15 Jaar Euthanasiewet NVVE Postbus 75331 1070 AH Amsterdam Tel

15 jaar euthanasiewet NVVE Postbus 75331 1070 AH Amsterdam Tel. (020) 620 06 90 Website: www.nvve.nl E-mail: [email protected]

Hoofd- en eindredactie: Laura De Vito Tekstcorrectie: Evelyn Jongman, Rockanje Vormgeving: Kees Wagenaars, Breda Foto omslag: Charlotte Bogaert

ISBN: 978-94-92174-05-5

Onder redactie van Laura De Vito

Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde inhoud

15 jaar euthanasiewet

7 Introductie (Agnes Wolbert, directeur NVVE)

9 Voorwoord (Laura De Vito)

11 Lijst van afkortingen

13 Achtergrond van de wet 14 • Leo Enthoven – Euthanasiewet wortelt in bruut geweld 26 • Petra de Jong – Omzien 34 • Albert Heringa – 15 jaar euthanasiewet: zegen én medisch keurslijf 48 • Ton Vink – Euthanasie, dementie en autonomie

61 Bereik van de wet 62 • Ottilie Meijer - 15 jaar WTL en de (on)mogelijkheid van euthanasie bij de wilsbekwame 12-minner 72 • Johan Legemaate – Een verzoek om levensbeëindiging van een psychiatrische patiënt 82 • Willie Swildens-Rozendaal – Voltooid leven: waar een wil is... 98 • Theo Matthijssen – Euthanasie bij gevorderde dementie: een lijdensweg?

4 inhoud

119 Uitvoering van de wet 120 • Jeannette Croonen (Stichting Euthanasie in de Psychiatrie) – ‘Help, mijn kind wil dood’ 128 • Bert Keizer – Over het ombrengen van ongelukkige diep- demente mensen 134 • Ton Vink – Hoe hulp bij zelfdoding uit de praktijk verdween 142 • Govert den Hartogh – De WTL: een ‘potemkindorp’?

167 Toekomst van de wet 168 • Gert van Dijk & Krista Tromp (KNMG) – De euthanasiewet: uitdagingen voor de toekomst 176 • Tim Vis – Cassatie in het belang der wet tegen oordelen van RTE’s: wat lost het op? 188 • Hendrik Kaptein - Haal de angst voor de dood uit het debat over zelfgekozen levenseinden 198 • Frans van Wijmen – Levenseindebegeleiding als medisch handelen

219 Woord van dank

5 agnes wolbert

6 introductie

Introductie

Het boek dat voor u ligt is tot stand gekomen ter ere van het 15-jarige bestaan van de Wet Toetsing Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL). Het is een bundel van artikelen die een weerslag zijn van het actuele debat over het zelfgekozen levenseinde. De artikelen weerspiegelen in die zin niet het gedachtegoed van de NVVE, maar juist de verschillende geluiden die er op dit moment te onderscheiden zijn, onder professionals en in de samenleving als geheel.

Vanuit diverse perspectieven wordt het functioneren van de wet beschreven, door auteurs met uiteenlopende achtergronden. Zij kunnen allen worden beschouwd als autoriteiten op het gebied van het zelfgekozen levenseinde. De NVVE is verheugd dat zoveel experts zich gecommitteerd hebben aan deze bundel en is hen zeer erkentelijk.

Met deze bundel wil de NVVE de tijdgeest rondom het zelfgekozen levenseinde vastleg- gen. Het is daarmee een bijdrage aan het maatschappelijk geheugen, net zoals de opinies van de deskundigen uit het verleden een naslagwerk zijn voor ons.

De NVVE heeft deze bundel gerealiseerd in de wetenschap dat de 15 jaar jonge wet knelpunten kent, maar dat we er als Nederlandse samenleving oprecht trots op mogen zijn!

Agnes Wolbert, directeur NVVE

7 laura de vito

8 voorwoord

Voorwoord

Deze artikelenbundel kent drie soorten bij- Het derde deel gaat over de uitvoering van de dragen: essays, opiniestukken en weten- wet. Jeannette Croonen vertelt over de impact schappelijke verhandelingen. Dat betekent van psychiatrische aandoeningen op jonge dat de artikelen qua lengte, stijl en bronnen- mensen en hun familie, en onderstreept hier- en taalgebruik erg variëren. Er is voor gekozen in het belang van goed luisteren, ook als het niet nadrukkelijk aan te geven bij elk artikel een doodswens betreft. Bert Keizer neemt ons wat voor soort artikel het is, u zult het snel ge- mee in zijn leven als verpleeghuisarts en be- noeg merken. schrijft zijn zorgen en dilemma’s als het gaat om de uitvoering van euthanasie bij diep de- “De zestien artikelen in dit boek zijn inge- menterende mensen. Ton Vink deelt met ons deeld in vier thema’s: de achtergrond van de zijn observaties en verwondering ten aanzien wet, het bereik van de wet, de uitvoering van van de praktijk van hulp bij zelfdoding. Het de wet en de toekomst van de wet.” vierde artikel in dit deel is van Govert den Har- togh. Aan de hand van vele wetenschappelijke Het eerste deel schetst een achtergrond van onderzoeken en artikelen beschrijft en beoorde wet. Leo Enthoven neemt u mee terug naar deelt hij verschillende aspecten van het Ne- de negentiende eeuw, naar de strafbaarstel- derlandse toetsingssysteem. ling van euthanasie en hulp bij zelfdoding. Petra de Jong blikt terug op haar ervaringen Het vierde en laatste deel van dit boek betreft als arts in een periode waarin euthanasie de toekomst. Gert van Dijk en Krista Tromp van strafbaar was, en geeft een beschrijving van artsenfederatie KNMG schetsen de door hen het ontstaan van de Levenseindekliniek. Al- verwachte uitdagingen voor de toekomst van bert Heringa beschrijft en bekritiseert het mede euthanasiewet. Vervolgens gaat Tim Vis dische kader van de wet. Ton Vink rondt dit nader in op het idee om oordelen van de toet- deel af met een artikel over de rol van autono- singscommissies ambtshalve te laten toetsen mie binnen de euthanasiewet. door de Hoge Raad. Wat volgt is een meer ab- stract artikel over de wijze waarop wij met de Deel twee gaat over het bereik van de wet. dood (zouden moeten) omgaan door Hendrik De juristen Ottilie Meijer, Johan Legemaate, Kaptein, en het laatste woord is voor Frans van Willie Swildens-Rozendaal en Theo Matthijs- Wijmen. Hij pleit voor het in de toekomst be- sen beschrijven nauwgezet de mogelijkhe- schouwen van euthanasie als normaal me- den en hindernissen als het gaat om eutha- disch handelen. nasie bij achtereenvolgens minderjarigen, mensen met psychiatrische aandoeningen, Ik hoop dat u deze bundel geboeid zult lezen! mensen met een voltooid leven en mensen die dementeren. Laura De Vito, hoofdredacteur

9 10 lijst van afkortingen

Lijst van afkortingen

HR Hoge Raad

KNMG Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

NJB Nederlands Juristenblad

NVVE Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde

RTE’s Regionale Toetsingscommissies Euthanasie

SCEN Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland

Sr. Wetboek van Strafrecht

VenJ Veiligheid en Justitie

VWS Volksgezondheid, Welzijn en Sport

WGBO Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst

WTL Wet Toetsing Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding

11 12 Achtergrond van de wet

• Leo Enthoven Euthanasiewet wortelt in bruut geweld • Petra de Jong Omzien • Albert Heringa 15 jaar euthanasiewet: zegen én medisch keurslijf • Ton Vink Euthanasie, dementie en autonomie

13 over de auteur

Leo Enthoven

Leo Enthoven (1943) is freelance journalist/trainer/consultant. Uit maatschappelijke betrokkenheid schrijft hij sinds de jaren tachtig over het zelfgekozen levenseinde en aanverwante onderwerpen, zowel voor massamedia als voor specialistische bladen. Van zijn hand verschenen twee boeken over het onderwerp: Op sterven na dood – euthanasie in Nederland (Bohn, Scheltema & Holkema) en Het recht op leven en dood (Kluwer). Sinds januari 2007 is hij lid van de redactie van Relevant, het kwartaalblad van de NVVE.

Het volledige copyright van dit artikel berust bij de auteur: © Leo Enthoven

14 euthanasiewet wortelt in bruut geweld

Euthanasiewet wortelt in bruut geweld

Een depressieve bakkersvrouw liet zich op een zomerse zondagavond in 1851 door een knecht de hals doorsnijden. Haar gruwelijke zelfgewilde dood veroorzaakte een schokgolf in binnen- en buitenland. Acht jaar later waren de reacties niet minder heftig toen twee jonggeliefden besloten samen zelfmoord te plegen. Het meisje overleed, de jongen niet. Beide zaken mond- den uit in de wetsartikelen die doden op verzoek en hulp bij zelfdoding tot op de dag van vandaag strafbaar stellen.

Doden op verzoek Boterkopersknecht ‘slachtte’ depressieve bakkersvrouw

Jan Slotboom was begin negentiende eeuw Zwaarmoedig vanuit zijn geboorteplaats Bochold in het Hendrina Pluckel omschreef haar zus Johan- koninkrijk Pruisen naar Nederland getrok- na als ‘ziekelijk en zwaarmoedig’ en vertelde ken. Eigenlijk heette hij Johan Heinrich Her- dat die slechts één ding verlangde: dood. Jo- mann Schlotbohm maar de jonge Pruis had hanna’s vriendin Antje Rustemeijer getuigde zijn naam vernederlandst. Hij belandde in later dat Johanna had verteld: ‘Ik ben onge- Utrecht. Daar werd hij op 19 januari 1835 ver- lukkig, want ik kan niet beter worden en ik oordeeld voor diefstal. Zijn straf: een kwartier kan niet sterven. Ik wil mijn man en kinderen tepronkstelling op een schavot gevolgd door geen schande aandoen door mijzelf van het zes jaar tuchthuisstraf. leven te beroven. Ik moet onthalsd worden.’ Johanna informeerde bij Antje of die iemand Na zijn vrijlating vertrok Slotboom naar Am- kende om dat klusje op te knappen. Ze stelde sterdam. Hij ging op kamers bij het echtpaar een beloning in het vooruitzicht: ‘Er zijn altijd Van Oenen-Thomas in de Rozenstraat, hartje mensen die geld willen verdienen.’ Antje ging Jordaan. Dit stadsdeel was geliefd bij Duitse niet op Johanna’s verzoek in. immigranten zoals Johanna Pluckel, eveneens afkomstig uit Bochold. Zij was getrouwd met Korte tijd later vroeg Johanna aan Slotboom broodbakker J.L. Keller. Als boterkopersknecht haar tegen vergoeding van het leven te bero- kwam Slotboom regelmatig bij de bakker over ven. Aanvankelijk stribbelde hij tegen en pro- de vloer. Hij kon zich Johanna vagelijk herin- beerde haar dat idee uit het hoofd te praten. neren uit zijn Bocholdse jeugdjaren. Maar uiteindelijk ging hij overstag. Ze beloofde zelf voor een geschikt mes te zorgen. Johanna was ‘herhaaldelijk niet wel bij het hoofd’, vertelde haar man aan de onderzoeks- Op zondagmiddag 17 augustus 1851 overviel rechter na haar gewelddadige dood. Een keer Johanna haar familie met de mededeling dat had hij haar wegens krankzinnigheid een half ze een tijdje naar Amstelveen wilde om op jaar laten opnemen in het Buitengasthuis. verhaal te komen. Tegen haar man zei ze: ‘Nu Die therapie had niets geholpen. Na haar ga ik met een ziek lichaam naar Amstelveen thuiskomst namen de problemen toe doordat tot beterschap.’ Om half zeven vertrok ze Johanna aan de drank raakte. ‘Tot haar overlij- in een vigilante, een gesloten huurrijtuig, den nuttigde zij rode en witte wijn in een bui- met haar reisbenodigdheden in een groen 15 tengewone hoeveelheid’, aldus de bakker tij- koffertje. Op de bok zat koetsier Hendrik dens een politieverhoor. Evers samen met zijn kameraad goudsmid leo enthoven

H.C.A. Molenkamp. Johanna liet twee van haar delvinger hing er losjes bij. Zagt draaide de kleinkinderen een eindje meerijden. Dat duo vrouw om. ‘Ik bevond dat zij een lijk was’, ver- rolde later bij de Leidsepoort aan de Overtoom telde hij de onderzoeksrechter. Johanna Kel- lichtelijk beschonken uit de koets. ‘Zij dronk ler-Pluckel was 56 jaar geworden. van tijd tot tijd uit een apothekersflesje met bruin vocht’, verklaarde Molenkamp veelbete- Zagt liet veldwachter Jan Dort optrommelen. kenend bij de politie. Die trof de dode vrouw aan met een snede in de hals, haar armen op haar rug gebonden en Bij de slagboom in de Amstelveenseweg stap- met een loshangende rechtermiddelvinger. te Johanna uit om tolgaarster Gerritje van der Naast het lichaam lagen een muts, een haar- Sluys te betalen voor hun doortocht. De tol- toer (los haarstukje, L.E.), een zakdoek vol gaarster getuigde naderhand dat ‘juffrouw bloedvlekken, een broodmes en ‘een apothe- Keller het op haar zenuwen had, beefde en ge- kersflesje waarin brandewijn scheen geweest jaagd scheen’. In de buurt van de Kalfjeslaan te zijn’. Dort liet het stoffelijk overschot naar gebood Johanna de voerman zijn vigilante tot De Uitkijk overbrengen waar hij het de hele stilstand te brengen. De rest van het traject nacht bewaakte. Op maandag 18 augustus wilde ze te voet afleggen. Haar spullen moest ging het lijk naar het Binnengasthuis voor een hij afleveren bij haar vriendin Antje, getrouwd lijkschouwing door de artsen P.L. Muynck met de Amstelveense smid Rustemeijer. Brevet en Adr. Boon. Die concludeerden dat het doorsnijden van haar halsslagader op ‘Iets onzedelijks’ krachtige wijze was gedaan, met een scherp- Meerdere omwonenden, genietend van de snijdend mes en door een geoefende hand. milde zomeravond, zagen hoe Slotboom en Johanna Pluckel elkaar ontmoetten en sa- Gevlucht men hun weg vervolgden. Personeel en be- Slotboom was op de vlucht geslagen toen zoekers van herberg De Uitkijk merkten het Zagt, Bogaard en hun klanten in aantocht tweetal eveneens op. Barman Willem Zagt waren. Andere getuigen zagen hem in draf vermoedde ‘dat die beide personen iets onze- langs de Kalfjeslaan rennen. De politie spoor- delijks zouden bedrijven’. Hij besloot pools- de hem snel op. Zes keer onderwierp de rech- hoogte te gaan nemen. ter-commissaris hem aan een kruisverhoor, zes keer ontkende hij hardnekkig dat hij met Hij ontdekte Slotboom in het hoge gras tussen de dood van de bakkersvrouw te maken had. enkele bomen in de berm van de Kalfjeslaan. Zijn echtgenote Marianna heeft hem verra- Slotboom zat op één knie naast de bakkers- den. Verstopt onder een laag aarde in een vrouw die in het gras lag. Zagt informeerde bloempot vond zij op 20 oktober 1851 een wat eraan scheelde. Slotboom antwoordde: gouden horloge, een gouden broche, een ‘Niets. Mijn vrouw heeft vallende ziekte. Als ze blauwe flacon met vergulde dop, een beursje wat ligt, wordt het beter.’ Zagt keerde terug met zes muntstukken van ƒ 2,50, zestien gul- naar de herberg en deed verslag. Het gezel- dens en een cent. Ze haalde de rechter-com- schap vertrouwde het niet en ging onder aan- missaris erbij. De familie van de bakkers- voering van herbergierster Hendrikje Bogaard vrouw herkende de spullen als Johanna’s op onderzoek uit. eigendommen.

Slotboom was verdwenen. Johanna Pluckel De volgende dag bekende de boterkopers- 16 lag in het gras. Zagt riep twee keer: ‘Juffrouw, knecht dat hij de bakkersvrouw de keel had juffrouw!’ maar kreeg geen antwoord. Hij doorgesneden. Haar armen had hij op haar bukte en tilde haar rechterarm op. De mid- rug gebonden om de indruk te wekken dat euthanasiewet wortelt in bruut geweld

sprake was van een brute overval. Ze had hem helemaal niet de koele moordenaar. Hij is opgedragen haar rechtervinger af te snijden zeer aangedaan. Onder het voorlezen van de om haar trouwring zoek te maken. Die mocht aanklacht houdt hij onafgebroken een zak- niet terug naar haar echtgenoot. Zijn belo- doek voor zijn gezicht. Voortdurend moeten ning, de sieraden en het geld, had zij ‘voor in agenten hem laten drinken.’ Een ander blad: de borst in een zijden doek’ meegebracht en ‘De beschuldigde was zeer aangedaan en vlak voor haar zelfgewilde executie aan hem scheen voortdurend te wenen.’ overhandigd. Het Provinciaal Geregtshof Noord-Holland De boterkopersknecht verdween achter de veroordeelde Slotboom op 30 januari 1852 tot tralies van de een jaar eerder gereedgekomen de doodstraf door ophanging op een open- cellulaire gevangenis aan het Kleine Gart- baar plein in Amsterdam. Het hof accepteerde manplantsoen in Amsterdam, beter bekend zijn uitleg dat hij Johanna op haar uitdrukke- als ‘Weteringschans’. Op alle vijf procesdagen lijke wens had omgebracht maar vond dat in januari 1852 vervoerde een cellenkoets hem geen reden voor een gevangenisstraf en al hein boeien, en geketend met een transportket- lemaal niet voor vrijspraak. Procureur-gene- ting, van en naar het Paleis van Justitie aan de raal Jacobus Uytwerf Sterling had er in zijn Prinsengracht, ritjes van luttele minuten. requisitoir op gewezen dat een schriftelijk bewijs van dat verzoek ontbrak. Justitieminister Aan beide zijden van het 1,1 kilometer lange Anthony Ewoud Jan Modderman gebruikte traject stonden Amsterdammers ‘rijen dik’, dertig jaar later de term ‘slachten’. aldus krantenverslagen, ‘in de hoop een glimp van de beschuldigde op te vangen’. Rechtbankvoorzitter mr J.M. van Maanen Tientallen binnen- en buitenlandse kranten richtte zich in zijn slotwoord tot de veroor- besteedden vele kolommen aan zijn rechts- deelde boterkopersknecht en ‘bracht hem zaak, soms met fikse, begrijpelijke vertraging. met bewogen stem’, aldus sommige kranten, De Sheboygan Nieuwsbode, een bij Neder- ‘het verschrikkelijke van de door hem ge- landse immigranten in de Verenigde Staten pleegde misdaad onder ogen en vermaande zeer populaire Nederlandstalige krant, infor- hem tot berouw’. Andere bladen schreven dat meerde zijn lezers over het verloop van de zijn woorden ‘bijna door zijn tranen verstikt zaak Slotboom zes tot acht weken later dan waren’ toen hij Slotboom opriep ‘zijn stem tot Nederlandse collega’s. Alle 45 getuigen – een de Almachtige te verheffen en Hem te sme- van hen bezweek aan de spanning en viel ken de misdadiger maar berouwvolle boos- flauw in de rechtszaal – kwamen in de kran- doener in genade aan te nemen’. De krant tenverslagen chronologisch aan bod. De voegde eraan toe: ‘De beschuldigde was zeer rechtszaal zat elke dag vanaf acht uur tjokvol geroerd en viel bijna in zwijm.’ nieuwsgierigen hoewel de zittingen pas twee, drie uur later aanvingen. Op een tafel Hoger beroep met bewijsstukken stond prominent Johan- Zes weken later diende zijn zaak in hoger bena’s afgesneden middelvinger in een potje roep bij de Hoge Raad. Bij ons hoogste rechts- sterk water. college stond weer de vraag centraal: Houdt de moedwillige doodslag op strafbaar te zijn Aangedaan als die is gepleegd op verzoek van het slacht- Een van de kranten schreef: ‘De beschuldigde offer? De uitspraak van de Hoge Raad luidde is een forse man van 44 jaar. Zijn uiterlijk is op 13 april 1852 ondubbelzinnig ‘neen’. Dat 17 gunstig. Zijn gelaatstrekken hebben iets Slotboom gehoor had gegeven aan de her- zachts, niets daarin verraadt wreedheid en al haalde smeekbeden van Johanna werkte in leo enthoven

zijn nadeel. Dat versterkte, aldus de Hoge verlenen. De boterkopersknecht kreeg twin- Raad, de voorbedachten rade. Met de belo- tig jaar tuchthuisstraf. De kranten meldden ning in het vooruitzicht had hij louter uit de verrassende ontknoping in vierregelige hebzucht haar keel doorgesneden, hoewel hij berichtjes. wist dat ze voor krankzinnigheid opgenomen was geweest. ‘Hij heeft op de dag van haar Zijn straf moest Slotboom in de Leeuwarder dood misbruik gemaakt van haar lijdende gevangenis uitzitten. Een speciale gevange- zielstoestand’, concludeerde de Hoge Raad en nisboot vervoerde hem op 24 juni 1852 over bevestigde de doodstraf. de Zuiderzee naar Friesland. Daarna ging de reis per trekschuit via Friese binnenwateren Openbare terechtstellingen en het in het naar Leeuwarden. Hij sleet zijn dagen met openbaar toedienen van lijfstraffen golden zware werkzaamheden zoals houtraspen voor veel inwoners van de hoofdstad als voor de verfindustrie. In de rubriek Burgerlij- volksvermaak. Massaal dromden ze bijeen ke Stand meldde de Leeuwarder Courant op 11 om getuige te zijn. Niemand wilde het op- september 1866 onder het kopje ‘Overleden’: hangen van Slotboom missen. Koning Willem J. Slotboom, 58 j., man van M. Gerbers. De bo- III gooide roet in het eten van de sensatiebe- terkopersknecht was zes dagen eerder in de luste Amsterdammers door hem gratie te gevangenis gestorven.

Hulp bij zelfdoding Dubbele poging tot zelfmoord van wanhopige jonggeliefden

Albert Dettingmeyer studeerde vier jaar aan Pieters verjaardag te vieren. Daar ontmoette de Kweekschool voor Militaire Geneeskunde hij Margaretha, de zus van Pieter. Mr Van Lier: in Utrecht. Op zijn twintigste slaagde hij met ‘Albert zag het lieve meisje. Het innemende vlag en wimpel en in het voorjaar van 1858 voorkomen, de bevallige manieren, de zachte, verliet hij de opleiding als trotse Officier van gevoelvolle blik der 21-jarige maagd vervul- Gezondheid 3e klasse, ‘bestemd voor de dienst den het hart van de twintigjarige jongeman in onze Oost Indische bezittingen’. Zo om- met de zuiverste, reinste liefde.’ schreef Alberts advocaat mr Evert van Lier zijn toekomst op 24 februari 1859 bij het Hoog Voor de paasvakantie kreeg Albert een twee- Militair Gerechtshof. Behalve zijn studiere- de uitnodiging bij de familie Lusink te loge- sultaten waren ook Alberts gedragingen ren. Hij bleef drie dagen. Albert en Marga- voorbeeldig geweest. De enige disciplinaire retha – koosnaam Jet – maakten geen geheim straf die hij kreeg was voor het clandestien van de gevoelens die ze voor elkaar ontwik- roken van een sigaar. kelden. Vader Bernard Lusink wilde eigenlijk dat zijn dochter met een rijke student theolo- Sommigen van zijn vijftien klasgenoten had- gie zou trouwen. Hij had dat met haar be- den grote moeite met de leerstof of legden sproken, maar Jet moest niets van die jonge- minder ijver aan de dag dan Albert. Of beide. man weten. De Amsterdammer Pieter Lusink bijvoor - beeld. Albert en Pieter waren bevriend ge- Dubbelspel raakt en Albert gaf zijn kameraad enkele ke- Pa Lusink besloot dubbelspel te spelen toen 18 ren per week bijles. Pieter nam Albert in zijn zoon Pieter zakte voor hetzelfde examen februari 1858 mee naar zijn ouderlijk huis in van de Kweekschool voor Militaire Genees- Amsterdam om samen met het gezin Lusink kunde dat Albert zo glansrijk had doorstaan. euthanasiewet wortelt in bruut geweld

Pa’s strategie zou eindigen in een nachtmer- Vergif rie. Pieter kon de opleiding verlaten of kiezen Wanhopig vroeg Albert zich hardop af welke voor een herexamen in september 1858. In mogelijkheden ze hadden. Jet opperde als overleg met zijn vader koos hij voor dat laat- eerste samen door het slikken van vergif zelf- ste. Albert werd overgehaald alles op alles te moord te plegen. De volgende dag schreef ze zetten zijn vriend Pieter te laten slagen. Pa haar geliefde een hartstochtelijke brief waar- Lusink besloot zich voorlopig niet te verzet- in ze ondubbelzinnig haar voornemen voor ten tegen de verkering van Albert met zijn zelfmoord herhaalde. Beiden vonden het on- dochter Margaretha om Albert zo gunstig denkbaar dat Albert naar Nederlands mogelijk te stemmen. Oost-Indië, het huidige Indonesië, zou vertrekken en Jet tien, twintig jaar in Nederland Lusink senior vroeg zelf aan Albert of die in op hem zou moeten wachten. juli bij de familie kwam logeren om Pieter bij te spijkeren. Albert hapte gretig toe want zo Jet had het bij het rechte eind. Haar vader verbleef hij in de nabijheid van zijn geliefde stelde Koninklijke goedkeuring als dwingen- Jet. Albert en Jet vroegen en kregen toestem- de voorwaarde. ‘Wanneer de koning toestemming voor hun verloving. Alberts ouders kwa- ming weigert, moet uw relatie met mijn men vanuit Utrecht naar Amsterdam met de dochter ogenblikkelijk ophouden en u verlaat familie Lusink kennismaken. Boven op de uit- onmiddellijk mijn woning’, beet pa Lusink de zet die Jet van haar ouders kreeg toegezegd, onthutste Albert toe. Lusink senior begon te- beloofde haar vader een bruidsschat, op de gen zijn dochter weer over de student theolo- naar chantage riekende voorwaarde dat het gie als alternatieve huwelijkskandidaat. De Albert moest lukken Pieter te laten slagen jonge Dettingmeyer ontving op 3 oktober de voor zijn herexamen. brief van de minister waarin die Alberts verzoek formeel afwees. Dag en nacht zaten Albert en Pieter gebogen over de medische leerboeken. Met succes! In Bij de apotheker Hartman in Utrecht had Al- september slaagde Pieter. Hij mocht zich bert op 29 september 1858 een drachma (bij- eveneens Officier van Gezondheide 3 klasse na vier gram) acetas morphii (een morfine- noemen. preparaat) gekocht. Hij had de argwanende apotheker op de mouw gespeld dat hij dat Voor zijn huwelijk met Jet had Albert toe- nodig had voor dierproeven. Op zijn verzoek stemming van de koning nodig. Zo waren de had Hartman van het poeder twee gelijke regels van ons Oost-Indische leger. Albert had porties gemaakt. Net als Jet zag Albert uitein- zijn verzoek ingediend en meende dat het delijk hun gezamenlijke zelfmoord als enige een formaliteit betrof. Tot zijn grote schrik en eervolle uitweg. teleurstelling vernam hij ondershands dat een legerorder uit 1830 officieren van het O.-I. Albert bewoog hemel en aarde om van vader leger met een lage rang zoals de zijne, ver- Lusink een paar dagen uitstel te krijgen voor bood te trouwen. Vertwijfeld overzag Jet een laatste kans. Die antwoordde: ‘Het is nu 3 ogenblikkelijk de gevolgen. Haar broer had oktober. Ge krijgt tot de vijfde om de verke- zijn felbegeerde diploma en dus had Albert ring met mijn dochter voort te zetten.’ In zijn voor haar vader geen nut meer. Ze was ervan verklaring bij de politie heeft pa Lusink zijn overtuigd dat haar vader elke aanleiding, standpunt onomwonden bevestigd. groot of klein, zou aangrijpen zijn gegeven Spoorslags reisde Albert naar Den Haag om 19 woord voor hun huwelijk te breken. Zoals het persoonlijk zijn zaak bij de minister van Kolo- uitblijven van de Koninklijke toestemming. niën, jhr. mr Jan Jacob Rochussen, te beplei- leo enthoven

ten. Die luisterde welwillend naar hem en Artsen werden ontboden. Jet kreeg braak- adviseerde een tweede verzoekschrift in te middelen, koffie en antigif toegediend. Een dienen. Een ambtenaar fluisterde hem bij apotheker in de buurt onderzocht haar zijn vertrek in dat hij kansloos was. Albert braaksel en vond sporen van morfine. Ze ver- was ten einde raad. Pa Lusink gaf hem na te- loor het bewustzijn. ‘Om 7 uur ’s avonds was rugkeer in Amsterdam ondubbelzinnig te de rampzalige een lijk’, aldus mr Van Lier. verstaan dat hij op de veertiende uiterlijk 13.00 uur zijn verloving met Jet diende te ver- Afscheidsbrief breken en zijn huis voorgoed moest verlaten, De familie vond een afscheidsbrief van Jet: tenzij de regering zou instemmen met hun trouwerij. Voor mijn ouders, geschreven op de laatste dag van mijn leven. Afwijzing Op 13 oktober verdween de laatste hoop van Mijn ouders! het verliefde paar. De minister had Alberts tweede verzoek afgewezen. Albert en Jet hiel- Wanneer Gij dit zult lezen, ben ik niet meer, den het antwoord verborgen voor haar ou- maar verenigd met hem, die ik eeuwige lief- ders. Op de ochtend van de veertiende ont- de zwoer. Meent niet, mijn ouders, dat Al- beet het koppel met de andere leden van het bert mij hiertoe heeft aangezet. Neen waar- gezin. Daarna speelden Albert en pa Lusink achtige en eeuwige liefde deden mij hiertoe ontspannen keuvelend twee potjes schaak. besluiten, want zonder hem zou ik nimmer Tegen het middaguur dronk het gezelschap gelukkig kunnen zijn. koffie. Nimmer, neen nimmer zou ik tot die stap zijn overgegaan, had Gij er in toegestaan, Het jonge stel ging naar boven onder het dat ik met hem naar de O.I. vertrok; maar voorwendsel Alberts spullen in te pakken. Jet neen, dat wilde Gij niet, buiten elkaar kon- had eerder een karaf met water en twee gla- den wij niet, dus de dood, ja de dood, zal ons zen klaargezet. Allebei slikten ze een portie beide verenigen. morfine en spoelden die weg. ‘Ze dronken Mijn ouders, ik bid U, vergeef mij alles wat enige glazen water, omhelsden elkaar en ik tegenover U misdeed en misdaan heb, dweepten met het denkbeeld elkaar weldra vergeef mij alles met dezelfde liefde waarin een ander leven te zullen ontmoeten waar mee Jezus vergeeft die tegen hem gezon- zij niet meer van elkaar hoefden te scheiden’, digd hebben. Draag de liefde van mij op schetste mr Van Lier later voor het Hoog Mili- mijn beide broers over en groet hen van tair Gerechtshof. hun ongelukkige zuster.

Na hun terugkeer in de huiskamer hervatte Mijn laatste bede is deze, ik zou graag met Jet haar breiwerkje. Spoedig werd zij onwel. hem in hetzelfde graf willen rusten. Ook Haar vader rook onraad. Hij gebood Albert verkoop nooit de ketting die hij mij in ge- onmiddellijk te vertrekken. De familie bracht lukkiger dagen schonk. Jet naar haar legerstede. Het doodzieke meis- Ik ben bereid om te sterven want al lang je ontkende herhaaldelijk iets te hebben in- hadden wij tot deze daad besloten, en nu genomen. ‘Zweer me dat je geen vergift hebt neem ik voor het leven afscheid van U, ho- ingenomen’, schreeuwde haar vader panieke- pende U allen in de gewesten der heerlijk- 20 rig. ‘Zweren, vader, doe ik niet. Ik heb een wit heid terug te zien. poeder geslikt maar geheel vrijwillig’, mom- pelde Jet. Uw ongelukkige dochter. euthanasiewet wortelt in bruut geweld

Albert was naar de woning van de familie door is het arme slachtoffer van deze droe- Moes, vrienden van de Lusinks, gestrompeld vige roman gestorven? Door zelfmoord. En nadat pa Lusink hem had weggestuurd. On- wat heeft de beklaagde gedaan? Hij heeft derweg braakte hij een paar keer. De vrienden de zelfmoordenares bijgestaan en gehol- vertelde hij wat zich in het huis van de familie pen. Niets meer, en niets anders. Maar de Lusink had afgespeeld. Ze brachten hem naar zelfmoord heeft in de hedendaagse wetten het Binnengasthuis. Opnieuw moest hij een haar plaats niet meer in de lijst misdrijven aantal keren braken. In de loop van de avond die mensen moeten bestraffen. En sedert raakte hij buiten levensgevaar. Tegen midder- wanneer kan sprake zijn van medeplichtig- nacht werd hij gearresteerd. heid dáár, waar van geen misdaad sprake is? Geruchten In de hoofdstad circuleerden de wildste ge- Bijgestaan door mr Van Lier vocht Albert zijn ruchten. Albert zou Jet hebben vermoord voor doodvonnis aan bij het Hoog Militair Ge- haar geld. Zij zou als enige vergift hebben gerechtshof. Bovendien wilde hij eerherstel als slikt, hij niet. Hij zou eveneens gif geslikt heb- militair. Onder leiding van president mr Pie- ben maar zich meteen onder medische behan- ter Ras behandelde dat zijn zaak op 24, 25 en deling hebben gesteld zodat alleen Jet zou 26 februari 1859. Sinds zijn arrestatie zat hij overlijden. Hij zou haar zwanger gemaakt vast in de gevangenis in Haarlem. hebben (zijn advocaat mr Van Lier noemde dit ‘de gevolgen van een ongeoorloofde omgang’) Vrijspraak en was vastbesloten haar om te brengen om Zijn opsluiting duurde tot 22 maart 1859. Op met haar dood die schande uit te wissen. De die dag vernietigde het Hoog Militair Ge- artsen die de lijkschouwing verrichtten, ontze- regtshof de uitspraak van de krijgsraad en nuwden dat gerucht en rapporteerden dat zij sprak hem vrij. Hij kreeg volledig eerherstel Jets lijk hadden aangetroffen ‘in een volmaakt als militair Officier van Gezondheid 3e klas. normale maagdelijke toestand’. Jet had zichzelf het leven benomen door zelf- vergiftiging, concludeerden zijn rechters. De De Krijgsraad in het Provinciaal Kommande- sleutelzin in hun zeer uitvoerige vonnis luid- ment Noord-Holland, onder president majoor de: ‘Noch de zelfmoord, noch de medeplich- baron van Ittersum, kwam op 6 januari 1859 tigheid aan zelfmoord, is bij de Nederlandse tot de uitspraak dat Jet Lusink ‘geheel vrijwil- wetgeving strafbaar gesteld.’ lig’ zelfmoord had gepleegd ‘zonder dat zij daartoe door de beklaagde was aangezet of Het Bataviaasch Handelsblad meldde op 21 overgehaald’. De krijgsraad kwalificeerde december 1859 de aankomst in de Oost van de hulp die Albert haar had gegeven als een de oorlogsbodems Jan de Wit en Albrecht misdrijf tegen het leven (‘vergiftiging’) en ont- Beyling met aan boord 249 man suppletie- sloeg hem oneervol uit de krijgsmacht en ver- troepen. Albert Dettingmeyer bevond zich oordeelde hem tot de doodstraf door ophan- onder de manschappen op de Albrecht Bey- ging. ling. Na de jaarwisseling begon Albert bij de militaire geneeskundige dienst van het Juristen waren verbijsterd door dit vonnis. Groot Militair Hospitaal in Soerabaja op Java. Kranten reageerden geschokt. Het Weekblad Zijn overplaatsing naar Borneo – nu Kali- van het Regt schreef: mantan geheten – vond plaats in augustus 1860. In oktober van dat jaar vertrok hij op 21 Wat toch is het misdrijf, waarvoor de be- zijn eerste expeditie naar de binnenlanden klaagde wordt ter dood veroordeeld? Waar- van dit eiland. leo enthoven

In 1866 trouwde hij met Frederica Marga- leeftijd. Albert heeft het leger verlaten en is retha Schaefer. Het echtpaar kreeg drie kinde kost gaan verdienen als scheepsarts. Ver- deren van wie twee kort na de geboorte over- moedelijk is hij tussen 1870 en 1890 op zee of leden. De derde stierf op twintigjarige in het buitenland overleden.

Ontstaan wetsartikelen Wetgever liet het heel lang afweten

De berechting van Slotboom en Dettingmey- Het verlangen moet meer zijn dan een licht er gebeurde onder de Code Pénal, de door voorbijgaande indruk van het ogenblik, mis- Napoleon in 1810 in ons land ingevoerde schien door de moordenaar zelf kunstmatig strafwet. Na het vertrek van de Franse over- opgewekt.’ heersers in 1813 duurde het tot 1886 voordat ons land over een eigen Wetboek van Straf- Een Kamercommissie wilde later in artikel recht (Sr) beschikte. 293 de straf op maximaal zes jaar stellen. De nieuwe minister van justitie, Anthony Ewoud Een apart hoofdstuk behandelt ‘misdrijven Jan Modderman, reageerde: ‘Het geval van tegen het leven gericht’. Toen in de jaren ze- Jan Slotboom (Kalfjeslaan bij Amsterdam, ventig van de vorige eeuw de euthanasiedis- 1851), die voor geld een vrouw op haar verzoek cussie in volle hevigheid losbarstte, waren slachtte, bewijst dat het maximum niet lager vooral twee artikelen van het Wetboek van dan op twaalf jaar mag gesteld worden.’ Strafrecht van belang: Niet uniek Artikel 293: Hij die een ander op zijn uitdruk- De zaak Slotboom-Pluckel, waar minister kelijk en ernstig verlangen van het leven be- Modderman in zijn reactie op doelde, was rooft wordt gestraft met gevangenisstraf van niet uniek. In Mannheim stond in april 1884 ten hoogste twaalf jaren. een vrouw terecht die haar man op zijn verzoek met een scheermes de keel had doorge- Artikel 294: Hij die opzettelijk een ander tot sneden. De eerste snee bleek onvoldoende, de zelfmoord aanzet, hem daarbij behulpzaam is tweede dodelijk. Door ziekte was haar echt- of hem de middelen daartoe verschaft, wordt, genoot niet langer in staat te werken. De indien de zelfmoord volgt, gestraft met gevan- vrouw kreeg de maximale gevangenisstraf genisstraf van ten hoogste drie jaren. van vijf jaar. De rechter betreurde openlijk dat de wet hem niet toestond haar strenger De strafwet was glashelder: artikel 293 stelde te straffen. euthanasie strafbaar, en artikel 294 hulp bij zelfdoding. Artsen konden wettelijk geen Dertig jaar eerder beschreef Solomon Nort- kant op. De Raad van State adviseert over hup in zijn bestseller (destijds 30.000 ver- conceptwetten. In zijn verslag van 26 novem- kochte exemplaren) Twelve Years a Slave hoe ber 1878 staat dat de Raad in artikel 293 de Patsey, herhaaldelijk op gruwelijke wijze ver- woorden ‘uitdrukkelijk en ernstig’ overbodig nederd, verkracht en afgeranseld, hem had vond. Bij monde van justitieminister Hendrik gesmeekt haar tegen beloning met een kost- Jan Smidt liet het kabinet weten vast te hou- baar sieraad van haar leven te beroven. Die 22 den aan deze woorden: ‘De rechter moet stel- zelfgekozen dood zag zij als enige ontsnap- lig uitmaken dat het verlangen uitdrukkelijk pingsroute uit haar uitzichtloze slavenbe- kenbaar gemaakt en ernstig gemeend was. staan. euthanasiewet wortelt in bruut geweld

Rond diezelfde tijd had de eerbiedwaardige snel en eenvoudig aan te passen aan nieuwe l’Ordre des Avocats de Paris een discussie- omstandigheden en maatschappelijke be- middag gewijd aan de vraag of doden op ver- hoeften, was lange tijd aan politieke dove- zoek een misdaad was en onder de strafwet mansoren gericht nadat de euthanasiedis- moest vallen. Enkele leden betoogden na- cussie midden jaren zeventig van de vorige drukkelijk van niet, andere even nadrukkelijk eeuw was losgebarsten. Het waren rechters, van wel. Aan het eind van het debat heeft de- tot en met de Hoge Raad, die met hun baan- ken Antoine Pierre Berryer alle voors en te- brekende vonnissen en arresten stapje voor gens samengevat. Vervolgens stemden de le- stapje de zorgvuldigheidscriteria ontwikkel- den. Een overgrote meerderheid vond dat den voor aanvaardbare euthanasie. doden op verzoek strafbaar moest zijn. Christelijke partijen blokkeerden elke poging Geen misdrijf de strafwet aan te passen, met een geharnast Over artikel 294 schreef de Raad van State: CDA voorop. Jacob Kohnstamm (van 2000- Zelfmoord is geen misdrijf; daarom is ook po- 2006 voorzitter van de NVVE, momenteel ging daartoe niet strafbaar. Een Kamercom- coördinerend voorzitter van de Regionale missie worstelde met dit artikel. Een minder- Toetsingscommissies Euthanasie – RTE’s) ver- heid wilde ervan af. Minister Modderman: ‘De zuchtte eind 1981 als D66-kamerlid in een zaak Dettingmeyer (Amsterdam, 1858) heeft, Volkskrant-interview: ‘Het grote struikelblok zoals destijds algemeen erkend werd, prakti- bij een regeling van het euthanasievraagstuk sche behoefte aan dit artikel ook in ons land is de opstelling van de christelijke partijen. doen kennen.’ Door hun plaats in het centrum van de politieke macht kunnen ze met hun christelijke Bij alle beraadslagingen over de artikelen 293 ethiek haast dictatoriaal bepalen wat wel en en 294 speelden artsen geen enkele rol. Dat wat niet mag. Ik zie niet hoe je dat politiek gebeurde wel toen mishandeling en abortus kunt omzeilen.’ aan de orde waren. Minister Modderman: ‘In het algemeen is de genees-, heel- en verlos- Het wachten was op een regering zonder kundige gedekt zolang hij handelt volgens de christelijke partijen die een wettelijke rege- regels van zijn kunst.’ Artsen waren dus niet ling van euthanasie en hulp bij zelfdoding tot aan de aandacht van de wetgever ontsnapt stand kon brengen. Die kwam met de paarse maar de artikelen 293 en 294 zijn nooit ge- kabinetten. De bewindslieden Els Borst (D66) schreven om medisch handelen zoals eutha- van Volksgezondheid en Benk Korthals (VVD) nasie te toetsen. De wetgever had met deze van justitie loodsten de euthanasiewet door artikelen uitwassen voor ogen, niet gewe- het parlement. Officieel heet die ‘Wet -toet tensvolle artsen. sing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding’, in werking getreden op 1 april In de Memorie van Toelichting had de rege- 2002. ring geschreven: Het recht, het strafrecht niet het minst, verkeert voortdurend in staat van Het aangepaste artikel 293 luidt: ontwikkeling. De denkbeelden zijn in hun 1. Hij die opzettelijk het leven van een ander vaart niet te stuiten, heersende begrippen op diens uitdrukkelijk en ernstig verlangen maken plaats voor andere, nieuwe instellin- beëindigt, wordt gestraft met een gevangen scheppen nieuwe behoeften. genisstraf van ten hoogste twaalf jaren. 2. Het in het eerste lid bedoelde feit is niet 23 Baanbrekende vonnissen strafbaar, indien het is begaan door een Dit wijze pleidooi voor een flexibele strafwet, arts die daarbij voldoet aan de zorgvuldig- leo enthoven

heidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding en hiervan mededeling doet aan de gemeentelijke lijkschouwer overeenkomstig artikel 7, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging.

En artikel 294: 1. Hij die opzettelijk een ander tot zelfdoding aanzet, wordt, indien de zelfdoding volgt, gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste drie jaren. 2. Hij die opzettelijk een ander bij zelfdoding behulpzaam is of hem de middelen daartoe verschaft, wordt, indien de zelfdoding volgt, gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste drie jaren. Artikel 293, tweede lid, is van overeenkomstige toepassing.

De zorgvuldigheidseisen in de euthanasiewet zijn in de loop der jaren tijdens rechtszaken ontwikkeld. Het gaat om een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt; sprake moet zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden; de patiënt moet doordrongen zijn van zijn situatie en zijn vooruitzichten; er is geen redelijke andere oplossing; een tweede arts is ingeschakeld en heeft de patiënt beoordeeld; de euthanasie of de hulp bij zelfdoding moet zorgvuldig worden uitgevoerd.

De euthanasiewet bepaalt dat alléén een dokter euthanasie en hulp bij zelfdoding mag verlenen. Als hij zich aan de regels houdt, gaat hij vrijuit.

24 euthanasiewet wortelt in bruut geweld

bronnen

Literatuur

Baas (1910) A.R. Baas, Levensberooving op Verzoek en Zelfmoord, 1910

Code Pénal version Néerlandais (1810)

Gedenkboek Honderd Jaar Wetboek van Strafrecht (1986)

Den Hertog (1913) M.M. den Hertog, De Zedelijke Waardeering van den Zelfmoord, 1913

Van Lier (1859) E. van Lier, Regtsgeding tegen den Heer D., 1859

Van Mourik Broekman (1946) M.C. van Mourik Broekman, Beschikkingsrecht over Leven en Dood, 1946

Wetboek van Strafrecht (1886)

Geraadpleegde archieven

– Archief Koninklijke Bibliotheek – Archief Provinciaal Geregtshof Noord- Holland – Archief Krijgsraad in het Provinciaal Kommandement Noord-Holland – Archief Hoog Militair Geregtshof

25 over de auteur

Petra de Jong

Petra de Jong (1953) is opgeleid als longarts. Gedurende de twintig jaar dat zij haar vak praktiseerde was zij sterk betrokken bij goede levenseindezorg voor haar patiënten. Zij was directeur van de NVVE van 2008 tot 2015. In die jaren steeg het ledenaantal van 104.000 naar ruim 163.000 en werden de ‘vergeten groepen’, mensen met een psychiatrische aandoening, met dementie en mensen met een voltooid leven op de kaart gezet. Zij was de initiatiefnemer van de Levenseindekli- niek, bedoeld voor mensen met een afgewezen euthanasieverzoek. Zij is nu bestuurslid van de Coöperatie Laatste Wil, de organisatie die zich inzet voor een veilige en vrije beschikbaarheid van een laatstewilmiddel.

26 omzien

Omzien

Het is juli 1989 als ik de opleiding tot longarts afrond. Mijn keuze voor longziekten als speci- alisatie komt voort uit het feit dat het vak zich richt op slechts één orgaan, de longen. Het is daarmee overzichtelijker dan de interne geneeskunde. Bovendien is het een vak dat enige handvaardigheid vereist, nodig bij kleine chirurgische ingrepen en bronchoscopieën. Het is een boeiend vak, maar inmiddels weet ik dat sterven aan een longaandoening soms een af- grijselijke dood kan betekenen.

Tijdens mijn opleiding heb ik al twee keer ge- de adviesdosering van 4 tot 8 gram. Ik besluit hoor gegeven aan een verzoek tot levensbe- om de gulden middenweg te bewandelen en ëindiging. De eerste keer is in 1987. Het ver- maak een recept met 6 gram pentobarbital. zoek komt van een relatief jonge man van 44 De man en zijn vrouw zijn me dankbaar. Zelf jaar met longkanker. Hij heeft een grootcellig verwacht ik dat óf de apotheek het middel longgezwel in het laagste deel van de lucht- niet aflevert óf dat de huisarts zal ingrijpen. pijp ter hoogte van de splitsing in de rechter- En eigenlijk denk of hoop ik, dat áls het mid- en linkerhoofdbronchus. Op een heel verve- del wel wordt geleverd, de man het niet zal lende plek dus. Hij is bestraald op de tumor, innemen. Het loopt anders. Het middel wordt maar na enkele maanden begint het hoesten geleverd en twee weken later, rond het mid- weer en wordt hij vooral tijdens de hoestaan- daguur, krijg ik een telefoontje van zijn vrouw. vallen erg kortademig. Er zijn dan geen be- Haar man heeft het middel ’s morgens om ne- handelmogelijkheden meer. Chemotherapie, gen uur ingenomen, is in slaap gevallen, maar lasertherapie of operatieve opties bestaan in hij ademt nog steeds en gaat niet dood! Ze is die jaren nog niet. Hij vraagt me om hem niet in paniek. Ze is bang dat hij nu een kasplantje te laten stikken. Hij wil van mij een middel zal worden. De huisarts wil niet komen, want om een eind aan zijn leven te maken als hij die is niet op de hoogte gebracht en voelt zich niet meer verder kan. Zijn vrouw staat achter buitengesloten en overvallen. Ik probeer haar hem. Ik ben getuige van een aantal van die gerust te stellen en raad haar aan nog een hoestaanvallen. Het is hartverscheurend om paar uur af te wachten. In de middag hebben te zien en er machteloos naast te staan. we nog een keer telefonisch contact. Dan blijkt de ademhaling toch wat onregelmati- Vóór de euthanasiewet ger te worden. Uiteindelijk overlijdt de man Ik kan het niet aanzien en ik gun het de man aan het eind van de middag. om waardig te sterven en niet door verstik- king om het leven te komen. Ik overleg met Ik heb geen dienst en ben thuis, want het is mijn supervisor en hij adviseert mij een re- Goede Vrijdag en daarmee een vrije dag in cept te maken van pentobarbital. In die tijd is het ziekenhuis. De huisartsen werken wel, en er weinig informatie beschikbaar over eutha- omdat het die dag rustiger is dan normaal op natica maar ik heb gehoord dat de anesthe- een vrijdag, hebben de regionale huisartsen sist Piet Admiraal een boekje heeft geschre- een groot onderling overleg. De man en voor- ven over manieren om medisch verantwoord al mijn verfoeilijke handelwijze worden daar euthanasie te verrichten.1 In dit boekje vind ik uitgebreid besproken. De huisarts van de 27

1 Admiraal (1981) petra de jong

man weigert dan ook om de man te komen nog steeds in opleiding. Het verzoek komt schouwen. Als ik dat hoor, moet ik de schouw van een 65-jarige vrouw met heel ernstig doen. Direct als mijn echtgenoot van zijn longemfyseem. Ze is weduwe, heeft geen werk thuiskomt en de zorg voor de kinderen kinderen en is ernstig afhankelijk van extra kan overnemen, ga ik naar het adres van de zuurstof. Ze kan niets meer. De gang van haar overledene. De zwarte rouwauto staat om de stoel naar het toilet is een marathon voor hoek geparkeerd. Ik kom binnen en word haar. Er zijn geen middelen om haar situatie door de aanwezigen verwachtingsvol aange- te verbeteren. Na een aantal maanden met keken. Ik bekijk de man. Hij ligt in de woonka- een herhaald verzoek van haar kant, heeft ze mer op een bank. Zijn voeten steken over de me overtuigd van haar ernstige en uitzicht- rand, hij is heel lang. Hij ademt niet, hij is loze lijden. Ik overleg met haar huisarts, die bleek, lijkvlekken bedekken zijn blote benen. eveneens overtuigd is van haar lijden, maar Hij is dood. Ik condoleer de vrouw. Ze is bede euthanasie graag aan mij overlaat. Ik droefd en ziet er zorgelijk uit. Van de begrafe- maak een recept, nu van 8 gram pentobarbi- nisondernemer krijg ik de overlijdenspapie- tal, en geef dit aan de vrouw mee met de af- ren in handen gedrukt om in te vullen. spraak dat ik de volgende avond om acht uur bij haar thuis zal komen. Ik licht ook de ge- Tijdens het invullen bedenk ik dat ik open meentelijk lijkschouwer in over mijn voorne- moet zijn over de reden van overlijden, want men om een euthanasie te gaan uitvoeren. die is inmiddels breed bekend, maar het pa- De lijkschouwer vraagt mij naar een aantal pier bevat alleen bij niet-natuurlijke dood de voorwaarden én of ik ook gezorgd heb voor mogelijkheid om moord of doodslag in te opvang voor mijzelf! Ik was hierdoor verrast. vullen. Ik kies voor doodslag, dat lijkt me min- Ik had daar helemaal niet bij stilgestaan. der erg. Ik kan niet goed helder meer nadenken. Bij het aanreiken van de papieren aan de Als ik stipt om acht uur op het adres aankom begrafenisondernemer zeg ik hem dat ik een neemt de bovenbuurvrouw afscheid van de niet-natuurlijke dood heb opgegeven. In een vrouw. De vrouw is gekleed in een nachtge- waas rijd ik terug naar huis. De volgende och- waad. Het bekertje met het poeder staat op tend staat een politieagent voor de deur. Hij het aanrecht. Zodra de buurvrouw de voor- verhoort me thuis, omdat hij het niet gepast deur achter zich dichttrekt, laat de vrouw wa- vindt om me op het bureau te verhoren. Hij ter in het bekertje lopen en roert. Ze wil niet vraagt veel, maar vooral vraagt hij of ik de langer wachten. Ze drinkt het bekertje staand niet-natuurlijke dood ook gemeld zou heb- in de keuken in één keer leeg. Ik maan haar in ben als de huisartsen er niet massaal over bed te gaan liggen omdat ze anders kan val- gesproken hadden met elkaar. Ik antwoord len, en begeleid haar naar haar bed. Liggend bevestigend, maar in mijn hart ben ik daar in bed richt ze zich plotseling weer op en be- niet helemaal zeker van. dankt me voor alles wat ik voor haar gedaan heb, want ze ziet me natuurlijk hierna niet Een half jaar later kom ik de echtgenote van meer. Vervolgens zakt ze terug in de kussens. de man tegen. Ik vraag haar hoe het nu gaat. Ze sluit haar ogen. Ik trek me terug in de Zij zegt dat ze haar man mist maar dat ze blij woonkamer. Het is doodstil, op de tikkende is dat zijn lijden over is. Het ergste vindt ze klok na, die het ritme erin houdt. dat ze er met niemand over kan praten, omdat het stiekem en strafbaar is. Ik probeer mezelf af te leiden door de papie- 28 ren vast in te vullen. Ik heb nu een formulier Mijn tweede verzoek om levensbeëindiging waarop een levensbeëindiging uitvoerig komt enkele maanden na het eerste, ik ben moet worden beschreven. Hoe is de levensbe- omzien

ëindiging uitgevoerd? Met welke middelen moeten inlichten, zodat ook hij had kunnen en waarom? Hoe lang had iemand nog ge- ingrijpen toen het anders liep dan verwacht leefd als de levensbeëindiging niet was uiten de echtgenote in paniek was. Ik had de ge- gevoerd? Ik vul alles in, en bij de laatste vraag meentelijk lijkschouwer moeten inlichten en zet ik: misschien nog wel vijf jaar. Onderwijl de juiste papieren moeten invullen. voelt het steeds benauwender, op de bank in een vreemde woning, met een tikkende klok Ik noem het geklungel. Gelukkig zijn de menen iemand in de kamer ernaast die stervende sen waarvoor ik het goed wilde doen, die ik is. Ik ga om de paar minuten bij haar kijken. het gunde om niet verder te hoeven lijden, Ze ligt rustig, is niet van houding veranderd. wel overleden door mijn handelen. Ik was in Ik vraag mij af hoe lang het gaat duren. Ik heb die tijd ook vastberaden: als ik voor mijn han- niets te eten of te drinken bij me. Ik heb dat delen gestraft zou worden, zou ik dat met vol- ook niet aan de vrouw gevraagd. Als ik hier le overtuiging van het goede over mij laten moet blijven slapen, waar moet ik dat dan komen, omdat ik dat voor mijn patiënten doen? Waar zou het toilet zijn? overhad. De verzachtende omstandigheden die ik voor mijzelf creëer rondom dit geklun- Plotseling, om halftien, ademt ze niet meer. Ik gel zijn vooral dat het toch allemaal stiekem voel aan haar arm. Ze voelt dood. Ik bel de ge- moest. Euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn meentelijk lijkschouwer en daarna bel ik het strafbaar, en er waren nog geen wettelijke nummer dat de vrouw voor me heeft achter- criteria voor uitzonderingen op deze regel. In gelaten. Het is de begrafenisondernemer. Als 1984 was de uitspraak van de Hoge Raad in de beiden gearriveerd zijn op het adres van de zaak-Schoonheim.2 Daarmee waren de voor- vrouw, verlaat ik het huis en rijd in mijn auto waarden waaraan een euthanasie moest vol- naar het ziekenhuis. Ik heb afgesproken met doen juridisch min of meer vastgelegd. Maar de verpleegkundigen, die de vrouw ook ken- ik kende die voorwaarden uit het arrest niet, nen en weten wat ik ga doen, dat ik naar hen mijn supervisor ook niet. Ook in die tijd waren toekom voor nazorg. Aangekomen bij het zie- er rechtszaken van collega’s die een euthana- kenhuis blijk ik zonder autolichten, als een sie niet gemeld of misschien niet goed uitge- dief in het donker, door de stad te hebben gevoerd hadden. Er hing een geheimzinnig reden. Ik heb geen politie meer aan de deur maar vooral ook angstig sfeertje omheen. gehad, noch voor een verhoor, noch voor een boete voor het rijden zonder licht. Ná de euthanasiewet Ik herinner mij nog waar ik was op 1 april Achteraf kan ik wel stellen dat ik de nodige 2002 toen bekend werd dat de euthanasiewet fouten heb gemaakt bij het uitvoeren van van kracht werd. Ik herinner me ook het ge- mijn eerste levensbeëindigingen op verzoek. voel dat ik daarbij had. Het feit dat nu in Fouten waarvan ik leerde. De dosering van openheid met collega’s over euthanasie kon het dodelijk middel bij de grote jonge man worden gesproken! Natuurlijk niet met alle- was natuurlijk veel te laag. Ook had ik dat maal. Maar toch… Euthanasie uitvoeren is niet zomaar op recept aan hem mee mogen niet strafbaar meer, mits je je aan de zorgvul- geven. Toen hij het dodelijk middel in huis digheidseisen houdt. Dat geeft mij een gevoel had, had iemand anders het kunnen nemen van opluchting en het zorgt vooral voor een of had hij het aan iemand anders kunnen ge- enorme verbetering van de kwaliteit van leven. De huisarts had ik natuurlijk vooraf venseindezorg. De klungeligheden kunnen 29

2 HR 27 november 1984, ECLI:NL:HR:1984:AC8615 (Schoonheim) petra de jong

vermeden worden. Dokters kunnen elkaar deden dat vrijwel altijd ook volgens de zorg- aanspreken en helpen om fouten te voorko- vuldigheidseisen en ze meldden het netjes men. Van elkaars ervaringen kun je leren. via de officiële routes. De toetsingscommissies en de evaluatoren van de euthanasiewet In de opvolgende jaren tot september 2007 waren positief. Echter, als er niet uitgevoerd heb ik in totaal nog zestien keer iemand kun- werd, om welke reden dan ook, kwam dit niet nen helpen met het stoppen van het lijden in de openbaarheid. door het leven te beëindigen. De meesten kan ik mij nog goed voor de geest halen, evenals In 2008 had de NVVE ruim honderdduizend hun lijden. Er blijven mensen op afschuwelij- leden. Leden die de keuzemogelijkheden voor ke manieren sterven, maar áls ze een verzoek het zelfgekozen levenseinde geëffectueerd doen om euthanasie dan mág je dat verzoek wilden zien. Ongeveer duizend mensen per honoreren! We liggen daarmee ver voor op de jaar meldden zich bij de NVVE met zo’n rest van de wereld. Overal op de wereld wordt níét-gehonoreerd verzoek. Mensen met on- namelijk euthanasie uitgevoerd. Overal zijn draaglijk en uitzichtloos lijden, die door hun dokters barmhartig richting hun lijdende pa- arts niet gehoord worden of die te horen krij- tiënten. Maar daar waar het stiekem moet, gen dat alleen bij kanker of alleen in een ter- gaan dingen niet goed. Ik was er blij mee, zelfs minale fase euthanasie uitgevoerd mag wor- trots op, dat wij dat hier anders doen, trans- den. Mensen die uitgesloten worden omdat parant, ondanks alle kritiek uit het buiten- ze een psychiatrische aandoening hebben of land. Ik was er dan ook van overtuigd dat de dementerend zijn. Mijn vertrouwen en ge- collega’s dat ook waren en net als ik geleerd loof in de barmhartigheid van collega-dok- hadden van hun fouten. Hoe anders bleek dat ters werd in die tijd ernstig beschadigd. Er te zijn toen ik aan de andere kant, aan de kant waren te veel dokters die hun patiënten in de van de patiënten, kwam te staan. kou lieten staan en ze het bos in stuurden. Dat waren vaak juist niet de dokters die om NVVE – het perspectief van de patiënt religieuze redenen geen euthanasie uitvoe- In september 2008 werd ik directeur van de ren, die waren (en zijn) vaak wel duidelijk Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig over hun standpunt. Nee, het waren vaak de Levenseinde (NVVE), en daarmee belangenbe- artsen die in de ene situatie wel en in de an- hartiger aan de kant van de patiënt. De orga- dere situatie geen hulp willen bieden. Of ze nisatie die in 1973 was opgericht als ‘Neder- boden palliatieve/continue sedatie aan, met landse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie’ het argument dat de uitkomst voor de pati- had aanvankelijk het doel euthanasie te lega- ënt toch hetzelfde zou zijn. liseren. Toen dit doel in 2002 bereikt was, werd de naam, en daarmee ook het doel ver- Voor patiënten was en is dat vaak onbegrij- breed: het ging vanaf dat moment om het pelijk. Voor de NVVE-leden gold dit eveneens. brede palet aan keuzemogelijkheden aan het Met het grote aantal mensen dat in de kou eind van het leven. De NVVE heeft als doel stond was het duidelijk dat we aan een vang- deze te belichten en mogelijk te maken. net of bypass-route moesten gaan denken. Dat was het moment dat ik in 2010 verken- Toen ik aantrad in 2008 was de euthana- ningen deed, een haalbaarheidsonderzoek siewet zes jaar van kracht. Er werd euthana- naar de mogelijkheden voor een kliniek waar sie uitgevoerd, ongeveer 2500 keer per jaar. mensen terechtkunnen met een niet-geho- 30 Ongeveer 2,5 procent van alle overlijdens was noreerd euthanasieverzoek of waar de moge- het gevolg van euthanasie en hulp bij zelfdo- lijkheid wordt geboden om in een verant- ding. De dokters die euthanasie uitvoerden woorde omgeving zelf een eind aan het leven omzien

te maken. Dat was het begin van de Levens- De euthanasie-uitvoeringen door de artsen eindekliniek. van de Levenseindekliniek worden getoetst net als alle andere, en ook de niet-gehono- Levenseindekliniek reerde verzoeken worden bijgehouden en Op 1 maart 2012 is de Levenseindekliniek een zelfs geanalyseerd. De kliniek is transparant feit, het resultaat van een projectopdracht in haar handelen. Het is een enorme verbete- uit september 2011. Onder hoge tijdsdruk ring van levenseindezorg. Ik ben er heel blij heeft projectleider Steven Pleiter samen met mee. Het enige waar enige spijt aan kleeft, is mij een plan opgezet, personeel, artsen en de naam. Want in het gebouw van de Levens- verpleegkundigen geselecteerd, een scho- eindekliniek vinden nooit levensbeëindigin- lingsprogramma opgezet, een locatie uitge- gen plaats, terwijl de naam dat wel sugge- zocht, financiering geregeld en de wegen reert. De naam nu nog veranderen lijkt op dit door het bijna onbegaanbare bos van regel- moment niet de juiste zet, daarvoor is de be- geving in de zorg begaanbaar gemaakt. Er is kendheid te groot. dan een stichting opgericht, een bestuur ge- ïnstalleerd en ook de relatie met de NVVE is Nu, anno 2017, zijn er tien keer zoveel artsen in de statuten vastgelegd. De leden van de en verpleegkundigen verbonden aan de NVVE hebben gezorgd voor de financiën voor Levenseindekliniek als bij de start. Het aantal de opstart, binnen drie weken is er ruim acht aanvragen en ook de uitvoeringen nemen ton binnen. Met zes teams, elk bestaande uit nog steeds toe. Het is waarschijnlijk mede een arts en een verpleegkundige, gaat de Le- hierdoor dat ook het totaalaantal euthana- venseindekliniek van start. Op de openings- sie-uitvoeringen landelijk flink gestegen is. dag en de twee volgende dagen staat de tele- Als land liggen we nog steeds ver voor op de foon roodgloeiend. In de eerste week zijn er rest van de wereld. Dat komt ons vaak op kri- ruim honderdvijftig aanvragen. Er blijkt heel tiek te staan. Aan de andere kant heb ik bij veel leed. De teams moeten snel worden uit- lezingen in het buitenland onder dokters gebreid. vaak begrip en soms ook jaloezie ervaren. Ja- loers op onze euthanasiewet en op de trans- Nu ik dit schrijf zijn we vijf jaar verder. De Le- parantie waarmee wij over levensbeëindi- venseindekliniek is niet meer weg te denken ging praten en de zorgvuldigheid waarmee uit het zorglandschap. De Levenseindekliniek we uitvoeren. Als ik omzie ben ik daar super- heeft veel expertise opgebouwd met vooral trots op. complexe euthanasieverzoeken. Mensen met psychiatrische aandoeningen, met dementie en mensen met een opeenstapeling van ouderdomsklachten die hun leven voltooid achten, melden zich bij de Levenseindekli- niek. Allemaal mensen die geen gehoor hebben gevonden bij hun eigen arts. Het feit dat de teams de mensen altijd in hun eigen omgeving bezoeken en als aan alle criteria is voldaan ook uitvoeren, maakt dat ook de eigen arts vaak betrokken blijft en leert. De eigen dokter leert van de ervaren dokters en verpleegkundigen. 31 petra de jong

bronnen

Literatuur

Admiraal (1981) P. Admiraal, Verantwoorde euthanasie, handleiding voor artsen, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie

Jurisprudentie

HR 27 november 1984, ECLI:NL:HR:1984:AC8615 (Schoonheim)

32 omzien

33 over de auteur

Albert Heringa

Albert C. Heringa (1942) woont in Bennekom als pen- sionado. Na een Wageningse bosbouwstudie heeft hij gewerkt als biologiedocent (4 jaar), als ontwikkelings- ecoloog in Noord- en West-Afrika (13 jaar) en als mon- diaal consultant en milieuspecialist (13 jaar). Van 1993 tot 2016 was Heringa lid van de NVVE. De hulp aan zijn moeder bij haar overlijdenswens (juni 2008) resulteerde in de documentaire De laatste wens van Moek, in 2010 op tv vertoond als voorbeeld van een ‘voltooid leven’. Dat was in 2013 aanleiding voor zijn vervolging, die nog niet is afgerond. De Hoge Raad verwees de zaak op 14 maart 2017 door naar het Hof in Den Bosch. In 2013 kwam zijn boek uit: De laatste wens van Moek. Andere publicaties van hem over dit onderwerp: ‘De dood is niet van de dokter (Medisch Contact, 2011) en ‘Een voltooid leven vraagt om veel wijsheid’ (Het Besluit, kwartaalblad van De Einder, 2014). Heringa houdt een blog bij: www.albertheringa.nl.

34 15 jaar euthanasiewet: zegen én medisch keurslijf

Vijftien jaar euthanasiewet: zegen én medisch keurslijf Hoe de burger buitenspel kwam te staan

Nederland mag zich gelukkig prijzen met de wet Toetsing Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL), die euthanasie en hulp bij zelfdoding legaal mogelijk maakt. De wet is echter gebaseerd op een puur medische visie op het sterven, waardoor alle bevoegdheden bij een specifieke beroepsgroep zijn neergelegd. Dat is enerzijds gebaseerd op een te gemakzuchtige maatschappelijke overwaardering van de medische deskundigheid en de verondersteld unieke medische ethiek, en anderzijds de zo ontstane misvatting dat het sterven een medische gebeurtenis zou zijn. Maar zorgvuldigheid en ethiek zijn niet het monopolie van de arts. Juist het sterven is geen medische maar een uiterst persoonlijke aangelegenheid. Dat kan anders en breder.

Proloog De verwevenheid van leven en sterven werd eind 2007 te kennen gaf dat het voor haar ge- mij al snel duidelijk, zelfs voordat ik me daar- noeg was, werd ik direct betrokken bij een van bewust kon zijn. Zo stierven moeder (44) stervenswens. In het voortraject naar haar en zusje (6) voor ik 5 was, een nicht (13), vader overlijden, maar meer nog daarna en na het (81) en pleegvader (77) voor mijn dertigste en vertonen van de documentaire over haar een zoon (0) toen ik 32 was. Ik heb altijd be- sterven en het proces dat daaruit voortvloei- wust met de acceptatie van mijn eigen ster- de, heb ik mij voortdurend verder verdiept in felijkheid geleefd. Het maakt deel uit van de juridische en maatschappelijke aspecten mijn biologische en levensbeschouwelijke vi- van het zelfgekozen levenseinde. Ook de vele sie op mijn bestaan en mijn rol in de samen- gesprekken die ik voerde met willekeurige leving. Het relativeert en maakt bescheiden. mensen naar aanleiding van de documentai- Kort na mijn terugkomst in Nederland na een re en het proces, met soms schokkende erva- jarenlang verblijf in West-Afrika, kwam Huib ringen, hebben mij op vele punten gevoed. Drion in 1991 met zijn pleidooi voor een le- Dat resulteerde in een artikel in Medisch Con- venseindepil. Dat sprak me meteen aan en na tact (december 2011) en een conceptessay nog een paar nabije sterfgevallen was voor over tien jaar WTL in 2013, waarin ook de con- mij de tijd rijp om me in 1993 aan te sluiten touren van een nieuwe wet werden ge- bij de NVVE en een euthanasieverklaring op schetst. Na een beperkte verspreiding is daar te stellen. Mijn (stief)moeder deed dat op verder niets mee gebeurd, waardoor ik nu mijn suggestie een jaar later ook. Mijn actie- met des te meer genoegen bijdraag aan deze ve betrokkenheid bij het zelfgekozen leven- bundel. Leven doe ik heel bewust en ik hoop seinde bleef lange tijd sluimeren, maar ik op deze manier ook te kunnen bijdragen aan volgde het goed. Pas toen mijn moeder (99) de kwaliteit van ons aller sterven.

Nederland is een van de weinige landen nog steeds – vrij uniek, al hebben België en 35 waar euthanasie en hulp bij zelfdoding le- Luxemburg inmiddels een vergelijkbare wet. gaal mogelijk zijn. Dat was – en is feitelijk Niet vergeten mag echter worden dat in albert heringa

Zwitserland, waar euthanasie verboden is, derlijke noodtoestand waarin een arts kan ko- zonder zo’n wet toch al wat langer een zorg- men te verkeren. De WTL verheft zodoende de vuldige praktijk van legale hulp bij zelfdo- uitzondering tot regel. De arts die zich aan de ding is ontstaan, op basis van zeer eenvoudi- geformuleerde zorgvuldigheidscriteria houdt, ge juridische principes. Het is de moeite wordt gelegitimeerd het verlichten van lijden waard die eens naast onze praktijk te leggen. zwaarder te laten wegen dan het beschermen Maar eerst Nederland. van het leven als waarde op zichzelf. De situatie waarin de betreffende burger zich bevindt, Achtergrond van de Nederlandse wet zijn noodtoestand, doet in de wet niet ter Het heeft vrijwel dertig jaar geduurd nadat zake. Het wordt aan de arts gelaten daarover huisarts Postma haar moeder in 1971 een een oordeel te vellen en de wet geeft daarvoor waardige dood bezorgde, voor het wetsvoor- dan even strenge als arbitraire criteria mee stel WTL door de Tweede Kamer werd aan- (‘uitzichtloos en ondraaglijk’ lijden). vaard. Na mevrouw Postma, die neem ik aan vooral als dochter handelde met de professio- Het verheffen van individuele criteria nele kennis en mogelijkheden die haar als De oorspronkelijke medische en juridische arts ter beschikking stonden, waren er andere creativiteit, naar aanleiding van de toen ont- artsen die louter als professional meenden in stane specifieke en individuele situaties, werd zeer schrijnende gevallen te moeten helpen. daarmee bevroren en tot algemene regel ver- Naast het tumult dat daarover in de samenle- heven. Daarmee werd zij ook geldend geving ontstond, was er ook veel begrip. maakt voor situaties waarin wellicht een andere benadering meer op zijn plaats zou zijn. Behalve deze moedige ‘daders’, die in alle Alle goede bedoelingen ten spijt is zo een juri- openheid handelden, hebben ook moedige disch gedrocht ontstaan, dat niet alleen pro- en creatieve juristen (advocaten, rechters en blemen oplost maar ook nieuwe heeft ge- medewerkers van het OM) een essentiële rol schapen. Het gekozen pad van één specifieke gespeeld bij het scheppen van een soort van benadering ten aanzien van de vragen rond gedoogconstructie. Het begon met het for- het zelfgekozen levenseinde, kent significante muleren van criteria door advocaten en rech- nadelen, die steeds pregnanter zichtbaar wor- ters in de zaken Postma1 (1973) en Wertheim2 den. Door te focussen op de rechtsbescher- (1981). Rond dat moment kwam het OM met ming van de hulpverlenende arts, is een situ- een vervolgingsbeleid met ruimte voor sepot, atie geschapen waarin de arts tegenover de als artsen zich hielden aan een aantal duide- burger is komen te staan. Die burger is im- lijke criteria. In 1986 werd voor het eerst het mers geheel afhankelijk van de arts en daar- verweer ‘Overmacht in de zin van noodtoe- mee vogelvrij gebleven als de arts niet mee- stand voortkomend uit een conflict van plich- werkt. De burger kan, juridisch gesproken, ten’ gehonoreerd en werd de arts Schoon- feitelijk alleen zelf zijn leven straffeloos be- heim uiteindelijk definitief ontslagen van ëindigen door te stoppen met eten en drin- rechtsvervolging.3 De tijd was er kennelijk ken, voor de trein of van een flat te springen, rijp voor. In 1994 zijn de regels in de zaak-Cha- dan wel zich te verhangen of te verbranden. bot nog verder aangescherpt.4 Keuze genoeg misschien, maar waardig en sociaal is toch anders. Die opgebouwde criteria zijn vervolgens de kern geworden van de nu bestaande wet, De WTL heeft de artsen, op basis van een paar 36 waarvan ik de inhoud en strekking hier ge- moedige voorbeelden, collectief op een voet- makshalve grotendeels bekend veronderstel. stuk geplaatst en hen alle macht in handen De basisgedachte berust dus op die uitzon- gelegd. De burger met een stervenswens 15 jaar euthanasiewet: zegen én medisch keurslijf

staat zelf met lege handen tegenover dit me- hierbij is gehanteerd, namelijk dat van de disch-juridische construct. wet zelf en van de betrokken beroepsgroep, de artsen. De verdiensten van de wet Iedere vijf jaar wordt de WTL geëvalueerd. De keerzijde van de wet Dat leidt tot praktische aanbevelingen ten Wordt de wet evenwel bezien vanuit het per- aanzien van zaken als de uitvoering en de spectief van de burger en de samenleving, toetsing. Het aantal verzoeken voor euthana- dan is er veel minder reden voor voldoening. sie en hulp bij zelfdoding (hbz), die met een Het is tekenend dat dit andere perspectief zo beroep op de wet bij artsen terechtkomen, weinig aan bod komt. Gericht onderzoek op neemt jaarlijks toe. Het feit dat zovelen nu dat punt is op zijn minst schaars. Naast ver- legaal geholpen kunnen worden en onnodig schillende andere overwegingen zijn er ten lijden hen bespaard kan blijven is een moei- minste twee onmiskenbare bewijzen dat de lijk te overschatten grote verdienste van de wet hoogstens ten dele voldoet: wet en het maakt blij en trots dat dit in Ne- 1. het ontstaan van de Levenseindekliniek derland kan. (2012) en de snelle groei daarvan 2. de nog niet opgeloste problematiek van Ondanks het groeiende aantal uitgevoerde wat veelal met ‘voltooid leven’ wordt aan- verzoeken, zijn de gevallen die na toetsing als geduid ‘onzorgvuldig’ worden gekwalificeerd, prak- Daarnaast hebben we als burgers en samen- tisch op de vingers van twee handen te tellen. leving niet alleen te maken met de regels van Dat ‘onzorgvuldig’ betreft bovendien vrijwel de wet zelf, maar ook nog eens met de eigen altijd de minder substantiële eisen van de regels en beperkingen van de beroepsgroep wet. Tot juridische stappen, laat staan vervol- aan wie de wet is opgedragen en gewijd, de ging of veroordelingen, is het in deze vijftien artsen. Die passen soms slecht op elkaar, jaar praktijk nog niet gekomen. waardoor de wet nog beperkter wordt dan hij bedoeld is. Op het eerste gezicht is het dus begrijpelijk dat het algemene oordeel luidt dat de WTL De Levenseindekliniek goed voldoet. Hoogstens geven de evaluatie- Het bestaan en de groei (ondanks haar eigen rapporten aan welke mogelijkheden en kwa- wens overbodig te worden) van de Stichting liteiten van de wet beter kunnen worden be- Levenseindekliniek (SLK), die niets meer of nut of gecommuniceerd naar artsen en de minder kan dan wat de wet aan alle artsen samenleving. Dit positieve oordeel werd be- toestaat, toont aan dat de wet gebaseerd is vestigd door de commissie-Schnabel in haar op een aantal impliciete veronderstellingen rapport ‘Voltooid Leven’5 en minister Schip- omtrent de medische beroepsgroep, die toch pers (VWS) herhaalde dat in 2016 in haar re- niet blijken te kloppen. Tot die impliciete ver- actie op dat rapport.6 Die tevredenheid heeft onderstellingen die daartoe aanleiding ge- echter alles te maken met het perspectief dat ven, reken ik:

1 Rb Leeuwarden 21 februari 1973, ECLI:NL:RBLEE:1973:AB5464 (Postma). 2 Rb Rotterdam 1 december 1981, ECLI:NL:RBROT:1981:AB7817 (Wertheim). 3 HR 27 november 1984, ECLI:NL:HR:1984:AC8615 (Schoonheim). 4 HR 21 juni 1994, ECLI:NL:HR:1994:AD2122 (Chabot). 37 5 Adviescommissie Voltooid Leven (2016). 6 Kamerstukken II 2016-2017, 32647, nr. 55 (Kabinetsreactie + visie Voltooid Leven, 12 oktober 2016). albert heringa

– alle artsen zijn in staat hulp bij zelfdoding er moeilijk mee, en een excuus om niet te te geven of euthanasie toe te passen hoeven is gemakkelijk gevonden. Zij zullen – hun toegang tot de middelen is voldoende ook niet altijd beschikbaar zijn voor onbeken- rechtvaardiging hun die collectieve ver- den die elders geen steun kregen. Tien pro- antwoordelijkheid te geven cent is zelfs niet bereid om door te verwijzen.8 – op zijn minst de grote meerderheid van de De wet geeft artsen de rechtsbescherming die artsen is bereid om, binnen de marges van ze verdienen, maar door het toekennen aan de wet, onnodig lijden van hun cliënten te artsen van een persoonlijke vrijheid om al beëindigen dan niet op een verzoek in te gaan, schept de – artsen hebben een behandelrelatie met de wet ook rechtsongelijkheid voor de burgers. persoon die het verzoek doet Zeker waar de vrije artsenkeuze niet gewaar- – als ze niet kunnen of willen helpen, zullen borgd is maar ook waar die niet gehinderd ze de persoon doorverwijzen wordt, kan het onmogelijk blijken een mee- – artsen zijn de meest aangewezen perso- werkende arts te vinden. Regionaal kunnen nen om een rol te spelen bij het levensein- hier grote verschillen bestaan. Dat is een in- de en de levensbeëindiging trinsiek probleem van de wet. – de speciale ethische bagage van artsen vormt de beste waarborg voor een verant- Dit alles maakt dat de Levenseindekliniek woorde en zorgvuldige uitvoering van de uiteindelijk toch voorziet in een grote en nog levensbeëindiging groeiende behoefte. Dat zal vermoedelijk niet veranderen, al zal de aard van de vraag Op al deze punten valt het nodige af te din- wel verschuiven van onwennigheidsgevallen gen. Toen het nog illegaal was, lag de voor- naar de meer complexe vragen. Ze ontwikke- naamste reden dat het artsen waren die len zich nu tot een expertisecentrum. Of de mensen op hun verzoek hielpen sterven, in Levenseindekliniek bereid en in staat is dat de legale toegang die zij hadden tot de beno- schrijnende tekort aan rechtsgelijkheid wer- digde middelen. Maar is deze praktische re- kelijk te compenseren en recht te trekken, nu den ook voldoende rechtvaardiging om art- en in de toekomst, zal nog moeten blijken. sen die bevoegdheid te geven? En als het dat Er hoeft geen discussie te ontstaan over het al is, is het dan juist om alle artsen zonder feit dat de wet de burger geen recht g e e f t uitzondering daarbij te betrekken en tegelijk op euthanasie of hbz. Immers, niemand kan anderen (niet-artsen) daarvan dus catego- gedwongen worden een ander te helpen en risch uit te sluiten? De commissie-Dijkhuis7 zeker niet om een ander te helpen sterven. suggereerde een professionele nuancering. Artsen hebben zich professioneel gecommit- Ook de juridische gelijkschakeling van eutha- teerd het lijden van anderen te verlichten en nasie en hulp bij zelfdoding kan volgens haar bij velen houdt dat tegenwoordig ook in dat worden losgelaten. Dat zou inderdaad een het lijden kan worden beëindigd met hulp veel gevarieerdere uitvoering mogelijk ma- bij een zelfgekozen levenseinde. Maar tege- ken, zonder dat aan zorgvuldigheid conces- lijk geldt, ongeacht de achtergrond van de sies gedaan hoeven worden. stervenswens van de burger, dat de wet hem maar twee opties geeft: laat je helpen door Ook feitelijk worden alle artsen door de wet een arts of doe het zelf. Dat laatste op een automatisch opgezadeld met een bevoegd- waardige wijze doen wordt onder meer door heid waar ze niet om gevraagd hebben en andere wetten echter zwaar gehinderd en 38 waar een flink deel grote moeite mee heeft of het is eigenlijk alleen mogelijk door met list zelfs categorisch niet aan wil. Ook zonder en bedrog aan de benodigde middelen te principiële bezwaren hebben veel artsen het komen. 15 jaar euthanasiewet: zegen én medisch keurslijf

Vaak verkiest een behulpzame arts euthana- venswens groter is geworden dan de sie boven hbz, want dat heeft hij meer in de levensvreugde. Er zijn meerdere termen voor, hand. Niettemin wordt door hen nogal eens die elkaar grotendeels overlappen: levens- geklaagd over het gewicht van die verant- moe, klaar met het leven, lijden aan het le- woordelijkheid. Begrijpelijk, maar zou het ven, verzadigd leven en dergelijke. De Hoge dan niet logisch zijn om toch vaker te denken Raad heeft deze situatie in 2002 met het ar- aan hulp bij zelfdoding, waarbij de persoon rest-Brongersma9 evenwel expliciet buiten (die daartoe in staat is) zelf zijn pil of drankje het medische domein geplaatst. De Hoge neemt? Dit kan de arts ontlasten en legt de Raad bepaalde immers dat de wetgever uit- verantwoordelijkheid ook duidelijker waar drukkelijk heeft beoogd ‘situaties waarin die hoort. In alle opzichten is dat zuiverder. geen sprake is van medisch geclassificeerde Geeft het anderszins ook geen voldoening te somatische of psychische ziekten en aandoe- hebben kunnen voldoen aan een zeer drin- ningen’ uit te sluiten van de WTL. Het ‘volgende wens lijden te stoppen? Is die hulp tooid leven’ valt dus niet onder de WTL! Art- werkelijk vooral belastend voor de arts? Is sen hebben hier dus niets te zoeken, al blijken ook dat niet een kwestie van te veel verant- ze dat moeilijk te kunnen inzien en accepte- woordelijkheid naar zich toe halen? ren. Zie hun dominante betrokkenheid bij de commissie-Schnabel. De problematiek van psychiatrische patiën- ten en dementerenden valt onder het medi- Om voor deze meteen al ontstane lacune in sche domein en artsen kunnen hier dus een de WTL een oplossing te zoeken werd al in relevante rol spelen. Maar artsen hebben 2001 de commissie-Dijkhuis ingesteld. Het toch vooral een lichaamsgerichte opleiding mooie en genuanceerde rapport daarvan en aanpak; ook psychiaters delen die somati- verscheen in 2004.10 De KNMG, op wier ver- sche benadering, waarbij hoofdzakelijk een zoek het onderzoek was gedaan, heeft het ander soort medicatie centraal staat. Waar- rapport voor kennisgeving aangenomen en om zouden artsen de enig aangewezen pro- er verder niets mee gedaan. Waarom niet, is fessionals zijn om mensen met mentale de vraag, maar wie het rapport kent kan zich problemen te behandelen? Daar zijn profes- wel voorstellen dat deze beroepsvereniging sionals uit andere beroepen niet zelden beter nog niet rijp was voor de betreffende aanbe- voor opgeleid. Ik kom daar later op terug. velingen. De situatie bleef dus ongewijzigd.

‘Voltooid leven’ In 2011 kwam de KNMG met een nieuw rap- Wat tegenwoordig meestal wordt aange- port11, als reactie op de voorstellen van de ini- duid met de ‘voltooid leven’-problematiek, tiatiefgroep Uit Vrije Wil.12 Daarin is onder betreft – ongeacht hoe dat werkelijk wordt meer gepoogd een soort tussenoplossing te aangeduid – al die gevallen waarin bij oude- bieden: ouderen met een ‘niet-lineaire stape- ren primair vanwege gevoelens van onthech- ling van ouderdomsklachten’ zouden wel ting en existentiële eenzaamheid de ster- binnen het medische domein te rekenen zijn.

7 KNMG (2004). 8 KNMG (2011). 9 HR 24 december 2002, ECLI:NL:HR: 2002:AE8772 (Brongersma). 10 KNMG (2004). 39 11 KNMG (2011). 12 Zie hiervoor: . albert heringa

Dat was mogelijk goed bedoeld, maar kwam of spirituele kanten van het levenseinde had- wel erg laat en was ook niet heel zuiver. Feite- den hier meer voor de hand gelegen. Die ont- lijk betreft het een cosmetische constructie braken echter volledig, op één reformatorisch om een medisch handelingsexcuus te schep- filosoof na. Voor deze problematiek had de pen. Niet alleen is die erg vaag en arbitrair commissie gewoon niet de vereiste deskun- (welke ouderdomsklachten tellen en wan- digheid! neer zijn die ‘in voldoende mate’ aanwezig?). Ze spelen in de realiteit van de oudere ver- Deze opvallende misser, die waarschijnlijk in moedelijk geen of hoogstens een onderschik- belangrijke mate heeft bijgedragen aan de te rol bij hun stervenswens. Het doet denken irrelevantie van de conclusies van de com- aan ‘de grote leugen’ (overspel) die tot 1971 de missie, legt ook een belangrijk automatisme enige mogelijkheid bood om legaal te kun- in de samenleving bloot. Dat automatisme nen scheiden. In elk geval gold dat voor behelst de stilzwijgende veronderstelling, ‘Moek’, die nog steeds een schoolvoorbeeld is met name bij de spraakmakende elite, dat op dit punt, overigens in weerwil van wat het artsen de meest voor de hand liggende pro- gerechtshof Arnhem daarover zei in 2015, fessionals zijn om te oordelen over alle as- toen het mij van alle rechtsvervolging ont- pecten van leven en sterven van ons burgers. sloeg. Haar acute stervenswens kwam niet Waarom zet je anders toch vooral medici in voort uit haar kwalen – die had ze al jaren. De een commissie die bedoeld is om een oplos- huisarts beaamde dat later voor het Hof. sing te zoeken voor een problematiek die Moek was daarin stellig niet de enige! wordt gekenmerkt en gedefinieerd door zijn niet-medische karakter? Moeten artsen echt De commissie-Schnabel moest zich in 2015 overal bij betrokken worden? opnieuw buigen over de ‘klaar met het leven’-problematiek, nu onder het vaandel van Je vindt deze impliciete vanzelfsprekendheid ‘voltooid leven’. Ondanks de heldere opdracht terug op vele terreinen. Ondanks hun we- heeft het rapport13 de plank volkomen misge- tenschappelijk vormgegeven opleiding blij- slagen. Naar mijn mening was dat onvermij- ken de artsen maatschappelijk een positie delijk, gegeven de merkwaardige samenstel- als sjamaan of goeroe gekregen te hebben, ling van de commissie, die opvallend weinig types die optreden als de laatste hoop in aandacht heeft gekregen.14 Immers, hoe kan bange dagen bij alle prangende levensvra- het dat een oplossing voor deze problema- gen. Er wordt door de samenleving bij een tiek, die per definitie en expliciet buiten het arts een welhaast omnipotente deskundig- medische domein was geplaatst, moest wor- heid verondersteld. Hoewel er zeker heel wat den gezocht met een meerderheid van pro- artsen zijn die meer kwaliteiten hebben dan fessionals uit uitgerekend dat medische do- hun opleiding hun heeft meegegeven, is er mein? Een ouderengeneeskundige zou geen enkele rechtvaardiging hen zo op een bijvoorbeeld nuttig geweest zijn, maar juist voetstuk te zetten. Die positie wordt hun die ontbrak! Juridisch was alleen het straf- door het establishment van de samenleving recht (dubbel) vertegenwoordigd. Alsof er min of meer toegekend en de KNMG, als be- geen andere relevante juridische invalshoe- roepsvereniging der artsen ook hun woord- ken zouden bestaan, zoals grondrecht of ge- voerder en belangenbehartiger, aarzelt niet zondheidsrecht. Pastores, geestelijk verzor- daarmee in te stemmen. De klemmende gers, (sociaal)psychologen, praktiserend vraag is of die bijzondere rol wel past bij de 40 filosofen, coaches levenskunst of bepaalde huidige taak van artsen en hun positie in de psychotherapeuten, die beter thuis zijn in de samenleving, hoe nuttig die ook is. En wie mentale, psychische, levensbeschouwelijke behartigt hier de belangen van de burger? 15 jaar euthanasiewet: zegen én medisch keurslijf

De positie van artsen dat de mens er op een reductionistische en Dit is niet de plek om nog dieper in te gaan op materialistische wijze wordt benaderd, dat dit medische paradigma, zoals ik dat noem. wil zeggen dat er sprake is van een overwe- Bij de bespreking van de euthanasiewet is het gend lichaam-gerichte kijk, met een frag- echter onvermijdelijk enige aandacht te be- mentering van de mens tot zijn weefsels, or- steden aan de bijzonder dominante positie ganen en structuren. De samenhang van alle die de artsen in het kader van die wet toege- onderdelen, het totale beeld enerzijds en wezen hebben gekregen. Enkele van die van- vooral de samenhang tussen lichaam en zelfsprekend geachte veronderstellingen ver- geest (psyche) anderzijds, verdwijnt hiermee dienen het om toegelicht en genuanceerd te vaak uit beeld. ‘Wat tussen de oren zit’ ne- worden. men veel artsen niet serieus. Het gebeurt tegenwoordig gemakkelijk dat een mens ver- Een van de meest opvallende eigenschappen strikt raakt in het web van specialisten, die van artsen is dat zij iedereen die bij hen aan- als kleine monarchjes ieder aan hun eigen klopt betitelen als ‘patiënt’. Volgens de Van draadjes van het wetenschappelijke web Dale betekent dit ‘iemand die lijden te verdu- trekken. De hele integrale mens, die meer is ren heeft’, een zieke dus. Dat archaïsche dan een optelsom, lineair of niet, is zo uit woordgebruik tekent wel de verhouding. Dit zicht geraakt. is niet louter een kwestie van semantiek. Het geeft mijns inziens blijk van een beroepsde- Artsen als enigen de doorslaggevende be- formatie, waarin een ouderwets mensbeeld voegdheid geven om te oordelen over wilsbe- schuilgaat. Een mensbeeld gebaseerd op af- kwaamheid en de draaglijkheid van een ziek- stand en onnodige hiërarchie, wat niet zelden te, of hen steeds de scepter te laten zwaaien uitmondt in paternalisme of arrogantie en over andere beroepsgroepen in de gezond- ook tunnelvisie. Het is beter te spreken van heidszorg, ook die meer psychosociaal ge- cliënten of klanten, zoals andere behande- traind zijn, is onverantwoord. De achterhaal- laars doen. Artsen gebruiken die neutrale de, maar nog altijd dominerende scheiding aanduiding echter zelden of nooit. Veel cliën- tussen lichaam en geest (psyche), draagt nog ten van artsen zijn immers helemaal niet ziek altijd veel bij aan medisch onbegrip voor be- of lijdend. Sterker: ze zijn lang niet altijd on- paalde kwalen. deskundig, laat staan onmondig. Zeker in deze internet-tijd zijn de burgers soms zelfs Traditioneel bestaat er een uniek vertrouwen beter en breder geïnformeerd over hun kwaal in artsen en hun vermogen te oordelen in dan hun arts. ethische zaken. Dit is mede gebaseerd op het feit dat artsen zich verbonden hebben aan De moderne medische wetenschap heeft gro- een ethische beroepscode. Maar aangezien er te verdiensten. Er zijn grote kennis- en tech- veel beroepsgroepen van behandelaars en nologiedoorbraken geweest en artsen ontle- zorgverleners zijn met een ethische beroeps- nen hieraan veel van hun deskundigheid. code (ondersteund door tuchtrecht), is die bij- Maar die wetenschappelijke invalshoek (‘evi- zondere positie van artsen achterhaald te dence based’ genoemd) heeft ook aanzienlij- noemen. Het verschil in aanzien dat genoten ke beperkingen, die artsen vaak miskennen wordt door artsen enerzijds en andere des- of over het hoofd zien. Het grootste nadeel is kundigen anderzijds is zo langzamerhand

41 13 Adviescommissie Voltooid Leven (2016). 14 Heringa (2014). albert heringa

buiten proporties geraakt. In deze complexe cliënt niet gunt. De wetenschap maakt door- samenleving, waarin elke arts ook een speci- behandelen steeds meer mogelijk, maar of alist is, kan die veronderstelde omnipotentie, de klant daar werkelijk altijd mee gediend is als die al ooit bestaan heeft, nu niet meer blijft de vraag. Vaak is meer sprake van ver- worden volgehouden. De arts is slechts een lenging van het stervensproces dan van le- van de vele deskundigen en er bestaan veel vensverlenging. Voorheen was het sterven en overlappen. de dood het terrein waar de arts ‘verloor’ en zich moest terugtrekken, de stervende mens Leven en sterven en de arts overlatend aan de zorg van naasten en even- Baren en sterven zijn, net als leven zelf, geen tuele zielzorgers, van welke pluimage dan zaken die op zichzelf een medische deskun- ook. Een arts wordt dáár ook niet voor opge- digheid vragen. Medische hulp kan soms wel leid en het is dus onlogisch dat juist die, zelfs wenselijk zijn, maar hulp van een vroed- exclusief, de verantwoordelijkheid voor de vrouw bij het baren, van een psychothera- stervende mens toebedeeld heeft gekregen. peut bij een levenscrisis of van een levens- Juist op dit terrein zijn er veel andere profes- eindebegeleider, dominee of pastoor bij het sionals, al dan niet academisch geschoold, sterven, kan veelal reeds een nuttige rol spe- die deskundiger en relevanter zijn dan de len bij deze (soms moeilijke) levensovergan- arts en (!) met niet minder ethische bagage! gen. Tegelijk kan de betrokkenheid van een De samenleving doet zich te kort door al deze (ervaren) naaste soms voldoende zijn. mensen in dit kader te negeren of in de schaduw van de artsen te plaatsen. De voortgaande medicalisering van het leven in al zijn fases en facetten is vaak onno- Feitelijk de belangrijkste rol die de arts ver- dig en onwenselijk ver doorgevoerd. Die vaak vult bij het zelfgekozen levenseinde is het ge- complexe externe deskundigheden kunnen ven van het dodelijke middel; of die dat nu nuttig zijn, maar ze riskeren ook de eigen zelf toedient of laat inslikken. Ook hij haalt verantwoordelijkheid te ondermijnen. Juist dat weer bij een deskundige: de apotheker. De ook het sterven is primair een existentieel, vele zorgvuldigheidseisen die de wet aan mentaal, dus zeer persoonlijk gebeuren. Het hem stelt komen deels voort uit de reeds ge- willen sterven waarschijnlijk zelfs nog meer, schetste ouderwetse kijk op de relatie tussen ongeacht de achtergrond van die wens. Dat arts en cliënt: de arts als de vaderlijke baas die hoort dus vooral in de privéomgeving thuis. alles beter weet en wiens woord wet is, nu In het gewone leven zijn we vrij de hulp van ook werkelijk. De ‘gezamenlijke beslissing’ een arts te vragen, maar ook te weigeren. van arts en cliënt, waar de wet over spreekt, is Juist bij het sterven zou die normale autono- natuurlijk een illusie als de wet alle verant- mie vanzelfsprekend moeten zijn, maar uit- woordelijkheid bij de arts legt. Veel van die gerekend daar wordt die nog onthouden, wettelijke eisen gaan over het hoofd heen van zonder dat er een begaanbaar waardig alter- de betrokkene met stervenswens. Alternatie- natief bestaat. ve behandelingen en hulp worden niet ‘ter overweging’ voorgelegd door de arts. Artsen hebben bovendien traditioneel weinig affiniteit met de dood. ‘De geneeskunde Zwitserland ter vergelijking houdt de dood op afstand, door zich te rich- Vergelijk onze situatie nu eens met de gang ten op genezing, levensverlenging en tech- van zaken in Zwitserland. Daar zijn twee ver- 42 nologische ontwikkeling’15. Artsen staan pri- enigingen die legale ‘hulp bij zelfdoding’ mair in de ‘behandelmodus’. Opgeven voelt (‘Freitothilfe’) geven: Exit en Dignitas. Exit is als een nederlaag, die de arts zichzelf en de de oudste (opgericht in 1982) en heeft al sinds 15 jaar euthanasiewet: zegen én medisch keurslijf

1984 praktische ervaring. Dignitas bestaat Hulp bij zelfdoding is alleen strafbaar als sinds 1998 en helpt ook buitenlanders. Exit daar eigenbelang bij in het spel is en deze had in april 2016 circa 125.000 leden. Zij is zelf hulp is niet voorbehouden aan artsen, inte- verantwoordelijk voor de organisatie en de gendeel zelfs. Er zijn (zover bekend) geen uitvoering van de stervenshulp. Haar mede- toetsingscommissies. Ze worden juridisch werkers doen dit werk ‘ehrenambtlich’ (vrij- natuurlijk wel in de gaten gehouden, maar er willig). De positie van artsen is aan de zijlijn: zijn sinds hun ontstaan geen problemen ge- ze geven wel steun en advies en schrijven de weest. middelen voor, maar ze zijn als zodanig niet verantwoordelijk voor de uitvoering. Ze zijn De mensvisie van de WTL – Het juridische wel gehouden aan bepaalde richtlijnen die construct aanvullende eisen stellen. De enige wettelij- Het centrale tekort van de WTL is de mensvisie ke eis is dat de hulp ‘zonder eigenbelang’ ge- die er impliciet in ligt opgeslagen en die deels geven wordt.16 Er zijn jaarlijks circa tweedui- ook in andere wetten is terug te vinden. Die zend aanvragen bij Exit, waarvan ten slotte mensvisie wordt sterk gekarakteriseerd door: een kwart wordt goedgekeurd. De voorwaar- – een orthodox-christelijke moraliteit be- den zijn17: treffende de eerbied voor het menselijk – de persoon is minstens 18 jaar oud en is leven, waarin de sterfelijkheid als een lid van EXIT ‘kwaad’ wordt gezien – de persoon heeft de Zwitserse nationali- – het cartesiaanse denken over de scheiding teit van lichaam en geest (psyche) – de persoon is wilsbekwaam – een onbegrensd geloof in de wetenschap- – de persoon heeft een weloverwogen oor- pelijke methode als enig zaligmakend deel (niet effect-zoekend) – een elitaire en regenteske maatschappij- – de persoon heeft een duurzame stervens- visie wens – de persoon is niet beïnvloed, dat wil zeg- Samen leiden deze punten tot het gemedica- gen er is sprake van een onafhankelijk liseerde denkpatroon over de mens. Al deze besluit elementen zijn terug te vinden in de WTL. – de persoon voert de zelfdoding ook daad- Niet de individuele mens staat centraal, met werkelijk zelf uit onder toeziend oog van zijn eigen voorkeuren, opvattingen, keuzen de levenseindebegeleider en wensen zoals die de laatste decennia zijn geëvolueerd, maar de ‘barmhartige deskun- De verschillen met Nederland zijn talrijk en dige’, die lijden als leidraad hanteert en de groot: ze zijn al langer legaal bezig, kennen traditioneel christelijke waarden van een alleen hulp bij zelfdoding (geen euthanasie!), voorbij samenlevingscollectief, waarin als de organisatie helpt leden (maar iedereen struisvogels getracht werd onze sterfelijk- kan lid worden) en werkt met zelfopgeleide heid uit de weg te gaan en te negeren. Niet levenseindebegeleiders. het normale vertrouwen in de keuzes die elke

15 Aldus Govert den Hartogh, zoals beschreven in Visser (2009). 16 Artikel 115 van het Zwitserse wetboek van Strafrecht: ‘Wer aus selbstsüchtigen Beweggrunden jemanden zum Selbstmorde verleidet oder ihm dazu Hilfe leistet, wird, wenn der Selbstmord ausgeführt oder versucht wurde, mit Zuchthaus bis zu fünf jahren oder mit Gefängnis bestraft.’ 43 Dit artikel betekent dat het verlenen van hulp bij zelfdoding zónder eigenbelang niet strafbaar is. 17 Zie ook: . albert heringa

burger maakt speelt hier een rol, inclusief de begaanbaar. Er lijken momenteel wel politie- vrijheid om zijn eigen risico’s te mogen ne- ke openingen te ontstaan – waar de bal namen, maar medisch en juridisch paternalis- tuurlijk ook hoort te liggen – maar het is me en moralisme. Niet de ervaring en de stuitend te zien hoe beperkte minderheden kwaliteit van het leven telt, maar de heilig- overtuigende meerderheden kunnen gijze- heid van een ademend menselijk lichaam do- len, puur door hun eigen waardenpatroon mineert, van het leven als puur verschijnsel algemeen geldend te beschouwen en daar- dus. Niet het vertrouwen in de goede bedoe- mee iedereen dat juk te laten dragen. lingen van de medemens overheerst, maar de angst voor domheid, manipulatie en mis- Een principieel nieuwe wettelijke invals- bruik, ondanks alle maatregelen die al be- hoek: zet de burger centraal! staan om die het hoofd te bieden. Het nieuwe voorstel van de regering om de kaders te scheppen voor een nieuwe wetge- De WTL gaat alleen over het toelaten van ving en het daaropvolgende wetsvoorstel handelen van hulpverlenende artsen, die (zo- van D66 komen voort uit de principiële leem- als eerder is uitgelegd) op basis van een juri- te van de WTL. Ze geven het begin aan van dische uitzondering tot wettelijke standaard een gezondere richting: de burger komt cen- is verheven. De feitelijke handeling blijft juri- traal te staan, zowel zijn leven als zijn doods- disch strafbaar, maar onder voorwaarden wens. De burger wordt erkend als zelfstandig wordt de hulp toegestaan, mits door een arts en autonoom wezen, die niet alleen bij elke gegeven. De burger bestaat voor de WTL niet. normale beslissing over zijn eigen leven in Die telt alleen mee als de lijdende persoon staat is zelf keuzes te maken, maar ook op het die de arts een verzoek mag doen en niet als vlak van het levenseinde. Het belang van de de leidende persoon die zijn eigen leven en burger telt. Dit natuurlijk wel binnen de be- zijn eigen dood beheert. Zolang dat zo is, perkingen die de sociale context van de om- blijft de WTL, ondanks haar ontegenzeggelij- gevende samenleving stelt: help elkaar waar ke betekenis, een juridisch misbaksel, dat art- mogelijk en sta elkaar niet onnodig in de sen wel effectief beschermt, maar de burger weg. De staat dient die autonomie te waaraan willekeur en onzekerheid uitlevert. De borgen en alleen te reguleren waar belangen hele basis van de wet, hoe goed bedoeld ook, strijdig zijn. De staat is waardenvrij en mag is scheef en gericht op de verkeerde doel- niet de waarden van de een boven die van groep. Zonder een grondige herziening en een ander stellen. heroriëntatie zal de WTL haar aansluiting met de maatschappelijke werkelijkheid ver- De beschermwaardigheid van het (menselij- liezen. Dat is feitelijk al gaande, getuige de ke) leven is een basiselement van de maat- opeenvolgende opiniepeilingen over dit on- schappelijke (en juridische) ethiek. Deze visie derwerp. Recente peilingen over de wetge- op, en de omgang met, het leven heeft echter ving met betrekking tot ‘voltooid leven’ ge- grote veranderingen ondergaan, mede onder ven aan dat zeker twee derde van de invloed van de medisch wetenschappelijke bevolking achter een nieuwe wetgeving over vooruitgang. De traditioneel religieuze visie dit onderwerp staat, daarmee de trend uit op het (menselijk) leven als heilig en godde- eerdere jaren bevestigend.18 lijk verschijnsel, dat alleen al daarom absolu- te bescherming vereist, is nu grotendeels ver- Waar destijds de juridische wereld de moed laten. Die andere visie volgt ook logisch uit de 44 en de creativiteit vond maatschappelijke op- secularisatie en diversifiëring van de samen- lossingen aan te dragen, waar de politiek het leving. De WTL zelf is daarvan het duidelijk- liet afweten, lijkt die alternatieve weg nu on- ste bewijs. Overigens zijn nog niet alle juridi- 15 jaar euthanasiewet: zegen én medisch keurslijf

sche teksten en formuleringen daaraan al overtuigingen en inzichten en, zo nodig met aangepast, getuige de formuleringen die het steun van de hulpverlener, afwegen en een OM bijvoorbeeld in mijn rechtszaak nog keuze maken. meende te kunnen hanteren als rechtvaardiging van vervolging voor overtreding van ar- Daarmee worden de medische en andere tikel 294, tweede lid Sr.19 Het recht op leven is overwegingen in het eigen kader van de be- daarmee nu ook echt alleen te zien als een trokkene geplaatst en hoeft de hulpverlener recht en niet langer meer als een verkapte zich niet te verantwoorden voor de keuze van plicht. Hoe de mens zijn leven waardeert de betreffende burger. Hij is daar niet verant- staat bovenaan, met daarin de aandacht voor woordelijk voor en kan zich eventueel ook als de kwaliteit van leven als een belangrijk crite- hulpverlener terugtrekken. De verantwoorde- rium. Je zou kunnen stellen dat deze visie ook lijkheid hoort principieel bij de burger zelf te in de WTL terug te vinden is, waar het gebrek liggen en ook de keuze voor de soort hulp die aan kwaliteit van leven omschreven wordt als deze daarbij wenst of niet. ‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’. De beoordeling daarvan is de burger nu echter nog Leeftijd hoort geen criterium te zijn. De hulp- ontnomen. verlener dient in staat te zijn de stervenswens te relateren aan de biografie (de levens- Het nieuwe wetsvoorstel, nu nog alleen voor geschiedenis) van de betrokken persoon. Als ouderen bedoeld die buiten de vereiste medi- dat vragen oproept kunnen andere deskundi- sche boot zijn gevallen, kan de basis gaan vor- gen eventueel geraadpleegd worden. Ook al men van een geheel nieuwe ontwikkeling, is het nieuwe wetsontwerp nu primair be- waarin de burger centraal komt te staan en doeld voor ouderen, een leeftijdsgrens kan niet de arts. Elementen uit de WTL zoals de allerlei onverwachte en ongewenste bijwer- uitvoering van euthanasie (‘het spuitje van kingen hebben, die niet onderschat moeten de arts’) kunnen erin worden overgenomen, worden. Ook zal weerstand geboden moeten als speciale vorm met aparte verantwoorde- worden aan de sterke medicaliserende krach- lijkheid. Hulp bij zelfdoding kan dan aan een ten in de samenleving. Voltooid leven heeft levenseindebegeleider worden toevertrouwd. geen medisch relevante betekenis en moet Bij medische problematiek kan altijd een arts dat ook niet via een achterdeur toch weer worden ingeschakeld, als die er al niet bij be- krijgen. trokken is. Bij psychiatrische problematiek kan een psychiater of psycholoog betrokken Samenvatting en conclusie worden. Zij kunnen behandelingen voorstel- Hoewel de WTL vijftien jaar geleden ontegen- len, alternatieven aandragen en perspectie- zeggelijk een doorbraak betekende door het ven bieden. Elke hulpverlener heeft tot taak vrijwillige, zelfgekozen levenseinde voor veel de verschillende aangedragen mogelijkhe- mensen mogelijk te maken en hen (en hun den en overwegingen met de betrokken hulp- omgeving) zoveel lijden te besparen, is hier vrager te bespreken. Die kan ze tegen het licht aangetoond dat de vaak gehoorde stelling houden van de eigen wensen, opvattingen, dat de wet voldoet, hoogstens ten dele houd-

18 Zie o.a.: EénVandaag Opiniepanel (2016-A) en (2016-B). 19 Het gaat hier om de volgende zinsnede: ‘De wetgever oordeelt nog immer dat het respect voor leven als gemeenschapswaarde van hogere betekenis is dan de betekenis die het leven voor het individu 45 kent.’ Uit het requisitoir van het OM, p. 15. Vindplaats: . albert heringa

baar is. Binnen het kader van de wet zelf zijn hoewel dat op geen enkele wijze met kwalijke er weliswaar nauwelijks problemen en de praktijken gestaafd kan worden. Niet binnen verantwoordelijke artsen krijgen de verdien- de WTL, maar ook niet in de 125-jarige historie de rechtsbescherming. De wet is echter geba- van hulp bij zelfdoding door niet-artsen of bij seerd op een puur medische visie op het ster- zelfeuthanasie. ven, waardoor alle bevoegdheden bij een specifieke beroepsgroep zijn neergelegd. Die Zelfdoding is niet strafbaar, maar wordt in alle vormt echter tevens een belangengroep met opzichten ontmoedigd. Dat is begrijpelijk en eigen codes, die strikter zijn dan de ruimte die goed als het gaat om gruwelijke zelfmoorden. de wet zelf biedt. Deze constructie, die boven- Maar het voorkomen daarvan is alleen effec- dien nog op een merkwaardige juridische tief en overtuigend mogelijk als de optie van kronkel is gebaseerd, schept voor de burger verantwoorde en waardige levensbeëindiging een rechtsongelijkheid, waarvoor weinig aan- eveneens reëel geboden kan worden. Dat is nu dacht is. Stervenswensen die niet medisch (nog) onvoldoende het geval. Ware dat wel zo gemotiveerd zijn vallen bovendien per defini- dan is het waarschijnlijk dat het aantal gru- tie buiten de wet. Maar toch blijven artsen welijke en maatschappij-ontwrichtende zelf- zich ermee bemoeien, zoals de commis- dodingen aanzienlijk zou afnemen. sie-Schnabel aantoont. De WTL is gebaseerd op een uiterst paterna- Kortom: wat ook de uitkomst van de evalua- listisch mensbeeld, waarin de burger als een ties moge zijn, de WTL blijft een keurslijf, onmondig, lijdend object wordt benaderd in waarin de ‘wet van de remmende voorsprong’ plaats van als een zelfstandig en leidend sub- zich danig doet voelen. De richting die de re- ject. Het plaatst een arts tussen de burger en gering bij monde van minister Schippers zijn stervenswens, een arts die behalve de heeft gekozen en die door Pia Dijkstra van wettelijke zorgvuldigheidseisen volgt, ook D66 is uitgewerkt, is principieel de enig juis- nog eens zijn eigen normen hanteert. te: net als in alle andere opzichten van het bestaan, staat de burger centraal. Die mag De basis van de nieuwe conceptwet erkent de zijn eigen leven naar eigen believen leven en positie van de burger en dat is een goede inrichten met alle risico’s die daarbij horen, zaak. Tegelijkertijd lijkt dit voorstel nog te zolang dat anderen (of de samenleving) niet veel van het medische paternalisme van de hindert of schaadt. We hebben een recht op WTL over te nemen. Dat is onnodig en onwen- leven, maar niet de plicht tot leven. Al gaat selijk. Bovendien is niet in te zien waarom het het hier om ouderen met een niet-medisch centraal stellen van de autonomie van de gemotiveerde stervenswens, waarom zouden burger zou moeten ophouden zodra er een die uitgangspunten niet gelden voor elk zelf- arts in het spel komt, zoals bij de WTL het ge- gekozen levenseinde? val is. Het zou een goede ontwikkeling zijn als (actieve) euthanasie het terrein van de arts Het nieuwe wetsvoorstel riskeert echter nog zou blijven, maar de hbz (ook) aan levensein- te veel geconformeerd te worden aan het debegeleiders kan worden toevertrouwd, net heersende medische denkpatroon. Het zou als in Zwitserland gebeurt. goed zijn lering te trekken uit de Zwitserse ervaringen met hun mensen niet-medisch Daarnaast is er een groeiende behoefte om gerichte werkwijze en vooral de simpele, op buitenstaanders niet onnodig te belasten met 46 vertrouwen gebaseerde juridische onderbou- de wens van een zelfgekozen levenseinde, wing. De Nederlandse wetgeving op dit punt door die stap bij voorkeur in eigen regie (in- blijkt vooral geënt op een basaal wantrouwen, clusief naasten) te kunnen zetten. Dat ge- 15 jaar euthanasiewet: zegen én medisch keurslijf

beurt nu al veel vaker dan menigeen denkt, trokken rond het zelfgekozen levenseinde maar door het taboe op de verkrijgbaarheid aanzienlijk kunnen vereenvoudigen en de van de euthanatica, blijft dat veelal onder- hulpverleners sterk kunnen ontlasten. Een le- gronds en onzichtbaar. gale toegankelijkheid van een laatstewilmiddel zou met name de levensrust, en daarmee Het is zeker mogelijk een veilig systeem te ook de levenslust van ouderen in de laatste ontwikkelen, waarbij die eigen regie met vol- fase van hun bestaan, kunnen versterken, zodoende waarborgen omgeven wordt. Dat zou als Huib Drion al in 1991 bepleitte. het gecompliceerde raamwerk dat nu is opge-

bronnen

Literatuur KNMG (2011) KNMG, De rol van de arts bij het zelfgekozen Adviescommissie Voltooid Leven (2016) levenseinde, Utrecht, 2011 Adviescommissie Voltooid Leven, Voltooid leven. Over hulp bij zelfdoding aan mensen die hun Visser (2009) leven voltooid achten, Den Haag, januari 2016 G.J. Visser, ‘Denk bij euthanasie vanuit de ander’, Medisch Contact, 8 oktober 2009 EénVandaag Opiniepanel (2016-A) EénVandaag Opiniepanel, ‘Onderzoek: Huisartsen over euthanasie bij dementie’, 26 Jurisprudentie februari 2016, vindplaats: BLEE:1973:AB5464 (Postma) Rb Rotterdam 1 december 1981, ECLI:NL:R- EénVandaag Opiniepanel (2016-B) BROT:1981:AB7817 (Wertheim) EénVandaag Opiniepanel, ‘Onderzoek: HR 27 november 1984, ECLI:NL:HR:1984:AC8615 Dementie en euthanasie’, 26 februari 2016, (Schoonheim) vindplaats: HR 24 december 2002, ECLI:NL:HR: 2002:AE8772 (Brongersma) Heringa (2014) A. Heringa, ‘Een voltooid leven vraagt om veel wijsheid’, Het Besluit, De Einder, 2014 Kamerstukken

KNMG (2004) Kamerstukken II 2016-2017, 32647, nr. 55 (Kabi- KNMG, Op zoek naar normen voor het handelen netsreactie en visie Voltooid Leven, 12 oktober van artsen bij vragen om hulp bij levensbeëin- 2016) diging in geval van lijden aan het leven, Verslag van de werkzaamheden van een commissie onder voorzitterschap van prof. J.H. Dijkhuis, 47 Utrecht, 2004. over de auteur

Ton Vink

Ton Vink (1953, www.ninewells.nl) is filosoof, woonach- tig te Velp. Hij schreef een proefschrift over David Hume en vertaalde enkele van diens werken, waaronder Of Suicide. Vink is beschikbaar als consulent voor wie hecht aan de regie over het eigen levenseinde. In 2007 werd hij vrijgesproken door de Amsterdamse rechtbank na vervolging wegens hulp bij zelfdoding. Hij publiceerde diverse artikelen en boeken in het kader van de Neder- landse euthanasiediscussie. Hij is werkzaam als docent en is tevens eindredacteur van Filosofie & Praktijk.

48 euthanasie, dementie, autonomie

Euthanasie, dementie, autonomie

De Wet Toetsing Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL of euthanasiewet) bestaat vijftien jaar. Dat betekent dat aan het eind van dit jaar, 2017, de teller op zo’n 60.000 gehonoreerde verzoeken tot levensbeëindiging conform de WTL staat. Dat is toch een indruk- wekkend getal, gegeven het feit dat we het hebben over het opzettelijk beëindigen van het leven van een ander mens. Tegen die achtergrond ga ik in deze bijdrage in op de (zeer actuele) problematiek die ligt opgesloten in de combinatie van de in de titel gebruikte begrippen euthanasie, dementie, autonomie. Daarbij bespreek ik de rol van de twee hoofdvarianten van euthanasie, artseneuthanasie en zelfeuthanasie, en neem ik de schriftelijke wilsverklaring onder de loep. Ik sluit af met een voorstel tot andere lezing van artikel 2 lid 2 van de WTL.

Op verzoek Die schriftelijke verklaring gaat dan het mon- De eerste voorwaarde waaraan de arts die delinge verzoek, waartoe de patiënt niet meer het leven van zijn patiënt beëindigt moet vol- in staat is, vervangen. De WTL zoals die nu ge- doen, bevat meteen belangrijke informatie lezen wordt – het is goed dat voor ogen te hou- over die opzettelijke levensbeëindiging: de den – staat deze levensbeëindiging op schrif- arts moet namelijk de overtuiging hebben ge- telijk verzoek van een patiënt die zich niet kregen ‘dat er sprake was van een vrijwillig en meer kan uiten, dus toe. Een patiënt met ver- weloverwogen verzoek van de patiënt’. Daarbij gevorderde kanker (of een andere aandoe- zijn ‘vrijwillig’ en ‘weloverwogen’ natuurlijk ning, beroerte of ongeval) die het bewustzijn belangrijke bepalingen, maar het meest we- verliest of in quasi-coma raakt en zich in die zenlijke is toch dat deze levensbeëindiging omstandigheden niet meer kan uiten, maar plaatsvindt op verzoek. Zonder dat verzoek ver- wel zekerheidshalve eerder zo’n ‘schriftelijke andert de situatie dramatisch. verklaring, inhoudende een verzoek om le- vensbeëindiging’ heeft ingevuld, kan dat ver- De noodzaak van zo’n verzoek levert echter zoek dus door de arts gehonoreerd krijgen. twee vragen op. De eerste: Als je dat verzoek nog wel kunt doen, waarom doe je de levens- Mocht deze patiënt bij het voorbereiden van beëindiging dan ook niet zelf? De tweede: Als de uitvoering die uitvoering op non-verbale je dat verzoek niet meer kunt doen, hoe kan de wijze afweren, dan is het helder dat de arts dokter dan wel je leven beëindigen? niet mag redeneren ‘hij heeft het nu eenmaal opgeschreven, dus nu moeten we ook doorzet- Ik wil beginnen met de tweede vraag. Die is ten’. Mij lijkt dat voor de hand te liggen en ik eenvoudig te beantwoorden in de zin dat, kan me niet voorstellen dat er artsen zijn die wanneer er géén verzoek is, de levensbeëindi- zeggen: ‘Nou, om dat te voorkomen gaan we ging simpelweg niet mogelijk is. Maar die een- de patiënt in de ochtend van de uitvoering voud verdwijnt weer snel omdat de WTL voor drogeren, om het zekere voor het onzekere te die situaties waarin de patiënt ‘niet langer in nemen.’ staat is zijn wil te uiten’ voorziet in de mogelijkheid van het in werking treden van een Dementie (ook weer vrijwillig en weloverwogen) eerder De ‘schriftelijke verklaring, inhoudende een ingevulde ‘schriftelijke verklaring, inhouden- verzoek om levensbeëindiging’ speelt ook 49 de een verzoek om levensbeëindiging’. een rol bij patiënten bij wie dementie is gedi- agnosticeerd. Bij een gehonoreerd verzoek in ton vink

de beginfase van dementie zou de verklaring deze drievoudige casuïstiek echter een herha- al een rol kunnen spelen als ondersteuning ling van een artikel dat NRC-journaliste Antoi- van het verzoek dat wellicht verbaal niet nette Reerink op 4 februari 2012 publiceerde meer even vlekkeloos gedaan kan worden. De over een casus uit 2011.4 Helemaal nieuw is het schriftelijke verklaring is dan dus ‘ondersteu- dus allemaal zeker niet. Wat wel nieuw is, is ning’ en geen ‘vervanging’. dat in de meest recente melding (nog na het Volkskrant-artikel) de arts die de levensbeëin- Bij vergevorderde dementie is de wilsbe- diging uitvoerde aan de toetsingscommissies kwaamheid van de patiënt zo ver verdwenen keurig (of een beetje naïef?) liet weten dat de dat er niet meer van ondersteuning maar patiënt vooraf gedrogeerd was om een rustig uitsluitend nog van vervanging sprake kan verloop te verzekeren. In de andere gevallen zijn. In de huidige lezing staat de WTL dat toe. was dat ook gebeurd, maar niet aan de toet- Maar inmiddels is duidelijk dat juist op dit singscommissies gemeld. Het handelen van punt bij patiënten met vergevorderde de- de arts in de laatste casus werd dan ook mede mentie, niet meer wilsbekwaam maar wel daarom als ‘onzorgvuldig’ beoordeeld.5 Nu is voorzien van een schriftelijke verklaring, iets de WTL Gods woord niet. En zelfs daar kijken bijzonders aan de hand is. Al meermaals is de we met een kritische blik naar. uitvoering doorgezet, al was duidelijk dat de patiënt daar geen besef meer van had, en De schriftelijke verklaring als onderdeel van meermaals is daarbij zekerheidshalve de pa- de WTL heeft, dat maakt bovenvermelde tiënt in de voorafgaande uren gedrogeerd. casuïstiek duidelijk, gevolgen die om zo’n kri- Om verzet te voorkomen. tische blik vragen. En dan betreft het met name de combinatie van schriftelijke verkla- Overigens is er wel degelijk verzet gekomen, ring en gevorderde dementie. weliswaar niet van de patiënten, maar van een aantal artsen die hun naam verbonden Handreikingen aan een oproep om geen medewerking te ver- Het schriftelijk euthanasieverzoek heeft on- lenen aan levensbeëindiging bij patiënten gewenste gevolgen voor álle betrokkenen, met vergevorderde dementie omdat deze zich voor de patiënt, voor de naasten, voor de arts. nergens meer van bewust waren. De oproep Dat er problemen lagen was al lang duidelijk, was het initiatief van Boudewijn Chabot, ou- en om die reden werd er in december 2015 van derenpsychiater, Piet van Leeuwen, specialist overheidswege een ‘Handreiking schriftelijk ouderengeneeskunde en Jaap Schuurmans, euthanasieverzoek’ gepubliceerd, in een art- huisarts. Een aantal artsen1 ondersteunde de senversie en in een publieksversie.6 De bedoe- oproep en een en ander resulteerde in een ling was dat hiermee meer duidelijkheid zou grote advertentie in NRC Handelsblad van 10 ontstaan en problemen zouden verdwijnen/ februari 2017 en dagblad Trouw van 11 februa- verminderen. ri alsmede de Volkskrant van 20 februari. Meer dagbladen moeten volgen. De casuïstiek laat zien dat dit maar zeer ge- deeltelijk het geval is. Daarbij helpt het niet Gedrogeerd dat er twee versies van die handreiking be- De aanleiding voor deze publicitaire actie lag staan, en evenmin dat er opvallende onzorg- in de publicatie in de Volkskrant van een re- vuldigheden in zijn geslopen. Zo lezen we op constructie, door Maud Effting, van een casus pagina 2 in de artsenversie: ‘Als de patiënt niet 50 van euthanasie bij gevorderde dementie.2 Kort meer in staat is het euthanasieverzoek met u daarna kwamen er nog eens twee vergelijkba- te bespreken en er is geen schriftelijk eutha- re casus naar buiten.3 In feite hebben we met nasieverzoek, dan mag u geen euthanasie uit- euthanasie, dementie, autonomie

voeren. Is er wel een schriftelijk euthanasiever- b. de overtuiging heeft gekregen dat er spra- zoek, dan kunt u de euthanasie uitvoeren. Dit ke was van uitzichtloos en ondraaglijk lij- mag alleen als aan alle eisen van de wet is vol- den van de patiënt daan (zie woordenlijst: zorgvuldigheidseisen).’ c. de patiënt heeft voorgelicht over de situa- (Cursivering toegevoegd) In de publieksversie tie waarin deze zich bevond en over diens luidt de gecursiveerde regel ‘Dit mag alleen als vooruitzichten aan de eisen van de wet is voldaan (zie de zorg- d. met de patiënt tot de overtuiging is geko- vuldigheidseisen in de woordenlijst).’ Er is wel men dat er voor de situatie waarin deze degelijk verschil tussen voldoen aan ‘de eisen zich bevond geen redelijke andere oplos- van de wet’ en voldoen aan ‘alle eisen van de sing was wet’. Dat laatste lijkt – zie hierna – bij gevorder- e. ten minste één andere, onafhankelijke arts de dementie onmogelijk. En hoe dan ook is de heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft kwestie belangrijk genoeg om niet met twee gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft ge- varianten te werken. geven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d, en Hier komt bij dat in beide versies in de geci- f. de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding teerde passage verwezen wordt naar een bij medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd’ de Handreiking behorende woordenlijst met daarin ook de zorgvuldigheidseisen die de Merk op dat deze eisen in de wet zijn geformu- wet stelt. Die lijst is in beide versies gelijklui- leerd in de voltooid tegenwoordige en voltooid dend, maar… wijkt in de formulering van de verleden tijd. De Handreiking laat over de zorg- zorgvuldigheidseisen af van de formulering in vuldigheidseisen weten: een dokter ‘moet: de tekst van de wet. En dat verschil is bij uit- 1. ervan overtuigd zijn dat het om een vrijwil- stek relevant voor de combinatie euthanasie lig en weloverwogen verzoek van de pati- & dementie. ënt gaat 2. ervan overtuigd zijn dat zijn patiënt on- Volgens de (letterlijke en dus echte) tekst van draaglijk en uitzichtloos lijdt de WTL houden de zorgvuldigheidseisen in 3. de patiënt informeren over de situatie en ‘dat de arts: de vooruitzichten a. de overtuiging heeft gekregen dat er spra- 4. met de patiënt tot de overtuiging komen ke was van een vrijwillig en weloverwogen dat er voor zijn situatie geen redelijke an- verzoek van de patiënt dere oplossing is

1 Medisch Contact vermeldde op 13 maart 2017 zo’n 460 ondersteunende artsen. Maar er waren ook tegengeluiden van artsen die het ontbreken van enige nuance betreurden. 2 Effting (2017). De casus is te vinden als oordeel 2016-38 op de website van de RTE’s, te weten: . 3 Oordelen 2016-62 en 2016-85. 4 Reerink (2012) Deze casus betreft oordeel 2011-60, opgenomen als casus nr. 7 in het jaarverslag 2011, pp. 21-24. 5 Hier staat ‘mede’ want ook de opgestelde wilsverklaring liet te wensen over. Het is overigens enigszins wrang dat de eerlijkste arts nu vervolgd dreigt te worden. 6 De Handreiking is opgesteld door een werkgroep van het ministerie van VWS, Veiligheid en Justitie en de KNMG, met de volgende toelichting: ‘De Handreiking is gebaseerd op een analyse van de wets- 51 geschiedenis, de oordelen van de regionale toetsingscommissies, jurisprudentie, literatuuronder- zoek en knelpunten uit de praktijk.’ ton vink

5. ten minste één andere onafhankelijke van) het honoreren van een verzoek om le- dokter raadplegen, die de patiënt ziet en vensbeëindiging op grond van een schriftelij- schriftelijk zijn oordeel geeft over de zorg- ke verklaring, in het geval van patiënten met vuldigheidseisen gevorderde dementie. Aangezien de wet het 6. de euthanasie op een medisch zorgvuldige honoreren van zo’n verzoek wel degelijk toe- manier uitvoeren’ staat, kan iedere arts dit appèl uiteraard naast zich neerleggen. Het gaat mij vanzelfsprekend niet om de let- tertjes of cijfertjes, maar de zorgvuldigheids- De casuïstiek, vanaf ‘de vrouw die niet meer eisen worden hier ten behoeve van de Hand- wist dat zij dood wilde’, geeft wel degelijk vol- reiking geherformuleerd, en wel uitsluitend doende aanleiding tot zo’n appèl. Geen mis- in de onvoltooid tegenwoordige tijd. Dat ver- verstand. Het heimelijk drogeren van een geschil is als het gaat om euthanasie bij gevor- vorderd demente patiënt is niet fraai. Een derde dementie fundamenteel en het legt passende SCEN-arts erbij zoeken moet niet ook de vinger op een zere plek. Gesteld in de (en mag niet). Naasten de aanwezigheid bij onvoltooid tegenwoordige tijd van de Hand- de levensbeëindiging weigeren (om een trau- reiking is het voor een arts onmogelijk op een matische herinnering te voorkomen) zou heldere en duidelijke manier aan de, laat toch ook te denken moeten geven. Toch is dat staan alle, zorgvuldigheidseisen te voldoen allemaal gebeurd.8 bij een patiënt met gevorderde dementie. Toch vraagt de Handreiking daar om. En zelfs al haal je hier de scherpe kantjes vanaf, dan resteert nog het basale gegeven dat er Bij eisen 1 en 2 is dit al lastig maar misschien een leven beëindigd wordt van iemand die oplosbaar. Vooral eisen 3 en 4 zijn zinloos bij daar geen besef meer van heeft en heel vaak een patiënt met gevorderde dementie. Wel- nog langer had kunnen blijven leven of – let licht is eis 5 de enige echte uitzondering want op het verschil – langer in leven had kunnen zelfs bij 6 gaat het mis, weten we sinds kort. blijven. Dat laatste dan weer wel in omstan- Nogmaals, het gaat om een patiënt die in het digheden waarvan het vooruitzicht erop nu verleden zijn schriftelijke verklaring heeft op- juist de aanleiding was tot het opstellen van gesteld, maar nu wilsonbekwaam is.7 een schriftelijk verzoek om levensbeëindi- ging, voor die omstandigheden. Laten we dat De Handreiking bevat tal van nuttige advie- niet vergeten. zen, maar op dit heel fundamentele vlak schiet zij te kort. Misschien moet je zelfs wel De verontruste artsen deden hun appèl, ge- zeggen dat de publicatie van de Handreiking bruikmakend van een webpagina, met tekst – toch een officieel document – in december op een zo zwart mogelijke achtergrond en 2015 mede de oorzaak is geweest van de twij- voorzien van de afbeelding van een zo groot felachtige casuïstiek uit 2016 – maar wellicht mogelijke en niet te missen injectiespuit (die ga ik hiermee wat ver. de indruk maakt zo in 3D uit de printer te komen rollen). De toevallige bezoeker die denkt Casuïstiek dat zijn pc nu definitief door de drugsmaffia Hoe dan ook was deze casuïstiek aanleiding is gekidnapt, kan ik geruststellen. Het gaat voor de verontruste artsen die hun oproep in slechts om een moreel appèl. Van artsen aan de diverse kranten en tijdschriften kregen, artsen. Dat is prima. Zij zijn degenen die een 52 om een appèl te doen aan hun collega’s om gehonoreerd verzoek moeten uitvoeren. ook terughoudendheid te betrachten bij (of Maar hoe zit het eigenlijk met de persoon die misschien wel gewoon helemaal af te zien het verzoek doet, met de patiënt? euthanasie, dementie, autonomie

De patiënt schouwing, al hecht ik aan hun vermelding. Het kan geen kwaad om naast dit medische Daarnaast is er een aantal mensen voor wie geweld met de arts in de hoofdrol ook eens geldt dat de diagnose dementie inderdaad naar die andere hoofdpersoon te kijken, de aanleiding is om de mogelijkheid van een ver- patiënt. Ik doe dat aan de hand van vier vra- vroegd en zelfgekozen levenseinde te onder- gen: Wat wil die patiënt eigenlijk? Wat doet zoeken. die eigenlijk? Wat mag die (niet) verwachten? Wat mag je eigenlijk van hem verwachten? Voor dat vervroegde zelfgekozen levenseinde bestaan twee hoofdwegen, twee vormen van Hoe te reageren op het slechte nieuws van de euthanasie: artseneuthanasie en zelfeutha- diagnose? Hoewel het gevoel dat er iets niet nasie. Artseneuthanasie betekent formeel: klopt al langere tijd zal hebben bestaan, is de opzettelijk levensbeëindigend handelen door feitelijke diagnose ‘dementie’ toch altijd een een ander dan betrokkene op diens verzoek, schok. Na het verwerken daarvan zal voor de conform de voorschriften van de WTL. meeste betrokkenen en hun naasten vervolgens gelden: hoe nu zo goed mogelijk verder Wat wil de patiënt die na de diagnose demente leven, met alle beperkingen die zich aan- tie aan artseneuthanasie denkt? Die patiënt dienen. Zo zit een mens in elkaar. wil geruststelling, zekerheid, greep op de situatie. Hij heeft meegemaakt – in meer of min- Daarnaast zou de aanhoudende discussie der intieme kring, of in de werkkring – wat over euthanasie & dementie ook de sugges- zich verdiepende dementie met iemand doet. tie kunnen wekken dat het eerste wat ie- Zijn conclusie op grond daarvan is: dat nooit! mand bij de diagnose dementie hoort te In die situatie wil ik nooit terechtkomen! doen is informeren naar euthanasie. Het Maar die situatie kondigt zich wel aan… voortdurend samen vermeld worden van dementie en euthanasie kan bij het zich voor- Wat doet die patiënt, denkend aan artsen- doen van het één als vanzelfsprekend de sug- euthanasie? Hij spreekt met zijn arts, legt gestie van het ánder wekken. Zo zit een mens hem zijn opvatting voor en stelt een schrifte- ook in elkaar.9 lijke verklaring op conform artikel 2 lid 2 van de WTL. In die verklaring legt hij uit hoe hij We hebben onszelf via het creëren van de mo- naar dementie kijkt, hoe hij naar de zich ver- gelijkheden die de WTL biedt met dit dilem- diepende dementie kijkt én wanneer er spra- ma opgezadeld. Het gaat niet meer weg en is ke zal zijn van een situatie waarin hij (de pa- medebepalend voor de keuzes die we maken. tiënt) een schriftelijk verzoek om euthanasie doet, zodanig dat hij (de arts) eventueel aan Diegenen die kiezen voor ‘zo goed mogelijk dat verzoek kan voldoen binnen de kaders verder te leven, met alle beperkingen die zich van de WTL, óók wanneer hij (de patiënt) aandienen’ blijven hier verder buiten be- geen mondeling verzoek meer kan doen.

7 Het is onduidelijk waarom de Handreiking de zorgvuldigheidseisen herformuleert, in plaats van ze gewoon over te nemen zoals ze in de WTL staan. Je kunt moeilijk staande houden ‘dat het ook wel goed is als het ongeveer klopt’. De jaarverslagen en de Code of Practice bevatten gewoon de exacte tekst zoals in de wet. 8 Deze vrouw heette Wil, vandaar de titel van het buitengewoon eerlijke verhaal: Wils verklaring, 53 door Smit & Van Gelder (2013), bijv. p. 123, p. 148 en p. 134. 9 De twijfelaars op dit punt verwijs ik graag naar David Hume (1738), par. 1.1.4 en par. 1.3.8. ton vink

Wat mag die patiënt verwachten? Hij mag staat. En dan schrijf je op: ‘Dat nooit. Dat is verwachten dat de arts luistert en voorlicht. het allerergste dat me kan overkomen. Ik heb Hij mag verwachten dat hij, net als iedere an- er echt alles voor over om dát te voorkomen. dere Nederlander, een verzoek om euthana- Als het zo-en-zo-ver met me gekomen is, sie kan doen, liefst mondeling maar anders dan… moet de dokter me maar dood maken.’ op grond van de schriftelijke verklaring. Maar (artseneuthanasie) hij mag daarbij niet verwachten dat de arts op voorhand instemt met een verzoek om Maar waarom staat hier niet: ‘Dat nooit. Dat euthanasie. Mondeling dan wel schriftelijk. is het allerergste dat me kan overkomen. Ik Zekerheid dat het verzoek gehonoreerd zal heb er alles voor over om dat te voorkomen. worden mag de patiënt dus niet verwachten. En vóórdat het zo-en-zo-ver met me gekomen is… beëindig ik daarom op verantwoorde wij- Wat mag je nu van zo’n patiënt verwachten? ze zelf mijn leven.’? (zelfeuthanasie) Als die Ik ga er hieronder uitgebreider op in, maar zelfeuthanasie een brug te ver blijkt voor de kort gezegd luidt het antwoord: bereidheid persoon in kwestie, moet je dan niet conclu- tot het nemen van eigen verantwoordelijk- deren dat deze er toch niet alles voor overheid voor een eigen keuze die het eigen le- heeft om dat te voorkomen…? ven(seinde) betreft. Zelfeuthanasie betekent formeel: opzettelijk Zelfeuthanasie levensbeëindigend handelen dóór de betrok- In hun advertentieoproep doen de artsen een kene áán de betrokkene, na een heldere af- moreel appèl aan hun collega’s, tegen de ach- weging besloten en op zorgvuldige wijze uit- tergrond van verontrustende casuïstiek. Het gevoerd.10 Zelfeuthanasie verlost ons om te heeft iets van een artsenonderonsje. Van beginnen meteen van het probleem dat zich mijn kant zou ik dat appèl aan de patiënt voordoet bij artseneuthanasie bij gevorderde richten. Om hem gaat het tenslotte – overi- dementie. Waarom? Omdat zelfeuthanasie gens zeer tegen zijn eigen zin. bij gevorderde dementie simpelweg onmogelijk is. Er is immers een vraag – ook van moreel gehalte – die nog voorafgaat aan een eventu- Komt daar een nieuw probleem voor in de ele afspraak onder artsen om wel of geen ge- plaats? Dat hangt ervan af hoe je daarnaar hoor te geven aan een schriftelijk verzoek om kijkt. Zelfeuthanasie is alleen mogelijk wan- euthanasie. Die vraag betreft namelijk het neer niet gewacht wordt tot de situatie zich schriftelijke verzoek zélf. voordoet waarin sprake is van gevorderde dementie. Maar aangezien dat precies de situa- Dit is de morele vraag waarmee de schriftelij- tie is die de invuller van de schriftelijke verkla- ke verklaring ons confronteert: Mag je ie- ring zegt tot iedere prijs niet mee te willen mand anders schriftelijk vragen jou te doden maken, lijkt dit eerder een probleem dat in omstandigheden die je ziet aankomen, zo- vraagt om de moed om het onder ogen te danig dat je ook vóórdat die omstandighe- zien. Om het dilemma goed voor ogen te krij- den zich voordoen, zélf op verantwoorde wij- gen kan het geen kwaad eerst even (net als ze je leven kunt beëindigen? bij artseneuthanasie) casuïstiek in herinnering te roepen. Want die is er. Ik beperk me tot Nogmaals, het is een situatie die niemand wil het in herinnering roepen van een drietal 54 meemaken: de diagnose dementie is een be- aansprekende voorbeelden van zelfeuthana- roerde klap. Je weet, bijvoorbeeld uit je fami- sie bij dementie waarbij ik als consulent be- liegeschiedenis, wat je op termijn te wachten trokken ben geweest én die bij de lezer euthanasie, dementie, autonomie

bekend zullen zijn (of anders eenvoudig te te wachten tot het moment van verdwijnen verifiëren. Dat lijkt me ter zake). van hun autonomie of zelfbeschikking. Zij verkozen juist vóórdat het zover was een ei- Het gaat hier om de zelfeuthanasie van Paul gen autonome keuze te maken. van Eerde in 2006 waarover ik bericht in mijn Zelf over het levenseinde beschikken11 en waar- De combinatie van autonomie en zelfbeschik- over de NCRV in 2009 de film Voor ik het ver- king levert op: gereflecteerde zelfbeschikking. geet… uitzond.12 Daarnaast om de zelfeutha- Dat betekent zelfbeschikking gecombineerd nasie van Jan-Ru in 2011 waarover ik bericht in met de bereidheid tot reflectie op, en tot het de eerste druk van Zelfeuthanasie. Een zelfbe- onder ogen zien van de verantwoordelijkheid zorgde goede dood onder eigen regie13 en die is meegegeven met de verwevenheid van waarover de nabestaande partner Nel vertelt ons bestaan met dat van anderen.17 in een interview voor de dvd Sterven in eigen regie. Ooggetuigen.14 En ten slotte om de Ik heb het nog even over ‘patiënten’ omdat in zelfeuthanasie van Tom/Bob in 2013 waarover alle drie de gevallen ook de arts in beeld ik bericht in de Epiloog bij de tweede druk van kwam, in het geval van Paul op een weinig Zelfeuthanasie en waarover de familie in 2014 ondersteunende wijze, in de gevallen van een kort verslag in boekvorm naar buiten Jan-Ru en Tom/Bob op een voor de naaste fa- bracht: Liever Goed Sterven. Dit verhaal moet milie belangrijke en ondersteunende wijze. verteld worden.15 Uitgebreide herhaling van deze voorbeelden is onnodig, want iedereen Deze zelfeuthanasie bij dementie is dus aan- kan ze eenvoudig terugvinden.16 toonbaar mogelijk, op een verantwoorde en betrouwbare manier.18 Maar dat wil absoluut Autonomie & zelfbeschikking niet zeggen dat het makkelijk is. Er wordt Deze verhalen illustreren een oplossing voor kwantiteit van leven opgeofferd om de kwali- de problematiek in kwestie doordat deze pa- teit zo hoog mogelijk te houden. Maar laat er tiënten de bewuste keuze maakten om niet geen misverstand over bestaan dat dit een

10 Het begrip ‘zelfeuthanasie’ heb ik geïntroduceerd in het Volkskrant Magazine nr. 436 van 15 november 2008, pp. 22-28, aansluitend aan de promotie van Boudewijn Chabot in 2007 op zijn Auto-Eutha- nasie. Verborgen stervenswegen in gesprek met naasten. Het stuk kreeg de titel: ‘’t Is geen euthanasie, ’t is geen zelfmoord, het is zelf-euthanasie’. 11 Vink (2008-A), pp. 83-88. 12 Rosens (2009). 13 Vink (2013), hoofdstuk 5. 14 Pos & Chabot (2013), zie www.eenwaardiglevenseinde.nl. 15 Eykman (2014). Over dit verhaal berichtte de NRC op 13 november 2015 en 30 januari 2016, overigens zonder verwijzing naar dit boekje. 16 De zaak van Paul van Eerde is mede bekend geworden omdat de komst van het overlijden langer (zo’n 48 uur) op zich lieten wachten. Dat waren voor de naaste familie zware uren en het is goed te weten dat Paul rustig is overleden én dat dit probleem inmiddels is opgelost door toegang tot nog betere middelen. 17 Voor een uitgebreide bespreking van deze gereflecteerde zelfbeschikking verwijs ik naar mijn nieuw te verschijnen boek: Vink (2017). 55 18 Het gaat hier dus om wat binnen de NVVE genoemd wordt de ‘autonome route’. Ik zou er graag voor pleiten dat men die meer dan voorheen als een werkelijk reëel alternatief ondersteunt. ton vink

moeilijk, pijnlijk, verdrietig proces is dat veel delijkheid voor het effectueren van de keuze vraagt van alle betrokkenen. Van de hoofd- tot levensbeëindiging en voor het bepalen persoon en van de naasten en latere nabe- van het moment van levensbeëindiging staanden. wordt schriftelijk bij een ander neergelegd. Het is maar de vraag of dit een verantwoor- Toch waren Paul, Jan-Ru, Tom/Bob – ik noem delijkheid is die zich hiervoor leent. ze met respect graag nog eens bij naam – in staat deze verantwoordelijkheid zelf te Artikel 2 lid 2 van de WTL luidt als volgt: ‘In- dragen, daarmee hun autonomie en zelfbe- dien de patiënt van zestien jaren of ouder schikking (hun gereflecteerde zelfbeschik- niet langer in staat is zijn wil te uiten, maar king) onderstrepend – in samenspraak met voordat hij in die staat geraakte tot een rede- hun naasten. lijke waardering van zijn belangen ter zake in staat werd geacht, en een schriftelijke verkla- Hun naasten, ook dat is belangrijk, zullen ze- ring, inhoudende een verzoek om levensbe- ker niet zeggen dat het goed is dat zij dood ëindiging, heeft afgelegd, dan kan de arts aan zijn (in de omstreden casuïstiek artseneutha- dit verzoek gevolg geven. De zorgvuldigheids- nasie wellicht wél), maar zij stierven wel een eisen, bedoeld in het eerste lid, zijn van over- goede dood (anders dan in de omstreden eenkomstige toepassing.’ casuïstiek artseneuthanasie).19 In het begin van deze bijdrage heb ik onder- Conclusie & suggestie scheid gemaakt tussen een rol voor die schrif- De combinatie euthanasie-dementie-autono- telijke verklaring als ‘ondersteuning’ van, dan mie is dus wel degelijk mogelijk, in de vorm wel als ‘vervanging’ van, het mondelinge vervan zelfeuthanasie. Maar daar hangt wel een zoek om levensbeëindiging. serieus prijskaartje aan: tijd van leven. Niet iedereen is bereid en in staat om die prijs te Hoe moet je de zinsnede dat de patiënt ‘niet betalen en niemand is ertoe verplicht.20 langer in staat is zijn wil te uiten’ lezen? Heeft een patiënt met gevorderde dementie geen Bij artseneuthanasie speelt artikel 2 lid 2 van wil of ‘wil meer’? Dat lijkt me twijfelachtig. En de WTL dat betrekking heeft op de schriftelij- kan hij die niet meer uiten? Dat lijkt me even- ke verklaring een dubieuze rol, met name als eens twijfelachtig. Het is een andere wil, niet het gaat om de combinatie van euthanasie meer de wil van de persoon die hij of zij vroe- en dementie, dementie die dan inmiddels ger, voor de gevorderde dementie, was. Ak- vergevorderd is. Dat heeft het vanaf het begin koord. Maar die persoon bestaat niet meer. (Ik gedaan op een tamelijk banaal vlak, namelijk heb nog nooit gehoord van een demen- door de suggestie van schijnzekerheid. ‘Ik heb tie-clausule bij een wilsverklaring waarin als het opgeschreven, dus nu heb ik het geregeld motief werd gebruikt ‘als ik geen wil meer en gaat de dokter het doen (als ik m’n kinde- kan uiten’.) ren niet meer herken, als ik naar het verpleeghuis moet, enzovoort).’ Dit lijkt mij een andere situatie dan die van de spreekwoordelijke patiënt met vergevor- Dubieus op een serieuzer niveau is het ver- derde kanker (of een andere aandoening, be- wijt dat aan de invuller van deze schriftelijke roerte of ongeval) die het bewustzijn verliest verklaring daarom gemaakt kan worden. Wat of in quasi-coma raakt en in die omstandig- 56 die doet is namelijk, gebruikmakend van de heden inderdaad ‘niet langer in staat is zijn schriftelijke verklaring een verantwoordelijk- wil te uiten’. heid letterlijk ‘wegschrijven’. De verantwoor- euthanasie, dementie, autonomie

Artikel 2 lid 2 WTL zegt verder ‘dan kan de arts aan dit verzoek gevolg geven’. Kan. Is het dan niet verstandig om, tegen de achtergrond van de boven besproken omstreden casuïstiek, in het kader van een verzoek om artseneuthanasie bij dementie dit artikel 2 lid 2 anders te lezen dan nu gebruikelijk, namelijk als verwijzend naar de mogelijkheid van een afge- legde schriftelijke verklaring niet als vervanging van een mondeling verzoek maar als ondersteuning daarvan?

Dat bevordert ook de logica van de laatste zin ‘De zorgvuldigheidseisen (uiteraard – dat is juist hier van belang – correct geformuleerd), bedoeld in het eerste lid, zijn van overeenkomstige toepassing.’

19 Op die ‘goede dood’ ga ik elders in: Ton Vink (2016). Zie ook noot 13. 20 Dit verwijst naar een van de niet te beantwoorden vragen die ook gesteld werden in: ZonMw (2014) 57 maar (heel begrijpelijk) zonder antwoord bleef in de daaropvolgende kennissynthese: ZonMw (2014), p. 96. ton vink

bronnen

Literatuur Vink (2016) T. Vink, ‘Self-Euthanasia, the Dutch Experience: Effting (2017) In Search for the Meaning of a Good Death or M. Effting, ‘En opeens was het moment voorbij’, Eu Thanatos’, Bioethics 2016; 30 (9) Volkskrant, 6 januari 2017 Vink (2017) Eykman (2014) T. Vink, Een Goede Dood. Euthanasie gewikt M. Eykman, Liever Goed Sterven. Dit verhaal en gewogen, Klement, 2017 moet verteld worden, 2014 ZonMw (2014-A) Hume (1738) ZonMw, Kennisagenda. Ouderen en het zelf- D. Hume, A Treatise of Human Nature, 1738 gekozen levenseinde, Den Haag, februari 2014

Pos & Chabot (2013) ZonMw (2014-B) D. Pos & B. Chabot, Sterven in eigen regie. Oog- ZonMw, Kennissynthese. Ouderen en het zelf- getuigen, 2013,

Reerink (2012) Kamerstukken A. Reerink, ‘De vrouw die niet meer wist dat ze dood wilde’, NRC Handelsblad, 4 februari 2012 Kamerstukken II 2015-2016, 32647, nr. 50, blg-647095 Handreiking Schriftelijk Euthana- Rosens (2009) sieverzoek (artsenversie), december 2015 N. Rosens, Voor ik het vergeet…, 2009 Kamerstukken II 2015-2016, 32647, nr. 50, Smit & Van Gelder (2013) blg-647097 Handreiking schriftelijk euthana- H. Smit & H. Van Gelder, Wils verklaring. De sieverzoek (publieksversie), januari 2016 alzheimerepidemie en het recht op zelfbeschikking, aquaZZ, Arnhem, 2013 RTE-oordelen Vink (2008-A) T. Vink, Zelf over het levenseinde beschikken. ‘De oordelen van vóór 31-12-2011 zijn te vinden De praktijk bekeken, Damon, Budel, 2008 in de jaarverslagen (met casusnummers). Alle oordelen ná 31-12-2011 zijn te vinden op de web- Vink (2008-B) site van de RTE’s, onder ‘Uitspraken & Uitleg’: T. Vink, ‘’t Is geen euthanasie, ’t is geen zelf- Magazine nr. 436, 15 november 2008 Oordeel 2011-60 (als casus 7 opgenomen in Vink (2013) jaarverslag 2011) T. Vink, Zelfeuthanasie. Een zelfbezorgde goede Oordeel 2016-38 dood onder eigen regie. Budel, Damon, 2013 Oordeel 2016-62 58 Oordeel 2016-85 euthanasie, dementie, autonomie

59 60 Bereik van de wet

• Ottilie Meijer 15 jaar WTL en de (on)mogelijkheid van euthanasie bij de wilsbekwame 12-minner • Johan Legemaate Een verzoek om levensbeëindiging van een psychiatrische patiënt • Willie Swildens-Rozendaal Voltooid leven: waar een wil is... • Theo Matthijssen Euthanasie bij gevorderde dementie: een lijdensweg?

61 over de auteur

Ottilie Meijer

O.A. (Ottilie) Meijer (1990) is gezondheidsrechtadvocaat bij Nysingh advocaten-notarissen. Sinds haar studie (gezondheidsrecht en wijsbegeerte van het recht) houdt zij zich bezig met de juridische, rechtsfilosofische en ethische aspecten van euthanasie en actieve levens- beëindiging in het algemeen en in het bijzonder bij kinderen tussen 1 en 12 jaar oud. Eerder verscheen van haar hand het artikel ‘Wilsbekwaam maar te jong? Over euthanasie bij wilsbekwame kinderen jonger dan 12’ (Tijdschrift voor het Gezondheidsrecht 2016; 40: 466-477)

62 15 jaar wtl en de (on)mogelijkheid van euthanasie bij de wilsbekwame 12-minner

15 jaar WTL en de (on)mogelijkheid van euthanasie bij de wilsbekwame 12-minner

Vijftien jaar geleden, op 1 april 2002, trad de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL) in werking. Dit wetsjubileum vraagt om een terug- en vooruitblik. Welke ontwikkelingen hebben zich voorgedaan en welke discussies spelen op dit moment? In deze bijdrage sta ik stil bij de waardering van de huidige wet door de Nederlandse bevolking. De werkingssfeer van de WTL is ruim, maar tegelijkertijd beperkt. Zo is deze niet van toepassing op wilsbekwame minderjarigen jonger dan 12 (hierna: de wilsbekwame 12-minner). Ik bespreek in deze bijdrage hoe de beroepsgroep, de politiek en de Nederlandse bevolking hierover denken en of te verwachten is dat de WTL vóór zijn volgende jubileum wel op de wilsbekwame 12-minner van toepassing zal zijn.

Uitgangspunt van euthanasie: verbod Interpretatieruimte van de euthanasiewet Ook anno 2017 is uitvoering geven aan een De tekst van de WTL heeft de afgelopen vijftien euthanasieverzoek1 – althans in beginsel – ver- jaar geen inhoudelijke wijzigingen onder- boden en strafbaar. Dit volgt uit het eerste lid gaan. Na de lange totstandkomingsgeschiede- van artikel 293 van het Wetboek van Straf- nis is men (mijns inziens terecht) voorzichtig recht.2 Wanneer een arts evenwel in overeen- met het aanpassen van de (zorgvuldig gefor- stemming met de (bepalingen in de) WTL han- muleerde) bepalingen. Een noodzaak voor delt, wordt de strafbaarheid weggenomen. In wetswijzigingen is er in veel gevallen ook niet de praktijk vormt deze ontsnappingsroute het omdat de wet (en dan met name de in artikel uitgangspunt. De afgelopen vijftien jaar heeft 2 lid 1 sub a-f geformuleerde zorgvuldigheids- het Openbaar Ministerie in meerdere gevallen eisen) ruimte laat voor inkleuring en interpre- onderzoek gedaan naar een uitgevoerde tatie in overeenstemming met maatschappe- euthanasie, het besloot echter nooit tot straf- lijke ontwikkelingen. Het vereiste (ondraaglijk vervolging.3 Ook de enkele tientallen gevallen4 en uitzichtloos) lijden van een patiënt is bij- die de Regionale Toetsingscommissies Eutha- voorbeeld breed uitlegbaar. nasie (RTE’s) de afgelopen jaren als onzorgvuldig betitelden, leidden (dus) niet tot strafver- De interpretatieruimte is evenwel niet onbe- volging. Het Openbaar Ministerie was het óf perkt. Niet alle (politieke en maatschappelij- niet met het onzorgvuldigheidsoordeel eens,5 ke) geopperde verruimingen van de euthana- óf achtte vervolging op andere gronden niet siemogelijkheden kunnen in de huidige WTL opportuun.6 gelezen worden. Sommige verruimingen van

1 Waar in deze bijdrage over euthanasie wordt gesproken, moet eveneens hulp bij zelfdoding worden gelezen. 2 NB: voor hulp bij zelfdoding geldt ditzelfde, dan evenwel geregeld in artikel 294 Sr. 3 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 63. 4 Over de periode 2012-2016 gaat het in totaal om 33 gevallen, op ca. 20.000 overlijdens. Onwuteaka- Philipsen et al (2017), p. 68 en pp. 27-28. 63 5 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 75. 6 Zie voor de afwegingen die het OM hierin maakt onder meer: OM (2017). ottilie meijer

de euthanasiepraktijk behoeven een of meer- derde het eens. Dit tegenover 57 procent in dere wetswijzigingen. Te denken is aan de – 2010.11 Voornoemde cijfers bevestigen de posi- verderop te bespreken – euthanasie bij min- tieve waardering van de wet. derjarigen onder de 12. Euthanasie verricht door niet-artsen (zoals soms geopperd bin- Van de wet wordt de laatste jaren (verhou- nen de voltooid leven-discussie7) lijkt zelfs een dingsgewijs) ook iets vaker gebruikgemaakt. geheel eigen wet te behoeven, omdat de arts Van alle overledenen in 2015 is in 4,5 procent nu eenmaal normadressaat van de WTL is. het leven door euthanasie beëindigd: het hoogst geregistreerde percentage ooit.12 Ter Evaluaties – Nederlanders positief over de vergelijking: in 2010 ging het om 2,8 procent WTL van alle overlijdensgevallen. Onveranderd is De WTL is inmiddels driemaal geëvalueerd. De overigens dat de overgrote meerderheid van centrale vraag bij de wetsevaluaties is of de de gehonoreerde euthanasieverzoeken pati- wet zijn doelen bereikt, waarbij als te berei- ënten met kanker (67 procent) of een andere ken geldt: het bevorderen van rechtszekerheid lichamelijke aandoening (21 procent) betreft.13 voor alle betrokkenen, het vergroten van de In die gevallen is doorgaans redelijk evident zorgvuldigheid van levensbeëindigend han- of aan de voorwaarden voor euthanasie (de delen door artsen, het bieden van een ade- ‘zorgvuldigheidseisen’ zoals genoemd in arti- quaat kader aan artsen om verantwoording kel 2 WTL) is voldaan. Hoewel euthanasie wel- af te leggen over hun handelen en het bevor- licht voor enkele subgroepen (bijvoorbeeld deren van transparantie en maatschappelijke bepaalde geloofsgroepen) ook in die gevallen controle.8 Iedere wetsevaluatie bestaat uit ondenkbaar is, staat de wenselijkheid lande- drie onderdelen: juridisch onderzoek, prak- lijk gezien niet (meer) ter discussie. tijkonderzoek en evaluatie van het functioneren van de RTE. Daarnaast worden in iedere Normalisatie? wetsevaluatie cijfers gepresenteerd ten aan- Dat euthanasie niet als abnormaal wordt gezien van de bekendheid met en opinie over zien, kwam de afgelopen jaren onder meer euthanasie onder de Nederlandse bevolking. tot uitdrukking in discussies ten aanzien van de mogelijkheid tot orgaandonatie na eutha- De derde (en meest recente) wetsevaluatie nasie.14 Mits niet gehinderd door medische kwam mei 2017 gereed. In deze wetsevaluatie redenen (zoals in geval van kanker), moest komt naar voren dat de kennis van de Neder- orgaandonatie ook een optie zijn voor wie landse bevolking over de regelgeving in grote door euthanasie overlijdt. Deze mogelijk is lijnen behoorlijk goed is, maar dat op specifie- gerealiseerd en sinds 2012 heeft er bij 28 over- ke details misverstanden heersen. Het gaat lijdensgevallen na euthanasie, orgaandona- daarbij bijvoorbeeld over de onduidelijkhe- tie plaatsgevonden. Dit voorjaar werd zelfs den over de weging van een schriftelijke wils- de richtlijn ‘Orgaandonatie na euthanasie’ verklaring, maar ook over de vraag op welke uitgebracht.15 Ondanks voornoemde ontwik- situaties de WTL wél en niet van toepassing is. kelingen blijft euthanasie niet-normaal me- Van de Nederlandse bevolking vindt 88 pro- disch handelen.16 Hoewel de Wet geneeskun- cent het een goede zaak dat euthanasie (met dige behandelingsovereenkomst (WGBO) inachtneming van de wettelijke zorgvuldig- aanvullende werking op de WTL heeft, is een heidseisen) mogelijk is.9 Ruim driekwart geeft afspraak tot euthanasieverlening géén (be- aan zich te kunnen voorstellen ook zelf ooit handelings)overeenkomst in de zin van de 64 van de WTL gebruik te maken.10 Met de stel- WGBO. Euthanasie is ook nog altijd géén ling dat ieder mens desgewenst een recht op recht van de patiënt en evenmin een plicht euthanasie moet hebben, was in 2016 twee voor de arts. 15 jaar wtl en de (on)mogelijkheid van euthanasie bij de wilsbekwame 12-minner

Euthanasie in de ‘moeilijke gevallen’ een doodswens die geen medische compo- Waar de overgrote meerderheid van de Ne- nent heeft, de voltooid leven-problematiek. derlanders van mening is dat euthanasie bij Vooral dit laatste vraagstuk is door een aan- ernstige ziekten als kanker een optie moet tal politieke partijen in de aanloop van de zijn en een overgrote meerderheid van de art- verkiezingen van maart jl. en ook in de onder- sen in die gevallen tot honorering van zo’n handelingen over de kabinetsformatie als verzoek bereid blijkt,17 zijn er situaties waarin heet hangijzer opgeworpen. In het navolgen- dit anders ligt. Het zijn deze (‘moeilijke’) ge- de ga ik in op de huidige situatie en discussie vallen waar de maatschappelijke discussie ten aanzien van minderjarigen jonger dan 12, zich op toespitst. waarbij ik mij beperk tot de wilsbekwame minderjarigen. Twijfels en discussie komen op in geval van euthanasie bij psychiatrische patiënten en Euthanasie bij wilsbekwame minderjarigen dementerenden. Men vraagt zich af of het wel <12 jaar wenselijk is om in die gevallen de WTL van In de WTL zijn ten aanzien van minderjarigen toepassing te verklaren. Botsende beginselen specifieke, aanvullende bepalingen opgeno- zijn die van autonomie (met als opgeworpen men (artikel 2 leden 3 en 4). Er is onderscheid vraag: ‘in hoeverre is iemand (nog) tot zelfbe- gemaakt tussen minderjarigen van 16 tot 18 schikking in staat?’), barmhartigheid (‘is ook jaar, minderjarigen van 12 tot 16 jaar en min- niet deze vorm van lijden dusdanig dat dit be- derjarigen onder de 12. Deze laatste groep ëindigd moet kunnen worden?’) en de be- wordt niet in de wet genoemd, waardoor de schermwaardigheid van het leven (‘waar WTL op hen niet van toepassing is. Dit bete- houdt die beschermwaardigheid op en hoe kent dat de strafuitsluitingsgrond genoemd verhoudt deze zich tot de wens waardig te in lid 2 van artikel 293 Wetboek van Strafrecht mogen sterven?’). In meer juridische zin zegt eveneens komt te vervallen. Euthanasie is men dan dat de weloverwogenheid en vrijwil- niet mogelijk, óók niet wanneer aan alle zorg- ligheid van het verzoek ter discussie staan (lid vuldigheidseisen van de wet is voldaan. Geeft 1 sub a van artikel 2 WTL). Of dat niet duidelijk de arts in een dergelijk geval toch gevolg aan is of sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos een verzoek om levensbeëindiging, dan be- lijden (lid 1 sub b van artikel 2 WTL). gaat hij een misdrijf. De strafbaarheid kan slechts worden weggenomen bij een ge- Er gaan daarnaast stemmen om op de slaagd beroep op een conflict van plichten reikwijdte van de WTL te verbreden en de wet (overmacht ex artikel 40 Wetboek van Straf- van toepassing te laten zijn op bijvoorbeeld recht). De arts zal zich echter niet bij een toet- wilsbekwame 12-minners en personen met singscommissie, maar direct ten overstaan

8 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 28. 9 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 82. 10 Preciezer : 76%, Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 82. 11 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 82. 12 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 94. 13 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 101. 14 Zie onder meer Dijk (2011). Voor een juridische benadering van deze discussie, zie: Sijmons (2013). 15 Nederlandse Transplantatie Stichting (2017). 65 16 Leenen (2014), p. 100 & HR, 21 oktober 1986, ECLI:NL:HR:1986:AC9531. 17 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 102. ottilie meijer

van het Openbaar Ministerie of – bij vervol- ten aanzien van het eigen levenseinde te ne- ging – de strafrechter moeten verantwoor- men. De twaalfjaargrens is volgens deze art- den. Een extra hoge drempel voor de betref- sen (alsmede de patiëntjes en hun ouders) te fende arts dus. willekeurig en een vorm van leeftijdsdiscri- minatie.22 Ontstaan van de leeftijdsgrens in de WTL Dat euthanasie (in de zin van de WTL) voor de Dat ook kinderen jonger dan 12 goed in staat wilsbekwame 12-minner geen optie is, komt kunnen zijn over hun levenseinde te beslis- doordat de wetgever het bij de totstandko- sen, is inmiddels door wetenschappelijk on- ming van de WTL onwaarschijnlijk achtte dat derzoek bevestigd.23 Wilsbekwaamheid werd het benodigde oordeelsvermogen (de wilsbe- hierbij vastgesteld aan de hand van de vraag kwaamheid) ten aanzien van een dergelijke of kinderen in staat waren tot ‘understan- beslissing bij hen aanwezig kon zijn.18 Een ver- ding, appreciation, reasoning & expressing a zoek van een 12-minner zou daardoor a priori choice’.24 Een binnen het AMC door kinder- niet voldoen aan zorgvuldigheidseisen (bij psychiater Hein gehouden (promotie)onder- wilsonbekwaamheid loopt men immers al zoek wees uit dat de gemiddelde leeftijd vast op artikel 2 lid 1 sub a: de vereiste vrijwil- waarop het gemiddelde kind wilsbekwaam lig- en weloverwogenheid van het verzoek). is, 11 jaar en 2 maanden is.25 Dit is dus tien maanden eerder dan het wettelijk uitgangs- Voornoemd oordeel is in zekere zin opmerke- punt. Hein signaleerde uitschieters ten aan- lijk, omdat eind jaren tachtig van de vorige zien van het gemiddelde, waarbij de onder- eeuw juist door zowel de Staatscommissie grens voor het bereiken van wilsbekwaamheid Euthanasie (1985) als de Gezondheidsraad op 9 jaar en 6 maanden lag.26 Kinderen zijn (1987) werd overwogen dat een euthana- over het algemeen dus al iets vóór hun siewet géén leeftijdsgrenzen zou moeten twaalfde wilsbekwaam en op dat moment in kennen. Zo overwoog de Staatscommissie dat staat om beslissingen over het eigen leven- ‘uit het feit dat een kind niet handelingsbe- seinde te nemen. kwaam is, niet zonder meer kan worden afgeleid dat bij hem ook feitelijk inzicht ontbreekt Standpunten NVK en politiek omtrent de belangen, die in het concrete ge- Naar aanleiding van signalen van haar leden, val in het geding zijn, en in de draagwijdte deed ook het Nederlandse Vereniging voor van een eventueel te nemen besluit’.19 Bij de Kindergeneeskunde (NVK) onderzoek naar dit totstandkoming van de WTL lag er inmiddels onderwerp. De NVK nam op 19 juni 2015 (na echter andere gezondheidsrechtelijke wetge- bijna anderhalf jaar van onderzoek) stelling: ving waarin leeftijdsgrenzen zijn opgeno- niet de leeftijd van het kind, maar de mate men.20 De belangrijkste daarvan is de WGBO, van wilsbekwaamheid moet als uitgangs- die aanvullende werking op de WTL heeft. 21 punt gelden bij de beoordeling van een eu- De wetgever besloot in de euthanasiewetge- thanasieverzoek.27 ving bij die leeftijdsgrenzen aan te sluiten. Met dit NVK-standpunt werd het belang van Twaalfjaargrens arbitrair een regeringsstandpunt ten aanzien van dit Hoewel vanuit juridisch oogpunt begrijpe- onderwerp evident.28 Wat volgde was bijna lijk, levert deze beslissing in de praktijk soms een jaar van onderzoek en advisering middels schrijnende situaties op. Kinderartsen mel- position papers29 en rondetafelgesprekken. 66 den gevallen van ongeneeslijk zieke kinderen Op 22 april 2016 volgde het regeringsstand- die erg lijden (pijn/benauwdheid/angst) en punt: het schrappen van de leeftijdsgrenzen in hun visie zeer wel in staat zijn beslissingen in de WTL zit er voorlopig niet in. De bestaan- 15 jaar wtl en de (on)mogelijkheid van euthanasie bij de wilsbekwame 12-minner

de juridische noodoplossing (het ‘over- het onderwerp hiervan de oorzaak is. Het machtsartikel’ 40 Wetboek van Strafrecht) zou beeld in de media is toch snel dat kinderen kinderartsen voldoende mogelijkheden bie- koste wat kost moeten leven.31 Het ‘kinder- den. De minister gaf aan het probleem serieus moordenaar-verwijt’ is, in ieder geval door te nemen, maar er volgde geen juridische ac- buitenlandse media, snel gemaakt.32 Naar tie. Volstaan werd met het inrichten van een alle waarschijnlijkheid speelt ook het feit dat steunpunt voor kinderartsen die vragen heb- het in de praktijk om een zeer beperkt aantal ben rondom levenseinde en het financieren kinderen zal gaan een rol. Ter indicatie: tus- van onderzoek (voor ca. € 400.000,-).30 sen 2002 en 2016 heeft slechts zesmaal een euthanasie plaatsgevonden bij een minderja- Politieke standpunt te politiek? rige, waarbij slechts eenmaal bij een 12-jari- In de politiek is sedertdien weinig tot geen ge.33 Dit maakt het probleem voor de enkeling aandacht meer aan het probleem besteed. natuurlijk niet minder schrijnend. Bovendien Het lijkt er sterk op dat de gevoeligheid van komt het onderwerp in gesprekken met kin-

18 Kamerstukken II 1998-1999, 26 691, nr. 3 (WTL, Memorie van Toelichting), p. 12. 19 Staatscommissie Euthanasie (1985), pp. 89-90. 20 Dat er een bewuste keuze is gemaakt voor het hanteren van leeftijdsgrenzen in het recht, blijkt uit de vele rapporten en adviezen die tussen de jaren 70 en 90 van de vorige eeuw zijn verschenen. In sommige werd geadviseerd geen leeftijdsgrenzen op te nemen: Raad voor het Jeugdbeleid (1988), in andere werd juist aanbevolen leeftijdsgrenzen te hanteren: Wiarda (1971). 21 Naast de WGBO gaat het om: Wet bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen, Wet op de orgaandonatie, Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen, Wet donorgegevens kunst- matige bevruchting. 22 Brand (2006); Brand (2014). 23 Het onderzoek was specifiek op de wilsbekwaamheid van jonge kinderen ten aanzien van het mee- doen aan medisch-wetenschappelijk onderzoek. De uitkomsten gelden echter gelijkelijk voor beslissingen ten aanzien van het levenseinde. 24 Hein (2015), p. 16. 25 Hein (2015), p. 76. 26 Hein (2015), p. 76. 27 NVK (2015). 28 Hiertoe verzocht door de PvdA, zie ook: . 29 Ondermeer te vinden via . 30 Kenmerk brief: 851124-142951-PG. 31 Denk bijvoorbeeld aan de consternatie in de media na de recente uitspraak van de Rechtbank Noord-Holland inzake de behandelingsweigering van de wilsbekwame David: Rb Noord-Holland 12 mei 2017, ECLI:NL:RBNHO:2017:3955 en die na de uitspraak van het EHRM in het geval van de Britse baby Charlie: EHRM, 27 juni 2017, no 39793/17. Zie ook IJzerdoorn (2017). 32 Dit overkwam onder meer de opstellers van het Groninger Protocol. Zij werden in buitenlandse media voor ‘kindermoordenaar’ en ‘nazi-arts’ uitgemaakt. Ook buitenlandse politici bemoeiden zich ermee, zo meldde de Italiaanse minister voor parlementsrelaties Giovanardi op de radio: ‘Nazi legislation and Hitler’s ideas are reemerging in Europe via Dutch euthanasia laws and the debate 67 on how to kill ill children.’ Zie ook: Smith (2006) & Coevert (2014). 33 De euthanasie van de 12-jarige vond plaats in 2005, zie jaarverslag RTE’s (2005), pp. 15-16. ottilie meijer

derartsen in oriënterende zin geregeld ter bekwame kinderen jonger dan twaalf jaar in sprake. Weten dat de mogelijkheid tot eutha- aanmerking moeten kunnen komen voor eu- nasie bestaat, geeft de patiënt doorgaans al thanasie als zij daarom vragen’, geeft 40 pro- rust – voor minderjarigen is dit niet anders cent aan het hier (helemaal) mee eens te zijn, dan voor volwassenen. tegenover 29 procent die het hier (helemaal) mee oneens is.38 Iets meer vóór dan tegenge- Het verschil in aandacht tussen de voltooid luiden dus, maar geen overtuigende meer- leven-problematiek en de wilsbekwame derheid.39 Een door de Nederlandse bevolking 12-minner is opmerkelijk. Het is een verschil opgeworpen revolte is daarmee voorlopig dat niet wordt verklaard door eventuele ver- niet te verwachten. schillen in complexiteit. Beide onderwerpen zijn immers complex, zowel inhoudelijk als Conclusie juridisch. De WTL is inmiddels redelijk goed bekend onder de Nederlandse bevolking. De overgrote De wetswijzigingen die ten behoeve van de meerderheid van de Nederlanders vindt het realisering van de voltooid leven-plannen een goede zaak dat de wet er is en dat eutha- moeten plaatsvinden, zijn waarschijnlijk in- nasie mogelijk is. Hoewel formeel nog altijd grijpender dan ten behoeve van de 12-min- strafbaar, is euthanasie redelijk ‘normaal’ ge- ners. Bovendien is óók ten aanzien van de worden. Dit geldt bij uitstek wanneer de ver- voltooid leven-problematiek meer onderzoek zoeker lijdt aan een lichamelijke aandoening nodig. Het betreft ook hier een kwetsbare zoals kanker. Er zijn gevallen waarop de WTL groep (mogelijk zelfs kwetsbaarder dan de nog niet van toepassing is. Een daarvan is de 12-minner). De derde wetsevaluatie bracht minderjarige jonger dan 12. Een groot deel aan het licht dat 62 procent van de specialis- van de kinderartsen ervaart de noodzaak hier ten ouderengeneeskunde zich wel eens door iets aan te veranderen. De politiek en ook de naasten van de patiënt onder druk gezet meerderheid van de Nederlanders ervaart voelt op het gebied van euthanasie.34 Deze die noodzaak nog niet. Dat onderzoek wordt cijfers in combinatie met het negatieve ad- gedaan naar de grootte van en alternatieve vies dat de commissie-Schnabel35 begin 2016 oplossingen voor het probleem, is een goede uitbracht, zouden mijns inziens moeten ma- zaak, een wetswijziging op dit punt zie ik ken dat de terughoudendheid die de politiek vóór het volgende jubileum nog niet plaats- met betrekking tot de 12-minners betracht, in vinden. ieder geval ook voor deze euthanasiediscussie zou moeten gelden.

Visie Nederlandse bevolking De vraag is ten slotte wat de Nederlandse bevolking van mening is over euthanasie bij deze groep minderjarigen. Anno 2016 blijkt bijna de helft (47 procent) van de Nederlan- ders op de hoogte te zijn van het feit dat euthanasie bij minderjarigen jonger dan 12 niet mogelijk is.36 Twintig procent is er daarentegen – ten onrechte – van overtuigd dat 68 euthanasie wél mogelijk is.37 Wanneer de ondervraagden werd gevraagd in hoeverre zij het eens zijn met de stelling ‘ik vind dat wils- 15 jaar wtl en de (on)mogelijkheid van euthanasie bij de wilsbekwame 12-minner

34 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), pp. 106-107. 35 Adviescommissie Voltooid Leven (2016). 36 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 81. 37 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 90. 38 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 91. 39 Overigens ter vergelijk: slechts een kwart van de ondervraagden was vóór euthanasie in het geval van voltooid leven. Dit percentage liep op tot 58% in het geval het een oudere betrof. Van de onder- 69 vraagde artsen achtte 84% euthanasie in geval van voltooid leven (zonder medische grondslag voor het lijden) ondenkbaar, Onwuteaka-Philipsen (2017), pp. 99 & 102. bronnen

Literatuur Nederlandse Transplantatiestichting (2017) Nederlandse Transplantatiestichting, Richtlijn Adviescommissie Voltooid Leven (2016) Orgaandonatie na euthanasie, 2017 Adviescommissie Voltooid Leven, Voltooid leven. Over hulp bij zelfdoding aan mensen die NVK (2015) hun leven voltooid achten, Den Haag, januari Nederlandse Vereniging voor Kindergenees- 2016 kunde (NVK), Standpunt NVK Levensbeëindi- ging kinderen 1-12 jaar: een pleidooi voor on- Brand (2006) derzoek, Utrecht. Het standpunt is te vinden P. Brand, De stoel van God, Nieuw Amsterdam, via , onder Dossier Levenseinde 2006 jonge kinderen

Brand (2014) OM (2017) P. Brand, ‘Kinderen hebben recht op een waar- Openbaar Ministerie (OM), Aanwijzing vervol- dig levenseinde’, Kinderarts en samenleving, gingsbeslissing inzake actieve levensbeëindiging mei 2014 op verzoek (2017A002), Staatscourant 2017/27069, 17 mei 2017 Coevert (2014) A. Coevert, ‘Kinderarts wil euthanasie ook voor Onwuteaka-Philipsen et al (2017) kinderen onder de twaalf toestaan’, NRC Han- B.D. Onwuteaka-Philipsen, J. Legemaate, delsblad, 5 juni 2014 A. van der Heide et al, H. van Delden, K. Evenblij, I. El Hammoud, R. Pasman, C. Ploem, R. Pronk, Van Dijk (2011) S. van de Vathorst en D. Willems, Derde evalua- G. van Dijk, ‘Orgaandonatie na euthanasie: een tie Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek onmogelijke combinatie?’, Medisch Contact, 1 en hulp bij zelfdoding, ZonMW, mei 2017 juni 2011 Raad voor het Jeugdbeleid (1988) Hein (2014) Raad voor het Jeugdbeleid, Jeugd met recht; een I.M. Hein, ‘Jonge kinderen kunnen ook wilsbe- perspektief voor de rechtspositie van minderjari- kwaam zijn’, Kinderarts en Samenleving (NVK), gen, Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid mei 2014 en Cultuur, Rijswijk, 1988

Hein (2015) RTE’s (2005) I.M. Hein, Children’s competence to consent to Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, medical treatment of research, 2015 jaarverslag 2005

Van IJzerdoorn (2017) Sijmons (2013) P. van IJzerdoorn, ‘Artsen willen Britse baby J. Sijmons, ‘Beschikken over organen na over- Charlie laten sterven, tot woede van ouders, lijden: organen als collectieve nalatenschap?’, Trump en paus’, Volkskrant, 4 juli 2017 NTBR 2013/30

Leenen et al, (2014) Smith (2006) 70 H.J.J. Leenen et al, Handboek gezondheidsrecht, W.J. Smith, ‘Killing Babies, Compassionately, The zesde druk, Boom Juridische Uitgevers, 2014 Netherlands follows in Germany’s footstep’, The Center for Bioethics and Culture, 20 maart 2006 Staatscommissie Euthanasie (1985) H.J.M. Jeukens & G. Paulides, Rapport van de Staatscommissie Euthanasie, 1985

Wiarda (1971) J. Wiarda, Rapport van de commissie voor de herziening van het Kinderbeschermingsrecht, Den Haag: Staatsuitgeverij 1971

Jurisprudentie

HR, 21 oktober 1986, ECLI:NL:HR:1986:AC9531 Rb Noord-Holland, 12 mei 2017, ECLI:NL:RB- NHO:2017:3955 EHRM, 27 juni 2017, no 39793/17

Kamerstukken

Kamerstukken II 1998-1999, 26 691, nr. 3 (WTL, Memorie van Toelichting)

71 over de auteur

Johan Legemaate

Johan Legemaate (1958) was van 1991 tot 2010 als jurist werkzaam bij de KNMG, en in die periode nauw betrokken bij de rechts- en beleidsontwikkelingen inzake euthanasie. Sinds 2010 is hij als hoogleraar gezondheidsrecht verbonden aan het AMC en de juridische faculteit van de UvA. Hij was als onderzoeker betrokken bij de tweede en de derde evaluatie van de WTL en hij publiceert regelmatig over de juridische aspecten van levenseindebeslissingen.

72 een verzoek om levensbeëindiging van een psychiatrische patiënt

Een verzoek om levensbeëindiging van een psychiatrische patiënt

Het 15-jarig bestaan van de Wet Toetsing Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna de WTL) vindt plaats zo’n 45 jaar nadat in Nederland de eerste euthanasiezaak voor de rechter is gekomen. Wie denkt dat deze lange periode heeft geleid tot een inmiddels stabiele en weinig bediscussieerde euthanasiepraktijk, komt bedrogen uit. De discussies over levensbeëin- digend handelen lijken eerder toe- dan af te nemen, zowel onder artsen als in de politiek en de samenleving als geheel.

Daarbij gaat het om discussies en ontwikke- beëindiging van psychiatrische patiënten lingen die soms tegen elkaar in lijken te wer- volgens een uitspraak van de Hoge Raad uit ken. Dat is bijvoorbeeld het geval met betrek- 1994 met ‘uitzonderlijk grote behoedzaam- king tot verzoeken om levensbeëindiging van heid’ op te treden.4 Deze norm houdt verband patiënten met een psychiatrische aandoe- met het gegeven dat de doodswens van een ning.1 Enerzijds lijkt het maatschappelijk psychiatrische patiënt een uiting kan zijn van draagvlak voor het inwilligen van verzoeken zijn psychische stoornis en betekent volgens van patiënten met een psychische stoornis de vaste ‘jurisprudentie’ van de RTE’s dat met toe te nemen, en zie we een stijging van het name de zorgvuldigheidseisen inzake het aantal gemelde gevallen, anderzijds is in de verzoek (vrijwilligheid, wilsbekwaamheid) en beroepsgroep van psychiaters nog steeds van het ontbreken van een redelijke andere op- grote terughoudendheid sprake en wijzen lossing ‘extra aandacht’ behoeven.5 sommige psychiaters hulp bij zelfdoding ook categorisch af. In deze bijdrage ga ik nader in Een in 2009 aangescherpte richtlijn ‘omgaan op de ontwikkelingen die zich hebben voor- met het verzoek om hulp bij zelfdoding door gedaan ten aanzien van hulp bij zelfdoding patiënten met een psychiatrische stoornis’ in de psychiatrie.2 van de Nederlandse Vereniging voor Psychia- trie (NVvP) stelt verdergaande eisen aan de Ontwikkelingen consultatie dan de WTL.6 De NVvP-richtlijn In het kader van de tweede evaluatie van de spreekt een voorkeur uit voor een consultatie WTL, die gereedkwam in 2012, werd al gecon- door twee onafhankelijke artsen: ‘Daarbij stateerd dat met betrekking tot verzoeken verdient het de aanbeveling een eerste con- om levensbeëindiging van psychiatrische pa- sulent te vragen die in het bijzonder experti- tiënten specifieke eisen gelden.3 Zo dient de se heeft op het gebied van de psychiatrische arts met betrekking tot verzoeken om levens- stoornis van de patiënt. Een tweede consu-

1 Legemaate (2014), pp. 671-675. 2 Deze tekst is ontleend aan de in mei 2017 verschenen derde evaluatie van de WTL: Onwuteaka- Philipsen et al (2017). 3 Van der Heide et al (2012), p. 54. 4 Hoge Raad 21 juni 1994, ECLI:NL:HR:1994:AD2122 (Chabot). 73 5 RTE’s (2008), pp. 5-8. 6 NVvP (2009). johan legemaate

lent kan vervolgens meer in algemene zin de euthanasie en psychiatrie.11 In een reactie op zorgvuldigheidseisen toetsen waarbij de uit- het verslag daarvan accentueerde de minister komsten van de eerste consulent betrokken nog eens de vereiste van de extra behoed- kunnen worden met betrekking tot de uit- zaamheid en de betekenis van de NVvP-richt- zichtloosheid van het lijden.’7 lijn uit 2009. Ook meldde zij dat de Levensein- dekliniek het protocol voor het traject bij In de literatuur werd verdedigd dat in geval- psychiatrische patiënten had aangescherpt, len waarin de arts de patiënt al erg lang kent, naar aanleiding van een casus waarin de RTE de door de NVvP-richtlijn genoemde vereiste het handelen van de arts van de Levenseinde- van consultatie door twee onafhankelijke kliniek als ‘onzorgvuldig’ beoordeelde.12 ‘Zo artsen weinig toegevoegde waarde heeft en kiest de Levenseindekliniek er nu voor om onnodig belastend is voor de patiënt. Dit on- standaard een psychiater aan een multidisci- derdeel van de richtlijn zou vooral het gevolg plinair overleg te laten deelnemen als er een zijn van koudwatervrees onder psychiaters psychiatriecasus wordt besproken. Daarnaast bij het reageren op verzoeken van psychiatri- laat de arts altijd een second opinion door sche patiënten om hulp bij zelfdoding.8 In de een onafhankelijke psychiater uitvoeren, periode 2007-2012 kwam ook uit andere bij- naast de reguliere SCEN-arts. Zo nodig laat dragen aan de discussie vanuit de psychiatri- men een psychiater een dossierbeoordeling sche beroepsgroep de opvatting naar voren doen en daarvan een verslag aan het dossier dat met betrekking tot het onderwerp hulp toevoegen.’13 In het verlengde hiervan wees de bij zelfdoding in de psychiatrie, vanuit de be- minister tijdens een Kamerdebat in novem- roepsgroep te krampachtig werd gereageerd. ber 2014 op het belang van psychiatrische Gepleit werd, ook vanuit de psychiatrische deskundigheid, zowel bij de arts die als consu- beroepsgroep zelf, voor een ruimhartiger be- lent optreedt als bij de beoordeling van de nadering. In 2013 constateerde de psychiater zaak door de RTE.14 Stärcke, waarnemend geneesheer-directeur van GGZ inGeest: ‘Psychiaters die altijd heel Behoedzaam huiverig voor euthanasie waren, zijn er an- Op basis van een analyse van de oordelen van ders over gaan denken.’9 In 2015 installeerde de RTE’s concludeerde Den Hartogh in mei de NVvP een commissie die een herziening 2015 dat er binnen de commissies een gebrek van de richtlijn uit 2009 moet voorbereiden. aan uniformiteit was bij het toetsen van mel- Deze herziening zal naar verwachting eind dingen over hulp bij zelfdoding in de psychia- 2017 gereed zijn. trie, zowel waar het ging om de beoordeling van de inhoudelijke zorgvuldigheidseisen als In 2014 was er de nodige politieke aandacht om de vereiste specifieke deskundigheid bij voor het verlenen van hulp bij zelfdoding aan uitvoerend arts en consulent.15 De in dezelfde psychiatrische patiënten, mede naar aanlei- periode verschenen Code of Practice van de ding van de stijging van het aantal gemelde RTE’s streeft er onder meer naar om die uni- gevallen bij de RTE’s (van 2 in 2010 tot 42 in formiteit juist te bevorderen. In dit document 2013) en de berichtgeving over het inwilligen springen waar het gaat om euthanasie in de van dergelijke verzoeken door de Levensein- psychiatrie twee dingen in het oog. Het eer- dekliniek. In een brief aan de Tweede Kamer ste is dat de RTE’s in het geval van psychiatri- uit februari 2014 wees de minister van VWS sche patiënten ‘grote behoedzaamheid’ van op de toegenomen bereidheid onder artsen de arts vragen. Deze formulering is iets min- 74 om hulp bij zelfdoding aan psychiatrische pa- der strikt dan de ‘uitzonderlijk grote behoed- tiënten te verlenen.10 Nadien organiseerde de zaamheid’ waarover de Hoge Raad in 1994 Tweede Kamer een openbare hoorzitting over sprak. Deze tekstuele aanpassing kan worden een verzoek om levensbeëindiging van een psychiatrische patiënt

opgevat als een reactie op de ontwikkelingen mogen worden verricht door een behande- sinds de jaren negentig van de vorige eeuw: lend arts. Om een dergelijk verzoek goed te verzoeken van psychiatrische patiënten ver- kunnen beoordelen is het immers nodig dat eisen nog steeds extra behoedzaamheid van de arts de patiënt goed kent. Naar de mening de arts, maar zijn thans niet meer zo ‘uitzon- van Den Hartogh zouden de RTE’s een afwij- derlijk’ als de Hoge Raad in 1994 aannam. king van deze norm alleen moeten accepteren als de meldend arts daarvoor goede redenen Daarnaast wordt over de consultatie in de kan aanvoeren.17 Den Hartogh wijst er zelf op Code of Practice opgemerkt: ‘De arts moet dat de RTE’s de voorwaarde van een behande- naast de reguliere consulent die een oordeel lend arts in de beginjaren van de WTL wel stel- geeft over alle zorgvuldigheidseisen (…) ook den, maar daarna hebben laten varen. De een onafhankelijke psychiater raadplegen, ter Vries en Van Wijmen stellen vraagtekens bij beoordeling van de wilsbekwaamheid ter zake deze voorwaarde.18 van het verzoek en de uitzichtloosheid van het lijden van de patiënt. Om onnodige belasting Ook in de internationale literatuur kwam kri- van de patiënt te voorkomen, kan de optie van tiek op de Nederlandse praktijk van hulp bij een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is zelfdoding in de psychiatrie en op de wijze de voorkeur hebben.’16 Deze formulering sluit waarop de RTE’s meldingen van dergelijke ge- aan bij de door de minister in november 2014 vallen beoordeelden. Kim e.a. concludeerden geuite opvattingen en bij de NVvP-richtlijn uit op basis van een analyse van de zaken uit de 2009, maar laat in het geval van een SCEN-arts periode 2011-2014 dat de RTE’s de neiging die over psychiatrische deskundigheid be- hadden de mening van de meldend arts te schikt ook ruimte voor het inschakelen van volgen, ook in gevallen waarin er verschil van slechts één consulent. In de genoemde publi- mening was tussen de betrokken artsen.19 Zij catie uit mei 2015 betoogde Den Hartogh vroegen zich af ‘whether the system provides voorts dat uit de vereiste behoedzaamheid sufficient regulatory oversight’. In een com- ook voortvloeit dat hulp bij zelfdoding bij een mentaar op deze bevindingen wijst de Ameri- psychiatrische patiënt in beginsel alleen zou kaanse psychiater Appelbaum op de beper-

7 NVvP (2009), p. 45. 8 Zie het voorstel van Polak en een zestal reacties daarop in Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2011, pp. 800-813 en pp. 900-908. Voorts: Boer & Oei (2011), pp. 543-550. 9 Interview met P. Stärcke in Relevant 2013, nr. 2, pp. 5-7. 10 Kamerstukken II, 2013/14, 32647, nr. 20, p. 2. 11 Zie . 12 Volgens de commissie bestond twijfel over de weloverwogenheid van het verzoek van patiënte en over de vraag of er nog behandelopties waren. Bovendien had de uitvoerend arts noch de consulent psychiatrische deskundigheid, zodat een deskundige had moeten worden geraadpleegd die wel over die expertise beschikte. Zie oordeel 2014-01. 13 Kamerstukken II, 2013/14, 32647, nr. 31, p. 3. 14 Zie . 15 Den Hartogh (2015), pp. 1406-1414. 16 RTE’s - Code of Practice (2015), p. 26. 17 Den Hartogh (2015) p. 1414. 75 18 De Vries & Van Wijmen (2015), p. 1839. 19 Kim, de Vries & Peteet (2015). johan legemaate

kingen van het materiaal waarop Kim e.a. heden of maatschappelijke onrust, maar hun analyse baseerden, maar spreekt hij ook door terughoudendheid en verschillen van zorgen uit over de Nederlandse praktijk: ‘The- mening binnen de beroepsgroep der psychia- se data suggest the desirability of a more tho- ters. Ten tijde van de parlementaire behande- rough examination of the Dutch process.’20 ling van de WTL kwam het vraagstuk aan de orde, maar werd er niet uitvoerig over ge- Intermezzo: terug in de tijd sproken. Na de inwerkingtreding van de WTL Al in de jaren tachtig van de vorige eeuw de- zorgde het OM nog wel enige jaren voor ver- den zich gevallen voor van hulp bij zelfdoding warring, door het uitgangspunt te hanteren in de psychiatrie waarbij het OM na beoorde- dat verzoeken van psychiatrische patiënten ling afzag van strafrechtelijke vervolging, in de categorie levensbeëindiging zonder omdat door de betreffende arts zorgvuldig verzoek vielen, en derhalve niet onder het be- was gehandeld.21 De discussie werd verbreed reik van de WTL. Aldus ook een ‘nota bene’ in na de eerste uitspraak van het toenmalige het toentertijd geldende model voor het door Centraal Medisch Tuchtcollege (CMT) over artsen te gebruiken meldingsformulier. Kri- hulp bij zelfdoding in de psychiatrie.22 Uit tiek op dit beleid van het OM28 leidde ertoe deze uitspraak sprak duidelijke twijfel bij het dat deze passage kwam te vervallen. Sinds- CMT over hulp bij zelfdoding aan psychiatri- dien staat buiten kijf dat verzoeken van psy- sche patiënten. Deze twijfel werd door de chiatrische patiënten om hulp bij zelfdoding toenmalige Geneeskundige Inspectie voor de in beginsel onder de WTL vallen. Geestelijke Gezondheidszorg aangegrepen om een richtlijn uit te vaardigen met de Slotbeschouwing strekking dat hulp bij zelfdoding in het geval Blijkens de derde evaluatie van WTL is het gevan psychiatrische patiënten altijd onge- schatte aantal uitdrukkelijke verzoeken om wenst was.23 Deze zeer restrictieve benade- euthanasie of hulp bij zelfdoding op afzien- ring werd door allerlei ontwikkelingen echter bare termijn van patiënten met een psychia- snel ingehaald. In de eerste helft van de jaren trische aandoening toegenomen van 320 in negentig werd in verschillende rechterlijke 1995, tot 500 in 2008 en 1100 in 2016. Uit het uitspraken ruimte gecreëerd voor hulp bij sterfgevallenonderzoek bleek dat 4 procent zelfdoding in de psychiatrie.24 In 1997 vervan de (al dan niet ingewilligde) verzoeken scheen het zogenaamde ‘CAL-rapport’ van de om euthanasie of hulp bij zelfdoding afkom- KNMG, waarin de bij hulp bij zelfdoding in de stig was van patiënten met een psychiatri- psychiatrie in acht te nemen zorgvuldig- sche aandoening. In 2016 gaf 25 procent van heidseisen werden geëxpliciteerd.25 Twee jaar de psychiaters aan in het afgelopen jaar een later verscheen de eerste versie van een richt- uitdrukkelijk verzoek om levensbeëindiging lijn van de Nederlandse Vereniging voor Psy- op afzienbare termijn gehad te hebben en 3 chiatrie (NVvP) over dit onderwerp,26 een procent van hen dat zij in het afgelopen jaar richtlijn die in de jaren daarna enkele malen levensbeëindiging op verzoek hadden uitge- werd aangepast. De meest recente versie van voerd.29 Het geschatte aantal uitgevoerde deze richtlijn dateert, zoals eerder aan de verzoeken is toegenomen, van maximaal vijf orde kwam, uit in 2009.27 in 1995, tot dertig in 2008 en zestig in 2016. Dit aantal geschatte uitvoeringen van le- De eind jaren negentig door de NVvP-richtlijn vensbeëindiging op verzoek in 2016 (zestig) is bevestigde normatieve ruimte voor hulp bij gelijk aan het aantal gevallen van levensbe- 76 zelfdoding in de psychiatrie werd in de perio- ëindiging op verzoek bij psychiatrische pati- de daarna in de praktijk maar zelden benut. ënten die gemeld werden bij de regionale Dat kwam niet door juridische onduidelijk- toetsingscommissies in 2016 (zestig).30 een verzoek om levensbeëindiging van een psychiatrische patiënt

Uit in het kader van derde evaluatie gehou- een terughoudende beroepsgroep. Dit blijkt den interviews bleek dat psychiaters over het ook uit het relatief grote aantal gevallen dat algemeen nog steeds terughoudend zijn ten wordt behandeld door de Levenseindekliniek. aanzien van levensbeëindigend handelen bij Binnen de psychiatrische beroepsgroep be- psychiatrische patiënten, ook als zij hier in staan zeer uiteenlopende visies en opvattin- principe wel voor openstonden. Uit het vragen. Dit lijkt te wijzen op het belang van na- genlijstonderzoek blijkt dat 63 procent van de dere bezinning, hetgeen zou kunnen worden psychiaters het ondenkbaar vindt ooit levens- geëntameerd door de beroepsvereniging. beëindiging op verzoek toe te passen. Drie Met betrekking tot de wettelijk voorgeschre- procent zou een patiënt na afwijzing van zijn ven consulent is van belang dat deze beschikt verzoek om levensbeëindiging nooit doorver- over de specifieke deskundigheid die nodig is wijzen naar een andere arts. Ten opzichte van om over de casus te kunnen oordelen. De 1995 is het percentage psychiaters die het praktijk leert evenwel dat het moeilijk is psy- denkbaar vinden om ooit levensbeëindiging chiaters te vinden die een dergelijke taak op verzoek uit te voeren wel iets afgenomen, kunnen en willen uitvoeren. Dat zou de be- namelijk van 46 procent in 1995 naar 37 pro- roepsgroep zich moeten aantrekken. Aan te cent in 2016. Een belangrijk argument dat zo- bevelen is dat de Nederlandse Vereniging wel door voor- als tegenstanders van levens- voor Psychiatrie (NVvP) een netwerk inricht beëindiging veelvuldig wordt aangedragen van deskundige psychiaters die consultaties was het suboptimaal functioneren van de kunnen doen in het kader van de WTL. Dit geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Het me- netwerk dient dan bij voorkeur gekoppeld te rendeel van de RTE-leden meent wel dat de worden met de SCEN-organisatie. toetsingscommissies voldoende geëquipeerd zijn om levensbeëindiging bij psychiatrische Verzoeken om levensbeëindiging van patiën- patiënten te kunnen beoordelen.31 ten met psychiatrische aandoeningen hebben in de discussie en in jurisprudentie altijd In het algemeen komt uit de derde evaluatie een aparte plaats gehad, vanwege de onvoor- van de WTL het beeld naar voren van een spelbaarheid van het beloop van veel psychi- praktijk van levensbeëindiging op verzoek bij atrische aandoeningen en vanwege de mo- psychiatrische patiënten die beperkt in om- gelijke invloed van de stoornis op de vang is, zorgvuldig wordt uitgevoerd en ge- oordeelsvorming van de patiënt. Daarom is meld, maar wel tegen de achtergrond van het begrijpelijk dat met betrekking tot ver-

20 Appelbaum (2016). 21 Jitta (1989), p. 80. 22 Centraal Medisch Tuchtcollege 29 maart 1990, TvGR 1990, pp. 394-396. 23 Zie over de uitspraak van het CMT en de richtlijn van de Inspectie: Legemaate (1991). 24 Zie voor een overzicht: Legemaate & Gevers (1997). 25 KNMG-CAL (1997), pp. 143-171. 26 Tholen, Berghmans, Legemaate et al (1999). 27 NVVP (2009). 28 Zie Legemaate (2005), p. 991. In het jaarverslag 2003 stelden de RTE’s zich al op het standpunt dat de tekst van het ‘nota bene’ in het meldingsformulier onjuist was en diende te worden geschrapt. 29 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), pp. 242-243. 77 30 RTE’s (2016), p. 13. 31 Onwuteaka-Philipsen et al (2017) . johan legemaate

zoeken om levensbeëindiging van psychiatrische patiënten, in aanvulling op de zorgvuldigheidseisen uit de WTL, de voorwaarde van ‘extra behoedzaamheid’ geldt. Deze behoed- zaamheidseis valt in het licht van de specifieke aspecten die bij deze groep patiënten aan de orde zijn goed te verdedigen. Verdergaan- de ‘extra’ eisen op het gebied van de psychiatrie kunnen vragen oproepen met betrekking tot het recht van wilsbekwame psychiatrische patiënten op gelijke behandeling.

In de literatuur is ervoor gewaarschuwd dat de toetsing aan de zorgvuldigheidseisen van de WTL bij psychiatrische patiënten niet zo mag uitpakken dat levensbeëindiging op verzoek in die gevallen de facto onmogelijk wordt of meer wordt belemmerd dan nodig. Dan zou sprake zijn van ongelijke behandeling.32 Onder omstandigheden kan zeker sprake zijn van situaties waarin inwilliging van een verzoek om levensbeëindiging van mensen met een psychische stoornis past binnen de geldende regels: de bepalingen van de WTL, zoals deze door de RTE’s wordt toegepast. Er zijn geen aanwijzingen voor het bestaan van de in 2014 door Buijsen genoemde maatschappelijke onrust betreffende hulp bij zelfdoding in de psychiatrie. 33 Veeleer kan worden gesteld dat de afgelopen jaren juist vaak te terughoudend is gereageerd op verzoeken om hulp bij zelfdoding van psychiatrische patiënten.

78 een verzoek om levensbeëindiging van een psychiatrische patiënt

bronnen

Literatuur Legemaate (1991) J. Legemaate, ‘Hulp bij zelfdoding’, Maandblad Appelbaum (2016) Geestelijke volksgezondheid, 1991 P.S. Appelbaum, ‘Physician assisted death for patients with mental disorders’, JAMA Psychia- Legemaate & Gevers (1997) try, Published online February 10, 2016 J. Legemaate & J. Gevers, ‘Physician-assisted suicide in psychiatry: developments in the Buijsen (2014) Netherlands’, Cambridge Quarterly of Health- M. Buijssen, ‘Euthanasie in de psychiatrie beter care Ethics 1997 toetsen’, Medisch Contact, 2014 Legemaate (2005) Den Hartogh (2015) J. Legemaate, ‘Levensbeëindiging op verzoek: G.A. den Hartogh, ‘De beoordeling van euthana- nota bene!’, NJB, 2005 sie en hulp bij zelfdoding bij psychiatrische en demente patiënten’, NJB, 2015 Legemaate (2014) J. Legemaate, ‘Hulp bij zelfdoding in de psychia- Van der Heide et al (2012) trie’, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2014 A. Van der Heide, J. Legemaate, B.D. Onwuteaka- Philipsen, E. Bolt, I. Bolt, H. van Delden, NVvP (2009) E. Geijteman, M. Snijdewind, D.G. van Tol en Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie D. Willems, Tweede evaluatie Wet toetsing (NVVP), Richtlijn omgaan met het verzoek levensbeëindiging op verzoek en hulp bij om hulp bij zelfdoding door patiënten met zelfdoding, Den Haag, ZonMw, 2012 een psychiatrische stoornis, De Tijdstroom uitgeverij, Utrecht, 2009 Hendriks (2011) A. Hendriks, ‘Hulp bij zelfdoding’ (reactie), Onwuteaka-Philipsen et al (2017) Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2011 B.D. Onwuteaka-Philipsen, J. Legemaate, A. van der Heide et al, H. van Delden, K. Evenblij, Jitta (1989) I. El Hammoud, R. Pasman, C. Ploem, R. Pronk, J.A. Jitta, ‘Het Openbaar Ministerie en hulp bij S. van de Vathorst en D. Willems, Derde evalua- zelfdoding’, in: L. Boon (red.), Euthanasie en tie Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek zorgvuldigheid, Amstelveen: Stichting Sympoz, en hulp bij zelfdoding, ZonMW, mei 2017 1989 RTE’s - Code of Practice (2015) Kim, de Vries & Peteet (2015) Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, Y.H. Kim, R.G. de Vries, J.R. Peteet, ‘Euthanasia Code of Practice, april 2015 and assisted suicide of patient with psychiatric disorders in the Netherlands 2011 to 2014’, JAMA RTE’s - jaarverslagen Psychiatry, 2015 Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, jaarverslagen KNMG–CAL (1997) Te vinden op: De verslagen vanaf 2010 zijn hier direct 79 rond het levenseinde bij wilsonbekwame patiën- te vinden, eerdere verslagen via de zoekbalk ten, Utrecht, KNMG, 1997 johan legemaate

Stärcke (2013) P. Stärcke, in: Inge Klijn, Over euthanasie in de psychiatrie, Relevant 2013/2

Tholen, Berghmans, Legemaate et al (1999) A.J. Tholen, R. Berghmans, J. Legemaate et al, ‘Hulp bij zelfdoding bij een patiënt met een psychische stoornis; richtlijnen voor de psychiater’, NTvG, 1999

De Vries & Van Wijmen (2015) C. de Vries & F. van Wijmen, ‘Consultatie over wilsbekwaamheid van dementerenden’, NJB, 2015

Jurisprudentie

Centraal Medisch Tuchtcollege 29 maart 1990 Hoge Raad 21 juni 1994, ECLI:NL:HR:1994:AD2122 (Chabot)

RTE-oordelen

Alle oordelen ná 31-12-2011 zijn te vinden op de website van de RTE’s, onder ‘Uitspraken & Uitleg’:

Oordeel 2014-01

Kamerstukken

Kamerstukken II, 2013/14, 32647, nr. 20 Kamerstukken II, 2013/14, 32647, nr. 31

80 een verzoek om levensbeëindiging van een psychiatrische patiënt

81 over de auteur

Willie Swildens-Rozendaal

Mr W.J.C. (Willie) Swildens-Rozendaal (1945) was lid van de Tweede Kamer voor de PvdA (1986-2002). Tot haar portefeuille behoorden onder andere Justitie en VWS (waaronder medisch-ethische en -juridische zaken). Zij was een van de initiatiefnemers van het euthanasie- wetsvoorstel. Daarna was zij voorzitter van de RTE Noord-Holland (2004-2016) en coördinerend voorzitter RTE’s (2011-2016).

82 voltooid leven: waar een wil is...

Voltooid leven: Waar een wil is... De euthanasiewet: 30 jaar voorgeschiedenis, 15 jaar uitvoeringspraktijk

Actueel is de vraag: biedt de wet de artsen de mogelijkheid om in te gaan op een verzoek om hulp bij zelfdoding vanwege voltooid leven? De euthanasiewet zou, gezien de wetsbehandeling en de normontwikkeling in de toetsingspraktijk, inderdaad uitkomst kunnen bieden bij voltooid leven.

‘Dokterswet’ wetgeving worden gezien als een ‘dokters- Vijftien jaar geleden is in Nederland, als eer- wet’. ste land ter wereld1, euthanasiewetgeving tot stand gebracht, die zowel levensbeëindi- Voor de rechter deden artsen een beroep op ging op verzoek als hulp bij zelfdoding regelt. overmacht in de zin van noodtoestand, be- In de praktijk blijken de door de wetgever ge- staande uit een conflict van plichten, name- stelde doelen te worden gerealiseerd. De wet lijk enerzijds de plicht het leven van de pati- beoogt artsen in staat te stellen een eutha- ënt te beschermen, anderzijds de morele nasieverzoek van mensen in te willigen. Dat barmhartigheidsplicht om het lijden van de de wet soms wordt gezien als ‘dokterswet’ – patiënt weg te nemen. Dit beroep op over- omdat die niet gebaseerd zou zijn op het macht werd door de Hoge Raad (HR) voor het zelfbeschikkingsrecht van de hulpvrager – eerst erkend in 1984 in het Schoonheim-ar- valt in het licht van de voorgeschiedenis te rest2; de HR sprak daarin bovendien uit dat verklaren. lijden óók kan inhouden angst voor toekomstig lijden: ontluistering en niet waardig te De overheid heeft de plicht om het leven van kunnen sterven. Hoewel het toch alleen de mensen te beschermen. Het doden van een patiënt zelf is die kan bepalen wat voor hem mens, ook als die er zelf om vraagt, en hulp bij waardig sterven inhoudt, was hier volgens de zelfdoding zijn eind negentiende eeuw dan HR geen sprake van erkenning van het zelfbe- ook strafbaar gesteld in de artikelen 293 en schikkingsrecht van de patiënt; dit was maat- 294 van het Wetboek van Strafrecht (Sr). Toch schappelijk niet zó algemeen aanvaard dat staken artsen hun nek uit door patiënten uit het als rechtvaardigingsgrond kon gelden. hun lijden te verlossen, waarvoor zij zich voor de rechter moesten verantwoorden. Als eer- Uit de discussie, op gang gekomen met de ste de Friese arts mevrouw Postma, die begin zaak-Postma, bleek in de samenleving inmid- jaren zeventig het leven van haar ernstig lij- dels grote tolerantie ten opzichte van eutha- dende moeder beëindigde. Zo kwam door het nasie aanwezig. handelen van artsen jurisprudentie tot stand waarop de wet uiteindelijk is gebaseerd. Art- De politiek was nu aan zet. De KNMG heeft sen zijn dus de dragers van de wet. In die van het begin af aan positief bijgedragen aan zin kan de – bottom-up tot stand gekomen – de discussie over de wijze waarop de aan-

1 In 1997 trad in the Northern Territory Of Australia reeds de Rights Of The Terminally Ill Act in wer- 83 king, maar deze werd na 9 maanden alweer buiten werking gesteld door het federale parlement. 2 HR 27 november 1984, ECLI:NL:HR:1984:AC8615 (Schoonheim). willie swildens-rozendaal

vaardbaarheid van levensbeëindigend han- niet-natuurlijke doodsoorzaak) werd ver- delen door artsen nader kon worden gere- plicht, maar gebeurde weinig, zo bleek uit het geld. Maar diverse pogingen tot regelgeving onderzoeksrapport Medische beslissingen strandden: rond het levenseinde van de commissie-Rem- – initiatiefwetsvoorstel van Wessel-Tuinstra, melink in 1991. Daaruit kwam overigens ook later bij stemming verworpen naar voren dat artsen zo’n duizend maal per – Proeve van wet, Staatscommissie (Lubbers jaar het leven van een patiënt beëindigden II), werd afgewezen zónder dat deze daarom had gevraagd (eufe- – de door professor Enschedé gepresenteer- mistisch ‘stervenshulp’ genoemd); het advies de oplossing, de zogenoemde medische ex- dit laatste te beschouwen als normaal me- ceptie (d.w.z. schrap euthanasie door art- disch handelen werd door minister Hirsch sen uit het strafrecht, beschouw euthanasie Ballin en de Kamer niet overgenomen. als normaal medisch handelen) verdween van tafel. Dit laatste voorstel werd fel bekri- In 1994,3 werd door de HR het belang van de tiseerd door professor Leenen, omdat het autonome wilsbepaling erkend (‘…aan de be- bij normaal medisch handelen de arts is die slissing van patiënte kan een autonome wils- bepaalt of een interventie geëigend is op bepaling ten grondslag liggen’) en maakte de basis van medisch-professionele overwe- HR duidelijk dat er sprake moet zijn van een gingen (in het bijzonder de indicatie). Is er vrijwillig en weloverwogen verzoek. Ook deed een indicatie dan zou daaruit een verplich- de HR de belangrijke uitspraken: een termi- ting voor de arts kunnen voortvloeien en nale fase is niet vereist en de oorzaak van het laat het zich raden hoe die indicatie wordt lijden kan somatisch, maar ook psychisch/ geformuleerd. ‘Bij euthanasie gaat het niet psychiatrisch zijn: ‘er moet worden geabstra- alleen om medisch-professionele normen, heerd van de oorzaak van het lijden…’, met maar ook om maatschappelijke, dus eerst andere woorden het gaat niet om de oorzaak rechtspraak om die te ontwikkelen, later van lijden, maar om de mate waarin het lijden wetgeving. Euthanasie is niet alleen van wordt ervaren. de dokters!’ aldus Henk Leenen De ministers Sorgdrager (Justitie) en Borst In de rechtspraak kristalliseerden zich intus- (VWS) onder Paars I hebben dit arrest om- sen zorgvuldigheidscriteria verder uit. Als armd.4 Het vervolgingsbeleid werd hierop artsen zich aan deze criteria hielden, zou aangepast: in vijftien lopende zaken werd de geen strafvervolging plaatsvinden. Deze afvervolging (wegens euthanasie in de niet-ter- spraak tussen Kamer en minister van Justitie minale fase) alsnog gestaakt. Om artsen te (Hirsch Ballin) met betrekking tot het vervol- decriminaliseren en daarmee de meldingsbe- gingsbeleid werd in 1990 vastgelegd met reidheid te vergroten stelden beide ministers de Meldingsprocedure, die in 1994 een wette- in 1998 een vijftal multidisciplinaire regionale lijke verankering kreeg in de Wet op de Lijk- toetsingscommissies (RTE’s) in, bestaande uit bezorging. De Meldingsprocedure voorzag een jurist, een ethicus en een arts (een wens echter niet zonder meer in een rechtvaardi- ook van de KNMG, die er belang aan hechtte gingsgrond voor de door de arts uitgevoerde dat bij de toetsing ook een medisch deskun- euthanasie of verleende hulp bij zelfdoding. dige werd betrokken). De RTE’s hadden – toen nog – tot taak het OM over euthanasiemel- Die procedure was vooral ook bedoeld om de dingen van artsen te adviseren, zodat het be- 84 meldingsbereidheid van artsen en daarmee oordelen daarvan niet direct door justitie transparantie van de euthanasiepraktijk te plaatsvond. bevorderen. Melden van euthanasie (een voltooid leven: waar een wil is...

De euthanasiewetgeving Zorgvuldigheidseisen van Wet Toetsing D66, PvdA en VVD dienden in diezelfde perio- Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij de een initiatiefwetsvoorstel in. Daarbij zelfdoding (WTL); het toetsen door de RTE’s stond hen voor ogen: enerzijds het bescher- De RTE’s toetsen het handelen van de arts men van het leven van mensen en anderzijds aan de zorgvuldigheidseisen van de WTL. De het voor artsen mogelijk maken een vrijwillig meer substantiële eisen (betreffende het ver- en weloverwogen euthanasieverzoek in te zoek en het lijden) zijn zodanig geformuleerd willigen én daarbij het handelen van artsen dat er sprake is van zogeheten marginale nog verder buiten de invloedssfeer van justi- toetsing. Dit betekent dat de arts voor de tie te brengen. Het initiatiefvoorstel is bij het toetsingscommissie aannemelijk moet ma- aantreden van Paars II overgenomen door de ken dat hij in redelijkheid tot de overtuiging ministers Borst en Korthals (Justitie). In 2002 kon komen dat er sprake was van een vrijwil- is de wet in werking getreden.5 lig en weloverwogen verzoek van de patiënt en van diens uitzichtloos en ondraaglijk lij- De kern van de wetgeving is de bijzondere den en dat hij samen met de patiënt tot de strafuitsluitingsgrond voor artsen, opgeno- overtuiging kon komen dat er geen redelijke men in de artikelen 293, lid 2 en 294, lid 2 Sr. andere oplossing was. De andere eisen zijn Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelf- meer feitelijk van aard: voorlichting (om het doding blijven daarmee in beginsel strafbaar, verzoek weloverwogen te kunnen doen), con- maar als die zijn uitgevoerd door een arts die sultatie door een onafhankelijke arts (be- zich heeft gehouden aan de zorgvuldigheids- doeld om de arts te adviseren bij zijn besluit- eisen van de Wet Toetsing Levensbeëindiging vorming; de consulent is meestal een op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL) én SCEN-arts6) en de medisch zorgvuldige uit- deze heeft gemeld, dan is er geen sprake van voering. een strafbaar feit, is het handelen van de arts dus niet strafbaar. Artsen hoeven geen beroep Het ging de wetgever om enerzijds de eigen meer te doen op overmacht in de zin van autonome stem – de zelfbepaling van de pa- noodtoestand bestaande uit een conflict van tiënt – en anderzijds de professionele verant- plichten. De RTE’s krijgen de wettelijke taak te woordelijkheid van de arts, om de besluitvor- beoordelen of de arts overeenkomstig de ming dus van arts en patiënt sámen. zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld. Komt de commissie tot het oordeel dat de arts over- Voor de interpretatie van de wettelijke zorg- eenkomstig die eisen heeft gehandeld, dan vuldigheidseisen is de bedoeling van de wet- bestaat er geen vermoeden van een strafbaar gever, de wetsgeschiedenis, belangrijk. Zo feit en is dit de facto een eindoordeel. Alleen heeft de wetgever bij de behandeling van de als de arts zich naar het oordeel van de com- wet de uitspraak van de HR in het Schoon- missie niet heeft gehouden aan een of meer heim-arrest uitdrukkelijk onderschreven (lij- zorgvuldigheidseisen, dan stuurt zij het oor- den kan ook inhouden: angst voor toekomstig deel door naar het OM en IGZ en het is aan lijden/ontluistering/niet waardig kunnen deze instanties om over de zaak te beslissen. sterven) en bij herhaling verwezen naar het

3 HR 21 juni 1994, ECLI:NL:HR:1994:AD2122 (Chabot). 4 Kamerstukken II 1993-1994, 23877, nr. 1 (Vervolgingsbeleid inzake euthanasie, brief van de minister van Justitie, mede namens de minister van VWS, 16 september 1994). 85 5 WTL, Stb. 2001, 194; KB 15-03-2002, Stb. 2002,65. 6 SCEN: Steun en Consultatie bij Euthanasie Nederland, organisatie van KNMG. willie swildens-rozendaal

Chabot-arrest en de kabinetsreactie daarop behandeling regelmatig herhaalde. Het kabi- (vrijwillig verzoek; geen terminale fase ver- net wees er in verschillende bewoordingen eist; het gaat om de mate waarin het lijden op dat de arts daartoe niet de specifieke des- wordt ervaren). De wet wordt gezien als codi- kundigheid had, maar ook dat een eenduidi- ficatie van de bestaande jurisprudentie. ge opvatting binnen de beroepsgroep met betrekking tot ‘klaar met leven’ ontbrak en ‘Klaar met leven’ een maatschappelijk debat daarover nog Pas nádat de wet op 1 april 2002 in werking niet was gevoerd. ‘...het is echter een nog niet was getreden deed de HR uitspraak in een uitgediscussieerd element in onze samenle- euthanasiezaak die een aantal jaren daar- ving’, aldus minister Borst in 20019. Met ande- vóór had plaatsgevonden, de zaak-Bron- re woorden: dat kan dus veranderen. gersma. De arts had het verzoek van de heer Brongersma ingewilligd vanwege diens ‘lij- In het Brongersma-arrest10 bepaalde de HR den aan het leven’ en moest dus – toen nog dat aan het lijden van de patiënt in overwe- – een beroep doen op overmacht. En in eerste gende mate een of meer medisch geclassifi- instantie met succes. Bij de start van de ceerde somatische of psychische ziektes of mondelinge behandeling van de wet kwam aandoeningen ten grondslag moeten liggen. het voor de arts positieve vonnis van de Een uitspraak die in de praktijk tot de nodige Rechtbank Haarlem per fax bij de Tweede Ka- discussie heeft geleid, want wat was ‘in over- mer binnen. Een uitspraak die wel geheel wegende mate’ en wat moest worden ver- aansloot bij het Chabot-arrest, maar in het staan onder medisch geclassificeerde ziektes Torentje tot commotie leidde. Het kabinet of aandoeningen? Die discussie spitste zich dreigde het wetsvoorstel in te trekken als toe op euthanasieverzoeken van ouderen, die door het OM geen hoger beroep tegen dit ten gevolge van een of meer ouderdomsaan- vonnis werd aangetekend. En om het wets- doeningen – door henzelf vaak verwoord als voorstel te redden is gedurende de behande- ‘klaar met leven’ – ondraaglijk lijden ervoe- ling ervan dan ook bij herhaling uitgespro- ren. De aanvankelijke terughoudendheid van ken dat dit voorstel niet bedoeld was voor artsen – na Brongersma – om op euthana- ‘klaar met leven’, door het kabinet als volgt sieverzoeken in te gaan bij stapeling van toegelicht: ‘Hiermee wordt doorgaans ge- ouderdomsklachten nam intussen af.11 doeld op mensen die veelal op hoge leeftijd zijn en die, zonder dat zij overigens in me- De RTE’s namen het standpunt in dat er door disch opzicht lijden aan een onbehandelbare een stapeling van ouderdomsklachten, waar- en met ernstig lijden gepaard gaande ziekte onder functieverlies (en de gevolgen daar- of aandoening, voor zichzelf hebben vastge- van, zoals afhankelijkheid en sociaal isole- steld dat voor henzelf de waarde van het le- ment) sprake kan zijn van (uitzichtloos en) ven zodanig is afgenomen dat zij de dood ondraaglijk lijden. Dat daarbij mede sprake verkiezen boven verder leven.’7 moet zijn van een medische grondslag is de interpretatie, zoals door de wetgever be- Het kabinet gaf aan dat niet beoogd werd doeld. Ook de HR verwees in het Bron- ‘klaar met leven’ te regelen, omdat dit buiten gersma-arrest naar de wetsbehandeling; een het medisch domein valt. ‘Over lijden dat voorbeeld van de door de HR aangehaalde voortvloeit uit een andere dan een medische uitspraken van het kabinet tijdens de Kamer- context behoort niet door een arts te worden debatten: ‘Dit wetsvoorstel beperkt zich im- 86 geoordeeld. Een dergelijk lijden gaat de pro- mers tot die zaken waarin een arts zich op fessie van de medicus te buiten’8, was een grond van zijn medische deskundigheid een uitspraak die het kabinet gedurende de wets- oordeel over het lijden kan vormen.’12 voltooid leven: waar een wil is...

De KNMG heeft in 2011 hetzelfde standpunt tie16. De RTE’s benadrukken, in lijn met het ingenomen.13 In de toetsingspraktijk blijkt Chabot-arrest, dat bij psychiatrische proble- die medische grondslag vrijwel altijd aanwe- matiek de arts naast de consulent een onaf- zig, als artsen het verzoek inwilligen van pati- hankelijke psychiater moet raadplegen. Om ënten die aangeven vooral existentieel te lij- onnodige belasting van de patiënt te voor- den of klaar met leven te zijn. komen kan de optie van een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is de voorkeur Normontwikkeling door de RTE’s hebben.17 Het interpreteren van de open normen van de wet, waarvoor de wetgever bewust heeft Van het begin af aan zijn meldingen gedaan gekozen14, maakt normontwikkeling door de van euthanasie bij patiënten met beginnen- RTE’s in de toetsingspraktijk mogelijk. Dit ver- de dementie; zij zijn nog wilsbekwaam, hun eist wel harmonisatie, eenheid van oordelen. ondraaglijk lijden bestaat met name uit cog- Het streven van de RTE’s is daarop dan ook, nitieve achteruitgang, desoriëntatie, ver- onder andere door het intensief uitwisselen wardheid, angst voor toekomstig lijden van argumenten, gericht. Harmonisatie staat (Schoonheim-arrest). De laatste vijf jaar vindt hoog op hun agenda. Als een commissie tot soms ook euthanasie plaats bij verder gevor- een voorlopig oordeel komt dat de arts niet derde dementie. In die situatie vinden de overeenkomstig de zorgvuldigheideisen heeft RTE’s het raadplegen van een deskundige be- gehandeld, wordt dit conceptoordeel altijd langrijk. voor commentaar voorgelegd aan de leden van alle commissies; dit gebeurt ook regel- Bij verder gevorderde dementie speelt boven- matig bij conceptoordelen ‘zorgvuldig’, in elk dien de schriftelijke wilsverklaring een cruci- geval als deze een complexe of bijzondere ale rol. De wetgever heeft expliciet in de wet melding betreffen. (art. 2, lid 2 WTL) opgenomen dat een bij schriftelijke wilsverklaring gedaan euthana- Complexe zaken sieverzoek kan worden ingewilligd van de pa- Harmonisatie is, meer nog dan bij andere tiënt die niet langer in staat is zijn wil te ui- meldingen, essentieel als het gaat om eu- ten, maar voordien wilsbekwaam was;18 de thanasie in zogenaamde complexe zaken – wetgever had hierbij situaties als dementie, waarvan het aantal is toegenomen –, zoals maar ook verlaagd bewustzijn, coma en afa- psychiatrie15 en (verder gevorderde) demen- sie voor ogen.

7 Kamerstukken II 1999-2000, 26691, nr.6 (WTL, Nota naar aanleiding van het verslag), p. 30. 8 Kamerstukken I 2000-2001, 26691, nr. 137b (WTL, Memorie van antwoord), p. 32. 9 Kamerstukken II 2000-2001, 26691, nr. 22 (WTL, Verslag wetgevingsoverleg, 2 november 2000), p. 76. 10 HR 24 december 2002, ECLI:NL:HR: 2002:AE 8772 (Brongersma). 11 In 2010 waren er 118 gevallen, in 2016 was dit gegroeid naar 244; zie RTE’s (2010) en (2016). 12 Handelingen II, 23 november 2000, TK 27-2254. 13 KNMG (2011). 14 Pans (2006). 15 In 2010 waren er slechts 2 meldingen, in 2016 gegroeid naar 60. Zie RTE’s (2010) en (2016). 16 In 2010 waren er 49 meldingen dementie, in 2016 waren het er 141. Zie RTE’s (2010) en (2016). 17 Zie RTE’s - Code of Practice (2015), p. 26. 87 18 De overige zorgvuldigheidseisen zijn van overeenkomstige toepassing, d.w.z. ‘voor zover feitelijk mogelijk’, minister Korthals, Handelingen II, 23 november 2000, TK 27-2233. willie swildens-rozendaal

Belangrijk is dat de patiënt zelf in de wilsver- wordt bevestigd door genoemd evaluatieon- klaring duidelijk heeft aangegeven wát hij derzoek. Met het in hun jaarverslagen en op als ondraaglijk lijden beschouwt én dat hij de website publiceren van oordelen die voor zich, op het moment dat de arts moet beslui- de normontwikkeling belangrijk zijn (waar- ten het verzoek in te willigen, ook in een der- onder alle oordelen dat de arts niet conform gelijke situatie bevindt. Dat is bij verder ge- de zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld), vorderde dementie voor de arts soms lastig maar vooral ook met hun hierna beschreven vast te stellen. Code of Practice, willen de RTE’s duidelijkheid scheppen voor artsen, en daarmee meer dui- En hoewel de patiënt het schriftelijk gedaan delijkheid voor mensen met een euthana- verzoek op dat moment niet hoeft te bevesti- siewens. gen, zal geen enkele arts bij een dementiepa- tiënt op basis van een schriftelijke wilsverkla- Code of Practice ring tot euthanasie overgaan, als die patiënt In 2015 hebben de RTE’s een Code of Practice – hoe gebrekkig dan ook – laat blijken geen uitgebracht, ruim verspreid onder SCEN-art- euthanasie te wensen. sen, maar door iedereen ook digitaal te raadplegen.24 De Code bevat geen casuïstiek, maar Om gerezen misverstanden weg te nemen geeft een overzicht op hoofdlijnen van de as- lieten de ministers van VWS en VenJ naar de pecten en overwegingen die de commissies betekenis van de schriftelijke wilsverklaring relevant vinden bij het toetsen, dus bij het onderzoek doen (wetsgeschiedenis, ‘jurispru- interpreteren van de wettelijke zorgvuldig- dentie’ van de RTE’s, praktijkervaringen). In heidseisen. Hij geeft als het ware een samen- december 2015 brachten zij een Handreiking vatting van hun eigen ‘jurisprudentie’ en is uit (een versie voor artsen en een publieks- bedoeld om artsen meer duidelijkheid en versie).19 rechtszekerheid te bieden. De Code wordt om de twee jaar geëvalueerd en bij eventueel ge- Transparante toetsingspraktijk bleken onduidelijkheden of bij inhoudelijke De RTE’s toetsen aan de wet, de wetsgeschie- ontwikkelingen in de tekst aangepast. denis en jurisprudentie, waarbij ze ook hun eigen ‘jurisprudentie’ (normontwikkeling), Naar de bekendheid van de Code of Practice zoals beschreven in de Code of Practice20, be- bij artsen en SCEN-artsen is in 2016 onder- trekken en rekening houden met beslissin- zoek gedaan, waaruit naar voren kwam dat gen van het OM. Zij interpreteren de open deze nog bij weinig (uitvoerend) artsen be- normen van de wet in overeenstemming met kend was. Maar vrijwel alle SCEN-artsen kende wetsgeschiedenis. Dit was ook de conclu- nen de Code en zijn er ook zeer tevreden over. sie van – inmiddels voor de tweede keer ge- Het verdient aanbeveling, zo blijkt uit de ant- houden – evaluatieonderzoek naar de wer- woorden op vragen van de onderzoekers, de king van de wet21. Code, die als ‘een geweldige ondersteuning’ wordt ervaren, ruimer onder artsen (bijvoor- In minder dan 0,18 procent van de meldingen beeld bij de nascholing) te verspreiden.25 kwamen de RTE’s tot het oordeel dat de arts niet overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen De mogelijkheden die de WTL biedt, blijken had gehandeld.22Tot vervolging door het OM inderdaad bij veel artsen niet bekend; dit is heeft dit nooit geleid. Uit de voortdurende ook door de Commissie Voltooid Leven gesig- 88 stijging van het aantal meldingen23 mag wor- naleerd en erkend door de minister van VWS, den afgeleid dat artsen vertrouwen hebben die (in overleg met de KNMG) zal bezien hoe in het huidige, transparante systeem. Dit die bekendheid verder vergroot kan worden.26 voltooid leven: waar een wil is...

‘Voltooid leven’ De belangrijkste conclusie in haar in februari Sinds ‘De pil van Drion’,27 1991, is de discussie 2016 gepresenteerde rapport29: ‘…De advies- over het zelf verkozen levenseinde bij zoge- commissie ziet geen noodzaak om de juridi- noemd voltooid leven nooit verstomd en de sche mogelijkheden voor hulp bij zelfdoding laatste jaren weer actueel – misschien ook te verruimen.’ niet onlogisch, nu de generatie babyboomers op leeftijd komt. Mensen die hun leven vol- De commissie stelt dat bij voltooid leven veel- tooid achten en dit zelf willen beëindigen, be- al sprake is van medische problematiek (een schikken niet (althans veelal niet langs legale opeenstapeling van ouderdomsklachten), die weg) over de middelen. En heeft men ze toch samen met verlieservaringen op andere ter- in huis dan is hulp bij zelfdoding door hun reinen tot ondraaglijk en uitzichtloos lijden naasten strafbaar. Artsen mogen niet altijd aanleiding kan geven. Op die situatie is de meewerken of (ook als er geen juridische be- Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek lemmeringen zijn) willen nogal eens niet en hulp bij zelfdoding (WTL) van toepassing, meewerken. Reden voor de initiatiefgroep die volgens haar voldoende ruimte biedt om Uit vrije wil om in 2010 te komen met een het merendeel van de voltooid leven-proble- burgerinitiatief met het doel de huidige wet- matiek te ondervangen. geving te verruimen om oude mensen die hun leven voltooid achten stervenshulp te Het is op zijn minst opmerkelijk dat de com- kunnen verlenen. Bij de behandeling van het missie tot een dergelijke uitspraak komt, nu initiatief in de Tweede Kamer op 8 maart die niet is gebaseerd op empirisch onderzoek. 2012 bleek de Kamer te hechten aan een Maar nog afgezien van het feit dat kwantita- breed maatschappelijk debat.28 tief onderzoek ter onderbouwing van haar conclusie ontbreekt, is het veeleer de vraag óf Commissie Voltooid Leven de commissie überhaupt tot deze conclusie Op verzoek van de Kamer hebben de minis- moest komen. Volgens de commissie kan de ters Schippers (VWS) en Opstelten (VenJ) in WTL ook grensgevallen, waarbij niet duidelijk juni 2014 een commissie ingesteld om onder- is in hoeverre sprake is van een medische zoek te doen naar de juridische mogelijkhe- grondslag, ondervangen, maar is die ruimte den en maatschappelijke dilemma’s met be- er niet voor situaties van voltooid leven waar- trekking tot hulp bij zelfdoding aan mensen bij het lijden geen medische grondslag heeft die hun leven voltooid achten: de Adviescom- of voor de situatie waarin geen sprake is van missie Voltooid Leven (commissie-Schnabel). lijden.

19 Kamerstukken II 2015-2016, 32647, nr. 50 (Aanbieden Handreikingen schriftelijk euthanasieverzoek, brief van minister VWS, 17 december 2015), blg-647095 (artsenversie) en blg-647097 (publieksversie). 20 Zie volgende paragraaf. 21 Van der Heide et al (2012). 22 Dit gemiddelde is gebaseerd op het aantal meldingen en oordelen vanaf 2002 t/m 2015. 23 Van 1882 in 2002 tot 6091 in 2016, zie RTE’s (2002) en (2016). 24 . 25 Mackor & Weyers (2016), p. 578. 26 Kamerstukken II 2016-2017, 32647, nr. 55 (Kabinetsreactie en visie Voltooid Leven, 12 oktober 2016). 27 Drion (1991). 89 28 Handelingen II, 2011-2012, nr. 61, item 10. 29 Adviescommissie Voltooid Leven (2016). willie swildens-rozendaal

Dit laatste is in een situatie van voltooid le- Het medisch domein ven mijns inziens niet goed denkbaar. Het is Al in 2004 stelde de door de KNMG ingestelde niet aannemelijk, wellicht zelfs conceptueel commissie-Dijkhuis31 in haar rapport dat ‘… onmogelijk dat lijden ontbreekt bij mensen ‘het’ deskundigheidsgebied van ‘de’ arts niet die voor zichzelf hebben vastgesteld dat voor bestaat en dat situaties van lijden aan het le- henzelf de waarde van het leven zodanig is ven niet per definitie binnen of buiten het afgenomen dat zij een persistente, actieve medisch-professionele domein kunnen wor- doodswens hebben ontwikkeld en die – ook den geplaatst’. Zij pleit voor een ruimer, maar als kan worden vastgesteld dat elk perspec- niet onbegrensd medisch-professioneel do- tief op verbetering ontbreekt – geen gehoor mein voor de arts. ‘De deskundigheid op het vinden voor het verzoek het leven te (helpen) gebied van ‘lijden aan het leven’ is wel de- beëindigen. Voor situaties van voltooid leven gelijk aanwezig, zeker bij artsen die daadwer- waarbij het lijden geen medische grondslag kelijk met deze categorie hulpvragers gecon- heeft, is genoemde ruimte er bij de gangbare fronteerd worden, maar kan worden uitge- interpretatie van de begrippen uitzichtloos bouwd.’ Met existentieel lijden, bijvoorbeeld en ondraaglijk lijden nu niet. rouwverwerking en problemen met coping hebben artsen, ook huisartsen, de nodige er- Biedt de euthanasiewet uitkomst bij varing, of zij kunnen zich laten adviseren. voltooid leven? Bij de opvatting echter dat bij mensen die Volgens de KNMG moet de arts de verschillen- hun voltooid leven willen beëindigen sprake de dimensies van lijden inzichtelijk maken en is van ‘lijden aan het leven’ zou dit uitzicht- naarmate andere – niet-medische – oorzaken loos en ondraaglijk existentieel lijden wél tot van lijdensdruk op de voorgrond staan, ligt het medisch domein kunnen worden gere- het meer voor de hand dat ook andere des- kend. De commissie stelt immers ook: ‘De kundigen erbij betrokken worden, zoals des- WTL laat naar zijn aard ruimte om mee te be- kundigen op het terrein van psychosociale wegen met veranderende inzichten in de sa- en zingevingsproblematiek, maatschappelijk menleving en de medische beroepsgroep. In werkers, psychologen of geestelijk verzor- de bijna veertien jaar dat de WTL functio- gers.32 neert, is dat ook gebleken.’ ‘De eis van ‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’ En dat heeft de wetgever ook inderdaad be- kan in principe ruim worden uitgelegd, zeker oogd. De WTL spreekt van uitzichtloos en on- als men eenmaal erkent dat alle lijden uitein- draaglijk lijden, maar staat een ruime inter- delijk existentieel is. Afhankelijk van hoe men pretatie van deze begrippen niet in de weg. hem interpreteert, zou de WTL dus (op ter- Bij de interpretatie speelt de wetsgeschiede- mijn) veel meer een ‘zelfbeschikkingswet’ nis een rol. Die biedt ruimte voor veranderen- kunnen worden’, aldus Gevers, voorzitter van de inzichten, getuige de hiervoor geciteerde een van de RTE’s.33 uitspraak van minister Borst: ‘[….] het is echter een nog niet uitgediscussieerd element in De euthanasiewet kan uitkomst bieden bij onze samenleving’.30 voltooid leven Ik ben het met die uitspraak uit 2011 van De discussie over voltooid leven wordt in de oud-collega Gevers geheel eens.34 We zijn nu samenleving nu volop gevoerd en wet en zes jaar verder, voltooid leven is intussen 90 wetsgeschiedenis bieden ruimte voor een rui- niet van de politieke agenda weg geweest, mere interpretatie van het medisch domein… de maatschappelijke discussie wordt in de volle breedte gevoerd. De euthanasiewet voltooid leven: waar een wil is...

kan naar mijn mening uitkomst bieden bij deze geen noodzaak ziet om de juridische voltooid leven. mogelijkheden voor hulp bij zelfdoding te verruimen. Het kabinet maakt bekend aparte Dat vereist dan wel dat wordt erkend dat lij- regelgeving tot stand te willen brengen, den aan het leven, existentieel lijden, ook tot waarvan de contouren als volgt worden be- het medisch domein kan worden gerekend; schreven: een extra uitzondering op de straf- door de beroepsgroep zelf en door de RTE’s, baarheid van hulp bij zelfdoding, gebaseerd bij voorkeur voor deze interpretatie van de op het recht op autonomie. Dat recht is overi- open norm ‘ondraaglijk lijden’ van de WTL gens ook niet onbeperkt; stervenshulpverle- daarin gesteund door de politiek. ners, een nieuwe beroepsgroep, met noodzakelijke medische kennis zullen aan de hand Tot het medisch domein worden dus die zaken van objectieve criteria (ook betreffende de gerekend, waarin een arts zich op grond van ondraaglijkheid van het lijden!) bepalen of zijn medische deskundigheid een oordeel over op de hulpvraag kan worden ingegaan. het lijden kan vormen. De deskundigheid met betrekking tot existentieel lijden kan, voor zo- Pia Dijkstra, D66, heeft inmiddels een initia- ver niet reeds aanwezig, worden opgebouwd, tiefwetsvoorstel gepresenteerd, waarin een de eigen kennis op dit gebied verder worden bijzondere strafuitsluitingsgrond is opgeno- verruimd; in de opleiding kan aan dit onder- men voor de levenseindebegeleider die vol- werp aandacht worden besteed. En wanneer doet aan de zorgvuldigheidseisen van de Wet de arts onvoldoende deskundig is om een ver- toetsing levenseindebegeleiding van oude- zoek tot hulp bij zelfdoding wegens lijden aan ren op verzoek. In haar voorstel lijkt de auto- het leven te beoordelen, kan hij – zoals gebrui- nomie van de verzoeker duidelijker tot uit- kelijk bij complexe zaken – andere deskundi- drukking te komen. Zo wordt de zorgvuldig- gen raadplegen, zoals deskundigen op het heidseis uitzichtloos en ondraaglijk lijden terrein van psychosociale en zingevingspro- niet gesteld, wat het opnemen van een leef- blematiek, maatschappelijk werkers, psycho- tijdsgrens alleen al om die reden verklaar- logen of geestelijk verzorgers. baar maakt.

Bij deze invulling van het medisch domein is Beide voorstellen willen voorzien in regelge- voor hulp bij zelfdoding door artsen bij vol- ving voor de wijze waarop de stervenshulp- tooid leven geen wetswijziging of nieuwe verlener respectievelijk de levenseindebege- wetgeving nodig. leider zich over de verleende hulp moet verantwoorden. Tot hulp bij zelfdoding is hij Reacties op het rapport van de Commissie niet verplicht. En als hij weigert, zal hij dat Voltooid Leven waarschijnlijk niet doen om principiële rede- In de reactie op het rapport van de Commis- nen, maar omdat hij meent dat niet kan sie Voltooid Leven35 neemt het kabinet af- worden voldaan aan de genoemde criteria stand van het advies van de commissie, waar respectievelijk de wettelijke zorgvuldigheids-

30 Kamerstukken II 2000-2001, 26691, nr. 22 (WTL, Verslag wetgevingsoverleg, 2 november 2000), p. 76. 31 KNMG (2004). 32 KNMG (2011). 33 Gevers (2011). 91 34 Swildens-Rozendaal (2016). 35 Kamerstukken II 2016-2017, 32647, nr. 55 (Kabinetsreactie en visie Voltooid Leven, 12 oktober 2016). willie swildens-rozendaal

eisen. Beide regelingen gaan behalve van de Geen gat in de haag… autonomie van de hulpvrager uit van barm- Ik deel de conclusie van de Commissie Vol- hartigheid, niet zozeer van de hulpverlener, tooid Leven, onderschreven door de ministers maar van de samenleving, waar de hulpverle- van VWS en VenJ in hun reactie37 op het rap- ner overigens ook zelf deel van uitmaakt. port van de commissie, dat de huidige wet goed werkt en dat het risico moet worden Ook voor artsen, voor wie op grond van de vermeden dat de wet wordt ondermijnd. huidige euthanasiewetgeving de mogelijkheid bestaat straffeloos op een verzoek tot De wet bevat immers een regeling voor le- hulp bij zelfdoding in te gaan, is in de voorstel- vensbeëindiging op verzoek, die – uiteraard – len de rol van stervenshulpverlener respectie- alleen door artsen mag worden uitgevoerd. velijk levenseindebegeleider weggelegd. Art- Maar de wet is, óók als mensen kiezen voor sen hebben ervaring met het beoordelen van hulp bij zelfdoding, niet alleen belangrijk de vrijwilligheid (wilsbekwaamheid en het voor patiënten die (bijvoorbeeld vanwege ontbreken van druk van buitenaf) en welover- slikproblemen) zijn aangewezen op de inter- wogenheid van een verzoek, het beoordelen ventie van een arts, maar ook voor hen die de van alternatieven en inschakelen van deskun- hulp van een arts bij zelfdoding veiliger vin- digen (bijvoorbeeld bij psychiatrische aan- den. Dit laatste lijkt niet geheel uit de lucht doening of verder gevorderde dementie) en – gegrepen als men bedenkt dat de RTE’s ge- last but not least – met de uitvoering van middeld zo’n dertig meldingen per jaar ont- hulp bij zelfdoding. vangen van artsen die, na aanvankelijk hulp bij zelfdoding te hebben verleend, alsnog zijn Wat hun drijfveer daarbij ook moge zijn, zij overgegaan tot levensbeëindiging, bijvoor- zullen naar mijn mening ook in die nieuwe beeld omdat de orale methode (‘het drankje’) rol handelen naar de in de medische ethiek niet goed werkte of te lang duurde.38 Er zijn geldende normen (goed doen/niet schaden). mensen voor wie deze medische route nu En anders dan de hulpverleners-niet-artsen geen optie is omdat de WTL bij de huidige in- kunnen zij voor de vraag (wellicht een gewe- terpretatie van het begrip lijden op hen niet tensvraag) worden gesteld binnen welk wet- van toepassing is. telijk kader de hulpvraag wordt gedaan en moet worden beoordeeld. Nog afgezien van En ook als existentieel lijden tot het medisch afbakenings- of afstemmingsproblemen (wel domein wordt gerekend, als dat begrip veel of geen medische grondslag aanwezig, inwin- ruimer wordt geïnterpreteerd en de WTL wél nen informatie/medisch dossier, beoordeling op hen van toepassing is, zullen er mensen zijn ontbreken van alternatieven/inschakelen des- die moeite hebben met medicalisering van kundigen et cetera) ligt bij parallelle regelin- hulp bij zelfdoding en kiezen voor levensbeëin- gen de neiging te kiezen voor de gemakkelijk- diging in eigen regie, de autonome route. ste route voor de hand. Maar als artsen bij die ruimere reikwijdte van En dan zijn de woorden van Margo Trappen- het medisch domein mogen ingaan op het burg weer actueel: ‘Je zou de grens tussen le- verzoek om hulp bij zelfdoding wegens vol- ven en dood kunnen voorstellen als een dich- tooid leven, dan zullen zij bij hun beoordeling te haag. In die haag hebben wij een keurig alle aspecten van het existentieel lijden laten hekwerk aangebracht met breed gedragen, meewegen. In die zin zou men kunnen spre- 92 plausibele regels. Het zou raar zijn om daar- ken van humanisering van hulp bij zelfdo- naast een groot gat te knippen voor mensen ding. die het hekwerk niet mogen passeren.’36 voltooid leven: waar een wil is...

Meebewegen van artsen en RTE’s grip lijden is moed nodig, in de eerste plaats Het ruimer invullen van het medisch domein van artsen. Meebewegen kunnen de RTE’s na- vraagt natuurlijk wel om de medewerking tuurlijk alleen als artsen opnieuw de nek (wil- van artsen. Uit een vijf jaar geleden gehou- len) uitsteken, net zoals bij de hiervoor ge- den onderzoek blijkt op dat moment een gro- schetste wordingsgeschiedenis van de wet en te meerderheid van hen van oordeel dat een de normontwikkeling in de toetsingspraktijk. patiënt, die lijdt doordat het leven ‘voltooid’ is zonder dat er een medische grondslag voor Erkenning van deze interpretatie door de poli- het lijden is, niet voor hulp bij zelfdoding in tiek, als steun in de rug, kan hierbij helpen. En aanmerking komt. ‘Veel artsen ervaren ver- wellicht doet de rechter uitspraak in lijn met zoeken van patiënten waarbij er in feite spra- de woorden van Paul Schnabel, die meent dat ke is van ‘ouderdomsklachten’ met – wel de- die ruimte er in de WTL al is en hoopt op een gelijk – een medische grondslag nu al als proefproces waarin de Hoge Raad dat beves- druk, terwijl dit type hulpvraag in de toe- tigt: ‘Ik zou graag zien dat er een casus voor de komst eerder zal toenemen dan afnemen.’39 Hoge Raad komt waarin iemand zonder medische grondslag – dus op grond van een vol- Naar aanleiding van door patiënten ervaren tooid leven-argumentatie – euthanasie of terughoudendheid van artsen heeft de NVVE hulp bij zelfdoding heeft gekregen. Dan wordt het initiatief genomen tot het oprichten van duidelijk of de Hoge Raad in zijn overwegin- de Levenseindekliniek (SLK). Van start gegaan gen inmiddels zowel dichter bij de tekst van op 1 maart 2012, heeft deze inmiddels haar bede wet is gekomen als bij het rechtsgevoel zo- staansrecht bewezen. Het aantal gevallen als zich dat in de samenleving ontwikkelt.’41 waarin aan artsen die moeite hebben met een euthanasieverzoek, bijstand wordt ver- De discussie gaat verder leend of van wie het euthanasieverzoek ter Uit de discussie, die naar aanleiding van het verdere behandeling wordt overgenomen, is rapport van de Commissie Voltooid Leven en fors toegenomen; het gaat dan vaak om oude reacties daarop nu volop in de samenle- derdomsklachten en andere complexe za- ving plaatsvindt, blijkt een breed draagvlak ken.40 Het weigeren door de eigen behande- voor de gedachte dat mensen het recht toe- laar van de patiënt blijkt nogal eens het komt om, mits wilsbekwaam, zelf te beslissen gevolg van onbekendheid bij artsen met de op welke wijze en op welk moment zij hun mogelijkheden die de WTL biedt. Met haar ex- leven willen beëindigen. pertisecentrum draagt de SLK bij aan kennis- bevordering. In die discussie wordt ook benadrukt dat de overheid de plicht heeft kwetsbare, oudere Voor het in de praktijk gebruikmaken van de mensen te beschermen: niet alleen tegen mogelijkheden die de WTL biedt bij een rui- daadwerkelijk misbruik, maar ook tegen een mere invulling van het medisch domein en gevoel van onveiligheid als gevolg van maat- daarmee de ruimere interpretatie van het be- schappelijke druk, die ook kan leiden tot een

36 Trappenburg (2010). 37 Kamerstukken II 2016-2017, 32647, nr. 55 (Kabinetsreactie en visie Voltooid Leven, 12 oktober 2016). 38 RTE’s - jaarverslagen 39 Van der Heide et al (2012). 93 40 . 41 Schnabel (2017). willie swildens-rozendaal

niet-vrijwillig en niet-weloverwogen verzoek tot hulp bij zelfdoding wegens een voltooid leven.

Een brede coalitie presenteerde het manifest ‘Waardig ouder worden’, er (kort samengevat) op gericht dat ouderen hun leven als zinvol ervaren. Die doelstelling verdient ondersteuning door samenleving en politiek. Dit staat het erkennen van het autonome verzoek om hulp bij zelfdoding niet in de weg.

Het gaat bij beide om menselijke waardigheid: waardig ouder worden en het respecteren van de keuze waardig te sterven bij voltooid leven. De euthanasiewet biedt voor dit laatste ruimte.

94 voltooid leven: waar een wil is...

bronnen

Literatuur Pans (2006) E. Pans, De normatieve grondslagen van het Adviescommissie Voltooid Leven (2016) Nederlandse euthanasierecht, Wolf Legal Adviescommissie Voltooid Leven, Voltooid le- Publishers, Nijmegen 2006 ven. Over hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten, Den Haag, januari RTE’s - jaarverslagen 2016 Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, jaarverslagen Drion (1991) Te vinden op: De verslagen vanaf 2010 zijn hier direct te Gevers (2011) vinden, eerdere verslagen via de zoekbalk. J.K.M. Gevers, ‘De wet stervenshulp aan ouderen: kanttekeningen bij een proeve’, Tijdschrift RTE’s - Code of Practice (2015) voor Gezondheidsrecht 2011(35)6 Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, Code of Practice, april 2015, vindplaats: Van der Heide et al (2012) Philipsen, E. Bolt, I. Bolt, H. van Delden, E. Geijteman, M. Snijdewind, D.G. van Tol en Schnabel (2017) D. Willems, Tweede evaluatie Wet toetsing P. Schnabel (op persoonlijke titel), ‘Stel eutha- levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelf- nasie bij voltooid leven niet strafbaar’, Refor- doding, Den Haag, ZonMw, 2012 matorisch Dagblad, 9 maart 2017, met verwijzing naar Zicht, tijdschrift wetenschappelijk KNMG (2004) instituut SGP, 9 maart 2017 KNMG, Op zoek naar normen voor het handelen van artsen bij vragen om hulp bij levensbeëindi- Swildens-Rozendaal (2016) ging in geval van lijden aan het leven, Verslag W. Swildens-Rozendaal, ‘De Euthanasiewet: van de werkzaamheden van een commissie van ‘dokterswet’ naar ‘zelfbeschikkingswet’?’, onder voorzitterschap van prof. J.H. Dijkhuis, ZIP, Tijdschrift Zorg & Recht In Praktijk, nr. 6, Utrecht, 2004. september 2016

KNMG (2011) Trappenburg (2010) KNMG, De rol van de arts bij het zelfgekozen M. Trappenburg, ‘Een tweede weg naar de levenseinde, Utrecht, 2011 dood openen? Nee; Voorstel initiatiegroep Uit Vrije Wil is buitengewoon onverstandig; Mackor & Weyers (2016) perspectief over sterven verschuift met de A. R. Mackor & H. Weyers, ‘Code of Practice jaren’, NRC Handelsblad, 15 februari 2010 Euthanasie nog weinig bekend’, Huisarts & Wetenschap, 59(12), december 2016

95 willie swildens-rozendaal

Jurisprudentie Kamerstukken II 2016-2017, 32647, nr. 55 Levensbeëindiging, Brief van de ministers van HR 27 november 1984, ECLI:NL:HR:1984:AC8615 VWS en VenJ, betreffende ‘Kabinetsreactie en (Schoonheim) visie voltooid leven’, aangeboden aan de Tweede HR 21 juni 1994, ECLI:NL:HR:1994:AD2122 Kamer op 12 oktober 2016 (Chabot) HR 24 december 2002, ECLI:NL:HR: 2002: Handelingen II, 23 november 2000, TK 27 AE 8772. (Brongersma) Handelingen II, 2011-2012, nr. 61, item 10

Kamerstukken & Handelingen

Kamerstukken II 1993-1994, 23877, nr. 1 Vervolgingsbeleid inzake euthanasie, Brief van de minister van Justitie, mede namens de minister van VWS, aangeboden aan de Tweede Kamer op 16 september 1994

Kamerstukken II 1999-2000, 26691, nr.6 WTL, Nota naar aanleiding van het verslag, ontvangen door de Tweede Kamer op 13 juli 2000

Kamerstukken II 2000-2001, 26691, nr. 22 WTL, Verslag wetgevingsoverleg, vastgesteld door de Tweede Kamer op 2 november 2000

Kamerstukken I 2000-2001, 26691, nr. 137b WTL, Memorie van antwoord, ontvangen door de Eerste Kamer op 23 februari 2001

Kamerstukken II 2015-2016, 32647, nr. 50 Levensbeëindiging, Brief van de minister van VWS, met twee bijlagen, betreffende ‘Aanbieden handreikingen schriftelijke wilsverklaring euthanasie’, aangeboden aan de Tweede Kamer op 17 december 2015

– blg-647095 (artsenversie) Handreiking Schriftelijk Euthanasieverzoek (artsenversie), december 2015 – blg-647097 (publieksversie) 96 Handreiking schriftelijk euthanasieverzoek (publieksversie), januari 2016 voltooid leven: waar een wil is...

97 -

over de auteur

Theo Matthijssen

Theo Matthijssen (1946), gepensioneerd rechter, woon- achtig te Austerlitz, volgt het maatschappelijke debat over euthanasie vanaf de jaren zeventig. In zijn familie-, vrienden- en kennissenkring maakte hij verschillende gevallen van dementie van dichtbij mee. Naar aanleiding van de publiciteit in 2012-2013 over een geval van euthanasie bij gevorderde dementie is hij zich in het bijzonder in dit onderwerp gaan verdiepen, ook met het oog op de eigen euthanasieverklaring.

De schrijver dankt mr W.J.C. Swildens-Rozendaal voor haar waardevolle adviezen en kritische opmerkingen. Voor de in dit artikel verwoorde standpunten, visie, conclusies en aanbevelingen is uitsluitend de schrijver verantwoordelijk.

Foto’s: Martijn Zegel © Teylers Museum (Haarlem)

98 euthanasie bij gevorderde dementie

Euthanasie bij gevorderde dementie Een lijdensweg?

Teylers Museum in Haarlem bezit twee tekeningen van ca. 1595 van Johannes Stradanus (Jan van der Straet) die bij mij associaties oproepen met het beleid van de KNMG ten aanzien van euthanasie bij gevorderde dementie.

Op de eerste tekening, met het bijschrift ‘De tijdig euthanasie, voordat het te laat is’, en bij mens moet denken aan het hiernamaals, als de tweede tekening denk ik aan het KNMG- hij nog gezond is’, zien we een vrouw te mid- verdict: ‘te laat, je bent niet meer wilsbe- den van symbolen van de eindigheid van het kwaam en je lijden kan niet meer worden leven. De tweede tekening, met het bijschrift vastgesteld: euthanasie is niet meer mogelijk’. ‘De mens op leeftijd moet zich neerleggen bij ziekte en lijden’, toont een stokoude, doodzie- Deze opvattingen van de KNMG, die neerko- ke man, omringd door symbolen van de dood men op het advies euthanasie te vragen op en met een processie op de achtergrond. een moment waarop je daaraan eigenlijk nog geen behoefte hebt, hebben mijn vrouw en ik Bij de eerste tekening denk ik aan het advies altijd bijzonder onaantrekkelijk gevonden en van de KNMG aan ouderen met beginnende ook ietwat wreed. Gelukkig (voor ons) heeft de dementie, die euthanasie overwegen: ‘vraag KNMG niet het monopolie op het vaststellen

Stradanus: ‘De mens moet denken aan het hiernamaals, als hij nog gezond is’ theo matthijssen

Stradanus: ‘De mens op leeftijd moet zich neerleggen bij ziekte en lijden’

van medische beroepsopvattingen en zijn er wel bereid is euthanasie te verlenen in de situ- ook artsen met een ruimere beroepsopvat- aties die in de wilsverklaring zijn omschreven. ting die wel bereid zijn de wettelijke moge- Zelf hebben wij ook zo’n overstap gemaakt. lijkheid te gebruiken om in gevallen van gevorderde dementie euthanasie te verlenen. Een bizar gevolg van de opvatting dat men ‘uitvoering van euthanasie moet vragen voor- Het verdient daarom aanbeveling dat eenie- dat het te laat is’ is dat patiënten met een der die in een schriftelijke wilsverklaring aan- ‘strenge’ huisarts zich genoodzaakt zien eu- geeft euthanasie te wensen in een bepaald, in thanasie te vragen in een stadium waarin zij de wilsverklaring nader omschreven stadium daaraan eigenlijk nog niet toe zijn, terwijl an- van dementie (of van een andere aandoening dere patiënten – in een vergelijkbaar stadium die tot wilsonbekwaamheid kan leiden), om- van dementie – met een huisarts met een rui- dat hij/zij een lijden aan die ziekte in dat sta- mere beroepsopvatting nog een goede tijd dium als ondraaglijk beschouwt en dat lijden kunnen hebben, zonder de stress om op het niet wil meemaken, al bij het deponeren van ‘juiste’ moment, ‘voordat het te laat is’, de de schriftelijke wilsverklaring met de huisarts knoop te moeten doorhakken. Dit is de be- in overleg treedt om na te gaan of deze bereid ruchte vijf-voor-twaalfproblematiek, in mijn is, zodra de in de wilsverklaring omschreven ogen een monstrum in de huidige euthana- situatie zich voordoet, zonder nadere bevesti- siepraktijk.1 ging van de eerder opgemaakte wilsverklaring, aan de in die verklaring neergelegde eu- Er zijn tot dusverre slechts weinig gevallen ge- thanasiewens uitvoering te geven. Als de uit- weest waarin daadwerkelijk euthanasie is 100 komst van het overleg met de huisarts onbe- verleend aan patiënten met gevorderde de- vredigend is kan de desbetreffende persoon mentie.2 Vermoedelijk zouden er al wel meer overwegen een andere huisarts te zoeken die euthanasieverzoeken gehonoreerd zijn ge- euthanasie bij gevorderde dementie

weest als in het verleden meer mensen de den bij gevorderde dementie een ingewikkel- hierboven aanbevolen procedure hadden ge- de materie is.5 Daar kan een strafrechter wei- volgd om in een vroeg stadium, nog voordat nig mee. Het probleem is niet de wet maar de sprake is van beginnende dementie, een ade- terughoudendheid van artsen om mee te quate wilsverklaring op te stellen en op zoek werken. te gaan naar een (huis)arts met een beroepsopvatting die aansluit bij de eigen opvattin- Het is niet mijn bedoeling om op deze plaats gen op dit punt. de jurisprudentie van de RTE’s te analyseren of van commentaar te voorzien. Dat valt bui- In twee gevallen concludeerde de Regionale ten het bestek van dit artikel.6 Ik beperk mij Toetsingscommissie Euthanasie (RTE) dat de tot de gevolgtrekking dat de euthanasiewet arts niet overeenkomstig de zorgvuldigheids- en de RTE’s in gevallen van gevorderde de- eisen had gehandeld. Het gaat om een geval mentie meer ruimte laten dan de meeste art- van de ziekte van Huntington3 en om het re- sen bereid zijn te gebruiken. cente geval waarbij de uitvoering ‘heimelijk en onder de schijn van dwang’ zou zijn ge- Dit artikel mag niet worden gelezen als een weest en bovenal de wilsverklaring niet in advies om de euthanasie uit te stellen tot de orde was4. wilsonbekwaamheid is ingetreden. Daarin zal eenieder zijn eigen keuzes moeten maken. Het Openbaar Ministerie zal mijns inziens Mij gaat het er vooral om dat die keuzes niet niet gauw (meer) tot vervolging overgaan op worden beïnvloed door de vrees dat de arts grond van onvoldoende gebleken ondraaglijk plotseling afhaakt en dat de mogelijkheid van lijden in een geval van gevorderde dementie, euthanasie niet teloorgaat als de wilsonbe- zolang althans de schriftelijke wilsverklaring kwaamheid sneller komt dan verwacht. in orde is, arts en patiënt de wilsverklaring en de individuele omstandigheden van de pati- De schriftelijke wilsverklaring in het licht ënt met enige regelmaat hebben besproken van de wetsgeschiedenis en ook overigens de procedure zorgvuldig is De Handreikingen Schriftelijk Euthanasiever- doorlopen. De (marginale) toetsing door het zoek van minister Schippers van 17 december Openbaar Ministerie van de beoordeling door 2015 bevatten nuttige informatie maar heb- de arts van het ondraaglijk lijden in de hier- ben geen wettelijke status en voegen daarom voor genoemde Huntington-casus bevestigt niets toe of doen niets af aan de wettelijke dit. Nog moeilijker kan ik mij voorstellen dat regeling. Het belang van de handreikingen is een strafrechter in een dergelijk geval tot een vooral dat artsen zich gedekt weten door de veroordeling zou kunnen komen. Wet en wets- schriftelijke euthanasieverklaring, ook als geschiedenis laten veel ruimte, vooral ook om- een patiënt zijn doodswens niet meer duide- dat destijds steeds door de regering is bena- lijk kan maken. drukt dat het vaststellen van ondraaglijk lij-

1 Zie ook: Visser (2009). 2 Oordelen 2011-60, 2012-08, 2012-09, 2015-37, 2016-18, 2016-38, 2016-62 en 2016-85. 3 Oordeel 2012-08; zie voor de afhandeling door het Openbaar Ministerie: jaarverslag 2014, pp. 73-75. 4 Oordeel 2016-85. 5 O.a: Kamerstukken II 2000-2001, 26691, nr. 22 (WTL, Verslag wetgevingsoverleg, 2 november 2000), 101 p. 69 en Kamerstukken I 2000-2001 26691, nr. 137b (WTL, Memorie van antwoord), p. 19. 6 Zie voor een uitgebreid overzicht: Mevis et al (2014). theo matthijssen

In de dagbladpers is soms beweerd dat het klaring, die bij uitstek bedoeld is om een re- euthanasierecht door de publicatie van de geling te treffen voor een mogelijke toekom- handreikingen zou zijn versoepeld. Dat is niet stige situatie waarin de betrokkene wilson- juist. Ook vóór de publicatie van de handrei- bekwaam zal zijn. Ook na het intreden van kingen was euthanasie bij gevorderde demen- gevorderde dementie behoudt een schrifte- tie onder voorwaarden mogelijk en werd die lijke wilsverklaring haar rechtsgeldigheid.10 incidenteel ook verleend.7 Wel lijkt het erop Door het standpunt dat de KNMG in 2003 dat de KNMG de teugels iets heeft laten vieren heeft bepaald, is de schriftelijke euthana- en dat geleidelijk meer artsen bereid zijn de in sieverklaring van demente patiënten in de 2002 bij de invoering van de euthanasiewet medische praktijk gedegradeerd tot een aan- geopende mogelijkheden te gebruiken.8 vulling op het mondelinge euthanasieverzoek c.q. tot een soort vrijwaringsbewijs ten Bij de opstelling van de handreikingen zijn behoeve van de arts.11 Oud-minister Els Borst verschillende instanties, waaronder de KNMG, is er tot op het laatst voor blijven strijden dat betrokken geweest. De handreikingen dra- de wettelijke betekenis van de schriftelijke gen daardoor de sporen van een compromis. euthanasieverklaring ook door medici zou Het is dan ook belangrijk tevens kennis te ne- worden aanvaard.12 men van de onderliggende stukken: de wet- tekst, de wetsgeschiedenis en de jurispru- Het ondraaglijk lijden in het licht van de dentie van de RTE’s. Minister Schippers heeft wetsgeschiedenis deze materie duidelijk verwoord in haar Zeer informatief als het gaat om het onder- brief, met uitvoerige bijlagen, aan de Tweede werp ‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’ van Kamer van 4 juli 2014 betreffende ‘Schrifte- patiënten met dementie is de analyse van lijke wilsverklaring bij euthanasie’. hetgeen tijdens de parlementaire behandeling aan de orde is gekomen over de schrifte- De volgende passage uit de brief van minis- lijke wilsverklaring, bedoeld in artikel 2, ter Schippers is in dit verband belangrijk: tweede lid, van de Wet Toetsing Levensbeëin- ‘Concluderend geeft het wettelijke kader diging op verzoek en hulp bij zelfdoding, die weer dat communicatie niet noodzakelijk is op 4 juli 2014 door minister Schippers aan de in geval van een schriftelijke wilsverklaring Tweede Kamer is aangeboden.13 bij een patiënt die niet meer in staat is zijn wil te uiten. Daarmee biedt de Euthana- De regering heeft blijkens de wetsgeschiede- siewet ruimte om tevens levensbeëindigend nis niet willen uitsluiten dat een (wilsonbe- handelen dat niet voldoet aan genoemde kwame) demente patiënt psychisch lijden medisch-professionele norm die als zwaar- kan ervaren. Vergelijk in dit verband de op- wegend kan worden beschouwd in de uitvoe- merkingen van minister Borst naar aanlei- ringspraktijk, als zorgvuldig te beoordelen.’9 ding van vragen van de Kamerleden Halse- ma, Vos en Kant tijdens het wetgevingsover- Veel artsen achten een bevestiging van de leg op 30 oktober 2000.14 Een bijkomend so- doodswens door een dementerende patiënt matisch lijden kan voor de arts de beslissing noodzakelijk om euthanasie te kunnen verle- om euthanasie te verlenen gemakkelijker nen, ‘al is het maar met een hoofdknikje’. Dat maken maar is, gezien de wetsgeschiedenis, is een medisch-ethische opvatting die echter, meer te zien als een argument ten overvloe- zoals in de aangehaalde passage uit de brief de (vergelijk het eerdergenoemde ‘hoofd- 102 van minister Schippers wordt bevestigd, geen knikje’ als aanvulling op de schriftelijke wils- juridische basis heeft. Deze opvatting mis- verklaring). kent het karakter van de schriftelijke wilsver- euthanasie bij gevorderde dementie

Op grond van de wetsgeschiedenis kom ik tot worden vastgesteld door alleen naar de de conclusie dat de wetgever het antwoord symptomen op zichzelf te kijken, maar die op de vraag in hoeverre een diep-demente ernst wordt uiteindelijk bepaald door de be- patiënt in concrete gevallen lijden kan erva- tekenis die deze symptomen hebben voor ren, overlaat aan het medisch-professionele deze patiënt, ook gezien diens levensgeschie- oordeel van de arts. De wetgever laat artsen denis en waardepatroon. De door de patiënte in gevallen van gevorderde dementie een ze- niet gewenste opname in een verpleegtehuis kere beoordelingsruimte en de arts dient de was dan ook geen redelijke andere oplossing inhoud van de wilsverklaring in zijn beoorde- voor haar ondraaglijk lijden, zodat de arts ling te betrekken. Een logisch gevolg van die deze mogelijkheid niet behoefde te onder- beoordelingsruimte is dat er artsen met zoeken. ‘strenge’ en artsen met ‘minder strenge’ beroepsopvattingen zijn. Hierbij dient te wor- Bezien in het licht van de wetsgeschiedenis den bedacht dat de RTE’s (en het OM) de been de strafrechtelijke context waarbinnen oordeling door de arts van het ondraaglijk het Openbaar Ministerie deze zaak moet be- lijden slechts marginaal mogen toetsen: ‘Kan oordelen, komt het College tot het volgende de overtuiging van de arts dat de patiënt on- oordeel ten aanzien van de actuele wil van de draaglijk lijdt marginaal gevolgd/begrepen patiënte. Ondanks het ontbreken van verifi- worden?’15 catie althans documentatie van de arts over de actualiteit van de wil is in casu wel sprake Het college van procureurs-generaal over- van de uitvoering van de wil van de patiënte. woog in de Huntington-zaak onder meer: ‘Bij Punten die het College daarbij van belang het vaststellen van de ernst van het lijden acht zijn de voorspelbaarheid van de ziekte moet de betekenis van de symptomen van de van Huntington en van het ziekteproces, de ziekte en het daarmee samenhangende ver- wilsverklaring uit 2005, de volmacht uit zorgingsperspectief (permanente opname in 2009, de vaste conclusie met betrekking tot het verpleeghuis) worden beoordeeld tegen het niet opgenomen willen worden in een de achtergrond van de levensgeschiedenis en verpleeghuis, het sterk verslechterende ziek- het waardepatroon van de patiënt (‘narratie- tebeeld, en de verklaring van de neuroloog. ve element’). De ernst van het lijden kan niet Hieruit heeft de arts mogen concluderen dat

7 Oordeel 2011-60 leidde in 2012 en 2013 tot veel publiciteit. Zie o.a.: Den Hartogh (2012-A), Den Hartogh (2012-B), Den Hartogh (2012-C), Den Hartogh (2012-D), Keizer, Kimsma & Chabot (2012-A), Keizer, Kimsma & Chabot (2012-B), Reerink (2012), Rozemond (2012-A), Rozemond (2012-B), Van Dam (2012), Van Wijlick & Kruseman (2012), Widdershoven & Berghmans (2012) en Keizer (2013). 8 KNMG (2017) en de twee onderzoeken van het EénVandaag Opiniepanel (2016). 9 Kamerstukken II, 2013-2014, 32647, nr. 30 (Brief van minister Schippers, met twee bijlagen, betreffende ‘Schriftelijke wilsverklaring bij euthanasie’, aangeboden aan de Tweede Kamer op 4 juli 2014), pp. 5-6. 10 Zie hierover ook: Den Hartogh (2012-B). 11 KNMG (2003), p. 21. 12 Zie onder meer Borst (2010) en Buitenhof (2013) alsmede de in de literatuurlijst vermelde bijlagen bij de brieven van minister Schippers van 4 juli en 14 oktober 2014. 13 Kamerstukken II, 2013-2014, 32647, nr. 30, blg-361563 (Wetsgeschiedenis van artikel 2, lid 2 WTL) 14 Kamerstukken II, 2000-2001, 26691, nr. 22 (Verslag wetgevingsoverleg Tweede Kamer, d.d. 30 oktober 103 2 november 2000), pp. 70-71. 15 Citaat uit de toetsing door het college van procureurs-generaal in de zgn. Huntington-casus, 2012-08. theo matthijssen

de patiënte het ziektestadium waarin zij de vrees voor die ontwikkeling kan voor de pati- levensbeëindiging wenste, heeft bereikt.’ 16 ënt een reden zijn om, voor alle zekerheid, toch maar om vijf voor twaalf de knoop door Den Hartogh17 is het niet eens met deze bete hakken en euthanasie te vragen. slissing van het college van procureurs-generaal. Ik ben daarentegen van mening dat de De Code of Practice van de Regionale Toet- beslissing in lijn is met de wetsgeschiedenis. singscommissies Euthanasie De wetgever heeft de beantwoording van de De aanwezigheid van ‘ondraaglijk lijden’ vraag hoe de wet in gevallen van gevorderde moet van geval tot geval worden beoordeeld. dementie moet worden uitgelegd en toege- Met het trekken van algemene conclusies uit past voor een belangrijk deel doorgeschoven de hierboven geciteerde overwegingen van naar de RTE’s. De reeds genoemde analyse van het college van procureurs-generaal moet de wetsgeschiedenis zegt hierover onder daarom voorzichtigheid worden betracht. meer: ‘De wetgever heeft bij de totstandko- Wel is duidelijk dat het college de levensge- ming van de Euthanasiewet aangegeven dat schiedenis en het waardepatroon van de pa- niet altijd evident is hoe de wet in de praktijk tiënte en haar uitdrukkelijke en herhaaldelijk zou moeten worden uitgelegd en dat de toet- uitgesproken wens om niet in een verpleeg- singscommissies een ‘eigen bewegingsruimte’ huis te worden opgenomen zwaar heeft la- hebben bij de toepassing van de wet. ten meewegen. Verder kent het college door te spreken over ‘het ziektestadium waarin zij De Regionale Toetsingscommissies Euthana- [de patiënte] levensbeëindiging wenste’ be- sie hebben de ruimte gekregen om ‘in de om- tekenis toe aan het recht van de patiënte om standigheden van het geval na te gaan of alles zelf te bepalen waar voor haar de grens lag. bijeen genomen, kan worden geoordeeld dat zorgvuldig is gehandeld’. Hierover stelde de Ik kom op basis van de wetsgeschiedenis en de regering: ‘Wij hebben bewust geen uitzonde- aangehaalde overwegingen van het college ringen willen creëren voor de toepassing van van procureurs-generaal in de Hunting- de zorgvuldigheidseisen. Daarmee wordt dui- ton-casus tot de volgende conclusie: als een delijk dat aan alle vereisten moet zijn voldaan. inmiddels wilsonbekwame patiënt in zijn Uitzonderingen zijn als zodanig niet mogelijk. schriftelijke wilsverklaring zijn grenzen dui- Dit [sluit echter niet uit] dat bij de toepassing delijk heeft aangegeven (bijvoorbeeld: ‘ik wil van de euthanasie zich uitzonderlijke gevallen in geen geval dement naar een verpleeghuis; kunnen voordoen waarin het niet mogelijk is als ik niet meer thuis kan worden verzorgd wil om volledig aan een bepaald zorgvuldigheids- ik euthanasie), dan dient dat verzoek in begin- vereiste te voldoen. Daarmee vervalt het zorg- sel te worden gerespecteerd. De arts kan dan, vuldigheidsvereiste nog niet; er kan alleen mede gezien de aard van deze ernstige, onge- niet voor honderd procent aan worden vol- neeslijke en progressieve ziekte, en uiteraard daan. Of dit in de concrete situatie te billijken afhankelijk van de omstandigheden van het valt, staat ter beoordeling van de toetsings- geval, algauw in redelijkheid tot het oordeel commissie.’19 komen dat de patiënt ondraaglijk lijdt. Het enige dat in zo’n situatie aan het verlenen van De RTE’s hebben hierdoor ruimte gekregen euthanasie in de weg staat, zijn duidelijke te- voor rechtsvorming op dit terrein. Zij hebben kenen dat de wilsonbekwame patiënt, on- deze taak ingevuld middels hun uitspraken en 104 danks eerdere verzoeken, toch geen euthana- die inzichtelijk gemaakt in de Code of Practice sie (meer) ‘wil’18 , een ontwikkeling die zich in van april 2015. Deze Code of Practice vermeldt de praktijk overigens regelmatig voordoet. De over euthanasie in een latere fase van demen- euthanasie bij gevorderde dementie

tie het volgende: ‘De uitvoering van een eutha- Na de publicatie van de Code of Practice in nasieverzoek in de fase waarin het proces van april 2015 hebben de RTE’s nog enkele rich- dementering zodanig is voortgeschreden dat tinggevende uitspraken gedaan. Ik denk de patiënt niet langer wilsbekwaam is en ook vooral aan de met datum 1 januari 2017 gepu- niet meer kan communiceren (of uitsluitend bliceerde oordelen 2016-38, 2016-62 en 2016- nog door eenvoudige uitingen of gebaren) is 85. In deze uitspraken lijken de RTE’s een mogelijk in gevallen waarin de patiënt, toen stapje verder te hebben gezet op de weg naar hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wat, naar mijn mening, onder de huidige eu- wilsverklaring heeft opgesteld. Het moet gaan thanasiewet het einddoel zou kunnen zijn, om een duidelijke verklaring, die onmisken- namelijk dat eenieder zelf in zijn/haar schrif- baar van toepassing is op de ontstane situatie. telijke euthanasieverklaring in abstracto kan De arts en de consulent zullen dan het gehele bepalen in welk stadium van dementie het ziekteproces en alle overige specifieke om- punt is bereikt: nu is het genoeg geweest. standigheden bij hun overwegingen moeten betrekken. Het komt dan aan op het interpre- Uit de wetsgeschiedenis blijkt dat de RTE’s teren van het gedrag en de uitingen van de zich dienen te houden aan de betekenis die patiënt, zowel gedurende het ziekteproces als aan de zorgvuldigheidseisen wordt toege- vlak voor de uitvoering van de euthanasie. kend in de jurisprudentie.21 In de literatuur is daarom verschillende malen de wens uitge- Op dat moment moet aannemelijk zijn dat sproken dat de Hoge Raad zijn oordeel zou uitvoering van de euthanasie in de lijn ligt van geven over bepaalde rechtsvragen die de uit- de eerdere schriftelijke wilsverklaring, en dat voering van de euthanasiewet oproept. Sinds daarvoor geen contra-indicaties bestaan (zo- de invoering van de euthanasiewet krijgt de als duidelijke tekenen dat de patiënt geen le- Hoge Raad echter niet of nauwelijks meer de vensbeëindiging wil). Voorts dient aanneme- gelegenheid zich over euthanasiekwesties uit lijk te zijn dat de patiënt op dat moment on- te laten. Mevis (2016) pleit daarom voor een draaglijk lijden ervaart. Zoals eerder opge- wetswijziging die de procureur-generaal bij merkt speelt bij het beoordelen daarvan de de Hoge Raad de bevoegdheid geeft tegen inhoud van de wilsverklaring een rol. In geval- oordelen van de RTE’s beroep in cassatie in het len van euthanasie bij een patiënt in de latere belang der wet in te stellen. Ik ondersteun dat fase van dementie krijgt de algemene verant- voorstel, maar betwijfel of zich in de praktijk woordingsplicht van arts en consulent bijzon- veel mogelijkheden zullen aandienen concre- dere betekenis. De consulent (in zijn consulta- te rechtsvragen aan de Hoge Raad voor te leg- tieverslag) en de arts (in de stukken die hij aan gen. Probleem daarbij is dat bijna alle beslis- de commissie zendt) zullen nauwgezet ver- singen van de RTE’s een belangrijke feitelijke slag moeten doen van hun overwegingen en component hebben. Des te meer is het van de daaraan ten grondslag liggende feiten en belang de bezetting van de RTE’s kwalitatief omstandigheden.’ 20 op een hoog niveau te houden.

16 Afhandeling door het college van procureurs-generaal, opgenomen in het jaarverslag 2014 van de RTE’s, p. 74 . 17 Den Hartogh (2012-C) en (2016). 18 Handelingen II, 22 november 2000, TK 26-2115 en Handelingen II, 23 november 2000, TK 27-2204 19 Kamerstukken II, 2013-2014, 32647, nr. 30, blg-361563 (Wetsgeschiedenis van artikel 2, lid 2 WTL), pp. 89. 105 20 RTE’s - Code of Practice (2015), pp. 27-28. 21 Handelingen II, 2000-2001, TK 27-2250. theo matthijssen

De schriftelijke wilsverklaring bij gevorder- zijn kennis over de persoonlijkheid en voor- de dementie in de praktijk geschiedenis van de patiënt laat meewegen). In geval van gevorderde dementie is een Arts en patiënt hebben hier ieder een eigen schriftelijke euthanasieverklaring blijkens de verantwoordelijkheid. Het grote belang van Code of Practice alleen bruikbaar indien daar- dit ‘bespreken en actualiseren’, en van goede in zo duidelijk mogelijk wordt aangegeven dossiervorming kwam scherp naar voren onder welke omstandigheden de patiënt het in de reeds genoemde Huntington-casus. lijden aan die ziekte als ondraaglijk be- Uiteraard kan een patiënt die wilsbekwaam schouwt, zodat de arts kan vaststellen dat de is, al is het partieel en/of tijdelijk, zijn eerdere verklaring onmiskenbaar van toepassing is wilsverklaring te allen tijde herroepen en/of op de ontstane situatie.22 aangeven (toch) geen euthanasie te wensen.

Concrete redenen voor euthanasie die veel Tijdens de bespreking van de schriftelijke mensen in euthanasieverklaringen opnemen, euthanasieverklaring kan de patiënt zich er voor het geval zij niet meer wilsbekwaam zijn, ook van vergewissen dat de arts nog steeds zijn gelegen in de praktische onmogelijkheid bereid is in de omstandigheden die de pati- om nog langer thuis te worden verzorgd en ënt op het oog heeft (waaronder bijvoorbeeld de daardoor ontstane noodzaak om in een gevorderde dementie) euthanasie te verle- verpleeghuis te worden opgenomen, plus nen. In de praktijk blijken ook artsen van op- eventueel het niet meer herkennen van be- vatting te kunnen veranderen. paalde naasten, in het bijzonder de partner. Andere voorbeelden van ondraaglijk lijden: Als de euthanasie op grond van een schrifte- angst, paniek, desoriëntatie, verlies van de re- lijke wilsverklaring wordt verleend, kan in het gie over het eigen leven, van het vermogen stadium van de uitvoering van de euthanasie om te communiceren en van waardigheid. in het algemeen niet meer met de patiënt worden gecommuniceerd en zal de euthana- Standaardformuleringen in de schriftelijke sie moeten worden uitgevoerd zonder dat de euthanasieverklaring hebben het voordeel patiënt beseft wat er gebeurt. Dat is een logi- dat juridische vergissingen, zoals in het onder sche consequentie van artikel 2-2 WTL: ‘Indien nummer 2016-85 beoordeelde geval, worden de patiënt van zestien jaren of ouder niet vermeden, maar het is noodzakelijk deze langer in staat is zijn wil te uiten, maar voor- standaardformuleringen aan te vullen met zo dat hij in die staat geraakte tot een redelijke concreet mogelijke omschrijvingen die duide- waardering van zijn belangen ter zake in lijk op de individuele situatie van de opsteller staat werd geacht, en een schriftelijke verkla- van de verklaring betrekking hebben. ring, inhoudende een verzoek om levensbe- ëindiging, heeft afgelegd, dan kan de arts Belangrijk voor een zorgvuldige verlening aan dit verzoek gevolg geven. De zorgvuldig- van euthanasie, juist ook in gevallen van de- heidseisen, bedoeld in het eerste lid, zijn van mentie, is dat arts en patiënt de schriftelijke overeenkomstige toepassing’.23 wilsverklaring met enige regelmaat ‘bespreken en actualiseren’, zodat de arts, zolang de De wetgever verlangt in die situatie uiter- patiënt wilsbekwaam is, op de hoogte blijft aard wel dat buiten elke twijfel wordt vastge- van eventuele ontwikkelingen in diens den- steld dat dit is wat de patiënt heeft gewild en ken en in diens persoonlijke omstandighe- dat de patiënt inderdaad heeft gewild dat de 106 den (temeer van belang omdat algemeen schriftelijke verklaring in de plaats zou tre- aanvaard is dat de arts bij zijn besluitvor- den van een mondeling verzoek. ming over het verlenen van een euthanasie euthanasie bij gevorderde dementie

In het geval 2016-85 bestond hierover naar niet voor anderen spreken, maar ik wil inder- het oordeel van de RTE twijfel: ‘Gegeven deze daad dat deze procedure bij mijzelf zal wor- twijfel, en in aanmerking nemend dat het den gevolgd zodra ik wilsonbekwaam in een hier letterlijk om een vraagstuk van leven en verpleeghuis dreig te belanden.’ dood gaat en de levensbeëindiging onomkeerbaar is, moet naar het oordeel van de Ook in de Code of Practice26 wordt door de commissie aan de veilige kant worden geble- RTE’s gesteld dat voorafgaand aan het geven en aan de meer restrictieve lezing van de bruik van een coma inducerend middel aan dementieclausule worden vastgehouden. een patiënt premedicatie kan worden toege- Hieruit volgt dat artikel 2, tweede lid, van de diend, bijvoorbeeld midazolam (Dormicum). WTL niet van toepassing was.’23 De RTE oor- Naar aanleiding van de in de vorige alinea deelde op die grond dat de arts niet had ge- weergegeven gedachtewisseling heb ik beslo- handeld overeenkomstig de zorgvuldigheids- ten de dementieclausule in mijn eigen eutha- eisen, hoewel wel was voldaan aan het ver- nasieverklaring aan te vullen en concreet aan eiste van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. te geven op welke wijze de euthanasie kan De wet verlangt niet dat de patiënt zijn worden uitgevoerd, zodat duidelijk is dat ik doodswens in woord of gebaar bevestigt, de consequenties van mijn keuze onder ogen maar de euthanasie gaat niet door als er dui- heb gezien. Ter vermijding van misverstan- delijke tekenen zijn dat de wilsonbekwame den: mijn standpunt is niet ingegeven door patiënt geen levensbeëindiging (meer) ‘wil’.25 ongerustheid over de kwaliteit van de verzorging in verpleeghuizen. Integendeel, mijn er- Als het zover komt dat aan de voorwaarden varingen met verpleeghuizen in de mij be- in de schriftelijke euthanasieverklaring is kende gevallen van demente familieleden, voldaan en tevens aan alle wettelijke vereis- vrienden en kennissen zijn positief. ten, rijst de vraag op welke wijze de euthanasie daadwerkelijk kan worden uitgevoerd. Als de euthanasie op grond van een schrifte- Een zeer ervaren verpleeghuisarts, die mordi- lijke wilsverklaring wordt verleend, is het cus tegen euthanasie is indien de patiënt noodzakelijk dat de communicatie over de niet meer wilsbekwaam is en zijn doodswens wijze waarop de euthanasie wordt uitge- niet meer kan bevestigen, vroeg mij in dit voerd in een eerder stadium heeft plaatsge- verband: ‘Hoe stelt u zich dit voor? Moeten vonden, op een moment waarop de patiënt we dan stiekem een sterk slaapmiddel in zijn nog wilsbekwaam was, bijvoorbeeld ten tijde koffie doen en als hij daardoor bewusteloos is van het opstellen van de euthanasieverkla- dan pas een dodelijk middel inspuiten? Is dit ring en/of bij latere besprekingen met de wat u voor ogen staat? Bent u bereid om dat (huis)arts. Dat is ook het uitgangspunt van te doen bij uw vrouw? Denkt u dat een arts de Code of Practice van april 2015.27 In het ge- dat samen met een verpleegkundige wél zou val 2016-85 was deze communicatie kennelijk willen doen?’ Mijn antwoord luidde: ‘Ik kan achterwege gebleven.

22 RTE’s - Code of Practice (2015), pp. 27-28. 23 Artikel 2, lid 2, van de WTL. 24 Oordeel 2016-85, p. 12. 25 RTE’s - Code of Practice (2015), pp. 27-28. Zie ook Kruseman et al, (2016) en (2017) alsmede Den Hartogh (2017). 107 26 RTE’s - Code of Practice (2015), pp. 20-21. 27 RTE’s - Code of Practice (2015), pp. 23-25. theo matthijssen

De hierboven door de verpleeghuisarts be- zal worden verleend overeenkomstig zijn schreven wijze van uitvoering van de eutha- schriftelijke wilsverklaring. De enige legale nasie, waarbij eerst een sterk slaapmiddel weg die ik dan nog zie is dat de patiënt, in aan de patiënt wordt toegediend, is ook (min aanvulling op de schriftelijke euthanasiever- of meer) gevolgd in de onder de nummers klaring, een schriftelijke niet-behandelver- 2016-38 en 2016-62 door de RTE’s beoordeelde klaring opstelt waarin hij tevens aangeeft gevallen. Het onderdeel van oordeel 2016-85 geen voeding en drank meer te willen in de dat betrekking heeft op de vraag of de levens- situatie waarin hij niet meer wilsbekwaam is beëindiging medisch zorgvuldig was uitge- en niet langer thuis kan worden verzorgd: voerd, blinkt helaas niet uit door duidelijk- zelfeuthanasie door versterving. Ook geen heid. Ik interpreteer oordeel 2016-85 aldus ideale oplossing naar ik in een concreet geval dat de commissie de door de verpleeghuis- heb moeten vaststellen.28 arts beschreven procedure waarbij eerst (heimelijk) een sterk slaapmiddel aan de patiënt Het verdient aanbeveling dat de patiënt in wordt toegediend, niet afwijst, mits deze in een schriftelijke verklaring een vertegen- een eerder stadium met de nog wilsbekwa- woordiger aanwijst die erop toeziet dat de me patiënt is doorgesproken, maar dat bij de euthanasieverklaring en de niet-behandel- uitvoering van de levensbeëindiging dwang, verklaring worden uitgevoerd. De rol van de ook de schijn van dwang, tot elke prijs moet vertegenwoordiger is echter beperkt. Hij kan worden voorkomen. de arts consulteren en de schriftelijke wilsverklaringen onder diens aandacht brengen, Deze gevallen komen ook ter sprake in een in- maar hij is niet bevoegd om de wilsverklarin- terview met mr Jacob Kohnstamm, coördine- gen aan te vullen of te wijzigen. De arts moet rend voorzitter van de Regionale Toetsings- de vertegenwoordiger te woord staan, maar commissies Euthanasie, in NRC Handelsblad beslist uiteindelijk zelf over de euthanasie. De van 22 juni 2017. Op de vraag van de intervie- vertegenwoordiger kan wel een andere arts wer: ‘Dat er voorafgaand aan de euthanasie inschakelen. Het opstellen van een euthana- slaapmiddel is toegediend, zouden jullie sieverklaring met een deugdelijke dementie- moeten weten, toch? antwoordde Kohn- clausule is voor veel mensen lastig. Leden van stamm: ‘Daar is onder artsen discussie over. Ik de NVVE kunnen een beroep doen op consu- weet het niet. Sommigen zeggen: in tot een lenten die zijn verbonden aan het Adviescen- kwart van de ‘normale’ euthanasiegevallen trum van de NVVE. geven artsen een kalmerend middel voordat tot euthanasie wordt overgegaan. Dat be- Achtergrond van het verschil van opvatting hoort tot het zorgvuldig medisch handelen. tussen wetgever en KNMG Als een patiënt zwaar dement is en eerder in Achtergrond van het verschil van opvatting een weloverwogen schriftelijke wilsverkla- tussen wetgever en KNMG is mijns inziens ring heeft bepaald: in die situatie wil ik dat de dat het verlenen van euthanasie bij gevor- arts mij helpt te sterven, en er bovendien aan derde dementie op grond van een schriftelij- alle andere zorgvuldigheidseisen is voldaan, ke wilsverklaring voor veel artsen geen kwes- dan kun je zeggen: als je geen slaapmiddel tie is van barmhartigheid van de kant van de toedient voor de euthanasie, dan laat je de behandelende arts maar veeleer een kwestie patiënt in de kou staan.’ van autonomie/zelfbeschikking van de pati- ënt. Volgens deze artsen behoort het verle- 108 De vraag rijst welk alternatief de patiënt ach- nen van euthanasie bij gevorderde dementie ter de hand heeft indien hij er niet op kan om die reden niet tot het medisch handelen. vertrouwen dat daadwerkelijk euthanasie euthanasie bij gevorderde dementie

Geredeneerd vanuit de opvatting dat de arts maken, volgens de ruimte die de wet artsen nog met zijn patiënt moet kunnen communi- biedt.’ ceren om een zo ingrijpende beslissing als het beëindigen van het leven te kunnen nemen, is De praktijk leert dat het lastig blijft artsen te de scherpe overgang van het stadium waarin vinden die bereid zijn in gevallen van gevor- euthanasie nog wel kan naar het stadium derde dementie euthanasie te verlenen. Ove- waarin dat niet meer kan, goed te begrijpen. rigens hangen de aangevoerde bezwaren in Voor een jurist, die aan een schriftelijke wils- de mij bekende gevallen (uit eigen ervaring verklaring in beginsel dezelfde rechtskracht en uit ervaring van bevriende juristen van toekent als aan een mondelinge verklaring, mijn leeftijd) meestal niet samen met de me- ligt dat anders. Voor hem is die plotselinge ce- dische beroepsopvatting van de geraadpleeg- suur, met vérstrekkende consequenties, wille- de artsen en evenmin met door hen veron- keurig. De wetgever heeft in dit geval gekozen derstelde wettelijke belemmeringen. voor het juridische perspectief en daar hebben veel artsen het moeilijk mee. Desgevraagd voerden verschillende artsen veeleer als bezwaar aan dat het verlenen van Deze tegenstelling kwam goed uit de verf in de euthanasie in gevallen van gevorderde de- televisieprogramma’s Zembla (14 februari mentie voor henzelf te belastend is c.q. dat 2013), Buitenhof (gesprek met Els Borst, 29 sep- wordt gevreesd voor psychische problemen tember 2013), EénVandaag (26 februari 2016) achteraf. Ook zien sommigen de in de Code of en Nieuwsuur (met Gerrit Kimsma en Petra de Practice beschreven verantwoordingsproce- Jong, 10 februari 2017).29 dure in geval van euthanasie bij gevorderde dementie als belastend.31 Anderen vrezen Boudewijn Chabot heeft in februari 2017, sa- soms publiciteit/gedoe indien een familielid men met een paar honderd collega’s, onder van de patiënt zich tegen euthanasie verzet. het motto ‘nietstiekembijdementie’ een verklaring gepubliceerd tegen het verlenen van Als een groot deel van de medische beroeps- euthanasie aan wilsonbekwame patiënten. In groep het blijvend laat afweten zullen in de NRC Handelsblad van 15 februari 2017 scharen toekomst steeds meer partners, kinderen en acht specialisten (Cees Hertogh e.a.) zich ach- andere vertegenwoordigers van diep-demen- ter de petitie van Chabot. In dezelfde krant te patiënten die volgens de wet voor eutha- stelt Steven Pleiter, directeur van de Levensein- nasie in aanmerking komen, onder een soort- dekliniek, dat van stiekeme euthanasie geen gelijke druk komen te staan als destijds sprake is als de patiënt in een eerder stadium Albert Heringa.32 Bij zijn arrest van 14 maart uitdrukkelijk voor dit scenario heeft gekozen.30 2017 heeft de Hoge Raad het oordeel van het De KNMG heeft, naar aanleiding van de actie gerechtshof dat de door Heringa, als niet-me- van Chabot, op 10 februari 2017 op haar websi- dicus, aan zijn moeder verleende hulp bij zelf- te verklaard: ‘De KNMG wil bewaken dat in dit doding niet strafbaar was, omdat sprake zou duivelse dilemma elke arts zijn eigen professi- zijn geweest van overmacht in de zin van onele en persoonlijke afweging kan blijven noodtoestand, echter niet in stand gelaten.

28 Zie hierover Chabot & Braam (2015), onder meer over het tijdig regelen van rechtsbijstand, pp. 205-206. 29 Zie ook Borst (2010) en Met het Oog op Morgen (2017). 30 Zie ook Den Hartogh (2017). 109 31 Zie RTE’s - Code of Practice (2015), pp. 27-28, laatste alinea. 32 Zie hierover ook Keizer (2017-B). theo matthijssen

De Hoge Raad lijkt huiverig om de deur open Conclusies en aanbevelingen te zetten voor een euthanasiepraktijk buiten De euthanasiewet functioneert niet goed in het wettelijk kader. gevallen van gevorderde dementie. De wet biedt weliswaar veel ruimte en staat toe om Een vergelijkbare problematiek als die bij betekenis toe te kennen aan door de patiënt euthanasie bij gevorderde dementie doet in zijn schriftelijke wilsverklaring aangegeven zich voor bij het verlenen van hulp bij zelfdo- grenzen en criteria, maar in de praktijk blijkt ding bij ‘voltooid leven’. Ook dat zien veel art- het moeilijk artsen bereid te vinden deze sen niet als hun taak. De vraag rijst daarom ruimte ook daadwerkelijk ten volle te gebrui- of de wetgever het verlenen van stervenshulp ken. Dit leidt tot de beruchte vijf-voor-twaalf- in dit soort gevallen, die niet evident tot het problematiek, in mijn ogen een monstrum in medisch-professionele domein behoren, niet de huidige euthanasiepraktijk. beter aan een aparte beroepsgroep kan op- dragen. Bezien moet worden of het mogelijk is binnen een nieuwe wet voor ‘voltooid leven’ ook een De kabinetsreactie en visie voltooid leven van oplossing te vinden voor de problematiek van de ministers Schippers en Van der Steur, van 12 euthanasie bij gevorderde dementie. Als het oktober 2016, en het Voorstel van wet van het tot wetgeving op het terrein van ‘voltooid le- lid [van de Tweede Kamer] Pia Dijkstra (Wet ven’ komt dient tevens te worden bezien of de toetsing levenseindebegeleiding van ouderen speciaal op te leiden stervenshulpverlener op verzoek) van 18 december 2016 voorzien in ook een taak kan krijgen bij het verlenen van een speciaal op te leiden ‘stervenshulpverle- euthanasie bij gevorderde dementie. ner’ c.q. ‘levenseindebegeleider’. Onder de huidige euthanasiewet is het be- Als het tot wetgeving op het terrein van ‘vol- langrijk om tijdig, zo mogelijk al bij het depo- tooid leven’ komt, dient mijns inziens te wor- neren van de schriftelijke euthanasieverkla- den bezien of het mogelijk is binnen deze rering maar in ieder geval voordat de wilsbe- geling ook een oplossing te vinden voor de kwaamheid wordt aangetast, op zoek te gaan problematiek van euthanasie bij gevorderde naar een arts met een beroepsopvatting ten dementie. Ik denk daarbij aan gevallen waar- aanzien van euthanasie bij gevorderde de- in in de schriftelijke wilsverklaring duidelijk is mentie die spoort met zowel de eigen opvat- vermeld dat de patiënt zijn leven voltooid tingen op dit punt als met de opvattingen van acht indien hij in een staat van gevorderde de wetgever en de RTE’s, welke opvattingen in dementie is komen te verkeren en niet langer bepaalde opzichten ruimer zijn dan de be- in de eigen woonomgeving kan worden ver- roepsopvattingen van de KNMG. Alle gezorgd, arts en patiënt de schriftelijke wilsver- noemde opvattingen, zowel de ruimere als de klaring regelmatig hebben ‘besproken en ge- minder ruime, zijn in mijn ogen respectabel. actualiseerd’ toen de patiënt nog wilsbe- Het heeft geen zin elkaar de (ethische) maat kwaam was en in de verklaring concreet is te nemen. aangegeven dat de patiënt zich realiseert op welke wijze de euthanasie in geval van gevor- In geval van gevorderde dementie is een derde dementie feitelijk wordt uitgevoerd. Als schriftelijke euthanasieverklaring alleen het tot wetgeving op het terrein van ‘voltooid bruikbaar indien daarin zo duidelijk mogelijk leven’ komt dient tevens te worden bezien of wordt aangegeven onder welke omstandig- 110 de speciaal op te leiden stervenshulpverlener heden de patiënt het lijden aan die ziekte als ook een taak kan krijgen bij het verlenen van ondraaglijk beschouwt, zodat de arts kan euthanasie bij gevorderde dementie. vaststellen dat de verklaring onmiskenbaar euthanasie bij gevorderde dementie

van toepassing is op de ontstane situatie. Het is belangrijk om in de schriftelijke euthanasieverklaring concreet aan te geven op welke wijze de euthanasie in geval van gevorderde dementie, of in geval van een andere aandoening die wilsonbekwaamheid meebrengt, eventueel kan worden uitgevoerd zodat duidelijk is dat de patiënt de consequenties van zijn keuze onder ogen heeft gezien. De schriftelijke wilsverklaring dient regelmatig door patiënt en arts te worden ‘besproken en geac- tualiseerd’.

Als de arts niet meer met de patiënt kan communiceren is de schriftelijke wilsverklaring leidend. De wet verlangt geen bevestiging van de doodswens door de patiënt, maar men dient er wel rekening mee te houden dat de euthanasie niet doorgaat als de (wilsonbekwame) patiënt zelf op het beslissende moment duidelijke tekenen geeft geen levensbe- ëindiging (meer) te ‘willen’.

Dementie is een ellendige ziekte, maar als voldoende artsen bereid zijn euthanasie te verlenen, ook in geval van gevorderde dementie, kan de duur van het leed beperkt blijven en kan een lijdensweg als die van de oude man op de tekening van Stradanus worden vermeden.

111 theo matthijssen

bronnen

Literatuur Van Dam (2012) H. van Dam, ‘Plotseling vijf voor twaalf’, Adviescommissie Voltooid Leven (2016) Relevant, 2012/2 Adviescommissie Voltooid Leven, Voltooid leven. Over hulp bij zelfdoding aan mensen die hun Dijkstra (2016) leven voltooid achten, Den Haag, januari 2016 P. Dijkstra, Voorstel van wet houdende toetsing van levenseindebegeleiding van ouderen op Anoniem (2017-A) verzoek en tot wijziging van het Wetboek van Anoniem, ‘Onzorgvuldig uitgevoerde Strafrecht, de Wet op de beroepen in de euthanasie: ligt dat aan de arts of aan het individuele gezondheidszorg en enkele andere systeem?’, Trouw, 26 januari 2017 wetten (Wet toetsing levenseindebegeleiding van ouderen op verzoek), 18 december 2016 Anoniem (2017-B) Anoniem, ‘Liet de arts of het Du Pré (2017) euthanasiesysteem de dementerende vrouw in R. du Pré, ‘Commentaar: Euthanasie bij zware de steek?’, Trouw, 27 januari 2017 dementie blijkt nauwelijks te regelen’, Volkskrant, 6 januari 2017 Anoniem (2017-C) Anoniem, ‘Pas op de plaats bij dementerende’, EénVandaag (2016-A) Trouw, 28 januari 2017 EénVandaag Opiniepanel, ‘Onderzoek: Huisartsen over euthanasie bij dementie’, 26 Bleyerveld & Veldman (2016) februari 2016, vindplaats:

Borst (2010) EénVandaag (2016-B) Els Borst, ‘Euthanasie en dementie’, lezing t.g.v. EénVandaag Opiniepanel, ‘Onderzoek: afscheid Dick Swaab, HUMAN, 17 juni 2010, Dementie en euthanasie’, 26 februari 2016, terugluisteren via: B. Chabot e.a, ‘Dood nooit weerloze die het niet beseft’, Volkskrant, 21 januari 2017 Effting (2017-A) M. Effting, ‘En opeens was het moment voorbij’, Chabot & Braam (2015) Volkskrant, 6 januari 2017 B. Chabot & S. Braam, Uitweg. Een waardig levenseinde in eigen hand, tiende druk, Effting (2017-B) Amsterdam, Nijgh & Van Ditmar, 2015 M. Effting, ‘Artsen durven euthanasie ernstig dementerende met wilsverklaring nog niet Chabot, Van Leeuwen & Schuurmans (2017) aan’, Volkskrant, 6 januari 2017 112 B. Chabot, P. van Leeuwen & J. Schuurmans, ‘Niet stiekem bij dementie’ , vindplaats: euthanasie bij gevorderde dementie

De Graaf (2017) Hertogh et al (2017) P. de Graaf, ‘Arts voor het eerst op de vingers C. Hertogh et al, ‘Nee, niet heimelijk euthanasie getikt voor euthanasie dementerende’, plegen’, NRC Handelsblad, 15 februari 2017 Volkskrant, 26 januari 2017 Keizer (2013) Ten Haaft & Slijper (2014) B. Keizer, ‘Bij euthanasie op Wil van Gelder ging G. ten Haaft & M. Slijper, ‘De betekenis van iets heel erg mis’, Trouw, 20 juli 2013 schriftelijke wilsverklaringen bij euthanasie. Een verkenning en identificatie van knelpunten Keizer (2017-A) in de praktijk’, ZonMw, B. Keizer, ‘Nu aarzel ik’, Trouw, 27 januari 2017 Den Haag, 25 september 2014 Keizer (2017-B) Den Hartogh (2012-A) B. Keizer, ‘Wanneer mag je ernstig dementen G. den Hartogh, ‘Vroeg euthanasieverzoek blijft stiekem doodmaken?’, Trouw, 28 januari 2017 geldig’, NRC Handelsblad, 18 februari 2012 Keizer, Kimsma & Chabot (2012-A) Den Hartogh (2012-B) B. Keizer, G. Kimsma & B. Chabot, ‘Geen G. den Hartogh, ‘De betekenis van de euthanasie bij een demente die zich bedenkt’, schriftelijke wilsverklaring’, NJB, 16 maart 2012 NRC Handelsblad, 17 februari 2012

Den Hartogh (2012-C) Keizer, Kimsma & Chabot (2012-B) G. den Hartogh, ‘Dementie kan ondraaglijk zijn’, B. Keizer, G. Kimsma & B. Chabot, ‘Laat de Hoge Medisch Contact, 21 maart 2012 Raad toetsen of een arts een demente mag euthanaseren’, NRC Handelsblad, 16 april 2012 Den Hartogh (2012-D) G. den Hartogh, ‘Euthanasieverklaring vereist Kleine (2017) onderhoud’, Medisch Contact, 25 september 2012 I. Kleijne, ‘Artsen tegen euthanasie bij dementie zoeken steun KNMG’, website Medisch Contact, Den Hartogh (2016) 10 februari 2017, vindplaats: Den Hartogh (2017) G. den Hartogh (2017), ‘Dementiepatiënt KNMG (2003) verdient bescherming tegen lijden’, Volkskrant, KNMG, Standpunt Federatiebestuur KNMG 24 januari 2017 inzake euthanasie, versie 3.0, Utrecht 2003

Van der Heide et al (2014) KNMG (2011) A. van der Heide, E. Geijteman & J. Rietjens, KNMG, De rol van de arts bij het zelfgekozen Schriftelijk vastgelegde euthanasiewensen levenseinde, Utrecht 2011 van wilsonbekwame patiënten. Een literatuur- overzicht van opvattingen, praktische ervaringen KNMG (2012) en knelpunten. Erasmus MC, afdeling KNMG, Een nadere uitleg van het standpunt 113 Maatschappelijke Gezondheidszorg, Euthanasie 2003, Utrecht 2012 Rotterdam, 10 oktober 2014 theo matthijssen

KNMG (2017) Nyst (2016) KNMG, ‘Arts moet ruimte houden voor eigen E. Nyst, ‘Meeste huisartsen tegen euthanasie bij afweging euthanasie bij vergevorderde dementie’, website Medisch Contact, 26 januari dementie’, vindplaats: dementie.htm> Paauw (2017) Kreulen (2017-A) S. Paauw, ‘148 artsen ondertekenen petitie te- E. Kreulen, ‘Doodswens vaag, toch euthanasie’, gen euthanasie bij dementie’, website Medisch Trouw, 26 januari 2017 Contact, 8 februari 2017, vindplaats:

Kreulen (2017-C) Pleiter (2017) E. Kreulen, ‘Zet palliatieve sedatie in bij gevor- S. Pleiter, ‘Dit is geen stiekeme euthanasie, dit derde dementie’, Trouw, 11 februari 2017, is zorgvuldig’, NRC Handelsblad, 15 februari 2017

Kruseman, De Vries-Ekkers & Widdershoven Reerink (2012) (2016) A. Reerink, ‘De vrouw die niet meer wist dat ze A. Nieuwenhuijzen Kruseman, C. de Vries-Ek- dood wilde’, NRC Handelsblad, 4 februari 2012 kers & G. Widdershoven, ‘Levenseindekliniek: zelden euthanasie bij dementie’, Medisch Rozemond (2012-A) Contact, 20 januari 2016 K. Rozemond, ‘Euthanasie en dementie: het actuele verlangen en het reële alternatief’, NJB, Kruseman, De Vries-Ekkers & Widdershoven 3 februari 2012 (2017) A. Nieuwenhuijzen Kruseman, C. de Vries- Rozemond (2012-B) Ekkers & G. Widdershoven, ‘Wilsonbekwaam K. Rozemond, ‘Demente bedenkt zich? Dan is en toch euthanasie’, Medisch Contact, 18 januari het moord’, NRC Handelsblad, 10 februari 2012 2017 RTE’s - Code of Practice (2015) Mevis (2016) Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, P. Mevis, ‘Inleiding’ [lezing tijdens expertmeet- Code of Practice, april 2015, vindplaats: Mevis et al (2014) P.A.M. Mevis, S.R. Bakker, L. Postma & J.H.J. Ver- Siemons (2017) baan, Schriftelijke wilsverklaring euthanasie bij G. Siemons, ‘Misverstanden en drogredenen 114 wilsonbekwame patiënten: een jurisprudentie- in debat over euthanasie bij dementie’, Trouw, onderzoek, 14 juni 2014 9 februari 2017 euthanasie bij gevorderde dementie

Stadtman (2016) EénVandaag (2016-C) W. Stadtman, Slotakkoord. 15 misverstanden EénVandaag, NPO 1, ‘Kan een dementerende over euthanasie en hulp bij zelfdoding, Meppel patiënt euthanasie krijgen’, uitgezonden op 26 2016 februari 2016, terugkijken via F.E.E. Treurniet, ‘Valt dit dan niet onder het recht op zelfbeschikking?’, NRC Handelsblad, Met het Oog op Morgen (2017) 18/19 februari 2017, O&D10 Met het Oog op Morgen (NOS Radio 1), J. Kohn- stamm, ‘Weinig euthanasie bij dementie’, uit- Visser (2009) gezonden op 6 januari (23.03 uur) 2017, terug- G.J. Visser, ‘Euthanasie bij beginnende demen- luisteren via:

Widdershoven & Berghmans (2012) Nieuwsuur (2017) G. Widdershoven & R. Berghmans, ‘Euthanasie Nieuwsuur (NPO 2), met Gerrit Kimsma en Petra demente vrouw was juist wel zorgvuldig’, de Jong, over de petitie van Chabot e.a., uitge- NRC Handelsblad, 18 februari 2012 zonden op 10 februari 2017, terugkijken via: E. van Wijlick & A. Nieuwenhuijzen Kruseman, ‘Geen communicatie, geen euthanasie’, Medisch Contact, 7 maart 2012 Kamerstukken & Handelingen

Kamerstukken II 2000-2001, 26691, nr. 22 Audiofragmenten WTL, Verslag wetgevingsoverleg Tweede Kamer, vastgesteld 2 november 2000 Zembla (2013) Zembla, NPO 2, ‘Als ik dement ben, wil ik dood’, Kamerstukken I 2000-2001, 26691, nr. 137b 14 februari 2013, terugkijken via: ontvangen 23 februari 2001 en Kamerstukken II 2012-2013, 32647, nr. 16 Levensbeëindiging, Brief van de minister van Buitenhof (2013) VWS, aangeboden aan de Tweede Kamer op Buitenhof (NPO 1), interview met Els Borst over 6 maart 2013 euthanasie bij gevorderde dementie, 29 september 2013, terugkijken via:

115 theo matthijssen

Kamerstukken II 2013-2014, 32647, nr. 30 RTE-oordelen Levensbeëindiging, Brief van de minister van VWS, met twee bijlagen, betreffende ‘Schriftelijke De uitspraken van vóór 31-12-2011 zijn te vinden wilsverklaring bij euthanasie’, aangeboden aan in de jaarverslagen (met casusnummers). de Tweede Kamer op 4 juli 2014 Alle oordelen ná 31-12-2011 zijn te vinden op de – blg-361563 website van de RTE’s, onder ‘Uitspraken & Uitleg’: De wetsgeschiedenis van artikel 2, tweede lid, https://www.euthanasiecommissie.nl/ van de wet toetsing levensbeëindiging op uitspraken-en-uitleg verzoek en hulp bij zelfdoding, een analyse van de ambtelijke werkgroep ‘Schriftelijke Oordeel 2011-60 (als casus 7 opgenomen wilsverklaring bij euthanasie’, samengesteld in jaarverslag 2011) vanuit het ministerie van VWS), het Oordeel 2012-08 (als casus 3 opgenomen in ministerie van VenJ en de KNMG jaarverslag 2012; de zgn. Huntington-casus) Oordeel 2012-09 Kamerstukken II 2014-2015, 32647, nr. 37 Oordeel 2015-37 Levensbeëindiging, Brief van de minister van Oordeel 2016-18 VWS, met twee bijlagen, betreffende ‘Aanbieding Oordeel 2016-38 (gepubliceerd met datum van een ZonMw-verkenning van knelpunten in 1 januari 2017) de praktijk rond de schriftelijke wilsverklaring Oordeel 2016-62 (gepubliceerd met datum bij euthanasie’, aangeboden aan de Tweede 1 januari 2017) Kamer op 14 oktober 2014 Oordeel 2016-85 (gepubliceerd met datum 1 januari 2017) Kamerstukken II 2015-2016, 32647, nr. 50 Levensbeëindiging, Brief van de minister van VWS, met twee bijlagen, betreffende ‘Aanbieden handreikingen schriftelijke wilsverklaring euthanasie’, aangeboden aan de Tweede Kamer op 17 december 2015 – blg-647095 (artsenversie) Handreiking Schriftelijk Euthanasieverzoek (artsenversie), december 2015 – blg-647097 (publieksversie) Handreiking schriftelijk euthanasieverzoek (publieksversie), januari 2016

Kamerstukken II 2016-2017, 32647, nr. 55 Levensbeëindiging, Brief van de ministers van VWS en VenJ, betreffende ‘Kabinetsreactie en visie voltooid leven’, aangeboden aan de Tweede Kamer op 12 oktober 2016

Handelingen II, 22 november 2000, TK 26 116 Handelingen II, 23 november 2000, TK 27 euthanasie bij gevorderde dementie

117 118 Uitvoering van de wet

• Jeannette Croonen (Stichting Euthanasie in de Psychiatrie) ‘Help, mijn kind wil dood’ • Bert Keizer Over het ombrengen van ongelukkige diep-demente mensen • Ton Vink Hoe hulp bij zelfdoding uit de praktijk verdween • Govert den Hartogh De WTL: een ‘potemkindorp’?

119 over de auteur

Jeannette Croonen (Stichting Euthanasie in de Psychiatrie)

Jeannette Croonen is bestuurslid van Stichting Euthana- sie in de Psychiatrie (SEP). In 2010 werd deze stichting opgericht door twee moeders die een kind verloren door zelfdoding. Beide kinderen hadden hun behandelend artsen meerdere malen om euthanasie verzocht, maar vonden daarvoor geen gehoor. Het doel van de stichting is het bespreekbaar maken van de doodswens van psychiatrische patiënten en het realiseren van een mens- waardig sterven bij ondraaglijk psychisch lijden.

120 ‘help, mijn kind wil dood’

‘Help, mijn kind wil dood’ Euthanasiewet is óók voor psychiatrische patiënten

Een zoon die zich, met goedkeuring van zijn ouders, in zijn huis met een plastic zak over zijn hoofd vergast. Een echtgenoot die zijn vrouw niet tegenhoudt als zij aankondigt van een flat te gaan springen. Een moeder die zich schaamt dat ze, ondanks de gruwelijke zelfdoding van haar dochter, opgelucht is dat haar kind dood is, eindelijk bevrijd van haar ondraaglijke pij- nen en diepe wanhoop... Regelmatig komen bij SEP schrijnende verhalen binnen van psychiatrische patiënten van wie een euthanasieverzoek door hun psychiater niet wordt of werd gehoord. Dat moet en kan anders!

Euthanasie bij psychisch lijden mág De ervaring leert ook dat veel psychiaters de Al meer dan 23 jaar geleden heeft de Hoge communicatie over een doodswens vermij- Raad in het arrest-Chabot bepaald dat lijden den. Ze zoeken uitvluchten om het gesprek met een psychische oorzaak even ernstig kan niet aan te hoeven gaan. Zo bagatelliseren ze zijn als lijden met een fysieke oorzaak en dat de vraag: ‘O, u bent depressief. Over een tijdje euthanasie ook bij psychisch lijden mogelijk denkt u er vast anders over.’ Of ze verschuilen is. Ook minister Els Borst benadrukte dit tij- ze zich achter het beleid van de instelling: dens de totstandkoming van de euthana- ‘Dat doen we hier niet.’ Of de psychiater siewet. Desondanks wordt aan de euthana- wordt primair boos: ‘Hoe durft u mij lastig te siewens van psychiatrische patiënten maar vallen met een doodswens! U bent niet alleen mondjesmaat gehoor gegeven. Alleen al bij ziek, maar ook heel asociaal.’ De psychiater de Levenseindekliniek meldden zich in 2016 dreigt daarop de patiënt ‘met dit soort nei- 503 psychiatrische patiënten die (groten- gingen’ te laten opnemen op een gesloten deels) geen gehoor vonden bij hun psychiater afdeling. Of er wordt ingespeeld op het ge- of een andere behandelend arts voor hun eu- voel: ‘Beseft u wel wat u uw familie en vrien- thanasieverzoek. den aandoet?’ Met als gevolg dat de patiënt niet meer op de doodswens terug durft te Het ligt gevoelig komen en er alleen voor staat. Een uiterst Euthanasie bij psychisch lijden ligt in Neder- eenzame positie. land gevoelig. Niet in de laatste plaats onder de beroepsgroep van psychiaters zelf. Een be- Luisteren geeft ruimte langrijke reden is dat veel psychiaters niet Psychiaters zouden patiënten met een eutha- kunnen of willen toegeven dat psychiatrische nasievraag de helpende hand moeten bieden patiënten uitbehandeld kunnen zijn. De ver- door minstens naar hun verhaal te luisteren. halen die bij SEP binnenkomen maken dit De wetenschap dat de behandelaar de be- schrijnend duidelijk. ‘Misschien komt er nog reidheid heeft het gesprek aan te gaan, zal wel ooit een medicijn. Is het niet dit jaar, dan rust bieden en leidt er niet zelden toe dat er wel over twintig jaar’, kreeg een patiënt te ho- ruimte komt om eventuele andere opties te ren die al veertig jaar onder behandeling is. bespreken. De ervaring heeft zelfs geleerd dat Deze psychiater meent dat er, ook na tiental- het uitzicht op hulp, als het echt niet meer len jaren praten, pillen slikken, vele therapie- gaat, de patiënt zoveel lucht geeft, dat hij 121 ën en opnames, nog steeds behandelopties (voorlopig) weer vooruit kan. zijn. Tot wanhoop van de patiënt en de familie. jeannette croonen

Mocht de psychiater om principiële of andere fronteerd worden met de onverwachte dood redenen een gesprek over euthanasie niet van een echtgenoot, kind, broer of zus. Een on- kunnen of willen aangaan, dan zou deze de verwachte zelfgekozen dood van een geliefde patiënt moeten doorverwijzen naar een psy- heeft vaak een enorme impact op de familie. chiater of een andere arts die wel serieus op Zo kan er sprake zijn van schuldgevoel, sociaal de vraag om euthanasie in wil gaan. Hoewel isolement, stigmatisering, gevoelens van on- de artsenorganisatie KNMG het verwijzen begrip, schaamte en onmacht. Sterven is een naar een collega een ‘morele plicht’ noemt als sociaal proces. Patiënt en familie kunnen sa- een arts niet wil meewerken aan een eutha- men bespreken waar de euthanasie zal plaats- nasieprocedure, gebeurt het nog maar zel- vinden en hoe het afscheid vormgegeven zal den. SEP ondersteunt dan ook van harte het worden. De patiënt kan rustig sterven en de wetsvoorstel van D66 en GroenLinks om het familie zal na de dood beter verder kunnen als ‘verwijsrecht van patiënten met een eutha- het afscheid goed is geweest. nasieverzoek’ wettelijk te regelen. Conclusie Betrek familie De euthanasiewet is duidelijk: deze is na- Een laatste, maar niet minder belangrijk punt drukkelijk óók bedoeld voor psychiatrische is het betrekken van de familie bij de behande- patiënten. Maar de praktijk laat nog steeds ling van een psychiatrische patiënt met een veel te wensen over. SEP pleit er daarom voor euthanasieverzoek. De patiënt, familie en de dat er naast het verwijsrecht en het betrekken arts zouden dat proces samen moeten doorlo- van de familie bij een euthanasieverzoek, ook pen. Dit gebeurt nog maar zelden. Voor de pa- structurele (na)scholing komt voor artsen tiënt zal het een grote steun zijn als hij zijn over de wettelijke mogelijkheden van eutha- doodswens met zijn familieleden kan delen, nasie in de psychiatrie, over de NVvP-richtlijn dat hij hun kan uitleggen waarom hij niet Hulp bij zelfdoding en het voeren van gesprek- meer verder kan leven. En het zal voor de pati- ken met psychiatrische patiënten met een ënt ook gemakkelijker zijn als hij van zijn doodswens. Zodat ook de euthanasiewens van naasten hoort dat zij hem de rust gunnen. mensen met een psychiatrische aandoening Voor de familie betekent het dat ze niet gecon- wordt gehoord en serieus wordt besproken.

Hieronder de verhalen van twee moeders die beiden een kind verloren door zelfdoding. Ze beschrijven het schrijnend contrast van wel of geen gehoor vinden bij een arts voor hulp bij een doodswens en de betrokkenheid van de familie.

De tragische dood van Monique

Onze dochter Monique was van kleins af aan speciaal onderwijs ging het al snel steeds onder behandeling in de psychiatrie. Al toen slechter met haar en begon ze fantasieverha- zij 8 jaar was, werd ons gezegd dat ze leed len te vertellen, zoals: ‘Ik woon in een doos in aan een persoonlijkheidsstoornis, als gevolg de tuin.’ Op advies van de GGZ werd ze toen van de ernstige bloedvergiftiging die ze als ze 16 jaar was voor een periode van zeven 2-jarige had gehad. Op de basisschool werd maanden opgenomen ter observatie, waarna 122 ze door haar afwijkende gedrag zo gepest, een behandeling van vier maanden volgde dat ze overspannen thuiskwam en naar het en ze in de weekends naar huis mocht. speciaal onderwijs moest. Op het voortgezet ‘help, mijn kind wil dood’

Het haalde allemaal niets uit en Monique In die tijd vroeg ze meermalen om hulp bij werd zonder doorverwijzing of verdere be- zelfdoding. Wij wisten dat omdat ze het ons handeling naar huis gestuurd. Ze was toen 17 zelf vertelde. De instelling liet ons niets we- jaar. Na veel aandringen kreeg ze uiteindelijk ten. Monique besefte heel goed dat ze ernstig een psychiater en een sociaalpsychiatrisch ziek was en kon met die wetenschap niet verpleegkundige (SPV) toegewezen en kon ze leven. Ze zou nooit een normaal leven leiden, begeleid gaan wonen. Op enig moment trok trouwen en een kind krijgen. Ze had nau- ze er zonder aanleiding op uit en was ze zes welijks contact met leeftijdgenoten, omdat weken vermist. Die periode is voor ons gezin iedereen na korte tijd doorhad dat ze écht an- en andere betrokkenen zenuwslopend ge- ders was. Ze was erg eenzaam. De enige weest: waar was ze en zouden we haar dood contacten die ze had waren die met ons gezin of levend terugvinden? en de familie. Haar werd verteld dat ze voor de behandeling van de dissociatieve stoornis Toen Monique in een ander deel van het land voor een periode van vijf jaar naar een ande- weer opdook kreeg ze weer een SPV’er toege- re instelling moest. Dat was de druppel voor wezen, die ons regelmatig informeerde, on- haar: ze wilde en kon niet langer meer vech- danks het feit dat ze inmiddels volwassen ten tegen haar ziekte. was geworden. Hij vond het niet verantwoord dat wij als ouders niet op de hoogte waren, In de instelling deed ze meerdere zelfmoord- aangezien hij haar gedrag te ernstig vond. pogingen. Een keer was ze zelfs weggelopen Wij waren daar heel blij om. Na veel omwe- en voor de trein gaan staan. Ze belde mij toen gen kwam ze twee jaar later bij ons in de op, helemaal blij: ‘Mama, het gaat me nu luk- buurt wonen. Ze at regelmatig bij ons, wij ga- ken, ik sta bij het spoor, blijf je bij mij?’ Ik zei ven haar eten mee en kochten haar kleren. nog: ‘Monique, ik kan toch niet luisteren naar Geld gaven we haar niet, want daarmee bel- hoe de trein jou doodrijdt!’ Ze werd op tijd de ze voortdurend de politie en allerlei ande- gevonden door de spoorwegpolitie, maar re instanties met de meest fantastische ver- vanaf dat moment werd ze ’s nachts gesepa- halen, bijvoorbeeld dat ze was ontvoerd. Er reerd. Ze belde ons dan huilend en in paniek volgde een tijd waarin Monique diverse zelf- op: ‘Ik mag niet dood hè? Ik word gestraft om- moordpogingen ondernam en zelfs op de dat ik zo niet kan leven!’ Wij wonen in een hartbewaking terechtkwam. dorp waar veel treinen rijden. Als er iemand voor de trein is gesprongen hoor je dat aan In 2007 was Monique weer eens vermist. De het toeteren van de trein. Iedere keer zaten politie, die haar heel goed kende, zei ons dat we in angst. Het zal Monique toch niet zijn? de kans groot was dat ze ergens een keer dood Ook mijn man en de kinderen belden dan gevonden zou worden. Drie weken later werd meteen naar huis: ‘Mama, waar is Monique?’ ze door de politie gevonden in een instelling, Het hele gezin leefde in spanning en leed onwaar ze onder een andere naam was opgeno- der de ziekte van Monique, die zelf uiteraard men. Daar werden uiteindelijk de diagnoses het meest heeft geleden. borderline, syndroom van Münchhausen en een ernstige dissociatieve stoornis gesteld. U zult het waarschijnlijk niet begrijpen, maar ‘Uw kind is ziek, héél erg ziek’, werd ons ge- soms zeiden mijn man en ik tegen elkaar: zegd. Vanaf die tijd ging het heel slecht en ‘Lukte het haar maar een keer.’ Het is zo onge- had ze het veel vaker dan voorheen over haar looflijk moeilijk en pijnlijk om je kind zóte doodswens. ‘Mama, vind je het goed als ik zien lijden, dat je echt op een zeker moment 123 doodga; papa snap je het?’ zover bent dat je haar gunt dat het lukt. Maar toch wil je niet dat het op zo’n gruwelijke jeannette croonen

manier gebeurt. Wij zeiden vaak: ‘Monique, helpen?’ Het antwoord was: ‘Nee.’ Inmiddels spring asjeblieft niet voor de trein.’ Het was was ik zover dat ik haar wilde helpen. Met voor ons zo moeilijk, omdat je je kind ziet lij- mijn schoonzus heb ik erover gesproken of den maar haar niet kunt helpen. Ondanks wij geen pillen voor haar konden halen. Met dat je wilt dat het lijden stopt en dat ze rust Pasen mocht Monique een weekend naar krijgt, schrik je bij elk telefoontje. Hoezeer je huis. Achteraf beseften wij dat ze toen van ook voelt dat het eraan zit te komen, als het iedereen afscheid heeft genomen. De volgen- moment daar is word je er toch door overval- de ochtend 25 maart 2008 ging de telefoon: len. Mijn man zei: ‘Bereid je erop voor, Jean- ‘Ik heb vreselijk nieuws, wij hebben uw doch- nette, dat het een keer gebeurt.’ Waarop ik ter gevonden.’ dan zei: ‘Dat kan ik niet!’ Je leeft iedere dag in spanning en als de telefoon gaat of de bel Onze lieve Monique is eenzaam gestorven, terwijl je niemand verwacht, vrees je het erg- terwijl ze had gewild dat wij erbij waren. Nog ste. Op zo’n dood van je kind kún je je niet steeds, als ik eraan denk op welke manier ze voorbereiden. is gestorven, word ik wanhopig. Ik wil er niet aan denken. Op de gesloten afdeling van de Als ze thuis was had ze het nergens anders instelling heeft ze na de laatste ronde een zak meer over: ‘Ik wil dood, mama, je weet niet over haar hoofd getrokken en met een riem half hoe graag. Ik zou mijn hoofd het liefst ka- vastgebonden, zonder pillen of gas. Als je er- pot slaan tegen de muren.’ Ze werd zo wan- over door gaat denken hoe ze is gestorven hopig dat ze vaak vroeg of ik haar niet kon word je helemaal gek. Als iemand haar helpen. Wij zagen haar langzaamaan dood- doodswens erkend had en serieus had geno- gaan. Het licht in haar ogen was al uit. Ze at men, dan had Monique niet in alle eenzaam- veel te weinig, viel kilo’s af, was nog maar een heid op zo’n gruwelijke manier hoeven te schim van de Monique van vroeger. In de in- sterven, met als troost een knuffel in haar stelling vroeg ik: ‘Kunnen jullie haar dan niet handen. Ze was 27 jaar.

De goede dood van Maartje

Het is aan het einde van haar puberteit als Een kind dat je probeert op te voeden met zich bij onze dochter Maartje de eerste symp- keurige normen en waarden komt voor het tomen van anorexia nervosa en boulimia eerst in aanraking met justitie. De op dat mo- aandienen. Er volgt een eerste kennismaking ment behandelend GZ-psycholoog rappor- met, wat later zal blijken, een lange rij hulp- teert: ‘De ouders willen niet dat hun kind verleners. We zoeken hulp in het reguliere steelt.’ Maartje en wij komen terecht in de circuit en bij alternatieve genezers. Ik zeg onbekende wereld van rechtszittingen, reclas- ‘we’, maar eigenlijk worden ‘wij’, haar ouders sering, taakstraf, winkelontzeggingen en zelfs en zusjes, totaal buitengesloten. ‘Uw dochter een voorwaardelijke gevangenisstraf. Haar is volwassen…’ Onze ervaringen en kennis, leven bestaat vanaf het moment dat ze op- onze emoties en betrokkenheid doen er blijk- staat, tot aan het moment dat ze gaat slapen, baar niet toe. Ondertussen breidt het aantal uit dwangklachten. Ze steelt grote hoeveelhe- stoornissen zich uit. Naast de eetstoornis den voedsel die ze nodig heeft voor haar da- 124 krijgt ze steeds meer last van borderline, van gelijkse, langdurige en uitgebreide eet- en een obsessief-compulsieve stoornis, van ver- braakrituelen. Ze wordt steeds angstiger. Zo- zamelwoede en kleptomanie. wel lichamelijk als geestelijk is ze inmiddels ‘help, mijn kind wil dood’

een wrak. Haar baan als leraar Engels eindigt is 31 graden, alle functies zijn weggevallen. in de ziektewet. We doorkruisen het hele land Ondanks de waarschuwing dat we er ernstig op zoek naar hulp. Er volgen behandelingen rekening mee moeten houden dat Maartje en opnamen in diverse klinieken. Maartje en binnen 24 uur komt te overlijden, krabbelt ze wij zien weer enkele lichtpuntjes. Des te gro- weer overeind. Met sondevoeding weer terug ter is de teleurstelling als dat ook weer niet naar de kliniek. Ze onderneemt een suïcide- blijkt te helpen. Gaandeweg gaat het steeds poging en opnieuw wordt ze in allerijl naar slechter. Haar leven is niet menselijk meer. het ziekenhuis vervoerd. Dan weer terug Onvoorstelbaar wat we bijvoorbeeld aantref- naar de kliniek, waar men haar gedurende fen op de sporadische bezoeken die wij aan zes weken fixeert. Ze krijgt sondevoeding toe- haar mogen brengen. Haar dwang en verza- gediend en haar gewicht neemt met spron- melwoede hebben van haar mooie apparte- gen toe tot een, voor de verpleging, accepta- ment een bijna dierlijk hol gemaakt. bel niveau. Ze wordt overgeplaatst naar een kliniek bij ons in de buurt. Hier mag ze nog Op advies van haar reclasseringsambtenaar zes weken blijven, om vervolgens weer terug en na overleg met de behandelend GZ-psy- te moeten naar haar eigen appartement. In choloog komt Maartje tijdelijk weer bij ons no time zijn we terug bij af. Weer een nieuwe wonen. Aan de hand van een door de deskun- opname in een andere kliniek verloopt zeer digen opgesteld schema moeten wij onze teleurstellend en op enig moment besluit dochter helpen om haar dagindeling te nor- Maartje weer naar huis te gaan. maliseren en haar eetbuien te minimaliseren. We gaan dagelijks met haar boodschappen Diepe hersenstimulatie kan mogelijk uit- doen, om te voorkomen dat ze de benodigde komst bieden. Maar gesprekken en onderzoe- voorraad eten voor haar eetbuien op een an- ken geven aan dat Maartjes ziektebeeld te dere manier vergaart. Als blijkt dat ze ons ver- complex is voor deze behandeling. Opnieuw trouwen wederom heeft geschaad, door enor- een grote teleurstelling. Haar netwerk be- me tassen met etenswaar in de struiken van perkt zich dan nog tot een zeer kleine kring de tuin te verstoppen, ontzeggen we haar van mensen. Tegen alle verdrukking in, gaat voor die dag een eetbui. ’s Nachts, als we lig- het proletarisch winkelen gewoon door. Haar gen te slapen, besprenkelt ze ons bed met gewicht bevindt zich in de gevarenzone, haar wasbenzine en ontsteekt dit. Mijn man slaagt prachtige gebit begint spontaan af te brokke- erin het brandende dekbed te doven en naar len. Wondjes aan haar handen, van het inten- buiten te gooien. Het doortastende optreden sieve schoonmaken na de zoveelste eetbui. kan niet voorkomen dat hij flinke brandwon- Haar dagelijkse bewegingsdrang neemt den oploopt aan hoofd en armen. We zijn aan ongekende vormen aan. Zoveel kilometer fiet- een ramp ontsnapt. Volgens de gealarmeerde sen, trappen lopen en wat een ramp als de huisarts is hier nu toch echt sprake van een weersomstandigheden dit echt niet toelaten. crisis, maar de GZ-psycholoog bij wie Maartje Dan zal en moet het op een andere manier onder behandeling is, denkt hier anders over. worden gecompenseerd. Ze gaat dan bijvoor- ‘U doet geen aangifte, dus dan vind ik dit beeld een uur lang staan springen bij ons in geen crisis.’ de keuken. Hartritmestoornissen en hypo’s liggen voortdurend op de loer. Haar leven is In 2011 volgt een opname bij een specialisti- uitzichtloos en voor haar niet meer te leven. sche eetkliniek in Goes. Tot tweemaal toe Ze kan en wil niet meer geloven in weer een wordt ze daar in coma aangetroffen en opge- nieuwe uitdaging. Haar energie en levenslust 125 nomen op de intensive care van het aanpa- zijn volledig opgebrand, haar lichaam afge- lende ziekenhuis. Haar lichaamstemperatuur broken, maar haar geest is nog volledig helder. jeannette croonen

Op dinsdag 12 februari 2013 vraagt ze mijn milie en mensen die ons het meest nabij staan, man en mij of wij met haar mee willen gaan worden door Maartje bijgepraat. Zij hebben naar de afspraak met haar psychiater. Tijdens haar worsteling van dichtbij gevolgd, haar dit gesprek verwoordt Maartje heel helder wanhoop gezien en hebben begrip voor haar haar ultieme wens te willen sterven. Ze vraagt ultieme wens te mogen sterven. De weten- haar psychiater onomwonden om euthana- schap dat Maartje haar euthanasiewens met sie. Naar nu blijkt een verzoek dat ze al eerder derden bespreekt, geeft ons als ouders, zussen aan hem heeft voorgelegd. Zijn reactie is posi- en zwagers ook meer lucht. We hoeven deze tief. Hij begrijpt haar vraag, geeft aan dat zware last niet meer in ons eentje te dragen. Maartje alle denkbare psychotherapeutische en medicamenteuze behandelingen heeft ge- De intensieve relatie die Maartje met haar had. Hij erkent dat Maartje ernstig lijdt onder huisarts – die ook de onze is – inmiddels heeft haar klachten. Hij is ervan overtuigd dat haar opgebouwd, versterkt zich. Hij bewaakt de lijden ondraaglijk is en naar heersend me- ‘dagelijkse’ gang van zaken en volgt het disch inzicht uitzichtloos genoemd kan wor- euthanasietraject op de voet. In haar handge- den. Vervolgens schetst hij aan welke wettelij- schreven wilsbeschikking geeft Maartje dui- ke voorwaarden moet zijn voldaan, voordat er delijk aan waarom het leven voor haar niet sprake kan zijn van euthanasie en hoe zo’n meer leefbaar is en waarom ze verlangt naar traject eruit zou kunnen zien. Ook vraagt hij de dood. Deze wilsbeschikking geeft ze aan ons hoe wij hier als ouders tegenover staan. haar psychiater. Deze heeft inmiddels contact Wij zeggen de doodswens van onze dochter te opgenomen met een SCEN-arts om zich te la- begrijpen en te respecteren, omdat we er ten ten adviseren over de te volgen procedure. Op diepste van overtuigd zijn dat ze deze beslis- zijn aanraden raadpleegt de psychiater twee sing weloverwogen neemt. Dat wij haar strijd onafhankelijke psychiaters om het psychia- van zeer nabij volgen en haar wanhoop en trisch beeld en de wilsbekwaamheid van angsten zien toenemen. Maartje te laten beoordelen. Beiden spreken afzonderlijk van elkaar met Maartje en ook Als we na dit gesprek naar huis gaan, merken met ons en komen, onafhankelijk van elkaar, we wat deze aandacht, dit begrip en de reac- tot de conclusie dat onze dochter lijdt aan een tie van haar psychiater met haar doen. Maar- ernstige persoonlijkheidsproblematiek met tje is gehoord. Ze voelt zich serieus genomen heftige angsten, een chronisch depressieve in haar ziektebeeld, in haar wanhoop, in haar stemming en een zeer ingeperkt leven. Vol- angsten en haar dwang, in haar ultieme gens hun inzicht bestaat er een zeer grote lij- wens te mogen sterven. In de dagen en we- densdruk, die ondanks uitgebreide en lang- ken die volgen, zien we onze dochter verande- durige behandelingen niet afneemt. Deze ren. Haar besluit tot, en de erkenning van geraadpleegde psychiaters constateren dat haar euthanasieverzoek, geeft haar enige Maartje wilsbekwaam is ten aanzien van haar mate van rust. Wel houdt de kleptomanie euthanasieverzoek. De SCEN-arts komt tot de haar ook dan nog behoorlijk in de greep. Ge- conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen is lukkig kan haar advocaat de rechter steeds voldaan. overtuigen van het lopende euthanasietraject en hiermee erger voorkomen. In alle rust bespreekt onze dochter haar wensen met betrekking tot haar afscheid met de Omdat de voortgangsgesprekken met haar uitvaartondernemer. De pastoor van de paro- 126 psychiater haar steeds meer energie kosten, chie waartoe Maartje en ook wij behoren, wil stelt de psychiater voor deze gesprekken bij niet toezeggen dat de begrafenis vanuit de ons thuis te laten plaatsvinden. De naaste fa- kerk plaats kan vinden, als hij hoort dat Maar- ‘help, mijn kind wil dood’

tje euthanasie krijgt. Om ongewenste publici- deautjes meegebracht. Ons biedt ze een voor- teit te voorkomen, besluit Maartje in overleg leesboek aan. Voorin dit boek heeft ze met ons dat haar afscheidsdienst zal worden beschreven dat het de bedoeling is dat wij dit gehouden in een orangerie, gesitueerd in een boek voorlezen aan onze toekomstige klein- prachtige, natuurlijke omgeving. Meerdere kinderen. De huisarts en de pastor zitten in- keren vraagt zij ons met haar mee te gaan middels in de kamer en de psychiater voegt naar het kerkhof en wijst ons de plaats aan zich bij hen. Maartje geeft aan dat ze zich nog waar ze graag begraven wil worden. graag wil douchen en ik help haar hierbij. Het beeld van haar totaal uitgemergelde lichaam, Dan komt het moment dat Maartje ook alvast uit balans door de dubbele bekkenbreuk, de kleren meebrengt die ze graag aan wil als wondjes aan handen en voeten… dit beeld zal ze overleden is. Aan haar vader vraagt ze of hij altijd op mijn netvlies blijven. Maartje is de haar kist wil maken. In de laatste maanden rust zelve, ze wil zelfs nog iets eten en graag voor het overlijden is ze erg afgevallen en fy- een glaasje Cola light. ‘Het is toch wel echt siek volledig uitgeput. Haar dwangmatig be- Cola light?’ wegen is er echter nog in volle hevigheid. Bij een ongelukkige val van haar fiets loopt ze De huisarts brengt het infuus aan en als hierbij een dubbele bekkenbreuk op. Het daarbij wat meer bloed vrijkomt dan ver- dringend advies van haar huisarts om nu wacht, zegt ze met haar kenmerkende hu- toch echt rust te nemen, heeft geen effect. Op mor: ‘Nu moet je wel uitkijken, anders bloed een zonnige zondagnamiddag in augustus ik nog dood.’ Haar jongste zus, haar vriend en nodigt ze haar familie en naaste vrienden uit wij als ouders, gaan rondom het bed van voor een afscheidsbijeenkomst. Maartje zitten. De huisarts en de pastor staan wat op de achtergrond en de psychia- Enkele dagen voor de uitvoering van de ter vraagt Maartje of ze helemaal klaar is euthanasie bespreekt de psychiater, samen voor haar euthanasie. Wij houden Maartje met Maartje, de huisarts en met ons, waar de vast als de injecties door de psychiater wor- euthanasie zal plaatsvinden en hoe de dag den toegediend. Langzaam zakt onze dochter van de euthanasie eruit zal zien. Het is Maar- weg en wij blijven haar vasthouden totdat tjes wens haar laatste nacht door te brengen de huisarts de dood vaststelt. Zowel de huis- in haar eigen appartement. Een goede vrien- arts als de psychiater houdt contact met ons. din haalt haar daar op vrijdagmorgen op en Er volgt een evaluatiegesprek, waarin de psy- brengt haar naar ons huis. Voor haar hoog- chiater aangeeft: ‘Onze levens zijn onlosma- zwangere zus heeft ze nog enkele babyca- kelijk met elkaar verbonden.’

Meer informatie over de Stichting Euthanasie in de Psychiatrie is te vinden op de website www.euthanasieindepsychiatrie.nl. De stichting geeft ook een Handleiding voor het betrekken van de familie bij psychiatrische patiënten die om euthanasie verzoeken voor artsen uit. D e z e 127 is te downloaden via de website of aan te vragen via [email protected] o f 06 - 22 31 60 88. over de auteur

Bert Keizer

Bert Keizer (1947) studeerde filosofie in Engeland en geneeskunde in Amsterdam. Hij werkte vele jaren in Amsterdamse verpleeghuizen. Sinds 2016 is hij als arts verbonden aan de Levenseindekliniek. Hij is columnist in Trouw, Medisch Contact en Filosofie Magazine.

128 over het ombrengen van ongelukkige diep-demente mensen

Over het ombrengen van ongelukkige diep-demente mensen

In de Volkskrant van 6 januari 2017 1 werd een gebeurtenis verslagen waar ik ongerust van werd. Het ging om een oordeel van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE’s)2. Het betrof een man van 66 jaar die ernstig leed onder zijn dementie. Toen hij dat nog kon, had hij gezegd dat hij nooit naar een verpleeghuis wilde. De man hield een dagboek bij en hij werd herhaaldelijk gefilmd, zodat er goede documentatie was over de aard van zijn lijden. Hij schreef onder andere dat hij dood wilde (‘laat me gaan’) als hij zichzelf niet meer kon verzor- gen, of als hij vrouw, kinderen en kleinkinderen niet meer kende, of als hij naar een verpleeghuis moest.

Zijn dementering schreed voort. Zijn zoon zag standigheden kwam ook nog even langs. hoe zijn schrijfvermogen afbrokkelde totdat Toen trad er een arts naar voren die (terecht) hij het niet meer kon. Nu ontstond er een im- stelde dat de wet de ruimte biedt om hier in passe die typisch is voor dementie. De ernst te grijpen op basis van de vele vormen van van het probleem is duidelijk voor de omstan- wilsverklaring die deze man had geregeld. ders, maar niet voor de lijder. Dat wil zeggen: Op de dag van overlijden at de man een toen het tijdstip voor euthanasie was aange- schaaltje appelmoes waarin een sterk slaap- broken, volgens de door hemzelf gestelde middel zat. Vervolgens werd hij bewusteloos voorwaarden, vroeg hij er niet om. Dus werd terug naar zijn huis gebracht waar de arts de hij toch in het verpleeghuis opgenomen. Tot dodelijke injectie gaf. zover is het verhaal heel gewoon. Maar nu ontstaat er een dramatische wending. Tot nog toe hebben de Nederlandse artsen zich verzet tegen deze mogelijkheid. Ik heb Hij was ongelukkig in het verpleeghuis. Hij zelf herhaaldelijk gezegd dat ik nooit iemand begon te schelden tegen zijn zoon. Hij zei da- zou kunnen doden die niet weet waar het gelijks tegen de verzorging: ‘Het is klaar. Het over gaat.3 Iedereen is het erover eens dat is klaar.’ Hij werd almaar bozer, hij werd grof deze man wilsonbekwaam was op het punt in zijn uitingen, hij poepte en plaste op de van zijn doodswens. Hier is dus precies datge- grond in zijn kamer, hij ging op de grond lig- ne gebeurd waartegen ook de KNMG al pro- gen in een foetushouding, hij riep: ‘Donderju, testeerde toen men daar eiste dat er op het zet het dan ook in.’ Het was een hopeloze toe- moment van toediening zinvolle communi- stand die erg indringend en overtuigend be- catie mogelijk zou moeten zijn met de pati- schreven wordt in het artikel. Moest dit zo ënt.4 Deze man werd eerst stiekem in slaap doorgaan? Kon hier geen einde aan gemaakt gebracht, juist om die communicatie te ver- worden? De bekende overweging dat het een mijden. huisdier beter zou vergaan onder deze om-

1 Effting (2017). 2 Oordeel 2016-38. 129 3 Zie o.a.: Keizer, Kimsma & Chabot (2012) en Keizer (2013). 4 Kruseman & Van Wijlick (2012). bert keizer

Ik heb ongeveer twintig collega’s gevraagd Dormicum de patiënte de mogelijkheid willen wat ze hiervan vonden. Iedereen zegt zo’n ontnemen om zich tegen het inbrengen van beetje wat ik zelf ook zou willen zeggen: ze het infuus dan wel de toediening van de eu- gunnen die man zijn dood en ze vinden niet thanatica fysiek te verzetten.’ dat hier een misdrijf heeft plaatsgevonden. Ze voegen daar echter allemaal aan toe: maar Hiermee gaf deze toetsingscommissie een dit moeten we zeer beslist niet zo doen. Ja, duidelijk antwoord op de vraag of we ernstig dat is een uitermate paradoxale opstelling. dementen stiekem mogen doodmaken: nee dus. Maar als het niet stiekem mag dan gaat De man uit de Volkskrant kreeg een sterk het niet, omdat deze mensen zich zullen ver- slaapmiddel in zijn appelmoes en at het zon- zetten als je ze met open vizier, dat wil zeggen, der erg op, waarna hij in diepe slaap viel en met getrokken spuit, tegemoet treedt. Luister de dokter zijn gang kon gaan. Zo staat het in maar: ‘Tot schrik van de arts probeerde patiën- de krant. Maar zo staat het niet in het verslag te bij het inspuiten van de thiopental overeind van de toetsingscommissie. Daar staat: ‘De te komen. Daarop heeft de familie van patiën- arts heeft de levensbeëindiging op verzoek te geholpen om patiënte vast te houden en uitgevoerd met de middelen, in de hoeveel- heeft de arts snel de rest van de thiopental heid en op de wijze als aanbevolen in de toegediend.’ De arts zag natuurlijk wel dat KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthana- mevrouw de injectie afweerde en zij spreekt sie en hulp bij zelfdoding.’5 over wat er door haar heen ging op dat moment: ‘Patiënte was niet wilsbekwaam, haar Maar de manier waarop dit gegaan is staat uiting was op dat moment voor de arts niet natuurlijk helemaal nergens beschreven in relevant. Zelfs als patiënte op dat moment zou deze richtlijn. Er was trouwens ook geen ver- hebben gezegd: ‘Ik wil niet dood’, had de arts zoek, vandaar dat het slaapmiddel stiekem in de levensbeëindiging verder uitgevoerd. De de appelmoes werd gedaan. Mijn conclusie arts benadrukt dat zij over de manier waarop hieruit is: of de toetsingscommissie liegt te- de levensbeëindiging verliep volkomen trans- gen ons. Of de arts heeft gelogen tegen de parant heeft willen zijn, omdat in de toekomst toetsingscommissie. En toch voelen ook de euthanasie bij wilsonbekwame patiënten mo- toetsers nattigheid, vandaar dat ze eraan toe- gelijk vaker zal voorkomen.’ voegen: ‘Het was niet helemaal duidelijk of patiënt op het moment van de uitvoering be- Ik weet niet of deze transparantie gaat bete- sef had van hetgeen zou gaan gebeuren.’ kenen dat euthanasie in gevallen van gevor- Mochten ze er wakker van liggen dan kan ik derde dementie vaker zal voorkomen. Het de RTE van hieruit alsnog geruststellen: die standpunt van de arts is overigens wel conse- man had geen enkel benul van wat hem over- quent, ‘wilsonbekwaam is wilsonbekwaam’, kwam. maar het is het soort consequentie waarmee men gewoonlijk een betonconstructie door- Op de website van de RTE’s verscheen algauw rekent om te voorkomen dat een brug in- opnieuw een verslag van een levensbeëindi- stort. Of een dergelijke consequentie ook de ging van een demente patiënt. 6 Ook hier werd juiste omgangsvorm is als het niet om beton er Dormicum gebruikt om de wil van de pati- gaat maar om een ernstig demente mede- ënt uit te schakelen. Dit keer werd de gang van mens lijkt mij niet zo’n moeilijke vraag. zaken wel realistisch gerapporteerd. Met als 130 gevolg dat deze toetsingscommissie oordeel- Enigszins terzijde, een wellicht onwelkome de dat de betrokken arts fout heeft gehandeld: opmerking: de meeste dementerenden zijn ‘Zij heeft door de (heimelijke) toediening van niet zo intens ongelukkig als deze man en over het ombrengen van ongelukkige diep-demente mensen

vrouw. Nee, ik zeg niet dat dementie best Ik noem nog een derde geval, beschreven in meevalt, ik vind het een rotziekte. Maar ik Medisch Contact van begin 2017. onder de worstel met allerlei vragen: wat was de zin lichtelijk triomfantelijke titel: ‘Wilsonbe- van al die films en dagboeken die de man- kwaam en toch euthanasie’.7 Aha, dus het kan met-de-appelmoes bijhield als ze niet ge- wel! Maar helaas wordt ook hier niet verteld bruikt werden om hem erop te wijzen dat de hoe de vrouw in kwestie om het leven kwam. tijd gekomen was om zijn leven te beëindi- Lees de beschrijving van haar einde: ‘Haar gen? Maar wie wil tegen zijn geliefde zeggen: laatste week is ze met heel weinig medicatie lieverd, je moet nu je overdosis nemen an- rustiger dan maanden tevoren. Ze lijkt het ders kan het niet meer? En klopt dat nou wel moment van de euthanasie te begrijpen. Te dat zijn gedrag werd geïnterpreteerd als een midden van bloemen, een rustgevende geur doodswens? Was het geen refractair symp- en muziek slaapt ze in, in aanwezigheid van toom waarvoor palliatieve sedatie een veel haar familie.’ Prachtig, maar mensen gaan nettere oplossing biedt? Maar dat is flauw, niet dood door bloemen, een rustgevende want dan eindigt hij ook dood. Wat voor we- geur en muziek. Er wordt wederom zorgvul- zens zijn gevorderd dementen eigenlijk dat dig om het probleem heen geschreven. we menen dat we ze stiekem mogen doodmaken? Komen we dan toch bij het zieke Ik noem nog één casus die bekend werd in de huisdier terecht? media. Wil van Gelder kreeg op 15 maart 2011 haar euthanasie, hoewel zij qua dementie te Wat betekent deze casuïstiek voor de toe- ver heen was om het nog samenhangend te komst? Mensen kennende wordt dit gaatje kunnen vragen.8 De RTE kreeg ook hier vol- snel tot een deur. Kijk maar naar de euthana- strekt onjuiste informatie over hoe de levens- siepraktijk van nu waarin mensen euthana- beëindiging in haar werk ging. Een vriendin, sie krijgen bij wie dat dertig jaar geleden be- die verpleegkundige was, gaf haar Dormi- spottelijk leek. Gaan we dergelijke ongelukkig cum. Later kwam de huisarts. Mevrouw werd dementerende patiënten (met wilsverkla- om de een of andere reden naar boven gering) allemaal ‘beëindigen’? Steekt dit initia- sleept. De huisarts wilde de echtgenoot en de tief niet onhoudbaar over naar instituten kinderen er niet bij hebben, ‘anders kan ik het voor ernstig dubbelgehandicapten? niet’. Mijn persoonlijke ervaring is dat ik wil dat echtgenoot en kinderen er juist wel bij Er is ook een internationale dimensie. Als we blijven anders kan ík het niet. Maar goed, de deze praktijk zouden sanctioneren dan zul- huisarts wil haar de dodelijke injectie geven len we in Europa echt niet gezien worden als waarop ze even wakker wordt en afweert. Ze pioniers (als dat al ooit het geval was), maar wordt alsnog verdoofd en krijgt de injectie. als cynische moordenaars die hun ouderen Deze gang van zaken werd in 2012 nauwgezet doodmaken omdat ze niet voor hen willen verslagen in de NRC, na gesprekken met alle zorgen. Let wel, ik ben het niet eens met deze betrokkenen9. Opnieuw krijgt de RTE niets kwalificatie, ik zeg alleen maar dat dit wel te horen over het gehannes rond de levens- een gevolg zal zijn. beëindiging.

5 Oordeel 2016-38. 6 Oordeel 2016-85. 7 Kruseman, De Vries-Ekkers & Widdershoven (2017). 131 8 Oordeel 2011-60, zie ook: Smit & Van Gelder (2013). 9 Reerink (2012). bert keizer

Ik word in deze kwestie van euthanasie bij Het is nu te zeer een waagstuk waarover de dementie geconfronteerd met een eerder uitvoerende arts samen met de toetsings- standpunt van mijzelf. Ik riep namelijk altijd commissie het oordeel velt. Ik zou me rusti- keihard: het kan niet, het is niet goed.10 Maar ger voelen, zekerder, als we deze uitbreiding nu aarzel ik en mijn vraag is: hoe komen we van de euthanasiepraktijk tegenhouden, of hier uit?11 een beter fundament geven, door er uitgebreider over te praten, ook in het parlement Ik zou allereerst willen zeggen dat het zilver- en ook in de rechtszaal. Dat betekent waar- merkje van een ethisch probleem precies hier schijnlijk dat een arts een proefproces zal ligt: in dat gevoel van twijfel waardoor je je worden aangedaan en dat voorkomt hopelijk afvraagt: kun je dit wel maken? En wie gaat dat een wanhopig familielid denkt het dan op grond waarvan zeggen dat het niet kan? maar zelf te moeten opknappen. Helaas is En wat zijn de sancties? Wat gebeurt er als ik deze laatste gedachte niet zeldzaam onder fa- ’t wel doe? Vroeger bladerden we in de Bijbel milieleden en vrienden van mensen die wan- om uit te zoeken hoe het moest of we vroegen hopig blijven in hun dementie. Overigens het direct aan God. Wij leven nu in het besef moet die arts zich gesteund weten door de dat we binnen de menselijke kring zullen beroepsgroep in het besef dat het er niet om moeten uitmaken wat goed is en wat niet. We gaat hem of haar te ‘pakken’. Nee, we zoeken zouden immers niet weten aan wie we het langs die weg een maatschappelijk gesprek anders moeten vragen dan aan elkaar? waar een conclusie uit moet voortkomen.

Rond euthanasie ervaar je dit heel sterk, want Nu zou ik graag zien dat de KNMG, de NVVE, iedereen bemoeit zich ermee. De zieke en zijn de rechter, de Tweede Kamer, de Alzheimer familie, verder vrienden, buren, collega’s, de patiëntenverenigingen, de specialisten oude- huisarts, de SCEN-arts, de regionale toet- rengeneeskunde, ethici, de toetsingscommis- singscommissies en uiteindelijk het Neder- sies, de geriaters en desnoods een of twee landse volk waarbinnen wij elkaar in de afge- talkshows zich op deze vraag gingen storten: lopen tientallen jaren steeds zijn blijven wanneer mag je ernstig dementen stiekem vragen: wat vinden we goed? doodmaken?

En hiermee kom ik denk ik bij de kern van Want dat is mijn allereerste eis bij het begin mijn onrust rond het doden van diepdemen- van de discussie: beschrijf precies hóé je die te ongelukkige mensen: ik vind dat er zich tot mensen om wilt brengen. Ik acht het name- nog toe te weinig mensen mee bemoeid heb- lijk een feit van de allergrootste betekenis dat ben. Ik pleit niet voor een verbod, want ik zou de eerste RTE die werkelijk in detail geïnfor- niet weten wat we de overtreders moeten meerd werd over hoe dat ombrengen nou ei- aandoen. Mijn afkeuring is even wiebelig als genlijk ging onmiddellijk riep: maar dít kan mijn goedkeuring. Maar ik pleit wel voor de niet, hier werd een grens overschreden. bemoeienis van een grotere groep mensen dan er nu bij betrokken is.

132 10 Zie noot 3. 11 Zie ook: Keizer (2017-A) en Keizer (2017-B). over het ombrengen van ongelukkige diep-demente mensen

bronnen

Literatuur RTE-oordelen

Effting (2017) De uitspraken van vóór 31-12-2011 zijn te vin- M. Effting, ‘En opeens was het moment voorbij’, den in de jaarverslagen (met casusnummers). Volkskrant, 6 januari 2017 Alle oordelen ná 31-12-2011 zijn te vinden op de website van de RTE’s, onder ‘Uitspraken & Keizer, Kimsma & Chabot (2012) Uitleg’: https://www.euthanasiecommissie. B. Keizer, G. Kimsma & B. Chabot, ‘Geen eutha- nl/uitspraken-en-uitleg nasie bij een demente die zich bedenkt‘, NRC Handelsblad, 17 februari 2012 Oordeel 2011-60 (als casus 7 opgenomen in jaarverslag 2011) Keizer (2013) Oordeel 2016-38 (gepubliceerd met datum B. Keizer, ‘Bij euthanasie op Wil van Gelder ging 1 januari 2017) iets heel erg mis’, Trouw, 20 juli 2013 Oordeel 2016-85 (gepubliceerd met datum 1 januari 2017) Keizer (2017-A) B. Keizer, ‘Nu aarzel ik’, Trouw, 27 januari 2017

Keizer (2017-B) B. Keizer, ‘Wanneer mag je ernstig dementen stiekem doodmaken?’, Trouw, 28 januari 2017

Kruseman, De Vries-Ekkers & Widdershoven (2017) A. Nieuwenhuijzen Kruseman, C. de Vries- Ekkers & G. Widdershoven, ‘Wilsonbekwaam en toch euthanasie’, Medisch Contact, 18 januari 2017

Reerink (2012) A. Reerink, ‘De vrouw die niet meer wist dat ze dood wilde’, NRC Handelsblad, 4 februari 2012

Smit & Van Gelder (2013) H. Smit & H. van Gelder, Wils verklaring, De alzheimerepidemie en het recht op zelfbeschikking, AquaZZ, Arnhem 2013 te bestellen via:

Van Wijlick & Kruseman (2012) E. van Wijlick & A. Nieuwenhuijzen Kruseman, 133 ‘Geen communicatie, geen euthanasie’, Medisch Contact, 7 maart 2012 over de auteur

Ton Vink

134 hoe hulp bij zelfdoding uit de nederlandse euthanasiepraktijk verdween

Hoe hulp bij zelfdoding uit de Nederlandse euthanasiepraktijk verdween

Het lijkt erop dat hulp bij zelfdoden binnen de kaders van de WTL een ondergeschoven kindje is geworden. Tussen doden en zelfdoden bestaat juridisch en moreel echter een wereld van verschil. In deze bijdrage zal aangetoond worden welke consequenties dit verschil heeft voor de praktijk, en wat Nederland kan leren van Amerika.

Het jaarverslag 2015 van de Regionale Toet- Drie onderscheiden singscommissies Euthanasie (RTE) laat in het Dat zijn, in aanmerking genomen dat we het aantal gehonoreerde ‘euthanasie’-verzoeken over het beëindigen van mensenlevens heb- een minder snelle stijging zien dan voorheen ben, opvallende cijfers. Ik wil voor het steeds (bijvoorbeeld vergeleken met 2013 en 2014). verder afnemen van hulp bij zelfdoding door Op zich kun je daar tevreden over zijn. Jui- de arts een tweeledige verklaring voorleggen chen over stijgende ‘euthanasiecijfers’ is ten- door te beargumenteren dat het verwaarlo- slotte ook weer zoiets. Maar datzelfde jaarver- zen van een tweevoudig fundamenteel on- slag 2016 laat ook een cijfer zien dat vergeleken derscheid daar debet aan is: (1) het onder- met voorgaande jaren blijft dalen. En dat zou scheid tussen normaal of gewoon medisch aanleiding tot kritische vragen moeten zijn. handelen en niet-normaal of buitengewoon (Deze cijfers zijn inclusief de meldingen van de medisch handelen, en (2) het onderscheid Levenseindekliniek.) tussen het doden van een ander mens en het doden van jezelf.1 Wanneer een arts een verzoek om levensbe- ëindiging binnen de kaders van de WTL (Wet Daarnaast wil ik (3) een blik werpen op een Toetsing Levensbeëindiging op verzoek en derde onderscheid, namelijk dat tussen phys- hulp bij zelfdoding) honoreert, kan dat ge- ician assisted suicide (PAS) zoals die plaats- beuren als levensbeëindiging via een infuus vindt en geregistreerd wordt in de Ameri- en injectie (‘aan de naald’) óf als het verlenen kaanse staten Oregon en Washington en de van hulp bij zelfdoding aan de patiënt, met mogelijkheden die de Nederlandse praktijk een drankje dat de persoon zelf opdrinkt. conform de WTL biedt.

Dat laatste, hulp bij zelfdoding, kwam in 2013 Die Nederlandse praktijk is daarbij zeker te in 5,9 procent van de gemelde gevallen voor. prefereren boven de beperkte mogelijkheden In 2014 gebeurde dat in 4,5 procent van de gevan de Amerikaanse praktijk van PAS. Maar vallen. In 2015 nog slechts in 3,7 procent van dat betekent niet dat we vanuit Nederlands de gemelde gevallen. En in 2016 daalde dat perspectief hier geen lessen uit kunnen trek- cijfer nog verder naar 3,5% van de gevallen. ken. Door deze vergelijking met de Ameri- De daling van dit cijfer (hulp bij zelfdoding) kaanse praktijk wil ik aannemelijk maken dat impliceert de stijging van een ander cijfer de mogelijkheid van artsenhulp bij zelfdo- (doden ‘aan de naald’). ding ook in Nederland veel breder zou kun-

135 1 Dit artikel verscheen, in een ingekorte versie wat de punten (1) en (2) betreft, eerder in Medisch Contact 75, 2016/40, pp. 40-41. ton vink

nen worden toegepast. En dat tot voordeel geeft de arts ook bescherming: hij kan weige- van alle betrokken. ren op principiële gronden, of om redenen gelegen in de zorgvuldigheidseisen van de Normaal en niet-normaal WTL. Maar de arts kan een verzoek ook hono- Bij normaal of gewoon medisch handelen reren en in overleg met de patiënt (en diens gaat het om ‘geïndiceerd handelen, met een intimi) besluiten over te gaan tot uitvoering. concreet behandelingsdoel. De gedachte is dat in gevallen waarin daarvoor een indica- Doden en zelfdoden tie bestaat, de betreffende activiteit ook van Tussen doden en zelfdoden bestaat juridisch de hulpverlener mag worden verwacht. An- en moreel een wereld van verschil. Juridisch ders gezegd: de patiënt heeft een recht op is dat zichtbaar voor zover zelfdoden niet normaal medisch handelen. De professione- eens als strafbaar feit in het Wetboek van le standaard van de hulpverlener bepaalt Strafrecht is opgenomen. Op het doden van wanneer er van normaal medisch handelen een ander mens staan zware maximumstraf- kan worden gesproken.’ Aldus Johan Lege- fen, variërend van levenslang tot, in geval van maate.2 doden op verzoek, een maximum gevangenisstraf van twaalf jaar. Legemaates omschrijving is treffend omdat in de kern ervan is opgenomen dat de pati- Hoewel zelfdoden niet strafbaar is, is het ver- ënt ‘een recht op normaal medisch handelen’ lenen van hulp erbij weer wél strafbaar ge- heeft, wanneer dat geïndiceerd is. Zo’n recht steld. Dit gebeurde in 1886 om tot uitdruk- bestaat er immers niet waar het gaat om king te brengen dat men zelfdoden wel levensbeëindigend handelen conform de degelijk strafwaardig vond.4 De maximum- WTL. En het antwoord op de vraag waarom straf is hier echter ‘slechts’ drie jaar. Moreel dat recht niet bestaat, ligt in de aard van dat gezien is het doden van een ander mens nau- handelen dat de arts verantwoordelijk welijks te verdedigen. Vandaar alle voorbe- maakt voor de dood van een ander mens. Dat houden, regels en zorgvuldigheidseisen wan- laatste draagt ook zeker bij aan het buiten- neer het toch wordt toegestaan. gewone karakter van dat handelen. Wat niet-normaal of buitengewoon medisch Van besluit naar uitvoering handelen is, is lastig te omschrijven, maar er Na een positief antwoord van de arts op het bestaat geen recht op. verzoek tot levensbeëindiging bestaan er twee opties: doden of helpen bij zelfdoden. Wanneer de patiënt een feitelijk ‘euthana- Maar het karakter van niet-normaal medisch sie’-verzoek doet, gaat de arts, volgens af- handelen hoort te blijven bestaan, tot en met spraak, in de modus van het niet-normaal de uitvoering; het geldt niet alleen het besluit. medisch handelen: de patiënt heeft het recht om te vragen, maar geen recht om te krijgen; Moet nu niet binnen de modus van dit de arts heeft de plicht om te luisteren, maar ‘niet-normaal medisch handelen’, juist het geen plicht om te honoreren. morele gewicht van het onderscheid tussen doden en zelfdoden, ertoe leiden dat de arts Het handelen dat de patiënt hier van de arts steeds wanneer dat verantwoord mogelijk is, vraagt, is geen medisch geïndiceerd hande- overgaat tot helpen bij zelfdoden, eerder dan len waar de patiënt een recht op kan doen tot doden? Bijkomend voordeel daarvan is dat 136 gelden. Het is weliswaar medisch handelen3, de zelfbeschikking of autonomie van de pati- maar niet-normaal medisch handelen. Deze ënt maximaal tot z’n recht komt, binnen de modus ‘niet-normaal medisch handelen’ grenzen die de WTL daaraan nu eenmaal stelt. hoe hulp bij zelfdoding uit de nederlandse euthanasiepraktijk verdween

De jaarverslagen van de RTE’s laten echter een de Levenseindekliniek. Waarom kreeg deze totaal ander beeld zien. In feite het tegendeel. vrouw niet medisch zorgvuldig uitgevoerde Wat er lijkt te gebeuren is dat de arts, na een- hulp bij zelfdoding? Misschien had zij haar maal het besluit tot dit niet-normaal medisch glaasje met 15 gram pentobarbital laten handelen te hebben genomen, bij de uitvoe- staan. Misschien had het wel langer geduurd. ring als vanzelfsprekend terugvalt in de mo- Misschien was het niet zo ‘foto/film-geniek’. dus van normaal medisch handelen. Nou en?

En in die modus gaan dan ook (praktische) De uitvoering die we nu zagen, in de modus zaken als gezag van de arts, maximale be- van normaal medisch handelen, toonde een heersing en controle door de arts, gemak, controlerende en regisserende arts, én resul- snelheid van uitvoering, ontzien van wachten- teerde in soms heftige verwijten tot en met de intimi, een rol spelen. Een signaal hiervan ‘moord’. Een medisch zorgvuldige uitvoering is het gegeven dat er in de – zeldzame – ge- als niet-normaal medisch handelen in de vallen van hulp bij zelfdoding altijd ook een vorm van hulp bij zelfdoden zou voor een we- infuus wordt aangelegd, om te gebruiken zenlijk verschil hebben gezorgd – ongeacht wanneer het overlijden langer dan een afge- de uiteindelijke uitkomst. sproken tijd op zich laat wachten. Maar die mogelijk langere tijdsduur is nu juist een van America first? de gevolgen van het niet-normale medisch In zekere zin was Amerika hier inderdaad handelen waar het hier om gaat! Het hoort ‘eerst’, want de Death with Dignity Act erbij. (DwDA) van de kleine staat Oregon werd al in 1997 van kracht. Onze WTL liet nog een jaar of De laatste van de wettelijke zorgvuldigheids- wat op zich wachten. In de loop van de jaren eisen van de WTL heeft betrekking op de uit- volgde een klein aantal Amerikaanse staten voering en luidt weliswaar dat de arts ‘de het voorbeeld van Oregon. Met name de sta- levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding ten Oregon en Washington doen hun best medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd’. Maar middels publicatie van jaarcijfers en –gege- dit verwijst naar het medisch zorgvuldig uit- vens verantwoording af te leggen van de voeren van niet-normaal medisch handelen. praktijk zoals die zich heeft ontrold. En daar Het betekent niet dat het niet-normaal valt voor Nederland en de Nederlandse prak- medisch handelen in het keurslijf van nor- tijk wat de toepassing van de WTL betreft, maal-medisch handelen moet worden ge- best iets van te leren. dwongen. Om te beginnen eerst een korte toelichting Consequenties inzake de verschillen tussen artsenhulp bij Het lijkt erop dat hulp bij zelfdoden binnen zelfdoding in Amerika en artsenhulp bij zelf- de kaders van de WTL een ondergeschoven doding in Nederland. Vooral de verschillen kindje is geworden. Dit is allemaal niet vrij- zijn interessant: blijvend. Een geruchtmakend voorbeeld – er – De dokter in Amerika mag onder voor- zijn er veel meer – is de ‘huppekee-casus’ van waarden aan zijn patiënt wiens overlijden

2 Legemaate (2005), p. 18. 3 Vandaar dat het ‘ondraaglijk lijden’ toch een ‘medische grondslag’ moet hebben of moet vallen 137 binnen het ‘medisch domein’. 4 Zie hiervoor ook: Vink (2009), pp. 24-38. ton vink

binnen zes maanden verwacht wordt, een Oregon rapporteerde over de periode 1998 recept voor dodelijke medicatie mee naar t/m 2015 een totaal van 991 gevallen van door huis geven. Dit is de Nederlandse dokter de arts verleende hulp bij zelfdoding waarbij niet toegestaan. de patiënt daadwerkelijk tot inname van de – De dokter in Amerika mag op verzoek van dodelijke middelen is overgegaan. Ook hier de patiënt bij inname van de dodelijke zal overigens van enige onder-reportage spra- middelen aanwezig zijn.5 De Nederlandse ke zijn, zeker in de beginjaren. dokter moet bij de inname van de dodelijke middelen aanwezig zijn. Onder die 991 gevallen worden er vijf gerap- – In Amerika is voor de arts uitsluitend hulp porteerd waarin de patiënt weer bijkwam bij zelfdoding mogelijk. In Nederland is (ook weer om in de aansluitende periode als- van dergelijke hulp sprake in een (magere) nog aan de onderliggende ziekte te overlij- 4 procent van de gevallen van levensbeëin- den). Bij de bijgekomen patiënten was sprake diging binnen de kaders van de wet, tegen van of (enig) braken, of onvolledige inname 96 procent ‘aan de naald of het infuus’. van de middelen. – In Nederland komt het in een zeer bescheiden aantal gevallen voor dat de arts een Maar op een totaal van 1706 gerapporteerde als hulp bij zelfdoding gestarte levensbe- gevallen van hulp bij zelfdoding blijken er dus ëindiging volgens afspraak voortzet en af- zeven te mislukken. Dat zijn ongetwijfeld ze- rondt ‘aan de naald’. In Amerika is dit uit- ven pijnlijke individuele situaties, maar 0,4 gesloten. procent is toch echt een signaal dat de metho- – De Amerikaanse patiënt kan, eenmaal in de in beginsel zeer betrouwbaar is. het bezit van de dodelijke middelen, zelf beschikken (wat we daar ook van vinden) De gemiddelde tijd tot overlijden bedraagt 20 die wel of niet te gebruiken. Dat is voor de minuten (opvallend genoeg hetzelfde als in Nederlandse patiënt niet weggelegd. Nederland), maar met grote variaties in de rapportage. In Washington varieert de geregi- De Amerikaanse praktijk streerde tijd tot het overlijden van vijf minu- De ‘jaarverslagen’ van Oregon en Washington ten tot vijf à zes uur; alleszins acceptabel. In bevatten tal van gegevens, waaruit ik er hier Oregon zijn de verschillen groter, namelijk een aantal speciaal ter zake doende naar vo- van twee minuten tot bij uitzondering meer- ren haal. dere dagen. Dat laatste oogt onacceptabel maar wordt veroorzaakt door het gebruik van In de periode 2009 t/m 2015 rapporteerde uiteenlopende barbituraten. Daaronder valt Washington een totaal van 715 gevallen van ook fenobarbital: een barbituraat waarvan door de arts verleende hulp bij zelfdoding we weten dat het werkt, maar inderdaad een waarbij de patiënt ook daadwerkelijk tot in- soms meerdaagse periode tot het overlijden name van de dodelijke medicatie is overge- kent. Ook hier moet men in Amerika nog les- gaan. Ik teken daarbij aan dat er van enige sen willen trekken uit de praktijk, bijvoor- onder-reportage sprake is. beeld wat betreft het gebruik van het juiste barbituraat. Onder die 715 gevallen worden er twee gerapporteerd (uit 2009) waarin de patiënt weer En dan is er de conditie van de patiënt en de bijkwam (om na een week of twee alsnog te onderliggende aandoening. Alle patiënten in 138 overlijden, aan de onderliggende ziekte). Over de Amerikaanse situatie verkeerden in een alle andere jaren wordt steeds gerapporteerd fase waarin het overlijden binnen zes maan- ‘na inname weer bijgekomen: 0’. den verwacht werd (dat schrijft de wet voor). hoe hulp bij zelfdoding uit de nederlandse euthanasiepraktijk verdween

Belangrijker – en ik zou zeggen: leerzamer – is – De praktijk van Oregon en Washington dat 70 tot 80 procent van de patiënten aan laat verder zien dat het daar in 0,4 procent kanker leed, waarnaast ALS en COPD en ‘overi- van de gevallen misgaat bij deze artsen- ge’ het geheel completeerden. Ik merk op dat hulp bij zelfdoding. Vanzelfsprekend moet het jaarverslag 2016 van de Nederlandse toet- je dat zien te voorkomen en het grote voor- singscommissies een in hoge mate vergelijk- deel van de Nederlandse situatie is dat dit baar beeld laat zien (zeker wanneer je in aan- ook kan omdat de arts nóg een optie heeft. merking neemt dat de ‘terminale fase’ hier Dat betekent dat deze nadelen van de geen vereiste is). De Amerikaanse en Neder- Amerikaanse situatie met zekerheid ver- landse patiëntenpopulatie – en dat is natuur- holpen kunnen worden, zelfs op voorhand. lijk helemaal niet zo vreemd want het zijn – En de luxe van die tweede optie voor de gewoon mensen – blijkt dus op belangrijke Nederlandse arts voert opnieuw tot het punten met elkaar in overeenstemming. eerder geconstateerde dilemma met een in mijn ogen moreel karakter: Moet de Ne- Enkele conclusies en lessen derlandse arts niet veel vaker tot hulp bij Kunnen we uit deze Amerikaanse gegevens zelfdoding besluiten, in de geruststellende ook lessen trekken voor de Nederlandse prak- wetenschap dat er voor die gevallen waar- tijk? Dat lijkt me zeker het geval, al teken ik in dat niet verantwoord lijkt te zijn (en dat op voorhand nogmaals aan dat de ruimere mag/moet hij/zij ruim nemen), gelukkig mogelijkheden die de Nederlandse arts con- een alternatief voorhanden is? form de WTL heeft, in mijn ogen te prefereren – Op deze manier komt binnen de Neder- zijn boven de beperkte mogelijkheden waar- landse praktijk van artseneuthanasie6 de over de Amerikaanse arts beschikt. Maar wat verantwoordelijkheid ook zo goed moge- betreft de manier waarop die mogelijkheden lijk dáár te liggen waar die hoort: bij de benut worden, valt er hier voor de Nederland- arts door een zorgvuldige uitvoering van se situatie wel degelijk een leerzame conclu- dit niet-normaal medisch handelen; bij de sie te trekken en een les te leren. patiënt door een zo groot mogelijke feite- – De praktijk in de beide Amerikaanse sta- lijke verantwoordelijkheid voor de levens- ten laat duidelijk zien dat de onderliggen- beëindiging die immers op zijn verzoek de aandoening van de patiënt, ook/zelfs plaatsvindt. als dat kanker is, veel minder een beletsel blijkt voor artsenhulp bij zelfdoding dan Revolutie wellicht gedacht. Daar moet wel aan toe- Op grond van het voorafgaande mag van de gevoegd worden dat het gebruik van de Nederlandse patiënt verwacht worden dat juiste, meest effectieve letale middelen ab- deze ook zijn verantwoording wil nemen. Dat soluut noodzakelijk is. betekent dan ook dat gevraagd én verwacht

5 Willeke Stadtman, arts bij de Levenseindekliniek, bespreekt in Slotakkoord. 15 misverstanden over euthanasie en hulp bij zelfdoding (Meppel: Just Publishers, 2016) enkele misverstanden, maar zij voegt er ook een aan toe: ten onrechte zegt zij over physician assisted suicide in enkele Amerikaanse staten: ‘De arts schrijft de dodelijke middelen voor, maar mag bij het innemen ervan niet aanwezig zijn.’ (p. 35) Dat mag de arts wel (en in een kwart van de gevallen gebeurt dat ook; het wordt netjes bijgehouden) maar hij mag op geen enkele manier bijdragen aan de uitvoering (en al helemaal niet op de manier waarop de Nederlandse arts dat wél mag en soms moet). 139 6 Dat wil zeggen levensbeëindiging op verzoek conform de WTL. In deze bijdrage laat ik zelfeuthanasie buiten beschouwing. ton vink

mag worden dat de patiënt instemt met de optie artsenhulp bij zelfdoding wanneer de arts die optie verantwoord acht.

Wanneer dit inderdaad praktijk wordt, zou dat zorgen voor een revolutie in de cijfers aangaande de gebruikte methode binnen de kaders van de WTL. Je zou zeggen dat dit na vijftien jaar WTL tijd wordt.

Als de afname van artsenhulp bij zelfdoding zich blijft doorzetten, is er natuurlijk ook een ándere revolutie mogelijk. Als hulp bij zelfdoding in de praktijk van de WTL werkelijk geen rol speelt, haal deze optie dan gewoon uit de WTL en laat de praktijk conform de WTL beperkt blijven tot waar kennelijk voor gekozen wordt: levensbeëindiging op verzoek.

Dat is dan tevens een mooie aanleiding om art. 294 Wetboek van Strafrecht (dit artikel stelt hulp bij zelfdoding strafbaar – Zie ook: Vink (2004)) te schrappen, in ieder geval lid 2. Lid 1 (aanzetten tot zelfdoding) kan blijven bestaan als mogelijke stok om in geval van nood de hond mee te slaan.

140 hoe hulp bij zelfdoding uit de nederlandse euthanasiepraktijk verdween

bronnen

Literatuur

Legemaate (2005) J. Legemaate, De zorgverlening rond het levenseinde. Een literatuurstudie naar begripsom- schrijvingen en zorgvuldigheidseisen, KNMG, Utrecht, 2005

Stadtman (2016) W. Stadtman, Slotakkoord. 15 misverstanden over euthanasie en hulp bij zelfdoding, Just Publishers, Meppel, 2016

Vink (2004) T. Vink, 294 Sr. Zedenverval en zedenverwildering in Nederland, Damon, Budel, 2004

Vink (2009) T. Vink, ‘Juridisch moralisme: art. 294 Sr. of de overheid als zedenmeester’, Filosofie & Praktijk 30, 2009/6

Vink (2016) T. Vink, Euthanasie: arts kiest te snel voor infuus, ‘Hulp bij zelfdoding ondergeschoven kind’, Medisch Contact, 2016/40. Ook te raadplegen via:

141 over de auteur

Govert den Hartogh

Govert den Hartogh (1943) is emeritus hoogleraar ethiek aan de Universiteit van Amsterdam, afdeling Wijsbegeerte. Hij was lid van de regionale toetsingscommissie Zuid-Holland-Zeeland van 1998 tot 2010 en van de begeleidingscommissies van de eerste, tweede en derde evaluatie van de WTL. Sinds 1993 publiceert hij over ethische, rechtsfilosofische en juridische kwesties rond het levenseinde, onder meer in Bioethics, Medicine, Health Care and Philosophy, het Nederlands Juristen- blad en Medisch Contact.

Met dank aan Henri Wijsbek voor zijn grondige commentaar op vorm en inhoud van de conceptversie van deze tekst.

142 de wtl: een potemkindorp?

De WTL: een potemkindorp?

In de politiek en de media vinden we een positief beeld van het Nederlandse reguleringssysteem voor levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Je kunt er echter ook anders naar kijken. In 1996 publiceerde de nestor van de Amerikaanse bio-ethiek, Daniel Callahan, samen met de juriste Margot White een interessant artikel dat beweerde dat een reguleringssysteem nooit iets anders kan zijn dan een façade waarachter de dokters gewoon doen wat zij willen. In deze bijdrage ga ik na of deze voorspelling bewaarheid is voor Nederland.

Het Nederlandse reguleringssysteem pen dus allemaal uiterst zorgvuldig en op het Het reguleringssysteem voor levensbeëindi- meldingspercentage na werkt het systeem ging op verzoek en hulp bij zelfdoding bestaat fantastisch. Met deze criteria beoordeeld al vanaf 1998 en is in 2002 door de WTL gefor- werkt het Belgische systeem nog veel beter. maliseerd. De gangbare opinie erover is heel Daar is sinds 2002 door de Federale Controle- positief. Het meldingspercentage laat nog te en Evaluatiecommissie Euthanasie nog maar wensen over, maar is met 82 procent toch niet één keer vastgesteld dat niet aan de zorgvul- slecht.1 In alle gemelde gevallen heeft de uit- digheidseisen was voldaan. voerend arts een uitvoerig meldingsformulier ingevuld, en heeft een onafhankelijke consu- Potemkindorp-benadering lent een degelijk rapport opgesteld ter onder- Je kunt dezelfde feiten echter ook anders bouwing van zijn oordeel dat aan de zorgvul- waarderen. Zoals een lid van een toetsings- digheidseisen van de wet wel of (een hoogst commissie het formuleert in de zojuist ver- enkele keer) niet is voldaan. Op basis van deze schenen derde evaluatie van de WTL: ‘Stel dat stukken, doorgaans aangevuld met de nodige er in de samenleving en in het publieke debat specialistenbrieven en uittreksels uit het me- het beeld ontstaat van, ja weet je, vier “onzorg- disch dossier heeft een van de vijf regionale vuldigen” per jaar, zesduizend “zorgvuldigen”, toetsingscommissies, bestaande uit een ju- waar hebben we het over? “Het is een grote rist, een arts en een ethicus, beoordeeld of in- poppenkast en die lui vinden alles best en die derdaad overeenkomstig de zorgvuldigheids- ene keer dat het onzorgvuldig was ging het al- eisen van de wet is gehandeld. Hooguit tien leen over de uitvoering.” Als dat echt zo zou keer per jaar stelt die commissie vast dat dit zijn, ja dan heb je een legitimiteitsprobleem.’2 niet het geval is. Meestal betreft dit een procedureel gebrek in de consultatie of een medi- Interessant genoeg is een vergelijkbare be- sche tekortkoming in de uitvoering. Deze oor- oordeling van het reguleringssysteem, en delen worden aan het Openbaar Ministerie zelfs van ieder denkbaar reguleringssysteem, en de inspectie voor de gezondheidszorg al geformuleerd voordat het Nederlandse en doorgezonden, en in geen enkel geval was de het Belgische systeem in werking traden. In onzorgvuldigheid zo zwaarwegend dat het 1996 publiceerde de nestor van de Ameri- OM vervolging opportuun vond. De besluit- kaanse bio-ethiek, Daniel Callahan, samen vorming, de uitvoering en de toetsing verlo- met de juriste Margot White, in een van de

143 1 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 181. 2 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 229. govert den hartogh

ontelbare Amerikaanse law journals een arti- de fout gaan op de vingers te tikken. Als ze het kel onder de titel: ‘The legalization of Physi- wel deden zou het enige resultaat zijn dat die cian-Assisted Suicide: Creating a Regulatory dokters hun niet vertellen wat ze werkelijk Potemkin Village’.3 Het is een van de schaarse doen. Ieder mogelijk reguleringssysteem kan teksten uit de onafzienbare vloed van an- dus alleen maar een façade zijn waarachter ti-euthanasiepublicaties die de moeite van de dokters gewoon doen wat zij willen. het lezen waard zijn. Intussen hebben enkele van deze regulerings- De uitdrukking ‘potemkindorp’ verwijst naar systemen lang genoeg gefunctioneerd om na de Russische generaal Grigori Potemkin, een te gaan of deze voorspelling bewaarheid is. van de minnaars van Catharina de Grote. Na- Omdat dit een bijdrage is aan een bundel ter dat hij voor haar de Krim en de Oostelijke Oe- gelegenheid van het derde lustrum van de kraïne op de Turken had veroverd, kreeg hij de WTL zal ik mij daarin op Nederland concentre- taak van het in de oorlog verwoeste gebied ren. Maar het is interessant om de Nederland- een welvarende kolonie te maken. Na een jaar se gegevens met de Belgische, in het bijzonder voer Catharina de Dnjepr af om te kijken hoe de Vlaamse, te vergelijken. het daarmee stond. Potemkin liet in allerijl structuren oprichten die er vanaf de rivier als Het meldingspercentage een fraai dorp uitzagen. Iedere nacht werden Een hoofdpunt in de kritiek van Callahan en die afgebroken en dertig mijl verder opnieuw White is dat artsen alleen gevangen zullen opgebouwd. Se non è vero è ben trovato. worden door het net van de regulering voor zover zij bereid zijn om zich te laten vangen. De metafoor vat de strekking van het artikel Besluiten over medische behandeling wor- van Callahan en White goed samen. Iedereen den door dokters en patiënten in een beslo- weet welke risico’s aan de legalisering van ten privésfeer genomen, en het idee dat je enige vorm van artsenhulp bij zelfdoding ver- daar toezicht op zou kunnen houden is ‘the bonden zijn. De voorstanders ontkennen die legal equivalent of squaring the circle, regu- risico’s niet maar stellen dat zij te beheersen lating the unregulatable’.4 Alleen als artsen zijn door eisen te formuleren voor zorgvuldig er zeker van zijn dat wat zij van plan zijn door handelen, en een procedure te ontwerpen de beugel kan, zullen zij een SCEN-consulent die naleving van deze eisen kan garanderen. roepen en hun handelwijze achteraf ter be- Maar geen enkele van deze zorgvuldigheids- oordeling voorleggen aan een toetsingscom- eisen kan ooit precies genoeg geformuleerd missie. Dus alleen dat gedrag wordt getoetst worden om misbruik en slordigheid uit te dat eigenlijk niet getoetst hoeft te worden. sluiten, en geen enkele procedure kan garanderen dat aan die eisen de hand wordt ge- Het is juist dat je niet kunt verwachten dat houden. artsen die zich buiten de gebaande paden be- wegen dat eigener beweging zullen melden, Dokters zullen niet de moeite nemen om na tenzij zij per ongeluk in een dwangpositie ra- te gaan of aan de eisen is voldaan, of om zelfs ken, bijvoorbeeld omdat collega’s, verpleeg- maar vast te stellen wat de eisen zijn. Zij zul- kundigen of artsen in opleiding weten wat ze len niet in staat zijn druk van de patiënt en gedaan hebben. Maar dat geldt voor ieder diens familie te weerstaan. Consulenten zul- strafrechtelijk verwijtbaar handelen, voor len zich achter de beslissingen van hun colle- overtredingen van het verbod op doktershulp 144 ga’s opstellen, zoals de leden van het gilde der bij zelfdoding in de meeste landen evengoed geneesheren altijd doen. En toetsingsorganen als voor overtredingen van de zorgvuldig- zullen de moed niet hebben om dokters die in heidseisen in de landen die het onder voor- de wtl: een potemkindorp? waarden toestaan. Het komt nu eenmaal kunnen we niet verwachten dat die arts gaat hoogst zelden voor dat boeven hun wanda- melden. Het meldingspercentage is dus prak- den spontaan ter kennis brengen van de au- tisch 100% van het bereikbare. Het zal niet toriteiten. Hieruit volgt dat de procedurele hoger worden doordat artsen meer gaan waarborgen van het systeem niet in de eerste melden, hooguit doordat zij (nog) vaker de plaats gericht kunnen zijn op het opsporen juiste middelen gaan gebruiken. van bewuste wetsovertredingen. Welke zin al dat melden en toetsen dan wel kan hebben In feite is allang bekend dat artsen om een zal ik in par. 6 bespreken. heel andere reden verzuimen euthanasie-met-morfine te melden: dat zij dat hande- Als we dit in het achterhoofd houden blijkt len helemaal niet als euthanasie beschou- het enige minpuntje in het gangbare positie- wen, maar als een vorm van pijnbestrijding ve beeld van de werking van de WTL juist een of palliatieve sedatie.8 En in veel gevallen spectaculair succesverhaal te zijn. Om eutha- zouden ze daar wel eens gelijk in kunnen nasie of hulp bij zelfdoding zorgvuldig uit te hebben. De onderzoekers rekenen een geval voeren moet het gedaan worden met barbi- tot de categorie ‘levensbeëindiging op ver- turaten of spierverslappers (of allebei). Deze zoek’ als het sterven een gevolg was van de gevallen worden vrijwel zonder uitzondering toediening van een middel met de uitdrukke- gemeld, al sinds 2005.5 Bij de overige gevallen lijke bedoeling om het leven van de patiënt te van levensbeëindiging op verzoek die bij de bekorten. wetsevaluaties worden gevonden, na een ge- leidelijke daling nu nog 14 procent van het Maar uit de derde wetsevaluatie blijkt dat totaal, is bijna altijd morfine gebruikt, soms slechts in 1 procent van die gevallen morfine is in combinatie met een sedativum.6 gebruikt in een hogere dosering dan nodig was voor een effectieve symptoombestrij- Zulke gevallen worden nooit gemeld.7 Als een ding.9 In alle andere gevallen is het, wat art- arts dat wel zou doen, zou de toetsingscom- sen ook denken, in feite praktisch uitgesloten missie meteen vaststellen dat zij niet aan de dat het levenseinde bespoedigd wordt. Maar zorgvuldigheidseis van een correcte uitvoe- als er geen leven werd beëindigd was er geen ring heeft voldaan. Alleen al om die reden sprake van euthanasie.10 Dan classificeren de

3 Callahan & White (1996), pp. 1-83. 4 Callahan & White (1996), p. 8. 5 Onwuteaka-Philipsen et al (2007): 100%, Van der Heide et al (2012): dito; Onwuteaka-Philipsen et al (2017), 186: 97%. Voor Vlaanderen 2007 kunnen we door gegevens van Smets & Bilsen (2011) te com- bineren met het aantal meldingen een meldingspercentage van euthanasie met reguliere euthanatica berekenen van 88,9%. 6 In 2015: 12% morfine, 2% alleen benzodiazepinen. Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 108, vgl. p. 186. In Vlaanderen 2007: 46% met of zonder benzodiazepinen, Smets & Bilsen (2011). 7 In Vlaanderen 2007 in 4% van de gevallen, Smets & Bilsen (2011), p. 285. 8 Voor het eerst vastgesteld door Van Tol (2005), bevestigd in Onwuteaka-Philipsen et al (2007), vgl. ook Buiting et al (2010). Van de door de onderzoekers als euthanasie geclassificeerde maar niet gemelde gevallen werd door Vlaamse dokters in 2007 77% niet als euthanasie beschouwd, Smets & Bilsen (2011), van de als euthanasie beschouwde werd 93,1% gemeld, Smets et al (2010). Voor palli- 145 atieve sedatie is morfine overigens ook een ondeugdelijk middel. 9 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 132: 1,1%, in 2010: 3%, Van der Heide et al (2010), p. 38. govert den hartogh

artsen dus juist, al is dat per ongeluk. De on- Wat weten artsen van de WTL? derzoekers erkennen dit al sinds 2007, maar Nederlandse artsen zijn zelf heel voldaan hebben hun berekening van het ‘officiële’ mel- over het niveau van hun kennis van de eutha- dingspercentage niet aangepast. nasiewet, veel meer dan hun Belgische collega’s.12 Met recht? Zolang barbituraten en Er is nog een tweede, meer fundamentele re- spierverslappers zijn gebruikt classificeren ze den waarom hun classificatiesysteem proble- om te beginnen gevallen van euthanasie en matisch is. Zelfs als de morfine het levensein- hulp bij zelfdoding vrijwel zonder uitzonde- de van de patiënt wel zou verhaasten, moet ring correct.13 Gevraagd naar de wettelijke ei- de toediening ervan, mits in een voor symp- sen sommen zij vrijwel zonder uitzondering toombestrijding verantwoorde dosering, als de substantiële zorgvuldigheidseisen netjes normaal medisch handelen worden be- op. Zij kennen de consultatie-eis en vinden schouwd en niet als levensbeëindiging. Daar- het vanzelfsprekend voor de consultatie een bij is de intentie van de dokter irrelevant. In beroep op een SCEN-arts te doen, ook al is dat het Nederlandse recht is er al sprake van ‘op- niet verplicht.14 Ze weten niet altijd dat de zet’ als je weet wat het gevolg van je handelen wet ook een zorgvuldige uitvoering eist, zou zijn, maar aan ‘opzettelijk levensbeëindi- maar vinden ook die eis vanzelfsprekend. Ze gend handelen’ wordt de strafbaarheid ont- weten dat ze moeten melden en hoe ze dat nomen als er een toereikende medische recht- moeten doen. Wanneer artsen vertellen over vaardiging voor gegeven kan worden. Dat is hun eigen ervaringen zijn de zorgvuldig- bij symptoombestrijding met een gepaste heidseisen vaak herkenbaar als structure- dosering het geval. Het doet er dan niet toe of rend element in hun verhaal.15 het de arts er eigenlijk vooral om ging om het levenseinde te bespoedigen. Een aantal artsen denkt dat de wet eist dat het lijden van de patiënt vooral uit lichame- Sinds het pionierswerk van Paul van der Maas lijke klachten bestaat.16 Er zijn ook artsen die in 1990 gaat al het Nederlandse onderzoek uit menen te weten dat de patiënt aan een dode- van een juridisch onjuiste definitie van ‘le- lijke ziekte moet lijden en in de terminale vensbeëindiging’: het toedienen van een mid- fase van het ziekteproces moet zijn.17 En er del met de uitdrukkelijke bedoeling om het zijn artsen die wel weten dat de wet zulke ei- leven van de patiënt te beëindigen. Dat heeft sen niet stelt, maar ze zelf wel stellen. Artsen geleid tot onjuiste schattingen van het mel- zijn nu eenmaal gewend voor diagnose en dingspercentage en daarmee tot veel in we- behandeling op fysieke symptomen te focus- zen ongefundeerde buitenlandse kritiek.11 sen. Dan ligt het voor de hand om te denken dat je ook alleen op die manier kunt vaststel- Een spectaculair succes noemde ik het, een len of er sprake is van ondraaglijk lijden.18 meldingspercentage van praktisch 100 procent van het bereikbare. Maar als het melden Psychiatrische patiënten vallen dan buiten nooit enige consequentie heeft, rechtstreeks de boot, en sommige artsen denken inder- niet voor de arts en indirect dus evenmin voor daad dat de wet euthanasie bij zulke patiën- de patiënt, weerlegt dat succes op zichzelf ten niet toestaat. De gangbare manier waar- niet de kritiek dat het hele systeem niet meer op het Brongersma-arrest tot voor kort werd is dan een potemkindorp. Wat we willen we- opgevat was dat het lijden moest voortko- ten is of dat systeem bevordert dat meldende men uit ‘ernstige’ aandoeningen, en ouder- 146 artsen zich aan de zorgvuldigheidseisen hou- domskwalen werden niet als ‘ernstig’ be- den of hun gedrag alleen maar automatisch schouwd.19 De algemene opvatting van artsen als zorgvuldig afstempelt. was dan ook dat ‘voltooid leven’ buiten de de wtl: een potemkindorp? euthanasiewet viel. In 2011 introduceerde de het lijden dat zo veroorzaakt is hoeft niet uit KNMG de begrippen ‘medische grondslag’ en fysieke klachten te bestaan. Ook bij terminale ‘stapeling van ouderdomsklachten’, en die lij- kankerpatiënten zijn de belangrijkste lijken intussen bij artsen wel ingeburgerd te densfactoren existentieel van aard: verlies zijn, al ken ik geen onderzoek dat daarover van zin, van zelfredzaamheid, van hoop en cijfers geeft.20 van waardigheid.

Vaak zeggen artsen dat ‘existentieel lijden’ Al met al lijkt het kennisniveau van artsen met geen ondraaglijk lijden in de zin van de WTL betrekking tot de WTL niet zo hoog als je zou kan zijn. Ik vermoed dat deze opvatting be- wensen maar hoger dan je zou verwachten. rust op een verwarring tussen de oorzaak en Over de betekenis van de begrippen ‘medische de aard van het lijden. Volgens het Bron- grondslag’ en ‘ondraaglijk lijden’ bestaat on- gersma-arrest moet het lijden in overwegen- der hen wel een aanzienlijke mate van ondui- de mate veroorzaakt zijn door een medisch delijkheid. Daarnaast is er een breed spectrum geclassificeerde ziekte of aandoening. Maar van eigen eisen die veel artsen zowel aan de

10 Aangetekend moet worden dat ook artsen die niet de uitdrukkelijke bedoeling zeiden te hebben het levenseinde te bespoedigen om onnaspeurlijke redenen wel eens overdoseringen gebruiken, in 2015 in 1,9% van de gevallen van intensivering van symptoombestrijding met een mogelijk levensbekortend effect, 0,7% van alle sterfgevallen. Zelfs dan is een levensbekortend effect meestal onwaarschijnlijk. 11 Zie hierover uitvoeriger: Den Hartogh (2013). Ook de schattingen van het aantal gevallen van levens- beëindiging zonder verzoek zijn om vergelijkbare redenen systematisch te hoog. 12 92% van de artsen vindt zichzelf voldoende geïnformeerd, Onwuteaka-Philipsen et al (2007), p. 48. Slechts 48,9% van de Vlaamse en 37,6% van de Waalse dokters vindt dat ook, Cohen et al (2012). 13 Slechts 1% van de Nederlandse artsen labelt zulke gevallen onjuist, Buiting et al (2010), 19% van de Vlaamse, Smets et al (2012). 23% van de Vlaamse artsen weet niet dat ze zo’n geval moeten melden, ibid. 14 In België bestaan vergelijkbare organisaties, LEIF in Vlaanderen en Médécins EOL in Wallonië, maar het is daar geen algemene praktijk alleen consulenten van die organisaties te raadplegen. 15 KOPPEL (2011), hfdst. 7. 16 17% volgens Van Tol et al (2010), vgl. ook: KOPPEL (2011), p. 131. Zelfs bij SCEN-artsen kwam dit voor, SCEN (2010), pp. 43-44; Brinkman-Stoppelenburg (2014). 17 KOPPEL (2011), p. 132. 18 Rurup et al (2009). In dit beeld past ook dat meldend artsen het lijden van de patiënt in veel sterke- re mate in termen van fysieke symptomen beschrijven dan consulenten en patiënten, Buiting et al (2009), Rietjens et al (2009), vgl. Van der Heide et al (2012), pp. 186-187. Zie ook Meier & Emmons (2003), pp. 1195-1196, over levensbeëindigend handelen in de VS. In België zou het lijden van de pati- ënt in 60,6% van de gevallen fysiek zijn, en in 39,4% van de gevallen psychisch (alsof die vormen van lijden nooit samengaan), FCEC (2016). Maar dat berust uitsluitend op meldingsformulieren. 19 In feite komt de term ‘ernstig’ in het arrest niet voor, en de toetsingscommissies hebben ouderdomsklachten altijd als medisch geclassificeerde aandoeningen beschouwd, zie Den Hartogh (2011). 20 In 2010 dacht 48% van de SCEN-artsen dat het verzoek van een inmiddels wilsonbekwaam geworden demente patiënt nooit kan worden ingewilligd, ook niet als die een schriftelijke wilsverklaring 147 heeft opgesteld, SCEN (2010), pp. 41-43, vgl. KOPPEL (2011), pp. 152-153. (In dat geval twijfelen de onderzoekers zelf ook.) govert den hartogh

oorzaak als aan de aard van het lijden stellen.21 stijging aan deze factoren is toe te schrijven Dat mag, maar soms lijken zij die eigen opvat- geeft die geen reden tot argwaan of zorg. Er is tingen op de wet te projecteren. immers geen reden om aan te nemen dat de lijdensdruk bij de patiënten die niet aan kan- Voor het functioneren van het reguleringssy- ker lijden of ouder zijn dan 80 minder is dan steem is niet alleen de kennis van de artsen bij kankerpatiënten onder de 80. van belang, ook hun attitude. Daarover kan ik kort zijn: Nederlandse artsen hebben een Maar er lijkt meer aan de hand. Over de hele uitgesproken positieve houding ten opzichte linie, naar ik aanneem ook bij jongere kanker- van de WTL en de consultatie-eis, en zijn ook patiënten, stijgt het aantal verzoeken en niet ontevreden over de inspanningen van de neemt tegelijk het percentage gevallen waar- toetsingscommissies.22 in de arts niet bereid is om op het verzoek in te gaan af.26 Het samengaan van deze trends Besluitvorming is opmerkelijk: als het aantal verzoeken stijgt Volgens Callahan & White zullen artsen te zou je verwachten dat er eerder meer dan gemakkelijk ingaan op verzoeken om eutha- minder gevallen bijzitten die niet voor hono- nasie of hulp bij zelfdoding en daarbij vooral rering in aanmerking komen. Omgekeerd aan de drang van de familie te veel toegeven. kun je wel verwachten dat als artsen eerder Wat Nederland en België betreft zouden zij bereid zijn op een verzoek in te gaan patiën- hun voorspelling waarschijnlijk bevestigd ten zo’n verzoek ook gemakkelijker doen.27 vinden door de spectaculaire stijging van het aantal meldingen: in Nederland van 1923 in In circa een op de drie van de niet-gehono- 2006 naar 6091 in 2016, in België van 235 in reerde gevallen was de arts van mening dat 2003 tot 2022 in 2015. Een voor de hand lig- niet aan alle zorgvuldigheidseisen was volgende verklaring van deze groei is immers daan.28 Dat betrof vooral de eisen betreffende dat artsen op de duur niet opgewassen zijn het weloverwogen karakter van het verzoek tegen de druk die door patiënten en hun fa- en de ondraaglijkheid van het lijden.29 In de milie wordt uitgeoefend. Het is dan ook overige gevallen trok de patiënt zijn verzoek merkwaardig dat die stijging tot nu toe nau- in, of overleed hij voordat de arts een defini- welijks onderwerp van analyse en debat is tieve beslissing had genomen of uitgevoerd.30 geweest.23 De daling van het aantal weigeringen is aan- Kan de stijging op een onschuldiger manier zienlijk maar is die ook verontrustend? Was 37 verklaard worden? Vaak wordt gewezen op de procent te laag, of is 55 procent te hoog? Of toename van het aantal ‘complexe’ euthana- misschien nog steeds te laag? We hebben wei- sieverzoeken, vooral sinds de SLK (Stichting nig onafhankelijke mogelijkheden om deze Levenseindekliniek) in 2012 met haar werk- cijfers te kalibreren. Wel hebben we, zoals in zaamheden begon. Maar het totale aantal de vorige paragraaf bleek, reden om aan te van zulke gevallen was in 2016 toch nog niet nemen dat een deel van de weigeringen in groter dan 445.24 Deze ontwikkeling kan dus 2005 en 2010 gebaseerd was op een onnodig maar een relatief klein deel van de stijging enge interpretatie van de zorgvuldigheidsei- verklaren. Als we naar andere aanknopings- sen van de WTL, of zelfs op eigen normen die punten zoeken in de ons bekende gegevens, de arts wel stelde maar de wet niet. Maar of valt op dat het percentage kankerpatiënten dat in 2015 anders was weten we niet. 148 onder de patiënten die door euthanasie overlijden gedaald is, en het percentage patiënten Aan de andere kant weten we uit recent on- dat ouder is dan 80 gestegen. 25 Voor zover de derzoek dat een aanzienlijk percentage van de wtl: een potemkindorp? de artsen, en vooral van de huisartsen, zich verzoeken, het afnemend percentage weige- wel eens onder druk gezet voelt door de pati- ringen en de toenemende druk op artsen van ënt of diens familie om tot euthanasie te be- patiënt en familie zullen, zoals het derde eva- sluiten of die zo snel mogelijk uit te voeren.31 luatierapport aangeeft, ermee te maken heb- Alle genoemde trends, het toenemend aantal ben dat zowel burgers als artsen in toene-

21 Bijvoorbeeld: de patiënt moet zich bij het onvermijdelijke hebben neergelegd, er moeten geen onop- geloste conflicten in de familiekring bestaan, zeker niet over de uitvoering van de euthanasie, Ten Cate et al (2017). De auteurs laten zien dat die eigen opvattingen voor een belangrijk deel voortkomen uit concepties van wat een ‘goede dood’ inhoudt. Vgl. ook KOPPEL (2011), p. 132 (‘Regieverlies hoort bij het leven’); en pp. 178-179. 22 Al in 2005 was 86% van de artsen het eens met de stelling dat de WTL bijdraagt aan de zorgvuldigheid van levensbeëindigend handelen. 8% onderschreef de stelling dat euthanasie een zaak is van arts en patiënt waar toetsingscommissies niets mee te maken hebben, Onwuteaka-Philipsen et al (2007), p. 148, zie ook KOPPEL (2011), pp. 125-126. De eerste stelling werd onderschreven voor 68,8% van de Vlaamse en 61,5% van de Waalse artsen, de tweede door 19,6% van de Vlamingen en 37,5% van de Walen, Cohen et al (2012). Over de waardering van de toetsingscommissies zie het meest recent Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 198. 23 Hoewel het na 2002 gebruikelijk was de aanvankelijke daling en de daarna eerst nog geringe stijging van het aantal gevallen op te vatten als een bewijs dat het met het hellend vlak wel meeviel, zie bijv. nog Borst-Eilers (2013). 24 RTE’s (2016): 60 bij psychiatrische aandoeningen, 141 bij dementie, 244 bij stapeling van ouderdoms- kwalen. Voor België in 2015 worden opgegeven: 209 gevallen van polypathologie, waarvan 107 bij niet-terminale patiënten, 63 van psychische stoornissen of gedragsstoornissen, met inbegrip van 20 van beginnende dementie, FCEC (2016). 25 Kankerpatiënten: van 86% van het totale aantal in 2006 tot 68% in 2016, RTE’s (2006) en (2016). 80+: van 20% van het totale aantal in 1995 tot 35% in 2015, Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 101. In Vlaanderen steeg het percentage gehonoreerde verzoeken van 55,4% in 2007 naar 76,7% in 2013, maar bij 80-plussers van 38,1 naar 75,4, bij vrouwen van 45,7 naar 76,4, bij lageropgeleiden van 35,1 naar 69,5%, en met zeer grote getallen bij alle patiënten die aan een andere ziekte dan kanker leden, Dierickx et al (2015). 26 Het aantal ingewilligde verzoeken steeg van 37% in 2005 (gelijk aan het percentage in 1995) via 45% in 2010 tot 55% in 2015, Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 108. Volgens het eerste evaluatierapport, p. 108, was het percentage in 2005 overigens slechts 29%, vgl. Griffiths, Weyers & Adams (2008), p. 168. Voor Vlaanderen zie voetnoot 27. In België als geheel werd in 2009 5% van de verzoeken geweigerd, Van Wesemael et al (2011). 27 Zo verklaren Cohen et al (2012) het feit dat in Wallonië minder euthanasieverzoeken worden gedaan dan in Vlaanderen. 28 Resp. in 38, 35 en 30% van de niet-gehonoreerde gevallen in 2005, 2010 en 2015. Onwuteaka-Philip- sen et al (2017), p. 109. In Vlaanderen resp. in 21,1% en 19,6% van de niet-ingewilligde verzoeken in 2007 en 2013, Dierickx et al (2015). 29 In 2005 en 2015 resp. 18% en 17% van de niet-ingewilligde verzoeken (verzoek niet weloverwogen), 16% en 13% (lijden niet ondraaglijk). Onwuteaka-Philipsen et al (2007), p. 109; Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 109. 149 30 In beide categorieën kunnen impliciete weigeringen voorkomen, doordat de arts treuzelt in de hoop dat de patiënt van zijn verzoek afziet of een natuurlijke dood sterft. govert den hartogh

mende mate over euthanasie denken in voor deze fase van het proces kun je toch niet termen van zelfbeschikking.32 volhouden dat die eisen alleen maar poppenkast zijn. Volgens veel artsen zijn patiënten onvoldoende op de hoogte van de grenzen van de Consultatie euthanasiewet: velen denken dat zij recht Volgens het potemkin-script zouden consu- hebben op euthanasie als ze erom vragen.33 lenten de arts die hen consulteert altijd haar Als burgers gevraagd werd naar de morele zin geven. Om te kunnen beoordelen of dit rechtvaardiging van het toestaan van eutha- klopt, hebben we alleen gegevens met betrek- nasie verwezen ze altijd al wel naar het zelf- king tot de activiteiten van SCEN-consulenten, beschikkingsrecht, maar gezien hun opinies maar bijna alle consulenten zijn inmiddels over euthanasie bij andere dan stervende pa- SCEN-consulenten.38 Deze consulenten conclu- tiënten waren ze niet erg consistent in die deerden in 2008 in 19 procent van de gevallen opvatting.34 Dat lijkt nu te veranderen.35 dat (nog) niet aan alle zorgvuldigheidseisen was voldaan.39 Dat aantal loopt jaarlijks terug, Bij dit alles moet wel bedacht worden dat het tot 13,6 procent in 2015.40 In een op de twintig vaak niet zonder meer duidelijk is of de pati- gevallen ervoeren consulenten druk van de ënt nu wel of niet een verzoek om euthanasie aanvragende arts om een bepaalde beslissing heeft gedaan. Het komt nogal eens voor dat te nemen. De zorgvuldigheidseis die de be- een arts wel vaststelt dat de patiënt een langrijkste reden vormde voor een negatief doodswens heeft, maar de uiting daarvan oordeel betrof het ondraaglijk lijden.41 niet interpreteert als een concreet aan hem gericht verzoek terwijl de patiënt dat wel zo Als we ervan uitgaan dat artsen doorgaans al bedoeld heeft.36 Meer positief kan men zeg- geneigd zijn op het verzoek van een patiënt in gen dat aan een actueel verzoek doorgaans te gaan voor ze een consulent inschakelen, een proces van gezamenlijke deliberatie en zijn dit significante percentages. Die aanna- onderhandeling tussen arts en patiënt voor- me is echter niet zonder meer juist. Soms is afgaat, waarin het tamelijk arbitrair is om een negatief oordeel precies wat de consult- het moment te identificeren waarop er spra- vragende dokter wil horen, omdat het hem in ke is van een ondubbelzinnig verzoek dat de staat stelt het verzoek te weigeren zonder arts voor de keuze stelt het in te willigen of te daar zelf verantwoordelijkheid voor te ne- weigeren.37 Het weigeringspercentage krijgt men. De KNMG en de toetsingscommissies daardoor het karakter van een ondergrens. hebben duidelijk gemaakt dat dit een misbruik van de consultatieprocedure is, maar Al met al kunnen we niet vaststellen of artsen het komt zeker nog voor. 42 Het is dan trou- nog wel genoeg – of misschien nog steeds te wens ook mogelijk dat de vragende arts on- vaak – verzoeken weigeren op grond van de verhoopt een positief oordeel krijgt. wettelijke criteria, omdat we geen onafhankelijke maatstaf voor ‘genoeg’ hebben die we Als de consulent oordeelt dat niet aan alle ei- voor onderzoek zouden kunnen gebruiken. sen is voldaan, kan de meldend arts de eutha- Maar zulke weigeringen komen toch nog nasie toch doorzetten. De wet eist namelijk steeds in flinke aantallen voor, in Nederland niet dat de consulent een positief oordeel ongeveer driemaal zo vaak als in België. Na- geeft. De arts heeft dan uiteraard een grotere tuurlijk weten we ook niet hoe vaak artsen bewijslast bij de toetsingscommissies. In de 150 zich op de wettelijke eisen beroepen om een praktijk voert de arts bij een negatief oordeel weigering te verantwoorden waarvoor zij ei- van de consulent de euthanasie echter vrijwel genlijk heel andere motieven hebben. Maar nooit uit. (Wat op zichzelf al suggereert dat de de wtl: een potemkindorp? commissies bij artsen niet de reputatie heb- pen voor het gewenste resultaat, al hebben, ben papieren tijgers te zijn.) Veel vaker komt opnieuw, de KNMG en de toetsingscommis- het voor dat de meldend arts zich tot een an- sies duidelijk gemaakt dat een derde consul- dere consulent wendt voor een oordeel. Hij tatie alleen is toegestaan als de toestand van zou in theorie eindeloos kunnen rondshop- de patiënt significant achteruit is gegaan.

31 Resp. 29 (patiënt)-34(naasten) en 44% in de afgelopen 5 jaar, onder huisartsen 37-39 en 56%, Onwu- teaka-Philipsen et al (2017), p. 107. Een recent onderzoek van een aantal artsenorganisaties geeft veel hogere cijfers: 70% van de artsen heeft wel eens druk van de patiënt of van de familie ervaren, 64% meent dat dit de laatste jaren steeds meer voorkomt, 24% zegt het moeilijk te vinden om nee te zeggen, FMS (2014). (Het onderzoek had een zeer lage respons.) Zie ook Snijdewind et al (2014). 50% van de artsen (36% van de huisartsen en 75% van de specialisten ouderengeneeskunde) maken het ook mee dat anderen dan de patiënt druk op hen uitoefenen om de dosering morfine te verhogen in de hoop daarmee het levenseinde te versnellen, Rurup et al (2010). 32 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), pp. 254-255, verwijzend naar initiatieven als Uit Vrije Wil en de Levenseindekliniek. Artsen zien deze ontwikkeling ook, Snijdewind et al (2016). Zie verder par. 8 over het ‘ondraaglijk lijden’. 33 60% van de artsen zou die mening delen, FMS (2014). Het percentage Nederlanders dat vindt dat iedereen dat recht zou moeten hebben is gestegen van 51% in 2010 tot 67% in 2015, Onwuteaka- Philipsen et al (2017), p. 85 34 Van Holsteyn en Trappenburg (1996), i.h.b. p. 194 e.v. 35 Zie de verschuiving in de opvattingen over euthanasie bij psychiatrische en demente patiënten en ‘voltooid leven’, Onwuteaka-Philipsen et al (2017), pp. 85-91. 36 Griffiths, Weyers & Adams (2008), p. 169; KOPPEL (2011), pp. 174-175; Pasman (2012); Chabot (2012). 37 Vgl. Norwood (2005), pp. 20-26. 38 Als de consulent geen SCEN-achtergrond heeft zal de toetsingscommissie een meldend arts tegenwoordig om een uitleg vragen. 39 SCEN (2010); Brinkman-Stoppelenburg et al (2014): 20%. Voor oudere gegevens zie Griffiths, Weyers & Adams (2008), p. 195-196. In Vlaanderen gaven consulenten in 2009 een positief oordeel in 80,5% van de gevallen, LEIF-consulenten echter in 90,2% van de gevallen, Cohen et al (2014). 40 SCEN (2015). Bij twee op de drie van deze beoordelingen gaf de arts aan te verwachten dat dit in de toekomst wel het geval zou kunnen zijn. Bij wat de SCEN-arts als de meest ingewikkelde casus van 2015 beschouwde besloot zij in 35,9% van de gevallen dat niet (15%) of nog niet (20,9%) aan alle eisen was voldaan. 41 70% van de gevallen in 2008, 54% in de meest recente casus in 2014. In 30, resp. 36,5% van de gevallen was het verzoek niet weloverwogen, in 19, resp. 25,4% van de gevallen waren er nog andere be- handelingsmogelijkheden. 42 SCEN (2015) geeft de volgende aanwijzingen betreffende de frequentie waarmee dit voorkomt: bij 3,3% van de aanvragen wilde de arts het verzoek van de patiënt waarschijnlijk of zeker (0,8%) niet inwilligen, en in 3,3% van de gevallen werd het verzoek ondanks een positief oordeel van de consulent inderdaad niet uitgevoerd, vgl. Van der Meer (2011). Bij een vergelijkend onderzoek van LEIF en SCEN in 2008 bleek 13% van de Vlaamse en 5,6% van de Nederlandse consultvragende artsen niet van zins in te gaan op het verzoek van de patiënt. In 66,7% van die gevallen gaf de Vlaamse, in 20,8% de Nederlandse consulent niettemin een positief oordeel. In resp. 94,7 en 85,5% van de gevallen 151 waarin de arts geneigd was het verzoek in te willigen waren LEIF- en SCEN-consulenten van mening dat aan de eisen was voldaan, Van Wesemael et al (2010). govert den hartogh

Bij de neerwaartse trend van het aantal nega- Maar die beoordeling zou uitgaan van de tieve oordelen zijn soortgelijke opmerkingen vooronderstelling dat het de enige taak van te maken als ik in de vorige paragraaf plaatste dat circus is om de bokken van de schapen te bij het afnemend aantal weigeringen. Ik denk scheiden. In feite beïnvloedt het werk van de niettemin te kunnen concluderen dat ook de commissies artsen en consulenten ook op an- consultatie-eis geen poppenkast is. dere manieren. In de eerste plaats eenvoudig- weg doordat er een adres is voor meldingen Toetsing en consultatierapporten. In Oregon en de an- Tussen 1998 en 2016 hebben de regionale dere Amerikaanse staten die hulp bij zelfdo- toetsingscommissies in 90 gevallen geoor- ding gelegaliseerd hebben, en nu ook in Cana- deeld dat de arts niet overeenkomstig alle da, moeten artsen hun handelen ook melden zorgvuldigheidseisen had gehandeld.43 In de en consulenten een rapport schrijven, maar grote meerderheid van de gevallen ging het die stukken worden verder alleen voor statis- om het raadplegen van een onafhankelijke tische doeleinden gebruikt. Alleen al het feit collega of de medisch zorgvuldige uitvoering dat ze in Nederland kritisch gelezen worden, van de euthanasie. De meldend arts had een zal bevorderen dat de betrokken artsen het hiërarchische of financiële band met de con- wat serieuzer doen.47 Dat garandeert op zich- sulent, of de consulent was eerder bij de be- zelf natuurlijk niet dat de wettelijke normen handeling van de patiënt betrokken geweest, in termen waarvan ze hun formulieren invul- of voerde de euthanasie zelf uit. Of de arts len en hun rapporten schrijven, ook hun han- had geen effectief coma-inducerend middel delen (mede) bepalen, maar op de lange ter- gegeven alvorens de spierverslappers toe te mijn zal het dat wel bevorderen. dienen, of alleen in een te lage dosering. Dit temeer omdat toetsingscommissies nog Slechts in 16 van de 90 gevallen betrof het ge- andere middelen hebben om zowel het han- constateerde tekort in zorgvuldigheid een of delen als de verslaglegging daarvan bij te meer van de substantiële eisen. Vijfmaal sturen. In een aantal gevallen waarin de com- vond de commissie dat het verzoek van de missies tot het oordeel komen dat de arts patiënt niet als vrijwillig en weloverwogen overeenkomstig de eisen heeft gehandeld, beschouwd kon worden,44 twaalfmaal dat de maken zij niettemin opmerkingen in het oor- arts niet tot de overtuiging had kunnen ko- deel over aspecten van zijn optreden die in men dat er sprake was van ondraaglijk en hun ogen beter hadden gekund. Zulke op- uitzichtloos lijden,45 en achtmaal dat arts en merkingen worden ook wel eens gemaakt in patiënt niet samen tot de overtuiging had- de oplegbrief die de arts bij het oordeel ont- den kunnen komen dat er geen redelijke an- vangt, of in een telefoongesprek met het arts- dere oplossing was.46 Het valt op dat het aan- lid van de commissie. tal gevallen waarin de substantiële eisen in het geding zijn sinds 2012 licht stijgt. De ver- De commissies beschouwen hun werk dan klaring daarvoor zal wel zijn dat het in bijna ook in de eerste plaats als een leerproces dat alle gevallen uit die periode om ‘complexe beoogt door feedback de zorgvuldigheid van problematiek’ ging: psychiatrische en de- het handelen van artsen en consulenten te mente patiënten en patiënten met een sta- vergroten.48 Die feedback wordt ook gegeven peling van ouderdomsklachten. als de commissies aan de arts of de consulent laten weten dat zij meer informatie nodig 152 Ook bij een aantal van zestien negatieve oor- hebben om tot een oordeel te kunnen komen. delen kun je je afvragen of daarvoor een heel In 2005 gebeurde dat in 6 procent van de ge- toetsingscircus opgetuigd moet worden. melde gevallen.49 Als de commissies dan nog de wtl: een potemkindorp? niet tevreden zijn kunnen zij de arts of de bronnen gebruikmaakt.51 Je mag echter consulent uitnodigen voor een gesprek. Dat hopen dat althans SCEN-artsen dat wel gebeurt in een op de 100-200 gevallen.50 doen.52 Ook media-aandacht kan de door- werking van gepubliceerde oordelen bevor- Feedback wordt ten slotte ook gegeven door- deren, hoewel dit uiteraard afhangt van de dat de commissies een aanzienlijk aantal kwaliteit van de verslaglegging. van hun oordelen op hun website publiceren en de meest significante daarvan, al of niet Veel van deze mogelijkheden om artsen in verkorte vorm, opnemen in hun jaarver- feedback te geven ontbreken in België. De slagen. Ik veronderstel niet dat de gemiddel- arts dient zijn verslag anoniem in en is niet de Nederlandse arts van deze informatie- verplicht daar een consulentenrapport aan

43 Tussen 2002 en 2015 in 76 gevallen, Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 191. Daar komen uit de periode 1998-2001 nog 4 gevallen bij, RTE’s (1999-2001), en in 2016 nog eens 10 gevallen, RTE’s (2016). 44 RTE’s (2010), casus 4; RTE’s (2012), casus 3; Casus 2014-01; 2015-01; 2016-85. 45 RTE’s (2000), casus 9; RTE’s (2003), casus 7; RTE’s (2004), casus 5 (coma); RTE’s (2009), casus 5 (coma); RTE’s (2012), casus 3, 6 en 14; Casus 2014-01, 2014-02, 2014-05; 2015-01, 2016-21. 46 RTE’s (2009), casus 10; RTE’s (2011), casus 15; RTE’s (2012), casus 3 en 6; Casus 2014-01; 2014-05; 2015-01, 2016-21. In één geval miste de commissie daarnaast ook een medische grondslag van het lijden, RTE’s (2012), casus 6. 47 Griffiths, Weyers & Adams (2008), p. 209. 48 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), pp. 208-209. 49 In 3,8% van de gevallen schriftelijke, in 1,6% telefonische vragen aan de meldend arts, in 2,5% aan de consulent, Onwuteaka-Philipsen et al (2007) p. 196. 34% van de vragen betrof de consultatie, 20% de uitvoering, 33% het lijden. Voor iets afwijkende cijfers zie Buiting et al (2009). In 2011 stelden de commissies hogere eisen aan een correcte uitvoering, daarover werden toen over 15% van de gemelde gevallen vragen gesteld, over het verzoek en het lijden in resp. 1,2 en 0,8%, Van der Heide et al (2012), p. 181. Tussen 2012 en 2015 werd 1,7% van de meldingen aangehouden, wat betekent dat de commissie meer informatie nodig achtte, Onwuteaka-Philipsen et al (2017), pp. 191-193. In een onderzoek onder meldend artsen gaf 4% aan naar aanleiding van de melding om nadere informatie te zijn gevraagd, ibid. p. 197 en p. 209. 50 In 2005 en 2015 in resp. 0,5 en 1% van het aantal gemelde gevallen, Onwuteaka-Philipsen et al (2007), p. 196; Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 197. 51 Resp. 49 en 37% van de meldend artsen zegt bekend te zijn met de website van de toetsingscommissies en met de Code of Practice, en resp. 43 en 44% daarvan zegt die bij elk euthanasieverzoek te raadplegen, Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 200. Maar dit zijn typisch vragen die uitnodigen tot sociaal wenselijke antwoorden. 52 In bijeenkomsten van SCEN-artsen wordt vaak casuïstiek uit de jaarverslagen besproken, SCEN (2010). 53 In 2014-2015 vroeg de FCEC om aanvullende informatie bij 18,6% en maakte opmerkingen bij 6,1% van de gemelde gevallen, FCEC (2016). Veel vaker dus dan de Nederlandse toetsingscommissies doen. Maar als typische onderwerpen van vragen worden opgegeven: precisering van de diagnose, datum van het schriftelijk verzoek of overlijdensdatum, precisering van de hoedanigheid en besluiten van de consulenten. En opmerkingen worden blijkbaar met name gemaakt als de arts in het registratie- 153 document zelf geen volledige anonimiteit in acht genomen heeft. Het lijkt dus allemaal vooral over formele tekortkomingen te gaan. govert den hartogh

toe te voegen, als dat al is opgesteld. De ano- vervolgingswaardig, alleen als door die gebre- nimiteit wordt alleen doorbroken als de FCEC ken twijfel ontstaat over de vraag of aan de nadere vragen wil stellen of een opmerking substantiële zorgvuldigheidseisen is vol- wil maken.53 Hij ontvangt geen beargumen- daan.57 Dat is in tientallen relevante gevallen teerd oordeel, en zulke oordelen zijn dan ook blijkbaar nog nooit voorgekomen. op internet of in de tweejaarlijkse verslagen van de commissie niet te vinden. Daarin zijn Dat is opmerkelijk. De eis van de onafhankelij- wel enkele fragmenten uit ingevulde mel- ke consultatie is in de rechtspraak ontwikkeld dingsformulieren opgenomen, waaruit voor- en door de wetgever vastgelegd om de dege- al blijkt hoe summier die zijn. In het eerste lijkheid van de oordeelsvorming door de arts te verslag heeft de commissie enige opmerkin- versterken, onder meer doordat de consulent gen gemaakt over de manier waarop zij de de situatie met een grotere professionele dis- euthanasiewet uitlegde, en in latere versla- tantie kan beoordelen en ‘blinde vlekken’ bij de gen staan nog enkele opmerkingen van dien arts kan corrigeren.58 Ook voor de oordeelsvor- aard, maar een document als de Code of Prac- ming van de toetsingscommissie, en in laatste tice ontbreekt. En uiteindelijk is dus slechts in instantie de rechter, is het van wezenlijk belang één geval geoordeeld dat de arts niet aan alle dat zij niet alleen op het meldingsformulier zorgvuldigheidseisen had voldaan.54 hoeven af te gaan, ook al gaan ze uit van de goede trouw van de meldend arts. Als de arts De afhandeling bij een negatief advies van de consulent de eu- Als een toetsingscommissie oordeelt dat de thanasie toch uitvoert, heeft hij dan ook een meldend arts niet overeenkomstig de zorg- versterkte plicht om aannemelijk te maken dat vuldigheidseisen heeft gehandeld, wordt dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Dat oordeel doorgestuurd aan de inspectie voor zou ook moeten gelden wanneer het oordeel de volksgezondheid en aan het Openbaar van de consulent terzijde gelegd moet worden Ministerie. Die gaan na of verdere stappen omdat hij niet onafhankelijk was. Het kan dan gepast zijn. In het bijzonder beslist het colle- niet zo zijn dat de toetsende instantie eenvou- ge van procureurs-generaal of het OM tot dig op de waarneming en het oordeel van de strafvervolging zal overgaan.55 Dat is sinds de meldend arts afgaat, of daarbij uitsluitend nog instelling van de commissies in 1998 in de 90 overweegt of de gerapporteerde fysieke symp- gevallen waarin de commissies tot een ‘on- tomen passen bij de ziekte waar de patiënt aan zorgvuldig’-oordeel kwamen niet eenmaal leed.59 Dit geldt overigens ook voor de toet- gebeurd.56 Een enkele keer is het sepot voor- singscommissies. waardelijk maar meestal onvoorwaardelijk. Indien ergens, dan is het hier dat het regule- Als de toetsingscommissie van oordeel is dat ringssysteem louter een façade lijkt waarde arts niet heeft gehandeld overeenkomstig achter dokters met een beetje lef ongehin- alle substantiële zorgvuldigheidseisen is vol- derd kunnen doen wat ze willen. gens de Aanwijzing strafvervolging in principe geïndiceerd.60 Toch is er ook in de 14 geval- In 2003 heeft het OM een Aanwijzing vervol- len waarin de commissies tussen 1998 en 2015 gingsbeslissing inzake levensbeëindiging op tot dat oordeel kwamen, altijd geseponeerd. verzoek vastgesteld die sindsdien nauwelijks Uiteraard hoeft het OM in deze gevallen niet is gewijzigd. Daarin wordt gesteld dat gebre- slaafs de commissies te volgen, het heeft een ken in de zorgvuldigheid van de uitvoering eigen afwegingsruimte, maar deze condui- 154 strafrechtelijk niet relevant zijn en dus aan de testaat lijkt op zichzelf te suggereren dat het inspectie kunnen worden overgelaten. Gebre- OM weinig waarde hecht aan het oordeel van ken in de consultatie zijn op zichzelf ook niet de commissies.61 de wtl: een potemkindorp?

Bekijken we de redenen voor de sepotbeslis- licht die een nieuw licht op de zaak werpen,64 sing nader, voor zover die toegankelijk zijn, of weegt het OM de feiten waarover ook de dan is er in één geval evident sprake geweest commissie al beschikte anders zonder de rele- van een uitleg van de wettelijke normen die vante normen duidelijk anders te interprete- radicaal verschilde van de wetsuitleg van de ren.65 Ook kunnen er opportuniteitsredenen commissies.62 In zo’n geval is het onwenselijk zijn om vervolging zelfs in een ‘vervolgbare’ om dat verschil in wetsuitleg niet aan de rech- zaak achterwege te laten.66 Op zichzelf alle- ter voor te leggen.63 Dit betrof een geval waar- maal respectabele redenen, maar het blijft in de arts zich beriep op een schriftelijke wils- opmerkelijk dat er altijd zulke redenen zijn. verklaring van de patiënt. Over de betekenis Problematisch is daarnaast dat het college van de wilsverklaring heeft enkele jaren vervan procureurs-generaal in de brief aan de warring geheerst, en de sepotbeslissing is ge- toetsingscommissies waarin het zijn beslis- nomen voordat het proces van wetsverhelde- singen toelicht nogal eens nalaat alle rede- ring waartoe minister Schippers in 2013 het nen te bespreken waarom de commissie vond initiatief nam was afgerond. We zullen dit dat de arts niet overeenkomstig de eisen had geval dus maar als een eenmalige ontsporing gehandeld.67 beschouwen. In die brieven legt het college er de laatste ja- In andere gevallen brengt eigen onderzoek ren regelmatig de nadruk op dat zowel de van de inspectie of van het OM feiten aan het toetsingscommissies als het OM het hande-

54 Hierbij moet bedacht worden dat een medisch zorgvuldige uitvoering in België geen wettelijke eis is, en dat de Commissie bij alle procedurele gebreken zelf oordeelt of daardoor twijfel ontstaat over de vraag of aan de substantiële eisen is voldaan. Zulke gebreken zouden slechts ‘in enkele zeldzame gevallen’ voorkomen, FCEC (2016) p. 13. Maar in Vlaanderen en Brussel (2009) was de consulent slechts in 41,8% van de door de onderzoekers als euthanasie geclassificeerde gevallen (vgl. voetnoten 8 en 10) geen naaste collega van de consultvragende arts, en in 65,7% van die gevallen niet zelf bij de behandeling betrokken, Cohen et al (2014). 55 De beslissing wordt ter goedkeuring voorgelegd aan de minister van Veiligheid en Justitie. 56 Voor zover mij bekend zijn de 10 gevallen uit 2016 nog niet afgehandeld. Vanaf 2016 laten de toetsingscommissies het aan de inspectie en het OM verslag te doen van de wijze waarop zij met onzorgvuldig-oordelen omgaan. 57 Vreemd genoeg noemt de Aanwijzing hier alleen de eis van het ondraaglijk en uitzichtloos lijden. 58 Pans (2006), p. 44; Griffiths, Weyers & Adams (2008), p. 95. 59 In dezelfde geest Mevis (2016), par. 2. 60 Evenzo als de arts heeft nagelaten zijn handelen te melden. 61 Die houden zich groot: maar 6 van de 36 geïnterviewde leden geven aan dat ze hun werk als minder zinvol ervoeren omdat het OM altijd seponeert. Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 229. 62 Zie Den Hartogh (2016). 63 Vgl. Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 253. 64 Bijv. in de casus 2014-02, zie RTE’s (2015), pp. 68-69, zie voetnoot 70. 65 Bijv. in casus 9 in RTE’s (2000), p. 20, of casus 7, RTE’s (2003), pp. 20-21, beide betreffende de eis van ondraaglijk lijden. 66 Zie bijv. casus 10 in RTE’s (2009), pp. 25-26, vgl. p. 58 over de afhandeling (voorwaardelijk sepot); 155 casus 6 in RTE’s (2012), pp. 29-31, vgl. p. 70 over de afhandeling. 67 Zie voorbeelden in de voetnoten 70 en 71. govert den hartogh

len van de arts alleen maar ‘marginaal’ of ‘af- singscommissie vond het niet aannemelijk standelijk’ mogen beoordelen. Het is zeker en het OM lijkt het daarmee eens te zijn. ‘Aan- juist dat bij de toetsing de vraag niet kan zijn nemelijk maken’ is ook weer zwakker dan ‘be- of de arts de juiste beslissing heeft genomen. wijzen’, en de geleerden zijn het er niet over Die vraag kan men vaak alleen beantwoor- eens wat het bij een beroep op een strafuit- den als men de situatie waarin de patiënt sluitingsgrond precies betekent.70 Maar als zich bevond uit persoonlijke waarneming het OM zegt dat het moet ‘bewijzen’ dat de kent. Precies daarom zou het oordeel van de arts zich niet aan de eisen heeft gehouden onafhankelijke consulent die de patiënt ge- legt het de lat voor zichzelf zeker te hoog. zien en gesproken heeft zwaarder moeten wegen dan het doet. De vraag kan alleen zijn Het blijft opmerkelijk dat euthanaserende of de arts in de gegeven situatie in redelijk- artsen blijkbaar nog steeds wakker liggen heid tot de overtuiging heeft kunnen komen van mogelijke ‘juridische consequenties’.71 Ik dat aan de zorgvuldigheidseisen was vol- zou ook niet willen ontkennen dat zelfs wet- daan. ten die niet gehandhaafd worden nog een symbolische en praktische betekenis kunnen Het OM lijkt de term ‘marginaal’ echter wel hebben.72 Maar van een reguleringssysteem erg zwak te interpreteren. In het bestuurs- dat hoogstens nu en dan zachtjes blaft maar recht betekende een marginale toetsing tot nooit bijt is op de lange duur toch onvoldoen- voor kort vaak dat alleen werd nagegaan of de sturing te verwachten. het bestuursorgaan voor zijn beslissing enige grond had. Als het antwoord op die vraag po- ‘Ondraaglijk lijden’ als potemkin-norm sitief was werd naar het gewicht van de te- Een punt dat in de beschouwingen van Calla- genargumenten verder niet gekeken. Maar han & White telkens terugkomt is dat zorg- bij zieke patiënten is er altijd enige lij- vuldigheidseisen alleen geformuleerd kun- densdruk. Dus als we van iedere verdere in- nen worden in algemene termen waarmee schatting van de ernst van het lijden afzien, artsen alle kanten uit kunnen zonder verder valt de ‘marginale’ toetsing altijd positief uit. met een beroep op de wet gecorrigeerd te Toetsing aan de eis van ondraaglijk lijden kunnen worden. Begrippen als ‘vrijwillig’, verliest dan alle zin.68 ‘weloverwogen’ en ‘ondraaglijk’ zijn volgens hen van elastiek. In een recente afhandelingsbrief stelt het college dat het wel de mening van de commissie Het is juist dat overwegingen van rechtsze- deelt dat aan de zorgvuldigheidseisen niet kerheid en rechtsgelijkheid ervoor pleiten on- was voldaan, maar dat dit niet ‘evident’ het nodig vage normen te vermijden, zeker in het geval was. ‘Wil vervolging succesvol zijn, dan strafrecht. Maar, om het Europese Hof voor de is twijfel over het voldoen aan de zorgvuldig- Rechten van de Mens te citeren, ‘whilst cer- heidseisen niet voldoende; het Openbaar Mi- tainty is highly desirable, it may bring in its nisterie zal dienen te bewijzen dat de arts train excessive rigididy and the law must be hieraan niet heeft voldaan.’69 Dit is onjuist. able to keep pace with changing circumstan- Wat het OM moet bewijzen is alleen dat de ces’.73 Ook bij de WTL heeft de wetgever er be- arts een in principe strafbaar feit heeft ge- wust voor gekozen ruimte te maken voor het pleegd, namelijk (in dit geval) hulp bij zelfdo- maatschappelijk verkeer en de rechtstoepas- ding. Maar dat wordt door de arts uiteraard sing om de gestelde open normen nader in te 156 niet betwist. Zij beroept zich op een strafuit- vullen, en bij die invulling ook rekening te sluitingsgrond en de vraag is dan of het aan- houden met veranderende maatschappelijke nemelijk is dat dit beroep terecht is. De toet- omstandigheden. Precies daarom is het van de wtl: een potemkindorp? zo groot belang dat de toetsingscommissies Er zijn echter enkele begrippen in de WTL door de publicatie van hun oordelen, jaarver- waarvoor de kritiek van Callahan & White slagen en de Code of Practice jurisprudentie mogelijk wel opgaat. Dat is allereerst het be- ontwikkeld hebben. En daarom is het ook een grip ‘ondraaglijk lijden’. Aan de ene kant lijkt lacune in het systeem dat door het beleid van het bij de beoordeling van euthanasieverzoe- het OM rechters in dit proces geen enkele rol ken door artsen nog steeds een belangrijke meer spelen. Als je open normen ook nog rol te spelen, al zeggen ze dan liever dat het eens ‘marginaal’ gaat uitleggen, betekenen verzoek voor hen ‘invoelbaar’ moet zijn. Aan ze inderdaad algauw niets meer. de andere kant hebben we al gezien dat de variatie tussen artsen bij de beoordeling van De meeste begrippen die volgens Callahan & invoelbaarheid groot is.74 En het is de vraag of White onbruikbaar zijn vanwege hun onbe- de oordelen van de toetsingscommissies er- paaldheid, begrippen als ‘wilsbekwaam’ en toe bijdragen om tot een gezaghebbende na- ‘vrijwillig’, ‘ongeneeslijk’ en ‘onomkeerbaar’, dere invulling te komen. ‘Als de meldende worden in feite op grote schaal gebruikt, niet arts en de consulent het lijden al ondraaglijk alleen bij alle andere beslissingen rond het vonden, wie zijn wij dan om hier nog wat over levenseinde maar ook bij medische handelin- te zeggen?’75 Alle twaalf gevallen waarin zij gen in het algemeen, en trouwens ook buiten sinds 1998 geoordeeld hebben dat er geen het medische domein. Dat zou volgens de re- sprake was van ‘ondraaglijk lijden’ hadden denering van deze auteurs dus allemaal pop- betrekking op comateuze of chronische pati- penkast zijn. ënten, vaak patiënten met een complexe pro-

68 De afhandelingsbrief betreffende het oordeel 2014-02 (gevorderde dementie) geeft aan dat de betrokken SLK-arts in gesprek met het OM wel de nadere invulling aan het ondraaglijk lijden gaf die in zijn communicatie met de toetsingscommissie ontbrak. Maar de commissie meende ook dat de arts zich over dat lijden in slechts twee contacten geen adequaat oordeel had kunnen vormen, wat temeer klemde omdat de behandelend verpleeghuisarts een beeld schetste van stemmings- schommelingen bij een in het algemeen rustige en vriendelijke patiënte. Op dit bezwaar gaat het college niet in. 69 Betreft casus 2015-01 (brief mij bekend uit vrije nieuwsgaring). In deze brief valt verder op dat het college niet ingaat op het centrale bezwaar van de commissie dat het verzoek van patiënte niet als weloverwogen kon worden beschouwd. Het ging om een 93-jarige patiënte die vasthield aan een onjuiste diagnose van haar darmklachten en daarom ook aan een dieet dat die klachten waarschijnlijk alleen maar verergerde. 70 Met dank aan Klaas Rozemond voor een heldere uiteenzetting van deze complexe problematiek. Zie De Hullu (2009), pp. 366-369, en de daar besproken casus HR 17 nov 1992, NJ 1993, 267. 71 FMS (2014). 72 Zoals Callahan & White (1996), p. 6, stellen in antwoord op het argument dat een gereguleerde legalisering altijd te prefereren is boven een verbod waaraan niet de hand wordt gehouden. Dit antwoord is wel in strijd met hun eigen kritiek op het reguleringssysteem zoals ik die in par. 1 heb samengevat. Zie ook Griffiths, Weyers & Adams (2008), p. 209. 73 EHRM 26/4/79, NJ 1980, 146 (Times tegen VK), geciteerd uit De Hullu (2009), p. 94. 74 Een kwart van de artsen vindt het moeilijk om te beoordelen of aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan, bij 79% van hen heeft dit betrekking op het ondraaglijk lijden, Buiting et al (2008). 157 Zie ook par. 3 en referenties bij voetnoten 18-21. 75 Van der Heide et al (2012), p. 205. govert den hartogh

blematiek.76 Ook als de commissies tot de ringen gegeven kunnen worden voor de slotsom komen dat de arts wel aan de zorg- weerbarstigheid van deze zorgvuldigheidseis. vuldigheidseisen heeft voldaan, is het alleen in zulke gevallen dat zij nog wel eens uitleg- Ik stel alleen vast dat, om welke reden dan gen waarom volgens hen de arts tot het oor- ook, bij terminaal zieke patiënten de beoor- deel heeft kunnen komen dat er sprake was deling van de ondraaglijkheid van het lijden van ondraaglijk lijden.77 in feite overgelaten wordt aan de meldend arts en de consulent, zonder dat de toetsings- Het lijkt erop dat de commissies bij patiënten commissies daarbij nog sturend optreden. En met een dodelijke ziekte en een beperkte le- sommige artsen laten het oordeel op hun vensverwachting daarvan bij voorbaat wel beurt weer over aan de patiënt. Het bijna on- overtuigd zijn. Alleen als het meldingsverslag vermijdelijke gevolg is dat euthanasie in die of het consultatierapport onvoldoende infor- gevallen, om te beginnen voor kankerpatiën- matief zijn over de aard van het lijden, stellen ten, een keuzemogelijkheid wordt. Het blijft de commissies daarover nadere vragen, bij- wel mogelijk dat de eigen arts bezwaren voorbeeld als bij kanker niet duidelijk is of er heeft, maar die zal dan doorverwijzen naar de sprake was van fysieke symptomen. In alle an- SLK of een andere arts. Alleen voor patiënten dere gevallen lijkt zo’n melding als een die niet in de stervensfase zijn blijven dan, in NVO-geval, een geval dat geen vragen oproept, elk geval voorlopig, naast de eisen betreffen- ingedeeld en zonder nadere discussie afge- de hun verzoek ook eisen betreffende hun handeld te worden. Afgezien van situaties van toestand gelden.81 Je kunt die ontwikkeling verlaagd bewustzijn en andere situaties toejuichen als je denkt dat de autonome keu- waarin communicatie met de patiënt moeilijk ze van de patiënt voor de dood een voldoende is komt de eis van ondraaglijk lijden niet voor rechtvaardiging is, niet alleen om hem zijn in de lijst van de belangrijkste punten die in eigen leven te laten beëindigen, maar ook om de interne digitale discussieruimte van de hem op zijn verzoek dood te maken. Maar zo toetsingscommissies aan de orde kwamen.78 dacht de wetgever er niet over.82

Volgens Callahan & White is de reden dat Over het begrip ‘redelijk’ in de eis dat arts en claims van een patiënt over ondraaglijk lijden patiënt samen tot de overtuiging moeten ko- niet geverifieerd kunnen worden dat hij de men dat er geen redelijke andere oplossing enige is die dat lijden ervaart. En ‘by definiti- was kunnen vergelijkbare opmerkingen wor- on, an individually determined standard is den gemaakt. Als de patiënt een behande- not a standard’.79 Artsen bedoelen hetzelfde lingsalternatief weigert, stellen toetsings- als zij zeggen dat de ondraaglijkheid, anders commissies vrijwel nooit de vraag of de arts dan de uitzichtloosheid van het lijden een het niettemin als een ‘redelijk’ alternatief had ‘subjectief’ criterium is. Als dit zou kloppen moeten zien.83 Ook deze norm dreigt er daar- zou onmiddellijk volgen dat dit een criterium om een in de potemkin-categorie te worden. van de potemkin-categorie is, vergelijkbaar met de ‘nood van de vrouw’ in de abortuswet. Conclusie Jij lijdt ondraaglijk wanneer je zegt dat je on- Het reguleringssysteem van de WTL is geen po- draaglijk lijdt. Maar ook als het niet klopt,80 is temkindorp. Euthanasie met reguliere midde- de misvatting wijdverbreid, en alleen al dat len wordt bijna altijd gemeld. Als morfine is feit bemoeilijkt het tot stand komen van over- gebruikt, is er waarschijnlijk zelden sprake van 158 eenstemming in de beoordeling. Ik zal dit- levensbeëindiging. De eisen die de WTL stelt maal niet dieper op deze opvatting ingaan, zijn bij artsen redelijk bekend en worden door en me ook niet afvragen of er andere verkla- hen bij de beoordeling van euthanasieverzoe- de wtl: een potemkindorp? ken gehanteerd, soms in een te beperkte in- van de inspanningen van de Federale Contro- vulling en naast eigen eisen. Consulenten slui- le- en Evaluatiecommissie kan dan ook niet ten nog beter aan bij de bedoelingen van de anders dan heel beperkt zijn. wetgever en geven in zo’n 10 procent van de gevallen waarin de arts positief staat tegen- Er zijn echter ook in Nederland ontwikkelin- over het verzoek van de patiënt een negatief gen die te denken geven. Om te beginnen valt oordeel. De inspanningen van de toetsings- het op dat we op de meeste parameters die ik commissies dragen er in zekere mate toe bij bekeken heb, een neerwaartse trend zien. dat die bedoelingen door artsen en consulen- Verzoeken worden minder vaak geweigerd, ten serieus worden genomen. consulenten geven minder vaak een negatief oordeel, toetsingscommissies stellen minder In vergelijking met dit beeld is in België, c.q. vragen. Dat het OM niet minder vaak tot ver- Vlaanderen, het meldingspercentage van eu- volging besluit komt alleen omdat het dat thanasie met reguliere middelen lager, en het nog nooit gedaan heeft. Voor elk van die pa- aantal gevallen waarin morfine is gebruikt rameters afzonderlijk hoeft dit niet proble- bij een terecht als zodanig geclassificeerde matisch te zijn. Het dalend aantal oordelen euthanasie waarschijnlijk hoger. De wetsken- van artsen en consulenten dat niet aan de nis van artsen is veel geringer. Het percenta- zorgvuldigheidseisen is voldaan, zou bijvoor- ge verzoeken dat wordt geweigerd omdat beeld het gevolg kunnen zijn van een beter niet aan de zorgvuldigheidseisen zou zijn vol- begrip van de wet. Dat gegeven wordt echter daan is klein (circa 5 procent). Schendingen toch problematisch omdat artsen kennelijk van de eis van onafhankelijke consultatie lij- regelmatig, en waarschijnlijk in toenemende ken veelvuldig voor te komen. Als een arts ge- mate, onder druk staan om met verzoeken neigd is op het verzoek van de patiënt in te om levensbeëindiging in te stemmen waarbij gaan, geeft de consulent zelden een negatief zijzelf bedenkingen hebben. oordeel. (Maar ook als de arts daartoe niet geneigd is wel vaak een positief oordeel.) Het Een tweede punt van zorg betreft de sanctie- Belgische toetsingssysteem is een vrijwel on- druk die van het reguleringssysteem als ge- doordringbare black box, en het leereffect heel uitgaat. Je hoeft niet te geloven dat de

76 Het aantal vragen aan meldende artsen over het lijden nam van 2005 tot 2011 toe van 2,0 naar 3,1% van de meldingen, Van der Heijde et al (2012), p. 181, maar 71% van die vragen betrof demente patiën- ten, 11% patiënten met een stapeling van aandoeningen, ibid., p. 187. 77 Bijvoorbeeld in het zojuist gepubliceerde oordeel 2017-07. 78 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), pp. 206-207, vgl. p. 210. 79 Callahan & White (1996), p. 11. 80 Zie Wijsbek (2012). 81 Dit is ook problematisch omdat deze eisen niet geheel onafhankelijk zijn van elkaar: een verzoek geldt alleen als weloverwogen als het op een begrijpelijke afweging van relevante factoren berust, maar die betreffen de toestand van de patiënt, Den Hartogh (2012), pp. 373-376. 82 Deze ontwikkeling zou alleen maar versterkt worden door de introductie van een tweede wettelijke route naar de zelfgekozen dood, waarbij de regie in handen is van stervenshulpverleners en alleen eisen aan het verzoek worden gesteld. 83 Buiting et al (2009); Van der Heide et al (2012), p. 191; vgl. Onwuteaka-Philipsen et al (2017), p. 211 159 onderaan. Deze eis komt wel voor op de lijst van de belangrijkste discussiepunten in de Electronic Database op p. 207. govert den hartogh

waarde van zo’n systeem volledig bepaald wordt door de sanctiedruk om van mening te zijn dat die druk nu te beperkt is. Met name het vervolgingsbeleid van het OM draagt er bepaald niet toe bij dat de zorgvuldigheidseisen serieus worden genomen. Daardoor wordt ook iedere rol van de rechter in de normontwikkeling geblokkeerd.84

Ten slotte kunnen we nu wel vaststellen dat het de toetsingscommissies niet lukt om aan de eis van ‘ondraaglijk lijden’ bij terminale pa- tiënten een gezaghebbende specificatie te geven, waardoor het aan artsen en consulenten overgelaten wordt om die eis op hun eigen manier in te vullen. Het is niet ondenkbaar dat de rechtsongelijkheid die daarvan het onvermijdelijke gevolg is pas geheel verdwijnt als deze eis volledig tot de potemkin-categorie gaat behoren. Deze ontwikkeling geeft ons, naast de aanwijzingen voor toenemende druk op artsen, een tweede reden om niet zonder meer gelukkig te zijn met het dalende percentage gevallen waarin artsen weigeren op een euthanasieverzoek in te gaan.

Gegeven deze drie zwakke punten kan men zich afvragen of het systeem wel zo stevig in elkaar zit als de derde wetsevaluatie ons wil doen geloven.

84 In gevallen waarin een toetsingscommissie oordeelt dat de arts aan de eisen heeft voldaan maar 160 hierover veel maatschappelijke discussie ontstaat, zou het kunnen helpen cassatie in het belang der wet mogelijk te maken, Mevis (2016); Jacob Kohnstamm, voorwoord RTE’s (2016); Onwuteaka- Philipsen (2017), p. 234. de wtl: een potemkindorp? bronnen

Literatuur Ten Cate, Van Tol & Van de Vathorst (2017) K. ten Cate, D. G. van Tol, & S. van de Vathorst, Borst-Eilers (2013) ‘Considerations on requests for euthanasia or Inleiding in: H. Smit & H. van Gelder, Wils ver- assisted suicide: a qualitative study with Dutch klaring: De alzheimerepidemie en het recht op general practitioners’, Family Practice, 2017, zelfbeschikking, Uitgeverij aquaZZ, 2013 May 9, DOI: 10.1093/fampra/cmx041

Brinkman-Stoppelenburg et al (2014) Chabot (2012) A. Brinkman-Stoppelenburg, Y. Vergouwe, B. Chabot, ‘Hastening Death through voluntary A. van der Heide, B. D. Onweteaka-Philipsen, cessayion of eating and drinking: a survey’ In: ‘Obligatory consultation of an independent S. J. Youngner, G. K. Kimsma et al, Physician-Assi- physician oneuthanasia requests in the Nether- sted Death in Perspective: Assessing the Dutch lands: What influences the SCEN physicians Experience, Cambridge University Press, 2012, judgment of the legal requirements of due care?’, Health Policy, nr. 115, 2014 Cohen et al (2012)| J. Cohen, Y. van Wesenmael, T. Smets et al, Buiting et al (2008) ‘Cultural differences affecting euthanasia prac- H. M. Buiting, J.K. Gevers, J. Rietjens et al, ‘Dutch tice in Belgium: One law but different attitudes criteria of due care for physician-assisted dying and practices in Flanders and Wallonia’, Social in medical practice: a physician perspective’, Science & Medicine, 2012,75 Journal of Medical Ethics, 2008, 34(9):e12 Cohen et al (2014) Buiting et al (2009) J. Cohen J, Y. Van Wesemael Y, T. Smets T et al, H.M. Buiting, J. van Delden, B. Onuweteaka-Phi- ‘Nationwide survey to evaluate the decisi- lipsen et al, ‘Reporting of euthanasia and physi- on-making process in euthanasia requests in cian-assisted suicide in the Netherlands: des- Belgium: do specifically trained 2nd physicians criptive study’, BMC Medical Ethics, 2009, 10:18 improve quality of consultation?’ BMC Health Services Research, 2014: 14 Buiting et al (2010) H.M. Buiting, A. van der Heide, B.D. Onuwtea- Dierickx et al (2015) kea-Philipsen et al, ‘Physicians’ labelling of S. Dierickx, L. Deliëns, J. Cohen, K. Chambaere, end-of-life practices: a hypothetical case study’, ‘Comparison of the expression and granting of Journal of Medical Ethics 2010; 36 requests for euthanasia in Belgium in 2007 vs 2013. JAMA Internal Medicine 2915: 175 (10) Callahan & White (1996) D. Callahan & M. White, ‘The legalization of FCEC (2016) physician-assisted suicide: creating a regula- Federale Controle- en Evaluatiecommissie tory Potemkin village’, University of Richmond Euthanasie, Zevende verslag aan de wet- Law Review, 1996, Jan; 30(1) gevende kamers, jaren 2014-2015

FMS et al (2014) FMS, KNMG, LHV, NHG, Verenso, Helder Commu- niceren over euthanasie, Onderzoeksresultaten, 161 december 2014 govert den hartogh

Griffiths, Weyers & Adams (2008) De Hullu (2009) J. Griffiths, H. Weyers & M. Adams, Euthanasia J. de Hullu, Materiëel Strafrecht, Deventer, and Law in Europe, Hart Publications, 2008 Kluwer, 2009

Den Hartogh (2011) KOPPEL (2011) G. den Hartogh, ‘Voltooid Leven: binnen of J.J.M. van Delden, A. van der Heide, S. van de buiten het wettelijk kader?’, NJB, 2011, nr. 86 Vathorst et al, Kennis en opvattingen van pu- bliek en professionals over medische besluitvor- Den Hartogh (2012) ming en behandeling rond het einde van het G. den Hartogh, ‘The regulation of euthanasia: leven: Het KOPPEL-onderzoek, Den Haag, ZonMw, how successful is the Dutch system?’ In: S. J. 2011 Youngner, G. K. Kimsma et al, Physician-Assisted Death in Perspective: Assessing the Dutch Expe- Van der Meer (2011) rience, Cambridge University Press, 2012 S. van der Meer, ‘Rol SCEN-arts te ruim opgevat’, Medisch Contact, 13 april 2011 Den Hartogh (2013) G. den Hartogh, ‘De definitie van euthanasie in Meier et al (2003) het onderzoek naar medische beslissingen bij D.E. Meier, C.A. Emmons, ‘A. Litke et al, Characte- het levenseinde’, NJB, 2013, afl. 13 ristics of patients requesting and receiving physician-assisted death’, Archives of Internal Den Hartogh (2016) Medicine, 2003, 163(13) G. den Hartogh, ‘OM ondergraaft euthanasiewet’, Medisch Contact, 20 januari 2016 Mevis (2016) P.A.M. Mevis, ‘Over de randen van de euthana- Van der Heide et al (2010) siewetgeving’, Delikt en Delinkwent, 2016, nr. 35 A. Van der Heide, A. Brinkman-Stoppelenburg afl. 6 et al, Sterfgevallenonderzoek 2010: Euthanasie en andere medische beslissingen rond het leven- Norwood (2009) seinde, Den Haag, ZonMw, 2010 F. Norwood, The Maintenance of Life: Preventing Social Death Through Euthanasia Talk and End- Van der Heide et al (2012) of-Life Care - Lessons from the Netherlands, A. Van der Heide, J. Legemaate, B.D. Onwuteaka- Carolina Academic Press, 2009 Philipsen, E. Bolt, I. Bolt, H. van Delden, E. Geijteman, M. Snijdewind, D.G. van Tol en Onwuteaka-Philipsen et al (2007) D. Willems, Tweede evaluatie Wet toetsing B.D. Onwuteaka-Philipsen, J.K.M. Gevers, levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelf- A. van der Heide, J.J.M. van Delden, H.R.W. doding, Den Haag, ZonMw, 2012 Pasman, J.A.C. Rietjens, M.L. Rurup, H.M. Buiting, J.E. Hanssen-de Wolf, A.G.J.M. Janssen en P.J. van Van Holsteyn & Trappenburg (1995) der Maas, Eerste evaluatie wet toetsing levens- J. Van Holsteyn & M. Trappenburg, Het laatste beëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, oordeel: meningen over nieuwe vormen van Den Haag, ZonMw, 2007 euthanasie, Baarn, Ambo, 1995 162 de wtl: een potemkindorp?

Onwuteaka-Philipsen et al (2017) RTE’s - jaarverslagen B.D. Onwuteaka-Philipsen, J. Legemaate, Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, A. van der Heide et al, H. van Delden, K. Evenblij, jaarverslagen I. El Hammoud, R. Pasman, C. Ploem, R. Pronk, Te vinden op: De verslagen vanaf 2010 zijn hier direct en hulp bij zelfdoding, ZonMW, mei 2017 te vinden, eerdere verslagen via de zoekbalk.

Pans (2006) RTE’s - Code of Practice (2015) E. Pans, De Normatieve Grondslagen van het Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, Nederlandse Euthanasierecht, Wolf Legal Publis- Code of Practice, april 2015, vindplaats: Pasman (2012) H. R. W. Pasman, ‘When requests do not result SCEN (2010) in euthanasia or assisted suicide’. In: S. J. Young- B.D. Onwuteaka-Philipsen, H.M. Buiting, H.R.W. ner, G. K. Kimsma et al, Physician-Assisted Death Pasman et al, Evaluatie van SCEN: Wat is goede in Perspective: Assessing the Dutch Experience, steun en consultatie? Amsterdam, 2010 Cambridge University Press, 2012, SCEN (2015) Rietjens et al (2009) SCEN, Spiegelinformatie SCEN 2015, KNMG, J.A. Rietjens, D.G. van Tol, M. Schermer & A. van december 2016 der Heide, ‘Judgement of suffering in the case of a euthanasia request in The Netherlands’, Smets et al (2010) Journal of Medical Ethics, 2009; 35(8) T. Smets, J. Bilsen, J. Cohen, ‘Reporting of euthanasia in medical practice in Flanders, Rurup et al (2009) Belgium: cross sectional analysis of reported M. Rurup, S. Borgsteede, A. van der Heide et al, and unreported cases’, BMJ, 2010; 341:c5174 ‘Trends in the use of opioids at the end of life and the expected effects on hastening death’, Smets et al (2012) Journal of Pain and Symptom Management, T. Smets, J. Cohen, J. Bilsen et al, ‘The labelling 2009, nr. 37(2) and reporting of euthanasia by Belgian physicians: a study of hypothetical cases’, European Rurup et al (2010) Journal of Public Health, 2012: 22 M. Rurup, C.A. Rhodius, S.D. Borgsteede et al, ‘The use of opioids at the end of life: the know- Smets & Bilsen (2011) ledge level of Dutch physicians as a potential T. Smets & J. Bilsen, ‘Toepassing van de zorgvul- barrier to effective pain management’, BMC digheidseisen’, In: L. Deliëns, J. Cohen, I. François, Palliative Care, 2010; 9:23 J. Bilsen, Palliatieve zorg en euthanasie in België: evaluatie van de praktijk en de wetten. Brussel: uitgeverij ASP, 2011, hfdst. 19

163 govert den hartogh

Snijdewind et al (2014) Wijsbek (2012) M.C. Snijdewind, D.G. van Tol, B.D. Onwuteaka- H. Wijsbek, ‘The subjectivity of suffering and Philipsen, D.L. Willems, ‘Complexities in the normativity of unbearableness’, In: S. J. Euthanasia or Physician-Assisted Suicide as Youngner, G. K. Kimsma et al, Physician-Assisted Perceived by Dutch Physicians and Patients’ Death in Perspective: Assessing the Dutch Expe- Relatives’, Journal of Pain and Symptom rience, Cambridge University Press, 2012 Management, 2014, nr. 48

Snijdewind et al (2016) M.C. Snijdewind, D.G. van Tol, B.D. Onwuteaka- Philipsen, D.L Willems, ‘Developments in the practice of physician-assisted dying: percepti- ons of physicians who had experience with complex cases’, Journal of Medical Ethics, 2016. DOI: 10.1136/medethics-2016-103405

Van Tol (2005) D.G. van Tol, Grensgeschillen: een rechtssociolo- gisch onderzoek naar het classificeren van euthanasie en ander medisch handelen rond het levenseinde, PhD diss., University of Groningen, 2005

Van Tol et al (2010) D.G. van Tol, J. Rietjens, A. van der Heide, ‘Judg- ment of unbearable suffering and willingness to grant a euthanasia request by Dutch general practitioners’, Health Policy, 2010; 97(2-3)

Van Wesemael et al (2010) Y. van Wesemael, J. Cohen, J. Bilsen J et al, ‘Consulting a trained physician when conside- ring a request for euthanasia: An evaluation of the process in Flandres and the Netherlands’, Evaluation and Health Professions, 2010: 33(4)

Van Wesemael et al (2011) Y. van Wesemael, J. Cohen, J. Bilsen J et al, ‘Process and outcomes of euthanasia requests under the Belgian Act on Euthanasia: a nationwide survey’, Journal of Pain and Symptom Management, 2011: 42 164 de wtl: een potemkindorp?

165 166 Toekomst van de wet

• Gert van Dijk & Krista Tromp (KNMG) De euthanasiewet: uitdagingen voor de toekomst • Tim Vis Cassatie in het belang der wet tegen oordelen van RTE’s: wat lost het op? • Hendrik Kaptein Haal de angst voor de dood uit het debat over zelfgekozen levenseinden • Frans van Wijmen Levenseindebegeleiding als normaal medisch handelen

167 over de auteurs

Gert van Dijk & Krista Tromp (artsenfederatie KNMG)

Gert van Dijk (1960) is medisch analist, reisleider, filosoof en medisch ethicus. In het verleden heeft hij onder andere gewerkt bij het Humanistisch Verbond, het Rathenau Instituut en het wetenschappelijk bureau van D66. Thans is hij als ethicus verbonden aan artsenfederatie KNMG, het Erasmus MC en de Toetsingscommissie Eu- thanasie. Hij publiceert met name over vraagstukken rond het einde van het leven.

Krista Tromp (1984) is sinds 2016 werkzaam als beleidsad- viseur ethiek bij artsenfederatie KNMG. Dit combineert ze met een aanstelling als onderzoeker bij de afdeling Medische Ethiek en Filosofie van het Erasmus MC. Ze houdt zich bezig met onderzoek, onderwijs en beleid rond medische ethiek en ethiek van wetenschappelijk onderzoek.

Gert van Dijk en Krista Tromp zijn als beleidsadviseurs ethiek verbonden aan artsenfederatie KNMG.

168 de euthanasiewet: uitdagingen voor de toekomst

De euthanasiewet: uitdagingen voor de toekomst

De derde evaluatie van de euthanasiewet is een feit. Zowel onder artsen als de bevolking bestaat veel draagvlak voor de euthanasiewet. Zo vindt 88 procent van de bevolking het goed dat er een euthanasiewet is en 76 procent kan zich voorstellen zelf ooit gebruik te zullen maken van deze wet. Ook onder artsen bestaat veel draagvlak voor de wet. Dit waren de belangrijkste conclusies van de evaluatie, die in mei 2017 werd gepubliceerd.1 Maar waar staan we nu precies? Volgens de evaluatie functioneert de wet goed en voeren artsen deze deskundig en professioneel uit. Maar desondanks zijn er zaken die zowel artsen als de maatschappij aangaan die in de toekomst aandacht vragen: de stijging van euthanasie en palliatieve sedatie, de toenemende druk op artsen, euthanasie bij gevorderde dementie en euthanasie bij een ‘voltooid leven’.

Stijging euthanasie en palliatieve sedatie den. Een andere mogelijke verklaring is dat Uit de derde evaluatie van de euthanasiewet artsen en patiënten meer worden gestimu- rijst een aantal vragen op. Zo is er een jaar- leerd om tijdig met elkaar in gesprek te gaan lijkse stijging van het aantal meldingen van over het naderende levenseinde; euthanasie euthanasie van 10 à 15 procent. Ook blijkt het kan daardoor als een van de gespreksonder- aantal uitvoeringen van palliatieve sedatie werpen ter sprake komen. de afgelopen jaren te zijn toegenomen van 12 naar 18 procent van het aantal sterfgevallen. Ook is het relevant om te weten waar de stij- Het is belangrijk om uit te vinden wat precies ging van het aantal gevallen van palliatieve de achtergrond van deze stijgingen is. sedatie uit voortkomt. In 2015 werd bij 18 procent van de sterfgevallen palliatieve sedatie Een deel van de stijging van het aantal mel- ingezet, terwijl dat in 2012 nog 12 procent dingen van euthanasie komt waarschijnlijk was. Eerder onderzoek wees al uit dat artsen voort uit het feit dat er tegenwoordig meer goed bekend zijn met de richtlijn palliatieve mensen aan kanker overlijden, en het is be- sedatie van de KNMG en zich daar ook steeds kend dat met name mensen met kanker om beter aan houden.2 Volgens de evaluatie van euthanasie vragen. Maar mogelijk spelen de euthanasiewet kan naast deze toenemen- nog andere factoren een rol. Zo kan het zijn de bekendheid van palliatieve sedatie onder dat artsen tegenwoordig beter bekend zijn artsen, ook de toenemende bekendheid on- met de zorgvuldigheidseisen en zich zekerder der patiënten en naasten een rol spelen. voelen bij het afleggen van verantwoording Maar ook maatschappelijke ontwikkelingen aan de toetsingscommissies euthanasie. Ook kunnen van invloed zijn, zoals het feit dat bestaat de mogelijkheid dat patiënten tegen- mensen vaker thuis sterven, meer behoefte woordig vaker om euthanasie vragen, bij- aan eigen regie hebben, de laatste fase niet voorbeeld omdat zij dit hebben meegemaakt meer bewust ‘willen meemaken’ en er meer bij een naaste en het een ‘mooie’ dood von- aandacht is voor palliatieve zorg.

169 1 Onwuteaka-Philipsen et al (2017). 2 Van der Heide et al (2011). gert van dijk & krista tromp - artsenfederatie knmg

Het is van belang om meer inzicht te krijgen Euthanasie bij gevorderde dementie in de precieze achtergrond van deze stijgin- Er zijn meer vragen voor de toekomst. Een gen. Hoe verloopt de besluitvorming bij seda- van de meest ingewikkelde kwesties is die tie en euthanasie? Is er meer druk van patiën- van euthanasie bij gevorderde dementie. ten en naasten en hoe gaan artsen daarmee Stelt u zich voor: iemand heeft bij zijn volle om? Zijn er redenen voor zorgen? Of is het een bewustzijn een schriftelijke wilsverklaring teken van verbeterende palliatieve zorg en opgesteld waarin hij verklaart euthanasie te meer openheid rond het sterven? En wat be- willen bij gevorderde dementie, bijvoorbeeld tekenen deze stijgingen voor de toekomst? als de kinderen niet meer herkend worden. Maar als het zover is en de patiënt moet wor- Toenemende druk op artsen den opgenomen in het verpleeghuis lijkt Uit eerder onderzoek van de KNMG bleek dat deze tevreden te zijn met de situatie. De wils- artsen het als hun professionele taak zien om verklaring is vergeten, er is geen doodswens patiënten ter wille te zijn, maar dat zij het meer en de patiënt ontkent zelfs nog dood te soms moeilijk vinden dat patiënten zich niet willen. Zou de arts in een dergelijke situatie realiseren hoe emotioneel belastend eutha- euthanasie mogen of zelfs moeten uitvoe- nasie voor een arts kan zijn. ‘Euthanasie hoort ren? De euthanasiewet zegt hierover dat een bij het artsenvak, maar is emotioneel belas- schriftelijke wilsverklaring het mondelinge tend’, zo was de conclusie.3 Uit hetzelfde on- verzoek vervangt en dat de arts daar gevolg derzoek bleek dat artsen regelmatig te maken aan kan geven. De zorgvuldigheidscriteria – hebben met patiënten die soms onvoldoende zoals uitzichtloos en ondraaglijk lijden, en op de hoogte zijn van de grenzen aan eutha- het bestaan van redelijke alternatieven – zijn nasie. ‘Mensen realiseren zich niet dat eutha- volgens artikel twee lid 2 van de euthana- nasie niet op stel en sprong te regelen is.’ siewet echter van ‘overeenkomstige toepassing’. Dat betekent dus dat het wettelijk crite- Van de ondervraagde artsen ervaart 70 pro- rium van ‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’ cent druk van patiënten of hun naasten om en het ontbreken van ‘redelijke alternatieven’ euthanasie uit te voeren en 64 procent ook in deze situatie nog geldt. meent dat die druk de laatste jaren is toegenomen. Ook bestaat er bij patiënten en naas- Stel nu dat bij de patiënt met gevorderde de- ten soms het misverstand dat euthanasie mentie er wel bijkomende tekenen van licha- een recht zou zijn dat direct opeisbaar is. Dit melijk lijden zijn, zoals benauwdheid of pijn. bemoeilijkt soms de communicatie, zo werd Wat betekent in die situatie dan dat de overi- vaak aangehaald door artsen. Patiënten heb- ge zorgvuldigheidseisen ‘van overeenkomsti- ben soms ook te hoge verwachtingen van de ge toepassing’ moeten zijn? Hoe kun je schriftelijke wilsverklaring en denken dat beoordelen of het lijden van iemand met een standaard wilsverklaring euthana- ‘ondraaglijk’ is, als je niet meer met iemand sie is ‘geregeld’. Om misverstanden te voorko- kunt spreken over het lijden? Vereist ‘on- men is het dan ook blijvend belangrijk om draaglijk lijden’ niet een persoon die kan burgers en patiënten goed voor te lichten aangeven dat het lijden nu daadwerkelijk over de mogelijkheden en begrenzingen van ‘ondraaglijk is’? Hoe kan een arts vaststellen de euthanasiewet. De stijgingen van eutha- dat er geen ‘redelijke alternatieven’ zijn om nasie en palliatieve sedatie die de evaluatie het lijden te verlichten als niet meer met de liet zien en bovenstaande resultaten vragen persoon valt te overleggen over de redelijk- 170 om extra aandacht in de toekomst voor de heid van die alternatieven? Hoe ‘weloverwo- druk die artsen ervaren en hoe zij daarmee gen’ is een verzoek dat bedoeld is voor een omgaan. latere fase in het leven waarvan je niet kunt de euthanasiewet: uitdagingen voor de toekomst

weten hoe je die fase zult ervaren? Hoe heeft den beoordeeld en een als onzorgvuldig. De iemand tevoren kunnen inschatten dat de initiators van de advertentie vrezen de druk huidige situatie er een van ondraaglijk lijden van familieleden en een maatschappelijk kli- zou zijn? Vele vragen die nog openliggen maat waarin te gemakkelijk wordt overge- voor de toekomst. gaan tot euthanasie bij wilsonbekwame pa- tiënten. Deze artsen geven daarmee een Het is bekend dat mensen in de loop van hun belangrijk signaal af. Het is goed voor te stel- ziekteproces van inzicht kunnen veranderen len dat artsen geen euthanasie kunnen of over wat zij in een bepaalde situatie als ‘on- willen uitvoeren bij iemand die daar op dat draaglijk lijden’ beschouwen.4 Daarom is het moment niet meer om vraagt. Tegelijkertijd zo belangrijk dat arts en patiënt gedurende moet erkend worden dat er in de samenle- het ziekteproces met elkaar in gesprek blijven ving wel degelijk behoefte bestaat aan deze over de wensen en ideeën voor de toekomst. mogelijkheid en er binnen de beroepsgroep Een schriftelijke wilsverklaring is immers van artsen verschillend over gedacht wordt. geen ‘kluisdocument’, maar moet steeds op- De KNMG zal de komende tijd dan ook aan- nieuw besproken worden. Helaas gebeurt dit dacht blijven besteden aan dit complexe niet altijd, en wordt de arts soms geconfron- vraagstuk, en proberen de discussie en de ge- teerd met een wilsverklaring van een patiënt dachtevorming hierover een stap verder te met gevorderde dementie, waarbij de verkla- brengen. ring nooit met de arts is besproken, maar de familie desondanks aandringt op euthanasie Euthanasie bij een ‘voltooid leven’ op grond van deze wilsverklaring. Een ander vraagstuk dat de afgelopen tijd veel aandacht heeft gekregen en ook in de Veel mensen denken dat zij euthanasie ‘gere- toekomst van belang blijft is dat van hulp bij geld’ hebben, omdat zij een standaard wils- zelfdoding bij een ‘voltooid leven’. In oktober verklaring hebben ondertekend. Dat is niet zo. 2016 stelde het kabinet voor om een nieuwe Dit misverstand komt helaas nog vaak voor en wet te maken die het wettelijk mogelijk zou leidt soms tot schrijnende situaties. Een maken dat ‘gezonde’ ouderen met een actue- schriftelijke wilsverklaring is wel een belang- le, weloverwogen doodswens hulp bij zelfdo- rijk document, omdat het aanknopingspun- ding kunnen krijgen. Deze wet zou komen te ten kan bieden over wat de persoon gewild bestaan naast de huidige euthanasiewet, die zou hebben en het een leidraad kan bieden zich richt op mensen bij wie sprake is van lij- voor het gesprek met de arts. den dat (mede) een medische grondslag heeft. In maart 2017 publiceerde de KNMG Enkele honderden artsen plaatsten in 2017 een reactie op het kabinetsvoorstel.5 De be- een advertentie in enkele dagbladen waarin langrijkste conclusie: het is begrijpelijk en zij hun morele weerzin uitspreken tegen het voorstelbaar dat mensen meer zekerheid en doden van wilsonbekwame patiënten. Aanlei- geruststelling rond het eigen levenseinde ding waren drie uitspraken van de toetsings- willen, maar een aparte wet voor mensen commissie euthanasie (RTE) inzake euthana- met een ‘voltooid leven’ kent grote nadelen sie bij patiënten met gevorderde dementie, en risico’s en is daarom onwenselijk. waarbij twee meldingen als zorgvuldig wer-

3 Van Wijlick & Van Dijk (2015). 171 4 De Nooijer et al (2017). 5 KNMG (2017). gert van dijk & krista tromp - artsenfederatie knmg

Een belangrijk bezwaar tegen een dergelijke vast te stellen dat het lijden ondraaglijk is en wet is dat het kabinet een onderscheid maakt er geen redelijke alternatieven zijn. Als er re- tussen ‘gezonde’ en ‘zieke’ mensen met een latief weinig medische klachten zijn is dat doodswens. Maar het onderscheid tussen ‘ge- veel lastiger. Vaak is er in die situaties ook zond’ en ‘ziek’ is in de praktijk niet of nauwe- sprake van sociale problematiek, zoals een- lijks te maken. De doodswens kan immers zaamheid en soms overbelaste mantelzorg. voortkomen uit een medische aandoening of Voor artsen zijn dit de meest complexe situ- door een bijwerking van medicijnen. En wie aties om te beoordelen. In dergelijke situa- anders dan een arts kan beoordelen of de ties zijn er immers vaak ook andere manie- doodswens voortkomt uit een medische aan- ren om het lijden te verlichten dan hulp bij doening? zelfdoding. Maar in het kabinetsvoorstel zou er juist voor deze meest complexe situaties Over welke mensen gaat het als wordt ge- een eenvoudiger regeling komen dan voor sproken over mensen met een ‘voltooid le- de relatief eenvoudige situaties waarbij er ven’? Het kabinet spreekt in zijn voorstel over sprake is van ernstig medisch lijden. Dat mensen die ‘lijden aan verlies van onafhan- leidt onvermijdelijk tot een uitholling van de kelijkheid en mobiliteit’ en ‘mensen met al- zorgvuldigheid van de huidige euthana- gehele vermoeidheid en aftakeling’. Deze for- siepraktijk. muleringen suggereren dat deze mensen wel degelijk lijden aan medische aandoeningen Een ander belangrijk bezwaar is het signaal waarmee zij onder de reikwijdte van de eu- dat de overheid afgeeft als het de zelfdoding thanasiewet zouden kunnen vallen. Ook van ‘gezonde’ ouderen gaat faciliteren. De mensen met ‘een stapeling van ouderdoms- voorgestelde wet kan leiden tot ongewenste klachten’ kunnen immers onder de euthana- maatschappelijke effecten zoals gevoelens siewet vallen. van onveiligheid onder ouderen en stigmatisering van ouderdom. Individuele beslissin- Aan het kabinetsvoorstel ligt geen enkele gen spelen zich immers nooit in een sociaal empirische onderbouwing ten grondslag vacuüm af. Achter een doodswens kan een over de grootte van de groep mensen waar waaier aan wensen, verlangens en emoties het om gaat en de aard van de problemen schuilgaan, waar maatschappelijke opvattin- waar zij mee zouden worstelen. Uit eerder gen over ouderdom een belangrijke rol in onderzoek blijkt dat deze groep hooguit ‘zeer kunnen spelen. En andersom hebben indivi- klein’ is. Er zijn uiteraard wel mensen die do- duele beslissingen weer gevolgen voor de delijke middelen zouden willen hebben ‘voor omgeving en de maatschappij als geheel. Ie- de zekerheid’, maar deze mensen hebben dereen die wel eens van nabij een zelfdoding geen actuele doodswens en zouden dan ook heeft meegemaakt weet hoe ingrijpend dit niet geholpen worden door het voorstel van voor de omgeving kan zijn, soms tot genera- het kabinet. In dat voorstel krijgen mensen ties daarna. immers nog steeds niet de vrije beschikking over dodelijke middelen. Burgers kunnen ook zelf hun eigen verantwoordelijkheid nemen ten aanzien van hun Het is bekend dat artsen meer moeite heb- levenseinde, om zodoende hun recht op zelf- ben met het uitvoeren van euthanasie naar- beschikking uit te oefenen. Dat kan bijvoor- mate er minder sprake is van een somatische beeld door af te zien van mogelijk levensver- 172 achtergrond van het lijden. Als het lijden lengende behandelingen en daarover tijdig duidelijk zichtbaar is, is het beter invoelbaar met de arts in gesprek te gaan. De arts kan en is het relatief eenvoudiger voor artsen om ook, als de patiënt de wens heeft om te ster- de euthanasiewet: uitdagingen voor de toekomst

ven, wijzen op het stoppen met het innemen Een wettelijke regeling zoals voorgesteld van medicatie met een (mogelijk) levensver- door het kabinet mag niet af en toe zorgvul- lengend effect en het opstellen van een be- dig zijn, maar moet altijd zorgvuldig zijn. An- handelverbod, inclusief een behandelplan ders sterven er mensen die niet hadden hoe- met een symptomatisch beleid. Ook het stop- ven sterven. En de overheid heeft niet alleen pen met eten en drinken kan leiden tot een de taak om het zelfbeschikkingsrecht van waardig levenseinde, mits dit goed wordt burgers mogelijk te maken, maar heeft even- voorbereid en bij voorkeur begeleid door een zeer de taak om kwetsbare mensen te be- arts of andere zorgverlener. Deze manier om schermen. En als een gezond mens de wens het levenseinde te bespoedigen is een moge- om te sterven uit, dan moet het eerste ant- lijkheid voor mensen van 60 jaar en ouder of woord niet het verruimen van de mogelijkhe- als er sprake is van een levensbedreigende den tot zelfdoding zijn. De reactie moet in aandoening. Onder burgers, maar ook onder eerste instantie zijn: ‘Waarom wilt u dood? artsen, bestaan helaas nog veel misverstan- Wat kunnen we daaraan doen?’ Dat is niet den over stoppen met eten en drinken. De betuttelend, maar simpelweg een teken van KNMG heeft samen met V&VN een handrei- medemenselijkheid. king opgesteld over zorg aan mensen die bewust afzien van eten en drinken om het le- De hierboven beschreven uitdagingen laten venseinde te bespoedigen.6 zien hoe de maatschappelijke discussie rond het levenseinde zich aan het ontwikkelen is Helaas bespreken maar weinig mensen met en welke vragen de komende tijd nog beant- hun naasten en hulpverleners welke voorwoord zullen moeten worden. Ook artsen en keuren zij hebben rond (afzien van of stop- hun beroepsorganisaties hebben daarin hun pen met) behandelen. Ook is het niet gebrui- verantwoordelijkheid. Alleen een open en kelijk om wensen rond het levenseinde, respectvolle discussie kan deze vragen verder breder dan alleen een euthanasieverzoek, brengen en leiden tot evenwichtige en ver- vast te leggen. Mede daardoor komt het nog antwoorde ontwikkelingen in de zorg rond te vaak voor dat de wensen rond het leven- het al dan niet zelfgekozen levenseinde. seinde onvoldoende worden besproken en hulpverlener en patiënt kiezen voor de weg van te lang doorbehandelen.

Hulpverleners hebben altijd een eigen verantwoordelijkheid. Wie zich met een hulpvraag wendt tot een hulpverlener, legt daarmee ook een deel van de verantwoordelijkheid voor de uitkomst bij die ander. Wie dat niet wil, en zich per se niet afhankelijk wil maken van het oordeel van een professional, zal zich moeten oriënteren op mogelijkheden om zonder professional op waardige wijze afscheid te nemen van het leven, zoals hierboven beschreven.

173

6 KNMG (2014). gert van dijk & krista tromp - artsenfederatie knmg

bronnen

Literatuur

Van der Heide et al (2011) A. van der Heide, S.J. Swart, J.A.C. Rietjens et al, De praktijk van palliatieve sedatie na introductie van de KNMG-richtlijn: een onderzoek in twee regio’s. Den Haag, ZonMw, 2011

KNMG (2014) KNMG, Handreiking bij bewust afzien van eten en drinken, KNMG, 2014

KNMG (2017) KNMG, Overwegingen artsenfederatie KNMG bij ‘Kabinetsreactie en visie Voltooid Leven’, KNMG, 29 maart 2017

De Nooijer et al (2017) K. De Nooijer, V.E. van de Wetering, L. Postma et al, ‘Schriftelijke euthanasieverklaringen van wilsonbekwame patiënten met dementie’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 9 maart 2017

Onwuteaka-Philipsen et al (2017) B.D. Onwuteaka-Philipsen, J. Legemaate, A. van der Heide et al, H. van Delden, K. Evenblij, I. El Hammoud, R. Pasman, C. Ploem, R. Pronk, S. van de Vathorst en D. Willems, Derde evaluatie Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, ZonMW, mei 2017

Van Wijlick & Van Dijk (2015) E. van Wijlick & G. van Dijk, ‘Dokters hikken soms tegen euthanasie aan’, Medisch Contact, 6 januari 2015

174 de euthanasiewet: uitdagingen voor de toekomst

175 over de auteur

Tim Vis

Mr J.T.E. (Tim) Vis (1989) is strafrechtadvocaat bij Spong Advocaten. Hij behandelt zaken op het gebied van het commune en het bijzondere strafrecht, voor zowel meerderjarige als minderjarige verdachten. Vis heeft een bijzondere interesse voor het recht rond het zelfverkozen levenseinde. Hij voert samen met Wim Anker de verdediging van Albert Heringa. Hij studeerde aan de Universiteit van Amsterdam en aan Columbia Universi- ty in New York (VS). Tim publiceert met enige regelmaat in juridische vakliteratuur en schreef met zijn kantoor- genoten De hypocrisie van de achterdeur: waarom het Nederlandse softdrugsbeleid onhoudbaar is (Balans, 2012).

176 cassatie in het belang der wet tegen oordelen van rte’s: wat lost het op?

Cassatie in het belang der wet tegen oordelen van RTE’s: wat lost het op?

De mijlpaal van vijftien jaar Wet Toetsing Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL) doet ons stilstaan bij het functioneren van de wet, maar nodigt ook uit tot nadenken over de grondslagen en de toekomstbestendigheid ervan. In deze bijdrage laat ik wat specifieke gedachten passeren over de wisselwerking tussen de WTL en het strafrecht. Daarbij zal ik reflecte- ren op een in de praktijk voorgestelde ‘verbetering’ van het bestaande systeem, namelijk de mogelijkheid om de bijzondere rechtsgang van cassatie in het belang der wet open te stellen tegen de oordelen van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE’s). Daarbij zal ik proberen de vraag te beantwoorden of dit voorstel om de WTL toekomstbestendiger te maken gewenst is.

Voorstel uit het jaarverslag over 2016 dat punt.2 Inmiddels is ook in de derde evalua- In het jaarverslag over 2016 van de Regionale tie van de WTL geadviseerd, kennelijk op basis Toetsingscommissies Euthanasie doet de co- van maar in elk geval met verwijzing naar de ördinerend voorzitter van de RTE’s het voor- hiervoor weergegeven standpunten, nader stel cassatie in het belang der wet mogelijk te onderzoek te doen naar de mogelijkheid om maken tegen de oordelen van de commissies, tegen oordelen van de RTE’s cassatie in het be- ‘om rechtsvorming en grotere rechtszekerheid lang der wet mogelijk te maken.3 te bevorderen’.1 En dan niet slechts voor de gevallen dat de commissie een ‘onzorgvuldig- Geheel ongehoord is het niet, dat ook tegen heidsoordeel’ uitspreekt maar, zo schrijft hij, uitspraken van meer administratiefrechtelij- ‘ook in het geval waarin een commissie tot het ke instanties cassatie in het belang der wet oordeel is gekomen dat wél overeenkomstig openstaat. Zo kan een dergelijke vordering de zorgvuldigheidseisen is gehandeld’. Een en worden ingediend tegen uitspraken van som- ander zou mogelijk maken dat ‘juridisch rele- mige bestuursrechters,4 maar ook tegen de vante vragen over de interpretatie van de WTL uitspraken van het Centraal Tuchtcollege voor aan de Hoge Raad voorgelegd kunnen worden, de Gezondheidszorg5 en tegen de uitspraken zonder dat de te goeder trouw handelende van de afdeling rechtspraak van de Raad voor uitvoerend arts onderworpen wordt aan een Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming langdurige en als pijnlijk ervaren rechtsgang’. (RSJ).6 Eerder ontstond al de mogelijkheid van Gedachten ter zake werden eerder geformu- cassatie in het belang der wet tegen beslissin- leerd door Mevis, verwijzend naar, door hem gen van de overleveringsrechter7 en tegen de niet nader genoemde, eerdere voorstellen op beslissingen van de beroepsrechter in ver-

1 RTE’s (2016). 2 Mevis (2016) – door wiens bijdrage de coördinerend voorzitter zich expliciet heeft laten inspireren, zo blijkt uit een interview in het Reformatorisch Dagblad d.d. 1 mei 2017. 3 Onwuteaka-Philipsen (2017), onder meer p. 252. 4 Zie art. 78, vierde lid Wet RO. 5 Zie art. 75 Wet BIG. 177 6 Zie art. 33 Instellingswet RSJ. 7 Zie art. 29, tweede lid Overleveringswet (OLW). tim vis

keerszaken.8 Maar brengt de mogelijkheid dit Indien de procureur-generaal van mening is te kúnnen doen, ook meteen de wenselijk- dat zich een situatie als omschreven voordoet, heid mee de rechtsgang bij de Hoge Raad dient hij een vordering in bij de Hoge Raad. open te stellen voor uitspraken van de RTE’s? Hij stelt dan een middel van cassatie voor, welk middel door de Hoge Raad wordt ge- Het buitengewone rechtsmiddel toetst. De procureur-generaal neemt geen Om deze vraag te beantwoorden is het aller- conclusie, nu hij de vordering zelf indient en eerst van belang beknopt vast te stellen wat aldus de ‘partij’ is in de procedure. Van belang ‘cassatie in het belang der wet’ precies is. Het is dat de oorspronkelijke partijen – om wie betreft het instellen van een buitengewoon het geschil daadwerkelijk draait – geen partij rechtsmiddel waarmee de Hoge Raad een oor- zijn in deze rechtsgang. De verdere procedure deel wordt ontlokt. De karakterisering van loopt wel volgens de ‘gebruikelijke’ cassatiere- ‘buitengewoon rechtsmiddel’ brengt mee dat gels. De Hoge Raad beoordeelt de ingediende het beroep slechts kan worden ingesteld te- vordering en beslist. De Hoge Raad kan de vor- gen die beslissingen waartegen geen ‘gewoon dering verwerpen of kan de rechtskwestie rechtsmiddel’ openstaat. Dat betekent – wat slechten op de wijze waarop de rechter dat kort door de bocht weergegeven – dat het had behoren te doen. Een vernietiging van de rechtsmiddel slechts dan kan worden aange- bestreden beslissing brengt evenwel geen na- wend wanneer tegen een beslissing nooit een deel aan de oorspronkelijke partijen toe. rechtsmiddel heeft opengestaan, of wanneer rechtsmiddelen onbenut zijn gebleven of zijn Bezien tegen deze achtergrond over het bui- uitgeput. Een vordering tot instellen van cas- tengewone rechtsmiddel, moet bij het voor- satie in belang der wet kan niet door partijen stel uit het jaarverslag 2016 een aantal kant- zelf worden gedaan, maar wordt gedaan door tekeningen worden gemaakt. Zo zijn er de procureur-generaal bij de Hoge Raad.9 Die vraagtekens te zetten bij de noodzaak van het kan daarom wel worden verzocht, hetgeen in openstellen van het buitengewone rechts- de praktijk ook gebeurt – niet slechts door be- middel, zijn er bezwaren van systematische trokken partijen maar ook wel door rechters aard en tot slot zijn er, iets subjectiever inge- of door derden. geven, kanttekeningen te plaatsen bij de wenselijkheid ervan in het licht van de ver- Een vordering tot cassatie in het belang der worvenheden van de WTL. wet wordt door de procureur-generaal slechts gedaan indien een omstreden rechtskwestie in Wettelijke grondslag ontbreekt het belang van rechtsontwikkeling of rechts- Het is wellicht een open deur, maar op dit mo- eenheid opheldering behoeft. Het is daarbij ment bestaat geen wettelijke grondslag die goed te benadrukken dat de kennelijke of een fundament biedt voor het openstellen zelfs evidente onjuistheid van een uitspraak van de rechtsgang als voorgesteld. Immers geen grond vormt voor cassatie in het belang omschrijft art. 78 Wet RO de gevallen waarin der wet, terwijl ook beslissingen die sterk sa- de Hoge Raad kennisneemt van beroepen in menhangen met de feiten en omstandighe- cassatie. In het eerste lid wordt de bevoegd- den van de zaak zich niet voor toepassing van heid daartoe gecreëerd. Het tweede lid sluit het buitengewoon rechtsmiddel lenen. Daar- daarvan uitspraken van de rechtbank als be- naast is vereist dat het buitengewoon rechts- stuursrechter uit, waarop het vierde lid weer middel de onherroepelijkheid van de (hoofd) een uitzondering creëert voor gevallen bij spe- 178 zaak eist, de gehele zaak moet volledig zijn cifieke wet bepaald. Het derde lid sluit ‘ge- afgedaan alvorens de Hoge Raad zich er via woon’ cassatieberoep uit voor ‘Wet-Mulder- deze rechtsgang over kan buigen. zaken’10 en voor boetes opgelegd krachtens cassatie in het belang der wet tegen oordelen van rte’s: wat lost het op?

art. 154b Gemeentewet, maar stelt tegelijk ‘Cassatie in het belang der wet is een bui- nadrukkelijk de mogelijkheid van het instel- tengewoon rechtsmiddel dat ten doel heeft len van cassatie in het belang der wet open. om in het belang van de rechtseenheid een Het recent geïntroduceerde vijfde lid creëert oordeel van de Hoge Raad te verkrijgen over de bevoegdheid voor de Hoge Raad om op te een omstreden rechtskwestie. Het rechts- treden in beroep in cassatie in het belang der middel is niet bedoeld om de concrete zaak wet tegen uitspraken van de RSJ. nog eens door de Hoge Raad te laten beoordelen. Het moet gaan om een rechtsvraag Een bevoegdheid voor de Hoge Raad kennis waarvan het belang dat van de concrete te nemen van beroep in cassatie in het be- zaak overstijgt en die op grond van wat in lang der wet tegen oordelen van de RTE’s is er de bestreden beslissing is vastgesteld, dui- thans nog niet, nu de oordelen van de RTE’s delijk kan worden beantwoord. Beslissingen niet zijn te scharen onder handelingen, die in hoge mate afhangen van de vaststel- arresten, vonnissen en beschikkingen van de ling van de feiten en omstandigheden van gerechtshoven en de rechtbanken en even- het geval en de daaraan verbonden feitelij- min vallen onder uitspraken van een ke waarderingen, zijn daarom in beginsel bestuursrechter. In zoverre zal – hoe dan ook niet geschikt om cassatie in belang der wet – een volstrekt nieuwe grondslag van be- tegen in te stellen.’12 voegdheid in het leven moeten worden geroepen, zoals ook in het kader van de moge- Laten we dit uitgangspunt op onderdelen uit- lijkheid van beroep in cassatie in het belang splitsen om te bezien in hoeverre dit zich verder wet tegen de uitspraken van de RSJ is ge- houdt tot het voornemen de oordelen van de beurd.11 RTE’s aan de mogelijkheid van het instellen van dit buitengewone rechtsmiddel te onder- Noodzaak in het licht van de functie van het werpen. rechtsmiddel Rakend meer aan inhoudelijke bezwaren, is Het zij herhaald dat het buitengewone rechts- het goed eerst te memoreren wat de functie middel van cassatie in het belang der wet niet van cassatie in het belang der wet is. Om bestaat om fouten in individuele zaken te cor- maar eens een deskundige bron uit onver- rigeren.13 Cassatie in het belang der wet wordt dachte hoek te citeren, geldt dat de Hoge ingesteld in omstreden rechtskwesties die in Raad zelf de functie van het buitengewoon het belang van de rechtseenheid of rechtsont- rechtsmiddel als volgt omschrijft: wikkeling opheldering behoeven.14 In dat licht

8 Zie art. 78, derde lid Wet RO. 9 Zie art. 111, tweede lid, aanhef en onder c Wet RO, waarbij moet worden aangetekend dat de procureur-generaal zich in civiele zaken inmiddels laat adviseren door de ingestelde ‘Commis- sie cassatie in het belang der wet’. 10 In de regel kleine verkeersstrafzaken die worden afgehandeld via de Wet administratief- rechtelijke handhaving verkeersvoorschriften. 11 Opgemerkt wordt dat de Hoge Raad dit zelf overigens niet nodig leek te vinden, nu de uitspraken van de RSJ doorgaans worden aangemerkt als uitspraken van de bestuursrechter, zie het advies uitgebracht ter zake het conceptwetsvoorstel Instellingswet RSJ. 12 Zie het advies van de Hoge Raad ter zake het conceptwetsvoorstel Instellingswet RSJ. 179 13 Vlg. Fokkens (2003), onder meer p. 194. 14 Vlg. ook Van Dorst (2015), par. 4.8.10. tim vis

is de noodzaak voor het openstellen van de artsen zou moeten verbeteren? In dat licht mogelijkheid tegen de oordelen van de RTE’s lijkt het argument van de coördinerend voor- niet bepaald gegeven. Uit de eerste en tweede zitter – het behoeden van de arts voor een evaluaties van de WTL is niet gebleken dat lange, bezwarende rechtsgang – ook wat te- zich onwenselijke situaties hebben voorge- genstrijdig, nu dit juist wordt gelogenstraft daan op het gebied van ontbreken van recht- door de omstandigheid dat strafvervolging seenheid.15 De derde evaluatie van de WTL be- nimmer geïndiceerd werd geacht. Er is erg vat een dergelijke signalering evenmin, veel te zeggen voor het (verder) decriminali- behalve dat wordt genoemd dat de suggestie seren van artsen20 en gewaakt moet worden tot het openstellen van cassatie in het belang voor onrechtvaardige situaties waarin artsen der wet door verschillende betrokkenen is ge- ook in de huidige situatie terechtkomen,21 daan.16 maar de lange, bezwarende rechtsgangen zijn tot nu toe juist uitgebleven en de voorgestelde ‘oplossing’ kan met oog op de rechtsbe- Draagt het ontbreken van strafvervolging bij scherming van artsen een pyrrusoverwin- aan de noodzaak? ning gaan blijken. In dat licht moet de vraag worden gesteld voor welk probleem het voorstel moet wor- Zou een oordeel van de Hoge Raad in het be- den geacht een oplossing te bieden. Kan dat lang der wet dan wellicht een breder be- worden gezocht in het gegeven dat tot nu toe staand probleem kunnen oplossen om zo de in geen enkel geval strafvervolging geïndi- RTE’s duidelijker handvatten te bieden voor ceerd werd geacht?17 Dat overtuigt niet. Zoals oordelen in toekomstige zaken? De vraag is of weergegeven, dient het bijzondere rechts- de Hoge Raad daarbij nodig of gewenst is. De middel niet als correctie op een bepaalde in- wetgever heeft immers de beoordeling van de dividuele beslissing. Een oordeel van de Hoge zorgvuldigheid van handelen van artsen na- Raad in het belang der wet zal dus het uitblij- drukkelijk aan de RTE’s over willen laten en ven van strafvervolging waar dat – mogelijk het Openbaar Ministerie heeft zich vervol- – geïndiceerd zou zijn niet repareren. Ener- gens in het kader van zijn vervolgingsbeslis- zijds niet omdat de bijzondere rechtsgang tot sing aan die zorgvuldigheidsoordelen ver- terughoudendheid noopt als het gaat om bonden door de Aanwijzing euthanasie en beoordeling van individuele gevallen en de hulp bij zelfdoding.22 Indien in het uitblijven vordering daarom niet snel zal worden inge- van het geïndiceerd achten van strafvervol- diend, maar anderzijds ook niet omdat de ging twijfel moet worden gevonden over de rechtsgang geen nadeel aan de oorspronke- vraag of het systeem zoals dat nu geldt vol- lijke partijen toebrengt.18 doende waarborgen zou bieden, is een ont- koppeling van de vervolgingsbeslissing aan Bovendien geldt dat een arts wiens handelen de zorgvuldigheidsoordelen van de RTE’s een door een toetsingscommissie niet onzorgvul- meer voor de hand liggende stap. De nood- dig wordt bevonden, maar welk oordeel door zaak daartoe is evenwel niet uit de evaluaties de Hoge Raad vervolgens wordt gecasseerd in van de WTL gebleken noch heeft het Open- het belang der wet, achterblijft met de on- baar Ministerie ter zake de noodklok geluid. rechtvaardige situatie dat hij zich tegen dat Sterker, het College van procureurs-generaal oordeel in tweede instantie op geen enkele heeft in de laatste evaluatie van de betrokken wijze kan verweren.19 De arts blijft besmet Aanwijzing euthanasie en hulp bij zelfdoding 180 achter, met een onuitwisbare vlek op zijn bla- – mei 2017 – ook geen aanleiding gezien hier- zoen. Dat kan toch bezwaarlijk de bedoeling aan consequenties te verbinden. Bovendien zijn van een voorstel dat de rechtspositie van geldt dat de Hoge Raad weliswaar nog geen cassatie in het belang der wet tegen oordelen van rte’s: wat lost het op?

oordeel heeft gegeven over de WTL an sich rechtspraak: de Hoge Raad is geen feitenrech- maar dat hij zich inmiddels al driemaal over ter. Dergelijke zaken lenen zich niet voor een de reikwijdte ervan heeft uitgesproken, met vordering tot cassatie in het belang der wet tamelijk verstrekkende gevolgen, hetgeen la- omdat de beslissing in overwegende mate ter in deze bijdrage nog aan bod komt. Ook wordt bepaald door feiten en omstandighe- geldt uiteraard dat de wetgever een aanpas- den van het geval en daaraan te verbinden sing kan doen aan de zorgvuldigheidscriteria feitelijke waarderingen.23 uit de WTL. Van enige behoefte daaraan is naar aanleiding van de evaluaties van de WTL Om een voorbeeld uit de praktijk te geven: zo evenwel in het geheel niets gebleken. Een dui- overwoog de procureur-generaal in diens delijke noodzaak op het gebied van rechtsont- antwoord op het verzoek van de raadsman wikkeling of rechtseenheid kan daarom niet van de heer Geert Wilders om cassatie in het worden gesignaleerd. belang der wet in te stellen tegen de beslissing ex art. 12 Sv van het gerechtshof Amster- Oordelen RTE’s te verweven met de feiten dam van 21 januari 2009, waarin de (eerste) Een ander belangrijk aspect van cassatie in vervolging van de heer Wilders werd bevolen. het belang der wet is dat een zaak zich pas De raadsman wenste, onder meer, een ant- voor een vordering daartoe leent wanneer de woord op de vraag of de feiten waarvoor ver- rechtskwestie ‘op grond van wat in de bestre- volging was bevolen ‘ambtsdelicten’ waren, den beslissing is vastgesteld, duidelijk kan met welke conclusie het Hof zich immers on- worden beantwoord’. Dat is een belangrijke bevoegd had moeten achten: verwijzing naar de hoedanigheid van de Hoge Raad als cassatierechter in tegenstel- ‘Anders dan in de zaken Bouterse en Eur- ling tot feitenrechter. Een procedure van cas- atom, waarin zonder enig onderzoek naar satie in het belang der wet in zaken betref- de feiten kon worden vastgesteld dat het fende de zorgvuldigheid van een uitgevoerde Openbaar Ministerie geen vervolgingsrecht euthanasie zal een oordeel vergen omtrent had, kan de vraag of sprake is van ambtsde- de vraag of inderdaad aan de zorgvuldigheid- licten in deze zaak niet worden beantwoord scriteria van de WTL is voldaan. Daarmee is zonder een beoordeling van de feitelijke om- het oordeel sterk verweven met de vraag wel- standigheden. Omdat de Hoge Raad geen ke feiten kunnen worden vastgesteld. Dat onderzoek kan instellen naar de feiten en raakt aan een ander aspect van cassatie- deze nog niet door de rechter zijn vastge-

15 Zie Onwuteaka-Philipsen et al (2007) en Van der Heide et al (2012). 16 Onwuteaka-Philipsen et al (2017), onder meer p. 252. 17 Zoals Mevis opmerkt in Mevis (2016), p. 383. 18 Zie art. 78, zevende lid Wet RO. 19 En gedurende de rechtsgang van cassatie in het belang der wet evenmin, hetgeen later in de bijdrage wordt besproken. 20 De arts is immers – in elk geval – tot het moment waarop de toetsingscommissie positief over zijn handelen heeft geoordeeld, verdachte in de zin van art. 27, eerste lid Wet Sv, van wie wordt vermoed dat de strafuitsluitingsgrond van art. 293, tweede lid Wet Sr zich voordoet. 21 Treffend verwoord in Enthoven (2016). 22 Of beter: de Aanwijzing vervolgingsbeslissing inzake actieve levensbeëindiging op verzoek 181 (euthanasie en hulp bij zelfdoding) (2017A002). 23 Vlg. ook Van Dorst (2015), par 4.8.10. tim vis

steld, leent deze vraag zich niet voor het in- gezien van de beweegredenen en motivering stellen van een vordering tot cassatie in het van de arts in kwestie om bepaald handelen belang der wet. al dan niet te verrichten. Anders dan bij ‘ab- stracter rechtsvragen’ zoals bijvoorbeeld de Dit geldt ook voor de in het verzoek aan de vraag of een kostenvergoeding ex art. 591 jo orde gestelde vraag of de uitlatingen van 591a Sv aan de orde is bij gegrondverklaring Wilders strafbaar zijn. Om hierover een oor- in procedures die niet expliciet in genoemde deel te kunnen vellen, is eveneens een vast- artikelen staan genoemd,25 de vraag of nieu- stelling van de feiten nodig. Aangezien deze we feiten tot lagere vaststelling van een eer- vooralsnog ontbreekt, leent ook deze vraag der onherroepelijk geworden vaststelling van zich niet voor het instellen van een vorde- wederrechtelijk verkregen voordeel kunnen ring tot cassatie in het belang der wet.’24 leiden26 of de vraag naar of overschrijding van de redelijke termijn in jeugdzaken tot Dergelijke vragen vereisen aldus onderzoek niet-ontvankelijkheid van het Openbaar Mi- naar en vaststelling van feiten. Ook in zaken nisterie kan leiden,27 is een onderzoek naar betreffende een beoordeling van een zorgvul- feiten en voorlichting door partijen in een be- digheidsoordeel omtrent een uitgevoerde le- oordeling van de zorgvuldigheid van hande- vensbeëindiging op verzoek is een dergelijke len van de arts haast onontbeerlijk. Dat is bij vaststelling van feiten onontbeerlijk. Dat zaken waar cassatie in het belang der wet nu brengt problemen op twee punten mee. De wordt ingediend anders, die zaken zijn van vaststelling van de feiten door de RTE’s ge- dien aard dat voorlichting door partijen in de schiedt niet door de rechter en kent evenmin cassatiefase niet van wezenlijk belang is.28 een wettelijk bewijsstelsel dat waarborgen Dat ligt nadrukkelijk anders in zaken waarbij daaromtrent meebrengt. Om die redenen kan een zorgvuldigheidsoordeel in een individue- worden aangevoerd dat de Hoge Raad bij de le zaak wordt beoordeeld. De niet-feitelijke beoordeling van dergelijke kwesties een vast- aard van de rechtsgang in cassatie en het stelling van de feitelijke omstandigheden zou voorts ontbreken van een rol van de betrok- moeten kunnen doen, alvorens een oordeel ken partijen in de specifieke rechtsgang van kan worden gegeven. Dat brengt ons echter cassatie in het belang der wet zijn om die re- op het probleem: dit is een bevoegdheid die denen moeilijk verenigbaar met de precaire de Hoge Raad niet heeft en die ook niet in het situatie van de arts bij de beoordeling van systeem van de cassatierechtspraak past. Ook diens levensbeëindigend handelen op ver- om die reden lenen zorgvuldigheidsoordelen zoek. van de RTE’s zich niet voor toepassing van cassatie in het belang der wet. Na oordeel RTE is de hoofdzaak nog niet onherroepelijk Ontbreken mogelijkheid voorlichting door Een ander beletsel om cassatie in het belang betrokkene der wet open te stellen tegen de oordelen van Van groot belang is voorts dat ten aanzien de RTE’s betreft het gegeven dat in veel geval- van de fairness van de procedure wel een ge- len niet kan worden geoordeeld dat, althans brek moet worden geconstateerd. Immers of in de hoofdzaak onherroepelijk is beslist. geldt dat de mogelijkheid van voorlichting Daarbij is het van belang te memoreren dat door partijen – in dit geval in het bijzonder de het zorgvuldigheidsoordeel van de RTE een arts om wie het gaat – in een vordering tot onderdeel is van de op grond van de WTL te 182 cassatie in het belang der wet ontbreekt. De volgen route na een door de arts verleende vraag of bij een levensbeëindiging zorgvul- levensbeëindiging. Met een zorgvuldigheids- dig is gehandeld kan bezwaarlijk los worden oordeel van een RTE is de strafrechtelijke cassatie in het belang der wet tegen oordelen van rte’s: wat lost het op?

kous nog niet af. Het Openbaar Ministerie is die daaruit zijn voortgevloeid. De christelijke immers niet bij wet gebonden aan het oor- partijen in de Tweede Kamer reageerden on- deel van de RTE. Het zorgvuldigheidsoordeel middellijk unisono negatief op het voorstel is, zoals Mevis terecht opmerkt, geen ‘eind- uit het Jaarplan 2016, vanuit de gedachte dat oordeel’, niet op het punt van de vraag of str- daarmee wel eens ‘juridische rugdekking’ afvervolging opportuun is en evenmin over voor ruimere toepassing van euthanasie zou het handelen van de arts.29 Het Openbaar Mi- kunnen worden gegeven.33 Waar de christelij- nisterie behoudt, RTE-oordeel of niet, de mo- ke partijen dit met een zeer negatieve insteek gelijkheid te vervolgen. Daarbij geldt dat art. beoordelen, moet het de coördinerend voor- 167, eerste lid Sv het Openbaar Ministerie de zitter uiteraard worden toegegeven dat een bevoegdheid toekent zelfstandig te beslissen bevestigend oordeel van het hoogste rechts- of vervolging moet plaatsvinden. Het Open- college kán bijdragen aan een grotere legiti- baar Ministerie is, zoals eerder in deze bijdra- miteit van het euthanasiebeleid. Grenzen ge besproken, hierbij weliswaar gebonden zouden duidelijker kunnen worden getrok- aan zijn eigen Aanwijzingen, die het op grond ken, waardoor het werk van de RTE’s zou vervan beginselen van een behoorlijke procesor- eenvoudigen en het Openbaar Ministerie zou de binden,30 zoals ook de Aanwijzing eutha- op zijn beurt zijn vervolgingsbeleid verder nasie en hulp bij zelfdoding,31 maar het is kunnen concretiseren op basis van juridische toch het Openbaar Ministerie zelf dat uitein- handreikingen van de Hoge Raad. Dit zou tot delijk over strafvervolging beslist. Het gege- meer duidelijkheid voor artsen kunnen lei- ven dat de RTE heeft geoordeeld betekent al- den, opdat de praktijk beter op de juridische dus (nog) niet dat wordt voldaan aan de eis (on)mogelijkheden kan worden aangepast. van onherroepelijkheid van de (hoofd)zaak.32 Tot zover een theoretisch argument ter ver- groting van de legitimiteit van het euthana- Oordeel Hoge Raad wenselijk in het licht siebeleid, zonder dat daarmee in concrete van verworvenheden WTL? zaken afbreuk wordt gedaan aan de rechts- Evenmin kan een oordeel over de vraag van positie van artsen. het openstellen van het buitengewoon rechtsmiddel geheel los worden gezien van Maar het is het waard ook eens de andere de potentiële consequenties van het verkrij- kant van de medaille te bekijken, de ‘track re- gen van een oordeel van de Hoge Raad over cord’ van onze hoogste rechter. De Hoge Raad het bestaande beleid en de verworvenheden heeft zich sinds de inwerkingtreding van de

24 Zie NJB (2009). 25 Onder meer: HR 22 september 2015, ECLI:NL:HR:2015:2758, HR 22 september 2015, ECLI:N- L:HR:2015:2756 en HR 22 september 2015, ECLI:NL:HR:2015:2757. 26 HR 30 mei 2017, ECLI:NL:HR:2017:970. 27 HR 8 september 2015, ECLI:NL:HR:2015:2465. 28 Zo ook Fokkens (2003), p. 198. 29 Vlg. Mevis (2016), p. 383. 30 Zie onder meer: HR 26 april 2011, ECLI:NL:HR:2011:BO4015 over de Aanwijzing Opiumwet. 31 Of beter: de Aanwijzing vervolgingsbeslissing inzake actieve levensbeëindiging op verzoek (euthanasie en hulp bij zelfdoding) (2017A002). 32 Zie ook Van Dorst (2015), par 4.8.10. 183 33 Beverdam & van Soest (2017-A) alsook Beverdam & van Soest (2017-B). 34 HR 24 december 2002, ECLI:NL:HR:2002:AE8772 (Brongersma). tim vis

WTL nooit rechtstreeks over zaken betreffen- op noodtoestand niet zonder meer is uitge- de de toepassing ervan uitgelaten. Maar de sloten in situaties waarbij het lijden geen so- Hoge Raad heeft in een drietal gevallen de matische oorzaak kent en de patiënt niet in WTL en haar totstandkomingsgeschiedenis de stervensfase verkeert. 37 In ‘Brongersma’ wel nadrukkelijk betrokken bij oordelen ter zag de Hoge Raad evenwel aanleiding bij dat zake levensbeëindigend handelen. Het be- oordeel een kanttekening te plaatsen, mede treft de zaken die algemeen bekend zijn ge- in het licht van de totstandkomingsgeschie- worden onder de namen ‘Brongersma’,34 ‘Van denis van de WTL. In de eerdere rechtspraak Oijen’35 en ‘Heringa’.36 Zonder een uitputten- van de Hoge Raad noch in die totstandko- de weergave van en visie op de drie genoem- mingsgeschiedenis ligt, aldus het oordeel in de zaken te kunnen geven, moet het volgen- ‘Brongersma’, het oordeel besloten dat ook in de onder ogen worden gezien. geval van afwezigheid van medisch geclassificeerde aandoeningen een, zorgvuldig- ver In de zaak-Brongersma speelde de kwestie richte, hulp bij zelfdoding of euthanasie gevan hulp bij zelfdoding op uitdrukkelijk en rechtvaardigd zou kunnen zijn.38 Bij het ernstig verzoek, waarbij de stervenswens niet ‘debuut’ van de WTL in de juridische arena werd ingegeven door somatisch lijden maar van de Hoge Raad werd de ‘ruimte’ die de vanwege het ondraaglijk lijden aan het leven Hoge Raad in het arrest-Chabot leek te bie- zelf, vanwege progressieve fysieke achteruit- den met een aantal pennenstreken van de gang, eenzaamheid en zinloosheid. De be- strafkamer tenietgedaan, met een nadrukke- trokken arts deed, onder meer, een beroep op lijk beroep op de totstandkomingsgeschiede- overmacht uit noodtoestand. Door de recht- nis van de WTL. bank te Haarlem werd dit beroep op overmacht erkend, waarbij de rechtbank oordeel- In de zaak-Van Oijen betrof het eveneens een de dat de betrokken arts gerechtvaardigd tot feit van vóór de inwerkingtreding van de het oordeel omtrent de ondraaglijkheid van WTL. Het gerechtshof veroordeelde de betrok- het lijden mocht komen. Het gerechtshof te ken arts voor doodslag met voorbedachten Amsterdam meende evenwel dat de betrok- rade – moord – vanwege het toedienen van ken arts meer tijd en gelegenheid had moe- een dodelijke dosis spierverslapper aan een ten nemen om alternatieven voor de eutha- comateuze patiënte die in een uitzichtloze, nasiewens te onderzoeken. Door dat niet te verregaande staat van ontluistering verkeer- doen, had de betrokken arts zichzelf ‘wellicht de, terwijl zij evenwel geen verzoek daartoe in een dwangpositie gemanoeuvreerd’. Het kenbaar had gemaakt en niet meer in staat beroep in cassatie werd, onder meer, op het was haar wil kenbaar te maken. De Hoge punt van de verwerping van het beroep op Raad oordeelde, met opnieuw een nadrukke- noodtoestand gevoerd. De Hoge Raad stelde lijk beroep op de inmiddels tot stand geko- zich de vraag of de arts zich ook in de afwe- men WTL, dat vanwege het ontbreken van zigheid van medisch geclassificeerde somati- een verzoek en het niet in staat zijn haar wil sche of psychische ziektes of aandoeningen te uiten géén sprake was van euthanasie of met vrucht op overmacht uit noodtoestand hulp bij zelfdoding en dat daarom ook de eer- zou kunnen beroepen. De Hoge Raad verliet der in de jurisprudentie gehanteerde facto- zich daarbij op eigen rechtspraak, maar be- ren niet van toepassing waren. De Hoge Raad zag ook ‘de geschiedenis van de in het voet- oordeelde voorts dat een beroep van een arts spoor van die rechtspraak tot stand gekomen op noodtoestand als algemene strafuitslui- 184 WTL’. In het bijzonder was daarbij het belang- tingsgrond ‘slechts bij hoge uitzondering’ wekkende arrest ‘Chabot’ uit 1994 relevant, kan worden aanvaard.39 Hoewel de Hoge waarin hij immers oordeelde dat een beroep Raad het in deze zaak niet specifiek benoemt, cassatie in het belang der wet tegen oordelen van rte’s: wat lost het op?

lijkt hij te impliceren dat juist het bestaan neren ervan en het, naar aanleiding daarvan, van de WTL maakt dat een beroep op een al- gevoerde debat over de randen van het eu- gemene strafuitsluitingsgrond uiterst terug- thanasiebeleid voor de Hoge Raad een rem- houdend dient te worden beoordeeld. mende factor op de rechtsontwikkeling ter zake hebben gevormd. Die opvatting bevestigt de Hoge Raad zelf in 2017 in de zaak-Heringa. Het door het ge- Samengevat: de Hoge Raad heeft zich nog rechtshof te Arnhem erkende beroep op over- nooit rechtstreeks over de WTL uitgelaten, macht uit noodtoestand voor de zoon die, op maar in de drie keer dat de Hoge Raad de WTL haar uitdrukkelijk en ernstig verlangen, zijn heeft betrokken bij zijn beoordeling van gere- (stief)moeder behulpzaam is geweest bij lateerde kwesties, heeft dit toch een zoge- haar zelfdoding werd door de Hoge Raad te- naamd ‘chilling effect’ gehad op de rechtsont- nietgedaan. Het gerechtshof erkende voor de wikkeling rond het zelfverkozen levenseinde, niet-arts het beroep op de algemene strafuit- waaraan de Hoge Raad in de decennia ervoor sluitingsgrond, maar sloot bij de invulling juist een zo grote en progressieve bijdrage daarvan wel aan bij de zorgvuldigheidseisen heeft geleverd. In dit licht acht ik het open- uit de WTL zoals die voor artsen gelden. De stellen van cassatie in het belang der wet Hoge Raad achtte dit oordeel niet begrijpe- weinig hoopgevend als daarmee wordt be- lijk. De Hoge Raad oordeelt dat juist in het oogd de (rechts)positie van artsen te verster- licht van het bestaan van de WTL, een beroep ken. Dat geldt temeer gelet op het gegeven op een algemene strafuitsluitingsgrond ter dat de ‘randen van de WTL’ op het gebied van zake ‘slechts bij hoge uitzondering’ kan wor- – onder meer – gevorderde dementie, stape- den aanvaard, nu de bijzondere rechtvaardi- ling van ouderdomsklachten of ‘voltooid le- gingsgrond op basis van de WTL ‘nauw is ver- ven’ in de huidige juridische constellatie juist bonden met de deskundigheid alsmede de nog ruimte voor verkenning behoeven om normen en ethiek van de medische professie toekomstbestendig te blijven. alsook met een uitgewerkt stelsel van zorgvuldigheidseisen en procedurele voorschrif- Conclusie ten’.40 Een bijkomende reden voor terughou- Hoewel het waardering verdient dat wordt dendheid ter zake vindt de Hoge Raad voorts gezocht naar mogelijkheden om de WTL bin- in het bestaan van een actueel maatschappe- nen het bestaande beleid toekomstbestendig lijk en politiek debat over levensbeëindiging te maken, ben ik er niet van overtuigd dat het op verzoek en hulp bij zelfdoding. Over de openstellen van het buitengewone rechtszaak-Heringa en het oordeel van de Hoge middel van cassatie in het belang der wet Raad is al veel geschreven en valt veel te zeg- daartoe een goede ontwikkeling zal zijn. De gen,41 maar ten behoeve van deze bijdrage gedachte is een zinnige: het vergroten van de kan in ieder geval worden geconcludeerd dat legitimiteit van de werking van de WTL door de totstandkoming van de WTL, het functio- het hoogste rechtscollege van ons land toe te

35 HR 9 november 2004, ECLI:NL:HR:2004:AP1493 (Van Oijen). 36 HR 14 maart 2017, ECLI:NL:HR:2017:418 (Heringa). 37 HR 21 juni 1994, ECLI:NL:HR:1994:AD2122 (Chabot), i.h.b. r.o.v. 5.2. 38 HR 24 december 2002, ECLI:NL:HR:2002:AE8772 (Brongersma). 39 HR 9 november 2004, ECLI:NL:HR:2004:AP1493 (Van Oijen). 185 40 HR 14 maart 2017, ECLI:NL:HR:2017:418 (Heringa). 41 Onder meer in: Schalken (2017), De Bruijn-Lückers (2017) en Hendriks (2017). tim vis

staan zich daarover uit te laten. Evenwel kent deel van de toetsingscommissie, gelet op het het voorstel verschillende haken en ogen. Zo vervolgingsprimaat van het Openbaar Minis- zou een geheel nieuwe wettelijke grondslag terie. Ook om die reden kunnen oordelen van moeten worden gecreëerd door wijziging van de RTE’s in bepaalde gevallen niet via de bui- de Wet op de Rechterlijke Organisatie, nu de tengewone rechtsgang aan de Hoge Raad oordelen van de RTE’s niet binnen een van de worden voorgelegd. bestaande mogelijkheden voor toepassing van cassatie in het belang der wet vallen. Ten slotte kunnen, de achterliggende gedach- Daarnaast ontbreekt mijns inziens een dui- te van deze bundel mede in ogenschouw ge- delijke onderbouwing van de noodzaak om nomen, de ogen niet worden gesloten voor het buitengewone rechtsmiddel open te stel- het gegeven dat de Hoge Raad zich sinds len en is het enkele gegeven dat in het afgelo- 2002 conservatiever lijkt op te stellen. Sinds pen anderhalve decennium nog nooit een de inwerkingtreding van de WTL heeft de strafvervolging van een arts ter zake overtre- Hoge Raad zich zijdelings daarover uitgela- ding van artikelen 293 of 294 Sr geïndiceerd ten, in drie oordelen waaruit een weinig tot werd geacht onvoldoende reden op zich. vreugde stemmende ontwikkeling volgt. De Hoge Raad heeft met een beroep op de wets- Daarbij komt dat de functie van cassatie in geschiedenis van de WTL de reikwijdte van de het belang der wet, het beantwoorden van (voorheen ongeschreven) strafuitsluitings- ingewikkelde rechtskwesties in het belang grond zoals die uit het Chabot-arrest leek te van de rechtseenheid en rechtsontwikkeling, volgen, ingeperkt en heeft voorts in een twee- zich niet direct voor toepassing in zaken be- tal andere zaken het bestaan van de WTL uit- treffende zorgvuldigheidsoordelen van de drukkelijk aangegrepen om duidelijk te ma- RTE’s leent. In dat kader moet ook het gege- ken dat voor erkenning van een algemene ven onder ogen worden gezien dat zaken die strafuitsluitingsgrond bij levensbeëindigend sterk verweven zijn met de feiten of zaken die handelen op verzoek maar weinig ruimte (nadere) vaststelling van feiten behoeven – meer is. hetgeen zich bij zaken betreffende vaststellen van al dan niet zorgvuldig handelen van Kort en goed: aan het voorstel kleven bezwa- een arts en de afwegingen die hij daarbij ren omtrent de noodzaak, de systematische heeft gemaakt ogenschijnlijk al snel voordoet inbedding ervan en – last but not least – om- – zich niet lenen voor beoordeling door de trent de wenselijkheid. Het zou mijns inziens Hoge Raad via cassatie in het belang der wet. een onverstandige stap zijn om met het creë- Hier komt nog eens bij dat voor de arts een ren van een buitengewone rechtsgang waar- inspraakmogelijkheid ontbreekt, nu de par- voor de noodzaak weinig helder is een moge- tijen om wie het daadwerkelijk handelt in de lijke inperking van de reikwijdte van de WTL buitengewone rechtsgang geen rol hebben. te introduceren, als een devil in disguise. Bovendien kan het tot een hiërarchie in zorgvuldig handelend artsen leiden: de artsen die zorgvuldig hebben gehandeld in de ogen van de RTE’s en de artsen wier zorgvuldigheidsoordeel al dan niet in stand zijn gelaten door de Hoge Raad, zonder dat de arts zich tegen een uiteindelijk oordeel van de Hoge Raad 186 kan verweren. Ook geldt op het gebied van de systematischer bezwaren nog dat de hoofdzaak niet per se onherroepelijk is na het oor- cassatie in het belang der wet tegen oordelen van rte’s: wat lost het op?

bronnen

Literatuur NJB (2009) NJB, ‘Geen cassatie in het belang der wet Beverdam & Van Soest (2017-A) in Wilderszaak’, NJB, 2009, 1090 G. Beverdam en A. van Soest, ‘Kritiek op plan euthanasietoets via Hoge Raad’, Nederlands Onwuteaka-Philipsen et al (2007) Dagblad, 12 april 2017 B.D. Onwuteaka-Philipsen, J.K.M. Gevers, A. van der Heide, J.J.M. van Delden, H.R.W. Beverdam & Van Soest (2017-B) Pasman, J.A.C. Rietjens, M.L. Rurup, H.M. Buiting, G. Beverdam en A. van Soest, J. Kohnstamm J.E. Hanssen-de Wolf, A.G.J.M. Janssen en P.J. van ‘Wij hebben de wijsheid over euthanasie niet der Maas, Eerste evaluatie wet toetsing levens- in pacht’, Reformatorisch Dagblad, 1 mei 2017 beëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, Den Haag, ZonMw, 2007 De Bruijn-Lückers (2017) M.L.C.C. de Bruijn-Lückers, noot bij Hoge Raad Onwuteaka-Philipsen et al (2017) 14-03-2017, Jurisprudentie in Nederland (JIN), B.D. Onwuteaka-Philipsen, J. Legemaate, 2017/82 A. van der Heide et al, H. van Delden, K. Evenblij, I. El Hammoud, R. Pasman, C. Ploem, R. Pronk, Van Dorst (2015) S. van de Vathorst en D. Willems, Derde evalua- A.J.A. van Dorst, Cassatie in strafzaken, 2015 tie Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, ZonMW, mei 2017 Enthoven (2016) L. Enthoven, ‘Toetsingspraktijk euthanasie voor Schalken (2017) sommige artsen onrechtvaardig’, NJB, 2016/2 T.M. Schalken, noot bij Hoge Raad 14-03-2017, Gezondheidszorg Jurisprudentie (GJ), 2017/52 Fokkens (2003) J.W. Fokkens, ‘Over cassatie in het belang der wet, in het bijzonder in strafzaken’, in De rech- Jurisprudentie ter bewaakt: over toezicht en rechters (red. onder meer P.P.T. Bovend’Eert), Kluwer 2003 HR 21 juni 1994, ECLI:NL:HR:1994:AD2122 (Chabot) Van der Heide et al (2012) HR 24 december 2002, ECLI:NL:HR:2002:AE8772 A. Van der Heide, J. Legemaate, B.D. Onwuteaka- (Brongersma) Philipsen, E. Bolt, I. Bolt, H. van Delden, HR 9 november 2004, ECLI:NL:HR:2004:AP1493 E. Geijteman, M. Snijdewind, D.G. van Tol (Van Oijen) en D. Willems, Tweede evaluatie Wet toetsing HR 8 september 2015, ECLI:NL:HR:2015:2465 levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelf- HR 22 september 2015, ECLI:NL:HR:2015:2756 doding, Den Haag, ZonMw, 2012 HR 22 september 2015, ECLI:NL:HR:2015:2757 HR 22 september 2015, ECLI:NL:HR:2015:2758 Hendriks (2017) HR 14 maart 2017, ECLI:NL:HR:2017:418 (Heringa) L.E.M. Hendriks, noot bij Hoge Raad 14-03-2017, HR 30 mei 2017, ECLI:NL:HR:2017:970 Nieuwsbrief Strafrecht (NbStraf), 2017/132

Mevis (2016) 187 P.A.M. Mevis, ‘Over de randen van de euthanasiewetgeving’, Delikt en Delinkwent, 2016/35 over de auteur

Hendrik Kaptein

Hendrik Kaptein (1951) was universitair hoofddocent rechtsfilosofie aan de Universiteit Leiden. Hij publiceerde onder andere over argumentatietheorie, strafrecht, beroepsethiek voor juristen en over euthanasie in het kader van ‘de zin van het leven’. Daarnaast is hij be- stuurder van non-profitorganisaties, onder andere op het gebied van de kunsten. Ook is hij luidmeester van de Oude Kerk in Amsterdam.

188 haal de angst voor de dood uit het debat over zelfgekozen levenseinden

Haal de angst voor de dood uit het debat over zelfgekozen levenseinden Euthanasie als bijdrage aan een menswaardiger bestaan

Gangbaar is begrip voor zelfgekozen levenseinden en dus ook voor euthanasie als keuze tegen het leven en voor de dood. Maar dan valt er eigenlijk niets over te zeggen. Experimenteel is over de dood hoe dan ook niets vast te stellen, al was het maar omdat tot nu toe niemand levend uit de dood is opgestaan. Verslagen van ervaringen ter zake zijn er niet en zullen er voor zover bekend ook nooit komen. ‘Wat vond u ervan?’ of ‘Zou u het nog een keer doen?’ kan aan de doden niet meer worden gevraagd.

Alleen dat al staat in de weg van morele of ge- over zelfgekozen levenseinden, al dan niet woon menselijke beoordeling van zelfgeko- met hulp van de dokter, steken in onduidelijk- zen dood. ‘Nee, tenzij...’ lijkt dan het enig mo- heden over leven en dood. gelijke antwoord op zelfgekozen levenseinden, zolang leven beter is dan dood. Als wordt uit- In ieder geval die dood moet dan ook verdwij- gegaan van ‘de heiligheid van het leven’ wordt nen uit de discussie over zelfgekozen leven- dat nee nog sterker. Niet alleen conservatieve seinden. Sterker nog: (hulp bij) zelfdoding en gelovigen verzetten zich heftig tegen ‘eutha- euthanasie hebben principieel niets te maken nasiasme’.1 Zo voedt doodsangst een harte- met keuzen tegen het leven en voor de dood. loos paternalisme, dat leven – of alleen maar Dood ging tot nu toe iedereen, de vraag is al- lijden – tegen praktisch elke prijs in stand wil leen wanneer. (Hulp bij) zelfdoding en eutha- houden. nasie draaien dus om keuzen tussen verschillende levenslopen. Dit is de eigenlijke logica Het harteloze paternalisme van de doods- van zelfgekozen levenseinden. angst Dit verzet tegen de dood is ook te bespeuren Een zelfgekozen levenseinde is een keuze voor in het recente overheidsrapport van de Ad- het leven, in tweeërlei zin. Dat kan leiden tot viescommissie Voltooid Leven, over hulp bij duidelijker stellingnamen voor en tegen ver- zelfdoding: ’Omdat het hier gaat om een schillende levenseinden. In ieder geval is een vraagstuk van leven en dood, is het naar het fatale onduidelijkheid hiermee van tafel. De oordeel van de adviescommissie onwenselijk onbespreekbare dood doet tenminste in deze om ten aanzien van hulp bij zelfdoding meer gedachtewisseling niet langer mee. Toch zal vrijheid te laten ontstaan dan op grond van eerst kort worden nagegaan wat over die het huidige juridische kader is toegestaan.’2 dood alsnog kan worden opgemerkt. ‘Het’ le- Dit werpt een ‘doodse’ schaduw over theorie ven blijkt zich evenmin te lenen voor uitput- en praktijk van euthanasie. Zo blijft denken tende beschrijving en verklaring. Zinvoller is

1 Zie bijvoorbeeld Pessers & Sachs (2017): de primaire staatstaak is bescherming van leven en alleen al dat zou in de weg staan van alle facilitering van zelfgekozen levenseinden. 189 2 Zie Adviescommissie Voltooid Leven (2016), p. 16 (uit de samenvatting van de conclusie van het rapport). hendrik kaptein

vergelijking van verschillende mogelijke indi- dat allemaal ontkenningen van de dood alsof viduele levenslopen zonder daarbij de onbe- het leven na de dood toch doorgaat maar kende factor van de dood te betrekken. dan anders. Sterker nog: elke vermeende we- Tot slot: levensbeëindiging als keuze voor een tenschap van wat het is om dood te zijn is leven boven andere mogelijke levens biedt eigenlijk ontkenning van de dood. Wie op de geen oplossing voor alle mogelijke kwesties een of andere manier al dan niet eeuwig rond zelfdoding en euthanasie. Wél zou dit ‘voortleeft na de dood’ is niet dood. Voor der- betere begrip moeten leiden tot regelingen gelijke onsterfelijkheid bestaat geen enkele van hulp bij zelfdoding en euthanasie geheel aanwijzing, hoe goed het mensen ook kan onafhankelijk van levensdelicten. Moord en doen om erin te geloven. Gelovigen moeten doodslag blijven zonder meer verboden en dat zelf weten, maar daarmee weten zij nog strafbaar. Eigen keuzen voor verschillende le- niet werkelijk wat het is om dood te zijn. vens hebben daarmee niets te maken. Voor wie uit het leven wil stappen hoort de dood er Tot nu toe is wél zeker dat iedereen ooit dood- niet toe te doen. Dat geldt evenzogoed voor gaat. Uitstel is hier geen afstel. Dus moet iedereen die wil blijven leven. goed worden omgegaan met de eindigheid van het leven. Opnieuw Wittgenstein: ‘Wenn De dood als ‘grens’ man unter Ewigkeit nicht unendliche Zeit- Wat weten we eigenlijk van de dood? Vrij dauer, sondern Unzeitlichkeit versteht, dann naar Rudy Kousbroek: ‘Twee explorateurs in lebt der ewig, der in der Gegenwart lebt. Un- een woest berglandschap staan op het punt ser Leben ist ebenso endlos, wie unser Ge- verslonden te worden door een tyrannosau- sichtsfeld grenzenlos ist.’4 In de lijn daarvan rus. De een zegt tegen de ander: nu begrijp ik ligt toch een soort onsterfelijkheid. Wie er ge- waarom iedereen denkt dat ze uitgestorven woon is, zonder stil te staan bij zichzelf, tijde- zijn.’ De dood is overal en toch is er totaal lijkheid en dood, ‘is’ in de wereld, inderdaad niets over bekend. zonder zichzelf te thematiseren. Dit is het on- beschrijfelijk onbekommerde van ‘er gewoon ‘Bijna dood’-ervaringen zijn vaak genoeg be- zijn’. Weer Wittgenstein, al hebben anderen schreven, hemelse vergezichten en nog veel het ook uitgelegd: ‘Die Welt und das Leben meer incluis. Het onoplosbaar kentheoretisch sind eins. (...) Ich bin meine Welt.’5 probleem is en blijft dat niemand kan weten wat het is om dood te zijn. De medische we- Wat is onsterfelijkheid? De oneindig gerust- tenschap is nog niet zover dat doden tot leven stellende wetenschap dat je leefwereld ge- kunnen worden gewekt. Wie alleen maar woon blijft, in al zijn verdriet maar ook overdacht dat zij al dood was en toch weer terug- weldigende schoonheid. Ik vertrek, mijn wereld keerde tot het leven weet over de dood even- blijft en daarmee blijf ik. (Dit is de ultieme min iets te vertellen. overwinning van het negatief egocentrisch perspectief.) Dit is ook een deel van Epictetus’ Wittgenstein drukte hetzelfde probleem uit metafoor van het leven als gastmaal: we zitten als volgt: ‘Der Tod ist kein Ereignis des Lebens. even aan en dan gaan we weer weg.6 In de tus- Den Tod erlebt man nicht.’3 De dood is niet al- sentijd maken we ervan wat we kunnen – als leen volkomen onbekend, de dood is ook het goed is, onder andere door aan onze we- geen ding, gebeurtenis of wat dan ook in het reld bij te dragen en zo nog een soort margina- leven. In het leven wordt al dan niet uit le onsterfelijkheid te scheppen, in een wereld 190 doodsangst van de dood wél van alles ge- die nog wel even blijft. maakt, in termen van eeuwig leven al dan niet in hemel, vagevuur en hel. Eigenlijk zijn haal de angst voor de dood uit het debat over zelfgekozen levenseinden

Toch is eigenlijk elke conceptualisering van de worden gekozen voor de dood, zolang over dood metaforisch en daarmee op de een of die dood niets te weten is te komen – zelfs andere manier leugenachtig. De kunst is dus niet dat die dood niets is.7 Bovendien maakt om leefbare metaforen te vinden. Angst voor de dood deel uit van elk denkbaar leven. Ook de dood, hoe ook overdacht en ingevoeld, is in die zin valt niets te kiezen voor of tegen de op zich al een soort dood zijn in het leven. De dood. Eigenlijk geldt dit zelfs als wel bekend dood van anderen is voor nabestaanden na- zou zijn wat het is om dood te zijn. Tenzij op tuurlijk wel een meer dan kenbare verande- een zelfgekozen dood een ander hiernamaals ring in en van het bestaan. De dood van de zou volgen dan op een natuurlijke dood. Wie ander is onontkoombare onaanspreekbaar- de hand aan zichzelf slaat, al dan niet met heid, lichamelijk, geestelijk en gevoelsmatig hulp van anderen, zou dan terechtkomen in verdwijnen. de hel en niet in de hemel waarin alleen doden wonen die onvrijwillig het leven hebben De dood van naasten kan gruwelijk zijn, of verlaten. Het enige antwoord op dergelijke juist verlichting bieden als bevrijding van een overwegingen is natuurlijk dat wie dit wil ge- kwellend levenseinde, net zo goed als de dood loven dat zelf maar moet weten. (Een almach- van anonieme anderen zovelen onverschillig tige God kan zorgen voor de wonderlijkste kan laten. Het levenseinde van misdadigers dingen, maar dan moet hij wél bestaan.) Hoe kan zelfs worden toegejuicht. Toch zijn moord dan ook: conceptualisering en doordenking en doodslag verboden en strafbaar. Hoe kan van zelfgekozen levenseinden in termen van dat, als over de dood als zodanig niets bekend keuzen voor de dood lossen niets op. Over de is? Kunnen moordenaars dan niet stellen dat dood valt nu eenmaal niets te weten en dat zij niet mogen worden aangepakt zolang volmaakt elke beredeneerde keuze voor de dood strekt onduidelijk is wat zij hebben gedaan? onmogelijk. Bovendien maakt de dood deel Nee, want de eigenlijke reden waarom moord uit van elk menselijk leven, hoe kort of lang en doodslag verboden zijn heeft eigenlijk ook. niets te maken met de dood. De meeste mensen willen blijven leven, hoe slecht zij ook Ook over het leven valt eigenlijk niets kunnen uitleggen waarom. Daarom mogen te zeggen zij niet van hun leven worden beroofd. Eigenlijk maakt de onkenbaarheid van de dood elk oordeel over de zin van het leven zin- Mogen mensen dan wél de hand aan zichzelf loos. Want zinsoordelen zijn vergelijkend, an- slaan, al dan niet met medewerking van anders hebben zij geen zin. Iets is meer of min- deren of zelfs medici? Daartegen kan in ieder der zinvol in de mate dat het zich onderscheidt geval niet worden ingebracht dat de mensen van andere mogelijkheden. Zo kan het zin moeten wachten op hun natuurlijke dood. hebben om een stukje over euthanasie te Want dat is een naturalistische drogredene- schrijven, in plaats van de tijd te verdoen met ring, alsof wat vroeg of laat toch gebeurt, denken over schijnproblemen. Maar het leven zonder meer zou zijn te verkiezen boven is met niets te vergelijken, zolang over de menselijk ingrijpen. Hoe dan ook kan niet dood nog nooit iets naar buiten is gekomen.

3 In Wittgenstein (1921), par. 6.4311. 4 Wittgenstein (1921), par. 6.4311, vervolg. 5 Wittgenstein (1921), par. 5.621 en 5.63. 191 6 Als al in +/- 100 na Christus uitgelegd. 7 Zie daarover in ieder geval Edwards (1967) en Nagel (1970 en 1979). hendrik kaptein

Anders gezegd: het leven zelf is de context heid dat je er zelf deel van uitmaakt: ‘U heeft van alle zingeving. Dan moet elke maatstaf het recht hier te zijn’. ter beoordeling van zin of onzin aan datzelfde leven zijn ontleend. Zin of onzin van het leven Waardevol zijn alleen mensen, andere leven- vooronderstelt dus dat het leven zichzelf bede wezens en dingen in het leven, voor onszelf oordeelt. Dat kan nu eenmaal niet, tenminste, en voor anderen. Is daarom denkbaar dat het zolang geen geloof in hogere machten te hulp leven van – bijvoorbeeld – Moeder Theresa wordt geroepen. Wie toch oordeelt over zin of meer waard is dan dat van een massamoor- onzin van het leven maakt zichzelf tot zo’n ho- denaar? Ja, maar altijd gaat het om waarde gere macht, als stond hij buiten het leven, in van mensen en dingen voor mensen. Wél is staat om dat leven te vergelijken met de dood. het leven, of beter, zijn levens vooronderstel- Ook die totale eenzaamheid is misschien lingen van alles van enige menselijke waarde. denkbaar, maar daarom nog geen grondslag Maar dat maakt het leven als zodanig (wat voor enig zinsoordeel over het leven. dat ook zij) nog niet zinvol, of zinloos, zolang dat leven met niets kan worden vergeleken. ‘Het leven heeft zin’ heeft dus net zomin zin Over leven en dood als zodanig valt eigenlijk als ‘Het leven heeft geen zin’. Waarheid en on- niets zinnigs te zeggen.8 Leven en dood zijn waarheid vooronderstellen betekenis van uit- nu eenmaal geen dingen of gebeurtenissen spraken die waar of onwaar kunnen zijn. Die in het leven. Daarmee staat vast dat het zelf- betekenis is hier niet gegeven. ‘De zin van het gekozen levenseinde niet kan worden begre- leven’ is semantisch zinloos en alleen al daar- pen als keuze tussen leven en dood. mee is de menselijke zinloosheid van vragen naar de zin van het leven gegeven. Eigenlijk De keuze voor een of eigenlijk ‘het’ leven geldt hetzelfde voor de schijn van oordelen Keuzen voor leven of dood leveren voor eu- als ‘Mijn leven heeft zin’ en ‘Mijn leven heeft thanasie, andere zelfgekozen levenseinden of geen zin’. Ook hier geldt wat Wittgenstein voor wat dan ook niets op. Het gaat om iets stelde: ‘Ich bin meine Welt.’ heel anders: om een keuze tussen verschillende levenslopen. Wie zich afvraagt of zij verder Zolang de mens haar eigen maar daarom wil leven verlangt niet daarom naar een eer- niet noodzakelijkerwijs egocentrisch per- dere dood. Bovendien eindigt elk korter of spectief niet kan verlaten kan die mens zich- langer leven met niets anders dan de dood. zelf niet zonder meer vergelijken met wie of Echt eeuwig leven bestaat nu eenmaal niet. wat dan ook en in ieder geval niet met de per Elk leven is eindig. Een zelfgekozen levensein- definitie onbekende dood. Hooguit kan de de is een keuze voor een korter en beter leven, mens haar eigen leven vergelijken met dat vergeleken met een ander en slechter maar van anderen. Niet altijd levert dat veel op, even eindig leven. voor zover mensen van elkaar al weten wat werkelijk in hen omgaat. Toch doen mensen Zo kan de mens zich anders onontkoombare dat op grote schaal, meestal ten nadele van pijn en ander leed besparen. Gruwelijke zichzelf. Wie denkt dat alles draait om de doodsstrijd kan worden vervangen door een vraag wat haar bestaan werkelijk toevoegt in ieder geval bij leven minder pijnlijk einde. aan de wereld stelt haar licht onder de koren- De mens is niet gebonden aan één enkel le- maat. Waarom zou haar leven als zodanig ven, maar kan kiezen voor een in beginsel on- minder zinvol zijn dan dat van wie dan ook? eindig aantal levens of eigenlijk levenslopen. 192 Al heeft het natuurlijk wel zin je bij gelegen- Niet alleen moet zij haar leven persoonlijke heid af te vragen wat je bijdraagt aan de we- en maatschappelijke gestalte geven, wil zij reld. Als dat maar gebeurt vanuit de zeker- een zinvol leven leiden, ook moet zij kiezen haal de angst voor de dood uit het debat over zelfgekozen levenseinden

voor een levensloop. Ook als zij niets doet gaat om uitzichtloos lijden of onomkeerbaar kiest zij voor een bepaalde levensloop, tot een vegetatief leven. natuurlijke dood. Dat is dus niet als zodanig het beste leven dat zij kan leiden. Iemands leven heeft zin zolang zij er zin in heeft, in tweeërlei zin: zolang zij wil leven, on- Eigenlijk gaat het om keuzen tussen verschil- der andere omdat zij in haar leven op de een lende wereldgeschiedenissen, zolang eerdere of andere manier zin heeft, samen met ande- dan natuurlijke levensbeëindiging zich niet ren en de rest van de wereld. Beschermwaar- afspeelt in volstrekte eenzaamheid.9 Gelief- dig is dus niet het leven maar wat ervan over den, naasten en anderen worden natuurlijk is voor de levende zelf. Strikt genomen maakt geraakt door zelfgekozen levenseinden. Nie- dit noties van ‘voltooid leven’ overbodig, wat mand weet wat het is om dood te zijn, maar voor maatstaven daarvoor ook worden aan- de dood van anderen kan medemensen ten gelegd.10 De vraag is niet of een leven ‘af’ is, diepste aangaan. Hebben zij er dan ook iets voor zover die hoe dan ook kan worden ge- over te zeggen? Of zullen zij al dan niet uit steld. De eigenlijke vraag is en blijft een an- liefde de vrijwillige levensverkorting van hun dere: wil iemand korter of langer leven, gege- medemens juist respecteren? Wie een eerde- ven waardering en dus ook voorspelling van re dan natuurlijke dood overweegt en daar- verschillende mogelijke levenslopen? over nog kan nadenken zal haar naasten daarbij betrekken – als het goed is. Voor zover dit klopt is het overigens onafhankelijk van stellingnamen in de trant van: le- Maar wie anders dan de mens zelf mag en ven zonder zin heeft als zodanig geen intrin- moet bepalen hoe lang zij leeft? Wie of wat sieke waarde.11 Hoe dan ook zijn dergelijke zou mensen dwingen door te leven? Door te standpunten geen vooronderstellingen van lijden, hoe gruwelijk ook? Wat is daaraan rade redelijkheid van zelfgekozen levenseinden tioneler dan mensen te dwingen niet door te als keuzen voor kortere levens. Die keuzen be- leven, door moord en doodslag? rusten immers niet op oordelen over intrinsieke waarden, maar uiteindelijk op persoon- Een langer leven is niet per definitie beter lijke voorkeuren voor een zo goed mogelijke dan een korter leven. Wie zijn leven heeft ge- levensloop. leefd kan er vroeger of later mee ophouden, in de wetenschap dat levensverlenging on- Daarmee is ‘balanssuïcide’ natuurlijk nog nodig en uiterst onaangenaam kan zijn. Al- niet gegeven. Jonge mensen zijn lang niet algemeen geldige maatstaven voor dergelijke tijd in staat om hun mogelijke toekomsten in besluiten zijn er eigenlijk niet, zolang wordt het leven te overzien. (De tragiek van zelf- uitgegaan van persoonlijke autonomie. Dat moord is dus niet in de eerste plaats de on- sluit een eigen oordeel over langer of korter kenbare dood in plaats van het leven, maar leven niet uit. ‘Het’ leven kan niet worden be- dat de doden dermate hebben geleden dat zij oordeeld, verschillende levenslopen tot op niet verder wilden, natuurlijk afgezien van zekere hoogte wél en in ieder geval als het het leed van nabestaanden.)

8 Zie daarover ook nog Kaptein (2000) en korter Kaptein (2016). 9 Zie Brandt (1975) en eerder al Humes terecht beroemde essay over zelfdoding (1777). 10 Zie daarover met name Rachels (1986), pp. 49 en verdere pagina’s. 193 11 Als te vinden bij Epictetus (+/- 100 na Christus) en andere historische denkers, en later bij Van den Berg (1969), Dworkin (1993), Rachels (1986), Raz (1991, 2001), Singer (1994) en anderen. hendrik kaptein

Toch kunnen ook kinderen en jonge mensen Dit is leefbare conceptualisering van een an- zodanig uitzichtloos lijden dat zij zonder ders onbenaderbaar vraagstuk. Het is be- meer moeten kunnen kiezen voor een korter paald geen etikettenzwendel, eufemistische en dus ook minder onaangenaam leven. Jon- wegredenering van de dood uit de discussie ge mensen kunnen nu al weten dat zij later over levenseinden. Integendeel: juist benoe- niet lang en lijdend willen wachten op een ming van zelfgekozen levenseinden in ter- pijnlijke dood. Dat schept ruimte voor wils- men van de dood is verdoezeling van de verklaringen lang voordat hulp bij zelfdoding hoofdzaak en even verborgen als niet berede- of euthanasie aan de orde is. neerde stellingname tegen welke vrijwillige levensverkorting dan ook. Wat te doen als er geen wilsverklaring kan worden afgegeven, bijvoorbeeld als het gaat Toch is dit geen pleidooi voor euthanasiasme. om levensverkorting of verlenging voor onom- Euthanasie en andere zelfgekozen levensein- keerbaar comateuzen? Langer leven is nu een- den zijn natuurlijk geen doelen op zich. maal niet zonder meer beter dan korter leven. Doodswensen door eenzaamheid kunnen Toch leidt dit weer terug tot de vraag naar de nogal eens worden voorkomen door simpel- intrinsieke waarde van vegetatieve levens – weg beter op mensen te passen of gewoon bij voor zover mensen in coma daadwerkelijk niet hen te zijn. Steeds betere geneeskunde en meer dan dergelijke levens leiden. palliatieve zorg laten mensen langer van het leven genieten, met pijnlozer einden. Maar Leef tot het einde dat neemt de keuze tussen verschillende le- Euthanasie en andere zelfgekozen levensein- vens nooit helemaal weg. den kunnen dus niet worden begrepen in termen van al dan niet voltooid leven tegen- Keuzen tussen verschillende levenslopen over sterven en dood. Toch staat nogal wat moeten worden losgemaakt van levensdelic- verzet tegen euthanasie al met één been in ten. Wie zelf kiest voor een korter en beter le- de dood, als waren euthanasie en andere ven brengt immers niemand anders tegen zelfgekozen levenseinden inderdaad keuzen haar zin om het leven. De strafrechtelijke vertegen het leven. Noties van ‘voltooide levens’, boden van doden op verzoek en hulp bij zelf- voor zover op zich al zinvol en eenduidig, doding (art. 293 en 294 lid 2 Sr.) moet worden kunnen regelingen en besluiten over zelfge- afgeschaft. Geldt dat ook voor het verbod van kozen levensverkortingen evenmin bepalen. aanzetten tot zelfdoding (art. 294 lid 1 Sr.)? Tenminste in dit verband zijn dergelijke be- Anderzijds: bieden verboden van moord en grippen eigenlijk net zo misleidend als ‘keu- doodslag voldoende garantie tegen hulp bij zen tussen leven en dood’. onnodige zelfmoord door verwarde mensen?

De heiligheid van het leven kan op geen en- Bij afschaffing van art. 293 Sr. kan de Wet kele manier worden ingezet tegen euthana- Toetsing Levensbeëindiging (WTL) met be- sie en andere zelfgekozen levenseinden. Wel houd van strekking zodanig worden geredi- ervóór, als het gaat om keuzen voor een beter geerd dat levensbeëindigend medisch han- leven. Dergelijke keuzen kunnen niet wor- delen in termen van die wet niet strafbaar is den bepaald door enig onvoorwaardelijk als moord wanneer aan eisen volgens de WTL oordeel over de heiligheid van ‘het’ leven, wordt voldaan. Overigens lijken dit voorlopig want die bestaat niet. Het gaat om de heilig- redelijk theoretische kwesties. In elke rege- 194 heid van levens voor de levenden zelf en uit- ling zou de ‘de pil van Drion’ verkrijgbaar eindelijk om een keuze voor de beste levens- moeten zijn, in ieder geval voor oudere men- loop, voor zover dat is te overzien. sen wier mogelijkheid om te kiezen tussen haal de angst voor de dood uit het debat over zelfgekozen levenseinden

verschillende levenslopen nu eenmaal groter is dan die van jongeren – al kunnen ook jonge mensen ongeneeslijk ziek zijn en lijden.12

Een dergelijke ‘pil’ kan hulp bij zelfdoding, euthanasie en dus ook de rol van de dokter terugdringen. Toch zal die dokter nodig blijven. Daarbij is de medische eed geen beletsel, integendeel. De dokter mag niet doden. Wél mag en moet zij waken over de kwaliteit van leven. Euthanasie als keuze voor een korter en beter leven maakt daarvan deel uit. Ook hier luidt de vraag dus niet: ‘Wilt u sterven, of gewoon dood?’ maar: ‘Hoe lang wilt u er nog mee doorgaan?’ of nog beter: ‘Wilt u korter of langer doorgaan?’ In dergelijke keuzen kan de dokter een hoofdrol spelen, in ieder geval als het gaat om voorspelling van toekomstige kwaliteit van lichamelijk en geestelijk leven.

Schrijven over al dan niet zelfgekozen levenseinden blijft moeizaam, al was het maar omdat het toch voortdurend raakt aan de on- zegbaarheid van de dood en de onuitdruk- baarheid van het leven. Denk er in de eerste plaats zelf over na, maar stel dat uit zolang het kan. Misschien dat tegen die tijd de hier geboden flarden van gedachten toch nog enige richting geven op weg naar verschillende levenslopen.

In de tussentijd: kies voor het leven, leef zolang je er zin in hebt, geef niet om ‘het leven’ maar geef om mensen, houd je liever niet bezig met de dood want eigenlijk ben je dan al dood. Zolang je tot slot maar kunt zeggen: ‘Ik beken: ik heb geleefd’: door er gewoon te zijn zolang dat kan en mede daardoor iets bij te dragen aan een wereld die er al was, en blijft.

195

12 Zie voor meer daarover: Drion (1992) en Kaptein (2002). hendrik kaptein

bronnen

Literatuur Kaptein (2000) H.J.R. Kaptein, ‘Het leven is onvergelijkelijk: Van den Berg (1969) waarom de vraag naar de zin van het leven J.H. van den Berg, Medische macht en medische (gelukkig) geen zin heeft’, Civis Mundi, 39/4, ethiek. G.F. Callenbach N.V., Nijkerk, 1969 2000

Brandt (1975) Kaptein (2003) R.B. Brandt, ‘The morality and rationality of H.J.R. Kaptein, ‘Een Pil Voor Het Leven? Waarom suicide’ in S. Perlin ed., A handbook for the study de Pil van Drion vrij verkrijgbaar moet zijn’, of suicide. Oxford University Press, Oxford, 1975 De Vrije Gedachte (43/3, 4-2003)

Drion et al (1992) Kaptein (2016) H. Drion et al, Het zelfgewilde einde van oude H.J.R. Kaptein, ‘Euthanasie II’, NJB, 2016 mensen. Balans, Amsterdam, 1992 Nagel (1970) Dworkin (1993) T. Nagel, ‘Death’, Noûs (1970) R.M. Dworkin, Life’s dominion: an argument about abortion and euthanasia. Alfred Knopf, Nagel (1979) Inc., New York & Londen, 1993 T. Nagel, Mortal questions. Cambridge Universi- ty Press, 1979, Cambridge & New York Dworkin (2013) R.M. Dworkin, Religion without God. Harvard Pessers & Sachs (2017) University Press, 2013 D. Pessers & A. Sachs, ‘Verblind door euthanasiasme’, NRC Opinie & Debat, 25 en 26 februari Edwards (1967) 2017 P. Edwards, ‘My Death’ in P. Edwards ed., The Encyclopedia of Philosophy. The MacMillan Rachels (1886) Company & The Free Press, New York, 1967, J. Rachels, The end of life: euthanasia and mora- Deel 5 lity. Oxford University Press, Oxford, 1986

Epictetus (2011) Raz (1991) Epictetus, Diatribai (+/- 100 na Christus), ver- J. Raz, ‘Mixing values’, Proceedings of the Aristo- taald en ingeleid door G. Boter & R.F.M. Brouwer telian Society Sup. 1991 in Epictetus: verzameld werk. Athenaeum, Amsterdam, 2011 Raz (2001) J. Raz, The practice of value. Clarendon Press, Hume (1777) Oxford, 2001 D. Hume, ‘Of Suicide’ in Hume, Two Essays. Londen, 1777 en latere uitgaven Singer (1994) P. Singer, Rethinking life and death: the collapse of our traditional ethics. Text Publishing, Melbourne, 1994 196 haal de angst voor de dood uit het debat over zelfgekozen levenseinden

Wittgenstein (1921) L.J.J. Wittgenstein, ‘Logisch-Philosophische Abhandlung’, Annalen der Naturphilosophie, 44, 1921, en latere uitgaven

197 over de auteur

Frans van Wijmen

Frans van Wijmen (1944) is emeritus hoogleraar gezondheidsrecht Universiteit Maastricht. Gedurende zijn hele professionele loopbaan hebben vraagstukken rond het levenseinde zijn belangstelling gehad. Hij maakt deel uit van een werkgroep in Maastricht die zich bezighoudt met vragen rond het levenseinde van mensen met dementie. Hij is tevens lid van de Raad van Advies van de Levenseindekliniek.

Frans van Wijmen heeft tijdens het schrijven veel profijt gehad van overleg met mevrouw mr W.J.C Swildens- Rozendaal en de heer mr G.J.M. Corstens.

198 levenseindebegeleiding als medisch handelen

Levenseindebegeleiding als medisch handelen Enschedé gereanimeerd

Op dit moment zijn euthanasie en hulp bij zelfdoding in Nederland strafbaar, maar voor een arts die aan wettelijke zorgvuldigheideisen voldoet en zijn handelen laat toetsen wordt een uitzondering gemaakt. In deze bijdrage pleit ik ervoor om alle handelingen van artsen op het gebied van levenseindebegeleiding tot het normale medisch handelingsrepertoire te rekenen. Dit wordt in juridische terminologie de medische exceptie genoemd. Dat betekent dat de regulering van de medische levenseindebegeleiding een zaak moet worden van de beroepsgroep van artsen met inbegrip van de organisatie van de toetsing van dit handelen.

Inleiding en deskundig. Degenen die van mening zijn Sterven is, net als geboren worden, een pri- dat dit niet het geval is hangen de theorie van véaangelegenheid die in de beslotenheid van de ‘medische exceptie’ aan: onze straf- bepa- het persoonlijk leven hoort plaats te vinden. lingen betreffende mishandeling en levens- Jammer genoeg is dat, als levensbeëindiging beëindiging zijn niet bestemd voor artsen, in het spel is, allang niet meer het geval. Eu- mits deze lege artis handelen. thanasie en hulp bij zelfdoding zijn maatschappelijke vraagstukken waarover al ette- Deze beschouwing gaat over de medische ex- lijke decennia verhitte debatten plaatsvinden. ceptie. Eerst leg ik uit wat de medische excep- Wegens hun controversialiteit hebben zij in tie is en wie pleitbezorgers hiervan waren. Ik het publieke domein een vaste plaats verwor- breng hierbij een eerbetoon aan de befaam- ven. Omdat vervroegde levensbeëindiging, de strafrechtjurist Enschedé, wiens ideeën indien gewenst en voor de betrokkene onont- hier opnieuw tot leven worden gebracht. Net koombaar, niet voor eenieder acceptabel was als die van anderen, zij het alle in beknopte konden wij niet ontkomen aan een wettelijke vorm. Dan wordt het medisch handelen in regeling die het mogelijk maakt dat patiën- het kader van de levenseindebegeleiding ver- ten die aan het zelfgekozen levenseinde toe der uitgewerkt. Wat doet de arts in het kader zijn een beroep kunnen doen op medische van de planning, wat is zijn arsenaal in de bijstand. De aanvaardbaarheid is gelegiti- palliatieve zorg en wat kan hij in de allerlaat- meerd door zware procedures en inzichtelijke ste fase voor het sterven betekenen? openbare toetsing. Weg intimiteit. Als de begeleiding van het levenseinde geheel Euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn in zijn en al tot het professionele repertoire van de algemeenheid strafbaar: iemand die het le- arts behoort, betekent dat dat we de Wet Toet- ven van een ander, ook al heeft die daarom sing Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij gevraagd, beëindigt of daarbij hulp verleent zelfdoding niet meer nodig hebben. De medi- pleegt een misdrijf en kan daarvoor worden sche beroepsgroep normeert het medisch vervolgd. De vraag is of deze strafbepalingen handelen, ook op dit gebied, en zorgt voor de ook geschreven zijn voor artsen, die in het ka- toetsing van de zorgvuldigheid. Schatplichtig 199 der van hun beroepsuitoefening handelen aan de praktijk tot nu toe, dient de toetsing volgens de regelen van de kunst: zorgvuldig professioneel te worden georganiseerd en in- frans van wijmen

zichtelijk te zijn. De medische beroepsgroep In de juridische literatuur speelt in relatie tot moet zich, ook op dit dossier, te allen tijde levensbeëindiging het begrip normaal me- kunnen verantwoorden. Ik kan bij deze be- disch handelen een belangrijke rol. Normaal schouwing teruggrijpen op een eerdere publi- medisch handelen is doen of nalaten dat past catie. Bij het 200-jarig bestaan van het minis- binnen de algemeen aanvaarde medische terie van Justitie is een bundeling verschenen praktijk. Van normaal medisch handelen zijn van toekomstverkenningen van het privaat- volgens de thans in Nederland heersende recht in de eenentwintigste eeuw, waarvan leer euthanasie en hulp bij zelfdoding uitge- een kijk in het koffiedik van de gezondheids- zonderd. zorg deel uitmaakte.1 Het is aan de medische beroepsgroep om, in De juridische duiding van levensbeëin- overeenstemming met de medische weten- digend medisch handelen schap, te bepalen wat tot het medisch hande- In zijn algemeenheid geldt voor medisch len behoort; dit wordt ook wel de medisch-pro- handelen in de arts-patiëntrelatie het regime fessionele standaard genoemd. Artikel 2 van van de geneeskundige behandelingsovereen- de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg2 komst, zoals geregeld in boek 7, titel 7 van het rekent tot de goede zorg, dat de verlener Burgerlijk Wetboek. De informatieplicht van daarvan handelt in overeenstemming met de hulpverlener, het toestemmingsvereiste de op hem rustende verantwoordelijkheid, en het recht van de patiënt om een behande- voortvloeiende uit de professionele stan- ling te weigeren liggen daarin vast, evenals daard. de eigen professionele verantwoordelijkheid van de arts/behandelaar en de daarbij ho- De medische exceptie rende beslissingsvrijheid. Voor de medische exceptie is in de heersende leer geen plaats.3 De Hoge Raad heeft in de Het medisch handelen in de fase van de be- zaak-Schoonheim4 gekozen voor de uitweg geleiding van de laatste levensfase kent een van de noodtoestand en heeft de theorie van rijk arsenaal aan mogelijkheden, waarbij de de medische exceptie afgewezen. De Hoge toestand van de patiënt en diens perspectie- Raad omschreef de exceptie als ‘een hande- ven alsmede zijn eigen waarden en wensen len of nalaten waardoor bestanddelen van richtinggevend zijn. Euthanasie is levensbe- een strafbaar feit vervuld worden, doch dat ëindiging op verzoek, maar daarvan moet niettemin niet strafbaar is op grond van me- worden onderscheiden het abstinentiebeleid, dische noodzaak dan wel uit een oogpunt waarvan voorbeelden zijn: van medische hulpverlening dringend wen- – het niet uitvoeren van een medische be- selijk is, indien en voor zover als de gedraging handeling die volgens de geldende medi- bestaat in een medische ingreep of het nala- sche inzichten zinloos is ten daarvan, waarbij alle door de medische – het niet uitvoeren van een medische be- wetenschap en praktijk vereiste zorgvuldig- handeling omdat de patiënt daar geen heid in acht is genomen’. Leenen geeft aan toestemming voor gegeven heeft dat deze omschrijving dicht ligt bij het ont- – het staken of niet uitvoeren van een be- breken van de materiële wederrechtelijk- handeling op verzoek van de patiënt, zodat heid.5 Hij wijst de medische exceptie af om- het leven van de patiënt niet kunstmatig dat euthanasie niet tot het normaal medisch wordt verlengd: stoppen met het toedie- handelen behoort. Het is, net als bij abortus, 200 nen van medicijnen en/of voedsel via het niet aan medici om dergelijk handelen te infuus of het uitschakelen van bepaalde normeren, dat is een maatschappelijke aan- apparatuur die de patiënt in leven houdt. gelegenheid. levenseindebegeleiding als medisch handelen

Pleitbezorger bij uitstek van de opvatting dat delen. Zo niet, dan zouden ook andere hande- op euthanasie en hulp bij zelfdoding de lingen dan euthanasie en hulp bij zelfdo- medische exceptie van toepassing is, was ding7, die het levenseinde tot gevolg hebben, de strafrechtgeleerde Enschedé. Weyers be- aan maatschappelijke toetsing moeten wor- schrijft in haar proefschrift de gedachteont- den onderworpen. Met Enschedé was Sutori- wikkeling van Enschedé minutieus.6 Enschedé us van mening dat de arts in principe buiten beroept zich op de totstandkomingsgeschie- het bereik van de strafwet zou moeten blij- denis van de desbetreffende strafbepalingen, ven. De tuchtrechtspraak biedt voldoende waarbij het professioneel handelen van de mogelijkheden tot correctie van de arts, ‘ten- arts uitdrukkelijk zou zijn uitgesloten. En- zij zijn motieven niet meer van medische schedé hanteert voor levensbekortend han- aard zijn, hij zijn positie voor eigen oogmer- delen de formulering ‘medische thanasie’, ken misbruikt of de regels van zijn beroep zijnde ‘elk doen of laten van een arts ten op- werkelijk met voeten treedt’. In dergelijke zichte van zijn patiënt, waarvan de arts zich gevallen zou het strafrecht er alsnog aan te de levensverkortende of levensbeëindigende pas moeten komen.8 werking bewust is, ongeacht of hij die werking nu beoogt dan wel als onbeoogde ne- Bij de pleitbezorgers van de medische excep- venwerking op de koop toe neemt’. De arts, zo tie mag de rechtssocioloog Griffiths niet on- betoogt Enschedé verder, die een ‘thana- vermeld blijven. Hij onderbouwt zijn opvat- siehandeling’ heeft uitgevoerd, die naar zijn tingen met de stelling dat – gezien de overtuiging strookt met de regels van de me- construeerbaarheid van het verschil tussen dische standaard, mag een verklaring van na- euthanasie en andere vormen van levensbe- tuurlijk overlijden afgeven. De lijkschouwer kortend handelen, met name stervensver- komt er alleen aan te pas als twijfel bestaat snelling door pijnbestrijding en gezien de in- over compatibiliteit met de medische stan- herente gebrekkigheid van het strafrecht wat daard. betreft de controle op levensbeëindiging door artsen – de medische exceptie met daaraan In het voetspoor van Enschedé betoonde ook gekoppeld een interne toetsingsprocedure, Sutorius zich voorstander van de medische een betere weg is voor effectieve controle van exceptie. De samenleving moet vertrouwen euthanasie. Griffiths maakt onderscheid tus- hebben in de professionaliteit van de arts, sen legalisering (opheffing van de strafbaar- óók als het gaat om levensbeëindigend han- heid voor artsen, die aan wettelijke zorgvul-

1 Van Wijmen (1999). 2 Wet van 7 oktober 2015, houdende regels ter bevordering van de kwaliteit van zorg en de behandeling van klachten en geschillen in de zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg), Stb. 2015, 407. 3 De ontwikkelingen rond de theorie van de medische exceptie zijn uitstekend gedetailleerd beschreven door Weyers (2004) Zie ook Vis/De Vito (2016). 4 HR 27 november 1984, ECLI:NL:HR:1984:AC8615 (Schoonheim). 5 Leenen (1985), p. 415. Bij het ontbreken van materiële wederrechtelijkheid wordt aanvaard dat door het overtreden van de strafrechtelijke norm de doelstelling van die norm beter bereikt wordt dan wanneer men zich aan die strafrechtelijke norm houdt. 6 Weyers (2004), pp. 191-192. 7 Door Leenen de ‘schijngestalten van euthanasie’ genoemd. Deze terminologie is bekritiseerd omdat 201 het om varianten van medisch handelen gaat en dus juist niet om euthanasie. 8 Sutorius (1985). frans van wijmen

digheidseisen voldoen) en decriminalisering, ken, maanden, soms jaren gaande is.12 Deels is voor hem synoniem met de medische excep- de terughoudendheid misschien op te lossen tie. De noodzakelijke controle verloopt niet via door betere kennis bij artsen, in ieder geval het strafrecht ‘maar via reeds bestaande me- zouden de misverstanden kunnen worden chanismen waardoor ervoor gezorgd wordt opgeheven. Maar misschien is de Nederland- dat het ‘normaal medisch handelen’ op een se praktijk rijp voor een volgende stap, name- maatschappelijk aanvaardbare wijze gelijk om euthanasie terug binnen het medisch schiedt’.9 Op dat controlemechanisme kom ik domein te brengen, en uit het strafrecht te hierna nog terug. halen.’13

In december 1995 heeft, toen de discussie Tot slot van dit overzicht wijs ik erop dat de over specifieke wetgeving volop aan de gang NVVE in haar strategische verkenning van het was, de toenmalige minister van justitie recht op zelfbeschikking bij het zelfgekozen le- Sorgdrager in een dagbladinterview een bal- venseinde en een voorzet voor een agenda lonnetje opgelaten over de medische excep- voor de toekomst (2015) stelt dat de huidige tie. De minister noemde het opnemen van de wetgeving niet toekomstbestendig is. Zij medische exceptie, waarbij artsen buiten de schetst twee oplossingsscenario’s, waarvan strafbaarstelling van euthanasie in het Wet- het tweede, het medische scenario er een is boek van Strafrecht vallen ‘een aantrekkelijke waarin euthanasie en hulp bij zelfdoding on- gedachte’. Wel moet levensbeëindigend han- derdeel zijn van normaal medisch handelen. delen door artsen getoetst worden door een ‘In dit scenario streven we naar een situatie commissie van medici, juristen en ethici, de waarin euthanasie en hulp bij zelfdoding constructie die uiteindelijk in de WTL terecht door artsen onderdeel uit gaat maken van is gekomen. Die commissie zou moeten on- het normale medisch handelen bij alle opties derzoeken of een arts zich in een concreet ge- rond het vrijwillige levenseinde en daarmee val aan de norm gehouden heeft. Sorgdrager: ook niet langer strafbaar is. Door het ophef- ‘Als het heel ernstig is, kan de kwestie toch fen van de strafbaarstelling van medici gaan weer strafrechtelijk afgedaan worden, maar wij ervan uit dat alle opties van waardig ster- als het meer in de sfeer van de medische zorg- ven tot het normale repertoire van medici vuldigheden zit, dan kun je het in de tucht- gaan behoren. Daarom pleiten wij in dit sfeer afdoen.’ Het ballonnetje van Sorgdrager scenario voor: heeft verder voor zover ik weet geen vervolg – het opheffen van het onderscheid tussen gekregen. normaal medisch handelen en bijzonder medisch handelen bij vraagstukken rond Recent heeft Van de Vathorst, bijzonder hoog- het levenseinde leraar ‘Kwaliteit van de laatste levensfase en – het opheffen van de strafbaarstelling voor van sterven’, de mogelijkheid van de medi- medici die euthanasie of hulp bij zelfdo- sche exceptie geopperd, in haar oratie10, maar ding verlenen en het verankeren van de stelliger nog in een interview in Medisch Con- zorgvuldigheidscriteria zoals deze thans in tact11. In haar oratie stelt zij dat de huidige de euthanasiewet zijn opgenomen in het euthanasieregeling de arts in een positie medisch tuchtrecht brengt ‘waarin hij meer ‘weiger’vrijheid kan – zelfbeschikking en de wilsverklaringen van doen gelden dan bij andere medische behande patiënt (wilsverklaring, behandelver- delingen’. ‘Het is voor een patiënt moeilijk bod, euthanasieverklaring, gevolmachtig- 202 zich hiertegen te verweren. Vind maar eens de) zijn prevalent bij het bespreken van de een andere arts die bereid is in dit ziektepro- opties rond waardig sterven en het effectu- ces te stappen dat immers vaak al enige we- eren van dat verzoek levenseindebegeleiding als medisch handelen

– de nieuwe praktijk zou in richtlijnen en Al adresseert artikel 2 EVRM zich tot de over- protocollen kunnen worden vastgelegd heid om leven te beschermen, van verschil- waarin de wens en de wilsbekwaamheid lende zijden is uiting gegeven aan de opvat- worden getoetst en actief levensbeëindi- ting dat dit wetgeving op het gebied van gend handelen in aanwezigheid van twee euthanasie en hulp bij zelfdoding niet in de artsen wordt uitgevoerd. weg staat. De Staatscommissie Euthanasie – in dit scenario wordt de rol van de toet- kwam al tot deze conclusie, maar ook de re- singscommissies overgenomen door IGZ gering verdedigde dit standpunt bij de parle- en de gemeentelijk lijkschouwer en bij mentaire behandeling van de Wet Toetsing eventuele misstanden is het Medisch Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij Tuchtcollege het bevoegd gezag’ 14 zelfdoding. Het EVRM verplicht niet ‘tot bescherming van het recht op leven tegen de Recht op leven uitdrukkelijke en weloverwogen wil van de Het recht op leven impliceert in mijn ogen betrokkene. […] Voorts kent het Nederlandse ook een vrije keuze om te sterven. Daarom strafrecht […] strafuitsluitingsgronden, bij wordt een weigering van een patiënt om een aanvaarding waarvan straffeloosheid het ge- behandeling te ondergaan, ook al heeft die volg kan zijn, zelfs wanneer aan iemand het weigering fatale gevolgen, gerespecteerd. In leven is ontnomen. De thans voorgestelde opdracht van het ministerie van Binnenland- bijzondere strafuitsluitingsgrond komt in se Zaken en Koninkrijksrelaties hebben Peters feite neer op de codificatie van criteria, op et al een verkennend onderzoek gedaan naar grond waarvan volgens vaste jurisprudentie het recht op leven in de Nederlandse grond- tot dusver een beroep op de algemene wet. Zij komen tot de conclusie dat veel lan- strafuitsluitingsgrond overmacht in de zin den in hun grondwet in een of andere vorm van noodtoestand is aanvaard. Zij beoogt al- het recht op leven kennen, maar dat dat als dus de rechtszekerheid te vergroten van art- zodanig in de Nederlandse grondwet ont- sen én van patiënten, welke laatstgenoem- breekt. ‘Daar staat tegenover dat artikel 2 den in dit verband zijn te beschouwen als de EVRM in de Nederlandse rechtsorde verbin- rechtssubjecten waarop de in artikel 2 EVRM dende kracht heeft. De rechter kan aan dit ar- vastgelegde bescherming van het recht op le- tikel ook toetsen. Zo beschouwd zou de opna- ven is gericht.’16 me van een recht op leven in de Nederlandse rechtsorde met name dan een meerwaarde Naar aanleiding van het vonnis in de kunnen hebben indien het toetsingsverbod zaak-Heringa onderstreept ook het College wordt opgeheven.’15 voor de Rechten van de Mens deze interpreta-

9 Griffiths (1997). 10 Van de Vathorst (2014). 11 Visser (2016). 12 Ik merk op dat de Levenseindekliniek inmiddels op verantwoorde wijze in deze functie voorziet. 13 Van de Vathorst (2014), citaten pp. 14-15. Zie verder par. 4. 14 NVVE (2015). Deze nota uit 2015 is overig thans niet meer geldend; in 2017 is een nieuwe nota aangenomen, ‘Vrijheid van sterven’, waarin dit pleidooi voor het opnemen van euthanasie en hulp bij zelfdoding binnen het palet van normaal medisch handelen niet meer voorkomt. 15 Peters et al, (2009), citaat p. 69. 203 16 Kamerstukken II, 26691/6 (Nota naar aanleiding van het verslag), pp. 9-10, citaat p. 10. Zie ook Hendriks (2014). frans van wijmen

tie onder verwijzing naar de uitspraak van vertegenwoordigers. Ik noem de artsenorga- het Europees Hof voor de Rechten van de nisatie KNMG21, LESA (Landelijke Eerstelijns Mens in de zaak-Pretty.17 ‘Wat betekent het Samenwerkings Afspraken/NHG)22, LAEGO recht op leven voor vragen rondom medische (Landelijke Adviesgroep Eerstelijns Ouderen- beslissingen over het levenseinde? In de geneeskunde) en VERENSO (de Vereniging zaak-Pretty oordeelde het Europees Hof voor van Specialisten Ouderengeneeskunde). de Rechten van de Mens dat artikel 2 geen recht om te sterven omvat, zoals door de on- Verwant aan deze vorm van planning is de geneeslijk zieke mevrouw Pretty aangevoerd. schriftelijke verklaring, die volgens de WTL bij Volgens het Hof heeft artikel 2 geen negatie- wilsonbekwaamheid van de betrokkene in de ve dimensie maar alleen de positieve ver- plaats kan komen van het mondeling verzoek plichting voor de overheid om het leven te tot levensbeëindiging. Een Maastrichtse beschermen. Er is volgens het Hof ook geen werkgroep bepleit om daar een ‘levend docu- verband tussen het te beschermen recht op ment’ van te maken, waarbij het op de weg leven en de kwaliteit van dat leven of wat een van de (huis)arts ligt om periodiek na te gaan persoon verkiest te doen met dat leven. Arti- of de verklaring nog geldt, zoals zij is opge- kel 2 vestigt dus geen recht op zelfbeschik- steld.23 Toch is de wilsverklaring een omstre- king over het eigen leven.’18 Daarvoor moet den kwestie, aangezien veel artsen een der- men te rade gaan bij artikel 8 EVRM, het recht gelijke verklaring van een wilsonbekwame op privacy en familie- en gezinsleven.19 met dementie niet volgen omdat zij twijfels hebben over de congruentie van het actuele Het medisch behandelingsrepertoire in gedrag van de betrokkene met de eerder op- relatie tot het levenseinde getekende wil. Zoals door de voorstanders van de medische exceptie aangegeven kent het medisch han- De Vries, Nieuwenhuijzen Kruseman en Wid- delingsrepertoire in relatie tot het levensein- dershoven – leden van de genoemde Maas- de geen discutabele scheidslijnen in het han- trichtse werkgroep – analyseerden 26 dossiers delen: alles valt dan onder het ‘normaal’ van wilsonbekwame (bij de Levenseindekli- medisch handelen. Ik ga op enkele hande- niek aangemelde) patiënten met dementie lingsmogelijkheden in. met een voorafgaande schriftelijke verklaring en kwamen tot de conclusie dat geen van de Advance Care Planning 26 patiënten het eerdere verzoek gehonoreerd Bij Advance Care Planning (ACP) bespreekt de zagen, omdat hun lijden niet ondraaglijk was behandelend arts met de patiënt diens wenen omdat patiënten de wens tot levensbeëin- sen, doelen en voorkeuren met betrekking tot diging niet wilden of konden bevestigen. ‘Het toekomstige zorg, inclusief de gewenste feit dat vrijwel alle patiënten de euthana- gang van zaken tijdens de laatste levensfase. siewens ontkenden toen zij in de situatie ver- Dit fenomeen heeft zich intussen een vaste keerden die zij in hun eerder opgestelde wils- plaats verworven in het arsenaal van moge- verklaring ondraaglijk hadden genoemd, lijkheden, ook als het gaat om de zorg voor geeft aan dat het verleggen van de grenzen ouderen, levensbeëindiging bij mensen met van wat nog draaglijk is, bij gevorderde de- een verstandelijke beperking en mensen met mentie meer regel dan uitzondering is.’24 dementie en het levenseinde in het algemeen.20 Met name ook koepel- en beroepsor- Palliatieve zorg 204 ganisaties van zorgverleners formuleren op Volgens de definitie van de Wereldgezond- dit gebied handreikingen, zowel voor be- heidsorganisatie (2002) is palliatieve zorg roepsbeoefenaren als voor patiënten en hun ‘een benadering die de kwaliteit van leven levenseindebegeleiding als medisch handelen

verbetert van patiënten en hun naasten die – Kwaliteit van leven en waardig sterven te maken hebben met een levensbedreigen- staan centraal. de aandoening, door het voorkomen en het – Patiënten houden zoveel mogelijk zelf de verlichten van het lijden door middel van regie over de laatste fase van hun leven. vroegtijdige signalering en zorgvuldige be- – Zorgverleners moeten palliatieve zorg zo oordeling en behandeling van de pijn en an- dicht mogelijk bij de patiënt organiseren. dere problemen van lichamelijke, psychosoci- – Er is aandacht voor het bestrijden van li- ale en spirituele aard’. Palliatieve zorg komt chamelijke en psychische klachten, maar doorgaans in beeld als andere medische be- ook voor sociale contacten en spiritualiteit handeling niet meer mogelijk is. De nadruk of religie. ligt dan ook op het bieden van comfort en het – Bij palliatieve zorg is er meer aandacht bestrijden van pijn. voor mantelzorgers.26

Er bestaat verwarring over de classificatie. Levensbeëindiging Palliatieve zorg is normaal medisch hande- Dagelijks sterven in Nederland ongeveer len, ook als het om palliatieve sedatie gaat. vierhonderd mensen, zo lees ik op de website Voor sommigen staat deze laatste echter ge- ‘palliatieve zorg’. Bij ongeveer de helft neemt lijk met ‘verkapte euthanasie’. Dit is echter een arts een of meer beslissingen die een be- een verkeerde aanname: bij euthanasie gaat spoediging van het overlijden met zich kun- het om daadwerkelijke levensbeëindiging, nen meebrengen. De meest voorkomende bij sedatie om bewustzijnsverlaging van een medische beslissing aan het sterfbed is het patiënt in de laatste levensfase met verlich- opvoeren van de medicatie om pijn of andere ting van het lijden als doel.25 Op de website klachten draaglijk te maken of, liever nog, te van het ministerie van VWS staan de volgen- beheersen. Jaarlijks gebeurt dat ongeveer de kenmerken van palliatieve zorg: 25.000 keer. De arts accepteert hierbij het – Palliatieve zorg wordt gezien als onderdeel mogelijke gevolg dat de patiënt eerder sterft. van de normale zorgverlening. Dit medisch handelen wordt als ‘normaal’ ge- classificeerd.

17 EHRM 29 april 2002, Application no. 2346/02 (Pretty v United Kingdom). 18 . 19 Zie hierover, in relatie tot de zaak-Heringa: De Vito (2015). 20 Specifiek voor de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking zie Wagemans & Van Wijmen (2014). 21 KNMG (2011) en (2012). 22 LESA (2013). 23 Zie Widdershoven & Nieuwenhuijzen Kruseman (2013) en De Boer (2013). Zie ook Widdershoven, Nieuwenhuijzen Kruseman & Van Wijmen (2014). 24 De Vries-Ekkers, Nieuwenhuijzen Kruseman & Widdershoven (2016). 25 Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen. Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. Doel is het lijden te verlichten. Het bewustzijn verlagen is een middel om dat te bereiken. Palliatieve sedatie die lege artis wordt toegepast bekort het leven niet. De patiënt komt te overlijden aan de onderliggende ziekte. Hierin onderscheidt palliatieve sedatie zich van euthanasie. Zie ook KNMG (2009). 205 26 Zie ook: . frans van wijmen

De tweede grote groep medische beslissin- eerste lid bedoelde feit is niet strafbaar, in- gen (ongeveer 20.000 per jaar) valt uiteen in dien het is begaan door een arts die daarbij twee soorten: enerzijds het staken en ander- voldoet aan de zorgvuldigheidseisen, bedoeld zijds het niet beginnen van een behandeling, in artikel 2 van de Wet Toetsing Levensbeëin- met een bespoediging van het overlijden als diging op verzoek en hulp bij zelfdoding en mogelijk gevolg. In de helft van de gevallen hiervan mededeling doet aan de gemeente- houdt de arts er rekening mee dat het staken lijke lijkschouwer overeenkomstig artikel 7, of niet beginnen van de behandeling de dood tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging.’ kan bespoedigen. In de andere helft is dat zelfs het uitdrukkelijke doel. Ook hier is sprake De medische exceptie: vastlegging in van normaal medisch handelen.27 de wetgeving De medische exceptie is in zijn algemeenheid Zoals al uiteengezet, worden niet als zodanig niet in ons strafrecht vastgelegd. Enschedé beschouwd euthanasie en hulp bij zelfdo- heeft al in de jaren tachtig van de vorige eeuw ding, beide vormen van een geplande levens- bepleit dat de medische exceptie moest wor- beëindiging. Onder de huidige wetgeving is den beschouwd als een ongeschreven euthanasie nog steeds strafbaar. Het huidige strafuitsluitingsgrond.28 Het beroepsrecht van systeem regelt echter wel dat een arts die medici is bij de totstandkoming van ons hui- zich houdt aan de zorgvuldigheidseisen van dige Wetboek van Strafrecht aanvaard. En- de WTL en de levensbeëindiging meldt, niet schedé besluit zijn betoog met de opvatting vervolgd wordt. De redenering hierachter is dat ‘thanasie als toelaatbaar [is] te aanvaar- dat indien de arts wel vervolgd zou worden, den: de ethische infrastructuur van het hij zou worden ontslagen van rechtsvervol- medisch establishment, gesteund door de ging, omdat hij een geslaagd beroep kan overheidsinspectie, de KNMG, de overheid- doen op een strafuitsluitingsgrond. Dat bete- stuchtrechtspraak en de uiteindelijke gerech- kent dat de arts iets doet wat volgens de wet telijke controle is in staat – een lange, vrucht- strafbaar is, maar dat hij hiervoor op grond bare traditie toont dat aan – uitwassen te van een strafuitsluitingsgrond niet gestraft voorkomen en te beteugelen; al zullen die er wordt. altijd blijven: ’t blijft allemaal mensenwerk’. 29 De vraag is of het niet beter is om de medi- Binnen de strafuitsluitingsgronden zijn er sche exceptie expliciet in de wet te regelen. schulduitsluitingsgronden (ontoerekenings- Een eerste voorstel daartoe vinden we in het vatbaarheid, psychische overmacht, nood- wetsvoorstel van de Tweede Kamerleden Van weerexces, gehoor geven aan een onbevoegd Boxtel, M. Kamp en Swildens-Rozendaal uit gegeven ambtelijk bevel en tot slot afwezig- 199830, waarin een aanpassing wordt voorge- heid van alle schuld) en rechtvaardigings- steld van de artikelen 293 en 294 Sr. met als gronden (noodweer, uitvoering van een wet- nieuw vierde lid: telijk voorschrift, het volgen van een bevoegd gegeven ambtelijk bevel en overmacht in de ‘Het eerste en derde lid zijn niet van toe- zin van noodtoestand en tot slot het ontbre- passing indien de beëindiging van het le- ken van materiële wederrechtelijkheid op an- ven dan wel het behulpzaam zijn bij zelf- dere gronden). De WTL is een codificatie van doding of het verschaffen van middelen de rechtvaardigingsgrond overmacht in de daartoe geschiedt op uitdrukkelijk en her- zin van noodtoestand. Ook de medische ex- haald verzoek van een patiënt vanwege de 206 ceptie is een rechtvaardigingsgrond. Het uitzichtloze noodsituatie, waarin die zich tweede lid van artikel 293 Sr is geformuleerd bevindt, door een geneeskundige (curs. V. als een rechtvaardigingsgrond: ‘Het in het W), die daarbij de gestelde zorgvuldig- levenseindebegeleiding als medisch handelen

heidseisen in acht neemt, en aan de ge- wettelijk te regelen als een artikel in het Wet- meentelijke lijkschouwer de mededeling boek van Strafrecht waarin wordt bepaald doet overeenkomstig het bepaalde in arti- dat het wetboek niet van toepassing is op kel 7, tweede lid, van de Wet op de lijkbe- medisch-professionele handelingen, mits zorging.’ medisch geïndiceerd, zorgvuldig volgens de regelen der kunst uitgevoerd, met toestem- Het gaat hier om een specifieke of bijzondere ming van de patiënt.34 strafuitsluitingsgrond, die als zodanig ook in de rechtspraak is geboekstaafd.31 Mijn voorstel is om de medische exceptie als bijzondere strafuitsluitingsgrond in het Wet- Mevis heeft bij herhaling bepleit om de medi- boek van Strafrecht vast te leggen en wel bij sche exceptie (in het algemeen) expliciet en de strafbepalingen inzake euthanasie en adequaat te codificeren en de inhoud en hulp bij zelfdoding. Deze bepalingen zijn niet reikwijdte ervan te verhelderen.32 In de opera- van toepassing als deze handelingen plaats- tionalisatie zou dit dan ook verwerkt moeten vinden op uitdrukkelijk en herhaald verzoek worden in de Aanwijzing medische zaken van van een patiënt die ondraaglijk lijdt en zich in het OM. Een medische strafzaak zou daarin een uitzichtloze noodsituatie bevindt, en kunnen worden omschreven als: ‘Een medi- worden uitgevoerd door een geneeskundige, sche strafzaak is een zaak waarin het medisch die daarbij de gestelde zorgvuldigheidseisen handelen of nalaten van een persoon die in acht neemt en zijn handelen aan de daar- werkzaam is in de (geestelijke) gezondheids- toe ingerichte toetsing onderwerpt. zorg of de alternatieve gezondheidssector een redelijk vermoeden oplevert van schuld aan De organisatie van de toetsing enig strafbaar feit zoals bedoeld in artikel 27 In dit exposé wordt betoogd en uitgewerkt dat Sv, terwijl het gedrag redelijkerwijze niet door levensbeëindigend handelen, voor zover het de medische exceptie wordt gerechtvaardigd.’33 door een arts gebeurt in het kader van zorgvuldig medisch handelen, onder de medische In zijn preadvies voor de Vereniging voor Ge- exceptie valt en dus tot het beroepsrecht van zondheidsrecht 2007 vermeldt Mevis dat in de medicus hoort. Dat betekent dat dit hande- een hercodificatie van het strafrecht voor de len wordt geconditioneerd door de medische Nederlandse Antillen en Aruba een voorstel is beroepsgroep en dat de reguliere zorgvuldig- gedaan om de medische exceptie expliciet heidstoetsing onder verantwoordelijkheid van

27 Zie ook: . 28 Enschedé (1985). 29 Enschedé (1985), p. 100. 30 Kamerstukken II, 1997-1998, 26000, nr.2 (Voorstel van wet). Op 24 september 1998 is dit voorstel inge- trokken omdat in het toenmalig regeerakkoord afspraken waren gemaakt over een regeringsvoor- stel ter zake. 31 Zie o.a.: Rechtbank Gelderland, 22 oktober 2013, ECLI:NL:RBGEL:2013:3976 (Heringa) en de bijbehoren- de bespreking in het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht (2014/5) en de annotatie van Schalken in Gezondheidsrecht Jurisprudentie (2013/148). Zie ook: Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 13 mei 2015, ECLI:NL:GHARL:2015:3444 (Heringa). Zie tot slot: Mevis en Postma (2016), pp. 28-29. 32 Mevis (2007). 207 33 Mevis (2015), citaat op p. 44. 34 Mevis (2007), pp. 144-145. Zie ook Leenen, Dute & Kastelein (2008), p. 390. frans van wijmen

de medische beroepsgroep plaatsvindt. Als – Indien daarvoor termen aanwezig worden een rechterlijke toetsing nodig is, is het aan de geacht kan casuïstiek inzake vervroegde tuchtrechter om deze uit te voeren. Strafrech- levensbeëindiging ter toetsing worden telijke toetsing is alleen aan de orde als sprake voorgelegd aan de tuchtrechter. is van flagrante strijd met een strafrechtelijke – Indien het vermoeden bestaat dat straf- norm en van ernstig nalaten of grove onkunde rechtelijke normen zijn overtreden zal een van de arts. Justitiële bemoeienis zal dus geen strafrechtelijke vervolging worden inge- regel, maar uitzondering zijn. steld. Ik stel mij de regeling van euthanasie en hulp De onderdelen van deze regeling worden bij zelfdoding met inachtneming van de me- hieronder kort toegelicht. dische exceptie als volgt voor: – De medische beroepsgroep zorgt voor bin- Normstelling dende gedragsregels voor artsen die aan De toekomstige regeling van medisch hande- vervroegde levensbeëindiging hun mede- len ter zake van euthanasie en hulp bij zelf- werking verlenen. doding zal aan de thans reeds geldende nor- – De tot nu toe in wetgeving en rechtspraak men moeten voldoen, kortheidshalve als gegeven en ontwikkelde normen zullen volgt samengevat: daarbij onverkort blijven gelden. – de materiële normstelling voor gerecht- – Procedureel zal de arts pas tot uitvoering vaardigde euthanasie en hulp bij zelfdo- van euthanasie en hulp bij zelfdoding mo- ding: een vrijwillig en weloverwogen vergen overgaan na intercollegiale raadple- zoek en ondraaglijk en uitzichtloos lijden ging; de SCEN-aanpak kan worden voort- – daarnaast procedurele criteria, zoals ver- gezet. plichte consultatie door een onafhankelij- – Elk geval van euthanasie, hulp bij zelfdo- ke arts vooraf, intercollegiale toetsing, ver- ding of ander levensbeëindigend hande- slaglegging en melding aan de door de len zal in collegiaal professioneel overleg medische beroepsgroep in stand gehou- besproken moeten worden; deze intercol- den toetsingsorganisatie legiale toetsing wordt hier ‘interne toet- – vanzelfsprekend blijft ook de eis van een sing’ genoemd. medisch zorgvuldige uitvoering gelden – De verslaglegging zal aan vergelijkbare ei- Deze moeten worden vastgelegd in bindende sen moeten voldoen als thans voor eutha- gedragsregels van de KNMG. Dit is weliswaar nasie en hulp bij zelfdoding zijn voorge- een private organisatie, maar haar kan geschreven. zaghebbendheid niet worden ontzegd. De – Alle gevallen van euthanasie en hulp bij hier bedoelde gedragsregels inzake besluit- zelfdoding zullen gerapporteerd moeten vorming en uitvoering van levensbeëindi- worden en dienen – onder verantwoorde- gende handelingen zijn vergelijkbaar met de lijkheid van de medische beroepsgroep – Gedragsregels voor artsen.35 Als men zou vre- te worden getoetst op de wijze zoals dat zen dat private organisatie als de KMNG niet nu door de Regionale Toetsingscommissies alle in Nederland werkzame artsen juridisch Euthanasie gebeurt (hier aangeduid als zou kunnen binden, zou de wetgever voor ‘externe toetsing’. deze binding moeten zorgen. Dat zou dan – Over deze toetsing dient openbare verant- moeten gebeuren bij de vastlegging van de woording te worden afgelegd. medische exceptie bij wijze van bijzondere – De Inspectie voor de Gezondheidszorg oe- strafuitsluitingsgrond; in die context kunnen 208 fent controle uit op de praktijk van de le- de zorgvuldigheidsnormen worden geregeld vensbeëindiging, zoals die door medici op een manier vergelijkbaar met het vigeren- wordt uitgevoerd. de artikel 2 WTL.36 levenseindebegeleiding als medisch handelen

Expliciete ruimte voor gewetensbezwaarden met een islamitische levensovertuiging (het Handelingen op het gebied van levensbeëin- wassen van mannen door moslima’s).37 diging hebben, hoe dan ook, een zware morele lading. Als zij tot het normale handelingsre- Algemeen aanvaard is dat gewetensbezwa- pertoire van artsen gaan horen dient aan dit ren van professionals tegen het uitvoeren aspect bijzondere aandacht te worden be- van moreel/ethisch gevoelige handelingen steed. We betreden daarbij het terrein van de zoals euthanasie en abortus erkend moeten gewetensbezwaren, ook wel gemoedsbezwa- worden. In artikel 20, eerste lid van de Wet af- ren genoemd. Van de Vathorst had het – zie breking zwangerschap (WAZ) is dat expliciet par. 3 – over de grotere weigervrijheid van art- wettelijk geregeld.38 sen als het gaat om euthanasie. Aan die formulering zit een pejoratief luchtje, terwijl een Bij levensbeëindigend handelen raakt dat ook serieus beroep op gewetens- of gemoedsbe- aan de vraag of de arts, die zich op gewetens- zwaren als daar godsdienstige of professione- bezwaren beroept, verplicht is de verzoeken- le overwegingen aan ten grondslag liggen op de patiënt door te verwijzen naar een arts die volledig respect moet kunnen rekenen. Uit- wel tot dit handelen bereid is. In Deel II van gangspunt in de Nederlandse gezondheids- het Handboek Gezondheidsrecht wijzen de zorg is dat niemand verplicht kan worden tot auteurs erop dat de desbetreffende arts met het uitvoeren van handelingen in het kader de patiënt een behandelingsovereenkomst van de (medische) zorg of daaraan mede te heeft, die hij slechts om gewichtige redenen werken als dat in strijd is met zijn persoonlijk kan beëindigen. Als hij zijn gewetensbezwa- geweten. Het gaat hier niet alleen om ethisch ren als zodanig aanmerkt zal hij met de daad- beladen handelingen, waartoe naast levens- werkelijke beëindiging moeten wachten tot- beëindiging en abortus ook meewerken aan dat de patiënt een nieuwe arts heeft bepaalde handelingen op het gebied van gevonden.39 Het zou hem sieren als hij de pa- (pre)embryo’s en medisch-wetenschappelijk tiënt daarbij desgevraagd behulpzaam is. Het onderzoek met mensen kunnen worden gere- verdient aanbeveling bij een nieuwe regeling kend. In de hedendaagse zorg gaat het ook van levensbeëindigend handelen door een om verpleegkundige handelingen uit te voe- arts ook deze materie expliciet te regelen. ren door verpleegkundigen of verzorgenden

35 In 1959 werd door de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) een Medische ethiek en gedragsleer opgesteld, gevolgd in 1978 door meer beknopte Gedrags- regels voor artsen. Deze hebben de pretentie van algemene gelding binnen de medische beroepsgroep en worden door de rechter ook in die zin gehanteerd. Een individuele arts kan zich niet aan de naleving van deze regels onttrekken, tenzij hij daar overtuigende persoonlijke redenen voor heeft. De thans geldende versie dateert van 25 juni 2002, laatstelijk gewijzigd op 28 mei 2013. 36 De Raad van State heeft in zijn advies over een voorgaande versie van het voorstel Wet Toetsing Levensbeëindiging te kennen gegeven niet geporteerd te zijn voor de vastlegging van zorgvuldigheidseisen in het Wetboek van Strafrecht. Daarom is ervoor gekozen dat te doen in de WTL als organieke wet. Zie ook Kamerstukken II, 1998-1999, 26691, nr. 3 (Memorie van Toelichting). 37 In dit laatste geval stelt de Nationale Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, kort samengevat, dat mensen met een zodanige geloofsovertuiging zich dienen af te vragen of het beroep van verpleegkundige of verzorgende voor hen wel geschikt is. Zie . 209 38 Zie Leenen, Dute & Kastelein (2008), pp. 42-43. 39 Zie Leenen, Dute & Kastelein (2008), p. 43. frans van wijmen

Deskundige consultatie een diepe coma. Zodra coma is ingetreden De KNMG heeft de collegiale medische con- dient de arts een spierverslappend middel sultatie bij euthanasie en hulp bij zelfdoding toe. De huidige keuzes hiervoor zijn cisatra- geregeld in het SCEN-project. SCEN staat curium (30 milligram), atracurium (100 mg) voor steun en consultatie bij euthanasie in of rocuronium (150 mg). Dit veroorzaakt een Nederland. Dit project, de opzet en instand- ademstilstand en het daardoor ontstane houding van een deskundig netwerk van zuurstoftekort leidt tot een hartstilstand.41 SCEN-artsen, is in 1999 gestart en in 2011 geë- valueerd. Deze evaluatie richtte zich op de Verslaglegging vraag hoe goede consultatie is te typeren. Van De arts dient de hele procedure deugdelijk te goede SCEN-consultatie is sprake als de be- documenteren. Dat geldt in feite voor elk me- handelende en de geconsulteerde arts elkaar disch handelen. Maar bij handelen in het ka- spreken vóór het bezoek aan de patiënt (proce- der van levenseindebegeleiding kunnen aan dureel), als de geconsulteerde arts de zorgvul- de verslaglegging specifieke eisen worden digheidseisen onafhankelijk beoordeelt (ingesteld. Daarover bestaat in de euthana- houdelijk) en er van een empathische siepraktijk al een wat langere traditie.42 De opstelling naar de patiënt sprake is (commu- actuele versie van het modelformulier voor nicatief). Als een consultatie minder goed ver- de melding van euthanasie en hulp bij zelf- loopt, komt dat vaak door praktische proble- doding is vastgesteld bij besluit 12 maart men bij de uitvoering. Belangrijk daarbij is het 2016.43 Het (elektronisch in te vullen) formu- tijdstip: bij een ‘vroege’ consultatie is de pati- lier dient thans als verslag van de behande- ënt wel aanspreekbaar, maar kan de objectivi- lend arts in verband met een melding aan de teit in het geding komen. Suggesties voor ver- gemeentelijke lijkschouwer van het overlij- beteringen: duidelijke richtlijnen over het den als gevolg van de toepassing van de le- tijdstip van consultatie en nascholing op het vensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelf- gebied van wetgeving en palliatieve zorg. De doding; voor de toetsing is deze verslaglegging begeleidingsbijeenkomsten kunnen een be- van cruciaal belang. Het ligt voor de hand dat langrijk instrument zijn voor de implementa- op deze traditie wordt voortgebouwd en dat tie van dit kwaliteitsbeleid.40 In een door de ook in de regeling door de beroepsgroep met medische beroepsgroep opgezette regeling een (model)verslag wordt gewerkt aan de voor levensbeëindigend handelen door artsen hand waarvan de melding en de toetsing kun- kunnen deze consultatieverplichting en de nen plaatsvinden. wijze waarop zij functioneert worden overgenomen. Intercollegiale toetsing (interne toetsing) Vast onderdeel van de procedure behoort te Zorgvuldige uitvoering zijn intercollegiale nabespreking van de hele Vanzelfsprekend blijft zorgvuldige uitvoe- procedure en gang van zaken rondom de be- ring een vereiste. Ook op dit punt kan de sluitvorming en uitvoering van de levensbe- praktijk worden voortgezet. Sinds augustus ëindiging. Deze intercollegiale toetsing is cru- 2012 is er in Nederland een nieuwe richtlijn ciaal voor de kwaliteitsbewaking en voor de voor de uitvoering van euthanasie, uitge- feedback naar de betrokken arts. Het verdient bracht door KNMG en KNMP. Wanneer de aanbeveling om deze nabespreking te proto- medicatie door een arts direct in een ader colleren, zowel voor wat betreft de procedure- wordt ingespoten (levensbeëindiging op verle aanpak (termijn, voorbereiding, deelne- 210 zoek), wordt voor personen tot 150 kilo 2 mers, regie, verslaglegging) als voor wat gram thiopental toegediend of 1 gram prop- betreft de inhoud van de toetsing. Bij dit laat- ofol. Deze stoffen veroorzaken bijna direct ste kan uiteraard de rapportage van de arts levenseindebegeleiding als medisch handelen

als leidraad dienen. Opgemerkt dient te wor- de hoogte gesteld: het verslag van de interne den dat de nabespreking zich niet hoeft te be- toetsing krijgt de IGZ toegestuurd. Om node- perken tot de collega-artsen. Het ligt voor de loze bureaucratie en overbodige papierpro- hand dat degenen die bij overleg en besluit- ductie te voorkomen kan mijns inziens vorming zijn betrokken (ik denk met name worden volstaan met een deugdelijke sa- aan de verpleegkundigen) ook achteraf de ge- menvatting van het desbetreffende levens- legenheid krijgen om de kwaliteit van de hele beëindigingsgeval. Het moet mogelijk zijn gang van zaken mee te wegen. Van deze toet- om op twee kanten van één A4tje een aantal sing gaat immers niet alleen een leerzame kerngegevens vast te leggen en een korte be- werking uit naar de betrokken arts en diens schrijving van de levensbeëindiging te ge- collegae, maar evenzeer naar de andere nauw ven, gevolgd door een beknopte weergave betrokken professionals. van de uitkomsten van de intercollegiale toetsing. De resultaten van de interne intercollegiale toetsing worden in een verslag vastgelegd. De De IGZ dient de uitdrukkelijke taak te krijgen institutionele gezondheidszorgsetting waarom de ‘levensbeëindigingspraktijk’ in Neder- binnen het levensbeëindigend handelen land nauwlettend te volgen en te controle- heeft plaatsgevonden (de huisartspraktijk, ren. Dit toezicht en deze controle kunnen het verpleeghuis, het ziekenhuis) draagt zorg drie stappen omvatten: voor een zorgvuldige bewaring van deze ver- 1. Het onmiddellijk na ontvangst van het slagen. Voorts wordt een exemplaar van elk verslag van de interne toetsing (zie par. verslag naar de IGZ gezonden. Het verdient 6.5) zorgvuldig doorlezen daarvan om zo- overweging om, als de familie of andere dra daar ook maar enige aanleiding toe is naaste betrekkingen in harmonische zin bij navraag te doen bij de desbetreffende arts de levensbeëindiging betrokken zijn geweest, en/of instelling c.q. een nader onderzoek ook degene die zich voor de familie tot in te stellen naar de specifieke toedracht spreekbuis heeft gemaakt, in de gelegenheid van de zaak. te stellen om aan het gevoelen en aan evalu- 2. Het nu en dan steekproefsgewijs (onver- atieve opvattingen van die zijde uiting te gewacht) controleren van de levensbeëindi- ven. Dit valt overigens buiten de intercollegi- gingspraktijk in een specifieke zorgset- ale toetsing, al dient het daarbij wel te ting, hetzij een huisartspraktijk, hetzij een worden betrokken. verpleeghuis, een instelling voor ouderen- zorg, een ziekenhuis of andere instelling; Verantwoording aan en controle door de men bespreekt dan met betrokkenen aan Inspectie de hand van de nog in de praktijk of instel- De Inspectie voor de Gezondheidzorg (IGZ) ling aanwezige documentatie enkele wil- wordt (zie par. 7.6) van elk levensbeëindigend lekeurig geselecteerde gevallen. handelen, door een medicus uitgevoerd, op 3. Periodieke evaluatie van de levensbeëindi-

40 Buiting et al, (2011). Zie de websites van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie en van de NVVE. Zie ook KNMG/KNMP (2012). 41 Zie de websites van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie en van de NVVE. Zie ook KNMG/ KNMP (2012). 42 Legemaate (1998). 211 43 Staatsblad 2016, 110, van kracht per 1 juli 2016. Te vinden op de websites van de Regionale Toetsings- commissies Euthanasie en de KNMG. frans van wijmen

gingspraktijk op praktijk- of instellingsni- pecten die de commissies relevant achten bij veau; daartoe kunnen van instellingskant de uitoefening van hun taak: het toetsen van (al dan niet gevraagd) overzichten worden meldingen van levensbeëindiging op verzoek gemaakt, terwijl op basis van de ontvan- en hulp bij zelfdoding. In dit kader is het goed gen korte rapportages ook de IGZ gege- te benadrukken dat de RTE’s toetsen aan de vens in het kader van inventarisatie en wet, de wetsgeschiedenis en de relevante ju- analyses kan produceren, mogelijk afgezet risprudentie en houden daarbij ook rekening tegen regionale en landelijke cijfers. met eerdere uitspraken van de commissies en met beslissingen van het OM en de IGZ in Rapportage en externe toetsing de gevallen waarin een commissie oordeelde In de door de medische beroepsgroep gere- dat de arts niet conform de zorgvuldig- gisseerde situatie dient ook externe toetsing heidseisen had gehandeld. Dat houdt in dat plaats te vinden. In mijn ogen kan de toetsing moet komen vast te staan dat is voldaan aan door Regionale Toetsingscommissies Eutha- de hiervoor geldende zorgvuldigheidseisen nasie worden voortgezet, maar dan onder de inzake de voorlichting aan de patiënt, de con- organisatorische eindverantwoordelijkheid sultatie van een andere, onafhankelijke arts van de medische beroepsgroep, zeg de KNMG. en de zorgvuldige uitvoering en dat de arts, De onafhankelijkheid en de professionaliteit gelet op de omstandigheden van het geval, van de toetsing dienen te worden gewaar- aannemelijk kan maken dat hij in redelijk- borgd. heid tot de overtuiging kon komen dat was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen betref- De bedoeling is dat de arts die euthanasie of fende het verzoek, het lijden en de vaststel- hulp bij zelfdoding heeft toegepast, zelf ling dat een alternatief ontbrak. Dit laatste is rechtstreeks aan de daarvoor in aanmerking dus een zogenaamde marginale toetsing.45 komende regionale toetsingscommissie rap- porteert.44 Deze toetst aan de zorgvuldig- Beoordeling door de tuchtrechter of door heidseisen zoals die (zie par. 7.1) door en bin- de strafrechter nen de beroepsgroep zijn vastgelegd. Ook de Bij een RTE-oordeel ‘niet gehandeld volgens openbaarmaking van de verslaglegging de zorgvuldigheidseisen’ wordt het oordeel dient geregeld te zijn. Aangezien de toet- van de regionale toetsingscommissie door- singsorganisatie in de door mij bepleite situ- gestuurd naar de IGZ en het College van pro- atie geen wettelijke grondslag heeft zal de cureurs-generaal. Afhankelijk van de aard toetsingscommissie die tot het oordeel komt van de onzorgvuldigheid wordt de zaak dan ‘niet gehandeld overeenkomstig de zorgvul- in handen gegeven van de tuchtrechter of digheidseisen’ ter zake een advies moeten van de strafrechter. Daartoe is afstemming uitbrengen aan de IGZ, aan het College van vereist tussen de IGZ en het College van pg’s. procureurs-generaal en aan de KNMG, in- Gaat het om tuchtrechtelijke toetsing dan houdende haar oordeel en met toezending dient de IGZ tot actie over te gaan. Is strafver- van het dossier. Van het oordeel ‘niet gehan- volging aan de orde dan kan de Aanwijzing deld overeenkomstig de zorgvuldigheidsei- vervolgbeslissing inzake levensbeëindiging op sen’ worden dan ook zowel de arts en de verzoek in aangepaste vorm dienstdoen. De KNMG als de IGZ en het College van procu- criteria op grond waarvan de zaak aan de reurs-generaal direct op de hoogte gesteld. tucht- dan wel de strafrechter zal worden voorgelegd dienen nader te worden uitge- 212 Vanzelfsprekend blijft ook de Code of Practi- werkt. De rechtstheoretische beschouwingen ce, opgesteld door de RTE’s, van kracht. Deze van Enschedé en anderen kunnen daarbij van geeft een overzicht op hoofdlijnen van de as- pas komen. levenseindebegeleiding als medisch handelen

Slotbeschouwing van de deskundigheid en zorgvuldigheid van In dit exposé wordt – in het voetspoor van En- levensbeëindigend handelen van artsen in schedé en vele anderen, van wie er enkele in hun professionele en institutionele context. paragraaf 3 zijn genoemd – een lans gebroken Op deze wijze wordt ook meer dan nu recht voor een juridisch regime waarin alle levens- gedaan aan de intimiteit van het persoonlijk beëindigend handelen van medici onder de levenseinde van mensen, van wie de eigen medische exceptie valt. Deze exceptie wordt regie maximale ruimte verdient te krijgen. als bijzondere strafuitsluitingsgrond in het Het zwaartepunt ligt immers op de pati- strafrecht vastgelegd, met inbegrip van de in ënt-artsrelatie en het systeem zorgt voor pro- acht te nemen zorgvuldigheidsnormen. fessionele reflectie; het toezicht en de controle door de IGZ houden alles binnen het Aan deze aanpak ligt ten grondslag een alge- professionele circuit, tenzij er reden is om meen maatschappelijk vertrouwen in de des- naar buiten te komen. Alleen de externe toet- kundigheid en zorgvuldigheid van de medi- sing geeft de professionele levensbeëindi- sche beroepsgroep. Deze dient dat vertrouwen gingspraktijk aan de openbaarheid prijs, waar te maken en op een degelijke, geloof- maar dan ontdaan van verwijzingen naar de waardige en transparante manier aan de persoonlijke levenssfeer van patiënten, art- normstelling van het medisch handelen en sen en instellingen. aan de invulling van de externe toetsing uit- werking te geven.

In professioneel opzicht is de winst van deze aanpak dat alle handelingen die op het gebied van de levensbeëindiging op gelijke ge- protocolleerde wijze intern intercollegiaal worden getoetst, aan de IGZ worden gemeld. Zoals thans worden levensbeëindigende handelingen in termen van euthanasie en hulp bij zelfdoding aan externe toetsing door regionale toetsingscommissies onderworpen, met dát verschil dat de organisatie daarvan geen wettelijke basis heeft maar steunt op een regeling door de medische beroepsgroep.

De interne toetsing kan zorgen voor kritische beschouwing en onmiddellijke feedback en daarmee bijdragen aan de kwaliteit van de besluitvorming en het medisch handelen. De externe toetsing bevat, zoals thans, een waarborg voor maatschappelijke verantwoording

44 De IGZ, die – zie par. 7.6 en 7.7 – van elke levensbeëindiging een melding krijgt kan als waarborg dienen dat alle daartoe in aanmerking komen gevallen van levensbeëindiging ook daadwerkelijk 213 worden gerapporteerd. 45 Zie RTE’s - Code of Practices (2015), p. 7. frans van wijmen

bronnen

Literatuur Griffiths (1999) J. Griffiths, ‘Wat is de medische exceptie? De De Boer (2013) benaming van een strafrechtelijke doctrine’, A. de Boer, ‘Wilsverklaring ook bij dementie Medisch Contact, 1999; 54-18 waardevol’, Trouw, 29 maart 2013 (Opinie) Hendriks (2014) Bruntink (2008) A. Hendriks, ‘Recht op leven en recht op een R. Bruntink, De laatste slaap. Palliatieve sedatie, zelfgekozen dood: een toetsing van de Eutha- een alternatief voor euthanasie? Atlas-Contact, nasiewet aan het EVRM’, NJCM-Bulletin, 39-2, 2008 maart-april 2014

Buiting et al (2011) KNMG (2009) H. Buiting, D. Willems, M. Rurup, R. Pasman & KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie, 2009, vind- B.D. Onwuteaka-Philipsen, Steun en consultatie plaats: bij euthanasie: evaluatie van SCEN. Huisarts Wet 2011;54(4) KNMG (2011) KNMG, ‘Elf spelregels voor praten over het De Vito (2015) einde’, Medisch Contact, 19 augustus 2011, 66 nr. L.L.A. De Vito, ‘Het recht op een zelfgekozen 33-34. Vindplaats: De Vries-Ekkers, Nieuwehijzen Kruseman & Widdershoven (2016) KNMG (2012) C. de Vries-Ekkers, A. Nieuwenhuijzen Kruse- KNMG, Spreek op tijd met uw patiënt over het man en G. Widdershoven, ‘Levenseindekliniek: levenseinde (tips en bespreekpunten), juli 2012. zelden euthanasie bij dementie’, Medisch Con- Vindplaats: Den Hartogh (2013) G. den Hartogh, ‘De definitie van euthanasie KNMG & KNMP (2012) in het onderzoek naar medische beslissingen KNMG & KNMP, Richtlijn ‘Uitvoering euthanasie bij het levenseinde’, NJB 2013/656 en hulp bij zelfdoding’, augustus 2012

Enschedé (1985) Leenen (1985) Ch.J. Enschedé, De Arts en de Dood. Sterven en H.J.J. Leenen, ‘Euthanasie voor de Hoge Raad’, recht. Opstellen over toekomstig euthanasie- Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1985, beleid, Kluwer, Deventer, 1985 129 (9)

Griffiths (1997) Leenen, Dute & Kastelein (2008) J. Griffiths, ‘Euthanasie: legalisering of decrimi- H.J.J. Leenen, J.C.J. Dute, W.R. Kastelein, Hand- nalisering?’ NJB 1997/72 boek Gezondheidsrecht, deel II. Gezondheidszorg en Recht. Bohn, Stafleu Van Loghum: Houten, 214 2008 levenseindebegeleiding als medisch handelen

Legemaate (1988) RTE’s - Code of Practice (2015) J. Legemaate, ‘De nieuwe meldingsprocedure Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, euthanasie’, Medisch Contact 1998; 53-21 Code of Practice, Den Haag 2015, vindplaats: Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA), Anticiperende besluitvorming over Sutorius (1985) reanimatie bij kwetsbare ouderen, Huisarts E.Ph.R. Sutorius, ‘Een antwoord op euthanasie & wetenschap, 56(4) april 2013. Vindplaats: vanuit het recht’, In: Kuitert, H.M., Spreeuwen- sche aspecten, Delft, Meinema, 1985

Mevis (2007) Van de Vathorst (2014) P.A.M. Mevis, ‘Gezondheidsrecht en strafrecht; S. van de Vathorst, De Goede Dood (inaugurale ontwikkelingen in een niet altijd even gemak- rede UvA), Amsterdam 2014 kelijke relatie’, In: P.C. Ippel, T. Hartlief en P.A.M. Mevis, Gezondheidsrecht: betekenis en positie. Van Wijmen (1999) Preadvies 2007 Vereniging voor Gezondheids- F.C.B. van Wijmen (red.), Privaatrecht in de 21e recht. Sdu Uitgevers, Den Haag, 2007 eeuw. Blik in de medische praktijk in de 21e eeuw, Den Haag: Kluwer 1999, Eén hoofdstuk daaruit Mevis (2015) betrof de zorg: F.C.B. van Wijmen, ‘Zorgvuldig P.A.M. Mevis, ‘Strafrecht als waarborg en bedrei- medisch handelen in de laatste levensfase’ ging van kwaliteit van zorg tegelijk’, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2015, 39-2 Vis & De Vito (2016) J.T.E. Vis en L. De Vito, De WTL en de toekomst, Mevis & Postma (2016) startnotitie ten behoeve van de NVVE-expert- P.A.M. Mevis en L. Postma, ‘Kroniek rechtspraak meeting d.d. 30 november 2016, NVVE, Amster- strafrecht’, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht dam 2016 2016, nr. 1 Visser (2015) NVVE (2015) J. Visser, ‘Zomerportret 4. Suzanne van de NVVE, Waardig Sterven. Een strategische ver- Vathorst: ‘Euthanasie is gebaseerd op autono- kenning van het recht op zelfbeschikking bij het mie, maar ook op barmhartigheid’’, Medisch zelfgekozen levenseinde en een voorzet voor een Contact 2015 (35) agenda voor de toekomst, Amsterdam 2015 Wagemans & Van Wijmen (2014) Peters et al (2009) A.M.A. Wagemans en F.C.B. van Wijmen, ‘Advan- J.A. Peters, A.J. Nieuwenhuis, C.M. Zoethout, ce care planning: Proactief medisch beleid bij G. Boogaard & H. Bosdriesz, Het recht op leven mensen met een verstandelijke beperking’, in de Nederlandse Grondwet. Een verkennend Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2014; onderzoek, Amsterdam 2009 158: A8433 215 frans van wijmen

Weyers (2004) Kamerstukken H. Weyers, Euthanasie het proces van rechtsver- andering (diss. Groningen, 2002), Amsterdam Kamerstukken II, 1998-1999, 26691, nr. 3, WTL, University Press, Amsterdam 2004 Memorie van toelichting

Widdershoven, Nieuwenhuijzen & Kruseman Kamerstukken II, 1999-2000, 26691, nr. 6, WTL, (2013) Nota naar aanleiding van het verslag, ontvan- G. Widdershoven en A.C. Nieuwenhuijzen gen door de Tweede Kamer op 13 juli 2000 Kruseman, ‘Maak wilsverklaring op papier beperkt houdbaar’, Trouw (Opinie), 19 november Kamerstukken II, 1997-1998, 26000, nr. 2, Voor- 2013 stel van wet van de leden Van Boxtel, M.M.H. Kamp en Swildens-Rozendaal tot wijziging van Widdershoven, Nieuwenhijzen Kruseman & het Wetboek van Strafrecht en van de Wet op Van Wijmen (2014) de lijkbezorging inzake levensbeëindiging op G.A.M. Widdershoven, A.C. Nieuwenhuijzen verzoek en hulp bij zelfdoding Kruseman en F.C.B. van Wijmen, ‘Schriftelijke wilsverklaringen bij dementie. Bruikbaar en toepasbaar’, Nederlands Tijdschrift voor Genees- kunde, 2014; 158: A8221

Jurisprudentie

Rechtbank Gelderland, 22 oktober 2013, ECLI:N- L:RBGEL:2013:3976 (Heringa) Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 13 mei 2015, ECLI:NL:GHARL:2015:3444 (Heringa) HR 27 november 1984, ECLI:NL:HR:1984:AC8615 (Schoonheim)

EHRM 29 april 2002, Application no. 2346/02 (Pretty v United Kingdom)

216 levenseindebegeleiding als medisch handelen

217 woord van dank

218 woord van dank

Woord van dank

Als eerste wil ik (natuurlijk) alle auteurs be- Als klankbord wil ik ook graag bedanken Els danken die tijd hebben vrijgemaakt voor het Wiegant en Evelyn Jongman. Els is eindredac- schrijven van een artikel; hun inspanningen teur van Relevant (het kwartaalblad van de hebben de inhoud van dit boek opgeleverd. NVVE) en haar heb ik een aantal keer kunnen Net als sommige auteurs in dit boek hebben bellen over redactionele kwesties. Evelyn heb gedaan, wil ook ik Willie Swildens in het bij- ik ervaren als een heel betrouwbare, kundige zonder bedanken, dit omdat ze mij uitstekend en meedenkende correctrice. Hun beider sug- heeft geïnformeerd over de gebruikelijke gesties hebben mij erg geholpen dus bij de- schrijfwijze van sommige politieke bronnen zen: mijn dank is groot. en ik met haar ook leuk heb kunnen sparren over andere belangrijke zaken. In dit proces heb ik ook keuzes moeten maken ten aanzien van de vormgeving en in dat ka- Een bijzonder woord van dank is verschul- der wil ik mijn collega’s op kantoor, Ronald digd aan oud-NVVE-directeur Robert Schu- van Rheenen en Dick Bosscher, bedanken voor rink en aan strafrechtadvocaat Tim Vis. Zij het constructieve meedenken. Als het gaat hebben aan de basis gestaan van deze bun- om de vormgeving zelf, gaat alle lof naar Kees del en in het eerste stadium als klankbord Wagenaars. Dit boek zou er niet zo mooi uit- gefungeerd bij de verschillende keuzes die zien zonder zijn inspanningen. Ik wil hem per- gemaakt moesten worden. Ook het bestuur soonlijk ook danken voor zijn geduld en be- van de NVVE moet bedankt worden, omdat reidheid om mee te gaan in al mijn wensen zij de ruimte hebben geboden om deze bun- ten aanzien van de vormgeving. del te realiseren. Tot slot wil ik Bart van der Sloot bedanken voor zijn nuttige adviezen ten aanzien van de redactie van de wetenschappelijke artikelen.

Laura De Vito

219 220