MODELLO VIADANA Allegato a -Avviso
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Comuni di: Bozzolo, Commessaggio, Dosolo, Gazzuolo, Marcaria, Pomponesco, Rivarolo Mantovano, Sabbioneta, San Martino d/A, Viadana _________________________________________________ ALLEGATO A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO DOPO DI NOI Il/la sottoscritto/a (cognome) ________________________(nome) _________________________ nato/a a ________________________________________ Prov._________il _______________ residente a _________________________in Via ________________________________ n. ______ Codice fiscale __________________________________________________________________ Tel.______________________________________E-mail _______________________________ in qualità di o tutore o curatore o amministratore di sostegno o famigliare o altro (specificare ……………………..) per conto del BENEFICIARIO sotto riportato (compilare solo se si tratta di persona diversa dal richiedente): cognome ________________________________ nome ________________________________ nato/a a ________________________________________ Prov._________il _______________ residente a _________________________in Via ________________________________ n. ______ Codice fiscale _________________________________Tel.______________________________ CHIEDE □ interventi gestionali : di poter attivare un progetto individuale ai sensi dell’art.14 Legge 328, relativo ad per l’assegnazione dei sostegni a favore di persone con disabilità grave prive del sostegno familiare -Dopo di noi- L. 112/2016 – DM 2016 e in attuazione della DGR n.3404/2020- annualità 2018-2019: o Accompagnamento all’autonomia (percorsi di accompagnamento all’autonomia per l’emancipazione dal contesto familiare o per la deistituzionalizzazione). A tal fine dichiaro di Comuni di: Bozzolo, Commessaggio, Dosolo, Gazzuolo, Marcaria, Pomponesco, Rivarolo Mantovano, Sabbioneta, San Martino d/A, Viadana _________________________________________________ ALLEGATO A essere disponibile a seguire programmi di accrescimento delle consapevolezze e sviluppo delle proprie autonomie ovvero percorsi di accompagnamento dall’uscita dal nucleo/deistituzionalizzazione, percorsi che prevedono interventi socio educativi e socio formativi finalizzati all’autonomia. o Supporto alla residenzialità (interventi di supporto alla residenzialità). A tal proposito segnalo l’eventuale disponibilità: □ ad accogliere altre persone con disabilità grave in un appartamento di mia proprietà da destinare ad alloggio per il Dopo di Noi. □ a costruire con più persone con disabilità grave interessate un progetto di vita indipendente presso un’unica abitazione o Interventi di Pronto intervento/sollievo (Interventi di permanenza temporanea in soluzione abitativa extra-familiare) A tal fine dichiaro che la situazione di emergenza si è verificata a seguito di ________________________________________________________ e di essere disponibile all’ esperienza di permanenza in accoglienza temporanea presso la struttura di residenzialità_______________________________________________________ □ interventi infrastrutturali: di poter attivare un progetto individuale, ai sensi dell’art.14 Legge 328, relativo ad interventi infrastrutturali previsti nell’avviso Dopo di noi – annualità 2018/2019: □ Interven@ di ristruAura5ione dell’abita5ione < Sostegno del canone di loca5ione < Sostegno delle spese condominiali o La persona si rende pertanto disponibile a costruire con pi= persone con disabilit) grave interessate un progetto di vita indipendente presso l’abita5ione di propriet) sottoposta a ristruttura5ione da destinare ad alloggio per il dopo di noi o In caso di assegna5ione del contributo, la persona ? consapevole che l’immobile o unit) abitativa oggetto del progetto richiesto non potr) essere alienato nB distolto dalla destina5ione per cui ? stato presentato il progetto, per un periodo di almeno C anni dalla data di assegna5ione del contributo Comuni di: Bozzolo, Commessaggio, Dosolo, Gazzuolo, Marcaria, Pomponesco, Rivarolo Mantovano, Sabbioneta, San Martino d/A, Viadana _________________________________________________ ALLEGATO A Per l’alloggio sito in Via __________________________________ Localit) __________________________ DIC.IARA che il sig /la sig ra _________________________________________ (beneficiario)- - ha una disabilit) grave non determinata dal naturale invecchiamento o da patologie connesse alla senilit) - ? in possesso della certifica5ione di disabilit) grave riconosciuta ai sensi dell’art 1 comma 1 della L 100/92 - ha et) compresa tra i 18 e i 80 anni - non usufruisce di altre misure, ovvero usufruisce di misure compatibili o integrabili con gli interventi in oggetto - di avere un ISEE SOCIO SANITARIO pari a ____________________D - ? privo del sostegno famigliare in quanto (barrare)- o mancante di entrambi i genitori o presen5a di un solo genitore o genitori non in grado di fornire adeguato sostegno genitoriale /prospettiva del venir meno del sostegno familiare Dichiara inoltre che- - di frequentare (segnare con una croce nell’apposito spa5io) i seguenti servi5i diurni- < Centro Socio Educa@vo (CSE) < Servi5io di Eorma5ione all’Autonomia (SEA) < Centro Diurno Disabili (CDD) < Servi5io Territoriale disabili autori55ato Comuni di: Bozzolo, Commessaggio, Dosolo, Gazzuolo, Marcaria, Pomponesco, Rivarolo Mantovano, Sabbioneta, San Martino d/A, Viadana _________________________________________________ ALLEGATO A - di beneficiare delle seguenti misure (segnare con una croce nell’apposito spa5io)- < Servi5io di Assisten5a Domiciliare (SAD) <Assisten5a Domiciliare Integrata (ADI) < protesi/ausili < Misura F1 ENA Fuono assistente personale < Misura F2 ENA- Fuono caregiver familiare < Misura F2 ENA- Fuono per accompagnamento alla Vita Indipendente < Voucher inclusione disabili (Reddito di autonomia disabili) < Accoglien5a residen5iale in Unit) d’Offerta sociosanitarie, sociali (RSDD CAD CSS) specificare____________ < ProgeAo sperimentale Vita Indipendente (PRO VI ) < Sostegni ineren@ le misure HDopo di noiI specificare_______________________________ < contribu@ economici < altro (speciJcare)_____________________________________________________ - ? inserito in gruppo appartamento, Cohousing/.ousing < SI <NO Nell’alloggio sito in Via __________________________________ Localit) __________________________ Eventuale ente gestore __________________________ - eventuale tipologia di presen5a dell’assistente personale regolarmente assunto - < nessuno < 20 . < Tempo pieno K 7 ore < Tempo par5iale M 7 ore < NualiJcato 20 h < NualiJcato tempo pienoK 7 ore < NualiJcato tempo par5ialeM 7 ore < Altro Comuni di: Bozzolo, Commessaggio, Dosolo, Gazzuolo, Marcaria, Pomponesco, Rivarolo Mantovano, Sabbioneta, San Martino d/A, Viadana _________________________________________________ ALLEGATO A DIC.IARA INOLTRE - Di aver preso visione dell’Avviso per l’eroga5ione dei sostegni sopraindicati e di accettarne le condi5ioni - Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere consapevole che l’accesso a tale beneficio ? subordinato dalla reda5ione di un progetto individuale personali55ato sottoposto ad una valuta5ione multidimensionale da parte degli operatori socio-sanitari di ASST e dell’Ambito di Viadana, ed integrata da operatori di Enti del ter5o Settore eventualmente segnalati nella rete progettuale - di essere a conoscen5a dei criteri di priorit) previsti per l’assegna5ione delle risorse riportati nell’Avviso e per quanto non specificato in riferimento al Decreto del 21 novembre 2018 il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali art 0, c 2 e dalla D : R 1000 del 20/07/2020D - di impegnarsi a sottoscrivere un progetto individuali55atoD - di dare ogni comunica5ione relativa ad eventi che comportano la decaden5a (per incompatibilit), cambio residen5a, decesso del beneficiario) del diritto di assegna5ione del sostegno al proprio Comune di residen5a, entro dieci giorni dall’evento stessoD - di essere a conoscen5a che l’A5ienda Speciale Consortile Oglio Po, ai sensi del decreto legislativo n 109/1998 e del DPR 00C/2000 art 0C, potr) procedere ad idonei controlli diretti ad accertare la veridicit) delle dichiara5ioni rese e che qualora dal controllo emergessero l’assen5a di requisiti o l’errato I S E E, sar) revocato ogni beneficio, effettuato il recupero delle somme corrisposte e sar) inoltrata denuncia all’autorit) giudi5iariaD Luogo e data _______________________________ Eirma ________________________________ Il/la sottoscritto/a _____________________________, informato ai sensi del Regolamento UE 879/18, autori55a il trattamento dei dati personali Comuni di: Bozzolo, Commessaggio, Dosolo, Gazzuolo, Marcaria, Pomponesco, Rivarolo Mantovano, Sabbioneta, San Martino d/A, Viadana _________________________________________________ ALLEGATO A Luogo e data ___________________________ Eirma ________________________________ Si allegano- - Documento di identit) del richiedente e del beneficiario (se non coincidenti) - Codice fiscale del beneficiario - Certifica5ione e copia del verbale di INVALIDITA’ CIVILE - Certifica5ione e copia del riconoscimento della disabilit) grave, riconosciuta ai sensi dell’art 1, comma 1 della Legge 100/92 - ISEE socio sanitario - Altro ____________________________________________________________________ Nualora vengano richiesti interventi infrastrutturali si allega inoltre in rela5ione alle singole unit) immobiliari- - titolo di propriet)D - planimetria dell’abita5ioneD - preventivo di spesa degli interventi di ristruttura5ione programmati e/o contratto d’affitto e preventivo spese condominiali .