SITE DE BAUD 4 impasse du four Biologiste : M. Plançon – C. Petit Tel. 02 97 39 07 96 7h30 – 12h00 / 14h00 – 18h00 Fax 02 97 51 15 01 Le samedi : 8h00 – 12h00 Mail : [email protected] SITE DE 19 rue de l’Océan Biologiste : A. Prioux Tel. 02 97 65 37 58 7h30 – 12h00 / 14h00 – 17h00 Fax 02 97 65 37 42 Le samedi : 7h30 – 12h00 Mail : [email protected] SITE DE 44 av. François Billoux Biologistes : P. Marion, C. Lucas Vercoustre Tel. 02 97 81 19 19 7h30 – 12h30 / 13h30 – 18h00 Fax 02 97 81 14 49 Le samedi : 7h30 – 12h30 Mail : [email protected] SITES DE 6 rue Louis Guiguen Biologistes : L. Le Querler Tel. 02 97 84 11 00 7h30 –19h00 Fax 02 97 84 11 05 Le samedi : 7h30 – 12h30 / 13h30 – 17h00 Mail : lbm.@biolor.fr 29 bd Franchet d’Esperey Biologistes : L. Clotteau, S. Gillard Tel. 02 97 84 19 40 7h30 – 13h00 / 14h00 – 18h00 Fax 02 97 84 19 45 Le samedi : 7h30 – 12h00 Mail : [email protected] SITE DE Rue de Kerveline Biologistes : I. Jestin Tel. 02 97 33 00 66 8h00 – 12h00 / 14h00 – 18h00 Fax 02 97 33 00 67 Le samedi : 8h00 – 12h00 Mail : [email protected] SITE DE Place Anne Marie Robic Biologistes : I. Grenet, B. Vallée Tel. 02 97 86 79 72 7h30 – 12h30 / 14h00 – 18h00 Fax 02 97 86 15 40 Le samedi : 7h30 – 12h30 Mail : [email protected] SITE DE QUEVEN 2 Place de Toulouse Biologistes : JM. Sparfel Tel. 02 97 05 20 03 7h30 – 12h30 / 14h00 – 18h00 Fax 02 97 05 23 97 Le samedi : 7h30 – 12h30 Mail : [email protected] SITE DE QUIMPERLE 49 rue Eric Tabarly, Parc de Kerhor Biologistes : JC. Denis, R. Coudriau Tel. 02 98 96 08 85 7h30 – 12h30 / 13h30 – 18h30 Fax 02 98 39 23 15 Le samedi : 7h30 – 13h00 Mail : [email protected] SITE DE 71 Rue de Kerdurand Biologistes : J. Lintanf, C. Petit Tel. 02 97 33 42 21 7h30 – 13h00 / 14h00 – 18h00 Fax 02 97 33 89 89 Le samedi : 7h30 – 12h30 Mail : [email protected] ANALYSES MÉDICALES

Biologie de la Reproduction - Diagnostic Prénatal - Génétique Moléculaire

Bien respecter les préconisations délivrées par le laboratoire

 Identifier chaque prélèvement (tube, écouvillon…)  Respecter les délais d’acheminement au laboratoire

Fiche de prélèvement prélèvement conforme aux + Recommandations du LBM

= Analyse de Qualité

Avec votre smartphone, vous pouvez accéder directement au « manuel prélèvement Biolor » via le QR code ci-contre.

03 Protection des données à caractère personnel (RGPD): Le laboratoire BIOLOR collecte des données démographiques, -

9 médicales et de tiers payant dans le cadre de son obligation légale pour réaliser des examens de biologie médicale. Ces

A3/00

données feront l’objet d’un enregistrement dans le système d’information du laboratoire et seront conservées pendant - la durée légale d’archivage. Pour toute question relative à vos données et à vos droits les concernant, vous pouvez

MU consulterprélèvement notre politique de protection conforme des données aux à caractère personnel sur notre site internet : www.biolor.fr -

DE bien remplie recommandations du LBM AFIN DE RESPECTER LA CONFIDENTIALITE DES INFORMATIONS AU LABORATOIRE , IL EST INDISPENSABLE DE REMPLIR CE DOCUMENT

LE PATIENT

NOM DE NAISSANCE* : ...... Nom marital : ...... NE RIEN INSCRIRE. PRÉNOM* : ...... RÉSERVÉ AU LBM. DATE DE NAISSANCE* : ...... / ...... /...... (* Obligatoire : A vérifier systématiquement auprès du patient) Adresse : ...... Tél...... / ...... / ...... / ...... /...... Besoin étiquettes patient  E.mail : ...... @ ...... Sexe :  F  H RESULTATS PATIENT :  Mail  Poste  Laboratoire  Autre : ...... Information RGPD effectuée :  OUI

LA PRESCRIPTION MEDICALE

Avez-vous une prescription médicale ?  OUI  NON Si oui, l’ordonnance est :  dans le sachet  déjà transmise au laboratoire (renouvellement)

REALISATION ET CONSERVATION DU PRELEVEMENT

DATE DU PRELEVEMENT: ……..…/………/………… HEURE DU PRELEVEMENT : ………h……… Prélèvement réalisé :  au laboratoire  à domicile

Le prélèvement a-t-il été mis sur milieu conservateur dans les 2 heures ?  OUI  NON

Sinon, le prélèvement a-t-il été conservé au réfrigérateur ?  OUI  NON

Avez-vous de la fièvre ?  OUI  NON

Devez-vous prendre un antibiotique/ antifongique ?  NON  OUI lequel ? : ......  A été débuté avant le prélèvement : le.……../…....…../…...…  sera débuté après le prélèvement

Grossesse en cours ?  NON  OUI, date de début de grossesse : ……./………/………

Pathologie(s) associée(s) : ......

 URGENT ? pour quel motif ? ......

Si effectué par un médecin/ infirmier à domicile, NOM : ...... De quel type de prélèvement s’agit-il ? merci de bien renseigner les données concernant votre prélèvement Prélèvement urogénital  vaginal  vulvaire  urétral  urines  Autre : ...... Symptômes :  brûlures/écoulements/pertes  suivi grossesse  dépistage  contrôle après traitement  Autre : ...... Prélèvement de selles *Si recherche de parasites dans les selles: Précisez si voyage récent ?  NON  OUI, quel pays ? ......

*Si recherche de sang dans les selles : Précisez si :  hémorroïdes  sous anticoagulant  période de règles Symptômes :  troubles digestifs  douleurs abdominales  prurit marge anale  dépistage BMR/portage  Autre : ...... Prélèvement de plaie/ pus (lésion cutanée) Préciser le type de plaie/ pus :…………………………Préciser la localisation : ...... Symptômes :  écoulement  douleur/ oedème  Autre : ...... Prélèvement ORL (nez, gorge oreille, bouche…) Préciser le site prélevé : ...... Symptômes :  écoulement  douleur/ oedème  dépistage  allergie/asthme  Autre : ...... Prélèvement respiratoire  expectoration/crachat  Autre : ...... Symptômes :  toux  bronchite/pneumopathie/encombrement respiratoire  contrôle après traitement  Autre : ...... Prélèvement de liquide de ponction  Liquide articulaire  Autre : ...... Symptômes :  œdème/gonflement/douleur  suivi après opération  Autre : ...... Recherches spécifiques sur prélèvement d’urines  Recherche de mycobactéries/ BK  recherche de schistosomes/ bilharziose  Compte d’ADDIS/HLM  recherche de sang dans les urines Symptômes :  brûlures en urinant  Sang dans les urines  Autre : ...... AUTRE PRELEVEMENT Précisez la nature du prélèvement : ...... Quels sont les symptômes ?...... PARTIE RESERVEE AU LABORATOIRE

Responsable :……………….……. Transmetteur :……………….………... Heure de réception : ......

Si non conforme, code NC :…………………………………………..……………

Echantillon reçu :  flacon stérile  Eswab  pot à coproculture  FécalSwab