ascolto e di contenimento, malattia con la morte induce, solitamen- Gli operatori (o un operatore, se è possi- permette una elaborazione del lutto, un te, dei clamorosi adattamenti difensivi, bile attivare una gestione del caso secon- diverso investimento delle “energie” e che determinano o accompagnano la do il case management) (3) hanno il com- quindi il riaccedere alla capacità di fare modificazione delle abitudini di vita del pito di “tenere insieme senza confliggere progetti per il futuro. soggetto, talvolta con esiti di difficile e rendere incompatibili elementi diversi La comunicazione dovrebbe essere for- gestione da parte delle persone che accudi ricerca” (4) delle strategie di interven- nita fin dai primi giorni con chiarezza e, discono il malato. to utili. Molti Autori, già citati nei prece- nei limiti del possibile, in modo esausti- In seguito a questa dinamica, mancando denti articoli, hanno ben descritto il suc- vo, in un atteggiamento di ascolto e di la possibilità di aggredire la causa reale cedersi delle reazioni emotive nei genito- condivisione pronto ad accogliere e ac- della sofferenza, si verificano, a volte, ri, a partire dall’angoscia, quindi l’abbat- cettare anche i sentimenti di ostilità che attacchi contro il personale medico, para- timento, il panico, la collera, il rifiuto. possono essere riversati sul medico. medico e verso i familiari. Alcuni dei L’attraversare e il vivere tutte queste fasi Potremmo paragonare, in questa fase, la meccanismi difensivi maggiormente uti- sono una operazione fondamentale per funzione del/degli operatori sanitari a lizzati, per il controllo dell’angoscia, giungere ad accettare realisticamente la quella di “mediatori culturali”, che svol- sono la negazione, che consiste nel nega- nuova situazione; ciò non significa gono le loro attività nei confronti di sog- re (“… quello che mi è accaduto non è un’accettazione esclusivamente raziona- getti che stanno iniziando di nuovo un così grave, posso cavarmela da solo”) lizzante che spieghi ogni pensiero, ogni processo di integrazione sociale. che la rappresentazione della malattia, affetto, ogni condotta che riguardi il Sono necessarie “mediazioni linguisti- presente nella coscienza, sia rilevante per ragazzo, ma indica una presa di coscien- che” e capacità di comunicare per far il soggetto (e questo può andare a scapito za dei propri sentimenti, anche dolorosi, e conoscere “mappe” e “territori” affinché dell’adesione al trattamento); l’intellet- la formulazione di un progetto genitoria- il soggetto, in qualche modo “diverso” da tualizzazione, e cioè un investimento le per la crescita futura del figlio. prima, non sia estraneo né a se stesso né massiccio nella scoperta degli aspetti … insieme ai genitori al contesto sociale e relazionale che lo cir- maggiormente legati alla razionalità e In un fisiologico ciclo di vita è possibile conda. Da parte dell’adolescente vi è un allo studio delle cause che hanno portato che nell’ambito familiare siano già pre- continuo richiedere spiegazioni sulla sua alla malattia (“… dobbiamo cercare, fin- senti modifiche, trasformazioni e conflit- malattia, una sorta di ricerca eziologica, ché qualcuno non risolva il problema”); ti di coppia, attivati dalla presenza di un una richiesta che si congiunge e si la regressione, ossia l’adozione di moda- figlio adolescente. In questo quadro, la confonde con tutti gli aspetti fantasmatici lità, atteggiamenti, e/o comportamenti presenza di ulteriori circostanze critiche che gli sono propri, allo scopo di scoprire della vita precedente (“… ora non posso può indurre la “fuga” da parte di uno dei e individuare l’origine di questa “disfun- fare niente, devo stare sempre in casa, ho genitori. zione”. Egli si sente sicuro di guarire solo sempre bisogno del vostro sostegno”). Spesso, tra essi, si instaura invece una se può trovare un colpevole o una motiva- Il successo o l’insuccesso di queste solidarietà molto forte, tesa solo alla cura zione fantasiosa che gli permetta di sop- manovre sarà dovuto alla capacità, che del figlio, tanto che la coppia può tra- portare il senso reale della malattia (2). avranno coloro che lo circondano, di sformarsi in una coppia di accaniti tera- Sempre la malattia rimanda all’imperfe- incoraggiare e rinforzare i meccanismi peuti, “congelandosi” attorno alla malat- zione del corpo, a un deterioramento del- difensivi più maturi, le strategie più sod- tia, rompendo i rapporti sociali, chiuden- l’immagine corporea, e quindi ad uno disfacenti, le modalità più compatibili dosi al mondo esterno. Se sono presenti, stato di perdita di Sé. La primitiva situa- con un livello ottimale di vita. Si tratta di i fratelli dell’adolescente colpito dalla zione fisica viene a essere investita di un aiutare la persona a dare dei significati malattia vivono a loro volta una situazio- sentimento nostalgico di perfezione e alla propria vita al di là delle condizioni ne di grande disagio; l’impegno della

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famiglia profuso nei confronti del pro- … con le istituzioni Occorre quindi attivare modalità di blema più grave, può lasciarli soli. Su di Alcuni Istituti, Associazioni o Reparti accompagnamento dei pazienti e delle essi possono gravare sensi di colpa per- Ospedalieri (5) hanno messo a punto pro- loro famiglie in cui essi partecipino atti- ché sani, oppure potrebbero maturare l’i- tocolli per attività di assistenza che ten- vamente al recupero di processi cognitivi dea di essere “fratelli di scorta”, se do- gono conto delle esigenze psicologiche ed emozionali “direzionati”, anche crea- vesse succedere l’irreparabile al malato. dei pazienti, e dei loro familiari, nelle tivamente, verso il mantenimento della L’esperienza con gruppi di genitori ha varie fasi della diagnosi e dell’inizio dei migliore qualità di vita. In questa ottica, evidenziato come essi tendano a centrare trattamenti, nel caso in cui si verifichino anche le modificazioni che l’adolescente la relazione con i figli quasi esclusiva- delle recidive, nel caso in cui vi sia una percepirà conseguenti alla sua partecipa- mente sulla malattia: l’adolescenza di un progressione grave, o una scarsa com- zione attiva torneranno ad assumere portatore di disabilità o cronicità preoc- pliance alle terapie, o manifestazioni significati positivi, e l’adesione ai pro- cupa certamente più di una “normale”, depressive ecc. cessi riabilitativi o di mantenimento ma è pur sempre una adolescenza di cui I risultati di programmi congiunti e/o entrerà a far parte di una percezione posi- occorre occuparsi e che, molto probabil- paralleli (con parametri ematochimici e tiva del cambiamento. Se gli stati depres- mente, avrebbe comunque messo in crisi valori metabolici valutati contestualmen- sivi vengono fronteggiati, il paziente e i le relazioni coniugali consolidate. te e periodicamente) hanno messo in evi- suoi familiari, in stretta relazione con i Assicurare la continuità della comunica- denza un miglioramento della conoscen- sanitari o con il case manager, potranno zione, comprendere i bisogni manifesti e za delle malattie, migliore compliance e indirizzare i loro sforzi verso quei pro- inespressi, assicurare un contenimento migliori risvolti positivi sugli stessi trat- grammi che sfruttino, qualsiasi esse emotivo di situazioni di disagio e di tamenti (6). siano, le capacità residue. Riuscire a angoscia, identificare, sostenere e tratta- indirizzare le proprie intenzionalità e re l’eventuale insorgenza di condizioni … attuando strategie di autoefficacia attenzioni alla conquista di miglioramen- psicopatologiche, costruire condizioni Molti studi hanno evidenziato l’utilità ti personali, piuttosto che alla valutazio- per un percorso di soggettivazione, sono della teoria socio-cognitiva dell’autoeffi- ne della menomazione, aiuta certamente parti integranti del sostegno fornito al cacia nella gestione delle malattie croni- gruppo familiare con un giovane colpito che che necessitino di riabilitazione e a contenere gli stati depressivi e ad uti- da disabilità. A questo proposito, non quindi di costante prevenzione terziaria lizzare come risorse gli effetti positivi secondo le ricerche e i lavori di A. della percezione di efficacia personale e sarà mai abbastanza sottolineata la necessità di fare in modo che si attivino Bandura (7). del contesto. processi di adattamento e di recupero che La promozione della autogestione per- rendano possibile la scoperta di nuove manente delle condizioni fisiche dovreb- Bibliografia e nota modalità di pensiero e di operatività per- be riuscire a sostituire il concetto di cura. (1) Gutton P. Psicopatologia somatica in adolescen- sonali, in precedenza non noti né ai sog- Nella gestione della malattia cronica za. In Pissacroia M: Trattato di psicopatologia della getti né ai loro familiari. occorre sostenere le persone a partecipa- adolescenza. Piccin Ed. Padova 1997. re attivamente alle cure e ai trattamenti (2) Bertola P, Cori P. Il malato cronico Nis. La … insieme ai coetanei nuova Italia Scientifica, 1989. Molto importante in questa fase (come sanitari prescritti. La partecipazione atti- (3) “È un processo integrato finalizzato ad indivi- peraltro nell’adolescenza “normale”) va alla progettazione dei regimi terapeu- duare i bisogni delle persone e a soddisfarli nella tici contribuisce a migliorare l’umore e il maniera più adeguata, nell’ambito delle risorse diventa il gruppo dei coetanei, che acqui- disponibili, riconoscendo che tali bisogni sono sta la connotazione di figura di riferimen- funzionamento personale. Il recupero di unici per ogni individuo. Per questa ragione, il case to per la propria identità socio-culturale. un senso di efficacia regolatore è quindi management enfatizza la necessità che siano i ser- Da un punto di vista psicologico, si è di grande importanza, in quanto la capa- vizi ad adattarsi ai bisogni e non il contrario, e l’im- cità di autoregolarsi agisce su tre sotto- portanza di evitare situazioni in cui questi ultimi rivelato utile un approccio in cui sia stata sono presi in considerazione da ogni servizio sepa- favorita la funzione del gruppo, utiliz- funzioni: l’automonitoraggio, la scelta ratamente”. (UK DH Social Services Inspectorate, zando gli spunti verso l’autonomia. degli obiettivi, l’utilizzo degli autoincen- 1991). Incontri di gruppo specificamente rivolti tivi per il cambiamento (8). (4) Canevaro A. Se nasce un bambino o una bam- Uno scarso senso di efficacia nella bina disabile. Quaderni acp 2004:5.229. agli adolescenti si sono rivelati utili, così (5) UO. di Pediatria, Istituto Tumori di Milano, come lo sono “i soggiorni educativi”. Il gestione di tutti quegli eventi che ruota- Associazione Italiana Celiachia Emilia-Romagna, “campo” rappresenta spesso la prima no attorno alla condizione patologica, 1999. opportunità di acquistare una tempora- può peggiorare continuamente le condi- (6) Kelnar. Childood and adolescent diabetes. zioni di salute, mentre le reazioni biolo- Chatmanhell Medical, London 1998. nea autonomia dai genitori, contribuendo (7) “Il senso di autoefficacia corrisponde alle con- alla assunzione graduale di responsabi- giche, associate alla capacità di agire e vinzioni circa le proprie capacità di organizzare ed lità della propria autogestione. Lo scam- controllare i processi negativi, influisce eseguire le sequenze di azioni necessarie per pro- bio con i coetanei, inoltre, favorisce il positivamente sul sistema immunitario durre determinati risultati”. Bandura A. Autoeffi- cacia. Teoria e pratica. Erickson Ed. Trento 2000, superamento della fase di isolamento in attraverso la modulazione dello stress, pp 28. cui molti ragazzi, affetti da malattie cro- della regolazione della depressione, della (8) Bandura A. Autoefficacia. Teoria e pratica. niche, si trovano. attesa di aspettative. Erickson Ed. Trento 2000, pp 408 e seg.

89 Quaderni acp 2005; 12(2): 90-92

Manifestazioni da papillomavirus umano (HPV) significato nella diagnosi di abuso sessuale

Attilio Mazzei Istituto G. Toniolo di Studi Superiori, “Progetto di rete per la Prevenzione e l’Assistenza al Maltrattamento e all’Abuso nell’infanzia”, 2003

Abstract lare. Sono di solito multiple e asinto- Human papillomavirus (HPV) infection in the diagnosis of sexual abuse matiche. Quando i piccoli vasi dermici Sexual abuse is a harsh subject for physicians. Differential diagnosis is important con- trombizzano appaiono, dei piccoli punti- sidering the dramatic consequences related to sexual abuse. Human papillomaviruses ni neri. (HPV) cause different diseases, from common warts to skin and laryngeal cancer. Verruche plantari, simili alle comuni, Genital and anal warts are frequently sexually transmitted and often result from sexual ma causate dal tipo 1, possono essere abuse. Some infants may acquire genital and anal warts during passage through an dolorose e caratterizzate da marcata iper- infected birth canal or by accidental transmission from common warts. HPV types iso- cheratosi (possono riscontrarsi anche al lated from common warts have been found in a certain percentage of genital warts in palmo delle mani). children. 1-2% of sexually abused children have genital and anal warts, in about 50- 70% of these children they are due to sexual abuse. Sexual abuse should be suspected Verruche piane (o giovanili) causate dal in a child with genital and anal warts. The aim of this paper is to furnish paediatri- tipo 3 e 10. Sono localizzate al volto, alle cians with useful diagnostic tools. braccia, al dorso delle mani e alle ginoc- Quaderni acp 2005; 12(2): 90-92 chia. È possibile la distribuzione di lesio- Key words Sexual abuse. Anal genital warts. Papillomaviruses. Warts ni multiple lungo una linea di trauma cutaneo. Aspetto: papule di colore dal L’abuso sessuale nel bambino è un argomento ostico dal quale il pediatra spesso rosa al marrone, lievemente rilevate e rifugge. È invece importante pensare anche all’abuso, nella diagnostica differenziale con minima ipercheratosi, in genere pic- per le drammatiche conseguenze relative a un ritardo dell’azione di tutela per il mino- cole, inferiori a 3 mm, e multiple. re. Il virus umano del gruppo papillomavirus (HPV) provoca diverse malattie, dalle verruche volgari al carcinoma della cute e della laringe. Le verruche ano-genitali Verruche filiformi, presenti sul volto e sono trasmesse principalmente con contatti sessuali, per cui nei bambini possono sul collo. insorgere a causa di un abuso sessuale, ma possono anche essere acquisite per ino- Verruche a mosaico, fusione di più ver- culazione durante il parto attraverso il contatto con la mucosa vaginale infetta o per ruche contigue e formazione di placche diffusione accidentale da verruche cutanee. In una percentuale significativa di verru- più o meno ampie. che genitali nei bambini sono presenti tipi di HPV che sono generalmente isolati da Questi tipi di lesioni cutanee sono verruche cutanee. È stato riportato che l’1-2% dei bambini abusati ha verruche ano- benigni. genitali e nel 50-75% di questi casi le verruche sono state imputate all’abuso sessua- Epidermodisplasia verruciforme, causale. In un bambino con condilomatosi ano-genitale bisogna pensare alla possibilità di ta prevalentemente dai tipi 5 e 8. È rara e un abuso sessuale. Scopo di questo articolo è fornire gli strumenti per orientare al grave, persiste per tutta la vita; si pensa meglio la diagnosi, senza trascurare, appunto, l’abuso sessuale. associata a una immunodeficienza cellu- Parole chiave Abuso. Condilomatosi ano-genitale. Papillomavirus. Verruche lare. Nella maggior parte dei casi si ma- Introduzione per orientare al meglio la diagnosi, nifesta nella prima decade di vita. Loca- Il virus umano del gruppo papillomavi- senza trascurare, appunto, l’abuso ses- lizzazione: diffusa ma prevalente al tron- rus (HPV) provoca diverse malattie suale. co e alle braccia. Aspetto: papule verru- (dalle verruche volgari al carcinoma cose multiple e diffuse, simili alle piane. della cute e della laringe). Appartiene al- Manifestazioni cliniche Spesso somigliano alla tinea versicolor. la famiglia Papovaviridae a DNA. È presente familiarità nel 25% dei casi 1. VERRUCHE CUTANEE Si conoscono più di 70 tipi di HPV, con possibilità (3-10%) di carcinoma a Le verruche cutanee possono riscontrarsi anche se la maggior parte delle verruche cellule squamose HPV-associato in se- nel 5-10% dei bambini. Si distinguono è causata da un numero ristretto di virus. guito a esposizione solare. La trasforma- nei tipi di seguito descritti: Il papillomavirus umano provoca lesioni zione maligna avviene in età adulta. epiteliali, dette verruche, a livello della Verruche comuni (o volgari), causate dal pelle e delle membrane mucose. tipo 2 e 4. Sono localizzate alle dita, 2. VERRUCHE DELLE MUCOSE In un bambino con condilomatosi regione periungueale, attorno o sotto le Le manifestazioni dell’infezione ano-ge- ano-genitale bisogna pensare alla possi- unghie, dorso delle mani, volto, ginoc- nitale da papillomavirus umano possono bilità di un abuso sessuale. Scopo di chia e gomiti. Hanno aspetto di papule variare da un’infezione asintomatica a questo articolo è fornire gli strumenti circoscritte con superficie rugosa, irrego- condilomi acuminati.

Per corrispondenza: Attilio Mazzei e-mail: [email protected]

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Condilomi acuminati (verruche delle verruche genitali nei bambini contiene fini di una valutazione diagnostica, membrane mucose) causati comunemen- tipi di HPV che sono generalmente isola- nel bambino, è quindi importante ri- te dai tipi 6, 11, 16 e 18. I tipi 31, 33 e 35 ti da verruche cutanee. È stato riportato cordare: causano un’infezione subclinica e sono che l’1-2% dei bambini abusati ha verru- la trasmissione avviene solitamente stati associati ai carcinomi genitali. che ano-genitali e nel 50-75% di questi per contatto sessuale, ma la prevalen- Molto frequenti: negli USA sono presen- casi le verruche sono state imputate all’a- za di questo tipo di trasmissione nei ti fino nel 40% degli adolescenti sessual- buso sessuale. bambini, soprattutto in quelli troppo mente attivi. Localizzazione: mucosa piccoli per poter riferire quello che gli perianale, orifizio vaginale, grandi e pic- Periodo di incubazione è accaduto, non è ancora stata stabilita; cole labbra, rafe perineale, pene, in parti- Le manifestazioni cliniche dell’infezione colare al glande (corona); più raramente si sviluppano a distanza di un mese o più i papillomavirus possono essere acqui- si localizzano alle labbra, alle gengive o dall’inoculazione e dipendono dal tipo di siti durante il parto e le manifestazio- alla congiuntiva. Aspetto: lesioni papillo- HPV, dallo stato immunitario dell’ospite, ni cliniche possono rendersi evidenti matose (escrescenze) di diametro varia- dall’area anatomica colpita e dall’ampiez- anche alcuni anni dopo, raramente ol- bile da pochi millimetri a diversi centi- za dell’inoculo. La trasmissione dei tipi di tre il terzo anno di vita; metri, umide e carnose (“creste di HPV che causano un’infezione genitale nel bambino alcuni tipi di HPV che gallo”), possono diventare umide e fria- avviene per contatto sessuale nel 50-85% usualmente danno manifestazioni cuta- bili e, se non trattate, possono proliferare e confluire formando masse a “cavolfio- re” di dimensioni anche estese. Di solito sono asintomatiche ma possono causare prurito, dolore, bruciore e sanguinamen- to. Gli stessi tipi possono causare i papil- lomi laringei, molto rari, che si riscontra- no nei bambini intorno al terzo anno di vita. Si manifestano con cambiamento di voce, raucedine o pianto insolito.

Modalità di trasmissione Le verruche cutanee si possono riscon- trare, con una prevalenza massima del 50%, nei bambini in età scolare. dei casi, con un periodo di incubazione nee possono localizzarsi anche a livel- PER TUTTI I TIPI DI HPV la trasmissione av- che varia da 3 mesi (segnalati casi ad lo ano-genitale, quindi la trasmissione viene per contatto diretto, da persona a per- incubazione più breve, 3 settimane) a 8 può avvenire per contatto diretto da sona, nei rapporti stretti o per autoinocula- mesi. Ma il reale periodo di incubazione portatore di lesioni cutanee; zione. È possibile, ma non comune, la tra- di tutti i tipi non è noto potendo variare da la localizzazione in sede ano-genitale 3 mesi ad alcuni anni. Il papillomavirus smissione da parte di oggetti contaminati. può avvenire, raramente, per autoino- che infetta un neonato al momento del LE VERRUCHE CUTANEE (non genitali) si culazione, ma anche per contatto ma- parto può rimanere clinicamente silente nuale da portatore di lesioni genitali contraggono attraverso piccole lesioni per anni, in genere 1 o 2, ma non è noto se cutanee. L’incidenza aumenta con la fre- il periodo di incubazione possa essere che non si lava le mani dopo aver toc- quentazione di piscine pubbliche. I maggiore; negli Stati Uniti si ritiene che il cato le proprie lesioni prima di accudi- soggetti con alterazioni immunitarie “cut off” sia di tre anni. re il bambino; sono predisposti alla riattivazione di il periodo di incubazione va da tre infezioni latenti e a una maggiore diffu- Diagnosi mesi a diversi anni; sione e gravità. I test per l’identificazione del DNA l’infezione da HPV tende a persistere LE VERRUCHE ANO-GENITALI sono tra- dell’HPV sono utili per tipizzare il virus per tutta la vita, anche in assenza di smesse principalmente con contatti ses- ma non sono eseguiti routinariamente. manifestazioni cliniche ma non è noto suali. Quindi, nei bambini possono insor- La diagnosi è prevalentemente clinica. quanto duri la contagiosità dei pazien- gere a causa di un abuso sessuale che L’applicazione per 5 minuti di acido ace- ti con precedente infezione genitale; deve essere sempre preso in considera- tico al 3-5% evidenzia le lesioni che zione, ma possono essere acquisite per assumono un colore bianco. L’esame le recidive sono il risultato di riattiva- inoculazione durante il parto attraverso il istologico è dirimente. zioni virali e non di nuove infezioni. contatto con la mucosa vaginale infetta o Sono molto frequenti (25%) e si evi- per diffusione accidentale da verruche Riassumendo denziano, in genere, entro 3 mesi dalla cutanee. Una percentuale significativa di In presenza di condilomi acuminati ai terapia;

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il virus infetta lo strato basale delle lesioni piuttosto distanti dall’ano o dal- Infatti, nel bambino è possibile che le cellule epiteliali causando principal- l’introitus vaginale; lesioni (recidive frequenti) siano presen- mente coilocitosi e atipia dei nuclei. Le lesioni riscontrate in un bambino di età ti da molto tempo; in questi casi la pre- alterazioni possono evolvere verso la inferiore a 9 mesi; senza di condilomi genitali in un contat- displasia e il carcinoma in situ. presenza di lesioni anogenitali nella to stretto non è suggestiva di abuso se madre o di un suo pap-test compatibile non è possibile stabilire, in termini tem- HPV e abuso con infezione da HPV. porali, in chi era presente per prima l’in- La determinazione di abuso o meno non fezione, nel senso che le persone in con- è facile. Ciò significa che in tutti i casi di È importante ricordare che anche con la tatto col bambino possono essersi da lui verruche ano-genitali nei bambini la pos- presenza di tutti questi fattori è necessaria, stesso contagiate (o lo possono dichiara- sibilità di abuso sessuale deve essere tuttavia, la valutazione del bambino per re) durante le manovre di accudimento considerata (1,2) e il bambino deve esse- abuso, come indicato precedentemente. intimo o per l’uso comune e contempora- re valutato nel modo seguente (3): Quando possibile, sarebbe utile esamina- neo di oggetti. In queste situazioni è pos- esame anogenitale per escludere lesio- re le persone che hanno contatti con il sibile ragionare in termini di probabilità, ni all’imene e all’ano, che possono bambino. nel senso che i condilomi rientrano tra le indicare molestie sessuali, anche se malattie sessualmente trasmesse e quindi indicazioni specifiche sono spesso Conclusioni bisogna pensare alla maggiore probabi- assenti (6); La presenza di condilomi ano-genitali in lità di trasmissione sessuale piuttosto che ad altre. Infine, è possibile che, mentre un bambino è altamente sospetta esami per altre malattie trasmesse ses- di abuso sessuale nei suoi confronti nel bambino la presenza dei condilomi si sualmente, dato che chi è portatore di quando: protragga per le recidive, nell’abusante una malattia sessuale ha una probabi- il bambino ha un’età superiore a 2-3 avvenga la guarigione spontanea o indot- lità maggiore di averne più di una. I anni. La comparsa di condilomi prima ta dalla terapia. test vaginali/cervicali o uretrali e anali di questa età può essere dovuta a un che dovrebbero essere fatti sono per contagio perinatale, anche se la madre Bibliografia (1) Hammerschlag MR. Sexually transmitted disea- N. gonorrhoeae, C. trachomatis e T. ha un’anamnesi negativa per la possi- vaginalis oltre a esami ematologici per ses in sexually abused children: medical and legal bilità di infezione clinicamente latente. implications. Sex Transm Infect 1998 Jun;74(3): sifilide, epatite B e HIV. Questa possibilità aumenta se la madre 167-74. Review. Sito: http://sti.bmjjournals.com/ Il Royal College of Physicians (Report of ha un pap-test compatibile con infezio- cgi/reprint/74/3/167?maxtoshow=&HITS=10&hits ne da HPV. =10&RESULTFORMAT=1&author1=hammer- working party del 1997) ritiene, in una schlag&andorexacttitle=and&andorexacttitleabs=a scala di probabilità (possibile – probabi- E se sono presenti le seguenti condizioni: nd&andorexactfulltext=and&searchid= le – quasi certo), che la presenza di con- altri indicatori e/o segni e/o sintomi di 1089056142080_661&stored_search=&FIRSTIN- dilomi ano-genitali in un bambino di età abuso sessuale; DEX=0&sortspec=relevance&resourcetype= 1,2,3,4,10&journalcode=sextrans. superiore ai 2 anni sia dovuto a un abuso documentata o documentabile presen- (2) Gibbs NF. Anogenital papillomavirus infections sessuale possibile (7). za di condilomi sul presunto abusante in children. Curr Opin Pediatr 1998;10:393. Nella classificazione di J.A. Adams del in un’epoca precedente o contempora- (3) Siegfried EC, Frasier LD. Anogenital warts in nea alla recente comparsa di condilo- children. Adv Dermatol 1997;12:141. 2001 (8), per la valutazione globale della matosi ano-genitale nel bambino. (4) Moscicki AB. Genital HPV infections in chil- probabilità di abuso (classe 1: nessuna dren and adolescents. Obstet Gynecol Clin North Spesso, però, l’identità dell’abusante indicazione di abuso; classe 2: possibile Am. 1996;23:675. non è conosciuta e perciò è prudente abuso; classe 3: probabile abuso; classe (5) Frasier LD. Human papillomavirus infections in esaminare tutti i contatti familiari del children. Pediatr Ann. 1994;23:354. 4: chiara evidenza di abuso o di contatto bambino, se loro consentono. È più (6) Guidelines for the evaluation of sexual abuse of sessuale), i condilomi dell’area ano-geni- difficile ottenere l’esame del presunto children: subject review. American Academy of tale sono inseriti alla classe 2, cioè possi- Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. abusante se costui non è un membro Pediatrics 1999;103:186. Erratum in: Pediatrics bile abuso se sono rispettate le seguenti della famiglia; condizioni: condilomi acuminati con 1999;103:1049. assenza di verruche alle dita delle mani (7) Royal College of Physicians, Physical signs of esame fisico altrimenti normale; non sexual abuse in children. Report of working party. sono presenti altre malattie sessualmente di chi ha contatti intimi (lavaggio della regione ano-genitale) con il bambino. London 1997. trasmesse e il bambino non riferisce sto- (8) Adams JA. Evolution of a Classification Scale: rie di abuso (i condilomi in un bambino Medical Evaluation of Suspected Child Sexual Ai fini dell’accertamento diagnostico per di 3-5 anni sono più probabilmente da Abuse. Child maltreatment. 2001;6:31. abuso sessuale è utile la valutazione della trasmissione sessuale ed è quindi neces- presenza o meno di condilomi sul sospet- È possibile consultare il sito www.cdc.gov.com per sario investigare in tal senso). Depon- to abusante se l’indagine è effettuata informazioni sull’epidemiologia dell’HPV. gono per un’acquisizione non sessuale: entro 3-8 mesi dalla prima comparsa di Si ringrazia la prof. Marcellina Mian dell’Hospital anamnesi (indagine) sociale negativa; condilomi sul bambino vittima dell’ipo- for sick children, Toronto, per la revisione dell’ar- assenza di altri segni di abuso; tetico abuso. ticolo.