Comité Editorial Directorio Xavier Bosch (España) Mauricio Hernández Viviane Brachet Director Carlos Oropeza Mario Bronfman Editor Ejecutivo Kenneth Brown (EUA) Pelayo Correa (EUA) Editores Asociados Javier de la Fuente Eduardo Franco (Canadá) Eduardo Lazcano Epidemiología y Métodos Cuantitativos Julio Frenk Oliva López Arellano Silvestre Frenk Sistemas de Salud Howard Frumkin (EUA) Celia Alpuche Aranda Anna Giuliano (EUA) Biomedicina Lizbeth López Roger Glass (EUA) Salud Ambiental Gonzalo Gutiérrez Juan Rivera Dommarco Janet Hemingway (Reino Unido) Nutrición Jean Lebel (Canadá) Sergio López Rubén Lisker Sociomedicina Rafael Lozano Editora Asistente Adolfo Martínez Mónica Fuentes Reynaldo Martorell (Honduras) Páginas de Salud Pública: Héctor Gómez. Coordinador editorial: Onofre Muñoz Francisco Reveles. Edición: Susana de Voghel, Jorge García. Coordinador José Narro de producción: Samuel Rivero. Formación: Petra Montiel, Zandra Arriaga, Ruy Pérez Tamayo Liliana Rojas, Rubén Cortés. Material gráfico: Juan Pablo Luna. Promoción y distribución: María Elena Martínez. Samuel Ponce de León Janine Ramsey Para colaboraciones y correspondencia favor de dirigirse a Jonathan M. Samet (EUA) Salud Pública de México. Jaime Sepúlveda Conmutador: (777) 329-30-00 Guillermo Soberón Teléfono y fax: (777) 317-57-45 Giorgio Solimano (Chile) Fax: (777) 329-30-00 extensión 6426 Editor Ejecutivo: (777) 329-30-11, [email protected] Julio Sotelo Colaboraciones: extensiones 6403 y 6428 Walter C. Willet (EUA) Suscripciones: (777) 101-29-08 y a las extensiones 6425, 6427 y 6459 [email protected] http://www.insp.mx/salud El tiraje consta de 2 100 ejemplares y fue impreso por

Este número se terminó de imprimir en mayo de 2013.

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Salud Pública de México es una publicación bimestral editada por el Instituto Nacional de Salud Pública a través de la Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones. Reserva de Derecho al Uso Exclusivo del Título: 04-1996-000000001534-102. ISSN: versión impresa 0036-3634; versión electrónica 1606-7906. Licitud de Título: 1938. Licitud de Contenido: 1190. Editorial

Movilidad poblacional y VIH S1 Mauricio Hernández Ávila Presentación

Movilidad poblacional y VIH: una experiencia de cooperación regional en Centroamérica y México S4 René Leyva, José Gabriel Castillo, César Infante, Frida Quintino, contenidovol. 55 Suplemento 1 de 2013 Artículos originales ISSN 0036-3634 Aplicación del ciclo estratégico por resultados a la planificación de estrategias de VIH/sida en Latinoamérica S7 Rosalía Rodríguez-García, Hernán Rosenberg Contexto de las organizaciones civiles centroamericanas en la atención al sida en poblaciones móviles S15 Jesica Gómez-Jáuregui, Marta Caballero, César Infante, Rosibel Cruz, Rosario Cuadra, Tonatiuh González Análisis de costo-beneficio: prevención del VIH/sida en migrantes en Centroamérica S23 Fernando Alarid-Escudero, Sandra G. Sosa-Rubí, Bertha Fernández, Omar Galárraga Acceso a servicios de prevención de its y vih en trabajadoras sexuales en zonas fronterizas de Centroamérica S31 René Leyva-Flores, Frida Quintino-Pérez, Alejandro Figueroa-Lara, Magali Cuadra, Dee Smith, Carmen García Prevención de ITS/VIH en jóvenes de comunidades fronterizas de Centroamérica S39 Sonia M Frías, René Leyva-Flores, Kathia Castellón, Beatriz Duarte, Juana Elvira Valin, Luis Alonso Vázquez Infecciones de transmisión sexual. Perfil de atención en zonas fronterizas de Centroamérica (2007-2010) S47 Edson Serván-Mori, René Leyva-Flores, Ileana Heredia-Pi, Rodrigo García-Cerde Sexualidad del migrante: experiencias y derechos sexuales de centroamericanos en tránsito a los Estados Unidos S58 César Infante, Rubén Silván, Marta Caballero, Lourdes Campero Artículo de revisión

Systematic review of HIV prevalence studies among key populations in Latin America and the Caribbean S65 William Meihack Miller, Lindsay Buckingham, Mario Salvador Sánchez-Domínguez, Sonia Morales-Miranda, Gabriela Paz-Bailey Editorial

Population mobility and VIH S1 Mauricio Hernández Ávila Introduction

Population mobility and VIH: A regional cooperation experience in Central America and Mexico S4 René Leyva, José Gabriel Castillo, César Infante, Frida Quintino, contentsvol. 55 Supplement 1, 2013 Original articles ISSN 0036-3634 An application of the strategy results cycle to HIV/AIDS strategic planning in Latin America S7 Rosalía Rodríguez-García, Hernán Rosenberg Factors influencing Central America’s civil society organization’s capacity to provide AIDS related care S15 Jesica Gómez-Jáuregui, Marta Caballero, César Infante, Rosibel Cruz, Rosario Cuadra, Tonatiuh González Cost-benefit analysis: HIV/AIDS prevention in migrants in Central America S23 Fernando Alarid-Escudero, Sandra G. Sosa-Rubí, Bertha Fernández, Omar Galárraga STI and HIV prevention in female sex workers at border communities in Central America S31 René Leyva-Flores, Frida Quintino-Pérez, Alejandro Figueroa-Lara, Magali Cuadra, Dee Smith, Carmen García Prevention of HIV among youth from Central American border communities S39 Sonia M Frías, René Leyva-Flores, Kathia Castellón, Beatriz Duarte, Juana Elvira Valin, Luis Alonso Vázquez Sexually transmitted infections. Profile of care in border areas of Central America (2007-2010) S47 Edson Serván-Mori, René Leyva-Flores, Ileana Heredia-Pi, Rodrigo García-Cerde Central American migrant’s sexual experiences and rights in their transit to the USA S58 César Infante, Rubén Silván, Marta Caballero, Lourdes Campero Review article

Systematic review of HIV prevalence studies among key populations in Latin America and the Caribbean S65 William Meihack Miller, Lindsay Buckingham, Mario Salvador Sánchez-Domínguez, Sonia Morales-Miranda, Gabriela Paz-Bailey Fotografía: zonacentronoticias.com Fotografía:

Trabajadores agrícolas migrantes

Salud Pública de México es publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública Suscripciones (INSP), organismo descentralizado de la Secretaría de Salud de México, dedicado a la investigación,­ docencia y difusión del conocimiento en salud pública. Las suscripciones deben hacerse mediante el envío de solicitud­ y el pago correspondiente a nombre de Salud Pública de México, al domicilio del Instituto El Instituto Nacional de Salud Pública otorga independencia editorial a Salud Pública Nacional de Salud Pública o al teléfono (777) 317-57-45 de México, la cual se apega a los lineamientos que al respecto establece la World correo electrónico: [email protected] Association of Medical Editors. Sus­crip­ción anual. Salud Pública de México es una revista interdisciplinar­ ia que promueve la aplicación­ • Repúb­ lica mexicana: público en gener­al, $ 250.00; de las ciencias biológicas, sociales, clínicas y de la conducta­ para el entendimiento­ estu­ ­diantes­ nacionales, $ 200.00; ejemplar, $ 60.00. de los problemas de salud de la población. Se crea en 1959, y comienza a • Amér­ica Latina: público en gener­ al, 75.00 USD; publicarse bimestralmente a partir de 1961; en 1988 inicia una nueva época. Salud ejemplar, 15.00 USD. Pública de México brinda un foro que permite estimular nuevas corrientes de pen- • Otros países: público en general, 105.00 USD; samiento en el campo de la salud, participar en el debate sobre los cambios en ejemplar­ , 20.00 USD. las condiciones de salud y en la respuesta social organizada a dichas condiciones, así como expresar las innovaciones en el campo de la salud pública y áreas afines. Manuscritos, correspondencia y cartas al editor Incluye artículos originales, revisiones, artículos breves, ensayos, editoriales, clásicos, indicadores, noticias, reseñas bibliográficas y cartas al editor. Los artículos firmados Consulte las normas para la publicación de manuscritos en la página electrónica son responsabilidad de los autores y no necesariamente reflejan la opinión del de la revista http://www.insp.mx/salud/ INSP, de la revista o de la institución a la que están afiliados. Favor de enviar sus trabajos a Salud Pública de México, Instituto Nacional­ de Salud Púb­ lica, Avenida Universidad 655, Edificio de Gobier­­ no, planta baja, El material publicado podrá reprodu­ ­­cirse, total o parcialmente, siempre y cuando colonia Santa María Ahuacatitlán, 62100 Cuer­navaca, Morelos,­ México. se cuente con la autorización expresa, extendida por escrito, de Salud Pública de Teléfono y fax: (777) 317-57-45; fax (777) 329-30-00, extensión 6426. México y se mencione la fuente original de publicación. Editor Ejecutivo: (777) 329-30-11, [email protected] Colaboraciones: (777) 329-30-00, extensiones 6403 y 6428; Se distribuye internacionalmente a bibliotecas y centros de documentación en salud. [email protected] http://www.insp.mx/salud Salud Pública de México está indizada en: • Current Con­tents/Social and Behavioral Sciences Espacios publicitarios • Social Sciences Citation Index • Research Alert Para contratación de publicidad en la revista dirigirse al área de promoción, • Index Medicus al teléfono: (777) 101-29-11. • Index Medicus Latinoamericano • EMBASE/Excerpta Medica Avisos • Global Health/CAB Abstracts • Índice Médico Español La información sobre actividades académicas de interés para la • Índice de Revistas Me­xicanas de Investigación Científica co­munidad­ médica deberá enviarse por lo menos con tres meses y Tecnológica del Conacyt de anticipación, tomando en consideración que • Periódica Salud Pública de México es una publicación bimestral. • Índice de Revistas de Educación Superior e Investigación Educativa (iresie) • Scientific Electronic Library Online (SciELO)

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Movilidad poblacional y VIH

l fenómeno migratorio y su relación con el VIH/sida dólares, lo que equivale a 1.5% del PIB de la región; ha representado uno de los ejes de mayor interés en México recibe 38.8% del total de esos recursos.3 Sin Eel campo de la salud global. La migración se ha aborda- embargo, a pesar de esta importante contribución eco- do como un fenómeno social con efectos globales en la nómica, no parece haber una política de reciprocidad salud, el cual afecta a la población de manera diferen- social con los migrantes en sus países de origen, tránsito ciada en las distintas regiones del mundo. No obstante, o destino. Por el contrario, las políticas migratorias en los predomina la noción que considera la migración como principales países de tránsito y destino de migrantes han un fenómeno que puede contribuir a la diseminación buscado castigar y eliminar la migración indocumen- de infecciones y a incrementar riesgos globales en la tada mediante la instalación de muros y el desarrollo salud, lo cual ha llevado a justificar la implementación de estrategias de discriminación de tipo policial, antite- de políticas de control de movilidad poblacional, sin que rrorista y de persecución de migrantes.4-6 Asimismo, la ello encuentre base alguna en la evidencia científica. mayoría de las políticas y programas de salud dirigidos La carga de enfermedad con la que las poblaciones a grupos móviles y migrantes han sido diseñados para el migran puede corresponder a la prevalencia de enfer- control de las enfermedades infecciosas y la protección medades agudas y crónicas de las distintas regiones del de la población local. mundo, de donde son originarios; no obstante, diferen- El estigma preexistente contra los migrantes los tes trabajos muestran que los migrantes pertenecen a coloca como sujetos fuera de la ley que compiten por grupos sanos, lo que puede representar una situación empleos y recursos de la población local, y como por- positiva en salud.1 También se ha documentado que tadores y transmisores de enfermedades, infecciones y son las condiciones en que se migra, y no el proceso otros problemas sociales. De esta forma, históricamente migratorio en sí mismo, lo que determina la exposición en el campo de la salud se han formulado respuestas a nuevos riesgos y la capacidad de respuesta de estos de política pública hacia la migración caracterizadas grupos de población.2 por el establecimiento de cuarentenas, cercos sanita- La migración, como fenómeno global, se encuentra rios y muros fronterizos que a nombre de la seguridad fuertemente relacionada con la búsqueda de mejores nacional se establecen como respuesta al miedo de que condiciones de vida; su direccionalidad y dinámica ex- los migrantes transmitan enfermedades.7 Un ejemplo presan formas de desarrollo social y económico desigual son las políticas restrictivas de los países que niegan la entre los países y al interior de los mismos. Se estima que entrada o la estancia, total o parcialmente, a personas en la región, 30.2 millones de latinoamericanos (5.2% del que viven con VIH. En la actualidad se reconoce que este total de la población) viven fuera de sus países de origen. tipo de respuestas frente al fenómeno de la migración y En América Latina, México es el país con mayor número la salud propician la violación de los derechos humanos de migrantes (12 millones) que representan cerca de 11% de los migrantes.8-10 de su población total, y le siguen Colombia, Brasil, El Estas formas de respuesta social no contribuyen a Salvador y Cuba como los países con mayor número de la reducción de la desigualdad ni a mejorar las condicio- migrantes.3 nes de movilidad e inserción social de las poblaciones En 2010, la aportación económica de la migración móviles y migrantes en las comunidades receptoras. Es para América Latina se estimó en 58.1 mil millones de así que un porcentaje importante de migrantes no tiene

salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S1 Ed i t o r i a l acceso a servicios de atención a la salud en sus lugares entre diferentes actores sociales (sociedad civil, academia, de origen ni en los contextos de tránsito y destino, lo gobiernos y agencias internacionales de cooperación) que que incrementa su situación de vulnerabilidad y redu- participan en la generación de respuestas a los fenómenos ce su capacidad para responder a sus necesidades de de salud relacionados con los procesos migratorios. salud.11-13 Desde finales de la década de los noventa, el Ins- En el caso de México, existen diferentes estrategias y tituto Nacional de Salud Pública (INSP) ha promovido programas que buscan disminuir la vulnerabilidad y los iniciativas de cooperación horizontal en salud. Los resul- daños a la salud de los migrantes. Algunos ejemplos son tados de su trabajo de investigación se han constituido el programa “Vete Sano Regresa Sano” de la Secretaría en insumo para el desarrollo de estrategias regionales de Salud y las “Ventanillas de Salud” de las Secretarías que abordan el tema de la prevención integral del VIH, de Relaciones Exteriores y de Salud que se instalan en los la promoción de la salud sexual y reproductiva y de los consulados de México en los Estados Unidos y Canadá. derechos humanos de los migrantes.14 El desarrollo de En la frontera sur se encuentra la “Estrategia de Atención la investigación, la formación de recursos humanos y al Migrante” que se desarrolla en los municipios fronte- el intercambio de experiencias para la asistencia técnica rizos del estado de Chiapas y que focaliza su atención en se han estructurado a través de iniciativas y proyectos la población de migrantes indocumentados en tránsito específicos. A partir del Proyecto Migración y Sida en por México. Asimismo, se han establecido mecanismos de Centroamérica, México y Estados Unidos, 2001-2004, se cooperación binacional con Estados Unidos, Guatemala dio inicio a una serie ininterrumpida de proyectos de y Belice, con diferentes grados de funcionalidad y de cooperación regional, con la participación de organi- disponibilidad de recursos, determinados por la asimetría zaciones sociales y gobiernos. Entre estos proyectos se socioeconómica entre países. incluyen: Poblaciones Móviles y Sida, apoyado finan- En los países de Centroamérica, el Consejo de Mi- cieramente por la Organización de Países Productores y nistros de Salud (Comisca) constituye la instancia de Exportadores de Petróleo y apoyado técnicamente por representación de los intereses regionales en salud y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UN- funciona como mecanismo para la armonización de las FPA); la Iniciativa Mesoamericana para la Prevención políticas y de la cooperación regional en salud. Uno de del VIH/sida (Impsida), orientada a grupos móviles y los ejemplos más relevantes en el área de VIH/sida ha trabajadores de maquila, coordinada por Onusida; y el sido la conformación del Mecanismo de Coordinación Proyecto Regional de VIH, apoyado financieramente Regional, que cuenta con representación de organizacio- por el Banco Mundial y coordinado por el Sistema de la nes de la sociedad civil, gobiernos nacionales y agencias Integración Centroamericana (SICA); el Proyecto de la de cooperación presentes en la región, como organismo Red Centroamericana de Personas con VIH (REDCA+), técnico de asesoría para el Comisca. Este mecanismo con apoyo del Fondo Mundial para la Lucha contra el ha logrado avances en la armonización de las políticas Sida, la Malaria y la Tuberculosis, e implementado por públicas en la atención integral de las infecciones de la Red con el apoyo de SICA, entre otros. Finalmente, el transmisión sexual y el virus de la inmunodeficiencia Proyecto Mesoamericano de Atención Integral al VIH humana (VIH) en grupos móviles en Centroamérica, en Poblaciones Móviles de Centroamérica 2005-2010, y consiguió que a partir de 2007 los grupos móviles y también apoyado por el Fondo Mundial y coordinado migrantes contaran con acceso a medicamentos anti- por el INSP, permitió probar estrategias de políticas rretrovirales, así como a la atención brindada por las públicas para facilitar el acceso a tratamiento antirretro- instituciones públicas de salud.* viral, fortalecer la capacidad de respuesta social y pro- Estos son sólo algunos ejemplos de política pública mover los derechos humanos. Los diferentes proyectos que han probado cierto alcance y que pueden contribuir mencionados han desarrollado diversos lineamientos y a reducir la vulnerabilidad social de los grupos móviles. formas de trabajo para abordar el tema de la vulnera- Sin embargo, aún se requiere dar continuidad al diseño, bilidad social al sida en grupos móviles y migrantes, y implementación y evaluación de políticas y estrategias re- han contribuido a un cambio sustantivo en las formas gionales que fortalezcan la colaboración entre los países y de prevención y atención desarrollando, probando y evaluando estrategias altamente efectivas en el contexto social de movilidad poblacional centroamericana. Es así que durante 15 años el INSP ha promovido * Leyva R. Proyecto Mesoamericano de Atención Integral al VIH en iniciativas para responder a los retos de la relación entre Poblaciones Móviles de Centroamérica. Informe Técnico. México: migración y salud en la región. Se ha colaborado con Instituto Nacional de Salud Pública, 2011. Documento no publicado. organizaciones de la sociedad civil, instituciones públicas

S2 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Ed i t o r i a l de salud y agencias de cooperación técnica y financiera en el desarrollo de modelos de atención como parte de una Referencias respuesta regional. Esta respuesta se basa en el respeto a los derechos humanos y el derecho a la salud. 1. Leyva R, Quintino F, Infante C, Caballero M. Migración Internacional y VIH/SIDA en México. En: Leite P, Giorguli S, eds. El estado de la migración. Actualmente, el INSP colabora en proyectos sobre Las políticas públicas de la migración mexicana a Estados Unidos. México: migración y salud en 10 países de América Latina CONAPO, 2009:249-264. (Argentina, Bolivia, Ecuador, Colombia, Haití, Repú- 2. Bronfman M, Leyva R, Negroni M. Movilidad poblacional y VIH/SIDA, blica Dominicana, Costa Rica, Nicaragua, El Salvador, contextos de vulnerabilidad en México y Centroamérica. Cuernavaca: Guatemala) con el apoyo del Fondo de Población de las Instituto Nacional de Salud Pública, 2004. 3. World Bank. Migration and Remittances Factbook 2011. World Naciones Unidas y la Agencia de Cooperación Española Bank 2011 [(Consultado enero de 2013)]. Disponible en: http://econ. (AECID). En México, ha establecido acuerdos de cola- worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/EXTDEC/EXTDECPROSPECTS/0,, boración con la red de casas y albergues de migrantes contentMDK:21352016~pagePK:64165401~piPK:64165026~theSitePK:4 en Tapachula, Arriaga, Ciudad Ixtepec, San Luis Potosí, 76883,00.html Saltillo, Nuevo Laredo y Tijuana, y con los servicios de 4. Agrela B. El efecto dominó del levantamiento de fronteras. En: Santi- báñez J, Castillo MA (coord.). Nuevas tendencias y nuevos desafíos de salud en seis estados del país, con un enfoque especial la migración internacional. Memorias del Seminario Permanente sobre en migrantes en tránsito por México y en la frontera sur Migración Internacional. México: El Colegio de México: 2007: 103-151. de México con Guatemala. Este proyecto cuenta con el 5. Castillo MA. Las políticas hacia la región centroamericana en países de apoyo de la Fundación Ford para México, Centroamé- origen, tránsito y destino. Rev Papeles de Población 2000; 24: 133-157. rica y El Caribe y del Consejo Nacional de Ciencia y 6. Rigoni F. El Norte se vuelve Sur. 30 años de presencia Scalabriniana en México. Tijuana: AMAC, 2010. Tecnología para su desarrollo. 7. See B, MacPherson D. Population Mobility and Infectious Diseases: The El trabajo desarrollado por el INSP se ha consolidado Diminishing Impact of Classical Infectious Diseases and New Approaches con la creación de la Unidad de Estudios sobre Migración for the 21st Century. Clin Infect Dis: 2000; 31:776-780. y Salud (http://umys.insp.mx/) como un espacio para UNAIDS/OIM. Statement on HIV/AIDS Related Travel Restrictions fortalecer la cooperación técnica en salud con la participa- Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS- International Organization for Migration, 2004. ción de organizaciones de la sociedad civil, académicas, 8. UNAIDS/IOM. Statement on HIV/AIDS relate travel restrictions. Joint gubernamentales y agencias de cooperación de México United Nations Programme on HIV/AIDS; International Organization for y América Latina. La generación de información estra- Migration, 2004. tégica, capacitación y formación de recursos humanos y 9. Fairchild A, Tynan E. Policies of Containment: Immigration in the Era of el impulso a la creación de redes de cooperación para el AIDS. Am J Public Health 1994: 84 (12): 2011-2022. 10. Goodwin G. AIDS and HIV, Migrants and Refugees: International Legal desarrollo y evaluación de programas y políticas de salud and Human Rights Dimensions. En: Haour-Knipe M, Rector R, (eds). Cros- han sido los ejes para la investigación-acción en salud, y sing Borders: Migration, Ethnicity and AIDS. London: Taylor and Francis, de esta forma contribuir a la reducción de la vulnerabi- 1996: 50-69. lidad social de los grupos móviles y migrantes. 11. ONUSIDA-OIM. El derecho de los migrantes a la salud. Ginebra: El volumen especial que ahora dedica la revista Colección Prácticas Óptimas del ONUSIDA, 2002. 12. Médicos del Mundo. El acceso a la sanidad de las personas sin permiso Salud Pública de México representa una expresión más de residencia en once países europeos. Observatorio Europeo del Acceso del compromiso del INSP con los grupos en condicio- a la Sanidad de Médicos del Mundo, 2009. Francia: Médicos del Mundo, nes de vulnerabilidad que requieren de una adecuada 2009. respuesta a sus necesidades, entre otras, las de salud. 13. Jelin E. ¿Servicio? ¿Derecho? ¿Amenaza? La llegada de los inmigrantes limítrofes a los servicios públicos de salud. En: Jelin E, (dir.). Salud y migra- ción regional. Cuadernos del IDES, Buenos Aires: 2008: 33-46. Mauricio Hernández Ávila* 14. Leyva R, Guerra G. Frontera y salud en América Latina: Migración, VIH- SIDA, violencia sexual y salud sexual y reproductiva. Cuernavaca, Morelos, México: INSP, 2011.

* Director General del Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México. salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S3 Presentación Presentación

Movilidad poblacional y VIH: una experiencia de cooperación regional en Centroamérica y México

n sus inicios, la epidemia de sida estuvo vinculada a constituido en un asunto vinculado con la organización los movimientos poblacionales y se pensaba a nivel y estructura poblacional, social, económica, política y en Eglobal que un incremento en la magnitud de la movili- salud de los países de origen, tránsito o destino. Respec- dad, su diversificación y complejización se relacionarían to a la relación entre movilidad poblacional y el sida, los directamente con un aumento en los riesgos de infección migrantes y otros grupos móviles han sido naturalizados por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).1 Esta como “grupos vulnerables”. Sin embargo, hay suficiente hipótesis encontró fundamento en los análisis epide- evidencia científica de que éstos corresponden a pobla- miológicos sobre la distribución de las enfermedades ciones sanas.3 En consecuencia, la vulnerabilidad social infecciosas, particularmente aquellas cuya diseminación al VIH y los riesgos por éste se generan como parte de las depende de la efectividad del vector o del portador para condiciones de desigualdad en que ocurre el fenómeno transmitir el agente infeccioso a la población susceptible. migratorio, así como por la manera en que interactúan Este tipo de análisis determinó la manera de formular y se relacionan los diferentes grupos en determinados las políticas y estrategias de prevención y atención que contextos sociales.6 De forma que no es la migración en se basaron en la identificación de los llamados “grupos sí misma sino las condiciones en que ésta ocurre las que de riesgo”, incluyendo a algunos previamente estigmati- definen la vulnerabilidad y riesgos. zados a la aparición del sida, tales como homosexuales, La importancia de haber planteado tempranamente trabajadores y trabajadoras sexuales, usuarios de drogas la necesidad de abordar el tema de la movilidad pobla- y minorías étnicas y raciales, así como a grupos móviles cional y la vulnerabilidad al VIH se expresa en el desa- y migrantes.2 rrollo de diferentes proyectos desde finales de la década En Estados Unidos se establecieron medidas espe- de los noventa en México y Centroamérica, con alcance ciales dirigidas a estos grupos y se reforzaron las formas nacional o regional, los cuales han generado evidencia de control de la movilidad poblacional internacional. sobre esta relación y han contribuido a la formulación A estas medidas se sumaron numerosos países que in- de políticas de prevención y atención de infecciones de cluyeron en sus leyes migratorias la obligatoriedad de transmisión sexual (ITS) y VIH focalizadas en grupos pruebas de VIH para conceder visas de turismo, trabajo, móviles y migrantes. residencia o estudio.1,3,4 De esta forma, se generaron elementos adicionales Estrategias regionales a problemas globales para reforzar actitudes estigmatizadoras y discriminato- rias que ya existían antes de la aparición de la epidemia. A finales de la década de los noventa, los gobiernos de Jonathan Mann5 señaló en 1987 que la distribución de Centroamérica y México iniciaron una política de coope- esta epidemia había crecido bajo formas que ahondan ración técnica en relación con la migración internacional las brechas sociales, afectando más a aquellos cuya y VIH.6 En marzo de 1999, se convocó a una reunión en dignidad y derechos humanos son menos respetados, la ciudad de Tapachula, Chiapas, ubicada en el corre- entre ellos las poblaciones móviles y migrantes. dor fronterizo de México-Guatemala, se contó con la Los países de Centroamérica y México presentan participación de instituciones académicas, religiosas, una importante y compleja dinámica de movilidad agencias de cooperación técnica, organizaciones sociales poblacional y migratoria fronteriza, intrarregional e y representantes de instituciones gubernamentales de internacional. Además, el fenómeno migratorio se ha salud, migratorias, relaciones exteriores, entre otras.

S4 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Presentación

En esta reunión se expusieron diferencias y se ello, se tomó como referencia el “Proyecto mesoameri- identificaron puntos de convergencia de intereses que cano de atención integral al VIH en poblaciones móviles llevaron a generar estrategias de colaboración entre los de Centroamérica 2005-2010”, financiado por el Fondo países de la región. Se identificaron los abusos y atrope- Mundial para la lucha contra el Sida, la Malaria y la llos a los que se ven expuestos los migrantes por parte de Tuberculosis, como parte de un proceso de cooperación la población local, personal uniformado, funcionarios y regional en salud entre México y Centroamérica. delincuentes comunes, desde el inicio del trayecto hasta Este proyecto permitió vincular diferentes iniciati- el lugar de destino.6 También se reconoció a la migración vas regionales de cooperación en salud, especialmente como parte de una dinámica poblacional compleja que focalizadas en la prevención y atención del VIH, en un requería formular, implementar y evaluar abordajes marco de fortalecimiento de capacidades de organiza- regionales, sin perder la especificidad de los contextos ciones de la sociedad civil y gubernamentales, así como sociales de origen, tránsito y destino de los migrantes. de promoción de los derechos humanos. Todas ellas En ese marco, se acordó desarrollar el “Proyecto permitieron conformar un Mecanismo de Coordinación regional sobre migración y sida en Centroamérica, Regional como espacio de representación de diferentes México y Estados Unidos”, 2001-2004, como parte de intereses y perspectivas para el diseño, implementación los procesos de cooperación técnica en la región. Este y evaluación de políticas. proyecto, pionero en su tipo, tuvo como propósito anali- El trabajo conjunto no estuvo exento de dificultades zar los contextos socioeconómicos, culturales y políticos para armonizar la diversidad de expresiones sobre la en los países de la región, como elementos clave para forma de desarrollar las modalidades para la prevención comprender la dinámica de movilidad poblacional y y atención del VIH en grupos de población móvil en migratoria y su relación con esta enfermedad. A partir de contextos de alta vulnerabilidad social. Su desempeño la información generada, se diseñaron, implementaron fue evaluado por el Fondo Mundial, con calificación y evaluaron estrategias adecuadas a diferentes contex- “A”, desempeño de excelencia. Su contribución buscó tos sociales como son puertos, fronteras y ciudades de incrementar el acceso a los servicios de salud de los destino.7 grupos móviles y migrantes, fortalecer la capacidad de La investigación se orientó a producir información respuesta de las organizaciones de la sociedad civil y estratégica para la formulación de políticas regionales de gubernamentales para la oferta de servicios de salud con salud. La dinámica de interacción entre las instituciones calidad, y promover los derechos humanos como marco participantes permitió desarrollar un modelo de coope- para el diseño e implementación de las intervenciones ración técnica internacional que buscaba contribuir a la de prevención y atención. Las poblaciones móviles y mi- equidad en salud, a través de generar información de ca- grantes donde se focalizaron las políticas y estrategias en lidad para la toma de decisiones; facilitar la participación salud correspondieron a: trabajadores agrícolas migran- e interacción de las distintas organizaciones; transferir tes, trabajadoras sexuales, transportistas, comerciantes, e intercambiar tecnología en el ámbito regional; contri- migrantes en tránsito, residentes fronterizos, policías y buir a movilizar y gestionar recursos financieros para la personal de servicios migratorios, entre otros. salud, y que sus resultados contribuyeran al desarrollo Las áreas de conocimiento de los trabajos que se de estrategias efectivas de prevención del VIH en los incluyen en este volumen especial abordan elementos ámbitos regional y local. A partir de entonces, diferentes conceptuales, situación de las ITS y el VIH, análisis de organizaciones de la sociedad civil, gubernamentales y resultados de políticas regionales y respuesta de orga- académicas desarrollaron iniciativas y proyectos espe- nizaciones de la sociedad civil como de los sistemas de cíficos sobre el tema de movilidad poblacional y sida salud en relación con la movilidad poblacional, VIH (se identificaron 21 proyectos) de carácter regional, y el y derechos humanos. El concepto de vulnerabilidad Instituto Nacional de Salud Pública ha participado en social emerge como elemento clave para comprender 71% de ellos. la situación de riesgo que viven los diferentes grupos móviles y migrantes así como el alcance de la respuesta Propósito del número especial social. Se identifica la dinámica poblacional intrarre- gional y fuera de la región como uno de los aspectos La publicación de un volumen especial de la revista que requiere del diseño e implementación de políticas Salud Pública de México tiene como propósito presentar regionales, basadas en la armonización de los diferentes resultados de investigación que resumen más de 10 intereses, perspectivas culturales, de identidad sexual, años de trabajo y experiencia de cooperación técnica en así como de las asimetrías socioeconómicas entre los el campo de la migración, movilidad poblacional y la países que conforman la región y que contribuyen a prevención del VIH en Centroamérica y México. Para definir la direccionalidad de la dinámica poblacional salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S5 Presentación así como la diferenciación de las políticas migratorias y blaciones móviles y migrantes. Se destaca la necesidad sus consecuencias en el acceso a los servicios de salud. de lograr formas de trabajo y estrategias fronterizas, bi- En este marco, la frontera se establece como nacionales y regionales que promuevan la colaboración un espacio de ruptura y continuidad de procesos intrainstitucional y el trabajo intradisciplinario, y que político-sociales: marca las diferencias jurídico-legales permitan abordar problemáticas complejas en relación entre países, pero al mismo tiempo muestra la escasa con la migración, el VIH/sida y otras necesidades vin- diferenciación sociocultural de sus poblaciones, que culadas con la salud sexual y reproductiva. conforman la comunidad fronteriza sólo diferenciada También se identifica que a nivel regional persisten por la nacionalidad. Este espacio representa uno de los vacíos en la información que están vinculados con el nivel niveles sociopolíticos donde se expresa con claridad la de desarrollo y el acceso a sistemas de información en necesidad de contar con políticas interfronterizas que sida, migración, salud, derechos y cobertura de servicios, faciliten la dinámica e intercambio de la población entre otros temas. Esto plantea el reto de mejorar la forma que históricamente ha estado ahí, aun antes de haber en que se genera y analiza la información que ya se en- establecido la frontera. cuentra disponible y que puede constituirse en evidencia Finalmente, un elemento que poco se ha explorado e insumo estratégico para los tomadores de decisiones y en los estudios es la contribución económica y cultural otros actores que participan en la respuesta social a las de las poblaciones móviles y migrantes para los países necesidades de los grupos móviles y migrantes. de la región como Panamá, Costa Rica, Belice, Méxi- co, entre otros. Esta perspectiva puede resultar en un cambio en el paradigma dominante donde el migrante René Leyva,* representa una carga social y un riesgo para los países José Gabriel Castillo,‡ receptores o de tránsito. Por el contrario, los migrantes César Infante,* aportan al desarrollo económico, social y cultural de los Frida Quintino.*,§ países con pocas ventajas relativas a su contribución, en función de sus capacidades diferenciales para el ejercicio de sus derechos. Referencias Los trabajos que se presentan en este volumen señalan la importancia de adecuar el desarrollo de las 1. Bronfman M, Leyva R. Migración y sida en México. En: Córdoba J., ed. Veinticinco años del sida en México. Logros, desaciertos y retos. México: diferentes estrategias de prevención y atención del VIH/ Secretaría de Salud, 2008:241-258. sida a las especificidades de los diferentes contextos 2. Infante C, Aggleton P, Pridmore P. Forms and determinants of migra- sociales y a las condiciones de los grupos de población tion and HIV/AIDS- related stigma on the Mexican-Guatemalan Border. móvil y migrante presentes en la región, en un marco Qualitative Health Research 2009:19:1656-1668. que incluya la promoción de los derechos sexuales y 3. Leyva R, Quintino F, Infante C, Caballero M. Migración Internacional y VIH/sida en México. En: Leite P, Giorguli S, eds. El estado de la migración. reproductivos y la equidad de género. Asimismo, se Las políticas públicas de la migración mexicana a Estados Unidos. México: identifican aspectos vinculados a la vulnerabilidad y Conapo, 2009:249-264. riesgos de infección por VIH y otras ITS que presentan 4. Fairchild A, Tynan E. Policies of containment: Immigration in the era of los grupos móviles y migrantes, y que son determinados AIDS. Am J Public Health 1994;84:2011-2022. por las condiciones de desigualdad social, la violación 5. Mann J. Statement at an informal briefing AIDS. In: 42nd Session of the United Nations General Assembly. Nueva York, 1987. de derechos humanos y otros aspectos relacionados con 6. Bronfman M Leyva R. Negroni M. Movilidad poblacional y VIH/sida, el género, la sexualidad y la imposibilidad para acceder contextos de vulnerabilidad en México y Centroamérica. Cuernavaca, a formas de protección legal, social y en salud. México: INSP, 2004. A partir de estos trabajos se plantean recomenda- 7. Leyva R, Caballero M. Las que se quedan: contextos de vulnerabilidad a ciones puntuales que aportan elementos relevantes para VIH/sida en mujeres compañeras de migrantes. Cuernavaca, México: INSP, 2009. una mejor organización de la respuesta regional y local a la migración y la salud sexual y reproductiva de las po-

* Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos ‡ Fondo Mundial para la Lucha contra el Sida, la Malaria y la Tuberculosis. Ginebra, Suiza § Universidad Autónoma de la Ciudad de México. México

S6 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Ciclo estratégico por resultados Ar t í c u l o o r i g i n a l Aplicación del ciclo estratégico por resultados a la planificación de estrategias de VIH/sida en Latinoamérica

Rosalía Rodríguez-García, MSc, PhD,(1) Hernán Rosenberg, Ing Ind, MA.(2,3)

Rodríguez-García R, Rosenberg H. Rodríguez-García R, Rosenberg H. Aplicación del ciclo estratégico An application of the strategy results por resultados a la planificación de estrategias cycle to HIV/AIDS strategic planning de VIH/sida en Latinoamérica. in Latin America. Salud Publica Mex 2013:55 supl 1:S7-S14. Salud Publica Mex 2013:55 suppl 1:S7-S14.

Resumen Abstract Objetivo. Describir el ciclo estratégico por resultados Objective. To describe the Strategy Results Cycle (SRC), (CER), un modelo de planificación estratégica que aborda la a model that approaches planning as an ongoing cycle of planificación como un ciclo continuo de siete fases que res- seven phases that continually responds and adapts to existing ponden y se adaptan continuamente a la evidencia. Material evidence. Materials and methods. Reliable sources were y métodos. Se usaron fuentes fiables para la preparación used for the preparation of databases and expenditure- de datos de base y datos de gastos-costos para el análisis costing data for resources needs analysis. The planning pro- de recursos. Se necesitaron de 6 a 9 meses para obtener un cess 6-9 months to complete a national strategic plan that plan estratégico basado en evidencia, enfocado en resultados was informed by evidence, focused on results and costed. y costeado. Resultados. La transferencia de conocimientos Results. Knowledge transfer facilitated national leadership facilitó el liderazgo nacional y la participación de actores clave. and stakeholders’ participation. Between 2007 and 2011, 13 Entre 2007-2011, 13 de 16 países adoptaron el modelo. La of 16 countries adopted the Strategy Results Cycle model. evidencia apoyó la identificación de resultados y el análisis The evidence supported the identification of results and de los gastos-costos mejoró la asignación presupuestaria. the expenditure-costing analysis improved budget allocation Conclusión. El CER facilita la participación informada y efficiency.Conclusion. The SRC facilitated purposeful par- añade valor a abordajes de planificación anteriores al conectar ticipation and added value to previous planning approaches las “ideas” con la “acción”, lo que resultó en planes estraté- by connecting “thinking” and “doing” which resulted in gicos que fundamentan la implementación y la movilización national strategic plans that are designed by stakeholders, de recursos. relevant to local conditions, and can guide implementation and resource mobilization. Palabras clave: modelos de planificación; evidencia; planifica- Key words: planning models; evidence; strategic planning; ción estratégica; resultados; VIH/sida; Latinoamérica strategy results; HIV/AIDS; Latin America

(1) Banco Mundial. Washington DC, EU. (2) Universidad de Chile. Santiago, Chile. (3) Organización Panamericana de la Salud. Washington DC, EU.

Fecha de recibido: 11 de febrero de 2011 • Fecha de aceptado: 21 de septiembre de 2011 Autor de correspondencia: Rosalía Rodríguez-García. Banco Mundial. 1818 H Street, Washington DC, 20433, USA. Correo electrónico: [email protected]

salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S7 Ar t í c u l o o r i g i n a l Rodriguez-García R, Rosenberg H

a planificación estratégica mejora el logro de los mercado rápidamente cambiante y adaptarse al aumen- resultados esperados en salud. Sin embargo, como to en la competencia internacional. Esta herramienta Lcomponente de las principales tendencias de desarrollo, permitió a los negocios analizar su posición, sus metas su uso ha tenido altibajos en las últimas décadas. Esta y medir su desempeño para alcanzar dichas metas. Los falta de continuidad en la planificación se ha sumado a la beneficios asociados con este nuevo abordaje fueron falta de consenso sobre qué modalidad de planificación tales que se extendió rápidamente al sector público, que es más apropiada para el logro de resultados en salud. La comenzó a utilizar la planificación estratégica a finales separación histórica entre las funciones de planificación, de los años sesenta; las agencias internacionales comen- gerencia e implementación dentro del sector resultaron zaron a incorporar ciertos elementos en sus procesos de en planes estratégicos no siempre prácticos o relevantes. toma de decisiones hacia los años setenta.4 Las “ideas” con mucha frecuencia están desconectadas A pesar de sus ventajas, en los años ochenta sur- de la “acción”, con el resultado inesperado de que gieron críticas en el sector privado por considerar este muchas estrategias no se implementan como se han abordaje demasiado estructurado y centralizado, porque planeado, o no son diseñadas de manera realista desde requería mucho papeleo y por tender a ahogar la inno- su inicio y, por lo tanto, no responden a la situación real vación y la capacidad de respuesta. Hacia los noventa, o a las poblaciones afectadas. la planificación estratégica había caído en desuso tam- La cooperación efectiva (que obtiene los resultados bién en las agencias internacionales y la planificación deseados), volvió a ser prioridad después del Foro de se restringió al nivel sectorial (no integral de país). El Alto Nivel sobre la Eficacia de la Ayuda, París 2005, Consenso de Washington prácticamente eliminó los y el Programa de Acción de Accra 2008. Estos foros procesos de planificación. Pero la caída en los logros reconocieron la desconexión entre las metas estable- observados en esa década hizo revivir la planificación cidas y los resultados verdaderos de los proyectos de como manera de llegar a mejores resultados.5 cooperación.1,2 Así, fortalecieron el consenso mundial Algunos de los problemas percibidos con la plani- sobre necesidad de armonización, alineamiento y re- ficación estratégica surgieron de su popularidad tem- sultados, e introdujeron la rendición de cuentas para prana, ya que no se contaba con un consenso sobre qué las organizaciones y los países. Los autores concuerdan método era el más efectivo. Además, especialmente en con esta visión, pero están de acuerdo con Eyben3 en las instituciones complejas, surgió una brecha entre la que la ayuda efectiva también requiere estar alerta a planificación y las operaciones. Los que hacían la plani- las tendencias en las relaciones sociales y políticas y ficación (“ideas”) con frecuencia estaban separados de apoyarlas en vez de ir en su contra. La elaboración de un la implementación (“acción”), sin una retroalimentación plan estratégico nacional es un proceso social y político, que permitiera cerrar esta brecha. Esto tuvo amplias no sólo técnico. repercusiones en varios campos, incluyendo el sector Se presenta un modelo de planificación estratégica de cooperación internacional, donde, para finales de basado en el uso de la evidencia. El modelo llamado ciclo los años noventa, mostrar resultados –con rendición de estratégico por resultados (CER), aborda la planificación cuentas, transparencia y efectividad– estaba adquirien- como un ciclo de siete fases iterativas que continuamente do una importancia vital.6-8,* responden y se adaptan a la evidencia existente. El CER Al intentar reducir la división ideas-acción, la comu- ha sido aplicado con resultados tangibles a programas nidad internacional reconoció que no era suficiente la vi- de VIH/sida en 15 países en Latinoamérica y el Caribe. sión tradicional de controlar sólo insumos y desembolsos El CER constituye un perfeccionamiento de la planifica- y comenzó a focalizarse en el impacto a mediano y largo ción estratégica del desarrollo utilizada en el pasado, al plazo , una mejor calidad de vida o una productividad ser más sistemático, basado en la evidencia, enfocado a económica tangible. Este abordaje es aún cuestionado por resultados, con indicación de costos y participativo. aquéllos que ven el mundo en términos de relaciones y procesos, y que creen que el enfoque en impactos sola- Evolución de la planificación mente lleva a realidades “confusas”9 al no reconocer la complejidad de las intervenciones de desarrollo. La planificación estratégica se originó en el sector priva- do en los años cincuenta y para los años sesenta se había convertido en una herramienta estándar de gerencia. La planificación estratégica se caracteriza por dar un pronóstico de la situación futura en el contexto existente. * Rodríguez-García R, White E. Self-assessment in managing for Las corporaciones reconocían la necesidad de planificar results: conducting self-assessment for development practitioners. estratégicamente para anticiparse a las demandas de un Working Paper No. 41 The World Bank Washington DC, 2005.

S8 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Ciclo estratégico por resultados Ar t í c u l o o r i g i n a l

El cuadro I resume la evolución de la planificación dosamente las acciones que traerán beneficios a cada estratégica en el desarrollo internacional de las últimas grupo meta. El contexto y la situación cambian con el cinco décadas. Se observan tres tendencias clave: a) pro- tiempo, por lo que un plan estratégico debe ser flexible liferación de modalidades de planificación estratégica y y sensible a esos cambios. Por esto, el CER es iterativo el cambio de nivel de enfoque –del nacional al sectorial–; y se presenta en forma de ciclo13( figura 1). b) la persistencia de la brecha entre “ideas o pensamiento El CER fue diseñado como un modelo que abor- estratégico” y “acción estratégica”; y c) el intento de da situaciones específicas como la epidemia VIH. salvar la brecha de la planificación a la acción con la Así, enfatiza el proceso de pensamiento estratégico introducción de la gestión y presupuestos basados en basado en evidencias y reconoce que la planificación resultados.10,11 El CER se inserta en este último abordaje y la ejecución de un plan se informan mutuamente en dentro de la conceptualización de pensamiento y acción forma cíclica. El modelo sintetiza procesos complejos en estratégicos. siete fases con el objetivo de sistematizarlos10 para que guíen la preparación de planes estratégicos siguiendo Características del modelo: ciclo estratégico un proceso participativo e inclusivo liderado por las por resultados (CER) autoridades nacionales. Cada fase del CER culmina con un producto que forma la base para la elaboración La formulación de un plan estratégico nacional es un del plan. El CER promueve y facilita: a) el pensamiento proceso a través del cual un país define sus principios estratégico, guiado por la evidencia; b) consultas con fundamentales, prioridad de programas, logros espe- actores claves; c) identificación de prioridades y asig- rados y el marco institucional que guiará su imple- nación eficiente de recursos; y d) redacción del plan. mentación.12 Lo que hace estratégica a una “estrategia” La aplicación del CER resulta en una gestión mejorada es que toma en cuenta la evidencia epidemiológica y del proceso de planificación, ya que ayuda a enfocar situacional, considera cómo esos elementos afectan a los esfuerzos no sólo en el proceso sino también en los los distintos grupos sociales y luego selecciona cuida- productos. Durante la aplicación del CER se generan

Cuadro I Ev o l u c i ó n d e l a planificación e s t r a t é g i c a e n e l m a r c o d e l d e s a r r o l l o i n t e r n a c i o n a l

Década Modalidad Importancia Ejecución Enfoque Abordaje Planificación vinculada a de planificación de la planificación la implementación

1950 Ninguna Muy poca Agencias de Sector público Proyectos con base en A nivel de proyecto Naciones Unidas (infraestructura) suministros (NU) (establecidas 1948) 1960 Planificación a mediano Alta Agencias de Sector público Programas de país A nivel de proyecto plazo a nivel de país NU (productivo) orientados a insumos / aportaciones (planes) 1970 Equiparar ayuda Media Agencias de NU y Sector público (social) Programas A nivel de proyecto internacional con ONG (emergiendo) “verticales” demanda nacional 1980 NU Media Inicio de la ejecución Planificación nacional Intentos de hacer Vínculos ajusta programas nacional y cooperación sur-sur planes integrados aumentados (“ideas”) a planes (“acción”) 1990 Planificación sectorial Baja NU Reforma sectorial en Programas “horizon- Cambio poco claro en (desempeño menor) el campo social (esto tales” - Consenso de el desempeño del -Sector privado y es, sistemas de salud Washington (abordaje Estado como ONG (desempeño en vez de enfermeda- de proyectos basado proveedor primario medio) des específicas) en el mercado) -Gobiernos nacionales (mayor desempeño) 2000 Renacimiento de la Media moviéndo- Ejecución nacional Armonización y Gestión basada en Alta coordinación de planificación como una se hacia alta (énfasis en ONG y alineamiento de resultados (RBM) y la ayuda, requiere de herramienta sistémica de nuevos agentes como los productos Financiamiento basado planes estratégicos planificación para mejorar Fundación Gates y (Declaración de París) en resultados (RBF) como base para las la efectividad de la ayuda Fondo Mundial) intervenciones

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Iniciar el proceso

Use evidencia para ajustar o formular Especifique áreas de la estrategia Analice la epidemia evaluación y estudios de VIH y evalue la de investigación respuesta nacional

Especifique Identifique los resultados productos, monitoreo de indicadores y objetivos programas Evalúe costo de programas y vigilancia e identifique recursos

Seleccione programas e intervenciones estratégicos

Los planes operativos y de monitoreo y evaluación pueden iniciar paralelamente o después de completar la estrategia

Fuente: Referencia 13

Fi g u r a 1. El Ci c l o d e r e s u l t a d o s p a r a e s t r a t e g i a s (SRC)

tres “productos” que son pilares principales del plan Descripción del modelo CER para la estratégico nacional: planificación estratégica

1. Una base de datos, epidemiológicos y otros, de El ciclo estratégico por resultados se implementa en calidad y basada en los datos disponibles fases secuenciales y vinculadas a través de un proceso (fases 1, 2, 5 y 6) de consulta y participación. Los encargados de progra- 2. Un marco de resultados con una línea basal, indi- mas usualmente identifican un grupo de planificación cadores específicos y objetivos cuantitativos –o al referido aquí como el equipo de planificación estratégica. menos observables– (fases 2, 3) Este grupo técnico es liderado por el programa nacional 3. Una estimación de costos completa y detallada e incluye a representantes de los principales actores (fase 4). –agencias, donantes, sociedad civil–. El equipo debe tener capacidad y autoridad para tomar decisiones y El CER tiene dos dimensiones, una retrospectiva manejar los procesos de planificación estratégica. Pro- (para rendición de cuentas y aprendizaje) y otra pros- bablemente se necesitarán especialistas que contribuyan pectiva (para tomar decisiones informadas acerca de la al pensamiento estratégico y apoyen la preparación de programación y el alcance de metas). El CER ha sido los productos clave (bases de datos). aplicado inicialmente al VIH/sida. La experiencia con su implementación revela que el compromiso y la par- Fase 1: Compilar y analizar los datos existentes ticipación de los actores clave –nacional, internacional y sociedad civil– en la aplicación del CER es vital. El En esta fase se busca entender la situación actual (la objetivo no es tener una estrategia nacional “perfecta” epidemia de VIH). La primera tarea es una revisión sino tener una estrategia apoyada por los actores invo- sistemática de la evidencia existente yendo a las fuentes lucrados y afectados por ellas. Los países necesitan entre (tendencias, factores impulsores y de riesgo, poblaciones 6 y 9 meses para completar el proceso que normalmente afectadas). La evidencia recogida es la fundación de culmina en el plan VIH/sida oficial. todos los aspectos del plan estratégico. Ésta guía el pen-

S10 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Ciclo estratégico por resultados Ar t í c u l o o r i g i n a l samiento estratégico, la identificación de los resultados Fase 4: Estimar costos, identificar brechas y asignar recursos y de las poblaciones clave y la priorización de los pro- gramas. Cuando no existen datos para preparar líneas En esta fase se estiman los costos de implementar el plan de base, se pueden usar valores aproximados, pero se de acuerdo con los resultados y metas. Este proceso es deben verificar mediante estudios posteriores. complejo y se necesitan especialistas que apoyen el pro- ceso. Por ejemplo, muchos países no tienen información Producto: análisis situacional, base de datos y líneas sobre costos unitarios y cuando existen, es irreal. Esto basales resulta en presupuestos muy altos (difíciles de sostener) o demasiado bajos (con riesgo de no poder implementar Fase 2: Identificar los resultados deseados la estrategia). La naturaleza cíclica del CER permite hacer ajustes, revisitando las fases 2 y 3 cuando los re- En la fase 2 se vinculan la evidencia y las metas (visión cursos disponibles son menores a los costos estimados, y dirección de la estrategia) con los resultados esperados lo que afectaría las asignaciones presupuestarias. Hay (un producto, consecuencia o impacto medible). Los que recordar que la estimación de costos no es una resultados definen cuáles serían los logros si el plan se ciencia exacta. implementa exitosamente. Esta fase es una de las más difíciles y requiere diálogo para consensuar los resul- Producto: tablas con la estimación de costos y la asig- tados que quedarán en el plan. Hay que asegurar que nación de recursos. este dialogo sea estratégico, es decir, que se base en la evidencia colectada y no sólo en acciones históricas a fin Fase 5: Especificar cómo serán monitoreados los resultados de asegurar que los resultados identificados respondan directamente a la situación definida por la evidencia La producción de evidencia asegura una constante y los grupos de población clave. Una vez que haya atención a los resultados. El objetivo de las fases 5 acuerdo sobre los resultados deseados, cada uno de ellos (monitoreo) y 6 (evaluación) es generar información deberá ser examinado cuidadosamente para confirmar estratégica que apoye la toma de decisiones durante la su viabilidad, la disponibilidad de información basal, implementación del plan estratégico, no sólo al final del las actividades clave que se deben implementar y la periodo de implementación. Estas dos fases responde- habilidad de monitorear su progreso. rían a tres preguntas clave:

Producto: preparación del marco de resultados • ¿Estamos haciendo lo correcto? • ¿Estamos haciéndolo bien? Fase 3: Identificar programas estratégicos • ¿Estamos haciéndolo con suficiente alcance para llegar a nuestros objetivos? El proceso de planificación continúa con una prioriza- ción de programas de acuerdo con los resultados iden- La fase 5 toma el marco de resultados preparado tificados en la fase 2. Luego se identifica qué acciones anteriormente y describe cómo recopilar datos para y servicios se necesitan para alcanzarlos. Una actitud medir su evolución, usando los sistemas existentes –de común pero problemática en los proyectos sociales14 vigilancia, programáticos, servicios, otros– y encuestas es tratar de imponer resultados porque “siempre se ha periódicas. También establece cómo asegurar la dis- hecho así”, lo que suele resultar en uso ineficiente de ponibilidad de mecanismos para recolectar, compilar, recursos. Siempre basándose en la evidencia, en esta fase procesar y reportar datos. Al identificar los indicado- se definirán los programas a un nivel macro (por ejem- res de monitoreo, es importante incluir aquéllos a los plo: prevención, tratamiento, mitigación del impacto) que el gobierno ya está comprometido –ODM o UN- y se identificarán los mecanismos facilitadores (como GASS– así como las contribuciones nacionales a datos marcos legales, recursos humanos) que sostendrán el regionales.15,16 El resultado de esta fase sería una sección programa y lo llevarán a los resultados identificados en el plan estratégico. El marco de resultados desarro- en la fase 2. llado en la fase 3 también es el punto de partida para el plan de seguimiento y evaluación.17 Producto: selección y priorización de los programas de acuerdo con los resultados. Producto: descripción del sistema de vigilancia y moni- toreo del plan estratégico.

salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S11 Ar t í c u l o o r i g i n a l Rodriguez-García R, Rosenberg H

Fase 6: Especificar cómo se evaluarán los resultados. de revisión del programa. De esta manera, el uso del CER lleva directamente a redactar el documento del plan En la fase 6, el CER busca asegurar la producción de los (cuadro II). Una vez oficializado, el plan estratégico se insumos necesarios para evaluar los resultados del plan, usa como un mapa que guía la preparación de planes incluyendo cambios en la epidemia. En la fase 1 del CER operativos. De esta forma el CER unifica el “pensar” se identificaron brechas en la evidencia existente. En con el “actuar” y facilita que el plan sea un ente “vivo” esta fase del proceso de planificación se identifican los que puede y debe ajustarse para responder a cambios estudios de investigación y evaluaciones de impacto y situacionales. Producto: un plan estratégico nacional programáticas que se contemplan durante el periodo de nuevo o revisado. implementación del plan. De esta manera se genera nueva evidencia para informar la implementación del plan. En suma, el CER:

Productos: descripción de las evaluaciones y estudios • Se basa en evidencia situacional y de la epidemia. prioritarios. • Se enfoca en llegar a resultados en poblaciones concretas y a la priorización de programas. Fase 7: Usar la evidencia para ajustar la implementación del • Estima los costos de implementación y enfatiza la plan actual o preparar uno nuevo asignación efectiva de recursos. • Facilita la utilización de evidencia para enfocar y Toda la información recogida en el proceso de planifica- adaptar el desarrollo del plan. ción se consolida en esta fase. Durante las fases 1 a 6, el • Provee un mapa para la planificación operacional y equipo de planificación analiza, recoge y estructura evi- el desarrollo de planes de temas específicos (ejem- dencia sobre los diferentes aspectos del plan e identifica plo: género; monitoreo y evaluación, privados de brechas. Estas seis fases informan secciones y capítulos libertad). principales del plan. En la fase 7 se formaliza toda la • Enfatiza la participación de los diversos actores, información en un plan estratégico o en un documento bajo el liderazgo nacional.

Cuadro II El e m e n t o s d e u n d o c u m e n t o d e e s t r a t e g i a

Construyendo un documento estratégico desde los resultados del SRC Sección del documento estratégico Corresponde Contenido a la fase del SRC

Introducción Introducción del tema objetivo y el racional para desarrollar el plan estratégico. Análisis de situación / racional para 1 Una discusión de las características e impulsores de la situación que será abordada por el plan la intervención estratégico, incluyendo las tendencias actuales y cómo los grupos específicos están afectados. Esta sección podría incluir también un panorama general de la respuesta nacional actual, que incluya logros y oportunidades perdidas. Metas y objetivos 2 Presentación del marco de resultados del plan, incluir productos esperados, indicadores, datos de la línea base y objetivos de desempeño. Actividades propuestas 3 Descripción de los programas prioritarios y las intervenciones principales, incluir actividades que fortalezcan los sistemas críticos y alcanzar la población de los grupos específicos. Medición de los avances 5 Información detallada pero concisa de cómo serán monitoreados y evaluados los progresos y logros del plan (ambos a nivel central y descentralizado, si aplica) Captura de información 5 Explicación del flujo de información, incluir vigilancia y datos de la comunidad, sistemas de in- formación de datos. Algunos planes pueden también discutir los sistemas de información usados para manejar la información de rutina y rastrear los recursos. Agenda de investigación 6 Especificaciones de las encuestas, estudios e investigaciones –incluyendo evaluaciones de impacto, revisiones anuales de programas y evaluaciones independientes– serán conducidas durante el período de la estrategia, e información de cómo se abordarán las brechas en la capacidad. Diseminación de los resultados 6 Descripción de cómo se reportarán y diseminarán los resultados a los grupos de interés y al público. Presupuesto / estados financieros 4 El presupuesto para implementar el plan estratégico, incluyendo financiamiento externo, si hay.

S12 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Ciclo estratégico por resultados Ar t í c u l o o r i g i n a l

Resultados efectos a plazo medio de una planificación estratégica sólida. Por ejemplo: Entre 2007 y 2011, 13 países en Latinoamérica adoptaron el modelo del ciclo estratégico por resultados (Argenti- 1. Movilización de recursos. De los siete países que na, Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, El Salvador, Gua- presentaron propuestas a la Ronda 10 del Fondo temala, Honduras, Panamá, Perú, Uruguay, Paraguay y Global, los cuatro que recibieron aprobación en 2009 Venezuela). La aplicación del CER ha resultado en: por un valor total de 44.9 millones de dólares ha- bían adoptado el modelo CER (Argentina, Panamá, 1. Productos nacionales: cada país posee bases de Perú, Uruguay). Estos países pudieron presentar datos, marco de resultados y estimación de costos evidencia sobre las poblaciones de riesgo y los cos- que han llevado a planes estratégicos. tos. Se clarifica que a nivel de país la preparación de 2. Herramientas (en español): vista panorámica de propuestas fue apoyada por la Organización de las compromisos nacionales, ruta crítica de trabajo, Naciones Unidas para el sida (UNAIDS), agencias guía de planificación, algoritmos y otras herramien- de las Naciones Unidas (NU), Agencia para el Desa- tas para apoyar la toma de decisiones. rrollo Internacional de los Estados Unidos (USAID), 3. Productos analíticos (en español e inglés): síntesis Centers for Disease Control Estados Unidos (CDC) epidemiológica, análisis situacional y de lecciones y otros actores. aprendidas, retroalimentación de clientes y otros. 2. Eficiencia de asignación presupuestaria. Los países que adoptaron el modelo CER y usaron la evidencia Además de productos o outputs, la aplicación del mejoraron la asignación presupuestaria. modelo CER ha contribuido a la apropiación nacional • Argentina. La asignación presupuestaria au- del proceso y productos de planificación, como lo han mentó de 0% en 2008 a 2% en 2010 (prevalencia expresado los países mismos. En 2010, la segunda eva- VIH: 12% (HSH) y 5% trabajadoras sexuales luación de la declaración de San Salvador conducida hombres que tienen sexo con hombres (TS). por la SISCA en ocho países evidenció que los cinco • El Salvador. La asignación presupuestaria países que habían adoptado el CER (República Domi- aumentó de menos de 1% en 2008 a 4% para nicana, El Salvador, Guatemala, Honduras y Panamá) HSH y 2% para TS en 2010 (prevalencia VIH: respondieron positivamente que su plan de VIH/sida 11% HSH y 6% TS). estaba a) informado por la evidencia existente, b) tenía • Guatemala. La asignación presupuestaria resultados y c) estaba costeado. Además poseían d) un aumentó de 2% en 2008 a 9% para HSH y 2% documento que recopilaba todos los datos de VIH/ETS/ para TS en 2010 (prevalencia VIH: 18% HSH sida existentes. No sucedió lo mismo con Belice, Costa y 2% TS). Rica o Nicaragua) . • Panamá. La asignación presupuestaria aumen- tó de 0% en 2008 a 7% para HSH y 9% para TS en 2010 (prevalencia VIH: 9% HSH y 2% TS). El objetivo del modelo CER es, principalmente, guiar • Uruguay. La asignación presupuestaria au- el proceso de planificación de planes estratégicos na- mentó de 0% en 2008 a 4% para HSH y 2% cionales de SIDA a través de un proceso participativo para TS en 2010 (prevalencia VIH: 9% HSH y e incluyente, liderado por las autoridades nacionales 19% TS). que conecta “ideas” y “acción” y enfatiza el uso de evidencia. Por consiguiente, los resultados esperados Conclusiones son, antes de todo, a corto plazo: adopción, aplica- ción, producción y apropiación. Esto criterios se han El liderazgo nacional debe definirse claramente. Fue cumplido. indispensable que los directores y personal de los pro- gramas nacionales se involucraran plenamente. Cada país estableció un grupo de trabajo técnico para ase- En una situación ideal, el impacto de un plan gurar apropiación nacional geográfica y multisectorial estratégico se daría a nivel de cambios en la epidemia amplia, consenso y transferencia de conocimientos y si el plan se implementa como planeado; sin embargo, participación activa de los actores nacionales, donantes un plan no puede controlar todas las variables que y sociedad civil. intervienen en la implementación de un programa El proceso participativo es tan importante como el nacional. Por consiguiente, esas medidas de impacto producto. El proceso de planificación estratégica con no son adecuadas. Hay otras medidas que indican los el CER no apuntó a producir planes estratégicos “per- salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S13 Ar t í c u l o o r i g i n a l Rodriguez-García R, Rosenberg H fectos” sino a producir el mejor plan dado el contexto político y social de cada país. Referencias La posición del VIH/sida dentro del Ministerio de 1. Meier W. Results-Based Management: Towards a common Salud trae beneficios y retos. Por un lado un ministerio understanding among development cooperation agencies. Discussion paper tiene acceso directo a los responsables de la política; por ver. 5.0. Quebec: Canadian International Development Agency, 2003. otro, puede dificultar acceso por la sociedad civil y las 2. Faust J. Reliable evidence of impact. D+C 2009; 50:14-17. ONG que expresan tener dificultades para asociarse con 3. Eyben R. Hiding relations: The irony of “Effective Aid.” EJDR 2010:1-16 una dependencia gubernamental. 4. Young RD. Perspectives on budgeting: budgets, reforms, performance- based systems, politics and selected state experiences. Institute for Public En conclusión, el modelo del ciclo estratégico por Service and Policy Research. Columbia: University of South Carolina, 2001. resultados ha sido un vehículo útil en la planificación 5. Steiner G. 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Planning and managing for HIV/AIDS de ASAP por la aplicación de este abordaje en la planifi- results: a handbook. Washington DC: The World Bank, 2007. 14. Cohen E, Franco R. Evaluación de proyectos sociales. México: Siglo cación estratégica en América Latina y el Caribe. XXI, 1992. El CER ha sido usado por ASAP (Programa de 15. World Health Organization/ United Nations Programe on HIV/AIDS. Estrategia y Acción en SIDA) para la capacitación y Initiating second generation HIV surveillance systems: practical guidelines. apoyo a los países. ASAP es un mecanismo interagen- Ginebra: EHO/ UNAIDS, 2002 cial implementado en Latinoamérica por el Programa 16. World Health Organization/ United Nations Programe on HIV/AIDS. Initiating second generation HIV surveillance systems: practical guidelines. Mundial de VIH/sida (GHAP) del Banco Mundial en Ginebra: WHOS/ UNAIDS, 2006. la Red de Desarrollo Humano y ONUSIDA. 17. UNAIDS. Twelve components of a functioning M&E system. [Con- sultado: 2010 noviembre 2] Disponible en: http://data.unaids.org/pub/ Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener conflicto BaseDocument/2008/20090305_organizingframeworkforhivmesys- de intereses. tem_en.pdf

S14 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 OSC y atención al sida en poblaciones móviles Ar t í c u l o o r i g i n a l Contexto de las organizaciones civiles centroamericanas en la atención al sida en poblaciones móviles

Jesica Gómez-Jáuregui, D en CSP,(1) Marta Caballero, D en CS,(2) César Infante, D en Fil,(3) Rosibel Cruz, MC,(4) Rosario Cuadra, M en SP,(5) Tonatiuh González, L en C Pol.(3)

Gómez-Jáuregui J, Caballero M, Infante C, Gómez-Jáuregui J, Caballero M, Infante C, Cruz R, Cuadra R, González T. Cruz R, Cuadra R, González T. Contexto de las organizaciones civiles centroamericanas Factors influencing Central America’s civil society organization’s en la atención al sida en poblaciones móviles. capacity to provide AIDS related care. Salud Publica Mex 2013:55 supl 1:S15-S22. Salud Publica Mex 2013:55 suppl 1:S15-S22.

Resumen Abstract Objetivo. Analizar los factores contextuales que influyen en Objective. To analyze the capacities of Central American la capacidad de las organizaciones de la sociedad civil (OSC) civil society organizations (CSOs) to implement HIV pre- centroamericanas en acciones de prevención y atención al sín- vention and care strategies in mobile groups within the HIV drome de inmunodeficiencia adquirida (sida) en poblaciones Mesoamerican Project. Materials and methods. During móviles (PM). Material y métodos. En 2008 se realizaron 14 the year 2008, 14 key actors of nine Central American entrevistas a directivos y operativos de nueve OSC centro- civil society organizations participating in the Mesoamerican americanas que participaron en el Proyecto Mesoamericano. Project were interviewed. The information collected was La información se sistematizó con el software Atlas-TI, y el systematized using Atlas-TI software, and content analysis tipo de análisis fue de contenido de acuerdo con categorías was performed according to its categories and dimensions. y dimensiones. Resultados. Contribuyeron a la capacidad: Results. These items were a contribution to capacity: the el trabajo previo de las OSC, que consiguió la sensibilización previous work of CSOs allowed the sensibilization of popula- de población y autoridades acerca de las infecciones de tion and authorities to STD-HIV and to the implemented pro- transmisión sexual y del virus de inmunodeficiencia humana gram; the coordination with government and other involved (ITS-VIH). Contribuyeron con el programa: la coordinación actors. Limitations: a good but informal coordination with con el Gobierno y con otros actores. Como limitantes se the government; the worsening economic situation reduced encontraron que la relación con el Gobierno es buena pero available resources; attended communities are isolated and informal, que el deterioro económico ha limitado recursos unsecure. Conclusion. To improve the capacities of CSOs y que las comunidades atendidas son aisladas e inseguras. in developing this type of project, it is recommended: that an Conclusiones. Para mejorar la capacidad de las OSC se initial community diagnosis be performed in order to better recomienda realizar un diagnóstico inicial de las comunidades; adapt the proposed interventions; to improve administrative mayor eficiencia administrativa para mejorar el uso de sus efficiency; to formalize collaborative links with the govern- recursos; ampliar las acciones de sensibilización hacia los ment; and to seek counseling in the development of HIV gobiernos en la importancia de trabajar en la prevención prevention strategies that consider population mobility. del VIH en PM y formalizar los vínculos de colaboración con los mismos. Palabras clave: América central; migrantes; organizaciones no Key words: Central America; migrants; non-governmental gubernamentales; síndrome de inmunodeficiencia adquirida. organizations; acquired immunodeficiency syndrome.

(1) Consultora independiente. (2) Profesora-Investigadora de la Universidad Autónoma del Estado de Morelos. México. (3) Instituto Nacional de Salud Pública. México. (4) Cruz Roja Salvadoreña. El Salvador. (5) Centro de Estudios y Promoción Social. Nicaragua.

Fecha de recibido: 12 de julio de 2012 • Fecha de aceptado: 1 de noviembre de 2012 Autor de correspondencia: Tonatiuh González. Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán. 62100, Cuernavaca, Morelos, México. Correo electrónico: [email protected] salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S15 Ar t í c u l o o r i g i n a l Gómez-Jauregui J y col.

nternacionalmente se reconoce el desempeño de centroamericanas para llevar a cabo las acciones con las las organizaciones de la sociedad civil (OSC) en la poblaciones vulnerables y móviles. Iimplementación de políticas públicas por sus ventajas El entorno para el desarrollo de políticas y la respecto a los gobiernos al concebir y ejecutar tareas más disposición de recursos a las que acceden las OSC innovadoras y flexibles, tener experiencia especializada, son importantes para su funcionamiento; las OSC con además de un vínculo con los sectores populares. Todo financiamiento sólido son menos sensibles a las fluctua- esto facilita su trabajo en áreas donde los gobiernos no ciones económicas.14 Esto se suma a los intereses de las acceden, y con grupos vulnerables y de difícil acceso financiadoras para que las OSC trabajen en función de como los migrantes.1,2 La Organización Mundial de la los recursos y temáticas que éstas determinan y no con Salud considera a estas organizaciones fundamentales base en sus objetivos o en las necesidades de sus grupos en la prestación de servicios de salud, en la asistencia a de interés.15 los gobiernos en programas de prevención, para sensi- Si se reconoce que la descentralización administrati- bilizar sobre las necesidades comunitarias, contribuir a va se puede dar a través de servicios sociales realizados la comprensión social de los problemas y presionar para por las OSC, los gobiernos deberían considerarlas como una equitativa cobertura de servicios.3 prioritarias y no como socios eventuales destinados a La discriminación y estigma sobre quienes padecen tareas complementarias. Esto implicaría un tratamiento el virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de institucional, financiamiento y regulación del sector inmunodeficiencia adquirida (VIH/sida) contribuyeron hacia las OSC.16,17 Así, para conocer el funcionamiento a que las intervenciones se dieran en espacios distintos de una OSC se requiere entender la relación entre la a los gubernamentales, como el de las OSC, las cuales estructura organizacional interna y las características del han tenido una participación esencial tanto en el tema de entorno.15,18 El objetivo del presente trabajo es analizar VIH/sida4 como en el trabajo con poblaciones móviles los factores contextuales que influyen en la capacidad (PM) y migrantes.5 Si bien la migración no es un factor de de implementación de las estrategias de prevención y riesgo para adquirir el VIH,6 las circunstancias asociadas atención de ITS-sida de las OSC. con el desplazamiento aumentan la vulnerabilidad a la infección, por las desventajas y desigualdades sociales Material y métodos y económicas, y por la falta de respeto a los derechos de las PM por parte de los grupos con los que éstas La capacidad influye en el desempeño de las OSC y, por interactúan en el tránsito y destino (población local, lo tanto, en el proyecto, y se define como la habilidad de militares, crimen organizado).7,8 las organizaciones para alcanzar sus metas de manera En Centroamérica, la mayoría de OSC que trabajan efectiva, eficiente y sostenible.19 La construcción de ésta con la problemática del sida lo hacen con poblaciones se refiere al mejoramiento en la habilidad para llevar clave,9 consideradas las más afectadas, discriminadas a cabo las acciones adecuadamente, las cuales están y estigmatizadas: trabajadoras sexuales (TS), hombres determinadas por las necesidades de la población, su que tienen sexo con hombres (HSH), personas con VIH historia y su contexto específico. Considerando dife- y usuarios de drogas inyectables,4 además de mujeres rentes abordajes conceptuales, Gómez-Jáuregui diseñó y jóvenes,10 excluyéndose generalmente a la PM a pesar un modelo de análisis de la capacidad adecuado a las de su vulnerabilidad a este padecimiento.11 OSC (cuadro I).20 Las diversas investigaciones sobre migración y sa- Primero, se analizó si las acciones de las OSC contri- lud en México y Centroamérica12 sirvieron de referencia buyeron a alcanzar sus objetivos de manera efectiva, efi- tanto para el desarrollo del concepto de PM aplicado al ciente y sostenible. La “efectividad” se expresó a través sida13 (que incorpora, además de los migrantes, a las del impacto del proyecto, es decir, a cuántos y a quiénes TS, soldados, traileros, entre otros), como de políticas benefició y cómo modificó criterios y creó conciencia en y acuerdos de colaboración para la prevención del VIH el resto de las instancias involucradas y en la población en este mismo tipo de población.5 Tal es el caso del atendida. La “eficiencia” está relacionada con la asig- “Proyecto Mesoamericano para la Atención Integral nación y administración de recursos, expresándose en de Infecciones de transmisión Sexual (ITS)-sida en PM la forma en que se utilizaron los recursos financieros de Centroamérica 2005-2010”, financiado por el Fondo y humanos para lograr los beneficios establecidos en Mundial para la Lucha contra el Sida, la Malaria y la los objetivos de la organización, evitando el mal uso Tuberculosis (Fondo Mundial) y coordinado por el o el desperdicio. La “sostenibilidad” es la habilidad Instituto Nacional de Salud Pública de México (INSP). de movilizar los recursos adecuados para mantener En el desarrollo del proyecto participaron diversas OSC acciones en el largo plazo, y se expresó a través de la

S16 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 OSC y atención al sida en poblaciones móviles Ar t í c u l o o r i g i n a l

Cuadro I disponibilidad de recursos financieros y humanos, de Mo d e l o d e a n á l i s i s d e l a c a p a c i d a d d e l a s la formación de redes sociales y de la colaboración con Organizaciones d e l a So c i e d a d Ci v i l otras organizaciones e instituciones que contribuyen a Dimensión 1 Dimensión 2 la continuidad de su trabajo. Como segundo paso se Estructura y procesos de la organización Entorno de la organización analizaron los factores dentro de la dimensión dos del modelo que favorecen o limitan esa capacidad. 1. Misión objetivos y acciones 1. Contexto económico En este estudio se hizo una aproximación cualitativa 2. Recursos humanos 2. Contexto político para recuperar las percepciones del personal de las OSC 3. Proceso de toma de decisiones 3. Contexto social en el desarrollo del proyecto; se incluyeron las nueve OSC 4. Cultura organizacional 4. Contexto institucional/legal que participaron entre los años 2005-2007, de las cuales 5. Estructura financiera 5. Redes únicamente la Organización Panamericana de Mercadeo Fuente: Referencia 15 Social (PASMO) y el Instituto Centroamericano de la Sa- lud (ICAS) no continuaron hasta su finalización en 2010

Cuadro II Da t o s g e n e r a l e s s o b r e l a s organizaciones d e l a s o c i e d a d c i v i l q u e participaron e n e l Pr o y e c t o Me s o a m e r i c a n o 2005-2007

OSC País Estación de paso Año de Objetivo de la OSC Personal participación entrevistado

Visión Mundial Costa Rica Peñas Blancas 2005-2007 Dar apoyo en diversas áreas a población de comunidades Operativo Sixaola marginadas, con énfasis en niños, bajo los preceptos de la religión católica.

CEPS Nicaragua Río San Juan 2006-2007 Fortalecer la capacidad de las comunidades más pobres Directivo Centro de Estudios y para la gestión de su salud a través de capacitación, em- Promoción Social poderamiento, mejoría del medio ambiente y créditos o reinversiones.

ICAS Nicaragua Peñas Blancas 2005-2007 Contribuir a mantener la salud de la población centro- Operativo Instituto Centroamericano americana, especialmente nicaragüense, en áreas como la de la Salud prevención de ITS y VIH/sida y la investigación en salud.

PASMO Panamá Comarca Kuna 2005-2006 Es una organización de salud en general pero que enfoca Directivo y Organización Panamericana Yala sus acciones, en su mayoría, a la prevención de VIH en po- operativo de Mercadeo Social Honduras Agua Caliente blaciones vulnerables a través de técnicas de comunicación, Guatemala Tecún Umán cambio de comportamiento y mercadeo social.

EMESSAR Panamá Comarca Kuna 2006-2007 Da servicios y asesoría en el tema de salud sexual y reproduc- Operativo Equipo Multidisciplinario para Yala tiva a la población en general, con particular interés en pobla- la Educación en Salud Sexual Puerto Almirante ciones vulnerables (mujeres, adolescentes, HSH y TS). y Reproductiva Changuinola

ASONOG Honduras Agua Caliente 2006-2007 Busca incidir en cinco temas: participación ciudadana para el Directivo Asociación de Organismos desarrollo, seguridad alimentaria, fortalecimiento institucio- No Gubernamentales nal para desarrollar capacidades en las OSC, el programa de gestión de riesgo y minería y el programa de salud.

Cruz Roja hondureña Honduras El Amatillo 2006-2007 Dar servicios de atención prehospitalaria y banco de sangre, Directivo además de trabajo de salud comunitaria con poblaciones vul- nerables, en particular en atención materno-infantil y VIH.

Proyecto de vida contra el Guatemala Tecún Umán 2006-2007 Reducir la incidencia del VIH y la discriminación en grupos Directivo y SIDA Puerto Barrios ‘ vulnerables como mujeres, TS y migrantes a través de cam- operativo pañas de prevención, empoderamiento de personas con VIH y promocionar la prueba de VIH.

Cruz Roja salvadoreña El Salvador Puerto Cutuco 2006-2007 Aliviar el sufrimiento, proteger la vida y la salud y defender Operativos la dignidad del ser humano en toda circunstancia.

Fuente: Elaboración propia con base en los testimonios del personal entrevistado en sus respectivos países durante el año 2008

salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S17 Ar t í c u l o o r i g i n a l Gómez-Jauregui J y col.

(cuadro II). El proyecto tenía como objetivos incrementar Contexto económico en Centroamérica el acceso a servicios preventivos y atención integral de calidad al VIH en poblaciones vul- Todas las OSC reportaron un deterioro económico en su nerables, con énfasis en PM, fortaleciendo la cooperación país que limitaba su trabajo, debido a la insuficiencia de para lograr una respuesta regional. recursos para realizar sus acciones o porque la pobla- En 2008 se realizaron 14 entrevistas semiestructura- ción objetivo priorizaba la necesidad de trabajar para das a directivos y operativos de nueve OSC centroame- cubrir sus necesidades básicas, por lo que desatendía el ricanas que participaron en el Proyecto Mesoamericano, cuidado de la salud. en seis de los países centroamericanos, exceptuando Belice. Dependiendo del tamaño y división de funciones “Influye la situación crítica en todos los espacios de las dentro de las OSC, en unos casos los directivos y en personas y de las OSC. Cada vez son más estrechos los otros los operativos conocían la estructura, los procesos financiamientos; limitan la compra de insumos que ayu- y el entorno de la organización o del proyecto; de este darían a fortalecer esos proyectos. En la población es más conocimiento y disponibilidad del personal dependió grave: a pesar de que la salud debería de ser lo primero, que en algunos casos se entrevistara a uno de ellos y en lo prioritario es la subsistencia económica y esto limita otros casos a ambos. la atención de las personas.” Estas entrevistas fueron audiograbadas, transcritas y procesadas en el software Atlas-ti.* El procesamiento y El aumento del precio del combustible también ha análisis de los datos se realizó combinando un abordaje limitado el trabajo de las OSC pues algunas tuvieron deductivo al examinar la evidencia con base en el mode- que restringir sus acciones a zonas cercanas para no lo propuesto considerando la guía de entrevista y su con- incrementar su gasto. La participación de más personal tenido, y utilizando técnicas de teoría fundamentada, en las OSC se dificultó por la falta de sueldo y hubo incorporando nuevos conceptos y categorías conforme directivos que consideraron insuficientes sus salarios, el material lo requería y clasificando la información por lo que ocasionó que buscaran un trabajo adicional y no códigos.21 Las categorías de análisis fueron objetivos, dedicaran todo su tiempo laboral a la OSC. acciones, logros, prioridad del tema de migrantes y sida en PM, financiamiento, redes, relación con el gobierno, Contexto político y colaboración situaciones económica, social y política, relaciones con con el gobierno el INSP y el Fondo Mundial. El estudio obtuvo la aprobación de los Comités de Los cambios de Gobierno en Centroamérica ocasio- Ética e Investigación del INSP. Los entrevistados otor- nan también cambios en el personal a cargo de los garon su consentimiento informado y se les garantizó programas, lo que implica, en algunos casos, detener el anonimato y la confidencialidad. o modificar las estrategias del Programa Nacional de VIH. Respecto a la colaboración gubernamental, hubo Resultados dificultades para confirmar los casos positivos de VIH y obtener los permisos para aplicar pruebas rápidas. Ge- La mayoría de OSC tenía experiencia en temas de neralmente existía una buena relación con autoridades salud sexual y reproductiva (cuadro II), y al momento locales y federales, pero era informal y dependía de los de integrarse al proyecto tenían varios años de trabajo actores involucrados, por lo que era escasa la respuesta dedicados a ITS-sida (en promedio ocho años), princi- institucional a través de acuerdos y programas de acción palmente en poblaciones clave, clientes de TS, embara- conjuntos: zadas y jóvenes, pero no con PM. Únicamente una de las OSC consideró a los migrantes como prioritarios en “Los años de trabajo en salud nos permitieron conocer el tema de VIH/sida. El proyecto tuvo varios logros que mucha gente a nivel ministerial, eso facilitó el acceso modificaron su efectividad, eficiencia y sostenibilidad a muchas cosas para el proyecto, porque tenemos (cuadro III). Los elementos del entorno en el que se esa relación. Con la nueva ministra no tenemos ese desarrollaron las acciones de las OSC, que influyeron acceso, pero la presidenta del Programa Nacional de en la obtención de esos logros o limitaron su alcance, se ITS-VIH trabajó en una OSC, conoce sus necesidades presentan en la figura 1. y está muy sensibilizada; con ella hemos tenido acceso a muchas cosas.”

* Muhr T. Scientific Software Development. Visual Qualitative Data Las acciones de las OSC estuvieron limitadas por Version. ATLAS Ti 4.2. PC / Windows 95. Berlin: Scolari Sage Pu- blications Software, 1997. la escasez de recursos gubernamentales destinados a

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Cuadro III An á l i s i s d e l o s l o g r o s d e l a s OSC d e l Pr o y e c t o Me s o a m e r i c a n o 2005-2007: efectividad , e f i c i e n c i a y sostenibilidad

Áreas de influencia Logros de las OSC Propiedades modificadas

Sensibilización 1. Mayor visibilidad social y política del tema de ITS/sida en profesores, líderes indígenas, La sensibilización y capacitación de actores guber- y colaboración representantes religiosos y medios de comunicación, que son quienes apoyaron las namentales y miembros de la comunidad contri- interinstitucional acciones del proyecto. buyen a la sostenibilidad de las acciones a través de la creación de redes sociales que demandan, 2. Capacitación en temas de sida, derechos sexuales y reproductivos a personal de salud mantienen y replican los programas de las OSC, y y jóvenes. mejoran su efectividad al extender sus beneficios.

3. Se percibió que las autoridades locales religiosas, educativas, políticas, militares, de dere- La cuarta acción contribuye a mejorar la eficiencia chos humanos y de salud se concientizaron sobre los efectos del sida en su comunidad. al asignar recursos para beneficiar a más población, en particular a grupos vulnerables que no eran 4. Se le atribuyó al proyecto que algunas autoridades de salud, locales y federales, ampliaran beneficiados anteriormente. la consejería y tratamiento de ITS-sida más allá de las poblaciones clave, con especial énfasis en mujeres embarazadas, parejas de TS y poblaciones móviles. Un ejemplo del punto 5 fue la mayor disponibilidad de la población para asistir a las pláticas informati- 5. Se logró sensibilizar tanto a la población local como a los grupos de HSH, TS y de vas, realizarse la prueba rápida de detección de VIH poblaciones móviles. y la asistencia a servicios de consejería

Acción comunitaria 1. Implementación de pláticas informativas en lugares estratégicos como parques, terminales, Las dos primeras son acciones efectivas y sosteni- mercados y escuelas. bles; la tercera, con limitada eficiencia y sostenibi- lidad por el retraso en el suministro de reactivos 2. Distribución de condones y material informativo sobre formas de transmisión y pre- y confirmación de casos positivos. vención del VIH.

3. En menor medida, la consejería y la aplicación de pruebas rápidas de detección de VIH en lugares accesibles a la población.

Trabajo con grupos 1. Se consolidó la referencia de los casos positivos a las pruebas rápidas a los centros de Ambos logros contribuyeron a mejorar la efec- específicos salud, fortalecer el acceso a redes y grupos de autoapoyo, así como facilitar el acceso tividad de los programas de atención a personas a tratamiento y seguimiento de personas con VIH. con VIH, se incrementó el número de personas diagnosticadas que reciben tratamiento y se me- 2. Se agilizó el registro médico, lo que permitió un mejor monitoreo y tratamiento de las joró el mecanismo de seguimiento de los casos personas con ITS y VIH. positivos.

Fuente: Elaboración propia con base en los testimonios del personal entrevistado en sus respectivos países durante el año 2008

prevención y atención de VIH en Centroamérica y a la reducción de los montos de las agencias financiadoras, lo que se interpreta como un reflejo del poco interés Contexto Contexto político Redes económico de los gobiernos en el tema. Una OSC con experiencia en varios países centroamericanos expresó que esto se relaciona con el estigma que hay hacia las poblaciones Redes OSC Redes más afectadas:

“No lo ven como prioridad al no ser una epidemia gene- Contexto Redes Contexto ralizada, sino concentrada y muy estigmatizada por las social institucional poblaciones donde se da. Además, el impacto es a largo plazo y el gobierno dice: ¿Hacer prevención de VIH y tener que tratar los casos que se den este año? Cuando se necesiten antirretrovirales ya no voy a estar, entonces no me importa. Mientras que si haces una campaña de Fi g u r a 1. Di m e n s i ó n 2. En t o r n o d e l a organización lactancia materna o vacunación, la gente lo ve y tiene un impacto real y a corto plazo”.

salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S19 Ar t í c u l o o r i g i n a l Gómez-Jauregui J y col.

Todas las OSC tuvieron dificultades para acceder al (deportados, establecidos y en tránsito) fueron menores financiamiento gubernamental, el cual se ha reducido debido a las dificultades para acceder a ellos, a su des- y se entrega con retraso y en una cantidad menor a la confianza y a su corta permanencia en la comunidad: acordada; además, el acceso a él depende de la relación previa con los funcionarios. “Al migrante en tránsito es difícil de llegar, pues va viendo que el bus no lo deje o buscando el coyote* que Contexto social lo va a pasar; más allá de darles un folleto no se puede hacer mucho. Teníamos más acceso a los furgoneros‡ La mayoría de las comunidades donde se desarrolló el que pasaban hasta dos días en la frontera, entonces sí proyecto están en selvas, costas e islas, con difícil acceso había tiempo hasta de decirles cómo se pone el condón y escasas vías de comunicación. Estas comunidades y de las ITS” tienen en común el alto tránsito de personas: en algunas existe una gran movilidad de migrantes, y en las que También se señaló escasez de financiamiento y de no lo tienen las PM eran principalmente turistas, comer- evidencia científica sobre el tema de VIH en migrantes; ciantes, transportistas y fuerzas armadas. En algunas lo anterior y la poca experiencia de trabajo con este existe una fuerte presencia mestiza o afrodescendiente, grupo explican por qué las OSC que abandonaron el y en otras la población es mayoritariamente indígena, lo proyecto dejaron de trabajar con migrantes. que hizo que algunas intervenciones fueran adaptadas a sus usos y costumbres: Contexto institucional: relación con la financiadora y la institución coordinadora “En Guatemala, con diferentes etnias y culturas, un lado es distinto de otro. La migración de Tecún Umán El personal de las OSC señaló que tenían que distribuir es diferente a Puerto Barrios en donde no tenemos una su tiempo entre las actividades en campo y los trámites ruta principal de migración al extranjero. La mayoría administrativos solicitados por el Fondo Mundial, con- del trabajo que realizamos en Barrios es con las PM del siderando a los informes como estrictos y burocráticos. interior del país”. Al principio tuvieron dificultades para reportar los indicadores, sin embargo, éstas desaparecieron con la Debido a que entre las comunidades había una experiencia lograda de las OSC y del INSP. diferencia en cuanto a la mayor o menor presencia y ac- Se mencionó también que desde el inicio hubo cesibilidad a las poblaciones clave, algunas OSC tuvieron retrasos en las transferencias financieras, lo que dificultades para cumplir con sus metas, pues en ciertas ocasionó desfase entre el logro de metas y la asig- comunidades no se encontró el número de HSH o de TS nación de recursos, falta de continuidad, recorte de que se necesitaba para poder cumplir con el proyecto. personal capacitado, disminución de actividades y Esto hizo que las OSC completaran las intervenciones con endeudamiento para cumplir con lo programado, lo personas de otros grupos con los que tenían experiencia: cual desmotivó al personal de algunas OSC: presos, parejas de TS, usuarios de inhalantes y personas con VIH. Para solucionar este problema, se propuso “En el 2008 tuvimos serios problemas: el facilitador tenía que personal del INSP realizara visitas de campo para que poner de su dinero porque no se habían producido entender las particularidades de las comunidades y con los desembolsos del Fondo Mundial. La administración base en lo encontrado redefinir indicadores. de la organización nos prestó y llegó un momento que La intensidad de las acciones del proyecto dependió nos dijo: ya no se puede seguirles dando préstamos tanto de la experiencia y objetivos de las OSC como porque se va a afectar la planilla del personal de salud de las características de las poblaciones con las que se [de la OSC]”. trabajó (lengua, etnia, nacionalidad, tiempo de perma- nencia en la comunidad, disponibilidad para participar También se señaló poca flexibilidad para el cumpli- en las intervenciones y estatus migratorio). Se realizó miento de las metas programadas al etiquetar inicialmen- una mayor cantidad de intervenciones con las fuerzas te el presupuesto sin considerar las particularidades de armadas, jóvenes, turistas, transportistas, comerciantes, con quienes hablaban español, contaban con documen- tos migratorios o eran residentes. En menor medida se * Personas encargadas de ingresar de manera indocumentada a los trabajó con TS, HSH e indígenas, grupos en los que el migrantes de un país a otro. estigma e idioma fueron un obstáculo para las inter- ‡ Término utilizado en Centroamérica para referirse a los choferes de venciones. Las acciones con migrantes indocumentados camiones que transportan mercancías.

S20 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 OSC y atención al sida en poblaciones móviles Ar t í c u l o o r i g i n a l cada comunidad y los imprevistos del trabajo de campo. sida es escasa. Esto generó, en ocasiones, gastos innecesarios y en otras, Se considera que para resolver estos problemas es que no se realizaran las actividades prioritarias. importante mantener la colaboración entre las OSC e instancias académicas que trabaja en la producción de Trabajo en redes evidencia científica en el tema de migración y salud sexual y reproductiva, así como en VIH/sida. Otros La coordinación entre los sectores gubernamentales y temas en donde se requiere asistencia técnica son en la la sociedad civil ayudó a conformar un modelo más obtención de financiamiento, en la planeación estraté- efectivo de atención para las ITS y el VIH/sida. Una gica y en el desarrollo de sistemas de información. limitante fue la escasa retroalimentación entre las OSC Si bien se reconocen las capacidades de las OSC del proyecto, que, según se mencionó, originó una para implementar este tipo de proyectos en compa- falta de coordinación y duplicidad de acciones. En una ración con los gobiernos, su mayor flexibilidad en el comunidad se detectó una OSC independiente al pro- diseño de estrategias y su habilidad para implementar yecto que trabajaba con las mismas poblaciones y con actividades sobre todo con grupos vulnerables y de los mismos temas. difícil acceso,1 estas ventajas no fueron suficientemente Todas las OSC pertenecían a redes nacionales e aprovechadas por el proyecto. Una explicación de esto es internacionales a través de las cuales compartieron re- que las metas e indicadores se definieron sin considerar cursos, aumentaron su cobertura, trabajaron con nuevos las particularidades de cada grupo y comunidad. Se grupos poblacionales y mantuvieron sus campañas pre- considera que para aumentar la capacidad de las OSC ventivas, aún con recursos limitados. El trabajo en redes es fundamental iniciar los proyectos con un diagnóstico permitió un mejor cabildeo y poder de negociación. de las comunidades con la finalidad de adaptarlos a sus particularidades geográficas, culturales y poblacionales. Discusión y conclusiones Esto permitiría hacer más eficiente la utilización de los recursos y el logro de las metas. Como se ha presentado en este trabajo, el contexto social, Generalmente, las OSC dependen de recursos económico y político que se observa en Centroamérica internacionales pues los gobiernos locales no cuentan determina la respuesta que pueden generar las OSC y con la capacidad para financiarlas. Esto llega a ocasionar el desarrollo de proyectos de investigación-acción en que las OSC tengan fluctuaciones en sus presupuestos temas de PM y VIH/sida. Las condiciones de margina- e incertidumbre económica, tanto para el desarrollo de ción, pobreza y falta de oportunidades para el desarrollo sus actividades como para el personal, que se ve en la de los países de la región constituyen los principales necesidad de buscar otras fuentes de ingreso.14 En el retos a superar para lograr el bienestar y mejorar las desarrollo de este proyecto se presentaron problemas condiciones de salud de la población local y de las PM.22 en la entrega de los recursos económicos a las OSC, De esta forma las iniciativas que se desarrollan a través lo que las colocó en crisis e incluso puso en riesgo su de agencias financieras internacionales podrán tener capacidad para implementarlo, ocasionando endeuda- un mayor impacto ya que las limitaciones impuestas miento, desánimo, discontinuidad, recorte de personal por el contexto impiden maximizar los beneficios de capacitado y disminución de actividades. De esta forma, los proyectos.23 es importante corregir los procesos administrativos y Los resultados aquí presentados permiten argu- lograr una mayor eficiencia en el manejo de los recursos, mentar que la efectividad y eficiencia del proyecto fue incluyendo mejoras en los procesos de rendición de mayor con acciones dirigidas a poblaciones clave y a cuentas de todos los actores involucrados.24 aquéllas con quienes las OSC ya habían trabajado, y con La capacidad de las iniciativas de las OSC para fuentes de financiamiento constante, lo que no sucedió enfrentar la epidemia de sida es determinada por el con- cuando las actividades se focalizaron en los migrantes. texto político regional. En el proyecto hubo coordinación Esto se debió tanto a la inexperiencia de las OSC con con diversas instancias de gobierno para determinadas esta población como a la dificultad para trabajar con acciones concretas, pero fueron escasos los proyectos de un grupo de rápida movilidad, altamente marginado colaboración y el financiamiento gubernamental. Si bien y vulnerable. este tipo de proyectos posicionan en la agenda política Otra de las limitaciones fue que una vez concluido la problemática del sida y dan visibilidad a los grupos el proyecto las OSC no continuaron trabajando con PM vulnerables al VIH, existe el riesgo de que los gobiernos ni con migrantes. Algunas de las posibles explicaciones retiren los escasos recursos existentes y no se desarrollen de esto son que existieron obstáculos financieros y que iniciativas propias que den sostenibilidad institucional la evidencia científica en la vinculación migración y y financiera a estos proyectos. salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S21 Ar t í c u l o o r i g i n a l Gómez-Jauregui J y col.

Es importante reflexionar sobre la importancia que 9. Fernández MI, Kelly JA, Stevenson LY, Sitzler CA, Hurtado J, Valdez C. HIV prevention programs of nongovernmental organizations in Latin Ame- tiene en la región el hecho de que los gobiernos vean rica and the Caribbean: the Global AIDS Intervention Network project. como prioritario el tema del sida e institucionalicen el Rev Panam Salud Publica/ Pan Am J Public Health 2005; 17(3):154-162. apoyo financiero y la colaboración con las OSC.16 Para 10. Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA. lograrlo será necesario ampliar las acciones de sensibi- Informe sobre la epidemia mundial de SIDA 2008. Ginebra, Suiza: lización hacia los gobiernos centroamericanos en dos ONUSIDA, 2008. 11. Bronfman M, Leyva R, Negroni M. Movilidad poblacional y VIH/SIDA: temas: 1) la importancia y los beneficios del trabajo Contextos de vulnerabilidad en México y Centroamérica. Cuernavaca: en la prevención del VIH y 2) la atención oportuna en INSP, 2004. relación con este tema en PM y el trabajo colaborativo 12. Bronfman M, Leyva R. Migración y VIH/SIDA en México y Centro- con las OSC e instituciones académicas. américa. En: Seminario Taller de Cooperación México-Centroamérica sobre Prevención y Control de ETS/VIH/SIDA con especial atención en Agradecimientos poblaciones móviles; 24 de mayo de 1999; Tapachula, Chiapas, México. 13. Castillo MA. Migración y movilidad territorial de la población. En: Bronfman M, Leyva R, Negroni M, ed. Movilidad poblacional y VIH/sida. Este estudio recibió financiamiento del Fondo Sectorial Contextos de vulnerabilidad en México y Centroamérica. Cuernavaca: de Investigación en Salud y Seguridad Social, CONA- INSP, 2004: 35-48. CYT- IMSS- ISSSTE. 14. Hall R. Organizations: Structures, Process and Outcomes. 8a. Edición. New Jersey: Editorial Prentice-Hall, 2002. Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener con- 15. Gronbjerg K, Paarlberg L. Community variations in the size and scope flicto de intereses. of the nonprofit sector: Theory and preliminary findings. Nonprofit and Voluntary Sector Quarterly 2001; 30(4): 684-706. 16. Morales C. Suministro de servicios sociales a través de organizaciones Referencias públicas no estatales. Aspectos generales. En: Bresser C, Cunill N, ed. Lo público no estatal en la reforma del estado. Argentina: Paidos/CLAD, 1. Cunill N. Balance de la participación ciudadana en las políticas sociales; 1998: 59-94. Propuesta de un marco analítico. En: Ziccardi A, coord. Participación 17. Modesto P. Reforma Administrativa e Marco Legal das Organizações ciudadana y políticas sociales en el ámbito local. México, D.F: UNAM- Sociais no Brasil. Revista do Serviço Público 1997; 48(2): 27-58. Instituto de Investigaciones sociales/ Consejo Mexicano de Ciencias 18. Gronbjerg K. The Vital importance of funding relations: sectoral and Sociales/ INDESOL, 2004: 57-75. organizational perspectives. En: Gronbjerg K. Understanding nonprofit 2. Consejo Nacional de Población. Colaboración con las organizaciones funding: Managing revenues in social services and community develop- de la sociedad civil. En: Informe de Ejecución del Programa de Acción ment organizations. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1993: 3-25. de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo 1994- 19. Grindle M, Hinderbrand M. Building sustainable capacity in the public 2003: México. México DF: Consejo Nacional de Población, 2004. sector: What can be done? Public Administration and Development 1995; 3. Iniciativa de Colaboración con la Sociedad Civil, Relaciones Externas y 15: 441-463. Órganos Deliberantes. Organización Mundial de la Salud. Alianzas estraté- 20. Gómez-Jauregui J. Análisis del origen, la capacidad y la posible colabo- gicas: El papel de la sociedad civil en el ámbito de la salud. Suiza, Diciem- ración con el Gobierno de Organizaciones No Gubernamentales (ONG) bre de 2001. Iniciativa de Colaboración con la Sociedad Civil Relaciones que realizan actividades de Salud Reproductiva en México (Tesis). México Externas y Órganos Deliberantes. Ginebra: OMS, 2001. D.F: Escuela Nacional de Salud Pública, 2004. 4. Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit-Centro 21. Strauss A, Corbin J. Bases de la investigación cualitativa técnicas y Internacional de Cooperación Técnica. VIH-SIDA en América Latina procedimientos para desarrollar la teoría fundamentada. Medellín: Uni- desde la perspectiva social. Brasil: Deutsche Gesellschaft für Technische versidad de Antioquía, 2003. Zusammenarbeit-Centro Internacional de Cooperación Técnica, 2008. 22. Infante C, Flor Rigoni FM, Velázquez J, Ramos-Leyva R. Migrantes en 5. Leyva R, Caballero M, Bronfman M. Respuesta social ante la movilidad tránsito por México: Derechos sexuales y reproductivos. En: Leyva R, poblacional y el VIH/SIDA. Experiencias en Centroamérica y México. Quintino F, ed. Migración y salud sexual y reproductiva en la frontera sur Cuernavaca: INSP, 2005. de México. Cuernavaca: INSP, 2011:85-105. 6. Fairchild AL, Tynan EA. Policies of containment: immigration in the era 23. Leyva R, Quintino F, Guerra G, Infante C, Cerón M, Domínguez J. of AIDS. Am J Public Health 1994; 84 (12):20011-20022. México. En: Leyva R, Guerra G, ed. Fronteras y salud en América Latina: 7. Bronfman M, Leyva R, Negroni M, Rueda C. Mobile populations and Migración, VIH-SIDA, violencia sexual y salud sexual y reproductiva. HIV/AIDS in Central America and Mexico: research for action. AIDS Cuernavaca: INSP, 2011:143-164. 2002;16(3):S42-S49. 24. Pearce J. El desarrollo, las ONG y la sociedad civil: el debate y su 8. Infante C. Psychological Temporal Perspective and Economic Incenti- futuro. 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S22 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Análisis costo-beneficio: prevención del VIH/sida en migrantes Ar t í c u l o o r i g i n a l Análisis de costo-beneficio: prevención del VIH/sida en migrantes en Centroamérica

Fernando Alarid-Escudero, MSc,(1) Sandra G. Sosa-Rubí, PhD,(2) Bertha Fernández, MSc,(3) Omar Galárraga, PhD.(2,4)

Alarid-Escudero F, Sosa-Rubí SG, Alarid-Escudero F, Sosa-Rubí SG, Fernández B, Galárraga O. Fernández B, Galárraga O. Análisis de costo-beneficio: prevención del VIH/sida Cost-benefit analysis: HIV/AIDS prevention en migrantes en Centroamérica. in migrants in Central America. Salud Publica Mex 2013:55 supl 1:S23-S30. Salud Publica Mex 2013:55 suppl 1:S23-S30.

Resumen Abstract Objetivo. Cuantificar los costos y beneficios de tres interven- Objective. To quantify the costs and benefits of three HIV ciones de prevención del VIH en migrantes en Centroamérica: prevention interventions in migrants in Central America: consejería y pruebas voluntarias, tratamiento de infecciones voluntary counseling and testing, treatment of sexually de transmisión sexual y distribución de condones. Material transmitted infections, and condom distribution. Materi- y métodos. Este estudio se basa en información proveniente als and methods. The methods were: a) identification and de 11 estaciones de tránsito, ubicadas en las fronteras de cinco quantification of costs; b) quantification of benefits, defined países que fue recolectada en el período de marzo de 2007 as the potential savings in antiretroviral treatment of HIV a marzo de 2009 e incluye datos de atención a pacientes en cases prevented; and c) estimation of the cost-benefit ratio. temas de VIH/sida. El número total de registros recibidos de Results. The model estimated that 9, 21 and 8 cases of personas con ITS y que recibieron consejería y pruebas rápidas HIV were prevented by voluntary counseling and testing, voluntarias (CPV) es de 3 210 y 4 917 individuos, respectiva- treatment for sexually transmitted infections and condom mente. El análisis de costo-beneficio se realizó en tres etapas: distribution per 10 000 migrants, respectively. In Panama, a) identificación y cuantificación de costos; b) cuantificación condom distribution and treatment for sexually transmitted de beneficios (ahorros potenciales en terapia antirretroviral infections had a return of US$131/USD and US$69.8/USD. por casos prevenidos de VIH) y c) estimación de la razón Returns in El Salvador were US$2.0/USD and US$42.3/USD costo-beneficio. Resultados. El modelo estima prevención in voluntary counseling and testing and condom distribution, de 9, 21 y 8 casos del VIH por CPV, TxITS y distribución de respectively. Conclusion. The potential savings on prevention condones por cada 10 000 migrantes, respectivamente. En have a large variation between countries. Nevertheless, the Panamá la distribución de condones y TxITS tienen un retor- cost-benefit estimates suggest that the HIV prevention pro- no de US$131/USD y US$69.8/USD, respectivamente. En El grams in Central America can potentially result in monetary Salvador, los retornos son de US$2.0/USD y US$42.3/USD savings in the long run. en CPV y distribución de condones, respectivamente. Con- clusión. Los ahorros potenciales por prevención varían entre países. Las estimaciones de costo-beneficio sugieren que los programas de prevención del VIH en países centroamericanos representarían ahorros monetarios a largo plazo. Palabras clave: VIH; prevención de enfermedades transmisibles; Key words: HIV; communicable disease prevention; migrants; migrantes; análisis costo-beneficio; América Central cost-benefit analysis; Central America

(1) Division of Health Policy and Management, University of Minnesota. Minneapolis, Minnesota, EUA. (2) Instituto Nacional de Salud Pública, Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas. Cuernavaca, Morelos, México. (3) Organización Internacional para las Migraciones. Nicaragua. (4) Department of Health Services, Policy & Practice, Brown University. Providence, Rhode Island, EUA.

Fecha de recibido: 11 de febrero de 2011• Fecha de aceptado: 11 de enero de 2012 Autor de correspondencia: Dra. Sandra G. Sosa-Rubí, Ph.D. Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán. 62100 Cuernavaca, Morelos, México. Correo electrónico: [email protected]; [email protected] salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S23 Ar t í c u l o o r i g i n a l Alarid-Escudero F y col.

os migrantes son altamente vulnerables a la exposi- El objetivo de este estudio es cuantificar los be- ción de enfermedades de transmisión sexual inclu- neficios que pueden obtenerse por intervenciones de Lyendo el VIH.1,2 Uno de los factores que contribuyen a prevención del VIH en migrantes en regiones de alta esta vulnerabilidad es el comercio sexual, actividad de vulnerabilidad, en distintos países de Centroamérica. presencia relevante en ciudades fronterizas.3 Se obtuvo una relación costo-beneficio de distintas Aunque la relación entre los migrantes y el VIH/ intervenciones de prevención del VIH en migrantes en sida ha sido estudiada ya de tiempo atrás,4 las acciones Centroamérica que determina los retornos financieros de los gobiernos para abordar el problema continúan por cada dólar (de EUA) invertido en prevención. siendo limitadas.3 Los migrantes son considerados vul- Se calcularon los costos de prevención de tres nerables por sus propias características sociodemográ- intervenciones de este tipo: consejería y pruebas rá- ficas y su condición de movilidad; a su vez presentan pidas voluntarias (CPV), tratamiento de ITS (TxITS) una relativa carencia de protección al enfrentarse con y distribución de condones. Los beneficios se definen situaciones que ponen potencialmente en riesgo la como ahorros potenciales de los gobiernos en terapia salud.5 Esto último los posiciona en desventaja o con antirretroviral (TARV) generados por los casos de VIH una mayor vulnerabilidad a contraer la infección del prevenidos en la población migrante. VIH/sida, en comparación con la población general.3 La TARV es esencial para la supervivencia de Este fenómeno ha sido atribuido a una serie de deter- individuos infectados por VIH; representa uno de los minantes como la falta de atención y acción por parte principales costos en la atención de las personas que vi- de los gobiernos en las necesidades de la población ven con el VIH21 y, en consecuencia, una de las mayores migrante tanto en su tránsito hacia un destino especí- cargas financieras para el manejo de la enfermedad. fico como a su llegada. En consecuencia, se considera urgente una participación más activa por parte de estos Material y métodos gobiernos.3,4,6 Algunos países de Centroamérica (Honduras, El Datos Salvador, Nicaragua, entre otros) y México han firma- do y ratificado la convención internacional sobre la Este estudio se basa en información proveniente de 11 protección de los derechos de todos los trabajadores estaciones de tránsito ubicadas en las fronteras de cinco migratorios y de sus familiares para propiciar acceso a países de Centroamérica:* Guatemala, Honduras, Nica- servicios de salud, pero se ha observado que muchos de ragua, Panamá y El Salvador, en donde se implementó el ellos no ponen en marcha las medidas necesarias para “Proyecto Mesoamericano de Atención Integral de ITS/ el cumplimiento de tales acuerdos.7,8 VIH/Sida para Poblaciones Móviles en Centroamérica”, En los últimos años se han dado respuestas a este coordinado por el Instituto Nacional de Salud Pública fenómeno por parte de algunas organizaciones inter- (INSP) de México. nacionales como la Organización Internacional para las La información utilizada proviene del sistema de Migraciones (OIM), el Programa Conjunto de las Nacio- registro de monitoreo y evaluación (M&E) de los indi- nes Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA) y el Fondo cadores sobre “personas con ITS que recibieron atención de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) para integral” y “consejería y pruebas de VIH”, del Proyecto promover una mayor conciencia acerca de la relación Mesoamericano,22 que fue recolectada en el periodo de entre la migración y el VIH/sida.9,10 A pesar de esto aún marzo de 2007 a marzo de 2009. Esta información inclu- existen puntos en desacuerdo entre los gobiernos y las ye datos de atención a pacientes en temas de VIH/Sida e organizaciones internacionales. En consecuencia, estas ITS tales como tipos de tratamiento, consejería, pruebas acciones poco coordinadas de apoyo a los migrantes rápidas de detección y distribución de condones en la han llevado a que la eficiencia en el uso de los recursos población migrante. para la prevención de VIH/sida sea muy diferenciada El número total de registros recibidos de personas entre países, específicamente entre aquellos con un alto con ITS y que recibieron consejería y pruebas rápidas flujo de población migrante.11 voluntarias (CPV) es de 3 210 y 4 917 individuos, res- Existen diversos estudios de efectividad, costo- pectivamente. beneficio y costo-efectividad sobre intervenciones o programas de prevención en VIH/sida e ITS,12-17 sin embargo, hay poca evidencia sobre evaluaciones económicas de intervenciones de prevención de VIH/ * Guatemala: Tecún Umán y Puerto Barrios; Honduras: Agua Caliente; Nicaragua: Peñas Blancas y Río San Juan; Panamá: Comarca Kuna sida en migrantes en Centroamérica y su impacto Yala, El Guabito y Puerto Almirante; El Salvador: Puerto Cutuco, 18-20 económico. El Poy y Anguiatu.

S24 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Análisis costo-beneficio: prevención del VIH/sida en migrantes Ar t í c u l o o r i g i n a l

Diseño Cuadro I Pr e c i o s u n i ta r i o s * d e l o s i n s u m o s considerados

El análisis de costo-beneficio (ACB) de las tres inter- Descripción Precio unitario (USD) venciones de prevención (CPV, TxITS y distribución de condones) se realizó en tres etapas: a) identificación Condones ISO4074 $0.03 y estimación de los costos de las intervenciones de Prueba rápida VIH 1+2 Unigold (7D23) $2.80 prevención y de la terapia antirretroviral; b) estimación Prueba VIH 1+2 Determine (7D23) $0.88 de los beneficios, es decir, ahorros generados por caso Prueba VIH 1+2+0 Elisa $1.65 prevenido de VIH atribuidos a las distintas interven- HIV 1/2 STAT PAK* $1.45 ciones de prevención; y c) evaluación económica de las SD Bioline HIV 1/2 3.0* $0.74 intervenciones donde se calcula la razón de los bene- Guantes de látex $0.03 ficios entre los costos.23-25 La cuantificación se hizo en Tubos tapa roja (10ml) $0.16 dólares de EU de 2007. Lancetas $0.01 Pads de algodón $0.01 Análisis de costos Tubos tapa rosca (2ml) $0.19 Agujas vacutainer $0.10

23-25 Aciclovir (200mg) $0.02 Se utilizaron métodos de costos estándar. Los costos Penicilina Benzatínica (2.4MIU) $0.88 de prevención se refieren a los costos directos estimados Azitromicina (250mg) $0.18 por el uso de recursos humanos, médicos y de laboratorio Eritromicina (250mg) $0.03 e insumos utilizados en CPV, TxITS y la distribución de Ciprofloxacina (500mg) $0.04 condones. Para la recopilación de información de estas Doxiciclina (100mg) $0.01 intervenciones se utilizaron tres distintos mecanismos: Metronidazol (250mg) $0.01 a) un estudio de costos retrospectivo, con información Fluconazol (150mg) $0.11 recopilada de registros clínicos de personas atendidas Clotrimazol (500mg) $0.15 en las distintas estaciones de tránsito; b) cuestionarios * Precios de la Fundación IDA Holanda para el Proyecto Mesoamericano semiestructurados aplicados a los coordinadores de en USD de 2007. Para la mayoría de los insumos el costo fue recolectado las distintas estaciones de tránsito para recabar datos en USD; en caso contrario se utilizó el tipo de cambio promedio del sobre tiempos de aplicación de pruebas rápidas (toma banco central del país para el respectivo período de sangre, procesamiento y demora de la entrega del resultado), tiempos de pre y postconsejería (diferencias entre pacientes reactivos y no reactivos), tratamiento de ITS (tipo de ITS y tiempo promedio de atención por Los costos directos totales se estimaron sumando los parte del personal médico), salario y las funciones que distintos componentes de costos de cada intervención de el personal desempeña en la implementación de las prevención correspondientes a cada estación.* Los costos intervenciones de prevención; y c) revisión sistemática promedio por persona se calcularon dividiendo los costos de documentos administrativos, en específico recibos totales de cada una de las intervenciones de prevención, de compra de medicamentos (TxITS) e insumos (CPV en cada estación de tránsito, entre el número de personas y distribución de condones), acordados en la licitación atendidas en cada una de éstas. Los costos de prevención del “Proyecto Mesoamericano de VIH/Sida” con la por persona por año se multiplicaron por 10 000 para así Fundación International Dispensary Association (IDA) obtener los costos de una cohorte hipotética de 10 000 Holanda* (cuadro I). migrantes sometidos a la intervención en un período de El costo de los distintos TxITS se estimó asumien- un año asumiendo una tasa de descuento específica. La do completa adherencia‡ con base en los lineamientos expresión matemática de la estimación de los costos de especificados en el Manual para Capacitadores en el prevención se muestra en la siguiente ecuación: Manejo Sindromático de las Infecciones de Transmisión 26 Sexual (ITS). 20 CPi,t CP CP ∀t=1; i CP ∑ i,t = i =1,...,5 i= { (1) t CP = 0 ∀t=2,...20; i t=1 (1+ k) -1 i,t =1,...,5

* IDA Foundation: fundación sin fines de lucro que se encarga de pro- veer productos farmacéuticos a precios accesibles ajustándose a las distintas intervenciones de financiamiento de cada país. Disponible en: http://www.ida.nl/. * La mayoría de los costos se recopiló en USD; en caso contrario se ‡ El tratamiento de ITS está basado en el supuesto de no complica- utilizó el tipo de cambio promedio del banco central del país para ciones y de casos “normales” de estas infecciones. el respectivo período. salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S25 Ar t í c u l o o r i g i n a l Alarid-Escudero F y col.

12 en donde CPi son los costos de prevención en el país i, k por persona por año (45). La incidencia del VIH en es el factor de descuento temporal y t el tiempo en años, población migrante se estimó utilizando el programa cuyas características se detallan en el cuadro II. Estimation and Projection Package (EPP)* con informa- ción de prevalencia del VIH en los migrantes y pobla- Análisis de beneficios ción general, y la cobertura de TARV a nivel nacional (cuadro II).33,34 Los beneficios son los ahorros potenciales en gasto en El gasto promedio en TARV por persona corres- TARV, expresados en términos monetarios, por evitar pondiente a cada país se estimó con la razón del gasto nuevas infecciones de VIH en la población migrante total en tratamiento antirretroviral entre el número de de cada país. Los beneficios están en función del gasto personas que reciben dicha terapia, ponderada por el potencial en TARV por migrante (mismo que en la pobla- porcentaje que éstas representan en el total de personas ción general), el nivel de incidencia de VIH y la efectivi- que necesitan el tratamiento35,36 y la proporción de mi- dad de la intervención en la prevención de nuevos casos grantes en cada uno de los países.37 de VIH. Los parámetros de efectividad fueron tomados Se asume que dado el inicio de la infección en el de distintas fuentes de la literatura12-14,16 y estimados con año 1, será entre los años 11 y 20 cuando el individuo información del Proyecto Mesoamericano.22 En el caso infectado requerirá de TARV,38,39 periodo en el que se de la efectividad de la distribución de condones, ésta fue iniciaría la generación de los ahorros potenciales por calculada con base en la siguiente expresión: cada caso evitado de VIH. La ecuación 2 muestra la expresión matemática de los ahorros potenciales: RSP Ef = Ef (2) . . . DC c 20 GTAR C Ef Inc RS i,t GTAR = 0 ∀t=1;..,10; i=1,...,5 i,t APi= ∑ { ∀ (3) t=1 (1+ K)t-1 GTAR i,t = GTARi t=11,...20; i=1,...,5 en donde EfDC es la efectividad de la distribución de condones, EfC es la efectividad estimada del condón (95%),12,14 RSP es el número de relaciones sexuales pro- tegidas (7)22 y RS es el número de relaciones sexuales * UNAIDS. Estimation and Projection Package EPP. 2009

Cuadro II Pa r á m e t r o s u t i l i z a d o s p a r a l a e s t i m a c i ó n d e l m o d e l o d e c o s t o -b e n e f i c i o d e p r e v e n c i ó n d e l VIH e n p o b l a c i o n e s m i g r a n t e s e n Centroamérica , 2007-2009

Parámetro Valores, caso base* Referencia

Efectividad Consejería y pruebas rápidas voluntarias (CPV) 16% 16 Tratamiento de ITS (TxITS) 38% 13, 16 Distribución de condones 15% Cálculo propio con base en referencias 12, 14 y 22 Prevalencia de VIH en migrantes 3.7% 22 Incidencia de casos de VIH por cada 10 000 migrantes 55 Estimación propia utilizando referencia# Factor de descuento temporal 3% 24 y 27

Gasto anual en TARV‡ por migrante (USD 2007) Guatemala $260 Estimación propia con base en información de referencia 28 Nicaragua $589 Honduras $178 29 Panamá $3 361 30 El Salvador $988 31 México $4 060 Estimación propia con base en información de referencia 32 y una tasa anual de inflación de 4.57%§

* Los resultados de otros valores utilizados se discuten en un análisis de sensibilidad como parte de la sección de resultados ‡ Tratamiento antirretroviral (TARV) § Banco de México, inflación anual promedio 2001-2007: Disponible en: http://banxico.org.mx/polmoneinflacion/servicios/calcDeInflacion/calcDeInflac.html # UNAIDS. Estimation and Projection Package EPP. 2009

S26 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Análisis costo-beneficio: prevención del VIH/sida en migrantes Ar t í c u l o o r i g i n a l

Cuadro III en donde APi son los ahorros potenciales del país i, Co s t o s p o r p e r s o n a * y c o s t o s p r o m e d i o ‡ GTARi es el gasto en terapia antiretroviral de cada país, C es el tamaño de la cohorte (10 000), Ef es la efectividad d e p r e v e n c i ó n d e l VIH e n p o b l a c i o n e s m i g r a n t e s de la intervención, Inc es el nivel de incidencia, k es el e n Centroamérica , 2007-2009 factor de descuento temporal y t el tiempo en años, cuyas País Estación de tránsito N CPV§ TxITS Distribución características se detallan en el cuadro II. de Los beneficios fueron estimados con el número de condones infecciones evitadas en una cohorte hipotética de 10 000 Guatemala Tecún Umán 235 $1.44 $0.48 $0.77 migrantes por país. Los casos evitados de infección de Puerto Barrios 1 192 $1.57 $0.62 $0.48 ‡ VIH están dados por la disminución en la incidencia, Costos promedio $15 041 $5 526 $6 201 producto de la efectividad de la intervención (casos evitados de acuerdo a cada tipo de intervención) y el Honduras Agua Caliente 507 $4.92 $0.85 $0.12 ‡ gasto potencial en TARV para cada uno de los países. Costos promedio $49 155 $8 503 $1 224

Evaluación económica Nicaragua Peñas Blancas 689 $3.77 $0.26 $0.07 Río San Juan 1,206 $3.77 $0.66 $0.10 ‡ Para el análisis costo-beneficio se optó por calcular Costos promedio $37 673 $4 580 $849 los resultados a través de la estimación de la razón de los beneficios entre los costos, para así determinar los Panamá Comarca Kuna Yala 263 $10.00 $0.55 $0.10 beneficios obtenidos por cada dólar invertido en pre- El Guabito 863 $2.84 $0.60 $0.24 vención. La razón costo-beneficio se obtiene al dividir el Puerto Almirante 1 370 $26.58 $0.99 $0.11 ‡ valor presente neto de los beneficios entre los costos de Costos promedio $131 404 $7 133 $1 500 prevención en una cohorte de 10 000 migrantes: El Salvador Puerto Cutuco 1 092 $3.15 $0.40 $0.17

APi El Poy 355 $3.16 $1.00 $0.03 RCB = (3) i Anguiatu 355 $3.16 $1.10 $0.21 CPi Costos promedio‡ $31 561 $8 354 $1 368 en donde RCBi es la razón costo-beneficio (en el presente * Costos directos por persona (tratada o que recibe servicios) en USD de análisis se reportarán los beneficios sobre los costos). 2007 de los distintos métodos de prevención por estación de tránsito. Para la mayoría de los insumos el costo fue recolectado en USD; en caso contrario se utilizó el tipo de cambio promedio del banco central del país Resultados para el respectivo período ‡ Promedio de cada estación multiplicado por el tamaño de cohorte (10 000) En el cuadro III se presentan los resultados de los costos § Costos de consejería y pruebas rápidas voluntarias (CPV) por persona promedio por persona, en cada una de las 11 estaciones con resultados no reactivos por estación de tránsito de tránsito de migrantes distribuidas en distintos países de Centroamérica y los costos promedio de prevención para una cohorte de 10 000 migrantes en cada país. El costo promedio por persona en TxITS y distribu- ción de condones es menor o igual a un dólar en todas las Los beneficios estimados (ahorros potenciales esti- estaciones de tránsito, mientras que el rango de costos mados) se muestran en el cuadro IV. Dada la efectividad en CPV va de 1.44 dólares (Tecún Umán, Guatemala) de las intervenciones de prevención, se previenen 9, hasta 26.58 dólares (Puerto Almirante, Panamá). 21 y 8 casos de VIH por CPV, TxITS y distribución de El país con el menor costo promedio en CPV es Gua- condones por cada 10 000 migrantes, respectivamente. temala (15 041 dólares) mientras que Panamá (131 404 Panamá, con beneficios estimados de 209 710 dólares dólares) es el de mayor costo, con una diferencia de 116 363 en CPV, 498 060 dólares en TxITS y 196 603 dólares en dólares entre ambos países. Respecto a TxITS, Nicaragua distribución de condones, es el país con los mayores (4 580 dólares) es el país con el menor costo promedio y ahorros potenciales, mientras que Honduras es aquél Honduras (8 503 dólares) es el país con el costo más alto con los menores ahorros potenciales, con beneficios en esta intervención, por lo que este costo es casi el doble estimados de 11 085 dólares en CPV, 26 326 dólares en comparado con el estimado en Nicaragua. En cuanto TxITS y 10 392 dólares en distribución de condones. a los costos promedio de distribución de condones, en En la figura 1 se presentan los ahorros potenciales Guatemala (6 201 dólares) el costo es poco más de 7 veces en atención por cada dólar invertido en las interven- el costo de esta intervención en Nicaragua (849 dólares). ciones de prevención. Los valores mayores a un dólar salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S27 Ar t í c u l o o r i g i n a l Alarid-Escudero F y col.

Cuadro IV dólar) es el país con la mayor razón beneficio costo Be n e f i c i o s e s t i m a d o s d e p r e v e n c i ó n * d e l VIH e n en CPV mientras que en Guatemala (US$1.1/dólar) y p o b l a c i o n e s m i g r a n t e s e n Centroamérica , 2007-2009 Nicaragua (US$1/dólar) los beneficios económicos son País CPV TxITS Distribución de condones prácticamente igual a los costos.

Guatemala $16 221 $38 525 $15 207 Análisis de sensibilidad Honduras $11 085 $26 326 $10 392 Nicaragua $36 733 $87 241 $34 437 Se realizó un análisis de sensibilidad asumiendo distin- Panamá $209 710 $498 060 $196 603 tos escenarios con variaciones en el factor de descuento El Salvador $61 673 $146 473 $57 818 temporal (5 y 7%),24, 27 y en la prevalencia de VIH en 40 * Para una cohorte de 10 000 migrantes por país. Costos expresados en migrantes (1.1%), por lo que se obtiene así un nivel de USD de 2007. Con un horizonte de 20 años a una tasa anual de descuento incidencia de 25 casos de VIH por cada 10 000 migrantes. de 3% y con base en una incidencia de 55 casos de VIH por cada 10 000 También se analizaron otros niveles de efectividad de la migrantes: se estima 9 casos prevenidos por CPV, 21 casos prevenidos 12, 14, 22 por TxITS y 8 casos prevenidos por distribución de condones distribución de condones (cálculo propio de 10%, y 11 y 25%41 para niveles de prevalencia de 3.7 y 11%, respectivamente, tomados de la literatura) y otro pre- cio de condón adicional (0.025 dólares).42 Los ahorros potenciales disminuyen conforme aumenta el factor de indican que la intervención es costo-beneficiosa, es decir, descuento temporal y la incidencia disminuye. que los beneficios son mayores que los costos. En este La razón beneficio-costo de la intervención TxITS cuadro se observa que todas las intervenciones en todos se mantiene por encima de 1 bajo los criterios del los países, a excepción de CPV en Honduras, resultan análisis de sensibilidad; es decir, es una intervención costo-beneficiosas. costo-beneficiosa en todos los escenarios propuestos. La intervención más costo-beneficiosa es la distribu- Al considerar una menor efectividad (10%) en la distri- ción de condones en Panamá (US$131/dólar), mientras bución de condones, la razón de los beneficios entre los que la de menor beneficio en relación con su costo es costos disminuye, pero en la mayoría de los casos es una CPV en Honduras (US$0.2/dólar). El Salvador (US$2.0/ intervención costo-beneficiosa. En niveles mayores de efectividad de la distribución de condones (11 y 25%) y a un menor precio se obtienen beneficios mayores a los Valores no representados en la escala costos en todos los países. La distribución de condones

19.0 40.6 69.8 131.1 17.5 42.3 deja de ser costo-beneficiosa sólo en Guatemala en los 10.0 siguientes escenarios: incidencia de 25 casos de VIH, 9.0 descuento temporal de 3% y efectividad de 10%; des- 8.0 cuento temporal de 5% e incidencia de 25 casos de VIH 7.0 en ambos niveles de efectividad (10 y 15%); en todos 6.0 los escenarios considerando un factor de descuento 5.0

USD 8.5 temporal de 7%, a excepción de un nivel de efectividad 4.0 7.0 de 15% con una incidencia de 55 casos de VIH por cada 3.0 10 000 migrantes. La intervención más sensible es CPV 2.0 3.1 con una incidencia de 25 casos de VIH por cada 10 000 2.5 1.0 1.1 0.2 1.6 2.0 migrantes con los tres factores de descuento temporal 1.0 0.0 Guatemala Honduras Nicaragua Panamá El Salvador (3, 5 y 7%); la intervención CPV no es una intervención costo-beneficiosa en ningún país. CPV TxITS Distribución de condones * Expresados en términos de beneficios sobre costos; una razón mayor a USD$1 significa que los beneficios son mayores que los costos Discusión ‡ En USD de 2007, en un horizonte de 20 años a una tasa anual de descuento de 3% con base en una incidencia de 55 casos de VIH por cada 10 000 El análisis de costo-beneficio realizado muestra eviden- migrantes, 9 casos prevenidos por CPV, 21 casos prevenidos por TxITS y 8 casos prevenidos por distribución de condones cia sobre los beneficios económicos (ahorros potenciales) de los recursos dedicados a prevención en VIH/sida en Fi g u r a I. A h o r r o s p o t e n c i a l e s * p o r d ó l a r i n v e r t i d o migrantes en Centroamérica, así como las diferencias en e n p r e v e n c i ó n ‡ d e l VIH e n p o b l a c i o n e s m i g r a n t e s e n estos ahorros entre los distintos países de esta región. Centroamérica , 2007-2009 El rango de costos de prevención por las intervencio- nes entre las estaciones de tránsito y el gasto en TARV

S28 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Análisis costo-beneficio: prevención del VIH/sida en migrantes Ar t í c u l o o r i g i n a l entre los distintos países es muy amplio, por lo que los de la Organización Internacional para las Migraciones ahorros potenciales estimados por cada dólar invertido (OIM) en Nicaragua del Programa de Migración y Salud en prevención también presenta una gran variación (PIMSA) en Universidad de California, Berkeley y del entre países. Esta variación se debe a muchos factores, NIH-FIC (5K01TW008016-03) (O Galárraga, Investigador entre ellos está la representatividad nacional del gasto responsable). en TARV reportado en las distintas fuentes y las carac- terísticas de las estaciones de tránsito (éstas pueden ser Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener con- flicto de intereses. desde centros de salud rurales hasta hospitales urbanos consolidados, por lo que el costo de brindar ciertos servicios puede variar drásticamente). Las mayores diferencias en los costos de prevención Referencias encontradas entre los países pertenecen a la intervención de CPV entre Panamá y Guatemala, lo que se debe a las 1. Infante C, Aggleton P, Pridmore P. Forms and determinants of migra- diferencias en los salarios promedio del personal en las tion and HIV/AIDS-related stigma on the Mexican-Guatemalan border. Qual Health Res 2009;19(12):1656-1668. estaciones de tránsito, el tiempo promedio de consejería 2. Cohen J. HIV/AIDS: Latin America & Caribbean. Honduras: why so y la marca de las pruebas rápidas. En la distribución de high? A knotty story. Science 2006;313(5786):481-483. condones también existen diferencias notables, aunque 3. Bronfman MN, Leyva R, Negroni MJ, Rueda CM. Mobile populations de menor magnitud, entre Guatemala y Nicaragua, que and HIV/AIDS in Central America and Mexico: research for action. AIDS se atribuyen a las distintas cantidades de condones 2002;16(suppl 3):S42-S49. 4. Fairchild A, Tynan EA. Policies of containment: immigration in the era entregados por persona en promedio en cada país. of AIDS. Am J Public Health 1994;84(12):2011-2022. La razón beneficio-costo depende de diversos 5. Delor F, Hubert M. Revisiting the concept of ‘vulnerability’. Soc Sci factores: costos de prevención, gasto en TARV, el Med 2000;50(11):1557-1570. nivel de incidencia de VIH y el factor de descuento 6. Bastos F, Cáceres C, Galvão J, Veras M, Castilho E. AIDS in Latin temporal, entre otros, por lo que variaciones en éstos America: assessing the current status of the epidemic and the ongoing response. Int J Epidemiol 2008;37(4):729-737. pueden modificar el nivel de costo beneficio de las 7. UNAIDS. Migrants’ Right to Health. Duckett M, ed. Geneva: intervenciones. UNAIDS, 2001. En este estudio no se mide la efectividad de TxITS 8. Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los en términos de ITS tratadas y curadas ya que dicha Derechos Humanos. Convención internacional sobre la protección de información requiere seguimiento clínico que no fue po- los derechos de todos los trabajadores migratorios y de sus familiares. United Nations; 1990 [consultado 2010 enero]. Disponible en: http:// sible implementar en las intervenciones de corto plazo. www2.ohchr.org/spanish/law/cmw.htm. Tampoco se disponía con información sobre la calidad 9. IOM. IOM and UNAIDS sign a cooperation framework to promote de las intervenciones de prevención por lo que se asume greater awareness on HIV/AIDS related to migration, no.834. Press una provisión integral y completa de éstas. Dado que release. 20 September 1999. sólo se contó con encuestas de tipo transversal, sólo se 10. ILO, IOM, UNAIDS. HIV and international labour migration. UNAIDS Policy brief [serie en Internet]. 2008 [consultado 2010 enero]. Disponible tienen los costos generados en un momento en el tiempo en: http://data.unaids.org/pub/Manual/2008/jc1513a_policybrief_en.pdf. por lo que no fue posible estimar los costos totales de 11. International HIV AIDS Alliance. The cost efficiency of HIV Pre- prevención en la trayectoria de los migrantes. Tampoco vention for vulnerable and most-at-risk populations and the reality of se modelaron los costos de sostener los programas de funding. What’s preventing prevention: campaign policy briefing 2 [serie prevención por periodos más largos, lo cual se puede en Internet]. 2010 [consultado 2010 enero]. Disponible en: http://www. aidsalliance.org/includes/Document/Prevention campaign/Campaign- realizar en estudios posteriores. Policy-Briefing-2.pdf. A pesar de las limitaciones, las estimaciones de 12. Dowdy DW, Sweat MD, Holtgrave DR. Country-wide distribution of costo-beneficio sugieren que los programas de preven- the nitrile female condom (FC2) in Brazil and South Africa: a cost-effecti- ción del VIH en países Centroamericanos no sólo mejo- veness analysis. AIDS 2006;20:2091-2098. rarían la salud de los migrantes sino que potencialmente 13. Grosskurth H, Mosha F, Todd J, Mwijarubi E, Klokke A, Senkoro K et al. Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases representarían ahorros monetarios para la sociedad a on HIV infection in rural Tanzania: randomised controlled trial. Lancet largo plazo. 1995;346(8974):530-536. 14. Pinkerton SD, Abramson PR. Effectiveness of condoms in preventing Agradecimientos HIV transmission. Soc Sci Med 1997;44(9):1303-1312. 15. Revenga A, Over M, Masaki E, Peerapatanapokin W, Gold J, Tangcha- roensathien V, et al. The Economics of Effective AIDS Treatment. Evalua- Se agradece a René Leyva por facilitar el acceso a las ting policy options for Thailand. Washington, DC: The World Bank, 2006. bases de datos y al personal del Proyecto Mesoamericano 16. Sangani P, Rutherford G, Kennedy GE. Population-based interventions de Atención Integral de ITS/VIH/SIDA para Poblaciones for reducing sexually transmitted infections, including HIV infection. Móviles en Centroamérica. Se obtuvo financiamiento Cochrane Database Syst Rev 2009(4):1-29. salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S29 Ar t í c u l o o r i g i n a l Alarid-Escudero F y col.

17. Zowall H, Fraser RD, Gilmore N, Deutsch A, Grover S. HIV antibody 29. UNAIDS. Expenditures by Finance Source and Spending Category. screening among immigrants: a cost-benefit analysis. Can Med Assoc J Honduras, 2006. Geneva: UNAIDS, 2008. 1990;143(2):101-107. 30. UNAIDS. Expenditures by Finance Source and Spending Category. 18. Galarraga O, Colchero MA, Wamai RG, Bertozzi SM. HIV preven- Panama, 2006. Geneva: UNAIDS, 2008. tion cost-effectiveness: a systematic review. BMC Public Health 2009;9 31. UNAIDS. Expenditures by Finance Source and Spending Category. El Suppl 1:S5. Salvador, 2006. Geneva: UNAIDS; 2008. 19. Marseille E, Morin SF, Collins C, Summers T, Coates TJ, Kahn JG. 32. Bautista SA, Dmytraczenko T, Kombe G, Bertozzi SM. Costing of Cost-Effectiveness of HIV Prevention in Developing Countries. En: Coffey HIV/AIDS Treatment in Mexico. Bethesda, MD: The Partners for Health S, Volberding P, ed. HIV InSite Knowledge Base. San Francisco: University Reform Plus Project, Abt Associates Inc June 2003. Reporte No.: 020 of California San Francisco, 2002:11. 33. UNAIDS. Global Report: UNAIDS Report on the Global AIDS Epide- 20. ECDC European Centre for Disease Prevention and Control, ed. Mi- mic 2010. Geneva: World Health Organization, 2011. grant Health: Access to HIV Prevention, Treatment and Care for Migrant 34. WHO, UNAIDS, UNICEF. Epidemiological Fact Sheet on HIV and Populations in EU/EEA Countries. Stockholm: Dictus Publishing, 2009. AIDS. Geneva: WHO, 2009. 21. Bautista-Arredondo S, Figueroa-Oropeza JL, Bertozzi SM. Costos 35. WHO. Towards universal access Scaling up priority HIV/AIDS inter- Anuales de Atención de VIH/SIDA para Migrantes Mexicanos de Retorno: ventions in the health sector. Geneva: WHO, 2008. un Ejercicio de Modelaje. En: Knaul FM, Bertozzi SM, Arreola-Ornelas H, 36. WHO. Epidemiological fact sheets on HIV and AIDS. Geneva 2009 eds. México: Fundación Mexicana para la Salud, AC, INSP, 2006. [consultado 2010 enero]. Disponible en: http://www.who.int/hiv/pub/ 22. Leyva R. Proyecto Mesoamericano de atención integral de ITS/VIH/ epidemiology/pubfacts/en/. SIDA para poblaciones móviles en Centroamérica. Sistema de monitoreo 37. UN. World Population Prospects The 2008 Revision: United Nations, para acceso a servicios de salud en zonas fronterizas de Centroamérica Department of Economic and Social Affairs Population Division. Geneva: 2005-2010. Cuernavaca, México: INSP, 2011. UN, 2009. 23. Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL. 38. ONUSIDA. Información básica sobre el VIH. Ginebra 2008 Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. New [consultado 2010 enero]. Disponible en: http://data.unaids.org/pub/ York, NY: Oxford University Press, 2005. FactSheet/2008/20080519_fastfacts_hiv_es.pdf. 24. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC, ed. Cost Effectiveness 39. WHO. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adoles- in Health and Medicine. New York, NY: Oxford University Press, 1996. cents: Recommendations for a public health approach. Geneva: WHO, 25. Petitti DB. Meta-analysis, decision analysis and cost-effectiveness 2010. analysis: Methods for quantitative synthesis in medicine. 2nd ed. New 40. Henry J. Kaiser Family Foundation. HIV Prevalence Among Mexican York, NY: Oxford University Press, 2000. Migrant Workers Three Times as High as General U.S., Mexican Popula- 26. CENSIDA. Manual para Capacitadores en el Manejo Sindromático de tions, Studies Show. 2004 [consultado 2010 enero]. Disponible en: http:// las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS). Mexico: Secretaría de Salud; www.thebody.com/content/art9969.html. 2004 [consultado 2010 enero]. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/ 41. Bedimo AL, Pinkerton SD, Cohen DA, Gray B, Farley TA. Condom unidades/cdi/documentos/DOCSAL7609.pdf. distribution: A cost-utility analysis. Int J STD AIDS 2002;13:384-392. 27. Haddix AC, Teutsch SM, Corso PS. Prevention Effectiveness: A guide 42. UNFPA. Donor support for contraceptives and condoms for STI/HIV to decision analysis and economic evaluation. 2nd ed. New York, NY: prevention 2009. New York: UNFPA, 2009. Oxford University Press, 2002. 28. Global price reporting mechanism [base de datos en Internet]. WHO. [consultado 2010 enero]. Disponible en: http://www.who.int/hiv/amds/ gprm/en/.

S30 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Prevención de VIH en trabajadoras sexuales de Centroamérica Ar t í c u l o o r i g i n a l Acceso a servicios de prevención de its y vih en trabajadoras sexuales en zonas fronterizas de Centroamérica

René Leyva-Flores, PhD,(1) Frida Quintino-Pérez, M en C,(2) Alejandro Figueroa-Lara, M en C,(3) Magali Cuadra, PhD,(1) Dee Smith, Lic.(4) Carmen García, Lic.(5)

Leyva-Flores R, Quintino-Pérez F, Figueroa-Lara A, Leyva-Flores R, Quintino-Pérez F, Figueroa-Lara A, Cuadra M, Smith D, García C. Cuadra M, Smith D, García C. Acceso a servicios de prevención de ITS y VIH en trabajadoras STI and HIV prevention in female sex workers at border sexuales en zonas fronterizas de Centroamérica. communities in Central America. Salud Publica Mex 2013:55 supl 1:S31-S38. Salud Publica Mex 2013:55 suppl 1:S31-S38.

Resumen Abstract Objetivo. Analizar el acceso a servicios preventivos de Objective. To analyze access to STI and HIV prevention ITS/VIH en trabajadoras sexuales en zonas fronterizas de services for female sex workers in border communities Centroamérica. Material y métodos. Estudio cuasi expe- of Central America. Materials and methods. A quasi- rimental en una muestra no aleatoria de 558 trabajadoras experimental study was carried out in a non-random sample sexuales, en zonas fronterizas de Centroamérica con y sin of 558 sex workers, in border communities with and without intervenciones relacionadas con información sobre derechos prevention interventions related to information on human humanos, comportamiento sexual, acceso a información rights, sexual behavior and access to information on pre- sobre prevención/transmisión, condones, pruebas de vih, vention/transmission, condoms, HIV testing, contraception, anticoncepción, atención médica y uso de condón. Se healthcare and condom use. A descriptive analysis of these realizó un análisis descriptivo y se estimaron modelos de variables was done and a logistic regression model was regresión logística para identificar factores asociados con el used, in order to identify factors associated with condom uso de condón. Resultados. Las trabajadoras sexuales de use. Results. Female sex workers of communities with in- comunidades con intervención presentaron mayor acceso a tervention had greater access to information on prevention información preventiva (99 vs 87%), condones (98 vs 75%), (99 vs 87%), condoms (98 vs 75%), HIV testing (89 vs 61%), pruebas de VIH (89 vs 61%), anticonceptivos (74 vs 65%), contraception (74 vs 65%), gynecological services (83 vs 57%), servicios ginecológicos (83 vs 57%) y mayor posibilidad –3.9 and condom use with clients, 3.9 (IC:1.2-12.7), compared to (IC:1.2-12.7)– de usar condón con clientes respecto a las workers in communities without intervention. Conclusions. que no tuvieron intervención. Conclusiones. Las diferencias The observed differences must be considered in a more observadas deben considerarse en un marco relacionado con general framework related to sociocultural characteristics características socioculturales y de movilidad poblacional and population mobility in border contexts, as well as to the en contextos fronterizos, así como de organización de los organization of healthcare services. servicios de salud. Palabras clave: trabajadores sexuales; VIH; prevención y con- Key words: sex workers; HIV; prevention and control; con- trol; condón; migración internacional; áreas fronterizas dom; international migration; border areas

(1) Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México. (2) Universidad Autónoma de la Ciudad de México. México. (3) Salud, Población y Economía SALPEC, AC. (4) Proyecto Vida, Guatemala. Guatemala. (5) Equipo Multidisciplinario para la Educación en Salud Sexual y Reproductiva (emessar). Panamá.

Fecha de recibido: 22 de junio de 2011 • Fecha de aceptado: 12 de julio de 2012 Autor correspondiente: Dr. René Leyva-Flores. Centro de Investigación en Sistemas de Salud. Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán. 62100 Cuernavaca, Morelos, México Correo electrónico: [email protected] salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S31 Ar t í c u l o o r i g i n a l Leyva-Flores R y col.

l trabajo sexual se encuentra estrechamente vin- derechos humanos de los grupos móviles y migrantes, culado con la movilidad poblacional de mujeres y fortalecimiento de organizaciones sociales para el de- Ehombres que ejercen esta actividad fuera de sus comu- sarrollo de actividades de prevención de vih e its, y nidades o de sus países de origen.1,2 Este fenómeno de capacitación de los recursos humanos en los centros de movilidad se encuentra condicionado por la forma en salud de las comunidades, enfocada a reducir el rechazo que se organiza la oferta de servicios sexuales en los a la atención de los diferentes grupos móviles y a facilitar diferentes espacios laborales,1 que se caracteriza por servicios ambulatorios, con especial atención en vih e una rápida incorporación y recambio de trabajadores de its. Las intervenciones se realizaron desde mediados ambos sexos que se insertan en distintas áreas y escalas del año 2005 hasta septiembre de 2010, y de acuerdo con laborales.3,4 En general, se considera al trabajo sexual los datos del sistema de monitoreo de desempeño del como una ocupación que se caracteriza por la precarie- proyecto, durante este periodo se brindaron servicios dad, desprotección social y de salud, riesgos y estigma de atención preventiva y clínica a 18 097 trabajadoras sociocultural.5,6 Además, en diferentes países del mundo sexuales.* Se esperaba que las trabajadoras sexuales que se ha definido como una actividad “ilegal”,7 lo que laboraban en las comunidades donde se desarrolló el reduce las posibilidades de exigibilidad de derechos. proyecto contaran con más y mejor información sobre Esta situación de vulnerabilidad puede agravarse en prevención y transmisión de its y vih, así como sobre contextos fronterizos, donde una parte importante de sus derechos sexuales y reproductivos, mayor acceso a la población es de mujeres extranjeras, indocumentadas servicios de prevención (acceso a condones y pruebas en una situación de estancia “ilegal”, como ocurre en de vih) y servicios de atención ginecológica, y mayor diferentes áreas de Centroamérica y México.6,8 uso de condón con sus clientes en comparación con Los puertos, ciudades y fronteras representan las mujeres trabajadoras sexuales (mts) que laboran áreas donde se ha hecho más visible el trabajo sexual, en comunidades de tránsito que no participaron en principalmente de extranjeros hombres y mujeres.9 el proyecto. El propósito de este trabajo es analizar el Éste es el caso de la frontera Costa Rica-Nicaragua, acceso a los servicios de prevención de its y vih por donde la mayoría de las trabajadoras sexuales (ts) parte de trabajadoras sexuales en zonas fronterizas de es de nacionalidad nicaragüense,8 la frontera México- Centroamérica, tomando como referencia para el análisis Guatemala, donde predominan hondureñas, salvadore- a las comunidades donde se implementó el proyecto. ñas y nicaragüenses,10 o de la frontera México-Estados Unidos, donde son mexicanas las que representan la Material y métodos mayor proporción.4,11 En México, Centroamérica y el Caribe se han reali- Se diseñó un estudio cuasi experimental en seis estacio- zado estimaciones sobre la prevalencia de its y vih en nes de tránsito con intervenciones y seis estaciones sin trabajadoras sexuales para diferentes regiones y años: en intervenciones del proyecto, ubicadas en las siguientes República Dominicana fue de 25-29% de its –sin diferen- fronteras: Costa Rica-Panamá, Nicaragua-Costa Rica, El ciar por tipo de its–;12 en Honduras, 3.3% –clamidia–;13 Salvador-Nicaragua, Honduras-Guatemala y Guatema- Guatemala, 8.7% –vih–;14 en la frontera norte de México, la-México. Las comunidades con intervención fueron gonorrea 4%, sífilis 10%, clamidia 13%, vih 5%,11 y en seleccionadas debido a su ubicación en las principales la frontera México-Guatemala, 86% –herpes genital–.15 comunidades de tránsito fronterizo, con alta movilidad Los datos epidemiológicos colocan a este grupo laboral poblacional. Las comunidades fronterizas que no partici- como población en más alto riesgo de transmisión de paron en el proyecto fueron seleccionadas por presentar its y vih respecto a la población general. similitud sociodemográfica y de movilidad respecto a En ese marco se desarrolló una estrategia de acción la comunidad con intervención. En las comunidades se comunitaria en 15 estaciones de tránsito (comunidades) identificaron establecimientos donde se ejerce el trabajo ubicadas en zonas fronterizas y puertos de Centro- sexual y se solicitó su apoyo y consentimiento para américa para facilitar el acceso a servicios preventivos participar en el estudio. de its y vih, como parte las actividades del Proyecto El diseño e implementación de las actividades se Mesoamericano de Atención Integral de its/vih en llevó a cabo con la participación de organizaciones de Poblaciones Móviles, 2005-2010. Las comunidades que la sociedad civil que cuentan con experiencia en el tema participaron de las intervenciones del proyecto fueron seleccionadas por los responsables de los programas nacionales de vih bajo el criterio de presentar alta * Instituto Nacional de Salud Pública. Informe técnico final. Proyecto Mesoamericano de Atención Integral de its/vih en Poblaciones movilidad poblacional. Las actividades comunitarias Móviles de Centroamérica, 2005-2010. MAM-405-G01-H. insp, se desarrollaron en tres grandes áreas: promoción de Cuernavaca, Morelos. Marzo, 2011.

S32 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Prevención de VIH en trabajadoras sexuales de Centroamérica Ar t í c u l o o r i g i n a l de prevención de ITS y VIH, y de los servicios guberna- las preguntas, así como la libertad para no contestar o mentales de salud (centros de salud ubicados en estas concluir la entrevista en el momento que consideraran comunidades). Las intervenciones que se focalizaron adecuado. De las mujeres que aceptaron participar, se en MTS incluyeron: a) distribución de información obtuvo su consentimiento informado para participar, de preventiva sobre ITS y VIH, promoción de derechos manera verbal, siguiendo los lineamientos del Comité humanos, con especial atención en el acceso a servicios de Ética del insp. de salud; b) promoción del uso de condón (distribución El trabajo de campo se llevó a cabo entre septiembre de información y condones, y demostración de su uso y octubre de 2009 en una muestra no aleatoria (n=750) adecuado); c) distribución de información sobre la im- de trabajadoras sexuales, distribuida de forma pro- portancia del diagnóstico oportuno de VIH y facilidades porcional en cada una de las comunidades. La tasa de para realizarse la prueba rápida de VIH en los centros respuesta fue de 74% (n=558), cuyo 46% correspondió de salud, previa consejería personalizada siguiendo los a trabajadoras sexuales que laboraban en estaciones de lineamientos de cada uno de los países, y d) promoción tránsito con intervención y 54% sin intervención. del uso de los servicios médicos, con especial atención en La información obtenida incluye los siguientes as- el acceso a servicios de atención ginecológica (en todos pectos vinculados con las estrategias puestas en práctica los centros de salud se llevaron a cabo sesiones dirigidas por el proyecto: acceso a información preventiva de a médicos y enfermeras para la actualización técnica so- vih/sida (información general acerca del vih, cono- bre prevención, diagnóstico sindromático y tratamiento cimientos de las vías de transmisión, estrategias para de ITS y VIH, los cuales fueron efectuados por los pro- evitar la transmisión del virus y mitos relacionados con gramas nacionales de VIH en cada país, siguiendo sus la transmisión); derechos humanos; comportamientos normas técnicas). De acuerdo con las normas técnicas sexuales y uso de condón con clientes y pareja, y acceso de los países para diagnóstico y tratamiento de ITS, a a los servicios de salud (acceso a condones de manera través del proyecto se adquirieron insumos sanitarios gratuita, uso de servicios ginecológicos, utilización de (medicamentos para ITS, pruebas rápidas de VIH) y métodos anticonceptivos y realización voluntaria de de material y equipo para brindar la atención clínica pruebas de diagnóstico de vih). Además se obtuvo en condiciones adecuadas. Todos los casos reactivos de información sobre las características sociodemográficas VIH fueron manejados según los protocolos y normas y laborales de las mts participantes. El cuestionario fue nacionales de cada uno de los países, y de acuerdo con aplicado por personal técnico entrenado y sensibilizado ello se aseguró el acceso a tratamiento antirretroviral, en el tema de trabajo sexual. independientemente del estatus migratorio, debido Entre las mujeres que laboraban en comunidades a cambios jurídico-legales en todos los programas de con intervención y sin intervención se realizó un análisis VIH en Centroamérica realizados como parte de los estadístico bi-variado con pruebas de ji2 (o exacta de compromisos de desarrollo del proyecto. Fisher) y de t de student, para explorar diferencias en Las actividades para brindar información preventi- características sociodemográficas, laborales y las rela- va de its y sobre derechos humanos se llevaron a cabo cionadas con las intervenciones del proyecto. A través en pequeños grupos (máximo 10 personas) y encuentros de un modelo de regresión logística múltiple se identi- interpersonales a través de charlas informativas y dis- ficaron variables asociadas con el uso del condón en la tribución de información impresa, cuyo contenido fue última relación sexual con un cliente. Esta variable fue definido siguiendo los lineamientos de prevención de considerada como un indicador de resumen que podría its y vih recomendados por los programas nacionales estar asociado con las estrategias implementadas; su de vih y ajustados en su forma, por las organizaciones selección para este análisis se basó en que corresponde sociales participantes, a los contextos fronterizos de alta al principal medio preventivo para evitar la transmisión movilidad y diversidad de los grupos poblacionales, las de its y vih por la vía sexual.16 Se corrigieron proble- trabajadoras sexuales entre ellos. La atención médica se mas de colinealidad, y la bondad de ajuste del modelo proporcionó a libre demanda en los centros de salud; fue evaluada mediante el procedimiento de Hosmer y las usuarias no pagaron por el uso de estos servicios ni Lemeshow.17 por los insumos (condones, pruebas de vih y medica- mentos) que se utilizaron para su atención. Resultados La invitación a participar en el estudio se realizó a través de una charla grupal en los establecimientos o Las trabajadoras sexuales que participaron en el estu- por referencia de otra trabajadora sexual para las que dio de las comunidades con y sin intervenciones del trabajan “en la calle” (fuera de los establecimientos). Se proyecto no presentaron diferencias estadísticamente les explicó el objetivo del estudio y las características de significativas en la mayoría de sus características so- salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S33 Ar t í c u l o o r i g i n a l Leyva-Flores R y col. ciodemográficas, excepto en su país de origen, donde Cuadro I fue mayor la proporción de extranjeras en las comuni- Ca r a ct e r í stic a s s o ci o d e m o g r á f ic a s dades con intervención (cuadro i). Respecto a la edad d e l a s t r a b a j a d o r a s s e x u a l e s e n c o m u n i d a d e s c o n y de inicio y condiciones del trabajo sexual se observaron si n i n t e r v e n ci ó n . Zo n a s f r o n t e r iz a s las siguientes diferencias: las mujeres que laboraban d e Ce n t r o a m é r ic a , 2005-2010 en comunidades con intervención se iniciaron en el Variable Total Con Sin Valor p trabajo sexual más jóvenes, presentaban mayor mo- N=558 intervención intervención n=257 n=301 vilidad interna (menor tiempo promedio de laborar (46%) (54%) en la comunidad) e internacional (han trabajado con Edad mayor frecuencia en otro país), tenían mayor número Media 29.2 29.2 29.3 0.903 de clientes por día y percibían rechazo y discriminación DS 7.6 7.4 7.8 con mayor frecuencia que las mujeres de comunidades Mediana 28 28 28 sin intervención (cuadro ii). Respecto al acceso a información preventiva y Grupos de edad a los servicios de salud, se observó que las mujeres 18-23 25.3 27.2 23.6 0.383 que trabajaban en las comunidades con intervención 24-28 28.5 24.9 31.6 contaban con mayor información sobre prevención y 29-34 21.9 22.2 21.6 transmisión de its y vih, tenían más acceso gratuito 35-55 24 24.9 23.3 a condones y los usaban con mayor frecuencia con sus No responde 0.4 0.8 0 clientes. Asimismo, fue mayor el acceso a los servicios Escolaridad (años) de salud para revisión ginecológica, la realización de Media 5.5 5.7 5.3 0.175 la prueba de vih y uso de anticonceptivos en relación DS 3.6 3.3 3.7 con las mujeres que laboraban en comunidades sin Mediana 6 6 6 intervención (cuadro iii). El cuadro iv presenta los resultados del análisis Años de escolaridad de regresión logística sobre el uso de condón en la 0 12.4 9.7 14.6 0.019 última relación sexual con un cliente. Se observa que 1-3 18.6 17.9 19.3 las trabajadoras sexuales que laboran en localidades 4-6 35.5 35 35.9 con intervención presentan (RM=3.96, IC 1.23-12.77) 7-8 12.4 17.1 8.3 veces mayor posibilidad de usar condón en su última 9-16 20.8 19.8 21.6 relación sexual con un cliente respecto a las que trabajan No responde 0.4 0.4 0.3 en comunidades sin intervención. Hay una asociación positiva entre el uso de condón y haberse realizado la Estado civil 0.338 prueba de vih (rm=4.61, ic 1.41-15.07). Con pareja regular 23.8 21.8 25.6 Sin pareja regular 74.2 75.5 73.1 Discusión No responde 2 2.7 1.3 Número de hijos Los resultados del presente trabajo contribuyen a identi- Media 2.7 2.5 2.8 0.298 ficar algunas características de las trabajadoras sexuales DS 1.9 1.8 2 y condiciones del trabajo sexual en zonas fronterizas, Mediana 2 2 2 así como los niveles de acceso a información sobre pre- Sin hijos 8.6 8.2 9 0.176 vención/transmisión de its y vih, derechos sexuales y 1-2 44.4 45.9 43.2 reproductivos, medios de prevención (condones) y prue- 3-4 33.5 35.4 31.9 bas de vih, así como atención médica para diagnóstico y 5-16 13.1 9.7 15.9 tratamiento oportuno de estos problemas de salud entre No responde 0.4 0.8 0 trabajadoras sexuales que laboraban en comunidades fronterizas de Centroamérica. Se pretendía mostrar que ¿Usted nació en este país? <0.01 el desarrollo sostenido (periodo de cinco años) de las No (extranjera) 39.6 51.8 29.2 Sí (nacional) 60.4 48.2 70.6 intervenciones podría contribuir a facilitar el acceso a información, medios de prevención, atención clínica y la Fuente: Leyva R. Proyecto Mesoamericano de Atención Integral de ITS/VIH adopción de medidas efectivas para la prevención de its en poblaciones móviles de Centroamérica. Cuernavaca; Instituto Nacional de Salud Pública: 2010. y vih (uso de condón y realizarse la prueba de vih) en DS = Desviación estándar contextos fronterizos de alta movilidad poblacional.

S34 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Prevención de VIH en trabajadoras sexuales de Centroamérica Ar t í c u l o o r i g i n a l

Cuadro II Cuadro III Ca r a ct e r í stic a s l a b o r a l e s d e l a s t r a b a j a d o r a s Us o d e c o n d ó n , a cc e s o a i n f o r m a ci ó n s o b r e VIH s e x u a l e s e n l o c a l i d a d e s c o n y si n i n t e r v e n ci ó n . y s e rvici o s d e s a l u d p a r a t r a b a j a d o r a s s e x u a l e s Zo n a s f r o n t e r iz a s d e Ce n t r o a m é r ic a , 2005-2010 e n c o m u n i d a d e s c o n y si n i n t e r v e n ci ó n . Zo n a s f r o n t e r iz a s d e Ce n t r o a m é r ic a , 2005-2010 Variable Total Con Sin Valor p N=558 (%) intervención intervención Variable Total Con Sin Valor p n=257 n=301 N=558 intervención intervención (46%) (54%) n=257 n=301 (46%) (54%) Edad de inicio en el trabajo sexual Uso de condón Media 21.3 21.4 21.2 0.487 DS 6.1 6.6 5.7 Usó condón en relación sexual con su último cliente <0.01 Mediana 20 19 19 Sí 79.4 89.1 71.1 No 12 3.1 19.6 Grupos de edad No responde 8.6 7.8 9.3 8-17 31.4 35.8 27.6 0.028 18-20 24.4 21.8 26.6 Acceso a información preventiva de VIH/SIDA 21-25 20.1 16.3 23.3 ¿El VIH se puede transmitir por jeringas o sangre contaminada? <0.01 26-42 21.5 24.1 19.3 No responde 2.7 1.9 3.3 Sí 74.4 85.2 65.1 No 18.3 14.4 21.6 Tiempo ejerciendo trabajo sexual en la localidad donde se encuestó No responde 7.3 0.4 13.3 (en meses) Media 29.7 22.5 35.9 0.01 ¿Una mujer embarazada con SIDA puede transmitir DS 42.4 30 50 el VIH a su bebé? <0.01 Mediana 12 12 12 1-120 días 26.6 27.2 25.9 0.002 Sí 63.8 73.9 55.1 5-12 meses 28.1 32.7 23.6 No 28.9 25.7 31.6 2-3 años 22.4 24.1 20.6 No responde 7.3 0.4 13.3 4-30 años 21 14.8 27.2 No responde 1.9 1.2 2.7 ¿Madre con SIDA puede transmitir el VIH a su bebé a través de la lactancia? 0.038 Número de localidades de este país donde ha trabajado, en el último año Media 2.1 2 2.1 0.581 Sí 56.3 65 48.8 DS 1.6 1.4 1.7 No 36.4 34.6 37.9 Mediana 2 2 2 No responde 7.3 0.4 13.3 0-1 42.8 42 43.5 0.264 2 28.1 30 26.6 Acceso a servicios de salud 3 y más 24.9 21.4 27.9 ¿Le han proporcionado condones de manera gratuita? <0.01 No responde 4.1 6.6 2 Sí 85.7 98.1 75.1 ¿Ha estado en otro país en el último año? 0.036 No 13.4 1.9 23.3 Sí 18.3 21.8 15.3 No responde 0.9 0 1.7 No 80.8 76.3 84.7 No responde 0.9 1.9 0 ¿Acudió al centro de salud para revisión ginecológica en los últimos tres meses? <0.01 Número de clientes en los últimos 15 días Sí 69 83.3 56.8 Media 37 40.3 34.3 0.094 DS 38.2 38.6 37.7 No 30.3 16.3 42.2 Mediana 16 20 15 No responde 0.7 0.4 1 0-5 25.1 23.7 26.2 0.329 6-16 24.9 23 26.6 ¿Utiliza algún método anticonceptivo? 0.035 17 y más 24.4 24.1 24.6 Sí 69.5 74.3 65.4 88-255 25.6 29.2 22.6 No 29.9 25.7 33.6 ¿Alguna vez se ha sentido maltratada, rechazada No responde 0.5 0 1 o excluida por su trabajo? 0.047 Sí 43.7 47.9 40.2 ¿Se ha realizado la prueba de VIH? <0.01 No 54.3 49.4 58.5 Sí 74 89.5 60.8 No responde 2 2.7 1.3 No 13.6 8.2 18.3 No responde 12.4 2.3 20.9 Fuente: Leyva R. Proyecto Mesoamericano de Atención Integral de ITS/VIH en poblaciones móviles de Centroamérica. Cuernavaca; Instituto Nacional Fuente: Encuesta sobre trabajo sexual en fronteras de Centroamérica. de Salud Pública: 2010 Proyecto Mesoamericano de Atención Integral de ITS/VIH en Poblaciones DS = Desviación estándar Móviles de Centroamérica. salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S35 Ar t í c u l o o r i g i n a l Leyva-Flores R y col.

Cuadro IV Las características sociodemográficas de las traba- Fa ct o r e s a s o ci a d o s a l u s o d e c o n d ó n e n t r e jadoras sexuales en contextos fronterizos corresponden l a s t r a b a j a d o r a s s e x u a l e s c o n s u s c l i e n t e s , a mujeres jóvenes, sin pareja, de baja escolaridad y en e n c o m u n i d a d e s c o n y si n i n t e r v e n ci ó n . Zo n a s su mayoría con hijos, las cuales han sido descritas en f r o n t e r iz a s d e Ce n t r o a m é r ic a , 2005-2010 otros estudios.18,19 Sin embargo, en las comunidades con Variable Razón de momios Valor p intervención, casi todas las mujeres eran extranjeras, lo (IC 95%) cual constituye un dato adicional de las condiciones Intervención de vulnerabilidad social de este grupo,20,21 las cuales No 1 no parecen haber cambiado de las descritas en los últi- Sí 3.96 (1.23 - 12.77) 0.021 mos 15 años.22 Otro aspecto muy relevante es que casi Edad 1.04 (0.94 - 1.15) 0.391 un tercio de ellas estaba constituido por menores de edad cuando iniciaron actividades como trabajadoras Escolaridad 1.14 (0.99 - 1.31) 0.064 sexuales, lo cual corresponde a una grave violación de sus derechos humanos y se asocia con el delito de trata Estado civil 23 Sin pareja estable 1 de personas. Con pareja estable 2.48 (0.63 - 9.71) 0.192 En las comunidades con intervención del proyecto, la condición de vulnerabilidad y riesgo pareciera ser Número de hijos 0.90 (0.68 - 1.20) 0.494 mayor debido a la elevada movilidad interna e interna- cional, la mayor presencia de trabajadoras extranjeras Edad de inicio en el trabajo sexual 8-17 años 1 y el mayor número de clientes diarios por atender. La 18-20 años 0.64 (0.18 - 2.24) 0.493 elevada movilidad y la condición de extranjera puede 21-25 años 0.71 (0.17 - 3.05) 0.65 dificultar el desarrollo de redes sociales de apoyo para la 26-42 años 0.43 (0.09 - 2.14) 0.307 atención de sus necesidades24 y la exigencia de derechos, entre otros, los de salud.25 A esto se suma una mayor Tiempo ejerciendo trabajo sexual exposición al riesgo de transmisión de its, relacionado en la localidad 0.99 (0.99 - 1.01) 0.8 con el mayor número de clientes diarios que tienen 7 Número de localidades dentro del país que atender, los cuales, en las zonas fronterizas, tam- donde ha trabajado en el último año 1.18 (0.76 - 1.85) 0.446 bién pueden corresponder a personas de otros grupos móviles;10 esta situación requiere que se valore como un ¿Ha estado en otro país en el último año? factor que puede incrementar el riesgo de transmisión Sí 1 No 0.49 (0.15 - 1.67) 0.256 y de diseminación del vih y otras its. Los resultados del estudio muestran de forma cons- ¿Usted nació en este país? tante diferencias significativas en el acceso a información Extranjera 1 y medios preventivos de its/vih, y el uso de servicios Nacional 2.93 (0.95 - 8.99) 0.06 de salud, especialmente focalizado en atención ginecoló- Número de clientes con quienes se tuvo gica, entre las trabajadoras sexuales de comunidades con relaciones sexuales en los últimos 15 días 0.99 (0.98 - 1.01) 0.21 y sin intervenciones del proyecto. Asimismo se observa que, independientemente de algunas características ¿Le han proporcionado condones sociodemográficas y laborales, las trabajadoras sexuales de manera gratuita? de las comunidades con intervención registran mayor No 1 Sí 0.61 (0.14 - 2.62) 0.515 uso del condón con sus clientes respecto a aquellas que laboran en comunidades sin intervención. En este último ¿Acudió a la unidad médica para revisión aspecto es necesario resaltar que la mayor escolaridad ginecológica en los últimos tres meses? y haberse hecho la prueba de vih son elementos que No 1 también se encuentran asociados con el mayor uso Sí 0.97 (0.32 - 2.90) 0.952 de condón, independientemente de las comunidades ¿Se ha realizado la prueba de VIH? donde laboren (con y sin intervención). La escolaridad 26 No 1 representa un indicador del capital social, que expresa Sí 4.61 (1.41 - 15.07) <0.01 capacidades diferenciales de la población para compren- der y manejar situaciones de riesgo, en este caso de la Fuente: Encuesta para evaluación del Proyecto Mesoamericano de Atención 27 Integral de ITS/VIH en Poblaciones Móviles de Centroamérica. prevención de its, a través de la búsqueda y moviliza- IC = Intervalo de confianza ción de apoyos sociales disponibles en la localidad. Por otra parte, el hecho de que las trabajadoras sexuales que

S36 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Prevención de VIH en trabajadoras sexuales de Centroamérica Ar t í c u l o o r i g i n a l se realizan la prueba de vih también presenten mayor El Salvador; Rosario Cuadra, ceps, Nicaragua; Rosibel posibilidad de utilizar condón puede ser interpretado Cruz, Cruz Roja Salvadoreña, y Dunia Varela, Cruz Roja como una medida de aceptación del riesgo laboral al Hondureña, por su compromiso y labor para llevar que se exponen durante el ejercicio de su actividad, así a cabo el trabajo de intervenciones comunitarias del como de su capacidad para el manejo apropiado. Proyecto Mesoamericano de Atención Integral de its/ Aun cuando se observan diferencias significativas vih en Poblaciones Móviles de Centroamérica, apoyado respecto a la información sobre prevención y transmisión financieramente por el Fondo Mundial para la Lucha de its entre trabajadoras sexuales en las comunidades contra el sida, la Malaria y la Tuberculosis. con y sin intervención del proyecto, de manera general Declaración de conflicto de intereses. Los autores declararon no tener casi 8 de cada 10 identifica el uso del condón como el conflicto de intereses. medio efectivo y en la misma proporción se han realizado la prueba de vih. Este tipo de comportamiento corres- ponde a una población sensibilizada de su condición Referencias laboral de alto riesgo de transmisión de its y vih,28 pero que también admite que no siempre se encuentra 1. Wang H, Chen RY, Sharp GB, Brown K, Smith K, Ding G et al. Mobil- en condiciones laborales apropiadas para usar condón ity, risk behavior and hiv/sti rates among female sex workers in Kaiyuan con sus clientes. Esta situación sugiere la necesidad de City, Yunnan Province, China. bmc Infect Dis 2010;10:198. desarrollar estrategias sostenidas que faciliten la adop- 2. Wong WC, Holroyd E, Chan EY, Griffiths S, Bingham A. One country, two systems: Sociopolitical implications for female migrant sex workers ción de prácticas efectivas (uso de condón y realizarse in Hong Kong. bmc Int Health Hum Rights 2008;8:13. la prueba de vih) para la prevención de riesgos en 3. Dandona R, Dandona L, Gutiérrez JP, Kumar AG, McPherson S, 16,29 salud, en este caso de las its y vih, las cuales tienen Samuels F et al. High risk of hiv in non-brothel based female sex workers que considerarse en un marco más amplio de atención in India. bmc Public Health 2005;5:87. integral que responda a las necesidades sociales y de 4. Sirotin N, Strathdee SA, Lozada R, Nguyen L, Gallardo M, Vera A et al. A comparison of registered and unregistered female sex workers in salud de la población a la cual se pretende beneficiar. Tijuana, Mexico. Public Health Rep 2010;125 suppl 4: 101-109. si bien las características del diseño del estudio 5. Ariza M. Obreras, sirvientas y prostitutas. Globalización, familia y cuasi experimental no permiten atribuir los resultados mercados de trabajo en República Dominicana. Estudios Sociológicos observados exclusivamente a las intervenciones, como 2004; 22:123-149. una relación causa-efecto,30 éstos sugieren la funcionali- 6. Dreser A, Caballero M, Leyva R, Bronfman M. The vulnerability to hiv/aids of migrant sex workers in Central America and Mexico. dad de las intervenciones para contribuir a incrementar Research for Sex Work [serie en internet] 2002 [consultado 2011 abril el acceso a servicios de prevención y atención de its 11];5:15-16. Disponible en: http://www.childtrafficking.com/Docs/re- y vih, y asimismo sugieren la adopción de prácticas search_for_sex_work_no_5_.pdf. efectivas de atención en grupos en más alto riesgo de 7. onusida. Trabajo sexual y vih/sida. Ginebra: Colección Prácticas transmisión de its y en espacios de alta movilidad Óptimas del onusida, 2003. 8. Villalobos LB, Chamizo H, Piedra M, Mora S. Costa Rica: La Cruz-Peñas poblacional. La identificación de otros factores sociales, Blancas Guanacaste. En: Bronfman M, Leyva R, Negroni M, ed. Movilidad culturales y económicos de los contextos fronterizos, poblacional y vih/sida. Contextos de vulnerabilidad en México y Cen- así como de la organización de los servicios de salud, troamérica. Cuernavaca: insp, 2004:81-116. posiblemente contribuya a una mejor comprensión de 9. Leyva R. Quintino F. Migración y salud sexual y reproductiva en la los resultados observados, en un marco de promoción frontera sur de México. Cuernavaca: insp, 2011. 10. Bronfman M, Leyva R, Negroni M. Movilidad poblacional y vih/sida. de los derechos sexuales y reproductivos. Contextos de vulnerabilidad en México y Centroamérica. Cuernavaca: La replicación de intervenciones comunitarias como insp, 2004. las descritas requiere abordar factores estructurales (po- 11. Strathdee SA, Lozada R, Martínez G, Vera A, Rusch M, Nguyen et al. líticas de salud, disponibilidad de recursos e insumos Social and structural factors associated with hiv infection among female sanitarios, migración, entre otros) bajo una perspectiva sex workers who inject drugs in the Mexico-US border region. PloS One 2011;6(4):e19048 doi:10.1371/journal.pone.0019048 temporal de mediano plazo (cinco años) y con la parti- 12. Kerrigan D, Moreno L, Rosario S, Gómez B, Jerez H, Barrington 10,31 cipación de tomadores de decisiones, tal como fue el C, et al. 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S38 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Prevención de ITS/VIH en jóvenes de Centroamérica Ar t í c u l o o r i g i n a l Prevención de ITS/VIH en jóvenes de comunidades fronterizas de Centroamérica

Sonia M Frías, PhD,(1) René Leyva-Flores, D en Soc,(2) Kathia Castellón, L en Psic, Beatriz Duarte, D en SP,(2) Juana Elvira Valin, L en Ped, Luis Alonso Vázquez, L en Soc.(2)

Frías SM, Leyva-Flores R, Castellón K, Duarte B, Frías SM, Leyva-Flores R, Castellón K, Duarte B, Valin JE, Vázquez LA. Valin JE, Vázquez LA. Prevención de ITS/VIH en jóvenes Prevention of HIV among youth de comunidades fronterizas de Centroamérica. from Central American border communities. Salud Publica Mex 2013:55 supl 1:S39-S46. Salud Publica Mex 2013:55 suppl 1:S39-S46.

Resumen Abstract Objetivo. Analizar factores asociados con prevención y Objective. To examine factors associated to prevention, atención de infecciones de transmisión sexual y virus de STI/HIV medical attention and respect for people living with inmunideficiencia (ITS/VIH) y respeto a personas que viven HIV/AIDS (PLWHA) among youth in Central American bor- con VIH (PVV) entre jóvenes de comunidades fronterizas de der communities. Materials and methods. Cross-sectional Centroamérica. Material y métodos. Estudio transversal, analysis of a non-probabilistic sample (n=716) in border com- muestra no probabilística (n=716) en comunidades con y munities with and without preventive and medical care STI/ sin intervenciones de prevención y atención de ITS/VIH. Se HIV interventions. Variables associated with having access identificaron factores asociados con el acceso a información; to information, respect to PLWHA; HIV/STD tests, condom respeto a PVV, realización de pruebas, uso de condón y aten- use and medical care were identified.Results . Youth in com- ción médica. Resultados. Los jóvenes en comunidades con munities with interventions have higher levels of information intervenciones presentaron mayor información sobre ITS/ regarding STI/HIV, attitudes of respect toward PLWHA (94.1 VIH y respeto a PVV (94.1 contra 75.3%) y acceso a prueba vs. 75.3%) and access to HIV tests (50.8 vs. 14.7%). 52% of de VIH (50.8 contra 14.7%). El 52% reportó tener relaciones youngsters had intercourse. Condom use was higher among sexuales. Usar condón fue mayor entre participantes de those who participated in preventive actions (60.5 vs. 50.9%) actividades preventivas (60.5 contra 50.9%) y con movilidad and those with international mobility (70.6 vs. 51.9%). 8.8% internacional (70.6 contra 51.9% sin ella). El 8.8% reportó had STI symptoms; only 55% sought medical attention. síntomas de ITS; sólo 55% buscó atención médica. Conclu- Conclusion. Community interventions are associated with sión. Las intervenciones en comunidades están asociadas higher levels of information, respect for the rights of PLWHA con mayor información, respeto a PVV y acceso a pruebas and access to tests among youth; condom use is related to entre jóvenes; el uso de condón está relacionado con su direct participation in program interventions. participación en intervenciones. Key words: STI; HIV; sexual behavior; youth; border com- Palabras clave: ITS; VIH; comportamiento sexual; jóvenes; munities; Central America frontera; Centroamérica

(1) Centro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias, Universidad Nacional Autónoma de México. Cuernavaca, Morelos, México (2) Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México

Fecha de recibido: 22 de junio de 2011 • Fecha de aceptado: 12 de noviembre de 2012 Autor de correspondencia: Dra. Sonia M. Frías. Centro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias, Universidad Nacional Autónoma de México. Av. Universidad s/n, circuito 2. Col. Chamilpa. 62210, Cuernavaca, Morelos. Correo electrónico: [email protected]

salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S39 Ar t í c u l o o r i g i n a l Frías SM y col.

os jóvenes, a nivel global, representan el grupo más diferencias entre países de Centroamérica y otros países afectado por la epidemia del virus de la inmunode- latinoamericanos,5 que se asocian con bajos niveles Lficiencia humana (VIH),1 sobre todo en aquellos países educativos,11 sin existir diferencias entre hombres y donde su distribución se concentra en los grupos de po- mujeres jóvenes.10 Finalmente, sobre el uso del con- blación en mayor riesgo,2 donde se ha documentado baja dón entre jóvenes, los resultados de investigación son capacidad para el manejo de riesgos y acceso limitado inconsistentes.12 A medida que disminuye la edad hay a servicios preventivos.3 Distintos factores condicionan menor tendencia de uso.13 Existe discrepancia sobre la la distribución de la epidemia en los diferentes países asociación entre exposición a educación sexual y uso y grupos de población, uno de estos es la movilidad de condón.14 de personas en rutas, puertos y fronteras de tránsito,4,5 Los adolescentes en relaciones “románticas” tienen lo que se ha presentado como un elemento para com- mayor probabilidad de utilizar condón,13 incluyendo prender la dinámica de diseminación de la epidemia en también el tipo de prácticas sexuales,15 la similitud ra- contextos de vulnerabilidad social.4,6 cial y la duración de la relación de pareja.16,17 El uso del Con el propósito de contribuir a reducir la vulne- condón también está relacionado con haber utilizado rabilidad social y ampliar el acceso a servicios de salud, condón en la primera relación sexual,18 y con mayor co- especialmente en el área de atención y prevención del nocimiento sobre ITS y VIH.8 Otros factores que influyen VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS), en la decisión de utilizarlo son la percepción de riesgo, surge el Proyecto Mesoamericano de Atención Integral la presión de pares, la estructura de las relaciones de en ITS/VIH/SIDA para Poblaciones Móviles, 2005-2010, género y aspectos económicos.17,19 Los varones reportan que operó en seis países de Centroamérica (Costa Rica, mayor uso que las mujeres, probablemente por ser el Nicaragua, Panamá, El Salvador, Honduras y Guate- condón un método “masculino”.8 mala). Este proyecto tuvo como objetivos promover los El propósito de este trabajo es examinar el manejo derechos humanos en los grupos móviles y migrantes; de la información, acceso a medios y adopción de medi- fortalecer la capacidad técnica de las organizaciones das preventivas en escenarios donde se intensifican las sociales para el desarrollo de actividades de prevención acciones para el control de la epidemia de VIH respecto de VIH e ITS, y capacitar y sensibilizar a los recursos a otros escenarios donde las actividades son parte del humanos de los centros de salud para reducir el rechazo conjunto de acciones regulares en salud. Se esperaría a la atención y facilitar el acceso a los servicios ambula- que en contextos donde se han intensificado las acciones, torios, con especial atención en VIH e ITS. el manejo de información, las actitudes hacia personas El proyecto focalizó sus acciones en jóvenes migran- con VIH y el acceso a servicios médicos y medidas tes y residentes en 15 estaciones de tránsito ubicadas en individuales de prevención (uso de condón) entre los fronteras y puertos de los seis países, las cuales fueron jóvenes fueran mayores que en contextos donde no se seleccionadas por los responsables de los Programas ha producido esta intervención. Nacionales de VIH bajo el criterio de presentar alta movilidad poblacional. Material y métodos En general, no se dispone de estudios que analicen intervenciones preventivas sobre ITS/VIH de carácter Se realizó un estudio transversal en una muestra no comunitario focalizadas en jóvenes en contextos de probabilística, cuyo tamaño se estimó en 750 jóvenes de frontera, con alta movilidad poblacional. Los datos comunidades fronterizas de Centroamérica. La muestra sobre intervenciones comunitarias para mejorar el fue distribuida de forma proporcional entre seis comu- conocimiento, actitudes y prácticas sobre ITS/VIH son nidades con intervención del Proyecto Mesoamericano heterogéneos y muestran diferencias entre países.7 La y seis sin ella. El porcentaje de no respuesta fue de 5%, cantidad y tipo de información sobre ITS y VIH pare- por lo que el estudio incluyó a 716 jóvenes, 49.8% de seis cen estar asociados con el estrato socioeconómico de comunidades con intervención y 50.1% de seis comu- las personas,8 pero no hay resultados concluyentes al nidades sin intervención. Las seis comunidades con in- respecto. Algunos estudios indican que la información tervención fueron seleccionadas por su ubicación y alta sobre ITS es ligeramente mayor en las mujeres jóvenes movilidad fronteriza, y se buscó que las comunidades respecto de los hombres;9 otros llegan a conclusiones sin intervenciones se ubicaran en la misma zona (Costa opuestas, diferenciando si jóvenes, hombres y mujeres, Rica-Panamá, Nicaragua-Costa Rica, Panamá-Costa ya han tenido relaciones sexuales o no.10 Rica, El Salvador-Nicaragua, Honduras-Guatemala y Con respecto a las actitudes, las personas que viven Guatemala-México) y presentaran condiciones socioeco- con VIH (PVV) son objeto de prejuicio, discriminación y nómicas y de movilidad poblacional semejantes a las estigmatización. Investigaciones previas han reportado comunidades con intervención.

S40 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Prevención de ITS/VIH en jóvenes de Centroamérica Ar t í c u l o o r i g i n a l

El diseño e implementación de las intervenciones Se les informó sobre el contenido del cuestionario, se se llevaron a cabo con la participación de organiza- garantizó la confidencialidad y se respetó la decisión de ciones de la sociedad civil (OSC) que cuentan con contestar o no las preguntas formuladas. El cuestionario experiencia en el tema de prevención de ITS y VIH fue aplicado por personal técnico de las OSC capacitado y de los servicios gubernamentales de salud (centros para su manejo. El trabajo de campo se realizó entre el de salud de estas comunidades). Las intervenciones 21 y el 27 de octubre de 2009. focalizadas en jóvenes incluyeron: a) distribución de información preventiva sobre ITS y VIH, promoción de Variables y estrategia analítica Derechos Humanos, con especial atención en el acceso a servicios de salud; b) promoción del uso de condón Se realizó un análisis descriptivo sobre características (distribución de información y condones y demostración sociodemográficas, de comportamiento sexual, y de para el uso adecuado); c) distribución de información exposición a las intervenciones del proyecto: informa- sobre la importancia del diagnóstico oportuno de VIH ción sobre VIH, actitudes relacionadas con derechos de y facilidades para realizarse la prueba rápida de VIH las personas con VIH, prácticas sobre uso de condón y en los centros de salud previa consejería personalizada; acceso a pruebas de VIH y servicios médicos. y d) promoción del uso de los servicios médicos ante Las variables sociodemográficas examinadas fueron signos o síntomas de ITS. En todos los centros de salud sexo, edad, años de educación y movilidad nacional o se llevaron a cabo sesiones para la actualización técnica internacional a otras comunidades. Las variables sobre sobre prevención, diagnóstico sintomático y tratamiento comportamiento sexual del joven, incluyen reporte de de ITS y VIH para personal médico y de enfermería. haber tenido relaciones sexuales, tener pareja, edad Estas sesiones formativas fueron implementadas por los de inicio de relaciones sexuales y uso de condón en la Programas Nacionales de VIH en cada país, siguiendo primera relación sexual. Para obtener información sobre sus normas técnicas. De acuerdo con éstas, y como factores estructurales y contextuales de corte cultural, parte del proyecto, se adquirieron insumos sanitarios socioeconómico y político que puedan estar poten- (medicamentos para ITS, condones, pruebas rápidas cialmente asociados con las acciones del proyecto,20 se de VIH), material y equipo para brindar la atención incluyó la variable estación que hace referencia al país clínica en condiciones adecuadas. Los casos reactivos donde se encontraba el/la joven al momento del estudio. a la prueba de VIH fueron manejados de acuerdo con También se consideró si los jóvenes asistieron o no a los protocolos y normas nacionales de cada país y se actividades de prevención (pláticas o talleres sobre VIH/ garantizó el acceso a tratamiento antirretroviral, inde- sida/ITS). pendientemente del estatus migratorio de la persona. La información se examina a partir de tres variables: El acceso al tratamiento antirretroviral fue posible por conocimiento de ITS (variable continua que oscila entre los cambios jurídico-legales derivados de la inclusión 0 y 7, dependiendo del número de ITS de las que el de las poblaciones móviles en los Planes Estratégicos entrevistado ha oído hablar –clamidiasis, tricomoniasis, Nacionales de VIH en la región, como resultado de este VPH, sífilis, gonorrea VIH, u otras–.Conocimiento sobre proyecto mesoamericano. el contagio de VIH es una variable continua que adopta Las intervenciones de información y promoción valores entre 0 y 7 en función de que el joven conociera de derechos de las PVV se llevaron a cabo en pequeños o no formas de transmisión –tener relaciones sexuales grupos (máximo 10 personas) o interpersonalmente a con condón o sin condón, por jeringas o por sangre través de charlas informativas y distribución de infor- contaminada; transmisión madre-hijo, a través de la mación impresa. Su contenido fue definido siguiendo los lactancia; por besar a una persona infectada, y otros–; lineamientos de prevención de ITS y VIH recomendados y conocimiento sobre la existencia de una prueba para por los Programas Nacionales de VIH y adaptados a con- detectar el sida. Para estas variables se realizó una com- textos fronterizos, así como a la diversidad de los grupos paración de medias para las dos primeras, y un análisis poblacionales. La atención médica se proporcionó a libre porcentual para la tercera, todo esto para las distintas demanda en los centros de salud y de forma gratuita. variables sociodemográficas, de comportamiento sexual, Los jóvenes que participaron en este estudio lo estación e intervención. hicieron de manera voluntaria, otorgando su consen- Las actitudes de respeto a los derechos de las timiento verbal de acuerdo con lo recomendado por el personas con VIH/sida corresponden a las respuestas Comité de Ética del Instituto Nacional de Salud Pública. afirmativas a la pregunta “¿Consideras que las personas La invitación a participar en el estudio se realizó en pun- con VIH/sida deben tener los mismos derechos y opor- tos de encuentro de las comunidades (jardines, áreas re- tunidades que cualquier otra persona? La adopción de creativas, campos deportivos y puentes internacionales). medidas preventivas se operacionaliza a partir de que salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S41 Ar t í c u l o o r i g i n a l Frías SM y col. el joven reportara haber usado condón en la última re- excepción: poco más de seis de cada diez jóvenes (62.8%) lación sexual, que le ofrecieran realizarse una prueba de estuvieron de acuerdo con el respeto a los derechos. VIH y la búsqueda de atención médica ante síntomas o Un mayor porcentaje de jóvenes en comunidades con signos de ITS. Para estas variables se realizó un análisis intervención y de aquellos que participaron en talleres porcentual. o pláticas de las OSC mostraron actitudes de respeto Resultados (cuadro II). Factores asociados con contar Factores asociados con prácticas sobre uso con información preventiva de condón y acceso a pruebas de VIH

En el cuadro I se presenta el análisis bivariado de los El uso del condón se examinó en 373 jóvenes (52% de factores asociados con contar con información sobre ITS, la muestra reportó haber tenido relaciones sexuales). El VIH y la existencia de prueba para detectar VIH. Res- uso del condón es más frecuente entre hombres que entre pecto a la información de ITS, los jóvenes con movilidad mujeres (65.3 contra 42.0%) entre los que no tienen pareja nacional e internacional de mayor edad, escolaridad, en estable (72.4 contra 50.2%) y entre los de mayor escolari- comunidades con intervención y que participaron en dad. El grupo de edad donde se reporta mayor frecuencia actividades de las OSC, muestran mayor conocimiento de uso de condón es entre los 15 y 18 años. Menos de la sobre ITS. Aunque marginalmente significativas, las mitad de los de 19 años o más lo usa (48%). mujeres muestran mayor conocimiento de ITS que los El análisis también muestra que el uso de condón hombres (3.3 contra 3.0). en la primera relación sexual está asociado con el uso en Referente a la información sobre VIH, los jóvenes la última. Ocho de cada diez jóvenes que usaron condón con mayor educación, en comunidades con interven- en su primera relación sexual también lo usaron en la ción, que participaron en actividades de las OSC, mues- última (se excluyeron los jóvenes, hombres y mujeres tran mayor conocimiento sobre vías de transmisión del que sólo han tenido relaciones sexuales en una ocasión); VIH. en cambio sólo 37.2% de los que no lo usaron primera Las mujeres, los que cuentan con mayor escolari- vez lo usaron en la última. El 63.4% de los jóvenes dad, mayor edad, que han tenido relaciones sexuales, en comunidades donde hubo intervención reportan con movilidad a otras comunidades, en comunidades usarlo contra 50.6% de los jóvenes en comunidades sin con intervención y que han participado en actividades intervención. Seis de cada diez jóvenes que asistieron a de prevención de las OSC muestran mayor conocimiento actividades de prevención usaron condón en la última sobre la existencia de la prueba de VIH. relación contra 50.8% de los que no asistieron. Existen diferencias estadísticamente significativas La búsqueda de atención médica para problemas con respecto a la información sobre VIH e ITS y conoci- asociados con ITS no permite analizar las diferencias miento sobre prueba de VIH en las distintas estaciones entre grupos. Sólo 8.8% de los jóvenes presentó algún de tránsito, pero no se observa un patrón consistente síntoma de ITS (63 jóvenes); de éstos, 55% buscó atención sobre información. médica (35 jóvenes), dos terceras partes del sexo femeni- no. Se encontró una asociación entre asistir a actividades Factores asociados con actitudes de prevención y reportar una ITS, probablemente por el relacionadas con respeto a los derechos mayor conocimiento. de las personas con VIH En relación con la accesibilidad de las pruebas de VIH/sida, sólo a uno de cada tres jóvenes les ofrecieron La mayor parte de los jóvenes (84.81%) está de acuerdo la prueba. Los jóvenes de mayor edad, las mujeres, los con que las personas con VIH/sida tengan los mismos que tienen pareja estable, los que presentan movilidad derechos y oportunidades que cualquier otra persona. nacional e internacional, aquéllos con mayor escola- Las actitudes de respeto a los derechos de las personas ridad, así como aquéllos que ya tuvieron relaciones con VIH/sida es mayor entre las mujeres que entre los sexuales reportaron en mayor medida que les habían hombres (87.9 contra 82.1%), entre los de mayor edad, ofrecido la prueba. Dentro de la limitada oferta de prue- mayor escolaridad, con experiencias de movilidad bas destaca Panamá, donde 54.8% de los y las jóvenes nacional o internacional, los que han tenido relaciones reportó que le ofrecieron realizarle la prueba. En el otro sexuales y los que no tienen pareja estable (cuadro II). extremo, en Honduras sólo se le ofreció al 8.7 por ciento. En todas las estaciones de tránsito, entre 85 y 95% Un mayor porcentaje de jóvenes de comunidades con de los jóvenes tienen actitudes de respeto de los derechos intervención reportó que le habían ofrecido la prueba de las personas con VIH/sida. Panamá constituye la (50.8 contra 14.7%). Asimismo, a 66.1% de los jóvenes

S42 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Prevención de ITS/VIH en jóvenes de Centroamérica Ar t í c u l o o r i g i n a l

Cuadro I Va r i a b l e s a s o c i a d a s c o n l a información s o b r e ITS, VIH y p r u e b a d e VIH e n t r e j ó v e n e s d e comunidades f r o n t e r i z a s d e Ce n t r o a m é r i c a . 2009 Información sobre: % Infecciones de transmisión sexual Transmisión VIH Existencia de prueba VIH Columna Media std Media std No (%) Sí (%)

Características sociodemográficas Sexo * § Masculino 3.0 1.4 4.9 1.0 14.4 85.6 53.6 Femenino 3.3 1.8 4.9 1.0 13.9 86.1 46.4

Edad (años) ‡ § 15 y 16 2.8 1.6 4.9 1.0 17.7 82.4 40.4 17 y 18 3.2 1.6 4.9 0.9 11.0 89.0 30.6 19 o más 3.3 1.5 4.9 1.0 12.6 87.4 29.0

Años de educación § ‡ § Menos de 5 2.8 1.8 4.6 1.4 27.9 72.1 6.0 Entre 6 y 10 2.8 1.4 4.8 0.9 17.3 82.7 65.3 Más de 11 3.6 1.8 5.1 0.9 3.9 96.1 28.7

Movilidad * § No ha salido de su comunidad 3.3 1.6 4.9 1.0 10.4 89.6 16.6 Internacional 2.4 1.2 4.6 1.1 21.3 78.8 4.6 Nacional 3.0 1.6 4.9 1.0 16.4 83.6 58.9 Nacional e internacional 3.3 1.6 5.1 0.9 8.4 91.6 19.9

Comportamiento sexual Ha tenido relaciones sexuales § No 3.0 1.7 4.9 0.9 15.0 85.0 47.6 Sí 3.2 1.5 4.9 0.9 13.3 86.7 52.4 Edad primera relación sexual (años) § 14 o menos 3.3 1.5 4.8 1.0 10.1 89.9 32.0 15 o 16 3.1 1.6 4.9 1.0 12.7 87.3 42.2 17 o más 3.0 1.4 4.9 1.0 18.8 81.3 25.8 Tipo de pareja Ocasional 3.2 1.6 4.9 1.0 13.7 86.3 31.1 Estable 3.1 1.5 4.9 1.0 13.2 86.8 69.9

Estación § § § Costa Rica – Panamá 2.9 1.2 4.6 0.9 10.9 89.2 18.0 Nicaragua – Costa Rica 3.4 1.4 5.2 1.0 15.1 84.9 17.6 Panamá – Costa Rica 5.9 1.6 5.2 0.9 22.8 77.2 15.9 El Salvador - Nicaragua 2.6 1.2 4.7 0.9 6.6 93.4 17.1 Honduras – El Salvador 2.1 1.0 4.8 1.0 10.6 89.4 14.5 Guatemala – México 2.5 1.7 5.0 1.1 19.9 80.1 16.8

Intervención en la comunidad § § § No 2.5 1.3 4.7 1.0 23.2 76.8 50.1 Sí 3.5 1.7 5.1 0.9 5.0 95.0 49.9

Asistió a actividades de prevención § ‡ No 2.5 1.3 4.7 1.1 24.2 75.8 33.7 Sí 3.3 1.6 5.0 0.9 8.7 91.3 66.3 N= 718 * p< .10 ‡ p< .05 § p< .0001

Nota: Para variables continuas (conocimiento ITS y formas de transmisión de VIH) se realizaron diferencias de medias por grupo (Kruskal-Wallis) para muestras no paramétricas , y para la variable categórica (conoce la existencia de una prueba de sida) se realizó la Prueba del Signo

salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S43 Ar t í c u l o o r i g i n a l Frías SM y col.

Cuadro II que asistieron a pláticas o talleres de prevención le Va r i a b l e s a s o c i a d a s c o n a c t i t u d e s d e r e s p e t o ofrecieron la prueba, comparado con 33.9% de los que a l o s d e r e c h o s h u m a n o s y o p o r t u n i d a d e s no asistieron (cuadro III). d e l a s p e r s o n a s c o n VIH e n t r e j ó v e n e s d e comunidades f r o n t e r i z a s e n Ce n t r o a m é r i c a . 2009 Discusión De acuerdo con igualdad de derechos y oportunidades Este análisis de corte descriptivo de una muestra no No Sí % probabilística de jóvenes en contextos fronterizos de alta Características sociodemográficas movilidad poblacional en Centroamérica examina los Sexo § factores sociodemográficos, de comportamiento sexual, Masculino 17.8 82.2 53.9 y de exposición a intervenciones de prevención de VIH, Femenino 12.1 87.9 46.1 asociados con el manejo de la información sobre VIH, actitudes relacionadas con derechos de las personas con Edad (años) § VIH, uso de condón y acceso a pruebas de VIH. 15 y 16 19.9 80.1 41.1 Los análisis revelan diferencias entre jóvenes en 17 y 18 11.7 88.3 30.7 comunidades con intervención del proyecto o que par- 19 o más 12.2 87.8 28.2 ticiparon en actividades preventivas –con respecto a los que no– en relación con contar con mayor información Años de educación § sobre VIH, ITS y conocimiento de la existencia de una Menos de 5 27.8 72.2 5.1 Entre 6 y 10 17.7 82.3 65.5 prueba de VIH, actitudes de respeto a las personas con Más de 11 7.3 92.7 29.4 VIH y prácticas preventivas (uso de condón y acceso a prueba de VIH/sida). Movilidad § Este estudio corrobora la mayoría de hallazgos No ha salido de su comunidad 13.4 86.6 16.5 de investigaciones previas con respecto a las variables Internacional 10.0 90.0 4.5 correlacionadas con la información,10 actitudes de res- Nacional 19.0 81.1 59.1 peto de derechos de las personas con VIH11 y prácticas Nacional e internacional 7.4 92.6 19.9 preventivas.8,13 Además, aporta información novedosa con respecto a la movilidad poblacional, acceso a prue- Comportamiento sexual bas de detección y búsqueda de atención médica ante Ha tenido relaciones sexuales § síntomas de ITS. No 15.8 84.2 48.0 Sí 14.6 85.4 52.1 Con respecto a la movilidad poblacional, es plausi- Tipo de pareja § ble que el mayor uso de condón entre jóvenes con movi- Ocasional 14.8 85.2 31.1 lidad tanto nacional como internacional esté relacionado Estable 34.0 66.0 68.9 con la percepción de riesgo en contextos relativamente desconocidos para la persona.21 Estos y estas jóvenes tie- Estación * nen asimismo mayor nivel de información sobre formas Costa Rica-Panamá 12.5 87.5 18.3 de transmisión y prevención de ITS, VIH y actitudes de Nicaragua-Costa Rica 4.1 95.9 17.3 respeto a derechos humanos. Se requiere que estudios Panamá-Costa Rica 37.2 62.8 16.2 ulteriores examinen con mayor detalle esta asociación. El Salvador-Nicaragua 14.9 85.1 17.3 El nivel de oferta de pruebas de VIH para jóvenes Honduras-El Salvador 10.8 89.2 14.6 es muy reducido. Sólo a uno de cada tres jóvenes se le Guatemala-México 12.4 87.6 16.2 ofreció, y probablemente la proporción de jóvenes que Intervención en la comunidad § efectivamente se la realizó sea mucho menor. De acuerdo No 24.7 75.3 49.3 con los resultados, la oferta de pruebas es significativa- Sí 5.9 94.1 50.7 mente mayor en comunidades con intervención y con jóvenes que participaron en actividades preventivas. Sin Asistió a actividades de prevención § embargo, aún en estos grupos, apenas rebasa 50 por cien- No 27.6 72.4 32.8 to. Al ser los jóvenes el grupo de población más afectado Sí 9.0 91.0 67.2 por la epidemia, se esperaría que la oferta de pruebas N= 716 fuera mayor con el propósito de conocer oportunamente * p< .0001 su situación de salud y acceder a servicios tendientes a detener la transmisión. Se observa un perfil de oferta Nota: Se realizó la Prueba del Signo para muestras no aleatorias hacia mujeres, jóvenes con mayor edad y escolaridad, y

S44 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Prevención de ITS/VIH en jóvenes de Centroamérica Ar t í c u l o o r i g i n a l

Cuadro III Va r i a b l e s a s o c i a d a s c o n e l u s o d e c o n d ó n e n s u ú l t i m a r e l a c i ó n s e x u a l y o f e r t a p a r a r e a l i z a r s e l a p r u e b a d e VIH a j ó v e n e s d e comunidades f r o n t e r i z a s e n Ce n t r o a m é r i c a . 2009

Uso de condón Oferta para realizarse en su última relación sexual* prueba de VIH‡ No Sí % Columna No Sí % Columna

Características sociodemográficas Sexo # # Masculino 34.7 65.3 64.9 69.5 30.5 53.5 Femenino 58.0 42.0 35.1 64.7 35.3 46.5

Edad (años) # # 15 y 16 37.7 62.4 22.8 83.2 16.8 40.5 17 y 18 33.0 67.0 30.8 63.9 36.1 30.5 19 o más 52.0 48.0 46.4 48.6 51.4 29.0

Años de educación # # Menos de 5 73.3 26.7 8.0 75.0 25.0 6.1 Entre 6 y 10 44.6 55.4 60.1 73.1 26.9 65.3 Más de 11 31.9 68.1 31.9 52.2 47.8 28.6 Movilidad # # No ha salido de su comunidad 48.1 51.9 14.4 68.7 31.3 16.5 Internacional 29.4 70.6 4.7 84.4 15.6 4.6 Nacional 43.6 56.4 54.2 69.1 30.9 59.1 Nacional e internacional 39.8 60.2 26.7 58.0 42.0 19.8 Comportamiento sexual Ha tenido relaciones sexuales # No 57.5 42.5 52.4 Sí 78.1 21.9 47.6 Edad primera relación sexual # # 14 o menos 39.5 60.5 32.2 56.3 43.7 31.9 15 o 16 40.4 59.6 42.2 59.5 40.5 42.4 17 o más 49.5 50.5 25.7 56.3 43.8 25.7 Tipo de pareja § # Ocasional 27.6 72.4 31.1 64.1 35.9 31.1 Estable 49.8 50.2 8.9 54.4 45.6 68.9 Usó condón primera relación # # No 62.8 37.2 53.4 55.7 44.3 53.5 Sí 20.1 79.9 46.7 59.4 40.6 46.5 Estación # # Costa Rica – Panamá 40.7 59.3 21.7 64.3 35.7 18.0 Nicaragua – Costa Rica 46.4 53.6 18.5 61.1 38.9 17.6 Panamá – Costa Rica 45.6 54.4 15.3 45.2 54.8 16.0 El Salvador - Nicaragua 33.9 66.1 16.6 60.7 39.3 17.0 Honduras – El Salvador 39.6 60.4 12.9 91.4 8.7 14.5 Guatemala – México 51.7 48.3 15.0 83.6 16.4 17.0

Intervención en la comunidad # No 49.5 50.6 48.8 85.3 14.7 50.1 Sí 36.7 63.4 51.2 49.2 50.8 49.9

Asistió a actividades de prevención § # No 49.2 50.9 31.8 85.6 14.4 33.9 Sí 39.5 60.5 68.2 57.9 42.1 66.1

* N= 373 ‡ N= 718 § p< .05 # p< .0001

Nota: Se realizó la Prueba del Signo para muestras no aleatorias salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S45 Ar t í c u l o o r i g i n a l Frías SM y col. con pareja estable, que podría no corresponder con los 7. UNAIDS. UNAIDS Report on the Global AIDS Epidemic. [Con- sultado: 1 de febrero de 2011] Disponible en: http://www.unaids.org/ jóvenes en mayor riesgo. documents/20101123_GlobalReport_em.pdf 2010. Respecto a la búsqueda de atención médica por 8. Villaseñor-Sierra A, Caballero-Hoyos R, Hidalgo-San Martín A, Santos- jóvenes con ITS, aproximadamente la mitad buscó aten- Preciado JI. Conocimiento objetivo y subjetivo sobre el VIH/SIDA como ción médica, mayoritariamente mujeres. La búsqueda predictor del uso de condón en adolescentes. Salud Publica Mex 2003; de atención para el tratamiento de ITS es reducida, lo 45(sup. 1): S73-S80. 22 9. Castro R, Casique I. Violencia en el noviazgo entre los jóvenes mexica- cual está vinculado con enfermedades estigmatizantes. nos. Cuernavaca, Mor: Centro Regional de Investigaciones Multidisciplina- En el caso de los hombres, esta actitud se debe entender rias - Instituto Mexicano de la Juventud, 2010. como parte de la construcción de la masculinidad y la 10. López N, Vera LM, Orozco LC. Diferencias en los conocimientos, salud sexual.23 actitudes y comportamientos sexuales relacionados con el SIDA, entre Los distintos contextos fronterizos corresponden a hombres y mujeres jóvenes de Bucaramanga. Colombia Médica 2001; 32(1): 32-40. escenarios socioculturales, políticos y de organización 11. Infante C. Factores socioeconómicos y culturales asociados al rechazo de servicios de salud diferentes. Una de las consecuen- de las personas viviendo con VIH/SIDA en la frontera sur de México cias más relevantes es la ausencia de un perfil de acción (tesis). Cuernavaca, Morelos: INSP, 2002. preventivo común de ITS y VIH en la región. Proba- 12. Robles-Montijo S, Piña-López JA, Moreno-Rodríguez D. Determinantes blemente esto se deba a que cada país y organización del uso inconsistente del condón en mujeres que tienen sexo vaginal, oral y anal. Anales de Psicología. 2006; 22(2): 200-204. define sus áreas de prioridad. Esto se refleja en la falta 13. Ford K, Sohn W, Kepkowski J. Characteristics of adolescents´ sexual de consistencia y de integralidad de la respuesta de partners and their association with use of condoms and other contracep- prevención. De esta forma, en algunos países no hay tive methods. Family Plan Perspect 2001; 33(5): 100. relación entre información, actitudes de la población y 14. ONUSIDA. Impacto de la educación en materia de salud sexual y adopción de prácticas preventivas, lo que denota una VIH sobre el comportamiento sexual de los jóvenes: actualización de un análisis. Washington: ONUSIDA, 1997. fragmentación de las intervenciones. 15. Faílde-Garrido JM, Lameiras-Fernández M, Bimbela-Pedrola JL. Prác- ticas sexuales de chicos y chicas españoles de 14-24 años de edad. Gac Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener Sanita 2008; 22(6): 511-519. conflicto de intereses. 16. Civic D. The Association between characteristics of dating relations- hips and condom use among heterosexual young adults. AIDS Educ Prev 1999; 11(4): 343-352. 17. Chirinos JL, Bardales O, Segura MD. Las relaciones coitales y la percep- Referencias ción de riesgo de adquirir VIH/SIDA en adultos jóvenes de Lima, Perú. Cad Saúde Pública 2006; 22(1): 79-85. 18. Martín-Alfonso L, Reyes-Díaz Z. Conducta sexual, embarazo y aborto 1. López V, Alonso M. La niñez y el VIH/SIDA en América Latina y el en la adolescencia. Un enfoque integral de promoción de la salud. Rev Caribe. Desafíos 2008; 7: 4-9. Cub Salud Publica 2003; 29(2): 183-187. 2. Soto RJ, Ghee AE, Núñez CA, Mayorga R, Tapia KA, Astete SG, et al. 19. MacPhail C, Campbell C. ‘I Think Condoms are good but, I Hate those Sentinel Surveillance of Sexually Transmitted Infections/HIV and Risk Things’: Condom Use Among Adolescents and Young People in a Southern Behaviors in Vulnerable Populations in 5 Central American Countries. J African Township. Soc Sci Med 2001; 52: 1613-1627. Acquir Immune Defic Syndr 2007; 46(1): 101-111. 20. Straus MA. The National Context Effect. An Empirical Test of the Vali- 3. ONUSIDA. América Latina. Situación de la Epidemia de SIDA. Resu- dity of Cross-National Research Using Unrepresentative Samples. Cross men Regional. Ginebra: ONUSIDA, 2008. Cult Res 2009; 43(3): 183-205. 4. Bastos FI, Cáceres C, Galvao J, Veras MA, Castilho EA. AIDS in Latin 21. Yankah E, Aggleton P. Effects and Effectiveness of Life Skills Education America: assessing the current status of the epidemic and the ongoing for HIV Prevention among Young People. AIDS Edu Prev 2008; 20(6): response. Int J Epidemiol 2008; 37(4): 729-737. 465-485. 5. Bronfman MN, Leyva R, Negroni MJ, Rueda CM. Mobile Populations 22. Leyva-Flores R, Bronfman-Pertzovsky M, Erviti J. Simulated Clients in and HIV/ADIS in Central America and Mexico: Research for Action. AIDS Drugstores: Prescriptive Behavior of Drugstore Attendants. J Soc Adm 2002; 16(suppl 3): s42-s9. Pharm 2000; 17: 151-158. 6. Lyttleton C, Amarapibal A. Sister Cities and Easy Passage: HIV, Mobility 23. Szasz I. Masculine Identity and the Meanings of Sexuality: A Review of and Economics of Desire in Thai/Lao Border Zone. Soc Sc Med 2002;54: Research in Mexico. Reprod Health Matter 1998; 6(12): 97-104. 505-518.

S46 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Atención de ITS en fronteras de Centroamérica Ar t í c u l o o r i g i n a l Infecciones de transmisión sexual. Perfil de atención en zonas fronterizas de Centroamérica (2007-2010)

Edson Serván-Mori, M en SC,(1) René Leyva-Flores, PhD,(2) Ileana Heredia-Pi, PhD,(2) Rodrigo García-Cerde, Lic en Antrop.(2)

Serván-Mori E, Leyva-Flores R, Heredia-Pi I, García-Cerde R. Serván-Mori E, Leyva-Flores R, Heredia-Pi I, García-Cerde R. Infecciones de transmisión sexual. Perfil de atención Sexually transmitted infections. Profile of care en zonas fronterizas de Centroamérica (2007-2010). in border areas of Central America (2007-2010). Salud Publica Mex 2013:55 supl 1:S47-S57. Salud Publica Mex 2013:55 suppl 1:S47-S57.

Resumen Abstract Objetivo. Analizar el perfil de atención por infecciones Objective. To analyze the profile of care for sexually trans- de transmisión sexual (ITS) en centros de salud de zonas mitted infections (STIs) in health centers in border areas of fronterizas de Centroamérica durante el periodo 2007-2010. Central America during 2007-2010. Materials and me- Material y métodos. Estudio transversal en una muestra thods. Cross-sectional study in a sample of 3 357 patients. de 3 357 pacientes. Se capacitaron médicos y se suministra- Doctors were trained and medicines, condoms and HIV ron medicamentos, condones y pruebas de VIH (paquete testing (basic package of care [BPC]) were supplied. Sample básico de atención [PBA]). Se analizaron las características was characterized according to sociodemographic variables. sociodemográficas de los participantes y su asociación a la Factors associated with the probability of receiving the BPC recepción del PBA. Resultados. De la muestra, 66.0% tuvo were identified.Results. Sixty six percent were 25-59 years de 25 a 59 años, 93.2% era mujer. El síndrome más frecuente old, and 93.2% were women. The most frequently diagnosed fue el flujo vaginal asociado con candidiasis, vaginosis bacte- syndrome was vaginal discharge associated with candidiasis, riana, trichomoniasis y gonorrea. De las prescripciones, 60% bacterial vaginosis, trichomoniasis and gonorrhea. Sixty six siguió recomendaciones internacionales. Sólo 10.2% recibió percent of prescriptions were adhered to the international el PBA. La probabilidad de recibirlo fue menor en mujeres. recommendations. Only 10% received the complete BPC. The Conclusiones. No basta con incrementar las capacidades likelihood of receiving it was lower in women. Conclusions. de provisión de servicios para modificar las prácticas de It is not enough to increase service delivery capacity to change atención. Éstas se encuentran enraizadas en el contexto care practices. These are deeply rooted in the sociocultural sociocultural. Destacan prácticas médicas diferenciadas por context. Highlights gendered medical practices that adversely género que influyen negativamente en la atención. affect the profile of care.

Palabras clave: infecciones sexualmente transmitidas; in- Key words: sexually transmitted diseases; HIV infections; fecciones por VIH; prevención y control; migrantes; salud prevention and control; transients and migrants; border fronteriza; Centroamérica health; Central America

(1) Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, México. (2) Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, México.

Fecha de recibido: 3 de enero de 2012 • Fecha de aceptado: 16 de octubre de 2012 Autor de correspondencia: Dra. Ileana Heredia-Pi. Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán. 62100 Cuernavaca, Morelos, México. Correo electrónico: [email protected].

salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S47 Ar t í c u l o o r i g i n a l Serván-Mori E y col.

as infecciones de transmisión sexual (ITS) cons- zar estudios de laboratorio que apoyen (complementen) tituyen un problema de salud con consecuencias el diagnóstico sindromático de las ITS y la prescripción Lpotencialmente graves como infertilidad, enfermedad adecuada de medicamentos para su tratamiento.14-19 crónica y muerte.1 Sin embargo, su importancia epide- Otros factores, como las características sociode- miológica ha sido desplazada a un segundo término mográficas de la población afectada, pueden funcionar por la prioridad dada al VIH/sida. Se estima que cada como condicionantes de la práctica médica, aun con- año se producen más de 340 millones de nuevos casos tando con protocolos de práctica médica. El género, causados por poco más de 30 agentes patógenos bacte- por ejemplo, representa uno de los elementos más rianos, víricos y parasitarios transmitidos por vía sexual, significativos para explicar el uso de condón en las en mujeres y hombres de entre 15 a 49 años.2 La carga de relaciones sexuales,20,21 debido a que es un medio de morbilidad relacionada con las ITS es particularmente protección diseñado y adoptado socialmente para ser elevada en los países en desarrollo; la mayor proporción usado por decisión del hombre.12,14,20,22 Es de esperarse de casos se observa en Asia Meridional y Sudoriental, que la práctica médica, inscrita en este marco normativo África Subsahariana y América Latina.2,3 social contribuya a reproducir tales lineamientos. Un individuo infectado con una ITS es más pro- En las unidades fronterizas de atención médica, penso o susceptible de adquirir VIH; adicionalmente, como en las de otra localización, se aconseja aplicar los una persona VIH positiva que padece una ITS es un protocolos de atención clínica, que incluyan acciones transmisor por contacto sexual más efectivo que otra de promoción de la salud, prevención secundaria y persona viviendo con VIH.4 A pesar de esta evidencia, tratamiento del problema, a través de un enfoque sin- estudios recientes5 sugieren que las intervenciones dromático, como recomienda la Organización Mundial comunitarias para el control y prevención de las ITS de la Salud (OMS) desde 1990 para el diagnóstico y no parecen ser estrategias efectivas de prevención del tratamiento de las ITS. Específicamente, en relación con VIH/sida.5 Sin embargo, intervenciones encaminadas al el manejo sindrómico, varios países latinoamericanos control y prevención pueden servir como “trazadores” (Bolivia, Chile, Perú, Panamá, México, Guatemala, entre para identificar comportamientos sexuales de riesgo e otros) se han adherido a las recomendaciones de la OMS implementar estrategias educativas (consejería y entrega y han elaborado sus propias guías de manejo y control gratuita de condones) que faciliten sus modificaciones, de las ITS.23-27 además de diagnosticar oportunamente el VIH (vía Este enfoque utiliza diagramas de flujo para diag- pruebas rápidas), lo cual permitiría mejorar el curso nosticar y tratar ITS, y se recomienda cuando no existen clínico de los casos tempranamente diagnosticados, a posibilidades de llegar a un diagnóstico etiológico o si se la vez que se previene la transmisión de las infecciones tiene certeza de que la persona que acude a consulta, no mediante su tratamiento específico.2,6 volverá a control,26 por lo cual es una herramienta útil La demanda de servicios de salud para la aten- en contextos de gran movilidad poblacional, mucho más ción de ITS puede limitarse, entre otros factores, por factible de implementarse y más costoefectivo3,6 que el el estigma preexistente asociado con estos problemas diagnóstico etiológico convencional, basado en pruebas sanitarios.7-12 Por ejemplo, en países como Uganda, 40% de laboratorio pocas veces disponibles o costosas. Pese de los casos no busca atención médica debido a estos a sus ventajas, el manejo sindrómico de ITS tiene limi- factores.1 Se conoce que la frecuencia de automedicación taciones como la imposibilidad de detectar infecciones es proporcionalmente mayor que en otros problemas asintomáticas y su poca especificidad.6 de salud; “el estigma y el secretismo asociados pueden Durante el periodo 2005-2010, se implementó el acentuar dicha dinámica”.9-12 Proyecto Mesoamericano de Atención Integral de ITS/ De esta forma, “no sólo los factores objetivos como VIH/sida en Poblaciones Móviles de Centroamérica. falta de accesibilidad, sino también aquéllos sobre todo Entre sus objetivos estuvo el fortalecer la capacidad de culturales” conducen a la población a buscar “orienta- respuesta para la prevención y atención de ITS en uni- ciones prescriptivas” con personal no calificado, en lo dades fronterizas de atención primaria, definidas como cual predominan relaciones basadas en el anonimato, estaciones de tránsito por la alta movilidad poblacional la confidencialidad y la secrecía.12 observada en esas áreas. Como parte de las actividades Esta situación se agrava en contextos migratorios en para el manejo sindromático, en 2006 se impartieron los cuales las poblaciones móviles se enfrentan a riesgos talleres de capacitación y actualización a los médicos contra su salud, propiciados por factores ambientales, de unidades de Guatemala, Honduras, El Salvador, estructurales y culturales.8,13 Adicionalmente, en estas Nicaragua y Panamá. situaciones existe una limitada respuesta de las unidades A partir de 2007, se inició una estrategia de abasto de de atención, a las cuales les faltan capacidades para reali- medicamentos para el tratamiento de ITS (de acuerdo con

S48 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Atención de ITS en fronteras de Centroamérica Ar t í c u l o o r i g i n a l las guías y protocolos de atención de los países), condones Las personas fueron diagnosticadas de acuerdo con masculinos y pruebas de VIH, como mecanismos para los signos y síntomas (diagnóstico sindromático) pre- contar con insumos suficientes de acuerdo con la deman- sentados, mismos que se registraron en la hoja clínica. da de atención. Así, se buscaba contar con profesionales No se realizó la verificación sobre el diagnóstico, ya capacitados y sensibilizados en el tema que brindaran que, por sí mismo, el manejo con base en el diagnóstico un PBA a las personas afectadas que buscaran atención sindrómico expresa o describe la práctica de atención. médica a libre demanda. Este proyecto no incluyó la ad- Los síndromes identificados en la muestra analizada quisición de pruebas de ITS debido a su focalización en fueron lesiones ulcerativas genitales, descarga o flujo VIH. Sin embargo, durante toda la etapa de su ejecución vaginal y descarga o flujo uretral. se garantizó la disponibilidad de medicamentos y otros Se caracterizó la muestra de acuerdo con sus carac- insumos requeridos para el manejo de estas infecciones, terísticas sociodemográficas (grupos de edad y sexo), conforme a las guías internacionales.28 tipo de población (móvil y residente) y se establecieron Así, a partir de la implementación de este proyecto las principales diferencias entre estos grupos. La edad se esperaría que debido a la mejoría en las condiciones se dividió en cuatro categorías: adolescentes en el ran- de operación de los servicios de salud se brindara el go de edad de 10 a 14 años, jóvenes de 15 a 24 años, PBA a todas las personas afectadas por alguna ITS que adultos de 25 a 59 años y adultos mayores de 60 años acudieran en búsqueda de atención al centro de salud. o más. Para los análisis de independencia se utilizaron El presente estudio analizó el perfil de atención a estas pruebas de ji cuadrada. infecciones en centros de salud fronterizos de Centro- Se describen los síndromes de ITS y las infecciones américa donde se redujeron obstáculos estructurales. más frecuentes asociadas con los síndromes identifica- dos, así como las prescripciones médicas más frecuentes Material y métodos cuya adecuación se analizó con base en las recomenda- ciones de los Centers for Disease Control and Prevention Este análisis utilizó información del registro clínico- (CDC) de los Estados Unidos.29 Además, se analizaron epidemiológico regular de la atención brindada para las características de las actividades de prevención el manejo de pacientes con ITS en 13 centros de salud secundaria (distribución de condones y realización de incluidos en el proyecto mesoamericano28 de 2007 a 2010, pruebas rápidas de VIH) dirigidas a los pacientes. Para el cual fue aprobado por las comisiones de Investigación, ello, se estimó la proporción de pacientes que se reali- Bioseguridad y Ética del Instituto Nacional de Salud zaron dicha prueba rápida y que recibieron condones, Pública de México, y contó con el apoyo institucional por tipo de población, sexo y lugar de atención. y autorización de los programas nacionales de control Los resultados descriptivos se complementaron con del sida de los países participantes. La investigación no el análisis de los factores asociados con la probabilidad contempló la interacción directa del equipo de investi- de recibir pruebas rápidas y condones en las unidades gación con los pacientes que conformaron la muestra de atención, a partir del cálculo de efectos marginales de estudio. Sin embargo, se obtuvo la autorización con errores estándar robustos provenientes de la estima- para revisar los registros clínicos en todas las unidades ción de modelos probit. Todos los análisis se realizaron participantes, de los cuales se obtuvo la información utilizando Stata/SE 11.1.* analizada en esta investigación. Los registros clínicos incluyeron información socio- Resultados demográfica básica, el diagnóstico clínico, tratamiento prescrito, dotación de condones y realización y resulta- De los 3 357 participantes del estudio, 93.2% era mujeres, dos de la prueba rápida de VIH de 3 357 usuarios, por 31.7% tenía de 15 a 24 años y 66.0% adultos de 25 a 59 libre demanda, de alguna de las 13 estaciones de alta años. Del total de individuos, 39.3% se atendió en Pana- movilidad de Guatemala, Honduras, El Salvador, Nica- má, 21.1% en El Salvador, 16.4% en Honduras y 24.2% ragua o Panamá, y que recibieron atención por ITS. en Guatemala y Nicaragua; 92.7% era originario del país Esta población se agrupó en móvil y residente. El donde se ubicaban los centros de salud, 33.9% fue pobla- grupo móvil incluyó a las personas que se desplazaban, ción móvil, de los cuales, 34.7% era trabajadoras sexual, temporal o definitivamente, de un lugar a otro de la fron- 27.5% comerciante, 15.3% trabajadoras agrícolas y 12.4% tera por diversas razones. Este grupo estuvo integrado por siete subgrupos de acuerdo con su ocupación: traba- jadoras sexuales, migrantes, transportistas, comerciantes, trabajadores agrícolas, jóvenes fuera de las escuelas y * Stata Corp LP. Stata Statistical Software for Windows XP 64 bits. otros (turistas, marineros y personal uniformado). Versión 11. Texas: College Station; 2009. salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S49 Ar t í c u l o o r i g i n a l Serván-Mori E y col. migrantes. Por tipo de población, destacan diferencias clotrimazol. Por su parte, la mayoría de los tratamientos por sexo, país de atención de las ITS, grupos etarios y de la trichomoniasis se basaron en metronidazol y tini- condición de residencia. Por sexo, las diferencias más dazol; mientras que los casos de gonorrea se trataron en importantes se registraron en el país de atención y en su mayoría con ceftriaxona, ciprofloxacina y doxiciclina. el tipo de población (cuadro I). El diagnóstico de úlcera genital estuvo relacionado con El síndrome más frecuentemente diagnosticado fue casos de sífilis y se trató principalmente con penicilina flujo o descarga vaginal asociado con los diagnósticos de benzatinica. Al comparar las prescripciones identifi- candidiasis, vaginosis bacteriana, trichomoniasis y go- cadas y las recomendadas por los CDC,29 destaca una norrea. Para los casos diagnosticados como candidiasis, importante correspondencia con las recomendaciones los medicamentos más prescritos fueron clotrimazol y internacionales de las guías de tratamiento y protocolos fluconazol; para la vaginosis bacteriana, metronidazol y de atención (cuadro II).

Cuadro I Ca r a c t e r í s t i c a s s o c iodemográfi c a s d e l a m u e s t r a d e a n á l i s i s s o b r e i n f e cc i o n e s d e transmisión s e x u a l . Ce n t r o s d e s a l u d e n z o n a s fronterizas d e Ce n t r o a m é r i c a , 2007-2010

Tipo de población Sexo Total Residente Móvil Hombres Mujeres Valor p Valor p (N = 3 357) (N = 2 219) (N = 1 138) (N = 229) (N = 3 128) Porcentaje reportado Sexo Mujeres 93.2 97.2 85.3 0.000 – 100.0 Hombres 6.8 2.8 14.7 100.0 –

Grupo de edad (años) Adolescentes (10-14) 0.5 0.7 0.3 0.000 0.0 0.6 0.505 Jóvenes (15-24) 31.7 29.6 35.8 32.7 31.6 Adultos (25-59) 66.0 67.5 62.9 64.6 66.0 Adultos mayores (60 o más) 1.8 2.2 1.0 2.6 1.8

País de atención Guatemala 15.4 3.8 38.1 0.000 39.7 13.6 0.000 Honduras 16.4 14.6 20.0 7.4 17.1 Nicaragua 7.8 3.5 16.1 11.8 7.4 Panamá 39.3 52.9 12.9 28.8 40.1 El Salvador 21.1 25.3 12.8 12.2 21.7

Condición de residencia Nacional 92.7 98.7 81.0 0.000 90.7 92.8 0.224 Extranjero 7.3 1.3 19.0 9.3 7.1

Tipo de población Residente 66.1 100 – 27.1 69.0 0.000 Móvil Trabajador(a) sexual 11.8 – 34.7 5.7 12.2 Migrante 4.2 – 12.4 14.0 3.5 Comerciante 9.3 – 27.5 6.1 9.6 Trabajador(a) agrícola 5.2 – 15.3 35.8 2.9 Otro 3.4 – 10.1 11.3 2.8

Nota: valor p calculado a partir del estadístico χ2 a 95% de confianza Fuente: Elaboración propia a partir de datos obtenidos de 2007 a 2010 en 13 centros de salud de estaciones de alta movilidad poblacional de Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicaragua y Panamá. Referencia 28

S50 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Atención de ITS en fronteras de Centroamérica Ar t í c u l o o r i g i n a l

Cuadro II Di a g n ó s t i c o s i n d r ó m i c o , i n f e cc i o n e s d e transmisión s e x u a l a s o c i a d a s y p r e s c r i p c i ó n m é d i c a m á s f r e c u e n t e . Ce n t r o s d e s a l u d e n z o n a s fronterizas d e Ce n t r o a m é r i c a , 2007-2010

Síndrome identificado, ITS asociada Casos Recomendaciones CDC29 y medicamento prescrito N %

Úlcera genital Sífilis 132 3.9 Penicilina benzatinica 115 87.1 Mejor opción Metronidazol 8 6.1 No se menciona Clotrimazol 3 2.3 No se menciona Doxiciclina 2 1.5 Mejor opción para pacientes alérgicos a la penicilina Ceftriaxona 0.0 Mejor opción del régimen alternativo para pacientes alérgicos a la penicilina Otro 2 0.1 Penicilina benzatinica 1 50.0 Mejor opción Metronidazol 1 50.0 No se menciona

Flujo vaginal (mujeres) Vaginosis bacteriana 804 25.7 Metronidazol 345 42.9 Mejor opción Clotrimazol 266 33.1 No se menciona Tinidazol 29 3.6 Mejor opción del régimen alternativo* Vagyl 25 3.1 No se menciona Doxiciclina 19 2.4 No se menciona Candidiasis 992 31.7 Clotrimazol 574 57.9 Segunda mejor opción de agentes intravaginales over-the-counter‡ Fluconazol 178 17.9 Mejor opción como agente oral Metronidazol 103 10.4 No se menciona Vagyl 55 5.5 No se menciona Doxiciclina 9 0.9 No se menciona Gonorrea 97 3.1 Ceftriaxona 53 54.6 Mejor opción Ciprofloxacina 15 15.5 No se menciona Doxiciclina 9 9.3 Tercera mejor opción Metronidazol 4 4.1 No se menciona Clotrimazol 4 4.1 No se menciona Trichomoniasis 320 10.2 Metronidazol 233 72.8 Mejor opción Tinidazol 60 18.8 Segunda mejor opción Clotrimazol 8 2.5 No se menciona Fluconazol 4 1.3 No se menciona Doxiciclina 3 0.9 No se menciona Otro§ 212 6.8 Ciprofloxacina 107 50.5 No definido Metronidazol 62 29.2 No definido Clotrimazol 15 7.1 No definido Doxiciclina 6 2.8 No definido Penicilina benzatinica 4 1.9 No definido

(Continúa)

salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S51 Ar t í c u l o o r i g i n a l Serván-Mori E y col.

(Continuación)

Flujo uretral (Hombres) Gonorrea 79 34.5 Ceftriaxona 42 53.2 Mejor opción Doxiciclina 9 11.4 No se menciona Ciprofloxacina 7 8.9 Tercera mejor opción Penicilina benzatinica 5 6.3 No se menciona Metronidazol 4 5.1 No se menciona Trichomoniasis 13 5.7 Tinidazol 11 84.6 Segunda mejor opción Metronidazol 1 7.7 Mejor opción Ceftriaxona 1 7.7 No se menciona Otro§ 67 29.3 Metronidazol 48 71.6 No definido Ciprofloxacina 15 22.4 No definido Doxiciclina 1 1.5 No definido Ceftriaxona 1 1.5 No definido

Observaciones Total 3 357 100.0 Mujeres 3 128 93.2 Hombres 229 6.8

Fuente: Elaboración propia a partir de datos obtenidos de 2007 a 2010 en 13 centros de salud de estaciones de alta movilidad poblacional de Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicaragua y Panamá. Referencia 28

* Régimen alternativo: son las opciones de tratamiento que podrían estar asociadas con más efectos secundarios o menos datos sobre su eficacia ‡ Over-the-counter: se refiere a medicamentos que pueden ser vendidos legalmente (en Estados Unidos) sin prescripción médica § Para estas categorías no fue posible evaluar la correspondencia del tratamiento otorgado con las recomendaciones de los CDC por lo inespecífico del diagnóstico registrado

ITS: Infección de transmisión sexual CDC: Centers of Disease Control and Prevention, EUA

Sólo 10.2% de los usuarios recibieron el PBA comple- recibir ambos insumos (condones y pruebas rápidas). to (medicamentos, pruebas de VIH y condones). El grupo Tomando como referencia a Guatemala, ser atendido en móvil recibió en mayor proporción dichos insumos; las Honduras o en El Salvador reduce dicha probabilidad 7.6 mujeres recibieron condones y pruebas rápidas en menor y 6.9% respectivamente, mientras que haberse atendido proporción que los hombres; los adolescentes y jóvenes en Panamá la eleva 4.4%. Ser trabajador(a) sexual eleva recibieron con mayor frecuencia el paquete. En Panamá 23.6% la probabilidad de haberse realizado al menos y Honduras se entregaron con mayor frecuencia dichos una prueba rápida y además recibir condones; dicha insumos frente a El Salvador y Guatemala. No recibieron probabilidad es de 8.5% para los migrantes y 7.4% para ni condones ni pruebas rápidas 54.6% de los adultos y los comerciantes. Para el resto de la población móvil no 63.9% de los adultos mayores (cuadro III). En relación existieron diferencias. Finalmente, ser originario del país con la oferta del paquete de atención, de acuerdo con el donde estuvo ubicado el centro de salud se asocia con una síndrome diagnosticado se observó que sólo 27.6% de probabilidad 2.3% mayor de recibir atención médica. los pacientes con diagnóstico de lesiones ulcerativas en los genitales recibió el paquete completo, mientras que Discusión para el resto de los síndromes identificados estas cifras fueron: 16.4% para los pacientes con flujo uretral y 9.7% El presente análisis caracterizó a la población usuaria para las pacientes que acudieron por flujo vaginal. de servicios de salud fronterizos de Centroamérica por Los resultados de los modelos probit corroboran las alguna ITS. Los resultados sugieren la existencia de he- diferencias por sexo, lugar de atención, tipo de población terogeneidad en la atención por país de localización del y lugar origen. Ser mujer reduce 4% la probabilidad de centro de salud, género, tipo de población y de acuerdo

S52 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Atención de ITS en fronteras de Centroamérica Ar t í c u l o o r i g i n a l

Cuadro III Re a l i z a c i ó n d e p r u e b a s r á p i d a s d e d e t e cc i ó n d e VIH y e n t r e g a d e c o n d o n e s p o r g r u p o p o b l a c i o n a l . Ce n t r o s d e s a l u d e n z o n a s fronterizas d e Ce n t r o a m é r i c a , 2007-2010

Recibieron medicamentos Paquete básico incompleto Paquete básico completo Sólo medicamentos Más prueba de VIH Más condones Prueba de VIH y condones Total % valor p % valor p % valor p % valor p

Total (N = 3 357) 53.1 5.8 30.8 10.2 100

Tipo de población Residente (N = 2 219) 58.8 0.000 5.4 0.166 28.4 0.000 7.4 0.000 100 Móvil (N = 1 138) 42.1 6.6 35.6 15.7 100

Sexo Mujeres (N = 3 128) 53.7 0.016 5.2 0.000 31.3 0.030 9.8 0.001 100 Hombres (N = 229) 45.4 13.5 24.4 16.6 100

Grupo de edad (años) Adolescentes (10-14; N = 18) 38.9 0.008 16.7 0.000 33.3 0.332 11.1 0.007 100 Jóvenes (15-24; N = 1 064) 49.5 8.2 29.5 12.8 100 Adultos (25-59; N = 2 214) 54.6 4.5 31.7 9.2 100 Adultos mayores (60 o más; N = 61) 63.9 8.2 22.9 4.9 100

País de atención Guatemala (N = 518) 60.8 0.000 10.2 0.000 6.2 0.000 22.8 0.000 100 Honduras (N = 551) 41.0 0.4 57.0 1.6 100 Nicaragua (N = 260) 17.7 0.0 75.4 6.9 100 Panamá (N = 1 320) 52.2 9.3 24.2 14.2 100 El Salvador (N = 708) 71.6 2.4 24.4 1.5 100

Síndromes identificados Úlcera genital (N = 134)* 18.7 0.000 37.3 0.000 16.4 0.000 27.6 0.000 100 Flujo vaginal (Mujeres, N = 2 425)‡ 54.0 4.5 31.8 9.7 100 Flujo uretral (Hombres, N = 159)§ 47.8 11.3 24.5 16.4 100

* Incluye sífilis y otras enfermedades causantes de úlceras genitales ‡ Incluye vaginosis bacteriana, candidiasis, gonorrea, trichomoniasis y otras enfermedades causantes de flujo vaginal § Incluye gonorrea, trichomoniasis y otras enfermedades causantes de flujo uretral

Nota: Valor p calculado a partir del estadístico de ji cuadrada a 95% de confianza. Las diferencias estadísticas corresponden a cada servicio recibido y grupo poblacional reportado Fuente: Elaboración propia a partir de datos obtenidos de 2007 a 2010 en 13 centros de salud de estaciones de alta movilidad poblacional de Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicaragua y Panamá. Referencia 28

con la oferta de pruebas de diagnóstico rápido de VIH parte del proyecto mesoamericano, es aún muy baja. y entrega de condones. Son las mujeres, los adultos (de Se documenta una elevada proporción de personas a 25 a 59 años), los nacionales y la población residente quienes sólo se le ofreció medicamentos, sin medidas en las localidades donde se ubican los centros de salud de prevención secundaria. En los escenarios en que sí se los principales utilizadores de servicios de prevención ofrecieron servicios preventivos, los niveles de cobertura y tratamiento de ITS en estas zonas fronterizas. con las pruebas de detección de VIH difieren según el país La evidencia presentada sugiere que la cobertura de ubicación del centro de salud (Panamá y Guatemala de los diferentes componentes del PBA, propuesto como con mayor cobertura y Nicaragua con cobertura nula). salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S53 Ar t í c u l o o r i g i n a l Serván-Mori E y col.

Cuadro IV Fa c t o r e s a s o c i a d o s c o n l a probabilidad d e q u e l o s p a c i e n t e s r e c i b a n e l p a q u e t e b á s i c o c o m p l e t o d e a t e n c i ó n d e ITS. Ce n t r o s d e s a l u d e n z o n a s fronterizas d e Ce n t r o a m é r i c a , 2007-2010

Modelos probit, efectos marginales reportados (1) (2) (3) (4)

-0.068* -0.020 -0.050‡ -0.041§ Mujer [0.025] [0.018] [0.024] [0.023]

Grupo de edad (años) (Ref. adolescentes, 10-14 años) 0.010 0.016 0.009 0.004 Joven (15-24) [0.071] [0.060] [0.056] [0.053] -0.025 0.004 -0.002 -0.006 Adulto (25-59) [0.073] [0.056] [0.054] [0.053] -0.061 -0.026 -0.023 -0.024 Adulto mayor (60 o más) [0.043] [0.049] [0.047] [0.044]

País de atención (Ref. Guatemala) -0.104* -0.075* -0.076* Honduras [0.007] [0.008] [0.008] -0.063* -0.015 -0.021 Nicaragua [0.008] [0.018] [0.016] -0.040* 0.061* 0.044‡ Panamá [0.010] [0.018] [0.017] -0.116* -0.067* -0.069* El Salvador [0.008] [0.011] [0.011]

Tipo de población (Ref. residente) 0.237* 0.236* Trabajador(a) sexual [0.037] [0.038] 0.076‡ 0.085‡ Migrante [0.036] [0.037] 0.079* 0.074‡ Comerciante [0.030] [0.029] 0.025 0.027 Trabajador(a) agrícola [0.029] [0.029] 0.003 -0.022 Otro [0.024] [0.020]

0.023‡ Condición de origen: nacional [0.011]

Observaciones 3 357 3 357 3 357 3 357 Pseudo R2 0.010 0.113 0.149 0.148 Log pseudolikelihood -1 099 -984.4 -944.0 -914.7 AIC 2 207 1 987 1 916 1 859

§ p < 0.01 ‡ p < 0.05 § p < 0.1

Nota: Errores estándar robustos en corchetes Fuente: Elaboración propia a partir de datos obtenidos de 2007 a 2010 en 13 centros de salud de estaciones de alta movilidad poblacional de Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicaragua y Panamá. Referencia 28

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En relación con la entrega de condones (estrate- aún más preocupante al considerar que son los nuevos gia preventiva más utilizada), destacaron Nicaragua riesgos que enfrentan estas poblaciones los que definen y Honduras por sus niveles superiores de cobertura. la incidencia de estas enfermedades entre los grupos Ello refleja gran heterogeneidad en la práctica médica móviles y migrantes.30,37 en los centros de salud incluidos en el estudio, a pesar Esto no es lo único, pues la evidencia mostrada en de que contaron con los recursos e insumos necesarios este estudio sugiere que no basta con incrementar las para la atención integral a los pacientes, según el PBA capacidades de provisión de servicios para modificar propuesto. Igualmente, el presente análisis sugiere que, las prácticas de atención; éstas se encuentran profunda- en general, las prescripciones realizadas en los centros mente enraizadas en el contexto sociocultural del perfil fronterizos de salud corresponden con las recomenda- de atención de ITS altamente relacionadas con nociones ciones internacionales de tratamiento y atención. y prejuicios socioculturales, situación que se agrava en En la muestra analizada, son las mujeres las mayo- zonas de alta movilidad poblacional. res usuarias de los servicios de salud fronterizos para Por otra parte, si bien el manejo sindrómico utiliza- la atención a las ITS. Pese a ello, el presente estudio do para el diagnóstico clínico de las ITS en el presente documenta que son los hombres los que tienen mayor estudio cuenta con múltiples ventajas (efectividad, probabilidad de recibir el paquete de atención completo. eficiencia, facilidad para la estandarización del manejo Al contrastar los hallazgos con los encontrados en la de las ITS, aplicabilidad en todos los niveles de atención, Encuesta sobre Migración y Salud Sexual y Reproduc- contribución al uso racional de los antibióticos, retraso y tiva en la Frontera México-Guatemala, 2009-2010,30 se reducción de la aparición de resistencia antimicrobiana, identifica que las mujeres migrantes en tránsito por entre otras), tampoco está exento de limitaciones. Este México reportan en mayor proporción antecedentes estudio muestra, por ejemplo, la necesidad de fortalecer de haberse realizado la prueba de VIH previamente, lo la evidencia sobre la verdadera utilidad de este abordaje cual se explica posiblemente por un marcado enfoque en contextos de gran movilidad poblacional. Se requiere de género de los programas de prevención de VIH, en demostrar si en estos contextos el desempeño del mé- los lugares de origen, orientado quizás a la prevención todo de diagnóstico sindrómico muestra mejores indi- de la transmisión vertical.30,31 cadores de sensibilidad y especificidad que en análisis Los resultados de este análisis refuerzan la necesi- desarrollados en población general y, adicionalmente, dad de insistir en estrategias que reconozcan la elevada estimar la magnitud de las fallas diagnósticas por curso vulnerabilidad de las mujeres en contextos de movilidad asintomático de algunas ITS (como infección por clami- poblacional, al poder ser objeto de acoso, violencia dias, trichomoniasis y gonorrea). sexual e incluso verse obligadas a incurrir en prácticas Estos hallazgos orientan a los tomadores de decisio- de “sexo transaccional”.31-35 De esta forma, las condicio- nes para fortalecer las estrategias de prevención y trata- nes particulares en las que ocurren las relaciones sexua- miento de ITS en zonas fronterizas de Centroamérica. les en el grupo de poblaciones móviles también se ven Se requiere de una mayor comprensión de los condicio- influenciadas por nociones de desigualdad de género nantes de la práctica clínica diferenciada de acuerdo con y por las normas sociales que colocan a las mujeres en género y tipo de población. Adicionalmente, se requie- situación de desventaja, limitando su capacidad para la ren desarrollar mecanismos efectivos para fortalecer la negociación de relaciones sexuales protegidas, acceso a toma de decisiones, basados en un enfoque de género servicios de salud y a otras redes sociales que podrían y un modelo integral de manejo que garanticen buenas reducir su vulnerabilidad.36 prácticas de prescripción médica y prevención acorde Adicionalmente, el hallazgo que logra el presente con las recomendaciones internacionales. Finalmente, análisis de coberturas tan bajas en la oferta de pruebas los gobiernos de la región deberán hacer esfuerzos ex- de detección de VIH y de condones, pese a las garantías traordinarios para que, de forma articulada y eficiente, de provisión por parte del proyecto, demuestra que los se garanticen los insumos necesarios para aumentar la objetivos de reforzamiento de las capacidades de res- cobertura de los servicios de prevención y tratamiento puesta en los centros de salud están aún muy lejos de de las ITS en las zonas fronterizas de la región centro- alcanzarse. Ello revela serias limitantes de la capacidad americana. de respuesta oportuna y eficiente de los sistemas de salud para implementar exitosamente intervenciones Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener con- flicto de intereses. de prevención y control de las ITS, incluyendo el VIH/ sida, en poblaciones móviles. Esta realidad se vuelve

salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S55 Ar t í c u l o o r i g i n a l Serván-Mori E y col.

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S56 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Atención de ITS en fronteras de Centroamérica Ar t í c u l o o r i g i n a l

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salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S57 Ar t í c u l o o r i g i n a l Infante C y col. Sexualidad del migrante: experiencias y derechos sexuales de centroamericanos en tránsito a los Estados Unidos

César Infante, PhD,(1) Rubén Silván, MSc,(1) Marta Caballero, D en C Soc,(2) Lourdes Campero D en Ed.(1)

Infante C, Silván R, Caballero M, Campero L. Infante C, Silván R, Caballero M, Campero L. Sexualidad del migrante: experiencias y derechos sexuales Central American migrant’s sexual experiences de centroamericanos en tránsito a los Estados Unidos. and rights in their transit to the USA. Salud Publica Mex 2013:55 supl 1:S58-S64. Salud Publica Mex 2013:55 suppl 1:S58-S64.

Resumen Abstract Objetivos. Ahondar sobre las causas y circunstancias Objectives. To explore the causes and circunstances that particulares en que ocurren las experiencias sexuales de determine the way in which migrants experience their sexual- los migrantes centroamericanos en su tránsito por México ity and how this impacts their sexual rights. Materials and e identificar cómo afecta esto al ejercicio de sus derechos methods. Qualitative study conducted between April 2009 sexuales. Material y métodos. Estudio cualitativo (2009- and July 2010 in Chiapas, Oaxaca, San Luis Potosí, and Tamau- 2010). Se realizaron 22 entrevistas semiestructuradas a lipas. We conducted 22 in-depth interviews to migrants in migrantes centroamericanos en tránsito por México y 10 transit and to ten different key actors. For the analysis we a diversos actores clave. La sistematización, procesamiento used elements of grounded theory. Results. Migrants know y análisis de los datos se realizó a partir de algunos de los and identify the risks they may encounter in their transit but elementos de la teoría fundamentada. Resultados. Las ex- have scarce access to services to effectively exercise their periencias sexuales de los migrantes en tránsito por México sexual and reproductive rights. Their vulnerability makes están vinculadas con aspectos de coerción, abuso, inequidad them internalize and accept the violence enacted on them y violencia sexual. Los migrantes identifican riesgos a los que as part of their destiny and as what they must suffer in order se enfrentan en el tránsito y tienen escaso acceso a servicios to reach the USA. Conclusions. Violence, including sexual que les permitan hacer efectivos sus derechos, incluidos los violence, determines much of the experiences of their transit sexuales. Su vulnerabilidad los hace asumir la violencia y las through Mexico. Differences between groups and between agresiones sexuales como parte ineludible del trayecto y male and female migrants are determined by gender inequali- de su destino como personas. Conclusiones. El tránsito ties and power. de migrantes está relacionado con la violencia, incluida la sexual. Las diferencias entre migrantes y otros grupos, así como entre hombres y mujeres, son determinadas por las relaciones inequitativas de género y poder. Palabras clave: migración; sexualidad; violencia; México Key words: migration; sexuality; violence; Mexico

(1) Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México. (2) Instituto Profesional de la Región Oriente, Universidad Autónoma del Estado de Morelos. Cuautla, Morelos, México.

Fecha de recibido: 17 de febrero de 2011 • Fecha de aceptado: 16 de octubre de 2012 Autor de correspondencia: Dr. César Infante. Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán. 62100 Cuernavaca, Morelos, México. Correo electrónico: [email protected]

S58 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Derechos sexuales de migrantes en tránsito Ar t í c u l o o r i g i n a l

a migración es un proceso que impacta la estructura Incluso cuando en México desde 2002 se han y las diferentes dinámicas demográficas, económi- priorizado estrategias para promover la salud de los Lcas, políticas y de salud de los países involucrados.1,2 No migrantes, y particularmente la prevención del contagio obstante, se ha señalado que la mayoría de los grupos por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), móviles viven distintas y específicas condiciones de recientemente se ha considerado el tema de la preser- desigualdad social en comparación con otros grupos vación de los derechos sexuales y la capacidad de su poblacionales, lo que los expone a problemas que ponen ejercicio en contextos violentos como el que representa en riesgo su salud.3-5 Además, hay que añadir las con- el tránsito por el país.10,11 Sobre este último, se identifi- diciones de violencia estructural que se viven en todo ca la necesidad de profundizar en el análisis sobre los México y en el sur, en específico. Las principales rutas determinantes sociales de la sexualidad y los derechos de tránsito están bajo el control del crimen organizado sexuales de los migrantes.12 El presente artículo parte de y los migrantes se enfrentan a secuestros, robos, vio- las experiencias sexuales de los migrantes centroameri- lencia sexual, extorsión, amenazas e incluso la muerte. canos en tránsito por México y analiza, a través de los Estas situaciones de violencia a las que se enfrentan en testimonios, sus percepciones, acciones, habilidades o su tránsito por México se explican, al menos en parte, herramientas en relación con el ejercicio de sus derechos porque en este país no se contaba con un marco legal sexuales. Se anticipa que muchas de estas experiencias que defendiera y castigara la violación de los derechos sexuales están vinculadas con aspectos de coerción, de los migrantes como tales. La ausencia de estos me- abuso, inequidad y violencia sexual (VS). canismos y la impunidad que caracteriza a la violencia en contra de los migrantes ha permitido la perpetuación Material y métodos de la misma. En 2011 se presenta la Ley de Migración que plantea garantizar la protección de los derechos Se realizó un estudio cualitativo con migrantes en tránsi- humanos de los migrantes (independientemente de su to en cinco albergues y casas de migrantes localizados en condición de documentado o indocumentado), incluida Tapachula, Arriaga, Ixtepec, San Luis Potosí y en Nuevo la atención en salud. Sin embargo, esta ley carece aún Laredo, México. La recolección de datos se realizó entre de reglamento y ha sido ampliamente criticada por la abril de 2009 y julio de 2010. Estos albergues y casas, sociedad civil y académicos que trabajan en temas de en colaboración con el INSP y los programas locales de migración y derechos humanos. sida, han venido desarrollando un modelo de atención Aunado a la desprotección legal que tienen los mi- integral para la SSR de los migrantes. grantes, entre los factores que determinan su vulnerabi- En este estudio, la localización y selección de los lidad se encuentra el estigma y la discriminación de que migrantes en las casas y albergues fue a partir de cri- son sujetos.6,7 Además, a través de diferentes estudios terios de inclusión y exclusión (muestreo teórico por sobre migración y sida en Asia y América Latina, se ha conveniencia13) y se hizo bajo principios éticos de inves- documentado el escaso acceso que tienen a servicios tigación en los que a los participantes se les aseguraba la de salud y otros temas vinculados con la salud sexual confidencialidad de los relatos y el anonimato. Además, y reproductiva (SSR).6-8 mediante la técnica de “bola de nieve” se tuvo acceso a En el caso de México, una de las estrategias dirigi- una diversidad y variabilidad de informantes. das a disminuir la vulnerabilidad y los riesgos en salud El total de entrevistas se determinó con base en la sexual y reproductiva de los migrantes en tránsito por el “saturación teórica” de los temas de mayor interés para país se ha gestado desde el Instituto Nacional de Salud el estudio. De esta forma, en el trabajo de campo se iba Pública (INSP), que en colaboración con una red de viendo cuándo los informantes empezaban a repetir la albergues y casas de migrantes y los servicios de salud misma información focalizada en los temas de mayor locales han logrado establecer servicios de promoción y interés para los investigadores, temas todos ellos vin- prevención en aspectos de SSR. Estas casas y albergues culados con problemáticas en torno a la libertad sexual de migrantes ofrecen asistencia humanitaria a migrantes como derecho, a saber, aspectos de coerción sexual, que transitan de forma indocumentada por el país y se abuso sexual, inequidad y VS.14 han constituido a lo largo del tiempo como espacios Se realizaron 22 entrevistas semiestructuradas a estratégicos para brindar atención en salud, humanitaria migrantes centroamericanos, quienes aceptaron de ma- y sobre derechos humanos.9 Estas casas y albergues de nera voluntaria participar en el estudio (ocho mujeres y migrantes son organizaciones sociales vinculadas con 14 varones). La diferencia en el número de hombres y la iglesia católica para brindar atención humanitaria a mujeres se debe a que los varones constituyen el grupo migrantes indocumentados en tránsito por México. predominante en los albergues. Adicionalmente se en-

salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S59 Ar t í c u l o o r i g i n a l Infante C y col. trevistó a 10 actores clave en Tapachula (5), Arriaga (2), sobre la capacidad resolutiva que tienen los migrantes Ixtepec (1) y San Luis Potosí (2), que brindan atención a de ejercer sus derechos en un contexto en el que son los migrantes desde la sociedad civil o instituciones de altamente vulnerables. gobierno como salud, migración y derechos humanos. A continuación se presentan los resultados del A los entrevistados se les informó sobre los pro- estudio. Se parte de una pequeña descripción de las pósitos de la entrevista, se obtuvo su consentimiento características sociodemográficas de los migrantes en- informado para ser audiograbados y se les garantizó la trevistados y de su descripción sobre los riesgos en el confidencialidad y anonimato mediante la asignación de tránsito al cruzar por México. un código a cada entrevista. La duración de éstas osciló entre 45 y 60 minutos. Posteriormente fueron transcritas, Resultados y para la sistematización, procesamiento y análisis de los datos se siguieron algunos de los procesos que se Características sociodemográficas plantean desde la teoría fundamentada; por ejemplo, la de los participantes transcripción textual de las entrevistas, listado de códigos y adjudicación de éstos al texto de análisis, construcción Los migrantes entrevistados provenían de Guatemala, de categorías de análisis y contrastación de la informa- El Salvador, Honduras y Nicaragua. En su mayoría fue- ción, entre los más relevantes. Se utilizó el software ron varones de entre 20 y 30 años, desempleados en el Atlas-TI para procesar y analizar la información.* origen, y con seis o menos años de estudio. En el cuadro Para el análisis de la información de este trabajo se I se presentan algunas de las principales características consideraron dos dimensiones de los derechos sexuales. En primera instancia, el derecho a la libertad sexual, que abarca la posibilidad que tienen las personas de Cuadro I expresar y ejercer su sexualidad sin coerción, explota- Ca r a c t e r í s t i c a s s o c iodemográfi c a s d e l o s m i g r a n t e s ción y abuso sexual. En segundo lugar, el derecho a la c e n t r o a m e r i c a n o s entrevistados , e n t r á n s i t o a l o s autonomía sexual, entendida como la capacidad que Es t a d o s Un i d o s . Mé x i c o , 2009 tiene el individuo de controlar y disfrutar su cuerpo, libre de tortura, mutilación o violencia.11 Así, en relación Varones Mujeres con estas dos dimensiones se definieron como categorías n=14 63.63% n=8 36.36% de análisis: a) las experiencias sexuales en el tránsito; y Edad (años) b) las formas de resistencia de los migrantes en tránsito 18-27 8 36.36 7 31.81 así como la capacidad de respuesta o resolutiva para el 28-37 2 9.10 1 4.54 ejercicio de sus derechos ante situaciones que vulneren No especificaron 4 18.18 - - sus derechos sexuales. Escolaridad La primera categoría se construyó a partir de la in- Primaria 6 27.27 6 27.27 tegración de códigos que ejemplificaran las experiencias Secundaria - - 2 9.10 sexuales de los migrantes en torno a la violencia sexual, Estudios superiores 2 9.10 - - el abuso sexual, la coerción y la inequidad de género. No especificaron 6 27.27 - - La segunda categoría se construyó a partir de los siguientes códigos: aceptación del riesgo, posibilidad País de origen Guatemala 4 18.18 1 4.54 de enfrentar los riesgos del tránsito y formas efectivas El Salvador 5 22.72 5 22.72 de resistencia ante situaciones que violen sus derechos Honduras 5 22.72 2 9.10 sexuales. Asimismo, en relación con la capacidad de - - respuesta de los migrantes a enfrentar eventos adversos Familia en el país de origen se abordaron aspectos sobre la construcción del “otro”, Sí 8 36.36 8 36.36 formas de dominación e internalización de su posición No 6 27.27 - - de desventaja social, ante las cuales los migrantes no encuentran formas de resistir y ejercer sus derechos. En Familia en el país de destino Sí 5 22.72 2 9.10 este sentido se tomaron en cuenta diferentes aspectos No 9 40.91 6 27.27

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S60 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Derechos sexuales de migrantes en tránsito Ar t í c u l o o r i g i n a l sociodemográficas de los entrevistados, sin que esto sociales. Esta condición de desventaja social hace difícil represente una generalización del perfil de los migrantes que los migrantes se protejan de los distintos riesgos, ya en tránsito por México. que eludir el contacto con los grupos mencionados duran- te su tránsito por México es prácticamente imposible. El tránsito por México: los riesgos y su aceptación Explotación, coerción y violencia sexual en el tránsito por México Los migrantes hacen alusión a riesgos que han enfren- tado o pudieran enfrentar en México. Esto refleja que Los migrantes expresan que las relaciones sexuales no son ajenos a la dinámica social por donde transitan, que tuvieron durante su tránsito se dieron por presión, ya sea porque han tenido experiencias propias previas, sobrevivencia, protección, intercambio de dinero o al- porque sepan los relatos de algún familiar o personas gún bien. Asimismo, hay experiencias de explotación, cercanas que les han comentado o porque otros migran- violencia y violación sexual. tes les relataron dichas experiencias. Así, la mayoría de los entrevistados conocían de antemano los riesgos que R: Venía de allá y me encontré a una mujer en la frontera conllevaba el migrar, e identificaron el robo, la extor- y pos de plano, ¿Quién desconfía de una mujer? Y pues sión, las agresiones físicas y verbales, el secuestro, los nos venimos juntos. No traía dinero y me dijo que por allí accidentes en el viaje por tren y las violaciones sexuales podía trabajar. Me vengo confiado y resulta que me fue a como situaciones que frecuentemente enfrentan los meter a un bar, estuve trabajando cerca de un mes, explo- migrantes en su tránsito por México. Sin embargo, a tación laboral en todos los aspectos, sexual no digamos, y pesar de conocerlos, tienden a aceptarlos y asumirlos pues salí gracias a Dios. Fui a poner mi denuncia. como parte del trayecto. De esta forma, la violación a sus derechos es percibida como un hecho posible, que P: ¿Has tenido RS por intercambio de algún bien, dinero forma parte del proceso mismo de la migración y sobre o protección? el que tienen escaso control. R: Por dinero o por algo que necesite, sí. En este viaje uno P: ¿Cómo se entera de los peligros? está dispuesto a todo y tal vez no por dinero [ha tenido relaciones sexuales] pero por una chamarra; si lo tengo R: Por medio de compañeros que han viajado; unos han que obtener de esa forma pues sí. De cierta forma es un fracasado y otros han llegado a su destino y son riesgos abuso de la población porque uno está en esta situación que uno tiene que tomar. Uno sabe que aquí uno va a (migrante varón, guatemalteco, 25 años). aguantar hambre, sueño, frío, golpes; incluso riesgos como no regresar al país. Esta decisión la tomé y desde Estas situaciones vulneran los derechos de los mi- que salí sueño eso, y como dice él: yo sí tengo fe en Dios grantes y los sitúa en riesgo de infecciones de transmi- y si estoy aquí, es porque Dios quiere, y si dice que voy sión sexual, infección por VIH, embarazos no deseados o a llegar, pues llegamos, y ahí vamos (migrante varón, daños a su salud mental dado el nulo control que tienen hondureño, 22 años). en la decisión del ejercicio de su sexualidad. Asimismo, expresan situaciones de presión por parte de la pobla- R: Pasamos por la Arrocera y antes de que yo saliera todo ción local para tener relaciones sexuales. mundo contaba que es muy peligrosa, que violan y tantas cosas. Y luego, sólo lo dejé a Dios, le pedí algo, que quería R: El señor (quien la hospedó en la frontera sur), cuando pasar limpio allí, que no hubiera ningún inconveniente. me iba a bañar, se ponía enfrente, porque no tienen baño. Y gracias a Dios pasé limpio. Pasamos, casi tuve a Mi- Es así, al aire libre, entonces yo me bañaba con pantalón gración cerca, y como Dios me iba cuidando (migrante y con camisa para no dar ninguna malicia y nunca me mujer, salvadoreña, 19 años). había pasado algo así. Me estuvo ofreciendo dinero, y sí sentía bastante presión porque, cuando su esposa y su Los migrantes saben que las agresiones en el trán- hija se iban trataban de dejarme con el señor a solas. Y lo sito son constantes e inclusive identifican los caminos, que hacía es que me salía para la calle, no sé en qué lugar lugares y zonas donde existen mayores riesgos de sufrir (migrante mujer, salvadoreña, 26 años). violencia. Los informantes relatan experiencias de abuso y agresión por parte de la población local, autoridades e Las mujeres migrantes refieren vivir más VS que incluso por otros migrantes. Esto se da en función de su los varones y las diferencias están determinadas por posición de desventaja en comparación con otros grupos relaciones inequitativas de poder y control que se ejer- salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S61 Ar t í c u l o o r i g i n a l Infante C y col. ce culturalmente en contra de ellas. Estas diferencias las consecuencias de la violencia que anticipan. La por género no difieren mucho de las de su lugar de percepción que tienen de estar a expensas de “otros” origen, siendo la pobreza y la violencia en el hogar y la imposibilidad de defenderse hace que den por comunes denominadores, a los que se agrega en el hecho que lo que les suceda es porque “Dios así lo momento de la migración el tránsito y su condición dispone”. de indocumentadas. P: y usted ¿tomó medidas para prevenir la violencia? R: Mi papá nos pegaba y nos corría de la casa. Decidí migrar de 12 años, y como no tenía papeles, no era ma- R: Pues la única que hice: visité la Iglesia y fui y le pedí yor de edad. Pasé por el río; éramos tres chamacas. Nos a Dios que me quitara todo mal de mi camino y con el pasaron y el mismo que nos pasó, nos violó. Me tiré a poder de Dios a echarle para adelante, con Dios no hay la perdición: estuve un mes de “teporocha”. Me traumé mal que pueda temerle. Hasta ahora no me ha pasado de la violación y luego de mi padre, por eso ahorita le nada y hemos caminado y la gente decía que tuviéramos digo: por tu culpa, por tu culpa me tenía que pasar eso cuidado porque la migra pasa aquí, y no vimos ni un y por su culpa estoy a donde estoy (migrante mujer, soldado de migración. Dios nos viene cuidando y si él guatemalteca, 22 años). nos ha protegido, yo sé que él nos va a proteger hasta Houston, ¿por qué vamos a tener un mal si Dios va por De acuerdo con testimonios de migrantes varones, el frente? (migrante varón, hondureño, 24 años). en el tránsito por México la interacción sexual otorga “ventajas” a las mujeres. Identifican la posibilidad que De acuerdo con un líder religioso en Tapachula, tienen éstas de tener relaciones sexuales con transportis- este “dejarse en las manos de Dios” está relacionado tas, policías, personal de migración, ejército y población con lo que él denomina “fatalismo obediencial”, que local como una manera de facilitar un traslado “seguro” obliga a la resignación y aceptación del riesgo, y que es hacia su destino. Es así como surge entre los migrantes la principal característica de la dominación. la expresión body-card, concepto identificado por un La imposibilidad que tienen los migrantes de ejercer líder religioso como una forma de pago y garantía para sus derechos está determinada por su trayectoria social. llegar a EU. Los migrantes provienen de un estatus socioeconómico bajo, tienen escasos años de educación formal, y en su R:Hay más peligro para mujeres, pero la única diferencia lugar de origen sufren de violencia y de relaciones in- es que hasta los mismos migrantes dicen: las mujeres allí equitativas de género. Podemos decir que los migrantes llevan su ticket de pasada en medio de sus piernas. Porque no tienen posibilidad de ejercer sus derechos desde su dicen si la mujer, porque ahora en día todos vienen con- origen, por lo que el ejercicio de los mismos durante el tando que los policías a veces van a pasar, les falta poco tránsito es aún más complejo ya que en él se suman a y los policías o migración les dicen que tengan relaciones estas condiciones preexistentes el desconocimiento que con ellos y les dan paso libre. La mujer es débil, no como tienen sobre sus derechos y el ejercicio de los mismos, la un hombre (migrante mujer, salvadoreña, 19 años). violencia, la extorsión, el robo y diversos abusos, entre otros factores. Desde su visión, la protección está en Estos testimonios sugieren la forma en que el con- “encomendarse a Dios”. texto modifica la percepción que los migrantes tienen La percepción que tienen los migrantes con respec- sobre su propia sexualidad y sus derechos sexuales. to a sus derechos y la capacidad de ejercicio efectivo El contexto del tránsito es violento y eso genera que de los mismos tiene relación con la manera en cómo las formas de interacción sexual sean determinadas se perciben. El verse como “ilegales” en otro país los por relaciones inequitativas de género y poder entre autolimita; es decir, el percibirse como transgresores de la población local y los migrantes, lo que se expresa en leyes automáticamente les hace creer que pierden todos formas de explotación, violencia y coerción sexual. sus derechos. Asimismo, se perciben como un grupo minoritario y dominado por otros, permitiendo que se Formas de resistencia y capacidad dé una dinámica social violenta en su contra. El hecho de de los migrantes para ejercer sus derechos exigir derechos (incluidos los sexuales) se puede volver ante situaciones adversas en el tránsito un obstáculo para poder llegar a los EU. Por tanto, se por México puede ver que el deseo de éxito en el futuro es un motivo “suficiente” para que los migrantes vuelvan flexibles sus La mayoría de los migrantes profesan alguna religión derechos en el presente; esto mismo limita su capacidad y esto los hace “encomendarse a Dios” para enfrentar para enfrentar situaciones violentas o coercitivas.

S62 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 Derechos sexuales de migrantes en tránsito Ar t í c u l o o r i g i n a l

P: ¿Los migrantes permiten violaciones de sus derechos Como lo muestran los testimonios, los migrantes humanos así como violaciones sexuales para poder carecen de capacidades para ejercer sus derechos básicos, llegar a los EU? situación que se presenta aun antes de salir de su lugar de origen. A dicha marginación se suma la violencia R: Sí, porque lo que dicen es que “el que no arriesga estructural que es determinada por el contexto en el no gana”, y entre los riesgos está esa cosa, que es uno que transitan. La ausencia de una ley que garantice sus muy vulnerable, ya sea ante la policía o un individuo derechos ha permitido que cualquiera pueda agredir a (migrante varón, hondureño, 48 años). un migrante sin ser castigado por hacerlo. Esta omisión por parte del gobierno mexicano ha permitido que se den Debido a estas situaciones, es importante para los múltiples formas de violencia directa hacia los migrantes migrantes que existan espacios como los albergues, como robo, extorsión, secuestros, violencia sexual e in- en donde se les da un trato digno y se convierte en un cluso la muerte. Los esfuerzos que se han realizado con espacio de apoyo humanitario, espiritual, de salud y la Ley de Migración son todavía incipientes y requieren en ocasiones, en un apoyo legal para la denuncia de de mayor compromiso por parte del Estado mexicano en diversas agresiones. la defensa de los derechos humanos de los migrantes. De acuerdo con los resultados de este trabajo, la R: Aquí en el albergue hay servicios médicos, pruebas de capacidad que tienen los migrantes para ejercer sus VIH, nos dan cremas para los hongos, pastillas para el derechos, incluidos los sexuales, es influenciada por la dolor. Nos dan dos tiempos de comida y un lugar para percepción que sobre ellos tienen los “otros”, en este dormir. Yo doy gracias a Dios por estar aquí. A veces hay caso, la población local y los distintos grupos sociales hermandad cuando uno anda con los amigos (migrante con los que interactúan. Al ser percibidos como un gru- varón, salvadoreño, 35 años) po vulnerable y desprotegido por los gobiernos de sus propios países y por el gobierno mexicano se convierten Los migrantes entrevistados reportan que su paso en “presas” fáciles de los agresores.6 por los albergues los hace percibirse como individuos Otro de los puntos importantes a destacar es que con derechos. También consideran que lo que aprenden a pesar de conocer los riesgos que supone el migrar, allí les permite ser posteriormente portavoces para con incluidos los relacionados con la VS, los migrantes otros migrantes en tránsito. tienen escasas capacidades y posibilidades de tomar medidas para disminuirlos o evitarlos. Esta incapacidad Discusión y conclusiones se debe en parte a que el migrante carece de redes de apoyo, acceso a servicios de asesoría legal y servicios A lo largo de este artículo se han presentado evidencias de salud.15,16 que ejemplifican cómo el contexto en el que se da la La interiorización que el migrante tiene de su con- migración que transita por México y el proceso mis- dición de “ilegalidad” y “destino que le tocó vivir” los mo del tránsito determinan una serie de condiciones inmoviliza ante situaciones que violentan sus derechos e que permiten y favorecen la violación de los derechos incluso que ponen en peligro su vida. Esta condición de sexuales de los migrantes. Las causas particulares por vulnerabilidad es resultado de lo que otros autores han las que los migrantes tienen relaciones sexuales durante descrito en sus trabajos sobre estigma y discriminación su tránsito son similares a las encontradas en estudios asociados con el VIH/sida y migración.6,17 Estos autores previos realizados en población migrante mexicana y argumentan que, como consecuencia de la discrimina- centroamericana. Estas experiencias sexuales han sido ción y la estigmatización, los grupos oprimidos terminan definidas por otros autores como sexo por sobrevivencia, por aceptar su condición. Asimismo, concluyen que sexo coaccionado y sexo recompensado.4,7 En el presente la inmovilidad y el silencio de estos grupos es el fin trabajo se ha profundizado sobre estas experiencias y sus último que se persigue con el control social, político y circunstancias, particularmente cuando ocurren como económico dirigido a los grupos marginados, en este consecuencia de su situación migratoria y de VS. caso, los migrantes en tránsito. En relación con los derechos sexuales, este trabajo En relación con las experiencias que tienen los reconoce que los migrantes ven disminuida su capaci- migrantes sobre el ejercicio de su sexualidad, podemos dad para responder ante eventos que los vulneran y en identificar diferencias en relación con el género. Las pocas ocasiones identifican posibilidades de resistencia. mujeres migrantes se perciben en mayor riesgo de Esta incapacidad parte desde la propia identidad como sufrir agresiones físicas y sexuales tanto en sus países migrantes. de origen como en el tránsito. En este sentido, se ha

salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S63 Ar t í c u l o o r i g i n a l Infante C y col. documentado que la inequidad de género existente y el no contar con recursos económicos incrementan la Referencias vulnerabilidad con importantes repercusiones sobre su salud.18 El presente trabajo muestra varios ejemplos 1. Castillo MA. Migración y movilidad territorial de la población. En: Bronfman M, Leyva R, Negroni M, eds. Movilidad poblacional y VIH/SIDA: de cómo por necesidad económica, o ante la coerción Contextos de vulnerabilidad en México y Centroamérica. Cuernavaca, y VS de las que son sujetas por parte de la población Morelos, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2004:13-34. local, las mujeres migrantes son forzadas a insertarse 2. Leyva R, Caballero M, Infante C, Bronfman M. VIH/SIDA y movili- en el trabajo sexual. Por otro lado, los varones ven la dad poblacional en México y Centroamérica: respuestas regionales en condición de las mujeres como una “ventaja” para el contextos de vulnerabilidad social. En: Magis C, Barrientos H, Bertozzi S, eds. SIDA: aspectos de Salud Pública, Manual. México: Centro Nacional tránsito por México. para la Prevención y el Control del VIH/SIDA, Instituto Nacional de Salud En este trabajo, se ha documentado que de acuerdo Pública, 2006:117-125. con la percepción de los migrantes, el cuerpo de la mujer 3. Comisión Nacional de los Derechos Humanos. Registro Nacional de es “moneda de cambio” para el tránsito. Es importante Agresiones a los Migrantes. México: Comisión Nacional de los Derechos señalar el hecho de que para los migrantes estas con- Humanos, 2009. 4. Caballero M, Leyva R, Ochoa-Marín S, Zarco A, Guerrero C. Las muje- diciones son en cierta forma “condiciones protectoras” res que se quedan: migración e implicación en los procesos de búsqueda que facilitan el camino de ellas. Consideran que la con- de atención de servicios de salud. Salud Publica Mex 2008;50(3):241-250. dición de ser mujer elimina peligros que para ellos son 5. Leyva R, Quintino F, Infante C, Caballero M. Migración Internacional y más amenazantes, como la deportación o la extorsión VIH/SIDA en México. En: Leite P, Giorguli S, eds. El estado de la migra- económica. ción. Las políticas públicas de la migración mexicana a Estados Unidos. Ciudad de México, México: CONAPO, 2009: 249-264. A partir de los resultados de este estudio y con base 6. Infante C, Aggleton P, Pridmore P. Forms and determinants of migra- en la identificación de necesidades de los migrantes se tion and HIV/AIDS related stigma on the Mexican-Guatemalan Border. hacen las siguientes recomendaciones, organizadas en Qualitative Health Research 2009:19(12):1656-1668. dos direcciones. La primera está vinculada con aspectos 7. Bronfman M, Leyva R, Negroni M, eds. Movilidad poblacional y VIH/ estructurales y legales: México requiere de un marco SIDA: Contextos de vulnerabilidad en México y Centroamérica. Cuerna- vaca, Morelos, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2004. migratorio normativo y regulatorio que demande el res- 8. Fletcher G, Munroe M. A hard road: The experiences of mobile popu- peto a los derechos del migrante. De esta forma se puede lations in accessing HIV/AIDS care and support service within the greater romper el círculo vicioso determinado por la violencia Mekong Subregion countries of Cambodia, Laos, Vietnam and Thailand. estructural que opera en contra de los migrantes y se Bangkok, Thailand: Raks Thai Foundation, 2004. pueda reducir la violencia directa de la que son sujetos. 9. Leyva R, Quintino F, Infante C, Rigoni F, Edelman D. Modelo de prevención de VIH/SIDA/ITS para la población migrante en la frontera La segunda tiene que ver con la atención directa a México-Guatemala. Informe técnico final. Cuernavaca, Morelos, México: los migrantes. En este trabajo identificamos a los alber- Instituto Nacional de Salud Pública, 2008. gues como un espacio ideal para desarrollar iniciativas 10. Bronfman M, Leyva R, Negroni M, Rueda C. Mobile populations and que informen, orienten y busquen empoderar a los HIV/AIDS in Central America and Mexico: Research for action. AIDS migrantes sobre sus derechos. Asimismo, estos espa- 2002:16: S42-S49. 11. World Association of Sexology. Declaración de los derechos sexuales cios permiten tener un acercamiento directo con ellos, como derechos humanos. 13avo. Congreso Mundial de Sexología. Valen- abriendo la oportunidad para atender sus necesidades cia, España: World Association of Sexology, 1999. inmediatas de salud y otras relacionadas con la violación 12. Thomas F, Haour-Knipe M, Aggleton P, eds. Mobility, Sexuality and de sus derechos. Esto supone que el modelo de atención AIDS. London, England: Routledge, 2010. desarrollado por el INSP en colaboración con los ser- 13. Green J, Thorogood N, eds. Qualitative Methods for Health Re- search. London: SAGE, 2004. vicios locales y las propias casas de migrantes busque 14. Silverman D. Doing Qualitative Research. London: Sage, 2005 incluir de manera puntual el tema de la exigibilidad de 15. Fassaert T, Hesselink A, Verhoeff A. Acculturation and use of health derechos sexuales de los migrantes, la atención de casos care services by Turkish and Moroccan migrants: a cross-sectional popu- de VS, las diferencias determinadas por la inequidad lation- based study. BioMed Central Public Health 2009; 9:332. de género y económica entre hombres y mujeres, y el 16. Burns F, Imrie J, Nazroo J, Johnson A, Fenton K. Why the(y) wait? Key informant understandings of factors contributing to late presentation reconocimiento de la diversidad cultural, sexual y de and poor utilization of HIV health and social care services by African género. De esta forma, las casas de migrantes estarían migrants in Britain. AIDS Care 2007; 19(1): 102-108. en vías de desarrollar un modelo de atención integral 17. Parker R, Aggleton P. HIV and AIDS- related stigma and discrimina- en SSR para migrantes en tránsito por México. tion: a conceptual framework and implications for action. Soc Sci Med 2003;57:13-24. Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener 18. Krishnan S, Dunbar M, Minnis A, Medlin C, Gerdts C, Padian N. conflicto de intereses. Poverty, gender inequities, and women’s risk of human immunodeficiency Virus/AIDS. Annual New York Academy Sciences 2008; 1136:101-110.

S64 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 HIV prevalence review in Latin America Ar t í c u l o d e r e v i s i ó n Systematic review of HIV prevalence studies among key populations in Latin America and the Caribbean

William Meihack Miller, MPH,(1) Lindsay Buckingham, BA,(2) Mario Salvador Sánchez-Domínguez, MvD, MSc,(3) Sonia Morales-Miranda, MVD, MSc,(1) Gabriela Paz-Bailey, MD, MSc, PhD.(1,2,4)

Miller WM, Buckingham L, Sánchez-Domínguez MS, Miller WM, Buckingham L, Sánchez-Domínguez MS, Morales-Miranda, S, Paz-Bailey G. Morales-Miranda, S, Paz-Bailey G. Systematic review of HIV prevalence studies among Revisión sistemática de estudios de prevalencia del VIH en po- key populations in Latin America and the Caribbean. blaciones clave de mayor riesgo en América Latina y el Caribe. Salud Publica Mex 2013:55 suppl 1:S65-S78. Salud Publica Mex 2013:55 supl 1:S65-S78.

Abstract Resumen Objective. This systematic review aims to synthesize Objetivo. Esta revisión sistemática tiene el objetivo de articles, abstracts and reports of HIV prevalence studies sintetizar artículos, resúmenes y reportes de estudios de pre- conducted among men who have sex with men (MSM) and fe- valencia de VIH en hombres que tienen sexo con hombres male sex workers (FSW) in Latin America and the Caribbean (HSH) y mujeres trabajadoras sexuales (MTS) en América (LAC). Materials and methods. Authors searched online Latina y el Caribe (ALC).Material y métodos. Se realiza- databases and collected gray literature on HIV prevalence ron búsquedas en bases de datos electrónicas y se recopiló among MSM and FSW from LAC. Year, location, sampling literatura gris sobre la prevalencia de VIH en HSH y MTS de methodology, study design, sample size, HIV prevalence and América Latina y el Caribe. Los datos recolectados fueron confidence intervals were abstracted.Results. A total of 73 año, lugar, metodología de muestreo, diseño del estudio, ta- studies, dating from 1986 to 2010 were included. The median maño muestral, prevalencia de VIH e intervalos de confianza. prevalences for MSM and FSW were 10.6% (interquartile Resultados. Se incluyó un total de 73 estudios, realizados range: 7.4-17.4) and 2.6% (IQR: 0.6-4.2), respectively. Vari- de 1986 a 2010. La mediana de la prevalencia para HSH y ability was high, especially for MSM. The majority of studies MTS fue 10.6% (rango intercuartil: 7.4-17.4) y 2.6% (RIC: recruited participants using convenience methods. Con- 0.6-4.2), respectivamente. La variabilidad de las prevalencias clusion. HIV prevalence among MSM was higher than that estimadas fue alta, especialmente para HSH. La mayoría de among FSW. Sampling techniques should be standardized for estudios usaron muestras por conveniencia. Conclusiones. future studies, prioritizing probability methods. La prevalencia de VIH entre HSH es superior a MTS. Los métodos muestrales deben ser estandarizados para estudios futuros, priorizando métodos probabilísticos.

Key words: HIV; vulnerable populations; Latin America; Palabras clave: VIH; poblaciones vulnerables; América Latina; Caribbean region región del Caribe

(1) Universidad del Valle de Guatemala. Guatemala. (2) School of Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill. North Carolina, USA. (3) Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México. (4) Tephinet, Inc. Guatemala.

Received on: February 11, 2011 • Accepted on: July 10, 2012 Corresponding author: William Miller. 6 Jordan Dr., Pittsboro, NC 27312 USA. E-mail: [email protected] salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S65 Ar t í c u l o d e r e v i s i ó n Miller W y cols.

IV/AIDS continues to be a pressing public health in each country.14 A principal difficulty in creating such problem around the world. The Joint United Na- proposals, however, is the availability of accurate infor- tionsH Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) recently mation on different sub-populations or widely varying reported that in 2010 33.3 million people were infected, estimates for the same country.15 Considering the mix of while in 2009 1.8 million deaths occurred as a result of available information, we conducted a systematic review HIV worldwide. Since new infections peaked in 1999, of the HIV prevalence among different key populations UNAIDS estimates a 19% decrease in new infections in Latin America and the Caribbean to gain a greater un- globally, with increases witnessed principally in several derstanding of the epidemiologic profile in the region and countries in Eastern Europe and Central Asia. Based on help inform strategies in response to the HIV epidemic. data from 120 countries, 2.6 million new infections were estimated to have occurred in 2009.1,2 Materials and methods The epidemic in Latin America is characterized as stable and concentrated with an estimated population This systematic review aims to synthesize articles, prevalence of 0.5% (95% CI: 0.4-0.6), while in the Carib- abstracts and reports of HIV prevalence studies bean prevalence varies widely from country to country conducted among key populations in Latin America with an overall estimate of 1.0% (95% CI: 0.9-1.1).2 Brazil and the Caribbean. From May to October, 2010, two is thought to be the most affected country, home to one independent investigators conducted searches of the third of all infected people in the region. Key popula- PubMed and National Library of Medicine’s meeting tions at higher risk of HIV exposure and most affected abstract databases for published articles and abstracts by the epidemic include: men who have sex with men using the following key words: high-risk groups; female (MSM), reported prevalence between 7.9%-25.6%,3 fe- sex workers; men who have sex with men; homosexual male sex workers (FSW), 3.2%-4.3%4 and intravenous men; HIV; prevalence; Latin America; and individual drug users (IDU), 0-78.0%.5 country names. Reference listings from previous reviews Data on the incidence and prevalence of HIV and and papers were also used to identify original articles, other STI among MSM are very poor in most of the conference proceedings and reports. “Gray literature,” developing world.6 Even in countries where more in- most often in the form of study reports, was included formation is available, the contribution of homosexual based on the knowledge of co-authors. We considered behavior to the HIV/AIDS epidemic is not fully ap- peer-reviewed articles, abstracts and documents pub- preciated, in part due to either a lack of data or lack lished up to September 2010. of analysis of the available data.7 A number of more detailed epidemiological studies have shown that same Eligibility criteria sex behavior is more common and the HIV prevalence among MSM is higher than previously thought.8-10 In Publications were assessed based on target population, urban centers of Latin America, HIV prevalence has location, year, sampling methodology, sample size and remained high among MSM, even as the epidemic has language. Inclusion criteria for studies were determined expanded to other populations.11 a priori to be: studies including HIV prevalence data FSW have lower reported HIV prevalence than among MSM or FSW; publication in a peer-reviewed MSM but are still one of the key populations for HIV and journal, country report or an abstract at a conference STI transmission in Latin America and the Caribbean with peer-reviewed blinded abstract selection process; due to the large proportion of men who visit sex workers studies from the Latin American and Caribbean regions. (2.5%-6.5%).12 Clients of FSW have sex with members Inclusion criteria for studies among FSW included ex- of both high risk (FSW) and low risk (wives, regular changing sex for money or goods in different periods partners) female populations.13 HIV/STI transmission (i.e.: last month, last six months and last year). Inclusion networks are thus formed between populations at criteria for MSM included anal or oral sex with another higher and those at lower risk, allowing for transmission man, recall periods varying (i.e.: last month, last six of HIV and other STI between FSW and their partners, months and last year). Studies in English, Spanish and as well as transmission of STI among FSW. Given their Portuguese published between 1986 and 2010 were central role in the epidemiology of HIV and other STI included in the review. in Latin America, FSW must also be a major focus of Exclusion criteria were studies with 100 or fewer HIV/STI surveillance and control efforts. participants and studies that combined participants In response to differentiated epidemiological char- from the target populations with other populations such acteristics of the pandemic, UNAIDS recommends differ- as clients of FSW. When multiple reports existed for a entiated national strategic plans attuned to the situation single study, one paper was chosen based on complete-

S66 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 HIV prevalence review in Latin America Ar t í c u l o d e r e v i s i ó n ness of the information. Only original research articles STI treatment and community centers. Institutional and reports were taken into account for this study, ex- samples were presented as convenience samples in cluding those reported in a review for which we could tables I, II and III. More recent data from 2000 to 2010 not locate the abstract, original paper or report. Authors were summarized in a graph (figure 2). kept records of all excluded publications.

Classification and analysis of the published Results work A total of 2 566 conference abstracts and 3 983 articles abstracts were originally identified. Of those, 2 539 We created a master table in Microsoft Excel (Redmond, conference proceedings and 3 876 articles were excluded WA, USA), extracted key information from included because they were not from Latin America or the Ca- surveys, and entered data into the table. We extracted ribbean, were out of scope or because they lacked an 1) the first author; 2) the year of the study; 3) survey HIV prevalence estimate. One hundred and thirty-four location; 4) sampling methodology; 5) study design; 6) records were deemed relevant by any reviewer and inclusion criteria; 7) sample size; 8) HIV prevalence; and marked for full-text retrieval. Of those, 84 more were 9) respective confidence intervals. When unavailable in excluded due to duplicated data or sample size less than the selected publications, confidence intervals were cal- 100 (figure 1). Twenty-three studies considered gray culated assuming a simple random sample: this included literature were added to relevant peer-reviewed studies 48 studies among MSM and 38 studies among FSW. and conference papers for a total of 73 studies. City estimates were reported as separate data points if the study presented the prevalence disaggregated by Men who have sex with men city. We originally arranged sampling methodologies into seven categories: unspecified convenience; snow- Forty-eight studies screened 60 421 MSM (sample size ball convenience; institutional convenience; cluster range 102-7 041; median 306) and provided 78 population sampling including time-location sampling (TLS); strati- –and city– specific data points. Studies were published fied random sampling; census; and respondent-driven between 1988 and 2010. Data points were available from sampling (RDS). Institutional samples included those 19 countries. Most sites were large metropolitan centers. recruited at HIV testing, sexual/reproductive health, Studies were mostly cross-sectional, with the exception

Potentially relevant abstracts identified Potentially relevant articles through search of international identified through literature conferences. Abstracts screened for searches. Abstracts screened for retrieval. (n = 2566) retrieval. (n = 3983)

Abstracts excluded based on lack of Articles excluded based on lack of quantitative data, topic out of scope quantitative data, topic out of scope or incorrect geographical context. or incorrect geographical context. (n = 2539) (n = 3876)

Conference abstracts retained Articles retained for further for further analysis. (n = 27) analysis. (n = 107)

Abstracts excluded based on Articles excluded based on duplicated data or sample size duplicated data or sample size <100. (n = 10) <100. (n = 74)

Unique studies retained for analysis. (n = 73)

Gray literature retrieved from database or author contribution. (n = 23)

Fi g u r e 1. Se a r c h p r o t o c o l

salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S67 Ar t í c u l o d e r e v i s i ó n Miller W y cols. of six prospective cohort studies in four cities in South Table I America and one Caribbean island. Recruitment venues HIV p r e v a l e n c e s t u d i e s a n d d a t a p o i n t s included HIV testing clinics, medical and community- b y p o p u l a t i o n , s a m p l i n g s t r a t e g y , based organizations serving MSM, street locations, and s t u d y d e s i g n a n d r e g i o n social and workplace venues. The majority (77.1%) of MSM FSW Total studies was conducted using convenience sampling, Data Studies Data Studies Data Studies and often a combination of techniques (advertising, points points points active recruitment, HIV/STI testing centers, snowball, etc.) was used to reach the desired sample size. There Sampling method were seven (14.6%) that used RDS, most of these in Convenience 56 37 59 34 115 61 Central America, three (6.3%) cluster designs and one Respondent-driven (2.1%) stratified random sample (table I). RDS studies sampling 15 7 11 4 28 8 were first reported in 2008. In countries where both RDS Cluster 6 3 14 6 19 6 studies and convenience samples were conducted, there Census 0 0 2 1 2 1 was a tendency for RDS studies to report lower HIV Stratified random sample 1 1 0 0 1 1 prevalence, though differences were not statistically significant based on confidence intervals. Summary sampling method Seventy-eight HIV prevalence points for MSM Convenience 56 37 59 34 115 61 yielded a range of 0.5% in Paraguay (conducted in Probability 22 11 27 10 50 15 2006)16 to 31.1% in Guadalajara, Mexico (1985-87),17 with a median of 10.6% (IQR: 7.4-17.4) (table II). Preva- Region lence rates from 2000 to 2010 are presented in figure Central America 15 7 18 6 33 7 2. Data points from the Caribbean, Central America, Caribbean 8 5 21 6 29 10 and Mexico showed less variability than the Andean Mexico 16 9 11 8 28 13 region. Brazil 11 11 10 9 21 19 A few studies reported HIV incidence. In Brazil, Southern Cone 8 7 11 6 19 9 three cohort studies were implemented in the cities of Andean 20 10 15 9 35 16 Rio de Janeiro, Sao Paulo and Belo Horizonte which found incidence rates of 3.1, 1.5 and 2.0 per 100 person Study design years, respectively.18,19 In Peru, 1 140 men followed up Cross-sectional 72 42 85 42 158 66 between 1998 and 2000 yielded a seroincidence rate of Cohort 6 6 1 1 7 7 3.5 per 100 person years.20 The BED assay has also been used to estimate incidence in cross-sectional studies re- Total 78 48 86 43 165 73 porting a range of 2.1-14.4% (95%CI: 5.4-29.7) in Central Note: Convenience studies include 9 MSM (10 data points) and 17 FSW America4 and 11.2% in Peru.21 studies (30 data points) where participants were recruited at health es- tablishments and 2 MSM (2 data points) and 1 FSW study (1 data point) recruited through snowball sampling. The total number of studies by sampling Female sex workers method, study design and region are not the same as one multisite study for both MSM and FSW was conducted in two different regions. Two multisite Forty-three prevalence studies surveyed 76 416 female studies recruited FSW using cluster sampling in one city and convenience sampling or a census in another city. Overall, 18 studies included both sex workers (sample size range 101-24 500; median 265) MSM and FSW and included 86 data points. Studies were published between 1986 and 2010 from 18 countries. Sites in- MSM: men having sex with men FSW: female sex workers cluded capitals, ports and other tourist and commercial centers. The highest sample size, 24 500 was reached in Mexico (0.3% HIV prevalence), where women were recruited from HIV testing sites at health units across the country.22 Cross-sectional studies predominated RDS and one (2.2%) census (not exclusive; some stud- with the exception of one prospective cohort study. ies used different sampling methods in different cities). Recruitment venues included HIV testing clinics, medi- RDS studies were first reported for FSW in 2009. Studies cal and community-based organizations serving FSW, from Central America were more often conducted using street locations, and social and workplace venues. Most RDS than those from other regions. FSW were sampled studies (77.3%) used convenience sampling with the using probability methods more frequently than MSM, exception of six (13.3%) cluster designs, four (8.9%) though the difference was small.

S68 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 HIV prevalence review in Latin America Ar t í c u l o d e r e v i s i ó n

Table II HIV p r e v a l e n c e s t u d i e s a m o n g m e n h a v i n g s e x w i t h m e n i n La t i n A m e r i c a a n d t h e Ca r i b b e a n ,1984-2010

Region Country City Year Methods n HIV Confidence Reference Prevalence intervals

Central America Guatemala Guatemala City 2001-02 Convenience 157 12.1 7.5-18.3 [4] 2005-06 Convenience 300 18.3 13.9-22.7 [55] 2010 Cluster 438 7.7 5.2-10.2* [56] El Salvador San Salvador 2001-02 Convenience 281 15.3 11.3-20.2 [4] 2008 RDS 516 10.8 7.4-14.7 [57] San Miguel 2008 RDS 183 8.8 4.2-14.5 [57] Honduras Tegucigalpa 2001 Convenience 110 8.2 3.1-13.3* [58] 2006 RDS 200 5.7 2.5-8.9* [59] San Pedro Sula 2001 Convenience 175 16.0 10.6-21.4* [58] 2006 RDS 200 9.7 4.6-15.2 [59] La Ceiba 2006 RDS 200 4.8 1.4-8.6 [59] Nicaragua Managua 2002 Convenience 145 7.6 3.9-13.3 [4] Costa Rica San José 2010 RDS 311 10.9 5.3-18.3 [60] Panama Panama City 1984-86 Convenience 287 3.1 1.1-5.1* [23] 2002 Convenience 235 8.9 5.7-13.5 [4] Caribbean Cuba National 1986-88 Convenience‡,§ 710 5.1& 3.5-6.7* [61] Dominican Santo Domingo, Republic Puerto Plata, Samana 2004 Convenience 597 10.7& 8.2-13.2* [62] Santo Domingo 1994 Convenience 344 11.0 7.7-14.* [63] 2008 RDS 488 5.9 3.8-8.0* [64] Santiago 2008 RDS 298 5.1 2.6-7.6* [64] Barahona 2008 RDS 233 5.6 2.6-8.6* [64] La Altagracia 2008 RDS 262 7.6 4.4-10.8* [64] Jamaica Kingston 1985-86 Convenience 125 9.6 4.4-14.8* [65] Mexico Mexico National 1985-90 Convenience§ 4507 17.8& 16.7-18.9* [22] 1991-96 Convenience§ 6274 15.5& 14.6-16.4* [22] Guadalajara 1985-87 Convenience 383 31.1 26.5-35.7* [17] 1988 Convenience 104 13.5 6.9-20.1* [66] 1984-90 Convenience # 267 29.2 23.7-34.7* [67] 2003 Cluster 392 13.8 10.4-17.2* [68] Tijuana 1988 Convenience 102 6.9 2.0-11.8* [66] 1991 Convenience 233 11.6 7.5-15.7* [69] DF 1988 Convenience 135 25.4 18.1-32.7* [66] 1988-89 Convenience§ 2314 31.0 29.1-32.9* [70] 1993-95 Convenience§ 2328 28.2 26.4-30.0* [71] 2005 Cluster 225 10.5 6.5-14.5* [72] Monterrey 1988 Convenience 124 2.4 0-5.1* [66] 2005 Cluster 315 10.8 7.4-14.2* [72] Acapulco 2005 Cluster 301 9.3 6.0-12.6* [72] Tampico 2006 Cluster 270 8.9 5.5-12.3* [72] Brazil Brazil Salvador 1989 Convenience§ 550 10.0 7.5-12.5* [76] Porto Alegre 1996 Convenience§ 461 24.1 20.2-28.0* [35,74] Sao Paulo 1994-97 Convenience‡ 944 12.5 10.4-14.6* [75] Belo Horizonte 1994 Convenience§ 167 6.6 2.8-10.4* [73] 1994-2001 Convenience‡ 621 9.8 7.5-12.1* [77] National military conscripts 2002 Stratified random simple898 0.6& 0.3-0.9 [78] Campinas 2005-06 RDS 621 7.4 4.7–10.7 [79] (Continued...) salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S69 Ar t í c u l o d e r e v i s i ó n Miller W y cols.

(Continuation) Rio 1987 Convenience 128 25.0 17.5-32.5* [80] 1994-98 Convenience‡ 1165 24.1 21.6-26.6* [81] 1995-98 Convenience‡ 927 12.1 10.0-14.2* [82] 2006 Convenience 290 9.7 6.3-13.1* [83] Southern Cone Paraguay Asuncion 1987-90 Convenience 182 8.8 4.7-12.9* [84] Ciudad del Este 2006 RDS 296 0.5 0-1.2 [16] Uruguay Montevideo, Artigas, Rivera, Tacuarembó 1996 Convenience 479 4.8 & 2.9-6.7* [85] 5 border cities w/Brazil ≠ 2001-02 Convenience 102 2.0 & 0-4.7* [30] Argentina NR 1987∞ Convenience 1419 17.8 15.8-19.8* [86] Buenos Aires 1987∞ Convenience 348 29.0 24.2-33.8* [87] 2000-01 Convenience 742 15.4 12.8-18.0* [30] 2003-04 Convenience‡ 877 7.5 5.9-9.5 [88] Andean Bolivia Santa Cruz 2001-02 Convenience 186 23.7 17.6-29.8* [30] 2008 RDS 361 15.0 9.5-21.5 [89] Cochabamba 2008 RDS 232 10.2 6.1-18.1 [89] La Paz/El Alto 2008 RDS 203 9.6 0-26.2 [89] Peru NR 1987∞ Convenience§ 1236 6.7 5.3-8.1* [90] NR 1986-90 Convenience 4300 26.0 24.7-27.3* [91] Lima 1988 Convenience 124 6.5 2.2-10.8 [92] 1996 Convenience # 444 18.5 15.0-22.4 [21] 1998 Convenience 1211 4.8 2.1-9.6 [93] 1999-2000 Convenience 7041 13.7 12.9-14.5* [30] 2000 Convenience 1357 12.4 7.4-20.3 [93] 2002 Convenience 1358 22.3 20.1-24.6 [93] Iquitos, Pucallpa, Trujillo, 1999-2000 Convenience 3898 6.1& 5.3-6.9* [30] Arequipa, Tacna, Sullana Lima, Trujillo, Chiclayo 2001-02 Convenience 166 9.6& 5.1-14.1* [94] Ecuador Guayaquil 1999-2001 Convenience 227 27.8 22.0-33.6* [30] Quito 1999-2001 Convenience 263 14.5 10.2-18.8* [30] 4 port cities ≠ 2001-02 Convenience 142 2.8 0.1-5.5* [30] Colombia Bogota 1985-87 Convenience§ 294 21.1 16.4-25.8* [95] 2002 Convenience 660 19.7 16.7-22.7* [30] Venezuela NR 1992 Convenience 315 30.8 25.7-35.9* [96]

Note: NR not reported * Confidence intervals not presented in the publication and calculated confidence intervals based on simple random sample assumption ‡ Cohort studies § Institutional sampling # Snowball sampling & Prevalence presented as combined sample from various cities ≠ Names of cities not reported ∞ Estimated based on publication date

HIV prevalence ranged from 0% in parts of Hon- Discussion duras, Nicaragua, Panama, Uruguay, Chile, Bolivia, Peru and Venezuela (conducted between 1986 and Traditionally, the highest HIV prevalence among MSM 2006)*,23-30,121 to 12.4% in Haiti (1987-1988)31 with a me- have been reported in Mexico and the Andean countries. dian of 2.6% (IQR: 0.6-4.2) (table III). HIV prevalence However, in the last 10 years the prevalence in Mexico among FSW by region and country from 2000-2010 are appears to have decreased or studies have recruited a presented in figure 2. The data points showed lower more heterogeneous sample and recent levels are simi- prevalence and less variability than for MSM. lar to those reported in Central America. For FSW, the

S70 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 HIV prevalence review in Latin America Ar t í c u l o d e r e v i s i ó n

Table III HIV p r e v a l e n c e s t u d i e s a m o n g f e m a l e s e x w o r k e r e s i n La t i n A m e r i c a a n d t h e Ca r i b b e a n , 1986-2010

Region Country City Year Methods n HIV Confidence Reference Prevalence intervals

Central America Guatemala Guatemala City 2001-02 Cluster 158 4.0 0.9-7.1 ‡ [97] Puerto San Jose 2001-02 Census 127 8.7 3.8-13.6 ‡ [97] Guatemala City, Escuintla, Quetzaltenango 2005-06 Convenience 298 1.1 ‡ 0.4-1.7 [55] National 2010 Cluster 898 3.8 ‡ 2.5-5.1 ‡ [56] El Salvador Acajutla 2001-02 Census 352 3.7 1.7-5.7 ‡ [98] San Salvador 2001-02 Cluster 139 3.9 0.7-7.1 ‡ [98] 2008 RDS 613 5.7 3.5-7.9 [57] Sonsonate 2008 RDS 174 2.5 0.7-5.2 [57] Honduras Tegucigalpa 2001 Cluster 157 8.1 3.8-12.4 ‡ [99] 2006 RDS 204 5.4 0.5-14.9 [121] San Pedro Sula 2001 Cluster 209 13.0 8.4-17.6 ‡ [31] 2006 RDS 194 3.7 0.9-7.6 [121] La Ceiba 2006 RDS 181 1.9 0.4-3.9 [121] Comayagua 2006 RDS 212 0 - [121] Nicaragua Managua 2001-02 Cluster 324 0 - [26] Panama Panama City 1988 Convenience§ 183 0 - [23] 2002 Cluster 241 1.9 0.2-3.6 ‡ [99] Colon 2002 Cluster 141 2.1 0-4.5 ‡ [99] Caribbean Domincan 12 sites & 1987-88 Convenience§ 3000 2.6≠ 2.0-3.2 ‡ [100] Republic Santo Domingo province west 2004 Convenience§ 106 5.7 2.5-10.9 [101] Santo Domingo province north 2004 Convenience§ 304 3.6 2.0-5.9 [101] Santo Domingo province east 2005 Convenience§ 239 5.0 2.2-7.8 ‡ [102] Santo Domingo 2004 Convenience§ 148 3.4 1.3-6.9 [101] 2005 Convenience§ 230 3.0 0.8-5.2 ‡ [102] 2006-07 Convenience§ 220 4.1 2.2-7.0 [103] 2008 RDS 277 3.3 1.2-5.4 ‡ [64] Puerto Plata province 2004 Convenience§ 127 3.9 1.6-8.1 [101] 2005 Convenience§ 326 2.8 1.0-4.6 ‡ [102] 2006-07 Convenience§ 285 1.1 0.3-2.7 [103] La Romana province 2004 Convenience§ 267 2.5 1.2-4.7 [101] 2005 Convenience§ 300 4.7 2.3-7.1 ‡ [102] 2006-07 Convenience§ 292 3.8 2.1-6.2 [103] Duarte province 2004 Convenience§ 185 1.1 1.9-3.4 [101] 2005 Convenience§ 299 2.7 0.9-4.5 ‡ [102] 2006-07 Convenience§ 252 1.6 0.5-3.6 [103] Santiago 2008 RDS 256 4.2 1.7-6.7 ‡ [64] Barahona 2008 RDS 178 8.4 4.3-12.5 ‡ [64] La Altagracia 2008 RDS 262 5.2 2.5-7.9 ‡ [64] Haiti NR 1987-88 Convenience 185 12.4 7.7-17.1 ‡ [104] Mexico Mexico National 1985-90 Convenience§ 6449 0.9 ‡ 0.7-1.1 ‡ [22] 1991-96 Convenience§ 24500 0.3 ‡ 0.2-0.4 ‡ [22] Guadalajara 1986-87 Convenience∞ 550 0.4 0-0.9 ‡ [105] DF 1987-89 Convenience 961 2.2 1.3-3.1 ‡ [106] 1999 Convenience§ 2340 0.3 0.1-0.5 ‡ [107] Soconusco 1998 Cluster 478 0.6 0-1.3 ‡ [108] Tijuana 1988 Convenience§ 383 0.3 0-0.8 ‡ [69] 2003 Cluster 204 6.4 3.0-9.8 ‡ [68] Veracruz 2003 Cluster 167 4.2 1.2-7.2 ‡ [68] Acapulco 2005 Cluster 285 1.1 0-2.3 ‡ [72] Monterrey 2005 Cluster 318 0.9 0-1.9 ‡ [72]

(Continued…) salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S71 Ar t í c u l o d e r e v i s i ó n Miller W y cols.

(…Continuation) Brazil Brazil Rio de Janeiro 1987 Convenience 101 3.0 0-6.3 ‡ [80] Sao Paulo, Campinas, Santos 1990-91 Convenience 600 11.0≠ 8.5-13.5 ‡ [109] Vitoria 1993-96 Convenience§ 140 8.6 4.0-13.2 ‡ [110] Fortaleza 1993-94 Convenience 496 1.6 0.8-3.3 ‡ [111] Maranhão, Paraiba, Sergipe, Minas Gerais, São Paulo, Parana, Santa Catarina, Rio Grande do Sul provinces 2000 Convenience 2712 6.1≠ 5.2-7.0 ‡ [112] Santos 1987 Convenience 529 4.3 2.6-6.1 ‡ [113] 1989 Convenience 263 3.8 1.5-6.1 ‡ [113] 1996 Convenience# 697 8.3 6.3-10.3 ‡ [114] 2005-06 RDS 175 5.7 2.3-9.1 ‡ [115] Manaus, Amazonas 2006 Convenience§ 114 2.6 0-5.5 ‡ [116] Southern Cone Paraguay Asuncion Ciudad del Este, Encarnación, PJ Caballero, Coronel Oviedo 2002 Convenience 743 2.6≠ 1.5-3.7 ‡ [30] Ciudad del Este 2006 Convenience 157 1.3 0-3.1 ‡ [16] Uruguay Montevideo, Artigas 1991 Convenience§ 592 0≠ - [117] Montevideo 1997 Convenience 169 0.6 0-1.8 ‡ [85] 2000-02 Convenience 308 0.3 0-0.9 ‡ [30] 5 border cities with Brazil & 2000-02 Convenience 308 1.3≠ 0-2.6 ‡ [30] Argentina Buenos Aires 1991 Convenience 237 6.3 3.2-9.4 ‡ [118] 2000-01 Convenience 304 6.3 3.6-9.0 ‡ [30] 7 provincial cities & 2001-02 Convenience 322 2.8≠ 1.0-4.6 ‡ [30] Chile Asuncion 1987-90 Convenience§ 2760 0.1 0-0.2 ‡ [84] Santiago 2000 Cluster 626 0 - [30,119] Andean Bolivia Santa Cruz 2001 Convenience 195 0.5 0-1.5 ‡ [30] Cochabamba 1997 Convenience§ 230 0 - [25] 2002 Convenience 523 0.6 0-1.3 ‡ [120] Colombia Bogota 2001-02 Convenience 514 0.8 0-1.6 ‡ [30] Ecuador Guayaquil 2000-01 Convenience 1047 2.1 1.2-3.0 ‡ [30] Quito 2000-01 Convenience 200 0.5 0-1.5 ‡ [30] Peru Callao 1986 Convenience§ 140 0 - [27] NR 1987 Convenience§ 2449 0.3 0.1-0.5 ‡ [90] NR 198-90 Convenience 146 10.0 5.1-14.9 ‡ [91] Lima 1994 Convenience 158 0 0-1.8 ‡ [28] 1999-2000 Convenience 3374 1.6 1.2-2.0 ‡ [30] Iquitos, Pucallpa, Trujillo, Arequipa, Tacna, Sullana 1999-2000 Convenience 4930 0.6≠ 0.4-0.8 ‡ [30] Venezuela Los Teques 1999 Convenience§ 212 0 - [24] Isla Margarita 1994-95 Convenience§ 115 0 - [29] 2002 Convenience 652 0 - [30]

Note: NR not reported

‡ Confidence intervals not presented in the publication and calculated confidence intervals based on simple random sample assumption § Institutional sampling # Snowball sampling & Names of cities not reported ≠ Prevalence presented as combined sample from various cities ∞ Cohort

disease burden was greatest overall in Brazil, though Caribbean were lacking, and based on previous reviews recent rates were also lower than those from a decade men who have sex with men and female sex workers ago. Taking into account the studies in this review, HIV have proven to be the populations most affected by the prevalence among MSM was five times higher than HIV epidemic in countries across the region.3,32-36 among sex workers. HIV seroprevalence studies of other One of most apparent characteristics regarding the potentially key populations from Latin America and the prevalence among MSM, especially evident in the An-

S72 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 HIV prevalence review in Latin America Ar t í c u l o d e r e v i s i ó n 35 30 25 20 alence (%) ev Pr 15 10 , 2000-2010 , 5 Female sex workers Female 0 a r i b b e a n s s y st sé re C East ideo aquil . We north . . ov ovince eracruz Bogota dro Sula dro Sula dro ov Santiago Santiago ov V egucigalpa egucigalpa t h e T T 2002, Colon 2002,

2002, 5 cities 2002, ovincial cities , 2000, 2010, National 2010, , 2000–01, Quito 2000–01, Santo Domingo Santo Domingo , 2001–02, 2000–02, 5 cities 2000–02, t, 2005, Acapulco 2005, t, 1999–2000, Lima 1999–2000, 2001, Santa Cruz 2001, , , , , 2001–02, Managua 2001–02, 2002, Panama City 2002, t, 2005, Monter 2005, t, 2008, San Salvador 2008, San Salvador 2008, ye MoH, 2005, Duarte 2005, MoH, 2002, Isla Margarita 2002, 2000–01, Gu ay 2000–01, , , , , ye s, 2001–02, 7 regions 2001–02, s, a n d des, 2001, des, Gomez, 2004, Duarte 2004, Gomez, 2000–02, Mont ev 2000–02, 2006, Ciudad del Este 2006, 1999–2000, Pr 1999–2000, Ga

, , 2000–01, Buenos Ai re Buenos 2000–01, MoH, 2006–07, Duarte 2006–07, MoH, Montano 2001–02, San Salvador 2001–02, MoH, 2005, La Romana 2005, MoH, Ga ,Contreras , Benzaken, 2006, Manaus 2006, Benzaken, Montano Palma, 2001–02, Acajutla 2001–02, Palma, MoH, 2005, Puerto Plata 2005, MoH, Johnston, 2006, La Ceiba 2006, Johnston, des, 2001, San Pe 2001, des, Padilla , Montano Pa re Rojas-Lara, 2008, Rojas-Lara, Gomez, 2004, La Romana 2004, Gomez, Gonzalez, 2005–06, Santos 2005–06, Gonzalez, Johnston, 2006, Johnston, Montano Montano Montano MoH, 2006–07, La Romana 2006–07, MoH, Rojas-Lara, 2008, Barahona 2008, Rojas-Lara, Montano 2001–02, 7 Pr 2001–02, Johnston, 2006, Comayagua 2006, Johnston, Gomez, 2004, Puerto Plata 2004, Gomez, MoH, 2005, MoH, , MoH, 2006–07, Puerto Plata 2006–07, MoH, Lambert, 2002, Cochabamba 2002, Lambert, Montano Montano Guardado Guardado Pa re Guima re ,Contreras Palma , Gomez, 2004, Santo Domingo 2004, Gomez, Rojas-Lara, 2008, La Altagracia La 2008, Rojas-Lara, Magis-Rodriguez, 2003, Tijuana 2003, Magis-Rodriguez, Johnston, 2006, San Pe 2006, Johnston, Sanchez-Viesca , MoH, 2006–07, Santo Domingo 2006–07, MoH, Montano Chinaglia , Montano Magis-Rodriguez, 2003, Magis-Rodriguez, Montano Pinzón, 2001–02, Guatemala City 2001–02, Pinzón, Rojas-Lara, 2008, Rojas-Lara, Pinzón, 2001–02, Puerto San Jo 2001–02, Pinzón, Montano m e r i c a MoH, 2005, Santo Domingo Pr 2005, MoH, Gomez, 2004, Santo Domingo Pr 2004, Gomez, Gomez, 2004, Santo Domingo Pr 2004, Gomez, A World Vision Guatemala, 2005–06, 3 cities 2005–06, Vision Guatemala, World a t i n nama L

Guatemala El Salvador Honduras Nicaragua Pa Dominican Republic Mexico Brazil Paraguay Bolivia Ecuador Peru Colombia Uruguay Argentina Chile Venezuela

Brazil Andean region Andean Southern Cone Southern Central America Central México Caribbean i n

s w o r k e r

35 e x s

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sex with men ve m e n

5 Men who ha a m o n g 0

y sé re DF cities ampico La Ceiba T gucigalpa Pedro Sula Pedro Te Tegucigalpa 2008, La Paz 2008, coastal cities 2004, 3 cities 2004, 2002, Bogotá 2002, , 2002, national 2002, , , 2010, San Jo 2010, , a l e n c e Guatemala City 1999-2000, Lima 1999-2000, 2008, San Miguel 2008, other po rt 2008, Santa Cruz 2008, , , 2003, Guadalajara 2003, 1999-2001, Quito 1999-2001, v , 2002, Panama City 2002, 2008, San Salvador 2008, , 2008, Cochabamba 2008, , , Sanchez, 2000, Lima 2000, Sanchez, Lima 2002, Sanchez, 2005-06, Campinas 2005-06, Ribe ro 2001-02 Santa Cruz , Soto 2002, Managua Soto 2002, 2006, Rio de Janeiro 2006, Gayet, 2005, Gayet, , 1999-2001, Guayaquil 1999-2001, Solano Gayet, 2005, Acapulco 2005, Gayet, 2001-02, San Salvador 2001-02, 2000-02, Buenos Aires Buenos 2000-02, 2003-04, Buenos Aires Buenos 2003-04, , , Montano , Gayet, 2005, Monter 2005, Gayet, 2001-02, 5 border cities 5 border 2001-02, Soto Gayet, 2005, Méxic o, 2005, Gayet, Padilla, 2001, 2001, Padilla, Ribe ro ro-Alfonso 2001-02, Guatemala City 2001-02, p r e , Mell o, Rojas-Lara, 2008, Santiago 2008, Rojas-Lara, , Montano ,Szwarcwald Ribe ro Rojas-Lara, 2008, Barahona 2008, Rojas-Lara, To Soto Guardado Montano Padilla, 2001, San Pedro Sula San Pedro 2001, Padilla, 1994-2001, Belo Horizonte 1994-2001, Raxach , Guardado o, Montano Segura , Rojas-Lara, 2008, La Altagracia La 2008, Rojas-Lara, Soto Montano 1999-2000, provinces Montano 1999-2000, Caceres, 2001-02 , Caceres, Montano Chinaglia, 2006, Ciudad del Este 2006, Chinaglia, Montano Morales-Miranda 2006 , Rojas-Lara, 2008, Santo Domingo 2008, Rojas-Lara, Montano Morales-Miranda 2006 , Morales-Miranda 2006 , Magis-Rodriguez , Montano 2001-02 , Carnier Sánchez-Viesca, 2010 , Sánchez-Viesca, 2. HI V 2. rld Vision Guatemala, 2005-06, Guatemala City 2005-06, Vision Guatemala, rld nama

Wo

Guatemala El Salvador Honduras Nicaragua Costa Rica Pa Dominican Republic México Brazil Paraguay Uruguay Argentina Bolivia Peru Ecuador Colombia

Central America Central Brazil eioCaribbean Mexico Southern Cone Southern i g u r e Andean region Andean Note: Each data point is identified by the study’s first author, year and city where study was conducted year and city where first author, by the study’s Each data point is identified Note: F salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 S73 Ar t í c u l o d e r e v i s i ó n Miller W y cols. dean region, was the high degree of variability among Stigma has further exacerbated their vulnerability. These studies from different countries but also from the same key populations should also be the focus of surveillance country. This could be due to the different sampling to better monitor the HIV epidemic. The objective of methods used to recruit MSM. Few studies with probabi- surveillance and most prevalence studies is to document listic sampling methodologies had been carried out in the the gravity of disease burden in the target population region. Furthermore, it is possible that researchers chose and to make recommendations regarding allocation of probability methods to sample female sex workers more resources to control the spread of disease. A primary often than for MSM on the assumption that the entire challenge for surveillance of these key populations is FSW population works from establishments that can be obtaining ‘representative’ samples.42,43 General popu- mapped and cluster sampled. In the U.S. venue based lation surveys with multi-stage cluster sampling are sampling has been used to conduct ongoing HIV behav- excessively expensive and cannot be used to reach hid- ioral surveillance among MSM,37 but in Latin America den segments of the population.44 researchers have not opted for venue-based methods. In Several approaches have been proposed to balance fact, the majority of articles were based on convenience the need for recruitment efficiency and inclusiveness in methods, often combining snowball recruitment, out- representation. Snowball sampling increases efficiency, reach referrals or advertisement methods. There are sev- identification, and inclusion of hidden populations by eral possible explanations for this observation. MSM in having members of the target population recruit other Latin American countries might have been more difficult members.45 However, snowball sampling suffers from to recruit in venues compared to the U.S. due to lower sampling bias and leads to a group that is not represen- social tolerance of sexual diversity and higher levels of tative of the population. Facility-based sampling is also stigma and discrimination. This could have resulted in not generalizable as those who obtain services are differ- insufficient number of MSM venues and safety concerns ent from those who do not. Targeted sampling involves for field staff operating in dangerous areas. The high an ethnographic mapping of the target population to degree of convenience sampling and inclusion of larger later sample subgroups as strata. The magnitude of the proportions of MSM sub-populations at even higher risk bias in targeted sampling depends on the thoroughness such as male sex workers could have caused the large of the ethnographic assessment. Time-location sampling degree of variability on HIV prevalence among the MSM involves an ethnographic mapping of sites where the studies. Another explanation for the variability among target population meets or works and random selec- studies is that RDS has been thought to produce lower tion of participants at randomly selected sites, days seroprevalence estimates than other methods assuming and times. Time-location sampling is a probability that it reaches hidden segments of the target population, sampling method but as with targeted sampling, its individuals who may have been sheltered from a lifestyle representativeness depends on the exhaustiveness of the propitious to high rates of transmission. mapping and assistance of all population subgroups at More difficult to study are individuals who have selected sites. Nevertheless, TLS has worked well with sexual relations with key populations and with individ- more visible populations including female sex workers uals at lower risk. In Latin America and the Caribbean, and their clients,46,47 and MSM in gay-identified areas HIV has often been transmitted in this manner and data of urban centers.48,49 on infection rates in these populations were lacking. Respondent-driven sampling has been used for Mobile workers have exhibited high risk behavior via surveillance of populations most at risk for HIV/AIDS interactions with FSW: for example in 2003, in Santos, in the United States and in more than 83 countries Brazil, 21.0% of 300 truck drivers reported paid sex in the worldwide since 1994.50,51 In theory, weighted estimates last six months.38 Migrants, yet another key population, generated from RDS generalize to the population as a have been at higher risk of HIV exposure, a product of whole. However, recent assessments of the RDS sampling the conditions and structure of the migration process.39 methodology have documented limitations in the RDS Marginalized populations such as sex workers, injecting assumptions.52,53 Despite these limitations, RDS is cur- drug users and men who have sex with men tradition- rently one of the only methods available to reach highly ally have experienced internal and international migra- hidden populations that provides methodological rigor. tion and may become victims of exploitation, violence This review has several limitations. The use of dif- and exclusion.40,41 A high level of mobility, legal status, ferent sampling methodologies diminished the validity language and cultural differences; lack of information, of pooled prevalence estimates and only medians were education and work; poor access to prevention, harm presented as summary estimates in this paper. Calcu- reduction and health care services; and gender related lated asymptotic confidence intervals were tighter than factors have led to migrants’ underprivileged status. the true intervals, limiting the interpretability of the

S74 salud pública de méxico / vol. 55, suplemento 1 de 2013 HIV prevalence review in Latin America Ar t í c u l o d e r e v i s i ó n data. More recent studies may not have been included 5. Mathers BM, Degenhardt L, Phillips B, et al. Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs: a systematic due to the lag time between data collection and publi- review. Lancet 2008;372:1733-175. cation of results. The inclusion of gray literature may 6. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Report also have been biased by the authors’ geographical on the global HIV/AIDS epidemic 2008. Geneva: UNAIDS; 2008 August. expertise or familiarity. Different types of laboratory Report No. UNAIDS/08.25E / JC1510E. tests were used to diagnosis HIV, including rapid tests, 7. Caceres C, Konda K, Pecheny M, Chatterjee A, Lyerla R. Estimating the number of men who have sex with men in low and middle income ELISA, and Western Blot among others. 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High HIV prevalence and risk not been presented in this article. behaviors in men who have sex with men in Chennai, India. J Acquir Im- High prevalence rates among MSM and moderate mune Defic Syndr 2004;35:314-319. 11. Cáceres CF, Pecheny M, Terto V. AIDS and Male-to-Male Sex in Latin rates among FSW have been detected in countries across America: Vulnerabilities, strengths and proposed measures - Perspectives Latin America and the Caribbean. A toolbox of standard- and reflections from the point of view of public health, social sciences and ized sampling techniques and data collection practices is activism. Lima, Peru: Universidad Cayetano de Heredia; 2002. Report No. urgently needed to clear up the varied picture presented UPCH/UNAIDS, 2002. by studies in this review. While many researchers con- 12. Carael M, Slaymaker E, Lyerla R, Sarkar S. Clients of sex workers in different regions of the world: hard to count. 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