RANAIVOMANANTSOA Laza
REFLEXION SUR LE FONCTIONNEMENT DU SYSTEME DE RECOUVREMENT DES COUTS A MOROMBE DE 1999 A 2000
Thèse de Doctorat en Médecine UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE
Année 2002 N°6474
REFLEXION SUR LE FONCTIONNEMENT DU SYSTEME DE RECOUVREMENT DES COUTS A MOROMBE DE 1999 A 2000
Thèse Présentée et soutenue publiquement le18 Décembre 2002 à Antananarivo
Par Monsieur RANAIVOMANANTSOA Laza Né le 30 Mars 1974 à Antananarivo
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)
MEMBRES DU JURY
Président : Professeur RATOVO Fortunat Cadet Juges : Professeur RANDRIANARIVO Professeur ANDRIANASOLO Roger Rapporteur : Docteur RANDIANTSIMANIRY Damoela UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE Année Universitaire 2001-2002
I- DIRECTION A –DOYEN : M. RAJAONARIVELO Paul B- VICE-DOYEN - Administratif et Financier M. RAMAKAVELO Maurice Philippe
- Appui à la recherche et Formation Continue M. TEHINDRAZANARIVELO Djacoba Alain M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
- Relations Internationales M. RAKOTOBE Pascal
- Relations avec les Institutions et Partenariat M. RASAMINDRAKOTROKA Andry
- Ressources Humaines et Pédagogie M. RAMAKAVELO Maurice Philippe
- Scolarité et Appui à la Pédagogie M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland M. RANAIVOZANANY Andrianady - Troisième cycle long Enseignement M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa Post-universitaire.CAMES et Titularisation M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
C- CHEF DE DEPARTEMENT
• Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry • Chirurgie M. RANAIVOZANANY Andrianady • Médecine M. RAJAONA Hyacinthe • Mère et Enfant M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland • Santé Publique M. RAKOTOMANGA Samuel • Sciences Fondamentales et Mixtes M. RANDRIAMIARANA Joël • Tête et cou Mme. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette
II-PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE : M. RAJAONARIVELO Paul
III- COLLEGE DES ENSEIGNANTS : A- PRESIDENT :
RAMAHANDRIDONA Georges B- ENSEIGNANTS PERMANENTS
1)- PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE
DEPARTEMENT BIOLOGIE - Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry DEPARTEMENT CHIRURGIE • Chirurgie Thoracique Pr. RANAIVOZANANY Andrianady • Clinique chirurgicale et disciplines apparentées Pr. RAMONJA Jean Marie • Traumatologie • Urgences Chirurgicales
DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES
• Endocrinologie et Métabolisme Pr. RAMAHANDRIDONA Georges • Médecine Interne • Médecine Légale Pr. SOAVELO Pascal • Neuropsychiatrie Pr. ANDRIAMBAO Damasy Seth • pneumo-phtisiologie Pr. ANDRIANARISOA Ange • Néphrologie Pr. RAJAONARIVELO Paul
DEPARTEMENT MERE ET ENFANT
• Pédiatrie et Génétique Médicale • Pédiatrie et Puériculture Infectieuse • Pédiatrie néonatale Pr. RANDRIANASOLO Olivier
DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE
• Education pour la Santé Pr. ANDRIAMANALINA Nirina • Santé Communautaire Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné • Santé Publique Hygiène Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin • Santé Publique Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette
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• Anatomie et Organogenèse Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel • Anatomie Pathologique Pr. FIDISON Augustin • Anesthésie-Réanimation Pr. RANDRIAMIARANA Joël Pr. RAMIALIHARISOA Angeline
DEPARTEMENT TETE ET COU
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5 2)- PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE
DEPARTEMENT BIOLOGIE • Biochimie Pr. RANAIVOHARISOA Lala
DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES
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DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE
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3)- MAITRES DE CONFERENCES
DEPARTEMENT MERE-ENFANT • Obstétrique M. RAZAKAMANIRAKA Joseph
DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE • Santé Publique M. RANDRIAMANJAKA Jean Rémi
DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES
DEPERTEMENT TETE ET COU • Ophtalmologie Mme. RASIKINDRAHONA Erline
C-ENSEIGNANTS NON PERMANENTS
PROFESSEURS EMERITES Pr. RATOVO Fortunat Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA S.U Pr. ANDRIANANDRASANA Arthur Pr. RASOLOFONDRAIBE Aimé Pr. RANDRIAMAMPANDRY Pr. RAZANAMPARANY Marcel Pr. RANDRIAMBOLOLONA Aimée Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre Pr. RAKOTOMANGA Robert Pr. RAHAROLAHY Dhels Pr. MANAMBELONA Justin Pr. ANDRIMANANTSARA Labosoa Pr. ZAFY Albert Pr. RABARIOELINA Lala Pr. ANDRIANJATOVO Joseph Pr. SCHAFFNER RAZAFINDRAHABA Marthe Pr. KAPISY Jules Flaubert Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand
Pr. RAZAKASOA Armand Emile Pr. RADESA François de Sales Pr. RANDRIANARIVO Pr. RATSIVALAKA Razafy Pr. RABETALIANA Désiré Pr. Pierre AUBRY Pr. RAKOTOMANGA Samuel Pr. RANDRIARIMANGA Ratsiatery Honoré Blaise Pr. RAJAONA Hyacinthe Pr. RAKOTOZAFY Georges Pr. RAMAKAVELO Maurice Philippe Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland
D- IN MEMORIAM
Pr. RAJAONERA Richard Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël Pr. RAJAONERA Frédéric Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin Pr. ANDRIAMASOMANANA Velson Pr. RAMANANIRINA Clarisse Pr. RAKOTOSON Lucette Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder Pr. ANDRIANJATOVO Jeannette Pr. RANIVOALISON Denys Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana Pr. RAKOTOBE Alfred Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme Pr. RAVELOJAONA Hubert Dr. RAKOTONANAHARY Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel Pr. RAKOTONIAINA Patrice Dr. RABEDASY Henri Pr. RANDRIANARISOLO Raymond Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard Pr. MAHAZOASY Ernest Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Albert Pr. RAZAFINTSALAMA Charles Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme
IV- ADMINISTRATION
A- SECRETAIRE PRINCIPAL Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra Henriette B- CHEF DE SERVICES : 1. ADMINISTRATIF ET FINANCIER M. RANDRIARIMANGA Henri 2. APPUI A LA RECHERCHE ET FORMATION CONTINUE M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin 3. RELATION AVEC LES INSTITUTIONS M. RAMARISON Elysée 4. RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala Florelle 5. SCOLARITE ET APPUI A LA PEDAGOGIE Mme RAZANAJAONA Mariette 6. TROISIEME CYCLE LONG M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno DEDICACES Je dédie cette thèse
•A MES PARENTS, Pour vos soutiens moraux, physiques et financiers. Que le travail constitue le témoignage de ma reconnaissance infinie, de mon admiration sans limite.
•A MES FRÈRES ET MA SOEUR, Qui m’ont toujours encouragé Toute mon affection
•A LALIE Ton aide et ton soutien m’ont été précieux durant ces longues années d’études.
•A TOUTE LA FAMILLE Trouvez ici mes remerciements sincères et toute mon affection
•A MES AMIS ET CAMARADES DE CLASSE Mes vifs remerciements
« Un grand Merci à Dieu Tout Puissant. » A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
• Monsieur le Docteur RATOVO Fortunat Cadet Professeur Emérite à la Faculté de Médecine d’Antananarivo en Maladies Infectieuses et Parasitaires. Ancien chef de service de la Maladie Infectieuses et Parasitaire de l’Hôpital Général de Befelatanana.
Qui a accepté de présider notre thèse. Avec l'expression de notre pleine reconnaissance. A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
•Monsieur le Docteur RANDRIANARIVO Professeur Emérite à la Faculté de Médecine Agrégé d’Hygiène de Médecine Préventive et de Santé Publique
•Monsieur le Docteur ANDRIANASOLO Roger Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé Publique à la Faculté de Médecine d’Antananarivo Ph.D. en Sciences de la Nutrition, Nutritionniste de Santé Publique.
Vous avez bien voulu nous faire l’honneur de siéger parmi notre jury de thèse, en dépit de vos multiples occupations. Veuillez accepter l’expression de nos sincères et vifs remerciements !
A NOTRE RAPPORTEUR
Monsieur le Docteur RANDRIANTSIMANIRY Damoela Médecin de Santé Publique Directeur Général Au Secrétariat d’Etat chargé de la Condition Féminine et de l’Enfance.
Qui a accepté avec amabilité de diriger notre travail. Nous vous exprimons ici notre profonde gratitude. A NOS MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
PROFESSEUR RAJAONARIVELO PAUL
Notre profonde gratitude.
A TOUS NOS MAITRES ET MEDECINS DES HOPITAUX
Nos hommages respectueux.
A TOUT LE PERSONNEL DE LA FACULTE DE MEDECINE
Notre sincère reconnaissance. SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION...... 1
PREMIERE PARTIE : RAPPEL HISTORIQUE
1- LE SYSTEME DE SANTE A MADAGASCAR 1-1- RAPPEL HISTORIQUE...... 3 1-1-1- Le temps de la Royauté...... 3 1-1-2- Le temps de la colonisation...... 3 1-1-3- Depuis l’acquisition de l’indépendance...... 4 1-2- CONSIDERATIONS GENERALES...... 5 1-3- LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES...... 6 1-3-1- Définition de soins de santé primaires...... 6 1-3-2- Les principes et les méthodologies...... 6 1-3-3 La déclaration d’ALMA-ATA...... 7 1-4- LA POLITIQUE NATIONALE DE LA SANTE...... 8 1-4-1- Les principes généraux...... 8 1-4-2- Les problèmes...... 8 1-4-3- Le système de santé...... 9 1-5- LE PLAN DIRECTEUR 1998 A 2000...... 10 1-5-1- Les objectifs généraux...... 10 1-5-2- Les objectifs spécifiques...... 10
2- LES SYSTEMES DE PARTICIPATION FINANCIERE DES USAGERS.... 11 2-1- Les différents systèmes existant à Madagascar...... 12 2-2- Les objectifs sur l’application du recouvrement des coûts...... 14 2-3- Le cadre législatif et réglementaire...... 14 2-4- Les éléments de fonctionnement de la PFU...... 15 2-5- Modèle de gestion par régie………………………………………….………….18 2-6- Rôle de la mairie dans la PFU…………………………………………………..19 2-7- LES OUTILS DE GESTION DE LA PHAGECOM...... 20 2-7-1- Le registre d’utilisation des médicaments et des recettes (RUMER)...... 20 2-7-2- L’ordonnance/facture...... 20 2-7-3- Le journal de caisse...... 21 2-7-4- Le livre de banque...... 21 2-7-5- Les fiches de stock...... 21 2-7-6- Le bons de commende...... 21 2-8- LES RECETTES DANS UNE PHAGECOM...... 21 2-9- LES DÉPENSES AUTORISÉES DANS UNE PHAGECOM ...... 21 2-10- L’UTILISATION DES OUTILS DU SIG...... 22
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE 1-OBJECTIFS DE L’ETUDE………………………………………… ……………24 1-1- Objectif général……………………………………………………… ………..24 1-2- Objectifs spécifiques……………………………………….……………… …..24 2- JUSTIFICATION DE L’ETUDE…………………………….……………… …..24 3- METHODOLOGIES…………………………………………..………………….25 3-1- Méthodes…………………………………… …………….……………… ….26 3-2- Matériels……………………………………………….……..……………… …27 4- Limites de l’étude……………………………………………………………… …28 5- CADRE D’ETUDE : LE SSD DE MOROMBE...... 28 5-1- Les populations desservies par chaque commune...... 29 5-2- Le nombre de formations sanitaires de chaque commune...... 30
6- RESULTATS...... 32 6-1- Description de la participation des utilisateurs...... 32 6-1-1- Consultation externe………………………………………………….………..32 6-1-2- Taux d’utilisation………………………………………………………………33 6-2- Appreciation de la disponibilité des médicaments ...... ….36 6-2-1- Ordonnances prescrites et ordonnances servies……………………………….36 6-2-2- Recettes recouvrées……………………………………………………………41 6-3- Détermination de la responsabilité de la commune et la mise en place des acteurs à responsabilité communale...... 43 6-3-1- Les responsabilités de la commune……………………………………………43 6-3-2- Mise en place des acteurs à responsabilité communale………………………44 6-3-3- Opinions des autorités sur la PFU……………………………………………45
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 1- PRÉSENTATION...... 46 1-1- De la population...... 46 1-2- Des agents de santé...... 47 1-3- Des formations sanitaires ...... 48 1-3-1- Taux de complétude des RMA...... 38 2- DESCRIPTION DE LA PARTICIPATION DES UTILISATEURS….…...…50 2-1- Consultation externe...... 50 2-2- Taux d’utilisation...... 50 2-2-1- Comparaison du taux d’utilisation avec le taux d’utilisation et tout Madagascar de 1998 à 2000...... 51 2-2-2- Eloignement des formations sanitaires...... 53 3- DISPONIBILITE DES MEDICAMENT ...... 53 3-1- Taux de satisfaction de chaque commune...... 53 3-2- Evolution des recettes recouvrées...... 54 3-3- Médicaments……………………………………………………………….……55 4- DETERMINATION DE LA RESPONSABILITE DES AUTORITES COMMUNALES ……………………………………………………….……….55 4-1-Acteurs sous la responsabilité communale………………………………………55 4-2-Responsabilités de la commune………………………………………………….56
SUGGESTION 1- AMELIORER L’INFORMATION, L’EDUCATION, ET LA COMMUNICATION DE LA POPULATION SUR LA PARTICIPATION56 1-1- Les supports ...... 57 1-2- Visite sur terrain...... 58 2- L’AMELIORATION DE LA QUALITE DE SERVICE...... 58 2-1- Améliorer les ressources...... 59 2-1-1- Humaines...... 59 2-1-2- Matériels...... 59 2-1-3- Disponibilité des médicaments ...... 59 2-2- Amélioration de compétence...... 60 3- PRISE EN CHARGE DES INDIGENTS...... 61 4- AMELIUORATION DE LA RELATION INTERSECTORIELLE...... 61
CONCLUSION ANNEXE BIBLIOGRAPHIE LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau n°1 : Nombre des Fokontany et superficie de chaque commune...... 28 Tableau n°2 : Nombre de la population desservie dans chaque commune...... 28 Tableau n°3 : Nombre des formations sanitaires dans chaque commune...... 30 Tableau n°4 : Consultation externe pendant 1999 et 2000...... 32 Tableau n°5 : Taux d’utilisation en 1999 et en 2000...... 34 Tableau n°6 : Evolution du taux d’utilisation...... 35 Tableau n°7 : Nombre des ordonnances prescrites et ordonnances servies durant l’année 1999...... 36 Tableau n°8 : Nombre des ordonnances prescrites et ordonnances servies de chaque commune en 2000...... 37 Tableau n°9 : Evolution du taux de satisfaction des ordonnances...... 39 Tableau n°10 : Evolution des ordonnances prescrites et ordonnances servies ...... 40 Tableau n°11 : Recette annuelle pendant l’année 1999 et 2000...... 41 Tableau n°12 : Somme moyenne reçue par ordonnance servie...... 42 Tableau n°13 : Comparaison taux d’utilisation un an avant et après deux années d’études avec Tuléar et Madagascar ...... 61 LISTE DES FIGURES
Pages Figure n°1 : Modèle de gestion par régie...... 19 Figure n°2 : Nombre de population desservie...... 29 Figure n°3 : Répartition des consultations externes...... 33 Figure n°4 : Taux d’utilisation en 1999 et 2000...... 26 Figure n°5 : Tableau récapitulatif du nouveau cas et population desservie...... 35 Figure n°6 : Ordonnances prescrites et servies en 1999...... 37 Figure n°7 : Ordonnances prescrites et servies en 2000...... 38 Figure n°8 : Evolution du taux de satisfaction...... 39 Figure n°9 : Répartition des ordonnances prescrites l’année 1999...... 40 Figure n°10 : Répartition des ordonnances en 2000...... 40 Figure n°11 : Les recettes annuelles en 1999 et 2000...... 42 Figure n°12 : Différence des recettes...... 43 Figure n°13 : Comparaison avec la province autonome de Tuléar et Madagascar.... 52 LISTE DE SCHEMA
Pages
Schéma n°1 : Localisation de la région de Morombe...... 31
Madagascar est la plus grande île de l’Océan Indien. Elle est considérée comme l’une de plus grandes îles du monde avec ses 597 000 km². Elle compte plus de 15 millions d’habitants. Ce vaste pays se conjugue dans le système de 06 (six) provinces autonomes dont la population a chacune sa spécificité : socio-économique, culturelle et religieuse. Cette population a été habituée par une longue période de gratuité aussi bien sur les soins que sur les médicaments et accompagner d’une pénurie chronique des médicaments. Des recherches ont été effectuées dans le but d’avoir un système qui peut s’adapter à ces problèmes. A partir des philosophies suivantes selon lesquelles : •L’objectif préconisé par l’Organisation Mondiale de la Santé depuis 1977 qui est la santé pour tous en l’an 2000, •L’exemple de l’initiative de BAMAKO qui reconnaît la dimension déterminante de l’implication des communautés pour la résolution des problèmes de santé communautaire.
Ainsi, en 1996, le Ministère de la Santé décide d’entreprendre une politique de santé publique ferme basée sur la participation communautaire avec ‘’la participation financière des usagers’’, afin de résoudre de façon solide et définitive le problème posé par l’approvisionnement des centres de santé en consommables médicaux.. Depuis fin 1997, le système de participation financière des usagers a été mis en place dans toute l’île, appelé à tord ou à raison « recouvrement des coûts ». Evidemment, le fonctionnement de ce système mérite d’être évalué afin de redresser son avenir à court ou à long terme. D’où l’inspiration de notre thèse intitulée : « Réflexion sur le fonctionnement du système de recouvrements des coûts de 1999 à 2000 à Morombe ». Nous allons d’une part, apprécier la participation effective des utilisateurs et la disponibilité des médicaments dans toutes les formations sanitaires, et d’autre part déterminer la responsabilité des autorités communales dans cette même région.
Ainsi, nous effectuons notre étude dans la région de MOROMBE pendant deux ans. C’est une région du sud, presque isolée, et loin des grandes villes de Madagascar
1 Pour ce faire, nous avons divisé notre étude en trois grandes parties : La première partie est la revue de la littérature sur le fonctionnement du système de santé d’abord, et le système de recouvrement des coûts ensuite; La seconde partie représente notre étude avec la méthodologie et les résultats ; La troisième partie émet quelques commentaires et suggestions données après ample réflexion.
Une brève conclusion terminera notre étude.
2 1 – LE SYSTÈME DE SANTÉ 1 –1 – Rappel historique Le programme de la santé publique et l’évolution du système sanitaire à Madagascar suivent le contexte historique dans ce pays : Trois grandes périodes historiques marquent ce programme à Madagascar.
1 – 1 – 1- Le temps de la Royauté
Il a débuté vers l’année 1500 où les Malgaches ont cru seulement à la médecine traditionnelle et aux pratiques magiques. Ces dernières sont encore d’actualité jusqu'à présent surtout dans la région de Morombe.
Cependant en 1862, l’arrivée des missionnaires britanniques a fait découvrir aux malgaches, une nouvelle forme de médecine. La médecine occidentale s’est fait sentir avec la création du premier hôpital à Analakely (Antananarivo) en 1864 et quatre autres en 1875, 1877, 1885 et 1889.
1 –1 – 2 Le temps de la colonisation
Durant ce période, comprise entre 1896 à 1960, a apparu pour la première fois, le programme de la santé publique. La lutte contre les nombreuses maladies endémiques vers la fin du XIXé siècle a conduit au développement de la médecine de santé publique et de la médecine communautaire : •la création de l’assistance médicale de l’indigène, •la division du territoire en 32 circonscriptions médicales dirigées par des médecins français, •La création des hôpitaux principaux, des hôpitaux spécialisés, des hôpitaux secondaires, des postes sanitaires ou des postes d’accouchement dont l’implantation dépend plus de l’intérêt économique que démographique.
3 1 – 1 – 3 Depuis l’acquisition de l’indépendance
L’administration a été prise en charge par la Direction Générale de la Santé au sein du Ministère de la Santé et de la Population. Puis le Ministère de la Santé est devenu et redevenu autonome au fur et à mesure du bouleversement politique. Parmi les faits marquants de cette période, il y a eu :
a- L’application du code de santé de santé publique en 1962, ordonnance n° 62.O72 du 29 septembre 1962, code qui est organisé en 8 livres et établit les règles de prise en charge de la santé aussi bien de l’individu que de la collectivité. (1)
b- La classification des centres de soins selon le niveau administratif •Au niveau Fokontany : la création de Centre de Soins de Santé Primaire (CSSP) a eu lieu juste avant la conférence de ALMA ATA en 1978, puis dénommé CSB1 ou Centre de Santé de Base du niveau 1 adopté en 1995 pour éviter que le mot « primaire » soit pris comme équivalent de « simple » ou « d’élémentaire ». Les centres sont tenus par des paramédicaux ou des aides sanitaires. •Au niveau Firaisam-pokontany ou commune : les centres médicaux sont devenus CSB2 ou Centre de Santé de Base du niveau 2 ou CHD1 ou Centre Hospitalier de District selon la localisation de centres et après remaniement organisationnel sanitaire et administratif. •Au niveau de Fovondronam-ponkontany ou district : les centres sont appelés respectivement CHD1 ou Centre Hospitalier de District niveau 1 ou CHD 2 ou Centre hospitalier de District niveau 2. •Au niveau de Faritany ou Province : les hôpitaux principaux sont devenus CHR ou Centre Hospitalier Régional ou des CHU ou Centre Hospitalier Universitaire
c- L’adoption du système de santé de district fondé sur la base des meilleurs accès aux soins de santé primaires.
4 Une révision de la délimitation géographique de l’administration sanitaire a été effectuée en introduisant la notion de district sanitaire. C’est l’unité opérationnelle de mise en œuvre de SSP ou Soins de Santé Primaire. Il est l’interface entre les populations vivant dans les groupes communautaires ou des villages et l’administration centrale représentent les fonctionnaires locaux. (2) Le district sanitaire a épousé la délimitation administrative territoriale. 111 (cent onze) districts sanitaires ont alors remplacé la circonscription médicale. Ils sont coiffés par les 06 (six) Directions Régionales de Développement Sanitaire dont le dénomination est devenue par la suite une Direction Inter-Régionale de Développement sanitaire.(DIRDS). Ces districts sont chargés de la programmation, de l’exécution des programmes et de l’analyse des résultats des formations sanitaires périphériques de leurs zones en l’occurrence les CSB et CHD.
1– 2 Les considérations générales (3)
Selon l’OMS : la santé est un état de complet bien être physique, mental et psychique, et non seulement l’absence de maladie ou d’infirmité. C’est l’objectif de tous les habitants du monde d’avoir un niveau de santé qui leur permettra de mener une vie socialement et économiquement productive. L’activité se subdivise en trois catégories : la promotion d’un mode de vie favorable à la santé, prévention de la maladie et des accidents, et organisation des soins adéquats accessibles et acceptables pour tous, (OMS en 1948), en explorant des voies nouvelles pour résoudre le problème de santé et réduire les inégalités (en matière de santé.) Autour de terme inégalité devant la santé, il pourrait être réduit par l’amélioration de l’hygiène de vie et l’environnement, ainsi que la réorientation du service de santé vers les Soins de Santé Primaires. De toute évidence, les améliorations proposées ne peuvent être réalisées que par le pays eux même, et les résultats dépendaient de la détermination avec laquelle, ils dirigeront leurs politiques et leurs stratégies vers le but commun.
5 1 – 3 Les Soins de Santé Primaires L’organisation mondiale de la santé, lors de conférence de ALMA - ATA (U.R.S.S.) en 1978 avait proposé l’objectif de la « Santé pour tous d’ici l’an 2000 ». La République de Madagascar a souscrit à une série d’engagement international impliquant que la santé constitue une priorité nationale avec un effort d’allocution de ressource appropriée. Il s’agit notamment : •de la déclaration d’ALMA - ATA sur le Soins de Santé Primaires ; •des résolutions des comités régionaux et des assemblés mondiales de la santé en application de la déclaration d’ALMA - ATA ; •de la déclaration de HARARE mettant l’accent sur la place du district sanitaire ; •de la convention sur les droits des enfants ; •du sommet mondial de l’enfance ;et •de la conférence de RIO sur l’environnement et de développement.(5) Plus de 12 ans après cette conférence, la stratégie des Soins de Santé Primaires continue d’être considérée comme celle de se rapprocher au mieux de l’objectif global de la « Santé pour tous ». Presque tous les pays de la planète ont adopté les résolutions de cette conférence d’ALMA - ATA.
1 – 3 – 1 Définition de la Soins de Santé Primaires
C’est l’offre organisée avec la participation de la communauté et moyennant le recours aux ressources humaines et matérielles localement disponibles de services curatifs, préventifs et promotionnels qui soient accessibles et abordables pour la population.
1 – 3 – 2 Les principes et les méthodologies (6)
Pour atteindre l’objectif universel de la « santé pour tous », il faudrait mobiliser « Tous pour la Santé ». Cette mobilisation devrait conduire à la résolution des
6 problèmes de Santé de base, à l’adoption d’une organisation de travail appropriée pour surmonter les obstacles majeurs qui peuvent se présenter au sein d’une communauté. L’approche de Soins de Santé Primaires est le moyen de réaliser « la Santé pour tous ». Cette approche qui présuppose la participation totale de toutes les communautés, assure que les Soins de Santé essentiels sont accessibles à tous les individus et familles à un prix abordable. Elle se base sur les principes de l’autofinancement et de l’autodétermination et s’implante plus efficacement au niveau du district en considérant, bien sûr, la situation légale, politique, sociale, culturelle et économique propre au pays, ainsi que de son système de santé et de ses structures organisationnelles.
1 – 3 – 3 La déclaration d’ALMA - ATA (7)
Les Soins de Santé Primaires ne se limitent pas aux mesures et activités suivantes : •l’intervention simple (réhydratation et prévention) ; •la promotion d’auxiliaire de santé villageois et les initiatives communautaires ; •les activités au premier niveau de recours (dispensaire,...) ; Mais le SSP englobent également l’hôpital de référence concerné. Les SSP se greffent pour l’essentiel sur les principes suivants : •l’accessibilité maximum ; •l’utilisation des ressources locales ; •l’association de la population cible à la planification et à la mise en œuvre des activités ; •l’intégration des mesures préventifs et curatifs ; •la rationalisation du système de la santé (technologies, adaptées, financement et gestion) ; •et la coopération intersectorielle. Un principe veut pour tous les pays, la clé de la résolution de nombreux problèmes de santé se trouve en dehors du secteur sanitaire. Elle est entre la main de la population elle-même. Il faut donc s’attacher en priorité à stimuler les contributions à d’autre
7 secteur et la population en général peuvent apporter au développement sanitaire, spécialement a un niveau local.(3)
1 – 4 LA POLITIQUE NATIONALE DE LA SANTE
1 – 4 - 1 Les principes généraux (8)
La Politique Nationale de Santé a été élaborée par le Ministère de la Santé et de la Population, en collaboration avec les partenaires, en 1996, afin d’apporter une reforme profonde au système de Santé. Elle a été révisée en 1998. La constitution malgache adoptée par référendum en 1995 reconnaît le droit de tous à la Santé de tous et au bien être. Elle reconnaît l’équité comme le principe de base du gouvernement et accorde la priorité à la protection de la mère et de l’enfant. Elle reconnaît le droit de citoyen à contribuer au développement sanitaire dans le cadre de la décentralisation.
1 – 4 – 2 Les problèmes
L’incapacité de l’état à faire face à la dépense de santé publique a provoqué la dégradation des infrastructures sanitaires, la pénurie chronique en médicaments et en consommables médicaux. En plus, les personnels de santé malgaches ne sont plus motivés dans leur travail : les salaires sont bas, les incitations insuffisantes, les formations continues presque inexistantes ou inappropriées. Une gestion inefficace, un suivi et une supervision presque inexistantes, la faiblesse de la participation communautaire, sont autant de causes de la mauvaise qualité de soins des formations sanitaires publiques et de leurs faibles performances.
8 1 – 4 – 3 Le système de santé
Le système de santé est l’ensemble d’éléments dont la conjonction dans l’environnement pluriel, concourt à la satisfaction des besoins d’une population (2). Il est donc au service de santé depuis la maison jusqu’aux lieux publics en passant par les établissements d’enseignement et les lieux de travail. En effet un système requiert, pour être fonctionnel, un ensemble de qualités : (9)
•« Global » : ne néglige aucun aspect de la promotion de la protection et de la restauration de la santé, assurant les soins complets, continus et personnels ; •« Accessible à tous » : quelque soit le niveau économique et social, quel que soit le niveau de vie, l’éloignement ou les difficultés de communication ; •« Efficace » : sur le plan technique et basé sur des méthodes scientifiques éprouvées sur le plan économiques, c’est à dire le rapport- coût sur l’avantage soit satisfaisant ; •« Planifié et évaluable » ; •« Acceptable » : quelque soit le niveau socioculturel et donc, adapté aux habitudes, aux coutumes et aux modes de vie ; il doit inspirer confiance et susciter l’adhésion psychologique ; •« Souple et modifiable » : selon le progrès des techniques médicales, l’amélioration de l’état de santé et le changement de priorité, l’évolution socioculturelle et la modification des attitudes envers la santé et la maladie, la qualité de vie, l’environnement. (10) (11) Le premier souci de tous les systèmes de santé est d’identifier les besoins de santé de la population, de les classer par priorité puis de les réaliser par une politique de santé appropriée et adéquate. (12) Il faut que chaque pays détermine son propre système de santé à la lumière de ses réalités politiques, sociales et économiques. L’autorésponsabilité nationale est d’une importance cruciale tant dans la définition des systèmes de santé que dans la définition des systèmes politiques. (13)
9 Il faut qu’on donne à la population les connaissances et l’influence voulues pour faire en sorte que le développement sanitaire dans les collectivités ne soient pas effectués seulement pour, mais aussi avec et par les gens.
1 – 5 LE PLAN DIRECTEUR (1998 à 2000)
1 - 5 – 1 Les objectifs généraux
Pour concrétiser la politique nationale de santé, le Ministère de la Santé a élaboré un plan directeur constitué de différents d’actions, structurés autour de huit objectifs généraux (14) •adapter les cadres juridiques et institutionnels du système de santé aux priorités de la politique sanitaire nationale ; •mettre en place le service de santé de qualité au niveau des districts sanitaires ; •développer le système hospitalier de référence ; •développer les ressources humaines ; •améliorer le financement du secteur de la santé ; •augmenter la disponibilité en médicaments essentiels génériques et en produits sanguins de qualité ; •développer la lutte contre les maladies transmissibles prioritaires ; •et améliorer le bien être de la famille.
I – 5 – 2 Les objectifs spécifiques
Ils sont les suivants : (14) •améliorer la quantité, l’affection de la gestion des ressources propres du Ministère de la Santé ; •orienter l’aide extérieure vers le soutien des priorités de la politique sanitaire nationale en créant de fonds d’appuis complémentaires au budget de l’état pour les districts sanitaires et en développant la coordination et le suivi de l’aide extérieure ;
10 •optimiser la participation financière des communautés dans l’ensemble des formations sanitaires ; •et l’élaboration des mécanismes d’entraide et de solidarité.
2 - LE SYSTEME DE PARTICIPATION FINANCIERE DES USAGERS
2 – 1 Les différents systèmes existant à Madagascar
En 1977, l’assemblée générale des 134 pays membre de l’Organisation Mondiale de la Santé lors de la session ordinaire a fait le bilan de la santé communautaire et a constaté que : •les centres de santé sont agglomérés sur les grandes villes ; •le programme de santé est trop axé sur les soins curatifs ; •les agents de santé ont travaillé seul sans relation intersectorielle et sans relation interministérielle ; •et la participation de la communauté dans la promotion sanitaire est insuffisante. Toutes ces constations ont conduit les membres de cette assemblée à établir un projet « LA SANTE POUR TOUS A L’AN 2000 ». Le seul moyen pour y prévenir sera « la promotion de la santé primaire ». Depuis le 26 avril 1973, différentes expériences de participation communautaire au financement de la santé furent menées dans toute l’île.
a- La pharmacie communautaire ou PHACOM C’est pour concrétiser ce projet que l’état malgache a tenu à mettre en place la pharmacie communautaire. Cette PHACOM soutenue en partenariat avec la coopération SUISSE à Madagascar, a été établie dans les localités qu’ils ont désirées. L’objectif général de la PHACOM a été de promouvoir la santé primaire pour la « Santé pour tous à l’an 2000 ». Le système fonctionne comme une mutuelle. Les associés payent une cotisation annuelle décidée par les membres. A la consultation, les membres ont droit aux médicaments de l’association.
11 b- La pharmacie communautaire villageoise ou PCV Le projet appuyé par le GTZ (Cooperation Allemande pour le développement) a constitué à rattacher une pharmacie communautaire villageoise (PCV) à un centre de santé de base (CSB) (19). Les PCV sont instaurées dans la région de Mahajanga. Elle a démarré en 1992 et appuyé par la coopération technique Allemande et par la Direction Inter-Régionale de Développement Sanitaire (DIRDS) de Mahajanga Les idées générales correspondent à celle de PHACOM et les objectifs sont les mêmes, la seule différence est que la PCV est une association de quelques villagoies.
c- Les dispensaires type FIB/IB ou Fahasalama Iraisam-Bahoaka/ Initiative de Bamako Ce type de recouvrement des coûts s’inspire directement de l’initiative de BAMAKO.(20) Celle ci est née lors de la 37ème réunion générale de l’OMS à BAMAKO, en septembre 1987. C’est une stratégie qui vise à revitaliser les Soins de Santé Primaires afin de les rendre accessibles géographiquement et économiquement sans inquiétés la majorité de la population notamment les mères et les enfants. Le principe fondamental consiste à fournir au centre de santé une dotation initiale de médicaments essentiels et à mettre en place un mécanisme de développement permettant le renouvellement des stocks et le financement local à porter des produits de vente de ces médicaments. Trois grands principes dirigent l’initiative : •améliorer l’efficacité de service de santé; avec l’intégration des sanctions préventives avec les activités curatives ; •réduire les coûts de services: avec utilisation surtout des médicaments essentiels génériques et des schémas de traitement standard (ordinogramme) ; •pouvoir disposer des ressources financières régulières, basées surtout sur la participation communautaires, sans la forme de paiement à l’acte forfaitaire des consultations, soins et traitement.
12 Elle est appuyée par l’UNICEF et l’OMS. A Madagascar, le projet consiste à créer une pharmacie disposant d’un stock permanent de médicaments essentiels au sein d’un CSB fonctionnalisé. Le prix de vente de médicaments a été calculé en majorant le prix de revient de 70 %. Les recettes générées permettent : •le réapprovisionnement en médicaments et consommables médicaux ; •la couverture des dépenses de fonctionnement ; •et la constitution d’un fonds de réserve qui va financer les imprévus. Le centre est géré par un comité de gestion de trois personnes (président, trésoriers et secrétaires) élu parmi les représentants de la population en comité de santé. Le système, bien accepté en milieu rural et par les paramédicaux, souffre de la verticalisation du programme et de sa rigidité. En plus, c’est un peu cher par rapport aux autres systèmes de recouvrement des coûts d’où la difficulté de prise en charge des indigents. En 1995, 165 sites FIB/IB ont été fonctionnels dans toute l’île.
d- La pharmacie à gestion communautaire ou PHAGECOM En 1997, les PHACOM sont rattachées aux centre de Santé de Base. A partir de 1998, elles coexistent avec les PHAGECOM. C’est une initiative du Ministère de la Santé.
Le Ministère de la Santé a préparé en Septembre 1996 le projet du document politique sur le financement et la gestion communautaire au niveau du district Sanitaire de Madagascar. (15) Composante de la Politique Nationale de Santé et du plan directeur 1998 - 2000, le recouvrement des coûts des soins de santé est une approche qui consiste à faire participer la communauté : •au financement des services de santé (médicaments, soins ou autres prestations) ; •à la gestion de ces services de santé : Soit totalement, soit en collaboration avec les agents de santé: c’est le système de cogestion. (16)
13 Cette participation vise à revitaliser les centres de santé après les difficultés qu’ils ont traversés suite aux problèmes économiques des années 80.
2 – 2 Les objectifs sur l’application du recouvrement des coûts. (17) (18)
Les objectifs principaux sont : •offrir des soins de qualité à un coût abordable à toutes les couches de la population ; •disponibilité permanente des médicaments et les consommables médicaux ; •et amélioration du fonctionnement des services de santé. La tarification doit répondre à l’objectif : -renforcer l’efficacité économique des informations sanitaires publiques ; -améliorer l’accessibilité financière des malades aux prestations des soins par le portage des coûts entre état et les usagers. Les critères de tarification à retenir sont : •l’efficacité économique des formations sanitaires publiques ; •l’efficacité administrative érigeant des capacités administratives de gestion qui reposent sur la disponibilité des ressources matérielles (outils de gestion, matériel de saisie) et humaines (personnel qualifié) ; •l’équité qui signifie par l’exclus au niveau du système « par la mise en œuvre des médicaments de solidarité dans la prise en charge des malades indigents.
2 – 3 Le cadre législatif et réglementaire
L’arrêt interministériel n° 0355/98 du 16 janvier 1998 portant l’autorisation du recouvrement des coûts sur les médicaments dans les formations sanitaires publiques précise que les pharmacies à gestion communautaire y sont autorisées avec les points principaux suivant. (21) a- L’objectif : le système de la PHAGECOM vise à améliorer le fonctionnement des centres de santé et la qualité de soins.
14 b- L’utilisation des recettes : les sommes recouvrées sur les médicaments sont utilisées par les fonctionnements des formations sanitaires en priorité pour la reconstruction des stocks de médicaments et des consommables médicaux. c- L’approvisionnement : les formations sanitaires sont tenues de s’approvisionner exclusivement auprès de la centre d’achat SALAMA, en ce qui concerne les médicaments et consommables médicaux. d- Le recouvrement : les médicaments et consommables médicaux sont vendus au niveau de chaque formation sanitaire publique avec une marge définie par décision ministérielle. e- La gestion et l’utilisation de ressources recueillis par le système de la PHAGECOM sont placées sous la responsabilité d’un comité de gestion.
En effet, la PFU a comme objectif principale « offrir des soins de qualité à toutes les couches de la population ». Le système garantit essentiellement la disponibilité permanente des médicaments et consommables médicaux et l’amélioration du fonctionnement de service de santé.
2 – 4 Les éléments de fonctionnement de la PFU
2 – 4 – 1 Les acteurs de la PFU (17) Les acteurs avec leurs termes de référence sont les suivants :
a- Le patient : Il effectue une consultation dans une formation sanitaire. Le patient reçoit à la suite d’une consultation effectuée par un prescripteur une « ordonnance de médicament » et une facture qu’il va présenter à la pharmacie de l’établissement auprès du dispensaire pour se faire délivrer le produit. Ceci est également valable pour la CPN, la PF, l’accouchement et les suites de couche, dans la mesure où il y a une prescription. Les rôles du patient dans la PFU sont de vérifier la liste des médicaments, le total de prix qui est affiché à l’entrée et de payer chez le dispensateur.
15 b- Le prescripteur C’est un agent de la santé. Il peut s’agir d’un médecin, d’un infirmier, d’une sage femme, d’un assistant sanitaire ou d’un aide soignant selon le niveau de l’établissement sanitaire et selon leur règlement interne. Une de ces fonctions dans la PFU est de fournir aux patients une ordonnance- facture, de prescrire les soins infirmiers, les références et les évaluateurs et surtout il assure la disponibilité des médicaments essentiels à la pharmacie.
c- Le dispensateur C’est le membre du Comité de Gestion (COGE). Il est recruté par le COGE et payé par la mairie de la commune. Il délivre les médicaments selon les factures à partir de la pharmacie de détail dont il gère les recettes et les médicaments. Il fait obligatoirement partie de l’équipe de l’établissement.
d- Le chef de centre Il fait partie de l’établissement et du COGE. Il est désigné par l’autorité en charge de l’établissement de soins. C’est à dire le médecin chef au district. Il participe à toute l’activité du COGE, et surtout il assure la disponibilité des médicaments avec le COGE en assurant la commande et la réception des médicaments. Il vérifie que les procédures et outils des gestions sont bien en place dans l’établissement de la pharmacie. Il remplit aussi le rapport mensuel d’activités (RMA) et du système d’information pour la gestion sanitaire.
e- Le comité de Santé C’est le COSAN ou comité de santé; il est composé par les représentants des Fokontany parmi lesquels sont élus les représentants communautaires du comité de gestion.
16 f - Le comité de gestion ou COGE Il est un groupe défini d’individus, responsable de l’ensemble de gestion de la PFU à noter la pharmacie de gros et de détail, les recettes et les dépenses. Le COGE est composé de 04 (quatre) membres dont 03 (trois) représentants du Fokontany et un quatrième membre qui est le chef de centre.
g- Le trésorier Il est désigné par le COGE. Il encaisse toutes les recettes et il tient une comptabilité des recettes et des dépenses en enregistrant les opérations financières des COGE.
h- Le président du COGE Il est désigné par les membres du COGE, conjointement avec le chef du centre ; il exécute les dépenses décidées par le COGE.
i- Le maire Le maire ou son délégué intervient dans l’organisation du processus d’élection des membres du COGE, dans la convention de mise en régie et dans le financement des charges liées au poste de dispensateur et de gardiennage : les rôles de la mairie sont donc : •la signature de la convention de mise en régie du COGE ; •la convocation du comité de santé ; •le monitorage des activités ; •et la prise en charge des indigents.
17 j- Le médecin chef du SSD - médecin inspecteur Il vérifie que l’ensemble des procédures réglementaires sont appliquées. Il suit, supervise et contrôle tous les processus de la PFU dans les établissements. Il engage les discussions et négociations avec le maire, le COGE. Il organise les réunions. Le médecin chef du SSD est cosignataire du compte en banque de la PHAGECOM.
k- Le comité de contrôle Communal Il est composé des représentants de la commune. Il contrôle la gestion des médicaments et de la gestion financière. Les attributions des CO Communal sont développées dans un arrêté provincial.
l- Le comité de Contrôle régional Il est composé de représentant de Fivondronampokontany. Les modalités d’exécution sont développées dans un arrêté provincial.
m- Le local d’entreposage des médicaments ou LEM Il s’agit d’un local, situé au chef lieu du district, auprès duquel les établissements de soins s’approvisionnent en médicaments. Actuellement, il est dénommé : « Pharmacie de Gros de district ou PHAGEDIS».
2 – 5 Modèle de gestion par régie : L’évolution de cadre institutionnel qui place la commune à la base des institutions de la République a favorisé la naissance de nouveaux partenaires du système de santé. Le Décret n° 96/169 du 06 Mars 1996 spécifie la compétence de la commune sur la gestion des centres de santé de base de leur territoire respectif. Dès lors, elles sont d’office intégrées dans les mécanismes de cofinancement et cogestion des centres de santé de base dont le schéma de principe est illustré par la figure ci-dessous.
18 CONVENTION D’AGREMENT EMAD COMMUNE
REGIE
Contrat de mise en régie AUTONOMIE FINANCIERE
COMITE DE GESTION Agent de santé CSB 3 membres de la communauté Président Trésorier Dispensateur
Figure 1 : Modèle de gestion par régie
2 – 6 Rôles de la mairie dans le recouvrement des coûts :
Les rôles de la commune sur les recouvrement des coûts sont composées de plusieurs volets, entre autres : • Convocation du comité de santé • Suivi du bon déroulement de l’assemblée générale, • Suivi du mode de désignation des membres communautaires de Comité de Gestion, • Signature de convention de signature de mise en régie du Comité de Gestion (ou éventuellement de la mise en concession associative de la PHAGECOM), • Suivi des tarifs appliqués par le dispensateur,
19 • Participation au Comité de Contrôle Communal, • Financement du salaire de dispensateur, • Financement du gardiennage, • Prise en charge des indigents, • Participation au monitorage des activités, • Réception de médicaments auprès de PhaGDis avec les agents de santé, • Paiement des motivations pour les autres membres du Comité de Gestion
2 – 7 Les outils importants de la PHAGECOM : 2 – 7 – 1 Le registre d’utilisation des médicaments et des recettes (RUMER)
Ce document comptable constitue l’outil clé pour la bonne gestion de chaque PHAGECOM. Ce document comporte neuf colonnes, trois lignes et deux cases. Il permet de suivre les mouvements de tous les consommables médicaux a savoir : le stock initial du mois, l’entrée et la sortie, la quantité de produit mise en vente durant le mois, la sortie journalière, le stock théorique de la fin du mois et le stock réel selon l’inventaire. Aussi, s’inscrit les recettes du jours, la somme totale des versements effectuées au trésorier et la ligne « émargements » signée par le dispensateur et le trésorier après chaque versement. En bas, il y a la case : Observation, recettes totales du mois et la case contrôle du…., remplie par les superviseurs.
2 – 7 – 2 L’ordonnance/facture
Elle est établie par le prescripteur en triofolio, contient le nombre de médicaments prescrits avec les prix respectifs. L’original reste pour le prescripteur, l’un pour le patient, et l’un pour le dispensateur
2 – 7 – 3 Le journal de caisse Ce document comptable tenu par le trésorier sert à enregistrer tous les versements et aussi les dépenses effectuées sur caisse. Il doit être rempli à jours.
20 2 – 7 – 4 Le livre de banque Le livre de banque tenu aussi par le trésorier sert à enregistrer le versement effectué en banque et à enregistrer les dépenses effectuées en banque.
2 – 7 – 5 Les fiches de stock C’est une fiche essentielle dans la gestion des médicaments et consommables médicaux. Il permet de suivre les mouvements des médicaments dans la pharmacie de gros, donc permet aussi de dénombrer les jours de rupture de stock pour un produit donné.
2 – 7 – 6 Le bon de commande Le bon de commande est mis à la disposition de comité de gestion. Le rythme de commande est très variable, mais toutefois, il est recommandé de passer tous les deux mois. La commande est sous la responsabilité du chef du centre de base, contrôlée par le médecin chef du service de santé du district et du médecin inspecteur.
2 – 8 LES RECETTES DANS UNE PHAGECOM :
Les recettes d’une PHAGECOM proviennent de : •la vente de médicaments essentiels, •le recouvrement des consommables médicaux utilises lors des actes de soins, •et la vente de produits contraceptifs.
2 – 9 LES DÉPENSES AUTORISÉES DANS UNE PHAGECOM :
Les dépenses autorisées sont : •les achats des médicaments et consommables médicaux, •les achats des outils de gestion, •et les dépenses de transport des médicaments.
21 2 – 10 L’UTILISATION DES OUTILS DU SIG
Les rôles des différents niveaux : •le CSB ou CHD dans leur travail quotidien collectent les informations dans les registres, fiches et pré-rapports. A la fin du mois, ils établissent un RMA : 3 exemplaires pour le CSB et 4 pour le CHD, •les 2 exemplaires du CSB et les 3 du CHD sont envoyés au SSD, •les SSD vérifient les RMA des CSB et du CHD. Puis ils compilent les RMA du CSB pour établir leur rapport mensuel (RMSD) en trois exemplaires. Un exemplaire du RMSD établie avec les RMA correspondant ; et un exemplaire du RMA du CHD sont adressés aux DIRDS ; un autre exemplaire du RMSD est envoyé directement au SISG avec un exemplaire du RMA CHD. Les DIRDS vérifient à leur tour les RMA des CSB parvenus à son niveau et effectuent la saisie informatique des données. Les SISG vérifient les RMA des CHD et les RMSD parvenus à son niveau et effectue la saisie informatique des données. Après une compilation des données, il y a obligation d’analyse de celle ci à chaque niveau pour améliorer : •le taux de fréquentation, •la couverture de soins préventifs, •et la qualité de service.
22 DIRDS DEP/SISG 1 RMSD 1RMA CSB 1 RMSD 1RMA CHD 1RMA CHD
SSD
CSB ou CHD 2RMA/CSB 3 RMA/CHD
Figure 2 : Circuit des informations du SIG national
Le taux de complétude des RMA est variable selon le SSD.
23 NOTRE ETUDE
1 - OBJECTIFS DE L’ETUDE
1 – 1 Objectif général : Déterminer le degré de fonctionnement des formations sanitaires avec le recouvrement des coûts en mesurant la participation des usagers.
1 – 2 Objectifs spécifiques : Spécifiquement, il s’agira de • décrire la participation des utilisateurs dans la région ; • determiner la disponibilité des médicaments ; • déterminer la responsabilité des autorités communales ; • apprécier la mise en place des acteurs de la PFU ; • proposer quelques recommandations correspondant à l’objectif général., suite à notre étude.
2 - JUSTIFICATION DE L’ETUDE :
La santé reste toujours une préoccupation de la population des brousses. Cependant, le problème d’approvisionnement des médicaments se posait. Pour que toutes les couches sociales puissent accéder à la santé et pour remédier à ce problème, le Ministère de la santé a mis en œuvre la PFU. Or cette dernière ne peut pas fonctionner sans le concours de divers éléments tels que : la participation des patients, les prises de responsabilité des autorités communales et la disponibilité des médicaments. La détermination du fonctionnement de ce système permettra par conséquent d’apprécier s’il répond aux besoins de la population ou nécessite un redressement afin d’apporter un maximum d’efficacité.
24 3 - METHODOLOGIES:
3 - 1 - METHODES: On a choisi une étude à type descriptif. L’étude comporte deux parties distinctes mais qui se complètent
3-1-1- Etude quantitative Il s’agit d’une étude par dépouillement et analyse des dossiers. On a opté pour une exploitation statistique concernant la participation de la population sur la région de Morombe. Pour se faire, on a choisi 2 années : 1999 et 2000 : -Année 1999 : Une année après la mise en place de la PFU. On considère cette année comme une année d’évaluation et d’ajustement -Année 2000 : Une période durant laquelle on considère que le nouveau système est bien en fonction. L’étude concerne les consultations en medecine générale sans distinction de sexe, ni age, ni de type de diagnostic durant l’année 1999 et 2000 avec l’ordonnance prescrite sur ordonnance servie et en fin les recettes recouvrées. Les activités de prévention et de promotion (vaccination, planning familial et de consultation pre-natale) sont exclues de cette étude.
3-1-2- Etude qualitative L’étude a été menée en 2000 du mois de Janvier au mois de Mai. L’étude porte sur les autorités locales qui sont les premiers responsables des organisations communautaires, considérés comme le porte-parole et porte opinions de la population.
25 3 – 1 – 1 –1- Technique de collecte des données Les données ont été recueillies dans : -Les fiches de rapport mensuel d’activités, de toutes les formations sanitaires en 1999 et 2000, vues dans le SSD de Morombe -Un focus group ou groupe de discussion dirigé destinée aux autorités locales de la commune qui sont les maires de la commune, les délégués et les conseillers communaux pour pouvoir recueillir leurs opinions en tant que potentiels meneurs d’homme. Le focus group a été fait respectivement sur les huit communes qui appartiennent au SSD de Morombe.
Les invités sont les autorités locales qui sont au nombre de six(6) à huit(8) personnes selon la commune. La discussion a été démarrée à partir d’un type de questionnaire préétabli. Tous les invités annoncent toutes ces opinions d’une façon libre et spontanée sur le sujet. Toutes les discussions sont sous la conduite d’un animateur. La séance dure entre 60mn à 75mn. Toutes les discussions sont enregistrées par un magnétophone pour une analyse ultérieure des données collectées.
3 -1– 1 – 2 - Traitement des données : Le traitement des données a été fait manuellement.
3 - 2 - MATERIELS : Les variables suivantes sont à retenues pour chaque sujet: Pour la participation des utilisateurs : • Nombre des consultations externes, • Taux d’utilisations. Pour la disponibilité des médicaments : • Nombre des ordonnances prescrites sur ordonnances servies qui reflètent le taux de satisfaction, • Valeurs des recettes recouvrées. Pour la prise de la responsabilité des autorités communales et la mise en place des acteurs à responsabilité communale :
26 • Connaissance des maires sur les activités dévolues à la commune, • Opinion sur le recouvrement des coûts.
4 - LIMITES DE L’ETUDE La limite de notre étude provient du fait qu’on n’a pas pu déterminer le niveau d’instructions des participants devant leurs lourdes responsabilités.
27 5 - CADRE D’ETUDE : Le Service de la Santé de District de Morombe
Le district de MOROMBE couvre une superficie de 7109 km² soit 4.4% de celle de province autonome de Tuléar. Il se situe environ à 280 km de Tuléar, au Nord, avec une route secondaire. Il est limité au : •Nord : par le fleuve Mangoky qui le sépare du district de Manja, •Sud : par le District de Tuléar II, •Est : par le District d’Ankazoabo, •Ouest : Par le Canal de Mozambique. Il est divisé en 08 (huit) communes rurales qui ont leur valeur sociale, culturelle et économique respectives et qui comporte au total 49 Fokontany
Tableau 1 : Nombre de Fokontany et superficie de chaque commune
Commune Nombre de Superficie en km² fokontany Morombe I 45 3 Befandefa Morombe II 2042 5 Atongo Vaovao 303 5 Ambahikily 607 10 Antanimeva 930 5 Nosy Ambositra 440 5 Befandrina Sud 822 8 Besibasy 1920 7 TOTAL 7109 49
Source : SSD Morombe Source : Bureau de la commune de Morombe
5 – 1 - LES POPULATIONS DESSERVIES PAR CHAQUE COMMUNE
Le nombre de la population dans les 08 (huit) communes rurales de Morombe sont différent.
28 Tableau 2 : Nombre de la population desservie dans chaque commune de 1999 et 2000
COMMUNE ANNE1999E 2000 Ambahikily 26 197 26 826 Antanimeva 8 498 8 702 Antongo 7 896 8 086 Basibasy 16 679 17 079 Befandefa 9 052 9 269 Befandriana 11 624 11 903 Morombe 14 756 15 110 Nosy Ambositra 9 824 10 060 104 526 107 035 TOTAL
3 0 0 0 0 2 6 1 9 7 2 6 8 2 6 1999 2000 2 5 0 0 0
2 0 0 0 0 1 6 6 7 8 1 7 0 7 9 1 4 7 5 6 1 5 1 1 0
1 5 0 0 0 1 1 6 2 4 1 1 9 0 3 9 8 2 4 1 0 0 6 0 8 4 9 8 8 7 0 2 8 7 0 2 9 0 5 2 9 2 6 9 7 8 9 6 1 0 0 0 0
5 0 0 0
0 A m b a h i k i l y A n t a n i m e v a A n t o n g o B a s i b a s y B e f a n d e f a B e f a n d r i a n a M o r o m b e N o s y A m b o s i t r a
Figure 3 : Nombre de population desservie en 1999 et 2000
Source : SSD Morombe
Le nombre de la population passe de 104526 en 1999 à 107035 en 2002.
5 – 2 - LE NOMBRE DE FORMATION SANITAIRE DE CHAQUE COMMUNE
29 Le nombre de formation sanitaire varie d’une commune à une autre.
Tableau 3 : Nombre des formations sanitaires dans les huit communes en 1999 et 2000
ANNEE COMMUNE 1999 2000 Ambahikily 4 3 Antanimeva 1 1 Antongo 2 2 Basibasy 5 5 Befandefa 3 4 Befandriana 3 3 Morombe 3 3 Nosy Ambositra 3 3 24 24 TOTAL Source : RMA SSD Morombe
Le nombre de formations sanitaires est stationnaire au total, mais on trouve quelque changement au niveau de deux communes. Le nombre de formations sanitaires d’Ambahikily a été réduit de 4 en 3 et Befandefa a ouvert un nouveau centre de plus.
30 6 - RESULTATS DE L’ETUDE:
31 6 – 1 - Description de la participation des utilisateurs :
6 – 1 – 1 - Le nombre de consultations externes de CSB dans chaque commune Le nombre des consultations des CSB varie d’une commune à l’autre. Cette différenciation dépend du nombre de la population et de plusieurs facteurs tels que : •la tradition, •les niveaux économiques et financiers, •le caractère socioculturel.
Tableau 4 : Consultations externes pendant les années 1999 et 2000 dans les huit communes avec les taux d’augmentation
Commune 1999 2000 TAUX D’AUGMENTATION % Ambahikily 6688 7007 4.7 Antanimeva 2416 2255 -- Antongo 5218 4200 -- Basibasy 6195 7010 13 Befandefa 2135 4608 115 Befandrina 3816 4294 12 Morombe 5897 5606 -- Nosy Ambositra 4081 3307 -- TOTAL 36446 38287 4. Source : RMA SSD Morombe
32 8000 1999 2000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0 Am bahikily Antanim eva Antongo Basibasy Befandefa Bafandrina Morom be Nosy Ambositra
Figure 4 : Répartition des consultations externes en 1999 et 2000
Source: Tableau n°4 La moitié de toutes les communes ont connue une évolution positive sur le nombre de la consultation externe , si l’on en juge par les 36 446 consultants en 1999 contre 38 287 en 2000 ;
6 – 1 – 2 - L’évolution des taux d’utilisation : Elle est parmi les indicateurs de mesure de l’utilisation d’un CSB. C’est le rapport entre le nombre de la population et celui des nouveaux cas.
33 Tableau 5 : Taux d’utilisation en 1999 et en 2000 sur les huit communes
Commune 1999 (%) 2000 (%) Ambahikily 27,6 31,1 Antanimeva 32,6 29,6 Antongo 64,4 51,8 Basibasy 57,4 58,2 Befandefa 29,9 41,4 Befandriana 29,3 27,9 Morombe 30,4 45,3 Nosy Ambositra 43,6 48,3 TOTAL 33,3 34,2
Source : RMA au SSD de Morombe En 2000, le taux d’utilisation est de 27.9% pour la commune de Befandriana Sud et de 58.2% pour la commune d’Antongo qui atteint le maximum.
Taux d’utilisation en 1999 % Taux d’utilisation en 2000 % 70
60
50
40
30
20
10
0 y il a o y a a e ra k v g s f n b it i e n a e ia m s h m ib d r o o a i to s n d r b b n n a fa n o m ta A B e fa M m A n B e A A y B s No
Source : Tableau n°5 Figure5 : Taux d’utilisation en 1999 et 2000 au niveau des communes
34 Tableau 6 : Evolution du taux d’utilisation de 1999 à 2000 Année Population desservie Nouveau cas Taux d’utilisation en % 1999 104 526 34 889 33,3 2000 107 035 36 670 34,2 TOTAL 211561 71559 33,8
Source :Tableau 2 et 5
Total de la population desservie Total du nouveau cas
2000
1999
0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 Figure 5 : Tableau récapitulatif du nouveau cas et population desservie en 1999 et2000.
Source : Tableau 6
Une augmentation du taux d’utilisation est de 33,3°/° en 1999 et de 34,2°/° en 2000.
6 – 2 – Appréciation de l’accessibilité sur les medicaments :
35 6 – 2 – 1 - Différence entre ordonnances servies et ordonnances prescrites
Les ordonnances prescrites ne sont pas forcement servies en totalité. La différence qui existe entre le nombre des ordonnances prescrites et celui des ordonnances servies vient par conséquent du fait que certains médicaments ne sont pas disponibles au centre ou que les moyens financiers des usagers ne leur permettent pas l’achat des médicaments. Cette dernière éventualité ne sera pas prise en considération puisque les utilisateurs s’attendent toujours au paiement des médicaments et des actes médicaux comme il était convenu. Le tableau 7 ci- après illustre cette différence qui est le reflet du taux de satisfaction
Tableau 7 : Taux de satisfaction des ordonnances prescrites et ordonnances servies durant l’année 1999. Commune Ordonnances Ordonnances Taux de prescrites. servies. satisfaction ( %) Ambahikily 5 025 4 586 91,7
Antanimeva 2 260 2 197 97,7
Antongo 4 614 4 541 98,4
Basibasy 2 412 2 400 99,5
Befandefa 2 030 1 883 92,7
Befandriana 3 238 3 014 93,2
Morombe 5 646 4 904 86,8
Nosy Ambositra 3 663 3 654 99,7
28 888 27 179 94 Total Source : RMA SSD Morombe
36 Ordonnances prescrites Ordonnances servies
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0 Ambahikily Antanimeva Antongo Basibasy Befandefa Bafandrina Morombe Nosy Am bositra Figure 6 :Taux de satisfaction des ordonnances prescrites et servies par commune en 1999
En 1999, 1709 consultants n’étaient pas servis. Le taux de satisfaction est de 94%. Tableau 8 : Taux de satisfaction des ordonnances prescrites et ordonnances servies par pendant l’année 2000.
Commune Ordonnance prescrite Ordonnance servie. Taux de satisfaction Ambahikily 5 415 5 268 97,2 Antanimeva 1 947 1 793 92,1 Antongo 4 200 4 190 99,7 Basibasy 4 312 4 206 97,5 Befandefa 4 569 4 536 99,2 Befandriana 4 147 4 046 97,5 Morombe 5 343 4 731 88,5 Nosy Ambositra 3 196 3 091 96,6 33 129 31 878 96,2 Total Source : RMA SSD Morombe
37 38 39 40 6 – 2 – 2 - L’évolution des recettes recouvrées L’évolution des recettes recouvrées donne un aperçu sur la disponibilité des médicaments dans un centre. En effet, les médicaments prennent une part importante dans les recettes recouvrées. Elles dépendent de la participation des utilisateurs au paiement des actes forfaitaire des consultations et des soins et ainsi l’achat des médicaments avec une marge définie par une décision ministérielle. Tableau 11 : Recettes recouvrées par commune pendant l’année 1999 et 2000
COMMUNE 1999 2000 TAUX (FMG) (FMG) D’AUGMENTATION (%) Ambahikily 15 660 672 17 236 060 10,1 Antanimeva 16 673 110 22 742 080 36,3 Antongo 6.884 375 6 100 480 17,6 Basibasy 4 575 403 8 745 145 91,1 Befadefa 6.197 570 16 979 965 173,9 Befandriana 9 095 193 19 115 920 110,1 Morombe 15 492 892 18 734 559 20,9 Nosy Ambositra 8 830 341 11 973 087 35,5 83 968 076 123 976 946 47,6 Total Source : RMA du SSD de Morombe
41 1999 2000
25000000
20000000
15000000
10000000
5000000
0 Ambahikily Antanimeva Antongo Basibasy Befandefa Befandriana Morombe Nosy Ambositra
Figure 11 : Les recettes annuelles par commune en 1999 et 2000
Source: Tableau 11
Un gain de 40 000 000 Fmg a été remarqué en espace d’un an entre l’année 1999 et 2000. Toutes les formations sanitaires ont pu augmenter leurs recettes.
Tableau 12 : Somme moyenne reçue par ordonnance servie Année Recette Annuelle Ordonnance servie Somme Moyenne reçue en Fmg 1999 83 968 076 27 179 3108 2000 123 976 946 31 878 3900 TOTAL 207945022 59057 3504 Source :Tableau 10 et 11
42 1999 40%
2000 60%
Figure 12 : Difference des recettes pendant deux année
Source : Tableau n°12
En moyenne, le malade paye 3 100 Fmg en 1999 et 3 900 Fmg en 2000 par consultation.
6 – 3 – Détermination des responsabilités des autorités communales et de la mise en place des acteurs: Ces résultants sont le fruit d’un focus group. Ce dernier a concerné huit communes. Lemaire ainsi que ces collaborateurs ont été invités pendant chaque séance, ils étaient au nombre de six au minimum.
6 – 3 – 1 – Rappel sur la responsabilité des autorités communales : Dans le cas de la PFU, les autorités communales ont pour rôle : • Convocation du comité de santé • Suivi du bon déroulement de l’assemblée générale, • Suivi du mode de désignation des membres communautaire de Comité de Gestion,
43 • Signature de convention de signature de mise en régie du Comité de Gestion (ou éventuellement de la mise en concession associative de la Phagecom), • Suivi des tarifs appliqués par le dispensateur, • Participation au Comité de Contrôle Communal, • Financement du salaire de dispensateur, Financement du gardiennage, • Prise en charge des indigents, • Participation au monitorage des activités, • Réception de médicaments auprès de PhaGDis avec les agents de santé, • Paiement des motivations pour les autres membre du Comité de Gestion
6 – 3 – 2 –Mise en place des acteurs :
Les acteurs interviennent dans la mise en marche de la PFU. Ils sont représentés par : Les membres de comité de gestion Le comité communal Le dispensateur et le gardien Ces acteurs sont élus par les biais d’une assemblée générale de la communauté villageoise. Leur prise de service est ratifiée par le maire qui assurera par la suite, le contrôle de leurs activités ainsi que leur rémunération. D’après notre étude, les acteurs sont incomplets dans la plupart des communes. Seul Morombe, chef lieu de district possède un nombre d’acteurs. conforme à la règle Le comité communal et le gardien sont presque inexistants dans plusieurs communes.
6 – 3 – 2 – Appréciation de la connaissance de la responsabilité des agents communaux : Au terme de chaque discussion, le comportement des autorités communales sur leurs responsabilités dans le cadre de le PFU a pu être apprécié. Dans cette optique, les autorités communales de la commune de Morombe ont été remarquées
44 par la domination de leur responsabilité. Par contre, les autorités des autres communes maîtrisent moyennement leur tache. La commune de Nosy Ambositra et de Befandefa ne savent pas la majorité de ces activités.
6 – 3 – 3 – Appréciation des opinions des responsables de la commune face au PFU : L’opinion permet de mesurer l’état d’esprit et la motivation des autorités face à la mise en place de la PFU. Pendant la discussion qui durait une heure, l’analyse a donné un aperçu sur l’opinion des invités du focus group. L’entretien a montré que plusieurs autorités de huit communes pensaient que la mise en place de la PFU apporte un avantage pour la commune. Ils connaissent et acceptent tous les avantages fournis par ce système depuis sa mise en œuvre.
45 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS : I - Présentation I – 1 - De la population a- Situation démographique :
Le district de Morombe contient huit communes dont • Ambahikily • Antanimeva • Befandefa • Befandriana • Morombe • Nosy Ambositra • Antongo • Basibasy
De 1999 à 2000, années de notre étude, le nombre de la population a visiblement augmenté dans toutes les communes du district de Morombe. A part cette augmentation, la commune d’Ambahikily a le nombre minimal de population aux alentours de 26 197 en 1999 et 26 826 en 2000. Par contre, parmi les huit communes, celle d’Atongo est le moins peuplé avec un chiffre bas allant de 8.498 en 1999 à 8.702 en 2000. En bref, on a constaté que le nombre de population dans les huit communes passe de 104.526 en 1999 à 107.035 en 2000, avec un taux d’augmentation avoisinant 2,8%.
b- Situation socioéconomique La population de MOROMBE est une population de brousse. Elle est dominée par deux ethnies : celle du MASIKORO ET du VEZO. Les 85% de la population ont comme principales activités l’élevage, l’agriculture et la pêche, qui sont tous pratiqués d’une manière traditionnelle. Ce qui explique un revenu limité car, saisonnière et insuffisante. L’agriculture et la pêche, principale sources de revenus sont influencées par la situation climatique.
46 En effet, la récolte du poids du cap, un produit typique et dominant de la région se fait pendant la saison humide. Les produits tels que le manioc et les arachides se voient pendant la saison sèche, il constitue la base de nourriture de la population car les autres produits sont presque inexistants. L’élevage de bovin est pratiqué par presque toutes les familles car selon les us et coutumes de la région, ils sont des signes de richesse. MOROMBE, comme toutes les régions de TULEAR, a : (24) •un taux de croissance de 2.8%, •un faible taux de scolarisation de moins de30%, •un manque d’eau potable pour les 80% de la population malgré les efforts faits par le gouvernement Malagasy et Japonais dans la fabrication des fontaines dans la région,
Aussi du mi-Décembre jusqu’à mi-Mars, la région de MOROMBE est isolée car la route est vraiment inaccessible. La période de pluie est la période la plus souffrante pour la population. En effet, c’est une population qui vit encore dans des conditions difficiles.
I – 2 - Des agents de santé
En 1999, 40 personnels de santé assurent le bon fonctionnement de 24 formations sanitaires. Ils sont composés de :
•7 médecins •10 aides sanitaires •2 assistants de santé •13 infirmiers •2 infirmiers •6 sage-femmes
47 Ces personnels sont repartis sur : •1 CHDI •3 CSBII •20 CSBI En 2000, un an après, 2 médecins supplémentaires ont leur nouveau poste dans la région.
I – 3 - Des formations sanitaires :
En ce qui concerne la couverture des communes en formations sanitaire, le district de Morombe possède 24 formation sanitaire pour huit communes. La répartition de ces CSB ne se fait pas d’une façon égale et le nombre des CSB est resté stationnaire globalement pendant une année, à part quelques changements au sein de 02 communes. Vus les chiffres montrés par le tableau 03, la commune de Basibasy possède le maximum de F.S (05), alors que celui de d’Antanimeva n’en possède qu’une seule. En outre, la commune d’Ambahikily a été amputée d’une F.S en une année. En effet, ayant eu 04 F.S en 1999, elle n’en possédait que 03 en 2000. Par contre, on a ajouté une F.S dans la commune de Befandefa faisant passer 03 F.S à 04 F.S.
I – 3 – 1 - Taux de complétude des RMA Normalement, le rapport mensuel d’activités dûment rempli est envoyé périodiquement dans le district par leur agent de santé du CSB.
Dans cette optique, on a attendu 288 rapports en 1999, ce qui est loin d’être complet car 221 seulement sont rendus ; cela équivaut à 76,7% de rendement. En 2000, la situation a peu changé car 76,3% de rapports attendus sont présents. Le taux de complétude des RMA peut être le reflet des conditions d’accessibilité du centre mais aussi du non-fonctionnement du CSB. Ce dernier peut être expliqué : •Primo par une prise de congé ou une éventuelle décision d’affectation, s’il est inférieur à trois mois.
48 En 1999, c’était le cas de quelques communes dont Tanandava, Ambalamoa, Basibasy, Ambatomilo et Andavadaoka. Pendant l’année 2000, les communes suivantes ont également connu le même sort à savoir Tanandava, Antony, Andohasakoa, Mamono, Mangalovolo, et Benjangoa. •Secundo par une fermeture du centre suite à une réhabilitation ou à une manque de ressources humaines, s’il est supérieur à trois mois. C’était le cas de Ambohikily et Bekimpay en 1999, mais aussi de Basibasy, Ambohibe, Befandefa et Nosy Ambositra en 2000. Le tableau montre que 67 rapports en 1999 et 68 en 2000 n’ont pas été envoyés au SSD. On pourrait supposer que des formations sanitaires ne fonctionnent pas pendant certaines périodes. Ceci peut être expliqué : •soit par un problème au niveau du personnel (prise de congé ou décision d’affectation …), si la période est inférieure à deux mois. Comme le cas de : CSB Tanandava, Ambalamoa, Basibasy, Mandevibe, Ambatomilo, Andavadaoka et Ankatsika-sud pendant l’année 1999. •Soit par un problème au niveau du centre (réhabilitation ou fermeture par manque de ressources), si la période est supérieure à deux mois. Comme le cas de CSB : −Ambahikily, Vorehe et Bekimpy en1999. −Basibasy, Ambohibe, Befandefa, Lamboara, Ampilokely et Nosy Ambositra en 2000.
La difficulté d’accès au SSD chaque mois n’est pas à négliger pour certains lieux.
49 2 – Sur la description de la participation des utilisateurs :
2 – 1 – Consultation externe : Le tableau n°4 relate la répartition des consultations externes. Il permet de faire les constatations ci-après: Parmi les huit communes du district de Morombe, quatre ont connu une diminution du nombre de consultations externes de 1999 à 2000 à savoir les communes d’Antanimeva, Atongo, Morombe et Nosy Ambositra. Cette diminution est remarquable pour la commune d’Atongo qui a perdu 1018 consultations externes de 1999 en 2000. Au total, presque toutes les formations sanitaires ont connu une évolution sur leurs consultations externes d’où une ascension passant de 36.446 consultations en 1999 à 38.287 en 2000.
. D’après le tableau 4, nous avons relevé 36 446 consultants au cours de l’année 1999 et 38 287 consultants en 2000. Ceci témoigne une augmentation de 1841 consultants en nombre. D’autre éventualité peut être encore dominante sur la région, comme la pratique des us et coutumes traditionnelles, ou l’existence des guérisseurs traditionnels et l’automédication.
2 – 2 - L’évolution du taux d’utilisation :
Ce taux rapporte les nouveaux cas d’un CSB par rapport au nombre de la population. Le taux d’accroissement de la population de la province autonome de TULEAR est de 2,8% par an (26) D’après le tableau 5 : de 1999 en 2000 au sein de CSB de 04 communes les taux d’utilisation a nettement augmenté, avec une ascension maximale de l’ordre de 22% dans la commune de Befandefa. En ce qui concerne les quatre autres communes les taux d’utilisation ont par contre baissé, dont une forte diminution de 12,6% dans la commune d’Antongo.
50 Dans le cadre d’une brève récapitulation, le taux moyen d’utilisation a augmenté de 1999 à 2000 en dépit de ce qui est constaté dans le tableau 5. En effet, il a passé de 35,4% à 35,9% en une année.
2 – 2 – 1 - Comparaison de l’évolution du taux d’utilisation dans le province de Tuléar et dans tout Madagascar de 1998 à 2001
C’est le fruit de la comparaison du taux d’utilisation par rapport à un an avant et après nos deux années d’études. En se referant à l’annuaire des statistiques du secteur santé, les constatations suivantes ont pu être avancées : depuis 1998 jusqu’à 2001 le taux d’utilisation des CSB du SSD de Morombe a évolué, passant de 10,2% en 1998 à 37,1% en 2001. Cependant cette augmentation est moindre par rapport à celle du SSD de Belo sur Tsiribihina. Au sein de ce district, le nombre de population desservie de 1998 à 2001 est presque identique à celui du SSD de Morombe, le taux d’utilisation est passé de 15,2% en 1998 à 60,6% en 2001.
Tableau 14 : Taux d’utilisation un an avant et après de deux années études, comparaison avec la province autonome de Tuléar et tout Madagascar
Année 1998 1999 2000 2001 10,2 35,4 35,9 37,1 MOROMBE TULEAR 12,1 37,4 45,1 39,2 MADAGASCAR 13,8 41,7 48,9 46,5 Source : Annuaire statistique 1998 et 2001
Figure n°13 : Comparaison du taux d’utilisation par rapport à Tuléar et Madagascar Source : Tableau n°14
51 60
50
40 MOROMBE
30 TULEAR
MADAGASCAR 20
10
0 1998 1999 2000 2001
Figure n°13 : Comaparaison du taux d’utilisation par rapport à Tuléa et Madagascar Source : Tableau n°14
D’près le tableau ci-dessus fourni par l’annuaire statistique du secteur santé, parallèlement à l’ascension du taux d’utilisation au sein du SSD de Morombe quatre ans après la mise en œuvre de la PFU . Celui de la province autonome de Toliara est passé de 12,1% en 98 à 39,2% en 2001 ce qui la place derrière par rapport aux autres provinces. En ce qui concerne les autres provinces, ils ont tous connu une augmentation du taux d’utilisation de 1998 à 2000 avec une forte ascension de 19,8% dans le province d’Antsiranana, alors que celle de Fianarantsoa n’a gagné que 10,1%. Cependant, cette situation ne concorde pas avec l’évolution de ce taux dans tout Madagascar dont le taux d’accroissement de la population est de 3%. En effet, depuis 1998 on a pu enregistrer 13,8% à 46,5% de taux d’utilisation jusqu’en 2001 ce chiffre ayant passé par un pic de
52 48.9% en 2000, Madagascar a eu donc une légère diminution du taux d’utilisation de 2000 à 2001 dans toute l’île.
2 – 2 – 2 - Eloignement de FS Malgré les efforts deployés par le Ministère de la Santé pour la réhabilitation et construction de nouveaux centres au sein de plusieurs communes, le nombre de CSB reste encore insuffisant pour desservir tous les villages. D’après les résultats de notre étude, le nombre de formations sanitaires dans une commune ne correspond ni à la superficie de la commune en question ni au nombre de sa population. A ce problème s’ajoute celui des infrastructures routières rendant impossible l’accès à certaines formations sanitaires pendant la saison de pluie surtout : de mois Décembre à Mars. Cette isolement aura probablement des conséquences tant sur la fréquentation du centre que sur l’efficacité du travail de l’agent de santé. C’est l’une des raisons qui explique le manque vu entre le RMA rendu et RMA attendu dans le tableau montrant le taux de complétude des RMA.
3 – Sur l’appréciation de disponibilité des médicaments :
3 – 1 - Taux de satisfaction dans chaque commune : Apres la mise en œuvre de la PFU, les procédures que les malades doivent suivre dans une formation sanitaire ont visiblement changé. En effet, après avoir eu une ordonnance facture servie par le médecin, le malade paie et retire en même temps les médicaments au dispensateur. Le tableau 7 et 8 est le reflet de taux de satisfaction de la commune en question de 1999 à 2000. La commune de Morombe a le nombre maximal d’ordonnances prescrites avec 5646 en 1999 alors que celle de Befandefa n’a eu que 2030 pendant cette même année, ce qui est minimal par rapport aux autres communes. De plus, on constate d’après les mêmes tableaux que le nombre d’ordonnances prescrites ne coïncide pas avec celui des ordonnances servies, il en découle donc une différence ; c’est le taux de satisfaction au sein de chaque commune. Aussi, avec 3663 d’ordonnances prescrites contre 3654
53 ordonnances servies, la commune de Nosy Ambositra a le taux maximal de l’ordre de 99,7% pourtant la commune de Morombe est la dernière de tous avec un taux de 86,8%. Pendant l’année 2000, une autre commune, celle d’Ambahikily a eu le maximum d’ordonnances prescrites avec 5 415 alors que la commune d’Antenimeva n’a eu que le plus bas chiffre avec 1 947. En ce qui concerne le taux de satisfaction durant cette année, on a pu constater qu’avec 99,7%, la commune d’Antongo a eu le maximum taux de satisfaction contre un chiffre encore minimale de 88,5% de la commune de Morombe. En guise d’évaluation de la variation du taux de satisfaction de 1999 en 2000 ; il est à remarquer que durant deux années successives, la commune de Morombe a toujours eu le plus bas taux de satisfaction par rapport aux autres communes et que le taux de satisfaction de chaque commune a faiblement varié positivement sauf pour le cas de Befandefa qui a connu une hausse de 7% en passant de 92% en 1999 à 99,7% en 2000.
3 – 3 - Evolution des recettes recouvrées
Les recettes recouvrées reflètent principalement la quantité des médicaments vendus, le taux de participation communautaire et par conséquent l’accessibilité finencière. La participation communautaire en question se présente sous la forme de paiement à l’acte forfaitaire de consultation, soins et de médicaments. Malgré ce fait, le tableau 13 montre que la commune d’Antanimieva ne possède que presque nombre minimal de population desservie de l’ordre de 8000 en 1999 alors qu’en matière de recettes recouvrées, elle est en tête avec16 673 110 contre 15 660 672 pour la commune d’Ambahikily qui détient le maximum de population. De plus, une autre remarque permet d’avancer que les recettes recouvrées dans la commune de Basibasy sont minimes par rapport aux autres communes pendant l’année 1999. Une année après, toutes les communes ont augmenté leurs recettes, cependant le taux d’augmentation diffère d’une commune à une autre. En guise d’illustration, la commune de Befandefa a eu 17,3% d’augmentation alors que les recettes recouvrés dans la commune d’Ambahikily n’ont haussé que de 10,1%.
54 3 – 3 – Les médicaments : Normalement, le commande des médicaments manquants se fait périodiquement par mois au niveau du SSD. Souvent, des produits manquent ce qui explique que certaines ordonnances prescrites n’ont pas été servies. Soit le problème se pose au niveau du comité de gestion qui n’assume pas ces responsabilités sur la gestion des consommables médicaux., ou une insuffisance de communication entre les membres, soit un problème saisonnière due à l’inaccessibilité des infrastructures routières pendant la saison des pluies.
4 – Sur la détermination de la responsabilité des autorités communales et mise en places des acteurs :
4 – 1 – Les acteurs sous la responsabilité communale : Ces acteurs tiennent une grande responsabilité dans le fonctionnement de la PFU au même titre que les agents sanitaires. D’après notre étude, une seule commune a rempli le nombre requis de ces acteurs. Les autres communes ont des difficultés pour compléter les effectifs. La plus part de ces communes n’ont que la moitié des acteurs surtout celles qui se trouvent loin de la route nationale Ces difficultés reposent : - sur le choix des personnalités compétentes qui maîtrisent les activités qui leur seront confiée - sur les conditions de travail et la rémunération des acteurs qui ne sont pas souvent fixé d’avance.
55 4 – 2 – Les responsabilités de la commune : Les responsabilités de la commune s’avèrent primordiales non seulement dans la mise en place du centre de santé mais aussi dans la supervision de la gestion et le fonctionnement des CSB. Cependant, plusieurs communes ne réalisent pas ces activités. Les six communes négligent l’importance de chaque responsabilité. Les membres de la commune pensent encore qu’ils ne sont pas vraiment à la hauteur de ses responsabilités.
56 SUGGESTIONS
Notre étude nous montre donc que malgré les efforts faits par chacun des intervenants de la PFU dans l’application de ce programme et le faible coûts des consommables médicaux, par rapport aux centres privés ou confessionnels, la population acceptent progressivement la PFU. D’autre part, les différents types des maladies que ce soit saisonnières ou épidémiques, persistent encore. Pour essayer de remédier à ces problèmes, nous proposons les quelques suggestions suivantes :
OBJECTIFS :
Le but serait : •de promouvoir une bonne relation entre les formation sanitaire et les communes d’une part et entre l’agent de santé et le malades d’autre part. •de mieux informer la population sur la PFU. Surtout, il faudra expliquer le pourquoi et comment du système. Les explications porteront surtout sur les bénéfices qu’on pourra en tirer, les modalités de son fonctionnement et les motifs de son instauration, •de convaincre la population à y participer en payant les médicaments et les soins.
1- AMELIORER L’INFORMATION, L’EDUCATION, ET LA COMMUNICATION DE LA POPULATION SUR LA PARTICIPATION :
1-1- Les supports Avec les différentes formes et méthodes, les supports doivent être simples, attirants et universels Ou ils peuvent être spécifiques ou caractéristiques pour chaque commune. Ceci pour faciliter l’explication faite au cours d’une réunion ou conférence faite par les agents responsables. Ils représentent une grande opportunité de véhiculer plus d’informations sur la PFU en direction des usagers
57 En matière d’information et de communication, l’engagement d’une agence spécialisée ( en sous-traitance ) est plus qu’efficace.
1-2- Visite sur terrain Une visite sur terrain des responsables pour expliquer, est plus efficace pour convaincre la population de l’utilité du système. Les responsables vont des cadres du ministère au chefs de poste et les différentes comités, en passant par le médecins inspecteur. L’agent de santé devrait aussi visiter tous les Fokontany qu’il occupe, au moins une fois tous les *six mois afin d’évaluer à son tour la progression du système. Ces visites sont forcement mieux avec l’aide des autorités locales. Une campagne d’ information de la population sur les intérêt des MEG est utile.
1-3- Nombre des formations sanitaires : Il faut autant que possible, augmenter le nombre des formations sanitaires. L’accessibilité sera facile pour la population rurale où les moyens de transport sont rares.
2- L’AMELIORATION DE LA QUALITE DE SERVICE
La qualité de soins reste toujours le principal facteur de réussite du recouvrement des coûts. D’ailleurs, l’objectif de la PFU est « d ‘offrir de soins de qualité à un coût abordable à toutes les couches de la population » L’amélioration de cette qualité de soins finira par convaincre la population, même les plus demunis à participer, au grand bénéfice de la PFU. Elle permet donc d’assurer la pérennité du système. C’est pourquoi nous allons proposer ci-après des suggestions en vue de l’amélioration de cette qualité des soins dans les formations sanitaire publics. Quelques phrases de la littérature additionnent notre proposition.
58 2-1- Améliorer les ressources 2-1-1- Humaines :
Une meilleure répartition des agents de santé favoriserait le système de PFU. L’insuffisance de nombre des formations sanitaire reflète l’insuffisance des ressources humaines. D’après la norme, un CSB1 desserve 5000 à 9000 habitants, un chiffre qui est encore lourd pour un seul paramédical. Ceci sollicite une augmentation en nombre des personnels afin de partager la tache ou afin de disperser les CSB. En ce qui concerne les acteurs à responsabilité communale deux éléments sont à renforcer : - effectuer une formation continue et périodique basée sur l’ activité propre des acteurs. - fixer d’avance la rémunération destinée aux agents ainsi que la responsable de ces allocations. - 2-1-2- Matériels
Les matériels de travail sont insuffisants pour la bonne réalisation de son travail. Que ce soit au niveau curatif ou administratif; Ce qui favorise un retard et même une lacune pour avoir les résultats espérés. Donc, il faut périodiquement renouveler les matériels outils, et improviser des matériels efficaces selon la région. Les matériels aident, non seulement pour la qualité des résultats, mais aussi dans la motivation de travail des agents de santé. Des locaux adéquats, équipés seraient nécessaires pour attirer les patients
2-1-3- Disponibilité des médicaments
59 Une des conditions pour la réussite de la PFU est la disponibilité en permanence de médicament de qualité. L’utilisation de médicaments essentiels génériques (MEG) permettra d’arriver à ces objectifs. Tous les responsables (agents de santé, médecin inspecteur du district, le ministère de la santé, …) devraient réunir leurs efforts pour assurer une présence permanente de ces MEG dans tous les CSB publiques. Ce qui accroîtra la confiance des gens envers ces centres. Puisque la quantité suffisante pour chaque médicament varie selon la saison, donc il faut que le responsable des stocks soit au courant de la consommation pour qu’il n’y aura pas un rupture de médicament. De même il est important de convaincre les agents de santé à utiliser ces médicaments.
2-2- Amélioration de compétence
Le schéma de traitement standard ( ordinogramme) est parmi les rares documents à la disposition des agents de santé, d’où l’emploi de la routine ou d’habitude au fur et à mesure du temps. Par conséquent, il faut assurer une formation continue des agents de santé aux techniques récentes de traitement, mais aussi aux gestes simples pour les urgences. Ce qui augmenterait l’efficacité des soins, et la notoriété du personnel de santé é et de la formation sanitaire publique en général. En effet, plus d’ effort sera demandé auprès des agents de santé pour perfectionner la technique de consultation. Parmi lesquels l’amélioration de l’accueil et le suivi des malades après consultation. Suite a ces efforts demandé au personnel sanitaire pour la promotion de la PFU, une rémunération serait souhaiter pour avoir une plus grande motivation De plus, il est indispensable pour le centres de santé publique de regagner la confiance des usager. Il convient donc d’engager la lutte contre la corruption. Pour ce faire, il est souhaitable de renforcer la gestion communautaire.
60 3- PRISE EN CHARGE DES INDIGENTS
Actuellement, le système de recouvrement des coûts (voir la PFU) est irréversible ; avec l’obligation de payer pour les services de soins. Cependant les indigents ont beaucoup de difficulté à s’intégrer dans ce système. Par conséquent, des mesures doivent être pris pour la prise en charge de ces indigents à savoir : •subvention effectuée par l’état, destinés aux pauvres •collaboration de la commune avec le systeme sanitaire par création d’un fond publique, ou création d’un système de solidarité ( sécurité sociale ) •après dressage au préalable des listes d’indigent dans la dite commune Il faut éviter le problème des critères pour identifier les niveaux de vie, et surtout le risque de clientélisme lors de l’établissement des listes. Ces derniers sont les seuls à avoir accès à ce fonds.
4- AMELIORATION DE LA RELATION INTERSECTORIELLE
A Toliara, lieu de notre étude, 80% de la population vivent dans la campagne et le taux de scolarisation est inférieur a 30%, en plus le taux de couverture médical est faible ( d’après l’indication de santé dans le faritany de Tuléar année 1993 ) La densité de réseau routier est de 6405 km dans tout le faritany. Les routes sont presque impraticables pendant la saison humide surtout dans la région de Morombe. Tout cela nous amener à avancer les suggestions suivantes : •promotion de la scolarisation par les autorités publiques surtout dans les zones rurales •amélioration des infrastructures routières ; en effet, une faible accessibilité de plusieurs centres de santé est constater sur les lieux. Les gens préfèrent consulter les tradipraticiens car ces derniers sont plus près d’eux. •apprendre une bonne gestion de leurs revenus pour avoir un réserve pendant la saison sèche. Ceci nécessite un vrai changement de mauvaises habitudes
61 CONCLUSION
La participation financière des usagers (PFU) dans les centres de santé publics a été généralisée sur l’ensemble du territoire national à partir de janvier 1998 par la mise en place des PHAGECOM. Ses principaux objectifs résident sur le fait que toutes les couches de la population puissent accéder à des soins de qualité dans les CSB et hôpitaux publics avec une disponibilité permanentent des médicaments essentiels. Nous voulons apprécier le degré de fonctionnement de la PFU dans la commune de Morombe en 1999 et 2000 afin de déterminer d’une part, la participation des utilisateurs et la disponibilité des médicaments et d’autre part, le comportement de la commune face à ces responsabilités sur la PFU. Pour ce faire, on avait fait une étude qui était à la fois quantitative et qualitative. Les résultats de l’interprétation des données montrent que les utilisateurs des CSB fréquentent et participent de plus en plus malgré le brusque changements au sein des CSB. L’accessibilité aux médicaments est limitée par des situations : climatiques et géographiques. Cependant, plus de 90% des consultants sont satisfaits par les consommables médicaux, presque les ordonnances prescrites ont été toutes servies dans les formations sanitaires des huit communes de Morombe. En dépit d’une opinion presque favorable vis à vis de la PFU, les responsables communaux de la plus part des communes ne maîtrisent pas completement ou négligent leurs taches. Ces résultats permettent d’avancer que la PFU dans le district de Morombe fonctionne progressivement car elle répond au besoin de la population, mais ce système nécessite un redressement rapide sur quelques éléments. Parmi lesquels, la remise en question de la responsabilité communale, et surtout la motivation les acteurs qui interviennent au niveau du CSB, avec l’amélioration de la qualité de service.
62 Enfin, l’aménagement des infrastructures routières aura du conséquence tant sur l’approvisionnement en médicament que sur la fréquentation des CSB.
63 ANNEXE
64 FOCUS GRPOUP Phrase pour ouvrir la séance de discussion
Commune : Nombre des participants : Date :
Phrase de mise en confiance et présentation ;
I- Depuis 1998, on a appliqué le système de recouvrement des coûts dans votre commune. Quelle était la réaction de la commune face à la PFU ? (durée de la discussion :15mn)
II- La commune a une part de responsabilité dans le fonctionnement des formations sanitaires. Quelles sont les initiatives que vous avez entrepris, pour la réalisation de ces responsabilités ? (durée de la discussion : 25 mn)
III- Possible que le système entraîne un changement. Ce dernier va dans que sens ? (durée de la discussion : 15 mn)
IIII- EST CE QUE VOUS ÉTÉS SATISFAIT SOUS LA PRÉSENCE DE LA PFU ? (durée de la discussion : 15 mn)
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BIBLIOGRAPHIE
BIBLIOGRAPHIE
1. Ranaivoson P Un défi de la politiqua sanitaire vers l’amélioration de l’offre de soins de base : Thèse en Médecine. Antananarivo ; 1998 ; 4968 : 2 2. Monekosso GL : Gestion sanitaire au niveau de district 1994 :141 ; 21. 3. Organisation mondiale de la santé : Bureau régional de l’Europe Copenhague « Les buts de la santé pour tous » : 1-8 4. Ranaivoarisoa C.B : L’analyse de l’accessibilité financière dans utilisateur deux an après la PFU dans la CSB2 de Mahamasina Thèse Médecine. Antananrivo ; 5121 : 3 5. Ministère de la santé Madagascar. Politique nationale de la santé Objectifs généraux ;. Grandes options stratégiques. Prioritaires : 2ème édition : 1999 : 23 6. Monekosso G.L : Le défi de la santé pour tous. La gestion sanitaire au niveau du district : OMS Brazzaville. 19994 : 15 7. Organisation mondiale de la santé : Le système de santé de district. Expériences et perspectives pour l’Afrique : Septembre : 1994 : 4—5 8. Ministre de la santé. Politique Nationale de la santé : Antananarivo 1998 : 74 9. SIMALEU A.F : De la fiabilité d’une pharmacie communautaire cas de la mutuelle d’Antohomadinika : Thèse en Médecine. Antananarivo ; 1999. : 5 10. Organisation mondiale de la santé ; Stratégie mondiale de la santé pour tous d’ici l’an 2000. Genève 1981 : 38-54 ; 39 11. Randrianasolo B : Plan et rôle d’un hôpital de référence dans le système de santé malgache : Exemple l’hôpital de référence de Befelatanana. Thèse en Médecine Antananarivo ; 1991. 5064 : 26 12. Rakotonirina J C : Le financement communautaire des prestations sanitaires vu à travers les pharmacies communautaires et le rôles des organisations non gouvernementales. Thèse en Médecine. Antananarivo ; 1993. 5923 : 81 ; 34 13. Mako I. Cahier de l’infirmier. Les soins de santé primaires et l’infirmier Dakar. 1979 : 31 ; 3 14. Ministère de la santé. Document préparatoire de la table ronde du secteur santé. 2 : Mis en œuvre des objectifs généraux de la politique nationale : Antananarivo 1997 : 377
15. Banque mondiale. Appui au recouvrement des coûts à la gestion communautaire annexe D-2 in banque mondial : Revue à mi-parcours. Antananarivo; 1990 : 1-2 16. Rajaoson N. C. Participation des usagers au financement du système de santé : Perception de la communauté. Thèse en Médecine. Antananarivo; 2000. 5531: 11 17. Ministère de la santé DDDS . Instruction permanente pour tous les services de la santé de district : N° 128-SAN/SG/DDDS : MIN-SAN Antananarivo 1997 : 11 ; 15 ; 8-17 ; 54-55 18. Inédit : Proposition pour la mise en place d’un système de cofinancement. Cogestion des services de santé ( recouvrement des coûts ) Document pour les comité ad hoc : 1997 : 10 19. Inédit. : Mécanisme de cofinancement et de cogestion des services de santé des expériences en cours PCV/GTZ : Etude pour comité ad hoc 1997 : 12 20. Inédit soins ambulatoires et recouvrements coûts / Participation 1997 : 16 21. Ministère des finances et de l’économie. Ministère de la décentralisation. Ministère de la santé : Arrêté ministériel N° 0355/98 22. INSTAT, Madio II. Efficacité de la dépense publique et accessibilité de service public/privé et utilisation des médicaments génériques ( vision provisoire ). Min San, Min Bud & PA, Min Seb, Min Fin Antananarivo 1999 : 80+ Annexes 23. Lamboray JL, Niimi R. Financement et politique de la santé en Afrique, in: Actes du séminaire international, CIE. Agent de santé : Expérience de financement communautaire en Afrique Paris 1991 : 287-294 24. GAZETINTSIKA Laharana faha 45 : Ministère de la santé Juillet-Décembre1999 : 15 ; 16 25. Ministère de l’économie, du plan et du redressement de social. Plan national d’action pour la redressement social (PNARS) Antananarivo 1994 :2000p 26. Direction de la démographie et des statistiques sociales. Institut National de la Statistique, population référence. Bureau. L’agence des Etat Unis pour le développement International, Fonds de nations unis pour la population. Recensement général de la population et de l’habitat 1993 : 2, VIII Janvier 1997 : 30 27. Killings Worth JR et AL. Unofficial fees in Bangladesh; price, equity and institutional issues. Health Policy and Planning 1999: 14; 2; 152-163
28. Sy M, Toure B. Qualité de la prescription des médicaments: Un exemple in: Brunet Jailly J. Karthala innover dans système de santé : Expérience de l’Afrique de l’Ouest, Paris 1997 : 305-313 29. Diara M, Diakhate M, Diara S. Le recouvrement des coûts dans le district de Tambacounda. In Brunet Jailly J. Karthala ; Innover dans système de santé : Expérience d’Afrique de l’Ouest Paris1997 : 227-239 30. Brunet J.V. Quel financement pour quels services de santé ? In : Actes de séminaire International ; CIE. Agent et santé : Expériences et financement communautaire en Afrique. Paris 1991 31. Gbedonni P et Al : L’initiative de Bamako : espoir ou illusion ? Réflexions autour de l’expérience béninoise, In : Actes du séminaire International, CIE. Argent et santé : Expériences de financement communautaire en Afrique. Paris 1991 : 85 –102 32. Soucat A, Bangoura O, Knippenger G R. L’initiative de Bamako au Bénin et en Guinée. In : Brunet Jailly J Karthala. Innover dans le système de santé : Expérience de l’Afrique de l’Ouest Paris 1997 : 193-208
VELIRANO
« Eto anatrehan’ny ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampiatra ahy sy ireo mpiara-mianatra tamiko eto amin'ity toeram-pampianarana ity, ary eto anatrehan'ny sarin'i HIPPOCRATE,
Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandroana ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panantontosana ny raharaham-pitsaboana.
Ho tsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo haboraka amiko ary ny asako tsy avelako hatao fitaovana hanatontosana ny zavatra mamoafady na hanamorana famitankeloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelanana ny adidiko amin’ny olona hotsaboiko ny anton-javatra ara-pinoana sy ara-pirenena, na ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara- tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza ary tsy hahazo hampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalànan’ny maha-olona aho na dia vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy ho rabirabian’ireo mpitsabo namako kosa anie aho raha mivadika amin’izany ».
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE Le Président de thèse Signé : Professeur RATOVO Fortunat Cadet
VU ET PERMIS D’IMPRIMER Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul
Nom et Prénoms : RANAIVOMANANTSOA Laza Titre de la thèse : REFLEXION SUR LE FONCTIONNEMENT DU SYSTEME DE RECOUVREMENT DES COÛTS A MOROMBE DE 1999 A 2000 Rubrique : Santé Publique Nombre de pages : 63 Nombre de figures : 14 Nombre d’annexe : 01 Nombre de tableaux : 14 Nombre de références: 32 Nombre de schémas : 01
RESUME
La participation financière des usagers (PFU) forme de recouvrement des coûts basée sur la participation communautaire a été mise en place dans toutes les formations sanitaires en 1998. La disponibilité permanente des consommables médicaux à bas prix était la principale devise de ce système. L’objectif de notre étude, faite à Morombe une zone rurale presque enclavée au sud de Madagascar, est d’apprécier le fonctionnement de la PFU en déterminant la participation des utilisateurs, la disponibilité des médicaments et enfin, la prise de responsabilité des autorités communales face à la PFU dans les différentes communes de la localité. L’étude de type descriptif est à la fois qualitative et quantitative sous forme de sélection de données et de focus group. Les résultats ont montré une évolution progressive de la participation des bénéficiaires. Cependant, le fonctionnement de la PFU est perturbé a cause de l’incompréhension des agents communaux sur leur responsabilité vis à vis de la PFU. Ainsi, une évaluation du niveau d’instruction ainsi que la formation des agents de la commune contribuera à un meilleur fonctionnement du système de la PFU.
Enfin, l’aménagement des infrastructures routières aura des impactes bénéfiques sur la disponibilité des médicaments que sur le taux d’utilisation.
Mots-clés : Participation- Recouvrements- Communautaire- Coûts. Président de thèse : Professeur RATOVO Cadet Fortunat Rapporteur : Docteur RANDRIANTSIMANIRY Damoela Adresse de l’auteur : Lot A 94 Ter ANDOHARANO SABOTSY NAMEHANA-
Nom et Prénom : RANAIVOMANANTSOA Laza Titre de la Thèse : EVALUATION DE LA PARTICIPATION FINANCIERE DES USAGERS : DANS LA REGION DE MOROMBE EN 1999 ET 2000
Rubrique : Santé Publique Nombre de pages : 55 Nombre de tableaux : 14 Nombre de figures : 13 Nombre de schémas : 01 Nombre de références bibliographiques : 32
RESUME
La participation financière des usagers (P.F.U) qui est une forme de recouvrement des coûts mise en place au début de l’année 1998, est basée sur la participation communautaire. La disponibilité permanente des consommables médicaux à bas prix était le principal devise de ce nouveau programme. Cependant, l’accessibilité d’une grande partie de la population est encore difficile du au persistance des habitudes et coutumes, au faible niveau socio-culturel et au manque de confiance à ce nouveau système. C’est le cas de la population rurale de la région de MOROMBE, habituée aux longues périodes de gratuité, qui était le lieu de notre étude pendant l’année 1999 et 2000. Sur les 104526 personnes à Morombe en 1999, les 34,87% fréquentaient les 24 formations sanitaires dispersées dans les huit communes. Pendant cette même année, 28888 ordonnances ont été délivrées par le prescripteur dont 94% ont été survies. Donc 6% des patients n’étaient pas satisfaits. Or la somme moyenne payée par malade est entre 3000 fmg à 4000 fmg par ordonnance. Par contre, en faisant une comparaison de 1998 jusqu’à 2001 on aperçoit toujours une augmentation des chiffres de toutes les indicateurs de notre étude ce qui reflète déjà le changement de comportement de la population face au P.F.U. Vu ce besoin en soins de santé primaire adéquat, une étude approfondie et une modifications efficace selon le progrès à Madagascar seraient souhaitable.
Mots clés : Recouvrement des coûts – Soins de santé primaire – Participation communautaire Directeur de Thèse : Professeur RATOVO Fortunat Cadet Rapporteur de Thèse : Docteur RAKOTONJANABELO Lamina Arthur Adresse de l’auteur : Lot A 94 Ter Andoharano Sabotsy Namehana Antananarivo (103)