Załącznik nr 3 do umowy sprzedaży energii elektrycznej nr …………. z dnia …………………….

Gródek, dnia ………………….. r.

PEŁNOMOCNICTWO

Gminą Gródek z siedzibą w Gródku, ul. Aleksandra i Grzegorza Chodkiewiczów 2, 16-040 Gródek, NIP 966-176-96-76

(zwana dalej: Zamawiający)

reprezentowana przez: Wiesława Kuleszę - Wójta Gminy Gródek (dane osoby / osób reprezentujących)

Zamawiający niniejszym upoważnia:

…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (dane Sprzedawcy)

(zwaną dalej: Wykonawca) do dokonania w imieniu i na rzecz Zamawiającego następujących czynności:

a. zgłoszenia wskazanemu Operatorowi Systemu Dystrybucyjnego do realizacji zawartej z Wykonawcą umowy sprzedaży energii elektrycznej, b. reprezentowania Zamawiającego przed właściwym Operatorem Systemu Dystrybucyjnego w sprawach związanych z zawarciem umowy o świadczenie usług dystrybucji, tj. w szczególności uzyskać, ustalić treść i przedłożyć Zamawiającemu do podpisania niezbędne dokumenty, pod warunkiem pozytywnego rozpatrzenia wniosku przez Operatora Systemu Dystrybucyjnego.

Niniejsze Pełnomocnictwo uprawnia do udzielenia dalszych pełnomocnictw substytucyjnych.

Niniejsze pełnomocnictwo udzielone zostaje na czas nieoznaczony, jednak nie dłuższy niż czas obowiązywania umowy sprzedaży energii elektrycznej nr …………….. z dnia …………………………

…………………………………………… PODPIS

Zestawienie obiektów Zamawiającego wraz z danymi:

Załącznik nr 1 do Pełnomocnictwa z dnia …………………

Oświetlenie uliczne

Właściciel Rodzaj punktu Kod Moc Lp. Miejscowość Ulica Nr Poczta Kod PPE Numer licznika Taryfa punktu odbioru poboru pocztowy umowna

1. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Gródek Polna St 606 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002065466_01 00207569 C12a 10,0 2. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Gródek Chodkiewiczów 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002073311_00 01398213 C12a 4,0 3. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Gródek Michałowska 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002052854_03 01330754 C12a 3,0 4. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Gródek Chodkiewiczów 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002064116_05 01330742 C12a 4,0 5. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002048590_03 01330735 C12a 4,0 6. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002052851_07 01342596 C12a 3,0 7. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002048580_04 01342604 C12a 2,0 8. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Słuczanka ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002051585_01 01333079 C12a 3,0 9. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne ---- 10 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002052526_06 01330749 C12a 3,0 10. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002044895_09 01342614 C12a 2,0 11. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Jaryłówka ---- 16-020 Krynki PL_ZEBB_2011035750_05 01342612 C12a 2,0 12. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne ---- 23 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002050066_08 01342613 C12a 3,0 13. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Gródek Błotna 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002063494_00 01330751 C12a 5,0 14. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Gródek Chodkiewiczów 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002069075_04 01330740 C12a 5,0 15. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Zasady ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002001736_04 01343312 C12a 3,0 16. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Józefowo ---- 5 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002073710_00 01342598 C12a 3,0 17. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002053029_09 01333081 C12a 4,0 18. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Nowosiółki ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002071309_03 01333090 C12a 3,0 19. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Przechody ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002048646_08 01333089 C12a 2,0 20. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Kołodno ---- 19 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002055348_03 01342603 C12a 2,0 21. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne ---- 13a 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002051588_07 01330741 C12a 2,0 22. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Waliły ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002048587_08 00210423 C12a 20,0 23. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Królowy Most ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002063661_03 00312996 C12a 3,0 24. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Gródek Piaskowa 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002067783_01 21010116 C12b 3,0 25. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Waliły-Stacja Rzemieślnicza 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002067784_03 20357514 C12b 3,0 26. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Gródek Białostocka 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002063493_08 01342602 C12a 6,0 27. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Królowy Most ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002045787_03 01333082 C12a 4,0

28. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Waliły-Dwór ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002061616_04 01330739 C12a 2,0 29. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Ruda Kolonia ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002067785_05 01342605 C12a 3,0 30. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Bobrowniki ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002063484_01 00207564 C12a 10,0 31. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Zielona ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002067786_07 01342606 C12a 3,0 32. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Bobrowniki ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002073863_09 21274058 C12b 1,0 33. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Podzałuki, St 642 ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002044896_01 01330748 C12a 3,0 34. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Załuki ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002044021_04 01330750 C12a 4,0 35. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Załuki ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002050855_01 01330745 C12a 3,0 36. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Bobrowniki ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002046459_03 00207567 C12a 10,0 37. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Straszewo ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002070235_07 01333080 C12a 3,0 38. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Gródek Zwycięstwa St 873 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002048588_00 00207563 C12a 20,0 39. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Gródek Północna 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002069425_01 00210422 C12a 20,0 40. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002063485_03 01342609 C12a 6,0 41. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne ---- 40 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002043835_08 01342599 C12a 3,0 42. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002052849_04 01333084 C12a 4,0 43. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Mieleszki St 921 ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002052850_05 01333086 C12a 3,0 44. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Gródek Szkolna St 607 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002053580_05 01330743 C12a 4,0 45. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Zubry ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002052853_01 00199065 C12a 5,0 46. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002052686_08 01342610 C12a 3,0 47. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002048609_08 01342597 C12a 2,0 48. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Świsłoczany ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002053579_04 00199067 C12a 6,0 49. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Waliły-Stacja Dworcowa 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002050870_09 00207568 C12a 8,0 50. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Borki ---- 16-030 Supraśl PL_ZEBB_2002051758_06 01333087 C12a 4,0 51. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Borki ---- 16-030 Supraśl PL_ZEBB_2002051587_05 01333091 C12a 4,5 52. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne ---- 8 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002052852_09 01342601 C12a 3,0 53. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Waliły ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002051586_03 01330747 C12a 4,0 54. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Łużany ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2011035754_03 01342600 C12a 2,0 55. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2011035770_03 01342611 C12a 3,0 56. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Łużany ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2011035803_04 01342608 C12a 1,0 57. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002042872_01 01330736 C12a 2,0 58. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002052700_02 01342607 C12a 5,0 59. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Waliły-Stacja Dworcowa 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002045725_05 01330738 C12a 4,0 60. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Wierobie II ---- 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002063486_05 01342595 C12a 2,0 61. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Stacja-Waliły Spacerowa 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002064117_07 01330744 C12a 3,0 62. Gmina Gródek Oświetlenie uliczne Stacja-Waliły Kwiatowa 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002070799_09 01330753 C12a 4,0

……………………………..….. (Podpis)

Zestawienie obiektów Zamawiającego wraz z danymi:

Załącznik nr 2 do Pełnomocnictwa z dnia ………………….

Pozostałe obiekty

Właściciel Rodzaj punktu Kod Numer Moc Lp. punktu Miejscowość Ulica Nr Poczta Kod PPE Taryfa poboru pocztowy licznika umowna odbioru Aleksandra i Grzegorza 1. Gmina Gródek OSP Remiza Gródek 9 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002070701_02 00210429 C12a 40,0 Chodkiewiczów 2. Gmina Gródek Żłobek Gródek Fabryczna 8 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002075062_07 00207561 C12a 20,0 Urząd Gminy Aleksandra i Grzegorza 3. Gmina Gródek Gródek 2 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002065271_04 00207560 C12a 8,0 Gródek Chodkiewiczów Zasilanie syreny 4. Gmina Gródek Chomontowce ---- 41 16-040 Gródek PL_ZEBB_2011035735_07 00199060 C12a 8,0 alarmowej 5. Gmina Gródek Remiza Podozierany ---- - 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002065571_08 00210421 C12a 8,0 6. Gmina Gródek OSP Załuki Załuki ---- - 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002063794_04 00210420 C12a 8,0 7. Gmina Gródek Remiza OSP Nowosiółki ---- - 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002061701_03 00210424 C12a 8,0 Amfiteatr Leśny 8. Gmina Gródek Waliły-Stacja ---- - 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002061389_09 00207565 C12a 32,0 Boryk 9. Gmina Gródek Świetlica Mieleszki ---- 25 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002057028_05 01333092 C12a 3,0 10. Gmina Gródek Świetlica ---- 40a 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002072317_05 01330737 C12a 2,0 11. Gmina Gródek Świetlica Słuczanka ---- 22 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002062935_01 00199066 C12a 8,0 Szkoła 12. Gmina Gródek Wiejki ---- - 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002071280_09 11390066 C12a 8,0 Podstawowa Budynek 13. Gmina Gródek Gródek Zarzeczańska - 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002073331_08 00210426 C12a 25,0 socjalny 14. Gmina Gródek Amfiteatr Gródek Zarzeczańska - 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002064303_06 00210425 C12a 31,0 Garaż straży 15. Gmina Gródek Bobrowniki ---- - 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002068814_05 00195896 C12a 40,0 pożarnej Oświetlenie Aleksandra i Grzegorza 16. Gmina Gródek Gródek dz. 1946 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002081556_04 00195890 C12a 7,0 parku Chodkiewiczów Targowisko dz. 2046/20, 17. Gmina Gródek Gródek Chodkiewiczów 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002081560_01 00195974 C12a 11,0 gminne 2046/21 Magazyn Aleksandra i Grzegorza 18. Gmina Gródek Gródek dz. 2046/15 16-040 Gródek PL_ZEBB_2002077222_01 00312993 C12a 21,0 selektywny Chodkiewiczów

……..………………………….. (Podpis)