Large-Scale Implementation of the Family Health Strategy in the City Of
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DOI: 10.1590/1413-81232021266.01012021 2075 AR A implantação em larga escala da Estratégia de Saúde da Família TIGO na cidade do Rio de Janeiro, Brasil: evidências e desafios AR Large-scale implementation of the Family Health Strategy TICL in the city of Rio de Janeiro, Brazil: evidence and challenges E Nilson do Rosário Costa (https://orcid.org/0000-0002-8360-4832) 1 Iandara de Moura Silva (https://orcid.org/0000-0002-2391-0977) 1 Paula Travassos de Lima (https://orcid.org/0000-0001-8505-6801) 2 Thaís Severino da Silva (https://orcid.org/0000-0002-8055-9992) 2 Isabel Cristina Maria da Costa (https://orcid.org/0000-0002-9188-7748) 3 Iara Veloso Oliveira Figueiredo (https://orcid.org/0000-0002-0927-859X) 4 Abstract The city of Rio de Janeiro has imple- Resumo A cidade do Rio de Janeiro implan- mented, on a large scale, the model of Social Or- tou em larga o modelo das Organizações Sociais ganizations (OSS) for the management of Pri- (OSS) para a gestão da Atenção Primária à Saú- mary Health Care (PHC). This option makes the de (APS). Esta opção torna a compreensão da understanding of the city’s experience very rele- experiência da cidade muito relevante, especial- vant, especially since, until then, the OSS organi- mente porque até então o modelo organizacional zational model had been adopted predominantly das OSS tinha sido adotado dominantemente na in the SUS hospital management. Thus, the ex- gestão hospitalar do SUS. Assim, é analisada a perience of PHC development at two conflicting experiência de desenvolvimento da APS em dois moments of municipal management in relation to momentos conflitantes da gestão municipal em the OSS model is analyzed: the implementation relação ao modelo das OSS: a implantação e de- and development of the PPPs (2009-2016); and senvolvimento das PPP (2009-2016); e o seu des- their dismantling (2017-2020). Case Studies, Li- mantelamento (2017-2020). Utilizou-se o Estudo terature Review and analysis of public data from de Caso, Revisão Bibliográfica e análise dos dados DATASUS/Ministry of Health were used. It was públicos do DATASUS/Ministério da Saúde. Iden- verified that: the adoption of outsourcing based tificou-se que: a adoção da terceirização com base on OSS can be directly associated with the rapid nas OSS pode ser diretamente associada à rápida expansion of PHC in the city and PHC coverage expansão da APS na cidade e a melhoria de in- 1 Departamento de Ciências improvement indicators; the diffusion of the OSS dicadores de cobertura da APS; que a difusão do Sociais, Escola Nacional de model is associated with the high priority given to modelo das OSS está associada à alta prioridade Saúde Pública, Fundação health expenditures in the municipal budget; the dada ao gasto com saúde no orçamento munici- Oswaldo Cruz. R. Leopoldo Bulhões 1480, Manguinhos. sustainability of the adoption of the OSS model pal; que a sustentabilidade da adoção do modelo 21041-210 Rio de Janeiro did not depend on the municipality’s economic da OSS não foi dependente da condição econômi- RJ Brasil. status, but on the government’s political choice in ca do município, mas da escolha política do gover- [email protected] 2 Secretaria de Estado de the period of 2009 to 2016. The PPP arrangement no no período 2009-2016. O arranjo das PPP pro- Saúde do Rio de Janeiro. Rio resulted in important organizational advances, duziu avanços organizacionais importantes, mas de Janeiro RJ Brasil. although it did not prevent the veto of the OSS não impediram o veto ao modelo das OSS levada 3 Fundação de apoio à Fiocruz (Fiotec). Rio de model carried out during the 2017-2020 term. adiante ao longo da gestão de 2017-2020. Janeiro RJ Brasil. Key words Family Health Strategy, Primary Palavras-chave Estratégia de Saúde da Família, 4 Instituto René Rachou Care, Financing, Budgetary Binding, Large Cities Atenção Primária, Financiamento, Vinculação Fiocruz Minas. Belo Horizonte MG Brasil. Orçamentária, Grandes Cidades 2076 et al. Costa NR Costa Introdução forto associado ao fato de que importantes cida- des de grande porte populacional apresentassem O presente artigo tem por objetivo analisar a im- cobertura de Saúde da Família insignificante em plantação em larga escala da Estratégia de Saúde fins da década de 2000. A baixa cobertura da ESF da Família (ESF) no âmbito do Sistema Único suscitou muitas interrogações sobre as condições de Saúde (SUS) na cidade do Rio de Janeiro nas inibitórias da adesão das grandes cidades ao mo- duas últimas décadas. A utilização de serviços de delo proposto pela ESF5. saúde no Brasil pela população pobre permanece Parcela da literatura concluiu que os incenti- diretamente associada a provisão do SUS, como vos federais anteriores a Emenda Constitucional argumentaram Faveret Filho e Oliveira1. A rele- 29 (EC-29) de 2000, que vinculou as despesas vância do estudo do caso do Rio de Janeiro deve- públicas com ações e serviços públicos de saúde se à expressiva expansão da provisão de serviços (ASPS)7, foram insuficientes e que a necessida- públicos e gratuitos durante os dois mandatos do de de contrapartida financeira municipal para Prefeito Eduardo Paes (2009-2016)2, que contra- o custeio inibiu a expansão da ESF nos grandes riou as expectativas da literatura sobre a impossi- Municípios. Assim, a escala da cobertura da ESF bilidade de política expansionista para a atenção dependeu exclusivamente da capacidade econô- primária (APS) nas grandes cidades brasileiras. mica do Município. Na federação brasileira, con- Em 2010, a cidade do Rio de Janeiro tinha siderou-se que a ESF geraria incentivos iguais a 6.320.446 habitantes, sendo o segundo municí- todos os Municípios para aderir às preferências pio mais populoso do país3. O déficit extremo do governo central. A indução do governo federal na oferta de serviços de saúde caracterizava os e dos estados à implantação de grande número territórios onde vive a população pobre ou de de equipes transferia o ônus financeiro principal baixa renda da cidade. A ampliação da oferta de ao Município. As transferências não seriam, por- serviços públicos de atenção básica no SUS tem tanto, suficientes para pagar os custos totais das repercussão positiva no bem-estar coletivo, como equipes. Os incentivos lineares utilizados pelo reconhece a literatura brasileira que compreen- Ministério da Saúde não seriam adequados aos deu a natureza redistributiva da política da aten- Municípios, diferenciados financeiramente5. ção básica4. A segunda corrente explicativa considerou Cabe chamar a atenção que a cidade do Rio que cidades já com elevado estresse das despesas de Janeiro se destacou nas décadas de 1990/2000 com ações e serviços de saúde na execução finan- pela baixa capacidade de ampliação dos serviços ceira tenderiam a limitar os gastos com a expan- de atenção primária, com estagnação da oferta são da ESF por força das restrições legais que im- e do financiamento público5. Esperava-se que pediriam o crescimento das despesas do governo a expansão da APS na década de 1990 pudesse municipal especial como pessoal. A expansão da mitigar a situação de desigualdade. Entretanto, ESF submeteria o gestor público ao risco de des- constatou-se que a meta da ampliação da provi- cumprimento da Lei de Responsabilidade Fiscal são de serviços e ações da APS foi alcançada nas (Lei Complementar nº 101/2000) para o gasto pequenas e médias cidades, com destaque para com pessoal por força da exigência da época de os municípios com baixo Índice de Desenvolvi- que as equipes da ESF fossem compostas por ser- mento Humano. Entretanto, os municípios bra- vidores públicos estatutários em regime de con- sileiros de grande porte aderiram residualmente trato de trabalho de 40 horas semanais5. à ESF. A insignificante implantação nas grandes Nesse contexto, este artigo demonstra e refle- cidades foi considerada como uma limitação da te sobre as escolhas realizadas pela cidade do Rio estratégia de ampliação da afetividade do SUS. O de Janeiro para contornar as restrições e os dile- Rio de Janeiro era um exemplo expressivo por- mas identificados na literatura para a expansão que em 2008 apenas 3,5% da população estava em larga escalas da ESF, que exige a função saúde coberta pela ESF6. Esta condição da cobertura no centro da agenda pública da cidade. nas grandes cidades era crítica em razão da ESF É importante frisar que a implantação em ser considerada a porta preferencial de acesso aos larga escala de uma política pública no SUS pode serviços gratuitos do SUS. apresentar enorme instabilidade em razão da As grandes cidades tornaram-se, naquela possibilidade de veto de coalizões em posição de conjuntura, alvo de uma política específica de competição política com os implementadores. incentivo: o Projeto de Expansão e Consolidação Como chama atenção Tsebelis8, a instabilidade da Saúde da Família (PROESF), implantado em de uma política é diretamente proporcional a 2003. O PROESF explicitava, portanto, o descon- discrepância de valores ideológicos entre compe- 2077 Ciência & Saúde Coletiva, 26(6):2075-2082, 2021 26(6):2075-2082, Coletiva, & Saúde Ciência tidores. Não há dúvida que a disputa programá- Materiais e métodos tica faz a diferenças na competição eleitoral no Brasil9. O estudo de caso focaliza duas dimensões im- As políticas no âmbito SUS podem, assim, portantes da experiência da cidade: 1) o uso dos apresentar elevado grau de volatilidade institu- mecanismos de terceirização para o desenvolvi- cional em razão do conteúdo da inovação pro- mento acelerado da atenção primária, e 2) e a posta pelo governante. Uma característica im- vinculação do orçamento da cidade para assegu- portante da gestão Paes na saúde foi a adoção do rar sustentabilidade do financiamento ASPS. O modelo de terceirização com base nas Organiza- estudo de caso enfatiza três momentos da gestão ções Sociais (OSS) para a expansão da ESF, objeto pública municipal: o primeiro e o segundo man- de veto de competidores políticos, comunidade datos do Prefeito Eduardo Paes, respectivamente epistêmica dos sanitaristas e servidores estatutá- 2009-2012 e 2013-2016, e o mandato do Prefeito rios.