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INTERNE SNCF Propriété de la SNCF Reproduction limitée
Sécurité de l'exploitation sur le Réseau Ferré National - Missions d'entreprise ferroviaire Rapport annuel 2014
Édition du 30-06-2015 Version 01 du 28-04-2015
Applicable dès réception
EF02014 (AB-EF 2014)
Référence-article : EF02014-300615-01I
Émetteur : Direction Sécurité et Capacité
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Sommaire
1. PREAMBULE ...... 1 2. ANALYSE DE L ’EVOLUTION DE LA SECURITE FERROVIAIRE ...... 3 2.1. Au titre de la Branche Fret SNCF...... 3 Evolution des principaux indicateurs SEF...... 3 Focus MD ...... 5 2013 ...... 5 2014 ...... 5 2.2. Analyse de l’évolution sur la base des indicateurs de sécurité communs ...... 6 Au titre de la Branche SNCF Voyages ...... 6 Au titre de la Branche SNCF Proximités...... 6 Au titre du Domaine Matériel...... 7 2.3. Analyse de l’évolution sur la base des indicateurs de sécurité particuliers ...... 7 Au titre de la Branche SNCF Voyages ...... 7 Au titre de la Branche SNCF Proximités...... 7 Au titre du Domaine Matériel...... 8 Au titre du Domaine Traction...... 8 2.4. Principaux accidents et suites données ...... 9 Liste des accidents et actions engagées / presque-accidents ou incidents marquants et révélateurs du niveau de sécurité...... 9 Suivi des recommandations du Bureau d’Enquêtes sur les Accidents de Transport Terrestre (BEA-TT)...... 9 3. ANALYSE DES IMPACTS DES MODIFICATIONS IMPORTANTES DE LA LEGISLATION ET DE LA REGLEMENTATION EN MATIERE DE SECURITE FERROVIAIRE 10 3.1. Les textes internes SNCF...... 10 3.2. Impact des modifications ...... 10 3.3. Mise en œuvre de la méthode de sécurité commune sur l’évaluation et l’appréciation des risques...... 11 3.4. Mise en œuvre de la méthode de sécurité commune aux fins du contrôle que doivent exercer les exploitants ferroviaires ...... 14 4. PRESENTATION DES EVOLUTIONS DE L ’EXPLOITANT ...... 14 4.1. L'évolution de l'organisation de l'entreprise...... 14 Branches Voyageurs ...... 14 FRET SNCF ...... 15 Organisation générale...... 15 Organisation de la fonction sécurité ...... 15 Matériel...... 16
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Traction...... 16 4.2. Les évolutions de l’outil de production...... 16 Au titre des Branches Voyageurs...... 16 Au titre de la Branche Fret SNCF...... 17 Locomotives ...... 17 Systèmes d’informations...... 18 Au titre du Domaine Matériel...... 18 Au titre du Domaine Traction...... 19 4.3. Innovations...... 19 Au titre de la Branche Fret SNCF...... 19 Contribution de la SNCF au projet MARATHON...... 19 Expérimentation de l’équipement de queue de train (EQT) sur trains ME140...... 20 4.4. Le certificat de sécurité pour les activités d'Entreprise Ferroviaire ...... 20 4.4.1. EF Thalys ...... 20 4.4.2. TGV France Espagne ...... 20 4.5. Les autorisations de mise en exploitation commerciale pour les activités d'Entreprise Ferroviaire...... 20 Au titre du Domaine Matériel...... 20 4.6. Projets de nouveaux ou de modifications de Matériel Roulant...... 21 Au titre des Branches Voyageurs...... 21 Au titre du Domaine Traction...... 22 5. PRESENTATION DES RESULTATS DE LA SURVEILLANCE DE L ’EXPLOITATION ET DES ACTIONS ENGAGEES ...... 22 5.1. Présentation des résultats de la surveillance des exploitants...... 22 5.1.1. La situation d'ensemble éclairée par les audits...... 22 La qualité de mise en œuvre des procédures ...... 23 La qualité du management...... 23 La qualité de conception des processus ...... 24 5.1.2. Bilan des contrôles, inspections, audits de sécurité et retour d’expérience...... 24 Au titre d’un constat commun aux Branches Voyageurs...... 24 Au titre de la Branche SNCF Proximités...... 25 Au titre de la Branche Fret SNCF...... 26 Contrôles, inspections et audits EPSF ...... 26 REX ...... 26 La surveillance...... 26 Au titre du Domaine Traction...... 28 5.2. Présentation des actions visant à améliorer la sécurité ...... 28 5.2.1. LE MANAGEMENT DE LA SECURITE ...... 28 Au titre des Branches Voyageurs...... 28 5.2.1.1. LES REVUES REGIONALES SECURITE ANNUELLES ...... 28
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5.2.1.2. LA DEMARCHE DE QUALIFICATION SECURITE DES ETABLISSEMENTS VOYAGEURS ET AUTRES ORGANISMES ...... 29 5.2.1.3. LES ANIMATIONS EN REGION ...... 29 5.2.1.4. L’ ANIMATION SPECIFIQUE SUR LE PERIMETRE TRANSILIEN ...... 30 Au titre de FRET SNCF ...... 30 5.2.1.5. RENFORCEMENT DES COOPERATIONS ENTRE LES DIRECTIONS SECURITE DES DF ET LA DIRECTION SECURITE NATIONALE ...... 30 5.2.1.6. COMMUNICATION – PUBLICATIONS ...... 30 5.2.1.7. LES PLANS D ’ACTIONS ...... 31 Au titre du Domaine Matériel...... 31 5.2.1.8. LA DEMARCHE DE QUALIFICATION SECURITE DES ETABLISSEMENTS MATERIEL ...... 31 5.2.1.9. ACTIONS MENEES SUITE AUX AUDITS DE SECURITE ...... 31 5.2.1.10. ACTIONS MENEES SUITE AUX EXIGENCES EUROPEENNES ...... 31 5.2.1.11. LE MANAGEMENT DE LA QUALITE ...... 32 Au titre du Domaine Traction...... 32 5.2.2. LA FORMATION ...... 32 Au titre des Branches Voyageurs ...... 32 Au titre de FRET SNCF ...... 33 Au titre du Domaine Matériel...... 34 Au titre du Domaine Traction...... 34 5.2.3. LA DOCUMENTATION ...... 35 Au titre des Branches Voyageurs ...... 35 Au titre de la Branche Fret SNCF...... 36 Au titre du Domaine Matériel...... 37 Au titre du Domaine Traction...... 38 5.2.4. SYSTEMES D ’INFORMATION TRACTION ET TELEPHONIE MOBILE (D OMAINE TRACTION )...... 38 5.2.5. LES INVESTISSEMENTS DE SECURITE ...... 41 Au titre des Branches Voyageurs ...... 41 Au titre du Domaine Matériel...... 41 6. L' INTERNATIONAL , L ’INTEROPERABILITE , LES PARTENARIATS ...... 42 Au titre du Domaine Matériel...... 42 Circulation de matériels SNCF à l’étranger ...... 42 Autorisation de circulation de matériels sur RFN ...... 42 Accords en confiance relatifs aux trains de fret ...... 42 Point frontière Vintimille ...... 42 Au titre de SNCF Proximités...... 43 Les partenariats transfrontaliers ...... 43
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Au titre de SNCF Voyages ...... 43 Les partenariats transfrontaliers ...... 43 Au titre du Domaine Traction...... 43
ANNEXE 1 : CONTEXTE DE L ’EXERCICE ANNEXE 2 - INDICATEURS SECURITE EN 2014, POUR LES CIRCULATIONS DE L 'EF ANNEXE 3 – SUIVI DES RECOMMANDATIONS DU BUREAU D ’E NQUETES SUR LES ACCIDENTS DE TRANSPORT TERRESTRE (BEA-TT) ANNEXE 4 - LE MANAGEMENT DE LA SECURITE ET DE LA QUALITE AU MATERIEL ANNEXE 5 - LES FORMATIONS AU MATERIEL ANNEXE 6 - LES EVOLUTIONS DES REGLES DE MAINTENANCE DES MATERIELS ROULANTS ANNEXE 7 - LES EVOLUTIONS TECHNIQUES DU MATERIEL ROULANT ANNEXE 8 - LES TRAVAUX DE RECHERCHE DU MATERIEL ANNEXE 9 - LES EVOLUTIONS CONCERNANT LES ECHANGES EN TRAFIC INTERNATIONAL ANNEXE 10 - LES INVESTISSEMENTS DE SECURITE REALISES EN 2014 SUR LE MATERIEL ANNEXE 11 - LES AUTORISATIONS DE MISE EN EXPLOITATION COMMERCIALE ANNEXE 12 – EXCELLENCE SECURITE
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1. Préambule
L'année 2014 est contrastée et riche en actions de progrès.
Elle est à la fois marquée par une augmentation des accidents « Significatifs 1 ». Nous constatons, en effet, une recrudescence des évènements concernant les « collisions contre obstacles » et les « heurts aux passages à niveau », qui ont généré des blessés graves ou légers, mais fort heureusement, aucun décès parmi les voyageurs. Et en même temps, la part des Evènements de Sécurité Remarquables (ESR), affectés à la partie Entreprise Ferroviaire baisse significativement : 34% de l’ensemble des ESR contre 44% en 2013. De même, les franchissements de signaux d'arrêt baissent de 14 % par rapport à 2013. Le chiffre de 83 franchissements enregistrés en 2014 est le meilleur résultat depuis 18 ans. En fait depuis1997, date du début du suivi de ces évènements, cette baisse est observable et de plus elle est continue sur les 4 dernières années.
L’année 2014 est aussi marquée par : - l’appropriation de la Méthode de Sécurité Commune (MSC) sur l’évaluation et l’appréciation des risques par les Activités et Domaines, - une clarification des rôles dans des opérations importantes, en particulier le transbordement et l’évacuation des voyageurs en cas d'incidents, - une amélioration globale de la qualité de mise en œuvre des procédures, mesurée lors des audits, même si la qualité du management de la sécurité se dégrade très légèrement.
En 2014, SNCF intensifie sa démarche de progrès continu : - Elle met en place des actions suite à chaque évènement ponctuel important, mais elle questionne aussi de façon plus globale et plus fréquente son système de sécurité. - La démarche CRM Conscience des Risques Métiers se déploie et monte en charge. Cette action vise à sensibiliser chaque niveau de l’entreprise sur son rôle dans la chaine de sécurité. - Une enquête sécurité auprès de la totalité des agents ayant un impact sur la sécurité est lancée à la fin de l'été, analysée à l'automne, et déclenche une réflexion sans précédent sur la sécurité. Elle permet de construire un plan de progrès de grande ampleur annoncé début 2015.
1 Accident significatif”: tout accident impliquant au moins un véhicule ferroviaire en mouvement et provoquant la mort ou des blessures graves pour au moins une personne ou des dommages significatifs au matériel, aux voies, à d'autres installations ou à l'environnement, ou des interruptions importantes de la circulation, à l'exception des accidents dans les ateliers, les entrepôts et les dépôts.
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Fondé sur 6 engagements, des Présidents Pepy et Rapoport et de leur comité de direction, le programme « Excellence Sécurité » (repris en annexe 12 du présent document), organise et dynamise la mise en œuvre de la politique générale de sécurité des 3 EPIC. Intitulé PRISME, il va permettre à SNCF de conforter sa place parmi les 5 meilleurs systèmes ferroviaires, de monter sur le podium, et de devenir une référence mondiale.
Roland BONNEPART Préfigurateur du Directeur Sécurité de SNCF Mobilités
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2. Analyse de l’évolution de la sécurité ferroviaire
2.1. Au titre de la Branche Fret SNCF
Evolution des principaux indicateurs SEF
2013 2014 Variation Nombre d'évènements sécurité 136 141 4% Effectifs disponibles Fret à fin décembre 8005 7440 -7% Kilomètres trains (millions) 47,1 44,7 -5% Indice de fréquence sur effectifs disponibles 0,017 0,019 12% Indice de fréquence sur MKmT 2,89 3,15 9%
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Evolution du nombre d'évènements sécurité 2013 2014 L’indice de fréquence des évènements 53 sécurité augmente en 2014. 50 Les déraillements concernent à 95% le domaine manœuvre (VS ou ITE) et représentent le tiers des évènements. Ils restent 27 28 26 23 la principale cause d’incidentologie. Les 21 19 16 14 principales causes de déraillements restent la présence de cale antidérive au moment du mouvement (13 cas en 2014 contre 6 en 2013), les sauts de sabot en triage (11 évènements en Déraillements Collisions Talonnages Franchissements DVL de carrés 2014 contre 12 en 2013), le talonnage Evolution du nombre d'ESR d’aiguilles (talonnables non renversables) (10 ESR en responsabilité Fret ESR hors responsabilité Fret évènements en 2014 contre 6 en 2013). 23 La dégradation du nombre de collisions (toutes sur VS mais 1 avec engagement de gabarit VP) 17 à plusieurs origines : défaut de guidage des manœuvres en refoulement, mauvaise entente 12 12 entre les opérateurs, itinéraires mal tracés, dé- fauts d’immobilisations. Deux collisions ont été qualifiées d’ESR en 2014 Le nombre de franchissements (2/3 CRLO et CRML contre 1/3 conducteur de ligne) baisse 2013 2014 sur VP mais reste au même niveau sur VS et ITE. Evolution de la répartition VS/VP VP VS Les DVL > 15km/h augmentent du fait de si- gnalements en hausse (AIDA) mais aussi par défaut de préparation de la mission et d’une mauvaise ’utilisation des renseignements tech- 76% 77% niques. Les ESR en responsabilité Fret restent contenus en 2014 (9% de l’ensemble des évènements sécurité). Ceux n’engageant pas la responsabili- 24% 23% té Fret sont en diminution d’un tiers (voir liste en annexe 2). 2013 2014
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Focus MD Seuls les évènements ayant fait l’objet d’un rapport au titre du chapitre 1.8.5 du RID sont repris dans le décompte ci-dessous : 2013
• 29/6 - ST SULPICE-LAURIERE – petit fuite - clapet de fond de cuve défectueux – cause matériel • 12/7 – MIRAMAS – fuite - clapet de fond de cuve défectueux –cause matériel • 23/12 – LE BOURGET-TR – déraillement – cause voie
2014
• 10/01 - MONTAUBAN-VILLE-BOURBON – odeur - Brides desserrées – cause matériel • 29/01 - THOMERY – odeur – Dôme desserré – cause chargement • 28/6 - WOIPPY – fumeroles + Goutte à goutte – Corps de citerne fissuré – cause matériel
Cause matériel = Tous les événements qui ont nécessité des interventions sur la superstructure ou l'infrastructure, telles que colmatage, changement joint, transvasement, retour expéditeur ou livraison rapide, livraison atelier … Cause chargement = Tous les événements qui ont nécessité des interventions sur la structure de confinement, telles que resserrage ou des événements identifiés caractérisés par des traces d’écoulement
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2.2. Analyse de l’évolution sur la base des indicateurs de sécurité communs Les principaux indicateurs de sécurité font l'objet de l'annexe 2.
Au titre de la Branche SNCF Voyages
En 2014, nous ne recensons aucun accident mortel ni blessé grave suite à une chute depuis un train. Le nombre de blessés légers suite à une chute lors de la montée/descente a augmenté en 2014 (76 accidents contre 51 en 2013). Cette augmentation semble due à une saisie accrue de ce type d’événement dans la base REXAV. En effet, une campagne de sensibilisation à l’amélioration de l’utilisation de l’outil REX a eu lieu tout au long de l’année auprès des ERV et des pôles Sécurité des établissements Voyages. Une évolution similaire est à prévoir pour 2015, en raison de la modification de l’architecture du dossier REXAV Accident (plus ergonomique, plus concis et plus simple), qui devrait encore faire augmenter le nombre de saisies de ce type d’événements. On peut toutefois noter que les actions locales menées antérieurement dans des établissements sensibles (ex : gares de Massy, Le Mans, Marne la Vallée,…) continuent à donner des résultats probants. La mauvaise prise en compte du danger et la maladresse des voyageurs constituent toujours la première cause d'accidents. La majorité des accidents affectent des personnes âgées (>65 ans) chutant entre le marchepied et le quai à la descente d’une rame TGV. Quant au nombre de dysfonctionnements, il est en baisse significative.
Au titre de la Branche SNCF Proximités
Pour les Activités TER et Intercités, au titre de l’exercice 2014, nous n’avons enregistré aucun décès suite à une chute depuis un train lors de la montée ou descente, contrairement à l’année 2013 où nous avions eu à déplorer un décès par chute depuis un train ainsi que les très graves conséquences humaines de l’accident de Brétigny. Toutefois lors de la montée ou descente du train, 5 accidents graves sont survenus en 2014, contre 3 l’année précédente. Au-delà du nombre, l’analyse diffère puisque : - En 2013 tous les accidents graves concernaient des voyageurs tentant de descendre en marche, alors que le bilan 2014 est plus nuancé avec 3 accidents sur 5 survenus à la montée en marche. - Si le matériel en cause reste majoritairement le Corail, la prépondérance est moins flagrante (3 accidents sur 5 en 2014, contre 3 sur 4 en 2013). A noter que dans chaque cas, et sous réserve des conclusions juridiques pour les dossiers en cours, les procédures de départ appliquées n’ont pas été mises en cause, le comportement des victimes
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restant un facteur prépondérant dans la survenue des évènements. Les conséquences ont été variées allant de la fracture (ou multiples fractures) aux jambes sectionnées.
Au titre du Domaine Matériel
Les résultats sécurité du domaine Matériel sont en légère amélioration. En termes d’évènements sécurité 2, il est constaté pour la deuxième année consécutive, une diminution du nombre d’incendies et de dysfonctionnements de portes.
2.3. Analyse de l’évolution sur la base des indicateurs de sécurité particuliers
Au titre de la Branche SNCF Voyages
Le nombre global de dysfonctionnements (incidents et quasi incidents) ayant fait l’objet d’une remontée par le biais de l’outil du Retour d’Expérience des Activités Voyageurs est encore en baisse cette année (7 événements contre 11 en 2013). Les incidents les plus fréquents concernent toujours le domaine des manœuvres, avec notamment 3 déraillements suite à talonnage d’aiguille sur VS.
Au titre de la Branche SNCF Proximités
Le nombre global de dysfonctionnements lors des manœuvres et de la formation des trains s’établit à 30, dont 4 franchissements de signaux d’arrêt. Concernant le domaine de la manœuvre (21 incidents), les principales conséquences ont été des talonnages d’appareil de voie (10), des déraillements sur voie de service sans conséquence sur les voies principales (5), évènements auxquels il faut ajouter 2 accostages brutaux et une prise en écharpe. Quant aux incidents survenus dans le domaine de la formation des trains (3), ils sont en régression par rapport à 2013 (6), la conséquence étant à chaque fois un arrachement de câblot. Aucun tué ou blessé grave à la montée, à la descente ou dans un train Transilien n'a été à déplorer en 2014. Les principaux évènements de sécurité du périmètre Activités Voyageurs ont été : - 2 réceptions intempestives sur voie occupée suite : o à non-vérification de l'itinéraire par le chef de la manœuvre pour l'une o à non-respect des règles d'interdiction de la réalisation de 2 mouvements simultanément, non-respect de la chronologie des opérations et mauvaises communications entre les opérateurs pour la seconde.
2 Les Evènements Critiques du Matériel sont des évènements qui ont eu ou qui auraient pu avoir une incidence sur la sécurité de l’exploitation ferroviaire, sur les équipements, sur l’environnement et sur l’intégrité corporelle des clients, des employés ou de tiers. Ce sont des incidents ou quasi-incidents pour lesquels le matériel roulant (SNCF et partenaires) ou le personnel du domaine Matériel sont impliqués. Les quasi-incidents sont des évènements sécurité n’ayant pas eu de conséquence uniquement par chance ou grâce à un facteur externe ou fortuit.
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- 1 déraillement sur VS d'un matériel vide suite à non vérification de la position d'une aiguille TR prise en pointe Hors évènements de sécurité, une attention toute particulière a été portée sur l'année sur les conditions de mise en mouvement de matériels vide ayant effectué une mission commerciale vis-à- vis du risque de présence de voyageur dans la rame. Ce suivi sera pérennisé et des actions seront demandées aux Directions de Ligne Transilien après analyse des remontées 2014.
Au titre du Domaine Matériel
Concernant les pertes de pièces, le plan d’actions lancé en 2014 montre ses premiers résultats sur le nombre d’évènements liés aux assemblages boulonnés. En revanche, les évènements liés aux trappes sont en augmentation.
Au titre du Domaine Traction
Voir à l' annexe 2 « les évènements liés à la conduite ».