Revista De La Asociación Española De Neuropsiquiatría

REVISTA de la Asociación Española de Neuropsiquiatría

VVolumenOLUMEN 39 36 NNúmeroÚMERO 135129 E ENEROnero-J-JUNIOunio 2016 2019

REVISTA de la Asociación Española de Neuropsiquiatría

Director: Álvaro MÚZQUIZ JIMÉNEZ, Red de Salud Mental de Gipuzkoa, Gipuzkoa.

Secretaria de redacción: Rebeca GARCÍA NIETO (Guadalajara).

Consejo de Redacción: Ana ELÚA SAMANIEGO (Complejo Asistencial Universitario del Palencia, Palencia), Alberto FERNÁNDEZ LIRIA (Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madrid), José Manuel LÓPEZ SANTÍN (Parc de Salut Mar, Barcelona), Iván DE LA MATA RUIZ (Instituto Psiquiátrico servicios de salud mental José Germain, Madrid), Mikel MUNÁRRIZ FERRANDIS (Unidad de Salud Mental de Borriana, Castellón), Carlos REJÓN ALTABLE (Hospital Universitario de la Princesa, Madrid), Yoane RODRÍGUEZ GARCÍA (Red de Salud Mental de Gipuzkoa, Gipuzkoa), Olga VILLASANTE ARMAS (Hospital Severo Ochoa, Madrid).

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Edita: Asociación Española de Neuropsiquiatría (www.aen.es). Magallanes, 1, sótano 2, local 4. 28015 Madrid, España. Tel. 636 725 599. Fax 918 473 182. Correo-e: [email protected] Página web: www.RevistaAEN.es Depósito legal: M. 17149-1981 ISSN: 0211-5735 Periodicidad: Semestral / N° ejemplares: 2.200 Edición de textos: Rebeca García Nieto Impresión: Gráficas Marí Montañana. Av. Blasco Ibáñez, 22 Almàssera 46132 Valencia Suscripción anual: incluido envíos (2 números): Socios: gratuita. No socios: España 80 €; Resto del mundo 100 €. Número suelto: España 40 €; Resto del mundo 50 €. Suscripciones y números sueltos disponibles en: www.tienda-aen.es

Sumario

Editorial Ciencia, pseudociencia y la revista de la AEN 9 Álvaro Múzquiz Jiménez

Artículos Evaluación contextual-fenomenológica de las conductas suicidas 15 Marta González González, Juan García-Haro, Henar García-Pascual La clasificación de los trastornos de la conciencia 33 Daniel R. Martínez Comprender el suicidio desde una perspectiva de género: una revisión crítica bibliográfica 51 Alejandro Arnaldo Barroso Martínez Presencia de la palabra “psiquiatría” en los diccionarios y en la prensa española (1855-1900) 67 Pilar de Jaime Ruiz, José María de Jaime Lorén Marcas biográficas de la narrativa biomédica. Autopercepción y resistencias encarnada 91 Miguel Salas Soneira, Asun Pié Balaguer Discursos sobre la precariedad: consecuencias en la identidad y en la obra del artista 111 Virginia Díaz Gorriti, Patricia Insúa Cerretani Evaluación de la dimensión semántica y fonológica en pacientes con esquizofrenia 133 Alfonso Martínez Cano, Manuela Martínez-Lorca, José Luis Santos Gómez, Alberto Martínez-Lorca

Dossier: Prevención Prevención: ¿aún podemos ser amigos? 159 Javier Padilla Bernáldez Contra la prevención sanitaria individual del sufrimiento mental 177 Alberto Ortiz Lobo Los límites de la prevención del suicidio 193 Elena María Navarrete Betancort, Judit Herrera Rodríguez, Petra León Pérez Aproximación crítica a la prevención e intervención temprana en psicosis 215 Vicente Ibáñez Rojo Prevención en la infancia: no toda intervención hoy es más salud para mañana 241 Eugenia Caretti Giangaspro, Oihana Guridi Garitaonandia, Eva Rivas Cambronero

Crítica de libros La angustia en los tiempos del presente continuo 263 Fernando Martín aduriz, La ansiedad que no cesa (2018) Rebeca García Nieto Cosas que tu psiquiatra nunca te dijo 267 Javier Carreño, Kepa Matilla, Cosas que tu psiquiatra nunca te dijo. Otra mirada sobre las verdades de las psiquiatrías y las psicologías (2018) Juan de la Peña

3 TDAH: Más sensatez y menos fármacos 271 Marino Pérez Álvarez, Más Aristóteles y menos Concerta®. Las cuatro causas del TDAH (2018) Pedro A. Marina González Cómo hablar con el loco 275 José María Álvarez, Hablemos de la locura (2018) Kepa Matilla Sobre sujeto y experiencia en la clínica psiquiátrica 281 Enric Novella, El discurso psicopatológico de la modernidad. Ensayos de historia de la psiquiatría (2018). Pablo Ramos Gorostiza Miguel de Cervantes, precursor de Pinel 288 Francisco López-Muñoz, Francisco Pérez-Fernández, El vuelo de Clavileño, (2017). Iván Sánchez-Moreno

4 Table of Contents

Editorial Science, pseudoscience and the AEN Journal 9 Álvaro Múzquiz Jiménez

Articles Contextual-phenomenological assessment of suicidal behaviour 15 Marta González González, Juan García-Haro, Henar García-Pascual Classification of disorders of consciousness 33 Daniel R. Martínez Understanding suicide from a gender perspective: a critical literature review 51 Alejandro Arnaldo Barroso Martínez Presence of the word “psychiatry” in the dictionaries and in the Spanish press (1855-1900) 67 Pilar de Jaime Ruiz, José María de Jaime Lorén Tracing biomedical narratives in biography. Self-perception and embodied resistances 91 Miguel Salas Soneira, Asun Pié Balaguer Discourses about precariousness: consequences on artists’ work and identity 111 Virginia Díaz Gorriti, Patricia Insúa Cerretani Evaluation of the semantic and phonological dimension in patients with schizophrenia 133 Alfonso Martínez Cano, Manuela Martínez-Lorca, José Luis Santos Gómez, Alberto Martínez-Lorca

Dossier: Prevention Prevention: can we still be friends? 159 Javier Padilla Bernáldez Against individual health prevention of mental distress 177 Alberto Ortiz Lobo The limits of suicide prevention 193 Elena María Navarrete Betancort, Judit Herrera Rodríguez, Petra León Pérez Critical approach to prevention and early intervention in psychosis 215 Vicente Ibáñez Rojo Prevention in childhood: not all interventions today will mean more health tomorrow 241 Eugenia Caretti Giangaspro, Oihana Guridi Garitaonandia, Eva Rivas Cambronero

Book reviews Angst in the continuous present age 263 Fernando Martín aduriz, La ansiedad que no cesa (2018) Rebeca García Nieto Things that your psychiatrist never told you 267 Javier Carreño, Kepa Matilla, Cosas que tu psiquiatra nunca te dijo. Otra mirada sobre las verdades de las psiquiatrías y las psicologías (2018) Juan de la Peña

5 ADHD: More sense, less drugs 271 Marino Pérez Álvarez, Más Aristóteles y menos Concerta®. Las cuatro causas del TDAH (2018) Pedro A. Marina González How to talk to mad people 275 José María Álvarez, Hablemos de la locura (2018) Kepa Matilla On subject and experience in the psychiatric clinic 281 Enric Novella, El discurso psicopatológico de la modernidad. Ensayos de historia de la psiquiatría (2018). Pablo Ramos Gorostiza Miguel de Cervantes, Pinel’s precursor 288 Francisco López-Muñoz, Francisco Pérez-Fernández, El vuelo de Clavileño, (2017). Iván Sánchez-Moreno

6 Editorial

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2019; 39(135): 9-12 doi: 10.4321/S0211-57352019000100001

Ciencia, pseudociencia y la Revista de la AEN

Science, pseudoscience and the AEN Journal

Álvaro Múzquiz Jiménez

Centro de Salud Mental de Egia, Donostia-San Sebastián.

Correspondencia: Álvaro Múzquiz Jiménez ([email protected])

n noviembre de 2018, el Gobierno español aprobó el Plan de Protección Ede la Salud de las Personas frente a las Pseudoterapias. El primer escalón del plan consistía en realizar un listado de pseudoterapias basado en “las propuestas de actuación en relación a las pseudoterapias realizadas por la Asociación para Proteger al Enfermo de Terapias Pseudocientíficas, Círculo Escéptico, Farmaciencia, Red de Prevención Sectaria y del Abuso de Debilidad, y la Sociedad para el Avance del Pensamiento Crítico”. Dichas asociaciones aportaban un amplio listado de psicoterapias a las que señalaban como pseudoterapias, por lo que varios colectivos de profesionales, entre ellos, la AEN, presentaron escritos argumentados contra la inclusión de algunas de esas psicoterapias en el listado. En el escrito de la AEN, se apuntaba a las dudas razonables que se puedan tener con respecto a la competencia de quienes elaboraron los informes, a que sería necesario estimar también el valor de la experiencia de profesionales cualificados con muchos años de ejercicio y a las dificultades propias de la experimentación en el campo de la psicoterapia. Estas dificultades se resumían en su diferencia frente a la medicina, que trata problemas orgánicos, y por tanto a su irreductibilidad a la ciencia natural, además de otros sesgos añadidos en los procesos de investigación. Posteriormente, en febrero de 2019, los Ministerios de Sanidad y Ciencia publican, sin diferencia con respecto a lo ya resuelto en 2011, un listado de 73 pseudoterapias definidas y de otras 66 en estudio que podrán ser consideradas pseudoterapias más adelante. El criterio seguido para la elaboración de la primera

Ciencia, pseudociencia y la Revista de la AEN 9 de las listas ha sido el de incluir todas aquellas terapias en que no exista ni siquiera literatura científica que pretenda avalar su eficacia. En el caso de las otras 66, se estima que hay estudios que intentarían demostrar su eficacia, por lo que es necesario un mayor análisis. Algunas de las terapias que aparecen en el primer listado son la frutoterapia, la numerología, la gemología y varias terapias florales. En cuanto a la segunda lista, podemos encontrarnos con terapias tales como la homeopatía, la osteopatía, el crudivorismo o el yoga. Pero, si bien no aparece el psicoanálisis (que estaba presente en las listas de las asociaciones en que decía basarse el ministerio), sí lo hacen otras formas de psicoterapia, como la terapia Gestalt en la segunda de las listas o la psicoterapia integrativa en la primera. La definición utilizada por los ministerios para las pseudoterapias es la siguiente: “La sustancia, producto, actividad o servicio con pretendida finalidad sanitaria que no tenga soporte en el conocimiento científico ni evidencia científica que avale su eficacia y seguridad”. En este sentido, todos damos por hecho que ni la denominada psiquiatría biológica ni los tratamientos psicofarmacológicos correrían el riesgo de ser incluidos por ningún gobierno en el campo de las pseudoterapias o de las pseudociencias. En principio, dichos campos cumplen con el rigor y los procedimientos exigibles en el campo científico para que no exista duda alguna sobre ellos. Pero aun así, como apuntaba el texto de la AEN, en el “campo de la Salud Mental el sustento experimental de las «evidencias» científicas es demasiado endeble”. ¿Cuánta debilidad científica es soportable antes de ser clasificado dentro de las pseudociencias? ¿Están en el mismo rango la Gestalt y el crudivorismo? Si se continuara por el camino de la exigencia científica pura de las disciplinas, podríamos encontrarnos, contra todo pronóstico, con que la psiquiatría en su conjunto podría ser etiquetada como pseudociencia y sus procedimientos terapéuticos como pseudoterapias. Podríamos encontrarnos a la psiquiatría en el segundo de los listados elaborados por el ministerio. Pero, por sorprendente que les parezca a algunos que sitúan sin ambages a la psiquiatría dentro de las ciencias, su posible deslizamiento hacia el terreno pseudocientífico se ha encontrado siempre latente, explicitándose en ocasiones, pero nunca la ha abandonado. De hecho, su entidad como ciencia sigue despertando interés y podemos encontrar en internet vídeos recientes de conocidos profesores de Filosofía-youtubers debatiendo sobre el asunto. A partir del cuestionamiento de la psiquiatría por los movimientos de los años 60 y 70 del siglo XX, surgieron los procesos de reforma, pero la teoría psiquiátrica lo que hizo fue generar productos de defensa para intentar asentarse en un terreno supuestamente más científico. De hecho, en ese contexto se publica el DSM-III, que inaugura esta psiquiatría científica. Se articuló, por lo tanto, otra estructura asistencial, pero científicamente la psiquiatría permaneció prácticamente impermeable al proceso, incluso con una actitud reactiva, y así ha permanecido hasta

10 Álvaro Múzquiz Jiménez ahora. Esto ocurre en parte porque, paradójicamente, críticos y defensores suelen compartir una misma idea de ciencia: la ciencia restringida a la ciencia positiva. Los críticos han encontrado típicamente que, pese a sus pretensiones, la psiquiatría no se acomodaba a este tipo de ciencia y, por lo tanto, no era más que pseudociencia. Se ha argumentado que si entonces es una pseudociencia, no tendría más razón de ser o valor que otras prácticas de cuidado o control, y podría abolirse y diluirse en actividades no científicas y no médicas; o bien se ha intentado buscar otra ciencia básica que pudiera cumplir con el positivismo exigido, como pudiera ser la psicología. Los defensores de la ciencia psiquiátrica lo han hecho habitualmente argumentando que sí cumpliría las exigencias de las ciencias positivas, generando cada vez más investigación, clasificaciones y terapéutica en el marco de estas exigencias. El positivismo ha arrojado a la periferia de la psiquiatría los análisis históricos, filosóficos, la psicopatología y la propia subjetividad, que antaño formaban parte de la disciplina, como productos no científicos. El asunto es que esta realidad es raramente explicitada y solo se hace visible en ocasiones para discutir sobre las peculiaridades de la psiquiatría frente a otras ciencias o prácticas, como por ejemplo el resto de la medicina, la biología o incluso la física. Pero este proceder, por lo tanto, no es más que filosofía espontánea, una asunción ontológica subjetiva no elaborada y que no solo se circunscribe a lo pretendido con respecto a la psiquiatría, sino a las ciencias naturales con las que le gustaría equipararse. Dichas ciencias son más especulativas e imprecisas de lo que la creencia espontánea asume. Los modelos teóricos y los diversos paradigmas por los que transita o contemporiza la física o las borrosas clasificaciones de la biología probablemente tengan un nivel especulativo tal que no superarían lo que se exige muchas veces a la psiquiatría. La psiquiatría quiere ser más ciencia natural que cualquier ciencia natural. Lo que diferencia y hace científicas a esas disciplinas es que mantienen su propio sistema de relaciones y que este sistema es exhaustivo y eficaz en su aplicación. La psiquiatría ha pretendido, por el contrario, desmontar su lógica interna, no ser psiquiatría, sino neurología o psicología como ciencia básica aplicada, y por el camino no ha obtenido nada eficaz. Ha asumido, por ejemplo, que la terapéutica que la sustenta es la psicofarmacológica, y que eso es una base fundamental, cuando no existían tratamientos psicofarmacológicos generalizados antes de los años 50 del siglo XX. ¿Qué sustentaba entonces previamente el edificio? Y el problema es que al insistir en ese camino nos encontramos con que, aunque los psicofármacos y las psicoterapias son útiles, no podemos afirmar que haya habido grandes avances en las terapias, curso ni pronóstico de los trastornos mentales desde esos años 50. Se pide siempre más tiempo, pero tiempo ha habido suficiente. En medicina ha habido avances porque, pese a las deficiencias que podamos encontrar, el marco en el que se mueve es bastante adecuado para gran parte de los problemas que trata. El problema

Ciencia, pseudociencia y la Revista de la AEN 11 parece entonces de perspectiva, de las asunciones ontológicas y de las consecuencias que esto trae para la investigación y el progreso científico en este campo. Si durante décadas se insiste en un camino infructuoso, ¿no será esa insistencia un camino pseudocientífico? Pero no se trataría aquí de abolir la psiquiatría y el campo de la salud mental en su conjunto, sino de apuntar hacia un camino científico que se haga cargo en serio de lo que tiene entre manos. Si, como dice Berrios durante los últimos años, los objetos de la psiquiatría son híbridos, la ciencia que los estudie tendrá que dar cuenta adecuada de esa naturaleza. Eso es hacer más y mejor ciencia, no insistir en un reduccionismo científico desfasado tras obras como las de Lakatos o Kuhn y que ha demostrado no dar muchos más frutos, ni descartar la psiquiatría por no tener un núcleo central duro natural que pueda sustentarla hasta que todo quede explicado por él y poder decir que por fin la psiquiatría es científica. Este problema tiene un reflejo claro en las publicaciones científicas. Las más prestigiosas y más leídas suelen tener un contenido biomédico muy marcado. En la periferia nos encontramos las que tratan problemas teóricos, históricos o sociales. La mezcla prácticamente no existe. La revista de la AEN es un espacio multidisciplinar en todos los sentidos, incluida la diversidad de temas y perspectivas en el campo de la salud mental. Podemos encontrar en ella artículos teóricos, de investigación histórica, epidemiológicos, investigación cualitativa, etc. En ocasiones, esta mezcolanza e indeterminación puede verse como una debilidad; pero si, como decimos, lo que tratamos es híbrido, no hay mejor manera de abordarlo que en toda esa diversidad y completud e intentar hacerlo con rigor. Y la revista de la AEN ha sido y puede seguir siendo ese espacio donde realizarlo.

12 Álvaro Múzquiz Jiménez Artículos

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2019; 39(135): 15-31 doi: 10.4321/S0211-57352019000100002

Evaluación contextual-fenomenológica de las conductas suicidas

Contextual-phenomenological assessment of suicidal behaviour

Marta González Gonzáleza, Juan García-Harob, Henar García-Pascualc

(a) Psicóloga Interna Residente. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Asturias. España. (b) FEA Psicología Clínica. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Asturias. España. (c) Enfermera Especialista en Salud Mental. Servicio de Salud del Principado de Astu- rias. Asturias. España.

Correspondencia: Marta González González ([email protected])

Recibido: 30/09/2018; aceptado con modificaciones: 15/04/2019

Resumen: Este artículo presenta y discute dos perspectivas de análisis y evaluación de las conductas suicidas: el enfoque biomédico y el contextual-fenomenológico. Frente al discurso biomédico imperante en salud mental, este trabajo apuesta por una defensa del enfoque contextual-fenomenológico. Se ponen de relieve las implicaciones para la ayuda terapéutica. Se concluye que la evaluación contextual-fenomenológica puede ser útil no solo en el aná- lisis del riesgo, sino también en la obtención de información necesaria para la orientación y planificación de la ayuda terapéutica de las personas en situación de crisis suicida.

Palabras clave: evaluación, fenomenología, suicidio, intento de suicidio, psicopatología.

Abstract: This article presents and discusses two perspectives of analysis and assessment of suicidal behaviour: the biomedical approach and the contextual-phenomenological one. Contrary to the biomedical model prevailing in mental health, this work bets for a defence of the contextual-phenomenological approach. Implications for therapeutic

Evaluación contextual-fenomenológica de las conductas suicidas 15 help are highlighted. It concludes that contextual-phenomenological assessment might be useful both in the suicide risk analysis and in obtaining all the necessary information to guide and plan therapeutic help for people in a suicidal crisis.

Key words: assessment, phenomenology, suicide, suicide attempt, psychopathology.

“Me es más útil hablar con usted que tomar cuatro pastillas más. Las pastillas no me van a cambiar la mentalidad, y usted igual sí”. Comentario de un joven con esquizofrenia a su terapeuta un año antes de suicidarse

Introducción

“ s hora de recapitular Elas hostias que me ha dado el mundo. Hoy querrán oír mi último adiós y poco a poco van llegando y yo los recibo en batín. (…) Fracasé una vez, fracasé diez mil y aun así alzo mi copa hacia el cielo en un brindis por el hombre de hoy y por lo bien que habita el mundo. (…) Y no me habléis de eternidad, no me habléis de cielos ni de infiernos. ¿No veis que yo le rezo a un dios que me prometió que cuando esto acabe no habrá nada más? Fue bastante ya... (…) Pero si algo hay capital, algo de veras importante es que me voy a morir. Y cuando digo voy es que voy. (…) Dejadme preguntar: ¿esto es el final? Y si es así, decid: ¿me vais a extrañar? ¡Ah, veo que asentís, pero yo sé que no! (…)”.

16 Marta González González, Juan García-Haro, Henar García-Pascual El hombre que casi conoció a Michi Panero es una canción escrita por Nacho Vegas. Si nos fijamos en la letra, es difícil decidir si se trata de una canción suicida. El balance vital, el uso del tiempo pasado, la ausencia de futuro, la alusión a la muerte, la referencia al último adiós… son temas que hacen pensar en una situación presuicida. Son elementos narrativos que abundan en muchas cartas y notas de suicidio. Sin embargo, no hay declaraciones explícitas de la intención de querer matarse. En la clínica asistencial nos encontramos con dificultades similares: es difícil saber si la persona está atravesando una crisis suicida o si sus declaraciones sobre las pocas ganas de vivir o las ganas de morir tienen otro significado. Para salir de la duda no basta con pasar una escala de riesgo suicida ni preguntar directamente si ha pensado alguna vez en matarse o si tiene planes de suicidio. La cosa no es tan fácil. Hay que escuchar con atención. Hay que saber leer entre líneas. Sobre todo, dado el hermetismo con el que el suicida oculta sus ideas, más si cabe cuando percibe que no hay un interlocutor válido o siente que no hay una relación segura, empática y de contención emocional. Incluso creando una relación con estas características, no hay garantías de apertura por parte del consultante presuicida. Pero si establecer una relación de confianza posibilita la apertura sin asegurarla, su descuido la dificulta hasta el punto de hacerla imposible. Es por eso que construir una alianza terapéutica es siempre una tarea de vital importancia. Por otro lado, la contención emocional no se refiere solo a poner freno, sino a saber acoger y limitar la angustia. Se precisa actitud y aptitud por parte del profesional. Y, por supuesto, también tiempo. La problemática suicida es, sin duda, una de las más difíciles que afronta el profesional sanitario. En el desarrollo y mantenimiento de las conductas suicidas, se imbrican numerosos factores: culturales, sociales, psicológicos, clínicos y biológicos. Esto dificulta una adecuada evaluación y, por tanto, la aplicación de una ayuda efectiva. Frente al discurso biomédico imperante en salud mental, que reduce o di- suelve la actividad psicológica y la subjetividad misma en mecanismos neurona- les, genéticos o bioquímicos que, en última instancia, explicarían la conducta y los problemas humanos, se utiliza aquí la fenomenología como método de evaluación de las conductas suicidas. No en vano, la fenomenología está en el centro del giro cualitativo que se reclama en la psiquiatría (1) y en la psicología actuales (2,3). Es importante resaltar que en la actualidad existe un movimiento de recuperación de la fenomenología en salud mental al servicio de la investigación cualitativa y centrada en la evaluación, comprensión y tratamiento de los trastornos psicóticos (4-6). El objetivo de este trabajo es presentar y discutir dos perspectivas de análisis y evaluación de las conductas suicidas: el modelo biomédico y el contextual-feno- menológico. Interesa advertir que la distinción entre ambos enfoques es conceptual, no profesional. Se ponen de relieve las implicaciones para la ayuda terapéutica. Se

Evaluación contextual-fenomenológica de las conductas suicidas 17 apuesta por una perspectiva contextual-fenomenológica del suicidio (7), sin exclu- sión de las aportaciones y logros del modelo biomédico. Se habla aquí desde la experiencia y práctica clínica en la asistencia pública (evidencia-basada-en-la-práctica), “laboratorio social” donde se ponen a prueba los modelos teórico-clínicos y desde donde también se deberían proponer. Se cierra el trabajo con las principales conclusiones.

Evaluación biomédica de las conductas suicidas

Es ya bastante común decir que el suicidio es un enigma, un estigma y un tabú. En la clínica asistencial esto se manifiesta en el uso masivo del eufemismo “intento autolítico”. Con esta expresión, un tanto ambigua, se deja entrever cierto temor del profesional para abordar directamente la temática del suicidio. Se diría que hay un acercamiento tibio y como de puntillas a la evaluación; a nuestro juicio, inadecuado, si no perjudicial. Conviene hablar de “intento suicida” si es eso de lo que se trata. Hablar de suicidio, en vez de incitar, provocar o introducir esa idea, reduce el riesgo de cometerlo y puede ser además una oportunidad única para expresar miedos au- todestructivos largamente silenciados. Esto solo tendrá lugar si el consultante siente que su interlocutor tolera hablar de ello sin angustia. La evaluación del riesgo suicida consiste en discriminar entre aquellos que van a suicidarse y aquellos casos en que solo lo parece. Para ello se utilizan escalas y cuestionarios o bien la entrevista clínica. Desde el modelo biomédico, la valoración del riesgo consiste en la aplicación de diferentes escalas de detección: un listado de ítems de conductas, pensamientos y sentimientos tipificados en torno a variables como la ideación, la intencionalidad, la planificación y el intento previo, a los que el paciente ha de responder con un sí/no o una puntuación en una escala Likert. Por ejemplo: ¿Alguna vez ha intentado suicidarse? ¿Vas a intentar suicidarte en las próximas 24 horas? La puntuación final se toma como un indicador de la gravedad de una patología mental a tratar, más que como un indicador de una crisis biográfica en curso. A falta de una teoría psico(pato)lógica del suicidio que asista al clínico evaluador, se deposita toda la confianza en un número, que no es más que un promedio estadístico con la añagaza de aparentar una falsa objetividad positivista. Desde luego, este número, categorizado en diferentes niveles de riesgo (leve, moderado o alto), no es suficiente para discriminar entre quienes afirman que se van a suicidar y quienes realmente lo hacen. Diferentes estudios han cuestionado la validez de las escalas para la predicción del riesgo suicida. Cuando se clasifica a los sujetos en grupos de alto o bajo riesgo de suicidio, se encuentra que el 95 (8) o 96% (9) de las personas clasificadas en el grupo de alto riesgo no se suicidan. Por otro lado, la mayoría de suicidios (86%) se producen en el grupo de bajo riesgo (10).

18 Marta González González, Juan García-Haro, Henar García-Pascual A pesar del número de instrumentos para la detección de las conductas suicidas y la evaluación del riesgo con los que se cuentan, aún no existe ninguno que permita evaluar con exactitud el riesgo inminente de suicidio. La mayoría de suicidios ocurren sin que las escalas sean capaces de detectar la existencia de un nivel alto de riesgo. Cuando se evalúan las escalas de riesgo de suicidio, se detecta que presentan importantes limitaciones psicométricas desde el punto de vista de la sensibilidad y la especificidad. Esto puede deberse a que los factores de riesgo más comunes suelen estar presentes en la población y, sin embargo, el suicidio consumado es un hecho relativamente poco frecuente en comparación con las ideas y los intentos. La mayo- ría de las personas con factores de riesgo (véase la ideación) no intenta suicidarse. La falta de sensibilidad conducirá a que muchas personas que se van a suicidar no sean detectadas. Por el contrario, la falta de especificidad podría conducir a que personas clasificadas en el grupo de alto riesgo pero que no iban a suicidarse reciban intervenciones innecesarias, aumentando con ello el estigma (10). Algunos autores llegan más lejos y afirman que la evaluación del riesgo puede aumentar el riesgo de suicidio, además de ser un modo de calmar la angustia de la administración y los gestores antes que un intento real de proporcionar ayuda efectiva a las personas en riesgo (11). La toma de decisiones basada en una estratificación del riesgo podría estar llevando a implementar tratamientos restrictivos y coercitivos (farmacológicos, ingresos involuntarios, privación de libertad) en personas que quizás no lo necesiten tanto, con sus potenciales efectos dañinos, y acaso dejando sin ayuda a los que finalmente se acaban suicidando. Algunas escalas como la Escala Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional- Riesgo de Suicidio (12) tienen una alta sensibilidad y una escasa especificidad. Esto quiere decir que sobredimensionan el riesgo. Para ajustar la predicción más allá de la cuantificación del nivel de riesgo, habría que evaluar otras variables: apoyo socio-familiar, presencia de culpa-vergüenza, impulsividad, agresividad, consumo de alcohol u otras sustancias, desesperanza, proyectos de futuro y autoeficacia, miedo a morir, sen- sación de ser una carga para los demás, etc. Se trata de analizar el balance entre factores de riesgo y de protección para cada persona, circunstancia y momento concreto. Esto pocas veces se hace. Aunque se hiciera, la predicción nunca sería del 100%. ¿Cómo predecir una decisión-conducta cuando a veces esta es tomada y ejecutada en base a contingencias imprevisibles, dinámicas y cambiantes? Siempre habrá una sombra de incertidumbre en torno al “núcleo íntimo decisorio del suicida” (13). Un estudio reciente de 2017 (14) estudió la utilidad de estas escalas en pacientes que han consultado en el hospital por actos autolesivos. La conclusión es que estas escalas funcionan peor que la valoración del riesgo de suicidio que hacen los clínicos o los propios pacientes. Por ejemplo, en una de las escalas que mejor funcio-

Evaluación contextual-fenomenológica de las conductas suicidas 19 nó, la Manchester Self-Harm Rule, de 100 episodios que consideraba de alto riesgo de repetición, solo hubo 30 en los que se llegó a llevar a cabo. El valor de predicción positivo de las mejores escalas (la probabilidad de que una persona catalogada como de alto riesgo de repetición lo repitiera) fue de un 44-47%. Otro efecto también perjudicial es que su aplicación puede convertirse en una rutina (una casilla que hay que marcar) que aleja al clínico y al mismo paciente de la realidad vital y disminuye su colaboración mutua. Los autores concluyen que estas escalas no deberían usarse en el manejo clínico de los pacientes. Acaso lo más sensato sea asumir que la prevención total del suicidio, mediante su evaluación, no es posible. La conducta suicida es una conducta variable en el tiempo y muy dependiente de cambios contextuales. Esto no significa que se deba abandonar la realización de una evaluación exhaustiva, tan solo señala el riesgo que supone decir que se puede predecir y prevenir la conducta suicida cuando en realidad no es así. También cabe señalar el riesgo de limitar la evaluación a la detección y cuantificación del riesgo sin aportar ninguna otra ayuda más allá de sucesivos ajustes de tratamiento y derivación de unos servicios a otros, sin una toma a cargo definitiva por parte de nadie. Más que empeñarse en valorar el riesgo para predecir, se trata de construir vínculos terapéuticos positivos para prevenir. No en vano, una buena alianza funciona como un importante factor de protección que puede inclinar la balanza hacia la vida. En la evaluación biomédica de las conductas suicidas, se insiste en la conveniencia de profundizar y concretar determinados parámetros de la conducta suicida. Se recomienda preguntar por la ideación, la intencionalidad, la planificación y los intentos previos: número, método, cuándo, dónde, por qué, con nota de despedida o sin nota. Si de lo que se trata es de valorar el nivel de riesgo, no se comprende bien para qué tanto detalle. Hay estudios que señalan que aumentar la información sobre los pensamientos y conductas suicidas no contribuye a aumentar la predicción más que de forma modesta. Por otro lado, quizás se deba reconocer que, una vez recogida toda esta información, no sabemos si estamos en mejores condiciones para proporcionar una ayuda efectiva, más allá de la derivación para ingreso hospitalario o aumentar la dosis de medicación. Sospechamos que para ese objetivo no hacían falta tales alforjas. Una vez se ha valorado el riesgo y se ha derivado al paciente al dispositivo pertinente (hospitalización, salud mental, atención primaria), la pregunta que interesa es: ¿en qué consiste la ayuda terapéutica? Aquí tropezamos con cierto silencio, que contrasta con la sobredimensión dada a la detección y estimación del riesgo. Hay un vacío de contenidos terapéuticos, más allá de la prescripción de un tratamiento farmacológico y de ciertas recomendaciones de sentido común: acuda a urgencias en caso de necesidad, llame al 112, evite la exposición a objetos potencialmente suici-

20 Marta González González, Juan García-Haro, Henar García-Pascual das. Respecto al tratamiento farmacológico, cabe señalar que en tiempos modernos va camino de ser un a priori asistencial y hasta una condición a cumplir por el paciente si quiere ser atendido en salud mental. Sin embargo, no hay ningún estudio que afirme que recibir un tratamiento farmacológico evite la actuación suicida. Los hay en cambio que muestran que lo puede facilitar, como es el caso de algunos antidepresivos en adolescentes (15,16). En cuanto a las recomendaciones de sentido común, cabría destacar el control y administración de fármacos a cargo de familiares. Esta medida, si bien útil y adecuada en determinados casos y momentos (periodos de alto riesgo de actuación), si no se acompaña de otras ayudas, puede contribuir a mantener el rol de enfermo del paciente, lo cual disminuye su percepción de autoeficacia y aumenta su sensación de ser una carga para los demás. Esto es relevante, pues se perpetúa un importante factor de riesgo como es la sensación de ser una carga (17). Por otro lado, el familiar queda definido como vigilante-responsable, aumentando su sobrecarga emocional.

Evaluación contextual-fenomenológica de las conductas suicidas

Se utiliza aquí la fenomenología mundana de Ortega, centrada en la “realidad radical primaria” que es la vida humana dándose en su relación inmediata, pragmá- tica, operatoria, del yo con las cosas y el mundo (7). Se refiere alquehacer-del-yo-con- las-cosas-de-su-circunstancia. Desde esta óptica, la evaluación pretende ir “a las cosas mismas”, que serían las personas-ahí en el afronte dramático con los problemas de su vida cotidiana. Es por esto que se podría hablar también aquí indistintamente de una evaluación contextual-existencial de las conductas suicidas. Se prima la metodo- logía cualitativa frente a la cuantitativa. Si la evaluación biomédica se orienta a buscar explicaciones en el cardumen infra-sujeto, la fenomenológica se situaría en una ontología materialista sujeto-mundo (3,18). Se trataría de analizar y reconstruir este drama vital que es el suicidio, no tanto desde dentro de la mente, sino desde dentro del nudo que forma su yo-en-circunstancia. Se refiere al análisis de su experiencia y mundo vital, que es constitutivamente tensión entre la pre-tensión de realizar la persona que uno quiere ser (identidad-proyecto) y las facilidades-dificultades con que se topa en su camino (contingencias-facticidad). Evaluar fenomenológicamente y contextualmente el suicidio es una alternativa para estimar el riesgo más allá de síntomas, trastornos y puntuaciones numéricas. El método de evaluación contextual-fenomenológica de las conductas suicidas es la entrevista. El clínico propiciaría un clima de colaboración a partir del cual el consultante narra sus experiencias, problemas o motivos de preocupación. Se trata de elaborar los contextos problemáticos de sufrimiento y estrés (yo-mundo) que pueden estar en la base de la crisis suicida y analizar desde ahí, de forma detallada, las solu-

Evaluación contextual-fenomenológica de las conductas suicidas 21 ciones intentadas que se aportan a los mismos. Estos contextos problemáticos tienen características particulares según la etapa evolutiva y colectivos específicos; en este sentido, se han diferenciado problemas propios de la vida de los niños y adolescentes, los adultos, los ancianos, los gays, lesbianas, bisexuales, transexuales y los supervivientes (7). Se trataría también de conectar dichos contextos problemáticos con las vivencias y sentimientos (de tristeza, rabia, culpa, vergüenza, desesperación, etc.) que circulan apenas perceptibles para el mismo consultante. Estas vivencias en curso, si no se elaboran, van generando un sufrimiento psíquico crónico (junto con sus correlatos bioquímicos y hormonales alterados), el cual puede estar en la base de diferentes conductas autodes- tructivas (autodesprecio, autolesiones, etc.), siendo su límite la conducta suicida. Con ello se trataría de buscar sentido a las quejas y resituar dicho malestar en el contexto del mundo vital de la persona, en lugar de dejarlas caer en el suelo de las categorías diag- nósticas del mundo-de-la-ciencia. Con todo, la evaluación contextual-fenomenológica no impide que el clínico pueda diagnosticar “depresión” si ello no le aleja de entender que dicho diagnóstico es una etiqueta descriptiva o construcción secundaria respecto a una situación mundana primaria con trasfondo de “drama social” (19) o de pérdida de proyecto vital (20). Ahora bien, que una persona con depresión se suicide no quiere decir que lo haga por tenerla. Se calcula que el maltrato es la causa del 25% de los intentos de suicidio en todas las mujeres (21). ¿Sería responsable, ético o científico decir que las mujeres maltratadas se suicidan por tener una depresión? Aunque en la evaluación biomédica del riesgo suicida se pregunta muchas veces por los motivos para querer matarse, rara vez se pregunta por las ocasiones en que la persona fue capaz de resistir o inhibir tales impulsos; es decir, por las razones para mantenerse en la vida a pesar de todo. Esto es importante desde el punto de vista terapéutico, pues engancharse a las cosas de la vida que aún importan puede ser un buen antídoto contra el suicidio. En efecto, las razones para vivir son los motivos que tiene la persona para no cometer suicidio, en caso de plantearse esa posibilidad. No en vano, la variable “razones para vivir” (22) es un importante factor protector frente al riesgo suicida. Son los argumentos o puntos de anclaje para no saltar al vacío. Esta variable correlaciona negativamente con la “desesperanza” y con el “riesgo suicida” en personas con depresión (23). Otras preguntas (orientadas al futuro y a relaciones) que nos parecen interesantes para movilizar cambios psicológicos, y que no figuran en el listado oficial de preguntas de cribado del enfoque biomédico, son las siguientes: En otras ocasiones en que tuvo pensamientos suicidas, ¿qué cosas le ayudaron a cambiar de opinión? ¿Qué le ayudaría a aumentar sus razones para vivir? Dado que el suicidio es siempre un acto diádico, caben también las siguientes preguntas: ¿Quién se imagina que sería la persona que más le eche de menos si decide suicidarse?, ¿y la que menos? ¿Hay alguna persona que piense que puede ser responsable de lo que a usted le pasa?

22 Marta González González, Juan García-Haro, Henar García-Pascual En cualquier caso, es importante preguntarse cuál es el problema contextual (primario) que el sujeto pretende solucionar o del que quiere escapar mediante el acto de matarse, ya que quizás sea este el aspecto que conviene abordar, en lugar de enredarse en determinar el diagnóstico como si fuera la “causa” o la explicación de la conducta suicida. Esta última posición está muy extendida en la literatura clínica (24-26). Así, se dice que la primera medida preventiva de un posible suicidio es el diagnóstico precoz del trastorno mental y la instauración rápida de un tratamiento farmacológico. Este planteamiento tiene a nuestro juicio algunas limitaciones: no es cierto que la depresión sea una “causa” del suicidio; no todas las personas con depresión tienen el mismo riesgo ni se suicidan. Por otro lado, cuando se pregunta a las personas por los motivos para querer matarse, pocos suicidas fundamentan su decisión en el hecho de tener un trastorno mental. Lo mismo se verifica al estudiar el contenido narrativo de las notas o cartas de suicidio; pocas veces se remite la decisión de quitarse la vida a dicha contingencia (27).

Para una mejor evaluación del riesgo, habría que ir a la fenomenología mundana del mismo. Habría que analizar qué motiva la conducta suicida y qué clase de conducta suicida es, pues el suicidio no es un fenómeno unitario (13). Ahí caben numerosos perfiles y matices: deseo de muerte, llamada de auxilio, petición de socorro, victimización, culpabilización, venganza, acusación, agresión, reproche, autocastigo, búsqueda de perdón, de aceptación, de cambio, etc. Discriminar estos aspectos requiere establecer una relación de colaboración y aplicar un análisis funcional. Aquí la distinción fundamental es saber si se trata de un suicidio frustrado o si se trata de un intento. Esta diferencia clínica supone una diferencia práctica respecto a la estrategia terapéutica a seguir: si se trata de un suicidio frustrado, cabe pensar que la persona ejecutará un nuevo intento en poco tiempo, por lo que hay que tomar todo tipo de precauciones. Siguiendo a Castilla del Pino, el intento de suicidio tiene algunas características cualitativas diferentes que lo distinguen del suicidio consumado (28). Estas características no se refieren solo al resultado final o logro o no de la muerte, sino a la intención con que el sujeto ejecuta la conducta. El suicida busca y desea la muerte con conocimiento de la consecuencia mortal del acto, si bien a última hora puede fallar algún elemento. En cambio, en el intento, la muerte es más un medio para conseguir cambios en la vida de la persona a través de una acción dramática, si bien un mal cálculo puede acabar con la vida. Cuáles son esos cambios que se quieren lograr es el tema a indagar. En cada caso hay unas características diferenciales que conviene tener en cuenta. En el suicidio hay una mayor planificación, el método suele ser más letal, hay razones, el escenario elegido para la ejecución no permite el rescate. En cambio, cuando se amenaza con la muerte para conseguir cambios, hay cierta impulsividad, el método es menos letal, el escenario elegido permite el rescate. Hay estudios que indican que a mayor grado de impulsividad, menor inten-

Evaluación contextual-fenomenológica de las conductas suicidas 23 cionalidad suicida (29). Para discriminar estos aspectos, hay que evaluar de forma cuidadosa y sin prisa. No se trata de preguntar al paciente como quien interroga a un acusado para arrancarle información secreta que se resiste a aportar, sino de construir una relación de confianza desde la que buscar soluciones conjuntamente al drama vital que subyace o motiva la conducta suicida. La entrevista clínica es el mejor instrumento para valorar todos estos elementos. Los autoinformes (inventarios, cuestionarios y escalas) serían un complemento de la entrevista, pero nunca han de sustituirla. Mucho menos si de lo que se trata es de estar-ahí-terapéuticamente o de buscar soluciones en un momento de crisis. A favor del uso combinado de entrevista y autoinforme estaría el hecho de que muchas personas se atreven a decir cosas en el cuestionario que no se atreven a decir en la entrevista y viceversa.

Una evaluación para la ayuda: análisis funcional

Dentro de la evaluación contextual-fenomenológica del suicidio interesa destacar el análisis funcional. Se refiere a una evaluación para la intervención. Se trata de explorar la función de la conducta autodestructiva en su contexto familiar o biográ- fico: ¿qué consigue o evita la persona, en ella misma y en sus relaciones, cuando ejecuta dicha conducta o cuando declara que quiere morir o incluso cuando dice con tristeza pasmosa que ya no lo volverá a hacer nunca jamás? A veces no es fácil responder a esta pregunta dada la multifuncionalidad de la conducta. Se trataría de conjeturar la meta que esa persona en concreto quiere conseguir o evitar, en sí misma o en su vida de relación inmediata. Muchas veces la persona no es consciente de la funcionalidad de su propio comportamiento. No siempre tenemos acceso a nuestros contenidos inten- cionales o mecanismos motivacionales. Pero que las metas no estén tematizadas en la conciencia no quiere decir que no estén ahí funcionando en la estructura yo-mundo. Habría un “saber-cómo-hacer” ejecutivo, inmediato, pragmático, aunque la persona no tenga noticia mental de “cómo-sabe-hacer” reflexivamente, conceptualmente. Vuélvase al análisis funcional. Cuando finalmente, a través de la entrevista, se detecta esta funcionalidad, se podría decir lo siguiente: Por lo que hemos estado hablando, parece que, más que morir, lo que deseas realmente es liberarte del sufrimiento que sientes a causa de este problema que me cuentas. O bien: Me pregunto si no te gusta la vida o si no te gusta tu vida tal y como la sientes, así como me la cuentas, vacía y sin esperanza. ¿Y si pudieras encontrar el camino para quitar ese vacío que sientes dentro de ti, aún pensarías que es mejor morir? ¿Qué te parece si nos vemos en consulta para ver si juntos podemos encontrar ese camino? Después, habría que buscar soluciones y alternativas diferentes al suicidio para conseguir esos cambios deseados. La hipótesis es que si se logran, disminuirá la vulnerabilidad suicida.

24 Marta González González, Juan García-Haro, Henar García-Pascual Es importante señalar que, aun suponiendo que la función de la conducta suicida sea una “manipulación” con el fin de captar la atención y demandar ayuda, la pregunta que conviene hacerse es: ¿por qué esta persona, para conseguir sus objetivos, tiene que poner en riesgo o anunciar (amenazar) que va a arriesgar su vida? ¿Por qué no echa mano de otros recursos, de otras estrategias de comunicación? ¿Cómo es su forma de ser y su vida de relación para que ocurra esto? También es necesario evaluar en qué estadio o fase se encuentra la persona con riesgo de suicidio. No es lo mismo, en sentido existencial, no tener ganas de vivir que querer morirse, que tener ganas de matarse, que hacer planes para matarse, que intentar suicidarse. Hay toda una suerte de transacciones entre unos y otros sentidos. Siguiendo la teoría de los estadios de cambio de Prochaska y DiClemente (30), se podría pensar en una secuencia o desarrollo suicida que va desde no desear suicidarse pero pensar en la muerte (ronda la idea de suicidio como una manera de solucionar los problemas), estar ambivalente respecto al suicidio (el pensamiento avanza hasta valorar las posibles consecuencias del suicidio), estar seriamente decidido a matarse (planificación, elección de método, lugar y fecha) y haber realizado ya alguna tentativa. Esta secuencia coincide con los tres estadios de la evolución suicida de Pöldinger (31): 1) estadio de consideración de la idea suicida, 2) estadio de ambivalencia y 3) estadio de decisión del suicidio. En el primer estadio, la idea suicida surge tan solo como una posibilidad entre muchas. La inhibición de la agresividad y el aislamiento social funcionan como factores predisponentes. Las noticias de suicidios en la familia, en prensa o en películas funcionan aquí como factores precipitantes. En el segundo estadio, hay una indecisión y lucha entre los deseos de vivir y los deseos de morir, entre la vida y la muerte. Esta ambivalencia se puede manifestar mediante avisos de suicidio que han de interpretarse como llamadas de socorro. Finalmente, en el tercer estadio, se toma y se ejecuta la decisión suicida. Durante este tiempo la angustia se atenúa y hay una falsa sensación de mejoría. Este cese brusco de la angustia, sin que existan causas o motivos que lo justifiquen, sobre todo, en sujetos con antecedentes de tentativas o de episodios depresivos, ha de poner en guardia al profesional, pues se trata de una serenidad sospechosa, equivalente a la “calma que precede a la tormenta”. Respecto a la ejecución, esta puede estar precedida de una cuidadosa y meditada pla- nificación, más en personalidades del núcleo depresivo, o bien manifestarse en forma de “actos en cortocircuito”, más propio de las personalidades del núcleo confusional y esquizoide (32,33). A veces la tentativa se acompaña de alcohol, que cumple ahí un papel de des-inhibidor del dique que se (o)pone a la actuación suicida. Es por esto que la evaluación del consumo de alcohol debe considerarse. E. Rojas (34) añade a la clasificación anterior tres etapas nuevas: 1) una fase previa al primer estadio, donde aparecen ideas sobre la muerte, si bien en forma general y que poco a poco se van personalizando; 2) entre la segunda etapa y la tercera, sitúa una

Evaluación contextual-fenomenológica de las conductas suicidas 25 etapa que llama “de las influencias informativas”, donde la persona está especialmente sensibilizada para las noticias suicidas (en estas circunstancias son conocidas las expresiones “ahora comprendo por qué mi tío se quitó la vida”); y 3) antes de la decisión y después de las influencias informativas, Rojas coloca un periodo de fijación de la idea de suicidio que tendría lugar, sobre todo, en las depresiones melancólicas. Con todo, el suicidio sería un proceso o camino invisible por el que se adentra el sujeto acaso sin saberlo. Dentro de este proceso, se iría venciendo el miedo al dolor corporal y a la muerte (17), ya sea a través de la rumia suicida, de escenificaciones, autolesiones, etc. Junto a las dinámicas del suicidio frustrado y del intento de suicidio señala- das anteriormente, importa señalar una tercera dimensión complementaria de la conducta suicida: la ideación suicida. Esta consiste en la aparición de ideas, deseos, planes o pensamientos sobre el suicidio. Cabe destacar la necesidad de evaluar el contenido y vivencia de tales cogniciones suicidas. Desde el enfoque contextual-fe- nomenológico que aquí se plantea, las cogniciones no se entenderían como elementos internos o antecedentes mentales de algo externo a punto de suceder, según un esquema dualista, sino como una parte de la interacción yo-mundo. La evaluación de estas cogniciones puede poner al descubierto que hay un predominio de rumia cognitiva (idea obsesiva en torno al suicidio como única salida) o que hay un temor fóbico al suicidio (lo cual, desde un punto de vista fenomenológico, es justo lo contrario que la impulsión suicida: el suicida busca la muerte; el fóbico la teme) o incluso una fijación de la idea de suicidio. Asimismo, se podrían evaluar las imáge- nes y fantasías del suicidio, tanto las conscientes como las inconscientes (35), cuya narración puede disminuir la angustia. Por otro lado, hay que valorar si la persona se encuentra en una encrucijada de la vida (no sabe qué decisión tomar, está confusa y piensa en el suicidio como opción a falta de otras) o si no encuentra sentido a su vida (vacío o fracaso existencial) o si se enfrenta con un sufrimiento trágico impuesto por el “destino” (una enfermedad in- curable o un deterioro irreversible). Cada una de estas situaciones implica una ayuda diferente. Si lo que predomina es el vacío de sentido y la desesperanza, el foco principal de ayuda serán las expectativas de futuro, el sentido vital y el trabajo en valores. Si las ideas de suicidio tienen que ver con un contexto social problemático (véase una situación económica límite), la intervención social sería la adecuada. Cuando hay un dilema respecto a la toma de decisiones (por ejemplo, separarse o no), la ayuda será en ese ámbito. Una técnica útil para elaborar este dilema es la hoja de balance decisional (36). Se pide a la persona que escriba en diferentes columnas cada una de las opciones posibles que forman el dilema y, en dos filas, cuáles serían las ventajas y desventajas de cada una de estas opciones. Beck et al. (37), desde la terapia cognitiva, proponen esta tarea para analizar las razones para vivir y las razones para suicidarse.

26 Marta González González, Juan García-Haro, Henar García-Pascual En las unidades de hospitalización se suele recomendar la “ausencia de idea- ción suicida en el momento de la valoración” como un criterio adecuado para el alta psiquiátrica. Es fundamental discriminar si esta declaración de ausencia de ideación es fiable o no, dada la facilidad con la que el suicida oculta sus planes, pero esto apenas se hace. Se da por buena la respuesta sin ir más allá, lo cual contrasta con una evaluación sobredimensionada del riesgo pre-tratamiento. Antes de dar el alta, conviene preguntar si todavía tiene intención de suicidarse: si lo niega, conviene clarificar la sinceridad de la respuesta preguntando qué ha cambiado para que ya no quiera suicidarse. Si realmente no hay intención suicida, rápidamente la persona dará diversas razones; si no lo tiene claro, aparecerá la duda y la confusión (38). Aunque no se desarrollan aquí las posibles intervenciones, interesa señalar que, a la hora de trabajar con una persona en situación de riesgo suicida, la ayuda ha de ser flexible y determinada siempre por el momento y estado mental en que se encuentra esa persona. No tener en cuenta esto puede llevar a un deterioro de la alianza de aciagas consecuencias. Por otro lado, conviene señalar que la intervención psicológica o de cuidados tendrá más opciones de éxito en las primeras fases de la secuencia suicida (de ideación, rumia y ambivalencia) que en las últimas (de decisión y ejecución), sin perjuicio de su utilidad en todas ellas.

A modo de epílogo: más allá de la evaluación contextual-fenomenológica

Echamos en falta en la evaluación del riesgo suicida el análisis de ciertos patrones de personalidad o modos de ser-en-el-mundo. Esto contrasta con el hecho de que ciertas dimensiones como la impulsividad y la agresividad se consideran importantes factores de riesgo asociados al suicidio. Dentro de los trastornos de personalidad, el más asociado a riesgo de suicidio es sin duda el límite; en concreto, el subtipo impulsivo de la CIE-10 (39). Este dato tiene su gracia, pues las conductas suicidas (ideación, amenaza o tentativa) en sí mismas se consideran un criterio diag- nóstico de este tipo de personalidad. En efecto, si hacemos entrar la conducta suicida en los criterios diagnósticos del trastorno límite, no deberíamos sorprendernos de que dicho diagnóstico se asocie más que otros al suicidio. Con ello, no se está aportando nada nuevo al conocimiento de la realidad; se trata de juicios analíticos (no empíricos), por decirlo con la terminología de Kant. Sea como sea, este subtipo impulsivo se asemeja al “trastorno explosivo intermitente” (categoría marginal del DSM) y encajaría con el “trastorno explosivo-bloqueado” (40). Este prototipo de personalidad se caracteriza por el exceso de la acción. Las conductas autolesivas y suicidas serían frecuentes; sobre todo, si se acompañan de alcohol. Suelen aparecer reacciones explosivas episódicas que la persona dice no poder controlar y que “brotan” súbitamente como impulsos agresivos que dan lugar a violencia o a destrucción

Evaluación contextual-fenomenológica de las conductas suicidas 27 de la propiedad, siendo la reacción objetivamente desproporcionada con respecto a la intensidad del hecho o de la situación que la ha desencadenado. Es frecuente que estas personas se arrepientan tras el episodio y se sientan mal por ello, aunque luego vuelven a reincidir. Ante este tipo de pacientes, como ante la mayoría, una actitud de aceptación y comprensión empática por parte del terapeuta es fundamental. Por lo demás, estas personas se caracterizan por presentar cierta difusión de identidad y confusión entre representaciones de objeto y de sí-mismo. Muchas veces el terapeuta se constituye en guía del paciente explosivo-bloqueado para aclararle los sentimientos que va experimentando y los que otros tienen respecto a él. Con este tipo de consultantes, la clarificación y la confrontación se recomiendan más que la interpre- tación (40). Muchos asesinos suicidas en contextos de violencia machista podrían encajar en este prototipo de personalidad, junto con las personalidades psicopáticas, lo cual no presume por nuestra parte ninguna limitación de la responsabilidad personal. No obstante, no todas las personas impulsivas se suicidan ni todas las personas que intentan suicidarse son impulsivas.

Conclusiones

El objetivo de este artículo es presentar dos perspectivas de análisis y evaluación de las conductas suicidas: el enfoque biomédico y el contextual-fenomenológico. Se apuesta por una evaluación contextual-fenomenológica sin exclusión de las aportaciones del modelo biomédico. La evaluación contextual en el sistema público puede ser útil no solo en la estimación del riesgo y toma de decisiones de derivación, sino también en la obtención de información necesaria para la orientación y planifica- ción de la ayuda terapéutica. En este sentido, el análisis funcional es un elemento fundamental que permite clarificar la funcionalidad del comportamiento suicida en su contexto biográfico más allá de puntuaciones, categorías de riesgo y etiquetas diagnósticas. Finalmente, la evaluación de los patrones de personalidad no debiera descuidarse.

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La clasificación de los trastornos de la conciencia

Classification of disorders of consciousness

Daniel R. Martínez

Hospital Borda - Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: [email protected]

Recibido: 12/12/2018; aceptado con modificaciones: 22/02/2019

Resumen: Tradicionalmente ha existido una incongruencia entre la definición de conciencia y la caracterización de su patología, que se restringe a aquellos cuadros que afectan la vida consciente en su conjunto, ya sea por un descenso del nivel o por una desorganización de sus contenidos. Los avances en neurociencia cognitiva han demostrado que existen otras perturbaciones de la conciencia que no implican su afectación total. Con el fin de presentar una clasificación integral de estos trastornos, partiremos de las teorías de Edelman y Damasio, quienes diferencian una forma elemental de conciencia (conciencia primaria, para el primero, o central, para el segundo) de una forma compleja (conciencia de orden superior o ampliada, respectivamente). Las enfermedades que afectan a la conciencia primaria producen trastornos globales, pues afectan a la conciencia en su conjunto. Los trastornos de la conciencia superior producen perturbaciones parciales, que involucran mayormente a la autoconciencia, aunque también incluyen las distorsiones y engaños perceptivos.

Palabras clave: conciencia, trastornos de la conciencia, autoconciencia, conciencia primaria, conciencia de orden superior.

Abstract: Traditionally, there has been an incongruity between the definition of consciousness and the characterization of its pathology, which is restricted to those disorders that affect consciousness as a whole, either by a decrease in its level or by a

La clasificación de los trastornos de la conciencia 33 disorganization of its contents. Developments in cognitive neuroscience have shown that there are other disturbances of consciousness that do not imply its total involve- ment. In order to present a comprehensive classification of these disorders, we will build our classification on the theories of Edelman and Damasio, who differentiate an elementary form of consciousness (primary or core consciousness, respectively) from a complex one (higher order or extended consciousness, respectively). Diseases that affect primary consciousness cause global disorders, because they affect consciousness as a whole. Disorders of higher-order consciousness cause partial disturbances, which mostly involve self-consciousness. Perceptual distortions and deceptions are also included here.

Key words: consciousness, disorders of consciousness, self-consciousness, primary consciousness, higher-order consciousness.

Introducción

a conciencia como objeto de estudio de la psiquiatría ha sido motivo Lde múltiples investigaciones. No obstante, existe una cierta imprecisión en los manuales de la especialidad al tratar de relacionar la definición de la conciencia con su patología. Muchos psiquiatras se preguntan por qué en el capítulo dedicado a la conciencia se estudia el coma, por ejemplo, y no se habla de la conciencia de enfermedad. Si la conciencia se define a menudo como una cualidad excelsa del ser humano, ¿por qué su patología se limita a una grosera pérdida de conocimiento? En otras ocasiones, no menos problemáticas, la descripción de los trastornos de la conciencia no va precedida de ninguna definición. Obviamente, en todos los casos estamos hablando de la conciencia como conocimiento de la realidad (término intercambiable con consciencia) y no como conocimiento moral. Repasemos algunos ejemplos ilustrativos. En su Tratado de psiquiatría, Bleuler (1) señala que la conciencia “es aquello que nos hace ser, en esencia, distintos de un autómata”. De esta definición se desprenden valiosas derivaciones teóricas que implican tanto la simple percepción de un objeto como el libre albedrío. Sin embargo, para Bleuler, como para muchos otros autores, los trastornos de la conciencia se limitan a la confusión, el delirio (delirium) y el estado crepuscular. Jaspers (2), quien define la conciencia como la totalidad de la vida psíquica momentánea, engloba dentro de sus alteraciones las oscilaciones, declives, estrechamientos, elevaciones y alteraciones psicóticas en procesos orgánicos, entre otros. Alonso Fernández (3), por su parte, define la conciencia como la totalidad de la experiencia momentánea insertada en la corriente continua

34 Daniel R. Martínez de la vida psíquica e incluye dentro de su patología la conciencia obnubilada, crepuscular y desordenada. Huber (4), a su vez, introduce los trastornos de la conciencia (cuantitativos: de la obnubilación al coma; cualitativos: confusión, amencia, delirio y estado crepuscular) en el capítulo de las “psicosis de fundamento corporal” sin definir el concepto de conciencia. En el manual de Kaplan y Sadock (5), por último, la conciencia se define como “darse cuenta de sí mismo y del entorno”, y sus trastornos se restringen a la obnubilación, el estupor y el delirium, entre otros, como si el único modo de perturbación del conocimiento de uno mismo y del mundo fuera la opacidad o la pérdida de la conciencia. Como podemos observar, lo que usualmente se ha considerado como pato- logía de la conciencia son los trastornos globales de la actividad consciente, ya que, debido a la definición unitaria de Jaspers, para poder hablar de alteraciones de la conciencia debe estar afectada la totalidad de los procesos psíquicos y no un proceso aislado. No obstante, dada la amplitud del concepto de conciencia, no resultaría extraño que existan trastornos parciales, que afecten algún aspecto específico de la actividad consciente sin afectar al sensorio ni menoscabar el conjunto de la vida psíquica. Sobre esta posibilidad vamos a discutir a continuación1.

Tipos de conciencia y clasificación de sus trastornos

Para clasificar las alteraciones de la conciencia de una manera integral, nos apoyaremos en dos teorías neurológicas con evidentes repercusiones clínicas, como son las de Edelman (7) y Damasio (8). En ambas se diferencia una forma inferior o simple de conciencia (conciencia primaria de Edelman, conciencia central de Da- masio) de una forma superior o compleja (que Edelman denomina conciencia de orden superior y Damasio, conciencia ampliada). La forma más simple de conciencia es evolutivamente más antigua y se relaciona, sobre todo, con el tronco cerebral y sectores medios de la corteza. Es una estructura biológica no vinculada al lenguaje que compartimos con otras especies. Sobre esta conciencia elemental se desarrolla la conciencia superior, cuyos circuitos neurales se distribuyen por extensas zonas de la corteza cerebral. Esta conciencia está ligada al lenguaje y a otras funciones superiores. Los déficits de la conciencia inferior comprometen a la conciencia superior, pues esta última depende de la primera; mientras que las alteraciones de la conciencia superior no afectan a la conciencia más primitiva. Podemos establecer un parale- lismo entre ambas formas de conciencia y las definiciones de filósofos como Bunge (9) y Block (10): la conciencia primaria se limita funcionalmente al nivel sensorial,

1 Hemos desarrollado una discusión más amplia y pormenorizada sobre el concepto de conciencia y sus trastornos en otro lugar (6).

La clasificación de los trastornos de la conciencia 35 por lo que sería equiparable a lo que Bunge define como percatación (sentir o notar) y Block como conciencia fenoménica; mientras la conciencia de orden superior se extiende a nivel intelectual y es homologable a la conciencia propiamente dicha de Bunge y la conciencia de acceso de Block. Los desórdenes de la conciencia primaria afectan a la conciencia en su conjunto y, por lo tanto, constituyen trastornos globales: los trastornos de la conciencia por antonomasia de los textos de psiquiatría. Damasio menciona el coma y el mutismo acinético como ejemplos de alteración de la conciencia central (primaria). Los trastornos de la conciencia de orden superior, por otro lado, solo afectan en parte el funcionamiento de la actividad consciente, por lo que corresponde denominarlos “trastornos parciales de la conciencia”. Estos trastornos no han sido clasificados tradicionalmente en los manuales de la especialidad, por lo que en este trabajo les dedicaremos un espacio mayor que a los trastornos globales. Como ejemplos de desorden de la conciencia ampliada (superior), Dama- sio menciona la amnesia global transitoria y la anosognosia.

Trastornos globales

Los trastornos globales de la conciencia se caracterizan por la pérdida de la lucidez y por interesar a la conciencia en su conjunto. Estos trastornos afectan al sensorio de manera tal que se ve dificultada, en distinta medida, la recepción de las impresiones del medio. La evidencia neurológica muestra que existe una correspondencia entre los cuadros clínicos y los sectores encefálicos afectados. Por ejemplo, los síndromes confusionales guardan una estrecha relación con el tronco cerebral (11) y las porciones mediales de la corteza (12). En el coma —salvo el provocado por el daño amplio y bilateral de la corteza—, las lesiones se localizan en la parte superior del tronco cerebral y el diencéfalo o se origina por interferencias funcionales con el sistema activador reticular ascendente debidas a factores como hipertermia, toxinas, traumatismos, etc. (13). Los trastornos globales de la conciencia surgen precisamente cuando se ven afectados estos sectores filogenéticamente antiguos del sistema nervioso central. Por esta razón, las alteraciones de la conciencia primaria o central son globales, no permiten el funcionamiento normal o coordinado de la conciencia en su conjunto. Este grupo es el de las alteraciones tradicionales de la conciencia de la psiquiatría clásica y lo integran tanto los trastornos cuantitativos como los cualitativos. Como esta última división resulta problemática porque no existen alteraciones cualitativas puras (es decir, que no comprendan simultáneamente un descenso del nivel de conciencia), clasificaremos estos mismos cuadros clínicos según sus sínto- mas predominantes en productivos y deficitarios (ver Tabla 1). Los cuadros productivos son aquellos que se caracterizan por el desorden del pensamiento, la conducta anómala y la presencia de alucinaciones y delirios. El

36 Daniel R. Martínez término productivo es neutral con respecto al nivel de conciencia. En este grupo se encuadran normalmente tres tipos de alteración de la conciencia cuyos límites son difusos, ya que existen múltiples superposiciones entre ellos. Nos referimos a la confusión mental, el delirio onírico y los estados crepusculares, actualmente fusio- nados en el concepto de delirium o síndrome confusional, aunque, por definición, el delirium se circunscribe a los cuadros secundarios a patologías orgánicas y deja fuera a los episodios conocidos tradicionalmente como psicógenos y endógenos. Por su parte, los cuadros deficitarios constituyen un descenso puro del nivel de conciencia, cuyos ejemplos representativos son la obnubilación, la somnolencia, el sopor y el coma. No abundaremos en la descripción de estos cuadros clínicos que son bien conocidos y se consideran como las alteraciones de la conciencia por excelencia.

Trastornos parciales

Los trastornos parciales de la conciencia de origen psiquiátrico solo afectan a algunos aspectos de la actividad consciente, de la misma forma en que lo hace una agnosia en neurología. Al interesar a la conciencia de orden superior, estos trastornos no se acompañan de enturbiamientos, por lo que se trata de alteraciones en las que se conserva la lucidez. Su base biológica se distribuye por amplias zonas de la corteza, dentro de las cuales sobresale funcionalmente el lóbulo frontal. Muchos de estos cuadros pueden considerarse como trastornos de la autoconciencia. Las investigaciones actuales demuestran que las alucinaciones auditivas son producto de una falla en la atribución a uno mismo de las propias acciones (por ejemplo, el habla subvocal), por lo que constituyen un déficit de la conciencia de sí mismo (14, 15). Algo similar ocurre con las confabulaciones (“alucinaciones del recuerdo”), en las que se evidencia un déficit en la memoria episódica (16). Algunos síntomas se enmarcan en lo que la semiología alemana denomina “trastornos del yo” (desperso- nalización, desrealización, inserción, robo y difusión del pensamiento, vivencias de influencia externa). Sin embargo, las alteraciones de la autoconciencia no se limitan a ese grupo de síntomas. Algunos cuadros disociativos, como la amnesia y la personalidad múltiple, pueden incluirse en esta clase de alteraciones, de la misma manera que la amnesia global transitoria es concebida como una perturbación neurológica de la conciencia de orden superior. Las alteraciones de la conciencia del propio cuerpo deben incluirse asimismo en esta sección. Otras perturbaciones vinculadas a mecanismos superiores como la teoría de la mente y la conciencia de enfermedad también han de encontrar su lugar en este apartado, al igual que algunos trastornos que no involucran a la autoconciencia, como ciertas alteraciones perceptivas.

La clasificación de los trastornos de la conciencia 37 En este lugar, debemos definir qué entendemos por conciencia y autoconciencia para una mejor comprensión de nuestra propuesta. La conciencia puede definirse como la experiencia subjetiva de conocer parte de los contenidos de nuestra actividad mental en el momento presente. De acuerdo con Bunge (9) y Bunge y Ardila (17), un animal es consciente cuando advierte sus emociones, percepciones y pensamientos y piensa en ellos, a diferencia de la simple percatación (advertencia de un estímulo), que no requiere de la participación del pensamiento. Cuando un animal, señalan Bunge y Ardila (17; p. 249), “reflexiona sobre sus propias percepciones y pensamientos (presentes o pasados) y no los atribuye a alguna otra cosa o persona, se puede decir que es consciente de sí mismo” (subrayado de los autores). Para la psicolo- gía cognitiva, la autoconciencia requiere de un autoconcepto (sentido de identidad y conocimientos y creencias sobre uno mismo) y del conocimiento de que las propias acciones y experiencias pertenecen a la persona a la que se refiere el autoconcepto (18). La autoconciencia involucra distintos componentes, como la experiencia del propio cuerpo, la automonitorización, la memoria episódica y la teoría de la mente. A continuación, relacionaremos una serie de procesos neurocognitivos con diferentes síntomas que son la expresión de una disfunción de la actividad consciente, sobre todo de la autoconciencia, para adentrarnos después en la clasificación de estos trastornos. Si bien el concepto de conciencia es problemático, no es nuestra finalidad internarnos en las múltiples discusiones filosóficas sobre el tema. El debate sobre el “problema difícil” de Chalmers (19) (la explicación de la experiencia subjetiva), por citar un ejemplo paradigmático, excede los límites de este trabajo2. Vamos a abordar el problema clasificatorio desde una perspectiva clínica con el apoyo de los avances científicos contemporáneos, sobre todo de las neurociencias cognitivas. Existen otros enfoques que el lector interesado puede consultar, como el de la feno- menología, cuyas figuras más relevantes, como Gallagher (22) y Parnas (23), entre otros, han hecho contribuciones significativas a la psicopatología de la conciencia. El aporte de la fenomenología a la ciencia cognitiva puede valorarse en el manual de Gallagher y Schmicking (24).

a) Los sentidos de agencia y propiedad

Existen dos componentes de la conciencia de la acción que habitualmente coinciden: el sentido de agencia, que se refiere al reconocimiento de ser uno mismo el agente de una acción voluntaria, y el sentido de propiedad, relacionado con el hecho de tener conciencia de que el propio cuerpo se está moviendo. Mediante el sentido de agencia la persona es consciente de que tiene un papel activo en la pro-

2 Sobre el debate filosófico en torno a la conciencia, pueden consultarse las antologías de Block et al. (20) y Ezcurdia y Hansberg (21), entre otros muchos textos.

38 Daniel R. Martínez ducción de un movimiento, el cual normalmente se acompaña del sentido de propiedad, ya que lo que se mueve es su propio cuerpo. Pero puede existir una escisión normal. Por ejemplo, cuando otra persona mueve uno de nuestros brazos o el movimiento nace de manera involuntaria como resultado de un reflejo osteotendinoso: en esos casos no hay sentido de agencia (no soy yo el que mueve el brazo), pero sí sentido de propiedad (lo que se mueve es mi brazo). El reconocimiento de nuestro propio cuerpo y de la autoría de nuestras propias acciones es un factor fundamental para la identificación de uno mismo y la diferenciación de los demás (25). Algunos autores extienden el sentido de agencia al pensamiento, al que consideran una forma de acción (26). Miele et al. (27) separaron experimentalmente los correlatos neurales de dos componentes del sentido de agencia: la monitorización de la acción y el juicio metacognitivo de agencia. La monitorización de la acción supone la capacidad de detectar si el resultado de una acción coincide con nuestros planes previos. Esta verificación actúa, al menos parcialmente, de manera automática. El juicio de agencia, por su parte, requiere de la evaluación consciente de nuestro estado de control. Los juicios de agencia se relacionan con la activación de la corteza prefrontal anterior y la corteza orbitofrontal derecha, lo que señala su carácter autorre- flexivo. Los autores concluyen que no es la monitorización automática de la acción, sino la metacognición de la agencia, la que participa en la atribución de autoría de nuestras propias acciones. En psicopatología, las alucinaciones auditivas y los delirios de influencia se consideran típicos ejemplos de la alteración del sentido de agencia. De acuerdo con Frith (28), los pacientes con delirio de influencia no han perdido el control de su sistema motor, sino que se encuentra alterada la conciencia de ese siste- ma3. El problema resultaría de anomalías en las señales provenientes de la corteza prefrontal que modulan la actividad del córtex parietal durante las acciones voluntarias.

b) La conciencia del propio cuerpo

Los sentidos de agencia y propiedad deben incluirse en este apartado. No obstante, la consideración del pensamiento como una forma de acción nos obliga a mantenerlos momentáneamente diferenciados. En esta sección podemos agrupar alucinaciones, delirios y trastornos conversivos. En relación a las alucinaciones, habitualmente se diferencian en táctiles o de contacto (incluyendo las térmicas e hí- gricas), cinestésicas, vestibulares y cenestésicas. Se han comunicado casos de este tipo de alucinaciones en esquizofrenia y epilepsia en los que se ven involucradas la corteza parietal y la ínsula, pero no se ha elaborado aún una teoría exhaustiva

3 A diferencia de la teoría metarrepresentacional de la psicología cognitiva, que presentamos aquí, los fenomenólogos consideran que la esquizofrenia es una alteración de la “ipseidad”, del yo central o yo mínimo; es decir, una perturbación prerreflexiva (29).

La clasificación de los trastornos de la conciencia 39 del mecanismo alucinatorio. Leonhard (30) pensaba que las sensaciones corporales anormales se debían a la pérdida de límites entre la esfera vegetativa y la percep- ción consciente; es decir, que las sensaciones viscerales inconscientes eran percibidas conscientemente por los enfermos. Estas sensaciones, que resultarían absolutamente extrañas e incomprensibles para una persona normal, serían interpretadas de distinta forma según el estado psíquico de los pacientes. Dentro de las alucinaciones relacionadas con el cuerpo, suelen describirse también una serie de manifestaciones predominantemente visuales que tienen al propio cuerpo como objeto. Se trata de los fenómenos autoscópicos, cuyos principales representantes son la alucinación autoscópica, la autoscopía (héautoscopie) y la experiencia extracorporal. Existe consenso en que la conciencia del propio cuerpo depende en parte de las cortezas parietal, insular, premotora y extraestriada, implicadas en la producción de estos fenómenos, lo que apoya su inclusión como alteraciones de la autoconciencia corporal, aunque Heydrich y Blanke plantean sus reservas acerca de la alucinación autoscópica (31). Por otra parte, la conciencia distorsionada del propio cuerpo se expresa tam- bién en los delirios somáticos, en algunos casos vinculados a anomalías del lóbulo frontal (32): delirio hipocondríaco (incluyendo el nihilista), dermatozoico, de redu- plicación de partes del cuerpo y dismórfico. En muchos casos los delirios son secundarios a las sensaciones anormales. Sin embargo, el mecanismo de producción de los delirios es complejo e incluye diversos factores, como veremos más adelante. El contenido somático de las ideas delirantes nos conduce a incluirlos en este apartado. Los trastornos conversivos, por último, incluyen las convulsiones, anestesia y otros déficits sensoriales y diversas alteraciones de la motilidad (parálisis, ataxia, astasia-abasia, etc.), sin fundamento somático aparente, ligadas tradicionalmente a la histeria. En muchos casos, los síntomas conversivos se acompañan de una aceptación despreocupada (belle indifférence) que acerca la enfermedad a la anosognosia y la inatención (neglect). De acuerdo con la revisión de Voon et al. (33), es probable que exista un déficit en la generación o conceptualización de la acción en las parálisis funcionales, que se asocian a hipoactividad de la corteza prefrontal dorsolateral, o bien una inhibición prefrontal de la ejecución motora. A nivel sensitivo se han encontrado potenciales evocados normales y potenciales relacionados con eventos (cognitivos) reducidos o ausentes ante la estimulación del área afectada de la piel o el campo visual, lo que estaría relacionado con una alteración de los mecanismos atencionales.

c) La memoria episódica

La memoria episódica es la evocación consciente del pasado personal, que se acompaña del sentimiento íntimo de viajar a través del tiempo subjetivo para

40 Daniel R. Martínez revivir las experiencias pasadas. Tulving (34) denominó “conciencia autonoética” al tipo de conciencia que permite reexperimentar las vivencias anteriores y pro- yectarlas en el futuro personal: es el tipo especial de conciencia que nos permite darnos cuenta del tiempo subjetivo en que ocurrieron los hechos, sin la cual no podríamos viajar mentalmente en el tiempo. Los estudios con neuroimagen funcional de evocación de recuerdos autobiográficos en personas sanas revelan la acti- vación bilateral —de predominio izquierdo— de la corteza prefrontal y temporal, la unión temporoparietal, el cíngulo posterior y el cerebelo (16). En psicopatolo- gía, las paramnesias, ciertos delirios y los trastornos disociativos (amnesia, fuga, personalidad múltiple y despersonalización) son alteraciones paradigmáticas de la conciencia autonoética. Con esto no estamos afirmando que exista una alteración única y específica de la memoria episódica, sino que esta se encuentra afectada de alguna manera, aunque puedan intervenir otros mecanismos cognitivos en la producción de los síntomas. Dentro de las paramnesias o alteraciones cualitativas de la memoria, distinguimos habitualmente las confabulaciones o “alucinaciones de la memoria”, los fenómenos de déjà vu y jamais vu, la criptomnesia, la ecmnesia, los falsos reconocimientos (falsas identificaciones delirantes) y la paramnesia reduplicativa. Podemos incluir también en este apartado la despersonalización, aunque tampoco sea un trastorno específico de la memoria episódica (35). Existe controversia sobre la clasificación y los mecanismos subyacentes a estos fenóme- nos, sobre todo en el caso de las falsas identificaciones y reduplicaciones (36), pero esa discusión supera los límites de este artículo. Los delirios en general están relacionados con alteraciones de la memoria episódica, específicamente aquellos con síntomas confabulatorios (37) y falsas identificaciones (38).

d) Teoría de la mente

El término “teoría de la mente” (TM) fue introducido por Premack y Woo- druff (39) en 1978 para designar la capacidad que tienen los primates de atribuirse estados mentales a sí mismos y a los demás. Los seres humanos entendemos y expli- camos la conducta de los demás en función de sus contenidos mentales. De acuerdo con Baron-Cohen (40), esta atribución psicológica es la forma natural de comprender el entorno social. A pesar de la definición original, la mayor parte de los trabajos sobre TM se han realizado sobre la atribución de estados mentales a los demás. En muchos casos incluso se la define de esta manera. Tirapu Ustárroz et al. (41) y Stuss y Anderson (42) consideran la autoconciencia y la TM como los integrantes del nivel más alto de la estructura jerárquica de la conciencia. Nichols y Stich (43), por su parte, asumen que puede afectarse la atribución de estados mentales a uno mismo sin que se altere la atribución de estados mentales a otras personas, y, en consecuen-

La clasificación de los trastornos de la conciencia 41 cia, diferencian un mecanismo para el acceso a los estados mentales propios de otro para los ajenos o TM. Las principales áreas cerebrales que participan en el circuito de la TM son la corteza prefrontal, la corteza frontal posteromedial y la unión temporoparietal, aunque, por tratarse de un concepto complejo, se están estudiando subprocesos específicos para esclarecer su correspondiente nivel de conexión neural (44). Desde el punto de vista psicopatológico, se han detectado déficits en TM tanto en autismo (45) como en esquizofrenia (46). Los niños autistas fracasan sistemáticamente en la resolución de pruebas para evaluar TM, como las tareas de falsas creencias de primer orden, en las que el niño debe inferir que alguien (el personaje de una historia) tiene una creencia distinta de la suya propia. Por ejemplo, en estas tareas, el niño ve cómo un muñeco esconde algo en un sitio. Luego, cuando este primer muñeco se va, otro cambia el objeto escondido de sitio, de manera que el que se ha ido desconoce que esto ha ocurrido. Después, se pregunta al niño dónde buscará el objeto el primer muñeco cuando regrese. El niño autista no puede ponerse en el lugar del personaje, que no sabe que el objeto ha sido cambiado de sitio y cree que aún está en el mismo lugar donde lo dejó, y dice que el muñeco buscará el objeto en la nueva ubicación, confundiendo lo que el muñeco sabe con lo que él sabe. En la esquizofrenia también se observan déficits en las pruebas de TM, pero además se observan deformaciones, como en el caso de los pacientes con esquizofrenia paranoide, que atribuyen intenciones a los demás, aunque de manera errónea. En la paranoia ocurriría algo similar. Para Bentall (47), la dificultad para comprender los estados mentales de otras personas es uno de los mecanismos psicológicos del delirio. Existen otras teorías relacionadas, como, por ejemplo, la falla en la eva- luación de hipótesis (48), el error de predicción anómalo (49) y la asignación de relevancia aberrante (50), sobre las que no vamos a extendernos. La TM no se ve afectada directamente en estos modelos, pero su alteración puede desempeñar un papel accesorio en la producción del delirio.

e) Conciencia de enfermedad

La capacidad metacognitiva de autorreflexión está estrechamente ligada a la representación de la propia enfermedad. Esta representación fracasa sobre todo en los trastornos psicóticos, que cursan con anosognosia. Amador y Gorman (51) definen la ausencia de conciencia de enfermedad o insight como la falta de conciencia de tener una enfermedad, o de tener signos y síntomas específicos, o la ignorancia de las consecuencias que puede traer el trastorno y la falta de acuerdo con el profesional en que debe ser indicado un tratamiento. Para medir el nivel de conciencia de enfermedad, Amador y Strauss (52) desarrollaron una escala que

42 Daniel R. Martínez permitió establecer que casi el 60% de los pacientes esquizofrénicos padecen de anosognosia moderada a grave, la cual se asocia a disfunción del lóbulo frontal y a un curso desfavorable.

f) Distorsiones y engaños perceptivos

En este último apartado dedicado a los síntomas que afectan parcialmente a la conciencia, nos referiremos en parte a los trastornos que Jaspers (2) clasifica como anomalías de la percepción dentro de las alteraciones de la conciencia del objeto. No incluimos aquí las alucinaciones, que ya fueron mencionadas en otras secciones. Las distorsiones perceptivas o experiencias anómalas, como las denomina Cu- tting (53), pueden clasificarse, de acuerdo con este autor, en visuales y auditivas, según el sentido afectado (las olfativas y gustativas son inespecíficas). Las distorsiones visuales pueden afectar el color (acromatopsia y discromatopsia), la unidad en el tiempo (palinopsia), la unidad en el espacio (poliopsia, diplopía monocular), la posición en el espacio (perseveración, aloestesia, teleopsia, pelopsia), la forma (metamorfopsia), el tamaño (micropsia, macropsia), el movimiento (acinetopsia) y el valor emocional (cacopsia, calopsia). Las distorsiones auditivas pueden afectar la unidad en el tiempo (palinacusia), la intensidad (hiper e hipoacusia) y la localización espacial (aloestesia auditiva). A estos síntomas debemos agregar las alteraciones de la intensidad de otros sentidos, la escisión de la percepción (disociación de dos elementos inseparables; p. ej., el pájaro y su trino) y las sensaciones anormales simultáneas o sinestesia (p. ej., un estímulo auditivo que se acompaña de una sensación de dolor en alguna parte del cuerpo) (2). Todas estas alteraciones pueden presentarse en psicosis idiopáticas, demencia, delirium y trastornos por ansiedad. Dentro de las percepciones engañosas, solo consideraremos las ilusiones. A diferencia de las distorsiones perceptivas, en que los objetos reales son vistos o sentidos de otro modo, en las ilusiones se perciben nuevos objetos de manera engañosa. En las distorsiones perceptivas los objetos se perciben como lo que son (p. ej., un árbol se puede ver más grande, lejano o deformado, pero sigue siendo un árbol), mientras en las ilusiones se perciben objetos nuevos (p. ej., un árbol se percibe como un hombre). Se trata de la clasificación errónea de un objeto percibido, como señala Cutting (53).

La clasificación de los trastornos parciales de la conciencia

En principio, casi todos los trastornos que hemos visto —incluyendo los tradicionales trastornos del yo— son alteraciones de la autoconciencia, ya que implican una falla en el conocimiento del propio cuerpo y de la propia individualidad psí- quica. Los posibles mecanismos que explicarían estos trastornos —alteraciones del

La clasificación de los trastornos de la conciencia 43 sentido de agencia, de la conciencia del propio cuerpo, de la conciencia autonoética (memoria episódica), de automonitorización— son perturbaciones de la conciencia de sí mismo. Así, los desórdenes descritos en esos apartados podrían agruparse naturalmente por su contenido como somatopsíquicos y autopsíquicos, retomando libremente la terminología de Wernicke (54), ya que la conciencia de uno mismo no se circunscribe a la autopsiquis, sino que incluye la conciencia del propio cuerpo. Las alucinaciones auditivas serían producto de un defecto en el juicio de agencia y de errores de automonitorización, y, por lo tanto, de una alteración de la conciencia de la propia actividad. No tenemos una hipótesis firme sobre las alucinaciones visuales, aunque podríamos atribuirles un mecanismo similar (55). Conside- ramos las alucinaciones auditivas y los trastornos del yo como alteraciones autopsí- quicas debido a que la autoconciencia omite identificar la actividad y los límites del propio yo. A pesar del modelo motor del sentido de agencia, no las consideramos como somatopsíquicas, ya que esta posibilidad se contrapone con el contenido de la conciencia que estamos evaluando: percepción auditiva y visual autogenerada (no autoscópica), por un lado, e identificación y límites del yo o agente de la actividad, por el otro. Por último, el fracaso en el reconocimiento de otras mentes debe ser considerado como un trastorno alopsíquico, ya que no está probado que se trate de una alteración propia de la autoconciencia, aunque el mecanismo representacional para la atribución de estados mentales a uno mismo y a los demás podría ser el mismo. Los trastornos alopsíquicos se ciñen a fallas en el conocimiento del mundo (interpretaciones anormales o procesamiento defectuoso de los estímulos del medio); es decir, son alteraciones propias de la conciencia. En los delirios alopsíquicos, la falla en la TM (o bien cualquier otro mecanismo) se produce sobre contenidos de la conciencia sin intervención (aparente) de la autoconciencia. En cuanto a las distorsiones y engaños sensoperceptivos, son claramente alteraciones alopsíquicas. En la Tabla 2 presentamos la clasificación de estos trastornos. Como vemos, en los trastornos autopsíquicos incluimos entre corchetes las alucinaciones olfativas y gustativas, pues, si bien no tenemos información científica suficiente sobre estos fenómenos, es lícito conjeturar que participa el mismo mecanismo psicopatológico que en las alucinaciones auditivas y visuales. Dentro de los trastornos de mentalización, no mencionamos las esquizofrenias ni la paranoia porque la alteración de la TM es un fenómeno esencial del autismo, mientras que es eventual en las esquizofrenias y probablemente accesorio en la paranoia. Este ítem es el único que incluye una enfermedad definida en lugar de síntomas o síndromes. Muchos de los delirios alopsíquicos suelen incluir componentes autopsíquicos, como las confabulaciones, y algunos delirios autopsíquicos y falsas identificaciones delirantes pueden presentar alteraciones alopsíquicas, como

44 Daniel R. Martínez fallas en la teoría de la mente. La clasificación se centra en el contenido temático del delirio y, consecuentemente, en el área de la conciencia preferentemente afectada, aunque no deja de tener en cuenta cuál es el mecanismo predominante. Los delirios excepcionalmente son puros.

Conclusiones

Entendemos que la clasificación que presentamos facilita la comprensión y comunicación de los conceptos y permite la diferenciación pronóstica y terapéutica de los trastornos. Efectivamente, los trastornos globales tienen en gran medida un mal pronóstico quoad vitam y requieren de cuidados médicos generales e intensivos, mientras los trastornos parciales no implican un riesgo para la vida del paciente y requieren de tratamiento psiquiátrico. En los trastornos productivos la conciencia está menos afectada que en los deficitarios, en los que el nivel de conciencia puede descender hasta su supresión absoluta en el coma. Las descripciones clínicas de los trastornos productivos demuestran que su presentación pura es menos probable que su combinación, por lo que resulta oportuno considerar la confusión mental, el delirio onírico y el estado crepuscular como prototipos de una ordenación difusa. El concepto de delirium, que de alguna manera los incorpora, se ciñe a los trastornos debidos a causas orgánicas demostrables, lo que excluye la posibilidad de conceptualizar aquellos cuadros de origen primariamente psiquiátrico a partir de ese constructo. Por su parte, la mayoría de los trastornos parciales de la conciencia son fallas metarrepresentacionales del conocimiento del propio cuerpo y del propio psiquismo. La autoconciencia ha perdido su papel supervisor y regulador de la actividad mental, dando lugar a la producción de una serie de síntomas cuyo común denomi- nador es el reconocimiento defectuoso de la propia individualidad. Por otro lado, la conciencia se ve alterada en su capacidad de atribuir estados mentales a los demás (TM) y, en un nivel menos complejo, de representar correctamente los objetos externos. Estos trastornos parciales no llevan a un derrumbe de la conciencia en su conjunto, como ocurre con los trastornos globales, por lo que la claridad de sus contenidos permanece intacta. Con esta división no pretendemos afirmar que no puedan existir alteraciones parciales de la conciencia primaria. Simplemente, no las apreciamos por el momen- to. Por este motivo, afirmamos que los trastornos parciales que mencionamos afectan preferentemente a la conciencia de orden superior. Si bien los cuadros clínicos en que se presentan estos síntomas son diversos, la esquizofrenia pasó a ser la enfermedad representativa de las alteraciones de la conciencia y, con ello, el objeto de los mayores esfuerzos de la investigación científica en este campo. Aunque fundada

La clasificación de los trastornos de la conciencia 45 en conceptos actuales, esta clasificación nos remite parcialmente a las observaciones clínicas de Kraepelin (56) y la clasificación bimembre de Störring (57). Como toda clasificación, la nuestra es provisoria y limitada; se le podrá reprochar la falta de in- clusión de algunos síntomas o se le reclamará la exclusión de otros. De momento, es solo una aproximación comprehensiva a un difícil problema nosológico.

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48 Daniel R. Martínez Tabla 1 Trastornos globales de la conciencia

TRASTORNOS GLOBALES DE LA CONCIENCIA Productivos Deficitarios Confusión mental Obnubilación Delirio onírico Somnolencia Estados crepusculares Sopor (Delirium) Coma

Tabla 2 Trastornos parciales de la conciencia

TRASTORNOS PARCIALES DE LA CONCIENCIA Somatopsíquicos: * Alucinaciones somáticas: táctiles, cinestésicas, vestibulares, cenestésicas. A * Fenómenos autoscópicos: alucinación autoscópica, autoscopía, experiencia U extracorporal. T * Delirios somáticos: hipocondríaco (incluyendo el nihilista), dermatozoico, de O reduplicación de partes del cuerpo, dismórfico. C O * Trastornos conversivos: convulsiones, distonía, parálisis, ataxia, astasia-abasia, N anestesia, ceguera, etc. C Autopsíquicos: I * Alucinaciones auditivas y visuales [olfativas, gustativas]. E N * Paramnesias: confabulaciones, fenómenos de déjà vu y jamais vu, criptomnesia, C ecmnesia, falsas identificaciones y reduplicaciones delirantes. I * Delirios autopsíquicos: grandeza, culpa, ruina, influencia, transformación, etc. A * Trastornos disociativos: amnesia, fuga, personalidad múltiple, despersonalización. * Anosognosia. C Alopsíquicos: O * Trastornos de mentalización: autismo. N C * Delirios alopsíquicos: referencia, persecución, celotípico, erótico, ideas I fantásticas del mundo, personificación de objetos inanimados, etc. E * Desrealización. N * Distorsiones perceptivas: acromatopsia, dismegalopsia, metamorfopsia, C I acinetopsia, etc. A * Engaños perceptivos: ilusiones.

La clasificación de los trastornos de la conciencia 49

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2019; 39(135): 51-66 doi: 10.4321/S0211-57352019000100004

Comprender el suicidio desde una perspectiva de género: una revisión crítica bibliográfica

Understanding suicide from a gender perspective: a critical literature review

Alejandro Arnaldo Barroso Martínez

Doctorado en Ciencias en Salud Colectiva. Universidad Autónoma Metropolitana, México.

Correspondencia: [email protected]

Recibido: 07/07/2018; aceptado: 28/01/2019

Resumen: El suicidio es un problema de salud pública a nivel mundial. La caracteriza- ción epidemiológica del mismo muestra diferencias en las tasas y medios empleados por hombres y mujeres de todas partes del mundo. Sin embargo, la discusión sobre la categoría “género” sostiene que no hay identidades universales de lo masculino y lo femenino, sino procesos sociales históricos que hacen que la sexualidad se viva de formas singulares por los seres humanos. Esta es la razón por la que el objetivo de este trabajo es identificar, a través de una revisión bibliográfica crítica, alcances y preguntas no resueltas por la investigación del suicidio desde una perspectiva de género. Es necesario responder estas preguntas para entender el suicidio como un fenómeno social. Esta aproximación crítica se propone ser una herramienta para cuestionar los procesos coercitivos de las sexualidades y potenciar las diferentes formas de vivencia de las mismas como procesos protectores de la salud mental.

Palabras clave: suicidio, género, feminidad, masculinidad.

Abstract: Suicide is a public health problem worldwide. Traditional epidemiology has shown differences in the rates and means used by men and women all around the world. However, the discussion on the gender category maintains that there are no

Comprender el suicidio desde una perspectiva de género 51 universal identities of the masculine and feminine, but historical social processes that make human sexuality a singular experience. Therefore, through a critical literature review, this article aims to identify scopes and unresolved questions by research on suicide from a gender perspective. It is necessary to understand suicide as a social problem. This critical approach aims to be a tool to question the coercive processes of sexualities and to promote the different ways of experiencing them as protective processes of mental health.

Key words: suicide, gender, femininity, masculinity.

Introducción

a palabra suicidio proviene del latín sui, que significa “a sí mismo”, y de Lcaedere, que significa “matar”; es decir, matarse a sí mismo (1). El suicidio es conceptualizado en la literatura científica como el acto deliberado y voluntario por el que se acaba con la propia vida. La diferencia entre el suicidio o la conducta suicida y la autolesión es que en esta última no existe la intención de morir (2,3). Según se entiende en el enfoque epidemiológico tradicional, el suicidio consumado comprende un grupo de etapas previas, como son la ideación suicida y el intento de suicidio. La ideación alude al deseo de morir, así como a la elaboración de un plan más o menos específico. Por su parte, el intento constituye la acción intencional de atentar contra la propia vida (4). Cerca de un millón de personas se suicidan cada año en el mundo (5). La tasa de suicidio ha aumentado a nivel mundial en un 60% en los últimos 45 años y se espera que para 2020 lo haga en un 50%. Esto significaría que un millón y medio de personas al año se quitarían la vida (6). La caracterización epidemiológica del suicidio a nivel mundial muestra que en casi todos los países los hombres tienen tasas más elevadas que las mujeres. Como tendencia, aunque las mujeres son quienes realizan un mayor número de intentos, los llevados a cabo por los hombres tienen una mayor letalidad (7,8). Estas diferencias, así como las especificidades en las formas de pensar y sentir de hombres y mujeres, no han podido ser explicadas debido a la hegemonía tradicional de los discursos médico y psiquiátrico en el campo de la salud mental (9-11). Al abordar el fenómeno del suicidio desde una perspectiva de género, un conjunto de dimensiones teóricas y empíricas convergen de forma problemática. Una de ellas es la incorporación reciente de la categoría “género” a la investigación sobre la muerte por mano propia, que tradicionalmente ha estado enraizada en la episte- mología positivista, de mayor antigüedad. De igual forma se encuentra la discusión

52 Alejandro Arnaldo Barroso Martínez sobre qué es el género y cómo debe ser estudiado. De este modo, la comprensión del suicidio desde una perspectiva de género está mediada necesariamente por estas discusiones que solo pueden ser abordadas desde un posicionamiento crítico. En la literatura sobre género se ha avanzado en un consenso sobre las diferencias entre sexo y género. A diferencia del sexo, constituido por las diferencias anatomo-fisiológicas (12-16), el género es una construcción social histórica que ocurre y se expresa a través de la percepción e interpretación del mundo y nuestro papel en él. Esto ocurre en el espacio de unas condiciones materiales y subjetivas de existencia concretas y se reproduce mediante las dimensiones simbólicas y normativas de las instituciones sociales (12-15). La socialización y el aprendizaje de la masculinidad y la feminidad es un proceso constituyente diferencial de la subjetividad de los seres humanos durante las diferentes etapas de la vida. Por esta razón, las expectativas, valores, cualidades y roles asumidos y sancionados socialmente inciden en la forma en que se definen y vivencian los problemas vinculados al propio cuerpo, a las relaciones interpersonales y a la búsqueda de apoyo emocional en un contexto determinado (12-15). A pesar de estos argumentos, comprender el género como una construcción social no agota las posibilidades de la categoría de cara a generar explicaciones sobre las formas de vida y la salud mental (16-20). En la actualidad, y en el contexto de las aproximaciones teóricas de las posturas militantes y académicas feministas, la dis- cusión gira en torno a un argumento decisivo: no existe una identidad esencialista y universal de lo masculino y de lo femenino, sino múltiples formas histórico-culturales de actuar, pensarnos y sentirnos seres humanos (17-20). No hay una única forma de ser hombre o mujer en el entramado de nuestras relaciones de raza o clase social, por lo que buscar las similitudes y pensar en términos de identidades estables puede llegar a ser un sesgo comprensivo (17-20). A pesar de la coincidencia con los argumentos anteriores, para el desarrollo del presente trabajo se adoptó un posicionamiento crítico intermedio. En el presente artículo se continúa hablando de masculinidad y feminidad, pero, en lugar de entenderse como categorías esencialistas y universales, se explora críticamente la manera en que las investigaciones discuten las múltiples y singulares formas de vivir la sexualidad y su relación con el fenómeno del suicidio. Las razones para este posicionamiento crítico intermedio son dos. Por una parte, las investigaciones a nivel mundial sobre la relación entre las formas de vivir la sexualidad y la salud mental siguen mostrando el papel coercitivo que tienen los discursos y las prácticas sustentadas en la organización social patriarcal. En segundo lugar, y siguiendo el trabajo de Haraway (17, 18), se coincide aquí en que la bús- queda de las singularidades es parte decisiva de la transformación y el avance hacia el bienestar social. Al retomar el trabajo de Harding (19, 20), también se consideran

Comprender el suicidio desde una perspectiva de género 53 importantes para el análisis crítico el rescate de las experiencias individuales sobre la forma de vivir la sexualidad y la forma en que los propios investigadores se asumen tanto sujetos como objetos de conocimiento. El hecho de que las construcciones de género no sean monolíticas ni esencialistas conlleva la necesidad de explicar los procesos por los cuales unas construcciones específicas de este tipo se relacionan de un modo particular con el suicidio. De igual forma, también se plantea la necesidad de comprender cómo las construcciones de género que socialmente devienen alternativas a las hegemónicas se constituyen como espacios de oportunidad para construir y proteger de otra forma la salud mental de los seres humanos. En este contexto, el objetivo de este trabajo es identificar desde un posicionamiento crítico alcances y preguntas no resueltas por la investigación acerca del suicidio desde una perspectiva de género, preguntas que es necesario responder para contribuir a la comprensión del suicidio como un fenómeno social. Esto puede ayudar a incorporar a diferentes actores sociales más allá de la medicina, con el propósito de diseñar, implementar y evaluar políticas públicas para la prevención del suicidio con una perspectiva de género (12,13). El interés primordial de este trabajo es avanzar en el conocimiento sobre qué puede aportar la categoría “género” a la comprensión del fenómeno del suicidio y, por lo tanto, a la prevención de muertes evitables y la protección de la vida humana.

Método

Se realizó una revisión bibliográfica temática sobre la relación entre suicidio y género. Para ello se consultaron las bases de datos Dialnet, ProQuest, PubMed, SAGE Journals, SciELO, ScienceDirect y JSTOR, pues contienen de modo actua- lizado un amplio grupo de investigaciones académicas dentro de un espectro multidisciplinar. La información se complementó con el buscador académico Google Scholar. En todos los casos, y de acuerdo a los recursos económicos disponibles, se consultaron los trabajos a los que se pudo acceder de forma gratuita. Los criterios para la selección de las investigaciones fueron los siguientes: 1) Con el propósito de rescatar una mirada multicultural sobre el tema, para entender la relación entre la subjetividad, la salud mental y su contexto social, se estableció como primer criterio que se hubieran realizado en una variedad de países a nivel internacional; 2) El segundo criterio de selección de los estudios fue que abarcaran estas dos perspectivas: la investigación del suicidio en general, para determinar qué papel ocupa el género dentro del análisis amplio del tema, y que analizaran intencionalmente el suicidio desde una perspectiva de género; 3) Por último, se incluyeron estudios de revisión, así como trabajos empíricos.

54 Alejandro Arnaldo Barroso Martínez A partir del segundo criterio de selección de los estudios, estos se segmentaron en dos grupos temáticos según sus objetivos: aquellas investigaciones sobre el suicidio en general y las que problematizan intencionalmente la relación entre suicidio y género. Cada trabajo se caracterizó, según fue posible, a partir de los referentes epistemológicos utilizados para problematizar el tema, la justificación y desarrollo del método, así como los resultados obtenidos y las recomendaciones ofrecidas. Para la fase de discusión, se pusieron en relación las investigaciones revisadas y los aportes teóricos de autores que explican la salud mental de hombres y mujeres como un proceso social complejo.

Resultados

a) Un acercamiento a la investigación general sobre el suicidio: ¿qué rol tiene la categoría “género” cuando no se parte de la relación género-suicidio?

La investigación sobre el suicidio, al menos en las investigaciones consultadas, puede agruparse en dos líneas de acuerdo a sus objetivos. La primera se centra en la caracterización e identificación de los factores de riesgo asociados tanto al suicidio consumado como al intento de suicidio, prestando también atención a la caracteri- zación sociodemográfica de las personas estudiadas (21-31). Hay estudios (32) que, aunque ponen el foco en la identificación de los factores de riesgo asumidos como determinantes del suicidio, trascienden un enfoque epi- demiológico-positivista al intentar comprender los significados asociados a la muerte por mano propia. En este sentido, se han explicado los intentos de quitarse la vida por parte de jóvenes a partir de la vivencia del maltrato, el rechazo a la imagen corporal, el estrés de vivir en zonas dominadas por la violencia social, así como la falta constante de empleo (32). La segunda línea de investigación se dirige a explorar y comprender el significado del intento de suicidio y el suicidio consumado en su contexto sociocultural. Desde esta perspectiva, la explicación del fenómeno no se reduce a un esquema determinista de causa-efecto. Se entiende como parte de los procesos de articulación entre lo biológico y lo cultural, así como entre el individuo y la sociedad. Se destacan aproximaciones sociológicas, antropológicas y otras que articulan saberes disciplina- res desde el campo de la salud colectiva. Desde una perspectiva fundamentalmente sociológica, un grupo de estudios (33, 34) analizan el intento de suicidio en relación con las transformaciones económicas que el modelo neoliberal ha impuesto en las formas de vida social. Es interesante una investigación realizada sobre la antigua URSS (35), ya que permite analizar el contraste entre una forma de vida socialista, organizada en tér-

Comprender el suicidio desde una perspectiva de género 55 minos de derechos y garantías, y la entrada en vigor de políticas capitalistas, con un sentido contrario. De un modelo que garantizaba el empleo y los salarios fijos se pasó a la competencia empresarial, la movilidad tras las fuentes de empleo y la precariza- ción general de la vida. Con ello, la frustración, la desesperanza y la incertidumbre pasaron a ocupar un lugar explicativo de las tasas de suicidio (35). Desde un acercamiento antropológico, algunos estudios (36, 37) intentan explicar la relación entre el intento de suicidio y el impacto del neoliberalismo en las formas de vida de los pueblos originarios de América. Se ha constatado (36, 37) que estas transformaciones tienen impactos diferentes en la subjetividad masculina y femenina. Esto se debe a los procesos de socialización diferenciada en los que se han constituido como hombres y mujeres, y que han determinado las formas diferentes de vivir los roles y las expectativas sociales depositadas sobre ellos. En el caso de las mujeres del pueblo guaraní, se apreció cómo las prolifera- ciones de los modelos de belleza occidental se han constituido como un referente de comparación que les causa baja autoestima y rechazo a su propio cuerpo. En los hombres, la migración fuera de sus pueblos constituye una situación estresante, que también impacta en las mujeres, pues al trabajo doméstico deben sumar el de la protección de la familia (37). Una diferencia importante se aprecia en los límites culturales diferenciales que se les imponen a hombres y mujeres en el pueblo Embera, factores que han de tener- se en cuenta de cara a entender el suicidio en esta población. Si bien el hombre tiene la responsabilidad estresante de mantener económicamente a la familia, y esto se dificulta en un escenario de deforestación y agotamiento de las fuentes tradicionales de alimentación, como los peces; le es más permitido gozar de las diversiones de la vida pública. Por su parte, al trabajo que realiza la mujer para el cuidado de enfermos, del propio hombre, de los hijos y del hogar, se suma el estrés que implica para ella el hecho de que culturalmente se le restrinja el salir a divertirse (37). En las investigaciones que ubican el tema en el contexto del neoliberalismo, se ha encontrado que el suicidio no solo expresa un deseo de morir, sino que tam- bién puede entenderse como una llamada de atención sobre el malestar de vivir en determinadas condiciones sociales. Estas investigaciones explican cómo las políticas educativas y económicas de tipo neoliberal han conllevado desplazamientos a otras tierras, la escasez de los recursos naturales, que eran las fuentes tradicionales de actividad y empleo, así como un nuevo sistema de empleo y la utilización de estructuras burocráticas e institucionalizadas que dictan las nuevas expectativas respecto al uso de la tecnología. Estos procesos han implicado la revalorización e invisibilización de saberes centrales para las identidades comunitarias e individuales (36, 37), la precarización de las fuentes de sustento económico (36, 37), la reconfiguración de las relaciones

56 Alejandro Arnaldo Barroso Martínez familiares y de pareja, así como de la relación identitaria de las personas con sus territorios (37). Los resultados de otro estudio antropológico (38), esta vez en localidades rurales del estado de Chiapas, en México, muestran que la violencia de género del hombre sobre la mujer constituye la principal razón para que las últimas intenten quitarse la vida. En el caso de los hombres, y a partir de los roles tradicionales que han asumido como legítimos, las principales causas de suicidio encontradas son: las frustraciones y emociones negativas que se derivan de la incapacidad para ocupar cargos más remunerados, los conflictos con los padres por el reparto de la tierra y la falta de dinero para cubrir las necesidades de la familia. En el caso de las investigaciones antropológicas citadas, es recurrente la utiliza- ción de las categorías hombre y mujer. Ambas categorías se entienden a partir de un conjunto diferenciado de roles y expectativas pautados y reproducidos socialmente por ambos. Esta forma de abordar la cuestión merece dos observaciones. Por un lado, habría sido pertinente haber tenido en cuenta las formas singulares de vivir las masculinidades y las feminidades durante diferentes etapas de la vida, recuperando aspectos de la cosmovisión de los pueblos originarios, como es el caso del sentimien- to de pertenencia al grupo, tradicionalmente diferente al sentimiento de pertenencia en la cultura occidental, por ejemplo. Por otra parte, y en el caso de las mujeres del pueblo guaraní, la comparación con los modelos de belleza occidental no solo genera baja autoestima y rechazo al propio cuerpo, sino que, en la medida en que el mercado occidental de la moda y el bienestar define y elogia hábitos y cuerpos femeninos deseables, lo femenino también se convierte en una categoría universal de Occidente impuesta por la lógica comercial. Estas lógicas son parte de las múltiples configu- raciones de lo político, lo económico y lo cultural que deben ser cuestionadas para entender cómo se definen y se asumen a sí mismas las vivencias de la sexualidad y su relación con la salud mental en sentido general.

b) La problematización intencional de la relación entre el suicidio y la categoría “género”

Las investigaciones consultadas que se focalizan intencionalmente en la re- lación entre el suicidio y la categoría “género” se pueden agrupar en cuatro líneas: 1) Los estudios cuyo objetivo es conocer las diferencias en los factores de riesgo de suicidio en hombres y mujeres (39-41); 2) La exploración de los sentimientos masculinos y femeninos sobre la imagen corporal y su relación con diferentes etapas del fenómeno del suicidio (42-44); 3) La comprensión del acto de quitarse la vida por mano propia como resultado de la relación entre la vivencia de una orientación sexual diferente y la violencia social vivida por el individuo a partir de ello (45,

Comprender el suicidio desde una perspectiva de género 57 46); 4) La problematización del suicidio en relación con algunas dimensiones de la categoría “género” que tradicionalmente se han conceptualizado de un modo esencialista (47). El cambio del foco de atención de las investigaciones que estudian explícita- mente la relación entre suicidio y género no es solo resultado del interés explícito de los investigadores, sino una estrategia que permite comprender cómo todas esas transformaciones socioeconómicas y culturales en las formas de vida se expresan en la subjetividad de hombres y mujeres a través de los procesos históricos diferenciales de los que han participado, precisamente para asumirse y pensarse como tales. Respecto a la primera línea de investigación, los resultados muestran que los intentos de suicidio y los suicidios consumados en mujeres pueden explicarse en relación con la violencia física y psicológica y el abuso sexual que han vivido históri- camente, primero en la familia de origen y luego con la pareja (45, 46). Algunos investigadores (41) se han propuesto analizar las diferencias en los métodos de suicidio utilizados por hombres y mujeres y su relación con los roles de género. Los resultados muestran que el empleo de métodos más violentos por parte de hombres se explica por el hecho de que se han asumido a sí mismos como más violentos e impulsivos que las mujeres y a que, debido a su imagen de controlador de la situación, suelen mostrarse menos dispuestos a buscar ayuda. Por su parte, aunque las mujeres realizan más intentos de suicidio, lo consuman menos. En relación a esto, las investigaciones sostienen que la dimensión simbólica del acto como llamada de atención, aunque inconsciente, tiene un peso explicativo en el caso de aquellas mujeres socializadas a través de roles que les han exigido de manera decisiva responsabilidades vinculadas al cuidado de los enfermos, de los hijos, del propio hombre, y por lo tanto vinculadas al cuidado de los afectos y las relaciones interpersonales (48). La segunda línea de estudios se centra específicamente en las vivencias mascu- linas y femeninas de la imagen corporal y su relación con diferentes etapas del fenó- meno del suicidio (42-44). En este sentido, se ha encontrado que la imagen corporal constituye una preocupación fundamental para las mujeres (42-44) y, por tanto, los sentimientos de insatisfacción en relación a ella pueden constituir una de las razones para la ideación suicida en este grupo. Pese a estos hallazgos, se ha sostenido empíricamente la necesidad de contex- tualizar culturalmente el significado de la imagen corporal femenina (44). Esto implica comprender el género como construcción social (17-20) y entender las formas singulares en que se viven las sexualidades culturalmente. Respecto a la tercera línea de investigación mencionada, los resultados muestran que la práctica de la homofobia ha conllevado en algunas personas sentimientos de represión, inadecuación, incapacidad, temor, culpa y vergüenza (45,46). Como

58 Alejandro Arnaldo Barroso Martínez consecuencia, en determinados momentos, la persona se aísla, con la consecuente ausencia de sentimientos de pertenencia y de búsqueda de ayuda. Todas estas vivencias negativas han tenido lugar en el tránsito histórico de los individuos por diferentes espacios de socialización, como la propia familia, la escuela o la comunidad, y se han esgrimido para explicar el intento por acabar con la vida por mano propia de las personas estudiadas (45, 46). A pesar de estos resultados, algunos autores (49) critican la orientación individual de esta forma de estudiar la salud mental, pues se centra en individuos concretos como unidad de análisis. Esta es una crítica importante, ya que se refiere al proceso mismo de producción del conocimiento. A su vez, es la razón por la que algunos investigadores se apoyan en la Teoría del Estrés de las Minorías para explicar la relación entre las construcciones sociales de género y la ideación o el intento de suicidio. La Teoría del Estrés de las Minorías parte de la premisa de que la determina- ción de la salud de los grupos sociales minoritarios está estrechamente relacionada con su condición social minoritaria y con las formas en que se perpetúan la discri- minación y las violencias hacia estos grupos desde el punto de vista estructural e interpersonal (49, 50). El estudio de la relación entre el intento de suicidio y las formas de vida de personas con una orientación sexual o una identidad de género diferentes, como parte de estas minorías sexuales excluidas, muestra resultados interesantes. En este sentido, el intento de suicidio puede ser explicado como resultado de procesos históricos de discriminación a través de instituciones sociales y relaciones interpersonales que han incidido tanto en vivencias negativas y falta de acceso a oportunidades como en expectativas de rechazo y autorrechazo (49-51). Si bien la utilización de esta teoría ha contribuido a la comprensión del fenó- meno del suicidio, se debe tener cuidado de no convertir a la minoría en una entidad estable. Siguiendo el trabajo de autoras con un posicionamiento crítico hacia el tema de las identidades (17-20), la meta debe ser la comprensión de los procesos determinantes de la exclusión y la discriminación de estas minorías. Personas con una orientación sexual o una identidad de género diferentes han sido discriminadas durante los mismos procesos de atención médica y en salud mental (52), lo que ha repercutido de forma negativa en sus emociones, llegando a convertirse en autoexclusión. En este contexto, es relevante la existencia de investigaciones que ponen al descubierto la relación entre las diferentes vivencias de las sexualidades y la salud mental, específicamente, en relación al problema del suicidio. En este sentido, el aporte de estas investigaciones se inscribe en la defensa de la vida como el derecho humano fundamental. La cuarta línea de investigación problematiza la muerte por mano propia respecto a algunas dimensiones de la categoría “género” que tradicionalmente se han

Comprender el suicidio desde una perspectiva de género 59 concebido de una manera determinista. Un ejemplo de ello es el estudio de la rela- ción entre el suicidio y el embarazo no deseado en el caso de las adolescentes. Aquí se problematiza la feminidad reducida a la maternidad (47), el hecho de que la sociedad patriarcal ha definido la identidad femenina a partir de un rol reproductivo (12, 15). Como consecuencia, se presiona socialmente a la mujer para que demuestre su feminidad a través de la reproducción, lo que tiene implicaciones negativas para la salud mental de aquellas que tienen problemas de infertilidad, abortan o han pos- puesto la maternidad en el marco de sus proyectos profesionales (15). Los resultados muestran cómo el intento por acabar con la vida por mano propia en adolescentes que interrumpieron voluntariamente el embarazo no se puede explicar partiendo a priori de una condición esencialista de ser mujer (47). Hay un proceso de construcción patriarcal (relaciones familiares, laborales, etc.) que ha definido hegemónicamente un concepto de mujer deseable para el hombre y la familia, que determina aspectos como el afecto, el encierro en el hogar, el rol del cuidado a la familia, al hombre, etc. (12, 15, 53, 54). De esta forma, lo que constituye una diferencia biológica puede ser comprendido con ayuda de la categoría “género”, pues, en el contexto de la sociedad patriarcal, la maternidad se ha convertido en una etiqueta de la otredad para evaluar la feminidad, así como un referente a partir del cual las mujeres se juzgan a sí mismas.

Una discusión de las rutas tomadas y por tomar a futuro

El estudio del suicidio desde una perspectiva de género, ya se haga explícita e intencionalmente o no, se ha llevado a cabo desde dos grandes perspectivas teóri- cas y metodológicas. La primera es un enfoque epidemiológico de tipo positivista, mientras la segunda intenta una comprensión compleja del fenómeno con apoyo en la sociología, la antropología y la salud colectiva. Esta segunda mirada es la que ha permitido enriquecer la comprensión del suicidio desde un enfoque de género, pues, a través de métodos cualitativos, ha dado voz a quienes desde una mirada positivista no la habían tenido, intenta comprender la subjetividad en su contexto cultural y presta atención a las implicaciones afectivas de los procesos diferenciales de socialización entre hombres y mujeres (37, 47). Como resultado de la aproximación epidemiológica positivista, se han establecido diferencias en los métodos de suicidio empleados por hombres y mujeres, así como en los factores de riesgo para unos y otros. Mientras las mujeres emplean más el envenenamiento y el consumo de medicamentos, los hombres se valen de métodos más letales, como el ahorcamiento, los objetos punzantes y la defenestración (22). Para los hombres, constituyen factores de riesgo: el consumo de alcohol como mecanismo de evasión de los problemas (27), la impulsividad, las disputas familiares

60 Alejandro Arnaldo Barroso Martínez por la posesión de la tierra (37) y la escasez de ingresos, necesarios para sostener económicamente a la familia (36, 37). En el caso de las mujeres, el suicidio constituye una salida al sufrimiento debido al abuso sexual, la violencia de género (37, 55), el estrés ocasionado por la doble jornada laboral y el poco tiempo libre, así como la dependencia económica del hombre (37, 47). Pese a estos elementos, un factor protector para las mujeres es el hecho de que tienden a buscar y pedir ayuda con más frecuencia (37). La importancia de la perspectiva de la teoría social radica en la posibilidad de abordar estos factores de riesgo como vía para proteger la salud mental a través de la sensibilización con el problema a nivel individual y comunitario, y del planteamiento e implementación de políticas públicas. El eje explicativo transversal para la com- prensión del suicidio desde una mirada de género que parte de la teoría social consiste en entender lo femenino y lo masculino no como categorías deterministas que definen por sí mismas roles, valores y expectativas, sino como procesos de construcción social contextualizados culturalmente y vividos de forma singular (12, 13, 15). En consecuencia, se sostiene que, en el caso de los hombres, el hecho de no reconocer la depresión, la negativa a pedir ayuda y la inestabilidad en los ingresos son fuentes de sufrimiento que pueden convertirse en una amenaza para la identidad masculina, ya que algunos de sus pilares han sido la represión emocional y la manu- tención económica de la familia (14). En consonancia con esta perspectiva, no se puede comprender el estrés de la doble jornada laboral en mujeres, la invisibilización de su trabajo doméstico, su poco tiempo libre y el sufrimiento que genera la violencia de género como explicaciones al suicidio si no se entiende cómo, tradicionalmente, la sociedad patriarcal las ha excluido de la participación en la esfera pública y ha relegado sus fuentes de satis- facción al cuidado permanente de la familia y la complacencia del hombre (12, 15). Por otro lado, se ha encontrado que la preocupación por la imagen corporal puede ser tanto una fuente de estima como de frustración para las mujeres (42, 43). Este hecho, a su vez, puede explicarse como parte del proceso histórico por el cual la sociedad patriarcal ha medicalizado los padecimientos de las mujeres y ha man- tenido un control férreo sobre su sexualidad como resultado del desconocimiento y desvalorización del cuerpo femenino, así como de las expectativas de fidelidad del género masculino (15, 46).

Conclusiones

Comprender los procesos a través de los cuales las construcciones sociales de género median la forma en que los seres humanos nos pensamos y sentimos es una necesidad insoslayable. Esto se debe a que la sexualidad es parte inherente de nuestro

Comprender el suicidio desde una perspectiva de género 61 desarrollo como seres sociales. Por lo tanto, este argumento se convierte en el primer eje de un posicionamiento crítico ante la investigación del suicidio desde una perspectiva de género. El enfoque epidemiológico positivista ha estado dirigido esencialmente a la identificación y caracterización de los denominados “factores de riesgo” del intento de suicidio y del suicidio consumado. Como tendencia, en este tipo de estudios, el interés por el suicidio se justifica a partir de los datos estadísticos de prevalencia a nivel mundial. Epistemológicamente, se produce una ruptura entre el sujeto y el objeto de conocimiento que no permite a los investigadores reconocer sus propios intereses y limitaciones en el abordaje del tema. Para obtener la información, predominan los estudios retrospectivos, a través de la revisión documental, los estudios de casos y controles, así como los de prevalencia, a través de escalas tipo Likert y cuestionarios aplicados tanto en salas de emergencia de hospitales como en el domicilio de las personas (16-26). Como consecuencia, para el análisis de la información, predomina el empleo de las categorías establecidas por los cuestionarios y el uso de la regresión múltiple, que no permiten generar preguntas más allá de lo que están buscando (11). Debido a esta ausencia de problematización teórica, tampoco se discuten las muertes por mano propia desde una perspectiva de género, y, cuando el interés se centra en algún período etario, este se define desde rasgos esencialistas. Un ejemplo es el caso de la adolescencia, uno de los grupos etarios más estudiados en este tipo de aproximaciones. La limitación principal de las investigaciones de tipo epidemiológico positivistas para los objetivos del presente trabajo es que “hombres” y “mujeres” se analizan como grupos en los que se han encontrado los resultados y que han servido para compararlos, pero las categorías de “hombre” y “mujer” no se han problematizado como tal. Aunque la investigación del suicidio desde una perspectiva comprensiva ha estado relegada por la preeminencia de la investigación epidemiológica y estadística, el análisis de los significados del suicidio ha permitido poner sobre la mesa la importancia de darle voz a actores precisamente marginados, comprender la dimensión simbólico-expresiva del intento de suicidio como una llamada de atención sobre problemas sociales y, en consecuencia, entender la salud mental como algo que puede contribuir a la protección de la vida social y no solo a partir de aquello que la amenaza o constituye un “riesgo” (11, 13, 45). Cuando se adopta una perspectiva cualitativa desde la teoría social, fundamentalmente a partir de la sociología, la antropología o la salud colectiva, la relación entre suicidio y género se problematiza como parte del proceso de transformación diferencial de la vida de hombres y mujeres, hoy en un contexto neoliberal. Como

62 Alejandro Arnaldo Barroso Martínez resultado, se ha incorporado el debate sobre las exigencias sociales a las que se ven sometidos, por ejemplo, los jóvenes en el plano del empleo y la familia fundamentalmente, y la relación que tiene esto con el suicidio (11, 27, 32). No obstante, la investigación cualitativa sobre el fenómeno del suicidio no ha logrado responder satisfactoriamente la pregunta sobre la relación entre las vivencias de las sexualidades y las formas de pensar y sentir que explican la muerte por mano propia. Esto se debe a que la discusión sobre la categoría “género” se ha centrado mayoritariamente en la diferenciación anatomo-fisiológica entre sexo y género, sin que se haya avanzado lo suficiente, en el campo de estudios de la salud mental, en la discusión epistemológica sobre lo similar y lo diferente o sobre la producción del conocimiento como un determinante social en sí mismo de la comprensión del tema. Para comprender el fenómeno del suicidio desde un enfoque de género, es necesaria una perspectiva transdisciplinaria que nos permita articular los conocimientos sobre la relación entre lo general, lo particular y lo singular, lo biológico y lo cultural, repensarnos como sujetos y objetos de conocimiento a un tiempo, y generar sistemáticamente los procesos para escuchar legítimamente todas las voces.

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Presencia de la palabra “psiquiatría” en los diccionarios y en la prensa española (1855-1900)

Presence of the word “psychiatry” in the dictionaries and in the Spanish press (1855-1900)

Pilar de Jaime Ruiza, José María de Jaime Lorénb

(a) Unidad de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada. (b) Universidad CEU Cardenal Herrera. Departamento de Farmacia. Moncada (Valencia).

Correspondencia: Pilar de Jaime Ruiz ([email protected])

Recibido: 01/03/2018; aceptado con modificaciones: 24/01/2019

Resumen: Se realiza un estudio sobre la introducción de la palabra “psiquiatría” en los diccionarios españoles, lo mismo convencionales que especializados en medicina, para conocer de esta forma el posible origen del término, los cambios de acepción que ha experimentado con los años o su tardía presencia en el Diccionario de la Real Academia Española. También se rastrea la presencia de este mismo vocablo en la prensa española de la segunda mitad del siglo XIX, tanto la de carácter político o cultural como la de medicina y ciencias en general. Llama la atención que, aparentemente, el término “psiquia- tría” tarda en incorporarse al léxico profesional y al del público en general, pues, aunque aparece por primera vez en una revista médica en 1861, no será hasta la última década del siglo XIX cuando se haga un hueco en la literatura periodística española. Cabe destacar también la frecuencia con la que aparece el término en los textos que tratan sobre la responsabilidad civil de los enfermos mentales.

Presencia de la palabra “psiquiatría” en los diccionarios y en la prensa española 67 Palabras clave: historia de la psiquiatría, psiquiatría y diccionarios, psiquiatría y periodismo médico, psiquiatría y periodismo político, psiquiatría y jurisprudencia.

Abstract: This paper shows the results of a study carried out on the introduction of the word “psychiatry” in Spanish dictionaries, both in conventional ones and in those specia- lized in medicine. One of the goals of this work is to know the possible origin of the term, the changes of meaning that has experienced over the years and its late presence in the Dictionary of the Royal Spanish Academy. It also traces the presence of this word in the Spanish press of the second half of the nineteenth century, both in the political or cultural press and in the medical and scientific one. There is evidence that it took a long time for the term “psychiatry” to be incorporated into the professional and general vocabulary. In 1861, the word “psychiatry” appeared for the first time in a medical journal, but it was not until the last decade of the nineteenth century that it was commonly found in the Spanish journalistic literature. We would like to emphasize the frequency with which it shows up in texts about civil responsibilities of people with mental disorders.

Key words: history of psychiatry, psychiatry and dictionaries, psychiatry and medical journalism, psychiatry and political journalism, psychiatry and jurisprudence.

Introducción

l nombre con el que una determinada disciplina médica es habitualmente Econocida merece alguna reflexión. En el caso de la psiquiatría, hasta que esta denominación se consolida en España se usaron otras, como “medicina de las enfermedades de la mente”, “frenopatía” o “sicología patológica”. De ahí nuestro interés en sondear en los diccionarios y en la literatura periodística de la segunda mitad del siglo XIX para tratar de conocer la aparición del vocablo “psiquiatría” y el uso que médicos y periodistas hacían del mismo por entonces. No conocemos estudios similares ni en España ni en el extranjero, de ahí que nuestra aportación trate de llenar cierto vacío historiográfico.

Hipótesis y objetivos

Se atribuye a Johann Christian Reil en 1803, año de publicación de su Rhapso- dieen über die Anwendung der psychischen Curmethode auf Geisteszerrüttungen, la acu- ñación del término “Psychiatrie” con la significación de “medicina del alma”, aunque otros autores retrasan su aparición a 1808. En cualquier caso, antes había aparecido “psychiaterie” del que deriva “Psychiatrie”, que es el término que nos interesa como

68 Pilar de Jaime Ruiz, José María de Jaime Lorén antecedente de la palabra española “psiquiatría”. Lo que pretendemos es conocer de forma aproximada el momento en que empieza a utilizarse en la literatura científica y periodística española, pues puede ser indicativo de la permeabilidad de nuestra medicina a las nuevas corrientes que sobre las patologías mentales corrían entonces por Europa. Nuestra hipótesis general, comprendemos de entrada que muy ambiciosa, es tratar de comprobar a través de diccionarios y periódicos españoles si la introducción del término “psiquiatría” en nuestro vocabulario supone un cambio de sensibilidad de la medicina y de la sociedad española hacia las enfermedades y los enfermos mentales, a los que se empieza a prestar mayor atención. Dicho de otra manera, si la introducción de esta palabra en el léxico hispano supone una especie de cambio de paradigma que lleva implícito, también, un cambio en la forma de ver estas dolencias y a estos pacientes, idea que pretendemos abordar a través de los siguientes objetivos: 1. Conocer la aparición de la palabra “psiquiatría” en los diccionarios médicos y de la lengua española del siglo XIX. 2. ¿Cuándo se introduce la palabra “psiquiatría” en el Diccionario de la Real Academia Española? ¿Con qué significado? ¿Ha variado desde entonces su significación? 3. Confirmar si se ha usado siempre esta palabra con un mismo sentido o si, por el contrario, ha variado con el tiempo. 4. Conocer el momento en que, al menos aproximadamente, se introduce el término “psiquiatría” u otros derivados en nuestra literatura periodística, desde donde, sin duda, pasó al público lector en general. ¿En qué contextos comienza a emplearse este término? 5. ¿Qué palabras se usaban en España que pudiéramos considerar sinónimas a “psiquiatría” en el momento de la aparición de esta?

Metodología

Nuestro objetivo no va mucho más allá de conocer la introducción de la palabra “psiquiatría” en el léxico común de los españoles, por eso primero hemos consultado los principales diccionarios del siglo XIX para luego realizar un sondeo en la Hemeroteca Digital (en adelante, HD) de la Biblioteca Nacional de España (en adelante, BNE), conscientes de la riqueza de los fondos que contiene en cuanto a periódicos de la segunda mitad del siglo XIX, lo mismo de carácter médico que de la prensa política en general. Al efecto hemos realizado una única consulta a esta HD solicitando las referencias correspondientes a la palabra “psiquiatría”, por su carácter preciso y definidor de esta especialidad médica, desechando la consulta de otros términos derivados,

Presencia de la palabra “psiquiatría” en los diccionarios y en la prensa española 69 como “psiquiatra”, “psiquiátrico”, etc. Tampoco nos ha interesado conocer el uso periodístico de estos mismos vocablos desprovistos de la “p” inicial, caso de “siquia- tría”, “siquiatra”, etc. De todas formas, en ambos casos, el número de referencias encontradas es muy poco significativo y bastante tardío. Una vez realizada la búsqueda de la palabra “psiquiatría” en la base de datos de la HD de la BNE (http://www.bne.es/es/Catalogos/HemerotecaDigital), hemos localizado todos y cada uno de los artículos o noticias donde aparece esta palabra para averiguar en qué contexto se ha usado en cada momento, posibles variantes en su significación, tipo de personas que la utilizan, etc. Al efecto se ha confeccionado una lista bibliográfica donde aparecen los autores, título del artículo y de la revista y año de publicación (Anexo).

Materiales

En una primera instancia, hemos consultado cuantos diccionarios de la lengua española hemos podido localizar después de una búsqueda que consideramos exhaustiva, publicados por la Real Academia o por particulares, desde 1803, en que aparece por primera vez en alemán el término “Psychiatrie”, hasta 1900. En total han sido 33 textos (algunos son reediciones), varios de ellos accesibles a través de internet, aunque nosotros hemos preferido consultar sus versiones impresas. Lo mismo hemos hecho a continuación con los diccionarios de medicina y de ciencias de la salud en este periodo de tiempo. En este caso, han sido 17 las referencias consultadas, que, con las 33 anteriores, totalizan 50 obras consultadas. Por otra parte, asimismo hemos trabajado con los fondos incluidos en la HD de la BNE, donde aparecen más de dos mil revistas y periódicos desde 1683 hasta casi el momento actual. En general, se trata de publicaciones periódicas muy variadas en cuanto a sus contenidos temáticos. Aunque dominan las que podemos considerar de interés general o político, tampoco es desdeñable la presencia de revistas sanitarias o científicas. Conviene recordar que esta HD es un proyecto que permanentemente está incorporando nuevas publicaciones periódicas, por lo que la información obte- nida en nuestras pesquisas en los primeros meses de 2018 puede quedar obsoleta en cualquier momento. A esta evidente limitación de la investigación, hay que añadir la propia representatividad de la muestra de periódicos que aparecen en dicha HD. Como puede suponerse, hemos consultado asimismo otras HD, como las de prensa histórica, La Vanguardia o ABC (estas, prácticamente fuera de la etapa objeto de nuestro estudio), pero, al no proporcionarnos ningún dato de interés, hemos preferido no tenerlas en cuenta. De entre las revistas consultadas, merece una atención especial la revista literaria La España Moderna por el interés que muestra hacia los asuntos psiquiátricos en

70 Pilar de Jaime Ruiz, José María de Jaime Lorén relación con la literatura y con la antropología criminal. No se olvide la importancia que por entonces ejercía el naturalismo de Zola en el terreno literario.

Resultados

Presentamos de forma separada los resultados obtenidos tras la consulta de los distintos diccionarios y los alcanzados al revisar los periódicos de la HD de la BNE.

a) Diccionarios de la lengua española y de medicina

De todos los diccionarios editados en español a lo largo del siglo XIX, en tan solo 9 encontramos referencias al término “psiquiatría” y en otros 3 más se hace alusión a voces emparentadas con el mismo. Vamos a ver de forma cronológica los resultados obtenidos, tanto si se trata de diccionarios de la lengua española como si son de medicina y ciencias afines, recogiendo literalmente los textos que consideramos más significativos: 1. Manuel Hurtado de Mendoza: médico y cirujano que tradujo la obra de Philippe Pinel Compendio de nosografía (1842). Fue miembro de diversas academias de medicina y de ciencias, autor de un Vocabulario médico-quirúrgico (1) que nada dice de psiquiatría, pero aun así destaca la presencia de la palabra: “PSICOMAQUIA. s.f. Psychomachia. Alteración del alma a consecuencia de una agitación violenta excitada por una pasión cualquiera”. 2. José Gaspar Maristany y José Roig Oliveras: libreros que publicaron dentro de su Biblioteca ilustrada el Diccionario enciclopédico de la lengua española, con todas las voces, frases, refranes y locuciones usadas en España y las Américas Españolas, en el lenguaje común antiguo y moderno (2), donde por primera vez encontramos el término “psiquiatría” y otros derivados del mismo. Revisando la extensa nómina de autores, se aprecia que, en la misma, figuran los médicos Juan Creus y Nemesio Fernández Cuesta, mientras que en la de revisores encontramos a Pedro Mata, “cate- drático de la Facultad de Medicina de Madrid y del Ateneo, así como autor de varias obras”, y Rafael Martínez, “doctor en Medicina, licenciado en Ciencias Naturales y regente de Botánica”. Sin duda, estos profesores debieron de influir en la inclusión de la palabra “psiquiatría”. Curiosamente, en la entrada de esta voz remite a la misma palabra “siquiatría”, es decir, sin la “p” inicial, “pues al leerse no se pronuncia”. Estas son las voces de interés localizadas en este Diccionario (2): “SIQUIATRÍA: s.f. Med.: parte de la medicina que tiene por objeto el tratamiento de las enfermedades mentales”. “SIQUIÁTRICO: adj. s. Med.: lo que tiene relación o pertenece a la si- quiatría”.

Presencia de la palabra “psiquiatría” en los diccionarios y en la prensa española 71 “SIQUIATRO: adj. s. Med.: se llama así al médico que estudia especialmente el tratamiento de las enfermedades mentales”. 3. Juan Cuesta y Ckerner: autor de un Vocabulario de medicina (Madrid, 1878) en el que, además de la voz psiquiatría, se presentan otras con ella relacionadas (psicometría, psicométrico, psicómetro, psicometrología y psiquis). Destacamos estas definiciones (3): “PSIQUIATRÍA. Parte de la medicina que trata de las enfermedades mentales”. “PSIQUIÁTRICO. Lo que pertenece a la psiquiatría”. “PSIQUIATRO. El médico especialista de las enfermedades mentales, o alie- nista”. 4. José Gaspar Maristany y José Roig Oliveras: de nuevo en su Biblioteca ilustrada, estos libreros reeditaron el Diccionario enciclopédico de la lengua española (4), con las mismas entradas y definiciones relacionadas con la psiquiatría que ya conocemos, pero eliminando la “p” de la inicial (siquiatría, siquiátrico y siquiatro) (4). 5. Roque Barcia: autor del Primer diccionario general etimológico de la lengua española (5). Además de la palabra “psiquiatría” y de sus derivados con definiciones originales, incluye otras voces con ella relacionadas (psiqué, lámpara de psiqué, psí- quico y psiquismo). Destacamos estas (5): “PSIQUIATRÍA. Femenino. Didáctica. Doctrina de las enfermedades mentales y de su tratamiento. El trabajo es un gran medio terapéutico en la psiquiatría. (Suin).- Etimología. Psiquiatro: francés, psychiatrie”. “PSIQUIÁTRICO, CA. Adjetivo. Didáctica. Concerniente o perteneciente a la psiquiatría”. “PSIQUIATRO. Masculino. Didáctica. Médico que se ocupa exclusivamente de las enfermedades mentales.- Etimología. Griego Psyché, espíritu, e iatros, médico; ‘médico del espíritu’: francés, psychiatre”. 6. Eduardo de Echegaray: autor del Diccionario general etimológico de la lengua española (6), basado en el de Roque Barcia (5), que asimismo dedica varias voces al término “psiquiatría” y a otros con él relacionados: psicomaquia, psicosis, psíquico y psiquismo. Definiciones (6): “PSIQUIATRÍA. Femenino. Doctrina de las enfermedades mentales y de su tratamiento. El trabajo es un gran medio terapéutico en la Psiquiatría.- Etimología. De psiquiatro: francés, psychiatrie”. “PSIQUIÁTRICO, CA. Adjetivo. Concerniente o perteneciente a la psi- quiatría”. “PSIQUIATRO. Masculino. Médico que se ocupa exclusivamente de las enfermedades mentales. Etimología. Del griego psyché, espíritu, e iatros, médico: francés, psychiatre”.

72 Pilar de Jaime Ruiz, José María de Jaime Lorén 7. Albert Eulenburg: médico alemán especializado en enfermedades nerviosas y psíquicas, autor con otros médicos de la Realenzyklopädie der gesamten Heilkunde (Viena, 1880-1883), que luego fue traducida al español como Diccionario enciclo- pédico de medicina y cirugía prácticas (7). Aunque no incluye como voz propia la psiquiatría, la que dedica a la “psicosis” en realidad bien puede considerarse una acabada descripción de la misma. De hecho, la cita en el mismo texto (7): PSICOSIS: Extensa descripción del término que, en realidad, se corresponde perfectamente con lo que conocemos como psiquiatría; de hecho, en algún momento habla de “tratamiento psiquiátrico”. Firma el vocablo Rudolf Arndt e incluye otras voces interesantes, como delirio, demencia, demencia paralítica, hipocondría, histerismo, melancolía, neurastenia, etc. 8. Émile Littré y Charles Robin: médicos franceses que publicaron, en 1865, el Dictionaire de médecine, de chirurgie, de pharmacie des sciences accessoires et de l’art vétérinaire. Incluyen la voz “psychiatrie”, que luego pasará a la versión española cuando se traduzca a nuestro idioma y reproducimos (8): “PSYCHIATRIE. S.f. [de âme, et medecin: all. Seelenheilkunde]. Doctrine des maladies mentales et de leur traitement. On a écrit aussi médecine psychique”. Años después se traducirá y publicará en español este Diccionario de medicina y cirugía, farmacia, veterinaria y ciencias auxiliares (9), ahora solo con la firma de Lit- tré, incluyendo la voz “psiquiatría” y otras similares (psicopatía, psicopático, psicosis y psicótico). Se trata de una versión de la edición francesa más reciente, “aumentada y puesta al corriente de los progresos de las ciencias médicas y biológicas y de la práctica diaria”, por los doctores J. Aguilar Lara, profesor clínico de la Facultad de Medicina de Valencia y director de la Clínica Médica, y por M. Carreras Sanchís, profesor de Fisiología e Higiene en El Fomento de las Artes de Madrid y redactor de La Crónica Médica. La obra está prologada por Amalio Gimeno, catedrático de la Fa- cultad de Medicina de la Universidad Central, e incluye la siguiente definición (9): “PSIQUIATRÍA: s.f. [de alma y medicina: al. Seelenheilkunde, ing. Psychiatry, it. Psiciatria, fr. psychiatrie]. Doctrina de las enfermedades mentales y de su tratamiento. Se dice también medicina psíquica”. 9. Luis P. de Ramón: lexicógrafo que publicó Diccionario popular universal de la lengua española (10) e incluye la palabra “psiquiatría” y otras relacionadas (psi- cognosia, psicognóstico, psicografía, psicográfico, psicomaquia, psíquico y psiquis). Nos interesan sobre todo estas definiciones (10): “PSICOPATÍA: s.f. Med. Enfermedad mental”. “PSICOPÁTICO, CA: adj. Med. Referente a la psicopatía”. “PSIQUIATRÍA: s.f. Cienc. méd. Parte de la Medicina que tiene por objeto el tratamiento de las enfermedades mentales”. “PSIQUIÁTRICO, CA: adj. Cienc. méd. Referente a la Psiquiatría”.

Presencia de la palabra “psiquiatría” en los diccionarios y en la prensa española 73 10. Ángel de Larra y Cerezo: médico que publicó Diccionario de bolsillo de medicina, cirugía y farmacia prácticas (11), en el que, dentro de la voz “psicoterapia”, dedica esta breve definición de psiquiatría (11): “PSICOTERAPIA. Trat. moral. PSICOPATÍAS. Las enfermedades mentales. PSIQUIATRÍA. La Medicina mental”. 11. Luis P. de Ramón: con formato distinto reeditaba el Diccionario popular universal de la lengua española (12), en el que van asimismo la palabra “psiquiatría” y otras con ella relacionadas, con las mismas definiciones que conocemos (12). 12. Manuel Rodríguez-Navas: filólogo gaditano autor del Diccionario completo de la lengua española (13), en el que incluye el término “psiquiatría” y otros de él derivados (psíquico) (13): “PSIQUIATRÍA. f. Doctrina de las enfermedades mentales y de su tratamien- to.- De psiquiatro”. “PSIQUIÁTRICO, CA. adj. Concerniente a la psiquiatría”. “PSIQUIATRO. m. Med. Médico que se ocupa exclusivamente de las enfermedades mentales.- Del gr. Psychee, alma, e iatros, médico”. Repasando estos 12 diccionarios apreciamos que, tal como prometía la Real Academia Española, el primer texto de este tipo que incluye el término “psiquiatría” es la Biblioteca ilustrada de Gaspar y Roig (2), de 1855, curiosamente bajo la forma de “siquiatría”. Nada hay en los diccionarios españoles anteriores, si bien alguno como el de Manuel Hurtado de Mendoza (1) cita ya la palabra “psicomaquia” con una acepción muy parecida a la que luego se aplicará a la psiquiatría. De todas formas, la definición que elDiccionario de Gaspar y Roig (2) realiza de esta palabra está ya en línea con otros posteriores: “Parte de la medicina que tiene por objeto el tratamiento de las enfermedades mentales”. La circunstancia de participar varios médicos en la edición de esta obra, sin duda, ayudará a la difusión de este término, que, poco a poco, se va abriendo camino en la literatura médica. En 1878, J. Cuesta y Ckerner (3) utilizará de nuevo la palabra “psiquiatría” con una acepción similar a la difundida en la obra de Gaspar y Roig: “Parte de la medicina que trata de las enfermedades mentales”. Unos años después, en 1882, el llamado Primer diccionario general etimológico, de Roque Barcia (5), ofrecerá la versión de Suin —“Doctrina de las enfermedades mentales y de su tratamiento”—, ampliando su definición al incluir el tratamiento de este tipo de patologías. Exacta- mente la misma que luego usará Eduardo de Echegaray en 1889 (6). Este mismo año se publicaba la traducción del Diccionario médico de Albert Eulenburg (7), que, sin reconocer el término “psiquiatría”, al referirse a la voz “psicosis”, da una extensísima definición que incluye el término “psiquiátrico” y que, en realidad, podemos asimi- larla a lo que actualmente entendemos por psiquiatría.

74 Pilar de Jaime Ruiz, José María de Jaime Lorén Cuando en 1889 se publique en España el Dictionaire de médecine de Emile Littré y Charles Robin (8), de nuevo aparecerá la psiquiatría, con la misma versión que le daba Suin en el llamado Primer diccionario general etimológico… de Barcia (5). Se considera otra vez que es la “Parte de la Medicina que tiene por objeto el tratamiento de las enfermedades mentales”, en el Diccionario popular del lexicógra- fo Luis P. de Ramón (10), también publicado en 1889. Más breve es la acepción que otorga a la psiquiatría el conocido Diccionario de bolsillo de Ángel de Larra (11), simplemente considerada “La Medicina mental”. Para volver a definirla incluyendo el tratamiento en el Diccionario de Manuel Rodríguez-Navas de finales del siglo XIX: “Doctrina de las enfermedades mentales y de su tratamiento” (13). Parece, pues, clara la idea que los médicos y lexicógrafos españoles tienen desde el primer momento sobre la voz “psiquiatría”. Con muy pocas diferencias, todos la consideran la parte de la medicina que se ocupa de las enfermedades mentales. Hasta que la voz “psiquiatría” empiece a consolidarse, se emplearán términos como “sicología patológica” —tomado de un artículo de F. Lelut publicado en la Gazette Médicale de París, traducido y publicado el 6 de noviembre de 1834 en el Boletín de Medicina, Cirugía y Farmacia (14)—, “medicina psíquica”, o bien se habla de la disciplina médica que se ocupa de las “enfermedades mentales”, “enaje- naciones”, “alienaciones”, etc. Cuando en la edición de 1925 la Real Academia Española se decida, por fin, a incluir esta palabra en su Diccionario, lo hará con la acepción de “Ciencia que trata de las enfermedades mentales”, sin referirse a ella como parte de la medicina, ni tampoco a que se ocupa del tratamiento de estas dolencias. Destacar por último las denominaciones “siquiatro” y “psiquiatro”, que algunos diccionarios usan entre 1855 y 1900 para denominar al médico especialista en enfermedades mentales.

b) Publicaciones periódicas

Hemos realizado una consulta en la HD de la BNE con la palabra “psiquia- tría”, sin límite temporal inferior y cerrándolo en el último año del siglo XIX. En total aparecieron 317 citas que se reparten 50 cabeceras distintas, las seis primeras (entre 1861 y 1864) proceden de un mismo periódico médico, El Monitor de la Salud de las Familias y de la Salubridad de los Pueblos. Es decir, la primera vez que hemos encontrado esta palabra en la prensa española sucede en un periódico mé- dico especializado en higiene. Desde entonces se irá extendiendo paulatinamente el término “psiquiatría”, si bien veremos que algunas de las referencias localizadas son noticias, notas de prensa o anuncios de libros repetidos.

Presencia de la palabra “psiquiatría” en los diccionarios y en la prensa española 75 Indicar que las 317 citas que incluyen la palabra “psiquiatría” en realidad corresponden a un número menor de referencias bibliográficas, pues muchas de ellas son simples anuncios publicitarios de listas de libros que la mencionan en el título. Tampoco son raros los artículos con la palabra “psiquiatría” en más de una página distinta. Por ello, en realidad hay 146 artículos distintos que en algún momento mencionan el término “psiquiatría” (58 de autor anónimo). De hecho, de las 317 referencias localizadas por el buscador de la HD de la BNE de los periódicos del siglo XIX (1900 es el último año comprendido), las 171 citas restantes corresponden a repeticiones de la palabra “psiquiatría” en el mismo artículo (no muy frecuente), artículos idénticos aparecidos en revistas distintas o bien anuncios de libros que la llevan en el título. En cuanto al tipo de periódicos que usan la palabra “psiquiatría”, dominan ampliamente, con 121 citas (82,87 %), lo que podemos considerar publicaciones políticas o culturales sin mayor especialización; muy lejos quedan las 25 correspondientes a las revistas médico-científicas (17,12 %). En cualquier caso, no hay que olvidar que el número de estas es infinitamente menor al de aquellas en la HD de la BNE. Veamos cuáles son las cabeceras más atentas a introducir la palabra “psiquia- tría” en la segunda mitad del siglo XIX por orden del número de citas: – La España Moderna (Madrid, 1889-1914). Se trata de una de las más prestigiosas revistas culturales españolas de entresiglos. De carácter intelectual, científico y literario, destacó su eclecticismo en lo ideológico y político, así como lo heterogéneo y enciclopédico de sus variados contenidos, que van desde la historia o el derecho hasta la sociología, la psicología o la antropo- logía criminal. Hay 24 citas, sin contar la publicidad de libros de psiquiatría en contextos como los citados. – La Justicia (Madrid, 1888-1897). Diario republicano inspirado en las ideas de Nicolás Salmerón. Marcadamente dedicado a la política, incluye crónicas de las sesiones parlamentarias, reseñas de asambleas y reuniones republica- nas, y noticias (generalmente, críticas) de las actuaciones del Gobierno. En este último contexto, ironizando generalmente, aparece 11 veces la palabra “psiquiatría”, casi siempre en artículos político-filosóficos. – Revista de España (Madrid, 1868-1894). Una de las revistas doctrinales, científicas y literarias de mayor calidad intelectual y espíritu liberal-conservador de la segunda mitad del siglo XIX, caracterizada por su longevidad e independencia política. De periodicidad quincenal y amplia paginación, publicará extensos artículos de ciencia, historia, derecho y literatura, además de un amplio apartado bibliográfico. En sus páginas escribirán intelectuales de primer orden que citarán “psiquiatría” en sus artículos 7 veces, tratando, sobre todo, planes de estudios, literatura y asuntos jurídicos.

76 Pilar de Jaime Ruiz, José María de Jaime Lorén – Revista de Sanidad Militar (Madrid, 1887-1906). Dedicada a difundir los intereses científicos y profesionales del Cuerpo de Sanidad Militar. Con periodicidad quincenal, publica artículos doctrinales sobre medicina, farmacia, veterinaria y psicología castrenses. Contiene 6 citas de “psiquiatría”, relacionadas con enseñanza, congresos y bibliografía. – La Época (Madrid, 1849-1936). Prototipo de periódico aristocrático y conservador, es por antonomasia el diario de la monarquía. Vespertino, de gran formato, compuesto con tipos diminutos al estilo de los ya consagrados diarios políticos de noticias y estructurado en secciones. Alcanzará su mayor esplendor y prestigio entre 1875 y 1885, cuando se convierte en el órgano oficioso del Partido Conservador. Las 6 referencias psiquiátricas aparecen en crónicas políticas y culturales. – El Imparcial (Madrid, 1867-1933). Considerado el periódico más influyente en la España de finales del siglo XIX y principios del XX, es un diario de ca- rácter informativo y alejado del doctrinarismo de los periódicos de partido. El suplemento de los lunes de El Imparcial, en el que escribirán las mejores plumas del país, alcanzará la cima en su género con artículos de divulgación científica, crítica literaria, teatral, artística y de creación. Hay 6 citas de “psi- quiatría” en ámbitos criminalistas, bibliográficos y antropológicos. – El Liberal (Madrid, 1879-1939). De orientación liberal republicana moderada con cierto anticlericalismo crítico, con el tiempo se convertirá en prototipo de los grandes periódicos populares. Nace en pugna con El Imparcial, con el que entablará una enconada rivalidad. Su temprano éxito será debido al equilibrio entre información y opinión, así como al tono literario de sus edi- toriales. Incluye 6 citas de “psiquiatría”, casi siempre tratando temas jurídicos. – El Monitor de Salud de las Familias y de la Salubridad de los Pueblos (Madrid, 1858-1864). Revista de higiene pública y privada, medicina y economía doméstica, policía urbana y rural, entre otras materias, se publicaba bajo la dirección de Pedro Felipe Monlau. Siguiendo la tónica de otras publicaciones europeas, tratará de divulgar conocimientos sobre la naturaleza humana en relación con el aire, edificaciones, limpieza y aseo, vestidos, alimentos, bebidas, sueño y vigilia, trabajo, ejercicio y reposo, enfermedades o salubridad pública. Dirigida a familias, ayuntamientos, sacerdotes, maestros, facultativos, juntas de sanidad y beneficencia, trabajadores, religiosos, etc., recoge precisamente las 6 primeras citas de “psiquiatría”, todas usadas en un contexto médico-asistencial. Por otra parte, el reparto por años de las 146 referencias es muy irregular. En general, hay muy pocas desde 1861 hasta 1886 (23, apenas el 15,75%), mientras se concentran en los últimos 14 años, pues desde 1887 hasta 1900 aparecen 123 (el 84,24

Presencia de la palabra “psiquiatría” en los diccionarios y en la prensa española 77 %). Todavía no era frecuente el uso de la palabra “psiquiatría” en los ámbitos médicos en los años 60 de la centuria decimonónica, como se aprecia al menos en el número 1 de La Razón de la Sin Razón (1865), reproducido por Martínez Azumendi (15). Se trata del primer periódico español dedicado exclusivamente a la psiquiatría y, posiblemente, el primero de Europa redactado por los enfermos de un manicomio, el de San Baudilio de Llobregat, donde vio la luz en 1865 bajo la dirección de Antonio Pujadas. Dado el volumen de información publicada durante el tiempo objeto de nuestro estudio, estimamos que la cifra de 146 citas de la palabra “psiquiatría” es baja, considerablemente pequeña, lo que indica que durante la segunda mitad del siglo XIX estaba todavía muy lejos de consolidarse en el léxico científico y popular. De hecho, la Real Academia Española esperará hasta 1925 para incluirla en su Diccionario. Encontramos 63 autores distintos que citan la palabra “psiquiatría” en sus escritos, siendo los más prolíficos por orden de mayor a menor (con indicación entre paréntesis del número de artículos): – Pedro Felipe Monlau (5). Médico militar catalán que ejerció primero en Barcelona, donde también fue catedrático de Geografía y Cronología. Pasó luego a Madrid, ejerciendo allí como catedrático de Psicología y Lógica en la Universidad Central. Partidario del liberalismo progresista y preocupado por la educación higienista, fue el más destacado impulsor y autor de obras sobre higiene pública y medicina preventiva. Es considerado el higienista español más destacado del tercio central del siglo XIX. – Leopoldo Alas, “Clarín” (5). Catedrático de Derecho y escritor asturiano bien conocido por su obra La Regenta, aunque no tanto por su inclinación hacia los temas psicológicos, como se aprecia en la descripción de algunos de sus personajes y en sus artículos de prensa. Curiosamente, fue objeto de un denigratorio opúsculo dedicado por su antiguo amigo Pompeyo Gener, titulado El caso Clarín. Monomanía maliciosa (16). – Fernando Araujo Gómez (3). Polígrafo salmantino, doctor en Filosofía, licenciado en Derecho, periodista y lingüista notable, deben destacarse sus inquietudes sociales, desarrolladas en el marco de su ideología krausista. – Pedro Dorado Montero (3). Catedrático de Derecho Penal en la Universidad de Salamanca, introdujo en España el positivismo jurídico. Fue un adelan- tado de la criminología radical, que consideraba el derecho penal como un instrumento de control de las clases poderosas para someter a las desposeídas. – José María Escuder y Jiménez (3, firmadas siempre con el primer apellido). Médico de ideas avanzadas que, desde su juventud, se especializó en enfermedades mentales y medicina legal. También se ocupó de asuntos sociales y relacionados con el derecho público, interviniendo en ruidosas polémicas en el Ateneo y en otras cátedras. Ejerció en el manicomio de Carabanchel.

78 Pilar de Jaime Ruiz, José María de Jaime Lorén La presencia de juristas, filósofos e incluso literatos entre los autores más pro- clives a usar el término “psiquiatría” nos indica la preocupación que existía en los ambientes intelectuales de la época por la vinculación entre criminalidad y enfermedad mental. Mientras las ideologías más avanzadas tienden a comprender los trastornos mentales, el conservadurismo plantea la seguridad y el aislamiento protector frente a los posibles peligros de los “locos criminales”. Si a esta circunstancia unimos, como veremos enseguida, el predominio de los artículos de jurisprudencia y antropología criminal, podemos convenir, parafraseando a Rafael Huertas (17), que los tribunales fueron uno de los pilares para la legitimación y consolidación de la medicina mental como especialidad. Línea de pensamiento que ya venía siendo sustentada por autores como Ricardo Campos y José Martínez Pérez (18) y que luego reafirmarán Ruth Candela y Olga Villasante (19). En el anexo mostramos las referencias periodísticas que mencionan de forma explícita el término “psiquiatría”. Dichas referencias son muy variadas, desde sinté- ticas citas bibliográficas de obras psiquiátricas hasta extensos artículos monográficos que tratan de las enfermedades mentales. Aceptando que hay artículos que se resisten a ser incluidos en uno u otro apartado temático, o que pueden colocarse en más de uno (en este caso, no hemos tenido inconveniente en asignar algunos a más de un apartado), esta es la clasifica- ción temática de los artículos por orden de mayor a menor: – Notas bibliográficas: 47 – Noticias breves: 41 – Artículos monográficos: 35 – Sesiones académicas: 35 – Educación y enseñanza: 33 – Debates ideológicos: 29 – Cuentos y relatos: 5 Aunque dominan las referencias bibliográficas que presentan o estudian libros u obras relacionadas con la psiquiatría, le siguen bastante de cerca todos los demás apartados. En último lugar, bastante alejados, quedan los cuentos y los relatos que mencionan de forma clara la “psiquiatría”, pero nos ha parecido interesante desta- carlos, pues indica que cierta literatura estuvo desde el primer momento interesada en los asuntos relacionados con las patologías mentales. Una vez expuesta la forma que adoptan los artículos que citan el término “psi- quiatría”, vamos a tratar a continuación los aspectos de la misma que abordan con pre- ferencia, recordando de nuevo que algunos artículos han merecido ser incluidos en más de un apartado. Esta es por orden de mayor a menor la relación de los temas tratados: – Legislación y antropología criminal: 55 – Importancia de la psiquiatría: 44

Presencia de la palabra “psiquiatría” en los diccionarios y en la prensa española 79 – Literatura: 26 – Hipnotismo: 10 – Arte: 9 – Historia y necrológicas: 9 – Fisionomía: 8 Se imponen con amplitud los artículos que tratan de leyes y de antropología criminal, circunstancia que no debe extrañarnos conociendo la repercusión social que tuvieron algunos procesos judiciales. En estos se debatía el grado de culpabilidad de los malhechores, sospechosos de padecer alguna enfermedad mental que los im- pulsase a cometer los crímenes que los llevaban frente a los tribunales o a los cadal- sos. En este sentido, nos parecen muy significativas las palabras que Cesare Lombro- so estampa en uno de sus artículos: “La psiquiatría, después de haber comenzado por el examen de las enfermedades mentales, se ha extendido a los organismos viciosos mal equilibrados propios de muchos criminales; y del conjunto de esas investigaciones resulta que no hay diferencia esencial entre las enfermedades mentales y ciertos vicios de la organización psicofísica. De ahí nació la doctrina que ve en el delito el efecto de una organización psicofísica viciosa y poco equilibrada. Por eso la represión debiera referirse no al crimen, sino a la criminalidad del hombre, es decir, a las particularidades personales que le determinan a cometer el delito” (20; p. 97). En el último tercio del siglo XIX, una buena parte de la prensa española ofre- cerá sus páginas como tribuna para debatir sobre la responsabilidad criminal de posibles enfermos mentales, en claro reflejo de lo que sucedía entonces en el foro. Como señala Rafael Huertas: “Las salas de justicia se habían convertido en un nuevo y privilegiado escenario para la recepción social de las ideas médicas sobre el crimen, iniciándose así un largo camino de ‘negociación’ entre dos tipos de saberes –el médi- co y el jurídico- que, aun teniendo como objetivo común la normativización social, no siempre coincidieron en sus valoraciones y en sus dinámicas. Un intrincado diá- logo en el que los modelos médicos de criminalidad y la discusión sobre las ‘locuras parciales’ fueron cambiando, desde la monomanía esquiroliana a la degeneración y a la antropología criminal lombrosiana, a un ritmo mucho más rápido de lo que podían hacerlo los códigos y normativas legales” (21). Sobre la relación entre psiquiatría y jurisprudencia a lo largo del siglo XIX, hay estudios clásicos como los capítulos que José Luis Peset dedica a locos y delincuentes (22), donde aborda extensamente la obra del citado Lombroso. Numéricamente, siguen de cerca las referencias bibliográficas que, de una o de otra forma, tratan de la importancia de la psiquiatría o, al menos, de la necesidad de desarrollar esta especialidad médica. Vemos por la clasificación anterior el interés de la literatura en los asuntos relacionados con las dolencias mentales, muy próxima a la literatura naturalista desarrollada por Émile Zola y sus partidarios. Lejos queda el

80 Pilar de Jaime Ruiz, José María de Jaime Lorén hipnotismo y la fisionomía, pero todavía con una presencia notable. Lo mismo que sucede con el arte y la historia de la psiquiatría, teniendo en cuenta que en este úl- timo apartado incluimos también unas cuantas necrologías de destacados alienistas.

Conclusiones

Desde que Johann Christian Reil comienza a utilizar el término “Psychiatrie” (en 1803, según unos, o en 1808, según otros), del que derivará la palabra “psiquia- tría”, con la significación de “medicina del alma”, hay que esperar hasta 1855 para encontrarlo en un diccionario español, concretamente en el de la Biblioteca ilustrada de Gaspar y Roig, y bajo la forma de “siquiatría” (sin “p”) (2). Seguirá apareciendo de esta forma en otras obras similares hasta que en 1889 se publique la versión castella- na del Dictionaire de médecine de Emile Littré y Charles Robin, el primer diccionario médico español que incluye el término “psiquiatría” (con “p”) (8). Las seis primeras menciones a la palabra “psiquiatría” en la prensa española consultada aparecen todas en El Monitor de la Salud de las Familias y de la Salubridad de los Pueblos, de Pedro Felipe Monlau. Su uso será poco frecuente hasta 1887, pero a partir de entonces aumenta su empleo, especialmente en los debates que tratan sobre la responsabilidad de los enfermos mentales en los actos delictivos en el ámbito del naturalismo literario, así como en las referencias bibliográficas a obras que llevan esta palabra en el título. La notable presencia de juristas entre los autores que más tempranamente introducen en sus escritos la palabra “psiquiatría”, por encima incluso de los mé- dicos, unida al predominio de los artículos que tratan sobre temas jurídicos y de antropología criminal, estimamos que supone una modesta confirmación de la línea de pensamiento establecida hace tiempo por los historiadores de la psiquiatría que consideran que la legitimación de la psiquiatría se debe, en parte, a las aportaciones que llegan del campo jurídico y de los tribunales. No se confirma en absoluto la hipótesis que planteábamos al inicio sobre la posibilidad de que la introducción del término “psiquiatría” en la literatura perio- dística indique un cambio de paradigma en el sentido de esperar de la medicina y de la sociedad española una mayor sensibilidad hacia las enfermedades y los enfermos mentales. Habrá que esperar a los últimos 15 años del siglo XIX para que la palabra “psiquiatría” empiece a consolidarse en el léxico periodístico, algún tiempo más será necesario para que se aprecie un verdadero cambio en la forma de tratar estas dolencias y a estos enfermos.

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Marcas biográficas de la narrativa biomédica. Autopercepción y resistencias encarnadas

Tracing biomedical narratives in biography. Self-perception and embodied resistances

Miguel Salas Soneira, Asun Pié Balaguer

Universitat Oberta de Catalunya, Barcelona.

Correspondencia: Miguel Salas Soneira ([email protected])

Recibido: 07/03/2019; aceptado con modificaciones: 24/04/2019

Resumen: A partir de una etnografía realizada en Galicia entre 2013 y 2014, el presente texto aborda el impacto que tiene la praxis biomédica en entornos terapéuticos, particularmente en la elaboración de significados personales sobre el sufrimiento psíquico. A partir de diferentes relatos biográficos de personas diagnosticadas de esquizofrenia, se destacan algunos elementos discursivos y prácticas atencionales que interfieren en los marcos de referencia desde los que las personas afectadas identifican posibles causas de su malestar. Desde una perspectiva socioeducativa, dialógica y crítica, se señala cómo, más allá de la existencia de determinadas estructuras de poder, por medio de la puesta en valor de los saberes en primera persona, resulta posible situar alternativas, tácticas y objetivos a desarrollar en la gestión social del malestar.

Palabras clave: trastorno mental, autonomía, narración, opresión social, normas sociales, poder, marginación social, participación del paciente.

Abstract: Based on an ethnographic study conducted in Galicia (Spain) during 2013-2014, this paper analyses the impact of biomedical praxis in therapeutic environments, particularly on how people diagnosed with mental disorders attribute personal meanings to their own psychic suffering. Drawing from different personal biographical accounts of people diagno-

Marcas biográficas de la narrativa biomédica 91 sed with schizophrenia, we highlight certain biomedical discourses and practices actually interfering the way in which they identify the causes of their own suffering. As an attempt to step beyond the hegemonic frameworks and practices in dealing with mental suffering, we propose some other theoretical approaches (e.g. socio-educational, dialogical, and critical ones), emphasizing personal grounded knowledge among other alternative options.

Key words: mental disorders, personal autonomy, narration, social oppression, social norms, power, social marginalization, patient participation.

Introducción

e ha indicado la urgencia de reconocer que, en virtud de su experiencia, las Spersonas afectadas por el sufrimiento psíquico poseen saberes que contribuyen significativamente a la comprensión de la locura (1). No es de extrañar, por tanto, que quieran ser partícipes activos en los procesos de atención que les conciernen directamente y no recipientes pasivos de los modelos expertos. En este sentido, cualquier profesional que insista en “explicar” a la persona lo que le pasa, lo que representa o significa su experiencia, corre el riesgo de engendrar sensaciones de anulación en el o la afligida, al tiempo que pierde la oportunidad de aprender algo. En lo que sigue se analizan algunos aspectos relacionados con este tipo de praxis propensas a la inhabilitación, así como el modo en que atraviesan o impactan en la vida de los sujetos implicados. Con ello se busca mostrar ciertas afectaciones en los marcos personales de pronóstico y las implicaciones que se desprenden en los planos de la identidad y la participación social activa y autónoma. En las sociedades complejas en que vivimos, la opresión adquiere numerosas formas y manifestaciones, a menudo encubiertas (2). Desde este punto de vista, cualquier relación en que una persona impide a otra ser para sí, afirmarse, decir su palabra, decidir, actuar, etc. se considera opresiva. De este modo, cuando alguien, en virtud de su poder, coarta a otro alguien en su búsqueda del ser más, lo deshumaniza y violenta condenándolo a ser menos. Sin duda, los procesos de enmarcado a través de los que las personas tratan de modelar un entendimiento compartido del mundo y de sí mismas se verán consecuentemente afectados bajo tales circunstancias. La au- toría o agencia, es decir, el afán y la conciencia de historicidad, y la intencionalidad de crear las propias coordenadas sociales y personales de acción se ponen en entredi- cho, desbaratándose en el interjuego de las relaciones de opresión (1, 3). Esta idea se combina con la expresada por Foucault (4) cuando sostiene que en el interior del espacio social hay millares de relaciones de poder en las cuales se ejerce dominación, en y desde la base, por y entre las personas que en ella interactúan.

92 Miguel Salas Soneira, Asun Pié Balaguer Siguiendo este razonamiento, no se trata tanto de una oposición ontológica dual entre sujetos que oprimen y sujetos oprimidos como de pequeños enfrentamientos o microluchas a través de las que fluye el poder, al tiempo que se abren constantemente posibilidades de resistencia real. Teniendo en cuenta lo anterior y a partir de dos relatos realizados en primera persona, se tratarán de revisar sutiles procedimientos de dominación, cuyo efecto más o menos pretendido es la anulación y/o el menosprecio de la participación activa de los sujetos, de su palabra y relato, y del modo personal de ver y significar su realidad. Pero debido a que el poder no es omnisciente, se mostrará que dicho efecto no siempre resulta en las formas de pasividad, sometimiento o silencio que a menudo se le presuponen. Desde una concepción gramsciana de la hegemonía (5), resulta notorio el ca- rácter dinámico de estos procesos en cuyo interior coexisten la coerción y la violencia con diversas formas más o menos consensuadas o voluntarias adoptadas por los grupos subalternos. La constante tensión entre poder y resistencia implica el papel activo de los sujetos en las distintas formas que manifiesta el poder, con sus intercambios y conflictos políticos, culturales, ideológicos, etc. Como la cultura o la religión, la educación adquiere aquí una importancia crucial en la construcción y expansión de una especie de “sentido común” compartido por los grupos dominados, en donde prevalecen los valores y la visión del mundo de las clases dominantes. Los significados compartidos acerca del modo en que determinadas normas operan en el cuerpo social revisten una relevancia central en tanto que, en ocasiones, las personas manifiestan que su sentido no puede darse por supuesto de una vez por todas. De algunos de estos cuestionamientos y conflictos se da cuenta en lo que sigue.

Método

Se ha realizado una investigación cualitativa de orientación dialógica o comunicativa, considerada pertinente a la hora de indagar en la exclusión social desde un enfoque transformador (6), en este caso, con población diagnosticada de esquizofrenia. Esta opción entronca con el método etnográfico en la búsqueda interpre- tativa y comprehensiva de la multiplicidad de condicionantes -sociales, culturales, psico-biológicos, etc.- a partir de los que las personas se construyen y construyen sus complejas realidades de salud-enfermedad (7-11). El estudio en que se enmarca parcialmente este texto (12) complementa la cultura sanitaria y asistencial actual en la comunidad autónoma de Galicia, con el objetivo de integrar las propuestas y valores educativos en la promoción de la salud, en el respeto a la diferencia y en el reconocimiento de las complejas realidades que viven las personas y familias afectadas por el sufrimiento psíquico.

Marcas biográficas de la narrativa biomédica 93 Para la demarcación del problema de investigación se ha tenido en cuenta, principalmente, el mundo local de las interconexiones psico-socio-educativas que en el ámbito de referencia forman parte del terreno de la salud mental. Por ello se han privilegiado los contextos de la vida cotidiana de las personas con diagnóstico psiquiátrico y sus entornos inmediatos, donde se experimentan, construyen y cuestionan las categorías y significados que giran alrededor del fenómeno de la locura de una forma interactiva. Esta diversidad requiere de investigaciones respetuosas y comprometidas con las personas implicadas en ámbitos plurales y diversos (13). En este sentido, se ha contactado directamente con las personas informantes pactando con ellas las entrevistas y sus condiciones. Estas han firmado un consentimiento informado para la realización del estudio, documento en el que se garantiza la confidencialidad, la privacidad y la buena fe en el uso de los datos por parte de quien investiga, incluyén- dose un apartado específico de cesión de datos personales a fin de hacer uso de los historiales clínicos facilitados. El trabajo de campo se ha desarrollado entre septiembre de 2013 y mayo de 2014, contando para ello con personas informantes conocidas durante el período 2010-2013 a raíz de la actuación profesional y participación voluntaria de quien suscribe en diferentes recursos de salud mental y redes asociativas de la comunidad gallega1. Las técnicas de recogida y producción de información que se han utilizado han sido las historias de vida (6) y los grupos de discusión (2), diseñados atendiendo a los criterios de diferencialidad y variación propuestos por Bertaux (14). Con el primero se alude a la selección de personas que comparten un mismo estatus o forman parte de un mismo grupo o categoría social. En este caso, todas las personas participantes comparten, al menos, el diagnóstico de esquizofrenia paranoide. Dado que esta homogeneidad no implica que las y los informantes interpreten y valoren de igual modo las situaciones de sufrimiento mental, sus causas y consecuencias, etc., se tomó en consideración, a su vez, el criterio de variación. Es decir, se buscó seleccionar a personas con distintos perfiles: edad, lugar de residencia, nivel de estudios, estatus socioeconómico, diferentes referentes a nivel familiar, distinta condición de género y sexualidad, etc. Otros aspectos que, asimismo, se tuvieron en cuenta fueron si en el momento de la entrevista empleaban o no los servicios de la red pública de salud mental y si se medicaban o, por el contrario, gestionaban su malestar psíquico sin el recurso a los fármacos. En la Tabla 1 se muestran las características generales de las personas participantes utilizando nombres ficticios para su denominación. Dada la amplitud y densidad del conjunto de relatos recabados, y fundamentalmente debido a una cuestión de espacio, en el presente trabajo se elabora una discusión sobre el impacto de la narrativa biomédica a partir de dos historias de vida

1 Para más información acerca del proceso de selección de informantes, véase Salas (12).

94 Miguel Salas Soneira, Asun Pié Balaguer seleccionadas de un total de seis. La intención es profundizar en los cambios en el self, en los mecanismos de resistencia, en la producción de conocimiento lego sobre las causas del sufrimiento, así como en la reescritura de las propias historias de vida. Teniendo en cuenta que las personas con diagnóstico psiquiátrico suelen ser paradójicamente excluidas de los procesos de investigación en el ámbito de la salud mental (15), en este trabajo se parte de su consideración como expertas desde la experiencia. Sus contribuciones se entienden a la vez valiosas e imprescindibles en la producción de conocimiento en materia socioeducativa. Por tanto, más allá de la mera recolección de datos, el enfoque se sitúa en un prisma de producción conjunta de información cuya base es interactiva (13). En todos los casos el lugar de encuentro fue escogido por la persona entrevis- tada. Las entrevistas se iniciaron con una introducción abierta cuyo cometido fue sintetizar los objetivos de la investigación facilitados en la fase de contacto; después se dio paso a los relatos. Estos fueron registrados en audio, procediéndose de manera casi inmediata a su transcripción. En cuanto a la tarea analítica, se hizo uso del programa informático ATLAS. ti (versión 7) como herramienta de gestión de datos cualitativos. Los ejes temáticos generales que ayudarían a clasificar el contenido fueron: los marcos de referencia, los escenarios para la locura, las identidades y las cuestiones de la autonomía, y la valoración de los recursos de la red de salud mental.

La profecía trágica del discurso biomédico

Uxía hace referencia a su primera gran crisis y al intento simbólico de suicidio a partir del que se generaría la activación del dispositivo de atención médico-psi- quiátrico. Esto es lo que explica de aquel traslado hospitalario: “Ahí empezó todo. […] Tuve una mala experiencia porque me querían trasladar al hospital que me correspondía y yo tenía, dentro del argumento de la paranoia, que aquello no era un traslado real, que me estaban engañando, que en realidad me querían hacer daño. Y simplemente me resistí. Dije que no a ese traslado. Entonces, en ese momento, me sujetaron y un celador me hizo daño en un tobillo. Además, fue una forma de hacerme daño que yo creo que fue abuso de poder. Quiero decir, que aquello era totalmente gratuito. Yo le llamo «contención desproporcionada». Que, bueno, aquello era directamente una agresión. Y eso hizo que a partir de ahí no me fiara de los servicios de salud mental, que no quisiera volver más” [Uxía, marzo de 2014, A Coruña]. Este testimonio entronca con una de las ideas centrales de la teoría pedagógica freiriana: la deshumanización. Uxía habla del trato que recibió en un momento de su vida extremadamente difícil. El hecho de que se resistiera, que se negara, no impidió el traslado, ni tampoco la “contención”, o que la internaran posteriormente. Su pa-

Marcas biográficas de la narrativa biomédica 95 labra no valía nada y, en la relación de fuerza desproporcionada que relata, se generó una desconfianza hacia los servicios de salud mental que la llevaría a mantenerse alejada de ellos. Aunque se abordará más adelante, es importante avanzar que, para subvertir cualquier situación concreta de opresión, la fuerza y el impulso necesarios deben proceder de quienes la viven. Para ello es precisa la toma de conciencia de la condición de “objetos” a la que en un momento dado se les ha podido relegar (2). El trato recibido en los dispositivos especializados de atención en salud mental despojaba a Uxía sistemáticamente de su condición humana. En este sentido, dice que “eres como una especie de, bueno, de mueble, que ahora está… Este sujeto humano, o no tan humano, que hay que moverlo de aquí para allí. Entonces, ese es el objetivo, hay que cumplirlo sea como sea y por encima de la voluntad o de la actitud de esa persona. Y no me quise volver a ver en esa situación” [Uxía, marzo de 2014, A Coruña]. Los mecanismos de prescripción y adherencia a pautas ajenas se desplegaban e imponían a costa de su voluntad, chocando con sus marcos de referencia habituales y poniendo en juego toda una serie de mitos por medio de los que se trataría de hacerle creer que la ayudaban. En este contexto, uno de los elementos más perjudiciales con los que se topó, una vez psiquiatrizada, fue el alcance del discurso biomédico. Para ella, dicha narrativa representa un mensaje de fondo desesperanzador y fatalista que aboca a las personas a convencerse de que su vida no podrá ser sino una tragedia, que no vale nada. En su opinión, “lo peor del modelo de la tragedia es que las propias personas lo interioricen para sí mismas. Ese es el efecto más dañino, porque vale que una persona piense de mí que mi vida es una tragedia si no lo es, a mí hasta cierto punto me da igual, puedo decir: «Pues mira, no sabes nada de mi vida, ¿no? Pues si piensas que mi vida es una tragedia, peor para ti». El problema es si yo interiorizo que por tener este diagnóstico mi vida tiene que ser una tragedia” [Uxía, marzo de 2014, A Coruña]. Este modelo que Uxía denomina “de la tragedia personal” opera como mito en la realidad, envolviendo a las personas que padecen sufrimiento mental y acrecentan- do sus niveles de vulnerabilidad. Ideas como que la esquizofrenia es una enfermedad crónica, inhabilitante y hasta degenerativa se instalan con fuerza en la comprensión que las personas diagnosticadas tienen sobre sí mismas, condicionándolas de forma dramática en sus expectativas de futuro. Además, el día a día también se ve afectado por esta concepción, que, repercutiendo en la autoimagen, hace que se interiorice inequí- vocamente la idea de un yo trágico. Ella insiste en lo difícil que resulta que un discurso así no cale hondo, pues, a su juicio, “es el punto de vista dominante y, como no tengo más referencias que esa, eso es lo que interiorizo, esos son los ojos con los que me veo a mí misma. Entonces, al final se produce una especie de profecía autocumplida, en la que yo acabo sintiendo que mi vida es una tragedia” [Uxía, marzo de 2014, A Coruña].

96 Miguel Salas Soneira, Asun Pié Balaguer Con frecuencia, dentro de marcos de referencia como el mencionado, las personas aprenden su indefensión, su nula capacidad para el cambio y la desconfianza en sí mismas. Además, y como consecuencia de la posición de no-saber a la que por lo general se las relega, es natural que hablen de los y las profesionales como quienes saben y a quienes hay que escuchar, y de ellas como ignorantes, enfermas o incapaces (2). En tales circunstancias, Uxía desvela tanto las inseguridades que la asaltaron al comienzo de su carrera psiquiátrica (16) como el modo en que, de la percepción crítica de su situación, surgiría el impulso para la decisión y el cambio. De profesión artesana, su oficio requiere de una gran precisión en el remate y la decoración de pequeñas piezas ornamentales. Aunque no solo, esta razón influyó de forma decisiva en su opción de comenzar con la discontinuación farmacológica. No sin antes manifestar que en los momentos iniciales de mayor paranoia la medi- cación pudo servirle de ayuda, reconoce también hasta dónde podría haberse visto comprometida su vida profesional, social y económica de continuar con ella. Al respecto, afirma: “Me di cuenta, cuando la medicación empieza a hacer los efectos de temblor de pulso, de que estás así un poco, digamos, atolondrada, no sigues bien las conversaciones, estás así como lenta, etc.” [Uxía, marzo de 2014, A Coruña]. Fue en ese momento cuando se planteó la necesidad de tomar las riendas de lo que le estaba pasando. Su estado, inducido por las pastillas pero también por el trato recibido y el discurso sobre lo que sería su vida en adelante, la hizo percatarse del grado en que su propia persona había dejado de pertenecerle (17). Comenzaba el proceso que Freire denomina de “concientización”, por el cual, reconociendo toda una serie de elementos que la estaban condicionando y limitando, se decidió a cambiarlos. Así, se planteó lo siguiente: “¿Qué va a ser más terapéu- tico, más favorable para que retome mi vida?, ¿seguir tomando estas pastillas que me están haciendo temblar el pulso y no me dejan trabajar, que me condenan a una vida de sofá o poco menos, muy pasiva, muy tal… o dejar las pastillas, recuperar mi pulso y, por tanto, mi trabajo? Entonces elegí la segunda opción” [Uxía, marzo de 2014, A Coruña]. Tras valorar la situación en su complejidad, desde un punto de vista social, laboral, económico, etc., escogió empezar por el abandono de los psicofármacos. Una escena que le provocaría una enorme inquietud, así como un profundo miedo, fue la respuesta que obtuvo de la psiquiatra que en aquel tiempo la trataba. Uxía se encontraba de nuevo frente al saber especializado, esta vez con el dilema de hacer valer o no su punto de vista alrededor de su vida y sus intereses. Cuando le planteó su decisión a la doctora, esta, cuenta, “me dijo así, con mucha preocupación: «Si tienes más brotes, puedes tener recaídas y cada vez serán peores y te deteriorarás muchísimo»”. [Uxía, marzo de 2014, A Coruña].

Marcas biográficas de la narrativa biomédica 97 A pesar de que la negociación de los tratamientos y hasta la impugnación del diagnóstico son derechos de las personas en el contexto de la atención psiquiátrica (18), en situaciones como la descrita, el miedo generado por una actuación profesional semejante puede operar de forma decisiva. En ocasiones, el temor a posibles recaídas, al empeoramiento, al deterioro, etc. dificulta, cuando no impide, un papel proactivo. Como se acaba de ver, en la respuesta de la psiquiatra se producía una amenaza velada basada en una idea preconcebida del pronóstico que aguardaría a Uxía de no seguir con el tratamiento prescrito. Su principal miedo era, entonces, “el deterioro cerebral. Que mi mente, si me volvía a pasar, si me volvían a pasar recaídas o lo que fuese… Pues, que, digamos, que se me fuese empequeñeciendo el cerebro o que me fuese quedando cada vez más dispersa, cada vez con más problemas para cen- trarme, algo así. Ese era el miedo que yo tenía” [Uxía, marzo de 2014, A Coruña]. Conviene subrayar, coincidiendo con González y Comelles (19), que el discurso biomédico, hegemónico hoy en día en la formación del personal que trabaja en salud mental, “conlleva una cosmovisión, unos valores y unas formas de condu- cirse que no necesariamente coinciden con las de quienes buscan ayuda profesional, con las consecuencias negativas que estas disonancias provocan en el proceso tera- péutico”. Correa (20) apunta en este sentido si no cabría preguntarse hasta qué pun- to la subcultura profesional no entraña cierta forma de etnocentrismo evitable en la concepción del sufrimiento mental. Es decir, cabría cuestionarse en qué medida se valida y legitima tan solo aquello que responde a los modelos teórico y académicos, y si este hecho no representa una concepción parcial e inicua en relación a otras posibles significaciones. Con todo, en el plano de la atención social, la interacción con profesionales del ámbito tampoco resultó ser para Uxía particularmente alentadora en su intento por trazar una estrategia con la que sobreponerse a la situación en que se hallaba. Ní- tidamente recuerda la pregunta de su trabajadora social de referencia respecto a sus estudios. La reacción que relata de la profesional a su respuesta de “estoy licenciada” reafirmaba la mirada verticalista y patologizante característica de la perspectiva hege- mónica. Según Uxía, hizo “un gesto así, como, en fin…, como diciendo: «¡Da igual, para lo que te va a servir…!». […] Te transmiten la sensación de que tú, a partir del diagnóstico, ya no vas a poder ser la misma persona que eras antes o no vas poder cumplir los mismos sueños que tenías antes del diagnóstico, o que no vas poder desenvolver las mismas actividades” [Uxía, marzo de 2014, A Coruña]. Este episodio se inscribe en la lógica fatalista que se viene caracterizando, la cual, en la óptica determinista de la historia, niega cualquier potencial del sujeto referido al cambio (21). Algo que no deja de llamar la atención de Uxía es el sistemático bloqueo epis- temológico que ha podido comprobar en las actuaciones asistenciales más frecuentes con las que se ha topado, y que, sin duda, tienen sus consecuencias. En este sentido,

98 Miguel Salas Soneira, Asun Pié Balaguer señala la paradoja de no haber encontrado correspondencia entre los avances cientí- ficos en materia de sufrimiento psíquico y su aplicación práctica en la red atencional. En sus palabras, “Tú lees revistas científicas prestigiosas, especialistas, especializadas en psiquiatría, y ves que últimamente no hay más que artículos críticos con el uso de la medicación a largo plazo, a dosis altas, etc. Y, dices tú, pero, vamos a ver…, ¿yo, que soy la diagnosticada, estoy más al tanto de los avances científicos que tú, que eres el profesional? O sea, no es muy lógico” [Uxía, marzo de 2014, A Coruña]. En efecto, son numerosas las publicaciones científicas (22) que aluden no solo a los efectos perjudiciales del uso continuado de psicofármacos, sino también al uso de las categorías diagnósticas, la desconsideración hacia la voz de los sujetos afectados o la vulneración de sus derechos como pacientes. La comprensión restrictiva biomédica y occidental de la locura es claramente, desde el punto de vista de Uxía, una limitación en cuanto al reconocimiento de la riqueza en ella implícita. Evoca los estudios de la antropología médica o de algunas corrientes críticas de la psicología social que, a diferencia del modelo hegemónico, ponen el acento en la cultura a la hora de conceptuar los procesos de salud/enfermedad/ atención. Dice, por ejemplo: “Vamos a la antropología médica y la enfermedad es la va- loración de un estado. Hay un estado bio, o psicológico, o lo que tú quieras, y hay una sociedad que valora ese estado como enfermedad” [Uxía, marzo de 2014, A Coruña]. En esta perspectiva, el foco de atención se desplaza de lo individual y estrictamente biológico del sufrimiento hacia lo social, desnaturalizando así el fenómeno. De la literatura científica actual proveniente de la psicología social, por ejemplo, comenta que siempre se acuerda “de un ejemplo que pone John Read […] de los maoríes y las voces. Decía que en la cultura maorí es muy frecuente escuchar voces. Hay mucha gente en esa cultura que escucha voces. ¿Qué pasa? Que el significado que le dan los maoríes a las voces no es un significado patológico, es un significado espiritual. Entonces, dentro de esa cultura, el hecho de escuchar voces tiene el significado de mensajes de los antepasados que…, como decía él, a veces te riñen, a veces te dan buenos consejos, a veces te felicitan, pero que, en cualquier caso, se interpre- tan siempre como mensajes de los antepasados. Por lo tanto, como algo integrado en la cultura y como algo que a nadie se le pasaría por la cabeza decir que escuchar voces es una enfermedad” [Uxía, marzo de 2014, A Coruña]. El etnocentrismo que se esconde tras la visión biomédica que circunscribe el sufrimiento mental al terreno de lo anormal y lo patológico es contestado desde ópticas científicas y culturales diversas, no solo fuera de las fronteras de la cultura occidental. Uxía alude a diferentes modelos de conocimiento -y reconocimiento- de la locura que abren o cierran caminos para el sujeto. Todos ellos, a su juicio, guardan un marcado carácter cultural. No obstante, y a la vista de su propia experiencia, resultan evidentes las inconsistencias de un marco comprensivo como el actualmente

Marcas biográficas de la narrativa biomédica 99 hegemónico. De forma elocuente expresa la contradicción en que incurre la perspectiva dominante sobre la esquizofrenia, la cual, por lo demás, no le proporciona elementos útiles para comprender sus propias vivencias. En este sentido, afirma: “Evidentemente, yo no soy partidaria de la perspectiva biologicista, toda mi vida es una demostración…, va en contra de la teoría biologicista. Porque, si finalmente la teoría biologicista estuviese en lo cierto, tuviese, bueno, que realmente las personas con este diagnóstico respondiésemos a los parámetros…, yo no podría estar man- teniendo esta conversación contigo sin medicarme. Estaría ya en crisis, ingresada, delirando, diciendo incoherencias y teniéndote miedo, ¿entiendes? Entonces, como que no [sonríe]. Digamos que no me vale a mí ese modelo de entendimiento” [Uxía, marzo de 2014, A Coruña]. De la experiencia de su paso por los servicios de salud mental ha aprendido a hacer valer su propio punto de vista alrededor de las situaciones que le conciernen en primera persona y, sin negar el conocimiento especializado, ha aprendido a no otorgarle acríticamente la posesión exclusiva del saber. Según expresa, no se trata en todo caso de “pasar del punto de vista especializado, rechazarlo completamente, sino mirarlo de una forma crítica. O sea, está el punto de vista especializado, pero tam- bién está poner en valor el tuyo propio. En este caso, tu propio conocimiento de ti misma, de los propios recursos, en este caso, mentales o psicológicos, para enfrentar una serie de cosas. Ponerlos en valor” [Uxía, marzo de 2014, A Coruña]. A la vez que subraya la importancia de poner en valor los saberes con base en la propia experiencia, no deja de destacar la falta de disposición de una buena parte de las y los profesionales de la salud mental de cara a asumir riesgos en la atención. Si bien en su caso tuvo clara la decisión de tomar las riendas de su proceso de recupera- ción sin recurrir a los fármacos o a los servicios de la red, reconoce que seguramente para muchas personas en situaciones parecidas resulte importante un acompaña- miento técnico. Considera, por tanto, una demanda legítima “que el profesional esté ahí para apoyar, para ayudar en ese proceso. Y no es fácil… A ver, va habiendo cambios poco a poco. Pero sí que es más frecuente el número de profesionales que no quieren arriesgar, no quieren arriesgar porque piensan que, claro, si bajan la me- dicación y esa persona se pone mal, ellos pueden ser responsables” [Uxía, marzo de 2014, A Coruña]. Dice Freire (21) que no es posible vivir, ni mucho menos existir, sin riesgos. Lo fundamental es, antes bien, prepararse para saber asumirlos. Además, tampoco la libertad existe sin ellos, pues, si decidir es romper, no es posible no correr tal riesgo (23). En este sentido, Uxía señala la necesidad del acompañamiento profesional decidido que se sitúa al lado de la persona y se une a ella en sus decisiones, favoreciendo el empoderamiento. Precisamente, dice que “ese famoso empoderamiento del que tanto se habla, empoderamiento como pacientes, a la hora de que se te informe bien,

100 Miguel Salas Soneira, Asun Pié Balaguer por ejemplo, de que si tú quieres una reducción de medicación, que te ayuden, no que te pongan obstáculos; que te ayuden, que, que si tú decides, pues, no ir más a los servicios de salud mental, pues es una decisión como cualquier otra. Porque si no, estamos permanentemente bajo tutela” [Uxía, marzo de 2014, A Coruña]. A partir de lo expresado, se deduce fácilmente cuál es la posición en la que Uxía se sitúa a la hora de pensarse a sí misma y procurar cambios en materia de salud mental. Firme, se reivindica a favor “de la autonomía, de la vida independiente” [Uxía, marzo de 2014, A Coruña]. Tanto es así que hace ya muchos años que vive autónomamente, lo cual demuestra que son posibles formas de vida alejadas de los modelos de institucionalización vigentes.

Del sufrimiento pautado

Iria se muestra crítica al denunciar la estrechez de un discurso que insiste en que su locura tiene que ver tan solo con los neurotransmisores o la genética. Más extendida de lo que pueda parecer, esta idea genera para ella un sentimiento de desesperanza hacia el futuro, cuyo efecto paralizador obstaculiza cualquier forma de enfrentamiento transformador en el día a día. En abierta discrepancia con los criterios de racionalidad científica del modelo biomédico, apunta su impostura al tiempo que comenta cómo sus protocolos de actuación comienzan siempre del mismo modo: “Qué pasó en tu familia… Si hubo personas que tuvieron algún tipo de trastorno. […] Y eso que llaman los neurotransmisores, cuando eso realmente no hay nada que se pueda probar. Todo eso es muy duro” [Iria, abril de 2014, Lalín]. Sentadas las bases biológicas del trastorno, el malestar psíquico se individualiza, deshistorizándose: “Te hacen creer que es algo totalmente personal. ¿Y los factores de riesgo? Como que esa parte no existe” [Iria, abril de 2014, Lalín], asevera. Desde esta perspectiva, los significados personales no tendrán relevancia alguna en un modelo que recuerda al individuo que es en su interior donde ocurren cosas sobre las que apenas podrá actuar. Esta comprensión del sufrimiento funciona ocultando toda una serie de condicionantes sistémicos cuya invisibilidad confiere a la psicosis su tono de oscuridad e imprevisión característico. Dichos factores contextuales generadores de malestar continuaron, sin embargo, para Iria intactos después de cada ingreso. Co- menta cómo “me devolvían exactamente al mismo lugar donde mi abusador sexual podía andar por ahí, al mismo lugar donde yo seguía siendo pobre, al mismo lugar donde percibía la lesbofobia… ¿Eso es aportar en salud mental? En todo caso, creo que, si no estaba loca, me volvieron en el hospital” [Iria, abril de 2014, Lalín]. La relación de causalidad consistente en asociar síntomas con presuntas alteraciones en el cerebro se encuentra desprovista de toda intencionalidad, además de desconectada de los factores estructurales que contribuyen a su producción -socia-

Marcas biográficas de la narrativa biomédica 101 les, económicos, políticos, culturales, etc.- (24). Esto significa que las causas con las que se relacionan diagnósticos como la esquizofrenia o el trastorno bipolar se hallan circunscritas a la biología y, en consecuencia, están alejadas de las circunstancias y acontecimientos vividos por los sujetos como determinantes de su malestar. Aspectos señalados por Iria, como el trauma, las situaciones de abuso, la pobreza, la condición sexual o el género, resultan secundarios, cuando no irrelevantes, en la comprensión biologicista de la aflicción que denuncia. Para ella, sin actuar sobre las causas, sobre y en el contexto, no es posible la recuperación, y, por cierto, tampoco futuro viable alguno. A medida que avanza en la crítica, el autoritarismo, la participación subordi- nada y la inducción al consumo farmacológico se entremezclan en la caracterización que realiza del marco de referencia hegemónico. Dice que “es un concepto muy fascista, porque yo estuve en un hospital, dije que me quería suicidar y lo que hicieron conmigo fue no tenerme en cuenta, porque lo único que hicieron fue darme pastillas. Si yo quería suicidarme sería por algo, y allí no habló ningún psicólogo conmigo. Más bien parecía que me estaban castigando: que te portas mal, que quién eres tú para decir que te quieres suicidar o que te quieres matar, quitar la vida... No sé. A mí, desde luego, yo me quedé un poco traumatizada con las experiencias en el hospital” [Iria, abril de 2014, Lalín]. Parece claro, a partir de lo expuesto, que la experiencia del sufrimiento “y la convivencia de la persona con el dolor, lejos de ser un ejercicio libre, es en gran medida una experiencia pautada” (25). A diferencia de otras expresiones del malestar institucionalizadas y culturalmente legitimadas -por ejemplo, el luto en un proceso de duelo, el llanto desconsolado-, el intento de suicidio no convoca significados socialmente admisibles. Al contrario, la reprobación moral parece haber sido moneda de cambio en la experiencia de Iria. La escucha sorda y el paradójico y unívoco diálogo entre ella y el personal técnico se destacan de entre las relaciones de fuerza vividas en el interior del dispositivo de la clínica. La exigencia de adecuación a la normalidad se impone en un escenario terapéutico que registra sus estándares, dejando fuera la voz de las personas afectadas. Las abrumadoras consideraciones técnicas tienden a señalar tan solo la desviación y la falta, que se convierten en lo anormal que requiere tratamiento (26). Un ejemplo de lo anterior se extrae del historial clínico de Iria, donde, tras una de sus tentativas de suicidio, se anota: “Ingiere sobredosis de Amisulprida, Dorken y Citalopram, sin precisar número, siendo encontrada semicomatosa por la madre, quien decide llevarla a Urgencias, donde le realizaron lavado gástrico. Mantiene una relación estable de pareja y amistades. «Me resulta tan agobiante llevar una vida normal que prefiero suicidarme». Afecto disfórico, incongruente con discurso, ta- natofílica, con discurso de tono afectado, pausado, meditado y volumen bajo (mu- sitante), logorreica, con lenguaje robotizado, anecdótico, con pararrespuestas, niega

102 Miguel Salas Soneira, Asun Pié Balaguer fenómenos alucinatorios y delusorios. «Quería ingresar porque estaba cansada de todo y prevenir suicidarme». Proyecto vital de aprobar oposiciones, posible ganancia secundaria con el internamiento, ergofobia”. [Informe clínico, agosto de 2004]. Cuando no ignorada, la palabra de Iria será tomada como síntoma de algo que hunde sus raíces en el terreno de la biología y se manifiesta en comportamientos y conductas anormales -afecto disfórico, logorreica con lenguaje robotizado, anecdótico, etc.-. La deshumanización del sufrimiento psíquico conlleva la deslegitimación de los saberes subjetivos, toda vez que desoye los procesos sociales, culturales y psico- lógicos que determinan lo fenoménico del sufrimiento (9, 27). La sujeción al dic- tado de la normalidad mencionada como parte de las causas de la locura se emplea como punto de partida para señalar, entre otros, aspectos como la incongruencia afectiva, el discurso afectado, robotizado o anecdótico. Más que en el plano de la significación política que encierra, el intento de suicidio se adjetiva como rasgo personal -tanatofílica-, acompañado de una interpretación subjetiva -posible ganancia secundaria con el internamiento- que no esconde cierta sospecha de perversión en la intención de Iria de suicidarse. El tratamiento, al cambio: combinación de múltiples psicofármacos (dos tomas al desayuno, dos durante la comida y cuatro en la cena), entre los cuales, irónicamente, se encuentran los usados para tratar de consumar el acto. Teniendo en cuenta el efecto suicida demostrado de la medicación psiquiátrica (28), esta prescripción a dosis altas parece ciertamente paradójica. A juicio de Iria, además, estas formas de atención y el trato consecuente contribuyen a producir las condiciones mismas de la llamada cronificación del sufrimiento: “A lo mejor no estás escuchando qué tiene ese determinado usuario. A lo mejor sufrió abusos sexuales y tú no le hiciste caso y lo mandas otra vez a su ambiente habitual y sigue sufriendo esos abusos sexuales o después abusa de él su pareja o no sé qué… Entonces tú a lo mejor estás sin tratar y lo que te dicen es que hay que aumentar la medicación y no te están preguntando qué está pasando. Desde luego que es el caldo de cultivo perfecto para que esto sea crónico” [Iria, abril de 2014, Lalín]. Resulta obvio que centrar la comprensión de la locura en una biología descon- textualizada del entorno carece para Iria de cualquier sentido biográfico y relacional que pueda resultar transformador. Frente a un problema considerado individual, cuya etiología se presume de origen químico, se propone un tratamiento basado exclusivamente en los psicofármacos y la dependencia de servicios y profesionales. Bajo este enfoque, no es de extrañar que el diálogo no revista importancia en la interacción, restringiéndose o negándose, de resultas, las aportaciones de las personas afectadas. La violencia real y simbólica que opera por medio de estas relaciones de fuerza asimétricas no por sutil resulta menos apreciable para quienes la padecen. La siguiente escena narrada por Iria da buena cuenta ello: “Me siguieron atendiendo y hablé con la médica de cabecera, que me dijo: «Ah, qué pena que tengas esto, un trastorno

Marcas biográficas de la narrativa biomédica 103 bipolar o así y no que tengas una diabetes, porque contigo no sabemos qué hacer». Y yo me quedé, como… Esto es como una violencia que dirige cara mí esta supuesta profesional” [Iria, abril de 2014, Lalín]. En su opinión, una visión tan reduccionista acaba provocando que se interiorice irremediablemente la profecía trágica apuntada por Uxía: la multicausalidad subyacente al sufrimiento mental resulta silenciada, mientras que cualquier expectativa de futuro se anula como efecto de los diagnósticos y pronósticos. Esta praxis inhabilitante que insiste en la cronificación caló sin duda hondo en la experiencia de Iria. No debe sorprender el hecho de que, al ser el modelo interpretativo y de actuación más extendido sobre la psicosis, goce de un grado de credi- bilidad que incide en su interiorización acrítica; sobre todo, cuando no se dispone ni de información suficiente ni de otros referentes. Las siguientes palabras son claras en este sentido: “Porque, como es mayoritario, […] en mi caso, sí que me lo creí. Me soltaron eso, a los veintidós años o así, me dijeron que tenía una esquizofrenia indiferenciada y que…, y que iba a ser para toda la vida y que no tenía futuro” [Iria, abril de 2014, Lalín]. Pero, más allá de posibles formas de ingenuidad inducida, para Iria, hoy la cuestión de la cronicidad se encuentra desplazada del plano biológico al social. No la niega, pero, sin embargo, tiene claro dónde situarla: “Los psiquiatras están viendo que la esquizofrenia es crónica porque estamos viviendo en una sociedad que favorece esa cronificación, no porque necesariamente la esquizofrenia u otros trastornos tengan que ser crónicos. Vivimos en una sociedad en que se favorece esa cronifica- ción” [Iria, abril de 2014, Lalín]. De todos modos, mantener una visión discrepante con el paradigma hegemó- nico de la esquizofrenia no le ha resultado sencillo. En diferentes contextos atencionales, se ha encontrado suspicacias hacia la crítica. En informe clínico fechado en 2005, inmediatamente después de su afirmación dedeseo escribir un nuevo concepto de la salud mental y de la desobediencia social, porque hace falta, para publicar mis ideas, se recoge lo siguiente: “Discurso: coherente, congruente, lógico, afectado en tono, volumen bajo, tendente a la fijación a los temas que ella vindica, cargado de tecnicismos. Afecto: hipertímico; pensamiento: curso tendente al descarrilamiento, forma autista y dereísta, contenido ocupado por ideación deliroide de megalomanía y mesianismo social, con esquizopatías, con incremento de la autoestima de sus propias capacidades, suspicaz, en ocasiones ideación autolítica no estructurada en la actualidad, presencia de acoasmas, ausencia de otros fenómenos alucinatorios, auto y heterojuicio alterados, pobre y errónea conciencia de enfermedad psíquica” [Informe clínico, agosto de 2005]. Más allá del lenguaje indescifrable a ojos legos en materia psiquiátrica -y que paradójicamente es empleado para imputarle el uso de tecnicismos-, este informe

104 Miguel Salas Soneira, Asun Pié Balaguer traduce una curiosa interpretación de la voluntad de transformar las relaciones de poder que operan en el ámbito de la salud mental que se vienen describiendo. La megalomanía o el mesianismo social atribuidos a la voluntad de cambio operan me- nospreciando e invalidando su contenido de fondo. La razón final que niega la propia autoría queda establecida mediante la conclusión de pobre y errónea conciencia de enfermedad psíquica con la que se cierra el círculo y se refuerza el mensaje fatalista de que las cosas son así y no pueden ser de otro modo. Las palabras de Iria son elo- cuentes cuando recuerda cómo le repetían que “«esto es lo que hay y no te puedes rebelar», porque eso realmente es lo que me dijeron a mí y a muchísima gente” [Iria, abril de 2014, Lalín]. Aquí, el círculo interpretativo de la locura (29) se convoca, toda vez que se muestra disconformidad con el paradigma dominante. Así, la psiquiatrización comporta despojar a las personas del poder sobre el manejo de su salud y su vida, de su agencia, al tiempo que se aumenta y justifica el control y la normativización de sus cuerpos (30). Sin dudarlo, Iria lo indica afirmando: “Te venden eso de que lo que tienes es que estar tranquila, que como que no te puedes hacer cargo de tus necesidades y…, bueno, que estás mal si estás así muy reivindicativa” [Iria, abril de 2014, Lalín]. Las ideas estereotipadas que relacionan las presuntas alteraciones biológicas con la imprevisibilidad o la falta de control apuntalan la resistencia impidiendo reconocer y conjurar las causas autopercibidas del sufrimiento. Aquí, junto a la persona, la crítica se patologiza en un movimiento que procura inducir, mediante criterios técnicos y científicos, la pasividad del sujeto. No obstante, en ocasiones el efecto puede ser otro. Dice Iria que, en definitiva, “el problema no es tanto mío, ¿no? Tantos que me decían que tenía que adap- tarme… Y, realmente, yo creo que, si conoces lo que te hizo daño, lo que te está haciendo, pues… vas saliendo adelante, empoderando, tomando consciencia” [Iria, abril de 2014, Lalín]. Como se puede comprobar, en la ruptura con la idea de que las problemáticas de salud mental son una cuestión de índole exclusivamente personal es donde Iria sitúa el punto de no retorno. Desde ese lugar, la necesidad de reubicar el dolor y sus orígenes se impone en un doble proceso de toma de conciencia y empoderamiento personal que quizás abra la puerta a un futuro en que la transformación y el cambio puedan, al menos, ser posibles.

Conclusiones

De lo expresado se destacan una serie de elementos que interfieren en los marcos de referencia a partir de los cuales es posible situar alternativas, tácticas y objetivos a desarrollar en la gestión social del sufrimiento. Así, por ejemplo, las ex-

Marcas biográficas de la narrativa biomédica 105 pectativas de futuro se ven fuertemente condicionadas por una serie de experiencias que, en parte, suceden en el terreno de la interacción terapéutica y que son señaladas por sus protagonistas como opresivas. La deshumanización que comporta el abuso de poder, la agresión, la contención física o la cosificación se muestra como un primer aspecto crucial a la hora de pensar la atención en términos de transformación. Plagado de expresiones como deterioro, crisis, brotes, recaídas, cronicidad, etc., el discurso biomédico decreta un futuro incierto, cuando no fatal, sentando las bases de lo que se conoce como profecía autocumplida o efecto nocebo (8). Su cuestionamiento o no va a resultar determinante de cara a las expectativas que se construyan, tanto sobre la posibilidad real de recuperación como respecto a la propia vida. Las consecuencias a nivel psicológico se dejan entrever en el plano de la autoimagen, en la desconfianza hacia sí mismas de las personas expuestas a este tipo de praxis, en las inseguridades, el miedo, la inquietud y, por supuesto, la desesperanza. En el plano biológico, los efectos secundarios de los psicofármacos —con frecuencia, no negociados— se traducen no solo en temblores, dificultades en la concentración, etc., sino que llegan a contribuir a la producción de ideas suicidas. Todo ello enmarcado en un tipo de interacción caracterizada por el autoritarismo, la asimetría, la escucha sorda o el diálogo unívoco, que, individualizando y bio- logizando las problemáticas de salud mental, promueve una forma de participación pasiva en la cual las interpretaciones de los sujetos de la aflicción quedan excluidas. Este panorama opresivo prohíbe al “otro” ser, amedrentándole en sus opciones o reforzándole en sus inseguridades, impidiendo escoger caminos que se aparten de lo establecido -o que incluso lo cuestionen-. Pero nadie alcanza la autonomía antes de la opción y la ruptura con situaciones límite como las descritas (2). Al contrario, esta se constituye en la experiencia de innumerables decisiones que se van tomando en la vida, de opciones y oposiciones, de microluchas libradas en escenarios relacionales como los expuestos. Con la autonomía, que en tales circunstancias se construye penosamente, es como la libertad va llenando el “espacio” de la dependencia (23) o sujeción a una praxis hegemónica y biomédica profundamente limitante. La autonomía se funda, entonces, en la responsabilidad que va siendo asumida en el enfrentamiento de aquello que se reconoce como obstáculo al avance en los propios proyectos vitales. Sin embargo, instalarse en la desesperanza decretada por narrativas trágicas como la expuesta supone, sin duda, una autoinhabilitación cuya pasividad y sometimiento son justamente sus características. Pero, tal y como se ha expresado, no son los discursos o prácticas de dominación las que hacen determinadas condiciones in- superables, sino la visión que de ellas tengan quienes las viven (2). Es decir, la movili- zación para la acción transformadora no solo se relaciona -aunque tiene desde luego su importancia- con la existencia de determinadas estructuras opresivas, sino que,

106 Miguel Salas Soneira, Asun Pié Balaguer antes bien, depende de la visión que de las situaciones concretas tengan los sujetos que las experimentan (31, 32). Por todo ello, poner en valor, tomar en consideración y movilizar de forma simétrica y dialogada los saberes basados en la experiencia (33) resulta, además de una tarea necesaria en la gestión colectiva del malestar psíquico, una cuestión de justicia para todas las voces negadas.

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108 Miguel Salas Soneira, Asun Pié Balaguer Tabla 1 Características de las personas participantes Sí Sí Sí Sí Se No No medica tipo I residual trastorno de género paranoide paranoide; paranoide; paranoide; paranoide; Borderline; Diagnóstico esquizofrenia esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia bipolar; disforia crisis comiciales trastorno bipolar paranoide; trastorno

Sí Sí Sí Sí No No Usa SSMM*

Madre hermano familiares hermana y Referencias 2 hermanas 2 hermanas 14 hermanas padre, Madre, padre, Madre, padre, Madre, y padre Madre

Media Secund. Secund. Superior Primaria Madre, Primaria Estudios

Piso Hospital Lugar de Lugar residencia psiquiátrico Piso particular Piso Piso particular Piso protegido Piso Vivienda familiar Vivienda 41 43 40 40 53 37 Edad

T H H H M M Sexo

Iria Relato Xián Sabela esquizofrenia Uxía Lois Roi Mental de Salud Público *SSMM: Sistema compartido esquizoafectivo cleptomanía;

Marcas biográficas de la narrativa biomédica 109

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2019; 39(135): 111-132 doi: 10.4321/S0211-57352019000100007

Discursos sobre la precariedad: consecuencias en la identidad y en la obra del artista

Discourses about precariousness: consequences on artists’ work and identity

Virginia Díaz Gorritia, Patricia Insúa Cerretanib

(a) Departamento de Psicología Social y Metodología de las CC. del Comportamien- to. Facultad de Psicología. Universidad del País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea (UPV/EHU). (b) Departamento de Procesos Psicológicos Básicos y su Desarrollo. Facultad de Psicología. Universidad del País Vasco/ Euskal Herriko Unibertsitatea (UPV/EHU).

Correspondencia: Virginia Díaz Gorriti ([email protected])

Recibido: 17/12/2018; aceptado con modificaciones: 13/05/2019

Resumen: La precariedad es un fenómeno laboral que afecta a muchos individuos de las sociedades actuales. Se ha convertido ya en un problema crónico que tiene incidencia en el bienestar psicológico en distintos colectivos, entre ellos el de los y las artistas, dando lugar a cuadros de fatiga crónica, depresión, ansiedad, insomnio, nerviosismo, vulnerabilidad y bloqueo artístico. El objetivo de este trabajo reside en analizar los discursos que circulan por diarios y periódicos alrededor de la figura del/la artista y cómo ellos mismos comunican la precariedad y sus consecuencias. La metodología seguida se ha centrado en la identificación de los repertorios interpretativos sobre dicha precariedad en los contextos discursivos que la sociedad vehicula en referencia a la producción del arte y su consumo. Entre los resultados hallados podemos destacar la presencia de tres repertorios interpretativos en los que los propios artistas dan cuenta de lo que es vivir en precario y las consecuencias psicológicas que se observan en su identidad y propio bienestar.

Palabras clave: precariedad, bienestar psicológico, artista, análisis del discurso, repertorios interpretativos.

Discursos sobre la precariedad 111 Abstract: Precariousness is a work condition that affects many individuals in today's societies. It has already become a chronic problem that has a psychological impact on the well-being of many groups, such as artists, resulting in chronic fatigue, depression, anxiety, insomnia, nervousness, vulnerability, or artist´s block. The objective of this research study is to analyze the discourses that circulate in newspapers and online news around the figure of the artist and how artists themselves communicate about precariousness and its consequences. The methodology followed has focused on the identification of interpretative repertoires as to how people communicate about precariousness in the discursive contexts that society conveys in reference to the production of art and its consumption. Among the results found, we can highlight the presence of three interpretative repertoires in which artists themselves give an account of what it is like to live in precariousness and its psychological consequences in their identity and well-being.

Key words: precariousness, psychological well-being, artist, discourse analysis, interpretative repertoires.

Introducción

ara conocer qué es lo que, desde el lenguaje, se asume con el socio-constructo P“precariedad” podemos acercarnos a la etimología del vocablo “precario”. El tér- mino proviene del latín precarius, que hace referencia a aquello que se obtiene por medio de la petición, la súplica y el ruego. En el derecho romano, precarium era un tipo de contrato altamente inseguro, ya que el arrendador estaba sometido al riesgo del reclamo por parte del propietario (1). Distintas profesiones se ven sometidas a esta condición, pero, sin duda, el ejercicio y gestión del arte en todas sus proteicas manifestaciones a menudo exige al artista tener que asumir la precariedad económica como elemento que envuelve su vida profesional, social o familiar (2). A fin de acotar la significación del término “artista” que circula en la sociedad occidental nos remitiremos a las recomendaciones que estima la UNESCO para los Estados miembros sobre la Condición del Artista, del 27 de octubre de 1980 (3), en la que, entre otras cosas, sostiene: “Reconociendo que todo artista tiene derecho a gozar efectivamente de la seguridad y los seguros sociales previstos en los textos fundamentales; Considerando que el artista desempeña un papel importante en la vida y la evolución de las sociedades y que debería tener la posibilidad de contribuir a su desarrollo y de ejercer sus responsabilidades en igualdad de condiciones con todos

112 Virginia Díaz Gorriti, Patricia Insúa Cerretani los demás ciudadanos, preservando al mismo tiempo su inspiración creadora y su libertad de expresión; Considerando que los artistas han de poder estudiar y, si es necesario, defender colectivamente sus intereses comunes y que, en consecuencia, deberían tener el derecho de ser reconocidos como una categoría profesional y de constituir organizaciones sindicales o profesionales; Los Estados miembros, reconociendo el papel esencial que desempeña el arte en la vida y el desarrollo del ser humano y de la sociedad, tienen el deber de proteger, defender y ayudar a los artistas y a su libertad de creación”. Estas recomendaciones quedan, como muchas otras, ensombrecidas por la realidad socioeconómica. La precariedad, para muchos, es entendida como fruto de ese contexto de inseguridad laboral y profesional del capitalismo global, marcado por la crisis de marcos normativos sólidos, desde el cual emergen las nuevas pandemias psicosociales del siglo XXI: el estrés, la ansiedad, la depresión, el insomnio, el síndro- me de burnout, etc. (1). En el pasado, la literatura médica consideraba como enfermedades artísticas la tuberculosis, la sífilis o la locura. Actualmente, esteprecariado es el estereotipo social que ha sustituido al “pobre de solemnidad” que la literatura costumbrista y naturalista relata casi siempre al hablar de los y las artistas (4). La Psicología del trabajo sostiene que la condición postmoderna del escenario social ha precipitado una transformación radical de lo que es el escenario espacio-temporal asignado al trabajo, en general, y al arte, en particular. De esta transfor- mación se derivan también las nuevas condiciones de trabajo, que afectan a la salud mental de los sujetos involucrados en esos procesos y a sus modos de vivir (individual, social y familiar), y que inciden plenamente en su subjetividad (5). En el caso de las mujeres artistas, aún es más lacerante, no solo por la propia infravalorización adquirida en su socialización como mujeres, con los cánones impuestos que ponen en cuestión la capacidad de la mujer artista para crear y triunfar (6), sino porque, además, este colectivo debe enfrentarse diariamente no tanto con la endémica precariedad laboral como con la barrera metafórica del “techo de cristal” en sus carreras. La desigualdad en el arte es notoria, no solo porque se ha asumido tradicionalmente que el genio es un don innato que ha tocado principalmente a los hombres, sino porque también en los dos grupos que se señalan (artistas consagrados, privilegiados vs. artistas noveles, precarios, con diferencias importantes en los premios) las mujeres son admitidas más fácilmente en el grupo de artistas noveles que obtienen premios de mucha menor cuantía que los artistas consagrados (que generalmente son hombres) (7). Asimismo, aquellas personas que, desafiando el orden impuesto por la cultura androcéntrica y hegemónica, iniciaron y desarrollaron trabajos creadores también han sido silenciadas y no existen ni en los manuales que hoy se utilizan en escuelas y universidades ni en los grandes tratados de arte (6).

Discursos sobre la precariedad 113 Un ejemplo de polarización entre artistas privilegiados y precarios lo encontramos en la escena musical. Las y los músicos son profesionales que acumulan empleos para sobrevivir a lo largo de su carrera, aunque hasta cierta edad lo hacen a la espera de encontrar un empleo estable. Algunos lo logran en algún momento, pero para otros la intermitencia se convierte en una forma de vida que generalmente va de la mano de la precariedad. En muy pocos casos, por el contrario, la intermitencia es sinónimo de versatilidad, emprendimiento y éxito económico (grandes instrumen- tistas, divos, estrellas del rock y el pop). Se puede concluir, por tanto, que la precariedad es una condición transversal que atraviesa los distintos segmentos del mercado y aparece en diferentes momentos de la vida laboral de los y las artistas (8). Fruto de todo lo anterior, irrumpe con gran fuerza el fracaso laboral sentido y contraído por el precariado, que afecta de forma directa e invasiva a la autoestima del/la artista, pues pone en duda su representación como miembro del colectivo de seres solventes en la creación artística (9). Además, inherentes a la precariedad, pueden aparecer en los sujetos manifestaciones psicosomáticas, tales como trastornos gástricos, respiratorios, cuadros dermatológicos o contracturas musculares, que constituyen verdaderas constantes en la vida de los artistas (5). La inestable salud mental asociada a las personas artistas tiene en muchas ocasiones su origen en factores de tipo psicosocial (relacionados directamente con el trabajo y sus condiciones) y guarda relación con la precariedad económica, dadas las condiciones del trabajo mismo y de las relaciones (formales e informales) que se desarrollan en este. Estos factores pueden incidir en los cambios de estado de ánimo y en la aparición de sentimientos extremos de euforia o tendencias depresivas (2). Si se trata de alteraciones bruscas, a su vez, pueden derivar en trastornos del comportamiento que pueden llevar a conductas de afrontamiento paliativo, por ejemplo, aumento de consumo de alcohol u otras sustancias, lo que, a su vez, puede derivar en abuso o adicción (10). La Sociología ha estudiado este epifenómeno del neoliberalismo y ha anali- zado el “precariado” como una clase social en formación y la “precarización” como un proceso en dos fases: en el presente, en que el sujeto es sometido a presiones y experiencias que lo conducen a vivir una existencia frágil; y en el futuro, portando una identidad insegura y carente de un sentido de desarrollo por medio del trabajo y el estilo de vida (1). La Psicología social aplicada (9) ahonda en el tema estudiando cómo la persona (artista) puede sufrir la incertidumbre constante y el desasosiego de pensar que se puede estar incluso peor, que tal vez no saldrá del desempleo o que, en cualquier caso, solo puede conseguir encargos o puestos en condiciones nefastas o aún peores que las que tiene. De esta forma, al hablar de “precarización” o “precariedad artísti- co-laboral”, no solo se remite al desamparo laboral (contrato-empleo, subempleo y

114 Virginia Díaz Gorriti, Patricia Insúa Cerretani desempleo), sino que, en el caso del/la artista, se remite también a escenarios vitales de sentida inseguridad, de incertidumbre y de falta de garantía de condiciones so- cioeconómicas mínimas y suficientes para una supervivencia digna, que no afecte a su proceso de creación y a la que colateralmente no se le asocien cuadros de morbilidad mental (11-13). Es debido a todo ello que la Psicología social estudia cómo el influjo de la salud mental incide, y queda evidenciado, en la fractura de la fortaleza de la salud física (10). Queda patente de esta forma que la “precariedad” en la que viven los y las artistas incide como agente inductor en cuadros clínicos como los trastornos del ánimo, entendidos y asumidos como una claudicación psicológica y biológica del individuo (10, 13, 14), que se expresa a través de síntomas psíquicos (talante disfórico, desmoralización, desinterés, pérdida de la autoestima) con sus marcadores biológicos (astenia, anorexia, pérdida de peso, trastorno del sueño, algias) (15), asociados muchas veces a otras problemáticas económicas o sociales. La teoría de las representaciones sociales (4) sirve como modelo teórico para analizar la “precariedad” y el “ser artista” (entendiendo ambas como construcciones sociales que circulan en los discursos de los que se sirven los sujetos para elaborar interpretaciones de sí mismos y del mundo que les rodea) y para intentar, además, desvelar qué es aquello que se designa como pensamiento social (construido desde la base de la vida cotidiana de las personas) y cómo este ocupa una función importante en la estructuración de lo que se concibe y representa; en este caso, lo que se concibe y representa como “artista” y como “precariado”. Estas representaciones sociales, que aparecen en las conversaciones cotidianas y que están presentes en los medios de comunicación (16), se asumen siempre como un prisma particular de conocimiento cuya función es la elaboración de comportamientos y la comunicación entre los individuos (4). En efecto, en muchas de estas representaciones sociales que funcionan como modelos de pensamiento social consensuado y de comunicación (16), los artistas suelen aparecer como ajenos a la materialidad de la vida, excéntricos, pobres, pobres de solemnidad, viciosos, narcisistas, locos, etc., con conductas que los han llevado a vivir al margen del sistema y de las convenciones que les impone la sociedad de su tiempo (17). En el caso del/la artista, el criterio elegido siempre supone distintas representaciones del “otro”, del “extraño”, del que desafía la norma y quiere vivir de forma diferente. Desde el lenguaje, además, se observa cómo el artista construye su identidad laboral y social (18). El principio de identidad (saber quiénes somos y reconocernos a nosotros mismos) depende de numerosos factores, pero uno de los principales en el escenario societal es el trabajo (9).

Discursos sobre la precariedad 115 La precariedad, la insolvencia, el desempleo… desestabilizan esa lógica de la identidad y, en muchas ocasiones, impiden a los artistas (pero también a otros colectivos en la misma situación) fortalecer la identidad social positiva y satisfactoria que todo sujeto persigue (1). Como consecuencia, desde la sociedad neoliberal, la representación social construida del/la artista, en la mayoría de las ocasiones, viene asociada a la réplica de precariado. En gran parte de los relatos y discursos históricos se ha subrayado la riqueza creativa frente a la pobreza monetaria como las dos dimensiones del “ser artista”. Determinar qué se entiende o concibe como identidad profesional del/la artista y sus acciones debería desvelar qué es consensuado como “identidad profesional”, en un proceso cognitivo de carácter dinámico mediante el cual el sujeto (artista) se autoidentifica y define a sí mismo en relación con un espacio de trabajo y un colectivo profesional de referencia; es decir, en términos de una labor, oficio o profesión y respecto de aquellos que la ejercen y llegan a decir «soy artista» (19). La efabilidad de la condición precaria del artista es la que los lleva a realizar o hacer cosas mediante sus discursos: lamentaciones, acusaciones, preguntas, justifica- ciones, etc. Los manidos discursos y metanarrativas de la historia han representado a los y las artistas como marginales, malditos por contravenir el orden social, político, estético y desafiar los mecanismos de dominación económica. Como réplica a estos, en este trabajo los propios artistas van a salir a denunciar, a evidenciar y criticar las lógicas socioeconómicas desde las cuales sienten y resienten la vulnerabilidad, temporalidad y desprotección social de su estatuto ontológico de artista. Nuestro trabajo pretende estudiar cómo en los discursos que los y las artistas sostienen sobre su profesión, su situación laboral y su propia identidad se pone en evidencia el poder del lenguaje como práctica constituyente y regulativa anclada en representaciones sociales compartidas y consensuadas socialmente (20).

Objetivo

El objetivo de este trabajo consiste en analizar cómo se construye el socio-constructo de “artista” en las constantes interacciones sociales y cómo estas redundan semánticamente en la precariedad. Además, se trata de conocer si el self del artista aparece como un self precario en el que a menudo es general la sintomatología que refleja dificultades psicológicas que inciden en la propia identidad y el propio bienestar. La principal hipótesis que guía la estrategia de análisis del lenguaje empleada en este trabajo es que, a la hora de construir y representar lo que es “ser artista”, las personas trazan una red de símbolos, actitudes y creencias que cohabitan simbiótica- mente en los conceptos de “precariedad” y “problemas psicológicos”.

116 Virginia Díaz Gorriti, Patricia Insúa Cerretani Metodología

Consideramos que el lenguaje es uno de los grandes artífices de construcción del escenario social (21) y que al mismo tiempo puede articular, afectar y moldear la realidad en la que se encuentran insertos los sujetos. Se utilizarán como elementos metodológicos los criterios de representatividad y efectos discursivos propuestos por Íñiguez y Antaki (20). Se parte de la premisa inicial de entender como discurso todo aquel enunciado o conjunto de enunciados (textuales, visuales, musicales, semióticos) mediante el que se expresa, de manera plástica, escrita u oral, un pensamiento, razonamien- to, sentimiento o deseo. En esa realización del discurso, encontramos un sujeto emisor que crea el discurso y otro sujeto receptor que lo interpreta. Además, se puede afirmar que hay una transmisión de ideas que, a su vez, están formadas por construcciones sociales que se han ido creando dentro de cada individuo (22). Por tanto, a la hora de hablar del discurso también estaríamos hablando de una acción social ya incluida en él (23). Fairclough (24) manifiesta que el lenguaje es una prác- tica social y el discurso es solo una parte de ella. El post-estructuralismo aún llega más lejos al afirmar que el discurso es un arma con la que se puede crear, fomentar y/o sostener la supremacía, jerarquía, hegemonía y la dominación de unos grupos frente a otros (25). Para analizar cómo la sociedad construye la representación social del “artista”, por un lado, y del “precariado”, por otro, y de su unión por último lugar, se ha realizado una delimitación de la unidad de análisis incluyendo una selección de artí- culos de prensa en los que aparecen tanto voces expertas como opiniones de agentes sociales. Para llevar a cabo la selección de la muestra, se partió del principio de evitar el sesgo por conveniencia de los ejemplos; es decir, evitar artículos que sirvieran para ratificar y confirmar los presupuestos de las investigadoras. La muestra inicial fue aleatoria y se hizo acopio de todos aquellos textos encontrados en la hemeroteca de la televisión autonómica vasca publicados entre 2014 y 2017 en los que el constructo “precariedad” apareciera mencionado y con un carácter abierto respecto a formatos y soportes. Se ha considerado en todo momento que el corpus documental a analizar debía ser abierto (26) y accesible, y por ello está compuesto por distintos artículos de prensa tanto en soporte papel como online. Los artículos en soporte papel pertenecen a los principales medios locales de prensa escrita en el territorio del País Vasco -El Correo, Deia, Gara y El País (sección País Vasco)- y abarcan distintos escenarios artísticos: obras, agentes, artistas y personas de la estructura de la industria cultural. La mayoría de los textos seleccionados en estos periódicos eran de naturaleza coral.

Discursos sobre la precariedad 117 De esta manera, la polifonía, con sus distintas voces, nutre la diversidad de la repre- sentación del escenario social global y subraya los discursos de las distintas artes de quienes comunican. Los textos correspondientes al soporte online fueron seleccionados en las mismas fechas en función de la temática entre la prensa digital abierta: elpais.com, elmundo.es, elperiodicodearagon.com, elcultural.com, elespanol.com, eldiario.es, elsaltodiario.com, apmusicales.com, teleprensa.com y lavanguardia.com, buscando palabras clave como “artista” y “precariedad”. Inicialmente, se seleccionaron de esta manera 56 artículos, de los cuales se retiraron aquellos que, o bien se centraban en la precariedad pero relacionada con la figura delpater familias y no abordaban el arte como prioridad, o bien se centraban en los “artistas” pero sin ponerlos en relación con la precariedad. Finalmente, quedó un corpus de 26 artículos que describen lo que la sociedad vasca y española representa y construye como “artista”, “precariedad” y “precariado artístico”, y muestran cómo estos conceptos se perpetúan al ser legitimados en los discursos. Al ser textos polifónicos, distintas voces dialogan en ellos. Por ello, un total de 51 sujetos dan vida con sus discursos a los repertorios. Para su enumeración, se impuso como criterio a seguir la segmentación de los tres repertorios y las distintas personas que aparecían en cada uno de ellos, teniendo en cuenta que, transversal- mente, muchas voces tenían cabida en los distintos repertorios. Utilizar esta metodología nos sirve en todo momento como herramienta y prisma hermenéutico para analizar si los mensajes sobre la realidad de los y las artistas y sus discursos consolidan los estereotipos que de ellos circulan. El procedimiento seguido para el análisis se ha centrado en la identificación de los repertorios interpretativos bajo los que los sujetos articulan y estructuran sus discursos y narraciones (21). Esta herramienta analítica de los repertorios interpretativos (26, 27) recoge las unidades lingüísticas compuestas por los distintos elementos que los hablantes utilizan para la construcción de versiones de las acciones y los fenómenos. Así, se podría decir que esos repertorios constituyen la caja de herramientas que emplean a diario y constantemente los agentes sociales en la construcción de explicaciones de los acontecimientos, entendidos a su vez como marcos prefijados para referirse a un conjunto de instrumentos lingüísticos culturalmente disponibles a partir de los que la gente puede construir relatos (26). Además, sirven también de parámetros para poder legitimar los discursos. En su aplicación al caso propio del/la artista y la precariedad, cuando se construyen diferentes discursos alejados de los ya instituidos, aparece un augurado conflicto simbólico para hallar la legitimidad de ese nuevo elemento que se enfrenta a los ya hegemónicos (20).

118 Virginia Díaz Gorriti, Patricia Insúa Cerretani La importancia de los repertorios interpretativos para entender y reconstruir el sentido de la acción humana y la artística (26) se ha observado en la irrupción de varios de estos repertorios, bien perfilados y delimitados, en los distintos discursos analizados.

Resultados

Tras seguir de manera pormenorizada, rigurosa y uniforme las recomendaciones del método del análisis del discurso (20) y tener presente que no siempre se pueden implementar todas ellas en todos los análisis y en todo detalle, debido a la idiosincrasia de los soportes, formatos y discursos y a las limitaciones de tiempo y espacio de la investigación, se han obtenido distintos repertorios interpretativos. A partir de las lecturas repetidas de los textos seleccionados, se pudo observar la conformación de tres patrones organizativos perfilados, articulados y recurrentes en las prácticas discursivas de los sujetos que se volvían esenciales a la hora de construir versiones de una realidad constante.

a) Repertorio Interpretativo 1: “Temporeros de la cultura”

El primer repertorio interpretativo que emerge se puede asociar a la percepción de la fugacidad del tiempo que remite al contrato, encargo, beca, etc., y por eso el grupo social “artistas” pasa a autodenominarse como “temporeros de la cultura”. Aquí se subraya la coordenada determinista humana del tiempo de la profesión de artista y remite a su vez a la contingencia de su producción. La justificación de su calificación nace de la construcción del propio esquema mental del artista, su self y rol dentro de lo que es el escenario social. En este, el tiempo es un eje rotor que cobra centralidad en el repertorio y el self del/la artista se ve asociado a pagos o devengos estipulados, que sustituyen al salario, todos ellos fragmentados por distintos lapsos temporales. Desde este repertorio interpretativo, el/la artista construye su identidad profesional sometido a la medida acotada de un tiempo prefijado. El/la artista recibe una subvención, beca o premio que le permite subsistir durante un cierto período, pero que tan solo es un parche en un mercado laboral que presenta altos niveles de precariedad y marginalidad.

Sujeto Varón 1: “El artista tiene que vivir al día; quizás tiene solucionados los próximos tres meses si ha tenido suerte y ha cobrado algún pago por participar con su trabajo en alguna exposición, o ha vendido alguna obra”. Sujeto Varón 2: “Existen becas y premios, pero es muy difícil sostenerse solo a base de concursos”.

Discursos sobre la precariedad 119 Sujeto Mujer 3: “... que nuestro contexto beneficia al creador muy joven (becas, certámenes). Pero no existe una estructura en la que instituciones, agentes y coleccionistas colaboren para generar un contexto artístico rico y sostenible”. Sujeto Mujer 4: “... la desigualdad con respecto a las instituciones que no res- petan pactos acordados o plazos de pago”. Sujeto Varón 5: “Las becas y ayudas oficiales creo que son importantes, pero no la solución a medio plazo (además, en algunos casos suelen ser farragosas y un tanto oscuras)”.

El sector muestra además cierta idiosincrasia respecto a las reglas que plantea el modelo laboral neoliberal, tales como la tolerancia a la informalidad, a la fragmenta- ción (2), a los tiempos laborales y a las formas de pago, particularidades que dejan al grupo de “artistas” a medio camino entre la inclusión y la exclusión social.

Sujeto Varón 7: “Intentamos vivir de esto, pero si no llegamos a finales de mes, nos vamos a los semáforos”. Sujeto Mujer 50: “En un marco profundamente neoliberal, el trabajo cultural sigue esquivando la contratación aceptable y se presenta bajo eufemísticas propuestas de formación, experiencia o prácticas acogidas bajo bellos epígrafes foráneos que irán cambiando y envejeciendo a la velocidad con que se pudre una manzana bajo un sol acelerado”. Algunos discursos nos proporcionan una explicación, construyendo la realidad social en la que vive la profesión y en la que el self se coloca. Se comunica desde el nivel reflexivo “lo dóciles que somos”, colocándose así en una situación que se entiende pero se lamenta. Está fuera del sistema pero anhela la “seguridad” y las “comodidades” del mismo.

Sujeto Varón 51: “Compañeros que llevan muchos más años que yo en esta profesión me comentan con frecuencia aquellos tiempos donde se cobraba muy bien por hacer un anuncio, un episodio en una serie o un bolo teatral a caché. Aparte del archicomentado IVA cultural y la crisis, la culpa la tenemos también los actores”. Sujeto Varón 8: “El mundo del arte puede estar inspirando al último capitalismo, sobre todo en lo que tiene que ver con lo dóciles que somos los productores culturales, que no conocemos sindicatos”. Sujeto Varón 8 (bis): “Tampoco ponemos ninguna pega a no tener vacaciones, no tener una jornada laboral reglada, tener que cambiar de domicilio cada poco tiempo y, para colmo, estar dispuestos a ofrecer nuestros conocimientos como capital”. Sujeto Mujer 43: “Padezco el anhelo de tantas mujeres escritoras de conseguir lo que es la cuadratura del círculo: disponer de tiempo para escribir lo que nos pide

120 Virginia Díaz Gorriti, Patricia Insúa Cerretani el cuerpo a la vez que intentamos ganarnos la vida haciendo otras cosas que no dan nunca la sensación de estabilidad económica. La otra opción es la de tener un trabajo fijo con una nómina asegurada a fin de mes, pero esto conlleva disponer de pocas horas para escribir”.

Otra de las características de esta realidad social del/la “artista” es que asume y da por supuesta la competencia de los otros y asume y da por supuesta la no competencia propia. El sujeto añora la organización que debería velar por sus derechos, pero se autodefine como incapaz de exigir esos derechos.

Sujeto Varón 9: “Ya no se pueden permitir tener bailarines contratados ni hacer producciones grandes, ni tampoco hay tanto circuito donde presentar el trabajo. Antes igual podías vivir de hacer bolos, ahora ya no. Tenemos teatros, y se siguen inaugurando, pero no se invierte dinero en giras o cachés, es decir, en la programación y contenido de estos. E ir a taquilla para mí es un insulto a la pro- fesionalidad”. Sujeto Varón 9 (bis): “Para un bailarín que nunca es contratado y siempre tiene que presentar facturas a la compañía con la que trabaja o al teatro que le ha contratado un bolo, pagar los 280 euros es muy a menudo pagar el 30 o 40% de su sueldo mensual”. Sujeto Varón 10: “... han precarizado más que nunca a los eventuales, pues este año muchos solo han cotizado uno o dos días porque cada vez se hacen menos espectáculos en vivo. No puedes hacer planes a dos años vista”.

En este repertorio interpretativo el discurso remite a la cronometría. El campo semántico alude al circuito de medidas y segmentos temporales que rodean la vida de las personas: días, meses, vacaciones, giras, bolos. Los sujetos quieren mantener una autoimagen positiva y culpabilizan al sistema (al otro) de no ser contratados. Esta idea de “temporeros de la cultura” emerge con fuerza en los discursos.

b) Repertorio Interpretativo 2: “Artista como profesión de alto riesgo”

Un segundo repertorio interpretativo pone en evidencia la construcción de la representación del artista como “profesión de alto riesgo” en la que el riesgo (físico y mental) orbita siempre en torno a su figura. Desde este repertorio, la de “artista” emerge como una profesión con incertidumbre, vulnerabilidad, aleatoriedad, inseguridad y peligrosidad laboral, una profe- sión acechada por riesgos de naturaleza psicosocial que aparecen en distintas áreas: laboral, social, mental, artística, creativa, etc.

Discursos sobre la precariedad 121 Sujeto Varón 11: “Parece que vivir del arte se ha convertido, más que nunca, en una actividad de riesgo”. Sujeto Mujer 12: “Vivir con la incertidumbre, la espera y, en cierto modo, lo precario... ¡Hay quien dice que estas condiciones agudizan la creatividad!”. Sujeto Varón 13: “Los menores de 35 años no compran arte. Adquieren casas, sí. Pero supongo que las decoran con posters que valen lo mismo que mucha obra gráfica”. Sujeto Varón 14: “Es sumamente difícil sobrevivir en Bilbao. Apenas hay coleccionistas, y menos jóvenes”. Sujeto Varón 15: “El negocio ya no existe, no hay mercado. Que se cierren unas y abran otras [galerías] es ley de vida, pero lo que resulta inquietante es que se clau- suren muchas e importantes y no exista relevo. Desde la crisis del 2007, las ventas son pírricas y cero en muchos casos”. Sujeto Varón 16: “Pero lo que nosotros queremos es que se aumente el sueldo. Al final lo que nos han dado es un complemento de productividad por las giras, pero nosotros sabemos que ese aumento de salario no va a venir. Y no puedes hacer nada”. Sujeto Varón 17: “Vender arte está totalmente obsoleto”. Sujeto Varón 18: “Falta sensibilidad”.

Otra de las versiones de este repertorio interpretativo que señala a la de “artista” como profesión de alto riesgo está asociada al campo de la salud mental o física y al deterioro de esta:

Sujeto Varón 38: “Los artistas son personas a menudo más sensibles, que sienten emociones fuertes. De cara al público, se trata de escritores, poetas, músicos o actores de gran prestigio, pero tras el éxito se ocultan personas ansiosas, deprimidas o bipo- lares que viven la presión asociada a su fama en una especie de exaltación narcisista”. Sujeto Varón 20: “…las personas que tenemos trabajos temporales, de baja calidad o con poca seguridad sufrimos más problemas de depresión y ansiedad”. Sujeto Mujer 21: “Tengo siempre la sensación de una opresión en el pecho, manos temblantes. Las ganas de vomitar son constantes”. Sujeto Varón 22: “Mi situación me lleva a sufrir angustia y dormir mal durante bastante tiempo, a no saber cómo saldré adelante en el futuro, sobre todo, por mis hijos”. Sujeto Mujer 23: “… miedo como defensa contra amenazas supuestas, contra el terror, contra la ansiedad, pues tienen una función importante en la vida del artista”. Sujeto Mujer 24: “Vivo con una forma de angustia canalizada”. Sujeto Mujer 25: “Miedo a no llegar a fin de mes, miedo al cambio, al fracaso, al rechazo y a la pérdida de la influencia o el poder. En el fondo en mis novelas todos los personajes recogen cada uno de estos miedos. El miedo más biológico es

122 Virginia Díaz Gorriti, Patricia Insúa Cerretani no llegar a fin de mes porque es muy mamífero... En muchas ocasiones he sentido angustia […] A los 29 años me encontré en una situación de ruina económica, des- pido y separación. ¡No llegaba ni a final de mes!”. Sujeto Varón 9: “Muchas veces se opta por hacer facturas falsas o no declararlo, lo cual implica también trabajar sin estar asegurado y si te lesionas bailando, pues te jodes. Es así de crudo”.

Muchos sujetos presentan un miedo y angustia casi constante. Además de esta sintomatología, comunican la percepción social negativa que los rodea y que acre- cienta esa angustia de colectivo, juzgándoles como merecedores de esa existencia an- gustiosa. Desde un lenguaje sintomatológico, nos hablan de una amplia variedad de padecimientos: temblores, náuseas, ansiedad y miedos que subrayan la inseguridad y su incidencia en la vida que llevan. Se presentan a sí mismos como “sufridores”, preo- cupados por su decisión de ser “artistas” (preocupación por la familia, por la situación económica, por los problemas de salud asociados.... tanto físicos como psicológicos). Entender los dos grandes escenarios psicoartísticos (el de creación junto con el de la precariedad) es lo que intentan comunicar estas personas mediante sus discursos. Esos dos grandes reinos de actuación y vivencia implican, en muchas ocasiones, que los y las artistas sufren estados de desasosiego que, como consecuencia, tienen un impacto negativo en su salud. En esta díada “creación-precariedad” fluctúa el ajuste psicosocial del sujeto “artista”. Su calidad de vida, de producción, de creación se ve influida por la sentida precariedad que le rodea. Su salud física (fatiga, incomodidad, desasosiego) convive con una frágil salud mental y sus nefastos sentimientos negativos. Todas estas voces construyen una versión de su precariedad. Algunos, sin embargo, a pesar de mostrar su vulnerabilidad, no quieren parecer desesperanzados y producen una versión que contrarresta esta imagen, a pesar de reconocer los sufrimientos que dicha vulnerabilidad conlleva y que inciden directamente en su salud mental.

Sujeto Mujer 21: “Porque nunca sabes: algunas veces las asociaciones más ex- trañas pueden convertirse en las ideas más productivamente creativas. Claramente, algunas personas sufren por su arte y claramente ese sufrimiento se recoge en el arte, que se origina del sufrimiento”. Sujeto Mujer 25: “No, no puedo dejar de sentir miedo si no puedo llegar a fin de mes, eso es evidente. Pero lo interesante es respirar el miedo, aceptarlo y preguntarnos qué podemos hacer. Lo peor del miedo es no hacer nada, solo pensar y darle vueltas a lo mismo, obsesionarse. Cuanto antes aceptemos la realidad, antes saldre- mos de la situación que nos produce dolor”. Sujeto Varón 14: “No es recomendable decir que no te va bien, ni creo que nadie revele la verdad en su justa medida”.

Discursos sobre la precariedad 123 Este último participante construye una versión socialmente aceptable de su vivencia personal. Mediante un enunciado valorativo, comunica su realidad social y su entendimiento del estado de las cosas, y al mismo tiempo construye un self positivo de sí mismo y se lamenta de que la sociedad no esté preparada para oír la verdad. En lo comunicado, además, aparecen términos del campo semántico que re- miten a la trascendentalidad del ser: verdad, bien y justicia como elementos me- tafísicos concomitantes al arte y que rescatan a los sujetos que lo practican de las psicopatologías de la cotidianidad. En líneas generales, las personas se encuentran inmersas con frecuencia en lo que se ha denominado “dilema de interés” (28). Todo lo que dicen puede ser potencialmente cuestionado como producto de una visión personal arbitraria y, por lo tanto, es algo que los participantes “arreglan” produciendo versiones aceptables de esa realidad.

c) Repertorio Interpretativo 3: “Legitimación de la precariedad”

Este repertorio interpretativo se justifica desde los propios discursos que vin- culan al artista con ámbitos y entornos precarios. En él, a su vez, identificamos dos variantes: a) que la sociedad actual asume el precariado como problema coyuntural al mercado laboral y b) que ciertas profesiones se encuentran sistemáticamente vinculadas a esa precariedad. En este repertorio interpretativo se desvela la tolerancia social al binomio “artista-precariado” y cómo este se legitima desde los propios artistas.

Sujeto Varón 26: “Es prácticamente imposible vivir del arte. De hecho, la ma- yoría de los artistas, algunos muy conocidos y con carreras muy amplias, subsisten con otros trabajos; el más común de ellos es la enseñanza”. Sujeto Varón 27: “El trabajo de artista lo califican lleno de matices casi siempre despectivos”. Sujeto Varón 28: “Las condiciones conllevan la precarización a todos los niveles”. Sujeto Mujer 29: “La mitad de los artistas ganan, de todas sus actividades, menos de 8.000 euros al año; los que pueden vivir en exclusiva de su producción artística no sobrepasan el 15 %”. Sujeto Varón 30: “El trabajo del artista siempre ha estado menospreciado a los ojos de la gente. Nos dicen «¡Qué pasa, artista!», que creo que ilustra muy bien el valor que se le da a la profesión”. Sujeto Varón 31: “He pintado un bodegón de productos de marcas blancas, para darle un derivado de precariedad”. Sujeto Varón 32: “….cómo el artista sigue siéndolo a pesar del contexto euro- peo, donde manda la precariedad”.

124 Virginia Díaz Gorriti, Patricia Insúa Cerretani Sujeto Mujer 12: “¿De qué vive la gente en general hoy en día? ¿Qué seguridad tiene? ¿Cómo pueden la mayoría de las personas hoy día planear mínimamente su futuro, o simplemente vivir el presente?”. Sujeto Varón 14: “Es sumamente difícil sobrevivir en Bilbao. Apenas hay coleccionistas, y menos jóvenes”. Sujeto Varón 16: “Los bailarines no cotizan, por lo que no tienen derecho a la pensión de jubilación por este trabajo. La mayoría acaba su carrera antes de los 40 años de edad”. Sujeto Varón 33: “Las condiciones conllevan la precarización a todos los niveles. No solo económico, sino que la calidad del trabajo se puede ver mermada por las dinámicas de multiplicación de actividad a las que nos tenemos que someter por mera supervivencia”. Sujeto Varón 21: “Cada vez hay menos locales donde tocar… Lo he paliado trabajando de buzonero, teleoperador y ahora como vigilante de aparcamiento, pero el contrato de tres meses se me acaba ya. Harto”.

Los sujetos en sus discursos muestran y construyen una realidad en la que esos agentes artísticos parecen carecer de libre albedrío dada su precariedad, y por ello ni tan siquiera pueden planificar ciertos ámbitos de sus vidas, tener hijos o poder pagar el alquiler… O se ven abocados a abdicar de sus principios…

Sujeto Mujer 3: “Artistas que jamás imaginarías, por su renombre y trayectoria, lo pasan realmente mal para pagar el alquiler”. Sujeto Varón 34: “Los artistas tienen que competir entre ellos por reconocimientos que, en la mayoría de las ocasiones, son simbólicos y que no suelen sacarles de su pobreza”. Sujeto Varón 35: “No puedes hacer planes a dos años vista”. Sujeto Mujer 36: “Supongo que lo haría [interpretación cinematográfica contra- ria a la ideología de género] si no me quedara más remedio… Porque una cosa son las decisiones que tomas desde el privilegio y otras desde la necesidad. Esas no son libres”. Sujeto Mujer 37: “Yo creo que sí [se puede vivir], pero pagando un precio. To- davía estoy empezando, pero claro… sabemos que no todos los artistas van a poder vivir de su trabajo. Somos demasiados. Pero supone sacrificar mucha vida personal, no tenemos horario y tienes que invertir mucho tiempo y trabajo sin saber si eso va a funcionar, si alguien va a pagar por ello”.

La vida de artista (su arrojo, su desafío) se representa como no ajustada a la preceptiva social y a menudo se presupone un acto de enfrentamiento (agencia del/ la artista) al sistema y de desafío a la hegemonía y al orden social preestablecidos:

Discursos sobre la precariedad 125 Sujeto Varón 38: “Pero los artistas tenemos mala fama entre los empresarios. Piensan que somos una tribu rara, unos aprovechados. No entienden que la cultura es lo que nos permite vivir con pasión y que las ayudas sociales sirven para mantener vivos unos oficios que, si no se protegen, desaparecerán”. Sujeto Varón 34: “Sufrimos una fuerte desconfianza hacia la actividad del artista”.

En el caso del binomio “mujer y arte”, la precariedad incide con mayor fuerza. En muchas ocasiones las mujeres emergen como testigos que viven y padecen la condición de precariedad en la cotidianidad de sus vidas. Al ser preguntadas, estas mujeres muestran una identidad de expertas, de voces autorizadas y legitimadas para mostrar lo que es realmente vivir y sentir en precario. Ellas se muestran implicadas en los acontecimientos y ofrecen en sus discursos su versión de los hechos del mundo:

Sujeto Mujer 39: “La mayor parte de las artistas necesita fuentes de ingreso alternativas relacionadas con el arte: la docencia, el diseño…. Y otras se dedican a vender seguros…”. Sujeto Mujer 40: “La mayor parte de los artistas no puede [mantenerse]. Coin- cide con la precariedad general y es más grave desde la crisis; sobre todo, cuando eres mujer y, además, de cierta edad, cuando has dejado de ser «artista emergente». En mi generación es difícil mantenerse y en el caso de las mujeres es más dramático: se cuentan con los dedos de una mano. La mujer madura es incómoda; conoce sus derechos y está muy cualificada… Un problema”. Sujeto Mujer 41: “Incluso artistas reconocidas y que venden mucho muestran un perfil bajo. Un perfil de «no molestar». Yo creo que falta de todo… Ya ser artista español es una lacra, seas hombre o mujer. Si el pastel es muy pequeño y las mujeres reclamamos un trozo, eso supone que los hombres tienen que renunciar a una parte de lo poco que tienen. Y no quieren”. Sujeto Mujer 42: “Yo creo que falta un mercado, es normal que la mujer salga del mercado español buscando un hueco en otro lugar. Y si añadimos las diferencias de visibilidad entre hombres y mujeres, y que a una parte la exponen más que a la otra…”. Sujeto Mujer 43: “... Si ya es complicado compaginar una jornada laboral normal con las tareas del hogar, no cabe duda de que en caso de añadir la escritura, el esfuerzo que hay que hacer es titánico”.

Un sub-repertorio emergente en este repertorio interpretativo sería el de “la artista mantenida”, siendo las propias mujeres las que señalan esta doble estigmatización:

Sujeto Mujer 44: “El fantasma de la ‘mantenida’ nos acecha cada vez que nos permitimos el lujo de ser apoyadas económicamente por nuestros compañeros”.

126 Virginia Díaz Gorriti, Patricia Insúa Cerretani Sujeto Mujer 44 (bis): “La mayor parte de las artistas necesita fuentes de ingreso alternativas…. Y otras dependen de los ingresos de sus parejas, sus padres…”. Sujeto Mujer 45: “Sufro las dificultades y ansiedades de una mujer que quiere terminar una novela mientras compagina la crianza de la hija con las numerosas actividades que debe realizar para ganarse la vida. Reconozco mi situación de privi- legiada, por el hecho de disponer de ayuda doméstica y un marido con un trabajo más estable que el mío, con un sueldo fijo”. Sujeto Mujer 46: “Sobra machismo. Todavía hay casos en los que las mujeres cobran menos porque se da por sentado que son mantenidas por sus maridos; igual que en cualquier otra profesión. Y falta conciencia de las propias mujeres artistas, conciencia y asertividad: esa es la única forma de que nos defendamos mejor. Llevará tiempo”.

Como salida, para poder realizar la pasión artística, las artistas buscan presentar alternativas en las que ejercer su agencia.

Sujeto Mujer 47: “Por supuesto que se puede vivir de ello. Otra cosa es que haya un camino preestablecido para hacerlo, y no lo hay. El arte está sufriendo más a causa de la crisis espiritual de una sociedad de dudosos valores que de la crisis económica. Y esto afecta al arte, a la música, al cine, a la literatura y a otras muchas ramas del pensamiento”. Sujeto Mujer 48: “Hay que cultivar las relaciones, vender a toda costa es pan para hoy y hambre para mañana”. Sujeto Mujer 49: “Para disfrutar del arte no deberíamos poseerlo. Falta que las instituciones y los museos públicos, y después las empresas privadas, posibiliten la existencia del arte contemporáneo, bien comprando, bien dotando de financiación a proyectos artísticos. Supongo que en una sociedad gobernada por Bancos, pasa por ellos nuestra supervivencia”. Sujeto Varón 16: “Un gobierno que, como mínimo, antes de que entrara la derecha radical, apoyaba económicamente al artista graduado durante sus primeros cuatro años de profesión porque entendía que había hecho una inversión con la educación (pública) de ese artista y la mejor manera de aprovechar la inversión es asegurándose que llega a poder vivir de ello y no a terminar la carrera y trabajar en un Zara”.

Vemos cómo en estos discursos se asume la precariedad como consustancial a la vida del/la artista, y se intenta salvar el self presentando la situación social general como responsable de la misma. La mujer aparece como doblemente precarizada, en tanto que artista y en tanto que mujer, debiendo asumir la dependencia económica y mostrarse agradecida cuando la tiene en un claro modelo paternalista.

Discursos sobre la precariedad 127 A pesar de las estrategias identitarias, el sufrimiento del/la artista forma parte de su cotidianidad. Desde el repertorio interpretativo de la legitimación de la precariedad en el escenario socioeconómico actual, se ha propiciado, como consecuencia, que los artistas perciban y comprendan el mundo en el que viven como un campo de batalla en el que deben enfrentar, inermes, los riesgos económicos. Desde el neoliberalismo, como eje cognitivo social regulador, la figura del artista queda ofensiva y defensivamente centrada en un ámbito de precariedad, sus- tituto paliativo de la anterior pobreza. El desafío de los mecanismos de dominación económica es pagado con la cronicidad de epifenómenos como el estrés, la ansiedad y el desasosiego.

Discusión

Para el presente trabajo se utilizó el análisis de los repertorios interpretativos que emergen de los discursos en artículos periodísticos y entrevistas a personas vinculadas al arte. El objetivo inicial era conocer cómo los artistas comunican sus creencias y valores sobre lo que es “ser artista” y cómo construyen y representan este concepto. Parece confirmarse la hipótesis inicial. Anticipábamos que la mayoría de las representaciones sociales que circulan perfilan al artista asociado a una condición laboral de precariedad. Las personas que han constituido la muestra analizada construyen sus relatos de vida desde un punto de vista experiencial. Las que comunican son voces expertas que conocen su inseguridad y riesgo laboral. Esa identidad desarrollada está asociada a la identidad socioeconómica y no sociolaboral, pues quiénes somos y quiénes nos consideramos depende de factores externos, como pueda ser el salario percibido por la realización de un trabajo. El desempleo rompe esa lógica de la identidad dificul- tando la consolidación de una identidad social positiva, tal y como los y las artistas comunican en sus discursos. Tras analizar los 53 discursos de las 51 personas seleccionadas, se han podido evidenciar tres repertorios interpretativos: a) uno asociado a la temporalidad, que representa a los/as artistas como “temporeros de la cultura”; b) un segundo repertorio aparece asociado a la consideración de la profesión de artista como una “profesión de alto riesgo” con efectos negativos tanto en la salud física como en la salud mental; y c) un tercero que señala claramente la “legitimación de la precariedad” asociada tan- to a la coyuntura económica actual como específicamente a la profesión de “artista”. En el tercer repertorio interpretativo, y de acuerdo con lo que plantean distintos autores (1, 11 y 13), aparece un principio de inequidad y se puede comprobar que hay siempre dos tipos de poblaciones: las que tienen el poder adquisitivo,

128 Virginia Díaz Gorriti, Patricia Insúa Cerretani poderosas (artistas consagrados, reconocidos por los circuitos del arte y que lideran posiciones de vanguardia) y las que carecen de él, los “precarios” (desempoderados). Estos “precarios” parecen afrontar un futuro incierto con sus consabidas consecuencias (sentimientos epifenoménicos: angustia, ansiedad, insomnio, estrés), como ya señalaron Bilbao (10), Sennett (2) y Standing (1), y se evidencia en el repertorio interpretativo 2. Dentro de ese cuadro o espectro sintomático, la mujer sufre con mayor incidencia su condición de mujer, artista y precaria, siendo incluso catalogada como “mantenida”, presentando, como consecuencia de esta doble estigmatización, una mayor incidencia de problemas psicológicos, como plantean Amable (13) y López Fernández-Cao (6) Asimismo, como señala Standing (1) y surge en el repertorio interpretativo 1, uno de los problemas principales de la temporalidad de la producción artística reside en que están sujetos a partidas pactadas de dinero (que habitualmente no son salarios y que, por tanto, no conllevan cotización, viéndose vinculado todo este proceso a la mínima prestación posible para el futuro). De esta forma, no se hipoteca únicamente el presente, sino también el futuro. De acuerdo con Sennett (2), esta precariedad deteriora la imagen y la identidad del/la artista, generalizando una imagen de merecedor/a de lo que le está sucediendo por la elección de dicha profesión. Estos resultados son específicos de una clase determinada de población laboral, la artística, en un momento concreto de la historia de este país en el que la figura del/la artista parece ser, todavía, entendida desde una práctica discursiva estereoti- pada y prejuiciosa. Resulta interesante, además, destacar cómo la “precariedad” y el “precariado”, esos nuevos constructos insertos en el lenguaje que regulan las nuevas relaciones e interacciones socio-artísticas dada la crisis económica del sistema, han afectado a los discursos que circulan por la sociedad. Los recortes, los subsidios, los salarios mínimos y la mayor temporalidad, habituales en la literatura y el relato de los mass media, han propiciado una persistente lectura del/la artista como un/a maleante laboral, alguien que no trabaja y cuya producción no se encuadra en una profesión, y por ello no se considera perteneciente al ámbito laboral. De esta forma, el arte queda excluido del trabajo y sus prácticas quedan invisibilizadas (actor-actriz, bailarín/a, intérprete musical, etc.). Este trabajo parece ratificar lo que investigaciones anteriores afirman: que la crisis ha incrementado la fractura social y las desigualdades económicas entre las distintas profesiones, grupos sociales, grupos de edad…; siendo el grupo de personas que se identifican como “artistas” uno de los colectivos más perjudicados durante este perío- do: los grandes perdedores de la crisis, ya que, no habiendo presupuesto para asegurar las necesidades básicas de las personas, el arte se ve como superfluo y prescindible.

Discursos sobre la precariedad 129 Conclusiones

¿Riqueza creativa o precariedad laboral? Es el gran dilema individual que el/ la artista debe afrontar: arte o negocio. ¿Vivir en la absoluta riqueza espiritual del ejercicio artístico aboca paradójicamente, en muchas ocasiones, a asumir la pobreza existencial como condición sentida y vinculada a desórdenes de índole psicoló- gica, como ansiedad, estrés, insomnio, nerviosismo, vulnerabilidad, desasosiego, bloqueo artístico? Muchos artistas parecen entender que esta es su realidad. La identidad del individuo está íntimamente ligada en muchas ocasiones y durante un largo período de la vida a la identidad laboral: quiénes somos y quiénes nos consideramos depende de varios factores, pero uno de ellos es el trabajo. En consecuencia, el desempleo o la precariedad económica extrema rompe esa lógica de la identidad e impide consolidar la identidad social positiva que todo el mundo busca, incluido el/la artista. Hay dos variantes de la precariedad que se interrelacionan en los discursos: la objetiva, que se evidencia en las fuentes y la bibliografía analizada, y la percibida, que se evidencia en los discursos intimistas que componen los relatos de los/las artistas. Ambas son dos caras de una misma realidad social-identitaria. El lenguaje, la acción comunicativa, resulta ser el vehículo participativo del cual se sirven las y los artistas. Sus discursos tratan de participar en la arena social más que inteligir escenarios de regulación económica. Ellos, en todo momento, quieren comunicar lo que les sucede, no entender las políticas económicas, para dar luz con las palabras a esa paleta de sentimientos y emociones que les acongoja. Los y las artistas, como seres sociales pertenecientes al momento que les toca vivir, forman un grupo que la propia sociedad parece distinguir. Ellos reflejan dicha pertenencia mediante el modo y uso de esa paleta de sentimientos, emociones y comportamientos desde los que construyen su significado social. Pero, paradóji- camente, la propia práctica social los distingue del resto de los grupos, encasillán- dolos en una identidad laboral que presupone la confrontación de las normas (el “otro”) y desde la que se legitima la inequidad. La condición de artista parece ser una forma de relacionarse con el mundo que favorece a unos pocos y excluye a otros muchos. Debemos entender a la persona “artista” como un sujeto/objeto discursivo cargado de significados culturales, sociales, morales y religiosos que queda siempre inserto en nuestras prácticas cotidianas, en nuestra forma de percibirlo, vivirlo, observarlo o hablarlo. Entendemos que, desde todas las instituciones sociales y culturales, y especialmente en la escuela, se debería fomentar una visión del arte y sus agentes como necesarios para una sociedad justa, sostenible y equilibrada, posibilitando el

130 Virginia Díaz Gorriti, Patricia Insúa Cerretani cambio en la representación social actual, construida en base a discursos pretéritos, hacia una nueva conceptualización del arte y de las personas que lo posibilitan como agentes de cambio social no prescindibles. Repensar lo que es y supone entender como identidad del/la artista implica una nueva acometida epistemológica que abandone prevalecientes concepciones ob- soletas provenientes del mercado laboral y que lo/la convierta en una figura más libre en la lectura del imaginario y relato social.

Limitaciones del estudio

Las autoras son conscientes de que este trabajo está anclado en el contexto psicosocial, económico y político (como cualquier otro trabajo académico), y han intentado siempre mantener como objetivo motor una actitud reflexiva sobre lo que es la condición de precariedad actual, de especial incidencia en la figura del artista. Por ello se han centrado en los discursos de los participantes (pintores, escritoras, bailarines, músicos…) para analizar cómo comunican esa realidad desde la experiencia más sentida y personal. Mediante ellos, hablan de necesidades personales, eco- nómicas y sociales, produciéndose un intercambio que evidencia cómo el lenguaje funciona como vehículo de transmisión de ideas, sentimientos, actitudes y valores.

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132 Virginia Díaz Gorriti, Patricia Insúa Cerretani Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2019; 39(135): 133-155 doi: 10.4321/S0211-57352019000100008

Evaluación de la dimensión semántica y fonológica en pacientes con esquizofrenia

Evaluation of the semantic and phonological dimension in patients with schizophrenia

Alfonso Martínez Canoa, Manuela Martínez-Lorcab, José Luis Santos Gómezc, Alberto Martínez-Lorcad,e

(a) Logopeda. Centro Atención Temprana y Tratamientos Psicopedagógicos Iria. Servicio de Atención Temprana. Madrid. (b) Departamento de Psicología. Facultad de Terapia Ocupacional, Logopedia y Enferme- ría. Universidad de Castilla-La Mancha. (c) Psiquiatra Jefe del Área de Salud Mental. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca. (d) Departamento de Enfermería, Fisioterapia y Terapia Ocupacional. Facultad de Tera- pia Ocupacional, Logopedia y Enfermería. Universidad de Castilla-La Mancha. (e) Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Correspondencia: Manuela Martínez Lorca ([email protected])

Recibido: 01/03/2019; aceptado con modificaciones: 19/05/2019

Resumen: Antecedentes y objetivo: La esquizofrenia se caracteriza por una distorsión del pensamiento, las percepciones, las emociones, el lenguaje, la conciencia de sí mismo y la conducta. Afecta a más de 21 millones de personas en todo el mundo y es una de las 10 enfermedades más incapacitantes según la Organización Mundial de la Salud; sin embargo, existe escasa evidencia sobre el déficit lingüístico con el que cursa la enfermedad. Metodología: Se trata de un estudio transversal y cuasi-experimental donde se analizan los datos de diferentes pruebas lingüísticas de las áreas de semántica y fonología en una muestra compuesta por 96 sujetos, de los cuales 48 (50%) tienen esquizofrenia y componen el grupo experimental y otros 48 (50%) no tienen ninguna enfermedad mental y

Evaluación de la dimensión semántica y fonológica en pacientes con esquizofrenia 133 componen el grupo control. Según la clasificación de Crow, el 56,2% de los participantes con esquizofrenia (27 sujetos) presentaba sintomatología positiva y el 43,8% (21 sujetos) presentaba sintomatología negativa. Resultados: Se observa un patrón de déficit según la sintomatología, así como una afectación de las áreas lingüísticas evaluadas (semántica y fonología). Conclusiones: la esquizofrenia cursa con déficit lingüístico en la semántica y en la fonología, siendo necesario evaluar dichas áreas lingüísticas para poder intervenir logopédica y multidisciplinarmente sobre ellas.

Palabras clave: esquizofrenia, lenguaje, evaluación, semántica, fonología.

Abstract: Background and objective: Schizophrenia is characterized by a distortion of thinking, perceptions, emotions, language, self-awareness, and behaviour. It affects more than 21 million people worldwide and is one of the 10 most disabling diseases according to the World Health Organization. However, there is little evidence of language deficits in patients with schizophrenia. Method: This is a cross-sectional and quasi-experimental study in which the data of the evaluation of different linguistic tests in the areas of semantics and phonology are analysed. The sample consisted of 96 subjects, 48 of whom (50%) had schizophrenia and made up the experimental group and other 48 (50%) had no mental illness and made up the control group. According to the classification of Crow, 56.2% (27 subjects) presented with positive symptomatology and 43.8% (21 subjects) presented with negative symptoms. Results: A deficit pattern according to the symptomatology was observed, as well as an affectation of all the areas examined in the study (semantics and phonology). Conclusions: schizophrenia involves a linguistic deficit in semantics and phonology. It is necessary to assess these linguistic areas in order to intervene from a multidisciplinary approach, including speech therapy.

Key words: schizophrenia, language, evaluation, semantics, phonology.

Introducción

egún la Organización Mundial de la Salud (1), la esquizofrenia se carac- Steriza por una distorsión del pensamiento, las percepciones, las emociones, el lenguaje, la conciencia de sí mismo y la conducta. La sintomatología de la esquizofrenia se puede dividir en síntomas positivos (alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento), síntomas negativos (abulia, reducción de habla, etc.) y síntomas cognitivos (déficit en el funcionamiento ejecutivo, problemas de memoria operativa, etc.). Según el Manual Diagnóstico y Esta- dístico de los Trastornos Mentales DSM-5 (2), la prevalencia está entre el 0,3%y el 0,7% de la población, aunque esta ratio varía según los estudios, el género, la raza,

134 Alfonso Martínez Cano, Manuela Martínez-Lorca, et al la cultura, el país y el desarrollo de este (1). Para su diagnóstico se debe dar al menos uno de los siguientes síntomas: delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento muy desorganizado o catatónico y síntomas negativos (2). Además, aunque existe todavía controversia al respecto, aparece un deterioro cognitivo que progresa a medida que lo va haciendo la esquizofrenia (3,4), afectando a la memoria, la velocidad de procesamiento, el funcionamiento ejecutivo, la destreza motora, la atención sostenida y el lenguaje, entre otros procesos cognitivos. Con respecto a este último, el lenguaje aparece como déficit principal de la esquizofrenia, pudiendo deberse a un fallo en las “funciones ejecutivas” (5), en especial la memoria operativa y la atención (6,7), a un déficit principal en el lenguaje (8-15), ser consecuencia de la respuesta que da la persona con esquizofrenia a los estímulos inmediatos del contexto (16) o deberse al proceso inhibitorio del mecanismo del filtraje léxico-semántico (17). Según la literatura científica, las áreas lingüísticas más afectadas en la esquizofrenia son la semántica (18-21) y, especialmente, la pragmática (22,23), conser- vándose parcialmente la sintaxis y la morfología (24,25), ya que, aunque esta pueda parecer desestructurada en los discursos, la forma gramatical y sintáctica se mantiene correcta. También existe evidencia de déficits en los niveles más básicos del procesamiento del input lingüístico (26-30), así como en la prosodia, especialmente en la prosodia afectiva (31-33). Centrándonos en concreto en la afectación de la semántica, las personas con esquizofrenia presentan déficits en el acceso al léxico cuando es evaluado con pruebas de fluidez verbal semántica y fonológica (34-37), déficits en la memoria semánti- ca y las relaciones semánticas (22, 38-40) y déficits en el uso de las palabras ambiguas (38,41), palabras polisémicas y relaciones semánticas (22, 42, 43). Asimismo, tienden a cometer más errores de interpretación literal y utilizar expresiones metafóricas en sentido literal, lo que afecta también a la ambigüedad léxica (9). Por tanto, podemos concluir que las personas afectadas de esquizofrenia presentan alteraciones en las distintas áreas lingüísticas, por lo que es necesaria la eva- luación y análisis de estas (11, 44) mediante escalas como, por ejemplo, la SAPS o la SANS (45, 46). De esta manera, la evaluación de los déficits lingüísticos en la esquizofrenia nos ayudaría a llevar a cabo las medidas más oportunas y adecuadas de cara a la rehabilitación lingüística. Por todo ello, el objetivo de la presente investigación es, por un lado, conocer la afectación en la dimensión léxico-semántica y el procesamiento fonológico que sufren los pacientes con esquizofrenia mediante la aplicación de una batería de eva- luación lingüística. Concretamente, se utilizaron pruebas de léxico (fluidez verbal y fluidez fonológica), de ambigüedad léxica, relaciones semánticas y de procesamiento fonológico. Por otro lado, se esperaba que las personas con esquizofrenia obtendrían

Evaluación de la dimensión semántica y fonológica en pacientes con esquizofrenia 135 peores resultados en la evaluación lingüística en comparación con las personas sin este trastorno mental, así como que el hecho de presentar sintomatología positiva o negativa predominante, dentro del grupo experimental, podría dar diferentes resultados en las pruebas.

Metodología

a) Muestra

Se trata de un estudio transversal y cuasi-experimental con una muestra de 96 sujetos, de los cuales 48 (el 50%) tienen esquizofrenia y componen el grupo experimental y 48 (50%) no tienen ninguna enfermedad mental y componen el grupo control. Para el grupo de personas con esquizofrenia, se tuvieron en cuenta los siguientes criterios diagnósticos: a) diagnóstico de esquizofrenia según los criterios del DSM IV-R o el DSM-5; b) no tener diagnósticos asociados o subtipos de la esquizofrenia como trastornos esquizoafectivos; c) que hubiera pasado más de un año y medio desde que se produjo el diagnóstico para evitar falsos positivos; y d) presentar sinto- matología positiva/negativa en el momento del reclutamiento. El reclutamiento se llevó acabo en diferentes asociaciones de salud mental, como AMAFE (Asociación Madrileña de Familiares y Amigos de Personas con Es- quizofrenia), la Asociación VIVIR (Cuenca), el Centro de Rehabilitación Psicosocial de Tomelloso (Ciudad Real) y ATAFES de Talavera de la Reina (Toledo). También colaboró la Unidad de Salud Mental del Hospital Virgen de la Luz (Cuenca). Los participantes del grupo control fueron personas de diferentes poblaciones de la comunidad autónoma de Madrid, de Ciudad Real, Cuenca y Toledo, sin estar emparejados con respecto a los sujetos del grupo experimental en ninguna de sus características. Tras ser informados detalladamente del objetivo y procedimiento del estudio, se solicitó a todos los sujetos participantes la firma del consentimiento informado en el que se garantizaba su anonimato. Según se recoge en Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, dicho consentimiento podría ser revocado en cualquier momento, lo que se recoge en el mismo documento.

b) Instrumentos

Debido a la dificultad de contar con instrumentos de evaluación estandariza- dos y baremados para este grupo poblacional para las variables objeto de estudio, se optó por la construcción de una batería de evaluación de los aspectos léxico-semán- ticos y fonológicos. Los instrumentos de medida consistieron, por un lado, en un

136 Alfonso Martínez Cano, Manuela Martínez-Lorca, et al cuestionario elaborado ad hoc para conocer datos sociodemográficos, antecedentes familiares, historia de la enfermedad, tipo de medicación, edad del primer brote psicótico, cuestiones laborales, etc. (Anexo 1). Por otro lado, se utilizaron algunas escalas que evalúan el área lingüística léxico-semántica y fonológica, adaptándolas a la población objeto de estudio. En esta línea, se utilizaron los siguientes cuestionarios: Prueba de fluidez verbal semántica. La evocación léxico-semántica evalúa la capacidad de evocación léxica de sustantivos que pertenecen a un mismo paradigma. Esta prueba, ampliamente utilizada por otros autores (35,37), evalúa la cantidad de palabras que se pueden decir dentro de una misma categoría (en este caso, la catego- ría “animales”) en un minuto. La consigna que se proporcionó fue: “Quiero que me diga todos los nombres de animales que se le ocurran, ya sean de mar, aire o tierra, de la casa o salvajes, etc. ¡Diga todos los que se le ocurran!”. Además, se les decía que no se tendrían en cuenta animales extinguidos, imaginarios o mágicos (por ejemplo, unicornios, dinosaurios, mamuts, dragones, etc.), ni animales que pertenecen a una categoría superordina- ria (por ejemplo, pez, pájaro, insecto). Tampoco se tendrían en cuenta las distintas razas de un mismo tipo de animal (por ejemplo, pastor alemán, dálmata, etc.), las variaciones intraespecie ni los diminutivos (por ejemplo, gallo-gallinita) o más de un representante de cada clase. Tampoco se contabilizan los nombres propios, las perseveraciones ni las intrusiones. A partir de la primera palabra se cronometra un minuto. Se anotan las palabras producidas por el paciente en el tiempo correspondiente. La puntuación es el número de palabras diferentes generadas en el minuto dividido en diferentes rangos: primeros 15”; entre 15-30”; entre 30-45” y entre 45-60”. En ningún momento se proporcionó ayuda, aunque sí se animó a que dijeran más palabras. Prueba de fluidez verbal fonológica. Tradicionalmente, para la evaluación de esta área lingüística, se ha empleado el Test de COWAT (Controlled Oral Word As- sociation Test; 47), en el que se pide que se digan palabras en inglés con los fonemas /F/, /A/ y /S/, por ser estos los más empleados en la lengua inglesa. Sin embargo, al adaptar la prueba al español se emplearon los fonemas /P/, /M/ y /R/, empleando para su evaluación los baremos de otros estudios (48,49). La consigna dada fue: “Voy a decirte una letra y quiero que me digas todas las palabras que puedas que empiecen por esa letra. Comenzamos. Dime todas las palabras que puedas que empiezan por P”. Igualmente, se les hacían algunas adver- tencias, como que no se contabilizarían nombres propios de personas o de lugares, ni números ni derivados de una palabra. Posteriormente, se continuaba con los otros fonemas, /M/ y /R/. A partir de la primera palabra, se cronometra un minuto. Se anotan las palabras producidas por el paciente en el tiempo correspondiente en cada uno de los

Evaluación de la dimensión semántica y fonológica en pacientes con esquizofrenia 137 fonemas. La puntuación es el número de palabras diferentes generadas en el minuto dividido en diferentes rangos: los primeros 15”; entre 15-30”; entre 30-45” y entre 45-60” para cada uno de los fonemas en cuestión. Prueba de ambigüedad léxica. Se construyó una prueba seleccionando las palabras según los estudios de frecuencia de empleo, las fuerzas de asociación de los significados y el número de asociaciones (50). Se seleccionaron aquellas palabras con relaciones equilibradas entre sus diferentes significados, aquellas que tenían relaciones desequilibradas y, por último, las que estaban muy desequilibradas para comprobar si la primacía de un significado sobre otro influía en la respuesta, hecho que ya fue indicado por Chapman, Chapman y Miller (9). En esta prueba aparece habitualmente la palabra polisémica y debajo de ella se listan cuatro posibles palabras, donde tres de ellas se corresponden con los diferentes significados de la palabra polisémica en cuestión y la otra suele ser un distractor fonológico. La persona tiene que elegir cuál es la palabra que no denota ningún significado relacionado con la palabra de arriba, la palabra polisémica. De esta manera, se evalúa el conocimiento de los diferentes significados de la palabra polisémica. En nuestro estudio, debido a la posible facilidad de listar las palabras debajo de la palabra polisémica, se hizo una variación. La consigna que se proporcionó fue: “Ahora la actividad consiste en elegir entre estas imágenes cuál corresponde a la palabra que te voy a decir, estate muy atento a la frase, ya que sin ella va a ser muy difícil descubrir el significado: Hoy he estado en la cocina picando un diente”. Debajo de esta frase aparecían cuatro imágenes, donde el sujeto tenía que elegir la correcta. Al finalizar la prueba, se contabilizaron las palabras polisémicas identificadas correctamente. Asociación semántica. Para la evaluación de las asociaciones semánticas, se empleó la subprueba del test estandarizado BETA que mide específicamente estas asociaciones (51). Es un test estandarizado para la evaluación de las afasias y se encuentra baremado en población española. Aquí solamente empleamos la subprueba del test de relaciones semánticas. Este test consiste en pasarle al paciente un total de 30 láminas en las que aparecen unas imágenes y este tiene que indicar qué imagen de las cuatro que aparecen más abajo está más relacionada con la imagen de arriba. Por ejemplo, en la imagen de arriba de la primera lámina aparece un bebe y en las cuatro de abajo aparecen una cama, una cuna, un sofá y un armario; por tanto, el paciente tendría que indicar que es la cuna. La consigna que se dio fue: “Le voy a enseñar unas láminas en las que hay cinco dibujos. Usted tiene que decirme cuál de los dibujos de abajo está más relacionado con el dibujo de arriba”. Para conocer las relaciones semánticas a nivel visual por parte de los sujetos evaluados, se contabilizaron los aciertos de las treinta preguntas que componen el

138 Alfonso Martínez Cano, Manuela Martínez-Lorca, et al test. Al presentar distractores semánticos, el test nos permite observar si estos influyen en los pacientes con esquizofrenia. Procesamiento fonológico. Para la evaluación del procesamiento fonológico, se empleó la repetición de pseudopalabras, evitando de esta manera que el procesamiento fuese facilitado por información léxica. Las palabras fueron elegidas de la lista de pseudopalabras (52), usando un total de 20 palabras, tanto bisílabas, trisíla- bas como cuatrisílabas. La consigna que se dio fue: “Escuche muy atento las palabras que le voy a decir, son palabras que no existen, pero cuando yo las diga tiene que repetir exactamente la palabra inventada que le haya dicho. Preste mucha atención”. De cara a la corrección de la prueba, se contabilizó el número total de pseudopalabras repetidas correctamente por el sujeto.

c) Procedimiento

El presente trabajo fue presentado al Comité Ético del Hospital Universitario Virgen del Prado (Talavera de la Reina, Toledo), recibiendo el dictamen favorable cuyo código es 11/2017. A partir del dictamen, se contactó con las asociaciones y la Unidad de Salud Mental del Hospital Virgen de la Luz (Cuenca) para proponer un cronograma de trabajo para la recogida de datos de la muestra, que tuvo lugar en los meses de mayo y junio de 2017. Previamente a la recogida de los datos, se llevó a cabo un pilotaje con cuatro pacientes de la asociación AMAFE para comprobar la carga cognitiva de la prueba, la sobrecarga atencional, el orden de los ejercicios y la dificultad de estos. Una vez recogi- dos los resultados e incluidas las modificaciones oportunas, la prueba quedó compuesta por los instrumentos anteriormente detallados, dando comienzo la recogida de datos. Finalizada esta, se comenzó con el análisis de los datos mediante el programa informático IBM® SPSS® Statistics 22.0. En primer lugar, se comprobó si las variables a analizar seguían una distribución de normalidad mediante la prueba Kolmo- gorov-Smirnov de normalidad. Como indican los resultados de dicha prueba, la muestra no sigue una distribución de datos normal, pues todas las variables evaluadas obtienen una probabilidad menor o igual a 0,05. Por lo tanto, para el análisis de los datos se realizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney, que es la prueba no paramétrica paralela a la prueba t para muestras independientes. Se ha tenido en cuenta para todos los análisis estadísticos el nivel de confianza del .05. Además, se utilizaron distribución de frecuencias y descriptivos (principalmente, medias y desviaciones típicas) y pruebas de independencia Chi-cuadrado. Asimismo, para conocer la influencia de algunas variables sobre los resultados en el grupo experimental y analizar las diferencias entre los dos grupos (experimental y control) se realizó un análisis de regresión múltiple y modelos univariados.

Evaluación de la dimensión semántica y fonológica en pacientes con esquizofrenia 139 Resultados

a) Datos sociodemográficos

En la Tabla 1 pueden verse las características sociodemográficas más relevantes del presente estudio. Respecto al consumo de sustancias, 53 sujetos (55,2%) afirmaron no haber consumido nunca, mientras 43 (44,8%) afirmaron que sí habían consumido, siendo el alcohol y el alcohol junto con marihuana los tóxicos más consumidos, con unos porcentajes de 24% y 9,4%, respectivamente. Dentro del grupo experimental, el 54,6% (26 sujetos) afirmó no haber consumido tóxicos en los meses previos al brote psicótico. Así, no encontramos una relación significativa de consumo y enfermedad mental, descartando de esta manera patologías duales.

b) Resultados de la dimensión léxica-semántica y el procesamiento fonológico

A continuación se presentan los resultados de la prueba no paramétrica de Mann-Whitney, que muestran diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en los aspectos del lenguaje objeto de este estudio. Ver Gráfica 1.

Fluidez verbal fonológica

Encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en: fluidez total de palabras que empiecen con la letra “m” en un minuto (z= -7,255; p ≤0,000), en la evocación de palabras que empiecen por “r” (z= -7,188; p ≤ 0,000) y en las puntuaciones totales para la letra “p” (z= -7,322; p ≤0,000).

Fluidez verbal semántica

Para la fluidez verbal semántica con la evocación de palabras dentro de la ca- tegoría animales, observamos también diferencias estadísticamente significativas (z= -7,255; p ≤0,000).

Relaciones semánticas

Se realizó el mismo análisis estadístico para las puntuaciones de la subprueba de relaciones semánticas del test BETA, encontrando diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (z= -7,868; p ≤ 0,000).

140 Alfonso Martínez Cano, Manuela Martínez-Lorca, et al Asociación semántica

Para la prueba de palabras polisémicas también se registraron diferencias estadísticamente significativas (z= -7,667; p ≤ 0,000).

Repetición de pseudopalabras

Por último, encontramos diferencias estadísticamente significativas en la discriminación fonológica (z= -7,967; p ≤ 0,000).

c) Relaciones entre las variables

En la Tabla 2 pueden verse los resultados más significativos del análisis de regresión múltiple llevado a cabo en el grupo experimental. En dicha tabla se recogen las variables que tuvieron un mayor efecto sobre las distintas dimensiones del lenguaje analizadas. Posteriormente, se llevó a cabo la comparación entre los grupos experimental y control sobre las mismas variables mediante un análisis univariado. En general se puede afirmar que se confirman algunos de los resultados previos. Con- cretamente, la variable Nivel de Estudios ha mostrado un efecto estadísticamente significativo en la prueba de fluidez verbal (F=5,231; p= 0,025), siendo menor en el grupo experimental (15,44%) que en el grupo control (23,38%); en la prueba de fluidez fonológica del fonema “m” (F= 13,618; p=0,000), siendo menor el porcentaje para el grupo experimental (10,97%) que para el grupo control (20,94%); en la prueba de fluidez fonológica del fonema “r” (F= 12,497; p= 0,001), con un menor porcentaje en el grupo experimental (10,72%) que en el grupo control (19,26%); y en la prueba de ambigüedad léxica (F= 8,460; p= 0,005), siendo el porcentaje menor para el grupo experimental (4,87%) que para el grupo control (7,84%). La variable Tener Esquizofrenia (el hecho de tener la enfermedad o no tenerla) tuvo un efecto estadísticamente significativo en el modelo de análisis univariado en la prueba de fluidez fonológica para el fonema “r” (F= 4,858; p= 0,030), con un menor porcentaje en el grupo experimental (10,72%) que en el grupo control (19,26%); en la prueba de ambigüedad léxica (F= 4,414 ; p= 0,038), con menores puntuaciones en el grupo experimental frente al grupo control (4,87% versus 7,84%); y en la prueba de discriminación fonológica (F= 6,805; p= 0,011), donde el grupo experimental (tener esquizofrenia) obtuvo menores puntuaciones (10,95%) que el grupo control (18,36%).

Evaluación de la dimensión semántica y fonológica en pacientes con esquizofrenia 141 d) Relaciones con los síntomas positivos y negativos

Para determinar si existe relación entre la sintomatología que presentan los pacientes y los déficits en las distintas pruebas lingüísticas, se llevó a cabo un análisis de datos no paramétricos a través de la prueba U de Mann-Whitney dentro de una misma muestra, ya que es la prueba no paramétrica paralela al chi-cuadrado. Ver Gráfica 2. En cuanto a la fluidez verbal, encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los dos subgrupos (pacientes con predominio de sintomatología positiva y pacientes con predominio de sintomatología negativa) en fluidez fonoló- gica total con la letra “r” (z= -2,821; p ≤0,005), así como en fluidez fonológica con la letra “m” (z= -2,242; p ≤0,025). También aparecen diferencias estadísticamente significativas en la fluidez verbal semántica (z= -2,784; p ≤0,005). También encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los dos subgrupos en la subprueba del test BETA (z= -5,554; p ≤0,000). En el resto de instrumentos de evaluación lingüística (palabras polisémicas y re- petición de pseudopalabras), no se hallaron diferencias estadísticamente significativas.

Discusión

En primer lugar, el análisis de las variables sociodemográficas pone de manifiesto algunos datos interesantes respecto a la esquizofrenia. Por ejemplo, encontramos que casi tres tercios de la muestra no trabajan y un tercio tiene estudios universitarios, aunque indicaron haber tardado más tiempo en obtenerlos, posiblemente por los déficits cognitivos con los que cursa la enfermedad (6), o haber cursado solamente los primeros años hasta que se produjo el primer brote psicótico. La mayoría de la muestra no tiene ningún tipo de enfermedad física. Casi el 85% está soltero; más de la mitad realizan actividades físicas como el senderismo, lo que, según indica- ban, les resultaba beneficioso de cara a la reducción de sus síntomas, hecho, por otra parte, ya estudiado (53). La mitad de la muestra afirmó haber consumido sustancias psicoactivas, siendo el alcohol y el alcohol junto con la marihuana las sustancias más consumidas. Además, prevalece el consumo de tóxicos más nocivos en la muestra experimental. En segundo lugar, en cuanto a la evaluación lingüística, encontramos algunos resultados relevantes. En el procesamiento fonológico, evaluado mediante la prueba de repetición de pseudopalabras, parece que existe un déficit en el bucle fonoarticulatorio (5), apareciendo un déficit en los niveles iniciales del procesamiento lingüís- tico. Otros trabajos también han relacionado la prueba de repetición de palabras en relación al bucle fonoarticulatorio, centrándose en aspectos perceptivos del habla

142 Alfonso Martínez Cano, Manuela Martínez-Lorca, et al (26, 28) o en aspectos atencionales (54) en personas con esquizofrenia. Incluso otros estudios han valorado disfunciones en el bucle articulatorio y la memoria operativa en personas con esquizofrenia (55,56). De esta forma, nuestros resultados ponen de manifiesto un déficit en el bucle fonoarticulatorio descrito por Baddeley (5), con la novedad de que se han empleado pseudopalabras, lo que elimina la carga léxica (el conocimiento de las palabras) que puede facilitar la prueba. De esta manera, los sujetos solo podían emplear sus capacidades del bucle fonoarticulatorio para poder decir las pseudopalabras, aunque bien es cierto que estas dificultades en la memoria operativa también podrían estar influenciadas por déficits en las capacidades atencionales de estos pacientes (7). Además, se confirma la afectación de la memoria semántica en los pacientes con esquizofrenia, como ya venía indicando la literatura científica (8,22,39,57). En la mayoría de estudios sobre semántica, esta es evaluada a través de pruebas de priming semántico, que consisten en recordar el contenido de una oración. Nuestro estudio pretendía observar las asociaciones semánticas en pacientes con esquizofrenia y en el grupo control. En un principio, se quiso evaluar a través de otras pruebas como el Test de Pirámides y Palmeras (58), al contar con una parte donde son palabras y es una prueba puramente lingüística. Tras el pilotaje del estudio, se observó que muchos sujetos tenían dificultades de alfabetización, por lo que, finalmente, se optó por el test BETA. Nuestro estudio evalúa las asociaciones semánticas de manera visual, confirmando el patrón de déficit de la memoria semántica. Además, encontramos que esta se encuentra más afectada en pacientes con sintomatología positiva, aunque en los estudios cognitivos de la memoria semántica este aspecto no aparece como significativo (59). Estas dificultades en los campos semánticos y las relaciones adecuadas entre ellos podrían ser una de las causas del pensamiento delirante de las personas con esquizofrenia junto con la distorsión del mundo que les rodea (43). Asimismo, el pa- trón de déficit que se observa en la confusión con distractores semánticos nos puede llevar a pensar en las dificultades que tienen estos pacientes en la unión del significante y el significado. Además, este hecho provocará que muchos de los mensajes que quieren expresar no tengan el significado con el que fueron emitidos. También podría ser la fuente de las parafasias semánticas. No obstante, en el futuro habrían de estudiarse estas relaciones más en profundidad. Igualmente se confirma la falta de comprensión de las palabras polisémicas, hipótesis planteada por algunos autores (9). La mayoría de los estudios sobre este tema se basan en las asociaciones idiosincráticas que hacen los pacientes con esquizofrenia de las palabras (60). En nuestro caso se evaluó la capacidad de los pacientes de reconocer los diferentes significados de las palabras, encontrando que estos eran incapaces de reconocer las palabras menos usadas (61). Por tanto, nuestro estudio

Evaluación de la dimensión semántica y fonológica en pacientes con esquizofrenia 143 confirma un aspecto muy estudiado en la literatura científica de la esquizofrenia: el déficit en la fluidez verbal de estos pacientes (36,62). A diferencia de la mayoría de estudios que emplean el test COWAT-FAS, en este estudio se emplearon los fonemas más frecuentes del castellano con los baremos de los estudios 48, 49 y 63, observando que aparecen resultados similares al de estos estudios. En tercer lugar, a partir de los análisis efectuados para conocer la posible influencia de algunas variables sobre las puntuaciones en las distintas pruebas lingüís- ticas en sujetos con esquizofrenia, podemos afirmar que variables como ser hombre, tomar medicación, el nivel de estudios, la edad y el consumo de tóxicos influyen en algunas de las pruebas lingüísticas, dando lugar a un peor desempeño en las mismas. Por último, con respecto a la posible influencia de la sintomatología que presentan los pacientes en los resultados en las pruebas lingüísticas, podemos decir que los pacientes con sintomatología negativa obtienen peores resultados en las pruebas de fluidez verbal semántica y fonológica, mientras que los pacientes con sintoma- tología positiva presentan peores resultados en las pruebas de relaciones semánticas. Este hallazgo concuerda con los síntomas predominantes de la esquizofrenia tipo I, ya que la sintomatología negativa cursa con reducción de habla (fluidez verbal) y problemas de atención, entre otras dificultades, y la sintomatología positiva está relacionada con un mayor trastorno del pensamiento (que se refleja en el discurso y en las asociaciones idiosincráticas), alucinaciones, delirios, etc. (2). En general, respecto al patrón de déficit lingüísticos, podemos afirmar que estos pacientes tienen dificultades en la comprensión de algunos mensajes, pues se observa un déficit del bucle fonológico, así como en la fluidez y uso del significado de las palabras. Por tanto, según los resultados de nuestro estudio, se confirma la hi- pótesis de partida de nuestro trabajo, ya que las personas con esquizofrenia obtienen peores resultados en la evaluación lingüística que las personas sin trastorno mental. En resumen, podemos decir que la esquizofrenia cursa con déficits lingüísticos en las principales áreas lingüísticas analizadas en el presente trabajo, si bien existe una controversia acerca del origen de estos déficits, pues algunos autores indican que se producen debido a los déficits cognitivos y al trastorno del pensamiento (6,7,24) y otros los consideran como un déficit primario de la enfermedad (9,13,64). Indepen- dientemente, lo que sí sabemos es que las dificultades lingüísticas pueden incapacitar mucho la vida de estos pacientes. Por lo tanto, por un lado, sería interesante en el futuro saber más acerca de estas dificultades lingüísticas y cognitivas en la esquizofrenia, para así desarrollar una forma de evaluación objetiva de la enfermedad, pues hasta ahora la mayoría de evaluaciones se basan en pruebas subjetivas de lo que los pacientes y sus familiares indican (2). De esta manera, estas puntuaciones puedan guiar a los clínicos en la

144 Alfonso Martínez Cano, Manuela Martínez-Lorca, et al búsqueda de marcadores tempranos de un diagnóstico diferencial. Por otro lado, una evaluación objetiva y detallada de las dificultades lingüísticas de la esquizofrenia permitiría una rehabilitación adecuada por parte de un equipo multidisciplinar que trate estas dificultades desde diferentes perspectivas con el fin de mejorar la calidad de vida de estos pacientes y las relaciones sociales de los mismos, ya que estas están muy afectadas por los síntomas con los que cursa la enfermedad. En consecuencia, las futuras líneas de investigación tendrían que realizar una baremación de algunas pruebas lingüísticas en pacientes con esquizofrenia para poder evaluar de forma más precisa (evitando falsos positivos y negativos) a estos pacientes. Asimismo, habría que realizar una evaluación de las relaciones semánticas con un input puramente lingüístico. Igualmente, es importante seguir investigando sobre el patrón lingüístico en la esquizofrenia, pues el conocimiento que se tiene de él es sumamente pequeño y limita en gran medida el bienestar de esta población. Asimismo, convendría estudiar si el logopeda, como especialista en comunicación y lenguaje, podría ser el profesional que desarrollase, conjuntamente con otros profesionales, tanto la evaluación como la intervención del déficit lingüístico en los trastornos mentales. Este hecho supondría una evolución de la profesión de logopeda, adaptando sus conocimientos y habilidades a nuevos contextos, como espacio profesional propio o compartido con otros profesionales (65, 66). Por último, el presente trabajo tiene una serie de limitaciones. En primer lugar, no se han presentado resultados del funcionamiento cognitivo y de la sintomatología de la enfermedad que nos permitieran valorar la relación entre los aspectos lingüísti- cos y/o semánticos y otras características de la enfermedad. En segundo lugar, los test de evaluación lingüística utilizados para esta investigación no están baremados en población con esquizofrenia; por lo tanto, los resultados hallados hay que tomarlos con cierta cautela, puesto que no existen test lingüísticos ampliamente baremados para esta población. En tercer lugar, es necesario contar con un grupo control bien emparejado y/o con baremos adecuados para las características sociodemográficas de la muestra en población normal y en otras variables como los años de estudios, pues estas características pueden modificar los resultados de algunas de las pruebas, como el acceso al léxico fonológico y semántico. En cuarto lugar, el tamaño de la muestra y la localización geográfica de la misma puede considerarse reducida y poco representativa a fin de poder realizar generalizaciones. Podemos concluir que las personas con esquizofrenia, de cualquier tipo, presentan peores resultados en la evaluación lingüística que las personas sin trastorno mental. Aunque su evaluación puede resultar compleja, la evaluación por medio de distintas técnicas e instrumentos podría favorecer posteriormente, mediante la inter- vención logopédica y multidisciplinar, el desarrollo de unas adecuadas habilidades comunicativas, un mejor funcionamiento global y la autonomía de los pacientes.

Evaluación de la dimensión semántica y fonológica en pacientes con esquizofrenia 145 Financiación

Sin financiación.

Conflictos de intereses

No los hay.

Agradecimientos

Nuestro más sincero agradecimiento a todas las personas, tanto profesionales como pacientes, que han participado desinteresadamente en el presente trabajo de investigación.

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150 Alfonso Martínez Cano, Manuela Martínez-Lorca, et al Anexo 1

Iniciales: Fecha: Hora: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Estado civil: solter@, casado/pareja de hecho, viudo, divorciado/separado ¿Cuántos hermanos tienes? ¿Qué lugar ocupas entre ellos? El primero, segundo… Nivel de estudios: Primarios Secundarios Universitarios Otros ¿Cuántos años calculas que has estado estudiando a lo largo de tu vida? ¿Hablas más de un idioma? Si es así, ¿cuál? ¿Con quién vive actualmente? ¿Cómo considera su nivel económico? Bajo Medio Alto Datos laborales: ¿Trabajas actualmente? En caso afirmativo, ¿en qué sector? ¿Cuántos años has trabajado a lo largo de tu vida? Sector laboral (tipo de empleo):

Datos de salud: ¿Ha padecido alguna enfermedad física o mental? Si es así, ¿cuál? ¿Podría describir los síntomas? Si es así, ¿sabe si hay antecedentes en su familia? ¿Toma medicación? ¿Qué medicación toma? ¿Presenta historial de daño neurológico? Si es así, indíquelo: ¿Sabe si le han realizado alguna prueba de cociente intelectual? Si es así, ¿sabe los resultados? ¿Hace ejercicio físico? ¿Cuántas veces aproximadamente? ¿Fuma? ¿Cuántos cigarrillos? ¿Ha tenido problemas ¿Con qué tipo Su consumo era: Indique qué tipo de consumo de drogas? de drogas? Frecuente de drogas: Moderado Ocasional

Evaluación de la dimensión semántica y fonológica en pacientes con esquizofrenia 151 Tabla 1 Datos sociodemográficos

Características G.E (%) G.C (%) N (%) Género Hombre 32 (66,7%) 25 (52,1%) 57 (59,4 %) Mujer 16 (33,3%) 23 (47,9%) 39 (40,6 %) Edad M (SD) 45,56 años (16,61) 43,34 años (14,02) 41,86 (15,03) Trabajan Sí 3 (6,3%) 23 (47,9%) 26 (7,1%) No 45 (93,8%) 25 (52,1%) 70 (72,9%) Estudios Primarios 17 (35,4%) 21 (43,8%) 38 (39,6%) Secundarios 19 (39,6%) 5 (10,4%) 24 (25%) Superiores 12 (25%) 22 (45,8%) 34 (35,4%) Estado civil Soltero 46 (95,8%) 20 (41,7%) 66 (68,8%) Separado 1 (2,1%) 13 (27%) 14 (14,6%) Pareja de hecho 1 (2,1%) 9 (19 %) 10 (10,4%) Otras 0 (0%) 6 (12,3%) 6 (6,2%) Actividades físicas Sí 33 (68,6%) 16 (33,3%) 49 (51%) No 15 (31,4%) 32 (66,7%) 29 (30,2%) Consumo Sí 26 (54,6%) 27 (56,2%) 53 (44,8%) No 22 (45,4%) 21 (43,8%) 43 (55,2%) Sintomatología Positiva 27 (56,2%) 0 54 (56,7%) Negativa 21 (43,8%) 0 42 (43,3%) Desencadenante de los brotes psicóticos: Divorcio 1 (2,1%) 0 Consumo 3 (8,4%) 0 Grandes problemas 18 (37,5%) 0 Estrés 3 (6,3%) 0 No lo sabe 22 (45,8%) 0 Enfermedad física 1 (2,1%) 0 Antecedentes familiares de enfermedad mental: Sí 28 (58,3%) 3 (3,7%) 31 (31,2%) No 19 (39,6%) 45 (96,3%) 64 (66,7%) No sabe 1 (2,1%) 0 1 (2,1%) GC= Grupo control; GE= Grupo experimental

152 Alfonso Martínez Cano, Manuela Martínez-Lorca, et al Tabla 2 Resultados del análisis de regresión múltiple de las variables más importantes del grupo experimental en relación con las distintas dimensiones lingüísticas

VARIABLES DEPENDIENTES R2 Ajustado VARIABLES INDEPENDIENTES(1) FLUIDEZ FONOLÓGICA P -0,047 Ninguna variable significativa FLUIDEZ FONOLÓGICA M 0,155 Nivel de estudios Beta= 0,49; p= 0,001 FLUIDEZ FONOLÓGICA R 0,296 Nivel de estudios Beta= 0,576; p= 0,000 FLUIDEZ VERBAL SEMÁNTICA 0,079 Nivel de estudios Beta= 0,37; p= 0,47 AMBIGÜEDAD LÉXICA 0,218 Nivel de estudios Beta= 0,478; p= 0,001 Consumo Beta= 0,314; p=0,044 RELACIONES SEMÁNTICAS 0,149 Edad Beta= -0,397; p=0,017 DISCRIMINACIÓN FONOLÓGICA -0.079 Ninguna variable significativa (1) Las variables independientes consideradas han sido: ser hombre, edad, si tomaba o no medicación, si había consumo de tóxicos y nivel de estudios”.

Evaluación de la dimensión semántica y fonológica en pacientes con esquizofrenia 153

Gráfica 1

Gráfica 1 Resultados de los dos grupos en cada una de las pruebas de lenguaje (rangos medios) Resultados de los dos grupos en cada una de las pruebas de lenguaje (rangos medios) Resultados entre grupos

Discriminación fonológica

Relaciones semánticas

Ambigüedad léxica

Fluidez Verbal sémantica

Fluidez fonológica P

Fluidez fonológica M

Fluidez fonológica R

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Fluidez Discriminaci Fluidez Fluidez Fluidez Ambigüedad Relaciones Verbal ón fonológica R fonológica M fonológica P léxica semánticas sémantica fonológica GC 68,9 69,83 68,45 69,08 69,58 69,1 71,05 GE 28,1 27,17 27,12 27,92 25,6 27,9 25,95

GC GE

GC=GC= GrupoGrupo control; GE=GE= Grupo Grupo experimental experimental

154 Alfonso Martínez Cano, Manuela Martínez-Lorca, et al 20 ALFONSO MARTÍNEZ CANO, MANUELA MARTÍNEZ-LORCA, ET AL.

Gráfica 2

Gráfica 2 Resultados de los dos subgrupos del grupo experimental (subgrupo con predominio de sintomatologíaResultados positiva de los y dossubgrupo subgrupos con predominio del grupo de experimental sintomatología (subgrupo negativa) en con predominiopruebas dede sintomatologíafluidez semántica positiva y fonológica y subgrupo (rangos con medios) predominio de sintomatología negativa) en pruebas de fluidez semántica y fonológica (rangos medios) Resultados intragrupo experimental

GE Sintomatologia Positiva GE Sintomatologia Negativa

35 30 25 20 15 10 5 0 Fluidez verbal Fluidez verbal Fluidez verbal Relaciones fonológica m fonológica R semántica semánticas GE Sintomatologia Positiva 29,62 30,95 30,86 29,62 GE Sintomatologia Negativa 20,52 19,48 19,56 20,52

GE=GE= Grupo Grupo experimental experimental

EVALUACIÓNEvaluación DEde la LA dimensión DIMENSIÓN semántica SEMÁNTICA y fonológica Y FONOLÓGICA en pacientes con esquizofrenia 15521

Dossier

Prevención

Editado por Alberto Ortiz Lobo

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2019; 39(135): 159-175 doi: 10.4321/S0211-57352019000100009

Prevención: ¿aún podemos ser amigos?

Prevention: can we still be friends?

Javier Padilla Bernáldez

Centro de Salud Fuencarral (Madrid).

Correspondencia: Javier Padilla Bernáldez ([email protected])

Recibido: 03/04/2019; aceptado: 15/05/2019

Resumen: La prevención ha pasado de ser un abordaje específico en el ámbito de algunas enfermedades a ser un valor central en los discursos y la organización de los sistemas de salud. No obstante, la prevención no es un valor absoluto sin externalidades negativas, problemas de gestión del conocimiento o utilización del poder, sino que su popularización y expansión ha supuesto el incremento de los inconvenientes derivados de la gestión inadecuada del riesgo, la utilización a nivel poblacional de valores éticos desarrollados en el ámbito de la ética clínica individual y la medicalización de la vida diaria, más acusada con los nuevos paradigmas surgidos de la medicina post-genómica. En este artículo se tratan de abordar los riesgos clave de la deriva preventiva de los sistemas de salud y destacar los aspectos que deberían caracterizar las actividades preventivas de las próximas décadas. Palabras clave: prevención, salud mental, salud pública, prevención cuaternaria.

Abstract: Prevention has gone from being a specific approach in the field of some -di seases to being a central value in discourses and the organization of health systems. However, prevention is not an absolute value without negative externalities, knowledge management problems or use of power, but its popularization and expansion have led to an increase in the drawbacks derived from inadequate risk management, population-level utilization of ethical values developed in the field of individual clinical ethics and the medicalization of daily life, more pronounced with the new paradigms arising from post-geno-

Prevención: ¿aún podemos ser amigos? 159 mic medicine. This article tries to address the key risks of the preventive trend of health systems and highlight the aspects that should characterize the preventive activities of the coming decades.

Key words: prevention, mental health, public health, quaternary prevention.

“ revenir es mejor que curar”. Como lema parece que queda un poco corto, Ppero es sobre lo que se basa una parte importante de las políticas de salud y, más concretamente, de la medicina en la actualidad (y en sus miradas al futuro). A lo largo de este artículo trataremos de analizar qué queremos decir cuando hablamos de preven- ción, para qué sirve y para qué no, y sobre qué tipo de prevención merecería la pena construir un discurso en el ámbito en el que se cruzan la salud pública y la salud mental. De momento, para comenzar, querría hacer hincapié en la parte más desapercibida de “prevenir es mejor que curar”, que es la que une los dos conceptos: “es mejor que”. Esta frase, desvestida de significado gracias a su uso poco reflexivo, es un ejemplo de cómo un concepto enormemente complejo puede quedar reducido a un lema del tipo “a favor de lo bueno y en contra de lo malo”. Al decir que “prevenir es mejor que curar” en realidad lo que se está significando es “preferimos que no pase nada a que pase”, donde “nada” es igual a “enfermedad” y donde la prevención es vista como un elemento inmaterial, sin externalidades negativas o fallos de aplicación. “Es mejor que” porque es algo obvio no sujeto a crítica, dado que toda persona que valore su salud tiene claro que, como evitar la enfermedad es el objetivo más ansia- do, no importa en lo que se haya de incurrir para ello, de modo que, además de no importar, tampoco hemos de preocuparnos por medirlo ni enjuiciarlo.

Alternativas al furor preventivo: una mirada desde el abordaje de las capacidades

A lo largo del artículo voy a destacar algunos puntos críticos (y criticables) de las actividades de prevención que habitualmente rodean e inundan la práctica clínica habitual, así como la práctica política en el ámbito de la salud pública; resaltaré la importancia del marco ético y filosófico en el que se inserta el propio concepto de prevención y desde donde se analizan las dinámicas que tienen lugar en el ámbito de la sanidad y las políticas de salud. Pero, antes de todo ello, voy a permitirme empezar por el final, comentando desde qué mirada creo que se ha de construir el discurso y la práctica preventiva del presente y el futuro para que sea más efectiva y menos dañina de lo que es ahora. Para ello, me parece importante incorporar un nuevo elemento de análisis que ayude a entender por qué la prevención se sitúa en

160 Javier Padilla Bernáldez la disyuntiva individuo-sociedad (clínica-política/comunitaria) de la forma en que lo hace y qué debería ocurrir para facilitar que no tuvieran tanto protagonismo fe- nómenos como la ley de cuidados inversos o las limitaciones de la estratificación por riesgo. Este elemento de análisis es el denominado “derecho a la salud”. Las miradas clásicas al derecho a la salud lo caracterizan como el derecho a la asistencia sanitaria (con sus componentes de calidad, accesibilidad, adecuación, etcé- tera), afirmándose que no se puede hacer alusión al “derecho a la salud”per se porque la salud es una situación de llegada que nadie puede garantizar; esta mirada estaría de acuerdo con un abordaje liberal igualitario clásico (rawlsiano) (1) aplicado a la salud, donde se piensa que en una sociedad deben estar regulados una serie de bienes básicos y que el otorgarlos supone el acceso a los mismos. Bajo ese prisma, hablar de derecho a la salud abriría las puertas a reclamar la salud como derecho, y por ello se ve más adecuado conceptualizarlo como “derecho a la asistencia sanitaria”. Por otro lado, algunos desarrollos en el ámbito del abordaje de las capacidades (Sen, Nussbaum) entienden que los derechos no capacitan al individuo para transformar el derecho en un beneficio individual ni colectivo, sino que es necesario que las personas tengan desarrolladas una serie de capacidades que hagan eso posible. De este modo se manifiesta Sridhar Venkatapuram en su libroHealth Justice (2) con el siguiente párrafo que suelo sacar a relucir con frecuencia: “Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las elecciones que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos solo se puede establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial”. Desde este punto de vista, la salud no puede entenderse si no es como la capacidad de transformar diversos bienes y recursos en resultados de bienestar en múltiples dimensiones. Bajo esta mirada, hablar del “derecho a la salud” es hablar no solo de asistencia sanitaria, sino de un nivel razonable de capacidades (distribuidas en el ámbito de los determinantes sociales de salud) que favorezcan el desarrollo de buenos niveles de salud. ¿Cómo aterriza aquí la prevención? Bajo una mirada restrictiva del derecho a la salud (derecho a la asistencia sanitaria), si la prevención es vista como un valor importante en salud, tendrá cabida fundamentalmente en su formulación sanitaria, clínico-asistencial; por otro lado, desde una perspectiva más amplia, cercana al abordaje de las capacidades, la prevención deberá integrarse en los diferentes ámbitos donde la salud se juega, porque esa formulación de “derecho a la salud” implica el “derecho a que el camino hacia la salud se encuentre lo más allanado posible”.

Prevención: ¿aún podemos ser amigos? 161 ¿De qué hablamos cuando hablamos de prevención?

Una vez situado el foco en las capacidades y en la necesidad de mirar hacia la salud con una mirada que incorpore y atraviese sus determinantes sociales, toca definir un poco el objeto del artículo. Hay diferentes maneras de clasificar los distintos tipos de prevención existentes; la forma más frecuente es la que divide el tipo de prevención según su lugar en la secuencia patogénica de la enfermedad: I) prevención primaria, que consiste en las “medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud mediante el control de los factores causales y los factores predisponentes o condicionantes” (3, 4) (las vacunas serían el ejemplo paradigmático aquí, aunque también el uso de estatinas en población sin eventos cardiovasculares, por ejemplo); II) preven- ción secundaria, cuyo objetivo es detectar la enfermedad en periodos presintomáti- cos, antes de que existan manifestaciones clínicas (los cribados, ya sean de depresión o de cáncer, serían un claro ejemplo); III) prevención terciaria, que se corresponde con las tareas de rehabilitación y recuperación de la enfermedad y el intento de evitar posibles secuelas o complicaciones de la misma; y IV) prevención cuaternaria, que son las “actividades que intentan evitar, reducir y paliar el perjuicio provocado por la intervención médica” (5). La prevención cuaternaria aplicada a la prevención sería, paradójicamente, una prevención de la prevención, una metaprevención. Paralelamente, existe otra forma de clasificar las actividades de prevención que hay que tener muy en cuenta para analizar las categorías anteriores: prevención clínica y prevención no-clínica (ya sea política, comunitaria...). El discurso preven- tivocéntrico se ha tendido a colocar en la prevención clínica, especialmente en las estrategias de educación para la salud (prevención primaria y terciaria), el abordaje far- macológico de factores de riesgo (prevención primaria) y el cribado de enfermedades (prevención secundaria), obviando que, probablemente, el mayor potencial de las actividades preventivas se halla en las medidas que logran desplazar la distribución poblacional de los riesgos, actuando sobre el conjunto y no sobre la individualidad (6). En este último concepto, en el de actuar sobre poblaciones para desplazar su distribución de riesgos en vez de sobre colectivos o individuos más vulnerables, es donde recae no solo la esencia de una parte importante del salubrismo, sino también de la aplicación universal de muchos servicios públicos, ya sea en salud o en otros ámbitos, como el debate entre rentas garantizadas frente a rentas básicas universales. Geoffrey Rose y posteriormente quienes han ido ahondando en sus ideas defienden que no se trata de abordajes contrapuestos (el poblacional y el de la selección de riesgos), pero en ocasiones hay que priorizar un modo de acción frente a otro, de la misma manera que al investigar las causas del desarrollo (incidencia) de las enfermedades, hay que separar las causas del individuo de las causas de las poblaciones.

162 Javier Padilla Bernáldez Esta contraposición entre clínica y política, o entre individuo y población, se reproduce también si dirigimos la mirada hacia los determinantes sociales de salud y hemos de elegir entre actuar sobre los hábitos de vida o las condiciones de vida; de este modo podríamos establecer dos tríadas: la tríada clínica-individuo-hábito y la política-población-condiciones de vida, con elementos que pueden coexistir en muchas circunstancias, pero que pueden verse enfrentados a la hora de priorizar discursos, acciones y, sobre todo, recursos (7). ¿Quiere esto decir que hay que desterrar por completo cualquier viso de pre- vención en las consultas? En absoluto, pero sí quiere decir que para poner en marcha y avalar medidas preventivas en el ámbito clínico deberíamos asegurarnos de que estas reúnen una serie de requisitos, como señalaron Gérvas, Starfield y Heath en The Lancet (8): I) la evidencia de sus beneficios y factibilidad ha de ser probada en la práctica clínica habitual y con pacientes similares a aquellos sobre los que se aplicará; II) la introducción de nuevas intervenciones tiene que venir avalada por una comparación con las previamente existentes, respondiendo así mismo a la pregunta de “para quién y bajo qué circunstancias la prevención es mejor que la cura”, de modo que las comparaciones establecidas no sean solamente frente a otras actividades preventivas, sino también frente a la presencia de la enfermedad que se quiere prevenir; III) los datos que se presenten sobre los beneficios esperados de las medidas preventivas que se desean implantar deben tener en cuenta la reducción del riesgo absoluto y el riesgo atribuible, abandonando el uso de la reducción del riesgo relativo como medida fundamental, ya que se ha mostrado que sobredimensiona la efectividad de las intervenciones (9); y IV) todos los ensayos en los que se vayan a basar las decisiones en materia de prevención deben incluir los daños derivados de su implementación, evitando transformar los algoritmos de predicción en algoritmos de decisión sin que esté bien estudiado el impacto derivado de ello. Es decir, la prevención clínica puede tener un valor, pero desde luego está muy alejado del coladero epistémico que se utiliza en la actualidad, pues cualquier cosa es justificable simplemente con llevar la etiqueta de prevención y con un par de variables subrogadas que vistan de ciencia su implantación. Es preciso identificar las intervenciones de alto valor añadido sobre la población real para que sean estas las que se promuevan y desarrollen. Otra de las formulaciones que adopta el “prevenir es mejor que curar” es la que presenta significado económico; sin caer en el error de confundir valor y precio, sí que es preciso comentar que parece haber poca base empírica en la afir- mación de que los sistemas sanitarios basados en la prevención suponen un ahorro económico o, al menos, una contención del gasto a largo plazo. En lo que se ha venido a llamar la “falacia de Beveridge”, se resume el hecho de que los sistemas sanitarios basados en la prevención no hacen sino, generalmente, seleccionar cau-

Prevención: ¿aún podemos ser amigos? 163 sas de muerte y diferir los costes a situaciones futuras, no eliminarlos o evitarlos. Iona Heath lo comentaba de la siguiente forma en un artículo de 2008 en el British Medical Journal titulado “Carta abierta al Primer Ministro” (10): “Sobre preven- ción, las cosas son aún peores. Usted ofrece un NHS [National Health Service] que ‘identifica tus necesidades clínicas antes de lo que lo hacía previamente, está centrado en mantenerte sano y en forma, y mejora el control que tienes de tu propia salud y tu propia vida. A largo plazo, un servicio preventivo personal para sus necesidades es beneficioso no solo para las personas individuales, sino también para todos nosotros, ya que reducimos el coste de la enfermedad’. Esta última frase proclama una nueva falacia de Beveridge para el nuevo siglo. En su informe de 1942, que llevó directamente a la creación del National Health Service, Sir Wi- lliam Beveridge concibió ‘un servicio de salud que disminuirá la enfermedad por medio de la prevención y la curación’. Él previó ‘el desarrollo del servicio y, como consecuencia de su desarrollo, una disminución del número de casos que lo reque- rirán’. Beveridge estaba planificando un cambio social de magnitudes sísmicas y su optimismo podría perdonarse. Usted no tiene esa justificación y, repitiendo el mismo error y haciendo creer que invirtiendo en prevención el NHS puede reducir el coste de la enfermedad, pone en peligro la solidaridad social duradera que supone el legado de Beveridge”. La verdad es que solo unas pocas actividades preventivas son coste-ahorro, y unas pocas más se pueden considerar coste-efectivas de acuerdo a los umbrales es- tándar considerados para tal efecto (11). El eslogan “prevenir ahorra dinero” triunfa por sencillo e intuitivo, no por cierto y riguroso. Afirmar que prevenir ahorra dinero es falaz, porque el concepto “prevenir” es demasiado complejo y heterogéneo como para poder atribuirle consecuencias tan complejas de forma global. Según un artículo publicado en 2008 en la revista New England Journal of Medicine (11), solo el 20% de las actividades preventivas estudiadas suponía un ahorro económico, mientras que el 4% suponía un incremento de los costes; entre medias, el 76% de las actividades se movían en una línea continua de coste-efectividad. A la visión de la prevención como un conjunto homogéneo, y no como un conjunto de actividades y conceptos variado y con diferentes valores añadidos, ha contribuido su asimilación por parte del complejo médico-industrial mediante un proceso de uniformización del concepto “prevención”, que al igual que algunos de sus componentes, como las vacunas, dejan de ser actividades o intervenciones variadas con características independientes y pasan a formar parte de un todo cuyo valor en conjunto es equivalente al valor de su componente más valioso y, además, incuestionable desde el punto de vista científico, político y social, por entenderse que al cuestionar una parte se está cuestionando el todo. “Prevenir es mejor que curar”, “las vacunas salvan vidas”, “las mamografías salvan vidas” (el salvavidas supo-

164 Javier Padilla Bernáldez nemos que también, pero no hay eslogan al respecto), de modo que debates como qué externalidades negativas puede tener la aplicación de cribados en poblaciones no indicadas (mamografía en población de 40 años, por ejemplo) o si debemos esperar reducciones de mortalidad globales o si nos basta con las cáncer-específicas para implantar un programa preventivo en el ámbito del cáncer quedan lapidadas por esos eslóganes. Cómo conjugar la necesaria implicación y participación social en la toma de decisiones con la incorporación de matices técnicos que se alejen de los grandes eslóganes faltos de rigor, en un contexto de bombardeo comercial en el que la salud es una línea de promoción de productos y no un bien colectivo, es uno de los grandes retos a los que la política sanitaria tendrá que responder en los próximos años, porque ni la necesidad de participación social ni el avance del complejo médi- co-industrial parece que vayan a detenerse.

Análisis ético de la prevención: ¿un valor clínico o un valor de salud pública?

Parece claro que uno de los principales motivos de controversia en el ámbito de la prevención, además del epistémico, que tiene en cuenta la capacidad de pre- dicción y la conexión entre riesgo y acción, es la brecha abierta entre las acciones clínicas a nivel individual y las medidas políticas a nivel colectivo. Para tratar de dirimir este conflicto entre la prevención como valor clínico (individual) o salubrista (colectivo), una buena herramienta puede ser la de analizar el marco preventivo actual bajo el prisma de la (bio)ética. La bioética ha dotado a las personas que trabajan en el ámbito clínico de unas herramientas deliberativas para analizar su práctica clínica en base a cuatro principios fundamentales: autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. Si bien hay quien establece ciertas jerarquías entre estos principios, parece claro que en la práctica clínica actual existe una evolución hacia la centralidad del principio de autonomía, lo cual tiene consecuencias en la práctica de la prevención en nuestro sistema de salud. Mientras la ética clínica ha desarrollado el principio de autonomía como base de la bioética moderna, en el ámbito de la ética de la salud pública se echan en falta desarrollos teóricos y normativos que hayan ido a la par, de modo que el valor nuclear en este campo ha seguido siendo el paternalismo, no solo en la toma de decisiones en nombre de la población, sino también en la exposición pública de datos y el manejo de la información (paternalismo epistémico) (12) . Las críticas fundamentales al paternalismo en el ámbito de la salud pública se pueden resumir en: I) nadie está en mejor situación para juzgar qué es mejor para una persona que la propia persona y II) el paternalismo reduce la capacidad de las personas de ser individuos autónomos (13, 14).

Prevención: ¿aún podemos ser amigos? 165 Por otro lado, la aplicación del principio bioético de autonomía a la toma de decisiones en salud pública (que es lo que parece estar detrás de las críticas al paternalismo salubrista) también ha mostrado tener fuertes carencias, como las que podemos destacar en fenómenos como el de la no-vacunación como resultado de decisiones individuales, en el cual el pleno ejercicio de la autonomía individual para rechazar la vacunación se contrapone a la necesidad de proteger de enfermedades vacunables a las personas que no pueden vacunarse por motivos médicos (personas inmunodeprimidas, principalmente) o sociales (personas con barreras formales o informales en el acceso al sistema sanitario). Es decir, existe un conflicto al intentar imponer marcos de deliberación de la bioética clínica a intervenciones que se desarrollan (y se han de desarrollar) en marcos salubristas alejados de la clínica. Frente a la hipertrofia del principio de autonomía (heredero, en su visión más caricaturizada, del principio de autopropiedad nozickiano (15)), la respuesta del salubrismo clásico siempre ha sido el enarbolamiento de un paternalismo que no ha sabido dar respuesta a los reclamos sociales de una mayor participación en la toma de decisiones y de la centralidad de la autonomía en la relación clínica entre profesional sanitario y paciente. Ante esta dicotomía es preciso buscar modelos alternativos de deliberación que, preservando la autonomía y la participación del individuo, logren introducir criterios de interés público y común, así como aspectos que remarquen la centralidad de los cuidados, construyendo algo parecido a lo que Euna Bliss denomina la vía maternalista (16). El conflicto entre lo individual y lo colectivo como valor que guíe el diseño y la práctica de las actividades preventivas se traslada también a la decisión de actuar sobre el punto final de la escala patogénica (enfermedades) o sobre algún punto más cascada arriba en el modelo de determinantes (actuar sobre las prácticas/hábitos, por ejemplo, y sobre todo actuar sobre las condiciones en las que se desarrollan dichos hábitos). Un ejemplo de esto es lo que se está debatiendo en el abordaje de la pre- vención de la transmisión del VIH por vía sexual: la aprobación y comercialización de la Profilaxis Pre-Exposición (PrEP). La PrEP consiste en la toma de medicación antirretroviral antes de mantener relaciones sexuales para así evitar la transmisión (receptiva) del VIH. Así, se plantea la posibilidad de prevenir la transmisión del VIH sin actuar sobre la transmisión de otras infecciones de transmisión sexual y pudiendo generar una sensación de falsa seguridad que favorezca la expansión de estas últi- mas; por otro lado, otras posturas plantean que se ha de insistir en la modificación de conductas sexuales que permitan frenar y prevenir la transmisión de diferentes infecciones de transmisión sexual y construir un escenario de prácticas sexuales más saludables. Una vez más, el problema de la escala a la que se ha de actuar se convierte en central a la hora de dirigir las políticas de prevención.

166 Javier Padilla Bernáldez La ley de cuidados inversos en el ámbito de la prevención

A finales de la década de los 2000, Nancy Fraser publicó el libro Escalas de justicia (17). En él hacía referencia a que la justicia era una cuestión de escalas en su doble significado: por un lado, la búsqueda del equilibrio (escala de medición de peso) y, por otro, el nivel de proyección considerado en un mapa (escala del mapa respecto al territorio). Lo que hemos comentado hasta ahora habla de la prevención desde una perspectiva de escalabilidad en este segundo sentido, viendo cómo influye la mirada más microscópica o macroscópica a la hora de intervenir de manera preventiva; sin embargo, es preciso también detenerse a mirar cómo se desempeñan las actividades preventivas en el ámbito de la escala que trata de equilibrar los beneficios y las cargas en salud, que en este caso vendría representada por el desempeño a nivel de clase social de las acciones preventivas. En el año 1971, Julian Tudor Hart, médico general galés, publicó un artículo en la revista Lancet titulado “The inverse care law” (la ley de cuidados inversos) (18), donde enunció un fenómeno consistente en que “el acceso a la atención médica o social de calidad varía en proporción inversa a su necesidad en la población asistida”. Este fenómeno se reproduce en diferentes prácticas del sistema sanitario, ya sea en el ámbito puramente clínico, al estudiar indicadores de calidad en la asistencia a las personas según su nivel de renta (19) o al analizar cómo la tasa de vacunación frente al virus del papiloma humano a los pocos años de su comercialización es mayor, de forma sistemática, en los estados de Estados Unidos de Norteamérica con menor incidencia de cáncer de cérvix, esto es, con menor necesidad de dicha vacuna (20). En el ámbito de la prevención (y de la salud pública en general), cabe preguntarse si las actividades preventivas que estamos implantando tienen capacidad para reducir o incluso invertir esta ley de cuidados inversos o si, por el contrario, dichas actividades pueden ser amplificadores de este fenómeno hacia el cual tiende el sistema sanitario (y tiende mayormente en entornos donde la asistencia está más mercantilizada, como señalaba también Tudor Hart). Aplicando lo planteado por Tudor Hart al campo de la salud mental y la mirada de determinantes sociales de salud, existe algún artículo que analiza cómo influye la atribución de determinadas características sociales a los pacientes por parte del médico de familia a la hora de diagnosticar y tratar los cuadros depresivos, de modo que la coexistencia de una situación considerada desfavorable en los determinantes sociales de salud más conocidos (renta, nivel socioeconómico, empleo, educación) puede ser vista como inabordable desde el punto de vista médico y por ello dejar pasar el abordaje al respecto, incurriendo en un claro ejemplo de la ley de cuidados inversos, dando más asistencia a quien se encuentra en una situación más favorecida para poder utilizar los recursos (21).

Prevención: ¿aún podemos ser amigos? 167 Prevenir la prevención

En lo que llevamos de artículo hemos visto que no toda la prevención aporta valor añadido e incluso que hay prevención que puede resultar más dañina que be- neficiosa (puede no valer la pena, mezclando los términos y conceptos económicos y populares). Sin embargo, parece adecuado intentar señalar cuáles son los aspectos que resultan más relevantes a la hora de hablar de prevenir la prevención, esto es, de hacer prevención cuaternaria en el ámbito de las actividades preventivas en salud. Siguiendo lo señalado por Barbara Starfield (22) y lo comentado previamente en este artículo, los conceptos de “riesgo” y “estratificación” probablemente son los que deban recibir más atención a la hora de prevenir daños derivados de la práctica preventiva. La estratificación (23) basada en criterios únicamente clínicos puede llevarnos a la paradoja de afirmar que existen riesgos en la estratificación por riesgos, tanto por la sobreestimación (y sobreactuación en estas personas) de las personas con complejidad clínica pero buena situación social, económica y familiar como por la infraestimación de complejidades clínicas más modestas pero con contextos complejos. Una de las visiones fundamentales en el ámbito de la prevención clínica es la de tratar de dividir a los pacientes de acuerdo a los riesgos que presentan de desarrollar determinadas enfermedades (riesgos que han experimentado una transfor- mación hasta ser considerados enfermedades en las últimas décadas), de modo que esto nos permita actuar de forma preferente y preventiva sobre ellos para disminuir ese riesgo y, consecuentemente, disminuir la incidencia futura de enfermedades. La teoría parece atractiva, pretende seleccionar una parte de la población donde la probabilidad pre-prueba (incidencia) de enfermedad es mayor y actuar para reducirla, de modo que nos ahorremos la tarea siempre complicada de actuar sobre poblaciones al completo. El problema se encuentra tanto en el concepto de “riesgo” como en su es- tratificación y los parámetros tenidos en cuenta para la misma; sobre el tema del riesgo volveremos más adelante, de modo que ahora nos detendremos un poco en el concepto de estratificación. Como explicaba Javier Segura en su ponencia en el IX Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico (24), en el caso de los pacientes crónicos, la estratificación peca de un reduccionismo que se expresa en cuatro dimensiones fundamentales: I) la búsqueda de la mejora en el control de variables biomédicas; II) la individualización de los cuidados (frente al paradigma socio-comunitario); III) la centralidad de la enfermedad (incluso cuando son múlti- ples) en detrimento de la centralidad del individuo pa(de)ciente; y IV) la tendencia a abrazar el solucionismo tecnológico como forma de solventar problemas en salud y dirigir la asistencia hacia la reducción de costes.

168 Javier Padilla Bernáldez Podríamos afirmar que el uso en el ámbito de la salud pública de técnicas de estratificación en pacientes crónicos supone una especie desalubrismo hospitaloide que obvia que toda estratificación que prescinda de criterios sociales para su reali- zación no será más que una versión adornada de la asistencia clínica más rutinaria. Ejemplos de inclusión de los determinantes sociales en las estrategias de estratifi- cación poblacional con una mirada salubrista y de desigualdades sociales podemos encontrarlos en las acciones llevadas a cabo por parte del Observatorio de Salud de Asturias (25). En el ámbito de la salud mental, el ejemplo paradigmático de prevención de la prevención, esto es, de prevención cuaternaria, sería el de la indicación de no-tratamiento (26, 27), que podría ser considerada como una intervención para no intervenir, de la misma manera que podría plantearse la indicación de no-diag- nóstico como una forma de prevención cuaternaria en un ámbito pre-terapéutico y que vendría a responder a la pregunta que realizó Alberto Ortiz en un artículo de la Revista Española de Salud Pública (28): “Desde el sistema de atención (considerando y desechando necesidades propias) se debe responder de forma honesta a la pregunta ‘Ante el problema humano que se presenta, ¿se van a obtener mejores resultados considerándolo una enfermedad (o una subenfermedad o una preenfermedad) que si no fuera tratado como tal?’ y actuar en consecuencia”.

El coste de oportunidad de la prevención prevenida

Si tuviéramos que elegir un concepto a tener en cuenta siempre que nos plan- teemos implantar una medida en el ámbito de la salud (y en muchos otros, pero estamos hablando de salud), este sería el de “coste de oportunidad”, esto es, qué acciones estaríamos dejando de llevar a cabo por dirigir los recursos existentes a la acción que queremos implantar. En el ámbito preventivo esto tiene una connotación adicional, porque, en muchas ocasiones, supone implantar este tipo de programas y actividades en contextos en los que el ámbito clínico (el que trabaja con individuos que acarrean ya diagnósticos, no con población sana) presenta importantes déficits y carencias; de este modo, puede ocurrir (y ocurre) que una persona esté atendida de mejor manera, con más recursos y con menos esperas si cae en el ámbito preventivo que si lo hace en el clínico (el paradigma de esto son muchos programas de diagnós- tico precoz, que han desarrollado vías clínicas efectivas, rápidas y eficientes, mientras que el diagnóstico derivado de sospecha clínica ha de lidiar con los vericuetos de un sistema fragmentado y no siempre bien engranado). Esto lo comenta con bastante lucidez Iona Heath en su artículo de 2007 titulado “In defence of a National Sickness Service” (29) (“En defensa de un Siste- ma Nacional de Enfermedad”): “Un Sistema Nacional de Salud comprometido con

Prevención: ¿aún podemos ser amigos? 169 priorizar la prevención sobre la enfermedad por encima de su tratamiento aceleraría la búsqueda de factores de riesgo biométricos para esta o aquella enfermedad, así como el desarrollo de tratamientos estadísticamente efectivos para cada uno de ellos. Este proceso legitima la inversión en el tratamiento farmacológico a gran escala de personas sanas y el incremento del coste derivado de esto comienza a representar una amenaza muy real para la provisión de los sistemas sanitarios universales que están disponibles y accesibles para toda la población. No existe un sistema sanitario universal financiado con impuestos que pueda pagar el abordaje farmacológico de todos los riesgos para la salud. Un compromiso excesivo y poco realista con la prevención de la enfermedad podría destruir nuestra capacidad para atender a quienes ya están enfermos; todo el mundo, con el paso del tiempo, enfermará y morirá”. No es un alegato contra la prevención como concepto, sino contra la centralidad de la misma en el funcionamiento de los sistemas públicos de salud, dado que esto, en un entorno de recursos finitos, puede suponer el desplazamiento de finan- ciación y atención desde el tratamiento de la enfermedad hacia el de la prevención, en muchas ocasiones con unos niveles de incertidumbre moralmente poco asumibles cuando se habla de limitar la asistencia de personas ya enfermas.

¿Prevenir qué? Entre el hábito no mórbido y el diagnóstico impreciso

El desdibujamiento de la frontera entre la salud y la enfermedad, así como el avance de lo diagnosticable hacia aspectos en otro momento considerados como normales o al menos no mórbidos, hace que, de manera más acusada, haya que re- definir lo que consideramos prevenible y distinguirlo de lo que no. En otros artículos de este dossier se hablará con mayor profundidad sobre los programas de prevención del suicidio, pero me parecía importante rescatar el tema en este artículo introductorio por lo que estos programas suponen a nivel de concep- to. En estos programas lo que se trata de evitar (prevenir) no es el desenlace, sino la práctica de la conducta de riesgo. Podríamos decir que se trata de programas de pre- vención de la suicidabilidad, no tanto de la prevención del suicidio, y por ello la pregunta que deberíamos plantearnos al acercarnos a ellos es si realmente disponemos de un conocimiento (y una forma de adquirirlo) suficientemente robusto como para embarcarnos en tal propósito desde acciones dirigidas desde los servicios de salud. Prevenimos en el ahora el desarrollo de eventos en un futuro en el que no sabemos si dichos eventos tendrán la consideración mórbida que tienen a día de hoy, además de no saber si lo que hemos dejado sin prevenir (porque nuestro concepto actual de lo prevenible lo ha dejado fuera) será considerado mórbido y prevenible en el momento en el que se desencadene el suceso en cuestión. Además, algunas actividades de prevención se enfrentan a la necesidad de implantar líneas que separen

170 Javier Padilla Bernáldez lo diagnosticable de lo no diagnosticable, incurriendo en ocasiones en la pérdida cualitativa de los matices que suelen ser necesarios en los encuentros clínicos. Como señalan Marta Carmona y Clara Benedicto (30): “Cribar a la población que acude a la consulta es enfocar una luz a sus pies para ver de qué lado de una línea están. Pero cuando la línea que traza la frontera entre lo terrenal y lo sanitario, lo normal y lo patológico, no se trata de un gold standard analítico/de imagen, sino de un cambiante (y expansivo) consenso de expertos con manifiestos conflictos de interés, usarla como divisor parece poco objetivo. Además, mirando a los pies dejamos fuera de foco el contexto sociofamiliar y el camino por el que la persona llega a nuestra consulta. ¿Podemos decir que está deprimida Ana, madre separada de dos hijas, que lleva 4 años en paro, acaba de recibir la notificación de desahucio y no puede dormir por la angustia? ¿O lo llamamos pobreza, soledad, injusticia social o miedo? La forma de nombrar tiene valor performativo y condiciona nuestras decisiones y expectativas, por lo que no es lo mismo usar un código Z que un diagnóstico psi- quiátrico. Muy probablemente uno nos conducirá a realizar una escucha empática, devolver lo reactivo de los síntomas y animar a que busque soluciones en otro sitio (y, probablemente, a plantearnos nuestras decisiones como votantes, consumidoras, ciudadanas) y el otro a proponer psicoterapia, fármacos, o ambas”.

Los retos de la prevención: más allá de la medicalización de la vida diaria (medicina 4P vs salubrismo 4P)

La prevención es un concepto que seguirá protagonizando la agenda sanitaria y de salud del futuro, pero probablemente lo haga de una manera más cercana a la genomancia (término acuñado por Vicente Ortún) que a las lecciones aprendidas de Geoffrey Rose. Un ejemplo de esto es la presencia del concepto “prevención” como uno de los aspectos fundamentales de la denominada “medicina 4P”; este concepto aboga por el desarrollo de una medicina basada en 4 aspectos básicos e irrenunciables: una medicina I) predictiva, II) personalizada, III) preventiva y IV) participativa (31). Este modelo de conceptualizar la medicina post-genómica se presenta como una nueva forma de abordar esta disciplina de forma holística; sin embargo, no son pocas las críticas que le atribuyen justamente lo contrario. En palabras de Vogt et al (32): “Afirmamos que este holismo, que está dirigido a la prevención de enfermedades y la optimización de la salud, apunta hacia una forma expandida de medicalización que llamamos ‘medicalización holística’: todo el proceso vital de una persona es definido en términos biomédicos y tecnocientíficos como cuantificable y controlable, subyaciendo un régimen de control que es holístico en el sentido de que lo abarca todo”.

Prevención: ¿aún podemos ser amigos? 171 Las vanguardias filosóficas de la medicina parecen más holismos de control (y facilitación de la explotación comercial-industrial) que holismos de comprensión y construcción de un modelo de salud que se adapte (y combata) las tendencias de debilitación de los lazos sociales del siglo XXI. El ánimo preventivo de los sistemas de salud tiene que huir de la personalización entendida como individualización de la acción y optar por actuaciones poblacionales más promotoras que preventivas y que huyan del sistema sanitario como actor protagonista de las mismas. Es preciso adoptar miradas de universalismo proporcionado (33) que actúen tratando de desplazar la distribución del riesgo en su conjunto a la vez que se hace más énfasis en los grupos de mayor riesgo. No es difícil deducir que esta propuesta de la medicina-4P ha de ser analizada también desde la perspectiva de la ley de cuidados inversos. En palabras de Jack James en el European Journal of Epidemiology (34): “El daño potencial de la medicina genó- mica personalizada, especialmente aquella dirigida a prevenir la enfermedad, entraña un doble riesgo. Por un lado, los niveles extremos de recursos humanos y materiales requeridos por las tecnologías genómicas y de información, sobre las cuales se basa la medicina personalizada, amenazan con poner en desventaja desproporcionada a las personas con mayores necesidades de atención médica (ley de cuidados inversos) a la vez que representan un daño para poblaciones cada vez más grandes de individuos saludables (ley de beneficios inversos). Una combinación de confianza excesiva en la medicina personalizada, altas expectativas de beneficios, oportunidades comerciales detectadas y atención insuficiente a las consecuencias perjudiciales tiene el potencial de “colonizar el futuro” de la atención médica, en donde la atención y los recursos se capturan a expensas de intervenciones alternativas sociales y de comportamiento que tienen el potencial de lograr mayores mejoras en la salud de la población”. Mientras que la medicina preventiva basada en la prevención secundaria (programas de diagnóstico precoz) ansía incrementar el número de personas denominadas “supervivientes al cáncer”, la medicina post-genómica pone su mirada en la con- secución de pre-vivientes, personas con certeza de ir a tener una enfermedad grave (no con un riesgo al que tener mayor o menor aversión, no, una certeza) que evitan mediante alguna acción pre-terapéutica (preventiva). La transición de la búsqueda de supervivientes a la creación de previvientes es la historia de una medicina cuyo marco epistémico avanza más despacio que la creación de identidades mórbidas. Recientemente, un artículo de prensa (35) contaba la historia de una mujer con un largo historial familiar de cáncer de mama que, tras unos años creyendo que tenía una mutación que le otorgaba altas probabilidades de tener cáncer de mama (y tras pasar por una doble mastectomía profiláctica), en un re-test fue informada de que se había tratado de un falso positivo y en realidad no tenía dicha mutación. Más allá del caso individual, resultan interesantes las palabras con las que mostraba

172 Javier Padilla Bernáldez su adscripción identitaria: “Me sentía en conflicto: había vivido mi vida como una previviente, había llevado esa identidad como una insignia de honor. Toda mi vida me sentí muy orgullosa de contar esta historia, de ser parte de este estudio, de marcar una diferencia. ¿Y ahora qué? ¿Quién era yo?”. Para que la genómica no se convierta en genomancia y la prevención del futuro (¿presente?) no sea una pseudociencia, se precisa no solo de humildad epistémica, sino también de interacción con otras disciplinas que enriquezcan el marco de pretendido holismo de la medicina-4P. Frente a esta medicina-4P, tal vez sería formu- lable un salubrismo-4P (poblacional, político, promotor y participado), que, ante los valores del reduccionismo biomédico de la prevención predictiva, contraponga una alternativa de promoción (no prevención) mediante la incidencia política sobre una mirada colectiva (poblacional) que integre la participación de los miembros de la comunidad y que contribuya a que dichas intervenciones estén integradas en las necesidades del territorio (podríamos añadir una quinta “p”, que sería la del “pro- común”).

Cierre: ¿hacia una psiquiatría salubrista en materia de prevención?

En los últimos años las instituciones y las iniciativas de taxonomía diagnóstica parecen haber puesto su mirada en actividades de prevención en el ámbito de la salud mental, por un lado, y en la detección de estados premórbidos, por el otro. La depresión, el suicidio o la psicosis son tres ámbitos donde la prevención primaria y la secundaria parecen intentar hacerse un hueco, mientras que la prevención cuaternaria parece tener un lugar seguro en estos ámbitos, así como en otros cercanos al diagnóstico y tratamiento de entidades como los trastornos del espectro autista o el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Todos estos ámbitos serán objeto de polémica y de polarización de la práctica preventiva en el ámbito de la salud mental hacia una herramienta de normativiza- ción y control preventivo de resultados inciertos; la posibilidad de que estas actividades tengan cierto poder transformador en salud probablemente dependa de que transiten de la prevención más biopolítica a la promoción más comunitarista, que tenga en cuenta las condiciones de vida en las que los trastornos mentales se desarrollan y expresan (y también en las que, desde el otro lado de la mesa, se diagnostican y tratan) y sirva para generar lazos comunitarios que construyan perspectivas diferentes en el ámbito de la salud mental.

Prevención: ¿aún podemos ser amigos? 173 Bibliografía

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Prevención: ¿aún podemos ser amigos? 175

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Contra la prevención sanitaria individual del sufrimiento mental Against individual health prevention of mental distress

Alberto Ortiz Lobo

Hospital de Día de Salud Mental Carlos III. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Correspondencia: Alberto Ortiz Lobo ([email protected])

Recibido: 03/04/2019; aceptado: 15/05/2019

Resumen: La prevención sanitaria del sufrimiento psíquico, ya sea primaria, secundaria o terciaria, no trata únicamente de que los profesionales intenten evitar anticipadamente su aparición de manera bienintencionada, hagan un diagnóstico precoz o reduzcan las consecuencias negativas del problema mental. Detrás de las actividades clínicas preventivas, se encuentra una particular conceptualización de los problemas mentales, una práctica contextualizada sociopolíticamente, una relación terapéutica a menudo condicionada por una omnipotencia profesional que propicia una dinámica paternalista y unas intervenciones que, como todas las de carácter sanitario, también provocan daños. Frente a esta perspectiva, la prevención cuaternaria nos da las claves científicas y éticas para limitar el daño que realizan las intervenciones sanitarias preventivas en un contexto de medicaliza- ción e individualización de los problemas sociales. Igualmente, la promoción de la salud mental, entendida como una actividad de carácter fundamentalmente político, colectivo e intersectorial en la que los profesionales de la salud mental somos otros nudos dentro de la red de agentes comunitarios, nos proporciona un quehacer profesional fuera de la consulta en el marco de la salud pública y la medicina social que ayuda a mejorar el bienestar psíquico de la población.

Palabras clave: prevención, promoción, intervención precoz, salud mental, prevención cuaternaria.

Contra la prevención sanitaria individual del sufrimiento mental 177 Abstract: Health prevention of mental suffering, regardless of being done in primary, secondary or tertiary care, is not just professionals trying to prevent its happening in advance in a well-meant way, making an early diagnosis or reducing the negative consequences of mental problems. Behind preventive measures, there is a particular conceptualization of mental problems, a socio-politically contextualized practice, a therapeutic relationship very often conditioned by professional omnipotence that fosters a paterna- listic dynamic, and interventions that, as it always happens in the health field, also cause damage. Against this perspective, quaternary care prevention gives us the scientific and ethical keys to limit the damage done by preventive health interventions in a context of medicalization and individualization of social problems. Likewise, mental health promotion, understood as an activity with a fundamentally political, collective and intersectoral nature in which mental health professionals are other knots within the network of community agents, provides us with a professional task outside the clinical practice and in a public health and social medicine framework, which helps improve mental well-being in the population.

Key words: prevention, promotion, early intervention, mental health, quaternary prevention.

Prevención de la enfermedad mental, promoción del bienestar psíquico

rácticamente desde su inicio como disciplina para atender a los alienados, la Ppsiquiatría se ha planteado paralelamente evitar la aparición de las enfermedades mentales. Ya en la segunda mitad del siglo XIX, los psiquiatras eran protagonistas en argumentar sobre la enfermedad mental y sus implicaciones sociopolíticas; y poco después, a principios del siglo XX, comenzaron las primeras estrategias eugenésicas para limitar la reproducción prolífica de los “degenerados” (1). Los psiquiatras tam- bién son protagonistas en los movimientos higienistas de la primera mitad del siglo XX. En la búsqueda de maximizar la salud mental de la población, asocian los problemas de mala adaptación en los niños, los trabajadores de las fábricas, el personal militar y otros con la pobre higiene mental. Desde entonces y a lo largo del siglo pasado, tanto psiquiatras como psicólogos y trabajadores sociales se han preocupado por la infertilidad, el embarazo, el nacimiento o el período de postparto, la infancia, la niñez en casa y en el colegio, la normalidad sexual, la perversión, la impotencia y el placer, la vida familiar, el matrimonio y el divorcio, el empleo y el desempleo, la crisis de mediana edad, el envejecimiento, la enfermedad terminal y el duelo… Allá donde puedan surgir problemas, aparecen profesionales expertos en salud mental con conocimiento especialista de la naturaleza, las causas y los remedios del malestar psíquico, capaces de anticipar males mayores, proporcionar diagnósticos y proponer sus intervenciones preventivas o terapéuticas (2).

178 Alberto Ortiz Lobo Esta ambición de prevenir en salud mental se ha renovado especialmente desde los años 80 en el contexto de dos circunstancias: por un lado, la publicación del DSM-III inicia la hegemonía de la conceptualización del sufrimiento psíquico como una enfermedad somática “como cualquier otra”; por otro, desde los años 90, el desarrollo de la medicina basada en la evidencia (MBE) ha propiciado que su metodología para medir la eficacia de los tratamientos forme parte también de la evaluación de los programas preventivos en salud mental. Tanto el modelo biomé- dico de los problemas mentales como el desarrollo de la MBE aplicada a la psiquia- tría van de la mano y crecen durante la transformación del marco económico hacia una sociedad neoliberal que prima el individualismo y la competitividad dentro de un libre mercado que se expande extraordinariamente en el campo sanitario. La construcción y difusión del conocimiento científico (también en salud mental) es monopolizada en buena medida por las corporaciones que tienen intereses financieros y que prometen la salvación tecnológica del sufrimiento psíquico de las personas. Por otra parte, en este marco neoliberal, las estimaciones psiquiátricas de la prevalencia actual y futura de los trastornos mentales se conectan con cuestiones de productividad económica. Aparecen conceptos como “años de vida ajustados por discapacidad”, “carga global de las enfermedades”, etc., con los que se intenta medir la salud, el impacto económico del cuidado de los afectados y reducir sus costes mediante la prevención. Uno de los papeles de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su objetivo de alcanzar para todos los pueblos el máximo grado de salud, ha sido abordar la prevención y promoción de la salud mental y los determinantes sociales del sufrimiento psíquico. En el mundo de la medicina, los conceptos de prevención y promoción a veces se confunden y se solapan porque pueden compartir resultados (p. ej., promocionar el ejercicio físico puede reducir los accidentes vasculares), pero tienen objetivos, perspectivas y acciones a veces muy distintos. La prevención de los trastornos mentales, según la OMS, tiene como objetivo reducir su incidencia, prevalencia, recurrencia, el tiempo durante el que transcurren los síntomas o las condiciones de riesgo para sufrir una enfermedad mental, previ- niendo o retrasando las recurrencias y también reduciendo el impacto de la enfermedad en la persona afectada, sus familias y la sociedad (3). La prevención universal se define como aquellas intervenciones dirigidas al público en general o a la totalidad de un grupo de población que no ha sido identificado en base a un incremento del riesgo. La prevención selectiva se dirige a individuos o subgrupos de población cuyo riesgo de desarrollar un trastorno mental es significativamente más elevado que el resto, debido a factores de riesgo biológicos, psicológicos o sociales. La prevención indicada se dirige a personas de alto riesgo que han sido identificadas por signos mínimos pero identificables, por síntomas prodrómicos de un trastorno mental o

Contra la prevención sanitaria individual del sufrimiento mental 179 por marcadores biológicos que indican la predisposición de un trastorno mental pero que no reúne los criterios diagnósticos de un trastorno en ese momento (3,4). Por otra parte, la OMS afirma que las actividades de promoción de la salud mental implican la creación de condiciones individuales, sociales y en el ambiente que capaciten un óptimo desarrollo psicológico y psicofisiológico. Tales iniciativas involucran a los individuos en el proceso de conseguir una salud mental positiva, de aumentar su calidad de vida y reducir las diferencias en las expectativas de salud entre países y grupos. Es un proceso capacitador hecho por, con y para las personas (5). En este sentido, la promoción incluye la salutogénesis, un enfoque destinado a la creación de salud, colectiva y contextualizada, con una perspectiva positiva y humana. Las intervenciones de promoción de la salud mental son fundamentalmente sociales y políticas, dirigidas a toda la población como una comunidad y no a individuos concretos ni de orden sanitario. La prevención, en cambio, tiene una perspectiva patogenética, dirigida a la enfermedad, con el foco puesto en el individuo y actuaciones principalmente sanitarias. La prevención y, desde luego, la intervención precoz ofrecen una perspectiva de heteronomía, conllevan los efectos adversos de las actividades sanitarias y el perjuicio asociado en relación a la expropiación de la salud a los ciudadanos. A día de hoy la prevención en medicina (no solo en salud mental) tiene importantes conflictos éticos, un objeto de actuación muchas veces impreciso y unos daños asociados que merecen su revisión como concepto (6). La prevención sanitaria del sufrimiento psíquico parte de un modelo biomé- dico de enfermedad y perpetúa y oculta otras perspectivas alternativas que ayuden a entenderlo y elaborarlo. Es decir, el objeto de prevención son los trastornos mentales entendidos como una colección de síntomas que conforman un diagnóstico en un momento dado (según criterios CIE o DSM), como sucede en el resto de las especialidades médicas. Pero, ¿las “enfermedades mentales” tienen una etiología conocida? ¿Disponemos de tecnología para determinar su diagnóstico con fiabilidad y, aún más, adelantarnos a ello? ¿Conocemos el curso natural de las “enfermedades mentales”, podemos predecir la evolución de cada persona “enferma”? ¿Podemos prescindir de los significados personales y culturales cuando evaluamos las intervenciones preventivas en salud mental? ¿La reducción de la complejidad del sufrimiento humano a la enumeración de síntomas y su cuantificación estadística es la mejor estrategia para valorar la mejora del bienestar de una persona en su contexto social? ¿La MBE es la mejor manera de medir la efectividad de las actividades preventivas en salud mental? La respuesta inequívocamente afirmativa a estas preguntas debería ser imprescindible para poner en marcha las intervenciones sanitarias que se realizan sobre personas sanas en nombre de la prevención en salud mental, particularmente en la selectiva e indicada.

180 Alberto Ortiz Lobo A día de hoy, tanto el relato biomédico de los problemas mentales como la aplicación de la metodología de la MBE al sufrimiento psíquico son dos asunciones que, a pesar de su impugnabilidad, apenas resultan controvertidas para la ma- yoría de profesionales y ciudadanos, y constituyen el fundamento de las actividades preventivas. Sin embargo, la prevención sanitaria en salud mental no es un asunto puramente tecnológico, neutral e inocuo.

Daños y limitaciones de las intervenciones sanitarias preventivas

Las actividades sanitarias preventivas en salud mental tratan de evitar da- ños futuros mediante intervenciones profesionales realizadas en el presente, por ejemplo, cribados diagnósticos de depresión, diagnósticos precoces en individuos con síntomas atenuados de psicosis, tratamientos psicoterapéuticos o psicofarma- cológicos en personas con factores de riesgo, etc. Todas estas intervenciones se realizan a personas que no reúnen criterios (CIE o DSM) para ser diagnosticados de un trastorno mental dentro del modelo biomédico (es decir, en ese momento serían personas sanas). Las intervenciones están justificadas por un bien futuro: una propuesta atractiva y prometedora que tiende a maximizar los posibles logros y a ignorar los daños en el presente que acarrean todas estas intervenciones sanitarias. En medicina, donde la narrativa organicista está más fundamentada, una vez que se conoce mejor la etiología, fisiopatología y pronóstico de las enfermedades, las intervenciones sanitarias preventivas están extraordinariamente cuestionadas (6-8). Curiosamente, David Sackett, el padre de la MBE, que se supone que ten- dría que certificar lo oportuno de estas actividades, es uno de sus mayores críticos: “La medicina preventiva presenta los tres elementos de la arrogancia. El primero es que es agresivamente asertiva, persiguiendo a las personas sin síntomas y dicién- doles lo que tienen que hacer para permanecer sanos. En ocasiones, y apoyándose en el valor de la ley (vacunas, cinturones de seguridad), prohíbe y prescribe a los pacientes y al público en general de cualquier edad y condición. Segundo, la medicina preventiva es presuntuosa, confiada en que las intervenciones que adoptara, en promedio, harán mas bien que daño a aquellos que aceptan seguirlas. Finalmente, la medicina preventiva es soberbia, arremetiendo contra los que cuestionan el valor de sus recomendaciones. […] La promesa fundamental que hacemos cuando solicitamos y exhortamos a los individuos a aceptar las intervenciones preventivas debe ser que, en promedio, ellos estarán mejor al adoptar estas medidas. Como consecuencia, la presunción que justifica la agresiva asertividad con la cual vamos tras los sanos ingenuos debe estar basada en el mayor nivel de evidencia, hay que estar seguros de que nuestra maniobra preventiva, de hecho, hace más bien que daño” (9).

Contra la prevención sanitaria individual del sufrimiento mental 181 Los cribados o pruebas de screening en salud mental tienen el objetivo de buscar activamente en la población a aquellas personas que, sin saberlo o no consultar por ello, puedan ser diagnosticadas de un trastorno mental o de factores de riesgo. Los cribados, en este sentido, encumbran el modelo biomédico en salud mental y la clasi- ficación del sufrimiento psíquico en etiquetas categoriales de enfermedades discretas. Esta actividad suele encomendarse a la atención primaria, que, aprovechando las múl- tiples causas por las que las personas acuden a los servicios sanitarios, puede detectar alguno de estos problemas. La U.S. Preventive Services Task Force es un organismo americano que se dedica a evaluar estos programas en medicina (dentro de este modelo biomédico y de MBE) y también en salud mental. Esto supone que en un cribaje de depresión, por ejemplo, lo que se hace es contar el número de síntomas que pueda presentar una persona para dar positivo a ese diagnóstico, más allá del contexto social, económico, laboral, familiar, etc. en el que se desarrollan y del significado que puedan tener. En las revisiones que ha hecho este organismo sobre doce problemas mentales en distintas edades, no encuentra pruebas de su utilidad en nueve de ellos y encuentra una utilidad moderadamente probada en los otros tres (nivel B de evidencia) (10). En medicina, si los cribados no funcionan bien, dañan, porque dan lugar a falsos negativos (la persona, aunque está mal, es diagnosticada como sana, lo que lleva a que no reciba atención y/o a despreocuparse de su estado) y falsos positivos (las personas recibirán los efectos adversos de pruebas diagnósticas y tratamientos que no necesitan, además del estigma y la preocupación por un diagnóstico equivocado). Los factores de riesgo también están siendo enormemente criticados en medicina en cuanto que han pasado de ser una asociación estadística a convertirse en causas de enfermedades e, incluso, en enfermedades en sí mismas. En el campo de la salud mental, donde la incesante búsqueda de biomarcadores se mantiene infructuo- sa, los factores de riesgo que se consideran son fundamentalmente de orden social: falta de apoyos personales significativos, desempleo, pobreza y otras condiciones que puedan constituir traumas repetidos en el ámbito escolar, familiar, laboral o cualquier otro. Por ello, prevenir posibles problemas mentales futuros con intervenciones sanitarias en estas situaciones sociales puede ser un despropósito que perjudique en el presente a quienes las reciben. Un buen ejemplo es el suicidio, un problema alarmante cuya prevención pasa a ser un asunto casi exclusivamente sanitario porque la psiquiatría biomédica afirma que el 90% de las personas que cometen una muerte voluntaria tienen un trastorno mental (11). Curiosamente, el tipo de prevención del suicidio que ha mostrado los resultados más claros y contundentes se relaciona con las medidas políticas que reducen el acceso a los medios para cometerlo (12). Las intervenciones psicoterapéuticas precoces más estudiadas son las que se realizan a las personas que consultan por un duelo o que han sido supervivientes de un trauma colectivo (ya sea una catástrofe natural, un atentado terrorista o un accidente

182 Alberto Ortiz Lobo aéreo o de ferrocarril). En ninguno de esos casos se ha establecido ningún beneficio global y muchas de las personas que reciben estas intervenciones se encuentran con mayor sufrimiento que si no las hubieran recibido (13-15). En la misma línea, los diagnósticos de problemas mentales potenciales basados en biomarcadores en individuos presinto- máticos o asintomáticos son responsables de generar estigma, sobreintervenciones y ansiedad, sin afectar significativamente a la evolución del individuo o de la población. Cuando además se establecen intervenciones precoces sanitarias en personas con “estados mentales de alto riesgo”, estas son extraordinariamente controvertidas (16). Las intervenciones sanitarias en el ámbito de la salud mental (ya sean psicotera- péuticas, psicofarmacológicas, rehabilitadoras…), además de los potenciales beneficios que puedan tener, también dañan (17), y cuando se realizan sobre personas sanas, conlleva exponerlas injustificadamente a estos efectos secundarios. La propia interven- ción, aunque no se acompañe de un diagnóstico, puede generar estigma, propiciar una perspectiva de enfermedad y favorecer una infantilización desde una intervención profesional “experta” (18). Las intervenciones preventivas en salud mental pueden desviar el foco de los problemas, que están determinados por cuestiones sociales y de ámbito público, hacia lo sanitario y lo individual, y producir culpa o crear falsas esperanzas que en el futuro pueden truncarse si los determinantes sociales no varían o empeoran (19). Además de las limitaciones de alcance clínico, las intervenciones preventivas tienen limitaciones económicas. La salud, también la mental, es un bien que conlleva un consumo infinito de recursos sanitarios que se incrementan cuanto más saludable sea una población, porque presenta una sensación de mayor vulnerabilidad. Es “la paradoja de la salud”: las poblaciones más enfermas se sienten más sanas que las poblaciones objetivamente más sanas (20). Esa preocupación por tener salud (más que por disfrutarla) puede llegar a convertirse en una obsesión que predomina entre las clases medias y altas de los países desarrollados, donde hay un extraordinario consumo de recursos sin que tenga impacto en la salud (21). A pesar de que el consumo de antidepresivos en nuestro país se ha triplicado en el periodo de 2000 a 2013 (22), no ha habido, por ejemplo, una reducción en la tasa de suicidios en relación a ello, pero la creciente codificación de los problemas sociales y laborales en diagnósticos psiquiátricos retroalimenta esta tendencia medicalizadora. De hecho, estamos asis- tiendo al fenómeno de que el mayor consumo y gasto sanitario se corresponde con menor salud de la población (21).

Prevención cuaternaria en salud mental, el “no hacer” sanitario

Parece que muchas intervenciones preventivas en salud mental se hacen porque “pueden hacerse”, no porque vayan a conseguir beneficios netos. Este es el triunfo de la razón instrumental sobre la ética. La pretensión de objetivar todo lo humano

Contra la prevención sanitaria individual del sufrimiento mental 183 elimina la consideración básica del respeto a la dignidad de las personas y al medio ambiente. La ciencia no es neutral ni objetiva y solo puede establecer paradigmas desde una cultura y concepción filosófica determinadas. La progresiva separación de ciencia y filosofía, el desentendimiento de la ética, nos conduce a un intervencionismo preventivo que cosifica el sufrimiento psíquico al convertirlo en una mera colección de síntomas. El solucionismo tecnológico desplaza una consideración de los problemas mentales humana, compleja y contextualizada. Es clave recordar el principio básico del primum non nocere, porque la persona sana es sagrada, lo que exige una seguridad absoluta de inmensos beneficios futuros que compensen unos mínimos daños en el presente (21). Esto tiene un alcance particularmente importante en los niños y las intervenciones sanitarias preventivas que reciben por parte de los profesionales de salud mental (23). La prevención cuaternaria se inició como una respuesta a los excesos de la medicalización, la creación y mercantilización de enfermedades (disease mongering), la transformación de factores de riesgo en enfermedades, el sobrediagnóstico, etc. Aunque en un inicio la prevención cuaternaria estuvo orientada desde una mirada exclusivamente científica para cuestionar estos excesos, las causas profundas de esta medicalización exceden los límites de la medicina. La naturaleza del problema es también económica y política, incluye aspectos éticos y de concepción de la ciencia que hacen necesario un nuevo modelo de práctica sanitaria y un nuevo pacto con la sociedad. La prevención cuaternaria es un movimiento que promueve un cambio en la forma de ser y ejercer la práctica clínica, comenzando por los aspectos éticos y filosóficos, con el objeto de proteger a los pacientes y a los integrantes del equipo de salud de los excesos de la medicalización y los intereses y el afán de lucro desmedido de algunos actores, como industrias, expertos y sociedades científicas (24). La prevención cuaternaria ha destacado preferentemente el principio de no maleficencia para evitar el intervencionismo sanitario, ya que los profesionales tienen la obligación ética de proteger a los pacientes de posibles daños, sobre todo, tratándose de actividades en personas sanas. El respeto a la autonomía, además, pone el énfasis en la participación de los pacientes en la toma de decisiones clínicas para evitar un intervencionismo paternalista. Sin embargo, los rituales de la asistencia preventiva sin fundamento clínico, pero supuestamente avalados científicamente, hacen creer a la gente que su salud se beneficia, aunque en realidad el resultado sea que disminuya su capacidad para afrontar la adversidad. Esto ha propiciado un panorama donde los servicios sanitarios han robado la salud a las personas y su capacidad de cuidado mutuo y colectivo (25). La actividad sanitaria también tiene la obligación de ser justa y reducir el desperdicio de recursos. Para ello, debe establecer prioridades en la atención de la salud que reflejen un valor social en el nivel de población. El énfasis excesivo de los

184 Alberto Ortiz Lobo servicios de salud en la prevención para evitar la “enfermedad mental” desvía la pres- tación de los servicios necesarios a quienes ya están sufriendo y precisan de atención (26). Esta consideración ya se ha hecho patente con algo tan supuestamente establecido como la prevención del cáncer, y se está solicitando que se abandone el cribaje de muchos de ellos por los daños que genera a las personas y por el hecho de que se haga esa extraordinaria inversión económica en salud pública (27). En el caso de la salud mental, a pesar de los enormes esfuerzos financieros que se están empleando en la investigación en neurociencia, no se han encontrado marcadores biológicos que expliquen y den cuenta de los problemas mentales. Sin embargo, sí que conocemos el impacto de muchos determinantes sociales en el sufrimiento psíquico (28,29). La actividad sanitaria puede ser efectiva en el tratamiento de los problemas mentales, pero la prevención es un asunto principalmente de los gobiernos, que han de legislar y ejecutar medidas para lograr una sociedad más justa e igualitaria, y los servicios sociales han de tratar con la vulnerabilidad de ciertas minorías (30).

Políticas de promoción de la salud mental

La OMS ha editado tres documentos que hacen referencia a la prevención de los trastornos mentales, los determinantes sociales y la promoción de la salud mental. En todos ellos emplea la definición de trastorno mental de acuerdo al recuento genérico de síntomas, tipo CIE o DSM, y desde esa conceptualización establece los condicionantes y las acciones sociopolíticas efectivas (sin desdeñar las sanitarias) para prevenirlo y producir salud mental (12, 28, 31). En estos documentos, la OMS explica que la salud mental está determinada por factores socioeconómicos y ambientales, y la prueba más clara de esta relación es la asociación del riesgo de problemas mentales con indicadores de pobreza, bajos niveles educativos, infraviviendas, bajos ingresos, abuso infantil, violencia, la guerra, la discriminación… tanto en países en desarrollo como desarrollados. Todas estas condiciones adversas tienen un impacto significativo en el desarrollo de la salud/enfermedad mental y en la aparición de los trastornos mentales (12, 31). La mayor vulnerabilidad en las clases bajas puede ser explicada por las vivencias de inseguridad, desesperanza, cambios sociales abruptos, riesgo de violencia y mala salud física (12). Por todo ello, la salud mental se puede mejorar mediante intervenciones de salud pública efectivas. A pesar de las incertidumbres y la brecha entre la investi- gación y la práctica, sabemos lo suficiente para establecer y evaluar intervenciones políticas locales en los ámbitos de la vivienda, la educación y el cuidado infantil para promocionar la salud mental (12).

Contra la prevención sanitaria individual del sufrimiento mental 185 La OMS establece como estrategia principal la protección de los derechos humanos. Se necesita un ambiente que respete los derechos básicos en materia civil, política, económica, social y cultural. Sin la seguridad y la libertad que proporcionan estos derechos es muy difícil mantener un nivel alto de salud mental (28). La asociación intersectorial también es clave en la promoción de la salud mental. Se requieren políticas y programas gubernamentales que incluyan a los sectores educativo, laboral, justicia, transporte, medio ambiente, vivienda y bienestar, así como actividades específicas en el campo de la salud en relación a la prevención y tratamiento de la salud mental. La salud mental es un asunto de todos, de los que pueden aportar y tienen algo que ganar, ya sean individuos, familias, comunidades, organizaciones comerciales y profesionales de la salud mental. Particularmente importantes son los agentes gubernamentales que toman decisiones a nivel local y nacional, cuyas acciones afectan a la salud mental de manera a veces inadvertida. Los organismos internacionales pueden asegurar que los países de todos los niveles de desarrollo socioeconómico sean conscientes de la importancia de la salud mental para el desarrollo económico y también pueden animar a evaluar las posibilidades para intervenir en mejorar la salud mental de su población (12). Es importante que las acciones políticas se basen en un planteamiento universal, ya que el enfoque únicamente en las personas más vulnerables y en desventaja socioeconómica fracasa en conseguir la reducción en las desigualdades de salud. Pero estas acciones para apoyar la salud mental han de ser calibradas proporcionalmente al nivel de desventaja, es lo que se ha denominado “universalismo proporcionado” (29).

El papel de los profesionales

Gerald Caplan publicó en 1964 su legendario libro Principios de psiquiatría preventiva, que se convirtió en un texto de referencia en el desarrollo de las reformas comunitarias en salud mental, tanto para los planificadores como para los clínicos. Resulta curioso cómo la mayor parte de sus planteamientos, aunque siguen vigentes, se han desatendido en la deriva que han tomado los servicios de salud mental hacia una atención individualizada, medicalizada y desconectada de la comunidad de la que forman parte. Caplan considera que la psiquiatría preventiva es parte de un esfuerzo comunitario más amplio que la propia disciplina, en el cual los psiquiatras aportan sus contribuciones especializadas a una totalidad mayor (32). Caplan plantea que la prevención primaria es un concepto comunitario: no trata de evitar que se enferme un individuo en especial, sino de reducir el riesgo de toda una población. Contrasta, pues, con la salud mental orientada hacia el paciente individual. El modelo conceptual se basa en la hipótesis de que para no sufrir un problema mental la persona necesita continuos aportes adecuados a las diversas eta-

186 Alberto Ortiz Lobo pas de crecimiento y desarrollo: aportes físicos, que incluyen alimentación, vivienda, estimulación sensorial, oportunidad de ejercicio, etc.; y aportes psicosociales, que incluyen la estimulación del desarrollo intelectual y afectivo de una persona por medio de la interacción personal con los miembros significativos de la familia y con los iguales y superiores de las instituciones sociales (32). En este punto, la acción social es la tarea que modifica los sistemas operativos sociales y políticos, y la actividad legislativa reguladora relativa a la salud, la educa- ción y el bienestar, con el fin de mejorar a escala comunitaria la provisión de aportes físicos, psicosociales y psicoculturales básicos, y la organización de servicios para ayudar a los individuos a enfrentar sus crisis. El profesional de salud mental tendría que ofrecer consejo a legisladores y administradores, y colaborar con otros ciudadanos para influir en instituciones gubernamentales y cambiar las normas y reglamen- tos. La acción social incluye los esfuerzos para modificar las actitudes generales y la conducta de los miembros de la comunidad a través de los medios de comunicación, el sistema educativo, etc. y mediante la interacción entre los sectores profesional y lego. Su labor también es asesorar a los líderes comunitarios, ampliando su visión en los aspectos concernientes a la salud mental de los asuntos que tratan, y colaborar con grupos de presión de ciudadanos que realizan campañas políticas para reclamar mejoras desde un posicionamiento activista (32). Los profesionales de salud mental deberían estar trabajando al lado de otros profesionales, defendiendo una transformación en las condiciones sociales que sub- yacen en el sufrimiento psíquico, trabajando con políticos para desarrollar estrategias que promuevan la salud mental en las ciudades, lugares de trabajo y otras organizaciones, y en el apoyo de políticas que financien centros comunitarios, redes de apoyo mutuo, casas de acogida y otros recursos, en gran parte, gestionados por no-profesionales pero con el apoyo profesional cuando se necesite. Caplan también aboga por una acción interpersonal del profesional de salud mental que hace referencia a los programas preventivos primarios, que implican la acción recíproca cara a cara con miembros significativos de la comunidad: miembros que intervienen en las crisis de individuos o familias, ya sean responsables educativos, sociales, jurídicos, dirigentes empresariales y de la administración…, y que pueden actuar como mediadores (32). Desde una perspectiva salutogénica y del conocimiento comunitario local, la tarea es conocer qué riquezas hay en la gente y en el barrio y pueden influir en tener más salud. Más que identificar la frecuencia de los sucesos, se necesitan evidencias ligadas a la etnografía para comprender la realidad social. Es necesario explorar qué activos y qué acciones generan más salud para dejar de hacer cosas de baja eficacia como las intervenciones preventivas individuales y empezar a hacer otras como potenciar el capital social (33).

Contra la prevención sanitaria individual del sufrimiento mental 187 El objetivo sería identificar, tanto epidemiológica como etnográficamente, qué hay en lo urbano que intensifica el sufrimiento mental y, correlativamente, qué hay de saludable: el aire limpio, la reducción del ruido, el diseño urbano, las pequeñas tiendas y cafés locales, los sistemas de transporte cómodos y asequibles, los servicios sociales accesibles… o incluso factores aparentemente menores, como una clara se- ñalización o un buen mantenimiento de las vías. Esta biopolítica urbana de la salud mental también daría prioridad a la justicia social en la ciudad, permitiendo a todos sus habitantes, ciudadanos, migrantes, refugiados… iguales derechos, no solo legales y de justicia, sino derechos en términos de capacidades y competencias. Habría que defender y trabajar en proporcionar las condiciones bajo las cuales las personas nunca estén aisladas, sino en red con otros, y tengan las capacidades y recursos para comprender y manejar sus vidas en las circunstancias fluctuantes en las que viven. No es solo adaptarse a esas circunstancias, sino aliarse con ellas, confrontarlas, trans- formarlas y tener la oportunidad de, al menos, llegar a ser la clase de personas que desearían ser. Para ello, tienen que disponer de las competencias en salud, integridad corporal, capacidad para pensar, razonar y expresar emociones, para planear su vida solos o con otros y tener el control del propio entorno (34).

Conclusiones

La prevención del sufrimiento mental y la promoción del bienestar psíquico están ligadas a luchar fundamentalmente contra los determinantes sociales mediante acciones políticas. Hay un gradiente daño-beneficio en las intervenciones preventivas: cuando son individuales y sanitarias son potencialmente más perjudiciales para la persona y con un beneficio comunitario mínimo. En la medida en que las intervenciones son de carácter político, el beneficio es para toda la población, sin los daños de la medicalización individual. El punto de partida es trascender el modelo biomédico reduccionista del sufrimiento mental, centrado en las intervenciones sanitarias individuales. Necesitamos redirigir el equilibrio en la investigación, llevarlo más lejos de la neurobiología y hacia las ciencias sociales y la teoría social, de manera que podamos explorar y comprender estos procesos, trabajando con otros grupos profesionales y organizaciones comprometidos en la comprensión y la reducción de las desventajas sociales y la desigualdad, y defendiendo medidas que reducirían esas condiciones (34). Desde esta perspectiva distanciada del individualismo y el reduccionismo bio- médico, podemos pensar que la mayoría de las expresiones de sufrimiento mental están ligadas inextricablemente a problemas de adversidad en las experiencias personales y sociales, a veces condicionadas por la pobreza, la violencia y la exclusión. Por tanto, pueden ser mejor abordadas, no con su medicalización, sino con inter-

188 Alberto Ortiz Lobo venciones sociales de baja intensidad pero comprometidas y sostenidas, guiadas por devoluciones que no se midan en términos de reducción de síntomas, sino por las capacidades que las propias personas desean en su vida cotidiana. Tenemos que considerar que la psiquiatría (y la salud mental en general) puede ser más valiosa para la población si dejamos de conceptualizarla como una especialidad más dentro de la medicina, como pueda ser la neurología, y la situamos más cerca de la medicina social y la salud pública. En este caso, en la formación de los profesionales tendría que prevalecer su entrenamiento en ciencias sociales y ética, además de en las tecnologías ya conocidas, como la psicofarmacología, las psicoterapias y los cuidados sanitarios. Su desempeño laboral sería junto con otros profesionales de salud pública y aquellos que defienden cambios en los sistemas de apoyo social, planificación educativa, urbana y organización del trabajo, por ejemplo, y que aceptan que el conocimiento de los usuarios de los servicios de salud mental puede ser tan válido o incluso superior al suyo.

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Contra la prevención sanitaria individual del sufrimiento mental 191

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Los límites de la prevención del suicidio

The limits of suicide prevention

Elena María Navarrete Betancort, Judit Herrera Rodríguez, Petra León Pérez

Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario de Gran Canaria. Hospital Juan Carlos I. Las Palmas de Gran Canaria.

Correspondencia: Elena María Navarrete Betancort ([email protected])

Recibido: 03/04/2019; aceptado con modificaciones: 15/05/2019

Resumen: La prevención del suicidio es uno de los puntos principales y más controvertidos en las políticas de salud que se han desarrollado en la última década. Nuestro objetivo es revisar, desde una perspectiva crítica, las estrategias preventivas que se han propuesto y las limitaciones que aparecen en su diseño, implementación y efectividad, así como reflexionar sobre las consecuencias potencialmente iatrogénicas de estas intervenciones y recomendar otros abordajes más integradores de la cuestión.

Palabras clave: prevención cuaternaria, suicidio, riesgo, iatrogenia, salud mental, psiquiatri- zación, salud pública, intervenciones preventivas.

Abstract: Suicide prevention is one of the main and most controversial points within health policies developed in the last decade. Our aim is to review, from a critical perspective, the available preventive strategies and the limitations we encounter in terms of design, imple- mentation and effectiveness, as well as to reflect on the potentially iatrogenic consequences of these interventions and recommend other approaches, more integrative, to this question.

Key words: quaternary prevention, suicide, risk, iatrogenic, mental health, psychiatrization, public health, preventive interventions.

Los límites de la prevención del suicidio 193 El suicidio como fenómeno mundial

n 2012 se registraron en el mundo unas 804.000 muertes por suicidio, lo Eque representa una tasa anual mundial de suicidio, ajustada por edad, de 11,4 por 100.000 habitantes, o, lo que es lo mismo, una muerte voluntaria cada cuarenta segundos. Se trata de una mortalidad superior a la mortalidad total causada por guerras y homicidios, y de la segunda causa de muerte en personas de 15 a 29 años. Además, en 2016, más del 79% de todos los suicidios se produjeron en países de ingresos bajos y medianos. En España, según la web del Instituto Nacional de Esta- dística (INE), se registraron 3.679 defunciones por suicidio en 2017, cifra que casi duplicaba el número de muertes en accidente de tráfico (1.943). Estas estadísticas, replicadas de forma recurrente, propiciaron que la Organi- zación Mundial de la Salud (OMS) en su 66ª Asamblea, en mayo de 2013, declarara el suicidio como un problema de salud pública y, además, prevenible. Se otorgó a la prevención del suicidio alta prioridad en la agenda mundial de salud pública. Para ello, se propuso reducir en un 10% los índices de suicidio mediante diversas estrategias formuladas en el Plan de Acción de Salud Mental para 2013-2020, que contemplaba desde la mejora de la calidad de los sistemas de registro de las tentativas de suicidio y suicidios consumados a la capacitación de los profesionales (sanitarios y no sanitarios) en la evaluación y gestión de las conductas suicidas. En dicho documento, se recoge que, para que las respuestas nacionales sean eficaces, se necesita una estrategia integral multisectorial de prevención, dado que ningún enfoque por separado puede tener efecto en una cuestión tan compleja como el suicidio (1). Sin embargo, hoy en día parece que la respuesta a la prevención de las conductas suicidas procede únicamente de los servicios sanitarios, concretamente, del ámbito de la salud mental. Son múltiples los programas, guías y estrategias desarrolladas en diferentes países que se centran en el seguimiento de personas con tentativas suicidas y en la identificación temprana, el manejo precoz, el tratamiento y la atención de personas con problemas de salud mental y abuso de sustancias, por la contribución de estos trastornos a las tasas de suicidio en todo el mundo. La pregunta es: ¿no queda reducido de esta manera el suicidio a un mero problema de salud mental y, por tanto, estamos abordándolo de manera parcial e insuficiente? ¿Se están desarrollando entonces las estrategias apropiadas, integrales y multifactoriales nece- sarias en la prevención del suicidio? ¿Se está teniendo en cuenta la interacción entre factores sociales, culturales, ambientales, psicológicos, biológicos… en la determi- nación de los comportamientos suicidas o se ignoran sistemáticamente, centrando las intervenciones fundamentalmente en el ámbito sanitario? Por ejemplo, ¿se hace promoción de la salud, se fomentan los factores de protección? ¿Se presta apoyo social a los individuos vulnerables? A estas y otras preguntas intentaremos responder a lo largo del artículo.

194 Elena María Navarrete Betancort, Judit Herrera Rodríguez, et al No se puede obviar la participación de los determinantes sociales de salud en este fenómeno tan complejo. Uno de los puntos controvertidos al estudiar esta cuestión surge cuando analizamos las estadísticas de suicidio en profundidad, ya que realmente vemos que la tasa de mortalidad mundial por suicidio ha venido cayendo, a pesar de las llamativas cifras referidas con anterioridad. Los suicidios han disminuido en un 38% desde su pico máximo en 1994 (2), con una reducción particularmente notable entre mujeres jóvenes en China e India, varones de edad media en Rusia y ancianos en todo el mundo (3), gracias a la urbanización, la mayor libertad y las políticas de apoyo. Lo mismo ha ocurrido en Europa, donde las tasas de suicidio también habían disminuido hasta el inicio de la recesión en 2007, momento en el que aumentaron un 6,5% en 2009 para mantenerse elevadas hasta el 2011 (4). En España ocurrió lo mismo, la tendencia decreciente de la mortalidad por suicidio llegó a cifras mínimas entre 2009 y 2010, pero también se ha ido invirtiendo hasta alcanzar en 2014 la máxima mortalidad desde 1980 (8,4 por 100.000 habitantes) (5), a raíz de la crisis financiera y con especial impacto en el grupo de varones en edad laboral (6). Estos estudios permiten afirmar que la mortalidad por suicidio aumenta en las recesiones económicas, cuando empeoran las condiciones de vida de los ciudadanos y aumentan los niveles de sufrimiento, situación que se agrava por las políticas de austeridad y recortes. El impacto de las crisis económicas podría disminuirse con el adecuado desarrollo de políticas de protección sociolaboral y con el refuerzo del capital social, como ocurrió en los países nórdicos, en los que no hubo un aumento de suicidios a pesar de aumentar el desempleo. Las intervenciones preventivas dirigidas a evitar las conductas suicidas, en ocasiones, tienden a trasladar el foco de atención de las cuestiones sociales al ámbito sanitario en situaciones para las que el abordaje puramente biológico no es el adecuado. Precisamente por su naturaleza compleja y multifactorial, para aproximarnos al suicidio, deberíamos aplicar los mismos principios del modelo biopsicosocial, que permite comprender muchos productos (disfuncionales o no) de la mente humana. Los profesionales de salud mental estamos en una situación difícil, dada la creciente medicalización del malestar, lo inagotable de la demanda y del consumismo de una sociedad cada vez más exigente e intolerante al malestar. Se nos exige una respuesta eficaz e inmediata para todo, y en las últimas décadas, además, se nos exige llevar a cabo actividades preventivas. En estas condiciones se hace difícil lograr un balance razonable entre beneficios y perjuicios (7). Los profesionales tenemos un papel fundamental en este fenómeno, ya que sin nuestra participación no se podrían extender y diluir los límites de la enfermedad mental, tal y como pretenden ciertos intereses políticos, económicos y sociales (8). Este es el objetivo de la prevención cuaternaria, ya que toda intervención sanitaria, por “bien hecha” que esté, puede conllevar daños. Tal y como recoge Alberto

Los límites de la prevención del suicidio 195 Ortiz en su texto incluido en este dossier, la prevención cuaternaria nos daría las claves científicas y éticas para limitar el daño derivado de las intervenciones sanitarias, incluidas las preventivas (9). Y es que, en el caso de las intervenciones preventivas, hay que asegurar, aún más si cabe, la obtención de beneficios minimizando los posibles daños. La tolerancia a potenciales daños debería ser menor, ya que, en muchas ocasiones, dichas acciones se llevan a cabo sobre personas sanas, sin síntomas. En un mundo como el actual, con demandas y exigencias constantes y la creciente medica- lización, se hace cada vez más difícil lograr un equilibrio razonable entre beneficios y perjuicios. A pesar del desarrollo de estrategias y planes de prevención en diferentes países con la intención de reducir el número de muertes por suicidio y a falta de un año para que se cumplan las previsiones de la OMS, las cifras de suicidios se mantienen elevadas. Además, la efectividad de las intervenciones preventivas rara vez se ha evaluado. Por otro lado, cabe preguntarse si realmente disponemos de un conocimiento suficientemente sólido como para dar respuesta a tal propósito desde los servicios de salud, tal y como comenta Javier Padilla en el artículo incluido en este dossier (10). Nuestro artículo pretende abrir un espacio para la reflexión sobre las limitaciones de las intervenciones preventivas de las conductas suicidas y las consecuencias, cuando menos inciertas -si no, negativas o costosas-, para los usuarios y para los servicios de salud mental. Se trata de examinar, desde la perspectiva autocrítica y racional de la prevención cuaternaria, si estamos abordando de forma correcta el problema que representa la prevención del suicidio en todas sus vertientes.

Aproximación conceptual al suicidio

El enjuiciamiento en torno al suicidio ha sido variable a lo largo de la historia, en función del paradigma imperante, de los valores culturales, el desarrollo científico y técnico, las creencias religiosas o la ideología socio-política. La consideración del suicidio como una enfermedad mental es un hecho reciente en la historia. Con el nacimiento de la psiquiatría como especialidad cien- tífica, alienistas como Esquirol o Maudsley reforzaron y popularizaron la idea del suicida como un sujeto mentalmente enajenado, una fórmula que en su día permitió el sepelio a quienes en otro tiempo habrían sido excomulgados, para consuelo de sus familiares, que se habrían visto salpicados por el estigma. Esta conceptualización del suicidio está basada en el paradigma biologicista de una época en que la psiquiatría pugnaba por equipararse a otras ciencias “duras”, asimilando el sufrimiento psíquico a una enfermedad somática como las demás. Con esta perspectiva tan reduccionista se obvian otros determinantes de salud y de la conducta humana, como la historia personal del sujeto y su experiencia subjetiva o los factores sociales y ambientales.

196 Elena María Navarrete Betancort, Judit Herrera Rodríguez, et al No fue hasta que Émile Durkheim abrió la puerta al enfoque sociológico que surgió interés por estudiar el fenómeno del suicidio más allá de los procesos biológicos. Fue de los primeros en señalar que los cambios macroeconómicos podían ser determinantes en los actos suicidas (6): la desorganización social, la pérdida de valores, la inconsistencia de las normas y, en especial, la ruptura de los lazos entre el individuo y la sociedad (11). Sin embargo, hemos vuelto a experimentar un retroceso en la manera de abordar la cuestión del suicidio. La tendencia actual es, de nuevo, visibilizar el suicidio precisamente como un síntoma y, por tanto, una diana que controlar desde el ámbito de la salud pública y que tratar desde el campo de la salud mental. La visión túnel de las hipótesis neurobiológicas resulta pobre e inexacta al reducir un fenómeno complejo, multifactorial, específico, universal e inherentemente humano a un mero comportamiento patológico. Es un error pensar que todos los suicidios responden a una misma explicación o motivación, que las muertes de los pilotos kamikaze en la Segunda Guerra Mundial, de las víctimas de los desahucios o de los médicos y miembros de fuerzas de seguridad del Estado que cometen suicidio se deben todos y siempre a enfermedades mentales, diagnosticadas o no. Si algo sabemos del suicidio, es que se trata de un acto privado, subjetivo, intrans- ferible, de cuya experiencia nadie puede prestar testimonio (12). Los defensores del argumento psicopatológico del suicidio se basan en las prevalencias aceptadas como válidas en los últimos 15 años: el 80-90% de trastornos mentales hallados en personas con suicidio consumado (13,14), procedentes de un metaanálisis sobre la magnitud del suicidio no patológico. Se publicó que la tasa de prevalencia media estimada de cualquier trastorno mental fue del 80,8% (IC del 95%=76,1-84,8). Algunos estudios estiman la existencia de un trastorno mental en menos del 50% de los casos de suicidio. En otro estudio de Milner et al. (15), las cifras de suicidio no patológico (definido como ausencia de diagnóstico en el eje I o eje II) variaban en función del contexto geográfico, desde un 37,1% en China a un 10,4% en Colombia. Esto podría estar conectado a diferentes definiciones filosóficas y culturales de “enfermedad” de cada país y/o cultura (15) y a la dificultad para consensuar una definición operativa universal para el suicidio. Van surgiendo, por tanto, nuevas propuestas e investigaciones que contradicen o al menos cuestionan la visión biologicista, al observar que las cifras de suicidio no patológico van in crescendo. En un estudio reciente realizado en soldados estadounidenses con tentativas suicidas documentadas se demuestra que más de un tercio carecía de antecedentes psiquiátricos y se identificaron correlaciones significativas con otros factores (sexo femenino, menor nivel educativo, retraso en la promoción profesional, degradación en el último año o estar en el primer año de servicio) (16).

Los límites de la prevención del suicidio 197 A esto hay que añadir la peculiaridad de nuestra especialidad en cuanto al diagnóstico, por ser este fundamentalmente clínico y carecer de técnicas que puedan “objetivarlo”. Esto ha propiciado una expansión de los límites de la enfermedad y una ampliación artificial de la nosotaxia psiquiátrica y del grosor de los manuales diagnós- ticos, para muchos solo justificable desde intereses secundarios. Podríamos cuestionar la validez metodológica de muchas investigaciones al apreciar la inestabilidad diag- nóstica asociada a la falta de concordancia entre los clínicos a la hora de diagnosticar, la heterogeneidad de la patoplastia y la variabilidad de la experiencia personal del enfermo en función de condicionantes sociales, económicos o culturales. Con todo esto presente, van cobrando relevancia los modelos explicativos multidimensionales de la conducta suicida, que amplían el foco sobre el problema (17). Uno de los de mayor vigencia es el modelo de diátesis-estrés de John Mann (18), donde el comportamiento suicida resulta de una interacción entre un factor estresor (reagudización de un trastorno mental o una crisis psicosocial aguda) y una diátesis o predisposición independiente del trastorno mental (pesimismo y desesperanza como expresión de una disfunción del sistema noradrenérgico o impulsividad como expresión de la dis- función del sistema serotoninérgico) (18). Otro modelo que pretende conceptualizar la conducta suicida es la teoría interpersonal de Joiner (19), relevante porque quizás incide en el aspecto más vincular del problema. Joiner propone tres componentes que contribuyen al suicidio: la pertenencia frustrada (sentirse desconectado de las relaciones sociales significativas), la percepción de carga y la capacidad de autolesión letal (a través de la exposición repetida a experiencias dolorosas que conducen a la habituación al dolor y pérdida de los instintos de autopreservación) (20).

Aunque sabemos que se trata de un tema que precisa de un debate de más largo alcance, no podemos dejar de lado la situación en la que una persona decide terminar con su vida de forma libre y racional, por lo que la intervención del Estado a la hora de impedirlo podría ser cuestionable. Sin embargo, el tabú y el estigma hacia el suicidio sigue teniendo vigencia, dado el paternalismo institucional aún imperante en nuestro sistema. Esto está representado en la legislación, que sigue condenando la asistencia al sujeto suicida cuando este no dispone de los medios o capacidad directa para acabar con su vida, y en el rechazo que recibe de la sociedad el que realiza una tentativa suicida o la culpabilización a la que se ve sometido a menudo su entorno. Hay que recordar que un individuo llevado al límite, profundamente angustiado, infeliz o insatisfecho, pero sano por lo demás, puede ver sobrepasados sus recursos personales para afrontar una determinada situación de crisis (aguda o cronificada) y, desesperado, pensar en el suicidio como la única vía de escape a ese sufrimiento into- lerable para él, bien sea un dolor físico, moral o psicológico (el “psychache”, de Edwin Shneidman) (21). Y esto, por desafortunado que sea, desde luego, no equivale al diagnóstico de un estado patológico de “depresión”. El suicidio puede ser el resulta-

198 Elena María Navarrete Betancort, Judit Herrera Rodríguez, et al do de una decisión sin duda trágica pero racional (12), como muestra la admisión a trámite, tras valoración psiquiátrica favorable, de aquellos sujetos que han solicitado el suicidio asistido en los países en los que está legalizado (22). No podemos obviar, por tanto, en la concepción del suicidio, el papel protagonista que juegan los determinantes económicos y sociales tan relevantes en las sociedades actuales neoliberales, donde prima el individualismo y la competitividad. Prueba de ello es el mayor número de suicidios en situaciones socioeconómicas desfavorables.

Intervenciones preventivas en el suicidio y sus limitaciones

Como hemos visto, la larga sombra del biologicismo oscurece la identificación y el estudio de otros factores que influyen de manera relevante en que un sujeto tome la determinación irrevocable de quitarse la vida. La consecuencia lógica de este planteamiento ha sido la inversión de numerosos esfuerzos en la investigación y la asistencia clínica de poblaciones “de riesgo”, sin que realmente la medicina basada en la evidencia haya conseguido avalar la efectividad de muchas de las estrategias encaminadas a prevenir el suicidio incluidas en las guías y protocolos. En los últimos años se han manifestado numerosas voces a nivel internacional que ponen en entre- dicho la consistencia científica de los enfoques de base biologicista y farmacológica en salud mental. Además, al delimitar el suicidio como un problema exclusivo de la psiquiatría como disciplina médica en su vertiente más biologicista, dejando de lado otros aspectos fundamentales como el contexto o la subjetividad, las respuestas o soluciones que la ciencia puede aportar se revelan siempre parciales e insuficientes. En 2010, un grupo de expertos mundiales elaboró una revisión sistemática exhaustiva sobre estrategias preventivas del suicidio. Resulta particularmente llama- tiva la escasez de datos sobre la efectividad de la mayoría de intervenciones y las limitaciones metodológicas de los estudios disponibles, que muestran dificultades para la generalización de sus conclusiones: problemas en el diseño, la escasa repli- cación y la gran variabilidad de resultados, que llega a oscilar en un rango entre el 22% y el 73%, por ejemplo, para la educación dirigida a médicos de atención primaria (23). Se trata en muchas ocasiones de estudios de naturaleza descriptiva y de carácter retrospectivo, por las barreras éticas y de financiación que implicaría coordinar un ensayo clínico aleatorio y controlado a gran escala. La posibilidad de encontrar efectos significativos en los estudios controlados se ve obstaculizada por la baja incidencia del suicidio, la propia heterogeneidad muestral y la amplia distribu- ción en la población de los factores de riesgo identificados para el suicidio. Además, la subjetividad del individuo, incluyendo su historia personal, factores psicológicos, como su personalidad, temperamento o motivaciones, y su contexto social o cultural

Los límites de la prevención del suicidio 199 son difícilmente capturados por la metodología científica actual (12) y a menudo son obviados incluso en los estudios poblacionales más potentes. Entre las intervenciones que mejores resultados han conseguido están la formación del personal de atención primaria y la restricción en el acceso a métodos letales. En diversos estudios se ha encontrado que entre el 50 y el 70% de los adultos que han fallecido por suicidio visitaron a su médico de atención primaria en el mes previo (23,24). La formación específica del personal facultativo de atención primaria (en urgencias y en atención ambulatoria) para mejorar el reconocimiento y tratamiento de los trastornos mentales más comunes y graves, y de la ideación y la conducta suicida ha demostrado ser una de las estrategias preventivas más eficaces (25). Otras intervenciones que han conseguido contundentes resultados en la re- ducción del número de suicidios son aquellas relacionadas con medidas políticas que reducen el acceso a potenciales métodos suicidas, especialmente aquellos de elevada letalidad. Algunas de estas intervenciones van desde la instalación de carteles de aviso, teléfonos de emergencia o barreras físicas en puntos de precipitación, que previenen hasta en un 90% las muertes por suicidio, hasta la detoxificación del gas doméstico, que redujo en Reino Unido la mortalidad por suicidio entre un 19 y un 33% (26). Otras medidas, como el control de armas de fuego en países como Aus- tralia o Reino Unido, han tenido el mismo impacto, al contrario de lo que ocurre en EE.UU., donde, por cuestiones políticas, de interés económico y de valores intensa- mente arraigados en la nación, las armas de fuego continúan siendo el principal mé- todo suicida entre los varones (27). Sabemos que la sobremedicación voluntaria es a menudo impulsiva y se emplea la medicación al alcance en el botiquín doméstico, lo que explica cómo la restricción de la dispensación de fármacos sin prescripción y la limitación del número de comprimidos por envase, por ejemplo, de paracetamol, ha logrado reducir el número de defunciones por suicidio en Reino Unido (28). En lo que a los profesionales respecta, la valoración de la conducta suicida se basa en dos herramientas: la entrevista clínica y las escalas de valoración del riesgo suicida. Dichas escalas se basan en factores de riesgo. Hay que recordar que la no- ción de riesgo es de base probabilística y carece de significación determinista a nivel individual. Además, en salud mental las valoraciones sintomáticas de riesgos están teñidas por la subjetividad y los prejuicios del profesional evaluador, pero también por los del paciente, lo que oscurece la capacidad predictiva (29). Las estrategias de screening son imperfectas. Ya en 1983 Alex Pokorny llevó a cabo un estudio prospectivo sobre el suicidio donde se comprobó que más de la mitad de los suicidios ocurrieron en el grupo tipificado de bajo riesgo (falsos negativos). Otro metaanálisis más reciente demuestra que los instrumentos de valoración del riesgo suicida tienen un bajo valor predictivo positivo; esto es, que entre el 50% y el 86% (30) de las personas fallecidas por suicidio habían sido etiquetadas de “bajo

200 Elena María Navarrete Betancort, Judit Herrera Rodríguez, et al riesgo” de acuerdo con las herramientas aplicadas. Por el contrario, la mayoría de personas clasificadas en el grupo de alto riesgo no morían por esa causa (31). Estos resultados se deben a que el grupo de bajo riesgo es mucho más amplio que el grupo de alto riesgo, a la rareza que supone el evento del suicidio consumado, a que los instrumentos de cribado se basan en la detección de factores muy comunes en las poblaciones clínicas, lo que se traduce en un bajo valor predictivo positivo (30,32–34), y a que no existe ningún factor de riesgo o combinación de ellos que tengan una sensibilidad o especificidad suficientes para predecir el paso al acto en un individuo en un momento determinado. Pokorny consideraba que los falsos negativos, si bien trágicos, son hasta cierto punto inevitables porque los usuarios a veces ocultan su intencionalidad suicida y porque sus planes y circunstancias son dinámicas y cambian con el tiempo respecto al momento de la valoración. Sin embargo, resulta preocupante por su potencial iatrogénico el falso positivo; sobre todo, si de ello se deriva un ingreso no voluntario o cualquier otra medida coercitiva (30,35). Otro informe destacado que se ocupó de evaluar la evidencia existente sobre la calidad de los instrumentos de screening dirigidos a valorar el riesgo suicida y los riesgos y beneficios tanto del cribado como del tratamiento preventivo del suicidio es el desarrollado en 2014 por la U.S. Pre- ventive Services Task Force. Sus autores declaran que la evidencia existente es insuficiente como para concluir que el screening en atención primaria sea mejor para identificar adecuadamente a los individuos con riesgo de lo que haríamos realizando una evaluación diagnóstica de trastorno mental, distrés emocional o considerando el antecedente de tentativa de suicidio. Igualmente, la Task Force on Preventive Health Care en Canadá tropezó con el mismo conflicto y tampoco se atreve a hacer ninguna recomendación firme sobre la inclusión o no de la evaluación del riesgo suicida en exámenes periódicos de salud general (26). Aunque entendemos que agrupar a los pacientes en grupos de alto y bajo riesgo para cuantificar el riesgo de llevar a cabo una conducta suicida mediante técnicas rápidas que no requieren excesiva cualificación pueda ser tremendamente atractivo para los clínicos, gestores hospitalarios, políticos, familiares y pacientes, tal vez sea el momento de reconocer que incidentes infrecuentes como el suicidio son difíciles de predecir con un grado de precisión clínicamente significativo. El uso de escalas de valoración del riesgo suicida puede generar una falsa sen- sación de seguridad (35) y, por tanto, su uso indiscriminado como herramienta “diagnóstica” resulta inapropiado. Los instrumentos de cribado alimentan la fan- tasía de que podemos comprender y controlar fácilmente los factores de riesgo del suicidio, una idea que, si bien alivia las angustias del profesional y seguramente de los gestores, convierte estas herramientas de trabajo en un riesgo en sí mismo si se pretende sustituir con ellos el juicio clínico (30,35,36). Por ese motivo, a pesar de

Los límites de la prevención del suicidio 201 lo ampliamente extendido que está el uso de escalas como la SAD PERSONS en Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) descarta la utilización de estas escalas para predecir el riesgo suicida y de autolesiones o en la toma de decisiones clínicas como la oferta de tratamiento o el alta médica (37). En todo caso, deberían ser solo un apoyo o complemento en el proceso deliberativo de nuestra intervención. La valoración de la conducta suicida debería ser un proceso dialéctico y consensuado entre el paciente y el clínico en el que lleguemos a elaborar una conceptua- lización realista del riesgo y cómo manejarlo (30). Hace falta un enfoque centrado en la persona, el estudio pormenorizado de los factores cualitativos (30), de los riesgos particulares y de las necesidades del sujeto (35) para hacer un análisis funcional de la conducta suicida o autolesiva y una formulación adecuada y comprensiva del caso. No podemos dejar de hablar de las intervenciones terapéuticas, en concreto, de la prescripción de antidepresivos, cuyo consumo se ha triplicado en nuestro país en el periodo de 2000 a 2013 como consecuencia probablemente de la tendencia medicalizadora del malestar, con el consiguiente aumento del gasto sanitario, sin que se traduzca en una mejora real de la salud de la población. Cuando prescribimos un antidepresivo hemos de valorar muy cuidadosamente el balance riesgo-beneficio, especialmente en aquellos casos en los que es posible que esté sucediendo un sobretratamiento debido a la psiquiatrización de las dificultades de la vida cotidiana, sin que pueda confirmarse la existencia de un trastorno mental de base. Esta realidad llama a la cautela y a la autoobservación permanente, pues puede que estemos pautando un tratamiento que no procede, víctimas-cómplices de la exigencia de la sociedad, de la familia, del propio paciente o de nuestra propia impotencia o indefensión. En el peor de los escenarios, puede que estemos usando una medicación “innecesaria” a sabiendas de que no es inocua y que, en muchos casos, tiene incluso una eficacia limitada y discutible. Así, los antidepresivos han demostrado importantes efectos adversos en pacientes ancianos, produciendo un incremento de caídas, fracturas, morbilidad debida a hiponatremias, accidentes cerebrovasculares, infartos de mio- cardio, epilepsia y mortalidad general (38). La asociación entre el aumento del uso de antidepresivos y la reducción del suicidio es controvertida (39). Un elevado número de suicidios se ha asociado a mayor consumo de antidepresivos, pero esto no ha podido relacionarse de manera causal y clara con la reducción del suicidio. Los últimos metaanálisis dan cuenta de que la ma- yoría de los beneficios de los antidepresivos pueden explicarse por el efecto placebo y que solo alrededor del 20% de la varianza puede ser atribuible al fármaco (40,41). Sabemos que, comparados con placebo, los antidepresivos no son más eficaces en las depresiones leves o moderadas y que la medicación únicamente ha demostrado superioridad en el tratamiento de las depresiones más graves (42). Otro punto con-

202 Elena María Navarrete Betancort, Judit Herrera Rodríguez, et al trovertido es el papel de los tratamientos antidepresivos como presuntos desencade- nantes de las crisis suicidas (43). Este paper, que ha recibido diversas críticas del resto de la comunidad científica (44,45), planteaba que el riesgo de suicidio aumentaba en personas tratadas con ISRS frente a aquellos tratados con placebo. Los ISRS podrían aumentar los pensamientos suicidas en la fase temprana de la farmacoterapia de la depresión en adultos (46), pero no la conducta suicida. Se ha apreciado esa correla- ción especialmente en población infantojuvenil (con el doble de tentativas y cuatro veces más riesgo de suicidio). Jureidini et al. ya habían advertido en 2004 del aumento del riesgo de suicidio y de conducta violenta en adolescentes con tratamiento antidepresivo (47). No obstante, un artículo posterior, que examinaba la Revisión de la Cochrane de 2012 sobre el tema, concluye que los ensayos clínicos incluidos pre- sentaban serias limitaciones metodológicas: falta potencia estadística para evaluar la magnitud y significación de los resultados, se excluye a individuos con riesgo suicida elevado y se seleccionan participantes con menores puntuaciones en escalas de gravedad de la depresión, lo que impide generalizar los resultados a las muestras clínicas con riesgo suicida, probablemente aquellos individuos con los trastornos más graves. Los autores, sensibilizados con los elevados riesgos del trastorno depresivo sin tratar en niños y adolescentes (deterioro funcional y suicidio consumado), recomiendan en las conclusiones cautela a la hora de interpretar los datos, valorar concienzudamente la indicación del uso del antidepresivo y, de decidir utilizarlo, recurrir a la fluoxetina como primera elección, según las recomendaciones en las guías (48). Finalmente, hay que recordar que el máximo beneficio en cuanto a la reducción del suicidio con el uso de antidepresivos se ha demostrado realmente en programas multimodales concretos y dirigidos a grupos vulnerables en la comunidad, como, por ejemplo, la intervención en ancianos con diagnóstico de depresión a los que se les ofrece tratamiento con ISRS y apoyo individualizado multidisciplinar (5).

Consecuencias de las intervenciones preventivas

Como la gran mayoría de personas con “alto riesgo suicida” según los instrumentos de evaluación no morirán por suicidio, cualquier intervención con esta población ha de demostrarse eficaz pero también lo suficientemente benigna como para no causar ningún perjuicio mayor a corto, medio o largo plazo. Urge reflexionar sobre este punto porque a día de hoy desconocemos los riesgos potenciales de la aplicación sistemática de las medidas previstas en los planes autonómicos (49) o estatales ni los del controvertido uso de instrumentos de cribado cada vez más sofisticados, que hacen el proceso de detección más au- tomatizado y masivo con ayuda de nuevas tecnologías, como a través de las redes sociales (50).

Los límites de la prevención del suicidio 203 Algunos estudios han tratado ya de evaluar prospectivamente posibles efectos adversos de la práctica del screening: un estudio en población ambulatoria forense con conducta violenta y criminal (30), un ensayo clínico realizado en consultas de atención primaria con adultos con trastorno depresivo y dos estudios llevados a cabo en institutos. Los resultados de estas investigaciones se han visto siempre relativi- zados por una potencia limitada (bajo tamaño muestral) o un seguimiento breve (26). Más recientemente, en un artículo de revisión sistemática que analiza la validez de los modelos y algoritmos predictivos de la mortalidad por suicidio, sus autores ponen en evidencia la limitada utilidad de estos instrumentos, advierten sobre los posibles riesgos y dilemas (éticos y legales) de su implementación precipitada en los sistemas de salud y apoyan la necesidad de continuar investigando en esta área (51). Los falsos negativos suponen una tragedia humana, pero casi tan preocupante nos resulta el manejo incierto de la abrumadora proporción de “falsos positivos” que llegan a detectarse. El “etiquetado” o “marca de riesgo suicida”, como una alerta in- formática que queda grabada tras la aplicación sistemática de las técnicas de cribado promovidas cada vez más por los protocolos (proceso Código Riesgo de Suicidio en Cataluña (52) o en el Protocolo de Detección y Manejo de Caso en Personas con Riesgo de Suicidio de Asturias(53)), puede tener repercusiones personales imprede- cibles para el individuo. No solo se trata de que el 96,3% de los individuos que ha- bían sido categorizados en algún estudio como de alto riesgo no se suicidó (33), sino de reconocer que nuestras intervenciones preventivas tienen un potencial iatrogéni- co desconocido, desde efectos adversos no estudiados a complicaciones psicosociales que pueden interferir en el pleno desarrollo de la persona, como la estigmatización, la pérdida de estatus social, la discriminación laboral y mayores expectativas de ser rechazado (8,51). Estas personas pueden recibir tratamientos que no necesitan, pre- ocuparse por un diagnóstico que no tienen o desalentarse de recurrir a los servicios en el futuro cuando realmente lo necesiten si se llevan a cabo medidas coercitivas o restrictivas (33), lo que puede suponer una extralimitación paternalista de los sistemas de salud y actuaciones que van en contra del enfoque centrado en la recupe- ración. Esta “detención” preventiva en el hospital atenta contra la autonomía del paciente y solo podría justificarse en el caso de un diagnóstico certero de trastorno mental como condicionante del episodio suicida, y no de cualquier trastorno, sino de aquel que por su naturaleza o gravedad reduzca la competencia de la persona para decidir sobre su situación. Además, cuando se procede de manera irregular con esta práctica, podemos perpetuar factores de riesgo en su evolución (30). Asimismo, resulta improbable poder concluir el “riesgo de suicidio no pato- lógico” con una entrevista única en el contexto de la urgencia. Más allá de descartar un trastorno mental agudo lo suficientemente grave como para distorsionar la capacidad de toma de decisión del individuo, ante la ausencia de esta condición habría

204 Elena María Navarrete Betancort, Judit Herrera Rodríguez, et al que respetar siempre la autonomía del usuario. Si acaso, convendría ofrecer un pacto de evaluación y de posible tratamiento a cambio de demorar la decisión del suicidio. Ello permitiría detectar una serie de factores, como la impulsividad basal, la pertenencia frustrada, la sensación de carga y la desesperanza, bien correlacionados en la literatura con el suicidio. Si tras este proceso se concluye la impresión inicial, esto es, la situación de salud, habría que valorar factores sociales y ambientales, ofrecer poner en contacto con agentes de ayuda en la comunidad y finalmente, dar el alta, por incómoda que pueda resultar. Por otra parte, como los servicios públicos de salud no tienen recursos ilimita- dos y la demanda es inagotable, el desarrollo de intervenciones preventivas y de tratamiento en pacientes que no se habrían “suicidado” puede reducir la capacidad de los servicios para participar de manera eficaz y basada en la evidencia en la asistencia de los “verdaderos” pacientes (ley de cuidados inversos, por la que se proporciona más atención a quien más la demanda y no a quien más la necesita). La visión exclusivamente biologicista del suicidio, como vemos en la práctica clínica, coloca a los clínicos responsables de la valoración individual en una posición delicada, de rendición de cuentas. Se les exige una capacidad predictiva y una respuesta “de urgencia” cuando lo que se les presenta, en muchas ocasiones, son problemas que trascienden el ámbito de lo sanitario. Se traslada la responsabilidad de la sociedad al sistema sanitario y del sujeto –presunto “enfermo”– al profesional que lo atiende, con la consiguiente culpabilización y consecuencias legales, así como vivencia de fracaso laboral si el suicidio consumado sucede (30). Existe una enorme presión social y mediática, desgastante para los profesionales, tanto si actúan como si no lo hacen. Los profesionales no cuentan con más herramientas que las terapéuticas propias de su competencia, que en bastantes casos resultan parciales, insuficientes, inapropiadas o incluso iatrogénicas. En muchos momentos, el médico o psiquiatra no dispone siquiera de los recursos (tiempo, medios) para asesorar o redirigir al paciente hacia el recurso que verdaderamente pueda analizar y atender la auténtica demanda o la necesidad latente que se ha detectado. ¿Podríamos prescribir una vivienda o una prestación eco- nómica de emergencia? (54) ¿Habría que disponer de trabajadores sociales de guardia? La salud se ha convertido más en una exigencia que en un derecho social, es un objeto de consumo y una fuente de valor social. Se tiende a olvidar que la valoración clínica surge de un intercambio interpersonal en el que hay un margen razonable, por mínimo que sea, para la incertidumbre y la subjetividad, siendo imposibles una previ- sibilidad o controlabilidad absolutos. El mito de que ciertos factores de riesgo pueden predecir el suicidio lleva a la creencia de que el suicidio debe ser necesariamente el resultado del fracaso del sistema y de evaluaciones de riesgo inadecuadas por parte de los servicios de salud. Los profesionales están, pues, sometidos al escrutinio de la opinión pública y ejercen a menudo encorsetados por algoritmos y protocolos im-

Los límites de la prevención del suicidio 205 puestos externamente. Aunque estas guías o consensos vienen dados desde los puestos de gestión y responsables autorizados, expertos en la materia, los profesionales sanitarios en primera línea no se sienten partícipes de ese proceso deliberativo, pero sí con la responsabilidad individual en la toma de las decisiones asistenciales. Así, se ven obligados a seguir una serie de directrices que a veces no sienten que reflejen adecuadamente sus opiniones profesionales o las condiciones de su práctica habitual, por lo que aparecen sentimientos de frustración, indefensión o desgaste profesional. En contraposición, muchos se aferran al protocolo como si fuera un salvoconducto, en un afán puramente defensivo frente a la amenaza de las denuncias y reclamaciones de usuarios y familiares o de las sanciones y amonestaciones de la jerarquía hospitalaria. Por otra parte, preocupa la calidad de la formación que se recibe en el marco de esta mecanización de los procesos clínicos. El modelado de los nuevos profesionales mediante la sistemática de administrar escalas o de realizar una anamnesis dirigida por formularios más orientados hacia el registro y la investigación atrofia el ojo clínico, que debería entrenarse con el estudio y la experiencia acumulada a través de exploraciones psicopatológicas exhaustivas y de evaluaciones psicosociales integrales y comprensivas.

Determinantes del suicidio en las sociedades postmodernas y propuestas para su control

Históricamente ya se conocía que el riesgo de suicidio se incrementa en personas en condiciones socioeconómicas desfavorables, como, por ejemplo, las que tienen un nivel educativo más bajo o menor capital económico. De manera general, sabemos que estos factores desempeñan un papel más importante en el suicidio para los varones (55), quizás por su rol tradicional como proveedores. La mortalidad por suicidio aumenta en épocas de recesión económica, como han demostrado tanto estudios recientes (56,57) como aquellos que han examinado otras crisis a lo largo de la historia (15,58), desde la Gran Depresión a la crisis del sureste asiático a finales de los años 90. En diversos países y en diferentes momentos de inestabilidad económica, se han identificado varios indicadores de vulnerabilidad para el suicidio, a destacar: la pobreza, la edad (59,60), la desesperanza y, en países desarrollados, las cifras de desahucios, ejecuciones hipotecarias, endeudamiento y falta de vivienda accesible (4), la precariedad laboral y el desempleo (especialmente el de larga duración) (5). Sin embargo, en países como Finlandia o Suecia, se observó en los años 90 un importante aumento del paro del 3,2 al 16,5% sin correlación con un aumento en las tasas de suicidio (61). Esta disparidad respecto a los hallazgos en otros países se atribuye fundamentalmente a diferencias en el capital social y en las medidas de protección sociolaboral que adoptaron estos gobiernos. Por tanto, las políticas de austeridad y los recortes sociales, en lugar de ser una solución, muchas veces supo-

206 Elena María Navarrete Betancort, Judit Herrera Rodríguez, et al nen una parte importante del problema, especialmente cuando se prolongan en el tiempo. De hecho, en la franja etaria entre los 75 y los 95 años, el aumento en la tasa de mortalidad se ha asociado más con las medidas de austeridad que con las dificultades económicas (4). Por un lado, los recortes en el gasto social conducen a desmontar o restringir las medidas que amortiguan las consecuencias de la crisis para los grupos más vulnerables (desempleados, pobres, personas sin hogar) (4): los criterios para acceder a subsidios, plazas de alojamiento o comedores sociales y otros servicios de ONGs se hacen más restrictivos y aumenta la inseguridad alimentaria, con riesgos para la salud física y mental (infecciones, mal control de patologías mé- dicas, desnutrición y mortalidad prematura). Por otra parte, los recortes afectan de manera específica a los recursos de salud, con restricciones del acceso a los servicios y disminución de las coberturas (4), políticas estrictas en materia de prescripción farmacológica, cierre de servicios, reducción de horarios de servicio, retraso en el pago a proveedores y recortes de plantilla y en los sueldos del personal sanitario (6). Todas estas estrategias han empeorado las condiciones de vida y el nivel de sufrimiento de los ciudadanos, quedando expuestas muchas familias a situaciones lími- te que pueden asimilarse a verdaderas agresiones externas por cómo atentan contra los derechos básicos de la persona (vivienda, empleo, manutención). El sujeto sufre una pérdida del control sobre su propia vida, ve truncadas sus metas, proyectos y las expectativas que le había creado la propia sociedad y surgen la rabia, los sentimientos de frustración, la impotencia, indefensión, desesperación, inutilidad y la desesperanza hacia el futuro. En definitiva, se genera una experiencia subjetiva de injusticia y de pérdida de la dignidad personal, y pueden desarrollar trastornos emocionales y conductas de riesgo, como el consumo de tóxicos y agresividad (5). Estos escenarios pueden detonar en un momento dado ideas de muerte pasiva, fantasías suicidas o incluso pasos al acto suicida. Esa es la razón por la que los Estados también deberían promover las intervenciones psicosociales y ambientales que disminuyen y contra- rrestan el estrés (62) y aquellas que fortalecerían la resiliencia de nuestra población a través de la educación cívica, y no solo focalizarse en las intervenciones sanitarias, del todo ineficaces para resolver el problema. Por otra parte, nos parece fundamental subrayar la importancia del fortalecimiento del capital social y la reevaluación de valores en las sociedades postmodernas, que convierten el éxito, la belleza, la juventud, la “salud” o la felicidad en algunos de sus valores más preciados (63). La soledad se ha definido ya como un determinante clave de salud, especialmente, en grupos vulnerables, como ancianos, personas con diversidad funcional, madres solteras, presos (64), niños y adolescentes. Esta realidad ha dado pie en Reino Unido a que, tras identificarse que la soledad prevalente alcanzaba en 2017 al 14% de la población (9 millones de personas), el gobierno de- cidiera crear un Ministerio para la Soledad. Y esta problemática no es exclusiva ya de

Los límites de la prevención del suicidio 207 países occidentales, pues comienza a ser tan elevada o incluso mayor en los ancianos de países como China. El número y calidad de las relaciones o redes sociales de que dispone un individuo ha sufrido un gran empobrecimiento a medida que nuestros Estados se han ido enriqueciendo. El individualismo, la pérdida de los lazos humanos o la desestructuración y disfunción de la familia, el primer sistema de apoyo al que accedemos de manera natural, dejan al sujeto vulnerable, solo o sintiéndose solo y desconectado de sus congéneres, a la deriva. Un ejemplo, si bien extremo, se puede encontrar en artículos que examinan los factores involucrados en los suicidios de reclusos y que apuntan al régimen de aislamiento y a la ruptura de relaciones sociales con el exterior como posibles factores de riesgo (64). Y, por si fuera poco, las sociedades modernas, con sus ritmos frenéticos, nos contagian el ansia por la satisfacción inmediata, enaltecen el bienestar y potencian el consumismo compulsivo, incluyendo el de la salud como producto. A mayor tecnificación, gasto y oferta de servicios, por ejemplo sanitarios, mayor es la per- cepción de necesidades (y enfermedades) por parte de la población, a diferencia de lo que pasa en países con servicios sanitarios menos desarrollados (8). La demanda es en ese caso inagotable y mal dirigida, inabarcable para un sistema nacional de salud cuya respuesta técnica es además dudosa para muchos problemas que se le presentan. Vivimos en la cultura del pensamiento positivo y del exceso, en nuestro propio “mundo feliz”, donde se considera que una vida buena tiene que ser buena para algo, más que por sí misma (65), y donde no hay cabida para las emociones ni para los sentimientos naturales etiquetados como negativos, que deben ser reprimi- dos o suprimidos médicamente. Además, nada ni nadie asegura que todo el mundo pueda alcanzar las aspiraciones e ideales que se interiorizan desde la infancia como necesidades, y hay muchas personas que son incapaces de tolerar esa experiencia de pérdida o incapacidad. La felicidad percibida cae por debajo de un umbral (66) y surge la frustración, la insatisfacción y la desesperanza. Precisamente porque suponen un factor de protección en momentos de crisis y una red de seguridad contra los efectos adversos de los cambios macroeconómicos rápidos, conviene fomentar la creación de conexiones. Ante la dificultad de encontrar redes naturales de apoyo en este tipo de sociedades, se hace imprescindible la crea- ción de una red comunitaria profesionalizada y la reconducción hacia una sociedad de cuidados para contrarrestar la soledad y el aislamiento de los individuos. Debe- rían destinarse más esfuerzos a organizar y respaldar iniciativas dirigidas a favorecer el apoyo mutuo, como el voluntariado o el asociacionismo de usuarios y familiares, y a promover la creación y participación en actividades grupales, subvencionando centros cívicos y otros espacios de ocio y cultura para los colectivos vulnerables. Como se aprecia, los factores determinantes de la salud mental a menudo es- tán fuera del alcance de las competencias propiamente dichas del sistema de salud y

208 Elena María Navarrete Betancort, Judit Herrera Rodríguez, et al es necesario que todos los sectores de la sociedad participen en la promoción de la salud mental. La contribución de las intervenciones sanitarias a la reducción global de las tasas de suicidio es modesta (alrededor del 4%) (67). Sin embargo, como hemos visto, los países con una prevención primaria eficaz, un sistema de protección social sólido y que invierten en estrategias específicas dirigidas a mejorar condicionantes sociales (educación, trabajo, vivienda, ingresos) de los grupos más desfavorecidos – en áreas de alta pobreza, alto desempleo y privación material (caso de Brasil)– afron- tan cambios más pequeños en la salud mental de su población en épocas de recesión y reducen el número de suicidios (55). Las reformas en el sistema de bienestar social destinadas a priorizar su preservación y fortalecimiento como sistema de seguridad, una tributación dirigida a reducir la desigualdad de los ingresos, los programas de mercado laboral activo, los programas de apoyo a la familia y a la paternidad, y los programas de alivio de la deuda económica y de asesoramiento socioeconómico y vocacional reducen el estrés en los colectivos afectados por la crisis.

Conclusiones

El suicidio es una realidad compleja y multifactorial. La concepción puramente psicopatológica que impera en la actualidad resulta simplista y descontextualiza- da, ajena a las influencias sociales, culturales y económicas que precisamente mejor lo explican. El debate se ha centrado durante mucho tiempo en el diseño, implementación y resultados de estrategias preventivas desde lo sanitario, por lo que se hace cada vez más necesario analizar las medidas de prevención cuaternaria, es decir, el conjunto de actividades que intentan evitar, reducir o paliar el daño provocado por las intervenciones sanitarias dirigidas a reducir las tasas de suicidio. Y es que la iatrogenia que se deriva de nuestra actividad en salud mental representa un problema de salud pública mucho menos estudiado que el problema del suicidio (68). En los últimos años, en nuestro país, las tasas de suicidio han aumentado a pesar de las nuevas guías y los protocolos elaborados por expertos, de las intervenciones basadas en la estratificación del riesgo y de las medidas terapéuticas propuestas de acuerdo con estas predicciones, que han condicionado, entre otras consecuencias críticas, el aumento del consumo de antidepresivos. No hay ningún factor de riesgo o combinación de ellos que tenga una sensibilidad o especificidad suficiente para predecir el paso al acto. Planteamos, pues, que quizás se hayan desarrollado esos planes a partir de premisas e hipótesis erróneas, parciales o inexactas (5) y que la evaluación individual de los factores de riesgo y de protección, incorporando indicadores sociales y económicos y su relación con la narrativa del sujeto, sí que puede ayudar a prevenir el suicidio.

Los límites de la prevención del suicidio 209 Pero aún más si cabe habría que actuar sobre la raíz del problema. Nuestra pobre tolerancia al malestar y a padecimientos de la vida cotidiana que se hubieran norma- lizado en otro tiempo es el producto de esa sociedad postmoderna que nos enseña la expectativa del todo y de lo inmediato. Nos hemos convertido en sanos infelices, personas muchas veces incapaces de decidir y valernos por nosotros mismos sin el acom- pañamiento o mediación de un técnico. La sociedad fracasa, por tanto, a la hora de regular las condiciones que permiten el pleno desarrollo del individuo en ese contexto y el “completo estado de bienestar” que la propia OMS define como salud. Se hace imprescindible reformular el sistema de principios y valores en nuestra sociedad, cultivar desde la infancia ciertas habilidades y competencias como las de comunicación, resolución de problemas y afrontamiento. Desde las familias en los hogares hasta la formación reglada supervisada por los Estados, habría que potenciar la cohesión interpersonal, hacer a nuestros ciudadanos más empáticos hacia el dolor aje- no, más conectados con el mundo en el que viven y con la sociedad a la que pertenecen, más críticos y resilientes. Esto podría amortiguar el impacto que tienen sobre su salud física y mental los estresores a los que están y estarán expuestos. Mejorar la formación, capacitación y empoderamiento de los agentes sociales y sanitarios en primera línea de asistencia, el desarrollo de intervenciones psicoeducativas básicas en los colegios, institutos y asociaciones vecinales, y un ejercicio responsable de la labor divulgativa de los medios de comunicación permitirán sensibilizar a la población y seguir despejando el tabú que pesa sobre el tratamiento del suicidio, visibilizarlo y desestigmatizarlo, ¿pero seguro que también a prevenirlo? Considerar que el suicidio responde casi exclusivamente a una enfermedad diagnosticable, prevenible y tratable/curable es una falacia que zanja un debate histórico y filosófico complejo, y más bien satisface nuestro narcisismo y alivia la angustia existencial y profesional. Últimamente todos los partidos e instituciones sitúan los planes de prevención del suicidio en el centro mismo de su discurso cuando abordan las políticas de salud, y el ruido que hacen es tan ensordecedor que no deja que escuchemos la voz de las personas que realmente tienen algo que contar: los afectados, las personas vulnerables que sufren ideas o intentos suicidas y los allegados de aquellos que consuman el suicidio. Con frecuencia se acusa a la psiquiatría de medicalizar indebidamente las dificultades y malestares de la vida cotidiana, pero al mismo tiempo se nos exige pronun- ciarnos y dar respuesta a problemas sociales y éticos en el contexto confuso en el que vivimos. Si verdaderamente creemos que la prevención del suicidio es “un imperativo global”, habría que tratarlo como una prioridad mundial e institucional, sin partidismo político, de manera evaluable, con intervenciones multidimensionales, multisectoria- les, multidisciplinares y coordinadas que lograran implicar no solo a Sanidad, sino a Educación, Trabajo, Justicia y Bienestar social.

210 Elena María Navarrete Betancort, Judit Herrera Rodríguez, et al Bibliografía

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Aproximación crítica a la prevención e intervención temprana en psicosis

Critical approach to prevention and early intervention in psychosis

Vicente Ibáñez Rojo

Psiquiatra. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Centro de Especialidades Almería “Bola Azul”. Almería.

Correspondencia: Vicente Ibáñez Rojo ([email protected])

Recibido: 03/04/2019; aceptado con modificaciones: 15/05/2019

Resumen: La intervención temprana en la psicosis se ha convertido en el modelo de investigación para comprender lo que se denomina fases iniciales de la psicosis. Tras definir estas fases, se han desarrollado instrumentos para detectarlas e intervenciones que permitan su identificación temprana y su abordaje. El modelo lleva implícita la idea de prevención. Al adelantarse en la identificación temprana de las fases iniciales, incluida la prodrómica, se previene el avance de la psicosis al siguiente estadio. Este trabajo revisa críticamente estos conceptos biomédicos y los riesgos de trabajar desde ellos. Se plantean alternativas posibles para abordar la psicosis desde modelos respetuosos con la diversidad.

Palabras clave: psicosis, identificación temprana, prevención, alto riesgo para psicosis.

Abstract: Early intervention in psychosis has become the research model for understanding what is called the early stages of psychosis. After defining these phases, instru- ments to detect them and interventions to identify and address them have been developed. The model implies the idea of prevention. By anticipating in the early identification of initial phases, the advance of psychosis to the next stage is prevented. This work critically

Aproximación crítica a la prevención e intervención temprana en psicosis 215 reviews these biomedical concepts and the risks of working from this perspective. Pos- sible alternatives to approach psychosis from models that respect diversity are proposed. Key words: psychosis, early identification, prevention, ultra-high risk for psychosis.

Prevención de la psicosis

a explosión del modelo de intervención temprana en psicosis, el desarrollo Lde servicios en la mayoría de los países occidentales, incluido el nuestro, con la extensión progresiva de las intervenciones hacia personas en alto riesgo para padecer psicosis, ha ido potenciando la idea de que desde ese modelo podemos prevenir la psicosis y la esquizofrenia. Thomas Insel, entonces responsable del National Institute of Mental Health (NIMH; el Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU.), señalaba en 20091 que “los avances en la investigación de las fases tempranas y su prevención están alcanzan- do una fase de conocimiento científico más penetrante de lo nunca logrado, pero el conocimiento de muchos psiquiatras en la biología contemporánea es, en el mejor de los casos, superficial”. En 2010, en un editorial deNature (1), se afirmaba: “El futuro de la psiquiatría radica en la intervención temprana, y el progreso en el reconocimiento de factores de riesgo, principalmente biomarcadores, aumentará las posibilidades de prevenir o mitigar los trastornos mentales mediante la introducción de intervenciones biomédicas y psicosociales o cognitivas”. Se nos preparaba para lo que viene, el avance de la biomedicina y la tecnología en que nos tenemos que formar para desarrollar intervenciones que permiten, ya, prevenir la psicosis y la esquizofrenia. Al leer la bibliografía sobre este tema es muy fácil dejarse seducir por esa idea, repetida desde finales de los 90: se puede prevenir la psicosis y disponemos de intervenciones para hacerlo. Muchos artículos lo afirman, muchas investigaciones parece que lo evidencian... Prevenir es evidentemente importante desde el ámbito de la salud, y la posibilidad de que podamos evitar que una persona joven en una encrucijada vital transite hacia una vida adulta como enferma con un problema grave y limitante de salud y conseguir que supere esta etapa con éxito gracias a nuestras actuaciones preventivas es muy poderosa, y es muy difícil criticarla o poner freno a invertir en ella. En este texto, que es una extensión de un editorial anterior del mismo autor (2), se plantea qué ha pasado estos años respecto al desarrollo de la idea de prevención desde el modelo de la intervención temprana y si es ese el camino que debe seguir la

1 Discurso de Thomas Insel, disponible en: https://www.nimh.nih.gov/about/directors/thomas-insel/blog/2014/can-we-prevent-psychosis.shtml.

216 Vicente Ibáñez Rojo salud mental para abordar la prevención de la psicosis. Se revisan qué actividades se proponen y sus riesgos de generar otros problemas. Nadie se posiciona en contra de la posibilidad de prevenir problemas tan importantes, el problema es cómo hacerlo: desde qué idea de prevención y desde qué idea de psicosis.

Qué entendemos por prevención

Uno de los dilemas iniciales que tenemos que enfrentar es la conceptualización de las definiciones y los límites de lo que consideramos prevención. Con frecuencia, la prevención se incluye en una estrategia más amplia de promoción de la salud mental. Prevención y promoción tienen límites superpuestos. Prevenir significa literalmente “evitar que algo suceda”. Sin embargo, existen diferentes nociones acerca de ese “algo”: la incidencia de un trastorno, sus recaídas, la discapacidad asociada con él o los riesgos. Históricamente, la salud pública ha entendido la prevención como primaria, secundaria o terciaria, según si la estrategia previene la enfermedad en sí, la gravedad de la enfermedad o la discapacidad asociada. Este sistema funciona bien para los trastornos médicos con una etiología conocida. Otra forma de conceptualizar las estrategias de prevención se basa en el punto de vista del riesgo de contraer una enfermedad para una persona (frente al costo, el riesgo y la incomodidad de la estrategia de prevención). Desde esta perspectiva se pueden identificar tres categorías de prevención primaria: a) prevención universal: dirigida al público en general o a todo un grupo de población; b) prevención selectiva: dirigida a individuos o subgrupos de la población cuyo riesgo de desarrollar un trastorno mental es significativamente mayor que el del resto de la población; c) prevención indicada: focalizada en personas identificadas con alto riesgo de trastornos mentales. Esta es la terminología más ampliamente usada desde el modelo de intervención temprana en psicosis (en adelante, ITP) cuando se habla de prevención. La prevención secundaria se refiere a las intervenciones emprendidas para reducir la prevalencia; es decir, todas las estrategias específicas relacionadas con el tratamiento. Estas actuaciones son las que se desarrollan en los servicios de intervención con primeros episodios, identificando de manera temprana e interviniendo lo antes posible para disminuir la prevalencia. La prevención terciaria incluiría intervenciones que reduzcan la discapacidad y todas las formas de rehabilitación, así como la prevención de recaídas de la enfermedad, otro de los objetivos de los servicios de intervención temprana. Vemos así que desde el marco de la ITP se puede hablar de prevención en muchas actuaciones, lo que los autores utilizan en ocasiones de manera confusa. Desde el ámbito de la psicología social y la salud pública, también se puede distinguir entre prevención primaria proactiva y reactiva. La primera asume que el

Aproximación crítica a la prevención e intervención temprana en psicosis 217 agente causal, o factor de riesgo, es controlable o prevenible y tiene como objetivo prevenir o evitar el estresor. La segunda tendría el objetivo posterior de mejorar la respuesta de afrontamiento a los estresores. Puede ocurrir antes o después del factor estresante y está dirigida a la persona o población que reaccionará y enfrentará ese factor o evento. Un segundo conjunto de distinciones se realiza a lo largo de un continuo de niveles (de micro a macro) de demandas de adaptación o de estresores. Las intervenciones preventivas a nivel micro se centran en el individuo. En el nivel macro, la prevención se dirige al nivel ambiental, social o económico (3,4). En este sentido, la apuesta desde la psicología social ha sido por la prevención primaria proactiva a nivel macro de determinantes sociales. El otro concepto asociado es el de promoción, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) define como “el proceso que permite a las personas aumentar el control y mejorar su salud” (5). La promoción de la salud mental a menudo se refiere a la salud mental positiva como resultado esperado. Sin embargo, este no es un concepto universalmente aceptado y existe un debate sobre su uso en el que no vamos a entrar aquí (6). Cualquier acción que se tome para maximizar la salud mental y el bienestar entre las poblaciones y las personas sería promoción. También lo sería la mejora de la capacidad de individuos, familias, grupos o comunidades para fortalecer o apoyar experiencias emocionales, cognitivas y relacionales positivas, visión a la que se puede añadir la perspectiva de las capacidades de Sen y Nussbaum (7). Al mejorar el afrontamiento se puede reducir la morbilidad, lo que enlaza la promoción con la prevención en muchos programas. Para Herrman (8), “los factores determinantes de la salud mental incluyen no solo los factores relacionados con las acciones de los individuos, como los comportamientos y los estilos de vida, las habilidades de afrontamiento y las buenas relaciones interpersonales, sino también los factores sociales y ambientales, como los ingresos, la condición social, la educación, el empleo, la vivienda, las condiciones de trabajo, el acceso a servicios de salud adecuados y la buena salud física. El fomento de estas cualidades individuales, sociales y ambientales, y la evitación de lo contrario son los objetivos de la promoción de la salud mental y la prevención de los trastornos mentales”. Como clínicos podemos utilizar estrategias preventivas y de promoción dirigidas a pacientes individuales y también participar en la planificación y desarrollo de programas de salud pública que se dirigen a grandes grupos de población. Dentro del sector de la salud, existe un desequilibrio entre la cantidad de recursos dedicados a las intervenciones curativas individuales y los recursos dedicados a las actividades preventivas y promocionales relacionadas con la salud pública. La OMS, en su Estrategia Mundial de Salud para Todos en el año 2000 (9), apoyó un enfoque poblacional de la salud mental que vincula las mejoras de salud con el desarrollo social y económico general. El énfasis se amplió con la Carta de

218 Vicente Ibáñez Rojo Ottawa (5) y la Declaración de Yakarta (10). Si bien la promoción de la salud y la prevención de enfermedades tienen una gran aceptación dentro de la salud pública, a menudo no han incorporado la salud mental en sus estrategias. Esta ausencia ha facilitado el desarrollo de intervenciones de prevención desde la medicina basada en la evidencia que acompaña al modelo de ITP, con una perspectiva clínica que va en el sentido opuesto al señalado.

Construyendo un modelo de prevención de la psicosis

Para poder prevenir algo necesitamos, por un lado, un modelo de ese algo que nos permita identificar causas o factores relacionados con su aparición y desarrollo, y, por otro, medir objetivos respecto a ese algo. No existe un modelo claro o consensuado de psicosis o esquizofrenia. El modelo biomédico de enfermedad y la medicina basada en la evidencia sostienen una visión de la psicosis y la esquizofrenia como enfermedades equiparables a otras enfermedades físicas, y se ha ido desarrollando una forma de prevención clínica acorde con esta visión, con el desarrollo de medidas de eficacia verificables. Otras formas de entender los problemas mentales no niegan la “realidad” de estados mentales adversos y perturbadores, sino la idoneidad de identificarlos con terminología médica. Consideran aspectos relacionales y sociales, dando menos determinismo a los aspectos biológicos internos del individuo sin negarlos. No habría que prevenir enfermedades, sino resultados de salud en términos más sociales y relacionales, resultados también medibles pero mucho más difíciles de replicar y precisar. En una revisión anotada de la bibliografía de las décadas 60 a 80 sobre preven- ción de los trastornos mentales (11), se evidencia la escasez de investigación antes de los 80 sobre trastornos concretos como la esquizofrenia y un desarrollo extenso sobre determinantes sociales y modelos de intervención social o comunitaria frente a intervenciones más individuales. Sin embargo, la prevención y promoción desde esa perspectiva social o epidemiológica no daba buenos resultados en los 60-70. No era fácil demostrar su eficacia en estudios o ensayos, tanto por la dificultad del diseño de las intervenciones y lo inespecífico de estas como por lo difícil de definir resultados prevenibles desde una psiquiatría entonces en crisis, sin un modelo común, con diagnósticos sin validez clara como objetivos de esa prevención (12). La medicina física iba avanzando para dar resultados medibles y la psiquiatría se puso manos a la obra. Apoyados por una industria incipiente, los grupos de in- vestigación vieron que había que desarrollar el modelo biomédico para poder ofertar resultados y tratamientos eficaces como en otras ramas de la medicina. En los 80, el National Institute of Mental Health (NIMH) señaló la necesidad de “muestras de pacientes de primer ingreso para la investigación” y nacen “los primeros episodios

Aproximación crítica a la prevención e intervención temprana en psicosis 219 psicóticos”. A mediados de los 80 se abre una unidad de investigación en Melbourne con un enfoque en la psicosis temprana, la prevención secundaria y las etapas de di- ferenciación de la enfermedad. El desarrollo de los antipsicóticos en los 80 y 90, y la creación y expansión de escalas de síntomas psicóticos facilitan ofrecer intervenciones consideradas eficaces según las escalas de resultados. Grupos de Inglaterra y Canadá también toman una orientación similar. Y, posteriormente, en Alemania, investigadores que llevaban años trabajando en los síntomas básicos de la esquizofrenia ven la utilidad de trabajar desde ese enfoque: la intervención temprana en psicosis (13). La nueva investigación y experiencias clínicas puntuales tienen un gran impacto, y a través de la presión de la IEPA2 y el apoyo de los grupos investigadores se llega a un posicionamiento de la OMS en 2005 (14) recomendando la intervención temprana. A esta se refieren los grupos de investigación como un nuevo modelo, un cambio de paradigma, siguiendo los conceptos de primeros episodios psicóticos (en adelante, PEP) y de la ITP. Desde ese concepto de PEP, una construcción clínica emergente, se ha ido con- solidando una visión de la psicosis como enfermedad que pasa por diferentes fases. Alison R. Yung, del grupo de McGorry (15), aboga por el uso del estadiaje clínico para que el tratamiento se pueda adaptar según la etapa de la enfermedad: primero, una fase premórbida, con características de vulnerabilidad endofenotípica y factores de riesgo pero sin deterioro psicosocial significativo; en segundo lugar, una fase pro- drómica temprana, con experiencia subjetiva anómala, deterioro psicosocial inicial, deterioro de la calidad de vida y del rendimiento; tercero, una fase prodrómica tardía de síntomas psicóticos atenuados subliminales y/o psicosis breve, limitada e intermitente (estas fases se corresponderían con la capturada por la mayoría de las medidas para determinar lo que se llamará “alto riesgo de psicosis” -UHR-P, del inglés ultra-high risk for pychosis- o estado de alto riesgo clínico para psicosis -CHR-P del inglés clinical high-risk state for psychosis-, según qué grupo de investigación -ambos conceptos herederos del at risk mental state, ARMS-); cuarto, una fase con síntomas psicóticos prolongados en toda regla, susceptibles de convertirse en esquizofrenia (el PEP). Ha- bría unos años (el periodo crítico) donde, si se interviene, se podría modificar este desenlace. Esto permitiría un período de observación, monitoreo y tratamiento de trastornos psiquiátricos inicialmente no psicóticos (como depresión, ansiedad y trastornos por abuso de sustancias) y de las subsiguientes fases de la psicosis. La idea de prevención va inherente al modelo de fases: identificar la fase previa y actuar sobre ella puede prevenir el avance a la siguiente. Lo que comenzó siendo prevención secundaria, al identificar los pródromos ya de una enfermedad, se convierte en prevención primaria al identificar personas en riesgo y evitar que enfermen.

2 IEPA: antigua International Early Psychosis Association, actual Early Intervention in Mental Health (https://iepa.org.au).

220 Vicente Ibáñez Rojo El problema de esa visión es conceptualizar esas etapas de desarrollo como un problema clínico (modelo médico) y determinando un posible curso, “monitoreando” a los jóvenes para prevenir que tengan posibles problemas. Para sustentar el modelo se han generado nuevas categorías que se dan por naturales (pródromos, estados de alto riesgo, primeros episodios, periodo crítico…). Esta línea de investigación se desarrolla en paralelo a las escalas clínicas de medida de síntomas, que permiten delimitar las fronteras de lo que es un primer episodio de psicosis y medir su evolución (BPRS, PANSS, SCID), y posteriormente a las escalas diseñadas para poder investigar los estados de riesgo (CAARMS, SOP,…), identificarlos y prevenir su “avance” hacia la psicosis. Esta lógica de definir un concepto libre de confusores (PEP), como si fuera una entidad que existe en la naturaleza, a la que Berkhout (13) se refiere con la metáfora de “pureza”, está al servicio de una toma de distancia respecto a la categoría previa de esquizofrenia. Ofrece una realidad sobre la que intervenir, el periodo crítico, con un curso clínico diferenciado de los malos resultados asociados con la esquizofrenia “de varios episodios”. Se abre así la posibilidad de prevenir la esquizofrenia. Las metáforas como las de la pureza reflejan suposiciones que operan en la clí- nica e investigación que no siempre se reconocen fácilmente. Una nueva percepción del mundo se construye con un nuevo lenguaje, como si fuera una realidad que la investigación ha descubierto. Por ejemplo, como señalan Vispe Astola y colaborado- res (16), el uso performativo del lenguaje con la creación del concepto de “primer” episodio de psicosis introduce el “ordinal, asociándolo inmediatamente al concepto de esquizofrenia, al del comienzo de una enfermedad en su primera manifestación”. Y claramente lleva a la idea de “prevenir” segundos, terceros… episodios y establece que nuestra intervención desde este modelo (la intervención temprana) es una intervención preventiva. La creación del concepto de personas en alto riesgo de psicosis, como otra entidad natural, produce el mismo efecto. Permite adelantar la intervención y ofrece un paso más allá en la prevención. Esta ya no es secundaria, ahora podemos hablar de prevención primaria indicada. Estos conceptos van acompañados de un lenguaje biomédico, datos de imagen cerebral, cuestionarios, incipientes datos genéticos… que sustentan el constructo y afianzan la idea de que podemos, de mano de estos avances científicos, prevenir la esquizofrenia. Esta narrativa biomédica se puede ver en la presentación del programa de ITP Focus on Youth Psychosis Prevention Clinic del Centro para la Adicción y la Salud Mental (17) afiliado a la Universidad de Toronto y Centro Colaborador de la OMS, el hospital docente de salud mental más grande de Canadá e importante centro de investigación: “Los avances en imágenes cerebrales, estimulación cerebral, herramientas moleculares y ciencia de datos, combinados con una creciente comprensión de la interconexión entre cerebro, factores sociales y fisiología, están desafiando el co-

Aproximación crítica a la prevención e intervención temprana en psicosis 221 nocimiento existente de cómo se clasifican las enfermedades mentales y, en última instancia, los tratamientos que ofrecemos. Estas nuevas perspectivas dejan más claro que nunca que la salud mental debe tratarse como cualquier otro problema de salud”. Al dar forma a lo que atendemos y lo que se considera relevante, las metáforas legitiman ciertas formas de ver el mundo y la toma de acciones particulares en respuesta a eso. Esta visión del PEP y del UHR-P como entidades “puras” trae consigo una lente moral a través de la cual se refuerza la patologización de la diferencia y la valorización de un estado anterior, idealizado, “normal”. Con la idea de prevenir problemas se introduce la posibilidad de separar como diferentes y estigmatizar a jó- venes y familias “capturadas” en esta visión. La búsqueda de esta diferencia justifica la centralidad de las variables explicativas biológicas que la determinan, lo que desvía la atención clínica y la investigación de otros factores etiológicos relevantes en la psicosis (la exclusión social, el aislamiento social, los traumas, el racismo, la migración…). Otro de los efectos sociales de las narrativas biológicas dominantes se puede ver en el uso creciente del discurso de riesgo, que, además de apoyar el desarrollo de enfoques de detección temprana de la psicosis, puede enfocarse a detectar el riesgo de peligrosidad y otros (18). Las experiencias tempranas negativas aumentan significativamente la probabilidad de recibir varios diagnósticos como adultos, incluyendo TDAH, esquizofrenia y trastorno bipolar (19,20). Desde la narrativa que estamos analizando, esta investigación se presenta en términos médicos y de diagnóstico, y las influencias ambientales, sociales y relacionales quedan subordinadas o vuelven a traducirse en influencias biológicas. La búsqueda de biomarcadores puede ocasionar que aspectos importantes del significado personal y las relaciones sociales queden omitidos. Por ejemplo, van Nierop et al. (21) encontraron que el trauma infantil se asocia más con la “psicosis” cuando hay una intención deliberada de dañar, y Boydell et al. (22) mostraron que las personas negras en Londres tienen más probabilidades de recibir diagnósticos de “esquizofrenia” si viven en áreas mayoritariamente blancas. Las influencias relacionales y sociodemográficas como estas no pueden conciliarse fácil- mente con una estrategia de investigación que simplemente convierte la influencia adversa en sus (supuestos) correlatos moleculares individuales. Se publican modelos de psicosis inicial que relacionan funciones neuropsico- lógicas, dopamina, síntomas, estresores y aislamiento social. Aunque cada vez se estudian más los aspectos sociales, desde esta narrativa se imbrican en la base biológica que sustenta el modelo (23). La disregulación dopaminérgica presináptica es la vía final común a la psicosis, como resultado de lo que denominan múltiples “impactos” (es decir, factores de riesgo), incluida la disfunción fronto-temporal, los genes, el estrés como mediador de factores sociales, las drogas. Este modelo lleva a estrategias de prevención de aspectos sociales en un marco biomédico.

222 Vicente Ibáñez Rojo Problemas respecto a la itp como modelo preventivo

Como hemos visto, desde la ITP nos encontramos mucha investigación que habla de prevención de la psicosis y afirma que es una enfermedad evitable, pues ya se pueden identificar personas en riesgo y ofrecerles tratamientos para que no enfermen o identificarlos pronto para prevenir un curso limitante. Pero desde esas mismas investigaciones podemos ver que el modelo tiene debilidades y plantea problemas. La DUP (del inglés, delay of untreated psychosis) se ha convertido en una verdad en relación con el pronóstico (15). Sin embargo, no hay que olvidar que hay investigación que la cuestiona y que el origen de este concepto es el periodo sin tratar (24), refiriéndose inicialmente (y eso pesa) al periodo sin tratamiento neuro- léptico. Pero la verdad establecida es que cuanto más tiempo pase sin tratar con un neuroléptico a jóvenes con psicosis, peor será su pronóstico. Más allá de que ayudar cuanto antes a la gente que lo necesite parece algo indiscutible, la investigación no ha conseguido demostrar de manera tan clara que esto cambie el pronóstico a largo plazo. Lo mismo sucede cuando se investiga qué pasa a medio-largo plazo cuando la ayuda, el acompañamiento en los programas de seguimiento intensivo asociados a la ITP, se termina y las personas que necesitan ayuda pasan a un seguimiento estándar. Así, esa otra verdad que es el periodo crítico (que tiene mucho sentido desde un punto de vista de las etapas del desarrollo) queda también cuestionada desde ese mismo modelo biomédico, al no haberse podido demostrar que las mejoras que se producen mientras se interviene en él se sostienen en el tiempo al retirar las intervenciones (15). Otro de los fundamentos del modelo del que se habla como verdad científica, aunque no esté demostrado, es el deterioro cognitivo relacionado con los jóvenes en riesgo para la psicosis, que se vincula con el pronóstico, o que se puede producir de forma tóxica en este periodo crítico (25). Holmes y Patrick señalan que “un desafío fundamental al que se enfrentan los neurocientíficos clínicos es cómo conceptualizar mejor la variación conductual y neurobiológica en la población cuando se trabaja para comprender la etiología de las enfermedades dimensionales” (26). La investi- gación analítica que se centra en las diferencias grupales (de grupos definidos como existentes en la naturaleza; primeros episodios vs. controles normales) puede enmas- carar la presencia de una superposición sustancial en las distribuciones fenotípicas entre poblaciones, confirmando una ilusión de especificidad diagnóstica. Holmes y Patrick (26) usan la biología evolutiva para demostrar, por ejemplo, que la variación cerebral no solo es común, sino también adaptativa y evolucionada. Es decir, la va- riación humana, incluso dentro del cerebro, es el resultado de respuestas biológicas adaptativas al medio ambiente y no un indicador de patología, ni de pertenencia a una categoría específica.

Aproximación crítica a la prevención e intervención temprana en psicosis 223 Otro problema es el constructo de “alto riesgo para psicosis” (UHR-P), con una definición cambiante y, a pesar del desarrollo de escalas por grupos de investi- gación, con resultados muy heterogéneos en su uso (27). Algunos grupos estudian la fase prodrómica de la psicosis, otros el pródromo de la esquizofrenia y otros distinguen entre una fase prodrómica temprana y tardía o un síndrome positivo atenuado y positivo intermitente. Por un lado, esto lleva a una gran variabilidad según estudios del número de personas identificadas como UHR que luego tienen psicosis. De hecho, en las revisiones de la evidencia, no queda demostrado que se pueda evitar que los individuos identificados desarrollen una psicosis. Estos suponen un pequeño porcentaje respecto a las personas que desarrollan psicosis (28). Algún estudio ha encontrado que hasta el 50% de las mujeres y el 35% de hombres que desarrollan psicosis tienen más de 35 años (29). Además de no identificar a la mayoría que desarrollan psicosis, también se ha visto que hasta un 50% de las personas no pasó por una fase de pródromos o estado de riesgo (30). Por otro lado, muchos UHR-P tienen comorbilidades o desenlaces de otros problemas de salud mental. Así que no está claro quiénes de entre los que se identifican desarrollarán psicosis (31). A pesar de todo esto, los estudios se centran en ellos para investigar el inicio de la psicosis, mejorar la comprensión de esta y generalizar lo que se puede hacer para prevenir su desarrollo (28). Estos resultados han llevado a plantearse si el trabajo con personas en riesgo es útil para la investigación pero no para prevenir psicosis. Fusar-Poli (28) señala que “en un nivel conceptual, el hecho de que los servicios de UHR-P detectan generalmente una minoría de individuos que realmente desarrolla- rán psicosis (aproximadamente el 5%) aumenta las preocupaciones sobre la invalidez epidemiológica del paradigma y sobre la representatividad cuestionable del concepto de estado de alto riesgo clínico para psicosis (CHR-P)3 como riesgo de referencia en la etapa que precede al primer episodio”. El autor continúa: “Por ejemplo, los individuos en CHR-P que luego desarrollen psicosis pueden representar un subgrupo con diferentes características clínicas y resultados en comparación con las muestras estándar de primer episodio. Una extensa investigación neurobiológica ha estudiado las muestras de CHR-P suponiendo que las alteraciones observadas representarían características prototípicas que preceden a la aparición de la psicosis. Tal suposición no está completamente fundamentada. Debido a que los individuos en la psicosis en desarrollo CHR-P representan solo una pequeña minoría de los casos de primer episodio, la generalización de las alteraciones neurobiológicas observadas en los estudios publicados es indeterminada. Estas consideraciones pueden afectar a los

3 El uso de términos como UHR o CHR según qué grupo de investigación, a veces como sinónimos y a veces incluyendo diferentes poblaciones, denota la falta de consenso en los términos y los conceptos en el terreno de la ITP.

224 Vicente Ibáñez Rojo consorcios CHR-P internacionales a gran escala en curso, que se basan en el objetivo final de desarrollar herramientas clínicas para predecir la aparición de psicosis en una etapa de riesgo”. Esto ocurre en la investigación, pero también en la práctica asistencial el modelo da problemas. En Inglaterra, donde hay un extenso desarrollo de los servicios de ITP, hay autores que señalan que algunos resultados positivos aparentes en realidad están siendo causados por el hecho de que los programas de ITP tienden a “capturar” a muchos jóvenes que, de todos modos, nunca se volverían psicóticos. Si las tasas de inicio de esquizofrenia comúnmente asumidas son de 7-14 por 100.000 habitantes por año, las tasas de derivación a los servicios de ITP suelen ser de 100 por 100.000 por año, “¿qué está pasando aquí?” (32). También destacan las altas tasas de trauma infantil y otros tipos de adversidad comunes entre los jóvenes que acuden a los servicios de ITP, que podrían realizar esfuerzos inadecuados, pues “la adversidad infantil y sus causas son problemas sociales, que requieren soluciones sociales de manera racional, no servicios de salud mental para jóvenes post hoc. Asegurar que cada niño esté adecuadamente parentalizado, integrado de manera segura dentro de su familia y que se beneficie de una educación cuidadosa adecuada y de lugares de trabajo con apoyos es un ideal que tal vez no debería verse comprometido por la enorme tarea de su realización. Solo se puede esperar que la intervención temprana funcione si se trata de una enfermedad tratable, como en el resto de la medicina” (32). Respecto a esa “captura incidental”, en una auditoria de los servicios de ITP de Dublín, se comprobó que el 41% no eran casos. Las derivaciones aumentaban a lo largo de los 4 años de la auditoría, mientras que la incidencia de casos era estable, solo el 5% de las derivaciones se encontraban en un estado de “riesgo”. Los pacientes restantes, sin embargo, atrajeron una variedad de diagnósticos. De los poco más de la mitad con psicosis, tres cuartas partes padecían un trastorno psicótico persistente inducido por sustancias que probablemente desaparecería sin el consumo (33). En línea con las dudas que suscita toda esta investigación, las guías clínicas actuales (por ejemplo, la de la Asociación Europea de Psiquiatría) recomiendan es- pecíficamente que la evaluación CHR-P solo se ofrezca a las personas que “ya están angustiadas por problemas mentales y en busca de ayuda para ellos” (34). Por otro lado, los pocos estudios sobre transición a la psicosis que evalúan lo que sucede con aquellos que no transitan no son muy optimistas, ya que su resultado funcional no es mucho mejor que el de los que desarrollan una psicosis (35). Por ello, parece que el modelo tampoco se ajusta a la prevención de una enfermedad, lo que lleva a plantearse qué se quiere prevenir, una psicosis o resultados funcionales globales. Otro problema es cómo la investigación en psicosis temprana vincula su apari- ción y pronóstico a factores sociales, pero los programas de ITP son en muchas ocasiones de una intensidad y exigencia poco compatible con el trabajo con población

Aproximación crítica a la prevención e intervención temprana en psicosis 225 inmigrante, excluida, por otra parte, la más necesitada. La intervención psicológica manualizada suele ofrecerse en espacios biomédicos privilegiados a personas blancas con recursos. Necesitamos un modelo para todas. La investigación sobre la importancia de los síntomas positivos (36) en el curso de la psicosis suscita otras dudas, pues la idea de detectar y tratar tempranamente tampoco se sustenta viendo que incluso si los síntomas positivos fueran marcadores de riesgo, aún habría dudas sobre si tratarlos con antipsicóticos tendría un papel en evitar la aparición del trastorno.

Más allá de la itp en la prevención de la psicosis

Aunque la mayoría de la investigación está volcada en el paradigma de la ITP, desde una perspectiva epidemiológica también se ha ido avanzando en el estudio de los factores de riesgo para psicosis o esquizofrenia. Sin intención de realizar una re- visión exhaustiva, en los siguientes párrafos se mencionan algunos datos sustentados por la investigación. Los grupos de investigación en esta área han consolidado algunos datos útiles para la prevención: factores genéticos, abuso infantil, urbanicidad, minorías étnicas, abuso de drogas o experiencias infantiles negativas (ACE, del inglés adverse child events) (37) son factores de riesgo relacionados con la psicosis. Los factores familiares de adversidad y los factores genéticos no se potencian, son independientes, lo que no va de acuerdo con el mito de la vulnerabilidad genética: lo genético simplemente es un factor más y parece que en la mayoría de los casos no tan importante (38). Una de las áreas que más avanza en la investigación de factores de riesgo es la de los eventos adversos infantiles y su relación con la psicosis. Cada vez hay más datos que relacionan estos, según sus características, con la aparición de determinados síntomas psicóticos en la adolescencia y la edad adulta. Esto lleva a demandar políticas públicas proactivas para tratar de disminuirlos y de proveer a los que los sufren de herramientas para afrontarlos. Ambas acciones podrían prevenir aspectos de las psicosis (39). Otra área de investigación es la de las conexiones sociales y salud mental, que puede tener más importancia en la aparición de la psicosis que ser solo una consecuencia de ella (40). Intervenciones de prevención primaria y secundaria en esta área pueden ser factibles y eficaces (41). Datos de investigaciones recientes apuntan a que el papel del cannabis en el desarrollo y evolución de una psicosis puede ser determinante (42). Si no se usa cannabis de alta potencia se podrían prevenir hasta el 24% de episodios psicóticos, lo que lleva a decir a Murray (37) que, al no abordar este hecho, las políticas de salud pública son cómplices de la locura. Respecto al conocido factor de urbanicidad, se

226 Vicente Ibáñez Rojo ha encontrado que aumentando los espacios verdes en la ciudad se previene la psicosis (43). En otro extremo, a pesar de la ingente investigación y dinero invertido, los estudios sobre la genética del riesgo de psicosis no permiten identificar casos de riesgo por sí mismos (44). Se han investigado otros factores posibles de riesgo, entre los que destacan temas nutricionales, especialmente, en el embarazo, o los tóxicos ambientales, pero no hay correlaciones específicas claras (45).

Evolución del modelo preventivo de itp sobre el riesgo

Revisiones recientes no encuentran evidencia de que ninguna intervención farmacológica o psicológica pueda prevenir la transición a la psicosis (46). Fusar-Poli (47) destaca que los tres estudios mayores sobre prevención de la psicosis en individuos en riesgo han resultado negativos, pero no descarta que se deba a diferentes problemas metodológicos y anima a seguir investigando en la misma línea. Davies (48) revisa los ensayos clínicos con diferentes intervenciones para prevenir la psicosis en pacientes con alto riesgo (diferentes combinaciones de fármacos y psicoterapia o psicoterapia solo) con un metaanálisis en red que no encontró diferencias de eficacia entre ninguna de estas estrategias a los 6 y 12 meses. Desde las dudas revisadas más arriba y esta falta de resultados, los mismos grupos de investigación y la IEPA se cuestionan el modelo. Su presidente en 2018, Peter Jones, plantea este mismo problema, preguntándose si la “investigación [en intervención temprana] se atasca en su paradigma de predicción de la psicosis”, en detrimento de la investigación y las intervenciones en otras áreas relevantes del bienestar mental (49). Reconoce que las personas jóvenes presentan traumas y síntomas diversos, y que centrarse en ver si tienen un riesgo determinado de psicosis dificulta el avance en investigar cómo ayudar. Concluye que “esto proporciona la lógica y la evidencia para que la IEPA amplíe su alcance desde la psicosis a un rango más amplio de problemas de salud mental”. Van Os (50) cuestiona la validez de mucha de la investigación por inespecí- fica y señala que el resultado de “transición a la psicosis” no se correlaciona con el resultado funcional. Plantea considerar la psicopatología de los jóvenes que buscan ayuda de una manera transdiagnóstica, en vez de “monitorear” las dimensiones de la psicosis. Van Os, en lugar del ineficiente enfoque médico del alto riesgo, propone una perspectiva de salud pública centrada en mejorar el acceso a un entorno poco estigmatizante y de esperanza, a pequeña escala y con un lenguaje e intervenciones aceptables para la juventud (51). Sabemos que la mayoría de personas con estados de riesgo tienen síntomas de ansiedad y depresión, y no van a ser diagnosticados de esquizofrenia, por lo que

Aproximación crítica a la prevención e intervención temprana en psicosis 227 sería mejor tratarlas en otros espacios (50). Los factores de riesgo o de protección no parecen ser específicos para trastornos particulares y sí aumentar o disminuir la vulnerabilidad a muchos trastornos mentales. Incluso en las alteraciones genéticas, como el síndrome de deleción 22q11.2, la pleiotropía es notable (52). Por lo tanto, las vías fijas no parecen conducir a cada trastorno como se define en el DSM o la CIE. Aunque algunas intervenciones indicadas podrían ser más específicas, las intervenciones de salud pública, ya sea en toda la población o en subgrupos de riesgo, podrían tener una baja especificidad y reducir la incidencia o mejorar los resultados en todos los trastornos. La cuantificación de la efectividad de tales intervenciones debe, por lo tanto, reflejarse en medidas globales de trastornos e incluir otros resultados (educación, bienestar y uso de servicios sociales y legales, etc.). En ese mismo sentido, algunas intervenciones preventivas podrían realizarse por sectores distintos de la atención sanitaria (52). Viendo que la prevención de enfermedades definidas previamente (base del modelo médico que sustenta este abordaje) no queda claro que sea posible, y que, de hecho, lo que acerca a los jóvenes y sus familias a pedir ayuda son problemas en las relaciones con iguales, en la escuela, en la familia…, se propone que los programas de intervención temprana en esta población podrían prevenir desenlaces negativos más inespecíficos y generales en estas áreas, como el fracaso académico o vocacional, o los problemas y conflictos relacionales que pueden llevar a problemas judiciales (28). Dado lo inespecífico de los estados de riesgo y las necesidades de los jóvenes, algunos autores creen que la investigación debería dedicarse a la identificación temprana de las necesidades de ayuda en salud mental “general” (53). Si durante este abordaje con jóvenes con dificultades alguien inicia una psicosis, pues ahí se está para actuar pronto y también mejorar el desenlace de la enfermedad. Pero esta visión tiene el riesgo de trasladar el modelo biomédico y la inter- vención clínica a más población y sectores, en vez de cambiar el modelo hacia uno más social que aborde los factores de riesgo y problemas de los jóvenes. Este riesgo se evidencia en la evolución del paradigma de la ITP que refleja McGorry (54): “El enfoque que hemos adoptado recientemente se ha guiado por el modelo de estadifi- cación clínica y adapta el enfoque original de ‘estado mental en riesgo’ para abarcar una gama más amplia de problemas identificables y síndromes objeto de actuaciones”. Es importante destacar que se puede lograr un enfoque transdiagnóstico más amplio y mejorar la predicción específica (perfilando o aumentando la precisión) al mismo tiempo. Se puede desarrollar una estrategia holística que aplique estos nuevos enfoques de predicción, así como el aprendizaje automático y los modelos multimodales probabilísticos iterativos, a una combinación de datos psicológicos subjetivos, trastornos físicos (por ejemplo, medidas de EEG) y biomarcadores (por ejemplo, neuroinflamación, anomalías de la red neuronal) adquirida a través de evaluaciones

228 Vicente Ibáñez Rojo secuenciales o longitudinales de grano fino. Esta estrategia podría, en última instancia, mejorar nuestra comprensión y capacidad para predecir el inicio, el curso temprano y la evolución de la mala salud mental, lo que abre nuevas vías para las intervenciones preventivas”. Este es el fundamento de las clínicas tipo headspace en Australia (55). Podemos ver esta vuelta de lo social a una perspectiva médico biologicista en el documento de la Academia Americana de Trabajo Social sobre prevención de la esquizofrenia, que propone medidas sociales como acompañantes de las estrategias preventivas de la ITP (56). Nos encontramos así de vuelta a la idea de prevención de psicopatología más general, como las propuestas de la salud pública desde hace décadas, pero acercándo- nos desde un punto de vista clínico e individual, con los riesgos que esto supone, de estigmatización, de “desempoderamiento”, de medicalización con el uso de terapias, tanto psicofármacos como psicoterapias… Exponer a antipsicóticos a jóvenes que nunca van a desarrollar esquizofrenia nos enfrenta a un problema ético (57). Mantenerles en tratamiento antipsicótico si han tenido síntomas para prevenir el avance de una supuesta enfermedad también es cuestionable (58). No es el sitio para revisar la medicación para prevenir la psicosis en personas en alto riesgo clínico, o el tratamiento de las fases iniciales de esta, pero hay que señalar que su uso está siendo cuestionado por grupos de investigación y merece la pena revisar algunos puntos. Se han utilizado antidepresivos en personas en riesgo para prevenir la transi- ción a la psicosis (59, 60) sin claros beneficios. Su uso debería limitarse al alivio sin- tomático según la necesidad clínica de los pacientes, pero no como primera elección y siempre teniendo en cuenta los riesgos de su prescripción en adolescentes. Respecto a los antipsicóticos, aunque múltiples ensayos los han utilizado en personas en riesgo (48), las guías no recomiendan su uso en esta población, teniendo en cuenta el balance riesgo beneficio (61). Cada vez hay más literatura sobre los efectos adversos de estos medicamentos (62) y lo limitado de sus beneficios a medio y largo plazo, lo que lleva a cuestionar su uso preventivo de recaídas. Algunas investigaciones sobre reducción progresiva de dosis y suspensión del tratamiento frente a su mantenimiento a medio plazo han puesto en duda el beneficio de estos fármacos (63, 64). Otro dato que cuestiona su uso en la prevención a largo plazo de las recaídas es su impacto negativo en la calidad de vida y las posibilidades de recuperación, posiblemente por el deterioro neurobiológico que producen (62). Estos hechos, junto con alternativas cada vez más establecidas para el abordaje de la psicosis inicial sin apenas uso de antipsicóticos, como Soteria o el Diálogo Abierto (65), cuestionan su utili- zación como la herramienta principal para la prevención secundaria y terciaria de la psicosis, limitando su empleo en el abordaje de crisis en las que no haya otras alterna-

Aproximación crítica a la prevención e intervención temprana en psicosis 229 tivas al alcance o fallen estas (64). Sin embargo, hay que apuntar que existe otro tipo de investigación que muestra lo contrario: los antipsicóticos son el medio más efecti- vo de prevenir la progresión de la psicosis y el problema es la falta de adherencia o las dosis subóptimas, abogando por el uso de inyectables que aseguren el cumplimiento (66). La narrativa biológica apoyada por la industria farmacéutica marca ese camino, en el que es difícil distinguir verdaderos y muy necesarios avances del marketing de un mercado que intenta configurar nuestra realidad a pesar del daño. En relación con la falta de eficacia señalada de los antipsicóticos en la preven- ción de la progresión de la psicosis, se están investigando otras alternativas. Diferen- tes ensayos, desde el modelo de enfermedad autoinmune y de neuroinflamación, han utilizado inmunoterapia y antiinflamatorios (67). Los suplementos nutricionales se han ensayado con el objetivo de abordar procesos cerebrales supuestamente implicados en la aparición de síntomas psicóticos, como la neuroinflamación, el estrés oxi- dativo o la plasticidad sináptica (68). Suplementos de omega-3, aminoácidos como la taurina y vitaminas antioxidantes han dado resultados muy prometedores en algunos ensayos, pero no se han conseguido replicar de manera más extensa para poder recomendar su uso. Algunos autores consideran necesario estudiar la influencia del inadecuado aporte de nutrientes en el progreso de la psicosis, con la idea de poder utilizar la nutrición para mejorar la recuperación (69). Hay otras moléculas que se están ensayando desde otros modelos de psicosis, como el cannabidiol (CBD), los moduladores glutamatérgicos y los agonistas de los receptores de nicotina, hasta el momento sin resultados claros (70). Además de las terapias biológicas se han desarrollado psicoterapias específicas adaptadas al “estadiaje” de las fases iniciales, también con la idea de prevenir el avance de estas (71-73). Tampoco los resultados son muy definitivos, y las revisiones y me- taanálisis, aunque, por un lado, encuentran que hay intervenciones que pueden ser efectivas, por otro, señalan que hace falta más investigación para poder recomendar- las y no encuentran ninguna intervención superior a otras. Apenas se ha investigado sobre los riesgos intrínsecos de estas psicoterapias, centrándose el estudio de los riesgos de la ITP (y, por tanto, la prevención cuaternaria) en la inclusión de determinados pacientes en sus programas y en los riesgos del modelo que ya hemos señalado. No hay nada de malo y puede ser muy beneficioso encontrar, por ejemplo, que determinados nutrientes o psicoterapias pueden ayudar al mejor desarrollo de personas vulnerables. Pero la mirada biomédica que identifica “pacientes prepsicóticos” y les aplica unas u otras terapias, que no sabemos con certeza a quién ayudan o no (74), sí pueden hacer mucho daño aplicadas desde esa visión. Una preocupación importante en este sentido es el impacto de designar a los participantes como “en riesgo” por su posible potencial de estigmatización. El efecto de esta designación probablemente sea mayor para los grupos que aún no tienen

230 Vicente Ibáñez Rojo síntomas psiquiátricos (p. ej., niños reclutados de familias de alto riesgo y de la población general), que de otra manera no serían sospechosos de ser propensos a la esquizofrenia, que para aquellos que ya experimentan algún grado de sintomatología que los hace candidatos para el tratamiento (75), en los que el estigma se debería más bien a los síntomas (76). Este riesgo sería soslayable si se evitase etiquetar o diagnosticar desde el modelo biomédico y se ofreciesen apoyos a personas que están teniendo problemas en su funcionamiento social, académico… El “estado de riesgo” es un constructo que tenemos que utilizar si nos interesa y es útil, no una entidad natural que “realmente” pone en riesgo de padecer una enfermedad concreta. Revisando la investigación y las terapias en este campo, llama la atención cierta carencia de una perspectiva que tenga en cuenta los deseos y decisiones de los pacientes (77). Precisamente en los problemas graves de salud mental, la perspectiva de derechos de los usuarios, el modelo de decisiones compartidas con la idea de que la persona afectada participe y se empodere respecto al manejo de sus problemas, ha avanzado mucho. Sin embargo, en las fases iniciales, con personas cada vez más jóve- nes, en las que estudios y terapias son novedosos, parece que se experimenta sobre la gente, y no con la gente. Hace falta incluir siempre la toma de decisiones compartida adaptada a población joven, a pesar de las dificultades de dar información sobre un terreno tan poco consolidado (y precisamente por esto) pero en el que hay alternativas como las revisadas, incluyendo el esperar o el acompañamiento.

Cuál es el futuro

Como señala Padilla en este número (78), la prevención se puede abordar desde una perspectiva salubrista o desde una perspectiva clínica con un modelo de medicina individualista que intenta identificar y luego trabajar con casos señalados para que no enfermen o enfermen menos. Una vez identificado, está en tus manos (y para desesperación de la familia también en las de esta) que se sigan todas las recomendaciones, terapias y consejos que damos los expertos para no enfermar. Una perspectiva muy neoliberal. La invasión de los espacios socio-comunitarios de una perspectiva clínica que busca sujetos en riesgo y previene enfermedades, además de los “efectos secundarios” señalados, no deja claro qué ventajas tiene para las personas, sus familias y comunidades, frente a una perspectiva de salud pública centrada en la intervención social y comunitaria, que al final actúa sobre los mismos factores de riesgo para prevenir problemas de salud pero sin etiquetar personas ni introducir la clínica en las relaciones de los adolescentes en la escuela o en los apoyos que necesitan las familias disfuncionales. Esta perspectiva tampoco niega que en esos programas se cuide que

Aproximación crítica a la prevención e intervención temprana en psicosis 231 personas con necesidades especiales puedan beneficiarse de las intervenciones clíni- cas que necesiten. No es que no haya que trabajar en educación, pero tal vez haya que hacerlo desde un modelo en el que los clínicos quedemos como apoyo a un marco socio-educativo, no como organizadores de lo que se hace con el adolescente desde un marco biomédico. Para poner un ejemplo de esta perspectiva, Catalano (12) plantea que la adversidad y los riesgos familiares tempranos, como los bajos ingresos y la mala gestión familiar, incluido el abuso y la negligencia, dificultan el rendimiento académico. Se podría ayudar a estos niños con intervenciones selectivas en los primeros años para contrarrestar el riesgo familiar y evitar problemas relacionados con la escuela. Si no se abordan los desafíos del desarrollo temprano, el riesgo puede seguir acumulándose en la adolescencia, con un bajo rendimiento escolar que conduce al rechazo por parte de compañeros prosociales, a una mayor interacción con compañeros desviados y al inicio de comportamientos problemáticos. Se puede ayudar a estos adolescentes con intervenciones de prevención indicada si muestran signos y síntomas de problemas. Dentro de estas intervenciones y desde este marco, pueden ofrecerse intervenciones específicas a adolescentes que presenten un riesgo o unos síntomas prodrómicos de psicosis. En ausencia de influencias protectoras, los aumentos normativos postpubera- les sobre las conductas problemáticas pueden exacerbar estas a través de influencias negativas de los compañeros. Este patrón puede afectar a todos los adolescentes, incluso a aquellos sin un riesgo temprano acumulado, y puede abordarse a través de intervenciones universales preventivas con padres, escuelas o comunidades que buscan reducir las actitudes favorables hacia las conductas problemáticas de los adolescentes y aumentar la protección. En este ejemplo que plantea Catalano, se ve cómo las intervenciones sanitarias se limitan a situaciones específicas, pero no son el marco del modelo. Incluso aceptando los conocimientos que ha aportado el estudio de la psicosis incipiente, podemos seguir el ejemplo del estudio de otros problemas de salud. Una vez estudiada la HTA o la obesidad y su relación con la calidad de vida, sus enfoques preventivos no se centran en la identificación de individuos que llevan marcadores biológicos que los conducirán a, tal vez, ser obesos o hipertensos; más bien alien- tan a los miembros de la población general a hacer ejercicio y reducir su ingesta de calorías. Aunque se trabaje en el modelo médico, un enfoque similar en la psicosis podría centrarse en reducir los factores de riesgo. Por ejemplo, abordar los aspectos que facilitan el desarrollo de una psicosis de la vida en la ciudad, disminuir la discri- minación de las minorías étnicas o intentar influir en los patrones de consumo de cannabis de alta potencia (79). Para van Os (51), las enfermedades mentales rara vez se “curan” y se enmarcan mejor como vulnerabilidades. Se pueden lograr importantes mejoras en el bienestar cuando las personas aprenden a vivir con vulnerabilidades mentales a través de un

232 Vicente Ibáñez Rojo proceso lento de fortalecimiento de la resiliencia en los dominios sociales y existen- ciales. El apoyo entre pares puede formar la columna vertebral de la comunidad. Los tratamientos deben dirigirse a la reducción de los síntomas trans-sindrómicos y adaptarse al proceso de orden superior de recuperación existencial y participación social (51). Este modelo u otros similares llevarían a estrategias de promoción y prevención en salud mental que trabajan con comunidades y no estigmatizan la diferencia. Encontramos, por un lado, una visión biomédica que busca factores relacionados con la enfermedad “psicosis” o esquizofrenia, encuentra alguna relación y lanza intervenciones clínicas de prevención o actuación para disminuir estos factores (50). Por otro lado, hay modelos, también influidos por la visión individualista neoliberal, que, desde el lado de la prevención y promoción, trabajan para reforzar factores de resiliencia o de estrategias de afrontamiento, haciendo descansar en el individuo la responsabilidad de sobreponerse a la adversidad. Finalmente, hay enfoques más sociales que inciden en modificar los determinantes sociales, ambientales y las adversidades que se relacionan con la psicopatología o en apoyar a las comunidades para afrontar estas. En esta línea, la doctora Catherine Le Galès-Camus, subdirectora general de la OMS para Enfermedades No Transmisibles y Salud Mental, señala que hay evidencia sólida del funcionamiento de la prevención de los trastornos mentales y la promoción de la salud mental en nuestros sistemas de salud, que ha llevado a la OMS a avalarla y proponer que sea asumida por las políticas sanitarias nacionales (80). Benedetto Saraceno, director del Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS, señala que hay que evitar que “la búsqueda de nuevas pruebas de la eficacia y costo-eficacia se convierta en un pretexto para no implementar con la urgencia requerida unas políticas sociales y de salud directamente dirigidas a la prevención de los trastornos mentales y la promoción de la salud mental” (80).

Conclusiones

La población joven es, desde luego, una población vulnerable, en riesgo de manifestar problemas en su transición hacia la vida adulta y muy susceptible a la influencia del atractivo enfoque individualista de la cura, promocionado por políticas neoliberales. Sus familias en crisis son quizás todavía más vulnerables y receptivas a estas influencias. La ITP oferta avances de la mano de la ciencia biomédica y desde muchas instancias se demandan más servicios de ITP, pero parecería que la idoneidad del modelo de diagnóstico en el que se basan no se puede cuestionar o disputar. A pesar del reconocimiento de las experiencias tempranas negativas como factores causales de la angustia y la psicosis, no hay discusión sobre la necesidad de orientar las intervenciones al estándar de la ITP.

Aproximación crítica a la prevención e intervención temprana en psicosis 233 Mientras parte de la psiquiatría recupera lo social tras el fracaso de la década del cerebro y los estudios genéticos, el DSM es rechazado y cada vez se cuestiona más la utilidad de categorías como la esquizofrenia. Y los movimientos de usuarios y la psicología y psiquiatría críticas proponen alternativas centradas en las personas, más útiles para ayudarlas, y no subyugadas al modelo médico biotecnológico. A pesar de todo esto, el movimiento de la ITP sigue expandiéndose y abarcando más sectores, proponiendo un modelo de prevención con un marco de trabajo biomédico, con el riesgo de favorecer un nicho de mercado e investigación desde un modelo de biomedicina clásico que busca identificar individuos pre-enfermos para aplicarles la tecnología biomédica diagnóstica y terapéutica más moderna (incluidas las intervenciones psicosociales). Pero la investigación desde la perspectiva del modelo de ITP arroja como resultado que no tenemos un modelo desde el que podamos hablar de prevención primaria de la psicosis, ni queda claro que seguir persiguiéndolo desde las tecnolo- gías vaya a aportarnos algo más allá que dinero para la industria4. La biomedicina trabaja como parte de un mercado donde actores como la farmaindustria buscan tomar posición en el campo de las políticas sanitarias, incluidas las preventivas y de salud pública, con intereses de mercado que no coinciden con los de las personas y sus comunidades. Desde algunos foros se descalifica esta visión crítica de la prevención, asociada al movimiento de la psiquiatría y psicología crítica, acusándola de que cuestiona los avances, los conceptos, alerta de problemas y riesgos, pero ofrece pocas o ninguna alternativa (81). Desde mi punto de vista, en primer lugar la máxima de primun non nocere debería ser, como de hecho los médicos juramos que sea, la primera guía de nuestras intervenciones desde cualquier modelo de salud. De eso va la prevención cuaternaria y mucho de lo que en este texto se ha expuesto. Y, por otro lado, sí se habla de alternativas, aunque no se ofrece un modelo concreto cerrado como hace el biomédico reduccionista. Podemos decir que se pueden prevenir problemas de salud mental si disminui- mos la adversidad y los traumas infantiles, los problemas asociados a la urbanicidad, las dificultades de grupos de inmigrantes y algunos otros aspectos tóxico-ambientales en investigación. Invertir en esas áreas desde un modelo social, a pesar del gran- dísimo esfuerzo que supone, merece la pena. Desde otra perspectiva, lo que también parece que queda claro es que intervenir pronto para auxiliar a jóvenes con problemas graves de salud mental y sus familias es un imperativo moral inexcusable. Y para que esta ayuda no suponga una carga estigmatizante y lleve a la diferencia y exclusión, podría estar basada en una

4 Una industria tecnosanitaria en expansión de fármacos, tests, biomarcadores, pruebas diagnósti- cas, terapias psicológicas, etc.

234 Vicente Ibáñez Rojo perspectiva que incluya la importancia de las conexiones sociales, la aceptación de la diferencia, la ayuda entre pares y la visión de la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad (82) como los pilares de una sociedad preparada para afrontar la adversidad y la aparición de problemas de salud mental, asegurando los mejores resultados posibles. Esto se facilitaría abrazando la multiplicidad, teniendo en cuenta la discapacidad crítica, dejando espacio para la tensión entre los deseos de remisión de los síntomas y la recuperación personal, y las prácticas de normali- zación dentro de la investigación y atención psiquiátrica; o con un cambio de más largo alcance, eludiendo el imperativo de pasar como normal e incluso cambiando el discurso de “salud mental” por uno de justicia social, antidiscriminación y valo- rización de la diversidad. ¿Cómo facilitamos entornos donde la noción de “pureza” no nos mantenga atrapados en un pasado “normal” idealizado o en una proyección de un futuro que quiere recuperarlo? Aceptando las dificultades presentes trabajando con otros, con la comunidad. Hay modelos sociales, como el de Open Dialogue (83), que trabaja con la comunidad con todos los recursos interpersonales disponibles, o el del Marco del Poder, Amenaza y Significado (84), que lo hace desde la exploración y trabajo con traumas vinculados a los síntomas (considerados de una enfermedad psicótica en otros modelos, pero que aquí se normalizan desde la experiencia compartida); o la propuesta de van Os, que trabaja desde la vulnerabilidad y la recuperación existencial y social (51). Existen otras alternativas basadas en el conocimiento y abordaje de algunos factores que afectan a la aparición y mantenimiento de crisis psicóticas en jóvenes (traumas, adversidad social, disfunción familiar, carencia de oportunidades, etc.), que trabajan para acompañar a las personas con apoyos relacionados con el conocimiento de lo local y sus recursos, que la investigación ha encontrado muy relevantes y que pueden aportar mucho en este terreno. Como bien apunta Munárriz (85), con “una visión más colectiva de la salud mental, que ofrezca una accesibilidad universal a los tratamientos necesarios, cuando y donde se necesiten, ni antes ni después; unida a apoyos y acompañamientos en entornos naturales sin necesidad de detección, ni filtrado. Aunque los profesionales de la salud mental y nuestras técnicas perdamos protagonismo”. La prevención de lo que llamamos psicosis es una tarea de todos, que, sin renunciar a disminuir el sufrimiento y la aparición de algunos problemas de salud mental, no busca la inexistencia de personas con experiencias extrañas, sino que estas no sean excluidas, se entiendan desde experiencias compartidas y puedan desarrollar una vida digna como cualquiera. Solo somos una.

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240 Vicente Ibáñez Rojo Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2019; 39(135): 241-259 doi: 10.4321/S0211-57352019000100013

Prevención en la infancia: no toda intervención hoy es más salud para mañana

Prevention in childhood: not all interventions today will mean more health tomorrow

Eugenia Caretti Giangasproa, Oihana Guridi Garitaonandiab, Eva Rivas Cambroneroc

(a) Centro de Salud Mental Vallecas Villa. (b) Centro de Salud Mental Leganés. (c) Centro de Salud Mental Moratalaz.

Correspondencia: Eugenia Caretti Giangaspro ([email protected])

Recibido: 03/04/2019; aceptado: 15/05/2019

Resumen: En este trabajo se investigan los beneficios e inconvenientes de las intervenciones de prevención primaria y promoción de la salud mental infanto-juvenil. Ambas cuestiones son importantes para determinar cuándo y cómo desarrollar estas actividades. Los resultados derivados de una revisión bibliográfica indican que los factores de riesgo tienen que ver con un entorno social problemático o empobrecido y con métodos de crianza inadecuados. De este modo, la parentalidad se erige como uno de los elementos más susceptibles de intervención a través de estrategias preventivas. Sin embargo, no parece que las intervenciones preventivas desde el ámbito clínico sean claramente eficaces. Exis- te un mayor consenso en que las estrategias útiles son las políticas de promoción de la salud que inciden sobre los entornos sociales problemáticos, modificando prácticas y normas sociales para minimizar la exposición de las familias a acontecimientos estresantes. Posteriormente, hacemos una evaluación de las intervenciones de prevención primaria en los dispositivos de salud mental a la luz de la experiencia clínica. Estas intervenciones,

Prevención en la infancia 241 ya sea de acompañamiento psicoterapéutico o de coordinación de intervenciones no clí- nicas sobre factores de riesgo, no siempre están indicadas y pueden ser potencialmente iatrogénicas por producir estigma, patologización, sobretratamiento y desresponsabiliza- ción. Finalmente, proponemos una guía para la toma de decisiones en intervenciones de prevención primaria teniendo en cuenta cinco ejes: la clínica, los factores de riesgo, los recursos del niño y la familia para enfrentar la adversidad, la existencia de demanda de tratamiento y los posibles perjuicios.

Palabras clave: prevención, salud mental, niños, adolescentes, iatrogenia.

Abstract: In this work, we investigate the benefits and problems of primary prevention interventions and mental health promotion in children and adolescents. Both issues are crucial to determine when and how to develop these activities. The results of a biblio- graphic review on the subject indicate that risk factors are linked to an impoverished, problematic environment and inappropriate nurturing methods. Whereas parenting beco- mes one of the elements most susceptible to preventive interventions, the latter do not appear to be effective in clinical settings. There is a growing consensus that useful strategies entail health-promoting policies that impact on problematic social environments by modifying social practices and norms to minimize families’ exposure to stressful events. Further, we discuss primary prevention interventions in mental health services in the light of clinical experience. These interventions, either psychotherapeutic accompaniment or coordination of non-clinical partners that take part in risk factors control, are not always indicated. They can be potentially iatrogenic because they involve stigma, pathologization, overtreatment and disresponsabilization. Finally, we propose a guide to decision-making in preventive intervention based on five aspects: clinical manifestations, risk factors, children and family resources to deal with adversity, treatment request, and eventual harms.

Key words: prevention, child, adolescent, mental health, iatrogenic.

Introducción

on este artículo pretendemos reflexionar sobre la afirmación asumida acrí- Cticamente de que la prevención en salud mental infantil es, en sí misma y lleva- da a cabo por los agentes sanitarios, algo beneficioso y a implementar. Todos podemos estar de acuerdo de entrada con la sentencia más vale prevenir que curar. A priori comprendemos sin mucha necesidad de análisis que los esfuerzos preventivos que llevamos a cabo hoy pueden evitar males en el futuro. Los legisladores se hacen eco de esta demanda social y redactan leyes y normativas que pretenden organizar la actividad preventiva. Pero merece la pena pararse a pensar

242 Eugenia Caretti Giangaspro, Oihana Guridi Garitaonandia, et al qué actividades preventivas efectivamente evitan males en el futuro y a qué coste, así como en qué contextos deben ser aplicadas. Uno de los riesgos que se correrían si no pensáramos en los límites de la prevención sería, por ejemplo, que acabáramos citando pacientes sanos en consultas especializadas en salud mental infantil con la consecuencia de terminar medicando o al menos medicalizando o patologizando manifestaciones cotidianas como son la tristeza por duelo, un malestar por dinámi- cas familiares alteradas, una dificultad de aprendizaje o el bajo rendimiento escolar. Uno de los objetivos prioritarios de las políticas sanitarias y sociales más recientes es la promoción y la prevención de la salud mental (1). Se encuentran referencias a las actividades preventivas en leyes y normativas en las que se hace alusión a la labor del sistema sanitario en dicha materia. Aunque sin desarrollar por el momento, la Ley 33/2011 de Salud Pública pretende que los servicios sanitarios encuadrados en el Sistema Nacional de Salud asuman un papel más relevante en la acción preventiva y en la salud comunitaria. La Ley General de Sanidad 14/ 1986, art. 20, en el punto 4, previó que “los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del sistema sanitario general cubrieran en coordinación con los servicios sociales los aspectos de prevención primaria y la atención a los problemas psicosociales que acompañaban a la pérdida de salud” (2). En el contexto internacional, la OMS, ante la necesidad de una respuesta integral y coordinada de los sectores sanitario y social de los distintos países, ha dado lugar al Plan de Acción sobre Salud Mental 2013-2020. Su tercer objetivo alude a “aplicar estrategias de promoción y prevención en materia de salud mental”. Plantea en concreto la necesidad de utilizar los datos sobre los factores de riesgo y de protec- ción para emprender acciones preventivas orientadas a promover la salud mental en todas las etapas de la vida. Apunta especialmente a que los niños y adolescentes con trastornos mentales deben ser objeto de intervenciones tempranas científicamente contrastadas de carácter no farmacológico, ya sean psicosociales o de otra índole, dispensadas desde el ámbito comunitario, evitando ingresos y medicalización. Se pone el foco especialmente en la población de niños y adolescentes con el ánimo de que toda intervención preventiva a estas edades dará lugar a una mejor salud mental en la población adulta (3). Este trabajo se va a centrar en analizar las diferentes intervenciones relacionadas con la promoción y la prevención primaria en la atención a la salud mental de la población infanto-juvenil, así como en reflexionar sobre el interés de llevar a cabo este tipo de acciones en los dispositivos de salud mental, deteniéndonos en sus potenciales beneficios e inconvenientes, para tratar de proponer criterios que puedan orientar las intervenciones de carácter preventivo en las consultas especializadas. Para una explicación sobre la promoción y prevención primaria, se remite a los lectores a textos publicados sobre la materia en este mismo dossier (4,5).

Prevención en la infancia 243 Análisis de la literatura revisada

Para la elaboración de las directrices de índole preventiva, las autoridades anteriormente citadas se han basado en el conocimiento adquirido acerca del peso que ciertos factores de riesgo parecen tener en el desarrollo de los trastornos psicopatoló- gicos en la infancia y en la adolescencia (6). Los factores de riesgo que deberíamos poder minimizar o contrarrestar se enumeran en la Tabla 1. Entre ellos, los que se han identificado como genéricos en la salud mental de los niños son: la pertenencia a una clase social deprimida, tener padres con problemas físicos o psicológicos, los métodos de crianza inadecuados, el temperamento difícil, los acontecimientos estresantes y los entornos sociales proble- máticos (7).

Tabla 1 Factores de riesgo psicopatológico (6)

FACTORES DE RIESGO PSICOPATOLÓGICO Concepción Madre adolescente. y embarazo Se ignora identidad del padre o padre no reconoce al niño. Hijo no deseado y no aceptado al final del embarazo. Embarazo tras fallecimiento de un hijo o tras abortos múltiples. Embarazo de riesgo. Enfermedades graves en madre o feto. Hijo adoptado. Factores Prematuridad. perinatales Bajo peso al nacer. Sufrimiento fetal, hipoxia. Nacido con enfermedad o malformaciones. Hospitalizaciones frecuentes y prolongadas. Separación madre-hijo prolongada. Fallecimiento de familiares cercanos en embarazo y post-parto. Características Niños “difíciles”. temperamentales Elevada irritabilidad. Difícil de consolar. Complicado en ritmos de alimentación, sueño. Inhibición o retraimiento. Respuestas excesivas a estímulos. Dificultad en adaptarse a los cambios del medio. Estresores Fallecimiento de alguno de los padres o de un hermano. vitales Separación conyugal. Nacimiento de un hermano. Maltrato o abuso.

244 Eugenia Caretti Giangaspro, Oihana Guridi Garitaonandia, et al FACTORES DE RIESGO PSICOPATOLÓGICO Estresores Cambio escolar. vitales Ausencias prolongadas de los padres. Hospitalización prolongada del niño o de familiares. Problemas económicos. Cambios de residencia frecuentes. Familias con escaso apoyo social. Institucionalización prolongada. Características Padres muy jóvenes o muy mayores. de los padres Abandono, negligencia, rechazo, apego ansioso. Cuidadores múltiples. Vínculos patológicos. Vinculación ansiosa o rechazo. Conflictos graves y crónicos de pareja. Familias monoparentales. Enfermedades crónicas, invalidantes o graves. Padres con déficit sensoriales. Padres institucionalizados en la infancia. Falta de contacto afectivo y lúdico con los hijos. Psicopatología en los padres (trastorno mental grave o abuso de tóxicos).

Además de incidir sobre los factores de riesgo, se advierte de la importancia de valorar los factores protectores, identificados como las facultades del niño cuando se ve enfrentado a situaciones adversas y potencialmente traumáticas. Estos hallazgos se basan en investigaciones que mostraron que, a lo largo del seguimiento de la vida de los individuos desde la infancia a la edad adulta, solo una minoría de niños expuestos a situaciones estresantes y traumáticas acabaron desarrollando trastornos emocionales graves o alteraciones comportamentales persistentes (8). Es un hecho aceptado que, ante acontecimientos adversos, no todos los sujetos responden de la misma manera, sino que cada uno lo afronta en función de los recursos subjetivos de que dispone y del entorno que lo sostiene. Algunos autores se refieren a esta capacidad individual para reaccionar ante las adversidades con un concepto genérico al que denominan resiliencia (9). Por tanto, el diseño de las actividades preventivas se basaría, por un lado, en minimizar los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de patología mental y, por otro, en la promoción y el refuerzo de los factores protectores. En la literatura encontramos estudios que plantean que la intervención sobre los factores de riesgo puede prevenir la aparición de algunos trastornos mentales en la infancia y en la edad adulta, por lo que se recomienda hacer un seguimiento estrecho de aquellos niños sobre los que concurren varios factores de riesgo (6) e intervenir precozmente sobre tales situaciones. Del mismo modo, se advierte de que los factores de riesgo actuarían “de forma acumulativa y no lineal”, subrayándose que

Prevención en la infancia 245 “el hecho de atender a múltiples factores que puedan ser comunes a diferentes trastornos podría ser una posible estrategia eficiente en el campo de la prevención” (1). Por otro lado, se alude a que los factores de mayor peso predictivo de trastorno son los relacionados con dinámicas familiares disfuncionales, como puede suceder en casos de patología mental parental, en situaciones de abuso y de cuidados negligentes a los niños (10). Por tanto, teniendo en cuenta el peso específico otorgado a dichas situaciones, creemos necesario detenernos en las mismas. En relación al valor de la presencia de disfunciones familiares, cabe destacar la importancia que cobra en la atención a la salud mental de niños y adolescentes la or- ganización vincular en las etapas precoces de la vida, estando documentada la relación entre patrones vinculares alterados en la primera infancia y el desarrollo de psicopato- logía en dicha etapa etaria (11). Para establecer un adecuado vínculo resulta necesario que la parentalidad sea ejercida de un modo “suficientemente bueno” (12), lo que conlleva una actitud parental de acoger, traducir y dar un significado a las señales del niño para poder responder a sus necesidades, tanto físicas como emocionales. Se puede deducir, por tanto, que es un aspecto especialmente delicado en niños con alto riesgo orgánico o psicosocial (13). Por otro lado, las condiciones familiares, como la psicopatología de los progenitores o de las figuras de referencia, la existencia de maltrato y de abuso, influirían de forma directa en aspectos vinculares; mientras que las condiciones socioeconómicas, como la pobreza, menoscabarían indirectamente la organización vincular a través de aumento del estrés en el entorno familiar (11). Algunos autores aluden a las dificultades en la parentalidad como uno de los factores más susceptibles de intervención a través de estrategias preventivas (12). En este sentido, la primera infancia es la etapa en la que las prácticas de promoción de la salud parecen demostrar mayor utilidad (14). La presencia de psicopatología en los progenitores en sí misma se ha asociado a un mayor riesgo de que los hijos desarrollen trastornos psicopatológicos diversos (15), sugiriéndose que el mecanismo que condiciona el mayor riesgo es la afectación de las prácticas de crianza en dicho colectivo (16). Sobre este particular, varios estudios apoyan el tratamiento de la psicopatología parental como forma de promoción de la salud mental en la descendencia (17-19). De este modo, una crianza efectiva y positiva de los hijos podría tratar y prevenir el desarrollo de la psicopatología infantil (20). Vemos así que, si bien se ha querido reforzar la salud mental infantil como medida de prevención de la psicopatología en el adulto, finalmente la atención a la salud mental adulta, cuando las personas atendidas son progenitores y en tanto figuras de referencia principales para sus hijos, es un aspecto fundamental a tener en cuenta en la prevención de la psicopatología en el niño. Por otro lado, especial mención merecen las situaciones de maltrato y abuso a menores por el grave impacto que ejercen sobre las vidas de aquellos que los padecen.

246 Eugenia Caretti Giangaspro, Oihana Guridi Garitaonandia, et al Está bien documentada su relación con el desarrollo de trastornos psicopatológicos, algunos graves, tanto en la infancia como en la edad adulta (21-24). Asimismo, se sugiere que la presencia de una historia de maltrato en la infancia confiere un peor pronóstico en el curso de determinados trastornos como la depresión (25). Por otro lado, entre las estrategias preventivas para el control de la agresividad en trastornos de conducta, la intervención sobre el maltrato en la infancia es uno de los aspectos que se valoran fundamentales, entre otros (26). Como decíamos, el abuso y los cuidados negligentes hacia los niños producen efectos negativos a largo plazo, tanto físicos (27) como emocionales. En estos casos de maltrato se han detectado algunos factores relacionados con un mayor riesgo de desarrollar trastornos emocionales y de conducta: la corta edad del niño (que sea menor de 4 años), que tenga necesidades de cuidados específicos para la salud, la pertenencia al sexo femenino, la juventud de los progenitores, que estos sean solte- ros, el bajo nivel educativo o cultural, que dispongan de bajos ingresos, la existencia de historia de maltrato en los propios progenitores, el aislamiento social, la convivencia en comunidades con altas tasas de violencia, las situaciones de desempleo y la fragilidad de las redes sociales de apoyo. Las intervenciones preventivas del maltrato se dirigen a la identificación de los pacientes de alto riesgo con el objetivo de que las familias sean derivadas a recursos comunitarios donde se fomente la educación parental que mejore las habilidades de crianza, en un intento de reforzar la relación entre padres e hijos. Sin embargo, no se ha encontrado evidencia de que este tipo de intervenciones preventivas sobre el maltrato hayan sido eficaces (28). En definitiva, se valora que las estrategias de prevención del abuso y la negligencia infantil más efectivas son aquellas que modifican políticas, prácticas y normas sociales para crear relaciones y entornos de crianza seguros y estables (29). En la literatura revisada se han encontrado referencias que apoyan la utilidad de iniciativas y programas concretos en la prevención de psicopatología y en la pro- moción de un desarrollo positivo, particularmente en niños y adolescentes de alto riesgo, siendo numerosas las actividades llevadas a cabo en dispositivos ajenos a los sanitarios, como la escuela o la comunidad (30,31). Sin embargo, a pesar de que las iniciativas publicadas hayan revelado su valor, los artículos sobre la materia advierten de la necesidad de más investigaciones que permitan valorar la utilidad de las distintas acciones preventivas y que estudien el impacto de las mismas en la salud mental a lo largo de la vida de los sujetos (32). Se alude al escaso número de intervenciones preventivas que dispongan de una base empírica sólida. Uno de los registros que clasifica las intervenciones en base a la evidencia empírica es el Blueprints for Healthy Youth Development Program (Programa Huellas para el Desarrollo Juvenil Saludable). Revisaron más de 1.400 intervenciones preventivas, de las cuales solo el 14% cumplían con los criterios mínimos de inclusión en el registro y menos del 1%

Prevención en la infancia 247 fueron designadas como programas “modelo”, a los que se les exigían características de evidencia mínimas. Los responsables concluyeron, por tanto, que de todos los programas preventivos estudiados, “menos de un 1% eran de impacto positivo significativo y válidos según criterios basados en la evidencia” (20). El ámbito en el que parece existir mayor consenso es el del apoyo a estrategias de promoción de la salud mental en niños y en adolescentes (20,33,34). Se aboga por la creación de ambientes saludables para todos los niños y sus familias, en armo- nía con los principios de igualdad social, equidad de oportunidades y de atención de los grupos más vulnerables en la sociedad. Entre otras iniciativas, se incluirían la mejora de la nutrición, poder garantizar la educación y el acceso al mercado laboral, la eliminación de la discriminación basada en la raza y el género, y el apoyo de la seguridad económica. En el caso de las iniciativas de carácter promocional, se incide en el valor de implementar este tipo de intervenciones aun no habiendo evidencia de su eficacia en la prevención de trastornos mentales específicos (20). Para concluir con este apartado, consideramos importante subrayar el reclamo que impera en la literatura revisada sobre la importancia de llevar a cabo un mayor número de estudios que evalúen la validez de las intervenciones preventivas y de los factores de eficacia asociados a las mismas (35). Asimismo, cabe subrayar la escasez global de alusiones que adviertan de los efectos potencialmente perjudiciales de las actividades preventivas en la atención a la salud mental de niños y adolescentes. Incluso desde posiciones más defensoras de las políticas de promoción y prevención en salud mental se hace referencia a “potenciales impactos negativos de las mismas” (35), sin que hayamos encontrado referencias concretas.

Reflexiones sobre la prevención en salud mental infanto-juvenil desde la experiencia clínica

Antes de comenzar a reflexionar sobre la pertinencia de las intervenciones preventivas desde los dispositivos de salud mental infanto-juvenil, debemos definir las particularidades de la clínica con niños para situar las coordenadas básicas de nuestro análisis. Nuestro paciente, el sujeto menor de edad, se diferencia del adulto en tres cuestiones fundamentales. En primer lugar, el niño o adolescente se encuentra aún en proceso de formación. Es un sujeto en pleno proceso evolutivo, en vías de conformación de su cuerpo y su aparato psíquico. Sus capacidades cognitivas, su modo de sentir y relacionarse, sus recursos para defenderse de la adversidad no están plenamente desarrollados. Por lo tanto, la historia infantil y las contingencias de su vida van a afectar fuertemente a la forma de inscribirse socialmente, de acercarse a los objetos del mundo, y van a proveer o no de recursos a ese sujeto para afrontar los avatares de la vida adulta. En segundo lugar, este ser en evolución nos va a introdu-

248 Eugenia Caretti Giangaspro, Oihana Guridi Garitaonandia, et al cir en una modalidad clínica borrosa donde la sintomatología se caracteriza por su aspecto desdibujado, cambiante y con una frontera poco nítida y móvil entre lo normal y lo patológico. Por último, el niño es un sujeto dependiente de los adultos de su entorno, principalmente de las figuras parentales. No es capaz aún de tomar sus propias decisiones y asumir las consecuencias, no es responsable plenamente de sus actos y, por tanto, está sometido a las decisiones, las carencias y las arbitrariedades del otro familiar. Depende de los cuidados, del afecto y del discurso de sus padres. No dispone aún, menos cuanto más pequeño, de herramientas para oponerse o ale- jarse de su familia, sus profesores y los adultos que lo cuidan (36). Estas tres particularidades son fundamentales a la hora de reflexionar sobre la prevención de los problemas mentales. Todas ellas nos invitan a una actitud preventiva: 1) la capacidad evolutiva del niño lo hace candidato a beneficiarse de una inter- vención precoz que frene a tiempo las malas marcas de la historia; 2) la dificultad de delimitar la sintomatología nos empuja a continuar la atención a la espera de comprender mejor el problema; 3) la vulnerabilidad derivada del estado de dependencia nos activa el instinto de protección. Tener en cuenta en toda su dimensión las características específicas de nuestros pacientes nos hace ver lo indiscutiblemente útil de las medidas de promoción en salud mental, es decir, de las estrategias políticas de mejora del entorno de crianza y de control de los factores de riesgo. Asimismo, debemos conocer que dichas características generan una tendencia a implementar medidas de prevención sin detenernos a reflexionar sobre la utilidad de lo que estamos haciendo y sus eventuales consecuencias. El propósi- to del siguiente recorrido será preguntarnos cuál es la utilidad de las intervenciones de prevención primaria, de la atención psicológico/psiquiátrica, cuando nos encontramos a un sujeto sometido a una serie de factores de riesgo de enfermar pero sin psicopato- logía o con síntomas menores. ¿Qué podemos ofrecerles a estos niños desde los dispositivos de salud mental? ¿Qué perjuicios puede causarle nuestra intervención? ¿Qué tipo de intervenciones podrían considerarse adecuadas y cuándo deben ser realizadas?

a) Interés de la intervención preventiva

Las intervenciones preventivas que se vienen realizando desde los Centros de Salud Mental se llevan a cabo en su mayor parte de forma no protocolizada y se podría decir que ni siquiera nombrada como tal. Cada clínico, con su propio criterio, determina cuándo continuar el seguimiento o tratamiento de un paciente aun cuando no existen alteraciones psicopatológicas o estas son mínimas. Es habitual mantener el seguimiento de un paciente en los casos de dudosa psicopatología o cuando existen factores de riesgo en el entorno siguiendo un empuje poco meditado en el que la tendencia a prevenir en esta franja etaria nos marca el paso. Es usual

Prevención en la infancia 249 mantener una observación, acompañar el crecimiento del niño bajo la consigna “ver evolución”, sin sopesar demasiado ni el verdadero interés de esa vigilancia ni los costes de este seguimiento para el paciente. El objetivo de las intervenciones en prevención es evitar la aparición de psico- patología en caso de haber factores de riesgo y/o síntomas menores que nos hagan pensar que estamos en la antesala de un sufrimiento psíquico importante. Para ello, ¿qué podemos aportar con nuestro trabajo que permita evitar una evolución hacia la “enfermedad”? Desde nuestras consultas, los clínicos podemos contribuir de dos maneras. El aporte más clásico y compartido con la clínica del adulto consistiría en facilitar un espacio de acompañamiento psicoterapéutico (raramente asociado a tratamiento psicofarmacológico) que, en caso de existir demanda de atención, podría evitar que un acontecimiento estresante genere psicopatología. En otras ocasiones, debido a que nuestros pacientes son menores de edad, el trabajo desde salud mental se centrará en la coordinación de intervenciones alrededor de uno o varios factores de riesgo para minimizar el impacto sobre el paciente a modo de una coordinación de cuidados. Tal sería el caso de niños en seguimiento con familias gravemente des- estructuradas, en los que participamos de la coordinación de recursos para recompo- ner el entorno cercano del menor.

b) Perjuicios de las intervenciones preventivas. La prevención cuaternaria

Para tomar la decisión de realizar una intervención preventiva, además de sopesar el interés de la misma, debemos tener en cuenta el principio hipocrático de primum non nocere y considerar cuáles serían los daños potenciales que pueden producir nuestras terapias; es decir, tomarnos el tiempo para valorar el efecto iatrogéni- co de nuestras intervenciones. Tomando como guía el artículo sobre prevención cuaternaria de Ortiz Lobo e Ibáñez Rojo (37), analizaremos los efectos iatrogénicos de la prevención primaria, del diagnóstico y del tratamiento en la clínica infanto-juvenil.

- Efectos iatrogénicos de la prevención primaria

La simple atención continuada en consulta, que puede parecer inocua, pues no parece suponer ningún hacer por parte del clínico, entraña una complejidad mayor de lo que parece a primera vista. El niño y su familia son derivados y acogidos por un Servicio de Salud Mental con el peso de significación que esto supone: hay algo que no funciona, algo sintomático en el niño que debe ser valorado y, si fuera preciso, tratado. Mantener el caso en seguimiento es una autentificación de la cate- goría de “patológico” del problema por el que consultan. Muchos niños padecen, en múltiples ocasiones de forma dócil y silenciosa, el lugar de “enfermos”, “locos” o de

250 Eugenia Caretti Giangaspro, Oihana Guridi Garitaonandia, et al “niño con problemas”. La asistencia a consultas de psicología o psiquiatría, aunque sea solo porque estamos valorando, cuidando que no empeoren sufrimientos coti- dianos o protegiéndolos de acontecimientos adversos, puede ser estigmatizadora y por tanto debe estar bien justificada. La difícil frontera entre lo normal y lo patológico, más aún en el periodo infantil, puede dar lugar a que síntomas menores, por el hecho de ser alojados en el entorno sanitario, tiendan a medicalizarse y se fuercen diagnósticos e intervenciones terapéuticas. El ejemplo más típico es el de la patologización de los problemas en el rendimiento escolar, que muchas veces terminan diagnosticados, sobretratados y hasta con certificados de minusvalía (38). Asimismo, mantener la mirada atenta sobre las conductas y emociones del niño convierte sus manifestaciones en potenciales síntomas, con el riesgo constante de desvincularlas de la subjetividad y decisión del menor, y, por tanto, de desres- ponsabilizarlo de sus actos. Algo parecido ocurre también con sus padres al quedar desvinculados de los problemas por los que ellos mismos han consultado por el hecho de depositarlos en manos de la ciencia, cerrándose así la posibilidad de que se pregunten por aquello que no funciona en la relación con su hijo.

- Efectos iatrogénicos del diagnóstico y del tratamiento

En el campo de la psiquiatría las clasificaciones diagnósticas son un tema controvertido, tanto por la delimitación de los distintos trastornos -influida fuertemente por el momento histórico y la conceptualización de la psicopatología de la época- como por la posibilidad de ser considerados “diagnósticos” tal como se utilizan en otros campos de la medicina, en los que dan nombre al proceso patológico que causa una agrupación sintomática. En la actualidad no se conoce la etiopatogenia de los trastornos psíquicos y tampoco está demostrada la existencia de un proceso fisiopatológico que los origine. Por ello, los sistemas diagnósticos no deberían ser considerados más que como clasificaciones meramente descriptivas que nos permiten ordenar un campo del saber (39). Emitir un diagnóstico, por tanto, supone re- frendar la hipótesis no comprobada de ese origen orgánico del problema en cuestión y medicalizar el síntoma. Esta orientación va a tener sus costes para el paciente. Por una parte, lo cosifica al desatender su condición de agente y lo desresponsabiliza de sus acciones y su malestar. Por otra, minimiza la influencia de los factores socioculturales en la producción de problemas psicológicos y entorpece, por tanto, el trabajo hacia una modificación de los mismos (37, 40). El ejemplo paradigmático de este efecto del diagnóstico en la infancia es el de los “niños hiperactivos”. Uno de los principales motivos de consulta en la práctica infanto-juvenil son los retrasos en el rendimiento escolar que suelen llegar a salud

Prevención en la infancia 251 mental bajo la “sospecha de déficit de atención (con o sin hiperactividad)”. Con esto se genera la creencia de que existe un fallo neurológico en el niño que está blo- queando el aprendizaje (41). Confirmar el diagnóstico basándose únicamente en la cuantificación de síntomas, desatendiendo el funcionamiento mental del niño, las características de la familia y las posibles falencias del sistema educativo, nos lleva a otorgar la condición de enfermo a un menor sin el aval científico necesario y a cronificar problemas en el entorno familiar y sociocultural. Un efecto similar ocurre con el diagnóstico de trastorno del espectro autista. La entrada del DSM-V ha propiciado un empuje a la patologización de las particularidades en la relación social al haberse espectrificado la categoría de autismo y desdibujado la frontera entre la timidez y las alteraciones de la interacción (42). Aunque en cierta medida se agradece cierto “alivianamiento” del diagnóstico de autismo, que ya no es más una entidad estanca ni de obligado arrastre para toda la vida, nos vemos muchas veces forzados por el orden institucional a diagnosticar modalidades singulares del lazo social aún indefinidas. El paso inmediato después del diagnóstico es el tratamiento, frecuentemente médico, de estas problemáticas. Este tratamiento no está exento de riesgos. Muchas fuentes nos informan de los problemas del uso de psicofármacos, haciendo referencia a la ausencia de beneficio a largo plazo, a la vivencia negativa de sus efectos por parte de los pacientes, a la tendencia a cronificar y a los abundantes y deteriorantes efectos adversos que presentan (37). Particularmente en la práctica con niños, debemos recordar que estamos ante organismos en proceso de formación y que la evidencia científica es escasísima, dadas las dificultades de investigación en esta población. Es decir, que es muy poco el conocimiento que se tiene sobre los efectos terapéuticos y los perjudiciales en la población infantil, especialmente los que ocurren a largo plazo, dado el poco tiempo de utilización de los psicofármacos en esas edades. El uso off-label de los medicamentos en niños supone un porcentaje mayoritario de las indicaciones psicofarmacológicas. El empleo del metilfenidato y de otros estimulantes en problemáticas de aprendizaje interpretadas como cuadros leves de TDAH está a la orden del día a pesar de las abundantes incertidumbres acerca de sus resultados a largo plazo y de los datos que sugieren posibles efectos adversos desconocidos (43, 44). Por otro lado, según diversos estudios, la administración de antipsicóticos atí- picos en la infancia y la adolescencia ha crecido de forma importante en las últimas décadas, especialmente a costa de indicaciones para el tratamiento de problemas de comportamiento y agresividad. En algunos estudios se encontró que el 75% de las indicaciones se realizaban off-label, aun con el conocimiento comprobado de los efectos adversos de tipo metabólico, especialmente acentuados en niños (45-48). La valoración de la iatrogenia de las intervenciones psicoterapéuticas resulta mucho más compleja debido a la heterogeneidad propia del terreno de las psicotera-

252 Eugenia Caretti Giangaspro, Oihana Guridi Garitaonandia, et al pias. Algunas plantean el síntoma como enfermedad o trastorno a erradicar y se hacen cómplices en el proceso de objetualización del niño y de desresponsabilización de las familias. Otras, más respetuosas con la subjetividad infantil, pueden igualmente contribuir, al prolongarse, a una tutorización excesiva del crecimiento del niño que genere en los padres una falta de confianza en sus propias capacidades educativas. Antes de concluir, no debemos olvidar hacer también una breve alusión a los riesgos de no intervenir. Desatender síntomas menores, factores de riesgo graves o demandas aparentemente poco consistentes, pero con importante angustia asociada, puede llevar a un mal uso de los recursos que genere aún más daños. Ejemplo de esto serían tanto las derivaciones a neuropediatría de los problemas de aprendizaje, que terminan frecuentemente sobretratados, como las medidas de tutela por falta de entendimiento del problema o la judicialización de conflictos familiares por falta de un espacio de interlocución.

c) La indicación de la intervención preventiva primaria

Considerando el trabajo clínico de largo recorrido, es difícil posicionarse ta- xativamente con un sí o un no frente a la intervención preventiva en función de si existe psicopatología significativa. Con frecuencia podemos constatar el beneficio de nuestra intervención aun cuando el niño no presenta un trastorno o síntomas fran- cos. Del mismo modo, en otros casos comprobamos lo prescindible de nuestra labor, que se sostiene por demandas de terceros y que incluso podría generar un perjuicio al menor. La extrema complejidad de la clínica y los múltiples factores que influyen en la toma de decisiones de un plan terapéutico nos pueden llevar a abandonarnos a la clínica del caso por caso y, por tanto, a no aportar ningún conocimiento sobre el tema. Para evitar esto, y con la intención de construir algunos puntos de apoyo a la hora de indicar una intervención de tipo preventivo, vamos a plantear cinco ejes de reflexión a modo de guía para la toma de decisiones:

1- La clínica

Evaluaremos la presencia de manifestaciones clínicas y sus características aunque sean menores y no lleguen a generar una alteración significativa en la vida del niño como para constituir un trastorno susceptible de ser tratado. Consideraremos si nuestra labor puede contribuir de modo beneficioso en el abordaje de las mismas.

2- Factores de riesgo de psicopatología (ver Tabla 1)

Debemos valorar en cada caso la magnitud del factor de riesgo en cuestión, su potencial capacidad traumática y la posibilidad de intervenir sobre el mismo. Existe

Prevención en la infancia 253 un espectro infinito de acontecimientos estresantes y de eventos traumáticos de los cuales no hay apenas conocimiento en cuanto a su peso específico a la hora de generar psicopatología. Tendremos que investigar en cada caso la violencia o sufrimiento potencial que pueden suponer para el menor.

3- Recursos del niño y la familia para afrontar la adversidad. Red de apoyo

Tendremos en cuenta las características del entorno familiar del paciente: su nivel socioeconómico, su nivel formativo, la red de apoyo de los propios padres, tan- to la institucional como la conformada por la propia familia extensa, las dinámicas familiares y la capacidad de acoger afectivamente el malestar del hijo e interrogarse por el mismo. Asimismo, es importante tener en cuenta la edad del niño y sus recursos subjetivos.

4- La existencia de demanda terapéutica

La demanda propia del menor, que comparece con poca frecuencia, puede ser un elemento importante a la hora de habilitar un acompañamiento psicoterapéuti- co, aunque la clínica no sea significativa. Más frecuente es la presencia de la angustia de los padres, el desbordamiento de la familia, que también será indispensable acoger para dar una buena salida, ya sea para un abordaje preventivo o para diseñar una intervención de no tratamiento (49).

5- Los efectos iatrogénicos

Tenemos que tener en cuenta en cada caso los posibles daños de nuestra in- tervención, tanto por habilitarla como para evitar las complicaciones que puedan devenir en el proceso de seguimiento, como ya se ha expuesto en el apartado anterior. Por ello, si la clínica, los factores de riesgo, la falta de recursos y la demanda del paciente no inclinan fuertemente la balanza hacia la necesidad de un seguimiento, es mejor no intervenir. Haremos una devolución a los padres y al paciente que permita reordenar la demanda, dar un sentido al interrogante que los ha llevado a consulta y, según este, reconducirlos a recursos normalizados comunitarios o simplemente de- volverles la seguridad en sus propias herramientas de cuidado. Tratándose de niños, haremos especial hincapié en la posibilidad de que retomen la consulta en caso de duda o de una mala evolución.

Para ejemplificar estas encrucijadas de nuestra praxis, podemos plantear las siguientes viñetas clínicas:

254 Eugenia Caretti Giangaspro, Oihana Guridi Garitaonandia, et al Viñeta 1:

Una niña de 12 años, hija única, con dificultades menores en el aprendizaje escolar que es traída por sus padres, ambos en tratamiento en el Centro de Salud Mental con diagnóstico de trastorno mental grave de largo tiempo de evolución y con serias dificultades en la convivencia familiar. La demanda de los padres tiene que ver con la angustia de que su hija pueda devenir “enferma” igual que ellos, a pesar de no existir datos clínicos para pensarlo. La niña no desea acudir a salud mental. En este caso las dinámicas disfuncionales parentales derivadas de la psicopato- logía de los padres eran importantes. La red de apoyo familiar era muy pobre, pero la disposición de los padres para contar con los apoyos institucionales era buena. La niña estaba asintomática, no tenía interés en hablar de las dificultades en la relación con sus progenitores y le pesaba especialmente tener que acudir a salud mental. Se decidió el alta de la menor y gestionar el recurso de educación social, así como incluir en el plan de continuidad de cuidados del padre y de la madre el apoyo en la crianza de la hija realizado por el trabajador social del Centro de Salud Mental.

Viñeta 2:

Una niña de 11 años, hija de padres separados, acude por trastorno adaptativo en relación con abusos sexuales de dos años de duración por parte del padre. La denuncia fue desestimada. En consulta nada hace pensar que la niña esté mintiendo. El padre tiene la posibilidad de llevarse a la niña cuando quiera y cada tanto manda mensajes a la madre demandando verla. Tras la intervención de Servicios Sociales y la reapertura del caso judicial, la niña mejora anímicamente y desaparece la angustia de forma mantenida. Se encuentra aún pendiente de juicio. En esta ocasión se decide continuar con una intervención preventiva espaciada por tres factores: 1) para cubrir la necesidad de eventuales informes clínicos para el proceso judicial, 2) por la presencia de un factor de riesgo con alta potencialidad traumática y 3) para proporcionar, con la conformidad de la niña, un espacio de interlocución que la acompañe en el devenir de los acontecimientos relacionados con la demanda inicial.

Viñeta 3:

Un niño de 7 años, mayor de dos hermanos, hijo de una familia estructurada en la que no se aprecian dinámicas patológicas. Es traído por dificultades en el aprendizaje en relación con inatención y desmotivación en el estudio que producen frecuentes conflictos en casa y una ocupación excesiva del trabajo escolar en la vida

Prevención en la infancia 255 diaria del niño. Asimismo, relatan peleas cotidianas con el hermano pequeño. No se observa psicopatología alguna. El motor de la demanda es la angustia de la madre. Se decide programar unas entrevistas con la madre y el niño para realizar una in- tervención breve en la que el objetivo será informar al colegio de la ausencia de psico- patología y trabajar con la madre en el sentido de despatologizar la conducta del niño y devolverle la confianza en sus propias herramientas para ayudar a crecer a su hijo.

Conclusiones

La infancia es un momento de especial cuidado de la salud mental de cara a conseguir que el proceso de crecimiento se desarrolle con el menor sufrimiento posible y que las personas puedan llegar a la vida adulta en buenas condiciones para llevar adelante sus deseos y establecer lazos afectivos. Este cuidado de la salud mental no tiene por qué ser entendido siempre como intervención sanitaria, pues una falta de indicación o un exceso de la misma pueden ser nocivos para el niño. Es por esto que pensamos que es importante estar advertidos del potencial iatrogénico que puede conllevar el hecho de que niños sanos asistan a los programas de atención a la salud mental infanto-juvenil. Igualmente, debemos estar prevenidos de los posibles efectos de la tendencia actual a medicalizar el sufrimiento psíquico y a patologizar comportamientos propios de la infancia y adolescencia. Por ello, apoyamos que las actividades de prevención en la atención a la salud mental infanto-juvenil sean realizadas principalmente a partir de iniciativas de promoción dependientes de políticas sociales y de apoyo a los padres en la crianza. Creemos que el contexto en el que deberían implementarse prioritariamente dichas medidas no es tanto la consulta especializada de los programas de salud mental infanto-juvenil, sino el barrio, la familia o la escuela, en definitiva, la comunidad. Pensamos que políticas contra las desigualdades sociales pueden redundar a largo plazo en un mayor acceso de los individuos a una mejor convivencia, trabajos mejor remunerados y a una parentalidad responsable, con métodos de crianza saludables, así como minimizar la exposición a acontecimientos estresantes condicionados por un entorno social problemático. Solamente aquellos casos en los que se considere sólidamente fundamentada una intervención clínica preventiva deberían mantener su asistencia a los Centros de Salud Mental. Las actividades de promoción de la salud mental en niños y adolescentes ten- drían que estar encaminadas a la humanización de las relaciones sociales y al cuidado de los lazos comunitarios en los que se integran los niños y sus familias, promoviendo redes de contención y de sostén en los barrios y en la comunidad. En la época actual, en la que los niños tienden a ser observados desde una mirada de la medición y el control, resulta absolutamente necesario subrayar la importancia que tiene la apuesta

256 Eugenia Caretti Giangaspro, Oihana Guridi Garitaonandia, et al por una palabra que resulte subjetivizadora y sostenedora para los niños y para sus familias. Una palabra que aporte otra perspectiva, que, alejada de la tendencia etique- tadora, nos permita entender y atender los fenómenos propios de la infancia.

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Prevención en la infancia 259

Crítica de libros

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2019; 39(135): 263-266 doi: 10.4321/S0211-57352019000100014

La angustia en los tiempos del presente continuo Angst in the continuous present age

Rebeca García Nieto

Psicóloga clínica. Escritora.

Correspondencia: [email protected]

Fernando MARTÍN ADURIZ (2018), La ansiedad que no cesa, Barcelona, Xoroi Edicions. ISBN: 978-84-949195-5-8, 132 páginas. Prólogo de José María Álvarez.

ucho han cambiado las cosas desde la época retratada por Stefan Zweig en MEl mundo de ayer. A la seguridad y certidumbre de los años previos a la Prime- ra Guerra Mundial, nos dice Martín Aduriz al principio de su ensayo, se contrapone la constante incertidumbre en que vivimos ahora. La inestabilidad —laboral, en las relaciones, y en prácticamente todas las esferas de nuestra vida— y la tendencia a la inmediatez, a vivir en presente continuo, que diría Bauman, son las señas de identidad de nuestro tiempo. El neoliberalismo y los valores (o más bien la falta de ellos) de la llamada sociedad de consumo han dejado marca en el sujeto. Simple y llanamente, han hecho del hombre una máquina de desear insaciable. En palabras de Fernando Colina, “una vez instaurado el derecho a la felicidad como una exigencia irremplazable, cualquier fallo, lentitud o tropiezo del deseo nos vuelve pacientes de la psiquiatría con excesiva facilidad”. Así las cosas, no es de extrañar que la ansiedad sea la cabeza más visible del malestar en nuestra cultura. Tampoco es de extrañar su carácter epidémico. Se podría decir que La ansiedad que no cesa es un catálogo del malestar del siglo XXI, pues hace un recorrido por distintas formas de sufrimiento psíquico caracterís-

La angustia en los tiempos del presente continuo 263 ticas de nuestro tiempo. Como se muestra en el libro, nuestro estilo de vida es cada vez más ansiógeno. La volatilidad en las relaciones personales, en el trabajo, etcétera, hace que muchas personas se sientan como un funámbulo que camina, a toda velocidad, sobre una cuerda cada día más fina. Con cada vez menos asideros firmes a los que agarrarnos, a veces es inevitable mirar hacia abajo y ver el vacío que acecha al fondo. Es entonces cuando entra en escena la angustia, ese “huésped desconocido”, en palabras del autor, que todos llevamos dentro. Siguiendo a José María Álvarez, que firma el prólogo, el libro retrata “con resuelta soltura al sujeto incapaz de esperar y al falto de decisión para elegir, al esclavo de las comunicaciones vertiginosas y vacías, al náufrago del deseo y al abrasado por la instantaneidad del goce solitario, al frenético que se agita en mil actividades para escapar de la llamada de atención de la angustia, de la interpelación que acompaña a la ansiedad”. Esta última parte de la frase de Álvarez tiene gran importancia, y en ella se detiene Martín Aduriz en buena parte del libro, pues los “remedios” que utilizamos para anestesiar la ansiedad, para hacer oídos sordos a esa angustia de fondo que reclama nuestra atención, pueden acabar generando más problemas que beneficios. Dado que “tiene usted ansiedad” es una de las frases más repetidas en una consulta, ya que buena parte de los profesionales de la salud mental “han elevado el síntoma a la categoría de enfermedad”, no está de más precisar de qué hablamos cuando hablamos de ansiedad. Coincido con el autor cuando, en una de las numerosas (y acertadas) notas al pie, afirma que la ansiedad no es “un gran error emocional”, como señaló el psicólogo Domènec Luengo i Ballester, sino “un completo acierto”. La ansiedad es la tarjeta de presentación de un malestar más profundo. Siempre dice algo sobre el sujeto, algo que trata de ignorar y haría bien en pararse a escuchar. Para Martín Aduriz, la ansiedad es simplemente “un envoltorio”, un embalaje que hay que desenvolver lentamente para ver qué contiene en cada caso. Esta apelación a la lentitud, a tomarse las cosas con calma, tiene en sí misma un efecto ansiolítico. A su antónimo, la prisa, está precisamente dedicado un capítulo del libro. Al fin y al cabo, la prisa no es solo un signo de los tiempos que corren (nunca mejor dicho), sino también, como nos recuerda el autor, un escudo con el que atenuar nuestra angustia: al estar en perpetuo movimiento, evitamos pararnos a reflexionar. Llama la atención, entonces, la prisa que tienen algunos profesionales de la salud mental por hacer desaparecer la ansiedad a toda costa, sin pararse a escuchar lo que tiene que decir. Al recetar ansiolíticos para atajarla o al intentar erradicar de raíz los “pensamientos negativos” asociados con ella, se corre el riesgo de que el sujeto no se haga ninguna pregunta y, por tanto, la ansiedad vuelva a aparecer, por la misma vía u otra distinta, en un futuro próximo. Para el autor, “sustituir los síntomas o pensar que desaparecen mediante ejercicios, mediante entrenamientos más o menos inteligentes, según las escuelas de psicoterapia diversas, es partir de un supuesto radi-

264 Rebeca García Nieto calmente distinto del que parte un psicoanalista”. En efecto, el supuesto del que parte el psicoanálisis, y el propio libro, es otro. Desde el punto de vista del psicoanálisis, y como no podía ser de otra manera, el sujeto está directamente implicado en lo que le ocurre. Por tanto, lo que haga, o deje de hacer, con su ansiedad determinará los derroteros que tomará esta. Algunas formas de “calmar” la ansiedad, como recurrir a la bebida o a la comida, son de sobra conocidas; en cambio, otras, como el exceso de trabajo o de ejercicio físico, no son tan obvias. No está de más, entonces, que el libro se detenga en estos aspectos que con tanta frecuencia pasamos por alto. Tampoco suele asociarse la ansiedad con el hecho de viajar, pues, como dice el autor apoyándose en el escritor Claudio Magris, viajar implica cruzar fronteras internas, un desplazamiento entre dos puntos de nuestra geografía interior. Ni con el amor (por lo general, asociamos la ansiedad con problemas laborales, el estrés del exceso de trabajo o con la falta del mismo…). Por eso me ha parecido particularmente interesante el capítulo titulado “Ansiedad y mal de amores”, en el que se afirma que “la crisis de ansiedad de nuestro tiempo va asociada con los quebraderos de cabeza del amor”, es decir, “a esos riesgos de no ser correspondido, a los continuos malen- tendidos y sobreentendidos, a los sutiles enredos con el secreto y la clandestinidad, a las eternas dudas, y, claro, a las interminables esperas”. Esta relación entre el amor y la espera, como nos recuerda el autor, ya la señaló Roland Barthes en Fragmentos de un discurso amoroso. Si el enamorado es aquel que espera y, como hemos dicho más arriba, esta época —la época del Tinder y el Grindr— se caracteriza por la satisfac- ción inmediata de los deseos, por una intolerancia, por no decir aversión, a la más mínima demora, podemos concluir que corren malos tiempos para el amor. El libro, en definitiva, da pie a algunas reflexiones interesantes al abordar cuestiones en las que no solemos reparar cuando hablamos de ansiedad. La ansiedad que no cesa se presta a dos posibles lecturas, la que ofrece el texto en sí (atravesada por múltiples referencias literarias que lo enriquecen y dotan de profundidad) y otra, más teórica, que puede seguirse leyendo las notas que figuran a pie de página. En este segundo viaje, el lector camina de mano de Jacques-Alain Miller o Barthes, pasando por Foucault o, por supuesto, Lacan. Para trazar las relaciones entre ansiedad y deseo, el autor se sirve de este último, más concretamente de su Seminario 10, dedicado a la angustia, texto que, a decir del autor, es inacabable, por lo que conviene volver a él de vez en cuando en busca de guía. Desde este punto de vista, la angustia es signo del deseo y señal de lo real. No obstante, aunque en el tramo final el autor aborda las dinámicas del deseo en términos lacanianos; en general, el libro destaca por su sencillez. No en vano, este libro de Martín Aduriz inaugura la nueva colección + Otra de Xoroi Edicions, “destinada a ensayos breves, sencillos e intensos”, como sostiene en el prólogo José María Álvarez, director de la colección, junto a Juan de la Peña y Kepa Matilla.

La angustia en los tiempos del presente continuo 265 Asimismo, destaca su voluntad docente y el carácter práctico del libro, ya que rehúsa quedarse únicamente en el plano de la reflexión teórica. En el último capítulo, el psicoanalista palentino se plantea qué habría que hacer para convertir la ansiedad que no cesa en ansiedad que cesa, y explora vías para abordar este síntoma en distintas edades (desde la infancia a la vida adulta) y en diferentes estructuras (obsesiva, histérica, paranoica, melancólica…). Con todo, si queremos llevar “una vida más vivible” van a ser necesarios cambios culturales más profundos. Básicamen- te, nos dice en el prefacio, tenemos que aprender a perder: “En la época en que se inculca desde la cuna el empuje al triunfo, se manejan con fruición términos como incentivos, bonus, premios (…) y demás conceptos de la competición entre iguales (…), afirmar la nobleza del romántico fracaso que vivimos a diario, cuando perdemos amigos, cuando perdemos oportunidades, supone afirmar que saber perder es acercarnos a vivir una vida sin ansiedad”.

266 Rebeca García Nieto Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2019; 39(135): 267-270 doi: 10.4321/S0211-57352019000100015

Cosas que tu psiquiatra nunca te dijo

Things that your psychiatrist never told you

Juan de la Peña

Psiquiatra, psicoanalista.

Correspondencia: [email protected]

Javier CARREÑO, Kepa MATILLA (2018), Cosas que tu psiquiatra nunca te dijo. Otra mirada sobre las verdades de las psiquiatrías y las psicologías, Barcelona, Xoroi Edicions. ISBN: 978-84-94833335, 266 páginas. Prólogo de José María Álvarez y Fernando Colina.

l mundo no está hecho para ir a contracorriente. Aunque de vez en cuan- Edo hay quien tiene el valor de hacerlo para alumbrar las sombras que no queremos ver. Con un estilo fresco pero riguroso y una prosa elegantemente decorada por una sucesión de maravillosas expresiones que brotan a borbotones, este libro de Carreño y Matilla es una oda a esa juventud que no se arruga ante el poder de los discursos, a esas gentes que miran al clasicismo del pasado para orientarse en el futuro y a todos aquellos valerosos secretarios de la locura que se sirvieron del psicoanálisis para rescatar al loco de la condena de ser considerado poco más que un enfermo. Cosas que tu psiquiatra nunca te dijo es un recorrido por esas sombras que las psiquiatrías han ido dejando a su paso. Es un recorrido por su historia, desde su nacimiento hasta el momento actual. Es una travesía por todos aquellos conceptos que se han ido trasformando, por sus nuevos nombres y sus nuevos remedios. Es una crítica a la deriva galénica de las psiquiatrías al concebir la locura como una enfermedad, al mismo tiempo que una propuesta para recuperar su esencia más humana. Seguir una doctrina es mucho menos ingrato que ponerla en cuestión. Más aún cuando dicha doctrina se ha elevado a paradigma del saber. Cuando esto es así, cuestionarla puede resultar no solo incómodo, sino también temerario. Sin embar-

Cosas que tu psiquiatra nunca te dijo 267 go, debe imponerse como máxima cuestionar todo saber. Si cabe, mucho más el nuestro que cualquier otro, pues la condición humana es tan familiar como inalcan- zable. Sobre todo, si el saber en cuestión se presenta con los galones de la verdad. Porque la verdad no es lo mismo que el saber. “La psiquiatría, como cualquier otra disciplina, no es más que un saber en movimiento”. Esta afirmación de nuestros queridos autores contrasta con el mensaje con el que se presenta al mundo la psiquiatría hegemónica, que se dice “basada en la evidencia”. Una evidencia que en el momento de su traducción rápidamente se deshizo de los indicios para convertirse en conclusión. Pues bien, esta honesta afir- mación que Carreño y Matilla enuncian apunta a que el saber de la psiquiatría no puede ser tomado como una entidad unitaria, cerrada, completa y definitiva, sino como algo inconcluso, abierto, fragmentado y siempre expuesto al cuestionamiento. Esto es así por el simple hecho de que nuestra psiquiatría, como no ocurre en otras disciplinas médicas, trata de dar cuenta de un tipo de pathos en el que lo patológico y la condición humana misma resultan indisolubles. Es ahí, precisamente, donde la dimensión del sujeto podrá ofrecernos algo de luz. “Las psiquiatrías” es una expresión que cuestiona esa unidad del saber y recoge su dispersión en un abanico de alternativas. No obstante, en nuestro caso, que es el del libro, los autores se han decantado por un retorno a la psiquiatría clásica, a aquella de la que es heredera el psicoanálisis. Una psiquiatría que, en su acto fundacional, decidió darle la palabra al loco para escuchar la razón que habita en el sinsentido de sus desvaríos. Una psiquiatría que acepte que “la locura y la cordura son dos formas de estar en el mundo, dos respuestas ante lo traumático de la existencia que es el encuentro con el lenguaje”. Una psiquiatría que no caiga en la tentación de poner nombre a las cosas y echarse a dormir. Una que vislumbre en la depresión ese granito de tristeza que nos invade a cada cual cuando el deseo claudica y desfallece —porque “es sorprendente que algo tan humano sea ahora, de golpe y porrazo, una enfermedad”—. Que sepa sondear en la angustia “al agujero insondable que nos deja el hecho de que hablando, a veces, parece que se puede todo y nada”, “tener y no tener”, “ser y no ser”. Y que no confunda el síntoma con la enfermedad, cuando resulta que este es el mejor remedio, incluso la mejor defensa, frente a ese agujero tan horrible que acompaña a la angustia. La historia nos enseña que las psiquiatrías quisieron acabar con toda brizna de razón en la locura y acabar por imponer sus leyes “objetivizantes”. Y lo hicieron a costa de desnaturalizar el malestar humano y convertirlo en un montón de trastornos con flamantes nombres. Bien es sabido que todas esas tropelías que quieren acabar con el pasado suelen comenzar por cambiar los nombres a las cosas para terminar introduciendo una nueva ideología. Así las cosas, la locura dio paso a la demencia y el déficit se instaló en el sujeto esquizofrénico, paradigma de la psicosis

268 Juan de la Peña como hoy en día la entienden las psiquiatrías. La tristeza, la melancolía y la locura maniaco-depresiva dieron paso al superficial concepto de bipolaridad, con la ventaja de que resulta tan inofensivo que a nadie puede ofender y es fácil identificarse con él. La hiperactividad surgió de nuevo como el “resultado del declinar simbólico de la cultura occidental y de los ojos mercantilistas que miran a los niños como inver- siones”, como “el sofoco agudo del niño obligado a que no le pase nada y a que no quede en falta”… ¡Detengámonos un momento para mirar con esos ojos críticos que una vez tuvimos lo que nunca antes nos habíamos parado a observar! Como bien se preguntan Carreño y Matilla, en el caso de los niños, benditos niños, ¿con qué intención la psiquiatría de la falsa evidencia y el consenso pretende nombrar algo que antes no tenía nombre? Porque no le interesaba a nadie. Porque se preservaba al niño de las cosas del adulto. Porque… “¿por qué todo tiene que funcionar?, ¿por qué un niño ha de ser eficiente?”. Dije al principio que del libro brotan a borbotones un sinfín de fantásticas expresiones, de esas que en pocas palabras condensan un montón de ideas e intenciones. Pues bien, resumamos el libro en una sola. Está en la página 99. Dice así: “Si de algo padece la psiquiatría de hoy es de un esfuerzo continuo por ser científica”. Es una expresión deliciosa. En ella parece condensarse la esencia que atraviesa el libro de principio a fin, aquella idea originaria que debió de empujar a estos colegas a escribir todas las demás reflexiones y argumentos. Es exactamente esa cosa que tu psiquiatra nunca te dijo: que las psiquiatrías que se consideran científicas han construido su saber y su prestigio mediante evidencias que no lo son tanto. Porque, en su afán por objetivar la sustancia humana y sus dislates a través de la elaboración de escalas, ensayos clínicos, pruebas estadísticas y demás cuantificables, las psiquiatrías positivistas se proponían reducir al mínimo la dimensión filosófica y hermenéutica del conocimiento de la locura para, por fin, poder llegar a aprehender su verdadera naturaleza a-histórica y a-subjetivada. Los resultados que han ido obteniendo no solo no alcanzan la consistencia de lo incontestable, sino que, en muchas ocasiones, parecen ofrecer deducciones absolutamente contradictorias. Lean con atención en el libro, por ejemplo, cómo estas supuestas ciencias y sus científicos más avezados decidieron que ciertas evidencias a las que la razón científica no podía llegar se de- bían resolver, valga la ironía, con algo muy de laboratorio: el consenso. Lean, por favor, cómo se fraguó esa “biblia” que define las enfermedades y distingue el límite de lo que resulta enfermo y lo que no; lean ese manual diagnóstico del otro lado del Atlántico y sus distintas revisiones y verán que detrás de tanta bata insigne y tanto brillo de cientificismo sigue y seguirá existiendo la misma inconsistencia y la misma miseria humana que tanto quisieron hacer desaparecer de nuestra disciplina. Cuando estudiaba Medicina, algunos compañeros solían bromear con la fun- ción y la utilidad que cada una de las especialidades podía llegar a desarrollar en su

Cosas que tu psiquiatra nunca te dijo 269 práctica. Frente a la cardiología, que salvaba vidas, y la traumatología, que restituía los miembros quebrados, la psiquiatría y la neurología aparecían a sus ojos como una especie de entretenimiento inútil que, a pesar de la artimaña de sus imágenes y la retórica de su palabrería, en el fondo no curaban nada. Pues bien, Cosas que tu psiquiatra nunca te dijo ha vuelto a reavivar en mí esa vieja broma de universidad, aunque trasformada ahora en una pregunta grave y verdaderamente trascendente. Una pregunta clínica, sí, pero una pregunta esencialmente ética: ¿qué concepto tenemos de enfermedad? ¿Qué remedios tenemos a mano?, ¿qué consideramos que es la curación? Si pudiera reunir a mis antiguos compañeros y explicarles. Ahora tengo argumentos para decirles que se equivocaban. Aunque, paradójicamente, estos argumentos también servirían para que muchos de mis colegas me dijeran que el equivocado soy yo. Como Carreño y Matilla nos muestran en su libro, esas preguntas que antes formulé no tienen una respuesta única e inequívoca. Así son las psiquiatrías. Así es como unos y otros andamos divididos a ambos lados de las aguas de la clínica: unos creyendo a pies juntillas en la biología del malestar y la locura, y otros en su causalidad significante; unos confiando en que las pastillas son remedio y preven- ción que aleja al paciente de todo mal y otros, menos confiados y pesimistas, viendo también en ellas un factor de riesgo y un elemento debilitador de la resiliencia del paciente; unos más bien apegados a las guías clínicas y a la obviedad nominativa por la que a cada enfermedad se adecua un tipo de medicación y otros, más escrupulosos y rebuscados, orientados en el caso por caso allí donde la norma desfallece; unos más resolutivos y prestos a borrar todo signo de enfermedad, a base de chispas si es preciso, y otros más tolerantes, quizá menos ambiciosos, que prefieren no borrarlo todo porque saben que con ese empeño también se acabaría borrando el sujeto que la soporta. Pues bien, amigos, así son las psiquiatrías; así es como Carreño y Matilla nos las descubren y cuentan.

270 Juan de la Peña Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2019; 39(135): 271-274 doi: 10.4321/S0211-57352019000100016

TDAH: Más sensatez y menos fármacos

ADHD: More sense, less drugs

Pedro A. Marina González

Psiquiatra. Centro de Salud Mental de La Corredoria. Oviedo. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA).

Correspondencia: [email protected]

Marino PÉREZ ÁLVAREZ (2018), Más Aristóteles y menos Concerta®. Las cuatro causas del TDAH, Pamplona, NED Edicio- nes. ISBN: 978-84-16737-44-4, 255 páginas.

odo libro tiene una singularidad que lo caracteriza y la de este viene perfi- Tlada, a mi juicio, por dos propiedades destacadas: es enormemente didáctico y genuinamente reivindicativo. Amante de esa verdad que nos hace libres y responsables. Resultando, por tanto, incómodo. Marino Pérez, psicólogo clínico, catedrático de Psicología de la Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos de la Universidad de Oviedo, ha hecho y hace sustanciosas contribuciones al análisis de qué son los trastornos mentales. In- vestigador y escritor inquieto, autor de numerosos artículos y libros, algunos con po- lémica pero siempre clarividentes, ha dedicado una parte de su esfuerzo intelectual a la difícil tarea de arrojar luz sobre las razones por las que los tratamientos “curan” y, con ello, sobre la naturaleza de los trastornos mentales, yendo “a la raíz misma de las cosas” (1). En sus escritos acerca de la naturaleza de los trastornos mentales siempre hay una crítica bien argumentada de las consecuencias de un discurso hegemónico que considera, a pesar de la ausencia de pruebas al respecto, que los trastornos mentales son entidades naturales de base biológica que pueden ser entendidas y tratadas (con fármacos) sin atender a la subjetividad y a la interacción del sujeto con el medio (2).

TDAH: Más sensatez y menos fármacos 271 Y este libro es un magnífico ejemplo de esta crítica razonada. Razonada y aplicada, porque, con su ejercicio y la propuesta de algunas alternativas, pretende devolver a la normalidad a lo que hoy en día llamamos Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), arrancándolo de la consideración de “enfermedad”. Este “devolver a la normalidad” no significa trivializar ni minusvalorar la gravedad del problema, como ya demostró en un libro previo titulado Volviendo a la normalidad: la invención del TDAH y del trastorno bipolar infantil (3). Explica el autor en el libro que se reseña cómo el TDAH, a través del em- pirismo, la investigación científica y la costumbre, ha sido llevado al ámbito de la enfermedad, otorgándole una categoría de entidad natural equiparable a la diabetes o la epilepsia, por ejemplo. Y demuestra que el TDAH carece de los elementos constitutivos que permitan identificarlo como una enfermedad natural, es decir, ge- nética, que ponga de manifiesto la relación del material genético con un mal funcionamiento neuronal, apreciable por la neurofisiopatología, asociado con una lesión cerebral evidenciada por la anatomía patológica. Y recuerda algo obvio: si así fuera, el diagnóstico del TDAH se haría mediante una combinación de pruebas genéticas, marcadores biológicos y neuroimagen, y no a través de los criterios de las clasificaciones de los trastornos mentales DSM o CIE, que se basan en la conducta. Sin embargo, la fuerza de la costumbre y un método científico defectuosamen- te aplicado mantienen un statu quo inamovible. El método científico es, en esencia, un método crítico: cuando se aplica correctamente, cuestiona todos los hallazgos hasta que son confirmados de manera irrefutable por todos los investigadores. El autor hace una revisión exhaustiva de los principales estudios sobre el tema y pone de manifiesto que no hay unanimidad en los hallazgos; por tanto, no hay pruebas inequívocas de que sea una enfermedad natural. Entonces, ¿por qué tanta insistencia? En el libro se señalan argumentos falaces, non sequitur y ex juvantibus construidos sobre la premisa de que si un medicamento alivia síntomas es porque hay una enfermedad de base. Es decir, si los psicoestimulantes que se prescriben a los niños con conducta TDAH hacen que estos mejoren, será porque en su cerebro hay un defecto que los psicoestimulantes reparan. Lo cierto es que, una vez aceptados los presupuestos falaces, la ciencia trabaja denodada y empecinadamente para encontrar el defecto, con la convicción obs- tinada de que ahí está aunque se resista a dar la cara. Es cuestión de tiempo y de recursos acabar dando con él. Pero en el caso del TDAH nadie sabe cuánto tiempo ni cuántos recursos. Además, hay motivos para dudar de que se esté buscando en el sitio adecuado. ¿Y entretanto?, ¿tenemos que seguir inevitablemente considerando al TDAH una enfermedad y tratando a los niños como enfermos? La propuesta que hace el autor es suspender este empeño baldío, desprenderse de la tela de datos (“la sobrea-

272 Pedro A. Marina González bundancia de datos no es sinónimo de conocimiento”) y plantear el tema desde un lugar diferente, metacientífico y filosófico, que permita acercarse al TDAH desde otro ángulo: salir del terreno de la prueba, que no conduce a ningún sitio, y entrar en el del argumento. En este punto, reivindica la filosofía como recurso de conocimiento para acceder a la esencia de las cosas, con un planteamiento que pretende persuadir, no demostrar: “No va contra la ciencia ni está fuera de ella”. Filosofía y ciencia cons- tituían antaño una sola ocupación; con la revolución científica, siguieron caminos divergentes (podemos decir que la ciencia se olvidó de la filosofía). Con el método científico, las ciencias naturales adquieren un desarrollo extraordinario. La medicina como técnica que se nutre de las ciencias biológicas progresa de modo estratosféri- co. La psiquiatría, como especialidad médica, confía en seguir ese camino, pero se encuentra con que las conductas patológicas del ser humano no se circunscriben a alteraciones orgánicas, sino que se refieren también a conflictos personales y de rela- ción del sujeto con el medio. Cualquier proceso mental presupone alguna modificación en el organismo, puesto que somos materia, pero ese mismo acto es conducta y, como tal, significante; por tanto, para retratar dicho proceso aparte de la naturaleza del acto, tenemos que interpretar su sentido, significación y propósito. Y, para ello, el saber que proporciona la filosofía es una ayuda principal. Pues esa es la propuesta del autor, usemos la filosofía para superar elstatu quo y veamos el TDAH desde otro ángulo distinto del biológico: como una conducta con sentido. El propio título del libro da pistas de esa intención. Evoca a Más Platón y menos Prozac (4), el libro de Marinoff que fue éxito de ventas a finales de los noventa del pasado siglo. Como él, reivindica la filosofía como un modo útil de examinar el mundo y al ser humano dentro de él. No obstante, la intención es muy diferente: mientras Marinoff pretende mostrar de manera prosaica que los filósofos también pueden ser “terapeutas” —en ciertos casos, mejorando a psicólogos y psiquiatras—, la pretensión de Marino Pérez es epistémica, quiere recordar la capacidad de la filo- sofía, incluso de filósofos clásicos como Aristóteles, para analizar y ayudar a pensar lo que somos y cómo entenderlo, incluido cómo considerar y manejar el TDAH. Así pues, en las páginas de este libro se pueden encontrar argumentos para dejar de considerar el TDAH como una enfermedad y entenderlo como una variedad de conductas que pueden ser problemáticas en ciertas situaciones y tareas, situando el problema en el contexto social y fuera del cerebro del niño. Contiene también algunas propuestas para llevar al TDAH a la normalidad. En el libro, este argumentario está dividido en tres partes: la primera, dedicada a la insostenibilidad del TDAH como entidad clínica; la segunda, a la metaciencia

TDAH: Más sensatez y menos fármacos 273 del TDAH —el TDAH visto desde la teoría de las cuatro causas de Aristóteles—; y la tercera, a cómo volver a la normalidad. Pero, además de recoger el retrato actual del TDAH, el libro nos muestra el negativo, es decir, las consecuencias de mantener este problema en el campo de la enfermedad: el riesgo de transformar al yo-sujeto en un yo-neuroquímico exento de responsabilidad (mi conducta surge de mis neuronas averiadas); la estigmatiza- ción de la enfermedad (no me comporto así porque soy un niño, sino porque estoy enfermo); la conversión de los colegios en sanatorios donde, en lugar de educar para resolver problemas, se diagnostica y clasifica, logrando una homogeneización de las conductas bajo un patrón de normalidad que olvida su diversidad; el hecho de orientar la investigación hacia aspectos neurobiológicos, alejándola del estudio de los determinantes sociales, y, de este modo, hacer que pase desapercibida la con- tradicción entre la dinámica actual de la sociedad occidental y lo que pedimos a los niños. Una dinámica tendente a la hiperactividad y la evitación del aburrimiento que no favorece en el niño la atención sostenida, la demora de la recompensa o la estrategia reflexiva. En definitiva, en las páginas del libro se desgrana el leal empeño del autor por devolver el TDAH a la normalidad, defendiendo verdades incómodas que van a contracorriente de la “ciencia natural”, ponen patas arriba los convencionalismos y dejan al descubierto intereses espurios. No es propio de nuestros tiempos ir a contracorriente ni atacar los convencionalismos, resultando políticamente incorrecto, sin otro interés que buscar el correcto sitio de las cosas, una actitud que apreciarán todos los interesados en el tema.

Bibliografía

(1) Pérez-Álvarez M. Las cuatro causas de los trastornos psicológicos. Madrid: Editorial Universitas, 2003. (2) González-Pardo H, Pérez-Álvarez M. La invención de trastornos mentales. Madrid: Alianza Editorial, 2007. (3) García de Vinuesa F, González-Pardo H, Pérez-Álvarez M. Volviendo a la normalidad: la invención del TDAH y del trastorno bipolar infantil. Madrid: Alianza Edi- torial, 2014. (4) Marinoff L. Más Platón y menos Prozac. Barcelona: Ediciones B, 2006.

274 Pedro A. Marina González Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2019; 39(135): 275-280 doi: 10.4321/S0211-57352019000100017

Cómo hablar con el loco

How to talk to mad people

Kepa Matilla

Hospital Universitario Río Hortega (Valladolid).

Correspondencia: [email protected]

José María ÁLVAREZ (2018), Hablemos de la locura, Barcelona, Xoroi Edicions. ISBN: 9788494919534, 370 páginas. Prólogo de Fernando Colina.

enemos un nuevo libro de José María Álvarez. Este hecho creemos que de- Tbería ser un acontecimiento en sí mismo y motivo de celebración para aquellos que sostienen la existencia de una psicopatología alejada de reduccionismos, enca- jonamientos, estrecheces y encorsetamientos. Pero, principalmente, se trata de un hecho celebrado para quienes nos consideramos sus alumnos a este lado y al otro del Atlántico. Es de agradecer el inagotable esfuerzo de formación del autor, así como su prolífico empeño en la transmisión del saber psicopatológico; labor que lleva a cabo desde hace más de treinta años con un elevado sentido de la responsabilidad, como solo podría hacerlo aquel que obra por una causa colectiva más elevada que sí mismo. Solo de esta manera entendemos su generosidad, tanto en los contenidos como en la cuidada forma de su prosa. Este ávido autor examina y verifica hasta la última referencia, citándola de manera detallada, algo que lamentablemente no se suele hacer con tanto rigor en nuestro medio. Esto convierte sus libros en verdaderos manuales de formación. Creemos que, por lo general, los autores deberían ser un poco más considerados y mostrar de quiénes se toman prestadas las ideas. Esto es algo en lo que José María siempre ha hecho hincapié. Da la casualidad, además, de que las ideas del autor, cada vez con más frecuencia, suelen estar muy presentes en los textos de otros, quienes no lo aclaran debidamente.

Cómo hablar con el loco 275 Después de los voluminosos La invención de las enfermedades mentales y Fun- damentos de psicopatología psicoanalítica (escrito este último junto a Ramón Este- ban y François Sauvagnat), aparecieron en la colección “La Otra psiquiatría” (Xoroi Edicions) la reedición corregida y aumentada del ya clásico Estudios sobre la psicosis, Las voces de la locura (junto a Fernando Colina), el reciente Estudios de psicología patológica y el que hoy nos ocupa, Hablemos de la locura. Se trata no solo de textos avezados y eruditos, sino de libros que marcan un posicionamiento teórico-clínico que delinea las bases de un movimiento de profesionales y amigos que recientemente se ha constituido como asociación: La Otra psiquiatría. Dicho movimiento se desmarca del modelo biomédico y añade a la psiquiatría social una honda reflexión sobre el ser humano y el sufrimiento psíquico fruto de un intenso estudio, pero, sobre todo, introduce una manera novedosa de hablar con la locura, algo de lo que normalmente carecen tanto el uno como la otra. De hecho, pensamos que el secreto de Hablemos de la locura es precisamente cómo hablar con los locos. Efectiva- mente, ambos posicionamientos entran en el mismo saco a la hora de dialogar con el alienado. Ya conocemos de largo el poco tacto de unos al suplir la palabra por la pastilla o la biografía por la biología; y ahora empezamos a comprobar por parte de los otros el poco saber hacer en el trato, los excesos de confianza por desconocer las dinámicas que operan en la relación con el loco, la faz más voraz de las prácticas del “buenismo”, así como el riesgo de exclusión y rechazo de aquellos que no se amoldan a la gestión comunitaria o ingeniería social. Ninguna dirección de recursos y dispositivos, tanto manicomiales como sociales, debe olvidar que lo que da sentido a toda nuestra práctica es el hecho de sentarse a hablar con el loco. Si se da por supuesto que de entrada esto es algo que se sabe hacer, estaremos cometiendo un error imperdona- ble de consecuencias clínicas incalculables. No nos engañemos, se necesita ser muy imprudente para sentarse a hablar con aquel que sufre sin una profunda y extensa formación en las llamadas ciencias humanas.

Hablemos ahora de la locura. Cuatro son las citas que el autor ha elegido para anticipar el posicionamiento teórico de los contenidos de este nuevo texto. Primero, una de Franco Basaglia donde plantea que con Freud la locura no se puede oponer a la razón; una segunda de Jacques Lacan que acota la causalidad de la locura a una insondable decisión del ser; una tercera, la fulminante declaración de Nietzsche de que la locura le condujo a la razón; y una última de Marguerite Duras donde equipara la locura a la comprensión, para afirmar que no se la puede explicar, pues cuando viene, se impone y uno ya sabe de qué habla. La locura, efectivamente, en el pensamiento clásico que José María tanto nos ha enseñado a valorar, permanece inmersa en el centro mismo de la razón. Ese es el saber que Pinel rescató del mundo antiguo y con el que inauguró la psiquiatría moderna. De ahí la razón de ser del certero concepto que da título a la extraordinaria monografía de Sérieux y Capgras en

276 Kepa Matilla las postrimerías de la psicopatología clásica, la “locura razonante”, y que José María tanto empeño tiene en reivindicar, pues muestra a las claras esa raigambre entre la razón y la sinrazón como él tiene la costumbre de aclarar. Pobres de aquellos que aún consideran que la locura es lo opuesto a la razón, pues si así lo piensan, no entende- rán nunca de qué trata su profesión. El libro consta de nueve capítulos y del ya tradicional prólogo de Colina. Los temas que trata son clásicos en el pensamiento del autor y, a la vez, novedosos en la forma de presentarlos. Desde el primero, que da título al libro y que es un verdadero posicionamiento teórico, una reflexión filosófica sobre el malestar psíquico y el quehacer cotidiano del clínico, hasta el último, donde el autor delibera sobre el trato con el loco en un intento de teorizar sobre su propia práctica. Es decir, pasa de la definición de una apuesta teórica y psicopatológica a tratar de discernir sobre la relación con el loco, haciendo hincapié en la transferencia. El resultado no podría ser otro que plantear, muy al estilo del pensamiento clásico, tres máximas para dialogar con la locura: no saber, no desfallecer y no comprender; que, tras ser elaboradas, se transforman en una gran enseñanza en el tratamiento de la psicosis. Se ve cómo el autor se encuentra más cómodo sosteniéndose en planteamientos que anteriormente podían quedar un tanto escorados debido a la importancia que siempre le otorgó a la psicología patológica. De este modo, la reflexión sobre la enfermedad mental como oxímoron, la puesta de manifiesto del papel de la industria, la multiplicación de las etiquetas diagnósticas, la cuestión de los genes, el determinismo, la merma de la responsabilidad por el propio malestar, llave a su vez de una de las más importantes capacidades de curación, ocupan el lugar central de su reflexión. Ofrece explicaciones, razonamientos y elaboraciones sobre su propio punto de vista y su manera de entender el padecer psíquico o malestar subjetivo. Habla de retomar la propuesta de Kant de llevar al loco a una facultad de filosofía antes que a la de medicina. Todo ello recorriendo los clásicos, citándolos de manera habilidosa mediante citas abruptas, despampanantes, mordaces, que dan cuenta de cómo el autor lee para extraer lo que necesita que digan los textos. Entremedias, nos encontramos con dos clásicos binomios: locura/libertad y locura/creación. Respecto al primero, el autor realiza un apasionante recorrido por la dimensión ética de la libertad y los diferentes aspectos del determinismo, destacando por encima de ellos el determinismo inconsciente y sus implicaciones en psicoaná- lisis, donde el autor deja clara la postura de Freud a favor de la responsabilidad al comentar el texto La responsabilidad moral por el contenido de los sueños. Al tratar el tema de la libertad, retoma el conocido debate entre Ey y Lacan sobre la libertad del loco y analiza el famoso adagio según el cual “el loco es el hombre libre”, “máxima de Lacan —comenta José María—, de las verdaderamente chocantes, de esas que sorprende al más pintado y no deja indiferente ni al anodino” (p. 58). Como cita el

Cómo hablar con el loco 277 autor, Jacques-Alain Miller sostiene que la tesis de la libertad del loco sirve para distinguir la psicosis de las enfermedades neurológicas. De hecho, en la última parte de este capítulo expone José María una de las principales teorías que ha sostenido junto a Colina durante los últimos treinta años y que ha servido de formación a una muy elevada cantidad de residentes y profesionales: la teoría de los “polos de la psicosis”, modelo que precisamente se opone al determinismo biológico articulando la locura, la causalidad psíquica y la capacidad de elección del loco. Esto le lleva a una profunda reflexión sobre la visión determinista del modelo de las enfermedades mentales que entiende al loco como alguien despojado de cualquier rastro de humanidad, una marioneta en manos de sustancias bioquímicas. Es precisamente en relación con esta reflexión que se enlaza el segundo binomio, el de locura/creación. José María llevaba un tiempo tratando este asunto. Desde hace unos años ha reflexionado sobre esta cuestión en diferentes cursos, conferencias y artículos. En concreto, desde que reto- mó la idea aristotélica de la relación entre la melancolía y el genio, de las bondades de la locura y la creación, así como la negativa visión que esta relación tuvo en el seno del alienismo, donde se proclamó el vínculo entre el genio y la degeneración o la enfermedad. La reflexión práctica de todas estas cuestiones viene de la mano del discernimiento de la función que tiene la creación en la locura.

Este libro también esconde dos joyas a modo de casos clínicos. Si pensábamos que José María era un buen teórico, tenemos que añadir que, desde su primer estudio del caso Schreber en La invención de las enfermedades mentales, también es un magnífico investigador de casos clínicos; difícilmente podremos encontrar estudios más pormenorizados sobre el tema. En esta ocasión se trata de dos casos que relacionan el crimen con la locura. Son el caso Wagner, de Robert Gaupp, y el caso Aimée, de Lacan. Sobre el primero José María redacta cien páginas majestuosas. Hace veinte años ya escribió un interesante estudio que acompañaba a la publicación en castellano del caso de Robert Gaupp en la colección de Historia de la AEN; también trató el tema en esta misma revista, en Estudios sobre la psicosis y, en general, en todas sus obras. Digamos que es un caso que ha formado parte de una continua reflexión por su parte. Aquí, el estudio es absolutamente extraordinario, un trabajo redondo que bien podría conformar un libro en sí mismo. Incluso aquellos que conocemos todos los desarrollos de José María sobre Wagner encontramos en esta ocasión líneas nuevas de interpretación que hacen tambalear nuestros cimientos. José María consigue arrancarnos de nuestra modorra y llevarnos a diferentes perspectivas sobre un tema que para nosotros era muy familiar, pero ahora, a medida que uno lee, se encuentra que aquello tan familiar se vuelve un tanto inquietante. Magnífica manera de agitar las bases de un saber y plantearnos novedosos e interesantes puntos de vista. El caso Aimée es otro de los casos bien conocidos en nuestro medio. Hacía tiempo que el autor venía dilucidando sobre el tema y acaba rematando en este capítulo lo

278 Kepa Matilla elaborado hasta el momento. Comienza haciendo un rápido repaso a la cuestión de la paranoia, que, por otra parte, constituye también una de las partes más brillantes de la tesis de Lacan. El análisis de José María es magnífico, de esos que da gusto leer mientras le acompaña a uno una prosa contundente, tanto que hasta en alguna parte se atreve a debatir con alguna conclusión de Lacan tras poner de manifiesto un error clave en los datos que este manejaba. Lacan era un joven psiquiatra en la treintena y en ciertos lugares se nota el apremio de la juventud. La reflexión psicopatológica se hace más específica, aunque no por ello menos fundamental, en dos capítulos donde trata, por una parte, las relaciones entre la neurosis y la psicosis y, por otra, el tema de los inclasificables. Algunas preguntas que se plantean son absolutamente pertinentes: ¿es la realidad binaria?, ¿podemos reducirla a eso?, ¿la clínica obedece a ese imperativo de lo simbólico? La problemática de los inclasificables viene tratada en el libro mediante un capítulo dedicado al polémico concepto de la “psicosis ordinaria”. El autor aclara que este trabajo fue redactado a partir de una entrevista que le hizo Ángela González para poder ser incorporada a la lista de textos preparatorios para el reciente Congreso de la Asociación Mundial de Psicoanálisis, que, precisamente, versaba sobre la psicosis ordinaria. Los directores del Congreso, aun habiendo pedido dicha entrevista, decidieron no publicarla. La cuestión es que José María aquí se despoja de ciertas ataduras, explora determinadas cuestiones que no encajan del todo en la hoja de ruta prevista y se permite opinar tras haberse mostrado sumamente respetuoso con la doxa durante años. Este tema no es una cuestión baladí, sino que se trata de una reflexión sobre las denominadas formas menores de la locura. El campo de la psicosis se ha agrandado sobremanera en determinadas escuelas de psicoanálisis. Hace mucho tiempo que ya no se habla de neurosis, de histeria ni de obsesión. Cualquier caso es rápidamente diagnosticado de psicosis, aunque diste sobremanera, por ejemplo, de los casos de Lasègue o Sérieux y Capgras. Hace pocos meses le comentábamos a un colega psicoanalista que hoy en día en cierta escuela todo se diagnosticaba de psicosis, que se aprovecha cualquier rareza para hacer un diagnóstico que implica determinadas cuestiones de gran ca- lado. Él decía que hoy en día hasta los casos de Freud de Estudios sobre la histeria podían ser considerados como psicosis ordinarias. Le dijimos que eso ya había sido planteado en la IPA años antes y que fue una cuestión muy polémica hacer de Anna O. una esquizofrénica. Nuestro colega se preguntaba: “¿Qué no es psicosis hoy?”. Le contestamos que, desde esta perspectiva, todo es psicosis salvo los psicoanalistas. A lo que respondió con un contundente: “Y no todos”. Si tuviera que destacar el capítulo que con más cariño he leído, ese sería sin duda el cuarto. El que versa sobre el “silogismo de Foville”, según la denominación de Séglas. Es decir, el que trata de las relaciones entre la persecución y la megalo- manía. Es un capítulo brillante. Y, personalmente, me ha trasladado directamente

Cómo hablar con el loco 279 a cuando el autor y un servidor debatíamos sobre estas cuestiones hace ya tiempo durante mis años de estudiante. Recuerdo sus recomendaciones sobre Lasègue, Legrand du Saulle, Foville, Magnan, Sérieux y Capgras, los grandes teóricos del delirio, la tesis brillante de Julio de Mattos, que resume de manera extraordinaria todos estos desarrollos, etc. Considero algo fundamental el saber de los clásicos de la psicopatología para ordenar la práctica diaria. Pues bien, dicho silogismo recoge en toda su amplitud los grandes debates sobre el delirio —-los temas, la evolución, los mecanismos—, pero también la lógica y la función, algo que se escapa al saber clásico, aunque no totalmente, y Freud se encarga de recoger. Por eso, creemos que es un gran acierto recuperar estos debates clásicos para poder ser leídos a la luz de la práctica clínica cotidiana. En este sentido, como hemos dicho, hablar de la locura es en sí la mejor manera de saber cómo hablar con el loco.

280 Kepa Matilla Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2019; 39(135): 281-287 doi: 10.4321/S0211-57352019000100018

Sobre sujeto y experiencia en la clínica psiquiátrica

On subject and experience in the psychiatric clinic

Pablo Ramos Gorostiza

Servicio de Psiquiatría Hospital U. de la Princesa, Madrid.

Correspondencia: [email protected]

Enric NOVELLA (2018), El discurso psicopatológico de la modernidad. Ensayos de historia de la psiquiatría, Madrid, Cata- rata. ISBN 978-84-9097-511-4, 157 páginas.

ste libro trata de un producto señalado de la modernidad y de las in- Eevitables dificultades que ha supuesto tener que operar con él. Trata de la subjetividad. Pero lo hace desde un lugar en que los desajustes, las insuficiencias, las limitaciones de este concepto han sido tradicionalmente más patentes, en el que resulta imposible no adoptar una postura sobre la acepción, explícita o no, de lo que entendemos por subjetividad. Ese lugar es la psiquiatría. Creo que la lectura del libro resulta particularmente fructífera para el debate psiquiátrico si la consideramos, como entiendo que hace el autor, entre las posiciones acerca de la subjetividad que marcan los nombres de Foucault y Habermas. So- bre esta confrontación voy a tratar de comprender la construcción del argumento del libro y la relevancia que creo ver para la actualidad de la psicopatología y la práctica clínica, pues, como psiquiatra, no puedo dejar de ser interpelado por él y creo que esto pone de manifiesto el alcance y significación del libro, ya que presenta el lugar de la subjetividad en el centro del asunto, considerando a la vez, lo que es más difícil, las dimensiones histórica, clínica y teórica.

Sobre sujeto y experiencia en la clínica psiquiátrica 281 En primer término, está la obra de Foucault, abordada ya por el autor en otro importante libro anterior1, que me parece está actuando de manera constante sobre el actual. En segundo, al remedar en el libro que comentamos el título del libro de Habermas2, asumimos que tal mención tiene que jugar un papel en el trasfondo de la discusión planteada aquí, independientemente de que se haga explícito o no, y que se podría entender como la intención de mantener para la noción de subjetividad sus funciones tradicionales, en el sentido de salvaguarda de la verdad (frente al poder, al contrario que Foucault, que prioriza el poder sobre la verdad) y así juzgar y, por ello, poder aportar un fundamento respecto del cual hay desviación del proyecto moderno original. En cualquier caso, creo que la palabra clave en ambos extremos es discurso, discursividad, que adopta un sentido manifiestamente ambiguo y hasta contradictorio en ambos, y creo que es esa contradicción la que marca el curso del desarrollo del texto que comentamos y, por lo mismo, el curso de la cosa misma que nos concierne y nos convoca en la lectura de este libro. Se trata de saber qué sentido de subjetividad es el que se aviene a la práctica psicopatológica. Antes de nada, debemos atender a que el recorrido del libro está presidido por un formato resueltamente histórico, no conviene olvidarlo en ningún momento, pero tampoco nos perdamos irremisiblemente en considerarlo solo un libro de historia de la psiquiatría, como si la historia de nuestra disciplina fuera algo externo a la propia disciplina, solo una res gestae del camino andado. El texto adopta una disposición que pretende una historización radical para acceder al contenido filosófico, al saber, en que se arma su argumentación, que se expone en hechos, reglas, disposiciones, sucesos, acontecimientos, para desproveerlo de cualquier valor teleológico predeter- minado. Como nos muestra en la segunda parte (“Las heridas del sujeto”), las enfermedades o trastornos que nos presenta (esquizofrenia, depresión, trastorno limite de la personalidad) aparecen como productos de una manera de ver, y en la evolución de su significado el autor procede sacando a la superficie los estratos que estaban ocultos. De esta forma, deshace el valor de verdad de los enunciados que hacían de ellos algo evidente y universal hasta este momento, hasta la actualidad. Así pues, leemos desde las heridas del sujeto y remontamos para ver históricamente cómo se adopta este resultado desde los problemas de construcción del propio discurso formativo de la psiquiatría. Es decir, se trata de ver cómo sabiendo desde la actualidad que el sujeto de la psiquiatría está fragmentado, roto, escindido, y, por tanto, suponiendo que la subjetividad conceptualmente no es unitaria y ha estado desde el comienzo sometida a visiones diversas intentando atrapar su complejidad, ambigüedad y contradicción, cómo se ha realizado históricamente la constitución de la medicina mental, cómo se

1 Novella E. Der junge Foucault und die Psychopathologie. Psychiatrie und Psychologie im frühen Werk von Michel Foucault. Berlín: Logos Verlag, 2008. 2 Habermas J. El discurso filosófico de la modernidad. Madrid: Taurus, 1989.

282 Pablo Ramos Gorostiza ha obviado esa fragmentación para pretender lograr, a pesar de todo, una teoría consistente y unitaria. En definitiva, cómo se ha manejado la complejidad inherente a ese concepto de subjetividad para hacer de ella algo afín con la tarea de medicalización.

La perspectiva que se conforma como discurso (filosófico/psicopatológico) moderno es una idea de subjetividad que posee los rasgos con los que se construye la medicina mental y que son expuestos en el primer capítulo de la primera parte; es decir, se concibe para superar la unidad rota, precisamente al prescindir de la apoya- tura teológica. De modo que el sujeto moderno nació fragmentado, el concepto de sujeto surgió para salvaguardar el acceso del hombre a la verdad frente a las amenazas de una realidad apabullante y despiadada, intentando restañar algo que constitutivamente era fuente de desequilibrio y malestar. Siglos de teología cristiana escrita con conceptos griegos conformaron una idea de hombre relativamente estable y total hasta que la propia teología empezó a generar por sí misma inestabilidad. La respuesta fue la modernidad, la odisea del sujeto hasta saber de sí en lo otro de sí, saberse dueño de su propio destino. Atrás quedaron dos ideas antiguas que vuelven con renovadas fuerzas y que se hacen manifiestas como el centro del saber de las ciencias humanas, precisamente con el nacimiento de la psiquiatría, pero que eran el caldo de cultivo en la misma insurgencia de lo moderno: la mente y la materia, el espíritu y la naturaleza, juicio y ser, formas todas ellas de decir la fractura que somos. En esta escisión nace y se desarrolla la psiquiatría. Las notas que se predican del hombre: unidad, identidad, diferencia, alteridad, universalidad, igualdad, interioridad, in- trospección, narratividad, naturalización, suponen, por una parte, una reducción del sujeto humano a objeto de conocimiento, por otra, dado que los hombres nunca dejan de construirse a sí mismos y de desplazar el plano de la subjetividad en el campo de experiencia, deformándolo, transformándolo, transfigurándolo, se impide llegar nunca a una esencia de lo que se entiende por tal. Dichas notas se pretenden tomar como definitorias de la forma subjetividad y de los trastornos que se construyen junto con ella y, por tanto, de los intentos por atrapar conceptualmente la locura a partir de los mimbres con los que se ha construido la subjetividad y por ello mismo resulta una tarea tan ímproba como condenada al fracaso. Estas categorías parecen complementarias, un agregado de notas que inhieren en una sustancia (primera) que no se puede decir. Tratar de decirla es contradictorio, aporético, inconsistente y genera un escepticismo recalcitrante. Por ello se va a acabar imponiendo la preeminencia de la indagación por la causa eficiente, como ha sido la norma a lo largo de todo el proceso moderno, precisamente este se puede definir por la búsqueda exclusiva de este tipo de causalidad prescindiendo de todos los demás tipos de causa. He aquí un ejemplo de la dificultad de compaginar una historia ontológica cargada de ambigüedad, complejidad y contradicción con la exigencia de un saber que requiere univocidad, reproductibilidad y accesibilidad en términos semiológicos y causales.

Sobre sujeto y experiencia en la clínica psiquiátrica 283 No puede extrañar a este respecto que en la crítica de la Ilustración se busquen alternativas a la causalidad eficiente y se quieran explorar opciones a las consecuencias que acarrea la razón técnico-instrumental en forma de una razón ético-práctica. Esta es precisamente la apuesta que Habermas pretende, se hace eco de las críticas a esa idea de subjetividad moderna y su libro es un intento de confrontarse con esa alternativa (irracionalista). No está claro que el autor tenga en mente este asunto, aunque no es menos cierto que no deja de estar implícito cuando al final de libro parece apelar a la razón emancipadora para liberarnos de las tensiones específicas y constitutivas de nuestra cultura (p. 140). En todo caso, en el debate psiquiátrico entre somáticos y psíquicos, aunque históricamente se ha saldado a favor de los primeros, desde hace tiempo ha quedado patente la inviabilidad de una psicopatología sin sujeto. Por ello se busca una salida a la noción de subjetividad que mantenga una perspectiva de totalidad sin sucumbir a una antropología incapaz de sustraerse al doblete empírico-transcendental y asuma las contingencias y las limitaciones derivadas de su dependencia histórica. No se puede entonces no tener en cuenta el modelo de saber conceptual de la escuela epistemológica francesa, en la que habría que inscribir a Foucault, que postula una conformación del saber que no sea un sistema, algo unitario y arquitectónicamente ordenado de acuerdo con una jerarquía interna y necesaria, apareciendo los singulares, múltiples y dispersos, enlazados solo por un criterio histórico y eventual que rige esa dispersión, que no es antropológico ni trascendental. La constitución de la medicina mental requiere de un modo de hacer visible lo que no se ve, aunque esté a la vista, lo que significa, a la altura del primer tercio del siglo XIX, dotarse de un procedimiento que genere un objeto. Tal cosa es algo que se lleva a cabo de forma recíproca y simultánea. Ese método analítico se vierte sobre un objeto, ahora la subjetividad, en tanto que considerado a través de las pasiones y la moral, como afectos, como hábitos, y al mismo tiempo que se constituye la forma de visibilidad se genera lo visible. La clínica de la subjetividad se concreta en el intento de conformar una semiología, establecer relaciones semióticas claras, algo que no logra, forzándose la herramienta hacia la búsqueda de una lesión neurobiológica que, a falta de darse, da pie a que se ideen analogías a base de experiencias artifi- ciales, inventado hipótesis sobre los problemas generadores para salvar los hechos a favor de teorías que expliquen, por ejemplo, la alteridad desde lo normal. La mirada psicopatológica, ejemplificada en las alucinaciones y el suicidio, se mueve entre la explicación espiritual y la fisiológica, en una contradicción que revela la profunda ambivalencia moderna sobre lo subjetivo como asunto de la medicina mental (p.82). El resultado de la constitución de la medicina mental no se concreta nunca en un paradigma unitario y homogéneo donde desarrollar ciencia normal que es susceptible de cambio al evolucionar (contra Lantéri-Laura). El problema no es el cambio de

284 Pablo Ramos Gorostiza paradigma, sino la constitución de la normalidad como normalidad, que no es otra cosa que la pregunta por la articulación discursiva misma en cuanto tal. De ahí la importancia conferida a la constitución de la psiquiatría como génesis de un saber, de una forma de ciencia distinta y, a la vez, igual a las demás. Esta contradicción entre las dos opciones preeminentes en torno a las que se ha desplegado la psiquiatría en su esfuerzo por conjurar la complejidad subjetiva, que en cualquier caso ofrece como resultado un sujeto fracturado, es a la que hay que hacer frente. Ante la primera variante, que es la predominante en términos cuantitativos, la que supone una reducción de la subjetividad a funciones psíqui- cas y finalmente a elementos neurobiológicos, entiende que lo que sea que sea el sustrato último es susceptible de ser aprehendido por un método: el discurso del método científico. La que aborda el autor con la adopción de lo que se entiende por discursividad supone otra acepción de subjetividad que, en vez de reducirla, parece más bien disolverla en el plexo contextual de relaciones históricas y fácticas de los acontecimientos. Al hacer de la subjetividad, del Yo, un producto del pliegue de una exterioridad, se hace factible ver los trastornos mentales como efectos visibles de cambios culturales. Dicho pliegue es susceptible de ser desplegado por planos hasta visibilizar todas sus capas, su espesura enunciativa. Los objetos como productos de regularidades discursivas se organizan en campos de enunciación, de prácticas que dependen de otras prácticas, de modo que nada queda fuera del discurso, y si algo queda fuera es porque no se ha alcanzado el punto de las condiciones que lo visi- bilizan, que permiten la emersión como singular. Se advierte así la pretensión de un conocer sin límites, pudiendo llegar a postularse una eventual disolución de lo subjetivo. No obstante, las heridas del sujeto en el libro penden de la fractura del Yo que se origina en un proceso histórico, resultado de articular elementos nuevos con los provenientes de la ontología antigua, con lo que se preserva la unidad oscilando entre una subjetividad que se concreta en un agregado de determinaciones positivas o en una idea antropológica que aúna las notas que la conforman desde fuera. En mi opinión, el carácter lesionado, fracturado, vulnerado, proviene del logos. El logos es la herida, la herida del concepto. Individualidad, reflexividad, identidad son categorías lógicas que permiten construir y ordenar un interior que se debe llenar, un vacío que puede ser todas las cosas, que fluye y muta, que busca estabilizarse pero es inestable, y así mantiene cierta consistencia en la forma de ordenar la experiencia de la apertura que somos y su extraña lógica. Están al servicio del equilibrio subjetivo, de la plasticidad subjetiva, para mantenerse entre la memoria y el porvenir, precisamente para garantizar la identidad, que siempre es transitoria y en riesgo de desaparecer, de desubjetivarse por efecto negativo de esa misma plasticidad. A la subjetividad no cabe la expectativa de otro acceso que no sea circular, que no asuma la contradicción. Hay lo Lógico en tanto proceso de distanciamiento, de posi-

Sobre sujeto y experiencia en la clínica psiquiátrica 285 ción y de contraposición, como latencia que abre posibilidades, de síntesis incesante de lo otro de sí, de negación de lo inmediato, de lo infinito en lo finito, de cómo lo universal penetra en lo concreto, lo atraviesa y se dice desde este, como concepto o como metáfora. La herida es, pues, el logos, el decir del ser lo que no es y del no ser lo que es, la contradicción infinita. El ser algo se refiere a todo, es un recorrido que reclama y remite a lo infinito, que atraviesa la herida en cuanto que es distancia entre la cosa finita y el infinito que involucra. Lidiar con este asunto es afrontar la contingencia, supone asumir esa limitación, que la subjetividad es el movimiento mismo de las determinaciones del pensar en su apertura; determinaciones lógicas, no antropológicas. Afrontar un afuera que resulta indisponible pero inevitable. Vemos entonces que el sujeto (psicopatológico) está fragmentado y la pre- tensión moderna es reunirlo, pero esa tarea se muestra estéril. Cuando se intenta forzar esta unidad, se equivoca al dar prioridad a uno de los elementos, partes o componentes de la subjetividad y se produce un desajuste, aparece la desproporción, que en la historia se nos muestra como los vaivenes incesantes a los que podemos asistir y constatar hasta hoy día mismo. Esto significa que lo Lógico, siendo interno y constitutivo del sujeto, no garantiza un cierre y una clausura, pero siempre requiere atrapar su movimiento como saber, un saber penúltimo, pero imprescindible. Una mirada psicopatológica no se puede hacer desde una exterioridad meramente discursiva, un afuera como algo originario que deviene visible. Lo visible son los síntomas que se forman respecto a la clínica de la subjetividad, el lenguaje psicopatológico. La exigencia también de la interioridad se requiere para rehuir la abstracción del afuera sin concepto correlativo, por más inestable que resulte debido a la infinitud de posibilidades de rellenarla. La inestabilidad entonces queda presente, a la vista, de una manera inequívoca. ¿Por qué hay esa inestabilidad? Es la herida del logos y la contingencia ineliminable la que la produce. De modo que, si la construcción del sujeto es histórica y el resultado, sin embargo, es fragmentario, inestable, los intentos de construcción de la psiquiatría por medio de identificar síntomas (alucinaciones), conductas (suicidio) o trastornos o enfermedades (melancolía, esquizofrenia, TLP) no pueden ofrecer otra cosa que más inestabilidad, fragmentación, inconsistencia, parcialidad, limitación. La tarea psicopatológica consiste por tanto en acceder a los singulares generando inteligibilidad en su relacionalidad. Pero la subjetividad ni es resultado de un saber que ha logrado saber de sí en el proceso histórico, ni de un saber que ha logrado llegar a un conocimiento incon- cuso determinando el origen material de todo, ni hay nada al margen de la propia subjetividad que haga las veces de ella como vida, nuda vida. Si la subjetividad es considerada como el resultado de la confrontación con una norma exterior que se comporta como el dispositivo que limita la vida desde fuera, se puede pensar que pueda resistirse el dispositivo coactivo, represivo, que impide su desarrollo o desplie-

286 Pablo Ramos Gorostiza gue irrestricto que nos está esperando más allá. Más allá es entonces diferir indefi- nidamente algo que desactiva la subjetividad. Esta, sin embargo, ni es la expresión inmediata de una causa eficiente ni una instancia por venir de una potencia ajena a nosotros. La subjetividad tiene que ser un lugar de llegada complejo y rico, dotado de cierta irreversibilidad, que marca la autoafirmación frente a una realidad que tiene implicaciones efectivas, e incluso potencialmente dramáticas. Mi atención se ha centrado en la subjetividad, pero el libro admite otras lecturas y soy consciente de que no es posible abarcar con una sola mirada la riqueza que contiene. Y todo ello expuesto de una forma clara, sobria y elegante. Sin duda, este libro admirable es el resultado de un esfuerzo tenaz de uno de los pocos psiquiatras que es capaz de moverse en la actualidad en ese terreno esquivo, difícil y exigente entre la clínica, la historia y las ideas, y de presentarnos el problema y ponernos a pensar en lo que importa.

Sobre sujeto y experiencia en la clínica psiquiátrica 287 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2019; 39(135): 288-291 doi: 10.4321/S0211-57352019000100019

Miguel de Cervantes, precursor de Pinel

Miguel de Cervantes, Pinel’s precursor

Iván Sánchez-Moreno

Universitat de Barcelona / Grup d’Història de Nou Barris, Barcelona (España).

Correspondencia: [email protected]

Francisco LÓPEZ-MUÑOZ, Francisco PÉREZ-FERNÁNDEZ (2017), El vuelo de Clavileño, Madrid, Delta, Publicaciones Univer- sitarias. ISBN: 978-84-16383-71-9, 192 páginas.

a brujería y la demonología han sido dos de los temas que interesaron some- Lramente a autores ligados a la psiquiatría y la psicología, como Sigmund Freud, Jean-Martin Charcot, Michel Foucault, Thomas Szasz y el español Antonio Valle- jo-Nájera. Tal interés por hacer de ello una lectura clínica parece arrancar histórica- mente en los tiempos de San Agustín, quien sugirió en contadas ocasiones que los fe- nómenos asociados a la brujería podrían ser debidos a una mente calenturienta (esto es, histérica, según las interpretaciones que se hayan hecho luego). Por supuesto, la Santa Inquisición tomó cartas en el asunto juzgando todo acto de brujería y herejía asumiendo que el acusado (casi siempre del sexo femenino) habría obrado con mala voluntad o, excepcionalmente, impelido por la tentación del demonio al poseer este su alma y despojarle de su cordura. En consecuencia, comenzó a germinar la sospecha de que fuera un mal externo el que anulara la razón, lo que progresivamente fue traduciéndose como una causa psicopatológica cuya explicación trascendería lo sobrenatural. Este salto epistémico fue la excusa para aplicar una “limpieza de sangre” en toda Europa contra gitanos, conversos y otros sectores marginales de la población, entre los que se incluía también a enfermos mentales sin recursos económicos o familiares para su propio sustento. Los diagnósticos inquisitoriales podían, a partir

288 Iván Sánchez-Moreno de entonces, barajar toda una gama de categorías, como brujo, hereje, loco o pose- so, según conveniencia. Asimismo, también se atribuían influencias malignas a la santidad y el misticismo que envolvía a ciertas personalidades incómodas para la Iglesia, omnipresente en casi todas las áreas de la vida pública. No en vano, buena parte de los métodos y fundamentos de la psiquiatría actual son una clara herencia de los exámenes inquisitoriales de antaño. Más allá del reduccionismo de las teorías galénicas de los humores temperamentales, que pervivió durante siglos (como ocurre hoy frente a la supuesta objetividad de la neuroimagen, con la misma fe ciega con la que se profesa devoción ante la estampa de un santo), la aún muy presente corriente degeneracionista se asienta también en antecedentes como la identificación y catalogación de los estigmas, entendidos estos como signos de un alma y una sangre corrompidas por el diablo. Algunas técnicas de la criminología beben directa o indirectamente de fuentes inspiradas en viejas supersticiones y métodos aplicados por la Inquisición en el juicio de brujas y herejes, como la optografía o el estilicidio. Hasta no hace mucho, apenas cien años, se creía fervorosamente que la última imagen vista por la víctima quedaba grabada en su retina, como también que las heridas recientes sangraban post mortem en presencia del asesino. Fenómenos de histeria colectiva, como los del convento de Loudun (Francia, 1634) o los procesos de las brujas de Salem (EE. UU, 1692-1693), llamaron la atención de los más insignes popes de la psiquiatría decimonónica, aunque estos no relajaron un ápice el tono correctivo, moralista y represor de la vieja Inquisición al justificar una naturaleza pulsional en el instinto sexual masculino, en detrimento de la mujer, a la que se le presuponía una naturaleza más voluptuosa y, por tanto, era consciente de su propio poder de atracción. En los términos del siglo XVI, la lujuria del diablo se manifestaría antes en la mujer que en el hombre, esgrimiendo razones similares. No obstante, contemporáneamente a los prejuicios de la Inquisición, surgieron algunas figuras de relevancia humanista como Paracelso (1493-1541) o Luis Vi- ves (1493-1540), quienes cuestionaron abiertamente el supuesto origen demoníaco de tales cuadros patológicos. El citado alquimista, por ejemplo, fue un acérrimo de- fensor del tratamiento farmacológico y sugirió la posibilidad de que los efectos aluci- nógenos atribuidos a ciertos hechizos no fuesen en realidad más que la consecuencia de la ingesta de estupefacientes y sustancias psicotrópicas diversas. El mismo Miguel de Cervantes (1547-1616), que provenía de una familia de médicos, presumía de un vasto conocimiento en materia de botica y herboristería, y también apuntaba que muchos de los fenómenos asociados a la brujería y la hechicería no eran más que el producto de alucinaciones colectivas, demencias personales o el consumo de algunas plantas opiáceas que el escritor cita en toda su obra literaria con fines tanto

Miguel de Cervantes, precursor de Pinel 289 terapéuticos como recreativos. Aunque no se le asume a Cervantes ningún tratado médico de su propia autoría donde desarrollara más extensamente estos saberes, quizá no fuese debido a su ignorancia sobre el tema, sino por voluntaria prevención. Sus recatadas menciones sobre el tratamiento botánico de la locura a lo largo de toda su obra escrita respondían tal vez al temor por demostrar públicamente un exceso de conocimiento sobre asuntos que la Inquisición podría utilizar en su contra acusán- dole de hereje o converso. Esta es la tesis principal que motiva El vuelo de Clavileño. Brujas, locos, pó- cimas, fármacos, médicos e inquisidores a través de la literatura cervantina, escrito al alimón por Francisco Pérez-Fernández y Francisco López-Muñoz. Uno es miembro destacado de la Sociedad Española de Historia de la Psicología, galardonado por diversas investigaciones sobre la criminología y la picaresca en la obra de Cervantes; el otro está especializado en literatura médica antigua –suyo es un aclamado trabajo sobre el uso de psicotrópicos en los textos cervantinos–. Profusamente ilustrado y con innumerables y frondosísimas notas a pie de página, amén de una vastísima bi- bliografía, El vuelo de Clavileño es el segundo volumen de la colección Humanidades Médicas dirigida por el doctor López-Muñoz. Con la excusa de sacar a la luz los saberes médicos de Cervantes en materia médica a la hora de componer su magistral Quijote, los autores nos introducen en las costumbres (y los vicios) de la clínica española del Siglo de Oro. No se limitarán a reunir los diferentes diagnósticos psicopatológicos que podrían dar nombre a los sín- tomas descritos en la obra magna de Cervantes –histeria, melancolía, esquizofrenia, paranoia, psicosis pasional, neurosis obsesiva, etc. (algunos incluso se detectarían en Sancho Panza, compartiendo en ocasiones los delirios del manchego hidalgo)–, sino también a hacer una prolija revisión de las posibles fuentes que pudiera haber consultado Cervantes para explicar la locura quijotesca, sobre todo por lo que respecta a la teoría de los humores con que justificaría el estado, a ratos colérico, a ratos melancólico, del atribulado protagonista. Asimismo, los autores del ensayo en cuestión exploran otros textos cervantinos como El licenciado Vidriera o El celoso extremeño, donde se exponen algunos criterios médicos empleados en el siglo XVI para discriminar un mal asociado a causas diabóli- cas frente a uno de naturaleza psíquica. De paso, el análisis de la obra cervantina pone sobre la mesa la polémica protesta gremial de los médicos, que acusaban a curanderas y comadronas de intrusismo profesional, y el uso de ciertas sustancias de ímproba procedencia que, procesadas como ungüentos mediante recetas estrechamente res- tringidas, provocaban al contacto con la dermis sensaciones propioceptivas parecidas al vértigo que precede a la levitación y a los viajes incorpóreos por vía lisérgica. Con mucho fundamento, los autores de El vuelo de Clavileño reivindican la labor de Cervantes en la recomposición de una imagen prototípica del loco y de la

290 Iván Sánchez-Moreno bruja desde una mirada humanística, reinterpretándolos como seres marginales en una sociedad estrictamente represiva que, no obstante, gozaban a voluntad de ciertos placeres: el primero como persona libre y bufonesca cuyas verdades no le dolían a nadie, pues todo el mundo las compartía de pensamiento, que no de obra; la bruja, por su parte, disfrutaría de los goces que, en condiciones normales, le serían prohibidos por género y edad, como el sexo lascivo sin fin reproductivo. Cervantes, además, se adelantó dos siglos al tratamiento moral de Philippe Pinel (1745-1826), considerando el cambio de perspectiva ética que arroja sobre la curación de su personaje más aclamado. La lectura de El vuelo de Clavileño es, asimismo, tan ágil como amena, abierta a todo tipo de lectores.

Miguel de Cervantes, precursor de Pinel 291

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