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QUESTO MODULO E' SOGGETTO A REVISIONE CONTINUA DI QUALITA' PERTANTO SONO GRADITE PROPOSTE DI MODIFICA
Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Latina - Piazza Angelo Celli, 3 - 04100 Latina Tel 0773/693665 - Fax 0773/489131 - [email protected] - www.ordinemedicilatina.it
"SOSTITUZIONE AI MEDICI DI MEDICINA GENERALE E AI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA " Compilare e trasmettere il file via e- PDLODOO¶ indirizzo [email protected]
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Il/La Sottoscritto/a
Cognome V i o l a
Nome Federica
Latina ,VFULWWRDDOO¶$OERGHOO¶2UGLQHGHOODSURYLQFLDGL«««««««««««««««
Di anni 2 6
Specializzando/a al DQQRLQ««««««««««««««««««
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Diploma di formazione in medicina generale oppure iscritto/a al Anno
Altro ««««««««««««««««««««««««««««««««Medico di continuità assistenziale ..
Dichiaro di essere disponibile a sostituzioni per la
x MEDICINA GENERALE PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA
Di conoscere programmi di gestione informatica delle cartelle cliniche si X no
Se si quali programmi______Gipse ______
Di essere in possesso del PIN per la trasmissione telematica dei certificati di malattia , etc si X no
Nei seguenti comuni
Tutta la provincia di Latina
Aprilia Bassiano Campo di Mele Castelforte Cisterna di Latina Cori Fondi
Formia Gaeta Itri Latina Lenola Maenza Minturno Monte San Biagio
Norma Pontinia Ponza Priverno Prossedi Roccagorga Rocca Massima
Roccasecca dei Volsci Sabaudia San Felice Circeo Santi Cosma e Damiano Sermoneta Sezze
Data Em. 22/02/2018 Mod. D09 Rev. 04 Pagina 1/2
Sonnino Sperlonga Spigno Saturnia Terracina Ventotene
Nei seguenti mesi:
Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno
Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre
Recapito telefonico
3201845112 2UDULR³GDOOH³³DOOH´
Orar LR³GDOOH³³DOOH´
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Preferisco essere contattato/a per e-mail:
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Data
26/10/2020 Firma
Data Em. 22/02/2018 Mod. D09 Rev. 04 Pagina 2/2