PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA BANDA ACEH KLINIK & APOTEK KF 397 SIGLI JL. PERDAGANGAN NO.1 SIGLI - ACEH RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 065321536 10/1/2019 9/30/2022 BANDA ACEH 2 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA BANDA ACEH KLINIK SPECIALIS CEMPAKA LIMA JL. TENGKU M. DAUD BEUREUEH NO 156 RT:0 RW:0 Kec.: 065133345 11/1/2019 10/31/2021 Dati2:KOTA BANDA ACEH 3 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA BANDA ACEH KLINIK SPESIALIS CEMPAKA LIMA NEUSU Jl. Malikul Saleh Lr. Mulia No 2-3 Neusu, Aceh RT: RW: Kec.: 065133345 11/1/2019 10/31/2021 Dati2:KOTA BANDA ACEH 4 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA BANDA ACEH OPTIK SEIS SUZUYA MALL Jl. Teuku Umar (Komplek Suzuya Mall) BANDA ACEH RT: RW: 065122222 6/1/2020 5/31/2022 Kec.: Dati2:KOTA BANDA ACEH 5 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA BANDA ACEH RS. CEMPAKA AZ ZAHRA JL.SYAH KUALA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BANDA ACEH 065131066 11/1/2019 10/31/2021

6 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA BANDA ACEH RS. TEUNGKU FAKINAH JL. JENDRAl sUDIRMAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BANDA 065141454 11/1/2019 10/31/2021 ACEH 7 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA BANDA ACEH RS. PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI JL. SEKOLAH MO. 5 GAMPONG ATEUK PAHLaWAN RT:0 RW:0 065135092 11/1/2019 10/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA BANDA ACEH 8 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KAB. ACEH TIMUR RS GRAHA BUNDA JLN MEDAN B.ACEH DESA BUKIT PALA KEC IDI RAYEUK KAB ACEH 064621221 4/1/2020 3/31/2022 TIMUR, ACEH RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. ACEH TIMUR

9 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KAB. PIDIE KLINIK MUTIARA SIGLI JL. PROF A. MADJID IBRAHIM NO. 10, SIGLI, PIDIE, ACEH 24151 065321529 11/1/2019 10/31/2021 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. PIDIE 10 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA LANGSA KLINIK & APOTEK KF 81 JL. TM.ZEIN NO.1E ,LANGSA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 064121020 10/1/2019 9/30/2022 LANGSA 11 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA LANGSA KLINIK DR. SYARBAINI, M.KES JL. AHMAD YANI NO. 154-B LANGSA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 08111753107 2/1/2019 1/31/2021 LANGSA 12 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA LHOKSEUMAWE KLINIK & APOTEK KF 60 JL. MERDEKA NO. 47 B -C LHOKSEUMAWE BANDA ACEH RT:0 064541152 10/1/2019 9/30/2022 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA LHOKSEUMAWE 13 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA LHOKSEUMAWE RSIA ABBY Jl. Tgk. Chik Ditiro No. 28 Lancang Garam, Lhokseumawe 24351 06456500284 3/1/2020 2/28/2022 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA LHOKSEUMAWE 14 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN KLINIK & APOTEK KF 27 JL. PALANG MERAH NO. 32 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0614576023 10/1/2019 9/30/2022

15 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RUMAH SAKIT KHUSUSMATA SMEC JL. ISKANDAR NO. 278 - 280, MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: 0614525058 2/1/2019 1/31/2021 Dati2:KOTA MEDAN 16 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN KLINIK SPESIALIS BUNDA JL. SISINGAMANGARAJA NO.17 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0617321666 1/1/2020 12/31/2021 MEDAN 17 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN MEDAN MEDICAL CENTER Kompleks Multatuli Indah Blok BB 56-57, Jalan Multatuli - Medan 06177806860 4/1/2019 3/31/2021 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 18 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER MEDAN JL. TIMOR NO. 25 MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0614101294 7/1/2020 6/30/2022

19 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN KLINIK KIMIA FARMA BANDARA KUALANAMU Jl. International Bandara Kualanamu RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0 10/1/2019 9/30/2022 MEDAN 20 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN KLINIK KIMIA FARMA LUBUK PAKAM Jl. Bakaran Batu No. 13/15 Kel. Lubuk Pakam, Medan, Sumatera 0 10/1/2019 9/30/2022 Utara RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 21 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN KLINIK KIMIA FARMA J CITY Jl. Karya Wisata Kompleks J City No. 83 Medan RT: RW: Kec.: 0 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA MEDAN 22 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN OPTIK SEIS PLAZA MEDAN FAIR JL. JEND. GATOT SUBROTO NO. 30 PLAZA MEDAN FAIR 1ST FLOOR 061-4140745 6/1/2020 5/31/2022 AI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 23 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN OPTIK SEIS SUN PLAZA JL. KH. ZAINUL ARIFIN NO. 7 SUN PLAZA GROUND FLOOR A19 & 0614501336 6/1/2020 5/31/2022 20 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 24 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN OPTIK SEIS CENTRE POINT MALL JL. JAWA / TIMOR NO. 1 CENTRE POINT MALL UPPER GROUND 17 06180501352 6/1/2020 5/31/2022 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 25 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN OPTIK SEIS DELI PARK JL. PUTRI HIJAU / GURU PATIMPUS NO. 1 OPQ LANTAI 2 No. 8 RT: 06162000188 6/1/2020 5/31/2022 RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 26 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSU. PERMATA BUNDA MEDAN JL. SISINGAMANGARAJA, NO.7 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0617362777 1/1/2020 12/31/2021 MEDAN PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 27 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. ADVENT MEDAN JL. GATOT SUBROTO, KM. 4 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 0614524875 4/1/2019 3/31/2021 MEDAN 28 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. BUNDA THAMRIN MEDAN JL. SEI BATANG HARI NO. 28/30 MEDAN SUNGGAL RT:0 RW:0 0614553928 1/1/2019 12/31/2020 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 29 SUMATRA UTARA KAB. DELI SERDANG RS. GRANDMED LUBUK PAKAM JL. RAYA MEDAN-LUBUK PAKAM KM 25 NO. 66 RT:0 RW:0 Kec.: 0617955114 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KAB. DELI SERDANG 30 SUMATRA UTARA KAB. KARO RS. EFARINA ETAHAM BRASTAGI JL. DJAMIN GINTING, NO.1 DESA RAYA, RT:0 RW:0 Kec.: 0628323716 5/1/2014 1/31/2022 Dati2:KAB. KARO 31 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN SILOAM HOSPITALS DHIRGA SURYA MEDAN JL. IMAM BONJOL NO. 6 MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 06188881900 10/1/2020 9/30/2022 MEDAN 32 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. ISLAM MALAHAYATI JL. DIPENOGORO NO.2-4, MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 0614518766 1/1/2020 12/31/2021 MEDAN 33 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. MATERNA JL. TEUKU UMAR NO.11 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0614514222 6/1/2016 12/31/2021

34 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSIA. SRI RATU JL. NIBUNG RAYA NO 204-212 MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: 0614521074 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KOTA MEDAN 35 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. ESTOMIHI JL. SISINGAMANGARAJA NO.235 MEDAN RT: RW: Kec.: 0617861771 1/1/2018 12/1/2021 Dati2:KOTA MEDAN 36 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSIA. STELLA MARIS MEDAN JL. KH Samanhudi No.18 jati RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0614158383 7/1/2019 6/30/2021

37 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. HERNA JL. MAJAPAHIT NO.118A, MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 0614510766 4/1/2019 3/31/2021 MEDAN 38 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. COLUMBIA ASIA MEDAN (D/H GLENI MEDAN) JL. LISTRIK 2A MEDAN 20112 RT:000 RW:000 Kec.: Dati2:KOTA 0614566368 1/1/2020 12/31/2021 MEDAN 39 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. IMELDA PEKERJA INDONESIA JL. BILAL NO 24 PULO BRAYAN DARAT I MEDAN TIMUR RT:0 0616610072 6/1/2020 5/31/2022 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 40 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. ROYAL PRIMA MEDAN JL. AYAHANDA NO. 68 A, MEDAN - SUMATERA UTARA RT: RW: 06188813182 1/1/2018 12/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 41 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSU. SUNDARI JL. TB SIMATUPANG NO 31 MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 0618452536 1/1/2020 12/31/2021 MEDAN 42 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. MITRA SEJATI MEDAN JL. AH. NASUTION PANGKALAN MAHSYUR NO.7, MEDAN RT:0 0617875967 1/1/2020 12/31/2021 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 43 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. DELI JL. MERBABU NO.18-20 a, MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 0614565229 1/1/2020 12/31/2021 MEDAN 44 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSU. MARTHA FRISKA JL. KOL. YOS SUDARS. O KM.6, NO.91, PULO BRAYAN RT: RW: 0616610910 2/1/2015 12/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 45 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSU. SARAH JL. BAJA RAYA NO. 10 PETISAH RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 0614528744 3/1/2019 2/28/2021 MEDAN 46 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. KHUSUS BEDAH SETIA BUDI JL. MESJID NO. 3 TANJUNG REJO, MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: 0618220995 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KOTA MEDAN 47 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. MADANI MEDAN JL. A.R. HAKIM NO. 168, KEL. SUKA RAMAI I, KEC. MEDAN AREA, 0617345911 1/1/2020 12/31/2021 KOTA MEDAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 48 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. ST ELISABETH - MEDAN JL. H. MISBAH NO.7, MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 0614521957 6/1/2019 5/31/2021 MEDAN 49 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSU. PROF.DR.BOLONI JL. W. MONGINSIDI NO. 11 MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 0614512687 4/1/2019 3/31/2021 MEDAN 50 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN MURNI TEGUH MEMORIAL HOSPITAL JL JAWA NO 2 (SIMPANG JL VETERAN) DELI SERDANG RT:0 RW:0 06180501888 1/1/2020 12/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 51 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. METHODIST JL. MH. THAMRIN, NO.105 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0617369000 1/1/2020 12/31/2021

52 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS IBNU SALEH JL. HM JONI NO. 64/63 – 65 MEDAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0617342241 1/1/2020 12/31/2021 MEDAN PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 53 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS MITRA MEDIKA MEDAN Jl. K.L. Yos. Sudarso Km. 7.5, Tanjung Mulia, Jl. Yos Sudarso, • 061-6642238 1/1/2018 12/31/2021 Tanjung Mulia, • Kota Medan, Medan, Sumatera Utara, 20242 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 54 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSU. HERMINA MEDAN JL. ASRAMA/AMPERA II SEI SIKAMBING C-II MEDAN HELVETIA 06180862525 10/22/2018 10/21/2020 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 55 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS ARTHA MAHINRUS Jl. Rakyat No.178, Tegal Rejo, Medan Perjuangan, Kota Medan, 06180086404 5/1/2020 4/30/2021 Sumatera Utara 20236 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN

56 SUMATRA UTARA KAB. MANDAILING RSU PERMATA MADINA PANYABUNGAN JL. MERDEKA NO. 155 PANYABUNGAN, SUMUT RT: 0 RW: 0 Kec.: 063620279 11/1/2018 10/31/2020 NATAL Dati2:KAB. MANDAILING NATAL 57 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSU ROYAL MATERNITY Jl. Sei Mencirim No.55 - 57 Kel. Babura Kec. Medan Baru, Medan 06142002419 10/1/2019 9/30/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 58 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSU MITRA MEDIKA AMPLAS Jl. Sisingamangaraja no. 11 Medan, Kelurahan Harjosari 0617879070 10/10/2019 10/9/2021 1,Kecamatan Medan Amplas RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 59 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSU ESHMUN Jl. Marelan Raya No. 173 A Kel Tanah 600, Medan, Sumatera 06188818000 10/1/2019 9/30/2021 Utara RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 60 SUMATRA UTARA KOTA BINJAI RS. LATERSIA JL. SOEKARNO HATTA KM. 18 NO. 451-453 BINJAI RT:0 RW:0 0618829588 3/1/2020 2/28/2022 Kec.: Dati2:KOTA BINJAI 61 SUMATRA UTARA KOTA BINJAI RSU. ARTHA MEDICA JL. SAMANHUDI NO. 22 BINJAI RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 0618820387 1/1/2020 12/31/2021 BINJAI 62 SUMATRA UTARA KOTA BINJAI RS. BIDADARI BINJAI PERINTIS KEMERDEKAAN NO 174 A KEBUN LADA KOTA BIJAI RT:0 0618830003 12/1/2019 11/30/2021 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BINJAI 63 SUMATRA UTARA KOTA BINJAI RSU. SYLVANI JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 21 BINJAI RT:0 RW:0 Kec.: 06180045925 12/1/2019 11/30/2021 Dati2:KOTA BINJAI 64 SUMATRA UTARA KAB. LANGKAT RS. PERTAMINA PANGKALAN BRANDAN JL. WAHIDIN NO.01 PANGKALAN BRANDAN LANGKAT-SUMUT 0620322612 4/1/2020 3/31/2022 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. LANGKAT 65 SUMATRA UTARA KAB. DELI SERDANG KLINIK KIMIA FARMA TEMBUNG Jl. Medan batang kuis pasar iX Deli Serdang RT:0 RW:0 Kec.: 0 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KAB. DELI SERDANG 66 SUMATRA UTARA KAB. DELI SERDANG RS. SARI MUTIARA LUBUK PAKAM JL. MEDAN NO.17 LUBUK PAKAM SUMUT RT:0 RW:0 Kec.: 0617951339 12/1/2019 11/30/2021 Dati2:KAB. DELI SERDANG 67 SUMATRA UTARA KAB. DELI SERDANG RS. PATAR ASIH LUBUK PAKAM JL. BAKARAN BATU DESA TEMPATAN KEC. BERINGIN, NO. 45 KAB. 0617950450 1/1/2020 12/31/2021 DELI SERDANG RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. DELI SERDANG

68 SUMATRA UTARA KAB. DELI SERDANG RS MITRA MEDIKA BANDAR KLIPPA Jl. Medan-Batang Kuis Dusun XI Emplasmen Desa Bandar Klippa 06173381822 3/1/2019 11/30/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. DELI SERDANG 69 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KAB. ACEH BARAT KLINIK CEMPAKA LIMA MEULABOH JL. GAJAH MADA NO 23 Meulaboh RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 082361103699 11/1/2019 10/31/2021 ACEH BARAT 70 SUMATRA UTARA KOTA PEMATANG KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA 162 SIANTAR Jl. Kartini No. 19, Siantar Barat, Pematang Siantar, Sumatera 062222448 10/1/2019 9/30/2022 SIANTAR Utara 21146 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PEMATANG SIANTAR

71 SUMATRA UTARA KOTA PEMATANG KLINIK VITA MEDISTRA PEMATANGSIANTAR Jl. Pattimura Komplek SBC Blok C No. 11 Pematangsiantar 081264731970 12/1/2019 11/30/2021 SIANTAR Sumatera Utara 21139 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PEMATANG SIANTAR 72 SUMATRA UTARA KOTA PEMATANG KLINIK SPESIALIS MATA SMEC SIANTAR JL SISINGAMANGARAJA, PARLUASAN, KEL SUKA DAME P.SIANTAR 06227431088 8/1/2020 7/31/2022 SIANTAR RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA PEMATANG SIANTAR

73 SUMATRA UTARA KOTA PEMATANG RS. VITA INSANI JL. MERDEKA, NO.329 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PEMATANG 062222520 9/1/2020 8/31/2021 SIANTAR SIANTAR 74 SUMATRA UTARA KOTA PEMATANG RS. HORAS INSANI JL. MEDAN KM.2,5 PEMATANG SIANTAR RT:0 RW:0 Kec.: 0622433444 1/1/2019 12/31/2020 SIANTAR Dati2:KOTA PEMATANG SIANTAR 75 SUMATRA UTARA KOTA PEMATANG RS. HARAPAN PEMATANG SIANTAR JL. FAREL PASARIBU NO. 21 PEMATANG SIANTAR, SUMATERA 062221162 3/1/2020 2/28/2022 SIANTAR UTARA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PEMATANG SIANTAR PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 76 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KAB. ACEH BARAT RS. SWASTA MONTELLA JL. BERINGIN JAYA SAMPING MESJID AGUNG, MEULABOH, ACEH 06557551974 11/1/2019 10/31/2021 BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. ACEH BARAT 77 SUMATRA UTARA KOTA PEMATANG RS MATA SIANTAR Jl. Kartini No. 18 Kel. Bantan. Kec. Siantar Barat, Pematangsiantar 062225559 11/1/2019 10/31/2021 SIANTAR 21111 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PEMATANG SIANTAR

78 SUMATRA UTARA KOTA TEBING TINGGI RS CHEVANI JLN. PROF M. YAMIN NO. 17 TEBING TINGGI RT: RW: Kec.: 06213950222 2/1/2020 1/31/2022 Dati2:KOTA TEBING TINGGI 79 SUMATRA UTARA KOTA TEBING TINGGI RSU SRI PAMELA Jl. Jendral Sudirman No 299A Tebing Tinggi, Sumatera Utara RT: 06212611111 11/1/2019 10/31/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA TEBING TINGGI 80 SUMATRA UTARA KOTA SIBOLGA RS. METTA MEDIKA SIBOLGA - SUTOYO JL. SUTOYO SISWOHARJO NO.34 PASAR BARU, SIBOLGA KOTA 063125007 2/1/2019 1/31/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SIBOLGA 81 SUMATRA UTARA KOTA SIBOLGA RS METTA MEDIKA SIBOLGA II - DIPONEGORO Jalan Diponegoro GerPHARMACYak, Sibolga Kota. RT:0 RW:0 063124001 11/1/2019 10/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA SIBOLGA 82 SUMATRA UTARA KAB. ASAHAN RS. SETIO HUSODO JL. S. M. RAJA N0 67 KISARAN, ASAHAN SUMATERA UTARA RT: 062344999 12/1/2019 11/30/2021 RW: Kec.: Dati2:KAB. ASAHAN 83 SUMATRA UTARA KAB. ASAHAN RSU SEI DADAP Jl. Lintas Sumatera Kebun Sei Dadap Kab. Asahan, Sumatera Utara 0821 6606 4110 11/1/2019 10/31/2021 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. ASAHAN 84 SUMATRA UTARA KAB. ASAHAN RSU BUNDA MULIA Jl. Abdi Setia Bakti No. 3 Kisaran RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. 082165127294 11/1/2019 10/31/2021 ASAHAN 85 SUMATRA UTARA KAB. LABUHAN BATU KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA 312 Jl. Ahmad Yani No. 128 Rantau Prapat, Labuhan Batu, Sumatera 062422395 10/1/2019 9/30/2022 RANTAUPRAPAT Utara 21414 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. LABUHAN BATU

86 SUMATRA UTARA KAB. LABUHAN BATU RS HARTATI MEDICAL CENTER Jl. Siringo - Ringo, Sirandorung, Rantau Utara, Kabupaten Labuhan 06247671518 10/1/2020 9/30/2022 Batu, Sumatera Utara 21411 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. LABUHAN BATU 87 SUMATRA UTARA KAB. LABUHAN BATU RSU ELPI AL - AZIS Jl. WR. Supratman Padang Matinggi, Rantau Utara, Labuhanbatu, 06242600380 10/1/2020 9/30/2022 Sumatera Utara RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. LABUHAN BATU

88 SUMATRA UTARA KAB. LABUHAN BATU RSU SRI TORGAMBA Jl. Lintas Sumut – Riau km. 380 Kec. Torgamba, Labuhan batu 081361650909 11/1/2019 10/31/2021 Selatan, Sumatera Utara RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. LABUHAN BATU 89 SUMATRA UTARA KAB. LABUHAN BATU KLINIK RAWAT INAP MEMBANG MUDA Jl. Lintas Sumatera Km. 224, Kec. Kualuh Hulu, Kab. Labura, 0085361780505 11/1/2019 10/31/2021 Sumatera Utara 21457 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. LABUHAN BATU 90 SUMATRA UTARA KAB. LABUHAN BATU KLINIK RAWAT INAP AEK NABARA Jl. Lintas Sumatera Km. 307 Aek Nabara, Kec. Bilah Hulu, Kab. 0624520269 11/1/2019 10/31/2021 Labuhan Batu, Sumatera Utara RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. LABUHAN BATU 91 SUMATRA UTARA KOTA PADANG RS INANTA PADANG SIDEMPUAN Jl. Singamangaraja No. 85/87 Padang Sidempuan RT: RW: Kec.: 0634-21451 10/1/2019 9/30/2021 SIDEMPUAN Dati2:KOTA PADANG SIDEMPUAN 92 SUMATRA BARAT KOTA PADANG KLINIK KIMIA FARMA 94 JL.PROKLAMASI NO.24, PADANG RT:01 RW:04 Kec.: Dati2:KOTA 0751891195 10/1/2019 9/30/2022 PADANG 93 SUMATRA BARAT KOTA PADANG KLINIK WD FARMA Jl. Ujung Gurun No. 75 RT:03 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA PADANG 07518951697 8/1/2019 7/31/2021

94 SUMATRA BARAT KOTA PADANG KLINIK INTAN SARI JALAN PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 10 KOTA PADANG RT:0 0751461826 3/1/2020 2/28/2022 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PADANG 95 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RSU BUNDA BMC PADANG JL. PROKLAMASI NO.31-33-37 PADANG RT:003 RW:004 Kec.: 075123164 3/1/2019 2/28/2021 Dati2:KOTA PADANG 96 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RSIA CICIK JL. DR. SUTOMO NO.94, PADANG RT:04 RW:05 Kec.: Dati2:KOTA 075138846 1/1/2019 12/31/2020 PADANG 97 SUMATRA BARAT KOTA PADANG SEMEN PADANG HOSPITAL JL. BY PASS KM 7 RT:2 RW:1 Kec.: Dati2:KOTA PADANG 0751777888 1/1/2020 12/31/2021 98 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RS IBU DAN ANAK SITI HAWA JL. PARAK GADANG RAYA NO.35 PADANG RT:02 RW:02 Kec.: 0751841251 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KOTA PADANG 99 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RS SELAGURI JL. A.YANI NO.26, PADANG RT:2 RW:1 Kec.: Dati2:KOTA PADANG 075133010 2/1/2019 1/31/2021 PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 100 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RS YOS SUDARSO JL. SITUJUH, NO.1 PADANG RT:02 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA 075133230 1/1/2019 12/31/2020 PADANG 101 SUMATRA BARAT KOTA PADANG KLINIK UTAMA ANNISA JL. PEMUDA NO. 18, PADANG RT:1 RW:4 Kec.: Dati2:KOTA 075131906 4/1/2019 3/31/2021 PADANG 102 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RS KHUSUS BEDAH ROPANASURI JL. AUR NO. 8, PADANG RT:1 RW:1 Kec.: Dati2:KOTA PADANG 075131938 11/1/2019 10/31/2021

103 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RSI SITI RAHMAH JL. RAYA BY PASS KM 15 RT:06 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA 0751463059 2/1/2020 1/31/2022 PADANG 104 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RS MATA PADANG EYE CENTER JL. PEMUDA NO. 53 C-D, PADANG RT:2 RW:2 Kec.: Dati2:KOTA 075130094 1/1/2019 12/31/2020 PADANG 105 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RSIA RESTU IBU JL TERAMDAN NO. 5-7 PADANG RT:01 RW:04 Kec.: Dati2:KOTA 0751810756 1/1/2019 12/31/2020 PADANG 106 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RS HERMINA PADANG Jl. Khatib Sulaiman 001/012 Kel Gunung Pangilun, Kec.Padang 07518972525 10/22/2018 10/21/2020 Utara, Padang, Sumatera Barat 25173 RT:01 RW:012 Kec.: Dati2:KOTA PADANG 107 SUMATRA BARAT KOTA PAYAKUMBUH RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK (RSKIA) Jl. Soekarno Hatta No.90, Padang Tangah, Payakumbuh, Sumatera 075292347 9/1/2019 8/31/2021 ANNISA Barat 26224 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PAYAKUMBUH

108 SUMATRA BARAT KOTA BUKITTINGGI APOTEK KIMIA FARMA146 JL. JEND. SUDIRMAN NO 14 BUKITTINGGI RT:0 RW:0 Kec.: 075235700 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA BUKITTINGGI 109 SUMATRA BARAT KOTA BUKITTINGGI RSU MADINA JL. GURU HAMZAH NO.17 BUKITTINGGI RT:00 RW:00 Kec.: 075221388 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KOTA BUKITTINGGI 110 SUMATRA BARAT KOTA BUKITTINGGI RSI IBNU SINA BUKITTINGGI JL. BATANG AGAM, BELAKANG BALOK BUKITTINGGI RT:0 RW:0 075221185 6/1/2016 12/31/2020 Kec.: Dati2:KOTA BUKITTINGGI 111 SUMATRA BARAT KOTA PADANG ZIRCONIC DENTAL CLINIC JL. H. AGUS SALIM NO. 57 B PADANG RT:02 RW:04 Kec.: 0751841917 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KOTA PADANG 112 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RS NAILI DBS JL. RATULANGI NO. 24 KOTA PADANG RT:001 RW:008 Kec.: 07518951900 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KOTA PADANG 113 SUMATRA BARAT KAB. TANAH DATAR RSIA FADHILA Jl. Baringin No.5,Nagari Baringin,Kecamatan Lima 075272986 8/1/2019 7/31/2022 Kaum,Kabupaten Tanah Datar..Provinsi Sumatra Barat RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KAB. TANAH DATAR 114 SUMATRA BARAT KOTA SOLOK RSIA ANANDA SOLOK Jln. Prof. M. Yamin Pandan Ujung RT 001 RW 001, Kel PPA Kec 0755325578 8/1/2019 7/31/2021 Tanjung Harapan Kota Solok RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA SOLOK 115 SUMATRA BARAT KOTA PAYAKUMBUH RSI IBNU SINA PAYAKUMBUH JL. PEMUDA NO 14 PAYAKUMBUH RT:00 RW:00 Kec.: 075292222 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KOTA PAYAKUMBUH 116 RIAU KOTA PEKANBARU PRAKTEK DRG SONDANG CHRISTINA HARIANJA Jl. Teuku Umar No. 93 B RT:004 RW:002 Kec.: Dati2:KOTA 076124672 6/1/2020 5/31/2022 PEKANBARU 117 RIAU KOTA PEKANBARU OPTIK SEIS MALL CIPUTRA PEKANBARU Jalan Riau No. 58. RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 0761-868617 6/1/2020 5/31/2022

118 RIAU KOTA PEKANBARU OPTIK SEIS MALL SKA PEKANBARU Jalan Soekarno Hatta / Jalan Tuanku Tambusai. RT:01 RW:01 0761-864028 6/1/2020 5/31/2022 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 119 RIAU KOTA PEKANBARU OPTIK SEIS LIVING WORLD PEKANBARU Jl. Soekarno Hatta , Kel. Tangkerang Barat , Kec Marpoyan Damai 0761-6706123 6/1/2020 5/31/2022 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 120 RIAU KOTA PEKANBARU RS AWAL BROS PEKANBARU JL JEND SUDIRMAN NO 117 TANGKERANG PEKANBARU RT:01 076147333 4/1/2020 3/31/2022 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 121 RIAU KOTA PEKANBARU EKA HOSPITAL PEKANBARU JL. SOEKARNO HATTA, KM.6,5 PEKANBARU RT:01 RW:01 Kec.: 07616989999 4/1/2020 3/31/2022 Dati2:KOTA PEKANBARU 122 RIAU KOTA PEKANBARU RS SYAFIRA JL. JEND.SUDIRMAN NO.134 PEKANBARU RT:05 RW:011 Kec.: 0761856517 4/1/2020 3/31/2022 Dati2:KOTA PEKANBARU 123 RIAU KOTA PEKANBARU RSIA ZAINAB JL. RONGGOWARSITO NO.1 RT:01 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA 076124000 4/1/2020 3/31/2022 PEKANBARU 124 RIAU KOTA PEKANBARU RS AWAL BROS PANAM JL HR SOEBRANTAS NO 88 PANAM RT:01 RW:02 Kec.: 0761586888 9/1/2020 8/31/2022 Dati2:KOTA PEKANBARU PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 125 RIAU KOTA PEKANBARU RSIA ANDINI JL. TUANKU TAMBUSAI NO.55, PEKANBARU RT:01 RW:01 Kec.: 076133612 4/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA PEKANBARU 126 RIAU KOTA PEKANBARU RS PEKANBARU MEDICAL CENTER JL. LEMBAGA PEMASYARAKATAN NO.25 GPHARMACYAH 0761848100 4/1/2020 3/31/2022 Pekanbaru RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 127 RIAU KOTA PEKANBARU RS PROF DR TABRANI JL.JEND. SUDIRMAN NO 410 pekanbaru RT:001 RW:001 Kec.: 076135464 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KOTA PEKANBARU 128 RIAU KOTA PEKANBARU RS SANTA MARIA PEKANBARU JL AHMAD YANI NO 68 PEKANBARU RT:01 RW:01 Kec.: 076128800 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KOTA PEKANBARU 129 RIAU KOTA PEKANBARU RSIA ERIA BUNDA JL. KH AHMAD DAHLAN NO.163 PEKANBARU RT:07 RW:02 Kec.: 076123100 4/1/2020 3/31/2022 Dati2:KOTA PEKANBARU 130 RIAU KOTA PEKANBARU RSIA BUDHI MULYA JL.SOEKARNO HATTA NO.226-228 ARENGKA, PEKANBARU RT:02 07613069900 11/1/2019 12/31/2021 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 131 RIAU KOTA PEKANBARU RUMAH SAKIT BERSALIN ANNISA JL. GARUDA NO. 66 TASKURUN UNJUNG TANGKERANG TENGAH, 0761848652 2/1/2020 1/31/2022 PEKANBARU RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU

132 RIAU KOTA PEKANBARU RSI IBNU SINA PEKANBARU JL. MELATI NO.60 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 076121256 4/1/2020 3/31/2022

133 RIAU KOTA PEKANBARU AULIA HOSPITAL PEKANBARU JL. HR. SOEBRANTAS NO 63 PEKANBARU RT:02 RW:01 Kec.: 07616700 000 8/1/2020 7/31/2022 Dati2:KOTA PEKANBARU 134 RIAU KOTA PEKANBARU RS AWAL BROS AHMAD YANI JL. JEND. A. YANI NO. 73 PEKANBARU RT:01 RW:01 Kec.: 076121000 8/1/2020 7/31/2022 Dati2:KOTA PEKANBARU 135 RIAU KOTA PEKANBARU RS. MATA PEKANBARU EYE CENTER JL. SOEKARNO HATTA NO.236 KEL.SIDOMULYO TIMUR, KEC 07617875191 11/1/2018 10/31/2020 MARPOYAN DAMAI RT:01 RW:10 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU

136 RIAU KOTA PEKANBARU RS PRIMA PEKANBARU JL. BIMA NO. 1 NANGKA UJUNG, KEL. DELIMA KEC. TAMPAN, 07618419007 9/1/2020 8/31/2022 PEKANBARU, RIAU RT:001 RW:010 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 137 KEP RIAU KOTA BATAM RSIA MUTIARA AINI JL. BATU AJI II BLOK A NO. 1 BATAM RT:002 RW:005 Kec.: 0778332002 7/1/2020 6/30/2022 Dati2:KOTA BATAM 138 RIAU KOTA PEKANBARU RS MATA SMEC PEKANBARU JL. ARIFIN AHMAD NO 92 PEKANBARU RT:01 RW:01 Kec.: (0761) 5656860 11/1/2019 10/31/2021 Dati2:KOTA PEKANBARU 139 RIAU KAB. BENGKALIS KLINIK PRATAMA PERMATA HATI jl.jendral sudirman no.50 duri RT:02 RW:02 Kec.: Dati2:KAB. 082390020786 12/1/2019 11/30/2021 BENGKALIS 140 RIAU KAB. BENGKALIS DRG RICO MAULANA jl.kayangan duri RT:003 RW:015 Kec.: Dati2:KAB. BENGKALIS 081363899191 10/1/2020 9/30/2021

141 RIAU KAB. BENGKALIS RS THURSINA JL. HANGTUAH NO.93 DURI RT:03 RW:05 Kec.: Dati2:KAB. 0765597782 5/1/2019 4/30/2021 BENGKALIS 142 RIAU KAB. BENGKALIS RS PERMATA HATI JL. JEND SUDIRMAN NO.37 duri RT:04 RW:04 Kec.: Dati2:KAB. 0765598101 3/1/2020 2/28/2022 BENGKALIS 143 RIAU KAB. BENGKALIS RSU MUTIASARI JL. BATHIN BETUAH NO. 1A DURI RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 076593635 10/1/2019 9/30/2021 BENGKALIS 144 KEP RIAU KAB. TJ BALAI KARIMUN KLINIK MEDIC CENTRE Jl. Jenderal Ahmad Yani No.70, Baran, Meral, Kabupaten Karimun, 0777325561 4/1/2019 3/31/2021 Kepulauan Riau 29664 RT:006 RW:004 Kec.: Dati2:KAB. TJ BALAI KARIMUN 145 KEP RIAU KAB. TJ BALAI KARIMUN KLINIK SAYANG IBU JL. AHMAD YANI, NO.20, BARAN SATU, MERAL, TANJUNG BALAI 077721676 1/1/2020 12/31/2022 RT:01 RW:05 Kec.: Dati2:KAB. TJ BALAI KARIMUN 146 KEP RIAU KAB. TJ BALAI KARIMUN RS. BAKTI TIMAH KARIMUN JL. CANGGAI PUTRI TELUK UMA KABUPATEN KARIMUN PROVINSI 07777367085 4/1/2019 3/31/2021 KEPULAUAN RIAU 29661 RT:04 RW:05 Kec.: Dati2:KAB. TJ BALAI KARIMUN 147 RIAU KAB. INDRAGIRI HULU RUMAH SAKIT KASIH IBU Jl. Azkiaris No. 212 Sekip Hulu, Rengat, Kab. Indragiri Hulu, Riau 07692320132 10/1/2018 10/31/2020 29314 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. INDRAGIRI HULU 148 RIAU KAB. INDRAGIRI HULU RSIA SAFIRA AIR MOLEK Jl. Jend Sudirman No 79, Air Molek, Kec. Pasir Penyu, Kab. 0769442549 4/1/2019 3/31/2021 Indragiri Hulu, Riau RT:001 RW:002 Kec.: Dati2:KAB. INDRAGIRI HULU PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 149 RIAU KAB. INDRAGIRI HILIR RUMAH SAKIT 3M PLUS Jl. Lingkar II no. 11-13 Tembilahan RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 07682501035 11/1/2019 10/31/2021 INDRAGIRI HILIR 150 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KF 224 Komp. Muka Kuning Indah II Blok B - 23 Aviari - Batam RT:011 0778363375 10/1/2019 9/30/2022 RW:015 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 151 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KF 137 Komp. Sagulung Mas Indah Blok B No. 3 Batu Aji - Batam RT:001 0778392146 10/1/2019 9/30/2022 RW:015 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 152 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK BUDI ROSARI BENGKONG JL. MAHKOTA SIMPANG, NO.1, BENGKONG MAHKOTA KOTA 0778427854 2/1/2019 1/31/2021 BATAM RT:01 RW:05 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 153 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KF 413 Komp. Ruko Botania Garden Blok A 1 No. 1 C - Batam RT:002 07787431199 10/1/2019 9/30/2022 RW:014 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 154 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KF NO. 230 Panbil Mall Blok A No. 5 Muka Kuning - Batam RT:001 RW:011 0778371149 10/1/2019 9/30/2022 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 155 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KF 269 Jl. Jend. Sudirman Batam Centre - Batam RT:003 RW:008 Kec.: 0778461482 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA BATAM 156 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KF 59 Jl. Imam Bonjol Lubuk Baja - Batam RT:011 RW:016 Kec.: 0778458560 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA BATAM 157 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK UTAMA DUNIA MEDICAL CENTRE RUKO FANINDO BLOK B NO 7-10 BATAM RT: 007 RW:013 Kec.: 07787432899 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:KOTA BATAM 158 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KF 128 Komp. Pertokoan Wijaya Blok A No. 4 Sei Harapan - Batam RT:001 0778323697 10/1/2019 9/30/2022 RW:005 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 159 KEP RIAU KAB. TJ BALAI KARIMUN KLINIK NAYA MEDIKA JL. RAJA OESMAN RUKO TAMAN ANGGREK NO.5 BATU LIPAI 0777327842| 7/1/2019 6/30/2021 RT.002 /001, KEL.BARAN TIMUR, KEC. MERAL RT:02 RW:03 Kec.: Dati2:KAB. TJ BALAI KARIMUN 160 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK JAYA SEHAT BATAM Jl. Raden Patah Komplek Naga Sakti No. 6 Batam RT:002 RW:004 0778 – 428042 10/1/2019 9/30/2021 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 161 KEP RIAU KOTA BATAM APOTEK KIMIA FARMA 91 Jl. Raden Patah No. 6 Batam RT:005 RW:002 Kec.: Dati2:KOTA 0778 - 458897 10/1/2019 9/30/2022 BATAM 162 KEP RIAU KOTA BATAM APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 100 SERAYA Jl. Seraya komp. Ruko abaditama Blok A No. 10 RT 03 RW 01, Jel. 0778 - 425885 10/1/2019 9/30/2022 Kampung seraya Kec. Batu ampar - Batam RT:003 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 163 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO. 218 SUNGAI Jl. Raya Sungai Panas No.106 Kel. Sungai Panas Kec. Batam Kota- 0778 - 430611 10/1/2019 9/30/2022 PANAS Batam RT:001 RW:012 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 164 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK UTAMA PANACEA Komp. Ruko Tiban Bukit Asri Blok A No 01-04 Kel. Tiban Baru Kec. 07788013000 2/1/2019 1/31/2021 Sekupang, Batam-Kepri RT:05 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA BATAM

165 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK KEMINA DENTAL CARE BOTANIA 2 Ruko Botania 2 Blok B5 No. 06 (Deretan Bank BTN), Batam RT:06 07788015326 10/1/2019 9/30/2021 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 166 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK KEMINA DENTAL CARE Komplek Ruko Batam Centre Indah Blok A.3a, Jl. Laksamana 0778466968 10/1/2019 9/30/2021 Bintan, Taman Baloi, Batam RT:04 RW:05 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 167 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK KEMINA DENTAL CARE TIBAN Ruko Golden Wealth 1 Tiban No. 09, Tiban BTN ( Deretan 07788015326 10/1/2019 9/30/2021 Sunbread), Batam RT:01 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 168 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO.463 Jl. Bengkong Ratu Komp. Bengkong City No.11 Batam RT:001 0778425952 10/1/2019 9/30/2022 BENGKONG RW:007 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 169 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO. 464 SP PLAZA Komp. Pertokoan SP Plaza Blok DD-Sagulung RT:010 RW:013 0778391383 10/1/2019 9/30/2022 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 170 KEP RIAU KOTA BATAM OPTIK SEIS NAGOYA HILL SUPERBLOCK Ground Floor Blok GR-05, Komplek Nagoya Hill Superblock Jalan 0778-7493693 6/1/2020 5/31/2022 Teuku Umar, Nagoya - Batam. RT:05 RW:05 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 171 KEP RIAU KOTA BATAM OPTIK SEIS MEGA MALL BATAM CENTRE GROUND FLOOR NO. G.275 - 276, Jl. Engku Putri No.1, Tlk. Tering, 0778-473529 6/1/2020 5/31/2022 Kec. Batam Kota, Kota Batam, Kepulauan Riau 29461 RT:05 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA BATAM PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 172 KEP RIAU KOTA BATAM OPTIK SEIS GRAND MALL BATAM Ground Floor No. GF-13, Jl. Pembangunan, Kelurahan Batu 0778-4888985 6/1/2020 5/31/2022 Selecin, Kecamatan Lubuk Baja, Kota Batam 29432 RT:05 RW:05 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 173 KEP RIAU KOTA BATAM RS. GRAHA HERMINE BATAM KOMP. RUKO ASIH RAYA NO.9-15, BATU AJI RT:05 RW:12 Kec.: 0778363318 2/1/2019 1/31/2021 Dati2:KOTA BATAM 174 KEP RIAU KOTA BATAM RS AWAL BROS BATAM JL. GAJAH MADA KAV.1 BALOI KOTA BATAM RT:07 RW:06 Kec.: 0778431777 4/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA BATAM 175 KEP RIAU KOTA BATAM RS HARAPAN BUNDA BATAM JL. SERAYA NO.1 BATAM RT:004 RW:011 Kec.: Dati2:KOTA 0778457333 4/1/2019 3/31/2021 BATAM 176 KEP RIAU KOTA BATAM RS SANTA ELISABETH BATAM JL. ANGGREK BLOK II, BALOI RT:005 RW:007 Kec.: Dati2:KOTA 0778457357 4/1/2019 3/31/2021 BATAM 177 KEP RIAU KOTA BATAM RS BUDI KEMULIAAN BATAM JL. BUDI KEMULIAAN NO.1 RT:002 RW:003 Kec.: Dati2:KOTA 0778454044 11/1/2018 10/31/2020 BATAM 178 KEP RIAU KOTA BATAM RSIA FRISDHY ANGEL JL. RADEN PATAH BLOK B NO. 1-3, LUBUK BAJA, BALOI, BATAM 0778424 901 1/1/2020 12/31/2021 RT:03 RW:04 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 179 KEP RIAU KOTA BATAM RS ELISABETH BATAM KOTA JL. RAJA ALI KELANA KEL. BELIAN, KEC BATAM KOTA, KEPULAUAN 07784803191 2/1/2019 1/31/2021 RIAU RT:005 RW:008 Kec.: Dati2:KOTA BATAM

180 KEP RIAU KOTA BATAM RS SOEDARSONO DARMOSOEWITO BATAM Jl. Hang kasturi II KM 4.5 Kawasan Industri terpadu kabil RT:004 0778711960 2/1/2019 1/31/2021 RW:005 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 181 KEP RIAU KOTA BATAM RS KELUARGA HUSADA BATAM Jalan Tengku Sulung Odessa Blok C1 no. 12-16 Kelurahan Belian, 07784804597 10/1/2020 9/30/2022 Batam, Provinsi Kepulauan Riau RT:004 RW:005 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 182 RIAU KOTA DUMAI KLINIK IGA JL. SUTAN SYARIF KASIM NO.221 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 085264881796 2/1/2019 1/31/2021 DUMAI 183 RIAU KOTA DUMAI KLINIK CITRA MEDIKA JL. M. YAMIN NO. 58, DUMAI RT:13 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 076538508 6/1/2020 5/31/2022 DUMAI 184 RIAU KOTA DUMAI KLINIK RAWAT INAP & BERSALIN PADU SERASI JL. JEND. SUDIRMAN NO. 188 DUMAI, RIAU RT:0 RW:0 Kec.: 0765438189 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:KOTA DUMAI 185 RIAU KOTA DUMAI KLINIK SAFANA Jl. Ombak/ Sultan Hasanudin kel. Rimba Sekampung, Kec. Dumai, 081284816161 11/1/2019 10/31/2021 Kota Dumai, Riau RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA DUMAI

186 RIAU KOTA DUMAI OPTIK SEIS CITIMALL DUMAI JL.BUKIT DATUK rt 10, citimall dumai lT.1 RT:10 RW:00 Kec.: 07654301506 6/1/2020 5/31/2022 Dati2:KOTA DUMAI 187 RIAU KOTA DUMAI RSUD KOTA DUMAI JL. TANJUNG JATI NO. 4 Kota dumai RT:01 RW:0 Kec.: 0765440992 9/1/2019 8/31/2021 Dati2:KOTA DUMAI 188 RIAU KAB. ROKAN HULU RS AWAL BROS UJUNG BATU JL. JEND. SUDIRMAN NO. 314 UJUNG BATU ROKAN HULU RT:01 07627363329 11/1/2019 10/31/2021 RW:02 Kec.: Dati2:KAB. ROKAN HULU 189 RIAU KAB. ROKAN HULU RSIA HARAPAN MEDIKA UJUNG BATU Jl. Jendral Sudirman No. 265 Ujung Batu, Rokan Hulu, Riau RT:01 07627363579 3/1/2019 8/31/2021 RW:02 Kec.: Dati2:KAB. ROKAN HULU 190 RIAU KAB. ROKAN HILIR KLINIK AGUNG JL. JEND. SUDIRMAN KM. 8, BAGAN BATU rohil RT:0 RW:0 Kec.: 0765552459 3/1/2019 2/28/2021 Dati2:KAB. ROKAN HILIR 191 RIAU KAB. ROKAN HILIR RS CAHAYA Jl. Lintas Riau Ujung Tanjung kab. rokan hilir RT:024 RW:009 Kec.: 085225696260 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KAB. ROKAN HILIR 192 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK MUTIARA MEDICAL PANBIL COMMERCIAL AREA BLOK A NO.3 BATAM RT: 007 0778371544 2/1/2019 1/31/2021 RW:008 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 193 KEP RIAU KOTA TANJUNG PINANG KLINIK & APOTEK KF 109 JL. MT.HARYONO KM.3,5 TANJUNG PINANG RT:01 RW:009 Kec.: 0771313590 10/1/2017 9/30/2022 Dati2:KOTA TANJUNG PINANG 194 KEP RIAU KOTA TANJUNG PINANG KLINIK & APOTEK KF 31 JL. BINTAN 656-658,TG.PINANG RT:01 RW:002 Kec.: Dati2:KOTA 077122879 10/1/2017 9/30/2022 TANJUNG PINANG 195 KEP RIAU KOTA TANJUNG PINANG KLINIK & APOTEK KF 297 JL. DI PANJAITAN KM 9 TANJUNG PINANG RT:02 RW:05 Kec.: 0771441619 10/1/2017 9/30/2022 Dati2:KOTA TANJUNG PINANG 196 KEP RIAU KOTA TANJUNG PINANG KLINIK ALRASHA HEALTH CARE CENTER JL. HANG LEKIR NO.18-22 KM 10, TANJUNGPINANG RT:01 RW:02 0771442679 12/1/2019 11/30/2021 Kec.: Dati2:KOTA TANJUNG PINANG PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 197 KEP RIAU KOTA TANJUNG PINANG OPTIK SEIS TANJUNG PINANG CITY CENTER GROUND FLOOR NO 63-64, Jl. Raya Dompak, Batu IX, Kec. 0771-4442156 6/1/2020 5/31/2022 Tanjungpinang Tim., Kota Tanjung Pinang, Kepulauan Riau 29124 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA TANJUNG PINANG 198 KEP RIAU KAB. BINTAN KLINIK ERNES JL. PERMAISURI NO.8 TANJUNG UBAN RT:01 RW:001 Kec.: 0771483212 3/1/2019 2/28/2021 Dati2:KAB. BINTAN 199 JAMBI KOTA JAMBI KLINIK ASISI Jl. cipto mangunkusumo no. 28 pasar jambi RT: RW: Kec.: 082373166186 4/16/2020 3/15/2022 Dati2:KOTA JAMBI 200 JAMBI KOTA JAMBI OPTIK SEIS WTC BATANGHARI Jalan sultan thaha no. 17, jambi RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 07417837111 6/1/2020 5/31/2022 JAMBI 201 JAMBI KOTA JAMBI SILOAM HOSPITALS JAMBI JL SOEKARNO - HATTA PAL MERAH JAMBI RT:02 RW:00 Kec.: 07415919000 10/1/2020 9/30/2022 Dati2:KOTA JAMBI 202 JAMBI KOTA JAMBI RS ISLAM ARAFAH JL. MPU GANDRING NO. 1 KEBUN JERUK JAMBI RT:10 RW:000 0741667966 1/1/2020 12/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA JAMBI 203 RIAU KAB. PELALAWAN RS. EFARINA PANGKALAN KERINCI JL LINTAS TIMUR NO 1 PANGKALAN KERINCI RT:01 RW:02 Kec.: 0761494500 7/1/2019 6/30/2021 Dati2:KAB. PELALAWAN 204 JAMBI KOTA JAMBI RS ST. THERESIA JL DR SUTOMO NO 19 JAMBI RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 074123119 1/1/2019 12/31/2020 JAMBI 205 JAMBI KOTA JAMBI RS BAITURRAHIM JL PROF MOH YAMIN NO 30 JAMBI RT:005 RW:000 Kec.: 074135165 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KOTA JAMBI 206 JAMBI KOTA JAMBI RSIA ANNISA JL. KABIA NO. 4 KEBUN HANDIL JAMBI RT:001 RW:003 Kec.: 0741445226 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KOTA JAMBI 207 JAMBI KOTA JAMBI RS KAMBANG Jalan Kol Amir Hamzah No.53 Sei Kambang Jambi RT:022 RW:000 074161714 9/1/2020 8/31/2022 Kec.: Dati2:KOTA JAMBI 208 JAMBI KOTA JAMBI RS MITRA JL. JENDRAL BASUKI RAHMAT NO. 77 PAAL LIMA KOTA BARU, 07413041377 11/1/2019 10/31/2021 JAMBI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA JAMBI 209 JAMBI KAB. BUNGO RS. PERMATA HATI MUARA BUNGO JL. LEBAI HASAN RT. 06 RW. 02 KEL. SUNGAI PINANG, KEC. 07477331122 5/1/2019 4/30/2021 BUNGO DANI, KAB. BUNGO RT:06 RW:02 Kec.: Dati2:KAB. BUNGO 210 JAMBI KAB. BUNGO RS JABAL RAHMAH MEDIKA Jalan R.M Thaher RT:015 RW:005 Kec.: Dati2:KAB. BUNGO 082180320001 3/1/2020 2/28/2022 211 JAMBI KAB SAROLANGUN RS LANGIT GOLDEN MEDIKA Jalan Lintas Sumatera Km.02 Simpang MAN RT:00 RW:00 Kec.: 0745 73902889 9/1/2020 8/31/2022 Dati2:KAB SAROLANGUN 212 JAMBI KAB. BUNGO RS. SENTRAL MEDIKA MUARA BUNGO JL. RANGKAYO HITAM, CADIKA MUARA BUNGO, JAMBI RT: RW: 074722207 1/1/2019 12/31/2020 Kec.: Dati2:KAB. BUNGO 213 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG KLINIK DHC (DENTAL HEALTH CARE) Jl. Ampibi No.2213, 20 Ilir D II, Kemuning, Kota Palembang, 087897878798 3/1/2020 2/28/2022 Sumatera Selatan 30127 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG

214 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG KLINIK DENTAL HEALTH CARE (DHC) PLAJU Jl. Ahmad Yani nO. 87, Plaju Palembang, Sumatera Selatan RT: 0 2/1/2020 1/31/2022 RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG 215 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG OPTIK SEIS PALEMBANG ICON Jalan Pom IX, Palembang RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG 0711-5649492 6/1/2020 5/31/2022

216 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG OPTIK SEIS PALEMBANG INDAH MALL Jalan Letkol Iskandar No. 18. RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0711-7623080 6/1/2020 5/31/2022 PALEMBANG 217 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG OPTIK SEIS PALEMBANG SQUARE 1 (EXPRESS) JL. Angkatan No. 45. Kel Lorok Pakjo, Kec Ilir Barat 1 RT: RW: 0711-380021 6/1/2020 5/31/2022 Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG 218 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RS. PUSRI JL. MAYOR ZEN, KOMPLEK PUSRI NO. 1 RT: RW: Kec.: 0711712222 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KOTA PALEMBANG 219 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RS. RK. CHARITAS JL. JEND. SUDIRMAN NO.1054 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0711350426 4/1/2020 3/31/2022 PALEMBANG 220 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RS. MYRIA JL. KOL. H. BURLIAN KM. 7 NO 228 PALEMBANG RT: RW: Kec.: 0711411610 1/1/2019 12/31/2021 Dati2:KOTA PALEMBANG 221 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG SILOAM SRIWIJAYA PALEMBANG JL. POM IX KEL. LOROK PAKJO KEC. ILIR BARAT 1 PALEMBANG RT: 07115229100 10/1/2020 9/30/2022 RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG 222 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RSU SRIWIJAYA (D/H. SRIWIJAYA EYE CENTER) JL. JEND.SUDIRMAN KM. 4,5 NO.502 KEL. 20 ILIR, KEC. IT I RT: 0711419680 4/1/2019 3/31/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 223 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RS. PELABUHAN PALEMBANG JL. MAYOR MEMET SASTRAWIRYA NO 1 BOOM BARU 0711711843 1/1/2020 12/31/2020 PALEMBANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG 224 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RSIA. YK. MADIRA JL. JEND SUDIRMAN NO.1051 C-D PALEMBANG RT: RW: Kec.: 0711364954 3/1/2019 2/28/2021 Dati2:KOTA PALEMBANG 225 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RS. HERMINA PALEMBANG JL. BASUKI RAHMAT NO.897 RT.011/003 KEL.20 ILIR II 0711352525 10/22/2018 10/21/2020 KEC.KEMUNING RT:011 RW:003 Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG

226 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RS. ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG JL. DEMANG LEBAR DAUN, LORONG PAKJO RT:035 RW:010 0711356008 4/1/2020 3/31/2022 Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG 227 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RSIA. AZZAHRA JL. BRIGJEN HASAN KASIM NO.1-2 BUKIT SANGKAL PALEMBANG 0711822723 5/1/2019 4/30/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG 228 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RS. BUNDA PALEMBANG JL. DEMANG LEBAR DAUN, PALEMBANG RT: RW: Kec.: 0711312866 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KOTA PALEMBANG 229 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RS MUSI MEDIKA CENDIKIA JLN. DEMANG LEBAR DAUN RT 035 RW 010 RT: RW: Kec.: 0711446272 10/1/2020 9/30/2022 Dati2:KOTA PALEMBANG 230 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RS HERMINA OPI JAKABARING Jl. Gubernur H. A Bastari No.16, Sungai Kedukan, Rambutan, Kota 07113031520 10/22/2018 10/21/2020 Palembang, Sumatera Selatan 30257 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG 231 KEP. BANGKA BELITUNG KOTA PANGKAL PINANG RS. ARSANI JL. RAYA AIR KENANGA KEC. SUNGAI LIAT KAB. BANGKA BLITUNG 07174297825 1/1/2020 12/31/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PANGKAL PINANG 232 KEP. BANGKA BELITUNG KOTA PANGKAL PINANG SUN CLINIC JL. Solihin GP No 92 Melintang Rangkui Pangkalpinang RT: RW: 07174297888 1/1/2020 12/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA PANGKAL PINANG 233 KEP. BANGKA BELITUNG KOTA PANGKAL PINANG KLINIK INTAN MEDIKA JL. GIOK 1 NO. 77, KEL. BATU INTAN PANGKAL PINANG RT: RW: 0717434099 4/1/2019 3/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA PANGKAL PINANG 234 KEP. BANGKA BELITUNG KOTA PANGKAL PINANG RS. BAKTI TIMAH PANGKAL PINANG JL. BUKIT BARU NO.1 PANGKAL PINANG RT: RW: Kec.: 0717421091 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KOTA PANGKAL PINANG 235 KEP. BANGKA BELITUNG KOTA PANGKAL PINANG RS. KHATOLIK BHAKTI WARA JL. SUNGAI SELAN, KM.4, NO.180 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0717422605 1/1/2020 12/31/2021 PANGKAL PINANG 236 KEP. BANGKA BELITUNG KOTA PANGKAL PINANG RS. MEDIKA STANNIA JL. JEND.SUDIRMAN, NO.3, SUNGAI LIAT RT: RW: Kec.: 071795837 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KOTA PANGKAL PINANG 237 KEP. BANGKA BELITUNG KOTA PANGKAL PINANG RSIA. MUHAYA JL. JEND SUDIRMAN NO. 18, TAMAN BUNGA, GERUNGGANG, KEP 0717436997 1/1/2020 12/31/2021 BANGKA BLITUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PANGKAL PINANG

238 KEP. BANGKA BELITUNG KOTA PANGKAL PINANG SILOAM HOSPITALS BANGKA BELITUNG JL. SOEKARNO HATTA KM.5 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PANGKAL 07109190900 10/1/2020 9/30/2022 PINANG 239 SUMATRA SELATAN KOTA LUBUKLINGGAU KLINIK SEKATA JL. YOS SUDARS. O NO. 230 TABAH JEMEKEH, LUBUK LINGGAU 0733321357 4/1/2020 3/31/2022 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA LUBUKLINGGAU 240 SUMATRA SELATAN KOTA LUBUKLINGGAU RS. AR BUNDA LUBUK LINGGAU JL. GARUDA NO 245 RT 03 KEL. BANDUNG KIRI, KEC. LINGGAU 0733324955 3/1/2020 2/28/2022 BARAT 1 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA LUBUKLINGGAU

241 SUMATRA SELATAN KAB. OGAN KOMERING RS. SANTO ANTONIO JL. KOMISARIS UMAR NO. 33, BATURAJA RT: RW: Kec.: 0735320395 4/1/2020 3/31/2022 ULU Dati2:KAB. OGAN KOMERING ULU 242 KEP. BANGKA BELITUNG KAB. BELITUNG KLINIK UTAMA BELITUNG JL. MERDEKA NO. 27 TANJUNGPANDAN BELITUNG RT: RW: Kec.: 071925526 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KAB. BELITUNG 243 KEP. BANGKA BELITUNG KAB. BELITUNG KLINIK BAKTI TIMAH TANJUNG PANDAN JL. MELATI NO. 32 TANJUNG PENDAM 33416 RT: RW: Kec.: 071921865 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KAB. BELITUNG 244 KEP. BANGKA BELITUNG KAB. BELITUNG RS. UTAMA TANJUNG PANDAN JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3 KAB. BELITUNG RT:019 RW:008 07199222211 1/1/2020 12/31/2021 Kec.: Dati2:KAB. BELITUNG 245 SUMATRA SELATAN KAB. MUARA ENIM KLINIK HAJAH MURAYAH Jl. Perwira, Pasar I Muara Enim, Kecamatan Muara Enim, 0 12/1/2019 11/30/2020 Kabupaten Muara Enim, Sumatra Selatan 31313 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. MUARA ENIM 246 SUMATRA SELATAN KAB. MUARA ENIM KLINIK TRIJAYA MEDICAL CENTER Jl. Baturaja, Ps. Tj. Enim, Lawang Kidul, Kabupaten Muara Enim, 0 8/1/2019 7/31/2021 Sumatera Selatan 31711 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. MUARA ENIM PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 247 SUMATRA SELATAN KAB. MUARA ENIM RS. BUKIT ASAM JL. Raya Bukit Asam No 118, Tanjung Enim Sumatera Selatan RT: 0734451096 8/1/2019 7/31/2021 RW: Kec.: Dati2:KAB. MUARA ENIM 248 SUMATRA SELATAN KAB. OGAN KOMERING RSIA GRAHA KURNIA Jl. Syech A. Kaliyudin(Kemiling) RT:002 RW:004 Kec.: Dati2:KAB. 07353740538 11/1/2019 10/31/2021 ULU OGAN KOMERING ULU 249 SUMATRA SELATAN KOTA PRABUMULIH RS. AR BUNDA PRABUMULIH JL. ANGKATAN 45, KEL GUNUNG IBUL PRABUMULIH TIMUR RT: 0713322954 4/1/2015 3/31/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA PRABUMULIH 250 SUMATRA SELATAN KOTA PRABUMULIH RS. FADHILAH JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 01 PATIH GALUNG PRABUMULIH 07133300032 8/1/2019 7/31/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PRABUMULIH 251 SUMATRA SELATAN KOTA PRABUMULIH RS. PERTAMINA PRABUMULIH JL. KESEHATAN, NO.100, KOMPLEK PERTAMINA PRABUMULIH 0713383333 4/1/2015 3/31/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PRABUMULIH 252 SUMATRA SELATAN KOTA LUBUKLINGGAU SILOAM HOSPITALS LUBUK LINGGAU Jl. Yos Sudarso Rt 11 Kelurahan Taba Jemekeh Kecamatan 07333035900 10/1/2020 9/30/2022 Lubuklinggau Timur 1, Kota Lubuklinggau RT:11 RW: Kec.: Dati2:KOTA LUBUKLINGGAU 253 SUMATRA SELATAN KOTA LUBUKLINGGAU RSIA ANANDA Jl. Yos Sudarso RT:006 RW:000 Kec.: Dati2:KOTA 07333281041 10/1/2020 9/30/2022 LUBUKLINGGAU 254 SUMATRA SELATAN KAB. PENUKAL ABAB RSUD. TALANG UBI JL. TAMAN SISWA KELURAHAN PASAR BHAYANGKARA ,KEC 0713390487 8/1/2019 7/31/2021 LEMATANG ILIR TALANG UBI, KAB PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR 255 BENGKULU KOTA BENGKULU KLINIK PRATAMA ABDI Jl. Soekarno- Hatta No. 54 Anggut Atas, Kota Bengkulu RT:0 0736346880 10/1/2020 9/30/2022 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BENGKULU 256 BENGKULU KOTA BENGKULU RS. RAFFLESIA BENGKULU JL. MAHONI, NO.10, PADANG JATI RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 073621710 2/1/2019 1/31/2021 BENGKULU 257 BENGKULU KOTA BENGKULU RS. BHAYANGKARA BENGKULU JL. VETERAN, NO.2 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BENGKULU 0736341086 2/1/2019 1/31/2021

258 BENGKULU KOTA BENGKULU RS. TIARA SELLA JL. S PARMAN NO. 61 PADANG JATI, BENGKULU RT:0 RW:0 Kec.: 0736203500 2/1/2019 1/31/2021 Dati2:KOTA BENGKULU 259 BENGKULU KOTA BENGKULU RS. GADING MEDIKA JLN. CITANDUI NO.34 KOTA BENGKULU RT:0 RW:0 Kec.: 07365500938 2/2/2020 1/31/2022 Dati2:KOTA BENGKULU 260 LAMPUNG KOTA BANDAR KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER LAMPUNG JL. SULTAN AGUNG NO.1, SEPANG JAYA, KEDATON, KOTA 0721704999 7/1/2020 6/30/2022 LAMPUNG BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG 35128 RT:0001 RW:0001 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG 261 LAMPUNG KOTA BANDAR OPTIK SEIS BOEMI KEDATON MALL JALAN TEUKU UMAR NO. 01KELURAHAN KEDATON KECAMATAN 07218015532 6/1/2020 5/31/2022 LAMPUNG KEDATON KOTA BANDAR LAMPUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG 262 LAMPUNG KOTA BANDAR RS NATAR MEDIKA JL. RAYA NATAR NO. 04 MUARA PUTIH, KEC NATAR LAMPUNG 072192521 2/1/2013 12/31/2021 LAMPUNG SELATAN RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG

263 LAMPUNG KOTA BANDAR RS. PERTAMINA BINTANG AMIN JL. PRAMUKA NO 27, LAMPUNG RT:01 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA 0721704900 1/1/2020 12/31/2021 LAMPUNG BANDAR LAMPUNG 264 LAMPUNG KOTA BANDAR RSIA MUTIARA PUTRI JL. HOS COKROAMINOTO NO 76 ENGGAL LAMPUNG RT:00 0721252579 1/1/2020 12/31/2020 LAMPUNG RW:00 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG 265 LAMPUNG KOTA BANDAR RS. ADVENT JL. TEUKU UMAR, NO.48 KEDATON BANDAR LAMPUNG RT:000 0721703459 4/1/2020 3/31/2021 LAMPUNG RW:000 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG 266 LAMPUNG KOTA BANDAR RSIA. PURI BETIK HATI JL. PAJAJARAN NO.109, JAGABAYA, BANDAR LAMPUNG, 0721787799 1/1/2020 12/31/2021 LAMPUNG LAMPUNG RT:003 RW:003 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG

267 LAMPUNG KOTA BANDAR RS. BUMI WARAS JL. WOLTER MONGINSIDI, NO.235 RT:0001 RW:0004 Kec.: 0721254589 2/1/2015 12/31/2020 LAMPUNG Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG 268 LAMPUNG KOTA BANDAR RS HARAPAN BUNDA LAMPUNG JL. RAYA LINTAS SUMATERA NO.30 SEPUTIH JAYA LAMPUNG 072526766 1/1/2020 12/31/2020 LAMPUNG TENGAH RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG

269 LAMPUNG KAB. LAMPUNG UTARA RSU HANDAYANI JL. N. SOEKARNO - HATTA NO : 94, TANJUNG HARAPAN, 0724328399 1/1/2020 12/31/2021 KOTABUMI, LAMPUNG UTARA RT:000 RW:00 Kec.: Dati2:KAB. LAMPUNG UTARA PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 270 LAMPUNG KOTA BANDAR RS IMANUEL JL. SOEKARNO-HATTA, WAY HALIM RT:001 RW:0000 Kec.: 0721704900 1/1/2020 12/31/2021 LAMPUNG Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG 271 LAMPUNG KOTA BANDAR RS. YUKKUM MEDICAL CENTER JL. NEGARA NO 99, KM 67 YUKUM JAYA, LAMPUNG TENGAH RT: 072525333 1/1/2020 12/31/2020 LAMPUNG RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG 272 LAMPUNG KOTA BANDAR RS GRAHA HUSADA JL. GAJAH MADA, NO. 6 GH, TANJUNG AGUNG, BANDAR 0721240000 2/1/2015 12/31/2020 LAMPUNG LAMPUNG RT:05 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG

273 LAMPUNG KOTA BANDAR RS. MITRA HUSADA PRINGSEWU JL. JEND A. YANI NO.14 PRINGSEWU, LAMPUNG RT:01 RW:01 072923792 1/1/2020 12/31/2021 LAMPUNG Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG 274 LAMPUNG KOTA BANDAR RSIA BUNDA ASY SYIFA LAMPUNG JL. DR.SUSILO NO. 54 PAHOMAN TELUK BETUNG UTARA BANDAR 0721259259 4/1/2020 3/31/2021 LAMPUNG LAMPUNG RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG

275 LAMPUNG KOTA BANDAR RSIA BELLEZA KEDATON JL.SULTAN HAJI LABUHAN RATU RT:0001 RW:0004 Kec.: 0721773333 4/1/2020 3/31/2022 LAMPUNG Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG 276 LAMPUNG KOTA BANDAR RS SURYA ASIH PRINGSEWU Jl. Jend. Ahmad Yani No. 51, Pringsewu, Lampung 35373 RT: RW: 072921162 11/1/2019 10/31/2021 LAMPUNG Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG 277 LAMPUNG KOTA METRO RS. MARDI WALUYO JL. JEND SUDIRMAN NO 156 KOTA METRO 34111 BD LAMPUNG 072542512 1/1/2020 12/31/2020 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA METRO 278 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF PPBM BANK MANDIRI JL. RP.SOEROSO NO.9 CIKINI RT:10 RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA (021) 2300170 10/1/2019 9/30/2022 PUSAT 279 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK GARUDA SENTRA MEDIKA ( GSM ) JL. ANGKASA BLOK B.15 KAVLING 1, KEMAYORAN RT: RW: Kec.: 0214241000 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:JAKARTA PUSAT 280 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK GRAHA PT YPK MANDIRI GEDUNG GRAHA MANDIRI LT.1 LPHARMACYBY SELATAN,JL. 02139838556 6/24/2019 5/24/2021 IMAM BONJOL NO.61 RT:08 RW:04 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT

281 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 2 JL. RAYA SENEN NO. 66 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 0213844788 10/1/2019 9/30/2022

282 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MHT SERDANG JL. H. UNG E - 71/2 KEMAYORAN RT:02 RW:02 Kec.: 0214249519 2/1/2019 1/31/2021 Dati2:JAKARTA PUSAT 283 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT FHL DENTAL CLINIC GEDUNG BRI II LT.15 SUITE 1509 JL. JEND SUDIRMAN NO 44-46 02157851127 6/3/2019 6/2/2021 RT:14 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 284 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK WISMA PT YPK MANDIRI WISMA MANDIRI LT I, JL. MH THAMRIN NO 5 RT:01 RW:05 Kec.: 02139832805 6/24/2019 5/24/2021 Dati2:JAKARTA PUSAT 285 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 1 JL. GARUDA NO.47, JAKPUS RT:11 RW:04 Kec.: Dati2:JAKARTA 0214245572 10/1/2019 9/30/2022 PUSAT 286 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT BRAWIJAYA CLINIC UPHARMACY JL. MH THAMRIN NO 10, ANZ SQUARE (UPHARMACY PLAZA) 02129261880 10/1/2019 9/30/2021 BASEMENT 1 UNIT C 1-3 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT

287 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK ASHA JL. JOHAR NO. 1A MENTENG, JAKARTA PUSAT RT:05 RW:03 Kec.: 0213905035 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:JAKARTA PUSAT 288 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MATA NUSANTARA (KEMAYORAN) GEDUNG DATA SCRIPT LT.6 KAWASAN NIAGA SELATAN BLOK B- 0216546688 12/24/2019 12/23/2020 15, KEMAYORAN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT

289 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MIRACLE GRAND INDONESIA MENARA BCA LT.9 JL. MH. THAMRIN, JAKARTA PUSAT RT:01 02123587188 8/1/2019 7/31/2021 RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 290 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT PRATAMA PASEBAN Jl. Salemba Raya No. 41 Jakarta Pusat RT:03 RW:05 Kec.: 0213904441 8/13/2019 8/12/2021 Dati2:JAKARTA PUSAT 291 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KIMIA FARMA NO. 6 PEJOMPONGAN Jl. D. Tondano Blok AA No.4, RT.21/RW.4, Bend. Hilir, Tanah 0215720279 10/1/2019 9/30/2022 Abang, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10210 RT:21 RW:04 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 292 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO. 298 BENHIL Jl. Bendungan Hilir No.27, RT.1/RW.1, Bendungan Hilir, Tanah 02157851732 10/1/2019 9/30/2022 Abang, Jakarta Pusat 10270 RT:03 RW:03 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 293 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 5 - CIKINI Jl. Cikini Raya No 121, Jakarta Pusat RT:9 RW:4 Kec.: 0213140185 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:JAKARTA PUSAT 294 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PRATAMA YANKESGA Jl. KH. Wahid Hasyim No. 14 A Menteng, Jakarta Pusat RT:02 0212305533 8/1/2019 7/31/2021 RW:07 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 295 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK GIGI DENT SMILE - APT GREEN PRAMUKA Jl. Jend. Ahmad Yani kav. 49 GE. Pino, Utan Kayu, Cempaka Putih, 02129624687 8/1/2019 7/31/2021 Jakarta Pusat RT:13 RW:09 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT

296 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK ARTHA GRAHA PEDULI (HBJ) Hotel BorPHARMACYudur Jakarta, Jl. Lapangan Banteng Selatan 0213804444 11/1/2019 10/31/2021 No. 1, Jakarta Pusat RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT

297 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA VETERAN GAMBIR Jl. Veteran No.9, Gambir, RT.2/RW.3, Gambir, Kota Jakarta Pusat 021 - 3847709 10/1/2019 9/30/2022 RT:2 RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 298 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA JOHAR Jl. Percetakan Negara II Blok B No. 12, RT. 2/RW. 4, Johar Baru, 08551488875 10/1/2019 9/30/2022 Jakarta Pusat, Jakarta 10560 RT:02 RW:04 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 299 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA LIONS JL. RAYA PLUIT TIMUR KAV. B2, PENJARINGAN, JAKARTA UTARA 0 10/1/2019 9/30/2022 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 300 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK HAPPY DENTAL CLINIC GREEN PRAMUKA Jl. Jend. A. Yani Kav 49, Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10570 RT: 02129624834 10/1/2019 9/30/2021 SQUARE RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 301 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK UTAMA DR INDRAJANA Jl. Tanah Abang III No. 18-A Jakarta Pusat 10160 RT: RW: Kec.: 0213841919 11/1/2019 11/1/2021 Dati2:JAKARTA PUSAT 302 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER GMP Graha Merah Putih lt. 1, Jl. Gatot Subroto Kav. 52 Jakarta RT: 021 - 5215381 7/1/2020 6/30/2022 RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 303 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK INDOSAT Jl. Medan Merdeka Barat No.21 RT:02 RW:03 Kec.: 02130003000 2/1/2020 1/31/2022 Dati2:JAKARTA PUSAT 304 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK APOTEK KF 6 Jl. D. Tondano AA No.4, Bend. Hilir, Kecamatan Tanah Abang, Kota 0 10/1/2019 9/30/2022 Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10210 RT:- RW:- Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 305 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK KIMIA FARMA SENEN Jl. Senen Raya No.66, RW.1, Senen, Kec. Senen, Kota Jakarta 0 10/1/2019 9/30/2022 Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10410 RT:- RW:- Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 306 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK M KF SALEMBA l. Salemba Raya No.17, RW.3 RT:- RW:- Kec.: Dati2:JAKARTA 02121390321 10/1/2019 9/30/2022 PUSAT 307 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT DENTAL CLINIC ASSOCIATION PT PERTAMINA jl kh wahid hasyim no 100-102 RT:- RW:- Kec.: Dati2:JAKARTA 08111941261 8/1/2020 12/31/2020 RETAIL PUSAT 308 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - PASAR BARU Jl. Ps. Baru No.101, RT.5/RW.8, Ps. Baru, Kecamatan Sawah Besar, 0213812849 6/1/2020 5/31/2022 Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10710 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 309 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - PLAZA GAJAH MADA Ground Floor Unit# 47-49, Jl. Gajah Mada No.19, RT.2/RW.1, 0216344648 6/1/2020 5/31/2022 North Petojo, Gambir, RT:2 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT

310 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - GRAND INDONESIA WEST MALL JL. MH THAMRIN NO 1 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 02123580623 6/1/2020 5/31/2022

311 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIC SEIS-PLAZA INDONESIA JL MH THAMRN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 02131926924 6/1/2020 5/31/2022 312 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS-ATRIUM SENIN JL SENEN RAYA NO 135 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 02175920500 6/1/2020 5/31/2022

313 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT OPTIK SEIS - GREEN PRAMUKA SQUARE jl. jend ahmad yani kav. 49, jakarta pusat 10570 RT: RW: Kec.: 02129624938 6/1/2020 5/31/2022 Dati2:JAKARTA PUSAT 314 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSU. BUNDA JAKARTA JL. TEUKU CIK DITIRO NO.21, MENTENG RT:09 RW:02 Kec.: 02131922005 4/18/2015 12/31/2021 Dati2:JAKARTA PUSAT 315 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. ISLAM JAKARTA (CEMPAKA PUTIH) JL. CEMPAKA PUTIH TENGAH I/1 RT:11 RW:05 Kec.: 0214250451 1/1/2019 12/31/2021 Dati2:JAKARTA PUSAT 316 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. JAKARTA JL. JEND. SUDIRMAN, KAV.49 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 0215732241 10/1/2019 9/30/2021 PUSAT PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 317 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. KRAMAT 128 JL. KRAMAT RAYA, NO.128 RT:01 RW:08 Kec.: Dati2:JAKARTA 0213909814 1/1/2019 12/31/2021 PUSAT 318 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSUD. TARAKAN JL. KIYAI CARINGIN NO 7, JAKARTA PUSAT RT: RW: Kec.: 0213503003 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:JAKARTA PUSAT 319 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. BUNDA JAKARTA JL. TEUKU CIK DITIRO NO.28, MENTENG RT:09 RW:02 Kec.: 0213143215 4/18/2015 12/31/2021 Dati2:JAKARTA PUSAT 320 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. JAKARTA EYE CENTER MENTENG JL. CIK DITIRO 46,MENTENG JAKARTA 10310 RT:- RW:- Kec.: 02129221000 4/1/2015 12/31/2021 Dati2:JAKARTA PUSAT 321 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS DR.ABDUL RADJAK JL. SALEMBA TENGAH, NO.26-28 RT:01 RW:04 Kec.: 0213904422 7/1/2019 6/30/2021 Dati2:JAKARTA PUSAT 322 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. ABDI WALUYO JL. H.O.S. COKROAMINOTO, NO.31-33 RT: RW: Kec.: 0213144989 9/17/2019 9/16/2021 Dati2:JAKARTA PUSAT 323 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. ST. CAROLUS JL. SALEMBA RAYA, NO.41 RT:03 RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA 0213904441 3/1/2020 2/28/2021 PUSAT 324 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. MITRA KELUARGA KEMAYORAN JL. HBR MOTIK LANDAS PACU TIMUR, KEMAYORAN JAKPUS RT:13 0216545555 1/1/2019 12/31/2020 RW:06 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 325 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. BEDAH THT PROF. NIZAR JL. KESEHATAN NO.9 RT:01 RW:07 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 0213503435 9/13/2019 8/31/2021

326 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS BUDI KEMULIAAN JL. BUDI KEMULIAAN NO.25 RT:02 RW:03 Kec.: Dati2:JAKARTA 0213842828 9/1/2019 2/27/2021 PUSAT 327 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. YPK MANDIRI JL. GEREJA THERESIA, NO. 22 RT:07 RW:04 Kec.: Dati2:JAKARTA 0213909725 6/24/2019 5/24/2021 PUSAT 328 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PGI. CIKINI JL. RADEN SALEH, NO.40 RT:005 RW:006 Kec.: Dati2:JAKARTA 02138997777 8/1/2019 7/31/2021 PUSAT 329 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. HUSADA JL. RAYA MANGGA BESAR 137-139, JAKARTA PUSAT BAG UTARA 0216260108 4/1/2019 3/31/2021 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 330 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS MURNI TEGUH SUDIRMAN JAKARTA JL. JEND.SUDIRMAN, NO.86 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 02157853911 9/1/2019 8/31/2021

331 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. TAMBAK JL. TAMBAK,NO.18 MANGGARAI RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 0212303444 2/1/2020 12/31/2021 PUSAT 332 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PERTAMINA JAYA JL. A. YANI NO.2 RT:02 RW:07 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 0214204056 3/1/2013 12/31/2021 333 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. UPN CIPTO MANGUNKUSUMO (KENCANA) JL. DIPONEGORO NO. 71 JAKARTA PUSAT RT: RW: Kec.: 02192005164 3/1/2020 2/28/2022 Dati2:JAKARTA PUSAT 334 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS YARSI Jl. Letjen. Soeprapto Kav. 13, Cempaka Putih, Jakarta Pusat RT:10 02180618618 8/1/2019 7/31/2021 RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 335 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSGM YARSI Jl. Letjen. Soeprapto Kav. 13, Cempaka Putih, Jakarta Pusat RT: 02129287264 11/1/2019 10/31/2021 RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 336 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS MENTENG MITRA AFIAH Jl. Kalipasir No. 9, Cikini Menteng, Jakarta Pusat - 10340 RT: RW: 021-3154050 11/1/2019 10/31/2020 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 337 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK & APOTEK KF 47 JL. RADIO DALAM RAYA 1-5, JAKARTA SELATAN RT:7 RW:4 Kec.: 0217208735 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:JAKARTA SELATAN 338 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN DENTIST & DENTISTS JL. WOLTER MONGONSIDI NO.58 C JAKARTA SELATAN RT: RW: 0217210480 12/1/2019 11/30/2021 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 339 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN MEDICARE CLINIC MENARA KADIN INDONESIA, 27TH FLOOR, JL. H.R. RASUNA SAID, 02157903905 10/1/2019 9/30/2021 BLOK X-5, KAV.2-3 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

340 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN FHL DENTAL CLINIC EPPIWALK OFFICE EPPIWALK OFFICE SUITES LT. 6 UNIT B 629, JL. H.R. RASUNA SAID 02129912232 6/3/2019 6/2/2021 KEL. KARET KUNINGAN KEC. SETIABUDI RT:2 RW:5 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 341 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RB & KLINIK PRIMA HUSADA CINERE JL. CINERE RAYA BLOK F1 NO.1 CINERE JAKSEL RT: RW: Kec.: 0217546263 11/1/2019 10/31/2021 Dati2:JAKARTA SELATAN 342 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN H2E DENTAL CLINIC MENARA KUNINGAN,JL. HR. RASUNA SAID BLOCK X-7 LT1. UNIT I, 02130040151 6/3/2019 6/2/2021 KUNINGAN RT:6 RW:7 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 343 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN AIS HEALTHCARE GEDUNG CITY PLAZA LT P9, JL. GATOT SUBROTO 42 (KAWASAN 02129305480 8/1/2019 7/31/2021 WISMA MULIA) RT:3 RW:2 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

344 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK YADIKA PETUKANGAN JL. DAMAI RAYA NO.1 PETUKANGAN SELATAN - JAKARTA SELATAN 0217370881 9/1/2019 10/31/2021 RT:10 RW:2 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 345 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK PRATAMA PALAPA DENTISTS JL. PALAPA I NO. 4 KOMPLEK PERTANIAN PASAR MINGGU 0217806291 9/1/2019 8/31/2021 JAKARTA SELATAN 12520 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

346 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK FAMILY DENTISTRY JL. PANGLIMA POLIM II/2 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217267267 12/1/2019 11/30/2021

347 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK AJI WARAS KARANG TENGAH JL. KARANG TENGAH RAYA NO.60, LEBAK BULUS, CILANDAK, 02175909473 8/1/2019 7/31/2021 JAKARTA SELATAN 12440 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

348 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN MULIA HEALTH AND DENTAL CARE (MHDC) GEDUNG MENARA MULIA, SUITE LG, JL. JEND.GATOT SUBROTO, 0215223838 1/1/2019 12/31/2021 KAV.9-11 RT:2 RW:4 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

349 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK NDH (RAJA SERVICE) JL. RADIO DALAM RAYA, NO.54A RT:5 RW:14 Kec.: 0217257244 9/1/2019 8/31/2021 Dati2:JAKARTA SELATAN 350 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK & APOTEK KF 42 JL. ST. HASANUDDIN NO.1 KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN 0217220292 10/1/2019 9/30/2022 RT:3 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 351 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN SUDIRMAN MEDICAL CENTER Jl. Setia Budi no.18 RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:JAKARTA 0215203467 2/1/2019 1/31/2021 SELATAN 352 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK & APOTEK KF 152 JL. RAYA PASAR MINGGU KM 18 JAKARTA SELATAN RT:3 RW:5 0217943222 10/1/2019 9/30/2022 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 353 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN BIDAKARA MEDICAL CENTER (BIMC) GEDUNG BINA SENTRA, LT.DASAR, KOMP.BIDAKARA, KAV.71-73, 02183783535 10/1/2019 9/30/2021 PANCORAN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

354 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RAYS INTERNATIONAL DENTAL CLINIC JL. BRAWIJAYA VIII NO. 2, JAKARTA SELATAN RT: RW: Kec.: 0217262347 11/1/2019 10/31/2021 Dati2:JAKARTA SELATAN 355 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN DEBLITZR DENTAL & HEALTH CARE (D/H DE Bellezza Shopping Arcade Lt.2 Unit 30&31 Jl.Letjen Soepeno 02153664742 2/1/2020 1/31/2022 BLITZR DENTAL CARE) No.34 Arteri Permata Hijau JKT SELATAN 12210 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 356 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK PLAZA PT YPK MANDIRI PLAZA MANDIRI LT. BASEMENT I, JL. JEND GATOT SUBROTO KAV 0215245351 6/24/2019 5/24/2021 36-38 RT:6 RW:14 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

357 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN AIC - MEDICAL IMAGING DIAGNOSTIC CENTER KUNINGAN CITY MALL B-C -D, JL. PROF SATRIO KAV. 18, JAKARTA 02130051801 8/1/2019 7/31/2021 SELATAN 12940 RT:7 RW:4 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

358 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK TRIAZ PERSADA GRAHA NIAGA TOWER LT.B1, JL. JEND. SUDIRMAN NO.58 RT: 0212505250 11/1/2019 10/31/2021 RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 359 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN BRAWIJAYA CLINIC & LIFE STYLE @ OKTROI OKTROI PLAZA, MEDICAL MEZZANINE LT. 3 JL. KEMANG UTARA 0217197580 10/1/2019 9/30/2021 KEMANG RAYA NO. 1 JAKARTA SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 360 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK AJI WARAS CILANDAK JL. CILANDAK KKO NO.45A, RAGUNAN, PASAR MINGGU, JAKARTA 02178836308 8/1/2019 7/31/2021 SELATAN 12550 RT:005 RW:003 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

361 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN ALEA DENTAL CLINIC JL. CIPETE RAYA NO. 16 BLOK A-7 RT.006/RW.004, KEL. CIPETE 02175915723 1/1/2019 12/31/2021 SELATAN, CILANDAK, JAKARTA SELATAN RT:006 RW:004 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 362 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK TRIHATI PLUS RUKAN ROYAL PALACE BLOK A5, JL. PROF DR SOEPOMO SH NO 1 0218299119 11/1/2019 10/31/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 363 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK PERTAMEDIKA PATRA JASA PATRA JASA OFFICE TOWER, JL. JEND. GATOT SUBROTO KAV.32- 0215228026 12/24/2019 12/23/2021 34 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 364 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK PERTAMEDIKA SINABUNG JL. SINABUNG II NO. 32 AF KEL. GUNUNG KEC. KEB. BARU 0217243262 12/24/2019 12/23/2020 JAKARTA SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 365 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK PERTAMEDIKA PHE PHE TOWER LT. 2 JL. TB SIMATUPANG KAV. 99 RT: RW: Kec.: 02129547300 12/24/2019 12/23/2021 Dati2:JAKARTA SELATAN 366 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK & APOTEK KF NO. 55 KEBAYORAN JL. KEBAYORAN LAMA NO. 34K JAKARTA SELATAN RT: RW: Kec.: 0217226444 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:JAKARTA SELATAN 367 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK MATA NUSANTARA (LEBAK BULUS) JL. R.A. KARTINI NO. 99 LEBAK BULUS, JAKARTA 12440 RT: RW: 0217516688 12/24/2019 12/23/2020 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 368 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK MAYAPADA GD. MAYAPADA TOWER II LT. BASEMENT, JL. JEND. SUDIRMAN 02129859980 9/1/2019 8/31/2021 KAV. 27, KEL. KARET, KEC. SETIABUDI JAKARTA SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 369 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK UTAMA CIPUTRA MEDICAL CENTER LOTTE SHOPPING AVENUE FLOOR 5 CIPUTRA WORLD 1, JL. PROF. 02129888137 9/2/2019 9/1/2021 DR. SATRIO KAV. 3-5, KEL. KARET KEC. SETIABUDI, JAKARTA SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 370 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK UTAMA INDO MEDIKA INTERNATIONAL PLAZA OLEOS, JL.TB SIMATUPANG KAV.53A LG UNIT B, 02122780121 12/1/2019 11/30/2021 KEL.KEBAGUSAN, KEC.PASAR MINGGU RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 371 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN TIDI DENTAL CLINIC JL. TEBET BARAT VII NO. 49 RT. 004 RW. 004, KEL. TEBET BARAT 0218300050 8/1/2019 7/31/2021 KEC. TEBET, JAKARTA SELATAN RT:004 RW:004 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 372 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK THAMRIN TAMAN SARI APARTEMEN TAMAN SARI SEMANGGI TOWER A UNIT GF.15 02129888506 8/1/2019 7/31/2021 JL.AKRI NO.134 RT:008 RW:002 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

373 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK UTAMA CIPUTRA SMG EYE CLINIC LOTTE SHOPPING AVENUE FLOOR 5 CIPUTRA WORLD 1, JL. PROF. 02129888138 9/2/2019 9/1/2021 DR. SATRIO KAV. 3-5 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

374 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK ROYAL HEALTH CARE JL. BUNCIT RAYA NO.99 KALIBATA, PANCORAN RT:7 RW:5 Kec.: 0217940015 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:JAKARTA SELATAN 375 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK UTAMA CONFIDENTA CLINIC JL.KEBAGUSAN I NO.4, RT002/01 (KOPINDOSAT), KEBAGUSAN, 02122780426 10/1/2019 9/30/2021 PASAR MINGGU RT:002 RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

376 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN BIC CLINIC BUNDA PACIFIC PLACE PACIFIC PLACE, LEVEL B1 - 17A, JL. JEND.SUDIRMAN KAV.52-53 02157973781 10/1/2019 9/30/2021 RT:05 RW:03 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 377 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK YEMIMA MEDICAL CENTER JL. RAYA LENTENG AGUNG RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 02129050669 11/1/2019 10/31/2021 SELATAN 378 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OMDC (OKTRI MANESSA DENTAL CLINIC) JL. WARUNG BUNCIT RAYA NO.6A RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 02179196767 11/1/2019 10/31/2021 SELATAN 379 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN MEDIKA PLAZA WTC 2 CLINIC WTC 2 LOWER GROUND FLOOR JL. JEND. SUDIRMAN KAV 29 RT:8 02129522611 8/1/2019 7/31/2021 RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 380 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN AUDY DENTAL CIPETE JL. CIPETE RAYA NO.55, CIPETE RT:1 RW:4 Kec.: Dati2:JAKARTA 02129124856 1/1/2019 12/31/2021 SELATAN 381 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN AUDY DENTAL KEMANG JL BANGKA RAYA NO.40E KEMANG RT:14 RW:3 Kec.: 02171794428 1/1/2019 12/31/2021 Dati2:JAKARTA SELATAN 382 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN MIRACLE CLINIC SUDIRMAN PLAZA Sudirman Plaza Indofood Tower lt.8 Jl. Jend. Sudirman Kav.76-78 021 - 57954537 8/1/2018 7/31/2021 Jakarta Selatan RT:3 RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

383 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK MEDIKA PLAZA BELTWAY BELTWAY OFFICE PARK , GD ANNEX LT. 1 JL. AMPERA RAYA NO. 9- 02180866099 8/1/2019 7/31/2021 10, RAGUNAN PASAR MINGGU RT:7 RW:2 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 384 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK SAMMARIE FAMILY HEALTHCARE Jl. Wijaya I No. 45, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan RT: RW: Kec.: 0217211305 1/1/2020 12/31/2020 Dati2:JAKARTA SELATAN 385 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN TEBET DENTAL CLINIC JL. TEBET BARAT 8/18, JAKARTA SELATAN RT: RW: Kec.: 0218306244 11/1/2019 10/31/2021 Dati2:JAKARTA SELATAN PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 386 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK EPICENTRUM MEDICAL CENTER Epiwalk Office suites lt.3 Unit B 316-317 Komplek Rasuna 02129912383 10/1/2019 9/30/2021 Epicentrum Jl.HR Rasuna Said, Jakarta Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 387 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN YPK MANDIRI MENARA MANDIRI MENARA 2 LT. 3, MENARA MANDIRI JL. JEND SUDIRMAN KAV. 54- (021) 5266022 6/24/2019 5/24/2021 55, JAKARTA SELATAN RT:5 RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

388 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OK DENTAL CLINIC Grand Wijaya Center Blok C.38, Jl. Wijaya II, Pulo, Kebayoran Baru, 0217201779 1/1/2019 12/31/2021 Jakarta Selatan RT:6 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

389 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER TLT GEDUNG TELKOM LANDMARK TOWER LT. 2, JL. GATOT SUBROTO 0 7/1/2020 6/30/2022 (TELKOM LANDMARK TOWER) JAKARTA KAV 52 JAKARTA SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 390 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK RESTU IBU PEJATEN Jl. Swadaya 1 No. 54 A-B Pejaten Timur Ps. Minggu RT:5 RW:10 02178840267 6/1/2019 5/1/2021 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 391 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN MP CLINIC - AYANA MIDPLAZA AYANA MidPlaza Jakarta, Shopping Gallery R 27-28 LG Floor, Jl. 0215735336 12/1/2019 11/30/2021 Jend. Sudirman, Kav 10-11, Jakarta Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 392 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK UTAMA SMEC TEBET Jl. Persada Raya No. 78B, Jakarta Selatan RT:3 RW:15 Kec.: 02122832662 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:JAKARTA SELATAN 393 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK GLPHARMACYAL ESTETIK GRAND ITC Grand ITC Permata Hijau Lt. 1Blok D9B, Kebayoran Lama, Jakarta 0 10/1/2019 9/30/2021 PERMATA HIJAU Seelatan RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 394 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK GIGI DENT SMILE - TEBET Jl. Tebet Raya no. 14 B, Jakarta Selatan RT:1 RW:2 Kec.: 02183705678 8/1/2018 7/31/2021 Dati2:JAKARTA SELATAN 395 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK GIGI DENT SMILE - PONDOK INDAH Jl. Sultan Iskandar muda no. 35 A, Jakarta Selatan RT:10 RW:2 02172797359 8/1/2019 7/31/2021 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 396 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK GIGI DENT SMILE - WIJAYA Jl. Wijaya 1 Blok Q4 No. 381F Jakarta Selatan RT:11 RW:1 Kec.: 02127518511 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:JAKARTA SELATAN 397 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 535 - PONDOK JL.CIPUTAT RAYA NO 2B, KEBAYORAN LAMA, JAKARTA SELATAN 0217650620 10/1/2019 9/30/2022 PINANG RT:1 RW:7 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 398 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 581 - BANGKA JL. BANGKA RAYA NO. 50, MAMPANG PRAPATAN RT: RW: Kec.: 02171795182 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:JAKARTA SELATAN 399 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 55 - OSHCS Jl. Kebayoran Lama No. 50A, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan 0212561521 10/1/2019 9/30/2022 RT:1 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 400 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN DIVINE DENTAL CLINIC Jl. Jend. Sudirman, RT.8/RW.3, Kuningan, Setiabudi, Jakarta 02129522657 8/1/2019 7/31/2021 Selatan 12920 RT:8 RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

401 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK ARTHA GRAHA PEDULI JLN. JENDERAL SUDIRMAN KAV 52 – 53, (SCBD) LOT 4, 0215155027 11/1/2019 10/31/2021 KEBAYORAN BARU , JAKARTA SELATAN - 12190 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 402 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK WITH SMILE DENTAL CLINIC PLAZA BLOK M PLAZA BLOK M LANTAI 5 NO. 22-23, JL. BULUNGAN, JAKARTA 0217209387 10/1/2019 9/30/2021 SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 403 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK MEDEX (MEDICAL EXTRA) Gedung Energy Lt. B1 SCBD Lot 11A Jl. Jend Sudirman Kav 52-53 0215256297 10/1/2019 9/30/2021 12190, Jakarta Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

404 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 678 KARANG Jl. Raden Saleh No.14, Karang Tengah, Kota Tangerang, Banten 021 - 7323994 10/1/2019 9/30/2022 TENGAH 15157 RT:003 RW:001 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

405 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 364 - SANTA JL. WOLTER MONGINSIDI NO. 76, KEBAYORAN BARU, JAKARTA 021 - 7208615 10/1/2019 9/30/2022 SELATAN RT:1 RW:4 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

406 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA KAHFI 1 Jl. M. Kahfi 2 No.39, RT.4/RW.3, Cipedak, Jagakarsa, Kota Jakarta 021 - 7208615 10/1/2019 9/30/2022 JAGAKARSA Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12640 RT:4 RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 407 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA KAHFI Jl. M Kahfi 1 Jagakarsa, Jakarta Selatan RT: RW: Kec.: 021 - 7208615 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:JAKARTA SELATAN 408 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA LENTENG AGUNG Jl. Lenteng Agung, Jagakarsa, Jakarta Selatan RT: RW: Kec.: 0 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:JAKARTA SELATAN 409 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA PLAZA DANAMON GEDUNG MENARA DANAMON JL. HR. RASUNA SAID BLOK X-1, 02122958129 10/1/2019 9/30/2022 KAV. 3 RT:3 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 410 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN HAPPY DENTAL CLINIC ONE BELPARK One Belpark Mall Lt. LG, Jl. RS Fatmawati No. 01, Pondok Labu, 02122764959 10/1/2019 9/30/2021 Cilandak, Jakarta Selatan 12450 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 411 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK LAMINA PAIN AND SPINE CENTER Jl. Warung Buncit Raya No.34, Kel. Kalibata, Kec. Pancoran, 02179196999 12/19/2019 12/18/2021 Jakarta Selatan 12740 RT:07 RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 412 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK MHDC MENARA JAMSOSTEK Menara Utara Lt. 1, Gedung Menara Jamsostek, Jl. Jendral Gatot 0215296152 1/1/2019 12/31/2021 Subroto No. 38, Jakarta RT:6 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

413 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK MEDIKIDS BY MHDC KEMANG Jl. Benda No. 98 C, Cilandak Timur, Pasar Minggu, Jakarta Selatan 0217801541 1/1/2019 12/31/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 414 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 527 - SRENGSENG JL. SRENGSENG SAWAH NO. 99, JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN 0217875076 10/1/2019 9/30/2022 SAWAH RT:5 RW:6 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 415 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN WITH SMILE DENTAL CLINIC PEJATEN VILLAGE PEJATEN VILLAGE MALL LT. 2 NO. 3, JL. WARUNG JATI BARAT 0217814589 10/1/2019 9/30/2021 NO.39, PEJATEN BARAT, PASAR MINGGU, JAKARTA SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 416 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK BHUMYAMCA MEDIKA Kawasan Komersial Cilandak Gedung 101, Jl. Cilandak KKO Jakarta 0217891409 10/1/2019 9/30/2021 Selatan RT:013 RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

417 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK SOUTH DENTAL Jl. Daksa 1 No. 11 Kelurahan Selong, Kebayoran Baru, Jakarta 0 11/1/2019 10/31/2021 Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 418 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK STAR DENTAL STUDIO Kemang Village Lt LG no 26; Jl. Kemang VI no 6 RT 012/RW 05, 02150813460 11/1/2019 10/31/2021 Bangka Mampang, Jakarta Selatan 12730 RT:012 RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 419 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK DENTIKIDS Kemang Village Lt 2 no 21, Jl. Kemang VI no 6 RT 012/RW 05, 02150813447 11/1/2019 10/31/2021 Bangka Mampang Jakarta Selatan 12730 RT:012 RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 420 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK PI DENTAL Pondok Indah Mall 2 Lantai 2 No. 238, Jl. Metro Pondok Indah 02175920450 12/1/2019 11/30/2021 Blok III-B RT:01 RW:16 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

421 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK KYOAI MEDICAL SERVICE jl jend. sudirman kav 3-4 RT:010 RW:011 Kec.: Dati2:JAKARTA 0215724330 11/1/2019 10/31/2021 SELATAN 422 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN MPL ESTETIKA Pacific Place Mall Shop Level B1 No 15 Jl. Jend. Sudirman Kav. 52- 021-57973410 12/1/2019 11/30/2021 53 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 423 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK DONTICS DENTAL SPECIALIST JL. wijaya viii no.2 RT:004 RW:005 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 02127082231 7/1/2020 6/30/2022

424 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN AUDY DENTAL KUNINGAN Jl. Prof Dr Satrio Kav.11 Lantai 12 Unit 7-9 Karet Semanggi, (021) 25984754 1/1/2019 12/31/2020 Jakarta Selatan (Tokopedia Tower) RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 425 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS-MALL PONDOK INDAH 2 JL KARTIKA UTAMA V TA RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 02145920500 6/1/2020 5/31/2022

426 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS-SENAYAN CITY JL ASIA AFRIKA LOT 19 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 02172721258 6/1/2020 5/31/2022

427 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS-PASIFIC PLACE jl jendral sudirman kav 52 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 02157973117 6/1/2020 5/31/2022

428 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS-PEJATEN VILAGE jl warung jati barat RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 021827068 6/1/2020 5/31/2022 PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 429 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS- MELAWAI RAYA NO 65 jl melawai raya no 65 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217262206 6/1/2020 5/31/2022

430 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS-GANDARIA CITY jl kh m syafii hadzami no 8 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 02129053262 6/1/2020 5/31/2022 SELATAN 431 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OPTIC SEIS-KALIBATA CITY JL KALIBATA RAYA NO 1 JAKARTA SELATAN RT: RW: Kec.: 02129316907 6/1/2020 5/31/2022 Dati2:JAKARTA SELATAN 432 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS-KUNINGAN CITY JL PROF DR SATRIO KAV 18 SETIABUDI RT: RW: Kec.: 02130480528 6/1/2020 5/31/2022 Dati2:JAKARTA SELATAN 433 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS-KOTA KASABLANKA JL CASABLANCA RAYA KAV 88 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 02129488499 6/1/2020 5/31/2022 SELATAN 434 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS-LIPPO MALL KEMANG JL PANGERAN ANTASARI NO 36 KEMANG RT: RW: Kec.: 02129056893 6/1/2020 5/31/2022 Dati2:JAKARTA SELATAN 435 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS-MAL PONDOK INDAH 1 JL METRO PONDOK INDAH KAV IV RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 0217506790 6/1/2020 5/31/2022 SELATAN 436 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS-LOTTE SHOPPING AVENUE JL PROF DR SATRIOKAV 3-5 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 02129889470 6/1/2020 5/31/2022 SELATAN 437 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS-CINERE BELLEVUE MALL JL TELAGA WARNA CINERE RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 02129403885 6/1/2020 5/31/2022 SELATAN 438 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS-PLAZA BLOK M JL BULUNGAN NO 75 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217209424 6/1/2020 5/31/2022

439 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OPTIC SEIS-PLAZA SEMANGGI KAWASAN BISNIS GRANADA JL JENDRAL SUDIRMAN KAV 50 RT: 02125526328 6/1/2020 5/31/2022 RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 440 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS-PLAZA SENAYAN JL ASIA AFRIKA NO 8 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0215725154 6/1/2020 5/31/2022

441 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS-CILANDAK SQUARE JL TB SIMATUPANG KAV 17 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 02175920339 6/1/2020 5/31/2022 SELATAN 442 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OPTIK SEIS-CINERE MALL JL RAYA CINERE NO 1 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217545164 6/1/2020 5/31/2022

443 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN SILOAM HOSPITALS SIMATUPANG JL. RA KARTINI NO.8 CILANDAK JAKARTA SELATAN, 12430 RT:10 02129531900 10/1/2020 9/30/2022 RW:4 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 444 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN SILOAM HOSPITALS ASRI JL. DUREN TIGA RAYA, NO.20 RT:4 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA 02127837900 10/1/2020 9/30/2022 SELATAN 445 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RS. GANDARIA JL. GANDARIA TENGAH II, NO.12-14, KEBAYORAN BARU RT:6 0217250718 1/1/2019 12/31/2020 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 446 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RS. TRIA DIPA JL. RAYA PASAR MINGGU, NO.3A, PANCORAN RT:4 RW:1 Kec.: 0217993058 2/1/2019 1/31/2021 Dati2:JAKARTA SELATAN 447 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RSU. PETUKANGAN JL. CILEDUG RAYA NO.8A RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0217340906 10/1/2019 9/30/2021

448 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RS. PONDOK INDAH JL. METRO DUTA, KAV. UE, PONDOK INDAH RT: RW: Kec.: 0217657525 10/1/2013 12/31/2021 Dati2:JAKARTA SELATAN 449 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RSIA. AULIA JL. JERUK RAYA NO 15 JAGAKARS. A, JAKARTA SELATAN RT: RW: 0217270208 11/1/2019 10/31/2021 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 450 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RSIA. ASIH JL. PANGLIMA POLIM I NO.34 JAKARTA SELATAN 12160 RT:1 021270060910 12/2/2019 12/1/2020 RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 451 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RSIA. KEMANG MEDICAL CARE JL. AMPERA RAYA, NO.34,KEMANG RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 02127545454 12/16/2019 12/15/2021 SELATAN 452 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RS. ZAHIRAH JL. SIRSAK NO.21, JAGAKARSA RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 02178888723 2/1/2020 1/31/2021 SELATAN 453 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RSIA. BUDHI JAYA JL. DR. SAHARJO, NO.120 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0218292672 9/1/2019 8/31/2021

454 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN MAYAPADA HOSPITAL JAKARTA SELATAN (MHJS) JL. LEBAK BULUS I KAV. 29, JAKARTA SELATAN RT: RW: Kec.: 02129217777 8/1/2019 7/31/2022 Dati2:JAKARTA SELATAN 455 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RSU. MUHAMMADIYAH TAMAN PURING JL. GANDARIA I NO.20 KEBAYORAN BARU RT: RW: Kec.: 0217229623 12/1/2019 11/30/2021 Dati2:JAKARTA SELATAN PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 456 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RS. SETIA MITRA JL. RS. FATMAWATI, NO.80-82, CILANDAK RT: RW: Kec.: 0217656000 6/1/2016 10/31/2020 Dati2:JAKARTA SELATAN 457 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RS. KHUSUS THT & BEDAH CIRANJANG JL. CIRANJANG NO.20-22 KEB.BARU RT: RW: Kec.: 0217243366 12/5/2019 12/4/2021 Dati2:JAKARTA SELATAN 458 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RSIA. BRAWIJAYA DUREN TIGA JL. DUREN TIGA RAYA, NO.5, PANCORAN RT: RW: Kec.: 0217941843 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:JAKARTA SELATAN 459 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RS. AGUNG JL. SULTAN AGUNG, NO.67, PASAR RUMPUT RT:01 RW:09 Kec.: 0218294955 1/1/2020 12/31/2022 Dati2:JAKARTA SELATAN 460 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN BRAWIJAYA WOMEN & CHILDREN HOSPITAL JL. TAMAN BRAWIJAYA NO.1 CIPETE UTARA RT: RW: Kec.: 0217211337 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:JAKARTA SELATAN 461 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RSU. YADIKA CIPUTAT JL. CIPUTAT RAYA, NO.5, KEBAYORAN LAMA RT: RW: Kec.: 0217291074 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:JAKARTA SELATAN 462 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RS TEBET JL. MT. HARYONO KAV 13, NO.8, PANCORAN RT: RW: Kec.: 0218307540 11/30/2019 11/29/2021 Dati2:JAKARTA SELATAN 463 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN MRCCC SILOAM HOSPITALS JL. GARNISUN 2-3 KARET, SEMANGGI SETIABUDI (BELAKANG 02129962888 10/1/2020 9/30/2022 UNIV. ATMAJAYA ) JAK- SEL RT:5 RW:4 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 464 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RS. PUSAT PERTAMINA JL. KYAI MAJA 43, KEBAYORAN BARU RT:4 RW:8 Kec.: 0217219555 1/1/2019 12/31/2021 Dati2:JAKARTA SELATAN 465 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RSIA. ANDHIKA JL. WARUNG SILA no. 8 RT. 006 RW. 04 GUDANG BARU, 0217863408 9/1/2019 8/31/2021 CIGANJUR, JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN RT:006 RW:04 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 466 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RSIA. KARTINI CILEDUG JL. CILEDUG RAYA NO. 94-96, KEL. CIPULIR KEC. KEBAYORAN 0217245646 8/1/2019 7/31/2021 LAMA, JAKARTA SELATAN RT:10 RW:13 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 467 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RS. SIAGA RAYA JL. PEJATEN BARAT KAV.4-8, PASAR MINGGU, JAKARTA SELATAN 0217972750 8/1/2019 7/31/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 468 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KF 49 JL. P. REVOLUSI 53, LAB. BAMBU, JAKARTA TIMUR RT: RW: Kec.: 0218615154 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:JAKARTA TIMUR 469 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK SAPTA MITRA JALAN TAMAN MALAKA UTARA BLOK A12, MALAKAJAYA RT:5 02186906363 7/1/2019 6/30/2021 RW:11 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 470 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RB & KLINIK AL - FAUZAN JL. RAYA CONDET NO.13, BALEKAMBANG CONDET RT: RW: Kec.: 02180886224 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:JAKARTA TIMUR 471 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PRIMA HUSADA CIBUBUR JL. LAPANGAN TEMBAK NO.2A RT:8 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA 0218708024 2/1/2019 1/31/2021 TIMUR 472 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK TJAKRA JL. RAYA BOGOR, KM.24, NO.35, SUSUKAN CIRACAS RT:001 02187794539 1/1/2019 12/31/2021 RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 473 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RB & KLINIK SEJAHTERA CIRACAS JL. RAYA CIRACAS NO.7 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02187717635 9/2/2019 9/1/2021

474 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PRATAMA DR.ABDUL RADJAK UNIT JL. TEGALAN NO. 30 RT:1 RW:7 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218581344 2/1/2019 1/31/2021 TEGALAN 475 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK DEVITA JL. JATINEGARA TIMUR NO.57A JATINEGARA RT:11 RW:03 Kec.: 0218196260 1/1/2019 12/31/2021 Dati2:JAKARTA TIMUR 476 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK SUCI HUSADA JL. SUCI NO.21 RT.08/06 SUSUKAN RT:08 RW:06 Kec.: 02187798796 9/1/2019 8/31/2021 Dati2:JAKARTA TIMUR 477 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK CEMPAKA JL. RAYA PULAU GEBANG NO. 86 RT 06 RW 06, CAKUNG RT:06 0214801980 1/1/2019 12/31/2020 RW:06 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 478 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KF 147 JL. DUREN SAWIT RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218615458 10/1/2019 9/30/2022 479 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RB & KLINIK ANNISA CIRACAS JL. CIRACAS NO.18 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02187720807 8/24/2019 8/31/2021 480 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK IBIN SINA JL. PENDIDIKAN RAYA NO.33 DUREN SAWIT RT:05 RW:01 Kec.: 02186603270 11/1/2019 10/31/2021 Dati2:JAKARTA TIMUR 481 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RB & KLINIK 24 JAM MHT PONDOK GEDE D/H RS JL. RAYA PONDOK GEDE, NO. 23-25, KRAMAT JATI RT:3 RW:1 0218093602 2/1/2019 1/31/2021 PONDOK G Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 482 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK PUTEWA JL. NUSA INDAH RAYA BLOK 40 NO.17H RT:12 RW:3 Kec.: 0218622207 6/1/2019 5/31/2021 Dati2:JAKARTA TIMUR 483 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK YADIKA CIBUBUR JL. LAPANGAN TEMBAK NO.9 PEKAYON-CIBUBUR RT: RW: Kec.: 0218711515 12/1/2019 11/30/2021 Dati2:JAKARTA TIMUR 484 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK CONDET JAYA JL. CONDET JAYA NO.18 BATU AMPAR RT:003 RW:004 Kec.: 0218090712 9/1/2019 8/31/2021 Dati2:JAKARTA TIMUR 485 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PERTAMEDIKA RAWAMANGUN JL. MUNDU RAYA NO.1 JAKARTA TIMUR RT: RW: Kec.: 0214894150 12/24/2019 12/23/2020 Dati2:JAKARTA TIMUR 486 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PERTAMEDIKA MEDAN SATRIA JL. ARUN IX NO. 2 MEDAN SATRIA CAKUNG JAKARTA TIMUR 0214604944 12/24/2019 12/23/2020 17132 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 487 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KF LAP.TEMBAK JL. LAWU B1 NO.1 CIBUBUR LAPANGAN TEMBAK CIBUBUR RT: 08128737346 10/1/2019 9/30/2022 RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 488 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KF 4 JL. PERSERIKATAN 7-8, RAWAMANGUN RT: RW: Kec.: 0214718059 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:JAKARTA TIMUR 489 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK BUDHI PRATAMA BPRI CENTER GED. B, JL. RAYA TENGAH NO.26 GEDONG, PASAR 02187783668 6/1/2019 5/31/2021 REBO, JAKARTA TIMUR RT:1 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR

490 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK ZAFIRA MEDIKA KAYUMANIS JL. KAYUMANIS TIMUR NO.37 RT 014 RW 002, KAYUMANIS, 02185911696 6/1/2019 5/31/2021 MATRAMAN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 491 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR AUDY DENTAL PONDOK BAMBU JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.15 PONDOK BAMBU RT: RW: Kec.: 02129622453 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:JAKARTA TIMUR 492 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PRATAMA MEDIKA KRAMAT JATI JL. BATU AMPAR III NO.55 , RT.011/002 BATU AMPAR, KRAMAT 02180886446 7/1/2019 6/30/2021 JATI RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 493 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK SUNTER MEDICAL CENTRE SISMA MEDIKA Jl. Sunter Kemayoran No. 4, Jakarta Utara 14350 RT: RW: Kec.: 0216517056 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:JAKARTA TIMUR 494 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK BUDHI PRATAMA KALISARI Jl. Kalisari II No. 120 Kalisari Pasar Rebo, Jakarta Timur RT:1 RW:1 02129627538 6/1/2019 5/31/2021 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 495 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK RESTU IBU DUKUH JL PENGGILINGAN BARU NO 14 DUKUH JAKTIM RT:01 RW:01 02187786723 6/1/2019 5/31/2021 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 496 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK MITRASANA GREEN PRAMUKA CITY Apartemen Green Pramuka City, Tower Orchid Lantai P1, Daerah 02180625506 1/4/2019 1/3/2021 Perencanaan Dua Jl. Ahmad Yani Kav.049 RT:14 RW:9 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 497 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PRATAMA KLENDER Jl. Bulak Raya No. 58 Klender, Jakarta Timur RT: RW: Kec.: 0218615514 8/13/2019 8/12/2021 Dati2:JAKARTA TIMUR 498 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK MEDIKIDS BY MHDC Green Terrace GF Blok D/2, Jl. Pintu 1 TMII, Taman Mini, 02129840066 1/1/2019 12/31/2021 CIpayung, Jakarta Timur RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR

499 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK GIGI DENT SMILE - RAWAMANGUN Jl. Paus No. 7 Rawamangun Jakarta TImur RT: RW: Kec.: 02147861052 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:JAKARTA TIMUR 500 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA PLANT KAWASAN INDUSTRI PULO GADUNG BLOK N6-11, JL. RAWA 0214609354 10/1/2019 9/30/2022 PULOGADUNG GELAM V NO. 1, CAKUNG, JAKARTA TIMUR RT: RW:9 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 501 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA BAMBU APUS JL. BAMBU APUS RAYA BLOK F. NO. 49, BAMBU APUS, CIPAYUNG, 02128672800 10/1/2019 9/30/2022 JAKARTA TIMUR RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR

502 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA HALIM Jl. Komodor Halim Perdana Kusuma, RT.1/RW.7, Halim Perdana 0 10/1/2019 9/30/2022 Kusumah RT:01 RW:07 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR

503 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CIPINANG JAYA JL. CIPINANG JAYA RAYA NO. 74, JATINEGARA RT: RW: Kec.: 02129821930 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:JAKARTA TIMUR 504 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK NILA KRESNA DENTAL CARE (NKDC) Jl. Batu Ampar III No.3A, RT.12/RW.2, Batu Ampar, Jakarta Timur 02180875386 8/1/2019 8/31/2021 CONDET 13520 RT:12 RW:12 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 505 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK NILA KRESNA DENTAL CARE (NKDC) PLAZA Plaza Pondok Gede 2 lantai 2 Blok AT No. 06A (depan Gramedia) 0 8/1/2019 7/31/2021 PONDOK GEDE Pondok Gede Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR

506 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK NILA KRESNA DENTAL CARE (NKDC) TAMINI Tamini Square Lantai UG blok UST No. 3, Jl. Taman Mini I No.1, 0 8/1/2019 7/31/2021 SQUARE Jakarta Timur RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 507 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA PUSDIKLAT Jl. Pusdiklat Depnaker No.2, RT.10/RW.6, Makasar, Jakarta Timur 02122806443 10/1/2019 9/30/2022 13570 RT:10 RW:06 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 508 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA CONDET JL. RAYA CONDET NO.30B, KRAMAT JATI, JAKARTA TIMUR RT:11 0218404533 10/1/2019 9/30/2022 RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 509 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 512 - MALAKA JL. TERATAI PUTIH BLOK 28 KAV.9 L, DUREN SAWIT, JAKARTA 02186616763 10/1/2019 9/30/2022 JAYA TIMUR RT:6 RW:13 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 510 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA MALAKA NEW JL TMN MALAKA SELATAN RT 8 RW 9 RT:8 RW:8 Kec.: 0 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:JAKARTA TIMUR 511 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA PONDOK KELAPA Jl. Pondok Kelapa Raya Blok I - 14 No. 1B - IC, RT.7/RW.9 Pondok 0218652262 10/1/2019 9/30/2022 Kelapa, Duren Sawit, Jakarta Timur 13450 RT:7 RW:9 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 512 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA JL LETJEN MT HARYONO NO KAV 11 RT: RW: Kec.: 0 10/1/2019 9/30/2022 INDOMPHARMACYIL Dati2:JAKARTA TIMUR 513 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK OMDC DENTAL CLINIC RAWAMANGUN Jalan Pemuda No. 78A, Kelurahan Jati, Kecamatan Pulogadung, 02127531885 11/1/2019 10/31/2020 Jakarta Timur 13220 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR

514 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK MEDIKA KESEHATAN KERJA Jl. Batu Ampar III Kramat Jati No. 55 Kota/Kab Jakarta Timur DKI 02180886446 11/1/2019 10/31/2020 Jakarta RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 515 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK MERIAL HEALTH Jl. Dewi Sartika NO. 312 A, Cawang Jakarta Timur RT: RW: Kec.: 0218002604 12/24/2019 12/23/2020 Dati2:JAKARTA TIMUR 516 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK RUMAH VAKSINASI PUSAT (KRAMAT JATI) Jl Inpres RT 5/9 No 81, Kel Tengah/Kec Kramat Jati, Jakarta Timur, 02187798431 1/1/2020 12/31/2022 13540 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 517 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK M KF GDC MATRAMAN/48 Jl. Matraman Raya No.85, RW.5, Palmeriam, Kec. Matraman, Kota (021) 8506208 10/1/2019 9/30/2022 Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13140 RT:- RW:- Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 518 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK JKS CORINI HUSADA jl. budaya no 19 batu ampar kramat jati jakarta timur RT:10 0218090308 3/1/2020 2/28/2022 RW:06 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 519 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK KIMIA FARMA MUTIARA CAWANG JL. CAWANG BARU UTARA, NO.18, RT.1/RW.11, CIPINANG, (021) 8507050 10/1/2019 9/30/2022 JAKARTA TIMUR RT:- RW:- Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 520 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR OPTIK SEIS - TRANS STUDIO CIBUBUR jl. alternatif cibubur no. 230, 1st floor l1-60,cibubur RT: RW: Kec.: 02139715667 6/1/2020 5/31/2022 Dati2:JAKARTA TIMUR 521 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR OPTIK SEIS - AEON MALL CAKUNG ps. modern jkt garden city, jl. cassia utama no. 46, rt.8/rw.6, 02122463063 6/1/2020 5/31/2022 cakung tim., cakung, jakarta timur RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 522 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR OPTIK SEIS - LIPPO PLAZA KRAMATJATI jalan raya bogor km.19, rt. 14/rw.6, kramat jati, jakarta timur, 02180875247 6/1/2020 5/31/2022 13510 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 523 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR OPTIK SEIS-CIBUBUR JUNCTION JL JAMBORE NO 1 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02187756477 6/1/2020 5/31/2022 524 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR OPTIK SEIS-MALL CIPUTRA CIBUBUR JL ALTERNATIF CIBUBUR CILEUNGSI KM 4 RT: RW: Kec.: 02129377342 6/1/2020 5/31/2022 Dati2:JAKARTA TIMUR 525 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR OPTIK SEIS-BASSURA MALL JL BASUKI RAHMAT NO 1 A CIPINANG BESAR SELATAN RT: RW: 02122807668 6/1/2020 5/31/2022 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 526 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR OPTIK SEIS-MALL OF INDONESIA JL RAYA BOULEVARD BARAT KELAPA GADING RT: RW: Kec.: 02145868106 6/1/2020 5/31/2022 Dati2:JAKARTA TIMUR 527 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. COLUMBIA ASIA PULOMAS JL. KAYU PUTIH RAYA, PULOMAS - JAKARTA TIMUR 13210 RT: 02129559400 7/1/2019 6/30/2021 RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 528 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. HERMINA JATINEGARA JL. RAYA JATINEGARA BARAT, NO.126 RT:10 RW:1 Kec.: 0218191223 10/22/2018 10/21/2020 Dati2:JAKARTA TIMUR 529 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA. SAYYIDAH JL. TAMAN MALAKA SELATAN NO. 6 PONDOK KELAPA, JAKARTA 02186902950 7/8/2019 7/7/2021 TIMUR RT:8 RW:6 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 530 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. MEDIROS JL. PERINTIS KEMERDEKAAN, KAV.149 RT: RW: Kec.: 0214750042 12/24/2019 12/23/2020 Dati2:JAKARTA TIMUR 531 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. RAWAMANGUN JL. BALAI PUSTAKA RAYA, NO.29-31 RT: RW: Kec.: 0214893531 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:JAKARTA TIMUR 532 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. ISLAM JAKARTA TIMUR (PONDOK KOPI) JL. RAYA PONDOK KOPI RT:02 RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA 0218630654 4/1/2019 3/31/2022 TIMUR 533 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. HARAPAN JAYAKARTA JL. BEKASI TIMUR RAYA, NO.6 KM.18, PULO GADUNG RT: RW: 0214603916 10/1/2019 9/30/2021 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 534 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA. AL-FAUZAN (JAKARTA ISLAMIC HOSPITAL) JL. PEDATI NO 3 RT 5 RW 7, KAMPUNG TENGAH KRAMAT JATI RT: 02187780318 9/2/2019 8/31/2021 RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 535 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA. RESTU KASIH JL. RAYA BOGOR, KM.19, NO.3A, KRAMAT JATI RT:3 RW:1 Kec.: 0218002166 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:JAKARTA TIMUR 536 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. PUSAT OTAK NASIONAL JL. M.T HARYONO, CAWANG, JAKARTA TIMUR 13630 RT: RW: 02129373377 10/1/2019 9/30/2021 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 537 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSU. PUSAT PERSAHABATAN JL. PERSAHABATAN RAYA NO. 1 JAKARTA TIMUR RT: RW: Kec.: 0214891708 12/2/2019 12/1/2021 Dati2:JAKARTA TIMUR 538 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSU. UKI JL. MAYJEN SOETOYO, CAWANG RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 0218092317 9/1/2019 8/31/2021 TIMUR 539 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. BHAYANGKARA TK.1 R.SAID SUKANTO (POLRI) JL. RAYA KRAMAT JATI RT:1 RW:5 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218093288 8/1/2019 7/31/2021

540 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. PREMIER JATINEGARA ( RS MITRA JL. RAYA JATINEGARA TIMUR, NO.85-87 RT:10 RW:02 Kec.: 0212800 888 2/15/2019 2/14/2021 INTERNASIONAL) Dati2:JAKARTA TIMUR 541 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. JANTUNG BINA WALUYA CARDIAC CENTER JL. TB SIMATUPANG NO.71 RT:011 RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA 0218778160506 7/8/2019 7/7/2021 TIMUR 542 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. ANTAM MEDIKA JL. PEMUDA RAYA NO 1A PULOGADUNG JAKARTA TIMUR RT:2 02129378939 8/1/2019 7/31/2021 RW:7 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 543 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. YADIKA PONDOK BAMBU JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.47 PONDOK BAMBU - JAKARTA 0218615754 9/1/2019 8/31/2021 TIMUR RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 544 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS MASMITRA JL. KELURAHAN JATIMAKMUR, NO.40, PONDOK GEDE RT: RW: 02184971766 12/1/2019 11/30/2021 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 545 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. KARTIKA PULO MAS JL. PULO MAS TIMUR K BLOK G-H-C/1 RT:4 RW:14 Kec.: 0214703333 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:JAKARTA TIMUR 546 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. HARAPAN BUNDA JL. RAYA BOGOR KM.22 NO.44 RT:008 RW:02 Kec.: 0218400257 1/3/2019 1/2/2021 Dati2:JAKARTA TIMUR 547 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. AU DR.ESNAWAN ANTARIKSA JL. MERPATI NO.2 LANUD HALIM PERDANAKUSUMA RT: RW: 02180881911 8/1/2019 7/31/2021 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 548 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. HAJI JAKARTA JL. RAYA PONDOK GEDE RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA 021800069395 12/28/2018 12/27/2020 TIMUR 549 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. DHARMA NUGRAHA JL. BALAI PUSTAKA BARU NO.19 RAWAMANGUN RT:7 RW:7 Kec.: 021470743337 9/2/2019 9/1/2021 Dati2:JAKARTA TIMUR 550 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. JANTUNG JAKARTA JL. MATRAMAN RAYA NO.23, JAKARTA TIMUR RT:2 RW:1 Kec.: 02129361158 7/1/2019 6/30/2021 Dati2:JAKARTA TIMUR 551 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. HARUM SISMA MEDIKA JL. TARUM BARAT, KALIMALANG JAKTIM RT:1 RW:13 Kec.: 0218617212 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:JAKARTA TIMUR 552 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA. SAMMARIE BASRA JL. BASUKI RACHMAT NO. 31, PONDOK BAMBU, DUREN SAWIT 02186613145 12/24/2019 12/23/2020 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 553 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS SUMATERA EYE CENTER JAKARTA JL. PEMUDA NO. 36, RAWAMANGUN, JAKARTA TIMUR RT: RW: 0214714848 6/1/2019 5/31/2021 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 554 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK DR. SANDER B (N/B KLINIK DAYA MEDIKA) JL. TOMANG TOL RAYA A1 NO 17-18 KEDOYA SELATAN, KEBON 0215812781 9/1/2019 8/31/2021 JERUK RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 555 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK YADIKA TEGAL ALUR JL. KAMAL RAYA BLOK A7 NO.7-11 TEGAL ALUR RT: RW: Kec.: 02170605247 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:JAKARTA BARAT 556 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK MHT ANGKE JL. TUBAGUS ANGKE NO.27. TAMAN DUTA MAS BLOK D-9B NO.2- 0215675259 2/1/2019 1/31/2021 3 RT:11 RW:5 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 557 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT GETHEALTHY CLINIC RUKAN SIXTH AVENUE J01 A NO. 20-22, CITRA 6, KALIDERES, 02129030041 10/1/2019 9/30/2021 JAKARTA BARAT RT:07 RW:011 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

558 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK MHT KALIDERES Ruko Kalideres Indah I Blok A/2, Jl. Peta Selatan, RT:10 RW:01 0215456027 2/1/2019 1/31/2021 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 559 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK & APOTEK KF 254 JL. RAYA POS PENGUMBEN BLOK I NO.11 JAKARTA BARAT RT:5 0215349063 10/1/2019 9/30/2022 RW:6 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 560 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT JESSLYN MEDICAL CENTER PERUM.TAMAN SURYA III BLOK F/63 CENGKARENG RT: RW: Kec.: 02154365638 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:JAKARTA BARAT 561 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK & APOTEK KF 96 SLIPI JL. LET JEND S PARMAN KAV G/12, SLIPI, JAKARTA BARAT RT:13 0215303347 10/1/2019 9/30/2022 RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 562 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK & APOTEK KF 282 KS. TUBUN Jl. AiLABa K.S.Tubun Raya No. 84 B-C RT:7 RW:1 Kec.: 0215363950 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:JAKARTA BARAT 563 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK CIPUTRA CITRA GARDEN CITY JL. CITRA 2 BLOK J 2 CITRA GARDEN CITY RT. 002/RW. 012 KEL. 02129038871 9/2/2019 9/30/2021 PEGADUNGAN KEC. KALIDERES, JAKARTA BARAT RT:002 RW:012 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 564 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KL KLINIK JL. ARIES UTAMA BLOK E.1 NO. 1 N-M, KEL. MERUYA UTARA, KEC. 02129415300 1/1/2019 12/31/2021 KEMBANGAN, JAKARTA BARAT RT:12 RW:08 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 565 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK MATA NUSANTARA (KEBON JERUK) JL.ARJUNA UTARA NO.50, KEBON JERUK 11510 RT: RW: Kec.: 0215646688 12/24/2019 12/23/2020 Dati2:JAKARTA BARAT 566 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK TERATAI KEBON JERUK JL. KEBON JERUK RAYA NO. 68 RT. 001 RW. 011 KEL. KEBON JERUK 02122534039 7/1/2019 6/30/2021 KEC. KEBON JERUK, JAKARTA BARAT RT:001 RW:011 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 567 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK MAYAPADA CENTRAL PARK JL. TANJUNG DUREN RAYA GRAND SHOPPING ARCADE BEAUFORT 02129859901 9/1/2019 8/31/2021 8 NO. AC RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 568 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT AUDY DENTAL GREENVILLE JL RATU KEMUNING BLOK BJ-BK NO.6 RT: RW:14 Kec.: 02129401060 1/1/2019 12/31/2021 Dati2:JAKARTA BARAT 569 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT TOOTH AND TEETH DENTAL CLINIC RUKAN PURI BOTANICAL RESIDENCE BLOK I 10 JL. JOGLO RAYA 02158900413 11/1/2019 10/31/2021 NO.51 KEMBANGAN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

570 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT PRATAMA ROYAL TARUMA-1 Apartemen Mediterania Garden Residence-1, Jl. Tanjung Duren 0 1/21/2019 12/31/2020 Raya Kav. 5-9, Tanjung Duren, Jakarta Barat RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 571 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA ILIR MERUYA JL MERUYA ILIR RAYA NO. 8, RT 5 / RW 8, SRENGSENG, 0 10/1/2019 9/30/2022 KEMBANGAN, JAKARTA BARAT RT:5 RW:8 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 572 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK KF.0550 - TAMAN PALEM KOMPLEK RUKO MUTIARA TAMAN PALEM BLOK A20/1, 02129668651 10/1/2019 9/30/2022 CENGKARENG RT:7 RW:14 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 573 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK TAMAN ANGGREK Kondominium Taman Anggrek Tower 2, Lantai 7, Jl. S. Parman Kav 0215609432 12/7/2018 12/6/2020 21, Jakarta Barat 11470 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

574 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK KTA SRENGSENG JUNCTION Srengseng Junction Lantai 2, Jl. Srengseng Raya No. 69, Jakarta 02122540116 12/7/2018 12/6/2020 Barat RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 575 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK UTAMA MATA JEC TAMBORA Jl. Imam Mahbud No. 31 Duri Pulo, Jakarta Barat RT: RW: Kec.: 02129221000 9/1/2019 8/31/2021 Dati2:JAKARTA BARAT 576 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 714 - KALIDERES Jl. Perum Citra 7 Blok E01 No. 10, Kalideres, Jakarta Barat RT: 022521955 10/1/2019 9/30/2022 RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 577 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA KAWAN LAMA JL. PURI KENCANA NO.1 JAKARTA RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 0 10/1/2019 9/30/2022 BARAT 578 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA JOGLO Jl. Murni No.70, RT.16/RW.2, Joglo, Kembangan, Jakarta Barat 0217220292 10/1/2019 9/30/2022 11640 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 579 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA SEMANAN Jl. Taman Semanan Indah Blok D/3A, Jakarta Barat RT: RW: Kec.: 0215446198 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:JAKARTA BARAT PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 580 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA MALL SEASON Jl. Prof. Dr. Latumeten No.33, RT.13/RW.1, Jemb. Besi, Tambora, 0 10/1/2019 9/30/2022 CITY Jakarta Barat 11320 RT:13 RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

581 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA BUNCIT RAYA JL. BUNCIT RAYA NO.189, JAKARTA SELATAN ( Jalan Warung Jati 021 - 27534493 10/1/2019 9/30/2022 Barat No.502, Kalibata, Pancoran) RT:10 RW:5 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 582 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK HAPPY DENTAL CLINIC CIPUTRA Ciputra Mall Lt.4 , Jl. S. Parman, Petamburan Jakarta Barat 11470 0215605409 10/1/2019 9/30/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 583 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK GIGI OMDC DENTAL CLINIC JOGLO Jl. Joglo Raya No. 45, Kembangan Jakata Barat 11640 RT: RW: 02125685000 11/1/2019 10/31/2021 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 584 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK PRATAMA KURNIA SEHAT Ruko City Garden Boulevard Blok F1 No. 18 Jl. kapuk Cengkareng 0 1/2/2020 1/1/2022 Kel. Cengkareng Timur Kec. Cengkareng, Jakarta Barat RT:09 RW:14 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 585 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK NK HEALTH Tata Logam Tower, Jalan Arjuna Utara, No 89, Duri Kepa, Kebon 0215688284 1/1/2020 12/31/2021 Jeruk, Jakarta Barat RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

586 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT HAPPY DENTAL CLINIC PURI INDAH MALL JL PURI AGUNG, KEMBANGAN SELATAN,JAKART BARAT 11610 02158357196 10/1/2019 9/30/2021 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 587 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT OPTIK SEIS - CENTRAL PARK Letjen S. Parman St No.28, RT.12/RW.6, South Tanjung Duren, 02156985087 6/1/2020 5/31/2022 Grogol petamburan, RT:12 RW:6 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

588 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT OPTIK SEIS - LIPPO PURI UPPER GROUND UNIT UG-83, Jl. Puri Indah Raya, RT.3/RW.2, 02129111031 6/1/2020 5/31/2022 Kembangan Sel RT:3 RW:2 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

589 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT OPTIK SEIS - NEO SOHO SIGNATURE Neo Soho, First Floor No. L1-107 & L1-1-8 JL. S. Parman Kav. 28, 02127893395 6/1/2020 5/31/2022 Tanjung Duren RT.3/RW.5 RT:3 RW:5 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 590 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT OPTIK SEIS - LIPPO PURI SIGNATURE UPPER GROUND UNIT UG-83, Jl. Puri Indah Raya, RT.3/RW.2, 02122582477 6/1/2020 5/31/2022 Kembangan Sel., Kec. Kembangan, Kota Jakarta Barat, RT:3 RW:2 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 591 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT OPTIK SEIS - MAL CIPUTRA (JKT) Letjen S. Parman St No.28, RT.12/RW.6, South Tanjung Duren, 0215681516 6/1/2020 5/31/2022 Grogol petamburan RT:12 RW:6 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

592 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT OPTIK SEIS - MALL TAMAN ANGGREK JL. Letjen S. Parman, Kav. 21 Upper Ground Jakarta Barat, 0215639315 6/1/2020 5/31/2022 RT.12/RW.1, South Tanjung Duren, Grogol petamburan, Jakarta, RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 593 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT OPTIK SEIS - MAL PURI INDAH Jl. Puri Agung, Puri Indah GF/3132, RT.1/RW.2, South Kembangan, 0215822376 6/1/2020 5/31/2022 Kembangan, West Jakarta City, Jakarta RT:1 RW:2 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 594 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT OPTIK SEIS-MAL ARTHA GADING JL BULEVARD ARTHA GADING RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 02145863842 6/1/2020 5/31/2022 BARAT 595 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. JAKARTA EYE CENTER KEDOYA JL. TERUSAN ARJUNA UTARA NO. 1 KEDOYA, JAKARTA BARAT 02129221000 9/1/2019 8/31/2021 11520 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 596 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. HERMINA DAAN MOGOT JL. KINTAMANI RAYA, NO.2, KAW. DAAN MOGOT BARU RT: RW: 0215408989 10/22/2018 10/21/2020 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 597 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT SILOAM HOSPITALS WEST JAKARTA KEBON JERUK JL. RAYA PERJUANGAN, KAV.8, KEBON JERUK RT: RW: Kec.: 02125677888 10/1/2020 9/30/2022 Dati2:JAKARTA BARAT 598 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. SUMBER WARAS Jl. Kyai Tapa No.1, RT.10/RW.10, Tomang, RT: RW: Kec.: 0215682011 12/4/2018 12/4/2020 Dati2:JAKARTA BARAT 599 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. PATRIA IKKT JL. CENDRAWASIH NO.1 KOMP DEPHAN/MABES TNI RT: RW: 021530898184 6/1/2016 8/12/2021 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 600 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. MHT CENGKARENG (RS ABDUL RADJAK) Ruko imperial JL. DAAN MOGOT, KM.17 RT: RW: Kec.: 02154396298 2/1/2019 1/31/2021 Dati2:JAKARTA BARAT PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 601 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RSAB. HARAPAN KITA JL. JEND S.PARMAN, KAV.87, SLIPI RT:01 RW:08 Kec.: 0215668284 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:JAKARTA BARAT 602 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. CIPUTRA CITRA GARDEN CITY JL. BOULEVARD BLOK G-01/01 5 CITRA GERDEN CITY, KRL. 02122557888 9/2/2019 9/1/2021 PEGADUNGAN KEC. KALIDERES JAKARTA BARAT 11830 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 603 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT MITRA KELUARGA KALIDERES JL. PETA SELATAN NO. 1 RT 007/011 KALIDERES RT:007 RW:011 02122523700 1/1/2019 12/31/2020 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 604 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. JANTUNG HARAPAN KITA JL. LETJEN S PARMAN KAV.87 SLIPI RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 0215684093 10/1/2019 9/30/2021 BARAT 605 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. GRHA KEDOYA JL. PANJANG NO 26, KEDOYA UTARA RT: RW: Kec.: 02156982222 11/1/2019 10/31/2021 Dati2:JAKARTA BARAT 606 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. PONDOK INDAH PURI INDAH JL. PURI INDAH RAYA BLOK S2, KEMBANGAN SELATAN RT:01 02125695222 10/1/2019 9/30/2021 RW:02 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 607 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS CENDANA JL. RAYA KEDOYA NO. 2 KEBON JERUK, JAKARTA RT:07 RW:03 02129863838 7/1/2019 6/30/2021 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT 608 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA MITRASANA KELAPA GADING JL. BOULEVARD TIMUR RAYA BLOK NC NO.42-43 RT: RW: Kec.: 02136464908 1/4/2019 1/3/2021 Dati2:JAKARTA UTARA 609 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK SOLA GRACIA MEDICAL CENTER JL. SUNTER AGUNG UTARA BLOK A 17 D NO 1 RT:013 RW:009 0216459530 1/1/2019 12/31/2020 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 610 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK SYIFA MEDICAL CENTRE JL. LONTAR LUAR NO.7 RT 004/04 TUGU UTARA KOJA RT:004 02143935260 7/1/2019 6/30/2021 RW:04 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 611 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK PERTAMEDIKA DELI JL. DELI NO. 22 JAKARTA UTARA - 1-628 RT: RW: Kec.: 02143923390 12/24/2019 12/23/2020 Dati2:JAKARTA UTARA 612 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK MATA NUSANTARA (PANTAI INDAH KAPUK) RS. PANTAI INDAH KAPUK LT.8, JL. PANTAI INDAH UTARA NO. 3, 02155958236 12/24/2019 12/23/2020 KEL. KAPUK MUARA, PENJARINGAN, JAKARTA UTARA RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 613 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA AUDY DENTAL KELAPA GADING RUKO MAL OF INDONESIA BLOK K NO.3 KELAPA GADING RT: RW: 02145869153 1/1/2019 12/31/2020 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 614 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA AUDY DENTAL PANTAI INDAH KAPUK JL. PANTAI INDAH SELATAN 1, RUKO ELANG LAUT BLOK NO.20 02129219170 1/1/2019 12/31/2020 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 615 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK FRIENDLY DENTAL CARE JL. SUNTER DANAU UTARA BLOK C1 NO 4B JAKARTA UTARA 021 - 65836485 8/1/2019 7/31/2021 RT:016 RW:011 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 616 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK GIGI DENT SMILE - KELAPA GADING Jl. Boulevard Raya blok. QF no. 14 Jakarta Utara RT: RW: Kec.: 02145878070 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:JAKARTA UTARA 617 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 399 - KEBON JL. BUGIS NO.25, KEBON BAWANG, TJ. PRIOK RT: RW: Kec.: 02143932905 10/1/2019 9/30/2022 BAWANG Dati2:JAKARTA UTARA 618 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK ARTHA GRAHA PEDULI (DHCA) Discovery Hotel & Convention Ancol, Taman Impian Jaya Ancol, Jl. 02129459757 11/1/2019 10/31/2021 Lodan Timur No. 7, Jakarta Utara RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 619 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA THE ULTIMA SKIN & DENTAL CLINIC PLUIT VILLAGE MALL LANTAI 2 NO.79, JL.PLUIT INDAH RAYA, 0 10/1/2019 9/30/2021 PENJARINGAN, JAKARTA UTARA RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 620 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA KAIFA Jl. Bangun Cipta Sarana No.75, RT.5/RW.6, Kelapa Gading Timur, 02145855735 10/1/2019 9/30/2022 Jakarta Utara RT:5 RW:6 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA

621 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA PLUIT AMANYAAK JL PLUIT SELATAN NO 5-9 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 0 10/1/2019 9/30/2022

622 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA HAPPY DENTAL CLINIC BAYWALK Baywalk Mall Lt. 4, Jl. Pluit Karang Ayu, Penjaringan, Jakarta Utara 02129629505 10/1/2019 9/30/2021 14450 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 623 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA AUDY DENTAL SUNTER Jl. Danau Agung II Blok E No.22C, Sunter Agung, Jakarta Utara RT: (021) 2265622 1/1/2019 12/31/2020 RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 624 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA OPTIK SEIS - NEW SUNTER MALL jl. danau sunter utara, rt. 14/rw.13, sunter agung, tj. priok, kota 02165832594 6/1/2020 5/31/2022 jakarta utara, 14350 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 625 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA OPTIK SEIS-EMPORIUM PLUIT MALL JL PLUIT SELATAN RAYA RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 02166676307 6/1/2020 5/31/2022

626 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA OPTIK SEIS-BAYWALK JL PLUIT KARANG AYU BLOK B1 UTARA RT: RW: Kec.: 02129629586 6/1/2020 5/31/2022 Dati2:JAKARTA UTARA 627 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA OPTIK SEIS-PANTAI INDAH KAPUK MALL JL PANTAI INDAH KAPUK BOULEVARD RT: RW: Kec.: 02122570908 6/1/2020 5/31/2022 Dati2:JAKARTA UTARA 628 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA OPTIK SEIS-MAL KELAPA GADING 3 JL BULEVAR KELAPA GADING BLOK M RT: RW: Kec.: 02145853588 6/1/2020 5/31/2022 Dati2:JAKARTA UTARA 629 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA OPTIK SEIS-MAL KELAPA GADING 2 JL BULEVAR KELAPA GADING BLOK M RT: RW: Kec.: 0214533423 6/1/2020 5/31/2022 Dati2:JAKARTA UTARA 630 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA OPTIK SEIS-PLUIT VILLAGE JL PLUIT INDAH RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 0216683816 6/1/2020 5/31/2022 631 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. PURI MEDIKA JL. SUNGAI BAMBU RAYA, NO.5, TANJUNG PRIOK RT: RW: Kec.: 02143903355 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:JAKARTA UTARA 632 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. ISLAM JAKARTA UTARA JL. TIPAR CAKUNG NO.5 JAKARTA UTARA RT: RW: Kec.: 0214400781 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:JAKARTA UTARA 633 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. MITRA KELUARGA KELAPA GADING JL. BUKIT GADING RAYA KAV.2 KELAPA GADING PERMAI RT: RW: 02145852700 1/1/2019 12/31/2020 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 634 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. MULYASARI JL. RAYA PLUMPANG SEMPER NO. 19 JAKARTA UTARA RT: RW: 02143931111 9/2/2019 8/31/2021 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 635 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. PANTAI INDAH KAPUK JL. PANTAI INDAH UTARA 3, PANTAI INDAH KAPUK RT: RW: Kec.: 0215885066 4/1/2015 12/31/2020 Dati2:JAKARTA UTARA 636 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. PELABUHAN JAKARTA JL. KRAMAT JAYA, TANJUNG PRIOK RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 0214403026 7/1/2019 6/30/2021 UTARA 637 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. ATMA JAYA JL. PLUIT RAYA NO.2 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 0216606127 1/1/2019 12/31/2020

638 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. HERMINA KEMAYORAN JL SELANGIT BLOK B 10 Kav. 4 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 02122602525 10/22/2018 10/21/2020 UTARA 639 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. PLUIT JL. RAYA PLUIT SELATAN, NO. 2 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 0216685006 3/1/2013 12/31/2020 UTARA 640 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RSIA. GRAND FAMILY JL. PANTAI INDAH SELATAN 1, KOMPLEK ELANG LAUT 021296333777 6/1/2016 12/31/2020 BOULEVARD KAV.1 NO.1, PENJARINGAN - JAKARTA UTARA RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 641 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA ROYAL PROGRESS INT HOSPITAL JL. DANAU SUNTER UTARA, SUNTER PARADISE I RT: RW: Kec.: 0216400261 2/15/2019 2/15/2021 Dati2:JAKARTA UTARA 642 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. PORT MEDICAL CENTER JL. ENGGANO NO.10 TANJUNG PRIOK RT: RW: Kec.: 02143902350 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:JAKARTA UTARA 643 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. DUTA INDAH JL. TELUK GONG RAYA NO 12 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 02166676188 6/15/2019 6/14/2021 UTARA 644 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. HERMINA PODOMORO JL. DANAU SUNTER 2 BLOK E, 3 NO 28-30 SUNTER AGUNG, 0216404910 10/22/2018 10/21/2020 TANJUNG PRIOK RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 645 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK ICHSAN BINTARO KEBAYORAN ARCADE III BLOK KA/E 1-22, JL. BOULEVARD BINTARO 0 10/1/2019 9/30/2021 SELATAN JAYA SEKTOR 7/ BINTARO JAYA - TANGERANG SELATAN 15229 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

646 BANTEN KOTA TANGERANG AUDY DENTAL BINTARO RUKAN VICTORIAN BINTARO BLOK AA NO.03, JL. BINTARO 02122734928 1/1/2019 12/31/2021 SELATAN UTAMA SEKTOR 3A, PONDOK AREN, TANGERANG SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 647 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK 8 MEDIKATAMA Jl. Cirendeu Raya No. 17B, Ciputat Timur, Tangerang Selatan RT: 0 12/24/2019 12/23/2020 SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 648 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER BSD RUKO BOULEVARD III BSD CITY SEPONG, TANGERANG SELATAN 02153163384 7/1/2020 6/30/2022 SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

649 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK & APOTIK KF KEDAUNG Serua Indah, Ciputat, Kota Tangerang Selatan, Banten 15414 RT: 0217448880 10/1/2019 9/30/2022 SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 650 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO.590 PONDOK JL. RAYA PAMULANG PERMAI II B 13 NO 10, PAMULANG RT: RW: 0217430698 10/1/2019 9/30/2022 SELATAN BENDA Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 651 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK AUDY DENTAL BSD RUKO GOLDEN BOULEVARD BLOK Q NO. 3, JL. PAHLAWAN 02153161399 1/1/2019 12/31/2020 SELATAN SERIBU, BSD, TANGERANG SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 652 BANTEN KOTA TANGERANG APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA WIDYA Jl. Ki Hajar Dewantara No.1 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0217446549 10/1/2019 9/30/2022 SELATAN KAMPUNG SAWAH TANGERANG SELATAN 653 BANTEN KOTA TANGERANG APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 817 PONDOK JL. RAYA PONDOK BETUNG KOMP. RUKO GIANT NO. 4-5 RT:13 02122732377 10/1/2019 9/30/2022 SELATAN BETUNG RW:5 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 654 BANTEN KOTA TANGERANG APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 652 CEGER Jl. Ceger Raya No.9B, Jurang Manggu Tim., LAB. Aren, Kota 0217651254 10/1/2019 9/30/2022 SELATAN Tangerang Selatan, Banten 15222 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 655 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK BINTARO WOMEN AND CHILDREN Jl. Maleo Raya JC 1 No. 6 Bintaro Sektor IX, Tangerang Selatan RT: 0 11/1/2019 10/31/2021 SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 656 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK GIGI OMDC DENTAL CLINIC ALAM SUTERA Jl. Ruko Sentra Niaga I No. 62, Kel. Pekolanan Kec. Serpong Utara, 0215398685 11/1/2019 10/31/2021 SELATAN Tangerang Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 657 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK KIMIA FARMA PONDOK KACANG JL. DR. SETIA BUDI NO.6, RT.002/RW.005, PONDOK AREN, (021) 22270959 10/1/2019 9/30/2022 SELATAN TANGERANG SELATAN RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 658 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK SARASWATI JL IR H JUANDA NO 107 CIPUTAT-TANGSEL RT/RW , 10576. KOTA (021) 74705568 3/1/2020 2/28/2022 SELATAN TANGERANG SELATAN , BANTEN 15412 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 659 BANTEN KOTA TANGERANG OPTIK SEIS - PLAZA BINTARO JAYA jl. bintaro utama iii bintaro jaya sektor iiia RT: RW: Kec.: 0217352701 6/1/2020 5/31/2022 SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 660 BANTEN KOTA TANGERANG OPTIK SEIS - BINTARO XCHARGE Bintaro GROUND, Blok. O-2, Jl. Boulevard Bintaro Jaya, Pondok 02129864909 6/1/2020 5/31/2022 SELATAN Jaya, Pondok Aren, RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 661 BANTEN KOTA TANGERANG OPTIK SEIS-LIVING WORLD JL ALAM SUTERA SOULEVARD KAV 21 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02153125605 6/1/2020 5/31/2022 SELATAN TANGERANG SELATAN 662 BANTEN KOTA TANGERANG OPTIK SEIS-MAL ALAM SUTERA JL JALUR SUTERA BARAT KAV 16 ALAM SUTERA RT: RW: Kec.: 02130449248 6/1/2020 5/31/2022 SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 663 BANTEN KOTA TANGERANG OPTIC SEIS-AEON MALL JL GRAND BOULEVARD BSD RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02129168533 6/1/2020 5/31/2022 SELATAN TANGERANG SELATAN 664 BANTEN KOTA TANGERANG OPTIK SEIS-TRANSPARK MALL BINTARO LAB. Jaya, Kec. LAB. Aren, Kota Tangerang Selatan, Banten 15220 0 6/1/2020 5/31/2022 SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 665 BANTEN KOTA TANGERANG RS. PONDOK INDAH BINTARO JAYA CBC EMERALD BLOK CE/C NO. 01, BOULEVARD BINTARO JAYA RT: 02180828888 10/1/2019 9/30/2021 SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 666 BANTEN KOTA TANGERANG RS MITRA KELUARGA BINTARO Jl. Bintaro Utama 3A,. Pondok. Aren, Kota Tangerang, Bintaro , 02127659777 1/1/2019 12/31/2020 SELATAN Tangerang Selatan, Banten 15225 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 667 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 12 JL. IR H JUANDA NO1 BANDUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0224205421 10/1/2019 9/30/2022 BANDUNG 668 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 10 JL. BRAGA, NO.2-4-6 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0224233185 10/1/2019 9/30/2022 669 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK ASRI HUSADA I JL. BEKAMIN NO.18 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 02272304258 1/1/2014 12/31/2021 670 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK JAYA ABADI ( GROUP JAYA SENTOSA) JL. BUAHBATU NO.245 , BANDUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0227304273 1/1/2020 12/31/2021 BANDUNG 671 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK ASRI HUSADA II JL. TITIRAN NO.16 RT:04 RW:07 Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0222507293 1/1/2020 12/31/2021

672 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 43 JL. BUAH BATU, BANDUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0227305019 10/1/2019 9/30/2022

673 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK AN-NUR JL. DR. SETIA BUDI NO.63 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0222031922 1/1/2020 12/31/2021 PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 674 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK UTAMA MONALISA JL. MOCH. RAMDHAN NO.32 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0225211311 1/1/2020 12/31/2021 BANDUNG 675 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK UTAMA BANDUNG EYE CENTER JL. SUMATERA KEBON PISANG, KEC. SUMUR BANDUNG, 0224214390 11/1/2019 10/31/2021 BANDUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 676 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK UTAMA AL-ISLAM JL. AWIBITUNG NO.29 CICADAS BANDUNG 40121 RT: RW: Kec.: 0227208284 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KOTA BANDUNG 677 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 14 JL. CIAMPELAS 7, BANDUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0224201596 10/1/2019 9/30/2022 BANDUNG 678 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 320 JL. CINUNUK NO.192, BANDUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0227801875 10/1/2019 9/30/2022 BANDUNG 679 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER BANDUNG JL. SENTOT ALIBASYAH NO 4 BANDUNG RT: RW: Kec.: 022 87788593 7/1/2020 6/30/2022 Dati2:KOTA BANDUNG 680 JAWA BARAT KOTA BANDUNG APOTEK KIMIA FARMA SULAJANA (KF 51) JL. SULAJANA NO. 24 RT:01 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 02291512935 10/1/2019 9/30/2022

681 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK JASMINE MQ MEDIKA JL. DAYANG SUMBI NO.10 RT.03/03 LEBAK SILIWANGI, 02220454500 12/1/2019 11/30/2021 CPHARMACYLONG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 682 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK KHALISA MEDIC Jl. Purwakarta No. 128 Antapani, Bandung RT:001 RW:001 Kec.: 0227200282 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KOTA BANDUNG 683 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK ITENAS (PADJADJARAN GROUP) Jl. PPH Mustofa No. 23 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 02227214084 3/1/2019 2/28/2021

684 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK KIARA HUSADA (PADJADJARAN GROUP) Jl. Terusan Kiara Condong No. 25 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02227564929 3/1/2019 2/28/2021 BANDUNG 685 JAWA BARAT KOTA BANDUNG NETRA KLINIK SPESIALIS MATA I [OP] Jl. Supratman No. 17 RT:08 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0227201720 5/1/2019 4/30/2021

686 JAWA BARAT KOTA BANDUNG NETRA KLINIK SPESIALIS MATA II [IP & OP] Jl. Sumatera No. 46 - 48 RT:08 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA 0224202523 5/1/2019 4/30/2021 BANDUNG 687 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK UTAMA HALMAHERA MEDIKA Jl. Halmahera No.2, Citarum, Bandung Wetan, Kota Bandung, 02242690156 11/1/2019 10/31/2021 Jawa Barat 40115 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG

688 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK UTAMA PERISAI HUSADA Jl. Halmahera No. 8 Bandung RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0224214992 3/1/2020 2/28/2022 BANDUNG 689 JAWA BARAT KOTA BANDUNG BANDUNG HEART CLINIC Jl. Buah Batu No. 211, Bandung RT:04 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA 02273513518 10/1/2019 9/30/2021 BANDUNG 690 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK PRATAMA MITRA MULYA Jl. AH.Nasution No.20 Cibiru Bandung RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02270447454 5/1/2019 4/30/2021 BANDUNG 691 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK UTAMA HANDAYANI WALUYA / Jl. Cipamokolan No. 147 Riung Bandung RT: RW: Kec.: 0227563115 6/1/2019 5/31/2021 GREENCARE Dati2:KOTA BANDUNG 692 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK BMS UJUNG BERUNG Jl. AH. Nasution 96A Ujung Berung, Kompl. Bumi Asri Mekar 0227801861 1/1/2020 12/31/2021 Mulya Bandung RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG

693 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK PRATAMA AMERTTA MEDIKA Jl. Cijawura Girang Raya No. 16, RT 001/RW 014, Kel. Sekejati, Kec. 02287309357 6/1/2019 5/31/2021 Buah Batu, Bandung RT:001 RW:014 Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 694 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK PRATAMA ASRI HUSADA III Jl. Cisaranten Kulon RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 02287884955 1/1/2020 12/31/2021 695 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK UTAMA MEDIKA ANTAPANI Jl. Purwakarta No. 3 Antapani, Bandung, Jawa Barat RT: RW: 0227101885 8/1/2019 7/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 696 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK BIO FARMA Jalan Pasteur Nomor 28 Kota Bandung RT:06 RW:08 Kec.: 022-2033755 12/26/2019 12/25/2020 Dati2:KOTA BANDUNG 697 JAWA BARAT KOTA BANDUNG OPTIK SEIS PLAZA BANDUNG INDAH Lantai Dasar Unit 22-23, Jl. Merdeka No. 56, Bandung Wetan, (022) 4203035 6/1/2020 5/31/2022 Bandung, Indonesia 40115 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG

698 JAWA BARAT KOTA BANDUNG OPTIK SEIS PARIS VAN JAVA GLAMOUR LEVEL GL-C-26 A, Jl. Sukajadi No.131 - 139, Cipedes, (022) 82063571 6/1/2020 5/31/2022 Sukajadi, Bandung RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 699 JAWA BARAT KOTA BANDUNG OPTIK SEIS FESTIVAL CITYLINK MALL GROUND FLOOR NO GF-17, Jl. Peta No.241, Suka Asih, Kec. (022) 60521115 6/1/2020 5/31/2022 Bojongloa Kaler, Kota Bandung RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 700 JAWA BARAT KOTA BANDUNG OPTIK SEIS CIHAMPELAS WALK GROUND FLOOR NO. G-21 & SG-16 JL, Jl. Cihampelas No.160, (022) 2061026 6/1/2020 5/31/2022 Cipaganti, Kecamatan CPHARMACYlong, Kota Bandung, Jawa Barat 40131 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG

701 JAWA BARAT KOTA BANDUNG OPTIK SEIS TRANS STUDIO BANDUNG Ground Floor, Jl. Gatot Subroto No.289, Cibangkong, Batununggal, (022) 91091047 6/1/2020 5/31/2022 KOTA Bandung, JAWA BARAT 40273 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 702 JAWA BARAT KOTA BANDUNG OPTIK SEIS 23 PASKAL Paskal 23 Mall Lantai 1 Unit L1-51, Jl. Pasir Kaliki No.25-27, Kb. (022) 20567460 6/1/2020 5/31/2022 Jeruk, Kec. Cicendo, Kota Bandung, Jawa Barat 40161 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 703 JAWA BARAT KOTA BANDUNG OPTIK SEIS ISTANA PLAZA Ground Floor No. C2, Jl. Pasir Kaliki No.121 - 123, Pamoyanan, (022) 6006621 6/1/2020 5/31/2022 Cicendo, KOTA Bandung, JAWA BARAT 40391 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 704 JAWA BARAT KOTA BANDUNG SANTOSA HOSPITAL BANDUNG KOPO JL. K.H. WAHID HASYIM (KOPO), NO.461-463 BANDUNG RT:02 02254280365 1/1/2020 12/31/2021 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 705 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RSU. PINDAD JL. JEND. GATOT SUBROTO NO.517 (PAPANGGUNAN) BANDUNG 0227322877 1/1/2020 12/31/2021 40285 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 706 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. KB. MELINDA II JL. CIPTO NO. 1 RT 05/02, KEL. PASIRKALI KEC. CICENDO, KOTA 0224267888 1/1/2020 12/31/2021 BANDUNG RT:05 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG

707 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. KHUSUS BEDAH HALMAHERA SIAGA JL. LL.RE MARTADINATA NO.28 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0224206061 11/1/2019 10/31/2021 BANDUNG 708 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. MUHAMMADIYAH BANDUNG JL. KH. AHMAD DAHLAN NO.53 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0227301062 1/1/2020 12/31/2021 BANDUNG 709 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. RAJAWALI JL. RAJAWALI NO.38 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0226031087 1/1/2020 12/31/2021 710 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. ADVENT BANDUNG JL. CIHAMPELAS, NO.161 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 02220343869 4/1/2015 3/31/2023

711 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. HERMINA ARCAMANIK JL. AH.NASUTION, KM.7, NO.50, ARCAMANIK BANDUNG RT: RW: 02287242525 10/22/2018 10/21/2020 Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 712 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. IMC JL. RAYA CIAMREME NO 170-173 NGAMPRAH, PADALARANG, 0226620923 1/1/2020 12/31/2021 BANDUNG BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG

713 JAWA BARAT KAB. SUMEDANG RS. AMC (ANNISA MEDICAL CENTER) JL. RAYA CILEUNYI RANCAEKEK RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0227781630 4/1/2013 3/31/2021 SUMEDANG 714 JAWA BARAT KAB BANDUNG RSUD AL IHSAN JL. KIASTRAMANGALA, BALEENDAH, RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 0225940872 3/1/2019 2/28/2021 BANDUNG 715 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. SANTO YUSUP JL. CIKUTRA 7 BANDUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0227208172 1/1/2020 12/31/2021

716 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS.BUNGSU JL. VETERAN, NO.6 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0224231550 1/1/2020 12/31/2021 717 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. CAHYA KAWALUYAN Jalan Parahyangan Km 3 Kota Baru Parahyangan RT:01 RW:11 0226803700 1/1/2020 12/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 718 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RSIA. LIMIJATI JL. LAKS L RE MARTADINATA 33-39 RT:01 RW:03 Kec.: 0224207770 11/1/2019 10/31/2021 Dati2:KOTA BANDUNG 719 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RSIA. GRHA BUNDA JL. TERUSAN JAKARTA NO. 15-17 BANDUNG, JAWA BARAT RT: 02287256789 1/1/2020 12/31/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 720 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RSIA .MELINDA JL. PAJAJARAN, NO.46 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0224222788 1/1/2020 12/31/2021

721 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. SANTO BORROMEUS BANDUNG JL. IR. H. JUANDA NO. 100 LEBAK GEDE CPHARMACYLONG 0222552166 11/10/2019 10/31/2021 BANDUNG JAWA BARAT, INDONESIA RT:004 RW:009 Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 722 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. IMMANUEL BANDUNG JL. KOPPO, NO.161 bandung RT:07 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0225201656 1/1/2020 12/31/2020 BANDUNG 723 JAWA BARAT KOTA BANDUNG SANTOSA HOSPITAL BANDUNG CENTRAL JL. KEBON JATI NO. 38 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0224248333 1/1/2020 12/31/2021

724 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RSIA. HERMINA PASTEUR JL. DR. DJUNDJUNAN, NO.107, PASTEUR RT: RW: Kec.: 0226072525 10/22/2018 10/21/2020 Dati2:KOTA BANDUNG 725 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RSGM. MARANATHA JL. PROF. DRG. SURYA SOEMANTRI NO. 65, RT. 01, RW. 04, KEL. 0222005936 1/1/2020 12/31/2021 SUKAWARNA, KEC. SUKAJADI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 726 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RSKIA. HARAPAN BUNDA BANDUNG JL. PLUTO RAYA BLOK C RT. 01 RW. 02, KEL. MARGASARI KEC. 0227506490 1/1/2020 12/31/2021 BUAHBATU, BANDUNG 40286 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 727 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. AL ISLAM BANDUNG JL. SOEKARNO-HATTA NO.644 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0227562046 1/1/2020 12/31/2021 BANDUNG 728 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS MATA BANDUNG EYE CENTER JL. BUAH BATU NO.147 RT.007/006 LENGKONG, TURANGGA RT: 02273514683 1/1/2020 12/31/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 729 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. KARISMA CIMAREME Jl. RAYA CIMAREME NO.235 RT:03 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0226866221 11/19/2018 11/18/2020 BANDUNG 730 JAWA BARAT KAB BANDUNG KLINIK BRAWIJAYA BANDUNG JL. KH. ACHMAD BAHLAN NO. 40, BUAH BATU, BANDUNG RT: 0227308104 1/1/2020 12/31/2020 RW: Kec.: Dati2:KAB BANDUNG 731 JAWA BARAT KAB BANDUNG KLINIK PADJADJARAN ASSALAM CIKALONG Jl. Raya Cikalong Kulon no. 61 A. Cianjur RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 02263318222 3/1/2019 2/28/2021 (PADJADJARAN GROUP) BANDUNG 732 JAWA BARAT KAB BANDUNG KLINIK BONA MITRA KELUARGA Perumahan permata Buah Batu R/14-16 Bojongsoang Kab 02287305608 11/1/2019 10/31/2020 Bandung Jawa Barat 40287 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BANDUNG

733 JAWA BARAT KOTA BANJAR RS MITRA IDAMAN Jl Sudiro W. No. 57 Banjar, Jawa Barat RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0265742175 11/1/2019 10/31/2021 BANJAR 734 JAWA BARAT KAB BANDUNG RS UNGGUL KARSA MEDIKA Jl. Taman Kopo Indah III Blok H-1, Kel. Mekarrahayu, Kec. 02286011220 9/18/2019 9/17/2021 Margaasih, Kab. Bandung RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BANDUNG

735 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK PELITA SEHAT BANGBARUNG JL. ACHMAD SPHARMACYANA/ BANGBARUNG 77 BOGOR RT: 01 02518362525 1/1/2019 12/31/2020 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 736 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK PELITA SEHAT TAMAN KENARI RUKO PERUMAHAN TAMAN KENARI BLOK E3 NO 4, TANAH BARU 02518664767 1/1/2019 12/31/2020 BOGOR RT:1 RW:11 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 737 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK PURI MEDIKA JL. RAYA CIKARET NO. 12 CIBINONG, BOGOR RT:0 RW:0 Kec.: 02187903120 8/26/2019 8/25/2021 Dati2:KOTA BOGOR 738 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK MHT CIPAYUNG JL. RAYA PUNCAK CIPAYUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02518256172 2/1/2019 1/31/2021

739 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK PELITA SEHAT CIOMAS JL. RAYA TAMAN PAGELARAN BLOK C1 NO.5, PADASUKA, 02517522167 1/1/2019 12/31/2020 CIOMAS, BOGOR RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 740 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK NADYA MH THAMRIN JL. KH ABDULLAH BIN NUH RT. 005/ RW. 01 KEL. SINDANG 02518624629 2/1/2019 1/31/2021 BARNAG, KEC. BOGOR BARAT RT:005 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 741 JAWA BARAT KOTA BOGOR RB & KLINIK CITAMA KEDUNG WARINGIN GAVERI JL. BOJONG GEDE-BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02187983434 6/1/2019 5/31/2021

742 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK DR.BETTY JL. RAYA NAROGONG, PERUMAHAN PT.SEMEN CIBINONG, 0218234633 8/15/2019 8/14/2021 CILEUNGSI RT:1 RW:1 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 743 JAWA BARAT KOTA BOGOR RB. PELITA SEHAT POMAD JL. RAYA CIBULUH RUKO NO 9 SIMPANG POMAD KEC BOGOR 02518652628 1/1/2019 12/31/2020 UTARA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 744 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK PELITA SEHAT CIBINONG CENTRAL RUKO CIBINONG BLOK B No 1-2 JL. MAYOR OKING No 02187910241 1/1/2019 12/31/2020 63 RT:0 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 745 BANTEN KAB. LEBAK KLINIK SEHAT RABINZA JL. HADIWINANGUN, PERTOKOAN RABINZA, BLOK B1-2 RT: RW: 0252280023 4/1/2017 3/31/2022 Kec.: Dati2:KAB. LEBAK PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 746 JAWA BARAT KOTA BOGOR RB & KLINIK INSANI Jl. Mayor Oking Jayaatmaja No. 58A Ciriung, Cibinong, Bogor RT: 021.70247742 1/1/2019 12/30/2020 RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 747 JAWA BARAT KOTA BOGOR RB & KLINIK HARAPAN IBU Jl. Raya Cikabon No. 108 Parung Panjang, Bogor RT: RW: Kec.: 02154281302 9/1/2019 8/31/2021 Dati2:KOTA BOGOR 748 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK & APOTEK KF 7 BOGOR JL. IR. H JUANDA NO. 30 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02518363473 10/1/2019 9/30/2022

749 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK GERIATRI WIJAYAKUSUMA JL DR SEMERU NO 43-45 KEL. MENTENG , BOGOR BARAT RT: RW: 02517568397 8/26/2019 8/25/2021 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 750 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER BOGOR JL. PENGADILAN NO 14 BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0 7/1/2020 6/30/2022 BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 751 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK RAWAT INAP INSANI CITEUREUP JL. PAHLAWAN NO.73B CITEUREUP RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02187942723 1/1/2019 12/31/2020 BOGOR 752 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK KEMALA MEDICAL CENTRE JL. Tarum Barat 2, Blok 02 No. 22, Jababeka Cikarang RT: RW: 02129083377 9/1/2019 8/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 753 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK KESEHATAN MELISA (BOGOR DENTAL Jl. KS. Tubun Ruko 7 No. 12, CIBULUH, BOGOR UTARA RT: RW: 02518386178 1/1/2019 12/31/2020 CENTER) Kec.: Dati2:KOTA BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 754 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK GIGI OMDC DENTAL CLINIC BOGOR Jl. Raya Pajajaran No. 6, Banjarjati, Bogor Utara, Bogor RT:02 02518366552 11/1/2019 10/31/2021 RW:05 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 755 JAWA BARAT KOTA BOGOR OPTIK SEIS BOTANI SQUARE jl. raya pajajaran no 69-71 RT:04 RW:05 Kec.: Dati2:KOTA 0213806123 6/1/2020 5/31/2022 BOGOR 756 JAWA BARAT KOTA BOGOR OPTIK SEIS LIPPO PLAZA jl raya pajajaran RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 0213806123 6/1/2020 5/31/2022 757 JAWA BARAT KOTA BOGOR OPTIK SEIS BOGOR INDAH PLAZA jl. raya baru RT:04 RW:09 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 0213806123 6/1/2020 5/31/2022 758 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSIA. BUNDA SURYATNI JL. KH. SOLEH ISKANDAR NO. 21, CIBADAK, TANAH SAREAL, 02517543892 8/1/2019 7/31/2021 BOGOR 16161 RT:05 RW:04 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 759 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. MARY CILEUNGSI HIJAU JL. RAYA NAROGONG, KM.21, CILEUNGSI RT: RW: Kec.: 02182492222 3/1/2019 2/28/2021 Dati2:KOTA BOGOR 760 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. KARYA BHAKTI PRATIWI JL. RAYA DRAMAGA KM. 7, DRAMAGA, BOGOR RT: RW: Kec.: 02518626868 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KOTA BOGOR 761 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. MEDIKA DRAMAGA JL. RAYA DRAMAGA KM. 7.3 MARGAJAYA BOGOR RT: RW: Kec.: 02518308900 2/11/2019 2/10/2022 Dati2:KOTA BOGOR 762 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSIA. UMMI JL. EMPANG II NO.2 BOGOR RT.004/002 BOGOR SELATAN RT:004 02518341600 1/25/2019 1/24/2021 RW:002 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 763 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. MH THAMRIN CILEUNGSI JL. RAYA NAROGONG, KM.16, LIMUS NUNGGAL, CILEUNGSI RT: 0218235052 1/1/2019 12/31/2020 RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 764 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSIA. SENTOSA JL. RAYA KEMANG NO 18 BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02517541900 1/2/2019 1/2/2021 BOGOR 765 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. TRIMITRA CIBINONG JL. RAYA CIBINONG KM.43 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 021876305556 1/2/2019 1/1/2021

766 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. FAMILY MEDICAL CENTRE BOGOR JL. RAYA BOGOR KM.51 CIMANDALA-SUKARAJA RT:0 RW:0 Kec.: 02518652391 3/1/2019 2/28/2021 Dati2:KOTA BOGOR 767 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. MULIA PAJAJARAN JL. RAYA PAJAJARAN NO. 98, BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02518379898 1/1/2020 12/31/2021 BOGOR 768 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS EMC SENTUL JL. MH THAMRIN KAV 57 SENTUL CITY - BOGOR 16810 RT:0 02129672990 7/1/2019 6/30/2021 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 769 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. ANNISA CITEUREUP JL. KARANGGAN NO 02 PUSPASARI CITEUREUP - BOGOR RT:001 0218756780 1/1/2019 12/31/2020 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 770 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSIA. CITRA INSANI JL. RAYA PARUNG NO.242, LEBAKWANGI PEMAGARS. ARI, 02518611507 4/15/2019 4/14/2021 PARUNG BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 771 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. BINA HUSADA CIBINONG JL. MAYOR O KING NO.101, CIBINONG - BOGOR RT: RW: Kec.: 0218758441 2/1/2019 1/31/2021 Dati2:KOTA BOGOR PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 772 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSU. HERMINA BOGOR JL. RING ROAD-1, KAV.23,25,27, PERUM. TMN. YASMIN RT:08 02518382525 10/22/2018 10/21/2020 RW:08 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 773 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. BOGOR MEDICAL CENTER JL. PAJAJARAN INDAH V/97 BOGOR RT:01 RW:11 Kec.: 02518307900 1/8/2018 12/31/2020 Dati2:KOTA BOGOR 774 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSB. PASUTRI JL. MERAK NO. 3 TANAH SAREAL, BOGOR RT: RW: Kec.: 02518349707 4/11/2020 4/10/2022 Dati2:KOTA BOGOR 775 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. PERMATA JONGGOL JL. RAYA JONGGOL NO.1 A RT.008 RW.03, SUKAMANAH, 02189931222 7/10/2019 7/9/2021 JONGGOL, BOGOR RT:008 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR

776 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. PMI BOGOR JL. RAYA PAJAJARAN, NO.80 RT:02 RW:05 Kec.: Dati2:KOTA 02518324080 1/2/2019 1/1/2021 BOGOR 777 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSIA. JULIANA JL. RAYA TAJUR NO 75A - BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02518339593 1/2/2019 1/2/2021 BOGOR 778 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. SENTRA MEDIKA CIBINONG JL. MAYOR OKING JAYA ATMAJA NO.9 CIBINONG RT: RW: Kec.: 02187909999 1/2/2019 1/1/2021 Dati2:KOTA BOGOR 779 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSIA. ASSALAM JL. RAYA BOGOR KM 46, NANGGEWER MEKAR, CIBINONG, BOGOR 0218753724 5/1/2019 4/30/2021 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 780 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSIA. KENARI GRAHA MEDIKA GRIYA KENARI MAS BLOK B2 CILEUNGSI RT: RW: Kec.: 0218230426 6/1/2019 5/31/2021 Dati2:KOTA BOGOR 781 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. CITAMA JL. RAYA PABUARAN NO. 52 BOJONGGEDE-BOGOR RT: RW: Kec.: 02187985555 5/1/2019 4/30/2021 Dati2:KOTA BOGOR 782 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSUD. KOTA BOGOR JL. DR. SUMERU NO. 120 MENTENG, BOGOR BARAT 16111 RT: 02518312292 1/8/2018 12/31/2020 RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 783 BANTEN KAB. LEBAK RS. MISI LEBAK JL. MULTATULI NO.41 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. LEBAK 0252201014 9/1/2019 8/31/2021 784 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. ISLAM BOGOR JL. PERDANA RAYA NO.22, BUDI AGUNG - KEDUNG BADAK RT: 02518316822 1/2/2019 1/2/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 785 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSU. MELANIA JL. RAYA PAHLAWAN NO.91 BONDONGAN - BOGOR RT:0 RW:0 02518321196 7/31/2020 7/31/2022 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 786 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. AZRA JL. RAYA PAJAJARAN, NO.219 RT:02 RW:11 Kec.: Dati2:KOTA 02518318456 1/8/2018 1/7/2021 BOGOR 787 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. VANIA JL. SILIWANGI NO.11 SUKASARI BOGOR TIMUR RT:1 RW:3 Kec.: 02518380601 1/8/2018 12/31/2020 Dati2:KOTA BOGOR 788 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. HERMINA MEKARSARI JL. RAYA CILEUNGSI - JONGGOL KM 1 KABUPATEN BOGOR 16820 02129232525 10/22/2018 10/21/2020 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 789 JAWA BARAT KOTA BOGOR SILOAM HOSPITALS BOGOR JL. PAJAJARAN NO.27, BABAKAN, BOGOR TENGAH RT: RW: Kec.: 02518303900 10/1/2020 9/30/2022 Dati2:KOTA BOGOR 790 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS BOGOR SENIOR HOSPITAL Jl. Raya Tajur No.168, Muarasari, Bogor Sel., Kota Bogor, Jawa 02517556777 9/10/2019 9/9/2021 Barat 16137 RT:03 RW:04 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 791 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSIA NURAIDA Jl. Achmad SPHARMACYana No. 105 Kel. Tegal Gundil Kec. Bogor 02518368866 11/25/2019 11/24/2021 Utara Kota Bogor - 16152 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR

792 JAWA BARAT KAB BOGOR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUKAKA JL.RAYA NARONGONG BEKASI KM. 19,5 RT. 003 RW. 002 DESA 0218231764 4/17/2019 4/16/2021 LIMUS, NUNGGAL, KEC. CILEUNGSI, KAB. BOGOR RT:003 RW:002 Kec.: Dati2:KAB BOGOR 793 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 446 NAROGONG JL. RAYA NAROGONG KM14 PANGKALAN 8, LIMUSNUNGGAL, 02182483778 10/1/2019 9/30/2022 CILEUNGSI, BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

794 JAWA BARAT KAB BOGOR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CILENDEK JL. BRIGJEN SAPTAJI HADIPRAWIRA, RT 004, RW 001, BOGOR 02517546467 10/1/2019 9/30/2022 BARAT RT:004 RW:001 Kec.: Dati2:KAB BOGOR RT:004 RW:001 Kec.: Dati2:KAB BOGOR 795 JAWA BARAT KAB BOGOR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 110 KEBON PEDES JL. KEBON PEDES NO 45, TANAH SAREAL, BOGOR, JAWA BARAT 02518335904 10/1/2019 9/30/2022 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BOGOR PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 796 JAWA BARAT KAB BOGOR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA YA RAHMAH JL. RAYA PARUNG-GUNUNG SINDUR KP.PEMAGARSARI NO. 24 RT 02518610195 10/1/2019 9/30/2022 02/01 KEC.PARUNG KAB.BOGOR RT:02 RW:01 Kec.: Dati2:KAB BOGOR RT:02 RW:01 Kec.: Dati2:KAB BOGOR

797 JAWA BARAT KAB BOGOR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CILEUNGSI JL. RAYA ALTERNATIF CIBUBUR-CILEUNGSI NO. 1B, RT. 001, RW. 02182493448 10/1/2019 9/30/2022 004, CILEUNGSI RT:001 RW:004 Kec.: Dati2:KAB BOGOR

798 JAWA BARAT KAB BOGOR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA GUNUNG SINDUR JL. RAYA PEMUDA BLOK A8 NO.3, GUNUNG SINDUR, BOGOR, 02518619198 10/1/2019 9/30/2022 JAWA BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BOGOR 799 JAWA BARAT KAB BOGOR WITH SMILE DENTAL CLINIC CIBINONG CITY MALL CIBINONG CITY MALL, LOWER GROUND NO. 24 UNIT A-D, JL. 02129860228 10/1/2019 9/30/2021 TEGAR BERIMAN, PAKANSARI, CIBINONG, BOGOR RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB BOGOR 800 JAWA BARAT KAB BOGOR KLINIK ARABBANI Jl. Raya Karet Villa Telaga Cibinong No.07-08, Harapan Jaya, 02183711011 4/1/2019 3/31/2022 Cibinong, Bogor RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB BOGOR 801 JAWA BARAT KAB BOGOR KLINIK GIORDANO Ruko Festival Blok CIF 1 No. 15 Citra Indah City Rt.10/Rw.09 desa. 02122949162 10/1/2019 9/30/2021 Singajaya Kec. Jonggol, Kab. Bogor RT:10 RW:09 Kec.: Dati2:KAB BOGOR 802 JAWA BARAT KAB BOGOR OPTIK SEIS CILEUNGSI MALL METROPOLITAN metland transyogi RT:- RW:- Kec.: Dati2:KAB BOGOR 0213806123 6/1/2020 5/31/2022 803 JAWA BARAT KAB BOGOR OPTIK SEIS CIBINONG CITY MALL jl tegar beriman no 1 RT:- RW:- Kec.: Dati2:KAB BOGOR 0213806123 6/1/2020 5/31/2022 804 JAWA BARAT KAB BOGOR RS HARAPAN SEHATI Jl. Raya Tegar Beriman, Kp. Pondok Manggis RT 01/ 04, Bojong 02187972380 9/10/2019 9/9/2021 Baru, Bojong Gede, Kab Bogor RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BOGOR 805 JAWA BARAT KAB BOGOR EKA HOSPITAL CIBUBUR perum kota wisata kav.v2 desa ngagrak RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 02150855555 2/20/2020 2/19/2021 BOGOR 806 BANTEN KAB TANGERANG KLINIK SATELIT GSO CENGKARENG BANDARA INTERNASIONAL SOEKARNO HATTA CENGKARENG, 0215501801 1/1/2017 4/30/2021 TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB TANGERANG

807 BANTEN KAB TANGERANG KLINIK ECO MEDIKA CITRA RAYA TANGERANG Jl. Ecopolis Utama Citra Raya Tangerang RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 02122597126 9/2/2019 9/1/2021 TANGERANG 808 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA TIARA Jl. Pamulang Permai No.Raya, West Pamulang, Pamulang, South 02117443816 10/1/2019 9/30/2022 SELATAN Tangerang City, Banten 15417 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 809 BANTEN KAB TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO.560 KELAPA JL. MAWADDAH RAYA BLOK J12 NO 7-8 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 02154220485 10/1/2019 9/30/2022 DUA TANGERANG 810 BANTEN KAB TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO.576 PERIUK VILLA REGENSI 1 BLOK EE II NO.11-12, PERIUK RT: RW: Kec.: 0215534572 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KAB TANGERANG 811 BANTEN KAB TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CIPONDOH JL. K.H. HASYIM ASHARI NO. 68, CIPONDOH RT: RW: Kec.: 0 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KAB TANGERANG 812 BANTEN KAB TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA THE ICON JL. BSD RAYA BARAT RUKO THE ICON BUSINESS PARK BLOK D NO. 0 10/1/2019 9/30/2022 5, CISAUK RT: RW: Kec.: Dati2:KAB TANGERANG 813 BANTEN KAB TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CISAUK JL. RAYA CISAUK LAPAN NO.26, CISAUK RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 02175874992 10/1/2019 9/30/2022 TANGERANG 814 BANTEN KAB TANGERANG OPTIK SEIS SUPERMAL KARAWACI Supermal Karawaci, Jl. Boulevard Diponegoro No.47, Bencongan, 0215462151 6/1/2020 5/31/2022 Kelapa Dua, Tangerang, Banten 15810 RT:- RW:- Kec.: Dati2:KAB TANGERANG 815 BANTEN KAB TANGERANG OPTIK SEIS SUMMARECON MALL SERPONG Jl. Boulevard Gading Serpong RT:- RW:- Kec.: Dati2:KAB 02129310657 6/1/2020 5/31/2022 TANGERANG 816 BANTEN KAB TANGERANG RS. HERMINA BITUNG Jalan Raya Serang KM 10, Pos Bitung, Kecamatan Curug, 15810 02159497525 1/1/2017 10/21/2020 RT:001 RW:004 Kec.: Dati2:KAB TANGERANG 817 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK PUTRA MEDIKA ( GROUP AQMA PUSAT ) JL. IR. H. JUANDA NO.14-19 SUKASEURI RT: RW: Kec.: 0264301652 6/1/2016 9/30/2021 Dati2:KAB. KARAWANG 818 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK PURI ASIH CIKAMPEK JL STASIUN NO 2 CIKAMPEK karawang RT:01 RW:01 Kec.: 0264303558 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:KAB. KARAWANG PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 819 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK GRAHA MEDIS CIKAMPEK JL JEND A YANI NO 51 KEC CIKAMPEK KARAWANG RT:01 RW:01 0264310101 4/1/2017 6/30/2022 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 820 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK AQMA CIKAMPEK Jl. Stasiun Cikampek No.93 Kabupaten Karawang, Jawa Barat RT: 0264310524 6/1/2016 10/31/2021 01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 821 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK SEHAT JL. PAWARENGAN NO. 37, DESA DAWUAN TIMUR RT: RW: Kec.: 02648385103 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:KAB. KARAWANG 822 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK ANDINA CIKAMPEK JL. IR.H.JUANDA NO.17 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 0264303759 10/1/2019 9/30/2021 KARAWANG 823 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK NAURAH MEDIKA JL A YANI NO 02 CIKAMPEK KARAWANG RT:03 RW:06 Kec.: 02648389999 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KAB. KARAWANG 824 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RUMAH SAKIT IZZA D/H (RSU. AQMA CIKAMPEK) JL. KP.CISELAN DS.CIKAMPEK UTARA.KARAWANG RT: RW: Kec.: 0264319307 9/1/2019 8/31/2021 Dati2:KAB. KARAWANG 825 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS KARYA HUSADA JL JEND A YANI NO 98 CIKAMPEK KARAWANG RT:01 RW:01 Kec.: 026431618889 10/31/2016 8/31/2021 Dati2:KAB. KARAWANG 826 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS. SARASWATI Jl. Jend. A. Yani No. 92 CIKAMPEK KARAWANG RT:01 RW:01 Kec.: 0264311531 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:KAB. KARAWANG 827 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RSU. PURI ASIH JATISARI JL. RAYA JATISARI NO.3 PASAR JATISARI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0264361459 6/1/2016 9/30/2021 KARAWANG 828 BANTEN KAB. PANDEGLANG KLINIK ALFURQON Jalan Raya Labuan KM. 2 Tarogong Kadu Parasi Kec. Pagelaran, 0253803777 4/3/2019 11/30/2021 Kab. Pandeglang – Banten RT:00 RW:000 Kec.: Dati2:KAB. PANDEGLANG 829 BANTEN KAB. PANDEGLANG KLINIK RAWAT INAP DIFA Jl. Raya Labuan Km 12 Kp Ciputri Desa Karya Utama Kec. Menes – 0253502161 11/1/2018 10/31/2021 Pandeglang 42262 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. PANDEGLANG

830 BANTEN KAB. PANDEGLANG KLINIK ALINDA HUSADA Jl. Raya Tanjung Lesung KM. 1 Kp. Neglasari, Desa Panimbangjaya, 02535806781 12/1/2019 11/30/2021 Kec. Panimbang, Kab Pandeglang – Banten RT:000 RW:0000 Kec.: Dati2:KAB. PANDEGLANG 831 BANTEN KAB TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO.559 BALARAJA JL. RAYA KRESEK KM 2 RT 04/04 KP. SAGA DS. TPHARMACYAT RT: 02159451274 10/1/2019 9/30/2022 RW: Kec.: Dati2:KAB TANGERANG 832 BANTEN KAB. LEBAK RS KARTINI RANGKASBITUNG Jl. Sunan Kalijaga No. 325, blok papango, Cijoro Pasir, 0252209333 7/1/2019 6/30/2021 Rangkasbitung, Lebak-Banten RT:000 RW:000 Kec.: Dati2:KAB. LEBAK 833 JAWA BARAT KOTA SUKABUMI KLINIK PRADHITA SUKABUMI JL. RUMAH SAKIT NO. 6A SUKABUMI, JAWA BARAT RT: RW: Kec.: 0266222229 8/1/2019 1/31/2021 Dati2:KOTA SUKABUMI 834 JAWA BARAT KOTA SUKABUMI KLINIK KIMIA FARMA 8 jl. veteran II no 2 sukabumi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SUKABUMI 0266225241 2/1/2020 9/30/2022

835 JAWA BARAT KOTA SUKABUMI RS. KARTIKA CIBADAK JL. SILIWANGI NO.139, CIBADAK, SUKABUMI RT: RW: Kec.: 02667160071 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:KOTA SUKABUMI 836 JAWA BARAT KOTA SUKABUMI RS. KARTIKA MEDICAL CENTER JL. JEND. A.YANI, NO.18 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SUKABUMI 02666250902 1/1/2019 1/9/2021

837 JAWA BARAT KOTA SUKABUMI RS. BETHA MEDIKA JL. RAYA CISAAT NO.595 SUKABUMI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0266216422 6/1/2019 6/30/2021 SUKABUMI 838 JAWA BARAT KOTA SUKABUMI RS. HERMINA SUKABUMI JL. RAYA SUKARAJA RT.003/03, SUKARAJA RT:003 RW:03 Kec.: 02666252525 10/22/2018 10/21/2020 Dati2:KOTA SUKABUMI 839 JAWA BARAT KOTA SUKABUMI RS. BHAKTI MEDICARE JL. RAYA SILIWANGI, CICURUG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0266731555 1/2/2019 1/2/2021 SUKABUMI 840 JAWA BARAT KOTA SUKABUMI RS. ISLAM ASSYIFA JL. JEND. SUDIRMAN, NO. 27 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0266222663 4/1/2019 3/31/2021 SUKABUMI 841 JAWA BARAT KOTA SUKABUMI RS. RIDOGALIH JL. GUDANG NO. 24 SUKABUMI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0266221983 3/23/2020 3/23/2022 SUKABUMI 842 JAWA BARAT KAB SUKABUMI KLINIK PRATAMA RAWAT INAP NIRWANA Jl.bhayangkara no.09 rt.01rw.017 desa Citepus, kec (0266) 6446183 1/2/2020 1/2/2022 MEDICAL CENTRE Pelabuhanratu, kab Sukabumi, West Java 43364 RT:01 RW:017 Kec.: Dati2:KAB SUKABUMI PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 843 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK MITRASANA TAMAN ASTER RUKO TAMAN ASTER KAV. A3 NO. 41 TELAGA ASIH CIKARANG 0 1/3/2019 1/4/2021 BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 844 JAWA BARAT KAB BEKASI RB & KLINIK GRAHA BINA HUSADA JL. INDUSTRI SELATAN NO.1A, BLOK NN 3A, INDUSTRI JABABEKA 02189836243 1/1/2020 12/31/2022 II RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 845 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK BUNDA AULIA JL. HAJI RATIM NO. 143 DS JATIWANGI CIKARANG BARAT - 02189983742 1/1/2020 12/31/2022 BEKASI RT:02 RW:02 Kec.: Dati2:KAB BEKASI 846 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK CENTRAL MEDIKA 3 JL. RAYA RENGAS BANDUNG NO.20 001/003,KARANG 02189142220 4/1/2019 3/31/2021 SAMBUNG,KEDUNG WARINGIN,BEKASI RT:001 RW:003 Kec.: Dati2:KAB BEKASI 847 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK ANNISA 2 CIKARANG JL. RAYA CIBARUSAH NO. 31 R KOMP. RUKO POINT SUKARESMI 0218976189 4/1/2019 3/31/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 848 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK CIKARANG MEDIKA JAYA JL. YOS SUDARSO NO.27 CIKARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 0218900129 4/1/2019 3/31/2021 BEKASI 849 JAWA BARAT KAB BEKASI RB KHANZA MEDIKA PERUM KOTA SERANG BARU BLOK B 72 NO 25-26, CIKARANG RT: 02189953361 7/1/2019 6/30/2021 RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 850 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & RB PUTRA MEDIKA 1 JL. PERUM VILA MUTIARA, KAMPUNG KUKUN CIKARANG NO.115 02189677215 8/1/2019 7/31/2021 RT.012/06 DS.CIANTAR RT:012 RW:06 Kec.: Dati2:KAB BEKASI

851 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK HARAPAN SEHAT 2 RUKO TELAGA HARAPAN BLOK F NO.16, PERUMAHAN TELAGA 0218833674 8/1/2019 7/31/2021 HARAPAN, CIKARANG BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

852 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK PUTRA MEDIKA 3 JL. PERUM KOTA SERANG BARU, KP. GEBANG DS. SUKARAGAM 02189950333 8/1/2019 7/31/2021 KEC. SERANG BARU, BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

853 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK BERKAT MELIMPAH JABABEKA (HOSANA JL. KAWASAN INDUSTRI I, JABABEKA B8, jl. JABABEKA i PASIR 0218937941 2/1/2020 1/31/2022 MEDIKA II) GOMBONG, CIKARANG UTARA RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

854 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK SUMBER SEHAT JL. Kh FUDOLI RT.001/001 CIKARANG UTARA RT:01 RW:04 Kec.: 0218900566 1/1/2020 12/31/2022 Dati2:KAB BEKASI 855 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & RB ANNISA 4 JL. RAYA CIBARUSAH NO.63 SERANG BARU kab bekasi RT: RW: 02189954434 4/1/2019 3/31/2021 Kec.: Dati2:KAB BEKASI 856 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK SUMBER WARAS JL. RAYA CIBARUSAH, KAMPUNG CIJAMBE, SUKADAMI, 0218970524 4/1/2019 3/31/2021 CIKARANG SELATAN RT:04 RW:02 Kec.: Dati2:KAB BEKASI 857 JAWA BARAT KAB BEKASI RB & KLINIK 24 JAM BUDI LUHUR I JL. RAYA IMAM BONJOL II, kp.rawa citra ,CIKARANG BARAT RT:03 02188320116 7/1/2019 6/30/2021 RW:03 Kec.: Dati2:KAB BEKASI 858 JAWA BARAT KAB BANDUNG KLINIK PADJADJARAN SUKANAGARA JL. RAYA SUKANEGARA KM.45 SUKANEGARA - CIANJUR RT: RW: 0263340189 3/1/2019 2/28/2021 Kec.: Dati2:KAB BANDUNG 859 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK KASIH ANUGERAH SERANG BARU JL. RAYA SERANG-CIBARUSAH KP.BUNISARI RT.07/04 02189952605 2/1/2020 1/31/2022 DS.SUKARAGAM SERANG BARU bekasi RT:07 RW:04 Kec.: Dati2:KAB BEKASI 860 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK CIKARANG MEDICAL CENTER (CMC) SHOPHOUSE BLOK A NO 14-15, 28-29 JL. JABABEKA RAYA 0218934371 9/27/2019 9/26/2021 KAWASAN INDUSTRI CIKARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

861 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & RB CENTRAL MEDIKA JL. PILAR - SUKATANI, DS SUKARAYA NO 84, KARANG BAHAGIA 02189111103 4/1/2019 3/31/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 862 JAWA BARAT KAB. CIANJUR KLINIK KIMIA FARMA 365 jl. ir h juanda , bojong herang RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. CIANJUR 0263262948 2/1/2020 9/30/2022

863 JAWA BARAT KAB BEKASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH JL. RAYA CIBARUSAH NO 5 KAB BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 021 8995 5555 10/1/2019 9/30/2021 BEKASI 864 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & RB MEKAR MULIA JL. KASUARI iv sektor mekar alam passimal JABABEKA II cikarang 0218936940 12/1/2019 11/30/2021 baru RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 865 JAWA BARAT KAB BEKASI RSIA CIKARANG MEDIKA JL. KH. FUHDOLI NO.78 KAMPUNG KAUM CIKARANG UTARA RT: 0218902210 1/1/2020 12/31/2022 RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 866 JAWA BARAT KAB BEKASI RS BUDI ASIH CIKARANG JL. RAYA SERANG - CIBARUSAH RT 01/ RW 01 SERANG 02189677795 8/14/2019 8/15/2021 KEC.CIKARANG SELATAN,BEKASI RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB BEKASI 867 JAWA BARAT KAB BEKASI RS MEDIROSSA JL. INDUSTRI TEGAL GEDE - CIKARANG SELATAN RT:0 RW:0 Kec.: 02189833216 1/1/2020 12/31/2022 Dati2:KAB BEKASI 868 JAWA BARAT KAB BEKASI RS AMANDA CIKARANG UTARA JL. RAYA INDUSTRI NO.36,CIKARANG UTARA RT: RW: Kec.: 0218900277 8/1/2019 7/30/2022 Dati2:KAB BEKASI 869 JAWA BARAT KAB BEKASI RS MITRA KELUARGA CIKARANG JL. INDUSTRI RAYA, LEMAH ABANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 02189840500 4/1/2019 3/31/2021 BEKASI 870 JAWA BARAT KAB BEKASI RS SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG JL. MH. THAMRIN, KAV.105, LIPPO CIKARANG RT: RW: Kec.: 02129636900 10/1/2020 9/30/2022 Dati2:KAB BEKASI 871 JAWA BARAT KAB BEKASI RS AMANDA CIKARANG SELATAN JL. RAYA SERANG NO.38 CIKARANG SELATAN RT: RW: Kec.: 0218971643021 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:KAB BEKASI 872 JAWA BARAT KAB BEKASI RS HARAPAN KELUARGA JABABEKA JL.KASUARI RAYA KAV.1A-1B, KOTA JABABEKA, CIKARANG BARU 02189840745 9/1/2019 9/30/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 873 JAWA BARAT KAB BEKASI RS SENTRA MEDIKA CIKARANG JL. RAYA INDUSTRI PASIR GOMBONG JABABEKA, CIKARANG RT: 021890416064 4/1/2019 3/31/2021 RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 874 JAWA BARAT KAB BEKASI RS RIDHOKA SALMA JL. IMAM BONJOL NO.7 GARDU SAWAH bekasi RT: RW: Kec.: 02189116527 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:KAB BEKASI 875 JAWA BARAT KAB BEKASI RS METRO HOSPITALS CIKARANG JL. ANGGREK I B2/2 RT.01/11 DS. MEKARMUKTI CIKARANG RT:01 02189831626 1/1/2020 12/31/2022 RW:11 Kec.: Dati2:KAB BEKASI 876 JAWA BARAT KAB BEKASI RS ANNISA CIKARANG JL. CIKARANG BARU, NO.31, LEMAHABANG, CIKARANG UTARA 0218904165 1/1/2018 12/31/2020 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 877 JAWA BARAT KAB BOGOR RS. DR.HAFIZ JL. PRAMUKA NO. 15 SUKAMULYA, KARANG TENGAH, CIANJUR 02632910000 8/15/2019 8/14/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BOGOR 878 JAWA BARAT KAB BEKASI RS BHAKTI HUSADA JL. RE. MARTADINATA CIKARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 0218900530 8/1/2019 7/31/2021 BEKASI 879 JAWA BARAT KAB BEKASI RS HOSANA MEDICA LIPPO JL. UTAMA BIIE NO 01 LIPPO CIKARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 0218972472 10/1/2019 9/30/2021 BEKASI 880 JAWA BARAT KAB BEKASI RS ASRI MEDIKA JL. CITANDUY RAYA BLOK L II NO.1 CIKARANG UTARA RT: RW: 02189142968 7/24/2019 7/23/2021 Kec.: Dati2:KAB BEKASI 881 JAWA BARAT KAB BEKASI RSIA GIZAR JL. VILA MUTIARA CIKARANG, RUKO PASADENA BLOK RA NO. 3, 5, 02189677240 1/1/2020 12/31/2022 6 CIANTRA, CIKARANG SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

882 JAWA BARAT KAB BEKASI RS PERMATA KELUARGA LIPPO CIKARANG JL. MH.THAMRIN,KAV.129, LIPPO CIKARANG RT: RW: Kec.: 02189905588 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:KAB BEKASI 883 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK PURI ASIH TELUKJAMBE Jl. Pinayungan No.99, Pinayungan, Kec. Telukjambe Timur 0267646845 4/1/2017 9/30/2021 karawang RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 884 JAWA BARAT KAB. KARAWANG DHARMA DENTAL CLINIC (DDC) JL. KERTABUMI NO 62 KARAWANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 02678453633 6/1/2016 12/31/2020 KARAWANG 885 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK YAKESTI JL. RAYA KLARI no 46 GINTUNGKERTA KLARI karawang RT:07 0267432416 9/1/2019 8/31/2021 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 886 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK BINA MEDIKA JL. RAYA TELUK JAMBE NO. 08 KARAWANG RT:01 RW:01 Kec.: 0267641968 8/1/2018 7/31/2022 Dati2:KAB. KARAWANG 887 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK PURWA MEDIKA JL RAYA TAMELANG NO 12 KaRAWANG RT:01 RW:01 Kec.: 0267433653 8/1/2018 7/31/2022 Dati2:KAB. KARAWANG 888 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK MITRA GEMPOL Jl. Raya Proklamasi No. 89 Ds Kalangsari. Rengas Dengklok, 0267483749 8/1/2018 7/31/2022 Karawang RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 889 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK MITRA KONDANG UTAMA Perumahan Kondang Gemilang, Kondangjaya, karawang timur RT: 02678616923 9/1/2015 9/30/2021 RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 890 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK SETYA MEDIKA JL. BELAKANG PASAR RT. 02/09 KEL. NAGASARI KARAWANG 0267402025 10/1/2019 9/30/2021 RT:02 RW:09 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 891 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK MITRA SEHAT Jl Raya Curug Kosambi no 28 karawang RT:02 RW:01 Kec.: 02678402061 8/1/2018 7/31/2022 Dati2:KAB. KARAWANG PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 892 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK GRAHA MEDIS KOSAMBI JL RAYA KOSAMBI NO 23 DUREN KLARI KARAWANG TIMUR RT:01 0267435527 3/1/2013 6/30/2022 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 893 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK ANDINA PANCAWATI JL PANCAWATI NO 5A KLARI karawang RT:01 RW:01 Kec.: 0267436568 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:KAB. KARAWANG 894 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK NAFILA MEDIKA JL. PRINGGODANI BLOK J-47 PERUMNAS TELUK JAMBE, 0267640020 3/1/2015 9/30/2021 KARAWANG BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 895 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK GEMPOL JL RANGGAGEDE NO 29 KARAWANG BARAT RT:01 RW:01 Kec.: 0267412117 8/1/2018 7/31/2022 Dati2:KAB. KARAWANG 896 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK AULIA KARAWANG JL. PURWASARI KM 6, PURWASARI - KARAWANG RT: RW: Kec.: 02648286755 9/1/2019 8/30/2021 Dati2:KAB. KARAWANG 897 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK INTERNA MEDIKA JL. MELATI NO. 9A RT. 001/ 010, GURO II KARAWANG RT:001 02678452733 10/1/2019 9/30/2021 RW:010 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 898 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK GRIYA MEDIKA PERUM GRIYA KONDANG ASRI BLOK T NO. 01 DESA KONDANG 02678619999 1/1/2020 12/31/2021 JAYA KEC. KLARI - KARAWANG TIMUR RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 899 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK & APOTEK KF 79 KARAWANG JL. DEWI SARTIKA II NO.30 KARAWANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0267405748 10/1/2019 9/30/2022 KARAWANG 900 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK & RB NUR ANNISA JL. MANUNGGAL VII NO. 38 PALUMBONSARI, KARAWANG RT: 0267405201 10/1/2019 9/30/2021 RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 901 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK WADAS MEDIKA JL BUAHASEUM NO 63 DESA KARYAMUKTI LEMAHABANG 0267510999 10/1/2019 9/30/2021 KARAWANG RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 902 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK AR RAHMAN MEDIKA JL. RAYA PERURI NO. 07, TELUK JAMBE TIMUR, KARAWANG RT:02 02678458155 1/1/2017 9/30/2022 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 903 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK GRAHA MEDIS CILAMAYA JL. CILAMAYA DS CILAMAYA KEC CILAMAYA WETAN RT: RW: 0264340202 6/19/2020 6/30/2022 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 904 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK SEHAT BAHAGIA JL. PANATAYUDHA I NO. 57 A RT. 02 RW. 03 NAGASARI, 0267414 283 1/1/2017 12/31/2021 KARAWANG RT: 02 RW:03 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 905 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK PURI ASIH KOSAMBI Pancawati Klari Karawang RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 02677301451 10/1/2019 9/30/2021 KARAWANG 906 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK BAKTI MEDIKA Jl Ahmad Yani No 1A Dawuan Barat Cikampek Karawang RT:01 0264312371 9/1/2019 8/31/2021 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 907 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK KARYA MEDIKA JL PERUMNAS BUMI TELUKJAMBE BLOK S NO 53 - 54 KARAWANG 02678459333 10/1/2019 9/30/2021 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 908 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK GRAHA MEDIS KOPEL Jl. Raya Klari-Kopel No 37, Gintungkerta, Karawang RT: RW: Kec.: 02677021595 11/1/2018 6/30/2022 Dati2:KAB. KARAWANG 909 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK KTA SURYACIPTA The Promenade Unit C1, Kec Cimapel, Karawang, Jawa Barat 02678404119 10/28/2019 10/27/2021 41363 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 910 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK SYIFA MEDIKA KARAWANG Jl. Proklamasi, Dusun Sinarsari Rt. 008/002, Desa Kalangsari, Kec 0 11/1/2019 10/31/2021 Rengasdengklok, Kab Karawang, Jawa Barat, 41352 RT:008 RW:002 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 911 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK AR-RAHMAN GALUH MAS JL. BHARATA BLOK U 23 DESA SUKALUYU KEC. TELUK JAMBE 02676484344 9/1/2019 9/30/2022 TIMUR - KARAWANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG

912 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK GEMPOL 2 Jl. Banten, Karangpawitan Kabupaten Karawang, Jawa Barat 02678408887 8/1/2018 7/31/2022 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 913 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK JANTUNG DR HERMANTONI Jl Tarumanagara No 3 Tanjungpura Karawang RT: RW: Kec.: 0267410170 8/15/2020 7/14/2022 Dati2:KAB. KARAWANG 914 JAWA BARAT KAB. KARAWANG OPTIK SEIS KARAWANG CENTRAL PLAZA GROUND FLOOR UNIT B-22, Jl. Galuh Mas Raya, Sukaharja, Kec. 02678636680 6/1/2020 5/31/2022 Telukjambe Timur., Kabupaten Karawang, Jawa Barat 41361 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 915 JAWA BARAT KAB. KARAWANG OPTIK SEIS RESINDA PARK Jl. Interchange Karawang Barat RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0267-8407649 6/1/2020 5/31/2022 KARAWANG 916 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS ISLAM KARAWANG JL PANGKAL PERJUANGAN KM 2 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 0267414520 10/1/2019 9/30/2021 KARAWANG PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 917 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS MANDAYA JL. ARTERI TOL KARAWANG BARAT TELUK JAMBE karawang 0267414245 11/1/2016 9/30/2021 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 918 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RSU MITRA FAMILY Jalan Galuh MAS Raya RT:02 RW:05 Kec.: Dati2:KAB. 02678458327 8/1/2018 7/31/2022 KARAWANG 919 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS DELIMA ASIH SISMA MEDIKA JALAN WIRASABA NO 54 JOHAR KARAWANG RT:03 RW:20 Kec.: 02674030738 11/1/2016 12/31/2021 Dati2:KAB. KARAWANG 920 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS. DEWI SRI Jl. Arief Rahman Hakim No.1A, Nagasari, Kec. Karawang Bar., 0267402855 10/1/2019 9/30/2021 Kabupaten Karawang, Jawa Barat 41312 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 921 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS. ROSELA JL. INTERCHANGE TOL KARAWANG BARAT NO.3 DS WADAS KEC. 02678637207 10/1/2019 9/30/2021 TELUK JAMBE RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG

922 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS CITRA SARI HUSADA INTAN BAROKAH JL RAYA KOSAMBI TELAGASARI KM 3 KLARI KARAWANG RT:01 0267437507 10/1/2019 12/31/2021 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 923 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS FIKRI MEDIKA JL RAYA KOSAMBI TELAGASARI DS BLENDUNG KLARI karawang 02678615555 10/1/2019 9/30/2021 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 924 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS BAYUKARTA JL KERTABUMI NO 44 KARAWANG RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 0267401817 11/27/2019 12/31/2021 KARAWANG 925 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RSIA. DR. DJOKO PRAMONO JL. PANATAYUDA 1, NO.35, KARAWANG BARAT RT: RW: Kec.: 0267403009 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:KAB. KARAWANG 926 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS LIRA MEDIKA JL SYECH QURO NO 14 LAMARAN KARAWANG RT:002 RW:004 02678452555 10/1/2019 9/30/2021 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 927 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RSIA SENTUL CIKAMPEK JL A YANI NO 16 SENTUL CIKAMPEK KARAWANG RT:01 RW:01 02648389060 4/1/2019 3/31/2021 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 928 JAWA BARAT KAB. KARAWANG PRIMAYA HOSPITAL KARAWANG Kaveling Komersial Galuh Mas, Jl. Arteri Galuh Mas RT:01 RW:01 02678417777 7/1/2020 6/30/2022 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 929 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS HERMINA KARAWANG Jl. Tuparev Blok Sukasari No.386A RT:- RW:- Kec.: Dati2:KAB. 0267 8412525 10/1/2020 9/30/2021 KARAWANG 930 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK MEDIKA SEHAT JL IPIK GANDAMANAH KP SUKAMULYA PURWAKARTA RT:01 02648225017 5/1/2019 4/30/2021 RW:05 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 931 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK AQMA PLERED JL. ANJUN NO.96 PLERED RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0264270830 6/1/2016 9/30/2021 PURWAKARTA 932 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK MIRACLE KOMP ANEKA JASA BLOK AII NO 9-10 KOTA BUKIT INDAH 026435166 10/1/2019 9/30/2021 PURWAKARTA RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA

933 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK AQMA PURWAKARTA JL IBRAHIM SINGADILAGA NO 14 purwakarta RT:01 RW:01 Kec.: 0264200377 6/1/2016 9/30/2021 Dati2:KAB. PURWAKARTA 934 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK KIMIA FARMA PURWAKARTA JL VETERAN NO 152 PURWAKARTA RT:01 RW:01 Kec.: 02648227437 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KAB. PURWAKARTA 935 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA RS KARINA MEDIKA JL BARU MARACANG PURWAKARTA RT:01 RW:01 Kec.: 02648220544 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KAB. PURWAKARTA 936 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK SPESIALIS SILOAM PURWAKARTA Ruko Taman Pembaharuan Jl Veteran PURWAKARTA RT:031 02648628901 10/1/2020 9/30/2022 RW:004 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 937 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK ANNISA JL INDUSTRI NO 365 BABAKAN CIKAO PURWAKARTA RT:08 02648220201 9/1/2019 8/31/2021 RW:02 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 938 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK ANNISA I PURWAKARTA - JATILUHUR Jl. Pramuka no. 107 RT 011/003, desa bunder, Kec. Jatiluhur, kab. 0268220201 9/1/2019 8/31/2021 Purwakarta RT:011 RW:003 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA

939 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK HARISMA DEWI JL KAPTEN HALIM NO 151 SIMPANG PURWAKARTA RT:01 RW:01 02648227757 10/1/2019 9/30/2021 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 940 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK SIAGA ASRI CIANTING Jl. Raya Purwakarta - Bandung KM.12, Cianting Desa Sukatani 02648280018 1/1/2019 12/31/2021 Purwakarta RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 941 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK ASRI KEMALA DEWI Jl. Veteran No. 86 Purawakarta RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0264201472 1/1/2019 12/31/2021 PURWAKARTA 942 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK 24 JAM MUNJUL JAYA Jl Ipik Gandamanah No 206 Purwakarta RT:01 RW:01 Kec.: 0264212451 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:KAB. PURWAKARTA 943 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK 24 JAM MUNJUL JAYA 2 Jl Pramuka No 21 A desa Bunder Purwakarta RT:01 RW:01 Kec.: 0264212451 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:KAB. PURWAKARTA 944 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK CEMPAKA PURWAKARTA Jl Raya Sadang Campakasari Purwakarta RT:01 RW:20 Kec.: 0264212451 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:KAB. PURWAKARTA 945 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK UTAMA DR. UENG Jl. Terusan Ibrahim Singadilaga No. 207, Kel. Nagri Kaler - 0264201995 1/1/2020 12/31/2021 Purwakarta RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 946 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA RSIA ASRI PURWAKARTA JL VETERAN NO 15 PURWAKARTA RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 0264211680 1/1/2020 12/31/2021 PURWAKARTA 947 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA RS KHUSUS BEDAH RAMA HADI JL RAYA SADANG CIWANGI PURWAKARTA RT:17 RW:04 Kec.: 0264202136 8/1/2018 7/31/2022 Dati2:KAB. PURWAKARTA 948 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA SILOAM HOSPITALS PURWAKARTA JL BUNGURSARI NO 1 Purwakarta RT:17 RW:06 Kec.: Dati2:KAB. 02648628900 10/1/2020 9/30/2022 PURWAKARTA 949 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA RS AMIRA JL IPIK GANDAMANAH PURWAKARTA RT:35 RW:03 Kec.: 02648221191/92 8/1/2018 7/31/2022 Dati2:KAB. PURWAKARTA 950 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA RSU DR ABDUL RADJAK PURWAKARTA JL RAYA BUNGUR SARI NO 36 PURWAKARTA RT:01 RW:01 Kec.: 02648222222 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:KAB. PURWAKARTA 951 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA RS BHAKTI HUSADA II PURWAKARTA JL RAYA SADANG-SUBANG KM 5 CAMPAKA PURWAKARTA RT:01 02648225344 7/1/2020 6/30/2022 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 952 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA RSU. HOLISTIC PURWAKARTA JL TERUSAN KAPTEN HALIM KM 09 SALAMULYA PONDOK SALAM 02648223434 10/1/2019 9/30/2021 purwakarta RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA

953 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK PUTRA MEDIKA 2 JL. RAYA CIKARANG CIBARUSAH KM. 28 RT. 012/006 DESA 0218971612 8/1/2019 7/31/2021 CIANTRA KEC. CIKARANG SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 954 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK PRATAMA IMANI MEDIKA JL. RAYA TAMAN NAROGONG INDAH BLOK A10 NO.3, 02182731078 6/1/2019 6/30/2021 PENGASINAN, RAWALUMBU RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

955 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK 24 JAM & HARAPAN SEHAT MEGA JL. RAYA MEGA REGENCY PERUM MEGA REGENCY BLOK I NO 3 02129370936 8/1/2019 7/31/2021 REGENCY RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 956 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK MITRA SEHAT CIKARANG JL. RAYA KP. JARAKOSTA RT. 02/01 KEL. DANAU INDAH, KEC. 02189114222 8/1/2019 7/31/2021 CIKARANG BARAT BEKASI RT:02 RW:01 Kec.: Dati2:KAB BEKASI

957 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK HUSNI HUSADA JL.Kp. SreNgseng Jaya, RT.03/02, Ds. SUKARDAMA - Sukatani 02189160736 3/1/2020 2/28/2022 RT:03 RW:02 Kec.: Dati2:KAB BEKASI 958 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 461 TAMBUN JL. MANGUN JAYA, KP.RUKEM RPC 115 NO. 94-95, KAB.BEKASI 02188322566 10/1/2019 9/30/2022 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 959 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 552 PILAR MAS JL. KI HAJAR DEWANTARA NO. 10-11 KARANG ASIH, CIKARANG 0218910299 10/1/2019 9/30/2022 UTARA- KAB. BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

960 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 507 CIBITUNG JL. IMAM BONJOL TELAGA ASIH, CIKARANG BARAT, KAB.BEKASI 02188364016 10/1/2019 9/30/2022 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 961 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CIBARUSAH JL. RAYA CIBARUSAH RT 001 RW 003 SUKARESMI CIKARANG 02189914560 10/1/2019 9/30/2022 SELATAN RT:001 RW:003 Kec.: Dati2:KAB BEKASI 962 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 340 CIKARANG JL. KEDASIH RAYA NO. 112 JABABEKA II CIKARANG RT: RW: Kec.: 02189840904 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KAB BEKASI 963 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 486 JATIMULYA JL. DELTA TIMUR RAYA BLOK A NO. 147 KOMP. RUKO JATIMULYA 02182436521 10/1/2019 9/30/2022 PERMAI, BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

964 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 551 BOSIH JL. BOSIH RAYA NO. 8 D-E, WANASARI, CIBITUNG - KAB.BEKASI 0 10/1/2019 9/30/2022 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 965 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK OJAYA Pondok Ungu Permai Blok AL 2 No. 16 Kelurahan Bahagia, 02122100854 9/1/2019 8/31/2021 Kecamatan Babelan, Kabupaten Bekasi-17610 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 966 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK BUDI ASIH MEGA REGENCY Jl. Perum Megaregency Blok CD6 No.2, Desa Sukaragam, Kec. 02189916087 8/14/2019 8/15/2021 Serang Baru, Bekasi, Jawa Barat RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

967 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK MITRASANA MEGA REGENCY Ruko Kota Mega Regency Blok A 01 No. 10 Jl. Raya Cikarang- 0 1/3/2019 1/4/2021 Cibarusan Km 10 Sukasari Serang RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 968 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK KYOAI MEDICAL SERVICE (EJIP) Kawasan EJIP Jl Cisokan I Kawasan EJIP Plot 3-A Lt 2 Lemahabang 02189677310 11/1/2019 10/31/2020 Bekasi 17550 Jawa Barat RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

969 JAWA BARAT KAB BEKASI PRAKTEK DOKTER MANDIRI INHOUSE KLINIK PT kawasan mm 2100 industrial town blok h-12 ganda mekar 081314272202 12/1/2019 11/30/2020 HIGASHIFUJI INDONESIA ,cikarang barat ,bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 970 JAWA BARAT KAB BEKASI OPTIK SEIS CHADSTONE CIKARANG chadstone cikarang RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 021 6/1/2020 5/31/2022 971 JAWA BARAT KAB BEKASI OPTIK SEIS MALL LIPPO CIKARANG mall lippo cikarang RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 021 6/1/2020 5/31/2022 972 JAWA BARAT KAB BEKASI RS OMNI CIKARANG OASIS KAV.1 JL. RAYA CIBARUSAH KEL. SUKARESMI, KEC. 02129779999 7/1/2020 6/30/2022 CIKARANG SELATAN, BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

973 JAWA BARAT KAB BEKASI RS PERMATA KELUARGA JABABEKA JL. DR. CIPTO MANGUNKUSUMO BLOK A NO. 1A, DESA 0212908339 8/1/2019 7/31/2021 SIMPANGAN, KEC. CIKARANG UTARA, BEKASI 17550 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 974 JAWA BARAT KAB BEKASI RS ANANDA BABELAN Jl. Raya Babelan Km. 9,6 Kel. Kebalen Kec. Babelan Kab. Bekasi 02189234000 10/1/2019 9/30/2021 17610 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 975 JAWA BARAT KAB BEKASI RS EKA HOSPITAL HARAPAN INDAH BEKASI Kota haraPAN INDAH BLOK 12-9 NO.9 RT009/RW 010,TARUMA 02150935555 3/1/2020 2/28/2021 JAYA KAB BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

976 JAWA BARAT KAB. SUBANG KLINIK MITRA MEDIKA ABADI JL. KAPTEN HANAFIAH NO.3 SUBANG RT:98 RW:27 Kec.: 0260418247 6/1/2020 5/31/2021 Dati2:KAB. SUBANG 977 JAWA BARAT KAB. SUBANG KLINIK 24 JAM KALIJATI Jl. Raya Kalijati Timur, No. 198 Kalijati - Subang RT:07 RW:02 0260460002 3/1/2020 2/28/2021 Kec.: Dati2:KAB. SUBANG 978 JAWA BARAT KAB. SUBANG RS PTPN VIII SUBANG JL. OTTO ISKANDAR, NO.1 SUBANG RT:00 RW:00 Kec.: 0260420406 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KAB. SUBANG 979 JAWA BARAT KAB. SUBANG RS PAMANUKAN MEDICAL CENTER Jalan Km 4,35 Desa Rancasari RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KAB. 0260540033 9/1/2020 8/31/2022 SUBANG 980 JAWA BARAT KAB. SUMEDANG KLINIK PADJADJARAN JATINANGOR JL. RAYA BANDUNG-SUMEDANG KM 21 JATINANGOR RT: RW: 0227797432 3/1/2019 2/28/2021 Kec.: Dati2:KAB. SUMEDANG 981 JAWA BARAT KAB. SUMEDANG RS. PAKUWON SUMEDANG JL. RD.DEWI SARTIKA NO.17 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KAB. 0261210834 1/1/2020 12/31/2021 SUMEDANG 982 JAWA BARAT KAB. MAJALENGKA KLINIK SINAR SURYA MEDIKA Jl. Raya Kertajati-Jatitujuh Desa Kertajati kec. Kertajati Kab. 0 8/1/2020 7/31/2022 Majalengka RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. MAJALENGKA 983 JAWA BARAT KAB. MAJALENGKA KF JATIWANGI jln ciborelang no 86 RT:002 RW:014 Kec.: Dati2:KAB. 02338888238 10/1/2019 9/30/2022 MAJALENGKA 984 JAWA BARAT KAB. MAJALENGKA KF MAJALENGKA jl ahmad yanino 172 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KAB. MAJALENGKA 0233282756 10/1/2019 9/30/2022

985 JAWA BARAT KAB. MAJALENGKA RSIA MITRA PLUMBON MAJALENGKA Jl. Raya Barat Pasar Prapatan No. 109, Desa PaNjalin Kidu Sumber 0233511522 7/1/2020 6/30/2022 Jaya, Majalengka RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. MAJALENGKA

986 JAWA BARAT KAB CIREBON KLINIK SOCIAMEDIC CIREBON Jl. Terusan Cipto No. 12 Rt. 005 Rw. 009 Kel. Pekiringan Kec. 0231221000 11/1/2019 10/31/2021 Kesambi Kab. Cirebon RT:005 RW:009 Kec.: Dati2:KAB CIREBON

987 JAWA BARAT KAB CIREBON KLINIK KIMIA FARMA 422 JL. DEWI SARTIKA NO. 27 SUMBER, KAB.CIREBON RT:1 RW:1 0231325795 10/1/2019 9/30/2022 Kec.: Dati2:KAB CIREBON PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 988 JAWA BARAT KAB CIREBON RSIA KHALISHAH JL. DR. SETIA BUDI NO. 8 PEGAGAN, PALIMANAN KAB. CIREBON 0231342440 11/1/2019 10/31/2021 RT:02 RW:01 Kec.: Dati2:KAB CIREBON 989 JAWA BARAT KOTA CIREBON KLINIK KUNINGAN EYE CENTER Jl. Jend. Sudirman No. 150, Kuningan, Jawa Barat 45511 RT: RW: 02328881100 1/24/2019 1/23/2021 Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 990 JAWA BARAT KOTA CIREBON KLINIK UTAMA JANTUNG CIREBON Jl. Diponogoro Selatan No. 4 Kesenden Kejaksan – kota Cirebon 0231204181 1/1/2020 12/31/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 991 JAWA BARAT KOTA CIREBON KLINIK KF493 GUNUNGJATI jalan kesambi no 168b RT:02 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 02318332074 10/1/2019 9/30/2022

992 JAWA BARAT KOTA CIREBON KLINIK KF 531 PERUMNAS jl ciremai rayano 275 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 0231481958 10/1/2019 9/30/2022

993 JAWA BARAT KOTA CIREBON OPTIK SEIS CIREBON Jalan Cipto Mangunkusumo No. 71. RT:1 RW:1 Kec.: Dati2:KOTA 0231-8291394 6/1/2020 5/31/2022 CIREBON 994 JAWA BARAT KOTA CIREBON RSIA. CAHAYA BUNDA JL. RAYA PERJUANGAN NO.8 KESAMBI CIREBON RT:06 RW:10 02318333388 1/1/2019 12/31/2020 Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 995 JAWA BARAT KOTA CIREBON RS PERTAMINA CIREBON JL. PATRA RAYA, KLAYAN RT:01 RW: Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 0231224646 4/1/2020 3/31/2022

996 JAWA BARAT KOTA CIREBON RS. SUMBER KASIH JL. SILIWANGI NO.135 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 0231203815 1/1/2019 12/31/2020 997 JAWA BARAT KOTA CIREBON SILOAM HOSPITALS CIREBON (RS PUTERA JL. CIREMAI RAYA NO.114 ,PERUMNAS RT:06 RW:05 Kec.: 0231485654 10/1/2020 9/30/2022 BAHAGIA) Dati2:KOTA CIREBON 998 JAWA BARAT KAB CIREBON RS. MITRA PLUMBON JL. RAYA PLUMBON, KM.11 RT:04 RW:01 Kec.: Dati2:KAB 0231323100 10/1/2019 12/31/2021 CIREBON 999 JAWA BARAT KOTA CIREBON RS. PERMATA CIREBON JL. TUPAREV NO. 117 KEDAWUNG, KAB. CIREBON RT:1 RW:1 02318838877 1/1/2019 12/31/2020 Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 1000 JAWA BARAT KOTA CIREBON RS. KHUSUS JANTUNG HASNA MEDIKA JL. RD GILAP NO. 8 PALIMANAN TIMUR, KABUPATEN CIREBON 0231343405 1/1/2019 12/31/2020 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 1001 JAWA BARAT KOTA CIREBON RS. SUMBER WARAS CIWARINGIN JL. URIP SUMOHARJO, NO.5, CIWARINGIN RT:3 RW:3 Kec.: 0231341079 1/1/2017 12/31/2020 Dati2:KOTA CIREBON 1002 JAWA BARAT KOTA CIREBON RS PELABUHAN CIREBON JL. SISINGAMANGARAJA, NO.45 RT:01 RW:05 Kec.: Dati2:KOTA 0231-208948 1/1/2020 12/31/2021 CIREBON 1003 JAWA BARAT KOTA CIREBON RS MEDIMAS Jl. Evakuasi No. 116, Karyamulya, Kesambi, Kota Cirebon RT: RW: 0231481165 2/1/2019 1/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 1004 JAWA BARAT KOTA CIREBON RSTK III 03.06.01 CIREMAI CIREBON Jl. Kesambi No.237, Drajat, Kesambi, Cirebon, Jawa Barat 45133 0231238335 8/1/2020 7/31/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 1005 JAWA BARAT KAB. KUNINGAN RS. JUANDA KUNINGAN JL. IR. H. JUANDA NO.207 KUNINGAN RT:06 RW:06 Kec.: 0232876433 4/1/2020 3/31/2022 Dati2:KAB. KUNINGAN 1006 JAWA BARAT KAB. KUNINGAN RS. SEKAR KAMULYAN Jalan raya cigugur lingkungan wage no. 28 RT:28 RW:10 Kec.: 0232873206 1/1/2020 12/31/2020 Dati2:KAB. KUNINGAN 1007 JAWA BARAT KAB. KUNINGAN RS JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN Jl. Raya Cigugur - Kuningan, Jawa Barat RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 02328611111 5/1/2019 4/30/2021 KUNINGAN 1008 JAWA BARAT KAB. INDRAMAYU KLINIK & APOTEK KF 594 INDRAMAYU Jl. Jendral Sudirman no 94 Indramayu RT:01 RW:01 Kec.: 0234 277722 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KAB. INDRAMAYU 1009 JAWA BARAT KAB. INDRAMAYU KLINIK KF JATIBARANG jl bulak no 23 RT:24 RW:07 Kec.: Dati2:KAB. INDRAMAYU 0234-7140207 10/1/2019 9/30/2022 1010 JAWA BARAT KAB. INDRAMAYU RS MITRA PLUMBON INDRAMAYU Jl. By Pass Jalan Baru Desa Ujung Aris Kecamatan Widasari 0234 7142333 9/1/2020 8/31/2022 Kabupaten Indramayu RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. INDRAMAYU 1011 JAWA BARAT KOTA TASIKMALAYA RSIA. BUNDA AISYAH JL. R. E. MARTADINATA NO. 200B Kota TASIKMALAYA RT:003 02657297400 1/1/2020 12/31/2021 RW:007 Kec.: Dati2:KOTA TASIKMALAYA 1012 JAWA BARAT KAB. CIAMIS RS. PERMATA BUNDA CIAMIS JL. MR.IWA KUSUMASOMANTRI NO.1 RT:003 RW:006 Kec.: 0265771650 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KAB. CIAMIS 1013 JAWA BARAT KAB. CIAMIS RSU DADI KELUARGA CIAMIS Jl. RE Martadinata No. 333-335, Petirhilir, Baregbeg, Ciamis Jawa 02657578032 12/1/2019 11/30/2021 Barat 46274 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. CIAMIS 1014 JAWA BARAT KAB. GARUT KLINIK PADJAJARAN LELES JL. RAYA LELES KEC.LELES KAB GARUT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 02622458083 3/1/2019 2/28/2021 GARUT PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1015 JAWA BARAT KAB. GARUT BETHESDA MEDICAL CENTER GARUT JL. CIWALEN NO 43 GARUT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GARUT 0262242663 2/1/2019 1/31/2021

1016 JAWA BARAT KAB. GARUT KLINIK & APOTEK KF 377 JL. CIMANUK NO. 11A, GARUT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GARUT 0262233237 10/1/2019 9/30/2022

1017 JAWA BARAT KAB. GARUT KLINIK MAHESA Jl.OTISTA NO 266, DESA Sukagalih, KECAMATAN Tarogong Kidul, 0262233238 10/1/2019 9/30/2021 Kabupaten Garut, Jawa Barat 44151 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GARUT 1018 JAWA BARAT KAB. GARUT KLINIK AMANAH (PADJADJARAN GROUP) Jl. Raya Simpang. Bayongbong RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GARUT 0262543080 3/1/2019 2/28/2021

1019 JAWA BARAT KAB. GARUT KLINIK PADJAJARAN KARANG PAWITAN Jl. Raya Kawang Pawitan No. 261 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KAB. 02622448818 3/1/2019 2/28/2021 (PADJADJARAN GROUP) GARUT 1020 JAWA BARAT KAB. GARUT KLINIK PADJAJARAN LEUWIGOONG Jl. Raya Leuwigong. Kp. Pasar Kidul RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KAB. 02622458083 3/1/2019 2/28/2021 (PADJADJARAN GROUP) GARUT 1021 JAWA BARAT KAB. GARUT KLINIK WANARAJA (PADJADJARAN GROUP) Jl. Cikole No. 8, wanaraja, Garut RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KAB. 0262467237 3/1/2019 2/28/2021 GARUT 1022 JAWA BARAT KAB. GARUT RS. NURHAYATI JL. SUDIRMAN NO. 6 GARUT RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KAB. 0262238966 7/1/2020 6/30/2022 GARUT 1023 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK SATELIT GSM BINTARO RUKO ELANG RAYA KAV. 1 NO 10-11 JL. BINTARO JAYA SEKTOR IX 0217450818 1/1/2020 12/31/2020 SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

1024 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK & APOTEK KF 219 JL. IR H JUANDA NO 111 SITUGINTUNG, CIPUTAT RT: RW: Kec.: 0217401868 10/1/2019 9/30/2022 SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1025 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK & APOTEK KF 115 JL. PAMULANG PERMAI RAYA NO D2/1A TANGERANG RT: RW: 0217498708 10/1/2019 9/30/2022 SELATAN Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1026 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK PRATAMA JL. CIRARAB RAYA NO.61 KEC. LEGOK TANGERANG - BANTEN RT: 02154260359021 6/1/2016 4/30/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1027 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK & APOTEK KF 447 CIRENDEU JL. CIRENDEU RAYA NO.27C CIPUTAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0217415997 10/1/2019 9/30/2022 SELATAN TANGERANG SELATAN 1028 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK PERTAMEDIKA PONDOK RANJI JL. WR SUPRATMAN NO. 43 (KAMP UTAN) TANGERANG SELATAN 0217355253 12/24/2019 12/23/2020 SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

1029 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK & APOTEK KF 78 JL. A YANI NO 135 TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0215518433 10/1/2019 9/30/2022 TANGERANG 1030 BANTEN KOTA TANGERANG RB & KLINIK MUTIARA PHARMACYBINI MEDIKA JL. RAYA KRESEK NO.27, DS.MERAK, BALARAJA RT: RW: Kec.: 02159431110 9/1/2019 8/31/2021 Dati2:KOTA TANGERANG 1031 BANTEN KOTA TANGERANG RB & KLINIK ILANUR JL. RAYA SERANG, NO.1, BALARAJA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02159450898 6/1/2016 4/30/2021 TANGERANG 1032 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK MAHARANI BORPHARMACYUDUR RAYA NO 152 PERUMNAS II BENCONGAN 02155654096 6/1/2016 4/30/2021 KELAPA DUA, TANGERANG RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1033 BANTEN KOTA TANGERANG RB & KLINIK 24 JAM DIANA PERMATA MEDIKA JL. MH. THAMRIN, NO.87C RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0215397314 6/1/2016 4/30/2021 TANGERANG 1034 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK PRADHANA RUKO PANORAMA NIAGA NO.14-15 JURUMUDI BARU BENDA RT: 02155771048 6/1/2016 9/30/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1035 BANTEN KOTA TANGERANG PAMULANG MEDICAL CENTER JL. RAYA PAMULANG BLOK D II/2, PAMULANG RT: RW: Kec.: 0217405317 10/1/2019 9/30/2021 SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1036 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK & APOTEK KF 267 BINTARO JL. BINTARO UTAMA V BLOK EA 2 NO.35 BINTARO RT: RW: Kec.: 0217371018 10/1/2019 9/30/2022 SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1037 BANTEN KOTA TANGERANG MOM & CHILD CLINIC JL. RAYA KELAPA DUA RUKO LABA KAV. 25-29 GADING SERPONG 02154214848 6/1/2016 6/30/2021 TANGERANG RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

1038 BANTEN KOTA TANGERANG RB & KLINIK PERMATA - DR JAMILAH JL. NUSA INDAH I, BLOK A7 NO.1, PERUM. CIBODAS RT: RW: 0215533314 6/1/2016 4/30/2021 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1039 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK JATI ELOK KOMP. BUMI JATI ELOK BLOK A I NO 7, JL. RAYA LEGOK-PARUNG 02198496234 6/1/2016 10/31/2021 PANJANG KM. 3,MALANGNENGAH, PAGEDANGAN, TANGERANG, BANTEN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

1040 BANTEN KOTA TANGERANG CLINIC ICON 8 JL. HORISON BROADWAY BLOK M2 NO. 3 BSD CITY , TANGERANG 02133438000 5/1/2019 4/30/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1041 BANTEN KOTA TANGERANG SMILE N SHINE DENTAL CARE CENTER ALAM SUTERA TOWN CENTER (ASTC) BLOK 10D NO 6 02196679191 8/1/2019 7/31/2021 SELATAN TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

1042 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK AMIRA GRIYA LOKA SEK 1.6 BLOK A1 NO.3 BSD, TANGERANG SELATAN 0215384219 10/1/2019 9/30/2021 SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

1043 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK TUMBUR JL.PAHLAWAN NO.4 SITUGINTUNG REMPOA CIPUTAT TIMUR RT: 0 9/1/2019 8/31/2021 SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1044 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK SATELIT GSM TANGERANG JL. KH. HASYIM ASHARI BABAKAN TANGERANG, RUKO 02155748000 6/1/2016 4/30/2021 MODERNLAND BLOK AR NO 19-20 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1045 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK TIGA MANDIRI JL. CABE RAYA NO 68D PONDOK CABE, TANGERANG SELATAN RT: 0217426366 10/1/2019 9/30/2021 SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

1046 BANTEN KOTA TANGERANG DENTAL PREMIER BINTARO ( D/H DENTAL JL. MH THAMRIN NO.1, SEKTOR 7, BINTARO JAYA RT: RW: Kec.: 0217455500 2/15/2019 1/14/2021 SELATAN INTERNASIONAL Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1047 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK & APOTEK KF BERINGIN JL. BERINGIN RAYA NO.45, KARAWACI, TANGERANG RT: RW: 02155763538 10/1/2019 9/30/2022 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1048 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK & APOTEK KF CITRA RUKO TAMAN PALMA JL. RAYA BOULEVARD BLOK G1 NO.25R 02159409460 10/1/2019 9/30/2022 CITRA RAYA-CIKUPA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

1049 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK ALFA KOMP. RUKO W.S FAMILY, JL. GARUDA NO.10/3, KEL. BATU 02195000408 1/1/2017 4/30/2021 CEPER, TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

1050 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK DARMA NUSANTARA JL. RAYA SERANG KM 9 BITUNG KADU CURUG RT: RW: Kec.: 0215566316 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:KOTA TANGERANG 1051 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK KIMIA FARMA NO.296 MODERNLAND RUKO MODERNWALK BLOK MW NO 57 MODERNLAND, 02129671598 10/1/2019 9/30/2022 TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1052 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK KIMIA FARMA NO.473 BOULEVARD RUKO BOULEVARD RAYA BA 3 NO.7 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02154215760 10/1/2019 9/30/2022 TANGERANG 1053 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK CELEBRITY DENTAL CLINIC LIVING WORLD MALL LANTAI 1 NO.21B, JL. ALAM SUTERA 02153128534 10/1/2019 9/30/2021 SELATAN BOULEVARD KAV. 21, PAKULONAN, SERPONG UTARA, TANGERANG SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1054 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK KIMIA FARMA NO.95 BSD JL. RAYA SERPONG BLOK RP 92 SEK VII BSD, SERPONG RT: RW: 0215372231 10/1/2019 9/30/2022 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1055 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO.620 PORIS blok c1 no, Jl. Raya Poris Indah No.3, Poris Gaga, Batuceper, Kota 0 10/1/2019 9/30/2022 Tangerang, Banten 15122 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1056 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK SPESIALIS MATA NETRA III Jl. Raya Serpong No.28, Pakulonan, Serpong Utara, Kota 02153169666 12/2/2019 11/30/2021 SELATAN Tangerang Selatan, Banten 15325 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1057 BANTEN KOTA TANGERANG APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA RADEN FATAH Jl. Raden Patah No.78, Sudimara Bar., Ciledug, Kota Tangerang, 02173461689 10/1/2019 9/30/2022 SELATAN Banten 15151 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

1058 BANTEN KOTA TANGERANG APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA ANGKASA PURA BANDARA INTERNASIONAL SOEKARNO HATTA RT: RW: Kec.: 0 10/1/2019 9/30/2022 SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1059 BANTEN KOTA TANGERANG APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA GRAB JL LENGKONG GUDANG TIMUR RAYA, BSD RT: RW: Kec.: 0 10/1/2019 9/30/2022 SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1060 BANTEN KOTA TANGERANG APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 814 GREEN LAKE Ruko CordPHARMACYa Blok B No. 8-9, Green Lake City Boulevard, 02122529242 10/1/2019 9/30/2022 SELATAN Petir, Kota Tangerang, Banten RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1061 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK HOLICARE BSD JL. GOLDEN ROAD BLOK S NO. 112 A-B, KAWASAN ITC BSD, BSD 02153151836 11/1/2019 10/31/2021 SELATAN CITY, LENGKONG WETAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1062 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK HOLICARE BINTARO Jln. Bintaro Utama 5 Blok ED1 No 20. Bintaro Jaya sektor 5, 02173886792 11/1/2019 10/31/2021 SELATAN Tangerang Selatan. RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1063 BANTEN KOTA TANGERANG RS. HERMINA SERPONG JL. RAYA PUSPITEK KM.8 NO.99, SERPONG, TANGERANG SELATAN 02175884999 10/22/2018 10/21/2020 SELATAN RT:002 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

1064 BANTEN KOTA TANGERANG RSIA. AQIDAH JL. RADEN FATAH NO.40 PARUNG SERAB, CILEDUG, TANGERANG 02173450244 12/1/2019 11/30/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1065 BANTEN KOTA TANGERANG RS. PREMIER BINTARO (D/H RS.INTERNASIONAL JL. MH THAMRIN NO.1, SEKTOR 7, BINTARO JAYA RT: RW: Kec.: 02127625500 2/15/2019 1/14/2021 SELATAN BINTARO) Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1066 BANTEN KOTA TANGERANG RS. AMINAH TANGERANG JL. HOS COKROAMINOTO (CILEDUG RAYA) NO.4A KREO SELATAN- 0217371919 10/1/2019 9/30/2021 LARANGAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

1067 BANTEN KOTA TANGERANG RSU. SARI ASIH SANGIANG JL. RAYA MAUK.KM.3,5 SIMPANG TIGA SANGIANG RT: RW: Kec.: 0215582732 5/1/2019 4/30/2021 Dati2:KOTA TANGERANG 1068 BANTEN KOTA TANGERANG RS. KHUSUS BEDAH THT PROKLAMASI BSD COMMERCIAL PARK CENTRAL BUSINESS OF DISTRICT BSD KAV.7 02129002929 10/1/2019 9/30/2021 SELATAN TANGERANG SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1069 BANTEN KOTA TANGERANG RSIA. BUAH HATI CIPUTAT JL. ARIA PUTRA NO 399 SERUA INDAH CIPUTAT - TANGERANG RT: 02174632222 1/2/2020 12/31/2021 SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

1070 BANTEN KOTA TANGERANG RSIA. PUTRA DALIMA GRIYA LOKA, SEKTOR 1.2, BLOK UA/26-27, BUMI SERPONG DAMAI 0215380375 11/1/2019 10/31/2021 SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1071 BANTEN KOTA TANGERANG RS. OMNI ALAM SUTERA JL. ALAM SUTERA BOULEVARD KAV.25 SERPONG - TANGERANG 02153125555 7/1/2019 6/30/2021 SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

1072 BANTEN KOTA TANGERANG RSIA. DHIA JL. CENDRAWASIH NO.90, SAWAH LAMA CIPUTAT, TANGERANG 0217494550 9/1/2019 8/31/2021 SELATAN SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

1073 BANTEN KOTA TANGERANG RS. QADR KOMPLEK ISLAMIC VILLAGE, KELAPA DUA RT:- RW:- Kec.: 0215464466 6/1/2016 9/30/2022 Dati2:KOTA TANGERANG 1074 BANTEN KOTA TANGERANG RSIA. MUTIARA BUNDA TANGERANG JL. DR. CIPTO MANGUNKUSUMO, NO.3, CILEDUG RT:- RW:- Kec.: 0217301365 6/1/2016 4/30/2021 Dati2:KOTA TANGERANG 1075 BANTEN KOTA TANGERANG RSIA. BUN JL. RAYA KOSAMBI TIMUR RAYA NO. 2, RT. 011/ RW. 004, KEL. 02170610735 12/1/2019 11/30/2021 KOSAMBI TIMUR, KEC. KOSAMBI, TANGERANG, BANTEN RT:011 RW:004 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1076 BANTEN KOTA TANGERANG BETHSAIDA HOSPITAL DISTRICT TIVOLLI NO. 1 PARAMOUNT SERPONG, JL. BOULEVARD 02129309999 11/1/2018 10/31/2020 GADING SERPONG, TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1077 BANTEN KOTA TANGERANG MAYAPADA HOSPITAL (D/H RS. HONORIS) JL. HONORIS RAYA, KAV.6, KOTA MODERN/KODYA DATI II RT: 0215529035 4/1/2019 3/30/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1078 BANTEN KOTA TANGERANG RSB. CITRA ANANDA JL. RE MARTADINATA NO. 30, CIPUTAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0217401347 10/1/2019 9/30/2021 SELATAN TANGERANG SELATAN 1079 BANTEN KOTA TANGERANG RS. ICHSAN MEDICAL CENTER (IMC) JL. RAYA JOMBANG NO.56 BINTARO SEKTOR IX, TANGERANG RT: 0217456379 7/1/2019 6/30/2021 SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1080 BANTEN KOTA TANGERANG RS. MULIA INSANI JL. RAYA SERANG KM 16.8 CIKUPA TANGERANG RT: RW: Kec.: 0215962790 6/1/2016 4/30/2021 Dati2:KOTA TANGERANG 1081 BANTEN KOTA TANGERANG RS. HERMINA CIPUTAT JL. CIPUTAT RAYA, NO.2 KERTAMUKTI CIPUTAT RT: RW: Kec.: 02174702525 10/22/2018 10/21/2020 SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1082 BANTEN KOTA TANGERANG RS. SARI ASIH KARAWACI JL. IMAM BONJOL NO.38 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0215522794 5/1/2019 4/30/2021

1083 BANTEN KOTA TANGERANG RS. SARI ASIH CIPUTAT JL. OTISTA RAYA NO. 3 SASAK TINGGI CIPUTAT, TANGERANG 0217410808 5/1/2019 4/30/2021 SELATAN SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

1084 BANTEN KOTA TANGERANG RS. SARI ASIH CILEDUG JL. HOS COKROAMINOTO NO.38 CILEDUG RT: RW: Kec.: 0217333430 5/1/2019 4/30/2021 Dati2:KOTA TANGERANG 1085 BANTEN KOTA TANGERANG RSU. ST CAROLUS SUMMARECON Jl. Gading Golf Boulevard Kav. 08, Gading Serpong, Cihuni, Kec. 02154220811 5/1/2019 4/30/2021 Pagedangan, Tangerang, Banten 15332 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1086 BANTEN KOTA TANGERANG RS. BHINEKA BAKTI HUSADA JL. CABE RAYA NO.17 PONDOK CABE PAMULANG RT: RW: Kec.: 0217490018 8/1/2019 7/31/2022 SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1087 BANTEN KOTA TANGERANG RSIA. BUNDA SEJATI JL. PRABU SILIWANGI NO.11, JATIUWUNG RT: RW: Kec.: 0215900136 6/1/2016 10/31/2021 Dati2:KOTA TANGERANG 1088 BANTEN KOTA TANGERANG RS. PERMATA IBU TANGERANG JL. KH. MAS MANSYUR NO.2 KUNCIRAN TANGERANG RT: RW: 0217334343 6/1/2016 9/30/2021 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1089 BANTEN KOTA TANGERANG RS PRIMAYA TANGERANG JL. MH.THAMRIN NO.3 KEBON NANAS -CIKOKOL RT: RW: Kec.: 02155780888 2/1/2013 12/31/2020 Dati2:KOTA TANGERANG 1090 BANTEN KOTA TANGERANG CIPUTRA HOSPITAL JL. CITRA RAYA BOULEVARD BLOK V 00/08 SEKTOR 3,4 KEC 02159405555 2/1/2013 9/1/2021 PANONGAN RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1091 BANTEN KOTA TANGERANG RS. HERMINA TANGERANG JL. KS.TUBUN NO.10 PASAR BARU RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02155772525 5/4/2015 10/21/2020 TANGERANG 1092 BANTEN KOTA TANGERANG RS. MELATI JL. MERDEKA, NO.92 RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0215523945 11/1/2012 6/30/2022

1093 BANTEN KOTA TANGERANG RS. MEDIKA BSD JL. LETNAN SOETOPO KAV. KOM. III A NO 7, BSD TANGERANG RT: 0215372296 11/1/2018 10/31/2020 SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

1094 BANTEN KOTA TANGERANG RSB. PERMATA SARANA HUSADA PAMULANG PERMAI, BLOK D3, NO.1-2, PAMULANG RT: RW: 0217407421 1/1/2020 12/31/2021 SELATAN Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1095 BANTEN KOTA TANGERANG RSIA. BUAH HATI PAMULANG JL. RAYA SILIWANGI NO 189 PONDOK BENDA PAMULANG RT: 0217414488 11/5/2019 10/5/2021 SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1096 BANTEN KOTA TANGERANG RS. BUNDA SEJAHTERA JL. RAYA PURI AGUNG NO 3, KOTA BARU- PASAR KEMIS RT: RW: 0215925876 6/1/2016 10/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1097 BANTEN KOTA TANGERANG EKA HOSPITAL BSD CENTRAL BUSINESS DISTRICT, LOT IX, BSD CITY RT: RW: Kec.: 02125655555 2/20/2019 2/19/2021 SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1098 BANTEN KOTA TANGERANG RS EMC TANGERANG EX RS. USADA INSANI JL. KH HASYIM ASHARI NO.24 CIPONDOH, TANGERANG RT: RW: 02155752575 10/1/2018 9/30/2022 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1099 BANTEN KOTA TANGERANG RSU. DINDA JL. GALUH NO.2 JATIUWUNG, TANGERANG RT:- RW:- Kec.: 02155650577 7/1/2020 6/30/2022 Dati2:KOTA TANGERANG 1100 BANTEN KOTA TANGERANG RS. AN-NISA TANGERANG JL. GATOT SOEBROTO, NO.96, KM.3, CIBODAS RT: RW: Kec.: 0215525564 6/1/2016 10/31/2021 Dati2:KOTA TANGERANG 1101 BANTEN KOTA TANGERANG RSIA. TIARA SERANG JL. RAYA SERANG, NO.1, KM.4.5, CIKUPA RT: RW: Kec.: 02159401999 5/1/2019 4/30/2021 Dati2:KOTA TANGERANG 1102 BANTEN KOTA TANGERANG RSIA. VITALAYA PERUMAHAN PONDOK BENDA INDAH JL. SILIWANGI NO 1 02174703313 9/9/2019 7/1/2021 SELATAN PAMULANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

1103 BANTEN KOTA TANGERANG RSIA. SELARAS CIKUPA JL. RAYA SERANG KM.18,5 DS BOJONG, CIKUPA RT: RW: Kec.: 0215969145 6/1/2016 4/30/2021 Dati2:KOTA TANGERANG 1104 BANTEN KOTA TANGERANG RS. PERMATA PAMULANG JL. RAYA SILIWANGI NO. 1A, PAMULANG TANGERANG RT: RW: 02174704999 1/2/2018 12/31/2020 SELATAN Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1105 BANTEN KOTA TANGERANG SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE JL. SILOAM NO.6, LIPPO KARAWACI 1600 RT: RW: Kec.: 0215460055 10/1/2020 9/30/2022 Dati2:KOTA TANGERANG 1106 BANTEN KOTA TANGERANG RS. TIARA TANGERANG JL. BRINGIN RAYA NO. 3-4-5, KEL. NUSAJAYA, KEC. KARAWACI, 02129238000 6/1/2016 7/31/2021 TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

1107 BANTEN KOTA TANGERANG RSIA. KELUARGA KITA JL. RAYA PLP CURUG KM. 4 NO. 8, DS SUKABAKTI CURUG RT:- 02159491011 6/1/2016 7/31/2022 RW:- Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1108 BANTEN KOTA TANGERANG RS SELARAS CISAUK Jl. Raya Lapan Rmpin Suradita Cisauk Tangerang Banten RT: RW: 02175791849 11/1/2019 10/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 1109 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MITRASANA TAMAN HARAPAN BARU JL. TAMAN HARAPAN BARU BLOK E7 NO 9, PEJUANG, MEDAN 02188870793 1/3/2020 1/4/2021 SATRIA, BEKASI BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

1110 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MITRASANA PONDOK TIMUR PONDOK TIMUR INDAH BLOK G NO 1 PONDOK TIMURKEL 02136822510 1/3/2020 1/4/2021 JATIMULYA KEC TAMBUN SELATAN KAB BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1111 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK BATARA MEDIKA JL. KH. NOER ALI NO. 10 KP. IRIAN RT. 03/04 TELUK PUCUNG, 02189133229 5/1/2019 4/30/2022 BEKASI UTARA RT:03 RW:04 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

1112 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK GUCI MEDIKA JL. PRAMUKA NO.79 RAWA LUMBU BEKASI RT: RW: Kec.: 02182433158 9/1/2019 8/31/2022 Dati2:KOTA BEKASI 1113 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK SATELIT GARUDA SENTRA MEDIKA BEKASI BEKASI SQUARE NO 65-66 JL. AHMAD YANI PEKAYON JAYA 02182425408 1/1/2020 12/31/2022 BEKASI SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1114 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK KARYA MEDIKA 1 JL IR H JUANDA NO 38C BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218801293 6/1/2019 5/31/2021

1115 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK YAKESTI NAROGONG BEKASI JL. RAYA NAROGONG KM.7 NO.45 BOJONG MENTENG RT: RW: 0218253516 1/1/2019 12/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1116 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MULYA MEDIKA 2 JL. PERUMAHAN GRAMA PURI, BLOK D1, NO.5, CIBITUNG RT: 0218836248 1/1/2020 11/30/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1117 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MUTIARA 1 PERUM METLAND JL. KALIMAYA 6 BLOK L2 / 1 BEKASI RT: RW: 02129487893 2/1/2019 8/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1118 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK SIERRA MITRA JL. KH. M.TABRANI BLOK I NO. 1 A-1B, MARGAMULyA, BEKASI 02170266392 9/1/2020 8/31/2022 UTARA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1119 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MULYA MEDIKA 1 (APOTIK MURNI) JL. RAYA JATI MULYA, NO.1, BEKASI TIMUR RT: RW: Kec.: 0218203272 4/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA BEKASI 1120 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK DR. SANDER B JL. TEUKU UMAR NO.19 CIBITUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02188338414 12/1/2019 11/30/2021 BEKASI 1121 JAWA BARAT KOTA BEKASI RB & KLINIK AMIRA CIKARANG JL. RAYA BY PASS LEMAH ABANG, CIKARANG TIMUR RT: RW: 02189142719 12/1/2019 11/30/2022 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1122 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK VNV MEDIESTETI KOMPLEK PEMDA BLOK C JATI ASIH BEKASI RT: RW: Kec.: 02182435767 6/1/2019 5/31/2021 Dati2:KOTA BEKASI 1123 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK AMELIA VILA MUTIARA GADING 2 KOMPLEK RUKO ROXY BLOK DD.10 081519584991 6/1/2019 5/31/2021 NO.1 KARANG SATRIA BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

1124 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK CENTRAL MEDIKA 2 JL. KH. FUDHOLI (KEBON KPI) DESA KARANG ASIH, KEC. 02189100879 1/1/2020 12/31/2022 CIKARANG UTARA KAB. BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

1125 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK HARAPAN SEHAT 3 Ruko Green Emerald Blok R No. 9 & 10 Jl. Telaga Asih Wanajaya 02168295994 8/1/2019 7/31/2021 Cibitung – Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

1126 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & RB TIARA BUNDA JL. RAYA PERJUANGAN NO. 1, PERTIGAAN TELUK PUCUNG RT: 02189131010 10/1/2019 9/30/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1127 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK PERTAMEDIKA BEKASI RUKO KALIMALANG SQUARE BLOK J NO. 17, JL. KALIMALANG 02188962946 1/1/2020 12/31/2022 RAYA - BEKASI BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1128 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK SEHAT SEJAHTERA 1 JL. RAYA NUSANTARA NO.2 PERUMNAS III BEKASI TIMUR RT: 02188349427 11/1/2019 11/30/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1129 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK DHARMA MEDIKA JL. PEMUDA, NO.33, KRANJI bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0218855173 5/24/2019 5/24/2021 BEKASI 1130 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK KARYA MEDIKA III (APOTIK MEKAR ASRI) JL. PERJUANGAN, NO.30C, TELUK BUYUNG RT: RW: Kec.: 0218851152 1/1/2020 12/31/2022 Dati2:KOTA BEKASI 1131 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MELVIANA JL. SAPARUA RAYA NO.239 - 240 PERUMNAS III BEKASI RT: RW: 02188354744 12/1/2019 11/30/2022 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1132 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK FAJAR MEDIKA (KARYA MEDIKA GRUP) Kawasan Industri MM 2100 Ruko Mall Bekasi Fajar Blok D No. 5, 0218981162 12/1/2019 11/30/2022 Wanajaya, Kec. Cibitung RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

1133 JAWA BARAT KOTA BEKASI RB WIJAYANTI JL. PERUM GRIYA BEKASI PERMAI BLOK H6 NO 17, TELAJUNG 02129371856 1/1/2020 12/31/2022 SETU RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1134 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS DR IQBAL TAUFAN VILA MUTIARA CIKARANG 2 BLOK B1 NO. 27, DESA SUKASEJATI 0218971769 8/12/2019 8/11/2021 CIKARANG SELATAN, BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

1135 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & RB HARAPAN SEHAT CIBITUNG JL. TEUKU UMAR NO.33 CIBITUNG kab bekasi RT: RW: Kec.: 02188336674 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:KOTA BEKASI 1136 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK PBDS MITRA MEDIKA JL. AGUS SALIM NO. 173 BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0218802886 8/1/2019 7/31/2022 BEKASI 1137 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK DIPONEGORO JL. DIPONEGORO NO.26 TAMBUN bekasi RT: RW: Kec.: 0218817062 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:KOTA BEKASI 1138 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK SEHAT SEJAHTERA 2 PERUM REGENSI - BEKASI TIMUR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02188367194 11/1/2019 11/30/2021 BEKASI 1139 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MITRASANA ALINDA KALIABANG alinda kencana permai 1 blok m1 no 3a BEKASI UTARA RT:01 02188974206 1/3/2019 1/4/2021 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1140 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 367 JL. JATIMEKAR NO. 33 JATIASIH RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218473403 10/1/2019 9/30/2022

1141 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 387 PONDOK JL. JATIWARINGIN NO 5 PONDOK GEDE BEKASI RT: RW: Kec.: 0218461980 10/1/2019 9/30/2022 GEDE Dati2:KOTA BEKASI 1142 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK CAHAYA AMALIA JL. KH. MUHTAR THABRANI NO. 3-5 KEL. PERWIRA, KEC. BEKASI 02188879888 7/1/2019 6/30/2021 UTARA, BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1143 JAWA BARAT KOTA BEKASI VIVA MEDIKA CIKARANG RUKO CIKARANG CENTRAL CITY BLOK F NO. 23, JL. CIKARANG 02129619212 6/1/2020 5/31/2022 CIBARUSAH DESA CIANTRA KEC. CIKARANG SELATAN, BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1144 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK VIVA MEDIKA TAMBUN RUKO TAMBUN CITY BLOK RB NO. 16, JL. SULTAN HASANUDDIN 088888553853 6/1/2020 5/31/2022 KEC. TAMBUN SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

1145 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MUSTIKA HUSADA JL. RAYA BURANGKENG PERUM MUSTIKA GRANDE BLOK J NO. 5 02129082098 9/1/2019 8/31/2022 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1146 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MATA UTAMA JEC CIBUBUR JL. ALTERNATIF CIBUBUR -CILUENGSI RT.001/011 RT:001 RW:011 02129221000 9/1/2019 8/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1147 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK CIPTO 2 JL. RAYA CIKARANG SUKATANI NO. 3 DESA KARANG SENTOSA 02189161455 11/1/2019 12/31/2022 KEC. KARANG BAHAGIA KAB. BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 1148 JAWA BARAT KOTA BEKASI AUDY DENTAL BEKASI RUKO GRAND GALAXY CITY BLOK RGG NO.26 RT: RW: Kec.: 02182733123 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KOTA BEKASI 1149 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK CIPTO Jl. Yos Sudarso no. 39 Cikarang Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0218900503 9/1/2019 8/31/2021 BEKASI 1150 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK DR ABDUL RADJAK (D/H MH THAMRIN) Jl. MH Joyo Martono No.38, Bulak Kapal-Bekasi RT: RW: Kec.: 0218814262 2/1/2019 1/31/2021 BEKASI Dati2:KOTA BEKASI 1151 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MITRASANA BUMYGARA TAMAN BUMYAGARA A.04 KEL MUSTIKA JAYA RT: RW: Kec.: 0 1/3/2020 1/4/2021 Dati2:KOTA BEKASI PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1152 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK SAPTA MITRA 2 CIKARANG Ruko Cikarang Central City, Blok H 29-30 kel Ciantra Kel Cikarang 0218975369 7/1/2020 6/30/2022 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1153 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK YAKESTI HARAPAN BARU Jl. Raya Harapan Baru Barat BA 1/51A, Kota Baru, Bekasi Bekasi 0218862936 1/1/2019 12/31/2020 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1154 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK YAKESTI MULIA MEDIKA Jl. Raya Kaliabang Tengah No. 1A, Kali Abang, Bekasi Utara RT: 02188987741 1/1/2019 12/31/2020 RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1155 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK PERTAMEDIKA JATIWARINGIN ASRI JL. SANGATA BLOK I NO. 1 PONDOK GEDE - BEKASI RT: RW: Kec.: 02184990644 10/28/2020 10/27/2022 Dati2:KOTA BEKASI 1156 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA DD MEKAR SARI Jl. Jakarta Raya Kav. 11 RT 01 RW 10 Bekasi Jaya, Bekasi Timur 02182699498 10/1/2019 9/30/2022 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1157 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA PEJUANG JAYA JL. PEJUANG JAYA TAMAN HARAPAN BARU, BEKASI, JAWA BARAT 02188383639 10/1/2019 9/30/2022 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1158 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA BINTARA JAYA JL. BINTARA RAYA BLOK. 1A BINTARA, KOTA BEKASI RT: RW: Kec.: 02188969549 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA BEKASI 1159 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 618 KRANGGAN JL. RAYA KRANGGAN NO. 38 JATISAMPURNA, KOTA BEKASI RT: 02122853327 10/1/2019 9/30/2022 RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1160 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 509 KEMANG JL. RAYA KEMANG PRATAMA BLOK AM 02C, RAWALUMBU, KOTA 02182436008 10/1/2019 9/30/2022 PRATAMA BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1161 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA JATI RAHAYU JL. RAYA HAMKAM NOMOR 130-131 RT 001 RW 007, BEKASI 02122107966 10/1/2019 9/30/2022 RT:001 RW:007 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1162 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CITRA GRAND JL. ALTERNATIF CIBUBUR CITY WALK III BLOK CW NO. 1-2 02184305162 10/1/2019 9/30/2022 CIBUBUR, KOTA BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1163 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 508 NUSANTARA Jalan Nusantara Raya Blok A4 No.10, Aren Jaya, Bekasi Timur, 02188355842 10/1/2019 9/30/2022 Aren Jaya, Bekasi Timur RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

1164 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 583 PASADENA JL. TARUM BARAT BLOK Q1 NO. 23 RUKO PASADENA, BEKASI RT: 02129082624 10/1/2019 9/30/2022 RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1165 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 591 ZAMRUD Jl. Zamrud Utara Blok U16 No.128, Cimuning, Mustikajaya, Kota 02122105041 10/1/2019 9/30/2022 Bks, Jawa Barat 17155 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

1166 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA JATI MEKAR JL. RAYA KODAU NO. 39 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02184902387 10/1/2019 9/30/2022 1167 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK DEAR DENTIST AND DOCTOR Komp. Ruko Bulevar Hijau Blok C1/36A Harapan Indah, Kel. 082215008681 4/1/2019 9/30/2021 Pejuang, Kec. Medan Satria Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1168 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & RB SITI ZACHROH PERUMAHAN GRAND RESIDENce RR 100 SETU - BEKASI RT: RW: 02185504337 9/1/2019 8/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1169 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 400 GALAXY JL. GALAXY RAYA BLOK B 301 B-D PERUM GRAND GALAXY, BEKASI 02122016499 10/1/2019 9/30/2022 SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1170 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK SASANTI Perumahan Griya Asri Bahagia Blok H11 /12A, Rt 06/041 02189233693 3/1/2020 2/28/2022 Kelurahan Bahagia, Kec. Babelan, Bekasi RT:06 RW:041 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1171 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK AFINA Jl. Raya Imam Bonjol – Ruko Telaga Mas No.10-11 Cikarang Barat 02189109545 8/1/2019 7/31/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1172 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK BIC CLINIC VIDA BEKASI Jl. Tirta Utama No. 1 Bumiwedari, Bantargebang, Bekasi RT: RW: 02182633123 5/1/2020 4/30/2022 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1173 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK UTAMA MATA JEC BEKASI Jl. Jendral Sudirman No.5, Bekasi 17143 RT: RW: Kec.: 02129221000 9/1/2019 8/31/2021 Dati2:KOTA BEKASI 1174 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MARAKASH MEDICAL CENTER Ruko Marakash Square Blok B5 No.39/40 Bekasi Utara RT: RW: 02188389991 10/1/2019 9/30/2021 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1175 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK KEMALA MEDICAL CENTRE Jl. dr. Cipto Mangun kusumo blok B/12 Jababeka Green Market, 02189326071 9/1/2019 8/31/2021 Ds. Simpangan, Cikarang Utara, Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1176 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK OMDC DENTAL BEKASI Ruko Grand Galaxy RGK No. 612 & 616, Jl. Grand Galaxy City 02182753233 6/1/2019 5/31/2021 Boulevard, Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1177 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK SMEC BEKASI RUKO FESTIVAL NO. 1-3, JL. SULTAN AGUNG, MEDAN SATRIA, 02188887766 7/1/2019 7/30/2021 BEKASI BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1178 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK HANURO Jl. Yudistira Raya Blok B6 No. 61 Jati Asih Kota Bekasi - 17423 RT: 02182740833 12/1/2019 11/30/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1179 JAWA BARAT KOTA BEKASI OPTIK SEIS REVO TOWN revo town RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0 6/1/2020 5/31/2022 1180 JAWA BARAT KOTA BEKASI OPTIK SEIS GRAND METROPOLITAN grand metropolitan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 021 6/1/2020 5/31/2022 1181 JAWA BARAT KOTA BEKASI OPTIK SEIS SUMMARECON MALL BEKASI summarecon mall bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 021 6/1/2020 5/31/2022

1182 JAWA BARAT KOTA BEKASI OPTIK SEIS METROPOLITAN MALL metropolitan mall bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 021 6/1/2020 5/31/2022

1183 JAWA BARAT KOTA BEKASI OPTIK SEIS LAGOON AVENUE lagoon avenue bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 021 6/1/2020 5/31/2022 1184 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS KARYA MEDIKA 2 JL. SULTAN HASANUDIN NO.63 TAMBUN BEKASI RT: RW: Kec.: 02188324366 8/26/2019 8/25/2021 Dati2:KOTA BEKASI 1185 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS RAWA LUMBU JL. DASA DARMA, NO.20-23, RAWA LUMBU RT: RW: Kec.: 02182422511 1/1/2020 12/31/2022 Dati2:KOTA BEKASI 1186 JAWA BARAT KOTA BEKASI RSIA SELASIH MEDIKA JL. RAYA BINTARA NO 5, BEKASI BARAT RT: RW: Kec.: 0218850155 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA BEKASI 1187 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS HELSA JATI RAHAYU JL. RAYA HANKAM NO 17 PONDOK MELATI BEKASI RT: RW: Kec.: 0218462566 8/26/2019 8/25/2021 Dati2:KOTA BEKASI 1188 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS SILOAM HOSPITALS BEKASI SEPANJANG JL. PRAMUKA NO.12 RAWA LUMBU RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0218221570 10/1/2020 9/30/2022 BEKASI 1189 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS MITRA MEDIKA NAROM JL. DESA JATIWANGI-CIKEDOKAN/SEBELAH SELATAN KAWASAN 02189983741 12/1/2019 11/30/2021 MM 2100 KP KAMURANG RT 1/1 CIKEDOKAN, CIKARANG BARAT RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1190 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS ANANDA BEKASI JL. SULTAN AGUNG NO.17, MEDAN SATRIA BEKASI RT: RW: Kec.: 0218854338 9/1/2019 8/31/2021 Dati2:KOTA BEKASI 1191 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS PRIMAYA HOSPITAL BEKASI BARAT (D/H RS JL. KH.NOER ALI KAV.17-18 KALIMALANG RT: RW: Kec.: 0218868888 8/1/2020 7/31/2022 AWAL BROS BEKASI) Dati2:KOTA BEKASI 1192 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS ST. ELISABETH BEKASI JL. RAYA NAROGONG NO.202 KEMANG PRATAMA RT: RW: Kec.: 02182430101 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:KOTA BEKASI 1193 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS PUSPA HUSADA JL. RAYA PONDOK TIMUR KM. 1, NO 27 JATIMULYA TAMBUN 02182618978 12/1/2019 11/30/2021 SELATAN-BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

1194 JAWA BARAT KOTA BEKASI RSIA RINOVA INTAN JL. RAYA SEROJA NO.101 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218849401 2/1/2020 1/31/2022

1195 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS HERMINA GRAND WISATA JL. FESTIVAL BOULEVARD BLOK JA NO. I, GRAND WISATA, tambun 02182651212 10/22/2018 10/21/2020 kab bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1196 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS HERMINA GALAXY JL. GARDENIA RAYA SELATAN BLOK BA1 NO.11 RT: RW: Kec.: 0218222525 10/22/2018 10/21/2020 Dati2:KOTA BEKASI 1197 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS DOKTER ADAM TALIB CIKUNIR JL. RAYA CIKUNIR GG. HJ NAPSIAH RW. 03/ RT.06 KEL. 02182437322 1/1/2020 12/31/2022 JAKAMULYA KEC. BEKASI SELATAN RT:03 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1198 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS HERMINA BEKASI JL. KEMAKMURAN, NO.39, MARGAJAYA RT:004 RW:003 Kec.: 0218842121 10/22/2018 10/21/2020 Dati2:KOTA BEKASI 1199 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS MEKAR SARI JL. MEKAR SARI, NO.1 bekasi RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 0218802641 11/1/2012 9/23/2021 BEKASI 1200 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS JATI SAMPURNA JL. STUDIO ANTV KRANGGAN bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0218451457 10/1/2019 9/30/2021 BEKASI 1201 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS PERMATA BEKASI JL. LEGENDA RAYA, NO. 9, MUSTIKA JAYA RT: RW: Kec.: 0218251919 1/1/2020 12/31/2022 Dati2:KOTA BEKASI 1202 JAWA BARAT KAB BEKASI RS HARAPAN MULIA JL. RAYA CIBARUSAH NO. 5 KB. KOPI, CIBARUSAH JAYA KAB. 02189952340 9/1/2019 8/31/2021 BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 1203 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS BELLA JL. IR. JUANDA, NO.141 bekasi RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0218801775 8/14/2015 9/30/2022 BEKASI PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1204 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS KARTIKA HUSADA SETU JL. BURANGKENG RT 01/06 DESA BURANGKENG SETU BEKASI 02182610003 7/1/2019 6/30/2021 RT:01 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1205 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS CITRA HARAPAN JL. RAYA HARAPAN INDAH KAW.SENTRA NIAGA NO.3-5 MEDAN 02188870606 1/1/2019 12/31/2020 SATRIA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1206 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS ANNA MEDIKA JL. RAYA PERJUANGAN NO 45, HARAPAN BARU, BEKASI UTARA 02188882211 11/1/2019 10/31/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1207 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS KARTIKA HUSADA JATIASIH JL. SWANTARA NO 72 JATI ASIH, BEKASI RT:04 RW:05 Kec.: 02182435585 7/1/2019 6/30/2021 Dati2:KOTA BEKASI 1208 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS BHAKTI KARTINI JL. KARTINI, NO.11 bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218801954 10/1/2019 9/30/2022

1209 JAWA BARAT KOTA BEKASI RSIA SRITINA/BUNDA MULIA JL. IMAM BONJOL NO.80A BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0218900579 2/1/2020 12/31/2021 BEKASI 1210 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS BUDI LESTARI JL. KH.NOER ALIE, NO.2 DEPAN PERUMNAS II, KALIMALANG RT: 0218842336 8/1/2019 7/31/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1211 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS MULTAZAM MEDIKA JL. PERUMAHAN JATIMULYA NO.1 TAMBUN SELATAN RT: RW: 0218215101 4/1/2015 3/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1212 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR JL. PENGASINAN RAWA SEMUT MARGAHAYU, BEKASI TIMUR RT: 0218817777 1/1/2019 12/31/2020 RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1213 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS TIARA BEKASI JL.RAYA BABELAN NO. 63 KEL. KEBALEN KEC. BABELAN KAB. 02189131111 11/1/2019 10/31/2021 BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1214 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. PERMATA CIBUBUR JL. ALTERNATIF CIBUBUR - CILEUNGSI NO.6A BEKASI RT: RW: 0218458806 1/1/2019 10/31/2020 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 1215 JAWA BARAT KOTA BEKASI RSIA TAMAN HARAPAN BARU JL. TAMAN HARAPAN BARU RAYA, BLOK R-I,NO.20,PEJUANG 02188871202 1/1/2018 12/31/2020 MEDAN SATRIA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

1216 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS JUWITA JL. M. HASIBUAN NO.78 - BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0218829590 11/13/2019 11/12/2021 BEKASI 1217 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS GRAHA JUANDA JL IR. H. JUANDA NO 326 BULAKKAPAL BEKASI TIMUR RT: RW: 0218811832 2/1/2017 3/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1218 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS ANNA JL. PEKAYON RAYA NO.36, BEKASI SELATAN RT: RW: Kec.: 02182432211 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:KOTA BEKASI 1219 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS SILOAM HOSPITALS SENTOSA BEKASI JL. PAHLAWAN, NO.60 DUREN JAYA, BEKASI TIMUR RT: RW: 0218806140 10/1/2020 9/30/2022 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1220 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS MITRA KELUARGA BEKASI BARAT JL. JEND. A.YANI, BEKASI BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0218853333 1/1/2019 12/31/2020 BEKASI 1221 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS KARYA MEDIKA 1 JL. RAYA IMAM BONJOL, NO.9B, CIKARANG BARAT, CIBITUNG RT: 02189001901 8/26/2019 8/25/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1222 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. MITRA KELUARGA CIBUBUR JL. ALTERNATIF TRANSYOGI, CIBUBUR No. 2 RT:2 RW:9 Kec.: 02184311771 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:JAKARTA TIMUR 1223 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS TAMAN HARAPAN BARU JL KALIABANG TENGAH RT 04/23 KEL. PEJUANG KEC. MEDAN 02188981055 5/18/2020 5/17/2021 SATRIA RT:04 RW:23 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1224 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS DR. ADAM TALIB JL. TEUKU UMAR, NO.25, CIBITUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02188332305 1/1/2020 12/31/2021 BEKASI 1225 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG (D/H KARYA JL. NAROGONG RAYA, KM.11, BANTAR GEBANG RT: RW: Kec.: 0218254629 4/1/2015 8/25/2021 MEDIKA IV) Dati2:KOTA BEKASI 1226 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS CIBITUNG MEDIKA JL. RAYA H.BOSIH NO.117 DS.WANASARI,CIBITUNG RT: RW: Kec.: 02188323444 4/1/2015 3/31/2021 Dati2:KOTA BEKASI 1227 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS KARTIKA HUSADA TAMBUN JL. MANGUN JAYA RAYA KP.RUKEM RT.003/013, DESA MANGUN 02188338346 7/1/2019 6/30/2021 JAYA, TAMBUN - BEKASI RT:003 RW:013 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1228 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS TARUMAJAYA JL. RAYA TARUMAJAYA NO.1B KP.BALI, PANTAI MAKMUR, 02188992337 11/1/2019 10/31/2021 TARUMAJAYA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1229 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS SATRIA MEDIKA JL. RAYA BANTAR GEBANG - SETU NO.119, PADURENAN, 02122105678 1/1/2020 12/31/2020 MUSTIKAJAYA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1230 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & RB 24 JAM GIZAR Jl. Raya Cibarusah-Lippo No. 18 Kp. Pegaulan Sukaresmi-Cikarang 02189909232 10/1/2020 9/30/2022 Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1231 JAWA BARAT KOTA BEKASI RB & KLINIK GIZAR 2 Jl. Perum. Bekasi Regensi II blok 2 Ruko 1,2,3 RT 25, RW. 18 02188364330 10/1/2020 9/30/2022 Kelurahan Wanasari, Cibitung, Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1232 JAWA BARAT KOTA BEKASI RB & KLINIK GIZAR 3 Mega Regency Ruko Blok A no.17 Ds. Sukasari Kec. Serang baru 02129281908 10/1/2020 9/30/2022 Kab. Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1233 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS PRIMAYA HOSPITAL BEKASI TIMUR (D/H RS Jl. H.M. Joyomartono RT3/21 Margahayu – Bekasi Timur 17311 02182679999 8/1/2020 7/31/2022 AWAL BROS BEKASI TIMUR) RT:001 RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1234 JAWA BARAT KOTA BEKASI RSIA CAHAYA MEDIKA JL. RAYA JEJALEN JAYA NO.47 KAMPUNG KEBON TAMBUN UTARA 02122137302 9/16/2019 9/30/2021 BEKASI JAWA BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

1235 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS OMNI HOSPITAL PEKAYON Jl.Pulo Ribung Kelurahan Pekayon Jaya, Bekasi Selatan, Kota 02129779999 7/1/2020 6/30/2022 Bekasi, Jawa Barat 17148 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

1236 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS MUSTIKA MEDIKA Jl. Kelapa Dua, no. 110, Kel. Padurenan, Kec. Mustikajaya, Kota 02182622530 8/1/2019 7/31/2021 Bekasi RT:007 RW:008 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1237 JAWA BARAT KOTA BEKASI RSUD DR. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA JL. Pramuka No. 55 Kota Bekasi, Jawa Barat RT: RW: Kec.: 0218841005 9/1/2019 8/31/2021 BEKASI Dati2:KOTA BEKASI 1238 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS GRAHA MM2100 Jl. Kalimantan Blok CB-1 Kawasan Industri MM2100 RT: RW: Kec.: 02150570999 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:KOTA BEKASI 1239 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS PRIMAYA HOSPITAL BEKASI UTARA (D/H RS JL. KALIABANG VILLA INDAH PERMAI BLOK G NO. 1 (GOLDEN 02188892000 8/1/2020 7/31/2022 AWAL BROS BEKASI UTARA) CITY), BEKASI UTARA, KOTA BEKASI. RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1240 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS SILOAM HOSPITALS BEKASI TIMUR Jl. Chairil Anwar No.27, RT.004/RW.009, Margahayu, Kec. Bekasi 02180611900 10/1/2020 9/30/2022 Tim., Kota Bks, Jawa Barat 17113 RT:004 RW:009 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1241 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS MITRA KELUARGA PRATAMA JATIASIH Jl. Raya Jatimekar Rt 001 Rw 012 Kel. Jatimekar, Kec. Jatiasih Kota 02185511000 11/1/2019 10/31/2021 Bekai Jawa Barat 17422 RT:001 RW:012 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

1242 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK & APOTEK KF 352 JL. MARGONDA RAYA, DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 02178884611 10/1/2019 9/30/2022

1243 JAWA BARAT KOTA DEPOK RB & KLINIK CITAMA CIPAYUNG JL. RAYA CIPAYUNG NO.27 PANCORAN MAS DEPOK RT: RW: 02187989203 6/1/2019 5/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1244 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK CITRA INSANI JL. RAYA PENGASINAN NO. 5 SAWANGAN DEPOK RT: RW: Kec.: 02518604733 8/26/2019 8/25/2021 Dati2:KOTA DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1245 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK & APOTEK KF 202 JL. KEJAYAAN BLOK IX NO. 2, DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0217704044 10/1/2019 9/30/2022 DEPOK 1246 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK & APOTEK KF 143 JL. MARGONDA DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 0217522997 10/1/2019 9/30/2022 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1247 JAWA BARAT KOTA DEPOK KJP MEDICAL CENTER JL. KEJAYAAN BLOK IX NO 4 KEL SUKMAJAYA DEPOK TIMUR RT: 0217714605 7/17/2019 7/16/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1248 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK UTAMA RAWAT INAP NAURA MEDIKA JL. KEMAKMURAN RAYA NO 37 DEPOK II RT: RW: Kec.: 02177827515 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KOTA DEPOK 1249 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK AL-ZAMZAM JL. ABDUL GANI NO. 53, CILODONG, DEPOK RT: RW: Kec.: 02177841431 8/26/2019 8/25/2021 Dati2:KOTA DEPOK 1250 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK PERMATA HATI RUKO PERMATA DEPOK BLOK A,5-6 SEKTOR MUTIARA KEL. 02177200935 4/23/2020 4/22/2022 PONDOK JAYA, CIPAYUNG, DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1251 JAWA BARAT KOTA DEPOK RB & KLINIK EL RAPHA JL. RAYA BOGOR KM 30 CIMANGGIS - DEPOK RT: RW: Kec.: 0218715082 5/1/2019 4/30/2021 Dati2:KOTA DEPOK 1252 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK UTAMA TUGU SAWANGAN JL. RAYA MUCHTAR NO. 20 RT.002/007 SAWANGAN - DEPOK 02518613433 5/1/2019 4/30/2021 16511 RT:002 RW:007 Kec.: Dati2:KOTA DEPOK PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1253 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK TUMBUH KEMBANG JL. ALTERNATIF KM 1 RUKO CIBUBUR POINT BLOK A6-8 0218443316 1/1/2019 12/31/2020 HARJAMUKTI, CIMANGGIS DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

1254 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK & APOTEK KF 394 JL. SILIWANGI NO.35, DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 0 10/1/2019 9/30/2022 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

1255 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK KINSAN MEDIKA Jl. Sentosa Raya No 53 Depok RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 02177824744 8/26/2019 8/25/2021 DEPOK 1256 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK NIRMALA Jl. Margonda Raya 492A – Pondok Cina - Depok RT:0 RW:0 Kec.: 0217873877 8/26/2019 8/25/2021 Dati2:KOTA DEPOK 1257 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER DEPOK JL. KARTINI NO. 7 PANCORAN MAS DEPOK RT: RW: Kec.: 0 7/1/2020 6/30/2022 Dati2:KOTA DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1258 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK ABADI JAYA DEPOK Jl. Keadilan No. 4 Blok II, Depok Timur RT:0 RW:0 Kec.: 0217702414 8/15/2019 8/14/2021 Dati2:KOTA DEPOK 1259 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK AUDY DENTAL BOGOR Jl. Pandu Raya No.145, Tegal Gundil, Bogor Utara, Kota Bogor, 02518342780 1/1/2019 12/31/2020 Jawa Barat 16152 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR

1260 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK BERKAH MEDIKA (D/H DRG. FITRI YANI) Ruko Anggrek C1 No.29 Grand Depok City Depok RT:0 RW:0 Kec.: 085770510060 9/1/2019 8/31/2021 Dati2:KOTA DEPOK 1261 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK CITAMA CITAYAM Jl. Raya Citayam No. 10 Depok RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 0218798 5312 6/1/2019 5/31/2021

1262 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK UTAMA MATA JEC CINERE Jl. CInere Raya No. 19, CInere, Depok RT: RW: Kec.: 02129221000 9/1/2019 8/31/2021 Dati2:JAKARTA SELATAN 1263 JAWA BARAT KOTA DEPOK WITH SMILE DENTAL CLINIC MARGO CITY MALL MARGO CITY MALL LOWER GROUND UNIT 25-26, JALAN 02178871089 10/1/2019 9/30/2021 MARGONDA RAYA, DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

1264 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK AUDY DENTAL DEPOK Ruko Jl Akses UI No.21 Kelapa Dua Depok RT: RW: Kec.: 02187720202 5/1/2019 12/31/2020 Dati2:KOTA DEPOK 1265 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK ADELINA MEDIKA Jl. H. Sulaiman No. 1-2 RT 005/003 Kel. Bedahan, Kec. SawangaN, 02129219941 11/1/2019 10/31/2020 Depok RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1266 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK MEDIKIDS BY MHDC DEPOK Pesona Square Mall, Lantai 3, L3-1,2,3, Jl. Ir H. Juanda No.99, Bakti 02177817199 1/1/2019 12/31/2021 Jaya, Kec. Sukmajaya, Kota Depok, Jawa Barat 16418 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1267 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK KIMIA FARMA TANAH BARU JL. RAYA TANAH BARU PERUMAHAN EXLUSIVE NO. 02 RT. 02177813888 10/1/2019 9/30/2022 006/001, KEL. BEJI, KEC. BEJI, KOTA DEPOK RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1268 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK KIMIA FARMA SAWANGAN jl. h sulaiman no. 1 dan 2, rt 005/003, kel. bedahan, kec. 02129219941 10/1/2019 9/30/2022 sawangan, kota depok RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1269 JAWA BARAT KOTA DEPOK OPTIK SEIS MARGO CITY SQUARE jl. margonda raya no 358 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 0213806123 6/1/2020 5/31/2022

1270 JAWA BARAT KOTA DEPOK OPTIK SEIS PESONA SQUARE Jl. Ir H. Juanda No.99 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 0213806123 6/1/2020 5/31/2022 1271 JAWA BARAT KOTA DEPOK RSIA. TUMBUH KEMBANG JL. RAYA BOGOR, KM.31, NO.23, CIMANGGIS RT: RW: Kec.: 021870187374 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KOTA DEPOK 1272 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. HASANAH GRAHA AFIAH JL. RADEN SALEH NO.42 DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02177826267 8/1/2019 7/31/2021 DEPOK 1273 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. MITRA KELUARGA DEPOK JL. MARGONDA RAYA, PANCORAN MAS - DEPOK RT: RW: Kec.: 02177210700 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KOTA DEPOK 1274 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. TUGU IBU JL. RAYA BOGOR, KM.29, CIMANGGIS - DEPOK RT: RW: Kec.: 0218710870 1/1/2018 1/2/2021 Dati2:KOTA DEPOK 1275 JAWA BARAT KOTA DEPOK RSU. BHAKTI YUDHA Jl. Sawangan Raya No.7 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 0217520082 1/1/2019 1/1/2021 PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1276 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. SIMPANGAN DEPOK JL. RAYA BOGOR, KM.36, SIDAMUKTI SUKMAJAYA, CIMANGGIS - 0218741549 6/1/2019 6/30/2021 DEPOK RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1277 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR SILOAM HOSPITALS CINERE (RS JANTUNG JL. MARIBAYA NO.1 PURI CINERE RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 0217545499 10/1/2020 9/30/2022 DIAGRAM DEPOK) TIMUR 1278 JAWA BARAT KOTA DEPOK RSIA. ASYIFA DEPOK JL. CINERE DEPOK NO 9 RANGKAPAN JAYA BARU PANCORAN 02177883905 1/2/2019 1/2/2021 MAS, DEPOK RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

1279 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. PERMATA DEPOK JL. RAYA MUCHTAR NO. 22 SAWANGAN DEPOK RT: RW: Kec.: 02129669000 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KOTA DEPOK 1280 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. HERMINA DEPOK JL. RAYA SILIWANGI, NO.50, PANCORAN MAS RT: RW: Kec.: 02177202525 10/22/2018 10/21/2020 Dati2:KOTA DEPOK 1281 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. MEILIA JL. ALTERNATIF CIBUBUR KM.1 CIMANGGIS DEPOK RT: RW: Kec.: 0218444444 9/1/2019 8/31/2021 Dati2:JAKARTA TIMUR 1282 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. CITRA MEDIKA DEPOK JL. RAYA KALI MULIA NO. 68 KOTA KEMBANG, CILODONG, DEPOK 02129671000 1/1/2019 12/31/2020 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1283 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. GRHA PERMATA IBU JL. KH. M. USMAN 168,KUKUSAN BEJI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0217778899 6/1/2016 12/31/2021 DEPOK 1284 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. SENTRA MEDIKA DEPOK JL. RAYA BOGOR KM.33 CISALAK - DEPOK RT:0 RW:0 Kec.: 0218743790 1/2/2019 1/1/2021 Dati2:KOTA DEPOK 1285 JAWA BARAT KOTA DEPOK RSIA. SETYA BHAKTI (D/H KLINIK SETYA BHAKTI) JL. RAYA BOGOR KM 30 CIMANGGIS DEPOK RT: RW: Kec.: 0218711517 1/2/2019 1/2/2021 Dati2:KOTA DEPOK 1286 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. BUNDA MARGONDA JL. MARGONDA RAYA NO.28 PONDOK CINA-DEPOK 16424 RT: 021788905515 4/18/2015 12/31/2020 RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1287 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS BRAWIJAYA HOSPITAL - BOJONGSARI JL. RAYA PARUNG CIPUTAT, BOJONG SARI - DEPOK RT: RW: Kec.: 02129836122 2/1/2018 11/30/2021 SAWANGAN Dati2:KOTA DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1288 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS BUNDA ALIYAH - DEPOK JL. KARTINI NO. 2, PANCORAN MAS, DEPOK, JAKARTA BARAT RT: 02177803600 1/1/2019 12/31/2020 RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1289 JAWA BARAT KOTA DEPOK RB & KLINIK CITAMA PITARA Jl. Pitara Raya 12, Pancoran Mas, Depok RT: RW: Kec.: 0217760024 6/1/2019 5/31/2021 Dati2:KOTA DEPOK 1290 JAWA BARAT KOTA DEPOK RB & KLINIK CITAMA BOJONG GEDE Jl. Raya Pasar Lama, RT/RW. 01/06 No. 91 Bojong Gede RT:01 0218781068 6/1/2019 5/31/2021 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1291 JAWA BARAT KOTA DEPOK RB & KLINIK CITAMA JEMBATAN SERONG Jl. Jembatan Serong, Cipayung, Kota Depok, Jawa Barat 16431 RT: 0217760277 6/1/2019 5/31/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1292 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS UNIVERSITAS INDONESIA JL. Prof. Dr. Bahder Djohan, Kampus UI Depok Jawa Barat RT: 02150829292 6/10/2019 6/9/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1293 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK UTAMA RAWAT INAP SPESIALIS MATA Jl. Tole Iskandar No.101, Sukamaju, Kec. Cilodong RT: RW: Kec.: 02127612457 10/1/2020 9/30/2021 SMEC DEPOK Dati2:KOTA DEPOK 1294 BANTEN KOTA CILEGON KLINIK MUTIARA BUNDA CILEGON JL. SA TIRTAYASA RUKO MAISONETTE BLOK B 1-2 SIMPANG TIGA 0254399968 6/1/2016 11/30/2020 CILEGON RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA CILEGON 1295 BANTEN KOTA CILEGON KLINIK ALFINA RUKO PONDOK CILEGON INDAH, BLOK KK1, NO.7-8 RT: RW: Kec.: 0254383116 6/1/2016 4/30/2021 Dati2:KOTA CILEGON 1296 BANTEN KOTA CILEGON KLINIK & APOTEK KF 140 JL. S.A. TIRTAYASA NO 12 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CILEGON 0254392278 10/1/2019 9/30/2022

1297 BANTEN KOTA CILEGON KLINIK IKHLAS MEDIKA IV PONDOK CILEGON INDAH ( PCI ) BLOK A 19/10 CILEGON RT: RW: 02547061935 4/1/2014 4/30/2021 Kec.: Dati2:KOTA CILEGON 1298 BANTEN KOTA CILEGON KLINIK BONA MEDIKA FESTIVAL RUKO, BLOK B10-11, BONAKARTA RT: RW: Kec.: 0254387684 6/1/2016 4/30/2021 Dati2:KOTA CILEGON 1299 BANTEN KOTA CILEGON KLINIK INSAN PRIMA RUKO CILEGON CITY SQUARE BLOK I-8, CILEGON RT: RW: Kec.: 0254393197 6/1/2016 4/30/2021 Dati2:KOTA CILEGON 1300 BANTEN KOTA CILEGON RB & KLINIK AFINA JL. RAMBUTAN 12, PAGEBANGAN - CILEGON RT: RW: Kec.: 0254392568 2/10/2014 4/30/2021 Dati2:KOTA CILEGON 1301 BANTEN KOTA CILEGON KLINIK ANANDA CILEGON JL. R. SUPRAPTO KM.8 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CILEGON 0254310609 6/1/2016 10/31/2021 PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1302 BANTEN KOTA CILEGON KLINIK & APOTEK KF 268 PCI CILEGON PONDOK CILEGON INDAH BLOK A4 NO.01CILEGON - BANTEN RT: 0254394827 10/1/2019 9/30/2022 RW: Kec.: Dati2:KOTA CILEGON 1303 BANTEN KOTA CILEGON KLINIK & RB CIGADING MEDIKA JL. RAYA ANYER KM.7 KUBANGSARI CIWANDAN CILEGON 0254311323 1/1/2017 4/30/2021 BANTEN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CILEGON 1304 BANTEN KOTA CILEGON KLINIK KELUARGA PULO AMPEL JL. SALIRA INDAH DS.SUMURANJA PULOAMPEL RT: RW: Kec.: 02545751100 1/17/2020 12/1/2022 Dati2:KOTA CILEGON 1305 BANTEN KAB SERANG KLINIK KELUARGA SURALAYA JL. CIRATA NOM 12 KOMPLEK PLTU SURALAYA RT: RW: Kec.: 0254572100 1/1/2017 12/31/2020 Dati2:KAB SERANG 1306 BANTEN KOTA CILEGON APOTIK & KLINIK ANNISA SEHAT(D/H PRIMA RUKO CILEGON CITY SQUARE ( SAMPING GIANT-PCI) RT: RW: 0254399933 1/1/2017 4/30/2021 HUSADA) Kec.: Dati2:KOTA CILEGON 1307 BANTEN KOTA CILEGON KIMIA FARMA PAGEBANGAN Jl. DI Pandjaitan, Pagebangan, Cilegon RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02548370636 10/1/2019 9/30/2022 CILEGON 1308 BANTEN KOTA CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 Cilegon Banten RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02547810298 10/1/2019 9/30/2022 CILEGON 1309 BANTEN KOTA CILEGON OPTIK SEIS CILEGON CENTRE MAL Jl. Jend. Ahmad Yani, Sukmajaya, Kec. Jombang, Kota Cilegon RT:- 02547817520 6/1/2020 5/31/2022 RW:- Kec.: Dati2:KOTA CILEGON 1310 BANTEN KOTA CILEGON RSIA. MUTIARA BUNDA CILEGON JL. SA TIRTAYASA RUKO MAISONETTE BLOK B 1-2 SIMPANG TIGA 0254399988 6/1/2016 11/30/2020 CILEGON RT:0000 RW:00000 Kec.: Dati2:KOTA CILEGON

1311 BANTEN KOTA CILEGON RS. KRAKATAU MEDIKA JL. SEMANG RAYA - CILEGON RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0254396333 6/1/2016 10/31/2021 CILEGON 1312 BANTEN KOTA CILEGON RSIA. KURNIA CILEGON JL. JOMBANG MASJID NO.4 RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA CILEGON 0254391161 6/1/2016 11/10/2021

1313 JAWA BARAT KOTA TASIKMALAYA KLINIK & APOTEK KF 195 JL. SUTISNA SENJAYA NO. 191 TASIKMALAYA RT: RW: Kec.: 0265311225 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA TASIKMALAYA 1314 JAWA BARAT KOTA TASIKMALAYA RS. PRASETYA BUNDA TASIKMALAYA JL. IR. H. JUANDA NO. 1 (SIMPANG JATI) RT: RW: Kec.: 0265320100 4/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA TASIKMALAYA 1315 JAWA BARAT KOTA TASIKMALAYA RSI. HJ. SITI MUNIROH TASIKMALAYA JL. TAMAN SARI, GPHARMACYRAS, NO.208 RT:01 RW:01 Kec.: 0265323868 4/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA TASIKMALAYA 1316 JAWA BARAT KOTA TASIKMALAYA RS. TASIK MEDIKA CITRATAMA (TMC) JL. HZ MUSTOFA NO 310 TASIKMALAYA RT:002 RW:010 Kec.: 026532233 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KOTA TASIKMALAYA 1317 JAWA BARAT KOTA TASIKMALAYA RS. PERMATA BUNDA TASIKMALAYA JL. BRIGJEND HR. WASITA KUSUSMAH NO.1 TASIKMALAYA, JAWA 0265345650 1/1/2019 12/31/2020 BARAT RT:04 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA TASIKMALAYA

1318 JAWA BARAT KOTA TASIKMALAYA RSB. SAYANG BUNDA JL. N. SUKALAYA I NO.22 RT:03 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA 0265330841 4/1/2019 3/31/2021 TASIKMALAYA 1319 JAWA BARAT KOTA TASIKMALAYA RS. JASA KARTINI JL. OTTO ISKANDARDINATA NO 15 Tasikmalaya RT:01 RW:01 0265331808 1/1/2019 12/31/2020 Kec.: Dati2:KOTA TASIKMALAYA 1320 JAWA BARAT KOTA CIMAHI RS. KASIH BUNDA CIMAHI JL. MAHAR MARTANEGARA NO.166 LEUWIGAJAH - CIMAHI 40521 022- 6614221/ 6 3/1/2020 2/28/2022 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CIMAHI 1321 JAWA BARAT KOTA CIMAHI RS. AVISENA JL. MELONGASIH NO. 170 KOTA CIMAHI RT:04 RW:05 Kec.: 0226062582 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KOTA CIMAHI 1322 JAWA BARAT KOTA CIMAHI RS. MITRA KASIH JL. RAYA CIBABAT NO.341, CIMAHI RT:001 RW:004 Kec.: 0226654852 3/1/2019 2/28/2021 Dati2:KOTA CIMAHI 1323 JAWA BARAT KOTA CIMAHI RSGM UNJANI Jl. Encep Kartawiria Kelurahan Citeureup kecamatan Cimahi Utara 02286001408 1/1/2020 12/31/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CIMAHI 1324 BANTEN KOTA SERANG KLINIK & APOTEK KF 253 JL. YUSUF MARTADILAGA NO. 114 SERANG- BANTEN RT: RW: 0254211447 10/1/2019 9/30/2022 Kec.: Dati2:KOTA SERANG 1325 BANTEN KOTA SERANG KLINIK & APOTIK BONA SERANG JL. RAYA SERANG - CILEGON RUKO LEGOK SUKMAJAYA NO. 5A1 0254228005 6/1/2016 4/30/2021 SERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SERANG 1326 BANTEN KOTA SERANG KLINIK JANNAH JL. KH.ABDUL HADI NO.13 KEBUN JAHE SERANG, KAB.BANTEN RT: 0254209321 6/1/2016 7/30/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA SERANG 1327 BANTEN KOTA SERANG KLINIK WISATA MEDIKA JL. RAYA ANYER NO.9 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SERANG 0254600933 11/1/2019 10/31/2021 PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1328 BANTEN KOTA SERANG KLINIK SERANG MEDIKA JL. RAYA SERANG CILEGON RUKO LEGOK SUKMAJAYA BLOK 5C 0254223992 6/1/2016 4/30/2021 NO.1 RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA SERANG 1329 BANTEN KOTA SERANG KLINIK IKHLAS MEDIKA 1 KOMPLEK BUMI AGUNG PERMAI 1,NO. DI/6 RT:- RW:- Kec.: 0254207918 4/1/2014 4/30/2021 Dati2:KOTA SERANG 1330 BANTEN KOTA SERANG KLINIK IKHLAS MEDIKA 2 JL. RAYA SERANG - JAKARTA (DEPAN KAMPUS UNTIRTA) RT: RW: 0254284937 4/1/2014 4/30/2021 Kec.: Dati2:KOTA SERANG 1331 BANTEN KOTA SERANG KLINIK MODERN MEDIKA KRAGILAN JL. RAYA SERANG KM15 RUKO D9 KRAGILAN RT: RW: Kec.: 0254281720 6/1/2016 7/31/2021 Dati2:KOTA SERANG 1332 BANTEN KOTA SERANG KLINIK KRAKATAU MEDIKA SERANG JL. TB SUWANDI, KAV KEMUNING NO. 1 LINGKAR SELATAN KEC 0254204407 6/1/2016 10/31/2021 SERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SERANG 1333 BANTEN KOTA SERANG KLINIK MODERN MEDIKA CIKANDE JL. RAYA SERANG KM.68 RUKO B6 CIKANDE SERANG RT: RW: 0254400554 6/1/2016 7/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA SERANG 1334 BANTEN KOTA SERANG KLINIK & APOTEK KF 472 JL. AHMAD YANI NO. 57, SERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0254211065 10/1/2019 9/30/2022 SERANG 1335 BANTEN KOTA SERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA KRAMATWATU JL. RAYA CILEGON SERANG KM 8, KRAMATWATU, SERANG RT: 0 10/1/2019 9/30/2022 RW: Kec.: Dati2:KOTA SERANG 1336 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK MEDIFARMA Ruko Pondok Cabe Mutiara Blok C11-12A Tangerang RT: RW: 0217413110 1/2/2020 1/1/2022 SELATAN Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 1337 BANTEN KOTA SERANG RS. SARI ASIH SERANG Jl. Jendral Sudirman No.38. Panancangan, Cipocok Jaya, Kota 0254220022 5/1/2019 4/30/2021 Serang, Banten 42124. RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA SERANG

1338 BANTEN KOTA SERANG RS. HERMINA CIRUAS (D/H RS. CITRA MEDIKA Jl. Raya Serang - Jkt Kampung No.KM. 09, Ranjeng, Kec. Ciruas, 0254281829 10/22/2018 10/21/2020 CIRUAS Serang, Banten 42182 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA SERANG

1339 BANTEN KOTA SERANG RS. KURNIA SERANG JL. RAYA CILEGON KM.8, DESA KRAMATWATU SERANG - BANTEN 0254232648 6/1/2016 11/10/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SERANG 1340 BANTEN KOTA SERANG RS FATIMAH SERANG Jl. Raya Serang Cilegon Km. 3,5 Kota Serang RT: RW: Kec.: 02547913678 2/1/2018 4/30/2021 Dati2:KOTA SERANG 1341 BANTEN KOTA SERANG RS MATA ACHMAD WARDI Jl. Taktakan Raya KM 01 Kel. Lontar Baru Kec. Serang RT: RW: 0 5/1/2019 4/30/2021 Kec.: Dati2:KOTA SERANG 1342 BANTEN KOTA SERANG RSU IBUNDA SERANG Jl. Ki Uju No. 1 Kaujon Masjid Kuno Serang RT: RW: Kec.: 0254201234 2/1/2019 4/30/2021 Dati2:KOTA SERANG 1343 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG KLINIK PHC PEDURUNGAN JL. WOLTERMONGINSIDI NO 93 PEDURUNGAN, SEMARANG RT: 0246714465 9/1/2019 8/31/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 1344 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG KLINIK & APOTEK KF 18 JL. PEMUDA NO. 135 SEMARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 08112721580 10/1/2019 9/30/2022 SEMARANG 1345 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG KLINIK KIMIA FARMA 324 JL RAYA NGALIYAN NO 1 B RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 0247612049 10/1/2019 9/30/2022

1346 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG KLINIK KITA II JL. ABDURRAHMAN SALEH KAV. 783 KALIPANCUR, SEMARANG (024) 7624455 9/1/2019 8/31/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 1347 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG KLINIK & APOTEK KF 71 JL. DR.SOETOMO NO.3 , SEMARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0243520763 10/1/2019 9/30/2022 SEMARANG 1348 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG KLINIK RAFAEL JL. PLAMPITAN NO.33, SEMARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0243513888 10/1/2019 9/30/2021 SEMARANG 1349 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG KLINIK MATA NUSANTARA (SEMARANG) JL. AHMAD YANI NO. 164, KEL. KARANG KIDUL, KEC. SEMARANG 02486456688 1/1/2020 12/31/2021 TENGAH RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG

1350 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG KLINIK KITA I Jl. Setiabudi No.55 Semarang RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0247472220 9/1/2019 7/3/2021 SEMARANG 1351 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG KLINIK UTAMA MATA CANDI EYE CENTER JL. DR. WAHIDIN, CANDI, CANDISARI, SEMARANG - JAWA TENGAH 0248501426 3/10/2020 3/9/2022 SEMARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 1352 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG KLINIK ESENSIA JL Raya Wolterminginsidi No 40 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0246714764 9/1/2019 8/31/2021 SEMARANG PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1353 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG OPTIK SEIS GAJAHMADA jl gajahmada no 34 semarang RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0243546774 6/1/2020 5/31/2022 SEMARANG 1354 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG OPTIK SEIS MALL CIPUTRA jl simpang lima , semarang RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0248415485 6/1/2020 5/31/2022 SEMARANG 1355 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG OPTIK SEIS PARAGON MALL Jl.Pemuda No.118 Ground Floor semarang RT: RW: Kec.: 02486579098 6/1/2020 5/31/2022 Dati2:KOTA SEMARANG 1356 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG OPTIK SEIS JAVA MALL Jalan MT. Haryono No. 992-994 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 024-8410427 6/1/2020 5/31/2022 SEMARANG 1357 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS. BANYUMANIK JL. BINA REMAJA NO.61 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 0247471519 10/1/2019 9/30/2021

1358 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS PANTI WILASA CITARUM JL CITARUM NO 98 SEMARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0243542224 1/1/2020 12/31/2021 SEMARANG 1359 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RSIA GUNUNG SAWO JL. GUNUNG SAWO NO. 21, KEL. PETOMPON, KEC. 0248315171 9/1/2019 8/31/2021 GAJAHMUNGKUR, SEMARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 1360 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS WILLIAM BOOTH JL. LETJEN S.PARMAN SEMARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0248411800 12/1/2015 12/31/2020 SEMARANG 1361 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS. TELOGOREJO JL. KH. AHMAD DAHLAN SEMARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02486466000 1/1/2015 1/31/2021 SEMARANG 1362 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS KEN SARAS JL. SOEKARNO HATTA KM 029 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0246922269 1/1/2020 12/31/2021 SEMARANG 1363 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS HERMINA BANYUMANIK JL JEND POLISI ANTON SOEDJARWO NO 195A SEMARANG RT: 02476488989 10/22/2018 10/21/2020 RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 1364 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS HERMINA PANDANARAN SEMARANG JL. PANDANARAN NO.24 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 0248411112 10/22/2018 10/21/2020

1365 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS. ST. ELISABETH - SEMARANG JL. KAWI NO. 1 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 0248310076 2/1/2015 12/31/2021 1366 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS ISLAM SULTAN AGUNG JL. KALIGAWE KM.4 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 0246580019 8/1/2014 12/31/2021 1367 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS COLUMBIA ASIA SEMARANG JL. SILIWANGI NO. 143 SEMARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0247629999 1/1/2020 12/31/2021 SEMARANG 1368 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS. PANTI WILASA DR. CIPTO JL. DR. CIPTO, NO.50 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 0243546040 1/1/2017 12/31/2021

1369 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RSIA ANUGERAH SEMARANG JL. KALISARI BARU NO.5-7 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 0248313543 1/1/2020 12/31/2021

1370 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RSUP. DR KARIADI JL. Dr SUTOMO NO. 16 SEMARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0248413476 1/1/2017 12/31/2020 SEMARANG 1371 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RSIA. BUNDA SEMARANG JL. BRIGJEND KATAMSO NO. 8, SEMARANG RT: RW: Kec.: 0248413060 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:KOTA SEMARANG 1372 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS K.R.M.T. WONGSONEGORO Jl. Fatmawati No. 1 Semarang RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0246711500 1/29/2020 1/28/2022 SEMARANG 1373 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG SILOAM HOSPITALS SEMARANG Jl. Kompol Maksum No.296, Peterongan, Semarang Sel., Kota 02486001900 10/1/2020 9/30/2022 Semarang, Jawa Tengah 50242 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 1374 JAWA TENGAH KAB. BREBES RSU MUHAMMADIYAH SITI AMINAH JL Diponegoro jatisawit bumiayu kabupaten brebes RT:0 RW:0 0289432209 5/1/2019 4/30/2021 Kec.: Dati2:KAB. BREBES 1375 JAWA TENGAH KAB TEGAL RS. ADELLA JL. PROF MOH YAMIN NO. 77 SLAWI RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB 0283491154 5/1/2019 4/30/2021 TEGAL 1376 JAWA TENGAH KAB. KENDAL RSI MUHAMMADIYAH KENDAL JL. AR RAHMAH NO 17 WELERI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KENDAL 0294641870 1/1/2020 12/31/2021

1377 JAWA TENGAH KOTA PEKALONGAN KLINIK & APOTEK KF 16 JL. IMAM BONJOL, NO.16 A, PEKALONGAN RT: RW: Kec.: 0285421402 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA PEKALONGAN 1378 JAWA TENGAH KOTA PEKALONGAN RS. BUDI RAHAYU PEKALONGAN JL. BARITO, NO.5 PEKALONGAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0285423491 12/1/2019 11/30/2021 PEKALONGAN 1379 JAWA TENGAH KAB. RS. PANTI RAHAYU JL. LETJEND. SUPRAPTO NO.6 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0292421087 2/1/2013 12/31/2021 GRPHARMACYOGAN GRPHARMACYOGAN PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1380 JAWA TENGAH KAB. BANYUMAS RS ANANDA PURWOKERTO JL. PEMUDA, NO.30 purwokerto RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0281631435 11/1/2019 10/31/2021 BANYUMAS 1381 JAWA TENGAH KAB. BANYUMAS RS. ORTHOPAEDI PURWOKERTO JL. SOEPARDJO ROESTAM NO. 99 PURWOKERTO RT: RW: Kec.: 02816844166 11/1/2019 10/31/2021 Dati2:KAB. BANYUMAS 1382 JAWA TENGAH KAB. BANYUMAS RS. ST. ELISABETH - PURWOKERTO JL. DR ANGKA NO 40, PURWOKERTO RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0281627384 11/1/2019 10/31/2021 BANYUMAS 1383 JAWA TENGAH KOTA PEKALONGAN RSIA. ANUGERAH PEKALONGAN JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 3, KRAMAT SARI, PEKALONGAN 0285431491 1/1/2020 12/31/2021 51118 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PEKALONGAN

1384 JAWA TENGAH KAB. BANYUMAS RS BUNDA PURWOKERTO JL. PRAMUKA, NO.249 purwokerto RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0281635424 11/1/2019 10/31/2021 BANYUMAS 1385 JAWA TENGAH KOTA PEKALONGAN RSU. H.A DJUNAID JL.PELITA II RT.05/RW.02, BUARAN KRADENAN RT:05 RW:02 0285436325 1/11/2020 1/10/2022 Kec.: Dati2:KOTA PEKALONGAN 1386 JAWA TENGAH KOTA PEKALONGAN RS HERMINA PEKALONGAN Jl. Jendral Sudirman No. 16A Pekalongan RT/RW. 01/05 Kel. 02854498888 11/1/2019 10/31/2020 Podosugih, Kec. Pekalongan Barat, Pekalingan, Jawa Tengah 51112 RT:01 RW:05 Kec.: Dati2:KOTA PEKALONGAN

1387 JAWA TENGAH KAB. BREBES RSU. ALLAM MEDICA BUMIAYU JL. DIPONEGORO NO. 609, JATISAWIT BUMIAYU RT:0 RW:0 Kec.: (0289) 430822 6/1/2019 5/31/2021 Dati2:KAB. BREBES 1388 JAWA TENGAH KAB. BATANG RS. QOLBU INSAN MULYA (QIM) JL. URIP SUMOHARDJO SAMBONG-BATANG, JAWA TENGAH RT: 02854495222 11/1/2018 10/31/2020 RW: Kec.: Dati2:KAB. BATANG 1389 JAWA TENGAH KOTA TEGAL OPTIK SEIS RITA MALL TEGAL JL Kolonel sugiono no 155, kemandungan, tegal barat, jawa 081520952090 6/1/2020 5/31/2022 tengah RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA TEGAL 1390 JAWA TENGAH KAB TEGAL RSIA PALA RAYA JL. PALARAYA NO. 11 KABUPATEN TEGAL RT: RW: Kec.: 0283356009 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:KAB TEGAL 1391 JAWA TENGAH KOTA TEGAL RS. MITRA KELUARGA TEGAL JL. SIPELEM, NO.4, KEMANDUNGAN, TEGAL BARAT RT:0 RW:0 0283340399 4/1/2020 3/31/2022 Kec.: Dati2:KOTA TEGAL 1392 JAWA TENGAH KOTA TEGAL RS. ISLAM HARAPAN ANDA JL. ABABIL NO.42 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA TEGAL 0283358244 4/1/2020 3/31/2022 1393 JAWA TENGAH KAB TEGAL RS. MITRA SIAGA TEGAL JL. PALARAYA NO. 54 TEGAL RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB TEGAL 0283353387 4/1/2020 3/31/2022

1394 JAWA TENGAH KOTA TEGAL RSIA KASIH IBU TEGAL Jl. Sultan Agung No. 32 Tegal 52131 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 0283355525 9/1/2019 8/31/2021 TEGAL 1395 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA KLINIK BUDI SEHAT JL. S.PARMAN, NO.131, PASAR LEGI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0271648026 1/1/2020 12/31/2021 SURAKARTA 1396 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA RS DR. OEN KANDANG SAPI SOLO JL. BRIGJEN KATAMSO NO.55, surakarta RT: RW: Kec.: 0271643139 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KOTA SURAKARTA 1397 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA RS HERMINA SOLO JL. KOL SUTARTO NO. 16 SURAKARTA RT:001 RW:002 Kec.: 0271638989 10/22/2018 10/21/2020 Dati2:KOTA SURAKARTA 1398 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA RS KASIH IBU JL. BRIGJEND SLAMET RIYADI NO.404 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0271714422 1/1/2017 12/31/2021 SURAKARTA 1399 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA RS. PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA JL. RONGGOWARSITO NO130, SURAKARTA RT: RW: Kec.: 0271714578 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KOTA SURAKARTA 1400 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA RS BRAYAT MINULYA JL. DR.SETIABUDI NO.106 SURAKARTA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0271716646 1/1/2019 12/31/2020 SURAKARTA 1401 JAWA TENGAH KAB. SUKOHARJO RS DR. OEN SOLO BARU Komplek Perumahan Solo Baru, Jl. Raya Djlopo, Sukoharjo RT: 0271620220 1/1/2020 12/31/2021 RW: Kec.: Dati2:KAB. SUKOHARJO 1402 JAWA TENGAH KAB. BREBES RS. DERA AS-SYIFA JL. MERDEKA NO. 191, BANJARHARJO, BREBES RT:0 RW:0 Kec.: 0283 - 889588 4/1/2020 3/31/2022 Dati2:KAB. BREBES 1403 JAWA TENGAH KAB. BREBES RS. BHAKTI ASIH BREBES JL. PANGERAN DIPONEGORO NO 125 PESANTUNAN, BREBES 0283673481 4/1/2020 3/31/2022 RT:05 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. BREBES 1404 JAWA TENGAH KAB. BREBES RS. DEDY JAYA JL. A. YANI NO 57 BREBES RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. BREBES 0283672145 5/1/2019 4/30/2021

1405 JAWA TENGAH KAB. BLORA RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU JL. RONGOLAWE, NO.137 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. BLORA 0296421727 1/1/2019 12/31/2020 PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1406 JAWA TENGAH KAB. PEMALANG RSU. SANTA MARIA PEMALANG JL. PEMUDA NO.24 Mulyoharjo RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0284321251 4/1/2019 3/31/2021 PEMALANG 1407 JAWA TENGAH KAB. PEMALANG RS. PRIMA MEDIKA PEMALANG JL. SLAMET RIYADI NO. 321 MULYOHARJO RT: RW: Kec.: 0284324221 4/1/2019 3/31/2021 Dati2:KAB. PEMALANG 1408 JAWA TENGAH KAB. BANYUMAS OPTIK SEIS RITA SUPERMAL PURWOKERTO Jl. Jend. Sudirman No. 296 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. BANYUMAS 0281-7773559 6/1/2020 5/31/2022

1409 JAWA TENGAH KAB. BANYUMAS RSIA. BUNDA ARIF PURWOKERTO JL. JATIWINANGUN, NO.16 PURWOKERTO RT:0 RW:0 Kec.: 0281636555 11/1/2019 10/31/2021 Dati2:KAB. BANYUMAS 1410 JAWA TENGAH KAB. BANYUMAS RS WIRADADI HUSADA JL. MENTERI SUPENO NO. 25 SOKARAJA BANYUMAS RT:004 02816846225 11/1/2019 10/31/2021 RW:004 Kec.: Dati2:KAB. BANYUMAS 1411 JAWA TENGAH KAB. CILACAP KLINIK KIMIA FARMA 89 JL. GATOT SUBROTO NO.59, CILACAP RT: 0 RW:0 Kec.: 0282535293 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KAB. CILACAP 1412 JAWA TENGAH KAB. CILACAP KLINIK DR TUTUK JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO 173 CILACAP RT: 0 RW:0 Kec.: 0282545921 11/1/2019 10/31/2021 Dati2:KAB. CILACAP 1413 JAWA TENGAH KAB. CILACAP KLINIK CAHAYA HUSADA Jl dr Rajiman No. 68 cilacap RT: 0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. CILACAP 02825227128 11/1/2019 10/31/2021

1414 JAWA TENGAH KAB. CILACAP KLINIK UTAMA RINJANI MEDIKA Jl. Rinjani No.8, Sidanegara, Cilacap Tengah, Kab. Cilacap, Jawa 02825561694 1/1/2020 12/31/2021 Tengah 53212 RT:2 RW:22 Kec.: Dati2:KAB. CILACAP 1415 JAWA TENGAH KAB. CILACAP RS. APRILLIA JL. JEND GATOT SUBROTO NO.95 CILACAP RT:01 RW:01 Kec.: 0282536307 11/1/2019 10/31/2021 Dati2:KAB. CILACAP 1416 JAWA TENGAH KAB. CILACAP RS. ISLAM FATIMAH CILACAP JL. IR H JUANDA NO.20 cilacap RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. 0282542396 11/1/2019 10/31/2021 CILACAP 1417 JAWA TENGAH KAB. CILACAP RS. SANTA MARIA CILACAP JL. JEND.A.YANI NO.38 CILACAP RT: 0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. 0282534859 11/1/2019 10/31/2021 CILACAP 1418 JAWA TENGAH KAB. CILACAP RS PERTAMINA CILACAP JL. DR. Setiabudi No. 1, Tegalkamulyan, Cilacap Selatan, JAWA 0282531633 11/1/2019 10/31/2021 TENGAH RT:001 RW:012 Kec.: Dati2:KAB. CILACAP 1419 JAWA TENGAH KAB. CILACAP RS DUTA MULYA Jalan Dokter Wahidin No.66A RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. CILACAP 0280621460 11/1/2019 10/31/2021

1420 JAWA TENGAH KAB. CILACAP RSU AGHISNA MEDIKA KROYA Jl. Yos Sudarso No. 1, Kalisari Kec. Kroya Kabupaten Cilacap Jawa 0282492260 8/1/2020 7/31/2022 Tengah 53282 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. CILACAP

1421 JAWA TENGAH KAB. PURBALINGGA RS HARAPAN IBU PURBALINGGA JL. MAYJEND SOENGKONO NO. 1 PURBALINGGA RT: RW: Kec.: 0281892222 11/1/2019 10/31/2021 Dati2:KAB. PURBALINGGA 1422 JAWA TENGAH KAB. RS HERMINA PURWOKERTO Jl. Yos Sudarso RT. 003/001, Kel. Karanglewas LOR, Purwokerto 02817772525 10/22/2018 10/21/2020 WONOSPHARMACYO Barat, Jawa Tengah RT:003 RW:001 Kec.: Dati2:KAB. WONOSPHARMACYO 1423 JAWA TENGAH KAB. RUMAH SAKIT ISLAM WONOSPHARMACYO jalan Letjend. S. Parman Km 03 Mendolo, WonosPHARMACYo 0286322961 1/1/2020 12/31/2021 WONOSPHARMACYO Jawa Tengah 56317 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. WONOSPHARMACYO 1424 JAWA TENGAH KOTA MAGELANG RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. SOEROJO JL. A. YANI NO. 169 MAGELANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0293363601 1/1/2020 12/31/2021 MAGELANG MAGELANG 1425 JAWA TENGAH KOTA MAGELANG RUMAH SAKIT LESTARI RAHARJA Jl. Sutopo No.5, Cacaban, Kec. Magelang Tengah, Kota Magelang, 0293362225 1/1/2020 12/31/2021 Jawa Tengah 56121 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MAGELANG

1426 JAWA TENGAH KOTA MAGELANG RUMAH SAKIT HARAPAN MAGELANG Jl. Panembahan Senopati No.11, Jurangombo Utara, Kec. 0293364033 1/1/2020 12/31/2021 Magelang Sel., Kota Magelang, Jawa Tengah 56123 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MAGELANG 1427 JAWA TENGAH KOTA MAGELANG RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GLADIOOL Jl. Kenanga No.4-6,Kemirirejo, Kec. Magelang Tengah, Kota 0293362072 1/1/2020 12/31/2021 Magelang, Jawa Tengah 56122 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MAGELANG 1428 JAWA TENGAH KAB MAGELANG RSU SYUBBANUL WATHON Jl Magelang – Kopeng km. 08 Desa Purwosari Kecamatan 02932911900 11/1/2019 10/31/2021 Tegalrejo Kabupaten Magelang Jawa Tengah RT: RW: Kec.: Dati2:KAB MAGELANG PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1429 JAWA TENGAH KAB. TEMANGGUNG RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO Jl. Pahlawan, Jubug, Wanutengah, Parakan, Kabupaten 0293596008 1/1/2020 12/31/2021 Temanggung, Jawa Tengah 56454 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. TEMANGGUNG 1430 JAWA TENGAH KAB. TEMANGGUNG RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG Jl. Raya Kedu KM.2, Kalisat, Bulu, Sawah, Gandurejo, Bulu, Kab. 0293596704 11/1/2019 10/31/2021 Temanggung, Jawa Tengah 56253 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. TEMANGGUNG 1431 JAWA TENGAH KAB. PURWOREJO RSIA. KASIH IBU PURWOREJO Jl. Mayjen Sutoyo No.19, Pangenjurutengah, Kec. Purworejo, 0275321253 12/23/2019 12/31/2021 Kabupaten, Purworejo, Ngupasan, RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. PURWOREJO 1432 JAWA TENGAH KAB. PURWOREJO RS. PALANG BIRU KUTOARJO Jl. Marditomo No.17, Kutoarjo, Kec. Kutoarjo, Kabupaten 0275641425 12/31/2019 12/31/2021 Purworejo, Jawa Tengah 54212 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. PURWOREJO 1433 JAWA TENGAH KAB. PURWOREJO RUMAH SAKIT ISLAM PURWOREJO Jl. Magelang KM.2, Pongangan, Loano, Kec. Loano, Kabupaten 02753255470 1/1/2020 12/31/2021 Purworejo, Jawa Tengah 54181 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. PURWOREJO 1434 JAWA TENGAH KAB. KEBUMEN RS. PERMATA MEDIKA KEBUMEN JL. INDRAKILA no 17 KEBUMEN RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 02873870779 11/1/2019 10/31/2021 KEBUMEN 1435 JAWA TENGAH KAB. BOYOLALI RS. PKU AISYIYAH BOYOLALI JL. PASAR SAPI BARU SINGKIL RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0276322898 1/1/2017 12/31/2020 BOYOLALI 1436 JAWA TENGAH KOTA SALATIGA RS PURI ASIH JL. JEND. SUDIRMAN NO.169 SALATIGA RT: RW: Kec.: 0298323209 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KOTA SALATIGA 1437 JAWA TENGAH KOTA SALATIGA RSIA MUTIARA BUNDA SALATIGA Jl. Merak No. 08, sidomukti, Mangunsari, Salatiga, Jawa Tengah 0298328873 10/1/2019 9/30/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SALATIGA 1438 JAWA TENGAH KAB. KLATEN RS. ISLAM KLATEN JL. RAYA SOLO KM.4 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KLATEN 0272322252 1/1/2017 12/31/2020 1439 JAWA TENGAH KAB. KLATEN RS CAKRA HUSADA KLATEN Jl. Merbabu No.7, Gayamprit, Kec. Klaten Sel., Kabupaten Klaten, 0272321123 12/1/2019 11/30/2021 Jawa Tengah 57412 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KLATEN

1440 JAWA TENGAH KAB. KLATEN RSU. PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU JL. DELANGGU UTARA, NO.19 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KLATEN 0272551051 1/1/2019 12/31/2020

1441 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA KLINIK ANANDA SOLO Jl. Slamet Riyadi 620 Solo, Jawa Tengah RT:01 RW:03 Kec.: 0271717392 8/1/2019 12/22/2021 Dati2:KOTA SURAKARTA 1442 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA KLINIK QTA JL. HONGGOWONGSO NO. 119B SURAKARTA RT:05 RW:03 Kec.: 0271630357 12/23/2019 12/22/2021 Dati2:KOTA SURAKARTA 1443 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA OPTIK SEIS SOLO PARAGON Jalan Yosodipuro No. 135 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SURAKARTA 0271-7882337 6/1/2020 5/31/2022

1444 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA OPTIK SEIS SOLO SQUARE Jalan Slamet Riyadi No. 451-455. RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0271-7651503 6/1/2020 5/31/2022 SURAKARTA 1445 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA RS JIH SOLO Jl. Adi Sucipto No. 118 Rt. 02, Rw. 07 Jajar, Laweyan, Surakarta, 02717469100 11/9/2019 11/8/2021 Jawa Tengah 57144 RT:02 RW:07 Kec.: Dati2:KOTA SURAKARTA

1446 JAWA TENGAH KAB. SRAGEN RS. SARILA HUSADA JL. VETERAN NO 41-43 SRAGEN RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0271891538 4/1/2020 3/31/2022 SRAGEN 1447 JAWA TENGAH KAB. SUKOHARJO KLINIK KIMIA FARMA 420 JL. ADI SUMARMO NO. 114 SUKOHARJO RT:05 RW:05 Kec.: 0271782567 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KAB. SUKOHARJO 1448 JAWA TENGAH KAB. SUKOHARJO OPTIK SEIS THE PARK SOLO Jalan Raya Solo Permai Solo Baru. RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0271-7891168 6/1/2020 5/31/2022 SUKOHARJO 1449 JAWA TENGAH KAB. SUKOHARJO RS NIRMALA SURI JL. RAYA SOLO KM 9 SUKOHARJO RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0271592192 9/1/2019 8/31/2021 SUKOHARJO 1450 JAWA TENGAH KAB. SUKOHARJO RS INDRIATI SOLO JL. PALEM RAYA LANGENHARJO SOLO BARU, SUKOHARJO RT: 02715722000 12/1/2019 11/30/2021 RW: Kec.: Dati2:KAB. SUKOHARJO 1451 JAWA TENGAH KAB. WONOGIRI RS MUHAMMADIYAH SELOGIRI JL. LAMA NAMBANGAN, NAMBANGAN, SELOGIRI, WONOGIRI, 0273322624 12/1/2019 11/30/2021 JAWA TENGAH 57141 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. WONOGIRI

1452 JAWA TENGAH KAB. KUDUS RS. ISLAM SUNAN KUDUS JL. KUDUS PERMAI, NO.1 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KUDUS 0291432008 1/1/2017 12/31/2020 PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1453 JAWA TENGAH KAB. KUDUS RS. MARDI RAHAYU KUDUS JL. AKBP.R. AGIL KUSUMADYA, NO.110 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 029143470712 4/1/2020 3/31/2022 KUDUS 1454 JAWA TENGAH KAB. JEPARA RSU. RA. KARTINI JEPARA JL. KH. WAHID HASYIM NO. 175 BAPANGAN, JEPARA, JAWA 0291598180 6/1/2019 5/31/2021 TENGAH RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. JEPARA 1455 JAWA TENGAH KAB. JEPARA RSI. SULTAN HADLIRIN JEPARA JL. RAYA JEPARA BANGSRI KM 3 KUWASEN, JEPARA RT: RW: Kec.: (0291) 591507 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KAB. JEPARA 1456 JAWA TENGAH KAB. JEPARA RS. GRAHA HUSADA JEPARA JL. M.H. THAMRIN, NO.14 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. JEPARA 0291592067 1/1/2019 12/31/2020

1457 JAWA TENGAH KAB. PATI RS. MITRA BANGSA JL. KOL.SUGIYONO, NO.75 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. PATI 0295382555 1/1/2020 12/31/2021

1458 JAWA TENGAH KAB. PATI RSU FASTABIQ SEHAT JL. RAYA PATI - TAYU KM.3 TAMBAHARJO, PATI, JAWA TENGAH 02954199008 1/1/2020 12/31/2021 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. PATI 1459 JAWA TENGAH KAB. PATI RS KELUARGA SEHAT JL. P.SUDIRMAN NO.9 MARGOREJO RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. 0295386111 7/1/2019 6/30/2021 PATI 1460 JAWA TENGAH KAB. REMBANG RS BHINA BHAKTI HUSADA Jl. Pemuda KM 04 Rembang , Jawa Tengah RT:0 RW:0 Kec.: 02956980777 10/1/2020 9/30/2022 Dati2:KAB. REMBANG 1461 JAWA TENGAH KAB. BLORA RS. PERMATA BLORA JL. REKSODIPUTRO, NO.57 BLORA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. 0296531624 1/1/2020 12/31/2021 BLORA 1462 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA KLINIK & APOTEK KF 275 Jl. Kaliurang No.48, Manggung, Caturtunggal, Kec. Depok, 0274885220 10/1/2019 9/30/2022 Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta 55281 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA 1463 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA KLINIK & APOTEK KF 70 Jl. Laksda Adisucipto No.63 A, Ambarukmo, Caturtunggal, Kec. 0274489135 10/1/2019 9/30/2022 Depok, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta 55281 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA 1464 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER JL. TIMOHO NO. 86 YOGYAKARTA, Baciro, Gondokusuman RT: 02745305079 7/1/2020 6/30/2022 YOGYAKARTA RW: Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA 1465 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA OPTIK SEIS MAL MALIPHARMACYORO JL MALIPHARMACYORO NO. 52-58 YOGYAKARTA RT:0 RW:0 Kec.: 0274589474 6/1/2020 5/31/2022 Dati2:KOTA YOGYAKARTA 1466 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA OPTIK SEIS MALL GALERIA JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 99 - 101, YOGYAKARTA RT:0 RW:0 0274584703 6/1/2020 5/31/2022 Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA 1467 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH AN NUR JL. N.COLOMBO, NO. 14, YOGYAKARTA, catur Tunggal, Depok, 0274585848 8/1/2019 7/31/2021 YOGYAKARTA Sleman, Yogyakarta RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA

1468 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT HAPPY LAND MEDICAL CENTER JL. ILABA TUT HARSONO NO. 53, TIMOHO RT: RW: Kec.: 0274550060 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KOTA YOGYAKARTA 1469 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RS. PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA Jl. KH. Ahmad Dahlan No.20, Ngupasan, Kec. Gondomanan, Kota 0274512653 4/1/2019 3/31/2021 Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta 55122 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA 1470 JAWA TENGAH KAB. KEBUMEN RS. PALANG BIRU JL. YOS SUDARSO gombong kebumen RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0287471290 11/1/2019 10/31/2021 KEBUMEN 1471 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT PANTI RAPIH JL. CIK DITIRO, NO.30, terban, gondokusuman, yogyakarta RT: 0274514014 1/1/2017 12/31/2020 RW: Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA 1472 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RS. LUDIRA HUSADA TAMA Jl. Wiratama No.4, Tegalrejo, Kec. Tegalrejo, Kota Yogyakarta, 0274620333 4/1/2019 3/31/2021 Daerah Istimewa Yogyakarta 55244 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA 1473 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT BETHESDA Jl. Jend. Sudirman No.70, Kotabaru, Kec. Gondokusuman, Kota 0274586688 4/1/2019 3/31/2021 Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta 55224 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA 1474 JAWA TENGAH KAB. KEBUMEN RS. PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG JL. YOS SUDARSO NO.461,GOMBONG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0287471780 11/1/2019 10/31/2021 KEBUMEN 1475 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT BETHESDA LEMPUYANGWANGI Jl. Hayam Wuruk No.6, Bausasran, Kec. Danurejan, Kota 0274512257 11/1/2019 10/31/2021 Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta 55211 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1476 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT MATA "DR.YAP" JL. TEUKU CIK DITIRO, NO.5, Terban, gondokusuman, Yogyakarta 0274544744 1/1/2020 12/31/2021 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA 1477 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA SILOAM HOSPITALS YOGYAKARTA JL. LAKSDA ADISUCIPTO N0. 32-34 DEMANGAN 02744600900 10/1/2020 9/30/2022 GONDOKUSUMAN YOGYAKARTA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA 1478 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK RACHMI Jl. KH Wahid Hasyim No.47, Notoprajan, Ngampilan, Kota 0274 - 376717 6/27/2018 12/31/2021 Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta 55262 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA 1479 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT UMUM SAKINA IDAMAN Jl. Nyi Condrolukito No. 60,Blunyah Gede, Siduandi, Mlati, Sleman- 0274582039 11/1/2018 10/31/2020 Yogyakarta RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA

1480 D I YOGYAKARTA KAB. SLEMAN KLINIK PRATAMA DK JL. RING ROAD UTARA NO. 17 A KARANGNANGKA RT 07 RW 13, 02744333679 1/1/2020 12/31/2021 MAGUWOHARJO DEPOK SLEMAN RT:07 RW:13 Kec.: Dati2:KAB. SLEMAN 1481 D I YOGYAKARTA KAB. SLEMAN OPTIK SEIS PLASA AMBARUKMO JL LAKSDA ADISUIPTO NO. 80 AMBARUKMO, CATURTUNGGAL, 02744331138 6/1/2020 5/31/2022 DEPOK, SLEMAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. SLEMAN

1482 D I YOGYAKARTA KAB. SLEMAN OPTIK SEIS HARTONO MALL JOGJA JL RAYA RINGROAD UTARA, SANGGARAHAN, KALIWARU, DEPOK, 02742924058 6/1/2020 5/31/2022 SLEMAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. SLEMAN 1483 D I YOGYAKARTA KAB. SLEMAN OPTIK SEIS JOGJA CITY MALL JL. Magelang km 6 no 18, sinduadi, mlati, sleman RT:0 RW:0 Kec.: 02746429223 6/1/2020 5/31/2022 Dati2:KAB. SLEMAN 1484 D I YOGYAKARTA KAB. SLEMAN JIH JL. RING ROAD UTARA NO.160 CONDONG CATUR , Depok, 02744463535 4/1/2019 3/31/2021 sleman, d.i yogyakarta RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. SLEMAN 1485 D I YOGYAKARTA KAB. SLEMAN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GAMPING Jl. Wates Km. 5,5 RT.05 RW.25, Bodeh, Ambarketawang, Kec. 02746499704 10/1/2019 9/30/2021 Gamping, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta 55294 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. SLEMAN 1486 D I YOGYAKARTA KAB. SLEMAN RSI. YOGYAKARTA LABHI Jl. Jogja Solo No.KM.12,5, Kringinan, Tirtomartani, Kec. Kalasan, 0274498000 1/1/2020 12/31/2021 Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta 55571 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. SLEMAN 1487 D I YOGYAKARTA KAB. SLEMAN RUMAH SAKIT UMUM QUEEN LATIFA JL. SILIWANGI RING ROAD BARAT NO. 118 DUSUN MLANGI, 0274581402 1/1/2020 12/31/2021 KELURAHAN NOGOTIRTO, KECAMATAN GAMPING, KABUPATEN SLEMAN, DIY RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. SLEMAN

1488 D I YOGYAKARTA KAB. SLEMAN RSUD SLEMAN JL. BHAYANGKARA NO. 48 TRIHARJO SLEMAN RT:0 RW:0 Kec.: 0274868437 1/1/2020 12/31/2020 Dati2:KAB. SLEMAN 1489 D I YOGYAKARTA KAB. BANTUL RS GRIYA MAHARDHIKA JL. PARANGTRITIS, KM. 4,5, GG. WIJAYAKUSUMA NO. 212, 0274445020 5/1/2020 4/30/2022 BANGUNHARJO, BANTUL, DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 55187 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. BANTUL 1490 D I YOGYAKARTA KAB. BANTUL RS UII (RS UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA) Jl. Srandakan KM. 5,5 Wijiejo, Pandak, Kab. Bantul, DIY RT: RW: 02742812999 4/1/2020 3/31/2022 Kec.: Dati2:KAB. BANTUL 1491 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK MEDIS PUSURA RUNGKUT JL. RUNGKUT ASRI TENGAH NO.2 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0318705210 7/1/2019 2/28/2021 SURABAYA 1492 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK PHC BENOWO PONDOK BENOWO INDAH, BLOK PP/22 RT:01 RW:01 Kec.: 03170547492 8/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1493 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK MEDIS PUSURA YOS SUDARSO JL. YOS SUDARSO 9-A SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 0315340604 8/1/2019 2/28/2021 SURABAYA 1494 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK MEDIS PUSURA SUNGKONO JL MAYJEND SUNGKONO NO.64 SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: 0315612120 8/1/2019 2/28/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1495 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK KENCANA MEDIKA JL. RAYA KENDANGSARI NO. 78 SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: 0318498880 9/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1496 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER SURABAYA JL. KETINTANG NO. 152A SURABAYA RT:01 RW:01 Kec.: 0318294017 7/1/2020 6/30/2022 Dati2:KOTA SURABAYA 1497 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK PHC KEBRAON Griya Kebraon Selatan FA 37-38 RT:001 RW:001 Kec.: 031 7663816 10/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA SURABAYA PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1498 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK PHC TANJUNG PERAK JL. PERAK BARAT NO. 239A, SURABAYA, JAWA TIMUR RT:01 0313283158 10/1/2019 3/31/2021 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 1499 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA BANYU URIP Jl. Banyu Urip 213, Surabaya RT:00 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 03199533772 10/1/2017 9/30/2022 SURABAYA 1500 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA N0 25 DARMO JL RAYA DARMO NO. 2-4 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0315677777 10/1/2017 9/30/2022 PANDEGILING SURABAYA 1501 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 42 JALAN KALIRUNGKUT NO 52 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 03187854565 7/1/2019 2/28/2021 SURABAYA 1502 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 07 JL. TANDES ASRI NO. 64, SURABAYA RT:001 RW:01 Kec.: 0317345641 7/1/2019 2/28/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1503 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 05 JL. PANDEGILING NO 117A, SURABAYA RT:001 RW:01 Kec.: (031) 5624649 7/1/2019 2/28/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1504 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 03 JL. ASEMROWO NO. 1, SURABAYA RT:001 RW:01 Kec.: 0315343154 7/1/2019 2/28/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1505 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 02 JL. RAYA MASTRIP NO 396 KEBRAON, SURABAYA RT:001 RW:01 03199750803 7/1/2019 2/28/2021 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 1506 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 01 JL. CENDRAWASIH NO. 28B, SURABAYA RT:03 RW:10 Kec.: 03199094983 7/1/2019 2/28/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1507 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK MATA SEC (SURABAYA EYE CLINIC) JL. Raya jemursari 108 Surabaya RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 0318433050 12/1/2019 2/28/2021 SURABAYA 1508 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KILINIK GIGI SEHAT Jl. Mayjend Yono Soewoyo, Ruko Office Park 2 Blok b2 No. 28 0317329177 7/1/2019 2/28/2021 Surabaya RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 1509 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK ABDI MULIA SPESIALIS l. Raya Darmo Permai Timur No. 19D-E, Sonokwijenan, Kec. 0317314615 7/1/2019 6/30/2021 Sukomanunggal, Kota SBY, Jawa Timur 60189 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 1510 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK ADI HAYATI Jl. Ketintang Baru Selatan I No 56 RT:001 RW:01 Kec.: 03182518407 11/1/2019 10/31/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1511 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK PRATAMA SEBELAS MEDIKA SURABAYA Jl. Bung Tomo no. 5-7 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 03199022682 12/1/2019 2/28/2021

1512 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK MEDIS PUSURA BALONGSARI Jl. Balongsari Tama B 8-9 Surabaya RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0317416234 8/1/2019 2/1/2021 SURABAYA 1513 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA OPTIK SEIS - JL. TUNJUNGAN JL. TUNJUNGAN NO. 23 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0315341339 6/1/2020 5/31/2022

1514 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA OPTIK SEIS - ROYAL PLAZA Royal Plaza (SISI BARAT), Jl. Ahmad Yani, Wonokromo RT: RW: 0318271339 6/1/2020 5/31/2022 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 1515 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA OPTIK SEIS - GRAND CITY MALL Grand City, Jl. Walikota Mustajab No.1, Ketabang, SURABAYA RT: 03152405868 6/1/2020 5/31/2022 RW: Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 1516 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA OPTIK SEIS - CIPUTRA WORLD Ciputra World, Lantai 1 Unit No. 39 & 40, Jl. Mayjen Sungkono, 03151200217 6/1/2020 5/31/2022 SURABAYA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA

1517 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA OPTIK SEIS - PLAZA TUNJUNGAN 3 TUNJUNGAN PLAZA, Jl. Basuki Rahmat No.8-12, Kedungdoro, 0315468217 6/1/2020 5/31/2022 SURABAYA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA

1518 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA OPTIK SEIS - SUPERMAL PAKUWON INDAH Pakuwon Mall, Jl. Mayjen Yono Suwoyo No.2, Babatan, SURABAYA 0317390128 6/1/2020 5/31/2022 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 1519 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA OPTIK SEIS - MAL GALAXY Galaxy Mall Lt. 1 No.153-154, Jl. Dharmahusada Indah Timur 0315937171 6/1/2020 5/31/2022 No.37, Mulyorejo, SURABAYA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 1520 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA OPTIK SEIS - PLASA MARINA Plaza Marina Lantai 1 No.D1-D3, Jl. Margorejo Indah No.97-99, 0318431188 6/1/2020 5/31/2022 Sidosermo, Wonocolo, Surabaya RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 1521 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA OPTIK SEIS - PLAZA TUNJUNGAN 6 SIGNATURE Tunjungan Plaza 6 Lantai 3 No. 6, Jl. Embong Malang No.21 - 31, 03199244002 6/1/2020 5/31/2022 Kedungdoro, SURABAYA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1522 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA OPTIK SEIS - SUPERMAL PAKUWON SIGNATURE GROUND FLOOR NO 47A, JL. PUNCAK INDAH LONTAR 2, WIYUNG 03199146275 6/1/2020 5/31/2022 SURABAYA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 1523 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA OPTIK SEIS - GALAXY MALL 3 SIGNATURE Galaxy Mall, Jl. Dr. Ir. H. Soekarno No.3, Mulyorejo, Surabaya RT: 031 6/1/2020 5/31/2022 RW: Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 1524 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS ONKOLOGI SURABAYA Araya Galaxy Bumi Permai A2 No 7 RT:001 RW:001 Kec.: 031-5914855 11/1/2019 10/31/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1525 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS MANYAR MEDICAL CENTER JL. RAYA MANYAR NO 9 SURABAYA RT:01 RW:01 Kec.: 0315999369 12/1/2018 11/30/2020 Dati2:KOTA SURABAYA 1526 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. MATA UNDAAN JL. UNDAAN KULON, NO.19 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0315343806 6/1/2019 3/31/2021 SURABAYA 1527 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. ISLAM JEMURSARI SURABAYA JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA RT: 001 RW:01 Kec.: 0318471878 4/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1528 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. MITRA KELUARGA SURABAYA JL SATELIT INDAH II DARMO SATELIT SURABAYA RT:11 RW:03 0317345333 7/1/2019 2/28/2021 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 1529 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS PREMIER SURABAYA JL NGINDEN INTAN BARAT BLOK B SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: 0315993211 7/1/2020 6/30/2022 Dati2:KOTA SURABAYA 1530 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. BUNDA SURABAYA JL. RAYA KANDANGAN NO.23-24 BENOWO RT:001 RW:002 Kec.: 0317442220 7/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1531 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. PHC SURABAYA JL. PRAPAT KURUNG SELATAN NO 1 TJ PERAK SURABAYA RT:02 03132948013 10/1/2019 3/31/2021 RW:10 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 1532 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS MITRA KELUARGA KENJERAN Jl. Kenjeran 506 Surabaya RT:001 RW:002 Kec.: Dati2:KOTA 03199000880 8/1/2019 3/31/2021 SURABAYA 1533 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. ISLAM DARUS SYIFA JL. RAYA BENOWO NO. 5 SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: 0317406293 8/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1534 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGY JL. EMERALD MANSION TX 10 CITRALAND, SURABAYA RT:00 03157431299 7/1/2019 3/31/2021 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 1535 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS ADI HUSADA UNDAAN WETAN JL. UNDAAN WETAN NO 40-44 SURABAYA RT:005 RW:010 Kec.: 0315321256 7/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1536 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. ADI HUSADA KAPASARI JL. KAPASARI NO.97-101 RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA 0313764555 6/1/2019 3/31/2021 SURABAYA 1537 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA SILOAM HOSPITALS SURABAYA JL. RAYA GUBENG NO 70 SURABAYA RT:010 RW:05 Kec.: 0315031333 10/1/2020 9/30/2022 Dati2:KOTA SURABAYA 1538 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. BHAKTI RAHAYU SURABAYA JL. KETINTANG MADYA I NO. 16 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0318295922 8/1/2019 3/31/2021 SURABAYA 1539 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RSIA KENDANGSARI SURABAYA JL. RAYA KENDANGSARI NO.38 SURABAYA RT:01 RW:01 Kec.: 0318436200 7/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1540 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RSIA KENDANGSARI MERR JL. DR. IR. H. SOEKARNO NO. 2, SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: 0313814388 8/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1541 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. PURA RAHARJA JL. PUNCANG ADI 12-14 SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: 0315019898 8/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1542 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. DARMO JL. RAYA DARMO, NO.90 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 0315676253 7/1/2019 3/31/2021 SURABAYA 1543 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RSIA PUTRI ( RS. KHUSUS PHARMACYSTETRI & JL. ARIF RAHMAN HAKIM, NO.122 RT:00 RW:00 Kec.: 0315999987 8/1/2019 3/31/2021 GINEKOLOGI ) Dati2:KOTA SURABAYA 1544 JAWA TIMUR KAB. PAMEKASAN RS. LARASATI JL. MANDILARAS NO.74-80 PAMEKASAN RT:01 RW:002 Kec.: 0324328305 7/1/2019 3/31/2021 Dati2:KAB. PAMEKASAN 1545 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. ISLAM SURABAYA JL AHMAD YANI NO 2-4 SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: 0318284505 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1546 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RSIA PUSURA TEGALSARI JL TEGALSARI 59 SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 0315473462 7/1/2019 3/31/2021 SURABAYA 1547 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. WILLIAM BOOTH SURABAYA JL. DIPONEGORO NO.34 RT:001 RW:002 Kec.: Dati2:KOTA 0315678917 8/1/2019 3/31/2021 SURABAYA 1548 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. MUJI RAHAYU JL. RAYA MANUKAN WETAN 68 A, SURABAYA RT:01 RW:01 Kec.: 0317404132 7/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA SURABAYA PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1549 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. WIYUNG SEJAHTERA Jl. Raya Menganti Karangan LABAM 1-3 RT:001 RW:01 Kec.: 0317532653 7/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1550 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RSIA. LOMBOK DUA DUA JL. FLORES NO. 12 SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 0315022044 1/1/2020 3/31/2021 SURABAYA 1551 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS HUSADA UTAMA JL PROF. DR. MOESTOPO NO. 31-35 SURABAYA RT:00 RW:00 0315017975 6/1/2019 12/31/2020 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 1552 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS TNI AL DR RAMELAN JL. GADUNG NO. 1 SURABAYA RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0318438153 10/1/2019 3/31/2021 SURABAYA 1553 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. ST.VINCENTIUS A.PAULO (RS. RKZ) JL. DIPONEGORO NO 51 SURABAYA RT:001 RW:002 Kec.: 0315677562 7/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1554 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA NATIONAL HOSPITAL SURABAYA BOULEVARD FAMILI SEL KAV 1 GRAHA FAMILI, SURABAYA RT:01 0312975777 4/1/2019 3/31/2021 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 1555 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS WIJAYA SURABAYA JL. MENGANTI 398 WIYUNG SURABAYA RT:001 RW:001 Kec.: 0317523087 7/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1556 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. ROYAL SURABAYA JL. RUNGKUT INDUSTRI I/ 1 SURABAYA RT: RW: Kec.: 0318476111 4/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1557 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RSIA NUR UMMI NUMBI (NUN) SURABAYA JL. MANUKAN TENGAH BLOK 51J/4-6 RT:00 RW:00 Kec.: 0317404391 8/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA SURABAYA 1558 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RSIA. CEMPAKA PUTIH PERMATA SURABAYA JL. JAMBANGAN KEBON AGUNG NO. 8, SURABAYA RT:01 RW:01 0318282350 9/1/2018 12/31/2020 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 1559 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RS RAHMAN RAHIM JL. RAYA SAIMBANG RT/RW:10/03 KEBON AGUNG, SUKODONO 0318830010 10/1/2020 9/30/2022 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 1560 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS MATA MASYARAKAT JAWA TIMUR Jl. Gayung Kebonsari Timur No.49, Ketintang, Gayungan, Kota SBY, 03182010000 8/1/2019 3/31/2021 Jawa Timur 60232 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA

1561 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RSIA GRAHA MEDIKA SURABAYA Graha Sampurna Indah E-3, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22 0317523434 10/1/2019 9/30/2021 Surabaya RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 1562 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS UNIVERSITAS AIRLANGGA KAMPUS C UNAIR MULYOREJO RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 03158208280 10/1/2019 9/30/2021 SURABAYA 1563 JAWA TIMUR KAB. GRESIK KLINIK KIMIA FARMA 164 JL. RA KARTINI NO. 150 - 152 GRESIK RT:01 RW:01 Kec.: 0313984783 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KAB. GRESIK 1564 JAWA TIMUR KAB. GRESIK KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 15 Jl. Raya Krikilan No.259, Dusun Semambung, Driyorejo, Kec. 03199026462 7/1/2019 2/28/2021 Driyorejo, Kabupaten Gresik RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 1565 JAWA TIMUR KAB. GRESIK KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 24 Jl. R.A. Kartini No.236, Injen Barat, TlogPHARMACYendung, Kec. 0313978551 7/1/2019 2/28/2021 Gresik, Kabupaten Gresik, Jawa Timur 61122 RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 1566 JAWA TIMUR KAB. GRESIK KLINIK PETROKIMIA GRESIK UNIT II Jl Kalimantan No. 29-31 Perum Gresik Kota Baru, Gresik, Jawa 0313959889 6/1/2019 5/31/2021 Timur RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 1567 JAWA TIMUR KAB. GRESIK OPTIK SEIS - ICON MALL ICON MALL GRESIK, Jl. Dr. Wahidin S.H. No.788, Kembangan, 03130002558 6/1/2020 5/31/2022 GRESIK RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 1568 JAWA TIMUR KAB. GRESIK OPTIK SEIS - GRESS MALL GRESS MALL, Jl. Sumatera, Gn. Malang, Randuagung, GRESIK RT: 03139929208 6/1/2020 5/31/2022 RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 1569 JAWA TIMUR KAB. GRESIK RS PETRO GRHA HUSADA JL. PADI NO. 3 KOMPLEK PT PETROKIMIA GRESIK RT: RW: Kec.: 0313984465 10/1/2019 3/31/2021 Dati2:KAB. GRESIK 1570 JAWA TIMUR KAB. GRESIK RS. SURYA MEDIKA JL. LABAN KULON NO. 58 MENGANTI GRESIK 61174, JAWA TIMUR 0317914025 6/1/2019 5/31/2021 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 1571 JAWA TIMUR KAB. GRESIK RS PETROKIMIA GRESIK GRAHA MEDIKA JL JEND AHMAD YANI NO.69 GRESIK RT: 001 RW: 001 Kec.: 0313978658 6/1/2019 5/31/2021 Dati2:KAB. GRESIK 1572 JAWA TIMUR KAB. GRESIK RS SEMEN GRESIK JL RA KARTINI NO. 280 GRESIK RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 0313987840 4/1/2015 3/31/2021

1573 JAWA TIMUR KAB. GRESIK RS. PETROKIMIA GRESIK DRIYOREJO JL. RAYA LEGUNDI KM 5 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 0318986701 11/1/2019 3/31/2021 PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1574 JAWA TIMUR KAB. GRESIK RS. WATES HUSADA JL. RAYA WATES UTARA KEDUNGPRING, BALONGPANGGGANG - 0317922351 4/1/2019 3/31/2021 GRESIK RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK

1575 JAWA TIMUR KAB. GRESIK RS PETRO GRHA HUSADA Jalan Padi Nomor 3 Perumahan PT. Petrokimia Gresik RT:01 0313984465 6/1/2019 5/31/2021 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 1576 JAWA TIMUR KAB. GRESIK RS MUHAMMADIYAH GRESIK Jl. Kh. Kholil No.88 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 0313981275 6/1/2018 5/31/2021 1577 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIK CITRA GADING MEDIKA JL. BRIGJEN KATAMSO BLOK A 408-409 REWIN WARU RT: RW: 0318679727 1/1/2019 12/31/2020 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 1578 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIK MEDIS GELORA PERUM TAMAN PINANG INDAH B7/N0 3-3A RT:01 RW:01 Kec.: 0318929139 7/1/2019 2/28/2021 Dati2:KAB. SIDOARJO 1579 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIK GRAHA MEDIKA JL. BRIGJEN KATAMSO NO.7 WARU RT:01 RW:01 Kec.: 0318554910 8/1/2019 3/31/2021 Dati2:KAB. SIDOARJO 1580 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIK MEDIS PUSURA SIDOARJO JL. RAYA CANDI NO. 49 SIDOARJO RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. 0318966345 10/1/2019 2/28/2021 SIDOARJO 1581 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIK & APOTEK KF 124 JL.RAYA SEDATI, NO.59, SIDOARJO RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 0318667929 11/1/2018 9/30/2022 SIDOARJO 1582 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIK IBU & ANAK PONDOK JATI PONDOK JATI AK 9-13 PAGERWOJO BUDURAN, SIDOARJO RT:0 0318052062 6/1/2019 5/31/2021 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 1583 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIKITA CABANG KAHURIPAN Jl. Raya Kahuripan Nirwana Village Blok B-3A RT:0 RW:0 Kec.: 03199701718 11/1/2019 10/31/2021 Dati2:KAB. SIDOARJO 1584 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIK NURANI JL RAYA KEBON AGUNG NO. 48 SIDOARJO RT:0 RW:0 Kec.: 03158834697 8/1/2019 2/28/2021 Dati2:KAB. SIDOARJO 1585 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIK NAYAKA HUSADA 61 KALIJATEN JL. KALIJATEN SEPANJANG TOWN HOUSE C1-C3, SIDOARJO 0317871672 7/1/2019 2/28/2021 RT:001 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 1586 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIK ALMIRA MEDIKA Jl. Raya Sedati Agung III No. 73 Sedati, Sidoarjo, Dukuh, Sejati 0318672732 11/1/2019 10/31/2021 Agung, Kec Sedati Kab. Sidoarjo Jawa Timur 61253 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 1587 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO OPTIK SEIS - SUNCITY SUNCITY MALL, Jl. Pahlawan, Kawasan Suncity Plaza Lantai 1 Blk. 0318070977 6/1/2020 5/31/2022 A, 35, Sidokumpul, Sidoarjo RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO

1588 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RS ISLAM SITI HAJAR JL .RADEN PATAH NO 70-72 SIDOARJO RT:01 RW:01 Kec.: 0318921233 4/1/2019 3/31/2021 Dati2:KAB. SIDOARJO 1589 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RSIA. SOERYA JL. RAYA KALIJATEN, NO.11-15, TAMAN SEPANJANG RT:005 0317885011 5/1/2019 4/30/2021 RW:001 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 1590 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RS. MITRA KELUARGA WARU JL LETJEN S PARMAN NO 8 SIDOARJO RT:001 RW:01 Kec.: 0318543111 1/1/2020 3/31/2021 Dati2:KAB. SIDOARJO 1591 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RS.SITI KHODIJAH JL. PAHLAWAN NO.260 SEPANJANG SIDOARJO RT:001 RW:01 0317881130 4/1/2015 3/31/2021 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 1592 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RS ANWAR MEDIKA JL. RAYA BY PASS KM 33 KRIAN Semawut Balong Bendo Sidoarjo 0318972052 8/1/2020 1/31/2021 RT:10 RW:04 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 1593 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RS. CITRA MEDIKA SIDOARJO JL. RAYA SURABAYA, KM.44, KRAMAT TUMENGGUNG RT:0 RW:0 0321361000 8/1/2019 7/31/2021 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 1594 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RSU. BUNDA SIDOARJO JL. KUNDI NO.70 KEPUH KIRIMAN, WARU SIDOARJO RT:01 0318668880 4/1/2019 3/31/2021 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 1595 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RS DELTA SURYA Pahlawan no.9 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 0318962531 4/1/2020 3/31/2021 1596 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RS ARAFAH ANWAR MEDIKA SUKODONO JL. SAWO NO. 2 DUNGUS, SUKODONO, SIDOARJO RT:01 RW:01 0318830989 2/1/2020 1/31/2022 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 1597 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RS AL ISLAM H.M MAWARDI JL. KYAI MOJO NO. 77 & 12A JERUK GAMPING KRIAN SIDOARJO 0318971869 9/1/2019 8/31/2021 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 1598 JAWA TIMUR KAB. BOJONEGORO RS. AISYIYAH BOJONEGORO JL. HASYIM ASHAARI, NO.17 BOJONEGORO RT: RW: Kec.: 0353881748 8/1/2019 7/31/2021 Dati2:KAB. BOJONEGORO 1599 JAWA TIMUR KAB. TUBAN RS MEDIKA MULIA TUBAN JL. MOJOPAHIT NO.699 TUBAN RT:1 RW:1 Kec.: Dati2:KAB. 0356322744 4/1/2020 3/31/2022 TUBAN PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1600 JAWA TIMUR KAB. TUBAN RS NAHDLATUL ULAMA JL. LETDA SUCIPTO NO 211 TUBAN RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0356328244 4/1/2020 3/31/2022 TUBAN 1601 JAWA TIMUR KAB. LAMONGAN RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO. 76 LAMONGAN RT: RW: Kec.: 0322322834 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KAB. LAMONGAN 1602 JAWA TIMUR KAB. LAMONGAN RS NASHRUL UMMAH JL. MERPATI NO. 62 LAMONGAN RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0322321522 10/1/2020 9/30/2022 LAMONGAN 1603 JAWA TIMUR KAB. LAMONGAN RS. KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI (ARSY) JL. RAYA DEANDLES KM. 74 PACIRAN KAB. LAMONGAN RT: RW: 0322662637 10/1/2020 9/30/2022 Kec.: Dati2:KAB. LAMONGAN 1604 JAWA TIMUR KOTA MADIUN KLINIK & APOTEK KF 76 JL. JAWA NO.14 MADIUN RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA 035453381 10/1/2019 9/30/2022 MADIUN 1605 JAWA TIMUR KOTA MADIUN KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER MADIUN JL. MANGGIS NO. 9 MADIUN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MADIUN 0351476697 7/1/2020 6/30/2022

1606 JAWA TIMUR KOTA MADIUN KLINIK PRATAMA NSM ARGOSARI Jl. Raya Solo No 63 Madiun RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA 0351497175 12/1/2019 2/28/2021 MADIUN 1607 JAWA TIMUR KOTA MADIUN RS. GRIYA HUSADA MADIUN JL MAYJEN DI PANJAITAN NO 22 MADIUN RT:011 RW:008 Kec.: 0351472801 4/1/2020 3/31/2022 Dati2:KOTA MADIUN 1608 JAWA TIMUR KOTA MADIUN RS. SITI AISYAH MADIUN JL. MAYJEN SUNGKONO NO.38-40 MADIUN RT:001 RW:001 Kec.: 0351464822 7/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA MADIUN 1609 JAWA TIMUR KOTA MADIUN RS. SANTA CLARA JL. BILITON NO.15 Madiun RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0351462688 4/1/2019 3/31/2021 MADIUN 1610 JAWA TIMUR KAB. NGAWI RS. AT-TIN HUSADA JL. RAYA NGAWI-SOLO KM 4 NGAWI RT:01 RW:01 Kec.: 0351747888 4/1/2020 3/31/2022 Dati2:KAB. NGAWI 1611 JAWA TIMUR KAB. PONOROGO RSU. AISYIYAH PONOROGO JL. DR SOETOMO NO. 18-24 PONOROGO RT:001 RW:001 Kec.: 0352481784 5/1/2020 3/31/2022 Dati2:KAB. PONOROGO 1612 JAWA TIMUR KAB. PONOROGO RS. DARMAYU PONOROGO JL. Dr. Soetomo No.44 PONOROGO RT:001 RW:001 Kec.: 0352481320 7/1/2019 3/31/2021 Dati2:KAB. PONOROGO 1613 JAWA TIMUR KOTA BLITAR RS. KATOLIK BUDI RAHAYU BLITAR JL. JEND. A.YANI NO. 18 BLITAR RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0342801066 1/1/2020 12/31/2021 BLITAR 1614 JAWA TIMUR KOTA BLITAR RSU AMINAH BLITAR Jalan Veteran Nomor 39 RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA 0342816304 4/1/2019 3/31/2021 BLITAR 1615 JAWA TIMUR KOTA BLITAR RSI AMINAH BLITAR Jalan Kenari Nomor 54 RT:001 RW:004 Kec.: Dati2:KOTA BLITAR 0342801662 3/1/2019 2/28/2021

1616 JAWA TIMUR KAB BLITAR RS AN-NISAA JL SUPARYONO TIMUR NO 1 BLITAR RT:01 RW:01 Kec.: 0342692999 4/1/2019 3/31/2021 Dati2:KAB BLITAR 1617 JAWA TIMUR KAB. TULUNGAGUNG RS. ERA MEDIKA JL. RAYA PULOSARI, NGUNUT, TULUNGAGUNG, JAWA TIMUR 0355398706 4/1/2019 3/31/2021 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. TULUNGAGUNG 1618 JAWA TIMUR KAB. TULUNGAGUNG RS PUTRA WASPADA JL JAYENG KUSUMA NO 66 TULUNGAGUNG RT:002 RW:006 Kec.: 0355335550 4/1/2019 3/31/2021 Dati2:KAB. TULUNGAGUNG 1619 JAWA TIMUR KOTA KEDIRI KLINIK KIMIA FARMA 75 JL.JAKSA AGUNG SUPRAPTO 25, KEDIRI RT:002 RW:002 Kec.: 0354773384 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA KEDIRI 1620 JAWA TIMUR KOTA KEDIRI KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN SURYA JL. TUNGGUL WULUNG NO. 15 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 085216577778 11/1/2019 10/31/2021 KEDIRI 1621 JAWA TIMUR KOTA KEDIRI OPTIK SEIS KEDIRI TOWN SQUARE jl. hasanudin lt. gf no. 10 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA KEDIRI 0354673834 6/1/2020 5/31/2022

1622 JAWA TIMUR KOTA KEDIRI RS HVA TOELOENGREDJO JL. AHMAD YANI NO. 25 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA KEDIRI 0354391047 4/1/2019 3/31/2021

1623 JAWA TIMUR KAB KEDIRI RS MUHAMMADIYAH SITI KHODIJAH GURAH JL. DR SOETOMO NO.322 SUKOREJO GURAH RT:01 RW:01 Kec.: 0354545481 3/1/2019 2/28/2021 Dati2:KAB KEDIRI 1624 JAWA TIMUR KOTA KEDIRI RS BHAYANGKARA KEDIRI JL KOMBESPOL DURYAT 17 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0354671100 11/1/2019 10/31/2020 KEDIRI 1625 JAWA TIMUR KOTA KEDIRI RS AURA SYIFA JL JOYPHARMACYOYO NO 42 DLOPO KEDIRI RT:01 RW:01 Kec.: 0354671939 12/1/2018 11/30/2020 Dati2:KOTA KEDIRI 1626 JAWA TIMUR KOTA KEDIRI RS MUHAMMADIYAH AHMAD DAHLAN KEDIRI JL GATOT SUBROTO NO 84 KEDIRI RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0354773115 7/1/2019 6/30/2021 KEDIRI PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1627 JAWA TIMUR KOTA KEDIRI RS BAPTIS KEDIRI JL. BRIGJEN I.B.H PRANOTO (MAUNI) NO. 1-7 KEDIRI RT:01 0354682170 5/1/2019 4/30/2021 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA KEDIRI 1628 JAWA TIMUR KOTA KEDIRI RSIA MELINDA KEDIRI Jl. Balowerti Gg. 2 No.59, Kediri Jawa Timur RT:005 RW:002 Kec.: 0354691016 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:KOTA KEDIRI 1629 JAWA TIMUR KAB. NGANJUK RSI. AISYIYAH NGANJUK JL. IMAM BONJOL NO. 20 NGANJUK RT:001 RW:001 Kec.: 0358324024 2/1/2020 1/31/2022 Dati2:KAB. NGANJUK 1630 JAWA TIMUR KOTA MOJOKERTO RS ISLAM HASANAH MUHAMMADIYAH JL. HOS. COKROAMINOTO NO.26 - 28, MAGERS. ARI,MOJOKERTO, 0321321635 10/1/2019 9/30/2021 MOJOKERTO JAWA TIMUR 61313 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA MOJOKERTO

1631 JAWA TIMUR KAB MOJOKERTO RS. KARTINI MOJOKERTO JL. ERLANGGA, NO.137, MOJOSARI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 0321592261 8/1/2019 7/31/2021 MOJOKERTO 1632 JAWA TIMUR KOTA MOJOKERTO RS. GATOEL MOJOKERTO JL. RADEN WIJAYA NO.56 RT:001 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0321321681 1/1/2019 12/31/2022 MOJOKERTO 1633 JAWA TIMUR KOTA MOJOKERTO RS. MUTIARA HATI JL. RAYA KEMANTREN WETAN 49, TERUSAN,GEDEG, MOJOKERTO 03217223400 6/1/2019 5/31/2021 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA MOJOKERTO 1634 JAWA TIMUR KOTA MOJOKERTO RSI. SAKINAH JL. RA BASOENI NO. 12 SOOKO MOJOKERTO RT: 001 RW: 001 0321321922 9/1/2018 11/30/2020 Kec.: Dati2:KOTA MOJOKERTO 1635 JAWA TIMUR KOTA MOJOKERTO RS. REKSA WALUYA JL. MOJOPAHIT, NO.422 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0321322170 6/1/2019 5/31/2021 MOJOKERTO 1636 JAWA TIMUR KOTA MOJOKERTO RS. SIDO WARAS JL RAYA SAWAHAN KM 10 BANGSAL, MOJOKERTO RT:01 RW:01 0321598621 5/31/2019 3/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA MOJOKERTO 1637 JAWA TIMUR KOTA MOJOKERTO RS. EMMA JL. RAYA IJEN WATES NO.67 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0321328737 7/1/2019 6/30/2021 MOJOKERTO 1638 JAWA TIMUR KAB. JOMBANG RS. PELENGKAP MEDICAL CENTER JL. IR. H. JUANDA NO. 03 JOMBANG RT:001 RW:001 Kec.: 0321877945 4/1/2019 3/31/2021 Dati2:KAB. JOMBANG 1639 JAWA TIMUR KAB. JOMBANG RS. AIRLANGGA JOMBANG JL. AIRLANGGA NO 50 C JELAKOMBO JOMBANG RT:001 RW:001 0321861577 2/1/2020 1/31/2022 Kec.: Dati2:KAB. JOMBANG 1640 JAWA TIMUR KAB. JOMBANG RS. KRISTEN MOJOWARNO JL. MERDEKA NO.59, MOJOWARNO RT:01 RW:01 Kec.: 0321495093 5/1/2019 4/30/2021 Dati2:KAB. JOMBANG 1641 JAWA TIMUR KAB. JOMBANG RSIA. MUSLIMAT JOMBANG JL. URIP SUMOHARJO NO 34 JOMBANG RT:001 RW:001 Kec.: 0321872200 4/1/2019 3/31/2021 Dati2:KAB. JOMBANG 1642 JAWA TIMUR KAB. JOMBANG RS. DR. MOEDJITO DWIDJOSISWOJO JL. HAYAM WURUK NO.9 JOMBANG RT:01 RW:01 Kec.: 0321864308 12/1/2018 11/30/2020 Dati2:KAB. JOMBANG 1643 JAWA TIMUR KAB. JOMBANG RS NAHDLATUL ULAMA JOMBANG JL. KH. HASYIM ASYARI NO. 211 RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KAB. 0321878700 4/1/2019 3/31/2021 JOMBANG 1644 JAWA TIMUR KOTA MALANG KLINIK KIMIA FARMA 53 BROMO JL. KAWI NO.22 A MALANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341362301 10/1/2019 9/30/2022

1645 JAWA TIMUR KOTA MALANG KLINIK RAWAT INAP MALANG EYE CENTRE JL. DR CIPTO NO. 3 MALANG RT:010 RW:1 Kec.: Dati2:KOTA 0341341666 7/1/2019 6/30/2021 MALANG 1646 JAWA TIMUR KOTA MALANG KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER MALANG JL. DANAU SENTANI BLOK IV STO TELKOM SAWOJAJAR MALANG 0341720655 7/1/2019 6/30/2022 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MALANG 1647 JAWA TIMUR KOTA MALANG KLINIK BUNGA MELATI Jl. Jaksa Agung Suprapto No.23 Malang RT:010 RW:1 Kec.: 0341336271 1/1/2019 12/31/2021 Dati2:KOTA MALANG 1648 JAWA TIMUR KOTA MALANG KLINIK MATA SMEC MALANG Jl. Sunandar Priyo Sudarmo No. 55 Kota Malang RT:014 RW:007 03414373333 7/1/2019 6/30/2021 Kec.: Dati2:KOTA MALANG 1649 JAWA TIMUR KOTA MALANG KLINIK PRATAMA NSM MAHAKAM MALANG Jl. Mahakam No 4 Malang, Jawa Timur RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0341470805 9/1/2019 2/28/2021 MALANG 1650 JAWA TIMUR KOTA MALANG KLINIK MUTIARA SEHAT MALANG Perum PTP 23 Blok I/27 Karanglo - Malang RT: RW: Kec.: 0 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:KOTA MALANG 1651 JAWA TIMUR KOTA MALANG OPTIK SEIS MALANG TOWN SQUARE JL. VETERAN No. 2 kota malang RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0341 6/1/2020 5/31/2022 MALANG 1652 JAWA TIMUR KOTA MALANG OPTIK SEIS MAL OLYMPIC GARDEN JL. KAWI NO. 22-26 KOTA MALANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0341 6/1/2020 5/31/2022 MALANG PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1653 JAWA TIMUR KOTA MALANG RUMAH SAKIT PRASETYA HUSADA JL. RAYA NGIJO NO. 025 RT:025 RW:029 Kec.: Dati2:KOTA 0341460558 2/1/2020 1/31/2022 MALANG 1654 JAWA TIMUR KOTA MALANG PERSADA HOSPITAL Jl. Panji Suroso Araya Business Center Kav II - IV RT:01 RW:01 03412996333 8/1/2019 7/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA MALANG 1655 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS MARSUDI WALUYO JL RAYA MONDOROKO KM.9 SINGOSARI MALANG RT:03 RW:06 0341458974 4/1/2020 3/31/2021 Kec.: Dati2:KOTA MALANG 1656 JAWA TIMUR KOTA BATU RS BAPTIS BATU JL RAYA TLEKUNG NO 1 BATU RT:01 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA 0341594161 1/1/2016 3/31/2021 BATU 1657 JAWA TIMUR KOTA MALANG RSU HERMINA TANGKUBANPRAHU MALANG JLN TAKUBANPRAHU NO 31-33 RT:01 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA 0341325082 10/22/2018 10/21/2020 MALANG 1658 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS LAVALETTE JL. W.R. SUPRATMAN, NO.10 RT: 002 RW:003 Kec.: Dati2:KOTA 0341470805 8/1/2020 9/30/2021 MALANG 1659 JAWA TIMUR KOTA MALANG RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HUSADA BUNDA JL. PAHLAWAN TRIP NO. 2, ORO-ORO DOWO RT:01 RW:01 Kec.: 0341569634 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:KOTA MALANG 1660 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS ISLAM AISYIYAH JL. SULAWESI NO. 16 MALANG RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA 0341326773 6/1/2019 12/31/2021 MALANG 1661 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS. PERMATA BUNDA MALANG JL. SOEKARNO HATTA NO. 75, LOWOKWARU RT:01 RW:02 Kec.: 0341487487 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KOTA MALANG 1662 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS PANTI NIRMALA JL. KEBALEN WETAN NO. 2-8 MALANG RT:009 RW:001 Kec.: 0341362459 1/1/2020 12/31/2020 Dati2:KOTA MALANG 1663 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS. PANTI WALUYA SAWAHAN JL. NUSAKAMBANGAN NO.5 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0341362017 7/1/2019 6/30/2021 MALANG 1664 JAWA TIMUR KOTA MALANG RSIA. MELATI HUSADA JL. KAWI NO 32 MALANG RT:02 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0341325249 4/1/2020 3/31/2022 MALANG 1665 JAWA TIMUR KAB MALANG RS WAVA HUSADA JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO 99A KEPANJEN MALANG RT:01 0341393000 10/1/2019 12/31/2021 RW:02 Kec.: Dati2:KAB MALANG 1666 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS ISLAM MALANG JL. MT HARYONO NO. 139 DINOYO, LOWOK WARU RT:01 RW:02 0341551356 8/1/2020 7/31/2022 Kec.: Dati2:KOTA MALANG 1667 JAWA TIMUR KOTA MALANG RSIA MARDI WALOEJA RAMPAL JL. WR. SUPRATMAN NO.01 MALANG RT:001 RW:004 Kec.: 0341364756 10/1/2019 12/31/2021 Dati2:KOTA MALANG 1668 JAWA TIMUR KOTA MALANG RSIA GALERI CANDRA JL. BUNGA ANDONG NO.3 MALANG 65141 RT:01 RW:01 Kec.: 0341478570 1/1/2020 12/31/2021 Dati2:KOTA MALANG 1669 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS. MUTIARA BUNDA MALANG JL. CIUJUNG NO 19, MALANG JAWA TIMUR RT:01 RW:02 Kec.: 0341400403 6/1/2016 6/30/2021 Dati2:KOTA MALANG 1670 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS UMM JL RAYA TLOGOMAS NO. 45 MALANG RT:002 RW:002 Kec.: 0341561666 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KOTA MALANG 1671 JAWA TIMUR KAB MALANG RS PRIMA HUSADA MALANG Jl. Banjararum Selatan No. 3B Singosari (Perum Banjararum 0341458679 4/1/2019 3/31/2021 Selatan No. 3-7) RT:003 RW:012 Kec.: Dati2:KAB MALANG

1672 JAWA TIMUR KOTA MALANG RSIA PURI JL. TAMAN SLAMET NO.20 MALANG RT:01 RW:01 Kec.: 0341325329 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:KOTA MALANG 1673 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS LAWANG MEDIKA Jl. Dr Cipto No. 8 Lawang RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 03417057623 4/1/2019 3/31/2021 MALANG 1674 JAWA TIMUR KOTA MALANG RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PURI BUNDA JL. SIMPANG SULFAT UTARA NO. 60A, MALANG, JAWA TIMUR RT: 0341480047 10/1/2019 9/30/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA MALANG 1675 JAWA TIMUR KOTA PASURUAN RS. MITRA SEHAT MEDIKA JL. BY PASS NO.6 PANDAAN RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0343636064 1/1/2015 1/1/2021 PASURUAN 1676 JAWA TIMUR KOTA PASURUAN RS ASIH ABYAKTA Jl. Raya Surabaya – Malang KM.42 Nomor 88,Kepulungan 0343671936 6/1/2020 5/31/2022 Gempol,Kabupaten Pasuruan RT:02 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA PASURUAN 1677 JAWA TIMUR KOTA PASURUAN RS GRAHA SEHAT MEDIKA Jl. Ahmad Yani No. 15 Kel. Karangketug Kec. Gadingrejo, 03435611000 3/1/2019 2/28/2021 Pasuruan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PASURUAN 1678 JAWA TIMUR KAB PASURUAN RS. ISLAM MASYITHOH JL AHMAD YANI NO 6 BANGIL PASURUAN RT:01 RW:01 Kec.: 0343741018 1/1/2015 1/1/2021 Dati2:KAB PASURUAN PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1679 JAWA TIMUR KAB PASURUAN RS PRIMA HUSADA SUKOREJO JL. RAYA SURABAYA - MALANG KM. 54 DS. LEMAHBANG, KEC. (0343) 6745000 3/1/2019 3/31/2021 SUKOREJO, KAB. PASURUAN RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB PASURUAN 1680 JAWA TIMUR KAB. JEMBER KLINIK & APOTEK KF 62 JEMBER JL. GAJAH MADA 171, JEMBER RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 0331489020 10/1/2017 9/30/2022 JEMBER 1681 JAWA TIMUR KAB. JEMBER OPTIK SEIS JEMBER Jalan Gajah Mada No. 175 RT:001 RW:007 Kec.: Dati2:KAB. 0331-5102909 6/1/2020 5/31/2022 JEMBER 1682 JAWA TIMUR KAB. JEMBER RSU. KALIWATES PT PERKEBUNAN NUSANTARA XII JL. DIAH PITALOKA NO 1 JEMBER RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 03313137525 4/20/2018 4/19/2022 JEMBER 1683 JAWA TIMUR KAB. JEMBER RS BINA SEHAT JL. JAYANEGARA NO. 7 JEMBER RT:004 RW:009 Kec.: Dati2:KAB. 0331422701 4/1/2020 3/31/2022 JEMBER 1684 JAWA TIMUR KAB. JEMBER RS. PERKEBUNAN (PTPN) X JEMBER JL. BEDADUNG, NO.2 JEMBER RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. JEMBER 0331487104 1/31/2019 4/30/2021

1685 JAWA TIMUR KAB. JEMBER RS. CITRA HUSADA JL. TERATAI NO.22 JEMBER RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KAB. 0331486200 5/1/2020 4/30/2022 JEMBER 1686 JAWA TIMUR KAB. JEMBER SILOAM HOSPITALS JEMBER Jl. Gajah Mada no. 104 RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KAB. JEMBER 03312861900 10/1/2020 9/30/2022

1687 JAWA TIMUR KAB. LUMAJANG KLINIK PRATAMA NSM JATIROTO Jl. PB Sudirman No 81/A2, Lumajang RT:001 RW:001 Kec.: 0334321323 12/1/2019 2/28/2021 Dati2:KAB. LUMAJANG 1688 JAWA TIMUR KAB. LUMAJANG RS. ISLAM LUMAJANG JL. KYAI MUKSIN 19 LUMAJANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0334887999 3/1/2019 2/28/2021 LUMAJANG 1689 JAWA TIMUR KAB. LUMAJANG RS WIJAYA KUSUMA JL AHMAD YANI NO 149 LUMAJANG RT:001 RW:001 Kec.: 0334891325 5/1/2019 4/30/2021 Dati2:KAB. LUMAJANG 1690 JAWA TIMUR KAB. LUMAJANG RS BHAYANGKARA LUMAJANG JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG RT:05 RW:08 Kec.: Dati2:KAB. 0334887999 8/1/2019 7/31/2021 LUMAJANG 1691 JAWA TIMUR KAB. SITUBONDO KLINIK PRATAMA SEBELAS MEDIKA SITUBONDO Jl. Wijaya Kusuma No 77 Situbondo RT:001 RW:001 Kec.: 03383892458 12/1/2019 2/28/2021 Dati2:KAB. SITUBONDO 1692 JAWA TIMUR KAB. SITUBONDO RS ELIZABETH PTP NUSANTARA XI Jl. Wr. Supratman No.2A RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 0338671174 4/1/2020 3/31/2022 SITUBONDO 1693 JAWA TIMUR KAB. BONDOWOSO RS. MITRA MEDIKA BONDOWOSO JL. HOS COKROAMINOTO 98, BONDOWOSO RT: RW: Kec.: 0332421981 5/1/2018 4/30/2022 Dati2:KAB. BONDOWOSO 1694 JAWA TIMUR KAB. BANYUWANGI RS NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI JL. RAYA MANGIR NO. 09 KEC. ROGOJAMPI KAB. BANYUWANGI 0333632965 10/1/2020 9/30/2022 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. BANYUWANGI 1695 JAWA TIMUR KAB. BANYUWANGI RS YASMIN BANYUWANGI JL LETKOL ISTIQLAH NO 80-84 BANYUWANGI RT:1 RW:4 Kec.: 0333424671 4/1/2020 3/31/2022 Dati2:KAB. BANYUWANGI 1696 JAWA TIMUR KAB. BANYUWANGI RS ISLAM FATIMAH BANYUWANGI JL JEMBER NO 25 BANYUWANGI RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 0333421451 3/1/2019 2/28/2021 BANYUWANGI 1697 JAWA TIMUR KAB. BANYUWANGI RS AL-HUDA JL RAYA GAMBIRAN NO.225 BANYUWANGI RT:02 RW:06 Kec.: 0333842033 4/1/2018 3/31/2022 Dati2:KAB. BANYUWANGI 1698 JAWA TIMUR KAB. BANYUWANGI RSU PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI JL. PANGERAN DIPONEGORO NO. 20, ROGOJAMPI RT: RW: Kec.: 0333631149 9/1/2018 3/31/2022 Dati2:KAB. BANYUWANGI 1699 JAWA TIMUR KAB. BANGKALAN RS. LUKAS JL. KH.MOH.KHOLIL 36A RT:01 RW:002 Kec.: Dati2:KAB. 0313095148 7/1/2019 3/31/2021 BANGKALAN 1700 JAWA TIMUR KOTA KLINIK PRATAMA SEBELAS MEDIKA Jl. Raya Dringu No. 70-72 PrPHARMACYolinggo RT:01 RW:05 0335421304 12/1/2019 2/28/2021 PRPHARMACYOLINGGO PRPHARMACYOLINGGO Kec.: Dati2:KOTA PRPHARMACYOLINGGO

1701 JAWA TIMUR KAB RS RIZANI JL. RAYA SURABAYA SITUBONDO KM 135, KEL SUMBEREJO, KEC 0335773444 6/1/2020 5/31/2022 PRPHARMACYOLINGGO PAITON RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB PRPHARMACYOLINGGO

1702 JAWA TIMUR KOTA RS. DHARMA HUSADA JL. SOEKARNO HATTA NO.10 RT:01 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA 0335422176 1/1/2015 1/1/2021 PRPHARMACYOLINGGO PRPHARMACYOLINGGO PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1703 JAWA TIMUR KAB RSU WONOLANGAN PRPHARMACYOLINGGO JL. RAYA DRINGU NO.118 RT:12 RW:09 Kec.: Dati2:KAB 0335424007 9/1/2019 8/31/2021 PRPHARMACYOLINGGO PRPHARMACYOLINGGO

1704 KALIMANTAN TENGAH KOTA PALANGKARAYA RS. ISLAM PKU MUHAMMADIYAH JL. RTA MILONO KM 2,5 palangkaraya RT:0 RW:0 Kec.: 053632444 3/1/2019 2/28/2021 PALANGKARAYA Dati2:KOTA PALANGKARAYA 1705 KALIMANTAN TENGAH KOTA PALANGKARAYA SILOAM HOSPITALS PALANGKARAYA Jl. RTA Milono Km. 4,5, Langkai, Pahandut, Palangka Raya, 05368001100 10/1/2020 9/30/2022 Kalimantan Tengah RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PALANGKARAYA 1706 KALIMANTAN TENGAH KAB. KOTAWARINGIN KLINIK HARAPAN INSANI Jl. Iskandar No. 88 RT 07/Kel. Madurejo Kec. Arut selatan Kab. 05322067332 11/1/2019 10/31/2021 BARAT Kotawaringin Barat, Pangkalan Bun, Kal -Teng RT:007 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. KOTAWARINGIN BARAT 1707 KALIMANTAN TENGAH KAB. KOTAWARINGIN RS. CITRA HUSADA PANGKALAN BUN jl Malijo ,PANGKALAN BUN (KOTAWARINGIN BARAT) RT:14 RW:0 05322070777 4/1/2020 3/31/2022 BARAT Kec.: Dati2:KAB. KOTAWARINGIN BARAT 1708 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK KLINIK & APOTEK KF 32 PONTIANAK TANJUNG PURA NO. 419, KEL. BENUA MELAYU LAUT, KEC. 0561731658 10/1/2019 9/30/2022 PONTIANAK SELATAN, KOTA PONTIANAK RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK 1709 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK KLINIK KF 371 A. YANI JALAN AHMAD YANI, KEL.BANGKA BELITUNG LAUT, KEC. 0561713988 10/1/2019 9/30/2022 PONTIANAK TENGGARA, KOTA PONTIANAK RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK 1710 KALIMANTAN BARAT KAB. KUBU RAYA KLINIK KF 477 SUNGAI RAYA DALAM Sungai Raya Dalam Ruko B1, KEL.SUNGAI RAYA, KEC. SUNGAI 0561737797 10/1/2019 9/30/2022 RAYA, KABUPATEN Kuburaya RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. KUBU RAYA 1711 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK KLINIK KF AMPERA JALAN AMPERA NO.30, KEL. SUNGAI BANGKONG, KEC. 0561-8182360 10/1/2019 9/30/2022 PONTIANAK KOTA, KOTA PONTIANAK RT:01 RW:30 Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK 1712 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK KLINIK KF SUNGAIJAWI H Rais A Rahman No. 168 C Kel Sungai Jawi dalam, KEC. 0561775696 10/1/2019 9/30/2022 PONTIANAK BARAT, KOTA PONTIANAK RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK 1713 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK OPTIK SEIS AYANI MEGAMALL PONTIANAK JALAN AHMAD YANI, KEL. BANGKA BELITUNG LAUT, KEC. 0561762711 6/1/2020 5/31/2022 pontianak tenggara, kota pontianak RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK 1714 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK RS. SANTO ANTONIUS JL. KH. WAHID HASYIM NO. 249 KEL. MARIANA, KEC. PONTIANAK 0561732101 12/1/2019 11/30/2021 KOTA, KOTA PONTIANAK RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK 1715 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK RS. MITRA MEDIKA PONTIANAK Sultan Abdurahman No.25. Kelurahan Sungai Bangkong, 0561584888 4/15/2020 4/14/2022 Kecamatan Pontianak Kota, Kota Pontianak RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK 1716 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK RS ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA JL AHMAD YANI, KEL. BANGKA BELITUNG LAUT, KEC. PONTIANAK 0561581818 1/1/2020 12/31/2021 TENGGARA, KOTA PONTIANAK RT:003 RW:016 Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK 1717 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK RS KHARITAS BHAKTI PONTIANAK Jalan Siam No.153, kel. benua melayu darat, kec. pontianak 0561734373 8/1/2020 7/31/2022 selatan, kota pontianak RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK

1718 KALIMANTAN BARAT KAB. SANGGAU RS. SENTRA MEDIKA SANGGAU JL. CEMPAKA KEL. ILIR KOTA RT.014/RW.OO3, KEC. KAPUAS 056424240 1/1/2020 12/31/2021 ,KABUPATEN SANGGAU RT:013 RW:003 Kec.: Dati2:KAB. SANGGAU 1719 KALIMANTAN BARAT KAB. KETAPANG KLINIK KIMIA FARMA KETAPANG H. Agus salim no.31, DESA SAMPIT, KEC. DELTA PAWAN, 0534 - 3035532 10/1/2019 9/30/2022 KABUPATEN KETAPANG RT:030 RW:008 Kec.: Dati2:KAB. KETAPANG 1720 KALIMANTAN BARAT KAB. KETAPANG RS. FATIMA KETAPANG Jenderal Sudirman No 31, Kelurahan Mulia Baru, Kecamatan Delta 053432814 1/1/2020 12/31/2021 Pawan, Kabupaten Ketapang RT:24 RW:18 Kec.: Dati2:KAB. KETAPANG PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1721 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK KLINIK KF SAIGON Tanjung Raya II Samping komp. cendana indah blok c/d, KEL. 05616710735 10/1/2019 9/30/2022 SAIGON, KEC. PONTIANAK TIMUR, KOTA PONTIANAK RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK 1722 KALIMANTAN BARAT KOTA SINGKAWANG RS. SANTO VINCENTIUS SINGKAWANG JL. PANGERAN DIPONEGORO NO. 5, KEL PASIRAN, KEC. 0562631008 1/1/2020 12/31/2021 SINGKAWANG BARAT, KOTA SINGKAWANG RT:046 RW:019 Kec.: Dati2:KOTA SINGKAWANG 1723 KALIMANTAN BARAT KOTA SINGKAWANG RSU. HARAPAN BERSAMA JL PULAU BELITUNG NO.61, DESA PASIRAN, KEC. SINGKAWANG 0562631791 1/1/2020 12/31/2021 BARAT, KOTA SINGKAWANG RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA SINGKAWANG 1724 KALIMANTAN BARAT KOTA SINGKAWANG RSIA WEMPE SINGKAWANG Gunung Sari No.10, Kelurahan Pasiran, Kecamatan Singkawang 05624644000 10/1/2019 9/30/2021 Barat, Kota Singkawang RT:54 RW:013 Kec.: Dati2:KOTA SINGKAWANG 1725 KALIMANTAN BARAT KAB. MELAWI RS. CITRA HUSADA MELAWI Jl. Dharma Bakti No. 45C, kelurahan Tanjung niaga, KEcamatan 056822355 5/1/2020 4/30/2022 NANGA PINOH, KabUPATEN MelAWI RT:001 RW:004 Kec.: Dati2:KAB. MELAWI 1726 KALIMANTAN BARAT KAB. MELAWI RS. KASIH BUNDA JAYA JL. JUANG KM.1 NANGA PINOH, TANAH TINGGI RT.003/004, 056822885 10/1/2019 9/30/2021 KEC.NANGA PINOH, KABUPATEN MELAWI RT:003 RW:004 Kec.: Dati2:KAB. MELAWI 1727 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA KLINIK SPESIALIS MATA SMEC Jl. Letnan Jend. Suprapto (ruko grand samarinda) no 11 b 01 RT:0 05412086286 7/1/2020 6/30/2021 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA 1728 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA KLINIK & APOTEK KF 138 KARTIKA JL. KH AGUS SALIM NO. 30 SAMARINDA 75121 RT: RW: Kec.: 0541737447 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA SAMARINDA 1729 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA KLINIK & APOTEK KF 385 (PPO) Jalan PM Noor No. 04 SAMARINDA RT:50 RW: Kec.: Dati2:KOTA 0541220286 10/1/2019 9/30/2022 SAMARINDA 1730 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA KLINIK & APOTEK KF 114 SAMARINDA JL P.HIDAYATULLAH NO 46 SAMARINDA RT:0 RW:0 Kec.: 0541742198 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA SAMARINDA 1731 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA KLINIK & APOTEK KF 105 JL.DR.SUTOMO, NO.36-37, SAMARINDA ULU RT: RW: Kec.: 0541741639 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA SAMARINDA 1732 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA KLINIK KUMALA SAMARINDA JL. P. ANTASARI NO. 33 B RT. 02, AIR PUTIH, SAMARINDA, 0541735602 1/1/2020 12/31/2020 KALIMANTAN TIMUR RT:02 RW: Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA

1733 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA KLINIK MEDIKA META UTAMA Jl. KH. Wahid Hasyim I, No. 10, Samarinda-Kaltim RT:0 RW:0 Kec.: 0541765275 11/1/2019 10/31/2020 Dati2:KOTA SAMARINDA 1734 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA OPTIK SEIS JAYA PLAZA MULIA Jl. Bhayangkara, Bugis, Kec. Samarinda Kota, Kota Samarinda, 0541-7770897 6/1/2020 5/31/2022 Kalimantan Timur 75242 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA

1735 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA OPTIK SEIS JAYA BIG MALL Jalan Untung Suropati No. 8, Samarinda 75126. RT: RW: Kec.: 0541-6294773 6/1/2020 5/31/2022 Dati2:KOTA SAMARINDA 1736 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA OPTIK SEIS JAYA MALL LEMBUSWANA Jl. Mayor Jendral S. Parman No.28, Kec. Samarinda Ulu, Kota 0541-201166 6/1/2020 5/31/2022 Samarinda, Kalimantan Timur 75243 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA 1737 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA OPTIK SEIS JAYA SAMARINDA CENTRAL PLAZA Jl. Pulau Irian No.1, Karang Mumus, Kec. Samarinda Kota, Kota 0541-741591 6/1/2020 5/31/2022 Samarinda, Kalimantan Timur 75113 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA 1738 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA RS. SAMARINDA MEDIKA CITRA JL KADRIE ONIENG NO 81 SAMARINDA RT:35 RW: Kec.: 05417273000 5/1/2020 4/30/2021 Dati2:KOTA SAMARINDA 1739 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA RS. DIRGAHAYU JL GUNUNG MERBABU NO 62 SAMARINDA RT:0 RW:0 Kec.: 0541742161 1/1/2020 12/31/2020 Dati2:KOTA SAMARINDA 1740 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA RS. SIAGA RAMANIA JL. RAMANIA 3 ( JL. JEND. SOEPARTO) SAMARINDA, KALTIM RT: 0541739772 2/11/2019 2/11/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA 1741 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA RS HERMINA SAMARINDA JL. TEUKU UMAR SAMARINDA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 05412090707 10/22/2018 10/21/2020 SAMARINDA PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1742 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA RSUD. A. WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA JL. PALANG MERAH INDAH NO. 1, KALTIM, KEC SAMARINDA ULU, 0541738118 1/1/2020 12/31/2020 KELURAHAN SIDODADI RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA

1743 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA RSIA AISYIYAH SAMARINDA Jl. P. Hidayatullah No.64, Pelabuhan, Samarinda Kota, Kota 0541734533 1/1/2020 12/31/2020 Samarinda, Kalimantan Timur RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA 1744 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA KLINIK MITRA SEHAT SEJAHTERA SANGA-SANGA Jl. Mada Rt. 14 Kel. Sangasanga Dalam, Kalimantan TImur RT: 0541671050 3/1/2019 2/28/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA 1745 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN KLINIK & APOTEK KF 68 JL. JEND.SUDIRMAN NO.2-3 PERTOKOAN KLANDASAN RT:0 0542422691 10/1/2019 9/30/2022 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 1746 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN RUMAH SAKIT MATA SMEC BALIKPAPAN RUKO SENTRA EROPA BLOK AA 2B NO.16 BALIKPAPAN BARU RT: 0542876732 4/1/2019 3/31/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 1747 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN KLINIK & APOTEK KF 136 BALIKPAPAN JL.MT.HARYONO NO.72, BALIKPAPAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0542763962 10/1/2019 9/30/2022 BALIKPAPAN 1748 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN KLINIK MEDIKA UTAMA ( KMU SETIARA ) JL. MULAWARMAN RT 007 NO 24 KELURAHAN MANGGAR BARU 0542770846 5/1/2019 4/30/2021 BALIKPAPAN RT:007 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN

1749 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN KLINIK & APOTEK KF 329 JL.SOEKARNO HATTA KM 5 / 86, BPN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0542860024 10/1/2019 9/30/2022 BALIKPAPAN 1750 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN PANACEA CLINIC KOP. MALL FANTASI BLOK AB 2 NO. 17-20, BALIKPAPAN BARU RT: 0542877898 6/1/2019 5/31/2021 RW: Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 1751 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN KLINIK & APOTEK KF SEPINGGAN JL.MARSMA ISWAHYUDI NO 702 BALIKPAPAN RT:0 RW:0 Kec.: 05427210391 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA BALIKPAPAN 1752 KALIMANTAN TIMUR KAB. PASER KUSUMA MEDICAL CENTER BATUKAJANG JL. Negara RT. 21 Desa Batu Kajang Kecamatan Batu Sopang 05435230262 1/1/2020 12/31/2021 Kabupaten Paser Propinsi Kalimantan Timur RT:021 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. PASER 1753 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN KUSUMA MEDICAL CENTER JL. MAYJEND SUTOYO NO 38 BALIKPAPAN RT:0 RW:0 Kec.: 05428800020 9/1/2019 8/31/2021 Dati2:KOTA BALIKPAPAN 1754 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN KLINIK DENTAL SPECIALIST BALIKPAPAN RUKO NAMIRAH MULTI SARANA BALIKPAPAN BARU NO. A3, JL. 05428510937 9/1/2020 8/31/2022 BELAKANG MALL FANTASY, BALIKPAPAN, KALIMANTAN TIMUR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN

1755 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN KLINIK IBU DAN ANAK JUANSON Jl Letkol HM. Asnawi Arbain Ruko Rubiz Center No 18-19 RT:51 085361611611 9/1/2019 8/31/2021 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 1756 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN OPTIK SEIS E-WALK Jalan Jendral Sudirman Komplek Balikpapan Super Blok. RT:0 0542-7213780 6/1/2020 5/31/2022 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 1757 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN OPTIK SEIS PENTACITY Jalan No. 48, Jalan Jendral Sudirman, Kelurahan Damai, 0542-8521029 6/1/2020 5/31/2022 Balikpapan Timur RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 1758 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN OPTIK SEIS PLAZA BALIKPAPAN Jl. Jenderal Sudirman No.1, Klandasan Ilir, Kecamatan Balikpapan 0542-413881 6/1/2020 5/31/2022 Selatan, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76113 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 1759 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN OPTIK SEIS MALL BALIKPAPAN BARU Jalan MT. Haryono, Komp. Balikpapan Baru RT:0 RW:0 Kec.: 0542-877268 6/1/2020 5/31/2022 Dati2:KOTA BALIKPAPAN 1760 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN RS. RESTU IBU JL JENDRAL AHMAD YANI NO.12 BALIKPAPAN RT:0 RW:0 Kec.: 0542427342 2/1/2020 1/31/2022 Dati2:KOTA BALIKPAPAN 1761 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN SILOAM HOSPITALS BALIKPAPAN (RS BALIKPAPAN JL. MT HARYONO DALAM NO. 23 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 05428862999 10/1/2020 9/30/2022 HUSADA) BALIKPAPAN 1762 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN RS. BALIKPAPAN BARU JL MT HARYONO KOMP BALIKPAPAN BARU BLOK A-3A NO7-9 BPN 0542877330 5/1/2020 4/30/2022 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 1763 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN RS MEDIKA UTAMA PERMATA JL. IMAM BONJOL NO.1 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 0542413932 4/1/2020 3/31/2022 BALIKPAPAN 1764 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN RS. PERTAMINA BALIKPAPAN JL JENDRAL SUDIRMAN NO. 1 KECAMATAN BALIKPAPAN KOTA 05427517485 5/1/2019 4/30/2021 KELURAHAN PRAPATAN BALIKPAPAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1765 KALIMANTAN TIMUR KAB. KUTAI TIMUR RS.MEDIKA SANGATTA JL YOS IV NO 01 SANGATTA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. KUTAI 054923417 3/1/2020 2/28/2022 TIMUR 1766 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN RS. HERMINA BALIKPAPAN JL. MT. HARYONO NO 45 RT 45 KELURAHAN SEPINGGAN BARU 05428532525 10/22/2018 10/21/2020 BALIKPAPAN RT:45 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN

1767 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN RSIA ASIH BALIKPAPAN JL SEPINGGAN NO 104 BALIKPAPAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 05428521666 5/1/2019 4/30/2021 BALIKPAPAN 1768 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN RSUD DR. KANUJOSO DJATIWIBOWO JL MT. HARYONO NO 656 BALIKPAPAN RT:0 RW:0 Kec.: 0542873901 5/1/2019 4/30/2021 Dati2:KOTA BALIKPAPAN 1769 KALIMANTAN TIMUR KAB. KUTAI TIMUR RS. MELOY SANGATTA JL. YOS SUDARSO II NO.101 SANGATTA KUTIM RT:0 RW:0 Kec.: 05492026258 3/1/2020 2/28/2022 Dati2:KAB. KUTAI TIMUR 1770 KALIMANTAN TIMUR KAB. KUTAI TIMUR RS. PKT PRIMA SANGATTA (RS. PUPUK KALTIM ) JL. YOS SUDARSO NO 1 SANGATTA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. 054924555 9/1/2019 8/31/2021 KUTAI TIMUR 1771 KALIMANTAN UTARA KAB. BULUNGAN KLINIK BUNYU MEDIKA JALAN EMPLASMEN BUNYU TIMUR, BUNYU, KABUPATEN 05112055374 9/1/2020 8/31/2022 BULUNGAN, KALIMANTAN UTARA RT:07 RW:03 Kec.: Dati2:KAB. BULUNGAN 1772 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA KLINIK QICA JL. RA. KARTINI RT. 21, DESA GAS ALAM MUARA BADAK, KUTAI 0 4/1/2019 3/31/2021 KARTANEGARA RT:21 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA

1773 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA KLINIK MAJU SEJAHTERA JL M HATTA HANDIL III ,KELURAHAN MUARA JAWA ULU 0541691891 12/1/2018 11/30/2020 KECAMATAN MUARA JAWA KUTAI KERTANEGARA RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA 1774 KALIMANTAN UTARA KOTA TARAKAN RS PERTAMINA TARAKAN JALAN MULAWARMAN NO. 99 KARANG ANYAR PANTAI, TARAKAN 055131665 11/1/2018 10/31/2020 BARAT, KOTA TARAKAN, KALIMANTAN UTARA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA TARAKAN 1775 KALIMANTAN UTARA KOTA TARAKAN RSUD TARAKAN PROVINSI KALIMANTAN UTARA JALAN PULAU IRIAN NO 40, KAMPUNG I SKIP, TARAKAN TENGAH, 055121166 9/1/2019 8/31/2021 KOTA TARAKAN, KALIMANTAN UTARA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA TARAKAN 1776 KALIMANTAN TIMUR KOTA BONTANG KLINIK SATELIT 1 JL. IMAM BONJOL BONTANG-KALTIM RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 054824800 9/1/2019 8/31/2021 BONTANG 1777 KALIMANTAN TIMUR KOTA BONTANG RS. AMALIA BONTANG JL.R.Soeprapto NO.22 BONTANG RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 054825050 7/1/2019 6/30/2021 BONTANG 1778 KALIMANTAN TIMUR KOTA BONTANG RS. PUPUK KALTIM BONTANG JL. OKSIGEN NO.1 KOMPLEK PT PUPUK KALTIM, BONTANG RT:0 054841118 9/1/2019 8/31/2021 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BONTANG 1779 KALIMANTAN TIMUR KOTA BONTANG RSI. BONTANG ( YABIS ) JL. BRIGJEN KATAMSO NO. 40, BONTANG RT:0 RW:0 Kec.: 054822644 4/1/2019 3/31/2021 Dati2:KOTA BONTANG 1780 KALIMANTAN TIMUR KOTA BONTANG RS LNG BADAK Jl.Raya Kutai No.1 Komplek PT Badak NGL Kelurahan Satimpo 0548552992 3/1/2020 2/28/2022 Kecamatan Bontang Selatan Kota Bontang RT:001 RW: Kec.: Dati2:KOTA BONTANG 1781 KALIMANTAN TIMUR KAB. KUTAI TIMUR KLINIK SATELIT 2 RSPKT JL. PROPINSI BENGALON-SANGKULIRANG RT:05/II RW:07561 0548-23388 9/1/2019 8/31/2021 Kec.: Dati2:KAB. KUTAI TIMUR 1782 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJARMASIN KLINIK SPESIALIS SARI MULIA JLN PANGERAN ANTASARI NO 139 BANJARMASIN RT:0 RW:0 05113254341 8/1/2020 7/31/2022 Kec.: Dati2:KOTA BANJARMASIN 1783 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJARMASIN KLINIK & APOTEK KF 61 JL. VETERAN NO. 51, kuripan, banjarmasin timur RT:0 RW:0 Kec.: 05113250682 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA BANJARMASIN 1784 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJARMASIN KLINK & APOTEK KF 188 JL. S. PARMAN NO. 42, PASAR LAMA, BANJARMASIN TENGAH 05113354020 10/1/2019 9/30/2022 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BANJARMASIN 1785 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJARMASIN KLINIK PHC BANJARMASIN Jl. Yos Sudarso no 18 RT 33 RW 10 , Banjarmasin Barat, 05116726353 10/1/2019 3/31/2021 Banjarmasin, Kalimantan Selatan RT:33 RW:10 Kec.: Dati2:KOTA BANJARMASIN 1786 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJARMASIN OPTIK SEIS DUTA MAL BANJARMASIN Jl. A. Yani Sungai Baru Kec. Banjarmasin Tengah Kota Banjarmasin, 05113275122 6/1/2020 5/31/2022 Kalimantan Selatan 70122 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANJARMASIN PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1787 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJARMASIN OPTIK SEIS DUTA MAL 2 BANJARMASIN JALAN JEND. A. YANI KM. 2 BANJARMASIN 70232 RT: RW: Kec.: 05116779403 6/1/2020 5/31/2022 Dati2:KOTA BANJARMASIN 1788 KALIMANTAN SELATAN KAB. BANJAR RSIA. MUTIARA BUNDA MARTAPURA JL. TAISIR NO. 2, MARTAPURA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. 05114721901 10/1/2020 9/30/2022 BANJAR 1789 KALIMANTAN SELATAN KAB. BANJAR RS. PELITA INSANI JL. SEKUMPUL NO.66 MARTAPURA 70614, KALIMANTAN 05114722210 2/1/2019 1/31/2021 SELATAN RT:04 RW:005 Kec.: Dati2:KAB. BANJAR 1790 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJARMASIN RS. SARI MULIA JL. PANGERAN ANTASARI NO. 139 BANJARMASIN RT:0 RW:0 05113274447 8/1/2020 7/31/2022 Kec.: Dati2:KOTA BANJARMASIN 1791 KALIMANTAN SELATAN KAB. HULU SUNGAI SLT RS. PAHLAWAN MEDIKA CENTER Jl. Pahlawan No. 15, Kandangan Kota, Kandangan, Hulu Sungai 051723191 3/1/2019 2/28/2021 Selatan RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. HULU SUNGAI SLT

1792 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJARMASIN RS. SUAKA INSAN JL. H.ZAHRI ZAMZAM NO.60, belitung selatan, banjarmasin barat 05113353335 6/15/2020 6/14/2022 RT:23 RW:0 701 Kec.: Dati2:KOTA BANJARMASIN 1793 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJARMASIN RS. ISLAM BANJARMASIN JL. S. PARMAN NO. 88 BANJARMASIN RT:24 RW:00 Kec.: 05113350332 4/1/2020 3/31/2022 Dati2:KOTA BANJARMASIN 1794 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJAR BARU RSU ALMANSYUR MEDIKA (D/H RSIA LEMBAYUNG JL AHMAD YANI KM 36 BANJARBARU RT:03 RW:01 Kec.: 05114721901 2/1/2019 1/31/2021 HUSADA) Dati2:KOTA BANJAR BARU 1795 KALIMANTAN SELATAN KAB. BANJAR CIPUTRA MITRA HOSPITAL JL. A. YANI KM 7,8 KAB. BANJAR RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KAB. 05116743999 6/1/2019 5/31/2021 BANJAR 1796 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJAR BARU RSU SYIFA MEDIKA JL. R.O ULIN NO. 93, BANJARBARU, KALIMANTAN SELATAN 70712 05115910889 5/1/2019 4/30/2021 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA BANJAR BARU 1797 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJAR BARU RSU MAWAR BANJARBARU Jl. Panglima Batur No. 52 Banjarbaru RT:0 RW:0 Kec.: 05114780717 10/1/2019 9/30/2021 Dati2:KOTA BANJAR BARU 1798 KALIMANTAN SELATAN KAB. TANAH LAUT ENDIK MEDICAL CLINIC JL AHMAD YANI KM 2 KINTAP TANAH LAUT RT:02 RW:01 Kec.: 085348081282 11/1/2019 10/31/2021 Dati2:KAB. TANAH LAUT 1799 KALIMANTAN SELATAN KAB. TABALONG KLINIK ANNISA A. Yani RT. 03 RW. 01, Mabuun, Murung Pudak, Tabalong RT:3 0526-2031922 12/1/2019 11/30/2020 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. TABALONG 1800 KALIMANTAN SELATAN KAB. TABALONG RS. PERTAMINA TANJUNG Komplek Pertamina, Jl. Gas, Belimbing Raya, Murung Pudak, 0526-2023068 12/1/2018 11/30/2020 Tabalong RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. TABALONG 1801 KALIMANTAN SELATAN KAB. TANAH BUMBU KLINIK SIMPANG TANAH BUMBU JL GAWE SABUMI TANAH BUMBU No.83 RT:008 RW:0 Kec.: 081258339911 1/1/2019 12/31/2020 Dati2:KAB. TANAH BUMBU 1802 KALIMANTAN SELATAN KAB. TANAH BUMBU KLINIK MEDIKA BATULICIN JL. BHAYANGKARA NO 84, TUNGKARAN, TANAH BUMBU RT:02 051871570 11/1/2020 10/31/2022 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. TANAH BUMBU 1803 KALIMANTAN SELATAN KAB. TANAH BUMBU KLINIK SAFIRA ANGSANA JL. PROVINSI KM 194 NO. 26 KABUPATEN TANAH BUMBU RT:06 05122541172 10/1/2019 9/30/2021 RW:05 Kec.: Dati2:KAB. TANAH BUMBU 1804 KALIMANTAN SELATAN KAB. TANAH BUMBU KLINIK SAFIRA SATUI Jl. Provinsi KM. 166 RT:04 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. TANAH 051261394 10/1/2019 9/30/2021 BUMBU 1805 KALIMANTAN SELATAN KAB. TANAH BUMBU KLINIK KASIH IBU KALIMANTAN Jl. Propinsi, RT.08, No.09, Desa Makmur Mulia, Kec. Satui, Kab. 051261893 11/1/2019 10/31/2021 Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan RT:08 RW:09 Kec.: Dati2:KAB. TANAH BUMBU 1806 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 199 ERLINA JL. URIP SUMOHARJO NO. 32 MAKASSAR RT:0 RW:0 Kec.: 0411449936 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA MAKASSAR 1807 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF HERTASNING JL. HERTASNING NO 11 - MAKASSAR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0411442945 10/1/2019 9/30/2022 MAKASSAR 1808 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF 33 JL. AHMAD YANI, NO.17 - 19, MAKASSAR RT:001 RW:002 Kec.: 04113616722 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA MAKASSAR 1809 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF PETTARANI JL. PETTARANI 18, MAKASSAR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0411857210 10/1/2019 9/30/2022 MAKASSAR 1810 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF DAENG TATA JL. DAENG TATA 69, MAKASSAR RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 0811403255 10/1/2019 9/30/2022 MAKASSAR 1811 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF 38 JL. HASANUDDIN, NO.46, MAKASSAR RT:04 RW:02 Kec.: 04113617110 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA MAKASSAR 1812 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF 250 JL. DR.RATULANGI 59, MAKASSAR RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0411582895 10/1/2019 9/30/2022 MAKASSAR PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON Tanggal Mulai Tanggal Habis 1813 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF GOWA JL. SULTAN HASANUDDIN NO. 8 GOWA RT:01 RW:01 Kec.: 0411869842 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA MAKASSAR 1814 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK IMEDICAL SPECIALIST CENTRE JL. RACING CENTRE NO. 17 MAKASSAR RT:01 RW:00 Kec.: 04114668835 5/1/2019 4/30/2021 Dati2:KOTA MAKASSAR 1815 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR RATULANGI MEDICAL CENTRE JL. SAM RATULANGI NO.28 RT:1 RW:1 Kec.: Dati2:KOTA 0411878605 6/1/2019 5/31/2021 MAKASSAR 1816 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF DAYA JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM 14 N0.195A RT:01 RW:00 Kec.: 0411518291 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA MAKASSAR 1817 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER MAKASSAR JL. SAMRATULANGI NO. 126 MAKASSAR RT: RW: Kec.: (0411) 8122283 7/1/2020 6/30/2022 Dati2:KOTA MAKASSAR 1818 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK MATA ORBITA Jalan Andi Pangeran Pettarani No.186 ACD RT:00 RW:00 Kec.: 0411450627 6/1/2019 5/31/2021 Dati2:KOTA MAKASSAR 1819 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 548 JL CENDRAWASIH NO. 233 MAKASSAR RT:01 RW:01 Kec.: 0411875940 10/1/2019 9/30/2022 CENDRAWASIH Dati2:KOTA MAKASSAR 1820 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 578 SUDIANG JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM 19 RUKO 237 NO. 5-6 MAKASSAR 04114813615 10/1/2019 9/30/2022 RT:1 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA MAKASSAR 1821 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA BTP JL. TAMALANREA RAYA BLOK M NO. 39 RT:004 RW:022 Kec.: 04114773598 10/1/2019 9/30/2022 Dati2:KOTA MAKASSAR 1822 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA BANDANG Jl. Bandang No.249, Parang Layang, Bontoala, Kota Makassar, 0 10/1/2019 9/30/2022 Sulawesi Selatan 90213 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MAKASSAR

1823 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA VETERAN Jl. Veteran Utara No. 269, Kec. Makassar, Kel. Maradekaya 0 10/1/2019 9/30/2022 MAKASSAR Selatan, Makassar, Sulawesi Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MAKASSAR 1824 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR OPTIK SEIS TRANS STUDIO MAKASAR Jalan HM. Daeng Patompo, Metro Tanjung Bunga, Makassar 0411-8117072 6/1/2020 5/31/2022 90134. RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MAKASSAR PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RI,RJ Klinik

GCU,PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

GCU,PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

RJ Klinik

RJ Klinik

RJ Klinik

OPT,RJ Optik

OPT,RJ Optik

OPT,RJ Optik

OPT,RJ Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

RG Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

RG Klinik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit

RG Klinik

RG Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

RG Klinik

RG Klinik

RG Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

OPT Optik

OPT Optik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,OPT,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

RG,RJ Klinik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER OPT Optik

PHARMACY,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

RG,RJ Klinik

RG,RJ Klinik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

RI,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RB,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RG,RJ Klinik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

RG,RJ Klinik

RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

RJ Klinik

RJ Klinik

RJ Klinik

RJ Klinik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik OPT Optik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RG Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RG Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG Klinik

PHARMACY,LAB,RG Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

RG Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG Klinik

RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG Klinik

PHARMACY,LAB,RG Klinik

PHARMACY,LAB,RG Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

RG Klinik

RG,RJ Klinik

RG Klinik

RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

RG,RJ Klinik

RG,RJ Klinik

RJ Klinik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

RG Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

RG Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

RG Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER RG Klinik

RG Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

RJ Klinik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG Klinik

PHARMACY,RG Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

RG Klinik

RG Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

RG,RJ Klinik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG Klinik

PHARMACY,LAB,RG Klinik

RG Klinik

PHARMACY,LAB,RG Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

RG Klinik

RJ Klinik

OPT Optik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG Klinik

RJ Klinik

RG,RJ Klinik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY Klinik

PHARMACY,RJ Klinik PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

RJ Klinik

OPT Optik

OPT Optik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RG,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG Klinik

OPT Optik

OPT Optik OPT Optik PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

OPT Optik OPT Optik PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

OPT Optik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

RG Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

RJ Klinik

OPT Optik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,OPT,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

RI, RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

OPT Optik OPT Optik PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

RJ Klinik

RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RI,RJ Klinik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

RJ,PHARMACY Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

RJ,PHARMACY Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

RG Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

RJ Klinik

PHARMACY Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY Klinik

PHARMACY,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit

RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik PHARMACY,RG Klinik

PHARMACY,RB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

OPT Optik OPT Optik OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RJ Klinik

RJ Klinik

PHARMACY,RG Klinik

PHARMACY,RG Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

RG,RJ Klinik

RJ Klinik

RJ Klinik

OPT Optik

OPT Optik PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RG,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER RJ,PHARMACY Klinik

RJ,PHARMACY Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

RJ Klinik

RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

RG Klinik

OPT Optik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

OPT Optik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

RG Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER OPT Optik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

RJ Klinik

OPT Optik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

RG,RJ Klinik

PHARMACY,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

OPT Optik

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

OPT Optik

OPT Optik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

OPT Optik

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

RG Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

OPT Optik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER OPT Optik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RG,RI,RJ Klinik

GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

PHARMACY,LAB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RI,RJ Klinik

PHARMACY,LAB,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY PER 05 OKTOBER 2020

COVERAGE TYPE PROVIDER PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RG,RJ Klinik

PHARMACY,RI,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

PHARMACY,RJ Klinik

OPT Optik