Dansk Sportsmedicin Nr. 4, 2017

NR. 4, 21. årgang NOVEMBER 2017 ISSN 2445-7876

DANSK SPORTSMEDICIN

IDRÆTSMEDICIN I NORDJYLLAND 2

Ansvarshavende De deler ny viden og erfaringer in- Tillykke til Nordjylland med redaktør, PT, PhD denfor emner som: Smerter - både endnu et flot nummer af Dansk Heidi Klakk i skulder, hæl, ryg og efter træning, Sportsmedicin. teknologi og brugen heraf til både at måle aktivitet, motivere til akti- På redaktionsgruppens vegne, rig- vitet og til at præstationsoptimere tig god læselyst. En verden af viden i træningen af paralymper, der er Nordjylland! refleksioner over, hvordan man PS: Den nyudnævnte ”Danmarks kan tænke skadesforebyggelse ind stærkeste mand” er fra Nordjyl- Kære læsere i træningen af unge U16 spillere, land . Han hedder ikke Michael, styrketræne fodboldspillere for men Mikkel og stammer fra Mors. Så er der atter nyt og godt fra bedre præstation og artikler om Danmarks anden stærkeste mand vores medredaktører i det nord- det gode undervisningsforløb på er fra Aalborg. De er seje, de nordjyske. Michael Rathleff har endnu idrætsstudiet samt en infografik jyder … engang stået i spidsen for at fa- om compliance i health care set- cilitere og samle kræfterne i det tings. Infografik er en visuel måde Redaktionelt idrætsmedicinske miljø i Region at forenkle et kompliceret budskab Nordjylland. Mere end fyrre skri- på. benter fra flere centre og institut- Aalborg gruppen viser, at de er ter fra Aalborg Universitet, fra rigtig godt med på områder som Mariagerfjord Kommune, fra Uni- medicinsk teknologi og smerte- versity College Nordjylland og fra forskning, og at der er et godt og AGF-Viby giver os sammen, og frugtbart samarbejde mellem prak- hver for sig, indblik i deres aktu- sis og forskning og på tværs af fag elle arbejde. og sektorer.

Deadlines for kommende numre af Dansk Sportsmedicin:

Nummer Artikelstof Annoncer Udkommer 1/2018 1. december 2017 15. december 2017 i januar 2/2018 15. april 1. maj i maj 3/2018 1. juli 15. juli i august 4/2018 15. oktober 1. november i november

Dansk Sportsmedicin (online), ADRESSE Dansk Sportsmedicin forholder sig retten til at arkivere og Dansk Sportsmedicin udgive al stof i tidsskriftet i elektronisk form. nummer 4, 21. årgang, nov. 2017. Gorm H. Rasmussen Artikler i tidsskriftet repræsenterer ikke nødvendigvis redaktio- ISSN 2445 - 7876 Terp Skovvej 82 nens holdninger. DK - 8270 Højbjerg PRISER FOR ANNONCERING FORMÅL E-mail: [email protected] Oplyses ved henvendelse til bladets adresse. DANSK SPORTSMEDICIN er et tidsskrift for Dansk REDAKTION PRODUKTION Idrætsmedicinsk Selskab og Dansk Selskab for Sports- Læge Rasmus Sørensen, fysioterapeut Heidi Klakk, fysio- Layout, DTP og web: Gorm H. Rasmussen fysioterapi. Indholdet er tværfagligt klinisk domineret. terapeut Merete N. Madsen, fysioterapeut Merete Møller. FORSIDEILLUSTRATION Tidsskriftet skal kunne stimulere debat og diskussion ANSVARSHAVENDE REDAKTØR Tekst og foto: Negar Pourbordbari. af faglige og organisationsmæssige forhold. Dermed Fysioterapeut Heidi Klakk 'Viden for verden' er mottoet for Aalborgs Universitets kan tidsskriftet være med til at påvirke udviklingen af E-mail: [email protected] strategi 2016 - 2021. idrætsmedicinen i Danmark. INDLÆG TILGANG Redaktionen modtager indlæg og artikler. Redaktionen Tidsskriftet udkommer online 4 gange årligt i månederne forbeholder sig ret til at redigere i manuskripter efter afta- januar, maj, august og november. Målgruppen er medlem- le med forfatteren. Stof modtages på e-mail, lagringsmedie mer af Dansk Idrætsmedicinsk Selskab og Dansk Selskab vedlagt udskrift eller (efter aftale) på skrift. for Sportsfysioterapi samt andre idrætsmedicinsk interes- Manuskriptvejledning kan rekvireres fra tidsskriftets © Indholdet må ikke genbruges uden tilladelse fra an- serede. Tilgangen er åben for alle. adresse eller findes på www.dansksportsmedicin.dk. svarshavende redaktør.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 3

FORENINGSNYT 4 Ledere fra DIMS og DSSF

FAGLIGT 7 Viden for verden Michael Skovdal Rathleff

8 The diagnosis & management of medial tibial stress syndrome: an evidence-update Marinus Winters

14 Løberen med plantar hælsmerte Henrik Riel og Jens Lykkegaard Olesen

Indhold 18 Back pain in sports – same but different? Steffan Wittrup Christensen, Megan McPhee, Martin Rabey, Niamh Moloney and Thorvaldur Skuli Palsson

23 Effects of high-intensity eccentric training on pain and joint function in trowers affected by overuse injuries Priscila de Brito Silva, Mayara Ayane da Silva, Suellen Midori Nakamura and Anderson Souza Oliviera

27 Effekter af støddæmpende såler Søren Kaalund og Pascal Madeleine

30 Delayed Onset of Muscle Soreness: hvad er op og ned? Jeppe Nørgaard Poulsen, Morten Høgh and Ryan Godsk Larsen

34 Træning og skader hos unge håndboldspillere Kim Adamsen

36 Præstationsoptimering og skadesforebyggelse hos danske para-atleter John Rasmussen, Christian Gammelgaard og Mark de Zee

39 Implementation of postactivation potentiation in a soccer warm-up routine Andreas Holm, Kenneth Skov, Troels Schøning Johansen and Uwe G. Kersting

45 Compliance in a health care setting Negar Pourbordbari og Kristian Lyng

46 Anvendelse af 'computer vision' til analyse af fysisk aktivitet og energiforbrug Mathias Krogh Poulsen, Rikke Gade, Ryan Godsk Larsen, Martin Møller Jensen, Thiemo Alldieck, Thomas B. Moeslund og Jesper Franch

52 Idrætsstuderendes deltagelse i problembaserede forskningsprojekter ved Aalborg Universitet Ernsk Albin Hansen, Michael Voigt, Mathias Kristiansen, Anders Emanuelsen og Pascal Madeleine

56 Integrering af teori i praksislæring – idræt på Aalborg Universitet Lars Domino Østergaard og Kenneth Larsen

59 'Så letter vi' ... Et livsstilsændringsprojekt for børn og unge Anders Ring, Oline Bjørkelund og Jesper Franch

63 Ny viden ... Korte resuméer af nye publikationer Rasmus Reinholdt Sørensen KURSER, MØDER, ADRESSER 64

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 4 Foreningsnyt

Dansk Idrætsmedicinsk Selskab

v/ Niels Christian Kaldau, bestyrelsesmedlem

Kære medlemmer af Dansk at vores samarbejde med Forsvaret behandlingen af akutte idrætsskader, Idrætsmedicinsk Selskab! omkring Trin 1 kurserne er ophørt, hvor der aktuelt hersker stor forvir- da Forsvaret har omstruktureret ud- ring blandt idrætsudøverne. Siden sidste nummer af Dansk dannelsen i mere operativ retning. Sportsmedicin har det mandlige Til gengæld kan vi glæde os over, at Slutteligt vil vi minde jer om, at fodboldlandshold næsten genvun- et nyt set-up ser dagens lys i uge 10 DIMS fylder 60 år og dette skal behø- det populariteten i befolkningen, med afholdelse af diplomlægekursus rigt fejres i forbindelse med Sports- Caroline Wozniacki vandt en WTA- Trin 1 vest. kongressen. Så mød op og fest med turnering og sæsonfinalen i 2017 og DIMS!!! Viktor Axelsen blev verdensmester Vi har i bestyrelsen et ønske om at og nummer 1 på verdensranglisten gøre DIMS mere synlig i offentlighe- i herresingle i badminton. Tillykke den og være et organ som der i medi- med det. erne lyttes til i forhold til behandling Generalforsamling og forebyggelse af skader ved sport. Der indkaldes hermed til DIMS gene- Topatleterne har brug for et godt be- Vi er derfor glade for, at vi har ind- ralforsamling torsdag, den 1. februar handlerteam omkring sig for at und- ledt et tættere samarbejde med DIF, 2018 kl. 18:15 - 19:30 på *Radisson Blu gå skader og komme sig hurtigt efter Team Danmark og DSSF i forbindelse Scandinavia Hotel, København. skader, så de kan nå de flotte resul- med kampagner omkring i første om- Dagsorden ifølge vedtægterne (se tater. Men det har motionisten også, gang sportsrelateret hjernerystelse og www.sportsmedicin.dk). for at kunne have et aktivt og sundt idrætsliv. Derfor er det vigtigt at I kommer til the Scandinavian Con- gress of Medicine & Science in Sports 2018, hvor temaet i år er ”Treatment and prevention of sports injuries”.

I bestyrelsen har vi aktuelt fokus på, hvordan DIMS skal udvikle sig som selskab for at fastholde jer som medlemmer samt forsøge at rekrut- tere næste generation af idrætsmedi- cinere. En del af strategien går på at skabe en større interesse for idræts- medicin hos vores yngre kolleger og lægestuderende gennem tilbud af kursusaktiviteter. Vi håber, at I medlemmer vil hjælpe med entusiastisk at bringe jeres passion videre, men også gøre jeres kolleger opmærk- somme på kurser i DIMS-regi. I den forbindelse er det med beklagelse, Se oversigtsprogram for kongressen på siderne 64 - 67 ...

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Foreningsnyt 5

Dansk Selskab for Sportsfysioterapi

v/ Karen Kotila, formand

Jeg var ude for en mærkelig hændelse har vi i sinde at arbejde for i samar- stund ved at blive lagt sidste hånd på forleden dag. Jeg mener, den blev bejde med DSF og i samarbejde med værket og jeg håber, I vil tage godt i kaldt Ingolf. Jeg ville besigtige stran- kandidatuddannelserne. Vi er ikke i mod den. Der vil fortsat være udvik- den, hvor jeg bor og klædte mig godt mål endnu og vi ser den ny introdu- ling af siden, blandt andet den meget på, klar til stormens udfordringer. ceret specialiseringsmodel som en populære side ”Find en sportsfysiote- Men hvad jeg oplevede var ganske stepstone på vej mod målet. Det skal rapeut”, som kræver at I medlemmer uventet – en storm uden vind. Bøl- ikke blive til en storm uden bølger, opdaterer jeres profil. I vil modtage gerne rullede langt op over strandens ord uden handling, ej heller handling mere information herom. sivkanter og skuet var som taget fra uden ord. Vi debatterer, vi kæmper, vi Vesterhavet – men vinden manglede, handler. #Sportskongres der var helt stille, bortset fra bølger- Den årlige store begivenhed er lige nes skvulp. En overvældende, lydløs Det er vores mål, at sportsfysiotera- om hjørnet. 78 abstracts er allerede erosion og forandring af naturen. Det peuten er specialisten, som med ne- modtaget til den frie foredragskon- var som en handling uden ord. denstående kompetencer fordyber og kurrence og niveauet er højt. Fore- udvikler sig i emner af eget valg - ek- dragsholdere og workshop-holdere Med fare for at blive alt for filosofisk sempelvis specifikke skader i relation fra ind- og udland af største kaliber står dette billede for mig i stor kon- til enkelte sportsgrene og kropsregio- er på plakaten og arrangørgruppen trast med den politiske arena, hvor ner. I korte træk kan en sportsfysiote- arbejder på højtryk for at få det hele der blæses en vind op, men bølgerne, rapeut beskrives som: innovativ, kan til at klappe. Det bliver SÅ godt! Til- erosionen og forandringen udebliver. dele sin viden og formidle sit videns- meld dig NU på www.sportskongres. Således har jeg det med specialise- felt i det monofaglige, såvel som det dk og tag del i den unikke oplevelse ringsordningen. DSF har forsøgt at tværfaglige samarbejde. En sportsfy- det er, at være på #Sportskongres. skabe en specialiseringsordning, som sioterapeut udfører klinisk arbejde på Her mødes klinikere og forskere i skal give fysioterapeuter en værktøjs- et fagligt opdateret og evidensbaseret fagligt - og festlig - lag. Det en oplagt kasse for at lægge sig en uddannel- grundlag og evaluerer kritisk og til- måde at blive fagligt opdateret på et sesvej og som skal gøre det nemmere passer sin praksis i forhold til ny vi- evidensbaseret grundlag og adressere for borgeren at finde frem til den den, identificerer spørgsmål til videre og identificere spørgsmål til videre specialiserede fysioterapeut. Der har udredning/forskning og kan være forskning. Fagets udvikling er fælles været en storm af kritiske røster fra involveret i forskning, som adresserer ansvar. mange kanter, en hvirvelvind af be- disse spørgsmål. De specifikke kom- greber herunder certificeret fysiotera- petencer er beskrevet af International peut, som gør de fleste fysioterapeu- Federation of Sports Physiotherapy ter rundtossede. Jeg vil ikke her yder- (IFSPT) og kan ses på næste side. ligere komme ind på definition af Det er yderligere vores mål at titler, men blot sige: I DSSF arbejder sportsfysioterapeuten kan danne sig Generalforsamling vi for at uddanne vores sportsfysiote- en kompetenceprofil og let og over- Der indkaldes hermed til DSSF gene- rapeuter på ét niveau som forener og skueligt se, hvor på uddannelsesvejen ralforsamling torsdag, den 1. februar integrerer praktiske og akademiske han/hun befinder sig, for at lette 2018 kl. 18:15 - 19:30 på *Radisson Blu kompetencer. Udviklingen af uddan- arbejdet med at søge specialisering. Scandinavia Hotel, København. nelsen foregår fortsat i DSSF regi. At Dette sker gennem udvikling af vores Dagsorden ifølge vedtægterne (se nå hen til en model med ét niveau, nye hjemmeside. Der er i skrivende www.sportsfysioterapi.dk).

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 6 Fagligt

Specialiseringsforløb:

Specifikke kompetencer: (IFSPT)

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 7 Viden for verden

Michael Skovdal Rathleff

Aalborg Universitets (AAU) strategi fra 2016-2021 hedder ”Viden for Verden”. Siden etableringen i 1974 har AAU væ- ret en vidensskabende institution som har udfordret, understøttet og hjulpet med at udvikle det omkringliggende samfund. AAU har altid haft et sigte mod at arbejde sammen med det omkringliggende samfund og fokuseret på at hjælpe med de store udfordringer, som samfundet står overfor og herved gøre en forskel for omverdenen.

Som en model for dette giver Ernst Albin Hansen og kolleger et indblik i, hvordan studenterprojekterne på AAU er inspireret af virkelige udfordringer og giver en mulighed for synergieffekt mellem læring og forskning. Det kan gøres ved at integrere studenterprojekter og forskningsprojekter, hvor de studerende ofte ender med at publicere deres resultater. basal forskning ligeledes har betydning I dette nummer giver vi et snapshot ”Smerter” har været på dagsordenen for atleten og vores forståelse af, hvad af den Idrætsmedicinske forskning i i Region Nordjylland lige siden den de oplever efter et endt træningspas. Aalborg og regionen, og af hvordan første centerbevilling fra grundforsk- forskningen er tværfaglig, til gavn for ningsfonden blev modtaget i 1993 og Hvordan får vi overvægtige unge til at idrætsudøveren og udvikler vores for- SMI (Center for Sanse-motorisk Inter- bevæge sig mere? Dette er et eksempel ståelse for betydning af fysisk aktivitet. aktion) blev dannet og sidenhen CNAP på et virkelighedsnært problem som Forresten, tillykke til idrætsuddannel- (Center for Neuroplasticity and Pain) Mariagerfjord Kommune har arbejdet sen (bachelor og kandidat i idræt samt som i 2014 blev finansieret med et stør- sammen med AAU om at forsøge at kandidat i idrætsteknologi) på AAU re millionbeløb og løber over minimum løse. Læs mere i artiklen af Anders som netop fejrer sin 10 års fødselsdag! 6 år. Centrene har haft et stærkt fokus Ring fra Mariagerfjord Kommune og på at forstå, hvorfor det gør ondt, hvad Oline Bjørkelund og Jesper Franch fra På vegne af det nordjyske forsknings- der modulerer vores oplevelser af AAU. Endnu et eksempel på samarbej- miljø. smerter, hvordan smerter påvirker vo- det med det omkringliggende samfund res motoriske kontrol og hvorfor nogle vises gennem John Rasmussens og smerter fortsætter og bliver kroniske. kollegers artikel om et kørende samar- Dette har haft stor betydning for ver- bejde med para-atleter, der sigter mod dens forståelse af smerter, og for den at optimere deres position for at præ- kliniske forskning i Regionen. Et tæt stationsoptimere og skadesforebygge. samarbejde med de kliniske miljøer har Vi krydser fingre for medaljer i 2020. givet en god synergieffekt på tværs af Til sidst i nummeret har vi en række regionen. Artiklen fra Jeppe Poulsen og artikler fra det kliniske miljø som be- kolleger er et godt eksempel på arbej- skæftiger sig med nogle af de hyppig- Michael Skovdal det med at forstå DOMS og hvordan ste skader hos de idrætsaktive. Rathleff

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 8 Fagligt The diagnosis & management of medial tibial stress syndrome (shin splints): an evidence-update

Marinus Winters1,2, PhD Candidate; Physiotherapist, MSc

1. University Medical Centre Utrecht, Rehabilitation, Physiotherapy Sciences and Sports Department, Utrecht, The Netherlands 2. Research Unit for General Practice in Aalborg, Department of Clinical Medicine, Aalborg University, Aalborg, Denmark

Introduction diagnostic process in clinical pain con- nosed using a 7-step standardised Medial tibial stress syndrome (MTSS) ditions. Multiple studies have shown history and physical examination ap- is defined as exercise-induced pain that imaging modalities such as X-rays, proach (fig. 1). along the posteromedial tibial border, ultrasound, magnetic resonance ima- Figure 1. History taking and physi- and recognisable pain is provoked on ging, computed tomography or bone cal examination tool for lower leg pain palpation of this posteromedial tibial scans do not accurately differentiate in clinical sports medicine practice. border over a length of ≥5 consecutive between athletes with and without cli- MTSS=medial tibial stress syndrome, centimetres (1). MTSS is one of the nically diagnosed MTSS (2,6,7). As long CECS=chronic exertional compartment most common pain injuries among as the pathology of MTSS is not fully syndrome. young individuals involved in jumping understood, it does not seem logical to and running sporting activities, ma- use imaging in the diagnosis of MTSS. History king it a commonly seen phenomenon Clinicians making reliable diagnoses The first step is to judge whether in general practice and physiotherapy make for a good foundation for the di- there is exercise-induced pain along practices (2). The pathology underlying scussion of expectations and planning the medial tibial border. If this is the MTSS is equivocal: some suggest it to treatment with the patient. It is also im- case, the athlete is asked what aggra- be due to bony overload, where others portant to reliably identify co-existed vates and relieves their pain. Physical suggest it being a fasciopathy (2-4). In lower leg injuries, as this may change activity should provoke their pain the absence of evidence for any of these prognosis and treatment in practice. during or after the activity, otherwise theories, MTSS is considered a clinical We recently performed a cross-sectio- it’s unlikely that the patient has MTSS. pain syndrome (5). nal reliability study (8). It showed that The athlete is also asked about pain In this short evidence update we making the diagnosis MTSS clinically in any other adjacent or remote area focus on the diagnostic work-up and has almost perfect reliability between in the lower leg. In the third step the management of MTSS. clinicians with backgrounds in medici- athlete is specifically asked about the ne and physiotherapy, and with a wide presence of signs of chronic exertional Making the diagnosis MTSS range in years of clinical experience. compartment syndrome (CECS) – this clinically The clinicians were also able to reliably could point at the injury being present History and physical examination are identify those athletes with co-existing concurrent to MTSS or as a sole expla- considered the cornerstones of the lower leg injuries. MTSS can be diag- nation for the pain. CECS presents with

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 9

Figure 1. History taking and physical examination tool for lower leg pain in clinical sports medicine practice. MTSS=medial tibial stress syndrome, CECS=chronic exertional compartment syndrome.

cramping, burning and pressure-like Physical examination for at least 5 consecutive cm, other lo- calf pain. It is usually present during When MTSS is suspected after the wer leg injuries (e.g. a stress fracture) exercise and it quickly decreases after history, the posteromedial tibial bor- should be considered. When recogni- exercise. Furthermore, athletes are also der should be palpated. The athlete is sable pain is present upon palpation of asked about any pins and needles in asked for recognisable pain (i.e. from the posteromedial tibial border over 5 the foot or a cold foot during exercise, painful activities) during palpation. If cm or more, the diagnosis MTSS is con- especially when pain in the area is re- no pain on palpation is present, or the firmed. During physical examination, ported (8). recognisable pain cannot be palpated the athlete should be asked about pains

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 10 Fagligt

in adjacent structures and, if present, comes back, or gets worse, when this plantar fasciopathy suggested that sti- these structures should be palpated balance is not achieved. Recent studies mulating the mechanical properties of to verify if no concurrent injuries are suggest that loading should not change the facia through heavy slow load exer- present. Recognisable pain should be by more than 10% week-to-week, to cises reduces pain (14). A combination provoked during palpation of these avoid injuries (12). This seems a good of graded tibial loading exercises and structures to identify a co-existing con- guideline when gradually exposing the ankle plantar flexor strengthening exer- dition. athlete to increasing loads. Running cises may, therefore, be best for athletes A last step in the diagnosis process or activity apps can help the athlete to with MTSS. is to ascertain there are no symptoms monitor their loading, and avoid spikes In the initial phase, when the athlete or signs present that suggest severe in their training. presents with MTSS, pain is often se- pathology, e.g. the presence of severe vere. Then, reducing pain and assuring swelling or erythema (8). Self-treating the shin - with a little loading meets loading capacity is a help from a clinician? priority. Pain can be reduced with ice Management MTSS is considered a pain syndrome massage and loading adaptation. It’s Once the diagnosis MTSS is confirmed, with limited evidence for it being a generally recommended to not exceed a management strategy needs to be set bony overload injury or a fasciopathy. a pain score of 3 on a 0-10 pain scale up with the patient. A number of treat- Therefore, it seems logical to target the while engaging in physical activity; in ment modalities have been suggested tibial bone and crural fascia in the ma- the initial phase a 1 or 2 may be best to to be effective for athletes with MTSS. nagement of MTSS. Evidence suggest settle the pain. Rest, ice massage, shockwave therapy, that loading activities enhance bone-re- A physiotherapist may supervise the stretching and strengthening exercises, modelling (13). A RCT in patients with athlete to assure the athlete manages gait retraining, graded running pro- their pain appropriately. The physi- grams, lower leg braces and injection otherapist can also instruct a graded therapies are some of the examples. A tibial loading and ankle plantar flexor systematic review showed that none Recommendations for diagnosis exercise program. After a couple of of the interventions have proven to be these sessions, the athlete can continue effective (9). The following recommen- to perform this program independently dations come with a big disclaimer: it’s with a couple of follow-up sessions to partly based on evidence but also on • MTSS should be diagnosed ba- check the progress and make adjust- my experience and biases. sed on history and physical exami- ments to the program accordingly. The nation. athlete and clinician can use the medial Setting expectations tibial stress syndrome (MTSS) score It is important to discuss expectations • Imaging for shin pain is only to monitor the athlete’s progress. The with the patient before treatment is logical when a pathology is MTSS score is a recently developed and started. Many athletes are over-opti- suspected, e.g. a tibial stress frac- validated patient-reported outcome mistic about how long it takes to get ture or an osteosarcoma. measure with good validity, reliability better. Unfortunately, the duration of and responsiveness (see fig. 2 for the the condition can be prolonged: studies English language version) (15,16). It’s suggest that it can take up to 90 days Recommendations for management a simple 4-item scale that evaluates to run on a moderate intensity for 20 injury severity from the patient’s per- minutes with minimal pain (10,11). spective. For most athletes, their preferred level Taken together, making the diagno- • Set expectations: MTSS is often a of activity may be much higher. From sis MTSS based on history and physical prolonged injury, it can take up to clinical experience, 9 to 12 months for examination is reliable and seems quite 9 - 12 months to get better. an athlete having shin pains for, say, 3 straightforward. In contrast, managing months is a much more realistic pro- MTSS effectively can be very chal- • Educate patients on how to mo- gnosis, all depending on the athlete’s lenging. Balancing load and loading nitor their training workload and personal goals. capacity, while exposing the athlete to advice them not to change it by increased levels of loading seems most >10% a week. Patient education and load manage- important in the management of MTSS. ment • A graded tibial loading program Patient education is highly important and ankle plantar flexor strengt- for athletes with MTSS. Education Correspondence: hening exercises seem the most lo- should include an explanation about gical interventions, addressing the the nature of MTSS. MTSS is highly Marinus Winters two possibly affected structures in variant; the presence and severity of [email protected] MTSS: the tibial bone and crural pain and disability seem to depend on fascia. how well the athlete balances loading with loading capacity. Often MTSS

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 11

Figure 2. The MTSS questionnaire, page 1

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 12 Fagligt

Figure 2. The MTSS questionnaire, page 2

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 13

References

1. Yates B, White S. The incidence tibial stress syndrome in athletes; and risk factors in the development a randomized clinical trial. Sports of medial tibial stress syndrome Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. among naval recruits. Am J Sports 2012;4(1):12 Med 2004;32:772–80. 12. Gabbett TJ. The training-injury 2. Moen MH, Tol JL, Weir A, et prevention paradox: should athletes al. Medial tibial stress syndrome: be training smarter and harder? Br J a critical review. Sports Med Sports Med 2016;50:273–80. 2009;39:523–46. 13. Vlachopoulos D, Barker 3. Franklyn M, Oakes B. Aetiology AR, Ubago-Guisado E et al. The and mechanisms of injury in medial effect of 12-month participation tibial stress syndrome: Current and in osteogenic and non-osteogenic future developments. World J Ort- sports on bonedevelopment in hop 2015;6:577–89. adolescent male athletes. The PRO- 4. Johnell O, Rausing A, Wendeberg BONE study. J Sci Med Sport. 2017 B et al. Morphological bone changes Sep 1. Epub. in shin splints. Clin Orthop Relat 14. Rathleff MS, Mølgaard CM, Res 1982;(167):180-184 Fredberg U et al. High-load strength 5. Winters M. Medial tibial stress training improves outcome in syndrome. Diagnosis, treatment and patients with plantar fasciitis: A outcome assessment. Thesis. 2017. randomized controlled trial with ISBN 978-90-393-6880-0 12-month follow-up. Scand J Med 6. Batt ME, Ugalde V, Anderson Sci Sports. 2015;25(3):e292-300. doi: MW, et al. A prospective control- 10.1111/sms.12313. led study of diagnostic imaging for 15. Winters M. The medial tibial acute shin splints. Med Sci Sports stress syndrome score: item gene- Exerc 1998;30:1564–71. ration for a new patient reported 7. Gaeta M, Minutoli F, Scribano E, outcome measure. South Afri- et al. CT and MR imaging findings can Journal of Sports Medicine in athletes with early tibial stress 2016;28:11–16. injuries: comparison with bone scin- 16. Winters M, Moen MH, Zimmer- tigraphy findings and emphasis on mann WO, et al. The medial tibial cortical abnormalities. Radiology stress syndrome score: a new pa- 2005;235:553–61. tient-reported outcome measure. Br 8. Winters M, Bakker EWP, Moen J Sports Med 2016;50:1192–9. MH, Barten CC, Teeuwen R, Weir A. Medial tibial stress syndrome can be diagnosed reliably using history and physical examination. Br J Sports Med. 2017 March 7 Epub 9. Winters M, Eskes M, Weir A, et al. Treatment of medial tibial stress syndrome: a systematic review. Sports Med. 2013 Dec;43(12):1315- 33. 10. Moen MH, Schmikli SL, Weir A, et al. A prospective study on MRI findings and prognostic factors in athletes with MTSS. Scand J Med Sci Sports. 2014;24(1):204-10. doi:10.1111/j.1600-0838.2012.01467.x 11. Moen MH, Holtslag L, Bakker EW, et al. The treatment of medial

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 14 Fagligt Løberen med plantar hælsmerte

Henrik Riel1, fysioterapeut, Ph.d. studerende og Jens Lykkegaard Olesen1,2, overlæge, reumatolog, klinisk lektor

1. Forskningsenheden for Almen Praksis i Aalborg, Klinisk Institut, Aalborg Universitet 2. Idrætsmedicinsk Afdeling ved Bispebjerg Hospital

Abstract Plantar hælsmerte er en hyppig løbeskade og fører ofte til flere måneder med følelsen af, at man går på glasskår. Der er mange forskellige evidensbaserede behandlingsmuligheder, som hver især har deres fordele og ulemper. Dette understreger vigtigheden af, at man skræddersyer behandlingen til den enkelte. Vi vil her præsentere en typisk case med en lø- ber, hvor fokus er på grundig patientuddannelse for at øge adherence til aktivitetsmodifikation og øvelser, og på at have en simpel tilgang til behandlingen.

Introduktion udspænding, tung og langsom styr- hvilet sig. Efter at have søgt på sine Plantar hælsmerte skyldes en irritation ketræning, skoindlæg, tapening og symptomer på internettet, mente hun af fascia plantaris og er skyld i 5 til 10 injektion med binyrebarkhormon, men selv, at hun havde en hælspore. % af alle løbeskader (1,2). Patienten det til trods vil størstedelen af patien- beskriver ofte smerten som en skarp ter fortsat have symptomer et år efter Kliniske fund smerte under hælen eller som følelsen at have oplevet smerten første gang Da BR blev spurgt om smertekarakteri- af at gå på glasskår, når man træder ud (7–11). I det følgende vil vi beskrive et stika, og om smerten fulgte et specifikt af sengen om morgenen, eller når man typisk patientforløb med en løber. mønster i løbet af dagen, beskrev hun, rejser sig efter at have siddet ned i læn- at smerten var værst i forbindelse med gere tid og skal op at gå igen (3). Præsentation af casen de første skridt, hun tog om morge- Størstedelen af patienterne er mel- En 43-årig kvindelig kontorassistent nen, når hun trådte ud af sengen, og lem 40 og 60 år gamle (4). Hos den (BR) opsøgte behandling på grund af de første skridt hun tog efter at have inaktive patient, der får denne lidelse, en smerte under hælen, som var kom- siddet ned i længere tid. Hun havde er et højt BMI den største risikofaktor, met snigende. Hun havde løbet jævn- ingen smerte i hvile eller i løbet af nat- mens det blandt løbere er trænings- ligt i 18 år. En måned før hun begyndte ten. Hun havde palpationssmerte, der mængden, der er er den største risi- at mærke symptomerne fra hælen, var værst ved den proksimale del af kofaktor. Jo mere man løber, jo større havde hun tilmeldt sig et halvmara- fascia plantaris. Hun havde ømhed ved risiko har man (5). BMI og alder spiller ton og havde øget hyppigheden af og palpation af svangen og den bagerste ingen rolle i forhold til den enkeltes distancen for løbeturene fra 5 km to plantare del af hælen. Palpations- prognose, men det gør varigheden af gange om ugen til 10 km fire gange om smerten indikerede ingen differen- symptomerne. Har man haft sympto- ugen. Da hun mødte op på klinikken, tialdiagnose, og der var ikke behov mer i over 7 mdr., har man en dårligere havde hun haft smerte i 4 uger, men for yderligere diagnosticering. Hvis prognose end ved en kortere varighed var fortsat med at løbe trods smerten. palpationen ikke på tilfredsstillende vis (6). Hun følte, at smerten aftog mens hun havde kunnet stille diagnosen, kunne Der er fundet evidens for flere for- løb, men blev så straks værre, så snart en ultralydsskanning af fascia plantaris skellige former for behandling såsom hun skulle i gang igen efter at have have af- eller bekræftet diagnosen. På

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 15

scanningen ses ofte en hypoekkogen fascia plantaris med en tykkelse på 4mm eller derover. Dette kan bekræfte diagnosen plantar fasciopati, som stilles på baggrund af ultralydsskanning, mens plantar hælsmerte udelukkende Arkivfoto: www.colourbox.dk stilles på baggrund af anamnese og palpation, hvor man ikke har billed- diagnostiske redskaber til at indikere hvilke strukturer, der kunne være år- sag til smerten (12). Initierende behandling Vi diskuterede risikofaktorerne for plantar hælsmerte blandt løbere, hvorfor ’hælspore’ nærmere var et fund end en egentlig diagnose. Vi talte desuden om, hvordan samspillet mellem træ- ningsbelastning og vævets kapacitet til at håndtere belastning kan spille ind på risikoen for at få hælsmerter. BR blev rådet til at minimere sit løb, indtil smerten var forsvundet og langsomt opbygge træningsbelastningen igen, mens hun sikrede sig, at hun ikke øge- Smerten under løb var dog mindre in- km. Hendes Acute:Chronic Workload de sin distance for hurtigt. Vi talte om, tens end den smerte, hun følte i forbin- Ratio er således 40 km/25 km=1.6 og at hun burde bruge sin smerte som et delse med de første skridt efter hvile. hun har en forhøjet risiko for en skade i redskab til at vide, om hun havde øget den følgende uge. sin løbemængde for hurtigt. Smerte Videre behandling I tillæg til disse råd blev BR instru- under eller efter løb ville indikere, at Vi talte om vigtigheden af at sænke sit eret i at udføre tunge og langsomme hun skulle mindske sin distance, næ- aktivitetsniveau i en periode, og hvor- hælløft stående på et trin med et sam- ste gang hun løb. For at bibeholde sin dan hun skulle se dette som en investe- menrullet håndklæde under tæerne konditionelle form blev hun anbefalet ring for at opnå fuldkommen bedring hver anden dag og bruge samme be- andre former for aktiviteter, der ikke i stedet for tilbagevendende episoder lastningsprogression som anvendt af øgede belastningen under hælen, så- med hælsmerte. Hun blev anbefalet Rathleff et al. 2015 (8). BR fik at vide, som cykling eller svømning. ikke at løbe det halvmaraton, som hun at øvelsen gerne måtte gøre ondt, da Hun blev anbefalet at købe et sili- havde tilmeldt sig og i stedet tilmelde det ikke var ensbetydende med vævs- konehælindlæg, som hun skulle have sig et nyt, når hun havde været smerte- skade, eller at tilstanden ville forvær- i alt sit fodtøj og være bevidst om, at fri i en måned. BR blev fortalt, at næste res. Hun skulle være opmærksom på, andre aktiviteter såsom at stå og lave gang hun skulle træne sig op til sådan at selvom øvelsen gerne måtte gøre mad i flere timer eller at lufte hunden et løb, var det vigtigt med en langsom ondt, så skulle hun ikke føle opblussen også skulle tilføjes, når hun vurderede gradvis stigning i træningsmængde, af symptomerne i tiden efter øvelsen. sin totale træningsbelastning, og derfor og at man kunne bruge Acute Chronic Selvom smerte under udførelsen af skulle den slags aktiviteter minimeres, Workload Ratio (ACWR) som en indi- øvelsen var i orden, så måtte løb stadig indtil hendes smerter var forsvundet. kator for, hvor stor en progression man ikke gøre ondt. Øvelsen skulle tilfø- kan lave. Når man anvender ACWR, jes hendes totale træningsbelastning, Opfølgning udregner man et gennemsnit af den hvilket hun måtte kompensere for ved Fire uger efter BRs første konsultation ugentlige træning over de seneste 4 f.eks. at stå mindre op ved sit skrive- kom hun tilbage til klinikken. Hun uger (kronisk belastning), og den 4. bord i en periode. BR blev informeret havde ikke løbet den første uge efter uges træningsmængde (akut belast- om, hvilke mekanismer der menes at første konsultation, hvilket havde re- ning) divideres derefter med gennem- ligge til grund for de lovende resultater duceret hælsmerten. Derefter begyndte snittet af de 4 ugers træningsmængde. styrketræningen tidligere har vist. hun igen at løbe flere dage om ugen, og Ligger dette tal under 0.8 eller over Vi diskuterede vigtigheden af ad- i ugen op til denne anden konsultation 1.5 vil skadesrisikoen være forhøjet i herence, og hvordan adherence ville havde hun løbet tre gange 8 km. Hun den kommende uge (13). Det vil altså øge hendes chancer for bedring. I den beskrev, at smerten var tiltagende, men sige, at hvis BR havde løbet 20 km om sammenhæng talte vi om, at adherence hun var fortsat overbevist om, at hun ugen i 3 uger og hun stiger til 40 km i ikke kun handlede om hvor ofte hun ville være i stand til at løbe sit halv- den fjerde uge, så vil hendes kroniske skulle udføre øvelsen, men også om maraton på trods af, at hun også var belastning være 20+20+20+40/4=25 km kontraktionstiden, belastningen, antal- begyndt at føle smerte, mens hun løb. og hendes akutte belastning vil være 40 let af sæt og repetitioner.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 16 Fagligt

Opfølgning nr. to og tre tet, havde en forståelse af, at smerten Glukokortikoidsteroid ser ud til at BR havde to yderligere konsultationer. kom som følge af en hælspore og altså kunne lindre symptomerne den første Den ene var 4 uger efter hendes sidste en forkalkning på calcaneus. Det er måned efter en injektion, mens virknin- konsultation, mens den anden var 12 kun hos to ud af tre patienter, at man gen ikke er bedre end placebo herefter uger efter. Hun havde fortsat smerter finder en egentlig hælspore på røntgen, (7,18). Ligeledes findes studier, som efter 4 uger, men hun følte, at hun var og mange asymptomatiske vil også indikerer en effekt ved extracorporeal tættere på fuldkommen bedring end kunne have en hælspore (14). Hvis shockwave therapy treatment (ESWT)- nogensinde før. Efter hun var startet patienten tror, at det er en gevækst på behandling med en effektstørrelse på med øvelsen, løb hun ikke i 2 uger. hælknoglen, der er årsag til smerten, 0.47. Dog kræves en høj og smertefuld Derefter var hun begyndt at løbe 2 kan det være udfordrende at overbe- intensitet (19,20). km to gange om ugen. Hun følte, at vise hende om, at øvelser vil kunne For den behandlingsresistente er der smerten efter løb var kraftigt reduceret. afhjælpe smerten. forsøgt enten åben eller endoskopisk Trods dette blev hun igen anbefalet I og med flere behandlingsmulighe- løsning af fascien. Der er ved retro- ikke at løbe, før hun var helt smertefri, der er blevet fundet til at have en ef- spektive og case-serie beskrevet effekt og løb ikke førte til opblussen af symp- fekt, så er patientens egne præferencer på under 50 % ved opfølgning efter tomerne. i forhold til en mulig behandling en 2-3 år (21,22). Publicerede resultater Efter 12 uger fortalte hun, at hun vigtig faktor for at øge adherence. At fra randomiserede studier af effekten ikke havde haft symptomer i 2 uger, og involvere patienten i beslutningstag- af operation mangler på nuværende at hun på dette tidspunkt løb 5 km fire ningen på baggrund af en evidensba- tidspunkt. gange om ugen. Hun havde planer om seret patientuddannelse kan ligeledes at tilmelde sig et nyt halvmaraton, der øge den terapeutiske relation, som er Perspektivering lå tre måneder ude i fremtiden. BR blev associeret med adherence (15,16). I behandlingsforløbet med BR var anbefalet fortsat at anvende ACWR, Baseret på litteraturen er behand- fokus på at patientuddanne og bruge når hun øgede sin distance, og at hun ling med tung styrketræning af fascia en enkel tilgang. Den enkle tilgang og straks skulle sænke sit aktivitetsniveau plantaris samt indlæg bedre efter 3 den korte varighed af symptomerne såfremt symptomerne begyndte at måneder end udspænding og indlæg, var også årsagen til, at BR ikke blev in- vende tilbage. men begge har effekt (8). Tapening er strueret i at udføre øvelser lige med det en anden mulighed, som kan give en samme. Øvelser skal ligeledes tænkes Diskussion kortvarig lindring på smerte under de ind i træningsbelastningen, hvilket stil- I forløbet med BR var der et konstant første skridt (17). Hvis BR havde insi- ler større krav til at sænke aktivitetsni- fokus på patientuddannelse og ad- steret på at løbe sit halvmaraton, ville veauet i andre henseender. Dette forløb herence. Det blev anset som værende en tapening eventuelt kunne have væ- skal ses som inspiration, da der ikke er vigtigt, at BR havde en forståelse for, ret anvendt. nogen one size fits all løsning. hvad der lå til grund for smerten, og I det tilfælde at initierende behand- hvordan smerten kunne afhjælpes. lingstiltag som aktivitetsnedsættelse, Kontakt: Den første barriere mod adherence, der styrketræning og udspænding ikke har skulle overkommes var, at hun på bag- virket, kan man overveje mere invasive Henrik Riel grund af sin egen søgning på internet- behandlingsformer. [email protected]

Henrik Riel er fy- Jens Lykkegaard sioterapeut, cand. Olesen er reuma- scient. i Klinisk Vi- tolog samt har lavet denskab og Teknologi ph.d. omhandlende og ph.d.-studerende senevævs reaktion på hos Forskningsenheden for Almen Prak- belastning med fokus på vækstfaktoren sis i Aalborg, Klinisk Institut, Aalborg IGF-I. Det fortsatte forskningsområde er Universitet. Henrik forsker i at optimere senevæv samt muskuloskeletal ultralyd. behandlingen af personer med plantare Han er aktuelt ansat som overlæge på hælsmerter gennem styrketræning. Han Idrætsmedicinsk Afdeling ved Bispebjerg har tidligere forsket i unge med patello- Hospital samt er klinisk lektor ved Aal- femorale smerter og træningscompliance. borg Universitet.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 17 Fagligt

Referencer

1. Buchbinder R. Plantar Fasciitis. N specific stretching exercise improves outcome in physical rehabilitation: Engl J Med. Massachusetts Medical outcomes in patients with chronic a systematic review. Phys Ther. 2010 Society ; 2004 May 20;350(21):2159– plantar fasciitis. A prospective clinical Aug;90(8):1099–110. 66. trial with two-year follow-up. J Bone 17. Radford JA, Landorf KB, Buch- 2. Nielsen RO, Rønnow L, Rasmussen Joint Surg Am. 2006 Aug;88(8):1775– binder R, Cook C. Effectiveness of S, Lind M. A Prospective Study on 81. low-Dye taping for the short-term Time to Recovery in 254 Injured No- 10. Martin RL, Davenport TE, Reischl treatment of plantar heel pain: a ran- vice Runners. Raleigh S, editor. PLoS SF, McPoil TG, Matheson JW, Wu- domised trial. BMC Musculoskelet One. 2014 Jun 12;9(6):e99877. kich DK, et al. Heel Pain—Plantar Disord. BioMed Central; 2006 Aug 3. Goff JD, Crawford R. Diagnosis Fasciitis: Revision 2014. J Orthop 9;7:64. and treatment of plantar fasciitis. Am Sport Phys Ther. JOSPT, Inc. JOSPT, 18. Ball EMA, McKeeman HMA, Fam Physician. 2011 Sep 15;84(6):676– 1033 North Fairfax Street, Suite 304, Patterson C, Burns J, Yau WH, Mo- 82. Alexandria, VA 22134-1540 ; 2014 ore OA, et al. Steroid injection for 4. Riddle DL, Schappert SM. Volume Nov;44(11):A1–33. inferior heel pain: a randomised of Ambulatory Care Visits and Pat- 11. Vicenzino B, McPoil TG, Stephen- controlled trial. Ann Rheum Dis. BMJ terns of Care for Patients Diagnosed son A, Paul SK. Orthosis-Shaped Publishing Group Ltd and European with Plantar Fasciitis: A National Sandals Are as Efficacious as In-Shoe League Against Rheumatism; 2013 Study of Medical Doctors. Foot Ankle Orthoses and Better than Flat Sandals Jun;72(6):996–1002. Int. SAGE PublicationsSage CA: Los for Plantar Heel Pain: A Randomized 19. Aqil A, Siddiqui MRS, Solan Angeles, CA; 2004 May 28;25(5):303– Control Trial. Baur H, editor. PLoS M, Redfern DJ, Gulati V, Cobb JP, 10. One. Public Library of Science; 2015 et al. Extracorporeal shock wave 5. van Leeuwen KDB, Rogers J, Dec 15;10(12):e0142789. therapy is effective in treating chronic Winzenberg T, van Middelkoop M. 12. Riel H, Cotchett M, Delahunt E, plantar fasciitis: a meta-analysis of Higher body mass index is associated Rathleff MS, Vicenzino B, Weir A, RCTs. Clin Orthop Relat Res. 2013 with plantar fasciopathy/’plantar et al. Is “plantar heel pain” a more Nov;471(11):3645–52. fasciitis’: systematic review and appropriate term than “plantar fa- 20. Dizon JNC, Gonzalez-Suarez meta-analysis of various clinical and sciitis”? Time to move on. Br J Sport C, Zamora MTG, Gambito ED V, imaging risk factors. Br J Sports Med. Med. BMJ Publishing Group Ltd and Gambito ED V. Effectiveness of ex- BMJ Publishing Group Ltd and Bri- British Association of Sport and Exer- tracorporeal shock wave therapy in tish Association of Sport and Exercise cise Medicine; 2017;bjsports-2017- chronic plantar fasciitis: a meta-ana- Medicine; 2016 Aug;50(16):972–81. 097519. lysis. Am J Phys Med Rehabil. 2013 6. McClinton SM, Cleland JA, Flynn 13. Gabbett TJ. The training-injury Jul;92(7):606–20. TW. Predictors of Response to Physi- prevention paradox: should athletes 21. Bazaz R, Ferkel RD, Ferkel RD. cal Therapy Intervention for Plantar be training smarter and harder? Br J Results of endoscopic plantar fa- Heel Pain. Foot Ankle Int. SAGE Pub- Sports Med. BMJ Publishing Group scia release. Foot ankle Int. 2007 licationsSage CA: Los Angeles, CA; Ltd and British Association of Sport May;28(5):549–56. 2015 Apr 3;36(4):408–16. and Exercise Medicine; 2016 Mar 22. Tomczak RL, Haverstock BD, 7. McMillan AM, Landorf KB, Gilhe- 1;50(5):273–80. Haverstock BD. A retrospective com- any MF, Bird AR, Morrow AD, Menz 14. McMillan AM, Landorf KB, Bar- parison of endoscopic plantar fas- HB. Ultrasound guided corticosteroid rett JT, Menz HB, Bird AR, Buchbin- ciotomy to open plantar fasciotomy injection for plantar fasciitis: rando- der R, et al. Diagnostic imaging for with heel spur resection for chronic mised controlled trial. BMJ. British chronic plantar heel pain: a systema- plantar fasciitis/heel spur syndrome. Medical Journal Publishing Group; tic review and meta-analysis. J Foot J Foot Ankle Surg. 1995;34(3):305–11. 2012;344(21):e3260. Ankle Res. BioMed Central; 2009 Dec 8. Rathleff MS, Mølgaard CM, Fred- 13;2(1):32. berg U, Kaalund S, Andersen KB, Jen- 15. Pinto RZ, Ferreira ML, Oliveira sen TT, et al. High-load strength trai- VC, Franco MR, Adams R, Maher CG, ning improves outcome in patients et al. Patient-centred communication with plantar fasciitis: A randomized is associated with positive therapeu- controlled trial with 12-month fol- tic alliance: a systematic review. J low-up. Scand J Med Sci Sports. 2015 Physiother. 2012 Jun;58(2):77–87. Jun;25(3):e292-300. 16. Hall AM, Ferreira PH, Maher 9. Digiovanni BF, Nawoczenski DA, CG, Latimer J, Ferreira ML, Ferreira Malay DP, Graci PA, Williams TT, ML. The influence of the therapist- Wilding GE, et al. Plantar fascia- patient relationship on treatment

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 18 Fagligt Back pain in sports – same but different?

Steffan Wittrup Christensen1,2, Megan McPhee3, Martin Rabey4, Niamh Moloney4,5, Thorvaldur Skuli Palsson1

1. SMI®, Department of Health Science and Technology, Aalborg University, Denmark 2. Department of Physiotherapy, University College of Northern Denmark (UCN), Aalborg, Denmark 3. Center for Neuroplasticity and Pain (CNAP) 4. Thrive Physiotherapy, Guernsey

Abstract Low back pain (LBP) is a common complaint in both the general population and in athletes. Although many different rehabilitation strategies exist for LBP, both Danish and international guidelines promote exercise in combination with advice to stay active as primary interventions. However, when dealing with non-specific LBP, the guidelines only agree that exercise should be implemented, without specifying which type of exercise should be used or if some types of exercise are better than others. Rather than attempting to present an exhaustive list of exercise approaches to LBP in a sporting population, the current article sets out to present different approaches to treating LBP, along with the underlying clinical reasoning for each approach in relation to three individual cases.

Introduction evidence pointing to higher rates of ra- superior outcomes compared to other On a global scale, low back pain (LBP) diological abnormalities in athletes (7), interventions for non-specific LBP, as is the leading cause of years lived with similar to general populations, most has been demonstrated by a Cochrane disability (1), and in Denmark alone, athletes with LBP present with non- review from 2005 (12). However, when LBP is accountable for 10% of all visits specific LBP. trying to understand the results of the to the general practitioner and 30% of Cochrane review (12), one must take all visits to a physiotherapist or chiro- Rehabilitation of low back pain into account that the range of different practor (2). With the huge number af- Although studies have seemingly in- exercise approaches along with dif- fected by LBP, it comes as no surprise vestigated every possible treatment ferent populations investigated could that this is also a frequent problem in strategy for LBP, ranging from wearing have impacted the results. Recent athletes (3, 4). Interestingly, there are wool underwear (8) to cupping therapy studies have looked into low-load indications that treating LBP in sports (9), there seems to be no ‘silver bullet’. functional exercises compared to is perceived by some as radically dif- Both national (10) and international high-load exercises (13, 14) and shown ferent from ‘normal’ LBP, resulting (11) guidelines favour exercise, in com- similar outcomes for the two exercise in existing guidelines on the area not bination with information and advice approaches with regards to pain and being followed (5). One example of on the condition, as part of the treat- disability, which is similar to findings this is a recent article stating ‘The most ment for non-specific LBP following in other painful musculoskeletal con- common causes of LBP in athletes are the exclusion of serious pathology and ditions (15). Based on these findings, degenerative disc disease (DDD) and spon- specific pathology requiring surgery. the choice of exercise approach for the dylolysis’ (6). However, despite some Interestingly, exercise does not show athlete with LBP should be guided by

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 19

the requirements of their sport, the in- Case 2 as a slight pain at the beginning of jury history and clinical examination, A person presents with complaints of a training session, which subsided in addition to patient preferences. To LBP when cycling. The symptoms are after 10-15min of rowing. Following illustrate the need for an individuali- initially mild after 15-20 min of cycling the training session, his back felt a bit zed treatment strategy, three vignettes and slowly increase to reach VRS 6/10 sore. Since then, the symptoms have from a clinical setting, representing after 1.5-2 hours training. Symptoms progressed to a degree where pain was three different sporting populations are were present during the previous sea- felt continuously through the training presented below. For each case, a short son, which is why the person bought a session. Additionally, the rower also description of a possible treatment stra- new bike for the current season. Since reported pain when getting out of the tegy and the clinical reasoning behind starting to use the new bike however, boat (VRS 6/10) with pain persisting this are outlined: the symptoms have increased in irrita- into the day after training. The athlete bility and intensity. Clinical examinati- expressed concern regarding the pain Case 1 on revealed normal lumbar movements to his doctor, and asked for an MRI to A person presents with complaints with normal responses to pain provo- find the cause of symptoms. The scan of LBP in relation to CrossFit where cation tests. However, observation of revealed normal, age-related changes exercises like deadlift, squat and kettle- cycling position reveals a tendency to (26), however the person believes that bell swings are especially aggravating. position the back at end range lumbar these changes might be the source of However, the person reports no pain flexion. the pain. Clinical examination revealed in exercises like the “plank” >5 min While low back and neck pain are normal range of motion of flexion of with a 20kg weight placed on the back. frequent in cyclists and may start as the lumbar spine, but low back pain LBP was first experienced 4 months a transient condition, it can progress was reproduced at the end of range. ago but has become more frequent to become chronic (21, 22). Decreased LBP is one of the most common and intense since then. For this rea- anterior pelvic tilt and thereby incre- musculoskeletal complaints in rowers son, previous treatment paid special ased flexion of the lumbar spine have (27, 28), and there is a strong corre- attention to ‘core-training’ and never been associated with LBP in cyclists lation between training load and the lifting anything without first activating (23). Therefore, when managing LBP development of LBP (28). Based on the ‘core-muscles’ irrespective of the load, in cycling, correct adjustment of the significance of training load and the which this individual has become very equipment plays an important role. development of symptoms over time, diligent about. Clinical examination As such, it is imperative to observe there is a good indication that the LBP reveals reduced flexion of the lumbar how the athlete positions themselves in this case may be related to training spine, as well as the hip, while forward during cycling on their bike, as adju- overload. Therefore, a reduction in bending from a standing position. This sting this could be part of the solution symptoms would likely be accom- is associated with excessive co-contrac- for the pain condition (24, 25). This is plished by modulating the training tion of spinal and abdominal muscles. especially important in a case like this, load (27). However, such an approach Only a slight pain is present during where symptoms have progressed over should not stand alone, as it does not standing unloaded forward bending, time in relation to training, seemingly address other potential factors invol- while pain increases to 6/10 on a ver- becoming worse after getting a new ved in the development of LBP. One of bal rating scale (VRS) during loaded bike, while remaining otherwise absent the key-elements that needs to be ad- deadlift and squat. during activities of daily life. In the dressed here, is the potential indication LBP is a common condition in Cros- current case, the approach to rehabili- of maladaptive beliefs and thoughts sFit athletes (16) and the prevalence is tation could be focused on maintaining about the source of his symptoms, comparable to that found in weight- the lumbar spine in neutral during cy- which are known to play a role in pain lifting (17). The person in the current cling i.e. proprioceptive training to bet- and disability (19, 29). There is also a case demonstrates unhelpful beliefs ter monitor spinal position, allowing need to observe his rowing technique regarding the need for strengthening correction and maintenance of a more and while it can be difficult to observe ‘core-muscles’ (18), which may suggest neutral and/or varied posture while the rower on the water, it is possible to that they perceive their back as weak cycling. In addition, ensuring proper get some indication of their technique and fragile (19), which is unlikely. If adjustment of the bike to fit the ath- by observing ergometer rowing (30). this was the case, it is questionable that lete, along with providing education In this case, a video recording could this person could perform a “plank” about the association between cycling be made on the rowers own phone, exercise for 5 min with an additional posture and symptoms would also be making it possible to see an increase 20kg weight. Instead of adding on important. in lumbar flexion during the catch strength training for this patient, a position, which may be maintained in more relevant treatment strategy could Case 3 the release position. This could then be to work with the unloaded forward An amateur rower, training 3-4 ses- be interpreted as an indication that the bending movement, with special at- sions per week, presents with LBP rower is spending a lot of time with tention on getting the athlete to move following training. He had taken up his low back in flexion, potentially due and use the back normally with more rowing again after a 3-month break. altered motor control resulting in poor flexion and to avoid constant bracing Symptoms were first noticed a few rowing technique. For this case, the of ‘core-muscles’ (20). months prior to the visit, presenting literature would support a rehabilita-

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 20 Fagligt

tion strategy addressing thoughts and beliefs, in parallel with changing movement patterns (31). For rowers, the prognosis is good with no indication of retired rowers being at greater risk of Steffan Wittrup Christensen is a Postdoc at the Depart- developing LBP later in life, compared ment of Health Science and Technology, SMI®, Aalborg to non-athletes (32). University & Department of Physiotherapy, University College of Northern Denmark. Steffan has a clinical Ma- Through the three cases above, dif- ster’s degree within Musculoskeletal Physiotherapy. His ferent rehabilitation approaches have main research focus has been on understanding mechanisms and effects of been presented and the clinical reaso- spinal pain. Steffan is a co-owner and clinician at Apex Fysio in Aalborg. ning behind each of the suggested approaches has been outlined. Although the three cases and their proposed Megan McPhee is a PhD Fellow at the Center for Neuroplasticity and Pain, rehabilitation strategies have been sim- SMI®, Dept. of Health Science and Technology at Aalborg University. Her plified for the purpose of this article, research focuses on understanding basic mechanisms contributing to low the authors do acknowledge that the back pain in both experimental and clinical models. Originally, Megan is an descriptions are not an exhaustive list Australian Physiotherapist (BPhty, Hons), with a Master’s degree in Pain of strategies that could be prescribed Management, and a special interest in persistent musculoskeletal pain. for all individual cases. All patients should be assessed and their pain condition managed within a biopsychoso- Martin Rabey is a Specialist Musculoskeletal Physiotherapist (as awarded cial framework, accounting for their in- by the Australian College of Physiotherapists, 2009) and Clinical Director dividual thoughts and beliefs, sporting of THRIVE Physiotherapy, Guernsey, Channel Islands. His PhD, completed pursuits, sport-specific requirements at Curtin University in Perth, explored the complex interactions between and aligning treatment strategies with multiple dimensions (pain sensitivity, psychological, health and lifestyle, mo- the recommendations on LBP rehabili- vement, behaviour, demographics, socioeconomics) associated with persistent tation (5). low back pain. His ongoing research revolves around the examination and management of chronic pain disorders.

Correspondence: Dr Niamh Moloney is a Musculoskeletal Physiotherapist and Clini- Steffan Wittrup Christensen cal Director of THRIVE Physiotherapy, Guernsey, Channel Islands, and [email protected] an Honorary Research Fellow at Macquarie University, Sydney where she was previously a Senior Lecturer. She completed her PhD in 2012, which investigated pain and sensory profiles in people with neck and arm pain. Her subsequent research, which has culminated in over 40 publications, focusses on assessment of pain profiles, and its impact on prognosis and treatment response.

Thorvaldur Skuli Palsson is an assistant professor at the Department of Health Science and Technology, SMI®, Aalborg University. Thorvaldur has a Master’s degree in clinical musculoskeletal physiotherapy but his main research interest lies within the mechanisms related with spine-related pain problems. Thorvaldur is a co-owner and clinician at Apex Fysio in Aalborg, in order to secure the balance between research and clinical practice.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 21

References 1. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lo- treatment of non-specific low back pain. injuries incidence over time in world- zano R, Michaud C, Ezzati M, et al. Ye- Cochrane Database Syst Rev. 2005(3): class road cyclists. Int J Sports Med. ars lived with disability (YLDs) for 1160 CD000335. 2015;36(3):241-8. sequelae of 289 diseases and injuries 13. Aasa B, Berglund L, Michaelson P, 23. Van Hoof W, Volkaerts K, O’Sullivan 1990-2010: a systematic analysis for the Aasa U. Individualized low-load motor K, Verschueren S, Dankaerts W. Compa- Global Burden of Disease Study 2010. control exercises and education versus a ring lower lumbar kinematics in cyclists Lancet. 2012;380(9859):2163-96. high-load lifting exercise and education with low back pain (flexion pattern) 2. Flachs E, Eriksen L, Koch M, Ryd to improve activity, pain intensity, and versus asymptomatic controls--field stu- J, Dibba E, Skov-Ettrup L, et al. Syg- physical performance in patients with dy using a wireless posture monitoring domsbyrden i Danmark – sygdomme. low back pain: a randomized control- system. Man Ther. 2012;17(4):312-7. København, Folkesundhed SIf; 2015 led trial. J Orthop Sports Phys Ther. 24. Asplund C, Webb C, Barkdull T. 28.09.2015. 2015;45(2):77-85, B1-4. Neck and back pain in bicycling. Curr 3. Trompeter K, Fett D, Platen P. Preva- 14. Michaelson P, Holmberg D, Aasa B, Sports Med Rep. 2005;4(5):271-4. lence of Back Pain in Sports: A Syste- Aasa U. High load lifting exercise and 25. Dettori NJ, Norvell DC. Non-trau- matic Review of the Literature. Sports low load motor control exercises as matic bicycle injuries : a review of the Med. 2017;47(6):1183-207. interventions for patients with mecha- literature. Sports Med. 2006;36(1):7-18. 4. Fett D, Trompeter K, Platen P. Back nical low back pain: A randomized con- 26. Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, pain in elite sports: A cross-sectional trolled trial with 24-month follow-up. J Carr CM, Kallmes DF, Murad MH, et study on 1114 athletes. PLoS ONE. Rehabil Med. 2016;48(5):456-63. al. MRI Findings of Disc Degeneration 2017;12(6):e0180130. 15. Smith BE, Hendrick P, Smith TO, are More Prevalent in Adults with Low 5. Darlow B, O’Sullivan PB. Why are Bateman M, Moffatt F, Rathleff MS, et Back Pain than in Asymptomatic Con- back pain guidelines left on the sideli- al. Should exercises be painful in the trols: A Systematic Review and Meta- nes? Three myths appear to be guiding management of chronic musculoskeletal Analysis. AJNR Am J Neuroradiol. management of back pain in sport. Br J pain? A systematic review and meta- 2015;36(12):2394-9. Sports Med. 2016. analysis. Br J Sports Med. 2017. 27. Hickey GJ, Fricker PA, McDonald 6. Mortazavi J, Zebardast J, Mirzashahi 16. Montalvo AM, Shaefer H, Rodriguez WA. Injuries to elite rowers over a B. Low Back Pain in Athletes. Asian J B, Li T, Epnere K, Myer GD. Retrospec- 10-yr period. Med Sci Sports Exerc. Sports Med. 2015;6(2):e24718. tive Injury Epidemiology and Risk Fac- 1997;29(12):1567-72. 7. Hangai M, Kaneoka K, Hinotsu S, tors for Injury in CrossFit. J Sports Sci 28. Newlands C, Reid D, Parmar P. Shimizu K, Okubo Y, Miyakawa S, et Med. 2017;16(1):53-9. The prevalence, incidence and seve- al. Lumbar intervertebral disk dege- 17. Weisenthal BM, Beck CA, Maloney rity of low back pain among interna- neration in athletes. Am J Sports Med. MD, DeHaven KE, Giordano BD. Injury tional-level rowers. Br J Sports Med. 2009;37(1):149-55. Rate and Patterns Among CrossFit Ath- 2015;49(14):951-6. 8. Kiyak E. The impact of wool in letes. Orthop J Sports Med. 2014;2(4):23 29. Darlow B. Beliefs about back pain: the patients with chronic non-spe- 25967114531177. The confluence of client, clinician and cific low back pain. Coll Antropol. 18. O’Sullivan P. It’s time for change community. International Journal of 2012;36(2):623-6. with the management of non-specific Osteopathic Medicine. 2016;20:53-61. 9. Wang YT, Qi Y, Tang FY, Li FM, Li chronic low back pain. Br J Sports Med. 30. Wilson F, Gissane C, McGregor QH, Xu CP, et al. The effect of cupping 2012;46(4):224-7. A. Ergometer training volume and therapy for low back pain: A meta- 19. Darlow B, Dean S, Perry M, Ma- previous injury predict back pain in analysis based on existing randomized thieson F, Baxter GD, Dowell A. Easy rowing; strategies for injury prevention controlled trials. J Back Musculoskelet to Harm, Hard to Heal: Patient Views and rehabilitation. Br J Sports Med. Rehabil. 2017. About the Back. Spine (Phila Pa 1976). 2014;48(21):1534-7. 10. Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvig- 2015;40(11):842-50. 31. Ng L, Caneiro JP, Campbell A, Smith sen J, Kongsted A, Aaboe J, Andersen 20. Vibe Fersum K, O’Sullivan P, Skouen A, Burnett A, O’Sullivan P. Cognitive M, et al. National Clinical Guidelines JS, Smith A, Kvale A. Efficacy of classifi- functional approach to manage low for non-surgical treatment of patients cation-based cognitive functional thera- back pain in male adolescent rowers: a with recent onset low back pain or lum- py in patients with non-specific chronic randomised controlled trial. Br J Sports bar radiculopathy. Eur Spine J. 2017. low back pain: a randomized controlled Med. 2015;49(17):1125-31. 11. Low Back Pain and Sciatica in Over trial. Eur J Pain. 2013;17(6):916-28. 32. Foss IS, Holme I, Bahr R. The 16s: Assessment and Management. 21. Clarsen B, Krosshaug T, Bahr prevalence of low back pain among National Institute for Health and Care R. Overuse injuries in profes- former elite cross-country skiers, ro- Excellence: Clinical Guidelines. Lon- sional road cyclists. Am J Sports Med. wers, orienteerers, and nonathletes: a don2016. 2010;38(12):2494-501. 10-year cohort study. Am J Sports Med. 12. Hayden JA, van Tulder MW, Malmi- 22. Barrios C, Bernardo ND, Vera P, 2012;40(11):2610-6. vaara A, Koes BW. Exercise therapy for Laiz C, Hadala M. Changes in sports

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 22 Fagligt Effects of high-intensity eccentric training on pain and joint function in throwers affected by overuse injuries

Priscila de Brito Silva, PT, MSc1,2, Mayara Ayane da Silva, PT2, Suellen Midori Nakamura, PT2, Anderson Souza Oliveira, PhD3

1. Center for Sensory-Motor Interaction, Department of Health Science and Technology, Aalborg University, Aalborg – Denmark 2. Department of Physiotherapy, Catholic University of Brazilia, Brasilia, Brazil 3. Department of Materials and Production, Aalborg University, Aalborg – Denmark

Abstract This study aimed at verifying whether eccentric resistance training of the shoulder muscles could reduce pain and improve neuromuscular function on throwers. Six volleyball/handball athletes with shoulder pain at eccentric phase of throwing enrolled in an 8-session eccentric resistance training. Before and after intervention, the pain scores during

functional tests, maximal throwing test, and one maximal repetition (1RM) strength test for D2PF were measured. Biceps

brachii electrical muscle activity (EMG) was recorded during the concentric and eccentric phases of the D2PF. Greater shoulder ROM (30±6%, p<0.01) and maximum strength (15±4%, p<0.01) were found following intervention. Significant reductions in pain were reported after three sessions (37±16%, p<0.01), reaching 69±17% reduction (p<0.001) after eight sessions. Furthermore, biceps brachii demonstrated a trend for greater eccentric activation following eccentric training (p = 0.07). In conclusion, high-intensity eccentric resistance training was effective to improve shoulder function, reduce pain and change neuromuscular activation patterns. Key words: Tendinopathy, EMG, shoulder, throwers, eccentric training, pain.

Introduction (6,7). Resistance eccentric exercises Therefore, the aim of this study was Tendinopathies of biceps brachii and have been used for treatment of achil- to investigate the effects of a high-in- supraspinatus are the most frequent les and patellar tendinopathy (6-8). and tensity eccentric resistance training on dysfunctions in throwers, usually tre- evidence show its efficacy for treating shoulder function, range of motion, re- ated with rotator cuff strengthening active individuals (9,10). Similarly, stu- ported pain and muscle activity in sub- and scapular stabilization (1,2). These dies have shown reduction in pain and elite volleyball and handball players interventions can reduce pain but full improved joint function in patients pre- with shoulder pain during throwing recovery may not be achieved, and the senting lateral epicondylitis following movements. injury may be worsened due to pre- eccentric resistance training (9). De- mature return to sports practice (3-5). spite the limited evidence supporting Methods Therefore, it is relevant to develop al- eccentric exercises for the treatment Participants ternative treatments. of shoulder tendinopathies (7,8,11), Six athletes completed the intervention Tendinopathies are defined as the the mechanical properties involved and experimental sessions (22.6±3.3 ye- degeneration of collagen content with in voluntary muscle lengthening may ars, 72.3±14.2 kg, 1.75±0.09 m, 3.3±0.3 no inflammation process, usually cau- induce adaptations that can ultimately years of experience). All had symptoms sing pain and reducing joint function reduce tendon strain (12-14). for at least six months in the dominant

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 23

arm and one in the non-dominant arm. All participants presented symptoms during sport practice for at least six months, and had to adapt their sport practice, avoiding maximum intensity throw, for example. Participants provi- ded written informed consent, which was approved by the local ethical committee at the Catholic University of Brasilia.

Testing procedures We tested the athletes in two experimental sessions (pre- and post- training) including Speed, Jobe, Neer, Apley and Painful Arc diagnostic tests (15,16) followed by maximum throwing movement test. Pain scores were registered using Visual Analogic Scale (VAS from 0 to 10 (10,17)). In addition, concentric one-repetition maximum load (1RM) was deter- Figure 1. Illustrative participant demonstrating t D2 diagonal pattern of mined in a vertical pulley system using shoulder flexion (D2PF) during: (A) the 1 repetition maximum test (1 RM), D2 diagonal pattern of shoulder flexion where participants actively flexed, abducted and rotated the shoulder; and (D2PF (18) - Figure 1A). Exercise load (B) during the eccentric resistance exercise used throughout the intervention, was set initially at 20% of total body where participants controlled an active eccentric shoulder adduction, extension mass, with 2 kg increment added after and internal rotation. each valid trial and 1 kg decrement for each invalid trial. The 1RM was defined as the highest intensity of a valid trial. Intervention – eccentric training repetitions warm-up set of D2PF using The functional test consisted of per- The eccentric training consisted of 2 kg dumbbells. The intervention con- forming both the concentric and eccen- eight training sessions, interspaced by sisted of 3 x 15 eccentric D2PF using the tric phases of the D2PF with 70% 1RM, 48 h to 72 h interval, lasting 2.5 weeks. pulley system. The concentric actions divided in three phases: 1) 5-second In each session, participants performed were passively generated by the pul- slow concentric phase; 2) 1-second initially low intensity active stretching ley system, and each D2PF eccentric isometric phase at maximal range of for shoulder muscles, followed by 10 repetition should be controlled to last motion; and 3) 5-second slow eccentric phase. Participants were assisted by a metronome set at 60 beats per minute throughout the recordings to control movement speed. After a 15 minutes rest interval, participants performed 3 x 5-second maximal isometric shoulder flexion at the maximal range of motion, with three minutes rest interval between them. Surface EMG signals were recorded during the functional tests from biceps brachii (BB) of the dysfunctional side. Root mean square (RMS) were calculated for 1-second period across the 5 seconds (19,20) maximal isometric contractions and the peak RMS value was used to normalize all EMG data. The RMS from the concentric (CON) and Figure 2. Representative EMG activity from biceps brachii during concentric the eccentric phases (ECC) was calcu- and eccentric shoulder abduction. The dashed vertical line indicates the transi- lated from 500 ms quasi-static periods tion from concentric to eccentric action. Gray areas indicate the time windows of steady muscle activation close to the for EMG analysis in the end of the concentric phase (CON) as well as in the maximum range of motion (Figure 2). beginning of the eccentric phase (ECC).

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 24 Fagligt

5 seconds, with the initial load set at 80% 1RM (Figure 1 B). Participants were asked to report their pain during the eccentric exercise immediately after each bout. Whenever participants reported no pain, the intensity was increased by 10% of the pre-established Table 1. Mean (SD) scores in diagnostic tests performed before (Pre) and after eccen- 1RM test for the subsequent bout or tric training (Post). * denotes significant difference in relation to Pre (p<0.05). * deno- training session. tes significant difference in relation to Pre (p<0.001).

Statistical analyses Results from Pre and Post training intervention were compared using Paired Discussion remodeling responses may be related Student t-test. The effects of training Our results demonstrated that high- to these adaptations (11). Visnes and sessions and session bout on the re- intensity eccentric actions can reduce Bahr (10) suggested that treatment ported pain were assessed by a 2-way pain and improve function following of tendinopathies through eccentric ANOVA followed by post-hoc analysis. a short intervention period. Previous training should involve certain level Changes in biceps brachii RMS were studies reported reductions in pain of discomfort to the patients. Our assessed using a repeated measures levels and improved shoulder joint results corroborate this statement by ANOVA considering two contraction function in a non-athletic population providing preliminary evidence that types (concentric vs eccentric) as bet- with rotator cuff tendinopathy after eccentric intensity for treating shoul- ween-subject factor and time levels 12-week eccentric training (21,22). The der tendinopathy can be as high as as the repeated measures. The signi- underlying mechanisms regarding the 80% 1RM, and it may be expected that ficance level was set to p<0.05. Data benefits of eccentric training on pain patients report pain during session. was displayed as average ± standard are unclear, but pain habituation and Interestingly, participants in this study deviation. Results The results show that the proposed eccentric training induced reductions in all diagnostic tests (Table 1). In addition, pain scores were reduced by 92±13% during painful arc test (p<0.001, Figure 3A), 75±14% during maximal throwing (p<0.001, Figure 3B) and 71±16% during the 1RM test (p<0.001, Figure 3C). The eccentric training increased maximal range of motion for active Figure 3. Mean (SD) pain scores during arc test (A), maximal throwing movement shoulder abduction by 30±6% (p<0.01, (B) and during one repetition maximum test (C). * denotes significant difference in Figure 4A). In addition, maximal relation to Pre training (p<0.05). strength in 1RM test was greater following eccentric training by 15% (p<0.01, Figure 4B). Following eccentric training, biceps brachii eccentric muscle was 34.3% greater, with only a trend for significance (p = 0.07, Figure 4C) while concentric muscle activation was 25.4% greater (p=0.36, Figure 4C). Pain scores were reduced by 37±16% (p<0.01) in session 5 and by 69±17% in session 8 (p<0.001), when compared to the first training session. In addition, Figure 4. On the left, mean (SD) range of motion during active shoulder abduction there was a main effect of bout on the (A) and strength during one repetition maximum test (B). * denotes significant diffe- reported pain (p<0.05), in which the rence in relation to PRE (p<0.05). On the right, mean (SD) root mean square (RMS) bout 1 showed significantly higher from the biceps brachii (C) normalized by RMS acquired from shoulder maximum pain levels when compared to bout 3 voluntary isometric contraction (MVIC). RMS was calculated during the concentric (p<0.05). There were no interaction ef- (CON) and eccentric (ECC) phases of the D2 diagonal pattern shoulder flexion perfor- fects session vs. bout. med before (gray bars) and after eccentric training (black bars). * denotes significant difference in relation to Pre-training (p<0.05).

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 25

were engaged in traditional resistance training protocols prior to the experi- ment, but it was not effective in reducing pain during sports practice. This fact further supports the effectiveness of resisted eccentric training for rehabilitation purposes (7,11). Potential mechanisms for improve- ments in strength and joint functions may be related to reduced pain and neural adaptations to training. The reductions in pain levels elicited by the proposed eccentric resistance training may have decreased reflex inhibition in the affected muscle (23), allowing participants to generate force outputs clo- ser to normal levels . Moreover, neural adaptations such as optimized motor unit recruitment can contribute to increase muscle strength (24). Our results revealed trends to increased biceps brachii activity, corroborating previous studies reporting increased EMG acti- Figure 5. Mean (SD) pain scores throughout the first, third, fifth and eighth eccentric vity after eccentric training (24,25). Our resistance training sessions for each of the three bouts. * denotes significant difference training protocol lasted approximately in relation to Session 5 and Session 8 (p<0.01); † denotes significant difference in re- 2.5 weeks, period in which changes in lation to Session 8 (p<0.01). muscle activation and strength have been previously predominantly related to neural adaptations (24). In conclusion, eight sessions of high-intensity eccentric resisted muscle Key message training focused on diagonal movement patterns improved joint function. Reported pain levels were significantly We found that an 8-session eccentric protocol based on diagonal move- reduced after three training sessions, ment patterns improved joint function in throwers. therefore influencing overall recovery. Bullet points: Conflict of interest: The authors declare • High intensity eccentric training based on functional movements incre- no conflict of interest regarding this work. ased shoulder strength and range of motion in throwers. • The proposed eccentric training significantly reduced pain levels after 5 sessions. Correspondence: • Eccentric exercises may be a relevant tool in the management of throwers with overuse injuries. More work is needed but these preliminary Priscila de Brito Silva results show potential. [email protected]

References on the next page >>>

Authors: Priscila de Brito Silva holds a bachelor Mayara Ayane da Silva holds a bache- Anderson Oliveira holds a bachelor in in Physiotherapy and a Ph.D. degree in lor in Physiotherapy and currently works Sports Science and a Ph.D. degree in Biome- Biomedical Sciences and Engineering. in clinical practice. dical Sciences and Engineering. Anderson Priscila is currently Physiotherapist at the is currently an Associate Professor in the Orthopedic Surgery Department at Hjør- Department of Materials and Production at ring Hospital. Her research is focused to Suellen Midori Nakamura holds a Aalborg University. His research focus is contribute and develop evidence based cli- bachelor in Physiotherapy and currently on human neuromechanics and the effects of nical practice. works in clinical practice. interventions on movement control.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 26 Fagligt

References

1. Christoforetti JJ, R.M. C. The Thro- doi:10.1016/j.jse.2010.04.041. ner KG, Sell TC, Bradley JP, Lephart wer’s shoulder. Curr Opin Orthop. 10. Visnes H, Bahr R. The evolution of SM. On-the-Field Resistance-Tubing 2005;16:246-251. eccentric training as treatment for pa- Exercises for Throwers: An Electro- 2. Reeser JC, Verhagen E, Briner WW, tellar tendinopathy (jumper’s knee): a myographic Analysis. J Athl Train. Askeland TI, Bahr R. Strategies for the critical review of exercise programmes. 2005;40(1):15-22. http://www.ncbi.nlm. prevention of volleyball related inju- Br J Sports Med. 2007;41(4):217-223. nih.gov/pubmed/15902319. Accessed ries * Commentary 1 * Commentary doi:10.1136/bjsm.2006.032417. June 18, 2016. 2. Br J Sports Med. 2006;40(7):594-600. 11. Camargo PR, Alburquerque-Sendín 19. Oliveira A de SC, Gonçalves M. doi:10.1136/bjsm.2005.018234. F, Salvini TF. Eccentric training as a EMG amplitude and frequency para- 3. van den Dolder PA, Ferreira PH, new approach for rotator cuff tendi- meters of muscular activity: effect of Refshauge KM. Effectiveness of soft nopathy: Review and perspectives. resistance training based on electro- tissue massage and exercise for the tre- World J Orthop. 2014;5(5):634-644. myographic fatigue threshold. J Elec- atment of non-specific shoulder pain: a doi:10.5312/wjo.v5.i5.634. tromyogr Kinesiol. 2009;19(2):295-303. systematic review with meta-analysis. 12. Worsley P, Warner M, Mottram S, doi:10.1016/j.jelekin.2007.07.008. Br J Sports Med. 2014;48(16):1216-1226. et al. Motor control retraining exercises 20. Oliveira AS, Gonçalves M. Neu- doi:10.1136/bjsports-2011-090553. for shoulder impingement: effects on romuscular recovery of the biceps 4. Lajtai G, Pfirrmann CWA, Aitzet- function, muscle activation, and biome- brachii muscle after resistance exercise. muller G, Pirkl C, Gerber C, Jost B. chanics in young adults. J Shoulder Elb Res Sports Med. 2008;16(4):244-256. The Shoulders of Professional Beach Surg. 2013;22(4):e11-e19. doi:10.1016/ doi:10.1080/15438620802310800. Volleyball Players: High Prevalence j.jse.2012.06.010. 21. Bernhardsson S, Klintberg IH, of Infraspinatus Muscle Atrophy. Am 13. O’Neill S, Watson PJ, Barry S. Why Wendt GK. Evaluation of an exercise J Sports Med. 2009;37(7):1375-1383. are eccentric exercises effective for concept focusing on eccentric strength doi:10.1177/0363546509333850. achilles tendinopathy. Int J Sports Phys training of the rotator cuff for patients 5. Young JA, Pain MD, Pearce AJ. Ex- Ther. 2015;10(4):552-562. http://www. with subacromial impingement syn- periences of Australian professional ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26347394. drome. Clin Rehabil. 2011;25(1):69-78. female tennis players returning to Accessed November 7, 2016. doi:10.1177/0269215510376005. competition from injury. Br J Sports 14. Camargo PR, Avila MA, Albur- 22. Dejaco B, Habets B, van Loon C, Med. 2007;41(11):806-11; discussion 811. querque-Sendín F, Asso NA, Hashi- van Grinsven S, van Cingel R. Eccentric doi:10.1136/bjsm.2007.036541. moto LH, Salvini TF. Eccentric training versus conventional exercise therapy in 6. Larsson MEH, Käll I, Nilsson-He- for shoulder abductors improves pain, patients with rotator cuff tendinopathy: lander K. Treatment of patellar ten- function and isokinetic performance a randomized, single blinded, clinical dinopathy—a systematic review of in subjects with shoulder impinge- trial. Knee Surgery, Sport Traumatol randomized controlled trials. Knee ment syndrome: a case series. Bra- Arthrosc. June 2016:1-9. doi:10.1007/ Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. zilian J Phys Ther. 2012;16(1):74-83. s00167-016-4223-x. 2012;20(8):1632-1646. doi:10.1007/ doi:10.1590/S1413-35552012000100013. 23. Ben-Yishay A, Zuckerman JD, Gal- s00167-011-1825-1. 15. Beaudreuil J, Nizard R, Thomas T, lagher M, Cuomo F. Pain inhibition 7. Woodley BL, Newsham-West RJ, et al. Contribution of clinical tests to of shoulder strength in patients with Baxter GD, Kjaer M, Koehle MS. Chro- the diagnosis of rotator cuff disease: impingement syndrome. Orthopedics. nic tendinopathy: effectiveness of A systematic literature review. Jt Bone 1994;17(8):685-688. http://www.ncbi. eccentric exercise * COMMENTARY Spine. 2009;76(1):15-19. doi:10.1016/ nlm.nih.gov/pubmed/7971520. Acces- 1 * COMMENTARY 2. Br J Sports j.jbspin.2008.04.015. sed June 18, 2016. Med. 2007;41(4):188-198. doi:10.1136/ 16. Woodward TW, Best TM. The pain- 24. Higbie EJ, Cureton KJ, Warren GL, bjsm.2006.029769. ful shoulder: part I. Clinical evaluation. Prior BM. Effects of concentric and ec- 8. Kristensen J, Franklyn-Miller A. Am Fam Physician. 2000;61(10):3079- centric training on muscle strength, Resistance training in musculoskeletal 3088. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ cross-sectional area, and neural activa- rehabilitation: a systematic review. pubmed/10839557. Accessed Novem- tion. J Appl Physiol. 1996;81(5):2173- Br J Sports Med. 2012;46(10):719-726. ber 8, 2016. 2181. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ doi:10.1136/bjsm.2010.079376. 17. Struyf F, Nijs J, Mollekens S, et al. pubmed/8941543. Accessed June 18, 9. Tyler TF, Thomas GC, Nicholas SJ, Scapular-focused treatment in patients 2016. McHugh MP. Addition of isolated wrist with shoulder impingement syndrome: 25. Pensini M, Martin A, Maffiuletti extensor eccentric exercise to standard a randomized clinical trial. Clin Rheu- NA. Central versus peripheral adapta- treatment for chronic lateral epicondy- matol. 2013;32(1):73-85. doi:10.1007/ tions following eccentric resistance trai- losis: A prospective randomized trial. J s10067-012-2093-2. ning. Int J Sports Med. 2002;23(8):567- Shoulder Elb Surg. 2010;19(6):917-922. 18. Myers JB, Pasquale MR, Laud- 574. doi:10.1055/s-2002-35558.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 27 Effekter af støddæmpende såler

Søren Kaalund1, ortopædkirurg og Pascal Madeleine2, professor, ph.d., dr.scient.

1. Kaalundsklinik ved speciallæge S Kaalund, Aalborg 2. Physical Activity and Human Performance Group – SMI, Institut for Medicin og Sundhedsteknologi, Aalborg Universitet

Resumé Indlægssåler, enten købt som standard eller individuelt tilpasset, er placeret under vore fødder, den første kropsdel der møder den overflade, vi går eller løber på. Stødpåvirkningen i kroppen kan påvirke stort set hele det muskuloskeletale system i positiv eller negativ retning. Vi vil i denne oversigt forsøge at give simple rimeligt dokumenterede retningslinjer for behandling med såler. I denne artikel gennemgår vi vores fund relateret til sålers anvendelse ifm. patellofemorale smerter, smerter ved almen sportspraksis og rygsmerter.

Patellofemorale smerter klinisk en fuldsål med supplering med selve sålen er en del af behandlingen af Det ser ud til at foden er en del af fejl- hhv. forfodspelotte og svangstøtte. smerter i denne fod. stillingspåvirkningen af knæet. Vi har Ved kalveknæ, med overbelastning af Platfoden er foden med naviculært netop offentliggjort et arbejde med knæets laterale kompartment, vil en drop, øget valgusvinkel i calcaneus og titlen ”Foot exercises and foot orthoses are kile under fodens inderside være afla- udslettet fodbue. Den behandles med more effective than knee focused exercises stende. Ved hjulben, med overbelast- svangstøtte og øget stødsabsorption in individuals with patellofemoral pain” ning af knæets mediale kompartment, i forfod og hæl. Diskussionen om det som viser, at korrektion med fodorto- anbefales kile under fodens yderside. afhjælper løbeskader er ikke afsluttet, ser og superviserede fodøvelser i den I mange butikker findes sko og såler men indtil videre anbefales vel dette pronerede fod vil forbedre outcome af med god forfods- og svangstøtte. Stil- fortsat, også til tibialis posterior-syn- behandlingen af patellofemorale smer- lingskorrigerende kiler kan også købes drom. ter (1). Korrektion af fejlstilling af fod på nettet. Specielt tilpassede såler fås med såler er en del af behandlingen af hos fodterapeut, fysioterapeut, ortopæ- Almene smerter i forbindelse patellofemorale smerter, suppleret med disk håndskomager eller bandagist. med sport en kombination af hofte- og knæøvel- Ved femuro-patellar artrose, der ofte For mange år siden viste vi, at fodbold- ser (2). skyldes lateralisering af patella (patella dommere, der fik hælindlæg, fik færre Årsagen til virkningen på patello- malalignment) anbefales korrektion af smerter ved løb under en lang turne- femorale smerter er stadig usikker. En evt. medvirkende fodfejlstilling samt ring, hvor de dømte mange kampe (3). teori er påvirkning af de mekaniske specifik stillingskorrigerende træning. Vi har for nylig i to studier belyst, at akser med modvirkning af adduktion i Hulfoden er en ustabil fod, ofte med der ved fodbold er øgede smerter ved hofterne og indadrotation af tibia med fascia plantaris-påvirkninger. Her er skift fra græsbaner til kunststofbaner en resulterende nedsat kraftpåvirkning den dels stabiliserende effekt af såler (4;5). Ved supplering med ikke-special- af den mediale del af patella. Selve og dels den støttende funktion op i designede såler med stødsabsorption stødabsorbtionen, med nedsat påvirk- svangen alment accepteret. Det er en fik vi smertescoren til at gå ned 3 uger ning højere oppe i kroppen, må selvføl- fod, hvor forfoden og hælen stresses efter, så der ikke længere var signifi- gelig også medtages. Ved nedsynkning pga strukturen i foden, og den afla- kant forskel fra træning på græs. Ser af forfod eller svang, benyttes alment stende, stødabsorberende effekt af man på fodboldstøvlen, er den jo heller

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 28 Fagligt

Figur 1. Middelværdier ± standardafvigelse af de 13 lokaliseringer hvor tryk smerte tærskler (PPT, kPa) blev målt hos yngre elite fodbold spillere (N=23) som trænede på kunstgræs uden og med stødab- sorberende såler ved baseline og follow-up. Målinger blev foretaget på den ikke dominerende side over 13 punkter: metatarsal knogle (head) 1, 3 and 5 (points 1-3); abductor digiti minimi muskel (point 4); flexor digitorum brevis muskel (point 5); abductor hallucis muskel (point 6); calcaneus (point 7); tibialis anterior muskel (point 8), medial gastrocnemius muskel (point 9); biceps femoris muskel (point 10); vastus medialis muskel (point 11); rectus femoris muskel (point 12); erector spinae muskel (point 13). *: P<0.05.

ikke andet end en plastikskal med sål rygsmerter (6). Alt i alt indikerer disse skel, som jo direkte kan behandles med og knopper under. Desuden hører man fund, at såler kan bidrage til at sænke brug af såler og evt. hælkile i skoene, tit fra trænere at spillerne får smerter, følsomhed overfor smerter. hvis det er inden for nogle få cm. når de går fra græs til kunststof i efter- året. Rygsmerter Konklusion Efter supplering med såler kunne Der er flere undersøgelser som peger Vores studier viser, at man med fordel vi i et randomiseret studie nedsætte på, at rygsmerter falder ved brug af kan anvende stødabsorberende såler smerterne (4;5) og man må derfor stødabsorberende såler, både individu- når idrætsudøvere og patienter afrap- mene, at der vil komme en udvikling af elt tilpassede og standardfremstillede porterer smerter. Fremtidige studier støvler hen mod indendørssko, jo mere (3;4). I vores studier så vi flere både kunne med fordel undersøge de sanse- der spilles på kunststofgræs. Vi målte dommere og spillere som fik nedsatte biomekaniske effekter af stødabsorbe- også en stigning i smertetærsklen (4) rygsmerter ved sålbehandling (3;4). rende såler, f.eks. i støvlerne for unge målt over femte metatars og tibialis Dette bliver også målt ved lavere smer- fodboldspillere, når disse træner og anterior-musklen (Figur 1). Dette er tetærskler ved erector spinae musklen spiller på kunstbane. yderst relevant ifm. fod belastning ved (Figur 1). Dette er ganske relevant, hvis pludselig retning skift og medial tibial man tager i betragtning, at yngre fod- Kontakt: stress syndrom. Desuden er det også boldsspillere ofte afrapporter smerter i vist på soldater, at såler kan forebygge lænderyg-regionen (7). I denne beskri- Søren Kaalund både underekstremitets skader og visse velse er der set bort fra benlængdefor- [email protected]

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 29

Kilder (1) Molgaard CM, Rathleff MS, Andreasen J, Christensen M, Lund- 'Bevægelse - en grundbog' bye-Christensen S, Simonsen O, et al. Foot exercises and foot orthoses are more effective than knee focu- i ny udgave sed exercises in individuals with patellofemoral pain. J Sci Med Sport 2017 Jun 28. (2) Crossley KM, van MM, Cal- laghan MJ, Collins NJ, Rathleff MS, Barton CJ. 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 2: recommended physical interventions (exercise, taping, bracing, foot orthoses and combined interventions). Br J Sports Med 2016 Jul;50(14):844-52. (3) Fauno P, Kaalund S, Andreasen I, Jorgensen U. Soreness in lower- extremities and back is reduced by use of shock absorbing heel inserts. Int J Sports Med 1993 Jul;14(5):288- 90. (4) Madeleine P, Hoej BP, Fernan- dez-De-Las-Penas C, Rathleff MS, Kaalund S. Pressure Pain Sensiti- vity Changes After Use of Shock- Absorbing Insoles Among Young Soccer Players Training on Artifi- Bevægelse - en grundbog giver en introduktion til be- cial Turf: A Randomized Control- grebet bevægelse i en kropslig sammenhæng. led Trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2014 Alle mennesker har erfaring med bevægelse, men Aug;44(8):587-94. alligevel er begrebet svært at indkredse, og denne (5) Kaalund S, Madeleine P. Effects bog bidrager derfor med systematiske refleksioner of shock-absorbing insoles du- over forskellige aspekter af bevægelse. ring transition from natural grass to artificial turf in young soccer I denne nye udgave af bogen har det øgede krav i players a randomized controlled samfundet om samarbejde med borgere og pårø- trial. J Am Podiatr Med Assoc 2014 rende fået mere plads, og der er revideret og opda- Sep;104(5):444-50. teret i tråd med udviklingen inden for sundheds- (6) House CM, Dixon SJ, Allsopp væsenet. Herudover er der tilføjet to nye kapitler: AJ. User trial and insulation tests Et kapitel om kropsbevidsthed og afslutningsvis to determine whether shock-ab- et kapitel, der beskriver, hvordan man kan gå i sorbing insoles are suitable for dybden indenfor et udvalgt område og arbejde use by military recruits during konkret med træning og bevægelse til borgere med training. Military Medicine 2004 artrose. Sep;169(9):741-6. (7) Aoki H, Kohno T, Fujiya H, "Bevægelse – en grundbog" Kato H, Yatabe K, Morikawa T, et af Uffe Læssøe, Hanne Lisby og Anne-Merete Kissow al. Incidence of injury among ado- 328 sider; ISBN: 9788762815261; vejl. pris: 350,00 kr. lescent soccer players: A compara- Forlaget Munksgaard tive study of artificial and natural grass turfs. Clin J Sport Med 2010 Jan;20(1):1-7.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 30 Fagligt Delayed Onset of Muscle Soreness: hvad er op og ned?

Jeppe Nørgaard Poulsen1, Morten Høgh1, Ryan Godsk Larsen2.

1. Centre for Neuroplasticity and Pain (CNAP), SMI, Department of Health Science and Technology, Aalborg University 2. Physical Activity and Human Performance, SMI, Department of Health Science and Technology, Aalborg University

Resume Vi kender alle konsekvensen af gårsdagens entusiasme i træningscenteret … Denne form for muskelsmerte kaldes Delay- ed Onset Muscle Soreness (DOMS) på grund af den forsinkelse, smerten opstår med. Denne artikel sammenfatter den nuværende evidens om mekanismerne, der ligger til grund for DOMS, samt tilbyder råd om, hvordan du bør forholde dig til smerterne.

Den forsinkede smerte i mekanismerne bag muskelsmerter og DOMS end træning baseret på koncen- Du vidste godt, at den ville komme. deres påvirkning på såvel det sensori- triske kontraktioner. Alligevel overrasker den dig. Smerten. ske som det motoriske system. Den jagende, intense smerte, der kom- DOMS kendetegnes ved, at der er Spiller mælkesyre en rolle i mer hver gang, du går ned af trappen, meget begrænset eller slet ingen smerte DOMS? og som forsvinder, så snart du er i ved hvile, men at man mærker ømhed Teorien om ophobning af mælkesyre hvile. Helt forudsigelig, men alligevel og smerte i forbindelse med mekanisk i musklerne har eksisteret længe, men ubarmhjertig. Hvis du kan genkende stimulering (fx når man trykker på el- forskning har vist at det ikke er en beskrivelsen, så har du sandsynligvis ler strækker de påvirkede muskler). sandsynlig forklaring (5). Mælkesyre oplevet den forsinkede muskelømhed, Ud over smerte ses oftest nedsat mu- kan spille en rolle akut i forbindelse der kaldes for Delayed Onset Muscle skelstyrke, ændrede bevægelser og med træning, men den har ingen ind- Soreness eller bare DOMS. bevægelsesfrihed (3,4). Det er derfor flydelse på udviklingen af DOMS. For- DOMS er et ret almindeligt fæ- ingen overraskelse at mange atleter op- skere har vist, at mælkesyreniveauet en nomen, som næsten alle mennesker lever, at DOMS kan forhindre optimal time efter træning er tilbage på samme har oplevet, og som mange oplever præstation i en periode. Men på trods niveau som før træning, og det er såle- jævnligt. Individuelle faktorer, som fx af smerterne er det vigtigt at vide, at des svært at forestille sig, at det har en træningstilstand og genetik, samt træ- DOMS ikke er en farlig tilstand, og at effekt 24-48 timer efter (1,5). ningsrelaterede faktorer, som fx typen smerterne ikke er indikation om noget og intensiteten af træningen, har betyd- alvorligt. DOMS er derimod en normal Er det mikrotraumer i musklerne, ning for hvordan smerterne udvikler tilstand, der forbindes med hård eller der gør ondt? sig. Men de fleste oplever, at DOMS uvant træning, og derfor kan selv træ- Mistanken om at DOMS opstår i rela- forværres i løbet af de første 24-48 ti- nede atleter udvikle DOMS, hvis de fx tion til det excentriske muskelarbejde, mer, hvorefter det topper, før det grad- træner hårdere end normalt eller star- fordi der opstår mikroskopiske skader vist forsvinder igen indenfor 3-7 dage ter nogle nye øvelser, hvor musklerne i vævet omkring musklerne, har også (1,2). Set med forskerøjne er DOMS en rekrutteres på en anden måde end mange år på bagen (6-8). Mange stu- tilpas forudsigelig smertetilstand, der normalt. Træning bestående af excent- dier viser både direkte og indirekte, gør den anvendelig til grundforskning riske kontraktioner giver generelt mere via ødelagte myofilamenter (6,9) og

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 31

forhøjet niveau af plasma creatine Dette tyder derfor på, at bradyki- det blokere opreguleringen af NGF, kinase (10), at der kan ske mikrosko- nin spiller en rolle i den tidlige fase af mens effekten udeblev, hvis man først piske muskelskader i forbindelse med DOMS, men at den ikke står for selve gav antagonisten efterfølgende (18). excentriske kontraktioner. Men selv om sensibiliseringen af nervefibrene, der Således tyder det på, at blokering af der kan findes mikroskopiske skader i fører til den hyperalgesi, som kende- bradykinin receptoren (B2) under ex- en muskel, er der ingen klar sammen- tegner DOMS. Dog ser bradykinin ud centriske kontraktioner fjerner den me- hæng mellem disse skader og DOMS. til at medføre en opregulering af et kaniske hyperalgesi i forbindelse med Problemet er timingen, da man kan be- andet, og mere potent, signalstof: Nerve DOMS ved at blokere en opregulering vise de mikroskopiske skader lige efter Growth Factor (NGF), men de eksakte af NGF. træning, mens DOMS først udvikles mekanismer bag denne opregulering Tilsammen tyder alt dette på, at der flere timer senere. kendes endnu ikke. Studier på gener en ”bradykinin-NGF”-mekanisme, Teorien er, at de mikroskopiske niveau har vist, at der sker en opregu- der ligger bag udviklingen af DOMS. muskelskader kan lede til, at immun- lering af NGF 12-48 timer efter excent- Udover en bradykinin-NGF mekanis- relaterede celler trænger ind i muskel- riske kontraktioner, hvilket stemmer men har man også fundet en anden vævet og efterfølgende frigiver inflam- overens med tidslinjen for DOMS (18). mekanisme, der ser ud til at spille matoriske substanser. Dette kan føre til Dette underbygges yderligere af, at en væsentlig rolle for udviklingen af sensibilisering, som man kender det fra trykømheden (mekanisk hyperalgesi), DOMS. Et enzym, der frigives ved cel- makroskopiske vævsskader (7,8,11,12). der opleves i forbindelse med DOMS, leskade, kaldet cyclooxygenase 2 (eller Problemet med denne teori er, at om- kan fjernes, hvis man hæmmer NGF COX-2), kan muligvis skabe en paral- fanget af muskelskade og inflamma- (18). Det er således sandsynligt, at op- lel signalvej ved at fungere på samme tion ikke svarer til følelsen af smerte og regulering af NGF fører til den del af måde som bradykinin, men i stedet ømhed i forbindelse med DOMS. Flere DOMS, der kendetegnes ved mekanisk for NGF ’samarbejder’ den med et studier har vist mangel på eller kun en hyperalgesi. tilsvarende signalstof, Glial cell line- meget svag korrelation mellem DOMS Forskerne gennemførte derfor et for- Derived Neurotrophic Factor (GDNF). og inflammation (13-16). Det vil sige, at søg, hvor de hæmmede B2-receptorer- Og præcis som med bradykinin viser en muskel med mange mikroskopiske ne med bradykinin receptor antagonisten studier, at behandling med en COX-2 skader ikke nødvendigvis føles øm, HOE140. Og det viste sig, at såfremt hæmmer (fx NSAID med høj COX-2 af- hvorimod en muskel med få skader stoffet blev givet inden forsøgsdyret la- finitet) inden excentriske kontraktioner kan føles rigtig øm. vede excentriske kontraktioner, kunne kan reducere mekanisk hyperalgesi Er det signalstoffer, der ændrer nervefølsomheden? Selv om mikroskopiske skader og en Behandling af DOMS øget tilstedeværelse af inflammatoriske celler kan være en del af forklaringen, lader det ikke til at være nøglen til at Akut smerte fungerer normalt som et faresignal, der fortæller kroppen, at forstå udvikling af DOMS. I en række noget er galt. I denne kontekst kan DOMS altså forstås som et faresignal, eksperimentelle dyrestudier har en Ja- der fortæller os, at vi bør reducere vores aktivitetsniveau og på den måde pansk forskergruppe vist, at de kan in- beskytte kroppen. Men i modsætning til en akut vævsskade (fx en forstu- ducere DOMS i en rotte uden at indu- vet ankel) vil DOMS-smerter forsvinde efter få minutters træning. Smer- cere mikroskopiske muskelskader og telindringen varer oftest ved så længe, man er aktiv, hvorefter DOMS kom- inflammation (1,17-19). De foreslår der- mer tilbage. Og der er ikke noget, der tyder på, at let træning har negativ for en ny teori, hvor bradykinin spiller effekt på det generelle niveau af DOMS eller på, hvor hurtig man kommer en afgørende rolle. Bradykinin er et sig efterfølgende. Derfor er DOMS i sig selv ikke er et ’faresignal’, der for- signalstof, som kan sensibilisere senso- tæller os at vi skal holde os lidt i ro, men en tilstand, der styres af kemi i og riske nervefibre. Men opreguleringen omkring nerverne i muskelvævet. Når DOMS først har manifesteret sig, vil af bradykinin neutraliseres relativt hur- de kemiske påvirkninger allerede have fundet sted, og det følger heraf, at tigt og er ikke længere opreguleret, når smertebehandling primært består i at vente på at de kemiske forandringer DOMS sætter ind 24-48 timer efter de ophører igen. De fleste behandlinger, der har været afprøvet videnskabe- excentriske kontraktioner (18,20). Bra- ligt, har ingen reel effekt på graden af DOMS-symptomer, og de har i bed- dykinins rolle er bevist gennem brugen ste fald en kortvarig effekt under og evt. lige efter behandlingen (som det af en antagonist (et stof, der blokerer er tilfældet med træning). for bradykinin-receptoren, B2), med Forebyggelse lader til at være det bedste råd imod DOMS: Gradvis sti- det mundrette navn HOE140, der har gende træning, der tilpasses til sæson/konkurrencekalender er sikkert den vist sig at kunne bremse udviklingen bedste måde at forebygge DOMS. De gentagne træningspas gør musklen af DOMS fuldstændigt. Antagonisten i stand til at tilpasse sig den stigende belastning og medfører, at DOMS virker dog kun hæmmende på DOMS, (ømhed/smerte, muskelstivhed og nedsat muskelstyrke) aftager i takt med hvis den injiceres inden de excentriske progressionen i træningen. kontraktioner, og ikke hvis den injiceres efter (18).

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 32 Fagligt

mikrovaskulaturen (dvs. arterioler og NGF - "nervernes væksthormon" kapillærer), som er essentiel for ud- veksling af ilt og næringsstoffer i mu- skelvævet. Ved hjælp af MR skanninger Nerve Growth Factor (NGF) og glial-derived neurotrophic factor (GDNF) kan vi måle blodgennemstrømningen tilhører en familie af biomolekyler, der kaldes neurotrofiske faktorer. af muskelvævet i forbindelse med mu- Denne gruppe af molekyler kan bredt forstås som signalstoffer, der udskil- skelkontraktioner (23). Denne metode les for at understøtte vækst, overlevelse og differentiering af neuroner. har bevist, at blodgennemstrømningen Den mest kendte er NGF, der blev opdaget af italiensk fødte neurolog og er mindsket i forbindelse med DOMS, psykiater, Rita Levi-Montalcini og hendes kolleger i 80’erne og 90’erne – en hvilket kan have betydning for evnen opdagelse, der gav hende Nobelprisen i 1986. til at møde energikravet i muskelvævet Vores viden om neurotrofiske faktorer er eksploderet i de seneste år, og og dermed føre til ubalance mellem det har vist sig, at medlemmer af denne familie spiller vigtige roller under ilttilførsel og energikrav, som igen kan udviklingen af nervesystemet, men også i den normale fysiologi og pato- lede til nedsat præstationsevne. fysiologi. NGF blev først karakteriseret som et stof, der er afgørende for De underliggende mekanismer for overlevelse, udvækst og udvikling af perifere sensoriske og sympatiske nedsat funktion af mikrovaskulaturen i neuroner. Senere har det vist sig, at NGF også spiller en vigtig rolle i ud- forbindelse med DOMS er ikke belyst. viklingen af hyperalgesi hos voksne. Ved CNAP arbejder vi bl.a. med NGF Dog er det velkendt, at excentrisk mu- som smertemodel, fordi den pålideligt fører til smerte og mekanisk hype- skelarbejde er forbundet med inflam- ralgesia efter injektion i muskler. mation og dannelse af frie radikaler, Antistoffer mod NGF har vist sig at kunne dæmpe smerten i adskillige som kan resultere i oxidativt stress (24). dyremodeller. Vi har endnu ikke et NGF antistof, der er godkendt til hu- Resultater fra forskellige forsøg har man brug, men to medicinalfirmaer har tidligere i år fået tildelt Fast Track påvist en kausal sammenhæng mellem Status til deres humane NGF-antistof Tanezumab, som har vist lovende oxidativt stress og forringet vaskulær resultater i kliniske forsøg med osteoartrose-relaterede smerter. Men selv funktion (25). Teorien er, at de frie med positive resultater fra Tanezumab skal man nok ikke forvente at kun- radikaler neutraliserer nitrogen oxid ne tage en pille mod DOMS inden for den nærmeste fremtid. Alene prisen (NO), som er en potent vasodilator og på biologiske lægemidler ville få de fleste af os til at udholde de ømme derfor reducer kapaciteten for dilation muskler dagen derpå. Ikke desto mindre vil udviklingen af et anti-NGF af blodkarrene. Vi er i færd med at un- antistof til brug i mennesker være utrolig værdifuldt i særlige kliniske til- dersøge disse og andre mulige meka- fælde samt som led i vores søgen efter mere viden om mekanismerne bag nismer, bl.a. om mikrovaskulaturen er DOMS og muskelsmerte. beskyttet mod det excentriske muskelarbejde, når dette gentages efter 4 uger. Sammenfattende er DOMS et kendt klinisk fænomen, der ikke blot kan påvirke præstationsevnen, men som også udgør et relevant sportsmedicinsk væsentligt. Også her viser det sig, at DOMS og vaskulær funktion forskningsområde, fordi det på sigt antagonisten skal gives før den meka- Ud over smerterne kan DOMS påvirke kan medføre bedre viden om muskulo- niske hyperalgesia for at have effekt muskelfunktionen og den generelle skeletale smerter og –sygdomme. (19). Endvidere tyder det på, at de to præstationsevne. signalstoffer NGF og GDNF deler ar- Reduktion af muskelfunktion og bejdet mellem sig, så de kan påvirke de præstationsevne i forbindelse med Kontakt: sensoriske nervefibre bredest muligt: DOMS kan til dels tilskrives et fald i NGF sensibiliserer primært C-fibrene muskelstyrken grundet de mikrosko- Ryan Godsk Larsen og GDNF sensibiliserer primært A- piske skader, der sker på muskelcel- [email protected] delta-fibrene (21). leniveau. Der er dog også evidens for, Ved Center for Neuroplasticity and at DOMS er forbundet med reduceret Pain (CNAP) på Aalborg Universitet funktion af vores blodkar, hvilket kan arbejder vi med en videreudvikling af have betydning for fordelingen af blod denne model og er i gang med at grave til musklerne under arbejde. Flere dybere ned i mekanismerne bag DOMS studier har således påvist reduceret di- samt at afprøve resultaterne i forsøg lation af de store arterier efter 5 minut- på mennesker. Selv om DOMS ikke er ter med okklusion. Denne procedure et stort klinisk problem i praksis, så vil kaldes flow mediated dilation (FMD) og viden om de bagvedliggende meka- anvendes som klinisk mål for vaskulær nismer give ny indsigt som på sigt kan funktion (22). give større forståelse for – og derfor På Aalborg Universitet har vi bi- muligvis for behandling af – kroniske draget direkte ved at bevise, at DOMS muskelsmerter. er forbundet med nedsat funktion af

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 33

Referencer Ryan Godsk Larsen 1. Mizumural K, Taguchi T. Delayed onset tric exercise of the elbow flexors. Int J Sports er lektor ved Insti- muscle soreness: Involvement of neuro- Med. 1996 Feb;17(2):120–7. tut for Medicin og trophic factors. J Physiol Sci. Springer Japan; 15. Malm C, Nyberg P, Engstrom M, Sjodin Sundhedsteknologi, 2016 Jan;66(1):43–52. B, Lenkei R, Ekblom B, et al. Immunological ‘Physical Activity 2. Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L. Indu- changes in human skeletal muscle and blood and Human Perfor- ction and assessment of muscle pain, referred after eccentric exercise and multiple biop- pain, and muscular hyperalgesia. Curr Pain sies. The Journal of Physiology. 2000 Nov mance’, SMI, Aalborg Universitet. Ved Headache Rep. 2003 Dec;7(6):443–51. 15;529 Pt 1(1):243–62. brug af avancerede Magnetisk Resonans 3. Mori T, Agata N, Itoh Y, Miyazu-Inoue M, 16. Deyhle MR, Gier AM, Evans KC, Eggett (MR) teknikker forsker Ryan i effekterne Sokabe M, Taguchi T, et al. Stretch speed- DL, Nelson WB, Parcell AC, et al. Skeletal af fysisk aktivitet og ændring på muskel- dependent myofiber damage and functional Muscle Inflammation Following Repeated metabolisme og funktion af blodkar i den deficits in rat skeletal muscle induced by Bouts of Lengthening Contractions in Hu- lengthening contraction. Physiological Re- mans. Front Physiol. 2015;6(485):424. intakte organisme. Ryan er kandidat i ports. 2014 Nov 1;2(11):e12213–3. 17. Taguchi T, Matsuda T, Tamura R, Sato J, Biomedicinsk Teknik fra Aarhus Univer- 4. Chapman D, Newton M, Sacco P, Nosaka Mizumural K. Muscular mechanical hype- sitet og har en PhD-grad i Kinesiology K. Greater muscle damage induced by fast ralgesia revealed by behavioural pain test (Exercise Science) fra University of Mas- versus slow velocity eccentric exercise. Int and c-Fos expression in the spinal dorsal sachusetts, Amherst, USA. J Sports Med. © Georg Thieme Verlag KG horn after eccentric contraction in rats. The Stuttgart · New York; 2006 Aug;27(8):591–8. Journal of Physiology. 2005 Apr 1;564(Pt 5. Schwane JA, Watrous BG, Johnson SR, 1):259–68. Armstrong RB. Is Lactic Acid Related to 18. Murase S, Terazawa E, Queme F, Ota Delayed-Onset Muscle Soreness? Phys Sport- H, Matsuda T, Hirate K, et al. Bradykinin Morten Høgh er ud- smed. Taylor & Francis; 1983 Mar;11(3):124– and nerve growth factor play pivotal roles dannet fysioterapeut 31. in muscular mechanical hyperalgesia after fra Aarhus i februar 6. Newham DJ, McPhail G, Mills KR, Ed- exercise (delayed-onset muscle soreness). J 1999, diplomeksamen i wards RH. Ultrastructural changes after con- Neurosci. 2010 Mar 10;30(10):3752–61. centric and eccentric contractions of human 19. Murase S, Terazawa E, Hirate K, Yama- manuel terapi (DipMT) muscle. J Neurol Sci. 1983 Sep;61(1):109–22. naka H, Kanda H, Noguchi K, et al. Upregu- i 2006, MSc i smertevidenskab på King’s 7. Armstrong RB, Ogilvie RW, Schwane JA. lated glial cell line-derived neurotrophic fac- College London, UK I 2012. Siden 2015 Eccentric exercise-induced injury to rat ske- tor through cyclooxygenase-2 activation in har Morten været ansat i en phd-stilling på letal muscle. J Appl Physiol Respir Environ the muscle is required for mechanical hype- Aalborg Universitet’s Center of Excellen- Exerc Physiol. 1983 Jan;54(1):80–93. ralgesia after exercise in rats. The Journal of 8. Smith LL. Acute inflammation: the un- Physiology. 2013 Jun 15;591(Pt 12):3035–48. ce under SMI; Center for Neuroplasticity derlying mechanism in delayed onset mus- 20. Mizumural K, Sugiura T, Katanosaka and Pain (CNAP). cle soreness? Med Sci Sports Exerc. 1991 K, Banik RK, Kozaki Y. Excitation and Morten har primært arbejdet i privat prak- May;23(5):542–51. sensitization of nociceptors by bradykinin: sis samt som underviser i hhv smerteviden- 9. Newham DJ. The consequences of ec- what do we know? Exp Brain Res. 2009 Apr skab og hos Dansk Selskab for Sportsfysio- centric contractions and their relationship to 26;196(1):53–65. delayed onset muscle pain. Eur J Appl Phy- 21. Murase S, Kato K, Taguchi T, Mizumural terapi (DSSF). Morten er medforfatter til siol Occup Physiol. 1988;57(3):353–9. K. Glial cell line-derived neurotrophic fac- flere bogkapitler om smerter og fyioterapi 10. Nosaka K, Newton M, Sacco P. Muscle tor sensitized the mechanical response of og har også tidligere skrevet indlæg i bl.a. damage and soreness after endurance exerci- muscular thin-fibre afferents in rats. Europe- Dansk Sportsmedicin om smerte og om ho- se of the elbow flexors. Med Sci Sports Exerc. an Journal of Pain. 2013 Oct 31;18(5):629–38. vedtraumer. Morten er også forfatteren bag 2002 Jun;34(6):920–7. 22. Flammer AJ, Anderson T, Celermajer DS, 11. Dierking JK, Bemben MG, Bemben DA, Creager MA, Deanfield J, Ganz P, et al. The bloggen www.videnomsmerter.dk og den Anderson MA. Validity of diagnostic ultra- assessment of endothelial function: from tilhørende facebook-side. sound as a measure of delayed onset muscle research into clinical practice. Circulation. soreness. J Orthop Sports Phys Ther. 2000 American Heart Association, Inc; 2012 Aug Mar;30(3):116–22–discussion123–5. 12. Croi- 7;126(6):753–67. sier JL, Camus G, Deby-Dupont G, Bertrand 23. Larsen RG, Hirata RP, Madzak A, F, Lhermerout C, Crielaard JM, et al. Myo- Frøkjær JB, Graven-Nielsen T. Eccentric Jeppe Nørgaard cellular enzyme leakage, polymorphonuclear exercise slows in vivo microvascular reac- neutrophil activation and delayed onset tivity during brief contractions in human Poulsen er Ph.d. stu- muscle soreness induced by isokinetic eccen- skeletal muscle. J Appl Physiol. 2015 Dec derende ved Center tric exercise. Arch Physiol Biochem. Taylor & 1;119(11):1272–81. for Neuroplasticity Francis; 1996;104(3):322–9. 24. Tidball JG. Inflammatory processes in and Pain, Institut for 13. Malm C, Sjödin TLB, Sjöberg B, Lenkei R, muscle injury and repair. Am J Physiol Re- Medicin og Sundheds- Renström P, Lundberg IE, et al. Leukocytes, gul Integr Comp Physiol. American Physio- cytokines, growth factors and hormones logical Society; 2005 Feb;288(2):R345–53. teknologi, Aalborg Universitet. in human skeletal muscle and blood after 25. Witman MAH, Fjeldstad AS, McDaniel Jeppe forsker i mekanismerne bag mu- uphill or downhill running. The Journal of J, Ives SJ, Zhao J, Barrett-O’Keefe Z, et al. skuloskeletale smerter og om vi kan bruge Physiology. Blackwell Science Ltd; 2004 May Vascular function and the role of oxidative dyremodeller til at giver beder forståelse af 1;556(Pt 3):983–1000. stress in heart failure, heart transplant, and disse mekanismer. Jeppe har en kandidat 14. Nosaka K, Clarkson PM. Variability in beyond. Hypertension. American Heart As- serum creatine kinase response after eccen- sociation, Inc; 2012 Sep;60(3):659–68. i Transnational Medicin og en bachelor i Medicin med Industriel Medicin fra Aal- borg Universitet.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 34 Fagligt Træning og skader hos unge håndboldsspillere Trænerens perspektiv med udgang i praksis hos AGF-Viby U16 drenge

Kim Adamsen, træner

Det er min opfattelse, at der er sket en sæsoner været, at vi er ”tvunget” til programmer samt et basisprogram, helt utrolig udvikling af træningen af at forsætte træningen hen til midten som spillerne frit kan vælge imellem. ungdoms(elite)hold i håndbold gen- af juni måned pga. spillere, der skulle Udgangspunktet er, at alle fysiske akti- nem de seneste 10-15 år, og kravene deltage i enten den ene eller den anden viteter tæller, og hvis man har været på til trænernes faglige kompetencer er udtagelse. Naturligvis med en indivi- cykeltur, spillet fodbold på camping- steget i takt med udviklingen. Det duel vurdering, da der altid er nogle pladsen i Italien eller noget helt andet, område, hvor jeg har oplevet, at ud- spillere, som bare trænger til en pause så tæller det lige så meget som de pro- viklingen har været størst, er omkring både fysisk og mentalt. grammer, der er lavet til drengene og den fysiske træning. Det er ikke ual- Det er samtidig i den periode, der skrives op som aktivitet. Der er også mindeligt, at ungdomshold i dag har sker nogle naturlige ændringer på altid et skulderprogram, som spillerne tilknyttet fagpersonale til at varetage holdet eller i truppen, da nogle ryk- opfordres til at følge, og som de bliver den fysiske træning og fysioterapeuter ker op, og andre kommer til. Det kan bedt om at lave minimum de sidste tre til at tage sig af skader og den skades- derfor være svært at spotte de spillere, uger af sommerferien. forbyggende træning. I det følgende der faktisk har brug for en pause. De har jeg forsøgt at sætte ord på nogle vil jo samtidigt gerne gøre indtryk på Skadesforbyggende træning af mine tanker og give eksempler på, trænerne og forsøge at positionere sig Træningen startes op med basistræning hvordan jeg som træner arbejder med i truppen eller på holdet. Vi har derfor den første uge efter sommerferien, og det i praksis. de seneste 4 sæsoner indført ”alterna- ugen efter kommer også en yo-yo test Jeg er træner for en gruppe af spille- tiv” træning fra juni måned og frem til eller to. Yo-yo-testen bruges til at finde re, der ugentligt træner op til 10,5 time. sommerferien. I perioden med alterna- ud af, hvor de enkelte spillere er kon- Træningen er fordelt på styrketræning, tiv træning spilles der IKKE håndbold, ditionelt, så belastningen i træningen haltræning og basistræning. For ho- men der styrketrænes, spilles volley- kan tilpasses spillernes aktuelle og vedparten af spillerne forholder det sig ball, fodbold og vandpolo. Vi løber individuelle niveau. Vi har gennem sådan, at 3 af de 10,5 time ligger som orienteringsløb, laver basistræning, den seneste sæson brugt pulsmålere til morgentræning, da spillerne går i elite- leger og laver gymnastik samt mange træningerne og i kampene, og trænin- klasser (Elite Sports Akademi Aarhus forskellige småspil og konkurrencer. gen er tilrettelagt således, at der er en - ESAA) enten i folkeskolen eller på en Alt sammen for at give spillerne en ønsket intensitet for hver øvelse. ungdomsuddannelse. mental pause, pleje eller skabe sociale relationer og samtidig holde dem fy- Den daglige træning Sæsonstart sisk i gang. Alle træninger startes med 10 minut- Vores sæson starter når sæsonen slutter ters fælles mobilitets- og/eller koor- i april eller maj måned. De fleste spil- Sommerferien dinationsøvelser. Det efterfølges altid lere er mentalt og fysisk slidte, når den Der er hver dag i sommerferien et op- af 10 minutter med afleveringsteknik sidste turneringskamp er færdigspillet. slag i vores Facebookgruppe, hvor alle med fokus på skulderen indlednings- Det vil derfor være naturligt at holde spillerne opfordres til at skrive dagens vis. Træningen afsluttes med at ”løbe en god, lang pause med håndboldtræ- aktiviteter. Der er lavet to forskellige af”, hvor pulsen skal under 65%. Der ningen. Udfordringen har de seneste løbeprogrammer, to styrketrænings- skiftes mellem, om styrketræningen

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 35

ligger om eftermiddagen eller som ikke ligner kampene i belastning. Tid- Overbelastningsskaderne: Jeg er af morgentræning. Der er altid mindst ligere, da træningen kun var styret ud den overbevisning, at spillerne også et træningspas uden haltræning, altså fra tidsintervaller, lå træningen typisk nemt kan få en overbelastningsskade hvor det enten er styrketræning el- i zonerne 60-80% af max næsten kon- på de dage, hvor vi træner med lav ler basistræning. Vi løbetræner ikke stant gennem en hel træning. Kampene intensitet! udendørs, og intervaltræningen er altid derimod ligger typisk halvdelen af De træninger, hvor vi ”ikke laver så baseret på puls i stedet for tid. tiden i zonerne 50-70% og den anden meget”, kan indeholde nogle skjulte Skadede spillere: Indgår altid i den halvdel i zonerne 80-100%. Vi trænede fælder for overbelastninger, som jeg daglige træning, hvis de er i stand til altså ikke, som vi spiller. I dag er træ- forsøger at være opmærksom på. Det at møde op i hallen. De deltager altid i ningen tilrettelagt således, at der altid kan f.eks. være en spiller, man gerne styrketræningslokalet sammen med de er angivet, hvilken pulszone de enkelte vil ”skåne”, og derfor bliver han ”kun øvrige spillere. Hvis spillerne er i stand øvelser skal ligge indenfor. tilspiller” i dagens træning. Når vi så til at løbe, er udgangspunktet, at de tæller sammen, har han måske haft med intervaltræning i hallen skal være Restitution og 80-100 afleveringer med en næsten i bedre fysisk form, når de er skadesfri, overbelastningsskader fuldstændig ens bevægelse og rotation end da de blev skadet. Hvis den ska- Med den træningsmængde drengene i skulderen på blot 25-30 minutter. Det dede spiller ikke er i stand til at løbe, har, er det to vigtige fokusområder. er en situation, mange trænere nok vil der være et basisprogram, der er Spørger du spillerne, om det har været genkender. tilpasset individuelt (f.eks. et core- og en hård træning, er svaret ofte med ud- skulderprogram), som kan laves i hal- gangspunkt i, hvor meget de har løbet Afslutning len mens de andre træner håndbold. (brugt benene), eller hvor trætte de var Jeg oplever, der er meget høje forvent- Jeg tror på, det er vigtigt både socialt inden træningen startede. ninger til trænernes faglige kompeten- og mentalt at være forpligtet til holdet Restitutionen: Min tanke er, at hvis cer, og det kan være en utrolig svær i en periode med en skade. Der aftales de er trætte inden træningen starter, balance at finde det helt rigtige aktivi- altid et individuelt forløb med spille- skal de måske slet ikke træne den dag. tetsniveau. ren, hvor vi altid følger fysioterapeuten Vi har aftalt i trænerteamet, at vi igen- Ovenstående er på ingen måde en eller lægens anvisninger. nem hele sæsonen giver spillere fri til facitliste, men jeg håber, nogle af min restitution, og at vi f.eks. til nogle træ- tanker og eksempler måske kan være Pulsmålere ningspas overrasker spillerne og laver til inspiration. Det har været meget spændende at noget helt andet. Vi har også aftalt, at kigge på de data, der er kommet ud vi nogle gange aflyser en træning, el- Kontakt: af at bruge pulsmålere i træningen og ler vi mødes for at hygge os, se noget til kampene. Det første der springer i håndbold (video) og evt. spise aftens- Kim Adamsen øjnene er, at træningen overhovedet mad sammen. [email protected]

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 36 Fagligt Præstationsoptimering og skadesforebyggelse hos danske para-atleter – et samarbejde i triatlon og håndcykling mellem atleter, teknologi og industrien

John Rasmussen1, Christian Gammelgaard1 og Mark de Zee2

1. Institut for Materialer og Produktion, Aalborg Universitet 2. Institut for Medicin og Sundhedsteknologi, Aalborg Universitet

Introduktion Håndcykling og triatlon vises konsistente resultater og top- Danske atleter har en stolt tradition I disse dage arbejder de bedste danske præstationer ved store mesterskaber i de paralympiske discipliner og har para-atleter frem mod legene i Tokyo for at sikre kvalifikationen, og mens bidraget til begivenhedens lange og i 2020. Som i alle idrætsgrene skal der præstationen optimeres, skal langva- store udvikling. I 1960 i Rom blev de Paralympiske Lege (PL) for første gang koblet sammen med de Olympiske Lege, og siden midten af 80’erne er in- teressen for og prestigen ved PL steget voldsomt. Samtidig har den danske rehabili- teringsindustri vokset sig stor, og på mange måder har de paralympiske atleter samme rolle for rehabiliterings- industrien som Formel 1 og Le Mans har for automobilfabrikanterne. Der er både ydelsesmæssige og sikker- hedsmæssige gevinster at hente for industrien ved at samarbejde med de toptrænede para-atleter, ligesom der, som nævnt ovenfor, er stor prestige i at vinde medaljer ved PL for Danmarks Idrætsforbund. Formålet med denne artikel er at præsentere nogle af de muligheder, som avanceret teknologi og et samarbejde mellem Aalborg Universitet og industrien giver para-atleterne. Arbej- det foregår lige nu, og resultaterne vil forhåbentlig vise sig om to år i Tokyo. Figur 1. Para-atlet Michael Stephansen på racerstolen i laboratoriet.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 37

rige skader for alt i verden undgås. Her deler para-sportens kørestolsracere og triatleter interesse med en hel masse almindelige kørestolsbrugere, for hvem f.eks. en skulderskade kan være en ka- tastrofe for livskvaliteten og muligheden for at leve uafhængigt. Uanset om det handler om præstationsoptimering eller om at undgå skader, så gælder det om at forstå biomekanikken. Derfor inviterede Aalborg Universi- tet to af Danmarks førende atleter i laboratoriet i august 2017. De to atleter er Michael Stephansen, som håber at kvalificere sig til PL i triatlon, og Michael Jørgensen, som satser på håndcykling i enkeltstart og linjeløb. ”Kvalifikationerne starter i 2018 men er delt i to stadier, hvor stævnerne i 2018 er adgangsgivende til konkurren- Figur 2. Para-atlet Michael Jørgensen driver håndcyklen med 200 W. cer i 2019, hvorfra den egentlige kvali- fikation til PL i 2020 foregår,” forklarer Michael Stephansen. ”Der er lang vej Sundhedsteknologi på Aalborg Univer- kræfter i leddene, forbrugt energi, til målet.” sitet samt en anden virksomhed ind i overførsel af effekt mellem krops- De to herrer er typiske kørestols- billedet. Lige ved siden af universitetet, segmenter, belastning af knoglerne og para-atleter i den forstand, at de er i Nordjyllands Videnpark, NOVI, lig- virkningsgrad. Disse parametre har usædvanligt stærke i overkrop og ger AnyBody Technology A/S, som er betydning for både præstation og fore- arme. Michael Jørgensen driver uden spundet ud af universitetet. AnyBody byggelse af skader. Programmet læser problemer håndcyklen fremad med Technology udvikler særdeles specia- de bevægelsesdata, som er opsamlet imponerende 200 W, hvilket vil være liseret software, som kan analysere det med laboratoriets bevægelsesanaly- svært at vedligeholde for mange cykli- muskuloskeletale system. Det betyder sesystem, og skaber en biomekanisk ster med benene. mere præcist, at systemet kan beregne model af atleten og udstyret. Nu kan parametre som musklernes arbejde, man beregne kræfter i led og muskler, Optimering af parametre Sammen med de to atleter inviterede vi også den lokale virksomhed, Woltur- nus A/S, som designer og producerer kørestole og håndcykler på deres fabrik i Nibe ved Limfjorden lidt vest for Aal- borg. Wolturnus er sponsor for de to atleter og følger dem i tykt og tyndt til træning og konkurrencer. I en triangel mellem trænere, atleter og producent arbejdes der konstant på optimering af både kroppe og udstyr. Det er en lang og besværlig proces at optimere udstyrets parametre som foregår ved at prøve sig frem. Det er ikke altid nemt at registrere, om en lille ændring medfører en forbedring af ydelsen eller en formindskelse af skadesrisiko. Michael Stephansen, peger på sin venstre skulder. ”Jeg gennemfører en del styrketræning, som har til formål at styrke de stabiliserende muskler i skul- Figur 3. Musculoskeletal model af håndcyklingen i the AnyBody Modeling System. deren og undgå skader, som er et stort På billedet viser de blå linjer kraftvektorer mellem kroppen og cyklen, og musklernes problem for især kørestolsracere.” farver indikerer deres aktivitetsniveau, alt sammen beregnet af simuleringsprogram- Her kommer motion-capture la- met på grundlag af bevægelsesdata. Endvidere beregnes ledkræfterne, f.eks. i skuld- boratoriet på Institut for Medicin og rene, så der kan blive sat tal på de kræfter, som atleternes skuldre arbejder under.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 38 Fagligt

og man kan efterfølgende ændre parametre ved kørestolen eller håndcyklen samt se små forskelle i fravær af naturlige menneskelige variationer. Men først skal modellen skabes, og her kommer endnu en partner, japan- ske Terrabyte, ind i billedet. Terrabyte modtager bevægelsesdata fra AAUs lab samt CAD-modeller fra Wolturnus og skaber de muskuloskeletale modeller i AnyBody-systemet. Der er således tale om en højt specialiseret og meget international proces. Den videre proces Den første udgave af modellerne er drevet af motion-capture-data og kan derfor kun reproducere de præcise om- stændigheder, som blev optaget. Hvis modellen yderligere udstyres med parametre, som f.eks. en beskrivelse af krankakslens placering i forhold Figur 4. Visualisering af Michael Stephansens muskelkræfter, når han driver ra- til skuldrene, så kan den med en vis cerstolen frem. Musklernes farver indikerer deres aktivitetsniveau. pålidelighed bruges til at undersøge, om andre opsætninger af cyklen kan forbedre ydelse eller reducere kræfter i leddene og dermed skadesrisiko. Dette laget fra simuleringen er under alle Modellerne kan ses animeret på You- arbejde er endnu ikke fuldført, men omstændigheder langt bedre end tro tube: deltagerne håber, at modellerne kan ef- og mavefornemmelser. https://youtu.be/Hc1zF0Ezvnw fektivisere opgaven med optimering af Moderne idræt udkæmpes ikke kun https://youtu.be/CZnKyD93wHs udstyrets konfiguration til den enkelte på idrætspladsen men i høj grad også atlet. gennem udvikling af udstyr og viden- På trods af de detaljerede modeller skabeligt baserede træningsmetoder. Kontakt: til at optimere udstyrets parametre, Forhåbentlig kan teknologien medvir- kan man ikke vide helt præcist, hvor- ke til at konsolidere dansk idræts fine John Rasmussen dan kroppen vil reagere på en ændring position på det paralympiske område. [email protected] af omstændighederne. Men man kan Det vil alt sammen vise sig i Tokyo i forsøge at forudsige det, og datagrund- 2020.

Prø-li-å-c-hær ...

Her er forsiden af British Journal of Sports Medicine fra oktober 2017.

Sikken en fin reklame for dansk sportsfysioterapi og den skandinaviske kongres !

Godt gået, DSSF !

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 39 Implementation of postactivation potentiation in a soccer warm-up routine

Andreas Holm, Kenneth Skov, Troels Schøning Johansen and Uwe G. Kersting

Department of Health Science and Technology, Aalborg University – Denmark

Abstract Objective: The purpose of this study was to examine the short-term performance effects of 20 kg of weight added to two strength exercises in a soccer warm-up (WU) routine. Approach: Thirty-three healthy young male subjects participated in a randomized, counterbalanced cross-over study. The two WU protocols were identical, except for the 20 kg of weight added to the strength exercises. Following both WU protocols, the subjects had a minimum of five minutes of active rest. After the rest period, the subjects completed two tests to determine the short-term performance effect of the WU; a 20-m sprint test and a countermovement jump (CMJ) test. Results: A significant increased mean performance in the countermovement jump (p=0.038), and an increased, but not significant, mean performance in the 20 m sprint test (p=0.14) were found. Conclusion: Implementation of postactivation potentiation (PAP) in a soccer WU may lead to increased short- term performance. Further research is needed to conclude whether intermittent and long-term performance is increased when implementing PAP in the WU routine. Keywords: Postactivation potentiation, 20 m sprint test, countermovement jump, warm-up, soccer.

Introduction in baseline oxygen consumption, psy- recruitment of higher order motor Coaches and athletes have a conti- chological effects, and postactivation units, and phosphorylation of regula- nuing goal to enhance performance. potentiation (PAP) are also believed tory light chains (5). Throughout the history of elite sports, to contribute positively to subsequent In recent years, PAP has attracted in- increased knowledge of nutrition, trai- performance (2). When repeated con- terest from scientists and coaches, and ning, supplements, warm-up (WU) etc. tractions are performed, fatigue will multiple studies have tested its effect has helped athletes to improve perfor- develop within the muscles and im- in different sports scenarios. The stu- mance (1). pair performance, whereas PAP acts dies conducted have yielded equivocal WU prior to competition and trai- to improve performance by increasing results regarding the effect of PAP on ning has been an accepted practice for muscle twitch and low frequency teta- performance. Some studies have found years. Most of the benefits from an acti- nic force (3) (4). The main physiological an increase in performance of subse- ve WU are attributable to temperature- mechanisms of PAP are believed to be quent explosive activities following related mechanisms, but an elevation changes in pennation angle, increased PAP WU protocols, while others have

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 40 Fagligt

found a decrease or no difference in performance. (5) (6) Figure 1. Total As a whole, the inconsistent results number of sub- regarding PAP are likely caused by dif- jects recruited ferences in WU intensity, recovery peri- and number of ods, number of repetitions, contraction excluded sub- type, exercises, subject characteristics, jects. and type of subsequent activity (5) (7) (6). Thus, the WU and the choice of exercise have to be specific to the subsequent activity in order to enhance performance via PAP and in order to eliminate the effects of fatigue. Earlier studies investigating PAP have mostly been conducted using a single exercise to elicit the PAP effect. Instead, this study integrates two strength exercises, lunges and squats, to achieve an appropriate total volume in the WU. The volume is increased by the number of sets and repetitions in both strength exercises. This study aims to create a WU soccer protocol, where limited equipment is required and where the PAP effect is present. The aim is to improve subsequent performance compared to a standard soc- jects were recruited from Skyum Sports groups (Group 1.1, 1.2 and Group 2.1, cer WU routine. Instead of depending Academy in northern Denmark. At the 2.2) using a randomizer (8). Further- on expensive equipment, this study time of the study, the competitive sea- more, two subjects fell ill on the second examines the effect of a cheaper alter- son was ongoing and all participants day of testing, resulting in total of 33 native, which is, in this case, a 20-kilo competed in the National Academy subjects completing all tests and WU bumper plate added to the strength Tournament. The created WU protocol protocols on both days. exercises. Thus, this study sought to was presented to the Ethics Committee The 33 healthy subjects had a mean examine the acute potentiation effects of North Jutland and informally ap- ± SD age of 16.5 ± 0.5 (range 16 - 17) of a weighted WU compared to an proved. years and a mean body weight of 72.7 identical WU without weighted squats An introductory meeting was held ± 8.2 (range 58.5 - 102) kg. and lunges. Furthermore, it had to be the night before the first test, covering conducted on multiple subjects simul- the exclusion criteria, demonstration Experimental Design taneously in order to approximate the of lunges and squat exercises, and in- Thirty-three healthy young male sub- WU protocol to a real pre-match soccer formation regarding the WU and test jects participated in this randomized, WU. If the weighted WU causes signi- protocols. Furthermore, the subjects counterbalanced cross-over study. All ficantly better results in countermove- were informed about possible risks or tests and WU sessions were completed ment jump (CMJ)-height and sprint discomforts that could appear during on an artificial grass soccer field, and performance, soccer teams could bene- the test. The exclusion criteria were all subjects were familiar with the sur- fit from implementing a WU protocol any lower limb injuries, and the sub- face. The subjects performed the WU with added weight prior training or jects had to be able to complete the and sprint test wearing soccer cleats. In matches. The two following hypothe- WU and test protocols. Furthermore, consideration of the safety of the sub- ses were assumed prior the study: (1) no beverages containing alcohol were jects, the CMJs were performed wea- An implementation of weighted squats allowed 48 hours prior to the WU pro- ring running shoes. and lunges in soccer WU will signi- tocol. Likewise, six hours prior to the Environmental conditions (tempera- ficantly increase CMJ performance. WU protocol no caffeine was allowed. ture, humidity, and wind speed) were (2) An implementation of weighted The subjects had to avoid any strength assessed using national meteorology squats and lunges in soccer WU will or high intensity cardiovascular trai- station (DMI). At the start of the first significantly increase 20 m sprint time ning 48 hours before the test. Due to day of testing, the temperature, humi- performance. exclusion criteria, 20 subjects could dity and wind speed were 9°C, 76%, not participate in the study (Figure 1). and 8 m/s NW. On the second day of Method Thirty-five subjects were randomly testing the temperature, humidity and Subjects divided into two groups of 17 (group wind speed were 12°C, 66%, and 3 m/s Fifty-five young male soccer players 1) and 18 (group 2), after which both NW. were recruited for the study. All sub- groups were divided into two sub-

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 41

The WU lasted 11 minutes and was led by one of the researchers. The WU protocol consisted of two WU protocols, A & B (table 1). In WU protocol A, the subjects completed a 400 m jog and various activities applicable to soccer, including high knees, butt kicks, side steps, etc. In order to make sure every participant completed the same repetitions and distance, the activities were performed from the middle of the soccer field to the sideline, measuring 32.5 m. The subjects performed three sets of each six repetitions in both the squat and lunges exercises. In WU B, the participants performed exactly the same jog and soccer applicable activities, but a 20-kilo bumper plate (MDUSA, Fort Mill, South Carolina) was added during the lunges and squat exercises. The bumper plate was added by hol- ding the plate against the chest with crossed arms. Group 1 showed up at the soccer field first, at 8:00 AM, with group 2 following at 8:45 AM. The groups conducted the WU and tests at the same time the following day, in order to prevent circadian effect on the physiological parameters. Group 1.1 and 2.1 completed WU B and started with the sprint test. Group 1.2 and 2.2 completed WU A and started with the CMJ test on both days. After the WU, the subjects had a 5-minutes active rest period. Group 1.2 and 2.2 used the rest period to change to running shoes while group 1.1 and 2.1 changed immediately after completing the sprint test. Table 1. WU protocol with types of exercises, distances, and repetitions. Performance measures Both sprinting and jumping performance are important in soccer, where they can have an impact in important presented in Volt. A Matlab script was The subjects made three sprints and the goal scoring situations. In soccer, most used to convert the data to meters by fastest time following WU A & B was sprints are around a length of 20 m, integration (10). Each subject made used in the statistical analysis. and CMJs have a movement pattern three CMJs with the hands placed on similar to the jumps used in soccer (9). the hips during the test. The rest bet- Heart rate and intensity Thus, the tests used to measure short- ween jumps was no longer than three All subjects were equipped with a term performance are a 20 m sprint minutes. The highest CMJ height in heart rate (HR) monitor (Polar Team2, and a CMJ test. WU A & B was used for the statistical Lake Success, New York) during the Performance measures recorded analysis. WU, and the researchers made sure it following the WU protocols included 20 m sprint time was determined was wet for optimal connectivity and CMJ height and 20-m sprint time. CMJ using three timing gates (Newtest placed at the sternum. The main con- height was measured using a force Powertimer 300 and Newtest Power- nection box was placed approximately platform (Biosignalsplux and Open- timerPC 2.0, Tyrnävä, Finland) placed 1 m above the ground in order to ma- Signals, Arruda dos Vinhos, Portugal) at 0 m, 10 m, and 20 m marks. Each ximize the range of the HR monitors. consisting of four individual sensors subject started 0.7 m behind the first Due to Bluetooth connection problems, (one for each corner of the platform). timing gate in order to control for any HR data for some subjects were not The output data of these systems were possible variations in reaction time. collected.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 42 Fagligt

Statistical analysis Figure 2. The dif- For the analysis of the data, a paired ference in sprint time t-test was used. The data were ana- between WU A & B lyzed in Statistical Package for Social in seconds. Data are Sciences (SPSS) version 22 and the mean ± SD and the level of significance was set at p<0.05. level of significance is A post-hoc test (Gpower 3.1) was con- p=0.14. ducted in order to calculate achieved power. Results There was a 0.7% decrease in mean sprint time between WU A & B, although this was not significant (Figure 2). The subjects had a mean sprint time of 3.188 ± 0.144 s following WU B. Fol- lowing WU A, the mean time was 3.209 Figure 3. The diffe- ± 0.142 s There was no significant dif- rence in CMJ height ference in time between WU B and WU following WU A & A (p>0.14; Figure 2). B. Data are mean ± The subjects’ mean jump height fol- SD and the symbol (*) lowing WU B was 33.7 ± 4.6 cm. Mean represents data with a jump height following WU A was 33.1 p<0.05. ± 4.9 cm. WU B resulted in a significant higher jump height compared to WU A (p=0.038; figure 3). Mean HRs during WU A & B were 144.2 ± 12 beats per minute (bpm) (range 124-163 bpm) and 148.8 ± 9.4 bpm (range 130-162 bpm), respectively. No statistical analysis was done on these data due to connection problems. 16 subjects were recorded during WU A and 23 subjects were recorded during WU B. There was no correlation between any of the data, because HRs of some subjects were collected in WU A, based on the theory that preloaded and WU protocol, consisting of a four- but not in WU B and vice versa. high intensity exercises cause a posi- repetition maximum (RM) half back tive effect from PAP, when sufficient squat. The WU with a 4RM half back Discussion rest and individual differences are ta- squat decreased the 100 m track sprint The aim of the study was to examine ken into account (3). With the only dif- time by 0.19 s (p<0.05). Furthermore, the effect of an added 20 kg of weight ference between WU A & B being the Crewther et al. (11) tested the effect on two strength exercises in a soccer 20-kg bumper plate, the 2.5% differen- of a 3RM back squat on CMJ, sprints WU lasting 11 minutes. The test proto- ces in WU intensities - and taking the and sled push by male rugby players. cols consisted of a CMJ test and a 20-m methodological structure of the study They found a significant increase in sprint test. The subjects’ CMJ height into account - the results suggest that CMJ height, up to 1.9% (p<0.001) when following WU B was increased by a PAP was in fact present and had a sig- subjects performed the 3RM back squat mean of 2% (p=0,038) and the 20-m nificant positive effect on performance and rested between 4-12 minutes be- sprint time was decreased by a mean in CMJ height, as well as a positive, but fore testing. of 0.7% (p=0.14), although this was not not significant, effect on 20-m sprint In team sports, it is difficult to im- significant. Mean difference in intensi- time. plement loaded squats or deadlifts in ties between WU A & B was 2.5%. Most studies that examined the WU routines. During the process of at A review regarding PAP (5) has effect of PAP were conducted in labo- least 14 players getting ready for a soc- emphasized the problem of proving ratories with contractions at maximal cer match, it is not possible to benefit the existence of PAP in subjects when or near maximal (>80%) intensities in from PAP using 1-5RM back squats testing on sports performance. Due to a leg-press machine, squat rack etc. to 5-10 minutes prior to a game, due to the nature of field-testing used in this optimize the PAP effect (5). Linder et a lack of appropriate equipment in study, including such methods was not al. (6) conducted a study on women, most soccer clubs. Cilli et al. (12) in- an option. We argue that PAP is present where PAP was implemented in the vestigated the PAP effect on jumping

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 43

ability in a WU protocol performed the muscle temperature (T(m)) has to performing the squat or lunges. Either with a weight west calculated by dif- reach an adequate level, prevent the the subjects did not have the technical ferent percentages of body mass. They depletion of high-energy phosphate ability to perform the exercises cor- concluded that 6-10% of body mass stores, prevent fatigue by adding a suf- rectly, or the weights were simply too was sufficient to achieve a potenti- ficient rest period, and achieve a PAP heavy. Both conditions could lead to ated performance effect from the WU. effect (1) (14). a decrease of the PAP effect. A pre- or These findings indicate that lighter During the WU, the HR data were baseline test performed with the sub- weights can cause a PAP effect, which collected. The mean HR during WU A jects, where the weight could be adju- is easier to implement on a soccer was 144.2 ± 12 bpm and during WU B sted individually, may have prevented field. In the present study, a PAP effect it was 148.8 ± 9.4 bpm. Therefore, the this issue. The researchers would have caused a significant increase in CMJ intensities during WU A were 71% of had an opportunity to either correct or height achieved by an added weight VO2max compared to 73.5% during exclude subjects who did not have the calculated to a mean of 27% (range WU B. The 2.5% difference in intensity technical requirements to perform the 19.6-34.2%) body mass in the strength could lead to temperature related be- WU protocol properly. exercises. Due to the large variations in nefits, such as decreased resistance of Furthermore, the distribution of type added weight compared to body mass, muscles and joints, greater release of I and II muscle fibers and experience future studies could divide subjects oxygen from hemoglobin and myoglo- with weight training does influence the into different weight groups in order to bin, acceleration of metabolic reactions, response to PAP related exercises (5). ensure that all subjects were exposed increased nerve conduction rate, and Two studies (7) (17) have divided their to equal and desirable intensities and increased thermoregulatory strain (2). subjects into those who responded volumes during the WU. In order to conclude that such differen- positively to PAP and those who did Previous studies have underlined ces had occurred during the WU, mus- not. They found that the subjects who the importance of small sided games cle- and core temperatures had to be responded positively had a greater per- (SSG) in WU due to the technical collected from the subjects, an element centage of type II muscle fibers compa- aspects of soccer, including ball control, that was restricted due to ethical com- red to those who responded negatively. shooting, passing etc. to ensure the plications. Since both WU protocols This result could be explained by type players’ comfort with the ball and their lasted 11 minutes and were conducted II muscle fibers having a greater phos- ability to dominate matches (13) (14). at intensities above 70% of VO2max, phorylation of myosin regulatory light As mentioned earlier, the WU protocols we argue that the differences in T(m) chains, which enhances the PAP effect, in this study is missing SSG to make would be small or non- existing. compared to type I fibers (5). Due to it even more specific to soccer. A total Furthermore, Gray and Nimmo (15) restrictions imposed by Aalborg Uni- number of 33 subjects made it impos- tested cycling sprint performance on versity and Ethics Committee of North sible to conduct the WU with SSG and three different WU protocols. They Jutland, the present study was not able the two tests with all subjects in the li- found that T(m) varied among the to use a questionnaire, video analysis mited time available to the researchers. protocols, but did not affect the sprint and/or to collect muscle biopsies from It was decided to create a WU protocol performance in cycling. Thus, a higher the subjects. This could have helped where SSG, specific to soccer or other T(m) does not necessarily have a posi- provide a better understanding of the sports, could be added following the tive effect on performance. test results in regard to individual phy- dynamic and strength exercises per- Wilson et al. (16) examined the siological differences and the experi- formed in this study. Bishop et al. (14) scientific literature concerning PAP ence with weight training and exercise (13) compared a SSG WU protocol to a on power performance, e.g. jumping techniques. professional team soccer WU routine and/or sprinting, and the practical ap- and found a 5% increase in CMJ height. plications that should be considered. Conclusion This suggests that SSG can have a po- The authors concluded that training ex- In this study, a WU protocol with 20 kg sitive influence on subsequent short- perience has great influence on the ef- added weight during strength exercises term performance, but the SSG WU did fect of PAP. Untrained athletes should resulted in a significantly higher CMJ not feature any strength or plyometric perform one set, while trained athletes height for young soccer players, while exercises. Thus, further investigation in should perform multiple sets in order 20 m sprint times decreased, although sport specific WU protocols is needed to achieve the potentiation effect. Prior not significantly. Future research to make sure that SSG does not dimi- to the present study, it was expected should investigate if similar effects nish short, intermittent, and long-term that the academy players would be are evident following soccer specific subsequent performance when added comfortable with the plyometric and WU protocols with 20 kg of added to PAP related strength and plyometric strength exercises in the WU protocol. weight and with an implemented SSG exercises. At the introductory meeting, the exer- on intermittent and long-term perfor- To achieve a PAP effect from the cises were demonstrated to the subjects mance. Moreover, a skill performance WU, the exercises need to be condu- and all agreed on being able to comple- test could be conducted in relation to cted at high intensities (5). Thus, a te both the squat and lunges. Observa- the WU protocol in order to evaluate 50-m sprint was implemented at the tions during the test indicated that the- the sport specific element. A 20 kg end of the WU. In order to achieve a re were cases where the added weight added weight may increase the short- positive short-term effect from the WU, caused problems for subjects when term performance in soccer, but more

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 44 Fagligt

research - also conducted in soccer specific environments - is necessary to confirm these findings. References 1. Bishop, David. Warm Up 2. tioning Research. 12 2011, pp. 3319- Practical applications Performance changes following ac- 3325. Based on the main findings of this stu- tive warm up and how to structure 12. Cilli, M, et al., et al. Acute dy, we recommend sport teams to im- the warm up. Sports Med. 7 2003, effects of a resisted dynamic warm- plement lighter weights to the strength pp. 483-498. up protocol on jumping perfor- exercises in their WU routine in order 2. Bishop, David. Warm up 1 mance. Biology of Sport. 4 2014, pp. to improve short-term performance. Potential mechanisms and the ef- 277-282. Coaches should be aware of the play- fects of passive warm up on exercise 13. Zois, James, Bishop, David ers’ individual, physiological differen- performance. Sports Med. 6 2003, and Aughey, Rob. High- intensity ces which can affect the performance pp. 439-454. warm up improves performance negatively. 3. Sale, Digby G. Postactiva- during subsequent intermittent tion potentiation: role in human exercise. International Jorunal of Acknowledgements performance. Exercise and Sport Sports Physiology and Performance. The authors thank all the young male Sciences Reviews. 3 2002, pp. 138- 10 2014. soccer players and coaches from Sky- 143. 14. Zois, James, et al., et al. um Academy for participating in the 4. Sale, Digby G. Postactiva- High-intensity warm-ups elicit study. tion potentiation: role in perfor- superior performace to a current mance. Br J Sports Med. 2004, pp. soccer warm-up routine. Journal 386-387. of Science and Medicine in Sport. 3 Correspondence: 5. Tillin, Neale Anthony and 2011, pp. 522- 528. Bishop, David. Factors modulating 15. Nimmo, Myra and Gray, Uwe G. Kersting post-activation potentiation and its Susan. Effects of active, passive or [email protected] effect on performance of subsequent no warm-up on metabolism and explosive activities. Sports Med. 2 performance during high-intensity 2009, pp. 147-163. exercise. Journal of Sports Science. 3 6. Linder, Elizabeth E., et al., 2011, pp. 693-700. et al. Effects of preload 4 repetition 16. Wilson, Jacob M., et al., et maximum on 100-m sprint times al. Meta-analysis of postactivation in collegiate women. The Journal potentiation and power: effects of Strength and Conditioning Re- of conditioning activity, volume, search. 5 201, pp. 1184-1190. gender, rest periods, and training 7. Till, Kevin A. and Cooke, status. The Journal of Strength and Carlton. The effects of postactiva- Conditioning Research. 3 2013, pp. tion potentiation on sprint and jump 854-859. performance of male academy soc- 17. Bevan, Huw R., et al., et al. cer players. The Journal of Strength Influence of postactivation poten- and Conditioning Research. 7 2009, tiation on sprinting performance pp. 1960-1967. in professional rugby players. The 8. List randomizer. Random. Journal of Strength and Conditio- org. [Online] [Cited: 4 21, 2015.] ning Research. 3 2010, pp. 701-705 https://www.random.org/lists. 9. Stølen, Tomas, et al., et al. Physiology of soccer. Sports Med. 35, 2005. 10. Moir, Gavin L. Three different methods of calculating vertical jump height from force platform data in men and women. Measu- rement in Physical Education and Exercise Science. 12 2008, pp. 207- 218. 11. Crewther, Blair T., et al., et al. The acute potentiating effects of back squats on athlete performance. The Journal of Strength and Condi-

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 45 Compliance in a health care setting

Negar Pourbordbari1, MD, PhD-studerende og Kristian Lyng2, stud. M.Sc. Klinisk Videnskab og Teknologi

1. Forskningsenheden for Almen Praksis i Aalborg, Klinisk Institut, Aalborg Universitet 2. School of Medicine and Health, Aalborg Universitet

Vil du vide, hvordan du kan øge compliance for din patient? Her er en visuel formidling af netop hvordan, i form af en infografik.

Kontakt:

Negar Pourbordbari [email protected]

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 46 Fagligt Anvendelse af ’computer vision’ til analyse af fysisk aktivitet og energiforbrug

Mathias Krogh Poulsen1, studieadjunkt; Rikke Gade2, adjunkt; Ryan Godsk Larsen1, lektor; Martin Møller Jensen2, cand.scient.; Thiemo Alldieck2, PhD-studerende; Thomas B. Moeslund2, professor og Jesper Franch1, lektor

1. Institut for Medicin og Sundhedsteknologi, SMI, Aalborg Universitet 2. Institut for Arkitektur og Medieteknologi, Aalborg Universitet

Resume En befolkning med højt fysisk aktivitetsniveau vil have nedsat risiko for at udvikle mange livsstilssygdomme. Derfor vil vi gerne, med en enkel metodik, kunne opsamle data på, hvor meget vores idrætshaller bliver anvendt og hvor højt energiforbruget er hos de idrætsudøvere, der deltager i idrætsaktiviteter. Men hvordan kan vi måle dette på en simpel måde? På Aalborg Universitet har vi i længere tid arbejdet med dette og denne artikel beskriver en række undersøgelser, hvor forskellige idrætsaktiviteter er blevet analyseret ved hjælp af computer vision, der er computeranalyse af digitale video- sekvenser. En stor fordel ved analysen er, at der ikke skal fastgøres måleudstyr på de idrætsudøvere/forsøgspersoner, der deltager i undersøgelserne. Computer vision kan anvendes til sikre optællinger af brugere/deltagere i idrætshaller samt automatisk fastlæggelse af de mest almindelige indendørs idrætsaktiviteter. Analyse af optisk flow har endvidere vist sig at give meget sikre må- linger af en idrætsudøvers energiforbrug under gang og løb. Analysemetoden vil kunne give undervisere og behandlere feedback på energiomsætning og dermed intensitet under idrætslektioner og genoptræningsforløb, hvor kredsløbsbelast- ning og aerob energiomsætning er relevant.

Computer vision er en tværvidenska- kunne løse idrætsspecifikke udfordrin- typer af aktiviteter, idrætsudøverne belig disciplin, der ved hjælp af com- ger ved hjælp af en ny metodik, der in- deltager i. På Institut for Medicin og puter-analyser af digitale billeder og/ debærer at idrætsudøverne slipper for Sundhedsteknologi arbejdes der blandt eller videoer ekstraherer og bearbejder at skulle bære eksperimentelt udstyr i andet med at måle energiomsætning de informationer, der ligger gemt i et forbindelse med dataindsamlingen. og bevægelsesøkonomi under forskel- billede eller en billedsekvens (video). På Institut for Arkitektur og Medie- lige former for idrætsudøvelse, hvor Automatiseret analyse af forskellige teknologi er der arbejdet med compu- undersøgelserne primært fokuserer på aktiviteter, som udføres af mennesker, ter vision i mange år. Gennem de sene- analyser af gang, løb, cykling, kajakro- er et af de største forskningsområder re år er der gennemført flere projekter ning og grinding (cykling med armene, indenfor computer vision (1,2). Analysen med fokus på analyse af idrætsaktivi- som det udføres af ’grindere’ under af idrætsaktiviteter er især udfordren- teter, primært med digitale termiske vi- hav-kapsejladser). de, fordi den menneskelige adfærd og deosekvenser. I den første periode har idræts-udøvelse er meget kompleks. arbejdet fokuseret på at automatisere Kvantificering af personer og På AAU har vi forsøgt at kombinere optælling af individer som er tilstede fastlæggelse af idrætsaktiviteter metodikker, som forskellige fagom- i idrætshaller og efterfølgende har ar- Når data registreres i offentlige sports- råder normalt benytter sig af, for at bejdet fokuseret på at analysere, hvilke arenaer, med alle typer af brugere, der

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 47

Figur 1. Termisk digitalt billede fra en idrætshal. På billedet er der identificeret 17 individer på banen.

spænder fra børn til eliteudøvere og Det vigtigste forhold er, at det termiske enkelte idrætsudøvere (tracklets) og på seniorer, er det essentielt at metoderne kamera giver en klar afgrænsning af den måde skabe et todimensionelt kort sikrer anonymitet og ikke opleves ge- hvert individ, og at de pixels der udgør (heat-map) over udøvernes bevægel- nerende for de personer, der færdes det digitale billede af individet kan føl- sesmønstre (figur 2). i hallerne. Derfor indsamler vi kun ges i hvert af filmens billeder (frames). Algoritmerne er nu så udviklede at data med termiske kameraer. Termiske Selv om det kan synes enkelt at op- systemerne anvendes i flere kommuner sensorer opfanger infrarød stråling i tælle de lysende silhuetter der fremstår til at fastlægge antallet af brugere af det langbølgede infrarøde spektrum på et digitalt billede som figur 1, er de hallen. Endvidere kan videoanalyserne (8-14 μm), der udsendes af alle objekter programmer (algoritmer) der anven- give oplysninger om de aktiviteter, der med en temperatur over det absolutte des komplicerede. Algoritmerne skal afvikles i hallen (3). nulpunkt. Analysen baseres på at hvert blandt andet kunne frasortere varme- enkelt individ udsender mere varme refleksioner der kan resultere i at der Estimering af energiomsætning og dermed infrarøde bølger end om- ’tælles’ flere individer end der reelt op- under gang og løb givelserne omkring dem (3). Hvert træder i hallen og også kunne håndtere Direkte måling af energiomsætningen enkelt individ vil derfor fremstå som at to eller flere idrætsudøvere bevæger under fysisk aktivitet kan opnås ved en lysende silhuet på det termiske bil- sig foran hinanden og dermed optræ- hjælp af iltoptagelsesmålinger, enten lede, der dannes i kameraet. I forhold der som et individ (3). ved at anvende Douglas-sække eller til forståelsen af analysen er det vigtigt I forhold til at vurdere hvilke typer nyere computerbaserede iltoptagelses- at understrege, at det ikke er lysinten- af aktiviteter der foregår i en idrætshal målere (metabolic carts). Fælles for ilt- siteten (mængden af infrarød stråling), er det vigtigt at analyserne tager ud- optagelsesmålinger er, at de kræver på- der er vigtig for de forskellige analyser. gangspunkt i at følge lyssporet for de sætning af ansigtsmasker og slanger til

Figur 2. Eksempler på ‘heat-maps’. A. Badminton (6 baner); B. Basketball (1 bane); Håndbold (1 bane); D. Fodbold (1 bane); E. Volleyball (1 bane); F. Volleyball (3 baner).

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 48 Fagligt

Figur 3. Forsøgsperson under iltoptagelsesmålinger (A) og termisk billede samt segmentering af dette (B)

idrætsudøveren, hvilket kan hæmme bebånd. Igen er det ikke varmeintensi- Pulsfrekvens blev målt med Polar bevægelserne under idrætsaktiviteter. teten fra idrætsudøveren som er vigtig RS800CX pulsmåler (Polar Elektro Oy, Når man kan nøjes med et indirekte men udelukkende, hvordan de pixels Kempele, Finland). estimat af energiomsætningen hos som personen udgør flytter sig mellem Iltoptagelses- (VO2), kuldioxid- individer, der går eller løber, har man hvert billede (frame) i en digital video- målinger (VCO2) samt RER-målinger typisk anvendt pulsmålere (4), accele- sekvens (3). (VCO2/VO2) blev udført med Oxycon rometre (4), GPS (5) eller kombinatio- For at undersøge om optisk flow kan Pro system (Jaeger, careFusion, Ho- ner af disse målere (4,6). Pulsmålere anvendes til at estimere energiomsæt- echberg, Germany). Fordi den optiske og GPS kræver enten en rem der er ning, blev optiske flow målinger sam- flow værdi især påvirkes af armenes og spændt fast omkring brystkassen på menholdt med iltoptagelses-, puls- og benenes bevægelser blev forsøgsperso- idrætsudøveren og/eller et ur omkring accelerometermålinger under gang og nernes accelerationer målt fire steder håndleddet hvori puls og GPS-data løb, for 14 veltrænede forsøgspersoner på højre side af kroppen, ankel, lår, lagres. Accelerometre skal også påsæt- (1 kvinde, 13 mænd) (8). Målingerne hofte og håndled. Accelerometrene var tes idrætsudøveren, og typisk vil de blev gennemført i laboratoriet for at tri-axiale af typen ActiGraph (wGT3X- blive påsat på hofte eller ryg tæt på mindske måleusikkerheden på iltop- BT). kroppens massemidtpunkt. tagelsesmålinger og løbehastigheder. For alle målinger blev gennemsnits- For alle nuværende metoder til fast- Alle forsøgspersoner var tilvænnet målinger over det sidste minut på hver læggelse af energiomsætningen kræver løb på løbebånd og havde tidligere hastighed anvendt til analyserne. det altså, at der er måleudstyr fastgjort deltaget i løbebåndstest. Hver arbejds- I lighed med andre undersøgelser til idrætsudøveren. periode på løbebåndet (Woodway Pro fandt vi stigende værdier for iltopta- En analysemetode under computer XL) var på 4 min således at den aerobe gelse, pulsfrekvens, RER-værdier og vision tager udgangspunkt i at følge energiomsætning i slutningen af hver energiomsætning, når hastigheden steg hvordan pixels fra digital video flytter arbejdsperiode afspejlede arbejdskra- på løbebåndet (Tabel 1). sig fra billede til billede. Dette kaldes vet på hver hastighed. Hver forsøgs- De nye resultater, som undersøgel- optisk flow og kan med fordel analyse- person gennemførte tre ganghastighe- sen især har bidraget med, er at optisk res med termisk kamera, fordi idræts- der på henholdsvis 3, 5 og 7 km/t og flow kan anvendes til at give et sikkert udøveren har en skarp lysende silhuet, seks løbehastigheder på henholdsvis 8, estimat af energiomsætningen under der er klart afgrænset fra baggrunden 10, 12, 14, 16 og 18 km/t (figur 3). gang og løb (figur 4, side 50) (8). Af (7). I analysen af optisk flow under Alle tests blev gennemført fra la- figuren fremgår det at et optisk flow gang og løb er det især bevægelserne veste til hurtigste hastighed. Pulsfre- på 0,5-2 modsvarer ganghastigheder af arme og ben, der bidrager til det op- kvens, iltoptagelse, optisk flow og ac- og dermed lave intensiteter; optisk tiske flow (optisk flow er en mængde celerationer af kropssegmenterne blev flow på 2-4 modsvarer relativt lave uden enhed) under gang og løb på lø- registreret kontinuerligt. løbehastigheder (moderate intensiteter

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 49

Tabel 1. Pulsfrekvens, iltoptagelse, respiratorisk udvekslingskvotient (RER), energiforbrug og optisk flow (gn.snit ± SEM) ved stigende hastigheder på løbebåndet. alfan = 13. * indikerer at værdien er signifikant forskellig fra den fore- gående hastighed (p<0.05).

for de fleste individer) og optisk flow på 12 km/t vil jo for nogle individer forskellige kropssegmenter, i lighed over 4 modsvarer høje løbehastigheder være meget høj intensitet og for andre med optisk flow, øgedes med højere (høj intensitet for de fleste individer). individer (meget veltrænede) en relativ hastigheder på løbebåndet og dermed Da målingerne er gennemført ved be- moderat intensitet. højere iltoptagelseshastighed (figur 5, stemte hastigheder er sammenhængen At optisk flow, i denne analyse, pri- side 51). mellem hastighed og optisk flow meget mært baseres på bevægelse og dermed stærk, men man skal dog være mere accelerationer af kroppens delsegmen- Konklusioner og perspektiver varsom med at relatere optisk flow til ter blev endvidere understreget ved Computer vision er endnu en relativ ny træningsintensitet. En løbehastighed at alle accelerometermålinger fra de teknologi, der er taget i anvendelse in-

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 50 Fagligt

Figur 4. Sammenhængen mellem individuelle iltoptagelsesmålinger og optisk flow, bestemt ved ganghastigheder (3- 7 km/t) og løbehastigheder (8-18 km/t). De forskellige forsøgspersoner er markeret med forskellige symboler.

denfor idrættens verden. I forhold til at Vi mener at metoden rummer store kvantificere brugen af idrætsfaciliteter potentialer og giver mulighed for at er computer vision et ret præcist red- estimere energiforbruget uden brug skab som allerede har været anvendt af måleudstyr fastgjort til idrætsud- i en del år til at skabe et overblik for øvere. På længere sigt vil undervisere kommunerne i forhold til hvor mange og behandlere kunne få feedback på brugere der er af deres idrætshaller. energiomsætning og dermed intensitet Computer vision kan derfor være en direkte under idrætslektioner og gen- nyttig objektiv metode til fastlæggelse optræningsforløb, hvor kredsløbsbe- af antal brugere og typen af aktivite- lastning er relevant. ter, der foregår i en idrætshal, og kan i sammenhæng med kvalitative under- søgelser være med til at give et mere Kontakt: nuanceret billede af brugen af idrætsfa- ciliteterne. Mathias Krogh Poulsen Optisk flow kan anvendes som et [email protected] sikkert estimat i forhold til at analysere idrætsudøveres energiomsætning under aktiviteter som gang og løb. Vi er nu i gang med at fastlægge sammen- hængen mellem optisk flow og iltopta- gelsesmålinger under standardiserede aktiviteter i idrætshaller. Analyserne er væsentligt mere komplicerede end i laboratoriet, bl.a. fordi idrætsudøverne der måles på, varierer deres afstand og retning i forhold til det termiske Mathias Krogh kamera. Poulsen

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 51

Referencer

1. Poppe R. Vision-based human motion analysis: An overview. Computer Vision Image Under- standing. 108(1-2), (4-18), 2007 2. Moeslund T.B., A. Hilton, V. Krüger og L. Sigal (eds.). Visual Analysis of Humans: Looking at People. Springer, 2013. 3. Gade R., A. Jørgensen, M.M. Jensen, T. Alldieck, M. Abou- Zleikha, M.G. Christensen, T.B. Moeslund, M.K. Poulsen, R.G. Larsen og J. Franch. Automatic analysis of activities in sports are- nas using thermal cameras. 12th International Conference on Sig- nal-Image Technology & Internet- Based Systems (SITIS): Internatio- nal Workshop on Human Tracking and Behaviour Analysis. IEEE Computer Society Press, 2017. 4. Fudge B.W., J. Wilson, C. Easton, L. Irwin, J. Clark, O. Haddow, B. Kayser, Y.P. Pitsiladis. Estimation of oxygen uptake during fast running using accelerometry and heart rate. Med Sci Sports Exerc. 39(1): 192-8, 2007. 5. Hongu N., B.J. Orr, D.J. Roe, R.G. Reed, S.B. Going. Global positioning system watches for estimating energy expenditure. J Strength Cond Res. 27(11), 3216- 20, 2013. 6. Brage S., N. Brage, P.W. Franks, U. Ekelund, N.J. Wareham. Relia- bility and validity of the combined heart rate and movement sensor Actiheart. Eur J clin Nutr. 59(4), 561-70, 2005. 7. Moeslund T.B. Introduction to Video and Image Processing: Buil- ding real systems and applications. Springer; 227p; 2012. 8. Jensen M.M., M.K. Poulsen, T. Alldieck, R.G. Larsen, R. Gade, T.B. Moeslund og J. Franch. Esti- mation of energy expenditure during treadmill exercise via thermal imaging. Med. Sci. Sports Exerc., 48 (12): 2571-79, 2016. Figur 5. Accelerometermålinger fra fire kropssegmenter (hånden, hoften, låret, foden) bestemt ved ganghastigheder (3-7 km/t) og løbehastigheder (8-18 km/t). Målingerne er gennemsnitsværdier ± SEM. *markerer signifikant forskellig værdi i forhold til foregående hastighed.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 52 Fagligt Idrætsstuderendes deltagelse i problembaserede forskningsprojekter ved Aalborg Universitet

Af Ernst Albin Hansen, lektor, ph.d., dr.scient.; Michael Voigt, professor, ph.d.; Mathias Kristiansen, studieadjunkt, ph.d.; Anders Emanuelsen, ph.d.-studerende samt Pascal Madeleine, professor, ph.d., dr.scient.

Physical Activity and Human Performance Group, SMI, Institut for Medicin og Sundhedsteknologi, Aalborg Universitet

Resumé Idrætsstuderende ved Aalborg Universitet bruger hvert semester mindst halvdelen af studietiden på at gennemføre et studieprojekt, der følger principperne for Aalborgmodellen for problembaseret læring (PBL). I nogle tilfælde lykkes det de studerende i samarbejde med deres vejleder at gennemføre et mindre forskningsprojekt, som giver videnskabelig merit. I denne artikel beskrives fremgangsmåden for, hvordan man kan lykkes med det herunder nogle eksempler på fordele og udfordringer, som kan følge med. Der gives også eksempler på aspekter, som bør overvejes i forbindelse med den beskrevne fremgangsmåde. Endelig præsenteres eksempler på gennemførte projekter, hvor indsatsen fra studerende og forskere blev integreret med succes.

Indledning at opnå en synergieffekt mellem læring Mulighederne i studieordningen Som underviser og forsker ved de dan- og forskning. Det kan gøres ved at og undervisningsformen ske universiteter mødes man i disse år integrere studenterprojekter og forsk- Idrætsuddannelsen er som alle andre af en forventning om effektivisering ningsprojekter. Denne praksis anven- uddannelser på Aalborg Universi- samtidig med, at undervisningen i hø- des i et betydeligt omfang på idræts- tet kendetegnet ved problembaseret jere grad skal være forskningsbaseret. uddannelsen ved Aalborg Universitet. projektarbejde. I dette projektarbejde Det forventes også, at en effektivisering Det er naturligvis ikke enestående for arbejder de studerende på hvert eneste ikke må gå ud over kvaliteten i arbej- dette sted, men det er muligt, at der semester sammen i projektgrupper det samt de studerendes faglige ni- på idrætsuddannelsen ved Aalborg med fokus på en selvvalgt teoretisk el- veau. Nedskæring og et øget krav om Universitet er en særlig bevidsthed ler praktisk problemstilling baseret på effektivitet kan intuitivt forekomme omkring integreringen. I tillæg virker en problemanalyse. En god problem- at være modstridende krav, og udfor- studieordningen faciliterende for en stilling er autentisk og videnskabeligt dringen kan derfor umiddelbart synes integrering af forskning og læring. En funderet. Det betyder, at problemstil- vanskelig at skulle overvinde. Men der nærmere beskrivelse af fremgangsmå- lingen har relevans uden for universi- eksisterer reelle muligheder for at tage den inklusiv nogle konkrete eksempler tet, og at det er muligt at begribe, ana- udfordringen op. En af mulighederne kan eventuelt tjene som inspiration for lysere og behandle problemstillingen beskrives i nærværende artikel. Her be- undervisere, vejledere, forskere og stu- teoretisk og metodisk inden for en eller skrives således, hvordan man kan søge derende generelt. flere fagdiscipliner. Denne model for

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 53

problembaseret projektarbejde, læring kring et forskningsprojekt. Det er dog delse (hvis relevant) og projektøko- og undervisning kaldes for Aalborg- væsentligt at pointere, at de studerende nomiske overvejelser. Det er aspekter, modellen for problembaseret læring. som udgangspunkt kun har ét enkelt som vanligvis ikke kan håndteres af En oversigt over modellens hoved- semester til at gennemgå denne proces studerende inden for et enkelt seme- punkter og implementering på Aalborg i forbindelse med deres projektarbejde. ster, hvis de samtidig skal have tid til Universitet kan findes på universitetets Det sætter naturlige begrænsninger i at lave dataindsamlingen, den efter- hjemmeside (2). forhold til valg af problemstilling og følgende analyse og skrivearbejdet. Som følge af brugen af Aalborg- dybde, hvormed problemstillingen kan Med andre ord vil chancen for succes modellen for problembaseret læring undersøges. Et forskningsprojekt, der øges gevaldigt, hvis der er gjort et for- ved idrætsuddannelsen findes der allerede er igangsat, med en veldefi- arbejde, inden de studerende for alvor mange ligheder mellem dét at udføre neret problemstilling og et på forhånd går i gang. Det vil ofte være vejlede- henholdsvis et studenterprojekt og udarbejdet studiedesign kan derfor ren, som gør dette forarbejde. et forskningsprojekt. Begge typer af ses som en gylden middelvej for såvel For det andet bør arbejdsfordelingen projekter tager sin begyndelse ved en studerende som for forskere. Under nævnes. Det er allerede nævnt, at der autentisk problemstilling, som ønskes sådanne forhold kan de studerende kan være en del forberedelse, som er undersøgt ved brug af fagrelevante vi- opnå at kunne komme i dybden med gennemført på det tidspunkt, hvor de denskabelige metoder. Der indsamles i en reel problemstilling, og forskeren studerende bliver involveret i et pro- begge typer af projekter data, som ana- kan opleve at få tilknyttet en væsentlig jekt. Det er vigtigt at få dette italesat lyseres ved brug af relevante videnska- arbejdsressource til sit projekt. og samtidig få et overblik over alt det belige metoder og statistik. Slutteligt Det skal påpeges, at integreringen arbejde, der resterer, inden projektet syntetiseres og vurderes de indsamlede af studenterprojekter og forsknings- kan ende med at blive til et konferen- data i en videnskabelig sammenhæng. projekter blot er en mulighed, som af ceabstract eller en forskningspublika- De studerende har desuden et ansvar og til benyttes. Der er med andre ord tion. Der er som bekendt først tale om for at foretage en kritisk vurdering af ikke en forventning eller et krav til de en forskningspublikation, når projek- kvaliteten af deres egen indsats samt studerende om, at deres studenterpro- tets resultater er publiceret i et viden- deres eget vidensgrundlag i forhold til jekt absolut skal kobles op på et forsk- skabeligt, fagfællebedømt, tidsskrift. den givne problemstilling. Til sammen- ningsprojekt. De studerende kan til Og der kan være lang vej til at det mål ligning kan man sige at forskeren har enhver tid selv foreslå et projekt, som er indfriet. Der skal både designes en et ansvar for kritisk at vurdere egne de har lyst til at gennemføre. og det undersøgelse, indsamles data, analy- resultater og kvaliteten af disse. gør de fleste studentergrupper da også. seres, skrives manuskript og respon- Et konkret eksempel på at studieord- Men hvis man ser på de studerende, deres på spørgsmål og kommentarer ningen ved idrætsuddannelsen giver som opnår at blive medforfattere på fra fagfæller. Især de to sidste aktivi- plads til netop denne proces hos de videnskabelige artikler, så er de pub- teter vil tidsmæssigt som regel ligge studerende kan findes i 5., 6., 9. og 10. licerede projekter oftere igangsat som placeret noget tid efter, at de stude- semester Idræt. Her skal de studerende forskningsprojekter af vejledere end rende har afsluttet deres semester el- gennemføre et projekt, som omfatter som studenterprojekter af studerende. ler ligefrem hele deres uddannelse, og analyse, design, implementering og Der kan være flere årsager til, at det det er derfor vigtigt, at der er en fælles løsning af konkrete videnskabelige og forholder sig sådan. For det første er forståelse af, hvem der kan forventes idrætsrelevante problemstillinger med det ikke altid muligt for de studerende, at påtage sig hovedansvaret for hvad anvendelse af videnskabelige værk- i kraft af deres manglende erfaring, at – helt frem til at projektets resultater tøjer. Dette opnås blandt andet ved identificere en problemstilling, der kan er publiceret. at analysere, syntetisere og vurdere kvalificere til en videnskabelig publi- For det tredje bør aspektet forsk- idrætsvidenskabelige problemstillinger kation. Desuden er det reelt vanskeligt ningsintegritet nævnes. Her tænkes i et omfang, der er relevant for samfun- at afvikle et projekt og publicere resul- blandt andet på et forhold som forfat- det eller for en videre videnskabelig taterne på et eller to semestre, som kan terskab. For at undgå misforståelser uddannelse. For at undersøge den være til rådighed i forbindelse med og uoverensstemmelser er det vigtigt, valgte problemstilling nærmere skal de studenterprojekterne ved Aalborg Uni- at der inden projektets begyndelse la- studerende anvende anerkendte meto- versitet. ves klare aftaler om medforfatterskab der til registrering og måling af idræts- og forfatterrækkefølge, da det har og arbejdsrelateret fysisk aktivitet eller Eksempler på aspekter som bør betydning for den enkeltes merit. Stu- anvende anerkendte videnskabelige overvejes derende, som deltager i et forsknings- metoder i forbindelse med indsamling I forbindelse med en integrering af stu- projekt, vil ofte være kvalificerede af idrætsrelevante data. De skal des- denterprojekter og forskningsprojekter til at blive medforfattere på kongre- uden analysere de indsamlede data og er der en del aspekter, som nøje bør sabstracts eller endda på forsknings- afrapportere relevante resultater samt overvejes. I det følgende beskrives tre publikationer, og hvis de studerende kritisk vurdere kvaliteten af disse. udvalgte aspekter. Det er naturligvis er kvalificerede, skal de have mulig- Projektarbejdet ligner altså til for- ikke udtømmende, men skal blot tjene heden for det. Det er nemlig en del af veksling den videnskabelige proces, som væsentlige eksempler. god forskningsintegritet – som i øvrigt som forskningen bygger på, hvilket er For det første kan projektforberedel- tidligere er blevet beskrevet i et sæt en klar fordel for de studerende, som sen nævnes. Forberedelsen inkluderer danske retningslinjer (1) som baserer ønsker at indgå i et samarbejde om- blandt andet aspekter som etisk anmel- sig på internationale retningslinjer.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 54 Fagligt

Fordele og udfordringer udfordret og måske i større grad end i at de studerende udgør en mindre sta- Der er både potentielle fordele og ud- et mere typisk studenterprojekt. Såle- bil ressource end en ansat videnskabe- fordringer forbundet med at integrere des kræver det ofte en ekstraordinær lig medarbejder, der kan stilles højere studenterprojekter og forskningspro- indsats af de studerende at deltage i krav til. Endelig kan man pege på, at jekter som beskrevet i nærværende ar- et forskningsprojekt. I tillæg kan det vejlederen opnår en mulighed for at tikel. Set fra de studerendes perspektiv være udfordrende for dem at overskue spotte nye forskningstalenter. kan man eksempelvis pege på følgende litteraturen, som projektet er baseret fordele. De får muligheden for at opnå på. Det kan også være udfordrende Kort beskrivelse af et enkelt erfaring med hele processen omkring for de studerende, at de ofte må afgive udvalgt eksempel et forskningsprojekt fra igangsættelse noget indflydelse på projektet, da dette Det udvalgte eksempel var et projekt, til publicering. En tilbagevendende i højere grad er styret af vejlederen. Det som omhandlede smerter og gener kommentar i forhold til det sidst- sidste kan medføre vigende motivation blandt fodboldspillere opstået i for- nævnte er, at de studerende sætter pris og ejerskabsfølelse over for projektet. bindelse med skift fra naturgræs til på at opleve, at der er et ”reelt formål” Set fra vejlederens perspektiv kan kunstgræs. Både bachelor- og kandi- eller en ”mening” med deres indsats. man for eksempel pege på, at det kan datstuderende i idræt og idrætstek- Eller med andre ord at deres indsats være en fordel, at de studerende udgør nologi deltog i projektet. Inden de kan bruges af andre. Et andet aspekt er, en arbejdsressource. Men det er dog i studerende blev involveret i projektet, at for nogle studerende vil det styrke den forbindelse vigtigt at forstå, at der havde vejlederen holdt møder med en deres CV, at de kan dokumentere forsk- ikke er tale om bestillingsarbejde. Pro- ekstern samarbejdspartner (ortopæd- ningserfaring. De studerende bliver jektet forløber ikke altid som håbet, og kirurg Søren Kaalund, AaB Fodbold) dog også både fagligt og personligt engang imellem kan vejlederen opleve, for at skitsere problemet, projektets

Tabel 1. Oversigt over seks udvalgte eksempler på publicerede videnskabelige artikler som studerende ved idrætsuddannelsen ved Aalborg Universitet har bidraget til.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 55

detaljer, tidsplanen samt deltagerne. Desuden blev der lavet en ansøgning til den lokale etiske komite. Flere studentergrupper fra 5. og 9. semester meldte sig interesserede i at deltage. Spillere fra aldersklasserne U15, U17 og U19, fra fodboldklubben AaB, blev inviteret som forsøgsdeltagere. De studerende fik mulighed for at bidrage med supplerende input til protokol- len især i forhold til lokalisering og måling af smertetærskel. Projektet var designet som et randomiseret kontrol- leret studie. Således fik halvdelen af spillerne udleveret indlægssåler med stødabsorbering, mens den anden halvdel fungerede som kontrolgruppe og anvendte deres egne indlægssåler. Som en del af interventionen blev alle Figur 1. Illustration af nogle ingredienser som forekommer væsentlige for at kunne indlægssåler individuelt tilpasset. Der lave et godt sammenkog af forskning og læring for de involverede studerende. blev målt smerteintensitet og komfort blandt fodboldspillerne før og efter interventionen. For flere detaljer henvises læseren til Tabel 1 i nærværende artikel og en af referencerne nævnt i tabellen (8) samt en videnskabelig publikation Forfatterne: yderligere (7). Resultaterne viste, at der var en forebyggende effekt af stødab- Ernst Albin Hansen er lektor ved Institut for Medicin og Sund- sorberende indlægssåler, når spillere hedsteknologi ved Aalborg Universitet. Ernst Albin Hansen er skiftede fra naturgræs til kunstgræs. To leder af Motor Behaviour and Performance Laboratory hvor der af de studerende valgte at være med i blandt andet forskes i motorisk kontrol og adfærd. Forskningen hele processen til videnskabelig publi- omhandler også forskellige aspekter af præstationsoptimering. cering og endte dermed som medfor- Ernst Albin Hansen er kandidat i idræt. Herudover har han en fattere. De resterende studerende trak ph.d.-grad og en dr.scient.-grad inden for idræt. sig i løbet af processen og blev takket under Acknowledgements i de to artikler, som projektet afstedkom. De to Pascal Madeleine er professor i Idræt og Ergonomi ved Insti- artikler blev udgivet tre år efter projek- tut for Medicin og Sundhedsteknologi ved Aalborg Universitet. tets gennemførelse. Dette understreger Pascal Madeleine er leder af ”Physical Activity and Human de studerendes udfordring i forhold til Performance - SMI” gruppe. Pascal Madeleine forsker også i at publicere resultater fra vanlige stu- udvikling og anvendelse af nye målemetoder indenfor ergonomi denterprojekter inden for et enkelt eller og idræt. Herudover har han en ph.d.-grad og en dr.scient.-grad to semestre. At det lykkedes at gen- inden for motorisk kontrol og biomekanik. nemføre et godt projekt for både studerende og forskere skyldes formentligt Michael Voigt er professor ved Institut for Medicin og Sundhedsteknologi ved Aal- mange forskellige forhold, heriblandt borg Universitet. Michael Voigt er leder af Neuromechanics and Exercise Laboratory, dem som er beskrevet i nærværende hvor der blandt andet forskes i det dynamiske samspil mellem nervesystemets mo- artikel. Figur 1 opsummerer artiklen toriske funktion og bevægeapparatets biomekanik i relation til skadesforebyggelse og med hensyn til nogle af de væsentligste præstationsoptimering. Michael Voigt er kandidat i idræt og har han en ph.d.-grad ingredienser, som vil forbedre mulig- inden for biomekanik og motorisk kontrol. heden for at lykkes med et godt sammenkog af forskning og læring. Mathias Kristiansen er studieadjunkt ved Institut for Medicin og Sundhedstekno- logi ved Aalborg Universitet. Mathias Kristiansen forsker i neurale adaptationer til styrketræning, samt præstationsoptimering indenfor styrketræning. Mathias Kri- Kontakt: stiansen er kandidat i idræt og har desuden en ph.d.-grad inden for idræt.

Ernst Albin Hansen Anders Emanuelsen er ph.d.-stipendiat ved Institut for Medicin og Sundhedstek- [email protected] nologi ved Aalborg Universitet. Anders Emanuelsen forsker i motorisk kontrol og adfærd. Anders Emanuelsen har tidligere arbejdet med præstationsoptimering for Litteraturliste kan findes på side 58. motions- og eliteløbere. Anders Emanuelsen er kandidat i idræt.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 56 Fagligt Integrering af teori i praksislæring – idræt på Aalborg Universitet

Lars Domino Østergaard og Kenneth Larsen

Aalborg Universitet, Institut for Medicin og Sundhedsteknologi

Introduktion En måde, hvorpå idrætsunderviserne coaching og læring i teambaserede Idrætsstudiet blev oprettet på Aal- på Aalborg Universitet faciliterer og boldspil. borg Universitet i efteråret 2008 som søger at udvikle de studerendes reflek- ”Det er mandag den 23/10 – 2017, et bredtfavnende studie, der relaterer sive kompetencer, er ved at integrere og 1. semester idrætsstuderende har til både naturvidenskab, sundheds- ny viden og nye teorier i praksisun- første undervisningssession i læring videnskab og læringsteori/ didaktik dervisningen. Det kan være i form af og boldspil, som er koblet sammen på med den aktive udøver i centrum som et forløb, der kombiner arbejds- og dette kursus. Da jeg indledende taler et fysiologisk, kognitivt og emotionelt træningsfysiologi med praktisk atle- med dem om kompleksitetsbegrebet system i forhold til fysisk aktivitet tikundervisning, eller et forløb der med reference til artiklen, og følgende og idrætsdeltagelse i forskellige kon- kombinerer læringsteori med boldspil. italesætter begrebet som et spørgsmål tekster (1). Senere er også aspekter af Følgende fortælling fra praksis illu- om antallet af kommunikative tilkob- samfundsvidenskab inkluderet i stu- strerer hvordan teori kan integreres i lingsmuligheder, er det det tydeligt for dieordningen, der dermed tilbyder en praksisundervisningen med henblik på mig, at de studerende har svært ved alsidig idrætsuddannelse med fokus at udfordre de studerendes refleksive at forstå dette. Der er ingen der stil- på fysisk aktivitet og idrætsdeltagelse tænkning. ler spørgsmål, og når jeg spørger ind med det komplette, komplekse menne- til hvorvidt de forstår hvad jeg siger, ske i centrum. Fortællingen fra praksis om møder jeg flakkende øjne, og blikke Idrætsundervisningen på Aalborg partibold som redskab til at der stirrer ned i bordet. Jeg tænker, at Universitet er funderet i den pædago- skabe forståelse for de sikkert har svært ved at forbinde giske problembaserede struktur, der kompleksitets-begrebet denne teori til noget der giver mening internationalt er blevet kendt som Aal- Som introduktion til idrætsstudiet, og for dem. Efterfølgende prøver jeg at borg PBL modellen (2). Det er en un- som første forelæsning i kurset ’Læ- eksemplificere begrebet ved at relatere dervisningsform, der, udover at være ringsteori i praktisk idræt’ præsenteres kompleksitet til det samfund vi lever problemcentreret, relaterer til virkelig- de studerende for begreberne kom- i dag, hvilket nogle af de studerende hedstro problemstillinger og fordrer, at pleksitet og kommunikative tilkob- udtrykker hjælper på forståelsen, men de studerende både i den almene hold- lingsmuligheder på baggrund af artik- hovedparten af de fremmødte har det undervisning og i den gruppebaserede len ’Det hyperkomplekse samfund’ af stadigt svært. projektundervisning forholder sig Lars Qvortrup, som de har fået udleve- Det lave læringsudbytte af denne te- reflekterende i forhold til egen kropslig ret tidligere. Målet er, at de skal forstå orilektion kommer ikke som en overra- såvel som kognitive erfaring, samt til begreberne, og i praksis kunne arbejde skelse for mig. For at øge de studeren- ny viden og nye teorier, de bliver præ- med kompleksitetsreducering for øge des forståelse af kompleksitetsbegrebet senteret for. overskueligheden, fx i forbindelse med går vi efterfølgende ned i hallen, hvor

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 57

vi skal spille partibold netop med fo- bestemt teamrolle i et konkret team. forudsætninger – som fx en teoretisk kus på kompleksitet. Partibold er sim- Opgaver som er næste trin, er grupper forklaring på et bestemt fænomen. pelt kaosspil, hvor et hold internt skal af konkrete aktiviteter der er samlet For at facilitere forståelse og læring aflevere en bold til hinanden, mens det med henblik på at skabe en form for af de teoretiske begreber kompleksitet andet hold skal forsøge at erobre den. helhed. Eksempelvis vil konkrete akti- og kommunikative tilkoblingsmu- Spillet starter med at det ene hold viteter som gribe, kaste og løbe kunne ligheder iscenesatte vi begreberne i får en håndbold, som de skal aflevere kombineres til håndbold. Projekter, idrætshallen, der fungerede som en til hinanden. Spillet kører i cirka fire som det sidste niveau omhandler, er velkendt kontekst, hvori spillerne i fæl- minutter, hvorefter jeg kaster endnu en at kombinere et sæt af opgaver med lesskab skulle tilegne sig såvel krops- håndbold ind i spillet. Der sker nu flere henblik på at skabe mere omfattende lige som kognitive erfaringer med de ting på en gang: Med to bolde i spil ny og kompleks praksis. Eksempelvis to begreber. Ifølge Dewey (8), der var kræver det ekstra opmærksomhed fra kan kombinationen mellem håndbold meget optager af hvordan vi refleksivt alle spillere, der på en og samme gang og coaching kunne skabe en praksis tilegner os viden gennem aktive hand- kan risikere både at skulle modtage og fokuseret på refleksionsskabende kom- linger, og underbygget af nutidige læ- kaste boldene fra og til medspillere. munikation mellem spillere og trænere. ringsteorier om læring der fokuserer på Efterfølgende kaster jeg en tredje bold Uanset hvilket praksisniveau man praksis, fællesskab og mening (6), valg- ind i spillet. Det er en amerikansk fod- befinder sig på, vil praksisbegrebet så- te vi at kropsliggøre begreberne gen- bold, der er sat i spil. Netop det, at det ledes til stadighed indeholde konkrete nem partibold. Spillet blev valgt fordi er en bold, der er meget uforudsigelig handlinger – man gør altså noget der det er et simpelt kaste-gribespil, hvor når den dels skal gribes og dels hopper kan iagttages af omverdenen. vi formodede at de idrætsstuderende på gulvet, er med til at synliggøre pro- Teoribegrebet på den anden side, på forhånd havde de fornødne færdig- blematikken omkring uforudsigelighed består af kognitivt formulerede forkla- heder, og derfor ikke skulle bruge res- i forbindelse med kompleksitet. Med ringer på fænomener eller områder af sourcer på at lære teknik eller forholde tre bolde i spil er kompleksiteten i spil- virkeligheden, der enten er funderet i sig til indviklede regler. De kunne let meget høj. empiriske studier, bygger på logiske koncentrere sig udelukkende om at for- Da vi efterfølgende tilbage i forelæs- ræsonnementer, eller er forestillinger holde sig både kropsligt og kognitivt ningslokalet evaluerer, hvad de stude- og overvejelser, der tjener til at syste- refleksivt til den stigende kompleksitet, rende har fået ud af praksis-lektionen, matisere viden, forståelse og forkla- der opstod når der var flere i bold i spil er det tydeligt for mig, at en stor del af ringer på den foreliggende praktiske på en gang, og dermed også flere kom- de studerende faktisk kan koble spille- virkelighed (4). Videnskabelige teorier, munikative tilkoblingsmuligheder, der ne til den teori vi tidligere gennemgik. hvad enten de er naturvidenskabelige, kunne høres ved de mange råb i hallen. Jeg lægger mærke til, at en typisk be- humanistiske eller sociologiske, er med Efter et stykke tid deler de studerende mærkning er ’Nå det er det, det går ud andre ord ofte abstrakte udsagn der sig ubevidst op i mindre grupper og fo- på’. Jeg tænker at netop koblingen til kan bruges til at forstå, analysere eller kuserer på spil med én bold. Ved egen en kendt praksis har bibragt forståelsen fortolke praktiske aktiviteter og situa- hjælp og uden at sætte ord på det teo- for den komplicerede teori, og jeg er tioner. retiske begreb, har de praktisk arbejdet glad for vores praksis/teori koblinger med kompleksitetsreducering, som var hjælper på de studerendes læringsud- Kompleksitet i praksis målet med lektionerne. bytte”. Netop teoriers forhold til praksis er det Netop det, at de studerende igen- centrale i den kobling, vi har foretaget nem konkrete aktiviteter får mulighed Praksis-teori kobling som på idrætsuddannelsen på Aalborg for at belyse, iagttage og reflektere over forudsætning for Universitet, for hvordan kan det være, teoretiske begreber eller fænomener, refleksionsskabende at man på størstedelen af de danske og på den måde får kropsforankret er- kommunikation uddannelsesinstitutioner adskiller teori faringer med disse, er en af de fordele Inden vi kan analysere ovenstående, og praksis, når nu teorier udtaler sig der er ved at integrere teori i praksislæ- er det vigtigt først at definere begrebet om praksis, og praksis kan hjælpe til ring. Som en akademisk uddannelses- praksis. Ifølge Halkier og Jensen (3) forståelsen af teorierne? Når studeren- institution vil vi på Aalborg Universitet kan en praksis anskues som et ”per- de skal tilegne sig viden om abstrakte ikke uddanne de studerende til at være formet” fænomen, hvilket betyder at begreber som kompleksitet og kommu- dygtige boldspillere, svømmere eller praksis indebærer at man ”gør” noget, nikative tilkoblingsmuligheder foregår atletikudøvere, men til at være refleksi- at man er aktivt handlende, idet denne det ofte i forelæsningslokaler, hvor ve praktikere der fra begyndelsen lærer handling er mere end blot en kognitiv kommunikationen tit er énvejs fra fore- at koble teorier til deres egen praksis. proces. I dette perspektiv kan praksis læser til de studerende stik imod den indplaceres på tre niveauer, nemlig virkelighed, flertallet af accepterede læ- som konkrete aktiviteter, opgaver og ringsteorier forholder sig til (fx 5,6,7): Kontakt: projekter (Ibid.). Konkrete aktiviteter i Læring forekommer og stimuleres i so- idrætsuddannelseskonteksten kan for ciokulturelle kontekster, og bygger på Lars Domino Østergaard eksempelvis være at gribe en bold, at gensidig kommunikation og individers [email protected] stille en bestemt type spørgsmål i en refleksioner over konkrete og menings- coachingsamtale eller identificere en fulde handlinger i forhold til givne Referencer på næste side >>>

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 58 Fagligt

Lars Domino Kenneth Kruse Østergaard (LDO) Larsen (KKL) er ansat på Aalborg Universitet, Institut for er ansat på Aalborg Universitet, Institut for Medicin og Sundhedsteknologi, og tilknyt- Medicin og Sundhedsteknolog. KKL forsker tet Center for Health Science Education i hvordan anerkendelse i en given kontekst and Problem Based Learning. LDO forsker kan være med til at stimulere både læring og i fysisk aktivitet og implikationer for børn og unges motivation motivation idenfor det pågældende område. Han forsvarer sene- for bl.a. læring i idræt – kognitivt såvel som kropsligt. LDO har re på året sin Ph.d. afhandling omfattende anerkendelsesarbejde desuden været aktivt involveret i udarbejdelse af den seneste stu- i en badmintonklub. KKL har aktivt være involveret i idrætsud- diemæssige profil for idrætsstudiet på Aalborg Universitet. dannelsen på Aau siden den blev etableret for 10 år siden.

Referencer

1. Aalborg Universitet, Studieordnin- steoretisk perspektiv på analyse og ganization, 2000. 7(2): p. 225-246. gen for bacheloruddannelse i idræt. metode. Dansk Sociologi, 2008. 19(3): 7. Engeström, Y. and A. Sannino, Stu- 2010, Det sundhedsfaglige institut: p. 49-68. dies of expansive learning: Founda- Aalborg. 4. Jacobsen, B., et al., Videnskabsteo- tions, findings and future challenges. 2. De Graaf, E. and A. Kolmos, ri. 1999: Gyldendal Uddannelse. Educational Research Review, 2010. Characteristics of problem-based 5. Mezirow, J., An overview on trans- 5(1): p. 1-24. learning. International Journal of formative learning. Lifelong lear- 8. Dewey, J., Interest and Effort in Engineering Education, 2003. 19(5): ning: Concepts and contexts, 2006: p. Education. 1975/1913, London: Fef- p. 657-662. 24-38. fer & Simons, inc. 3. Halkier, B. and I. Jensen, Det so- 6. Wenger, E., Communities of prac- ciale som performativitet–et praksi- tice and social learning systems. Or-

Litteraturliste – til artiklen: "Idrætsstuderendes proved marathon performance by to artificial turf in young soccer play- deltagelse i problembaserede forsk- in-race nutritional strategy interven- ers: a randomized controlled trial. J ningsprojekter ..." side 52-55: tion. Int J Sport Nutr Exerc Metab 24: Am Podiatr Med Assoc 104: 444-450, 645-655, 2014. 2014. 1. Danish code of conduct for re- 5. Hansen EA, Kristensen LAR, Niel- 8. Madeleine P, Hoej BP, Fernandez- search integrity. ufm.dk/publikatio- sen AM, Voigt M, and Madeleine de-Las-Penas C, Rathleff MS, and ner, Ministry of Higher Education P. The role of stride frequency for Kaalund S. Pressure pain sensitivity and Science, 2014. walk-to-run transition in humans. changes after use of shock-absorbing 2. PBL Problembaseret læring. aau. Sci Rep 7: 2010, 2017. insoles among young soccer players dk/digitalAssets/148/148026_pbl- 6. Johansen TI, Samani A, Antle DM, training on artificial turf: a randomi- aalborg-modellen_dk.pdf, Aalborg Cote JN, and Madeleine P. Gender zed controlled trial. J Orthop Sports Universitet, 2015. effects on the coordination of sub- Phys Ther 44: 587-594, 2014. 3. Crowley P, Madeleine P, and Vuil- divisions of the trapezius muscle 9. Mora-Jensen MH, Madeleine P, lerme N. Effects of Mobile Phone during a repetitive box-folding task. and Hansen EA. Vertical finger dis- Use during Walking: A Review. Crit Eur J Appl Physiol 113: 175-182, placement is reduced in index finger Rev Phys Rehabil Med 28: 101-119, 2013. tapping during repeated bout rate 2016. 7. Kaalund S and Madeleine P. Ef- enhancement. Motor Control 21: 457- 4. Hansen EA, Emanuelsen A, fects of shock-absorbing insoles 467, 2017. Gertsen RM, and Sørensen SSR. Im- during transition from natural grass

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 59 ’Så letter vi’ ... Et livsstilsændrings-projekt for børn og unge i Mariagerfjord kommune med anvendelse af aktivitetsure til at motivere overvægtige børn til øget fysisk aktivitet

Anders Ring1, sundhedsvejleder, cand.scient.san.publ.; Oline Bjørkelund2, adjunkt og Jesper Franch2, lektor

1. Sundhedscenter Hadsund, ”SÅ LETTER VI”, Mariagerfjord Kommune, 2. Institut for Medicin og Sundhedsteknologi, Fysisk Aktivitet og Præstation, SMI, Aalborg Universitet

Resumé I denne artikel beskrives to interventioner, der indgår i Mariagerfjord kommunes livsstilsændrings projekt, ’Så letter vi’. Projektet er et tilbud til overvægtige børn i alderen 3-18 år og deres familier. I projektet har formålet blandt andet været at motivere børnene til en sundere livsstil ved at anvende aktivitetsmålere i deres hverdag. Aktivitetsurene har sammen med oplysninger fra spørgeskemaer været med til at give vigtig basisinformation om børnenes aktivitetsniveau over en længere periode. Derudover præsenteres resultater, som tyder på, at den digitale feedback fra aktivitetsurene kan med- virke som en potentiel motivationsfaktor for at øge aktivitetsniveauet hos overvægtige børn.

Baggrund børn og unge får inkluderet mere fy- valgte vi bruge nogle af midlerne på at Den generelle anbefaling for fysisk sisk aktivitet i hverdagen i deres lokal- eksperimentere med aktivitetsmålere aktivitet er, at børn og unge er moderat miljø. På den måde vil kommunerne i som en mulig motivationsfaktor. Der- til intensiv fysisk aktive mindst en time højere grad kunne rådgive og dermed udover forventedes det, at aktivitets- hver dag (3). Tal fra det regionale kon- bidrage til at forebygge vægtøgning måleren og særligt målernes feedback tor i verdenssundhedsorganisationen hos normalvægtige, samt reducere (WHO), viser at en stor andel af danske kropsvægt på allerede overvægtige børn og unge ikke imødekommer an- børn og unge. befalingerne på 60 minutters daglig ak- ”Så letter vi” er navnet på Mariager- tivitet (1,2). Der er også fundet en sam- fjord kommunes familierettede tilbud menhæng mellem dosis-respons for- til overvægtige børn og unge mellem holdet af fysisk aktivitet og overvægt 3 og 18 år. Kommunen har i projektet hos børn og unge (1,2). Det vil sige at inkluderet hele familien med det mål at de mindst aktive børn i gennemsnit har ændre vaner ved hjælp af livsstilsvej- højere kropsvægt end de børn, som har ledning. Der blev sat fokus på at gøre et højere aktivitetsniveau (1,2). Det er en indsats for at fremme børnenes fy- 'Garmin derfor vigtigt at undersøge forskellige siske aktivitetsniveau, og da Mariager- Vivofit typer af interventioner i kommunalt fjord Kommune var blevet udpeget af Junior' - regi for at få kendskab til hvilke me- Kulturministeriet og Nordea-Fonden aktivitetsur toder, som virker i forhold til hvordan til at være Breddeidrætskommune,

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 60 Fagligt

for stillesiddende inaktivitet ville skabe en øget bevidsthed hos børnene, omkring deres aktivitetsniveau. Formålet med undersøgelsen var således: 1: At se om en aktivitetsmåler vil kunne øge børnenes aktivitetsniveau udtrykt via antal daglige skridt og aktivitetsminutter,2: øge bevægeglæden og mindske stillesiddende tid hos børn fra 5-18 år og deres forældre. Dertil ønskedes det at vurdere urenes effekt efter et år. Studiedesigns og metoder Projektet består, indtil nu, af to forskel- Figur 1: ”I hvor lang tid er du aktiv efter skole. Fritidsaktiviteter er ikke inkluderet”. lige interventioner, hvor aktivitetsmå- Spørgeskemaet er besvaret af forældrene til de deltagende børn. lere blev tilbudt til børn i afgrænsede Øverst ses resultatet af den første spørgeskemaundersøgelse udført i januar/februar aldersgrupper. Der blev anvendt to 2016 (pretest). Nederst er resultatet af den anden undersøgelse udført i august/sep- forskellige aktivitetsmålere, Garmin tember 2016 (posttest). Vivofit 2 og Garmin Vivofit Junior. Fæl- les for begge ure var, at de registrerede skridt og at de havde en aktivitets- indikator, som blinkede rødt efter en times inaktivitet. Aktivitetsindikatoren gav yderligere signal for hvert inaktivt kvarter. Garmin Vivofit Junior registrerede desuden minutter med fysisk aktivitet, og uret havde en tilknyttet app med en ”eventyrsti”. Det vil sige, at for hver dag med 60 minutters aktivitet kunne barnet tage et nyt niveau op på eventyrstien, hvilket udløste en oplys- ning om et dyr; efter 6-7 niveauer på stien afsløredes dyret, og dagen efter Figur 2: ”I hvilken grad er du bevidst om at minimere længden af perioder med inak- startede en ny eventyrsti. tivitet”. Spørgeskemaet er besvaret af forældrene til de deltagende børn. Den øverste søjle viser fordeling af svar ved projektet begyndelse i januar/februar må- Intervention 1 – Garmin Vivofit 2 ned (pretest), og den nederste viser fordelingen efter projektets afslutning i august/ I den første intervention deltog 49 september (posttest). børn, 24 piger og 25 drenge i alderen 8-18 år, med et aldersgennemsnit på ca. 12 år. Projektperioden var fra januar 2016 til august 2016. Alle børn fik ud- Intervention 2 – Garmin Vivofit Junior Resultater leveret et Garmin Vivofit 2 ur i løbet Den anden intervention startede i fe- Resultaterne fra begge interventioner af januar og februar 2016. Forældrene bruar 2017 og sluttede i maj samme år. er baseret på spørgeskemadata. Endvi- til børnene registrerede det daglige I denne intervention deltog 17 børn dere er resultaterne for interventionen antal skridt fra urene i et uddelt skema, (9 piger og 8 drenge) i alderen 5-10 år, med Garmin Vivofit Junior baseret på og derudover blev der gennemført hvoraf 13 gennemførte hele projekt- forældrenes registreringer af skridt og en spørgeskemaundersøgelse før og perioden. Børnenes aldersgennemsnit aktivitetsminutter. efter projekt perioden. Spørgeskemaet var ca. 8 år. I denne intervention fik omhandlede børnenes og forældrenes deltagerne udleveret et Garmin Vivofit Intervention 1 – Garmin Vivofit 2 motionsvaner, samt deres bevidsthed Junior ur, som er særligt målrettet de I spørgeskemaet svarede forældrene på omkring fysisk aktivitet og inaktivitet. 5-10 årige. Ligesom i den første inter- spørgsmål vedrørende børnenes fysi- Spørgeskemaet blev besvaret af for- vention registrerede forældrene børne- ske aktivitetsniveau. Der blev spurgt: ældrene ved begyndelsen, samt ved nes daglige antal skridt, og derudover ”Hvordan kommer du til skole”? afslutningen af projektet. I maj 2017, skulle aktivitetsminutter registreres i Resultaterne viste at 22 procent af næsten et år efter afslutningen af in- et uddelt skema. Forældrene besva- børnene cyklede, og denne andel var terventionen, blev der igen udsendt et rede endvidere et spørgeskema, der steget til 49 procent ved afslutningen spørgeskema omhandlede børnenes omhandlede børnenes og forældrenes af projektperioden. Dog skal man tage og forældrenes motionsvaner til alle 49 motionsvaner samt deres bevidsthed i betragtning at måleperioden var fra deltagere. Der var 23 af forældrene, der omkring fysisk aktivitet og inaktivitet, januar til august måned, hvorfor æn- besvarede spørgeskemaet (47 procent). før og efter interventionsperioden. dringen ikke entydigt kan tilskrives

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 61

35 procent én gang om ugen og 17 procent svarede, at de aldrig var aktive med deres barn. Både før og efter interventionen var der 48 procent, der var aktive 2-4 dage om ugen sammen med deres barn, men derudover var der efter interventionen 17 procent, som var aktive 5-6 gange om ugen og 11 procent, der var aktive hver dag. Den stigning, der er sket i de to sidstnævnte kategorier, er sket på bekostning af de førstnævnte kategorier. Sammenholdes dette med de registrerede skridt, kunne vi se, at 12 ud af 13 børn (92 procent) øgede det daglige antal tilbagelagte skridt i løbet af projektperioden. Andelen, der cyklede i skole, var uændret i løbet af interventionsperioden, hvilket var forventet med så relativ ung målgruppe, hvor 24 procent Figur 3: ”I hvor høj grad er dit barn glad for at bevæge sig”. Forældrene besvarede af børnene startede op med at gå til spørgesmålet to gange: Første gang i februar måned (blå søjler) og efter projektets af- skolen i løbet af projektperioden. slutning i maj måned (røde søjler). Forældrene blev også i denne inter- Y-aksen viser andelen af svar i procent, X-aksen viser svarkategorier. vention spurgt til deres motionsvaner. Der var 82 procent af forældrene, der angav, at de var blevet mere aktive, og deres aktivitetsniveau i hverda- interventionen, da sæsonvariationer, i du stadig uret”. Der var 75 procent, gene og weekenderne er steget med samme størrelsesorden som ses i dette der angav, at de har det på hele tiden henholdsvis 28 og 50 procent i løbet af projekt, er beskrevet i Skandinavien og bruger det hver dag. Der blev også interventionsperioden. Når vi spørger (4). Tidligere undersøgelser har dog spurgte om: ”I hvilken grad vurderer forældrene til børnenes brug af uret ikke fokuseret på overvægtige børn og du, at uret har haft en betydning for dit efter knap et år, ses det, at 75 procent af unge, men undersøgt bredt sammen- aktivitetsniveau”. 62,5 procent angiver, børnene stadig har uret på hele tiden satte årgange af skolebørn (4). at de er blevet meget mere aktive og og bruger det hver dag. Der blev også spurgt til børnenes stadig er det. aktivitetsniveau efter skole. I figur 1 Forældrene blev også spurgt til Konklusion og perspektiver vises resultaterne og det ses at andelen, deres motionsvaner. De angav inden Først og fremmest giver aktivitetsmå- der er aktive i 60 minutter eller mere intervention, at 33 procent af dem var lere en mulighed for at registrere og steg fra 11 procent (2+9) til 28 procent aktive i mere end 60 minutter, og dette kvantificere fysisk aktivitet og dermed (16+12). Samtidig er der ved afslutnin- var øget til 44 procent efter interven- skabe objektiv viden om, hvilket akti- gen af interventionen ikke nogen, der tion. vitetsniveau man har. Data fra Vivofit er helt inaktive. Junior urene (intervention 2) viste, at Forældrene blev også bedt om at Intervention 2 – Garmin Vivofit Junior børnenes aktivitetsniveau steg markant vurdere børnenes bevidsthed om- Ved begyndelsen af interventionen var i hverdage og i weekender. Når vi ser kring inaktivitet (se figur 2). Inden børnene aktive i 70 min i hverdagene. begge interventioner i en sammen- intervention startede var 20 procent af Ved afslutningen af projektet var den hæng, ser det ud til, at børn og unge børnene i meget høj grad bevidste om aktive tid øget med 24 procent til 87 bliver mere bevidste omkring deres fy- at minimere længden af perioder med min. Aktivitetsniveauet i weekenderne siske aktivitetsniveau, samt reducerer inaktivitet, og andelen var steget til 35 viste også en tilsvarende øgning fra 56 inaktivitet. procent efter interventionsperioden. min til 82 min (46 procent). Endvidere fandt vi også, at glæden Vi spurgte endvidere: ”Bevæger Der blev endvidere spurgt: ”I hvil- ved bevægelse øgedes i løbet af inter- du dig så du bliver forpustet”? Inden ken grad er dit barn glad for at bevæge vention 2. interventionsperioden var der 29 pro- sig”? Inden interventionsperioden sva- Et andet vigtigt fund fra projektet er, cent, der angav ”hver dag” og denne rede sammenlagt 40 procent ”i meget at forældrene angav at være mere ak- andel var steget til 37 procent efter in- høj grad” og ”i høj grad”. Dette var tive sammen med deres børn. Dette er terventionsperioden. efter intervention steget til 90 procent særligt vigtigt, fordi vi ofte har erfaret Spørgeskemaet, der blev sendt ud (se figur 3). at støtte fra de helt nære omgivelser et år efter projekt 1 blev afsluttet, gav Forældrene blev også spurgt: ”Hvor viser sig at være (5) en vigtig forudsæt- følgende resultater. Der blev spurgte ofte er du aktiv sammen med dit ning for fastholdelse af nye vaner. om: ”I hvilken udstrækning bruger barn”? Inden interventionen svarede På baggrund af de positive tilbage-

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 62 Fagligt

meldinger fra spørgeskemaerne ser det ud til, at aktivitetsurene kan være en Referencer potentiel motivationsfaktor for at øge 3. WHO (2010). Global recommenda- det fysiske aktivitetsniveau, samt ved- 1. Andersen, L. B., Harro, M., Sar- tions on physical activity for health. ligeholde dette øgede aktivitetsniveau dinha, L. B., Froberg, K., Ekelund, U., Geneva: World Health Organization. hos overvægtige børn og unge, der Brage, S., & Anderssen, S. A. (2006). 4. Børrestad, LAB., Andersen, LB., ønsker at deltage i et livsstilsændrings- Physical activity and clustered car- Bere, E (2011). Seasonal and socio- forløb. diovascular risk in children: A cross- demographic determinants of school De to interventioner, som er beskre- sectional study (the european youth commuting. Preventive Medicine, vet i denne artikel, blev sat i værk, heart study). The Lancet, 368(9532), 52(2), 133-135 fordi vi ønskede at børnene skulle øge 299-304. 5. Anders Johansen, J.-C. H. (11 deres fysiske aktivitetsniveau samt 2. WHO (2015). The World Health 2015). Danish clinical guidelines for opnå en større bevidsthed om inaktivi- Organization Regional Office for examination and treatment of over- tet. Hvis vi udvider perspektivet, viser Europe. Denmark, factsheets on he- weight and obese children and ado- det sig, at det ikke kun er overvægtige alth-enhancing physical activity. The lescents in a pediatric setting. Danish børn og unge, der har svært ved at leve World Health Organization. Medical Journal. op til anbefalingerne for fysisk aktivitet. Det gælder generelt for børn og unge, at kun en lille del, lever op til anbefalingerne(3). Fysisk inaktivitet frem- hæves i dag som en særskilt risikofaktor, som vi er nødt til at reagere på(5). Ville aktivitetsmålere kunne anvendes med lignende succes i børnehaver og skoler? Man kunne måske forestille sig, at børnene kunne udfordre hinan- Anders Ring er sundhedsvejleder og projektleder i Mariager- den og på den måde blive motiveret fjord Kommune. Han er vejleder i det sundhedsfaglige team til at ”lege” den fysiske aktivitet, som i SÅ LETTER VI, som er Mariagerfjord Kommunes tilbud tidligere var en naturlig del af børns til overvægtige børn og unge samt deres familier. Anders har hverdag, ind. været med til at udvikle tilbuddet, og er nu ansvarlig for drift Den fysiske leg er udfordret af bl.a. og udvikling af tilbuddet. Anders har bl.a. implementeret aktivitetsmålere i be- tablets, telefoner og computere, som handlingstilbuddet til overvægtige og på et erhvervsrehabiliteringshold. Anders er meget underholdende, men som er bachelor i idræt og kandidat i folkesundhedsvidenskab. medfører inaktivitet. Hvis den fysiske aktivitet skal ”vinde” over inaktivite- ten, skal der altså tænkes kreativt, og måske aktivitetsmålere kan være en del af løsningen. Økonomi må dog forventes at være en vigtig parameter, hvorfor Oline Bjørkelund er adjunkt ved Institut for Medicin og det også er vigtigt, at flere publicerer Sundhedsteknologi, ’Physical Activity and Human Perfor- resultater med brug af aktivitetsmålere mance’, SMI, Aalborg Universitet. Hun forsker i sundhedsef- i denne kontekst, da argumentet for at fekterne af fysisk aktivitet og determinanter for en sundheds- sætte lignende projekter i gang vil være gunstig livsstil. Oline Bjørkelund har især arbejdet med aktiv stærkere. Naturligvis må der være tale transport, cykling til arbejde og skole, og har anvendt flere forskellige aktivitets- om en balancegang, for det centrale er målere i sin forskning. Oline Bjørkelund er kandidat i Idræt og sundhedsviden- naturligvis at børnene er aktive, fordi skab fra Norges Teknisk-Videnskabelige Universitet og har en PhD-grad i sund- de har lyst til det, og ikke fordi det gi- hedsvidenskab fra Syddansk Universitet. ver point i et virtuelt univers!

Kontakt: Jesper Franch er lektor ved Institut for Medicin og Sund- Anders Ring hedsteknologi, ’Physical Activity and Human Performance’, [email protected] SMI, Aalborg Universitet. Han forsker i regulering af kroppens energiomsætning samt hvilke indirekte metoder der kan anvendes til at estimere energiforbruget under fysisk aktivitet. Jesper Franch har især arbejdet med udholdenhedstræning og har anvendt både human- og dyremodeller til bestemmelse af energiomsætning. Jesper Franch er kandidat i Idræt og cellebiologi og har en PhD-grad i sundhedsvidenskab.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 63 Ny viden ... 3 korte resuméer af nye publikationer

Samlet af Rasmus Reinholdt Sørensen, medlem af Dansk Sportsmedicins redaktion

Nonoperative treatment of patellar i højere grad må tillade mobilisering og Et fint studie, der illustrerer det instability bevægeudslag efter evne, samt evt. se- problem, vi ofte ser med ACL-rekon- Patellar instabilitet, her ment som luk- nere revurdering. truktioner: der er ikke opnået tilfreds- sation eller subluksation, er en relativt stillende muskelfunktion inden tilbage- hyppig lidelse blandt yngre sportsud- Reference: venden til sport. øvere, og vi har alle mødt den unge Dixit S og Dau R.: Nonoperative treatment atlet der bestemt mener at patella har of patellar instability. Sports Med Arthrosc Reference: været lukseret. Rev 2017;25:72–77 Beischer S et al.; Knee Surg Sports Trau- I dette studie forsøger man at matol Arthrosc. komme frem til konservative behand- DOI 10.1007/s00167-017-4747-8 lingsprotokoller efter luksation eller Young athletes return too early to knee- subluksation. strenuous sport, without acceptable De diskuterer først immobilisering knee function after anterior cruciate ACL Injury Prevention Training Re- og bandagering, hvor en hængselban- ligament reconstruction sults in Modification of Hip and Knee dage kan komme på tale, hvor man Et studie som tjener til at sætte fokus Mechanics During a Drop-Landing undgår at tillade fuld fleksion og eks- på tilbagevenden til sport efter ACL-re- Task tension, men derimod låser bandagen i konstruktion. Et fint mindre studie, der undersøger frihedsgrader mellem de to endepunk- Man har taget 270 sportsfolk med den biomekaniske effekt af ACL-venlig ter. I artiklen er disse ikke nærmere ACL-rekonstruktion ud af en database træning. specificeret. Graden af immobilisering og evalueret tilbagevenden til sport og 30 fodboldpiger, middelalder 13,5 år, er til diskussion, og i artiklen kommer deres muskelfunktion, målt ud fra score testes på forceplate og med 3D bevæ- de ikke spørgsmålet meget nærmere. i KOOS og Tegner score 8 og 12 måne- gelsessystem før og efter 12 ugers ACL- Til gengæld er der stor enighed om tid- der postoperativt. Populationen er delt prevention program (PEP program, lig fysioterapeutisk involvering, med i to grupper, 15-20 år (1) og 21-30 år (2). udført to gange ugentligt). styrkelse af VMO og glutealmuskula- For alle gælder det, at de vender tilbage Studiet viser, at pigerne efter fore- tur. til knæbelastende sport. byggelsesprogrammet i højere grad Generelt en fin lille artikel som har Efter 8 måneder er 50% af gruppe 1 absorberer energien i hofteekstenso- et fint flowchart, som man kan skim- vendt tilbage til sport, mens det gælder rerne samt mindsker momentet på me. Man savner de er mere håndfaste for 38% i gruppe 2. Herudover viser knæekstensorerne. Adaptationer der er i deres gennemgang af litteraturen. studiet, at kun 29% af patienterne i med til at skåne stresset på ACL og et I Danmark ville vi udstyre patienter begge grupper har opnået tilfredsstil- ganske fint bud på, hvad der egentlig med verificeret patellaluksation med lende muskelfunktion efter 8 måneder sker biomekanisk efter et forebyggel- en hængselbandage med bevægelses- - her defineret som symmetri på >90% i sesprogram som dette. begrænsning på fx 0-30 grader og her- muskelfunktionstest. efter en kontroltid inden for 2-3 uger. Ved 12 måneder er det hhv. 20% og Reference: Immobiliseringsgraden afhænger af 28% af patienterne, der har opnået sym- ACL Injury Prevention Training Results patienten og skaden. Er der mistanke metri >90%. in Modification of Hip and Knee Me- om større osteokondrale læsioner, er Resultaterne viser noget vi godt ved i chanics During a Drop-Landing Task. det nok fornuftigt med reduceret eller forvejen; Mange vender tilbage til sport, Orthop J Sports Med 2017 Sep; 5(9): ingen støtte, ellers skal de have lov til inden deres muskelfunktion egentlig 2325967117726267 at støtte fuldt. tillader det. At andelen af de helt unge, Den typiske patient i denne kategori der vender tilbage til sport, er relativt Kontakt: er pige, 14-17 år, dyrker kontaktsport højere ved 8 måneder, kan skyldes øget og har knæsmerter uden verificeret fokus på sportsspecifik træning, hvilket Rasmus Reinholdt Sørensen patellaluksation. Her synes jeg, at man der ikke er taget højde for. [email protected]

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 46 Fagligt

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 47

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 46 Fagligt

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Fagligt 47

Generalforsamlinger 2018

Vær opmærksom på, at DIMS og DSSF afholder ordinære generalforsamlinger under 14th Scandinavian Congress of Medicine & Science in Sports

De afholdes på Radisson Blu Scandinavia Hotel Copenhagen torsdag, den 1. februar 2018 kl. 18:15 - 19:30

Det er ikke nødvendigt at være tilmeldt kongressen for at møde op til generalforsamlingerne

Alle medlemmer er velkomne

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 68 Kurser og møder Kongresser • Kurser • Møder

INTERNATIONALT DIMS kurser 2017-18

16. - 18. november 2017, Portugal Find aktuelle kursusoplysninger på og på facebook: EFSMA 2017, Cascais. nettet: www.sportsmedicin.dk "Dansk Idrætsmedicinsk Selskab" Info: www.efsma2017.org 28. - 29. november 2017, England European Sport Psychology Conferen- DSSF kursuskalender 2017-18 ce 2017, Nottingham. Info: www.basesconference.co.uk Find aktuelle kursusoplysninger på: www.sportsfysioterapi.dk 9. - 12. maj 2018, Skotland 18th ESSKA Conference, Glasgow. Info: www.esska-congress.org Eksterne kurser 29. maj - 2. juni 2018, USA ACSM 65th Annual Meeting and 9th World Congress on Exercise in Me- dicine, Minniapolis, Minnesota. Info: www.acsm.org 27. - 29. juli 2018, USA The 2018 conference on Movement: Brain, Body, Cognition. Will be held at Harvard, Boston. Info: www.movementis.com 12. - 15. september 2018, Brasilien 35th World Congress of Sports Medi- cine, Rio De Janeiro. Info: www.efsma2017.org

Flere sportsmedicinske kongresser? Du kan altid orientere dig om flere relevante kongresser på denne hjemmeside: www.medical.theconferencewebsite.com/ conferences/sports-medicine

Hjælp os med at forbedre siden!

Giv Dansk Sportsmedicin et tip om interessante internationale møder og kongresser – helst allerede ved første annoncering, så bladets læsere kan planlægge deltagelse i god tid.

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Kurser og møder 69

om DIMS kurser

Info: Idrætsmedicinsk Uddannelses- DIMS TRIN 1 KURSUS: DIMS TRIN 2 KURSUS: udvalg, c/o kursussekretær Christel Larsen. Formål og indhold: Basalt kursus i Formål og indhold: Kursisten skal E-mail: [email protected] idrætsmedicin med hovedvægt lagt indføres i nyeste viden indenfor idræt på diagnostik af hyppigste idrætsska- og medicinske problemstillinger her- der, herunder grundig gennemgang under hjerte/karsygdomme, fedme, af akutte- og overbelastningsskader i endokrinologi, lungesygdomme, knæ, skulder, hofte/lyske og ankel/ osteoporose, artritis og arthrose. Der- underben. Patientdemonstrationer med udover vil der være en gennemgang instruktion og indøvelse af klinisk un- af træning og børn/ældre. Ydermere dersøgelsesteknik. Planlægning og til- vil kursisten præsenteres for idræst- rettelæggelse af udredning, behandling fysiologiske test/screeningsmetoder. og genoptræning af skadede idrætsud- Der vil være patientdemonstrationer Generelt om DIMS kurser øvere. samt undervisning i mere avanceret Kurset udgør første del af planlagt idrætstraumatologi. Varighed er 40 DIMS afholder faste årlige trin 1 postgraduat diplomuddannelse i timer over 5 dage. kurser i Østdanmark i uge 9 og i idrætsmedicin; 40 CME point i DIMS Målgruppe: Kurset er et videregå- Vestdanmark i uge 35. Trin 2 kursus regi. ende kursus, der henvender sig til bliver afholdt i lige år på Bispebjerg Målgruppe: Fortrinsvis praktiserende læger med en vis klinisk erfaring Hospital, Institut for Idrætsmedicin. og yngre læger, der har interesse for (mindst ret til selvstændigt virke), Der afholdes eksamen hvert andet år idrætsmedicin og som ønsker basal samt gennemført trin 1 kursus eller mhp. opnåelse af status som diplom- indføring i emnet. fået dispensation herfor ved skriftlig læge i idrætsmedicin (forudsat god- begrundet ansøgning til DIMS ud- kendelse af trin 1 + 2 kursus). dannelsesudvalg.

Krav til vedligeholdelse af Diplomklassifikation (CME)

1. Medlemsskab af DIMS. Medlemsskab af DIMS forudsætter at lægen følger de etiske regler for selskabet. 2. Indhentning af minimum 50 CME-point per 5 år. 3. Dokumentation for aktiviteterne skal vedlægges: • For kurser og kongresser vedlægges deltagerbevis og indholdsbeskrivelse (kursusplan). • Kursusledelse eller undervisning dokumenteres af aktivitetsudbyderen. • Anden idrætsmedicinsk relevant aktivitet dokumenteres af den ansvarlige for aktiviteten. • Klublæge/teamlæge erfaring eller lignende dokumenteres af klubben/teamet eller lignende.

Opdateret december 2013. Opdaterede Krav til opnåelse af Diplomklassifikation kan findes på www.sportsmedicin.dk AKTIVITET CERTIFICERINGSPOINT

Deltagelse i Idrætsmedicinsk Årskongres 10 point per kongres

Publicerede videnskabelige artikler inden for idrætsmedicin 10 point per artikel

Arrangør af eller undervisning på idrætsmedicinske kurser eller kongresser 10 point per aktivitet

Deltagelse i internationale idrætsmedicinske kongresser 10 point per kongres

Deltagelse i godkendte idrætsmedicinske kurser eller symposier 5 - 30 point per aktivitet

Anden idrætsmedicinsk relevant aktivitet 5 point per aktivitet

Praktisk erfaring som klublæge, forbundslæge, Team Danmark-læge eller til- knytning til idrætsklinik (minimum 1 time per uge og gyldig dokumentation 10 point i alt fra klub/forbund/klinik)

Idrætsmedicinske arrangementer pointangives af Dansk Idrætsmedicinsk Selskabs Uddannelsesudvalg før kursusafholdelse.

NAVN: ______KANDIDAT FRA ÅR: ______DIPLOMANERKENDELSE ÅR: ______

Sendes med bilag til DIMS diplomudvalg v/ Jan Rømer, Karensmindevej 11, 8260 Viby J, eller pr. e-mail til [email protected] DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 70 Kurser og møder

om DSSF kurser

Info: Kursusadministrator Bente Andersen Tlf. 2068 8316 Mail: [email protected]

Kursustilmelding foregår bedst og lettest via DSSF's hjemmeside: www. sportsfysioterapi.dk

DANSK SELSKAB FOR SPORTSFYSIOTERAPI

Uddannelses- og kursusstruktur

Fremtidssikring Dansk Selskab for Sportsfysioterapi (DSSF) har ændret uddannelses- og kursusstrukturen med det formål at fremtidssikre den såvel nationalt som internationalt. Ved de ændrin- ger, der er planlagt, kan DSSF sikre at medlemmerne kan dokumentere Samlet uddannelsesforløb 2002 og 2015 godkendes disse i den den kontinuerlige kompetenceud- Vi har tilstræbt at skabe et samlet ud- nye struktur fra 2015. vikling, der skal være til stede for dannelsesforløb med deleksamener For at gå til eksamen skal man dog at kunne kvalificere sig til at gå til undervejs, så man kan vælge at tage supplere med de kurser, man mangler specialisteksamen, som beskrevet af kurserne enten enkeltstående eller som i forhold til den nye struktur (2015). Fx. Danske Fysioterapeuter/Dansk Sel- dele af et samlet forløb. Akutte skader/Førstehjælp, Antido- skab for Fysioterapi og dermed bære Uddannelsen er opdelt som beskre- ping/Kost, Styrke/Kredsløb, Tape og titlen: Specialist i Idrætsfysioterapi. vet i tabel 1 og 2: Praktiske kurser, Ryg. Derudover hjælpes medlemmerne til Kliniske kurser og Speciale kurser. Det Fysioterapeutstuderende kan del- at få et redskab til brug ved karriere- samlede udannelsesforløb inkl. eksa- tage i uddannelsesforløbet efter bestået udvikling, f.eks. karriereplanlægning, minerne er beregnet til 45 ECTS. Modul 12. lønforhandling og anden form for markedsføring af kompetencer. Praktiske og kliniske kurser Specialekurser De praktiske kurser indeholder: Akutte DSSF har indledt et samarbejde med Mål skader og førstehjælp, Antidoping og SDU om specialekurser. Dette foregår Vores mål med den samlede uddan- kost, Styrke- og kredsløbskursus, Tape- via valgmoduler på Kandidatuddan- nelses- og kursusaktivitet er at ligge kursus. nelsen i Fysioterapi, og modulerne: væsentligt over grunduddannelses- De kliniske kurser består af Intro- ”Muskel-/seneskader - i relation til niveauet ved at skabe klinisk kom- duktionskursus, Rygkursus, Hoftekur- sportsskader”, og ”Analyse af bevæ- petence hos vores medlemmer på et sus, Knækursus, Fod/ankel-kursus, gelse og muskelfunktion - i relation til højt niveau i forhold til de sports- Skulderkursus, Albue/hånd-kursus. sportsskader” er i gang og man kan fysioterapeutiske kerneområder og Har man gennemgået kurser før søge via SDU ’tom plads-ordning’. med evidensbaseret baggrund, hvor 2002, kræves det at man tager intro- DSSF vil bestræbe sig på at udvikle der tages afsæt i videnskabelig viden duktionskursus for at kunne deltage flere moduler af denne art. kombineret med omfattende kliniske på de kliniske kurser/regionskurserne. De valgfrie kurser i den specialisere- færdigheder og praktisk erfaring. Har man gennemgået kurser mellem de del kan f.eks. være kurser fra andre

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Kurser og møder 71

selskaber og universiteter nationalt og Supervision beskrivelser vil foreligge, når den nye internationalt, for hvilke medlemmerne Uddannelsesudvalget (UKU) er i gang specialistordning er endeligt godkendt. kan søge merit hos DSSF. med at beskrive supervisionsforløb, som kan matche det angivne krav til Løbende info på www Eksamen supervision for at blive specialist i Uddannelsen og kurserne vil løbende Den planlagte, afsluttende kliniske idrætsfysioterapi (i regi af Dansk sel- blive uddybende beskrevet på DSSF’s idrætsfysioterapi-eksamen skal bestås, skab for Fysioterapi/Danske Fysiotera- hjemmeside, og kvalificeret med ECTS. for at man kan kalde sig Sportsfysiote- peuter). Det ser ud til at kravet vil blive ECTS på tabel 1 og 2 skal således tages rapi i DSSF regi. 100 timers supervision, og en stor del med forbehold for ændringer. DSSF´s samlede uddannelsesforløb af dette vil være en del af de praktiske Du vil løbende kunne finde opdate- vurderes til 45 ECTS. Dette er frem- og kliniske kurser. Derudover planlæg- ring og informationer på www.sportsfy- tidssikret i forhold til den endnu ikke ges specielle supervisionskurser og en- sioterapi.dk godkendte specialistordning i Danske delig skal den enkelte sørge for de sid- Fysioterapeuters regi. ste supervisionstimer selv. De nærmere Vibeke Bechtold/Bente Andersen

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 72 Adresser

Redaktionsmedlemmer for DIMS: Redaktionsmedlemmer for DSSF: Dansk Læge Rasmus Sørensen Fysioterapeut, PhD Heidi Klakk SPORTSMEDICIN [email protected] Skibhusvej 191 5000 Odense C [email protected]

Fysioterapeut Merete N. Madsen [email protected] Adresse: Fysioterapeut, cand.scient.san, PhD Produktionsansvarlig Merete Møller [email protected] Gorm Helleberg Rasmussen Terp Skovvej 82 8270 Højbjerg [email protected] www.dansksportsmedicin.dk

Formand Kristoffer W. Barfod Peter C. Kristensen Artroskopisk Center, Hvidovre Hospital [email protected] Kettegårds Allé, 2650 Hvidovre [email protected] Morten Knudsen [email protected] Næstformand Jesper Petersen Brådervej 4 Fysioterapeut 3500 Værløse Mikkel Ammentorp Pedersen [email protected] Lergravsvej 43 4.tv. 2300 København S Kasserer Niels Christian Kaldau [email protected] Spanagervej 1 Adresse: 2700 Brønshøj Fysioterapeut [email protected] Gorm Helleberg Rasmussen Terp Skovvej 82 DIMS c/o sekretær Morten Søholt Wad 8270 Højbjerg Trine Stefanski Lindevej 60 [email protected] Institut for Idrætsmedicin, BBH 3500 Værløse Bispebjerg Bakke 23 [email protected] 2400 København NV Simon Døssing [email protected] Institut for Idrætsmedicin, BBH www.sportsmedicin.dk 2400 København NV [email protected]

Formand Karen Kotila Lisbeth Lund Pedersen Christianslundsvej 107, 5800 Nyborg H. Rasmussens Vej 11 st.tv., 5000 Odense C 3082 0047 (P) [email protected] [email protected]

Kasserer Martin Uhd Hansen Lars Damsbo Sommervej 9, 5250 Odense SV Lobogrenen 4, 5462 Morud 6015 8698 (P) [email protected] 2068 8316 (P) [email protected]

Bente A. S. Andersen Suppleant Susanne Damsgaard Adresse (medlemsregister): Jagtvej 206 4.th., 2100 København Ø 2068 8316 (P) [email protected] Suppleant Michael Knudsen

Dansk Selskab for Sportsfysioterapi Simon Hagbarth Sommervej 9 Lyøvej 13 - Vor Frue, 4000 Roskilde 5250 Odense SV 3063 6306 (P) [email protected] Tlf. 6312 0605 Berit Duus [email protected] Elmelundhaven 19, 5200 Odense V www.sportsfysioterapi.dk 2097 9843 (P) [email protected]

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017 Adresser 73

www.dansksportsmedicin.dk

Find fakta og gamle guldkorn På hjemmesiden kan du finde de forskellige faktuelle oplysninger af interesse i forbindelse med Dansk Sportsmedicin.

Du kan finde det nyeste blad. Du kan bladre og printe. Du kan også finde eller genfinde guldkorn i -ar tiklerne i de gamle blade. Alle blade kan læses og downloades fra "bla- darkiv". Du kan også søge i alle bladenes indholdsfortegnelser for at få hurtig adgang til det, du er interesseret i at finde.

Adresser. Referencelister. Oplysnin- ger, aktuelle som historiske. Det er alt sammen noget, du kan "hitte" på hjemmesiden, og savner du noget, må du gerne sige til.

Der overvejes en ny strategi for oversigten over landets idrætsklinikker. IDRÆTSKLINIKKER Derfor er listen fjernet indtil videre.

MEDIGAMES 2018

Arrangørerne af Medigames har givet os en indirekte opfor- dring. Om arrangementet i 2017 skrev de til os:

"we had a very successfull sporting event and sports medicine symposium, where 1.500 health professionals from 40 countries participated. We were lucky to have a good advertising for the event in your ma- gazine, but the advertising was unfortunately not enough to attract danish participants" ...

Øhhhh ... bør danske sundhedsprofessionelle ikke også tage sig sammen til at være med ... ??!

Medigames 2018 foregår på Malta. Check www.medigames.com

DANSK SPORTSMEDICIN • Nr. 4, 21. årg., NOVEMBER 2017