Fimea Kehittää, Arvioi Ja Informoi -Julkaisusarja 8/2016

Fimea kehittää, arvioi ja informoi

JULKAISUSARJA 8/2016

MONIAMMATILLISUUS IKÄIHMISTEN LÄÄKKEIDEN JÄRKEVÄN KÄYTÖN EDISTÄMISESSÄ – KANSALLINEN SELVITYS JA SUOSITUKSET

Anne Kumpusalo-Vauhkonen, Timo Järvensivu ja Antti Mäntylä (toim.) MONIAMMATILLISUUS IKÄIHMISTEN LÄÄKKEIDEN JÄRKEVÄN KÄYTÖN EDISTÄMISESSÄ – KANSALLINEN SELVITYS JA SUOSITUKSET

Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 8/2016

Julkaisija Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Postiosoite: PL 55, 00034 FIMEA Puh. vaihde: 029 522 3341 www.fimea.fi

Ulkoasu SEK Promote Oy

Taitto Erweko Oy www.fimea.fi/tietoa_fimeasta/julkaisut

ISBN 978-952-5624-65-6

ISSN-L 1799-7135 ISSN 1799-7143 (verkkojulkaisu)

2 ESIPUHE

Järkevä lääkehoito on nostettu hallitusohjelmassa osaksi Tämän selvityksen ja suositukset on mahdollistanut mo- rakennepoliittista sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta. niammatillisen verkoston tiimien tekemä kehittämistyö. Rationaalisen lääkehoidon toimeenpano-ohjelman tarkoi- Osalle tiimeistä Tekes myönsi kehittämisrahaa. Kehittämi- tuksena on parantaa potilaan kokonaisvaltaisen hoidon nen on lähtenyt tiimien paikallisista käytännön tarpeista. toteutumista, parantaa ihmisten toimintakykyä sekä luoda Käytännön toteutuksen kannalta moniammatillinen kehit- edellytykset kustannustehokkaalle lääkehoidolle niin tämistyö on kuitenkin osoittautunut tiimi- ja organisaatio- potilaan kuin yhteiskunnan näkökulmasta. Sosiaali- ja tasoilla haasteelliseksi. Kehittämistyölle on tärkeää löytää terveydenhuollossa ollaan siirtymässä moniammatilli riittävästi aikaa ja tilaa säilyttäen samalla kuitenkin orga- suutta korostaviin uusiin integroituihin toimintamalleihin. nisaation toimintakyky. Tässä korostuu kehittämistyön johtamisen merkitys. Lisäksi esimerkiksi henkilösidonnai- Lääkealan kansallisen kehittämisen koordinointi ja yhteis- suus tekee kehittämisestä haavoittuvaa, jolloin pahim- työn rakentaminen lääkkeiden järkevän käytön edistämi- massa tapauksessa kehittäminen hidastuu tai pysähtyy seksi on yksi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus kokonaan vastuuhenkilöiden siirtyessä organisaatioista Fimean tehtävistä. Fimean koordinoiman moniammatilli- toiseen. sen verkoston toiminnalla on pyritty liittämään lääkehuolto entistä tiiviimmin osaksi sosiaali- ja terveydenhuollon Moniammatillisen verkoston koordinoinnilla on tuettu palvelujärjestelmää lääkepoliittisten tavoitteiden mukai- tiimejä heidän kehittämistyössään. Kehittämistiimien sesti. Verkostoa koordinoi kehittämispäällikkö Antti Män- toisiltaan saaman tuen merkitys on kasvanut koko ajan. tylä ja suunnittelija Anne Kumpusalo-Vauhkonen Lääke- Kiitämme tiimejä, tiimien johtoa ja organisaatioiden koko alan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimeasta sekä henkilöstöä sitoutumisesta pitkäjänteiseen kehittämistyö- menetelmäasiantuntijana Timo Järvensivu Aalto-yliopiston hön. Merkittävää on myös se, että kehittämistyö raportis- kauppakorkeakoulusta. sa tarkasteltavien vuosien 2012–2015 jälkeen edelleen jatkuu. Moniammatillisessa verkostossa on rakennettu kansallista yhteistyötä niin, että lääkkeiden järkevää käyttöä kehit- Verkoston kehittämistiimit ovat jo nyt toteuttaneet tulevaa tävät paikalliset, alueelliset ja valtakunnalliset tahot Suo- sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen ja rakennepoliit- messa toimisivat yhteisten tavoitteiden mukaisesti. Kii- tisen ohjelman toimeenpanoa. Siksi tätä kansallista selvi- tämme kehittämismyönteisestä osallistumisesta sekä tystä ja suosituksia voidaan hyödyntää kehitettäessä meidän koordinaattoreiden tukena toimineen tukiryhmän valtakunnallisia ja paikallisia toimintamalleja. Sosiaali- ja jäseniä että koko laajaan yhteistyöverkostoon kuuluvia terveydenhuollon arjessa toimivat moniammatilliset toi- sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoita ympäri Suomea. mintamallit tukevat sosiaali- ja terveydenhuollon integraa- Tämän kansallisen selvityksen ja suositusten tueksi tiota. Raportin sisällön lisäksi verkostossa laadittuja mate- Fimea laati yhteistyössä Helsingin yliopiston kliinisen riaaleja voidaan hyödyntää niin paikallisessa kehittämi- farmasian yksikön kanssa järjestelmällisen kirjallisuuskat- sessä kuin sosiaali- ja terveydenhuollon perus- ja sauksen muissa maissa toteutetuista moniammatillisista täydennyskoulutuksessa. Kiitämme sosiaali- ja tervey- toimintamalleista. Osana verkoston selvitystyötä käynnis- denhuollon toimijoita saaduista lausunnoista sekä tettiin myös ILMA (Iäkkäiden lääkehoidon moniammatilli- korjaus- ja täydennysehdotuksista, mitkä on huomioitu nen arviointi) -tutkimushanke selvittämään moniammatilli- raportin viimeistelyssä. sesti tehdyn lääkehoidon arvioinnin vaikutuksia iäkkäiden toimintakykyyn, hoiva- ja terveyspalvelujen käyttöön, lääkitykseen, lääke- ja muihin terveydenhuollon kustannuksiin ja elämänlaatuun. Sosiaali- ja terveysministeriö on rahoittanut verkostossa tehtyä tutkimustyötä.

3 SISÄLLYSLUETTELO

MONIAMMATILLISUUS IKÄIHMISTEN LÄÄKKEIDEN JÄRKEVÄN KÄYTÖN EDISTÄMISESSÄ – KANSALLINEN SELVITYS JA SUOSITUKSET

ESIPUHE...... 3 TIIVISTELMÄ...... 5 RESUMÉ...... 7 ABSTRACT...... 9 KESKEISET KÄSITTEET JA MÄÄRITELMÄT...... 11

1. JOHDANTO...... 15

2. MONIAMMATILLINEN TOIMINTA LÄÄKKEIDEN JÄRKEVÄN KÄYTÖN EDISTÄMISEKSI...... 17

3. SELVITYSTYÖN TOTEUTTAMINEN MONIAMMATILLISESSA VERKOSTOSSA...... 26

4. SELVITYSTYÖN TULOKSET...... 30

5. JOHTOPÄÄTÖKSIÄ: FIMEAN SUOSITUKSET MONIAMMATILLISEEN TOIMINTAAN JÄRKEVÄN LÄÄKEHOIDON EDISTÄMISEKSI... 40

6. LIITTEET...... 42

7. LÄHDELUETTELO...... 59

4 TIIVISTELMÄ

Kumpusalo-Vauhkonen A, Järvensivu T, Mäntylä A (toim.). Moniammatillisuus ikäihmisten lääkkeiden järkevän käytön edistämisessä – kansallinen selvitys ja suositukset. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea. Fimea kehittää, arvioi ja informoi julkaisusarja 8/2016. 63 s. ISBN 978-952-5624-65-6 (pdf).

Lääkehoito on tärkeä osa iäkkäiden hoitoa. Toivottujen Fimea laati yhteistyössä Helsingin yliopiston kliinisen vaikutusten lisäksi lääkehoidoissa on monia ongelmia. farmasian yksikön kanssa systemaattisen kirjallisuuskat- Lääkitysongelmat lisäävät kustannuksia ja heikentävät sauksen eri maissa toimivista moniammatillisista toiminta- potilaan elämänlaatua. Useita lääkkeitä tarvitsevien ikä malleista. Katsauksen perusteella moniammatilliset toi- ihmisten hoidossa pyritään hallittuun monilääkitykseen. mintamallit näyttäisivät edistävän iäkkäiden lääkehoitojen Iäkkäiden järkevää lääkkeiden käyttöä on pyritty viime tarkoituksenmukaisuutta ja hoitoon sitoutumista. Verkos- vuosikymmeninä edistämään kehittämishankkeilla, laa- ton laatima selvitys osoittaa, että lääkkeiden järkevän tusuosituksilla ja lainsäädännön muutoksilla. Tutkimusten käytön ongelmista on paljon tutkimustietoa. Lääkkeiden mukaan valtaosa lääkehoidon ongelmista olisi ratkaista- käytön järkevöittämiseksi on perustettu työryhmiä, annet- vissa erilaisilla arvioinneilla ja toimenpiteillä, mutta niiden tu suosituksia, käynnistetty kehittämishankkeita ja järjes- toimeenpano on jäänyt kuitenkin vajaaksi. tetty täydennyskoulutusta, mutta toimeenpano ei ole ollut riittävän tehokasta. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea kokosi vuonna 2012 verkoston edistämään ikäihmisten lääkkei- Moniammatillisuuden näkökulmasta lääkkeiden järkevän den järkevää käyttöä moniammatillisuuden näkökulmas- käytön toteutumisessa on ongelmia kaikilla tasoilla: ta. Verkoston tavoitteena oli kehittää ja pilotoida erilaisia rakenteissa, organisaatioissa ja tiimien toimintatavoissa. moniammatillisia tiimityön malleja iäkkäiden lääkehoitojen Iäkkäiden lääkehoidon ongelmat johtuvat pitkälti siitä, optimoimiseksi. Tässä raportissa kuvataan Fimean koor- että potilaan hoito ei ole riittävän kokonaisvaltaista. Hoito- dinoiman verkoston vuosina 2012–2015 tekemää työtä ja vastuut ovat pirstaloituneet, eikä kukaan vastaa lääkehoi- kehitettyjä moniammatillisia toimintamalleja. Lisäksi ra- don kokonaisuudesta. Tilannetta heikentää potilastietojen portti esittelee kansallisia suosituksia siitä, miten iäkkäi- puutteellinen kulku. Usein työtä kehittävät yksiköt tai den lääkehoidon järkeistämistä tulisi edistää moniamma- ammattiryhmät, mutta toiminnan kokonaisuutta ei johdeta tillisesti. Raportissa on kaksi osaa. Ensimmäisessä järjestelmällisesti ja pitkäjänteisesti. Uudistukset tulisi osassa (luvut 2–3) kuvataan moniammatillisen verkoston toteuttaa suunnitelmallisesti kaikilla sosiaali- ja terveyden- toimintaa ja tuloksia. Toisessa osassa (luvut 4–5) kuva- huollon tasoilla. taan toiminnan tuloksien pohjalta annettavat suositukset. Moniammatillinen yhteistyö voi vaihdella rinnakkain teke- Moniammatillinen verkosto koottiin ryväsotannalla haas- misestä syvempään yhteisymmärryksen muodostamiseen tattelemalla eri puolella Suomea moniammatillisesti toimi- ja rajanylityksiin perustuvaan yhdessä tekemiseen. Rin- via sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia. Verkos- nakkain tekeminen voi riittää silloin, kun potilaan tilanne toon kuului lääkäreitä, sairaanhoitajia, farmaseutteja ja on suhteellisen yksinkertainen ja ammattilaiset voivat proviisoreita. Vuoden 2015 lopussa verkoston ydin koos- tehdä laadukkaat hoitopäätökset ilman vuorovaikutusta tui 14 moniammatillisesta tiimistä. toisiin ammattilaisiin. Tällaisia tilanteita ovat esimerkiksi potilaan lääkehoidon ongelmien tunnistaminen ja ehkäisy, Kehittämistiimit kattoivat laajasti koko potilaan lääkehoito- lääkityslistan ajantasaisuuden tarkistaminen ja lääkityk- polun ja edustivat sosiaali- ja terveydenhuollon toimin- sen tarkistus. taympäristöjä eri puolilta Suomea. Verkoston tavoitteena ei ollut etsiä nopeita ratkaisuja yksittäisiin lääkehoidon Moniammatillinen lääkehoidon arviointi tai muut lääkehoi- ongelmiin vaan kehittää toimintaa kokonaisvaltaisesti ja don arvioinnin muodot ovat yhdessä tekemisen esimerk- pitkäjänteisesti. kejä. Moniammatillinen toimintatapa ja sen kehittäminen ovat keskeisiä keinoja edistää potilaiden kokonaisvaltaista hoitoa.

5 Moniammatillisen verkoston toiminnan pohjalta voidaan Moniammatillisen yhteistyön tavoitteena on ennalta antaa seuraavat suositukset: ehkäistä lääkitysongelmien syntymistä, ei korjata niitä – kaikkiin sosiaali- ja terveydenhuollon perus- ja jälkikäteen. Valtakunnallisen lääkityslistan nopeaa käyt- täydennyskoulutuksiin sisällytetään moniammatillisia töönottoa on edistettävä, minkä lisäksi tarvitaan potilas koulutusjaksoja tietojärjestelmien laajaa integraatiota ja potilastietojen – lääkehoidon koulutusta lisätään kaikissa sosiaali- ja sujuvaa liikkumista potilaan hoitoon osallistuvien tahojen terveydenhuollon ammattiryhmien perus- ja välillä. Myös potilaiden roolia tulee vahvistaa lääkkeiden täydennyskoulutuksissa järkevän käytön edistämisessä. – uudet moniammatilliset toimintamallit otetaan käyttöön tehokkaasti Lääkkeiden käytön järkeistäminen ei onnistu yksittäisillä • lääkehoidon ongelmien tunnistaminen ja ehkäisy tempuilla kuten lääkehoidon arviointityökaluilla. Sosiaali- • lääkityslistan ajantasaisuuden tarkistaminen ja terveydenhuollon erilaisissa toimintaympäristöissä • lääkityksen tarkistus tarvitaan systemaattista lääkehoidon optimointia, jossa • lääkehoidon moniammatillinen arviointi jatkuva seuranta on tärkeää. Lääkkeiden käytön järkeistä- minen tarvitsee tuekseen systemaattista laadun johtamis- Tarvitaan laajaa sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota eli toiminnan jatkuvaa arviointia ja kehittämistä. Työtä ta, joka luo edellytykset potilaan kokonaisvaltaiselle hoita- tukemaan tarvitaan vertailukehittämistä tekevä verkosto miselle ja moniammatilliselle yhteistyölle. ja siihen liittyvä kansallinen koordinaatio.

6 RESUMÉ

Kumpusalo-Vauhkonen A, Järvensivu T, Mäntylä A (red.). Interprofessionalism i främjandet av rationell läkemedelsanvändning för åldringar – nationell utredning och rekommendationer. Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimea. Publikationsserien Fimea utvecklar, utvärderar och informerar 8/2016. 63 s. ISBN 978-952-5624-65-6 (pdf).

Läkemedelsvården är en viktig del av vården av äldre. ling utan att utveckla verksamheten på ett övergripande Utöver de önskade verkningarna är läkemedelsvården och långsiktigt sätt. förenad med många problem. Medicineringsproblem ökar kostnaderna och försämrar patientens livskvalitet. I be- Fimea utarbetade i samarbete med enheten för klinisk handlingen av åldringar som behöver flera läkemedel farmaci vid Helsingfors universitet en systematisk littera- eftersträvas en kontrollerad multimedicinering. Under de turöversikt över interprofessionella handlingsmodeller i senaste decennierna har man försökt främja rationell olika länder. Utgående från översikten ser det ut som att läkemedelsanvändning för åldringar genom utvecklings- interprofessionella handlingsmodeller främjar ändamåls- projekt, kvalitetsrekommendationer och ändringar av enligheten i läkemedelsbehandlingar av åldringar och lagstiftningen. Studier visar att det skulle vara möjligt att bidrar till följsamhet till behandlingen. Utredningen som lösa merparten av problemen inom läkemedelsvård nätverket lät göra visar att det finns mycket forskningsin- genom olika typer av utvärderingar och åtgärder, men formation om problemen med rationell användning av verkställandet av dem har dock blivit på hälft. läkemedel. I syfte att rationalisera läkemedelsanvänd- ningen har man grundat arbetsgrupper, utfärdat rekom- Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet mendationer, inlett utvecklingsprojekt och arrangerat Fimea skapade ett nätverk 2012 vars syfte var att främja vidareutbildning, men verkställandet har inte varit tillräck- rationell läkemedelsanvändning för åldringar ur ett inter- ligt effektivt. professionellt perspektiv. Nätverket hade som mål att utveckla och pilotera olika slags modeller för interprofes- Betraktat ur en interprofessionell aspekt förekommer det sionellt teamarbete i syfte att optimera läkemedelsbe- problem på alla nivåer av verkställandet av rationell läke- handlingar av åldringar. I föreliggande rapport beskrivs medelsanvändning: i strukturerna, organisationerna och i arbetet som det av Fimea koordinerade nätverket utförde teamens förfaranden. Den största orsaken till problem åren 2012–2015 och de interprofessionella handlingsmo- inom läkemedelsbehandlingen av åldringar är att behand- deller som utvecklades. Rapporten presenterar även lingen av patienterna inte är tillräckligt helhetsinriktad. nationella rekommendationer om på vilket sätt rationalise- Vårdansvaren är splittrade och ingen ansvarar för läke- ring av läkemedelsbehandling av åldringar bör främjas medelsbehandlingen som helhet. Bristfällig förmedling av interprofessionellt. Rapporten omfattar två delar. I den patientuppgifter försämrar situationen. Det är ofta enheter första delen (kapitlen 2–3) beskrivs det interprofessionella eller yrkesgrupper som utvecklar arbetet, men verksam- nätverkets verksamhet och resultat. I den andra delen heten som helhet saknar systematisk och långsiktig (kapitlen 4–5) beskrivs de rekommendationer som ges ledning. Reformerna bör genomföras metodiskt på alla utifrån resultatet av verksamheten. nivåer av social- och hälsovården.

Det interprofessionella nätverket byggdes upp med klus- Interprofessionellt samarbete kan variera från att arbeta terurval genom att intervjua interprofessionellt arbetande parallellt till att bilda ett djupare samförstånd och arbeta anställda inom socialvården och hälso- och sjukvården tillsammans utgående från gränsöverskridningar. Det kan runtom i Finland. I nätverket ingick läkare, sjukskötare, räcka med att arbeta parallellt, om patientens situation är farmaceuter och provisorer. I slutet av 2015 bestod nät- relativt enkel och anställda inom hälso- och sjukvården verkets kärna av 14 interprofessionella team. kan fatta vårdbeslut av god kvalitet utan växelverkan med andra i motsvarande ställning. Sådana situationer kan Utvecklingsteamen täckte på bred bas patientens hela vara exempelvis identifiering och förebyggande av pro- läkemedelsvårdstig och representerade verksamhetsmil- blem i läkemedelsbehandlingen av en patient, granskning jöer inom socialvården samt hälso- och sjukvården runt- av att läkemedelslistan är aktuell och kontroll av medici- om i Finland. Det var inte nätverkets mål att finna snabba neringen. lösningar på enskilda problem inom läkemedelsbehand-

7 Interprofessionell utvärdering av läkemedelsbehandlingen Målet med interprofessionellt samarbete är att förebygga eller andra former av utvärdering av läkemedelsbehand- uppkomsten av medicineringsproblem, inte att korrigera lingen är exempel på att arbeta tillsammans. Ett interpro- dem i efterskott. Snabb ibruktagning av en läkemedelsför- fessionellt förfarande och utveckling av det utgör de vikti- teckning på riksnivå ska främjas och utöver detta krävs gaste medlen att främja helhetsbetonad behandling av en bred integration av patientdatasystemen och smidig patienterna. överföring av patientuppgifter mellan parterna som deltar i behandlingen av patienten. Även patienternas roll bör Följande rekommendationer kan utfärdas utifrån det inter- stärkas i främjandet av rationell läkemedelsanvändning. professionella nätverkets verksamhet: – interprofessionella utbildningsperioder ska inkluderas Rationalisering av användningen av läkemedel lyckas i all grund- och fortbildning inom socialvården samt inte med enskilda åtgärder som till exempel verktyg för hälso- och sjukvården utvärdering av läkemedelsbehandlingen. Systematisk – utbildning inom läkemedelsbehandling ska utökas i optimering av läkemedelsbehandlingen är nödvändig i de all grund- och fortbildning för yrkesgrupperna inom olika verksamhetsmiljöerna inom socialvården samt häl- socialvården samt hälso- och sjukvården so- och sjukvården och kontinuerlig uppföljning är viktig. – nya interprofessionella handlingsmodeller ska tas i Rationalisering av läkemedelsanvändningen ska under- bruk på ett effektivt sätt stödas av systematisk kvalitetsledning, dvs. kontinuerlig • identifiering och förebyggande av problem med utvärdering och utveckling av verksamheten. Ett nätverk läkemedelsbehandlingen som utför benchmarking och nationell koordinering av det • granskning av att läkemedelsförteckningen är nödvändigt för att understöda arbetet. är aktuell • kontroll av medicineringen • interprofessionell utvärdering av läkemedelsbehandlingen

Det krävs bred integration av socialvården samt hälso- och sjukvården som skapar förutsättningar för helhetsinriktad behandling av patienten och interprofessionellt samarbete.

8 ABSTRACT

Kumpusalo-Vauhkonen A, Järvensivu T, Mäntylä A (eds.). A multidisciplinary approach to promoting sensible pharmacotherapy among aged persons – a national assessment and recommendations. Finnish Medicines Agency Fimea. Serial Publication Fimea Develops, Assesses and Informs 8/2016. 63 p. ISBN 978-952-5624-65-6 (pdf).

Pharmacotherapy forms an important part of the care Together with the Department of Clinical Pharmacology provided to elderly people. However, in addition to the of the University of Helsinki, Fimea compiled a system- desired effects, pharmacotherapies involve a number of atic literature review of the multidisciplinary models problems. Pharmacotherapy-related problems increase adopted in different countries. This review suggests that costs and lower the quality of life. In elderly people requir- multidisciplinary approaches can improve pharmaco- ing multiple medications, controlled polypharmacy is the therapies for elderly people, by making them more ap- key objective. Action has been taken in recent decades to propriate and promoting adherence to treatment. The promote the sensible use of medication in elderly people. report prepared by the network shows that a wealth of Such action includes development projects, quality rec- research data is available on problems associated with ommendations and legislative changes. Studies suggest pharmacotherapies. To rationalise the use of medicines, that most problems related to pharmacotherapies could working groups have been established, recommenda- be solved through assessments and actions, but the tions have been given, development projects have been implementation of such measures has been inefficient. carried out and further education and training have been provided, but the implementation of these has lacked In 2012, the Finnish Medicines Agency Fimea set up a efficiency. multidisciplinary network to promote the sensible use of medicines among elderly people. The objective of this From the multidisciplinary perspective, problems at all network was to promote and run pilot projects involving levels – structures, organisations and teamwork prac- multidisciplinary teamwork concepts in order to optimise tices – are preventing the sensible use of medicines. By pharmacotherapies for elderly people. This report de- and large, problems associated with pharmaceutical care scribes the work carried out by the network coordinated of the elderly originate in the lack of a comprehensive by Fimea in 2012–2015 and the multidisciplinary models care system. Care pathways are fragmented, and no- developed. It also provides national recommendations for one is responsible for a person’s overall medicinal treat- a multidisciplinary approach to rationalising pharmaco- ment. The inefficient flow of patient records is a major therapies among elderly people. The report consists of obstacle to comprehensive care. Development work is two parts. The first part (chapters 2–3) describes the work typically conducted by specific units or professional of the multidisciplinary network and the results achieved. groups, but the systematic, long-term development of The second part (chapters 4–5) describes the recommen- operations in general is lacking. Any reforms should be dations given on the basis of the results. implemented systematically at all levels of the social welfare and health care system. The cluster sampling method was used to build the multidisciplinary network. This involved interviews in different Multidisciplinary collaboration can range from concurrent parts of Finland with social welfare and health care pro- care to deeper cooperation across professional or team fessionals working in a multidisciplinary environment. The boundaries. Concurrent care may suffice when the pa- network consisted of doctors, nurses, and pharmacists. tient’s situation is relative simple and care professionals At the end of 2015, the core of this network consisted of can make decisions and provide high quality care with- 14 multidisciplinary teams. out interacting with other care professionals. Such care provision includes identifying and preventing problems The development teams covered the patient’s entire phar- with the patient’s medicinal treatment, checking the list of maceutical care pathway and represented social welfare medications to ensure that it is up to date, and checking and health care work environments in different parts of the patient’s medication. Finland. The network’s purpose was not to identify quick solutions to individual pharmacotherapy concerns but rather to pursue systematic and comprehensive development in the field.

9 Multidisciplinary assessment and other forms of assess- The objective of multidisciplinary cooperation is to pre- ment of pharmacotherapies are examples of cooperation. vent problems with medicinal treatment rather than to In essence, adopting and developing a multidisciplinary solve them afterwards. Steps should be taken to acceler- approach promotes the provision of comprehensive care ate the adoption of a nationwide list of medications, the to patients. integration of patient data systems, and the smooth flow of patient records between different care providers. The Based on the workings of the multidisciplinary network, patient should be given a stronger role in promoting the the following recommendations can be given: sensible use of medicines. – Multidisciplinary studies should be included in all basic and further education programmes in social It takes more than a single action, such as the use of welfare and health care medicinal treatment assessment tools, to rationalise a – More training in pharmacotherapies should be patient’s pharmacotherapy. Actions such as systematic provided to all social welfare and health care pharmacotherapy optimisation, including continuous professionals in basic and further education follow-up, are required in various social welfare and programmes health care work environments. Rationalisation of phar- – New multidisciplinary models should be adopted macotherapy must be supported with systematic quality effectively management, in other words the continuous assessment • Identification and prevention of problems with and development of operations. This work should be medicinal treatment supported by a benchmarking network and the related • The patient’s list of medications should be regularly national coordination. checked to ensure it is up to date • The patient’s medication should be regularly checked • Multidisciplinary assessment of pharmacotherapy

Extensive integration is called for in the social welfare and health care sector, to enable the provision of comprehensive care for patients and multidisciplinary cooperation.

10 KESKEISET KÄSITTEET JA MÄÄRITELMÄT

Farmasisti Järkevä lääkehoito Farmasistilla tarkoitetaan tässä raportissa farmasian alan Järkevällä lääkehoidolla tarkoitetaan lääkkeiden järkevää korkeakoulutuksen saanutta henkilöä, farmaseuttia tai käyttöä sairauksien hoidossa. Ks. lääkkeiden järkevä proviisoria. Muissa maissa kuin Suomessa on yleensä käyttö vain yksi farmasian alan peruskoulutus, jonka suoritta- neista kansainvälisessä kirjallisuudessa käytetään termiä Kliininen farmakologia ”pharmacist”. Tässä raportissa käytetään farmasian alan Kliininen farmakologia on lääketieteen erikoisala, joka ammattilaisesta pääsääntöisesti farmaseutti tai proviisori edistää yksittäisen potilaan ja koko väestön tehokasta, -nimikettä. turvallista ja taloudellista lääkehoitoa. (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2012) Hoitoon sitoutuminen Hoitoon sitoutuminen on potilaan vastuullista ja aktiivista Kliininen farmasia itsensä hoitamista terveydentilan edellyttämällä tavalla ja Kliininen farmasia on toimintaa, jossa farmaseutti ja pro- yhteistyössä terveydenhuoltohenkilöstön kanssa (Kyngäs viisorit huolehtivat potilaan hoidosta optimoimalla lääke- 1995). hoitoa sekä edistämällä terveyttä, hyvinvointia ja sairauksien ennaltaehkäisyä. (Lääkealan turvallisuus- ja kehittä- Ikääntynyt väestö miskeskus 2012) Ikääntynyt väestö tarkoittaa vanhuseläkkeeseen oikeutta- vassa iässä olevaa väestöä (Laki ikääntyneen väestön Kotihoito toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja Kotona asumista tuetaan kotipalvelun ja kotisairaanhoi- terveyspalveluista3 §). don palveluilla. Kunta voi yhdistää sosiaalihuoltolakiin perustuvan kotipalvelun ja terveydenhuoltolakiin perustu- Itsehoito van kotisairaanhoidon kotihoidoksi. Kotihoidon kokonai- Itsehoidolla tarkoitetaan yksilön omaehtoista toimintaa, suus muodostuu sosiaalihuoltolain 20 §: n mukaisesta jolla hän pyrkii terveytensä säilyttämiseen. Itsehoitolääk- kotipalvelusta ja terveydenhuoltolain (1326/2010) 25 §: keiden rationaalinen käyttö on osa itsehoitoa (Sosiaali- ja ään sisältyvistä kotisairaanhoidon tehtävistä. terveysministeriö 2011a). Itsehoito voidaan jakaa terveys- käyttäytymiseen ja sairauskäyttäytymiseen (World Health Lääke Organization 1998). Terveyskäyttäytymistä ovat tervey- Lääkkeellä tarkoitetaan valmistetta tai ainetta, jonka tar- den edistämiseen ja ennaltaehkäisyyn liittyvät toimet, koituksena on sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantaa, sairauskäyttäytymistä puolestaan itse tehty diagnoosi ja lievittää tai ehkäistä sairautta tai sen oireita ihmisessä. sairauden hoito, päätös kääntyä ammattilaisen puoleen, Lääkkeeksi katsotaan myös ihmisen terveydentilan tai vuorovaikutus ammatillisessa hoidossa ja kuntoutus. sairauden syyn selvittämiseksi taikka elintoimintojen Yleisin itsehoidon muoto on itselääkintä, joka sisältää palauttamiseksi, korjaamiseksi tai muuttamiseksi sisäi- itsehoitolääkkeiden lisäksi muiden kuin lääkevalmisteiden sesti tai ulkoisesti käytettävä valmiste tai aine (Lääkelaki käytön (vaihtoehtoiset valmisteet, kuten ravintolisät ja 10.4.1987/395, Sosiaali- ja terveysministeriön asetus rohdosvalmisteet). lääkkeen määräämisestä 2.12.2010/1088).

Itsehoitolääke Lääkehaitta Itsehoitolääkkeellä tarkoitetaan lääkettä, jonka saa toimit- Lääkehaitalla tarkoitetaan samaa kuin lääkkeen haittavai- taa apteekista ilman lääkemääräystä (Sosiaali- ja terveys- kutuksella eli lääkkeen aiheuttamaa haitallista ja muuta ministeriön asetus lääkkeen määräämisestä kuin aiottua vaikutusta. Ks. lääkkeen haittavaikutus. 2.12.2010/1088).

11 Lääkehoidon arviointi Lääkehuolto Lääkehoidon arviointi on lääkärin, tarvittaessa muun Lääkehuolto on kokonaisuus, jolla varmistetaan, että terveydenhuollon ammattihenkilön avustamana tekemä saatavilla on tehokkaita, turvallisia ja kohtuuhintaisia potilaan lääkehoidon tarpeen ja tarkoituksenmukaisuuden lääkkeitä. Tähän kuuluvat lääkekehitys, lääketuotanto, arviointi osana potilaan tutkimusta ja hoidon suunnittelua. lääkkeiden maahantuonti, lääkkeiden tukkujakelu, lääk- ( Huom. Muu terveydenhuollon ammattihenkilö voi olla keiden vähittäisjakelu, lääkkeiden määrääminen, lääkkei- kliininen farmakologi, erityiskoulutettu proviisori tai farma- den käytön ja lääkehuollon tutkimus, lääkekorvausjärjes- seutti, tai muu erityiskoulutettu terveydenhuollon ammatti- telmä, lääkehuollon hallinto, velvoitevarastointi ja huolto- henkilö. Sisältää lääkärin arvioimat tai vahvistamat tarvit- varmuus. Lääkehuolto kattaa sekä avo- että laitoshoidon. tavat korjaustoimenpiteet lääkehoitoon tai lääkärin vah- (Sosiaali- ja terveysministeriö 2011a) vistuksen siitä, ettei korjaustoimenpiteitä tarvita. Sisältää tarvittaessa suunnitelman lääkitysmuutosten seurannak- Lääkeinformaatio si.) (mukaillen lähteestä Peura ym. 2007; Mäkelä-Bengs Lääkeinformaatiolla tarkoitetaan sellaista tietoa lääkkeistä ym. 2015) ja lääkehoidoista, joka on kuluttajien ja terveydenhuollon ammattilaisten saatavilla eri tietolähteistä joko kasvotus- Lääkehoidon kokonaisarviointi ten, kirjallisesti tai sähköisten palveluiden (esim. puhelin, Lääkehoidon kokonaisarviointi on kliinisten asiantuntijoi- internet, televisio ja radio) kautta. Lääkeinformaatiota den ja / tai moniammatillisen ryhmän yhteistyönä tekemä tuottavat esim. viranomaiset, terveydenhuollon ammatti- lääkehoidon kokonaisuuden arviointi, joka tapahtuu hoita- laiset, lääketeollisuus ja potilasjärjestöt. Lääkeinformaati- van lääkärin päätöksellä lääkehoidon arvioinnin pohjalta oon sisältyy lääkevalmisteeseen ja lääkkeen käyttöön ja sisältää lääkehoidon arvioinnin lisäksi lääkehoidon liittyvä informaatio sekä lääkeneuvonta (Sosiaali- ja ter- toteuttamisen ja hoitoon sitouttamisen arvioinnin potilaan veysministeriö 2011b, Lääkealan turvallisuus- ja kehittä- kotona. (Huom. Kliinisiin asiantuntijoihin ja / tai moniam- miskeskus Fimea 2012). Lääkeinformaation tarkoituksena matilliseen ryhmään kuuluva henkilö voi olla lääkäri, kliini- on varmistaa lääkkeen oikea ja turvallinen käyttö. nen farmakologi, erityiskoulutettu farmaseutti tai proviisori tai muu erityiskoulutettu terveydenhuollon ammattihenki- Lääkeinformaatiostrategia lö. Lääkehoidon arvioinnin ja potilaan kotona tehtävän Lääkeinformaatiostrategia on Fimean laatima ja julkaise- arvioinnin lisäksi kartoitetaan lääkehoidon sosiaaliset ja ma, lääkealan toimijoiden haastatteluihin ja lausuntoihin taloudelliset edellytykset. Sisältää lääkärin vahvistamat laajasti perustuva dokumentti, joka kuvaa lääkeinformaa- tarvittavat korjaustoimenpiteet lääkehoitoon tai lääkärin tiotoiminnan nykytilan ja kehittämistarpeet vuoteen 2020 vahvistuksen siitä, ettei korjaustoimenpiteitä tarvita. Sisäl- saakka (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus tää myös suunnitelman lääkitysmuutosten seurannaksi.) 2012). (mukaillen lähteestä Peura ym. 2007; Mäkelä-Bengs ym. 2015) Lääkemääräys Lääkemääräys on terveydenhuollon ammattihenkilön Lääkehoitoprosessi antama määräys, jonka perusteella apteekki tai sairaala- Potilaan lääkehoitoprosessi on toimintaketju, johon kuu apteekki voi toimittaa lääkkeen potilaalle. (Mäkelä-Bengs luvat lääkehoidon tarpeen arviointi, lääkkeen valinta ja ym 2015) toimittaminen, lääkkeen annostelu ja antaminen, potilaan motivointi, neuvonta ja lääkehoitoon sitouttaminen, hoi- Lääketurvallisuus don seurannan järjestäminen, tuloksen arviointi sekä Lääketurvallisuus käsittää pääasiassa lääkkeeseen val- tiedonkulun varmistaminen potilaalle ja tämän hoitoon misteena liittyvän turvallisuuden: lääkkeen farmakologis- osallistuville organisaatioille ja henkilöille. (Sosiaali- ja ten ominaisuuksien ja vaikutusten tuntemisen ja arvioimi- terveysministeriö 2011a) sen, lääkkeen laadukkaan valmistusprosessin, sekä valmisteen merkitsemisen ja valmisteeseen liittyvän Lääkehoitosuunnitelma informaation. Lääkkeen tehoa ja turvallisuutta arvioidaan Lääkehoitosuunnitelma on sosiaali- ja terveydenhuollon myyntilupamenettelyn avulla. Haittavaikutusten selvittämi- toimintayksikössä laadittu työväline turvallisen lääkehoi- nen jatkuu myös myyntiluvan myöntämisen jälkeen. don osa-alueiden määrittämiseen ja hallintaan. (Lääke- (Stakes ja Rohto 2006). alan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen määräys Sai- raala-apteekin ja lääkekeskuksen toiminta 6/2012)

12 Lääkevalmiste Lääkkeen haittavaikutus Lääkevalmiste on lääke, joka on valmistettu tai maahan- Lääkkeen haittavaikutuksella tarkoitetaan lääkkeen tuotu lääkelain mukaisesti, tarkoitettu lääkkeenä käytettä- aiheuttamaa haitallista ja muuta kuin aiottua vaikutusta. väksi ja jota myydään tai muutoin luovutetaan myyntipak- (Fimean määräys 4/2013 Lääketurvatoiminta) kauksessa. (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääk- keiden määräämisestä 2.12.2010/1088) Lääkkeen vakavalla haittavaikutuksella tarkoitetaan kuo- lemaan johtavaa, henkeä uhkaavaa, sairaalahoidon aloit- Lääkityksen tarkistus tamista tai jatkamista vaativaa, pysyvään tai merkittävään Lääkityksen tarkistus on terveydenhuollon ammattihenki- toimintaesteisyyteen tai -kyvyttömyyteen johtavaa vaiku- lön tekemä potilaan lääkityksen tarkistus, jossa tarkiste- tusta tai synnynnäistä anomaliaa/epämuodostumaa. taan vastaavatko lääkkeiden annostukset ja antoajan (Fimean määräys 4/2013 Lääketurvatoiminta) kohdat hyväksyttyä hoitokäytäntöä, sekä kartoitetaan lääkkeiden mahdolliset päällekkäisyydet ja yhteensopi- Lääkkeen odottamattomalla haittavaikutuksella tarkoite- mattomuudet. (Huom. Terveydenhuollon ammattihenkilö taan haittavaikutusta, jonka luonne, voimakkuus tai seu- voi olla sairaanhoitaja, proviisori tai farmaseutti. Ei sisällä raus ei ole yhdenmukainen lääkevalmistetta koskevan lääkehoidon tarpeen, indikaation tai tarkoituksenmukai- valmisteyhteenvedon kanssa. (Fimean määräys 4/2013 suuden arviointia eikä korjaustoimenpiteitä lääkitykseen.) Lääketurvatoiminta) (mukaillen lähteestä Peura ym. 2007; Mäkelä-Bengs ym. 2015) Lääkkeiden järkevä käyttö Lääkkeiden järkevällä käytöllä tarkoitetaan sitä, että poti- Lääkityslista las saa hoidollisiin tarpeisiinsa soveliaat lääkitykset omien Lääkityslista on tiedonhallintapalvelun avulla potilaan yksilöllisten vaatimustensa mukaisina annoksina riittävän hoitoon liittyvistä lääkitystiedoista koostettava ja potilas- ajan ja vähäisimmin kustannuksin hänelle ja yhteiskun- yhteenvedolla terveydenhuollon ammattihenkilöille näy- nalle. (World Health Organization 1985). tettävä valtakunnallinen lääkityslista. (Lääkitystietoja koostetaan sekä Potilastiedon arkistoon tallennetuista Moniammatillisuus/moniammatillinen kertomusmerkinnöistä että Reseptikeskukseen tallenne- yhteistyö tuista sähköisistä lääkemääräyksistä ja lääkkeen toimitus- Sosiaali- ja terveysalalla asiakaslähtöistä, tiimityöskente- merkinnöistä.) (Mäkelä-Bengs ym 2015) lyyn perustuvaa ja yhteisöllistä asiantuntijatyötä kutsutaan moniammatilliseksi yhteistyöksi (Isoherranen 2012). Lääkityslistan ajantasaisuuden tarkistus Siinä potilaan tulee olla keskiössä ja hänen ympärillään Lääkityslistan ajantasaisuuden tarkistus on potilaan, olevien sosiaali- ja terveydenhuoltoalan eri ammattilaisten hänen omaisensa tai sosiaali- tai terveydenhuollon toimi- tulee yhdistää osaamisensa potilaan hoidon onnistumi- jan yhdessä potilaan tai hänen omaisensa kanssa teke- seksi. mä tarkistus, jossa tarkistetaan vastaako potilaan käyttä- mä lääkitys lääkityslistalla olevia tietoja. (Mäkelä-Bengs Omahoito ym. 2015) Omahoito on hoitoon sitoutumista edistävä toimintatapa, jossa potilas ohjataan ottamaan itse vastuuta omasta Lääkitysongelmainen potilas hoidostaan. Tähän liittyy terveyttä säilyttäviä ja edistäviä Lääkitysongelmaisella potilaalla tarkoitetaan tässä rapor- toimia, sairauden oireiden seurantaa ja hoitoa, joilla halli- tissa potilasta, jolla on lääkityksestään johtuvia haitta-, taan sairauden vaikutusta toimintakykyyn, tunteisiin ja sivu- tai yhteisvaikutuksia. sosiaaliseen elämään (Sosiaali- ja terveysministeriö 2011a) Lääkitysturvallisuus Lääkitysturvallisuus on lääkkeiden käyttöön liittyvä turval- Osastofarmasia lisuus, joka kattaa sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivi- Osastofarmasia on farmaseuttisen henkilökunnan osas- en yksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja toiminnot, toilla tekemää lääkehuoltoon liittyvää työtä. (Sosiaali- ja joiden tarkoituksena on varmistaa lääkehoidon turvalli- terveysministeriö 2011a; Lääkealan turvallisuus- ja kehit- suus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Lääkitys tämiskeskuksen määräys Sairaala-apteekin ja lääkekes- turvallisuus käsittää toimenpiteitä lääkkeiden käyttöön kuksen toiminta 6/2012) liittyvien haittatapahtumien ehkäisemiseksi, välttämiseksi ja korjaamiseksi. (Stakes ja Rohto 2006)

13 Potilasturvallisuus Riskilääke Potilasturvallisuuteen kuuluu terveydenhuollossa toimivi- Riskilääkkeiksi kutsutaan lääkkeitä, joiden annosteluun, en yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, käsittelyyn tai säilytykseen liittyy turvallisuuden kannalta joiden tarkoituksena on varmistaa potilaan hoidon turvalli- erityisiä riskejä tai väärinkäytön mahdollisuus. (Turvalli- suus sekä suojata häntä vahingoittumasta. Potilasturvalli- nen lääkehoito. Opas lääkehoitosuunnitelman tekemi- suus on potilaan näkökulmasta sitä, ettei hoidosta aiheu- seen sosiaali- ja terveydenhuollossa, Terveyden ja hyvin- du merkittävää haittaa. Se kattaa hoidon turvallisuuden, voinnin laitos 14/2015) lääkitys- ja laiteturvallisuuden osana hoidon laatua (Sta- kes ja Rohto 2006; Sosiaali- ja terveysministeriö 2011a). Terveydenhuollon ammattihenkilö Terveydenhuollon ammattihenkilö on henkilö, joka on lain Ravintolisä terveydenhuollon ammattihenkilöistä perusteella saanut Ravintolisällä tarkoitetaan puristeena, kapselina, pastilli- ammatinharjoittamisoikeuden (laillistettu ammattihenkilö) na, tablettina, pillerinä, jauheena, tiivisteenä, uutteena, tai ammatinharjoittamisoikeuden (luvan saanut ammatti- nesteenä tai muussa vastaavassa annosmuodossa myy- henkilö); sekä ko. lain nojalla on oikeus käyttää valtioneu- tävää valmiiksi pakattua valmistetta, jota pidetään kaupan voston asetuksella säädettyä terveydenhuollon ammatti- elintarvikkeena, jota nautitaan pieninä mitta-annoksina ja henkilön ammattinimikettä (nimikesuojattu ammatti josta saatavalla energiamäärällä ei ole merkitystä ruoka- henkilö). (Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä valion kannalta. Ravintolisän tarkoitus on sille ominaisten (28.6.1994/559) ja Asetus terveydenhuollon ammattihen- ravintoaineiden tai muiden aineiden vuoksi täydentää kilöistä 28.6.1994/564) ruokavaliota tai muulla tavalla vaikuttaa ihmisen ravitse- muksellisiin tai fysiologisiin toimintoihin. Ravintolisällä ei Turvallinen lääkehoito tarkoiteta valmistetta, joka lääkelain (395/1987) nojalla Turvallinen lääkehoito koostuu lääke- ja lääkitysturvalli- luokitellaan lääkkeeksi (maa- ja metsätalousministeriön suudesta (Stakes ja Rohto 2006). asetus ravintolisistä 78/2010). Yksityinen ja julkinen lääkehuolto Reseptilääke Yksityisellä ja julkisella lääkehuollolla tarkoitetaan tässä Reseptilääke on lääke, jonka saa toimittaa apteekista raportissa samaa kuin lääkehuolto. Ks. lääkehuolto. vain lääkemääräyksellä. (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeiden määräämisestä 2.12.2010/1088)

14 1. JOHDANTO

Lääkehoito on tärkeä osa iäkkäiden hoitoa. Lääkehoidolla työtä tekeville sosiaali- ja terveydenhuollon käytännön voidaan parantaa sairauksia ja vähentää sairauksien ammattilaisille potilaiden epätarkoituksenmukaiseen aiheuttamaa toimintakyvyn laskua. Toivottujen vaikutus- lääkkeiden käyttöön liittyvät ilmiöt ovat edelleen varsin ten lisäksi lääkehoidoissa on todettu kuitenkin olevan tuttuja. runsaasti ongelmia. Lääkkeiden lisääntyneestä käytöstä ja siitä johtuvista haitallisista vaikutuksista erityisesti iäk- Tämä selvitys ja sen pohjalta nousevat suositukset on käisiin potilaisiin on viime vuosikymmeninä raportoitu laadittu Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fime- kattavasti tutkimuskirjallisuudessa (Linjakumpu ym. 2002; an kokoamassa moniammatillisessa verkostossa. Selvi- Jyrkkä ym. 2006; Hilmer ym. 2007; Jyrkkä ym. 2009; tyksessä kuvataan moniammatillisen verkostotyön kautta Ahonen 2011; Leikola ym. 2011). Lääkemäärän lisäänty- muodostuneita näkemyksiä siitä, miksi lääkkeiden järke- essä kasvaa lääkkeiden haitta- ja yhteisvaikutusten vaa- vää käyttöä tukevan tutkimustiedon toimeenpano on ra. Esimerkiksi Lampelan ym. vuonna 2007 julkaisemas- jäänyt vajavaiseksi. Terveydenhuollon innovaatiotutkimus- sa tutkimuksessa huomattiin merkittävä lääkkeen haitta- ten perusteella toimeenpanon puutteet johtuvat monista vaikutus joka neljännellä potilaalla. Riski vakaville toisiinsa linkittyneistä rakenteellisista, organisatorisista ja lääkkeen haittavaikutuksille lisääntyy henkilön iän mu- yksilötason toimintaan liittyvistä tekijöistä (Greenhalgh kaan (Peyriere ym. 2003) ja sairaalahoidoista jopa kol- ym. 2004, Damschroder ym. 2009, Denis ym. 2002, Grol masosa voi olla lääkkeiden haittavaikutusten aiheuttamia ja Grimshaw 2003, Berwick 2003). Nämä tekijät yhdessä (Hanlon ym. 1997, Beijer ym. 2002; Pirmohamed ym. vaikuttavat siihen, että toimijat eri tasoilta ja eri ammatti- 2004; Budnitz ym. 2011). Joskus lääkkeiden aiheuttamia ryhmistä eivät tunne riittävästi toistensa työtä. Tällöin haittoja yritetään hoitaa toisilla lääkkeillä, jolloin potilaan muutosta ei koeta omaksi tai ei tiedetä sitä, miten voitai- lääkekuorma kasvaa entisestään (Hartikainen 2008). siin parantaa omaa ja yhteistä toimintaa, jolloin toiminnan Liiallinen monilääkitys liittyy vahvasti epätarkoituksenmu- johtamisen muutoksesta ei ole haluttu tai kyetty ottamaan kaiseen lääkkeiden käyttöön (Fialova ym. 2005; Jyrkkä vastuuta. Tutkimustiedon toimeenpanon tukemiseksi 2011). Tarpeeton monilääkitys saattaa heikentää potilaan tämä selvitystyö päätettiin toteuttaa luottamukseen perus- elämänlaatua sekä lisätä lääke- ja hoitokustannuksia. tuvana verkostomaisena työskentelynä, joka tutkitusti Usein ikääntyneillä monilääkitys on useiden sairauksien lisää toimijoiden osallisuuden tunnetta ja motivaatiota vuoksi tarpeellinen ja tällöin päämääränä tulee olla harkit- ratkaista ongelmia pitkäjänteisesti sekä mahdollistaa tu monilääkitys. kehittämistyön rakenteellisten ja organisatoristen estei- den vähittäisen purkamisen (Brass ym. 2004, Dhanaraj ja Saastamoisen ja Verhon tutkimuksen (2013) mukaan viisi Parkhe 2006, Greenhalgh ym. 2004, Denis ym. 2002). prosenttia väestöstä aiheuttaa puolet avohuollon lääke- hoidon kustannuksista. Puolella näistä potilaista on mer- Selvityksessä ei oteta kantaa uudistettavan sosiaali- ja kittävä monilääkitys, joka tarkoittaa sitä, että potilaalla on terveydenhuoltojärjestelmän rakenteellisiin ratkaisuihin tai yhtäaikaisessa käytössä yli 10 lääkettä (Jyrkkä 2009). sen tuottamismalleihin. Sen sijaan tässä asiakirjassa Saastamoisen ja Verhon tuoreemman tutkimuksen (2015) kuvataan verkostotyön pohjalta syntyneitä, arjen potilas- mukaan lisäksi monilääkityillä potilailla on muita lääkkei- työssä kehitettyjä moniammatillisia toimintamalleja järke- den käyttäjiä enemmän käytössään potentiaalisesti epä- vän lääkehoidon edistämiseksi. Näissä malleissa koros- tarkoituksenmukaisia lääkkeitä kuten antikolinergisiä ja tuu eri sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden ammatilli- psykotrooppisia lääkkeitä. Lääkkeiden käyttöön liittyvät nen integrointi ja näin mallit soveltuvat tulevaan sote- haitat ja ongelmat saattaisivat olla ehkäistävissä erilaisilla järjestelmään riippumatta sen ratkaisuista. Selvityksen lääkehoidon arvioinneilla (Bulajeva ym. 2014, Saastamoi- johtopäätöksenä Fimea antaa suosituksia lääkkeiden nen ja Verho 2015), mutta systemaattinen lääkehoidon järkevän käytön toteuttamiseksi. Näillä pyritään edistä- arviointien implementointi terveydenhuollon käytäntöihin mään erityisesti monisairaiden iäkkäiden kokonaisvaltais- on osoittautunut haasteelliseksi. Tästä johtuen potilas ta hoitoa.

15 Selvityksen laatimisen tarve ja periaatteet Tässä iäkkäiden järkevää lääkkeiden käyttöä tukevassa sekä tavoitteet selvityksessä Tämän selvityksen perustana ovat Lääkepolitiikka 2020 • kootaan yhteen moniammatillisessa verkostossa tehty -asiakirjan (Sosiaali- ja terveysministeriö 2011a) kolme työ vuosilta 2012–2015 päälinjausta. Niissä lääkealan toimijat sekä sosiaali- ja • kuvataan verkostossa kehitettyjä moniammatillisia terveydenhuollon viranomaiset ovat asettaneet seuraavat toimintamalleja eri sosiaali- ja terveydenhuollon lääkepoliittiset tavoitteet: toimintaympäristöissä • Lääkehuolto on osa sosiaali- ja terveyspalvelu • esitetään konkreettisia ratkaisuja Lääkepolitiikka 2020 järjestelmää -asiakirjan toimenpide-ehdotuksille tiimi-, organisaatio- • Lääkehuolto on laadukasta, vaikuttavaa ja ja rakennetasoilla laatimalla kansalliset suositukset kustannustehokasta moniammatillisesti tehtävästä iäkkäiden lääkehoidon • Rationaalinen lääkehoito ja hyvä lääkitysturvallisuus järkeistämisestä lisäävät väestön hyvinvointia, parantavat kansan terveyttä sekä vähentävät terveydenhuollon Selvityksen tavoitteina on kustannuksia • auttaa ruohonjuuritasolla kehitettyjen hyvien moniammatillisten toimintamallien laajamittaista levittämistä ja Päälinjausten tavoitteiden saavuttamiseksi Lääkepolitiik- juurruttamista sosiaali- ja terveydenhuollon toiminta ka 2020 -asiakirjassa esitetään useita toimenpide-ehdo- yksiköissä tuksia. Moniammatillisen toiminnan ja järkevän lääkehoi- • löytää keinoja siihen, että järkevää lääkehoitoa tukevat don edistämiseksi asiakirjassa esitetään muun muassa parhaat toimintamallit otettaisiin käyttöön terveydenhuol- seuraavia toimenpiteitä: lon arjessa nykyistä laajemmin • Kehitetään saumattomia, asiakaskeskeisiä ja • kehittää järjestelmää lääkepoliittisten tavoitteiden mukai- kustannustehokkaita sosiaali- ja terveydenhuollon sesti yhä paremmin vastaamaan asiakkaiden tarpeita ja toimintatapoja lääkehoitojen toteuttamisesta sekä laatuodotuksia seurannasta alueellisesti ja paikallisesti • edistää iäkkäiden järkevää lääkkeiden käyttöä • Tehostetaan moniammatillista toimintamallia potilaan lääkehoidon toteuttamisessa ja neuvonnassa sekä Tässä selvityksessä on pyritty välttämään päällekkäisyyt- avo- että laitoshoidossa tä päivitetyn Turvallisen lääkehoito -oppaan kanssa (Inki- • Edistetään ja tuetaan lääkehoidon onnistumista lisääviä nen ym. 2016). Siksi Turvallinen lääkehoito -opasta sekä keinoja tätä selvitystä on hyvä käyttää rinnakkain toistensa tuke- • Tarkastellaan lääkehoitoa osana potilaan hoitokokonai- na toteutettaessa lääkehoitoa. suutta ja muistetaan myös asianmukainen ehkäisevä lääkehoito sekä lääkkeettömät vaihtoehdot • Luodaan ohjeistus lääkehoidon kokonaisarvioinnin sisällöstä ja tarpeesta sekä määritellään eri ammatti ryhmien tehtävät tässä arvioinnissa

Vuonna 2011 julkaistussa Lääkealan turvallisuus- ja kehit- tämiskeskus Fimean strategiassa virasto sitoutui vahvasti Lääkepolitiikka 2020 -asiakirjan tavoitteisiin ja niiden toteuttamiseen. Fimean strategia korostaa lääkealan toimijoiden verkostoitumista ja toimijoiden välistä yhteis- työtä tarkoituksenmukaisen lääkehoidon toteuttamiseksi. Näistä lähtökohdista Fimea alkoi rakentaa vuonna 2012 moniammatillista verkostoa lääkkeiden käytön järkeistä- miseksi. Verkoston tavoitteena on ollut edistää moniammatillisten lääkehoidon järkeistämiseen liittyvien toimintamallien tunnistamista, kehittämistä ja levittämistä sekä käyttöönottoa kansallisesti.

16 2. MONIAMMATILLINEN TOIMINTA LÄÄKKEIDEN JÄRKEVÄN KÄYTÖN EDISTÄMISEKSI

2.1 Lääkkeiden järkevä käyttö informointi, lääkkeen käyttö, lääkehoidon seuranta ja Maailman terveysjärjestön (WHO) määritelmän mukaan lääkehoidon muuttaminen tai lopettaminen. Lääkehoidon lääkkeiden järkevällä käytöllä tarkoitetaan sitä, että poti- toteuttamiseen liittyvä potilasturvallisuuden osa-alue on las saa oikeat lääkkeet oikea-aikaisesti, käyttää niitä lääkitysturvallisuus, joka kattaa prosesseja lääkkeen mää- tarkoituksenmukaisesti ja hyötyy niistä (World Health räämisestä aina lääkkeen antamiseen potilaalle ja siihen Organization 1985). Lääkepoliittisten tavoitteiden mukai- liittyvään lääkehoidon vaikutusten seurantaan asti. Lääke- sesti lääkehuollon keskeinen tavoite on mahdollistaa hoitoprosessin isosta kokonaisuudesta moniammatillises- tehokas, turvallinen, tarkoituksenmukainen ja taloudelli- sa verkostossa keskityttiin kehittämään toimintamalleja nen lääkehoito kaikille sitä tarvitsevalla (Sosiaali- ja ter- lääkitysongelmaisen potilaan tunnistamiseen ja lääkehoi- veysministeriö 2011a). Tähän rationaalisen lääkehoidon tojen optimointiin. Kaiken tavoitteena on auttaa terveyden- tavoitteeseen voidaan pyrkiä vaikuttamalla lääkehoidon huollon ammattilaisia järkeistämään ja tukemaan potilaan prosessin eri vaiheisiin (Kuvio 1), joita ovat muun muas- lääkehoitoa tämän sairauksien kannalta optimaaliseksi. sa lääkehoidon tarpeen arviointi, lääkkeen valinta ja mää- Hoitoonsa voimaantunut potilas osaa seurata hoitonsa rääminen, lääkkeen toimittaminen apteekissa tai lääke- edistymistä ja raportoida käyttämiensä lääkkeiden vaiku- hoidon toteuttaminen terveydenhuollon toimintayksikös- tuksista ja mahdollisista haittavaikutuksiin viittaavista sä, lääkekustannusten korvaaminen, potilaan ohjaus ja oireista.

Kuvio 1. Järkevän lääkehoidon toteuttaminen lääkehoidon prosessin eri vaiheissa (Mukaillen Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean lääkeinformaatiostrategia 2012)

LÄÄKEHOIDON ALOITTAMINEN Sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja Lääkäri • Ohjaa potilaan lääkehoitoa ja seuraa sen toteuttamista • Diagnosoi sairauden • Tarkistaa potilaan lääkityslistan ajantasaisuuden ja • Varmistaa, että kyseessä on uusi oire tai sairaus eikä käytössä selvittää potilaan riskitekijät olevan lääkkeen haitta • Suunnittelee ja toteuttaa potilaan lääkehoitoa sekä dokumentoi • Määrää tarvittaessa lisätutkimuksiin lääkehoidon vaikutuksista potilaaseen • Arvioi potilaan lääkehoidon tarpeen • Havainnoi, arvioi ja dokumentoi potilaan toimintakykyä • Tarkistaa potilaan lääkityksen (paikallisen sopimuksen mukaan • Tunnistaa lääkehoidon tarpeen ja muutostarpeen myös farmaseutti tai proviisori voi tarkistaa potilaan lääkityksen) • Tukee potilaan hoitoon sitoutumista • Huomioi potilaan muut sairaudet ja niiden lääkehoidon • Valitsee uuden lääkkeen yhteisymmärryksessä potilaan kanssa Sairaanhoitaja, jolla rajattu lääkkeenmääräämisoikeus • Keskustelee lääkkeen käyttöaiheesta, vaikutusmekanismista, • Selvittää potilaan lääkityksen ja riskitekijät haittavaikutuksista, annostuksesta • Tunnistaa potilaan lääkehoidon tarpeen ja muutostarpeen • Informoi potilasta tai hänen lääkehoitoaan toteuttavaa henkilöä • Suunnittelee ja ohjaa potilaan lääkehoidon siitä, mitä seurata lääkkeen vaikutuksia tai haittavaikutuksia • Määrää lääkkeen STM: n asetuksen (1088/2010) mukaisesti* • Kirjoittaa lääkemääräykset ja laatii lääkehoitosuunnitelman

APTEEKISSA ANNETTAVA LÄÄKENEUVONTA LÄÄKEHOIDON MONIAMMATILLINEN Farmaseutti tai proviisori ARVIOINTI • Kertoo ja neuvoo potilaalle lääkkeen PITKÄAIKAISSAIRAS vaikutustavasta, haittavaikutuksista, Tiimi (lääkäri, sairaanhoitaja, farmaseutti tai annostuksesta, lääkkeen ottamiseen liittyvistä proviisori) POTILAS JA HÄNEN asioista • Jakaa ja keskustelee keräämästään tiedosta OPTIMOITU • Tarkistaa itsehoitolääkkeiden, ravintolisien, • Selvittää potilaan kokonaistilanteen rohdosvalmisteiden ja CE -valmisteiden • Arvioi potilaan lääkehoidon tarpeen ja LÄÄKEHOITONSA soveltuvuudesta potilaan kokonaislääkitykseen tarkoituksenmukaisuuden tunnistaen yhteisvaikutukset • Tekee lääkehoitoon tarvittavat muutokset ja • Neuvoo itsehoidosta huomioiden myös seurantasuunnitelman lääkkeettömän hoidon • Tukee potilaan hoitoon sitoutumista

HOIDON SEURANTA (tapaaminen, puhelu, sähköposti) LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN ERILAISISSA TOIMINTA- Lääkäri, sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, farmaseutti, proviisori YMPÄRISTÖISSÄ, KUTEN KOTIHOIDOSSA TAI PALVELUTALOISSA • Selvittää potilaan voinnin ja toimintakyvyn • Selvittää lääkehoidon vaikutukset (hyödyt ja haitat) ja Esim. lähihoitaja tai sairaanhoitaja varmistaa hoidon onnistumisen • Ohjaa potilaan lääkehoitoa ja sen toteuttamista • Arvioi lääkehoidon • Antaa lääkkeen potilaalle • Selvittää potilaan kokemukset lääkehoidosta ja täydentää • Seuraa lääkkeen vaikutuksia: tunnistaa hyötyjä ja haittoja potilaan tarvitsemaa lääkeinformaatiota tarvittaessa • Havainnoi, arvioi ja dokumentoi potilaan toimintakykyä

* toimintayksikön terveydenhuollon toiminnasta vastaava tai johtava lääkäri antaa kirjallisen määräyksen niistä asetuksen 1088/2010 liitteen 1 mukaisista lääkkeistä, joita sairaanhoitaja voi määrätä toimintayksikössä

17 2.2 Moniammatillinen yhteistyö interprofessional ja multiprofessional. Edellisellä tarkoite- Moniammatillinen yhteistyö on ollut paljon käytetty ja taan yleensä tekemistä, jossa on yhteisesti sovitut tiedon monimerkityksellinen käsite sosiaali- ja terveydenhuollos- vaihto- ja tapaamiskäytännöt, ja jälkimmäisellä tarkoite- sa viime vuosikymmeninä (Isoherranen 2012). Kuiten- taan rinnakkain tehtävää yhteistyötä. Tämä merkitysten kaan moniammatillista yhteistyötä ei tyypillisesti terminä vivahde-ero jää usein suomen kielelle käännettäessä määritellä mitenkään, vaan sen merkitystä pidetään itses- huomiotta. tään selvänä. Tästä syystä moniammatillisen yhteistyön käytännöt vaihtelevat. Lisäksi erilaisten yhteistyömallien Moniammatillisen verkoston ensisijaisena lähtökohtana käytännön toimivuuteen ei kiinnitetä huomiota riittävästi, on ollut eri ammattilaisten yhdessä tekemisen edistämi- eikä yhteistyössä olevia puutteita välttämättä havaita. nen Isoherrasen (2008) kehittämän määritelmän mukaan: ”Moniammatillista yhteistyötä voidaan kuvata sosiaali- ja Moniammatillista yhteistyötä on määritelty kirjallisuudessa terveysalalla asiakas-/potilaslähtöisenä työskentelynä, laajasti. Moniammatillinen yhteistyö -käsite koostuu ter- jossa pyritään huomioimaan potilaan elämän kokonai- meistä moniammatillisuus (interprofessional) ja yhteistyö suus ja hänen hoito- ja hoivapolkunsa. Yhteisessä (collaboration) (Isoherranen 2012). Moniammatillisuus tiedonkäsittelyssä eri asiantuntijoiden tiedot ja taidot sisältää välittävän, toisten olemassaolon ja riippuvuuden kootaan yhteen. Vuorovaikutusprosessissa rakennetaan huomioon ottavan (inter) ulottuvuuden lisäksi ammatilli- tapauskohtainen tavoite ja yhteinen käsitys (jaettu sosi- suuden tai asiantuntija-ammatin (professional) käsitteen. aalinen kognitio) potilaan tilanteesta, tarvittavista toimen- Käsitteellä yhteistyö viitataan joko yhteistoiminnallisuuteen piteistä ja ongelmien ratkaisuista. Tiedon kokoaminen (collaboration), yhteistyöhön (cooperation) laadullisena yhteen tapahtuu joustavasti, sovituilla välineillä ja/tai sisältötekijänä (Määttä 2006), yhteistyöhön tiimissä poti- foorumeilla sovituin toimintaperiaattein. Asiakas/potilas laan kokonaisvaltaisen hoidon mahdollistavana tekijänä ja/tai hänen läheisensä ovat tarvittaessa mukana keskus- (Øvretveit 1995, Øvretveit ym. 1997, D’Amour ym. 2005) telussa.” tai yhteistyöhön oppimiskontekstina (Edwards 2011). 2.3 Lääkkeiden järkevää käyttöä tukeva Kennyn (2002) kehittämä määritelmä moniammatillisesta lainsäädäntö ja ohjaus yhteistyöstä korostaa kokonaisvaltaista potilasnäkökul- Lääkehoidon ongelmat ovat kaikkein yleisimpiä moni maa ja organisaatiorajojen ylittämistä: ”Moniammatillises- lääkityillä ikääntyneillä. Suomessa ikääntyneen väestön sa yhteistyössä eri ammattiryhmien tieto ja taito yhdisty- hyvinvoinnin sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen saannin vät laaja-alaiseksi ja kokonaisvaltaiseksi tiedoksi potilaan turvaamiseksi on erikseen säädetty lailla (Laki ikäänty- hoitoa koskevassa päätöksenteossa. Siinä korostuu eri neen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä sosiaali- ja ammattiryhmien sitoutuminen yhteistyöhön ja valmius terveyspalveluista 980/2012). Lain tavoitteena on muun työskennellä yli perinteisten organisaatiorajojen, niin että muassa edistää ikääntyneiden itsenäistä suoriutumista potilas saisi parhaan mahdollisen hoidon.” puuttumalla ajoissa toimintakyvyn heikkenemiseen ja sen riskitekijöihin sekä turvata ikääntyneiden palvelutarpeen Pappas (1994), Payne (2000), Housley (2003) ja Terpstra arviointiin pääsy ja riittävät palvelut. ym. (2010) näkevät moniammatillisen yhteistyön kehittä- misen pyrkimyksenä saada käytäntöön systeemistä lä- Vuonna 2013 sosiaali- ja terveysministeriö ja Kuntaliitto hestymistapaa moninäkökulmaiseen ja kokonaisvaltai- päivittivät laatusuosituksen hyvän ikääntymisen turvaami- seen päätöksentekoon. Petrin (2010) metatutkimuksen seksi ja palveluiden parantamiseksi (Sosiaali- ja terveys- mukaan hyvin toteutunut moniammatillinen yhteistyö ministeriö 2013). Laatusuosituksen tarkoituksena on hyödyttää potilasta, organisaatiota ja terveydenhuollon tukea ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta tarjoajaa. sekä sosiaali- ja terveyspalveluista annetun lain toimeenpanoa. Laatusuositus tukee myös järkevän lääkehoidon Moniammatillinen yhteistyö käsitteenä sisältää kirjallisuu- toteuttamista. Suosituksen mukaan henkilökohtainen den perusteella useita intensiteettitasoja. Toteutettava lääkehoitosuunnitelma, joka sisältää potilaan käyttämät moniammatillinen yhteistyömalli voi vaihdella rinnakkain itsehoito- ja reseptilääkkeet, on tehtävä monia lääkkeitä työskentelystä aitoon yhdessä työskentelyyn. Sosiaali- ja käyttäville henkilöille osana palvelusuunnitelmaa. Tämä terveydenhuollossa työskennellään useimmiten rinnak- lääkehoitosuunnitelma on tarkistettava säännöllisesti, kain eri ammattiryhmien kesken konsultatiivisesti. Par- vähintään kerran vuodessa. Potilaan lääkehoidon vaiku- haimmillaan moniammatillisella yhteistyöllä tarkoitetaan tuksia on seurattava ja ne on dokumentoitava sekä mah- kuitenkin monen eri alan ammattilaisen yhdessä työsken- dolliset lääkitysmuutokset on kirjattava potilastietojärjes- telyä. Englannin kielessä käytetään erikseen termejä telmän lääkityslistaan tai muuhun vastaavaan asiakirjaan.

18 Terveydenhuoltolaissa (1326/2010) velvoitetaan samaan riittävät tiedot lääkkeen käyttötarkoituksesta ja käytöstä. sairaanhoitopiirin kuntayhtymään kuuluvia kuntia laati- Lisäksi asetuksen mukaan lääkkeen määrääjän tulee maan terveydenhuollon järjestämissuunnitelma, jossa on tarvittaessa olla yhteistyössä potilaidensa yleensä käyttä- sovittava muun muassa siitä, miten kunnat ohjaavat mien apteekkien farmaseuttisen henkilöstön kanssa poti- moniammatillisen perusterveydenhuollon yksikön toimin- laille annettavan lääkeneuvonnan sekä turvallisen, tehok- taa. Lisäksi suunnitelmassa on sovittava, kuinka yhteis- kaan ja taloudellisen lääkehoidon toteuttamiseksi. työ toteutetaan viranomaisten, alueen sosiaali- ja terveydenhuollon yksityisten toimijoiden, kuten työterveys Keskeisiä toteutettavaa lääkehoitoa sääteleviä normeja huollon ja lääkehuollon, sekä järjestöjen kanssa. Näin ovat lääkelaki ja -asetus. Lääkelain (395/1987) mukaan terveydenhuollon järjestämissuunnitelma vahvistaa apteekista ja sivuapteekista lääkkeitä toimitettaessa on kuntien perusterveydenhuollon sekä yksityisen ja julkisen apteekin farmaseuttisen henkilökunnan neuvoilla ja opas- lääkehuollon välistä moniammatillista yhteistyötä sosiaa- tuksella pyrittävä varmistumaan siitä, että lääkkeen käyt- li- ja terveyspalvelujärjestelmässä. Terveydenhuoltolain täjä on selvillä lääkkeen oikeasta ja turvallisesta käytöstä voimaantulon yhteydessä lääkehoitosuunnitelman laati- lääkehoidon onnistumisen varmistamiseksi. Fimean lääk- misesta tuli sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille keiden toimittamisesta annetussa määräyksessä (5/2011) lakisääteinen velvollisuus vuonna 2011. Organisaatioissa todetaan, että lääkkeiden toimittamisen yhteydessä on lääkehoito perustuu lääkehoitosuunnitelmaan, joka on pyrittävä varmistumaan myös kotihoidon, palvelukodin tai osa terveydenhuoltolain laatu- ja potilasturvallisuussuun- muun vastaavan tahon asiakkaiden lääkeneuvonnasta. nitelmaa. Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden Lääkkeen määrääjän ja apteekin tulee yhteistyössä var- omavalvonta on keskeisessä roolissa toteutettaessa mistaa, että lääkkeen käyttäjä saa yhdenmukaiset ja lääkehoitoa. kattavat tiedot lääkevalmisteesta.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen lääkkeen mää- Sosiaali- ja terveysministeriön hallinnon alalla eri virastot räämisestä (1088/2010) mukaan lääkkeen määrääjän vastaavat järkevän lääkehoidon edistämistä ja kehittämi- tulee päättää lääkehoidosta yhteisymmärryksessä poti- sestä kansallisesti. Tehtävät ja vastuut on kuvattu taulu- laan kanssa. Lääkkeen määrääjän tulee antaa potilaalle kossa 1.

Taulukko 1. Sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalalla toimivien virastojen tehtävät ja vastuut lääkkeiden järkevän käytön edistämisessä ja kehittämisessä.

Organisaatio Keskeiset tehtävät ja vastuut

Sosiaali- ja terveysministeriö • Sosiaali- ja terveyspolitiikan suunnittelu ohjaus ja toimeenpano • Säädösvalmistelu • Uudistusten toteuttamisen ohjaus • Lääkepolitiikka 2020 -asiakirjan linjausten toteutuminen

Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea • Lääke-epidemiologinen, lääkepoliittinen ja lääketaloustieteellinen tutkimus, lääkehoitojen hoidollisten ja taloudellisten arviointien tuottaminen ja (Laki Lääkealan turvallisuus- ja kokoaminen kehittämiskeskuksesta 593/2009) • Lääkkeitä koskevan tiedon kokoaminen, arvioiminen ja välittäminen väestölle sekä terveydenhuollon ammattilaisille • Lääkealan kehittäminen

Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos THL • Sosiaali- ja terveyspalveluista, sairauksista ja niiden hoidosta syntyvän tilasto- ja rekisteritiedon tuottaminen (Laki Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta 668/2008) • Väestön hyvinvoinnin ja sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannus- vaikuttavuustiedon tuottaminen • Kansallisen terveysarkiston (Kanta) ja siihen liittyvien palveluiden (mm. sähköinen resepti, Tiedonhallintapalvelu) käyttöönoton ohjaus • Potilasturvallisuusstrategian koordinointi

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira sekä • Terveydenhuollon varmennepalvelut ja ammattihenkilöiden valvonta aluehallintovirastot • Lääkehoidon toteuttamisen valvonta sosiaali- ja terveydenhuollossa

(Laki Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta 669/2008)

19 2.4 Aiempi kehittämistyö Suomessa uudistuksessa ROHDOn järkevää lääkehoitoa tukeva Suomessa on tehty kehittämistyötä järkevän lääkehoidon kehittämistoiminta siirtyi Lääkealan turvallisuus- ja edistämiseksi 1990-luvulta lähtien. Vuonna 1998 sosiaa- kehittämiskeskukseen Fimeaan. Osa toiminnasta li- ja terveysministeriö käynnisti kolmivuotisen hankkeen siirrettiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitokseen, jonka järkevän lääkehoidon edistämiseksi. Tämän kolmivuoti- toiminnassa on painotettu perusterveydenhuollon sen ROHTO-hankkeen taustavoimina toimivat sosiaali- kehittämistä. ja terveysministeriö, Kela, Lääkelaitos, opetusministeriö, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Kuntaliit- Vuonna 2008 Lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto to ja Suomen Lääkäriliitto. Hankkeessa kehitettiin lääke- käynnisti iäkkäiden lääkityksen tietokannan valmistelun. hoitoa ja sen hyödyllisyyttä sekä kokonaistaloudellisuut- Se julkistettiin Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskes- ta. Erityisesti hankkeessa kannustettiin lääkäreitä arvioi- kuksen toimesta vuonna 2010. Sen jälkeen Fimea on maan hoitokäytäntöjään erilaisin menetelmin sekä kehittänyt ja päivittänyt tietokantaa. Keväällä 2015 tieto- tarvittaessa muuttamaan niitä hoidon tehon, turvallisuu- kannan nimi muuttui Lääke 75+-tietokannaksi. Sen tar- den ja taloudellisuuden kannalta optimaalisemmaksi. koituksena on tukea 75 vuotta täyttäneiden lääkehoitoa Valtakunnallisesti toiminnan näkyvin muoto oli järkevän koskevaa kliinistä päätöksentekoa ja parantaa lääkitys- lääkehoidon käsittely Suomen Lääkärilehden Lääkeinfo- turvallisuutta perusterveydenhuollossa. palstalla. Lisäksi järkevää lääkehoitoa edistettiin paikalli- sissa ROHTO-ryhmissä ja alueellisissa ROHTO-pajois- Ikäihmisten rationaalista lääkehoitoa ja moniammatillista sa. (Helin-Salmivaara ja Sairanen 2001). yhteistyötä kehittäneiden kansallisten hankkeiden lähtö- kohtana voidaan pitää Sirkka-Liisa Kivelän sosiaali- ja Moniammatillisten lääkehoidon arviointikäytäntöjen kehit- terveysministeriölle vuonna 2006 laatimia toimenpide- täminen alkoi Suomessa vuonna 2003 osana TIPPA- ehdotuksia geriatrisen hoidon ja vanhustyön parantami- projektin jatko-ohjelman suunnittelua. Tässä vuosina seksi (Kivelä 2006). Selvityksessä ehdotettiin ikäihmisten 2004-2007 toteutetussa hankkeessa kehitettiin moniam- moniammatillisen hoidon kehittämistä tukevia ja lääke- matillinen Lääkehoidon kokonaisarviointi (LHKA)-toimin- haittojen ehkäisyyn tähtääviä hankkeita käynnistettäviksi. tamalli ja sen toteuttamiseen pätevöittävä täydennyskou- Toimenpiteinä ehdotettiin yksilötasoista lääkehoidon lutusohjelma farmaseuteille ja proviisoreille. Hankkee- kokonaisarviointia sekä terveydenhuoltoalan eri toimijoi- seen osallistuivat sosiaali- ja terveysministeriö, Kela, den konsultaatiomahdollisuuksia. Lääkelaitos, Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO, Suomen Apteekkariliitto, Suomen Farmasialiitto, Helsin- Kivelän selvitystyön jatkoksi koottu asiantuntijatyöryhmä gin yliopisto, Kuopion yliopisto, Farmasian oppimiskes- laati vuonna 2007 kuntatiedotteen, jossa velvoitettiin kus ja Kuopion yliopiston Koulutus- ja kehittämiskeskus. kuntia ottamaan vastuu iäkkäiden turvallisesta lääkehoi- (Peura ym. 2007). Itä-Suomen yliopiston koulutus- ja dosta laitos- ja avohoidossa (Sosiaali- ja terveysministe- kehittämiskeskus Aducate vastaa nykyisin lääkehoidon riö 2007). Iäkkäiden turvallisen lääkehoidon lähtökohtana kokonaisarvioinnin ja lääkehoidon arvioinnin täydennys- korostettiin moniammatillista yhteistyötä. Tiedotteessa koulutusten järjestämisestä Suomessa. suositeltiin myös konkreettisia keinoja iäkkäiden turvallisen lääkehoidon edistämiseksi. Kuntatiedotteessa paino- Vuonna 2003 perustettiin ROHTO-hankkeen pohjalta tettiin terveydenhuollon eri ammattilaisten vastuuta ja sosiaali- ja terveysministeriön alainen Lääkehoidon hyvän ammattitaidon merkitystä mahdollisten lääke kehittämiskeskus ROHTO edistämään väestön terve- hoidon ongelmien tunnistamiseksi. yttä. Sen keskeisiä tehtäviä oli muun muassa koota ja välittää rationaalista lääkehoitoa edistävää tietoa sekä Kuntatiedotteen jälkeen vuonna 2007 julkaistiin Lääke saattaa tieto käytännön toiminnaksi. ROHDOlla oli laitoksen (nykyisin Lääkealan turvallisuus- ja kehittämis- tärkeä rooli lääkitysturvallisuustyön käynnistäjänä keskus Fimea), Kansaneläkelaitoksen (Kela) ja tervey- osana potilasturvallisuustyötä. Se julkaisi vuonna 2007 denhuoltoalan asiantuntijoiden yhteistyönä toimittama yhteistyössä Stakesin kanssa Potilas- ja lääkehoidon iäkkäiden lääkehoitoa käsittelevä KAPSELI -sarjan jul- turvallisuussanaston, jossa on esitetty suomenkielinen kaisu (Kivelä ja Räihä 2007). Tähän julkaisuun oli koottu lääkitysturvallisuuden käsitteistö. Vuonna 2009 toteu- iäkkäitä koskevat lääkehoitosuositukset terveydenhuol- tetussa sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalan lon ammattilaisille.

20 Vuonna 2008 sosiaali- ja terveysministeriö käynnisti Toi- kehittaminen/laakeinformaatioverkosto). Lääkeinformaa- miva terveyskeskus -ohjelman osana sosiaali- terveyden- tioverkoston toiminnan tarkoituksena on edistää lääke huollon kansallista (KASTE) ohjelmaa perusterveyden- informaatiolla potilaiden järkevää lääkkeiden käyttöä. huollon kehittämiseksi. Vuosina 2009–2011 toimineessa Lääkeinformaatiostrategia korostaa muun muassa sitä, ohjelmassa korostettiin moniammatillisten toimintamallien että sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden käyttöönottoa kaikkien terveydenhuollon ammattihenkilöi- perus- ja täydennyskoulutuksessa painotetaan moni den työpanosten täysimääräisessä hyödyntämisessä ammatillisuutta. potilaiden hoitoon pääsyn helpottamiseksi. Ohjelman kehittämistoimenpiteinä esitettiin terveydenhuollon am- Vuonna 2011 sosiaali- ja terveysministeriön johtama mattihenkilöiden työn- ja vastuunjaon uudistamista koulu- apteekkitoiminnan kehittämistyöryhmä ehdotti lääke tuksen antaman osaamisen mukaan. Ohjelmassa ehdo- hoidon kokonaisarvioinnin kehittämistä ja sen kustannus- tettiin esimerkiksi sairaanhoitajien ja fysioterapeuttien vaikuttavuuden tutkimista (Sosiaali- ja terveysministeriö vastaanottojen lisäämistä akuuteista tai kroonisista sai 2011b). Työryhmän näkemyksen mukaan palvelulle tulisi rauksista kärsivien potilaiden seurannassa. Lisäksi siinä laatia valtakunnalliset laatukriteerit. ehdotettiin erityispätevyyden suorittaneiden farmaseuttien tai proviisorien hyödyntämistä potilaiden lääkehoitojen Vuonna 2013 sosiaali- ja terveysministeriö asetti uuden arvioinneissa sekä kansansairauksien ehkäisyssä ja työryhmän selvittämään apteekkijärjestelmän ja muun hoidon ohjaamisessa. lääkehuollon kehittämistarpeita sosiaali- ja terveyspalveluiden rakenteiden muuttuessa (Sosiaali- ja terveysminis- Vuonna 2006 sosiaali- ja terveysministeriön asettama teriö 2015). Työryhmä ehdotti loppuraportissaan lääke- työryhmä laati valtakunnallisen oppaan lääkehoidon to- huollolle jatkossa nykyistä laajempaa vastuuta rationaali- teuttamisesta julkisissa sekä yksityisissä sosiaali- ja ter- sen lääkehoidon edistäjänä. Lääkehuollon laaja veydenhuollon toimintayksiköissä. Turvallinen lääkehoito asiantuntemus ja rooli rationaalisen lääkehoidon toteutta- -oppaan tarkoituksena oli yhtenäistää lääkehoidon toteut- misessa on otettava huomioon toimeenpantaessa sote- tamisen periaatteet, selkeyttää lääkehoidon toteuttami- uudistusta. Työryhmän lukuisiin ehdotuksiin sisältyi muun seen liittyvä vastuunjako ja määrittää kaikissa lääkehoitoa muassa järkevän lääkehoidon toimeenpano-ohjelman toteuttavissa yksiköissä toteutettavat vähimmäisvaati- toteuttaminen sekä Potilastiedon arkiston (Kanta) Tiedon- mukset. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006). Oppaassa hallintapalveluun suunnitellun valtakunnallisen lääkityslis- korostetaan lääkehoitosuunnitelman merkitystä lääkehoi- tan käyttöönoton nopeuttaminen. don organisointia ja toteuttamista ohjaavana keinona. Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa, kuten sairaaloissa ja terveyskeskuksissa, toimivissa yksiköissä tulee olla lääkehoitosuunnitelma, johon niissä toteutetta- 2.5 Lääkkeiden käytön nykytilan haasteet ja van lääkehoidon tulee perustua. Vuonna 2013 sosiaali- ja tavoitetila terveysministeriö antoi Terveyden ja hyvinvoinnin laitok- selle tehtäväksi uudistaa opasta toimintaympäristössä 2.5.1 Lääkekustannukset ja niiden rajoittaminen tapahtuneiden muutosten takia. Päivitetty opas ilmestyi Lääkkeet muodostavat terveydenhuollon kustannuksista vuonna 2016 (Inkinen ym. 2016). 13 prosenttia (http://www.kela.fi/documents/10180/ 1889281/SLT_2014_net.pdf/c3b5145b-1051-4449-bc21- Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen lakisää- ee0563eccfc4). Vuonna 2014 lääkemyynti Suomessa oli teisiin tehtäviin kuuluu lääkeinformaation kehittäminen. 2,8 miljardia euroa, josta avohuollon reseptilääkkeet oli Fimea laati vuonna 2012 yhdessä sidosryhmien kanssa 2,0 mrd. (70 %), itsehoitolääkkeet 0,34 miljardia (12 %) ja ensimmäisen kansallisen lääkeinformaatiostrategian sairaalalääkkeet 0,51 miljardia (18 %). Sairausvakuutuk- (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea sesta maksettavien lääkkeiden kustannukset olivat 2012). Strategiassa tarkastellaan lääkealan toimijoiden vuonna 2014 yhteensä 1,86 miljardia euroa. Tästä Kelan yhteistä tahtotilaa ja tavoitteita lääkeinformaation osuus oli 1,31 miljardia euroa ja potilaiden osuus 0,55 kehittämiseksi. Kansallinen lääkeinformaatioverkosto miljardia euroa. Korvauksia maksettiin yhteensä 3,8 mil- perustettiin toteuttamaan lääkeinformaatiostrategiaa joonalle henkilölle. Kuviossa 2 on kuvattu lääkekustan- (http://www.fimea.fi/kehittaminen/laakeinformaation_ nusten kasvua vuosina 1999–2015.

21 Kuvio 2. Lääkkeiden tukkumyynti vuosina 1999–2015.

2500

2000 avohoidon arvonlisäveroton tukkumyynti 1500 laitoshoidon arvonlisäveroton tukkumyynti 1000

Miljoona euroa lääkkeiden arvonlisäveroton tukkumyynti yhteensä 500

0 1995 2000 2005 2010 2015 2020

Vuosi

Lääkekustannusten kasvua on pyritty hillitsemään organisaatioiden ja rakenteiden tasoilla (Taulukko 2). 1990-luvulta alkaen pääasiassa lääkkeiden hintoihin ja Lääkkeiden järkevää käyttöä edistäviä ja estäviä tekijöitä korvattavuuteen sekä korvausjärjestelmään liittyvillä kei- on kuvattu verkoston alkuvaiheen haastatteluiden perus- noilla (Sosiaali- ja terveysministeriö 2012). Lääkkeiden teella tehdyssä opinnäytetyössä (Kallio 2014). epätarkoituksenmukaista käyttöä ja kulutusta vähentävät toimenpiteet ovat jääneet vähemmälle huomiolle ja pää- Organisaatioiden ja rakenteiden tasoilla keskeisimmät sääntöisesti toteuttamatta tämän selvityksen luvuissa ongelmat näyttävät liittyvän taloudellisten resurssien vä- 2.3–2.4 kuvatuista lainsäädännöstä, kansallisesta ohjauk- hyyteen, kiireiseen työympäristöön, johtamiseen sekä sesta ja toteutetuista hankkeista huolimatta. Lääkekus- puutteellisiin tietojärjestelmiin. Tiimitasolla keskeisiä on- tannukset ovat jatkaneet kasvuaan erilaisista hintaleik gelmia ovat heikko tiedonkulku ammattilaisten välillä ja kauksista huolimatta. toimijoiden asenteet. Lisäksi lääkärin normaalin vastaan- ottokäynnin aikana voi olla vaikeaa tunnistaa potilaan 2.5.2 Lääkkeiden järkevän käytön haasteet oiretta lääkitysongelmaksi. Lääkärillä ei ole välttämättä Lääkkeiden järkevän käytön sekä moniammatillisen työs- aikaa tarkistaa esimerkiksi antikolinergisten, serotonergis- kentelyn nykytilan, keskeisten haasteiden ja tavoitetilan ten, sedatiivisten ja kaatumista altistavien lääkkeiden selvittämistä varten Fimea on koonnut aineistoa vuosina riskimahdollisuuksia tai huomioida lääkkeiden haitta-, 2011–2015 systemaattisilla keskusteluilla eri toimijoiden sivu- ja yhteisvaikutuksia riittävällä tarkkuudella. Potilaan kanssa. Moniammatillisen verkoston selvitys- ja kehittä- ikä ja sen aiheuttamat muutokset elimistön fysiologisiin mistyötä näinä vuosina on ohjannut kaksi keskeistä kysy- toimintoihin voivat jäädä helposti huomioimatta lääkkeissä mystä: Mitkä tekijät edistävät ja estävät lääkkeiden järke- ja annostuksissa, minkä takia potilaalla voi olla käytössä vän käytön kehittämistä moniammatillisesta näkökulmas- iäkkäälle sopimattomia lääkkeitä. Kiireessä potilaalle ta? Miten lääkkeiden järkevää käyttöä edistetään määrätään liian helposti oireen perusteella lääke ja lääke- rakenne-, organisaatio- ja tiimityötason toimenpiteillä? määräykset uusitaan pahimmillaan rutiininomaisesti arvi- (Kuvio 3). oimatta lääkehoitoa hoidon kokonaisuuden kannalta (Lahnajärvi 2006). Vaikka rakennetasolla lainsäädäntö Verkostossa tehdyn selvitystyön perusteella lääkkeiden mahdollistaa tai jopa edellyttää terveydenhuollon yksiköil- järkevän käytön esteitä esiintyy sekä tiimityön tasolla että tä moniammatillista ja paikallista yhteistyötä (Terveyden-

22 huoltolaissa (1326/2010), niin tästä huolimatta käytän- 3–98 prosentin välillä. Kokonaislääkityksen hallinnan nössä lääkehoitojen järkeistämistä ei yleensä toteuteta haasteet on kuitenkin tiedostettu. Kansallisen Terveys moniammatillisesti systemaattisesti ja laajamittaisesti. arkiston (Kanta) tiedonhallintapalvelussa tuotetaan vuo- Yhteistyötä estää myös potilaan lääkitystietojen luovutta- teen 2020 mennessä valtakunnallinen lääkityslista. Sii- miseen ja katseluun liittyvät ammattiryhmäkohtaiset rajoi- hen kootaan reseptikeskusta kattavampi ja paremmin tukset (Laki sähköisestä lääkemääräyksestä 61/2007). ajantasaisena pidettävissä oleva tieto potilaan lääkityk- sestä. Tiedot kootaan Reseptikeskuksesta ja Potilastie- Potilaan lääkityksen kokonaisuuden hallintaa vaikeuttaa don arkiston organisaatiokohtaisista lääkityslistoista sekä merkittävästi potilastietojen puutteellinen kulku tervey- tulevaisuudessa mahdollisesti myös potilaan omista denhuollon tietojärjestelmissä. Ajantasainen lääkitystieto lääkityslistoista. ei siirry välttämättä potilaan mukana hänen siirtyessä hoitopaikasta toiseen tai kotihoitoon (Kripalani ym. Lisäksi potilaan lääkkeiden järkevän käytön ongelmana 2007). Usein potilastyötä tekevät terveydenhuollon am- voi olla heikko hoitovaste, joka voi johtua siitäkin, että mattilaiset kokevat työlääksi selvittää, millainen on poti- potilas ei käytäkään hänelle määrättyä lääkettä. Hoito- laan todellinen käytössä oleva lääkitys. Potilaan lääkitys- päätöksiä tekevillä ja siihen osallistuvilla terveydenhuol- listat saattavat olla erilaiset terveydenhuollon eri toimi- lon ammattilaisilla ei kuitenkaan aina ole tietoa potilaan paikoissa. Ajantasaisen lääkitystiedon puuttuminen sitoutumisesta lääkehoitoonsa johtuen tiedonkulun vaihteli tuoreen Lehnbom ym. 2014 katsauksen mukaan haasteista.

Kuvio 3. Moniammatillisen verkoston toimintakenttä.

Keskeiset verkoston työtä ohjaavat kysymykset: • Miksi tekijät edistävät ja estävät lääkkeiden järkevän käytön edistämistä? • Miten lääkkeiden järkevää käyttöä edistetään rakenne-, organisaatio- ja tiimityötason toimenpiteillä?

TIIMITYÖN TASO

Farmasisti Lääkäri Hoitaja Potilas

Moniammattilliset Lääkkeiden järkevä tiimityön parhaat käyttö potilailla käytännöt edistyy

ORGANISAATIOIDEN TASO Moniammatillisuutta tukevat organisaatio- tason ratkaisut Apteekki Julkinen terveyskeskus

Yliopistot, Yksityinen Sairaala- Julkinen tutkimuslaitokset lääkäriasema apteekki sairaala kehittämiskumppaneina

RAKENTEIDEN STT, muut TASO Eduskunta ministeriöt

Järjestöt, Moniammatillisuuteen edunvalvojat vaikuttava lainsäädäntö, Fimea, Kela, normit ja rakenteet THL ja Valvira ja muut virastot

23 2.5.3 Toimeenpanoon liittyvät haasteet mällä tasolla näyttää siltä, että käytännössä toiminta ei Edellä kuvatut ongelmat tuntuvat olevan varsin tuttuja ole lainsäädännön ja suositusten (luvuissa 2.3 ja 2.4) terveydenhuollon ammattilaisille riippumatta siitä, työs- velvoittavalla tasolla valtakunnallisesti. Tämä johtunee kentelevätkö he terveyskeskuksissa, sairaaloissa tai siitä, että pirstaloituneessa sosiaali- ja terveydenhuolto- yksityisissä terveydenhuollon toimintayksiköissä. Näitä järjestelmässä kehittämistyötä tehdään pitkälti ilman ilmiöitä on kuvattu hyvin myös viime vuosikymmeninä toimivaa horisontaalista ja vertikaalista yhteistyötä sekä kansainvälisessä ja kotimaisessa kirjallisuudessa (kts sen edellyttämää moniammatillisen työskentelyn johta- luku 1 ja lisäksi Clements ym. 2007, Xyrichis ja Lowton mista. Terveydenhuollon tutkimustiedon perusteella 2008, Weller ym. 2014). Verkostossa syntyneen ymmär- toimeenpanon haasteet liittyvät moniin toisiinsa linkitty- ryksen mukaan järkevään lääkehoitoon liittyvät ongelmat neisiin rakenteellisiin, organisatorisiin ja yksilötason ovatkin hyvin tiedossa. Tästä huolimatta tutkimustiedon tekijöihin (Greenhalgh ym. 2004, Damschroder ym. ja muun lääkehoitoon liittyvän parhaan tietämyksen 2009, Denis ym. 2002, Grol ja Grimshaw 2003, toimeenpanossa on merkittäviä puutteita. Joissakin toi- Berwick 2003). Nämä tekijät on esitetty yleisellä mintayksiköissä toiminta on laadukasta, mutta yleisem- tasolla kuviossa 4.

Taulukko 2. Järkevää lääkkeiden käyttöä estäviä tekijöitä tiimityön, organisaatioiden ja rakenteiden tasolla.

Tiimityön taso Henkilöstöresurssit • Henkilöstöresurssien puute • Kiireinen työ • Henkilöstön vaihtuvuus • Kehittämistyölle ei riittävästi aikaa

Toimintamallit ja työkalut • Kokonaisvaltaisen hoitovastuun puuttuminen (potilaan hoitovastuu jakaantuu useille eri lääkäreille) • Toimimaton hoitopolku • Vaihtelevat toimintatavat

Asenteet • Yhteistyön puute • Perinteiset roolit ja tavat toimia (muutosvastarinta)

Tietojärjestelmät • Vaikeakäyttöiset tietojärjestelmät (käytettävissä oleva tieto puutteellista) • Lääkitystietojen kirjaamisen vaihtelevat käytännöt Jatkuvat organisaatiomuutokset

Koulutus ja ammattitaito • Osaamisen taso vaihtelee • Riittämätön koulutus

Organisaatioiden taso Tietojärjestelmät

Johtamisjärjestelmä • Jokaisella ammattikunnalla oma linjaesimies/johto • Eri ammattiryhmien työn yhteensovittaminen puutteellista

Hoitokäytännöt • Pirstaloitunut järjestelmä

Rahoituksen niukkuus • Terveydenhuollossa uusien ammattiryhmien osaamisen vajavainen hyödyntäminen

Rakennetaso Tietojärjestelmät • Valtakunnallisen lääkityslistan puute

Ohjausjärjestelmä • Kehittämistyön koordinoinnin puute

Koulutus • Eri ammattiryhmien koulutusohjelmissa vähän yhteistä moniammatillista koulutusta

24 2.5.4 Lääkkeiden järkevän käytön tavoitetila 6. Miten edistetään moniammatillisuutta Edellä kuvattuja haasteita ja niiden pohjalta muodostettu- (linjajohtamisen, verkostotyön ja koulutuksen ja tavoitteita on moniammatillisessa verkostossa jäsen- näkökulmat)? netty seuraavien kuuden kysymyksen kautta: 1. Missä ja miten tunnistetaan lääkitysongelmainen Tässä selvityksessä ja suosituksissa pyritään esittämään potilas? konkreettisia vastauksia näihin kysymyksiin. Kansallisena 2. Miten tieto liikkuu eri toimijoiden (lääkäri, hoitaja, tavoitteena tulee olla se, että jokaisen potilaan lääkkeiden farmaseutti tai proviisori, sosiaalitoimi ja muut sekä käyttö on järkevää. Tämä tarkoittaa sitä, että potilas saa potilas) välillä? hoidollisiin tarpeisiinsa soveliaat lääkitykset omien yksilöl- 3. Missä lääkitys laitetaan kuntoon? listen vaatimustensa mukaisina annoksina riittävän ajan (tai kuka laittaa lääkityksen kuntoon?) ja vähäisimmin kustannuksin (WHO 1985). 4. Miten lääkitys laitetaan kuntoon? 5. Miten hoidetaan lääkitysmuutosten seuranta?

Kuvio 4. Terveydenhuollon tutkimuksissa havaittuja tutkimustiedon toimeenpanoon liittyviä tekijöitä (mukaillen Greenhalgh 2004).

INNOVAATIO SYSTEEMIN TAUSTATEKIJÄT, JOTKA VAIKUTTAVAT INNOVOINTIIN SYSTEEMIN VALMIUS INNOVAATIOLLE • Suhteellinen kilpailuetu Rakenne Uuden tiedon omaksumiskyvykkyys Muutosalttius • Yhteensopivuus • Koko/elinkaari • Esitietämys ja olemassa olevat kyvyt • Johtajuus ja visio • Paine muutokselle • Selväpiirteisyys • Muodollisuus • Kyky löytää, tulkita, muokata ja • Esimies-alaissuhteet • Innovaation ja systeemin • Testattavuus • Erikoistuminen integroida uutta tietoa • Riskinottokulttuuri yhteensopivuus • Havainnoitavuus • Hajautuneisuus • Tiedonjakamisen mahdollistaminen • Selkeät tavoitteet ja prioriteetit • Vallan tasapainot (kannattajat vs. vastustajat) • Lisäinnovaatioiden potentiaali • Vapaat resurssit sisäisten ja ulkoisten verkostojen kautta • Korkeatasoinen tiedonkeruu • Vaikutusten arvionti • Epäselvät raja-aidat • Kohdistetut aika- ja muut • Riski resurssit • Tehtävään liittyvät tekijät • Seuranta ja palaute • Vaaditun tiedon luonne (hiljainen/eksplisiittinen) • Tekninen tuki KÄYTTÄJÄSYSTEEMI YHTEYDET RESURSSISYSTEEMI OMAKSUJA Systeemin taustatekijät • Tarpeet INNOVAATIO • Motivaatio KOMMUNIKAATIO JA • Arvot ja tavoitteet VAIKUTTAMINEN • Taidot ja kyvyt TIEDON TARJOAJAT Systeemin valmius • Oppimistyyli LEVIÄMINEN • Sosiaaliset verkostot (informaali, suunnittelematon) LEVIÄMINEN Sosiaaliset verkostot Omaksuminen/ Samankaltaisuus Sisäistäminen Vertaisten mielipiteet Markkinointi SISÄISTÄMINEN Asiantuntijan mielipide LEVITTÄMINEN • Monimutkainen, Esitaistelijat ei lineaarinen prosessi Implementointi Rajanrikkojat • ”Pehmeät reunat” Muutosagentit MUUTOSAGENTIT YHTEYDET

LEVITTÄMINEN (formaali, suunniteltu) Seuraukset ULKOINEN YMPÄRISTÖ IMPLEMENTOINTIPROSESSI • Päätöksenteko vietynä etulinjan tiimeille • Johtajien ja esimiesten käytännönläheinen ote • Henkilöstöresursseihin liittyvät ULKOINEN YMPÄRISTÖ tekijät, erityisesti koulutus YHTEYDET • Sosiopoliittinen ympäristö • Kohdistetut resurssit • Insentiivit ja mandaatit Suunnitteluvaiheessa Implementaatiovaiheessa • Sisäinen kommunikaatio • Organisaatioiden välisen • Yhteiset merkitykset ja päämäärät • Kommunikaatio ja informaatio • Ulkoinen yhteistyö yhteistyön ja verkostotyön • Tehokas tiedonvälitys • Käyttäjäkeskeisyys • Uudelleen- ja normit • Käyttäjän osallistuminen määrittelyihin • Lisäpalvelut, esim. tekninen apu jatkokehittäminen • Ympäristön vakaus • Käyttäjälähtöisten innovaatioiden hyödyntäminen • Projektijohdon tuki • Palaute etenemisestä

25 3. SELVITYSTYÖN TOTEUTTAMINEN MONIAMMATILLISESSA VERKOSTOSSA

3.1 Moniammatillisen verkoston kokoaminen sekä muutamista yksilö- ja parihaastatteluista. Haastatte- Moniammatillisen verkoston kokoaminen aloitettiin vuon- lut ja tapaamiset pidettiin joko terveydenhuollon yksiköis- na 2011 haastattelemalla ryväsotannalla moniammatilli- sä tai Fimean tiloissa. Verkoston koordinaattorit käyttivät sesti toimivia sosiaali- ja terveydenhuollon käytännön haastattelussa liitteessä 1 kuvattua teemarunkoa. Pää- toimijoita ja johtoa eri puolilta Suomea. Alkuvaiheessa sääntöisesti tapaamiset nauhoitettiin ja lisäksi niistä l haastatteluihin osallistui yhteensä noin 100 sosiaali- ja aadittiin kirjalliset muistiot. Aineistosta tehty laadullinen terveydenhuollon ammattilaista (lääkäriä, sairaanhoitajia, tutkimus on julkaistu pro gradu -tutkielmassa (Kallio farmaseuttia/proviisoria) sekä yksityisistä että julkisista 2014). Verkoston rakentamista jatkettiin alkuhaastattelui- sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköistä. Tapaami- den jälkeen esittelemällä kehittämistyötä ja tuloksia set koostuivat suurimmaksi osaksi ryhmäkeskusteluista kuvion 3 mukaan eri tasojen toimijoille.

Kuvio 5. Moniammatillisen verkoston rakenne.

Kehittämisverkosto Innokylä Tukiryhmä • Koostuu paikallisista moniammatillisista tiimeistä • Tukee ja koordinoi • Kokoontuu työpajoihin 4 kertaa vuodessa kehittämisverkostoa • Arvioi kehittämisverkoston Asiantuntijaryhmiä? etenemistä ja tuloksia potilas ja/tai lääkäri omainen hoitaja Koordinaattorit Fimea farma koordi seutti/ naattori Taustaorganisaatiot Verkostojohtamisen proviisori ? menetelmäasiantuntija potilas potilas ja/tai ja/tai omainen lääkäri hoitaja lääkäri omainen hoitaja Koulutus- ja tutkimusyksiköt farma koordi farma koordi seutti/ naattori seutti/ naattori proviisori ? proviisori ?

Ammattijärjestöt ja potilas potilas tieteelliset ja/tai ja/tai yhdistykset lääkäri omainen hoitaja lääkäri omainen hoitaja

farma koordi farma koordi Tietojärjestelmien ja seutti/ naattori Farmaseuttisia, seutti/ naattori proviisori ? hoidollisia ja teknologioiden Muut järkevää lääke- proviisori ? kehittäjät lääketieteellisiä hoitoa edistävät palveluita hankkeet ja verkostot tarjoavat yritykset THL:n perusterveyden- Laaja yhteistyöverkosto huollon kehittäjätiimi STM • Mahdollistaa kehitystyön tulosten (Rohto-verkosto) levittämisen valtakunnallisesti KELA Valvira • ”Sateenvarjo” järkevää lääkehoitoa Potilasjärjestöt tukevien toimintamallien kehittämiselle

26 3.2 Moniammatillisen verkoston rakenne ja mea. Kehittämistiimeissä on mukana samalla paikkakun- toiminta nalla toimivia lääkäreitä ja sairaanhoitajia sekä farma- Verkosto koostuu kehittämisverkostosta ja sen ympärillä seutteja tai proviisoreita. Esimerkiksi monilääkityn ikään- olevasta laajasta yhteistyöverkostosta sekä koordinoijana tyneen potilaan lääkehoitoa toteuttavien tyypillisessä toimivasta tukiryhmästä. toimintaympäristössä, kotihoidossa, työskentelee sairaanhoitajien lisäksi kodinhoitajia, lähihoitajia, perushoitajia, 3.2.1 Kehittämisverkosto – käytännön toimijat sosionomeja, sosiaaliohjaajia, fysioterapeutteja, tervey- Verkoston ydin on ollut tiivis kehittämisverkosto. Kehittä- denhoitajia sekä vanhustyön erikoisammattitutkinnon tai misverkoston rungon muodostivat kymmenen kehittämis- geronomin tutkinnon suorittaneita ammattilaisia. He ovat tiimiä, jotka löydettiin alkuhaastattelujen pohjalta synty- myös osallistuneet paikallisen tiimin kehittämistoimintaan. neiden kontaktien kautta. Kehittämistiimit pyrittiin valitse- Kehittämisverkosto on täydentynyt ja kehittynyt ajan myö- maan siten, että ne kattavat mahdollisimman laajasti koko tä. Kolme kehittämistiimiä jäi pois kesken toimintakauden. potilaan lääkehoitopolun ja edustavat erilaisia sosiaali- ja Kehittämisverkoston muodostivat vuoden 2015 lopussa terveydenhuollon toimintaympäristöjä eri puolilta Suo- seuraavat 14 organisaatiota:

Kuvio 6. Moniammatillisen verkoston kehittämistiimit.

Forssan seudun Hyvinkään Itä-Savon hyvinvointikunta kaupunki, sairaanhoitopiiri yhtymä ja alueen sosiaali- ja Sosteri apteekit terveystoimi

Kuopion Kirkkonummen kaupungin peruster- Kuopion Lahden kaupunki, terveyskeskus, veydenhuollon Terve- yliopistollisen sosiaali- ja ikäihmisten Kuopio -kioski ja Itä- sairaalan terveystoimiala hyvinvointipalvelut Suomen yliopiston yhteispäivystys apteekki

Mehiläinen Rovaniemen Salon kaupungin Hoivakartano ja Oulun kaupungin kaupungin terveydenhuollon Ylihärmän terveyskeskuksen terveyskeskuksen palvelut ja apteekki vuodeosastohoito akuuttiosastot vanhuspalvelut

Selänteen Sisä-Savon peruspalvelu terveydenhuollon Terveystalo kuntayhtymä kuntayhtymä

27 Yhteisenä kehittämiskohteena on ollut lääkitysongelmai- keskusteluita keskeisten sosiaali- ja terveysministeriön sen potilaan tunnistaminen ja moniammatillinen lääke hallinnonalan viranomaisten kanssa (Taulukko 1). Tämän hoidon arviointi kehittämistiimien omissa toimintaympäris- lisäksi verkoston koordinaattorit ovat keskustelleet sosiaa- töissään. Tiimit ovat kokoontuneet kehittämistyönsä tuek- li- ja terveydenhuollossa ja erityisesti sen kehittämistyös- si työpajoihin neljä kertaa vuodessa (Liite 2). Työpajoissa sä aktiivisesti toimivien asiantuntijoiden ja keskeisten työstettiin kunkin tiimin omaa kehittämistyötä hyödyntäen päättäjien kanssa. Näissä tapaamisissa mukana olleet monipuolisesti tiimien, verkoston koordinaattoreiden sekä organisaatiot on kuvattu liitteessä 5. Tapaamisissa on ulkopuolisten asiantuntijoiden osaamista. Tiimien toimin- pyritty kirkastamaan paikallisia, alueellisia ja valtakunnalli- taympäristöt, kehittämiskohteet ja potilasryhmät on kuvat- sia kehittämistavoitteita. Yhteydenpidoissa on luotu poh- tu liitteessä 3. jaa verkoston kehittämistyön tulosten levittämiselle valta- kunnalliseksi toiminnaksi. Lisäksi keskustelut ovat olleet Kehittämisverkostoon mukaan lähteneiltä tiimeiltä edelly- osa tämän kansallisen selvityksen valmistelua. tettiin sitoutumista moniammatilliseen yhteistyöhön. Kehi- tettävän toimintatavan/-mallin tuli olla sellainen, että Laaja yhteistyöverkosto on järjestänyt vuosittain seminaa- siihen osallistui lääkäri, sairaanhoitaja, farmaseutti tai rin kaikille sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoille. Semi- proviisori sekä tarvittaessa muita terveydenhuollon naarien sisällöt ja ohjelmat on kuvattu liitteessä 6. Tilai- ammattilaisia. suuksissa on kerrottu verkoston työstä ja kehittämistyön myötä lisääntyneestä ymmärryksestä. 3.2.2 Fimean rooli ja tukiryhmä verkostossa Fimean tehtävänä on ollut lakisääteisten tehtävien mukai- 3.3 Moniammatillisen verkoston menetelmät sesti rakentaa verkostossa kansallista yhteistyötä lääkkei- Onnistunut kehittäminen ja kehitystyön toimeenpano den järkevän käytön edistämiseksi. Yhteistyön rakentami- sosiaali- ja terveydenhuollon monimutkaisessa kokonai- sessa keskeisiksi asioiksi ovat muodostuneet: suudessa edellyttävät hyvää verkostotyötä. Moniammatil- • kokonaisymmärryksen muodostaminen järkevän lääke- lisen verkoston kehittämistyössä onkin pyritty hyödyntä- hoidon moniammatillisen toteuttamisen haasteista tiimi, mään verkosto- ja innovaatiotutkimuksissa hyviksi todet- organisaatio- ja rakennetasoilla tuja toimintamalleja (ks. esim. Brass ym. 2004, Dhanaraj • verkoston tiivistäminen yhdistämällä toimijoita ja ja Parkhe 2006, Järvensivu ym. 2012, Järvensivu ja Möl- asiantuntijoita ler 2009). Tutkimusten mukaan kehittämistyön keskeinen • järkevän lääkehoidon moniammatillisen toteuttamisen onnistumisen edellytys on toimijoiden välinen luottamus ja kokonaisstrategian muodostaminen yhdessä toimijoiden sitoutuminen. Keskinäinen luottamus ja sitoutuminen kanssa yhteistyöhön edistävät tiedon liikkumista, uuden tiedon luomista, hyvien yhteisten käytäntöjen ja toimintamallien Kansallisen yhteistyön rakentamisen lisäksi Fimean rooli- syntymistä sekä käyttöönottoa. Kyky kehittää kaikille na on ollut koordinoida verkostoa. Koordinaattoreiden osapuolille hyödyllisiä yhteisiä ratkaisuja kasvaa. Yhteiset keskeisinä tehtävinä ovat olleet: onnistumiset puolestaan syventävät keskinäistä luotta- • kehittämisverkoston kokoaminen ja ylläpitäminen musta ja sitoutumista, mikä edelleen parantaa mahdolli- • työpajojen suunnittelu ja toteutus suutta löytää yhteisiä ratkaisuja. Hyvät tulokset myös • kehittämistiimien tuki innostavat uusia toimijoita mukaan verkostoon, mikä lisää • kehittämisrahoituksen hankinnan avustaminen mahdollisuuksia hyödyntää uutta tietoa sekä levittää ja juurruttaa hyviä käytäntöjä. Seurauksena on parhaimmil- Koordinaattorien tukena on toiminut verkoston tukiryhmä. laan jatkuvasti syvenevä uuden yhteisen tiedon luomisen Tukiryhmän (Liite 4) tehtävänä on ollut auttaa rakenta- ja tiedon toimeenpanemisen kehä. Kuitenkin usein liik- maan kansallista yhteistyötä niin, että lääkkeiden järke- keelle lähdetään ratkaisukeskeisesti ennen kuin luotta- vää käyttöä kehittävät paikalliset, alueelliset ja valtakun- mus- ja sitoutumispohja on kunnossa, milloin hyvätkin nalliset tahot Suomessa toimisivat samojen tavoitteiden ratkaisut voivat jäädä vaille toimijoiden tukea. Pahimmil- mukaisesti. laan keskinäinen epäluottamus estää tiedon liikkumista samalla, kun sitoutumisen puute näivettää ratkaisujen 3.2.3 Laaja yhteistyöverkosto – rakennetason toimijat toimeenpanoa. Laaja yhteistyöverkosto koostuu sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoista ja johdon edustajista. Rakennettaessa Moniammatillisessa verkostossa on pyritty toimimaan kansallista yhteistyötä lääkkeiden järkevän käytön edistä- edellä kuvatun verkostotyön mallin mukaisesti. Verkostos- miseksi toimijoita on yhteisissä tapaamisissa samalla sa ei ole haettu nopeita ratkaisuja olemassa oleviin lääke- sitoutettu kehittämistyöhön. Rakennetasolla on käyty hoidon ongelmiin. Tavoitteena on ollut sen sijaan tukea

28 ensisijaisesti toimijoiden välisen keskinäisen luottamuk- • Yhteistyön edistäminen sovittuihin tavoitteisiin ja sen ja sitoutumisen syntymistä sekä yhteisen osaamisen toimintatapoihin nojaten. rakentumista siten, että toimijoiden kyky ja mahdollisuu- • Toiminnan ja tavoitteiden saavuttamisen arviointi ja det ratkaista omat ja verkoston yhteiset haasteet ovat seuranta yhdessä. kehittyneet pitkäjänteisesti. Moniammatillisen verkoston rakenteita, prosesseja ja Verkoston innovatiivisuuden edistäminen edellyttää oi- toimintamalleja on pyritty jatkuvasti parantamaan. keanlaisia rakenteita ja prosesseja. Rakenteisiin voidaan Verkostoitumista ja toimijoiden osallisuuden tunnetta on lukea verkoston toimijat ja resurssit, toimijoiden väliset pyritty syventämään dialogisilla työskentelytavoilla, joissa roolitukset, kirjalliset ja kirjoittamattomat sopimukset sekä tietoa ei vain siirretä toimijalta toiselle, vaan tietoa pyri- yhteistyön kannustimet. Näiden rakenteiden tukemana tään luomaan yhdessä. Keskeinen periaate on ollut verkostotyö kehkeytyy jatkuvana prosessina, jossa luot- oppia kokeilemalla, sillä kaikkea ei ole voitu suunnitella tamus ja sitoutuminen ovat jatkuvasti muutoksessa. etukäteen – vain aktiivisesti kokeilemalla voidaan tietää, Verkostotyön prosessi etenee harvoin lineaarisesti, mutta mikä toimii ja mikä ei. Tämä on käytännössä tarkoittanut siitä voidaan tunnistaa muutamia keskeisiä vaiheita iteratiivista suunnittele–testaa–arvioi–uudelleensuunnittele (kts. Järvensivu ym. 2012): -prosessia niin verkostotyön sisältöjen (lääkkeiden järke- • Kehittämishaasteen kartoittaminen ja yhteistyön vä käyttö moniammatillisena työnä) kuin toimintatapojen- tarpeen tunnistaminen. kin osalta (verkostomainen kehittäminen ja toimeen • Tarvittavien kumppanien kartoittaminen ja kutsuminen pano). yhteistyöhön. • Yhteisten tavoitteiden, toimintatapojen ja motivaation löytäminen.

29 4. SELVITYSTYÖN TULOKSET

Moniammatillisessa verkostossa tehdyn selvitystyön merkiksi moniammatilliseen lääkehoidon arviointiin osal- perusteella järkevän lääkehoidon edistäminen vaatii ke- listuvan farmaseutin tai proviisorin asiantuntemus voidaan hittämistä rakenne-, organisaatio- ja tiimityötasoilla. Iäk- hankkia julkiselta toimijalta, avohuollon apteekista tai käiden epätarkoituksenmukainen lääkehoito ja sen ongel- lääkehoidon arviointipalveluja tarjoavalta yritykseltä. mat johtuvat pitkälti siitä, että terveydenhuolto ja sen hoitokäytännöt eivät tue tällä hetkellä potilaan kokonais- 4.2 Moniammatillisuuden eri asteet valtaista hoitoa riittävästi. Edelleen tilannetta heikentää Potilaan järkevä lääkkeiden käyttö perustuu potilaan potilastietojen puutteellinen kulku sosiaali- ja terveyden- tai hänen omaisensa, lääkärin, apteekin ja lääkehoitoa huollon tietojärjestelmissä. Usein kehittämistyö rajoittuu toteuttavan sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön yksiköihin tai sitä tehdään ammattiryhmittäin eikä koko- väliseen yhteistyöhön. Moniammatillisen yhteistyön tar- naisuutta johdeta järjestelmällisesti ja pitkäjänteisesti. koituksena on varmistaa kaikkien lääkehoidon kannalta oleellisten ammattiryhmien toimijoiden asiantuntemuksen Moniammatillinen toimintatapa ja sen kehittäminen ovat hyödyntäminen potilaan hoidon optimoimisessa. Siksi keskeisiä keinoja edistää potilaiden kokonaisvaltaista moniammatillinen yhteistyö edellyttää eri ammattiryhmien hoitoa. Moniammatillisen verkoston toiminnassa keskeis- toimijoilta toistensa osaamisen tuntemista. Käytännössä tä on ollut ratkaista tiimityön tason ongelmia. Verkoston toimijoiden kannattaa etsiä aluksi toimijoiden kalentereis- ymmärryksen mukaan todelliset ongelmat ovat syvällä ta säännöllisesti esimerkiksi viikoittain toistuva yhteinen järjestelmässä. Tämän vuoksi niiden ratkaisemiseen tarvi- tapaamisaika. Vasta toisen osaamisen tunnistaminen ja taan jatkossa vahvaa kokonaisvaltaista ohjausta sekä siihen luottaminen mahdollistavat kunkin ammattiryhmän systemaattista ja pitkäjänteistä lähestymistapaa. Tässä osaamisen täysipainoisen hyödyntämisen. Tiimin sisäi- selvityksessä ei ole kuitenkaan lähdetty ratkaisemaan sessä toiminnassa luottamus rakentuu avoimella kommu- yksityiskohtaisesti terveydenhuollon rakenne- ja organi- nikaatiolla. Moniammatillinen yhteistyö edellyttää siihen saatiotason ongelmia, vaan se kuuluu suurempaan sosi- osallistuvilta toimijoilta sekä lääkehoitoprosessin eri vai- aali- ja terveydenhuollon uudistamisen kokonaisuuteen. heiden että hoidon kokonaisuuden hallintaa.

4.1 Laaja integraatio moniammatillisen Moniammatillinen yhteistyö voi vaihdella tiedonvaihtoon yhteistyön kehittämisen perusta perustuvasta ja ilman ammattiryhmien rajanylityksiä ta- Laaja sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio on välttä- pahtuvasta rinnakkain tekemisestä syvempään yhteisym- mätön lähtökohta potilaan kokonaisvaltaiselle hoitamisel- märryksen muodostamiseen ja rajanylityksiin perustuvaan le. Se mahdollistaa parhaiten eri ammattilaisten yhdessä yhdessä tekemiseen (Isoherranen 2012). Rinnakkain työskentelyn, mikä on keskeistä moniammatillisessa tekeminen riittää yleensä silloin, kun potilaan tilanne on yhteistyössä. Moniammatillisesti tehtävä lääkehoidon suhteellisen yksinkertainen ja ammattilaisten on mahdol- arviointi on lääkärin työn tueksi kehitetty yksi toimintamal- lista muodostaa oikea tilannekuva ja tehdä omaan am- li, jolla voidaan optimoida potilaan lääkehoitoa. Lääkärin mattialaan liittyvät hoitopäätökset ilman vuorovaikutusta lisäksi siihen osallistuvat potilaan voinnista riippuen far- toisten ammattilaisten kanssa. Tässä selvityksessä esitel- maseutti tai proviisori sekä muut sosiaali- ja terveyden- lyistä lääkehoidon järkeistämisen toimintamalleista poti- huollon ammattihenkilöt. Tässä toimintamallissa eri am- laan lääkehoidon ongelmien tunnistaminen ja ehkäisy mattiryhmien osaamiset täydentyvät kokonaisvaltaiseksi (luku 4.2.1), lääkityslistan ajantasaisuuden tarkistaminen tiedoksi, mikä auttaa potilaan hoitoa koskevaa päätök- (luku 4.2.2) ja lääkityksen tarkistus (luku 4.2.3) ovat esi- sentekoa tehokkaasti. Moniammatillisella toiminnalla merkkejä löyhästä yhteistyöstä. pyritään tukemaan myös potilaan omahoitoa mahdollisuuksien mukaan. Siksi potilaan tai hänen omaisensa Moniammatillisessa verkostossa on vahvistunut näkemys kuuntelu ja heidän kanssa käyty keskustelu lääkehoidos- siitä, että yhdessä tekemistä tarvitaan silloin, kun potilaan ta ovat myös tärkeä osa toimintamallia. tilanteen selvittäminen ja hoitopäätösten tekeminen vaativat ammattilaisten keskinäistä vuoropuhelua. Erityisesti Tässä selvityksessä ei oteta kantaa integroidun sosiaali- monisairaiden vaikeiden lääkehoidon ongelmien ratkaise- ja terveydenhuollon järjestelmän tuottamistapaan. Esi- misessa moniammatillisen yhteistyön keskeinen elementti

30 on päätöksien muodostaminen yhdessä. Tässä selvityk- kyyn lisää merkittävästi lääkitysturvallisuutta. Tämän sessä esitellyistä lääkehoidon järkeistämisen toimintamal- lisäksi moniammatillisessa tiimissä farmaseutti tai provii- leista moniammatillinen lääkehoidon arviointi tai muut sori voi arvioida potilaan lääkehoitoa huomioiden potilaan lääkehoidon arvioinnin muodot ovat yhdessä tekemisen kliinisen tilanteen. Hoitajat ja farmaseutit tai proviisorit esimerkkejä (luku 4.2.4). tukevat lääkärin hoitopäätösten tekoa omilla asiantunti- juuksillaan. Tarvittaessa moniammatilliseen tiimiin voi- Tutkittua tietoa muiden maiden eri toimintaympäristöissä daan pyytää myös muita sosiaali- ja terveydenhuollon toteutetuista moniammatillisista toimintamalleista on ammattilaisia, esimerkiksi fysio- tai ravitsemusterapeutte- koottu sosiaali- ja terveysministeriö julkaisemaan kirjalli- ja, suun terveydenhuollon ammattilaisia ja sosiaalityön suuskatsauksen (Kiiski ym. 2016). Järjestelmällisessä tekijöitä. kirjallisuuskatsauksessa tuli esille perustellusti erilaisia ja eritasoisia moniammatillisia lääkehoitojen arviointikäytän- Verkoston mukaan moniammatillinen yhteistyö edellyttää töjä, koska niitä on kehitetty erilaisissa toimintaympäris- siihen osallistuvilta toimijoilta hyviä vuorovaikutus-, vies- töissä ja erilaisiin käyttötarkoituksiin. Tässä selvityksessä tintä- ja neuvottelutaitoja. Yhteistyökyky eri toimijoiden halutaankin korostaa sitä, että ei ole olemassa yhtä aino- kanssa on osa jokaisen sosiaali- ja terveydenhuollon aa oikeaa tapaa arvioida lääkehoitoa moniammatillisesti. toimijan osaamista. Moniammatillista yhteistyötä on opittu Järjestelmälliseen kirjallisuuskatsaukseen on lisäksi koot- pääsääntöisesti työkokemusten kautta. Hyvien vuorovai- tu tietoa toimintamallien vaikutuksista ja vaikuttavuudesta kutus-, viestintä ja neuvottelutaitojen kehittymisen koettiin sekä kokemuksia niiden hyödyistä ja toteuttamiseen edellyttävän myös analyyttista pohdintaa ja kykyä reflek- liittyvistä haasteista. toida moniammatillisia yhteistyökokemuksia. Moniamma- tillinen työtapa usein motivoi ja sitouttaa henkilökuntaa, Moniammatillisen yhdessä tekemisen syvimpänä muoto- koska se lisää toimijoiden työnhallintaa. Motivoitunut ja na voidaan pitää dialogista yhdessä tekemistä. Tällöin työhönsä sitoutunut henkilökunta on usein myös pysyvää hoitotiimissä on avointa dialogista vuoropuhelua (Isaacs henkilökuntaa, joka tällöin todennäköisemmin tuntee 2001; Heikkilä ja Heikkilä 2000, Sydänmaalakka 2009). potilaan ja näin ollen pystyy motivoimaan ja sitouttamaan Tällaisessa dialogisessa vuoropuhelussa tiimin jäsenet, myös hänet omahoitoon paremmin kuin vaihtuva henkilö- kuten esimerkiksi lääkäri, sairaanhoitaja ja farmaseutti tai kunta. Monet moniammatillisen yhteistyön haasteet ovat proviisori, pohtivat potilaaseen liittyviä asioita avoimesti voitettavissa, kun toimijoilla on innostusta ja halua kehit- yhdistäen samalla tietotaitoaan ja asiantuntemustaan tyä. Tällöin moniammatillisen yhteistyön kontekstissa hoitopäätöskeskustelussa optimoidessaan potilaan hoi- yksilön ominaisuuksista, innostuksesta ja halusta kehittyä toa. Avoin dialogi on toisten aitoa kuuntelemista, suoraan tulee myös tiimin ja työyhteisön ominaisuuksia. puhumista ja oman asiantuntemuksen avointa jakamista sekä yhdessä ajattelemista ja reflektointia. Siinä pyritään Moniammatillisen yhteistyön eri toimintamallit sitovat syventymään potilaan lääkehoidon ongelmiin mahdolli- resursseja eri tavoin. Toimintatavat eivät ole toisensa simman laaja-alaisesti ja perusteellisesti sekä ratkaise- poissulkevia, vaan toimintaympäristön ja käytettävissä maan ne yhdessä. Dialogin tarkoituksena on herättää olevien resurssien mukaan voidaan päättää kulloinkin uusia yhteisiä oivalluksia aktiivisen vuoropuhelun kautta. toteutettavasta toimintatavasta. Rinnakkain tekeminen voi Tähän vuoropuheluun sisältyy paitsi käsitteellisen tiedon, olla tehokasta ja taloudellista silloin, kun ratkaistaan yksit- myös hiljaisen tiedon yhdistämistä tai uudelleenjäsentä- täiseen lääkkeeseen liittyviä ongelmia tai haittoja. Joskus mistä. Parhaimmillaan dialogi edistää paitsi käytännölli- rinnakkain tekeminen voi kuitenkin johtaa kokonaisnäke- sen ja rationaalisen, myös tunnetason synergian löytä- myksen puutteesta uusiin ongelmiin, minkä seurauksena mistä. Dialoginen yhdessä tekeminen voi olla voimakasta voi olla potilaan hoitokierteen jatkuminen ja kokonaistilan- yhteisen läsnäolon kokemista. Se on dialogia ”tässä ja teen vaikeutuminen. Yhdessä tekeminen on usein haas- nyt” – se voi olla sitä myös virtuaalisesti, ajasta ja paikas- teellisempaa järjestää kuin konsultatiivinen rinnakkain ta riippumatta. (Sydänmaanlakka 2009, 198.) tekeminen, ja varsinkin syvällisen dialogin vaatiman yhteisen ajan löytäminen eri ammattilaisten kalentereista voi Dialogisessa yhdessä tekemisessä vastuu ymmärretään tuntua lähes mahdottomalta. Verkostossa saatujen koke- yhteisenä, vaikka lääkäri lainsäädännöllisesti päättääkin muksien mukaan alkuun kannattaa lähteä etsimällä toimi- lääkehoidosta ja vastaa potilaan hoidon kokonaisuudesta. joiden kalentereista säännöllisesti esimerkiksi viikoittain Sairaanhoitajien ja muiden hoitajien merkitys korostuu toistuva aika, kuten lääkemääräysten uusintaan varattu lääkehoidon vaikutusten seurannassa, kuten esimerkiksi aika. Sen jälkeen joka toinen viikko osa uusintaan vara- lääkehaittojen tunnistamisessa. Hoitajien havainnointi ja tusta ajasta käytetään lääkehoidon arviointiin niillä poti- seuranta lääkehoidon vaikutuksista potilaan toimintaky- lailla, joilla on epäilty olevan lääkehoidon ongelmia.

31 Verkoston kokemuksen mukaan organisaatioiden voi olla tieto voidaan välittää sähköisesti. Silloin kuin ammatti- taloudellisesti järkevää kohdentaa moniammatilliset lää- henkilöt eivät toimi samassa organisaatiossa tai eivät kehoidon arvioinnit esimerkiksi monilääkittyihin ikäänty- käytä samaa potilastietojärjestelmää, arkaluontoisten neisiin. potilastietojen välittämiseen ei ole tällä hetkellä yleisesti käytössä olevaa järjestelmää. Tällöin tietojen välittämi- 4.2.1 Lääkehoidon ongelmien tunnistaminen ja sestä tulee sopia paikallisesti salassapitosäädökset ehkäisy huomioiden. Lääkitysongelmaisen potilaan voi tunnistaa kuka tahansa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen yksin tai Ihannetilanteessa lääkehoidon ongelmien ehkäisyn tulisi yhdessä muiden kanssa. Lääkitysongelmia voi epäillä olla osa normaalia potilastyötä. Tämä tarkoittaa sitä, että myös potilas itse tai omainen. Lääkehoidon ongelmia lääkehoidon tarpeen arviointi tehtäisiin aina osana lääk- voidaan tunnistaa paitsi normaalissa potilastyössä myös keen määräämistä ja siihen liittyviä päätösprosesseja. erillisellä laajemmasta potilasjoukosta tehtävällä seulon- Näitä ovat muun muassa: nalla. Tätä varten Suomessa on kehitetty paikallisesti • valitaanko lääke vai joku muu hoitomuoto tai niiden paljon erilaisia seulontatyökaluja eri sosiaali- ja tervey- yhdistelmä denhuollon ammattilaisille. Yhtenä esimerkkinä voidaan • mikä on sopivin lääke kyseiselle potilaalle mainita validoitu seulontatyökalu, jolla kotihoidon lähi- ja • mikä on sopivin ja tehokkain lääkemuoto perushoitajat voivat tunnistaa ja ohjata lääkitysongelmai- • kuinka suuri kerta- ja vuorokausiannos tarvitaan ja mikä sen iäkkään lääkärin tai moniammatillisen tiimin arvioin- vahvuus valitaan tai mikä annos on kyseiselle potilaalle tiin (Dimitrow ym. 2014). sopiva • mikä lääkevalmiste valitaan Verkoston moniammatilliset tiimit ovat kehittäneet omia • mikä on hoidon pituus, josta seuraa tarvittava lääke- työkaluja lääkitysongelmaisen tunnistamiseen. Näitä määrä työkaluja yhdistämällä verkostossa on pyritty löytämään • miten hoitovastetta ja mahdollisia haittoja seurataan yksinkertaisia hektiseen potilastyöhön soveltuvia kriteere- jä. Tiimien arjen työssä käytännölliseksi koettuja kriteere- Iäkkäiden lääkehoito tulee aloittaa pienillä annoksilla ja jä ovat: annoksia tulee nostaa hitaasti seuraten vastetta. Lääk- keen hyötyjä ja haittoja arvioidaan sekä hoidon alussa • Potilaan säännöllisesti ja/tai tarvittaessa käytössä oleva että annosmuutosten yhteydessä tiiviisti. Tärkeää on lääkemäärä on 10 tai enemmän. Tällöin puhutaan mer- arvioida säännöllisesti hoidon vastetta potilaalla vielä kittävästä monilääkityksestä (Jyrkkä 2011). hoidon vakiinnuttuakin. Jos lääkkeillä ei saavuteta halut- • Potilaalla on käytössä riskilääkkeitä (ISMP 2015a, ISMP tua vastetta, lääkitys kannattaa lopettaa. Tarpeettoman 2015b). lääkityksen jatkaminen altistaa erityisesti iäkkään vain • Potilaan lääkkeiden otossa ilmenee ongelmia. turhille haitoille. • Munuaistoimintaa mittaava laskennallinen GFR-arvo esimerkiksi CKD-EPI -yhtälöä (Levey ym. 2009) käyttä- Lääkehoidon tarpeen arviointi, siihen liittyvät päätökset, en on ≤ 60 ml/min/1.73 m2. Tämä viittaa kohtalaiseen määräykset ja suositukset kirjataan potilaskohtaiseen tai vaikeaan munuaisten vajaatoimintaan (National lääkehoitosuunnitelmaan. Iäkkäiden lääkehoidon arvioin- Kidney Foundation 2002). nin tulee kuulua osaksi potilaiden hoito- ja palvelusuunni- • Potilas valittaa huimausta, hänellä on todettu kaatumis- telman laatimista ja sitä on päivitettävä säännöllisesti. ta huimauksen takia tai mitattu ortostaattinen hypoten- sio. 4.2.2 Lääkityslistan ajantasaisuuden tarkistaminen • Potilaan voinnissa tapahtuu äkillinen huononeminen. Epäiltäessä lääkehoidon ongelmia tarkistetaan aina • Potilas käyttää huomattavasti enemmän (esimerkiksi ensin potilaan lääkityslista ja päivitetään se yhdessä 50 %) sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita (esimer- potilaan kanssa todellisuudessa käytössä olevan lääki- kiksi lääkärissä käynnit, päivystyskäynnit, kotipalvelun tyksen mukaiseksi. käyttö) kuin keskimäärin samanikäiset kuntalaiset. Lääkityslistan ajantasaisuuden tarkistuksen (jatkossa Tieto lääkehoidon ongelmista tai niiden epäilyistä välite- lääkityslistan ajantasaistamisen) voi tehdä eri sosiaali- ja tään lääkärille, jolloin hän voi muuttaa potilaan lääkehoi- terveydenhuollon ammattilainen yksin tai yhdessä mui- toa joko suoraan saamiensa tietojen perusteella tai tarvit- den ammattilaisten kanssa. Lääkityslistan laatimisen tai taessa tehdä hoitopäätökset vasta keskusteltuaan ensin ajantasaistamisen voi tehdä myös potilas itse tai omai- hoitajan ja farmaseutin tai proviisorin kanssa. Mikäli am- nen. Potilas on ainoa henkilö, joka tietää todellisuudessa mattihenkilöt käyttävät samaa potilastietojärjestelmää, hänellä käytössään olevat lääkkeet, mukaan lukien

32 resepti- ja itsehoitolääkkeet, ravintolisät ja CE -merkityt Lääkityksen tarkistus ei sisällä lääkehoidon tarpeen, valmisteet. Kun tässä luvussa puhutaan jatkossa potilaan indikaation tai tarkoituksenmukaisuuden arviointia eikä käytössä olevista lääkkeistä, niin tarkoitetaan kaikkia korjaustoimenpiteitä lääkitykseen. Terveydenhuollon edellä mainittuja valmisteita. Lääkityslistan ajantasaista- ammattilainen (pois lukien lääkäri) kirjaa lääkityksen minen on tarkoituksenmukaisinta sovittaa paikalliseen tarkistuksen potilastietojärjestelmään. Jos lääkityksen hoitoprosessiin. Hoitava lääkäri vastaa aina ajantasaisen tarkistuksen tehnyt terveydenhuollon ammattilainen ei lääkityslistan vahvistamisesta potilastietojärjestelmiin. pääse potilastietojärjestelmään, niin on sovittava paikallisesti tiedonkulusta ja kirjaamisesta potilastietojärjestel- Lääkityslistan ajantasaistamisessa sosiaali- ja terveyden- mään. Lääkityksen tarkistuksessa on sovittava paikalli- huollon ammattilainen kokoaa (tarvittaessa yhteistyössä sesti työtavoista, jotta lääkäri saa tiedon lääkityksen kor- potilaan tai hänen asioitaan hoitavien tahojen kanssa) jaustarpeesta. yhteen dokumenttiin potilaan käyttämät lääkkeet ottoajan- kohtineen. Samalla tarkistetaan, että potilaan todellisuu- Lääkityksen tarkistuksen jälkeen lääkäri arvioi lääkehoi- dessa käyttämät lääkkeet vastaavat lääkityslistalla olevia don tarpeen ja tarkoituksenmukaisuuden sekä päättää tietoja. Tavoitteena on se, että lääkityslista ajantasaiste- tarvittaessa lääkitysmuutoksista. Mahdolliset korjaustoi- taan kaikille säännöllisesti lääkkeitä käyttäville potilaille ja menpiteet tehdään eritasoisilla lääkehoidon arvioinneilla erityisesti aina potilaan vaihtaessa hoitopaikkaa. Lopputu- (luvut 4.2.4), joiden toteuttamisen seurantoineen lääkäri loksena muodostuu ajantasainen lääkärin vahvistama kirjaa potilastietojärjestelmään. lääkityslista potilaan käytössä olevista lääkkeistä otto- ajankohtineen. Lääkityksen tarkistuksessa huomioidaan: • Suositusten vastaiset lääkkeet mukaan lukien Lääkityslista voi olla paperinen tai sähköinen. Paperinen oireenmukaisten lääkkeiden säännöllinen käyttö lääkityslista on tyypillisesti potilastietojärjestelmästä tai • Lääkkeiden annostuksissa ikä ja muut sairaudet apteekkijärjestelmästä terveydenhuollon ammattilaisen (erityisesti munuaisten toiminta) tulostama lista potilaan käytössä olevista lääkkeistä. • Kapean terapeuttisen alueen lääkkeet (esimerkiksi Esimerkiksi Lääkekortti.fi -palvelu (myös mobiilisovelluk- varfariini, klotsapiini, metotreksaatti, digoksiini, litium, sena taltioni.fi -palvelussa) ja Lääkkeeni -mobiilisovellus fenytoiini) ovat tällä hetkellä käytössä olevia sähköisiä lääkitystie- Kliinisesti merkittävät yhteensopimattomuudet don hallintapalveluja. Lääkityslista voi olla myös potilaan kuten farmakodynaamiset ja farmakokineettiset tai omaisen käsin kirjoittama lista. Kanta Tiedonhallinta- yhteisvaikutukset palvelussa kehitteillä oleva valtakunnallinen lääkityslista • Potilaan käytössä olevan lääkityksen haittavaikutus tulee aikanaan helpottamaan ajantasaisen lääkityslistan riskit, kuten ylläpitoa. Tämä ei kuitenkaan poista ammattilaisten vas- • Antikolinergisyys tuuta siitä, että potilaan lääkitystiedot ovat oikein tietojär- • Verenvuotoriski jestelmissä. Lääkityslistojen ajantasaistaminen tulee olla • Ummetus kaikkien riittävän koulutuksen saaneiden sosiaali- ja ter- • Ortostatismi veydenhuollon ammattilaisten tehtävä ja organisaatioiden • QT-ajan pidentyminen tulee seurata ajan tasalla pysymistä. Omakanta-palvelu • Munuaistoksisuus voisi olla jatkossa potilaalle tai hänen omaiselleen väylä • Sedaatio viestittää terveydenhuollon ammattilaiselle lääkityslistan • Kouristusriski ajantasaistamisen tarpeesta. • Serotonergisyys • Lääkkeiden annosteluajankohtien ja lääkemuotojen 4.2.3 Lääkityksen tarkistus tarkoituksenmukaisuus ruokailuihin ja muihin päivän Lääkityksen tarkistuksessa terveydenhuollon ammatti- toimintoihin nähden henkilö tarkistaa ajantasaisen lääkityslistan perusteella, että potilaan lääkkeiden annostukset ja antoajankohdat Lääkityksen voi tarkistaa terveydenhuollon ammattihenki- vastaavat hyväksyttyä hoitokäytäntöä. Samalla potilaan lö (lääkäri, sairaanhoitaja, proviisori tai farmaseutti). Se lääkityksestä kartoitetaan mahdolliset päällekkäisyydet ja voidaan tehdä yksittäisen ammattilaisen toimesta tai yhteensopimattomuudet. Lääkityksen tarkistuksessa moniammatillisena yhteistyönä useamman ammattilaisen kiinnitetään erityistä huomiota siihen, että lääkityslistalla kesken. olevat lääkkeet ja annostukset vastaavat potilaan todellisuudessa käyttämää lääkitystä.

33 Lääkitys tarkistetaan potilaan hoitoketjun eri vaiheissa: hoitajan ja/tai potilaan kanssa. Lisäksi lääkehoidon arvi- • Osana lääkehoidon arviointia silloin, kun lääkäri määrää oinnin ja kokonaisarvioinnin sisältöjen todellisia eroja on uutta lääkettä tai uusii lääkemääräystä. vaikea käytännössä määritellä. Konsultatiivisesti toteute- • Osana lääkkeen toimittamista apteekissa. tuilla lääkehoidon arvioinnilla ja lääkehoidon kokonaisar- • annoksista yleiset suositukset vioinnilla voi olla oma roolinsa järkevän lääkehoidon edis- • indikaatio tämisessä. Niitä ei kuitenkaan käsitellä tarkemmin tässä • yhteisvaikutukset ja päällekkäisyydet ainoastaan selvityksessä, koska tämän työn yhtenä tavoitteena on samasta apteekista toimitetuista lääkkeistä. ollut erityisesti kehittää syvälliseen yhteistyöhön perustu- • Osana lääkehoidon toteuttamista osastoilla, kotisairaan- via toimintamalleja. Lääkehoidon arviointia ja lääkehoidon hoidossa tai erilaisissa palveluasumisyksiköissä. kokonaisarviointia ei ole välttämättä jatkossa tarkoituksenmukaista erottaa, vaan voidaan puhua vain moniam- Lääkityksen tarkistus tehdään kaikille potilaille osana matillisesta lääkehoidon arvioinnista. normaalia sosiaali- ja terveydenhuollon arkityötä. Lääki- tyksen tarkistus tuottaa lääkityslistan perusteella tiedon Parhaimmillaan lääkehoidon arviointi toteutetaan tiimissä potilaan mahdollisista lääkehoidon ongelmista ja mahdol- moniammatillisena yhteistyönä. Moniammatillisen verkos- listaa niiden korjaamisen jokapäiväisessä potilastyössä. ton kautta saadun ymmärryksen mukaan arvioinnissa on Lääkityksen tarkistuksessa voidaan hyödyntää erilaisia tärkeää hyödyntää siihen osallistuvien eri ammattilaisten sähköisiä työkaluja ja tietokantoja (esimerkiksi Duodeci- osaamista. Potilaan kokonaistilanne käydään läpi yhtei- min SFINX-PHARAO, lääkkeet ja munuaiset, lääkkeet ja sessä keskustelussa sairaanhoitajan ja lähihoitajan, far- maksa, sekä GeneRx -tietokannat, Duodecimin EBMeds maseutin tai proviisorin ja lääkärin kesken. Arvioinnin -päätöksentukijärjestelmä, Duodecimin lääkityksen koko- laajuus ja eri ammattilaisten osallistuminen ratkaistaan naisarvio -tietokanta, Fimean Lääke 75+ -tietokanta ja potilaskohtaisesti. Jos toimintayksikössä on käytössä Apteekkariliiton Salko-tietokanta). Ne helpottavat ja geriatrien osaamista, sitä kannattaisi hyödyntää tiimi nopeuttavat terveydenhuollon ammattihenkilön tekemää työssä mahdollisimman paljon. lääkityksen tarkistusta. Tietotekniikan hyödyntäminen täysimääräisesti edellyttää kuitenkin sitä, että potilaan Erityisesti potilailla, joilla on korkeat lääkekustannukset, tiedot on kirjattu oikein potilastietojärjestelmiin. arvioinnissa huomioidaan lääkekustannukset ja lääkkei- den korvattavuuteen liittyvät asiat. Potilaslähtöisesti koh- Apteekissa lääkkeen toimittamisen yhteydessä tehtävä tuullistetuilla lääkekustannuksilla voidaan parantaa myös lääkityksen tarkistus poikkeaa tavallisesti sisällöllisesti potilaan sitoutumista lääkehoitoonsa. Joidenkin potilaiden yllä mainitusta, koska apteekissa voi olla käytettävissä lääkehoidon moniammatilliseen arviointiin saatetaan hyvin rajoitetusti tietoa potilaan diagnooseista, muista tarvita lääkärin, sairaanhoitajan tai lähihoitajan ja farma- lääkkeistä sekä laboratorio- ja muista mittaustuloksista. seutin tai proviisorin lisäksi esimerkiksi ravitsemustera- peuttia tai fysioterapeuttia. Arviointi tehdään aina hyvässä 4.2.4 Lääkehoidon moniammatillinen arviointi yhteistyössä potilaan kanssa, jolloin potilaan on helpompi Moniammatillinen lääkehoidon arviointi ja lääkehoidon sitoutua sovittuun hoitoon ja sen tavoitteisiin. Tämän kokonaisarviointi on lääkärin moniammatillisessa tiimissä vuoksi keskusteluun kutsutaan mahdollisuuksien muun sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilön mukaan myös potilas ja hänen omaisensa. (sairaanhoitaja, farmaseutti tai proviisori) avustamana tekemä potilaan lääkehoidon tarpeen ja tarkoituksenmu- Lääkehoidon moniammatillinen arviointi tehdään monil kaisuuden arviointi. Tarvittaessa myös lähihoitaja tai muu ääkityille potilaille, joilla havaitaan vaikeita lääkehoidon sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen voi osallistua ongelmia tai niihin viittaavia riskitekijöitä. Tämä varmistaa tiimin työskentelyyn. potilaan järkevän lääkehoidon. Moniammatillinen lääke- hoidon arviointi tiimityönä sopii hyvin esimerkiksi kotihoi- Moniammatillisen verkostossa saadun ymmärryksen toon ja palveluasumisen yksiköihin. Potilaskohtaisessa mukaan eri lääkehoidon arvioinnin toimintamalleissa on lääkkeiden annosjakelussa olevien potilaiden lääkehoi- käytännössä pitkälti toimittu rinnakkain. Esimerkiksi don arvioinnista on suositeltu erillisessä oppaassa farmasian ammattilainen on tuottanut hänelle kuuluvan (Sosiaali- ja terveysministeriö 2016). osuuden lääkityksen tarkistuksen sisällön mukaisesti erillisenä raporttina. Tätä konsultatiivisesti toimitettua raporttia ei ole välttämättä käsitelty yhdessä lääkärin,

34 Moniammatillinen lääkehoidon arviointi toteutetaan seuraavan prosessin mukaisesti:

Tiedon Tiedon jakaminen ja Päätös Dokumentointi kerääminen keskustelu

1. Tiedon kerääminen • Ummetus Jokainen tiimin jäsen osallistuu tiedon keräämiseen ja • Ortostatismi jakamiseen, erityisesti seuraavat seikat huomioiden: • QT-ajan pidentyminen • Munuaistoksisuus Sairaanhoitaja ja lähihoitaja • Sedaatio • Potilaan vointi • Kouristusriski • Arjen sujuminen ja päivittäinen toimintakyky • Serotonergisyys • Mittaustulokset • Lääkkeiden annosteluajankohtien ja lääkemuotojen • Nykyoireet ja -ongelmat tarkoituksenmukaisuuden ruokailuihin ja muihin päivän • Lääkehoidon toteutuminen (esimerkiksi tablettien toimintoihin nähden nieleminen) • Lääkehoidon vaikutusten seuranta Lääkäri: • Kerää tiedot vastaanotolla potilaalle tehdyn kliinisen Farmaseutti tai proviisori: tutkimuksen tai potilastietojärjestelmän tietojen perus- • Lääkehoidon arviointi lääkityksen tarkistuksen sisällön teella mukaisesti huomioiden potilaan kliininen tilanne • Potilaan diagnoosit • Resepti- ja itsehoitolääkkeet • Lääkehoidon vasta-aiheet • Ravintolisät • Sairauksien vaikeusaste • CE-merkityt valmisteet • Suositusten vastaiset lääkkeet Potilas tai omainen (tarvittaessa mukana): • Iäkkäille sopimattomat lääkkeet • Säännöllisesti ja/tai tarvittaessa käytössä olevat lääk- • Oireenmukaisten lääkkeiden säännöllinen käyttö keet • Tilapäiseen tarpeeseen tai rajatuksi ajaksi tarkoitettu- • Käsitykset lääkityksestä jen lääkkeiden pitkittynyt käyttö • Hoitoon sitoutuminen • Lääkkeiden annostusten tarkistuksessa potilaan ikä ja • Vointi, nykyoireet ja -ongelmat muut sairaudet (erityisesti munuaisten toiminta) • Huimaus, kaatuminen huimauksen takia • Kapean terapeuttisen alueen lääkkeet (esimerkiksi • Voinnin äkillinen muutos varfariini, klotsapiini, metotreksaatti, digoksiini, litium, • Arjen sujuminen ja päivittäinen toimintakyky fenytoiini) • Lääkkeiden ottamisen ongelmat • Kliinisesti merkittävät yhteensopimattomuudet kuten • Mittaustulokset, kuten esimerkiksi verenpaine-, verenso- farmakodynaamiset ja farmakokineettiset yhteisvaiku- kerimittaukset, paino tukset • Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden käyttö (esi- • Haittavaikutusriskit, kuten merkiksi lääkärissä käynnit tai muut palvelut yksityisellä • Antikolinergisyys sektorilla sekä muiden palveluiden käyttö alentuneen • Verenvuotoriski toimintakyvyn takia)

35 Tiedon keräämisessä kuvatut eri ammattihenkilöiden ja minnan resurssivaatimuksia suhteessa perinteiseen toi- potilaiden tehtävät ovat esimerkkejä työnjaosta. Tehtävä- mintamalliin (vaadittu panos) sekä saavutettavia tuloksia jakoa ja vastuita voidaan tarvittaessa muuttaa paikallises- (tuotos). Taulukossa 3 on kuvattu esimerkkejä mittaami- ti sopiviksi ammattihenkilöistä annettujen säädösten sen kohteista ja mittareista. rajoissa. Verkostossa saadun kokemuksen mukaan lääkehoidon 2. Tiedon jakaminen ja keskustelu arvioinnin erilaisten toimintamallien vaikutusten mittaami- Ammattilaisista koostuva tiimi keskustelee potilaan ter- sessa on Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköis- veydentilasta, todetuista sairauksista, toimintakyvystä, sä paljon kehitettävää. Tehdyn selvitys- ja kehittämistyön oireista, ongelmista, mahdollisista diagnosoimattomista perusteella näyttää siltä, että usein yksiköistä puuttuu sairauksista ja käy läpi potilaan lääkehoidon. Tiimi huomi- oppimista edistävä työn mittaamiskulttuuri ja tällöin mit- oi, miltä osin lääkitys sopii potilaalle ja mitä mahdollisia taamista ei koeta omaksi työtehtäväksi, eikä oman työn haittoja tai riskejä lääkehoitoon liittyy. Keskustelussa kehittämisen välineeksi. Sen sijaan mittaaminen koetaan arvioidaan, onko potilaan lääkehoidossa sellaisia muutos- usein johdon tehtäväksi, eikä siihen sitouduta. Mittaami- tarpeita, jotka voidaan ratkaista eri ammattilaisten väli- seen tarvittavan ajantasaisen tiedon saaminen koetaan sessä keskustelussa, mikäli tiedetään potilaan sen hetki- työläänä. Usein mittaamista tehdäänkin johdon näkökul- nen vointi. Jos potilasta ei tunneta tai ei tiedetä hänen masta ja toimeksiannosta, mutta tämä jää arkityön kehit- vointiaan, hänet kutsutaan vastaanotolle, jolloin lääkäri tämisen näkökulmasta etäiseksi, eikä mittaamista käytetä tutkii potilaan. toimintamallien käytännölliseen kehittämiseen.

3. Päätökset ja niiden toteuttaminen Mittareiden tulisi olla helppokäyttöisiä ja ne tulisi rakentaa Yhteisen keskustelun pohjalta lääkäri tekee yhteenvedon rutiininomaisesti tuotettavien tietojen pohjalle. Mittareiden ja päättää lääkehoidosta sekä kirjoittaa lääkemääräykset. tulisi esimerkiksi olla integroitavissa jo käytössä oleviin Lääkäri varmistaa sen, että potilasta hoidetaan asianmu- työajan seuranta- tai potilastietojärjestelmiin. Myös lääke- kaisesti kaikki sairaudet huomioon ottaen. Tarvittaessa hoidon riskienarviointityökalut tuottavat tietoa, joka tulisi tiimityön lisäksi lääkäri konsultoi erikoislääkäriä tai muuta ottaa huomioon vaikuttavuudessa. Parhaimmillaan mitta- asiantuntijaa. Tavoitteena on saada lääkehoidosta poti- reissa hyödynnetään eri näkökulmista (kuten potilaan, laalle kokonaisuutena mahdollisimman suuri terveyshyöty henkilöstön ja johdon) kertyvää tietoa, jolloin useat eri- ja pienet haitat. tyyppiset tiedot muodostavat yhdessä kokonaisuuden, jolla arvioida ja seurata toimintaa. Mittarit tulisi ymmärtää Lääkehoidon moniammatillisessa arvioinnissa sovitaan oman toiminnan kehittämisen välineiksi – mittaamista ei tiimin jäsenten työnjaosta ja vastuista selkeästi. Tämä tulisi tehdä ensisijaisesti ulkoista seurantaa varten (mui- tukee kaikkien osapuolien sitoutumista sovittuihin päätök- den vaatimuksesta), vaan oman oppimisen edistämiseksi. siin. Tehdyistä päätöksistä informoidaan kaikkia keskeisiä Samalla mittarit mahdollistavat oman toiminnan vaikutus- potilaan lääkehoitoon osallistuvia tahoja. Lääkäri ja/tai ten osoittamisen ulkoista seurantaa varten. Hyvillä mitta- sairaanhoitaja keskustelee aina myös potilaan ja/tai reilla voidaan esimerkiksi perustella tehdyt valinnat sekä hänen omaisensa kanssa lääkehoitoon tulleista muutok- osoittaa toiminnan taso sosiaali- ja terveydenhuollon sista. Moniammatillisen arvioinnin lähestymistapa on johdolle sekä viranomaisille. erityisen potilaskeskeinen. Sairaanhoitaja huolehtii lääki- tysmuutoksen toteuttamisesta ja lääkitysmuutosten vaiku- Tämän lisäksi kehittämistyön tueksi pitäisi luoda systee- tusten seurannasta, tarvittaessa yhdessä lääkärin kans- mi, jossa kehitettävää toimintaa voisi verrata toisiin yksi- sa. Tiedonkulun varmistamiseksi on tärkeää, että lääkitys- köihin. Tällaista yksiköiden välistä seurantaa tulisi tehdä muutosten vaikutukset kirjataan potilastietojärjestelmiin verraten keskenään samankaltaisia toimintayksiköitä ja järjestelmällisesti. vertailun tulisi perustua toimintayksiköiden omaan haluun kehittää toimintaansa. Tämä auttaisi organisaatioita oppi- maan toinen toisiltaan parhaita mahdollisia menetelmiä ja 4.3 Toimintamallien vaikutusten mittaaminen samalla kyseenalaistamaan oman toiminnan rutiinitoi- Moniammatillisessa verkostossa on painotettu vaikutus- menpiteitä. Parhaimmillaan vertailukehittämisessä arvioi- ten mittaamista koko kehittämistyön ajan. Hyviä mittareita daan systemaattisesti oman organisaation tuottavuutta, on ollut haastavaa löytää. Verkostossa on kuitenkin kehi- laatua, työprosesseja ja työtapojen tehokkuutta parhaisiin tetty alustava, yksinkertainen malli/kehikko moniammatil- vastaaviin organisaatioihin. Tämän lisäksi tarvitaan jat- lisen toiminnan vaikutusten osoittamiseksi. Perusideana kossakin organisaatio- ja rakennetason päätöksenteon on se, että yksiköissä mitattaisiin moniammatillisen toi- tueksi kansallisesti organisoituja laajempia tutkimuksia.

36 Taulukko 3. Esimerkkejä lääkehoidon arvioinnin vaikutusten mittaamisen kohteista ja mittareista sekä tiedon lähteistä.

Mittaamisen kohde Mittari Tiedon lähde

Kuinka paljon moniammatillinen lääkehoidon Ajankäyttö, kustannuslaskenta Työajanseurantajärjestelmä arviointi aiheuttaa lisätunteja/kustannuksia poti- lastyössä (esim. kotihoidossa) aikaisempaan toimintaan verrattuna?

Miten moniammatillinen lääkehoidon arviointi Työtyytyväisyys Henkilökunnan työtyytyväisyyskyselyt vaikuttaa henkilökuntaan?

Miten moniammatillinen lääkehoidon arviointi Kotihoidon käynnit ennen arviointia ja arvioinnin Toiminnanohjausjärjestelmä vaikuttaa potilaiden palvelutarpeeseen ja -käyt- jälkeen (=muutos) Potilastietojärjestelmä töön? Potilashaastattelut Hoitoisuusluokan muutokset

Terveyspalveluiden (päivystyskäynnit, laitoshoi- dot) käytön muutokset

Miten moniammatillinen lääkehoidon arviointi EQ5D, IADL, KATZ, MMSE, GDS-15, TUG-testi, Potilaan haastattelu mittarilomakkeiden vaikuttaa potilaan vointiin (esimerkiksi painon, ortostaattisen hypotension testaaminen, avulla, TUG-testi ja ortostaattisen hypo- huimauksen, toimintakyvyn, kivun, mielialan yms. tension testaaminen muutokset)?

Miten moniammatillinen lääkehoidon arviointi Potilaan lääkityksen SFINX-PHARAO-RENBA- Potilastietojärjestelmän lääkityslistojen vaikuttaa potilaan lääkehoidon laatuun ja turvalli- SEN haittavaikutusriskien muutos vertailu ennen ja jälkeen arvioinnin suuteen? Tarpeettomien lääkkeiden määrän väheneminen

Miten moniammatillinen lääkehoidon arviointi Lääkekustannukset potilaskohtaisesti/organisaa- Potilastietojärjestelmän lääkityslistojen vaikuttaa potilaan lääkekustannuksiin? tio tasolla vertailu ennen ja jälkeen arvioinnin

Miten moniammatillisesti tehty lääkehoidon Ikäihmisten (avainasiakkaat) päivystyskäyntien Potilastietojärjestelmä arviointi vaikuttaa organisaation kokonaisuuden ja lukumäärä sote-järjestelmän tasolla? Ikäihmisten (avainasiakkaiden) vuodeosastopäi- vien lukumäärä

Miten lääkehoidon moniammatillisten toimintamal- Muutokset toiminnan avainmittareissa verrattuna Eri organisaatioiden toiminnanohjausjär- lien kehittäminen on onnistunut? verrokkitiimeihin ja -organisaatioihin jestelmä

4.4 Moniammatillisen koulutuksen toisten ammattiryhmien koulutuksen sisältö ja osaaminen kehittäminen tulisi luontevasti tutuksi jo opiskeluaikana, jolloin sisäistet- Viimeisen vuosikymmenen aikana lääkkeiden käyttö ja täisiin myös toisten ammattiryhmien rooli ja vastuu poti- siihen liittyvä tutkimustieto on lisääntynyt huomattavasti. laan kokonaisvaltaisessa hoidossa. Lääkeosaamisen taso Samaan aikaan käsite asiantuntijan roolista ja asiantunti- sosiaali- ja terveydenhuollon ammattiryhmien välillä vaih- juudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa on muuttunut. telee suuresti. Yksittäisenkin ammattiryhmän sisällä lääke- Verkostossa tehdyn selvitystyön perusteella lääkkeiden hoidon osaamisessa on suuria eroja. Tämän vuoksi eri järkevän käytön esteitä tiimityön tasolla on muun muassa alojen perus- ja täydennyskoulutusten sisällöissä tulisi olla riittämättömäksi koettu peruskoulutus. Tämän vuoksi eri nykyistä enemmän tietoa ikääntyneille haitallisista lääk- ammattiryhmien koulutusyksiköiden tulisi reagoida moni- keistä, monilääkityksen haasteista, lääkkeiden yhteisvai- tahoiseksi muuttuneeseen potilaan hoitoon ja sitoutua kutuksista, lääkkeiden annostuksien munuaisen vajaatoi- rationaalisen lääkehoidon tavoitteisiin. minnassa sekä iäkkäiden näyttöön perustuvista hoidoista.

Asenteita, ennakkoluuloja ja juurtuneita toimintatapoja on Yhdeksi moniammatillisuuden esteeksi on kuvattu tunnetusti vaikea muuttaa työyhteisöissä. Tämä takia jo asenteiden lisäksi yhteisen kielen puuttuminen. Toisen sosiaali- ja perusterveydenhuollon alojen peruskoulutuk- sosiaali- ja terveydenhuollon ammattiryhmän osaamisen sissa tulisi antaa valmiuksia moniammatillisuuteen. Näin tunteminen auttaa viestimään ymmärrettävästi.

37 Moniammatillinen työskentely vaatii tiedollisen osaamisen ja interventiot ovat hyvin erilaisia ja näin ollen systemaat- lisäksi hyviä vuorovaikutus-, viestintä- ja neuvottelutaitoja tisen katsauksen kriteerit täyttäviä tutkimuksia on vain sekä sujuvaa tiimityöskentelyä. Myös näitä taitoja tulisi vähän. Tuoreessa Cochraine katsauksessa arvioitiin harjoitella koulutusvaiheessa. Peruskoulutuksen tulisi 15 tutkimusta, joissa oli tutkittu moniammatillisen koulu- tarjota mahdollisuuksia harjoitella käytännössä moniam- tuksen vaikutuksia potilaiden hoitoprosesseihin tai poti- matillista yhteistyötä esimerkiksi ryhmätyössä tai harjoit- lastyytyväisyyteen. Seitsemässä tutkimuksessa tulokset telussa. Tärkeintä on se, että opiskelijalla syntyy jo opis- olivat positiivisia, neljässä tutkimuksessa tulokset olivat kelun varhaisessa vaiheessa kokemus moniammatillisen sekä positiivisia että neutraaleja ja neljässä tutkimukses- yhteistyön hyödyistä sekä potilasturvallisuuden että oman sa moniammatillisella interventiolla ei näyttänyt olevan työn helpottumisen näkökulmasta. Opiskelijoille tulisi tulla vaikutuksia potilaiden hoitoon (Reeves ym. 2013). Tutki- ymmärrys siitä, että moniammatillisella tiimityöllä voidaan mustietoa moniammatillisen koulutuksen vaikuttavuudes- edistää potilaan kokonaisvaltaista hoitoa. ta lääketurvallisuuteen, potilastyytyväisyyteen ja hoidon kustannuksiin tarvittaisiinkin lisää. Maailman terveysjärjestö WHO painottaa moniammatillisen koulutuksen lisäämistä tärkeänä strategiana tervey- Suomessa lääketieteen ja farmasian koulutusyksiköissä denhoitoalan kehittämisessä ja globaalien kriisien on perinteisesti keskitytty farmakologian opetuksessa torjumisessa (WHO 2010). Maailmalla moniammatillista lääkkeiden perusmekanismien opetukseen. Lääketieteen koulutusta on toteutettu monissa maissa, mutta moniam- yksiköissä prekliinisen vaiheen laajan farmakologian matillisuuden käyttöönotto peruskoulutukseen on todettu perusteiden opintojakson jälkeen kliinisen farmakologian hitaaksi ja haasteelliseksi. Tällä hetkellä farmasian alalla opetus on vähäistä. Sairaanhoitajien peruskoulutuksessa moniammatillinen koulutus on ajankohtainen aihe kan- farmakologian opetus on huomattavasti suppeampaa sainvälisesti (FIP, 2015). WHO:n toteuttamassa laajassa kuin farmasian ja lääketieteen yksiköissä. Viime vuosina moniammatillista koulutusta kartoittavassa kyselyssä farmasian opetuksessa on lääketietoutta lisätty voimak- saatiin vastauksia 41 maasta, joista suurin osa oli kehitty- kaasti lääkehoidon ja kliinisen farmasian suuntaan. neitä maita kuten Kanada, Englanti ja USA. Eniten mo- Esimerkiksi Helsingin yliopiston farmasian opetuksessa niammatillisia opintoja oli sairaanhoitajien, kätilöiden, vuonna 2014 tehdyn uudistuksen tavoitteena on antaa fysioterapeuttien, farmasistien ja lääkäreiden opinnoissa lääkehoidon arvioinnin osaamista kaikille valmistuville (Rodger ja Hoffman, 2010). Esimerkiksi Australiassa ja farmaseuteille ja proviisoreille. Uudessa Seelannissa noin neljäsosa hoitoalan koulutus- paikoissa tarjoaa moniammatillista koulutusta ja näissä Sosiaali- ja terveydenhuollon eri alojen peruskoulutuksis- puolet opetuksesta liittyi lääketurvallisuuteen (Lapkin ym. sa yhteistä moniammatillista lääkehoidon koulutusta on 2012). USA:ssa farmasian koulutusyksiköistä 80 %:ssa järjestetty vain vähän. Esimerkiksi Itä-Suomen yliopistos- oli tavoitteena moniammatillinen koulutus, mutta se toteu- sa on usean vuoden ajan järjestetty moniammatillinen Irti tui vain puolessa (Jones ym. 2012). Ruotsissa ns. Linkö- tupakasta -seminaari farmasian, hammaslääketieteen, pingin mallin mukaista moniammatillista koulutusta on lääketieteen ja sairaanhoitoalan opiskelijoille. Vuodesta toteutettu onnistuneesti lääketieteen ja hoitoalan yhteisis- 2012 kliinisen farmasian jatkokurssin yhteyteen on kuulu- sä opinto-ohjelmissa yli 20 vuoden ajan. Kokemusten nut lääketieteen ja proviisoriopiskelijoiden yhteinen poti- perusteella onnistumisen edellytyksenä on ollut tiedekun- laan lääkehoidon arviointiprojekti. Helsingin yliopiston tien henkilöstön innostuneisuus ja sitoutuminen moniam- farmasian opetuksessa on toteutettu moniammatillisina matilliseen opetukseen sekä toiminnan systemaattinen ryhmätöinä opintojaksoja muun muassa tupakasta vieroi- evaluointi (Wilhelmsson ym. 2009). Yhteiset opinnot ja tus sekä eläinlääkkeiden kehityksen ja käytön erityispiir- kliiniset harjoittelujaksot vahvistavat opiskelijoiden omaa teet. Oulussa toteutetaan yliopistollisessa sairaalassa ammatti-identiteettiä, auttavat ymmärtämään muiden moniammatillinen harjoittelujakso, josta kuvaus kappa- terveyden huollon ammattilaisten rooleja ja kehittävät leessa 4.4.1. Viime vuosina yksittäisiä moniammatillisuut- kommunikaatio- ja ryhmätyötaitoja (Ponzer ym. 2004, ta tukevia opintojaksoja on todennäköisesti järjestetty Thistlethwaite 2012, Zanotti ym. 2015). Moniammatillisen useimmissakin koulutusyksiköissä, mutta ne eivät ole koulutuksen käytännön toteutuksen esteiksi havaittiin vielä kiinteänä osana koulutusrakenteita. Moniammatilli- mm. eri opinto-ohjelmien aikataulujen yhteensovittaminen lähestymistapa näkyy eri koulutusohjelmissa tehdyis- nen, sopivien tilojen, opetusresurssien ja hallinnon tuen sä opinnäytetöissä, joista monet on toteutettu esimerkiksi puute. Lisäksi moniammatillisen koulutuksen arviointiin yhteistyössä sairaaloiden, apteekkien ja muiden tervey- tarvitaan standardoituja työkaluja (Jones ym. 2012). denhuollon yksiköiden kanssa.

Moniammatillisen koulutuksen vaikuttavuuden tutkiminen Moniammatillisuuden omaksuminen vaatii uudenlaisia on haasteellista, koska muun muassa kliiniset käytännöt ajattelu- ja toimintamalleja (Isoherranen 2012). Perinteiset

38 opetusmetodit perustuvat laajojen faktatietojen muistinva- telutehtävänsä. Harjoittelutehtävässä opiskelijoiden tulee raiseen omaksumiseen. Ne eivät painota soveltavaa esitellä yhden potilaan hoitoprosessi (hoidon tarpeet, ongelman ratkaisutaitoa. Tarvitaankin uusia opetusmene- - suunnittelu, - toteutus ja - arviointi sekä farmaseuttinen telmiä, jotka paremmin tukevat moniammatillisia oppimis- lääkehoidon arviointi). Palautekeskusteluun osallistuvat prosesseja. Tällaisia olisivat esimerkiksi ongelmakeskei- kaikki harjoittelussa olevat opiskelijat ja heidän ohjaajansa. set tehtävät, ohjattu moniammatillinen harjoittelu ja simu- laatio-oppiminen yhdessä kaikkien alan opiskelijoiden Opiskelijat ovat kokeneet sekä heidän oman ammattiroolin- kanssa. Lisäksi jo työelämässä olevien moniammatillisia sa että toisten ammattiroolien merkityksen selkiintyneen taitoja tulisi kehittää erilaisilla toimipaikka- ja täydennys- harjoittelujakson aikana. Opiskelijat ovat oppineet toisiltaan koulutuksilla. Esimerkiksi farmasian alalla pitkään järjes- ja he ovat olleet erittäin tyytyväisiä harjoitteluun. Työryhmä- tetty lääkehoidon kokonaisarviointi (LHKA) -koulutus on jäsenet ovat kokeneet, että myös opiskelijoita ohjanneet osaltaan ollut kehittämässä työyhteisöissä kaikkien sosi- ammattilaiset oppivat erityisesti lääkehoidosta uusia asioita. aali- ja terveydenhuollon ammattilaisten moniammatillisia Potilaat ovat olleet erittäin tyytyväisiä hoitoonsa ja ovat taitoja lääkehoitojen arvioinnissa (Leikola 2012). Lääke- kokeneet, että ovat saaneet aikaisempaa parempaa hoitoa. alan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean koordinoi- ma lääkeinformaatioverkosto on osaltaan edistänyt moniammatillista oppimista kaikkien terveydenhuollon alojen perus- ja täydennyskoulutusohjelmissa (http://www.fimea. fi/kehittaminen/laakeinformaation_kehittaminen/ laakeinformaatioverkosto).

4.4.1 Esimerkki moniammatillisesta harjoittelusta Oulun yliopistollisessa sairaalassa on järjestetty vuodesta 2011 lukien eri terveydenhuollon koulutusohjelmien yhteis- tä moniammatillista harjoittelua. Tämä harjoittelu on viisi- päiväinen osastoharjoittelu, jossa lääketieteen, sairaan- hoidon, fysioterapian ja farmasian alojen opiskelijat muodostavat tiimin ja opiskelivat yhdessä moniammatillisen harjoittelun ajan. Harjoittelun tavoitteena on, että opiskelijat oppivat toisiltaan ja heidän ymmärryksensä omaan ja toisen työnkuvaan syvenee potilaan hoitamisen kautta.

Harjoittelun aikana opiskelijat hoitavat yhdessä yhteisiä potilaita. Opiskelijat suunnittelevat, toteuttavat ja arvioivat potilaan hoidon opiskelijaohjaajiensa ohjaamina. Opiskeli- joiden ohjaus on jaettu. Lääketieteen opettajan ohjausvas- tuu painottuu aamupäivään. Sairaanhoitajaohjaaja on opiskelijoiden tukena koko vuoron ajan. Fysioterapeutti ja farmaseutti tai proviisoriohjaajat ohjaavat opiskelijoita tarpeen mukaan. Harjoittelussa keskipisteenä on potilas. Opiskelijat arvioivat yhdessä potilaan hoidon tarpeen, toteuttavat hoidon ja arvioivat sen moniammatillisesti. Farmaseutti- tai proviisoriopiskelija arvioi opiskelijoiden hoitamien potilaiden lääkehoitoa ja antaa potilaille lääke- hoitoon liittyvää ohjausta, johon osallistuvat myös muut opiskelijat.

Harjoittelu on suunniteltu niin, että ensimmäinen maanan- taipäivä on orientoitumista ja potilaaseen tutustumista. Tiistaina, keskiviikkona ja torstaina opiskelijat hoitavat omia potilaita kokonaisvaltaisesti tiiminä tutustuen toistensa työnkuvaan. Perjantaipäivä on varattu harjoittelutehtä- vän tekemiseen ja esittämiseen. Perjantain iltapäivän palautekeskustelussa opiskelijat esittelevät heidän harjoit-

39 5. JOHTOPÄÄTÖKSIÄ: FIMEAN SUOSITUKSET MONIAMMATILLISEEN TOIMINTAAN JÄRKEVÄN LÄÄKEHOIDON EDISTÄMISEKSI

Moniammatillisen verkoston laatima selvitys osoittaa, että vää käyttöä ja loisi uusia toimintamahdollisuuksia lääke- lääkkeiden järkevän käytön ongelmista on paljon tutki- hoidon vaikutusten seurantaan. mustietoa. Järkevää lääkkeiden käyttöä on pyritty edistä- mään viime vuosikymmeninä perustamalla työryhmiä, Lääkehoitojen optimoinnissa tarvitaan kuitenkin yhdessä antamalla suosituksia, käynnistämällä erilaisia kehittämis- tekemistä (tiivistä yhteistyötä). Potilaan turvallinen ja hankkeita ja antamalla täydennyskoulutusta eri ammatti- tuloksellinen lääkehoito perustuu lääkärin, lääkehoitoa laisille. Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa toteuttavan henkilöstön, farmaseutin tai proviisorin ja tiedetään mitä pitäisi tehdä, mutta järkevää lääkehoitoa potilaan väliseen sujuvaan yhteistyöhön. Potilasta hoide- tukevia toimenpiteitä ei ole kyetty viemään riittävästi käy- taan kokonaisuutena, jossa arvioidaan lääkehoitoa osana täntöön. Tämän vuoksi tarvitaan tehokkaampaa toimeen- potilaan hoitokokonaisuutta ja muistetaan myös asianmu- panoa hyvien käytäntöjen ja toimintamallien käytäntöön kainen ehkäisevä lääkehoito sekä lääkkeettömät vaihto- viemiseksi. Tämä edellyttää merkittäviä uudistuksia kaikil- ehdot. Parhaimmillaan tiivis yhteistyö on avointa dialogia. ta sosiaali- ja terveydenhuollon tasoilta ja toimijoilta. Tiimityön toimintamalleja on kuvattu yksityiskohtaisemmin luvussa 4. Kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollon perus- ja täyden- nyskoulutuksissa tulisi olla yhteisiä moniammatillisia 5.2 Organisaatiotaso koulutusjaksoja. Näillä luodaan vahva perusta valmiuksiin Pelkästään sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon ja toimia moniammatillisisesti tulevasssa työpaikassa. Myös erikoissairaanhoidon laaja hallinnollinen integraatio ei työelämässä olevien sosiaali- ja terveydenhuollon eri ratkaise potilaan kokonaisvaltaiseen hoitamiseen liittyviä alojen toimijoiden on tärkeää oppia moniammatillisen haasteita. Organisaatioiden johdon pitäisi tukea vahvasti toiminnan edellyttämiä taitoja. Opetus voisi sisältää mo- tiimitasoa antamalla riittävät resurssit ja määrittelemällä niammatillisten toimintamallien lisäksi omahoidon tuke- vastuut toiminnan kehittämiseen. Potilastyön kokonai- mista ja yksilöllistä lääkeneuvontaa. Monitahoiseksi muut- suutta johdetaan organisaatioissa pirstaleisesti. Tarvitaan tuneen potilaan hoito edellyttää lääkehoidon osaamisen avointa ja luottamuspohjaista yhteistyötä. Usein kehittä- lisäämistä kaikissa sosiaali- ja terveydenhuollon eri am- mistyö rajoittuu yksiköihin tai ammattiryhmiin. Lääkkeiden mattiryhmien perus- ja täydennyskoulutuksissa. käytön järkeistäminen ei onnistu yksittäisillä ”tempuilla” (esimerkiksi lääkehoidon arviointityökaluilla), vaan tarvi- 5.1 Tiimityön taso taan systemaattista laadun johtamista, joka perustuu Kokonaisvaltainen hoito-ote edellyttää uusien toiminta- toiminnan jatkuvaan arviointiin ja sen pohjalta tapahtu- mallien tehokasta käyttöönottoa. Moniammatillisen toi- vaan kehittämiseen. Johtamisessa on hyödynnettävä mintamallin tulee olla keskeinen keino järkevän lääkehoi- nykyistä tehokkaammin mittareita toiminnan vaikuttavuu- don kehittämisessä. Tiimit voisivat lähteä paikallisesti den osoittamiseksi. Lisäksi on huomioitava, että mikään liikkeelle kokoontumalla miettimään yhteistyön nykytilan- yksittäinen taho ei voi yksin ratkaista tätä ongelmaa, vaan netta. Tämän jälkeen heidän tulisi kartoittaa omien tarpei- tarvitaan rajat ylittävää kehittämistyötä. Moniammatillisen den pohjalta ideoita, mihin suuntaan moniammatillinen yhteistyön käsitteen avaaminen ja sen ymmärryksen yhteistyö voisi kehittyä ja miten järkevän lääkkeiden käy- lisääminen organisaatioissa auttaa käytännön toimijoita ja tön tavoitteisiin voitaisiin päästä. Lääkehoidon ongelmien heidän johtoaan kehittämään työkulttuuria aidon dialogi- tunnistamisessa ja ehkäisyssä, lääkityslistan ajantasaisen yhteistyön suuntaan. suuden tarkistamisessa sekä lääkityksen tarkistuksessa eri toimijoiden välinen rinnakkain tekeminen (löyhä yhteis- Järkevä lääkehoidon edistäminen tarkoittaa systemaattis- työ eri toimijoiden välillä) saattaa olla riittävä taso. Tämä ta lääkehoitojen optimointia erityisesti paljon lääkkeitä edellyttää toimivaa tiedon jakoa eri toimijoiden välillä. käyttävillä iäkkäillä. Järkevän lääkehoidon toteuttamises- Esimerkiksi apteekin ja muun terveydenhuollon välinen sa tämä tarkoittaa parhaimmillaan kliinisen farmasian toimiva tiedonvaihto edistäisi potilaiden lääkkeiden järke- osaamisen tuomista terveydenhuollon arkeen (erityisesti

40 kotihoitoon ja palveluasumiseen) osaksi hoitotiimiä. Tä- potilaskohtaista tietoa. Potilasturvallisuutta voidaan lisätä hän tarvittava riittävä lääkehoidon ja kliinisen farmasian integroimalla entistä paremmin hoitosuosituksia sähköi- osaaminen on pyrittävä ratkaisemaan erilaiset organisaa- siin potilastietojärjestelmiin, jolloin potilaan tiedot diag- tio- ja sektorirajat ylittävällä moniammatillisella yhteistyöl- nooseista, lääkityksestä, tehdyistä toimenpiteistä ja tutki- lä. Johdon tulee huomioida henkilömitoituksessa, että mustuloksista yhdistetään hoitosuosituksien tietoon. järkevää lääkehoitoa tukevaa asiantuntemusta on riittä- västi saatavilla. Organisaatioiden tulee kuvata paikallises- Iäkkäiden järkevää lääkehoitoa ja lääkkeenmääräämistä ti oma toimintatapa tunnistaa lääkitysongelmainen potilas voitaisiin edistää huomioimalla ne paremmin Käypä Hoito ja lääkehoidon optimoinnin prosessi. -suosituksissa. Säännöllisistä lääkehoidon arvioinneista tulisi antaa nykyistä tarkempia määräyksiä. Järkevän Organisaatioiden tulee huolehtia iäkkäiden potilaskohtais- lääkehoidon edistämiseksi tarvitaan moniammatillinen ten lääkehoitosuunnitelmien laatimisesta ja ylläpitämises- verkosto ja siinä tapahtuvaa vertailukehittämistä. Tämän tä. Potilaskohtaisten lääkehoitosuunnitelmien laadintaan tueksi tarvitaan kansallisen tason koordinaatiota, jota tulee ottaa mukaan aktiivisesti potilas tai hänen omaisen- toteutetaankin vuonna 2016 sosiaali- ja terveysministeri- sa. Suunnitelmien tulee olla kaikkien potilaan hoitoon ön käynnistämässä Rationaalisen lääkehoidon toimeen- osallistuvien käytettävissä. pano-ohjelmassa. Kaikkien rakennetason lääkehoidon kehittämistä tekevien organisaatioiden tulee osallistua 5.3 Rakennetaso yhteiseen kehittämistyöhön ja on sovittava kansallisen Terveydenhuollon järjestelmä ja hoitokäytännöt eivät tällä tason indikaattorit iäkkäiden lääkehoidon onnistumisen hetkellä tue riittävästi potilaan kokonaisvaltaista hoitoa. seuraamiseksi. Tämän tyyppinen organisoituminen auttai- Hoitovastuut pirstaloituvat ja kenelläkään ei ole kokonais- si parhaiten suuntaamaan päätöksentekoa tukevan tutki- vastuuta. Tarvitaan laajaa sosiaali- ja terveydenhuollon mustoiminnan painopistealueita. integraatiota, joka luo edellytykset potilaan kokonaisvaltaiselle hoitamiselle. Järkevän lääkehoidon toimeenpanon 5.4 Kansalaiset ja moniammatillisuuden on oltava keskeisinä asioina Potilaiden roolia tulee lisätä lääkkeiden järkevän käytön kaikissa valtakunnallisissa terveydenhuoltoon liittyvissä edistämisessä. Parhaiten potilaat voivat edistää järkevää strategioissa. Myös valtakunnallisen koulutuspolitiikan lääkehoitoa ylläpitämällä omaa lääkityslistaa käyttämis- tulee tukea järkevän lääkehoidon edistämistä. tään lääkkeistä (varsinkin, kun valtakunnallista listaa ei ole vielä käytössä). Potilaiden tulisi tietää, että ajantasais- Potilastiedot kulkevat puutteellisesti terveydenhuollon ta tietoa yksittäisellä henkilöllä käytössä olevista lääkkeis- tietojärjestelmissä. Tämän vuoksi rakennetasolla tulee tä ei ole saatavissa mistään muualta kuin potilaalta itsel- edistää valtakunnallisen lääkityslistan nopeaa käyttöön tään. Siksi potilaiden tai omaisten tulisi aina muistaa ottoa ja potilastietojärjestelmien laajaa integraatiota sekä kertoa vastaanotolla lääkärille potilaalla todellisuudessa potilastietojen sujuvaa liikkumista kaikkien potilaan hoi- käytössä olevista lääkkeistä ja niiden käytöstä. Kansalli- toon osallistuvien tahojen välillä. Lisäksi tarvitaan yhte- nen Omakanta-palvelu tulisi rakentaa niin, että jatkossa näisten kansallisten kirjaamiskäytäntöjen määrittämistä. kansalaiset voivat viestittää terveydenhuollon ammattilaiselle esimerkiksi lääkityslistan ajantasaistamisen tarpees- Tietojärjestelmien kehittyminen helpottaa moniammatillista, lääkehoidon ongelmista tai lääkehoidon seurannasta. ta yhteistyötä. Potilaan lääkehoitoa toteuttavien tervey- Potilas on useimmiten oman pitkäaikaissairautensa tilan- denhuollon ammattilaisten työtä voidaan tukea ohjelmis- teen paras asiantuntija. toilla, joilla käsitellään laajoja tietomääriä ja poimitaan

6. LIITTEET

LIITE 1. Moniammatillisen verkoston alkuvaiheen kokoamisessa käytetty haastattelurunko.

I Järkevän lääkkeiden käytön toteutuminen ja käytön ohjaus käytännössä.

1) Mitä ymmärrät järkevällä lääkkeiden käytöllä? Mikä merkitys järkevällä? 2) Miten lääkehoidot toteutuvat käytännössä omassa työssäsi/Suomessa laajemmin? • lääkitysturvallisuuden näkökulmasta? • lääkehoidon kokonaisarviointi tai muut eriasteiset lääkitysten arvioinnit? 3) Toteutuvatko lääkehoidot käytännössä järkevästi? 4) Mikä toimii lääkehoidoissa? 5) Mikä ei toimi lääkehoidoissa? Miksi se ei toimi? Mitä näet keskeisinä lääkkeiden käytön haasteina? Miten ratkaisisit em. haasteita? 6) Miten ohjataan järkevään lääkkeiden käyttöön?

Toimijoiden verkosto. Kun ajattelet lääkkeiden käytön näkökulmasta kokonaisuutta, niin mitkä ovat tärkeimmät toimijat työssäsi/kunnassasi/sairaanhoitopiirissäsi/Suomessa? • Miten tätä toimijoiden verkostoa kannattaisi kunnassasi/sairaanhoitopiirissä/Suomessa lähteä kehittämään? • Jotta yllä oleva konkretisoituu: Piirrä tämä verkosto paperille. Ketä muitameidän kannattaisi haastatella? • Kirjataan paperille myös toiminnan keskeiset haasteet ja ratkaisuehdotukset.

II Moniammatillinen yhteistyö.

Yleiskeskustelun jälkeen siirrytään tarkemmin keskustelemaan moniammatillisuudesta lääkkeiden käytön toteuttamisessa ja ohjauksessa. Edelliseen keskusteluun liittyen: 1) Mitä/miten ymmärrät moniammatillisella yhteistyöllä? 2) Miten moniammatillisuutta toteutetaan/hyödynnetään mielestäsi käytännössä lääkkeiden käytön toteuttamisessa ja ohjauksessa omassa työssäsi/Suomessa laajemmin? 3) Mitä moniammatillisuuteen liittyviä haasteita on työssäsi/Suomessa laajemmin liittyen lääkkeiden käytön toteuttamiseen ja ohjaukseen? 4) Minkälaisia kokemuksia on moniammatillisesta yhteistyöstä lääkkeiden käytön toteuttamisessa ja ohjauksessa? 5) Miten olette kokeneet eri professioiden välisen yhteistyön lääkkeiden käytön toteuttamisessa ja ohjauksessa? 6) Minkälaisia haasteita olette kohdanneet moniammatillisessa yhteistyössä lääkkeiden käytön toteuttamisessa ja ohjauksessa? 7) Mitä tukea tarvitsette moniammatilliseen yhteistyöhön lääkkeiden käytön toteuttamisessa ja ohjauksessa?

III Projektin esittely g kuvata Fimean rooli (tiedonkulku, dokumentointi).

Tausta ja tarve (tärkeä korostaa, että nämä ovat alustavia) verkosto päättää • Projektin tavoitteet • Projektin verkoston rakenne ja toteuttamisen vaiheet

42 IV Moniammatillinen verkosto iäkkäiden lääkkeiden käytön järkeistämiseksi -projektin toteutumisen edellytykset.

1) Hyöty – toimintamallit, sisällöt, käytännön työkalujen kehittäminen & uudistaminen 2) Miten rahoitus? 3) Jos projektilla ei ole edellytyksiä, niin miksi niitä ei ole? 4) Mitä voisimme tehdä, jotta moniammatillinen verkosto iäkkäiden lääkkeiden käytön järkeistämiseksi -projektilla olisi edellytykset toteutua?

V Millä synnytämme käytännön toimijoiden motivaation – innostuksen?

1) Mitä meidän pitäisi tarjota käytännön toimijoiden mukaan saamiseksi? 2) Riittääkö motivoimaan • käytännön työtä helpottavien ratkaisujen saaminen omaan käyttöön • tuen saaminen omaan kehittämistyöhön • verkostojen syntyminen? 3) Lähtisitkö itse mukaan projektiin, ja jos lähtisit, niin mitä odotuksia Sinulla on? Paljonko Sinulla olisi mahdollista käyttää aikaa projektiin? (työpajat, seminaarit, itsenäinen työskentely, intranet)

VI Kansallinen ohjeistus lääkehoidon kokonaisarvioinnista.

1) Mitä ohjeistuksissa olisi otettava huomioon? 2) Iäkkäiden elektroninen työkalupakki – tarpeellisuus?

43 LIITE 2. Moniammatillisen kehittämisverkoston työpajojen sisältö vuosina 2012–2015.

2012 19.9.2013 27.9.2012 Päivän teemana: Lääkehoidon arvioinnissa ja järkeistä- Päivän teemana: Iäkkäiden lääkehoito misessä käytettävät työkalut Iäkkäiden lääkehoito – nykytila ja kehittämisehdotuksia Apteekkariliiton Salko-tietokanta (Asiantuntijaproviisori, (yleislääketieteen emeritusprofessori ja geriatrisen Saija Leikola, Apteekkariliitto) lääkehoidon dosentti Sirkka-Liisa Kivelä) Fimean iäkkäiden lääkityksen tietokanta (Proviisori, FaT Jouni Ahonen, Kuopion yliopistollisen sairaalan apteekki) Ryhmätyöskentely: Duodecimin päätöksentukijärjestelmä Kehittämistiimien esittäytyminen pienryhmissä learning (Peter Nyberg, Duodecim) cafe -menetelmällä Medbase Oy:n Pharao-tietokanta (Kari Laine, Medbase) Kehittämistiimien sijoittuminen potilaan lääkehoitopolulle, potilaan lääkehoitopolun ongelmat ja kehittämistarpeet Ryhmätyöskentely: Fimean, THL:n ja Valviran johdon vierailu verkostossa SWOT-analyysin purkaminen 15.11.2012 Moniammatillisten tiimien toimintamallien työstäminen

Päivän teemana: Moniammatilliset toimintamallit Ryhmätyöskentely: 14.11.2013 Tutustuminen kehittämistiimien toimintamalleihin Päivän teemana: Toiminnan vaikutusten mittaaminen posterinäyttelyssä Vaikutusten mittaamisen perusteet Posterien suulliset esitykset ja niiden kommentointi (Hannes Enlund, tutkimuspäällikkö, Fimea) Rohto-verkoston kokemukset toiminnan vaikutusten mittaamisesta (Minerva Krohn, perusterveydenhuollon 2013 kehittäjäylilääkäri, THL) 7.2.2013 Vaikutusten mittaaminen terveydenhuollon yrityksessä Päivän teemana: Moniammatillisuus (Mikko Laine, Terveystalo) Moniammatillisuus käsitteenä ja käytännössä Ryhmätyöskentely: – vertailu kehittämisverkoston työskentelyyn Tiimien tuotekorttien esittely ja kalamaljasparraus: (Professori Marja Airaksinen, Helsingin yliopisto) Jokaisella tiimillä 5 minuutin myyntiteatteriesitys. Ryhmätyöskentely: Tämän jälkeen 5 minuutin johdon ja kuntapäättäjien Posterien työstäminen pienryhmissä kansalliseen kalamaljasparraus seminaariin Yhteisten mittareiden luominen tiimeille ryhmätyöskentelynä

16.5.2013

Päivän teemana: Kehittämisprosessin tuotteistaminen 2014 Alustus rutiineista ja niiden muuttamisesta (KTT, tutkija 6.2.2014 Timo Järvensivu, Aalto yliopiston kauppakorkekoulu) Päivän teemana: Lääkitysten arvioinnit Alustus kehittämisprosessin tuotteistamisesta Erilaiset lääkityksen arvioinnit ja niiden kriteerit (Jouni Ortju, Laatukoulutus) (Professori Risto Huupponen, Turun yliopisto) Asiakkaan näkökulma ja keskustelua Kenelle kannattaisi tehdä lääkityksen arviointeja? (kokemuskouluttaja Eira Mäkitalo) Hyödyt ja kustannukset maksajan näkökulmasta. (Erikoistutkija Leena Saastamoinen, Kela) Ryhmätyöskentely: Lääkityksen arvioinnin tarpeita kotihoidon ja ympärivuoro- Moniammatillinen kahvila: kautisen hoidon asiakkailla Rai-järjestelmän perusteella Aamupäivän alustusten, koko vuoden kokemusten ja (Ylilääkäri, Matti Mäkelä, THL) potilaan puheenvuoron pohjalta keskustelua World-cafe -menetelmällä: Ryhmätyöskentely: Hoitopolkuluonnoksen pohjalta Miten tästä yhdessä eteenpäin? ryhmätyöskentelyä Miten päästään moniammatilliseen tahtotilaan kaikkialla käytännössä? Tiekartan muodostaminen yhdessä keskustellen

44 15.5.2014 21.5.2015

Päivän teemana: Lääkehoitoprosessien mallinnus ja Päivän teemana: Erilaisia moniammatillisia toiminta kehittäminen tapoja järkevän lääkehoidon toteuttamiseksi Lääkehoitoprosessien mallinnus ja kehittäminen Terve Kuopio -kioskin moniammatillinen toimintamalli (konsultti Leo Lauramaa, Kukonaskel Oy) (Mari Tuuli Korhonen ja Kirsti Laitinen) Moniammatillisen verkoston logon esittelyä Paneelikeskustelu: Miten suositukset implementoituvat käytäntöön? Panelisteina Riitta Ahonen (Itä-Suomen Ryhmätyöskentely: Työkalujen yhdessä työstäminen yliopisto), Jorma Komulainen (Duodecim), Olli-Pekka tiimityöskentelynä ja yhteisesti Ryynänen (Itä-Suomen yliopisto) ja Katriina Kankkunen (Kuopion kaupunki).

18.9.2014 Ryhmätyöskentely: Kansallinen selvityksen ja suosituksen työstämistä Päivän teemana: Mittaaminen ryhmätyöskentelyä Mittaaminen tueksi parhaiden käytäntöjen tunnistamiseen Simulointiharjoittelua (kahden tiimiparin toteuttamiin ja kehittämiseen (Apulaisprofessori Janne Martikainen, lääkehoidon arviointimalleihin ja moniammatilliseen Itä-Suomen yliopisto) toimintaan) Ryhmätyöskentely: Työkalujen työstäminen mittaamiseen yhdessä tiimityöskentelynä

17.9.2015

13.11.2014 Päivän teemana: Mitä olemme saaneet aikaiseksi tähän mennessä? Luentojen teemana: Rakennetason ratkaisut järkevän Moniammatillisten tiimien toimintamallien esittely. Verkos- lääkehoidon toimeenpanemiseksi ton tiimit esittivät toimintamallejaan ja tuloksia vastaamal- Sote-uudistus ja potilaan kokonaisvaltaisen hoidon la seuraaviin kysymyksiin edistäminen (Emeritusprofessori Martti Kekomäki) Millä mittareilla toimintatapaanne/-mallianne on arvioitu? Ryhmätyöskentely: Työskentelyä yhdessä ja tiimeinä Mitkä ovat tulokset käyttämillänne mittareilla? Open Space -työtavalla Paljonko lääkityksen tarkistuksia/lääkehoidon arviointeja ja kokonaisarviointeja on tehty kehittämässänne moni ammatillisessa toimintatavassanne/-mallissanne? 2015 Mitä on tehty tiiminne moniammatillisessa kehittämis 5.2.2015 työssä? Päivän teemana: Erilaisia moniammatillisia toimintapoja Minkälaista toimintatapaa/-mallia on kehitetty? järkevän lääkehoidon toteuttamiseksi Onko kehitetty toimintatapa/-malli käytössä? Geriatrinen poliklinikka moniammatillisena toimintatapana Jos se ei ole käytössä, niin miksi ei? (Farmaseutti Susanna Lauroma ja LT Paula Viikari, Turun kaupunki)

Ryhmätyöskentely: 19.11.2015 Mittarityöryhmä esittelee ehdotuksen 3–5 yhteisestä Päivän teemana: Missä olemme tällä hetkellä ja miten mittarista ja sen jälkeen ryhmätyöskentelyä viestimme tuloksistamme? Simulointiharjoituksia (tutustutaan kahden tiimiparin Luento: Evästyksiä ja käytäntöjä verkoston yhteisen toteuttamiin lääkehoidon arviointimalleihin ja moniamma- viestinnän kehittämiseen: Minkälainen on hyvä ydinviesti? tilliseen toimintaan) Minkälainen on hyvä some-viesti ja miten viestimme verkostona tehokkaasti somessa? (Olli Vainio, Voimisto Oy) Keskustelua verkoston tulevaisuudesta World Café -menetelmällä

45 Liite 3. Moniammatillisten tiimien yleiskuvaukset ja tavoitteet.

Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymä ja Lisäksi koulutukset ja erilaiset tietoiskut taltioidaan, jotta alueen apteekit niihin olisi mahdollisuus palata milloin ja missä tahansa. Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymä huolehtii seudun väestöpohjaltaan noin 35 000 kansalaisen erikoissairaan- Lisäksi lääkkeiden käyttäjillä on mahdollisuus saada hoidosta sekä perusterveyden- ja sosiaalihuollosta. Hy- eriasteisia lääkehoidon arviointipalveluita joko avoaptee- vinvointikuntayhtymä tekee yhteistyötä seudun apteekki- keista tai sairaanhoitajan/lääkärin pyynnöstä hyvinvointi- en kanssa aktiivisesti. Toimijoilla on käytössä mm. oma kuntayhtymästä. Lääkehoidon arvioinnit ja lääkitysten sosiaalinen media, Jobberi, joka mahdollistaa tiedon kuntoon laittaminen toteutetaan moniammatillisesti yh- liikkumisen, kysymisen ja keskustelun sekä tiedottamisen teistyössä lääkärin, hoitajan ja farmaseutin tai proviisorin lääkäreiden, hoitajien ja apteekkilaisten välillä. sekä asiakkaan/potilaan kanssa. Omainen otetaan tarvittaessa mukaan lääkehoidon arviointiin. Lääkityksen kun- Forssan tiimillä on ollut tavoitteena kuvata koko lääkehoi- toon saattaminen voi tapahtua erikoissairaanhoidon osas- don ketju sekä tunnistaa sen heikot lenkit ja ratkaista niitä tolla, vastaanottokäynnillä, kotihoidossa, palvelukodissa moniammatillisesti. Tavoitteena on ollut vahvistaa koko asuvalle tai apteekissa asioivalle. Mahdollisen lääkityson- lääkehoidon ketjua tukemaan ikäihmisen lääkehoidon gelmaisen tunnistamiseksi on käytetty Fimean moniam- onnistunutta toteutumista. Toimivuuden perustana on eri matillisen verkoston tiimien yhdessä laatimaa lääkityson- asiantuntijoiden toiminnasta syntyvä lääkehoitokulttuuri, gelmaisen potilaan tunnistamisen -lomaketta ja THL:n jossa kansalaisilla on oikea asenne lääkehoitoa kohtaan. Ikinä -lomaketta. Lääkehoidon arviointia varten on laadittu Yhteistyön tavoitteena on tiedottaa yhdenmukaisesti. erillinen työkalu/muistilista. Paikallinen media on auttanut tiedon välittämisessä kan- salaisille. Kuntayhtymän alueella on panostettu esimer- Lääkehoidon seuranta on koko toimivan ketjun mahdollis- kiksi siihen, että kaikki lääkkeiden käyttäjät kantaisivat tava ja ylläpitävä lenkki. Siksi lääkehoidon vaikutusten mukaan ajantasaista lääkityslistaa. Erillisiä lääkityskortte- seurantaa ja lääkitysongelmien tunnistamista tulee tehdä ja on jaettu paikkakunnalla pidettävillä Hyvinvointimes- jokaisessa ketjun osassa. Niin potilaan, kuin sosiaali- ja suilla, lääkehoitopäivien yhteydessä sekä potilasjärjestö- terveydenhuollon ammattihenkilöstön tulee seurata lääke- jen tapaamisissa. Potilas saa esimerkiksi vastaanotto- hoidon hyötyjä ja mahdollisia haittoja sekä tarvittaessa käyntien ja sairaalasta kotiutumisen yhteydessä raportoida näistä eteenpäin. potilastietojärjestelmästä mukaansa ajantasaisen lääki- tyslistan. Lääkityslistan ajan tasalla pitämiseksi on sel- Hyvinkään kaupunki, sosiaali- ja terveystoimi keytetty ohjetta kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollon Hyvinkään sosiaali- ja terveystoimi tarjoaa terveydenhuol- ammattilaisten oikeuksista ja velvollisuuksista. lon palveluja sekä koti- ja laitospalveluja kaupungin lähes 47 000 asukkaalle. Yli 65-vuotiaiden osuus hyvinkääläi- Turvallinen/asianmukainen lääkehoito perustuu kunnolli- sistä oli vuonna 2014 noin 19 % ja ikääntyneiden määrän seen lääkehoidon suunnitteluun, jonka tueksi on olemas- arvioidaan kaksinkertaistuvan vuoteen 2030 mennessä. sa toimivia työkaluja integroituna potilastietojärjestel- Ikääntyneiden määrän kasvu tulee näkymään muistisaira- mään. Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymässä on uksien ja muiden pitkäaikaissairauksien yleistymisenä kaikilla toimijoilla käytössä tiedon liikkumista helpotta- sekä monisairaiden lukumäärän kasvuna. maan yhteinen potilastietojärjestelmä, myös yksityisillä hoivakodeilla ja kotihoidon yksiköillä. Kehitettävänä olisi Hyvinkäällä iäkkäiden lääkehoidon kolme tärkeintä kehit- järjestelmän ulottaminen avoapteekkeihin. Kun lääkkeitä tämiskohdetta ovat olleet 1) monilääkittyjen ja lääkityson- toimitetaan apteekeista ja annostellaan erilaisissa hoi- gelmaisten tunnistaminen sairaalakierteen katkaisemisek- vayksiköissä, on ensiarvoisen tärkeää opastaa lääkkei- si, 2) toimivan työvälineen laatiminen iäkkäiden lääkehoi- den oikeaan käsittelyyn ja käyttöön. Jaettavan tiedon don arviointiin sekä 3) hoitohenkilökunnan säännöllinen tulee olla ajantasaista ja yhteneväistä. Forssan alueella kouluttaminen iäkkäiden lääkehoitoon. on kartoitettu oppimisen haasteita ja tavoitteita niin hoita- jilta, lääkäreiltä kuin apteekkilaisilta. Yhteisiä koulutuksia Monilääkittyjen ja lääkitysongelmaisten tunnistamisen ja organisaatiorajat ylittäviä työpajoja pidetään säännölli- parantamiseksi on Hyvinkäällä kehitetty jo aiemmin aloi- sesti. Osaamisen vahvistamista tukemaan on tehty ope- tettua osastofarmasiatoimintaa. Kehittämistiimi on laatinut tusvideoita eri aiheista, kuten esimerkiksi unilääkkeet, organisaation käyttöön lääkehoidon prosessikuvauksen, lääkkeet ja kaatuminen, yhteisvaikutukset ja riskilääkkeet. jonka tarkoituksena on auttaa henkilökuntaa toteutta-

46 maan potilaiden lääkehoitoa turvallisesti. Moniammatillis- Kirkkonummen terveyskeskus – ikäihmisten ta yhteistyötä on lisätty lääkehoidon ongelmien ratkaise- hyvinvointipalvelut miseksi heti hoitojakson alussa. Kehittämistiimi on laati- Kirkkonummen sosiaali- ja terveyspalvelut tarjotaan kun- nut henkilökunnan käyttöön yksinkertaisen työvälineen, nan lähes 39 000 asukkaalle. Ikääntyneen väestönosan jolla on helpompi tunnistaa ja ratkaista iäkkäiden lääke- kasvu on ollut voimakasta. Sodan jälkeen syntyneet suu- hoidossa esiintyviä ongelmia. Lisäksi kehittämistiimi kou- ret ikäluokat ovat tulleet varhaiseen eläkeikään. Jatkossa luttaa säännöllisesti kaksi kertaa vuodessa sosiaali- ja uusia eläkeläisiä tulee kuitenkin vuosittain vähemmän terveydenhuollon henkilökuntaa iäkkäiden lääkehoitoon. kuin on tullut viimeisten viiden vuoden aikana. Eläkeläisiä Vuonna 2013 aloitettuihin koulutuksiin on osallistunut tulee kaikesta huolimatta enemmän kuin vanhemmasta tähän mennessä noin 15 % koko henkilökunnasta ja päästä poistuu, joten koko ikääntyneen väestönosan palaute on ollut positiivista. koko kasvaa vielä pitkään. Samaan aikaan suurimmat ikäluokat vanhenevat ja tarvitsevat sen myötä yhä enem- Itä-Savon sairaanhoitopiiri (Sosteri) män tukea ja palveluja. Vaikka eläkeikään tulevien määrä Itä-Savon sairaanhoitopiiri on Savonlinnan seudulla oleva kääntyy ennusteen mukaan kunnassa laskuun jo tällä noin 46 000 asukkaan sairaanhoitopiiri, jossa erikoissai- valtuustokaudella, niin raskaampia palveluja tarvitsevien raanhoito, perusterveydenhuolto ja sosiaaliala ovat toimi- vanhimpien ikäihmisten määrä lisääntyy koko ajanjakson neet samassa organisaatiossa vuodesta 2007 asti. ajan. Tulevat 20 vuotta ovat palvelujen järjestämisen Sosteri sijaitsee Kuopion yliopistosairaalan erva-alueella. kannalta erittäin haasteellisia. (Tilastokeskuksen ennuste kuluvalle valtuustokaudelle ja vuosille 2020 ja 2025.) Väestöstä on yli 65-vuotiaita 27,8 %. Ennusteen mukaan yli 65-vuotiaiden osuus lisääntyy niin, että vuonna 2020 Kirkkonummen kotihoidossa 239 asiakasta saa säännöl- osuus on 36,7 %, vuonna 2030 43,0 % ja vuonna 2040 listä kotihoitoa. Heistä on suurin osa (174 asiakasta) yli 45,9 %. 75-vuotiaita.

Kotihoitoa on kehitetty voimakkaasti laitospaikkojen Kirkkonummen terveyskeskuksen kehittämistyössä on vähentämisen ja portaattoman hoitomallin käyttöönoton ollut kaksi toimintamallia. Ensimmäisen osan tarkoitukse- vuoksi. Kotihoidossa on nyt 1100 asiakasta. na on ollut farmaseutin asiantuntemuksen hyödyntäminen kotisairaanhoidon vuosikontrollien yhteydessä. Siinä on Sairaala-apteekin osastofarmasiaa on kehitetty kliinisem- toteutettu ikäihmisten palveluissa moniammatillista pään suuntaan erityisesti perusterveydenhuollossa. toimintamallia potilaiden terveydentilan seurantaan. Keväällä 2013 todettiin osastokierroilla olevan tarve Mallissa ovat mukana aina sairaanhoitaja ja lääkäri. lääkehoidon arvioinneille. Moniammatilliseen verkostoon liittymisen jälkeen osastokierron moniammatillista lääke- Lisäksi on mietitty, miten kotihoito voisi hyödyntää kunnan hoidon arviointitapaa alettiin siirtää Sulkavan kotisairaan- farmaseuttien osaamista lääkehoidon turvallisuuden hoitoon vuosina 2013–2014. Näiden kokemusten perus- varmistamisessa erityisesti ikäihmisillä. Kotihoidon lääkä- teella kehittämistyötä on jatkettu Sulkavan avohoidossa rin ja sairaanhoitajan sekä farmaseuttien kesken on laaja kaikissa Isshp:n kotihoidon yksiköissä vuosina 2014– dittu kriteerit, joilla kotisairaanhoitaja tai lähihoitaja ohjaa 2015. ILMA-tutkimuksessa käytetään kehittämistyössä potilaan farmaseutin arvioon. Kotisairaanhoitaja kartoittaa muotoutunutta moniammatillista lääkehoidon arviointia. potilaat kriteerien perusteella. Sen jälkeen kotisairaanhoi- Organisaatio on päättänyt ottaa käyttöön moniammatilli- taja haastattelee potilaan hänen kotona, minkä jälkeen sen lääkehoidon arvioinnin normaaliin potilastyöhön kotisairaanhoitaja toimittaa kartoituksen tulokset Kirkko- osastoilla ja kotihoidossa ILMA-tutkimuksen päättymisen nummen terveyskeskuksen farmaseutille. Hän tutustuu jälkeen. taustatietoihin ja tarkistaa lääkityksen sekä kirjaa tulokset potilastietojärjestelmään. Farmaseutti toimittaa lääkityk- Lääkehoidon arvioinnissa hoitaja vastaa potilaan esitieto- sen tarkistuksen tulokset hoitavalle lääkärille, joka muut- jen keräämisestä ja voinnin seurannasta. Sairaala-aptee- taa tarvittaessa lääkehoitoa yhteistyössä potilaan ja koti- kin farmaseutti tai proviisori tuo tietoa potilaan lääkehoi- sairaanhoitajan kanssa. Moniammatillinen toimintamalli dosta. Lääkäri vastaa diagnosoinnista, hoidon määrää farmaseutin asiantuntemuksen hyödyntämiseksi kotisai- misestä, lääkityslistan ja reseptien ylläpitämisestä. raanhoidon vuosikontrollien yhteydessä on otettu käyt- Keskeinen osa työtapaa on tiimin kokoontuminen, jossa töön koko Kirkkonummen kunnan alueella. käydään läpi potilaan kokonaistilanne ja keskustellaan siitä eri ammattiryhmien näkökulmista sekä tehdään päätökset Kirkkonummen terveyskeskuksen kehittämistyön toisessa ja kirjataan ne potilastietojärjestelmään. osassa on tarjottu farmaseutin vastaanottoa kroonisia

47 kansansairauksia sairastaville lääkärin tai sairaanhoitajan Tyypillinen terveyskioskin asiakas on ikäihminen, jonka lähettäminä. Toiminta on kohdennettu aluksi tyypin 2 käynnin syynä on terveydentilan arviointi, kuten veren- diabetesta ja astmaa sairastaville. paineen mittaus. Lääkehoidolla on koettu olevan keskeinen rooli mm. iäkkään potilaan hoidossa. Lisäksi on tullut Vuoden 2015 aikana Kirkkonummella on otettu käyttöön esille esimerkiksi seuraavia asioita: potilaan lääkitystie- RAI-arviot. Niitä on jatkossa tarkoituksena pystyä hyödyn- dot ovat usein puutteellisia, eri hoitopaikkojen tietojärjes- tämään tulevissa lääkehoidon arvioinneissa. telmiä ei pystytä hyödyntämään, eikä kokonaislääkitys ole oikein kenenkään hallinnassa. Siksi Kuopion kaupun- Kuopion kaupungin Leväsen palvelukeskus ja gin perusterveydenhuollon Terve Kuopio -kioskin toimin- Kuopion yliopistollisen sairaalan apteekki nassa mukana olevien Itä-Suomen yliopiston farmasian Kuopion kaupungin Leväsen palvelukeskuksen osastolla laitoksen ja Itä-Suomen yliopiston apteekin tavoitteena 3 tarkistettiin potilaiden kokonaislääkityksiä lääkärin ja on ollut edistää turvallista lääkehoitoa tunnistamalla sairaanhoitajan yhteistyönä vuoden 2012 alusta vuoden asiakkaiden lääkehoitoon liittyviä ongelmia moniammatil- 2013 elokuuhun asti. Erikoislääkärin ja erikoissairaanhoi- lisessa tiimissä. Sen tavoitteena on ollut tunnistaa mah- tajan lisäksi mukana oli kaikki osaston hoitotyöntekijät. dolliset lääkitysongelmat ja ohjata jatkotoimenpiteisiin. Myös farmasian opiskelijat ovat päässeet tutustumaan ja Kaikkien osaston asukkaiden terveydentila (laboratorioko- harjoittelemaan kioskilla, mm. kliinisen farmasian jatko- keet, ortostaattinen verenpaine, paino, BGT, GFR, ALB) kurssin proviisoriopiskelijat ovat sairaanhoitaja-fysiotera- ja lääkehoito arvioitiin. Toimintaa kehitettiin moniammatil- peutti -työparien mukana toiminnassa ja Itä-Suomen lisen verkoston myötä niin, että koneellinen annosjakelu yliopiston apteekissa harjoittelevat farmaseuttiopiskelijat aloitettiin syyskuussa 2012 Kuopion yliopistollisen sairaa- pääsevät toteuttamaan valtakunnallista Lääkehoidon lan sairaala-apteekin kautta. Samalla aloitettiin laajempi päivää kioskille. moniammatillinen yhteistyö farmasian osaajien kanssa. Tavoitteena oli työstää toimiva turvallisen lääkehoidon Tammikuussa 2015 aloitettiin osana Kuopion yliopiston moniammatillinen yhteistyömalli. apteekin omaa henkilöstön kehittämisprojektia tiiviimpi yhteistyö Terve Kuopio -kioskissa: farmaseutti on kaksi Kuopion kaupungin perusterveydenhuollon tuntia joka toinen viikko arvioimassa potilaiden lääkehoi- Terve Kuopio -kioski ja Itä-Suomen yliopiston toja kioskilla. Kehitetyllä lääkehoidon kartoituslomakkeella apteekki pyritään myös dokumentoimaan asiakkaiden mahdollisia Kuopiolaisista 75 vuotta täyttäneitä oli vuonna 2009 noin lääkehoitoihin liittyviä ongelmia sekä ohjaamista jatko 7 %, vuoteen 2030 mennessä määrä liki kaksinkertaistuu. toimenpiteisiin. Vuonna 2030 joka neljäs kuopiolainen on yli 65-vuotias. Tutkimusten mukaan yli 75-vuotiaista kuopiolaisista lähes Kuopion yliopistollisen sairaalan kaikki käyttävät ainakin yhtä lääkettä, keskimäärin heillä yhteispäivystys oli käytössään 7 lääkettä. Monilääkitys altistaa iäkkäät Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) päivystysalueella potilaat lääkkeiden haitta- ja yhteisvaikutuksille. Lääkitys- työskentelee noin 120 henkilöä eri ammattiryhmistä. ongelmat aiheuttavatkin vuosittain lukuisia sairaalahoito- Vuorokauden aikana päivystysalueella hoidetaan liki jaksoja, joista suuri osa olisi ehkäistävissä säännöllisillä pitäen 200:aa potilasta ja tulevaisuudessa yhä enemmän lääkitysarvioinneilla. Sairaalahoitoa vaativat kaatumiset ja päivystysten keskittyessä. Suuri osa päivystyspotilaista murtumat ovat esimerkkejä lääkkeiden aiheuttamista on iäkkäitä, erikoissairaanhoidon potilaista joka neljäs ja haittatapahtumista iäkkäillä. Farmaseutit tai proviisorit perusterveydenhuollon potilaista joka kolmas on täyttänyt tunnistavat potilaan lääkitysongelmia ja pystyvät autta- 75 vuotta. maan niiden ratkaisemisessa. Lääkehoidon ongelmien vähentäminen ja ennaltaehkäisy vaativat moniammatillis- Suuren potilasmäärän lääkitystietojen dokumentointi ja ta osaamista ja yhteistyötä. Rationaalisella lääkehoidolla hallinta vaativat työntekijöiltä hyvää moniammatillista voidaan ylläpitää iäkkäiden toimintakykyä ja säästää yhteistyötä, jotta lääkitystiedot siirtyvät eteenpäin virheet- terveydenhuollon kustannuksia. tömästi. Aiempien tutkimusten mukaan päivystystilantees- sa kirjatut lääkitystiedot jäävät hyvin usein puutteellisiksi. Terve Kuopio -kioski on maksuton ja ilman ajanvarausta Ajantasaista lääkitystä on joskus lähes mahdotonta selvit- toimiva perusterveydenhuollon toimipiste, jossa painopis- tää. Vaikka selvitystyö vaatii resursseja ja aikaa, niin te on ennaltaehkäisevässä asiakaslähtöisessä toimin- toisaalta sairaalaan tulovaiheessa, päivystystilanteessa, nassa. Kioskista on mahdollista saada terveysneuvon- tehty lääkityslistan ajantasaisuuden tarkistus ja sen doku- taa, palveluohjausta, pienimuotoisia mittauksia, toiminta- mentointi hyödyttää koko hoitoketjua ja vähentää lääkitys- kykyarvioita ja tarvittaessa asiakas ohjataan jatkotoimiin. virheiden mahdollisuutta.

48 Projektin tarkoituksena oli mm. selvittää yhteispäivystyk- dossa ja palveluasumisessa moniammatillisia lääkehoi- sessä esiintyviä kotilääkityksen selvittämiseen ja doku- don arviointeja oli tehty 102 potilaalle. Siirryttäessä mentointiin liittyviä haasteita ja luoda konkreettinen, mo- uuteen kotihoidon lääkehuoltomalliin moniammatillinen niammatillinen (lääkärit, hoitohenkilökunta, osastofarma- lääkehoidon arviointi tullaan sisällyttämään osaksi annos- seutti) toimintamalli, jolla lääkitysturvallisuutta voidaan jakeluprosessia. parantaa päivystysalueellamme, etenkin iäkkäiden ja monilääkittyjen kohdalla. Lisäksi testattiin lääkityksen Lääkehoidon arviointikäytännön kehittämisen rinnalla selvittämis- ja turvatarkastuslomaketta sekä niiden sovel- sairaanhoitajille on tehty työkaluja lääkehoidon seuran- tuvuutta päivystysalueen käyttöön. Projektissa hyödyn- taan. Pilottialueilla on otettu RAI-lääkehaittojen tunnistus- nettiin myös proviisoriopiskelijan Pro Gradu -tutkielman työkalu osaksi lääkehoidon seurantaa. sekä yhdessä Meilahden sairaalan kanssa tehdyn tutkimuksen tuloksia lääkitystietojen dokumentaatiosta päi- Palveluasumisessa toteutettavan lääkehoidon turvalli- vystysalueellamme. Tämän lisäksi potilaita informoitiin suutta on parannettu kehittämällä osastokäyntien kaltai- kotilääkitystietojen tarpeellisuudesta päivystysalueella ja nen lääkitysturvallisuuden auditointikäytäntö. Siinä sai- laadittiin huoneentauluja muistuttamaan potilaille lääkitys- raala-apteekin farmaseutti käy vuosittain yksikön lääke- listan tärkeydestä sekä yleiseen lääketurvallisuuteen vastaavan kanssa läpi lääkehoitoprosessia ja sen liittyvistä asioista. Projektissa laadittiin myös hoitohenkilö- kehityskohteita. Auditointien kautta on myös yhtenäistetty kunnan käyttöön ohje ns. riskilääkkeistä. Lahden kaupungin palvelutalojen toimintakäytäntöjä.

Lahden kaupunki, sosiaali- ja terveystoimiala Henkilökunta on kokenut geriatrisen lääkehoito-osaami- Lahden kaupungin sosiaali- ja terveystoimiala vastaa sensa lisääntyneen. Moniammatillisen yhteistyön kautta perustason sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista on tunnistettu ja ratkaistu myös lääkehoitoprosessiin Lahden kaupungissa. Lahti hankkii erikoissairaanhoidon liittyviä ongelmia. Sairaala-apteekki on ollut asiantuntija- palvelut Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymältä na vahvasti mukana kotihoidon koneellisen annosjakelun (PHSOTEY). Lahden kaupungin sairaala-apteekki vastaa kilpailutuksessa. Kotihoidon ja tuetun palveluasumisen kaupunginsairaalan sekä kaupungin muiden sosiaali- ja kliinisen farmasian palveluille on haettu kaupungilta jat- terveydenhuollon toimintayksiköiden lääkehuollosta. koresursointia vuodelle 2016, jolloin kehitetyt työkalut ja Vuonna 2012 tehtiin päätös sairaala-apteekin kliinisen toimintamalli on tarkoitus vakiinnuttaa laajemmin osaksi farmasian palveluiden laajentamisesta kotihoitoon ja vanhustenpalveluiden ja kuntoutuksen toimialan raken- tuettuun palveluasumiseen. Tavoitteena on ollut kehittää teita. kliinisen farmasian palveluita tukemaan ikäihmisten kotona asumista ja kodinomaista palveluasumista. Mehiläinen Hoivakartano ja Ylihärmän apteekki Ylihärmä on osa Kauhavan kaupunkia. Kaupungin asu- Lahden kaupungin kotihoidossa on noin 1000 asiakasta kasluku on 17 000, josta 65 vuotta täyttäneiden osuus on ja tuetussa palveluasumisessa noin 400 asiakasta. Koti- 24,1 %. Mehiläisellä on 25 ikääntyneiden palvelukotia, hoidon ja palveluasuminen kliinisen farmasian palvelui- joista Kauhavalla sijaitseva Hoivakartano on yksi. Hoiva- den kehitystyö aloitettiin Fimean moniammatillisen ver- kartano tarjoaa yksilöllisesti tehostettua asumispalvelua koston toiminnan käynnistymisen myötä. Lähtökohtana 26 muistisairaalle moniammatillisen henkilökunnan toteut- on ollut lääkitysongelmaisten potilaiden tunnistaminen ja tamana. havaittujen lääkitysongelmien moniammatillinen ratkaise- minen. Hoivakartanon ja Ylihärmän apteekin kehittämistyön tavoitteena on ollut luoda tiivis moniammatillinen tiimi tuke- Vuonna 2013 Lahdessa käyttöön otettuun RAI-iäkkäiden maan asukkaiden lääkehoidon onnistumista. Tiimille toimintakyvyn arviointijärjestelmään rakennettiin seulonta- ominaisin hyöty on löytynyt matalankynnyksen yhteyden- työkalu lääkitysongelmaisten asiakkaiden tunnistamisek- ottomahdollisuudesta. si. RAI-seulontatyökalua on kehitetty hankkeen aikana monipuolisemmin lääkehaittoja kuvaavaksi lääkehoidon Lääkehoidon onnistumista tukevan yhteistyön kehittämi- arvioinnin tietolähteeksi. Kotihoidon ja palveluasumisen sessä on ollut kaksi tasoa. Tiimin jäsenet ovat järjestä- moniammatillisen lääkehoidon arviointimallin lähtökohta- neet lääkehoidon konsultaatiota ja koulutusta toistensa na on ollut Lahden kaupunginsairaalan osasto L41:n tarpeiden mukaan. Vuoropuhelulla on siirretty eri ammat- lääkehoidon arviointikäytäntö. Mallia on kehitetty edelleen tiryhmien osaamista tiimin jäsenten ja muun henkilökun- benchmarkkaamalla sitä muiden moniammatillisen ver- nan välillä. Apteekin osalta tämä on tarkoittanut lääkehoi- koston kehittämistiimien toimintamallien kanssa. Kolme- don osaamisen ja lääkehoidollisen tiedon, mukaan lukien vuotisen hankkeen aikana ajalla 11/2013–9/2015 kotihoi- koulutuksen, sekä erilaisten tukitoimintojen (esim. lääke-

49 hoitoprosessin kehittäminen ja konsultaatiot) tuottamista. tyslista sekä arvioida lääkehoito joko omalla vastaanotol- Toisaalta on rakennettu lääkehoidon arviointi -palvelumal- laan tai suorittamallaan kotikäynnillä. Farmaseutti lia, joka koostuu suppeammista lääkehoidon arvioinneista haastatteli ja kartoitti potilaan kokonaistilannetta lääkityk- sekä tarvittaessa tehtävistä lääkehoidon kokonaisarvioin- sen kannalta. Arvioinnin tehtyään farmaseutti antoi kirjalli- neista. sen ja sen lisäksi tarvittaessa suullisen raportin lääkärille. Tiimi kokoontui moniammatillisesti laittamaan potilaan Lääkehoidon kehittämistä on tehty sekä organisaatioiden lääkitystä kuntoon lähinnä kotisairaanhoidossa tai palve- operatiivisella että johtoryhmätasolla. Yhteistyön ympärille lukodeissa. Vastaanotolla potilaista keskusteltiin tarvitta- rakentunut hanke on luonut viitekehyksen ja tukenut essa lyhyesti muun työn lomassa. Lääkäri teki potilaan kehittämistyötä. Ensisijaisena tavoitteena on nähty eri kokonaistilanteen perusteella tarvittavat lääkitysmuutok- ammattiryhmien välisen vuorovaikutuksen syventäminen, set ja jatkosuunnitelman. Osalle potilaista farmaseutti osaamisen jakaminen sekä matalan kynnyksen yhteyden- sopi seurantakäynnin itselleen. Farmaseutin mukaantulo ottomahdollisuuksien tukeminen ja lujittaminen. Strategi- oli uusi toimintamalli terveysasemalla. Farmaseutin am- sena tavoitteena on ollut viedä kehittämistyötä eteenpäin mattitaidon hyödyntämiseksi systemaattisesti potilaiden monitahoisesti, minkä seurauksena uusien teknologisten lääkehoidon arvioinneissa tarvitaan aktiivista tiedottamis- ratkaisujen käyttöönottoa on pohdittu, arvioitu ja toteutetta asiantuntijapalvelun olemassaolosta. tu molemmissa organisaatioissa. Ikääntyneiden asumis- palveluissa työskentelevien hoitajien osaamista lääkehoi- Farmaseutti osallistui myös terveysasemalla pidettyihin don vaikuttavuudesta on tutkittu opinnäytetyönä. Tulosten kuukausittaisiin geriatrin konsultaatiotapaamisiin toimien perusteella laadittu koulutussuunnitelma toteutetaan oman alansa asiantuntijana. systemaattisesti ja vaikuttavuus arvioidaan prosessin jälkeen. Rovaniemen kaupungin terveyskeskuksen akuuttiosastot Oulun kaupungin terveyskeskuksen Rovaniemi on noin 60 000 asukkaan kaupunki. Terveys- vuodeosastohoito palvelukeskus vastaa rovaniemeläisten ikäihmisten pal- Oulussa asui vuoden 2014 lopulla lähes 200 000 asukas- velujen järjestämisestä. Terveyspalvelukeskuksen palve- ta. Koko Oulun asukkaista liki 6 % on yli 75-vuotiaita. lukokonaisuudet ovat avovastaanottotoiminta, kotihoito, palveluasuminen, terveyskeskussairaala, suun tervey- Oulun kaupungin hyvinvointipalveluissa on kehitetty avo- denhuolto ja mielenterveyspalvelut. Terveyskeskussairaa- geriatrisen asiakkaan toimintamallia vuodesta 2011 alka- la, johon kuuluu akuuttiosastot, kuntoutusosasto ja hoiva- en. Yhtenä toimintamallin kehittämiskohteena on ikäihmi- osastot sekä kotisairaala, tarjoaa perusterveydenhuollon sen lääkehoito. Aluksi kehitettiin Haukiputaan terveyskes- hoidon ja hoivan rovaniemeläisille. kuksen vuodeosastolla eriasteisten lääkitysten tarkistusten kriteerejä ja paikallista toimintamallia niiden Rovaniemen kehittämistiimin kehittämisalue on painottu- toteuttamiseksi yhteystyössä Pohjois-Pohjanmaan sai- nut tunnistamaan akuuttiosastoille (kolmella eri osastolla) raanhoitopiirin sairaala-apteekin ja Haukiputaan apteekin tuleva lääkitysongelmainen potilas. Kehittämistyössä on kanssa. Sieltä kehittämistoiminta siirtyi Höyhtyän terveys- määritelty potilaskriteerit lääkehoidon arviointiin. Tavoit- asemalle toteuttamaan moniammatilliseen lääkehoidon teena on se, että jatkossa lääkitysongelmainen potilas arviointiin liittyvää pilottia. Oulun terveysasemista pilotoin- tunnistetaan kaikkialla terveydenhuollossa: terveysase- nin kohteeksi valittiin Höyhtyän terveysasema, koska milla, kotihoidossa, palveluasumisessa ja pitkäaikaisvuo- terveysaseman alueella asui paljon yli 75-vuotiaita (13 % deosastoilla. Vuonna 2013 tehdyssä pilotissa on edistetty Oulun yli 75-vuotiaista). tiedon liikkumista eri toimijoiden välillä ja lääkityksen kuntoon laittamisen prosessia. Moniammatillinen tiimi Pilotissa farmaseutti työskenteli kaksi päivää viikossa tunnistaa potilaat tulosyyn perusteella, tarkistaa potilaiden Höyhtyän terveysasemalla. Pilotin aikana kokeiltiin erilai- lääkityksen ja tekee tarvittavat muutokset. Lääkityksen sia toimintamalleja eriasteisten lääkehoidon arviointien kuntoon laittamisessa käytetään voimassa olevia ja hy- kehittämiseksi. Lääkäri tai hoitaja seuloi potilaat farma- väksyttyjä hoitosuosituksia, kirjallisuutta ja Terveysportin seutin tekemään lääkehoidon arviointiin sovittujen kritee- tietokantoja. Jokaisessa arvioinnissa käydään läpi samat rien tai omien kliinisten havaintojensa perusteella. Pilotis- asiat, ja jokaisen arvioinnin jälkeen toteutetaan myös sa sovituilla kriteereillä potilaiden lääkitysongelmia tunnis- seuranta. Muutoksista keskustellaan yhdessä potilaan ja/ tettiin potilailla ajanvarauksessa, infopisteessä, reseptin tai hänen omaisensa kanssa, sekä huolehditaan muutok- uusinnassa sekä hoidon tarpeen arvioinnissa, vastaan- sien toteuttamisesta. Potilaan vointia seurataan osastolla, otolla, kotisairaanhoidossa ja palvelukodeissa. Farma- ja hänen kotiutumisensa jälkeen myös kotona tai palvelu- seutin tehtävänä oli tarkistaa potilaan ajantasainen lääki- asumisessa. Lääkitysmuutosten seuranta toteutetaan

50 potilastietojärjestelmien avulla. Seurantaa varten pyyde- kautta pyritään pääsemään primaaripreventioon eli estä- tään potilaan/omaisen lupa. Lääkitysmuutosten seuran- mään lääkitykseen liittyvät ongelmat jo ennen kuin potilas nassa on sovittava tarkoin kuka seuraa ja miten seuraa, kaatuu tai saa muita haittavaikutuksia. ja mitä tehdään siinä tapauksessa, jos seurannassa esiintyy jotain epäselvää. Pilotissa on määritelty kaikille selke- Iäkkäiden lääkitysasiat ovat vakioaihe, kun lääkäri ja ät roolit moniammatillisessa yhteistyössä. farmaseutti yhteistyössä perehdyttävät uusia lääkäreitä terveyskeskustyöhön. Farmaseutti on perehdyttänyt myös Salon kaupungin terveydenhuollon palvelut ja Suomen ulkopuolella valmistuneita lääkäreitä. Effica vanhuspalvelut -navigaattorissa on oma lääkehoito-ohjeiden kansio, Salo on noin 54 000 asukkaan kunta, jonka väestöstä jonka alakansiossa on tietoa iäkkäiden lääkitykseen liitty- 10 % on yli 75-vuotiaita. Moniammatillinen Lääkitysturval- vistä asioista. lisuustyöryhmä, jonka tehtävinä on ollut kehittää lääkehoi- toa ja huolehtia potilasturvallisuudesta, on toiminut Salos- Lääkitysongelmaisen potilaan tunnistaminen on kaikkien sa pitkään. Tavoitteena on ollut kehittää ketjua terveys- sosiaali- ja terveydenhuollon ammattiryhmien vastuulla. keskuksesta tai sairaalasta avohoitoon. Lääkäreiden ja hoitajien avuksi on laadittu ”Iäkkään lääki- tyksen arvioinnin” -taskuopas. Siihen on koottu yleistietoa Suomen ensimmäinen kuntafarmaseutti on toiminut vuo- iäkkään lääkehoidosta, yleisemmin käytössä olevista desta 2006 lähtien. Farmaseutin työnkuva on painottunut lääkkeistä, iäkkäillä vältettävistä lääkkeistä ja minkälaisis- jo pitkään kliinisen farmasian hyödyntämiseen ja lääkitys- sa tilanteissa lääkehoidon arviointi olisi tarpeellista. turvallisuuden edistämiseen. Esimerkiksi Effica-viestipiikin Tavoitteena on, että lääkäri harkitsisi lääkkeiden hyödyt ja kautta on voinut tehdä lääkehoidon konsultaatio- tai arvi- haitat tarkasti jo määrätessään niitä. ointipyyntöjä. Potilaille ja heidän omaisilleen on tehty ”Iäkkäiden pieni Iäkkäiden lääkityksen järkeistämisprojekti aloitettiin yli lääkitysopas”, jolla kannustetaan potilaita/asiakkaita omi- 75-vuotiaille kaatumisen takia päivystykseen hakeutuneil- en lääkitystietojensa hallintaan. Sitä jaetaan mm. lääkäri- le potilaille. Potilaat olivat monisairaita ja useat heistä vastaanotoilla, vuodeosastoilla, kotihoidon potilaille ja olivat kaatuneet jo aikaisemminkin. Projektin alkuarvioin- avoapteekeissa. nissa huomattiin potilailla olevan runsaasti käytössä kaa- tumiselle altistavia lääkkeitä. Esimerkiksi yli puolella oli Lisäksi on sovittu, että lääkärit tekevät päivitysmerkinnän käytössä bentsodiatsepiineja (58,5 %). Niinpä päätettiin, potilaan lääkityslistaan aina ajantasaisuuden tarkistuksen että yli 75-vuotiaiden kaatuneiden potilaiden lääkityslistat jälkeen. Iäkkäät potilaat, joiden lääkityslistaa ei ole tarkis- tulisivat farmaseutin arvioitavaksi. Farmaseutti kirjaa tettu vuoteen, ja jotka varaavat kiireettömän ajan lääkäril- tekemänsä lääkehoidon arvioinnin muutosehdotuksineen le, saavat postissa kopion omasta lääkityslistastaan ja Effican potilastietojärjestelmän FAR -lehdelle ja lähettää pyynnön tuoda se korjattuna tullessaan lääkärin vastaan- sen jälkeen viestipiikillä omalääkärille tiedon tehdystä otolle. lääkehoidon arvioinnista. Lääkärin vastuulla on huolehtia tarvittavista lääkitysmuutoksista ja lääkityksen jatko Selänteen peruspalvelukuntayhtymä toteutuksesta. Pohjois-Pohjanmaan kuntayhtymä Selänne järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut Haapajärven ja Kaatuilevien, yli 75-vuotiaiden potilaiden lääkityksen Pyhäjärven kaupunkien sekä Reisjärven kunnan asukkail- arvioinneista on muodostunut jatkuva käytäntö, josta on le. Selänteen väestöpohja on n. 16 000 asukasta. tiedotettu terveyskeskuksen ja TYKS Salon sairaalan lääkäreille sekä vanhuspalveluiden aluevastaaville ja Kehittämistiimi on koostunut kaikkien kolmen kunnan tiiminvetäjille. Ennen kaatuneiden lääkityksenarviointipro- edustajista. Ohjausryhmä perustettiin valvomaan toimin- jektia lääkitysmuutoksia oli tehty 22 %:lle kaatuilevista nan etenemistä. Kehittämiskokonaisuudeksi on valittu potilaista. Projektin käynnistymisen jälkeen kahden kuu- potilaan turvallisen lääkehoidon suunnittelu ja yhteisen kauden seurantajakson aikana todettiin, että lääkitysmuu- toimintamallin laatiminen. Kehittämistoiminnan tavoittee- toksia oli tehty 53 %:lle. Lääkehoidon arviointi on osa na on ollut saada yhtenäiset toimintatavat kuntayhtymäs- kaatumisen sekundaarista preventiota. Farmaseutin kir- sä lääkityslistan ajantasaisuuden tarkistamiseen, lääkitys- jallinen arviointi on lääkärille työkalu lääkityksen mahdol- ongelmaisen potilaan tunnistamiseen ja lääkityksen kun- listen haittojen ja hyötyjen arvioinnissa. Samalla pyritään toon laittamiseen. Hoitosuunnitelman päivityksen kehittämään toimintakulttuuria, jossa arvioidaan lääkehoi- yhteydessä tarkistetaan lääkityslistan ajantasaisuus lää- don hyödyt ja haitat potilaan hoidon kokonaisuudessa. kärin toimesta ja lääkehoito arvioidaan säännöllisesti Iäkkäiden lääkityksiin liittyvien säännöllisten koulutusten vuosittain. Potilaan vointia seurataan, ja kun vointi muut-

51 tuu, niin tarkistetaan lääkitys. Kirjaamiskäytäntöjen kehit- terveyshuollossa, diagnostiikkapalveluissa ja sairaalatoi- täminen on koettu erittäin tärkeäksi, kuten esim. kotihoi- minnassa. Terveystalo palvelee asiakkaita yksilöllisesti ja toa varten yhteenvedot hoitojakson päättyessä. Lääkitys paikallisesti. Sillä on maan laajin toimipaikkaverkosto. laitetaan kuntoon tekemällä eriasteisia lääkehoidon arvi- Potilaskäyntejä on noin 4 miljoonaa vuosittain 900 000 eri ointeja pääsääntöisesti yhteistyössä oman terveyskes- henkilölle. Maan kaikista lääkärikäynneistä jopa 10 % on kuslääkärin kanssa. Lääkitysmuutoksissa uusien lääkkei- Terveystalon tuottamia. Valtakunnallisuuden ansiosta sillä den vastetta ja muiden lääkitysmuutoksien vaikutuksia on mahdollisuus kehittää digitaalisia palveluita ja kustan- seurataan erilaisilla mittauksilla ja laboratoriokokeilla. nustehokkaita sekä lääketieteellisesti vaikuttavia hoito- Tarvittaessa ollaan yhteydessä lääkäriin. Lisäksi kehittä- prosesseja. Lisäksi Terveystalo pyrkii lisäämään toimialan mistiimi on toteuttanut muun muassa annosjakeluohjeis- avoimuutta ja potilaslähtöisyyttä sekä tuomaan uusia tuksen ja kehittänyt farmaseuttien työnkuvia potilaslähtöi- ratkaisuja terveydenhuollon haasteisiin. semmiksi. Terveystalossa on haluttu hakea ratkaisuja myös lääke- Kehittämistoiminta on tukenut eri kunnista tulevien toimi- hoidon rationalisoinnin ongelmiin. Terveystalon kehittä- joiden verkostoitumista toistensa, julkisen ja yksityisen mistiimi Joensuussa on suunnitellut ja testannut malleja puolen toimijoiden kanssa. Myös muut kuin tiimin jäsenet yksityisten asiakkaiden lääkehoitojen arvioimiseksi sekä ovat mielellään osallistuneet asioiden kehittämiseen ja sosiaalihuollon laitosten lääkehoidon toimintamallien tuoneet tärkeitä näkökohtia esille omalta osaltaan. Kehit- lääkitysturvallisuuden lisäämiseksi. Terveystalolla on uusi tämistoiminnan tuloksia juurrutetaan yhtenäiseksi toimin- lääkehoidon kliinisten palveluiden kokonaisuus, joka naksi koko kuntayhtymään ja laajennetaan tulevaan sote kattaa niin yksittäisen lääkkeen käyttäjän kuin yksityisen -alueeseen. hoitolaitoksen tarpeet. Lääkehoidon arviointeja yksittäisel- le lääkkeen käyttäjälle voi pyytää myös Terveystalon Sisä-Savon terveydenhuollon kuntayhtymä sisällä osana asiakkaan hoitoprosessia. Onni – onnistu- Sisä-Savon terveydenhuollon kuntayhtymän muodostavat nut lääkehoito palvelu on proviisorin tai farmaseutin teke- Suonenjoen kaupunki ja Rautalammin kunta. Alueen mä lääkehoidon arviointi, jonka lääkkeen käyttäjä tai väestöpohja on noin 10 900. Etäisyys Kuopiosta pääter- hänen omaisensa voi hankkia. Mikäli Onni-palvelussa veysasemalle Suonenjoelle on 50 km. Alueelliselle väes- löytyy lääkehoidon ongelmia, jotka vaatisivat lääkityksen tövastuulle perustuva vastaanottotoiminta on järjestetty muutoksia, ohjataan asiakas moniammatilliseen lääkehoi- lääkäri-hoitaja -työparin toiminnan varaan. Erikoissairaan- don arviointiin (Arvi), joka kattaa kokonaisarvioinnin asi- hoito ostetaan pääasiassa Kuopion yliopistollisesta sai- akkaan terveydentilasta sekä sisältää hoitosuunnitelman. raalasta. Lääkehoidon kliinisten palveluiden kokonaisuuteen kuuluu myös Urho – turvallinen lääkehoito palvelu sosiaali- Kehittämistoiminnassa on suunniteltu moniammatillisen huollon laitoksille. Siinä lääkehoidon toimintatapojen toimintamalliprosessin kehittämistä, mitä levitettäisiin auditoinnilla jalkautetaan turvallisen lääkehoidon toiminta- koko kuntayhtymään. Lähdettiin liikkeelle kehittämään malleja sekä otetaan vastuu turvallisen lääkehoidon lääkityksen kuntoon laittamisen prosessia. Kehittämistii- toteutumisesta asiakasyrityksessä. miin otettiin mukaan väestövastuulääkäri ja kotisairaanhoitaja Suonenjoen terveysasemalta ja proviisori Itä- Suomen yliopistosta. Tiimissä on kehitetty monilääkittyjen hoidon järkeistämistä, jossa ensin tunnistetaan lääkitys- ongelmainen ja kun lääkitystä lähdetään laittamaan kuntoon, niin siihen liittyy aina seuranta. Lääkitysongelmai- sen ensitapaamisella on paikalla potilas, omainen, hoitava lääkäri, hoitoon osallistuva hoitaja ja proviisori. Pilotissa on kehitetty selkeitä ohjeistuksia lääkitysongel- mien tunnistamiseksi ja tehtyjen lääkitysmuutoksien seuraamiseksi hoitajille.

Terveystalo Terveystalo on suomen suurin terveyspalveluyritys, joka tuottaa terveydenhuollon palveluja yksityishenkilöille, yritysasiakkaille, julkiselle sektorille ja vakuutusyhtiöille. Terveystalolla työskentelee lähes 6500 terveydenhuollon ammattilaista yleis- ja erikoislääkäripalveluissa, työ

52 LIITE 4. Moniammatillisen verkoston tukiryhmän jäsenet.

Moniammatillisen verkoston tukiryhmän kokoonpano 1.1.2013–30.9.2014 Antti Mäntylä, Fimea (puheenjohtaja) Anne Kumpusalo-Vauhkonen, Fimea (sihteeri) Pertti Happonen, Fimea Timo Järvensivu, Aalto-yliopiston kauppakorkeakoulu Minerva Krohn, Perusterveydenhuollon kehittäjätiimi, THL Anni Kuohukivi, Kuopion kaupungin Leväsen palvelukeskus Kirsi Kvarström, Kirkkonummen terveyskeskus Kirsti Laitinen, Itä-Suomen yliopiston apteekki / Terve Kuopio -kioski Pirjo Laitinen-Parkkonen, Hyvinkään kaupunki Sisko Lampela, Kela Tuomo Lapveteläinen, Fimea Eeva Leinonen, Fimea Anna-Maija Liedenpohja, Valvira

Moniammatillisen verkoston tukiryhmän kokoonpano 1.10.2014–31.12.2015 Antti Mäntylä, Fimea (puheenjohtaja) Anne Kumpusalo-Vauhkonen, Fimea (sihteeri) Pertti Happonen, Fimea Timo Järvensivu, Aalto-yliopiston kauppakorkeakoulu Annika Koivisto, Kela (Kanta-palvelut) Minerva Krohn, THL (Varajäsen: Susanna Maijanen, THL) Kirsti Laitinen, Itä-Suomen yliopisto / Terve Kuopio -kioski (Varajäsen: Raimo Ojala, Kuopion yliopistollisen sairaalan apteekki) Pirjo Laitinen-Parkkonen, Hyvinkään kaupunki (Varajäsen: Kaisa Mäkinen, Hyvinkään kaupunki) Sisko Lampela, Kela (Varajäsen: Juha Konttila, Kela) Eeva Leinonen, Fimea (Varajäsen: Anne Hirvonen, Fimea) Anna-Maija Liedenpohja, Valvira (Varajäsen: Riitta Aejmelaeus, Valvira)

53 LIITE 5. Yhteistyöverkoston muodostavat organisaatiot.

Julkishallinnon organisaatiot Potilasliitot ja -järjestöt Kansaneläkelaitos (KELA) Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) Yliopistot, ammattikorkeakoulut, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira) täydennyskoulutusyksiköt Suomen Kuntaliitto Helsingin yliopisto Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) Itä-Suomen yliopisto

Ammattijärjestöt Eduskunta Suomen Apteekkariliitto Suomen Farmasialiitto ry Muut Suomen lähi- ja perushoitajaliitto Super ry Kuopion kaupunki Suomen Lääkäriliitto Lääkeinformaatioverkoston koulutustyöryhmä Suomen Proviisoriyhdistys ry Suomen sairaanhoitajaliitto ry Tehy ry

Tieteelliset yhdistykset Kliinisen Farmasian Seura ry Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Suomen Kliinisen Farmakologian Yhdistys

Yliopiston apteekit Itä-Suomen yliopiston apteekki Yliopiston Apteekki

Apteekit Niiralan apteekki Priima apteekki

Terveydenhuollon organisaatiot Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä Hyvinkään kaupunki, sosiaali- ja terveystoimi Hämeenlinnan terveyspalvelut liikelaitos Kirkkonummen terveyskeskus Kuopion yliopistollinen sairaala Kurikan terveyskeskus KYSTERI Lahden kaupungin sairaala Salon terveyskeskus Satakunnan keskussairaala Tampereen yliopistollinen sairaala Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä

Farmaseuttisia palveluita tarjoavat yritykset Niiralan apteekki Proedu

Lääketieteellisiä palveluita tarjoavat yritykset eKlinikka

54 88 LIITE 6. Yhteistyöverkoston seminaarien sisältö ja ohjelma.

19.3.2015: Lääkehoidon seuranta soten päätöksenteossa ja arjessa.

Seminaari järjestettiin osana valtakunnallista Lääke- hoidon päivää. Tilaisuuteen osallistui yhteensä noin 80 terveydenhuollon päättäjää, johtajaa ja käytän- nön ammattilaista. Tilaisuudessa nostettiin esiin lääkkeiden järkevän käytön toimeenpano-ohjelman toteuttamisen tarve seuraavilla hallituskausilla. Emeritusprofessori Martti Kekomäki alusti sote- uudistuksen tuomista mahdollisuuksista edistää potilaan kokonaisvaltaista hoitoa. Hän korosti herät- televässä esityksessään sosiaali- ja terveydenhuollon laajan integraation merkitystä ja kokonaisuuden hallintaa. Sote-uudistuksen tulee parantaa laatua ja edistää järjestelmän tasa-arvoisuutta. Terveyden edistämisen tulee nousta suurempaan rooliin. Mo- niammatillinen yhteistyö on yksi keino auttaa useaa sairautta potevien ikäihmisten selviytymistä arjessa entistä paremmin. Avohoidon ylilääkäri Arto Honkala Forssasta pohti, miten paikallinen terveydenhuollon johto voi tukea ammattilaisia lääkehoidon seurannassa. Lääkehoidon seuranta edellyttää ennen kaikkea moniammatillista toimintaa. Tätä moniammatillista yhdessä tekemistä pitää johtaa. Toisaalta arjen ammattilaisilta pitää vaatia laatua, mutta ennen kaikkea tukea tekemistä. Tämä mahdollistaa tiimin mahdollisimman hyvän vuorovaikutuksen 89 potilaan parhaaksi. Tilaisuudessa kuultiin lisäksi terveyskeskuslääkäri Merja Karjalaisen ja proviisori Miia Tiihosen esitys siitä, miten moniammatillinen tiimin dialogia edistää potilaiden arjessa heidän järkevää lääkkeiden käyttöä.

9.4.2014: Järkevää lääkehoitoa – seminaari terveydenhuollon toimijoille. Moniammatilliset toimintatavat käyttöön arjen työhön.

Tilaisuuteen osallistui yli 200 sosiaali- ja terveydenhuollon toimijaa eri puolilta Suomea. Fimean ylijoh- taja Sinikka Rajaniemi korosti moniammatillisen työskentelyn merkitystä lääkehoitojen kuntoon laittamisessa. Puheenvuoroissa kuultiin, miten moniammatillisuus tulisi huomioida sote-uudistuksessa ja miten sitä tulisi johtaa. Lisäksi tilaisuuden alustuk- sissa esiteltiin Kanta -Tiedonhallintapalvelun tarjo- amia tulevaisuuden mahdollisuuksia lääkehoidon toteuttamisessa. Seminaaripäivän aikana verkoston 15 moniammatillisesti toimivaa kehittämistiimiä esitteli konkreettisia toimintamalleja, joissa tunnistetaan lääkitysongelmainen potilas sekä laitetaan hänen lääkityksensä kuntoon.

11.4.2013: Järkevää lääkehoitoa moniammatillisesti – seminaari terveydenhuollon toimijoille. Miten ikäihmisten lääkehoito laitetaan kuntoon?

Tilaisuuteen osallistui vajaat 200 terveydenhuollon toimijaa tukemaan hedelmällistä innovointia eri puolilta Suomea. Sosiaali- ja terveysministeri Paula Risikko alusti tilaisuudessa moniammatillisuuden tärkeydestä ikäihmisten lääkehoidon toteuttamisessa. Seminaarissa kuultiin myös käytännön esimerk- kejä eri ammattiryhmien yhteisestä tahtotilasta sekä keinoja lääkitysongelmaisen ikäihmisen tunnistamiseksi ja heidän lääkityksen kuntoon laittamiseksi.

57 1.10.2014: Seminaari terveydenhuollon ammattijärjestöille Verkoston koordinaattorit kutsuivat keskeiset terveydenhuollon ammattijärjestöt työpajaan keskustelemaan järkevän lääkehoidon edistämisestä kansallisella tasolla. Tilaisuuteen osallistui edustajia Suomen Lääkäriliitosta, Tehystä, Suomen Farmasialiitosta, Suomen lähi- ja perushoitajaliitto Superista, Suomen Apteekkariliitosta, Suomen Proviisoriyhdistyksestä, Suomen sairaanhoitajaliitosta ja Suomen terveydenhoitajien liitosta. Tilaisuudessa kartoitettiin avoimesti keskustellen ammattijärjestöjen näkökulmia järkevän lääkehoidon kehittämiseen sekä pohdittiin yhdessä, minkälainen rooli ammatti järjestöillä voisi tai tulisi olla järkevää lääkehoitoa tukevien toimintamallien kehittämisessä ja levittämisessä. Työpajassa haettiin vastauksia siihen, miten eri ammattijärjestöt voisivat yhdessä96 ja erikseen edistää moniammatillista toimintaa parhaiten omissa jäsenkunnissaan potilastyön arjessa.

7. LÄHDELUETTELO

Ahonen J. Iäkkäiden lääkehoito. Vältettävät lääkkeet ja yhteisvaikutuk- Edwards A. Building knowledge at the boundaries between professional set. Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in practices: Relational agency and relational expertise in systems of Health Sciences no 66, 2011. distributed expertise. International Journal of Educational Research 50: 33–39, 2011. Beijer HJM, Blaey CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR). A meta-analysis of observational studies. Pharm. Fialová D, Topinková E, Gambassi G, Finne-Soveri H, Jónsson PV, World. Sci. 24: 46-54, 2002. Schroll M, Onder G, Sørbye LW, Wagner C, Reissigová J, Bernabei R. Potentially Innappropriate Medication Use Among Elderly Home Care Berwick D M. Disseminating innovations in health care. JAMA. Patients in Europe. JAMA 293 (11): 1348-1358, 2005. 289(15):1969-1975, 2003. Fimean strategia 2011-2020. Haettu internetistä 24.2.2016 Bras D J, Galaskiewicz J, Greve H, Tsai W. Taking stock of networks https://www.fimea.fi/documents/160140/763020/18349_Fimean_ and organizations: A multilevel perspective. Academy of Management strategia_2011_2020.pdf/e6c04c2e-f1b4-4720-8639-77ee8d430eaf Journal 47(6): 795 -817, 2004. Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F, Kyriakidou A. Diffusion of Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL. The New England innovation in service organizations: Systematic reviews and Journal of Medicine 365: 2002-2012, 2011. recommendations. Milbank Q. 82(4): 581-629, 2004.

Bulajeva A, Labberton L, Leikola S, Pohjanoksa-Mäntylä M, Geurts MM, Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective de Gier JJ, Airaksinen M. Medication review practices in European implementation of countries. Res Social Adm Pharm 10: (5): 731-740, 2014. change in patients’ care. Lancet 362: 1225–30, 2003.

Clements D, Dault M, Priest A. Effective teamwork in healthcare: Hanlon JT, Schmader KE, Koronkowski MJ. Adverse drug events in high research and reality. Healthcare Papers, 7: 26-34, 2007. risk older outpatients. J. Am. Geriatr. Soc. 155: 945-948, 1997.

D´Amour, D, Ferrada-Videla, M, Rodrigues L, Beaulieu, M D. The Hartikainen S. Iäkkäiden lääkehoito. Teoksessa Hartikainen S. & conceptualbasis for interprofessional collaboration: Core concepts and Lönnroos E. (toim.) Geriatria. Arvioinnista kuntoutukseen. Helsinki: theoretical frameworks. Journal of Interprofessional Care, 19: 116–131, Edita, 2008. 2005. Heikkilä J ja Heikkilä K. Dialogi - Avain innovatiivisuuteen. 1.-2. painos. Damschroder L, Damschroder J, Aron D C, Keith R E, Kirsh S R, Vantaa: WSOY, 2001. Alexander J A and Lowery J C. Fostering implementation of health services research findings into practice: a consolidated framework for Helin-Salmivaara A ja Sairanen S. Projektista prosessiksi. Rationaalinen advancing implementation science. Implem Sci, 4:(50): 1-15, 2009. lääkehoito-ohjelma ROHTO 1998–2001, 2001.

Denis J-L, Hébert Y, Langley A, Lozeau D, Trottier L-H. Explaining Hilmer SN, McLachlan AJ, Le Couteur DG. Clinical pharmacology in diffusion patterns for complex health care innovations. Health Care the geriatric patient. Fundam Clin Pharmacol. 21:217–30, 2007. Manage Rev, 27(3): 60–73, 2002. Housley W. Interaction in Multidisciplinary Teams. Cardiff papers in Dhanaraj C, Parkhe A. Orchhestrating innovation networks. Academy of qualitative research, Ashgate, 2003. Management Review. 31 (3): 659–669, 2006. Inkinen R, Volmanen P, Hakoinen S (toim.). Turvallinen lääkehoito. Dimitrow MS, Mykkänen SI, Leikola SNS, Kivelä S-L, Lyles A, Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveyden Airaksinen MSA. Content validation of a tool for assessing risks for huollossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ohjaus 2015: 14. Terveyden drug-related problems to be used by practical nurses caring for home- ja hyvinvoinnin laitos 2016. dwelling clients aged ≥65 years: a Delphi survey. Eur J Clin Pharmacol 70: 991-1002, 2014. International Pharmaceutical Federation (FIP) 2015 Haettu internetistä 24.2.2016 http://www.fip.org/pharmacy_education.

59 Isaacs W. (käännös Tillman Maarit). Dialogi ja yhdessä ajattelemisen Kenny, G. The Importance of Nursing Values in Interprofessional taito: uraauurtava lähestyminen liike-elämän viestintään. Helsinki: Collaboration. British Journal of Nursing, 1: 65–68, 2002. Kauppakamari, 2001. Kiiski A, Kallio S, Pohjanoksa-Mäntylä M, Kumpusalo-Vauhkonen A, ISMP 2015 a. Haettu internetistä 20.4.2015 https://www.ismp.org/tools/ Järvensivu T, Airaksinen M, Mäntylä A. Iäkkäiden lääkehoidon järkeistä- highalertmedications.pdf minen moniammatillisena yhteistyönä. Järjestelmällinen kirjallisuuskat- saus. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2016:12. ISMP 2015 b. Haettu internetistä 20.4.2015 https://www.ismp.org/ communityRx/tools/ambulatoryhighalert.asp Kivelä S-L. Geriatrisen hoidon ja vanhustyön kehittäminen. Selvitys miehen raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2006: 30. Isoherranen K, Rekola L, Nurmi R. Enemmän yhdessä – moniammatilli- Helsinki, 2006. nen yhteistyö. Helsinki: WSOY, 2008. Kivelä S-L, Räihä S. Iäkkäiden lääkehoito. Kapseli, 35. Lääkelaitos ja Isoherranen K. Uhka vai mahdollisuus – moniammatillista yhteistyötä Kela. 2007. kehittämässä. (Väitöskirja). Sosiaalitieteiden laitoksen julkaisuja 2012:18. Helsingin yliopisto. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-10-7664-0 Kripalani S, Jackson AT, Schnipper JL, Coleman EA. Promoting effective transitions of care at hospital discharge: a review of key issues Iäkkäiden lääkityksen tietokanta Lääke 75+ http://www.fimea.fi/ for hospitals. Journal of Hospital Medicine 2: 314–232, 2007. laakehaut_ja_luettelot/laake75- Kyngäs H. Diabeetikkonuorten hoitoon sitoutuminen: teoreettisen mallin Jones K, Blumenthal D, Burke J, Condren M, Hansen R, Holiday- rakentaminen ja testaaminen. Oulu: Acta Universitatis Ouluensis. Goodman M, Peterson C. Interprofessional education in introductory Medica, 352, 1995. pharmacy practice experiences at US colleges and schools of pharmacy. Am J Pharm Educ 76: 1-8, 2012. Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2013:11. Jyrkkä J, Vartiainen L, Hartikainen S, Sulkava R, Enlund H. Increasing www.stm.fi/julkaisut. Haettu internetistä 19.5.2016 http://urn.fi/ use of medicines in elderly persons: a five-year follow-up of the Kuopio URN:ISBN:978-952-00-3415-3 75+ study. Eur. J Clin. Pharmacol. 62: 151–158, 2006. Lahnajärvi L. Reseptin uusiminen. Miten pitkäaikaislääkitystä toteute- Jyrkkä J, Enlund H, Korhonen MJ ym. Patterns of drug use and factors taan terveyskeskuksissa? (väitöskirja) Kuopion yliopiston julkaisuja. A. associated with polypharmacy and excessive polypharmacy in elderly Farmaseuttiset tieteet 93, 2006. persons. Results of Kuopio 75+ study: a cross-sectional analysis. Drugs Aging 26: 493–503, 2009. Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 28.12.2012/980. www.finlex.fi Jyrkkä J. Drug Use and Polypharmacy in Elderly Persons (väitöskirja). Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in Health Laki Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksesta 24.7.2009/593. Sciences, no 47, 2011. www.finlex.fi

Järvensivu T, Nykänen K, Rajala R. A Holistic Model of Innovation Laki Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta 31.10.2008/669. Network Management: Action Research in Elderly Health Care. Teok- www.finlex.fi sessa H. Melkas, V. Harmaakorpi (toim.), Practice-Based Innovation: Insights, Applications and Policy Implications. Berlin, Springer: Laki sähköisestä lääkemääräyksestä 2.2.2007/61. www.finlex.fi 369-392, 2012. Laki Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta 31.10.2008/668. www.finlex.fi Järvensivu T, Möller K. Metatheory of network management: A contingency perspective. Industrial Marketing Management, Lampela P, Hartikainen S, Sulkava R, Huupponen R. Lääkkeiden haitta- 38: 654–661, 2009. vaikutukset iäkkäillä potilaiden ja lääkäreiden silmin. Suomen Lääkäri- lehti 62: 2664-2666, 2007. Kallio S. Moniammatillinen yhteistyö ikäihmisten lääkkeiden käytön järkeistämiseksi verkostotyöskentelyn viitekehyksessä. Pro gradu Lapkin S, Levett-Jones T, Gilligan C. A cross-sectional survey examining -tutkielma. Helsingin yliopisto. 2014. the extent to which interprofessional education is used to teach nursing, pharmacy and medical students in Australian and New Zealand Universities. J Interprof Care 26:390-6, 2012.

60 Lehnbom EC, Stewart MJ, Manias E, Westbrook JI. Impact of Määttä M. Poikkihallinnolliset ryhmät ja perheiden ongelmiin puuttumi- medication reconciliation and review on clinical outcomes. nen. Stakes. Yhteiskuntapolitiikka 71: 6, 2006. Ann Pharmacother. 48 (10): 1298–1312, 2014. NKF KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Leikola S, Dimitrow M, Lyles A, Pitkälä K, Airaksinen M. Potentially Evaluation, Classification, and Stratification, 2002. http://www2.kidney. inappropriate medication use among Finnish non-institutionalized org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/toc.htm (siteerattu 11.11.2014). people aged 65 years: a registerbased, cross-sectional, national study. Drugs Aging 28: 227-236, 2011. Pappas VC. Interagency Collaboration: An Interdisciplinary Application. In Garner HP and Ore love FP (eds.) Teamwork in human service: Leikola S. Development and application of comprehensive medication Models and applications across the life span. 66–85, 1994. review procedure to community-dwelling elderly. University of Helsinki, Helsinki, 2012. Payne, M. Teamwork in Multiprofessional Care. New York: Palgrave, 2000. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J. A new Peyriere H, Cassan S, Floutard E, Riviere S, Blayac JP, Hillaire-Buys D, equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; Le Quellec A, Hansel S. Adverse drug events associated with hospital 150: 604 -12. admission. Ann. Pharmacother. 37: 5-11, 2003.

Linjakumpu T, Hartikainen S, Klaukka T, Veijola J, Kivelä SL, Isoaho R. Petri L Concept Analysis of Interdisciplinary Collaboration. Nursing Use of medications and polypharmacy are increasing among the elderly. Forum 45 (2): J Clin Epidemiol. 55: 809–817, 2002. 73–76, 2010.

Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen määräys lääketurva Peura S, Ovaskainen H, Lehtonen A, Wiberg I, Airaksinen M, Hakkarai- toiminta 4/2013. nen K, Tanskanen P, Sevon-Vilkman N, Tuomainen L. Lääkehoidon kokonaisarviointi lääkärin ja lääkealan ammattilaisen yhteistyönä – Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen määräys lääkkeiden kokemuksia toimintamallin kehittämisestä. Dosis 23: 20-28, 2007. toimittaminen 5/2011. Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen määräys Sairaala- Farrar K, Park K, Breckenridge A. Adverse drug reactions as cause of apteekin ja lääkekeskuksen toiminta 6/2012. admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ 329(7456): 15–19, 2004. Lääkeasetus 24.7.1987/693. www.finlex.fi Ponzer S, Hylin U, Kusoffsky A, Lauffs M, Lonka K, Mattiasson A-C, Lääkeinformaatioverkosto. https://www.innokyla.fi/web/hanke167840 Nordström G. Interprofessional training in the context of clinical practice: (siteerattu 2.12.2015) goals and students’ perceptions on clinical education wards. Med Educ 38:727-36, 2004. Lääkelaki 10.4.1987/395. www.finlex.fi Reeves RS, Perrier L, Goldman J, Freeth D, Zwarenstein M. Interpro- Lääketilasto 2014. http://www.kela.fi/documents/10180/1889281/ fessional education: effects on professional practice and healthcare SLT_2014_net.pdf/c3b5145b-1051-4449-bc21-ee0563eccfc4 outcomes (update) (Review). The Cochrane Collaboration, 2013. (siteerattu 1.4.2016) Rodger S, Hoffman S. Where in the world is interprofessional educati- Lääkkeiden potilaskohtaisen annosjakelun hyvät toimintatavat. Sosiaali- on? A global environmental scan. J Interprof Care 24:479-91, 2010. ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2016:1. Sosiaali- ja terveys- ministeriö 2016. Saastamoinen LK, Verho J. Drug expenditure of high-cost patients and their characteristics in Finland. Eur J Health Econ. 14: 495 - 502, 2013. Maa- ja metsätalousministeriön asetus ravintolisistä 78/2010. Saastamoinen LK, Verho J. Register-based indicators for potentially Mäkelä-Bengs P, Virkkunen H, Vuokko R. Lääkemerkinnän tekeminen ja inappropriate medication in high-cost patients with excessive polyphar- tietosisältö 2016 – Toiminnallinen määrittely, versio 2015. Terveyden ja macy. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 24: 610 - 618, 2015. hyvinvoinnin laitos (THL), Helsinki. http://urn.fi/URN: ISBN: 978-952- 302-422-9. Sosiaali- ja terveysministeriö. Turvallinen lääkehoito. Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:32, Helsinki 2006.

61 Sosiaali- ja terveysministeriö. Kuntainfo 6/2007. Vanhusten turvallinen Tiedolla järkevään lääkkeiden käyttöön. Lääkeinformaatitoiminnan lääkehoito: kuntien velvoitteet. Haettu internetistä 11.8.2011 nykytila ja strategia vuoteen 2020. Fimea kehittää, arvioi ja informoi www.stm.fi/tiedotteet/kuntainfot/kuntainfo/view/1236539. 1/2012. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2012.

Sosiaali- ja terveysministeriö. Toimiva terveyskeskus -toimenpideohjel- Weller J, Boyd M, Cumin D. Teams, tribes and patient safety: ma. 10.2.2009. Haettu internetistä 11.8.2011 www.stm.fi/vireilla/ overcoming barriers to effective teamwork in healthcare. Postgrad Med kehittamisohjelmat_ja_hankkeet/toimiva terveyskeskus. J. 90(1061): 149 - 54, 2014.

Sosiaali- ja terveysministeriö. Lääkepolitiikka 2020. Kohti tehokasta, Wilhelmsson M, Pelling S, Ludvigsson J, Hammar M, Dahlgren L-O, turvallista, tarkoituksenmukaista ja taloudellista lääkkeiden käyttöä. Faresjö T. Twenty years experiences of interprofessional education on Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2011:2. tekstiviite: Linköping – ground-braking and sustainable. J Interprof Care (sosiaali- ja terveysministeriö 2011a) 23:121-133, 2009.

Sosiaali- ja terveysministeriö. Avohuollon apteekkitoiminnan kehittämis- World Health Organization 1985. The rational use of drugs. Report of tarpeet. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2011: 16. the Conference of Experts Nairobi, 25–29 November 1985. WHO: tekstiviite: (sosiaali- ja terveysministeriö 2011b) Geneva, 1987.

Sosiaali- ja terveysministeriö. Sairausvakuutuksen lääkekorvausten World Health Organization. The role of pharmacists in self-care and vähentäminen. Lääkekorvausjärjestelmän kehittämistyöryhmän väli self-medication, report of the 4th WHP consultative group on the role of raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2012:6. the pharmacist. Haag 26–28.8.1998.

Sosiaali- ja terveysministeriö. Apteekkitoiminnan ja muun lääkehuollon World Health Organization. Framework for action on interprofessional kehittäminen. Työryhmän loppuraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön education and collaboration practice. Geneva, World Health raportteja ja muistioita 2015:4. Organization, 2010.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä Xyrichis A, Lowton K. What forsters or prevents interprofessional 2.12.2010/1088. teamworking in primary and community care? A literature review. IJNS 45: 140-153, 2008. Stakes ja Lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto: Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanasto, 19.12.2007. Zanotti R, Sartor G, Canova C. Effectiveness on interprofessional education by on-field training for medical students, with a pre-post Sydänmaanlakka P. Jatkuva uudistuminen: luovuuden ja innovatiivi design. BMC Med Educ 15:121, 2015. suuden johtaminen. Helsinki: Talentum, 2009. Øvretveit J. Coordinating community care. Multidiscliplinary teams and Terpsta, J L, Best A, Abrams D B, Moor G. Health sciences and health care management. Open university press. Buckingham, Philadelphia services. Teoksessa Frodeman R, Klein J T, Mitcham C, Holbrook J B 1995. (ed.) The Oxford handbook of Interdisciplinarity (pp.508 - 519). Oxford University Press, 2010. Øvretveit J, Mathias P, Thompson T. Interprofessional working for health and social care. Palgrave 1997. Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326. www.finlex.fi.

Thistlethwaite J. Interprofessional education: a review of context, learning and the research agenda. Med Educ 46:58-70, 2012.

62 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus | Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet | Finnish Medicines Agency

Postiosoite: PL 55, 00301 Helsinki | Käyntiosoitteet: Mannerheimintie 103b, Helsinki | Mannerheimintie 166, Helsinki (Valvontalaboratorio) | Microkatu 1, Kuopio

ISSN 1799-7143