SITE DE BAUD 4 impasse du four Biologiste : M. Plançon – C. Petit Tel. 02 97 39 07 96 7h30 – 12h00 / 14h00 – 18h00 Fax 02 97 51 15 01 Le samedi : 8h00 – 12h00 Mail : [email protected] SITE DE GUIDEL 19 rue de l’Océan Biologiste : A. Prioux Tel. 02 97 65 37 58 7h30 – 12h00 / 14h00 – 17h00 Fax 02 97 65 37 42 Le samedi : 7h30 – 12h00 Mail : [email protected] SITE DE LANESTER 44 av. François Billoux Biologistes : P. Marion, C. Lucas Vercoustre Tel. 02 97 81 19 19 7h30 – 12h30 / 13h30 – 18h00 Fax 02 97 81 14 49 Le samedi : 7h30 – 12h30 Mail : [email protected] SITES DE LORIENT 6 rue Louis Guiguen Biologistes : L. Le Querler Tel. 02 97 84 11 00 7h30 –19h00 Fax 02 97 84 11 05 Le samedi : 7h30 – 12h30 / 13h30 – 17h00 Mail : [email protected] 29 bd Franchet d’Esperey Biologistes : L. Clotteau, S. Gillard Tel. 02 97 84 19 40 7h30 – 13h00 / 14h00 – 18h00 Fax 02 97 84 19 45 Le samedi : 7h30 – 12h00 Mail : [email protected] SITE DE PLOUAY Rue de Kerveline Biologistes : I. Jestin Tel. 02 97 33 00 66 8h00 – 12h00 / 14h00 – 18h00 Fax 02 97 33 00 67 Le samedi : 8h00 – 12h00 Mail : [email protected] SITE DE PLOEMEUR Place Anne Marie Robic Biologistes : I. Grenet, B. Vallée Tel. 02 97 86 79 72 7h30 – 12h30 / 14h00 – 18h00 Fax 02 97 86 15 40 Le samedi : 7h30 – 12h30 Mail : [email protected] SITE DE QUEVEN 2 Place de Toulouse Biologistes : JM. Sparfel Tel. 02 97 05 20 03 7h30 – 12h30 / 14h00 – 18h00 Fax 02 97 05 23 97 Le samedi : 7h30 – 12h30 Mail : [email protected] SITE DE QUIMPERLE 49 rue Eric Tabarly, Parc de Kerhor Biologistes : JC. Denis, R. Coudriau Tel. 02 98 96 08 85 7h30 – 12h30 / 13h30 – 18h30 Fax 02 98 39 23 15 Le samedi : 7h30 – 13h00 Mail : [email protected] SITE DE RIANTEC 71 Rue de Kerdurand Biologistes : J. Lintanf, C. Petit Tel. 02 97 33 42 21 7h30 – 13h00 / 14h00 – 18h00 Fax 02 97 33 89 89 Le samedi : 7h30 – 12h30 Mail : [email protected] ANALYSES MÉDICALES Biologie de la Reproduction - Diagnostic Prénatal - Génétique Moléculaire Bien respecter les préconisations délivrées par le laboratoire Identifier chaque prélèvement (tube, écouvillon…) Respecter les délais d’acheminement au laboratoire Fiche de prélèvement prélèvement conforme aux + Recommandations du LBM = Analyse de Qualité Avec votre smartphone, vous pouvez accéder directement au « manuel prélèvement Biolor » via le QR code ci-contre. 03 Protection des données à caractère personnel (RGPD): Le laboratoire BIOLOR collecte des données démographiques, - 9 médicales et de tiers payant dans le cadre de son obligation légale pour réaliser des examens de biologie médicale. Ces A3/00 données feront l’objet d’un enregistrement dans le système d’information du laboratoire et seront conservées pendant - la durée légale d’archivage. Pour toute question relative à vos données et à vos droits les concernant, vous pouvez MU consulterprélèvement notre politique de protection conforme des données aux à caractère personnel sur notre site internet : www.biolor.fr - DE bien remplie recommandations du LBM AFIN DE RESPECTER LA CONFIDENTIALITE DES INFORMATIONS AU LABORATOIRE , IL EST INDISPENSABLE DE REMPLIR CE DOCUMENT LE PATIENT NOM DE NAISSANCE* : . Nom marital : . NE RIEN INSCRIRE. PRÉNOM* : . RÉSERVÉ AU LBM. DATE DE NAISSANCE* : . / . /. (* Obligatoire : A vérifier systématiquement auprès du patient) Adresse : . Tél. / . / . / . /. Besoin étiquettes patient E.mail : . @ . Sexe : F H RESULTATS PATIENT : Mail Poste Laboratoire Autre : . Information RGPD effectuée : OUI LA PRESCRIPTION MEDICALE Avez-vous une prescription médicale ? OUI NON Si oui, l’ordonnance est : dans le sachet déjà transmise au laboratoire (renouvellement) REALISATION ET CONSERVATION DU PRELEVEMENT DATE DU PRELEVEMENT: ……..…/………/………… HEURE DU PRELEVEMENT : ………h……… Prélèvement réalisé : au laboratoire à domicile Le prélèvement a-t-il été mis sur milieu conservateur dans les 2 heures ? OUI NON Sinon, le prélèvement a-t-il été conservé au réfrigérateur ? OUI NON Avez-vous de la fièvre ? OUI NON Devez-vous prendre un antibiotique/ antifongique ? NON OUI lequel ? : ..................................................................................................... A été débuté avant le prélèvement : le.……../…....…../…...… sera débuté après le prélèvement Grossesse en cours ? NON OUI, date de début de grossesse : ……./………/……… Pathologie(s) associée(s) : ............................................................................................................. URGENT ? pour quel motif ? ....................................................................................................... Si effectué par un médecin/ infirmier à domicile, NOM : .......................................................................... De quel type de prélèvement s’agit-il ? merci de bien renseigner les données concernant votre prélèvement Prélèvement urogénital vaginal vulvaire urétral urines Autre : ............................... Symptômes : brûlures/écoulements/pertes suivi grossesse dépistage contrôle après traitement Autre : .............................................................. Prélèvement de selles *Si recherche de parasites dans les selles: Précisez si voyage récent ? NON OUI, quel pays ? ....................................................................... *Si recherche de sang dans les selles : Précisez si : hémorroïdes sous anticoagulant période de règles Symptômes : troubles digestifs douleurs abdominales prurit marge anale dépistage BMR/portage Autre : ...................................................... Prélèvement de plaie/ pus (lésion cutanée) Préciser le type de plaie/ pus :…………………………Préciser la localisation : ........................................................ Symptômes : écoulement douleur/ oedème Autre : ............................................. Prélèvement ORL (nez, gorge oreille, bouche…) Préciser le site prélevé : ................................................................................................................................ Symptômes : écoulement douleur/ oedème dépistage allergie/asthme Autre : .................................................................................................................... Prélèvement respiratoire expectoration/crachat Autre : .......................................................................................... Symptômes : toux bronchite/pneumopathie/encombrement respiratoire contrôle après traitement Autre : .................................................. Prélèvement de liquide de ponction Liquide articulaire Autre : ................................................. Symptômes : œdème/gonflement/douleur suivi après opération Autre : ................... Recherches spécifiques sur prélèvement d’urines Recherche de mycobactéries/ BK recherche de schistosomes/ bilharziose Compte d’ADDIS/HLM recherche de sang dans les urines Symptômes : brûlures en urinant Sang dans les urines Autre : ........................... AUTRE PRELEVEMENT Précisez la nature du prélèvement : ............................................................................................................... ........ Quels sont les symptômes ?. ................................................................................................................ PARTIE RESERVEE AU LABORATOIRE Responsable :……………….……. Transmetteur :……………….………... Heure de réception : ............................... Si non conforme, code NC :…………………………………………..…………… Echantillon reçu : flacon stérile Eswab pot à coproculture FécalSwab .