QUESTO MODULO E' SOGGETTO A REVISIONE CONTINUA DI QUALITA' PERTANTo sONO GRADITE PROPOSTE DI MODIFICA
Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Latina - Piazza Angelo Celli, 3 - 04100 Latina 3 Tel 0773/693665 - Fax 0773/489131 - [email protected] - www.ordinemedicilatina.it "SOSTITUZIONE AI MEDICI DI MEDICINA GENERALE E AI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA" 1)Dilare ineiterell: -i11.il diriz0 nu InrneInedicilatmait
LORDINE DE.I MEDICI CURURGHT
DELLA PROVINCIA DI LATINA
l/La Sottoscritto/a Cognome VALLAROL Nome NOEMN
Iscritto/a all'Albo dell' Ordine della provincia di...AIINA. Di anni 2
Specializzando/a al anno in.... ***'****' **' '**
Specialista in ......
Diploma di formazione in medicina generale oppure iscritto/a al Anno
Altro.
Dichiaro di essere disponibile a sostituzioni per la MEDIcINA GENERALE PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA Di conoscere programmi di gestione informatica delle cartelle cliniche siXno
Se si quali programmi MluEwIN ATROS
Di essere in possesso del PIN per la trasmissione telematica dei certificati di malattia, etc si no
Nei seguenti comuni
Tutta la provincia di Latina Aprilia Bassiano Campo di Mele Castelforte Cisterna di Latina Cori Fondi Formia Gacta Iri Latina Lenola Maenza Minturno Monte San Biagio Norma Pontinia Ponza Priverno Prossedi Roceagorga Rocca Massima Roccasecca dei Volsci Sabaudia San Felice Circeo Santi Cosma e Damiano Sermoneta Sezze
Pagina 1/2 Data Em. 22/02/2018 Mod. |D09 Rev. 04 Sonnino Sperlonga Spigno Saturnia Terracina Ventotene
Nei seguenti mes1:
Luglio Agosto Settenmbre otobre Novembre Dicembre
Recapito telefonico B8 5G4 474G Orari ale too le241ojo] Orario "dale " "alle" Orario "dalle" "alle"
Orario "dalle" L alle"
Preferisco essere contattato/a per e-mail:
Autorizzo rOrdine a comunicare periodicamente il presente modulo ai titolari di medicina generale e di pediatria di libera scelta della Provincia di latina e mi impegno a comunicare all'Ordine, con la compilazione di un nuovo modulo, eventuali variazioni dei dati riportati o di comunicare via email e [email protected] la cessazione della disponibilità.
Data 2240 2020 Firma
Pagina 2/2 Data Emn 22/02/2018 Mod. | D09 Rev. 04
QUESTO MODULO E' SOGGETTO A REVISIONE CONTINUA DI QUALITA' PERTANTO SONO GRADITE PROPOSTE DI MODIFICA
Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Latina - Piazza Angelo Celli, 3 - 04100 Latina Tel 0773/693665 - Fax 0773/489131 - [email protected] - www.ordinemedicilatina.it
"SOSTITUZIONE AI MEDICI DI MEDICINA GENERALE E AI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA" Compilare e trasmettere il file via e-mail all’indirizzo [email protected]
ALL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI LATINA
Il/La Sottoscritto/a
Cognome Viola
Nome Federica
Latina Iscritto/a all’Albo dell’Ordine della provincia di………………………………………..
Di anni 26
Specializzando/a al anno in ………………………………………………
Specialista in ……………………………………………
Diploma di formazione in medicina generale oppure iscritto/a al Anno
Altro ……………………………………………………………………………………Medico di continuità assistenziale ..
Dichiaro di essere disponibile a sostituzioni per la
x MEDICINA GENERALE PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA
Di conoscere programmi di gestione informatica delle cartelle cliniche si X no
Se si quali programmi______Gipse ______
Di essere in possesso del PIN per la trasmissione telematica dei certificati di malattia , etc si X no
Nei seguenti comuni
Tutta la provincia di Latina
Aprilia Bassiano Campo di Mele Castelforte Cisterna di Latina Cori Fondi
Formia Gaeta Itri Latina Lenola Maenza Minturno Monte San Biagio
Norma Pontinia Ponza Priverno Prossedi Roccagorga Rocca Massima
Roccasecca dei Volsci Sabaudia San Felice Circeo Santi Cosma e Damiano Sermoneta Sezze
Data Em. 22/02/2018 Mod. D09 Rev. 04 Pagina 1/2
Sonnino Sperlonga Spigno Saturnia Terracina Ventotene
Nei seguenti mesi:
Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno
Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre
Recapito telefonico
3201845112 Orario “dalle “ “alle”
Orario “dalle “ “alle”
Orario “dalle” “alle”
Orario “dalle” “alle”
Preferisco essere contattato/a per e-mail:
Autorizzo l’Ordine a comunicare periodicamente il presente modulo ai titolari di medicina generale e di pediatria di libera scelta della Provincia di latina e mi impegno a comunicare all’Ordine, con la compilazione di un nuovo modulo, eventuali variazioni dei dati riportati o di comunicare via email e [email protected] la cessazione della disponibilità.
Data
26/10/2020 Firma
Data Em. 22/02/2018 Mod. D09 Rev. 04 Pagina 2/2