SOSTITUZIONE AI MEDICI DI MEDICINA GENERALE E AI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA" 1)Dilare Ineiterell: -I11.Il Diriz0 Nu Inrneinedicilatmait
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QUESTO MODULO E' SOGGETTO A REVISIONE CONTINUA DI QUALITA' PERTANTo sONO GRADITE PROPOSTE DI MODIFICA Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Latina - Piazza Angelo Celli, 3 - 04100 Latina 3 Tel 0773/693665 - Fax 0773/489131 - [email protected] - www.ordinemedicilatina.it "SOSTITUZIONE AI MEDICI DI MEDICINA GENERALE E AI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA" 1)Dilare ineiterell: -i11.il diriz0 nu InrneInedicilatmait LORDINE DE.I MEDICI CURURGHT DELLA PROVINCIA DI LATINA l/La Sottoscritto/a Cognome VALLAROL Nome NOEMN Iscritto/a all'Albo dell' Ordine della provincia di...AIINA. Di anni 2 Specializzando/a al anno in.... ***'****' **' '** Specialista in ........ Diploma di formazione in medicina generale oppure iscritto/a al Anno Altro. Dichiaro di essere disponibile a sostituzioni per la MEDIcINA GENERALE PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA Di conoscere programmi di gestione informatica delle cartelle cliniche siXno Se si quali programmi MluEwIN ATROS Di essere in possesso del PIN per la trasmissione telematica dei certificati di malattia, etc si no Nei seguenti comuni Tutta la provincia di Latina Aprilia Bassiano Campo di Mele Castelforte Cisterna di Latina Cori Fondi Formia Gacta Iri Latina Lenola Maenza Minturno Monte San Biagio Norma Pontinia Ponza Priverno Prossedi Roceagorga Rocca Massima Roccasecca dei Volsci Sabaudia San Felice Circeo Santi Cosma e Damiano Sermoneta Sezze Pagina 1/2 Data Em. 22/02/2018 Mod. |D09 Rev. 04 Sonnino Sperlonga Spigno Saturnia Terracina Ventotene Nei seguenti mes1: Luglio Agosto Settenmbre otobre Novembre Dicembre Recapito telefonico B8 5G4 474G Orari ale too le241ojo] Orario "dale " "alle" Orario "dalle" "alle" Orario "dalle" L alle" Preferisco essere contattato/a per e-mail: Autorizzo rOrdine a comunicare periodicamente il presente modulo ai titolari di medicina generale e di pediatria di libera scelta della Provincia di latina e mi impegno a comunicare all'Ordine, con la compilazione di un nuovo modulo, eventuali variazioni dei dati riportati o di comunicare via email e [email protected] la cessazione della disponibilità. Data 2240 2020 Firma Pagina 2/2 Data Emn 22/02/2018 Mod. | D09 Rev. 04 QUESTO MODULO E' SOGGETTO A REVISIONE CONTINUA DI QUALITA' PERTANTO SONO GRADITE PROPOSTE DI MODIFICA Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Latina - Piazza Angelo Celli, 3 - 04100 Latina Tel 0773/693665 - Fax 0773/489131 - [email protected] - www.ordinemedicilatina.it "SOSTITUZIONE AI MEDICI DI MEDICINA GENERALE E AI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA" Compilare e trasmettere il file via e-mail all’indirizzo [email protected] ALL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI LATINA Il/La Sottoscritto/a Cognome Viola Nome Federica Latina Iscritto/a all’Albo dell’Ordine della provincia di……………………………………….. Di anni 26 Specializzando/a al anno in ……………………………………………… Specialista in …………………………………………… Diploma di formazione in medicina generale oppure iscritto/a al Anno Altro ……………………………………………………………………………………Medico di continuità assistenziale .. Dichiaro di essere disponibile a sostituzioni per la x MEDICINA GENERALE PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA Di conoscere programmi di gestione informatica delle cartelle cliniche si X no Se si quali programmi______________________________________Gipse ____________________________ Di essere in possesso del PIN per la trasmissione telematica dei certificati di malattia , etc si X no Nei seguenti comuni Tutta la provincia di Latina Aprilia Bassiano Campo di Mele Castelforte Cisterna di Latina Cori Fondi Formia Gaeta Itri Latina Lenola Maenza Minturno Monte San Biagio Norma Pontinia Ponza Priverno Prossedi Roccagorga Rocca Massima Roccasecca dei Volsci Sabaudia San Felice Circeo Santi Cosma e Damiano Sermoneta Sezze Data Em. 22/02/2018 Mod. D09 Rev. 04 Pagina 1/2 Sonnino Sperlonga Spigno Saturnia Terracina Ventotene Nei seguenti mesi: Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre Recapito telefonico 3201845112 Orario “dalle “ “alle” Orario “dalle “ “alle” Orario “dalle” “alle” Orario “dalle” “alle” Preferisco essere contattato/a per e-mail: [email protected] Autorizzo l’Ordine a comunicare periodicamente il presente modulo ai titolari di medicina generale e di pediatria di libera scelta della Provincia di latina e mi impegno a comunicare all’Ordine, con la compilazione di un nuovo modulo, eventuali variazioni dei dati riportati o di comunicare via email e [email protected] la cessazione della disponibilità. Data 26/10/2020 Firma Data Em. 22/02/2018 Mod. D09 Rev. 04 Pagina 2/2 .