Sikkerhedsrapport for Jernbanen 2011

Sikkerhedsrapport for jernbanen 2011 September 2012 2 Sikkerhedsrapport for jernbanen 2011 Indhold Forord Resume Summary Kapitel 1. Ulykker og hændelser 8 Ulykker, hændelser og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder 8 Væsentlige ulykker 8 Sikkerhedsmål for jernbanen 9 Fordelingen af personulykker 10 Mindre ulykker og hændelser 13 Jernbanesikkerhed i andre lande 14 Sikkerhed ved forskellige transportformer 16 Kapitel 2. Tilsyn på jernbanen i 2011 18 Resultater 18 Virksomhedernes årlige sikkerhedsrapporter 20 Væsentlige udfordringer for branchen 2012 23 Kapitel 3. Tema: Mål og delmål med Trafikstyrelsens tilsyn 24 Tilsynsstrategi og effektmål 24 Kapitel 4. Tema: Samarbejde med Havarikommissionen 28 Havarokommissionens anbefalinger 28 Samarbejde med Havarikommissionen i 2011 29 Kapitel 5. Tekniske godkendelser og certificering 32 Tekniske godkendelser 32 Godkendelse af infrastruktur 32 Godkendelse af virksomhedernes sikkerhedsregler 34 Godkendelse af rullende materiel 34 Anvendelse af CSM-RA på rullende materiel 35 Nye certifikater og sikkerhedsgodkendelser 36 Personcertificering 36 Kapitel 6. Vigtige ændringer i lovgivning og forskrifter 38 Relevante ændringer i lov om Jernbane 38 Sikkerhedsdirektivet og afledte retsakter 43 Det internationale arbejde 44 Bilag 1: Jernbanen i tal 46 Bilag 2: Organisation – Jernbanens aktører 52 Bilag 3: Anvendte definitioner 54 Bilag 4: Sikkerhedsindikatorer for 2011 56 Bilag 5: Certificering, sikkerhedsgodkendelse og tilsyn 58 Bilag 6: Godkendelser af rullende materiel 60 Bilag 7: Skema over ændringer i love og forskrifter 62 3 Sikkerhedsrapport for jernbanen 2011 Forord 2011 blev året, hvor ingen blev dræbt i overkørselsulyk- at styre egne risici. Det er Trafikstyrelsens vurdering, at ker. Det er første gang i mange år og meget glædeligt. man får mest sikkerhed for ”pengene” ved at understøt- Selv om det allerede ved udgivelsen af denne publika- te virksomhedernes egen sikkerhedsindsats. tion, september 2012, står klart, at tendensen ikke har varet ved, så viser det flotte resultat for 2011, at det kan 2011 blev anvendt til at forberede branchen på indførel- lade sig gøre at gøre noget ved overkørselsulykkerne. sen af EU-reglerne om sikkerhedsvurdering, CSM-RA. De Informationskampagner og lukning af de mest farlige nye regler medfører, at virksomhederne skal anvende overkørsler ser ud til at bære frugt. signifikansvurderinger til at bestemme, om noget kræ- ver en ibrugtagningstilladelse. Trafikstyrelsen har derfor Antallet af væsentlige personulykker i 2011 ligger under i 2011 gjort et stort arbejde for at informere om de nye niveauet fra de foregående år og også et godt stykke tiltag gennem vejledninger, undervisning og oplæg på under det nationale sikkerhedsmål på 0,3 væsentlig den årlige sikkerhedskonference. ulykke pr. mio. tog-km. Det er Trafikstyrelsens håb, at rapporten kan bidrage til Temaet for dette års sikkerhedsrapport er Trafikstyrel- erfaringsudveksling og inspiration i den danske jernba- sens samarbejde med Havarikommissionen for Civil nesektor. Rapporten anvendes desuden til erfaringsud- Luftfart og Jernbane. Trafikstyrelsen tager aktivt stilling veksling i EU-landene og forelægges det Europæiske til de anbefalinger, som Havarikommissionens laver på Jernbaneagentur (ERA). baggrund af deres undersøgelser af uheld og hændelser. God læselyst! Trafikstyrelsens tilsyn har over de senere år fået et stadig større fokus på virksomhedernes sikkerhedsledel- Jesper Rasmussen sessystemer. På denne måde styrkes virksomhederne i Vicedirektør 4 Sikkerhedsrapport for jernbanen 2011 Resumé Jernbanesikkerheden er fortsat høj… hedsledelsessystemet er levende og velfungerende i virksomheden. Det er f.eks. ofte en udfordring at få den Den nationale målsætning er, at det høje sikkerhedsni- øverste ledelse til at udvise tilstrækkeligt engagement veauet for 2004 skal opretholdes. Antallet af væsentlige i forbindelse med virksomhedens sikkerhedsledelses- personulykker må ikke overstige 0,3 pr. mio. kørte tog- system. Noget som Trafikstyrelsen kan se er afgørende km. Målsætningen har karakter af et loft over det antal for, at systemet bliver velfungerende, fordi ledelsesen- af personskader på jernbanen, der er acceptabelt. gagement smitter af på alle dele af virksomheden. I 2011 er målsætningen opfyldt. Antallet af væsentlige ... hvilket har medført en fokusering af personulykker ligger på 0,14 per mio. tog-km. Trafikstyrelsens tilsyn i 2012. I 2011 er 6 personer blevet dræbt i jernbaneulykker, Som en reaktion på udfordringerne med virksomhe- mens tretten personer er blevet hårdt kvæstet. Der dernes sikkerhedsledelsessystemer, har Trafikstyrelsen er sket 20 væsentlige ulykker (ulykker med alvorlige bl.a. valgt at fokusere tilsynene i 2012 på virksomheder- driftsforsinkelser, væsentlig materiel skade, person- nes interne sikkerhedsrevision, dvs. virksomhedernes skade eller dræbte) i 2011, hvilket er et fald i forhold til interne tilsyn. de foregående år. Personpåkørsler er igen i år den hyppigst forekommende jernbaneulykke (14 ud af 20). Alle Virksomhedernes sikkerhedsrapporter for 2011 viser, dødsfaldene (6)er sket ved personpåkørsler. Der er sket at virksomhederne har meget forskellige opfattelser 20 væsentlige ulykker (ulykker med alvorlige driftsfor- af, hvad begrebet ”intern sikkerhedsrevision” (tilsyn) sinkelser, væsentlig materiel skade, personskade eller omfatter. Der er en tendens til, at virksomhedernes til- dræbte) i 2011, hvilket er et fald i forhold til de foregå- syn består i tilsyn med driften dvs. inspektioner, mens ende år. Personpåkørsler er igen i år den hyppigst fore- tilsyn med selve sikkerhedsledelsessystemet næsten kommende jernbaneulykke (14 ud af 20). Alle dødsfal- glemmes. dene (6)er sket ved personpåkørsler. I 2011 begyndte forberedelsen af Faldet i antallet af væsentlige ulykker skyldes især et EU-regler om sikkerhedsvurdering fald i antallet af ulykker i overkørsler i 2011. Helt usæd- (CSM-RA) vanligt er ingen blevet dræbt i ulykker i overkørsler. Tre personer er blevet kvæstet i overkørsler. Danmark har valgt, at signifikansvurderingen, som er et element i CSM-RA-forordningen, ikke bare skal styre, … pga. stor opmærksomhed på hvilken risikometode, som et projekt skal følge, men sikkerhed – især i overkørsler også være afgørende for, hvorvidt et projekt skal have en ibrugtagningstilladelse. At der har været så få overkørselsulykker sammenlig- net med tallene fra de seneste par år, kan skyldes den Det er i tråd med Trafikstyrelsens målsætning på jernba- naturlige variation i antallet af ulykker pga. den lille nen om, at virksomhederne i takt med udbygningen af datamængde. Men årsagen kan også være, at flere virk- sikkerhedsledelsessystemet skal håndtere mere og sik- somheder har gjort en ekstra indsats for at nedlægge kerhedsmyndigheden skal godkende mindre. overkørsler og informere brugere af overkørsler om risi- koen ved at bryde reglerne for, hvornår man må pas- Trafikstyrelsen brugte anden halvdel af 2011 på at for- sere banen. berede dette – bl.a. ved at gennemføre to nye bekendt- gørelser for hhv. godkendelse af infrastruktur og rullen- Mange virksomheder arbejder dedikeret med deres sik- de materiel. Trafikstyrelsen afholdt også undervisning i kerhedsarbejde. Der er dog stadig plads til forbedringer. principperne i CSM-RA for branchen og offentliggjorde tre vejledninger om de primære elementer i forordnin- Virksomhederne har udfordringer med gen: signifikansvurdering, systemdefinition og brug af deres sikkerhedsledelsessystemer… assessorer. Særligt viser Trafikstyrelsens tilsyn med virksomhe- Fra 1. januar 2012 skal alle ændringer signifikansvur- dernes sikkerhedsledelsessystemer i 2011, at der i deres. På infrastrukturområdet vil Trafikstyrelsen føre flere virksomheder er en utilstrækkelig forståelse for fuldt tilsyn med virksomhedernes signifikansvurderin- væsentlige elementer i sikkerhedsledelsessystemet. ger frem til 1. januar 2013. Elementer, der er af afgørende betydning for, at sikker- 5 Sikkerhedsrapport for jernbanen 2011 Indsatsområder i 2012 I 2012 vil Trafikstyrelsen have fokus på at træde principperne i CSM-RA igennem i branchen. Det bliver en udfordring at opnå fælles fodslag om, hvordan man i branchen og Trafikstyrelsen tolker de relativt abstrakte begreber: overvågning, kompleksitet, reversibilitet, kon- sekvens, akkumulation og nyskabelse, som ifølge CSM- RA skal anvendes til at vurdere, hvorvidt et projekt er signifikant. For at løfte denne opgave, vil Trafikstyrelsen samarbejde tæt med virksomhederne om, hvordan begreberne skal tolkes. Med de to nye godkendelsesbekendtgørelser vil rolle- fordelingen på jernbanen i Danmark forskyde sig. Virk- somhederne vil i langt højere grad end tidligere skulle basere deres arbejde med at opnå ibrugtagningstilladelse af infrastruktur og rullende materiel på risikovurde- ringer og anvendelse af assessorer. Det bliver en udfordring at skabe et velfungerende marked for assessorer og for assessorerne at påtage sig denne nye rolle. For at hjælpe processen på vej, vil Trafikstyrelsen oprette et Assessorforum for nuværende og potentielle assessorer. 6 Sikkerhedsrapport for jernbanen 2011 Summary The railway safety is still high… crucial for the success of the system because the com- mitment of the management has a spill-over effect on The Danish national target is to maintain the high 2004 all other parts of the company. railway safety performance. The total number of seri- ous injuries should not rise above 0.3 per 1 million train … which have led to a new focus kilometer. The national target represents the

Load more