QUESTO MODULO E' SOGGETTO A REVISIONE CONTINUA DI QUALITA' PERTANTo sONO GRADITE PROPOSTE DI MODIFICA

Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Latina - Piazza Angelo Celli, 3 - 04100 Latina 3 Tel 0773/693665 - Fax 0773/489131 - [email protected] - www.ordinemedicilatina.it "SOSTITUZIONE AI MEDICI DI MEDICINA GENERALE E AI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA" 1)Dilare ineiterell: -i11.il diriz0 nu InrneInedicilatmait

LORDINE DE.I MEDICI CURURGHT

DELLA PROVINCIA DI LATINA

l/La Sottoscritto/a Cognome VALLAROL Nome NOEMN

Iscritto/a all'Albo dell' Ordine della provincia di...AIINA. Di anni 2

Specializzando/a al anno in.... ***'****' **' '**

Specialista in ......

Diploma di formazione in medicina generale oppure iscritto/a al Anno

Altro.

Dichiaro di essere disponibile a sostituzioni per la MEDIcINA GENERALE PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA Di conoscere programmi di gestione informatica delle cartelle cliniche siXno

Se si quali programmi MluEwIN ATROS

Di essere in possesso del PIN per la trasmissione telematica dei certificati di malattia, etc si no

Nei seguenti comuni

Tutta la provincia di Latina Aprilia Campo di Mele Cori Gacta Iri Latina Lenola Norma Ponza Roceagorga dei Volsci Santi Cosma e Damiano

Pagina 1/2 Data Em. 22/02/2018 Mod. |D09 Rev. 04

Nei seguenti mes1:

Luglio Agosto Settenmbre otobre Novembre Dicembre

Recapito telefonico B8 5G4 474G Orari ale too le241ojo] Orario "dale " "alle" Orario "dalle" "alle"

Orario "dalle" L alle"

Preferisco essere contattato/a per e-mail:

Autorizzo rOrdine a comunicare periodicamente il presente modulo ai titolari di medicina generale e di pediatria di libera scelta della Provincia di latina e mi impegno a comunicare all'Ordine, con la compilazione di un nuovo modulo, eventuali variazioni dei dati riportati o di comunicare via email e [email protected] la cessazione della disponibilità.

Data 2240 2020 Firma

Pagina 2/2 Data Emn 22/02/2018 Mod. | D09 Rev. 04

QUESTO MODULO E' SOGGETTO A REVISIONE CONTINUA DI QUALITA' PERTANTO SONO GRADITE PROPOSTE DI MODIFICA

Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Latina - Piazza Angelo Celli, 3 - 04100 Latina Tel 0773/693665 - Fax 0773/489131 - [email protected] - www.ordinemedicilatina.it

"SOSTITUZIONE AI MEDICI DI MEDICINA GENERALE E AI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA" Compilare e trasmettere il file via e-mail all’indirizzo [email protected]

ALL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI LATINA

Il/La Sottoscritto/a

Cognome Viola

Nome Federica

Latina Iscritto/a all’Albo dell’Ordine della provincia di………………………………………..

Di anni 26

Specializzando/a al anno in ………………………………………………

Specialista in ……………………………………………

Diploma di formazione in medicina generale oppure iscritto/a al Anno

Altro ……………………………………………………………………………………Medico di continuità assistenziale ..

Dichiaro di essere disponibile a sostituzioni per la

x MEDICINA GENERALE PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA

Di conoscere programmi di gestione informatica delle cartelle cliniche si X no

Se si quali programmi______Gipse ______

Di essere in possesso del PIN per la trasmissione telematica dei certificati di malattia , etc si X no

Nei seguenti comuni

Tutta la provincia di Latina

Aprilia Bassiano Campo di Mele Castelforte Cisterna di Latina Cori Fondi

Formia Latina Lenola Maenza Minturno Monte San Biagio

Norma Pontinia Ponza Priverno Prossedi Rocca Massima

Roccasecca dei Volsci Sabaudia San Felice Circeo Santi Cosma e Damiano Sermoneta Sezze

Data Em. 22/02/2018 Mod. D09 Rev. 04 Pagina 1/2

Sonnino Sperlonga Spigno Saturnia Terracina Ventotene

Nei seguenti mesi:

Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno

Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre

Recapito telefonico

3201845112 Orario “dalle “ “alle”

Orario “dalle “ “alle”

Orario “dalle” “alle”

Orario “dalle” “alle”

Preferisco essere contattato/a per e-mail:

[email protected]

Autorizzo l’Ordine a comunicare periodicamente il presente modulo ai titolari di medicina generale e di pediatria di libera scelta della Provincia di latina e mi impegno a comunicare all’Ordine, con la compilazione di un nuovo modulo, eventuali variazioni dei dati riportati o di comunicare via email e [email protected] la cessazione della disponibilità.

Data

26/10/2020 Firma

Data Em. 22/02/2018 Mod. D09 Rev. 04 Pagina 2/2