PROVIDERPROVIDER INDEMNITY INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI PER 17 JANUARI2020 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. PROF A. MADJID IBRAHIM NO. 10, SIGLI, PIDIE, ACEH 24151 1 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KAB. PIDIE KLINIK MUTIARA SIGLI 065321529 PHARMACY,RG,RJ Klinik RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. PIDIE 2 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA LANGSA KLINIK & APOTEK KF 81 JL. TM.ZEIN NO.1E ,LANGSA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA LANGSA 064121020 PHARMACY,RJ Klinik

JL. AHMAD YANI NO. 154-B LANGSA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 3 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA LANGSA KLINIK DR. SYARBAINI, M.KES 08111753107 LAB,RG,RJ Klinik LANGSA JL. MERDEKA NO. 47 B -C LHOKSEUMAWE BANDA ACEH RT:0 4 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA LHOKSEUMAWE KLINIK & APOTEK KF 60 064541152 PHARMACY,RJ Klinik RW:0 Kec.: Dati2:KOTA LHOKSEUMAWE JL. ISKANDAR NO. 278 - 280, RT:0 RW:0 Kec.: 5 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RUMAH SAKIT KHUSUSMATA SMEC 0614525058 PHARMACY,RI,RJ Klinik Dati2:KOTA MEDAN JL. SISINGAMANGARAJA NO.17 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 6 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN KLINIK SPESIALIS BUNDA 0617321666 GCU,PHARMACY,RG,RJ Klinik MEDAN 7 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER MEDAN JL. TIMOR NO. 25 MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0614101294 GCU,PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

Jl. International Bandara Kualanamu RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 8 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN KLINIK KIMIA FARMA BANDARA KUALANAMU 0 RJ Klinik MEDAN Jl. Bakaran Batu No. 13/15 Kel. Lubuk Pakam, Medan, Sumatera 9 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN KLINIK KIMIA FARMA LUBUK PAKAM 0 RJ Klinik Utara RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN Jl. Karya Wisata Kompleks J City No. 83 Medan RT: RW: Kec.: 10 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN KLINIK KIMIA FARMA J CITY 0 RJ Klinik Dati2:KOTA MEDAN Kompleks Multatuli Indah Blok BB 56-57, Jalan Multatuli - Medan 11 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN MEDAN MEDICAL CENTER 06177806860 PHARMACY,RG,RJ Klinik RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 12 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN KLINIK & APOTEK KF 27 JL. PALANG MERAH NO. 32 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0614576023 PHARMACY,RJ Klinik

JL. SEI BATANG HARI NO. 28/30 MEDAN SUNGGAL RT:0 RW:0 13 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. BUNDA THAMRIN MEDAN 0614553928 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA MEDAN JL. SAMUDRA BARU, NO. 3, 24352, KEUDE ACEH, BANDA SAKTI, 14 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA LHOKSEUMAWE RS BUNGA MELATI KOTA LHOKSEUMAWE, ACEH RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 064544821 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit LHOKSEUMAWE Jl. Tgk. Chik Ditiro No. 28 Lancang Garam, Lhokseumawe 24351 15 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA LHOKSEUMAWE RSIA ABBY 06456500284 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA LHOKSEUMAWE JL. IMAM BONJOL NO. 6, KEL. PETISAH - MEDAN 20112 RT:0 16 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. SILOAM DHIRGA SURYA 06188881900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN JL. ANTARA NO 30, LHOKSEUMAWE RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 17 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA LHOKSEUMAWE RS. SAKINAH LHOKSEUMAWE 064545534 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit LHOKSEUMAWE 18 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. MATERNA JL. TEUKU UMAR NO.11 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0614514222 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

JL. MULTATULI KOMP. MULTATULI INDAH NO 1 MEDAN RT:0 19 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. MARTHA FRISKA MULTATULI 0614149666 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN JL. NIBUNG RAYA NO 204-212 MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: 20 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSIA. SRI RATU 0614521074 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MEDAN JL. DARUSSALAM NO. 36 KP JAWA BARU, KOTA LHOKSEUMAWE - 21 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA LHOKSEUMAWE KLINIK VINCA ROSEA 06457011117 PHARMACY,RJ Klinik ACEH UTARA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA LHOKSEUMAWE

JL. SAMANHUDI NO.20 MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 22 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSIA. STELLA MARIS MEDAN 0614158383 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MEDAN JL. PEUTUA BANTA NO 7, GP BIERUN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. 23 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KAB. BIREUN RS. TELAGA BUNDA BIREUEN 0644324433 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit BIREUN JL. LISTRIK 2A MEDAN 20112 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 24 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. COLUMBIA ASIA MEDAN (D/H GLENI MEDAN) 0614566368 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MEDAN JL. BILAL NO 24 PULO BRAYAN DARAT I MEDAN TIMUR RT:0 25 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. IMELDA PEKERJA 0616610072 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN JL. AYAHANDA NO. 68 A, MEDAN - SUMATERA UTARA RT: RW: 26 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. ROYAL PRIMA MEDAN 06188813182 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA MEDAN JL. TB SIMATUPANG NO 31 MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 27 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSU. SUNDARI 0618452536 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MEDAN PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. AH. NASUTION PANGKALAN MAHSYUR NO.7, MEDAN RT:0 28 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. MITRA SEJATI MEDAN 0617875967 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN JL. MERBABU NO.18-20 a, MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 29 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. DELI 0614565229 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MEDAN Jl. T.M Bachrum No. 1, Langsa, Aceh RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 30 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA LANGSA RSU CUT NYAK DHIEN LANGSA 064121039 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit LANGSA JL. BAJA RAYA NO. 10 PETISAH RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 31 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSU. SARAH 0614528744 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MEDAN JL. MESJID NO. 3 TANJUNG REJO, MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: 32 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. KHUSUS BEDAH SETIA BUDI 0618220995 PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MEDAN JL. A.R. HAKIM NO. 168, KEL. SUKA RAMAI I, KEC. MEDAN AREA, 33 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. MADANI MEDAN 0617345911 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit KOTA MEDAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN JL. H. MISBAH NO.7, MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 34 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. ST ELISABETH - MEDAN 0614144737 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MEDAN JL. W. MONGINSIDI NO. 11 MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 35 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSU. PROF.DR.BOLONI 0614512687 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit MEDAN JL. JAWA NO. 2 SIMPANG JL. VETERAN RT:0 RW:0 Kec.: 36 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN MURNI TEGUH MEMORIAL HOSPITAL 06180501888 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MEDAN 37 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. METHODIST JL. MH. THAMRIN, NO.105 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0617369000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. HM JONI NO. 64/63 – 65 MEDAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 38 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS IBNU SALEH 0617342241 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MEDAN Jl. K.L. Yos. Sudarso Km. 7.5, Tanjung Mulia, Jl. Yos Sudarso, • 39 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS MITRA MEDIKA MEDAN Tanjung Mulia, • Kota Medan, Medan, Sumatera Utara, 20242 RT: 061-6642238 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN JL. ASRAMA/AMPERA II SEI SIKAMBING C-II MEDAN HELVETIA RT:0 40 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSU. HERMINA MEDAN 06180862525 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN Jl. Rakyat No.178, Tegal Rejo, Medan Perjuangan, Kota Medan, 41 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS ARTHA MAHINRUS 06180086404 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Sumatera Utara 20236 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN

JL. GARUDA NO. 1 KEL. KEBON BARU KOTA LANGSA RT:0 RW:0 42 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA LANGSA RS. CUT MEUTIA MEDIKA NUSANTARA 0641425314 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA LANGSA Jl. Sei Mencirim No.55 - 57 Kel. Babura Kec. Medan Baru, Medan 43 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSU ROYAL MATERNITY 06142002419 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN Jl. Sisingamangaraja no. 11 Medan, Kelurahan Harjosari 44 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSU MITRA MEDIKA AMPLAS 1,Kecamatan Medan Amplas RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 0617879070 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MEDAN Jl. Marelan Raya No. 173 A Kel Tanah 600, Medan, Sumatera Utara 45 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSU ESHMUN 06188818000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN JLN MEDAN B.ACEH DESA BUKIT PALA KEC IDI RAYEUK KAB ACEH 46 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KAB. ACEH TIMUR RS GRAHA BUNDA 064621221 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit TIMUR, ACEH RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. ACEH TIMUR

JL. SEKOLAH MO. 5 GAMPONG ATEUK PAHLaWAN RT:0 RW:0 47 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA BANDA ACEH RS. PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI 065135092 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA BANDA ACEH 48 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA BANDA ACEH RS. CEMPAKA AZ ZAHRA JL.SYAH KUALA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BANDA ACEH 065131066 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Jl. Medan batang kuis pasar iX Deli Serdang RT: RW: Kec.: 49 SUMATRA UTARA KAB. DELI SERDANG KLINIK KIMIA FARMA TEMBUNG 0 RJ Klinik Dati2:KAB. DELI SERDANG Jl. William Iskandar Komplek MMTC Blok A No. 17-18 Medan 50 SUMATRA UTARA KAB. DELI SERDANG KLINIK ATLANTIS Estate, Percut Sei Tuan, Deli Serdang, Sumatra Utara 20223 RT: 0616627597 RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KAB. DELI SERDANG JL. TENGKU M. DAUD BEUREUEH NO 156 RT:0 RW:0 Kec.: 51 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA BANDA ACEH KLINIK SPECIALIS CEMPAKA LIMA 065133345 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA BANDA ACEH JL. BAKARAN BATU DESA TEMPATAN KEC. BERINGIN, NO. 45 KAB. 52 SUMATRA UTARA KAB. DELI SERDANG RS. PATAR ASIH LUBUK PAKAM 0617950450 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit DELI SERDANG RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. DELI SERDANG PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Jl. Medan-Batang Kuis Dusun XI Emplasmen Desa Bandar Klippa 53 SUMATRA UTARA KAB. DELI SERDANG RS MITRA MEDIKA BANDAR KLIPPA 06173381822 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. DELI SERDANG JL. PERDAGANGAN NO.1 SIGLI - ACEH RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 54 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA BANDA ACEH KLINIK & APOTEK KF 397 SIGLI 065321536 PHARMACY,RJ Klinik BANDA ACEH KOTA PEMATANG Jl. Kartini No. 19, Siantar Barat, Pematang Siantar, Sumatera Utara 55 SUMATRA UTARA KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA 162 SIANTAR 062222448 PHARMACY,RJ Klinik SIANTAR 21146 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PEMATANG SIANTAR

Jl. Pattimura Komplek SBC Blok C No. 11 Pematangsiantar KOTA PEMATANG 56 SUMATRA UTARA KLINIK VITA MEDISTRA PEMATANGSIANTAR Sumatera Utara 21139 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PEMATANG 081264731970 PHARMACY,LAB,RJ Klinik SIANTAR SIANTAR 57 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSU. PERMATA BUNDA MEDAN JL. SISINGAMANGARAJA, NO.7 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0617362777 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

58 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. ADVENT MEDAN JL. GATOT SUBROTO, KM. 4 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MEDAN 0614524875 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

KOTA PEMATANG JL. FAREL PASARIBU NO. 21 PEMATANG SIANTAR, SUMATERA 59 SUMATRA UTARA RS. HARAPAN PEMATANG SIANTAR 062221162 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SIANTAR UTARA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PEMATANG SIANTAR

JL. RAYA MEDAN-LUBUK PAKAM KM 25 NO. 66 RT:0 RW:0 Kec.: 60 SUMATRA UTARA KAB. DELI SERDANG RS. GRANDMED LUBUK PAKAM 0617955114 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. DELI SERDANG KOTA PEMATANG Jl. Kartini No. 18 Kel. Bantan. Kec. Siantar Barat, Pematangsiantar 61 SUMATRA UTARA RS MATA SIANTAR 062225559 PHARMACY,RI,RJ Rumah sakit SIANTAR 21111 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PEMATANG SIANTAR

JL. JAMIN GINTING, NO.1, DESA RAYA, RT:0 RW:0 Kec.: 62 SUMATRA UTARA KAB. KARO RS. EFARINA ETAHAM BRASTAGI 0628323716 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. KARO JL. DIPENOGORO NO.2-4, MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 63 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. ISLAM MALAHAYATI 0614518766 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MEDAN JL. SISINGAMANGARAJA NO.235 MEDAN RT: RW: Kec.: 64 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. ESTOMIHI 0617861771 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MEDAN Jalan Diponegoro GerPHARMACYak, Sibolga Kota. RT:0 RW:0 Kec.: 65 SUMATRA UTARA KOTA SIBOLGA RS METTA MEDIKA SIBOLGA II - DIPONEGORO 063124001 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SIBOLGA JL. MAJAPAHIT NO.118A, MEDAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 66 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RS. HERNA 0614510766 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MEDAN JL. KOL. YOS SUDARS. O KM.6, NO.91, PULO BRAYAN RT: RW: 67 SUMATRA UTARA KOTA MEDAN RSU. MARTHA FRISKA 0616610910 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA MEDAN KAB. MANDAILING JL. MERDEKA NO. 155 PANYABUNGAN, SUMUT RT: 0 RW: 0 Kec.: 68 SUMATRA UTARA RSU PERMATA MADINA PANYABUNGAN 063620279 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit NATAL Dati2:KAB. MANDAILING NATAL KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA 312 Jl. Ahmad Yani No. 128 Rantau Prapat, Labuhan Batu, Sumatera 69 SUMATRA UTARA KAB. LABUHAN BATU 062422395 PHARMACY,RJ Klinik RANTAUPRAPAT Utara 21414 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. LABUHAN BATU

Jl. Siringo - Ringo, Sirandorung, Rantau Utara, Kabupaten Labuhan 70 SUMATRA UTARA KAB. LABUHAN BATU RS HARTATI MEDICAL CENTER Batu, Sumatera Utara 21411 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. LABUHAN 06247671518 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BATU Jl. WR. Supratman Matinggi, Rantau Utara, Labuhanbatu, 71 SUMATRA UTARA KAB. LABUHAN BATU RSU ELPI AL - AZIS 06242600380 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit Sumatera Utara RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. LABUHAN BATU

JL. SOEKARNO HATTA, KM.18 NO.451, BINJAI RT:0 RW:0 Kec.: 72 SUMATRA UTARA KOTA BINJAI RS. LATERSIA 0618829588 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BINJAI Jl. Lintas Sumatera Km. 224, Kec. Kualuh Hulu, Kab. Labura, 73 SUMATRA UTARA KAB. LABUHAN BATU KLINIK RAWAT INAP MEMBANG MUDA Sumatera Utara 21457 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. LABUHAN 0085361780505 PHARMACY,RI,RJ Rumah sakit BATU Jl. Lintas Sumatera Km. 307 Aek Nabara, Kec. Bilah Hulu, Kab. 74 SUMATRA UTARA KAB. LABUHAN BATU KLINIK RAWAT INAP AEK NABARA Labuhan Batu, Sumatera Utara RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. 0624520269 PHARMACY,RI,RJ Rumah sakit LABUHAN BATU KOTA PADANG JL. SM. RAJA No.113, SITAMIANG, PADANGSIDIMPUAN SELATAN 75 SUMATRA UTARA RS. METTA MEDIKA PADANGSIDIMPUAN 06344320777 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SIDEMPUAN RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PADANG SIDEMPUAN PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. SAMANHUDI NO. 22 BINJAI RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 76 SUMATRA UTARA KOTA BINJAI RSU. ARTHA MEDICA 0618820387 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BINJAI JL. A.YANI NO.40 PADANG RT:04 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA 77 SUMATRA BARAT KOTA PADANG KLINIK KIMIA FARMA 238 075123620 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik PADANG PERINTIS KEMERDEKAAN NO 174 A KEBUN LADA KOTA BIJAI RT:0 78 SUMATRA UTARA KOTA BINJAI RS. BIDADARI BINJAI 0618830003 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BINJAI JL. JEND. SUDIRMAN NO.27-29 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 79 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA BANDA ACEH RS. TEUNGKU FAKINAH 065141454 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BANDA ACEH JL. PERINTIS KEMERDEKAAN.NO. 21 BINJAI RT:0 RW:0 Kec.: 80 SUMATRA UTARA KOTA BINJAI RSU. SYLVANI 06180045925 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BINJAI JL. WAHIDIN NO.01 PANGKALAN BRANDAN LANGKAT-SUMUT 81 SUMATRA UTARA KAB. LANGKAT RS. PERTAMINA PANGKALAN BRANDAN 0620322612 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. LANGKAT JL. DR. SUTOMO NO.94, PADANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 82 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RSIA CICIK 075138846 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PADANG 83 SUMATRA BARAT KOTA PADANG SEMEN PADANG HOSPITAL JL. BY PASS KM 7, PADANG RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PADANG 0751777888 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Jl. Malikul Saleh Lr. Mulia No 2-3 Neusu, Aceh RT: RW: Kec.: 84 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KOTA BANDA ACEH KLINIK SPESIALIS CEMPAKA LIMA NEUSU 065133345 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA BANDA ACEH JL. MEDAN NO.17 LUBUK PAKAM SUMUT RT:0 RW:0 Kec.: 85 SUMATRA UTARA KAB. DELI SERDANG RS. SARI MUTIARA LUBUK PAKAM 0617951339 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. DELI SERDANG JL. GAJAH MADA NO 23 Meulaboh RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 86 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KAB. ACEH BARAT KLINIK CEMPAKA LIMA MEULABOH 082361103699 PHARMACY,RJ Klinik ACEH BARAT JL. PEMUDA NO. 18, PADANG RT:1 RW:4 Kec.: Dati2:KOTA 87 SUMATRA BARAT KOTA PADANG KLINIK UTAMA ANNISA 075131906 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PADANG KOTA PEMATANG JL. MEDAN KM.2,5 PEMATANG SIANTAR RT:0 RW:0 Kec.: 88 SUMATRA UTARA RS. HORAS INSANI 0622433444 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SIANTAR Dati2:KOTA PEMATANG SIANTAR JL. RAYA BY PASS KM 15 AIE PACAH, PADANG RT:06 RW:02 Kec.: 89 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RSI SITI RAHMAH 0751463059 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PADANG JL. PEMUDA NO. 53 C-D, PADANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 90 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RS MATA PADANG EYE CENTER 075130094 PHARMACY,LAB,RG,RI,RJ Rumah sakit PADANG JL. BERINGIN JAYA SAMPING MESJID AGUNG, MEULABOH, ACEH 91 NANGGROE ACEH DARUSSALAM KAB. ACEH BARAT RS. SWASTA MONTELLA 06557551974 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. ACEH BARAT Jl. Khatib Sulaiman 001/012 Kel Gunung Pangilun, Kec.Padang 92 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RS HERMINA PADANG Utara, Padang, Sumatera Barat 25173 RT:01 RW:012 Kec.: 07518972525 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PADANG JLN. PROF M. YAMIN NO. 17 TEBING TINGGI RT: RW: Kec.: 93 SUMATRA UTARA KOTA TEBING TINGGI RS CHEVANI 06213950222 PHARMACY,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA TEBING TINGGI JL. JEND. SUDIRMAN NO 14 BUKITTINGGI RT:0 RW:0 Kec.: 94 SUMATRA BARAT KOTA BUKITTINGGI APOTEK KIMIA FARMA146 075235700 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA BUKITTINGGI Jl. Jendral Sudirman No 299A Tebing Tinggi, Sumatera Utara RT: 95 SUMATRA UTARA KOTA TEBING TINGGI RSU SRI PAMELA 06212611111 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA TEBING TINGGI JL. BATANG AGAM, BELAKANG BALOK BUKITTINGGI RT:0 RW:0 96 SUMATRA BARAT KOTA BUKITTINGGI RSI IBNU SINA BUKITTINGGI 075221185 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA BUKITTINGGI JL. SUTOYO SISWOHARJO NO.34 PASAR BARU, SIBOLGA KOTA RT: 97 SUMATRA UTARA KOTA SIBOLGA RS. METTA MEDIKA SIBOLGA - SUTOYO 063125007 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA SIBOLGA JL. RATULANGI NO. 24 RT. 001 RW. 008, KEL. KAMPUNG JAO, KEC. 98 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RS NAILI DBS PADANG BARAT, kOTA pADANG RT:001 RW:008 Kec.: Dati2:KOTA 07518951900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PADANG JL. S. M. RAJA N0 67 KISARAN, ASAHAN SUMATERA UTARA RT: 99 SUMATRA UTARA KAB. ASAHAN RS. SETIO HUSODO 062344999 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KAB. ASAHAN Jln. Prof. M. Yamin Pandan Ujung RT 001 RW 001, Kel PPA Kec 100 SUMATRA BARAT KOTA SOLOK RSIA ANANDA SOLOK Tanjung Harapan Kota Solok RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA 0755325578 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SOLOK Jl. Lintas Sumatera Kebun Sei Dadap Kab. Asahan, Sumatera Utara 101 SUMATRA UTARA KAB. ASAHAN RSU SEI DADAP 0821 6606 4110 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. ASAHAN PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Jl. Abdi Setia Bakti No. 3 Kisaran RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. 102 SUMATRA UTARA KAB. ASAHAN RSU BUNDA MULIA 082165127294 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit ASAHAN JL. PROKLAMASI N. 24 PADANG RT:01 RW:04 Kec.: Dati2:KOTA 103 SUMATRA BARAT KOTA PADANG KLINIK KIMIA FARMA 94 0751891195 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik PADANG Jl. Teuku Umar No. 93 B, Pekanbaru RT:004 RW:002 Kec.: 104 RIAU KOTA PEKANBARU PRAKTEK DRG SONDANG CHRISTINA HARIANJA 076124672 RG Klinik Dati2:KOTA PEKANBARU JL. JEND SUDIRMAN NO.117 PEKANBARU RT:01 RW:02 Kec.: 105 RIAU KOTA PEKANBARU RS AWAL BROS PEKANBARU 076147333 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PEKANBARU JL. SOEKARNO HATTA, KM.6,5 PEKANBARU RT:01 RW:01 Kec.: 106 RIAU KOTA PEKANBARU EKA HOSPITAL PEKANBARU 07616989999 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PEKANBARU JL. JEND.SUDIRMAN NO.134 PEKANBARU RT: RW: Kec.: 107 RIAU KOTA PEKANBARU RS SYAFIRA 0761856517 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PEKANBARU JL. RONGGOWARSI. TO I NO.1 RT:01 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA 108 RIAU KOTA PEKANBARU RSIA ZAINAB 076124000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PEKANBARU JL. HR. SOEBRANTAS RT. 01/RW. 03 NO 88 KEL. TUAH KARYA KEC. 109 RIAU KOTA PEKANBARU RS AWAL BROS PANAM TAMPAN PANAM, PEKANBARU RT:01 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA 0761586888 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PEKANBARU JL. TUANKU TAMBUSAI NO.55, PEKANBARU RT:01 RW:02 Kec.: 110 RIAU KOTA PEKANBARU RSIA ANDINI 076133612 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PEKANBARU JL. LEMBAGA PEMASYARAKATAN NO.25 GPHARMACYAH 111 RIAU KOTA PEKANBARU RS PEKANBARU MEDICAL CENTER 0761848100 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Pekanbaru RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU JL.JEND. SUDIRMAN NO 410 pekanbaru RT:001 RW:001 Kec.: 112 RIAU KOTA PEKANBARU RS PROF DR TABRANI 076135464 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PEKANBARU JL AHMAD YANI NO 68 PEKANBARU RT:01 RW:01 Kec.: 113 RIAU KOTA PEKANBARU RS SANTA MARIA PEKANBARU 076128800 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PEKANBARU Jl. Ujung Gurun No. 75, Padang, Sumatera Barat RT:05 RW:02 114 SUMATRA BARAT KOTA PADANG KLINIK WD FARMA 07518951697 PHARMACY,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA PADANG JL.SOEKARNO HATTA NO.226-228 ARENGKA, PEKANBARU RT:01 115 RIAU KOTA PEKANBARU RSIA BUDHI MULYA 07613069900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:01 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU JL. GARUDA NO. 66 TASKURUN UNJUNG TANGKERANG TENGAH, 116 RIAU KOTA PEKANBARU RUMAH SAKIT BERSALIN ANNISA 0761848652 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PEKANBARU RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU

117 RIAU KOTA PEKANBARU RSI IBNU SINA PEKANBARU JL. MELATI NO.60 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU 076126011 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. HR. SOEBRANTAS NO 63 PEKANBARU RT:05 RW:05 Kec.: 118 RIAU KOTA PEKANBARU AULIA HOSPITAL PEKANBARU 07616700 000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PEKANBARU JL. JEND. A. YANI NO. 73 PEKANBARU RT:01 RW:01 Kec.: 119 RIAU KOTA PEKANBARU RS AWAL BROS AHMAD YANI 0761856370| PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PEKANBARU JL. SOEKARNO HATTA NO.236 KEL.SIDOMULYO TIMUR, KEC 120 RIAU KOTA PEKANBARU RS. MATA PEKANBARU EYE CENTER 07617875191 PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit MARPOYAN DAMAI RT:01 RW:10 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU

JL. BIMA NO. 1 NANGKA UJUNG, KEL. DELIMA KEC. TAMPAN, 121 RIAU KOTA PEKANBARU RS PRIMA PEKANBARU 07618419007 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PEKANBARU, RIAU RT:01 RW:10 Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU

JL. ARIFIN AHMAD NO 92 PEKANBARU RT:01 RW:01 Kec.: 122 RIAU KOTA PEKANBARU RS MATA SMEC PEKANBARU (0761) 5656860 PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PEKANBARU JL. PROKLAMASI NO.31-33-37 PADANG RT:003 RW:004 Kec.: 123 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RSU BUNDA BMC PADANG 075123164 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PADANG KOTA PEMATANG JL. MERDEKA, NO.329 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PEMATANG 124 SUMATRA UTARA RS. VITA INSANI 062222520 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SIANTAR SIANTAR JL. JEND SUDIRMAN NO.37 duri RT:04 RW:04 Kec.: Dati2:KAB. 125 RIAU KAB. BENGKALIS RS PERMATA HATI 0765598101 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit BENGKALIS JL TERAMDAN NO. 5-7 PADANG RT:01 RW:04 Kec.: Dati2:KOTA 126 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RSIA RESTU IBU 0751810756 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit PADANG PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK (RSKIA) Jl. Soekarno Hatta No.90, Padang Tangah, Payakumbuh, Sumatera 127 SUMATRA BARAT KOTA PAYAKUMBUH 075292347 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit ANNISA Barat 26224 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PAYAKUMBUH

JL. AHMAD YANI, NO.20, BARAN SATU, MERAL, TANJUNG BALAI 128 KEP RIAU KAB. TJ BALAI KARIMUN KLINIK SAYANG IBU 077721676 PHARMACY,RJ Klinik RT:01 RW:05 Kec.: Dati2:KAB. TJ BALAI KARIMUN JL. CANGGAI PUTRI TELUK UMA KABUPATEN KARIMUN PROVINSI 129 KEP RIAU KAB. TJ BALAI KARIMUN RS. BAKTI TIMAH KARIMUN KEPULAUAN RIAU 29661 RT:04 RW:05 Kec.: Dati2:KAB. TJ BALAI 07777367085 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit KARIMUN JL. GURU HAMZAH NO.17 BUKITTINGGI RT:00 RW:00 Kec.: 130 SUMATRA BARAT KOTA BUKITTINGGI RSU MADINA 075221388 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BUKITTINGGI JL. H. AGUS SALIM NO. 57 B PADANG RT:02 RW:04 Kec.: 131 SUMATRA BARAT KOTA PADANG ZIRCONIC DENTAL CLINIC 0751841917 RG Klinik Dati2:KOTA PADANG Jl. Jend Sudirman No 79, Air Molek, Kec. Pasir Penyu, Kab. Indragiri 132 RIAU KAB. INDRAGIRI HULU RSIA SAFIRA AIR MOLEK 0769442549 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit Hulu, Riau RT:001 RW:002 Kec.: Dati2:KAB. INDRAGIRI HULU

Jl. Lingkar II no. 11-13 Tembilahan KAB. INDRAGIRI HILIR RIAU 133 RIAU KAB. INDRAGIRI HILIR RUMAH SAKIT 3M PLUS 081392091119 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. INDRAGIRI HILIR Jl. Baringin No.5,Nagari Baringin,Kecamatan Lima Kaum,Kabupaten 134 SUMATRA BARAT KAB. TANAH DATAR RSIA FADHILA Tanah Datar..Provinsi Sumatra Barat RT:00 RW:00 Kec.: 075272986 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. TANAH DATAR JL. PEMUDA NO 14 PAYAKUMBUH RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 135 SUMATRA BARAT KOTA PAYAKUMBUH RSI IBNU SINA PAYAKUMBUH 075292222 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PAYAKUMBUH JL. MAHKOTA SIMPANG, NO.1, BENGKONG MAHKOTA KOTA 136 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK BUDI ROSARI 0778427854 PHARMACY,RB,RG,RJ Klinik BATAM RT:01 RW:05 Kec.: Dati2:KOTA BATAM KOMP. RUKO BOTANIA GARDEN BLOK A 1 NO. 1 C - BATAM 137 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KF 413 07787431199 PHARMACY,RG,RJ Klinik RT:003 RW:040 Kec.: Dati2:KOTA BATAM Panbil Mall Blok A No. 5 Muka Kuning - Batam RT:001 RW:11 138 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KF NO. 230 0778371149 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA BATAM JL. AHMAD YANI 111C ( APOTEK PANGEAN ) PEKANBARU RT: RW: 139 RIAU KOTA PEKANBARU PRAKTEK DRG. TENSY A. T 081365910510 PHARMACY,RG Klinik Kec.: Dati2:KOTA PEKANBARU JL. IMAM BONJOL, NO.1, NAGOYA, BATAM RT:001 RW:002 Kec.: 140 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KF 59 0778458560 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA BATAM RUKO PERUMNAS FANINDO BLOK B NO. 7-10, BATAM 29432, KEP. 141 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK UTAMA DUNIA MEDICAL CENTRE 07787432899 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik RIAU RT:06 RW:05 Kec.: Dati2:KOTA BATAM KOMP. PERTOKOAN WIJAYA BLOK A NO. 4 SEI HARAPAN - BATAM 142 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KF 128 0778321258 PHARMACY,RG,RJ Klinik RT:02 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA BATAM JL. RAJA OESMAN RUKO TAMAN ANGGREK NO.5 BATU LIPAI 143 KEP RIAU KAB. TJ BALAI KARIMUN KLINIK NAYA MEDIKA RT.002 /001, KEL.BARAN TIMUR, KEC. MERAL RT:02 RW:03 Kec.: 0777327842| PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. TJ BALAI KARIMUN Jl. Lintas Sumut – Riau km. 380 Kec. Torgamba, Labuhan batu 144 SUMATRA UTARA KAB. LABUHAN BATU RSU SRI TORGAMBA Selatan, Sumatera Utara RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. LABUHAN 081361650909 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BATU Jl. Raden Patah No. 6 Batam RT:005 RW:002 Kec.: Dati2:KOTA 145 KEP RIAU KOTA BATAM APOTEK KIMIA FARMA 91 0778 - 458897 PHARMACY Klinik BATAM Jl. Seraya Komp. Ruko Abaditama Blok A-10 Batam RT:003 146 KEP RIAU KOTA BATAM APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 100 SERAYA 0778 - 425885 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW:001 Kec.: Dati2:KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO. 218 SUNGAI Jl. Raya Sungai Panas No.106 Kel. Sungai Panas Kec. Batam Kota- 147 KEP RIAU KOTA BATAM 0778 - 430611 PHARMACY,RJ Klinik PANAS Batam RT:001 RW:012 Kec.: Dati2:KOTA BATAM KOMPLEK RUKO TIBAN BUKIT ASRI BLOK A NO. 01-04, KEL. TIBAN 148 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK UTAMA PANACEA BARU, KEC. SEKUPANG, BATAM RT:05 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA 07788013000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik BATAM Ruko Botania 2 Blok B5 No. 06 (Deretan Bank BTN), Batam RT:06 149 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK KEMINA DENTAL CARE BOTANIA 2 07788015326 RG Klinik RW:01 Kec.: Dati2:KOTA BATAM Komplek Ruko Batam Centre Indah Blok A.3a, Jl. Laksamana 150 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK KEMINA DENTAL CARE Bintan, Taman Baloi, Batam RT:04 RW:05 Kec.: Dati2:KOTA 0778466968 RG Klinik BATAM PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Ruko Golden Wealth 1 Tiban No. 09, Tiban BTN ( Deretan 151 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK KEMINA DENTAL CARE TIBAN 07788015326 RG Klinik Sunbread), Batam RT:01 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO.463 Jl. Bengkong Ratu Komp. Bengkong City No.11 Batam RT:001 152 KEP RIAU KOTA BATAM 0778425952 PHARMACY,RG,RJ Klinik BENGKONG RW:007 Kec.: Dati2:KOTA BATAM Komp. Pertokoan SP Plaza Blok DD Sagulung, Batam RT:010 153 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO. 464 SP PLAZA 0778391383 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW:013 Kec.: Dati2:KOTA BATAM KOMP. RUKO ASIH RAYA NO.9-15, BATU AJI RT:05 RW:12 Kec.: 154 KEP RIAU KOTA BATAM RS. GRAHA HERMINE BATAM 0778363318 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BATAM JL. GAJAH MADA KAV.1 BALOI KOTA BATAM RT:07 RW:06 Kec.: 155 KEP RIAU KOTA BATAM RS AWAL BROS BATAM 0778431777 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BATAM 156 KEP RIAU KOTA BATAM RS HARAPAN BUNDA BATAM JL. SERAYA NO.1 RT:001 RW:003 Kec.: Dati2:KOTA BATAM 0778457333 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JL. ANGGREK BLOK II, BALOI RT:005 RW:007 Kec.: Dati2:KOTA 157 KEP RIAU KOTA BATAM RS SANTA ELISABETH BATAM 0778457357 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BATAM KOTA PADANG Jl. Singamangaraja No. 85/87 Padang Sidempuan RT: RW: Kec.: 158 SUMATRA UTARA RS INANTA PADANG SIDEMPUAN 0634-21451 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SIDEMPUAN Dati2:KOTA PADANG SIDEMPUAN JL. RADEN PATAH BLOK B NO. 1-3, LUBUK BAJA, BALOI, BATAM 159 KEP RIAU KOTA BATAM RSIA FRISDHY ANGEL 0778424 901 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit RT:03 RW:04 Kec.: Dati2:KOTA BATAM JL. RAJA ALI KELANA KEL. BELIAN, KEC BATAM KOTA, KEPULAUAN 160 KEP RIAU KOTA BATAM RS ELISABETH BATAM KOTA 07784803191 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RIAU RT:005 RW:008 Kec.: Dati2:KOTA BATAM

Jl. Hang Kasturi II KM 4.5, Kawasan Industri Terpadu Kabil KOTA 161 KEP RIAU KOTA BATAM RS SOEDARSONO DARMOSOEWITO BATAM 0778711960 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BATAM RT:004 RW:005 Kec.: Dati2:KOTA BATAM Jalan Tengku Sulung Odessa Blok C1 no. 12-16 Kelurahan Belian, 162 KEP RIAU KOTA BATAM RS KELUARGA HUSADA BATAM Batam, Provinsi Kepulauan Riau RT:004 RW:005 Kec.: Dati2:KOTA 07784804597 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BATAM JL. KH. AHMAD DAHLAN, NO.163 PEKANBARU RT:07 RW:02 Kec.: 163 RIAU KOTA PEKANBARU RSIA ERIA BUNDA 076123100 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PEKANBARU Jl. Batu Aji II Blok A No. 1, Kelurahan Buliang RT:002 RW:005 Kec.: 164 KEP RIAU KOTA BATAM RSIA MUTIARA AINI 0778332002 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BATAM JL. JEND. SUDIRMAN NO. 188 DUMAI, RIAU RT:0 RW:0 Kec.: 165 RIAU KOTA DUMAI KLINIK RAWAT INAP & BERSALIN PADU SERASI 0765438189 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:KOTA DUMAI Jl. Ombak/ Sultan Hasanudin kel. Rimba Sekampung, Kec. Dumai, 166 RIAU KOTA DUMAI KLINIK SAFANA 0 RG Klinik Kota Dumai, Riau RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA DUMAI

jl.jendral sudirman no.50 duri RT:02 RW:02 Kec.: Dati2:KAB. 167 RIAU KAB. BENGKALIS KLINIK PRATAMA PERMATA HATI 082390020786 RG Klinik BENGKALIS JL. PARAK GADANG RAYA NO.35 PADANG RT:0 RW:0 Kec.: 168 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RS IBU DAN ANAK SITI HAWA 0751841251 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PADANG 169 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RS SELAGURI JL. A.YANI NO.26, PADANG RT:2 RW:1 Kec.: Dati2:KOTA PADANG 075133010 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Jl. Jendral Sudirman No. 265 Ujung Batu, Rokan Hulu, Riau RT:01 170 RIAU KAB. ROKAN HULU RSIA HARAPAN MEDIKA UJUNG BATU 07627363579 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit RW:02 Kec.: Dati2:KAB. ROKAN HULU JL. JEND. SUDIRMAN KM. 8, BAGAN BATU rohil RT:0 RW:0 Kec.: 171 RIAU KAB. ROKAN HILIR KLINIK AGUNG 0765552459 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Klinik Dati2:KAB. ROKAN HILIR Jl. Lintas Riau Ujung Tanjung kab. rokan hilir RT:024 RW:009 Kec.: 172 RIAU KAB. ROKAN HILIR RS CAHAYA 0 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. ROKAN HILIR Panbil Commercial Area Blok A No.3 Muka Kuning, Batam RT:04 173 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK MUTIARA MEDICAL 0778371544 PHARMACY,RJ Klinik RW:05 Kec.: Dati2:KOTA BATAM JL. SITUJUH, NO.1 PADANG RT:02 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA 174 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RS YOS SUDARSO 075133230 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PADANG JL. BINTAN 656-658,TG.PINANG RT:01 RW:002 Kec.: Dati2:KOTA 175 KEP RIAU KOTA TANJUNG PINANG KLINIK & APOTEK KF 31 077122879 PHARMACY,RG,RJ Klinik TANJUNG PINANG JL. BANTAR CETEK KM.9 TANJUNG PINANG RT:02 RW:05 Kec.: 176 KEP RIAU KOTA TANJUNG PINANG KLINIK & APOTEK KF 297 0771441619 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA TANJUNG PINANG JL. HANG LEKIR NO.18-22 KM 10, TANJUNGPINANG RT:01 RW:02 177 KEP RIAU KOTA TANJUNG PINANG KLINIK ALRASHA HEALTH CARE CENTER 0771442679 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA TANJUNG PINANG PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. PERMAISURI NO.8 TANJUNG UBAN RT:01 RW:001 Kec.: 178 KEP RIAU KAB. BINTAN KLINIK ERNES 0771483212 PHARMACY,RB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:KAB. BINTAN 179 SUMATRA BARAT KOTA PADANG RS KHUSUS BEDAH ROPANASURI JL. AUR NO. 8, PADANG RT:1 RW:1 Kec.: Dati2:KOTA PADANG 075131938 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. AHMAD YANI, KOMPLEK KARIMUN INDAH, BLOK B, NO.1, 180 KEP RIAU KAB. TJ BALAI KARIMUN KLINIK MEDIC CENTRE TANJUNG BALAI RT:006 RW:004 Kec.: Dati2:KAB. TJ BALAI 0777325561 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik KARIMUN JL. SUTOMO, NO.19 PASAR JAMBI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 181 JAMBI KOTA JAMBI RS ST. THERESIA 074123119 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JAMBI JL. PROF. M. YAMIN SH NO. 30 LEBAK - JAMBI RT: RW: 182 JAMBI KOTA JAMBI RS BAITURRAHIM 074135165 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA JAMBI JL. KABIA NO 04 RT 01 KEL. KEBUN HANDIL KEC JELUTUNG KOTA 183 JAMBI KOTA JAMBI RSIA ANNISA 0741445226 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JAMBI RT:001 RW:003 Kec.: Dati2:KOTA JAMBI JL. KOL. AMIR HAMZAH N0 53, KEL SELAMAT KEC.JELUTUNG 184 JAMBI KOTA JAMBI RS KAMBANG 074161714 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JAMBI 36129 RT:022 RW:000 Kec.: Dati2:KOTA JAMBI

JL. JENDRAL BASUKI RAHMAT NO. 77 PAAL LIMA KOTA BARU, 185 JAMBI KOTA JAMBI RS MITRA 07413041377 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JAMBI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA JAMBI Jl. Azkiaris No. 212 Sekip Hulu, Rengat, Kab. Indragiri Hulu, Riau 186 RIAU KAB. INDRAGIRI HULU RUMAH SAKIT KASIH IBU 07692320132 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit 29314 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. INDRAGIRI HULU JL. RANGKAYO HITAM, CADIKA MUARA BUNGO, JAMBI RT: RW: 187 JAMBI KAB. BUNGO RS. SENTRAL MEDIKA MUARA BUNGO 074722207 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KAB. BUNGO Jl. Ampibi No.2213, 20 Ilir D II, Kemuning, Kota Palembang, 188 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG KLINIK DHC (DENTAL HEALTH CARE) 087897878798 RG,RJ Klinik Sumatera Selatan 30127 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG

Jl. Ahmad Yani nO. 87, Plaju Palembang, Sumatera Selatan RT: 189 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG KLINIK DENTAL HEALTH CARE (DHC) PLAJU 0 RG,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG KOMP MUKA KUNING INDAH II B2.3, BATAM RT:001 RW:006 Kec.: 190 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KF 224 0778363375 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA BATAM Komp. Sagulung Mas Indah Blok B No. 3 Batu Aji - Batam RT:007 191 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KF 137 0778392146 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW:001 Kec.: Dati2:KOTA BATAM Jl. Jend. Sudirman Batam Centre - Batam RT:003 RW:008 Kec.: 192 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK & APOTEK KF 269 0778461482 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA BATAM Jl. Raden Patah Komplek Naga Sakti No. 6 Batam RT:003 RW:004 193 KEP RIAU KOTA BATAM KLINIK JAYA SEHAT BATAM 0778 – 428042 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA BATAM JL. BUDI KEMULIAAN, NO.1 RT:001 RW:003 Kec.: Dati2:KOTA 194 KEP RIAU KOTA BATAM RS BUDI KEMULIAAN BATAM 0778454044 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BATAM JL. SUTAN SYARIF KASIM NO.221, DUMAI - RIAU RT:0 RW:0 Kec.: 195 RIAU KOTA DUMAI KLINIK IGA 07654397481 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA DUMAI JL. M. YAMIN SH NO. 58, DUMAI RT:00 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 196 RIAU KOTA DUMAI KLINIK CITRA MEDIKA 076538508 PHARMACY,LAB,RJ Klinik DUMAI JL. JEND SUDIRMAN NO.1051 C-D PALEMBANG RT: RW: Kec.: 197 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RSIA. YK. MADIRA 0711364954 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PALEMBANG JL. BASUKI RAHMAT NO.897 RT.011/003 KEL.20 ILIR II 198 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RS. HERMINA PALEMBANG 0711352525 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit KEC.KEMUNING RT:011 RW:003 Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG

JL. DEMANG LEBAR DAUN, LORONG PAKJO RT:035 RW:010 Kec.: 199 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RS. ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG 0711356008 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PALEMBANG JL. BRIGJEN HASAN KASIM NO.1-2 BUKIT SANGKAL PALEMBANG 200 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RSIA. AZZAHRA 0711822723 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG JL. DEMANG LEBAR DAUN, PALEMBANG RT: RW: Kec.: 201 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RS. BUNDA PALEMBANG 0711312866 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PALEMBANG JLN. DEMANG LEBAR DAUN RT 035 RW 010 RT: RW: Kec.: 202 SUMATRA SELATAN OGAN ILIR RS MUSI MEDIKA CENDIKIA 0711446272 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:OGAN ILIR JL. TANJUNG JATI NO. 04, DUMAI RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 203 RIAU KOTA DUMAI RSUD KOTA DUMAI 0765440992 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit DUMAI PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. RAYA AIR KENANGA KEC. SUNGAI LIAT KAB. BANGKA BLITUNG 204 KEP. BANGKA BELITUNG KOTA PANGKAL PINANG RS. ARSANI 07174297825 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PANGKAL PINANG JL. HANGTUAH NO.93 DURI RT:03 RW:05 Kec.: Dati2:KAB. 205 RIAU KAB. BENGKALIS RS THURSINA 0765597782 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BENGKALIS JL. JEND. SUDIRMAN NO. 314 UJUNG BATU ROKAN HULU RIAU 206 RIAU KAB. ROKAN HULU RS AWAL BROS UJUNG BATU 07627363329 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. ROKAN HULU JL. SUNGAI SELAN, KM.4, NO.180 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 207 KEP. BANGKA BELITUNG KOTA PANGKAL PINANG RS. KHATOLIK BHAKTI WARA 0717422605 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PANGKAL PINANG JL. MT.HARYONO KM.3,5 TANJUNG PINANG RT:01 RW:009 Kec.: 208 KEP RIAU KOTA TANJUNG PINANG KLINIK & APOTEK KF 109 0771313590 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA TANJUNG PINANG JL. JEND SUDIRMAN NO. 18, TAMAN BUNGA, GERUNGGANG, KEP 209 KEP. BANGKA BELITUNG KOTA PANGKAL PINANG RSIA. MUHAYA 0717436997 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit BANGKA BLITUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PANGKAL PINANG

JL. BATHIN BETUAH NO. 1A DURI RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 210 RIAU KAB. BENGKALIS RSU MUTIASARI 076593635 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BENGKALIS Jl. Basuki Rachmad No. 888 Kel. Bukit Intan, Pangkal Pinang RT: 211 KEP. BANGKA BELITUNG KOTA PANGKAL PINANG RS KALBU INTAN MEDIKA 07179105888 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA PANGKAL PINANG JL. LINTAS TIMUR NO 1, PANGKALAN KERINCI, KAB PELALAWAN 212 RIAU KAB. PELALAWAN RS. EFARINA PANGKALAN KERINCI 0761494500 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:01 RW:02 Kec.: Dati2:KAB. PELALAWAN JL. LEBAI HASAN RT. 06 RW. 02 KEL. SUNGAI PINANG, KEC. BUNGO 213 JAMBI KAB. BUNGO RS. PERMATA HATI MUARA BUNGO 07477331122 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit DANI, KAB. BUNGO RT:06 RW:02 Kec.: Dati2:KAB. BUNGO

Jl. SH. Wardoyo No. 897 Rt 23 Rw 006 Kel. 7 ulu KEc. Sebrang Ulu 1 214 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG KLINIK CITRA UTAMA PALEMBANG 0711510618 PHARMACY,RJ Klinik Palembang RT:23 RW:006 Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG

JL. MERDEKA NO. 27 TANJUNGPANDAN BELITUNG RT: RW: Kec.: 215 KEP. BANGKA BELITUNG KAB. BELITUNG KLINIK UTAMA BELITUNG 071925526 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. BELITUNG JL. PENGANTINGAN NO.1 KOMPLEK PERTAMINA PLAJU 216 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RS. PERTAMINA PLAJU PERTAMEDIKA SUMATERA SELATAN 30268 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0711597401 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PALEMBANG JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3 KAB. BELITUNG RT:019 RW:008 217 KEP. BANGKA BELITUNG KAB. BELITUNG RS. UTAMA TANJUNG PANDAN 07199222211 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KAB. BELITUNG JL. MAYOR TJI AGUS KIEMAS LINTAS KEPUR - MUARA ENIM RT: 218 SUMATRA SELATAN KAB. MUARA ENIM KLINIK BERSALIN KARUNIA INDAH MEDIKA (KIM) 081273373378 PHARMACY,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KAB. MUARA ENIM JL. MAYOR ZEN, KOMPLEK PUSRI NO. 1 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 219 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RS. PUSRI 0711712222 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PALEMBANG JL. JEND. SUDIRMAN NO.1054 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 220 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RS. RK. CHARITAS 0711350426 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PALEMBANG JL. Raya Bukit Asam No 118, Tanjung Enim Sumatera Selatan RT: 221 SUMATRA SELATAN KAB. MUARA ENIM RS. BUKIT ASAM 0734451096 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KAB. MUARA ENIM KAB. OGAN KOMERING Jl. Syech A. Kaliyudin(Kemiling) RT:- RW:- Kec.: Dati2:KAB. OGAN 222 SUMATRA SELATAN RSIA GRAHA KURNIA 07353740538 Rumah sakit ULU KOMERING ULU JL. KOL. H. BURLIAN KM. 7 NO 228 PALEMBANG RT: RW: Kec.: 223 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RS. MYRIA 0711411610 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PALEMBANG JL. POM IX KEL. LOROK PAKJO KEC. ILIR BARAT 1 PALEMBANG RT: 224 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG SILOAM SRIWIJAYA PALEMBANG 07115229100 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG JL. JEND.SUDIRMAN KM. 4,5 NO.502 KEL. 20 ILIR, KEC. IT I RT: 225 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RSU SRIWIJAYA (D/H. SRIWIJAYA EYE CENTER) 0711419680 PHARMACY,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG Jl. Yos Sudarso Rt 11 Kelurahan Taba Jemekeh Kecamatan 226 SUMATRA SELATAN KOTA LUBUKLINGGAU SILOAM SILAMPARI LUBUK LINGGAU Lubuklinggau Timur 1, Kota Lubuklinggau RT:11 RW: Kec.: 07333035900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA LUBUKLINGGAU JL. MAYOR MEMET SASTRAWIRYA NO 1 BOOM BARU PALEMBANG 227 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RS. PELABUHAN PALEMBANG 0711711843 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PALEMBANG Jl. Gubernur H. A Bastari No.16, Sungai Kedukan, Rambutan, Kota 228 SUMATRA SELATAN KOTA PALEMBANG RS HERMINA OPI JAKABARING Palembang, Sumatera Selatan 30257 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 07113031520 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PALEMBANG PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Jl. Soekarno- Hatta No. 54 Anggut Atas, Kota Bengkulu RT:0 RW:0 229 BENGKULU KOTA BENGKULU KLINIK PRATAMA ABDI 0736346880 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA BENGKULU JL. Solihin GP No 92 Melintang Rangkui Pangkalpinang RT: RW: 230 KEP. BANGKA BELITUNG KOTA PANGKAL PINANG SUN CLINIC 07174297888 PHARMACY,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA PANGKAL PINANG JL. JEND.SUDIRMAN, NO.3, SUNGAI LIAT RT: RW: Kec.: 231 KEP. BANGKA BELITUNG KOTA PANGKAL PINANG RS. MEDIKA STANNIA 071795837 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PANGKAL PINANG JL. S PARMAN NO. 61 PADANG JATI, BENGKULU RT:0 RW:0 Kec.: 232 BENGKULU KOTA BENGKULU RS. TIARA SELLA 0736203500 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BENGKULU JL. SULTAN AGUNG NO.1, SEPANG JAYA, KEDATON, KOTA BANDAR KOTA BANDAR 233 LAMPUNG KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER LAMPUNG LAMPUNG, LAMPUNG 35128 RT:0001 RW:0001 Kec.: Dati2:KOTA 0721704999 PHARMACY,RG,RJ Klinik LAMPUNG BANDAR LAMPUNG JL. SOEKARNO HATTA KM.5 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PANGKAL 234 KEP. BANGKA BELITUNG KOTA PANGKAL PINANG SILOAM HOSPITALS BANGKA BELITUNG 07109190900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PINANG KOTA BANDAR JL. RAYA NATAR NO. 04 MUARA PUTIH, KEC NATAR LAMPUNG 235 LAMPUNG RS NATAR MEDIKA 072192521 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMPUNG SELATAN RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG

JL. SOEKARNO - HATTA, PAALMERAH JAMBI RT:02 RW:00 Kec.: 236 JAMBI KOTA JAMBI SILOAM HOSPITALS JAMBI 07415919000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA JAMBI JL. EMPU GANDRING NO.1 KEBUN JERUK, JAMBI RT:10 RW: Kec.: 237 JAMBI KOTA JAMBI RS ISLAM ARAFAH 074162711 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA JAMBI JL. GARUDA NO 245 RT 03 KEL. BANDUNG KIRI, KEC. LINGGAU 238 SUMATRA SELATAN KOTA LUBUKLINGGAU RS. AR BUNDA LUBUK LINGGAU 0733324955 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BARAT 1 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA LUBUKLINGGAU

KAB. OGAN KOMERING JL. KOMISARIS UMAR NO. 33, BATURAJA RT: RW: Kec.: 239 SUMATRA SELATAN RS. SANTO ANTONIO 0735320395 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit ULU Dati2:KAB. OGAN KOMERING ULU JL. MELATI NO. 32 TANJUNG PENDAM 33416 RT: RW: Kec.: 240 KEP. BANGKA BELITUNG KAB. BELITUNG KLINIK BAKTI TIMAH TANJUNG PANDAN 071921865 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:KAB. BELITUNG Jl. Perwira, Pasar I Muara Enim, Kecamatan Muara Enim, 241 SUMATRA SELATAN KAB. MUARA ENIM KLINIK HAJAH MURAYAH Kabupaten Muara Enim, Sumatra Selatan 31313 RT: RW: Kec.: 0 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. MUARA ENIM Jl. Baturaja, Ps. Tj. Enim, Lawang Kidul, Kabupaten Muara Enim, 242 SUMATRA SELATAN KAB. MUARA ENIM KLINIK TRIJAYA MEDICAL CENTER 0 RI,RJ Klinik Sumatera Selatan 31711 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. MUARA ENIM

KOTA BANDAR JL. URIP SUMOHARJO NO.200 SUKARAME RT:00 RW:00 Kec.: 243 LAMPUNG RS. URIP SUMOHARJO 07217193834 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMPUNG Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG JL. ANGKATAN 45, KEL GUNUNG IBUL PRABUMULIH TIMUR RT: 244 SUMATRA SELATAN KOTA PRABUMULIH RS. AR BUNDA PRABUMULIH 0713322954 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA PRABUMULIH KOTA BANDAR JL. SOEKARNO-HATTA, WAY HALIM RT:001 RW:0000 Kec.: 245 LAMPUNG RS IMANUEL 0721704900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMPUNG Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG KOTA BANDAR JL. NEGARA NO 99, KM 67 YUKUM JAYA, LAMPUNG TENGAH RT: 246 LAMPUNG RS. YUKKUM MEDICAL CENTER 072525333 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMPUNG RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG KOTA BANDAR JL. GAJAH MADA, NO. 6 GH, TANJUNG AGUNG, BANDAR 247 LAMPUNG RS GRAHA HUSADA 0721240000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMPUNG LAMPUNG RT:05 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG

JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 01 PATIH GALUNG PRABUMULIH RT: 248 SUMATRA SELATAN KOTA PRABUMULIH RS. FADHILAH 07133300032 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA PRABUMULIH KOTA BANDAR JL. DR.SUSILO NO. 54 PAHOMAN TELUK BETUNG UTARA BANDAR 249 LAMPUNG RSIA BUNDA ASY SYIFA LAMPUNG 0721259259 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMPUNG LAMPUNG RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG

KOTA BANDAR JL.SULTAN HAJI LABUHAN RATU RT:0001 RW:0004 Kec.: 250 LAMPUNG RSIA BELLEZA KEDATON 0721773333 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit LAMPUNG Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG KOTA BANDAR Jl. Lintas Timur Unit II No. 1147 Banjar Agung Tulang Bawang, 251 LAMPUNG RS. MUTIARA BUNDA TULANG BAWANG 07267721215 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMPUNG Lampung RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG

JL. KESEHATAN, NO.100, KOMPLEK PERTAMINA PRABUMULIH RT: 252 SUMATRA SELATAN KOTA PRABUMULIH RS. PERTAMINA PRABUMULIH 0713383333 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA PRABUMULIH PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. TAMAN SISWA KELURAHAN PASAR BHAYANGKARA ,KEC KAB. PENUKAL ABAB 253 SUMATRA SELATAN RSUD. TALANG UBI TALANG UBI, KAB PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR RT: RW: Kec.: 0713390487 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LEMATANG ILIR Dati2:KAB. PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR JL. RP.SOEROSO NO.9 CIKINI RT:10 RW:05 Kec.: Dati2: 254 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF PPBM BANK MANDIRI (021) 2300170 PHARMACY,RG,RJ Klinik PUSAT JL. ANGKASA BLOK B.15 KAVLING 1, KEMAYORAN RT: RW: Kec.: 255 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK GARUDA SENTRA MEDIKA ( GSM ) 0214241000 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA PUSAT THAMRIN CITY - OFFICE SUITE FLOOR 3 UNIT 2, JL. KH. MAS 256 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT HENDRA HIDAYAT DENTAL CENTER (HHDC) 02131997482 PHARMACY,LAB,RG Klinik MASYUR JAKARTA RT:10 RW:11 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT

GEDUNG GRAHA MANDIRI LT.1 LPHARMACYBY SELATAN,JL. IMAM 257 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK GRAHA PT YPK MANDIRI 02139838556 PHARMACY,RG,RJ Klinik BONJOL NO.61 RT:08 RW:04 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT

JL. FLAMBOYAN DESA GIRI KENCANA NO. 104 KETAHUN 258 BENGKULU KOTA BENGKULU KLINIK RAWAT INAP RAFAELA KENCANA BENGKULU UTARA, BENTONG RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 081226774080 PHARMACY,LAB,RI Klinik BENGKULU JL. H. UNG E - 71/2 KEMAYORAN RT:02 RW:02 Kec.: 259 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MHT SERDANG 0214249519 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA PUSAT GEDUNG BRI II LT.15 SUITE 1509 JL. JEND SUDIRMAN NO 44-46 260 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT FHL DENTAL CLINIC 02157851127 PHARMACY,RG,RJ Klinik RT:14 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT WISMA MANDIRI LT I, JL. MH THAMRIN NO 5 RT:01 RW:05 Kec.: 261 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK WISMA PT YPK MANDIRI 02139832805 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA PUSAT SAHID SUDIRMAN RESIDENCE LT. 1 UNIT 1, JL. JEND. SUDIRMAN 262 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT HENDRA HIDAYAT IMPLANT CENTER 02152970102 PHARMACY,RG Klinik NO. 86 JAKARTA PUSAT RT:01 RW:03 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT

JL. MAHONI, NO.10, PADANG JATI RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 263 BENGKULU KOTA BENGKULU RS. RAFFLESIA BENGKULU 073621710 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BENGKULU JL. GARUDA NO.47, JAKPUS RT:11 RW:04 Kec.: Dati2:JAKARTA 264 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 1 0214245572 PHARMACY,RG,RJ Klinik PUSAT JL. MEDAN MERDEKA TIMUR NO. 6 JAKARTA PUSAT RT: RW: 265 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PERTAMEDIKA KWARNAS 0213502150 PHARMACY,RJ Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT JL. MH THAMRIN NO 10, ANZ SQUARE (UPHARMACY PLAZA) 266 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT BRAWIJAYA CLINIC UPHARMACY 02129261880 PHARMACY,RJ Klinik BASEMENT 1 UNIT C 1-3 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT

JL. JOHAR NO. 1A MENTENG, JAKARTA PUSAT RT:05 RW:03 Kec.: 267 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK ASHA 0213905035 PHARMACY,LAB,RJ Klinik Dati2:JAKARTA PUSAT GEDUNG DATA SCRIPT LT.6 KAWASAN NIAGA SELATAN BLOK B-15, 268 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MATA NUSANTARA (KEMAYORAN) 0216546688 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik KEMAYORAN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT

MENARA BCA LT.9 JL. MH. THAMRIN, JAKARTA PUSAT RT:01 269 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MIRACLE GRAND INDONESIA 02123587188 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT Jl. Salemba Raya No. 41 Jakarta Pusat RT:03 RW:05 Kec.: 270 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT PRATAMA PASEBAN 0213904441 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA PUSAT 271 BENGKULU KOTA BENGKULU RS. BHAYANGKARA BENGKULU JL. VETERAN, NO.2 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BENGKULU 0736341086 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. GIOK 1 NO. 77, KEL. BATU INTAN PANGKAL PINANG RT: RW: 272 KEP. BANGKA BELITUNG KOTA PANGKAL PINANG KLINIK INTAN MEDIKA 0717434099 PHARMACY,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA PANGKAL PINANG JL. BUKIT BARU NO.1 PANGKAL PINANG RT: RW: Kec.: 273 KEP. BANGKA BELITUNG KOTA PANGKAL PINANG RS. BAKTI TIMAH PANGKAL PINANG 0717421091 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PANGKAL PINANG Jl. KH. Wahid Hasyim No. 14 A Menteng, Jakarta Pusat RT:02 274 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PRATAMA YANKESGA 0212305533 PHARMACY,RJ Klinik RW:07 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT Jl. Jend. Ahmad Yani kav. 49 GE. Pino, Utan Kayu, Cempaka Putih, 275 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK GIGI DENT SMILE - APT GREEN PRAMUKA 02129624687 PHARMACY,RG,RJ Klinik Jakarta Pusat RT:13 RW:09 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT

Graha Mandiri Lt. 1, Jl. Imam Bonjol No. 61 Menteng, Jakarta Pusat 276 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK M -EXECUTIVE HEMODIALYSIS 0 PHARMACY,LAB,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Hotel BorPHARMACYudur Jakarta, Jl. Lapangan Banteng Selatan 277 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK ARTHA GRAHA PEDULI (HBJ) 0213804444 PHARMACY,RJ Klinik No. 1, Jakarta Pusat RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT

Jl. Veteran No.9, Gambir, RT.2/RW.3, Gambir, Kota Jakarta Pusat 278 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA VETERAN GAMBIR 021 - 3847709 RG,RJ Klinik RT:2 RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT Jl. Percetakan Negara II Blok B No. 12, RT. 2/RW. 4, Johar Baru, 279 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA JOHAR Jakarta Pusat, Jakarta 10560 RT:02 RW:04 Kec.: Dati2:JAKARTA 08551488875 PHARMACY,RG,RJ Klinik PUSAT JL. RAYA PLUIT TIMUR KAV. B2, PENJARINGAN, JAKARTA UTARA 280 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA LIONS 0 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT KLINIK HAPPY DENTAL CLINIC GREEN PRAMUKA Jl. Jend. A. Yani Kav 49, Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10570 RT: 281 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT 02129624834 RG,RJ Klinik SQUARE RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT Jl. Tanah Abang III No. 18-A Jakarta Pusat 10160 RT: RW: Kec.: 282 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK UTAMA DR INDRAJANA 0213841919 RJ Klinik Dati2:JAKARTA PUSAT Graha Merah Putih lt. 1, Jl. Gatot Subroto Kav. 52 Jakarta RT: RW: 283 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER GMP 021 - 5215381 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT JL. TEUKU CIK DITIRO NO.21, MENTENG RT: RW: Kec.: 284 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSU. BUNDA JAKARTA 02131922005 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA PUSAT JL. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24 RT:10 RW:05 Kec.: 285 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSPAD GATOT SUBROTO (PAV.KARTIKA) 0213840484 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA PUSAT KOTA BANDAR Jl. Pagar Alam No.112 A, Segala Mider T. Karang Barat, Lampung 286 LAMPUNG KLINIK AL FAYYADH 0721770238 RJ Klinik LAMPUNG 35132 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG

JL. YOS SUDARS. O NO. 230 TABAH JEMEKEH, LUBUK LINGGAU 287 SUMATRA SELATAN KOTA LUBUKLINGGAU KLINIK SEKATA 0733321357 PHARMACY,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA LUBUKLINGGAU KOTA BANDAR JL. PAJAJARAN NO.109, JAGABAYA, BANDAR LAMPUNG, 288 LAMPUNG RSIA. PURI BETIK HATI 0721787799 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMPUNG LAMPUNG RT:003 RW:003 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG

JL. SALEMBA I NO 11 JAKARTA PUSAT RT:04 RW:06 Kec.: 289 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. KHUSUS BEDAH SS MEDIKA 0213913336 PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA PUSAT JL. PROKLAMASI NO.43 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:JAKARTA 290 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. KHUSUS THT-BEDAH PROKLAMASI 0213900002 PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit PUSAT JL. KIYAI CARINGIN NO 7, JAKARTA PUSAT RT: RW: Kec.: 291 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSUD. TARAKAN 0213503003 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA PUSAT JL. TEUKU CIK DITIRO NO.28, MENTENG RT:- RW:- Kec.: 292 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. BUNDA JAKARTA 0213143215 RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit Dati2:JAKARTA PUSAT JL. CIK DITIRO 46,MENTENG JAKARTA 10310 RT:- RW:- Kec.: 293 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. JAKARTA EYE CENTER MENTENG 02129221000 RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit Dati2:JAKARTA PUSAT KOTA BANDAR JL. TULANG BAWANG NO. 21/23 ENGGAL RT:001 RW:001 Kec.: 294 LAMPUNG RSB ANUGERAH MEDIKA 0721240488 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMPUNG Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG KOTA BANDAR JL. WOLTER MONGINSIDI, NO.235 RT:0001 RW:0004 Kec.: 295 LAMPUNG RS. BUMI WARAS 0721254589 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMPUNG Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG JL. H.O.S. COKROAMINOTO, NO.31-33 RT: RW: Kec.: 296 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. ABDI WALUYO 0213144989 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA PUSAT JL. SALEMBA RAYA, NO.41 RT:03 RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA 297 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. ST. CAROLUS 0213904441 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PUSAT JL. HBR MOTIK LANDAS PACU TIMUR, KEMAYORAN JAKPUS RT: 298 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. MITRA KELUARGA KEMAYORAN 0216545555 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 299 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. BEDAH THT PROF. NIZAR JL. KESEHATAN NO.9 RT:01 RW:07 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 0213503435 PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit

KOTA BANDAR JL. RAYA LINTAS SUMATERA NO.30 SEPUTIH JAYA LAMPUNG 300 LAMPUNG RS HARAPAN BUNDA LAMPUNG 072526766 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMPUNG TENGAH RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG

JL. GEREJA THERESIA, NO. 22 RT:07 RW:04 Kec.: Dati2:JAKARTA 301 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. YPK MANDIRI 0213909725 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PUSAT PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. RADEN SALEH, NO.40 RT:005 RW:006 Kec.: Dati2:JAKARTA 302 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PGI. CIKINI 02138997777 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PUSAT JL. RAYA MANGGA BESAR 137-139, JAKARTA PUSAT BAG UTARA 303 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. HUSADA 0216260108 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 304 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS MURNI TEGUH SUDIRMAN JAKARTA JL. JEND.SUDIRMAN, NO.86 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 02157853911 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. TAMBAK,NO.18 MANGGARAI RT:- RW:- Kec.: Dati2:JAKARTA 305 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. TAMBAK 0212303444 RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit PUSAT 306 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PERTAMINA JAYA JL. A. YANI NO.2 RT:02 RW:07 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 0214204056 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JL. DIPONEGORO NO. 71 JAKARTA PUSAT RT: RW: Kec.: 307 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. UPN CIPTO MANGUNKUSUMO (KENCANA) 02192005164 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA PUSAT Jl. Letjen. Soeprapto Kav. 13, Cempaka Putih, Jakarta Pusat RT:10 308 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS YARSI 02180618618 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT Jl. Letjen. Soeprapto Kav. 13, Cempaka Putih, Jakarta Pusat RT: 309 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSGM YARSI 02129287264 PHARMACY,LAB,RG Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT Jl. Kalipasir No. 9, Cikini Menteng, Jakarta Pusat - 10340 RT: RW: 310 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS MENTENG MITRA AFIAH 021-3154050 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT JL. N. SOEKARNO - HATTA NO : 94, TANJUNG HARAPAN, 311 LAMPUNG KAB. LAMPUNG UTARA RSU HANDAYANI KOTABUMI, LAMPUNG UTARA RT:000 RW:00 Kec.: Dati2:KAB. 0724328399 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMPUNG UTARA JL. WOLTER MONGONSIDI NO.58 C JAKARTA SELATAN RT: RW: 312 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK DENTIST AND DENTINS 0217210480 PHARMACY,RG Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN MENARA KADIN INDONESIA, 27TH FLOOR, JL. H.R. RASUNA SAID, 313 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN MEDICARE CLINIC 02157903905 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik BLOK X-5, KAV.2-3 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

EPPIWALK OFFICE SUITES LT. 6 UNIT B 629, JL. H.R. RASUNA SAID 314 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN FHL DENTAL CLINIC EPPIWALK OFFICE KEL. KARET KUNINGAN KEC. SETIABUDI RT:2 RW:5 Kec.: 02129912232 PHARMACY,LAB,RG Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN JL. CINERE RAYA BLOK F1 NO.1 CINERE JAKSEL RT: RW: Kec.: 315 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RB & KLINIK PRIMA HUSADA CINERE 0217546263 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN MENARA KUNINGAN,JL. HR. RASUNA SAID BLOCK X-7 LT1. UNIT I, 316 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN H2E DENTAL CLINIC 02130040151 PHARMACY,LAB,RG Klinik KUNINGAN RT:6 RW:7 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

GEDUNG CITY PLAZA LT P9, JL. GATOT SUBROTO 42 (KAWASAN 317 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN AIS HEALTHCARE 02129305480 PHARMACY,LAB,RG Klinik WISMA MULIA) RT:3 RW:2 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

JL. DAMAI RAYA NO.1 PETUKANGAN SELATAN - JAKARTA SELATAN 318 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK YADIKA PETUKANGAN 0217370881 PHARMACY,RJ Klinik RT:10 RW:2 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN JL. PALAPA I NO. 4 KOMPLEK PERTANIAN PASAR MINGGU 319 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK PRATAMA PALAPA DENTISTS 0217806291 PHARMACY,RG Klinik JAKARTA SELATAN 12520 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

JL. KARANG TENGAH RAYA NO.60, LEBAK BULUS, CILANDAK, 320 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK AJI WARAS KARANG TENGAH 02175909473 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik JAKARTA SELATAN 12440 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

GEDUNG MENARA MULIA, SUITE LG, JL. JEND.GATOT SUBROTO, 321 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN MULIA HEALTH AND DENTAL CARE (MHDC) 0215223838 PHARMACY,LAB,RG Klinik KAV.9-11 RT:2 RW:4 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

JL. RADIO DALAM RAYA, NO.54A RT:5 RW:14 Kec.: 322 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK NDH (RAJA SERVICE) 0217257244 PHARMACY,LAB,RG Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN JL. ST. HASANUDDIN NO.1 KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN 323 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK & APOTEK KF 42 0217220292 PHARMACY,RG,RJ Klinik RT:3 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN KOTA BANDAR JL. JEND A. YANI NO.14 PRINGSEWU, LAMPUNG RT:01 RW:01 324 LAMPUNG RS. MITRA HUSADA PRINGSEWU 072923792 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMPUNG Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG JL. RAYA PASAR MINGGU KM 18 JAKARTA SELATAN RT:3 RW:5 325 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK & APOTEK KF 152 0217943222 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. BRAWIJAYA VIII NO. 2, JAKARTA SELATAN RT: RW: Kec.: 326 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RAYS INTERNATIONAL DENTAL CLINIC 0217262347 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN PLAZA MANDIRI LT. BASEMENT I, JL. JEND GATOT SUBROTO KAV 327 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK PLAZA PT YPK MANDIRI 0215245351 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik 36-38 RT:6 RW:14 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

KUNINGAN CITY MALL B-C -D, JL. PROF SATRIO KAV. 18, JAKARTA 328 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN AIC - MEDICAL IMAGING DIAGNOSTIC CENTER 02130051801 PHARMACY,LAB,RJ Klinik SELATAN 12940 RT:7 RW:4 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

GRAHA NIAGA TOWER LT.B1, JL. JEND. SUDIRMAN NO.58 RT: 329 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK TRIAZ PERSADA 0212505250 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN OKTROI PLAZA, MEDICAL MEZZANINE LT. 3 JL. KEMANG UTARA BRAWIJAYA CLINIC & LIFE STYLE @ OKTROI 330 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RAYA NO. 1 JAKARTA SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 0217197580 PHARMACY,RG,RJ Klinik KEMANG SELATAN JL. CILANDAK KKO NO.45A, RAGUNAN, PASAR MINGGU, JAKARTA 331 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK AJI WARAS CILANDAK 02178836308 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik SELATAN 12550 RT:005 RW:003 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

JL. CIPETE RAYA NO. 16 BLOK A-7 RT.006/RW.004, KEL. CIPETE 332 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN ALEA DENTAL CLINIC SELATAN, CILANDAK, JAKARTA SELATAN RT:006 RW:004 Kec.: 02175915723 PHARMACY,RG Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN RUKAN ROYAL PALACE BLOK A5, JL. PROF DR SOEPOMO SH NO 1 333 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK TRIHATI PLUS 0218299119 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN JL. SINABUNG II NO. 32 AF KEL. GUNUNG KEC. KEB. BARU 334 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK PERTAMEDIKA SINABUNG 0217243262 PHARMACY,RG,RJ Klinik JAKARTA SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN JL. KEBAYORAN LAMA NO. 34K JAKARTA SELATAN RT: RW: Kec.: 335 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK & APOTEK KF NO. 55 KEBAYORAN 0217226444 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN JL. R.A. KARTINI NO. 99 LEBAK BULUS, JAKARTA 12440 RT: RW: 336 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK MATA NUSANTARA (LEBAK BULUS) 0217516688 PHARMACY,LAB,RJ Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN GD. MAYAPADA TOWER II LT. BASEMENT, JL. JEND. SUDIRMAN 337 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK MAYAPADA KAV. 27, KEL. KARET, KEC. SETIABUDI JAKARTA SELATAN RT: RW: 02129859980 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN LOTTE SHOPPING AVENUE FLOOR 5 CIPUTRA WORLD 1, JL. PROF. 338 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK UTAMA CIPUTRA MEDICAL CENTER DR. SATRIO KAV. 3-5, KEL. KARET KEC. SETIABUDI, JAKARTA 02129888137 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN PLAZA OLEOS, JL.TB SIMATUPANG KAV.53A LG UNIT B, 339 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK UTAMA INDO MEDIKA INTERNATIONAL KEL.KEBAGUSAN, KEC.PASAR MINGGU RT: RW: Kec.: 02122780121 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN JL. TEBET BARAT VII NO. 49 RT. 004 RW. 004, KEL. TEBET BARAT 340 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN TIDI DENTAL CLINIC KEC. TEBET, JAKARTA SELATAN RT:004 RW:004 Kec.: 0218300050 PHARMACY,RG Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN APARTEMEN TAMAN SARI SEMANGGI TOWER A UNIT GF.15 341 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK THAMRIN TAMAN SARI 02129888506 PHARMACY,RG,RJ Klinik JL.AKRI NO.134 RT:008 RW:002 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

LOTTE SHOPPING AVENUE FLOOR 5 CIPUTRA WORLD 1, JL. PROF. 342 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK UTAMA CIPUTRA SMG EYE CLINIC 02129888138 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik DR. SATRIO KAV. 3-5 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

JL. BUNCIT RAYA NO.99 KALIBATA, PANCORAN RT:7 RW:5 Kec.: 343 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK ROYAL HEALTH CARE 0217940015 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN JL.KEBAGUSAN I NO.4, RT002/01 (KOPINDOSAT), KEBAGUSAN, 344 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK UTAMA CONFIDENTA CLINIC 02122780426 PHARMACY,LAB,RG Klinik PASAR MINGGU RT:002 RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

JL. RAYA LENTENG AGUNG RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 345 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK YEMIMA MEDICAL CENTER 02129050669 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik SELATAN KOTA BANDAR Jl. Jend. Ahmad Yani No. 51, Pringsewu, Lampung 35373 RT: RW: 346 LAMPUNG RS SURYA ASIH PRINGSEWU 072921162 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMPUNG Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG JL. JEND SUDIRMAN NO 156 KOTA METRO 34111 BD LAMPUNG 347 LAMPUNG KOTA METRO RS. MARDI WALUYO 072542512 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA METRO PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER 348 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 2 JL. RAYA SENEN NO. 66 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT 0213844788 PHARMACY,RG,RJ Klinik

JL. DANAU TONDANO NO. 1, BENDUNGAN HILIR, TANAH ABANG, 349 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KIMIA FARMA NO. 6 PEJOMPONGAN 0215720279 PHARMACY,RJ Klinik JAKARTA PUSAT RT:21 RW:04 Kec.: Dati2:JAKARTA PUSAT

Jl. Bendungan Hilir No.27, RT.1/RW.1, Bendungan Hilir, Tanah 350 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO. 298 BENHIL Abang, Jakarta Pusat 10270 RT:03 RW:03 Kec.: Dati2:JAKARTA 02157851732 PHARMACY,RG,RJ Klinik PUSAT Jl. Cikini Raya No 121, Jakarta Pusat RT:9 RW:4 Kec.: 351 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 5 - CIKINI 0213140185 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA PUSAT JL. CEMPAKA PUTIH TENGAH I/1 RT:11 RW:05 Kec.: 352 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. ISLAM JAKARTA (CEMPAKA PUTIH) 0214250451 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA PUSAT KOTA BANDAR JL. PRAMUKA NO 27, LAMPUNG RT:01 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA 353 LAMPUNG RS. PERTAMINA BINTANG AMIN 0721704900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMPUNG BANDAR LAMPUNG KOTA BANDAR JL. HOS COKROAMINOTO NO 76 ENGGAL LAMPUNG RT:00 RW:00 354 LAMPUNG RSIA MUTIARA PUTRI 0721252579 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMPUNG Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG KOTA BANDAR JL. TEUKU UMAR, NO.48 KEDATON BANDAR LAMPUNG RT:000 355 LAMPUNG RS. ADVENT 0721703459 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMPUNG RW:000 Kec.: Dati2:KOTA BANDAR LAMPUNG JL. RAWAMANGUN NO.47 - PRAMUKA RT: RW: Kec.: 356 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSU. EVASARI 0214202851 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA PUSAT JL. SALEMBA TENGAH, NO.26-28 RT:01 RW:04 Kec.: 357 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS DR.ABDUL RADJAK 0213904422 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA PUSAT JL. BUDI KEMULIAAN NO.25 RT:02 RW:03 Kec.: Dati2:JAKARTA 358 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS BUDI KEMULIAAN 0213842828 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PUSAT JL. RADIO DALAM RAYA 1-5, JAKARTA SELATAN RT:7 RW:4 Kec.: 359 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK & APOTEK KF 47 0217208735 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN 360 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN SUDIRMAN MEDICAL CENTER Jl. Setia Budi no.18 RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0215203467 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

JL. JEND. SUDIRMAN, KAV.49 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 361 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. JAKARTA 0215732241 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PUSAT JL. KRAMAT RAYA, NO.128 RT:01 RW:08 Kec.: Dati2:JAKARTA 362 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. KRAMAT 128 0213909814 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PUSAT WTC 2 LOWER GROUND FLOOR JL. JEND. SUDIRMAN KAV 29 RT:8 363 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN MEDIKA PLAZA WTC 2 CLINIC 02129522611 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN JL. CIPETE RAYA NO.55, CIPETE RT:1 RW:4 Kec.: Dati2:JAKARTA 364 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN AUDY DENTAL CIPETE 02129124856 PHARMACY,LAB,RG Klinik SELATAN JL BANGKA RAYA NO.40E KEMANG RT:14 RW:3 Kec.: 365 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN AUDY DENTAL KEMANG 02171794428 PHARMACY,LAB,RG Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN Sudirman Plaza Indofood Tower lt.8 Jl. Jend. Sudirman Kav.76-78 366 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN MIRACLE CLINIC SUDIRMAN PLAZA 021 - 57954537 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Jakarta Selatan RT:3 RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

BELTWAY OFFICE PARK , GD ANNEX LT. 1 JL. AMPERA RAYA NO. 9- 367 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK MEDIKA PLAZA BELTWAY 10, RAGUNAN PASAR MINGGU RT:7 RW:2 Kec.: Dati2:JAKARTA 02180866099 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik SELATAN Jl. Wijaya I No. 45, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan RT: RW: Kec.: 368 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK SAMMARIE FAMILY HEALTHCARE 0217211305 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN JL. TEBET BARAT 8/18, JAKARTA SELATAN RT: RW: Kec.: 369 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN TEBET DENTAL CLINIC 0218306244 RG Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN Epiwalk Office suites lt.3 Unit B 316-317 Komplek Rasuna 370 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK EPICENTRUM MEDICAL CENTER Epicentrum Jl.HR Rasuna Said, Jakarta Selatan RT: RW: Kec.: 02129912383 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN MENARA 2 LT. 3, MENARA MANDIRI JL. JEND SUDIRMAN KAV. 54- 371 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN YPK MANDIRI MENARA MANDIRI (021) 5266022 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik 55, JAKARTA SELATAN RT:5 RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Grand Wijaya Center Blok C.38, Jl. Wijaya II, Pulo, Kebayoran Baru, 372 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN OK DENTAL CLINIC 0217201779 PHARMACY,LAB,RG Klinik Jakarta Selatan RT:6 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER TLT GEDUNG TELKOM LANDMARK TOWER LT. 2, JL. GATOT SUBROTO 373 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN 0 RJ Klinik (TELKOM LANDMARK TOWER) JAKARTA KAV 52 JAKARTA SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

Jl. Swadaya 1 No. 54 A-B Pejaten Timur Ps. Minggu RT:5 RW:10 374 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK RESTU IBU PEJATEN 02178840267 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN AYANA MidPlaza Jakarta, Shopping Gallery R 27-28 LG Floor, Jl. 375 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN MP CLINIC - AYANA MIDPLAZA Jend. Sudirman, Kav 10-11, Jakarta Selatan RT: RW: Kec.: 0215735336 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN Jl. Persada Raya No. 78B, Jakarta Selatan RT:3 RW:15 Kec.: 376 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK UTAMA SMEC TEBET 02122832662 PHARMACY,LAB,RJ Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN Jl. Tebet Raya no. 14 B, Jakarta Selatan RT:1 RW:2 Kec.: 377 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK GIGI DENT SMILE - TEBET 02183705678 PHARMACY,LAB,RG Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN Jl. Sultan Iskandar muda no. 35 A, Jakarta Selatan RT:10 RW:2 378 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK GIGI DENT SMILE - PONDOK INDAH 02172797359 PHARMACY,LAB,RG Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN Jl. Wijaya 1 Blok Q4 No. 381F Jakarta Selatan RT:11 RW:1 Kec.: 379 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK GIGI DENT SMILE - WIJAYA 02127518511 PHARMACY,LAB,RG Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 535 - PONDOK JL.CIPUTAT RAYA NO 2B, KEBAYORAN LAMA, JAKARTA SELATAN 380 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN 0217650620 PHARMACY,RG,RJ Klinik PINANG RT:1 RW:7 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN JL. BANGKA RAYA NO. 50, MAMPANG PRAPATAN RT: RW: Kec.: 381 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 581 - BANGKA 02171795182 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN Jl. Kebayoran Lama No. 50A, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan 382 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 55 - OSHCS 0212561521 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik RT:1 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN Jl. Jend. Sudirman, RT.8/RW.3, Kuningan, Setiabudi, Jakarta Selatan 383 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN DIVINE DENTAL CLINIC 02129522657 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik 12920 RT:8 RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

JLN. JENDERAL SUDIRMAN KAV 52 – 53, (SCBD) LOT 4, KEBAYORAN 384 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK ARTHA GRAHA PEDULI BARU , JAKARTA SELATAN - 12190 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 0215155027 PHARMACY,RJ Klinik SELATAN Gedung Energy Lt. B1 SCBD Lot 11A Jl. Jend Sudirman Kav 52-53 385 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK MEDEX (MEDICAL EXTRA) 0215256297 PHARMACY,RJ Klinik 12190, Jakarta Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 678 KARANG Jl. Raden Saleh No.14, Karang Tengah, Kota Tangerang, Banten 386 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN 021 - 7323994 PHARMACY,RG,RJ Klinik TENGAH 15157 RT:003 RW:001 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

JL. WOLTER MONGINSIDI NO. 76, KEBAYORAN BARU, JAKARTA 387 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 364 - SANTA 021 - 7208615 PHARMACY,RJ Klinik SELATAN RT:1 RW:4 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

Jl. M. Kahfi 2 No.39, RT.4/RW.3, Cipedak, Jagakarsa, Kota Jakarta APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA KAHFI 1 388 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12640 RT:4 RW:3 Kec.: 021 - 7208615 PHARMACY,LAB,RJ Klinik JAGAKARSA Dati2:JAKARTA SELATAN Jl. M Kahfi 1 Jagakarsa, Jakarta Selatan RT: RW: Kec.: 389 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA KAHFI 021 - 7208615 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN Jl. Lenteng Agung, Jagakarsa, Jakarta Selatan RT: RW: Kec.: 390 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA LENTENG AGUNG 0 PHARMACY Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN GEDUNG MENARA DANAMON JL. HR. RASUNA SAID BLOK X-1, 391 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA PLAZA DANAMON 02122958129 PHARMACY,RG,RJ Klinik KAV. 3 RT:3 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN One Belpark Mall Lt. LG, Jl. RS Fatmawati No. 01, Pondok Labu, 392 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN HAPPY DENTAL CLINIC ONE BELPARK Cilandak, Jakarta Selatan 12450 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 02122764959 PHARMACY,LAB,RG Klinik SELATAN Jl. Warung Buncit Raya No.34, Kel. Kalibata, Kec. Pancoran, Jakarta 393 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK LAMINA PAIN AND SPINE CENTER 02179196999 PHARMACY,RJ Klinik Selatan 12740 RT:07 RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Menara Utara Lt. 1, Gedung Menara Jamsostek, Jl. Jendral Gatot 394 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK MHDC MENARA JAMSOSTEK 0215296152 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Subroto No. 38, Jakarta RT:6 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

Jl. Benda No. 98 C, Cilandak Timur, Pasar Minggu, Jakarta Selatan 395 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK MEDIKIDS BY MHDC KEMANG 0217801541 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 527 - SRENGSENG JL. SRENGSENG SAWAH NO. 99, JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN 396 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN 0217875076 PHARMACY,RG,RJ Klinik SAWAH RT:5 RW:6 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN Kawasan Komersial Cilandak Gedung 101, Jl. Cilandak KKO Jakarta 397 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK BHUMYAMCA MEDIKA 0217891409 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Selatan RT:013 RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

Jl. Daksa 1 No. 11 Kelurahan Selong, Kebayoran Baru, Jakarta 398 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK SOUTH DENTAL 0 RG Klinik Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN Kemang Village Lt LG no 26; Jl. Kemang VI no 6 RT 012/RW 05, 399 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK STAR DENTAL STUDIO Bangka Mampang, Jakarta Selatan 12730 RT:012 RW:05 Kec.: 02150813460 RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN Kemang Village Lt 2 no 21, Jl. Kemang VI no 6 RT 012/RW 05, 400 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK DENTIKIDS Bangka Mampang Jakarta Selatan 12730 RT:012 RW:05 Kec.: 02150813447 RG Klinik Dati2:JAKARTA SELATAN Kalibata City Square Ground C-05, Jl. TMP Kalibata No. 1 Jakarta 401 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK MHDC KALIBATA CITY 02179160026 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN Gedung Bulog 2(Pusdiklat), Jl. Kuningan Timur Blok M No. 5, 402 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK MHDC BULOG 0215210284 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Jakarta 12950 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN Pondok Indah Mall 2 Lantai 2 No. 238, Jl. Metro Pondok Indah Blok 403 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK PI DENTAL 02175920450 RG,RJ Klinik III-B RT:01 RW:16 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN

jl jend. sudirman kav 3-4 RT:010 RW:011 Kec.: Dati2:JAKARTA 404 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN KLINIK KYOAI MEDICAL SERVICE 0215724330 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik SELATAN Pacific Place Mall Shop Level B1 No 15 Jl. Jend. Sudirman Kav. 52- 405 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN MPL ESTETIKA 021-57973410 RG,RJ Klinik 53 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN JL. RA KARTINI NO.8 CILANDAK JAKARTA SELATAN, 12430 RT:10 406 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN SILOAM HOSPITALS SIMATUPANG 02129531900 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:4 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN JL. DUREN TIGA RAYA, NO.20 RT:4 RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA 407 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RS. ASRI 02127837900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN JL. GANDARIA TENGAH II, NO.12-14, KEBAYORAN BARU RT:6 408 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RS. GANDARIA 0217250718 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:1 Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN JL. RAYA PASAR MINGGU, NO.3A, PANCORAN RT:4 RW:1 Kec.: 409 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RS. TRIA DIPA 0217993058 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA SELATAN JL. METRO DUTA, KAV. UE, PONDOK INDAH RT:- RW:- Kec.: 410 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RS. PONDOK INDAH 0217657525 RI,RJ,GCU,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit Dati2:JAKARTA SELATAN JL. HR. RASUNA SAID, KAV. C21, KUNINGAN RT:- RW:- Kec.: 411 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RS. METROPOLITAN MEDICAL CENTRE ( MMC ) 0215203435 RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit Dati2:JAKARTA SELATAN 412 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RSIA. BUDHI JAYA JL. DR. SAHARJO, NO.120 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN 0218292672 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. LEBAK BULUS I KAV. 29, JAKARTA SELATAN RT: RW: Kec.: 413 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN MAYAPADA HOSPITAL JAKARTA SELATAN (MHJS) 02129217777 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA SELATAN JL. CIRANJANG NO.20-22 KEB.BARU RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 414 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RS. KHUSUS THT & BEDAH CIRANJANG 0217243366 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN JL. DUREN TIGA RAYA, NO.5, PANCORAN RT: RW: Kec.: 415 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RSIA. BRAWIJAYA DUREN TIGA 0217941843 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA SELATAN JL. TAMAN BRAWIJAYA NO.1 CIPETE UTARA RT: RW: Kec.: 416 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN BRAWIJAYA WOMEN & CHILDREN HOSPITAL 0217211337 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA SELATAN JL. GATOT SUBROTO KAV.49 RT:1 RW:4 Kec.: Dati2:JAKARTA 417 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RS. MEDISTRA 0215210200 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN JL. CIPUTAT RAYA, NO.5, KEBAYORAN LAMA RT: RW: Kec.: 418 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RSU. YADIKA CIPUTAT 0217291074 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA SELATAN PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. GARNISUN 2-3 KARET, SEMANGGI SETIABUDI (BELAKANG MRCCC-SILOAM HOSPITALS SEMANGGI (D/H 419 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN UNIV. ATMAJAYA ) JAK- SEL RT:5 RW:4 Kec.: Dati2:JAKARTA 02129962888 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SPECIALIST C SELATAN JL. KYAI MAJA 43, KEBAYORAN BARU RT:4 RW:8 Kec.: 420 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RS. PUSAT PERTAMINA 0217219555 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA SELATAN JL. WARUNG SILA no. 8 RT. 006 RW. 04 GUDANG BARU, CIGANJUR, 421 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RSIA. ANDHIKA JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN RT:006 RW:04 Kec.: 0217863408 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA SELATAN JL. CILEDUG RAYA NO. 94-96, KEL. CIPULIR KEC. KEBAYORAN 422 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RSIA. KARTINI CILEDUG LAMA, JAKARTA SELATAN RT:10 RW:13 Kec.: Dati2:JAKARTA 0217245646 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN JL. PEJATEN BARAT KAV.4-8, PASAR MINGGU, JAKARTA SELATAN 423 DKI JAKARTA JAKARTA SELATAN RS. SIAGA RAYA 0217972750 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA SELATAN JL. P. REVOLUSI 53, LAB. BAMBU, JAKARTA TIMUR RT: RW: Kec.: 424 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KF 49 0218615154 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR JALAN TAMAN MALAKA UTARA BLOK A12, MALAKAJAYA RT:5 425 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK SAPTA MITRA 02186906363 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik RW:11 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR JL. RAYA CONDET NO.13, BALEKAMBANG CONDET RT: RW: Kec.: 426 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RB & KLINIK AL - FAUZAN 02180886224 PHARMACY,LAB,RB,RJ Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR JL. LAPANGAN TEMBAK NO.2A CIBUBUR RT:8 RW:1 Kec.: 427 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PRIMA HUSADA CIBUBUR 0218708024 PHARMACY,LAB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR JL. RAYA , KM.24, NO.35, SUSUKAN CIRACAS RT:001 428 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK TJAKRA 02187794539 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 429 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RB & KLINIK SEJAHTERA CIRACAS JL. RAYA CIRACAS NO.7 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02187717635 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

JL. PENGGILINGAN RAYA NO.1 RT.01/07 CAKUNG RT:01 RW:07 430 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK BINA HUSADA BHAKTI 02146829425 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR KLINIK PRATAMA DR.ABDUL RADJAK UNIT 431 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR JL. TEGALAN NO. 30 RT:1 RW:7 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218581344 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik TEGALAN JL. JATINEGARA TIMUR NO.57 JATINEGARA RT:11 RW:03 Kec.: 432 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK DEVITA 0218196260 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR JL. SUCI NO.21 RT.08/06 SUSUKAN - CIRACAS RT:08 RW:06 Kec.: 433 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK SUCI HUSADA 02187798796 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR 434 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KF 147 JL. DUREN SAWIT RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218615458 PHARMACY,RG,RJ Klinik 435 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RB & KLINIK ANNISA CIRACAS JL. CIRACAS NO.18 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 02187720807 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik JL. PENDIDIKAN RAYA NO.33 DUREN SAWIT RT:05 RW:01 Kec.: 436 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK IBIN SINA 02186603270 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR RB & KLINIK 24 JAM MHT PONDOK GEDE D/H RS JL. RAYA PONDOK GEDE, NO. 23-25, KRAMAT JATI RT:3 RW:1 437 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR 0218093602 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik PONDOK G Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR JL. NUSA INDAH RAYA BLOK 40 NO.17H RT:12 RW:3 Kec.: 438 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK PUTEWA 0218622207 PHARMACY,LAB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR JL. LAPANGAN TEMBAK NO.9 PEKAYON-CIBUBUR RT: RW: Kec.: 439 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK YADIKA CIBUBUR 0218711515 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR JL. CONDET JAYA NO.18 BATU AMPAR RT:003 RW:004 Kec.: 440 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK CONDET JAYA 0218090712 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR JL. MUNDU RAYA NO.1 JAKARTA TIMUR RT: RW: Kec.: 441 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PERTAMEDIKA RAWAMANGUN 0214894150 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR JL. ARUN IX NO. 2 MEDAN SATRIA CAKUNG JAKARTA TIMUR 442 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PERTAMEDIKA MEDAN SATRIA 0214604944 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik 17132 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR JL. LAWU B1 NO.1 CIBUBUR LAPANGAN TEMBAK CIBUBUR RT: 443 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KF LAP.TEMBAK 08128737346 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR JL. PERSERIKATAN 7-8, RAWAMANGUN RT: RW: Kec.: 444 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KF 4 0214718059 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR BPRI CENTER GED. B, JL. RAYA TENGAH NO.26 GEDONG, PASAR 445 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK BUDHI PRATAMA 02187783668 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik REBO, JAKARTA TIMUR RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. AL.BAIDHO RAYA NO.2A KEL.LUBANG BUAYA, KEC.CIPAYUNG 446 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK UTAMA ASSHOMADIYAH 02187796464 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik RT:10 RW:6 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR JL. KAYUMANIS TIMUR NO.37 RT 014 RW 002, KAYUMANIS, 447 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK ZAFIRA MEDIKA KAYUMANIS 02185911696 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik MATRAMAN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.15 PONDOK BAMBU RT: RW: Kec.: 448 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR AUDY DENTAL PONDOK BAMBU 02129622453 RG Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR Jl. Sunter Kemayoran No. 4, Jakarta Utara 14350 RT: RW: Kec.: 449 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK SUNTER MEDICAL CENTRE SISMA MEDIKA 0216517056 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR Jl. Kalisari II No. 120 Kalisari Pasar Rebo, Jakarta Timur RT: RW: 450 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK BUDHI PRATAMA KALISARI 02129627538 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR Jl. Penggilingan Baru Dukuh, Kramat Jati, Jakarta Timur RT: RW: 451 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK RESTU IBU DUKUH 02187786723 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR Jl. Raya Poncol, Susukan, Ciracas, Jakarta Timur RT: RW: Kec.: 452 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK RESTU IBU PONCOL 0 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR Apartemen Green Pramuka City, Tower Orchid Lantai P1, Daerah 453 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK MITRASANA GREEN PRAMUKA CITY Perencanaan Dua Jl. Ahmad Yani Kav.049 RT:14 RW:9 Kec.: 02180625506 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR Jl. Bulak Raya No. 58 Klender, Jakarta Timur RT: RW: Kec.: 454 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PRATAMA KLENDER 0218615514 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR Green Terrace GF Blok D/2, Jl. Pintu 1 TMII, Taman Mini, CIpayung, 455 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK MEDIKIDS BY MHDC 02129840066 PHARMACY,RG,RJ Klinik Jakarta Timur RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR

Jl. Paus No. 7 Rawamangun Jakarta TImur RT: RW: Kec.: 456 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK GIGI DENT SMILE - RAWAMANGUN 02147861052 RG Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR KAWASAN INDUSTRI PULO GADUNG BLOK N6-11, JL. RAWA KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA PLANT 457 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR GELAM V NO. 1, CAKUNG, JAKARTA TIMUR RT: RW:9 Kec.: 0214609354 PHARMACY,RG,RJ Klinik PULOGADUNG Dati2:JAKARTA TIMUR JL. BAMBU APUS RAYA BLOK F. NO. 49, BAMBU APUS, CIPAYUNG, 458 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA BAMBU APUS 02128672800 PHARMACY,RG,RJ Klinik JAKARTA TIMUR RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR

Jl. Komodor Halim Perdana Kusuma, RT.1/RW.7, Halim Perdana 459 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA HALIM 0 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kusumah RT:01 RW:07 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR

JL. CIPINANG JAYA RAYA NO. 74, JATINEGARA RT: RW: Kec.: 460 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CIPINANG JAYA 02129821930 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR Jl. Batu Ampar III No.3A, RT.12/RW.2, Batu Ampar, Jakarta Timur 461 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK NILA KRESNA DENTAL CARE (NKDC) CONDET 02180875386 RG Klinik 13520 RT:12 RW:12 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR KLINIK NILA KRESNA DENTAL CARE (NKDC) PLAZA Plaza Pondok Gede 2 lantai 2 Blok AT No. 06A (depan Gramedia) 462 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR 0 RG Klinik PONDOK GEDE Pondok Gede RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR

KLINIK NILA KRESNA DENTAL CARE (NKDC) TAMINI Tamini Square Lantai UG blok UST No. 3, Jl. Taman Mini I No.1, 463 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR 0 RG Klinik SQUARE Jakarta Timur RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR Apt. Bassura City Tower Geranium Lt. GF Blok BL 05-06, Jl. Basuki 464 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK GIGI ARDAYA Rahmat No. 1 A Cipinang Besar Selatan RT: RW: Kec.: 0 RG Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR Jl. Pusdiklat Depnaker No.2, RT.10/RW.6, Makasar, Jakarta Timur 465 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA PUSDIKLAT 02122806443 PHARMACY,RG,RJ Klinik 13570 RT:10 RW:06 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR JL. RAYA CONDET NO.30B, KRAMAT JATI, JAKARTA TIMUR RT:11 466 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA CONDET 0218404533 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW:3 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 512 - MALAKA JL. TERATAI PUTIH BLOK 28 KAV.9 L, DUREN SAWIT, JAKARTA 467 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR 02186616763 PHARMACY,RG,RJ Klinik JAYA TIMUR RT:6 RW:13 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR JL TMN MALAKA SELATAN RT 8 RW 9 RT:8 RW:8 Kec.: 468 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA MALAKA NEW 0 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR Jl. Pondok Kelapa Raya Blok I - 14 No. 1B - IC, RT.7/RW.9 Pondok 469 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA PONDOK KELAPA Kelapa, Duren Sawit, Jakarta Timur 13450 RT:7 RW:9 Kec.: 0218652262 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA JL LETJEN MT HARYONO NO KAV 11 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 470 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR 0 PHARMACY,RJ Klinik INDOMPHARMACYIL TIMUR Jl. Komplek Taman Pulo Indah Blok I No. 7-8, Penggilingan, Jakarat 471 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR APOTEK & KLINIK FARMARIN 2 - PENGGILINGAN 0214800688 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Timur RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR

Jl. Dewi Sartika NO. 312 A, Cawang Jakarta Timur RT: RW: Kec.: 472 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK MERIAL HEALTH 0218002604 PHARMACY,LAB,RJ Klinik Dati2:JAKARTA TIMUR JL. KAYU PUTIH RAYA, PULOMAS - JAKARTA TIMUR 13210 RT: 473 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. COLUMBIA ASIA PULOMAS 02129559400 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR JL. RAYA JATINEGARA BARAT, NO.126 RT:10 RW:1 Kec.: 474 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. HERMINA JATINEGARA 0218191223 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA TIMUR JL. TAMAN MALAKA SELATAN NO. 6 PONDOK KELAPA, JAKARTA 475 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA. SAYYIDAH 02186902950 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TIMUR RT:8 RW:6 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR JL. PERINTIS KEMERDEKAAN, KAV.149 RT: RW: Kec.: 476 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. MEDIROS 0214750042 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA TIMUR JL. PULO MAS BARAT VI, NO.20 RT:1 RW:11 Kec.: Dati2:JAKARTA 477 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. OMNI MEDICAL CENTER 0214722719 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TIMUR JL. BALAI PUSTAKA RAYA, NO.29-31 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 478 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. RAWAMANGUN 0214893531 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TIMUR 479 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. ISLAM JAKARTA TIMUR (PONDOK KOPI) JL. RAYA PONDOK KOPI RT:02 RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218630654 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.100 PONDOK BAMBU RT: RW: Kec.: 480 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA. BUNDA ALIYAH 02186602525 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA TIMUR JL. BEKASI TIMUR RAYA, NO.6 KM.18, PULO GADUNG RT: RW: 481 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. HARAPAN JAYAKARTA 0214603916 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR JL. RAYA BOGOR, KM.19, NO.3A, KRAMAT JATI RT:3 RW:1 Kec.: 482 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA. RESTU KASIH 0218002166 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA TIMUR JL. M.T HARYONO, CAWANG, JAKARTA TIMUR 13630 RT: RW: 483 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. PUSAT OTAK NASIONAL 02129373377 PHARMACY,LAB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR JL. MAYJEN SOETOYO, CAWANG RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 484 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSU. UKI 0218092317 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TIMUR 485 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. BHAYANGKARA TK.1 R.SAID SUKANTO (POLRI) JL. RAYA KRAMAT JATI RT:1 RW:5 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR 0218093288 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

RS. PREMIER JATINEGARA ( RS MITRA JL. RAYA JATINEGARA TIMUR, NO.85-87 RT:10 RW:02 Kec.: 486 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR 0212800 888 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit INTERNASIONAL) Dati2:JAKARTA TIMUR JL. TB SIMATUPANG NO.71 RT:011 RW:05 Kec.: Dati2:JAKARTA 487 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. JANTUNG BINA WALUYA CARDIAC CENTER 0218778160506 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TIMUR JL. PEMUDA RAYA NO 1A PULOGADUNG JAKARTA TIMUR RT:2 488 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. ANTAM MEDIKA 02129378939 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:7 Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.47 PONDOK BAMBU - JAKARTA 489 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. YADIKA PONDOK BAMBU 0218615754 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TIMUR RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR JL. PULO MAS TIMUR K BLOK G-H-C/1 RT:4 RW:14 Kec.: 490 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. KARTIKA PULO MAS 0214703333 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA TIMUR JL. RAYA BOGOR KM.22 NO.44 RT:008 RW:02 Kec.: 491 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. HARAPAN BUNDA 0218400257 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA TIMUR JL. RAYA PONDOK GEDE RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA 492 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. HAJI JAKARTA 021800069395 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TIMUR JL. BALAI PUSTAKA BARU NO.19 RAWAMANGUN RT:7 RW:7 Kec.: 493 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. DHARMA NUGRAHA 021470743337 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA TIMUR JL. MATRAMAN RAYA NO.23, JAKARTA TIMUR RT:2 RW:1 Kec.: 494 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. JANTUNG JAKARTA 02129361158 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA TIMUR JL. TARUM BARAT, KALIMALANG JAKTIM RT:1 RW:13 Kec.: 495 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. HARUM SISMA MEDIKA 0218617212 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA TIMUR JL. BASUKI RACHMAT NO. 31, PONDOK BAMBU, DUREN SAWIT RT: 496 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA. SAMMARIE BASRA 02186613145 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. PEMUDA NO. 36, RAWAMANGUN, JAKARTA TIMUR RT: RW: 497 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS SUMATERA EYE CENTER JAKARTA 0214714848 PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR JL. TOMANG TOL RAYA A1 NO 17-18 KEDOYA SELATAN, KEBON 498 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK DR. SANDER B (N/B KLINIK DAYA MEDIKA) 0215812781 PHARMACY,RJ Klinik JERUK RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT JL. KAMAL RAYA BLOK A7 NO.7-11 TEGAL ALUR RT: RW: Kec.: 499 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK YADIKA TEGAL ALUR 02170605247 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA BARAT JL. TUBAGUS ANGKE NO.27. TAMAN DUTA MAS BLOK D-9B NO.2- 500 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK MHT ANGKE 0215675259 PHARMACY,LAB,RJ Klinik 3 RT:11 RW:5 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT RUKAN SIXTH AVENUE J01 A NO. 20-22, CITRA 6, KALIDERES, 501 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT GETHEALTHY CLINIC 02129030041 PHARMACY,LAB,RJ Klinik JAKARTA BARAT RT:07 RW:011 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

Ruko Kalideres Indah I Blok A/2, Jl. Peta Selatan, RT:10 RW:01 502 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK MHT KALIDERES 0215456027 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT PERUM.TAMAN SURYA III BLOK F/63 CENGKARENG RT: RW: Kec.: 503 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT JESSLYN MEDICAL CENTER 02154365638 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:JAKARTA BARAT Jl. AiLABa K.S.Tubun Raya No. 84 B-C RT:7 RW:1 Kec.: 504 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK & APOTEK KF 282 KS. TUBUN 0215363950 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA BARAT JL. CITRA 2 BLOK J 2 CITRA GARDEN CITY RT. 002/RW. 012 KEL. 505 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK CIPUTRA CITRA GARDEN CITY PEGADUNGAN KEC. KALIDERES, JAKARTA BARAT RT:002 RW:012 02129038871 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT JL. ARIES UTAMA BLOK E.1 NO. 1 N-M, KEL. MERUYA UTARA, KEC. 506 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KL KLINIK KEMBANGAN, JAKARTA BARAT RT:12 RW:08 Kec.: Dati2:JAKARTA 02129415300 PHARMACY,LAB,RJ Klinik BARAT JL.ARJUNA UTARA NO.50, KEBON JERUK 11510 RT: RW: Kec.: 507 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK MATA NUSANTARA (KEBON JERUK) 0215646688 PHARMACY,LAB,RJ Klinik Dati2:JAKARTA BARAT JL. KEBON JERUK RAYA NO. 68 RT. 001 RW. 011 KEL. KEBON JERUK 508 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK TERATAI KEBON JERUK KEC. KEBON JERUK, JAKARTA BARAT RT:001 RW:011 Kec.: 02122534039 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:JAKARTA BARAT JL. TANJUNG DUREN RAYA GRAND SHOPPING ARCADE BEAUFORT 509 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK MAYAPADA CENTRAL PARK 02129859901 PHARMACY,LAB,RG,RI,RJ Klinik 8 NO. AC RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT JL RATU KEMUNING BLOK BJ-BK NO.6 RT: RW:14 Kec.: 510 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT AUDY DENTAL GREENVILLE 02129401060 PHARMACY,RG Klinik Dati2:JAKARTA BARAT RUKAN PURI BOTANICAL RESIDENCE BLOK I 10 JL. JOGLO RAYA 511 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT TOOTH AND TEETH DENTAL CLINIC 02158900413 PHARMACY,RG Klinik NO.51 KEMBANGAN RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

KOMPLEK RUKO MUTIARA TAMAN PALEM BLOK A20/1, 512 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK KF.0550 - TAMAN PALEM 02129668651 PHARMACY,RG,RJ Klinik CENGKARENG RT:7 RW:14 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT Srengseng Junction Lantai 2, Jl. Srengseng Raya No. 69, Jakarta 513 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK KTA SRENGSENG JUNCTION 02122540116 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Barat RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT Jl. Imam Mahbud No. 31 Duri Pulo, Jakarta Barat RT: RW: Kec.: 514 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK UTAMA MATA JEC TAMBORA 02129221000 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:JAKARTA BARAT Jl. Perum Citra 7 Blok E01 No. 10, Kalideres, Jakarta Barat RT: RW: 515 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 714 - KALIDERES 022521955 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT JL. PURI KENCANA NO.1 JAKARTA RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 516 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA KAWAN LAMA 0 PHARMACY,RJ Klinik BARAT Jl. Murni No.70, RT.16/RW.2, Joglo, Kembangan, Jakarta Barat 517 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA JOGLO 0217220292 PHARMACY,LAB,RJ Klinik 11640 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT Jl. Taman Semanan Indah Blok D/3A, Jakarta Barat RT: RW: Kec.: 518 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA SEMANAN 0215446198 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:JAKARTA BARAT Jl. Prof. Dr. Latumeten No.33, RT.13/RW.1, Jemb. Besi, Tambora, 519 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA MALL SEASON CITY 0 PHARMACY,RJ Klinik Jakarta Barat 11320 RT:13 RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

JL. BUNCIT RAYA NO.189, JAKARTA SELATAN ( Jalan Warung Jati 520 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA BUNCIT RAYA Barat No.502, Kalibata, Pancoran) RT:10 RW:5 Kec.: 021 - 27534493 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:JAKARTA BARAT PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Ciputra Mall Lt.4 , Jl. S. Parman, Petamburan Jakarta Barat 11470 521 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK HAPPY DENTAL CLINIC CIPUTRA 0215605409 RG Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT Jl. Joglo Raya No. 45, Kembangan Jakata Barat 11640 RT: RW: 522 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK GIGI OMDC DENTAL CLINIC JOGLO 02125685000 RG Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT Tata Logam Tower, Jalan Arjuna Utara, No 89, Duri Kepa, Kebon 523 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK NK HEALTH 0215688284 PHARMACY,RJ Klinik Jeruk, Jakarta Barat RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

JL PURI AGUNG, KEMBANGAN SELATAN,JAKART BARAT 11610 524 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT HAPPY DENTAL CLINIC PURI INDAH MALL 02158357196 RG,RJ Klinik RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT JL. TERUSAN ARJUNA UTARA NO. 1 KEDOYA, JAKARTA BARAT 525 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. JAKARTA EYE CENTER KEDOYA 02129221000 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit 11520 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT JL. CENDRAWASIH NO.1 KOMP DEPHAN/MABES TNI RT: RW: 526 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. PATRIA IKKT 021530898184 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT Ruko imperial JL. DAAN MOGOT, KM.17 RT: RW: Kec.: 527 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. MHT CENGKARENG (RS ABDUL RADJAK) 02154396298 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA BARAT JL. BOULEVARD BLOK G-01/01 5 CITRA GERDEN CITY, KRL. 528 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. CIPUTRA CITRA GARDEN CITY PEGADUNGAN KEC. KALIDERES JAKARTA BARAT 11830 RT: RW: 02122557888 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT JL. PETA SELATAN NO. 1 RT 007/011 KALIDERES RT:007 RW:011 529 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT MITRA KELUARGA KALIDERES 02122523700 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT JL. DAAN MOGOT NO.34 GROGOL RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 530 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. ROYAL TARUMA 02156958338 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BARAT JL. RAYA KEBAYORAN LAMA, NO.64 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 531 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. MEDIKA PERMATA HIJAU 0215305288 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BARAT JL. PURI INDAH RAYA BLOK S2, KEMBANGAN SELATAN RT:01 532 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. PONDOK INDAH PURI INDAH 02125695222 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:02 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT JL. RAYA KEDOYA NO. 2 KEBON JERUK, JAKARTA RT:07 RW:03 533 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS CENDANA 02129863838 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT JL. KESEMEK, NO.3-5, SEMPER BARAT, CILINCING RT: RW: Kec.: 534 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK SEMPER SISMA MEDIKA 0214400902 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA UTARA JL. SUNTER AGUNG UTARA BLOK A 17 D NO 1 RT:013 RW:009 535 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK SOLA GRACIA MEDICAL CENTER 0216459530 PHARMACY,LAB,RG Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA JL. LONTAR LUAR NO.7 RT 004/04 TUGU UTARA KOJA RT:004 536 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK SYIFA MEDICAL CENTRE 02143935260 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik RW:04 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA RS. PANTAI INDAH KAPUK LT.8, JL. PANTAI INDAH UTARA NO. 3, 537 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK MATA NUSANTARA (PANTAI INDAH KAPUK) KEL. KAPUK MUARA, PENJARINGAN, JAKARTA UTARA RT: RW: 02155958236 PHARMACY,LAB,RJ Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA RUKO MAL OF INDONESIA BLOK K NO.3 KELAPA GADING RT: RW: 538 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA AUDY DENTAL KELAPA GADING 02145869153 PHARMACY,LAB,RG Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA JL. PANTAI INDAH SELATAN 1, RUKO ELANG LAUT BLOK NO.20 RT: 539 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA AUDY DENTAL PANTAI INDAH KAPUK 02129219170 PHARMACY,LAB,RG Klinik RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA JL. SUNTER DANAU UTARA BLOK C1 NO 4B JAKARTA UTARA 540 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK FRIENDLY DENTAL CARE 021 - 65836485 RG Klinik RT:016 RW:011 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA Jl. Boulevard Raya blok. QF no. 14 Jakarta Utara RT: RW: Kec.: 541 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK GIGI DENT SMILE - KELAPA GADING 02145878070 PHARMACY,LAB,RG Klinik Dati2:JAKARTA UTARA KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 399 - KEBON JL. BUGIS NO.25, KEBON BAWANG, TJ. PRIOK RT: RW: Kec.: 542 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA 02143932905 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik BAWANG Dati2:JAKARTA UTARA Discovery Hotel & Convention Ancol, Taman Impian Jaya Ancol, Jl. 543 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK ARTHA GRAHA PEDULI (DHCA) Lodan Timur No. 7, Jakarta Utara RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 02129459757 PHARMACY,RJ Klinik UTARA JI Raya Boulevard BI CN•2/25 Kelapa Gading Barat Jakarta Utara 544 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK GADING UTAMA 0214532494 PHARMACY,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 545 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA PLUIT AMANYAAK JL PLUIT SELATAN NO 5-9 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 0 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

Baywalk Mall Lt. 4, Jl. Pluit Karang Ayu, Penjaringan, Jakarta Utara 546 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA HAPPY DENTAL CLINIC BAYWALK 02129629505 RG Klinik 14450 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. LETJEN S PARMAN KAV.87 SLIPI RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 547 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. JANTUNG HARAPAN KITA 0215684093 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BARAT JL. JEND S.PARMAN, KAV.87, SLIPI RT:01 RW:08 Kec.: 548 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RSAB. HARAPAN KITA 0215668284 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA BARAT JL. BUKIT GADING RAYA KAV.2 KELAPA GADING PERMAI RT: RW: 549 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. MITRA KELUARGA KELAPA GADING 02145852700 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA JL. RAYA PLUMPANG SEMPER NO. 19 JAKARTA UTARA RT: RW: 550 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. MULYASARI 02143931111 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA JL. AGUNG UTARA RAYA, BLOK A, NO.1 RT: RW: Kec.: 551 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. SATYA NEGARA 02164715200 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA UTARA JL. PANTAI INDAH UTARA 3, PANTAI INDAH KAPUK RT: RW: Kec.: 552 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. PANTAI INDAH KAPUK 0215885066 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA UTARA JL. KRAMAT JAYA, TANJUNG PRIOK RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 553 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. PELABUHAN JAKARTA 0214403026 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit UTARA 554 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. ATMA JAYA JL. PLUIT RAYA NO.2 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA 0216606127 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. AIP II K.S. TUBUN, NO.92-94, PETAMBURAN RT:013 RW:01 555 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. PELNI 02153069019 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT JL. RAYA PLUIT SELATAN, NO. 2 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 556 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. PLUIT 0216685006 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit UTARA JL. PANTAI INDAH SELATAN 1, KOMPLEK ELANG LAUT BOULEVARD 557 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RSIA. GRAND FAMILY KAV.1 NO.1, PENJARINGAN - JAKARTA UTARA RT: RW: Kec.: 021296333777 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA UTARA Jl. Kyai Tapa No.1, RT.10/RW.10, Tomang, RT: RW: Kec.: 558 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. SUMBER WARAS 0215682011 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA BARAT JL. ENGGANO NO.10 TANJUNG PRIOK RT: RW: Kec.: 559 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. PORT MEDICAL CENTER 02143902350 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA UTARA JL. TELUK GONG RAYA NO 12 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 560 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. DUTA INDAH 02166676188 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit UTARA JL. RAYA PERJUANGAN, KAV.8, KEBON JERUK RT: RW: Kec.: 561 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK 02125677888 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA BARAT JL. KINTAMANI RAYA, NO.2, KAW. DAAN MOGOT BARU RT: RW: 562 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. HERMINA DAAN MOGOT 0215408989 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT KEBAYORAN ARCADE III BLOK KA/E 1-22, JL. BOULEVARD BINTARO KOTA TANGERANG 563 BANTEN KLINIK ICHSAN BINTARO JAYA SEKTOR 7/ BINTARO JAYA - TANGERANG SELATAN 15229 RT: 0 PHARMACY,RJ Klinik SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

RUKAN VICTORIAN BINTARO BLOK AA NO.03, JL. BINTARO UTAMA KOTA TANGERANG 564 BANTEN AUDY DENTAL BINTARO SEKTOR 3A, PONDOK AREN, TANGERANG SELATAN RT: RW: Kec.: 02122734928 PHARMACY,RG Klinik SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN Kondominium Taman Anggrek Tower 2, Lantai 7, Jl. S. Parman Kav 565 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK TAMAN ANGGREK 0215609432 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik 21, Jakarta Barat 11470 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT

KOTA TANGERANG RUKO BOULEVARD III BSD CITY SEPONG, TANGERANG SELATAN 566 BANTEN KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER BSD 02153163384 PHARMACY,RJ Klinik SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

JL MERUYA ILIR RAYA NO. 8, RT 5 / RW 8, SRENGSENG, 567 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA ILIR MERUYA KEMBANGAN, JAKARTA BARAT RT:5 RW:8 Kec.: Dati2:JAKARTA 0 PHARMACY,RG,RJ Klinik BARAT Apartemen Mediterania Garden Residence-1, Jl. Tanjung Duren 568 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT PRATAMA ROYAL TARUMA-1 Raya Kav. 5-9, Tanjung Duren, Jakarta Barat RT: RW: Kec.: 0 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:JAKARTA BARAT RUKO GOLDEN BOULEVARD BLOK Q NO. 3, JL. PAHLAWAN SERIBU, KOTA TANGERANG 569 BANTEN KLINIK AUDY DENTAL BSD BSD, TANGERANG SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02153161399 PHARMACY,RG Klinik SELATAN TANGERANG SELATAN PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER KOTA TANGERANG APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA WIDYA KAMPUNG Jl. Ki Hajar Dewantara No.1 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 570 BANTEN 0217446549 PHARMACY,RJ Klinik SELATAN SAWAH TANGERANG SELATAN KOTA TANGERANG APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 817 PONDOK JL. RAYA PONDOK BETUNG KOMP. RUKO GIANT NO. 4-5 RT:13 571 BANTEN 02122732377 PHARMACY,RG,RJ Klinik SELATAN BETUNG RW:5 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN JL. LET JEND S PARMAN KAV G/12, SLIPI, JAKARTA BARAT RT:13 572 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK & APOTEK KF 96 SLIPI 0215303347 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW:01 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT KOTA TANGERANG Jl. Maleo Raya JC 1 No. 6 Bintaro Sektor IX, Tangerang Selatan RT: 573 BANTEN KLINIK BINTARO WOMEN AND CHILDREN 0 PHARMACY,RJ Klinik SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN Jl. Ruko Sentra Niaga I No. 62, Kel. Pekolanan Kec. Serpong Utara, KOTA TANGERANG 574 BANTEN KLINIK GIGI OMDC DENTAL CLINIC ALAM SUTERA Tangerang Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0215398685 PHARMACY,RG Klinik SELATAN SELATAN KOTA TANGERANG CBC EMERALD BLOK CE/C NO. 01, BOULEVARD BINTARO JAYA RT: 575 BANTEN RS. PONDOK INDAH BINTARO JAYA 02180828888 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN Jl. Bintaro Utama 3A,. Pondok. Aren, Kota Tangerang, Bintaro , KOTA TANGERANG 576 BANTEN RS MITRA KELUARGA BINTARO Tangerang Selatan, Banten 15225 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02127659777 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN TANGERANG SELATAN JL. IR H JUANDA NO1 BANDUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 577 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 12 0224205421 PHARMACY Klinik BANDUNG 578 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 10 JL. BRAGA, NO.2-4-6 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0224233185 PHARMACY,RJ Klinik JL. RAYA POS PENGUMBEN BLOK I NO.11 JAKARTA BARAT RT:5 579 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK & APOTEK KF 254 0215349063 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW:6 Kec.: Dati2:JAKARTA BARAT JL. SUNDA NO.75, BANDUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 580 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK JAYA SENTOSA 0224264258 PHARMACY,RG,RJ Klinik BANDUNG JL. BUAHBATU NO.245 , BANDUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 581 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK JAYA ABADI ( GROUP JAYA SENTOSA) 0227304273 PHARMACY,RG,RJ Klinik BANDUNG JL. MACAN KAV. 4-5 BLOK S 16 &RT 010/001, KEL. KEDOYA UTARA 582 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK VIVA MEDIKA CENTRO CITY KEC. KEBON JERUK, JAKARTA BARAT RT:010 RW:001 Kec.: 02150200730 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:JAKARTA BARAT 583 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK AN-NUR JL. DR. SETIA BUDI NO.63 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0222031922 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

JL. MOCH. RAMDHAN NO.32 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 584 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK UTAMA MONALISA 0225211311 PHARMACY,RJ Klinik BANDUNG JL. SUMATERA KEBON PISANG, KEC. SUMUR BANDUNG, BANDUNG 585 JAWA BARAT KOTA BANDUNG BANDUNG EYE CENTER 0224214390 PHARMACY,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG JL. AWIBITUNG NO.29 CICADAS BANDUNG 40121 RT: RW: Kec.: 586 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK UTAMA AL-ISLAM 0227208284 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:KOTA BANDUNG 587 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 14 JL. CIAMPELAS 7, BANDUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0224201596 PHARMACY,RJ Klinik

JL. CINUNUK NO.192, BANDUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 588 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 320 0227801875 PHARMACY,RG,RJ Klinik BANDUNG JL. SENTOT ALIBASYAH NO 4 BANDUNG RT: RW: Kec.: 589 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER BANDUNG 022 87788593 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA BANDUNG 590 JAWA BARAT KOTA BANDUNG APOTEK KIMIA FARMA SULAJANA (KF 51) JL. SULAJANA NO. 24 RT:01 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 02291512935 PHARMACY,LAB,RJ Klinik

JL. DAYANG SUMBI NO.10 RT.03/03 LEBAK SILIWANGI, 591 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK JASMINE MQ MEDIKA 02220454500 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Klinik CPHARMACYLONG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG Jl. Purwakarta No. 128 Antapani, Bandung RT:001 RW:001 Kec.: 592 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK KHALISA MEDIC 0227200282 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA BANDUNG 593 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK ITENAS (PADJADJARAN GROUP) Jl. PPH Mustofa No. 23 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 02227214084 RJ Klinik

594 JAWA BARAT KOTA BANDUNG NETRA KLINIK SPESIALIS MATA I [OP] Jl. Supratman No. 17 RT:08 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0227201720 PHARMACY,RJ Klinik

Jl. Sumatera No. 46 - 48 RT:08 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA 595 JAWA BARAT KOTA BANDUNG NETRA KLINIK SPESIALIS MATA II [IP & OP] 0224202523 PHARMACY,LAB,RI,RJ Klinik BANDUNG PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Jl. Halmahera No.2, Citarum, Bandung Wetan, Kota Bandung, Jawa 596 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK HALMAHERA MEDIKA 02242690156 PHARMACY,RJ Klinik Barat 40115 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG

Jl. Buah Batu No. 211, Bandung RT:04 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA 597 JAWA BARAT KOTA BANDUNG BANDUNG HEART CLINIC 02273513518 PHARMACY,RJ Klinik BANDUNG Jl. AH.Nasution No.20 Cibiru Bandung RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 598 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK PRATAMA MITRA MULYA 02270447454 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik BANDUNG Jl. Bangun Cipta Sarana No.75, RT.5/RW.6, Kelapa Gading Timur, 599 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA KAIFA 02145855735 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Jakarta Utara RT:5 RW:6 Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA

Jl. AH. Nasution 96A Ujung Berung, Kompl. Bumi Asri Mekar Mulya 600 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK BMS UJUNG BERUNG 0227801861 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Bandung RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG

Jl. Sulawesi Ujung No. 1 - Tanjung Priok, Jakarta Utara RT: RW: 601 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK PRATAMA JICT 0 PHARMACY,RJ Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA Jl. Surya Soemantri Komp. Pertokoan Kav. 91-93, Bandung RT: 602 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK DUTA KARTINI BANDUNG 0222020963 PHARMACY,LAB,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG JL. DELI NO. 22 JAKARTA UTARA - 1-628 RT: RW: Kec.: 603 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK PERTAMEDIKA DELI 02143923390 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:JAKARTA UTARA 604 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK PRATAMA ASRI HUSADA III Jl. Cisaranten Kulon RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 02287884955 PHARMACY,RG,RJ Klinik Jl. Purwakarta No. 3 Antapani, Bandung, Jawa Barat RT: RW: Kec.: 605 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK UTAMA MEDIKA ANTAPANI 0227101885 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA BANDUNG Jl. Gatot Subroto No. 47A Bandung, Jawa Barat RT: RW: Kec.: 606 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK AUDY DENTAL BANDUNG 02287327952 RG Klinik Dati2:KOTA BANDUNG Jalan Pasteur Nomor 28 Kota Bandung RT:06 RW:08 Kec.: 607 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK 022-2033755 RJ Klinik Dati2:KOTA BANDUNG JL. K.H. WAHID HASYIM (KOPO), NO.461-463 BANDUNG RT: RW: 608 JAWA BARAT KOTA BANDUNG SANTOSA HOSPITAL BANDUNG KOPO 0225402241 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG JL. BOULEVARD TIMUR RAYA BLOK NB I NO 36 KELURAHAN 609 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA MITRASANA KELAPA GADING PEGANGSAAN DUA, KELAPA GADING JAKARTA UTARA RT: RW: 02136464908 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA JL. CIPTO NO. 1 RT 05/02, KEL. PASIRKALI KEC. CICENDO, KOTA 610 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. KB. MELINDA II 0224267888 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BANDUNG RT:05 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG

JL. LL.RE MARTADINATA NO.28 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 611 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. KHUSUS BEDAH HALMAHERA SIAGA 0224206061 PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit BANDUNG JL. SUNGAI BAMBU RAYA, NO.5, TANJUNG PRIOK RT: RW: Kec.: 612 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. PURI MEDIKA 02143903355 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA UTARA 613 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. RAJAWALI JL. RAJAWALI NO.38 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0226031087 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit 614 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. ADVENT BANDUNG JL. CIHAMPELAS, NO.161 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 02220343869 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. AH.NASUTION, KM.7, NO.50, ARCAMANIK BANDUNG RT: RW: 615 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. HERMINA ARCAMANIK 02287242525 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG JL. RAYA CIAMREME NO 170-173 NGAMPRAH, PADALARANG, 616 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. IMC 0226620923 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BANDUNG BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG

JL. TIPAR CAKUNG NO.5 JAKARTA UTARA RT: RW: Kec.: 617 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. ISLAM JAKARTA UTARA 0214400781 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA UTARA RS. HERMINA KEMAYORAN (D/H RSIA HERMINA JL SELANGIT BLOK B 10 Kav. 4 RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 618 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA 02122602525 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PODOMORO) UTARA 619 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. SANTO YUSUP JL. CIKUTRA 7 BANDUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0227208172 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

620 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS.BUNGSU JL. VETERAN, NO.6 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0224231550 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JL. DANAU SUNTER UTARA, SUNTER PARADISE I RT: RW: Kec.: 621 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA ROYAL PROGRESS INT HOSPITAL 0216400261 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA UTARA PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. LAKS L RE MARTADINATA 33-39 RT:01 RW:03 Kec.: 622 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RSIA. LIMIJATI 0224207770 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BANDUNG JL. TERUSAN JAKARTA NO. 15-17 BANDUNG, JAWA BARAT RT: 623 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RSIA. GRHA BUNDA 02287256789 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 624 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RSIA .MELINDA JL. PAJAJARAN, NO.46 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0224222788 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. IR. H. JUANDA NO. 100 LEBAK GEDE CPHARMACYLONG 625 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. SANTO BORROMEUS BANDUNG BANDUNG JAWA BARAT, INDONESIA RT:004 RW:009 Kec.: 0222552166 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BANDUNG 626 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. IMMANUEL BANDUNG JL. KOPPO, NO.161 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0225201051 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit 627 JAWA BARAT KOTA BANDUNG SANTOSA BANDUNG INTERNASIONAL HOSPITAL JL. KEBON JATI NO. 38 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0224248333 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. DR. DJUNDJUNAN, NO.107, PASTEUR RT: RW: Kec.: 628 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RSIA. HERMINA PASTEUR 0226072525 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BANDUNG JL. PROF. DRG. SURYA SOEMANTRI NO. 65, RT. 01, RW. 04, KEL. 629 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RSGM. MARANATHA SUKAWARNA, KEC. SUKAJADI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0222005936 PHARMACY,LAB,RG,RJ Rumah sakit BANDUNG JL. PLUTO RAYA BLOK C RT. 01 RW. 02, KEL. MARGASARI KEC. 630 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RSKIA. HARAPAN BUNDA BANDUNG BUAHBATU, BANDUNG 40286 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0227506490 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BANDUNG JL. SOEKARNO-HATTA NO.644 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 631 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. AL ISLAM BANDUNG 0227562046 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BANDUNG JL. BUAH BATU NO.147 RT.007/006 LENGKONG, TURANGGA RT: 632 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS MATA BANDUNG EYE CENTER 02273514683 PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG Jl. RAYA CIMAREME NO.235 RT:03 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 633 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. KARISMA CIMAREME 0226866221 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BANDUNG Jl. Kebonjati No 152 Bandung 40181 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 634 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS KEBONJATI 022 - 6014058 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BANDUNG JL. KH. ACHMAD BAHLAN NO. 40, BUAH BATU, BANDUNG RT: 635 JAWA BARAT KAB BANDUNG KLINIK BRAWIJAYA BANDUNG 0227308104 PHARMACY,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KAB BANDUNG Perumahan permata Buah Batu R/14-16 Bojongsoang Kab Bandung 636 JAWA BARAT KAB BANDUNG KLINIK BONA MITRA KELUARGA 02287305608 PHARMACY,LAB,RJ Klinik Jawa Barat 40287 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BANDUNG

JL. DANAU SUNTER 2 BLOK E, 3 NO 28-30 SUNTER AGUNG, 637 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. HERMINA PODOMORO 0216404910 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TANJUNG PRIOK RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA UTARA Jl. Taman Kopo Indah III Blok H-1, Kel. Mekarrahayu, Kec. 638 JAWA BARAT KAB BANDUNG RS UNGGUL KARSA MEDIKA 02286011220 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Margaasih, Kab. Bandung RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BANDUNG

KOTA TANGERANG Jl. Cirendeu Raya No. 17B, Ciputat Timur, Tangerang Selatan RT: 639 BANTEN KLINIK 8 MEDIKATAMA 0 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN RUKO PERUMAHAN TAMAN KENARI BLOK E3 NO 4, TANAH BARU 640 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK PELITA SEHAT TAMAN KENARI 02518664767 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik BOGOR RT:1 RW:11 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR KOTA TANGERANG Serua Indah, Ciputat, Kota Tangerang Selatan, Banten 15414 RT: 641 BANTEN KLINIK & APOTIK KF KEDAUNG 0217448880 PHARMACY,RG,RJ Klinik SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN 642 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK MHT CIPAYUNG JL. RAYA PUNCAK CIPAYUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02518256172 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik

KOTA TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO.590 PONDOK JL. RAYA PAMULANG PERMAI II B 13 NO 10, PAMULANG RT: RW: 643 BANTEN 0217430698 PHARMACY,RG,RJ Klinik SELATAN BENDA Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN JL. AHMAD YANI RANCASEMA - RANGKASBITUNG, BANTEN RT:- 644 BANTEN KAB. LEBAK KLINIK DAN APOTEK MEDIKA 0252209975 RJ,PHARMACY Klinik RW:- Kec.: Dati2:KAB. LEBAK Jl. Ceger Raya No.9B, Jurang Manggu Tim., LAB. Aren, Kota KOTA TANGERANG 645 BANTEN APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 652 CEGER Tangerang Selatan, Banten 15222 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0217651254 PHARMACY,RG,RJ Klinik SELATAN TANGERANG SELATAN 646 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK ASRI HUSADA I JL. BEKAMIN NO.18 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 02272304258 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik 647 JAWA BARAT KOTA BOGOR RB & KLINIK CITAMA KEDUNG WARINGIN GAVERI JL. BOJONG GEDE-BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02187983434 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER 648 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK ASRI HUSADA II JL. TITIRAN NO.16 RT:04 RW:07 Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0222507293 PHARMACY,RJ Klinik

JL. RAYA CIBULUH RUKO NO 9 SIMPANG POMAD KEC BOGOR 649 JAWA BARAT KOTA BOGOR RB. PELITA SEHAT POMAD 02518652628 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Klinik UTARA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR CENTRAL RUKO CIBINONG BLOK B No 1-2 JL. MAYOR OKING No 63 650 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK PELITA SEHAT CIBINONG 02187910241 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik RT:0 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 651 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 43 JL. BUAH BATU, BANDUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG 0227305019 PHARMACY,RG,RJ Klinik

Jl. Terusan Kiara Condong No. 25 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 652 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK KIARA HUSADA (PADJADJARAN GROUP) 02227564929 PHARMACY,RJ Klinik BANDUNG Jl. Cijawura Girang Raya No. 16, RT 001/RW 014, Kel. Sekejati, Kec. 653 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK PRATAMA AMERTTA MEDIKA 02287309357 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Buah Batu, Bandung RT:001 RW:014 Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG

JL. PANDAWA BLOK A-1 NO 14-15 BANTAR JATI II BUMI INDAH 654 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK PERTAMEDIKA BOGOR PRASTA I RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR RT: 02518363994 PHARMACY,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 655 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK & APOTEK KF 7 BOGOR JL. IR. H JUANDA NO. 30 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 02518363473 PHARMACY,RJ Klinik

JL DR SEMERU NO 43-45 KEL. MENTENG , BOGOR BARAT RT: RW: 656 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK GERIATRI WIJAYAKUSUMA Kec.: Dati2:KOTA BOGOR RT: RW: Kec.: 02517568397 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA BOGOR JL. PENGADILAN NO 14 BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 657 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER BOGOR 0 PHARMACY,RG,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR

JL. PAHLAWAN NO.73B CITEUREUP RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 658 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK RAWAT INAP INSANI CITEUREUP 02187942723 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik BOGOR KLINIK PADJADJARAN RENDE (PADJADJARAN Jl. Raya Rende. Kec. Cikalong Wetan. Bandung Barat RT: RW: Kec.: 659 JAWA BARAT KOTA BANDUNG 02226973027 PHARMACY,RJ Klinik GROUP) Dati2:KOTA BANDUNG JL. Tarum Barat 2, Blok 02 No. 22, Jababeka RT: RW: 660 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK KEMALA MEDICAL CENTRE 02129083377 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA BEKASI Jl. KS. Tubun Ruko 7 No. 12, CIBULUH, BOGOR UTARA RT: RW: KLINIK KESEHATAN MELISA (BOGOR DENTAL 661 JAWA BARAT KOTA BOGOR Kec.: Dati2:KOTA BOGOR RT: RW: Kec.: 02518386178 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik CENTER) Dati2:KOTA BOGOR Jl. Raya Pajajaran No. 6, Banjarjati, Bogor Utara, Bogor RT: RW: 662 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK GIGI OMDC DENTAL CLINIC BOGOR 0 PHARMACY,RG Klinik Kec.: Dati2:KOTA BOGOR JL. KH. SOLEH ISKANDAR NO. 21, CIBADAK, TANAH SAREAL, BOGOR 663 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSIA. BUNDA SURYATNI 02517543892 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit 16161 RT:05 RW:04 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR JL. JEND. GATOT SUBROTO NO.517 (PAPANGGUNAN) BANDUNG 664 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RSU. PINDAD 0227322877 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit 40285 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG JL. RAYA DRAMAGA KM. 7, DRAMAGA, BOGOR RT: RW: Kec.: 665 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. KARYA BHAKTI PRATIWI 02518626868 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BOGOR JL. KH. AHMAD DAHLAN NO.53 RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA 666 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. MUHAMMADIYAH BANDUNG 0227301062 RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit BANDUNG JL. EMPANG II NO.2 BOGOR RT.004/002 BOGOR SELATAN RT:004 667 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSIA. UMMI 02518341600 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:002 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR JL. RAYA CILEUNYI RANCAEKEK RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 668 JAWA BARAT KAB. SUMEDANG RS. AMC (ANNISA MEDICAL CENTER) 0227781630 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SUMEDANG JL. KIASTRAMANGALA, BALEENDAH, RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 669 JAWA BARAT KAB BANDUNG RSUD AL IHSAN 0225940872 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BANDUNG Jalan Parahyangan Km 3 Kota Baru Parahyangan RT:01 RW:11 670 JAWA BARAT KOTA BANDUNG RS. CAHYA KAWALUYAN 0226803700 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA BANDUNG KLINIK PADJADJARAN ASSALAM CIKALONG Jl. Raya Cikalong Kulon no. 61 A. Cianjur RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 671 JAWA BARAT KAB BANDUNG 02263318222 PHARMACY,RJ Klinik (PADJADJARAN GROUP) BANDUNG JL. RAYA PAJAJARAN NO. 98, BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 672 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. MULIA PAJAJARAN 02518379898 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BOGOR PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. MH THAMRIN KAV 57 SENTUL CITY - BOGOR 16810 RT:0 RW:0 673 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS EMC SENTUL 02129672990 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA BOGOR JL. KARANGGAN NO 02 PUSPASARI CITEUREUP - BOGOR RT:001 674 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. ANNISA CITEUREUP 0218756780 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:001 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR JL. RAYA PARUNG NO.242, LEBAKWANGI PEMAGARS. ARI, 675 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSIA. CITRA INSANI 02518611507 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PARUNG BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR JL. MAYOR O KING NO.101, CIBINONG - BOGOR RT: RW: Kec.: 676 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. BINA HUSADA CIBINONG 0218758441 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BOGOR Jl Sudiro W. No. 57 Banjar, Jawa Barat RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 677 JAWA BARAT KOTA BANJAR RS MITRA IDAMAN 0265742175 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BANJAR JL. PAJAJARAN INDAH V/97 BOGOR RT:01 RW:11 Kec.: 678 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. BOGOR MEDICAL CENTER 02518307900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BOGOR JL. ACHMAD SPHARMACYANA/ BANGBARUNG 77 BOGOR RT: 01 679 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK PELITA SEHAT BANGBARUNG 02518362525 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik RW:02 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR JL. RAYA JONGGOL NO.1 A RT.008 RW.03, SUKAMANAH, 680 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. PERMATA JONGGOL 02189931222 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JONGGOL, BOGOR RT:008 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR

JL. RAYA CIKARET NO. 12 CIBINONG, BOGOR RT:0 RW:0 Kec.: 681 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK PURI MEDIKA 02187903120 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA BOGOR JL. RAYA GALUGA NO. 120 CIBUNGBULANG, BOGOR RT: RW: 682 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK BHAKTI RAHAYU LEUWILIANG 02518648201 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA BOGOR JL. MAYOR OKING JAYA ATMAJA NO.9 CIBINONG RT: RW: Kec.: 683 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. SENTRA MEDIKA CIBINONG 02187909999 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BOGOR JL. RAYA BOGOR KM 46, NANGGEWER MEKAR, CIBINONG, BOGOR 684 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSIA. ASSALAM 0218753724 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR GRIYA KENARI MAS BLOK B2 CILEUNGSI RT: RW: Kec.: 685 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSIA. KENARI GRAHA MEDIKA 0218230426 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BOGOR JL. RAYA TAMAN PAGELARAN BLOK C1 NO.5, PADASUKA, CIOMAS, 686 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK PELITA SEHAT CIOMAS 02517522167 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik BOGOR RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR JL. KH ABDULLAH BIN NUH RT. 005/ RW. 01 KEL. SINDANG 687 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK NADYA MH THAMRIN BARNAG, KEC. BOGOR BARAT RT:005 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 02518624629 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik BOGOR Jl. Cipamokolan No. 147 Riung Bandung RT: RW: Kec.: 688 JAWA BARAT KOTA BANDUNG KLINIK UTAMA HANDAYANI WALUYA / GREENCARE 0227563115 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA BANDUNG JL. RAYA NAROGONG, KM.21, CILEUNGSI RT: RW: Kec.: 689 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. MARY CILEUNGSI HIJAU 02182492222 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BOGOR JL. RAYA NAROGONG, KM.16, LIMUS NUNGGAL, CILEUNGSI RT: 690 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. MH THAMRIN CILEUNGSI 0218235052 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR JL. SILIWANGI NO.11 SUKASARI BOGOR TIMUR RT:1 RW:3 Kec.: 691 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. VANIA 02518380601 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BOGOR JL. RAYA CILEUNGSI - JONGGOL KM 1 KABUPATEN BOGOR 16820 692 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. HERMINA MEKARSARI 02129232525 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR JL. PAJAJARAN NO.27, BABAKAN, BOGOR TENGAH RT: RW: Kec.: 693 JAWA BARAT KOTA BOGOR SILOAM HOSPITALS BOGOR 02518303900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BOGOR Jl. Raya Tajur No.168, Muarasari, Bogor Sel., Kota Bogor, Jawa 694 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS BOGOR SENIOR HOSPITAL 02517556777 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Barat 16137 RT:03 RW:04 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR Jl. Achmad SPHARMACYana No. 105 Kel. Tegal Gundil Kec. Bogor 695 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSIA NURAIDA 02518368866 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Utara Kota Bogor - 16152 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR

JL. RAYA KEMANG NO 18 BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 696 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSIA. SENTOSA 02517541900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BOGOR JL. RAYA NAROGONG KM14 PANGKALAN 8, LIMUSNUNGGAL, 697 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 446 NAROGONG 02182483778 PHARMACY,RG,RJ Klinik CILEUNGSI, BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. BRIGJEN SAPTAJI HADIPRAWIRA, RT 004, RW 001, BOGOR 698 JAWA BARAT KAB BOGOR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CILENDEK BARAT RT:004 RW:001 Kec.: Dati2:KAB BOGOR 02517546467 PHARMACY,RJ Klinik RT:004 RW:001 Kec.: Dati2:KAB BOGOR JL. KEBON PEDES NO 45, TANAH SAREAL, BOGOR, JAWA BARAT 699 JAWA BARAT KAB BOGOR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 110 KEBON PEDES 02518335904 PHARMACY,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BOGOR JL. RAYA PARUNG-GUNUNG SINDUR KP.PEMAGARSARI NO. 24 RT 700 JAWA BARAT KAB BOGOR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA YA RAHMAH 02/01 KEC.PARUNG KAB.BOGOR RT:02 RW:01 Kec.: Dati2:KAB 02518610195 PHARMACY,RJ Klinik BOGOR RT:02 RW:01 Kec.: Dati2:KAB BOGOR

JL. RAYA ALTERNATIF CIBUBUR-CILEUNGSI NO. 1B, RT. 001, RW. 701 JAWA BARAT KAB BOGOR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CILEUNGSI 02182493448 PHARMACY,RJ Klinik 004, CILEUNGSI RT:001 RW:004 Kec.: Dati2:KAB BOGOR

JL. RAYA PEMUDA BLOK A8 NO.3, GUNUNG SINDUR, BOGOR, 702 JAWA BARAT KAB BOGOR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA GUNUNG SINDUR 02518619198 PHARMACY,RJ Klinik JAWA BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BOGOR CIBINONG CITY MALL, LOWER GROUND NO. 24 UNIT A-D, JL. 703 JAWA BARAT KAB BOGOR WITH SMILE DENTAL CLINIC CIBINONG CITY MALL TEGAR BERIMAN, PAKANSARI, CIBINONG, BOGOR RT: RW: Kec.: 02129860228 PHARMACY,RG Klinik Dati2:KAB BOGOR Jl. Raya Karet Villa Telaga Cibinong No.07-08, Harapan Jaya, 704 JAWA BARAT KAB BOGOR KLINIK ARABBANI 02183711011 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Cibinong, Bogor RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB BOGOR Ruko Festival Blok CIF 1 No. 15 Citra Indah City Rt.10/Rw.09 desa. 705 JAWA BARAT KAB BOGOR KLINIK GIORDANO Singajaya Kec. Jonggol, Kab. Bogor RT:10 RW:09 Kec.: Dati2:KAB 02122949162 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik BOGOR 706 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. TRIMITRA CIBINONG JL. RAYA CIBINONG KM.43 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR 021876305556 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Jl. Raya Tegar Beriman, Kp. Pondok Manggis RT 01/ 04, Bojong 707 JAWA BARAT KAB BOGOR RS HARAPAN SEHATI Baru, Bojong Gede, Kab Bogor RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BOGOR 02187972380 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BOGOR BANDARA INTERNASIONAL SOEKARNO HATTA CENGKARENG, 708 BANTEN KAB TANGERANG KLINIK SATELIT GSO CENGKARENG 0215501801 PHARMACY,RG,RJ Klinik TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB TANGERANG

JL. RAYA BOGOR KM.51 CIMANDALA-SUKARAJA RT:0 RW:0 Kec.: 709 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. FAMILY MEDICAL CENTRE BOGOR 02518652391 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BOGOR Jl. Pamulang Permai No.Raya, West Pamulang, Pamulang, South KOTA TANGERANG 710 BANTEN KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA TIARA Tangerang City, Banten 15417 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02117443816 PHARMACY,RG,RJ Klinik SELATAN TANGERANG SELATAN KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO.560 KELAPA JL. MAWADDAH RAYA BLOK J12 NO 7-8 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 711 BANTEN KAB TANGERANG 02154220485 PHARMACY,RG,RJ Klinik DUA TANGERANG VILLA REGENSI 1 BLOK EE II NO.11-12, PERIUK RT: RW: Kec.: 712 BANTEN KAB TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO.576 PERIUK 0215534572 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB TANGERANG JL. RAYA NAROGONG, PERUMAHAN PT.SEMEN CIBINONG, 713 JAWA BARAT KOTA BOGOR KLINIK DR.BETTY 0218234633 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik CILEUNGSI RT:1 RW:1 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR JL. HADIWINANGUN, PERTOKOAN RABINZA, BLOK B1-2 RT: RW: 714 BANTEN KAB. LEBAK KLINIK SEHAT RABINZA 0252280023 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KAB. LEBAK Jl. Mayor Oking Jayaatmaja No. 58A Ciriung, Cibinong, Bogor RT: 715 JAWA BARAT KOTA BOGOR RB & KLINIK INSANI 021.70247742 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR JL. RAYA SERANG KM. 10 RT 001/RW 004 KEL. CURUNG DESA 716 BANTEN KAB TANGERANG RS. HERMINA BITUNG KADU. KAB. TANGERANG RT:001 RW:004 Kec.: Dati2:KAB 02159497525 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TANGERANG JL. IR. H. JUANDA NO.14-19 SUKASEURI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 717 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK PUTRA MEDIKA ( GROUP AQMA PUSAT ) 0264301652 PHARMACY,RJ Klinik KARAWANG Jl. Raya Cikabon No. 108 Parung Panjang, Bogor RT: RW: Kec.: 718 JAWA BARAT KOTA BOGOR RB & KLINIK HARAPAN IBU 02154281302 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:KOTA BOGOR JL. RAYA PAHLAWAN NO.91 BONDONGAN - BOGOR RT:0 RW:0 719 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSU. MELANIA 02518321196 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA BOGOR Jl. Stasiun Cikampek No.93 Kabupaten Karawang, Jawa Barat RT: 720 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK AQMA CIKAMPEK 0264310524 PHARMACY,RJ Klinik 01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. PAWARENGAN NO. 37, DESA DAWUAN TIMUR RT: RW: Kec.: 721 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK SEHAT 02648385103 PHARMACY,RB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:KAB. KARAWANG JL. RAYA DRAMAGA KM. 7.3 MARGAJAYA BOGOR RT: RW: Kec.: 722 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. MEDIKA DRAMAGA 02518308900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BOGOR JL. KP.CISELAN DS.CIKAMPEK UTARA.KARAWANG RT: RW: Kec.: 723 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RUMAH SAKIT IZZA D/H (RSU. AQMA CIKAMPEK) 0264319307 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. KARAWANG JL.RAYA NARONGONG BEKASI KM. 19,5 RT. 003 RW. 002 DESA 724 JAWA BARAT KAB BOGOR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUKAKA LIMUS, NUNGGAL, KEC. CILEUNGSI, KAB. BOGOR RT:003 RW:002 0218231764 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik Kec.: Dati2:KAB BOGOR JL. IR.H. JUANDA NO.123 KEC. KOTABARU KAB. KARAWANG RT:01 725 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS HELSA 02648385999 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG Jl. Jend. A. Yani No. 92 CIKAMPEK KARAWANG RT:01 RW:01 Kec.: 726 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS. SARASWATI 0264311531 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. KARAWANG JL. RAYA JATISARI NO.3 PASAR JATISARI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 727 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RSU. PURI ASIH JATISARI 0264361459 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit KARAWANG JALAN WARINGIN KURUNG RT 001/003 DESA SERDANG, 728 BANTEN KAB SERANG RSIA. PERMATA SERDANG KECAMATAN KRAMATWATU KABUPATEN SERANG, BANTEN 42161 0254387515 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KAB SERANG JL. PERINDUSTRIAN RT/RW:006/025, KEL.BAKTIJAYA, 729 JAWA BARAT KAB BOGOR RSIA. CITRA ARAFIQ KEC.SUKMAJAYA RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BOGOR 02187708400 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BOGOR JL. RAYA KRESEK KM 2 RT 04/04 KP. SAGA DS. TPHARMACYAT RT: 730 BANTEN KAB TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO.559 BALARAJA 02159451274 PHARMACY,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KAB TANGERANG JL. RA. KOSASIH NO.112 RT.02/16 CISARUA, CIKOLE RT: RW: Kec.: 731 JAWA BARAT KOTA KLINIK PERMATA SUKABUMI 0266219188 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA SUKABUMI KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER SUKABUMI JL. BHAYANGKARA NO. 142 SUKABUMI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 732 JAWA BARAT KOTA SUKABUMI 0 RJ Klinik (SUPPORT TO KLINIK ERVIX) SUKABUMI JL. SILIWANGI NO.139, CIBADAK, SUKABUMI RT: RW: Kec.: 733 JAWA BARAT KOTA SUKABUMI RS. KARTIKA CIBADAK 02667160071 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SUKABUMI Jl. Ecopolis Utama Citra Raya Tangerang RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 734 BANTEN KAB TANGERANG KLINIK ECO MEDIKA CITRA RAYA TANGERANG 02122597126 PHARMACY,RG,RJ Klinik TANGERANG JL. RAYA CISAAT NO.595 SUKABUMI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 735 JAWA BARAT KOTA SUKABUMI RS. BETHA MEDIKA 0266216422 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SUKABUMI JL. K.H. HASYIM ASHARI NO. 68, CIPONDOH RT: RW: Kec.: 736 BANTEN KAB TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CIPONDOH 0 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KAB TANGERANG JL. RAYA SILIWANGI, CICURUG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 737 JAWA BARAT KOTA SUKABUMI RS. BHAKTI MEDICARE 0266731555 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SUKABUMI JL. JEND. SUDIRMAN, NO. 27 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 738 JAWA BARAT KOTA SUKABUMI RS. ISLAM ASSYIFA 0266222663 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SUKABUMI Jl.bhayangkara no.09 rt.01rw.017 desa Citepus, kec KLINIK PRATAMA RAWAT INAP NIRWANA MEDICAL 739 JAWA BARAT KAB SUKABUMI Pelabuhanratu, kab Sukabumi, 43364 RT:01 RW:017 (0266) 6446183 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Klinik CENTRE Kec.: Dati2:KAB SUKABUMI RUKO TAMAN ASTER KAV. A3 NO. 41 TELAGA ASIH CIKARANG 740 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK MITRASANA TAMAN ASTER 0 PHARMACY,RG,RJ Klinik BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL. INDUSTRI SELATAN NO.1A, BLOK NN 3A, INDUSTRI JABABEKA II 741 JAWA BARAT KAB BEKASI RB & KLINIK GRAHA BINA HUSADA 02189836243 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL. RING ROAD-1, KAV.23,25,27, PERUM. TMN. YASMIN RT:08 742 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSU. HERMINA BOGOR 02518382525 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:08 Kec.: Dati2:KOTA BOGOR JL. MERAK NO. 3 TANAH SAREAL, BOGOR RT: RW: Kec.: 743 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSB. PASUTRI 02518349707 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BOGOR JL. RAYA CIKARANG CIBARUSAH NO 89 RT: RW: 744 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK RENNICHA PUTRA 0218971852 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL. CIBARUSAH RUKO POIN, NO.31 Ruko poin cikarang selatan RT: 745 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK ANNISA II (CIKARANG) 0218976189 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL. RAYA PAJAJARAN, NO.80 RT:02 RW:05 Kec.: Dati2:KOTA 746 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. PMI BOGOR 02518324080 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BOGOR PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER PERUM KOTA SERANG BARU BLOK B 72 NO 25-26, CIKARANG RT: 747 JAWA BARAT KAB BEKASI RB. KHANZA MEDIKA 02189953361 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL. PERUM VILA MUTIARA, KAMPUNG KUKUN CIKARANG NO.115 748 JAWA BARAT KAB BEKASI RB & KLINIK PUTRA MEDIKA 02189677215 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik RT.012/06 DS.CIANTAR RT:012 RW:06 Kec.: Dati2:KAB BEKASI

RUKO TELAGA HARAPAN BLOK F NO.16, PERUMAHAN TELAGA 749 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK HARAPAN SEHAT II 0218833674 PHARMACY,RG,RJ Klinik HARAPAN, CIKARANG BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

JL. PERUM KOTA SERANG BARU, KP. GEBANG DS. SUKARAGAM 750 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK PUTRA MEDIKA 3 02189950333 PHARMACY,RG,RJ Klinik KEC. SERANG BARU, BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

JL. RAYA TAJUR NO 75A - BOGOR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 751 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSIA. JULIANA 02518339593 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BOGOR JL. RAYA PABUARAN NO. 52 BOJONGGEDE-BOGOR RT: RW: Kec.: 752 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. CITAMA 02187985555 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BOGOR Capitol Business Park Blok B2, Jl. Niaga Raya Jababeka II, Cikarang 753 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK CITRA ARDHITA MEDIFARMA I 02189831945 PHARMACY,RG,RJ Klinik Baru, Jawa Barat 17550 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

JL. RAYA CIBARUSAH, KAMPUNG CIJAMBE, SUKADAMI, CIKARANG 754 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK SUMBER WARAS 0218970524 PHARMACY,RG,RJ Klinik SELATAN RT:04 RW:02 Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL. RAYA IMAM BONJOL, NO.74, RT.07/04, DESA 755 JAWA BARAT KAB BEKASI RB & KLINIK BUDI LUHUR SUKADANAU,CIKARANG BARAT RT:07 RW:04 Kec.: Dati2:KAB 02188327226 PHARMACY,RB,RG,RI,RJ Klinik BEKASI JL. RAYA SUKANEGARA KM.45 SUKANEGARA - CIANJUR RT: RW: 756 JAWA BARAT KAB BANDUNG KLINIK PADJADJARAN SUKANAGARA 0263340189 PHARMACY,RJ Klinik Kec.: Dati2:KAB BANDUNG JL. RAYA SERANG-CIBARUSAH KP.BUNISARI RT.07/04 KLINIK KASIH ANUGERAH SERANG BARU (HOSANA 757 JAWA BARAT KAB BEKASI DS.SUKARAGAM SERANG BARU RT:07 RW:04 Kec.: Dati2:KAB 02189952605 PHARMACY,RG,RJ Klinik MEDIKA CIKARANG) BEKASI 758 JAWA BARAT KAB BEKASI RB & KLINIK YAYASAN BINA MEDIKA KP. KONGSI, CIKARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI 0218900050 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik JL. DR. SUMERU NO. 120 MENTENG, BOGOR BARAT 16111 RT: 759 JAWA BARAT KOTA BOGOR RSUD. KOTA BOGOR 02518312292 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR JL. PILAR - SUKATANI, DS SUKARAYA NO 84, KARANG BAHAGIA 760 JAWA BARAT KAB BEKASI RB & KLINIK CENTRAL MEDIKA 02189111103 PHARMACY,RG,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL. RAYA CIBARUSAH NO 5 KAB BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 761 JAWA BARAT KAB BEKASI RS. MEDIROSSA 2 CIBARUSAH 02189955555 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BEKASI JL. KASUARI iv sektor mekar alam passimal JABABEKA II cikarang 762 JAWA BARAT KAB BEKASI RSB MEKAR MULIA 0218936940 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit baru RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL. RAYA SERANG - CIBARUSAH RT 01/ RW 01 SERANG 763 JAWA BARAT KAB BEKASI RS. BUDI ASIH CIKARANG KEC.CIKARANG SELATAN,BEKASI RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB 02189677795 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BEKASI 764 BANTEN KAB. LEBAK RS. MISI LEBAK JL. MULTATULI NO.41 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. LEBAK 0252201014 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JL. RAYA INDUSTRI NO.36,CIKARANG UTARA RT: RW: Kec.: 765 JAWA BARAT KAB BEKASI RS. AMANDA CIKARANG UTARA 0218900277 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB BEKASI JL. INDUSTRI RAYA, LEMAH ABANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 766 JAWA BARAT KAB BEKASI RS. MITRA KELUARGA CIKARANG 02189840500 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BEKASI JL. MH. THAMRIN, KAV.105, LIPPO CIKARANG RT: RW: Kec.: 767 JAWA BARAT KAB BEKASI RS SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG 02129636900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB BEKASI JL. BSD RAYA BARAT RUKO THE ICON BUSINESS PARK BLOK D NO. 768 BANTEN KAB TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA THE ICON 0 PHARMACY,RG,RJ Klinik 5, CISAUK RT: RW: Kec.: Dati2:KAB TANGERANG RS HARAPAN KELUARGA (D/H RS.HARAPAN JL.KASUARI RAYA KAV.1A-1B, KOTA JABABEKA, CIKARANG BARU 769 JAWA BARAT KAB BEKASI 02189840745 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit INTERNASIONAL) RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL. RAYA CISAUK LAPAN NO.26, CISAUK RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 770 BANTEN KAB TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CISAUK 02175874992 PHARMACY,RG,RJ Klinik TANGERANG JL. IMAM BONJOL NO.7 GARDU SAWAH bekasi RT: RW: Kec.: 771 JAWA BARAT KAB BEKASI RS. RIDHOKA SALMA 02189116527 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB BEKASI PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. PERDANA RAYA NO.22, BUDI AGUNG - KEDUNG BADAK RT: 772 JAWA BARAT KOTA BOGOR RS. ISLAM BOGOR 02518316822 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA BOGOR JL. IR.H.JUANDA NO.17 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 773 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK ANDINA CIKAMPEK 0264303759 PHARMACY,RJ Klinik KARAWANG JL. PRAMUKA NO. 15 SUKAMULYA, KARANG TENGAH, CIANJUR 774 JAWA BARAT KAB BOGOR RS. DR.HAFIZ 02632910000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BOGOR JL. RE. MARTADINATA CIKARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 775 JAWA BARAT KAB BEKASI RS. BHAKTI HUSADA 0218900530 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BEKASI JL. UTAMA BIIE NO 01 LIPPO CIKARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 776 JAWA BARAT KAB BEKASI RS. HOSANA MEDICA LIPPO 0218972472 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BEKASI JL. CITANDUY RAYA BLOK L II NO.1 CIKARANG UTARA RT: RW: 777 JAWA BARAT KAB BEKASI RS. ASRI MEDIKA 02189142968 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL. RAYA CIKARANG CIBARUSA NO 88 DS. SUKARESMI CIKARANG 778 JAWA BARAT KAB BEKASI RSIA. NURUL ANNISA 0218974854 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN, BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

JL. VILA MUTIARA CIKARANG, RUKO PASADENA BLOK RA NO. 3, 5, 779 JAWA BARAT KAB BEKASI RSIA GIZAR 02189677240 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit 6 CIANTRA, CIKARANG SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

RS. PERMATA KELUARGA LIPPO CIKARANG D/H RS JL. MH.THAMRIN,KAV.129, LIPPO CIKARANG RT: RW: Kec.: 780 JAWA BARAT KAB BEKASI 02189905588 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit HARAPAN Dati2:KAB BEKASI Jl. Pinayungan No.99, Pinayungan, Kec. Telukjambe Timur 781 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK PURI ASIH TELUKJAMBE 0267646845 PHARMACY,RJ Klinik karawang RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG JL. KERTABUMI NO 62 KARAWANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 782 JAWA BARAT KAB. KARAWANG DHARMA DENTAL CLINIC (DDC) 02678453633 RG Klinik KARAWANG JL KERTABUMI NO 29 KARAWANG RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 783 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK CITO 0267410173 PHARMACY,RJ Klinik KARAWANG JL. RAYA KLARI no 46 GINTUNGKERTA KLARI karawang RT:07 784 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK YAKESTI 0267432416 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG JL. RAYA TELUK JAMBE NO. 08 KARAWANG RT:01 RW:01 Kec.: 785 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK BINA MEDIKA 0267641968 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. KARAWANG JL RAYA TAMELANG NO 12 KaRAWANG RT:01 RW:01 Kec.: 786 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK PURWA MEDIKA 0267433653 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. KARAWANG Jl. Raya Proklamasi No. 89 Ds Kalangsari. Rengas Dengklok, 787 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK MITRA GEMPOL 0267483749 PHARMACY,RJ Klinik Karawang RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG Perumahan Kondang Gemilang, Kondangjaya, karawang timur RT: 788 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK MITRA KONDANG UTAMA 02678616923 PHARMACY,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG JL. BELAKANG PASAR RT. 02/09 KEL. NAGASARI KARAWANG RT:02 789 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK SETYA MEDIKA 0267402025 PHARMACY,RJ Klinik RW:09 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG Jl Raya Curug Kosambi no 28 karawang RT:02 RW:01 Kec.: 790 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK MITRA SEHAT 02678402061 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. KARAWANG JL RAYA KOSAMBI NO 23 DUREN KLARI KARAWANG TIMUR RT:01 791 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK GRAHA MEDIS KOSAMBI 0267435527 PHARMACY,RJ Klinik RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG JL PANCAWATI NO 5A KLARI karawang RT:01 RW:01 Kec.: 792 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK ANDINA PANCAWATI 0267436568 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. KARAWANG JL. PRINGGODANI BLOK J-47 PERUMNAS TELUK JAMBE, 793 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK NAFILA MEDIKA 0267640020 PHARMACY,RJ Klinik KARAWANG BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG JL RANGGAGEDE NO 29 KARAWANG BARAT RT:01 RW:01 Kec.: 794 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK GEMPOL 0267412117 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. KARAWANG JL. PURWASARI KM 6, PURWASARI - KARAWANG RT: RW: Kec.: 795 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK AULIA KARAWANG 02648286755 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. KARAWANG JL. MELATI NO. 9A RT. 001/ 010, GURO II KARAWANG RT:001 796 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK INTERNA MEDIKA 02678452733 PHARMACY,RJ Klinik RW:010 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG PERUM GRIYA KONDANG ASRI BLOK T NO. 01 DESA KONDANG 797 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK GRIYA MEDIKA JAYA KEC. KLARI - KARAWANG TIMUR RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 02678619999 PHARMACY,RJ Klinik KARAWANG PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. DEWI SARTIKA II NO.30 KARAWANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 798 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK & APOTEK KF 79 KARAWANG 0267405748 PHARMACY,RJ Klinik KARAWANG JL. MANUNGGAL VII NO. 38 PALUMBONSARI, KARAWANG RT: 799 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK & RB NUR ANNISA 0267405201 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG JL BUAHASEUM NO 63 DESA KARYAMUKTI LEMAHABANG 800 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK WADAS MEDIKA 0267510999 PHARMACY,RJ Klinik KARAWANG RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG JL. RAYA PERURI NO. 07, TELUK JAMBE TIMUR, KARAWANG RT:02 801 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK AR RAHMAN MEDIKA 02678458155 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG JL. PANATAYUDHA I NO. 57 A RT. 02 RW. 03 NAGASARI, 802 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK SEHAT BAHAGIA 0267414 283 PHARMACY,RJ Klinik KARAWANG RT: 02 RW:03 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG JL A YANI NO 02 CIKAMPEK KARAWANG RT:03 RW:06 Kec.: 803 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK NAURAH MEDIKA 02648389999 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:KAB. KARAWANG JL JEND A YANI NO 98 CIKAMPEK KARAWANG RT:01 RW:01 Kec.: 804 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS KARYA HUSADA 026431618889 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. KARAWANG Jl. Raya Labuan Km 12 Kp Ciputri Desa Karya Utama Kec. Menes – 805 BANTEN KAB. PANDEGLANG KLINIK RAWAT INAP DIFA 0253502161 PHARMACY,RJ Klinik Pandeglang 42262 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. PANDEGLANG

806 JAWA BARAT KOTA SUKABUMI RS. KARTIKA MEDICAL CENTER JL. JEND. A.YANI, NO.18 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SUKABUMI 02666250902 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. RAYA SUKARAJA RT.003/03, SUKARAJA RT:003 RW:03 Kec.: 807 JAWA BARAT KOTA SUKABUMI RS. HERMINA SUKABUMI 02666252525 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SUKABUMI JL. HAJI RATIM NO. 143 DS JATIWANGI CIKARANG BARAT - BEKASI 808 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK BUNDA AULIA 02189983742 PHARMACY,RG,RJ Klinik RT:02 RW:02 Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL. RAYA RENGAS BANDUNG NO.20 001/003,KARANG 809 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK CENTRAL MEDIKA 3 SAMBUNG,KEDUNG WARINGIN,BEKASI RT:001 RW:003 Kec.: 02189142220 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KAB BEKASI JL. YOS SUDARSO NO.27 CIKARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 810 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK CIKARANG MEDIKA JAYA 0218900129 PHARMACY,RG,RJ Klinik BEKASI JL. Kh FUDOLI RT.001/001 CIKARANG UTARA RT:01 RW:04 Kec.: 811 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK SUMBER SEHAT 0218900566 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KAB BEKASI JL. RAYA CIBARUSAH NO.63 SERANG BARU kab bekasi RT: RW: 812 JAWA BARAT KAB BEKASI RB & KLINIK ANNISA IV 02189954434 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik Kec.: Dati2:KAB BEKASI SHOPHOUSE BLOK A NO 14-15, 28-29 JL. JABABEKA RAYA 813 JAWA BARAT KAB BEKASI CMC CLINIC ( CIKARANG MEDICAL CENTER ) 0218934371 PHARMACY,RG,RJ Klinik KAWASAN INDUSTRI CIKARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

JL. RAYA INDUSTRI PASIR GOMBONG JABABEKA, CIKARANG RT: 814 JAWA BARAT KAB BEKASI RS. SENTRA MEDIKA CIKARANG 021890416064 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL STASIUN NO 2 CIKAMPEK karawang RT:01 RW:01 Kec.: 815 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK PURI ASIH CIKAMPEK 0264303558 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:KAB. KARAWANG JL JEND A YANI NO 51 KEC CIKAMPEK KARAWANG RT:01 RW:01 816 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK GRAHA MEDIS CIKAMPEK 0264310101 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG JL. RAYA SERANG NO.38 CIKARANG SELATAN RT: RW: Kec.: 817 JAWA BARAT KAB BEKASI RS. AMANDA CIKARANG SELATAN 0218971643021 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB BEKASI RS METRO HOSPITALS (D/H HOSANA MEDIKA JL. ANGGREK I B2/2 RT.01/11 DS. MEKARMUKTI - CIKARANG 818 JAWA BARAT KAB BEKASI 02189831626 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit CIKARANG BARU) RT:01 RW:11 Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL. CIKARANG BARU, NO.31, LEMAHABANG, CIKARANG UTARA 819 JAWA BARAT KAB BEKASI RS ANNISA CIKARANG 0218904165 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL. SYECH QURO NO. 4 KEL. PALUMBONSARI KEC. KARAWANG 820 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK LAMARAN TIMUR KAB. KARAWANG 41351 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 02678453951 PHARMACY,RJ Klinik KARAWANG Pancawati Klari Karawang RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 821 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK PURI ASIH KOSAMBI 02677301451 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik KARAWANG Jl Ahmad Yani No 1A Dawuan Barat Cikampek Karawang RT:01 822 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK BAKTI MEDIKA 0264312371 PHARMACY,RJ Klinik RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG JL PERUMNAS BUMI TELUKJAMBE BLOK S NO 53 - 54 KARAWANG 823 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK KARYA MEDIKA 02678459333 PHARMACY,RJ Klinik RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Jl. Raya Klari-Kopel No 37, Gintungkerta, Karawang RT: RW: Kec.: 824 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK GRAHA MEDIS KOPEL 02677021595 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. KARAWANG The Promenade Unit C1, Kec Cimapel, Karawang, Jawa Barat 41363 825 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK KTA SURYACIPTA 02678404119 PHARMACY,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG Jl. Proklamasi, Dusun Sinarsari Rt. 008/002, Desa Kalangsari, Kec 826 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK SYIFA MEDIKA KARAWANG Rengasdengklok, Kab Karawang, Jawa Barat, 41352 RT:008 0 PHARMACY,RJ Klinik RW:002 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG JL. BHARATA BLOK U 23 DESA SUKALUYU KEC. TELUK JAMBE 827 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK AR-RAHMAN GALUH MAS 02676484344 PHARMACY,RJ Klinik TIMUR - KARAWANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG

Jl. Banten, Karangpawitan Kabupaten Karawang, Jawa Barat RT:01 828 JAWA BARAT KAB. KARAWANG KLINIK GEMPOL 2 02678408887 PHARMACY,RJ Klinik RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG JL PANGKAL PERJUANGAN KM 2 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 829 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS ISLAM KARAWANG 0267414520 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit KARAWANG JL. ARTERI TOL KARAWANG BARAT TELUK JAMBE karawang RT:01 830 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS MANDAYA 0267414245 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 831 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RSU MITRA FAMILY Jalan Galuh MAS Raya RT:02 RW:05 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 02678458327 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JALAN WIRASABA NO 54 JOHAR KARAWANG RT:03 RW:20 Kec.: 832 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS DELIMA ASIH SISMA MEDIKA 02674030738 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. KARAWANG Jl. Arief Rahman Hakim No.1A, Nagasari, Kec. Karawang Bar., 833 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS. DEWI SRI Kabupaten Karawang, Jawa Barat 41312 RT:01 RW:01 Kec.: 0267402855 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. KARAWANG JL. INTERCHANGE TOL KARAWANG BARAT NO.3 DS WADAS KEC. 834 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS. ROSELA 02678637207 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TELUK JAMBE RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG

JL RAYA KOSAMBI TELAGASARI KM 3 KLARI KARAWANG RT:01 835 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS CITRA SARI HUSADA INTAN BAROKAH 0267437507 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG JL RAYA KOSAMBI TELAGASARI DS BLENDUNG KLARI karawang 836 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS FIKRI MEDIKA 02678615555 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG JL KERTABUMI NO 44 KARAWANG RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 837 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS BAYUKARTA 0267401817 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit KARAWANG JL. PANATAYUDA 1, NO.35, KARAWANG BARAT RT: RW: Kec.: 838 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RSIA. DR. DJOKO PRAMONO 0267403009 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. KARAWANG JL SYECH QURO NO 14 LAMARAN KARAWANG RT:002 RW:004 839 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RS LIRA MEDIKA 02678452555 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG JL A YANI NO 16 SENTUL CIKAMPEK KARAWANG RT:01 RW:01 840 JAWA BARAT KAB. KARAWANG RSIA SENTUL CIKAMPEK 02648389060 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG JL IPIK GANDAMANAH KP SUKAMULYA PURWAKARTA RT:01 841 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK MEDIKA SEHAT 02648225017 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik RW:05 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 842 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK AQMA PLERED JL. ANJUN NO.96 PLERED RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA 0264270830 PHARMACY,RJ Klinik

JL IBRAHIM SINGADILAGA NO 14 purwakarta RT:01 RW:01 Kec.: 843 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK AQMA PURWAKARTA 0264200377 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. PURWAKARTA Ruko Taman Pembaharuan Jl Veteran PURWAKARTA RT:031 844 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK SPESIALIS SILOAM PURWAKARTA 02648628901 PHARMACY,RJ Klinik RW:004 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA Jl. Veteran No. 86 Purawakarta RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 845 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK ASRI KEMALA DEWI 0264201472 PHARMACY,RJ Klinik PURWAKARTA Jl Pramuka No 21 A desa Bunder Purwakarta RT:01 RW:01 Kec.: 846 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK 24 JAM MUNJUL JAYA 2 0264212451 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. PURWAKARTA JL RAYA SADANG-SUBANG KM 5 CAMPAKA PURWAKARTA RT:01 847 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA RS BHAKTI HUSADA II PURWAKARTA 02648225344 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:01 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA JL TERUSAN KAPTEN HALIM KM 09 SALAMULYA PONDOK SALAM 848 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA RSU. HOLISTIC PURWAKARTA 02648223434 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit purwakarta RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. RAYA CIKARANG CIBARUSAH KM. 28 RT. 012/006 DESA 849 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK PUTRA MEDIKA 2 CIANTRA KEC. CIKARANG SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 0218971612 PHARMACY,RG,RJ Klinik BEKASI JL. RAYA MEGA REGENCY PERUM MEGA REGENCY BLOK I NO 3 RT: 850 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK 24 JAM & HARAPAN SEHAT MEGA REGENCY 02129370936 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI Kp. Kaum Lebak No. 101 Rt/Rw. 004/002 Ds. Simpangan Kec. 851 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK ALFARMA Cikarang Utara - Bekasi 17836 RT:04 RW:02 Kec.: Dati2:KAB 02189323270 PHARMACY,RG,RJ Klinik BEKASI JL. RAYA KP. JARAKOSTA RT. 02/01 KEL. DANAU INDAH, KEC. 852 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK MITRA SEHAT CIKARANG 02189114222 PHARMACY,RG,RJ Klinik CIKARANG BARAT BEKASI RT:02 RW:01 Kec.: Dati2:KAB BEKASI

JL.Kp. Sregseng Jaya, RT.03/02, Ds. Swadarma - Sukatani RT:03 853 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK HUSNI HUSADA 02189160736 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW:02 Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL. MANGUN JAYA, KP.RUKEM RPC 115 NO. 94-95, KAB.BEKASI RT: 854 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 461 TAMBUN 02188322566 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL. KI HAJAR DEWANTARA NO. 10-11 KARANG ASIH, CIKARANG 855 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 552 PILAR MAS 0218910299 PHARMACY,RG,RJ Klinik UTARA- KAB. BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

JL. IMAM BONJOL TELAGA ASIH, CIKARANG BARAT, KAB.BEKASI 856 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 507 CIBITUNG 02188364016 PHARMACY,RG,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL. RAYA CIBARUSAH RT 001 RW 003 SUKARESMI CIKARANG 857 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CIBARUSAH 02189914560 PHARMACY,RG,RJ Klinik SELATAN RT:001 RW:003 Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL. KEDASIH RAYA NO. 112 JABABEKA II CIKARANG RT: RW: Kec.: 858 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 340 CIKARANG 02189840904 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KAB BEKASI JL. DELTA TIMUR RAYA BLOK A NO. 147 KOMP. RUKO JATIMULYA 859 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 486 JATIMULYA 02182436521 PHARMACY,RG,RJ Klinik PERMAI, BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

JL. BOSIH RAYA NO. 8 D-E, WANASARI, CIBITUNG - KAB.BEKASI RT: 860 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 551 BOSIH 0 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI Jl. Kihajar Dewantara No.81-83 Kawasan Pendididkan Jababeka KLINIK PRESIDEN (D/H PRESIDENT MEDICAL 861 JAWA BARAT KAB BEKASI Ruko Info Plaza Cikarang Utara Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 02129469400 PHARMACY,RG,RJ Klinik CENTER) BEKASI Pondok Ungu Permai Blok AL 2 No. 16 Kelurahan Bahagia, 862 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK OJAYA Kecamatan Babelan, Kabupaten Bekasi-17610 RT: RW: Kec.: 02122100854 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KAB BEKASI Jl. Perum Megaregency Blok CD6 No.2, Desa Sukaragam, Kec. 863 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK BUDI ASIH MEGA REGENCY 02189916087 PHARMACY,RG,RJ Klinik Serang Baru, Bekasi, Jawa Barat RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

Ruko Kota Mega Regency Blok A 01 No. 10 Jl. Raya Cikarang- 864 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK MITRASANA MEGA REGENCY 0 PHARMACY,RG,RJ Klinik Cibarusan Km 10 Sukasari Serang RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

Kawasan EJIP Jl Cisokan I Kawasan EJIP Plot 3-A Lt 2 Lemahabang 865 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK KYOAI MEDICAL SERVICE (EJIP) 02189677310 PHARMACY,RG,RJ Klinik Bekasi 17550 Jawa Barat RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

PRAKTEK DOKTER MANDIRI INHOUSE KLINIK PT kawasan mm 2100 industrial town blok h-12 ganda mekar 866 JAWA BARAT KAB BEKASI 081314272202 PHARMACY,RJ Klinik HIGASHIFUJI INDONESIA ,cikarang barat ,bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI OASIS KAV.1 JL. RAYA CIBARUSAH KEL. SUKARESMI, KEC. 867 JAWA BARAT KAB BEKASI RS. OMNI CIKARANG 02129779999 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit CIKARANG SELATAN, BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

JL. DR. CIPTO MANGUNKUSUMO BLOK A NO. 1A, DESA 868 JAWA BARAT KAB BEKASI RS. PERMATA KELUARGA JABABEKA SIMPANGAN, KEC. CIKARANG UTARA, BEKASI 17550 RT: RW: Kec.: 0212908339 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB BEKASI Jl. Raya Babelan Km. 9,6 Kel. Kebalen Kec. Babelan Kab. Bekasi 869 JAWA BARAT KAB BEKASI RS ANANDA BABELAN 02189234000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit 17610 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. RAYA TAMAN NAROGONG INDAH BLOK A10 NO.3, 870 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK PRATAMA IMANI MEDIKA 02182731078 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik PENGASINAN, RAWALUMBU RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

JL RAYA BUNGUR SARI NO 36 PURWAKARTA RT:01 RW:01 Kec.: 871 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA RSU DR ABDUL RADJAK PURWAKARTA 02648222222 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. PURWAKARTA Jl. Warung Cendol RT/RW. 10/04, Rancasari, Pamanukan, Subang. 872 JAWA BARAT KAB. SUBANG RSU. KARISMA PAMANUKAN 0260550911 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit Jawa Barat RT:10 RW:04 Kec.: Dati2:KAB. SUBANG

JL IPIK GANDAMANAH PURWAKARTA RT:35 RW:03 Kec.: 873 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA RS AMIRA 02648221191/92 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. PURWAKARTA SILOAM HOSPITAL PURWAKARTA(D/H RS. EFARINA JL BUNGURSARI NO 1 Purwakarta RT:17 RW:06 Kec.: Dati2:KAB. 874 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA 02648628900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit ETAHAM) PURWAKARTA Jl. Suherman No. 72 Tarogong Kidul, Garut, Jawa Barat RT: RW: 875 JAWA BARAT KAB. SUMEDANG RS INTAN HUSADA 02622247769 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KAB. SUMEDANG JL RAYA SADANG CIWANGI PURWAKARTA RT:17 RW:04 Kec.: 876 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA RS KHUSUS BEDAH RAMA HADI 0264202136 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. PURWAKARTA Jl. Raya Kertajati-Jatitujuh Desa Kertajati kec. Kertajati Kab. 877 JAWA BARAT KAB. MAJALENGKA KLINIK SINAR SURYA MEDIKA 0 PHARMACY,LAB,RJ Klinik Majalengka RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. MAJALENGKA Jl. Raya Barat Pasar Prapatan No. 109, Desa PaNjalin Kidu Sumber 878 JAWA BARAT KAB. MAJALENGKA RSIA MITRA PLUMBON MAJALENGKA 0233511522 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit Jaya, Majalengka RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. MAJALENGKA

Jl. Terusan Cipto No. 12 Rt. 005 Rw. 009 Kel. Pekiringan Kec. 879 JAWA BARAT KAB KLINIK SOCIAMEDIC CIREBON 0231221000 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kesambi Kab. Cirebon RT:005 RW:009 Kec.: Dati2:KAB CIREBON

JL VETERAN NO 15 PURWAKARTA RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 880 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA RSIA ASRI PURWAKARTA 0264211680 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PURWAKARTA Jl. Terusan Ibrahim Singadilaga No. 207, Kel. Nagri Kaler - 881 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK UTAMA DR. UENG 0264201995 PHARMACY,RJ Klinik Purwakarta RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA Jl. Diponogoro Selatan No. 4 Kesenden Kejaksan – kota Cirebon 882 JAWA BARAT KOTA CIREBON KLINIK UTAMA JANTUNG CIREBON 0231204181 PHARMACY,RI,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CIREBON JL. RAYA PERJUANGAN NO.8 KESAMBI CIREBON RT:06 RW:10 883 JAWA BARAT KOTA CIREBON RSIA. CAHAYA BUNDA 02318333388 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 884 JAWA BARAT KOTA CIREBON RS PERTAMINA CIREBON JL. PATRA RAYA, KLAYAN RT:01 RW: Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 0231224646 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

885 JAWA BARAT KOTA CIREBON RS. SUMBER KASIH JL. SILIWANGI NO.135 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CIREBON 0231203815 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JL. CIREMAI RAYA NO.114 ,PERUMNAS RT:06 RW:05 Kec.: 886 JAWA BARAT KOTA CIREBON RS PUTERA BAHAGIA 0231485654 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA CIREBON Jl Raya Sadang Campakasari Purwakarta RT:01 RW:20 Kec.: 887 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK CEMPAKA PURWAKARTA 0264212451 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KAB. PURWAKARTA JL. TUPAREV NO. 117 KEDAWUNG, KAB. CIREBON RT:1 RW:1 Kec.: 888 JAWA BARAT KOTA CIREBON RS. PERMATA CIREBON 02318838877 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA CIREBON JL. RD GILAP NO. 8 PALIMANAN TIMUR, KABUPATEN CIREBON 889 JAWA BARAT KOTA CIREBON RS. KHUSUS JANTUNG HASNA MEDIKA 0231343405 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA CIREBON Jl Ipik Gandamanah No 206 Purwakarta RT:01 RW:01 Kec.: 890 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK 24 JAM MUNJUL JAYA 0264212451 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KAB. PURWAKARTA JL. SISINGAMANGARAJA, NO.45 RT:01 RW:05 Kec.: Dati2:KOTA 891 JAWA BARAT KOTA CIREBON RS PELABUHAN CIREBON 0231-208948 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit CIREBON Jl. Raya Purwakarta - Bandung KM.12, Cianting Desa Sukatani 892 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK SIAGA ASRI CIANTING 02648280018 PHARMACY,RJ Klinik Purwakarta RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA

Jl. Evakuasi No. 116, Karyamulya, Kesambi, Kota Cirebon RT: RW: 893 JAWA BARAT KOTA CIREBON RS MEDIMAS 0231481165 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA CIREBON Jl. Kesambi No.237, Drajat, Kesambi, Cirebon, Jawa Barat 45133 894 JAWA BARAT KOTA CIREBON RSTK III 03.06.01 CIREMAI CIREBON 0231238335 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CIREBON JL KAPTEN HALIM NO 151 SIMPANG PURWAKARTA RT:01 RW:01 895 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK HARISMA DEWI 02648227757 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Jl. Pramuka no. 107 RT 011/003, desa bunder, Kec. Jatiluhur, kab. 896 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK ANNISA I PURWAKARTA - JATILUHUR 0268220201 RJ Klinik Purwakarta RT:011 RW:003 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA

Jl. Raya Cigugur - Kuningan, Jawa Barat RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 897 JAWA BARAT KAB. KUNINGAN RS JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN 02328611111 PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit KUNINGAN JL INDUSTRI NO 365 BABAKAN CIKAO PURWAKARTA RT:08 RW:02 898 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK ANNISA 02648220201 PHARMACY,RJ Klinik Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA Jl. Raya Rungkut, Lohbener KM 150, Indramayu RT: RW: Kec.: 899 JAWA BARAT KAB. INDRAMAYU KLINIK JANTUNG HASNA MEDIKA INDRAMAYU 023455011580 PHARMACY,LAB,RI,RJ Klinik Dati2:KAB. INDRAMAYU JL. R. E. MARTADINATA NO. 200B Kota RT:003 900 JAWA BARAT KOTA TASIKMALAYA RSIA. BUNDA AISYAH 02657297400 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit RW:007 Kec.: Dati2:KOTA TASIKMALAYA JL BARU MARACANG PURWAKARTA RT:01 RW:01 Kec.: 901 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA RS KARINA MEDIKA 02648220544 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:KAB. PURWAKARTA Jl. RE Martadinata No. 333-335, Petirhilir, Baregbeg, Ciamis Jawa 902 JAWA BARAT KAB. CIAMIS RSU DADI KELUARGA CIAMIS 02657578032 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Barat 46274 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. CIAMIS JL VETERAN NO 152 PURWAKARTA RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 903 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK KIMIA FARMA PURWAKARTA 02648227437 PHARMACY,RG,RJ Klinik PURWAKARTA 904 JAWA BARAT KAB. GARUT BETHESDA MEDICAL CENTER GARUT JL. CIWALEN NO 43 GARUT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GARUT 0262242663 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik

905 JAWA BARAT KAB. GARUT KLINIK & APOTEK KF 377 JL. CIMANUK NO. 11A, GARUT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GARUT 0262233237 PHARMACY,RG,RJ Klinik

KOMP ANEKA JASA BLOK AII NO 9-10 KOTA BUKIT INDAH 906 JAWA BARAT KAB. PURWAKARTA KLINIK MIRACLE 026435166 PHARMACY,RJ Klinik PURWAKARTA RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. PURWAKARTA

Jl. Raya Kalijati Timur, No. 198 Kalijati - Subang RT: RW: Kec.: 907 JAWA BARAT KAB. SUBANG KLINIK 24 JAM KALIJATI 0260460002 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. SUBANG 908 JAWA BARAT KAB. GARUT KLINIK AMANAH (PADJADJARAN GROUP) Jl. Raya Simpang. Bayongbong RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GARUT 0262543080 PHARMACY,RJ Klinik

JL. KAPTEN HANAFIAH NO.3 RT. 98 RW. 27 KEL. KARANGANYAR, 909 JAWA BARAT KAB. SUBANG KLINIK MITRA ABADI 0260418247 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik SUBANG RT:98 RW:27 Kec.: Dati2:KAB. SUBANG

KLINIK PADJAJARAN LEUWIGOONG (PADJADJARAN Jl. Raya Leuwigong. Kp. Pasar Kidul RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KAB. 910 JAWA BARAT KAB. GARUT 02622458083 PHARMACY,RJ Klinik GROUP) GARUT JL. OTTO ISKANDAR, NO.1, SUBANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 911 JAWA BARAT KAB. SUBANG RS PTPN VIII SUBANG 0260420406 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SUBANG 912 JAWA BARAT KAB. GARUT RS. NURHAYATI JL. SUDIRMAN NO. 6 GARUT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GARUT 0262238966 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

KOTA TANGERANG RUKO ELANG RAYA KAV. 1 NO 10-11 JL. BINTARO JAYA SEKTOR IX 913 BANTEN KLINIK SATELIT GSM BINTARO 0217450818 PHARMACY,RG,RJ Klinik SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

KOTA TANGERANG JL. IR H JUANDA NO 111 SITUGINTUNG, CIPUTAT RT: RW: Kec.: 914 BANTEN KLINIK & APOTEK KF 219 0217401868 PHARMACY,RG,RJ Klinik SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN KOTA TANGERANG JL. PAMULANG PERMAI RAYA NO D2/1A TANGERANG RT: RW: 915 BANTEN KLINIK & APOTEK KF 115 0217498708 PHARMACY,RG,RJ Klinik SELATAN Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN JL. RAYA BANDUNG-SUMEDANG KM 21 JATINANGOR RT: RW: 916 JAWA BARAT KAB. SUMEDANG KLINIK PADJADJARAN JATINANGOR 0227797432 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KAB. SUMEDANG KOTA TANGERANG JL. CIRENDEU RAYA NO.27C CIPUTAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 917 BANTEN KLINIK & APOTEK KF 447 CIRENDEU 0217415997 PHARMACY,RJ Klinik SELATAN TANGERANG SELATAN KOTA TANGERANG JL. WR SUPRATMAN NO. 43 (KAMP UTAN) TANGERANG SELATAN 918 BANTEN KLINIK PERTAMEDIKA PONDOK RANJI 0217355253 PHARMACY,RJ Klinik SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

Jl. Raya Barat Pasar Prapatan No. 108 , Desa Parjalin Kidu Sumber 919 JAWA BARAT KAB. MAJALENGKA KLINIK PRATAMA MITRA PRAPATAN 02338514400 PHARMACY,RJ Klinik Jaya, Majalengka RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. MAJALENGKA

JL. RAYA KRESEK NO.27, DS.MERAK, BALARAJA RT: RW: Kec.: 920 BANTEN KOTA TANGERANG RB & KLINIK MUTIARA PHARMACYBINI MEDIKA 02159431110 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:KOTA TANGERANG PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. DR. SETIA BUDI NO. 8 PEGAGAN, PALIMANAN KAB. CIREBON 921 JAWA BARAT KAB CIREBON RSIA KHALISHAH 0231342440 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit RT:02 RW:01 Kec.: Dati2:KAB CIREBON BORPHARMACYUDUR RAYA NO 152 PERUMNAS II BENCONGAN 922 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK MAHARANI KELAPA DUA, TANGERANG RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA 02155654096 RJ,PHARMACY Klinik TANGERANG JL. MH. THAMRIN, NO.87C RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 923 BANTEN KOTA TANGERANG RB & KLINIK 24 JAM DIANA PERMATA MEDIKA 0215397314 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik TANGERANG Jl. Jend. Sudirman No. 150, Kuningan, Jawa Barat 45511 RT: RW: 924 JAWA BARAT KOTA CIREBON KLINIK KUNINGAN EYE CENTER 02328881100 PHARMACY,RI,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA CIREBON KOTA TANGERANG JL. RAYA PAMULANG BLOK D II/2, PAMULANG RT: RW: Kec.: 925 BANTEN PAMULANG MEDICAL CENTER 0217405317 PHARMACY,RG,RJ Klinik SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN KOTA TANGERANG JL. BINTARO UTAMA V BLOK EA 2 NO.35 BINTARO RT: RW: Kec.: 926 BANTEN KLINIK & APOTEK KF 267 BINTARO 0217371018 PHARMACY,RG,RJ Klinik SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN JL. RAYA KELAPA DUA RUKO LABA KAV. 25-29 GADING SERPONG 927 BANTEN KOTA TANGERANG MOM & CHILD CLINIC 02154214848 RJ,PHARMACY Klinik TANGERANG RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

JL. NUSA INDAH I, BLOK A7 NO.1, PERUM. CIBODAS RT: RW: Kec.: 928 BANTEN KOTA TANGERANG RB & KLINIK PERMATA - DR JAMILAH 0215533314 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:KOTA TANGERANG KOMP. BUMI JATI ELOK BLOK A I NO 7, JL. RAYA LEGOK-PARUNG 929 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK JATI ELOK PANJANG KM. 3,MALANGNENGAH, PAGEDANGAN, TANGERANG, 02198496234 PHARMACY,RG,RJ Klinik BANTEN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

JL. HORISON BROADWAY BLOK M2 NO. 3 BSD CITY , TANGERANG 930 BANTEN KOTA TANGERANG CLINIC ICON 8 02133438000 PHARMACY,RG,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG KOTA TANGERANG ALAM SUTERA TOWN CENTER (ASTC) BLOK 10D NO 6 TANGERANG 931 BANTEN SMILE N SHINE DENTAL CARE CENTER 02196679191 RG Klinik SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

RUKO CIKUPA BLOK B NO.21-23, DEPAN PERUM CITRA RAYA- 932 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK KARUNIA SEHAT 0215963001 RJ,PHARMACY Klinik CIKUPA RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG KOTA TANGERANG GRIYA LOKA SEK 1.6 BLOK A1 NO.3 BSD, TANGERANG SELATAN RT: 933 BANTEN KLINIK AMIRA 0215384219 PHARMACY,RG,RJ Klinik SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

KOTA TANGERANG JL.PAHLAWAN NO.4 SITUGINTUNG REMPOA CIPUTAT TIMUR RT: 934 BANTEN KLINIK TUMBUR 0 PHARMACY,RG Klinik SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN JL. KH. HASYIM ASHARI BABAKAN TANGERANG, RUKO 935 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK SATELIT GSM TANGERANG MODERNLAND BLOK AR NO 19-20 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02155748000 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik TANGERANG JL. RAYA PLUMBON, KM.11 RT:04 RW:01 Kec.: Dati2:KAB 936 JAWA BARAT KAB CIREBON RS. MITRA PLUMBON 0231323100 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit CIREBON JL. SUMANTRI NO. 11 MEKAR MULYA PARUNG PANJANG RT: RW: 937 JAWA BARAT KAB BOGOR RB & KLINIK BUNDA MULYA (H UPEN) 0215978058 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik Kec.: Dati2:KAB BOGOR JL. BERINGIN RAYA NO.45, KARAWACI, TANGERANG RT: RW: 938 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK & APOTEK KF BERINGIN 02155763538 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG RUKO TAMAN PALMA JL. RAYA BOULEVARD BLOK G1 NO.25R 939 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK & APOTEK KF CITRA 02159409460 PHARMACY,RG,RJ Klinik CITRA RAYA-CIKUPA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

KOMP. RUKO W.S FAMILY, JL. GARUDA NO.10/3, KEL. BATU CEPER, 940 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK ALFA 02195000408 PHARMACY,RG,RJ Klinik TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

JL. URIP SUMOHARJO, NO.5, CIWARINGIN RT:3 RW:3 Kec.: 941 JAWA BARAT KOTA CIREBON RS. SUMBER WARAS CIWARINGIN 0231341079 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA CIREBON RUKO MODERNWALK BLOK MW NO 57 MODERNLAND, 942 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK KIMIA FARMA NO.296 MODERNLAND 02129671598 PHARMACY,RG,RJ Klinik TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG RUKO BOULEVARD RAYA BA 3 NO.7 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 943 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK KIMIA FARMA NO.473 BOULEVARD 02154215760 PHARMACY,RG,RJ Klinik TANGERANG PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER LIVING WORLD MALL LANTAI 1 NO.21B, JL. ALAM SUTERA KOTA TANGERANG BOULEVARD KAV. 21, PAKULONAN, SERPONG UTARA, 944 BANTEN KLINIK CELEBRITY DENTAL CLINIC 02153128534 PHARMACY,RG Klinik SELATAN TANGERANG SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN JL. RAYA SERPONG BLOK RP 92 SEK VII BSD, SERPONG RT: RW: 945 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK KIMIA FARMA NO.95 BSD 0215372231 RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG blok c1 no, Jl. Raya Poris Indah No.3, Poris Gaga, Batuceper, Kota 946 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA NO.620 PORIS 0 PHARMACY Klinik Tangerang, Banten 15122 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

Jl. Kisamaun No. 146 Tangerang RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 947 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK FRIENDLY DENTAL CARE 2 02160556161 RG Klinik TANGERANG KOTA TANGERANG Jl. Raden Patah No.78, Sudimara Bar., Ciledug, Kota Tangerang, 948 BANTEN APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA RADEN FATAH 02173461689 PHARMACY Klinik SELATAN Banten 15151 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

KOTA TANGERANG BANDARA INTERNASIONAL SOEKARNO HATTA RT: RW: Kec.: 949 BANTEN APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA ANGKASA PURA 0 PHARMACY,RJ Klinik SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN KOTA TANGERANG JL LENGKONG GUDANG TIMUR RAYA, BSD RT: RW: Kec.: 950 BANTEN APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA GRAB 0 PHARMACY,RJ Klinik SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN Ruko CordPHARMACYa Blok B No. 8-9, Green Lake City Boulevard, KOTA TANGERANG 951 BANTEN APOTEK & KLINIK KIMIA FARMA 814 GREEN LAKE Petir, Kota Tangerang, Banten RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02122529242 PHARMACY,RG,RJ Klinik SELATAN TANGERANG SELATAN JL. GOLDEN ROAD BLOK S NO. 112 A-B, KAWASAN ITC BSD, BSD KOTA TANGERANG 952 BANTEN KLINIK HOLICARE BSD CITY, LENGKONG WETAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 02153151836 PHARMACY,RG,RJ Klinik SELATAN SELATAN Jln. Bintaro Utama 5 Blok ED1 No 20. Bintaro Jaya sektor 5, KOTA TANGERANG 953 BANTEN KLINIK HOLICARE BINTARO Tangerang Selatan. RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 02173886792 PHARMACY,RG,RJ Klinik SELATAN SELATAN KOTA TANGERANG JL. RAYA PUSPITEK KM.8 NO.99, SERPONG, TANGERANG SELATAN 954 BANTEN RS. HERMINA SERPONG 02175884999 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN RT:002 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

KOTA TANGERANG RS. PREMIER BINTARO (D/H RS.INTERNASIONAL JL. MH THAMRIN NO.1, SEKTOR 7, BINTARO JAYA RT: RW: Kec.: 955 BANTEN 02127625500 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN BINTARO) Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN JL. HOS COKROAMINOTO (CILEDUG RAYA) NO.4A KREO SELATAN- 956 BANTEN KOTA TANGERANG RS. AMINAH TANGERANG 0217371919 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LARANGAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

JL. RAYA MAUK.KM.3,5 SIMPANG TIGA SANGIANG RT: RW: Kec.: 957 BANTEN KOTA TANGERANG RSU. SARI ASIH SANGIANG 0215582732 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA TANGERANG COMMERCIAL PARK CENTRAL BUSINESS OF DISTRICT BSD KAV.7 KOTA TANGERANG 958 BANTEN RS. KHUSUS BEDAH THT PROKLAMASI BSD TANGERANG SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 02129002929 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN SELATAN KOTA TANGERANG GRIYA LOKA, SEKTOR 1.2, BLOK UA/26-27, BUMI SERPONG DAMAI 959 BANTEN RSIA. PUTRA DALIMA 0215380375 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN KOTA TANGERANG JL. CENDRAWASIH NO.90, SAWAH LAMA CIPUTAT, TANGERANG 960 BANTEN RSIA. DHIA 0217494550 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

KOMPLEK ISLAMIC VILLAGE, KELAPA DUA RT:- RW:- Kec.: 961 BANTEN KOTA TANGERANG RS. QADR 0215464466 RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit Dati2:KOTA TANGERANG JL. DR. CIPTO MANGUNKUSUMO, NO.3, CILEDUG RT:- RW:- Kec.: 962 BANTEN KOTA TANGERANG RSIA. MUTIARA BUNDA TANGERANG 0217301365 RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit Dati2:KOTA TANGERANG JL. RAYA KOSAMBI TIMUR RAYA NO. 2, RT. 011/ RW. 004, KEL. 963 BANTEN KOTA TANGERANG RSIA. BUN KOSAMBI TIMUR, KEC. KOSAMBI, TANGERANG, BANTEN RT:011 02170610735 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:004 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG JL. IR. H. JUANDA NO.207 KUNINGAN RT:06 RW:06 Kec.: 964 JAWA BARAT KAB. KUNINGAN RS. JUANDA KUNINGAN 0232876433 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. KUNINGAN PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER DISTRICT TIVOLLI NO. 1 PARAMOUNT SERPONG, JL. BOULEVARD 965 BANTEN KOTA TANGERANG BETHSAIDA HOSPITAL GADING SERPONG, TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02129309999 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TANGERANG JL. HONORIS RAYA, KAV.6, KOTA MODERN/KODYA DATI II RT: 966 BANTEN KOTA TANGERANG MAYAPADA HOSPITAL (D/H RS. HONORIS) 0215529035 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG KOTA TANGERANG JL. RAYA JOMBANG NO.56 BINTARO SEKTOR IX, TANGERANG RT: 967 BANTEN RS. ICHSAN MEDICAL CENTER (IMC) 0217456379 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

JL. RAYA SERANG KM 16.8 CIKUPA TANGERANG RT: RW: Kec.: 968 BANTEN KOTA TANGERANG RS. MULIA INSANI 0215962790 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA TANGERANG Jalan raya cigugur lingkungan wage no. 28 RT:28 RW:10 Kec.: 969 JAWA BARAT KAB. KUNINGAN RS. SEKAR KAMULYAN 0232873206 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. KUNINGAN 970 BANTEN KOTA TANGERANG RS. SARI ASIH KARAWACI JL. IMAM BONJOL NO.38 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0215522794 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

KOTA TANGERANG JL. OTISTA RAYA NO. 3 SASAK TINGGI CIPUTAT, TANGERANG 971 BANTEN RS. SARI ASIH CIPUTAT 0217410808 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

JL. HOS COKROAMINOTO NO.38 CILEDUG RT: RW: Kec.: 972 BANTEN KOTA TANGERANG RS. SARI ASIH CILEDUG 0217333430 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA TANGERANG JL. GADING GOLF BOULEVARD KAV. 08 GADING SERPONG RT: 973 BANTEN KOTA TANGERANG RSU. ST CAROLUS SUMMARECON 02154220811 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG KOTA TANGERANG JL. CABE RAYA NO.17 PONDOK CABE PAMULANG RT: RW: Kec.: 974 BANTEN RS. BHINEKA BAKTI HUSADA 0217490018 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN JL. PRABU SILIWANGI NO.11, JATIUWUNG RT: RW: Kec.: 975 BANTEN KOTA TANGERANG RSIA. BUNDA SEJATI 0215900136 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA TANGERANG JL. KH.HASYIM ASHARI NO.18 SUDIMARA PINANG RT:- RW:- Kec.: 976 BANTEN KOTA TANGERANG RS. MULYA 0217322443 RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit Dati2:KOTA TANGERANG JL. KH. MAS MANSYUR NO.2 KUNCIRAN TANGERANG RT: RW: 977 BANTEN KOTA TANGERANG RS. PERMATA IBU TANGERANG 0217334343 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG RS. AWAL BROS TANGERANG (D/H RS. JL. MH.THAMRIN NO.3 KEBON NANAS -CIKOKOL RT: RW: Kec.: 978 BANTEN KOTA TANGERANG 02155780888 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit GLPHARMACYAL MEDIKA Dati2:KOTA TANGERANG JL. CITRA RAYA BOULEVARD BLOK V 00/08 SEKTOR 3,4 KEC 979 BANTEN KOTA TANGERANG CIPUTRA HOSPITAL 02159405555 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PANONGAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG JL. KS.TUBUN NO.10 PASAR BARU RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 980 BANTEN KOTA TANGERANG RS. HERMINA TANGERANG 02155772525 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TANGERANG JL. HOS COKROAMINOTO PERUM PONDOK LESTARI BLOK C.1 NO.1- 981 BANTEN KOTA TANGERANG RS. MEDIKA LESTARI 0215854858 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit 2 CILEDUG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

982 BANTEN KOTA TANGERANG RS. MELATI JL. MERDEKA, NO.92 RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG 0215523945 RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit

KOTA TANGERANG JL. LETNAN SOETOPO KAV. KOM. III A NO 7, BSD TANGERANG RT: 983 BANTEN RS. MEDIKA BSD 0215372296 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

KOTA TANGERANG PAMULANG PERMAI, BLOK D3, NO.1-2, PAMULANG RT: RW: Kec.: 984 BANTEN RSB. PERMATA SARANA HUSADA 0217407421 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN KOTA TANGERANG JL. RAYA SILIWANGI NO 189 PONDOK BENDA PAMULANG RT: 985 BANTEN RSIA. BUAH HATI PAMULANG 0217414488 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN JL. RAYA PURI AGUNG NO 3, KOTA BARU- PASAR KEMIS RT: RW: 986 BANTEN KOTA TANGERANG RS. BUNDA SEJAHTERA 0215925876 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG KOTA TANGERANG CENTRAL BUSINESS DISTRICT, LOT IX, BSD CITY RT: RW: Kec.: 987 BANTEN EKA HOSPITAL BSD 02125655555 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN JL. KH HASYIM ASHARI NO.24 CIPONDOH, TANGERANG RT: RW: 988 BANTEN KOTA TANGERANG RS EMC TANGERANG EX RS. USADA INSANI 02155752575 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG JL. GALUH NO.2 JATIUWUNG, TANGERANG RT:- RW:- Kec.: 989 BANTEN KOTA TANGERANG RSU. DINDA 02155650577 RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit Dati2:KOTA TANGERANG PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. RAYA SERANG, NO.1, KM.4.5, CIKUPA RT: RW: Kec.: 990 BANTEN KOTA TANGERANG RSIA. TIARA SERANG 02159401999 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA TANGERANG JL. RAYA SERANG KM.18,5 DS BOJONG, CIKUPA RT: RW: Kec.: 991 BANTEN KOTA TANGERANG RSIA. SELARAS CIKUPA 0215969145 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA TANGERANG KOTA TANGERANG JL. RAYA SILIWANGI NO. 1A, PAMULANG TANGERANG RT: RW: 992 BANTEN RS. PERMATA PAMULANG 02174704999 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN JL. SILOAM NO.6, LIPPO KARAWACI 1600 RT: RW: Kec.: 993 BANTEN KOTA TANGERANG SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE (KARAWACI) 0215460055 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA TANGERANG JL. BRINGIN RAYA NO. 3-4-5, KEL. NUSAJAYA, KEC. KARAWACI, 994 BANTEN KOTA TANGERANG RS. TIARA TANGERANG 02129238000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

JL. RAYA PLP CURUG KM. 4 NO. 8, DS SUKABAKTI CURUG RT:- RW:- 995 BANTEN KOTA TANGERANG RSIA. KELUARGA KITA 02159491011 RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG Jl. Raya Legok - Karawaci No.20, Medang, Pagedangan, Tangerang, 996 BANTEN KOTA TANGERANG RS MITRA KELUARGA GADING SERPONG 02155689111 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Banten RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

Jl. Raya Lapan Rmpin Suradita Cisauk Tangerang Banten RT: RW: 997 BANTEN KOTA TANGERANG RS SELARAS CISAUK 02175791849 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG JL. TAMAN HARAPAN BARU BLOK E7 NO 9, PEJUANG, MEDAN 998 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MITRASANA TAMAN HARAPAN BARU 02188870793 PHARMACY,RG,RJ Klinik SATRIA, BEKASI BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

PONDOK TIMUR INDAH BLOK G NO 1 PONDOK TIMURKEL 999 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MITRASANA PONDOK TIMUR JATIMULYA KEC TAMBUN SELATAN KAB BEKASI RT: RW: Kec.: 02136822510 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA BEKASI Jl. Jendral Sudirman no 94 Indramayu RT:01 RW:01 Kec.: 1000 JAWA BARAT KAB. INDRAMAYU KLINIK & APOTEK KF 594 INDRAMAYU 0234 277722 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KAB. INDRAMAYU JL. PRAMUKA NO.79 RAWA LUMBU BEKASI RT: RW: Kec.: 1001 JAWA BARAT KOTA BEKASI RB & KLINIK GUCI MEDIKA 02182433158 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA BEKASI 1002 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK KARYA MEDIKA I JL. IR H JUANDA NO.38 C RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218801293 PHARMACY,RG,RJ Klinik

JL. MR.IWA KUSUMASOMANTRI NO.1 RT:003 RW:006 Kec.: 1003 JAWA BARAT KAB. CIAMIS RS. PERMATA BUNDA CIAMIS 0265771650 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. CIAMIS PERUM METLAND JL. KALIMAYA 6 BLOK L2 / 1 BEKASI RT: RW: 1004 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MUTIARA I (CITRA HUSADA I) 02129487893 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. KH. M.TABRANI BLOK I NO. 1 A-1B, MARGAMULIA, BEKASI 1005 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK SIERRA MITRA 02170266392 PHARMACY,RG,RJ Klinik UTARA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. RAYA JATI MULYA, NO.1, BEKASI TIMUR RT: RW: Kec.: 1006 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MULYA MEDIKA 1 (APOTIK MURNI) 0218203272 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA BEKASI perum VILLA NUSA INDAH, BLOK D5, NO.19 bekasi RT: RW: Kec.: 1007 JAWA BARAT KOTA BEKASI RB BUNDA AUNI 02182402286 PHARMACY,RB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:KOTA BEKASI BP DR. SANDER B(D/H KLINIK HOSANA MEDICA JL. TEUKU UMAR NO.19 CIBITUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1008 JAWA BARAT KOTA BEKASI 02188338414 PHARMACY,RG,RJ Klinik CIBITUNG) BEKASI JL. RAYA BY PASS LEMAH ABANG, CIKARANG TIMUR RT: RW: 1009 JAWA BARAT KOTA BEKASI RB & KLINIK AMIRA CIKARANG 02189142719 PHARMACY,RB,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA BEKASI KOMPLEK PEMDA BLOK C JATI ASIH BEKASI RT: RW: Kec.: 1010 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK VNV MEDIESTETI 02182435767 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA BEKASI VILA MUTIARA GADING 2 KOMPLEK RUKO ROXY BLOK DD.10 NO.1 1011 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK AMELIA 081519584991 PHARMACY,RG,RJ Klinik KARANG SATRIA BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

JL. KH. FUDHOLI (KEBON KPI) DESA KARANG ASIH, KEC. CIKARANG 1012 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK CENTRAL MEDIKA 2 02189100879 PHARMACY,RG,RJ Klinik UTARA KAB. BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

PERUMAHAN VILLA MUTIARA JAYA, BLOK MB 16/7, CIBITUNG RT: 1013 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK HARAPAN SEHAT III 02168295994 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. RAYA PERJUANGAN NO. 1, PERTIGAAN TELUK PUCUNG RT: 1014 JAWA BARAT KOTA BEKASI RB & KLINIK TIARA BUNDA 02189131010 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER RUKO KALIMALANG SQUARE BLOK J NO. 17, JL. KALIMALANG 1015 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK PERTAMEDIKA BEKASI 02188962946 PHARMACY,RG,RJ Klinik RAYA - BEKASI BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

JL. RAYA NUSANTARA NO.2 PERUMNAS III BEKASI TIMUR RT: RW: 1016 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK SEHAT SEJAHTERA I 02188349427 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. PEMUDA, NO.33, KRANJI bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1017 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK DHARMA MEDIKA 0218855173 PHARMACY,RG,RJ Klinik BEKASI JL. PERJUANGAN, NO.30C, TELUK BUYUNG RT: RW: Kec.: 1018 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK KARYA MEDIKA III (APOTIK MEKAR ASRI) 0218851152 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA BEKASI JL. PERUM GRIYA BEKASI PERMAI BLOK H6 NO 17, TELAJUNG SETU 1019 JAWA BARAT KOTA BEKASI RB WIJAYANTI 02129371856 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI VILA MUTIARA CIKARANG 2 BLOK B1 NO. 27, DESA SUKASEJATI 1020 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS DR IQBAL TAUFAN 02189902361 PHARMACY,RG,RI,RJ Klinik CIKARANG SELATAN, BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

JL. TEUKU UMAR NO.33 CIBITUNG kab bekasi RT: RW: Kec.: 1021 JAWA BARAT KOTA BEKASI RB & KLINIK HARAPAN SEHAT CIBITUNG 02188336674 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:KOTA BEKASI 1022 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK PBDS MITRA MEDIKA JL. AGUS SALIM NO. 173 BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218802886 PHARMACY,RG,RJ Klinik

1023 JAWA BARAT KOTA BEKASI KHARISMA MEDICAL CENTER JL. CAMAN RAYA NO.54 BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02184991671 PHARMACY,RG,RJ Klinik

JL. DIPONEGORO NO.26 TAMBUN bekasi RT: RW: Kec.: 1024 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK DIPONEGORO 0218817062 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA BEKASI PERUM REGENSI - BEKASI TIMUR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1025 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK SEHAT SEJAHTERA II 02188367194 PHARMACY,RG,RJ Klinik BEKASI KLINIK PADJAJARAN KARANG PAWITAN Jl. Raya Kawang Pawitan No. 261 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KAB. 1026 JAWA BARAT KAB. GARUT 02622448818 PHARMACY,RJ Klinik (PADJADJARAN GROUP) GARUT Jl. Cikole No. 8, wanaraja, Garut RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KAB. 1027 JAWA BARAT KAB. GARUT KLINIK WANARAJA (PADJADJARAN GROUP) 0262467237 PHARMACY,RJ Klinik GARUT JL. CIRARAB RAYA NO.61 KEC. LEGOK TANGERANG - BANTEN RT: 1028 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK PRATAMA 02154260359021 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG JL. A YANI NO 135 TANGERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1029 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK & APOTEK KF 78 0215518433 PHARMACY,RG,RJ Klinik TANGERANG JL. RD.DEWI SARTIKA NO.17 SUMEDANG 45311 RT: RW: Kec.: 1030 JAWA BARAT KAB. SUMEDANG RS. PAKUWON SUMEDANG 0261210834 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. SUMEDANG JL. RAYA SERANG, NO.1, BALARAJA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1031 BANTEN KOTA TANGERANG RB & KLINIK ILANUR 02159450898 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik TANGERANG JL. MAULANA HASANUDIN Gg.AMPERA II NO.7-8, PORIS GAGA, 1032 BANTEN KOTA TANGERANG KLINIK & LAB BETH RAPHA AGAVE INSANI 0215445855 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik BATU CEPER RT:01 RW:08 Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG

KOTA TANGERANG JL. ALAM SUTERA BOULEVARD KAV.25 SERPONG - TANGERANG 1033 BANTEN RS. OMNI ALAM SUTERA 02153125555 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN

JL. RADEN SALEH, NO.10, KARANG TENGAH RT: RW: Kec.: 1034 BANTEN KOTA TANGERANG RSU. BHAKTI ASIH 0217305662 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA TANGERANG KOTA TANGERANG JL. CIPUTAT RAYA, NO.2 KERTAMUKTI CIPUTAT RT: RW: Kec.: 1035 BANTEN RS. HERMINA CIPUTAT 02174702525 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SELATAN Dati2:KOTA TANGERANG SELATAN JL. KH. NOER ALI NO. 10 KP. IRIAN RT. 03/04 TELUK PUCUNG, 1036 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK BATARA MEDIKA 02189133229 PHARMACY,RG,RJ Klinik BEKASI UTARA RT:03 RW:04 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

JL. RAYA NAROGONG KM.7 NO.45 BOJONG MENTENG RT: RW: 1037 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK YAKESTI BEKASI 0218253516 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. RAYA LELES KEC.LELES KAB GARUT RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1038 JAWA BARAT KAB. GARUT KLINIK PADJAJARAN LELES 02622458083 PHARMACY,LAB,RJ Klinik GARUT Jl.OTISTA NO 266, DESA Sukagalih, KECAMATAN Tarogong Kidul, 1039 JAWA BARAT KAB. GARUT KLINIK MAHESA Kabupaten Garut, Jawa Barat 44151 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0262233238 PHARMACY,LAB,RJ Klinik GARUT PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Jl. Merdeka No. 217 Tarogong Kidul, Garut RT: RW: Kec.: 1040 JAWA BARAT KAB. GARUT KLINIK BAITURRAHMAN 0 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:KAB. GARUT "RUKO FITRA JAYA, JL. KALIABANG RT 01/06 NO. 7 KEL PERWIRA 1041 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MITRASANA KALIABANG 02188974206 PHARMACY,RG,RJ Klinik KEC BEKASI UTARA RT:01 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

1042 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 367 JL. JATIMEKAR NO. 33 JATIASIH RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218473403 PHARMACY,RG,RJ Klinik

KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 387 PONDOK JL. JATIWARINGIN NO 5 PONDOK GEDE BEKASI RT: RW: Kec.: 1043 JAWA BARAT KOTA BEKASI 0218461980 PHARMACY,RG,RJ Klinik GEDE Dati2:KOTA BEKASI JL. KH. MUHTAR THABRANI NO. 3-5 KEL. PERWIRA, KEC. BEKASI 1044 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK CAHAYA AMALIA 02188879888 PHARMACY,RG,RJ Klinik UTARA, BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI RUKO TAMBUN CITY BLOK RB NO. 16, JL. SULTAN HASANUDDIN 1045 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK VIVA MEDIKA TAMBUN 088888553853 PHARMACY,RG,RJ Klinik KEC. TAMBUN SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

JL. RAYA BURANGKENG PERUM MUSTIKA GRANDE BLOK J NO. 5 1046 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MUSTIKA HUSADA 02129082098 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. RAYA CIKARANG SUKATANI NO. 3 DESA KARANG SENTOSA KEC. 1047 JAWA BARAT KAB BEKASI KLINIK CIPTO 2 02189161455 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik KARANG BAHAGIA KAB. BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI

RUKO GRAND GALAXY CITY BLOK RGG NO.26 RT: RW: Kec.: 1048 JAWA BARAT KOTA BEKASI AUDY DENTAL BEKASI 02182733123 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA BEKASI Jl. Yos Sudarso no. 39 Cikarang Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1049 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK CIPTO 0218900503 PHARMACY,RG,RJ Klinik BEKASI Komp. Taman Galaxi, Jl. Taman Aster J4 No. 12 Bek-sel 17147 RT: 1050 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK RIBU MEDIKA 0218224931 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI Jl. Jejalen Raya Kios 16 B. Jejalen Jaya. Tambun Utara. Bekasi RT: 1051 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MITRASANA GRAND CIKARANG CITY 0 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI Jl. Wibawa Mukti RT 01 RW 11 Kp Pedurenan, Jatiluhur, Jati Asih, 1052 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MITRASANA WIBAWA MUKTI 02136487743 PHARMACY,RG,RJ Klinik Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI Ruko Celebration Boulevard Blok AA.9 No.12 Perumahan Grand 1053 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MITRASANA GRAND WISATA 02193533967 PHARMACY,RG,RJ Klinik Wisata, Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI Ruko Cikarang Central City, Blok H 29-30 kel Ciantra Kel Cikarang 1054 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK SAPTA MITRA II CIKARANG 0218975369 PHARMACY,RG,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI Jl. Raya Harapan Baru Barat BA 1/51A, Kota Baru, Bekasi Bekasi 1055 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK HARAPAN BARU (YAKESTI GROUP) 0218862936 PHARMACY,RG,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI Jl. Raya Kaliabang Tengah No. 1A, Kali Abang, Bekasi Utara RT: 1056 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MULIA MEDIKA (YAKESTI GROUP) 02188987741 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. SANGATA BLOK I NO. 1 PONDOK GEDE - BEKASI RT: RW: Kec.: 1057 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK PERTAMEDIKA JATIWARINGIN ASRI 02184990644 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA BEKASI Jl. Jakarta Raya Kav. 11 RT 01 RW 10 Bekasi Jaya, Bekasi Timur 1058 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA DD MEKAR SARI 02182699498 PHARMACY Klinik RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. PEJUANG JAYA TAMAN HARAPAN BARU, BEKASI, JAWA BARAT 1059 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA PEJUANG JAYA 02188383639 PHARMACY,RG,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. BINTARA RAYA BLOK. 1A BINTARA, KOTA BEKASI RT: RW: Kec.: 1060 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA BINTARA JAYA 02188969549 PHARMACY,RG Klinik Dati2:KOTA BEKASI JL. RAYA KRANGGAN NO. 38 JATISAMPURNA, KOTA BEKASI RT: 1061 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 618 KRANGGAN 02122853327 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 509 KEMANG JL. RAYA KEMANG PRATAMA BLOK AM 02C, RAWALUMBU, KOTA 1062 JAWA BARAT KOTA BEKASI 02182436008 PHARMACY Klinik PRATAMA BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. RAYA HAMKAM NOMOR 130-131 RT 001 RW 007, BEKASI 1063 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA JATI RAHAYU 02122107966 PHARMACY,RG,RJ Klinik RT:001 RW:007 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. ALTERNATIF CIBUBUR CITY WALK III BLOK CW NO. 1-2 CIBUBUR, 1064 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA CITRA GRAND 02184305162 PHARMACY,RG,RJ Klinik KOTA BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL.NUSANTARA RAYA BLOK A 4 NO. 10 PERUMNAS III, KOTA BEKASI 1065 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 508 NUSANTARA 02188355842 PHARMACY,RG,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. TARUM BARAT BLOK Q1 NO. 23 RUKO PASADENA, BEKASI RT: 1066 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 583 PASADENA 02129082624 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI Jl. Zamrud Utara Blok U16 No.128, Cimuning, Mustikajaya, Kota 1067 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 591 ZAMRUD 02122105041 PHARMACY,RG,RJ Klinik Bks, Jawa Barat 17155 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

1068 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA JATI MEKAR JL. RAYA KODAU NO. 39 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 02184902387 PHARMACY,RG,RJ Klinik Komp. Ruko Bulevar Hijau Blok C1/36A Harapan Indah, Kel. 1069 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK DEAR DENTIST AND DOCTOR Pejuang, Kec. Medan Satria Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 082215008681 PHARMACY,RG,RJ Klinik BEKASI PERUMAHAN GRAND RESIDENce RR 100 SETU - BEKASI RT: RW: 1070 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & RUMAH BERSALIN SITI ZACHROH 02185504337 PHARMACY,RB,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA BEKASI Jl. Raya Papan Mas Blok F37 No.16, Mangunjaya, Tambun Selatan 1071 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK RAWAT INAP PAPAN MAS 0218816324 PHARMACY,RG,RI,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. GALAXY RAYA BLOK B 301 B-D PERUM GRAND GALAXY, BEKASI 1072 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 400 GALAXY 02122016499 PHARMACY,RG,RJ Klinik SELATAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI Perumahan Griya Asri Bahagia Blok H11 /12A, Rt 06/041 Kelurahan 1073 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK SASANTI 02189233693 PHARMACY,RG,RJ Klinik Bahagia, Kec. Babelan, Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

Jl. Raya Imam Bonjol – Ruko Telaga Mas No.10-11 Cikarang Barat 1074 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK AFINA CIKARANG 02189109545 PHARMACY,RG,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI Jl. Tirta Utama No. 1 Bumiwedari, Bantargebang, Bekasi RT: RW: 1075 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK BIC CLINIC VIDA BEKASI 02182633123 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA BEKASI Jl. Jendral Sudirman No.5, Bekasi 17143 RT: RW: Kec.: 1076 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK UTAMA MATA JEC BEKASI 02129221000 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA BEKASI Ruko Marakash Square Blok B5 No.39/40 Bekasi Utara RT: RW: 1077 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MARAKASH MEDICAL CENTER 02188389991 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA BEKASI Jl. dr. Cipto Mangun kusumo blok B/12 Jababeka Green Market, 1078 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK KEMALA MEDICAL CENTRE 3 Ds. Simpangan, Cikarang Utara, Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02189326071 PHARMACY,RG,RJ Klinik BEKASI RUKO FESTIVAL NO. 1-3, JL. SULTAN AGUNG, MEDAN SATRIA, 1079 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK SMEC BEKASI 02188887766 RJ Klinik BEKASI BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI Perum Bumi Lestari Blok H5 No.1 Tambun Selatan, Bekasi RT: RW: 1080 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MUTIARA 2 02189524057 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA BEKASI Jl. Sosial No. 18 Jatiwaringin Kec. Pondok Gede Kota Bekasi 17411 1081 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK NANI MEDIKA 0218487516 PHARMACY,RG,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. SULTAN HASANUDIN NO.63 TAMBUN BEKASI RT: RW: Kec.: 1082 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS KARYA MEDIKA II (D/H RSIA. ) 02188324366 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BEKASI JL. RAYA BINTARA NO 5, BEKASI BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1083 JAWA BARAT KOTA BEKASI RSIA SELASIH MEDIKA 0218850155 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BEKASI JL. RAYA HANKAM NO 17 PONDOK MELATI BEKASI RT: RW: Kec.: 1084 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS HELSA JATI RAHAYU 0218462566 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BEKASI RS SILOAM HOSPITALS BEKASI SEPANJANG JAYA JL. PRAMUKA NO.12 RAWA LUMBU RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1085 JAWA BARAT KOTA BEKASI 0218221570 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit (D/H HOSANA MEDICA BEKASI) BEKASI JL. DESA JATIWANGI-CIKEDOKAN/SEBELAH SELATAN KAWASAN 1086 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS MITRA MEDIKA NAROM MM 2100 KP KAMURANG RT 1/1 CIKEDOKAN, CIKARANG BARAT 02189983741 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. SULTAN AGUNG NO.17, MEDAN SATRIA BEKASI RT: RW: Kec.: 1087 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS ANANDA BEKASI 0218854338 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BEKASI JL. FESTIVAL BOULEVARD BLOK JA NO. I, GRAND WISATA, tambun 1088 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS. HERMINA GRAND WISATA 02182651212 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit kab bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. RAYA CIKUNIR GG. HJ NAPSIAH RW. 03/ RT.06 KEL. JAKAMULYA 1089 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS CIKUNIR 02182437322 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit KEC. BEKASI SELATAN RT:03 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

JL. STUDIO ANTV KRANGGAN bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1090 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS JATI SAMPURNA 0218451457 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BEKASI PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. RAYA CIBARUSAH NO. 5 KB. KOPI, CIBARUSAH JAYA KAB. 1091 JAWA BARAT KAB BEKASI RS. HARAPAN MULIA 02189952340 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL. IR. JUANDA, NO.141 bekasi RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 1092 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS. BELLA 0218801775 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BEKASI JL. BURANGKENG RT 01/06 DESA BURANGKENG SETU BEKASI 1093 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS. KARTIKA HUSADA SETU 02182610003 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:01 RW:06 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. RAYA HARAPAN INDAH KAW.SENTRA NIAGA NO.3-5 MEDAN 1094 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS. CITRA HARAPAN 02188870606 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SATRIA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. RAYA PERJUANGAN NO 45, HARAPAN BARU, BEKASI UTARA 1095 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS. ANNA MEDIKA 02188882211 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. SWANTARA NO 72 JATI ASIH, BEKASI RT: RW: Kec.: 1096 JAWA BARAT KOTA BEKASI RSU. KARTIKA HUSADA JATIASIH 02182435585 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BEKASI JL. RAYA JATI WARINGIN NO. 133 PONDOK GEDE KOTA BEKASI RT: 1097 JAWA BARAT KOTA BEKASI RSIA KARUNIA KASIH 0218461970 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 1098 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS BHAKTI KARTINI JL. KARTINI, NO.11 bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218801954 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. IMAM BONJOL NO.80A BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1099 JAWA BARAT KOTA BEKASI RSIA. SRITINA/BUNDA MULIA 0218900579 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BEKASI JL. KH.NOER ALIE, NO.2 DEPAN PERUMNAS II, KALIMALANG RT: 1100 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS BUDI LESTARI 0218842336 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. PERUMAHAN JATIMULYA NO.1 TAMBUN SELATAN RT: RW: 1101 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS MULTAZAM MEDIKA 0218215101 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. PENGASINAN RAWA SEMUT MARGAHAYU, BEKASI TIMUR RT: 1102 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS. MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR 0218817777 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. RAYA BABELAN NO. 63 KEL. KEBALEN KEC. BABELAN KAB. 1103 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS TIARA BEKASI 02189131111 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. ALTERNATIF CIBUBUR - CILEUNGSI NO.6A BEKASI RT: RW: 1104 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. PERMATA CIBUBUR 0218458806 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR JL. TAMAN HARAPAN BARU RAYA, BLOK R-I,NO.20,PEJUANG 1105 JAWA BARAT KOTA BEKASI RSIA TAMAN HARAPAN BARU 02188871202 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MEDAN SATRIA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

JL. M. HASIBUAN NO.78 - BEKASI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1106 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS JUWITA 0218829590 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BEKASI JL. IR. H. JUANDA, NO.326 bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1107 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS. GRAHA JUANDA 0218811832 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BEKASI JL. PEKAYON RAYA NO.36, BEKASI SELATAN RT: RW: Kec.: 1108 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS ANNA 02182432211 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BEKASI JL. PAHLAWAN, NO.60 DUREN JAYA, BEKASI TIMUR RT: RW: Kec.: 1109 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS SILOAM SENTOSA 0218806140 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BEKASI JL. JEND. A.YANI, BEKASI BARAT RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1110 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS. MITRA KELUARGA BEKASI BARAT 0218853333 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BEKASI JL. RAYA IMAM BONJOL, NO.9B, CIKARANG BARAT, CIBITUNG RT: 1111 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS. KARYA MEDIKA I 02189001901 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. ALTERNATIF TRANSYOGI, CIBUBUR No. 2 RT:2 RW:9 Kec.: 1112 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. MITRA KELUARGA CIBUBUR 02184311771 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA TIMUR RS TAMAN HARAPAN BARU (D/H PRAKTEK JL KALIABANG TENGAH RT 04/23 KEL. PEJUANG KEC. MEDAN 1113 JAWA BARAT KOTA BEKASI 02188981055 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BERSAMA DOKTER) SATRIA RT:04 RW:23 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. RAYA H.BOSIH NO.117 DS.WANASARI,CIBITUNG RT: RW: Kec.: 1114 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS CIBITUNG MEDIKA 02188323444 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BEKASI JL. MANGUN JAYA RAYA KP.RUKEM RT.003/013, DESA MANGUN 1115 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS. KARTIKA HUSADA TAMBUN 02188338346 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JAYA, TAMBUN - BEKASI RT:003 RW:013 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

JL. RAYA KARAWANG BEKASI KM 30 DS. BOJONGSARI 1116 JAWA BARAT KAB BEKASI RS AS-SHOFWAN 02189141890 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit KEDUNGWARINGIN RT: RW: Kec.: Dati2:KAB BEKASI JL. RAYA TARUMAJAYA NO.1B KP.BALI, PANTAI MAKMUR, 1117 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS. TARUMAJAYA 02188992337 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TARUMAJAYA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. RAYA BANTAR GEBANG - SETU NO.119, PADURENAN, 1118 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS SATRIA MEDIKA 02122105678 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MUSTIKAJAYA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI JL. LEGENDA RAYA, NO. 9, MUSTIKA JAYA RT: RW: Kec.: 1119 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS. PERMATA BEKASI 0218251919 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BEKASI 1120 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS. MEKAR SARI JL. MEKAR SARI, NO.1 bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI 0218802641 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. KEMAKMURAN, NO.39, MARGAJAYA RT: RW: Kec.: 1121 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS. HERMINA BEKASI 0218842121 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BEKASI JL. GARDENIA RAYA SELATAN BLOK BA1 NO.11 RT: RW: Kec.: 1122 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS. HERMINA GALAXY 0218222525 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BEKASI RS. AWAL BROS BEKASI (D/H RS. GLPHARMACYAL JL. KH.NOER ALI KAV.17-18 KALIMALANG RT: RW: Kec.: 1123 JAWA BARAT KOTA BEKASI 0218868888 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit AWAL BROS ) Dati2:KOTA BEKASI JL. DASA DARMA, NO.20-23, RAWA LUMBU RT: RW: Kec.: 1124 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS. RAWA LUMBU 02182422511 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BEKASI Jl. Rawa Julang Rt 02/01 Desa Ganda Mekar Kec. Cikarang Barat. 1125 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK CAHAYA MEDIKA 02189984009 PHARMACY,RG,RJ Klinik Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI TAMAN BUMYAGARA A.04 KEL MUSTIKA JAYA RT: RW: Kec.: 1126 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK MITRASANA BUMYAGARA 0 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA BEKASI JL. RAYA PILAR SUKATANI KP. SUKAMANTRI NO 62 RT 03/03 DS 1127 JAWA BARAT KOTA BEKASI KLINIK RAWAT INAP PEDULI SEHAT SUKARAYA KEC KARANG BAHAGIA RT:03 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA 0218903208 PHARMACY,RG,RJ Klinik BEKASI Jl. Raya Cibarusah-Lippo No. 18 Kp. Pegaulan Sukaresmi-Cikarang 1128 JAWA BARAT KOTA BEKASI RB & KLINIK 24 JAM GIZAR 02189909232 PHARMACY,RB,RI,RJ Rumah sakit Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI Jl. Perum. Bekasi Regensi II blok 2 Ruko 1,2,3 RT 25, RW. 18 1129 JAWA BARAT KOTA BEKASI RB & KLINIK GIZAR 2 Kelurahan Wanasari, Cibitung, Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02188364330 PHARMACY,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BEKASI Mega Regency Ruko Blok A no.17 Ds. Sukasari Kec. Serang baru 1130 JAWA BARAT KOTA BEKASI RB & KLINIK GIZAR 3 02129281908 PHARMACY,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kab. Bekasi RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI Jl. H.M. Joyomartono RT3/21 Margahayu – Bekasi Timur 17311 1131 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS AWAL BROS BEKASI TIMUR 02182679999 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:001 RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI Jl.Pulo Ribung Kelurahan Pekayon Jaya, Bekasi Selatan, Kota 1132 JAWA BARAT KOTA BEKASI OMNI HOSPITAL PEKAYON 02129779999 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Bekasi, Jawa Barat 17148 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

Jl. Kelapa Dua, no. 110, Kel. Padurenan, Kec. Mustikajaya, Kota 1133 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS MUSTIKA MEDIKA 02182622530 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Bekasi RT:007 RW:008 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI RSUD DR. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA JL. Pramuka No. 55 Kota Bekasi, Jawa Barat RT: RW: Kec.: 1134 JAWA BARAT KOTA BEKASI 0218841005 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BEKASI Dati2:KOTA BEKASI Jl. Kalimantan Blok CB-1 Kawasan Industri MM2100 RT: RW: Kec.: 1135 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS GRHA MM2100 02150570999 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BEKASI JL. KALIABANG VILLA INDAH PERMAI BLOK G NO. 1 (GOLDEN CITY), 1136 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS AWAL BROS BEKASI UTARA 02188892000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BEKASI UTARA, KOTA BEKASI. RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

Jl. Chairil Anwar No.27, RT.004/RW.009, Margahayu, Kec. Bekasi 1137 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS SILOAM HOSPITALS BEKASI TIMUR Tim., Kota Bks, Jawa Barat 17113 RT:004 RW:009 Kec.: 02180611900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BEKASI Jl. Raya Jatimekar Rt 001 Rw 012 Kel. Jatimekar, Kec. Jatiasih Kota 1138 JAWA BARAT KOTA BEKASI RS MITRA KELUARGA PRATAMA JATIASIH 02185511000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Bekai Jawa Barat 17422 RT:001 RW:012 Kec.: Dati2:KOTA BEKASI

JL. SEDAP MALAM RAYA NO. 5 KOMP. PERTANIAN , 1139 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK QITA CITAYAM RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 02187989096 PHARMACY,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1140 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK & APOTEK KF 352 JL. MARGONDA RAYA, DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 02178884611 PHARMACY,RJ Klinik

JL. RAYA CIPAYUNG NO.27 PANCORAN MAS DEPOK RT: RW: Kec.: 1141 JAWA BARAT KOTA DEPOK RB & KLINIK CITAMA CIPAYUNG 02187989203 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:KOTA DEPOK PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. RAYA PENGASINAN NO. 5 SAWANGAN DEPOK RT: RW: Kec.: 1142 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK CITRA INSANI Dati2:KOTA DEPOK RT: RW: Kec.: 02518604733 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA DEPOK JL. KEJAYAAN BLOK IX NO. 2, DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1143 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK & APOTEK KF 202 0217704044 PHARMACY,RG,RJ Klinik DEPOK JL. MARGONDA DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1144 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK & APOTEK KF 143 0217522997 PHARMACY,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK JL. KEJAYAAN BLOK IX NO 4 KEL SUKMAJAYA DEPOK TIMUR RT: 1145 JAWA BARAT KOTA DEPOK KJP MEDICAL CENTER 0217714605 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK JL. KEMAKMURAN RAYA NO 37 DEPOK II RT: RW: Kec.: 1146 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK UTAMA RAWAT INAP NAURA MEDIKA 02177827515 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA DEPOK JL. ABDUL GANI NO. 53, CILODONG, DEPOK RT: RW: Kec.: 1147 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK AL-ZAMZAM 02177841431 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA DEPOK RUKO PERMATA DEPOK BLOK A,5-6 SEKTOR MUTIARA KEL. 1148 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK PERMATA HATI PONDOK JAYA, CIPAYUNG, DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02177200935 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik DEPOK JL. RAYA BOGOR KM 30 CIMANGGIS - DEPOK RT: RW: Kec.: 1149 JAWA BARAT KOTA DEPOK RB & KLINIK EL RAPHA 0218715082 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:KOTA DEPOK JL. RAYA MUCHTAR NO. 20 RT.002/007 SAWANGAN - DEPOK 1150 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK UTAMA TUGU SAWANGAN 02518613433 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik 16511 RT:002 RW:007 Kec.: Dati2:KOTA DEPOK JL. ALTERNATIF KM 1 RUKO CIBUBUR POINT BLOK A6-8 1151 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK TUMBUH KEMBANG HARJAMUKTI, CIMANGGIS DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0218443316 PHARMACY,RJ Klinik DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

JL. SILIWANGI NO.35, DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1152 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK & APOTEK KF 394 0 PHARMACY,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

JL. MARGONDA RAYA NO. 270, DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1153 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK PERTAMEDIKA DEPOK ( MARGONDA) DEPOK RT: RW: Kec.: 02177219363 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA DEPOK 1154 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK KINSAN MEDIKA Jl. Sentosa Raya No 53 Depok RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 02177824744 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik

Jl. Margonda Raya 492A – Pondok Cina - Depok RT:0 RW:0 Kec.: 1155 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK NIRMALA 0217873877 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA DEPOK JL. KARTINI NO. 7 PANCORAN MAS DEPOK RT: RW: Kec.: 1156 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER DEPOK Dati2:KOTA DEPOK RT: RW: Kec.: 0 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA DEPOK Jl. Keadilan No. 4 Blok II, Depok Timur RT:0 RW:0 Kec.: 1157 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK ABADI JAYA DEPOK 0217702414 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA DEPOK Jl. Pandu Raya No.145, Tegal Gundil, Bogor Utara, Kota Bogor, 1158 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK AUDY DENTAL BOGOR 02518342780 PHARMACY,RG Klinik Jawa Barat 16152 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK Ruko Anggrek C1 No.29 Grand Depok City Depok RT:0 RW:0 Kec.: 1159 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK BERKAH MEDIKA (D/H DRG. FITRI YANI) 0 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA DEPOK ITC DEPOK Lt. Mezanine No. 1, Pancoran Mas, Depok, Jawa Barat 1160 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK GLPHARMACYAL ESTETIK ITC DEPOK 02129318795 PHARMACY,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 1161 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK CITAMA CITAYAM Jl. Raya Citayam No. 10 Depok RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 0218798 5312 PHARMACY,LAB,RB,RJ Klinik

MARGO CITY MALL LOWER GROUND UNIT 25-26, JALAN 1162 JAWA BARAT KOTA DEPOK WITH SMILE DENTAL CLINIC MARGO CITY MALL 02178871089 PHARMACY,RG Klinik MARGONDA RAYA, DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

Ruko Jl Akses UI No.21 Kelapa Dua Depok RT: RW: Kec.: 1163 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK AUDY DENTAL DEPOK 02187720202 PHARMACY,RG Klinik Dati2:KOTA DEPOK Jl. H. Sulaiman No. 1-2 RT 005/003 Kel. Bedahan, Kec. SawangaN, 1164 JAWA BARAT KOTA DEPOK KLINIK ADELINA MEDIKA 02129219941 PHARMACY,LAB,RJ Klinik Depok RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK JL. RAYA BOGOR, KM.31, NO.23, CIMANGGIS RT: RW: Kec.: 1165 JAWA BARAT KOTA DEPOK RSIA. TUMBUH KEMBANG 021870187374 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA DEPOK PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER 1166 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. HASANAH GRAHA AFIAH JL. RADEN SALEH NO.42 DEPOK RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 02177826267 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. MARGONDA RAYA, PANCORAN MAS - DEPOK RT: RW: Kec.: 1167 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. MITRA KELUARGA DEPOK 02177210700 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA DEPOK JL. RAYA BOGOR, KM.29, CIMANGGIS - DEPOK RT: RW: Kec.: 1168 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. TUGU IBU 0218710870 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA DEPOK 1169 JAWA BARAT KOTA DEPOK RSU. BHAKTI YUDHA Jl. Sawangan Raya No.7 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA DEPOK 0217520082 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. RAYA BOGOR, KM.36, SIDAMUKTI SUKMAJAYA, CIMANGGIS - 1170 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. SIMPANGAN DEPOK 0218741549 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit DEPOK RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA DEPOK JL. MARIBAYA BLOK F2, NO.10, PURI CINERE - DEPOK RT: RW: 1171 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. PURI CINERE 0217545488 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:JAKARTA TIMUR JL. MARIBAYA NO.1 PURI CINERE RT: RW: Kec.: Dati2:JAKARTA 1172 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. KHUSUS JANTUNG DIAGRAM DEPOK 0217545499 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TIMUR JL. CINERE DEPOK NO 9 RANGKAPAN JAYA BARU PANCORAN MAS, 1173 JAWA BARAT KOTA DEPOK RSIA. ASYIFA DEPOK 02177883905 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit DEPOK RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA DEPOK

JL. RAYA MUCHTAR NO. 22 SAWANGAN DEPOK RT: RW: Kec.: 1174 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. PERMATA DEPOK 02129669000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA DEPOK JL. RAYA SILIWANGI, NO.50, PANCORAN MAS RT: RW: Kec.: 1175 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. HERMINA DEPOK 02177202525 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA DEPOK JL. ALTERNATIF CIBUBUR KM.1 CIMANGGIS DEPOK RT: RW: Kec.: 1176 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. MEILIA 0218444444 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:JAKARTA TIMUR JL. RAYA KALI MULIA NO. 68 KOTA KEMBANG, CILODONG, DEPOK 1177 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. CITRA MEDIKA DEPOK 02129671000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK JL. KH. M. USMAN 168,KUKUSAN BEJI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1178 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. GRHA PERMATA IBU 0217778899 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit DEPOK JL. RAYA BOGOR KM.33 CISALAK - DEPOK RT:0 RW:0 Kec.: 1179 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. SENTRA MEDIKA DEPOK 0218743790 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA DEPOK JL. RAYA BOGOR KM 30 CIMANGGIS DEPOK RT: RW: Kec.: 1180 JAWA BARAT KOTA DEPOK RSIA. SETYA BHAKTI (D/H KLINIK SETYA BHAKTI) 0218711517 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA DEPOK JL. MARGONDA RAYA NO.28 PONDOK CINA-DEPOK 16424 RT: 1181 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS. BUNDA MARGONDA 021788905515 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK JL. RAYA PARUNG CIPUTAT, BOJONG SARI - DEPOK RT: RW: Kec.: RS BRAWIJAYA HOSPITAL - BOJONGSARI 1182 JAWA BARAT KOTA DEPOK Dati2:KOTA DEPOK RT: RW: Kec.: 02129836122 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SAWANGAN Dati2:KOTA DEPOK JL. KARTINI NO. 2, PANCORAN MAS, DEPOK, JAKARTA BARAT RT: 1183 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS BUNDA ALIYAH - DEPOK RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK RT: RW: Kec.: 02177803600 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA DEPOK Jl. Pitara Raya 12, Pancoran Mas, Depok RT: RW: Kec.: 1184 JAWA BARAT KOTA DEPOK RB & KLINIK CITAMA PITARA 0217760024 PHARMACY,RB,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA DEPOK Jl. Raya Pasar Lama, RT/RW. 01/06 No. 91 Bojong Gede RT:01 1185 JAWA BARAT KOTA DEPOK RB & KLINIK CITAMA BOJONG GEDE 0218781068 PHARMACY,RB,RI,RJ Rumah sakit RW:06 Kec.: Dati2:KOTA DEPOK Jl. Jembatan Serong, Cipayung, Kota Depok, Jawa Barat 16431 RT: 1186 JAWA BARAT KOTA DEPOK RB & KLINIK CITAMA JEMBATAN SERONG 0217760277 PHARMACY,RB,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA DEPOK JL. Prof. Dr. Bahder Djohan, Kampus UI Depok Jawa Barat RT: RW: 1187 JAWA BARAT KOTA DEPOK RS UNIVERSITAS INDONESIA 02150829292 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA DEPOK JL. S.A TIRTAYASA NO. 86, CILEGON RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1188 BANTEN KOTA CILEGON KLINIK MUTIARA BUNDA 0254399968 PHARMACY,RG,RI,RJ Klinik CILEGON RUKO PONDOK CILEGON INDAH, BLOK KK1, NO.7-8 RT: RW: Kec.: 1189 BANTEN KOTA CILEGON KLINIK ALFINA 0254383116 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA CILEGON PONDOK CILEGON INDAH ( PCI ) BLOK A 19/10 CILEGON RT: RW: 1190 BANTEN KOTA CILEGON KLINIK IKHLAS MEDIKA IV 02547061935 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA CILEGON FESTIVAL RUKO, BLOK B10-11, BONAKARTA RT: RW: Kec.: 1191 BANTEN KOTA CILEGON KLINIK BONA MEDIKA 0254387684 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA CILEGON PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER RUKO CILEGON CITY SQUARE BLOK I-8, CILEGON RT: RW: Kec.: 1192 BANTEN KOTA CILEGON KLINIK INSAN PRIMA 0254393197 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA CILEGON JL. RAYA ANYER KM.7 KUBANGSARI CIWANDAN CILEGON BANTEN 1193 BANTEN KOTA CILEGON KLINIK & RB CIGADING MEDIKA 0254311323 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CILEGON APOTIK & KLINIK ANNISA SEHAT(D/H PRIMA RUKO CILEGON CITY SQUARE ( SAMPING GIANT-PCI) RT: RW: 1194 BANTEN KOTA CILEGON 0254399933 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik HUSADA) Kec.: Dati2:KOTA CILEGON Jl. Ahmad Yani No. 3 Cilegon Banten RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1195 BANTEN KOTA CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU 02547810298 PHARMACY,RJ Klinik CILEGON Jl. A. Yani Km, 25 Ruko Monalisa B1 No. 1 Link Cibeber RT/RW 01, 1196 BANTEN KOTA CILEGON KLINIK FATIMAH CILEGON Cibeber - Cileber, Cilegon RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 0 PHARMACY,RG,RJ Klinik CILEGON JL. SA TIRTAYASA RUKO MAISONETTE BLOK B 1-2 SIMPANG TIGA 1197 BANTEN KOTA CILEGON RSIA. MUTIARA BUNDA CILEGON 0254399988 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit CILEGON RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CILEGON JL. TAMAN SARI, GPHARMACYRAS, NO.208 RT:01 RW:01 Kec.: 1198 JAWA BARAT KOTA TASIKMALAYA RSI. HJ. SITI MUNIROH TASIKMALAYA 0265323868 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA TASIKMALAYA JL. N. SUKALAYA I NO.22 RT:03 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA 1199 JAWA BARAT KOTA TASIKMALAYA RSB. SAYANG BUNDA 0265330841 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TASIKMALAYA JL. OTTO ISKANDARDINATA NO 15 Tasikmalaya RT:01 RW:01 1200 JAWA BARAT KOTA TASIKMALAYA RS. JASA KARTINI 0265331808 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA TASIKMALAYA JL. MELONGASIH NO. 170 KOTA RT:04 RW:05 Kec.: 1201 JAWA BARAT KOTA CIMAHI RS. AVISENA 0226062582 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA CIMAHI JL. RAYA CIBABAT NO.341, CIMAHI RT:001 RW:004 Kec.: 1202 JAWA BARAT KOTA CIMAHI RS. MITRA KASIH 0226654852 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA CIMAHI Jl. Encep Kartawiria Kelurahan Citeureup kecamatan Cimahi Utara 1203 JAWA BARAT KOTA CIMAHI RSGM UNJANI 02286001408 PHARMACY,LAB,RG,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CIMAHI JL. YUSUF MARTADILAGA NO. 114 SERANG- BANTEN RT: RW: 1204 BANTEN KOTA SERANG KLINIK & APOTEK KF 253 0254211447 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA SERANG JL. RAYA SERANG - CILEGON RUKO LEGOK SUKMAJAYA NO. 5A1 1205 BANTEN KOTA SERANG KLINIK & APOTIK BONA SERANG 0254228005 PHARMACY,RG,RJ Klinik SERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SERANG JL. KH.ABDUL HADI NO.13 KEBUN JAHE SERANG, KAB.BANTEN RT: 1206 BANTEN KOTA SERANG KLINIK JANNAH 0254209321 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA SERANG 1207 BANTEN KOTA SERANG KLINIK WISATA MEDIKA JL. RAYA ANYER NO.9 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SERANG 0254600933 PHARMACY,RG,RJ Klinik JL. RAYA SERANG CILEGON RUKO LEGOK SUKMAJAYA BLOK 5C 1208 BANTEN KOTA SERANG KLINIK SERANG MEDIKA 0254223992 RJ,PHARMACY Klinik NO.1 RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA SERANG KOMPLEK BUMI AGUNG PERMAI 1,NO. DI/6 RT:- RW:- Kec.: 1209 BANTEN KOTA SERANG KLINIK IKHLAS MEDIKA 1 0254207918 RJ,PHARMACY Klinik Dati2:KOTA SERANG JL. RAYA SERANG - JAKARTA (DEPAN KAMPUS UNTIRTA) RT: RW: 1210 BANTEN KOTA SERANG KLINIK IKHLAS MEDIKA 2 0254284937 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA SERANG JL. RAYA SERANG KM.68 RUKO B6 CIKANDE SERANG RT: RW: 1211 BANTEN KOTA SERANG KLINIK MODERN MEDIKA CIKANDE 0254400554 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA SERANG JL. AHMAD YANI NO. 57, SERANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1212 BANTEN KOTA SERANG KLINIK & APOTEK KF 472 0254211065 PHARMACY,RG,RJ Klinik SERANG JL. RAYA CILEGON SERANG KM 8, KRAMATWATU, SERANG RT: 1213 BANTEN KOTA SERANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA KRAMATWATU 0 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA SERANG JL. GRIYA PURNAMA NO 99 TEGAL PADANG LEGOK, SERANG 1214 BANTEN KOTA SERANG RSIA. PURI GRACIA 0254223333 RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit BANTEN 42162 RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA SERANG

JL. JEND.SUDIRMAN, NO.38, PENANCANGAN, CIPOCOK RT: RW: 1215 BANTEN KOTA SERANG RS. SARI ASIH SERANG 0254220022 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA SERANG RS. HERMINA CIRUAS (D/H RS. CITRA MEDIKA JL. RAYA SERANG KM.9 DS.RANJENG - CIRUAS RT: RW: Kec.: 1216 BANTEN KOTA SERANG 0254281829 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit CIRUAS Dati2:KOTA SERANG 1217 BANTEN KOTA SERANG RSIA. BUDI ASIH JL. K.H. SOHARI, NO.39 RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA SERANG 0254212484 RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit

Jl. Raya Serang Cilegon Km. 3,5 Kota Serang RT: RW: Kec.: 1218 BANTEN KOTA SERANG RS FATIMAH SERANG 02547913678 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SERANG PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Jl. Taktakan Raya KM 01 Kel. Lontar Baru Kec. Serang RT: RW: 1219 BANTEN KOTA SERANG RS MATA ACHMAD WARDI 0 PHARMACY,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA SERANG Jl. Ki Uju No. 1 Kaujon Masjid Kuno Serang RT: RW: Kec.: 1220 BANTEN KOTA SERANG RSU IBUNDA SERANG 0254201234 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SERANG JL. WOLTERMONGINSIDI NO 93 PEDURUNGAN, SEMARANG RT: 1221 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG KLINIK PHC PEDURUNGAN 0246714465 PHARMACY,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG Jl. Pandanaran No 66 Semarang RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1222 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG KLINIK & APOTEK KF 18 08112721580 PHARMACY,RJ Klinik SEMARANG JL. RAYA NGALIYAN , KEL. TAMBAK AJI, KEC.NGALIYAN SEMARANG 1223 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG KLINIK KIMIA FARMA 324 0247612049 PHARMACY,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG JL. ABDURRAHMAN SALEH KAV. 783 KALIPANCUR, SEMARANG 1224 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG KLINIK KITA II (024) 7624455 PHARMACY,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG JL. DR.SOETOMO NO.3 , SEMARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1225 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG KLINIK & APOTEK KF 71 0243520763 PHARMACY,RJ Klinik SEMARANG JL. AHMAD YANI NO. 164, KEL. KARANG KIDUL, KEC. SEMARANG 1226 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG KLINIK MATA NUSANTARA (SEMARANG) 02486456688 RJ Klinik TENGAH RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG

Jl. Setiabudi No.55 Semarang RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1227 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG KLINIK KITA I 0247472220 PHARMACY,RJ Klinik SEMARANG KLINIK UTAMA MATA CANDI EYE CENTER JL. DR. WAHIDIN, CANDI, CANDISARI, SEMARANG - JAWA TENGAH 1228 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG 0248501426 RJ Klinik SEMARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG Jl. Wolter Monginsidi No. 40 Pedurungan Semarang RT: RW: Kec.: 1229 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG KLINIK ESENSIA 0246714764 RJ Klinik Dati2:KOTA SEMARANG JL. GUNUNG SAWO NO. 21, KEL. PETOMPON, KEC. 1230 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RSIA GUNUNG SAWO GAJAHMUNGKUR, SEMARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0248315171 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SEMARANG JL. PLAMPITAN NO.33, SEMARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1231 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG KLINIK RAFAEL 0243513888 PHARMACY,RJ Klinik SEMARANG JL. RAYA SERANG KM15 RUKO D9 KRAGILAN RT: RW: Kec.: 1232 BANTEN KOTA SERANG KLINIK MODERN MEDIKA KRAGILAN 0254281720 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA SERANG JL. MAHAR MARTANEGARA NO.166 LEUWIGAJAH - CIMAHI 40521 1233 JAWA BARAT KOTA CIMAHI RS. KASIH BUNDA CIMAHI 022- 6614221/ 6 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CIMAHI JL. BRIGJEND HR. WASITA KUSUSMAH NO.1 TASIKMALAYA, JAWA 1234 JAWA BARAT KOTA TASIKMALAYA RS. PERMATA BUNDA TASIKMALAYA 0265345650 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BARAT RT:04 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA TASIKMALAYA

JL. SILIWANGI NO. 143 SEMARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1235 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS COLUMBIA ASIA SEMARANG 0247629999 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SEMARANG JL. HZ MUSTOFA NO 310 TASIKMALAYA RT:002 RW:010 Kec.: 1236 JAWA BARAT KOTA TASIKMALAYA RS. TASIK MEDIKA CITRATAMA (TMC) 026532233 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA TASIKMALAYA 1237 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RSIA ANUGERAH SEMARANG JL. KALISARI BARU NO.5-7 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 0248313543 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

JL. IR. H. JUANDA NO. 1 (SIMPANG JATI) RT: RW: Kec.: 1238 JAWA BARAT KOTA TASIKMALAYA RS. PRASETYA BUNDA TASIKMALAYA 0265320100 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA TASIKMALAYA JL. BRIGJEND KATAMSO NO. 8, SEMARANG RT: RW: Kec.: 1239 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RSIA. BUNDA SEMARANG 0248413060 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SEMARANG Jl. Fatmawati No. 1 Semarang RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1240 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS K.R.M.T. WONGSONEGORO 0246711500 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SEMARANG Jl. Kompol Maksum No.296, Peterongan, Semarang Sel., Kota 1241 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG SILOAM HOSPITALS SEMARANG Semarang, Jawa Tengah 50242 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 02486001900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SEMARANG JL. SUTISNA SENJAYA NO. 191 TASIKMALAYA RT: RW: Kec.: 1242 JAWA BARAT KOTA TASIKMALAYA KLINIK & APOTEK KF 195 0265311225 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA TASIKMALAYA Jl. DI Pandjaitan, Pagebangan, Cilegon RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1243 BANTEN KOTA CILEGON KIMIA FARMA PAGEBANGAN 02548370636 PHARMACY,RG,RJ Klinik CILEGON PONDOK CILEGON INDAH BLOK A4 NO.01CILEGON - BANTEN RT: 1244 BANTEN KOTA CILEGON KLINIK & APOTEK KF 268 PCI CILEGON 0254394827 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA CILEGON PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. IMAM BONJOL, NO.16 A, PEKALONGAN RT: RW: Kec.: 1245 JAWA TENGAH KOTA PEKALONGAN KLINIK & APOTEK KF 16 0285421402 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA PEKALONGAN JL. RAMBUTAN 12, PAGEBANGAN - CILEGON RT: RW: Kec.: 1246 BANTEN KOTA CILEGON RB & KLINIK AFINA 0254392568 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik Dati2:KOTA CILEGON 1247 BANTEN KOTA CILEGON KLINIK & APOTEK KF 140 JL. S.A. TIRTAYASA NO 12 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA CILEGON 0254392278 PHARMACY,RG,RJ Klinik

1248 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS ROEMANI MUHAMMADIYAH JL. WONODRI, NO.22 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 0248444623 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1249 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS. BANYUMANIK JL. BINA REMAJA NO.61 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 0247471519 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1250 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS PANTI WILASA CITARUM JL. CITARUM, NO. 98 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 0243542224 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 3, KRAMAT SARI, PEKALONGAN 1251 JAWA TENGAH KOTA PEKALONGAN RSIA. ANUGERAH PEKALONGAN 0285431491 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit 51118 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PEKALONGAN

JL. S. PARMAN NO. 5 SEMARANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1252 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS WILLIAM BOOTH 0248411800 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SEMARANG 1253 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS. TELOGOREJO JL. KH. AHMAD DAHLAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 02486466000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. MR.MOCH. ICHSAN, NO.93-97, NGALIYAN RT: RW: Kec.: 1254 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS. PERMATA MEDIKA 0247625005 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SEMARANG Jl. Jendral Sudirman No. 16A Pekalongan RT/RW. 01/05 Kel. 1255 JAWA TENGAH KOTA PEKALONGAN RS HERMINA PEKALONGAN Podosugih, Kec. Pekalongan Barat, Pekalingan, Jawa Tengah 51112 02854498888 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:01 RW:05 Kec.: Dati2:KOTA PEKALONGAN

JL. DIPONEGORO NO. 609, JATISAWIT BUMIAYU RT:0 RW:0 Kec.: 1256 JAWA TENGAH KAB. BREBES RSU. ALLAM MEDICA BUMIAYU (0289) 430822 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. BREBES JL. SOEKARNO HATTA KM 029 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1257 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS KEN SARAS 0246922269 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SEMARANG JL. JENDRAL POLISI ANTON SOEDJARWO NO. 195 A, SEMARANG 1258 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS HERMINA BANYUMANIK 02476488989 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit 50263 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 1259 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS HERMINA PANDANARAN SEMARANG JL. PANDANARAN NO.24 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 0248411112 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1260 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS. ST. ELISABETH - SEMARANG JL. KAWI NO. 1 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 0248310076 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit 1261 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS ISLAM SULTAN AGUNG JL. KALIGAWE KM.4 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 0246580019 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Jl. Sultan Agung No. 32 Tegal 52131 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 1262 JAWA TENGAH KOTA TEGAL RSIA KASIH IBU TEGAL 0283355525 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit TEGAL JL. S.PARMAN, NO.131, PASAR LEGI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1263 JAWA TENGAH KOTA KLINIK BUDI SEHAT 0271648026 PHARMACY,RJ Klinik SURAKARTA 1264 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RS. PANTI WILASA DR. CIPTO JL. DR. CIPTO, NO.50 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SEMARANG 0243546040 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. DR SUTOMO NO.16 SEMARANG, JAWA TENGAH RT: RW: Kec.: 1265 JAWA TENGAH KOTA SEMARANG RSUP. DR KARIADI 0248413476 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SEMARANG JL Diponegoro jatisawit bumiayu kabupaten brebes RT:0 RW:0 1266 JAWA TENGAH KAB. BREBES RSU MUHAMMADIYAH SITI AMINAH 0289432209 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KAB. BREBES 1267 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA RS. PANTI WALUYO JL. JEND.A.YANI NO.1 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SURAKARTA 0271712077 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. RONGGOWARSITO NO130, SURAKARTA RT: RW: Kec.: 1268 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA RS. PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA 0271714578 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SURAKARTA JL. DR.SETIABUDI NO.106 SURAKARTA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1269 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA RS BRAYAT MINULYA 0271716646 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SURAKARTA JL. PROF MOH YAMIN NO. 77 SLAWI RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB 1270 JAWA TENGAH KAB TEGAL RS. ADELLA 0283491154 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TEGAL JL. MERDEKA NO. 191, BANJARHARJO, BREBES RT:0 RW:0 Kec.: 1271 JAWA TENGAH KAB. BREBES RS. DERA AS-SYIFA 0283 - 889588 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. BREBES PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. PANGERAN DIPONEGORO NO 125 PESANTUNAN, BREBES 1272 JAWA TENGAH KAB. BREBES RS. BHAKTI ASIH BREBES 0283673481 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:05 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. BREBES JL. SOEPARDJO ROESTAM NO. 99 PURWOKERTO RT: RW: Kec.: 1273 JAWA TENGAH KAB. BANYUMAS RS. ORTHOPAEDI PURWOKERTO 02816844166 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. BANYUMAS JL. DR ANGKA NO 40, PURWOKERTO RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1274 JAWA TENGAH KAB. BANYUMAS RS. ST. ELISABETH - PURWOKERTO 0281627384 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BANYUMAS JL. PRAMUKA, NO.249 purwokerto RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1275 JAWA TENGAH KAB. BANYUMAS RS BUNDA PURWOKERTO 0281635424 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BANYUMAS JL. JATIWINANGUN, NO.16 PURWOKERTO RT: RW: Kec.: 1276 JAWA TENGAH KAB. BANYUMAS RSIA. BUNDA ARIF PURWOKERTO 0281636555 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. BANYUMAS JL. MENTERI SUPENO NO. 25 SOKARAJA BANYUMAS RT: RW: Kec.: 1277 JAWA TENGAH KAB. BANYUMAS RS WIRADADI HUSADA 02816846225 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. BANYUMAS JL. GATOT SUBROTO NO.59, CILACAP RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1278 JAWA TENGAH KAB. CILACAP KLINIK KIMIA FARMA 89 0282535293 PHARMACY,RJ Klinik CILACAP JL. URIP SUMOHARDJO SAMBONG-BATANG, JAWA TENGAH RT: 1279 JAWA TENGAH KAB. BATANG RS. QOLBU INSAN MULYA (QIM) 02854495222 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KAB. BATANG Jl. Rinjani No.8, Sidanegara, Cilacap Tengah, Kab. Cilacap, Jawa 1280 JAWA TENGAH KAB. CILACAP KLINIK UTAMA RINJANI MEDIKA 02825561075 PHARMACY,RJ Klinik Tengah 53212 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. CILACAP JL. JEND GATOT SUBROTO NO.95 CILACAP RT: RW: Kec.: 1281 JAWA TENGAH KAB. CILACAP RS. APRILLIA 0282536307 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. CILACAP 1282 JAWA TENGAH KAB. CILACAP RS. ISLAM FATIMAH CILACAP JL. IR H JUANDA NO.20 cilacap RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. CILACAP 0282542396 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. PALARAYA NO. 11 KABUPATEN TEGAL RT: RW: Kec.: 1283 JAWA TENGAH KOTA TEGAL RSIA PALA RAYA 0283356009 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA TEGAL JL. SIPELEM, NO.4, KEMANDUNGAN, TEGAL BARAT RT:0 RW:0 1284 JAWA TENGAH KOTA TEGAL RS. MITRA KELUARGA TEGAL 0283340399 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA TEGAL 1285 JAWA TENGAH KOTA TEGAL RS. ISLAM HARAPAN ANDA JL. ABABIL NO.42 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA TEGAL 0283358244 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Jl. Yos Sudarso RT. 003/001, Kel. Karanglewas LOR, Purwokerto KAB. 1286 JAWA TENGAH RS HERMINA PURWOKERTO Barat, Jawa Tengah RT:003 RW:001 Kec.: Dati2:KAB. 02817772525 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit WONOSPHARMACYO WONOSPHARMACYO 1287 JAWA TENGAH KAB TEGAL RS. MITRA SIAGA TEGAL JL. PALARAYA NO. 54 TEGAL RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB TEGAL 0283353387 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. SOEROJO JL. A. YANI NO. 169 MAGELANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1288 JAWA TENGAH KOTA MAGELANG 0293363601 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MAGELANG MAGELANG JL. BRIGJEN KATAMSO NO.55, KANDANG SAPI RT: RW: Kec.: 1289 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA RS DR. OEN KANDANG SAPI SOLO 0271643139 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SURAKARTA JL. KOL SUTARTO NO. 16 JEBRES SURAKARTA RT:001 RW:002 1290 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA RS HERMINA SOLO 0271638989 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA SURAKARTA Jl. Kenanga No.4-6,Kemirirejo, Kec. Magelang Tengah, Kota 1291 JAWA TENGAH KOTA MAGELANG RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GLADIOOL Magelang, Jawa Tengah 56122 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 0293362702 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MAGELANG Jl Magelang – Kopeng km. 08 Desa Purwosari Kecamatan Tegalrejo 1292 JAWA TENGAH KAB MAGELANG RSU SYUBBANUL WATHON Kabupaten Magelang Jawa Tengah RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 02932911900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MAGELANG JL. BRIGJEND SLAMET RIYADI NO.404 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1293 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA RS KASIH IBU 0271714422 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SURAKARTA KOMP. PERUMAHAN SOLO BARU, GROGOL, SUKOHARJO RT: RW: 1294 JAWA TENGAH KAB. SUKOHARJO RS DR. OEN SOLO BARU 0271620220 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KAB. SUKOHARJO Jl. Raya Kedu KM.2, Kalisat, Bulu, Sawah, Gandurejo, Bulu, Kab. 1295 JAWA TENGAH KAB. TEMANGGUNG RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG Temanggung, Jawa Tengah 56253 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0293596704 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TEMANGGUNG Jl. Mayjen Sutoyo No.19, Pangenjurutengah, Kec. Purworejo, 1296 JAWA TENGAH KAB. PURWOREJO RSIA. KASIH IBU PURWOREJO Kabupaten, Purworejo, Ngupasan, RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0275321253 PHARMACY,LAB,RB,RI Rumah sakit PURWOREJO PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Jl. Marditomo No.17, Kutoarjo, Kec. Kutoarjo, Kabupaten 1297 JAWA TENGAH KAB. PURWOREJO RS. PALANG BIRU KUTOARJO Purworejo, Jawa Tengah 54212 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0275641425 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PURWOREJO 1298 JAWA TENGAH KAB. KENDAL RSI MUHAMMADIYAH KENDAL JL. AR RAHMAH NO 17 WELERI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KENDAL 0294641870 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. BARITO, NO.5 PEKALONGAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1299 JAWA TENGAH KOTA PEKALONGAN RS. BUDI RAHAYU PEKALONGAN 0285423491 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PEKALONGAN KAB. JL. LETJEND. SUPRAPTO NO.6 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1300 JAWA TENGAH RS. PANTI RAHAYU 0292421087 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit GRPHARMACYOGAN GRPHARMACYOGAN JL. PEMUDA, NO.30 purwokerto RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1301 JAWA TENGAH KAB. BANYUMAS RS ANANDA PURWOKERTO 0281631435 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BANYUMAS Jl. Merak No. 08, sidomukti, Mangunsari, Salatiga, Jawa Tengah 1302 JAWA TENGAH KOTA SALATIGA RSIA MUTIARA BUNDA SALATIGA 0298328873 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SALATIGA 1303 JAWA TENGAH KAB. BLORA RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU JL. RONGOLAWE, NO.137 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. BLORA 0296421727 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. PEMUDA NO.24 Mulyoharjo RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1304 JAWA TENGAH KAB. PEMALANG RSU. SANTA MARIA PEMALANG 0284321251 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PEMALANG JL. SLAMET RIYADI NO. 321 MULYOHARJO RT: RW: Kec.: 1305 JAWA TENGAH KAB. PEMALANG RS. PRIMA MEDIKA PEMALANG 0284324221 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. PEMALANG JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO 173 CILACAP RT: RW: Kec.: 1306 JAWA TENGAH KAB. CILACAP KLINIK DR TUTUK 0282545921 PHARMACY,LAB,RJ Klinik Dati2:KAB. CILACAP 1307 JAWA TENGAH KAB. CILACAP KLINIK CAHAYA HUSADA Jl dr Rajiman No. 68 cilacap RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. CILACAP 0 PHARMACY,RG,RJ Klinik

Jl. Adi Sucipto No. 118 Rt. 02, Rw. 07 Jajar, Laweyan, Surakarta, 1308 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA RS JIH SOLO 02717469100 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Jawa Tengah 57144 RT:02 RW:07 Kec.: Dati2:KOTA SURAKARTA

JL. JEND.A.YANI NO.38 CILACAP RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1309 JAWA TENGAH KAB. CILACAP RS. SANTA MARIA CILACAP 0282534859 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit CILACAP JL. DR. Setiabudi No. 1, Tegalkamulyan, Cilacap Selatan, JAWA 1310 JAWA TENGAH KAB. CILACAP RS PERTAMINA CILACAP 0282509955 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TENGAH RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. CILACAP JL. PALEM RAYA LANGENHARJO SOLO BARU, SUKOHARJO RT: RW: 1311 JAWA TENGAH KAB. SUKOHARJO RS INDRIATI SOLO 02715722000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KAB. SUKOHARJO JL. MAYJEND SOENGKONO NO. 1 PURBALINGGA RT: RW: Kec.: 1312 JAWA TENGAH KAB. PURBALINGGA RS HARAPAN IBU PURBALINGGA 0281892222 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. PURBALINGGA KAB. jalan Letjend. S. Parman Km 03 Mendolo, WonosPHARMACYo Jawa 1313 JAWA TENGAH RUMAH SAKIT ISLAM WONOSPHARMACYO 0286322961 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit WONOSPHARMACYO Tengah 56317 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. WONOSPHARMACYO

Jl. Sutopo No.5, Cacaban, Kec. Magelang Tengah, Kota Magelang, 1314 JAWA TENGAH KOTA MAGELANG RUMAH SAKIT LESTARI RAHARJA 0293362225 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Jawa Tengah 56121 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MAGELANG

Jl. Panembahan Senopati No.11, Jurangombo Utara, Kec. Magelang 1315 JAWA TENGAH KOTA MAGELANG RUMAH SAKIT HARAPAN MAGELANG Sel., Kota Magelang, Jawa Tengah 56123 RT:0 RW:0 Kec.: 0293364033 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MAGELANG Jl. Pahlawan, Jubug, Wanutengah, Parakan, Kabupaten 1316 JAWA TENGAH KAB. TEMANGGUNG RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO Temanggung, Jawa Tengah 56454 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0293596008 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TEMANGGUNG 1317 JAWA TENGAH KAB. JEPARA RS. GRAHA HUSADA JEPARA JL. M.H. THAMRIN, NO.14 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. JEPARA 0291592067 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1318 JAWA TENGAH KAB. PATI RS. MITRA BANGSA JL. KOL.SUGIYONO, NO.75 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. PATI 0295382555 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Jl. Magelang KM.2, Pongangan, Loano, Kec. Loano, Kabupaten 1319 JAWA TENGAH KAB. PURWOREJO RUMAH SAKIT ISLAM PURWOREJO Purworejo, Jawa Tengah 54181 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 02753255470 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PURWOREJO Jl. Pemuda KM 04 Rembang , Jawa Tengah RT:0 RW:0 Kec.: 1320 JAWA TENGAH KAB. REMBANG RS BHINA BHAKTI HUSADA 02956980777 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. REMBANG PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. REKSODIPUTRO, NO.57 BLORA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. 1321 JAWA TENGAH KAB. BLORA RS. PERMATA BLORA 0296531624 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BLORA Jl. Kaliurang No.48, Manggung, Caturtunggal, Kec. Depok, 1322 D I KOTA YOGYAKARTA KLINIK & APOTEK KF 275 Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta 55281 RT: RW: 0274885220 PHARMACY,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA Jl. Laksda Adisucipto No.63 A, Ambarukmo, Caturtunggal, Kec. 1323 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA KLINIK & APOTEK KF 70 Depok, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta 55281 0274489135 PHARMACY,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA 1324 JAWA TENGAH KAB. BREBES RS. DEDY JAYA JL. A. YANI NO 57 BREBES RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. BREBES 0283672145 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH AN NUR JL. N.COLOMBO, NO. 14, YOGYAKARTA, catur Tunggal, Depok, 1325 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA 0274585848 PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit YOGYAKARTA Sleman, Yogyakarta RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA

JL. ILABA TUT HARSONO NO. 53, TIMOHO RT: RW: Kec.: 1326 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT HAPPY LAND MEDICAL CENTER 0274550060 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA YOGYAKARTA JL. INDRAKILA no 17 KEBUMEN RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1327 JAWA TENGAH KAB. KEBUMEN RS. PERMATA MEDIKA KEBUMEN 02873870779 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit KEBUMEN 1328 JAWA TENGAH KAB. BOYOLALI RS. PKU AISYIYAH BOYOLALI JL. PASAR SAPI BARU SINGKIL RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. BOYOLALI 0276322898 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Jl. Merbabu No.7, Gayamprit, Kec. Klaten Sel., Kabupaten Klaten, 1329 JAWA TENGAH KAB. KLATEN RS CAKRA HUSADA KLATEN 0272321123 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Jawa Tengah 57412 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KLATEN

1330 JAWA TENGAH KAB. KLATEN RSU. PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU JL. DELANGGU UTARA, NO.19 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KLATEN 0272551051 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Jl. Jend. Sudirman No.70, Kotabaru, Kec. Gondokusuman, Kota 1331 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT BETHESDA Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta 55224 RT: RW: Kec.: 0274586688 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA YOGYAKARTA JL. YOS SUDARSO NO.461,GOMBONG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1332 JAWA TENGAH KAB. KEBUMEN RS. PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG 0287471780 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit KEBUMEN Jl. Hayam Wuruk No.6, Bausasran, Kec. Danurejan, Kota 1333 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT BETHESDA LEMPUYANGWANGI Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta 55211 RT: RW: Kec.: 0274512257 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA YOGYAKARTA JL. TEUKU CIK DITIRO, NO.5, Terban, gondokusuman, Yogyakarta 1334 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT MATA "DR.YAP" 0274562054 PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA JL. LAKSDA ADISUCIPTO N0. 32-34 DEMANGAN GONDOKUSUMAN 1335 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA SILOAM HOSPITALS YOGYAKARTA 02744600900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit YOGYAKARTA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA

JL. KESEHATAN NO. 1, SINDUADI, MLATI, KABUPATEN SLEMAN, 1336 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RSUP DR SARDJITO DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 55281 RT: RW: Kec.: 0274587333 PHARMACY,LAB,RB,RI Rumah sakit Dati2:KOTA YOGYAKARTA Jl. KH Wahid Hasyim No.47, Notoprajan, Ngampilan, Kota 1337 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK RACHMI Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta 55262 RT: RW: Kec.: 0274 - 376717 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA YOGYAKARTA Jl. Slamet Riyadi 620 Solo, Jawa Tengah RT:01 RW:03 Kec.: 1338 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA KLINIK ANANDA SOLO 0271717392 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA SURAKARTA Jl. Honggowongso 119 B RT 05/RW 03 Kel. Kratonan, Kec. 1339 JAWA TENGAH KOTA SURAKARTA KLINIK QTA 0271630357 RG Klinik Serengan, Surakarta RT:05 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA SURAKARTA

JL. VETERAN NO 41-43 SRAGEN RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1340 JAWA TENGAH KAB. SRAGEN RS. SARILA HUSADA 0271891538 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SRAGEN JL. ADI SUMARMO NO.114, SINGOPURAN KARTASURA SUKOHARJO 1341 JAWA TENGAH KAB. SUKOHARJO KLINIK KIMIA FARMA 420 0271782567 PHARMACY,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. SUKOHARJO JL. LAMA NAMBANGAN, NAMBANGAN, SELOGIRI, WONOGIRI, 1342 JAWA TENGAH KAB. WONOGIRI RS MUHAMMADIYAH SELOGIRI 0273322624 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JAWA TENGAH 57141 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. WONOGIRI PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER 1343 JAWA TENGAH KAB. KUDUS RS. ISLAM SUNAN KUDUS JL. KUDUS PERMAI, NO.110 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KUDUS 0291432008 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. AKBP.R. AGIL KUSUMADYA, NO.110 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1344 JAWA TENGAH KAB. KUDUS RS. MARDI RAHAYU KUDUS 029143470712 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit KUDUS JL. KH. WAHID HASYIM NO. 175 BAPANGAN, JEPARA, JAWA 1345 JAWA TENGAH KAB. JEPARA RSU. RA. KARTINI JEPARA 0291598180 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TENGAH RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. JEPARA Jl. Srandakan KM. 5,5 Wijiejo, Pandak, Kab. Bantul, DIY RT: RW: 1346 D I YOGYAKARTA KAB. BANTUL RS UII (RS UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA) 02742812999 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KAB. BANTUL JL. RAYA JEPARA BANGSRI KM 3 KUWASEN, JEPARA RT: RW: Kec.: 1347 JAWA TENGAH KAB. JEPARA RSI. SULTAN HADLIRIN JEPARA (0291) 591507 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. JEPARA JL. RUNGKUT ASRI TENGAH NO.2 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 1348 JAWA TIMUR KOTA KLINIK MEDIS PUSURA RUNGKUT 0318705210 PHARMACY,RG,RI,RJ Klinik SURABAYA PONDOK BENOWO INDAH, BLOK PP/22 RT:01 RW:01 Kec.: 1349 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK BENOWO 03170547492 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA SURABAYA JL. YOS SUDARSO 9-A SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 1350 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK MEDIS PUSURA YOS SUDARSO 0315340604 PHARMACY,RJ Klinik SURABAYA JL MAYJEND SUNGKONO NO.64 SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: 1351 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK MEDIS PUSURA SUNGKONO 0315612120 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA SURABAYA JL. RAYA KENDANGSARI NO. 78 SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: 1352 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK KENCANA MEDIKA 0318498880 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA SURABAYA JL. KETINTANG NO. 152A SURABAYA RT:01 RW:01 Kec.: 1353 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER SURABAYA 0318294017 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA SURABAYA Griya Kebraon Selatan FA 37-38 RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA 1354 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK PHC KEBRAON 031 7663816 PHARMACY,RJ Klinik SURABAYA JL. PERAK BARAT NO. 239A, SURABAYA, JAWA TIMUR RT:01 1355 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK PHC TANJUNG PERAK 0313283158 PHARMACY,RJ Klinik RW:01 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA JL. RAYA PATI - TAYU KM.3 TAMBAHARJO, PATI, JAWA TENGAH 1356 JAWA TENGAH KAB. PATI RSU FASTABIQ SEHAT 02954199008 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. PATI JL. P.SUDIRMAN NO.9 MARGOREJO RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. 1357 JAWA TENGAH KAB. PATI RS KELUARGA SEHAT 0295386111 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PATI KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER JL. TIMOHO NO. 86 YOGYAKARTA, Baciro, Gondokusuman RT: 1358 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA 02745305079 PHARMACY,RG,RJ Klinik YOGYAKARTA RW: Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA Jl. KH. Ahmad Dahlan No.20, Ngupasan, Kec. Gondomanan, Kota 1359 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RS. PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta 55122 RT: RW: Kec.: 0274512653 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA YOGYAKARTA JL. YOS SUDARSO gombong kebumen RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1360 JAWA TENGAH KAB. KEBUMEN RS. PALANG BIRU 0287471290 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit KEBUMEN JL. JEND. SUDIRMAN NO.169 SALATIGA RT: RW: Kec.: 1361 JAWA TENGAH KOTA SALATIGA RS PURI ASIH 0298323209 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SALATIGA Jl. Raya Mastrip No. 396 Kebraon. Kel.Kebraon, Kec. Karangpilang, 1362 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 02 03199750803 PHARMACY,RG,RJ Klinik Jawa Timur 60222 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA

Jl. Cendrawasih No. 28 – B Kel. Krembangan Selatan, Kec. 1363 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 01 Krembangan, Surabaya Jawa Timur 60175 RT:03 RW:10 Kec.: 03199094983 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA SURABAYA JL. Raya jemursari 108 Surabaya RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 1364 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK MATA SEC (SURABAYA EYE CLINIC) 0318433050 PHARMACY,RJ Klinik SURABAYA Jl. Mayjend Yono Soewoyo, Ruko Office Park 2 Blok b2 No. 28 1365 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KILINIK GIGI SEHAT 0317329177 RG Klinik Surabaya RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA l. Raya Darmo Permai Timur No. 19D-E, Sonokwijenan, Kec. 1366 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK ABDI MULIA SPESIALIS Sukomanunggal, Kota SBY, Jawa Timur 60189 RT:00 RW:00 Kec.: 0317314615 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA SURABAYA 1367 JAWA TENGAH KAB. KLATEN RS. ISLAM KLATEN JL. RAYA SOLO KM.4 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KLATEN 0272322252 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Jl. Ketintang Baru Selatan I No 56 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 1368 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK ADI HAYATI 03182518407 RG,RJ Klinik SURABAYA PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Jl. Bung Tomo No.5, Ngagel, Wonokromo, Surabaya, Jawa Timur 1369 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK PRATAMA SEBELAS MEDIKA SURABAYA 03199022682 PHARMACY,RJ Klinik 60246 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA Jl. Balongsari Tama B 8-9 Surabaya RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1370 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK MEDIS PUSURA BALONGSARI 0317416234 PHARMACY,RJ Klinik SURABAYA ARAYA GALAXI BUMI PERMAI BLOK A2/7 JL. ARIEF RAHMAN 1371 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS ONKOLOGI SURABAYA 031-5914855 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit HAKIM 182 RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA

JL. KAPUAS NO. 2 SURABAYA RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA 1372 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS SURABAYA MEDICAL SERVICE 0315686161 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SURABAYA JL. RAYA MANYAR NO 9 SURABAYA RT:01 RW:01 Kec.: 1373 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS MANYAR MEDICAL CENTER 0315999369 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SURABAYA Jl. Wiratama No.4, Tegalrejo, Kec. Tegalrejo, Kota Yogyakarta, 1374 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RS. LUDIRA HUSADA TAMA Daerah Istimewa Yogyakarta 55244 RT:00 RW:00 Kec.: 0274620333 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA YOGYAKARTA Jl. Nyi Condrolukito No. 60,Blunyah Gede, Siduandi, Mlati, Sleman- 1375 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT UMUM SAKINA IDAMAN 0274582039 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Yogyakarta RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA

JL SATELIT INDAH II DARMO SATELIT SURABAYA RT:0 RW:00 Kec.: 1376 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. MITRA KELUARGA SURABAYA 0317345333 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SURABAYA JL NGINDEN INTAN BARAT BLOK B SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: 1377 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS PREMIER SURABAYA 0315993211 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SURABAYA JL. RAYA KANDANGAN NO.23-24 BENOWO RT:001 RW:002 Kec.: 1378 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. BUNDA SURABAYA 0317442220 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SURABAYA JL. RING ROAD UTARA NO. 17 A KARANGNANGKA RT 07 RW 13, 1379 D I YOGYAKARTA KAB. SLEMAN KLINIK PRATAMA DK MAGUWOHARJO DEPOK SLEMAN RT:07 RW:13 Kec.: Dati2:KAB. 02744333679 PHARMACY,RJ Klinik SLEMAN JL. KENJERAN 506 SURABAYA 60114 RT:001 RW:001 Kec.: 1380 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS MITRA KELUARGA KENJERAN 03199000880 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SURABAYA JL. RING ROAD UTARA NO.160 CONDONG CATUR , Depok, 1381 D I YOGYAKARTA KAB. SLEMAN JIH 02744463535 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit sleman, d.i yogyakarta RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. SLEMAN JL. EMERALD MANSION TX 10 CITRALAND, SURABAYA RT:00 1382 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGY 03157431299 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:00 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA JL. UNDAAN WETAN NO 40-44 SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: 1383 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS ADI HUSADA UNDAAN WETAN 0315321256 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SURABAYA JL. KAPASARI NO.97-101 RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA 1384 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. ADI HUSADA KAPASARI 0313764555 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SURABAYA JL. RAYA GUBENG NO. 70, SURABAYA RT:001 RW:001 Kec.: 1385 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA SILOAM HOSPITALS SURABAYA 0315031333 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SURABAYA JL. KETINTANG MADYA I NO. 16 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 1386 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. BHAKTI RAHAYU SURABAYA 0318295922 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SURABAYA JL. RAYA KENDANGSARI NO.38 SURABAYA RT:01 RW:01 Kec.: 1387 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RSIA KENDANGSARI SURABAYA 0318436200 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SURABAYA JL. DR. IR. H. SOEKARNO NO. 2, SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: 1388 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RSIA KENDANGSARI MERR 0313814388 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SURABAYA JL. PUNCANG ADI 12-14 SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: 1389 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. PURA RAHARJA 0315019898 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SURABAYA JL. RAYA DARMO, NO.90 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 1390 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. DARMO 0315676253 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SURABAYA RSIA PUTRI ( RS. KHUSUS PHARMACYSTETRI & JL. ARIF RAHMAN HAKIM, NO.122 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 1391 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA 0315999987 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit GINEKOLOGI ) SURABAYA Jl. Wates Km. 5,5 RT.05 RW.25, Bodeh, Ambarketawang, Kec. 1392 D I YOGYAKARTA KAB. SLEMAN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GAMPING Gamping, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta 55294 02746499704 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. SLEMAN JL AHMAD YANI NO 2-4 SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: 1393 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. ISLAM SURABAYA 0318284505 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SURABAYA PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL TEGALSARI 59 SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 1394 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RSIA PUSURA TEGALSARI 0315473462 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SURABAYA JL. DIPONEGORO NO.34 RT:001 RW:002 Kec.: Dati2:KOTA 1395 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. WILLIAM BOOTH SURABAYA 0315678917 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SURABAYA JL. MATARAMAN HERMINA RT 06 RW 50 GONDANGAN 1396 D I YOGYAKARTA KAB. SLEMAN RUMAH SAKIT HERMINA YOGYA RINGINSARI MAGUWOHARJO, DEPOK RT:06 RW:50 Kec.: 02742800808 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. SLEMAN JL. KARANGAN LABAM NO.1-3 WIYUNG SURABAYA RT:01 RW:01 1397 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. WIYUNG SEJAHTERA 0317532653 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA JL. FLORES NO. 12 SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 1398 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RSIA. LOMBOK DUA DUA 0315022044 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SURABAYA JL PROF. DR. MOESTOPO NO. 31-35 SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: 1399 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS HUSADA UTAMA 0315017975 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SURABAYA JL. GADUNG NO. 1 SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 1400 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS TNI AL DR RAMELAN 0318438153 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SURABAYA JL. DIPONEGORO NO.51 RT:001 RW:002 Kec.: Dati2:KOTA 1401 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. ST.VINCENTIUS A.PAULO (RS. RKZ) 0315677562 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SURABAYA BOULEVARD FAMILI SEL KAV 1 GRAHA FAMILI, SURABAYA RT:01 1402 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA NATIONAL HOSPITAL SURABAYA 0312975777 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:01 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA JL. MENGANTI 398 WIYUNG SURABAYA RT:001 RW:001 Kec.: 1403 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS WIJAYA SURABAYA 0317523087 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SURABAYA JL. RUNGKUT INDUSTRI I/ 1 SURABAYA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1404 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. ROYAL SURABAYA 0318476111 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SURABAYA JL. MANUKAN TENGAH BLOK 51J/4-6 RT:00 RW:00 Kec.: 1405 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RSIA NUR UMMI NUMBI (NUN) SURABAYA 0317404391 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SURABAYA JL. JAMBANGAN KEBON AGUNG NO. 8, SURABAYA RT:01 RW:01 1406 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RSIA. CEMPAKA PUTIH PERMATA SURABAYA 0318282350 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA JL. RAYA SAIMBANG RT/RW:10/03 KEBON AGUNG, SUKODONO 1407 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RS RAHMAN RAHIM 0318830010 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO Jl. Jogja Solo No.KM.12,5, Kringinan, Tirtomartani, Kec. Kalasan, 1408 D I YOGYAKARTA KAB. SLEMAN RSI. YOGYAKARTA LABHI Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta 55571 RT: RW: 0274498000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KAB. SLEMAN Graha Sampurna Indah E-3, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22 Surabaya 1409 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RSIA GRAHA MEDIKA SURABAYA 0317523434 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA Kampus C UNAIR, Jl. Dr. Ir. H. Soekarno, Mulyorejo, Surabaya, Jawa 1410 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS UNIVERSITAS AIRLANGGA 03158208280 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Timur 60115 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA

JL. RING ROAD BARAT NO. 118 MLANGI NOGOTIRTO GAMPING 1411 D I YOGYAKARTA KAB. SLEMAN RUMAH SAKIT UMUM QUEEN LATIFA 0274581402 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SLEMAN RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. SLEMAN JL. PARANGTRITIS, KM. 4,5, GG. WIJAYAKUSUMA NO. 212, 1412 D I YOGYAKARTA KAB. BANTUL RS GRIYA MAHARDHIKA BANGUNHARJO, BANTUL, DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 55187 0274445020 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. BANTUL Jl. Banyu Urip 213, Surabaya RT:00 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 1413 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA BANYU URIP 03199533772 PHARMACY,RJ Klinik SURABAYA KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA N0 25 DARMO JL RAYA DARMO NO 2 - 4 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 1414 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA 0315677777 PHARMACY,RJ Klinik PANDEGILING SURABAYA JALAN KALIRUNGKUT NO 52 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 1415 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 42 03187854565 PHARMACY,RG,RJ Klinik SURABAYA JL. TANDES ASRI NO. 64, SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: 1416 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 07 0317345641 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA SURABAYA JL. PANDEGILING NO 117A, SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: 1417 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 05 03199533537 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA SURABAYA JL. ASEMROWO NO. 1, SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 1418 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA KLINIK NAYAKA HUSADA 03 ASEMROWO 0315343154 PHARMACY,RG,RJ Klinik SURABAYA JL. CIK DITIRO, NO.30, terban, gondokusuman, yogyakarta RT: 1419 D I YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA RUMAH SAKIT PANTI RAPIH 0274514014 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA YOGYAKARTA PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER 1420 JAWA TIMUR KAB. GRESIK RS PETROKIMIA GRESIK GRAHA MEDIKA JL. JEND. A.YANI NO.69 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 0313978658 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit 1421 JAWA TIMUR KAB. GRESIK RS SEMEN GRESIK JL. RA. KARTINI, NO.280 GRESIK RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 0313987840 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1422 JAWA TIMUR KAB. GRESIK RS. PETROKIMIA GRESIK DRIYOREJO JL. RAYA LEGUNDI KM 5 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 0318986701 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JL. RAYA WATES UTARA KEDUNGPRING, BALONGPANGGGANG - 1423 JAWA TIMUR KAB. GRESIK RS. WATES HUSADA 0317922351 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit GRESIK RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK

Jalan Padi No.3,Tlogopojok, Kroman RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1424 JAWA TIMUR KAB. GRESIK RS PETRO GRHA HUSADA 0313984465 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit GRESIK 1425 JAWA TIMUR KAB. GRESIK RS MUHAMMADIYAH GRESIK Jl. Kh. Kholil No.88 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK 0313981275 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JL. BRIGJEN KATAMSO BLOK A 408-409 REWIN WARU RT: RW: 1426 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIK CITRA GADING MEDIKA 0318679727 PHARMACY,RJ Klinik Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO JL. BRIGJEN KATAMSO NO.7 WARU RT:01 RW:01 Kec.: 1427 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIK GRAHA MEDIKA 0318554910 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. SIDOARJO 1428 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. ISLAM JEMURSARI SURABAYA JL. JEMURSARI NO.51-57 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA 0318471878 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. PRAPAT KURUNG SELATAN NO 1 TJ PERAK SURABAYA RT:02 1429 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. PHC SURABAYA 03132948013 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:10 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA PONDOK JATI AK 9-13 PAGERWOJO BUDURAN, SIDOARJO RT:0 1430 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIK IBU & ANAK PONDOK JATI 0318052062 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik RW:0 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO Jl. Raya Kahuripan Nirwana Village Blok B-3A RT:0 RW:0 Kec.: 1431 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIKITA CABANG KAHURIPAN 03199701718 RJ Klinik Dati2:KAB. SIDOARJO JL. RAYA BENOWO NO. 5 SURABAYA RT:00 RW:00 Kec.: 1432 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. ISLAM DARUS SYIFA 0317406293 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SURABAYA JL. MANDILARAS, NO.74, PAMEKASAN RT:01 RW:002 Kec.: 1433 JAWA TIMUR KAB. PAMEKASAN RS. LARASATI 0324328305 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. PAMEKASAN Jl. Raya Sedati Agung III No. 73 Sedati, Sidoarjo, Dukuh, Sejati 1434 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIK ALMIRA MEDIKA Agung, Kec Sedati Kab. Sidoarjo Jawa Timur 61253 RT: RW: Kec.: 0318672732 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. SIDOARJO JL. RADEN PATAH NO.70 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 1435 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RS ISLAM SITI HAJAR 0318921233 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SIDOARJO JL. RAYA KALIJATEN, NO.11-15, TAMAN SEPANJANG RT:005 1436 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RSIA. SOERYA 0317885011 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:001 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO JL. RAYA LETJEN. S.PARMAN, NO.8 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1437 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RS. MITRA KELUARGA WARU 0318543111 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SIDOARJO JL. RAYA MANUKAN WETAN 68 A, SURABAYA RT:01 RW:01 Kec.: 1438 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. MUJI RAHAYU 0317404132 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SURABAYA Jl. Gayung Kebonsari Tmur No. 49 Surabaya, Jawa Timur RT:01 1439 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS MATA MASYARAKAT JAWA TIMUR 03182010000 PHARMACY,LAB,RI,RJ Rumah sakit RW:01 Kec.: Dati2:KOTA SURABAYA JL. RAYA SURABAYA, KM.44, KRAMAT TUMENGGUNG RT:0 RW:0 1440 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RS. CITRA MEDIKA SIDOARJO 0321361000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO JL. KUNDI NO.70 KEPUH KIRIMAN, WARU SIDOARJO RT:01 RW:01 1441 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RSU. BUNDA SIDOARJO 0318668880 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 1442 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RS DELTA SURYA JL. PAHLAWAN NO.9 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO 0318962531 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. SAWO NO. 2 DUNGUS, SUKODONO, SIDOARJO RT:01 RW:01 1443 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RS ARAFAH ANWAR MEDIKA SUKODONO 0318830989 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO JL. KYAI MOJO NO. 77 & 12A JERUK GAMPING KRIAN SIDOARJO 1444 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RS AL ISLAM H.M MAWARDI 0318971869 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO JL. HASYIM ASHAARI, NO.17 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1445 JAWA TIMUR KAB. BOJONEGORO RS. AISYIYAH BOJONEGORO 0353881748 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BOJONEGORO JL. RA KARTINI NO. 150 - 152 GRESIK RT:01 RW:01 Kec.: 1446 JAWA TIMUR KAB. GRESIK KLINIK KIMIA FARMA 164 0313984783 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. GRESIK JL. LETDA SUCIPTO NO 211 TUBAN RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1447 JAWA TIMUR KAB. TUBAN RS NAHDLATUL ULAMA 0356328244 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TUBAN PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Jl. Raya Bungah - Sidayu, Desa Nongkokerep, Kec. Bungah Gresik 1448 JAWA TIMUR KAB. GRESIK KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 04 BUNGAH 03199112597 PHARMACY,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO. 76 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1449 JAWA TIMUR KAB. LAMONGAN RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN 0322322834 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMONGAN Jl. Raya Panceng-Sidayu, Desa Bolo, Kec. Ujung Pangah, Gresik RT: 1450 JAWA TIMUR KAB. GRESIK KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 06 UJUNGPANGKAH 03199112597 PHARMACY,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK JL. MERPATI NO. 62 LAMONGAN RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1451 JAWA TIMUR KAB. LAMONGAN RS NASHRUL UMMAH 0322321522 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMONGAN Jl. Raya Krikilan No. 259 Driyorejo. Desa Krikilan, Kec.Driyorejo, 1452 JAWA TIMUR KAB. GRESIK KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 15 03199026462 PHARMACY,RJ Klinik Gresik RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK Jl. R.A. Kartini No.236, Injen Barat, TlogPHARMACYendung, Kec. 1453 JAWA TIMUR KAB. GRESIK KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 24 Gresik, Kabupaten Gresik, Jawa Timur 61122 RT: RW: Kec.: 0313978551 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. GRESIK Jl Kalimantan No. 29-31 Perum Gresik Kota Baru, Gresik, Jawa 1454 JAWA TIMUR KAB. GRESIK KLINIK PETROKIMIA GRESIK UNIT II 0313959889 RJ Klinik Timur RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK JL. PADI NO. 3 KOMPLEK PT PETROKIMIA GRESIK RT: RW: Kec.: 1455 JAWA TIMUR KAB. GRESIK RS PETRO GRHA HUSADA 0313984465 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. GRESIK JL. LABAN KULON NO. 58 MENGANTI GRESIK 61174, JAWA TIMUR 1456 JAWA TIMUR KAB. GRESIK RS. SURYA MEDIKA 0317914025 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GRESIK JL. UNDAAN KULON, NO.19 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 1457 JAWA TIMUR KOTA SURABAYA RS. MATA UNDAAN 0315343806 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SURABAYA JL. BILITON NO.15 Madiun RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 1458 JAWA TIMUR KOTA MADIUN RS. SANTA CLARA 0351462688 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MADIUN JL. RAYA SEDATI GEDE NO. 59 SIDOARJO RT:01 RW:01 Kec.: 1459 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIK & APOTEK KF 124 0318667929 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KAB. SIDOARJO Jl. Raya Kebon Agung No.87, Bogem, Kebonagung, Sukodono, 1460 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIK NURANI Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur 61258 RT:0 RW:0 Kec.: 03158834697 PHARMACY,RI,RJ Klinik Dati2:KAB. SIDOARJO JL. Dr. Soetomo No.44 - 50 PONOROGO RT:01 RW:01 Kec.: 1461 JAWA TIMUR KAB. PONOROGO RS. DARMAYU PONOROGO 0352481320 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. PONOROGO JL. JEND. A.YANI NO. 18 BLITAR RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 1462 JAWA TIMUR KOTA BLITAR RS. KATOLIK BUDI RAHAYU BLITAR 0342801066 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BLITAR Jl. Raya Kalijaten, Sepanjang Town House C1 C3 Kalijaten, Sidoarjo, 1463 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIK NAYAKA HUSADA 61 KALIJATEN Kab. Sidoarjo, Jawa Timur 61257 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 0317871672 PHARMACY,RG,RJ Klinik SIDOARJO Jl. Kenari No. 54 Blitar, Jawa Timur RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 1464 JAWA TIMUR KOTA BLITAR RSI AMINAH BLITAR 0342801662 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BLITAR JL. PAHLAWAN, NO.260, SEPANJANG RT:001 RW:01 Kec.: 1465 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RS.SITI KHODIJAH 0317881130 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. SIDOARJO JL. RAYA PULOSARI, NGUNUT, TULUNGAGUNG, JAWA TIMUR 1466 JAWA TIMUR KAB. TULUNGAGUNG RS. ERA MEDIKA 0355398706 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. TULUNGAGUNG JL. JAYENGKUSUMA NO.66 NGUJANG, KEDUNG WARU, 1467 JAWA TIMUR KAB. TULUNGAGUNG RS PUTRA WASPADA TULUNGAGUNG, JAWA TIMUR RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 0355322522 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TULUNGAGUNG JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO. 25 KEDIRI RT:002 RW:002 Kec.: 1468 JAWA TIMUR KOTA KEDIRI KLINIK KIMIA FARMA 75 0354773384 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA KEDIRI JL. DUSUN SEMAWUT, RT.10/RW.04, KEC. BALONGBENDO / JL. 1469 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO RS ANWAR MEDIKA RAYA BY PASS KRIAN KM.33 RT:10 RW:04 Kec.: Dati2:KAB. 0318972052 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SIDOARJO 1470 JAWA TIMUR KOTA KEDIRI RS HVA TOELOENGREDJO JL. A. YANI NO. 25 PARE RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA KEDIRI 0354391047 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JL. DR. SOETOMO 322 SUKOREJO, KEC. GURAH, KAB. KEDIRI, JAWA 1471 JAWA TIMUR KAB KEDIRI RS MUHAMMADIYAH SITI KHODIJAH GURAH 0354545481 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TIMUR RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB KEDIRI JL. JOYPHARMACYOYO NO.42 DLOPO RT:01 RW:01 Kec.: 1472 JAWA TIMUR KOTA KEDIRI RS AURA SYIFA 0354671939 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA KEDIRI PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER 1473 JAWA TIMUR KAB. TUBAN RS MEDIKA MULIA TUBAN JL. MOJOPAHIT, NO.699 TUBAN RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. TUBAN 0356322744 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Jl. Balowerti Gg. 2 No.59, Kediri Jawa Timur RT:005 RW:002 Kec.: 1474 JAWA TIMUR KOTA KEDIRI RSIA MELINDA KEDIRI 0354691016 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA KEDIRI RS ISLAM HASANAH MUHAMMADIYAH JL. HOS. COKROAMINOTO NO.26 - 28, MAGERS. ARI,MOJOKERTO, 1475 JAWA TIMUR KOTA MOJOKERTO 0321321635 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MOJOKERTO JAWA TIMUR 61313 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA MOJOKERTO

JL. ERLANGGA, NO.137, MOJOSARI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 1476 JAWA TIMUR KAB MOJOKERTO RS. KARTINI MOJOKERTO 0321592261 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MOJOKERTO JL. RAYA DEANDLES KM. 74 PACIRAN RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1477 JAWA TIMUR KAB. LAMONGAN RS. KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI (ARSY) 0322662637 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LAMONGAN JL. RAYA KEMANTREN WETAN 49, TERUSAN,GEDEG, MOJOKERTO 1478 JAWA TIMUR KOTA MOJOKERTO RS. MUTIARA HATI 03217223400 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA MOJOKERTO 1479 JAWA TIMUR KOTA MADIUN KLINIK & APOTEK KF 76 JL. JAWA NO.14 MADIUN RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA MADIUN 035453381 PHARMACY,RJ Klinik

1480 JAWA TIMUR KOTA MADIUN KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER MADIUN JL. MANGGIS NO. 9 MADIUN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MADIUN 0351476697 PHARMACY,RG,RJ Klinik

JL MAYJEN DI PANJAITAN NO 22 MADIUN RT:001 RW:001 Kec.: 1481 JAWA TIMUR KOTA MADIUN RS. GRIYA HUSADA MADIUN 0351472801 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MADIUN JL. MAYJEN SUNGKONO NO.38 MADIUN RT:01 RW:01 Kec.: 1482 JAWA TIMUR KOTA MADIUN RS. SITI AISYAH MADIUN 0351464822 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MADIUN PERUM TAMAN PINANG INDAH, BLOK B7, NO.3-3A RT:01 RW:01 1483 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIK MEDIS GELORA 0318929139 PHARMACY,RG,RJ Klinik Kec.: Dati2:KAB. SIDOARJO JL. AIRLANGGA NO 50 C JELAKOMBO JOMBANG RT:001 RW:001 1484 JAWA TIMUR KAB. JOMBANG RS. AIRLANGGA JOMBANG 0321861577 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KAB. JOMBANG JL. RAYA CANDI NO. 49 SIDOARJO RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. 1485 JAWA TIMUR KAB. SIDOARJO KLINIK MEDIS PUSURA SIDOARJO 0318966345 PHARMACY,RJ Klinik SIDOARJO JL. DR SOETOMO NO. 18-24 PONOROGO RT:001 RW:001 Kec.: 1486 JAWA TIMUR KAB. PONOROGO RSU. AISYIYAH PONOROGO 0352481784 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. PONOROGO JL. VETERAN NO. 39 KEPANJEN KIDUL BLITAR 66111 RT:01 RW:01 1487 JAWA TIMUR KOTA BLITAR RSU AMINAH BLITAR 0342816304 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA BLITAR JL. SUPARYONO TIMUR NO. 1 DS. bajang kec. talun RT:001 1488 JAWA TIMUR KAB BLITAR RS AN-NISAA 0342692999 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:001 Kec.: Dati2:KAB BLITAR 1489 JAWA TIMUR KOTA MALANG KLINIK KIMIA FARMA 53 BROMO JL. KAWI NO.22 A MALANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341362301 PHARMACY,RJ Klinik

JL. TUNGGUL WULUNG NO.15 KARANGREJO, NGASEM RT:01 1490 JAWA TIMUR KOTA KEDIRI KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN SURYA 085216577778 PHARMACY,RG,RJ Klinik RW:01 Kec.: Dati2:KOTA KEDIRI JL. DANAU SENTANI BLOK IV STO TELKOM SAWOJAJAR MALANG 1491 JAWA TIMUR KOTA MALANG KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER MALANG 0341720655 PHARMACY,RG,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MALANG JL. KOMBES POL DURYAT NO 17 RT:001 RW:001 Kec.: 1492 JAWA TIMUR KOTA KEDIRI RS BHAYANGKARA KEDIRI 0354671100 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA KEDIRI JL. GATOT SUBROTO NO 84 KEDIRI RT:001 RW:001 Kec.: 1493 JAWA TIMUR KOTA KEDIRI RS MUHAMMADIYAH AHMAD DAHLAN KEDIRI 0354773115 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA KEDIRI JL. BRIGJEN POL. IBH PRANOTO NO.1 RT:001 RW:001 Kec.: 1494 JAWA TIMUR KOTA KEDIRI RS BAPTIS KEDIRI 0354682170 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA KEDIRI JL. IMAM BONJOL NO. 20 NGANJUK RT:001 RW:001 Kec.: 1495 JAWA TIMUR KAB. NGANJUK RSI. AISYIYAH NGANJUK 0358324024 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. NGANJUK JL. RADEN WIJAYA NO.56 RT:001 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 1496 JAWA TIMUR KOTA MOJOKERTO RS. GATOEL MOJOKERTO 0321321681 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MOJOKERTO JL. PANJI SUROSO ARAYA BUSINESS CENTER KAV.II-IV MALANG 1497 JAWA TIMUR KOTA MALANG PERSADA HOSPITAL 03412996333 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:01 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA MALANG JL. RA BASUNI NO.12 MOJOKERTO RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 1498 JAWA TIMUR KOTA MOJOKERTO RSI. SAKINAH 0321321922 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MOJOKERTO JL. MOJOPAHIT, NO.422 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 1499 JAWA TIMUR KOTA MOJOKERTO RS. REKSA WALUYA 0321322170 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MOJOKERTO PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. RAYA PASAR SAWAHAN KM. 10 BANGSAL KAB. MOJOKERTO 1500 JAWA TIMUR KOTA MOJOKERTO RS. SIDO WARAS 0321598621 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA MOJOKERTO JL. TANGKUBAN PRAHU, NO.33 MALANG RT:01 RW:02 Kec.: 1501 JAWA TIMUR KOTA MALANG RSU HERMINA TANGKUBANPRAHU MALANG 0341325082 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MALANG 1502 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS LAVALETTE JL. W.R. SUPRATMAN, NO.10 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341470805 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. PAHLAWAN TRIP NO. 2, ORO-ORO DOWO RT:01 RW:01 Kec.: 1503 JAWA TIMUR KOTA MALANG RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HUSADA BUNDA 0341569634 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MALANG Jl. Raya Solo No 63 Madiun RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA 1504 JAWA TIMUR KOTA MADIUN KLINIK PRATAMA NSM ARGOSARI 0351497175 PHARMACY,RJ Klinik MADIUN Jl. Raya Solo No 61, Jiwan, Madiun RT:001 RW:001 Kec.: 1505 JAWA TIMUR KOTA MADIUN KLINIK UTAMA SEBELAS MEDIKA MADIUN 03514773645 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA MADIUN 1506 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS PANTI NIRMALA JL. KEBALEN WETAN, NO.2-8 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341362459 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. NUSAKAMBANGAN NO.5 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 1507 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS. PANTI WALUYA SAWAHAN 0341362017 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MALANG JL. RAYA IJEN WATES NO.67 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 1508 JAWA TIMUR KOTA MOJOKERTO RS. EMMA 0321328737 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MOJOKERTO JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO.99A KEPANJEN RT:01 RW:02 Kec.: 1509 JAWA TIMUR KAB MALANG RS WAVA HUSADA 0341393000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB MALANG JL. RAYA NGAWI-SOLO KM 4 NGAWI RT:01 RW:01 Kec.: 1510 JAWA TIMUR KAB. NGAWI RS. AT-TIN HUSADA 0351747888 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. NGAWI JL. WR. SUPRATMAN NO.01 MALANG RT:001 RW:004 Kec.: 1511 JAWA TIMUR KOTA MALANG RSIA MARDI WALOEJA RAMPAL 0341364756 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MALANG JL. BUNGA ANDONG NO.3 MALANG 65141 RT:01 RW:01 Kec.: 1512 JAWA TIMUR KOTA MALANG RSIA GALERI CANDRA 0341478570 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MALANG JL. CIUJUNG NO 19, MALANG JAWA TIMUR RT:01 RW:02 Kec.: 1513 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS. MUTIARA BUNDA MALANG 0341400403 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MALANG JL. TLOGOMAS NO. 45 MALANG RT:01 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA 1514 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS UMM 0341561666 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MALANG JL. HAYAM WURUK NO.9 JOMBANG RT:01 RW:01 Kec.: 1515 JAWA TIMUR KAB. JOMBANG RS. DR. MOEDJITO DWIDJOSISWOJO 0321864308 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. JOMBANG JL. TAMAN SLAMET NO.20 MALANG RT:01 RW:01 Kec.: 1516 JAWA TIMUR KOTA MALANG RSIA. PURI MALANG 0341325329 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MALANG JL. KH. HASYIM ASHARI NO.211 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. 1517 JAWA TIMUR KAB. JOMBANG RS NAHDLATUL ULAMA JOMBANG 0321878700 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JOMBANG JL. SIMPANG SULFAT UTARA NO. 60A, MALANG, JAWA TIMUR RT: 1518 JAWA TIMUR KOTA MALANG RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PURI BUNDA 0341480047 PHARMACY,RB,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA MALANG 1519 JAWA TIMUR KOTA MALANG KLINIK RAWAT INAP MALANG EYE CENTRE JL. DR. CIPTO NO. 3 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341341666 PHARMACY,RJ Klinik Jl. Jaksa Agung Suprapto No.23 Malang RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1520 JAWA TIMUR KOTA MALANG KLINIK BUNGA MELATI 0341336271 PHARMACY,RG,RJ Klinik MALANG JL. BY PASS NO.6 PANDAAN RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 1521 JAWA TIMUR KOTA PASURUAN RS. MITRA SEHAT MEDIKA 0343636064 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PASURUAN Jl. Sunandar Priyo Sudarmo No. 55 Malang RT: RW: Kec.: 1522 JAWA TIMUR KOTA MALANG KLINIK MATA SMEC MALANG 03414373333 PHARMACY,LAB,RI,RJ Klinik Dati2:KOTA MALANG Jl. Ahmad Yani No. 15 Kel. Karangketug Kec. Gadingrejo, Pasuruan 1523 JAWA TIMUR KOTA PASURUAN RS GRAHA SEHAT MEDIKA 03435611000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PASURUAN Jl. Mahakam No 4 Malang, Jawa Timur RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1524 JAWA TIMUR KOTA MALANG KLINIK PRATAMA NSM MAHAKAM 0341470805 PHARMACY,RJ Klinik MALANG JL. RAYA SURABAYA - MALANG KM. 54 DS. LEMAHBANG, KEC. 1525 JAWA TIMUR KAB PASURUAN RS PRIMA HUSADA SUKOREJO 03437645000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SUKOREJO, KAB. PASURUAN RT: RW: Kec.: Dati2:KAB PASURUAN

Jl. Panglima Sudirman No.2, Kraksaan Wetan, Kraksaan, KAB 1526 JAWA TIMUR RS GRAHA SEHAT PrPHARMACYolinggo, Jawa Timur 67282 RT:01 RW:01 Kec.: 0335846500 RI,RJ Rumah sakit PRPHARMACYOLINGGO Dati2:KAB PRPHARMACYOLINGGO PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Perum PTP 23 Blok I/27 Karanglo - Malang RT: RW: Kec.: 1527 JAWA TIMUR KOTA MALANG KLINIK MUTIARA SEHAT MALANG 0 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA MALANG JL. RAYA NGIJO NO. 25 KARANGPLOSO KAB. MALANG JAWA 1528 JAWA TIMUR KOTA MALANG RUMAH SAKIT PRASETYA HUSADA 0341460558 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TIMUR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MALANG JL. RAYA MONDOROKO KM.9 SINGOSARI RT: RW: Kec.: 1529 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS MARSUDI WALUYO 0341458974 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MALANG JL. RAYA TLEKUNG NO.1 JUNREJO, BATU RT:01 RW:01 Kec.: 1530 JAWA TIMUR KOTA BATU RS BAPTIS BATU 0341594161 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BATU 1531 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS ISLAM AISYIYAH JL. SULAWESI, NO.16 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341326773 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JL. SOEKARNO HATTA NO. 75, LOWOKWARU RT:01 RW:02 Kec.: 1532 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS. PERMATA BUNDA MALANG 0341487487 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MALANG 1533 JAWA TIMUR KOTA MALANG RSIA. MELATI HUSADA JL. KAWI, NO.32 RT:01 RW:1 Kec.: Dati2:KOTA MALANG 0341325249 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JL. MAYJEND HARYONO NO. 139 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 1534 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS ISLAM MALANG 0341551356 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MALANG JL. IR. H. JUANDA NO. 03 JOMBANG RT:001 RW:001 Kec.: 1535 JAWA TIMUR KAB. JOMBANG RS. PELENGKAP MEDICAL CENTER 0321877945 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. JOMBANG Jl. Wijaya Kusuma No 77 Situbondo RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1536 JAWA TIMUR KAB. SITUBONDO KLINIK PRATAMA SEBELAS MEDIKA SITUBONDO 0 PHARMACY,RJ Klinik SITUBONDO JL. MERDEKA NO.59, MOJOWARNO RT:01 RW:01 Kec.: 1537 JAWA TIMUR KAB. JOMBANG RS. KRISTEN MOJOWARNO 0321495093 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. JOMBANG JL. URIP SUMOHARJO NO 34 JOMBANG RT:001 RW:001 Kec.: 1538 JAWA TIMUR KAB. JOMBANG RSIA. MUSLIMAT JOMBANG 0321872200 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. JOMBANG JL. LETKOL ISTIQLAL NO.80-84 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1539 JAWA TIMUR KAB. BANYUWANGI RS. YASMIN BANYUWANGI 0333424671 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BANYUWANGI JL. DR CIPTO NO.8, KEL.BEDALI, KEC.LAWANG RT:01 RW:02 Kec.: 1540 JAWA TIMUR KOTA MALANG RS LAWANG MEDIKA 03417057623 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MALANG JL. KH.MOH.KHOLIL 36A RT:01 RW:002 Kec.: Dati2:KAB. 1541 JAWA TIMUR KAB. BANGKALAN RS. LUKAS 0313095148 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BANGKALAN Jl. Letjend Sutoyo No.1, Tisnonegaran, Kanigaran, Kota KOTA 1542 JAWA TIMUR KLINIK GRIYA LUKA DR. VIKKY PrPHARMACYolinggo, Jawa Timur 67211 RT: RW: Kec.: 0335420076 RJ Klinik PRPHARMACYOLINGGO Dati2:KOTA PRPHARMACYOLINGGO KOTA KLINIK PRATAMA SEBELAS MEDIKA Jl. Raya Dringu No. 70-72 PrPHARMACYolinggo RT: RW: Kec.: 1543 JAWA TIMUR 0335421304 PHARMACY,RJ Klinik PRPHARMACYOLINGGO PRPHARMACYOLINGGO Dati2:KOTA PRPHARMACYOLINGGO

JL. RAYA SURABAYA – MALANG KM. 42 NO. 88 KEPULUNGAN 1544 JAWA TIMUR KOTA PASURUAN RS ASIH ABYAKTA 0343671936 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit GEMPOL PASURUAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PASURUAN

1545 JAWA TIMUR KAB PASURUAN RS. ISLAM MASYITHOH JL. A. YANI, NO.6 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB PASURUAN 0343741018 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit KAB JL. RAYA SURABAYA SITUBONDO KM 135, KEL SUMBEREJO, KEC 1546 JAWA TIMUR RS RIZANI 0335773444 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PRPHARMACYOLINGGO PAITON RT: RW: Kec.: Dati2:KAB PRPHARMACYOLINGGO

JL. SOEKARNO HATTA NO.10 RT:01 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA 1547 JAWA TIMUR KOTA PASURUAN RS. DHARMA HUSADA 0335422176 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PASURUAN KAB JL. RAYA DRINGU NO.118 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB 1548 JAWA TIMUR RSU WONOLANGAN PRPHARMACYOLINGGO 0335424007 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PRPHARMACYOLINGGO PRPHARMACYOLINGGO

1549 JAWA TIMUR KAB. JEMBER KLINIK & APOTEK KF 62 JEMBER JL. GAJAH MADA 171 JEMBER RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. JEMBER 0331489020 PHARMACY,RJ Klinik

JL. DIAH PITALOKA NO 1 JEMBER RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1550 JAWA TIMUR KAB. JEMBER RSU. KALIWATES PT PERKEBUNAN NUSANTARA XII 03313137525 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JEMBER Jl. RTA Milono Km. 4,5, Langkai, Pahandut, Palangka Raya, 1551 KALIMANTAN TENGAH KOTA PALANGKARAYA SILOAM HOSPITALS PALANGKARAYA Kalimantan Tengah 74874 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 05368001100 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PALANGKARAYA Jl. Iskandar No. 88 RT 07/Kel. Madurejo Kec. Arut selatan Kab. KAB. KOTAWARINGIN 1552 KALIMANTAN TENGAH KLINIK HARAPAN INSANI Kotawaringin Barat, Pangkalan Bun, Kal -Teng RT:007 RW:0 Kec.: 05322067332 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik BARAT Dati2:KAB. KOTAWARINGIN BARAT PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER KAB. KOTAWARINGIN JL. MALIJO, MADUREJO, ARUT SELATN, KOTAWARINGIN BARAT 1553 KALIMANTAN TENGAH RS. CITRA HUSADA PANGKALAN BUN 05322070777 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BARAT RT:14 RW: Kec.: Dati2:KAB. KOTAWARINGIN BARAT

1554 JAWA TIMUR KAB. JEMBER RS. PERKEBUNAN (PTPN) X JEMBER JL. BEDADUNG, NO.2 JEMBER RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. JEMBER 0331487104 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

1555 JAWA TIMUR KAB. JEMBER RS. CITRA HUSADA JL. TERATAI NO.22 JEMBER RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. JEMBER 0331486200 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

Jl. Gajah Mada No.104, Jember Kidul, Kaliwates, Kabupaten 1556 JAWA TIMUR KAB. JEMBER SILOAM HOSPITALS JEMBER 03312861900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Jember, Jawa Timur 68131 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. JEMBER

Jl. JALAN AMPERA NO.30 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 1557 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK KLINIK KF AMPERA 0561-8182360 PHARMACY,RJ Klinik PONTIANAK Jl. PB Sudirman No 81/A2, Lumajang RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1558 JAWA TIMUR KAB. LUMAJANG KLINIK PRATAMA NSM JATIROTO 0334321323 PHARMACY,RJ Klinik LUMAJANG JL. KYAI MUKSIN 19 LUMAJANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1559 JAWA TIMUR KAB. LUMAJANG RS. ISLAM LUMAJANG 0334887999 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LUMAJANG JL. KH. WAHID HASYIM NO.249 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 1560 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK RS. SANTO ANTONIUS 0561732101 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PONTIANAK JL. SULTAN ABDURRAHMAN NO.25, PONTIANAK, KALBAR RT:0 1561 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK RS. MITRA MEDIKA PONTIANAK 0561584888 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK JL. AHMAD YANI NO. 5-7 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 1562 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK RS ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA 0561581818 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PONTIANAK JL. A. YANI, NO.149, LUMAJANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1563 JAWA TIMUR KAB. LUMAJANG RS. WIJAYA KUSUMA 0334891325 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LUMAJANG JL. CEMPAKA KEL. ILIR KOTA RT.013/RW.OO3, KEC. KAPUAS 78513 1564 KALIMANTAN BARAT KAB. SANGGAU RS. SENTRA MEDIKA SANGGAU 056424240 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:013 RW:003 Kec.: Dati2:KAB. SANGGAU JL. KYAI ILYAS NO.07 LUMAJANG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1565 JAWA TIMUR KAB. LUMAJANG RS. BHAYANGKARA LUMAJANG 0334887999 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LUMAJANG JL. BANJARARUM SELATAN NO. 3, MONDOROKO SINGOSARI- 1566 JAWA TIMUR KAB MALANG RS PRIMA HUSADA MALANG 0341458679 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MALANG RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KAB MALANG

Jl. P Diponegoro No 27 Rt 56/18 Pasiran Kec Singkawang Barat 1567 KALIMANTAN BARAT KOTA SINGKAWANG KLINIK KF DIPO SINGKAWANG 05626300365 PHARMACY,RJ Klinik RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA SINGKAWANG Jl. Tanjung Raya II Samping komplek cendana indah blok c/d RT:0 1568 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK KLINIK KF SAIGON 05616710735 PHARMACY,RJ Klinik RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK JL. PANGERAN DIPONEGORO NO. 20, ROGOJAMPI RT: RW: Kec.: 1569 JAWA TIMUR KAB. BANYUWANGI RSIA. PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI 0333631149 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. BANYUWANGI JL PULAU BELITUNG NO.61 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 1570 KALIMANTAN BARAT KOTA SINGKAWANG RSU. HARAPAN BERSAMA 0562631791 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SINGKAWANG Gunung Sari No.10, Kelurahan Pasiran Kecamatan Singkawang 1571 KALIMANTAN BARAT KOTA SINGKAWANG RSIA WEMPE SINGKAWANG Barat Kota Singkawang RT:54 RW:013 Kec.: Dati2:KOTA 05624644000 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit SINGKAWANG JL. JUANG KM.1 NANGA PINOH, TANAH TINGGI RT.003/004 1572 KALIMANTAN BARAT KAB. MELAWI RS. KASIH BUNDA JAYA 056822885 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:003 RW:004 Kec.: Dati2:KAB. MELAWI JL. KH AGUS SALIM NO. 30 SAMARINDA 75121 RT: RW: Kec.: 1573 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA KLINIK & APOTEK KF 138 KARTIKA 0541737447 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA SAMARINDA JL. RTA MILONO KM .2,5 MENTENG, JEKAN RAYA RT: RW: Kec.: 1574 KALIMANTAN TENGAH KOTA PALANGKARAYA RS. ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA 053632448014803 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PALANGKARAYA JL P.HIDAYATULLAH NO 46 SAMARINDA RT:0 RW:0 Kec.: 1575 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA KLINIK & APOTEK KF 114 SAMARINDA 0541742198 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA SAMARINDA JL. DR. SUTOMO NO 36-37 SAMARINDA RT: RW: Kec.: 1576 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA KLINIK & APOTEK KF 105 0541741639 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA SAMARINDA JL. P. ANTASARI NO. 33 B RT. 02, AIR PUTIH, SAMARINDA, 1577 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA KLINIK KUMALA SAMARINDA 0541735602 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik KALIMANTAN TIMUR RT:02 RW: Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Jl. KH. Wahid Hasyim I, No. 10, Samarinda-Kaltim RT:0 RW:0 Kec.: 1578 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA KLINIK MEDIKA META UTAMA 0541765275 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA SAMARINDA 1579 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA RS. H. DARJAD JL. DAHLIA, NO.4 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA 0541732698 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JL. KADRIE OENING NO.81 RT.35 SAMARINDA 75124 RT:35 RW: 1580 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA RS. SAMARINDA MEDIKA CITRA 05417273000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA JL GUNUNG MERBABU NO 62 SAMARINDA RT:17 RW: Kec.: 1581 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA RS. DIRGAHAYU 0541742161 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SAMARINDA JL. RAMANIA 3 ( JL. JEND. SOEPARTO) SAMARINDA, KALTIM RT: 1582 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA RS. SIAGA RAMANIA 0541739772 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA JL. TEUKU UMAR RT. 34 KEL. KARANG ASAM ILIR, KEC. SUNGAI 1583 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA RS HERMINA SAMARINDA 05412090707 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit KUNJANG, SAMARINDA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA

JL. PALANG MERAH INDAH NO. 1, KALTIM RT: RW: Kec.: 1584 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA RSUD. A. WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA 0541738118 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SAMARINDA Jl. P. Hidayatullah No.64, Pelabuhan, Samarinda Kota, Kota 1585 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA RSIA AISYIYAH SAMARINDA Samarinda, Kalimantan Timur RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 0541734533 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit SAMARINDA RS AWAL BROS BETANG PAMBELUM Jl. Tjilik Riwut km 6,5 RT 002/ RW 011PALANGKA RAYA RT:002 1586 KALIMANTAN TENGAH KOTA PALANGKARAYA 05364281888 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PALANGKARAYA RW:011 Kec.: Dati2:KOTA PALANGKARAYA JL. TANJUNG PURA NO. 419 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 1587 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK KLINIK & APOTEK KF 32 PONTIANAK 0561731658 PHARMACY,RJ Klinik PONTIANAK RUKO SENTRA EROPA BLOK AA 2B NO.16 BALIKPAPAN BARU RT: 1588 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN RUMAH SAKIT MATA SMEC BALIKPAPAN 0542876732 PHARMACY,LAB,RI,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 1589 JAWA TIMUR KAB. JEMBER RS. BINA SEHAT JL. JAYANEGARA NO.7 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. JEMBER 0331422701 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Jl. A. Yani Pontianak No. 5, Pontianak RT:0 RW:0 Kec.: 1590 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK KLINIK KF 371 A. YANI 0561713988 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA PONTIANAK Jl. Sungai Raya Dalam Ruko B1, Kuburaya, Pontianak RT:0 RW:0 1591 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK KLINIK KF 477 SUNGAI RAYA DALAM 0561737797 PHARMACY,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK Jl. Danau Sentarum, Pontianak RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 1592 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK KLINIK KF DANSEN 05618175874 PHARMACY,RJ Klinik PONTIANAK Jl. H Rais A Rahman No. 168 C Kel Sungai Jawi dalam RT:0 RW:0 1593 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK KLINIK KF SUNGAIJAWI 0561775696 PHARMACY,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK JL. NEGARA KM.141 RT 21 DESA BATU KAJANG KECAMATAN BATU 1594 KALIMANTAN TIMUR KAB. PASER KUSUMA MEDICAL CENTER BATUKAJANG SOPANG KABUPATEN PASER PROPINSI KALIMANTAN TIMUR 05435230262 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik RT:021 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. PASER Jl. Mayjend Sutoyo No.38 RT. 48 Gunung Malang, Balikpapan RT:0 1595 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN KUSUMA MEDICAL CENTER 05428800020 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN RUKO NAMIRAH MULTI SARANA BALIKPAPAN BARU NO. A3, JL. 1596 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN KLINIK DENTAL SPECIALIST BALIKPAPAN BELAKANG MALL FANTASY, BALIKPAPAN, KALIMANTAN TIMUR 05428510937 RG Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN

1597 KALIMANTAN BARAT KOTA PONTIANAK RS KHARITAS BHAKTI PONTIANAK Jalan Siam No.153 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA PONTIANAK 0561734373 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. JEND. A. YANI, NO.12 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 1598 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN RS. RESTU IBU 0542427342 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BALIKPAPAN SILOAM HOSPITALS BALIKPAPAN (RS BALIKPAPAN JL. MT.HARYONO NO.9 RINGROAD, BALIKPAPAN - KALIMANTAN 1599 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN 05428862999 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit HUSADA) TIMUR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN

KOMP. BALIKPAPAN BARU JL. MT.HARYONO BLOK. A-A3 RT: RW: 1600 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN RS. BALIKPAPAN BARU 0542877330 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 1601 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN RS MEDIKA UTAMA PERMATA JL. IMAM BONJOL NO.1 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 0542413932 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

JL. JEND SUDIRMAN NO.1 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 1602 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN RS. PERTAMINA BALIKPAPAN 05427517485 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BALIKPAPAN Jalan H. Agus salim no.31 RT:030 RW:008 Kec.: Dati2:KAB. 1603 KALIMANTAN BARAT KAB. KETAPANG KLINIK KIMIA FARMA KETAPANG 0534 - 3035532 PHARMACY,RJ Klinik KETAPANG PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. MT.HARYONO NO.45, SEPINGGAN BARU, BALIKPAPAN SELATAN 1604 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN RS. HERMINA BALIKPAPAN 05428532525 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:45 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN Jl. Sepinggan Baru RT 27 No.104, Sepinggan, Balikpapan Sel., Kota 1605 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN RSIA ASIH BALIKPAPAN Balikpapan, Kalimantan Timur 76116 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 05428521666 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit BALIKPAPAN JL. WR SUPRATMAN 2A SITUBONDO RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1606 JAWA TIMUR KAB. SITUBONDO RS. ELIZABETH PTP NUSANTARA XI 0338671174 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SITUBONDO JL. YOS SUDARSO II NO.101 SANGATTA KUTIM RT: RW: Kec.: 1607 KALIMANTAN TIMUR KAB. KUTAI TIMUR RS. MELOY SANGATTA 05492026258 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. KUTAI TIMUR JL. YOS SUDARSO I NO.1 SANGATTA - KALIMANTAN TIMUR RT: 1608 KALIMANTAN TIMUR KAB. KUTAI TIMUR RS. PKT PRIMA SANGATTA (RS. PUPUK KALTIM ) 054924555 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KAB. KUTAI TIMUR JL. HOS COKROAMINOTO 98, BONDOWOSO RT: RW: Kec.: 1609 JAWA TIMUR KAB. BONDOWOSO RS. MITRA MEDIKA BONDOWOSO 0332421981 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. BONDOWOSO JL. RA. KARTINI RT. 21, DESA GAS ALAM MUARA BADAK, KUTAI KAB. KUTAI 1610 KALIMANTAN TIMUR KLINIK QICA KARTANEGARA RT:21 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. KUTAI 0 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Klinik KERTANEGARA KERTANEGARA KAB. KUTAI JL. MOH. HATTA, HANDIL 3, MUARA JAWA RT:023 RW:00 Kec.: 1611 KALIMANTAN TIMUR KLINIK MAJU SEJAHTERA 0541691891 PHARMACY,LAB,RI,RJ Klinik KERTANEGARA Dati2:KAB. KUTAI KERTANEGARA 1612 JAWA TIMUR KAB. BANYUWANGI RS. ISLAM FATIMAH BANYUWANGI JL. JEMBER, NO.25 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. BANYUWANGI 0333421451 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. MULAWARMAN NO. 14, TARAKAN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1613 KALIMANTAN UTARA KOTA TARAKAN RS PERTAMEDIKA TARAKAN 055131665 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TARAKAN Jl. PULAU IRIAN NO.1, KAMPUNG SKIP RT:0 RW:0 Kec.: 1614 KALIMANTAN UTARA KOTA TARAKAN RSUD TARAKAN PROVINSI KALIMANTAN UTARA 055121720 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA TARAKAN JL. DIPONEGORO, NO.65, GENTENG RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1615 JAWA TIMUR KAB. BANYUWANGI RS. AL-HUDA 0333842033 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BANYUWANGI JL. R. SOEPRAPTO NO. 22 BONTANG BARU, KOTA BONTANG 1616 KALIMANTAN TIMUR KOTA BONTANG RS. AMALIA BONTANG 054825050 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit KALTIM RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BONTANG JL. OKSIGEN NO.1, KOMP.PUPUK KALTIM RT: RW: Kec.: 1617 KALIMANTAN TIMUR KOTA BONTANG RS. PUPUK KALTIM BONTANG 054841118 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BONTANG JL. BRIGJEN KATAMSO NO. 40 BONTANG RT: RW: Kec.: 1618 KALIMANTAN TIMUR KOTA BONTANG RSI. BONTANG ( YABIS ) 054820003 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BONTANG Jl.Raya Kutai No.1 Komplek PT Badak NGL RT: RW: Kec.: 1619 KALIMANTAN TIMUR KOTA BONTANG RS LNG BADAK 0548552992 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BONTANG Jl. Dharma Bakti No. 45C, Tj. Niaga, Nanga Pinoh, Kab. Mel;awi, 1620 KALIMANTAN BARAT KAB. MELAWI RS. CITRA HUSADA MELAWI 056822355 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kalimantan Barat 79672 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. MELAWI

JL. PANGERAN ANTASARI NO. 139, PEKAPURAN LAUT, 1621 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJARMASIN KLINIK SPESIALIS SARI MULIA BANJARMASIN TIMUR RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 05113254341 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik BANJARMASIN JL. VETERAN NO. 51, kuripan, banjarmasin timur RT:0 RW:0 Kec.: 1622 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJARMASIN KLINIK & APOTEK KF 61 05113250682 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA BANJARMASIN Jl. Letnan Jend. Suprapto (ruko grand samarinda) no 11 b 01 RT:0 1623 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA KLINIK SPESIALIS MATA SMEC 05412086286 PHARMACY,RJ Klinik RW:0 Kec.: Dati2:KOTA SAMARINDA JL. P.M.NOOR SAMARINDA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1624 KALIMANTAN TIMUR KOTA SAMARINDA KLINIK & APOTEK KF 385 (PPO) 0541220286 PHARMACY,RJ Klinik SAMARINDA JL. TAISIR NO. 2, MARTAPURA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. 1625 KALIMANTAN SELATAN KAB. BANJAR RSIA. MUTIARA BUNDA MARTAPURA 05114721901 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BANJAR JL. SEKUMPUL NO.66 MARTAPURA 70614, KALIMANTAN SELATAN 1626 KALIMANTAN SELATAN KAB. BANJAR RS. PELITA INSANI 05114722210 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:04 RW:005 Kec.: Dati2:KAB. BANJAR KAB. KUTAI Jl. Mada Rt. 14 Kel. Sangasanga Dalam, Kalimantan TImur RT: RW: 1627 KALIMANTAN TIMUR KLINIK MITRA SEHAT SEJAHTERA SANGA-SANGA 0541671050 PHARMACY,LAB,RB,RJ Klinik KERTANEGARA Kec.: Dati2:KAB. KUTAI KERTANEGARA Jl. Pahlawan No. 15, Kandangan Kota, Kandangan, Hulu Sungai 1628 KALIMANTAN SELATAN KAB. HULU SUNGAI SLT RS. PAHLAWAN MEDIKA CENTER 051723191 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit Selatan RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. HULU SUNGAI SLT PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. H.ZAHRI ZAMZAM NO.60, belitung selatan, banjarmasin barat 1629 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJARMASIN RS. SUAKA INSAN 05113353335 PHARMACY,LAB,RB,RI Rumah sakit RT:23 RW:0 701 Kec.: Dati2:KOTA BANJARMASIN JL. S PARMAN NO 88, pasar lama, banjarmasin tengah RT:24 1630 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJARMASIN RS. ISLAM BANJARMASIN 05113350332 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:00 Kec.: Dati2:KOTA BANJARMASIN JL. JEND.SUDIRMAN NO.2-3 PERTOKOAN KLANDASAN RT:0 RW:0 1631 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN KLINIK & APOTEK KF 68 0542422691 PHARMACY,RJ Klinik Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN JL. A. YANI KM. 7.8, kertak hanyar, banjar RT:00 RW:00 Kec.: 1632 KALIMANTAN SELATAN KAB. BANJAR CIPUTRA MITRA HOSPITAL 05116743999 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. BANJAR JL. R.O ULIN NO. 93, BANJARBARU, KALIMANTAN SELATAN 70712 1633 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJAR BARU RSU SYIFA MEDIKA 05115910889 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA BANJAR BARU 1634 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN KLINIK & APOTEK KF 136 BALIKPAPAN JL. MT. HARYONO NO. 72 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN 0542763962 PHARMACY,RG,RJ Klinik

Jl. A. Yani Km 02 Rt 02 Rw 01 Kintapura Kec. Kintap Kab Tanah Laut 1635 KALIMANTAN SELATAN KAB. TANAH LAUT ENDIK MEDICAL CLINIC 081357975805 PHARMACY,LAB,RI,RJ Klinik Kalimantan Selatan RT:02 RW:01 Kec.: Dati2:KAB. TANAH LAUT

JL. MULAWARMAN NO. 24 RT 7 MANGGAR BARU BALIKPAPAN, 1636 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN KLINIK MEDIKA UTAMA ( KMU SETIARA ) 0542770846 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik KALIMANTAN TIMUR RT:007 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN

JL. SOEKARNO HATTA KM 5 / 86, BPN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1637 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN KLINIK & APOTEK KF 329 0542860024 PHARMACY,RG,RJ Klinik BALIKPAPAN KOP. MALL FANTASI BLOK AB 2 NO. 17-20, BALIKPAPAN BARU RT: 1638 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN PANACEA CLINIC 0542877898 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN JL. MARS. MA ISWAHYUDI NO. 72 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 1639 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN KLINIK & APOTEK KF SEPINGGAN 05427210391 PHARMACY,RG,RJ Klinik BALIKPAPAN JL. BHAYANGKARA NO 84, TUNGKARAN, TANAH BUMBU RT:02 1640 KALIMANTAN SELATAN KAB. TANAH BUMBU KLINIK MEDIKA BATULICIN 051871570 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik RW:0 Kec.: Dati2:KAB. TANAH BUMBU Jl. Provinsi km. 194 No. 26, RT/RW. 06/05 RT 06 Desa karang Indah, 1641 KALIMANTAN SELATAN KAB. TANAH BUMBU KLINIK SAFIRA ANGSANA Kec. Angsana, Kab. Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan 72275 05122541172 PHARMACY,LAB,RI,RJ Klinik RT:06 RW:05 Kec.: Dati2:KAB. TANAH BUMBU

Jl. Propinsi Km. 166 RT. 04 Desa Makmur Mulia Kec. Satui Kab. 1642 KALIMANTAN SELATAN KAB. TANAH BUMBU KLINIK SAFIRA SATUI Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan RT:04 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. 051261394 PHARMACY,LAB,RI,RJ Klinik TANAH BUMBU Jl. Propinsi, RT.08, No.09, Desa Makmur Mulia, Kec. Satui, Kab. 1643 KALIMANTAN SELATAN KAB. TANAH BUMBU KLINIK KASIH IBU KALIMANTAN Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan RT:08 RW:09 Kec.: Dati2:KAB. 051261893 PHARMACY,LAB,RI,RJ Klinik TANAH BUMBU Jl Letkol HM. Asnawi Arbain Ruko Rubiz Center No 18-19 RT:51 1644 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN KLINIK IBU DAN ANAK JUANSON 085361611611 PHARMACY,LAB,RB,RG,RJ Klinik RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BALIKPAPAN JL. YOS SUDARSO IV, NO. 1, TELUK LINGGA RT:0 RW:0 Kec.: 1645 KALIMANTAN TIMUR KAB. KUTAI TIMUR RS. MEDIKA SANGATTA 054923417 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. KUTAI TIMUR JL. AHMAD YANI, NO.17 - 19, MAKASSAR RT: RW: Kec.: 1646 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF 33 04113616722 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA MAKASSAR JL. PETTARANI 18, MAKASSAR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1647 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF PETTARANI 0411857210 PHARMACY,RJ Klinik MAKASSAR JL. JEND SUDIRMAN NO. 27 KETAPANG RT:0 RW:0 Kec.: 1648 KALIMANTAN BARAT KAB. KETAPANG RS. FATIMA KETAPANG 053432814 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. KETAPANG JL. EMPLASMEN RT. 07 DESA BUNYU TIMUR, KAB. BULUNGAN 1649 KALIMANTAN UTARA KAB. BULUNGAN KLINIK BUNYU MEDIKA 05112055374 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik RT:07 RW:03 Kec.: Dati2:KAB. BULUNGAN JL. SULTAN HASANUDDIN NO. 8 GOWA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1650 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF GOWA 0411869842 PHARMACY,RJ Klinik MAKASSAR JL. RACING CENTRE NO. 17 MAKASSAR RT:01 RW:00 Kec.: 1651 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK IMEDICAL SPECIALIST CENTRE 04114668835 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA MAKASSAR JL. SAM RATULANGI NO.28 RT:1 RW:1 Kec.: Dati2:KOTA 1652 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR RATULANGI MEDICAL CENTRE 0411878605 PHARMACY,RJ Klinik MAKASSAR JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM 14 N0.195A RT: RW: Kec.: 1653 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF DAYA 0411518291 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA MAKASSAR PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. SAMRATULANGI NO. 126 MAKASSAR RT: RW: Kec.: 1654 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK TELKOMEDIKA HEALTH CENTER MAKASSAR (0411) 8122283 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA MAKASSAR Jl. A. P. Pettarani No. 186 A, C, D Kota Makassar RT: RW: Kec.: 1655 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK MATA ORBITA 0411450627 PHARMACY,RI,RJ Klinik Dati2:KOTA MAKASSAR JL. P. DIPONEGORO NO.5 RT:046 RW:019 Kec.: Dati2:KOTA 1656 KALIMANTAN BARAT KOTA SINGKAWANG RS. SANTO VINCENTIUS SINGKAWANG 0562631008 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SINGKAWANG JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM 19 RUKO 237 NO. 5-6 MAKASSAR 1657 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 578 SUDIANG 04114813615 PHARMACY,RJ Klinik RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MAKASSAR JL. KIMA RAYA, MAKASSAR, SULAWESI SELATAN RT: RW: Kec.: 1658 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA KIMA 0411515965 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA MAKASSAR Jl. Poros Bengalon - Sangkulirang Sepaso Timur Bengalon, Kutai 1659 KALIMANTAN TIMUR KAB. KUTAI TIMUR KLINIK SATELIT 2 RSPKT 082156327561 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik Timur, Kaltim RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. KUTAI TIMUR

JL. MASJID RAYA NO. 2, GADDONG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1660 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA SENGKANG 04853210822 PHARMACY,RJ Klinik MAKASSAR Jl. Bandang No.249, Parang Layang, Bontoala, Kota Makassar, 1661 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA BANDANG 0 PHARMACY,RJ Klinik Sulawesi Selatan 90213 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MAKASSAR

KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA VETERAN Jl. Veteran Utara No. 269, Kec. Makassar, Kel. Maradekaya Selatan, 1662 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR 0 PHARMACY,RJ Klinik MAKASSAR Makassar, Sulawesi Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MAKASSAR

JL. S. PARMAN NO. 42, PASAR LAMA, banjarmasin TENGAH RT: 1663 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJARMASIN KLINK & APOTEK KF 188 05113354020 PHARMACY,RJ Klinik RW: Kec.: Dati2:KOTA BANJARMASIN Jl. Yos Sudarso no 18 RT 33 RW 10 , Banjarmasin Barat, 1664 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJARMASIN KLINIK PHC BANJARMASIN Banjarmasin, Kalimantan Selatan RT:33 RW:10 Kec.: Dati2:KOTA 05116726353 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik BANJARMASIN JL. PANGERAN ANTASARI NO. 139, PEKAPURAN LAUT, 1665 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJARMASIN RS. SARI MULIA BANJARMASIN TIMUR RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 05113274447 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BANJARMASIN Jl. A. Yani Km. 36 RT.03 RW.01, Simpang Empat, SUNGAI BESAR, RSU ALMANSYUR MEDIKA (D/H RSIA LEMBAYUNG 1666 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJAR BARU Banjarbaru, Kalimantan Selatan 70714 RT:03 RW:01 Kec.: 05114777115 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit HUSADA) Dati2:KOTA BANJAR BARU JL. JEND. SUDIRMAN 52, RT:1 RW:1 Kec.: Dati2:KOTA 1667 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR RSIA SENTOSA 04113612720 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit MAKASSAR Jl. Panglima Batur No. 52 Banjarbaru RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 1668 KALIMANTAN SELATAN KOTA BANJAR BARU RSU MAWAR BANJARBARU 05114780717 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BANJAR BARU A. Yani RT. 03 RW. 01, Mabuun, Murung Pudak, Tabalong RT:3 1669 KALIMANTAN SELATAN KAB. TABALONG KLINIK ANNISA 0526-2031922 PHARMACY,LAB,RG,RI,RJ Klinik RW:0 Kec.: Dati2:KAB. TABALONG JL. METRO TANJUNG BUNGA KAV. 9 PANAMBUNGAN KEC. 1670 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR SILOAM HOSPITALS MAKASSAR 04118117555 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MARISSO - MAKASAR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MAKASSAR

JL. JEND. M YUSUF NO. 57A, PATTUNUANG, MAKASSAR RT:1 1671 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR RS. AKADEMIS JAURY YUSUF PUTERA 04113617343 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:1 Kec.: Dati2:KOTA MAKASSAR JL. TODDOPULI RAYA TIMYUR LORONG MAKASSAR BORONG 1672 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR RS. HERMINA MAKASSAR 04114091817 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:004 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA MAKASSAR Komplek Pertamina, Jl. Gas, Belimbing Raya, Murung Pudak, 1673 KALIMANTAN SELATAN KAB. TABALONG RS. PERTAMINA TANJUNG 0517-2023068 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Tabalong RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. TABALONG JL. TAMALANREA RAYA POROS BTP BLOK 10M NO.9-10 RT: RW: 1674 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR RSIA. PERMATA HATI MAKASSAR 04114774085 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA MAKASSAR JL. ANDI PANGERAN PETTARANI NO.82 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1675 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR RSIA. PARAMOUNT MAKASSAR 04114671666 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit MAKASSAR 1676 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR RSIA KARTINI MAKASSAR Jl. Kartini No.1, Makassar RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MAKASSAR 04113613502 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

Jl. Raya Pallangga No. 23, Gowa, Sulawesi Selatan RT: RW: Kec.: 1677 SULAWESI SELATAN KAB. GOWA KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA PALLANGGA 0 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. GOWA PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. GAWE SABUMI RT 08 NO. 083, DESA BERSUJUD,KEC. SIMPANG 1678 KALIMANTAN SELATAN KAB. TANAH BUMBU KLINIK SIMPANG TANAH BUMBU EMPAT, KAB. TANAH BUMBU, KALIMANTAN SELATAN 72200 RT:0 081258339911 PHARMACY,LAB,RG,RI,RJ Klinik RW:0 Kec.: Dati2:KAB. TANAH BUMBU

Jl. Jend. Sudirman No. 228, Kel. Pettuadae, Kec.Turikale, Maros, 1679 SULAWESI SELATAN KAB. MAROS KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA MAROS 2 0 PHARMACY,RJ Klinik Sulawesi Selatan RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. MAROS Jl. Nenas No.1, Tappanjeng, Kec. Bantaeng, Kab. Bantaeng, 1680 SULAWESI SELATAN KAB. BANTAENG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA BANTAENG 04132526748 PHARMACY,RJ Klinik Sulawesi Selatan 92451 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. BANTAENG

JL. LANTO DG PASEWANG NO 80 BULUKUMBA RT: RW: Kec.: 1681 SULAWESI SELATAN KAB. BULUKUMBA KLINIK & APOTEK KF BULUKUMBA 04132510117 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. BULUKUMBA 1682 SULAWESI SELATAN KAB. BONE KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA BONE JL. JEND. A. YANI, BONE RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. BONE 04812922208 PHARMACY,RJ Klinik JL. PROPINSI NO 11, RT 17 SUNGAI DANAU SATUI RT:17 RW:0 1683 KALIMANTAN SELATAN KAB. TANAH BUMBU KLINIK SURYA MEDIKA SATUI (SMS) 051261717 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Klinik Kec.: Dati2:KAB. TANAH BUMBU JL. URIP SUMOHARJO NO. 32 MAKASSAR RT: RW: Kec.: 1684 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 199 ERLINA 0411449936 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA MAKASSAR Jl. Jend. Sudirman, Pinrang, Sulawesi Selatan RT: RW: Kec.: 1685 SULAWESI SELATAN KAB. PINRANG KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA PINRANG 0 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. PINRANG JL. HERTASNING NO 11 - MAKASSAR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1686 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF HERTASNING 0411442945 PHARMACY,RJ Klinik MAKASSAR JL. DAENG TATA 69, MAKASSAR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1687 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF DAENG TATA 0811403255 PHARMACY,RJ Klinik MAKASSAR Jl. MT Haryono No. 656 Balikpapan Kaltim RT:0 RW:0 Kec.: 1688 KALIMANTAN TIMUR KOTA BALIKPAPAN RSUD DR. KANUJOSO DJATIWIBOWO 0542873901 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BALIKPAPAN JL. HASANUDDIN, NO.46, MAKASSAR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1689 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF 38 04113617110 PHARMACY,RJ Klinik MAKASSAR JL. DR.RATULANGI 59, MAKASSAR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1690 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF 250 0411582895 PHARMACY,RJ Klinik MAKASSAR JL. IMAM BONJOL BONTANG-KALTIM RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1691 KALIMANTAN TIMUR KOTA BONTANG KLINIK SATELIT 1 054824800 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik BONTANG JL. LETJEN HERTASNING RAYA NO.51 RT:00 RW:00 Kec.: 1692 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR RS. GRESTELINA 0411448855 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MAKASSAR 1693 SULAWESI TENGGARA KOTA KENDARI RSU ALIYAH KENDARI Jl. Bunggasi No. 100 RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA KENDARI 08114030215 Rumah sakit 1694 SULAWESI TENGGARA KOTA KENDARI RSU ALIYAH II jL. buburanda RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA KENDARI 082195952569 Rumah sakit 1695 SULAWESI TENGGARA KOTA KENDARI RSU ALIYAH III jl. christina martha tiahahu RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA KENDARI 081343537797 Rumah sakit

JL. URIP SUMOHARJO, KM.5, NO.264 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1696 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR RS. IBNU SINA YBW-UMI 0411452958 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MAKASSAR JL. SOMBA OPU NO.273, PO.BOX 122 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1697 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR RS. STELLA MARIS MAKASSAR 0411871391 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MAKASSAR JL. KARTINI NO.15-17 MAKASSAR RT:1 RW:1 Kec.: Dati2:KOTA 1698 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR RSIA. SITI KHADIJAH 1 MAKASSAR 04113624554 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MAKASSAR JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM.11 MAKASSAR 90245 RT: RW: 1699 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR RS. UNIVERSITAS HASANUDDIN 0411591331 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA MAKASSAR JL. SAM RATULANGI NO.31 MANADO 93117 RT:000 RW:000 Kec.: 1700 SULAWESI UTARA KOTA MANADO KLINIK & APOTEK KF NO. 74 0431864012 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA MANADO JL. LIMIMUNT NO. 12 A KEL. TIKALA KUMARAKA, KEC. WENANG, 1701 SULAWESI UTARA KOTA MANADO KLINIK & APOTEK KF WENANG 309 0431867163 PHARMACY,RJ Klinik MANADO RT:000 RW:000 Kec.: Dati2:KOTA MANADO

JL. MARTHADINATA RAYA NO. 38 RT:000 RW:000 Kec.: 1702 SULAWESI UTARA KOTA MANADO KLINIK & APOTEK KF 290 MANADO 0431861878 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA MANADO JL. W.MONGINSIDI 29 A,MANADO RT:000 RW:000 Kec.: 1703 SULAWESI UTARA KOTA MANADO KLINIK & APOTEK KF 331, BAHU 0431842786 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA MANADO JL. JEND. URIP SUMOHARJO NO.43 MAKASSAR RT: RW: Kec.: 1704 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR RS. AWAL BROS MAKASSAR 0411454567 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MAKASSAR PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. HASANUDIN NO 137 MANADO RT:000 RW:000 Kec.: 1705 SULAWESI UTARA KOTA MANADO KLINIK & APOTEK KF TUMINTING MANADO 0431855420 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA MANADO JL. SAM RATULANGI NO.338,, WANEA RT:000 RW:000 Kec.: 1706 SULAWESI UTARA KOTA MANADO KLINIK & APOTEK KF 332 0431843002 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA MANADO JL. LANDAK BARU NO. 63 KEL. BANTAENG KEC. RAPPOOINI, 1707 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR RSIA. ANANDA MAKASSAR 0411874596 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit MAKASSAR RT:06 RW:03 Kec.: Dati2:KOTA MAKASSAR JL. BAU MASSEPE NO. 404, PAREPARE RT:001 RW:007 Kec.: 1708 SULAWESI SELATAN KOTA PARE PARE KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 248 GELORA PARE 042121892 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA PARE PARE JL. 14 FEBRUARI, NO.1, TELING ATAS RT:000 RW:000 Kec.: 1709 SULAWESI UTARA KOTA MANADO RS. ADVENT MANADO 0431847950 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MANADO JL. SAM RATULANGI NO 22 MANADO RT:0 RW:0 Kec.: 1710 SULAWESI UTARA KOTA MANADO SILOAM HOSPITALS MANADO 04317290900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MANADO KOMPLEKS BAHU MALL BLOCK. C NO. 23) JL. N. WOLTER 1711 SULAWESI UTARA KOTA MANADO RSIA. KASIH IBU MANADO 0431834780 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MONGINSIDI NO. 1 RT:000 RW:000 Kec.: Dati2:KOTA MANADO

1712 SULAWESI SELATAN KOTA PARE PARE RS. FATIMA PARE-PARE JL. ILHAMV KOTAK POS 12 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA PARE PARE 042121847 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. JEND SUDIRMAN NO.78, MANADO, KOTA MANADO RT:000 1713 SULAWESI UTARA KOTA MANADO RSIA KIRANA MANADO 0431847973 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit RW:000 Kec.: Dati2:KOTA MANADO KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 548 JL CENDRAWASIH NO. 233 MAKASSAR RT:01 RW:01 Kec.: 1714 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR 0411875940 PHARMACY,RJ Klinik CENDRAWASIH Dati2:KOTA MAKASSAR JL. TAMALANREA RAYA BLOK M NO. 39 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1715 SULAWESI SELATAN KOTA MAKASSAR KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA BTP 04114773598 PHARMACY,RJ Klinik MAKASSAR JL. PINGKAN MATINDAS NO. 7 DENDENGAN DALAM RT: , RW:, 1716 SULAWESI UTARA KOTA MANADO RSU PERMATA BUNDA MANADO Kec:TIKALA, Dati2:KOTA MANADO RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 0431842055 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MANADO JL. SULTAN HASANUDDIN No. 58, KEL.BATULO, KEC.WOLIO KOTA 1717 SULAWESI TENGGARA KOTA BAU-BAU SILOAM HOSPITALS BUTON BAUBAU, SULAWESI TENGGARA RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BAU- 04022825555 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BAU JL. YOS SUDARSO NO. 26 BITUNG, Kec BITUNG TENGAH, 1718 SULAWESI UTARA KOTA BITUNG RS TNI AL DR. WAHYU SLAMET 0 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BITUNG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA BITUNG JL SAM RATULANGI X/9A BITUNG RT: , RW:, Kec:BITUNG TENGAH, 1719 SULAWESI UTARA KOTA BITUNG RS BUDI MULIA BITUNG 0438 21442 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA BITUNG RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA BITUNG

JL. LH. WOODWARD NO.1 RT:001 RW:002 Kec.: Dati2:KOTA 1720 SULAWESI TENGAH KOTA PALU RSU. WOODWARD (BALA KESELAMATAN) 0451421769 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PALU JL. RAYA TOMOHON, KEL.TALETE 1, KEC. TOMOHON TENGAH RT:0 1721 SULAWESI UTARA KOTA TOMOHON RS BETHESDA TOMOHON 0431351046 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:0 Kec.: Dati2:KOTA TOMOHON JL RAYA MANADO LIKUPANG, DESA LIKUPANG JAGA 1 RT/RW , 1722 SULAWESI UTARA KAB. MINAHASA UTARA PRAKTEK DOKTER DR.DAVID SEMBOR 08124305654 PHARMACY,RJ Klinik LIKUPANG JAGA RT: 0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. MINAHASA UTARA

JL. BY PASS NGURAHRAI 232,SANUR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1723 BALI KOTA DENPASAR KLINIK & APOTEK KF 173 0361283395 PHARMACY,RJ Klinik DENPASAR JL. TJAMPUHAN, NO.36, P.O.BOX 10, UBUD, GIANYAR RT:- RW:- 1724 BALI KAB. GIANYAR UBUD CLINIC 0361974911 RJ,PHARMACY Klinik Kec.: Dati2:KAB. GIANYAR JL. BY PASS NGURAH RAI NO 890,NUSA DUA RT: RW: Kec.: 1725 BALI KAB. BADUNG KLINIK & APOTEK KF 126 0361778555 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. BADUNG 1726 SULAWESI TENGAH KOTA PALU RS SAMARITAN PALU jl TOWUA no 77 RT:001 RW:002 Kec.: Dati2:KOTA PALU 04514010925 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JL. BY PASS NGURAH RAI, PERTOKOAN NIAGA, NO.81 RT:0 RW:0 1727 BALI KAB. BADUNG KLINIK PRIMA MEDIKA 0361770509 PHARMACY,RJ Klinik Kec.: Dati2:KAB. BADUNG KOMPLEKS PERUM BUMI DALUNG PERMAI, BLOK C1-C4 RT:0 1728 BALI KAB. BADUNG KLINIK KASIH IBU 0361422150 PHARMACY,RJ Klinik RW:0 Kec.: Dati2:KAB. BADUNG JL. A.YANI, SARIO, MANADO RT:000 RW:000 Kec.: Dati2:KOTA 1729 SULAWESI UTARA KOTA MANADO KLINIK & APOTEK KF 129 0431861571 PHARMACY,RJ Klinik MANADO JL. ULUWATU, NO.69A, KEDONGANAN RT:01 RW:01 Kec.: 1730 BALI KAB. BADUNG RSU. KASIH IBU KEDONGANAN 0361703270 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. BADUNG PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL 14 FEBRUARI TELING ATAS, SAMPING BRI, KOTA MANADO , 1731 SULAWESI UTARA KOTA MANADO PRAKTEK DRG FERA JAURY SULAWESI UTARA 95119 RT:000 RW:000 Kec.: Dati2:KOTA 085253036160 RG Klinik MANADO Jl. Woter Monginsidi No 29 Malalayang Satu, Kec Malalayang, 1732 SULAWESI UTARA KOTA MANADO KLINIK SPESIALIS MATA SMEC MANADO 0431837555 PHARMACY,RJ Klinik Manado RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA MANADO JL. CENDRAWASIH, NO.5-7, SINGARAJA RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1733 BALI KAB. BULELENG RSU. KERTHA USADA 036226277 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BULELENG Jl. Gunung Lempuyang No. 9x, Banjar Tegal, Singaraja-Bali RT:0 1734 BALI KAB. BULELENG RS BALIMED BULELENG 03623307788 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:0 Kec.: Dati2:KAB. BULELENG JL. MAROS RAYA MACCOPA, MAROS, MAKASSAR RT: RW: Kec.: 1735 SULAWESI SELATAN KAB. MAROS KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA 600 MAROS 0411372020 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KAB. MAROS JL. YAH GANGGA NO. 9 TABANAN , BALI RT: RW: Kec.: 1736 BALI KAB. TABANAN RS. WISMA PRASANTI 03618043219 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. TABANAN JL. FLAMBOYAN NO. 9 ( KAMPUNG KODOK ) RT:01 RW:01 Kec.: 1737 BALI KAB. TABANAN RSU. KASIH IBU TABANAN 03613005757 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. TABANAN JL. ANDI DJEMMA, NO.06 PALOPO RT:01 RW:01 Kec.: 1738 SULAWESI SELATAN KOTA PALOPO RS. AT MEDIKA 047121596 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PALOPO JL. RAJAWALI NO. 36, PENDEM, RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1739 BALI KAB. JEMBRANA RS BUNDA JEMBRANA 036540251 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JEMBRANA JL. KMH KASIM NO 5 KOTA PALOPO RT:01 RW:01 Kec.: 1740 SULAWESI SELATAN KOTA PALOPO RS. BINTANG LAUT 047121302 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PALOPO JL. NGURAH RAI NO. 36 KLUNGKUNG - BALI RT: RW: Kec.: 1741 BALI KAB. KLUNGKUNG RS. BINTANG 036625241 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. KLUNGKUNG JL. TIRTA GIRI KUTRI LCSUBAK AYA BEBALANG, BANGLI, BALI RT: 1742 BALI KAB. BANGLI RS. BANGLI MEDIKA CANTI 036691555 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW: Kec.: Dati2:KAB. BANGLI Jl.Andi kambo no. 87 kelurahan salekoe RT: RW: Kec.: 1743 SULAWESI SELATAN KOTA PALOPO RSU ST MADYANG 047124227 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA PALOPO JL. MOH. HATTA NO. 77 KENDARI 93124 RT: RW: Kec.: 1744 SULAWESI TENGGARA KOTA KENDARI KLINIK & APOTEK KF 104 04013127182 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA KENDARI JL. ASTINA TIMUR, SAMPLANGAN, KEC.GIANYAR, KAB. GIANYAR 1745 BALI KAB. GIANYAR RS. FAMILI HUSADA 03618493344 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GIANYAR JL. RAYA PANTAI SABA NO 9 DESA SABA, GIANYAR BALI RT: RW: 1746 BALI KAB. GIANYAR RS. KASIH IBU SABA GIANYAR 03613003333 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KAB. GIANYAR 1747 SULAWESI TENGGARA KOTA KENDARI KLINIK & APOTEK KF 288 JL. A. YANI NO. 84 KENDARI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA KENDARI 04013196186 PHARMACY,RJ Klinik

JL. NENAS KECICANG BEBANDEM, KARANGASEM, BALI RT:0 RW:0 1748 BALI KAB. KARANGASEM RS. BALIMED KARANGASEM 03634301618 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KAB. KARANGASEM 1749 BALI KOTA DENPASAR KLINIK QUANTUM SARANA MEDIK JL. RAYA SESETAN, NO.20 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DENPASAR 0361228835 PHARMACY,RJ Klinik

JL. KARTIKA PLAZA, NO.67, KUTA-BALI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1750 BALI KOTA DENPASAR KLINIK & APOTEK KF 82 0361757196 PHARMACY,RJ Klinik DENPASAR JL. MALAKA NO. 25 ANDUONOHU, KENDARI RT: RW: Kec.: 1751 SULAWESI TENGGARA KOTA KENDARI KLINIK DIAGNOSTIK RAPHA KENDARI 04013081484 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA KENDARI JL. DANAU BATUR RAYA, TM GRIYA, JIMBARAN RT: RW: Kec.: 1752 BALI KOTA DENPASAR KLINIK & APOTEK KF 236 03618479785 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA DENPASAR MERDEKA VIII/2 TANJUNG BUNGKAK-DENPASAR RT: RW: Kec.: 1753 BALI KOTA DENPASAR KLINIK MERDEKA MEDICAL CENTER (MMC) 0361233790 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA DENPASAR JL. DIPONEGORO NO.125, DENPASAR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1754 BALI KOTA DENPASAR KLINIK&APOTEK KF 34 DENPASAR 0361255914 PHARMACY,RJ Klinik DENPASAR JL. SERMA KAWI NO. 13-17 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 1755 BALI KOTA DENPASAR KLINIK UTAMA DHARMA SIDHI 0361242717 PHARMACY,RI,RJ Klinik DENPASAR Jl. Bukit Hijau, Kompleks Bukit Hijau Residence Blok A/1 Jimbaran, 1756 BALI KOTA DENPASAR KLINIK GANGGA MEDIKA 03618952822 RG,RJ Klinik Bali RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DENPASAR 1757 SULAWESI TENGGARA KOTA KENDARI RS. ST. ANNA JL. DR. MOH.HATTA, NO.65A RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA KENDARI 04013123092 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER JL. NANI WARTABONE NO. 101 d/h JL. AHMAD YANI RT:002 1758 GORONTALO KOTA GORONTALO RSIA. SITTI KHODIJAH GORONTALO 0435821258 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:001 Kec.: Dati2:KOTA GORONTALO JL. HOS. COKROAMINOTO, NO.28 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 1759 BALI KOTA DENPASAR RS. MANUABA 0361437143 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit DENPASAR 1760 BALI KOTA DENPASAR RS. PRIMA MEDIKA JL. PULAU SERANGAN, 9X RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DENPASAR 0361236225 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. TEUKU UMAR, NO.120 RT:01 RW:01 Kec.: Dati2:KOTA 1761 BALI KOTA DENPASAR RSU. KASIH IBU DENPASAR 03613003030 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit DENPASAR JL. TANTULAR NO 6 RENON DENPASAR RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1762 BALI KOTA DENPASAR BALI ROYAL HOSPITAL ( BROS ) 0361247499 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit DENPASAR JL. GATOT SUBROTO VI, NO.19 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1763 BALI KOTA DENPASAR RSIA. PURI BUNDA 0361437999 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit DENPASAR JL. WR.SUPRATMAN, NO.14-19, DENPASAR RT:- RW:- Kec.: 1764 BALI KOTA DENPASAR RS. PURI RAHARJA 0361222013 RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit Dati2:KOTA DENPASAR JL. COKROAMINOTO, NO.356, DENPASAR RT: RW: Kec.: 1765 BALI KOTA DENPASAR RSU. SURYA HUSADHA UBUNG 0361425744 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA DENPASAR JL. PULAU SERANGAN,NO.7, DENPASAR RT: RW: Kec.: 1766 BALI KOTA DENPASAR RS. SURYA HUSADHA 0361233787 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA DENPASAR JL. WR.SUPRATMAN NO. 256, TOHPATI RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1767 BALI KOTA DENPASAR RS. DHARMA YADNYA 0361462488 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit DENPASAR Jl. Raya Kampus Unud No.52, Jimbaran, Kuta Sel., Kabupaten 1768 BALI KOTA DENPASAR RS BALI JIMBARAN 0364725123 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Badung, Bali 80361 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA DENPASAR

JL. HB.JASSIN, NO.269, KOTA GORONTALO RT:002 RW:002 Kec.: 1769 GORONTALO KOTA GORONTALO RS BUNDA GORONTALO 0435829290 PHARMACY,LAB,RB,RI Rumah sakit Dati2:KOTA GORONTALO JL. BY PASS NGURAH RAI NO.243 RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1770 BALI KOTA DENPASAR KLINIK REMEDIUM CARE 0361288860 PHARMACY,RG,RJ Klinik DENPASAR JL. HASANUDIN NO.20A, BUGIS, KEC. SUMBAWA, KABUPATEN 1771 NUSA TENGGARA BARAT KAB. SUMBAWA KLINIK PKU MUHAMMADIYAH SUMBAWA SUMBAWA, NUSA TENGGARA BARAT 84313 RT: RW: Kec.: 03712620023 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. SUMBAWA 1772 BALI KAB. BULELENG RSU. PARAMASIDHI JL. A.YANI NO.171A RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. BULELENG 036229787 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JL. SRIWIJAYA NO. 295 MATARAM RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1773 NUSA TENGGARA BARAT KOTA MATARAM KLINIK & APOTEK KF NO. 189 0370633211 PHARMACY,RJ Klinik MATARAM 1774 NUSA TENGGARA BARAT KOTA MATARAM RB TRESNA JL. BUNG KARNO NO.28 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MATARAM 0370637965 PHARMACY,LAB,RB,RI Klinik

JL. SUNSET ROAD NO. 818, KUTA RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KAB. 1775 BALI KAB. BADUNG SILOAM HOSPITALS BALI 0361779900 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BADUNG JL. MAJAPAHIT NO. 10, MATARAM RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1776 NUSA TENGGARA BARAT KOTA MATARAM SILOAM HOSPITALS MATARAM 0370623999 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MATARAM 1777 BALI KAB. BADUNG RSU. SURYA HUSADHA NUSA DUA JL. SILIGITA, BLOK 1, NO.14 RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. BADUNG 0361775827 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. BUNG KARNO NO 143 MATARAM RT:0 RW:0 Kec.: 1778 NUSA TENGGARA BARAT KOTA MATARAM RS. BIOMEDIKA 0370645137 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MATARAM JL. LASMANA NO. 54XX, BR TAMAN KERPHARMACYOKAN, DESA 1779 BALI KAB. BADUNG BALI CLINIC KERPHARMACYOKAN KELOD, KUTA UTARA, BADUNG, BALI RT:0 036173301 RJ Klinik RW:0 Kec.: Dati2:KAB. BADUNG JL. PEJANGGIK, NO.115, CAKRANEGARA RT:0 RW:0 Kec.: 1780 NUSA TENGGARA BARAT KOTA MATARAM RS RISA SENTRA MEDIKA 0370632117 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA MATARAM JL. PEMUDA NO.16, DASAN AGUNG RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 1781 NUSA TENGGARA BARAT KOTA MATARAM RSB. EXONERO 0370636454 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit MATARAM JL. SAM RATULANGI XIII TITIWUNGEN RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1782 SULAWESI UTARA KOTA MANADO RS. PANCARAN KASIH 0431865800 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MANADO JL. A.A. MARAMIS, KEL. LAPANGAN MANADO 95252 RT:000 1783 SULAWESI UTARA KOTA MANADO RS TNI AU LANUD SAM RATULANGI 0341811077 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:000 Kec.: Dati2:KOTA MANADO PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Jl. Hayam Wuruk No. 23 Ds. Dangintukadaya, Kec. Jembrana, Kab. 1784 BALI KAB. JEMBRANA RS. BALIMED NEGARA 03654501452 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Jembrana RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. JEMBRANA

JL. LANG SESAT, TALIWANG, DALAM, SUMBAWA BARAT, 1785 NUSA TENGGARA BARAT KOTA MATARAM RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA KABUPATEN SUMBAWA BARAT, NUSA TENGGARA BAR. RT:0 0372828105 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MATARAM JL. HAYANG SANGSI NO.2 PERUM CHANDRA AYU, BANJAR TUBUH, 1786 BALI KAB. GIANYAR RSU. PREMAGANA 0361296328 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit BATU BULAN - SUKAWATI RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GIANYAR

1787 BALI KAB. GIANYAR RS. ARI CANTI GIANYAR JL. RAYA MAS UBUD GIANYAR RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. GIANYAR 0361974573 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit

JL. RAYA MANGGIS NO. 88, KAB. KARANGASEM, BALI RT: RW: 1788 BALI KAB. KARANGASEM KLINIK PENTA MEDICA CANDIDASA 036341909 PHARMACY,RJ Klinik Kec.: Dati2:KAB. KARANGASEM JL. TEUKU UMAR BARAT-MARLBORO,NO.88 RT: RW: Kec.: 1789 BALI KOTA DENPASAR KLINIK PENTA MEDIKA 03617446144 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA DENPASAR JL. RW MONGINSIDI RT. 014 RW. 004 FATUTULI RT:014 RW:004 1790 NUSA TENGGARA TIMUR KOTA KUPANG RSU SILOAM KUPANG 03808530900 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA KUPANG JL. GATOT SUBROTO II, NO.11 RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA 1791 BALI KOTA DENPASAR RS. BHAKTI RAHAYU DENPASAR 0361430270 RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit DENPASAR JL. FRANS SEDA NO.17,KELURAHAN TUAK DAUN MERAH, 1792 NUSA TENGGARA TIMUR KOTA KUPANG RSU KARTINI KUPANG 038080265111 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit KUPANG-85228 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA KUPANG JL. SOEVARDI NO. 20 OEBUFU, KUPANG RT:005 RW:001 Kec.: 1793 NUSA TENGGARA TIMUR KOTA KUPANG RSU LEONA 0380840212 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA KUPANG JL. S.H. SARUNDAJANG KEL. MANEMBO NEMBO BITUNG RT/RW , UPTD RUMAH SAKIT MANEMBO-NEMBO BITUNG 1794 SULAWESI UTARA KOTA BITUNG 61844 KOTA BITUNG , SULAWESI UTARA 95545 RT:0 RW:0 Kec.: 04382230390 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit TIPE C Dati2:KOTA BITUNG JL. ANTHONY RHEBOK, HONIPOPU, SIRIMAU, AMBON, MALUKU 1795 MALUKU KOTA AMBON RS. SUMBER HIDUP 0911352373 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA AMBON JL. KH AHMAD DAHLAN NO 7. KEC SELONG KOTA SELONG RT:0 1796 NUSA TENGGARA BARAT KAB. LOMBOK TIMUR RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA 037622693 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RW:0 Kec.: Dati2:KAB. LOMBOK TIMUR JL. ZAINAL ABIDINSYAH, NO.25, KOMPLEX POHON PALA RT: RW: 1797 MALUKU UTARA KOTA TERNATE RS. MEDIKA HARIFALM 09213126087 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA TERNATE JL. BUDI UTOMO UJUNG, TIMIKA PAPUA RT:01 RW:01 Kec.: 1798 PAPUA KOTA JAYAPURA KLINIK PURI HUSADA 09013126661 PHARMACY,RG,RJ Klinik Dati2:KOTA JAYAPURA JL. PEJANGGIK NO 78 A RAKAM SOLONG LOMBOK TIMUR RT: RW: 1799 NUSA TENGGARA BARAT KAB. LOMBOK TIMUR RS. RISA SENTRA MEDIKA LOTIM 037623888 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KAB. LOMBOK TIMUR JL. PANJI TILAR NEGARA NO. 136 MATARAM RT:0 RW:0 Kec.: 1800 NUSA TENGGARA BARAT KOTA MATARAM KLINIK PRATAMA ASY-SYIFA 0 PHARMACY,RJ Klinik Dati2:KOTA MATARAM JL. AHMAD YANI NO. 9 SELAGALAS, SANDUBAYA, MATARAM - 1801 NUSA TENGGARA BARAT KOTA MATARAM RS. HARAPAN KELUARGA MATARAM 0370670000 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit LOMBOK (NTB) RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MATARAM

1802 NUSA TENGGARA BARAT KOTA MATARAM RSIA PERMATA HATI MATARAM JL. MAJAPAHIT NO 8 RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA MATARAM 0370631999 PHARMACY,LAB,RB,RI,RJ Rumah sakit

JL. CATUR WARGA NO. 6 MATARAM RT:0 RW:0 Kec.: Dati2:KOTA 1803 NUSA TENGGARA BARAT KOTA MATARAM RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR 0370623498 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MATARAM JL. GABRIEL GAMPUR RT.013. RW.005, DUSUN V, KEC. KOMODO, 1804 NUSA TENGGARA TIMUR KAB. MANGGARAI BARAT SILOAM HOSPITALS LABUAN BAJO KAB. MANGGARAI BARAT, LABUHAN BAJO RT:013 RW:005 Kec.: 03852381900 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KAB. MANGGARAI BARAT Jl. Bung Karno No. 3 Pagutan Raya, Mataram,NTB RT:0 RW:0 1805 NUSA TENGGARA BARAT KOTA MATARAM RSUD KOTA MATARAM 0370640774 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Kec.: Dati2:KOTA MATARAM JL. MALEO, NO. 2-A, SORONG. RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA 1806 IRIAN JAYA BARAT KOTA SORONG RS. MUTIARA SORONG 0951327433 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SORONG JL. KOPERASI NO. 61 AMPENAN-NTB RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1807 NUSA TENGGARA BARAT KOTA MATARAM RS ANTONIUS MATARAM 0370636767 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MATARAM JL. AHMAD YANI, KLADEMAK III C, SORONG RT:001 RW:002 Kec.: 1808 IRIAN JAYA BARAT KOTA SORONG RS. TNI AL DR R. OETOJO SORONG 0951321946 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA SORONG PROVIDER INDEMNITY SWAKELOLA PER 17 JANUARI 2020

NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT TELEPON COVERAGE TYPE PROVIDER Jl. Kesehatan No. 37 Kampung Baru Kota Sorong, Papua Barat 1809 IRIAN JAYA BARAT KOTA SORONG RS MALEO SORONG 09513122743 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA SORONG 1810 NUSA TENGGARA TIMUR KOTA KUPANG KLINIK KIMIA FARMA 135 HATTA JL. M. HATTA 46 KUPANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA KUPANG 0380830944 PHARMACY,RJ Klinik

1811 NUSA TENGGARA TIMUR KOTA KUPANG KLINIK & APOTIK KARTINI JL. ELTARI I NO.2 RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA KUPANG 0380833010 PHARMACY,LAB,RJ Klinik JL. WJ.LALAMENTIK,95 D-E, KUPANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1812 NUSA TENGGARA TIMUR KOTA KUPANG KLINIK KIMIA FARMA 500 LALAMENTIK 0380840362 PHARMACY,RJ Klinik KUPANG JL. HEREWILA NO. 38 KUPANG RT: RW: Kec.: Dati2:KOTA 1813 NUSA TENGGARA TIMUR KOTA KUPANG KLINIK KIMIA FARMA HEREWILA 0380827270 PHARMACY,RJ Klinik KUPANG JL. RANTAI DAMAI 69 D TDM OEBUFU KUPANG-NTT RT: RW: Kec.: 1814 NUSA TENGGARA TIMUR KOTA KUPANG RSIA. DEDARI 03808553914 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA KUPANG JL. DIPONEGORO NO. 66, AMBON RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 1815 MALUKU KOTA AMBON KLINIK & APOTEK KIMIA FARMA URIMESING 09113822693 PHARMACY,LAB,RG,RJ Klinik AMBON JL. MAHENDRADATTA, NO.57X, DENPASAR RT:- RW:- Kec.: 1816 BALI KOTA DENPASAR RS. BALIMED (d/h RS BALI MEDISTRA) 0361484748 RI,RJ,PHARMACY,LAB,RG,RB Rumah sakit Dati2:KOTA DENPASAR JL. A. YANI NO. 37 TIMIKA PAPUA 99910 RT:001 RW:002 Kec.: 1817 PAPUA KOTA JAYAPURA RS. KASIH HERLINA 0901321433 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit Dati2:KOTA JAYAPURA JL. TARUNA BHAKTI KEL YABANSAI DISTRIK HERANG - JAYAPURA 1818 PAPUA KOTA JAYAPURA RS. DIAN HARAPAN 0967572325 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA JAYAPURA JL. DIPONEGORO, NO.57 RT:002 RW:008 Kec.: Dati2:KOTA 1819 PAPUA KOTA JAYAPURA RS. TK.II MARTHEN INDEY 0967537735 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JAYAPURA Jl. Sam Ratulangi No. 39 APO RT:05 RW:02 Kec.: Dati2:KOTA 1820 PAPUA KOTA JAYAPURA RS PROVITA JAYAPURA 09675162888 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit JAYAPURA Jl. Yos sudarso no 2 sanggeng RT: RW: Kec.: Dati2:KAB. 1821 IRIAN JAYA BARAT KAB. MANOKWARI KF SANGGENG 0 PHARMACY,RJ Klinik MANOKWARI RS. ANGKATAN LAUT DR AZHAR ZAHIR JL. SERMA SUWANDI NO. 1 RT:01 RW:05 Kec.: Dati2:KAB. 1822 IRIAN JAYA BARAT KAB. MANOKWARI 0986211758 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit MANOKWARI MANOKWARI JL. AHMAD YANI NO. 13 RT:001 RW:001 Kec.: Dati2:KOTA 1823 IRIAN JAYA BARAT KOTA SORONG RS. PERTAMINA SORONG 0951321362 GCU,PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit SORONG JL. A. Yani (BELAKANG RRI) RT:00 RW:00 Kec.: Dati2:KOTA 1824 MALUKU KOTA AMBON RS. BHAKTI RAHAYU AMBON 0911342746 PHARMACY,LAB,RB,RG,RI,RJ Rumah sakit AMBON